/
Автор: Бунятян А.А. Мизиков В.М.
Теги: лекарственные средства в соответствии с их активным веществом лечение хирургия медицина фармакология лекарственные средства анестезиология
ISBN: 5-98216-040-7
Год: 2006
Текст
РАЦИОНАЛЬНАЯ
ФАРМАКО-
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
rZS^sfe
Данный файл представлен исключительно
в ознакомительных целях.
Все авторские права на данный файл
сохраняются за правообладателем.
Любое коммерческое и иное использование
кроме предварительного ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует
никакой коммерческой выгоды. Но такие документы
способствуют быстрейшему профессиональному и
духовному росту читателей и являются рекламой
бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем.
РАЦИОНАЛЬНАЯ
РАЦИОНАЛЬНАЯ
ФАРМАКОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Редакционный совет серии
Ю.Б. Белоусов, председатель
А.А. Баранов
Г.М. Барер
Ю.Н. Беленков
Б.С. Брискин
А.А. Бунятян
А.Л. Верткин
Н.Н. Володин
А.И. Вялков
Б.Р. Гельфанд
Е.И. Гусев
И.И. Дедов
И.Н. Денисов
Е.А. Егоров
В.Т. Ивашкин
Н.И. Ильина
Ю.А. Крестинский
А.А. Кубанова
В.И. Кулаков
Т.В. Латышева
М.В. Леонова
М.Р. Личиницер
Н.А. Лопаткин
Л.В. Лусс
В.А. Мефодовский
С.Н. Мосолов
Н.А. Мухин
Е.Л. Насонов
В.А. Насонова
В.И. Покровский
В.С. Савельев
Г.А. Самсыгина
В.Н. Серов
Г.И. Сторожаков
Р.М. Хаитов
Е.И. Чазов
А.Г. Чучалин
Ю.Л. Шевченко
В.П. Яковлев
С.В. Яковлев
RATIONALE FOR DRUG THERAPY
SERIES OF GUIDEBOOKS FOR MEDICAL PRACTITIONERS
Vol. XIV
РАЦИОНАЛЬНАЯ
RATIONALE FOR DRUG THERAPY
IN ANESTHESIOLOGY
A GUIDEBOOK FOR MEDICAL PRACTITIONERS
Editors: A.A. Bunyatyan, V.M. Mizikov
This publication is supported by Russian Federation of Anesthesiologists
and Reanimatologists
Moscow
Litterra Publishers
2006
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
СЕРИЯ РУКОВОДСТВ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ
Том XIV
РАЦИОНАЛЬНАЯ
РАЦИОНАЛЬНАЯ
ФАРМАКОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ
Под общей редакцией А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова
Издано при поддержке Общероссийской общественной организации
«Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Москва
Издательство «Литтерра»
2006
УДК 615.211+616-089.5
ББК 54.5
Р27
Серия основана в 2002 году
Авторы
Бунятян А.А., Мизиков В.М., Бабалян Г.В., Борисова Е.О., Вабищевич А.В., Вин-
ницкий Л.И., Выжигина М.А., Гельфанд Б.Р., Гельфанд Е.Б., Гурьянов А.В., Кожев-
ников В.А., Козлов С.П., Лекманов А.У., Лубнин А.Ю., Никода В.В., Овечкин А.М.,
Рагимов А.А., Светлов В.А., Селезнев М.Н., Стамов В.И., Трекова Н.А., Федоров-
ский Н.М., Яворовский А.Г.
Рецензенты
Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ММА им. И.М. Сеченова,
д.м.н., профессор О.А. Долина
Заведующий отделением анестезиологии-реанимации НИИ детской онкологии
и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, чл.-корр. РАМН, заслуженный
деятель науки РФ, профессор, д.м.н. А.И. Салтанов
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фарма-
цевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для систе-
мы послевузовского профессионального образования врачей.
Р27 Рациональная фармакоанестезиология : Рук. для практикующих врачей / А.А. Бу-
нятян, В.М. Мизиков, Г.В. Бабалян, Е.О. Борисова и др.; Под общ. ред. А.А. Бунятя-
на, В.М. Мизикова. — М.: Литтерра, 2006. — 800 с. (Рациональная фармакотерапия:
Сер. рук. для практикующих врачей; Т. 14).
ISBN 5-98216-040-7
ISBN 5-98216-009-1
ISSN 1729-4320
В руководстве приведена классификация и клиническая фармакология лекарственных средств, использу-
емых при проведении анестезии Рассмотрены методы анестезиологического пособия в пред-, интра- и пост-
операционном периодах при хирургических вмешательствах на различных органах и системах Отдельно
рассмотрены особенности анестезии у детей, беременных, больных с предшествующей трансплантацией ор-
ганов, а также анестезии в амбулаторных условиях. Широко представлена справочная информация, облег-
чающая рациональный индивидуализированный выбор лекарственных средств для анестезии
Для практикующих врачей, студентов высших медицинских учебных заведений и слушателей курсов
повышения квалификации.
ISBN 5-98216-040-7
ISBN 5-98216-009-1
ISSN 1729-4320
УДК 615.211+616-089.5
ББК 54.5
© ЗАО «Издательство «Литтерра», 2006
Оглавление
Обращение к читателям .............................................7
Авторский коллектив................................................8
Издательская группа ..............................................12
Как пользоваться руководством.....................................13
Список условных обозначений ......................................17
Список сокращений.................................................18
Введение. Классификация и характеристика методик анестезии .......28
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ...............................35
Глава 1. Основные принципы клинической фармакологии ..............36
Глава 2. Ингаляционные анестетики.................................53
Глава 3. Внутривенные гипнотики...................................68
Барбитураты..................................................70
Бензодиазепины...............................................83
Небарбитуровые внутривенные гипнотики........................95
Глава 4. Опиоиды.................................................125
Глава 5. Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики...............145
Глава 6. Местные анестетики......................................161
Глава 7. Мышечные релаксанты.....................................178
Глава 8. Кардиотонические и вазопрессорные средства .............194
Адреностимуляторы...........................................197
Ингибиторы фосфодиэстеразы..................................205
Сердечные гликозиды.........................................208
Средства, повышающие чувствительность к кальцию (сенситизаторы
кальция)....................................................213
Глава 9. Гипотензивные средства..................................217
Нитровазодилататоры.........................................220
Антагонисты кальция ........................................228
Р-адреноблокаторы ..........................................234
а-адреноблокаторы ..........................................240
Ганглиоблокаторы ...........................................243
Агонисты а2-адренорецепторов................................248
Глава 10. Антиаритмические средства .............................252
Глава И. Глюкокортикоидные средства .............................265
Глава 12. Кровь, ее компоненты и препараты ......................274
Цельная консервированная донорская кровь и цельная консервированная
аутокровь...................................................276
Компоненты консервированной донорской крови и компоненты
аутологичной (аутогенной) консервированной крови
Эритроцитарная масса.....................................282
Плазма свежезамороженная.................................287
Препараты плазмы ........................................292
Тромбоцитный концентрат..................................294
Лейкоцитный концентрат, гамма-облученный ................297
Препараты донорской крови
Раствор альбумина человека ..............................299
Протеин .................................................301
Иммуноглобулины..........................................302
5
Глава 13. Кровезаменители...........................................305
Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия
Растворы желатина...........................................306
Растворы декстрана ........................................310
Растворы полиэтиленгликоля ................................314
Растворы гидроксиэтилкрахмала..............................316
Кровезаменители дезинтоксикационного действия.................320
Синтетические переносчики кислорода...........................323
Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния......327
РАЗДЕЛ II. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ: МЕТОДИКИ
И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА......................................335
Глава 14. Анестезия при абдоминальных операциях...................336
Глава 15. Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах
на органах брюшной полости .......................................369
Глава 16. Анестезия при торакальных операциях ....................408
Глава 17. Анестезия при операциях на сердце.......................440
Глава 18. Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах.477
Анестезия при операциях на сонных артериях ..................482
Анестезия при операциях на восходящей аорте и дуге аорты.....492
Анестезия при операциях на торакоабдоминальном отделе аорты...506
Анестезия при операциях по поводу аневризм брюшной аорты ....524
Глава 19. Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии....532
Глава 20. Анестезия в травматологии и ортопедии ..................565
Глава 21. Анестезия в нейрохирургии...............................585
Глава 22. Анестезия в трансплантологии............................607
Трансплантация почки ........................................608
Трансплантация печени .......................................616
Трансплантация сердца .......................................628
Трансплантация поджелудочной железы..........................636
Трансплантация легкого.......................................640
Анестезия у больных с предшествующей трансплантацией органа .645
Глава 23. Анестезия в акушерстве .................................652
Глава 24. Анестезия в детской хирургии ...........................694
Глава 25. Анестезия в амбулаторных условиях и вне операционной ...717
ПРИЛОЖЕНИЕ ...........................................747
Залдиар...............................................749
ИнфуколГЭК............................................752
Хаймикс...............................................753
УКАЗАТЕЛИ .....................................................755
Указатель лекарственных средств................................757
Указатель таблиц...............................................790
Указатель рисунков ............................................794
Указатель реферативных обзоров.................................795
6
Уважаемые читатели!
При подготовке к печати томов серии «Рациональная фармакотерапия» авторы и ре-
дакторы тщательно проверяют рекомендации по диагностике и лечению заболеваний,
международные и торговые наименования, а также дозировки лекарственных средств
для обеспечения полного соответствия информации о них стандартам, действующим на
момент публикации каждого тома.
Однако, для того чтобы учесть возможные изменения в рекомендуемых дозировках
или противопоказаниях, методах диагностики или схемах лечения, которые могли про-
изойти после публикации тома, Издательство призывает читателей тщательно изу-
чать информацию, предоставляемую органами управления здравоохранением и дру-
гими уполномоченными организациями.
Издательство не сертифицирует методики диагностики и лечения, а также лекарст-
венные средства, не проводит независимого анализа публикуемой информации, не ре-
комендует и не отстаивает ни одно из лекарственных средств, упоминаемых в издани-
ях серии «Рациональная фармакотерапия», и не может взять на себя ответственность
за их неправильное применение и связанные с этим негативные последствия.
Издание серии «Рациональная фармакотерапия» осуществляется при поддержке
ведущих фармацевтических компаний, являющейся абсолютно открытой и подразу-
мевающей публикацию в томах серии практических, научных или рекламных матери-
алов компаний-спонсоров. Материалы, предоставленные компаниями-спонсорами или
подготовленные на основе их информации, публикуются в виде примеров и дополнений
к авторскому тексту.
Содержание информационных материалов, представленных фармацевтическими
компаниями-спонсорами, не относится к авторскому тексту. В связи с этим редакторы
данного тома за содержание таких материалов ответственности не несут, и высказыва-
емые в них мнения могут не совпадать с точкой зрения редакторов.
Издательство будет благодарно читателям за любые отзывы и комментарии, а также
сообщения о замеченных ошибках и опечатках. Все выявленные неточности будут
опубликованы на сайте Издательства www.litterra.ru в разделе «Опечатки» и исправ-
лены в следующем издании серии «Рациональная фармакотерапия».
Издательство «Литтерра»
7
Авторский коллектив
Бунятян Армен Артаваздович академик РАМН, д.м.н., профессор Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, отдел анестезиологии и реанимации, руководитель; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФППОВ, заведующий • Классификация и характеристика методик анестезии — с В.М. Мизиковым •Ингаляционные анестетики — с МА. Выжигиной
Мизиков Виктор Михайлович д.м.н., профессор Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, отделение общей анестезиологии и реаниматологии, руководитель; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФППОВ, профессор •Классификация и характеристика методик анестезии — с А.А. Бунятяном • Опиоиды — с В.В. Никодой •Анестезия в амбулаторных условиях и вне операционной
Бабалян Геннадий Владимирович к.м.н. Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, отделение кардио- анестезиологии, ведущий научный сотрудник •Анестезия при операциях на сердце — с Н.А. Трековой, В.А. Кожевниковым
Борисова Елена Олеговна к.м.н. Издательство «Литтерра», научный редактор •Глюкокортикоидные средства — с Л.И. Винницким
Вабищевич Антон Витальевич д.м.н. Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, главный научный сотрудник; Московская медицинская акаде- мия им. И.М. Сеченова, кафедра анестезио- логии и реаниматологии ФППОВ, доцент •Анестезия в трансплантологии
Винницкий Леонид Ильич д.м.н., профессор Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, лаборатория иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии, руководитель •Глюкокортикоидные средства — с Е.О. Борисовой
Выжигина Маргарита Александровна д.м.н., профессор Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФППОВ, профессор;
8
Российский научный центр хирургии РАМН, отделение общей анестезиологии и реанимации, главный научный сотрудник «Ингаляционные анестетики — с А.А. Бунятяном «Анестезия при торакальных операциях
Гельфанд Борис Романович член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Российский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии- реаниматологии и антимикробной химиотерапии, заведующий курсом; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФППОВ, профессор «Основные принципы клинической фармакологии — с Е.Б. Гельфанд
Гельфанд Елизавета Борисовна к.м.н. Российский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии, ассистент «Основные принципы клинической фармакологии — с Б.Р. Гельфандом
Гурьянов Владимир Алексеевич д.м.н. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФППОВ, профессор «Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости «Анестезия в акушерстве
Кожевников Владимир Андреевич Д.М.Н. Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, отделение кардио- анестезиологии, главный научный сотрудник «Анестезия при операциях на сердце — с Н.А. Трековой, Г.В. Бабаляном
Козлов Сергей Павлович д.м.н. Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, отделение общей анестезиологии и реанимации, главный научный сотрудник; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра анесте- зиологии и реаниматологии ФППОВ, доцент «Местные анестетики — с В.А. Светловым
Лекманов Андрей Устинович д.м.н., профессор Московский НИИ педиатрии и детской хирургии М3 РФ, отделение анестезиологии и терапии критических состояний, руководитель «Мышечные релаксанты «Анестезия в детской хирургии
9
Лубнин Андрей Юрьевич д.м.н., профессор НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, отдел анастезиологии-реанимации, руководитель «Анестезия в нейрохирургии
Никода Владимир Владимирович д.м.н. Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, отделение общей реанимации и интенсивной терапии, главный научный сотрудник а Опиоиды — с В.М. Мизиковым Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики
Овечкин Алексей Михайлович д.м.н. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра анестезиологии и реаниматологии, профессор «Анестезия в травматологии и ортопедии — с Н.М. Федоровским
Рагимов Алигейдар Агаалекперович д.м.н., профессор Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, отдел трансфузио- логии, руководитель; Московская медицин- ская академия им. И.М. Сеченова, кафедра клинической трансфузиологии, заведующий «Кровь, ее компоненты и препараты « Кровезаменители
Светлов Всеволод Анатольевич д.м.н., профессор Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, отделение общей анестезиологии и реанимации, главный научный сотрудник; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра анесте- зиологии и реаниматологии ФППОВ, доцент «Местные анестетики — с С.П. Козловым «Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
Селезнев Михаил Никитович к.м.н. Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, отделение кардио- анестезиологии, ведущий научный сотрудник «Гипотензивные средства «Антиаритмические средства «Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
Стамов Виталий Иванович к.м.н. Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, отделение общей анестезиологии и реанимации, ведущий научный сотрудник «Внутривенные гипнотики «Анестезия при абдоминальных операциях
10
Трекова Нина Александровна д.м.н., профессор Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, отделение кардио- анестезиологии, руководитель; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФППОВ, доцент •Анестезия при операциях на сердце — с В.А. Кожевниковым, Г.В. Бабаляном
Федоровский Николай Маркович д.м.н., профессор Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра анестезиологии и реаниматологии, заведующий •Анестезия в травматологии и ортопедии — с А.М. Овечкиным
Яворовский Андрей Георгиевич Д.М.Н. Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, отделение кардио- анестезиологии, старший научный сотрудник; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, кафедра анестезиологии и реаниматологии ФППОВ, доцент •Кардиотонические и вазопрессорные средства
Научные редакторы
Борисова Елена Олеговна
Колода Дмитрий Евгеньевич
Колода Юлия Алексеевна
Султанова Елена Анатольевна
И
Издательская группа
Крестинский Ю.А. Председатель Правления группы
компаний «Бионика»
/ Мефодовский В.А. Генеральный директор ЗАО «Издательство «Литтерра»
Зимина О.В. Хорошилова Л.В. Меринова Н.И. Директор по развитию Директор по производству Руководитель отдела «Медицинские энциклопедические издания»
Семененко Е.М. Ведущий специалист отдела «Медицинские энциклопедические издания»
Круглик В.Г. Борисова Е.О. Колода Д.Е. Султанова Е.А. Румянцева О.Ю. Редактор Научный редактор Научный редактор Научный редактор Руководитель отдела предпечатной подготовки
Агадулина Л.А. Нефедова О.С. Беридзе Е.В. Выпускающий редактор Корректор Ведущий оператор компьютерной верстки
Бугрова М.А. Игошин А.Г. Павлова Е.М. Байдова Е.Н. Оператор компьютерной верстки Менеджер по полиграфии Руководитель отдела продаж Ведущий специалист отдела рекламы
Буравова Л.И. Менеджер по выставкам
Красивская И.Г. Кочеткова И.Л. Генеральный директор ООО «Аарон Ллойд Пресс» Руководитель отдела рекламы проекта «Рациональная фармакотерапия»
Деньгин В.В. Ермолаева И.И. Научный редактор Специалист отдела рекламы проекта «Рациональная фармакотерапия»
Хрусталева Ю.О. Специалист отдела рекламы проекта «Рациональная фармакотерапия»
12
Как пользоваться руководством
Все тома серии «Рациональная фар-
макотерапия» построены по единой
структуре, разработанной редакцион-
ным советом серии и издательством
«Литтерра». Ниже дана характеристи-
ка основных разделов, справочно-ин-
формационного аппарата и отдельных
элементов Руководства, посвященного
рациональной фармакоанестезиоло-
гии.
Основные разделы
Раздел I. Клиническая фармакология
Классы ЛС описаны по единой структуре,
включающей следующие элементы:
о механизм действия и фармакологиче-
ские эффекты;
а фармакокинетика;
а место в терапии;
о переносимость и побочные эффекты;
d противопоказания и предостережения;
о взаимодействие.
Раздел II. Частная анестезиология:
методики и фармакологические средства
Структура глав включает следующие эле-
менты:
о введение;
предоперационная подготовка и оценка
состояния пациента до операции;
а основные методы анестезии;
в вспомогательная терапия;
d коррекция нарушений;
d оценка состояния пациента после опе-
рации.
Приложение
Описания упомянутых в Разделах I и II ЛС
расположены в алфавитном порядке и
включают их полную клинико-фармаколо-
гическую характеристику.
Справочно-информационный
аппарат
Указатели описаний Л С
Внутри каждой статьи Разделов I и II по-
мещены Указатели описаний ЛС, содер-
жащие следующую информацию:
D группы и международные наименова-
ния ЛС, упомянутых в данной статье;
о торговые наименования ЛС (если на-
ряду с упоминанием в статье МНН
этого ЛС в Приложении помещено
его описание);
в ссылки на страницы Приложения,
где помещены описания ЛС, упомя-
нутых в данной статье.
Указатель международных и торговых
наименований ЛС
Содержит алфавитный список упомяну-
тых в руководстве ЛС и служит для быс-
трого поиска синонимов ЛС. Также ука-
13
зываются раздел и глава, в которых упо-
минается данное ЛС.
Указатели таблиц и рисунков
Содержат перечни всех таблиц и рисун-
ков, помещенных в Разделах I и II, с ука-
занием страниц.
Указатель рекламных материалов
Содержит материалы, предоставленные
компаниями-спонсорами или подготов-
ленные на основе их информации и опуб-
ликованные в Разделах I и II в виде при-
меров и дополнений к авторскому тексту,
с указанием страниц.
Схемы лечения
В схемы лечения (схемы фармакотера-
пии) включены следующие элементы:
наименование ЛС, доза, кратность и
продолжительность приема, путь введе-
ния.
Основные принципы построения схем
лечения:
о каждая схема начинается с новой строки;
в в начале схемы указывается ЛС (ис-
пользуются только международные на-
именования ЛС или действующие ве-
щества для комбинированных ЛС);
d знак «+» внутри схемы обозначает «не-
обходимое сочетание ЛС»;
в знак «±» внутри схемы обозначает
«возможное сочетание ЛС»;
d схемы располагаются в алфавитном
порядке, а слово «или» в конце каждой
схемы означает, что схемы равнознач-
ны и нужно принимать одно из равно-
значных ЛС;
а схемы сгруппированы по пути введения
Л С (схемы приема Л С внутрь, схемы
в/м или в/в введения и т.д.) и/или по
продолжительности приема (схемы од-
нократного приема ЛС, схемы для ЛС,
принимаемых в течение 3 суток и т.д.).
Однокомпонентная схема лечения
МНН указаны
по алфавиту
(Морфин) в/в 0,1—0,2 мг кг,
однократно (или)-----------
<^^лсеперг^^)в/в 0,5—0,6 мг/кг,
однократно (или)-----------
(^ентанш) в/в 2—8 мкг/кг,
Означает, что
нужно принимать
одно из
равнозначных ЛС
однократно.
14
Двухкомпонентная схема лечения
Необходимое
сочетание ЛС
Пропофол в/в 1,5—2 мг/кг,
однократно
Кетамин в/в 0,75—1 мг кг,
однократно (или)-------
Мидазолам в в 0,07—0,1 мг/кг,
однократно.
Означает, что
нужно принимать
одно из
равнозначных ЛС
Необходимое
сочетание ЛС
Многокомпонентная схема лечения
Фентанил в/в 3—4 мкг/кг (0,2—
0,3 мг), однократно, затем через
15—20 мин в/в 1,4 мкг/кг,
однократно
Возможное
сочетание ЛС
Диазепам в/в 0,14—0,2 мг/кг (10—
15 мг), однократно по показаниям
Дроперидол в/в 0,035—0,07 мг/кг,
однократно.
15
Уровни доказательности рекомендаций
Особое внимание уделяется использова-
нию в серии данных систематических об-
зоров и других инструментов медицины,
основанной на доказательствах; послед-
няя подразумевает применение совре-
менных статистически достоверных на-
учных сведений для ведения конкретных
пациентов.
На основе такого рода сведений разра-
ботаны рекомендации, которые обознача-
ются в Руководстве соответствующими
латинскими буквами (А, В, С, D):
Рекомендации подготовлены на осно-
ве метаанализа рандомизированных
контролируемых испытаний (ran-
domised controlled trials) или на осно-
ве данных одного рандомизированно-
го контролируемого клинического ис-
пытания.
Рекомендации подготовлены на осно-
ве данных описательных исследова-
ний (non-experimental descriptive
studies): исследования «случай-кон-
троль» (case-control studies), сравни-
тельные исследования (comparative
studies), корреляционные исследова-
ния (correlation studies), одномомент-
ные исследования (cross-sectional
studies).
В ’ Рекомендации подготовлены на ос-
нове данных контролируемого не-
рандомизированного испытания или
на основе данных испытания с высо-
ким уровнем дизайна (well-designed
quasi-experimental study), напри-
мер, когортные исследования (cohort
studies).
Рекомендации подготовлены на осно-
ве исследований отдельных случаев
(case series, case report, clinical exam-
ples), консенсусов специалистов (con-
sensus opinion of authorities) и заклю-
чений экспертных комитетов (expert
committee reports).
16
Список условных обозначений
— лекарственные средства, не зарегистрированные в РФ
— лекарственные средства, регистрация которых в РФ аннулирована
— лекарственные средства, находящиеся в процессе регистрации в РФ
Обозначение материалов, представленных производителями ЛС
и согласованных с редакторами Руководства
Обозначение оригинальных материалов производителей ЛС
17
Список сокращений
^“OW — октанол-буферный разделительный коэффициент
5-ГТ AAI™ ARX — 5-гидрокситриптамин (серотонин) — усовершенствованный вариант обработки вызванных слуховых потенциалов
ABO — система эритроцитарных антигенов, определяющих основную групповую принадлежность крови
ANA ASA — антинуклеарные антитела — American Society of Anesthesiologists (Американская ассоциация анестезиологов)
AUC — площадь под фармакокинетической кривой «концентрация — время»
BE — base excess — избыток оснований (мера метаболического алкалоза)
BIS CARS — биспектральный индекс — compensatory anti-inflammatory response syndrome (синдром компенсаторной противовоспалитель- ной реакции)
Cl Cler Clr Clt c ^max — клиренс — внепочечный клиренс — почечный клиренс — общий клиренс ЛС — максимальная концентрация лекарственного вещества в крови
CPAP — Continuous Positive Airway Pressure (постоянное положительное давление в воздухоносных путях)
CPD — гемоконсервант, содержащий цитрат, фосфаты и декстрозу (citrate-phoshate- dextrose)
CPDA — гемоконсервант, содержащий цитрат, фосфаты, декстрозу и аденин (citrate- phosphate-dextrose-adenine)
co2 dP/dt ЛЖ — углекислый газ — первая производная скорости нарастания давления в аорте DHA — докосогексаноидная кислота
ed50 Fc рецепторы — средняя эффективная доза — мембранные рецепторы макрофагов для прикрепления иммуноглобулинов
HLA — система лейкоцитарных антигенов гистосовместимости человека
18
FDA — U.S.Food and Drug Administration — Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США
FiO2 Hj-рецепторы Н2-рецепторы Hb HELLP-синдром — концентрация кислорода на вдохе — гистаминовые рецепторы 1-го типа — гистаминовые рецепторы 2-го типа — гемоглобин — Hemolysis — гемолиз, Elevated Liver function tests — повышение активности печеночных ферментов, Low Platelets — тромбоцитопения
HPA — система тромбоцитарных антигенов человека
Ht Ig IgA IgE IgG IgM IgAP Ka Kei KELL — гематокрит — иммуноглобулин (-ы) — иммуноглобулин (-ы) класса А — иммуноглобулин (-ы) класса Е — иммуноглобулин (-ы) класса G — иммуноглобулин (-ы) класса М — иммуноглобулин антирезусный — константа скорости абсорбции — константа скорости элиминации — система эритроцитарных антигенов Келл—Челано
Kex LD50 LVET MNS — константа скорости экскреции — летальная доза — период изгнания — система эритроцитарных антигенов MNnSs
n2o Ыа+/К+-АТФаза — динитроген оксид, или закись азота — натриевая/калиевая аденозинтрифосфатаза
NMDA NO o2 PaO2 — КГ-метил-О-аспартат — оксид азота — кислород — парциальное давление кислорода в артериальной крови
PaCO2 — напряжение углекислого газа в артериальной крови
PEP pH pKa PvO2 — период предизгнания — водородный показатель — константа диссоциации — парциальное давление кислорода в венозной крови
Q—T r + k — корригированный интервал — время коагуляции (период от начала рекальцификации крови или плазмы до образования первых прочных нитей фибрина)
19
Rho (D) — антиген D системы резус
rSO2 — регионарное насыщение гемоглобина кислородом
SaO2 — насыщение артериальной крови кислородом
SpO2 — насыщение кислородом гемоглобина крови, измеренное методом пульсовой оксиметрии
SvjO2 — насыщение гемоглобина кислородом в оттекающей от мозга венозной крови
SvO2 — насыщение кислородом гемоглобина венозной крови
Tl/2 — период полувыведения из плазмы крови
Т1/2я — период полувыведения в фазу быстрого распределения
Tl/2a — период полуабсорбции
ТЫ- тип иммунного ответа — гиперпродукция интерлейкина-2, интерферона-у
T -* max — время достижения максимальной концентрации ЛС
TOF — четыре последовательных импульса
TW — режим одиночного стимула
TxA2 — тромбоксан А2
VC — объем центрального сектора
Vd — объем распределения ЛС
Vdss — объем распределения в равновесном состоянии
vo2 — потребление кислорода тканями
WPW — синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
Y-ГТ — гамма-глютамил-трансфераза
AAC — антиаритмические средства
AB — атриовентрикулярный (-ая)
ABM — артериовенозные мальформации
ABC — активированное время свертывания
АГ — артериальная гипертония
АД — артериальное давление
АДГ — антидиуретический гормон
АДср. — среднее артериальное давление
АДФ — аденозиндифосфат
АИК — аппарат искусственного кровообращения
АКК — аортокавальная компрессия
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АКШ — аортокоронарное шунтирование
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АМо — амплитуда моды
АНС — автономная (вегетативная) нервная система
АНЦА — антитела к цитоплазме нейтрофилов
20
АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АРД — аномалии родовой деятельности
АСК — ацетилсалициловая кислота
АСП — антистафилококковая плазма
ACT — аспартатаминотрансфераза
AT III — антитромбин III
АТФ — аденозинтрифосфорная кислота (аденозинтрифосфат)
АХ — ацетилхолин
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
БАВ — биологически активные вещества
БД — бензодиазепины
ВЦП — бесцитратная плазма
ВБД — внутрибрюшное давление
вгд — внутриглазное давление
вдп — верхние дыхательные пути
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
вне — вегетативная нервная система
воз — Всемирная организация здравоохранения
впв — верхняя полая вена
впе — врожденный порок сердца
ВСА — внутренние сонные артерии
век — время свертывания крови
вч — высокочастотная
вчг — внутричерепная гипертензия
вчд — внутричерепное давление
ВЭБ — водно-электролитный баланс
ГАМК — гамма-аминомасляная кислота
ГБ — гипертоническая болезнь
ГГБ — ганглиоблокаторы
ГГНС — гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковая система
ГМ — головной мозг
ГОМК — гамма-оксимасляная кислота
гпод — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГТ3 — гидрокситриптаминовые рецепторы третьего типа
ГЭБ — гематоэнцефалический барьер
гэк — гидроксиэтилкрахмал
до2 — доставка кислорода
ДАД — диастолическое артериальное давление
две — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
21
ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии
ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров
дкмп — дилатационная кардиомиопатия
ДЛА — давление в легочной артерии
ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки
дмо2 — доставка кислорода мозгу
ДМПП — дефект межпредсердной перегородки
до — дыхательный объем
ДПК — двенадцатиперстная кишка
ДРД — дискоординация родовой деятельности
дсмж — давление спинномозговой жидкости
•гглтлт/» Zrvrirv — желудочно-кишечное кровотечение
жкт — желудочно-кишечный тракт
жт — желудочковая тахикардия
ИА — ингаляционные анестетики
ивл — искусственная вентиляция легких
изпп — инфузионнозависимый период полувыведения (CSHT)
ик — искусственное кровообращение
ил — интерлейкин (-ы)
ИЛ-2 — интерлейкин-2
им — инфаркт миокарда
ИОВ — искусственная однолегочная вентиляция
ИС — интракраниальная система
ИУО — индекс ударного объема
ИУРЛЖ — индекс ударной работы левого желудочка
ицк — инфузия по целевой концентрации
кгд — контролируемая гемодилюция
кддлж — конечное диастолическое давление левого желудочка
КЕК — кислородная емкость крови
КИЕ — калликреиновые ингибирующие
единицы
КОДпл. — коллоидно-осмотическое давление
плазмы
комт — катехолортометилтрансфераза
кос — кислотно-основное состояние
КП — карбоксиперитонеум
КПР — кардиоплегический раствор
КС — кальциевые сенситизаторы
кт — компьютерная томография
КФК — креатининфосфокиназа
ЛАД — давление в легочной артерии
ЛАДс — систолическое давление в легочной артерии
ЛАДср. — среднее давление в легочной артерии
лдг — лактатдегидрогеназа
лж — левый желудочек
22
ЛК лкдз — лейкоцитный концентрат — легочное капиллярное давление заклинивания
лп ЛРА ЛС лт МА МАК — левое предсердие — локорегионарная анестезия — лекарственное (-ые) средство (-а) — лейкотриены — местные анестетики — минимальная альвеолярная концентрация
МАО МВП МК МКБ — моноаминоксидаза — моторные вызванные потенциалы — мозговой кровоток — международная классификация болезней
МКК МНО — малый круг кровообращения — международное нормализованное отношение
МОД мос МР МРТ НАДФ нг НЛА НМБ НМГ НМДА НМП нпв нпвс — минутный объем дыхания — минутный объем сердца — мышечные релаксанты — магнитно-резонансная томография — никотинамид-аденин-динуклеотидфосфат — нитроглицерин — нейролептаналгезия — нейромышечный блок — низкомолекулярные гепарины — КГ-метил-В-аспартатные рецепторы — нейромышечная проводимость — нижняя полая вена — нестероидные противовоспалительные средства
нпн нпс ОА ОАГА — нитропруссид натрия — нижний пищеводный сфинктер — общая анестезия — отягощенный акушерско- гинекологический анамнез
ОБ одн ОИ ОК ккчк — общий белок — острая дыхательная недостаточность — объем инфузии — отраслевой классификатор «Консервированная кровь человека и ее компоненты»
окн оп опн опсс — острый канальцевый некроз — объем плазмы — острая почечная недостаточность — общее периферическое сопротивление сосудов
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ОРР — объем распределения раствора
23
ОФО — острая фаза ответа
оцк — объем циркулирующей крови
оцп — объем циркулирующей плазмы
оэ — отмытые эритроциты
оэк — объем эксфузируемой крови
пвп — поливинилпирролидон
пг — простагландин (-ы)
пдкв — положительное давление в конце выдоха
пдсм — перфузионное давление спинного мозга
пж — правый желудочек
ПК — почечный кровоток
пмо2 — потребление мозгом кислорода
пнк — плазма нативная концентрированная
ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота
пп — правое предсердие
ППБ — полная поперечная блокада
ппд — продолжительность потенциала
действия
ппдп — поддержание проходимости
дыхательных путей
ПР — «прессорная» реакция
ПФОС — перфторорганические соединения
РАА — регионарная анестезия и аналгезия
РАС — ренин-ангиотензиновая система
рд — ретроградное давление
рдев — респираторный дистресс-синдром
взрослых
РЛЖ — работа левого желудочка
САД — систолическое артериальное давление
САК — субарахноидальное кровоизлияние
САС — симпатико-адреналовая система
СВ — сердечный выброс
евп — слуховые вызванные потенциалы
СВР — системная воспалительная реакция
сг — сердечные гликозиды
ежэ — синдром жировой эмболии
езп — свежезамороженная плазма
СИ — сердечный индекс
СК — салициловая кислота
емж — спинномозговая жидкость
сн — сердечная недостаточность
солп — синдром острого легочного повреждения
сопжкт — синдром острого повреждения
желудочно-кишечного тракта
соэ — скорость оседания эритроцитов
СпА — спинальная анестезия
спид — синдром приобретенного
иммунодефицита
СПОН — синдром полиорганной недостаточности
ссвп — соматосенсорные вызванные потенциалы
24
ССВР — синдром системной воспалительной реакции
ссн — сердечно-сосудистая недостаточность
ссс — сердечно-сосудистая система
стг — соматотропный гормон
сш — септический шок
СЭА — спинально-эпидуральная анестезия
ТБД — трахеобронхиальное дерево
ТВВА — тотальная внутривенная анестезия
ТГВ — тромбоз глубоких вен
ТК — тромбоцитный концентрат
ТЦА — трициклические антидепрессанты
ТЭКС — тотальное эндопротезирование коленного
сустава
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ТЭО — тромбоэмболические осложнения
тэте — тотальное эндопротезирование
тазобедренного сустава
УАГ — управляемая артериальная гипотензия
УЗИ — ультразвуковое исследование
УОП — увеличение объема плазмы
УОС — ударный объем сердца
ФВ — фракция выброса
ФЖ — фибрилляция желудочков
ФИЛЖ — фракция изгнания левого желудочка
ФИПЖ — фракция изгнания правого желудочка
ФИО — фактор некроза опухоли
ФНО-а — фактор некроза опухоли а
ФОВ! — форсированный объем выдоха за первую
секунду
ФОЕ — функциональная остаточная емкость
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь
легких
ХПН — хроническая почечная недостаточность
цАМФ — циклический аденозинмонофосфат
ЦВД — центральное венозное давление
ЦГД — центральная гемодинамика
цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат
ЦМВ — цитомегаловирус
ЦНС — центральная нервная система
цог — циклооксигеназа
цпд — церебральное перфузионное давление
чд — частота дыхания
чдд — число дыхательных движений
чмт — черепно-мозговая травма
чес — частота сердечных сокращений
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭА — эпидуральная анестезия
ЭВ — эритроцитарная взвесь
ЭДТА — этилендиаминтетраацетат
25
ЭКГ — электрокардиограмма/ электрокардиография
эм эмо ЭРП ЭСА ЭхоКГ ЭЭГ — эритроцитарная масса — эстеразами метаболизируемый опиоид — эффективный рефрактерный период — эндартерэктомия из сонных артерий — эхокардиография — электроэнцефалограмма
в/в в/м гл. капе. — внутривенно (-ый) — внутримышечно (-ый) — глава — капсула
мг мес мин — миллиграмм — месяц — минута
мкг мл мм — микрограмм — миллилитр — миллиметр
моем нед п/к пор. р/нед р/сут р-р рт. ст. сек ст. л. сут ч — миллиосмоль — неделя — подкожно (-ЫЙ) — порошок — раз в неделю — раз в сутки — раствор — ртутного столба — секунда — столовая ложка — сутки — час
ч.л. — чайная ложка
26
ВВЕДЕНИЕ
Классификация и характеристика методик
анестезии
Введение
Классификация и характеристика
методик анестезии
Глава, которой мы открываем эту книгу, была задума-
на еще на этапе ее планирования при составлении ра-
бочего оглавления. Казалось естественным, представ-
ляя многообразие видов и методов анестезиологиче-
ского обеспечения в различных областях хирургии, ос-
нованных на применении большого количества ЛС
разных фармакологических групп, систематизиро-
вать их с целью удобной в функциональном отноше-
нии классификации. Ибо наличие классификации —
непременный спутник всякой науки, имеющей свою,
пусть даже столь короткую, как наша, историю.
Не секрет, что четкой классификации вариантов (ви-
дов и методов, способов и методик) (как сейчас иногда
говорят, схем) анестезиологического обеспечения до
сих пор нет. В обычной клинической практике анесте-
зиологи в стремлении пояснить коллегам характер
проводимой (или уже проведенной) ими анестезии ча-
ще всего прибегают к устоявшимся названиям или по-
нятиям на уровне профессионального сленга. Отсюда
нередко под различными названиями подается одно и
то же понятие. Еще чаще за характеристику анестезии
выдается то или иное отличительное ее свойство, кото-
рое не дает полного представления обо всей анестезии
в целом. Типичным примером может служить выраже-
ние: «Больной А., стольких-то лет, был оперирован под
эндотрахеальным наркозом». Можно ли на основании
подобной фразы понять, в условиях какой именно ане-
стезии был оперирован больной А. Безусловно, нет, по-
тому что в ней кроется целый ряд вопросов. Означает
ли это, что больной А. был оперирован в условиях моно-
ингаляционной анестезии (ибо именно так сегодня сле-
дует понимать слово «наркоз») с ИВЛ? Поскольку, ско-
рее всего, это было не так (сегодня трудно представить,
чтобы, например, индукцию анестезии взрослому па-
циенту проводили с использованием только одного ИА
без внутривенно вводимых средств), какие именно ЛС
были применены? Если наркоз эндотрахеальный, то с
применением каких мышечных релаксантов была ин-
тубирована трахея и как поддерживалась анестезия?
Подобные вопросы легко выясняются (или ответы на
них предполагаются), когда таким образом общаются
коллеги одного отделения: они знают профессиональ-
ные вкусы друг друга, спектр имеющихся в наличии
ЛС для анестезии и принятые в их профессиональном
сообществе виды и методики (схемы) анестезии. Хуже,
когда подобные фразы мы слышим с трибун анестезио-
28
Классификация и характеристика методик анестезии
логических съездов и конференций, чита-
ем в журнальных статьях и монографиях.
Никто не станет отрицать того факта, что
нередко перлами типа «кетаминовый
наркоз» или «оксибутиратовый наркоз»
(?!) особенно изобилуют сборники тези-
сов, и даваемых ограниченными тиража-
ми в виде нередактированных ротапринт-
ных изданий. К сожалению, и редакцион-
ные «портфели» полны присылаемыми
даже в специальные журналы статьями,
содержащими такую же невразумитель-
ную терминологию: нам это хорошо изве-
стно, поскольку по роду деятельности ча-
сто приходится заниматься рецензирова-
нием работ, поступающих для опублико-
вания.
Поэтому терминология и классифика-
ция в анестезиологии — важные вопросы.
В отсутствие классификации чрезвычай-
но затрудняется профессиональное взаи-
модействие, которое требует четкости
формулировок. А подобная четкость пред-
полагает использование универсальной
терминологии, исключающей неясность
или двойственность толкований. Уместно
в этой связи сослаться на справедливое
замечание Ю.С. Полушина касательно
случаев, когда терминологические и клас-
сификационные несоответствия затруд-
няют экспертную оценку проведенной
анестезии. А это имеет непосредственное
отношение к проблеме юридической от-
ветственности врача. И хотя А.П. Зильбер
в одной из своих монографий заметил, что
«...терминологические войны в науке яв-
ляются сегодня излюбленным делом тех,
у кого нет более интересных дел», мы вос-
принимаем это как очередную шутку
уважаемого профессора, предварившего
ею подобный терминологический изыск.
Итак, ничуть не стремясь к «войне»,
а исключительно в мирных и конструк-
тивных целях, мы предпринимаем по-
пытку представить наше видение этой
проблемы.
Терминология
Прежде всего необходимо начать с крити-
ки используемых терминов.
Некоторые из них утратили свою зна-
чимость ввиду очевидной неполноценнос-
ти для профессионального восприятия.
В первую очередь это касается уже упо-
минавшегося понятия «наркоз». Словосо-
четания «дать наркоз» или «давать нар-
коз» — очевидный анахронизм, сохраня-
ющий историческую значимость, но не
более. И хотя они несут смысловую на-
грузку, означающую действие, относяще-
еся к хирургии и анестезиологии, они ни в
какой мере не объясняют, что именно, ка-
ким путем и с использованием каких
средств будет делаться. Скорее всего,
можно предположить, что речь идет о до-
стижении такого состояния пациента,
когда ему можно будет сделать операцию.
Ведь и дословное значение этого заимст-
вованного из греческого языка слова оз-
начает «оцепенение», иначе говоря, не-
способность к движению, чего, собствен-
но, в первую очередь и хотели добиться от
пациента хирурги тех времен. Хорошо
известно, чем нередко заканчивалось это
временное «оцепенение», особенно когда
его хотели продлить или усилить. Именно
поэтому пришлось отречься от понятия
«мононаркоза» (кстати сказать, появив-
шегося уже на фоне критического вос-
приятия опасностей передозировки инга-
ляционных агентов), предполагавшего ис-
пользование единственного средства для
анестезии, в пользу комбинированного
действия ЛС избирательной направлен-
ности. С учетом современных представле-
ний о много- (поли-) компонентности ане-
стезии, можно ли говорить о том, что кто-
то из анестезиологов сегодня все еще «да-
ет наркоз»? Конечно, нет. Анестезиолог
«проводит анестезию», а еще точнее —
занимается анестезиологическим обеспе-
чением хирургических вмешательств.
Поэтому судьба слова «наркоз» сегодня
сродни судьбе и некоторых других слов
из нашего профессионального лексикона
(например, «шок», «кома»), которые вра-
чи уже научились применять с класси-
фикационной точностью (чтобы быть по-
нятыми коллегами), но абсолютно худо-
жественно используются в литературе,
кинематографе и даже некоторых зако-
нодательных документах, дающих самые
29
Введение
неоднозначные толкования. Сегодня нар-
коз — понятие обывательское, но уже не
профессиональное.
Еще более странно для специалистов
звучат словосочетания «общий наркоз» и
«местный наркоз», поскольку наркоз —
это всегда состояние генерализованного,
системного воздействия. Наркоз — он
всегда «общий», стало быть, «местного»
наркоза просто не может быть. Поэтому и
эти понятия следует рассматривать как
удел художественной литературы и обы-
вательской речи.
Весьма широко применяется в профес-
сиональных кругах термин «общее обез-
боливание», синонимичный «общей анес-
тезии». Но в этом есть очевидная неточ-
ность, поскольку обезболивание (анальге-
зия) — лишь один из компонентов совре-
менной анестезии, и вышеупомянутый
термин при правильном толковании озна-
чает получение анальгетического эффек-
та без использования местноанестезиру-
ющих ЛС. Что же касается других компо-
нентов анестезии, то они при использова-
нии термина «общее обезболивание», по-
видимому, не задействуются. Тогда о чем
идет речь? О лечении болевого синдрома
высокими дозами опиоидов? Или других
«обезболивателей», действующих на
ЦНС? Стало быть, и этот термин некор-
ректен и не должен использоваться анес-
тезиологами.
Термин «анестезия», безусловно, отра-
жает сложный процесс блокирования
чувствительности, требуемой для выпол-
нения оперативного вмешательства или
других болезненных хирургических ма-
нипуляций. Ограниченное зоной вмеша-
тельства выключение болевой чувстви-
тельности, достигаемое местноанестези-
рующими ЛС, есть анестезия местная;
комплексная блокада различных видов
чувствительности применением ЛС, дей-
ствующих в различных зонах ЦНС на
разные ее звенья — это и есть общая ане-
стезия.
Итак, существуют, по крайней мере,
два важнейших термина для обозначения
вида анестезии — местная и общая. Од-
нако только эти определения не исчерпы-
вают многообразия и сложности анесте-
зиологических воздействий. Они характе-
ризуют лишь их основной механизм. Кро-
ме этого, существуют еще средства, пути
и способы их достижения, сочетания ко-
торых в практической анестезиологии
принято называть методами или методи-
ками анестезии.
Если развить эту тему, то необходимо
сказать о том, что в современной жизни
термин «анестезия» (неважно, местная
или общая) уже не в полной мере отража-
ет весь комплекс воздействий, осуществ-
ляемых анестезиологом в процессе хи-
рургического вмешательства в целях
защиты пациента от хирургической аг-
рессии и сопряженных с ней факторов.
Наряду с известными компонентами ане-
стезии, традиционно достигаемыми при-
менением ЛС (сон, аналгезия, амнезия,
нейро-вегетативная защита и мышечная
релаксация), не менее важное значение
приобретают такие ее составляющие, как
контроль и регуляция газообменной
функции (самостоятельное дыхание или
различные варианты респираторной под-
держки); кровообращения (адьювантная
лекарственная терапия и методы экстра-
корпорального кровообращения); воспол-
нение кровопотери и управление метабо-
лическими процессами (инфузионная
терапия, коррекция электоролитного и
кислотно-основного баланса, коррекция
термобаланса); специальные инструмен-
тальные методы (например, электро-
импульсное воздействие на ЦНС, приме-
нение искусственных водителей ритма),
а также постоянное мониторирование
жизненно-важных функций организма и
всех вышеназванных компонентов анес-
тезии. По мере развития и усиления роли
их значения стало очевидным, что собст-
венно термин «анестезия» недостаточен.
Наверное, поэтому в стремлении расши-
рить представление об анестезии как ме-
тоде исключительно фармакологического
воздействия (за счет придания ему ка-
кой-то динамической характеристики)
появилось, на наш взгляд, не вполне бла-
гозвучное словосочетание «анестезиоло-
гическое пособие». Невольно возникают
ассоциации с акушерской (например, «по-
собие по Цовьянову») или травматологи-
30
Классификация и характеристика методик анестезии
ческой практикой («пособие по Джане-
лидзе»), где широко применяются раз-
личные пособия как единовременные
действия, призванные динамично решить
конкретную задачу, например, изменить
положение плода или вправить вывих.
Нам представляется, что более точно от-
ражает отношение к анестезии в хирур-
гии термин «анестезиологическое обеспе-
чение»: он в значительной мере покрыва-
ет весь сложный комплекс анестезиоло-
гических воздействий, направленных на
достижение необходимых компонентов.
Из этого следует, что собственно анесте-
зия — это, безусловно, основополага-
ющая, но всего лишь часть анестезиоло-
гического обеспечения, осуществляемая с
помощью различных ЛС соответсвующей
направленности.
И последнее замечание по затронутой
теме. Нередко терминологические разно-
чтения обусловлены заимствованиями,
которые приходят в нашу специальность
из англоязычной литературы: в ряде слу-
чаев термин поддается переводу на рус-
ский язык, порой остается в виде русифи-
цированного заимствования, а в части
случаев используется и то и другое. По-
добных примеров достаточно, в анестезио-
логии их не меньше, чем в других облас-
тях жизни.
Так, например, это имеет отношение
к термину «регионарная анестезия» или
«регионарная блокада». Назвать подоб-
ный вариант местной анестезии «област-
ной» (в дословном переводе с английского
языка) — не очень благозвучно. С точки
зрения русской грамматики было бы вер-
но сказать «региональная», но прижилось
понятие «регионарная». Современные сло-
вари теперь уже по-разному толкуют эти
термины: слово «регионарный» (лат. regio
(область)) закреплено как медицинский
термин, означающий «захватывающий
ограниченную область, местный», а «регио-
нальный» (лат. regionalis (областной)) —
как «относящийся к региону». Одновре-
менно с этим сегодня «регионарная анес-
тезия» синоним «местной анестезии», но
в отечественной литературе все же чаще
используется для обозначения перифе-
рических и центральных блокад.
Кстати, о блокадах и блоках: здесь тоже
имеет место некоторая нюансировка, ко-
торую вносят анестезиологи, специализи-
рующиеся в сфере регионарных методик
анестезии. На практике же они использу-
ются взаимозаменяемо и по существу яв-
ляются синонимами, хотя в первом есть
привкус действия (собственно манипуля-
ции), а во втором — его результата. Гово-
ря о терминологии регионарных методик,
нельзя не вспомнить прижившийся в оте-
чественной анестезиологии термин «пе-
ридуральная анестезия», хотя очевидно,
что уже давно применяемое название
«эпидуральная анестезия» и анатомиче-
ски, и грамматически более точно.
В этом критическом очерке по термино-
логии мы не стремимся ущемить сложив-
шиеся стереотипы большой и уважаемой
плеяды врачей-анестезиологов, имею-
щих многолетний «анамнез» в специаль-
ности. В жизни вообще и в других про-
фессиях в частности много аналогичных
ситуаций. Для кого-то и сегодня слово
«аэроплан» благозвучнее «самолета». Но
летать-то приходится на самолетах.
В оправдание всего, что было написано
выше, хочется вспомнить одно высказы-
вание из известного фильма: «Счастье —
это когда тебя понимают». Кто из читате-
лей этой главы не хочет быть счастли-
вым?
Классификация анестезии
Итак, если классифицировать анестезию
по видам в зависимости от применяемых
для нее ЛС, следует выделять местную
и общую.
Классификация местной анестезии
(в сравнении с общей) проще, т.к. основа-
на на использовании только местноанес-
тезирующих ЛС, обладающих принци-
пиально одинаковым механизмом дейст-
вия.
Местную (локальную, регионарную)
анестезию в зависимости от точки (зоны)
приложения эффектов местноанестези-
рующих Л С принято разделять на:
аппликационную (терминальную, по-
верхностную) анестезию;
31
Введение
инфильтрационную анестезию;
внутривенную под жгутом;
проводниковую блокаду перифериче-
ских нервов;
и проводниковую блокаду нервных спле-
тений (плексусную);
эпидуральную анестезию;
субарахноидальную (спинальную) ане-
стезию;
в комбинированную спинально-эпиду-
ральную анестезию.
Три последние пункта некоторые рассма-
тривают как частные варианты проводни-
ковой анестезии, выделяя их в подгруппу
центральных (сегментарных) блокад (в от-
личие от периферических, к которым от-
носят 1, 2, 4 и 5-й пункты). Существуют
также частные варианты названных спо-
собов местной анестезии, например кау-
дальная (разновидность эпидуральной на
соответствующем уровне), а также много-
образие блокад соответствующих нерв-
ных стволов и сплетений. «Внутрикост-
ную» анестезию сегодня также принято
рассматривать как частный вариант вну-
тривенной под жгутом. Также примером
частного варианта проводниковой анесте-
зии нервных стволов и сплетений являет-
ся field-block англоязычных авторов,
предполагающий предварительную мест-
ную инфильтрацию тканей в зоне вмеша-
тельства для усиления эффекта перифе-
рического стволового или плексусного
блока.
Сложнее представляется классифика-
ция общей анестезии. Современная общая
анестезия многокомпонентна, и чаще все-
го эти компоненты задействуются с помо-
щью тех или иных избирательно действу-
ющих ЛС различного механизма и раз-
личных точек приложения. Принцип мно-
гокомпонентное™ был заложен в разное
время и разными исследователями. Необ-
ходимо указать концепцию сбалансиро-
ванной анестезии, впервые высказанную
Lundy (1925), имеющую в своей основе
идею комбинации ингаляционных агентов
с седативными и наркотическими ЛС в
целях взаимного снижения их дозировок;
цикл работ Laborit и Hugenard (1949—
1961) по способам блокады нейровегета-
тивных реакций, что привело к созда-
нию методик потенцированной анесте-
зии, анестезии бодрствования или общей
анестезии без анестетиков, основанных
на минимизации доз анестетиков и аналь-
гетиков при их комбинировании с нейроп-
легиками; концепцию атаралгезии, осно-
ванную на сочетании опиоидов с нейро-
лептиками (Du Cailar, et al., 1958) и реали-
зованную после синтеза Janssen (1958)
анальгетика феноперидина и нейролепти-
ка галоперидола (нейролептаналгезия I),
а позднее — дегидробензперидола (дро-
перидол) и фентанила (нейролептаналге-
зия II) (De Castro и Mundeler, 1959; 1963).
Роль анальгетиков в концепции атарал-
гезии была несколько принижена, но
с появлением НЛА ей стали придавать
решающее значение. Особое значение
было уделено анальгетикам в концепции
центральной аналгезии, которая, несмот-
ря на риск вагальных осложнений и дли-
тельную дыхательную депрессию, полу-
чила широкую известность для анестези-
ологического обеспечения в кардиохи-
рургии, но ввиду очевидно недостаточной
компонентной сбалансированности оказа-
лась опасной и была впоследствии остав-
лена. Уже на новом витке развития каче-
ственных эстеразами метаболизируемых
ЛС опиоидной структуры, не так давно
появилась концепция anaesthesia based
analgesia (анестезия на основе аналгезии),
соблюдающая принцип сбалансированно-
сти и позволяющая применять высокие
дозы мощных опиоидов без риска тяже-
лых побочных эффектов. Концепция
ТВВА, отличающаяся от классической
сбалансированной анестезии отсутствием
ИА, но основанная на взаимодействии
внутривенно вводимых ЛС селективного
действия и не исключающая использова-
ния миорелаксантов и ИВЛ гипероскиче-
ской смесью, ни в коей мере не противо-
речит общим принципам сбалансирован-
ности и многокомпонентности. Принцип
многокомпонентности комбинированной
анестезии был продолжен в концепции
«альтернирующей (чередующейся) анес-
тезии», предполагавшей четко увязанную
с особенностями хирургических этапов
операции замену ИА на то или иное внут-
ривенное ЛС (например, динитрогена ок-
32
Классификация и характеристика методик анестезии
сида на кетамин), с последующим при не-
обходимости возвратом к исходной схеме.
Вследствие этого среди вариантов об-
щей анестезии нам представляется целе-
сообразным выделить:
о ингаляционную моноанестезию;
о ингаляционную комбинированную ане-
стезию (на примерах азеотропной сме-
си, смеси Шейна—Ашмана, сочетания
динитроген оксида с галогенсодержа-
щими ИА);
□ неингаляционную моноанестезию (вну-
тривенную или внутримышечную);
о неингаляционную комбинированную (при
сочетании внутривенного и внутримы-
шечного путей введения);
о тотальную внутривенную анестезию
(исключающую применение ИА и внут-
римышечного пути введения ЛС);
о комбинированную (комбинация ингаля-
ционных и неингаляционных ЛС для об-
щей анестезии одновременно или в раз-
личной последовательности);
о альтернирующую (разновидность ком-
бинированной ОА с запрограммирован-
ной применительно к определенным
этапам операции последовательностью
замены ИА на внутривенно вводимое
ЛС);
□ сочетанную (предполагающую приме-
нение любых вариантов местной анес-
тезии как единственного или дополни-
тельного средства анальгетического
компонента общей анестезии).
Очевидно, что и предложенная класси-
фикация не способна в полной мере отра-
зить многообразие всех вариантов общей
анестезии, поскольку принципиально важ-
ным ее компонентом является способ под-
держания дыхательной функции. Этот
компонент анестезии в максимальной
степени приближен к ее лекарственному
спектру, т.к. в части случаев уточняет
способ доставки ИА. Нам представляется,
что классификационное решение этой
проблемы возможно дополнительным ис-
пользованием к характеристике анесте-
зии словосочетаний «при самостоятель-
ном дыхании» или «с миорелаксацией и
ИВЛ». Вероятно, может возникнуть необ-
ходимость детализации используемых
средств поддержания проходимости ды-
хательных путей (эндотрахеально, через
ЛМ, с помощью трахео-пищеводной труб-
ки и пр.).
Кроме того, встречаются варианты ОА
с дополнительным использованием неме-
дикаментозных воздействий на ЦНС
(транскраниальное электроимпульсное
воздействие, акупунктура и акупрессу-
ра). Представляется, что в случае их при-
менения (сегодня это случается уже неча-
сто) каждый подобный метод должен до-
полнять классификационную характери-
стику простым упоминанием.
Но и в этом случае далеко до полноты
характеристики методик общей анесте-
зии. Использование классификационного
признака анестезии вряд ли освободит
нас от необходимости указывать назва-
ния ЛС, применяемых для достижения
того или иного ее компонента.
Существует еще одна комбинирован-
ная, а порой и многокомпонентная форма
применения ЛС для анестезии (анальге-
тического, седативного или гипнотическо-
го действия) По сути своей она не являет-
ся общей анестезией в строгом понимании
этого термина. Речь идет о методиках ме-
дикаментозной седации. По существу ме-
дикаментозная седация как метод угнете-
ния сознания при сохранении вербально-
го контакта и рефлексов, ответственных
за поддержание проходимости дыхатель-
ных путей, имеет своей целью достиже-
ние состояния анксиолизиса (в меньшей
степени — аналгезии) и позиционного
комфорта для больного при малоболезнен-
ных, но эмоционально нагрузочных для
данного пациента манипуляций и вмеша-
тельств. Она нередко сопровождает тот
или иной вариант местной анестезии,
в определенной степени ее потенцируя, но
может применяться и самостоятельно. По
современным представлениям медика-
ментозной седацией должны хорошо вла-
деть врачи различных специальностей,
но в нашей стране чаще всего ею занима-
ются анестезиологи-реаниматологи. При-
нято выделять поверхностную (седация
при сохраненном сознании) и глубокую
седацию. Важной задачей при глубокой
седации является предупреждение ее
перерастания в анестезию. Термины «ана-
33
Введение
лгоседация» или «седоаналгезия» бес-
смысленны, т.к. не расширяют представ-
лений о целях и задачах седации— как
указывалось, они заложены в нее ис-
ходно.
Завершая нашу попытку универсально
и функционально классифицировать анес-
тезию, хочется вспомнить приписываемое
3. Фрейду высказывание: «Тот, кто пыта-
ется научиться благородной игре в шахма-
ты по книгам, не замедлит убедиться в том,
что лишь дебют и финал этой игры подда-
ются схематичному и довольно полному
описанию. Что же касается продолжения
партии после дебюта, то из-за огромного
разнообразия вариантов ее развития опи-
сание ее практически невозможно». Разве
проведение анестезии не напоминает
сложную шахматную партию?
Литература
1. Белоярцев Ф.Ф. Центральная анальге-
зия — один из методов защиты орга-
низма от операционной травмы. Анес-
тезиология и реаниматология, 1977; 4:
41—47.
2. Бунятян А.А., Мещеряков А.В., Цибу-
ляк В.Н. Атаралгезия. Будапешт: Ме-
дицина; 171 с.
3. Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ.
Петрозаводск: Издательство Петро-
заводского университета, 1994; 183 с.
4. Полу шин Ю.С. К вопросу о терминоло-
гии и классификации методов анесте-
зии. Иркутск: Актуальные вопросы ин-
тенсивной терапии, 2002; 1 (10): 5—7.
5. Bunatian A.A., Mizikov V.M., Vizigi-
па М.А. Alternating anaesthesia in the
lung surgery. European Academy of
Anaesthesiology. Bonn: Annual Meeting,
1989; 95 p.
6. Egan T.D., Lemmens H.J.M., Fiest P., et al.
The pharmacokinetics of the new short-
acting opioid remifentanil (G187084B) in
healthy adult male volunteers. Anesthe-
siology 1993; 79: 881—892.
7. Lowenstein E., Hallowell P., Levine F.H.,
et al. Cardiovascular response to large
doses of intravenous morphine in man. N.
Engl. J. Med. 1969; 281: 1389 p.
8. Stanley Т.Н., Gray N.G., Stanford W., et al.
The effects of high-dose morphine on fluid
and blood requirements in open-hart opera-
tions. Anesthesiology 1973; 38: 536 p.
34
РАЗДЕЛ I
КЛИНИЧЕСКАЯ
ФАРМАКОЛОГИЯ
Основные принципы клинической
фармакологии
Ингаляционные анестетики
Внутривенные гипнотики
Опиоиды
Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики
Местные анестетики
Мышечные релаксанты
Кардиотонические и вазопрессорные средства
Гипотензивные средства
Антиаритмические средства
Глюкокортикоидные средства
Кровь, ее компоненты и препараты
Кровезаменители
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Глава I» Основные принципы
клинической фармакологии
«Врач-анестезиолог знает лекарственные препараты,
которые он вводит больному; высококвалифицирован-
ный специалист — их знает и чувствует» — так гово-
рил профессор В.А. Гологорский, имея в виду то обсто-
ятельство, что высшая квалификация предполагает
полное понимание всех тонкостей современной клини-
ческой фармакологии.
Основным принципам клинической фармакологии
и задачам анестезиологической практики посвящена
настоящая глава.
Знание клинической фармакологии, т.е. особенно-
стей эффективности и безопасности лекарственных
средств (ЛС) при различных физиологических и пато-
логических состояниях, — одна из ведущих основ про-
фессиональной жизни врача любой специальности.
Для анестезиолога, который в своей практике исполь-
зует средства с крайне узкой широтой терапевтичес-
кого действия, по своей сути яды, практически всегда
в режиме комбинированного применения, клиничес-
кая фармакология имеет особое значение, жизненно
важное для безопасности пациента.
Клиническая фармакология включает два основных
раздела — фармакодинамику и фармакокинетику.
Предметом фармакодинамики является изучение эф-
фектов (желаемых или побочных), вытекающих из со-
ответствующих механизмов действия ЛС. Фармако-
кинетика занимается изучением скорости и характера
изменения концентрации ЛС в организме, т.е. процес-
сов всасывания, распределения, связывания, биотранс-
формации и выведения лекарств из организма.
Образно говоря, фармакокинетика позволяет выяс-
нить, что организм делает с ЛС, а фармакодинамика —
что ЛС делает с организмом.
Схематически эти разделы фармакологии можно
представить следующим образом (рис. 1.1).
Фармакодинамика
Фармакодинамика — раздел клинической фармако-
логии, изучающий основные механизмы действия ЛС
и их фармакологические эффекты.
ЛС оказывают действие на физиологические систе-
мы организма посредством различных механизмов,
которые включают:
я непосредственное химическое действие на клетку
(цитотоксическое действие);
36
Глава 1 Основные принципы клинической фармакологии
п физико-химическое воздействие на
мембраны клеток;
в воздействие на активность ферментов;
в влияние на специфические рецепторы.
Химическое воздействие
(цитотоксическое) ЛС
Некоторые ЛС непосредственно взаимо-
действуют с небольшими внутриклеточ-
ными молекулами или структурами. Та-
кое действие на клетки организма чело-
века оказывают антибактериальные ЛС,
некоторые противовирусные средства и
цитостатики. Путем прямого химического
взаимодействия, не оказывающего влия-
ния на жизнедеятельность клеток, проис-
ходит нейтрализация соляной кислоты в
желудке при использовании антацидных
средств.
Действие физико-химических
свойств АС на мембрану клеток
В основе этого механизма лежит измене-
ние трансмембранного транспорта ионов
за счет неспецифического воздействия на
липидный или белковый компонент кле-
точной оболочки. Таким образом действу-
ют противосудорожные средства, ингаля-
ционные и местные анестетики.
Влияние на активность ферментов ле-
жит в основе действия многих ЛС. Осо-
бую роль при этом играет подавление та-
ких внутри- и внеклеточных ферментов,
как аденилатциклазы, фосфодиэстеразы,
холинэстеразы, фолатсинтетазы. Выра-
женность фармакологического действия
ЛС такого рода будет зависеть от обрати-
мости и продолжительности изменения
активности ферментов. Ферментным дей-
ствием обладают метилксантины, нео-
стигмин, ингибиторы моноаминоксидазы,
фосфорорганические соединения. Приме-
няемые в анестезиологической практике
и интенсивной терапии ингибиторы про-
тонного насоса, блокирующие секрецию
кислоты париетальными клетками же-
лудка, оказывают свое фармакологичес-
кое действие за счет ингибирования фер-
мента Н+, К+-АТФазы.
Взаимодействие АС с рецепторами
клеток
Этот механизм лежит в основе действия
большинства ЛС, используемых в анесте-
зиологии и интенсивной терапии.
Рецепторы клеток избирательно чувст-
вительны к химическим соединениям. Их
влияние на рецепторы носит дозозависи-
мый характер и зависит от аффинитета
(сродства) к определенным рецепторным
структурам.
Рецепторы различают в зависимости от
чувствительности к медиаторам и их ан-
тагонистам.
Рецептор клетки — это макромолекула,
в состав которой входят кроме белка и
нуклеиновой кислоты липиды, углеводы,
металлы или различные ко-факторы.
Выделяют три механизма взаимодей-
ствия Л С с рецепторами:
□ механизм регуляции активных мемб-
ранных ферментов, в состав которых
входят рецепторы. Таким действием об-
ладает инсулин. Рецепторы инсулина
37
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
имеют тирозинкиназную активность,
которая изменяется под влиянием ин-
сулина. Образование комплекса ЛС—ре-
цептор индуцирует аутофосфорилиро-
вание цитоплазматических ферментов,
что сопровождается изменением транс-
мембранного транспорта ионов и мета-
болитов;
□ механизм изменения функционирова-
ния мембранного ионного канала, кото-
рый включает рецептор. Это наиболее
быстрый механизм — при активации
этих рецепторов ответ клетки возника-
ет через несколько миллисекунд, что
очень важно для переноса медиаторно-
го действия через синапс. Реализация
других механизмов взаимодействия ре-
цептор—ЛС (или природный медиа-
тор) — более длительный процесс, тре-
бующий секунд, минут и даже часов.
Этот механизм лежит в основе взаимо-
действия рецепторов с ацетилхолином,
гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК);
п изменения уровня вторичного посред-
ника в клетке под влиянием активации
рецептора. В этих случаях взаимодей-
ствие медиаторов и химических соеди-
нений с рецепторами осуществляется
через систему вторичных посредников,
среди которых основную роль играют
циклические нуклеотиды (циклический
аденозинмонофосфат — цАМФ и цик-
лический гуанозинмонофосфат — цГМФ)
или ионы кальция. Функциональное со-
стояние этой «передаточной» системы
является решающим фактором фарма-
кологического действия ЛС. Кроме того,
выраженность фармакологического эф-
фекта зависит от количества захваты-
вающих их рецепторов и концентрации
ЛС. Однако многие мощные ЛС создают
максимальный фармакологический эф-
фект при взаимодействии лишь с малой
частью общей популяции клеточных
рецепторов. При этом полный фармако-
логический эффект реализуется при
относительно низкой концентрации ЛС.
В зависимости от действия на рецепторы
Л С подразделяются на три класса: агони-
сты, антагонисты и частичные агонисты.
Агонисты — вещества, которые при
связывании с рецепторами вызывают эф-
фект, сходный с действием эндогенных
медиаторов.
Антагонисты — вещества, которые при
связывании с рецепторами блокируют
действие эндогенных медиаторов.
Частичные агонисты — вещества, име-
ющие более низкую эффективность, т.е.
вызывающие минимальное действие при
связывании с рецепторами.
Примерами агонистов, антагонистов и
частичных агонистов являются морфин,
налоксон и бупренорфин соответственно.
Антагонистические взаимодействия ЛС
с рецепторами могут носить различный
характер. ЛС, конкурирующее с агонис-
тами за одни и те же специфические ре-
цепторы, называется конкурентным ан-
тагонистом. Конкурентный антагонизм
отличается обратимостью и может быть
устранен под влиянием агониста в высо-
кой концентрации. Конкурентным антаго-
низмом обладают такие ЛС, как налоксон,
действующий на опиоидные рецепторы;
атропин — антихолинергическое ЛС; ан-
тидеполяризующие мышечные релак-
санты (тубокурарин, панкуроний); ганг-
лиоблокатор гексаметоний; блокаторы
p-адренергических рецепторов, блокато-
ры Н2-гистаминовых рецепторов и многие
другие ЛС.
Неконкурентные антагонисты инакти-
вируют рецепторы или занимают другие
участки макромолекулы, не относящиеся
к специфическому рецептору. Это дейст-
вие уменьшает эффективность агониста к
рецепторам; при этом даже увеличение
концентрации агониста не усиливает
фармакодинамический ответ. Примером
неконкурентного антагониста является
а-адреноблокатор феноксибензамин.
Десенситизация (тахифилаксия)
и толерантность
В процессе применения ЛС эффектив-
ность их терапевтического действия мо-
жет снижаться, что в классической фар-
макологии обозначают термином «толе-
рантность».
Относительная толерантность связана
не с фармакодинамическими свойствами
ЛС, а обусловлена изменением фармако-
кинетики (уменьшение всасывания, уско-
38
Глава 1 Основные принципы клинической фармакологии
рение биотрансформации и экскреции
ЛС), что приводит к снижению эффек-
тивных концентраций ЛС.
Абсолютная толерантность является
следствием нарушения взаимодействия
ЛС на уровне клетки и обусловлена сни-
жением числа активных рецепторов или
уменьшением механизмов их активного
функционирования (мембранного ионного
канала, циклических нуклеотидов). Этот
механизм толерантности носит название
десенситизации, или тахифилаксии. То-
лерантность такого рода развивается при
использовании адренергических ЛС, бло-
каторов Н2-рецепторов. Развитие толе-
рантности к опиоидам — более длитель-
ный процесс, он обусловлен десенситиза-
цией опиоидных рецепторов центральной
нервной системы (ЦНС).
Фармакокинетика
Фармакокинетика — раздел клинической
фармакологии, который изучает поведе-
ние Л С в организме: поступление, всасы-
вание, распределение, связывание, био-
трансформацию, выведение (греч. phar-
makon — лекарство, kineo — двигатель).
Для клинической анестезиологии важ-
нейший фармакокинетический принцип —
это взаимоотношения между дозой ЛС,
концентрацией его в тканях и продолжи-
тельностью действия.
Зависимость между дозой лекарства и
его эффектом была известна еще со вре-
мен Парацельса (XVI век). Однако совре-
менное развитие фармакокинетики стало
возможным лишь благодаря внедрению
высокочувствительных методов химичес-
кого анализа — газовой и газожидкост-
ной хроматографии, радиоиммунологиче-
ской, ферментно-химической методоло-
гии, а также математического моделиро-
вания фармакокинетических процессов.
Анестезиологи уже более 40 лет с успе-
хом занимаются вопросами фармакоки-
нетики различных ЛС, применяемых в
клинической практике. С полной уверен-
ностью можно сказать, что знание фарма-
кокинетических характеристик лекарств
является обязательным условием про-
фессиональной деятельности анестезио-
лога-реаниматолога.
Знание фармакокинетики позволяет
определить дозы, оптимальный путь вве-
дения, режим дозирования и продолжи-
тельность действия ЛС. Особое значение
эта информация имеет при сопутству-
ющих заболеваниях, особенно органов, уча-
ствующих в биотрансформации ЛС, при
одновременном применении различных
ЛС, что характерно для анестезиологиче-
ской и реаниматологической практики.
Фармакокинетические факторы, опре-
деляющие поведение ЛС в организме,
включают абсорбцию, распределение по
органам и тканям и элиминацию путем
биотрансформации и экскреции.
Абсорбция
Абсорбция — всасывание ЛС из места
введения в кровоток.
Поступление ЛС в кровоток возможно
энтеральным и парентеральным путем.
Энтеральный путь включает введение ЛС
внутрь (peros), сублингвально, буккально и
ректально. На биодоступность ЛС при пе-
роральном введении влияют многие фак-
торы, связанные с физико-химическими
свойствами ЛС и анатомофизиологически-
ми особенностями больного. Они включа-
ют растворимость и концентрацию дейст-
вующего вещества в лекарственной форме,
состояние перфузии, pH и площадь по-
верхности всасывания, секреторную и мо-
торную функцию желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ), интенсивность метаболизма
ЛС в печени (так называемый эффект пер-
вичного пассажа), взаимодействие с други-
ми ЛС. Абсорбируется главным образом
неионизированная фракция Л С, поэтому в
кислой среде лучше всасываются ЛС-кис-
лоты, а в щелочной — ЛС-основания.
Учитывая, что в практике анестезиоло-
гов и реаниматологов достаточно широко
используется энтеральный способ введе-
ния ЛС (премедикация и предоперацион-
ная подготовка, послеоперационная и об-
щая интенсивная терапия), подчеркнем
значимость феномена или эффекта пер-
вичного пассажа как важного фармакоки-
нетического фактора лекарственной те-
рапии.
39
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Первичный пассаж, или пресистемный
метаболизм, — это биотрансформация
ЛС в результате поступления в печень
через портальный кровоток после всасы-
вания в желудке или кишечнике. При
этом под влиянием биотрансформации
печеночными ферментами фармакологи-
ческая эффективность ЛС может значи-
тельно снижаться. Это обстоятельство
следует учитывать при дозировании и
выборе режимов лекарственной терапии.
Высокая степень пресистемного метабо-
лизма характерна для антагонистов каль-
ция, p-адреноблокаторов, нитратов, инги-
биторов ангиотензинпревращающего фер-
мента, ацетилсалициловой кислоты, изо-
протеренола, папаверина,пентазоцина,
пентоксифиллина.
Кровоток из сосудов полости рта посту-
пает в верхнюю полую вену, поэтому суб-
лингвальное и буккальное введение ЛС
исключает эффект первичного пассажа,
поскольку ЛС в этом случае минует пе-
чень. Венозная кровь из прямой кишки
поступает в нижнюю полую вену, также
минуя печень. Следовательно, при рек-
тальном введении биодоступность ЛС
выше, чем при пероральном введении.
Основной недостаток ректального пути
введения (кроме дискомфорта и раздра-
жения) — индивидуальные колебания
скорости и степени всасывания ЛС.
Недостатки энтерального пути введе-
ния ЛС, ограничивающие их применение
в анестезиологии и интенсивной терапии,
включают:
п относительно медленное и часто плохо
прогнозируемое наступление фармако-
динамического эффекта;
п индивидуальные колебания скорости и
степени всасывания ЛС;
п влияние состояния ЖКТ на абсорбцию;
п раздражающее действие на слизистую
ЖКТ;
о эффект первичного пассажа (при перо-
ральном введении), влияющий на био-
доступность ЛС.
Парентеральные пути введения, при ко-
торых ЛС минует пищеварительный
тракт, включают:
и чрескожный;
о подкожный (п/к);
внутривенный (в/в);
внутриартериальный;
интратекальный;
перидуральный;
местный (внутрибрюшинный, внутри-
плевральный, в полость абсцесса, суб-
конъюнктивальный, интраназальный
И Т.Д.).
Чрескожный путь введения редко исполь-
зуется для получения системного дейст-
вия ЛС. Иногда с этой целью применяют
специальные трансдермальные формы,
регулирующие всасывание ЛС. Таким
способом, в частности, назначают нитро-
глицерин или нестероидные противовос-
палительные средства (НПВС). Достаточ-
но широко в анестезиологической прак-
тике используют мази, содержащие мест-
ные анестетики, но не для системного,
а для локального эффекта.
При п/к и внутримышечном (в/м) вве-
дении скорость всасывания ЛС будет за-
висеть главным образом от васкуляриза-
ции тканей и водорастворимости ЛС.
При в/в или внутриартериальном вве-
дении этап всасывания исключается из
фармакокинетического процесса, ЛС пол-
ностью и непосредственно поступает в
кровоток.
При ингаляционном пути введения ЛС,
а это, прежде всего, ингаляционные анес-
тетики, всасывание ЛС в кровоток будет
зависеть от трех основных факторов:
вдыхаемой (ингалируемой) концентрации
ЛС, альвеолярной вентиляции и интен-
сивности поглощения (потребления) анес-
тетика в крови.
Факторы, влияющие на абсорбцию ин-
галяционных анестетиков:
и факторы, связанные с наркозным аппа-
ратом: подаваемая концентрация анес-
тетика, мертвое пространство аппара-
та, растворимость ЛС в конструкциях
наркозного аппарата (растворимость в
пластических материалах и резине);
о альвеолярная концентрация;
п поступление анестетика в кровь: сер-
дечный выброс и системный кровоток,
растворимость анестетика в крови, аль-
веолярный кровоток и вентиляция (вен-
тиляционно-перфузионное отношение),
потребление анестетика тканями (гра-
40
Глава 1. Основные принципы клинической фармакологии
диент концентрации анестетика в аль-
веолярном газе и венозной крови).
Основные механизмы всасывания (аб-
сорбции) ЛС:
в пассивная диффузия, характерная для
липофильных ЛС;
о активный транспорт, специфичный для
некоторых Л С и соединений: аминокис-
лот, сахаров, витаминов, метилдопы;
о фильтрация, характерная для водораст-
воримых ЛС с низкой молекулярной
массой. Не играет большой роли в аб-
сорбционных процессах;
о пиноцитоз, который может обеспечить
абсорбцию лишь некоторых макромо-
лекулярных соединений.
Показатели абсорбции:
о полнота всасывания — количество (%)
всасывания ЛС;
в время достижения максимальной кон-
центрации (Ттах);
в константа скорости абсорбции (Ка) —
характеризует скорость поступления
ЛС в кровь из места введения;
в период полуабсорбции (Т1/2а) — время,
необходимое для поступления в кровоток
половины дозы ЛС из места введения;
в биодоступность — часть ЛС (в % от вве-
денной дозы), которая достигла крово-
тока после внесосудистого введения.
Распределение
Распределение или проникновение и на-
копление ЛС в различных тканях и орга-
нах определяет выраженность фармако-
динамического эффекта ЛС. Распределе-
ние ЛС между различными секторами ор-
ганизма начинается фактически с момента
его поступления. На этот процесс оказы-
вают влияние скорость кровотока и сте-
пень кровоснабжения органов и тканей,
связывание ЛС с белками крови, депони-
рование в жировых и иных депо, метабо-
лизм, выведение из организма. Поступле-
ние ЛС в различные органы после всасы-
вания непосредственно зависит от крово-
снабжения и интенсивности органного
кровотока. Чем лучше васкуляризирова-
ны ткани, тем выше интенсивность по-
ступления в них ЛС.
После абсорбции из места введения
(а после в/в инъекции непосредственно)
ЛС попадает в кровоток, где в течение не-
скольких кругооборотов крови происхо-
дит смешивание или растворение меди-
камента в плазме.
Подавляющее большинство ЛС в крови
связываются с белками, главным обра-
зом с альбуминами. Это связывание носит
динамический обратимый характер. Каж-
дая молекула белка может иметь не-
сколько точек связывания, аффинитет
которых к одному и тому же ЛС может
быть различным. Равновесие между сво-
бодной и связанной формами регулирует-
ся по закону действующих масс:
КА = Связанная форма___________
Свободная форма х Вакантные связи,
где КА — константа равновесия
Связывание и диссоциация происходят
очень быстро и практически постоянно. По
мере увеличения концентрации ЛС может
произойти насыщение связей с белками,
и тогда доля связанного ЛС по отношению
к общему его количеству начинает падать.
Однако обычно концентрация свободного
ЛС слишком мала по сравнению с количе-
ством вакантных связей, что препятству-
ет существенному уменьшению связыва-
ния. Например, отношение связанной и
свободной форм фентанила остается по-
стоянным в пределах широких колебаний
концентрации. Только при очень высокой
концентрации (после болюсной инъекции
до достижения полного смешивания) или
при конкуренции нескольких ЛС за одни и
те же вакантные связи отношение связы-
вания уменьшается.
Связанная с белком форма ЛС не спо-
собна диффундировать в ткани и, следо-
вательно, давать фармакологический эф-
фект. Это может произойти только после
диссоциации в свободную форму. Отноше-
ние связывания может оказать выражен-
ное влияние на скорость перераспределе-
ния ЛС, т.к. проникновение последнего че-
рез мембрану почти всегда пропорцио-
нально концентрации свободной формы.
Степень связывания значительно влия-
ет также на скорость метаболизма ЛС или
его элиминацию. Большая растворимость
летучих анестетиков в плазме и цельной
41
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
крови, чем это можно было бы объяснить
их растворимостью в воде и жирах, обус-
ловлена связыванием этих ЛС. Предпола-
гается также, что связывание анестети-
ков белками играет важную роль в меха-
низме общей анестезии на молекулярном
уровне. Связывание фармакологических
ЛС может происходить не только в плаз-
ме, но и в других тканях: жировой, соеди-
нительной, костной, эритроцитах.
Следует иметь в виду, что ЛС связыва-
ются не только с альбуминами, но и други-
ми белками — кислым гликопротеином,
липопротеинами, глобулинами. Поэтому
нарушения связывания ЛС происходят не
только при гипоальбуминемиии, но и при
диспротеинемии другого типа. Отметим,
что клинически значимое повышение сво-
бодной фракции фуросемида происходит
при уменьшении содержания альбумина в
плазме в 1,2—2 раза. Под влиянием гипо-
альбуминемии увеличивается концентра-
ция свободной фракции и других высоко-
связанных с эти белком ЛС, в частности
аминазина, лидокаина, пропранолола.
Напротив, увеличение содержания в
крови кислого гликопротеина, что неред-
ко возникает в послеоперационном пери-
оде, особенно после трансплантации орга-
нов, при остром инфаркте миокарда, при-
водит к увеличению связывания ЛС,
уменьшению концентрации их свободной
фракции и, следовательно, снижению эф-
фективности лекарственной терапии.
Для того чтобы наступил фармакологи-
ческий эффект, ЛС должно попасть в
ткань или орган в достаточной концентра-
ции. В данном случае речь идет о концен-
трации в так называемой биофазе, т.е.
концентрации медикамента в непосредст-
венной близости от рецептора. В боль-
шинстве случаев ЛС вводят в области,
весьма удаленные от места действия,
к которому он должен быть доставлен
кровью, а затем через межклеточное про-
странство. На этом пути ЛС должно прой-
ти через множество барьеров, большин-
ство которых представляют мембраны.
Практически все мембраны в организме
имеют общее строение. Они состоят из би-
молекулярного слоя липидов, покрытого с
обеих сторон одномолекулярным слоем
белков. Мембраны не образуют полно-
стью непрерывного слоя: в них имеется
множество пор радиусом около 9,4 нм.
Существует четыре основных механиз-
ма транспорта Л С через мембраны:
п простая диффузия, при которой неиони-
зированные вещества растворяются в
жировом слое мембраны и диффундиру-
ют в соответствии с градиентом концент-
рации в водную фазу по другую сторону
мембраны. Простая диффузия зависит
от разделительного коэффициента рас-
творимости ЛС между водной и жировой
составляющей мембраны. Чем выше этот
коэффициент, тем скорее вещество про-
никает через биологические мембраны;
п фильтрация, при которой неионизиро-
ванные гидрофильные вещества могут
проходить через поры мембраны, чему
способствует разница гидростатическо-
го и осмотического давления по обе сто-
роны мембраны, обеспечивающая ток
воды, которая и «протаскивает» ЛС че-
рез поры. Этот вид транспорта ограни-
чен размерами молекулы (у большинст-
ва ЛС радиус молекулы значительно
превышает 0,4 нм). Клетки капиллярно-
го эндотелия имеют каналы радиусом
до 4 нм, которые способны пропускать
из плазмы в межклеточную жидкость
или гломерулярный фильтрат даже мо-
лекулы альбумина;
и активный транспорт, обеспечивающий
движение вещества против концентра-
ционного или электрохимического гра-
диента (примером активного транспор-
та является широко распространенная
в организме «натриевая помпа»);
п пиноцитоз, который может обеспечить
транспорт ЛС (с высокой молекулярной
массой или существующих в форме мо-
лекулярных агрегатов) в виде погло-
щенных клетками небольших капелек.
Большинство фармакологических средств
являются слабыми электролитами и со-
держат кислые или основные группы (или
обе разновидности). В водном растворе
(в частности, в плазме) такие ЛС находят-
ся в ионизированной и неионизирован-
ной формах, соотношение которых зави-
сит от свойств самих ЛС и от pH среды.
Способность вещества к ионизации при
42
Глава 1. Основные принципы клинической фармакологии
определенном значении pH среды харак-
теризуется константой диссоциации. Так,
при нормальном pH крови (7,4) тиопентал
натрий ионизирован на 30%, а диазепам —
только на 0,01%. Это обстоятельство имеет
существенное практическое значение, т.к.
только неионизированная форма фарма-
кологического средства проникает через
липидные мембраны или растворяется в
жировых соединениях. Поскольку суще-
ствует очень чувствительное, быстро вос-
станавливаемое равновесие между иони-
зированной и неионизированной форма-
ми, ионизация не влияет на распределе-
ние ЛС между тканями с равным pH,
а сказывается только на его скорости.
Проникновение в клетки (например,
эритроциты) зависит от растворимости в
жирах. Так, фентанил, будучи высокора-
створимым в жировых субстанциях, сво-
бодно проникает в эритроциты, а плохо
растворимый в жирах панкуроний не
проникает.
Мембраны мозговых капилляров напо-
минают липидные мембраны клеток и
значительно менее проницаемы, чем обыч-
ные капилляры. В этом и заключается су-
ществование гематоэнцефалического ба-
рьера. Проникновение ЛС через барьер
зависит от степени ионизации, раствори-
мости в жирах, связывания ЛС по обе сто-
роны барьера. Такие высокоионизирован-
ные ЛС, как тубокурарин и гексаметоний,
вообще не могут пересечь эту границу.
Природное соединение физостигмин по
химическому строению является третич-
ным амином и легко проникает в мозг.
Прозерин, близкий по действию к физос-
тигмину, будучи четвертичным амином и
высокоионизированным при нормальном
pH плазмы соединением, не проходит ге-
матоэнцефалический барьер и не оказы-
вает влияния на ЦНС.
Хорошо проникают в мозг неионизиро-
ванные молекулы жирорастворимых ЛС.
Тиопентал натрий, значительная часть
которого находится в плазме в неионизи-
рованной форме, будучи хорошо раство-
римым в жирах, легко проникает в мозг.
Другой барбитурат — пентобарбитал из-
за низкой растворимости в жире прони-
кает в мозг медленно.
Другой пример особых свойств — пла-
цента, которую можно рассматривать как
своеобразную липидную мембрану. Про-
хождение медикаментов через нее зави-
сит главным образом от растворимости в
жирах. Помимо растворимости в жирах и
степени ионизации, на преодоление пла-
центарного барьера влияют степень свя-
зывания лекарственного соединения с
белками плазмы и интенсивность плацен-
тарного кровотока. Для ингаляционных
анестетиков и тиопентала натрия быстро
устанавливается равновесие между кро-
вью матери и плода. Морфин и другие
наркотические анальгетики также легко
попадают в кровь плода, что имеет боль-
шое значение для понимания путей про-
филактики депрессии новорожденных
непосредственно после родов.
Помимо перечисленных факторов, вли-
яющих на распределение и транспорт
фармакологических средств, рассмотрим
ряд понятий, используемых при оценке
кинетики ЛС.
Кинетика ЛС может носить линейный
характер (кинетика первого порядка) или
характеризоваться эффектом насыще-
ния (кинетика нулевого порядка).
Кинетика (или процесс) первого по-
рядка характеризует скорость изменения
содержания ЛС, пропорциональную его
концентрации. Это означает, что чем вы-
ше концентрация ЛС в данном секторе,
тем большее его количество покидает сек-
тор за единицу времени, и наоборот. Так
ведет себя большинство медикаментов в
обычной терапевтической концентрации
(например, морфин, тиопентал натрий).
Кинетика (или процесс) нулевого по-
рядка происходит с постоянной скоро-
стью независимо от концентрации ЛС, что
обеспечивает элиминацию из сектора
(или организма) постоянного количества
фармакологического средства за единицу
времени (примером может служить алко-
голь). В некоторых случаях при введении
слишком высоких доз ЛС возможен пере-
ход от кинетики первого порядка к нуле-
вому. При этом элиминация замедляется,
и при продолжении поступления таких
доз может быть достигнут токсический
уровень.
43
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Проникновение ЛС через биологические
мембраны может происходить в виде про-
цесса как первого, так и нулевого порядка,
хотя чаще действует первый механизм.
Устойчивое состояние представляет
собой динамическое равновесие, при ко-
тором поступление ЛС равно его выведе-
нию и содержание в секторе (или орга-
низме) остается постоянным.
Время «полужизни» (период, или вре-
мя, полувыведения — Т1/2) — время, тре-
бующееся для снижения концентрации
ЛС в плазме на 50% после завершения пе-
риода абсорбции. Этот показатель имеет
значение только для фармакологических
средств, для которых характерен кинети-
ческий процесс первого порядка, посколь-
ку при процессе нулевого порядка элими-
нация постоянного количества медика-
мента происходит независимо от концен-
трации.
Концентрация в крови ЛС, вводимых
в/в болюсно и подчиняющихся кинетике
первого порядка, вначале падает очень
быстро. Это распределительная фаза, или
a-фаза (Т1/2а), которая имеет значение
только для небольшого числа ЛС. Тем не
менее она представляет интерес для ане-
стезиологов, часто производящих в/в бо-
люсные инъекции. Затем концентрация
ЛС падает более медленно. Это фаза эли-
минации — p-фаза (Т1/2р), в которой ЛС
окончательно выводится из организма.
Некоторые авторы именно эту фазу опре-
деляют как «полужизнь» фармакологи-
ческого средства. Следует иметь в виду,
что Т1/2 отнюдь не идентичен прекраще-
нию на 50% фармакологического дейст-
вия медикамента, хотя в целом длитель-
ность эффекта, безусловно, находится в
прямой зависимости от Т1/2.
Условный («кажущийся») объем рас-
пределения (Vd) характеризует зависи-
мость между количеством ЛС в организме
и его концентрацией в плазме после аб-
сорбции и распределения:
Vd = Xd/C,
где Xd — доза Л С,
С — концентрация в плазме после полного рас-
пределения ЛС в организме и достижения рав-
новесия
Следует подчеркнуть, что полностью
условная гипотетическая величина, пред-
полагающая равномерность распределе-
ния лекарственного соединения всем сек-
торам организма и отражающая реаль-
ный анатомический объем, зависит глав-
ным образом от свойств медикамента, а не
от истинной величины и может варьиро-
вать в широких границах. Большой Vd сви-
детельствует о широком распределении
ЛС или потреблении его тканями. Vd мо-
жет превышать истинный объем тела,
указывая на то, что в некоторых тканях
концентрация значительно выше, чем в
крови. Наоборот, очень низкий Vd означа-
ет, что значительная часть ЛС находится
в крови, а потребление его тканями неве-
лико. Низкий Vd ЛС может быть обуслов-
лен высокой степенью ионизации ЛС или
его связывания с белком. Например, при
массе тела 70 кг Vd панкурония может со-
ставлять 10 л. Для других ЛС Vd может
превышать общий объем жидкости в орга-
низме (40 л).
В частности, Vd фентанила составляет
около 350 л, что объясняется высокой рас-
творимостью и распределением ЛС пре-
имущественно в тканях, а не в плазме. Та-
ким образом, следует еще раз подчерк-
нуть, что объем распределения — это не
истинный объем, в котором находится
ЛС, а лишь воображаемый, условный
объем внеклеточной жидкости, который
необходим для распределения дозы ЛС в
измеренной концентрации.
Элиминация (выведение)
Элиминация (выведение) — удаление ЛС
из организма, состоящее из двух процес-
сов: нейтрализации лекарства путем био-
трансформации или метаболизма и собст-
венно экскреции.
Понимание механизма и последствий
метаболической трансформации ЛС важ-
но не только с точки зрения фармакокине-
тики, но и с позиций фармакодинамики:
и образующиеся в процессе метаболиз-
ма промежуточные продукты могут
обладать фармакологической актив-
ностью;
и метаболиты могут давать токсический
эффект;
44
Глава 1 Основные принципы клинической фармакологии
путем торможения метаболизма ЛС
можно продлить его действие;
о повышение интенсивности метаболизма
лекарства укорачивает длительность его
фармакодинамического эффекта.
Для оценки элиминации используют сле-
дующие параметры:
константа скорости элиминации (Ке1) —
характеризует скорость исчезновения
ЛС из организма путем биотрансфор-
мации и выведения;
в Т1/2 — время, необходимое для умень-
шения вдвое концентрации ЛС в плазме
крови, зависит от Ке1 (Т1/2 = 0,693/Ке1);
общий клиренс ЛС (Clt) — объем плазмы
крови, очищаемый от лекарства за еди-
ницу времени (мл/мин) за счет выведе-
ния почками, печенью и т.д. Общий кли-
ренс представляет собой сумму почеч-
ного и печеночного клиренса;
о почечный клиренс (С1г) — характеризует
скорость выведения лекарства с мочой;
о внепочечный клиренс (С1ег) — характери-
зует скорость выведения лекарства дру-
гими путями (прежде всего с желчью);
о константа скорости экскреции (Кех) —
характеризует скорость выведения ЛС
с мочой, калом, слюной и др.
Биотрансформация (метаболизм) — ком-
плекс физико-химических и биохимичес-
ких превращений ЛС, в процессе которых
образуются полярные водорастворимые
вещества (метаболиты), способные выво-
диться из организма. В большинстве слу-
чаев метаболиты ЛС менее биологически
активны и менее токсичны, чем исходные
соединения. Однако биотрансформация в
организме некоторых веществ приводит к
образованию более активных по сравне-
нию с ними метаболитов.
Печень является основным органом, в ко-
тором происходит метаболизм ЛС. Кроме
того, отдельные вещества могут подвер-
гаться трансформации в почках (напри-
мер, имипенем), плазме крови и других
тканях (например, в стенке кишечника).
Различают два4 типа реакций метабо-
лизма ЛС в организме (табл. 1.1):
синтетические, в основе которых лежит
конъюгация Л С с эндогенными субстра-
тами или некоторыми химическими
группировками (глюкуроновой кислотой,
сульфатами, глицином, глутатионом, ме-
тильными группами и др.). В конъюгации
участвуют многие ферменты (например,
глюкуронилтрансфераза, сульфотранс-
фераза, метилтрансфераза). После за-
вершения реакции молекула ЛС стано-
вится более полярной и, следовательно,
легче выводится из организма;
несинтетические, к которым относят:
— микросомальные — реакции, ката-
лизируемые ферментами эндоплаз-
матического ретикулума;
— немикросомальные — реакции, ката-
лизируемые ферментами другой ло-
кализации. К несинтетическим реак-
циям относят окисление, восстанов-
ление и гидролиз. Примером такого
немикросомального метаболизма яв-
ляется биотрансформация недепо-
ляризующих миорелаксантов атра-
курия и цисатракурия. Атракурий ме-
таболизируется под действием двух
независимых процессов — гидроли-
за эфирной связи с участием неспе-
цифических эстераз (без вмеша-
тельства ацетилхолинэстеразы и
псевдохолинэстеразы) и спонтанно-
го неферментативного химического
разрушения (элиминация Хоффма-
на). Цисатракурий подвергается
только элиминации Хоффмана, без
всякого участия эстераз.
Микросомальная биотрансформация про-
исходит в печени. В гепатоцитах наиболее
полно представлен набор ферментных си-
стем, осуществляющих окисление разно-
образных ксенобиотиков (греч. xenos —
чужой, bios — жизнь), т.е. веществ, чуже-
родных для организма человека. К их
числу относится большинство ЛС. Микро-
сомальному преобразованию подверга-
ются прежде всего липофильные вещест-
ва, которые легко проникают через мемб-
раны в эндоплазматический ретикулум и
связываются с одним из цитохромов сис-
темы Р446—Р455.
Эти цитохромы являются первичными
компонентами окислительной фермент-
ной системы. Скорость биотрансформации
ЛС системой оксидаз смешанного типа оп-
ределяется концентрацией цитохрома
Р450, количеством различных форм цито-
45
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 1.1. Типы реакций метаболизма ЛС
Тип реакций ЛС
Несинтетические реакции метаболизма
Окисление *
Алифатическое гидроксилирование или окисление боковой цепочки Тиопентал натрий, метогекситал, пентазоцин
Ароматическое гидроксилирование Аминазин, фенилбутазон, лидокаин, салициловая кислота, фенацетин, амфетамин
О-дезалкилирование Кодеин, метоксифлуран, фенацетин
N-дезалкилирование Атропин, изопротеринол, имипрамин, кетамин, кодеин, морфин, фентанил
S-дезалкилирование Барбитуровая кислота
N-окисление Хлорпромазин, имипрамин, морфин
S-окисление Хлорпромазин
Дезаминирование Гистамин, амфетамин
Десульфирование Тиобарбитураты, тиоридазин
Дегалогенизация Галотан, метоксифлуран, энфлуран
Восстановление
Восстановление азогруппы Сульфаниламид
Восстановление нитрогруппы Хлорамфеникол, нитразепам
Восстановление карбоновых кислот Преднизолон
Восстановление, катализируемое алкогольдегидрогеназой Хлоралгидрат этанол
Эфирный гидролиз Ацетилсалициловая кислота, кокаин, прокаинамид, пилокарпин, фентанил
Синтетические реакции метаболизма
Конъюгации с глюкуроновой кислотой Сульфаниламиды, морфин, налорфин, оксазепам, парацетамол, салициловая кислота
Конъюгация с сульфатами Изапротеринол, морфин, парацетамол, салициламид
Конъюгация с аминокислотами (глицином, глутамином) и глутатионом Никотиновая кислота, парацетамол, салициловая кислота
Ацетилирование Сульфаниламиды, прокаинамид
Метилирование Гистамин, никотиновая кислота, эпинефрин, тиоурацил
хрома Р450 и их сродством к субстрату.
Скорость биотранформации может зави-
сеть и от конкурирования эндогенных и
экзогенных субстратов. Дальнейшее окис-
ление ЛС происходит под влиянием ок-
сидазы и редуктазы при обязательном
участии никотинамид-аденин-динуклео-
тидфосфата (НАДФ) и молекулярного кис-
лорода. Неспецифические оксидазы ката-
лизируют процессы дезаминирования
первичных и вторичных аминов, гидро-
ксилирования боковых цепей и аромати-
ческих колец гетероциклических соеди-
нений, образования сульфоксидов и де-
алкилирования.
Конъюгация ЛС с глюкуроновой кисло-
той также осуществляется под влиянием
микросомальных ферментов. Это один из
основных путей биотрансформации кар-
боновых кислот, спиртов, фенолов. Путем
конъюгации из организма выводятся эст-
рогены, глюкокортикоиды (ГКС), прогес-
терон, алкалоиды опия и другие наркоти-
ческие анальгетики, амидопирин, салици-
латы, барбитураты, антибиотики и мно-
гие другие вещества.
46
Глава 1 Основные принципы клинической фармаколоти
В зависимости от способности ЛС вли-
ять на активность микросомальных фер-
ментов их разделяют на:
о вещества-ингибиторы метаболизма, сни-
жающие активность микросомальных
ферментов. К ним относятся амиодарон,
индометацин, хлорамфеникол, тетра-
циклин, хлорпромазин и некоторые дру-
гие ЛС;
п вещества-индукторы метаболизма, по-
вышающие активность микросомаль-
ных ферментов. К ним относятся анти-
депрессанты (трициклические), барби-
тураты (фенобарбитал, аминобарбитал,
барбитал), нейролептики, амидопирин,
диазепам, дифенгидрамин, кофеин, ме-
пробамат, рифампицин, фенитоин, фе-
нилбутазон, никотин, этанол, многие
хлорсодержащие пестициды.
Индукторы усиливают не только метабо-
лизм ЛС в печени, но и их выделение с
желчью. Причем ускоряется метаболизм
не только вводимых вместе с ними ЛС, но
и самих индукторов.
Немикросомальная биотрансформация
ЛС происходит главным образом в пече-
ни, но может осуществляться также в плаз-
ме крови и других тканях.
Хотя немикросомальные ферменты уча-
ствуют в биотрансформации небольшого
числа ЛС, они все же играют важную роль
в метаболизме. Все виды конъюгации (ис-
ключая глюкуроидную), восстановления и
гидролиза ЛС катализируются немикро-
сомальными ферментами.
При пероральном применении ЛС, вса-
сывающиеся слизистой оболочкой ки-
шечника, поступают сначала в порталь-
ную систему, а лишь затем в системный
кровоток. Многочисленные интенсивные
реакции метаболизма (почти все извест-
ные синтетические и несинтетические
реакции) протекают уже в стенке кишеч-
ника.
Печеночный клиренс
Основными физиологическими фактора-
ми, влияющими на печеночный клиренс,
являются:
□ состояние печени;
о объем притекающей крови;
□ скорость печеночного кровотока;
□ функциональная способность соответ-
ствующих ферментов.
На биотрансформацию ЛС в организме
также влияют возраст, пол, окружающая
среда, характер питания, заболевания и т.д.
Все ЛС, вводимые внутрь, разделяют
на две группы:
п ЛС с высоким печеночным клиренсом,
для которых характерна высокая сте-
пень экстракции гепатоцитами из кро-
ви. Способность печени метаболизиро-
вать эти ЛС зависит от скорости крово-
тока. К таким ЛС относятся лидокаин,
морфин, пентазоцин, пропранолол;
и ЛС с низким печеночным клиренсом,
у которых печеночный клиренс зависит
не от скорости кровотока, а от емкости
ферментных систем печени, метаболи-
зирующих данные ЛС. Это, прежде все-
го, хлорпромазин, диазепам, тиопентал
натрий, хлорамфеникол, теофиллин.
Пути элиминации (экскреции)
Выведение ЛС из организма осуществля-
ется несколькими путями в зависимости
от растворимости веществ в липидах или
воде:
п почечная экскреция — основной путь
выведения;
о печеночная экскреция — экскреция ЛС
и их метаболитов с желчью;
п другие пути (выведение ЛС выдыхае-
мым воздухом, потом, слюной и слезной
жидкостью).
Другие пути выведения или внепеченоч-
ный метаболизм не имеют существенного
значения и при расчете общего клиренса
во внимание обычно не принимаются.
О выведении лекарственного вещества
из организма судят по Т1/2: за один Т1/2 из
организма выводится 50% вещества, за
два — 75%, за три — 90%. Т1/2 служит
главным образом для определения интер-
вала дозирования ЛС и промежутка вре-
мени, необходимого для достижения рав-
новесной его концентрации в крови (это
обычно 3—5 Т1/2).
Почечная экскреция
Экскреция ЛС с мочой определяется тре-
мя процессами:
п клубочковой фильтрацией;
47
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
в канальцевой секрецией;
канальцевой реабсорбцией.
Клубочковая фильтрация — пассивная
экскреция ЛС почками. Кровь, попада-
ющая в почки, фильтруется в клубочках.
И содержащиеся в ней ЛС, проникая че-
рез клубочковый фильтр, поступают в
просвет проксимальных канальцев. Клу-
бочковая фильтрация зависит от:
п молекулярной массы вещества; связы-
вание последнего с белками плазмы за-
медляет фильтрацию — фильтруется
только та его часть, которая не связана
с белками;
и функциональной способности почек,
маркером которой является клиренс
эндогенного креатинина.
Некоторые ЛС экскретируются почками
путем канальцевой секреции. Клетки
проксимальных канальцев способны ак-
тивно переносить заряженные частицы
из плазмы в канальцы. Для этого сущест-
вуют специальные системы, переносящие
кислые соединения и основания.
На экскрецию почками большое значе-
ние оказывает степень ионизации ЛС. Пу-
тем почечной экскреции удаляются пре-
имущественно гидрофильные ЛС, т.к. они
присутствуют в моче преимущественно в
ионизированном виде и слабо подверга-
ются обратному всасыванию (реабсорб-
ции). Гидрофильные ЛС экскретируются
почками в основном в неизмененном (фар-
макологически активном) виде.
Л С, находящиеся в просвете канальцев
почек в неионизированной форме (пре-
имущественно жирорастворимые ЛС), под-
вергаются обратному всасыванию и воз-
вращаются в плазму крови (канальцевая
реабсорбция). С током крови они попада-
ют в печень, где происходит их биотранс-
формация до более гидрофильных форм.
Поэтому липофильные ЛС экскретируют-
ся почками преимущественно в неактив-
ном состоянии в виде водорастворимых,
а следовательно, способных к выраженной
ионизации метаболитов. Жирораствори-
мые ЛС характеризуются более замедлен-
ной экскрецией и удлиненным Т1/2.
На канальцевую реабсорбцию кислот
и оснований существенно влияет pH мо-
чи: кислые вещества быстрее экскрети-
руются при щелочной реакции мочи, ос-
нования — при кислой.
Печеночная экскреция.
Энтеропеченочная циркуляция
Экскреция ЛС и их метаболитов осуще-
ствляется с желчью или с мочой в зависи-
мости от их молекулярной массы. Веще-
ства, имеющие высокую молекулярную
массу (более 300 Да), экскретируются с
желчью, остальные, с низкой молекуляр-
ной массой, подвергаются почечной экс-
креции. С желчью ЛС или их метаболиты
экскретируются пассивно либо путем ак-
тивного транспорта. Попадая в кишечник,
под действием ферментов ЖКТ или бак-
териальной микрофлоры они могут пре-
вращаться в другие соединения и реаб-
сорбироваться, вновь поступая в печень.
Подобный цикл носит название энтеропе-
ченочной циркуляции.
Кинетика метаболитов
Интерес к метаболитам ЛС вызван следу-
ющими причинами:
п активностью метаболитов;
п токсичностью метаболитов;
о индукцией или ингибированием мета-
болизма основного Л С;
п нарушением распределения и действия
основного ЛС.
В кинетике метаболитов большую роль
играет печень. Они могут образовываться
уже после первого прохождения лекарств
через печень (ЛС с быстрым метаболиз-
мом).
Фармакологическая активность
метаболитов
Метаболиты могут иметь фармакологи-
ческую активность и при этом обладать
свойствами основного лекарства и усили-
вать эффект.
Клинически важное значение имеют ак-
тивные метаболиты верапамила (норвера-
памил), пропранолола (4-гидроксипро-
пранолол), изосорбида-динитрата (изосор-
бид-5-мононитрат), которые усиливают
основной фармакологический эффект ЛС.
Клиническое значение активных метабо-
литов связано не только с тем, насколько
они активны по сравнению с основным ЛС,
48
Глава 1 Основные принципы клинической фармакологии
но и с особенностями их фармакокинети-
ки, в частности с клиренсом и Т1/2.
Метаболиты могут обладать другими
фармакологическими свойствами и даже
вызывать токсические реакции. Так, на-
пример, метаболиты лидокаина, образу-
ющиеся при пероральном применении
ЛС, хотя и обладают антиаритмической
активностью, но проявляют токсические
свойства и вызывают судороги.
Выявление весьма токсических свойств
метаболитов метоксифлурана было при-
чиной исключения этого достаточно попу-
лярного анестетика из клинического ис-
пользования. Под влиянием цитохрома
Р450 печени метоксифлуран окисляется
до фторида (ионы фтора) и щавелевой
кислоты. Даже щавелевая кислота обла-
дает нефротоксичностью, но именно ион
фтора приводит к развитию тяжелой по-
лиурической почечной недостаточности.
Причем при ожирении и в пожилом воз-
расте метаболизм и токсичность метокси-
флурана усиливаются.
Зависимость фармакокинетики
от дозы и времени
В норме концентрация ЛС в плазме крови
и его экскреция определяются вводимой
дозой. В этом случае фармакокинетика
носит линейный, или дозонезависимый,
характер. При превышении дозы ЛС или
изменении скорости его введения соотно-
шение между концентрацией в плазме
крови и экскрецией может меняться. Та-
кая фармакокинетика является нелиней-
ной, или дозозависимой.
Дозозависимая фармакокинетика
Изменение дозы ЛС может повлечь за со-
бой изменения основных этапов фармако-
кинетики: абсорбции, биодоступности, объ-
ема распределения, почечного клиренса,
метаболизма (табл. 1.2). Дозозависимая аб-
сорбция сопровождается изменением ско-
рости и полноты всасывания лекарства,
в результате чего изменяется также биодо-
ступность.
Дозозависимая абсорбция определяет-
ся тремя факторами:
п растворимостью лекарственной формы
в ЖКТ;
о насыщаемостью механизмов, участву-
ющих в переносе ЛС через мембрану
кишечной стенки;
о насыщаемостью печеночного метабо-
лизма при первом прохождении через
печень.
Во всасывании лекарств в ЖКТ помимо
процессов диффузии и фильтрации уча-
ствуют активные транспортные системы.
Однако активность этих систем не безгра-
нична и насыщаема. Поэтому при увели-
чении доз некоторых лекарств, абсорбция
которых осуществляется путем активно-
го транспорта, может наблюдаться умень-
шение их всасывания. Насыщаемость на-
блюдается и на уровне связывания ле-
Таблица 1.2. ЛС с дозозависимой кинетикой
ЛС Фактор, влияющий на дозозависимость кинетики ЛС Результат
Аминогликозиды Накопление в почечной ткани Уменьшение почечного клиренса
Амоксициллин Насыщение транспорта через кишечную стенку Уменьшение биодоступности
Аскорбиновая кислота Насыщение активной реабсорбции Увеличение почечного клиренса
Парацетамол Насыщение связывания с глютатионом Уменьшение печеночного клиренса
Лидокаин Ингибирование метаболитами Уменьшение печеночного клиренса
Пенициллин Насыщение активной секреции Уменьшение почечного клиренса
Преднизолон Насыщение белков плазмы Увеличение печеночного клиренса
Пропранолол Уменьшение кровотока через печень Уменьшение печеночного клиренса
Салициловая кислота Снижение pH мочи Задержка выведения
Теофиллин Увеличение почечного кровотока Увеличение почечного клиренса
49
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
карственных веществ с белками плазмы,
а также с тканями. Белки плазмы имеют
ограниченное число мест для связывания
с ЛС; то же самое можно сказать и о тка-
нях. В результате может наблюдаться
концентрационно-зависимое действие ЛС.
Так, при повышении доз ЛС, обладающих
способностью насыщаемого связывания с
белками плазмы, может наблюдаться
увеличение Vd (при большом Vd). Однако
при насыщении тканей увеличение доз
таких ЛС будет сопровождаться умень-
шением Vd.
Экскреция ЛС также может быть кон-
центрационно-зависимой. Это касается не
пассивной почечной экскреции (фильтра-
ция и реабсорбция), а активной секреции
и активной реабсорбции, которые насы-
щаемы максимальным количеством дан-
ного вещества. Активная канальцевая
экскреция возрастает прямо пропорцио-
нально концентрации лишь до определен-
ного предела (максимальной скорости
транспорта). При дальнейшем увеличе-
нии плазменной концентрации почечный
клиренс ЛС уменьшается. Также насы-
щаемым является механизм активной ка-
нальцевой реабсорбции, но при этом с
увеличением концентрации почечный кли-
ренс ЛС резко возрастает, т.к. ЛС пере-
стает реабсорбироваться.
Моделирование
фармакокинетических процессов
Для характеристики поведения ЛС в ор-
ганизме предложены различные модели,
поддающиеся графическому и математи-
ческому анализу.
С этой целью организм представляют в
виде камер, которыми называют группу
тканей, обладающих одинаковыми харак-
теристиками. Плазма крови и хорошо
перфузируемые органы (сердце, легкие,
печень, почки) — это центральная каме-
ра; кожа, жировая ткань, мышцы — пе-
риферическая камера.
Камеры — не реальные анатомические
структуры, а воображаемые фармакоки-
нетические пространства.
Однокамерная модель предполагает,
что ЛС распределяются быстро и равно-
мерно во всех жидкостях и тканях орга-
низма. Однако эта модель для многих ЛС
некорректна и не позволяет оценить пове-
дение фармакологического ЛС во времени.
Двухкамерная и трехкамерная модели
лучше коррелируют с распределением и
элиминацией ЛС. В этих случаях хорошо
перфузируемые органы и плазму крови
принимают за центральную камеру, а пло-
хо перфузируемые органы — за перифери-
ческую. При трехкамерной модели выделя-
ют две периферические камеры. Моде-
лирование такого рода позволяет оценить
распределение и элиминацию лекарств,
установить взаимозависимость фармако-
кинетических ЛС.
В последние годы широко используют-
ся и физиологические модели фармако-
кинетики. При физиологическом модели-
ровании организм имитируется набором
камер (органов и систем), подключенных
к артериальным и венозным линиям. Ос-
нова этих моделей — постулат о пропор-
циональной связи скорости транспорта
ЛС из крови в ткани и интенсивностью
кровотока. Физиологическое моделирова-
ние позволяет оценить влияние на фар-
макокинетику лекарств различных фак-
торов, таких как связывание ЛС с систе-
мами организма, проницаемость мембра-
ны, скорость почечной фильтрации или
желчевыведения. Физиологические мо-
дели весьма важны при переходе от до-
клинических испытаний ЛС к клиничес-
кому применению.
Взаимодействие
Заканчивая главу, следует отметить осо-
бое значение для анестезиологической
практики такого раздела клинической
фармакологии, как взаимодействие ЛС.
Взаимодействие ЛС — это явление, ког-
да одновременное применение двух и бо-
лее ЛС дает эффект, отличный от таково-
го каждого из них в отдельности. Лекарст-
венное взаимодействие может приводить
к уменьшению или устранению действия
одного из Л С (антагонизму), а также к
усилению эффекта комбинации лекарств
(суммация, потенцирование, синергизм,
аддитивное действие).
50
Глава 1 Основные принципы клинической фармакологии
Фармакокинетическое взаимодейст-
вие, результатом которого является из-
менение концентрации активной части
ЛС, может происходить при всасывании,
распределении и элиминации ЛС.
Фармакодинамическое взаимодейст-
вие происходит на уровне рецепторных
структур. Антагонистическое взаимодей-
ствие такого рода широко используется в
анестезиологической практике, например
при декураризации; назначении (к счас-
тью, редком) антидотов анальгетиков и
бензодиазепинов.
В последующих главах этого руководст-
ва представлены основные классы ЛС,
применяемые в анестезиологической прак-
тике. Анализируемые далее 11 групп фар-
макологических ЛС — это действительно
средства «повседневного» использования.
Справедливости ради отметим, что этими
лекарствами не ограничивается «фармар-
сенал» анестезиолога-реаниматолога. Ан-
тибиотики, средства, влияющие на гемо-
коагуляцию и фибринолиз, ферментные
ЛС, иммунокорректоры, активированный
протеин С и другие рекомбинантные ген-
ноинженерные ЛС — далеко не полное до-
полнение к тому, с чем приходится неред-
ко иметь профессиональное и компетент-
ное дело анестезиологу.
Такой весьма насыщенный анестезио-
логический формуляр ЛС требует от спе-
циалиста постоянного «прикроватного»
(или околооперационного) стола, исполь-
зования знаний фармакологии, лежащих
в основе оперативного (в реальном вре-
мени) выбора наиболее эффективных
ЛС. При этом оптимальное решение все-
гда будет требовать быстрого ответа на
ряд ключевых клинико-фармакологиче-
ских вопросов. Выделим лишь основные
из них.
Выбор наиболее безопасного ЛС. Опти-
мальное решение — с учетом нежела-
тельных побочных эффектов у конкрет-
ного больного в конкретной клинической
ситуации. В частности, что выбрать для
индукции анестезии — мидозалам или
пропофол у больного пожилого возраста?
С учетом возможного риска нарушений
гемодинамики под влиянием пропофола у
больных старшей возрастной группы це-
лесообразно применение мидазолама. Ана-
логичная ситуация при выборе ЛС для
длительной седации при проведении ИВЛ
у больных с полиорганной недостаточнос-
тью. В этих случаях пропофол опасен в
силу возможного риска развития синдро-
ма длительной индукции пропофола.
Выбор ЛС с оптимальным началом
действия. Решение этого вопроса особен-
но важно при использовании миорелак-
сантов в ситуации «полного желудка».
Выбор ЛС оптимальной продолжи-
тельности действия. Без анализа фарма-
кокинетических факторов адекватное ре-
шение этого вопроса невозможно.
Выбор Л С с наименьшим риском ле-
карственного взаимодействия при прове-
дении комплексной терапии. Этот вопрос
имеет решающее значение. Например,
панкуроний на фоне анестезии фторота-
ном у больного, получавшего до операции
трициклические антидепрессанты, мо-
жет стать причиной возникновения же-
лудочковой аритмии.
Выбор оптимального пути введения
ЛС. Наиболее часто встречающаяся ситу-
ация — индукция анестезии у детей. При
отсутствии уже имеющегося венозного
доступа чаще всего приходится прибегать
к в/м или ингаляционному методу.
Напротив, критические состояния у
больных с глобальной и периферической
гипоперфузией приводят к значитель-
ным и плохо прогнозируемым изменени-
ям кинетики и динамики любых ЛС, вво-
димых в/м.
Выбор оптимальных ЛС при заболева-
ниях или нарушениях функции систем и
органов, влияющих на фармакокинети-
ческие процессы. Прежде всего это отно-
сится к поражениям печени, почек, серь-
езным расстройствам гемодинамики. В ча-
стности, сочетанное применение р-блока-
тора пропранолола и инфузии лидокаина.
Фармакокинетика лидокаина, его биотран-
сформация непосредственно связана с
клиренсом в печени по типу «первичного
пассажа». Поэтому введение пропраноло-
ла, снижающего почечный кровоток, бу-
дет приводить к угнетению метаболизма
лидокаина и повышению его концентра-
ции в плазме.
51
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
В заключение хотелось бы еще раз под-
черкнуть роль фармакологических зна-
ний в высоком профессионализме анесте-
зиолога, полагая при этом, «что знать и
чувствовать лекарства» можно лишь с по-
мощью глубокого понимания фармакоди-
намики и фармакокинетики.
Литература
1. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Основы кли-
нической фармакологии и рациональной
фармакотерапии: Руководство для прак-
тических врачей. М.: Бионика, 2002; 357 с.
2. Гологорский В.А. Фармакокинетика
средств, используемых при анестезио-
логическом пособии. В кн.: Руководство
по анестезиологии. Под ред. А.А. Буня-
тяна. М.: Медицина, 1994; 83—103.
3. Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая
анестезиология. М.—СПб.: Бином, 1998;
430 с.
4. Сергеев П.В., Геленко-Ярошевский П.А.,
Шимановский Н.Л. Очерки клинической
фармакологии. М.: Фармединфо, 1996;
384 с.
5. Clinical Anesthesia Procedures of the Mas-
sachusetts General Hospital, ed. W.E. Hur-
ford Lippincott Williams & Wilkins Phila-
delphia, 2002.
6. Principles and Procedures in Anes-
thesiology, ed. P.L. Liu. Lippincott Co.,
Philadelphia, 1992.
52
Глава 2. Ингаляционные анестетики
Глава 2» Ингаляционные анестетики
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Галотан
Десфлуран
Динитроген оксид
Изофлуран
Ксенон
Севофлуран
Энфлуран
Общая анестезия определяется как вызванная лекар-
ственными веществами обратимая депрессия ЦНС,
приводящая к отсутствию ответной реакции организ-
ма на внешние раздражители.
История применения ингаляционных анестетиков
как средств общей анестезии началась с публичной
демонстрации в 1846 г. первого эфирного наркоза.
В 40-е годы вошли в практику динитроген оксид
(Уэллс, 1844) и хлороформ (Симпсон, 1847). Указанные
ингаляционные анестетики применяли до середины
50-х годов 20-го столетия.
В 1951 г. был синтезирован галотан, который стал ис-
пользоваться в анестезиологической практике многих
стран, в т.ч. и в отечественной. Примерно в те же годы
был получен метоксифлуран, однако из-за слишком
высокой растворимости в крови и тканях, медленной
индукции, продолжительной элиминации и нефроток-
сичности ЛС в настоящее время имеет историческое
значение. Гепатотоксичность галотана заставила про-
должить поиск новых галогеносодержащих анестети-
ков, который в 70-е годы привел к созданию трех ЛС:
энфлурана, изофлурана и севофлурана. Последний,
несмотря на дороговизну, получил распространение
из-за низкой растворимости в тканях и приятного за-
паха, хорошей переносимости и быстрой индукции.
И наконец, последнее ЛС этой группы — десфлуран
было внедрено в клиническую практику в 1993 г. Дес-
флуран имеет еще более низкую растворимость в тка-
нях, чем севофлуран, и тем самым обеспечивает пре-
восходный контроль за поддержанием анестезии. При
сравнении с другими анестетиками этой группы дес-
флуран имеет самый быстрый выход из анестезии.
Совсем недавно, уже в конце XX века, в анестезио-
логическую практику вошел новый газообразный ане-
стетик — ксенон. Этот инертный газ является естест-
венным компонентом тяжелой фракции воздуха (на
каждые 1000 м3 воздуха приходится 86 см3 ксенона).
Применение ксенона в медицине до последнего време-
ни ограничивалось областью клинической физиологии.
Для диагностики заболеваний органов дыхания, кро-
вообращения, органного кровотока использовали ра-
диоактивные изотопы 127Хе и 133Хе. Наркотические
свойства ксенона были предсказаны (1941 г.) и под-
тверждены (1946 г.) Н.В. Лазаревым. Первое примене-
ние ксенона в клинике относится к 1951 г. (S. Cullen и
Е. Gross). В России применение ксенона и дальнейшее
его изучение в качестве средства для наркоза связано
с именами Л.А. Буачидзе, В.П. Смольникова (1962 г.),
53
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
а в дальнейшем Н.Е. Бурова. Монография
Н.Е. Бурова (совместно с В.Н. Потаповым
и Г.А. Макеевым) «Ксенон в анестезиоло-
гии» (клинико-экспериментальное иссле-
дование), изданная в 2000 г., является
первой в мировой анестезиологической
практике.
В настоящее время ингаляционные ане-
стетики используются в основном в период
поддержания анестезии. Для целей ввод-
ного наркоза ингаляционные анестетики
применяются только у детей. Сегодня в ар-
сенале у анестезиолога имеются два газо-
образных ингаляционных анестетика —
динитроген оксид и ксенон и пять жидких
веществ — галотан, изофлуран, энфлуран,
севофлуран и десфлуран. Циклопропан,
трихлорэтилен, метоксифлуран и эфир не
используются в клинической практике
большинства стран. Диэтиловый эфир все
еще находит применение в отдельных не-
больших больницах Российской Федера-
ции. Удельный вес различных методов об-
щей анестезии в современной анестезиоло-
гии составляет до 75% от общего количест-
ва анестезий, остальные 25% приходятся
на различные варианты местной анесте-
зии. Ингаляционные методы общей анес-
тезии доминируют. В/в способы общей
анестезии составляют примерно 20—25%.
Ингаляционные анестетики в современ-
ной анестезиологии используются не толь-
ко как Л С для мононаркоза, но и как компо-
ненты общей сбалансированной анестезии.
Сама идея — использовать малые дозы ле-
карств, которые будут потенцировать друг
друга и дадут оптимальный клинический
эффект, была достаточно революционна в
эпоху мононаркоза. По сути дела, именно
в это время был реализован принцип мно-
гокомпонентности современной анестезии.
Сбалансированная анестезия решила глав-
ную проблему того периода — передози-
ровку наркотического вещества из-за от-
сутствия точных испарителей.
Динитроген оксид использовали как ос-
новной анестетик, барбитураты и скопо-
ламин обеспечивали седацию, белладонна
и опиаты тормозили рефлекторную дея-
тельность, опиоиды вызывали аналгезию.
Сегодня для сбалансированной анесте-
зии наряду с динитрогеном оксидом ис-
пользуют ксенон или другие современные
ингаляционные анестетики, бензодиазе-
пины заменили барбитураты и скопола-
мин, старые анальгетики уступили место
современным (фентанил, суфентанил, ре-
мифентанил), появились новые миорелак-
санты, минимально влияющие на жизнен-
но важные органы. Нейро-вегетативное
торможение стали осуществлять нейро-
лептиками и клонидином.
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Несмотря на то что с момента дачи перво-
го эфирного наркоза прошло 158 лет, ме-
ханизмы наркотического действия инга-
ляционных анестетиков окончательно не
ясны. Существующие теории (коагуляци-
онная, липоидная, поверхностного натя-
жения, адсорбционная), предложенные в
конце XIX и начале XX веков, не смогли
раскрыть сложный механизм общей ане-
стезии. Точно так же не ответила на все
вопросы теория водных микрокристаллов
дважды лауреата Нобелевской премии
Л. Полинга. По мнению последнего, разви-
тие наркотического состояния объясняет-
ся свойством общих анестетиков образо-
вывать в водной фазе тканей своеобраз-
ные кристаллы, которые создают препят-
ствие для перемещения катионов через
мембрану клетки и тем самым блокируют
процесс деполяризации и формирование
потенциала действия. В последующие го-
ды появились исследования, которые по-
казали, что не все анестетики обладают
свойством образовывать кристаллы, а те,
которые обладают этим свойством, обра-
зуют кристаллы в концентрациях, превы-
шающих клинические. В 1906 г. англий-
ский физиолог Ч. Шеррингтон высказал
предположение, что общие анестетики ре-
ализуют свое специфическое действие в
основном через синапсы, оказывая тормо-
зящее влияние на синаптическую переда-
чу возбуждения. Однако механизм угне-
тения возбудимости нейронов и торможе-
ния синаптической передачи возбужде-
ния под влиянием анестетиков полностью
не раскрыт. По мнению одних ученых,
54
Глава 2 Ингаляционные анестетики
молекулы анестетика образуют на мемб-
ране нейрона своеобразный плащ, затруд-
няющий прохождение через нее ионов и
тем самым препятствующий процессу де-
поляризации мембраны. По данным же
других исследователей (L. Mullins, 1975;
J. Trudell, 1976), анестетики изменяют
функции катионовых «каналов» клеточ-
ных мембран. Очевидно, что различные
анестетики неодинаково влияют на основ-
ные функциональные звенья синапсов.
Одни из них тормозят передачу возбуж-
дения преимущественно на уровне тер-
миналей нервных волокон, другие —
снижают чувствительность рецепторов
мембран к медиатору или угнетают его
образование. Подтверждением преиму-
щественного действия общих анестетиков
в зоне межнейронных контактов может
служить антиноцицептивная система ор-
ганизма, которая в современном понима-
нии представляет собой совокупность ме-
ханизмов, регулирующих болевую чувст-
вительность и оказывающих тормозящее
влияние на ноцицептивную импульсацию
в целом.
Концепция об изменении под влиянием
наркотических веществ физиологической
лабильности нейронов и особенно синап-
сов позволила приблизиться к пониманию
того, что в каждый данный момент общей
анестезии степень торможения функции
различных отделов мозга оказывается
неодинаковой. Такое понимание нашло
подтверждение в том, что наряду с корой
больших полушарий наиболее подвер-
женной тормозящему влиянию наркоти-
ческих веществ оказалась функция рети-
кулярной формации, что явилось предпо-
сылкой для разработки «ретикулярной
теории наркоза». Подтверждением этой
теории были данные о том, что разруше-
ние определенных зон ретикулярной
формации вызывало состояние, близкое к
медикаментозному сну или наркозу. На
сегодняшний день сформировалось пред-
ставление о том, что эффект общих анес-
тетиков является результатом торможе-
ния рефлекторных процессов на уровне
ретикулярной субстанции мозга. При
этом устраняется ее восходящее активи-
рующее влияние, что приводит к деаф-
ферентации вышележащих отделов ЦНС.
При всей популярности «ретикулярной
теории наркоза» она не может быть при-
знана универсальной.
Следует признать, что в этой области
сделано много. Однако все еще есть вопро-
сы, на которые нет достоверных ответов.
Минимальная альвеолярная
концентрация
Термин «минимальная альвеолярная кон-
центрация» (МАК) был введен в 1965 г.
Eger et al. как стандарт потенции (силы,
мощности) анестетиков. Это МАК ингаля-
ционных анестетиков, предотвращающая
двигательную активность у 50% субъек-
тов, которым наносят болевой стимул.
МАК для каждого анестетика не статиче-
ская величина и может варьировать в за-
висимости от возраста пациента, темпе-
ратуры окружающей среды, взаимодей-
ствия с другими ЛС, наличия алкоголя
и др.
Например, введение наркотических ана-
льгетиков и седативных ЛС снижает
МАК. Концептуально между МАК и сред-
ней эффективной дозой (ЕД50) можно про-
вести параллель точно так же, как ЕД95
(отсутствие движений на болевой стимул
у 95% больных) эквивалентно 1,3 МАК.
В таблице 2.1 указаны МАК различных
ингаляционных анестетиков.
Таблица 2.1. Минимальная альвеолярная концентрация ингаляционных анестетиков
Анестетик МАК1, %
Динитроген оксид 105
Ксенон 71
Галотан 0,75
Энфлуран 1,7
Изофлуран 1,2
Севофлуран 2
Десфлуран 6
1 Для достижения МАК= 1 нужны гипербарические условия.
Добавление 70% динитрогена оксида,
или закиси азота (N2O), к энфлурану сни-
жает МАК последнего с 1,7 до 0,6, к гало-
тану — с 0,77 до 0,29, к изофлурану —
55
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
с 1,15 до 0,50, к севофлурану — с 1,71 до
0,66, к десфлурану — с 6,0 до 2,83. Снижа-
ют МАК, кроме причин, указанных выше,
метаболитический ацидоз, гипоксия, гипо-
тензия, а2-агонисты, гипотермия, гипонат-
риемия, гипоосмолярность, беременность,
алкоголь, кетамин, опиоиды, мышечные
релаксанты, барбитураты, бензодиазепи-
ны, анемия и др.
Не влияют на МАК следующие факто-
ры: продолжительность анестезии, гипо-
и гиперкарбия в пределах РаСО2 = 21—
95 мм рт. ст., метаболитический алкалоз,
гипероксия, артериальная гипертензия,
гиперкалиемия, гиперосмолярность, про-
пранолол, изопротеренол, налоксон, ами-
нофиллин и др.
Влияние на центральную
нервную систему
Ингаляционные анестетики вызывают
весьма существенные изменения на уров-
не ЦНС: выключение сознания, электро-
физиологические нарушения, изменения
церебральной гемодинамики (церебраль-
ного кровотока, потребления мозгом кис-
лорода, давления спинномозговой жидко-
сти и др.).
При вдыхании ингаляционных анесте-
тиков с увеличением доз нарушается со-
отношение между мозговым кровотоком
и потреблением мозгом кислорода. Важ-
но иметь в виду, что этот эффект наблю-
дается тогда, когда церебральная сосу-
дистая ауторегуляция интактна на фоне
нормального внутричерепного артери-
ального давления (АД) (50—150 мм
рт. ст.). Увеличение церебральной вазо-
дилатации с последующим увеличением
мозгового кровотока ведет к снижению
потребления мозгом кислорода. Этот эф-
фект уменьшается или исчезает при
снижении АД.
Каждый сильный ингаляционный анес-
тетик снижает метаболизм тканей голов-
ного мозга, вызывает вазодилатацию це-
ребральных сосудов, повышает давление
спинномозговой жидкости и церебраль-
ный объем крови. Динитроген оксид уме-
ренно увеличивает общий и регионарный
мозговой кровоток, поэтому значительно-
го повышения внутричерепного давления
не происходит. Ксенон также не увеличи-
вает внутричерепное давление, но по срав-
нению с 70% динитрогеном оксидом почти
в 2 раза увеличивает скорость мозгово-
го кровотока. Восстановление прежних
параметров наступает сразу после пре-
кращения подачи газа.
В бодрствующем состоянии церебраль-
ный кровоток четко коррелирует с по-
треблением мозгом кислорода. Если по-
требление снижается, то церебральный
кровоток тоже снижается. Изофлуран
может сохранить эту корреляционную
зависимость лучше, чем другие анестети-
ки. Повышение церебрального кровотока
анестетиками имеет тенденцию к посте-
пенной нормализации до исходного уров-
ня. В частности, после вводного наркоза
галотаном церебральный кровоток нор-
мализуется в течение 2 ч (Albrecht et al.,
1983).
Ингаляционные анестетики имеют су-
щественное влияние и на объем спинно-
мозговой жидкости, влияя и на ее продук-
цию, и на ее реабсорбцию. Так, если эн-
флуран повышает продукцию спинно-
мозговой жидкости, то изофлуран не вли-
яет практически ни на продукцию, ни на
реабсорбцию (Artru, 1984). Галотан же
снижает скорость продукции спинномоз-
говой жидкости, но повышает резистент-
ность к реабсорбции. При наличии уме-
ренной гипокапнии менее вероятно, что
изофлуран вызовет опасное повышение
спинномозгового давления по сравнению с
галотаном и энфлураном (Campics, 1984).
Ингаляционные анестетики оказывают
существенное влияние на электроэнце-
фалограмму (ЭЭГ). При повышении кон-
центрации анестетиков снижается часто-
та биоэлектрических волн и повышается
их вольтаж. При очень высоких концент-
рациях анестетиков могут наблюдаться
зоны электрического молчания. Ксенон
так же, как и другие анестетики, в кон-
центрации 70—75% вызывает депрессию
а- и p-активности, снижает частоту ЭЭГ
колебаний до 8—10 Гц. Вдыхание 33%
ксенона в течение 5 мин для диагностики
состояния мозгового кровотока вызывает
целый ряд неврологических нарушений:
эйфорию, головокружение, задержку ды-
56
Глава 2. Ингаляционные анестетики
хания, тошноту, онемение, оцепенение,
тяжесть в голове (Meyer, 1981). Отмеча-
ющееся в это время снижение амплитуды
а- и P-волн имеет преходящий характер,
и ЭЭГ восстанавливается после прекраще-
ния подачи ксенона. По данным Н.Е. Буро-
ва и соавт. (2000), отрицательных влияний
ксенона на структуры мозга и его метабо-
лизм не отмечено. В отличие от других
ингаляционных анестетиков энфлуран
может вызывать высокоамплитудную по-
вторную остроконечную волновую актив-
ностью. Эту активность можно нивелиро-
вать снижением дозы энфлурана или по-
вышением РаСО2.
Влияние на сердечно-сосудистую
систему
Все сильные ингаляционные анестетики
угнетают сердечно-сосудистую систему,
но их гемодинамический эффект различен.
Клиническим проявлением сердечно-со-
судистой депрессии является гипотензия.
В частности, у галотана этот эффект глав-
ным образом обусловлен снижением со-
кратительной способности миокарда и час-
тоты его сокращений с минимальным сни-
жением общего сосудистого сопротивле-
ния. Энфлуран же и вызывает депрессию
сократительной способности миокарда,
и снижает общее периферическое сопро-
тивление. В отличие от галотана и энфлу-
рана эффект изофлурана и десфлурана
главным образом обусловлен снижением
сосудистого сопротивления и является
дозозависимым. При увеличении концен-
трации анестетиков до 2 МАК АД может
снижаться на 50%.
Негативный хронотропный эффект свой-
ственен галотану, тогда как энфлуран ча-
ще вызывает тахикардию.
Данные экспериментальных исследова-
ний Skovsted °t al., 1977, показали, что
изофлуран угнетает и вагальные, и сим-
патические функции, однако в связи с
тем, что вагальные структуры угнетаются
в большей степени, наблюдается учаще-
ние ритма сердца. Следует указать, что
положительный хронотропный эффект
чаще наблюдается у молодых субъектов,
а у пациентов после 40 лет его выражен-
ность уменьшается (R. Hacker, 1995).
Сердечный выброс уменьшается глав-
ным образом за счет уменьшения ударно-
го объема при использовании галотана и
энфлурана и в меньшей степени — изо-
флурана.
Наименьшее влияние на ритм сердца
оказывает галотан. Десфлуран вызывает
наиболее выраженную тахикардию. В свя-
зи с тем что АД и сердечный выброс или
снижаются, или остаются стабильными,
уменьшается работа сердца и потребление
миокардом кислорода на 10—15% (Theye
et al., 1975).
Динитроген оксид влияет на гемодина-
мику вариабельно. У пациентов с заболе-
ваниями сердца динитроген оксид, особен-
но в сочетании с опиоидными анальгетика-
ми, вызывает гипотензию и уменьшение
сердечного выброса. Этого не происходит у
молодых субъектов с нормально функцио-
нирующей сердечно-сосудистой системой,
где активация симпатоадреналовой систе-
мы нивелирует депрессивный эффект ди-
нитрогена оксида на миокард.
Влияние динитрогена оксида на малый
круг также вариабельно. У больных с по-
вышенным давлением в легочной артерии
добавление динитрогена оксида может
еще больше увеличить его. Интересно от-
метить, что снижение легочного сосудис-
того сопротивления с помощью изофлу-
рана меньше, чем снижение системного
сосудистого сопротивления (Priebe, 1987).
Севофлуран влияет на гемодинамику в
меньшей степени, чем изофлуран и дес-
флуран. Согласно данным литературы,
ксенон благоприятно действует на сер-
дечно-сосудистую систему. Отмечается
тенденция к брадикардии и некоторое по-
вышение АД (Н.Е. Буров, 2000).
Анестетики оказывают прямой эффект
на печеночную циркуляцию и на сосудис-
тое сопротивление в печени. В частности,
если изофлуран вызывает вазодилата-
цию сосудов печени, то галотан не облада-
ет этим эффектом. Оба снижают тоталь-
ный печеночный кровоток, но потреб-
ность в кислороде меньше при изофлура-
новой анестезии.
Добавление динитрогена оксида к гало-
тану способствует дальнейшему сниже-
нию чревного кровотока, а изофлуран мо-
57
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
жет препятствовать ренальной и чревной
вазоконстрикции, связанной с соматичес-
кой или висцеральной нервной стимуля-
цией (Остап et al., 1986; Seyde et al., 1986).
Влияние на ритм сердца
Сердечные аритмии могут наблюдаться
более чем у 60% больных в условиях инга-
ляционной анестезии и операции (Atlec
etal., 1990). Энфлуран, изофлуран, дес-
флуран, севофлуран, динитроген оксид и
ксенон в меньшей степени создают усло-
вия для возникновения нарушений рит-
ма, чем галотан. Аритмии, связанные с
гиперадреналинемией, в условиях гало-
тановой анестезии выражены у взрос-
лых в большей степени, чем у детей (Karl
et al., 1983). Аритмиям способствует ги-
перкарбия.
Атриовентрикулярный узловой ритм
нередко наблюдается при ингаляции прак-
тически всех анестетиков, пожалуй, за
исключением ксенона. Особенно это вы-
ражено при анестезии энфлураном и ди-
нитрогеном оксидом (Roizen et al., 1987).
Коронарная ауторегуляция обеспечи-
вает эквилибриум между коронарным
кровотоком и потребностью миокарда в
кислороде. У больных с ишемической бо-
лезнью сердца (ИБС) в условиях изофлу-
рановой анестезии коронарный кровоток
не уменьшается, несмотря на снижение
системного АД. Если же гипотензия вы-
зывается изофлураном, то при наличии
экспериментального стеноза коронарной
артерии у собак наступает выраженная
ишемия миокарда. Если же гипотензию
удается предотвратить, то изофлуран не
вызывает синдрома обкрадывания (Hart-
man et al., 1991).
В то же время динитроген оксид, добав-
ленный к сильному ингаляционному ане-
стетику, может нарушать распределение
коронарного кровотока.
Почечный кровоток в условиях общей
ингаляционной анестезии не меняется.
Этому способствует ауторегуляция, кото-
рая снижает общее периферическое со-
противление почечных сосудов, если сни-
жается системное АД (Merin et al., 1991).
Скорость гломерулярной фильтрации па-
дает из-за снижения АД, и, как резуль-
тат, продукция мочи уменьшается. При
восстановлении АД все возвращается к
исходному уровню.
Влияние на дыхательную систему
Все ингаляционные анестетики оказыва-
ют депрессивное влияние на дыхание.
С увеличением дозы дыхание становится
поверхностным и частым, снижается объ-
ем вдоха, повышается напряжение угле-
кислоты в крови. Однако не все анестети-
ки увеличивают частоту дыхания. Так,
изофлуран только в присутствии динит-
рогена оксида может приводить к учаще-
нию дыхания. (Murat et al., 1986). Ксенон
также урежает дыхание. При достиже-
нии 70—80% концентрации дыхание уре-
жается до 12—14 в мин. При этом надо
иметь в виду, что ксенон является самым
тяжелым газом из всех ингаляционных
анестетиков и имеет коэффициент плот-
ности 5,86 г/л. В этой связи добавление
наркотических анальгетиков во время
ксеноновой анестезии, когда больной ды-
шит самостоятельно, не показано. Соглас-
но данным Tusiewicz et al., 1977, эффек-
тивность дыхания на 40% обеспечивается
межреберными мышцами и на 60% — ди-
афрагмой. Ингаляционные анестетики
оказывают дозозависимое депрессивное
действие на указанные мышцы, которое
существенно возрастает при комбинации
с наркотическими анальгетиками или ЛС,
обладающими центральным миорелакси-
рующим действием (Kochi et al., 1990).
При ингаляционной анестезии, особенно
когда концентрация анестетика достаточ-
но высокая, возможно наступление апноэ.
Причем разница между МАК и дозой, вы-
зываемой апноэ, у анестетиков разная.
Наименьшая — у энфлурана. Ингаляци-
онные анестетики оказывают однона-
правленное действие на тонус воздухо-
носных путей — они снижают сопротив-
ление дыхательных путей вследствие
бронходилатации (Hirshman et al., 1990).
Этот эффект у галотана выражен в боль-
шей степени, чем у изофлурана, энфлу-
рана и севофлурана. Поэтому можно
прийти к заключению, что все ингаляци-
онные анестетики эффективны у больных
с бронхиальной астмой. Однако их эф-
58
Глава 2 Ингаляционные анестетики
фект обусловлен не блокированием выде-
ления гистамина, а предупреждением
бронхоконстрикторного эффекта послед-
него. Следует помнить также о том, что
ингаляционные анестетики в некоторой
степени ингибируют мукоцилиарную ак-
тивность, что вместе с такими отрица-
тельными факторами, как нахождение
эндотрахеальной трубки и ингаляция су-
хих газов, создает условия для возникно-
вения послеоперационных бронхолегоч-
ных осложнений.
Влияние на функцию печени
В связи с достаточно высоким (15—20%)
метаболизмом галотана в печени мнение о
возможности гепатотоксического эффек-
та последнего существовало всегда. И хо-
тя в литературе были описаны единичные
случаи повреждения печени, опасность
эта имела место. Поэтому синтез последу-
ющих ингаляционных анестетиков имел
главную цель — уменьшить печеночный
метаболизм новых галогенсодержащих
ингаляционных анестетиков и свести ге-
патотоксический и нефротоксический
эффекты к минимуму. И если у метокси-
флурана процент метаболизации состав-
ляет 40—50%, у галотана — 15—20%, то у
севофлурана — 3%, энфлурана — 2%,
изофлурана — 0,2% и десфлурана —
0,02%. Приведенные данные свидетельст-
вуют о том, что десфлуран не обладает ге-
патотоксическим эффектом, у изофлура-
на он только теоретически возможен, а у
энфлурана и севофлурана он крайне ни-
зок. На миллион анестезий севофлура-
ном, проведенных в Японии, описано
только два случая повреждения печени
(Weiskopf et al., 1992).
Влияние на кровь
Ингаляционные анестетики оказывают
влияние на гематопоэз, клеточные эле-
менты и коагуляцию. В частности, терато-
генное и миелодепрессивное действие ди-
нитрогена оксида хорошо известно (Green
et al., 1963). Длительная экспозиция дини-
трогена оксида вызывает анемию из-за
ингибиции фермента метионинсинтета-
зы, который включается в метаболизм
витамина B12(Nunn, 1987). Мегалобласти-
ческие изменения в костном мозге были
обнаружены даже после 105-минутной
ингаляции клинической концентрации
динитрогена оксида у тяжелых больных
(Nunn, 1986).
Имеются указания, что ингаляционные
анестетики влияют на тромбоциты и тем
самым способствуют кровоточивости ли-
бо влияя на гладкую мускулатуру сосу-
дов, либо оказывая воздействие на функ-
цию тромбоцитов. Есть данные о том, что
галотан снижает их способность к агрега-
ции. Умеренное повышение кровоточиво-
сти отмечено при анестезии галотаном.
Этот феномен отсутствовал при ингаля-
ции изофлурана и энфлурана (Hoffmann
et al., 1989).
Влияние на нервно-мышечную
систему
Давно известно, что ингаляционные анес-
тетики потенцируют действие миорелак-
сантов, хотя механизм этого эффекта не
ясен. В частности, выявлено, что изофлу-
ран потенцирует сукцинилхолиновый блок
в большей степени, чем галотан. Вместе с
тем отмечено, что ингаляционные анесте-
тики вызывают большую степень потен-
цирования недеполяризующих миорелак-
сантов. Наблюдается определенная раз-
ница между эффектами ингаляционных
анестетиков. Так, например, изофлуран и
энфлуран потенцируют нервно-мышеч-
ную блокаду большей протяженности,
чем галотан и севофлуран.
Влияние на эндокринную
систему
Во время анестезии уровень глюкозы по-
вышается либо вследствие снижения сек-
реции инсулина, либо из-за уменьшения
способности периферических тканей ути-
лизировать глюкозу (Hirsch et al., 1991).
Из всех ингаляционных анестетиков се-
вофлуран сохраняет концентрацию глю-
козы на исходном уровне, и поэтому
именно севофлуран рекомендуют исполь-
зовать у больных диабетом.
Имевшее место предположение, что ин-
галяционные анестетики и опиоиды вы-
зывают секрецию антидиуретического
гормона, не получило подтверждения при
59
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
более точных методах исследований. Бы-
ло установлено, что значительный выброс
антидиуретического гормона является
частью стресс-ответа на хирургическую
стимуляцию (D. Philbin et al., 1978). Мало
влияют ингаляционные анестетики и на
уровень ренина и серотонина. В то же
время установлено, что галотан сущест-
венно снижает уровень тестостерона в
крови (Oyama et al., 1971).
Отмечено, что ингаляционные анесте-
тики во время индукции больше влияют
на выброс гормонов (адренокортикотроп-
ные, кортизол, катехоламины), чем ЛС
для в/в анестезии.
Галотан в большей степени, чем энфлу-
ран, повышает уровень катехоламинов
(Sigurdson et al., 1984). В связи с тем что га-
лотан повышает чувствительность сердца
к адреналину и способствует аритмиям, то
применение энфлурана, изофлурана и се-
вофлурана более показано при удалении
феохромоцитомы (Suzucawa et al., 1989;
Doi et al., 1989).
Влияние на матку и плод
Ингаляционные анестетики вызывают
миометральную релаксацию и тем самым
увеличивают перинатальную кровопоте-
рю. По сравнению с анестезией динит-
рогеном оксидом в сочетании с опиоидами
кровопотеря после галотановой, энфлу-
рановой и изофлурановой анестезии су-
щественно выше. Однако использование
небольших доз 0,5% галотана, 1% энфлу-
рана и 0,75% изофлурана как дополнения
к наркозу динитрогеном оксидом и кисло-
родом, с одной стороны, предупреждает
пробуждение на операционном столе,
с другой — не влияет существенно на
кровопотерю (Abboud Т. et al., 1989).
Ингаляционные анестетики проникают
через плаценту и оказывает влияние на
плод. В частности, 1 МАК галотана вызы-
вает гипотензию у плода даже при мини-
мальной гипотензии и тахикардии у мате-
ри. Однако эта гипотензия у плода сопро-
вождается снижением периферического
сопротивления, и в результате перифе-
рический кровоток остается на достаточ-
ном уровне. Тем не менее более безопасно
для плода использовать изофлуран.
Фармакокинетика
Поступление газообразного или парооб-
разного анестетика непосредственно в
легкие пациента способствует быстрой
диффузии ЛС из легочных альвеол в ар-
териальную кровь и далее его распре-
делению по жизненно важным органам
с созданием в них определенной концент-
рации ЛС. Выраженность эффекта в ко-
нечном итоге зависит от достижения те-
рапевтической концентрации ингаляци-
онного анестетика в головном мозге. Так
как последний является исключительно
хорошо перфузируемым органом, парци-
альное давление ингаляционного агента в
крови и мозге выравнивается достаточно
быстро. Обмен ингаляционного анестети-
ка через альвеолярную мембрану проис-
ходит очень эффективно, поэтому парци-
альное давление ингаляционного агента в
крови, циркулирующей через малый
круг, очень близко к тому, что находят в
альвеолярном газе. Таким образом, пар-
циальное давление ингаляционного анес-
тетика в тканях головного мозга мало от-
личается от альвеолярного парциального
давления того же агента. Причиной того,
почему пациент не засыпает сразу после
начала ингаляции и не просыпается не-
медленно после ее прекращения, являет-
ся главным образом растворимость инга-
ляционного анестетика в крови. Проник-
новение ЛС в место своего действия мож-
но представить в виде следующих этапов:
и испарение и поступление в воздухонос-
ные пути;
п переход через альвеолярную мембрану
и поступление в кровь;
п переход из крови через тканевую мемб-
рану в клетки головного мозга и других
органов и тканей.
Скорость поступления ингаляционного
анестетика из альвеол в кровь зависит не
только от растворимости анестетика в
крови, но и от альвеолярного кровотока и
разницы парциальных давлений альвео-
лярного газа и венозной крови. Прежде
чем достигнуть наркотической концент-
рации, ингаляционный агент проходит
путь: альвеолярный газ -> кровь -> мозг
мышцы -> жир, т.е. от хорошо васкуля-
60
Глава 2. Ингаляционные анестетики
ризированных органов и тканей к плохо
васкуляризированным тканям.
Чем больше коэффициент кровь/газ,
тем выше растворимость ингаляционного
анестетика (табл. 2.2). В частности, оче-
видна что если у галотана коэффициент
расть римости кровь/газ 2,54, а десфлу-
рана 0,42, то скорость наступления ввод-
ного наркоза у десфлурана в 6 раз выше,
чем у галотана. Если же сравнить послед-
ний с метоксифлураном, у которого коэф-
фициент кровь/газ равен 12, то становит-
ся понятным, почему метоксифлуран не
годится для вводного наркоза.
Таблица 2.2. Коэффициенты
распределения ингаляционных
анестетиков при 37° С
Анестетик Кровь/ газ Мозг/ кровь Мышцы/Жир/
кровь кровь
Динитроген оксид 0,47 1,1 1,2 2,3
Ксенон 0,14 — — —
Галотан 2,54 1,9 3,4 51
Энфлуран 1,91 1,4 1,7 36
Изофлуран 1,46 1,6 2,9 45
Севофлуран 0,69 1,7 3,13 47,5
Десфлуран 0,42 1,29 2,02 272
Количество анестетика, которое под-
вергается печеночному метаболизму, су-
щественно меньше, чем выдыхается че-
рез легкие. Процент метаболизации ме-
токсифлурана составляет 40—50%, гало-
тана — 15—20%, севофлурана — 3%, эн-
флурана — 2%, изофлурана — 0,2%,
а десфлурана — 0,02%. Диффузия анес-
тетиков через кожу минимальна.
Когда подача анестетика прекращается,
начинается его элиминация по принципу,
противоположному индукции. Чем мень-
ше коэффициент растворимости анесте-
тика в крови и тканях, тем быстрее про-
буждение. Быстрой элиминации анестети-
ка способствует высокий поток кислорода
и соответственно высокая альвеолярная
вентиляция. Элиминация динитрогена ок-
сида и ксенона проходит так быстро, что
может возникнуть диффузионная гипо-
ксия. Последнюю можно предотвратить
ингаляцией 100% кислорода в течение 8—
10 мин под контролем процентного содер-
жания анестетика в выдуваемом воздухе.
Разумеется, что скорость пробуждения
зависит от длительности применения ане-
стетика.
Место в терапии
Уходит в прошлое эра мононаркоза с по-
мощью того или иного ингаляционного
анестетика. Хотя в педиатрической прак-
тике и при небольших по объему хирур-
гических операциях у взрослых эта мето-
дика еще практикуется. Многокомпо-
нентная общая анестезия доминирует в
анестезиологической практике с 60-х го-
дов прошлого столетия. Роль ингаляцион-
ных анестетиков ограничивается дости-
жением и поддержанием первого компо-
нента — выключением сознания и под-
держанием наркотического состояния в
течение хирургического вмешательства.
Уровень глубины анестезии должен соот-
ветствовать 1,3 МАК избранного ЛС, с уче-
том всех применяемых дополнительных
адъювантов, влияющих на МАК. Анесте-
зиолог должен иметь в виду, что ингаля-
ционный компонент оказывает дозозави-
симое воздействие и на другие компонен-
ты общей анестезии, такие как аналгезия,
миорелаксация, нейровегетативное тормо-
жение и др.
Введение в анестезию
Вопрос о введении в анестезию сегодня,
можно сказать, решен в пользу в/в анес-
тетиков с последующим переходом на
ингаляционный компонент с целью под-
держания анестезии. В основе такого ре-
шения, безусловно, стоит комфорт для
больного и быстрота индукции. Однако
надо иметь в виду, что на переходном
этапе от вводного наркоза до периода
поддержания имеется несколько подвод-
ных камней, связанных с неадекватно-
стью анестезии и, вследствие этого, реак-
цией организма на эндотрахеальную
трубку или разрез кожи. Это часто на-
блюдается, когда анестезиолог использу-
ет для вводного наркоза барбитураты
61
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ультракороткого действия или гипноти-
ки, лишенные анальгетических свойств,
и не успевает насытить организм ингаля-
ционным анестетиком или сильным аналь-
гетиком (фентанил). Гипердинамичес-
кая реакция кровообращения, сопровож-
дающая указанное состояние, может
быть крайне опасной у пожилых боль-
ных. Предварительное введение мышеч-
ных релаксантов делает бурную ответ-
ную реакцию больного невидимой. Одна-
ко показатели мониторов фиксируют
«вегетативную бурю» со стороны сердеч-
но-сосудистой системы. Именно в этот
период нередко наблюдается пробужде-
ние пациентов со всеми негативными по-
следствиями этого состояния, особенно
если операция уже начата.
Имеется несколько вариантов преду-
преждения включения сознания и плав-
ного достижения периода поддержания.
Это своевременное насыщение организма
ингаляционными анестетиками, позволя-
ющими достигнуть МАК или лучше ЕД95
к концу действия в/в вводного агента.
Другим вариантом может быть сочетание
ингаляционных анестетиков (динитроген
оксид + изофлуран, севофлуран или ксе-
нон).
Хороший эффект наблюдается при со-
четании бензодиазепинов с кетамином,
динитрогена оксида с кетамином. Уверен-
ность анестезиологу придает дополни-
тельное введение фентанила и мышеч-
ных релаксантов. Широко распростране-
ны комбинированные способы, когда ин-
галяционные агенты сочетаются с в/в.
Наконец, применение сильных ингаляци-
онных анестетиков севофлурана и дес-
флурана, имеющих низкую раствори-
мость в крови, позволяет быстро достиг-
нуть наркотических концентраций еще до
того, как вводный анестетик перестанет
действовать.
Поддержание анестезии
Поддержание анестезии можно прово-
дить с помощью только ингаляционного
анестетика. Однако многие анестезиологи
все же предпочитают добавлять адъю-
ванты на фоне ингаляционного агента,
в частности анальгетики, релаксанты, ги-
потензивные средства, кардиотоники и
т.д. Имея в своем арсенале ингаляционные
анестетики с разными свойствами, анес-
тезиолог может выбрать агент с нужными
свойствами и использовать не только его
наркотические свойства, но и, например,
гипотензивный или бронходилатирую-
щий эффект анестетика. В нейрохирур-
гии, например, отдают предпочтение изо-
флурану, который сохраняет зависи-
мость калибра церебральных сосудов от
напряжения углекислоты, снижает по-
требление кислорода мозгом, благоприят-
но влияет на динамику спинномозговой
жидкости, снижая ее давление. Надо
иметь в виду, что в период поддержания
анестезии ингаляционные анестетики
способны пролонгировать действие неде-
поляризующих миорелаксантов. В част-
ности, при энфлурановой анестезии по-
тенцирование миорелаксирующего дей-
ствия векурония гораздо сильнее, чем
при использовании изофлурана и галота-
на (S. Rupp et al., 1986). Поэтому дозы ре-
лаксантов следует заранее уменьшать,
если используются сильные ингаляцион-
ные анестетики.
Период выведения
Выход из анестезии в современной анес-
тезиологии достаточно предсказуемый,
если анестезиолог обладает достаточны-
ми знаниями в области клинической фар-
макологии применяемых средств. Ско-
рость пробуждения зависит от целого ря-
да факторов: дозы Л С, его фармакокине-
тики, возраста пациента, длительности
анестезии, кровопотери, количества пере-
литых онкотических и осмотичеческих
растворов, температуры пациента и окру-
жающей среды и т.д. В частности, разница
в скорости пробуждения при применении
десфлурана и севофлурана в 2 раза быст-
рее, чем при применении изофлурана и
галотана (Tsai et al., 1992). Последние ЛС
имеют также преимущество перед эфи-
ром и метоксифлураном. И все же самые
управляемые ингаляционные анестетики
действуют дольше, чем некоторые в/в
анестетики, например пропофол, и паци-
енты пробуждаются в течение 10—20 мин
после прекращения подачи ингаляцион-
62
Глава 2 Ингаляционные анестетики
ного анестетика. Разумеется, в расчет на-
до брать все ЛС, которые вводились в те-
чение анестезии.
Переносимость и побочные
эффекты
Динитроген оксид, окисляя необратимо
атом кобальта в витамине В12, ингибирует
активность В12-зависимых ферментов, та-
ких как метионинсинтетазу, необходимую
для образования миелина, и тимиделат-
синтетазу, необходимую для синтеза ДНК.
Кроме того, длительная экспозиция динит-
рогена оксида вызывает депрессию костно-
го мозга (мегалобластную анемию) и даже
неврологический дефицит (периферичес-
кую нейропатию и фуникулярный миелоз)
(Морган Э., Михаил М. Клиническая анес-
тезиология. Бином, 1998; 1: 160).
В связи с тем что галотан окисляется в
печени до своих главных метаболитов —
трифторуксусной кислоты и бромида,
возможны послеоперационные дисфунк-
ции печени. Хотя галотановый гепатит
встречается редко (1 случай на 35 000 га-
лотановых анестезий), об этом анестезио-
лог должен помнить.
Установлено, что иммунные механизмы
играют важную роль в гепатотоксическом
эффекте галотана (эозинофилия, сыпь).
Под влиянием трифторуксусной кислоты
микросомальные белки печени играют
роль триггерного антигена, который запу-
скает аутоиммунную реакцию.
Среди побочных эффектов изофлура-
на следует упомянуть умеренную Р-ад-
ренергическую стимуляцию, увеличение
кровотока в скелетных мышцах, сниже-
ние общего периферического сопротивле-
ния сосудов (ОПСС) и АД (Д.Э. Морган и
М.С. Михаил, 1998). Депрессивное влия-
ние изофлуран оказывает и на дыхание,
причем в несколько большей степени, чем
другие ингаляционные анестетики. Изо-
флуран снижает печеночный кровоток и
диурез.
Севофлуран подвергается деградации с
помощью натронной извести, которой за-
полняют абсорбер наркозно-дыхательно-
го аппарата. При этом концентрация ко-
нечного продукта «А» возрастает, если
севофлуран соприкасается с сухой на-
тронной известью в условиях закрытого
контура при низком газотоке. При этом
риск развития тубулярного некроза по-
чек существенно возрастает.
Токсический эффект того или иного ин-
галяционного анестетика зависит от про-
цента метаболизации ЛС: чем он больше,
тем ЛС хуже и токсичнее.
Из побочных эффектов энфлурана сле-
дует упомянуть об угнетении сократимо-
сти миокарда, снижении АД и потребле-
ния кислорода, увеличении частоты сер-
дечных сокращений (ЧСС) и ОПСС. Кроме
того, энфлуран сенсибилизирует миокард
к катехоламинам, что следует иметь в ви-
ду и не применять эпинефрин в дозе
4,5 мкг/кг. Из других побочных эффектов
укажем на депрессию дыхания при пода-
че 1 МАК ЛС — рСО2 при самостоятель-
ном дыхании возрастает до 60 мм рт. ст.
Для устранения внутричерепной гипер-
тензии, вызванной энфлураном, нельзя
применять гипервентиляцию, особенно
если подается высокая концентрация ЛС,
ибо может развиться эпилептиформный
припадок.
Побочные эффекты анестезии ксено-
ном наблюдаются у лиц, имеющих прист-
растие к алкоголю. В начальном периоде
наркоза у них наблюдается выраженная
психомоторная активность, нивелируе-
мая введением седативных средств. Кро-
ме того, возможно появление синдрома
диффузионной гипоксии вследствие быс-
трой элиминации ксенона и заполнения
им альвеолярного пространства. Для пре-
дупреждения этого явления необходимо
после отключения ксенона в течение 4—
5 мин вентилировать легкие больного кис-
лородом.
В клинических дозах галотан может
вызывать депрессию миокарда, особенно
у больных с заболеваниями сердечно-со-
судистой системы.
Противопоказания
Общим для всех ингаляционных анестети-
ков противопоказанием является отсутст-
63
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
вие специфических технических средств
для точной дозировки соответствующего
анестетика (дозиметров, испарителей). От-
носительным противопоказанием для мно-
гих анестетиков является выраженная ги-
поволемия, возможность возникновения
злокачественной гипертермии и внутриче-
репная гипертензия. В остальном противо-
показания зависят от свойств ингаляцион-
ных и газообразных анестетиков.
Динитроген оксид и ксенон отличаются
высокой диффузионной способностью.
Риск заполнения газами замкнутых поло-
стей ограничивает их применение у боль-
ных с закрытым пневмотораксом, воз-
душной эмболией, острой кишечной не-
проходимостью, при нейрохирургических
операциях (пневмоцефалия), пластичес-
ких операциях на барабанной перепонке
и др. Диффузия этих анестетиков в ман-
жетку эндотрахеальной трубки повыша-
ет в ней давление и может вызывать ише-
мию слизистой трахеи. Не рекомендуется
применять динитроген оксид в постпер-
фузионном периоде и при операциях у
больных с пороками сердца со скомпро-
метированной гемодинамикой вследствие
кардиодепрессивного эффекта у этой ка-
тегории больных.
Не показан динитроген оксид и у боль-
ных с легочной гипертензией, т.к. он по-
вышает легочно-сосудистое сопротивле-
ние. Не следует применять динитроген
оксид у беременных во избежание тера-
тогенного эффекта.
Противопоказанием для применения
ксенона является необходимость приме-
нять гипероксические смеси (сердечная и
легочная хирургия).
Для всех других (кроме изофлурана)
анестетиков противопоказанием являются
состояния, сопровождающиеся повыше-
нием внутричерепного давления. Тяжелая
гиповолемия является противопоказанием
к назначению изофлурана, севофлурана,
десфлурана и энфлурана из-за наличия у
них вазодилатирующего действия. Гало-
тан, севофлуран, десфлуран и энфлуран
противопоказаны при риске развития зло-
качественной гипертермии.
Галотан вызывает депрессию миокарда,
что ограничивает его применение у боль-
ных с тяжелыми заболеваниями сердца.
Не следует использовать галотан у боль-
ных с дисфункцией печени неясного ге-
неза.
Болезни почек, эпилепсия являются до-
полнительными противопоказаниями для
энфлурана.
Взаимодействие
В период поддержания анестезии ингаля-
ционные анестетики способны пролонги-
ровать действие недеполяризующих мио-
релаксантов, существенно уменьшая их
расход.
Из-за слабых анестетических свойств
динитроген оксид, как правило, применя-
ют в сочетании с другими ингаляционны-
ми анестетиками. Это сочетание позво-
ляет уменьшить концентрацию второго
анестетика в дыхательной смеси. Широ-
ко известны и популярны сочетания ди-
нитрогена оксида с галотаном, изофлу-
раном, эфиром, циклопропаном. Для
усиления анальгетического эффекта ди-
нитроген оксид сочетают с фентанилом и
другими анестетиками. Анестезиологу
следует знать еще об одном феномене,
когда применение высокой концентрации
одного газа (например, динитрогена окси-
да) облегчает повышение альвеолярной
концентрации другого анестетика (напри-
мер, галотана). Этот феномен получил на-
звание вторичного газового эффекта. При
этом повышаются вентиляция (особенно
газоток в трахее) и концентрация анесте-
тика на уровне альвеол (цит. по W. Ste-
vens and Н. Kingston, 1997).
В связи с тем что многие анестезиологи
применяют комбинированные методы ин-
галяционной анестезии, когда парообраз-
ные ЛС сочетаются с динитрогеном окси-
дом, важно знать гемодинамические эф-
фекты этих сочетаний.
В частности, при добавлении динитро-
гена оксида к галотану снижается сердеч-
ный выброс, в ответ активируется симпа-
тоадреналовая система, ведущая к уве-
личению сосудистого сопротивления и
повышению АД (Smith et al., 1970). При
добавлении динитрогена оксида к энфлу-
64
Глава 2. Ингаляционные анестетики
рану происходит небольшое или несуще-
ственное снижение АД и сердечного вы-
броса. Динитроген оксид в сочетании с
изофлураном или десфлураном на уров-
не МАК анестетиков приводит к некото-
рому увеличению АД, связанного глав-
ным образом с повышением ОПСС.
Динитроген оксид в сочетании с изо-
флураном существенно увеличивает ко-
ронарный кровоток на фоне существен-
ного снижения потребления кислорода.
Это свидетельствует о нарушении меха-
низма ауторегуляции коронарного крово-
тока. Аналогичная картина наблюдается
при добавлении динитрогена оксида к эн-
флурану (Reiz et al., 1983).
Галотан при сочетании с Р-адренобло-
каторами и антагонистами кальция уси-
ливает депрессию миокарда. Осторожно
нужно сочетать применение ингибиторов
моноаминоксидазы (МАО) и трицикличе-
ских антидепрессантов с галотаном из-за
развития нестабильного АД и аритмий.
Опасно сочетание галотана с аминофил-
лином вследствие возникновения тяже-
лых желудочковых аритмий.
Изофлуран хорошо сочетается с дини-
трогеном оксидом и анальгетиками (фен-
танил, ремифентанил). Севофлуран хо-
рошо сочетается с анальгетиками. Не
сенсибилизирует миокард к аритмоген-
ному действию катехоламинов. При вза-
имодействии с натронной известью (по-
глотитель СО2) севофлуран разлагается с
образованием нефротоксического мета-
болита (соединение А-олефин). Это со-
единение накапливается при высокой
температуре дыхательных газов (низко-
поточная анестезия), в связи с чем не ре-
комендуется использовать поток свежего
газа менее 2 л в мин.
В отличие от некоторых других ЛС дес-
флуран не вызывает сенсибилизации мио-
карда к аритмогенному эффекту катехо-
ламинов (эпинефрин можно применять до
4,5 мкг/кг).
Хорошим взаимодействием с анальге-
тиками, миорелаксантами, нейролепти-
ками, седативными ЛС и ингаляционны-
ми анестетиками обладает и ксенон. Ука-
занные средства потенцируют действие
последнего.
Литература
1. Бунятян А. А. Ингаляционный наркоз.
В кн. Анестезиология и реаниматоло-
гия. А.А. Бунятян, Г.А. Рябое, А.З. Ма-
невич. 1984; 183 с.
2. Лазарев Н.В. с соавт. О наркотическом
действии ксенона. Физиологический жур-
нал. СССР, т. XXXIV, 1948; 34 (1): 131 с.
3. Abboud Т., Opofrio D., Reyes A., et al.
Isoflurane or halothane for cesarean section:
comparative maternal and neonatal effects.
ACTA Anaesth Scand 1989; 33: 578 p.
4. Albrecht R., Miletich D., Madata L. Nor-
malization of cerebral blood flow during
prolonged halotane anesthesia. Anesthe-
siology 1983; 58: 26 p.
5. Artru A. Isoflurane does not increase the
rate of CSF production in the dog. Anes-
thesiology 1984; 60:193 p.
6. Atlee J., Bosnjak Z. Mechanisms for cardiac
dysrhythmias during anesthesia. Anesthe-
siology 1990; 72: 347 p.
7. Boomsma E., Ruprecht J., et al. Hemo-
dinamic and neurogumoral effects of xe-
non anesthesia. Anesthesia 1990; 45:
243 p.
8. Burov N., Makeev G., Potapov B., Kor-
nienko L. Xenon anesthesia: clinical mani-
festation, various techniques. Abstract
block, Expert Meeting on Xenon Anesthesia,
Pisa, 1997; 55 p.
9. Burov N., Jabarov D., et al. Clinical experi-
ence with xenon. 10th European Congress
of Anesthesia, Frankfurt/Main ESA Abst-
ract 1998; 508: 4 p.
10. Calverley R., Smith N., et al. Ventilatory
and cardiovascular effects of during spon-
taneous ventilation in man. Anect. Analg.
1978; 57: 610 p.
11. Dobkin A., Nishioka K., et al. Ethrane
(compound-347) anesthesia. A clinical and
laboratory review of 700 cases. Anesth.
Analg. 1969; 48: 477 p.
12. Doi M., Ikeda K. Sevoflurane anesthesia
with adenosine triphosphate for resection
of pheochromocitoma. Anesthesiology 1989;
70: 360 p.
13. Eger E.J., Saidman L.S. Minimal alveolar
anesthetic concentration. A standard of
anesthetic potency. Anesthesiology 1965;
26: 756 p.
65
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
14. Fourcade A., Stevens W., et al. The ventila-
tory effects of Forane, a new inhaled anes-
thetic. Anesthesiology 1971; 35: 26 p.
15. Hartmann J., Kampine J., et al. Al-
terations in collateral blood flow produced
by isoflurane in a chronically instrument-
ed canine model of multivessel coronary
artery disease. Anesthesiology 1991; 74:
120 p.
16. Hecker R. Inhalation anesthesia. В кн.
Anesthesia and perioperative care. 1995.
17. Hirshman C.A., Berman N.A. Factors
affecting intrapulmonary airway caliber
during anaesthesia. Br. J. Anaesth. 1990;
65: 30 p.
18. Kare H., Swerdlow D., Lee R., et al.
Epinephrine-halothane interactions in
children. Anesthesiology 1983; 58: 142 p.
19. Kochi T., Ide T., Ismo S., et al. Different
effects of halothane and isoflurane on
diaphragmatic contractility in vivo. Anesth.
Analg. 1990; 70: 362 p.
20. Lachmann B., Armbruster S. Safety and
efficacy of xenon in routine use as an
inhalational anesthetic. Lancet 1990; 335
(8703): 1413 р.
21. Lawrence J., et al. Preliminary observation
on the narcotic effect of xenon with a
review of values for solubilities of gases in
water and oils. J. Physiol. 1946; 105:
1017 p.
22. Merin R., Bernard J., et al. Comparison of
the effects of isoflurane on cardiovascular
dynamics and regional blood flow in the
chronically instrumented dog. Anesthe-
siology 1991; 74: 568 p.
23. Meyer J.S. 133Xe and stable Xe inhalation
measurement of cerebral blood flow in
health and disease. Prog. Nucl. Med. 1981;
7: 95 p.
24. Millins L.J. Anesthesia (Molecular Mecha-
nisms of Anesthesia). Ed. B. Fink. New-
York 1975; 237—243.
25. Murat J., Saint-Maurice J., et al. Respira-
tory effects of nitrous oxide during isoflu-
rane anaesthesia in children. Br. J. Ana-
esth. 1986; 58: 1122 p.
26. Nunn J. Clinical aspects of the interaction
ween nitrous oxide and vitamin B12. Br. J.
Anaesth. 1987; 59 (3).
27. Nunn J., Chanarin J., Tanner A., et al.
Megaloblastic bone marrow changes after
repeated nitrous oxide anaesthesia. Br. J.
Anaesth. 1986; 58: 1469 p.
28. Osman M., Biber B., et al. Influence of
isoflurane on renal and intestinal vascular
responses to stress. Brit. J. Anaesth. 1986;
58: 630 p.
29. Oyama T., Sato K., Kimura K. Plasma
levels of antidiuretic hormone in man
during halothane anaesthesia and sur-
gery. Can. Anaesth. Soc. Journ. 1971; 18:
614 p.
30. Phillin D., Coggins C. Plasma antidiu-
retic hormones levels in cardiac surgi-
cal patients during morphine and ha-
lothane anaesthesia. Anesthesiology 1978;
49: 95 p.
31. Priebe H. Differential effects of isofluran
on regional right and left ventricular per-
formances and on coronary systemic and
pulmonary hemodynamics. Anesthesio-
logy 1987; 66: 262 p.
32. Raventos J. Action of fluothan — new
volatile anesthetic. Br. J. Parmacol. 1956;
2: 394 p.
33. Ramsay W., Travers M., цит. no H.E. Бу-
рову, B.H. Потапову, Г.А. Макееву. M.:
Пульс, 2000; 11 с.
34. Reiz S., Balfors E., et al. Isoflurane —
a powerful coronary vasodilatation in
patients with coronary artery disease.
Anesthesiology 1983; 59: 91 p.
35. Saidman L., Eger E., et al. Minimum
alveolar concentrations of methoxyflu-
rane, halotane, ether and cyclopropane
in man. Correlations with theories of
anesthesia. Anesthesiology 1967; 28:
994 p.
36. Seyde W., Ellis J., Longneker D. The addi-
tion of nitrous oxide to halothane decreas-
es renal and splanchnic flow and increases
cerebral flow in rate. Br. J. Anaesth. 1986;
58: 63 p.
37. Sigurdsson G., Lindhal S., Norden N.
Cathecholamine and endocrine response in
children during halothane and enflurane
anaesthesia from adrenoidectomy. Acta
Anesth. Scand. 1984; 28: 47 p.
38. Skovsted P., Sapthavichaikul S. The effect
of isoflurane on arterial pressure pulse rate
and autonomic nervous activity and baro-
static reflexes. Can. Anesth. Soc. J. 1977;
24: 304 p.
66
Глава 2 Ингаляционные анестетики
39. Stef ens W., Eer E. Comparative evaluation
of new inhalation anesthetics. Anesthe-
siology 1971; 35: 125 p.
40. Stevens W., Cromwell T., et al. The cardio-
vascular effects of a new inhalation anes-
thetic, Forane, in human volunteers at con-
stant arterial carbon dioxide tension.
Anesthesiology 1971; 35: 8.
41. Vandam L.D. History of Anesthetic prac-
tice. В кн. Anesthesia nod ped. R. Miller,
5 ed. VI (I): 15 p.
42. Surukawa M., Michaels J., et al. Use of
isoflurane during resection of pheochro-
mocitoma. Anesth. Analg. 1983; 62: 100 p.
43. Theye R., Michenfelder J. Whole body and
organ VO2 changes with enflurane, isoflu-
rane, halothane. Brit. Journ. Anaesth.
1975; 47: 813 p.
44. Tsai S., Lee C., Kwan W., et al. Recovery of
cognitive functions after or isoflurane and
nitrous oxide. Br. J. Anaesth. 1992; 69:255 p.
45. Weiskonf R., Eger E., et at. Desflurane does
not produce hepatic or renal injury in
human volunteers. Anesth. Analg. 1992;
74:570 p.
46. Wallin R., Regan B., et al. Sevoflurane:
a new inhalationaltic agent. Anesth. Analg.
1975; 54: 758 p.
67
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Глава Зо Внутривенные гипнотики
Барбитураты . .70
Бензодиазепины .... ... .83
Небарбитуровые
внутривенные гипнотики . .95
Менее года разделяют признание наркотических
свойств эфира и экспериментальные и клинические
наблюдения при его внутрисосудистом введении. Это
послужило толчком к развитию в/в наркоза наряду с
ингаляционным. Причем наибольших успехов пона-
чалу достигли отечественные клиницисты. Посте-
пенно стали использоваться новые средства и целые
группы ЛС (барбитураты, нейролептики, бензодиа-
зепины — БД), получило развитие комбинированное
обезболивание с использованием ингаляционных
анестетиков, опиоидов, миорелаксантов, тотальной
в/в анестезии (ТВВА).
В современной анестезиологии невозможно обойтись
без ЛС для в/в введения, которые применяются на
этапе индукции, для поддержания анестезии, а так-
же для седации во время регионарной анестезии и в
палатах интенсивной терапии. К одним ЛС остался
лишь исторический интерес (гедонал, хлорметиазол,
стероидные анестетики гидроксидион и альфатезин),
другие имеют ограниченное применение в большин-
стве стран (пропанидид, натрия оксибат), третьи, на-
против, пока не нашли широкого применения. К по-
следним относится прегненолон:!с — гипнотик, близ-
кий по строению к прогестерону, но лишенный его
гормональных свойств. ЛС обладает выраженными
гипнотическими свойствами (примерно в 6 раз силь-
нее тиопентала натрия и в 3 раза — пропофола). Не-
смотря на то что прегненолон имеет значительно
меньшее количество недостатков, присущих своим
стероидным предшественникам, и недостаточно изу-
чен, уже очевидно, что он не займет лидирующих по-
зиций среди гипнотических средств. Это главным об-
разом связано с отсутствием значимых преимуществ
перед пропофолом, этомидатом, в частности, в амбу-
латорной анестезиологии.
Под термином «неингаляционные анестетики» в уз-
ком смысле принято понимать неопиоидные ЛС,
применение которых вызывает анестезию и/или
сон. В данной разнородной по химическому строе-
нию группе ЛС имеются чистые гипнотики (при-
чем из-за того что эффект зависит от дозы, их час-
то рассматривают как седативно-гипнотические)
и ЛС с выраженными анальгетическими свойства-
ми (кетамин).
В анестезиологии широко применяются вводимые
в/в вспомогательные ЛС, не обладающие выраженны-
ми гипнотическими свойствами, но обеспечивающие
гемодинамическую и нейро-вегетативную стабиль-
68
Глава 3 Внутривенные гипнотики
ность во время анестезии. В первую оче-
редь к ним относятся нейролептики (дро-
перидол), агонисты центральных аз-ад-
ренергических рецепторов (клонидин
и дексмедетомидин*), а также реже ис-
пользуемые ганглиоблокаторы (азамето-
ний, гексаметоний и др.). Более подробно
некоторые из них рассматриваются в главе
«Антиаритмические средства» и в разде-
лах частной анестезиологии.
Широта применения в/в анестетиков,
а также конкретная задача использова-
ния во многом определяются их соответ-
ствием следующим требованиям для так
называемого идеального средства для не-
ингаляционной анестезии:
□ стабильность в растворе и совмести-
мость с другими ЛС;
о отсутствие боли при инъекции, раздра-
жения или повреждения тканей (при
ошибочном внесосудистом введении);
о низкая способность к гистаминолибера-
ции или реакциям гиперчувствительно-
сти немедленного типа;
о быстрое и плавное начало действия без
стадии возбуждения;
п быстрый метаболизм до неактивных
метаболитов;
□ высокая зависимость доза—ответ и уп-
равляемость эффектом;
о отсутствие выраженной сердечно-сосу-
дистой и дыхательной депрессии;
о снижение церебрального метаболизма,
мозгового кровотока (МК) и внутриче-
репного давления (ВЧД);
и быстрое и плавное восстановление со-
знания и познавательных навыков;
п низкая вероятность послеоперационной
тошноты и рвоты (ПОТР), озноба, психо-
миметических реакций, головной боли,
длительной седации, головокружения и
невозможности ранней активизации.
Ни тиопентал натрий («золотой стандарт»
в/в анестетиков), ни относительно недавно
созданные ЛС при всех их достоинствах
не удовлетворяют всем из перечислен-
ных требований. Решение данной пробле-
мы видится не столько в создании новых,
лишенных недостатков средств (чрезвы-
чайно дорогой путь), сколько в использо-
вании рациональных сочетаний анесте-
тиков. К тому же в различных клиничес-
ких ситуациях указанные требования не
одинаково важны.
Тем не менее продолжаются разработ-
ки и экспериментальные исследования
новых седативно-гипнотических ЛС. На-
пример, БД, стероидов (аллопрегнано-
лона*), ЛС с ультрабыстрым метаболиз-
мом (THRX-918661) и других. Удается
улучшать отдельные характеристики
уже старых ЛС (повысить водораство-
римость, снизить боль в месте введения,
увеличить терапевтический индекс).
69
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Барбитураты
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Гексобарбитал
Метогекситал
Тиопентал натрий
Барбитуратами называются производные барбитуро-
вой кислоты. С момента их создания и внедрения в
практику в 1903 г. они получили широкое распростра-
нение во всем мире в качестве снотворных и противо-
судорожных средств. В практике анестезиологии они
применяются дольше всех других в/в анестетиков.
За последние годы они уступили позиции доминиру-
ющих гипнотических средств, которые занимали
несколько десятилетий. В настоящее время перечень ис-
пользуемых для анестезии барбитуратов ограничива-
ется тиопенталом натрием, метогекситалом и гексо-
барбиталом. Тиопентал натрий с 1934 г. до внедрения
пропофола в 1989 г. был гипнотиком-стандартом для
индукции анестезии. В качестве средства премедика-
ции может применяться фенобарбитал (см. раздел III),
который вводится внутрь.
Классификация барбитуратов по продолжительности
действия не вполне корректна, т.к. даже после примене-
ния ЛС ультракороткого действия его остаточная плаз-
менная концентрация и эффекты продолжаются не-
сколько часов. Кроме того, продолжительность действия
существенно изменяется при инфузионном способе вве-
дения. Поэтому оправданно деление барбитуратов лишь
по характеру химического замещения атомов углерода
в барбитуровой кислоте. Оксибарбитураты (гексобар-
битал, метогекситал, фенобарбитал, пентобарбитал*,
секобарбитал*) сохраняют атом кислорода в позиции
2-го атома углерода. У тиобарбитуратов (тиопентал на-
трий, тиамилал*) этот атом замещается атомом серы.
Эффект и активность барбитуратов в большой сте-
пени зависят от их структуры. Например, степень раз-
ветвления цепи в позициях 2-го и 5-го атомов углеро-
да в барбитуровом кольце определяет силу и продол-
жительность гипнотического эффекта. Именно поэто-
му тиамилал и секобарбитал сильнее тиопентала на-
трия и действуют дольше. Замена 2-го атома углерода
на атом серы (сульфуризация) увеличивает жирора-
створимость, а значит, делает ЛС сильным гипноти-
ком с быстрым началом и меньшей продолжительно-
стью действия (тиопентал натрий). Метильная группа
при атоме азота определяет короткую продолжитель-
ность действия ЛС (метогекситал), но обусловливает
бблыпую вероятность реакций возбуждения. Нали-
чие фенильной группы в позиции 5-го атома придает
повышенную противосудорожную активность (фено-
барбитал).
Большинство барбитуратов имеют стереоизомеры
вследствие вращения вокруг 5-го атома углерода. При
70
Глава 3 Внутривенные гипнотики
одинаковой способности проникать в ЦНС
и сходной фармакокинетики 1-изомеры
тиопентала натрия, тиамилала, пенто-
барбитала и секобарбитала почти в
2 раза сильнее d-изомеров. Метогекси-
тал имеет 4 стереоизомера. Изомер р-1 в
4—5 раз сильнее изомера а-1. Но р-изомер
определяет чрезмерную двигательную
активность. Поэтому все барбитураты вы-
пускаются в виде рацемических смесей.
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Механизм угнетения ЦНС ЛС для в/в
анестезии полностью не ясен. По совре-
менным представлениям отсутствует
универсальный механизм для всех общих
анестетиков. На смену липидной, белко-
вой теориям пришла теория ионных кана-
лов и нейротрансмиттеров. Как известно,
функционирование ЦНС происходит
в условиях баланса систем, активирую-
щих и тормозящих проведение нервных
импульсов. Главным тормозящим нейро-
трансмиттером в ЦНС млекопитающих
считается ГАМК. Основное место ее дей-
ствия — ГАМК-рецептор, который пред-
ставляет собой гетероолигомерный гли-
копротеиновый комплекс, состоящий по
меньшей мере из 5 участков, объединен-
ных вокруг так называемых хлоридных
каналов. Активация ГАМК-рецептора
приводит к усиленному поступлению ио-
нов хлора внутрь клетки, гиперполяриза-
ции мембраны и снижению реакции пост-
синаптического нейрона на возбуждаю-
щие нейротрансмиттеры. Помимо ГАМК-
рецептора комплекс содержит бензодиа-
зепиновые, барбитуратные, стероидные,
пикротоксиновые и другие участки свя-
зывания. В/в анестетики могут по-разно-
му взаимодействовать с различными
участками ГАМКА-рецепторного ком-
плекса (рис. 3.1).
Барбитураты, во-первых, уменьшают
скорость диссоциации ГАМК из активи-
рованного рецептора, тем самым продле-
вая раскрытие ионного канала. Во-вто-
рых, в несколько больших концентрациях
они, имитируя ГАМК даже в ее отсутст-
вие, напрямую активируют хлоридные
каналы. В отличие от БД, барбитураты не
столь селективны в своем действии, могут
подавлять активность возбуждающих ней-
ротрансмиттеров, в т.ч. вне синапсов. Это
может объяснять их способность вызы-
вать хирургическую стадию анестезии.
Они селективно угнетают проведение им-
пульсов в ганглиях симпатической нерв-
ной системы, что, например, сопровожда-
ется снижением АД.
Влияние на центральную
нервную систему
Барбитураты оказывают дозозависимое
седативное, снотворное, а также противо-
судорожное действие.
В зависимости от дозировки барбитура-
ты вызывают седацию, сон, а в случаях
передозировки — хирургическую стадию
анестезии и кому. У различных барбиту-
ратов выраженность седативно-гипноти-
ческого и противосудорожного эффектов
не одинакова. По относительной мощно-
сти воздействия на ЦНС и систему блуж-
дающего нерва они располагаются в сле-
дующем порядке: метогекситал > тиами-
лал > тиопентал натрий > гексобарбитал.
Причем в эквивалентных дозах метогек-
ситал примерно в 2,5 раза сильнее тио-
пентала натрия и его действие в 2 раза ко-
роче. Действие остальных барбитуратов
менее сильное.
В субанестетических дозах барбитура-
ты могут вызывать повышение чувстви-
тельности к боли — гипералгезию, что со-
провождается слезотечением, тахипноэ,
тахикардией, гипертензией, возбуждени-
ем. На этом основании барбитураты даже
считали антианальгетиками, что не полу-
чило подтверждения в последующем.
Противосудорожные свойства барбиту-
ратов объясняются главным образом
постсинаптической активацией ГАМК,
изменением мембранной проводимости
для ионов хлора и антагонизмом в отно-
шении глутаминергических и холинерги-
ческих возбуждений. Кроме того, воз-
можно пресинаптическое блокирование
вхождения ионов кальция в нервные
окончания и уменьшение высвобождения
трансмиттера. Барбитураты оказывают
71
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Пикротоксины
Противосудорожные
Депрессанты?
Хлоридный канал ГАМК
Барбитураты Стероиды
Пропофол? Летучие анестетики?
Этомидат? Стимуляторы
Этанол?
БД
Стимуляторы?
Рис. 3.1. Гипотетический ГАМКА-рецепторный комплекс
различное влияние на судорожную ак-
тивность. Так, тиопентал натрий и фено-
барбитал способны быстро купировать
судороги при неэффективности других
ЛС. Метогекситал может вызывать судо-
роги при использовании в высоких дозах
и продолжительной инфузии.
Электроэнцефалографические изме-
нения, вызываемые барбитуратами, за-
висят от их дозы и отличаются фазно-
стью: от низковольтажной быстрой ак-
тивности после введения малых доз,
смешанных, высокоамплитудных и низ-
кочастотных 5- и 0-волн при углублении
анестезии до вспышек супрессии и пло-
ской ЭЭГ. Картина после утраты созна-
ния подобна физиологическому сну. Но
даже при такой картине ЭЭГ интенсив-
ная болевая стимуляция может вызы-
вать пробуждение.
Влияние барбитуратов на вызванные по-
тенциалы имеет особенности. Наблюдается
дозозависимое изменение соматосенсор-
ных вызванных потенциалов (ССВП)
и слуховых вызванных потенциалов (СВП)
мозга. Но даже при достижении изоэлект-
рической ЭЭГ на фоне введения тиопента-
ла натрия компоненты ССВП доступны
для регистрации. Тиопентал натрий умень-
шает амплитуду моторных вызванных
потенциалов (МВП) в большей степени,
чем метогекситал. Биспектральный ин-
декс (BIS) является хорошим критерием
гипнотического эффекта барбитуратов.
Барбитураты считаются ЛС, обеспечи-
вающими защиту мозга. В частности, фе-
нобарбитал и тиопентал натрий подавля-
ют электрофизиологические, биохимиче-
ские и морфологические изменения, воз-
никшие в результате ишемии, улучшая
72
Глава 3. Внутривенные гипнотики
восстановление пирамидальных клеток
мозга. Такая защита, возможно, обуслов-
лена рядом прямых нейропротекторных и
опосредованных эффектов:
о снижением церебрального метаболизма
в зонах с высокой мозговой активностью;
подавлением возбуждения путем
инактивации оксида азота (NO), ослаб-
лением глутаматной судорожной ак-
тивности (при ишемии через глутамат-
ные катионные рецепторные каналы
из нейронов выходит К+, а входят Na+
и Са2+, вызывая дисбаланс нейрональ-
ного мембранного потенциала);
о вазоконстрикцией здоровых участков
мозга и шунтированием крови в пора-
женные участки;
о снижением ВЧД;
увеличением церебрального перфузи-
онного давления (ЦПД);
о стабилизацией липосомальных мембран;
о уменьшением продукции свободных ра-
дикалов.
Однако следует помнить, что высокие до-
зы барбитуратов наряду с их отрицатель-
ным гемодинамическим эффектом усили-
вают иммуносупрессию, что может огра-
ничивать их клиническую эффектив-
ность. Тиопентал натрий может быть по-
лезен у нейрохирургических пациентов с
повышенным ВЧД (уменьшает МК и по-
требление кислорода мозгом — ПМО2),
с окклюзией внутричерепных сосудов, т.е.
при очаговой ишемии.
Влияние на сердечно-сосудистую
систему
Сердечно-сосудистые эффекты ЛС опре-
деляются способом введения и при в/в
инъекции зависят от используемой дозы,
а также от исходного объема циркулиру-
ющей крови (ОЦК), состояния сердечно-
сосудистой и вегетативной нервной сис-
темы. У нормоволемических пациентов
после введения индукционной дозы про-
исходит преходящее снижение АД на
10—20% с компенсаторным увеличением
ЧСС на 15—20/мин. Главной причиной
является периферическая венодилата-
ция, которая является результатом де-
прессии сосудодвигательного центра про-
долговатого мозга и уменьшения симпа-
тической стимуляции из ЦНС. Дилатация
емкостных сосудов, уменьшение венозно-
го возврата обусловливают снижение
сердечного выброса (СВ) и кровяного дав-
ления. Сократимость миокарда снижает-
ся в меньшей степени, чем при использо-
вании ингаляционных анестетиков, но
больше, чем при применении других в/в
анестетиков. Возможными механизмами
считаются влияние на чрезмембранный
ток кальция и захват оксида азота. Баро-
рефлекс изменяется незначительно, при-
чем ЧСС увеличивается в результате ги-
потензии более значительно при приме-
нении метогекситала, нежели тиопентала
натрия. Увеличение ЧСС приводит к по-
вышенному потреблению миокардом кис-
лорода. ОПСС обычно не изменяется.
В отсутствие гипоксемии и гиперкарбии
нарушений ритма не наблюдается. Более
высокие дозы оказывают прямое дейст-
вие на миокард. Снижается чувствитель-
ность миокарда к катехоламинам. В ред-
ких случаях может наблюдаться останов-
ка сердечной деятельности.
Барбитураты суживают сосуды головно-
го мозга, снижая МК и ВЧД. АД снижает-
ся в меньшей степени, чем ВЧД, поэтому
перфузия мозга существенно не изменя-
ется (ЦПД обычно даже повышается). Это
чрезвычайно важно для пациентов с по-
вышенным ВЧД.
Степень ПМО2 также зависит от дозы и
отражает снижение нейрональной, но не
метаболической потребности в кислороде.
Концентрации лактата, пирувата, фосфо-
креатина, аденозинтрифосфата (АТФ),
глюкозы существенно не изменяются. Ис-
тинное снижение метаболических по-
требностей мозга в кислороде достигается
только путем создания гипотермии.
После введения барбитуратов во время
индукции внутриглазное давление сни-
жается примерно на 40%. Это делает их
использование безопасным при всех оф-
тальмологических вмешательствах. Ис-
пользование суксаметония возвращает
внутриглазное давление к исходному
уровню или даже превышает его.
Барбитураты уменьшают основной об-
мен, приводят к потере тепла вследст-
вие вазодилатации. Снижение темпера-
73
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
туры тела и нарушение терморегуляции
могут сопровождаться послеоперацион-
ной дрожью.
Влияние на дыхательную систему
Эффекты ЛС зависят от дозы, скорости
введения и качества премедикации. Как и
другие анестетики, барбитураты вызыва-
ют снижение чувствительности дыха-
тельного центра к естественным стимуля-
торам его деятельности — СО2 и О2. В ре-
зультате этой центральной депрессии
уменьшаются глубина и частота дыхания
(ЧД) вплоть до апноэ. Нормализация па-
раметров вентиляции происходит быст-
рее, чем восстановление реакции дыха-
тельного центра на гиперкапнию и гипо-
ксемию. Кашель, икота и миоклонии за-
трудняют легочную вентиляцию.
Выраженное ваготоническое действие
барбитуратов в ряде случаев может быть
причиной гиперсекреции слизи. Возмож-
ны ларингоспазм и бронхоспазм. Обычно
эти осложнения возникают при установ-
лении воздуховода (интубационной труб-
ки, ларингеальной маски) на фоне по-
верхностной анестезии. Следует отме-
тить, что при индукции барбитуратами
гортанные рефлексы подавляются в мень-
шей степени, чем после введения эквива-
лентных доз пропофола. Барбитураты по-
давляют защитный механизм мукоцили-
арного очищения трахеобронхиального
дерева (ТБД).
Влияние
на желудочно-кишечный тракт,
печень и почки
Индукция анестезии барбитуратами не
оказывает существенного влияния на
функцию печени и ЖКТ здоровых паци-
ентов. Барбитураты, повышая активность
блуждающего нерва, усиливают секре-
цию слюны и слизи в ЖКТ. Гексобарби-
тал подавляет моторную активность ки-
шечника. При использовании натощак
тошнота и рвота возникают редко.
В результате снижения системного АД
барбитураты могут снижать почечный
кровоток, гломерулярную фильтрацию и
канальцевую секрецию. Адекватная ин-
фузионная терапия и коррекция гипотен-
зии предупреждают клинически значи-
мые влияния барбитуратов на почки.
Влияние на эндокринный ответ
Тиопентал натрий уменьшает концентра-
цию кортизола в плазме. Однако, в отличие
от этомидата, это не предотвращает адре-
нокортикальную стимуляцию в результате
операционного стресса. Повышенную чув-
ствительность к тиопенталу натрию обна-
руживают пациенты с микседемой.
Влияние на нейромышечную
передачу
Барбитураты не оказывают влияния на
нейромышечное соединение и не вызыва-
ют мышечной релаксации. В высоких до-
зах они снижают чувствительность пост-
синаптической мембраны нейромышеч-
ного синапса к действию ацетилхолина и
снижают тонус скелетной мускулатуры.
Толерантность
Барбитураты могут индуцировать микро-
сомальные ферменты печени, участву-
ющие в их собственном метаболизме. Та-
кая самоиндукция является возможным
механизмом развития к ним толерантно-
сти. Но острая толерантность к барбиту-
ратам опережает по времени развития
индукцию ферментов. Толерантность, вы-
раженная в максимальной степени, при-
водит к шестикратному увеличению по-
требности в ЛС. Толерантность к седатив-
ному эффекту барбитуратов развивается
быстрее и более выражена, чем к проти-
восудорожному.
Не исключается перекрестная толе-
рантность к седативно-снотворным ЛС.
Это нужно учитывать в связи с известны-
ми урбанистическими злоупотребления-
ми этих средств и распространенностью
полинаркоманий.
Зависимость и синдром отмены
Длительный прием любых седативно-
снотворных ЛС может вызвать физичес-
кую зависимость. Выраженность синдро-
ма будет зависеть от используемой дозы
и скорости элиминации конкретного ЛС.
Физическая зависимость от барбитура-
тов тесно связана с толерантностью к ним.
74
Глава 3 Внутривенные гипнотики
Синдром отмены барбитуратов напомина-
ет алкогольный (тревога, тремор, мышеч-
ные подергивания, тошнота, рвота и др.).
При этом судороги являются довольно по-
здним проявлением. Ослабить симптомы
отмены можно назначением короткодей-
ствующего барбитурата, клони дина, про-
пранолола. Выраженность синдрома отме-
ны зависит от скорости элиминации. Так,
ЛС с медленной элиминацией будут иметь
отсроченную и более мягкую клиническую
картину синдрома отмены. Однако резкое
прекращение приема даже небольших доз
фенобарбитала при лечении эпилепсии
может привести к большим припадкам.
Фармакокинетика
Как слабые кислоты, барбитураты очень
быстро всасываются в желудке и тонкой
кишке. При этом натриевые соли всасы-
ваются быстрее, чем свободные кислоты
типа барбитала и фенобарбитала.
Барбамил, гексобарбитал, метогекситал
и тиопентал натрий можно вводить в/м.
Барбитал вводят также ректально в виде
клизм (предпочтительно у детей). Мето-
гекситал, тиопентал натрий и гексобарби-
тал также можно вводить ректально в ви-
де 5% раствора; действие при этом разви-
вается медленнее.
Главный путь введения барбитуратов
в/в. Скорость и полнота проникновения
ЛС через гематоэнцефалический барьер
(ГЭБ) определяются их физико-химичес-
кими характеристиками. Большую про-
никающую способность имеют ЛС с мень-
шим размером молекулы, большей жиро-
растворимостью и меньшей степенью
связи с белками плазмы.
Жирорастворимость барбитуратов оп-
ределяется почти целиком жирораство-
римостью неионизированной (недиссоци-
ированной) части ЛС. Степень диссоциа-
ции зависит от их способности образовы-
вать ионы в водной среде и от pH этой
среды. Барбитураты являются слабыми
кислотами с константой диссоциации
(рКа) несколько выше 7 (табл. 3.1). Это оз-
начает, что при физиологических значе-
ниях pH крови приблизительно половина
ЛС находится в неионизированном состо-
янии. При ацидозе способность слабых
кислот к диссоциации уменьшается,
а значит, происходит увеличение неиони-
зированной формы ЛС, т.е. той формы,
в которой ЛС способно проникать через
ГЭБ и оказывать анестезирующее дейст-
вие. Однако не все количество неионизи-
рованного ЛС проникает в ЦНС. Опреде-
ленная часть его связывается с белками
плазмы, этот комплекс из-за своих боль-
ших размеров теряет способность прохо-
дить через тканевые барьеры. Таким об-
разом, снижение диссоциации и одновре-
менное повышение связывания с белками
плазмы, являются противодействующи-
ми друг другу процессами.
Благодаря наличию атома серы тиобар-
битураты сильнее связываются с белками,
чем оксибарбитураты. Состояния, приво-
дящие к снижению связывания ЛС с
белками (при циррозе печени, уремии,
у новорожденных), могут вызывать по-
вышенную чувствительность к барби-
туратам.
Параметры фармакокинетики основ-
ных барбитуратов представлены в табли-
це 3.1. Распределение барбитуратов опре-
деляется их жирорастворимостью и кро-
вотоком в тканях. Тиобарбитураты и ме-
тогекситал легко растворяются в жирах,
поэтому их действие на ЦНС начинается
очень быстро — примерно за один цикл
циркуляции предплечье—мозг (табл. 3.2).
За короткий отрезок времени уравнове-
шивается концентрация ЛС в крови и
мозге, после чего происходит их дальней-
шее интенсивное перераспределение в
другие ткани (Vdss — объем распределе-
ния в равновесном состоянии), что опре-
деляет снижение концентрации ЛС в
ЦНС и быстрое прекращение эффекта
после одиночного болюса. В силу того что
при гиповолемии кровоснабжение мозга
снижается не так сильно, как мышц и жи-
ровой ткани, концентрация барбитуратов
в центральной камере (плазме крови,
мозге) повышается, что определяет ббль-
шую степень мозговой и сердечно-сосу-
дистой депрессии.
Тиопентал натрий и другие барбиту-
раты хорошо накапливаются в жиро-
75
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 3.1. Физико-химические свойства и фармакокинетические параметры
основных барбитуратов
Параметр Тиопентал натрий Метогекситал
рКа 7,6 8,3
% неионизированной фракции при pH 7,4 61 76
Связь с белками плазмы, % 72—86 85
Коэффициент печеночной экстракции 0,15 0,5
Клиренс, мл х кг~1 х мин-1 3,4 ±0,5 10,9 ±3
Vc, л х кг-1 0,38 ±0,1 0,35 ±0,10
Vdss, Л х КГ-1 2,5 ±1,5 2,2 ±0,7
Т1/27С, мин 2—4 5-6
Т1 2а, мин 62,7 58,3
Ti/2P, ч 11,6 ± 6 3,9 ±2,1
Vc — объем центрального сектора; Т1/2тг — период полувыведения в фазу быстрого распределения.
Таблица 3.2. Индукционные характеристики основных
седативно-гипнотических ЛС
Анестетик Начало действия, сек Длитель- ность, мин Судорожная активность Боль при введении Нарушения дыхания ЧСС АД
Тиопентал натрий <30 5—10 + 0/+ 4- t г
Метогекситал <30 5—10 ++ + +++ тт г
Мидазолам 30—90 10—30 0 0 + 0 0/4-
Диазепам 45-90 15-30 0 +/+++ + 0 0/4-
Лоразепам 60-120 60-120 0 0 0/4-
Пропофол 15-45 5-10 + ++ + _0 4- U
Этомидат 15-45 3-12 +++ ++ 0 0
Кетамин 30-60 10-20 + 0 + тт тт
Прегненолон 30-90 5-20 + 0 + ТТ (?) 4-(?)
О — нет;«+» — минимальная;«++» — умеренная;«+++» — сильная; I — снижение; Т — повышение; (?) — изучено недостаточно.
вой ткани, однако этот процесс разви-
вается медленно вследствие плохой
перфузии жировой ткани. При повтор-
ных введениях или продленной инфу-
зии мышечная и жировая ткани в зна-
чительной степени насыщаются ЛС,
а обратное поступление их в кровь от-
срочено. Окончание действия ЛС ста-
новится зависимым от медленного про-
цесса поглощения ЛС жировой тканью
и от его клиренса. Это приводит к зна-
чительному увеличению времени полу-
выведения, т.е. времени, необходимого
для снижения плазменной концентра-
ции ЛС вдвое (рис. 3.2). Наличие боль-
ших жировых отложений способствует
пролонгированию эффекта барбитура-
тов.
В связи с тем что барбитураты являют-
ся слабыми кислотами, ацидоз будет уве-
личивать их неионизированную фракцию,
которая более жирорастворима, чем иони-
зированная, и поэтому быстрее проникает
в ЦНС. Таким образом, ацидоз усиливает,
а алкалоз уменьшает выраженность эф-
фекта барбитуратов. Но респираторные
76
Глава 3 Внутривенные гипнотики
01 234567 89
Рис. 3.2. Контекст-чувствительный период полувыведения основных
в/в гипнотиков
Ось абсцисс длительность инфузии (часы)
Ось ординат Т1/2 — время снижения концентрации ЛС вдвое (мин).
изменения pH крови, в отличие от метабо-
лических, не сопровождаются столь зна-
чимыми изменениями в степени иониза-
ции и способности ЛС проникать через
ГЭБ.
Метаболизм оксибарбитуратов проис-
ходит только в эндоплазматическом рети-
кулуме гепатоцитов, а тиобарбитураты
метаболизируются в некоторой степени
и вне печени (вероятно, в почках, ЦНС).
ЛС подвергаются окислению боковых це-
пей в позиции 5-го атома углерода. Обра-
зующиеся при этом спирты, кислоты и ке-
тоны, как правило, неактивны. Окисление
протекает намного медленнее, чем пере-
распределение в ткани.
Путем окисления боковой цепи при С5,
десульфирации позиции С2 и гидролизно-
го раскрытия барбитурового кольца тио-
пентал натрий метаболизируется до гид-
рокситиопентала и неустойчивых произ-
водных карбоксиловой кислоты. При ис-
пользовании больших доз десульфирация
может проходить до образования пенто-
барбитала. Скорость метаболизма тиопен-
тала натрия после однократного введения
составляет 12—16% в час.
Метогекситал метаболизируется путем
деметилирования и окисления. Он разла-
гается быстрее тиопентала натрия вслед-
ствие своей меньшей жирорастворимости
и большей доступности для метаболизма.
При окислении боковой цепи образуется
неактивный гидрометогекситал.
Связывание с белками обоих ЛС доволь-
но значительное, но клиренс тиопентала
натрия меньше из-за меньшей степени пе-
ченочной экстракции. В связи с тем что
Т1/2р прямо пропорционален объему рас-
пределения и обратно пропорционален
клиренсу, различие по Т1/2р между тио-
пенталом натрием и метогекситалом свя-
зано со скоростью их элиминации. Несмот-
ря на трехкратное различие в клиренсе,
главным фактором окончания эффекта
индукционной дозы каждого из ЛС явля-
77
РАЗДЕЛ / КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ется процесс перераспределения. Спустя
30 мин после введения в мозге остается
менее 10% этих барбитуратов. Примерно
через 15 мин происходит уравновешива-
ние их концентраций в мышцах, спустя
30 мин их содержание в жировой ткани
продолжает увеличиваться, достигая мак-
симума через 2,5 ч. Полное восстановле-
ние психомоторных функций определяет-
ся скоростью метаболизма и наступает
быстрее после введения метогекситала,
чем тиопентала натрия. Кроме того, пече-
ночный клиренс метогекситала, в сравне-
нии с тиопенталом натрием, больше зави-
сит от системного и печеночного кровото-
ка. Фармакокинетика гексобарбитала близ-
ка к таковой тиопентала натрия.
На печеночный клиренс барбитуратов
могут влиять нарушения функции печени
вследствие заболеваний или возраста, уг-
нетение активности микросомальных
ферментов, но не печеночный кровоток.
Индукция микросомальных ферментов
под влиянием внешних факторов, напри-
мер у курильщиков, у жителей больших
городов, может привести к повышенным
потребностям в барбитуратах.
Барбитураты (кроме фенобарбитала)
выделяются в неизмененном виде в не-
значительных количествах (не более 1%).
Водорастворимые глюкурониды метабо-
литов выводятся в основном почками пу-
тем клубочковой фильтрации. Таким
образом, нарушения функции почек су-
щественно не влияют на элиминацию
барбитуратов. Несмотря на то что объем
распределения не изменяется с возрас-
том, у пожилых и стариков скорость
перехода тиопентала натрия из цент-
рального сектора в периферический за-
медлена (примерно на 30%) по сравнению
с более молодыми взрослыми. Это замед-
ление межсекторного клиренса создает
ббльшую концентрацию ЛС в плазме
и мозге, обеспечивая более выраженный
анестетический эффект у людей пожило-
го возраста.
Концентрация барбитурата в плазме,
необходимая для выключения сознания,
с возрастом не меняется. У детей связы-
вание с белком и объем распределения
тиопентала натрия не отличаются от та-
ковых у взрослых, но Т1/2 короче вслед-
ствие более быстрого печеночного кли-
ренса. Поэтому восстановление сознания
у младенцев и детей происходит быст-
рее. Во время беременности Т1/2 увели-
чивается из-за лучшего связывания
с белками. Т1/2 удлинен у пациентов с
ожирением вследствие большего рас-
пределения в избыточные жировые на-
копления.
Место в терапии
В настоящее время барбитураты приме-
няются главным образом для индукции
анестезии. Обычно гексобарбитал и мето-
гекситал вводятся в виде 1% раствора,
а тиопентал натрий — 1—2,5% раствора.
Потеря сознания по клиническим и ЭЭГ-
признакам не отражает глубины анестезии
и может сопровождаться гиперрефлекси-
ей. Поэтому выполнение травматичных
манипуляций, включая интубацию трахеи,
следует производить при дополнительном
использовании других ЛС (опиоидов). Пре-
имуществом метогекситала является более
быстрое восстановление сознания после
его введения, что важно для амбулаторных
условий. Но он чаще, чем тиопентал на-
трий, вызывает миоклонии, икоту и другие
признаки возбуждения.
В качестве компонента для поддержа-
ния анестезии барбитураты теперь ис-
пользуются редко. Это определяется на-
личием побочных эффектов и неподходя-
щей фармакокинетикой. Они могут при-
меняться в качестве моноанестетика при
кардиоверсии и электросудорожной тера-
пии. С появлением БД резко ограничилось
применение барбитуратов как средств
премедикации.
В отделении реанимации и интенсивной
терапии (ОРИТ) барбитураты использу-
ются с целью профилактики и купирова-
ния судорог, для снижения ВЧД у нейро-
хирургических пациентов и реже как
седативные ЛС. Использование барбиту-
ратов с целью достижения седации не оп-
равдано в условиях боли. В ряде случаев
ЛС применяют для купирования психо-
моторного возбуждения.
78
Глава 3. Внутривенные гипнотики
В экспериментах на животных установ-
лено, что высокие дозы барбитуратов при-
водят к снижению среднего АД, МК и
ПМО2 Метогекситал оказывает меньшее
влияние на метаболизм и вазоконстрик-
цию, чем тиопентал натрий, а также дейст-
вует более кратковременно. При создании
окклюзии мозговой артерии барбитураты
уменьшают зону инфаркта, но не приносят
пользы при инсульте или остановке сердца.
У людей тиопентал натрий в дозе 30—
40 мг/кг массы тела обеспечивал защиту
при операциях на клапанах сердца в ус-
ловиях нормотермического искусствен-
ного кровообращения (ИК). Тиопентал
натрий защищает слабоперфузируемые
участки мозга у пациентов с повышением
ВЧД на фоне каротидной эндартерэкто-
мии и аневризме грудной аорты. Но столь
высокие дозы барбитуратов вызывают
выраженную системную гипотензию, тре-
буют большей инотропной поддержки
и сопровождаются длительным периодом
пробуждения.
Способность барбитуратов улучшать
выживаемость мозга после общей ишемии
и гипоксии вследствие черепной травмы
или остановки кровообращения не под-
тверждается.
Переносимость и побочные
эффекты
Барбитураты в целом хорошо переносят-
ся. Возникновение побочных эффектов и
токсичности барбитуратов связано в ос-
новном с их передозировкой и введением
концентрированных растворов. Наиболее
часто встречающимися побочными эф-
фектами барбитуратов являются дозоза-
висимые депрессия кровообращения и
дыхания, а также первоначальное воз-
буждение ЦНС во время индукции — па-
радоксальный эффект. Реже наблюдают-
ся боль при введении и анафилактические
реакции. Некоторые сравнительные дан-
ные о выраженности побочных эффектов
у различных в/в гипнотиков представле-
ны в таблице 3.2. Остальные влияния этих
ЛС на функции органов и систем рассмот-
рены в соответствующих разделах.
Парадоксальный эффект барбитуратов
развивается при подавлении тормозящих
влияний ЦНС и проявляется легким воз-
буждением в виде мышечного гипертону-
са, тремора или подергиваний, а также
кашля и икоты. Выраженность этих
симптомов выше у метогекситала, чем у
тиопентала натрия, особенно если доза
первого превышает 1,5 мг/кг. Возбужде-
ние устраняется углублением анестезии.
Кроме того, возбуждающие эффекты ми-
нимизируются предварительным введе-
нием атропина или опиоидов и усилива-
ются после премедикации скополамином
или фенотиазинами.
Передозировка барбитуратами прояв-
ляется нарастающими симптомами де-
прессии сознания вплоть до комы и сопро-
вождается угнетением кровообращения и
дыхания. Барбитураты не имеют специ-
фических фармакологических антагонис-
тов для лечения передозировки. Налоксон
и его аналоги не устраняют их эффектов.
В качестве антидота барбитуратов исполь-
зовались аналептические ЛС (бемегрид,
этимизол), но впоследствии было установ-
лено, что вероятность вызываемых ими
нежелательных эффектов превышает их
полезность. В частности, помимо «пробуж-
дающего» эффекта и стимуляции дыха-
тельного центра бемегрид стимулирует со-
судодвигательный центр и обладает судо-
рожной активностью. Этимизол в меньшей
степени стимулирует гемодинамику, не
обладает судорожной активностью, но ли-
шен «пробуждающей» активности и даже
усиливает действие анестетиков.
Аллергические реакции при использо-
вании оксибарбитуратов редки и могут
выражаться в виде зуда и быстро прохо-
дящей уртикарной сыпи на верхней час-
ти грудной клетки, шее и лице. После ин-
дукции тиобарбитуратами аллергичес-
кие реакции наблюдаются чаще и прояв-
ляются в виде крапивницы, отека лица,
бронхоспазма и шока. Помимо анафилак-
тических, встречаются, хотя и реже, ана-
филактоидные реакции. В отличие от
оксибарбитуратов, тиопентал натрий и
особенно тиамилал обусловливают дозо-
зависимое высвобождение гистамина
(в пределах 20%), но это редко имеет кли-
79
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ническое значение. В большинстве слу-
чаев у пациентов имеется аллергический
анамнез.
Тяжелые аллергические реакции на
барбитураты редки (1 на 30 000 пациен-
тов), но сопровождаются высокой леталь-
ностью. Поэтому лечение должно быть
энергичным и включать введение эпине-
фрина (по 1 мл в разведении 1 : 10 000),
инфузию жидкостей, а также теофилли-
на для купирования бронхоспазма.
Интересно, что около трети взрослых
пациентов обоего пола (особенно моло-
дые) сообщают о появлении луковичного
или чесночного запаха и привкуса при
введении тиопентала натрия. Введение
барбитуратов в крупные вены предпле-
чья, как правило, не сопровождается бо-
лью. Но при введении в небольшие вены
тыльной стороны кисти или запястья ча-
стота ощущения боли при введении ме-
тогекситала примерно вдвое больше, чем
при инъекции тиопентала натрия. Веро-
ятность венозного тромбоза выше при ис-
пользовании концентрированных рас-
творов.
Чрезвычайно важным является вопрос о
непреднамеренном введении барбитура-
тов в артерию или под кожу. Если в арте-
рию или под кожу вводится 1% раствор ок-
сибарбитуратов, то может наблюдаться
умеренный локальный дискомфорт без не-
желательных последствий. Но если экс-
травазально вводятся более концентриро-
ванные растворы или тиобарбитураты, то
могут возникнуть боль, отек и покраснение
тканей в месте введения и распространен-
ный некроз. Выраженность этих симпто-
мов зависит от концентрации и общего
введенного количества ЛС. Ошибочное
внутриартериальное введение концентри-
рованных растворов тиобарбитуратов вы-
зывает интенсивный артериальный спазм.
Это немедленно сопровождается интен-
сивной жгучей болью от места инъекции
до пальцев, которая может сохраняться
часами, а также побледнением. В условиях
анестезии может наблюдаться пятнистый
цианоз и потемнение конечности. В после-
дующем могут отмечаться гиперестезия,
отек, ограничение подвижности. Указан-
ные проявления характеризуют химичес-
кий эндартериит с глубиной повреждения
от эндотелия до мышечного слоя.
В наиболее тяжелых случаях развива-
ется тромбоз, гангрена конечности, по-
вреждение нерва. С целью купирования
сосудистого спазма и разведения барби-
турата в артерию вводится папаверин
(40—80 мг в 10—20 мл физиологического
раствора) или 5—10 мл 1% раствора ли-
докаина. Уменьшить спазм могут также
симпатическая блокада (звездчатого
ганглия или плечевого сплетения). На-
личие периферического пульса не ис-
ключает развития тромбоза. Профилак-
тике тромбоза может способствовать
внутриартериальное введение гепарина,
ГКС с последующим системным их на-
значением.
При длительном введении барбитураты
стимулируют повышение уровня микро-
сомальных ферментов печени. Это отчет-
ливо проявляется при назначении под-
держивающих доз и наиболее выражено
при применении фенобарбитала. Проис-
ходит также стимуляция и митохондри-
альных ферментов. В результате актива-
ции 8-аминолевулинат-синтетазы уско-
ряется образование порфирина и гема,
что может обострить течение перемежа-
ющейся или семейной порфирии.
Барбитураты, особенно в больших до-
зах, угнетают функцию нейтрофилов
(хемотаксис, фагоцитоз и др.). Это приво-
дит к ослаблению неспецифического кле-
точного иммунитета и защитного анти-
бактериального механизма.
Данные о канцерогенном, мутагенном
действии барбитуратов отсутствуют. Не-
благоприятного влияния на репродуктив-
ную функцию не установлено.
Противопоказания
Барбитураты противопоказаны при ин-
дивидуальной непереносимости, при ор-
ганических заболеваниях печени и почек,
сопровождающихся выраженной их не-
достаточностью, при семейной порфирии
(в т.ч. латентной). Их нельзя применять
при шоках, коллапсе, выраженной недо-
статочности кровообращения.
80
Глава 3 Внутривенные гипнотики
Предостережения
Как и все другие анестетики, барбитура-
ты нельзя применять не обученным спе-
циально лицам и без наличия возможно-
стей для проведения вентиляционной
поддержки и купирования сердечно-со-
судистых сдвигов. При работе с барбиту-
ратами необходимо учитывать следую-
щие факторы:
о возраст пациентов. Пациенты пожилого
и старческого возраста более чувстви-
тельны к барбитуратам из-за замедле-
ния межсекторного перераспределения.
Кроме того, у пожилых чаще возникают
парадоксальные реакции возбуждения
на фоне применения барбитуратов.
У детей восстановление после больших
или повторных доз тиопентала натрия
может быть более быстрым, чем у взрос-
лых. У младенцев до одного года восста-
новление после использования метогек-
ситала происходит быстрее, чем после
тиопентала натрия;
о длительность вмешательства. При по-
вторных введениях или продолжитель-
ной инфузии следует учитывать куму-
лятивный эффект всех барбитуратов,
включая метогекситал;
о сопутствующие сердечно-сосудистые
заболевания. Барбитураты следует ис-
пользовать с осторожностью у пациен-
тов, для которых нежелательно увели-
чение ЧСС или снижение преднагрузки
(например, при гиповолемии, сдавлива-
ющем перикардите, тампонаде сердца,
стенозах клапанов, застойной сердечной
недостаточности, миокардиальной ише-
мии, блокадах, исходной симпатикото-
нии). У пациентов с артериальной гипер-
тонией гипотензия более выражена, чем
у нормотоников, независимо от базисной
терапии. При сниженном барорефлексе
на фоне приема p-адреноблокаторов или
гипотензивных ЛС центрального дейст-
вия эффект будет более выраженным.
Уменьшение скорости введения индук-
ционной дозы не оптимизирует ситуа-
цию. Гексобарбитал стимулирует блуж-
дающий нерв, поэтому при его примене-
нии целесообразно профилактическое
введение М-холиноблокаторов;
п сопутствующие заболевания органов
дыхания. Считается, что тиопентал на-
трий и метогекситал являются безопас-
ными для пациентов с бронхиальной
астмой, хотя, в отличие от кетамина, они
не вызывают бронходилатации. Тем не
менее барбитураты следует с осторож-
ностью применять у пациентов с брон-
хиальной астмой и хроническими обст-
руктивными болезнями легких (ХОБЛ);
и сопутствующие заболевания печени.
Барбитураты метаболизируются глав-
ным образом в печени, поэтому не реко-
мендуются для применения при выра-
женной ее дисфункции. Тиопентал на-
трий к тому же может снижать печеноч-
ный кровоток. Гипопротеинемия на фоне
заболеваний печени приводит к увеличе-
нию доли несвязанной фракции и уси-
ленному эффекту ЛС. Поэтому у пациен-
тов с циррозом печени барбитураты
должны вводиться медленнее, в дозах,
сниженных на 25—50%. У пациентов с пе-
ченочной недостаточностью продолжи-
тельность эффекта может быть больше;
и сопутствующие заболевания почек. Ги-
поальбуминемия на фоне уремии явля-
ется причиной меньшего связывания с
белками и большей чувствительности к
ЛС. Сопутствующие заболевания почек
влияют на элиминацию гексаметония;
» обезболивание в родах, влияние на
плод. Тиопентал натрий не изменяет
тонус беременной матки. Барбитураты
проникают через плацентарный барьер,
и их влияние на плод зависит от введен-
ной дозы. В индукционной дозе 6 мг/кг
при операции кесарева сечения тиопен-
тал натрий не оказывает вредного воз-
действия на плод. Но в дозе 8 мг/кг на-
блюдается угнетение жизнедеятельно-
сти плода. Ограниченное поступление
барбитуратов в мозг плода объясняется
быстрым распределением их в организ-
ме матери, плацентарной циркуляцией,
печеночным клиренсом плода, а также
разведением ЛС кровью плода. Приме-
нение тиопентала натрия считается бе-
зопасным для плода, если он извлекает-
ся в пределах 10 мин после индукции.
Т1/2 тиопентала натрия у новорожден-
ных после введения матери во время
81
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
кесарева сечения колеблется от 11 до
43 ч. Применение тиопентала натрия
сопровождается меньшим угнетением
функции ЦНС новорожденных, чем ин-
дукция мидазолама, но бблыпим, чем
при использовании кетамина; объем
распределения тиопентала натрия изме-
няется уже на 7—13-й неделе гестацион-
ного периода, и несмотря на увеличение
СВ, потребность в барбитурате у бере-
менных снижается примерно на 20%.
Применение барбитуратов у кормящих
матерей требует осторожности;
о внутричерепная патология. Барбитура-
ты широко применяются в нейрохирур-
гии и нейроанестезиологии благодаря их
благоприятному влиянию на МК, ЦПД,
ПМО2, ВЧД и противосудорожную ак-
тивность. Метогекситал не следует при-
менять у пациентов с эпилепсией;
п анестезия в амбулаторных условиях.
После одиночной болюсной дозы мето-
гекситала пробуждение наступает быс-
трее, чем после введения тиопентала
натрия. Несмотря на это, восстановле-
ние психофизиологических тестов и
ЭЭГ-картины при применении метогек-
ситала происходит медленнее, чем при
использовании тиопентала натрия. Это
является основанием для рекоменда-
ции пациентам воздержаться от управ-
ления транспортным средством в тече-
ние 24 ч после общей анестезии.
Взаимодействие
Степень угнетения ЦНС при использова-
нии барбитуратов возрастает при соче-
танном использовании других депрессан-
тов, таких как этанол, антигистаминные
ЛС, ингибиторы МАО, изониазид и др.
Совместное назначение с теофиллином
уменьшает глубину и продолжительность
эффекта тиопентала натрия.
Напротив, при продолжительном ис-
пользовании барбитураты вызывают
индукцию микросомальных ферментов
печени и влияют на кинетику ЛС, мета-
болизирующихся с участием системы
цитохрома Р450. Так, они ускоряют ме-
таболизм галотана, оральных антикоа-
гулянтов, фенитоина, дигоксина, ЛС, со-
держащих пропиленгликоль, кортикос-
тероидов, витамина К, желчных кислот,
но замедляют биотрансформацию три-
циклических антидепрессантов.
Благоприятные сочетания
Как правило, барбитураты применяются
для индукции анестезии. Для поддержа-
ния анестезии могут использоваться лю-
бые другие в/в и/или ингаляционные
анестетики. Барбитураты при использо-
вании с БД или опиоидами обеспечивают
обоюдное снижение потребностей каждо-
го ЛС в отдельности. Они также хорошо
сочетаются с миорелаксантами.
Сочетания, требующие особого
внимания
Сочетанное с барбитуратами использова-
ние для индукции других анестетиков и
опиоидов увеличивает степень депрессии
кровообращения и вероятность апноэ. Это
следует учитывать у ослабленных, ис-
тощенных больных, пациентов пожило-
го возраста, с гиповолемией и сопутст-
вующими сердечно-сосудистыми забо-
леваниями. Гемодинамические эффекты
барбитуратов значительно усиливаются
на фоне действия пропранолола. Рентге-
ноконтрастные ЛС и сульфаниламиды,
вытесняя барбитураты из связи с белка-
ми плазмы, увеличивают долю свободной
фракции ЛС, усиливая их эффекты.
Нежелательные сочетания
Совместное использование барбитуратов
с ЛС, имеющими сходное влияние на ге-
модинамику (например, с пропофолом),
нецелесообразно. Тиопентал натрий не
следует смешивать с кислыми раствора-
ми других ЛС, т.к. при этом может выпа-
дать осадок (например, с суксаметонием,
атропином, кетамином, йодидами).
82
Глава 3 Внутривенные i ипнопшки
Бензодиазепины
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Бензодиазепины
Диазепам
Лоразепам
Мидазолам
Флунитразепам
Антагонисты бензодиазепинов
Флумазенил
Термин «бензодиазепины» отражает химическую
принадлежность к ЛС с 5-арил-1,4-бензодиазепино-
вой структурой, которая появилась в результате объ-
единения бензольного кольца в семичленное диазепи-
новое. В медицине нашли широкое применение раз-
личные БД. Хорошо изучены и наиболее широко при-
меняются для нужд анестезиологии во всех странах
три ЛС: мидазолам, диазепам и лоразепам.
Механизм действия и фармакологические
эффекты
БД имеют многие свойства, которые желательны для
анестезиологов. На уровне ЦНС они оказывают раз-
личные фармакологические эффекты, из которых
принципиально важными являются седативный, анк-
сиолитический (уменьшение тревожности), гипноти-
ческий, противосудорожный, миорелаксирующий и
амнестический (антероградная амнезия).
Все свои фармакологические эффекты БД прояв-
ляют путем облегчения действия ГАМК — главного
ингибирующего нейротрансмиттера в ЦНС, уравно-
вешивающего влияние активирующих нейротранс-
миттеров. Открытие в 1970-х годах бензодиазепино-
вого рецептора во многом объяснило механизм дейст-
вия ЛС на ЦНС. Один из двух ГАМК-рецепторов —
ГАМКА-рецепторный пентаметрический комплекс
представляет собой большую макромолекулу и содер-
жит протеиновые подразделения (а, р и у), которые
включают различные участки связывания лигандов
для ГАМК, БД, барбитуратов, алкоголя (рис. 3.1 и 3.3)
Обнаружены несколько разных субъединиц одного
типа (шесть разных а, четыре р и три у) с разной спо-
собностью формировать хлоридный канал. Строение
рецепторов в различных участках ЦНС может быть
различным (например, an pj и у2 или а3, р! и у2), что оп-
ределяет и разные фармакологические свойства. Для
аффинности к БД в рецепторе должна быть у2-субъе-
диница. Имеется определенное структурное соответ-
ствие между ГАМКА-рецептором и никотиновым аце-
тилхолиновым рецептором.
Связываясь со специфическими участками ГАМКА-ре-
цепторного комплекса, расположенными на субсинап-
тической мембране эффекторного нейрона, БД укреп-
ляют связь рецептора с ГАМК, что усиливает открытие
каналов для ионов хлора. Усиленное проникновение ио-
нов хлора внутрь клетки приводит к гиперполяризации
83
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Рис. 3.3. Модель ГАМКд-бензодиазепинового рецепторного комплекса
постсинаптической мембраны и устойчи-
вости нейронов к возбуждению. В отличие
от барбитуратов, которые увеличивают
продолжительность раскрытия ионных
каналов, БД повышают частоту их от-
крытия.
Эффект БД во многом зависит от ис-
пользуемой дозы ЛС. Порядок появления
центральных эффектов следующий: про-
тивосудорожный эффект, анксиолитиче-
ский, легкая седация, уменьшение кон-
центрации внимания, интеллектуальное
торможение, амнезия, глубокая седация,
релаксация, сон. Предполагается, что
связывание бензодиазепинового рецепто-
ра на 20% обеспечивает анксиолизис, за-
хват 30—50% рецептора сопровождается
седацией, а для выключения сознания
требуется стимуляция > 60% рецептора.
Возможно, различие эффектов БД на
ЦНС связано с воздействием на различ-
ные подтипы рецепторов и/или на раз-
личные количества занятых рецепторов.
Не исключается также, что анксиолити-
ческий, противосудорожный и миорелак-
сирующий эффекты реализуются через
ГАМКА-рецептор, а гипнотическое дей-
ствие опосредуется путем изменения по-
тока ионов кальция через потенциал-за-
висимые каналы. Сон близок к физиоло-
гическому с характерными для него ЭЭГ-
фазами.
Наибольшая плотность бензодиазепи-
новых рецепторов представлена в коре
мозга, гипоталамусе, мозжечке, гиппо-
кампе, обонятельной луковице, черной
субстанции и нижнем бугорке; меньшая
плотность обнаружена в полосатом теле,
нижней части ствола мозга и спинном моз-
ге. Степень модуляции ГАМК-рецептора
ограниченна (так называемый «предель-
ный эффект» БД в отношении угнетения
ЦНС), что определяет довольно высокую
безопасность применения БД. Преимуще-
ственная локализация ГАМКА-рецепто-
ров в ЦНС определяет минимальные эф-
84
Глава 3 Внутривенные гипнотики
фекты ЛС за ее пределами (минимальные
циркуляторные влияния).
Выделяют 3 типа лигандов, воздейству-
ющих на бензодиазепиновый рецептор:
агонисты, антагонисты и инверсирован-
ные агонисты. Действие агонистов (на-
пример, диазепама) описано выше. Аго-
нисты и антагонисты связывают одни и те
же (или перекрывающиеся) участки ре-
цептора, формируя различные обрати-
мые связи с ним. Антагонисты (например,
флумазенил) занимают рецептор, но не
обладают собственной активностью и по-
этому блокируют действие и агонистов,
и инверсированных агонистов. Инверси-
рованные агонисты (например, р-карбо-
лины) снижают тормозящее влияние
ГАМК, что приводит к возникновению
тревоги и судорог. Существуют также эн-
догенные агонисты с бензодиазепинопо-
добными свойствами.
БД различаются по эффективности в
отношении каждого фармакологического
действия, зависящей от сродства, стерео-
специфичности и интенсивности связы-
вания с рецептором. Сила лиганда опре-
деляется его сродством с бензодиазепи-
новым рецептором, а продолжительность
эффекта — скоростью удаления ЛС с ре-
цептора По силе своего гипнотического
действия БД располагаются в следующем
порядке, лоразепам > мидазолам > флу-
нитразепам > диазепам.
Большинство БД в отличие от всех дру-
гих седативно-гипнотических средств име-
ют специфический рецепторный антаго-
нист — флумазенил. Он относится к груп-
пе имидобензодиазепинов. При структур-
ном сходстве с основными БД фенильная
группа у флумазенила замещена карбо-
нильной.
Как конкурентный антагонист, флума-
зенил не вытесняет агонист из рецептора,
а занимает рецептор в момент отделения
от него агониста. В связи с тем что период
связи лиганда с рецептором длится до не-
скольких секунд, происходит динамичес-
кое обновление связи рецептора с агонис-
том или антагонистом. Рецептор занимает
тот лиганд, который имеет большее срод-
ство с рецептором и чья концентрация
выше. Аффинность флумазенила к бен-
зодиазепиновому рецептору чрезвычай-
но высока и превышает таковую для аго-
нистов, особенно диазепама. Концентра-
ция ЛС в зоне рецептора определяется
используемой дозой и скоростью его эли-
минации.
Влияние на мозговой кровоток
Степень уменьшения МК, метаболическо-
го ПМО2 и снижение ВЧД зависят от дозы
БД и уступают таковой для барбитуратов.
Несмотря на легкое повышение РаСО2, БД
в индукционных дозах вызывают умень-
шение МК, но соотношение МК и ПМО2 не
изменяется.
Электроэнцефалографическая
картина
Электроэнцефалографическая картина
при бензодиазепиновой анестезии харак-
теризуется появлением ритмической Р-ак-
тивности. Не отмечается толерантность к
эффектам БД на ЭЭГ. В отличие от барби-
туратов и пропофола, мидазолам не вы-
зывает изоэлектрической ЭЭГ.
При введении БД уменьшается ампли-
туда корковых ССВП, происходит укоро-
чение латентности раннего потенциала и
удлинение пиковой латентности. Мидазо-
лам также уменьшает амплитуду пиков
среднелатентных СВП мозга. Другими
критериями глубины бензодиазепиновой
анестезии могут служить регистрация
BIS и индекса AAI™ ARX (усовершенст-
вованный вариант обработки СВП).
БД в редких случаях провоцируют
тошноту и рвоту. Приписываемое им не-
которыми авторами антиэметическое
действие невелико и скорее обусловлено
эффектом седации.
Влияние на сердечно-сосудистую
систему
При изолированном использовании БД
оказывают умеренное влияние на сердеч-
но-сосудистую систему. И у здоровых
субъектов, и у пациентов с заболеваниями
сердца преобладающими изменениями ге-
модинамики является некоторое умень-
шение АД вследствие снижения ОПСС.
ЧСС, СВ и давление наполнения желу-
дочков изменяются в меньшей степени.
85
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Кроме того, по достижении равновесной
концентрации ЛС в плазме дальнейшего
снижения АД не происходит. Предполага-
ется, что такое относительно мягкое дей-
ствие на гемодинамику связано с сохране-
нием защитных рефлекторных механиз-
мов, хотя барорефлекс изменяется. Влия-
ние на кровяное давление зависит от дозы
ЛС и наиболее выражено у мидазолама.
Но при этом даже в высоких дозах и у кар-
диохирургических пациентов гипотензия
не бывает чрезмерной. Снижая пред- и
постнагрузку у пациентов с застойной
сердечной недостаточностью БД могут да-
же увеличить СВ.
Ситуация меняется при комбинации БД
с опиоидами. В этом случае снижение АД
более значительное, чем для каждого ЛС,
благодаря выраженному аддитивному эф-
фекту. Не исключается, что подобный си-
нергизм обусловлен снижением тонуса
симпатической нервной системы. Более
значимое угнетение гемодинамики на-
блюдается у пациентов с гиповолемией.
БД обладают незначительными аналь-
гетическими свойствами и не предотвра-
щают реакцию на травматичные манипу-
ляции, в частности на интубацию трахеи.
Наиболее оправдано в подобных этапах
дополнительное использование опиоидов.
Влияние на дыхательную систему
БД оказывают на дыхание центральное
действие и так же, как и большинство в/в
анестетиков, повышают пороговый уро-
вень углекислоты для стимуляции дыха-
тельного центра. Результатом является
уменьшение дыхательного объема (ДО)
и минутного объема дыхания (МОД). Ско-
рость развития депрессии дыхания и сте-
пень ее выраженности выше у мидазола-
ма. Кроме того, более быстрое введение
ЛС приводит к более быстрому развитию
угнетения дыхания. Депрессия дыхания
более выражена и длится дольше у паци-
ентов с ХОБЛ. Лоразепам в меньшей сте-
пени, чем мидазолам и диазепам, угнета-
ет дыхание, но в комбинации с опиоидами
все БД оказывают синергичное подавля-
ющее действие на дыхательную систему.
БД подавляют глотательный рефлекс
и рефлекторную активность верхних
дыхательных путей. Как и другие гипно-
тики, БД могут вызывать остановку ды-
хания. Вероятность апноэ зависит от ис-
пользуемой дозы БД и комбинации с
другими ЛС (опиоидами). Кроме того,
частота и выраженность дыхательной
депрессии увеличиваются при истоща-
ющих заболеваниях и у пациентов стар-
ческого возраста. Имеются данные о лег-
ком синергичном влиянии на дыхание
мидазолама и местных анестетиков, вве-
денных субарахноидально.
Влияние
на желудочно-кишечный тракт
БД не оказывают неблагоприятного влия-
ния на ЖКТ, в т.ч. при приеме внутрь и
при ректальном введении (мидазолам).
Они не вызывают индукцию ферментов
печени.
Есть данные о снижении ночной секре-
ции желудочного сока и замедлении мо-
торики кишечника на фоне приема диазе-
пама и мидазолама, но эти проявления ве-
роятны при длительном приеме ЛС. В ред-
ких случаях при приеме БД внутрь могут
наблюдаться тошнота, рвота, икота, су-
хость во рту.
Влияние на эндокринный ответ
Есть данные о том, что БД уменьшают
уровень катехоламинов (кортизола). Это
свойство не одинаково у всех БД. Счита-
ют, что повышенная способность алпра-
золама подавлять секрецию адренокор-
тикотропного гормона (АКТГ) и корти-
зола способствует его выраженной эф-
фективности в лечении депрессивных
синдромов.
Влияние на нейромышечную
передачу
БД не обладают прямым влиянием на
нейромышечную передачу. Их миорелак-
сирующее действие осуществляется на
уровне вставочных нейронов спинного
мозга, а не на периферии. Однако выра-
женность вызываемой БД миорелаксации
недостаточна для выполнения хирурги-
ческих вмешательств. БД не определяют
режим введения релаксантов, хотя могут
в некоторой степени потенцировать их
86
Глава 3 Внутривенные гипнотики
действие. В экспериментах на животных
высокие дозы БД подавляли проведение
импульсов по нервно-мышечному соеди-
нению.
Другие эффекты
БД повышают первичный судорожный
порог (важно при использовании местных
анестетиков) и способны в некоторой сте-
пени защищать мозг от гипоксии.
Толерантность
Продолжительное назначение БД вызыва-
ет снижение их эффективности. Механизм
развития толерантности понятен не полно-
стью, но предполагается, что продолжи-
тельная экспозиция БД является причиной
снижения связывания с ГАМКА-рецепто-
ром. Это объясняет потребность в исполь-
зовании повышенных доз БД для анес-
тезии пациентов, которые принимали их
длительно.
Выраженная толерантность к БД ти-
пична для наркоманов. Можно ожидать ее
появления у больных с ожогами, которым
проводятся частые перевязки в условиях
анестезии. В целом толерантность к БД
менее вероятна, чем к барбитуратам.
Зависимость и синдром отмены
БД даже в терапевтических дозах могут
вызывать зависимость, что подтвержда-
ется появлением физических и психоло-
гических симптомов после снижения до-
зы или отмены ЛС. Симптомы зависимо-
сти могут формироваться через 6 меся-
цев и более употребления обычно назна-
чаемых слабых БД. Выраженность прояв-
лений зависимости и синдрома отмены
значительно уступают таковым у других
психотропных ЛС (например, у опиоидов
и барбитуратов).
Симптомы отмены обычно проявляются
раздражительностью, бессонницей, тре-
мором, потерей аппетита, потливостью,
спутанностью сознания. Сроки развития
синдрома отмены соответствуют дли-
тельности Т1/2 ЛС. Обычно симптомы от-
мены появляются в течение 1—2 дней для
короткодействующих и в течение 2—
5 дней (иногда до нескольких недель) для
длительно действующих ЛС. У пациентов
с эпилепсией резкая отмена БД может
привести к приступам судорог.
Фармакологические эффекты
флумазенила
Флумазенил обладает слабыми фармако-
логическими эффектами на ЦНС. Он не
влияет на ЭЭГ и метаболизм в мозге. По-
рядок устранения эффектов БД обратный
порядку их наступления (см. выше). Сно-
творное и седативное действие БД после
в/в введения устраняется быстро (в тече-
ние 1—2 мин).
Флумазенил не вызывает депрессии
дыхания, не влияет на кровообращение
даже в высоких дозах и у пациентов с
ИБС. Чрезвычайно важно, что он не вы-
зывает гипердинамии (как, например, на-
локсон) и не увеличивает уровень катехо-
ламинов. Его воздействие на рецепторы
БД селективно, поэтому он не устраняет
аналгезию и депрессию дыхания, вызван-
ные опиоидами, не изменяет МАК лету-
чих анестетиков, не влияет на эффекты
барбитуратов и этанола.
Фармакокинетика
В соответствии с длительностью элими-
нации из организма БД подразделяются
на 3 группы. К ЛС с длительным Т1/2
(> 24 ч) относятся хлордиазепоксид, диа-
зепам, медазепам, нитразепам, феназе-
пам, флуразепам, алпразолам. Среднюю
продолжительность элиминации (Т1/2Р от
5 до 24 ч) имеют оксазепам, лоразепам,
флунитразепам. Наиболее короткий Т1/2
(< 5 ч) имеют мидазолам, триазолам и те-
мазепам.
БД могут вводиться внутрь, ректально,
в/м или в/в.
Все БД являются жирорастворимыми
соединениями. При приеме внутрь табле-
тированных форм они хорошо и полно-
стью всасываются, преимущественно в
двенадцатиперстной кишке. Их биодос-
тупность составляет 70—90% (табл. 3.3).
Мидазолам в виде инъекционного раство-
ра хорошо всасывается из ЖКТ при при-
еме внутрь, что имеет значение в детской
практике. Мидазолам быстро всасывает-
87
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 3.3. Физико-химические свойства и основные фармакокинетические параметры некоторых бензодиазепинов
Параметр Диазепам Лоразепам Флунитразепам Мидазолам Флумазенил
рка 3,3 11,5 —— 6,15 —
Жирораство- римость (\J 580 — — 475 14
Связь с белками плазмы, % 96-98 96-98 80 94-98 50
Клиренс, мл х мин1 20-33 — . — 523 800—1000
Клиренс, мл х кг1 х мин-1 0,2—0,5 0,8—1,8 1,9—5,6 6,4-11 5-20
Vdss, л х кг-1 0,7—1,7 0,8-1,3 2,5-4,6 1,1—1,7 0,6—1,6
Т1/2а, мин 10—15 3-10 — 7—15 4—11
Б/гР» 4 20—50 11-22 14—21 1,7—2,6 0,7-1,3
ся и при ректальном введении и в тече-
ние 30 мин достигает максимальной плаз-
менной концентрации. Его биодоступ-
ность при этом пути введения приближа-
ется к 50%.
За исключением лоразепама и мидазо-
лама, всасываемость БД из мышечной
ткани неполная и неравномерная и из-за
необходимости использовать раствори-
тель связана с развитием местных реак-
ций при в/м введении.
В практике анестезиологии и интенсив-
ной терапии предпочтителен в/в путь
введения БД. Диазепам и лоразепам в во-
де нерастворимы. В качестве растворите-
ля используется пропиленгликоль, кото-
рый ответственен за местные реакции
при введении ЛС. Имидазольное кольцо
мидазолама придает ему стабильность в
растворе, быстрый метаболизм, наиболь-
шую жирорастворимость, а также рас-
творимость в воде при низком pH. Мида-
золам специально приготовляется в кис-
лотном буфере с pH 3,5, т.к. раскрытие
имидазольного кольца зависит от pH: при
pH < 4 кольцо открыто и ЛС водораство-
римо, при pH > 4 (физиологические зна-
чения) кольцо закрывается и ЛС стано-
вится жирорастворимым. Водораство-
римость мидазолама не требует исполь-
зования органического растворителя,
вызывающего боль при в/в введении и
препятствующего всасыванию при в/м
инъекции. В системном кровотоке БД, за
исключением флумазенила, выраженно
связываются с белками плазмы (80—
99%). Молекулы БД относительно малы и
обладают высокой жирорастворимостью
при физиологическом pH. Это объясняет
достаточно высокий объем распределе-
ния и их быстрый эффект на ЦНС. Мак-
симальные концентрации ЛС (Стах) в сис-
темном кровотоке достигаются через 1—
2 ч. Благодаря большей растворимости в
жирах при в/в введении мидазолам и ди-
азепам имеют более быстрое начало дей-
ствия, чем лоразепам (табл. 3.2). Но ско-
рость установления равновесной концен-
трации мидазолама в эффекторной зоне
головного мозга значительно уступает та-
ковому у тиопентала натрия и пропофола.
Начало и продолжительность действия
одиночной болюсной дозы БД зависят от
их растворимости в жирах.
Подобно началу действия, продолжи-
тельность эффекта также связана с жи-
рорастворимостью и концентрацией ЛС в
плазме. Связывание БД с белками плаз-
мы параллельно их растворимости в жи-
рах, т.е. высокая жирорастворимость уве-
личивает связывание с белками. Высокая
степень связывания с белками ограничи-
вает эффективность гемодиализа при пе-
редозировке диазепама.
Длительный Т1/2 в фазе элиминации
диазепама объясняется его большим объ-
емом распределения и медленной экс-
тракцией в печени. Более короткий по
88
Глава 3. Внутривенные гипнотики
сравнению с диазепамом Т1/2Р лоразепа-
ма объясняется его меньшей жирораство-
римостью и меньшим объемом распреде-
ления. Несмотря на высокую жирорас-
творимость и большой объем распределе-
ния, мидазолам имеет самый короткий
Т1/2р т.к. он с большей, чем у других БД,
скоростью экстрагируется печенью.
Т1/2 БД у детей (кроме младенцев) не-
сколько короче. У пожилых и пациентов с
нарушением функции печени (в т.ч. за-
стойного характера) Т1/2 может значи-
тельно увеличиваться. Особенно сущест-
венно увеличение Т1/2 (до 6 раз даже для
мидазолама) при высоких равновесных
концентрациях БД, создаваемых при по-
стоянной инфузии с целью седации. Объ-
ем распределения повышен у пациентов с
ожирением.
В начале ИК концентрация БД в плазме
снижается, а после окончания — увели-
чивается. Подобные изменения связаны с
перераспределением состава жидкости
из аппарата в ткани, изменением доли не
связанной с белком фракции ЛС. В ре-
зультате Т1/2 БД после процедуры ИК уд-
линяется.
Элиминация БД во многом зависит от
скорости биотрансформации, которая
происходит в печени. БД метаболируются
двумя главными путями: микросомаль-
ным окислением (N-деалкилирование,
или алифатическое гидроксилирование)
или связыванием (конъюгацией) с образо-
ванием более водорастворимых глюкуро-
нидов. Преобладание одного из путей био-
трансформации клинически важно, по-
скольку окислительные процессы могут
изменяться под влиянием внешних фак-
торов (например, возраста, заболеваний
печени, действием других ЛС), а конъю-
гация от этих факторов менее зависима.
Благодаря н? личию имидазольного коль-
ца мидазолам окисляется быстрее других и
имеет более значительный печеночный
клиренс по сравнению с диазепамом. Воз-
раст уменьшает, а курение увеличивает
печеночный клиренс диазепама. Для ми-
дазолама эти факторы не существенны,
зато его клиренс увеличивается при зло-
употреблении алкоголем. Угнетение
функции окислительных ферментов (на-
пример, циметидином) уменьшает кли-
ренс диазепама, но не влияет на превра-
щение лоразепама. Печеночный клиренс
мидазолама в 5 раз выше, чем лоразепа-
ма, и в 10 раз выше, чем диазепама. Пече-
ночный клиренс мидазолама угнетается
фентанилом, т.к. его метаболизм также
связан с участием изоферментов системы
цитохрома Р450. Следует учитывать, что
на активность ферментов влияют многие
факторы, в т.ч. гипоксия, медиаторы вос-
паления, поэтому элиминация мидазола-
ма у пациентов в ОРИТ становится слабо
прогнозируемой. Имеются также данные
о генетических расовых особенностях ме-
таболизма БД, в частности снижении пе-
ченочного клиренса диазепама у азиатов.
Метаболиты БД имеют различную фар-
макологическую активность и могут обус-
ловливать продолжительный эффект при
длительном применении. Лоразепам обра-
зует пять метаболитов, из которых только
основной связывается с глюкуронидом,
метаболически не активен и быстро выво-
дится с мочой. Диазепам имеет три актив-
ных метаболита: десметилдиазепам, окса-
зепам и темазепам. Десметилдиазепам
метаболизируется значительно дольше
оксазепама и темазепама и лишь незначи-
тельно уступает силе диазепама. Его Т1/2
равен 80—100 ч, благодаря чему он опре-
деляет общую продолжительность дейст-
вия диазепама. При приеме внутрь до 90%
диазепама выводится почками в виде глю-
куронидов, до 10% — с калом и только око-
ло 2% экскретируется с мочой в неизме-
ненном виде. Флунитразепам окисляется
до трех активных метаболитов, основным
из которых является деметилфлунитра-
зепам. Основной метаболит мидазолама
а-гидроксиметилмидазолам (а-гидрокси-
мидазолам) обладает 20—30% активнос-
тью предшественника. Он быстро конъю-
гируется и на 60—80% выводится с мочой в
пределах суток. Два других метаболита
обнаруживаются в незначительных коли-
чествах. У пациентов с нормальной функ-
цией почек и печени значение метаболитов
мидазолама невелико.
В связи с тем что изменение концентра-
ции БД в крови не соответствует кинети-
ке первого порядка, при инфузионном
89
РАЗДЕЛ / КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
способе их введения необходимо руковод-
ствоваться контекст-чувствительным
Т1/2 (рис. 3.2). Из рисунка понятно, что ку-
муляция диазепама такова, что после не-
продолжительной инфузии Т1/2 кратно
увеличивается. Время прекращения эф-
фекта может быть приблизительно пред-
сказано только при инфузии мидазолама.
В последнее время изучаются возмож-
ности клинического применения двух аго-
нистов бензодиазепиновых рецепторов -
RO 48-6791 и RO 48-8684, которые имеют
большие объем распределения и клиренс
по сравнению с мидазоламом. Поэтому
восстановление после анестезии происхо-
дит быстрее (примерно в 2 раза). Появле-
ние подобных ЛС приблизит БД к пропо-
фолу по скорости развития и окончания
действия. В более отдаленной перспекти-
ве — создание БД, быстро метаболизиру-
емых эстеразами крови.
Специфический антагонист бензодиа-
зепиновых рецепторов флумазенил спо-
собен растворяться и в жирах, и в воде,
что позволяет выпускать его в виде вод-
ного раствора. Возможно, относительно
низкая связь с белками плазмы способст-
вует быстрому началу действия флума-
зенила. Из таблицы 3.2 видно, что флума-
зенил имеет наиболее короткий Т1/2 и са-
мый высокий клиренс. Эта особенность
фармакокинетики объясняет возмож-
ность реседации при относительно высо-
кой дозе введенного агониста с большим
Т1/2. Т1/2 более вариабелен у детей старше
1 года (от 20 до 75 мин), но в целом короче,
чем у взрослых.
Флумазенил почти целиком метаболи-
зируется в печени. Детали метаболизма
еще недостаточно изучены. Считается,
что метаболиты флумазенила (N-десме-
тилфлумазенил, N-десметифлумазени-
ловая кислота и флумазениловая кисло-
та) образуют соответствующие глюкуро-
ниды, которые выводятся с мочой. Есть
также данные о конечном метаболизме
флумазенила до фармакологически ней-
тральной угольной кислоты. Суммарный
клиренс флумазенила приближается к
скорости печеночного кровотока. Его ме-
таболизм и элиминация замедляются у
пациентов с нарушением функции пече-
ни. Агонисты и антагонисты бензодиазе-
пиновых рецепторов не влияют на фар-
макокинетику друг друга.
Место в терапии
В клинической анестезиологии и интен-
сивной терапии БД используются для
премедикации, индукции анестезии, ее
поддержания, с целью седации при вы-
полнении вмешательств в условиях реги-
онарной и местной анестезии, при прове-
дении различных диагностических мани-
пуляций (например, эндоскопии, эндовас-
кулярной хирурги), седации в ОРИТ.
Как компонент премедикации БД
практически вытеснили из употребления
барбитураты и нейролептики благодаря
меньшему количеству нежелательных
явлений. Для этой цели ЛС назначается
внутрь или в/м. Мидазолам отличает воз-
можность его назначения ректально (пре-
имущество у детей); кроме того, внутрь
может назначаться не только его таблети-
рованная форма, но и инъекционный рас-
твор. Анксиолитический и седативный
эффекты наиболее выражены и наступа-
ют быстрее при использовании мидазола-
ма. У лоразепама развитие эффектов на-
ступает медленнее. Следует учитывать,
что 10 мг диазепама эквивалентны 1—
2 мг лоразепама или 3—5 мг мидазолама.
Широкое применение БД нашли для
обеспечения седации с сохранением со-
знания во время регионарной и местной
анестезии. При этом особенно желатель-
ными их свойствами являются анксиоли-
зис, амнезия и повышение судорожного
порога для местных анестетиков. БД
должны вводиться путем титрования до
достижения адекватной седации или ди-
зартрии. Это достигается введением на-
грузочной дозы с последующими повтор-
ными болюсными введениями либо про-
должительной инфузией. Далеко не все-
гда имеется соответствие между уровнем
седации и амнезией (видимость бодрство-
вания и отсутствие воспоминаний об
этом), вызываемой всеми БД. Но особенно
непредсказуема продолжительность ам-
незии при использовании лоразепама.
90
Глава 3 Внутривенные гипнотики
В целом среди других седативно-гипно-
тических ЛС БД обеспечивают наилуч-
шую степень седации и амнезии.
В ОРИТ БД используются с целью по-
лучения седации с сохраненным сознани-
ем, а также для глубокой седации для
синхронизации дыхания пациента с рабо-
той респиратора в условиях ОРИТ. Кроме
того, ЛС применяются для предотвраще-
ния и купирования судорожных и дели-
риозных состояний.
Быстрое развитие эффекта, отсутствие
венозных осложнений делают мидазолам
предпочтительнее других БД для индук-
ции общей анестезии. Однако по быстроте
наступления сна мидазолам уступает гип-
нотикам из других групп, например тио-
пенталу натрию и пропофолу. На скорость
действия БД влияют используемая доза,
скорость введения, качество премедика-
ции, возраст и общий физический статус,
а также сочетание с другими ЛС. Обычно
индукционную дозу снижают на 20% и бо-
лее у пациентов старше 55 лет и больных с
высоким риском осложнений (III класс
ASA (Американская ассоциация анестези-
ологов) и выше). Рациональным сочетани-
ем двух или более анестетиков (коиндук-
цией) достигают уменьшения количества
вводимого каждого ЛС. При кратковре-
менных вмешательствах введение индук-
ционных доз БД не вполне оправдано, т.к.
это удлиняет время пробуждения.
БД способны в ряде случаев защищать
мозг от гипоксии и используются при кри-
тических состояниях. Наибольшую эф-
фективность при этом демонстрирует ми-
дазолам, хотя она уступает таковой барби-
туратов.
Антагонист бензодиазепиновых ре-
цепторов флумазенил используется в
практике анестезиологии с терапевтиче-
ской целью — для устранения эффектов
агонистов бензодиазепиновых рецепто-
ров после хирургических вмешательств и
диагностических процедур. При этом он
активнее устраняет сон, седацию и дыха-
тельную депрессию, нежели амнезию.
Вводить ЛС следует в/в методом титро-
вания до получения желаемого эффекта.
Важно учитывать, что для более сильных
БД потребуются большие дозы. Кроме то-
го, из-за вероятности реседации для про-
должительно действующих БД могут по-
требоваться повторные дозы или инфузи-
онное введение флумазенила. Использо-
вание флумазенила для нейтрализации
эффектов БД не дает оснований для раз-
решения пациентам управлять транс-
портным средством.
Другое применение флумазенила —
диагностическое. Он вводится для диф-
ференциальной диагностики возможного
отравления БД. При этом, если уменьше-
ния степени седации не происходит, наи-
более вероятны другие причины угнете-
ния ЦНС.
При проведении длительной седации с
помощью БД флумазенил может приме-
няться для создания «диагностического
окна».
Переносимость и побочные
эффекты
В целом БД являются относительно безо-
пасными ЛС, например, по сравнению с
барбитуратами. Наилучшей переносимо-
стью отличается мидазолам.
Спектр и выраженность побочных эф-
фектов БД зависит от цели, длительности
использования и способов введения. При
постоянном приеме типичны сонливость и
утомляемость. При использовании БД
с целью седации, индукции или поддержа-
ния анестезии они могут вызывать депрес-
сию дыхания, выраженную и продолжи-
тельную послеоперационную амнезию,
седацию. Эти остаточные эффекты могут
быть устранены флумазенилом. Депрес-
сия дыхания устраняется респираторной
поддержкой и/или введением флумазени-
ла. Депрессия кровообращения редко тре-
бует специфических мероприятий.
Значимыми побочными эффектами ди-
азепама и лоразепама являются раздра-
жение вен и отсроченный тромбофлебит,
что связано с плохой водорастворимостью
ЛС и использованием растворителей. По
той же причине нельзя вводить нераство-
римые в воде БД в артерию. По выражен-
ности местнораздражающего действия
БД располагаются в следующем порядке:
91
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
диазепам > лоразепам > флунитразе-
пам > мидазолам. Уменьшить выражен-
ность этого побочного эффекта можно пу-
тем достаточного разведения ЛС, введе-
нием ЛС в крупные вены или снижением
скорости введения ЛС. Введение в состав
лекарственной формы диазепама в каче-
стве растворителя жировой эмульсии
также снижает его раздражающее дейст-
вие. Случайное внутриартериальное вве-
дение (в частности, флунитразепама) мо-
жет привести к некрозу.
Важным преимуществом использования
БД (особенно мидазолама) является малая
вероятность аллергических реакций.
В редких случаях при применении БД
возможны парадоксальные реакции (воз-
буждение, чрезмерная активность, агрес-
сивность, судорожная готовность, галлю-
цинации, бессонница).
БД не оказывают эмбриотоксического,
тератогенного или мутагенного воздейст-
вия. Все остальные токсические эффекты
связаны с передозировкой.
Безопасность флумазенила превышает
таковую ЛС-агонистов. Он хорошо пере-
носится всеми возрастными группами
пациентов, не обладает местнораздража-
ющим действием. В дозах, в 10 раз превы-
шающих рекомендуемые для клиничес-
кого использования, он не вызывает аго-
нистического эффекта. Флумазенил не
вызывает токсических реакций у живот-
ных, хотя воздействие на плод человека
не установлено.
Предостережения
Несмотря на широкие границы безопас-
ности БД, необходимо соблюдать опреде-
ленные меры предосторожности, связан-
ные со следующими факторами:
п возраст. Чувствительность пожилых
пациентов к БД, как и к большинству
других ЛС, выше, чем у молодых. Это
объясняется большей чувствительно-
стью рецепторов ЦНС, возрастными
изменениями фармакокинетики БД
(изменение связывания с белками,
снижение печеночного кровотока, ме-
таболизма и экскреции). Дозы БД для
премедикации и анестезии поэтому
должны быть значительно снижены.
Возрастные изменения меньше влияют
на глюкуронизацию, чем на окисли-
тельный путь метаболизма БД. Поэтому
у пожилых предпочтительнее исполь-
зовать мидазолам и лоразепам, подвер-
гающиеся в печени глюкуронизации,
а не диазепам, метаболизирующийся
путем окисления. При назначении пре-
медикации важно учитывать, что мида-
золам у пожилых может быстро вызы-
вать угнетение дыхания;
о длительность вмешательства. Различ-
ная продолжительность действия БД
предполагает дифференцированный
подход к их выбору при кратковремен-
ных вмешательствах (выбор в пользу
мидазолама, особенно при диагности-
ческих процедурах) и заведомо дли-
тельных операциях (любые БД), в т.ч.
при предполагаемой продленной ис-
кусственной вентиляции легких (ИВЛ);
и сопутствующие заболевания органов
дыхания. Угнетение дыхания при на-
значении БД пациентам с ХОБЛ более
выражено по степени и продолжитель-
ности, особенно при сочетанном приме-
нении с опиоидами. Требует осторожно-
сти назначение БД в составе премеди-
кации у пациентов с синдромом ночного
апноэ;
п сопутствующие заболевания печени.
В силу того что БД практически полно-
стью биотрансформируются в печени,
выраженное нарушение функции мик-
росомальных ферментных систем и сни-
жение печеночного кровотока (напри-
мер, при циррозе) замедляет метабо-
лизм Л С (окисление, но не глюкурониза-
цию). Кроме того, увеличиваются доля
свободной фракции БД в плазме v объем
распределения ЛС. Т1/2 диазепама мо-
жет увеличиваться в 5 раз. Усиливается
и пролонгируется в основном седатив-
ный эффект БД. Следует также учиты-
вать, что если однократное болюсное
введение БД не сопровождается значи-
мыми изменениями фармакокинетики,
то при повторных введениях или про-
должительной инфузии эти фармако-
кинетические изменения могут прояв-
92
Глава 3. Внутривенные гипнотики
ляться клинически. У пациентов, зло-
употребляющих алкоголем и наркотика-
ми, возможно развитие толерантности к
БД и появление парадоксальных реак-
ций возбуждения. Напротив, у лиц, на-
ходящихся в состоянии опьянения, наи-
бол э вероятно усиление эффекта Л С;
заболевания почек, сопровождающие-
ся гиперпротеинурией, повышают сво-
бодную фракциию БД и таким образом
могут усиливать их эффект. Это явля-
ется основанием для титрования дозы
ЛС до желаемого эффекта. При почеч-
ной недостаточности длительное ис-
пользование БД, как правило, приводит
к кумуляции ЛС и их активных метабо-
литов. Поэтому с увеличением продол-
жительности седации общая вводимая
доза должна быть уменьшена и режим
дозирования должен быть изменен. На
Т1/2, объем распределения и почечный
клиренс мидазолама почечная недоста-
точность не влияет;
обезболивание в родах, влияние на
плод. Мидазолам и флунитразепам
проникают через плаценту, а также в
малых количествах обнаруживаются в
материнском молоке. Поэтому не реко-
мендуется их применение в I триместре
беременности и использование в высо-
ких дозах во время родов, а также во
время кормления грудью;
в внутричерепная патология. Угнетение
дыхания под действием БД с развитием
гиперкапнии приводит к расширению
сосудов головного мозга и повышению
ВЧД, чего не рекомендуется допускать
у пациентов с внутричерепными объем-
ными образованиями;
анестезия в амбулаторных условиях.
При использовании БД для анестезии в
условиях поликлиники следует внима-
тельно оценивать критерии безопасной
выписки и рекомендовать пациентам
воздержаться от управления транс-
портным средством.
Противопоказания
Противопоказаниями к использованию
БД являются индивидуальная неперено-
симость или повышенная чувствитель-
ность к компонентам лекарственной фор-
мы, в частности к пропиленгликолю.
В анестезиологии большинство противо-
показаний относительны. Ими являются
миастения, тяжелая печеночно-почечная
недостаточность, I триместр беременно-
сти, кормление грудью, закрытоугольная
глаукома.
Противопоказанием к назначению ан-
тагониста бензадиазениновых рецепто-
ров служит повышенная чувствитель-
ность к флумазенилу. Хотя нет убеди-
тельных подтверждений возникновения
реакций отмены при его введении, флу-
мазенил не рекомендуется применять в
ситуациях, когда БД используются при
потенциально угрожающих жизни состо-
яниях (например, эпилепсии, внутриче-
репной гипертензии, черепно-мозговой
травме). Осторожно его следует приме-
нять в случаях смешанной передозиров-
ки ЛС, когда БД «прикрывают» токсичес-
кое действие других средств (например,
циклических антидепрессантов).
Фактором, заметно ограничивающим
использование флумазенила, является
его дороговизна. Доступность ЛС может
увеличить частоту использования БД, хо-
тя не повлияет на их безопасность.
Взаимодействие
БД взаимодействуют с различными груп-
пами Л С, которые используются как для
обеспечения операции, так и с целью те-
рапии основного и сопутствующих забо-
леваний.
Благоприятные сочетания
Совместное применение БД и других ЛС
для анестезии во многом благоприятно,
т.к. их синергизм позволяет уменьшать
количество каждого ЛС в отдельности,
а значит, уменьшить и их побочные эф-
фекты. Кроме того, возможна существен-
ная экономия дорогостоящих ЛС без
ухудшения качества анестезии.
Зачастую использование диазепама
для премедикации не обеспечивает жела-
емого эффекта. Поэтому его целесообраз-
93
РАЗДЕЛ 1 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
но комбинировать с другими ЛС. Качест-
во же премедикации во многом опреде-
ляет количество вводимых индукцион-
ных агентов, а значит, и вероятность
развития побочных эффектов.
БД сокращают потребность в опиоидах,
барбитуратах, пропофоле. Они нивелиру-
ют неблагоприятные эффекты кетамина
(психомиметические), гамма-оксимасля-
ной кислоты (ГОМК) и этомидата (мио-
клонии). Все это служит основанием для
использования рациональных сочетаний
указанных ЛС для проведения коиндук-
ции. На этапе поддержания анестезии по-
добные комбинации обеспечивают боль-
шую стабильность анестезии и также поз-
воляют сократить время пробуждения.
Мидазолам снижает МАК летучих анес-
тетиков (в частности, галотана на 30%).
Сочетания, требующие особого
внимания
Седативно-гипнотическое действие БД
усиливается на фоне совместного приме-
нения ЛС, вызывающих угнетение ЦНС
(других снотворных, седативных, проти-
восудорожных ЛС, нейролептиков, анти-
депрессантов). Наркотические анальгети-
ки и алкоголь, кроме того, усиливают де-
прессию дыхания и кровообращения (бо-
лее выраженное снижение ОПСС и АД).
Элиминацию большинства БД и их ак-
тивных метаболитов удлиняют некото-
рые ингибиторы ферментов печени (эрит-
ромицин, циметидин, омепразол, верапа-
мил, дилтиазем, итраконазол, кетокона-
зол, флуконазол). При этом циметидин не
изменяет метаболизм мидазолама, а дру-
гие ЛС из указанных групп (например,
ранитидин, нитрендипин) или циклоспо-
рин не угнетают активности изофермен-
тов цитохрома Р450. Вальпроат натрия
вытесняет мидазолам из связи с белками
плазмы и тем самым может усилить его
эффекты. Аналептики, психостимулято-
ры и рифампицин могут уменьшать ак-
тивность диазепама, ускоряя его метабо-
лизм. Скополамин усиливает седацию и
провоцирует галлюцинации при сочета-
нии с лоразепамом.
Нежелательные сочетания
Диазепам нельзя смешивать в шприце с
другими ЛС (образует осадок). По той же
причине мидазолам несовместим с ще-
лочными растворами.
94
Глава 3 Внутривенные гипнотики
Небарбитуровые внутривенные
гапнотики
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС— (тр 757
Кетамин
Натрия оксибат
Пропофол
Этомидат
В группу так называемых небарбитуровых анестети-
ков объединены разнородные по химическому строе-
нию и отличающиеся по ряду свойств ЛС (пропофол,
этомидат, натрия оксибат, кетамин). Общим для всех
этих ЛС является их способность вызывать гипноти-
ческое состояние и возможность в/в введения.
Пропофол — один из последних введенных в клини-
ческую практику в/в анестетиков. Он является произ-
водным алкилфенола (2,6-диизопропилфенол), приго-
товляемым в виде 1% эмульсии, содержащей 10%
соевого масла, 2,25% глицерола и 1,2% яичного фосфа-
тида. Хотя пропофол и не является идеальным анесте-
тиком, он завоевал заслуженное признание анестези-
ологов всего мира благодаря уникальным фармакоки-
нетическим свойствам. Его более широкое применение
ограничивается только высокой стоимостью.
Этомидат представляет собой карбоксилированное
производное имидазола. Он состоит из двух изомеров,
но только К(+)-изомер является активным веществом.
Как мидазолам, содержащий имидазольное кольцо,
ЛС подвергается внутримолекулярной перестройке
при физиологическом pH, в результате чего кольцо за-
крывается и молекула приобретает жирораствори-
мость. Вследствие нерастворимости в воде и неста-
бильности в нейтральном растворе ЛС в основном вы-
пускается в виде 2% раствора, содержащего на 35%
объема пропиленгликоль. В отличие от тиопентала на-
трия, этомидат химически совместим с миорелаксан-
тами, лидокаином, вазоактивными ЛС.
Натрия оксибат — натриевая соль ГОМК; относится
к классу оксикарбоновых жирных кислот. Близок по
структуре к ГАМК, которая участвует в естественных
метаболических процессах мозга млекопитающих, яв-
ляется одним из продуктов цикла Кребса, участвует в
процессе синтеза жирных кислот, активизирует пен-
тозный путь метаболизма глюкозо-6-фосфата. В наи-
больших количествах содержится в гипоталамусе и
базальных ганглиях. Кроме того, обнаружен в почках,
миокарде, скелетных мышцах. ГОМК была открыта и
синтезирована задолго до первого клинического при-
менения в 1960 г. знаменитым А. Лабори. ГОМК не мо-
жет преодолевать ГЭБ; эту способность ей придает
форма натриевой соли.
Кетамин является единственным из почти 200 про-
изводных фенциклидина, который используется в
клинике. Остальные были отклонены из-за большого
95
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
количества побочных психомиметичес-
ких эффектов. Кетамин выпускается в
виде слабокислого раствора со стабилиза-
тором бензетониумом хлоридом.
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Точный механизм действия в/в гипноти-
ков полностью не ясен. Но большинство
данных свидетельствуют, что они воздей-
ствуют на различные участки ЦНС. Ос-
новные гипотезы связаны либо с актива-
цией тормозящих (ГАМКА-рецепторы),
либо с блокадой активирующих (катион-
селективный Ы-метил-Э-аспартатный
(НМДА) подтип глутаматного рецепто-
ра) ЦНС факторов.
Считается, что пропофол стимулирует
Ргсубъединицы ГАМК-рецептора, акти-
вируя хлоридные ионные каналы (рис. 3.1
и 3.3). Кроме того, он также ингибирует
НМДА-рецепторы.
Основной механизм действия этомидата,
вероятно, связан с ГАМК-системой. При
этом особую чувствительность обнаружи-
вают ос-, у-, Р2- и рз-субъединицы ГАМКа-
рецептора Механизм седативного и гипно-
тического действия стероиодов также свя-
зывают с модуляцией ГАМК-рецепторов.
Представления о точном механизме дей-
ствия натрия оксибата противоречивы.
Несмотря на родственность с ГАМК, непо-
средственно на ее рецепторы он не дейст-
вует. Натрия оксибат не является предше-
ственником ГАМК, как это считали ранее.
Предполагается, что основной механизм
выключения сознания состоит в блокиро-
вании передачи на постсинаптическом
уровне в ядрах ретикулярной формации и
прямом торможении активности коры. Он
ингибирует ГАМК-трансаминазу, способ-
ствует накоплению у-бутиролактата, в ре-
зультате чего подавляется активность
нейронов. На уровне спинного мозга тормо-
зится проведение возбуждения и происхо-
дит снижение мышечного тонуса. Кроме
того, натрия оксибат увеличивает концен-
трацию дофамина в мозге. Адренергичес-
кий компонент действия натрия оксибата
подтверждается снижением его активно-
сти при высоком уровне адреналина в кро-
ви на фоне действия пропранолола.
Вследствие возникновения диссоциа-
ции между таламокортикальной и лимби-
ческой системами анестезию, вызывае-
мую кетамином, принято называть дис-
социативной. Кетамин оказывает свои ос-
новные эффекты на таламокортикальном
уровне. Сложное его действие включает
избирательное угнетение нейрональной
передачи в коре головного мозга, особенно
в ассоциативных участках, и таламуса.
Одновременно стимулируются части лим-
бической системы, включая гиппокамп.
В результате происходит функциональ-
ная дезорганизация неспецифических
связей в среднем мозге и таламусе. Кроме
того, угнетается передача импульсов
в ретикулярной формации продолговато-
го мозга, блокируются афферентные но-
цицептивные стимулы из спинного мозга в
высшие мозговые центры
Предполагается, что гипнотический и
анальгетический механизмы действия
кетамина обусловлены воздействием на
различные типы рецепторов Общеанесте-
тический и отчасти анальгетический эф-
фекты связаны с постсинаптической не-
конкурентной блокадой НМДА-рецепто-
ров, проницаемых для ионов Са2+. Кетамин
занимает опиоидные рецепторы (ц-, 5- и к-
) в головном и задних рогах спинного мозга
Он также вступает в антагонистические
отношения с моноаминергическими, мус-
кариновыми рецепторами и кальциевыми
каналами. Антихолинергические эффек-
ты проявляются бронходилатацией, сим-
патомиметическим действием, делирием и
частично устраняются антихолинэстераз-
ными ЛС. Эффекты кетамина не связыва-
ются с воздействием на ГАМК-рецепторы
и блокадой натриевых каналов в ЦНС.
Большая активность в отношении коры,
чем таламуса, по-видимому, связана с не-
равномерностью распределения НМДА-
рецепторов в ЦНС.
Влияние на центральную
нервную систему
Пропофол не имеет анальгетической ак-
тивности, и поэтому главным образом
рассматривается как гипнотик. В отсутст-
96
Глава 3 Внутривенные гипнотики
вие других ЛС (опиоидов, релаксантов)
даже при относительно высоких дозиров-
ках могут наблюдаться непроизвольные
движения конечностей, особенно при ка-
кой-либо травматической стимуляции.
Концентрация пропофола, при которой у
50% пациентов отсутствует реакция на
кожный разрез, очень высока и составля-
ет 16 мкг/мл крови. Для сравнения: в при-
сутствии 66% динитрогена оксида она
снижается до 2,5 мкг/мл, а при премеди-
кации морфином — до 1,7 мкг/мл.
В зависимости от используемой дозы
пропофол вызывает седацию, амнезию и
сон. Засыпание происходит плавно, без
стадии возбуждения. После пробуждения
пациенты, как правило, испытывают удов-
летворение от анестезии, благодушны,
иногда сообщают о галлюцинациях и сек-
суальных сновидениях. По способности
вызывать амнезию пропофол приближа-
ется к мидазоламу и превосходит тиопен-
тал натрий.
Этомидат оказывает гипнотический эф-
фект, который в 6 раз сильнее, чем у мето-
гекситала, и в 25 раз — чем у тиопентала
натрия. Анальгетической активностью он
не обладает. После в/в введения индукци-
онной дозы ЛС быстро наступает сон (за
один цикл предплечье—мозг).
Натрия оксибат оказывает транквили-
зирующее и снотворное действие. Аналь-
гетические свойства слабые. Имеет место
выраженная зависимость эффекта от ис-
пользуемой дозы, но чувствительность к
ЛС индивидуальная. Засыпание происхо-
дит плавно, без стадии возбуждения. При
быстром в/в введении возможны миокло-
нии и двигательное беспокойство. В целом
оказывает противосудорожное действие.
Анестезия кетамином принципиально
отличается от вызываемой другими анес-
тетиками. Прежде всего это состояние,
подобное каталептическому, отличается
от нормального сна. Глаза пациента могут
быть открытыми, зрачки умерено расши-
ряются, наблюдается нистагм. Многие ре-
флексы сохраняются, но не должны рас-
сматриваться как защитные. Так, не угне-
таются полностью роговичный, кашлевой
и глотательный рефлексы. Типичны по-
вышенный тонус скелетных мышц, сле-
зотечение и саливация. Возможны бес-
контрольные движения конечностей, ту-
ловища и головы, независимые от хирур-
гической стимуляции. Для обеспечения
анестезии плазменные концентрации
индивидуально вариабельны: от 0,6 до
2 мкг/мл для взрослых и от 0,8 до
4 мкг/мл для детей.
Кроме того, кетамин, в отличие от дру-
гих в/в седативно-гипнотических ЛС, вы-
зывает довольно выраженную аналгезию.
Причем аналгезия наблюдается при зна-
чительно меньших концентрациях ЛС в
плазме, чем потеря сознания. Благодаря
этому обезболивающий эффект оказыва-
ют субанестетические дозы, а также име-
ется значительный период аналгезии по-
сле анестезии кетамином. Аналгезия за-
трагивает в большей степени соматичес-
кий, чем висцеральный, компонент боли.
После в/в введения индукционной дозы
кетамина (2 мг/кг) пробуждение наступает
спустя 10—20 мин. Однако полное восста-
новление ориентации в личности, месте и
времени происходит спустя еще 15—
30 мин, иногда через 60—90 мин. В течение
указанного времени сохраняется антеро-
градная амнезия, но не столь выраженная,
как у БД.
Влияние на мозговой кровоток
После введения пропофола у пациентов
с нормальным ВЧД происходит его сни-
жение примерно на 30%, небольшое
уменьшение ЦПД (на 10%). У пациентов с
повышенным ВЧД его снижение более
выражено (30—50%); также более замет-
но снижение ЦПД. Для предупреждения
увеличения указанных параметров во
время интубации трахеи необходимо
введение опиоидов или дополнительной
дозы пропофола. Пропофол не изменяет
ауторегуляцию сосудов мозга в ответ на
изменения системного кровяного давле-
ния и уровня углекислоты. При неизмен-
ности основных церебральных метабо-
лических констант (глюкоза, лактат)
ПМО2 снижается в среднем на 35%.
Этомидат обладает вазоконстриктор-
ным действием на сосуды мозга и снижа-
ет МК (примерно на 30%) и ПМО2 (на 45%).
Исходно повышенное ВЧД значительно
97
РАЗДЕЛ 1 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
снижается (до 50% после введения боль-
ших доз), приближаясь к нормальному,
и остается таковым после интубации. АД
не изменяется, поэтому ЦПД не изменя-
ется или увеличивается. Реакция сосудов
на уровень углекислоты сохраняется. Ин-
дукционная доза этомидата снижает вну-
триглазное давление (на 30—60%) на пе-
риод гипнотического действия ЛС.
Кетамин является церебральным вазо-
дилататором, увеличивает МК (примерно
на 60%), ПМО2 и повышает ВЧД. Чувстви-
тельность сосудов мозга к углекислоте со-
храняется, поэтому гиперкапния ослабля-
ет вызванное кетамином увеличение ВЧД.
В настоящее время, однако, нет единого
мнения о способности кетамина повышать
ВЧД, в частности, у пациентов с повреж-
дениями головного и спинного мозга.
Электроэнцефалографическая
картина
При использовании пропофола ЭЭГ ха-
рактеризуется первоначальным увеличе-
нием ос-ритма с последующим преоблада-
нием у- и 0-волновой активности. При
значительном увеличении концентрации
Л С в крови (более 8 мкг/мл) амплитуда
волн заметно снижается, и периодически
появляются вспышки супрессии. В целом
изменения на ЭЭГ аналогичны таковым
при использовании барбитуратов.
Концентрация пропофола в крови, спо-
собность отвечать на раздражители и на-
личие воспоминаний хорошо коррелируют
со значениями BIS. Пропофол вызывает
снижение амплитуды ранних корковых
ответов и несколько увеличивает латент-
ность ССВП и МВП. Влияние на МВП у
пропофола выраженнее, чем у этомидата.
Пропофол вызывает дозозависимое сни-
жение амплитуды и увеличение латент-
ности среднелатентных СВП. Следует от-
метить, что он является одним из тех ЛС,
при использовании которых информатив-
ность указанных вариантов обработки сиг-
налов электрической активности головно-
го мозга во время анестезии наиболее вы-
сока.
ЭЭГ при анестезии этомидатом напоми-
нает эффект барбитуратов. Первоначаль-
ное увеличение амплитуды a-волн сменя-
ется у-волновой активностью. Дальнейшее
углубление анестезии сопровождается
периодическим появлением вспышек су-
прессии. В отличие от тиопентала натрия
p-волны не регистрируются. Этомидат
вызывает дозозависимое увеличение ла-
тентности и снижение амплитуды ранних
корковых ответов на слуховые импульсы.
Амплитуда и латентность ССВП увеличи-
ваются, повышая достоверность их мони-
торинга. Поздние ответы ствола мозга не
изменяются. Амплитуда МВП снижается
в меньшей степени, чем при использова-
нии пропофола.
ЭЭГ при анестезии натрия оксибатом во
многом парадоксальна и подчеркивает не-
однозначность его влияния на взаимодей-
ствие коры головного мозга и ретикуляр-
ной формации. Изменения на ЭЭГ фазо-
вые. Начальные стадии характеризуются
эпилептоидным возбуждением. По мере
углубления анестезии пароксизмальная
картина сменяется депрессией ЦНС с за-
медлением ритма и снижением амплиту-
ды. Наблюдается диссоциация между эле-
ктрофизиологической картиной и клини-
ческим состоянием: глубокий уровень уг-
нетения ЦНС по ЭЭГ-картине (5-волны с
периодами супрессии) клинически сопро-
вождается поверхностной анестезией.
При применении кетамина ЭЭГ во мно-
гом специфична. При отсутствии ос-ритма
доминирует генерализованная гиперсин-
хронная 0-активность, что отражает воз-
буждение ЦНС и эпилептиформную ак-
тивность в таламусе и лимбической сис-
теме (но не в коре). Кроме того, 0-волны
свидетельствуют об анальгетической ак-
тивности, тогда как ос-волны — об ее от-
сутствии. Появление 5-активности совпа-
дает с утратой сознания. В высоких дозах
кетамин способен вызывать вспышки су-
прессии. Определение глубины кетамино-
вой анестезии на основании анализа ЭЭГ
и ее преобразований представляет опре-
деленные трудности вследствие низкой
информативности. Этому также не спо-
собствует возможность нистагма при его
использовании. Кетамин увеличивает
амплитуду корковых ответов ССВП и в
меньшей степени их латентность. Отве-
ты на стволовые СВП подавляются.
98
Глава 3 Внутривенные гипнотики
Информация о влиянии пропофола на
судорожную и эпилептиформную актив-
ность ЭЭГ во многом противоречива. Раз-
личными исследователями ему приписы-
вались как противосудорожные свойства,
так и, наоборот, способность вызывать
большие эпилептические припадки. В це-
лом следует признать, что вероятность
судорожной активности на фоне приме-
нения пропофола низкая, в т.ч. у пациен-
тов с эпилепсией.
Этомидат вызывает увеличение судо-
рожной активности в эпилептическом
очаге и может провоцировать эпилепти-
ческие припадки. Это находит примене-
ние для топографического уточнения уча-
стков, подлежащих оперативному удале-
нию. Высокая частота миоклонических
движений при использовании этомидата
не связана с эпилептиформноподобной ак-
тивностью. Предполагается, что причиной
может быть дисбаланс процессов тормо-
жения и возбуждения в таламокортикаль-
ном взаимодействии, устранение подавля-
ющего влияния глубоких подкорковых
структур на экстрапирамидную моторную
активность.
Кетамин не изменяет судорожный по-
рог у пациентов с эпилепсией. Несмотря
на возможность миоклоний даже у здоро-
вых пациентов, ЛС не обладает судорож-
ной активностью.
Все анестетики (ингаляционные и неин-
галяционные) принято также оценивать
по способности защищать мозг от гипо-
ксии. На фоне острого ишемического ин-
сульта пропофол демонстрирует церебро-
протективный эффект, сравнимый с тако-
выми у галотана или тиопентала натрия.
Возможно, защита нейронов происходит
благодаря стабилизации концентраций
АТФ и электролитов. Однако хорошие
нейропротекторные свойства пропофола
и этомидата подтверждаются не всеми
исследователями. Есть данные об их сла-
бой противоишемической защите стволо-
вых структур мозга. Неоспоримо лишь то,
что пропофол и этомидат, подобно барби-
туратам, снижают МК и ПМО2. Этомидат
также уменьшает высвобождение глута-
мата и дофамина в зоне ишемии. Актива-
ция НМДА-рецепторов причастна к ише-
мическим повреждениям мозга. Но нейро-
протективные свойства антагониста этих
рецепторов кетамина в клинике не дока-
заны. К тому же он (как и другие антаго-
нисты НМДА-рецепторов) может прояв-
лять нейротоксическое действие.
В/в гипнотики обладают рядом других
эффектов на уровне ЦНС. Многими ис-
следованиями подтверждены антиэмети-
ческие свойства субгипнотических доз
пропофола, в т.ч. при проведении химио-
терапии. Это отличает его от всех исполь-
зуемых анестетиков. Механизм антиэме-
тического действия пропофола не вполне
ясен. Имеются данные об отсутствии его
влияния на Э2-дофаминовые рецепторы и
непричастности к указанному эффекту
жировой эмульсии. В отличие от других
в/в гипнотиков (например, тиопентала
натрия), пропофол угнетает подкорковые
центры. Есть предположения, что пропо-
фол изменяет подкорковые связи или на-
прямую угнетает рвотный центр.
Конечно, при многокомпонентной анес-
тезии, особенно с использованием опиои-
дов, способности пропофола предотвра-
щать ПОТР снижены. Многое определяет-
ся и другими факторами риска возникно-
вения ПОТР (особенностями самого паци-
ента, типом хирургического вмешатель-
ства). При прочих равных условиях час-
тота возникновения синдрома ПОТР
существенно ниже при использовании
пропофола как базового гипнотика, но
увеличение продолжительности пропо-
фол-опиоидной анестезии нивелирует
указанное ее преимущество над тиопен-
тал-изофлурановой анестезией.
Имеются сообщения об ослаблении зу-
да при холестазе и при использовании
опиоидов на фоне введения субгипноти-
ческих доз пропофола. Возможно, этот
эффект связан со способностью ЛС по-
давлять активность спинного мозга.
Влияние на сердечно-сосудистую
систему
В/в гипнотики по-разному влияют на
сердечно-сосудистую систему. Во время
индукции анестезии пропофол вызывает
вазодилатацию и депрессию миокарда.
Независимо от наличия сопутствующих
99
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
сердечно-сосудистых заболеваний на фо-
не введения пропофола происходит зна-
чительное снижение АД (систолического,
диастолического и среднего), уменьшение
ударного объема сердца (УОС) (примерно
на 20%), сердечного индекса (СИ) (при-
мерно на 15%), ОПСС (на 15—25%), индек-
са ударной работы левого желудочка
(ИУРЛЖ) (примерно на 30%). У пациен-
тов с поражением клапанов сердца он
снижает и пред-, и постнагрузку. Рас-
слабление гладкомышечных волокон ар-
териол и вен происходит вследствие угне-
тения симпатической вазоконстрикции.
Отрицательный инотропный эффект мо-
жет быть связан с уменьшением уровня
внутриклеточного кальция.
Гипотензия может быть более выраже-
на у пациентов с гиповолемией, левоже-
лудочковой недостаточностью и у пожи-
лых, а также напрямую зависит от вводи-
мой дозы и концентрации ЛС в плазме,
скорости введения, наличия премедика-
ции и одновременного использования
других ЛС для коиндукции. Пиковая кон-
центрация пропофола в плазме после бо-
люсной дозы существенно выше, чем при
инфузионном способе введения, поэтому
снижение АД более выражено при болюс-
ном введении расчетной дозы.
В ответ на прямую ларингоскопию и
интубацию трахеи происходит повыше-
ние АД, но степень этой прессорной ре-
акции меньше, чем при использовании
барбитуратов. Пропофол является луч-
шим в/в гипнотиком, предупрежда-
ющим гемодинамический ответ на уста-
новку ларингеальной маски. Сразу после
индукции анестезии внутриглазное дав-
ление значительно уменьшается (на 30—
40%) и нормализуется после интубации
трахеи.
Характерно, что при использовании
пропофола происходит угнетение защит-
ного барорефлекса в ответ на гипотензию.
Пропофол более значимо подавляет ак-
тивность симпатической нервной систе-
мы, нежели парасимпатической. Он не
влияет на проводимость и функцию сину-
сового и атриовентрикулярного узлов.
Описаны редкие случаи выраженной
брадикардии и асистолии после примене-
ния пропофола. Следует отметить, что
это были здоровые взрослые пациенты,
которым проводилась антихолинергиче-
ская профилактика. Летальность, свя-
занная с брадикардией, составляет
1,4 : 100 000 случаев применения пропо-
фола.
Во время поддержания анестезии АД ос-
тается сниженным по сравнению с исход-
ным уровнем на 20—30%. При изолирован-
ном использовании пропофола ОПСС сни-
жается до 30% от исходного, а УОС и СИ не
изменяются. На фоне сочетанного приме-
нения динитрогена оксида или опиоидов,
напротив, снижаются УОС и СИ при не-
значительном изменении ОПСС. Таким об-
разом, угнетение симпатической рефлек-
торной реакции в ответ на гипотензию со-
храняется. Пропофол снижает коронар-
ный кровоток и потребление миокардом
кислорода, при этом отношение достав-
ка/потребление остается неизменным.
Вследствие вазодилатации пропофол
подавляет возможность терморегуляции,
что приводит к гипотермии.
Минимальное влияние этомидата на
кровообращение является главным его
преимуществом перед другими индукци-
онными средствами (табл. 3.2). Основные
параметры гемодинамики остаются неиз-
менными при использовании обычных
индукционных доз (0,2—0,4 мг/кг) при
некардиохирургических вмешательствах
у кардиологических пациентов. При вве-
дении бблыпих доз и у пациентов с ИБС
изменения гемодинамики минимальные.
АД может снижаться на 15% вследствие
уменьшения ОПСС. Влияния на функцию
сократимости и проводимости незначи-
тельные. У больных с поражениями мит-
рального или аортального клапанов АД
снижается примерно на 20% и может на-
блюдаться тахикардия. У гериатрических
пациентов индукция этомидатом, а также
его поддерживающая инфузия вызывает
50% снижение кровотока и потребление
кислорода в миокарде.
Стабильность гемодинамики отчасти
определяется слабой стимуляцией этоми-
датом симпатической нервной системы и
барорецепторов. Вследствие отсутствия у
ЛС анальгетических свойств симпатичес-
100
Глава 3 Внутривенные гипнотики
кий ответ на ларингоскопию и интубацию
трахеи при индукции этомидатом не пре-
дотвращается.
Натрия оксибат вызывает некоторое
урежение сердечного ритма, особенно
проявляющееся при глубокой анестезии.
Влияние на АД менее выражено. Эти
сдвиги нивелируются во время хирурги-
ческого вмешательства из-за недостаточ-
ного угнетения ЦНС.
В целом натрия оксибат оказывает не-
значительное влияние на сердечно-сосу-
дистую систему, а, по мнению многих ис-
следователей, оно носит даже стабили-
зирующий характер. В частности, повы-
шается порог фибрилляции сердца. Это
определяет использование натрия окси-
бата у пациентов с высоким риском раз-
вития сердечно-сосудистых осложнений
и с исходными нарушениями гемодина-
мики, включая гиповолемию и геморра-
гический шок.
Кетамин является уникальным в/в ане-
стетиком в отношении воздействия на
сердечно-сосудистую систему. Его ис-
пользование обычно сопровождается по-
вышением АД (в среднем на 25%), учаще-
нием ЧСС (в среднем на 20%) и СВ
(табл. 3.2). Это сопровождается увеличе-
нием работы и потребления кислорода ми-
окардом. В здоровом сердце повышенные
потребности в кислороде компенсируются
увеличением СВ и снижением сопротив-
ления коронарных сосудов. Кетамин мо-
жет заметно увеличивать давление в ле-
гочной артерии, легочное сосудистое со-
противление, внутри легочный шунт.
Интересно, что гемодинамические эф-
фекты кетамина не зависят от используе-
мой дозы, а повторное введение ЛС вызы-
вает меньшие или даже противоположные
эффекты. Кетамин оказывает аналогичное
стимулирующее влияние на гемодинами-
ку и при заболеваниях сердца. При ис-
ходно повышенном легочном АД (как при
митральном или некоторых врожденных
пороках) степень увеличения легочного
сосудистого сопротивления выше, чем
системного.
Механизм стимулирующего эффекта
кетамина на кровообращение не ясен.
Есть основания предполагать, что это не
периферическое, а, скорее, центральное
влияние через НМДА-рецепторы в ядрах
одиночного пути. Таким образом, цент-
ральная симпатическая стимуляция
превалирует над прямым отрицатель-
ным инотропным влиянием кетамина на
миокард. Также происходит симпато-
нейрональное высвобождение адренали-
на и норадреналина.
Влияние на дыхательную систему
После введения пропофола происходит
выраженное уменьшение ДО и кратко-
временное учащение ЧД. Пропофол вы-
зывает остановку дыхания, вероятность и
продолжительность которой зависят от
дозы, скорости введения и наличия пре-
медикации. Апноэ после введения индук-
ционной дозы возникает в 25—35% случа-
ев и может длиться более 30 сек. Продол-
жительность апноэ увеличивается при
добавлении в состав премедикации или
индукции опиоидов.
Пропофол оказывает более продолжи-
тельное влияние на ДО, чем на ЧД. Подоб-
но другим анестетикам он вызывает
уменьшение ответа дыхательного центра
на уровень углекислоты. Но, в отличие от
ингаляционных анестетиков, удвоение
концентрации пропофола в плазме не
приводит к дальнейшему увеличению
РаСО2. Как и при использовании барбиту-
ратов, РаО2 существенно не изменяется,
но угнетается вентиляционный ответ на
гипоксию. Пропофол не подавляет гипо-
ксическую вазоконстрикцию при одноле-
гочной вентиляции. При продолжитель-
ной инфузии, в т.ч. в седативных дозах,
ДО и ЧД остаются сниженными.
Пропофол оказывает некоторое брон-
ходилатирующее действие, в т.ч. у паци-
ентов с ХОБЛ. Но в этом он заметно ус-
тупает галотану. Ларингоспазм малове-
роятен.
Влияние этомидата на дыхание выра-
жено значительно слабее, чем при ис-
пользовании барбитуратов. Отмечается
короткий (3—5 мин) период гипервенти-
ляции за счет тахипноэ. Иногда наблюда-
ется короткий период апноэ, особенно при
быстром введении ЛС. При этом слегка
увеличивается РаСО2, но РаО2 не изменя-
101
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ется. Вероятность апноэ значительно уве-
личивается после премедикации и при
коиндукции.
Влияние натрия оксибата на дыхание
также не столь велико, как у других гип-
нотиков. В терапевтических дозах дыха-
тельный центр не угнетается, дыхание
урежается, но становится более глубоким.
Это позволяет даже проводить кратко-
временные вмешательства при сохранен-
ном самостоятельном дыхании пациента.
Однако в относительно высоких дозах вы-
зывает значительное расслабление мышц
глотки и обструкцию верхних дыхатель-
ных путей.
Влияние кетамина на чувствитель-
ность дыхательного центра к углекислоте
минимально. Однако возможно временное
снижение МОД после индукционной до-
зы. Чрезмерно высокие дозы, быстрое
введение или сочетанное введение опиои-
дов могут вызвать апноэ. В большинстве
случаев газы артериальной крови значи-
мо не изменяются (увеличение РаСО2 в
пределах 3 мм рт. ст.). При сочетанном ис-
пользовании с другими анестетиками или
анальгетиками может наблюдаться выра-
женная депрессия дыхания. У детей угне-
тающее влияние кетамина на дыхание бо-
лее выражено.
Кетамин, подобно галотану или энфлу-
рану, расслабляет гладкую мускулатуру
бронхов, снижает легочное сопротивле-
ние, в субанестетических дозах купирует
бронхоспазм Он эффективен даже при
астматическом статусе. Механизм брон-
ходилатирующего действия кетамина
точно не известен. Предполагается, что он
связан с симпатомиметическим эффек-
том катехоламинов, а также с прямым по-
давлением постсинаптических никотино-
вых, мускариновых или гистаминовых
рецепторов бронхов.
Важно учитывать (особенно у детей) по-
вышение саливации на фоне применения
кетамина и связанный с этим риск обст-
рукции дыхательных путей и ларинго-
спазма. Кроме того, имеются случаи неза-
метной аспирации во время кетаминовой
анестезии, несмотря на сохранение глота-
тельного, кашлевого, чихательного и рвот-
ного рефлексов.
Влияние
на желудочно-кишечный тракт
и почки
В целом в/в гипнотики не оказывают не-
благоприятного влияния на ЖКТ и почки.
В частности, пропофол существенно не
изменяет моторику ЖКТ и функцию пе-
чени. Уменьшение печеночного кровотока
происходит вследствие снижения систем-
ного АД. При длительной инфузии воз-
можно изменение цвета мочи (зеленый
оттенок за счет присутствия фенолов)
и ее прозрачности (помутнение за счет
кристаллов мочевой кислоты), но это не
изменяет функцию почек.
Этомидат и кетамин не влияют на
функцию печени и почек даже после мно-
гократного введения. Хотя имеются дан-
ные о том, что кетамин снижает печеноч-
ный кровоток примерно на 20%.
Натрия оксибат усиливает мезентери-
альный кровоток (почти двукратно), а так-
же стабилизирует почечный кровоток,
увеличивает клубочковую фильтрацию и
диурез. Кроме того, нартия оксибат опти-
мизирует метаболизм печени по аэробно-
му пути. При систематическом приеме он
снижает уровень холестерина, повышает
уровень сахара в крови. На белковый об-
мен и свертываемость крови не влияет.
Влияние на эндокринный ответ
Пропофол существенно не влияет на вы-
работку кортизола, альдостерона, рени-
на, а также на ответ на изменение концен-
трации АКТГ.
Появившиеся в 1980-х годах данные о
способности этомидата угнетать синтез
стероидов послужили главной причиной
скепсиса в отношении применения этого
ЛС. Однако более поздние сравнительные
исследования позволили прийти к выво-
дам, что:
□ после индукции этомидатом адрено-
кортикальная супрессия является от-
носительно кратковременным фено-
меном;
□ нет убедительных данных о неблаго-
приятном клиническом исходе, связан-
ном с индукцией этомидатом;
□ этомидат безопасен для использования
при больших травматичных операциях
102
Глава 3 Внутривенные гипнотики
в отношении возникновения инфекци-
онных осложнений, инфаркта миокар-
да, гемодинамических расстройств.
Под действием натрия оксибата происхо-
дит временное подавление поступления
дофамина в клетки мозга, значительное
увеличение уровней соматотропного гор-
мона и пролактина. Наряду с этим акти-
визируется синтез белков (анаболичес-
кий эффект). Уровень ГКС существенно
не изменяется; возникает некоторая ги-
перинсулинемия. Типично повышение
уровня АКТГ (преимущество перед это-
мидатом у пациентов со сниженной функ-
цией коры надпочечников). Предполага-
ется, что вызываемая натрия оксибитом
тенденция к гипокалиемии и гипернатри-
емии связана с его воздействием на систе-
му ренин—ангиотензин—альдостерон.
Натрия оксибат в значительной степени
стимулирует функцию гипофиза. По-ви-
димому, этим определяется его отнесение
к психоэнергетическим средствам и сек-
суальным стимуляторам (афродизиакам).
Эндокринные эффекты кетамина во
многом противоречивы. Гипердинамию
кровообращения приписывали активации
адренокортикальной системы, выбросу
эндогенного норадреналина, адреналина.
Впоследствии появилось больше свиде-
тельств о центральном механизме этих
сердечно-сосудистых реакций. После ин-
дукционного введения кетамина регист-
рируется также повышение уровней про-
лактина и лютеинизирующего гормона.
Влияние на нейромышечную
передачу
Как и тиопентал натрий, пропофол не
влияет на нейромышечную передачу,
блокированную миорелаксантами. Он не
вызывает мышечного напряжения, по-
давляет глоточные рефлексы, что обеспе-
чивает хорошие условия для установки
ларингеальной маски и интубации трахеи
после введения одного только пропофола.
Однако это увеличивает вероятность ас-
пирации у пациентов с риском рвоты и
регургитации.
Имеются данные о влиянии этомидата
на нейромышечный блок, вызываемый
недеполяризующими миорелаксантами.
В частности, эффект панкурония умень-
шается, а рокурония — усиливается.
Натрия оксибат вызывает расслабле-
ние скелетной мускулатуры. Действие это
скорее центральное, чем периферическое.
Кетамин увеличивает мышечный то-
нус. Но при этом считается, что он потен-
цирует действие недеполяризующих мы-
шечных релаксантов. Механизм такого
взаимодействия не установлен. Предпо-
лагается его вмешательство в связывание
с ионами кальция или их транспорт,
а также снижение чувствительности
постсинаптической мембраны к релак-
сантам. Длительность апноэ, вызванная
суксаметонием, увеличивается, вероятно
отражая подавление кетамином активно-
сти плазменной холинэстеразы.
Другие эффекты
У пропофола обнаружены антиокси-
дантные свойства, подобные витамину Е.
Этот эффект частично может быть свя-
зан с фенольной структурой ЛС. Пропо-
фоловые фенольные радикалы оказыва-
ют тормозящее влияние на процессы пе-
рекисного окисления липидов. Пропофол
ограничивает поступление ионов каль-
ция в клетки, тем самым оказывая про-
текторное действие в отношении инду-
цированного кальцием клеточного апоп-
тоза.
Натрия оксибат обладает выраженны-
ми системными антигипоксическими, ра-
диопротекторными свойствами, повыша-
ет устойчивость к ацидозу и гипотермии.
ЛС эффективно при локальной гипоксии,
в частности при гипоксии сетчатки. После
введения активно вступает в метаболизм
клетки, поэтому называется метаболиче-
ским гипнотиком.
Пропофол не провоцирует злокачест-
венную гипертермию. Применение пропо-
фола и этомидата у пациентов с наследст-
венной порфирией безопасно.
Толерантность и зависимость
Толерантность к пропофолу может воз-
никать при повторных анестезиях или
многодневной инфузии с целью седации.
Имеются сообщения о развитии пропофо-
ловой зависимости.
103
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
При применении натрия оксибата фи-
зической зависимости не возникает, но
возможно психологическое привыкание.
Хронический прием кетамина стиму-
лирует ферментативную активность. Это
частично объясняет развитие толерант-
ности к анальгетическому эффекту у па-
циентов, получающих повторные дозы
ЛС. Подобное состояние наблюдается, на-
пример, у пациентов с ожогами при час-
тых перевязках в условиях анестезии ке-
тамином. Достоверных данных о преде-
лах безопасности многократного исполь-
зования кетамина в настоящее время нет.
Развитие толерантности также согласу-
ется с сообщениями о кетаминовой зави-
симости. Кетамин относится к ЛС, в отно-
шении которых возникает злоупотребле-
ние в немедицинских целях.
Фармакокинетика
Основной особенностью фармакокинети-
ки в/в гипнотиков является отсутствие
зависимости между величиной вводимой
дозы ЛС, его концентрацией в крови и вы-
раженностью терапевтического эффекта.
На практике это проявляется в значи-
тельной вариабельности (до 2—5 раз) ин-
дивидуальной потребности в ЛС и в сла-
бой предсказуемости эффекта, что созда-
ет трудности при подборе доз.
На фармакокинетику в/в гипнотиков
влияет ряд факторов.
pH. Большинство в/в гипнотиков явля-
ются либо слабыми основаниями, либо
слабыми кислотами. В плазме крови и
тканях организма они существуют в ио-
низированной и неионизированной фор-
мах в соотношении, зависящем от их pKd
и pH среды. В неионизированной форме
ЛС легче связываются с белками плазмы
и проникают через тканевые барьеры,
в частности в мозг, что уменьшает их до-
ступность для последующего метаболиз-
ма. Изменение pH плазмы оказывает не-
однозначное влияние на кинетику ЛС.
Так, ацидоз увеличивает степень иониза-
ции ЛС-оснований и уменьшает их про-
никновение в ткани мозга. Ионизация бо-
лее кислых ЛС в условиях закисления
среды, напротив, снижается, что способ-
ствует их большему проникновению в
ЦНС.
Связывание с белками. ЛС, являющие-
ся слабыми основаниями, связываются с
альбумином, о^-кислым гликопротеином
и липопротеинами, что ограничивает до-
ступ ЛС к рецепторным участкам. При-
меры высокого связывания с белками
плазмы демонстрируют пропофол и пре-
гнанолон (до 98%). Только половина или
меньшая часть этих ЛС связывается с
альбуминами плазмы, а остальная часть
преимущественно с оц-кислым глико-
протеином. При таких состояниях, как
воспалительные заболевания, инфаркт
миокарда, почечная недостаточность,
распространенный рак, недавно перене-
сенная операция, ревматоидный артрит,
может происходить увеличение содержа-
ния о^-кислого гликопротеина и повыше-
ние связывания Л С. Увеличение связан-
ной фракции ЛС приводит к уменьшению
объема их распределения и одновременно
к снижению клиренса, так что Т1/2Р может
оставаться неизменным. Беременность и
прием оральных контрацептивов, напро-
тив, могут снизить содержание о^-кислого
гликопротеина. Дилюция плазменных бел-
ков увеличивает свободную фракцию ЛС.
Доза. В/в гипнотики в клинически при-
емлемых дозах обычно элиминируются
путем кинетики первого порядка (зависит
от концентрации ЛС). Однако повторные
дозы или продолжительная инфузия мо-
гут существенно изменять фармакокине-
тику. Из рис. 3.2 видно, что Т1/2Р менее
всего изменяется на фоне продолжи-
тельной инфузии этомидата и пропофола.
Если при однократном введении концент-
рации ЛС в крови и мозге быстро снижа-
ются благодаря перераспределению в
тканях и продолжительность действия
определяется скоростью перераспреде-
ления гипнотика, то при введении высо-
ких или повторных доз плазменные кон-
центрации ЛС остаются на клинически
значимом уровне даже после перераспре-
деления. В этом случае продолжитель-
ность действия определяется скоростью
элиминации Л С из организма, что требу-
ет более длительного времени.
104
Глава 3 Внутривенные гипнотики
Возраст. С возрастом фармакокинетика
ЛС становится подверженной влиянию
различных факторов, таких как увели-
ченное количество жировой ткани, сни-
женное связывание с белками, снижен-
ный печеночный кровоток и активность
печеночных ферментов. У новорожден-
ных снижен клиренс ЛС и удлинен Т1/2р
вследствие снижения печеночного крово-
тока и недоразвития печеночных фер-
ментов. Усиленные эффекты могут быть
вследствие плохого развития ГЭБ и луч-
шего прохождения ЛС в мозг. Низкие
уровни содержания о^-кислого гликопро-
теина у новорожденных и младенцев так-
же приводят к усилению эффектов анес-
тетиков, повышению объема распределе-
ния и замедлению элиминации.
Печеночный кровоток. Печеночный
кровоток в норме составляет примерно
20 мл/кг/мин. ЛС с низким клиренсом (ни-
же 10 мл/кг/мин), такие как тиопентал на-
трий, диазепам, лоразепам, склонны к
меньшей зависимости от изменений пече-
ночного кровотока. Гипнотики с клиренсом,
приближающимся к печеночному кровото-
ку, такие как пропофол и этомидат, чувст-
вительны к уменьшению печеночного кро-
вотока. Большие абдоминальные операции
могут приводить к снижению кровотока в
печени и уменьшать клиренс Л С, что удли-
няет их Т1/2р. Большинство гипнотиков мо-
гут вызывать дозозависимуто гипотензию,
что также может способствовать сниже-
нию кровотока в печени.
Заболевания печени могут изменять
фармакокинетику несколькими механиз-
мами. При заболеваниях печени могут
быть снижены уровни белков плазмы и
повышена общая вода организма. Вирус-
ный гепатит и цирроз влияют на перицен-
тральные зоны печеночных долек и сни-
жают окислительные процессы метабо-
лизма ЛС. Хронический активный гепатит
и первичный билиарный цирроз влияют
на перипортальную зону и оказывают
сравнительно небольшое угнетающее
влияние на метаболизм ЛС. Кинетика не-
которых ЛС, например пропофола, для
которых характерен внепеченочный ме-
таболизм, меньше зависит от заболева-
ний печени. Гипербилирубинемия и гипо-
альбуминемия могут повышать чувстви-
тельность ко многим в/в анестетикам,
особенно к гипнотикам с высоким белко-
вым связыванием. Билирубин конкури-
рует за участки связывания на альбуми-
не и ведет к увеличению свободной фрак-
ции ЛС. Хроническим алкоголикам могут
потребоваться более высокие дозы анес-
тетиков, что, по-видимому, связано со
стимулирующим действием алкоголя на
микросомальные окислительные фер-
менты системы цитохрома Р450, участ-
вующие в метаболизме.
Заболевания почек. Так как в/в анесте-
тики обычно жирорастворимы, их экс-
креция напрямую не зависит от функции
почек. Однако их активные метаболиты,
которые обычно водорастворимы, могут
быть очень чувствительны к ухудшению
почечной функции. Почечная недостаточ-
ность не является значимой проблемой
для большинства ЛС, применяемых для
в/в индукции анестезии, т.к. их метаболи-
ты обычно неактивны и нетоксичны.
Ожирение. Так как в/в анестетики
обычно высоко липофильны, они могут в
повышенном количестве накапливаться в
жировой ткани и, следовательно, имеют
больший объем распределения, снижен-
ный клиренс и более длительный Т1/2 в
фазу элиминации. Поэтому дозирование
ЛС правильнее производить в расчете на
тощую (корригированную) массу тела.
Плацентарный барьер. Интенсивность
перехода ЛС через плаценту определя-
ется многими факторами: суммарной по-
верхностью плацентарной мембраны и
ее толщиной, маточно-плацентарным
кровотоком, сроком беременности, тону-
сом матки, размерами молекул ЛС, их
растворимостью в липидах, связывани-
ем с белками, степенью ионизации, кон-
центрационным градиентом и др. При
прочих равных условиях в/в анестетики
легко проникают через плацентарный
барьер и могут оказывать фармакологи-
ческое действие на плод и новорожден-
ного.
Искусственное кровообращение ока-
зывает неоднозначное влияние на фарма-
кокинетику Л С. Гемодилюция вызывает
существенное уменьшение общей кон-
105
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
центрации ЛС в плазме. Однако при сни-
женной концентрации плазменных бел-
ков создается относительно большее ко-
личество свободного ЛС. Результат этих
противоположных эффектов будет зави-
сеть от объема распределения и степени
белкового связывания. Гипотензия сни-
жает печеночный кровоток и клиренс, что
увеличивает Т1/2р. Поглощение Л С в мем-
бранном оксигенаторе также способству-
ет снижению плазменной концентрации
ЛС. Однако к началу проведения ИК
большинство ЛС уже покинули плазму и
находятся в тканевых депо. После пер-
вичного снижения плазменные концент-
рации ЛС, вероятно, останутся в равнове-
сии вследствие сниженного клиренса.
Возможным последствием этих фармако-
кинетических изменений является не-
адекватная анестезия. Гипотермия умень-
шает функцию печеночных ферментов
и снижает потребность в анестетиках. По-
сле окончания ИК и оптимизации регио-
нального кровотока происходит перерас-
пределение гипнотика, депонированого в
органах (легкие, мышцы), с достижением
исходной или даже более высокой кон-
центрации ЛС в плазме.
Основные фармакокинетические пара-
метры в/в гипнотиков приводятся в таб-
лице 3.4.
Пропофол вводится в/в, что позволяет
быстро достигать высоких концентраций
в крови. Его чрезвычайно высокая раство-
римость в жирах определяет быстрое
проникновение ЛС в мозг и достижение
равновесных концентраций. Начало дей-
ствия соответствует одному кругу цирку-
ляции предплечье—мозг. После индукци-
онной дозы пиковый эффект наступает
примерно через 90 сек, анестезия длится
5—10 мин.
Продолжительность эффекта боль-
шинства в/в гипнотиков во многом зави-
сит от введенной дозы и определяется
скоростью перераспределения из мозга и
крови в другие ткани. Фармакокинетика
пропофола при использовании различ-
ных доз описывается с помощью двух-
или трехсекторной (трехкамерной) моде-
ли независимо от величины введенного
болюса. При использовании двухкамер-
ной модели начальный Т1/2 пропофола в
фазе распределения составляет от 2 до
8 мин, Т1/2 в фазу элиминации — от 1 до
3 ч. Трехсекторная кинетическая модель
представляется трехэкспоненциальным
уравнением и включает первичное быст-
рое распределение, медленное перерас-
пределение, межсекторное распределе-
ние, учитывая неизбежную кумуляцию
ЛС (рис. 3.4). Как видно из таблицы 3.4,
Т1/2 пропофола в начальной быстрой фазе
распределения варьирует от 1 до 8 мин,
в медленную фазу распределения — 30—
70 мин, а в фазу элиминации колеблется
от 4 до 23 ч. Этот более длительный Т1/2 в
фазе элиминации более точно отражает
медленное возвращение ЛС из слабопер-
фузируемых тканей в центральный сек-
тор для последующей элиминации. Но на
скорость пробуждения это не влияет. При
продленной инфузии важно учитывать
контекст-чувствительный Т1/2 ЛС (рис. 3.4).
Объем распределения пропофола сразу
после инъекции не очень высок и состав-
Таблица 3.4. Физико-химические свойства и основные фармакокинетические
параметры некоторых внутривенных анестетиков
Параметр Пропофол Этомидат Кетамин Прегненолон
рК. 11 *— 7,5 —
Связь с белками плазмы, % 98 75 12 98
Клиренс, мл х мин~1 1050—2200 — 890-1227 —
Клиренс, мл х мин~1 х кг-1 20-30 18-25 12—17 1,2—1,4
Vdss, Л х КГ"1 2-10 2,5—4,5 2,5—3,5 1,6-2
Т1?2л, мин 1-8 2-4 — 0,2—2
Т1/2а, мин 30-70 28 11—16 12-29
Tj/гР, ч 4—23 2,9-5,3 2-3 1,2-3,5
106
Глава 3. Внутривенные гипнотики
V, — центральный сектор, V2 — поверхностный сектор, V3 — глубокий сектор, К12, К21, К13 и К31 — константы межсектор-
ного перемещения, К10 — константа элиминации из центрального сектора
ляет примерно 20—40 л, но в равновесном
состоянии он увеличивается и колеблется
от 150 до 700 л у здоровых добровольцев,
а у пожилых может достигать 1900 л. Л С
присущ высокий клиренс из центрально-
го сектора и медленный возврат из плохо
перфузируемых тканей обратно. Основ-
ной метаболизм происходит в печени, где
пропофол образует водорастворимые не-
активные метаболиты (глюкуронид и
сульфат). В неизмененном виде с калом
выводится до 2%, с мочой — менее 1% Л С.
Пропофол характеризуется высоким об-
щим клиренсом (1,5—2,2 л/мин), превы-
шающим печеночный кровоток, что сви-
детельствует о внепеченочных путях ме-
таболизма (возможно, через легкие).
Таким образом, раннее окончание сно-
творного эффекта пропофола обусловле-
но быстрым распределением в большой
объем фармакологически неактивных
тканей и интенсивным метаболизмом,
опережающим его медленное поступле-
ние обратно в центральный сектор.
На фармакокинетику пропофола вли-
яют такие факторы, как возраст, пол,
сопутствующие заболевания, масса те-
ла, совместно используемые ЛС. У по-
жилых пациентов объем центральной
камеры и клиренс пропофола ниже, чем
у взрослых. У детей, напротив, объем
центральной камеры больше (на 50%),
а клиренс выше (на 25%) при расчете на
массу тела. Таким образом, у пожилых
пациентов дозы пропофола должны
быть снижены, а у детей — увеличены.
Хотя следует отметить, что данные об
изменении индукционных доз пропофо-
ла у пожилых не столь убедительны,
как в случае применения БД. У женщин
значения объема распределения и кли-
ренс выше, хотя Т1/2 не отличается от
такового у мужчин. При заболеваниях
печени увеличиваются объем централь-
ной камеры и объем распределения
пропофола, в то время как Т1/2 слегка
удлинен, а клиренс не изменяется. Сни-
жая печеночный кровоток, пропофол
может замедлять свой собственный
клиренс. Но более важно его влияние на
собственное перераспределение между
тканями путем снижения СВ. Следует
учитывать, что при использовании ап-
парата ИК увеличивается объем цент-
ральной камеры, а значит, и требуемая
первоначальная доза ЛС.
Влияние опиоидов на кинетику пропо-
фола во многом противоречиво и индиви-
дуально. Есть данные о том, что одиноч-
ный болюс фентанила не изменяет фар-
макокинетику пропофола. По другим дан-
ным, фентанил может уменьшать объем
распределения и общий клиренс пропо-
фола, а также уменьшать потребление
пропофола легкими.
Как видно из рис. 3.4, время снижения
концентрации пропофола вдвое после
8-часовой инфузии составляет менее
40 мин. А в связи с тем что при клиниче-
ски используемых темпах инфузии для
пробуждения обычно требуется сниже-
ние концентрации пропофола менее чем
на 50% от концентраций, необходимых
для поддержания анестезии или седа-
ции, восстановление сознания происхо-
дит быстро даже после продолжитель-
ных инфузий. Таким образом, наряду с
этомидатом пропофол лучше других
107
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
гипнотиков подходит для продленной
инфузии с целью анестезии или седа-
ции.
Этомидат вводится только в/в, после
чего быстро распределяется в организме,
на 75% связываясь с белками плазмы.
Жирорастворимость ЛС умеренная, при
физиологическом значении pH крови ЛС
имеет низкую степень ионизации. Объем
распределения в равновесном состоянии
большой и колеблется от 2,5 до 4,5 л/кг.
Кинетика этомидата лучше описывается
трехсекторной моделью. В фазу началь-
ного распределения Т1/2 равен примерно
2,7 мин, в фазе перераспределения —
29 мин, а в фазе элиминации — 2,9—3,5 ч.
Метаболизм этомидата происходит в пе-
чени, в основном эстеразным гидролизом
до соответствующей карбоксильной кис-
лоты (основной неактивный метаболит),
а также путем N-деалкилирования. Гипо-
термия и снижение печеночного кровото-
ка могут в значительной степени замед-
лять метаболизм этомидата.
Благодаря интенсивному метаболизму
печеночный клиренс довольно высокий
(18—25 мл/мин/кг). Общий клиренс это-
мидата примерно в 5 раз выше, чем тио-
пентала натрия. Около 2—3% ЛС выводят-
ся в неизмененном виде почками, осталь-
ное количество выводится в виде метабо-
лита с мочой (85%) и желчью (10—13%).
Гипопротеинемия может служить при-
чиной увеличения свободной фракции
этомидата в крови и усиления фармако-
логического эффекта. При циррозе пече-
ни Vdss удваивается, но клиренс не изме-
няется, поэтому Т1/2р увеличивается
примерно вдвое. С возрастом происходит
уменьшение объема распределения
и клиренса этомидата. Основным меха-
низмом быстрого прекращения снотвор-
ного эффекта этомидата является пере-
распределение его в другие, менее пер-
фузируемые ткани. Поэтому дисфунк-
ция печени не оказывает существенного
влияния на длительность эффекта. Ку-
муляция ЛС незначительна. Интенсив-
ный метаболизм в сочетании с уже пере-
численными особенностями этомидата
позволяют вводить ЛС повторными до-
зами или продленной инфузией (рис. 3.4).
Основной путь введения натрия окси-
бата — в/в. Допускается в/м введение.
У детей применяется назначение ЛС
внутрь или ректально.
Сон наступает через 4—7 мин от начала
введения в вену. Максимальная концент-
рация в крови достигается спустя 15 мин.
При приеме внутрь действие начинается
через 10—20 мин, пиковая концентрация
достигается через 20—60 мин, длитель-
ность действия — 1—3 ч, остаточные эф-
фекты возможны в течение 2—4 ч. Кли-
ренс составляет 14 мл/кг/мин. Натрия
оксибат метаболизируется почти полно-
стью до углекислого газа и воды (около
90% ЛС) и элиминируется легкими. Рас-
щепление происходит в цикле Кребса в
тканях мозга, сердца, почек. Примерно
3—5% неизмененного ЛС выделяется
почками.
Фармакокинетика кетамина изучена не
так тщательно, как многих других в/в
анестетиков. Кетамин имеет высокую
растворимость в жирах (в 5—10 раз боль-
шую, чем у тиопентала натрия), что отра-
жается в довольно большом объеме рас-
пределения (около 3 л/кг). Благодаря сво-
ей жирорастворимости и низкой молеку-
лярной массе он легко проникает через
ГЭБ и оказывает быстрый эффект,
(табл. 3.2). Пик плазменной концентрации
достигается через 1 мин после в/в и через
20 мин после в/м введения. При приеме
внутрь седативный эффект развивается
спустя 20—45 мин (в зависимости от до-
зы). Связывание с белками плазмы незна-
чительно.
Кинетика ЛС описывается двухсектор-
ной моделью. После болюсного введения
происходит быстрое распределение ЛС
по органам и тканям (за 11—16 мин). Ме-
таболизм кетамина происходит в печени с
участием микросомальных ферментов
цитохрома Р450. При этом образуются не-
сколько метаболитов Главным образом
происходит N-деметилирование с образо-
ванием норкетамина, который затем гид-
роксилируется до гидроксиноркетамина.
Норкетамин приблизительно в 3—5 раз
менее активен, чем кетамин. Активность
других метаболитов (гидроксикетаминов)
еще мало изучена. В дальнейшем в виде
108
Глава 3 Внутривенные гипнотики
неактивных глюкуронидных производ-
ных метаболиты выводятся почками. Ме-
нее 4% неизмененного кетамина выводит-
ся с мочой, менее 5% — с калом.
Общий клиренс кетамина из орга-
низма почти равен печеночному кровото-
ку (1,4 л/мин). Поэтому снижение печеноч-
ного кровотока влечет за собой снижение
клиренса кетамина. Высокий печеночный
клиренс и большой объем распределения
объясняют относительно короткий Т1/2 ЛС
в фазе элиминации — от 2 до 3 ч.
Место в терапии
Небарбитуровые в/в гипнотики в основном
применяются для индукции, поддержания
анестезии и для проведения седации, неко-
торые также для премедикации.
В современной анестезиологии конку-
ренцию в качестве индукции анестезии
указанной группе ЛС составляют лишь
барбитураты. Благодаря высокой раство-
римости в жирах и небольшим размерам
молекул в/в гипнотики быстро проникают
через ГЭБ и вызывают наступление сна
за один цикл предплечье—мозг. Исключе-
ние составляет натрия оксибат, действие
которого развивается медленно. Ускорить
индукцию можно назначением бензоди-
азепиновой премедикации, добавлением
субнаркотических доз барбитуратов,
а также глутаминовой кислоты. В педиа-
трии возможно назначение натрия окси-
бата внутрь или ректально в качестве
премедикации. Он также может использо-
ваться при операции кесарева сечения.
Введенный в клиническую практику в
1972 г. этомидат быстро завоевал попу-
лярность среди анестезиологов благодаря
своим благоприятным фармакодинами-
ческим и фармакокинетическим свойст-
вам. Позднее частые побочные эффекты
привели к ограничению его использова-
ния. Однако в последние годы произошел
пересмотр соотношения польза/побоч-
ные эффекты, и этомидат вновь стал при-
меняться в клинике, поскольку:
этомидат вызывает быстрое наступле-
ние сна и минимально влияет на гемо-
динамику;
и вероятность и выраженность побочных
эффектов оказалась преувеличенной;
в рациональное сочетание с другими ЛС
нивелирует его побочные эффекты;
□ появление нового растворителя (жиро-
вой эмульсии) позволило снизить час-
тоту побочных эффектов.
В настоящее время он используется глав-
ным образом при необходимости быстрой
последовательной индукции и интубации
у пациентов с патологией сердечно-сосу-
дистой системы, реактивными заболева-
ниями дыхательных путей, внутричереп-
ной гипертензией.
Поиск идеального анестетика привел к
созданию пропофола. Его отличает быст-
рое и плавное наступление снотворного
эффекта, создание оптимальных условий
для масочной вентиляции, ларингоскопии,
установки ларингеального воздуховода.
Пропофол в отличие от барбитуратов, БД,
кетамина, натрия оксибата вводится толь-
ко в/в в виде болюса (предпочтительнее
путем титрования) или инфузии (капель-
ное введение или инфузия с помощью на-
соса). Как и для других анестетиков, на
выбор дозы и скорость наступления сна
после введения пропофола влияют такие
факторы, как наличие премедикации,
скорость введения, пожилой и старческий
возраст, тяжесть состояния пациента,
комбинация с другими ЛС. У детей индук-
ционная доза пропофола выше, чем у
взрослых, вследствие фармакокинетиче-
ских отличий.
Кетамин является особым ЛС не только
в смысле уникальных гемодинамических
эффектов, но и потому, что может исполь-
зоваться для премедикации (у детей), при-
чем вводиться в/м. Применение кетамина
для индукции анестезии наиболее пред-
почтительно у пациентов с высоким рис-
ком периоперационных осложнений (вы-
ше III класса ASA), когда желательны
симпатомиметическое и бронходилатиру-
ющее действие кетамина. Кетамин пока-
зан для проведения анестезии у больных с:
и гиповолемией;
и кардиомиопатией (без сопутствующего
поражения коронарных артерий);
в геморрагическим и инфекционно-ток-
сическим шоком;
109
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
в тампонадой сердца;
и сдавливающим перикардитом;
в врожденным пороком сердца с шунтом
справа-налево;
в бронхоспастическими заболеваниями
дыхательных путей (например, астмой).
Кетамин является ЛС выбора для проведе-
ния быстрой последовательной индукции и
интубации трахеи. Он может применяться
для обезболивания родов. Пропофол, кета-
мин и этомидат безопасны у пациентов с
риском злокачественной гипертермии, ост-
рой перемежающейся порфирии.
Во всех вышеперечисленных случаях
кетамин показан для поддержания анес-
тезии. Он может вводиться путем про-
дленной инфузии или болюсами в качест-
ве моноанестетика или в комбинации с
другими в/в или ингаляционными ЛС.
Следует отметить, что при использовании
кетамина без опиоидов при травматичных
полостных операциях требуются большие
его дозы, что существенно замедляет вос-
становление. Кетамин является анестети-
ком выбора в акушерстве и гинекологии,
при кратковременных диагностических и
лечебных вмешательствах.
Комбинация с БД (мидазоламом, диа-
зепамом) и/или опиоидами (алфента-
ниллом, ремифентаниллом) смягчает или
устраняет нежелательные тахикардию и
гипертензию. Это расширяет показания
для использования кетамина у пациентов
с клапанными и ишемическими пораже-
ниями сердца. Кроме того, предотвраща-
ются реакции пробуждения. Возможность
создания высоких концентраций кислоро-
да желательна в торакальной хирургии и
у пациентов с сопутствующей ХОБЛ.
Преимущества натрия оксибата во вре-
мя поддержания анестезии отчетливо
проявляются при анестезии у пожилых,
ослабленных пациентов, на фоне интокси-
кации, печеночной и почечной недоста-
точности. Он показан пациентам с выра-
женной эндогенной интоксикацией, гипо-
ксией любой этиологии. Возможно также
сочетание с любыми ингаляционными
и/или в/в анестетиками. Вследствие мед-
ленного развития гипнотического эффек-
та во время индукции рекомендовалось
сочетать его с барбитуратами. Но сниже-
ние при этом общей дозы натрия оксибата
лишает его очевидных достоинств. Имен-
но поэтому натрия оксибат в качестве гип-
нотика сейчас применяется ограниченно
(только в России, бывших советских рес-
публиках и отдельных странах Европы).
Для поддержания анестезии пропофол
используется в качестве базового гипно-
тика в сочетании с ингаляционным или
другим в/в анестетиком (ТВВА). Он вво-
дится либо болюсно малыми порциями по
10—40 мг через каждые несколько минут
в зависимости от клинических потребно-
стей, либо инфузионно, что, безусловно,
предпочтительнее вследствие создания
стабильной концентрации ЛС в крови и
большего удобства. Классическая схема
введения 1980-х годов 10—8—6 мг/кг/ч
(после болюса 1 мг/кг инфузия в течение
10 мин со скоростью 10 мг/кг/ч, следу-
ющие 10 мин — 8 мг/кг/ч, в дальней-
шем — 6 мг/кг/ч) в настоящее время при-
меняется реже, поскольку она не позвло-
ляет быстро увеличивать концентрацию
пропофола в крови, величину болюса не
всегда легко определить, а при необходи-
мости уменьшить глубину анестезии пу-
тем остановки инфузии; трудно опреде-
лить подходящее время ее возобновления.
По сравнению с другими ЛС для анесте-
зии, фармакокинетика пропофола хоро-
шо моделируется. Это явилось предпо-
сылкой для практической реализации ме-
тодики инфузии пропофола по целевой
концентрации в крови (ИЦК) путем со-
здания шприцевых перфузоров со встро-
енными микропроцессорами. Такая сис-
тема избавляет анестезиолога от сложных
арифметических расчетов для создания
желаемой концентрации ЛС в крови
(т.е. выбора скоростей инфузии), допуска-
ет широкий диапазон скоростей введения,
наглядно демонстрирует эффект титрова-
ния и ориентирует в сроках пробуждения
при прекращении инфузии, сочетает удоб-
ство использования и управляемость глу-
биной анестезии.
Пропофол хорошо зарекомендовал себя
в кардиоанестезиологии благодаря ин-
тра- и послеоперационной гемодинамиче-
ской стабильности, снижению частоты
ишемических эпизодов. При операциях
110
Глава 3 Внутривенные гипнотики
на головном мозге, позвоночнике и спин-
ном мозге применение пропофола позво-
ляет при необходимости выполнять тест с
пробуждением, что делает его альтерна-
тивой ингаляционной анестезии.
Ранее этомидат также использовался
на этапе поддержания анестезии. Сейчас
из-за побочных эффектов для этой цели
он применяется только при кратковре-
менных вмешательствах и диагностичес-
ких процедурах, где особенно важна быс-
трота пробуждения. Скорость восстанов-
ления психомоторных функций прибли-
жается к таковой для метогекситала.
Продолжительность сна после одиночно-
го индукционного введения линейно зави-
сит от дозы — каждые 0,1 мг/кг введенно-
го ЛС обеспечивают примерно 100 сек сна.
Хотя нет убедительных данных, под-
тверждающих противоишемические свой-
ства этомидата, его широко используют
при нейрохирургических сосудистых вме-
шательствах. При этом учитывается и его
способность снижать повышенное ВЧД.
У пациентов с травмой на фоне употреб-
ления алкоголя и/или наркотиков этоми-
дат не вызывает депрессии гемодинамики
и не затрудняет послеоперационную
оценку психического статуса. При ис-
пользовании во время электросудорож-
ной терапии судороги могут быть более
продолжительными, чем после введения
других гипнотиков.
Пропофол является ЛС первого выбора
для обеспечения анестезии в амбулатор-
ных условиях благодаря быстроте про-
буждения, восстановления ориентировки
и активизации, характеристиках, сопос-
тавимых с таковыми у лучших представи-
телей ингаляционных анестетиков, а так-
же низкой вероятности ПОТР. Быстрое
восстановление глотательного рефлекса
способствует более раннему безопасному
приему пищи.
Другая область применения в/в небар-
битуровых гипнотиков — проведение се-
дации во время операций в условиях ре-
гионарной анестезии, при кратковремен-
ных лечебных и диагностических мани-
пуляциях, а также в ОРИТ.
Пропофол считается одним из лучших
ЛС для целей седации. Характерным яв-
ляется быстрое достижение желаемого
уровня седации путем титрования и быс-
трое восстановление сознания даже при
длительных сроках инфузии. Он исполь-
зуется также для контролируемой паци-
ентом седации, имея при этом преимуще-
ства перед мидазоламом.
Проведение седации путем непрерыв-
ной инфузии этомидата сейчас ограниче-
но временными рамками. Кратковремен-
ная седация предпочтительна у кардио-
логических пациентов с гемодинамичес-
кой нестабильностью.
В педиатрии прием натрия оксибата
внутрь или ректально является хорошим
средством послеоперационной седации.
В ОРИТ используется для адаптации па-
циента к респиратору. В последнее время
это применение натрия оксибата было
подвергнуто критике, которая, однако,
должна относиться не к выраженности
седативно-снотворных свойств ЛС, а к
методологии проведения респираторной
терапии.
В акушерстве натрия оксибат исполь-
зуется для так называемых лечебных
акушерских наркозов. ЛС оказывает
транквилизирующее действие, расслаб-
ляет шейку матки, вместе с тем увеличи-
вает силу и частоту сокращений матки
и ее чувствительность к окситоцину. Ока-
зывает антигипоксический эффект на
плод. Натрия оксибат нашел применение
в лечении алкоголизма для купирования
возбуждения, похмелья и абстиненции.
Кетамин в комбинациях с БД и/или
опиоидами успешно используется с це-
лью седации во время проводниковой и
регионарной анестезии, а также в после-
операционном периоде. Он доказал свою
исключительную полезность в педиатри-
ческой практике. У детей кетамин реже
вызывает побочные психомиметические
реакции. Поэтому он применяется не
только для индукции, поддержания анес-
тезии и седации, но также при выполне-
нии регионарных блокад и для обеспече-
ния процедур вне операционной:
в ангиохирургических, диагностических
и лечебных вмешательств;
и радиологических исследований;
□ обработки ран и смены повязок;
111
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
и стоматологических процедур;
и лучевой терапии и др.
При перевязках обычно используются
субанестетические (анальгетические) до-
зы кетамина. Это, наряду с быстрым вос-
становлением сознания, способствует ран-
нему приему пищи, что чрезвычайно
важно для пациентов с ожогами. Благода-
ря незначительному угнетению самостоя-
тельного дыхания и хорошей аналгезии
кетамин незаменим у пациентов с ожога-
ми лица и дыхательных путей.
При обеспечении зондирования полос-
тей сердца у детей при интерпретации
полученных данных необходимо учиты-
вать собственные стимулирующие эф-
фекты кетамина.
Кетамин обычно вводится в/в. В педиа-
трии он может назначаться в/м, внутрь,
интраназально или ректально. При в/м
введении необходимы бблыпие дозы, что
объясняется эффектом первого прохож-
дения ЛС через печень.
В ряде стран ограниченное применение
находят эпидуральный и субарахнои-
дальный пути введения кетамина. При
этих путях введения аналгезия не сопро-
вождается депрессией дыхания. Однако
эффективность эпидуральной анестезии
кетамином ставится под сомнение, по-
скольку его сродство с опиодными рецеп-
торами спинного мозга в тысячи раз мень-
ше, чем у морфина. Вероятно, ЛС оказы-
вает не только спинальные, но и систем-
ные эффекты. Интратекальное введение
вызывает вариабельную и кратковремен-
ную аналгезию. Добавление S-(+) изоме-
ра кетамина к бупивакаину увеличивает
продолжительность, но не интенсивность
эпидуральной блокады.
Таким образом, лишь натрия оксибат не
обеспечивает быстрого наступления сна.
Зато, наряду с этомидатом, в рекомендуе-
мых дозах он практически не оказывает
угнетающего влияния на гемодинамику.
Оба ЛС предпочтительны у пациентов с
высоким риском периоперационных ос-
ложнений. Все в/в гипнотики могут быть
с успехом использованы для коиндукции
анестезии. Этомидат нежелателен для
поддержания анестезии и длительной се-
дации. Пропофол обладает хорошими ка-
чествами индукционного агента, управ-
ляемого гипнотика на этапе поддержания
и наилучшими характеристиками восста-
новления после анестезии. Однако его
применение у пациентов с дефицитом
ОЦК и депрессией кровообращения опас-
но. У этой категории пациентов предпо-
чтителен кетамин.
Переносимость и побочные
эффекты
Пропофол и этомидат обычно хорошо пе-
реносятся пациентами. Однако во многих
случаях в течение некоторого времени
после анестезии этомидатом пациенты
ощущают слабость и разбитость. Боль-
шинство нежелательных эффектов про-
пофола связано с передозировкой и ис-
ходной гиповолемией. Имеются данные о
нейротоксичности стабилизатора кета-
мина хлорбутанола при субарахноидаль-
ном и эпидуральном введении. Считается,
что вероятность подобной токсичности
низка для S-(+) изомера кетамина.
Благодаря своей «естественности» для
организма натрия оксибат имеет высокий
терапевтический индекс. В рекомендуе-
мых дозах обычно хорошо переносится и
не оказывает токсических эффектов. По-
бочные эффекты наиболее вероятны при
быстром введении и использовании боль-
ших доз ЛС. Чрезмерные дозы (более 5 г)
вызывают кому. Токсические эффекты
могут усиливаться при сочетании с дру-
гими психотропными ЛС, включая алко-
голь. Специфических антидотов не имеет.
Использование аналептиков малоэффек-
тивно, а поэтому нежелательно.
Безопасность в/в гипнотиков оценива-
ется по их влиянию на кровообращение и
дыхание, по способности вызывать воз-
буждение, аллергические реакции, ока-
зывать раздражающее действие на вены,
по качеству восстановления и другим
свойствам.
Боль при введении
При введении натрия оксибата и кетами-
на реакция со стороны венозной стенки
практически отсутствует. Пропофол
112
Глава 3 Внутривенные гипнотики
и прегненолон вызывают умеренную бо-
лезненность.
При введении пропофола боль меньше,
чем при введении этомидата, но больше,
чем при введении тиопентала натрия.
Боль уменьшается при использовании
вен большего диаметра, предварительном
введении (за 20—30 сек) 1% лидокаина,
других местных анестетиков (прилокаи-
на, прокаина) или быстродействующих
опиоидов (алфентанилла, ремифента-
нилла). Возможно смешивание пропофола
с лидокаином (0,1 мг/кг). Несколько мень-
ший эффект оказывает предварительное
(за 1 ч) нанесение на зону предполагаемо-
го введения пропофола крема, содержа-
щего 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина.
Показано уменьшение боли при предвари-
тельном введении 10 мг лабеталола или
20 мг кетамина. Тромбофлебиты возникают
редко (< 1%). Попытки создания нелипид-
ного растворителя для пропофола пока
безуспешны из-за высокой частоты тром-
бофлебитов, вызываемых растворителем
(до 93%). Паравазальное введение ЛС вы-
зывает эритему, которая проходит без ле-
чения. Случайное внутриартериальное
введение пропофола сопровождается вы-
раженной болезненностью, но не приво-
дит к повреждению эндотелия сосуда.
Боль ощущают 40—80% пациентов при
введении этомидата, растворенного в
пропиленгликоле (сопоставимо с диазе-
памом). Спустя 48—72 ч может развиться
поверхностный тромбофлебит. Как и в
случае с другими седативно-гипнотичес-
кими ЛС (диазепамом, пропофолом), ве-
роятность боли снижается при использо-
вании более крупных вен и предвари-
тельном введении небольших доз лидока-
ина (20—40 мг) или опиоидов. Случайное
внутриартериальное введение этомидата
не сопровождается местными или сосуди-
стыми повреждениями.
Признаки возбуждения
и миоклонии
Применение этомидата сопровождается
появлением мышечных движений на эта-
пе индукции анестезии, частота которых
широко варьирует (от 0 до 70%). Возник-
новение миоклоний эффективно преду-
преждается премедикацией, включающей
БД или опиоиды (в т.ч. трамадол). Преме-
дикация также снижает вероятность пси-
хомоторного возбуждения и послеопера-
ционного делирия, которые при использо-
вании этомидата возникают чаще (до
80%), чем после введения любых других
рассматриваемых в/в гипнотиков. Часто-
та миоклоний, боли при введении и тром-
бофлебиты уменьшаются при инфузион-
ной технике введения этомидата. Кашель
и икота наблюдаются примерно у 0—10%
пациентов.
При введении пропофола миоклонии
возникают реже, чем при введении этоми-
дата или метогекситала, но чаще, чем по-
сле тиопентала натрия. Они наблюдаются
кратковременно в момент индукции анес-
тезии или при поддержании анестезии на
фоне сохраненного самостоятельного ды-
хания. Возбуждение наблюдается редко.
Попытки ускорения индукции путем
увеличения скорости введения натрия ок-
сибата могут привести к появлению воз-
буждения, миоклоний и судорог. Этого
можно избежать назначением бензодиазе-
пиновой премедикации и добавлением не-
больших доз барбитуратов или кетамина.
Во время индукции и даже при поддер-
жании анестезии кетамином (без миоре-
лаксантов) повышается мышечный то-
нус, возможны фибриллярные подерги-
вания скелетных мышц и непроиз-
вольные движения конечностей. Чаще
это является не признаком неадекватной
анестезии, а следствием стимуляции лим-
бической системы.
По сравнению с другими стероидными
анестетиками прегненолон не вызывает
возбуждения во время индукции.
Угнетение дыхания
При использовании пропофола апноэ
встречается с такой же частотой, как по-
сле введения барбитуратов, но чаще
длится более 30 сек, особенно при сочета-
нии с опиоидами.
Этомидат редко вызывает апноэ и не-
значительно угнетает вентиляцию и газо-
обмен.
Апноэ при использовании натрия окси-
бата возникает при достижении стадии
ИЗ
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
хирургического сна (доза ЛС 250—
300 мг/кг). В силу замедленного пробуж-
дения после кратковременных вмеша-
тельств возникает необходимость под-
держания проходимости дыхательных
путей и вспомогательной ИВЛ.
Кетамин в большинстве случаев оказы-
вает кратковременное угнетение дыха-
ния. Но при быстром введении, использо-
вании больших доз, сочетании с опиоида-
ми, у ослабленных больных обычно воз-
никает необходимость в респираторной
поддержке. Важны также опосредован-
ные эффекты кетамина — повышение то-
нуса жевательных мышц, западание кор-
ня языка, гиперпродукция слюны и брон-
хиальной слизи. Для предупреждения
связанных с гиперсаливацией кашля и
ларингоспазма показано назначение гли-
копирролата. Он предпочтительнее атро-
пина или скополамина, которые легко
проникают через ГЭВ и могут увеличить
вероятность возникновения делирия.
Гемодинамические сдвиги
При индукции анестезии пропофолом на-
ибольшее клиническое значение имеет
снижение АД, степень которого выше у
пациентов с гиповолемией, у пожилых,
а также при сочетанном введении опиои-
дов. Причем последующая ларингоскопия
и интубация не вызывают столь выра-
женного гипердинамического ответа, как
при индукции барбитуратами. Гипотен-
зия предупреждается и устраняется ин-
фузионной нагрузкой. В случае неэффек-
тивности профилактики ваготонических
эффектов антихолинергическими ЛС не-
обходимо использовать симпатомимети-
ки типа изопротеренола или эпинефрина.
При проведении длительной седации
пропофолом у детей в ОРИТ описано раз-
витие метаболического ацидоза, «липид-
ной плазмы», рефрактерной брадикардии
с прогрессирующей сердечной недоста-
точностью, в ряде случаев закончившей-
ся летальным исходом.
Этомидат незначительно влияет на па-
раметры гемодинамики.
Натрия оксибат только в высоких ин-
дукционных дозах (более 300 мг/кг) ока-
зывает влияние на гемодинамику, что
проявляется тенденцией к артериальной
гипотензии и брадикардии.
Стимуляция сердечно-сосудистой сис-
темы является побочным эффектом кета-
мина и не всегда желательна. Подобные
влияния лучше всего предотвращаются
БД, а также барбитуратами, дроперидо-
лом, ингаляционными анестетиками. Эф-
фективно применение адреноблокаторов
(и а-, и Р~), клонидина или других вазоди-
лататоров. Кроме того, меньшая тахикар-
дия и гипертензия наблюдается при ин-
фузионной технике введения кетамина
(с БД или без них).
Следует учитывать, что гипердинами-
ческий эффект кетамина у пациентов с
выраженной гиповолемией при несвое-
временном восполнении ОЦК и неадек-
ватной противошоковой терапии может
приводить к истощению компенсаторных
возможностей миокарда. При затяжном
течении шока регуляция сердечной дея-
тельности на уровне структур среднего и
продолговатого мозга нарушается, поэто-
му на фоне применения кетамина стиму-
ляции кровообращения не происходит.
Аллергические реакции
Хотя после введения пропофола измене-
ния уровней иммуноглобулина, компле-
мента и гистамина не были обнаружены,
ЛС способно вызывать анафилактоидные
реакции в виде покраснения кожных по-
кровов, гипотензии и бронхоспазма. Сооб-
щается, что частота подобных реакций
менее 1 : 250 000. Вероятность анафилак-
сии выше у пациентов с аллергическими
реакциями в анамнезе, в т.ч. на миорелак-
санты. Ответственны за аллергические
реакции не жировая эмульсия, а феноль-
ное ядро и диизопропиловая боковая цепь
пропофола. Анафилаксия при первом ис-
пользовании возможна у пациентов, сенси-
билизированных к диизопропиловому ра-
дикалу, который присутствует в составе
некоторых дерматологических ЛС (финал-
гона, зинерита). Фенольное ядро также
является частью структуры многих ЛС.
Пропофол не противопоказан пациентам
с аллергией на яичный белок, поскольку
она реализуется через альбуминовую
фракцию.
114
Глава 3 Внутривенные гипнотики
При применении этомидата аллергиче-
ские реакции возникают редко и ограни-
чиваются кожными высыпаниями. ЛС не
вызывает выброса гистамина ни у здоро-
вых, ни у пациентов с реактивными забо-
леваниями дыхательных путей. Частота
возникновения кашля и икоты сравнима с
таковой при индукции метогекситалом.
Натрия оксибат и кетамин не являются
гистаминолибераторами и обычно не вы-
зывают аллергических реакций.
Синдром послеоперационной
тошноты и рвоты
Кетамин и в меньшей степени натрия ок-
сибат являются высокоэметогенными ЛС.
Тошнота и рвота более вероятны после
приема натрия оксибата внутрь. Среди
в/в седативно-гипнотических средств по
способности провоцировать ПОТР кета-
мин сопоставим лишь с этомидатом. Од-
нако этот эффект ЛС в большинстве слу-
чаев можно предотвратить соответствую-
щей профилактикой.
Традиционно этомидат считался ЛС,
часто вызывающим синдром ПОТР. По
данным ранее проведенных исследова-
ний, частота возникновения этого синд-
рома составляла 30—40%, что вдвое ча-
ще, чем после применения барбитуратов.
Совместное использование с опиоидами
только увеличивало вероятность ПОТР.
Однако недавние исследования постави-
ли под сомнение высокую эметогенность
этомидата.
Пропофол редко ассоциируется с прово-
кацией ПОТР. Напротив, многими иссле-
дователями он рассматривается как гип-
нотик с антиэметическими свойствами.
Реакции пробуждения
При анестезии пропофолом и этомидатом
пробуждение наступает наиболее быстро,
с четкой ориентировкой, ясным восста-
новлением сознания и мыслительных
функций. В редких случаях возможны
возбуждение, неврологические и психи-
ческие нарушения, астения.
Особое место занимают нежелательные
эффекты фенциклидинов на психику, на-
блюдаемые в период восстановления по-
сле анестезии и называемые реакциями
пробуждения. Широкий спектр этих ре-
акций включает яркие сновидения, «по-
леты» по лабиринтам и тоннелям, экстра-
корпоральные перемещения (плавание
или блуждание вне тела), иллюзии (иска-
женная оценка реальности, глубокие
внешние переживания). Кроме того, воз-
можны визуальные, слуховые, проприо-
цептивные нарушения, возбуждение, спу-
танность сознания, состояния эйфории и
страха, делирий. Реакции пробуждения
выражены в первый час восстановления
после анестезии и постепенно угасают в
течение нескольких часов.
Хотя, по данным литературы, частота
реакций пробуждения при применении
кетамина как единственного или основ-
ного анестетика колеблется в диапазоне
от 3 до 100%, клинически значимые реак-
ции у взрослых пациентов встречаются в
10—30% случаев. На частоту реакций
пробуждения влияют возраст (старше
15 лет), доза (> 2 мг/кг в/в), пол (чаще у
женщин), психическая восприимчивость,
тип личности и использование других
ЛС. Сновидения более вероятны у лиц,
которые обычно видят яркие сны. Музы-
ка во время анестезии не снижает часто-
ту психомиметических реакций. У детей
обоего пола реакции пробуждения
встречаются реже. Психологические из-
менения у детей после применения кета-
мина и ингаляционных анестетиков не
отличаются. Выраженные реакции про-
буждения встречаются реже при по-
вторных использованиях кетамина. На-
пример, они редки после трех кетамино-
вых анестезий и более. Кетамин не имеет
специфических антагонистов. Для ослаб-
ления и лечения реакций пробуждения
использовались различные ЛС, включая
барбитураты, антидепрессанты, БД, ней-
ролептики, хотя, по некоторым данным,
дроперидол может увеличивать вероят-
ность делирия. Наилучшую эффектив-
ность показали БД, особенно мидазолам.
Механизм этого воздействия неизвестен,
но, вероятно, оно происходит благодаря
седативному и амнестическому эффек-
там БД. Эффективной оказалась профи-
лактика путем введения в конце опера-
ции пирацетама.
115
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Причиной возникновения реакций про-
буждения считают нарушение восприя-
тия и/или интерпретации слуховых и
зрительных стимулов в результате де-
прессии слуховых и зрительных релей-
ных ядер. Потеря кожной и скелетно-мы-
шечной чувствительности снижает спо-
собность ощущать гравитацию.
Помимо медленного развития сна, инер-
ции и слабой управляемости, недостатка-
ми анестезии с помощью натрия оксибата
являются также замедленное пробужде-
ние и вероятность при этом возбуждения
и рвоты. После пробуждения пациенты
испытывают ощущение полноценного сна,
прилива сил и эмоционального комфорта.
В послеоперационном периоде ЛС может
вызывать головокружение.
Влияние на иммунитет
Пропофол не изменяет хемотаксис поли-
морфноядерных лейкоцитов, но подавля-
ет фагоцитоз, в частности, в отношении
золотистого стафилококка и кишечной
палочки. Помимо этого, жировая среда,
создаваемая растворителем, способству-
ет быстрому росту патогенной микрофло-
ры при несоблюдении правил асептики.
Эти обстоятельства делают пропофол по-
тенциально ответственным за системные
инфекции при продленном его введении.
Кетамин не только не угнетает иммуни-
тет, но даже несколько увеличивает со-
держание Т- и В-лимфоцитов.
Другие эффекты
Продолжительная инфузия высоких доз
этомидата может приводить к гиперосмо-
лярному состоянию за счет растворителя
пропиленгликоля (осмолярность ЛС равна
4640—4800 мОсм/л). Этот нежелательный
эффект выражен значительно меньше у
новой лекарственной формы этомидата
(еще не зарегистрированной в России),
сделанной на основе среднецепочечных
триглицеридов, благодаря чему осмоляр-
ность ЛС снизилась до 390 мОсм/л.
Пропофол не оказывает клинически
значимого эффекта на гемостаз и фибри-
нолиз, хотя в опытах in vitro агрегация
тромбоцитов уменьшается под действием
жировой эмульсии.
Натрия оксибат активно способствует
перемещению калия из плазмы в клетку.
Это сопровождается гипокалиемией и мо-
жет требовать коррекции. Но добавление
ЛС к поляризующей смеси чрезвычайно
благоприятно при необходимости увели-
чения внутриклеточной концентрации
калия. Указанное действие натрия окси-
бата наряду с уменьшением нарастания
скорости азотемии оказывает положи-
тельный эффект при лечении почечной
недостаточности.
Последние годы отмечены попытками
дальнейшего снижения вероятности не-
благоприятных эффектов в/в гипнотиков.
Один из путей — замена растворителя ЛС.
Важным шагом по профилактике конта-
минации при использовании пропофола
явилось добавление к нему антисептика —
этилендиаминтетраацетата (ЭДТА) в кон-
центрации 0,005%. Частота возникнове-
ния опасных инфекционных осложнений
при использовании этого консерванта су-
щественно снизилась, что послужило ос-
нованием для создания новой лекарствен-
ной формы пропофола (еще не зарегист-
рирована в России). Бактериостатический
эффект консерванта связан с образовани-
ем хелатов с двухвалентными ионами
кальция и магния, ответственными за
стабильность и репликацию микробной
клетки. Фармакокинетический профиль
пропофола при этом не изменяется. К то-
му же выяснилось, что ЭДТА связывает
ионы цинка, железа и меди и увеличива-
ет их экскрецию с мочой, что ограничива-
ет возможность реализации свободно-ра-
дикальных механизмов и системной вос-
палительной реакции.
Применение жировых эмульсий в каче-
стве растворителей для диазепама, про-
пофола и этомидата позволило миними-
зировать вероятность раздражающего
влияния указанных ЛС на стенки вен без
изменения фармакокинетики и фармако-
динамики. Это связано с использованием
в составе эмульсии не только триглице-
ридов с длинной цепью, но также средне-
цепочечных триглицеридов, которые
лучше растворяют действующее вещест-
во, уменьшают его «свободную фрак-
цию», отвечающую за раздражение вен.
116
Глава 3 Внутривенные гипнотики
При применении жировой эмульсии для
растворения этомидата также реже отме-
чаются реакции возбуждения и вероят-
ность пропиленгликолевого гемолиза.
Кроме того, уменьшается вероятность из-
менения липидного спектра крови, обуслов-
ленного введением триглицеридов. Однако
при использовании всех липидсодержа-
щих ЛС необходимо строго соблюдать
правила асептики. Продолжаются попыт-
ки создания безжировых растворителей
для пропофола (например, циклодекст-
ринов).
Другой путь снижения частоты нежела-
тельных реакций — выделение активного
изомера из рацемической смеси. Анало-
гично барбитуратам и этомидату молекула
кетамина имеет асимметричный хираль-
ный центр, благодаря которому возможно
существование двух оптических изомеров
или энантиомеров — S-(+) и R-(-). Они
значительно различаются по фармаколо-
гическим свойствам, что подтверждает их
взаимодействие со специфическими ре-
цепторами. Показана ббльшая аффин-
ность 8-(+)-энантиомера в отношении
НМДА- и ц-опиоидных рецепторов.
Наиболее широко применяется раце-
мическая смесь двух изомеров в эквива-
лентных количествах. В последнее вре-
мя в ряде стран стал доступен чистый
S-энантиомер кетамина, который отли-
чается тем, что в эквивалентных коли-
чествах вызывает более выраженную
аналгезию, имеет более быстрый метабо-
лизм и элиминацию и несколько мень-
шую вероятность нежелательных психи-
ческих реакций восстановления. Клиренс
чистого S-(+) кетамина выше, чем раце-
мического.
Несмотря на вдвое меньшую вводимую
дозу (эквианестетическая сила), изомер
S-(+) оказывает аналогичные побочные
эффекты на кровообращение. Его широ-
кому применению во многом препятству-
ет высокая стоимость.
Для целей седации хорошо подходит
пропофол, выпускаемый в виде 2% раство-
ра. Его использование сопровождается
меньшей метаболической (из-за меньшего
количества липидов) и водной нагрузкой,
чем традиционного 1% раствора.
Противопоказания
Абсолютным противопоказанием к приме-
нению пропофола является непереноси-
мость этого ЛС или его компонентов. Отно-
сительным противопоказанием является
гиповолемия различного генеза, выражен-
ный коронарный и церебральный атеро-
склероз, состояния, при которых нежела-
тельно снижение ЦПД. Пропофол не реко-
мендуется использовать во время бере-
менности и для анестезии в акушерстве
(кроме прерывания беременности).
Пропофол не применяется для анесте-
зии у детей младше 3 лет и для седации
в ОРИТ у детей всех возрастов, т.к. про-
должается изучение его причастности к
нескольким летальным исходам данной
возрастной категории. Применение новой
лекарственной формы пропофола, содер-
жащей смесь длинно- и среднецепочеч-
ных триглицеридов, допускается начиная
уже с месячного возраста жизни ребенка.
Применение этомидата противопоказано
у пациентов с надпочечниковой недоста-
точностью. Вследствие угнетения про-
дукции кортикостероидов и минерало-
кортикоидов он противопоказан для дли-
тельной седации в ОРИТ. Считается не-
целесообразным использовать этомидат у
пациентов с высоким риском ПОТР.
Натрия оксибат не следует применять
у пациентов с некорригированной гипока-
лиемией, при тяжелых гестозах, миасте-
нии, эпилепсии, тиреотоксикозе, феохро-
моцитоме, повышенной к нему чувстви-
тельности.
Применение рацемической смеси ке-
тамина и S-энантиомера противопоказа-
но у пациентов с внутричерепным по-
вреждением и повышенным ВЧД в связи
с опасностью еще большего его повыше-
ния и апноэ. Из-за опасности гипертен-
зии, тахикардии и увеличения потребле-
ния кислорода миокардом его не следует
использовать как единственный анесте-
тик у пациентов с ИБС, пароксизмаль-
ной желудочковой тахикардией, у паци-
ентов с аневризмами сосудов, артери-
альной гипертонией и симптоматической
гипертензией, а также легочной гипер-
тензией. Кетамин противопоказан паци-
117
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ентам, у которых нежелательно повыше-
ние внутриглазного давления (в частно-
сти, при открытых повреждениях глаз).
Он противопоказан также при психичес-
ких заболеваниях (например, шизофре-
нии), а также при неблагоприятной реак-
ции на кетамин или на его аналоги в про-
шлом. Нежелательно использовать ке-
тамин при риске послеоперационного
делирия (у алкоголиков, наркоманов),
вероятности травмы головы, необходи-
мости дифференциальной оценки психо-
неврологического статуса.
Предостережения
Несмотря на очевидные отдельные пре-
имущества и относительную безопас-
ность небарбитуровых седативно-сно-
творных ЛС, необходимо учитывать сле-
дующие факторы:
возраст. Для обеспечения адекватной
анестезии у пожилых пациентов требу-
ется меньшая концентрация пропофола
в крови (на 25—50%). У детей индукцион-
ные и поддерживающие дозировки про-
пофола в расчете на массу тела должны
быть выше, чем у взрослых. С возрастом
продолжительность действия этомидата
может несколько увеличиваться. У детей
и у пожилых пациентов индукционная
доза этомидата не должна превышать
0,2 мг/кг. У пациентов пожилого возраста
и истощенных больных целесообразно
уменьшение дозировок прегненолона и
кетамина, рекомендованных для взрос-
лых. У детей индукционные болюсные
дозы кетамина могут вызывать депрес-
сию дыхания и потребовать респиратор-
ной поддержки;
длительность вмешательства. Уни-
кальные фармакокинетические харак-
теристики пропофола позволяют ис-
пользовать его в качестве гипнотичес-
кого компонента для поддержания дли-
тельной анестезии с незначительным
риском пролонгированного угнетения
сознания. Но в определенной степени
кумуляция ЛС все-таки происходит
(рис. 3.2). Это объясняет необходимость
уменьшения скорости инфузии по мере
удлинения времени вмешательства. Ис-
пользование пропофола для длительной
седации у пациентов в ОРИТ требует
периодического контроля уровня липи-
дов крови. При длительном применении
этомидата возможны угнетение стерои-
догенеза в надпочечниках, гипотензия,
дисбаланс электролитов и олигурия.
При длительном вмешательстве на фо-
не кетаминовой анестезии могут возни-
кать трудности в оценке глубины анес-
тезии и определении режима дозирова-
ния ЛС;
сопутствующие сердечно-сосудистые
заболевания. Применение пропофола у
пациентов с сердечно-сосудистыми и
истощающими заболеваниями требует
осторожности в связи с его угнетающим
влиянием на гемодинамику. Компенса-
торного учащения ЧСС может не быть в
связи с некоторой ваготонической ак-
тивностью пропофола. Снизить степень
угнетения гемодинамики при введении
пропофола можно предварительной ги-
дратацией, медленным введением пу-
тем титрования. Не следует использо-
вать пропофол у пациентов в состоянии
шока и при предполагаемой массивной
кровопотере. Следует с осторожностью
использовать пропофол у детей во вре-
мя операций по поводу коррекции косо-
глазия в связи с вероятностью усиления
окулокардиального рефлекса. У паци-
ентов с гиповолемией и при введении
больших индукционных доз этомидата
(0,45 мг/кг) снижение АД может быть
значительным и сопровождаться умень-
шением СВ. Для выполнения кардиовер-
сии этомидат предпочтителен с точки
зрения гемодинамической стабильно-
сти, но может затруднять оценку элект-
рокардиограммы (ЭКГ) при возник-
новении миоклоний. Кетамин должен
использоваться с осторожностью у па-
циентов с системной или легочной ги-
пертензией из-за опасности еще боль-
шего увеличения кровяного давления.
Кардиодепрессорный эффект кетамина
может проявиться у пациентов с исто-
щением запасов катехоламинов на фоне
травматического шока или сепсиса.
В подобных случаях необходима пред-
118
Глава 3. Внутривенные гипнотики
операционная подготовка по возмеще-
нию ОЦК;
сопутствующие заболевания органов
дыхания не оказывают существенного
влияния на режим дозирования пропо-
фола и этомидата. Бронхиальная астма
не является противопоказанием к ис-
пользованию пропофола, но служит по-
казанием для применения кетамина;
сопутствующие заболевания печени.
Несмотря на то что при циррозе печени
не наблюдаются изменения фармако-
кинетики пропофола, восстановление
после его применения у таких больных
наступает медленнее. При хронической
алкогольной зависимости не всегда тре-
буются повышенные дозировки пропо-
фола. Хронический алкоголизм вызы-
вает лишь незначительные изменения
фармакокинетики пропофола, но вос-
становление также может быть не-
сколько замедленным. При циррозе
происходит увеличение объема распре-
деления этомидата, а клиренс не изме-
няется, поэтому его Т1/2 может быть
значительно увеличен;
сопутствующие заболевания почек су-
щественно не изменяют фармакокине-
тику и режим дозирования пропофола
и кетамина. Заболевания, сопровожда-
ющиеся гипоальбуминемией, являются
причиной усиления эффектов этомида-
та. ГОМК может опосредованно усили-
вать диурез;
обезболивание в родах, влияние на плод,
ГОМК безвреден для плода, не угнетает
сократительную способность матки, об-
легчает раскрытие ее шейки, поэтому
может применяться для обезболивания
родов. Как и тиопентал натрий, кетамин
считается безопасным для плода, если
он извлекается в пределах 10 мин после
индукции. Нейрофизиологический ста-
тус новорожденных после родов через
естественные пути выше после приме-
нения кетамина по сравнению с сочета-
нием тиопентала натрия с динитроге-
ном оксидом, хотя в обоих случаях ни-
же, чем после эпидуральной анестезии.
Данные о безопасности этомидата для
плода отсутствуют. Единичные упоми-
нания свидетельствуют о его противо-
показаниях к применению во время
беременности и лактации. Для обезбо-
ливания в родах его применение неце-
лесообразно из-за отсутствия аналь-
гетической активности. Пропофол уме-
ньшает базальный тонус матки и ее
сократимость, проникает через плацен-
тарный барьер и может вызывать де-
прессию плода. Поэтому его не следует
применять во время беременности и
анестезии при родах. Его можно исполь-
зовать для прерывания беременности в
I триместре. Безопасность ЛС для ново-
рожденных при кормлении грудью не-
известна;
внутричерепная патология. В целом
пропофол завоевал симпатии нейроане-
стезиологов благодаря своей управляе-
мости, церебропротективным свойст-
вам, возможности нейрофизиологичес-
кого мониторинга во время операций. Не
рекомендуется его применение при ле-
чении паркинсонизма, т.к. он может ис-
кажать эффективность стереотаксичес-
кой хирургии. Следует осторожно ис-
пользовать этомидат у пациентов с судо-
рожным синдромом в анамнезе. Хотя
применение кетамина у пациентов с вну-
тричерепным повреждением и повы-
шенным ВЧД считается противопоказа-
нием, следует иметь в виду, что многие
ранние исследования о влиянии ЛС на
ВЧД были выполнены на фоне самостоя-
тельного дыхания пациентов. У этой же
категории пациентов применение кета-
мина на фоне ИВЛ сопровождается сни-
жением ВЧД. Предварительное введение
мидазолама, диазепама или тиопентала
натрия не приводит к выраженному уве-
личению ВЧД и делает использование
кетамина еще более безопасным;
анестезия в амбулаторных условиях.
Несмотря на отличные фармакокинети-
ческие характеристики, широкое ис-
пользование этомидата в поликлиничес-
ких условиях ограничено высокой часто-
той реакций возбуждения. Совместное
применение опиоидов и БД удлиняет
сроки восстановления. Это лишает это-
мидат преимуществ при использовании
его в стационарах одного дня. Следует
учитывать повышенное слюнообразо-
119
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
вание на фоне применения кетамина,
а также вероятность психических реак-
ций при пробуждении. Натрия оксибат
не используется в амбулаторных усло-
виях из-за отсроченного восстановле-
ния после анестезии;
опасность контаминации. Использова-
ние пропофола, особенно при длитель-
ных операциях или с целью седации
(свыше 8—12 ч), сопряжено с риском
инфицирования, поскольку интрали-
пид (жировой растворитель пропофола)
является благоприятной средой для
роста культур микроорганизмов. Наи-
более частыми возбудителямии явля-
ются эпидермальный и золотистый ста-
филококк, грибы Candida albicans, реже
обнаруживается рост синегнойной па-
лочки, клебсиеллы и смешанной флоры.
Поэтому необходимо строгое соблюде-
ние правил асептики. Недопустимо хра-
нение ЛС в открытых ампулах или в
шприцах, а также многократное ис-
пользование шприцов. Каждые 12 ч не-
обходимо производить смену систем
для инфузии и трехходовых краников.
При строгом соблюдении указанных
требований частота контаминации от
использования пропофола низкая.
Взаимодействие
Пропофол наиболее часто используется
как гипнотик в комбинации с другими ЛС
для анестезии (другими в/в анестетика-
ми, опиоидами, ингаляционными анесте-
тиками, миорелаксантами, вспомогатель-
ными ЛС). Фармакокинетические взаи-
модействия между анестетиками могут
происходить вследствие изменений в
распределении и клиренсе, вызванных
гемодинамическими сдвигами, измене-
ний в связывании с белками или метабо-
лизме за счет активации или угнетения
ферментов. Но гораздо большее клиниче-
ское значение имеют фармакодинамиче-
ские взаимодействия анестетиков.
Рекомендованные расчетные дозы
уменьшаются у пациентов с премедика-
цией, при коиндукции. Сочетание с кета-
мином позволяет избежать присущей про-
пофолу депрессии гемодинамики и нивели-
рует его негативные гемодинамические
влияния. Коиндукция с мидазоламом так-
же уменьшает количество вводимого про-
пофола, что снижает угнетающее действие
пропофола на гемодинамику и не замедля-
ет период пробуждения. Сочетание пропо-
фола с БД предотвращает возможную
спонтанную мышечную активность. При
применении пропофола с тиопенталом на-
трием или БД наблюдается синергизм в от-
ношении седативного, снотворного и амнес-
тического эффектов. Однако, по-видимому,
нежелательно совместное использование
пропофола с ЛС, имеющими сходное влия-
ние на гемодинамику (барбитуратами).
Использование динитрогена оксида и
изофлурана также снижает расход пропо-
фола. Например, на фоне ингаляции смеси
с 60% динитрогеном оксидом ЕС50 пропо-
фола уменьшается с 14,3 до 3,85 мкг/мл.
Это важно с экономической точки зрения,
но лишает ТВВА ее основных преиму-
ществ. Потребность в пропофоле на этапе
индукции снижает также эсмолол.
Мощные опиоиды группы фентанила
(суфентанил, ремифентанил) при совме-
стном применении снижают и распреде-
ление, и клиренс пропофола. Это требу-
ет осторожного их сочетания у пациен-
тов с дефицитом ОЦК из-за опасности
выраженной гипотензии и брадикардии.
По тем же причинам ограничены воз-
можности сочетанного применения про-
пофола и вегетостабилизирующих ЛС
(клонидина, дроперидола). При исполь-
зовании суксаметония во время индук-
ции необходимо учитывать ваготоничес-
кий эффект пропофола. Синергизм опи-
оидов и пропофола позволяет снизить
вводимое количество пропофола, что
при непродолжительных вмешательст-
вах не ухудшает параметры восстанов-
ления после анестезии. При продолжен-
ной инфузии пробуждение происходит
быстрее при использовании ремифента-
нила, чем при комбинации пропофола с
алфентанилом, суфентанилом или фен-
танилом. Это позволяет использовать
относительно более низкие скорости ин-
фузии пропофола и более высокие ско-
рости ремифентанила.
120
Глава 3. Внутривенные гипнотики
Пропофол в зависимости от дозы угне-
тает активность цитохрома Р450, что мо-
жет снижать скорость биотрансформа-
ции и усиливать эффекты ЛС, метаболи-
зирующихся с участием этой ферментной
системы.
Отсутствие анальгетического эффекта
у этомидата определяет необходимость
его совместного использования с другими
ЛС, в первую очередь с опиоидами. Опио-
иды нивелируют некоторые нежелатель-
ные эффекты этомидата (боль при введе-
нии, миоклонии), однако производные
фентанила замедляют элиминацию это-
мидата. БД также способствуют умень-
шению вероятности миоклоний и, в отли-
чие от опиоидов, не повышают риск
ПОТР. Возможно усиление эффектов ги-
потензивных ЛС при совместном приме-
нении с этомидатом.
Сочетанное применение этомидата с ке-
тамином путем титрования доз уменьша-
ет колебания АД, ЧСС и коронарного пер-
фузионного давления у пациентов с ИБС.
Совместное использование с другими в/в
или ингаляционными анестетиками, опи-
оидами, нейролептиками, транквилизато-
рами изменяет временные характеристи-
ки восстановления в сторону увеличения.
На фоне приема алкоголя действие это-
мидата потенцируется.
Натрия оксибат благоприятно сочета-
ется с ингаляционными анестетиками, ЛС
для нейролептаналгезии (НЛА), кетами-
ном, местными анестетиками. ГОМК и
наркотические анальгетики, анестетики,
нейролептики оказывают взаимное по-
тенцирующее действие. Сочетание с фен-
танилом усиливает депрессию гемодина-
мики по сравнению с одиночным его ис-
пользованием.
Кетамин не рекомендуется использо-
вать без других ЛС для анестезии. Во-
первых, предотвращаются психомимети-
ческие реакции при пробуждении. Это
перевешивает неудобства, связанные с
некоторым замедлением периода восста-
новления. Во-вторых, это способствует
уменьшению других побочных эффектов
каждого ЛС. В-третьих, анальгетическо-
го эффекта кетамина недостаточно для
выполнения травматичных полостных
вмешательств, а введение больших доз
значительно удлиняет период восстанов-
ления.
Кетамин нивелирует депрессорное вли-
яние тиопентала натрия и пропофола на
гемодинамику во время индукции и под-
держания анестезии. К тому же он значи-
тельно удешевляет пропофоловую анес-
тезию. Их взаимодействие аддитивное,
поэтому доза каждого ЛС должна быть
снижена примерно наполовину.
Депрессия ЦНС, вызываемая ингаля-
ционными анестетиками и БД, преду-
преждает нежелательные центральные
симпатические влияния. Поэтому их со-
четанное использование с кетамином мо-
жет сопровождаться гипотензией. Кроме
того, летучие анестетики сами по себе мо-
гут вызывать слуховые, зрительные, про-
приочувствительные галлюцинации и
спутанность сознания. Вероятно, риск
возникновения реакций пробуждения
увеличивается. Тиопентал натрий и диа-
зепам блокируют вызванное кетамином
увеличение МК. Сочетанное использова-
ние кетамина с атропином может приво-
дить к чрезмерной тахикардии и наруше-
ниям ритма, особенно у пожилых пациен-
тов. Кроме того, атропин может повышать
вероятность послеоперационного дели-
рия. Панкуроний может усиливать кар-
диостимулирующие эффекты кетамина.
Верапамил уменьшает вызванную кета-
мином гипертензию, но не урежает ЧСС.
Использование ЛС, уменьшающих пе-
ченочный кровоток, может приводить к
снижению клиренса кетамина. Такой эф-
фект могут оказывать, в частности, лету-
чие анестетики. Диазепам и препараты
лития также замедляют элиминацию ке-
тамина. Совместное использование кета-
мина и эуфиллина снижает порог возник-
новения судорог. Смешивание кетамина и
барбитуратов в одном шприце приводит
к образованию осадка.
Литература
1. Бунятян А.А., Мещеряков А.В., Цибу-
ляк В.Н. Атаралгезия. Будапешт: Ме-
дицина, 1983.
121
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
2. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая
фармакология. Пер. с англ. М.: Бином —
СПб.: Невский диалект, 2000.
3. Осипова Н.А. Оценка эффективности
наркотических, анальгетических и
психотропных средств в клинической
анестезиологии. JI.: Медицина, 1988.
4. ВоЪеу D.G, Russel A.D., Jones С.В.
Selection of disodium edentate as optimal
antimicrobial additive for use in propofol
emulsion. Pharmace and Therapeutics
2000; 25 p.
5. Duke J. Anesthesia secrets. 2th ed. Phi-
ladelphia: Hanley & Belfus, Inc., 2000.
6. Herr D.L., Kelly K., Hall J.B., et al. Safety
and efficacy of propofol with EDTA
when used for sedation of surgical inten-
sive care unit patients. Intensive Care
Med. 2000; 26 (4): 452-462.
7. Gepts E. Pharmacokinetic concepts. Ana-
esthesia. 1998; 53 (1): 4—12.
8. Mantz J. Neuroprotective effects of ana-
esthetics European Journal of Anaes-
thesiology. 2004; 21 (32): 27—29.
9. Miller R.D., ed. Millen's anesthesia. 6th ed.
Philadelphia: Churchill Livingstone, 2004.
10. Ostermann M.E., Keenan S.P., Seifer-
ling R.A., Sibbald W.J. Sedation in the
intensive care unit: a systematic review.
JAMA 2000; 283 (11): 1451-1459.
11. Padfield N.L., ed. Total Intravenous
Anaesthesia. Oxford, Auckland, Boston,
Johannesburg, Melbourne, New Delhi:
Butterworth-Heinemann Medical, 2000.
12. Prys-Roberts C., Hug C.C.Jr. Pharma-
cokinetics of anaesthesia. Oxford: Blac-
kwell Science, 1984.
13. Rau J., Doenicke A.W., Roizen I.F.,
O'Connor I.F. Propofol in MCT/LCT emul-
sion: effects on pain. Anesthesiology 1999;
91 (ЗА): 383 p.
14. Saidman L.J. Uptake, distribution and
elimination of barbiturates. In: Eger E.I.,
ed. Anesthetic uptake and action. Balti-
more: Williams & Wilkins, 1974.
15. Sneyd J.R. Recent advances in intrave-
nous anaesthesia. British Journal of Ana-
esthesia 2004; 93 (5): 725—736.
16. Stoelting R. K. Pharmacology and Phy-
siology in Anesthetic Practice. 3nd ed.
Philadelphia, New York: Lippincott-Raven
Publishers, 1999.
17. Van Hemelrijck J., Muller P., Van Aken H.,
White P.F. Relative potency of eltanolone,
propofol and thiopental for induction of
anesthesia. Anesthesiology 1994; 80:36—41.
18. Vuyk J., Engbers F., Groen-Mulder S., eds.
On the Study and Practice of Intravenous
Anaesthesia. Kluwer Academic Publishers
1999.
19. Walder B., Tramer M.R., Seeck M. Sei-
zure-like phenomena and propofol: a sys-
tematic review. Neurology 2002; 58 (9):
1327—1332.
20. White P.F., ed. Textbook of intravenous
anesthesia. 1st ed. Lippincott Williams &
Wilkins, 1997.
21. Woerlee G.M. Kinetics and dynamics of
anesthetics. Kluwer Academic Publishers
1992.
22. Wood M., Wood Alastair J.J., eds. Drugs
and anesthesia: Pharmacology for anes-
thesiologists. 2nd ed. Baltimore: Williams
& Wilkins, 1990.
122
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
Ответственный подход к алиментарной
поддержке тяжелых больных
От трофологического статуса человека
напрямую зависит способность перено-
сить операции, травмы, инфекции и пр.
Многочисленные исследования показы-
вают, что у 50% прооперированных боль-
ных наблюдается дефицит массы тела в
той или иной степени, что значительно
ухудшает результаты лечения. Больные
с дефицитом массы тела свыше 10% со-
ставляют группу риска в плане послеопе-
рационных осложнений.
Далеко не всегда больной может по-
лучать необходимые ему питательные
вещества естественным путем. Альтерна-
тивный путь — искусственное энтераль-
ное и парентеральное питание, называе-
мое также нутритивной поддержкой.
Парентеральное питание — обеспечение
больного питательными веществами ми-
нуя желудочно-кишечный тракт, (обычно
внутривенно).
Основные показания к парентерально-
му питанию:
клинические состояния, связанные с ор-
ганическими или функциональными
нарушениями желудочно-кишечного
тракта:
— ишемия кишечника после операций
на желудочно-кишечном тракте;
— осложнения после операций на же-
лудочно-кишечном тракте (несосто-
ятельность анастомозов, кишечные
фистулы, гнойно-септические ос-
ложнения);
— состояния после обширных резекций
кишечника (синдром «короткой пет-
ли»);
— заболевания пищевода и желудка,
связанные с нарушением доставки
пищи, ее переваривания и всасыва-
ния (болезнь Крона и др. формы ко-
литов, синдром мальабсорбции, яз-
венная болезнь желудка и двенадца-
типерстной кишки и др.);
— непроходимость кишечника различ-
ной этиологии;
— коматозные состояния, связанные
с нарушением акта глотания;
— острые кишечные инфекции;
— длительная неукротимая рвота лю-
бого происхождения;
клинические состояния, сопровожда-
ющиеся выраженным гиперметабо-
лизмом, связанным со значительными
потерями белка:
— травмы;
— ожоги;
— сепсис;
— онкологические заболевания (период
подготовки к операции, лучевая и
химиотерапия);
— ранний период после больших вне-
брюшинных операций;
— гнойно-септические осложнения;
— дистрофия и кахексия любого ге-
неза;
— патология органов гепатобилиарной
системы с функциональной недоста-
точностью печени;
— хроническая почечная недостаточ-
ность;
— хронические воспалительные про-
цессы;
— кровопотеря;
— невозможность приема пищи че-
рез рот при пороках развития и
травмах челюстно-лицевой области
и глотки;
— энцефалит, менингококцемия, че-
репно-мозговая травма в катаболи-
ческой фазе процесса.
Препараты для парентерального питания
делятся на:
аминокислотные растворы;
растворы углеводов;
жировые эмульсии;
растворы электролитов;
витамины.
123
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
Установлено, что до 18% больных, нахо-
дящихся в стационаре, нуждаются имен-
но в белковом питании.
В настоящее время аминокислотные
растворы производятся многими зару-
бежными фирмами. Относительно недав-
но на рынке появился российский раствор
для парентерального белкового пита-
ния — препарат Хаймикс, произведен-
ный совместно с компанией «Аджиномото»
(Япония) — ведущим мировым произво-
дителем аминокислотных смесей.
Хаймикс является сбалансированным
раствором, полностью соответствующим
всем критериям ВОЗ по сбалансирован-
ности (табл. 1).
Хаймикс, как идеально сбалансирован-
ный раствор, обладает высокой питатель-
ной ценностью и быстро восстанавливает
азотистый баланс.
Состав:
о 8 незаменимых аминокислот:
— изолейцин — 4,4 г/л;
— фенилаланин — 7,0 г/л;
— лейцин — 9,8 г/л;
— треонин — 4,3 г/л;
— лизин— 11,5 г/л;
- триптофан - 1,44 г/л;
— метионин — 5,7 г/л;
— валин — 4,9 г/л;
в 2 частично заменимые аминокислоты:
— аргинин — 6,4 г/л;
— гистидин — 3,2 г/л;
в 3 заменимые аминокислоты:
— аланин — 6,4 г/л;
— глицин — 8,0 г/л;
— пролин — 6,4 г/л;
в энергоноситель-углевод:
— сорбит — 50 г/л.
Состав препарата определяет показания
к применению.
Хаймикс не содержит глютаминовую
и аспарагиновую кислоты, что позволяет
применять его в нейрореанимации и при
эндотоксикозах с проявлениями энцефа-
лопатии. С помощью реакций трансамини-
рования при достаточном обмене азота об-
разуется необходимое для организма ко-
личество глютаминовой и аспарагиновой
кислот. Избыток же глютаминовой и аспа-
рагиновой кислот сам по себе может вызы-
вать мозговые нарушения (проф. Г.Н. Хля-
бич; Р.С. Олней с соавторами, Д. Фишер).
Хаймикс не содержит ионов хлора. Вы-
сокое содержание ионов хлора повышает
риск развития метаболического ацидоза,
что исключено при использовании Хай-
микса. При этом состав препарата обес-
печивает достаточную энергетическую
ценность, допустимую осмолярность и оп-
тимальное соотношение незаменимых
аминокислот к общему азоту. Хаймикс не
повышает риск развития мозговых нару-
шений, может применяться при сахарном
диабете и у пациентов с патологией пече-
ни и почек. Минимальна вероятность раз-
вития азотемии метаболического ацидоза.
Имеет дополнительную функцию осмо-
диуретика. В Хаймиксе содержание об-
щего азота — 11,3 г/л, осмолярность —
1000 мОсм/л, отношение незаменимых
аминокислот к общему азоту 3,9 при
энергетической ценности в 506,5 ккал.
Учитывая, что раствор Хаймикс содер-
жит все незаменимые аминокислоты при
минимальной концентрации заменимых,
он может также применяться у пациентов
с патологией почек.
Таблица 1. Критерии ВОЗ по сбалансированности смеси аминокислот
Критерии ВОЗ по сбалансированности смеси аминокислот Хаймикс
Не менее 1 /3 незаменимых аминокислот от общего числа аминокислот 8/13
Ценность аминокислотного состава по незаменимым аминокислотам 2,2
(соотношение лейцин/изолейцин) должна быть 1,6 или превышать эту величину
Питательная ценность (весовое соотношение незаменимых аминокислот к общему азоту, г): 3,9
3 — высокая питательная ценность; 2 и менее — минимальная
Весовое отношение незаменимых аминокислот к заменимым должно быть не менее 1 1,36
124
Глава 4 Опиоиды
Глава 4. Опиоиды
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Алфен танил
Бупренорфин
Буторфанол
Кодеин
Меперидин
Морфин
Налбуфин
Налоксон
Пентазоцин
Ремифентанил
Суфентанил
Трамадол
Т рамадол/парацетамол
о Залдиар 749
Тримеперидин
Фентанил
Среди большого количества ЛС, влияющих на прове-
дение болевой импульсации, опиоиды по силе своего
обезболивающего действия занимают ведущее место.
Под термином «опиоиды» понимают все естественные и
полусинтетические производные алкалоидов опия, син-
тетические ЛС, обладающие как морфиноподобным
эффектом, так и эффектом антагонистов морфина,
а также морфиноподобные эндогенные нейротранс-
миттерные пептиды ЦНС (синоним: эндогенные опио-
иды). Для обозначения экзогенных опиоидов в отечест-
венной литературе используется термин «наркотичес-
кие анальгетики».
Все эндогенные опиоиды являются производными
трех прогормонов: p-эндорфина (проопиомеланокор-
тина), проэнкефалина (проэнкефалина А), продинор-
фина (проэнкефалина В), закодированных в отдель-
ных генных структурах. Для реализации своего аналь-
гетического действия эндогенные пептиды связыва-
ются со специфическими рецепторами.
Классификация опиоидных рецепторов в настоящее
время пересмотрена: к ним относят только ц, к и 5-ре-
цепторы; также существует доказательство наличия
двух подтипов ц-рецепторов, 2 — 6- и 3 — к-рецепто-
ров (табл. 4.1).
С целью унифицировать классификацию опиоидных
рецепторов Международный союз фармакологии
(International Union of Pharmacology — IUPHAR) дал
им новые названия: 5-ОРь к-ОР2 и ц-ОР3. Ранее вхо-
дившие в классификацию с-рецепторы теперь не счи-
тают опиоидными, т.к. они демонстрируют высокую
чувствительность в связывании с фенциклидином и
кетамином, обладающими специфическим антагониз-
мом к глутамату-ЬГ-метил-В-аспартат-рецепторному
комплексу. Кроме того, они не подвержены реверсии
налоксоном и обладают стереоселективностью к пра-
вовращающим изомерам, в то время как прочие опио-
идные рецепторы избирательны к левовращающим
изомерам.
Опиоидные рецепторы представлены группами мо-
лекул, обладающих высокой избирательностью к от-
дельным экзогенным опиоидам (наркотическим аналь-
гетикам); их активация этими ЛС приводит к тем или
иным эффектам.
В частности, различная анальгетическая активность
экзогенных опиоидов обусловлена избирательностью
и специфическим связыванием с соответствующими
рецепторами, характеризующимися отчетливой струк-
турной неоднородностью.
125
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 4.1. Классификация опиоидных рецепторов и их предполагаемое действие1
Рецептор Аналгезия Дыхание ЖКТ Эндокринный ответ Прочее
ц (мю) Периферическая 1 секреции Ф моторики (супраспинальный эффект) Антидиарейный эффект Мышечная ригидность Задержка мочеиспускания Билиарный спазм
Rl Супраспинальная Высвобождение пролактина i высвобо- ждения ацетилхолина Каталепсия
Спинальная Супраспинальная (синергизм со спинальной) Депрессия i моторики (спинальный и супраспи- нальный эффекты) — Большинство сердечно- сосудистых эффектов
к(каппа) Периферическая — — J-АДГ Седация
Ki Спинальная —— — —
к2 — — — — —
кз Супраспинальная — —
5 (дельта) Периферическая Депрессия i моторики Рост гистамина (спинальный эффект) Антидиарейный эффект (спинальный и супраспинальный) Задержка мочеиспускания
8. Спинальная — — — Высвобождение допамина
82 Супраспинальная — — — —
У Подтипы рецепторов не идентифицированы Сужение зрачка Тошнота и рвота
1 Приведенные в этой таблице сведения получены главным образом в эксперименте и не могут быть в полной мере
перенесены на человека См Pasternak G W Pharmacological mechanisms of opioid analgesics Clinical
Neuropharmacology 1999, 16 1.
Современные наркотические анальге-
тики, являясь лигандами ц-, к- и 5-опио-
идных рецепторов и их подтипов, строго
избирательно связываются с ними. Полу-
синтетические и синтетические опиоиды
так же, как и морфин, связываются в пер-
вую очередь с преимущественно морфи-
ноподобными ц-рецепторами (их эндоген-
ный прототип — Р-эндорфин). Из двух
подтипов ц-рецепторов щ обеспечивают
аналгезию, а ц2 ответственны за харак-
терные для опиоидов побочные эффекты
(угнетение дыхания, брадикардия, угне-
тение моторики кишечника и др.). Тем са-
мым теоретически можно вызвать опио-
идную аналгезию без дыхательной де-
прессии, но опиоидов, способных избира-
тельно активировать только ^-рецепто-
ры, на сегодняшний день не существует.
Другие опосредующие аналгезию опио-
идные рецепторы (5 и к) расположены в
спинном мозге и коре головного мозга (со-
матотропно). Отсюда активация ц-рецеп-
торов обеспечивает преимущественно су-
праспинальную аналгезию, а 5 и iq — спи-
нальную (табл. 4.1).
126
Глава 4 Опиоиды
Прототипом соединений, воздейству-
ющих на 5-рецепторы, являются эндо-
генные опиоиды — энкефалины. Иссле-
дованиями доказано, что субарахнои-
дальное введение аналогов энкефалина
вызывало более глубокую аналгезию, чем
такое же введение морфина.
Эндогенный прототип к-рецепторов —
динорфин. к-рецепторы еще недостаточ-
но изучены. Не исключено, что именно
они определяют гормональное действие
f-эндорфина. К другим малоизученным
рецепторам, ответственным за психото-
миметические эффекты опиоидов (дис-
форию и галлюцинации), а также тахи-
кардию, тахипноэ и мидриаз, относят
о-рецепторы. Доказано, что большинство
наркотических анальгетиков, являющих-
ся агонистами-антагонистами (бупренор-
фин, налбуфин, пентазоцин), наряду с
к-рецепторами в той или иной мере акти-
вируют о-рецепторы. Однако сами о-ре-
цепторы, как указывалось выше, не под-
падают под определение опиоидных.
Среди наркотических анальгетиков в
зависимости от влияния на опиоидные
рецепторы выделяют:
агонисты — опиоиды, максимальное
биологическое действие которых обус-
ловлено связыванием рецепторов;
в частичные агонисты — опиоиды, кото-
рые даже при введении в высоких дозах
вызывают реакции частично рецептор-
ного типа, не только блокируя, но и час-
тично стимулируя рецепторы;
в агонисты-антагонисты (смешанные
агонисты-антагонисты) — опиоиды, не
одинаково влияющие на разные рецеп-
торы, действующие как агонисты в от-
ношении одних рецепторов и как анта-
гонисты — в отношении других;
и антагонисты — ЛС, не обладающие ис-
тинной активностью (или имеющие
очень слабую истинную активность),
предотвращающие доступ агонистов к
рецепторам (им противодействующие)
(табл. 4.2).
В зависимости от химической природы и
в соответствии с рецепторной избира-
тельностью опиоиды можно распреде-
лить по их активности, т.е. выраженности
взаимодействия с рецепторами.
Распределение опиоидов в зависимо-
сти от рецепторной активности:
в агонисты:
— фенантреновые алкалоиды (кодеин,
морфин, тебаин);
— полусинтетические опиоиды (гидро-
кодон, гидроморфон, диацетилморфин
(героин), оксикодон, оксиморфон);
Таблица 4.2. Избирательность некоторых опиоидов в отношении рецепторов1
Опиоиды Рецепторы
Р 8 к
Алфентанил Агонист Агонист Агонист
Бупренорфин Ч-агонист(агонист) Антагонист Ч-агонист (антагонист)
Буторфанол Ч-антагонист Агонист(-) Агонист
Морфин Агонист Агонист(-) Агонист
Налбуфин Ч-антагонист Агонист(-) Агонист
Налоксон Антагонист Антагонист Антагонист
Налорфин Антагонист Ч-агонист(агонист) Ч-агонист
Налтрексон Антагонист Антагонист Антагонист
Пентазоцин Ч-антагонист Агонист Агонист
Ремифентанил Агонист Агонист Агонист
Суфентанил Агонист Агонист Агонист
Трамадол2 Ч-агонист Ч-агонист Ч-агонист
Фентанил Агонист Агонист Агонист
1В таблице представлены сводные данные из различных источников Ч — частичный В скобках приведены
альтернативные оценки.
2 Также обладает действием, опосредуемым через серотонин- и норадренергетические структуры
127
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
— синтетические опиоиды:
производные фенилпиперидина
(алфентанил, меперидин, реми-
фентанил, суфентанил, тримепе-
ридин, фентанил);
производные дифенилпропилпи-
перидина (пиритрамид);
производные морфинана (левор-
фанол);
производные пропиоанилида (ме-
тадон, пропоксифен);
и частичные агонисты (агонисты-анта-
гонисты):
— полусинтетические опиоиды (бупре-
норфин, налбуфин);
— синтетические опиоиды:
бензоморфановые производные
(пентазоцин);
производные морфинана (бутор-
фанол, дезоцин);
производные аминоциклогексано-
ла (трамадол);
о антагонисты (налоксон, налтрексон).
Из представленной классификации вид-
но, что традиционные экзогенные опиои-
ды (наркотические анальгетики), широко
применяющиеся в анестезиологии: мор-
фин, тримеперидин, производные 4-ани-
линопиперидина (фентанилы) и ряд дру-
гих ЛС, являются чистыми (селективны-
ми) ц-агонистами. К частичным агонистам
в первую очередь относят налорфин —
антагонист морфина с самостоятельными
анальгетическими свойствами. Синтети-
ческий ц-агонист трамадол (обладающий
также механизмом действия, реализуе-
мым через адренергические структуры)
может быть отнесен к частичным агонис-
там. Известно, что он не вызывает лекар-
ственной зависимости, а потому не вклю-
чен в «Перечень наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Фе-
дерации» (утвержден Постановлением
Правительства РФ № 681 от 30.06.98).
Многие исследователи опиоидов не
проводят четкой грани между частичны-
ми и смешанными агонистами (агониста-
ми-антагонистами), хотя зачастую ряд
ЛС относят именно к последнему классу
(табл. 4.3).
В целом агонисты-антагонисты облада-
ют схожими свойствами. Их отличия от
агонистов заключаются в выраженности
проявлений дыхательной депрессии, пси-
хотомиметических и гемодинамических
влияний, меньшей приверженности к за-
висимости и более мягком проявлении
синдрома отмены после длительного при-
менения ЛС этой группы.
Истинными антагонистами, надежно
устраняющими эффекты всех опиоидов,
являются налоксон и налтрексон.
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Влияние на центральную
нервную систему
Опиоиды способны как подавлять (вызы-
вать торможение) ЦНС, так и возбуждать
ее. Торможение клинически проявляется
в аналгезии, снижении уровня сознания и
соответствующих сдвигах на ЭЭГ, изме-
нениях настроения, а стимуляция —
в миозе, тошноте и рвоте. Обычно рассмо-
трением этих эффектов ограничивается
оценка влияния опиоидов собственно на
ЦНС. Опосредованное ЦНС воздействие
опиоидов на дыхание, сердечно-сосудис-
тую систему (ССС) и эндокринный ответ
принято рассматривать отдельно.
Таблица 4.3. Действие некоторых частичных/смешанных агонистов
на различные рецепторы
Опиоиды Агонистическое действие в зоне рецептора Антагонистическое действие в зоне рецептора
Бупренорфин ц (частичное) —
Налбуфин о (частичное), к (частичное) Ц
Налорфин а, к Ц
Пентазоцин о, к ц
128
Глава 4 Опиоиды
Все экзогенные опиоиды оказывают
обезболивающее действие, влияя на спе-
цифические рецепторы точно так же, как
и эндогенные опиоидные пептиды. Как
было указано, в отличие от эндогенных
опиоидов, преимущественно действу-
ющих пресинаптически, экзогенные опи-
оиды оказывают в основном постсинапти-
ческое действие, ингибируя вторые, или
вставочные, нейроны в желатинозной
субстанции.
Аналгезия является результатом ком-
плексного воздействия: угнетения переда-
чи повреждающей стимуляции, аффе-
рентной стимуляции и изменения психи-
ческих реакций. Хотя большинство опио-
идных рецепторов расположено в спинном
и головном мозге, имеются некоторые дан-
ные о возможном влиянии опиоидов на пе-
риферии. Поэтому наиболее широко ис-
пользуемая в анестезиологии опиоидная
аналгезия — комплексное разноуровне-
вое воздействие. В нем находит свое отра-
жение как угнетение процесса передачи
болевых импульсов в центральной части
афферентного пути, так и нарушение вос-
приятия, оценки боли и реакции на нее.
Опиоидная аналгезия существенно отли-
чается от той, которую могут вызывать
местные анестетики: подавляя болевую
стимуляцию, опиоиды оставляют интакт-
ными чувствительную и двигательную
трансмиссию. В спинном мозге желати-
нозная субстанция содержит наибольшую
концентрацию опиоидных рецепторов. Их
активация под влиянием наркотических
анальгетиков (например, при эпидураль-
ном или интратекальном введении) при-
водит к уменьшению болевых ощущений.
Аналгезия морфином и морфиноподоб-
ными ЛС характеризуется избиратель-
ным действием на нейроны, участвующие
в передаче и торможении ноцицептивной
импульсации, с сохранением чувствитель-
ной и двигательной составляющих ноци-
цепции. На уровне спинного мозга морфин
действует пресинаптически (в отличие от
ряда других опиоидов) в зоне первых аф-
ферентных ноцицепторов. Это приводит к
ингибированию высвобождения субстан-
ции Р, являющейся одним из нейротранс-
миттеров первичных аффектов, гиперпо-
ляризации промежуточных нейронов
в желатинозной субстанции задних рогов
спинного мозга и усилению торможения
ноцицептивных стимулов. В головном
мозге анальгетическое действие морфина
связывают с нарушением функции ассо-
циативных и неспецифических ядер та-
ламуса и их взаимодействия с корой моз-
га, а также блокированием передачи им-
пульсов с коллатералей специфических
путей на ретикулярную формацию.
Экзогенные полусинтетические и син-
тетические опиоиды связываются с ц-ре-
цепторами, локализующимися в отделах
мозга, которые непосредственно участву-
ют в опиоидной аналгезии (околоводопро-
водное серое вещество, большое ядро
шва, средний таламус). Другие опиоид-
ные рецепторы, опосредующие аналге-
зию (5- и к-рецепторы), расположены в
спинном мозге соматотропно. Поскольку
активация ц-рецепторов обеспечивает
аналгезию главным образом на супраспи-
нальном уровне, а активация 5- и к-ре-
цепторов — на спинальном, то обезболи-
вающее действие морфина и его дерива-
тов основано на синергизме этих влияний
в ЦНС.
Все опиоиды способны обеспечить оди-
наковый обезболивающий эффект при со-
ответствующей коррекции их дозировки с
учетом путей введения, физико-химичес-
ких и фармакологических характеристик
(концепция равнообезболивающего дози-
рования). Эквивалентные дозы некоторых
опиоидов приведены в таблице 4.4. Необ-
ходимо отметить вероятность вариабель-
ности дозировок, связанной с состоянием
пациента, приемом других ЛС и выра-
женностью болевого синдрома, а также
то, что понятие «дозы для анестезии» не
означает достижения этого состояния
только использованием указанных доз
опиоидов. Имеется в виду, что они приме-
няются вместе с другими необходимыми
медикаментозными составляющими об-
щей анестезии — гипнотиками, анестети-
ками, миорелаксантами.
Аналгезия — далеко не единственный
результат действия опиоидов на ЦНС.
Общеизвестно влияние опиоидов на пси-
хоэмоциональное состояние пациента.
129
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 4.4. Эквивалентные дозы некоторых опиоидов для обезболивания и анальгетического компонента сбалансированной анестезии
Опиоиды Пути введения Эквивалентные анальгетические дозы Дозы для сбалансированной анестезии (в/в)
Морфин Парентерально Энтерально 10 мг 30 мг 0,2—0,3 мг х кг-1
Алфентанил Парентерально 500—1000 мкг 100—200 мкг х кг"1
Бупренорфин Парентерально 0,3 мг —
Буторфанол Парентерально 2 мг —
Гидроморфон Парентерально Энтерально 1,5 мг 7,5 мг 0,02—0,04 мг х кг"1
Дезоцин Парентерально 10 мг —
Кодеин Парентерально Энтерально 130 мг 200 мг —
Леворфанол Парентерально Энтерально 2 мг 4 мг —
Меперидин Парентерально Энтерально 75 мг 300 мг 2—5 мг х кг~1
Метадон Парентерально Энтерально 10 мг 20 мг —
Налбуфин Парентерально 10 мг —
Оксикодон Парентерально Энтерально 15 мг 30 мг —
Пентазоцин Парентерально 30 мг —
Ремифентанил Парентерально — 0,5—1 МГ х КГ"1 х МИН“1
Суфентанил Парентерально 10—20 мкг 5—20 (8—30) мкг х кг-1
Трамадол Парентерально Энтерально 100 мг 100—200 мг —
Фентанил Парентерально 100 мкг 50—150 мкг х кг~1
Успокаивающий эффект агонистов изве-
стен. Он способствует изменению воспри-
ятия боли, ее эмоциональной окраски, что
может иметь значение для двигательных
и вегетативных проявлений боли. Обычно
пациенты отмечают уменьшение болевых
ощущений, улучшение самочувствия, по-
явление тепла по всему телу, сонливость.
Нередко это сопровождается повышени-
ем настроения, душевным комфортом,
положительным восприятием окружа-
ющего мира независимо от реальной дей-
ствительности, иначе говоря — эйфорией.
У пациентов, не страдающих от болевого
синдрома, введение опиоидных агонистов
(например, морфина) может не вызывать
приятных ощущений, но приводить к за-
торможенности сознания. Известно, что
это действие опиоидных агонистов час-
тично реализуется через лимбическую
систему.
Агонисты ц-опиоидных рецепторов спо-
собны вызывать не только седативный, но
и снотворный эффект, особенно в так на-
зываемых специальных группах (дети,
пожилые и ослабленные пациенты). Боле-
вая стимуляция обычно пробуждает та-
ких пациентов. Выраженность седативно-
го влияния у различных опиоидов неоди-
накова. В то же время вероятность вы-
звать плохо контролируемую седацию
или даже сон в сочетании с присущей
опиоидам-агонистам депрессией дыхания
ограничивала их использование в схемах
медикаментозной седации с сохраненным
сознанием как во время хирургических
манипуляций, так и в послеоперационном
периоде. Появление первого эстеразами
130
Глава 4. Опиоиды
метаболизируемого опиоида (ЭМО) — ре-
мифентанила, обладающего наряду с
мощным анальгетическим выраженным
седативным действием, сделало реально
достижимым применение этого ц-агонис-
та для целей безопасной и эффективной
медикаментозной седации не только в ма-
лоинвазивной хирургии, но и в интенсив-
ной терапии.
Еще одним проявлением действия опи-
оидов, особенно агонистов ц- и к-рецепто-
ров, является миоз. Он обусловлен воз-
буждением центров глазодвигательного
нерва, в частности его автономного сег-
мента (Эдингера—Вестфаля). Степень
сужения зрачка носит дозозависимый ха-
рактер, а потому выраженный миоз па-
тогномоничен опиоидной интоксикации,
хотя на фоне применения других ЛС или
асфиксии эта закономерность может быть
нарушена.
Влиянием опиоидов на кашлевой центр
в продолговатом мозгу обусловлено их
противокашлевое действие. Подавление
кашлевого рефлекса способствует тому,
что в ответ на интубацию трахеи снижает-
ся частота и выраженность сердечно-со-
судистых реакций (так называемый прес-
сорный ответ). Угнетение кашлевого ре-
флекса также улучшает переносимость
пациентом эндотрахеальной трубки во
время ИВЛ на этапе восстановления со-
знания после анестезии, а также на фоне
поверхностной седации. Для достижения
противокашлевого эффекта нужны мень-
шие дозы опиоидов, чем для аналгезии.
Рецепторы, опосредующие этот эффект
агонистов, обладают меньшей стереоспе-
цифичностью и чувствительностью к на-
локсону, чем ответственные за аналгезию.
Вероятно, поэтому правовращающие изо-
меры опиоидов, не обладающие анальге-
тической активностью, тем не менее ока-
зывают противокашлевое действие.
Опиоиды способны вызывать тошноту и
рвоту вследствие влияния на хеморецеп-
торы триггерной зоны, расположенной в
постремальной области (дно четвертого
желудочка продолговатого мозга). Кроме
того, морфиноподобные ЛС усиливают
вестибулярную чувствительность, поэто-
му частота и выраженность синдрома
ПОТР довольно высока в амбулаторной
практике и других ситуациях, где паци-
ент должен менять горизонтальное поло-
жение на вертикальное. Одновременно с
этим относительно высокая частота тош-
ноты и рвоты характерна для большинст-
ва клинически доступных опиоидов (осо-
бенно если сравнивать анальгетически
эквивалентные дозы). В то же время син-
дром ПОТР слишком полиэтиологичен и
преимущественно обусловлен другими
факторами, в частности рефлекторными
воздействиями собственно хирургическо-
го вмешательства, а не медикаментозным
спектром анестезии, в котором немало
других, более мощных, чем опиоиды, эме-
тогенных факторов. Даже обычная тош-
нота менее свойственна высоким «анесте-
тическим» дозам опиоидов, чем неболь-
шим «анальгетическим».
Влияние на сердечно-сосудистую
систему
Широкое применение опиоидов в качестве
анальгетического компонента анестезии в
определенной мере обусловлено отсутст-
вием выраженного влияния на сердечно-
сосудистую систему. Эта относительная
стабильность системы кровообращения и
функции миокарда была выявлена тогда,
когда использование высоких доз морфи-
на в качестве основного средства анесте-
зии пытались сделать альтернативой
кардиодепрессивному влиянию мощных
ингаляционных анестетиков. Со временем
стало очевидным, что наркотические аналь-
гетики способны влиять на сократитель-
ную функцию миокарда, ЧСС и тонус пе-
риферических сосудов. Опиоиды в зависи-
мости от дозировки вызывают более или
менее выраженную брадикардию вслед-
ствие стимуляции ядра блуждающего
нерва в продолговатом мозге. Экспери-
менты выявили прямое действие морфи-
на на синоатриальный узел, но в клиниче-
ски используемых дозах этот эффект не
подтвердился. Меперидин благодаря сво-
ему структурному сходству с атропином
вызывает тахикардию.
Опиоиды, за исключением меперидина,
в клинических дозах не подавляют сокра-
тительную способность миокарда. Отрица-
131
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
тельное инотропное действие меперидина
проявляется при его введении в дозах 2—
2,5 мг/кг. Снижение СВ и АД является
следствием нарушения сократительной
функции миокарда. У больных с исходно
нарушенной функцией сердца введение
меперидина даже в дозе 1 мг/кг приводило
к заметному снижению ЧСС, СИ и АД.
Морфин оказывает как непосредствен-
ное, так и опосредованное влияние на
гладкие мышцы сосудов. Опосредованное
влияние связано со стимуляцией выделе-
ния гистамина, расширяющего артерии и
вены. В отношении венозного тонуса не
исключено влияние а-адренергической
стимуляции. Однако именно гистамин иг-
рает ведущую роль в расширении сосу-
дов. Морфин не оказывает прямого дейст-
вия на мозговой кровоток. Но действие мо-
жет быть опосредованным в случае вы-
званной морфином дыхательной депрес-
сии, сопровождающейся накоплением уг-
лекислоты с естественной дилатацией со-
судов мозга и повышением ликворного
давления. Вентиляционная поддержка,
предупреждая гиперкарбию, позволяет
избежать подобной ситуации. Именно по-
этому морфин и прочие опиоидные агони-
сты не показаны у спонтанно дышащих
пациентов с повышенным ВЧД или череп-
но-мозговой травмой.
Сравнительные исследования концент-
рации гистамина в плазме при использо-
вании различных опиоидов в схеме сба-
лансированной анестезии показали, что
меперидин — самый мощный гистамино-
либератор. Вследствие этого его не реко-
мендуют использовать в анестезиологии,
особенно в высоких дозах.
В отличие от меперидина, морфина и
кодеина, также высвобождающего гиста-
мин, фентанил, суфентанил, алфентанил
и ремифентанил не оказывают подобного
действия.
Влияние на дыхательную систему
Все ц-агонисты и частичный агонист бу-
пренорфин угнетают реакцию дыхатель-
ного центра в стволе мозга на повышен-
ную концентрацию рСО2 в крови. Степень
этого угнетения пропорциональна дозе
опиоида (дозозависима). Вероятно, что эк-
вивалентные анальгетические дозы раз-
личных агонистов вызывают одинаково
выраженную депрессию дыхания. Отли-
чия в клинических проявлениях могут
быть обусловлены особенностями фарма-
кокинетики и фармакодинамики ЛС, их
относительной мощностью (определяе-
мой дозой, необходимой для достижения
эффекта). Так, например, в/в введение
фентанила уже через 5—10 мин приводит
к максимальному проявлению дыхатель-
ной депрессии, а морфина — только через
30—60 мин. Поэтому трудно сопоставлять
относительную мощность ЛС, имеющих
существенные фармакокинетические раз-
личия (табл. 4.4). В общемедицинской
практике вместо морфина широко ис-
пользуют кодеин, т.к. он не вызывает
столь выраженной дыхательной депрес-
сии. Однако в обычных дозах он не обес-
печивает той степени аналгезии, какую
дает морфин.
Опиоиды со свойствами агонистов подав-
ляют дыхательные центры также в облас-
ти моста и продолговатого мозга, где регу-
лируется ритм дыхания. Это проявляется
удлинением пауз между вдохами, замед-
ленным вдохом и появлением периодичес-
кого дыхания. Снижение чувствительности
дыхательных центров к СО2, вызванное
ц-агонистами, сопровождается увеличени-
ем показателя рСО2. Угнетение дыхания,
вызванное опиоидами, в клинике выража-
ется уменьшением ЧД и часто сопровожда-
ется увеличением ДО. Однако подобная
компенсация оказывается недостаточной,
что подтверждается ростом рСО2.
Высокие дозы ц-агонистов или частич-
ных агонистов вызывают апноэ. В то же
время боль в послеоперационном периоде
противодействует угнетению дыхания
опиоидами.
ЛС со свойствами агонистов-антагонис-
тов не вызывают столь выраженного до-
зозависимого угнетающего действия на
дыхание, а оказывают лишь ограничен-
ное влияние.
Влияние
на желудочно-кишечный тракт
Опиоиды подавляют продольную пери-
стальтику тонкого и толстого кишечника,
132
Глава 4. Опиоиды
замедляя пассаж его содержимого. Одно-
временно усиливается поперечная пери-
стальтика, проявляющаяся в виде рит-
мичных сегментарных сокращений раз-
ных отделов кишечника. Двигательная
активность желудка снижается, а тонус
его антрального отдела усиливается. За-
медленному опорожнению желудка спо-
собствует также повышение тонуса на-
чального отдела двенадцатиперстной киш-
ки. Под влиянием опиоидов нарастает то-
нус привратника, анального сфинктера и
илеоцекального клапана. Все эти измене-
ния, сочетающиеся с ослаблением про-
дольной перистальтики, значительно уд-
линяют время пассажа содержимого по
кишечнику. Кроме того, опиоиды ослаб-
ляют желудочную и панкреатическую се-
крецию. Гастроинтестинальные эффекты
опиоидов тоже дозозависимы.
Под влиянием ц-агонистов давление в
желчных путях резко возрастает. После
п/к введения 10 мг морфина давление в
общем желчном протоке увеличивается в
10 раз. Порой это приводит к клинической
картине печеночной колики, которая у
бодрствующих пациентов может проте-
кать как приступ стенокардии. В этом
случае для дифференциального диагноза
приходится использовать налоксон, но он
лишает пациента обезболивающего эф-
фекта морфина или другого агониста.
В качестве альтернативы возможно ис-
пользование нитроглицерина, глюкагона
или атропина, однако их антиспастичес-
кое влияние на билиарный тракт сущест-
венно слабее. Налбуфин снимает спазм
сфинктера Одди и устраняет болевые
ощущения (аналгезия, опосредованная
к-рецепторами). Опиоиды из группы аго-
нистов-антагонистов воздействуют на
давление в желчных путях гораздо сла-
бее, чем ц-агонисты.
Влияние на эндокринный ответ
Опиоиды ингибируют высвобождение
гипоталамических рилизинг-факторов,
гонадотропин-рилизинг и кортикотро-
пин-рилизинг факторов, что приводит к
снижению плазменных концентраций
лютеинизирующего, фолликулостиму-
лирующего, адренокортикотропного гор-
монов, Р-эндорфина, тестостерона и кор-
тизола. Применение опиоидов приводит к
повышению плазменной концентрации
пролактина и гормона роста, хотя, веро-
ятно, они не оказывают влияния на вы-
свобождение антидиуретического гормо-
на (АДГ).
Хирургический стресс или травма вы-
зывают метаболический ответ, направ-
ленный на восстановление повреждения.
Он проявляется повышением концентра-
ций ряда субстанций: кортизола, АДГ, со-
матотропного гормона (СТГ), альдостеро-
на, тиреоидного гормона, ренина, глюкозы
и катехоламинов — адреналина и норад-
реналина. Более высокие дозы опиоидов
семейства фентанила, обычно используе-
мые для анестезии, приводят к измене-
нию или блоку этого метаболического
стресс-ответа.
Влияние на нейромышечную
передачу
Самостоятельного прямого влияния на
нейромышечную передачу обычные дозы
опиоидов не оказывают. Вводимые же в/в
в процессе анестезии относительно высо-
кие дозы ц-агонистов способны вызвать
ригидность скелетной мускулатуры, осо-
бенно в области грудной клетки и живота,
но иногда и конечностей. Механизм ее
возникновения не ясен. Мышечную ри-
гидность нередко можно наблюдать при
использовании фентанила и его произ-
водных — суфентанила и алфентанила в
сопоставимых дозах. Ригидность скелет-
ной мускулатуры регистрировали как по-
сле болюсного (80—200 мкг), так и после
инфузионного (35 мкг/кг) введения фен-
танила. С проблемой мышечной ригидно-
сти анестезиологи чаще всего сталкива-
ются на этапе индукции анестезии. Изве-
стна прямая зависимость между темпом
введения опиоидов и выраженностью мы-
шечной ригидности. Введение опиоида на
фоне ингаляции динитрогеном оксидом
увеличивает вероятность возникновения
ригидности. Основная проблема мышеч-
ной ригидности — трудности с осуществ-
лением вспомогательной ИВЛ, а порой ее
полная невозможность. ИВЛ при ригид-
ной грудной клетке способствует повы-
133
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
шению внутригрудного давления с есте-
ственным нарушением венозного возвра-
та и соответствующим снижением СВ.
Углубление анестезии с помощью па-
рообразующих анестетиков (галотана,
изофлурана), барбитуратов или бензодиа-
зепинов, а также заблаговременное ис-
пользование невысокой дозы недеполяри-
зующего миорелаксанта, предваряющее
введение фентанила, снижает вероятность
и выраженность проявлений ригидности.
Толерантность
Одной из серьезных проблем регулярного
применения опиоидов является развитие
толерантности. Применение терапевти-
ческих доз опиоидов в течение 2—3 не-
дель может привести к толерантности,
проявляющейся снижением терапевти-
ческого эффекта ЛС. Применение относи-
тельно высоких доз с короткими интерва-
лами может вызвать существенно более
быстрое развитие толерантности. Но да-
же малые дозы опиоидов, назначаемые с
большими интервалами, в итоге могут
привести к устойчивости.
Современной психофармакологии изве-
стно три основных типа толерантности:
предрасположенная (требующая уве-
личения дозы вследствие возрастания
степени метаболизма опиоида);
функциональная (фармакодинамичес-
кая), возникающая вследствие сниже-
ния чувствительности ЦНС к действию
опиоида; в свою очередь подразделяет-
ся на острую (тахифилаксия) и дли-
тельную толерантность;
поведенческая (приобретенная), регу-
лируемая самим пациентом.
Кроме того, существуют и иные типы то-
лерантности, в частности перекрестная
толерантность. Применительно к опиои-
дам это выражается в том, что развитие
толерантности к одному опиоиду, напри-
мер морфину, может привести к возник-
новению аналогичной реакции в отноше-
нии других ЛС этого ряда. Так, перекрест-
ная толерантность в отношении анальге-
тического эффекта и эйфории имеет место
между меперидином, морфином, метадо-
ном и их компонентами. Развитие устой-
чивости к обезболивающему действию
одного из опиоидов служит основанием
для замены ЛС. Более выраженный ана-
льгезирующий эффект нового ЛС в этих
условиях объясняется неполным харак-
тером перекрестной устойчивости. Новый
опиоид рекомендуется назначать в на-
чальной дозе, равной половине равно-
обезболивающей. Предполагается, что
относительная эффективность опиоидов
может нарастать при их повторном вве-
дении. Также следует иметь в виду веро-
ятность развития так называемой обрат-
ной толерантности, проявляющейся по-
вышенной чувствительностью при по-
вторном введении ЛС.
Анестезиологам в повседневной прак-
тике нередко приходится сталкиваться с
проявлениями толерантности к опиоидам.
В первую очередь это касается длительно
находящихся на стационарном лечении
пациентов, получавших опиоиды чаще
всего для купирования хронического бо-
левого синдрома (онкологические боль-
ные, пациенты с последствиями тяжелой
травмы и операций (порой многократных)
в условиях общей анестезии). Кроме того,
отчетливые проявления толерантности
демонстрируют наркоманы: неадекват-
ность анестезии, в частности ее анальге-
тического компонента, часто позволяет
предположить специфический анамнез
наркомании даже тогда, когда пациент
это скрывает. Известны наблюдения, ког-
да толерантность к опиоидам и гипноти-
ческим средствам в процессе анестезии
была обусловлена окружающей средой,
например проживанием пациента в сель-
ской местности тех регионов, где сильны
традиции культивирования растений, яв-
ляющихся сырьем для производства нар-
котических веществ.
Наиболее распространенным решением
проблемы толерантности к опиоидам, вы-
являющейся в процессе общей анестезии,
является:
существенное увеличение дозировок
используемого анальгетика;
замена его другим опиоидом;
усиление прочих компонентов анесте-
зии (например, применение парообра-
зующих анестетиков, повышение эф-
фективности сегментарной блокады,
134
Глава 4. Опиоиды
если она используется, углубление ме-
дикаментозного сна).
Как правило, наиболее эффективным ока-
зывается весь комплекс этих мер, но в ре-
альной ситуации для того, чтобы прийти к
такому решению, требуется время.
Толерантность не является необрати-
мой. Воздержание от применения опиои-
дов увеличивает чувствительность орга-
низма к тому опиоиду, к которому он
прежде был толерантен. В то же время по-
вторное развитие толерантности может
происходить быстрее, чем в первый раз.
Зависимость и синдром отмены
Существует немало оснований полагать,
что толерантность и абстинентный синд-
ром, вызываемые экзогенными опиоида-
ми, связаны с активностью эндорфино-
вых рецепторов. Одним из подтвержде-
ний этого может служить резкое разви-
тие мощного абстинентного синдрома у
людей, длительно использовавших опио-
иды, после применения антагониста —
налоксона или налтрексона. Утверждают
также, что хроническое употребление
морфина с налоксоном не вызывает ни то-
лерантности, ни абстиненции. Это наво-
дит на мысли о связи опиоидных рецепто-
ров с толерантностью и зависимостью от
экзогенных опиоидов. В частности, пред-
полагают, что хроническое использова-
ние опиоидов приводит к изменению ко-
личества вырабатываемого эндорфина
или количества доступных рецепторов,
что, в свою очередь, проявляется толе-
рантностью и абстиненцией.
Физиологическая зависимость может
проявляться при введении недостаточной
дозы опиоидного ЛС. Симптомами воз-
никшего синдрома отмены могут быть ри-
норея, слезотечение, тревожное состоя-
ние, враждебность, озноб, диарея, рвота,
гипервентиляция, зевота и т.д.
Зависимость может иметь и психологи-
ческий характер. Она возникает как ре-
зультат удовлетворения эйфорическим
состоянием, седацией, индифферентно-
стью к раздражающим стимулам различ-
ного генеза и даже своеобразным ощуще-
нием, близким по восприятию пациента-
ми к сексуальному наслаждению.
Фармакокинетика
Эффекты опиоидов обусловлены их взаи-
модействием с одним или несколькими
рецепторами, расположенными в нервной
ткани. Существует, по крайней мере, два
пути достижения этого взаимодействия:
прямой (при введении ЛС в нервные
структуры и непосредственно в зоны рас-
положения рецепторов) и непрямой (при
введении ЛС в кровь с последующим их
попаданием в зону рецепторов). В анесте-
зиологической практике прямое введение
опиоидов ассоциируется с эпидуральным
и субарахноидальным, а непрямое — с эн-
теральным, лингвальным, парентераль-
ным, ректальным и ингаляционным. Но
доминирующим способом введения опи-
оидов является в/в.
Для оказания эффекта опиоиды долж-
ны обладать способностью проникнове-
ния через клеточные мембраны ГЭБ и
нейронов. Преодоление ГЭБ и поступле-
ние опиоидов к рецепторам определяется
их физико-химическими свойствами, та-
кими как размер молекул, степень иони-
зации, растворимость в жирах, выражен-
ность связи с белками плазмы (табл. 4.5).
Жирорастворимость и степень ионизации
молекул оказывают определяющее влия-
ние на скорость проникновения опиоидов
в ЦНС. Жирорастворимость в лаборатор-
ных условиях измеряют как октанол-вод-
ный или октанол-буферный раздели-
тельный коэффициент (kow). Ионизация
опиоидов — важная детерминанта рас-
творимости в жирах; неионизированные
ЛС в 1000—10 000 раз растворимее в жи-
рах, чем ионизированные. Степень иони-
зации зависит от рКа опиоида и pH среды.
Величины рКа (определяются как отри-
цательный логарифм константы кислот-
ной диссоциации основания или конъюги-
рованной кислоты) равны значению pH,
при котором происходит ионизация 50%
всех молекул данного вещества. Опиоид с
рКа ниже 7,4 будет иметь большую неио-
низированную плазменную фракцию,
чем опиоид с рКа, приближающейся к фи-
зиологическому pH. Хотя большая сте-
пень растворимости в жирах коррелиру-
ет с мембранной проницаемостью, их вза-
135
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 4.5. Физико-химические свойства и основные фармакокинетические
параметры некоторых ц-опиоидных агонистов
Параметр Морфин Меперидин Фентанил Суфентанил Алфентанил Ремифентанил
РКа 7,9 8,5 8,4 8 6,5 7,26
% неиони- зированной фракции ЛС 23 7 8,5 20 89 58
Жиро- раствори- мость (Хо<й) 1,4 39 816 1757 128 —
Связь с белками плазмы, 9-ь 35 70 84 93 92 66—93
Клиренс мл X мин-1 1050 1020 1530 900 238 4000
Клиренс МЛ х кг х мин-1 15-20 8-18 10-20 10—15 4-9 40—60
Vdss. Л х КГ”1 3—5 3-5 3-5 2,5-3 0,4-1 0,3-0,4
Т1/2тг, мин — — 1,2—1,9 1,4 1—3,5 0,4-0,5
Т1/2а, мин 1,5—4,4 4-16 9,2-19 17,7 9,5-17 2-3,7
Т1/2|3, мин 1,7-3,3 3-5 3,1-6,6 2,2—4,6 1,4—1,5 0,17—0,33
имоотношение не носит простого линей-
ного характера.
От величин липофильности и рКа также
зависят колебания в связывании с проте-
инами плазмы и эритроцитами. По мере
нарастания ионизации увеличивается
и связывание с белками плазмы (имеется
в виду гидрофобное связывание), облег-
чается диффузия опиоидов в эритроци-
ты, но все же их содержание в клетках
крови всегда бывает ниже, чем в плазме.
Опиоиды связываются в плазме главным
образом с альбумином и cq-кислым глико-
протеином. Изменение содержания по-
следнего характерно для различных па-
тологических состояний, что может изме-
нять потребность в опиоидах.
Клиническое действие опиоидных ЛС
различается в соответствии с возможно-
стью их жирорастворимой, ионизирован-
ной фракции диффундировать через мем-
браны и взаимодействовать с рецептора-
ми. Например, в зону расположения ре-
цепторов одномоментно попадает значи-
тельно большая часть введенной дозы
фентанила или суфентанила, чем это
имеет место у морфина. Если же провести
некоторую коррекцию дозировок ЛС, то их
клинический эффект окажется одинако-
вым (в соответствии с концепцией равно-
обезболивающего дозирования опиоидов).
Кроме того, жирорастворимость опиоида
обусловливает его скорость проникновения
в ЦНС: например, морфин достигает ре-
цепторов медленнее, чем более липофиль-
ный фентанил. Это объясняет более позд-
нее начало и достижение пика действия
морфина (от нескольких до 10—15 мин)
в сравнении с фентанилом (30 сек). После
распределения в хорошо перфузируемых
тканях фентанил (как опиоид с высокой
степенью растворимости в жирах) быстро
перераспределяется в другие ткани (жи-
ровую, мышечную). Около 75% дозы ЛС
абсорбируется легкими (феномен первого
прохождения). Длительность действия
фентанила определяется не элиминаци-
ей, а перераспределением и эффектом
первого прохождения. После перераспре-
деления фентанил медленно попадает в
плазму и становится доступным для пе-
ченочного клиренса. Вследствие этого, об-
136
Глава 4. Опиоиды
ладая меньшей продолжительностью эф-
фекта, фентанил демонстрирует боль-
ший Т1/2 из плазмы крови, чем морфин.
Жирорастворимые опиоиды с коротким
периодом полураспределения действуют
быстро, т.к. легко попадают в ЦНС из-за
высокого начального концентрационного
градиента. Их действие непродолжитель-
но вследствие активного перераспределе-
ния ЛС в хорошо кровоснабжаемые ткани
и снижения концентраций в плазме и
ЦНС. Однако в случае использования вы-
сокой дозы опиоида эффект ЛС уменьша-
ется только в результате элиминации;
при этом длительность действия обычно
связана с Т1/2 Л С.
Элиминация — результат биотранс-
формации и/или экскреции. Биотранс-
формация традиционных опиоидов про-
исходит в печени с образованием обычно
неактивных метаболитов или метаболи-
тов с более низкой, чем у предшественни-
ка, активностью. Исключением из этого
правила является меперидин, N-деалки-
лированный метаболит которого — норме-
перидин — обладает выраженной опиоид-
ной активностью. Сходные сведения име-
ются в отношении морфин-6- и, возможно,
морфин-3-глюкуронидов, являющихся бо-
лее мощными ц-агонистами (до 45 раз),
чем сам морфин. Хотя водорастворимые
метаболиты морфина выводятся достаточ-
но быстро, известно, что они способны на-
капливаться у пациентов с нарушенной
функцией почек, что приводит к удлине-
нию времени их действия. Экстракция
опиоидов печенью во время общей анесте-
зии снижается вследствие уменьшения
печеночного кровотока и нарушения пече-
ночного клиренса. Основным органом, от-
вечающим за экскрецию подавляющего
большинства опиоидов, являются почки.
Ремифентанил — единственный в мире
опиоид, метаболизируемый эстеразами, —
обладает принципиально отличной от тра-
диционных опиоидов фармакокинетикой.
Метаболизм ремифентанила (произ-
водного 4-анилидопиперидина) в отличие
от фентанила, подвергающегося N-деал-
килированию в печени, осуществляется в
результате внепеченочного эфирного гид-
ролиза при участии неспецифических эс-
тераз крови и тканей с образованием неак-
тивного метаболита (карбоновой кислоты).
Это достигается наличием метилэфир-
ной группы в позиции первого пипериди-
нового кольца, которая определяет быст-
рую инактивацию молекулы неспецифи-
ческими эстеразами. Лишь ничтожное ко-
личество ЛС (1,5%) подвергается N-деал-
килированию в печени, и столько же вы-
деляется почками в неизмененном виде.
Распределение ремифентанила может
быть описано с помощью двух- или трех-
камерных моделей. Кинетика ремифента-
нила в течение 1 ч после 20 мин инфузии
может быть описана с помощью двухка-
мерной модели, но по истечении 1 ч наибо-
лее точно она соответствует трехкамер-
ной модели. В обеих моделях ЛС быстро
распределяется в центральной камере,
представленной кровью и хорошо перфу-
зируемыми тканями. Гораздо медленнее
он распределяется на периферии — в жи-
ровой и других, относительно слабо кро-
воснабжаемых тканях. Это резко отлича-
ется от распределения традиционных
опиоидов, которые в значительной степени
накапливаются в периферических каме-
рах, особенно при длительном их введении.
Перераспределение обычных опиоидов из
периферических тканей определяет в ос-
новном нежелательные клинические эф-
фекты например дыхательную депрес-
сию после прекращения введения опиои-
дов (в частности, после анестезии).
Одним из наиболее существенных па-
раметров фармакокинетики для реми-
фентанила является исключительно вы-
сокий клиренс (табл. 4.6). Величина кли-
ренса существенно превышает скорость
печеночного кровотока, что также под-
тверждает наличие внепеченочного мета-
болизма как основного пути утилизации
ремифентанила.
Высокий клиренс указывает на то, что,
в отличие от других производных фента-
нила, окончание терапевтического дейст-
вия ремифентанила является преимуще-
ственно следствием его выведения, а не
перераспределения. Снижение концент-
рации ремифентанила в плазме является
в большей степени би-, чем триэкспонен-
циальным (Т1/2у определяется редко).
137
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 4.6. Распределение и элиминация некоторых ц-опиоидных агонистов
Опиоиды Т1/2а, мин Т1/2₽, мин Т1/2у, мин CI, л X МИН"1
Ремифентанил 0,94 9,1 48 2,5—3,3
Морфин 1,3 1,7 177 0,8-1,2
Фентанил 1,65 13,4 185-219 0,8-1,3
Алфентанил 1,06 14,4 70-98 0,2-0,6
Суфентанил 0,72 13,7 148—162 0,5-1
Т1 2а — в фазе быстрого распределения; Т1 2р — в фазе диспозиции; Т1 2у — в фазе элиминации
По современным представлениям, для
сложных трехкамерных фармакокинети-
ческих моделей Т1/2 являются малоин-
формативными показателями, не отра-
жающими истинных кривых снижения
концентраций ЛС в организме. Ведь у
многих ЛС длительность действия и ис-
тинный Т1/2 увеличиваются по мере ин-
фузии вследствие их накопления в пери-
ферических камерах. Можно ли в таком
случае рассчитать дозу ЛС и окончание
его эффекта на основе одного лишь Т1/2?
Во избежание ошибок введена концепция
так называемого контекст-чувствитель-
ного (CSHT) Т1/2 (рис. 4.1). Это время, не-
обходимое для снижения плазменной
концентрации ЛС на 50% после окончания
инфузии, направленной на достижение
равновесной концентрации.
Под понятием «контекст» подразумева-
ется продолжительность (время) инфузии
ЛС. Это дает основание рекомендовать
для данного фармакокинетического пара-
метра более отчетливое определение —
инфузионнозависимый период полувыве-
дения (ИЗПП). Этот показатель для любо-
го опиоида с характеристиками трехка-
мерной модели в начале инфузии должен
быть очень низким, поскольку ЛС быстро
исчезает из центральной камеры за счет
перераспределения и метаболизма.
По мере продолжения инфузии ИЗПП
всех традиционных опиоидов возраста-
ет, в то время как у ремифентанила оста-
ется на исходно низком уровне (в сред-
нем 3,7 мин). Этот низкий показатель не
зависит от продолжительности инфузии,
что свидетельствует об отсутствии ку-
муляции, характерной для других опио-
идов.
Отсутствие кумуляции даже после дли-
тельного применения дает ЛС явные кли-
нические преимущества в сравнении с
традиционно используемыми в анестезио-
логии опиоидами. Введение в практику ЛС
с такими фармакокинетическими харак-
теристиками может положить начало но-
вой эре применения опиоидной аналгезии
в анестезиологии, сделав этот процесс бо-
лее управляемым и безопасным.
Место в терапии
В клинической анестезиологии опиоиды
применяются как составной компонент
премедикации, зачастую в комбинации с
седативными и антихолинергическими
ЛС. Для этого обычно применяют опиоиды
длительного действия в разовой анальге-
тической дозировке. Основная цель их ис-
пользования — достижение обезболива-
ющего (при наличии болевого синдрома),
анксиолитического и умеренного седа-
тивного эффекта без заметного влияния
на гемодинамику и дыхание.
В процессе анестезии (как на этапе ин-
дукции, так и поддержания) ц-опиоид-
ные агонисты применяют в разнообраз-
ных схемах сбалансированной и комби-
нированной общей анестезии, при этом
обычно используются быстро- и коротко-
действующие опиоиды — фентанил и его
производные. Чаще применяют две ос-
новные техники введения опиоидов —
болюсную и инфузионную, имеющие
своей целью создание постоянной плаз-
менной концентрации ЛС для обеспече-
ния аналгезии, адекватной уровню ноци-
цепции.
138
Глава 4. Опиоиды
Рис. 4.1. Контекст-чувствительный (инфузионнозависимый) период
полувыведения опиоидов семейства фентанила
В ряде ситуаций, чаще всего при анес-
тезиологическом обеспечении кардиохи-
рургических вмешательств, опиоиды ис-
пользуют в высоких дозах. Применение
таких доз опиоидов в качестве основного
средства анестезии иногда осуществляют
у пациентов высокого анестезиологичес-
кого риска в целях минимизации депрес-
сии кровообращения.
Еще одной сферой использования опи-
оидов в анестезиологии является реги-
ональная анестезия (центральные сег-
ментарные блокады), при которой опи-
оидные агонисты вводят эпидурально
и субарахноидально. С этой целью обыч-
но используют морфин или другой мощ-
ный опиоид (например, фентанил). При
продленной эпидуральной анестезии в
случае возникновения дыхательной де-
прессии или прочих неблагоприятных
эффектах, связанных с действием аго-
ниста, показано использование налок-
сона.
Новые перспективы применения опио-
идных агонистов появились после внед-
рения трансдермального пути введения.
Наиболее успешно с этой целью исполь-
зуют фентанил, главным образом в лече-
нии хронического болевого синдрома,
связанного с онкологическими заболева-
ниями. Преимущества трансдермального
пути введения фентанила состоят в отно-
сительной стабильности плазменной кон-
центрации ЛС при отсутствии необходи-
мости парентеральных инъекций. Еще
одним из нечасто применяемых путей
введения фентанила, главным образом у
этой же категории пациентов, является
трансназальный путь, используемый при
невозможности прочих вариантов.
Чрезвычайно распространено использо-
вание опиоидов для послеоперационного
обезболивания. Наряду с хорошо извест-
ными, рутинными вариантами применения
опиоидов существуют альтернативные
формы, например аналгезия, контролируе-
мо
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
мая пациентом. При обычном пути введе-
ния опиоида этот метод способствует сни-
жению применяемых дозировок ЛС. Одна-
ко некоторые исследователи этой пробле-
мы высказывают опасение в отношении
возможных ошибок, обусловленных несо-
вершенством или погрешностями про-
граммного обеспечения шприцевых насо-
сов (перфузоров), посредством которых
вводятся ЛС. Появление ЭМО-агониста
открывает новые возможности в этом на-
правлении, способствуя повышению безо-
пасности пациентов при применении тако-
го метода введения опиоидов.
Переносимость и побочные
эффекты
Спектр побочных эффектов опиоидов до-
статочно характерен и включает в себя ги-
потензию, брадикардию, дыхательную де-
прессию, мышечную ригидность, тошноту
и рвоту, дрожь. Некоторые сравнительные
данные о побочных эффектах, присущих
отдельным опиоидам и частично уже рас-
смотренных в разделах, касающихся вли-
яния этих ЛС на функции органов и сис-
тем, представлены в таблице 4.7.
Опиоидные агонисты — ЛС с достаточ-
но широкими пределами безопасности.
Многие токсические эффекты связаны с
их передозировкой. Рано выявленная пе-
редозировка, проявляющаяся в дыха-
тельной депрессии, не сопровождающей-
ся гипоксическим повреждением, как
правило, не бывает фатальной. Экспери-
ментальные исследования выявили об-
ратно пропорциональную зависимость
между анальгетической мощностью опио-
идов и их токсической активностью. Ме-
нее мощное ЛС вызывает более тяжелые
токсические проявления, более мощ-
ное — меньшую степень токсичности. Для
самых мощных опиоидов токсическая до-
за может в тысячи раз превышать тера-
певтическую.
Лечение дыхательной депрессии состо-
ит как в назначении опиоида-антагониста
(суммарная доза налоксона не должна
превышать 10 мг во избежание передози-
ровки), так и в применении других мер
(например, вспомогательной ИВЛ, купи-
ровании судорожного синдрома и пр.).
При использовании налоксона необхо-
димость дозировочных ограничений (до
0,2—0,3 мг/кг) объясняется не только
опасностью развития острого синдрома
Таблица 4.7. Сравнительная выраженность побочных эффектов некоторых
опиоидов
Побочные эффекты Опиоиды
Морфин Метадон Петидин Ал фентанил Фентанил Налбуфин
Тошнота и рвота ++ ++ ++ ++++ ++ +
Ригидность грудной клетки — — — +4-4-4- ++ —
Миоз ++ ++ ++ ++
Брадикардия — — — ++ + —
Сердечно- сосудистая система Снижение компенсаторных возможностей
ЖКТ Ослабление моторики
Билиарный тракт (тонус) ++ ++ + ++ ++
Ттонуса бронхиальной мускулатуры ++ ++ + ++ ++ ++
140
Глава 4 Опиоиды
отмены (в случае с наркоманами) или бо-
левого синдрома (параллельно купиро-
ванной дыхательной депрессии и седации
после операции и анестезии), но и прояв-
лениями мощной симпатической и сер-
дечно-сосудистой стимуляции. Чаще все-
го это проявляется выраженной гипертен-
зией (так называемая рикошетная гипер-
тензия) и в некоторых случаях нарушени-
ями памяти. Следствием использования
избыточных доз ЛС в послеоперационном
периоде является не только гипертензия,
но и тяжелые нарушения сердечного рит-
ма, отек легких и остановка кровообраще-
ния. Применение опиоидов-антагонистов
после анестезии допускается лишь тогда,
когда пациенту может быть обеспечено
адекватное дыхание, качественный уро-
вень наблюдения, контроль за всеми за-
щитными рефлексами и достаточное обез-
боливание. Можно рекомендовать следу-
ющую схему назначения налоксона:
0,04 мг и контроль ЧД; если ЧД
< 12/мин — повторные введения по 0,04 мг
до достижения ЧД > 12/мин. При сохра-
нении ЧД > 12/мин в течение 30—40 мин
в/м можно ввести налоксон в дозе, равной
суммарной дозе в/в введенного Л С. Паци-
ент должен оставаться в течение 4—5 ч
под пристальным наблюдением: длитель-
ность эффекта налоксона составляет
около 30 мин, поэтому возможна повтор-
ная дыхательная депрессия.
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к исполь-
зованию опиоидов в анестезиологической
практике, особенно в условиях протези-
рования функции дыхания, нет. Относи-
тельные противопоказания основаны на
особенностях состояния пациентов, выра-
женности исходно существующих нару-
шений дыхания и сопутствующих забо-
леваний, а также предполагаемых усло-
вий использования опиоидов (для преме-
дикации, как компонент анестезии при
сохранении спонтанного дыхания или с
вентиляционной поддержкой, для цент-
ральных сегментарных блокад, послеопе-
рационного обезболивания и пр.). В зави-
симости от этого и исходя из знаний фар-
макологии этой группы ЛС и здравого
смысла анестезиолог делает выбор в
пользу того или иного опиоида (см. «Пре-
достережения» ).
Предостережения
Для минимизации риска послеопераци-
онной депрессии дыхания и подбора оп-
тимальной дозы опиоидов для интраопе-
рационного применения необходимо учи-
тывать следующие факторы:
и возраст. Пожилые люди чувствитель-
нее к опиоидам, чем молодые. Это явля-
ется результатом общей закономерно-
сти — возрастного сокращения объемов
распределения по мере старения орга-
низма;
и длительность операции. Предполагае-
мая длительность действия выбранного
опиоида должна быть сопоставима с
длительностью операции. При операци-
ях непредсказуемой продолжительно-
сти целесообразно использование опио-
идов короткого действия (фентанила,
ремифентанила);
о обезболивание в родах, влияние на
плод. Опиоиды-агонисты считают безо-
пасными в отношении тератогенных
влияний, поэтому они могут применять-
ся на ранних сроках беременности. Они
легко проникают через плацентарный
барьер, поэтому хроническое примене-
ние опиоидов или сформировавшаяся
зависимость делают зависимым и плод
(новорожденного). Принципиальной про-
блемой является применение опиоидов
в родах или при оперативном родораз-
решении, т.к. это чревато депрессией
плода. Если использовать морфин, то с
учетом его фармакокинетики (опиоид
длительного действия) признаки опио-
идной депрессии можно ожидать у но-
ворожденного в период 1—6 ч после
введения ЛС матери, причем пик эф-
фекта наступит через 3,5 ч. Меперидин
как ЛС относительно короткого дейст-
вия чаще применяют для обезболивания
родов. Однако он также может вызы-
вать депрессию плода, степень которой
141
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
зависит от суммарной дозы ЛС и време-
ни, прошедшего от момента введения
его матери до родов. В процессе общей
анестезии при операции кесарева сече-
ния анестезиологи стремятся воздер-
жаться от введения опиоида (обычно
фентанила) до пережатия пупочных
сосудов во избежание депрессивного
влияния на плод (новорожденного). По-
этому для адекватной анестезии в каче-
стве анальгетического компонента це-
лесообразно использовать центральные
сегментарные блокады;
сопутствующие заболевания органов
дыхания. Поскольку угнетающее дейст-
вие опиоидов может вызвать дыхатель-
ную недостаточность, особого внимания
требуют пациенты с хроническими об-
структивными заболеваниями дыха-
тельных путей. Противокашлевое дей-
ствие опиоидов может нарушать после-
операционное дренирование легочного
или бронхиального секрета. При приме-
нении опиоидов дыхательная недоста-
точность может развиться у пациентов с
ожирением или другими состояниями,
ограничивающими легочную экскур-
сию, например при выраженном кифозе.
Влияние морфина на гладкую мускула-
туру бронхов проявляется бронхокон-
стрикцией, поэтому может усилить
бронхоспазм у пациента, страдающего
астмой. В силу этого, несмотря на более
короткое время действия, петидин в по-
добном случае может быть предпочти-
тельнее;
эндокринные нарушения. При гипоти-
реоидизме или болезни Аддисона чув-
ствительность к опиоидам повышена;
заболевания печени. Возможно повы-
шение чувствительности к опиоидам
вследствие снижения их метаболизма,
в частности, у страдающих циррозом и
инфекционным гепатитом. При умерен-
ных нарушениях функции печени и от-
сутствии энцефалопатии начальную
дозу опиоида можно не снижать. Для
злоупотребляющих алкоголем зачас-
тую необходимо увеличение дозы опио-
идов. При длительном анамнезе заболе-
ваний печени биотрансформация опио-
идов может быть нарушена, поэтому их
дозировки на всех этапах анестезии
лучше уменьшить;
при заболеваниях почек, сопровожда-
ющихся нарушением их функции, опи-
оиды с фармакологически активными
метаболитами (морфин, петидин) могут
демонстрировать увеличение продол-
жительности эффекта и проявления
токсичности за счет кумуляции. Дис-
функция почек практически не влияет
на фармакокинетику фентанила и су-
фентанила, но усиливает действие ал-
фентанила за счет уменьшения объема
распределения и увеличения его сво-
бодной фракции. При этом клиренс ЛС
не меняется. Наличие почечной недо-
статочности практически не влияет на
фармакокинетику и эффективность ре-
мифентанила;
внутричерепная патология. Примене-
ние опиоидов препятствует оценке
уровня сознания. Возможно повышение
ВЧД вследствие вторичной гиперкап-
нии, обусловленной депрессией дыха-
ния;
у ослабленных и страдающих хрони-
ческими инфекционными заболева-
ниями пациентов чувствительность к
опиоидам повышена. У длительно стра-
дающих злокачественными новообра-
зованиями возможно формирование то-
лерантности и, как следствие, необхо-
димость очень высоких доз опиоидов.
Взаимодействие
Поскольку опиоиды не являются анесте-
тиками, то в процессе анестезиологическо-
го обеспечения их комбинируют с различ-
ными группами медикаментозных ЛС (на-
пример, ингаляционными анестетиками,
гипнотиками и в/в анестетиками, мышеч-
ными релаксантами, местноанестезиру-
ющими ЛС) для реализации принципов се-
лективной анестезиологической защиты.
Благоприятные сочетания
Использование мощных опиоидов обеспе-
чивает снижение МАК большинства из-
вестных галогеносодержащих парообра-
зующих анестетиков (рис. 4.2).
142
Глава 4. Опиоиды
Снижение МАК изофлурана, %
Концентрация ремифентанила, нг/мл
Рис. 4.2. Влияние ремифентанила
на минимальную альвеолярную
концентрацию изофлурана
Это позволяет снижать объемную кон-
центрацию ингаляционных агентов, об-
ладающих выраженным дозозависимым
кардиодепрессивным эффектом. Взаим-
ный потенцирующий эффект опиоидов и
ингаляционных анестетиков в конечном
счете обеспечивает возможность значи-
тельно снижать суммарные дозировки
ЛС обеих групп.
Аналогичного эффекта удается достичь
при взаимодействии опиоидов с газооб-
разным ингаляционным анестетиком —
динитрогеном оксидом, традиционно ис-
пользуемым в схемах сбалансированной
анестезии. Выгода этого взаимодействия
очевидна при проведении анестезии па-
циентам с исходно нарушенной сократи-
тельной функцией миокарда: именно у
этой категории больных динитроген ок-
сид оказывает наиболее выраженное де-
прессорное влияние. Не исключено, что
некоторую роль в этой депрессии играет
недостаточная концентрация вдыхаемого
кислорода, ограничиваемая необходимо-
стью применения- динитрогена оксида в
большой концентрации (наиболее частое
соотношение динитрогена оксида с кисло-
родом в дыхательной смеси составляет
2:1). Применение опиоидов способствует
минимизации влияния динитрогена окси-
да на исходно поврежденный миокард за
счет снижения ее доли и увеличения кон-
центрации кислорода на вдохе (FiO2).
Взаимодействие опиоидов с гипнотика-
ми — наиболее частый вариант для в/в
анестезии. Доказано, что применение
фентанила и алфентанила обеспечивает
снижение потребности в барбитуратах.
Такая комбинация позволяет сократить
сроки пробуждения после кратковремен-
ных анестезий с использованием этих ЛС.
Известно, что опиоиды потенцируют дей-
ствие пропофола. Однако сокращением
его дозировок не удается объяснить улуч-
шение восстановительных процессов по-
сле анестезии. Было выявлено, что комби-
нирование алфентанила с пропофолом
снижает его гипнотический ЕД50 на 20%.
А применение 100 мкг фентанила для
премедикации уменьшает потребность в
пропофоле для индукции и укорачивает
продолжительность этого этапа анесте-
зии, однако не влияет на характеристики
восстановительного периода, особенно
при непродолжительной анестезии. В от-
ношении ремифентанила была доказана
существенная экономия гипнотических
ЛС без ущерба для анестезии.
Сочетания, требующие особого
внимания
Своеобразно взаимодействие опиоидов
с бензодиазепинами. Если у здоровых не-
премедицированных пациентов введение
алфентанила в дозе 100—200 мкг/кг не
приводит к выключению сознания, то до-
бавление незначительной дозы диазепама
существенно усиливает гипнотический
эффект. Точно так же мидазолам спосо-
бен потенцировать гипнотическое дейст-
вие фентанила и буторфанола. Очевидно
и то, что сочетанное введение бензодиазе-
пинов и опиоидов также усиливает и та-
кие нежелательные эффекты, как вазо-
дилатация и дыхательная депрессия. Но
наиболее интересным представляется
взаимодействие опиоидов и бензодиазе-
пинов с позиций реверсии их эффектов
после анестезии. Так, было показано, что
обычные дозы опиоидов (фентанила и ал-
143
РАЗДЕЛ! КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
фентанила), применяемые в анестезиоло-
гической практике, сами по себе обладают
крайне слабым гипнотическим действи-
ем, но становятся очень эффективными в
качестве средства потенцирования дру-
гих гипнотиков.
Нежелательные сочетания
Назначение петидина пациентам, получа-
ющим лечение ингибиторами МАО, может
повлечь жизнеугрожающие осложнения.
Описано возникновение судорог, комы, ги-
пертонического криза и гиперпирексии.
Эта ситуация менее очевидна с другими
опиоидами, но по возможности у таких па-
циентов их не следует применять вовсе.
Литература
1. Бунятян А.А., Мещеряков А.В., Цибу-
ляк В.Н. Атаралгезия. Будапешт: Ме-
дицина; 171 с.
2. Мизиков В.М., Ловцевич Н.В., Руден-
ко М.В., Верещагина И.И. Ремифента-
нил: фармакокинетика, фармакодина-
мика, применение. Анестезиология и ре-
аниматология, 1999; 6: 19—22.
3. Смит Й., Уайт П. Тотальная внутри-
венная анестезия: Клиническое руко-
водство. Пер. с англ. М.—СПб.: ЗАО
«Издательство БИНОМ» — «Невский
диалект», 2002.
4. Ферранте Ф.М. Опиоиды. М.: Медици-
на, 1998.
5. Barash Р., Kopriva С., Giles R., et al.
Global ventricular function and intubati-
on: radionuclear profiles. Anesthesiology
1980; 53: 109 p.
6. Egan T.D., Lemmens H.J. M., Fiest P., et al.
The pharmacokinetics of the new short-
acting opioid remifentanil (G187084B) in
healthy adult male volunteers. Anesthesio-
logy 1993; 79: 881-892.
7. Jaffe J.H., Martin W.A. Opioid analgesics and
antagonists. In: Gilman A.G., Goodman L.S.,
Rail T.V., et al., editors. The pharmacolog-
ical basis of therapeutics, 7th ed. New
York: Macmillan, 1985; 491 p.
8. Palazzo M.G.A., Strunin L. Anaesthesia
and emesis. In: Etiology. Can. Anaesth.
Soc. J. 1984; 31: 178-187.
9. Park G.R. Remifentanil in the critically
ill-theory and practice coming together.
Lifelines in Critical Care and Anaes-
thesia. GlaxoSmithKline Newsletter 2001;
2: 2—5.
10. Pasternak G.W. Pharmacological mecha-
nisms of opioid analgesics. Clinical Neuro-
pharmacology 1999; 16: 1 p.
11. Pleuvry B.J. The endogenous opioid sys-
tem. Anaesthetic Pharmacolog Review
1993; 1: 114 p.
12. Smith C., Pinnock C. Naloxone — para-
dox or panacea? Br. J. Anaesth. 1985; 57:
547 p.
144
Глава 5. Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики
Глава 5. Неопиоидные
(ненаркотические) анальгетики
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стпр 757
Диклофенак
Кетопрофен
Кеторолак
Лорноксикам
Мелоксикам
Метамизол натрий
Парацетамол
Парекоксиб
Трамадол/парацетамол
Залдиар .... .749
К группе неопиоидных анальгетиков относятся такие
ЛС, которые вызывают обезболивающее действие, ми-
нуя связывание с опиоидными рецепторами. Наряду с
обезболивающим эффектом большинство этих ЛС об-
ладают жаропонижающим и противовоспалительным
свойствами.
За последние 15—20 лет отмечается обоснованная
тенденция к более широкому применению в анестези-
ологии, реаниматологии и интенсивной терапии нео-
пиоидных анальгетиков. Возросший интерес к неопио-
идным анальгетикам со стороны анестезиологов-реа-
ниматологов объясняется:
неудовлетворительными результатами применения
морфиноподобных обезболивающих средств, на-
пример, при лечении острой боли. Под неудовлетво-
рительными результатами подразумевается не
столько их недостаточная эффективность, сколько
способность вызывать опиоид-обусловленные не-
желательные явления (угнетение сознания, дыха-
ния, затруднение мочеиспускания, тошнота, рвота),
ограничивающие возможность повышения дозы;
созданием новых представителей ненаркотических
анальгетиков с высокой обезболивающей активно-
стью, сравнимой с отдельными опиоидами (кодеи-
ном, трамадолом, морфином);
возможностью в/в введения неопиоидных болеуто-
ляющих средств, что обеспечивает относительно
быстрое развитие эффекта;
патогенетическим обоснованием необходимости муль-
тимодального воздействия на основные звенья боле-
вой импульсации. Заметное повышение качества
обезболивающей терапии может достигаться при
комбинированном применении анальгетиков с раз-
личным механизмом действия.
К неопиоидным анальгетикам должны предъявлять-
ся те же требования, что и для опиоидов, поскольку
болеутоляющие ЛС с различным механизмом дейст-
вия едва ли могут рассматриваться как альтернатив-
ные группы, особенно с точки зрения мультимодаль-
ной концепции лечения боли. Для устранения острой
боли, обусловленной травмой или хирургическим
вмешательством, предпочтение отдается неопиоид-
ным анальгетикам, обладающим следующими харак-
теристиками:
болеутоляющим действием, сравнимым с опиоидами;
145
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
и управляемостью эффекта (быстрое на-
чало действия, быстрое достижение оп-
тимальной концентрации, короткий Т1/2);
возможностью в/в введения;
в относительной безопасностью (незна-
чительное влияние на агрегацию тром-
боцитов, функцию почек, слизистую
ЖКТ) и хорошей переносимостью;
в минимальным взаимодействием с дру-
гими ЛС.
Неопиоидные анальгетики представлены
в основном группой НПВС, включающей
ЛС с противовоспалительными, анальге-
тическими и жаропонижающими свойст-
вами. По своей выраженности указанные
свойства значительно варьируют среди
представителей НПВС. ЛС может обла-
дать относительно слабым противовоспа-
лительным действием, но при этом вызы-
вает сильный анальгетический эффект,
сравнимый с опиоидным.
Существуют различные классификации
неопиодных анальгетиков. Широко изве-
стны классификации, которые основаны
на разделении неопиоидных анальгетиков
на группы в зависимости от химической
структуры вещества и их производных.
Традиционной считается классифика-
ция в зависимости от принадлежности
к той или иной химической или фармако-
логической группе веществ (табл. 5.1).
Основные фармакологические эффек-
ты ЛС связаны с блокадой синтеза изо-
ферментов циклооксигеназы (ЦОГ), на
которые различные представители не-
наркотических анальгетиков оказывают
неодинаковое действие. В зависимости от
активности влияния на изоферменты
ЦОГ выделяют (Машфорд и соавт., 2004):
□ неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и
ЦОГ-2 , действующие преимуществен-
но в ЦНС (парацетамол);
и неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и
ЦОГ-2 с центральным и периферичес-
ким механизмом действия (ацетилсали-
циловая кислота (АСК), диклофенак,
кетопрофен, кеторолак, лорноксикам);
п преимущественные ингибиторы ЦОГ-2
(мелоксикам, нимесулид);
□ специфические ингибиторы ЦОГ-2 (це-
лекоксиб, парекоксиб).
Доказанным преимуществом специфичес-
ких ингибиторов ЦОГ-2, по сравнению с
неселективными НПВС, является практи-
чески отсутствие у первых повреждающе-
го действия на ЖКТ и влияние на агрега-
ционные свойства тромбоцитов. В частно-
сти, таким преимуществом по сравнению
Таблица 5.1. Классификация неопиоидных анальгетиков по химической
структуре
Химическая структура мнн
Производные салициловой кислоты (СК) Натрия салицилат, салициламид и др., АСК
Производные индол-/инденуксусной кислоты Сулиндак, ацеметацин, этодолак, индометацин
Производные арилуксусной кислоты Кеторолак
Производные фенилуксусной кислоты Диклофенак, ацеклофенак и др.
Производные пропионовой кислоты Ибупрофен, кетопрофен, декскетопрофен, фенопрофен, тиапрофеновая кислота, напроксен, набуметон, флурбипрофен и др.
Производные пиразолидиндиона и пиразолона Фенилбутазон, метамизол натрий
Производные парааминофенола Парацетамол
Производные антраниловой кислоты Мефенамовая кислота, флуфенамовая кислота, морнифлюмат, нифлумовая кислота
Оксикамы Лорноксикам, мелоксикам, теноксикам, пироксикам и др.
Сульфонанилидные соединения Нимесулид
Коксибы Трициклические сульфонамиды Трициклические метилсульфоны Целекоксиб, парекоксиб, эторикоксиб*
146
Глава 5 Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики
со стандартными НПВС обладают валь-
декоксиб и парекоксиб, которые исполь-
зуются в раннем послеоперационном
периоде для лечения пациентов с острой
болью.
Практическое значение для анестезио-
логов-реаниматологов имеет разделение
НПВС по силе анальгетического эффекта
и скорости элиминации ЛС (табл. 5.2).
В то же время разделение НПВС на ЛС
с быстрой (Т1/2 < 6 ч) и с медленной (Т1/2
> 6 ч) элиминацией является условным.
Т1/2 отдельных НПВС может варьировать
в зависимости от возраста, пути введе-
ния, лекарственной формы, приема дру-
гих ЛС, состояния основных систем орга-
низма и других факторов.
В практике отделений анестезиологии,
реанимации и интенсивной терапии наи-
более широкое применение находят нео-
пиоидные анальгетики, которые имеют
инъекционные лекарственные формы и
оказывают быстрый анальгетический эф-
фект.
Механизм действия
и фармакологические эффекты
В основе механизма действия неопиоид-
ных анальгетиков лежит подавление ак-
тивности фермента ЦОГ, конвертиру-
ющего арахидоновую кислоту в проста-
гландины (ПГ), которые играют важную
роль как в физиологических, так и в пато-
логических процессах. В 1991 г. были от-
крыты два гена, кодирующих различные
изоформы фермента ЦОГ, — ЦОГ-1 и
ЦОГ-2. ЦОГ-1 прежде всего обеспечивает
синтез «физиологических» ПГ (проста-
циклина 12, тромбоксана А2), необходи-
мых для поддержания нормального кро-
вотока в слизистой ЖКТ, почках, а также
агрегационной способности тромбоцитов
и тонуса матки. В противоположность
этому ЦОГ-2 индуцируется преимущест-
венно в условиях воспаления. Индукция
активности фермента ЦОГ-2 осуществ-
ляется при воздействии различных меди-
аторов воспалительной реакции. Липопо-
лисахариды, провоспалительные цитоки-
ны (интерлейкин (ИЛ)-1р, фактор некро-
за опухоли), факторы роста индуцируют
образование ЦОГ-2, тогда как кортико-
стероиды, ИЛ-4, ИЛ-13 и противовоспа-
лительные цитокины (ИЛ-10) угнетают
экспрессию этого фермента. Подавление
ЦОГ-2 лежит в основе противовоспали-
тельного, обезболивающего и жаропони-
жающего эффектов. Имеются данные об
участии фермента ЦОГ-2 в регуляции не-
которых физиологических функций ЦНС,
костной ткани, женской репродуктивной
системы (табл. 5.3).
Основным отличием ЛС группы НПВС
от других неопиоидных анальгетиков (па-
рацетамол, метамизол натрий) является
их способность блокировать ЦОГ перифе-
рических тканей, что обусловливает как
терапевтические (в первую очередь про-
Таблица 5.2. Классификация НПВС в зависимости от силы анальгетического
действия и скорости элиминации (К. Brune, 2002)
Скорость элиминации Сила действия Мощные Средней силы Слабые
Быстрая Диклофенак — АСК Индометацин Ибупрофен Кетопрофен СК Кеторолак Лорноксикам Флурбипрофен
Средняя — Напроксен — Набуметон
Медленная Мелоксикам — — Пироксикам Теноксикам
147
РАЗДЕЛ! КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 5.3. Роль изоферментов ЦОГ в поддержании гомеостаза различных
органов и систем (A.S. Dalpiaz, D. Peterson, 2004)
Орган-мишень Функциональный изофермент ЦОГ
Костная ткань ЦОГ-1 и ЦОГ-2
ЦНС ЦОГ-1 и ЦОГ-2
Слизистая желудка ЦОГ-1
Тромбоциты ЦОГ-1
Дыхательная система ЦОГ-1 (и, вероятно, ЦОГ-2)
Почки ЦОГ-1 и ЦОГ-2
Репродуктивная система ЦОГ-2
тивовоспалительный), так и нежелатель-
ные эффекты этих ЛС. В отличие от НПВС
парацетамол и метамизол натрий оказы-
вают слабое влияние на уровень ПГ в пе-
риферических тканях, вследствие чего их
применение не сопряжено с риском разви-
тия нежелательных эффектов, характер-
ных для НПВС: повреждения слизистой
ЖКТ, снижения агрегационной способно-
сти тромбоцитов, нарушения функции
почек. Такие особенности их механизма
действия повышают безопасность боль-
ных после хирургических вмешательств
и расширяют показания к применению в
терапии острой боли (пациенты с коагу-
лопатиями, возможность комбинирован-
ного назначения с НПВС). Вместе с тем
способность этих ЛС оказывать противо-
воспалительный и периферический ана-
льгезирующий эффекты минимальна.
Обезболивающее действие
Ведущая роль в формировании болевого
импульса и активации первичного нейро-
на (трансдукция) при повреждении кле-
ток и развитии воспаления принадлежит
ПГ, провоспалительным цитокинам, лей-
котриенам, серотонину, гистамину, бра-
дикинину, ионам водорода. Обезболива-
ющее действие НПВС обусловлено сни-
жением чувствительности терминальных
окончаний нервных волокон, которое раз-
вивается при снижении продукции ПГ
группы Е2 и 12 в ответ на подавление син-
теза ЦОГ-2. Устранение гипералгезии в
очаге воспаления кроме снижения кон-
центрации ПГ связано с ингибированием
синтеза медиаторов воспаления (кининов,
гистамина, серотонина и др.), уменьшени-
ем содержания эндоперекисей, свобод-
ных радикалов, торможением перекисно-
го окисления липидов. Аналгезию усили-
вают ингибирование гиалуронидазы и
уменьшение проницаемости капилляров.
В результате ограничивается распрост-
ранение и прогрессирование воспали-
тельного процесса.
Ненаркотические анальгетики облада-
ют не только периферическим, но и цент-
ральным механизмом болеутоляющего
действия. Травма периферических тка-
ней сопровождается повышением актив-
ности фермента ЦОГ-2 и усилением син-
теза ПГ в нейронах и глиальных клетках
поясничного и шейного отделов спинного
мозга, таламуса. Такой эффект может
объясняться как прямой активацией ней-
ронов задних рогов спинного мозга, так и
выбросом провоспалительных цитокинов
(ИЛ-1Р), которые связываются с эндоте-
лиальными клетками сосудистого русла
ЦНС. В результате происходит индукция
ЦОГ-2 в ЦНС и развитие вторичной ги-
пералгезии. НПВС вызывают следующие
эффекты в ЦНС:
и ингибируют активность ЦОГ-2 и синтез
ПГ в ЦНС;
п активируют синтез кинуриновой кисло-
ты — антагониста Ы-метил-Б-аспар-
тат-рецепторов;
□ угнетают синтез оксида азота;
□ повышают уровень эндогенных лиган-
дов опиоидных рецепторов;
□ изменяют конформацию G белка, ассо-
циированного с рецепторами к нейроки-
нинам и аминокислотам.
148
Глава 5. Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики
В отличие от опиоидных анальгетиков
НПВС не влияют на психическую состав-
ляющую реакции на боль.
Существуют и другие гипотезы воз-
можных механизмов обезболивающего
действия НПВС, например угнетение
синтеза субстанции-Р как одного из ме-
диаторов боли.
Центральным механизмом обезболива-
ющего действия обладают многие ненар-
котические анальгетики. Например, не-
которые коксибы (парекоксиб) способны
угнетать наряду с периферической и
центральную ЦОГ-2, препятствуя тем
самым развитию центральной сенсити-
зации. Обезболивающий эффект кето-
профена реализуется не только за счет
подавления образования ПГ, но и вслед-
ствие угнетающего влияния на синтез
нейротропных субстанций, способствую-
щих высвобождению медиаторов боли в
задних рогах спинного мозга. Имеется
данные, что обезболивающее действие
лорноксикама отчасти может быть связа-
но с его влиянием на ЦНС.
Вопрос о механизме болеутоляющего
действия парацетамола остается откры-
тым. ЛС обладает жаропонижающим и
анальгетическим свойствами и в то же
время практически не оказывает влияния
на синтез ПГ поврежденных тканей. Ме-
ханизм анальгетического действия пара-
цетамола отличается от такового пред-
ставителей группы НПВС отсутствием
у него противовоспалительных свойств.
В настоящее время накоплено немало
данных, свидетельствующих в пользу
центрального механизма действия пара-
цетамола. Одна из гипотез — его влияние
на серотонинергическую систему. Воз-
можны и другие механизмы центрального
действия парацетамола: ингибирование
фермента ЦОГ-3, ослабление спинальной
гипералгезии, вызываемой выделением
субстанции-Р или НМДА и уменьшением
образования оксида азота, участвующего
в развитии спинальной гипералгезии в
ответ на введение нейромедиаторов.
Предполагается, что одним из возмож-
ных механизмов действия метамизола
является ингибирование образования ПГ
в спинном мозге.
Жаропонижающее действие
Жаропонижающее действие НПВС мо-
жет быть обусловлено центральным и пе-
риферическим механизмами. Ненаркоти-
ческие анальгетики практически не изме-
няют нормальную температуру тела.
Угнетение образования медиаторов вос-
паления, обладающих свойствами пиро-
генов, частично объясняет жаропонижа-
ющее действие НПВС. С другой стороны,
эффективность парацетамола в качестве
жаропонижающего средства демонстри-
рует роль центрального механизма в воз-
никновении лихорадки.
Влияние на гемостаз
При коротком курсе приема НПВС, осо-
бенно у пациентов в раннем послеопераци-
онном периоде, повышается риск разви-
тия кровотечений. Такое действие НПВС
обусловлено их способностью угнетать
синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах.
Тромбоксан А2, выделяясь тромбоцитами
в ответ на различные повреждающие
стимулы — ишемию, химические веще-
ства (коллаген, аденозиндифосфат
(АДФ), адреналин), стимулирует их агре-
гацию.
Влияние НПВС на агрегацию тромбо-
цитов значительно варьирует и зависит
от селективности ингибирования ЦОГ-1.
АСК более селективна к ЦОГ-1, чем
ЦОГ-2, в низких дозах обладает преиму-
щественно антиагрегационным действи-
ем, в большей степени ингибирует обра-
зование тромбоксана А2 и в меньшей —
своего антагониста, ПГ 12. В отличие от
АСК, большинство НПВС обратимо инги-
бируют ЦОГ в тромбоцитах. Нормальный
гемостаз восстанавливается по мере их
выведения из организма уже через не-
сколько часов. Назначение ЛС с длитель-
ным Т1/2 сопровождается бблыпим рис-
ком развития осложнений в связи с более
длительном нарушением системы гемо-
стаза, чем при применении короткодейст-
вующих ЛС. Частота случаев кровотече-
ний невелика и, по данным Forrest (2002),
составляла 1% при применении дикло-
фенака, кеторолака и кетопрофена у
11 000 пациентов в раннем периоде после
обширных хирургических вмешательств.
149
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Следует избегать назначения НПВС
у больных, у которых в послеоперацион-
ном периоде возникло кровотечение или
исходно имеют место нарушения в сис-
теме гемостаза (тромбоцитопатии, гемо-
филия).
Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (па-
рекоксиб и др.) в отличие, например, от
кеторолака не влияют на агрегационные
свойства тромбоцитов, в т.ч. у пациентов
пожилого возраста в раннем послеопера-
ционном периоде.
Парацетамол и метамизол натрий так-
же не оказывают существенного влияния
на показатели свертывающей системы
крови, в связи с чем для обезболивания
пациентов с риском кровотечений целесо-
образно назначение этих анальгетиков.
Влияние на функцию почек
Физиологическая роль различных клас-
сов ПГ, образующихся в почках под воз-
действием ЦОГ-1 и ЦОГ-2, заключается в
регуляции почечного кровотока и скоро-
сти гломерулярной фильтрации, а также
во влиянии их на активность ренин-ангио-
тензиновой системы, реабсорбцию воды и
выведение ионов натрия и калия.
Нарушение функции почек на фоне
приема НПВС может быть обусловлено
ухудшением почечного кровообращения
или развитием острого интерстициаль-
ного нефрита. При патологических со-
стояниях, сопровождающихся снижени-
ем почечного кровотока, — гиповолемии
различной этиологии, хронической по-
чечной недостаточности (ХПН), атероск-
лерозе почечных сосудов, сердечной недо-
статочности, циррозе печени — увеличи-
вается синтез ПГ почками. Сосудорасши-
ряющий эффект этих веществ направлен
на поддержание почечного кровотока
и клубочковой фильтрации. Подавление
синтеза ПГ, вызванного приемом НПВС,
в любом из вышеупомянутых состояний
может приводить к обратимой почечной
ишемии. У таких пациентов назначение
традиционных НПВС ухудшает перфу-
зию почек и гломерулярную фильтра-
цию, способствуя появлению отеков, за-
держке калия и снижению эффективно-
сти диуретиков. Пациенты с застойной
сердечной недостаточностью, гиповоле-
мией, выраженным атеросклерозом, с
сопутствующей терапией диуретиками,
а также пациенты пожилого возраста от-
носятся к группе риска для терапии
НПВС.
В течение анестезии и оперативного
вмешательства почечный кровоток мо-
жет уменьшаться приблизительно на
30%, что может рассматриваться в качест-
ве фактора риска развития острой почеч-
ной недостаточности (ОПН), если НПВС
применялись в предоперационном перио-
де. Повышение концентрации креатинина
в плазме отмечается уже на 3—7-е сутки
терапии НПВС. При определенных усло-
виях ОПН может развиваться при на-
значении любого НПВС, включая инги-
биторы ЦОГ-2, которые не имеют пре-
имуществ перед неселективными НПВС
в отношении их влияния на функцию
почек.
В настоящее время действие инъекцион-
ных специфических ингибиторов ЦОГ-2 на
водно-электролитный баланс (реабсорбция
воды, выведение натрия) изучается.
К другим причинам развития ОПН от-
носят острый интерстициальный неф-
рит и нефротический синдром, развитие
которых, как правило, связано с длитель-
ным приемом НПВС. Типичными клини-
ческими проявлениями интерстициаль-
ного нефрита и нефротического синдро-
ма являются гематурия, цилиндрурия,
протеинурия и повышение креатинина в
плазме. Восстановление функции почек
происходит в течение нескольких не-
дель или месяцев после прекращения
терапии.
Влияние на сердечно-сосудистую
систему
При длительном курсе терапии, особен-
но у пациентов с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, назначение НПВС мо-
жет сопровождаться изменением функ-
ции сердечно-сосудистой системы. Ме-
ханизм такого действия НПВС прежде
всего обусловлен их ингибирующим вли-
янием на образование ПГ в почках, от-
ветственных за поддержание перфузии
и гломерулярной фильтрации. В резуль-
150
Глава 5. Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики
тате развиваются нарушения водно-элек-
тролитного обмена, появляются отеки и
снижается эффективность диуретиков.
При кратковременном применении НПВС
вероятность сердечно-сосудистых ослож-
нений незначительна. Например, при од-
нократном в/в введении кеторолака в
различных дозах не отмечено измене-
ний показателей системной и цент-
ральной гемодинамики. Факторами ри-
ска развития гемодинамических нару-
шений являются наличие у пациентов
артериальной гипертензии, хроничес-
кой застойной сердечной недостаточ-
ности, заболеваний почек, одновремен-
ный прием высоких доз НПВС, диуре-
тиков. Прогрессирование застойной сер-
дечной недостаточности при приеме
НПВС возрастает на 26% у пациентов по-
жилого возраста, страдающих сердечно-
сосудистыми заболеваниями (Е. Heerdink,
Н. Leufkens, R. Herings, et al., 1998).
У пациентов с артериальной гипертони-
ей вероятность повышения АД на фоне
длительного приема НПВС выше по срав-
нению с больными, у которых гипертония
отсутствует. У больных с вазоренальной
гипертензией системное АД может сни-
жаться вследствие сокращения стимуля-
ции ПГ синтеза ренина.
При коротком курсе приема ингибито-
ры ЦОГ-2 не имеют преимуществ по
сравнению со стандартными НПВС в от-
ношении их влияния на сердечно-сосуди-
стую систему.
Парацетамол не оказывает влияния на
системное АД, в связи с чем у больных ар-
териальной гипертонией он рассматрива-
ется в качестве ЛС выбора при лечении бо-
левых синдромов (Ю.Е. Белоусов, К.Г. Гу-
ревич, 2002).
Влияние
на желудочно-кишечный тракт
Влияние НПВС на ЖКТ прежде всего
связано с угнетением активности ЦОГ-1 и
снижением образования ПГ в слизистой
оболочке желудка. ПГ в ЖКТ выполняют
следующие функции: угнетают секрецию
соляной кислоты, способствуют образова-
нию факторов, защищающих слизистую
оболочку ЖКТ (бикарбоната и слизи),
усиливают кровообращение в местах по-
вреждения слизистой оболочки, ускоря-
ют процессы заживления. Угнетение син-
теза ПГ приводит к возникновению неже-
лательных реакций со стороны ЖКТ:
эрозивных повреждений слизистой же-
лудка и двенадцатиперстной кишки, же-
лудочно-кишечного кровотечения и пер-
форации.
Одним из важных факторов развития
побочных реакций со стороны ЖКТ яв-
ляется длительность терапии НПВС. Су-
ществуют и другие факторы, способству-
ющие развитию гастропатий (табл. 5.4).
Назначение НПВС в течение короткого
периода времени (менее 3—5 дней), как
правило, не сопровождается значимы-
ми изменениями состояния слизистой
ЖКТ. При применении стандартных
НПВС (кеторолак, диклофенак, кето-
профен) частота развития осложнений
со стороны ЖКТ в послеоперационном
периоде, по данным Forrest (2002), со-
ставляет 0,04% и занимает 4-е место в
структуре всех нежелательных явле-
ний, возникших на фоне приема этих
ЛС.
Для пациентов с высоким риском раз-
вития желудочно-кишечных осложнений
целесообразно проведение профилакти-
ческой терапии синтетическими аналога-
ми ПГ (мизопростол), ингибиторами про-
тонной помпы (омепразол) или блокато-
рами Н2-рецепторов (ранитидин).
Парекоксиб — инъекционный специфи-
ческий ингибитор ЦОГ-2, применяемый
для лечения острой боли в послеопераци-
онном периоде, практически не оказыва-
ют ульцерогенного действия на слизистую
ЖКТ. При сравнении парекоксиба и кето-
ролака у пожилых пациентов действие
первого на слизистую ЖКТ не отличалось
от группы пациентов, у которых применя-
ли плацебо. Кеторолак у пациентов пожи-
лого возраста вызывал эрозивные измене-
ния слизистой даже при коротком —
5-дневном курсе лечения (R.R. Stoltz, et al.,
2002).
Парацетамол и метамизол не влияют на
активность ЦОГ-1, в связи с чем повреж-
дающее действие на слизистую ЖКТ у
них практически отсутствует.
151
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 5.4. Факторы риска развития желудочно-кишечных осложнений,
обусловленных приемом НПВС (М.Л. Машфорд и соавт., 2002)
Факторы риска Относительный риск1
Совместное назначение двух и более НПВС 23,3
Совместное назначение НПВС и антикоагулянтов 12—16
Нерегулярное питание 14,3
Язвенная болезнь 9,5
Высокие дозы НПВС (более 120% средней суточной дозы) 7,7
Желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе 6,7
Наличие заболеваний, связанных со злоупотреблением алкоголя 5
Совместное применение НПВС и кортикостероидов 4,4
Прием Н2-блокаторов в анамнезе 3,9
Регулярный прием АСК и других НПВС 3,6
1 Относительный риск — отношение частоты развития желудочно-кишечных осложнений у пациентов с перечисленными
факторами к частоте тех же осложнений у больных, у которых перечисленные факторы отсутствовали
Бронхоспастическое действие
В некоторых случаях введение НПВС
может сопровождаться развитием брон-
хоспазма. Механизм этого осложнения
обусловлен усилением метаболизма ара-
хидоновой кислоты, проходящему по ли-
поксигеназному пути, и повышенным об-
разованием лейкотриенов, вызывающих
бронхоспазм. Прежде всего такой реак-
ции подвержены пациенты, страдающие
аспириновой бронхиальной астмой, для
которой характерна триада клинических
проявлений (полипозный риносинусит,
непереносимость НПВС, приступы уду-
шья).
Фармакокинетика
Фармакокинетика НПВС определяется
многими факторами, связанными с физи-
ко-химическими свойствами ЛС, состоя-
нием функции жизненно важных систем
организма. Большинство НПВС являются
слабыми органическими кислотами и име-
ют общие черты:
п относительно низкую кислотность;
п высокую степень (80—99%) связывания
с белками плазмы;
п легкое достижение высокой концентра-
ции в печени, селезенке, верхних отделах
ЖКТ, костном мозге, в поврежденных
тканях, почках (больше в корковом слое).
В отличие от слабых кислот, парацетамол
и метамизол натрий проявляют свойства
нейтрального вещества и в равной степени
распределяются во всех тканях организма.
В практике врачей анестезиологов-реа-
ниматологов основным путем введения
анальгетических ЛС является паренте-
ральный (в/в, в/м). При отсутствии про-
тивопоказаний (абдоминальные опера-
ции, кишечная непроходимость, выра-
женный парез ЖКТ, «острый живот»
и др.) НПВС могут назначаться внутрь.
Основные фармакокинетические параме-
тры неопиоидных анальгетиков, приме-
няемых для обезболивания после хирур-
гических вмешательств, представлены
в таблице 5.5.
Среди специфических ингибиторов
ЦОГ-2 парекоксиб является единствен-
ным ЛС для парентерального примене-
ния. При в/в и в/м введении его обезболи-
вающее действие проявляется на 7—
13-й мин, а пиковая концентрация в крови
отмечается через 0,5 и 1,5 ч соответствен-
но. Парекоксиб хорошо растворим в воде,
подвергается в печени полной и быстрой
биотрансформации. Т1/2 ЛС и его основно-
го активного метаболита вальдекоксиба
составляет при в/в введении 0,7 и 7,9 ч со-
ответственно (табл. 5.5). Парекоксиб обла-
дает высокой степенью связывания с бел-
ками плазмы (80—98%). Парекоксиб прак-
тически не выявляется в моче. Около 70%
152
Глава 5 Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики
Таблица 5.5. Основные фармакокинетические параметры неопиоидных
анальгетиков, применяемых в терапии послеоперационной боли
мнн Путь введения Tl/2j Ч Биодоступность, % 1"тах» 4 Экскреция,%
Кетопрофен В/в, в/м 1,5-2 90 0,25-0,5 Почечная — 75—90
Ибупрофен Внутрь 2—4 80—100 0,5-2 Почечная
Кеторолак В/в, в/м 4—61 90—100 0,3—0,75 Почечная — 90
Диклофенак В/м 1—2 30-80 0,1-0,3 Почечная — 60 Печеночная — 40
Лорноксикам В/в, в/м 4-10 100 0,25 Почечная — 30 Печеночная — 60—70
Мелоксикам В/м 15-20 89—93 1-1,5 Почечная — 50 Печеночная — 50
Парекоксиб В/в, в/м 0,7 98 0,1 0(полностью превращается в вальдекоксиб)
Парацетамол В/в 1,5—2,5 100 0,25 Почечная — 97
Метамизол В/в, в/м 1—2 100 0.2 Почечная — 90
натрий
1 Может удлиняться в некоторых клинических ситуациях (пожилой возраст)
парекоксиба выделяется почками в виде
его неактивных метаболитов. Менее чем
5% вальдекоксиба определяется в моче
в неизмененном виде. Важным аспектом
для анестезиологов является отсутствие
фармакокинетического взаимодействия
парекоксиба с другими ЛС, широко при-
меняемыми в анестезиологии: пропофо-
лом, мидазоламом, фентанилом.
Место в терапии
В анестезиологии и реаниматологии, ско-
рой и неотложной медицинской помощи,
военной медицине неопиоидные анальге-
тики применяются для лечения острой
боли, обусловленной травмой, хирургиче-
ским вмешательством, ожогами, почеч-
ной и кишечной коликой (в комплексной
терапии), корешковым синдромом и лихо-
радкой различного происхождения. Боль
вследствие воспалительных явлений в об-
ласти послеоперационной раны (перикар-
дит, плеврит) также является показанием
к назначению НПВС.
Практически все инъекционные НПВС
обладают сходным обезболивающим дей-
ствием и успешно применяются в тера-
пии острой боли. Низкая вероятность раз-
вития серьезных нежелательных явле-
ний, особенно у пациентов группы риска
(табл. 5.4), возможность в/в введения, ми-
нимальное взаимодействие с другими ЛС
являются дополнительными требования-
ми, предъявляемыми к инъекционным
НПВС. В условиях экстренного оказания
медицинской помощи (травма, послеопе-
рационный период) экономические аспек-
ты применения НПВС не должны рассма-
триваться в качестве первостепенных,
в отличие от клинической ситуации, когда
требуется длительная терапия хроничес-
кой боли.
Из группы специфических ингибиторов
ЦОГ-2 для лечения умеренной и сильной
боли в раннем послеоперационном перио-
де применяют парекоксиб, который имеет
инъекционную форму для в/в и в/м введе-
ния. Данные рандомизированных двойных
слепых плацебо-контролируемых клини-
ческих исследований парекоксиба показа-
ли, что ЛС обладает следующими фарма-
кодинамическими характеристиками:
анальгетическая эффективность паре-
коксиба (40 мг) значительно превосхо-
дит плацебо, морфин в дозе 4 и 6 мг
и эквивалентна дозе морфина 12 мг;
153
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
в начало обезболивающего действия по-
сле в/в введения парекоксиба отмеча-
ется на 7—13-й мин;
в сочетание планового введения парекок-
сиба и морфина методом контролируе-
мой пациентом аналгезии позволяет со-
кратить суточную дозу последнего на
28—39%;
о парекоксиб и кеторолак обладают оди-
наковым болеутоляющим действием.
Парекоксиб хорошо переносится пациен-
тами. В отличие от кеторолака, его приме-
нение не сопряжено с повышенным рис-
ком развития таких нежелательных яв-
лений, как язвы, кровотечения и перфо-
рации ЖКТ.
Неспецифические НПВС (диклофенак,
кетопрофен, кеторолак, лорноксикам) в со-
ответствующих дозах обладают анальге-
тическим эффектом, сравнимым с дейст-
вием опиоидных анальгетиков (табл. 5.6).
Доказательство эффективности и опре-
деление рациональной схемы обезболи-
вающей терапии является сложной зада-
чей. Важное значение в определении мощ-
ности анальгетического действия имеют
дизайн исследования (рандомизирован-
ные двойные слепые плацебо-контролиру-
емые), применяемые дозы, изучение ЛС
у пациентов из групп риска и др.
Важным свойством НПВС, который в оп-
ределенной степени характеризует аналь-
гетическую активность ЛС, является опи-
оидсберегающий эффект (табл. 5.6). При
лечении болей выраженной интенсивнос-
ти опиоидсберегающее действие у НПВС
позволяет существенно сократить потреб-
ность в опиоидных анальгетиках и таким
образом уменьшить частоту развития так
называемых опиоид-обусловленных не-
желательных явлений.
При парентеральном введении дейст-
вие большинства неопиоидных анальге-
тиков развивается в течение 10—30 мин
(табл. 5.7). Наиболее быстрым эффектом
отличается парекоксиб. Действие мело-
ксикама развивается медленно даже при
в/м введении, поэтому это ЛС не приме-
няется для купирования острой боли.
В связи с риском развития побочных
эффектов продолжительность терапии
инъекционными формами неопиоидных
анальгетиков ограничена (табл. 5.7). По
истечении рекомендуемого срока лечения
необходимо перейти на прием ЛС внутрь
или сменить ЛС.
Таблица 5.6. Сравнение болеутоляющего действия инъекционных форм
неопиоидных анальгетиков
Неопиоидные анальгетики Болеутоляющее действие Опиоидсберегающий эффект1, % Уровень доказательности опиоидсберегающего эффекта
Диклофенак — 30—46 А
Кетопрофен — 42—47 А
Кеторолак 30 мг > морфин 6 мг < морфин 12 мг 25—66 А
Лорноксикам 8 мг > петидин 50 мг 16 мг = трамадол 100 мг 24-50 С А
Парекоксиб 40 мг > морфин 4, 6 мг = морфин 12 мг 28-39 А
Парацетамол 1 г = морфин 10 мг 24—46 А
Метамизол натрий 2,5 г > петидин «37 А
50 мг = петидин
100 мг > трамадол
100 мг
1 Опиоидсберегающий эффект — снижение суточной дозы опиоидного анальгетика в группе больных, которых
обезболивали неопиоидным анальгетиком (по сравнению с контрольной, плацебо-группой)
154
Глава 5 Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики
Таблица 5.7. Скорость развития анальгетического эффекта, рекомендуемые
дозы и продолжительность терапии инъекционными формами неопиоидных
анальгетиков1
ЛС Средняя разовая доза, г Средняя суточная доза, г Начало действия, мин Длительность терапии инъекционными формами, сут
Диклофенак 0,075 0,075 30 Не более 22
Кетопрофен 0,1 0,2-0,3 15-30 52
Кеторолак 0,01-0,03 0,09 15—45 22
Лорноксикам 0,008 0,016 15—30 143
Мелоксикам 0,0075 0,0075—0,015 60—120 Несколько дней
Метамизол натрий 1 3 10-30 Нет данных
Парекоксиб 0,02-0,04 0,08 7-13 7
Парацетамол 0,5-1 3-4 5-20 3
1В виде в/в инфузии в течение 15 мин
2 Согласно инструкции по применению
3 По данным литературы
По-прежнему остается открытым для
дискуссии вопрос о целесообразности
применения НПВС в качестве упреждаю-
щей аналгезии в предоперационном пе-
риоде.
Наличие парентеральной формы пара-
цетамола позволяет применять его в слу-
чаях, когда энтеральный способ введения
невозможен, например в абдоминальной
хирургии или у пациентов, у которых в
раннем послеоперационном периоде име-
ет место тошнота или рвота. Парацетамол
рекомендуют применять в виде медлен-
ных в/в инфузий в течение 15 мин, что
позволяет сократить частоту некоторых
побочных реакций, таких как чувство жа-
ра, повышенное потоотделение, тошнота и
рвота. С другой стороны, медленная ин-
фузия парацетамола нецелесообразна,
поскольку только быстрое его введение
(до 15 мин) обеспечивает такой пик кон-
центрации ЛС в крови, который позволяет
парацетамолу проникать через ГЭБ.
Переносимость и побочные
эффекты
Назначение неселективных НПВС может
сопровождаться развитием нежелатель-
ных явлений, среди них НПВС-гастропа-
тия, нарушение гемокоагуляции и нару-
шение функции почек.
При коротком курсе лечения частота
развития серьезных осложнений со сто-
роны ЖКТ (кровотечение, перфорация,
эрозивно-язвенные изменения) незначи-
тельна. Гораздо чаще возникают диспеп-
тические явления — изжога, тошнота,
дискомфорт в эпигастральной области.
Профилактика этих осложнений вклю-
чает назначение блокаторов протонной
помпы (омепразол 20 мг/сут), антагонис-
тов Н2-гистаминовых рецепторов (фамо-
тидин 40 мг/сут, ранитидин 300 мг/сут).
Длительная терапия НПВС, одновре-
менное применение двух НПВС, злоупо-
требление алкоголем, цирроз печени по-
вышают риск развития гастропатий. Со-
гласно F.L. Lanza (1998), факторами рис-
ка развития осложнений со стороны
ЖКТ у пациентов, принимающих НПВС,
считаются:
и язвенная болезнь и/или желудочно-ки-
шечные кровотечения;
и возраст > 60 лет; риск развития язвен-
ных поражений ЖКТ у пациентов по-
жилого возраста в 4 раза выше, чем у
пациентов молодого возраста;
о прием НПВС в высоких дозах. Угроза
развития желудочно-кишечных крово-
течений тем не менее остается и при те-
155
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
рапии аспирина малыми дозами (100—
150 мг/сут);
терапия ГКС или антикоагулянтными
ЛС.
При обезболивании парацетамолом дис-
пептические явления регистрируются
реже, чем при введении НПВС.
В качестве жаропонижающего средства
наиболее часто применяются такие анти-
пиретики, как метамизол натрий, параце-
тамол, ибупрофен. В редких случаях при-
менение антипиретиков у пациентов с вы-
сокой гипертермией (парацетамол, мета-
мизол) может сопровождаться развитием
сосудистой недостаточности, необходи-
мостью инфузионной терапии и введения
сосудосуживающих средств.
В литературе постоянно обсуждается
вопрос о способности метамизола натрия,
применяемого в качестве анальгетика и
жаропонижающего средства, вызывать
агранулоцитоз. Безопасность широкого
применения производных пиразолона пе-
риодически пересматривается. Хотя суще-
ствует несомненная связь развития агра-
нулоцитоза с приемом метамизола натрия,
в то же время, по данным Kaufman (1991),
частота развития такого осложнения
крайне редка (1:1 млн назначений ЛС ко-
ротким курсом). Если пользоваться пока-
зателем «количества случаев в год», час-
тота этого осложнения составит 1 : 20 000.
Наиболее серьезным нежелательным
эффектом парацетамола является гепато-
токсичность, которая может возникнуть
при передозировке ЛС (100—140 мг/кг).
Прием парацетамола в токсических доза
занимает 2-е место в качестве причины
развития отравлений ЛС в США
(P.L. Marino, 1998). Токсическое действие
парацетамола тесно связано с его метабо-
лизмом, который на 90% осуществляется
путем конъюгации с глюкуроновой и сер-
ной кислотами. Эти метаболиты не явля-
ются токсичными и выводятся путем по-
чечной экскреции. Приблизительно 5%
ацетаминофена подвергается окислению
изоферментами Р450-зависимых энзимов
преимущественно (CYP2E1) с образова-
нием N-ацетил-р-бензохинонимина — ге-
патотоксического промежуточного мета-
болита, который затем конъюгирует с
глутатионом (рис. 5.1). В результате обра-
зуется нетоксическое вещество, которое
Рис. 5.1. Метаболизм ацетаминофена (парацетамола) (R.L. Barkin, 2001)
156
Глава 5 Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики
легко выводится почками. Таким обра-
зом, накопление гепатотоксичного мета-
болита парацетамола может быть обус-
ловлено значительным поступлением па-
рацетамола в организм или истощением
запаса глутатиона в печени. Особенно
риск гепатотоксичности парацетамола
возрастает у пациентов на фоне хрониче-
ского приема алкоголя, у больных с выра-
женными нарушениями питания (синд-
ром мальабсорбции, длительная диарея,
рвота), у больных с ВИЧ-инфекцией. На-
значение некоторых Л С (барбитуратов,
фенитоина, рифампицина) может приво-
дить к усилению микросомальной окси-
дазной активности в печени (CYP
1А2/2Е1) и таким образом способство-
вать повышению образования N-ацетил-
р-бензохинонимина. При снижении запа-
са глутатиона на 30% от нормального
уровня токсический метаболит будет по-
степенно накапливаться в организме,
приводя к цитолизу гепатоцитов и разви-
тию печеночной недостаточности. При от-
равлении парацетамолом основные меди-
цинские мероприятия должны включать
оптимизацию гемодинамики и дыхания,
промывание желудка и введение N-аце-
тилцистеина, эффективность которого
обусловлена непосредственным связыва-
нием токсических метаболитов парацета-
мола и пополнением запасов глутатиона
гепатоцитами. Назначение этого ЛС в те-
чение 10—16 ч с момента отравления по-
вышает вероятность положительного
результата этой терапии.
Нежелательные реакции могут возник-
нуть при приеме селективных ЦОГ-2. На-
иболее существенными из них являются
аллергические кожные реакции: поли-
морфная эритема, синдром Стивенса—
Джонсона и токсический эпидермальный
некроз, которые у больных с непереноси-
мостью сульфаниламидов могут разви-
ваться в течение нескольких дней приема.
При первых признаках сыпи или других
проявлениях гиперчувствительности на
ЛС следует немедленно прекратить его
прием. ЛС противопоказано больным с
аллергическими реакциями на сульфани-
ламиды, больным с астмой, крапивницей,
а также аллергическими реакциями на
НПВС. Эти ЛС должны приниматься под
наблюдением врача.
Предостережения
Применение отдельных представителей
НПВС не оказывает влияние на психомо-
торные функции и не требует предостере-
жения тем, чья работа сопряжена с кон-
центрацией внимания (водители и т.д.). В то
же время нежелательные реакции со сто-
роны ЦНС в виде головной боли, спутанно-
сти сознания, сонливости могут иметь мес-
то, однако их развитие характерно для тех
представителей НПВС, которые могут лег-
ко проникать через ГЭБ (кетопрофен).
Назначение ЛС определенным категори-
ям больных связано с повышенным риском
развития побочных эффектов (табл. 5.8).
Противопоказания
Повышенная чувствительность, в т.ч.
для селективных ингибиторов ЦОГ-2
повышенная чувствительность к суль-
фаниламидам.
Язвенная болезнь желудка и двенад-
цатиперстной кишки, особенно с анам-
незом желудочно-кишечных кровоте-
чений.
Нарушения свертываемости крови, про-
должающееся кровотечение.
Выраженная почечная и печеночная
недостаточность.
Беременность и грудное вскармливание.
Агранулоцитоз.
Дефицит фермента глюкозе-6-фосфат-
дегидрогеназы.
Взаимодействие
Сочетание НПВС с некоторыми ЛС, име-
ющими высокую связь с белками плазмы,
приводит к увеличению концентрации ЛС
и усилению их взаимных эффектов. К та-
ким ЛС относятся трициклические анти-
депрессанты (ТЦА), барбитураты, неко-
торые противоэпилептические ЛС (фени-
тоин и вальпроевая кислота), дигоксин,
157
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 5.8. Группы пациентов с особым риском развития нежелательных явлений, обусловленных введением неопиоидных анальгетиков
Группа пациентов Рекомендации
Новорожденные и кормящие грудью матери АСК и другие ненаркотические анальгетики противопоказаны. Исключение составляют парацетамол, ибупрофен (с 6 месяцев)
Беременные Применение всех обезболивающих средств в этот период нежелательно или опасно
Пациенты, страдающие бронхиальной астмой Противопоказаны НПВС из-за вероятности развития приступа и декомпенсации дыхательной недостаточности
Лица, имеющие аллергию Возможность «перекрестной» реакции
Пациенты пожилого возраста При приеме НПВС существенно повышается риск желудочно-кишечных и почечных осложнений и нарушений тромбоцитарного звена гемостаза
Пациенты с геморрагическими синдромами Не рекомендуется применение НПВС
Пациенты, страдающие язвенной болезнью ЖКТ НПВС не следует назначать пациентам, имеющим в анамнезе язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки
Пациенты, имеющие нарушения функции печени Желательно избегать назначения НПВС и парацетамола
Пациенты, имеющие нарушения функции почек Длительное и частое применение НПВС может ухудшить функцию почек. Например, обезболивание пациентов с диабетической нефропатией может стать причиной усиления почечной недостаточности (повышение уровня креатинина в крови)
Пациенты с врожденным дефицитом фермента глюкоза-6-фосфатдегидро- геназы С осторожностью следует назначать у таких пациентов АСК, метамизол, парацетамол, особенно в комбинации с другими ЛС приводящими к накоплению метгемоглобина
Пациенты, получающие химиотерапию по поводу онкологических заболеваний Цитотоксическое действие химиопрепаратов следует учитывать при назначении анальгетиков (метамизол), способных угнетать гемопоэз и вызывать агранулоцитоз и т.д.
Пациенты, страдающие алкоголизмом Не рекомендуется применение парацетамола
Пациенты с зависимостью к наркотическим средствам Среди наркоманов высокая частота заболеваний гепатитом (В, С), назначать парацетамол у такой категории пациентов следует после исключения указанных нозологий
соли лития, метотрексат, антидиабетиче-
ские Л С для приема внутрь (табл. 5.9). По-
добные сочетания допустимы, однако
требуют врачебного наблюдения. Соче-
тание двух НПВС значительно усилива-
ет риск развития типичных для этой
группы серьезных нежелательных явле-
ний, поэтому применение такой комби-
нации ЛС крайне нежелательно. Более
безопасно назначение НПВС и парацета-
мола.
Многие НПВС снижают эффективность
и повышают нефротоксичность петле-
вых диуретиков, тормозят гипотензивное
действие Р-адреноблокаторов и ингибито-
ров АПФ.
Применения НПВС и прямых или не-
прямых антикоагулянтов следует избе-
гать или назначать первые с крайней ос-
торожностью, под контролем показателей
свертываемости крови.
Использование НПВС и аминоглико-
зидных антибиотиков является сущест-
венным фактором риска развития ОПН
в периоперационном периоде. НПВС
усиливают сродство фторхинолонов с
ГАМКергическими рецепторами и повы-
шают частоту проявления таких симпто-
158
Глава 5 Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики
Таблица 5.9. Взаимодействие неопиоидных анальгетиков и других ЛС
ЛС или фармакологическая группа Результат взаимодействия
Антациды Снижение концентрации НПВС в крови
Антидиабетические ЛС Усиление гипогликемического эффекта
Антикоагулянты (прямого и непрямого действия) Усиление риска развития желудочно-кишечных кровотечений, возрастание их тяжести
Антибиотики:
Аминогликозиды Фторхинолоны Усиление нефротоксичности Усиление риска осложнений со стороны ЦНС при одновременном применении НПВС, проникающих через ГЭБ
Рифампицин Повышение риска гепатотоксичности при сочетанном применении с парацетамолом. Рифампицин индуцирует активность ферментов цитохрома Р450
Левомицетин Усиление риска гематоксичности при совместном применении с метам изолом
р-адреноблокаторы Угнетение гипотензивного эффекта
Барбитураты Повышение риска гепатотоксичности при сочетанном применении с парацетамолом. Барбитураты индуцируют активность ферментов цитохрома Р450
Дигоксин Накопление ЛС, развитие токсического действия
Диуретические ЛС (петлевые, тиазиды, калийсберегающие) Снижение гипотензивного и диуретического эффектов. Повышение риска почечной недостаточности
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Снижение гипотензивного эффекта, уменьшение эффективности при сердечной недостаточности Повышение риска развития ОПН и/или гиперкалиемии
ГКС Усиление риска развития язвообразования и желудочно-кишечных кровотечений
Лития препараты Накопление Л С, развитие токсического действия
Фенитоин Повышение риска гепатотоксичности при сочетанном применении с парацетамолом. Фенитоин индуцирует активность ферментов цитохрома Р450
Трициклические антидепрессанты Повышение концентрации ТЦА, частоты и тяжести нежелательных реакций
Циклоспорин Повышение риска развития почечной недостаточности
мов, как головные боли, нарушения сна,
состояния тревоги, галлюцинации.
Литература
1. Белоусов Ю.В., Гуревич К.Г. Влияние
НПВС и парацетамола на сердечно-со-
судистую систему. Клиническая фар-
макология и терапия, 2002; 5; 5—8.
2. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотера-
пия острой боли. М.: Аир-Арт, 1998; 184 с.
3. Машфорд и соавт. Боль и аналгезия:
Рук-во для практических врачей. Под
ред. А.А. Бунятяна, Е.Л. Насонова,
В.В. Никоды. М.: Литтерра, 2004; 488 с.
4. Насонов Е.Л. Применение нестероид-
ных противовоспалительных препа-
ратов: терапевтические перспекти-
вы. РМЖ, 2002; 10 (4): 206-212.
159
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
5. Чучалин А.Г., Княжеская Н.П. Ненар-
котические анальгетики и бронхиаль-
ная астма. Клиническая фармаколо-
гия и терапия, 2002; 5: 11—12.
6. Barkin R.L. Acetaminophen, Aspirin, or
Ibuprofen in Combination Analgesic
Products. Am. J. of Therapeutics 2001;
8 (6): 433—442.
7. Brune K. Non-Opioid (Anttipyretie) Anal-
gesics. Pain 2002 an updated review
(Refresher course Syllabus). IASP Press,
Seattle, 2002; 460 p.
8. Dalpiaz A.S., Peterson D. Expert Rev.
Neurotherapeutics 2004; 4 (2): 165—
177.
9. Forrest J.B., Camu F., Greer LA., et al.
Ketorolac, diclofenac and ketoprofen are
equally safe for pain relief after major sur-
gery. Br. J. Anaesth. 2002; 88: 227—233.
10. Heer dink E., Leufkens H., Herings R.,
et al. Arch. Intern. Med. 1998; 158: 1108—
1112.
11. Lanza F.L. Am. J. Gastroenterol. 1998; 93:
2037 p.
12. Marino P.L. The ICU Book. Williams &
Wilkins. 2nd Ed. 1998; 822 p.
13. Stoltz R.R., Harris S.I., Kuss M.E., Le
Comte D., et al. Upper GI mucosal effects of
parecoxib sodium in healthy elderly sub-
jects. Am. J. Gastroenterol. 2002; 97:65—71.
160
Глава 6. Местные анестетики
Глава 6. Местные анестетики
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Аминоамиды
Артикаин
Бумекаин
Бупивакаин
Лидокаин
Мепивакаин
Прилокаин*
Ропивакаин
Тримекаин
Аминоэфиры
Прокаин
Тетракаин
Местные анестетики — ЛС селективного действия,
целенаправленно обеспечивающие обратимое пре-
рывание в первую очередь болевых импульсов в про-
водниках периферической нервной системы.
Впервые на возможность избирательно изменить бо-
левую чувствительность и достичь местной анестезии
тканей обратил внимание В.К. Анреп (1878), который
описал местноанестезирующее действие кокаина, вы-
деленного почти за 20 лет до этого немецким химиком
Ниманом (Niemann, 1860) из листьев Erythroxylum
coca. А вскоре Карл Коллер (К. Koller, 1984) с успехом
использовал раствор кокаина для обезболивания ма-
нипуляций на роговице глаза. Последующие два де-
сятилетия стали впечатляющей демонстрацией ши-
роких возможностей клинического использования
кокаина для локального обезболивания различных
областей. Такого рода перспективы постоянно подо-
гревались неослабевающим интересом клиницистов
к поискам альтернативы рано осознанным опаснос-
тям масочного наркоза.
Появление прокаина (Einhorn, 1904), а позже и син-
тез других, менее токсичных ЛС с местноанестезиру-
ющей активностью (тетракаин — 1934 г., лидокаин —
1946 г., бупивакаин — 1964 г., ропивакин — 1994 г. и др.)
наряду с разработкой и совершенствованием разнооб-
разных технических приемов, обеспечивающих дости-
жение блокады болевых проводников для различных
регионов тела, сделали на этом этапе развития анесте-
зиологии вполне обоснованным такой подход в эволю-
ции местной анестезии (М.И. Кузин и С.Ш. Харнас,
1982; G.B. Rushman et al., 1999).
В настоящее время местная анестезия представляет
отдельную область анестезиологии, охватывающую
как разнообразную технику введения местных анесте-
тиков, так и операционную патофизиологию, за кото-
рую ответственны фармакологические эффекты этих
ЛС, и используется как основной или специальный
компонент анестезиологического пособия. С позиций
приложения эффектов местного анестетика принято
различать:
аппликационную анестезию;
инфильтрационную анестезию;
в/в регионарную под жгутом по А. Биру;
проводниковые блокады периферических нервов;
проводниковые блокады нервных сплетений;
эпидуральную анестезию;
субарахноидальную анестезию.
161
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Наличие и доступность высокоэффектив-
ных, но отличающихся по спектру основно-
го действия местных анестетиков сделало
выбор ЛС для проведения местной анесте-
зии действительно самостоятельной про-
блемой. Это разнообразие клинических
проявлений основного фармакологическо-
го действия справедливо связывают как с
гистоморфологическими и физиологичес-
кими особенностями нервных структур,
так и с физико-химическими свойствами
самого ЛС, что определяет своеобразие
фармакодинамики и фармакокинетики
каждого из ЛС и различных вариантов ме-
стной анестезии. Поэтому выбор местного
анестетика следует рассматривать как
первый шаг к достижению рационального
и безопасного местного обезболивания.
Химические соединения, обладающие
местноанестезирующей активностью, име-
ют определенные общие структурные осо-
бенности. Ijjfgren впервые отметил, что
почти все местные анестетики состоят из
гидрофильной и гидрофобной (липофиль-
ной) составляющих, разделенных проме-
жуточной цепочкой (рис. 6.1). Гидрофиль-
ная группа—это в основном вторичные или
третичные амины, а гидрофобная группа —
обычно ароматический остаток. На разли-
чиях в строении соединения с ароматичес-
кой группой построена классификация ме-
стных анестетиков. Местные анестетики с
эфирным соединением между ароматичес-
ким остатком и промежуточной цепочкой
известны как аминоэфиры. Примерами
местных анестетиков этой группы являют-
ся кокаин, прокаин и тетракаин. Местные
анестетики с амидным соединением между
ароматической группой и промежуточной
цепочкой известны как аминоамиды и
представлены такими анестетиками, как
лидокаин, тримекаин, бупивакаин и дру-
гими известными ЛС. Тип соединения с
ароматической группой определяет пути
метаболизма местных анестетиков;
эфирные соединения легко гидролизуют-
ся в плазме псевдохолинэстеразой, в то
время как амидные местные анестетики
более медленно метаболизируются фер-
ментами печени.
Рис. 6.1. Структурная схема строения местных анестетиков на примере
лидокаина (В.Н. Takman, 1975)
162
Глава 6 Местные анестетики
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Объектом интереса местных анестетиков
является периферическая нервная систе-
ма. Она включает корешки, ветви и ство-
лы как черепно-мозговых, так и спиналь-
ных нервов, а также компоненты авто-
номной нервной системы. Периферичес-
кая и центральная нервная система могут
быть разделены на грубую анатомичес-
кую и гистологическую составляющие в
соответствии с двумя этапами развития
местной анестезии. Грубое анатомическое
строение нервного образования опреде-
ляет латентный период блокады ЛС, ко-
торое апплицировано в данном месте.
В противоположность этому гистологиче-
ское строение, в дополнение к сопутству-
ющим нейрофизиологическим факторам
(боль, воспаление), оказывающим влия-
ние на действие ЛС, определяет пенетри-
рующую способность ЛС через оболочки
нервного волокна до того, как его функция
будет прервана.
Нервное волокно является функцио-
нальной единицей периферического нер-
ва. Этот термин относится исключительно
к аксону, происходящему из центрально
расположенного нейрона, но чаще его ис-
пользуют в качестве более широкого оп-
ределения, имея в виду помимо нейрона и
оболочку из шванновских клеток, которая
его окружает. Эта оболочка обеспечивает
структурную и опорную функции, но ее
наиболее значимая функция — участие
в передаче импульса.
Различают два типа устройства нерв-
ного волокна. В первом типе выпячивание
из одной шванновской клетки окружает
несколько аксонов, которые описываются
как безмиелиновые. В соединениях шван-
новские клетки, которые имеют макси-
мальную длину 500 микрон, просто час-
тично перекрывают каждую последу-
ющую. Другой тип устройства состоит из
выпячивания каждой шванновской клет-
ки, которое многократно укутывает один
аксон. Такой аксон окружен «трубкой»,
сформированной множественными двой-
ными слоями фосфолипидной клеточной
мембраны, — миелиновой оболочкой. Каж-
дая шванновская клетка распространяет-
ся на 1 мм или более, а в местах их соеди-
нения (перехваты Ранвье) миелин отсут-
ствует. В то же время значительные про-
межутки между отростками отдельных
клеток перекрываются выпячиваниями,
так что аксональные мембраны имеют
еще дополнительную оболочку. Аксоплаз-
ма содержит обычные органеллы, такие
как митохондрии и везикулы, которые
необходимы для нормального клеточного
метаболизма. Существует вероятность,
что некоторые химические «передатчи-
ки» проходят в аксоплазму.
Различия в гистоморфологической
структуре волокон, входящих в состав
нерва, обусловливают возможность до-
стижения дифференцированной блокады
волокон, несущих специфическую функ-
циональную нагрузку (табл. 6.1). Это ста-
новится возможным при воздействии на
нерв разными местными анестетиками
Таблица 6.1. Структурно-функциональная характеристика волокон
периферического нерва (М. Wood, 1982)
Характеристика волокон Функциональная роль волокон
Тип волокна Диаметр волокна, МКН Наличие миелина Скорость проведения импульса, м/сек
А-ос 12-20 +++ 70-120 Моторная, проприоцептивная
А-р 5-12 +++ 30—70 Тактильная и чувство давления
А-у 3-6 ++ 15-30 Проприоцептивная
А-8 2-5 ++ 12-30 Болевая и температурная
В 1—4 4- 3-15 Преганглионарная вегетативная
С 0,3-1,3 — 0,5—2 Болевая, проведение рефлексов, постганглионарная симпатическая
163
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
в различной концентрации, что часто не-
обходимо в клинической практике регио-
нарных блокад.
Наиболее важной структурой передачи
нервных импульсов является аксональ-
ная мембрана. Основная структура ее —
это двойная пластина фосфолипидов,
ориентированная так, что полярные гид-
рофильные фосфатные группы находят-
ся в контакте с интерстициальной и внут-
риклеточной жидкостью. Гидрофобные
липидные группы направлены, наоборот,
в центр мембраны. В мембрану включены
большие молекулы протеина. Некоторые
из них несут структурную функцию, дру-
гие активны и функционируют как энзи-
мы, рецепторы для гормонов и ЛС или как
каналы для движения ионов из клетки и
внутрь ее.
Для реализации эффектов местных
анестетиков наиболее важны эти протеи-
новые ионные каналы. Каждый имеет по-
ру, через которую движутся ионы. Суще-
ствует несколько различных типов филь-
тров, которые делают канал специфич-
ным для определенного иона. Эта специ-
фичность может быть основана на диаме-
тре поры, или на электростатических
свойствах канала, или на том и другом.
Многие каналы еще имеют ворота, кото-
рые регулируют движение ионов через
них. Это связано с сенсорным механиз-
мом, который вызывает структурные из-
менения в протеине, сопровождающиеся
открытием или закрытием ворот. Мест-
ные анестетики вызывают снижение про-
ницаемости клеточной мембраны для ио-
нов натрия, так что, хотя потенциал покоя
и пороговый потенциал сохраняются,
имеется заметная депрессия скорости де-
поляризации мембраны, делающая ее не-
достаточной для достижения порогового
потенциала. Поэтому распространение
потенциала действия не происходит, раз-
вивается блок проводимости.
Было установлено, что повышение про-
ницаемости для натрия связано с деполя-
ризацией клеточной мембраны и обеспе-
чивается открытием в ней ворот или пор
(натриевый канал). Выходу натрия из
клетки через поры препятствует изли-
шек ионов кальция. Открытие натриевого
канала объясняют перемещением каль-
ция во внеклеточную жидкость в процес-
се деполяризации. В состоянии покоя ио-
ны кальция способствуют тому, что канал
остается закрытым. На этих представле-
ниях основана гипотеза, по которой мест-
ные анестетики конкурируют с ионами
кальция за размещение в натриевом ка-
нале, т.е. они конкурируют с кальцием за
рецептор, который контролирует прони-
цаемость мембраны для ионов натрия
(М. Wood, 1982; J.R. Laidler, 1997; R.H. de
Jong, 1996).
Точный механизм действия местного
анестетика до настоящего времени состав-
ляет предмет дискуссиц. Обсуждаются
три основных механизма блокады нервно-
го проведения, вызываемой этими ЛС:
рецепторная теория, согласно которой
местные анестетики взаимодействуют с
рецепторами натриевых каналов нерв-
ной мембраны, блокируя проводимость
по нерву;
теория расширения мембраны допус-
кает, что местные анестетики вызыва-
ют расширение нервной мембраны,
сдавливают натриевые каналы, посред-
ством чего блокируют нервную прово-
димость;
теория поверхностного заряда основы-
вается на том, что липофильная порция
местного анестетика связывается с гид-
рофильным звеном окончания нервной
мембраны. Это обеспечивает превыше-
ние положительного заряда, так что
возрастает трансмембранный потенци-
ал. Приближающийся импульс способен
снизить потенциал до пороговых уров-
ней, и возникает блок проводимости.
Многие биотоксины (например, тетродо-
токсин, сакситоксин), фенотиазины, р-бло-
каторы и некоторые опиоиды способны
блокировать натриевые каналы в услови-
ях их аппликации in vitro. Но только ме-
стные анестетики используются в клини-
ческой практике для блокады нервной
проводимости, поскольку они способны
пенетрировать нервную оболочку и отно-
сительно свободны от местной и систем-
ной токсичности. Основу механизма дей-
ствия этих ЛС составляет их химическое
поведение в растворе. Все клинически ис-
164
Глава 6. Местные анестетики
пользуемые местные анестетики имеют
общие структурные элементы: аромати-
ческое кольцо и аминную группу, соеди-
ненные промежуточной цепочкой (рис. 6.1).
Помимо блокады проведения болевых
импульсов местные анестетики обладают
клинически значимыми сопутствующими
эффектами на ЦНС, ССС и нервно-мы-
шечную передачу.
Влияние на центральную
нервную систему
ЛС этой группы легко проникают через
ГЭБ, вызывая стимуляцию ЦНС, а с пре-
вышением доз — ее депрессию. Выра-
женность ответных эффектов ЦНС кор-
релирует с концентрацией ЛС в крови.
При так называемых терапевтических
концентрациях анестетика в плазме на-
блюдаются минимальные эффекты. Ма-
лые симптомы токсичности проявляются в
виде онемения языка и кожи вокруг рта,
которые могут сопровождаться звоном в
ушах, нистагмом и головокружением. Про-
должающийся рост концентрации анесте-
тика в плазме вызывает возбуждение
ЦНС в виде беспокойства и тремора. Эти
симптомы свидетельствуют о близости
концентрации ЛС к токсическому уров-
ню, который проявляется судорогами, ко-
мой и остановкой кровообращения и ды-
хания.
Влияние на сердечно-сосудистую
систему
Большинство местных анестетиков вы-
зывают периферическую артериолярную
дилатацию и депрессию миокарда. Кон-
центрация в плазме лидокаина, составля-
ющая от 2 до 5 мкг/мл, вызывает слабую
периферическую вазодилатацию, отсут-
ствие или минимальные изменения со-
кратимости, диастолического объема и
СВ. Лидокаин в концентрации от 5 до
10 мкг/мл прогрессивно ухудшает сокра-
тимость миокарда, повышает диастоли-
ческий объем и снижает СВ. При концен-
трациях свыше 10 мкг/мл возникает де-
прессия ОПСС и значительное снижение
сократимости миокарда, которые приво-
дят к глубокой гипотензии. Сердечно-со-
судистые эффекты местных анестетиков
обычно не проявляются при большинстве
регионарных анестезий, если не происхо-
дит случайной внутрисосудистой инъек-
ции, когда создается высокая концентра-
ция в крови. Такая ситуация характерна
для эпидурального введения анестетиков
как результат абсолютной или относи-
тельной передозировки.
Некоторые местные анестетики облада-
ют антиаритмическим эффектом на серд-
це. Прокаин увеличивает рефрактерный
период, повышает порог возбудимости и
увеличивает время проведения. Хотя про-
каин не используется как антиаритмичес-
кое ЛС, прокаинамид сохраняет популяр-
ность в лечении нарушений сердечного
ритма.
Влияние на нервно-мышечную
проводимость
Местные анестетики могут влиять на
нервно-мышечную проводимость и в оп-
ределенных ситуациях потенцировать
эффекты деполяризующих и недеполя-
ризующих миорелаксантов. Кроме того,
имеются единичные сообщения, связыва-
ющие развитие злокачественной гипер-
термии с использованием бупивакаина.
Фармакокинетика
Физико-химические свойства
Структурные изменения в молекуле су-
щественно влияют на физико-химические
свойства ЛС, которые контролируют мощ-
ность и токсичность местного анестетика.
Жирорастворимость — важная определя-
ющая анестетической мощности. Измене-
ния или ароматической, или аминной час-
ти местного анестетика могут изменять
жирорастворимость и, следовательно,
анестетическую мощность. Кроме того,
удлинение промежуточного звена приво-
дит к увеличению анестетической мощ-
ности до тех пор, пока оно не достигнет
критической длины, после которой мощ-
ность обычно снижается. Повышение сте-
пени связывания с белками приводит к
увеличению продолжительности местной
анестетической активности. Так, добавле-
165
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ние бутиловой группы к ароматическому
остатку эфирного местного анестетика
прокаина повышает жирорастворимость
и способность связываться с белком. Та-
ким путем был получен тетракаин, кото-
рый отличается высокой активностью и
большой продолжительностью действия
(C.F. Starmer, 1987).
Таким образом, выраженность основно-
го фармакологического действия местных
анестетиков зависит от их жирораство-
римости, способности связываться с бел-
ками плазмы, а также рКа (табл. 6.2).
Жирорастворимость. Высокожирорас-
творимые ЛС легко пенетрируют кле-
точную мембрану. В основном наиболее
жирорастворимые местные анестетики
являются более мощными и обладают
большей продолжительностью дейст-
вия.
Связывание с белками. Увеличенная
продолжительность анестетического дей-
ствия коррелирует с высокой способно-
стью задерживаться в плазме. Хотя свя-
зывание с протеином уменьшает количе-
ство свободного ЛС, которое способно к
диффузии, оно обеспечивает депонирова-
ние ЛС для сохранения местной анесте-
зии. Кроме того, связывание большей
массы активного ЛС с белками плазмы
крови уменьшает вероятность проявле-
ния системной токсичности местного ане-
стетика.
Константа диссоциации. Степень иони-
зации играет большую роль в распределе-
нии ЛС и во многом определяет выражен-
ность его основного фармакологического
действия, т.к. только неионизированные
формы его легко проходят через клеточ-
ные мембраны. Степень ионизации веще-
ства зависит от природы этого вещества
(кислота или основание), рКа и pH среды,
в которой оно находится. рКа ЛС — это то
значение pH, при котором 50% ЛС нахо-
дится в ионизированной форме. Слабое
основание больше ионизируется в кислом
растворе, поэтому снижение pH повысит
ионизацию основания. Местные анестети-
ки — это слабые основания со значениями
рКа от 7,6 до 8,9 (табл. 6.2). Местные анес-
тетики со значением рКа, близким к фи-
зиологическому pH (7,4), представлены
в растворе большей концентрацией неио-
низированной формы молекул (которая
Таблица 6.2. Химическая структура, физико-химические и фармакологические
свойства местных анестетиков (по B.G. Со vino, 1986, с дополнениями авторов)
ЛС Физико-химические свойства Фармакологические свойства
Молекулярная масса рКа (25°) Коэффициент разделения (гептановый буфер) Связывание с белком, % Начало дейст- вия (латентный период) Относительная мощность Продолжитель- ность действия
Аминоэфиры
Прокаин 236 8,9 0,02 6 Медленное 1 Короткая
Тетракаин 264 8,5 4,1 76 Медленное 8 Длительная
Амидоамины
Лидокаин 234 7,9 2,9 (46,4)1 64 Быстрое 2 Средняя
Прилокаин 220 7,9 0,9 55 Быстрое 2 Средняя
Тримекаин 285 7,9 — — Быстрое 1.5 Средняя
Мепивакаин 246 7,7 0,8 (19,3)1 78 Быстрое 2 Средняя
Бупивакаин 288 8,1 27,5 96 Среднее 8 Длительная
Артикаин 321 8,1 171 94 Быстрое 3 Средняя
Ропивакаин 274 8,1 8,4 94 Среднее 8 Длительная
1 Октанольный буфер
166
Глава 6. Местные анестетики
легче диффундирует через нервные фут-
ляры и мембраны к месту их действия),
чем местные анестетики с более высоким
рКа. ЛС с высоким рКа будут больше дис-
социировать при физиологическом значе-
нии pH, и поэтому имеется меньше неио-
низированного ЛС, способного пенетриро-
вать нервный футляр и мембрану. Имен-
но поэтому местные анестетики со значе-
ниями рКа, близкими к физиологическим
значениям pH, проявляют тенденцию к
более быстрому началу действия (лидо-
каин — 7,8; мепивакаин — 7,7)
(B.G. Covino, 1986).
В свете изложенного становятся более
понятны причины низкой эффективности
аминоэфиров — прокаина и тетракаина.
Как можно видеть в таблице 6.2, прокаин
отличается низкой жирорастворимостью,
слабой способностью связываться с бел-
ками и очень высоким значением рКа.
С другой стороны, тетракаин на первый
взгляд, по крайней мере, по двум показа-
телям приближается к идеальному мест-
ному анестетику. Это подтверждается хо-
рошо известным клиницистам фактом —
его высокой мощностью. Можно было бы
примириться с длительным латентным
периодом тетракаина, который определя-
ется высоким рКа, но недостаточно высо-
кое связывание ЛС с белками ответствен-
но за высокую концентрацию активного
вещества в крови. Если прокаин отлича-
ется просто слабым местноанестезиру-
ющим действием, то тетракаин должен
рассматриваться как чрезвычайно ток-
сичный местный анестетик. Вследствие
этого сегодня допустимо использование
тетракаина лишь для аппликационной
и субарахноидальной анестезии.
Напротив, современные местные анес-
тетики, доступные сегодня аминоамиды
(лидокаин, ультракаин и бупивакаин),
выгодно отличаются от прокаина и тетра-
каина по своим физико-химическим свой-
ствам, что и предопределяет их высокую
эффективность и достаточную безопас-
ность. Рациональное сочетание физико-
химических свойств, присущее каждому
из этих ЛС, предопределяет высокий
спектр клинических возможностей при
их использовании.
Появление высокоэффективных мест-
ных анестетиков (артикаина и ропивакаи-
на) расширяет возможности выбора мест-
ного анестетика для различных проводни-
ковых блокад. Артикаин — новый местный
анестетик отличается необычными физи-
ко-химическими свойствами: рКа = 8,1;
жирорастворимость — 17; связывание с
белками — 94% (табл. 6.2). Это объясняет
его минимальную токсичность и особен-
ности клинической фармакологии — ко-
роткий латентный период и относительно
продолжительную длительность дейст-
вия.
Знание фармакокинетических законов
поведения местных анестетиков в организ-
ме имеет жизненно важное значение при
проведении местной анестезии (табл. 6.3),
т.к. системная токсичность и выражен-
ность терапевтического действия этих ЛС
зависят от баланса между процессами их
абсорбции и системного распределения.
Из места введения местный анестетик
проникает в кровь через стенки кровенос-
ных сосудов и поступает в системный
кровоток. Активное кровоснабжение ЦНС
и ССС, а также высокая жирораствори-
мость местных анестетиков предраспола-
гают к быстрому распределению и росту
концентраций до потенциально токсичес-
ких уровней в этих системах. Противо-
действуют этому процессы ионизации
(катионы не пересекают мембрану), свя-
зывание с белком (связанное Л С также не
способно пересечь мембрану), биотранс-
формация и ренальная экскреция
(рис. 6.2). Дальнейшее перераспределе-
ние ЛС в другие органы и ткани происхо-
дит в зависимости от регионарных крово-
токов, градиентов концентраций и коэф-
фициентов растворимости.
Абсорбция
Фармакокинетика местных анестетиков
может быть разделена на два основных
процесса — кинетику всасывания (аб-
сорбцию) и кинетику системного распре-
деления и выведения (элиминацию).
Большинство фармакокинетических ис-
следований местных анестетиков у чело-
века включали измерения их концентра-
ций в крови в различные периоды време-
167
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 6.3. Некоторые фармакокинетические параметры местных анестетиков
ЛС Ттах (в мин) в зависимости Т1/2, мин Метаболизм
от варианта блокады и экскреция
z
R о
co 2 s
Z R 5 dr
Q. CO £ >S 2 R
Ф Z 5 \o -o 5 © 5 £ 5= £3 5 Ф E Ф
q. co s *55 (0 I- S h- * ф 5 о O q V Ф
® (0 E ее x z
Z * 0 LQ O S (0
Прокаин —- — — _ __ Очень быстрый Плазма/почки/печень
Тетракаин — — — — — — —
Лидокаин 15 — 18—20 40 96 Печень/почки
Мепивакаин 30 114 Печень/почки
Прилокаин — — — — —~ Печень/почки
Бупивакаин 25 30 45 210 Печень/почки
Ропивакаин 14 и 2401 - 108 Печень/почки
1 Абсорбция ропивакаина носит двухфазный характер.
Рис. 6.2. Примерная схема поступления, распределения и элиминации
местных анестетиков из места инъекции (на примере эпидурального пространства)
Попадание в нерв и кровеносные сосуды приводит к перераспределению в плазме, тканевых депо и функциональных си-
стемах, потенциально подверженных системному токсическому воздействию ЦНС и ССС (Bromage PR Epidural
Analgesia Philadelphia WB Saunders, 1978, 87 p )
168
Глава 6. Местные анестетики
ни после введения ЛС. Концентрация ЛС в
плазме зависит от абсорбции из места вве-
дения, межтканевого распределения и
элиминации (метаболизм и экскреция).
Факторы, определяющие выраженность
системной абсорбции, включают физико-
химические свойства местного анестети-
ка, дозу, способ введения, добавление ва-
зоконстриктора к раствору, вазоактивные
свойства местного анестетика и патофи-
зиологические изменения, вызываемые
имеющимися сопутствующими заболева-
ниями.
Так, системная абсорбция после эпиду-
ральной инъекции может быть представ-
лена как двухфазный процесс — формиро-
вание депо местного анестетика и собствен-
но абсорбция. Например, абсорбция из эпи-
дурального пространства длительно дейст-
вующего, хорошо жирорастворимого, с вы-
сокой способностью связываться с белками
анестетика будет происходить медленнее.
Это, вероятно, объясняется большей за-
держкой ЛС в жировой и в других тканях
эпидурального пространства. Понятно, что
сосудосуживающее действие эпинефрина
будет оказывать незначительное влияние
на абсорбцию и продолжительность дейст-
вия длительно действующего ЛС. В то же
время медленная абсорбция длительно
действующего ЛС обусловливает мень-
шую системную токсичность.
Место инъекции также влияет на сис-
темную абсорбцию ЛС, т.к. кровоток и на-
личие тканевых белков, способных свя-
зывать местные анестетики, представля-
ют важные элементы, определяющие
активность абсорбции ЛС из места введе-
ния. Наиболее высокие концентрации
в крови были обнаружены после межре-
берного блока, и они снижались в следу-
ющем порядке: каудальная блокада, эпи-
дуральная блокада, блокада плечевого
сплетения, блокады бедренного и седа-
лищного нервов и подкожная инфильт-
рация раствором местного анестетика.
Распределение и выведение
После абсорбции ЛС из места инъекции
и попадания в системную циркуляцию
местные анестетики в первую очередь ус-
тремляются из крови в интерстициаль-
ную и внутриклеточную жидкости, а за-
тем элиминируют главным образом путем
метаболизма и в малых количествах че-
рез почечную экскрецию (рис. 6.2).
На распределение ЛС влияют такие его
физико-химические свойства, как жиро-
растворимость, связывание с белком плаз-
мы и степень ионизации (табл. 6.2), а также
физиологические условия (регионарный
кровоток). Длительно действующие амид-
ные местные анестетики в большей степе-
ни связываются протеином плазмы, чем
коротко действующие амидные и эфир-
ные ЛС. Кроме того, эти ЛС также связы-
ваются с эритроцитами, а отношение кон-
центраций кровь/плазма обратно пропор-
ционально связыванию плазмой. Главным
связывающим протеином для большинст-
ва основных амидных местных анестети-
ков является di-гликопротеиновая кисло-
та, и уменьшение связывания мепивакаина
у новорожденных объясняют, в частности,
малым количеством у них оц -гликопротеи-
новой кислоты.
Анестетики амидного типа метаболизи-
руются главным образом в печени, поэто-
му их клиренс снижается при таких бо-
лезненных состояниях, как сердечная не-
достаточность, цирроз печени, когда сни-
жен кровоток печени.
Анестетики эфирного типа распадают-
ся как в плазме, так и в печени, подверга-
ясь быстрому гидролизу холинэстеразой
плазмы. Скорость метаболизма значи-
тельно варьирует для разных ЛС. Хлор-
прокаин имеет наибольшую скорость гид-
ролиза (4,7 мкмоль/мл х ч), прокаин —
1,1 мкмоль/мл х ч и тетракаин —
0,3 мкмоль/мл х ч. Этим объясняется их
различие в токсичности; хлорпрокаин —
наименее токсичное ЛС эфирной группы,
а тетракаин — наиболее токсичный анес-
тетик. Экскреция местных анестетиков
осуществляется почками и печенью в ос-
новном в виде метаболитов и в меньшей
степени в неизмененном состоянии.
Место в терапии
Возможность местноанестезирующих
средств вызывать тотальный проводни-
169
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ковый блок и регионарную анестезию или
избирательно выключать симпатическую
или сенсорную иннервацию сегодня ши-
роко используется в анестезиологической
практике как для обеспечения разнооб-
разных хирургических вмешательств,
так и с лечебной и диагностической целя-
ми. При этом проводниковая блокада реа-
лизуется либо как основной, либо как спе-
циальный компонент анестезиологичес-
кого пособия.
Целесообразно различать варианты пе-
риферической и центральной, или сег-
ментарной, анестезии. Термин «анесте-
зия» предполагает достижение блокады
всех видов чувствительности, тогда как
аналгезия характеризует выключение
преимущественно сенсорной чувстви-
тельности. Сходную терминологическую
нагрузку несет и понятие блок, тогда как
термин «блокада» должен использовать-
ся для обозначения техники некоторых,
в частности проводниковых, вариантов
местной анестезии. В отечественной ли-
тературе термин «регионарная анесте-
зия» охватывает исключительно технику
проводниковых блокад. Однако он спра-
ведлив, как подчеркивается во всех со-
временных руководствах, для всех вари-
антов местной анестезии. Термин «про-
дленная проводниковая анестезия» под-
разумевает использование техники кате-
теризации параневральных структур с
целью поддержания блока путем повтор-
ных инъекций или инфузии растворов
местных анестетиков как в интра-, так и в
послеоперационном периоде:
аппликационная анестезия достигает-
ся нанесением (распылением) высоко-
эффективных местных анестетиков (на-
пример, 2—10% раствора лидокаина) на
кожу или слизистые (например, интра-
трахеальная анестезия по Бонике).
К данному варианту анестезии следует
отнести введение местного анестетика
в полости, покрытые серозной оболочкой,
богатой рецепторным аппаратом (напри-
мер, интраплевральная анестезия);
инфильтрационная анестезия предпо-
лагает последовательное введение рас-
твора местного анестетика в мягкие
ткани в зоне предполагаемой операции.
Наиболее эффективным вариантом та-
кой анестезии считают анестезию по
методу ползучего инфильтрата по
А.В. Вишневскому;
проводниковая анестезия перифериче-
ских нервов включает точную верифи-
кацию анатомических структур с целью
прецизионного создания компактного
депо местного анестетика. Наибольшее
практическое значение имеют блокады
крупных нервных стволов конечностей;
в/в регионарная анестезия по Биру ис-
пользуется при операциях продолжи-
тельностью до 100 мин на верхних и ни-
жних конечностях ниже периферичес-
кого турникета. Местные анестетики
(0,5% растворы лидокаина или прило-
каина без добавления эпинефрина) вво-
дятся в периферическую вену после на-
ложения двухпросветного пневматиче-
ского турникета в объеме до 50 мл для
верхней конечности или до 100 мл для
нижней. Эта анестезия предпочтитель-
на при операциях на мягких тканях.
Операции на костях и нервах в этих ус-
ловиях могут быть болезненны. Разно-
видностью в/в регионарной анестезии
является внутрикостная анестезия 0,5%
раствором лидокаина в дозе до 6 мг/кг,
когда ЛС вводят в трубчатые кости в ме-
стах, где имеется тонкий кортикальный
слой;
проводниковая блокада нервных спле-
тений основана на создании компактно-
го депо местного анестетика в пределах
анатомического футляра, содержащего
нервные стволы. С учетом анатомичес-
ких особенностей строения различных
нервных сплетений различают несколь-
ко уровней для достижения эффектив-
ной блокады (например, подмышечный,
подключичный, надключичный и меж-
лестничный доступы к плечевому спле-
тению);
эпидуральная анестезия достигается
введением растворов анестетиков в
эпидуральное пространство с развити-
ем блокады спинальных корешков или
спинальных нервов, проходящих через
него;
спинальная (субарахноидальная) анес-
тезия возникает в результате введения
170
Глава 6. Местные анестетики
раствора местного анестетика в спинно-
мозговую жидкость спинального суб-
арахноидального пространства;
комбинированная спинально-эпиду-
ральная анестезия представляет собой
сочетание спинальной и эпидуральной
блокад, когда игла для пункции эпиду-
рального пространства (игла типа «Туо-
хи») служит проводником для введения
тонкой (26G) иглы с целью субарахнои-
дальной инъекции местного анестетика
и последующей катетеризации эпиду-
рального пространства.
Принципиальными различиями в показа-
ниях для использования того или иного
местного анестетика применительно
к конкретной технике его введения явля-
ется соответствие фармакологических
свойств ЛС характеру оперативного вме-
шательства. Непродолжительные опера-
ции, часто выполняемые в амбулаторных
условиях, требуют использования мест-
ных анестетиков с небольшой продолжи-
тельностью действия, таких как новокаин
и лидокаин (табл. 6.4—6.6). Такой выбор
ЛС обеспечивает короткий период вос-
становления пациента и сокращает сроки
его пребывания в лечебном учреждении.
И напротив, при операциях, продолжа-
ющихся более 2 ч, показано использова-
ние бупивакаина и ропивакаина. Экстрен-
ность клинической ситуации заставляет
выбирать не только ЛС с коротким ла-
тентным периодом, но также и технику,
отличающуюся таким преимуществом,
например субарахноидальную анестезию
0,5% раствором бупивакаина или 0,5%
раствором тетракаина для выполнения
экстренного кесарева сечения.
Кроме того, особенности акушерской
практики заставляют анестезиолога вы-
бирать местный анестетик с минимальной
системной токсичностью. В последнее
время таким ЛС стал ропивакаин для
обезболивания и вагинальных родов и ке-
сарева сечения.
Достижение специальных эффектов
регионарных блокад (регионарный сим-
патический блок, послеоперационное
обезболивание, лечение хронической бо-
ли) обеспечивается использованием низ-
ких концентраций растворов местных
анестетиков. Наиболее популярными ЛС
для этих целей являются 0,125—0,25%
растворы бупивакаина и 0,2% раствор ро-
пивакаина.
Переносимость и побочные
эффекты
Аллергические реакции. Аллергия на
местные анестетики встречается доста-
точно редко и может проявляться как
местный отек, крапивница, бронхоспазм
и анафилаксия. Дерматиты могут воз-
никать после кожных аппликаций или
как контактные дерматиты в стомато-
логии. Дериваты эфирных анестети-
ков — производных парааминобензой-
ной кислоты вызывают большую часть
реакций гиперчувствительности, а ги-
перчувствительность к амидным мест-
ным анестетикам проявляется крайне
редко, хотя отдельные наблюдения ги-
перчувствительности к лидокаину были
описаны.
Локальная токсичность. Примером ло-
кальной токсичности может служить раз-
витие синдрома «конского хвоста» в прак-
тике субарахноидальной анестезии при
использовании лидокаина (М.С. Schneider
et al., 1994). Основной причиной повреж-
дающего действия этого широко исполь-
зуемого ЛС являются слабые диффузи-
онные барьеры, лежащие между анесте-
тиком и субарахноидальными нервными
структурами. Использование более кон-
центрированных растворов, чем это ре-
комендуется для каждой из техник
(табл. 6.4—6.6), может привести к разви-
тию неврологического дефицита, что яв-
ляется проявлением локальной токсично-
сти местных анестетиков применительно
к соответствующим вариантам местной
анестезии.
Системная токсичность. Избыточная
абсорбция местных анестетиков в кровь
является причиной системных токсичес-
ких реакций. Наиболее часто это случай-
ная внутрисосудистая инъекция и/или
абсолютная или относительная, в силу
наличия сопутствующих патологичес-
ких изменений, передозировка ЛС. Тя-
171
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 6.4. Дозы и концентрации растворов, латентный период
и продолжительность действия местных анестетиков при терминальной
(аппликационной и инфильтрационной) анестезии
Местный анестетик Концентрация раствора Разовые максимальные дозы Начало действия, мин Продолжительность анестезии, мин
Аппликационная анестезия
Прокаин Практически не используется
Тетракаин 0,1—1% + эпинефрин (в офтальмологии); 0,5—1% + эпинефрин (в ЛОР-практике) 2—3 капли До 3 мл 1—2 2-3 —
Лидокаин 4°ь для взрослых; 2% для детей 2 мг/кг 5 15—30
Мепивакаин Неэффективен
Прилокаин В сочетании с лидокаином входит в состав анестезирующих кремов
Тримекаин 2—5% 200 мг 5—7 15—25
Бумекаин 0,5—2% 100 мг 5 30-60
Бупивакаин Не используется
Артикаин Не используется
Ропивакаин Не используется
Инфильтрационная анестезия
Прокаин 0,25% 0,5% 1250 мг 750 мг Медленное 30-60
Тетракаин Не используется из-за высокой токсичности
Лидокаин 0,5—1% 0,5—1% + эпинефрин 400 мг 500 мг Быстрое 75-120 200—400
Мепивакаин Концентрации используемых растворов, дозы аналогичны растворам лидокаина
Прилокаин 0,5—1% 0,5—1% + эпинефрин 400 мг 600 мг Быстрое Больше лидокаина
Тримекаин 0,125—0,5% 2000 мг Быстрое Меньше лидокаина
Бумекаин — — — —
Бупивакаин 0,125—0,25% 0,125—0,25% + эпинефрин 1,5 мг/кг 2 мг/кг Быстрое 200 400
Артикаин 1% 1% + эпинефрин 400 мг 600 мг Быстрое 60 115
Ропивакаин 0,25% 300 мг Быстрое 3—4 ч
жесть проявлений токсичности местных
анестетиков тесно коррелирует с кон-
центрацией ЛС в плазме артериальной
крови (G.T. Tucker, 1984). Факторы, кото-
рые определяют концентрацию ЛС в
плазме крови, а следовательно, и токсич-
ность анестетика, включают место вве-
дения и скорость инъекции, концентра-
цию вводимого раствора и общую дозу
ЛС, использование вазоконстриктора,
скорость перераспределения в различ-
ных тканях, степень ионизации, степень
связывания с белком плазмы и тканей,
а также скорость метаболизма и экскре-
ции (рис. 6.2).
Клиническая картина токсических ре-
акций. Токсические эффекты местных
анестетиков проявляются изменениями
со стороны ССС и ЦНС. Различают 4 фа-
зы проявлений токсической реакции на
местный анестетик со стороны как ЦНС,
так и ССС (табл. 6.7).
172
Глава 6 Местные анестетики
Таблица 6.5. Дозы и концентрации растворов, латентный период
и продолжительность действия местных анестетиков при периферических
проводниковых блокадах
Местный анестетик Концентрация раствора Разовые максимальные дозы Начало действия, мин Продолжительность анестезии, мин
Проводниковая блокада периферических нервов
Прокаин 1—2% 1—2% + эпинефрин 400—500 мг 800—1000 мг 10-20 30 60
Тетракаин Не используется из-за высокой токсичности
Лидокаин 0,5% 0,5% + эпинефрин 300 мг 500 мг 5-15 60 120
Мепивакаин 0,5% 0,5% + эпинефрин 300 мг 500 мг 10-15 80 90-95
Прилокаин 0,5% 0,5% + эпинефрин 400 мг 600 мг 10-15 140 180
Тримекаин 1—2% 1—2% + эпинефрин 0,8—1 г 1—1,2г 5—15 55-60 90—120
Бупивакаин 0,25-0,5% 0,25—0,5% + эпинефрин < 2 мг/кг 10-20 400 6-8 ч
Артикаин 1—2% 1—2% + эпинефрин 400 мг 600 мг 1—11 60 115
Ропивакаин 0,25% 0,25% + эпинефрин 150 мг 200 мг 5—15 360
Проводниковая блокада нервных сплетений
Прокаин 1—2% 1—2% + эпинефрин 400—500 мг 800—1000 мг Медленное 30 60
Тетракаин Не используется из-за высокой токсичности
Лидокаин 1% 1% + эпинефрин 400 мг 500 мг 5—20 70 150
Мепивакаин 1% 1% + эпинефрин 400 мг 500 мг 5—20 80 90-120
Прилокаин 1% 19b + эпинефрин 400 мг 600 мг 15-20 140 180
Тримекаин 2% 2°о + эпинефрин 800 мг 1200 мг 15-20 60 120
Бупивакаин 0,25-0,5% 0,25—0,5% + эпинефрин 2 мг/кг 20—30 480 8-10 ч
Артикаин 1—2% 1—2% + эпинефрин 400 мг 600 мг 10-15 60-80 140
Ропивакаин 0,5% 0,5% + эпинефрин 150 мг 200 мг 10-15 200 300
ССС более устойчива к токсическому
действию местных анестетиков, чем ЦНС,
но мощные местные анестетики, в частнос-
ти бупивакаин, способны вызвать тяжелые
нарушения ее функции. Описаны случаи
развития желудочковых аритмий, фиб-
рилляции и остановки сердца при исполь-
зовании стандартных клинических дози-
ровок бупивакаина. Особенно чувствитель-
ны к токсическому действию бупивакаина
на ССС беременные. Кроме того, к факто-
рам, предрасполагающим к развитию ток-
173
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 6.6. Дозы и концентрации растворов, латентный период
и продолжительность действия местных анестетиков при центральных
сегментарных блокадах
Местный анестетик Концентрация раствора Разовые максимальные дозы Начало действия, мин Продолжительность анестезии, мин
Эпидуральная анестезия
Прокаин 2% 400 20-25 30
2°о + эпинефрин 500 40
Тетракаин Не используется из-за высокой токсичности
Лидокаин 1—2% 400 10—15 70—120
1—2% + эпинефрин 500
Мепивакаин 1—2% 400 10—15 80
1—2% + эпинефрин 500 90-95
Прилокаин 1—2% 400 10—15 90
1—2% + эпинефрин 600 140
Тримекаин 2—2,5% 600 15-20 55—60
2—2,5% + эпинефрин 800 90
Бупивакаин 0,5-0,75% 150 20-25 240-360
Артикаин 1—2% 400 10-15 90
1—2% + эпинефрин 600 140
Ропивакаин 0,5—1% 200 10—15 3—4 ч
Спинальная анестезия
Прокаин 5% гипо-, изо- и гипер- барические растворы 200 4-6 30-40
Тетракаин 0,5% гипо-, изо- и гипербарические растворы 15 1-3 120—140
Лидокаин 5% гипербарический раствор 75-100 1—3 60-80
Мепивакаин 4% гипербарический раствор 80-120 3-5 120
Прилокаин Не используется
Тримекаин 5% 100—150 3-5 40—60
Бупивакаин 0.5% изобарический 15-20 5-10 150-240
раствор; 0,5—0,75% гипер- барический раствор 3—5 150
Артикаин 5% гипербарический раствор 200 1-3 120
Ропивакаин 0,5°о изобарический раствор 15 5—10 150—240
сических реакций на местные анестетики,
следует отнести нарушения газового соста-
ва крови (гипоксемия, гиперкапния), ее
кислотно-щелочное состояние (ацидоз),
гипопротеинемию, анемию, нарушения
функции печени и почек, гиповолемию.
Лечение токсической реакции. Ран-
няя, своевременная диагностика токси-
174
Глава 6 Местные анестетики
Таблица 6.7. Системные токсические реакции на местные анестетики
(на примере лидокаина)
Фазы проявлений токсической реакции Концентрации лидокаина в плазме крови, мкг/мл Функциональные системы
ЦНС ССС
Фаза возбуждения 3-6 Шум в ушах, спутанность сознания, дезориентация в пространстве и во вре- мени, беспокойство, оне- мение языка, ощущение покалывания вокруг рта, металлический вкус во рту, ощущение страха и неми- нуемой смерти Гипертензия и тахикардия
Судорожная фаза 8—12 Тонико-клонические судороги —
Фаза депрессии 12-15 Угнетение ЦНС в виде сонливости и потери сознания Отрицательный инотропный эффект со снижением АД, сердеч- ного выброса и ударного объема Периферическая вазодилатация с прогрессирующей гипотензией
Фаза глубокой депрессии 20-25 Угнетение дыхания с последующим апноэ Кома Сердечно-сосудистый коллапс Остановка сердца
ческих реакций и немедленное начало
лечения являются залогом безопасно-
сти пациента при регионарной анесте-
зии. Обязательно наличие и готовность
к использованию всего оборудования и
медикаментов для лечения токсичес-
ких реакций. Существуют два основных
правила:
п всегда использовать кислород, а если
появляется необходимость, то искусст-
венную вентиляцию через маску;
п купировать судороги, если они продол-
жаются более 15—20 сек, в/в введением
100—150 мг тиопентала или 5—20 мг ди-
азепама. Некоторые специалисты пред-
почитают вводить 50—100 мг суксаме-
тония, который быстро останавливает
судороги, но требует интубации трахеи
и ИВЛ.
Проявления токсической реакции могут
исчезнуть так же быстро, как и появи-
лись, но в это время следует принять ре-
шение: либо отложить операцию и повто-
рить проводниковую блокаду, используя
иную технику (например, спинальную
анестезию вместо эпидуральной), либо
перейти к общей анестезии.
Если возникают признаки гипотензии
или депрессии миокарда, необходимо ис-
пользовать вазопрессор с а- и Р-адре-
нергической активностью, в частности
эфедрин в дозе 15—30 мг в/в. Следует
помнить, что применение растворов ме-
стных анестетиков, содержащих эпине-
фрин, полностью исключает ингаляцию
фторотана в ходе проведения анестезио-
логического пособия, поскольку при этом
происходит сенсибилизация миокарда к
катехоламинам с последующим разви-
тием тяжелой аритмии.
Остановка сердца, вызванная передо-
зировкой местных анестетиков, требует
длительных и интенсивных реанимаци-
онных мероприятий, нередко безуспеш-
ных. Это диктует необходимость соблю-
дать меры предосторожности и не прене-
брегать всеми мерами профилактики ин-
токсикации. Начинать интенсивную тера-
пию следует на самых ранних стадиях ее
развития.
175
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Противопоказания
Противопоказаниями для использования
местных анестетиков являются:
указания на аллергические реакции на
местные анестетики;
наличие инфекции в области предпола-
гаемого их введения.
К относительным противопоказаниям
следует отнести все состояния, связанные
с гипопротеинемией, анемией, метаболи-
ческим ацидозом и гиперкапнией.
Предостережения
Токсических реакций можно избежать
в большинстве случаев при условии со-
блюдения ряда правил:
не начинать анестезию, не обеспечив
ингаляцию кислорода с помощью маски;
всегда применять только рекомендуе-
мые дозы;
перед инъекцией местного анестетика
через иглу или катетер всегда прово-
дить аспирационные пробы;
использовать тест-дозу раствора, со-
держащего эпинефрин. Если игла или
катетер располагаются в просвете ве-
ны, тест-доза вызовет быстрое увели-
чение ЧСС через 30—45 сек после инъ-
екции. Тахикардия быстро уходит, но в
этой ситуации необходимо постоянное
мониторирование ЭКГ;
если имеется необходимость использо-
вать большие объемы ЛС или вводить его
в/в (например, в/в регионарная анесте-
зия), следует использовать ЛС с мини-
мальной токсичностью и обеспечить мед-
ленное распределение ЛС в организме;
всегда вводить медленно (не быстрее
10 мл/мин) и поддерживать вербаль-
ный контакт с пациентом, который мо-
жет сразу сообщить о минимальных
проявлениях токсической реакции.
Взаимодействие
На фоне местной анестезии, проводимой
лидокаином, всегда существует опасность
абсолютной или относительной передози-
ровки ЛС в случае попыток использова-
ния лидокаина для лечения желудочко-
вых экстрасистолий, что может привести
к развитию системной токсичности.
Пересмотр отношения к необходимости
отмены p-блокаторов диктует необходи-
мость осторожного использования мест-
ных анестетиков для регионарных блокад
из-за опасности развития угрожающей
брадикардии, способной маскироваться
под эффекты регионарного симпатичес-
кого блока. Сходным образом опасность
брадикардии и гипотензии присутствует
при использовании ЛС с а-адренолитиче-
ской активностью (дроперидол) в услови-
ях регионарных блокад.
Вазоконстрикторы. Применение вазо-
прессоров при регионарных блокадах
имеет, по крайней мере, два самостоя-
тельных аспекта. Общепризнанно, что ва-
зоконстрикторы могут усиливать эффек-
ты и повышать безопасность регионарной
блокады, замедляя абсорбцию местных
анестетиков в зоне инъекции. Это касает-
ся как центральных (сегментарных), так и
периферических блокад нервных провод-
ников. В последнее время большое значе-
ние придается и механизму прямого ад-
реномиметического действия эпинефри-
на на адренергическую антиноцицептив-
ную систему желатинозной субстанции
спинного мозга (G.T. Tucker, 1986). Благо-
даря этому прямому действию происходит
потенцирование основного фармакологи-
ческого эффекта местного анестетика.
Этот механизм имеет большее значение
при спинальной, чем при эпидуральной,
анестезии. Вместе с тем в силу особеннос-
тей кровоснабжения спинного мозга не
следует забывать об опасности ишемиче-
ского его повреждения с серьезными не-
врологическими последствиями в резуль-
тате локального действия избыточных
концентраций эпинефрина на артерии
спинного мозга. Разумным выходом в этой
ситуации представляется либо использо-
вание официнальных растворов, содер-
жащих фиксированную дозу эпинефрина
(5 мкг/мл), либо отказ от добавления его к
местному анестетику ex tempore. Послед-
ний вывод определяется тем, что в клини-
ческой практике нередко допускается
176
Глава 6 Местные анестетики
грубое дозирование эпинефрина в кап-
лях, о чем упоминается в отечественных
статьях, руководствах, а иногда и в анно-
тациях к местному анестетику. Безопас-
ная практика приготовления такого рас-
твора предусматривает разведение эпи-
нефрина до концентрации не менее чем
1: 200 000, что соответствует добавлению
0,1 мл 0,1% раствора эпинефрина к 20 мл
раствора местного анестетика. По-види-
мому, использование такого рода комби-
нации имеет право при одномоментной
технике эпидуральной блокады, тогда как
при длительной инфузии анестетика,
техники, достаточно широко популярной
в акушерстве, вероятность неврологичес-
ких осложнений возрастает во много раз.
При выполнении периферических блокад
допустимо, в частности, в стоматологиче-
ской практике использование эпинефри-
на и в разведении 1 : 100 000.
Местные анестетики эфирной группы
гидролизуются, образуя парааминобен-
зойную кислоту, которая является анта-
гонистом фармакологического действия
сульфаниламидов. Аминоэфиры могут
пролонгировать эффект суксаметония, т.к.
они метаболизируются одним и тем же эн-
зимом. Антихолинэстеразные ЛС повыша-
ют токсичность обычных доз прокаина, уг-
нетая его гидролиз. Метаболизм новокаина
также снижается у пациентов с врожден-
ной патологией холинэстеразы плазмы.
Литература
1. Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное
обезболивание. М., 1982; 144 с.
2. Лунд П.К. Перидурольная анестезия.
Перевод с англ. М., 1975; 319 с.
3. Covino B.G. Pharmacology of local anaes-
thetic agents. Br. J. Anaesth. 1986; 58 (6):
701—716.
4. De Jong R.H. Local anesthetic pharmacol-
ogy. In: Regional anesthesia and analgesia.
Ed. by David L. Brown. W.B. Saunders
Company 1996; 124—141.
5. LaidlerJ.R. Local anesthetic pharmacology.
In: Basic science review of anesthesiology.
Ed. by Weinberg G.L. McGRAW-HILL,
Health Professions Division 1997; 33—41.
6. Moore D.C. Regional block. Charles C. Tho-
mas Publisher, Spring field 1981; 493 p.
7. Rushman G.B., Davies N.J.H., Atkin-
son R.S. A short history of anaesthesia.
The first 150 years. Butterworth & Hei-
nemann 1999 137—153.
8. Schneider M.C., Hampl K.F., Kaufmann M.
Transient neurologic toxicity after sub-
arachnoid anesthesia with hyperbaric 5%
lidocaine. Anesth. Analg. 1994; 79 (3):
610 p.
9. Tucker G.T. Pharmacokinetics of local
anaesthetics — role in toxicity. Regional
anaesthesia 1884—1984. ICM AB, Soder-
talje, Sweden, 1984; 61—71.
10. Tucker G.T. Pharmacokinetic of local
anaesthetics. Br. J. Anaest. 1986; 58 (7):
717—731.
11. Wildsmith J.A.W. The peripheral nerve
and local anesthetics. Br. J. Anaesth. 1986;
58: 692—700.
12. Wood M. Local anesthetic agents. Chapter
11. In: Drugs and anesthesia. Pharma-
cology for anesthesiologists. Edit. M. Wood
and A.J.J. Wood. Williams & Baltimore
1982; 341—371.
177
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Глава 7. Мышечные релаксанты
Указатель описаний ЛС
Указатель ЯС — стр 757
Атракурия безилат
Векурония бромид
Мивакурия хлорид
Панкурония бромид
Пипекурония бромид
Рокурония бромид
Суксаметония хлорид
Тубокурарина хлорид**
Цисатракурия безилат
Мышечные релаксанты (МР) — это ЛС, которые рас-
слабляют поперечнополосатую (произвольную) мус-
кулатуру и применяются для создания искусственной
миоплегии в анестезиологии-реаниматологии. В нача-
ле своего применения МР именовались курареподоб-
ными ЛС. Это связано с тем, что первый МР — тубоку-
рарина хлорид является основным алкалоидом труб-
чатого кураре. Первые сведения о кураре проникли в
Европу более 400 лет назад после возвращения экспе-
диции Колумба из Америки, где американские индей-
цы использовали кураре для смазывания наконечни-
ков стрел при стрельбе из лука. В 1935 г. Кинг выделил
из кураре его основной естественный алкалоид — ту-
бокурарин. Впервые тубокурарина хлорид был ис-
пользован в клинике 23 января 1942 г. в Монреальском
гомеопатическом госпитале доктором Гарольдом Гриф-
фитом и его резидентом Энидом Джонсоном при опе-
рации аппендэктомии 20-летнему водопроводчику.
Этот момент явился революционным для анестезиоло-
гии. Именно с появления в арсенале медицинских
средств МР хирургия получила бурное развитие, ко-
торое позволило ей достичь сегодняшних высот и про-
водить оперативные вмешательства на всех органах у
больных всех возрастов, начиная с периода новорож-
денности. Именно использование МР позволило со-
здать концепцию многокомпонентной анестезии, что
дало возможность поддерживать на высоком уровне
безопасность больного в ходе операции и анестезии.
Принято считать, что именно с этого момента анесте-
зиология стала существовать как самостоятельная
специальность.
Различий среди МР множество, но принципиально
их можно сгруппировать по механизму действия, ско-
рости наступления эффекта, длительности действия.
Чаще всего МР разделяются в зависимости от меха-
низма их действия на две большие группы: деполяри-
зующие и недеполяризующие, или конкурентные.
По происхождению и химической структуре неде-
поляризующие релаксанты можно разделить на 4 ка-
тегории:
природного происхождения (тубокурарина хлорид,
метокурин, алькуроний — в настоящее время в Рос-
сии не используются);
стероиды (панкурония бромид, векурония бромид,
пипекурония бромид, рокурония бромид);
бензилизохинолины (атракурия безилат, цисатра-
курия безилат, мивакурия хлорид, доксакурия хло-
рид*);
178
Глава 7 Мышечные релаксанты
другие (галламин — в настоящее время
не применяется).
Более 20 лет назад John Savarese разде-
лил МР в зависимости от продолжитель-
ности их действия на ЛС длительного
действия (начало действия через 4—
6 мин после введения, начало восстанов-
ления нейромышечного блока (НМБ) че-
рез 40—60 мин), средней продолжитель-
ности действия (начало действия — 2—
3 мин, начало восстановления — 20—
30 мин), короткодействующие (начало
действия — 1—2 мин, восстановление че-
рез 8—10 мин) и ультракороткого дей-
ствия (начало действия — 40—50 сек,
восстановление через 4—б мин).
Классификация мышечных релаксан-
тов по механизму и длительности дейст-
вия:
деполяризующие релаксанты:
— ультракороткого действия (суксаме-
тония хлорид);
недеполяризующие релаксанты:
— короткого действия (мивакурия хло-
рид);
— средней продолжительности дейст-
вия (атракурия безилат, векурония
бромид, рокурония бромид, цисатра-
курия безилат);
— длительного действия (пипекурония
бромид, панкурония бромид, тубоку-
рарина хлорид).
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Для того чтобы представить механизм
действия МР, необходимо рассмотреть
механизм нейромышечной проводимости
(НМП), который был детально описан
Bowman.
Типичный моторный нейрон включает
тело клетки с легко различимым ядром,
много дендритов и одиночный миелини-
зированный аксон. Каждая веточка аксо-
на заканчивается на одном мышечном во-
локне, образуя нейромышечный синапс.
Он представляет собой мембраны нервно-
го окончания и мышечного волокна (пре-
синаптическая мембрана и моторная кон-
цевая пластинка с никотиночувствитель-
ными холинорецепторами), разделенные
синаптической щелью, заполненной меж-
клеточной жидкостью, по составу при-
ближающейся к плазме крови. Пресинап-
тическая терминальная мембрана пред-
ставляет собой нейросекреторный аппа-
рат, в окончаниях которого в саркоплаз-
матических вакуолях диаметром около
50 нм содержится медиатор ацетилхолин
(АХ). В свою очередь никотино-чувстви-
тельные холинорецепторы постсинапти-
ческой мембраны обладают высоким
сродством к АХ.
Для синтеза АХ необходимы холин и
ацетат. Они попадают в вакуоли из омы-
вающей экстрацеллюлярной жидкости и
затем хранятся в митохондриях в виде
ацетилкоэнзима-А. Другие молекулы, ис-
пользуемые для синтеза и хранения АХ,
синтезируются в теле клетки и транспор-
тируются к окончанию нерва. Главным
ферментом, катализирующим синтез АХ
в окончании нерва, является холин-О-
ацетилтрансфераза. Вакуоли располага-
ются в треугольных массивах, вершина
которых включает утолщенную часть
мембраны, известную как активная зона.
Места разгрузки вакуолей находятся на
любой стороне этих активных зон, вырав-
ниваемых точно по противоположным
плечам — изогнутостям на постсинапти-
ческой мембране. Постсинаптические ре-
цепторы сконцентрированы как раз на
этих плечах.
Современное понимание физиологии
НМП подтверждает квантовую теорию.
В ответ на поступающий нервный им-
пульс реагирующие на напряжение каль-
циевые каналы открываются, и ионы
кальция быстро входят в окончание нер-
ва, соединяясь с кальмодулином. Ком-
плекс кальция и кальмодулина вызывает
взаимодействие везикул с мембраной
окончания нерва, что, в свою очередь,
приводит к выбросу АХ в синаптическую
щель.
Быстрая смена возбуждения требует,
чтобы нерв увеличил количество АХ
(процесс, известный как мобилизация).
Мобилизация включает транспорт холи-
на, синтез ацетилкоэнзима-А и движения
вакуолей к месту выпуска. При нормаль-
179
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ных условиях нервы способны мобилизо-
вать посредник (в данном случае — АХ)
достаточно быстро, чтобы заменить тот,
который был реализован в результате
предыдущей передачи.
Освобожденный АХ пересекает синапс
и связывается с холинорецепторами
постсинаптической мембраны. Эти рецеп-
торы состоят из 5 субъединиц, 2 из кото-
рых (а-субъединицы) способны связы-
вать молекулы АХ и содержат места для
его связывания. Образование комплекса
АХ и рецептора приводит к конформа-
ционным изменениям ассоциированного
специфического белка, в результате чего
открываются катионные каналы. Через
них ионы натрия и кальция двигаются
внутрь клетки, а ионы калия из клетки,
возникает электрический потенциал, ко-
торый передается на соседнюю мышеч-
ную клетку. Если этот потенциал превы-
шает необходимый порог для смежного
мускула, возникает потенциал действия,
который проходит через мембрану мы-
шечного волокна и инициализирует про-
цесс сокращения. При этом происходит
деполяризация синапса.
Потенциал действия моторной плас-
тинки распространяется вдоль мембраны
мышечной клетки и системы так называ-
емых Т-трубочек, в результате чего от-
крываются натриевые каналы и происхо-
дит выброс кальция из саркоплазматиче-
ской сети. Этот высвобожденный кальций
вызывает взаимодействие сократитель-
ных белков актина и миозина, и происхо-
дит сокращение мышечного волокна.
Величина сокращения мускула не за-
висит от возбуждения нерва и величины
потенциала действия (являясь процес-
сом, известным как «все или ничего»), но
зависит от количества мышечных воло-
кон, вовлеченных в процесс сокращения.
В нормальных условиях количество вы-
брасываемого АХ и постсинаптических
рецепторов значительно превышает по-
рог, необходимый для мышечного сокра-
щения.
АХ в течение нескольких миллисекунд
прекращает свое действие в связи с раз-
рушением его ацетилхолинэстеразой (она
носит название специфической, или ис-
тинной, холинэстеразы) на холин и уксус-
ную кислоту. Ацетилхолинэстераза нахо-
дится в синаптической щели в складках
постсинаптической мембраны и постоян-
но присутствует в синапсе. После разру-
шения комплекса рецептора с АХ и био-
деградацией последнего под влиянием
ацетилхолинэстеразы ионные каналы
закрываются, происходит реполяриза-
ция постсинаптической мембраны и вос-
станавливается ее способность к ответу
на следующий болюс ацетилхолина.
В мышечном волокне с прекращением
распространения потенциала действия
натриевые каналы в мышечном волокне
закрываются, кальций поступает обратно
в саркоплазматическую сеть, и мышца
расслабляется.
Таким образом, упрощенно схема НМП
может быть представлена следующим об-
разом (рис. 7.1).
Механизм действия недеполяризу-
ющих МР заключается в том, что они
имеют сродство к ацетилхолиновым ре-
Нервный импульс
i
Выделение ацетилхолина
i
Деполяризация синапса
Потенциал моторной концевой пластинки
+
Мышечное сокращение
Разрушение ацетилхолина холинэстеразой
i
Реполяризация синапса
i
Мышечное расслабление
Рис. 7.1. Схема механизма мышечного
сокращения
180
Глава 7. Мышечные релаксанты
цепторам и конкурируют за них с АХ
(именно поэтому они еще называются
конкурентными), препятствуя его досту-
пу к рецепторам. В результате такого
воздействия моторная концевая плас-
тинка временно теряет способность к де-
поляризации, а мышечное волокно к со-
кращению (поэтому эти МР называются
недеполяризующими). Так, в присутст-
вии тубокурарина хлорида мобилизация
передатчика замедленна, выброс АХ не
в состоянии обеспечить темп поступающих
команд (стимулов) — в результате мышеч-
ный ответ падает или прекращается.
Прекращение НМБ, вызванного не де-
поляризующими МР, может быть ускоре-
но с помощью применения антихолинэс-
теразных средств (неостигмина метил-
сульфата), которые, блокируя холинэсте-
разу, приводят к накоплению АХ.
Миопаралитический эффект деполя-
ризующих МР связан с тем, что они дей-
ствуют на синапс подобно АХ благодаря
структурному сходству с ним, вызывая
деполяризацию синапса. Поэтому они
и называются деполяризующими. Одна-
ко, т.к. деполяризующие МР не удаляются
с рецептора немедленно и не гидролизу-
ются ацетихолинэстеразой, они блокиру-
ют доступ АХ к рецепторам и тем снижа-
ют чувствительность концевой пластинки
к АХ. Эта относительно устойчивая депо-
ляризация сопровождается расслаблени-
ем мышечного волокна. При этом реполя-
ризация концевой пластинки невозмож-
на до тех пор, пока деполяризующий МР
связан с холинорецепторами синапса.
Использование антихолинэстеразных
средств при таком блоке неэффективно,
т.к. накапливающийся АХ только будет
усиливать деполяризацию. Деполяризу-
ющие МР довольно быстро расщепляют-
ся псевдохолинэстеразой сыворотки
крови, поэтому они не имеют антидотов,
кроме свежей крови или свежезаморо-
женной плазмы.
Такой НМБ, основанный на деполяри-
зации синапса, называют первой фазой
деполяризующего блока. Однако во всех
случаях даже однократного введения де-
поляризующих МР, не говоря уже о вве-
дении повторных доз, на концевой плас-
тине обнаруживаются такие изменения,
вызванные исходной деполяризующей
блокадой, которые затем приводят к раз-
витию блокады недеполяризующего типа.
Это так называемая вторая фаза дейст-
вия (по старой терминологии — «двойной
блок») деполяризующих МР. Механизм
второй фазы действия остается одной из
загадок фармакологии. Вторая фаза дей-
ствия может устраняться антихолинэсте-
разными ЛС и усугубляться недеполяри-
зующими МР.
Для характеристики НМБ при приме-
нении МР используются такие показате-
ли, как начало действия (время от оконча-
ния введения до наступления полного
блока), длительность действия (длитель-
ность полного блока) и период восстанов-
ления (время до восстановления 95%
нейромышечной проводимости). Точная
оценка приведенных характеристик про-
водится на основании миографического
исследования с электростимуляцией и в
значительной степени зависит от дозы МР.
Клинически начало действия — это
время, через которое может быть прове-
дена интубация трахеи в комфортных ус-
ловиях; длительность блока — это время,
через которое требуется следующая доза
введения МР для продления эффектив-
ной миоплегии; период восстановления —
это время, когда может быть выполнена
экстубация трахеи и больной будет спосо-
бен к адекватной самостоятельной венти-
ляции.
Для суждения о потенции МР введена
величина «эффективная доза» — ED95,
т.е. доза МР, необходимая для 95% подав-
ления сократительной реакции отводя-
щей мышцы большого пальца в ответ на
раздражение локтевого нерва (табл. 7.1).
Для интубации трахеи обычно использу-
ется 2 или даже 3 ED95.
Фармакологические эффекты
деполяризующих мышечных
релаксантов
Единственным представителем группы
деполяризующих МР является суксаме-
тония хлорид. Он также является единст-
венным ЛС ультракороткого действия.
Расслабление скелетной мускулатуры
181
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 7.1. Эффективные дозы мышечных релаксантов
ЛС EDg5, мг/кг (взрослые) Рекомендуемые дозы для интубации, мг/кг
Панкурония бромид 0,067 0,06-0,08
Тубокурарина хлорид 0,48 0,5
Векурония бромид 0,043 0,1
Атракурия безилат 0,21 0,4-0,6
Мивакурия хлорид 0,07 0,2
Цисатракурия безилат 0,05 0,15
Рокурония бромид 0,305 0,6
Суксаметония хлорид 0,29 1—2
является основным фармакологическим
эффектом этого ЛС. Миорелаксирующее
действие, вызываемое суксаметония хло-
ридом, характеризуется следующим:
и полный НМБ возникает в течение 30—
40 сек. Длительность блокады достаточ-
но коротка, обычно 4—6 мин;
и первая фаза деполяризующего блока
сопровождается судорожными подер-
гиваниями и сокращениями мышц, ко-
торые начинаются с момента их введе-
ния и затихают приблизительно через
40 сек. Вероятно, этот феномен связан с
одновременной деполяризацией боль-
шей части нейромышечных синапсов.
Мышечные фибрилляции могут вы-
звать ряд отрицательных последствий
для больного, и поэтому для их предот-
вращения используются (с большим
или меньшим успехом) различные ме-
тоды предупреждения. Чаще всего это
предшествующее введение небольших
доз недеполяризующих релаксантов
(так называемая прекураризация). Глав-
ные отрицательные последствия мы-
шечных фибриляций заключаются в
двух следующих особенностях ЛС этой
группы:
— появление у больных послеопераци-
онных мышечных болей;
— после введения деполяризующих
МР происходит высвобождение ка-
лия, что при исходной гиперкалие-
мии может привести к серьезным ос-
ложнениям, вплоть до остановки
сердца;
и развитие второй фазы действия (разви-
тие недеполяризующего блока) может
проявляться непрогнозируемым удли-
нением блока;
чрезмерное удлинение блока также на-
блюдается при качественной или коли-
чественной недостаточности псевдохо-
линэстеразы — фермента, разруша-
ющего суксаметония хлорид в организ-
ме Такая патология встречается у 1 из
3000 пациентов. Концентрация псевдо-
холинэстеразы может снижаться при
беременности, заболеваниях печени и
под воздействием некоторых ЛС (нео-
стигмина метил сульфата, циклофосфа-
мида, мехлорэтамина, триметафана).
Помимо влияния на сократимость скелет-
ной мускулатуры суксаметония хлорид
вызывает и другие фармакологические
эффекты.
Деполяризующие релаксанты могут
повышать внутриглазное давление. По-
этому они должны использоваться с ос-
торожностью у больных с глаукомой, а у
больных с проникающими ранениями
глаза их применения надо по возможно-
сти избегать.
Введение суксаметония хлорида может
провоцировать наступление злокачест-
венной гипертермии — острого гипермета-
болического синдрома, впервые описанно-
го в 1960 г. Считается, что он развивается
вследствие избыточного высвобождения
ионов кальция из саркоплазматического
ретикулума, что сопровождается ригидно-
стью мышц и усилением теплопродукции.
Основой для развития злокачественной
гипертермии являются генетические де-
фекты кальций-освобождающих каналов,
имеющие аутосомно-доминантный харак-
182
Глава 7. Мышечные релаксанты
тер. В качестве непосредственных прово-
цирующих патологический процесс сти-
мулов могут выступать деполярузующие
МР типа суксаметония хлорида и некото-
рые ингаляционные анестетики.
Суксаметония хлорид стимулирует не
только Н-холинорецепторы нейромы-
шечного синапса, но и холинорецепторы
других органов и тканей. Особенно это
проявляется в его влиянии на ССС в виде
увеличения или уменьшения АД и ЧСС.
Метаболит суксаметония хлорида, сукци-
нилмонохолин, стимулирует М-холиноре-
цепторы синоатриального узла, что вызы-
вает брадикардию. Иногда суксаметония
хлорид вызывает узловую брадикардию и
желудочковые эктопические ритмы.
Суксаметония хлорид чаще других МР
упоминается в литературе в связи с воз-
никновением случаев анафилаксии. Счи-
тается, что он может действовать как ис-
тинный аллерген и вызывать в организме
человека образование антигенов. В част-
ности, наличие IgE-антител (IgE — имму-
ноглобулины класса Е) к группам четвер-
тичного аммония молекулы суксаметония
хлорида уже доказано.
Фармакологические эффекты
недеполяризующих мышечных
релаксантов
К недеполяризующим относятся ЛС ко-
роткого, средней продолжительности и
длительного действия. В настоящее вре-
мя чаще всего в клинической практике
используются ЛС стероидного и бензи-
лизохинолинового рядов. Миорелакси-
рующее действие недеполяризующих
МР характеризуется следующим:
более медленное по сравнению с сукса-
метония хлоридом наступление НМБ:
в течение 1—5 мин в зависимости от ви-
да ЛС и его дозы;
значительная продолжительность НМБ,
превосходящая длительность действия
деполяризующих ЛС. Продолжитель-
ность действия составляет от 12 до
60 мин и зависит в значительной степе-
ни от вида ЛС;
в отличие от деполяризующих блокато-
ров, введение ЛС недеполяризующего
ряда не сопровождается мышечными
фибрилляциями и вследствие этого по-
слеоперационными мышечными боля-
ми и высвобождением калия;
окончание НМБ с его полным восста-
новлением может быть ускорено с по-
мощью введения антихолинэстеразных
ЛС (неостигмина метилсульфата). Этот
процесс получил название декурариза-
ции — восстановление нейромышечной
функции с помощью введения ингиби-
торов холинэстеразы;
одним из недостатков большинства не-
деполяризующих МР является боль-
шее или меньшее кумулирование всех
Л С этой группы, что влечет за собой
плохо прогнозируемое увеличение дли-
тельности блока;
другим существенным недостатком этих
ЛС является зависимость характерис-
тик вызываемого НМБ от функции пече-
ни и/или почек в связи с механизмами
их элиминации. У больных с нарушени-
ем функций этих органов длительность
блока и особенно восстановление НМП
могут значительно увеличиться;
применение недеполяризующих МР
может сопровождаться явлениями ос-
таточной кураризации, т.е. продлением
НМБ после восстановления НМП. Этот
феномен, существенно осложняющий
течение анестезии, связан со следу-
ющим механизмом. При восстановле-
нии НМП количество постсинаптичес-
ких холинергических рецепторов на-
много превосходит их число, требуемое
для восстановления мышечной актив-
ности. Так, даже при нормальных пока-
зателях респираторной силы, жизнен-
ной емкости легких, теста поднятия
головы на 5 сек и других классических
тестах, указывающих на полное пре-
кращение НМБ, до 70—80% рецепторов
может быть еще оккупировано недепо-
ляризующими МР, вследствие чего со-
хранятся возможность повторного раз-
вития НМБ. Таким образом, клиничес-
кое и молекулярное восстановления
НМП не одинаково. Клинически оно мо-
жет быть 100%, но до 70% рецепторов
постсинаптической мембраны при этом
оккупировано молекулами МР, и, хотя
клинически восстановление полное, его
183
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
еще нет на молекулярном уровне. При
этом МР средней длительности значи-
тельно быстрее освобождают рецепто-
ры на молекулярном уровне, по сравне-
нию с ЛС длительного действия.
Развитие толерантности к действию МР
отмечается только при их применении в
условиях интенсивной терапии при их
длительном (в течение нескольких суток)
постоянном введении.
Недеполяризующие МР оказывают в ор-
ганизме и другие фармакологические
эффекты.
Так же, как и суксаметония хлорид, они
способны стимулировать выброс гистами-
на. Этот эффект может быть связан с дву-
мя основными механизмами. Первый, до-
статочно редкий, обусловлен развитием
иммунологической реакции (анафилакти-
ческой). При этом антиген — МР связыва-
ется со специфическими иммуноглобули-
нами (1g), обычно IgE, который фиксиро-
ван на поверхности тучных клеток, и сти-
мулирует выделение эндогенных вазоак-
тивных субстанций. Комплементный кас-
кад при этом не вовлекается. Кроме гис-
тамина к эндогенным вазоактивным ве-
ществам относятся протеазы, окисли-
тельные энзимы, аденозин, триптаза и ге-
парин. Как крайнее проявление в ответ на
это развивается анафилактический шок.
При этом вызванная этими агентами де-
прессия миокарда, периферическая вазо-
дилатация, резкое увеличение проницае-
мости капилляров и спазм коронарной ар-
терии являются причиной глубокой гипо-
тензии и даже остановки сердца. Имму-
нологическая реакция обычно наблюда-
ется, если ранее этот ЛС вводился боль-
ному и, следовательно, продукция анти-
тел уже стимулирована.
Выброс гистамина при введении неде-
поляризующих МР главным образом свя-
зан со вторым механизмом — прямым хи-
мическим влиянием ЛС на тучные клетки
без вовлечения во взаимодействие по-
верхностных 1g (анафилактоидная реак-
ция). Для этого не требуется предвари-
тельной сенсибилизации.
Среди всех причин аллергических ре-
акций при общей анестезии МР стоят на
1-м месте: 70% всех аллергических реак-
ций в анестезиологии связано с МР. Боль-
шой мультицентровый анализ тяжелых
аллергических реакций в анестезиологии
во Франции показал, что жизненно опас-
ные реакции происходят с частотой при-
близительно от 1 : 3500 до 1 : 10 000 анес-
тезий (чаще 1 : 3500), причем половина из
них была вызвана иммунологическими
реакциями и половина химическими.
При этом 72% иммунологических реак-
ций наблюдалось у женщин и 28% у муж-
чин, и 70% этих реакций было связано с
введением МР. Чаще всего (в 43% случа-
ев) причиной иммунологических реакций
был суксаметония хлорид, 37% случаев
было связано с введением векурония бро-
мида, 6,8% — с введением атракурия бе-
зилата и 0,13% — панкурония бромида.
Практически все МР могут оказывать
большее или меньшее влияние на систему
кровообращения. Гемодинамические на-
рушения при применении различных МР
могут иметь следующие причины:
ганглионарный блок — депрессия рас-
пространения импульсов в симпатичес-
ких ганглиях и вазодилатация артериол
с i АД и Т ЧСС (тубокурарина хлорид);
блок мускариновых рецепторов — ваго-
литическое действие с Т ЧСС (панкуро-
ния бромид, рокурония бромид);
вагомиметический эффект — 4, ЧСС и
аритмии (суксаметония хлорид);
блокада ресинтеза норэпинефрина в
симпатических синапсах и миокарде с
Т ЧСС (панкурония бромид, векурония
бромид);
либерация гистамина (суксаметония
хлорид, тубокурарина хлорид, миваку-
рия хлорид, атракурия безилат).
Влияние ЛС на ССС представлено в таб-
лице 7.2.
Фармакокинетика
Все четвертичные аммониевые производ-
ные, к которым относятся недеполяризу-
ющие МР, плохо всасываются в ЖКТ, но
достаточно хорошо из мышечной ткани.
Быстрый эффект достигается при в/в пу-
ти введения, который является основным
в анестезиологической практике. Очень
184
Глава 7 Мышечные релаксанты
Таблица 7.2. Гемодинамические эффекты недеполяризующих мышечных
релаксантов
ЛС Частота пульса АД Сосудистое сопротивление
Панкурония бромид т т о
Пипекурония бромид т т о
Тубокурарина хлорид t 1
Векурония бромид <-> <-><->
Атракурия безилат <-> <-> <->
Мивакурия хлорид <-> <-><->
Цисатракурия безилат <-> <-> о
Рокурония бромид <-> <->
t — увеличение, Ф — уменьшение, — не влияет
редко используется введение суксамето-
ния хлорида в/м или под язык. В этом
случае начало его действия удлиняется в
3—4 раза по сравнению с в/в. Из систем-
ного кровотока ЛС должны пройти через
экстрацеллюлярные пространства к свое-
му месту действия. С этим связана опре-
деленная задержка в скорости развития
их миопаралитического эффекта, что яв-
ляется определенным ограничением чет-
вертичных аммониевых производных в
случае экстренной интубации.
МР быстро распределяются по органам и
тканям организма. Так как ЛС оказывают
свой эффект преимущественно в области
нейромышечных синапсов, при расчете их
дозы главное значение имеет мышечная
масса, а не общий вес тела. Поэтому у туч-
ных пациентов чаще опасна передозиров-
ка, а у худых — недостаточная доза.
Суксаметония хлорид отличается са-
мым быстрым началом действия (1—
1,5 мин), что объясняется его низкой жи-
рорастворимостью. Среди недеполяризу-
ющих МР наибольшую скорость разви-
тия эффекта имеет рокурония бромид
(1—2 мин). Этс связано с быстрым дости-
жением равновесия между концентраци-
ей ЛС в плазме и постсинаптическими ре-
цепторами, что и обеспечивает быстрое
развитие НМБ.
В организме суксаметония хлорид быс-
тро гидролизуется псевдохолинэстеразой
сыворотки крови в холин и янтарную кис-
лоту, с чем связана чрезвычайно корот-
кая продолжительность действия этого
Л С (6—8 мин). Метаболизм нарушается
при гипотермии и дефиците псевдохолин-
эстеразы. Причиной такого дефицита мо-
гут быть наследственные факторы: у 2%
пациентов одна из двух аллелей гена
псевдохолинэстеразы может быть пато-
логической, что удлиняет длительность
эффекта до 20—30 мин, а у одного на
3000 встречается нарушение обеих алле-
лей, в результате чего НМБ может про-
должаться до 6—8 ч. Кроме того, сниже-
ние активности псевдохолинэстеразы мо-
жет наблюдаться при заболеваниях пече-
ни, беременности, гипотиреодизме, забо-
леваниях почек и искусственном кровооб-
ращении. В этих случаях длительность
действия ЛС также увеличивается.
Скорость метаболизма мивакурия хло-
рида так же, как и суксаметония хлорида,
главным образом зависит от активности
плазменной холинэстеразы. Именно это
позволяет считать, что ЛС не кумулирует
в организме. В результате метаболизации
образуются четвертичный моноэфир, чет-
вертичный спирт и дикарбоксидная кис-
лота. Только небольшое количество ак-
тивного ЛС выделяется в неизмененном
виде с мочой и желчью. Мивакурия хло-
рид состоит из трех стереоизомеров:
транс-транс и цис-транс, составляющих
около 94% его потенции, и цис-цис изоме-
ра. Особенности фармакокинетики двух
главных изомеров (транс-транс и цис-
транс) мивакурия хлорида состоят в том,
что они имеют очень высокий клиренс
(53 и 92 мл/мин/кг) и низкий объем рас-
185
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
пределения (0,1 и 0,3 л/кг), благодаря че-
му Т1/2 этих двух изомеров составляет
около 2 мин (табл. 7.3). Цис-цис изомер,
имеющий менее 0,1 от потенции двух дру-
гих изомеров, имеет низкий объем рас-
пределения (0,3 л/кг) и низкий клиренс
(только 4,2 мл/мин/кг), в связи с чем его
Т1/2 составляет 55 мин, но, как правило, не
нарушает характеристики блока.
Векурония бромид в значительной сте-
пени метаболизируется в печени с обра-
зованием активного метаболита — 5-гид-
роксивекурония. Однако даже при много-
кратном введении кумуляция ЛС не на-
блюдалась. Векурония бромид относится
к МР средней продолжительности дейст-
вия.
Фармакокинетика атракурия безилата
уникальна в связи с особенностями его
метаболизма: при физиологических усло-
виях (нормальной температуре тела и pH)
в организме молекула атракурия безила-
та подвергается спонтанной биодеграда-
ции по механизму саморазрушения без
какого-либо участия ферментов, так что
Т1/2 составляет около 20 мин. Этот меха-
низм спонтанной биодеградации ЛС изве-
стен как элиминация Хофманна. Химиче-
ская структура атракурия безилата вклю-
чает эфирную группу, поэтому около 6%
ЛС подвергается эфирному гидролизу.
Поскольку элиминация атракурия бези-
лата является в основном органонезави-
симым процессом, его фармакокинетиче-
ские показатели мало отличаются у здо-
ровых пациентов и у больных с печеноч-
ной или почечной недостаточностью. Так,
Ti/2 у здоровых пациентов и больных в
терминальной стадии печеночной или по-
чечной недостаточности составляет соот-
ветственно 19,9, 22,3 и 20,1 мин.
Следует отметить, что атракурия бези-
лат необходимо хранить при температуре
от 2 до 8° С, т.к. при комнатной температу-
ре каждый месяц хранения снижает
мощность ЛС в связи с элиминацией
Хофманна на 5—10%.
Ни один из образующихся метаболитов
не обладает блокирующим нервно-мы-
шечным действием. Вместе с тем один из
них — лауданозин при введении его в
очень высоких дозах крысам и собакам
обладает судорожной активностью. Одна-
ко у людей концентрация лауданозина
даже при многомесячных инфузиях была
в 3 раза ниже пороговой для развития
конвульсий. Конвульсивные эффекты ла-
уданозина могут иметь клиническое зна-
чение при использовании чрезмерно вы-
соких доз или у пациентов с печеночной
недостаточностью, т.к. он подвергается
метаболизму в печени.
Цисатракурия безилат является одним
из 10 изомеров атракурия (R-цис-К'-цис-
изомер). Поэтому в организме цисатраку-
рия безилат также подвергается органоне-
зависимой элиминации Хофманна. Фар-
макокинетические параметры в основном
сходны с таковыми у атракурия безилата.
Поскольку это более мощный МР, чем ат-
Таблица 7.3. Некоторые фармакокинетические параметры мышечных
релаксантов
ЛС ^1/2» 4 Экскреция мочой, % Клиренс, мл/мин/кг Объем распределения, л/кг
Панкурония бромид 2,3 67 ± 18 1,8 ±0,4 0,26 ± 0,07
Пипекурония бромид 2,5 37-41 2,1 ±0,5 0,35 ± 0,08
Векурония бромид 1,5 ±0,7 18±5 3±0,1 0,21 ± 0,08
Тубокурарина хлорид 2± 1,1 63 ±35 1,9 ±0,6 0,39 ±0,14
Атракурия безилат 0,31 ± 0,04 6-11 6,2 ± 0,04 0,16 ±0,06
Рокурония бромид 1,6 30 3,7 0,21
Цисатракурия безилат 0,5 0 5,1 0,16
Мивакурия хлорид:
Транс-транс 0,03 0 63 0,1—0,15
Цис-транс 0,03 0 106 0,29
Цис-цис 0,88 0 4,6 0,34
186
Глава 7. Мышечные релаксанты
ракурия безилат, он вводится в меньших
дозах, и, следовательно, лауданозин про-
дуцируется в меньшем количестве.
Около 10% панкурония бромида и пи-
пекурония бромида метаболизируются в
печени. Один из метаболитов панкурония
бромида и пипекурония бромида (3-гид-
роксипанкуроний и 3-гидроксипипекуро-
ний) обладает примерно половинной ак-
тивностью исходного ЛС. Это может быть
одной из причин кумулятивного эффекта
этих ЛС и их продолжительного миопара-
литического действия.
Процессы элиминации (метаболизм и
экскреция) многих МР связаны с функци-
ональным состоянием печени и почек. Тя-
желые поражения печени могут задержи-
вать элиминацию таких ЛС, как векурония
бромид и рокурония бромид, увеличивая
их Т1/2. Почки являются основным путем
экскреции панкурония бромида и пипеку-
рония бромида. Имеющиеся заболевания
печени и почек следует учитывать и при
применении суксаметония хлорида. Сред-
ствами выбора при этих заболеваниях яв-
ляются атракурия безилат и цисатраку-
рия безилат благодаря характерной для
них органонезависимой элиминации.
Место в терапии
В настоящее время можно выделить ос-
новные показания к применению МР в
анестезиологии (речь не идет о показа-
ниях для их применения в интенсивной
терапии):
облегчение интубации трахеи;
предотвращение рефлекторной актив-
ности произвольной мускулатуры в те-
чение операции и наркоза;
облегчение проведения ИВЛ;
возможность адекватного выполнения
хирургических операций (верхнеабдо-
минальных и торакальных), эндоскопи-
ческих процедур (бронхоскопии, лапа-
роскопии и др.), манипуляций на костях
и связках;
создание полной иммобилизации при
микрохирургических операциях; пре-
дотвращение дрожи при искусственной
гипотермии;
уменьшение потребности в анестетиче-
ских агентах.
Выбор МР в значительной степени зави-
сит от периода общей анестезии: индук-
ции, поддержания и восстановления.
Индукция
Скорость наступления эффекта и возни-
кающие при этом условия для интубации
главным образом служат для определе-
ния выбора МР при индукции. Также не-
обходимо учитывать длительность про-
цедуры и требуемую глубину миоплегии,
а также статус пациента — анатомичес-
кие особенности, состояние кровообра-
щения.
МР для индукции должны иметь быст-
рое начало. Суксаметония хлорид в этом
отношении остается непревзойденным, но
его применение ограничивают многочис-
ленные побочные эффекты. Во многом
ему на смену пришел рокурония бро-
мид — при его использовании интубация
трахеи может быть проведена в конце
первой минуты. Другие недеполяризу-
ющие МР (мивакурия хлорид, векурония
бромид, атракурия безилат и цисатраку-
рия безилат) позволяют интубировать
трахею в течение 2—3 мин, что при соот-
ветствующей технике индукции также
обеспечивает оптимальные условия для
безопасной интубации. МР длительного
действия (панкурония бромид и пипеку-
рония бромид) не рационально использо-
вать для интубации.
Поддержание анестезии
При выборе МР для поддержания блока
важны такие факторы, как предполагае-
мая длительность операции и НМБ, его
предсказуемость, используемая техника
для релаксации.
Последние два фактора в значительной
степени определяют управляемость НМБ
в течение анестезиологического пособия.
Эффект МР не зависит от способа введе-
ния (инфузия или болюсы), но при инфу-
зионном введении МР средней длитель-
ности обеспечивают гладкую миоплегию
и предсказуемость эффекта.
Короткая продолжительность действия
мивакурия хлорида используется при хи-
187
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
рургических манипуляциях, требующих
выключения спонтанного дыхания на ко-
роткий срок (например, эндоскопических
операциях), особенно в амбулаторных ус-
ловиях и стационаре одного дня, либо при
операциях, когда срок окончания опера-
ции трудно предсказуем.
Применение МР средней продолжи-
тельности действия (векурония бромид,
рокурония бромид, атракурия безилат и
цисатракурия безилат) позволяет до-
биться эффективной миоплегии, особенно
при их постоянной инфузии при операци-
ях самой различной продолжительности.
Применение длительно действующих МР
(тубокурарина хлорид, панкурония бро-
мид и пипекурония бромид) оправдано
при длительных операциях, а также в
случаях заведомо известного перехода в
раннем послеоперационном периоде на
продленную ИВЛ.
У пациентов с нарушениями функции
печени и почек более рационально ис-
пользовать МР с органонезависимым ме-
таболизмом (атракурия безилат и цисат-
ракурия безилат).
Восстановление
Период восстановления наиболее опасен
развитием осложнений в связи с введе-
нием МР (остаточная кураризация и ре-
кураризация). Наиболее часто они встре-
чаются после использования длительно
действующих МР. Так, частота после-
операционных легочных осложнений
у одинаковых групп пациентов при при-
менении длительно действующих МР со-
ставила 16,9% в сравнении с МР средней
продолжительности действия — 5,4%.
Поэтому использование последних обыч-
но сопровождается более гладким перио-
дом восстановления.
Рекураризация, связанная с проведе-
нием декураризации неостигмином, так-
же чаще всего необходима при использо-
вании длительных МР. Кроме того, следу-
ет отметить, что применение неостигмина
само может привести к развитию серьез-
ных побочных явлений.
При использовании МР в настоящее
время также приходится учитывать и во-
просы стоимости ЛС. Не вдаваясь в по-
дробности разбора фармакоэкономики МР
и хорошо понимая, что не только и даже не
столько цена определяет истинные затра-
ты при лечении пациентов, следует отме-
тить, что цена ультракороткого ЛС сукса-
метония хлорида и МР длительного дейст-
вия существенно ниже, чем МР короткой и
средней продолжительности действия.
В заключение приводим рекомендации
одного из ведущих специалистов в облас-
ти исследования МР доктора J. Viby-
Mogensen по выбору МР:
интубация трахеи:
— суксаметония хлорид;
— рокурония бромид;
процедуры неизвестной продолжитель-
ности:
— мивакурия хлорид;
очень короткие процедуры (менее 30 мин)
и операции, где следует избегать ис-
пользования антихолинэстеразных
средств:
— мивакурия хлорид;
операции средней продолжительности
(30—60 мин):
— любой МР средней продолжительно-
сти действия;
длительные операции (более 60 мин):
— цисатракурия безилат;
— один из МР средней продолжитель-
ности действия;
пациенты с сердечно-сосудистыми за-
болеваниями:
— векурония бромид или цисатраку-
рия безилат;
пациенты с заболеваниями печени и/или
почек:
— цисатракурия безилат;
— атракурия безилат;
в случаях, когда необходимо избежать
выброса гистамина (например, при ал-
лергии или бронхиальной астме):
— цисатракурия безилат;
— векурония бромид;
— рокурония бромид.
Переносимость и побочные
эффекты
В целом переносимость МР зависит от та-
ких свойств Л С, как наличие сердечно-со-
188
Глава 7. Мышечные релаксанты
судистых эффектов, способность осво-
бождать гистамин или вызывать анафи-
лаксию, способность к кумуляции, воз-
можность прерывания блока.
Гистаминолиберация и анафилаксия.
Считг^тся, что в среднем анестезиолог
можег1 зстретиться с серьезной гистамин-
ной реакцией раз в году, однако менее се-
рьезные, химически обусловленные вы-
бросом гистамина реакции имеют место
очень часто.
Как правило, реакция на выброс гиста-
мина после введения МР ограничивается
кожной реакцией, хотя эти проявления
могут быть и значительно более тяжелы-
ми. Обычно эти реакции проявляются по-
краснением кожи лица и груди, реже ур-
тикарной сыпью. Такие грозные осложне-
ния, как появление тяжелой артериаль-
ной гипотензии, развитие ларинго- и
бронхоспазма, развиваются редко. Чаще
всего они описаны при использовании
суксаметония хлорида и тубокурарина
хлорида.
По частоте возникновения гистамин-
эффекта нейромышечные блокаторы
можно расположить по следующему ран-
жиру: суксаметония хлорид > тубокура-
рина хлорид > мивакурия хлорид > атра-
курия безилат. Далее следуют облада-
ющие приблизительно равной способнос-
тью к гистаминолиберации векурония
бромид, панкурония бромид, пипекуро-
ния бромид, цисатракурия безилат и ро-
курония бромид. К этому надо добавить,
что в основном это касается анафилакто-
идных реакций. Что касается истинных
анафилактических реакций, то они за-
фиксированы достаточно редко и наибо-
лее опасными являются суксаметония
хлорид и векурония бромид.
Пожалуй, главным для анестезиолога
является вопрос, как избежать или осла-
бить гистамин-эффект при использова-
нии МР. У пациентов с аллергическим
анамнезом следует применять МР, кото-
рые не вызывают значительного выброса
гистамина (векурония бромид, рокурония
бромид, цисатракурия безилат, панкуро-
ния бромид и пипекурония бромид). Для
профилактики гистамин-эффекта реко-
мендуются следующие меры:
включение в премедикацию и Н2-
антагонистов, а при необходимости и
кортикостероидов;
введение МР по возможности в цент-
ральную вену;
небыстрое введение ЛС;
разведение ЛС;
промывание системы изотоническим
раствором после каждого введения МР;
недопущение смешивания МР в одном
шприце с другими фармакологически-
ми ЛС.
Использование этих простых приемов
при любой анестезии позволяет резко
снизить число случаев гистаминных ре-
акций в клинике даже у пациентов с ал-
лергическим анамнезом.
Очень редким, мало предсказуемым и
опасным для жизни осложнением сукса-
метония хлорида является злокачествен-
ная гипертермия. Она почти в 7 раз чаще
встречается у детей, чем у взрослых.
Синдром характеризуется быстрым по-
вышением температуры тела, значи-
тельным повышением потребления кис-
лорода и продукцией углекислоты. При
развитии злокачественной гипертермии
рекомендуется провести быстрое охлаж-
дение тела, ингалировать 100% кислород
и контролировать ацидоз. Решающее
значение для лечения синдрома злока-
чественной гипертермии имеет примене-
ние дантролена (не зарегистрирован в
России). ЛС блокирует высвобождение
ионов кальция из саркоплазматического
ретикулума, уменьшает мышечный то-
нус и теплопродукцию. За рубежом в по-
следние два десятилетия было отмечено
значительное снижение частоты леталь-
ных исходов при развитии злокачест-
венной гипертермии, что связывают с
применением дантролена.
Помимо аллергических и гипертерми-
ческих реакций суксаметония хлорид
имеет целый ряд других побочных эф-
фектов, которые ограничивают его при-
менение. Это мышечные боли, гиперкали-
емия, повышение внутриглазного давле-
ния, увеличение ВЧД, кардиоваскуляр-
ные эффекты. В связи с этим выделяются
противопоказания для его использования
(см. «Противопоказания»).
189
РАЗДЕЛ! КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
В значительной мере безопасность при-
менения МР в ходе анестезиологического
пособия может быть обеспечена монито-
рингом НМП.
Противопоказания
и предостережения
Абсолютных противопоказаний к приме-
нению МР при использовании в ходе ане-
стезиологического пособия ИВЛ, помимо
известной гиперчувствительности к ЛС,
нет. Отмечены относительные противо-
показания для использования суксаме-
тония хлорида. Нельзя:
п пациенты с повреждениями глаз;
° при заболеваниях, вызывающих повы-
шение ВЧД;
□ при дефиците плазменной холинэсте-
разы;
□ при тяжелых ожогах;
о при травматической параплегии или
повреждениях спинного мозга;
п при состояниях, связанных с риском
злокачественной гипертермии (врож-
денная и дистрофическая миотония,
мышечная дистрофия Дюшенна);
пациенты с высоким уровнем калия
плазмы и риском сердечных аритмий и
остановки сердца;
» дети.
Многие факторы могут оказывать влия-
ние на характеристики НМБ. Главные из
этих факторов приведены в таблице 7.4.
Помимо этого при многих заболеваниях,
особенно нервной системы и мышц, реак-
ция на введение МР также может значи-
тельно меняться (табл. 7.5).
Назначение МР детям имеет опреде-
ленные отличия, связанные как с осо-
бенностями развития нейромышечного
синапса у детей первых месяцев жизни,
так и с особенностями фармакокинети-
ки МР (увеличение объема распределе-
ния и замедление элиминации ЛС) (см.
главу «Анестезия в детской хирургии»).
При беременности суксаметония хло-
рид следует применять с осторожностью,
т.к. повторные введения ЛС, а также воз-
можное наличие атипичной псевдохоли-
нэстеразы в плазме плода могут вызвать
Таблица 7.4. Влияние различных факторов на продолжительность
нейромышечной блокады
Факторы Недеполяризующие релаксанты Деполяризующие релаксанты
Новорожденные т
Пол <-> <->
Повышение температуры t I
Гипотермия г г
Дегидратация I t
Увеличение концентрации Na г т
Увеличение концентрации К т
Увеличение концентрации Са г т
Увеличение концентрации Мд t t
Ацидоз т г
Увеличение РаСО2 ?
Почечная недостаточность Исключая цисатракурия безилат ТТ <->
Печеночная недостаточность Исключая атракурия безилат и цисатракурия безилат ТТ Tt
Гипопротеинемия Исключая атракурия безилат и цисатракурия безилат ТТ <->
Т — увеличивает; i — уменьшает; <-> — не влияет.
190
Глава 7 Мышечные релаксанты
Таблица 7.5. Заболевания, при которых изменяется реакция на мышечные релаксанты
Заболевание Реакция на деполяризующие МР Реакция на недеполяризующие МР
Амиотрофический боковой склероз Контрактура Гиперчувствительность
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, полимиозит, дерматомиозит) Гиперчувствительность Гиперчувствительность
Ожоги Гиперкалиемия Ослабление эффекта
Паралич черепных нервов Незначительная гиперчувствительность Ослабление эффекта
Семейный периодический паралич (гиперкалиемический) Миотония и гиперкалиемия Гиперчувствительность
Синдром Гийена—Барре Гиперкалиемия Гиперчувствительность
Гемиплегия Гиперкалиемия Ослабление эффекта на пораженной стороне
Денервация мышцы (травма периферического нерва) Гиперкалиемия и контрактура Нормальная реакция или ослабление эффекта
Мышечная дистрофия (Дюшенна) Гиперкалиемия и злокачественная гипертермия Гиперчувствительность
Миастения (Myasthenia gravis) Ослабление эффекта и склонность к развитию второй фазы Гиперчувствительность
Миастенический синдром Гиперчувствительность Гиперчувствительность
Миотония (дистрофическая, врожденная, парамиотония) Генерализованные сокращения мышц Нормальная реакция или гиперчувствительность
Тяжелая хроническая инфекция (столбняк, ботулизм) Гиперкалиемия Ослабление эффекта
тяжелое угнетение НМП (см. главу «Ане-
стезия в акушерстве»).
Применение суксаметония хлорида у
больных пожилого возраста не имеет зна-
чимых отличий от других возрастных ка-
тегорий взрослых.
Взаимодействие
МР всегда применяют в виде различных
комбинаций с другими фармакологичес-
кими средствами и никогда не использу-
ют в чистом виде, т.к. они обеспечивают
единственный компонент общей анесте-
зии — миоплегию.
Благоприятные сочетания
Все ингаляционные анестетики в той или
иной степени потенцируют степень
НМБ, вызванного как деполяризующи-
ми, так и недеполяризующими агентами.
Меньше всего этот эффект выражен
у динитрогена оксида. Галотан вызывает
удлинение блока на 20%, а энфлуран
и изофлуран — на 30%. В связи с этим
при использовании ингаляционных анес-
тетиков в качестве компонента анестези-
ологического пособия необходимо соот-
ветственно уменьшать дозировку МР
как при интубации трахеи (если ингаля-
ционный анестетик применялся для ин-
дукции), так и при ведении поддержива-
ющих болюсов или расчете скорости
постоянной инфузии МР. При примене-
нии ингаляционных анестетиков обычно
дозы МР уменьшаются на 20—40%.
Считается, что использование для анес-
тезии кетамина также вызывает потенци-
рование действия недеполяризующих МР.
191
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таким образом, подобные сочетания
позволяют уменьшить дозировки приме-
няемых МР и, следовательно, уменьшить
риск возможных побочных эффектов
и расход этих средств.
Сочетания, требующие особого
внимания
Ингибиторы холинэстеразы (неостигмина
метилсульфат) применяют для декурари-
зации при использовании недеполяризу-
ющих МР, однако они значительно удли-
няют первую фазу деполяризующего бло-
ка. Поэтому их применение оправдано
только при второй фазе деполяризующего
блока. Следует отметить, что делать это
рекомендуется в исключительных случа-
ях из-за опасности рекураризации. Реку-
раризация — повторный паралич скелет-
ных мышц, углубление остаточного дейст-
вия МР под влиянием неблагоприятных
факторов после восстановления адекват-
ного самостоятельного дыхания и тонуса
скелетных мышц. Наиболее частой причи-
ной рекураризации является именно ис-
пользование антихолинэстеразных
средств.
Следует отметить, что при применении
неостигмина метилсульфата для декура-
ризации помимо опасности развития реку-
раризации также может наблюдаться ряд
серьезных побочных эффектов, таких как:
брадикардия;
увеличение секреции;
стимуляция гладкой мускулатуры:
— кишечная перистальтика;
— бронхоспазм;
тошнота и рвота;
центральные эффекты.
Многие антибиотики могут нарушать ме-
ханизм НМП и потенцировать НМБ при
использовании МР. Самое сильное дейст-
вие оказывает полимиксин, который бло-
кирует ионные каналы ацетилхолиновых
рецепторов. Аминогликозиды снижают
чувствительность постсинаптической мем-
браны к АХ. Тобрамицин может оказывать
прямое действие на мышцы. Подобным
действием обладают и такие антибиотики,
как линкомицин и клиндамицин. В связи с
этим следует по возможности избегать на-
значения вышеперечисленных антибио-
тиков непосредственно перед оператив-
ным вмешательством или во время него,
используя вместо них другие ЛС этой
группы.
Следует учитывать, что НМБ потенци-
руют следующие ЛС:
антиаритмические средства (антагони-
сты кальция, хинидин, прокаинамид,
пропраналол, лидокаин);
сердечно-сосудистые средства (нитро-
глицерин — влияет только на эффекты
панкурония бромида);
диуретики (фуросемид и, возможно, ти-
азидные диуретики и маннитол);
местные анестетики;
магния сульфат и лития карбонат.
Напротив, в случае длительного предше-
ствующего применения антиконвульсант-
ных ЛС фенитиона или карбамазепина
действие недеполяризующих МР ослабе-
вает.
Нежелательные сочетания
Так как МР являются слабыми кислота-
ми, то при смешивании их со щелочными
растворами между ними могут происхо-
дить химические взаимодействия. Такое
взаимодействие происходит при введе-
нии в одном шприце МР и гипнотика тио-
пентала натрия, что часто вызывает тя-
желую депрессию кровообращения.
В связи с этим не следует смешивать
МР с какими-либо другими ЛС, за исклю-
чением рекомендуемых растворителей
(см. III раздел). Более того, перед и после
введения МР необходимо промывать иглу
или канюлю нейтральными растворами.
Литература
1. Бутров А.В., Дробышев М.Ф., Киселе-
вич В.Е. Технология использования мио-
релаксантов на основе мониторинга
нейромышечной проводимости. М.: Из-
дательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН, 1999; 48 с.
2. Лекманов А.У. Мышечные релаксанты в
практике анестезиолога-реаниматоло-
га. Смоленск: Фармаграфикс, 1996; 98 с.
3. Морган -мл. Дж. Эдвард, Мэгид С. Миха-
ил. Клиническая анестезиология: книга
192
Глава 7. Мышечные релаксанты
1-я. Пер. с англ. М.—СПб.: Издательство
БИНОМ—Невский Диалект, 1998; 431 с.
4. Фармакокинетические параметры
приводятся по Goodman & Gilman’s
The pharmacological basis of therapeu-
tics ed. Hardman J.G., Limbird L.E., 9th
ed. 1995; 1712-1792.
5. Berg H., Viby-Mogensen J., Roed J., Mor-
tensen C.R. Residual neuromuscular block
is a risk factor for postoperative pulmo-
nary complications. A prospective study of
postoperative complications after atracu-
rium., vecuronium and pancuronium.
Acta Anaesth. Scand. 1997; 41: 1095—
1103.
6. Boileau S., Hummer-Sigiel M., Moeller R.,
Drouet N. Reevaluation des risques res-
pectifs d’anaphylaxie et d’histaminoli-
beration avec les substances anesthesiolo-
giques. Ann. Franc. Anesth. Reanim. 1985;
4:195—204.
7. Booij LHDJ. The influence of renal and
hepatic function on the pharmacodyna-
mics and kinetics on nondepolaraizing
muscle relaxants. Pharm. Weekblad Scie.
1987; 9: 56-60.
8. Bowman W.C. Anatomy and Pharmacology
of Neuromuscular Transmission. Refresher
Course Lectures. 10th World Congress of
Anaesthesiologists. Hague 1992; 501:1—2.
9. Crul J.F. Muscle relaxants. Answers to prac-
tical questions. 2nd ed. Interface, Belgium,
1998; 148 p.
lO. Harle D.G., Baldo B.A., Fisher M.M. De-
tection of IgE antibodies to suxamethoni-
um after anaphylactoid reactions during
anesthesia. Lancet 1984; 1: 930—932.
11. Hunter J.M. Mortality in ITU patients
receiving neuromuscular blocking drugs.
B.J.A. 1993; 70: 238-239.
12. Laxenaire M.C., Monera-Vautrin D.A.,
Gueant J.L., et al. Drugs agents involved in
anaphylactic shock occurring anesthesia.
A French multicentre epidemiological in-
quiry. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1993; 12:
91—96.
13. Pollard B.J. Muscle relaxants in total in-
travenous anesthesia. Crin. Care Intern.
1996; 11—12, 7—9.
14. Savarese J. J. The cardiovascular and auto-
nomic effects of neuromuscular blocking
agents. Muscle relaxants. Stratton Inc.
1985; 117—143.
15. Viby-Mogensen J. Clinical assessment of
neuromuscular transmission. Br. J. Ana-
esth. 1982; 209—223.
16. Viby-Mogensen J. Why should I change
my practice of anaesthesia; neuromuscu-
lar blocking aagents. Minerva Anesth.
2000; 66: 273-277.
193
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Глава 8. Кардиотонические
и вазопрессорные средства
Адреностимуляторы.....197
Ингибиторы
фосфодиэстеразы ...» .. .205
Сердечные гликозиды .. .208
Средства, повышающие
чувствительность
к кальцию (сенситизаторы
кальция) .. .213
Кардиотонические и вазопрессорные ЛС занимают ве-
дущее место среди ЛС, применяемых для лечения ос-
трой сердечной недостаточности и гипотензии в пери-
операционном периоде. Большинство фармакологиче-
ских средств с положительным инотропным эффек-
том относятся к веществам, которые носят название
адреностимуляторы, или катехоламины. Эти вещества
осуществляют свое действие посредством возбужде-
ния симпатического отдела вегетативной нервной сис-
темы (ВНС). Есть группа кардиотонических средств,
действие которых не связано с возбуждением рецеп-
торов симпатического отдела ВНС — это так называе-
мые ингибиторы фосфодиэстеразы. Сердечные глико-
зиды (СГ) составляют еще одну группу Л С, усилива-
ющих сократимость миокарда. Наконец, существует
группа кардиотонических средств, чей положитель-
ный инотропный эффект обусловлен повышением
чувствительности кардиомиоцитов к ионам каль-
ция — кальциевые сенситизаторы (КС).
Поскольку эффекты описываемых ЛС, с одной сто-
роны, обусловлены их действием на адренорецепторы
ВНС, а с другой — связаны с их влиянием на клеточ-
ные и молекулярные механизмы сокращения миокар-
да, ниже рассматриваются функции этих рецепторов и
основные механизмы сокращения сердечной мышцы.
Функции адренорецепторов ВНС. ВНС, являясь со-
ставной частью нервной системы, регулирует дея-
тельность внутренних органов. Она состоит из двух от-
делов: симпатического и парасимпатического. Каждый
внутренний орган получает иннервацию из обоих от-
делов. Импульсы, идущие из ЦНС к органам по симпа-
тической и парасимпатической системам, имеют для
его функции противоположное значение. Например,
в сердце симпатическая система вызывает учащение
и усиление сокращений миокарда, а парасимпатичес-
кая система производит замедление и ослабление со-
кращений сердечной мышцы.
ВНС отличается от соматической нервной системы
строением эфферентной части. Если эфферентные
нервы соматической нервной системы не прерывают-
ся, то эфферентный путь ВНС прерывается в нервных
узлах, называемых ганглиями. Таким образом, ВНС
имеет пре- и постганглионарные нервы. Преганглио-
нарные волокна и симпатической, и парасимпатичес-
кой нервной системы выделяют из своих окончаний
АХ. Химическая специфика возникает только в пост-
194
Глава 8 Кардиотонические и вазопрессорные средства
ганглионарных нервах. Из окончаний
постганглионарных волокон парасимпа-
тической системы выделяется АХ, а из
тех же окончаний симпатической систе-
мы норадреналин и в небольших количе-
ствах адреналин. Вследствие этого пара-
симпатическую систему называют холи-
нергической, а симпатическую систему —
адренергической. Дополнительным обра-
зованием симпатической системы явля-
ется инкреторная железа — мозговой
слой надпочечника, выделяющая в кровь
адреналин. Таким образом, возбуждение
из центров симпатической системы во
внутренние органы передается посредст-
вом адренергических нервов и адренали-
на. Норадреналин и адреналин оказывают
стимулирующее действие на адреноре-
цепторы клеток. Различают и а2-ре-
цепторы и Pi- и р2-рецепторы. Функции
а- и Р-рецепторов в одном и том же орга-
не, как правило, противоположны. В зави-
симости от стимуляции определенного ви-
да рецепторов превалируют те или иные
эффекты. Стимуляция о^-рецепторов
приводит к вазоконстрикции, стимуляция
Ргрецепторов — к увеличению силы сер-
дечных сокращений, к положительному
хронотропному и дромотропному эффек-
там, отмечается мягкий вазодилатирую-
щий эффект, возбуждение Р2-рецепторов
сопровождается расширением бронхов.
Кроме того, существуют допаминовые ре-
цепторы — постсинаптические DAX и
пресинаптические DA2. Возбуждение
DAj-рецепторов приводит к вазодилата-
ции и усилению кровотока к различным
органам. Особенно это выражено по отно-
шению к сосудам почек (в результате
увеличения почечного кровотока (ПК) по-
вышается диурез). Стимуляция DA2-pe-
цепторов также приводит к вазодилата-
ции, но за счет другого механизма — тор-
можения высвобождения норадреналина.
Эффекты стимуляции различных рецеп-
торов суммированы в таблице 8.1.
Клеточные и молекулярные механиз-
мы сокращения миокарда. Сила сокра-
щения миокарда зависит от образования
мостиков между актином и миозином. Для
их образования с последующим сокраще-
нием миофибрилл используется энергия
АТФ. Этот процесс регулируется с помо-
щью тропонинового комплекса, состояще-
го из трех белков: тропонина С, I и Т. Тро-
понин С связывает кальций, благодаря
чему происходят конформационные из-
менения в тропомиозине и начинается
взаимодействие между актином и миози-
ном с образованием между ними мости-
ков. Сила сокращения зависит от взаимо-
действия кальция и тропонина, которое,
в свою очередь, зависит от внутриклеточ-
ной концентрации кальция.
Сокращение миофибрилл начинается
под влиянием потенциала действия, кото-
Таблица 8.1. Эффекты стимуляции различных адренорецепторов
Вид рецептора Место расположения Эффект стимуляции
а1 Гладкие мышцы сосудов Сердце Зрачок Вазоконстрикция Увеличение сократимости Расширение зрачка
а2 Гладкие мышцы сосудов Вазодилатация
₽1 Сердце Синоатриальный узел Атриовентрикулярные проводящие пути Почки Увеличение сократимости Повышение ЧСС Ускорение проводимости Высвобождение ренина
Гладкие мышцы сосудов Бронхи Сердце Вазодилатация Бронходилатация Повышение ЧСС и сократимости
D, Гладкие мышцы сосудов Сердце Почки Вазодилатация Увеличение сократимости Увеличение диуреза
d2 Гладкие мышцы сосудов Вазодилатация
195
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
рый вызывает открытие кальциевых ка-
нальцев, что позволяет внеклеточному
кальцию проникнуть внутрь клетки. Этот
процесс в дальнейшем приводит к высво-
бождению большого количества кальция
из саркоплазматического ретикулума.
Поступление кальция в клетку регулиру-
ется внутриклеточным переносчиком —
цАМФ, который образуется из АТФ под
влиянием фермента аденилатциклазы.
Последняя находится под действием как
стимулирующих, так и ингибирующих
факторов. Например, при активации Р-ад-
ренорецепторов под влиянием катехола-
минов происходит взаимодействие G2“
белка с аденилатциклазой. Это увеличи-
вает ее активность, в результате чего воз-
растает продукция цАМФ. Деградация
цАМФ осуществляется с участием боль-
шого числа внутриклеточных фосфодиэ-
стераз и в первую очередь фосфодиэсте-
разы III. Ингибирование этих ферментов
приводит к повышению содержания
цАМФ, внутриклеточного кальция и к
увеличению сократимости миофибрилл.
Таким образом, повысить сократимость
миокарда можно, увеличив концентрацию
цАМФ, стимулируя его синтез (I меха-
низм) либо уменьшив деградацию цАМФ
за счет ингибирования фосфодиэстераз
(II механизм).
Еще одним механизмом увеличения со-
кратимости миокарда является регуля-
ция ионных насосов в сарколемных кана-
лах (III механизм). При торможении
натриевой/калиевой АТФазы (Na+/K+-
АТФазы) — фермента, обеспечивающего
энергией активный транспорт ионов на-
трия и калия через клеточные мембраны,
происходит изменение работы так назы-
ваемого натриевого насоса. Следствием
этого является повышение внутрикле-
точного содержания ионов натрия, умень-
шение ионов калия и активация Na+/Ca2+
насоса с повышением поступления в
клетки ионов кальция, который стимули-
рует образование актин-миозиновых мос-
тиков и сокращение миофибрилл.
Образование организмом веществ, спо-
собных активировать утилизацию име-
ющегося цитоплазматического кальция,
а не увеличивать поступление дополни-
тельного кальция в клетку, является еще
одним путем увеличения сократимости
миокарда (IV механизм). Это позволяет
более экономно потреблять кислород и
расходовать энергетические субстраты.
Классификация ЛС с положительным
инотропным эффектом в зависимости от
механизма их действия:
I класс — средства, увеличивающие
содержание внутриклеточного цАМФ
(цАМФ-зависимые кардиотоники). К ним
относятся Р-адреностимуляторы (эпи-
нефрин, допамин, добутамин, допекса-
мин, изопротеренол и др.) и ингибиторы
фосфодиэстеразы (амринон, милринон,
эноксимон*);
II класс — средства, действующие на
ионные насосы сарколемных каналов.
К этой группе относятся СГ (дигоксин,
строфантин, ландыша гликозид и др.);
III класс — КС — ЛС, увеличивающие
чувствительность сократительных бел-
ков к кальцию (левосимендан);
IV класс — средства сочетанного меха-
низма действия (веснаринон*, пимобен-
дан*). Они вызывают усиление силы со-
кращений миокарда за счет увеличения
внутриклеточного содержания цАМФ
(путем торможения специфической изо-
формы фосфодиэстеразы); увеличение
чувствительности сократительных бел-
ков к кальцию и повышение связыва-
ния кальция с тропонином С.
К средствам вазоконстрикторного или
преимущественно вазоконстрикторного
действия относятся адреностимуляторы,
в спектре действия которых доминирует
стимуляция оц-рецепторов. К ним отно-
сятся фенилэфрин, метоксамин, норэпи-
нефрин и эфедрин.
В данной главе приводится клинико-
фармакологическая характеристика ад-
реностимуляторов, ингибиторов фосфо-
диэстеразы, СГ и КС.
196
Глава 8. Кардиотонические и вазопрессорные средства
Адреностимуляторы
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Добутамин
Допамин
Допексамин*
Изопротеренол*
Метоксамин*
Норэпинефрин
Фенилэфрин
Фенолдопам*
Эпинефрин
Эфедрин
Все адреностимуляторы имеют структурное сходство с
природным адреналином. Одни из них могут обладать
выраженными положительными инотропными свойст-
вами (кардиотоники), другие — вазоконстрикторным
либо преимущественно вазоконстрикторным эффек-
том (фенилэфрин, норэпинефрин, метоксамин и эфед-
рин) и объединяются под названием вазопрессоры.
Механизм действия и фармакологические
эффекты
В основе механизма действия большинства фармако-
логических эффектов ЛС этой группы лежит, как яв-
ствует из названия, стимуляция различных адренер-
гических рецепторов. Положительный инотропный
эффект этих ЛС обусловлен воздействием на [^-адре-
норецепторы сердца, вазоконстрикция является ре-
зультатом стимуляции 0ц-адренорецепторов сосудов,
а вазодилатация обусловлена активацией как а2-, так
и р2-адренорецепторов. Некоторые ЛС этой группы
(допамин и допексамин) помимо адренергических сти-
мулируют и допаминовые рецепторы, что приводит к
дополнительной вазодилатации и небольшому повы-
шению сократимости сердца (табл. 8.1). Новое ЛС фе-
нолдопам является селективным стимулятором DAj-
рецепторов. Он обладает мощным избирательным дей-
ствием на сосуды почек, вызывая увеличение ПК. Фе-
нолдопам обладает очень слабым положительным
инотропным эффектом в сочетании с вазодилатацией.
Адреномиметики оказывают выраженное влияние
на гладкие мышцы внутренних органов. Стимулируя
р2-адренорецепторы бронхов, они расслабляют глад-
кие мышцы бронхов и устраняют бронхоспазм. Тонус
и моторика ЖКТ, матки под влиянием адреномиме-
тиков снижается (за счет возбуждения а- и р-адрено-
рецепторов), сфинктеры тонизируются (стимуляция
а-адренорецепторов). Адреномиметики оказывают
благоприятное влияние на НМП, особенно на фоне
утомления мышц, что связывают с повышением выде-
ления из пресинаптических окончаний АХ, а также с
прямым действием адреномиметиков на мышцу.
Довольно значимое влияние оказывают адреноми-
метики на обмен веществ. ЛС этой группы стимулиру-
ют гликогенолиз (возникает гипергликемия, в крови
увеличивается содержание молочной кислоты и ионов
калия) и липолиз (увеличение в плазме крови содер-
жания свободных жирных кислот). Гликогенолитичес-
197
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
кое действие адреномиметиков связано,
по-видимому, со стимулирующим влия-
нием на Р2-рецепторы клеток мышц,
печени и активацией мембранного фер-
мента аденилатциклазы. Последняя при-
водит к накоплению цАМФ, который
катализирует переход гликогена в глю-
козо-1-фосфат. Это свойство адреноми-
метиков, в частности эпинефрина, ис-
пользуют при лечении гипогликемичес-
кой комы или при передозировке инсу-
лина.
При воздействии адреномиметиков на
ЦНС преобладают эффекты возбужде-
ния — могут возникать беспокойство,
тремор, стимуляция центра рвоты и др.
В целом адреномиметики стимулируют
метаболизм, повышая потребление кис-
лорода.
Выраженность эффектов адреностиму-
ляторов определяется следующими фак-
торами:
о концентрацией ЛС в плазме;
о чувствительностью рецептора и его
способностью к связыванию агониста;
□ условиями для транспорта ионов каль-
ция в клетку.
Особенно важно сродство того или иного
ЛС к определенному виду рецепторов.
Последним, в конечном счете, обусловле-
но действие ЛС (табл. 8.2).
Таблица 8.2. Сравнительная
характеристика влияния некоторых
адреностимуляторов на различные
рецепторы
ЛС Рецептор
«1 ₽1 ₽2 DA, ра2
Эпинефрин +++ ++ + 0 0
Норэпинефрин ++++ ++ 0 0 0
Допамин ++ ++ + ++ 4-
Эфедрин +++ ++ + 0 0
Добутамин + +++ 4- 0 _0__
Изопротеренол 0 ++++ ++++ 0 0
Допексамин 0 + ++ +++ 0
Фенилэфрин ++++ + 0 0 0
Метоксамин ++++. 0 0 0 0
О — отсутствие влияния, «+» — незначительное влияние,
«++» — среднее влияние, «+++» — выраженное влияние,
«++++» — очень выраженное влияние
Выраженность и характер эффектов
многих адреностимуляторов во многом
зависят от используемой дозы, т.к. чувст-
вительность адренергических рецепторов
к различным ЛС не одинакова (табл. 8.3).
Так, например, в малых дозах (30—
60 нг/кг/мин) эпинефрин действует в ос-
новном на pi-рецепторы, в больших дозах
(90 нг/кг/мин и выше) преобладает а-ти-
муляция. В дозе 10—40 нг/кг/мин эпине-
фрин обеспечивает такой же гемодина-
мический эффект, как и допамин в дозе
2,5—5 мкг/кг/мин, при этом вызывая
меньшую тахикардию. В больших дозах
(60—240 нг/кг/мин) ЛС может вызвать
аритмию, тахикардию, увеличение по-
требности миокарда в кислороде и, как
следствие, ишемию миокарда.
Допамин так же, как и эпинефрин, яв-
ляется кардиотоником. Следует отметить,
что по силе действия на cq-рецепторы до-
памин уступает эпинефрину приблизи-
тельно в 2 раза, но по силе инотропного
действия их эффекты сравнимы. В малых
дозах (2,5 мкг/кг/мин) допамин преиму-
щественно стимулирует допаминергичес-
кие рецепторы, а в дозе 5 мкг/кг/мин ак-
тивизирует Pi- и а-рецепторы, при этом
преобладают его положительные ино-
тропные эффекты. В дозе 7,5 мкг/кг/мин и
выше преобладает a-стимуляция, сопро-
вождающаяся вазоконстрикцией. В боль-
ших дозах (более 10—5 мкг/кг/мин) допа-
мин вызывает довольно выраженную тахи-
кардию, что ограничивает его использова-
ние, особенно у больных ИБС. Установлено,
что допамин вызывает более выраженную
тахикардию по сравнению с эпинефрином
в дозах, приводящих к одному и тому же
инотропному эффекту.
Добутамин, в отличие от эпинефрина
и допамина, относится к инодиляторам.
В дозе до 5 мкг/кг/мин обладает в основ-
ном инотропным и вазодилатирующим
эффектом, стимулируя Р^ и р2-адреноре-
цепторы и практически не влияя на а-ад-
ренорецепторы. В дозе больше 5—
7 мкг/кг/мин ЛС начинает оказывать
действие на а-рецепторы и за счет этого
увеличивает постнагрузку. По силе ино-
тропного действия добутамин не уступает
эпинефрину и превышает допамин. Ос-
198
Глава 8 Кардиотонические и вазопрессорные средства
Таблица 8.3. Влияние адреностимуляторов на гемодинамику в зависимости от дозы
ЛС Доза, мкг/кг/мин СВ Сократимость чсс АД опс ПК
Норэпинефрин 0,01—0,1 $ т ф т ТТТ 4Т4
Эпинефрин 0,01-0,05 ТТ ТТ т т т ?
0,05-0,1 т ТТ ТТ т ТТ 4
>0,1 ф ТТ ТТ т ттт 4
Допамин 0,05-2 ф — — ф ф ТТ
2-5 т — — т ф т
5—10 ф ТТ ттт т ТТ —
Добутамин 5-20 ТТ ТТ ТТ — — т
Допексамин 1—4 т т ттт U ТТ
Фенолдопам 0,01-0,3 т — — ф фф ТТ
Изопротеренол 0,01—0,04 ф ттт ттт ф U —
Эфедрин 2,5—5 мг болюс т т т ттт —
Фенилэфрин 0,01—0,5 4 — ф т ттт
Метоксамин 0,2—0,5 мг болюс 4 — 4 т ттт ф
«—»— отсутствие эффекта; $ — эффект вариабелен; Т — незначительный положительный эффект; ТТ — положительный
эффект средней выраженности; ТТТ — выраженный положительный эффект; 4, 44, 444 — соответствующие степени от-
рицательного эффекта.
новным преимуществом добутамина по
отношению к допамину и эпинефрину яв-
ляется то, что добутамин в меньшей сте-
пени увеличивает потребление миокар-
дом кислорода и в большей степени уве-
личивает доставку кислорода к миокарду.
Это особенно важно при использовании
его у больных с ИБС.
По силе положительного инотропного
действия изопротеренол должен быть по-
ставлен на 1-е место. Для достижения
только инотропного эффекта изопротере-
нол применяют в дозе 25—50 нг/кг/мин.
В больших дозах ЛС обладает мощным по-
ложительным хронотропным эффектом
и благодаря этому эффекту еще больше
увеличивает производительность сердца.
Допексамин — синтетический катехо-
ламин — структурно схож с допамином и
добутамином. Его структурное сходство с
названными ЛС отражается и в его фар-
макологических свойствах — это как бы
комбинация эффектов допамина и добу-
тамина. По сравнению с допамином и до-
бутамином допексамин обладает менее
выраженными инотропными свойствами.
Оптимальные дозы допексамина, при ко-
торых максимально выражены его кли-
нические эффекты, составляют от 1 до
4 мкг/кг/мин.
ЛС, в спектре действия которых имеется
p-стимулирующий эффект, могут укора-
чивать атриовентрикулярную (АВ) прово-
димость и тем самым способствовать раз-
витию тахиаритмии. ЛС с преобладаю-
щим действием на oq-адренорецепторы
способны повышать тонус сосудов и могут
применяться в качестве вазопрессоров
(табл. 8.4).
Фармакокинетика
Биодоступность адреномиметиков во мно-
гом зависит от пути введения. После при-
ема внутрь ЛС не эффективны, т.к. они бы-
стро подвергаются конъюгированию и
окислению в слизистой ЖКТ. При п/к и
в/м введении ЛС всасываются более полно,
но скорость их всасывания определяется
наличием или отсутствием сосудосужива-
ющего эффекта, который задерживает
этот процесс. Попадая в системный крово-
ток, ЛС слабо (10—25%) связываются с
oq-кислыми гликопротеинами плазмы кро-
ви. В терапевтических дозах адреномиме-
199
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 8.4. Влияние адреномиметиков на проводящую систему сердца и сосуды
лс Проводимость Вазоконстрикция Вазодилатация
Эпинефрин +++ +++1 +1
Норэпинефрин +4-3 +++ 0
Допамин ++1 От + до +++1 От 0 до +2
Эфедрин ++ + От 0 до +
Добутамин ОтОдо+1 От 0 до +1 +
Изопротеренол +++ + ++
Допексамин + От 0 до + + +
Фенилэфрин 0 +++ 0
Метоксамин 0 ++++ 0
1 Дозозависимый эффект
2 Вызывает расширение почечных и мезентериальных сосудов в дозе <10 мкг/кг/мин.
3 Возможно рефлекторное уменьшение ЧСС
тики практически не проникают через ГЭБ
и не оказывают центральных эффектов.
В системном кровотоке большинство ад-
реномиметиков метаболизируются с по-
мощью специфических ферментов МАО и
катехолортометилтрансферазы (КОМТ),
которые в различных количествах нахо-
дятся в печени, почках, легких и плазме
крови. Исключением является изопроте-
ренол, который не является субстратом
для МАО. Некоторые ЛС подвергаются
конъюгированию с серной и глюкуроно-
вой кислотами (допамин, допексамин, до-
бутамин). Высокая активность КОМТ и
МАО в отношении адреномиметиков оп-
ределяет короткую продолжительность
действия ЛС этой группы при любом пути
введения (табл. 8.5). Метаболиты адрено-
миметиков не обладают фармакологичес-
кой активностью за исключением метабо-
литов эпинефрина. Его метаболиты обла-
дают Р-адренолитической активностью,
что, возможно, объясняет быстрое разви-
тие тахифилаксии к эпинефрину. Вторым
механизмом тахифилаксии, установлен-
ным сравнительно недавно, является бло-
кирование действия ЛС белком Р-аррес-
тином. Этот процесс запускается при свя-
зывании адреномиметиков с соответству-
ющими рецепторами. ЛС лишь в неболь-
ших количествах появляются в моче в не-
измененном виде.
Таблица 8.5. Некоторые фармакокинетические и фармакодинамические
характеристики адреностимуляторов1
лс Начало действия, мин Длительность действия, мин "^1/2» МИН Место биотрансформации Путь экскреции
Эпинефрин 1,5-2 5-7 2 Все ткани Почки
Норэпинефрин 0,5 2 2 Печень, плазма Почки
Допамин 7-10 3-5 5 Печень, плазма Почки
Эфедрин 1 5-10 4ч Печень Почки
Добутамин 7-10 3-5 2 Печень Почки, печень 5
Изопротеренол 3-5 2-4 1,5-2 Легкие Почки, печень
Допексамин 5-7 10-15 7-11 Печень Почки
Фенилэфрин 1—2 5 2-3 Печень Почки
Метоксамин 1—2 5-8 2-5 Печень Почки
1 Временные интервалы действия даны при условии болюсного введения ЛС
200
Глава 8 Кардиотонические и вазопрессорные средства
Место в терапии
В практике анестезиологии и интенсивной
терапии доминирующим способом введения
кардиотоников и вазопрессоров является
в/в. Причем ЛС могут вводиться болюсно и
применяться инфузионно. В клинической
анестезиологии адреномиметики с преиму-
щественно положительным инотропным и
хронотропным действием применяются в
основном при следующих синдромах:
синдроме низкого СВ, обусловленном
недостаточностью левого или правого
желудочка (ЛЖ или ПЖ) (эпинефрин,
допамин, добутамин, изопротеренол);
гипотензивном синдроме (фенилэфрин,
норэпинефрин, метоксамин);
брадикардии, при нарушениях прово-
димости (изопротеренол, эпинефрин,
добутамин);
бронхоспастичеком синдроме (эпине-
фрин, эфедрин, изопротеренол);
анафилактоидной реакции, сопровож-
дающейся гемодинамическими расст-
ройствами (эпинефрин);
в состояниях, сопровождающихся сни-
жением диуреза (допамин, допексамин,
фенолдопам).
Клинические ситуации, при которых следу-
ет использовать вазопрессоры, следующие:
в снижение ОПС, вызванного передози-
ровкой вазодилататоров или эндоток-
сиемией (эндотоксический шок);
использование ингибиторов фосфоди-
эстераз для поддержания необходимого
перфузионного давления;
в лечение недостаточности ПЖ сердца на
фоне артериальной гипотензии;
в анафилактический шок;
□ интракардиальный шунт справа налево;
□ экстренная коррекция гемодинамики
на фоне гиповолемии;
в поддержание необходимого перфузи-
онного давления при лечении пациен-
тов с дисфункцией миокарда, которая
рефрактерна к инотропной и объемной
терапии.
Существует множество протоколов, кото-
рые регламентируют использование кар-
диотоников или вазопрессоров в той или
иной клинической ситуации. Один из са-
мых простых приведен в таблице 8.6.
Выше перечислены наиболее общие по-
казания к использованию ЛС этого клас-
са, но следует подчеркнуть, что каждому
ЛС соответствуют и свои индивидуаль-
ные показания. Так, эпинефрин является
ЛС выбора в случае острой остановки
сердца — ЛС в этом случае помимо в/в
инфузии вводят внутрисердечно. Неза-
меним эпинефрин при анафилактическом
шоке, аллергическом отеке гортани, ку-
пировании острых приступов бронхиаль-
ной астмы, аллергических реакциях, раз-
вивающихся при применении лекарств.
Но все-таки основным показанием к его
применению является острая сердечная
недостаточность. ЛС в той или иной сте-
пени действует на все адренорецепторы.
Эпинефрин часто используется после
кардиохирургических операций с ИК для
коррекции дисфункции миокарда, обус-
ловленной реперфузионным и постише-
мическим синдромом. ЛС целесообразно
использовать в случаях синдрома малого
СВ на фоне низкого ОПС. Эпинефрин яв-
Таблица 8.6. Выбор оптимального адреномиметического средства
(D.C. Springings, J.B. Chambers, 2001)
Клиническая ситуация Оптимальное средство
Кардиогенный шок Добутамин, если систолическое артериальное давление (САД) > 90 мм рт. ст., или допамин, если САД = 80—90 мм рт. ст., или норэпинефрин, если САД < 80 мм рт ст.
Септический шок Норэпинефрин. При снижении СВ можно одновременно вводить добутамин
Анафилактический шок Эпинефрин
Тампонада сердца (во время подготовки к пункции перикарда) Норэпинефрин
201
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ляется ЛС выбора при лечении выражен-
ной недостаточности ЛЖ. Следует под-
черкнуть, что в этих случаях приходится
использовать дозы, иногда в несколько раз
превышающие 100 нг/кг/мин. В такой
клинической ситуации для уменьшения
чрезмерного вазопрессорного влияния
эпинефрина его следует комбинировать с
вазодилататорами (например, с нитрогли-
церином 25—100 нг/кг/мин). В дозе 10—
40 нг/кг/мин эпинефрин обеспечивает та-
кой же гемодинамический эффект, как и
допамин в дозе 2,5—5 мкг/кг/мин, но при
этом вызывает меньшую тахикардию. Во
избежание аритмии, тахикардии и ишемии
миокарда — эффектов, развивающихся
при применении больших доз, эпинефрин
можно комбинировать с Р-блокаторами
(например, с эсмололом в дозе 20—50 мг).
Допамин является ЛС выбора, когда не-
обходима комбинация инотропного и ва-
зоконстрикторного действия. Одним из
значительных отрицательных побочных
эффектов допамина при использовании
больших доз ЛС является тахикардия,
тахиаритмия и повышение потребности
миокарда в кислороде. Очень часто допа-
мин применяют в сочетании с вазодила-
таторами (нитропруссидом натрия или
нитроглицерином), особенно при исполь-
зовании ЛС в больших дозах. Допамин яв-
ляется ЛС выбора при сочетании недо-
статочности ЛЖ и сниженного диуреза.
Добутамин используют в качестве мо-
нотерапии или в сочетании с нитроглице-
рином при легочной гипертензии, по-
скольку в дозе до 5 мкг/кг/мин добутамин
уменьшает легочное сосудистое сопро-
тивление. Это свойство добутамина ис-
пользуют для уменьшения постнагрузки
ПЖ при лечении правожелудочковой не-
достаточности.
Изопротеренол является ЛС выбора
при лечении дисфункции миокарда на
фоне брадикардии и высокого сосудисто-
го сопротивления. Кроме того, это ЛС сле-
дует применять при лечении синдрома
низкого СВ у больных с обструктивными
заболеваниями легких, в частности у па-
циентов с бронхиальной астмой. Отрица-
тельным качеством изопротеренола яв-
ляется его способность уменьшать коро-
нарный кровоток, поэтому использование
ЛС должно быть ограничено у больных с
ИБС. Изопротеренол применяют при ле-
гочной гипертензии, поскольку это один
из немногих агентов, вызывающих вазо-
дилатацию сосудов малого круга кровооб-
ращения. В этой же связи его широко ис-
пользуют при лечении недостаточности
ПЖ, обусловленной легочной гипертензи-
ей. Изопротеренол повышает автоматизм
и проводимость сердечной мышцы, благо-
даря чему его используют при брадиарит-
миях, слабости синусового узла, АВ бло-
кадах. Наличие положительного хронот-
ропного и батмотропного эффектов изо-
протеренола в сочетании со способностью
расширять сосуды малого круга кровооб-
ращения сделало его ЛС выбора для вос-
становления ритма и создания наиболее
выгодных условий функционирования
ПЖ после трансплантации сердца.
Допексамин по сравнению с допамином
и добутамином обладает менее выражен-
ными инотропными свойствами. Напро-
тив, диуретические свойства у допекса-
мина выражены больше, поэтому его час-
то используют для стимуляции диуреза
при септическом шоке. Кроме того, в этой
ситуации допексамин применяют еще и
для уменьшения эндотоксиэмии.
Фенилэфрин — наиболее часто исполь-
зуемый вазопрессор. Применяют его при
коллапсе и гипотензии, связанных с пони-
жением сосудистого тонуса. Кроме того,
в сочетании с кардиотониками он исполь-
зуется при лечении синдрома низкого СВ
для обеспечения необходимого перфузи-
онного давления. С этой же целью приме-
няется в случаях анафилактичекого шока
в сочетании с эпинефрином и объемной
нагрузкой. Характеризуется быстрым на-
чалом действия (1—2 мин), продолжи-
тельность действия после болюсного вве-
дения — 5 мин, терапию обычно начинают
с дозы 50—100 мкг, а затем переходят на
инфузию ЛС в дозе 0,1—0,5 мкг/кг/мин.
При анафилактическом и септическом
шоке дозы фенилэфрина для коррекции
сосудистой недостаточности могут дости-
гать 1,5—3 мкг/кг/мин.
Норэпинефрин помимо ситуаций, свя-
занных с собственно гипотензией, назна-
202
Глава 8. Кардиотонические и вазопрессорные средства
чают пациентам с дисфункцией миокар-
да, которая рефрактерна к инотропной и
объемной терапии, для поддержания необ-
ходимого перфузионного давления. Нор-
эпинефрин широко используется для
поддержания АД при применении инги-
биторов фосфодиэстераз с целью коррек-
ции дисфункции миокарда, обусловлен-
ной недостаточностью ПЖ. Кроме того,
ЛС применяется при анафилактоидных
реакциях, когда отмечается резкое сни-
жение системного сопротивления. Из всех
вазопрессоров норэпинефрин начинает
действовать наиболее быстро — эффект
отмечается уже через 30 сек, продолжи-
тельность действия после болюсного введе-
ния — 2 мин, терапию обычно начинают с
инфузии ЛС в дозе 0,05—0,15 мкг/кг/мин.
Эфедрин можно применять в клиниче-
ских ситуациях, когда отмечается сни-
жение системного сопротивления у боль-
ных с обструктивными заболеваниями
легких, поскольку, стимулируя р2-рецеп-
торы, эфедрин вызывает бронходилата-
цию. Кроме того, в анестезиологической
практике эфедрин применяют для повы-
шения АД, особенно при спинальной ане-
стезии. Широкое применение эфедрин
нашел при миастении, нарколепсии, от-
равлениях наркотиками и снотворными.
Эффект ЛС отмечается через 1 мин и
длится после болюсного введения от 5 до
10 мин. Терапию обычно начинают с дозы
2,5—5 мг.
Метоксамин используют в ситуациях,
когда необходимо быстро ликвидировать
гипотензию, поскольку это чрезвычайно
мощный вазоконстриктор. Характеризу-
ется быстрым началом действия (1—
2 мин), продолжительность действия по-
сле болюсного введения — 5—8 мин, тера-
пию обычно начинают с дозы 0,2—0,5 мг.
Переносимость и побочные
эффекты
Спектр побочных эффектов адреномиме-
тиков обусловлен их чрезмерной стимуля-
цией соответствующих адренорецепторов.
Так, нарушения ритма сердца могут быть
обусловлены чрезмерной стимуляцией
₽!-рецепторов сердца и, как следствие это-
го, избыточным повышением возбудимос-
ти и проводимости миокарда. Клинически
это может проявиться в виде тахикардии и
экстрасистолии (особенно желудочковой).
Гиперстимуляция oq-рецепторов сосудов
может привести к резкой гипертензии, на
фоне которой может развиться геморраги-
ческий инсульт. Особенно опасно сочета-
ние тахикардии и гипертензии, которые
могут спровоцировать у больных ИБС
приступы стенокардии, а у пациентов со
сниженными функциональными резерва-
ми миокарда одышку и отек легких.
Возбуждая СЦ-рецепторы, адреномиме-
тики повышают внутриглазное давление,
поэтому их нельзя использовать при гла-
укоме.
Применение высоких доз ЛС с ах-сти-
мулирующим действием в течение дли-
тельного времени, а также небольших доз
этих ЛС у пациентов с заболеваниями пе-
риферических сосудов может вызвать ва-
зоконстрикцию и нарушение перифери-
ческого кровообращения. Первым прояв-
лением избыточной вазоконстрикции мо-
жет быть пилоэрекция («гусиная кожа»).
При использовании адреномиметиков
стимуляция р2-рецепторов ингибирует
высвобождение инсулина из клеток под-
желудочной железы, что может привести
к гипергликемии. Стимуляция ах-рецеп-
торов может сопровождаться повышени-
ем тонуса сфинктера мочевого пузыря и
задержкой мочи.
Внесосудистое введение адреномиме-
тиков может привести к некрозу и слу-
щиванию кожи.
Противопоказания
и предостережения
Адреномиметики не следует назначать
при выраженной артериальной гипертен-
зии (например, при феохромоцитоме),
выраженном атеросклерозе, тахиарит-
мии, тиреотоксикозе. ЛС с преимущест-
венно вазоконстрикторным действием не
следует применять при:
недостаточности ЛЖ на фоне высокого
системного сосудистого сопротивления;
203
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
недостаточности ПЖ на фоне повышен-
ного легочного сопротивления;
гипоперфузии почек.
При лечении ингибиторами МАО дозу ад-
реномиметиков следует снижать в не-
сколько раз или не применять вообще. Не
рекомендуется комбинировать эти ЛС с
некоторыми общими анестетиками (гало-
таном, циклопропаном). Нельзя приме-
нять адреномиметики в качестве началь-
ной терапии при гиповолемическом шоке.
Если и использовать, то только в неболь-
ших дозах на фоне проводимой интенсив-
ной волемической терапии. Одним из про-
тивопоказаний служит наличие любого
препятствия для наполнения желудочков
или для его опорожнения: тампонады
сердца, констриктивного перикардита,
гипертрофической обструктивной кар-
диомиопатии, стеноза устья аорты.
Взаимодействие
Галогенизированные ингаляционные ане-
стетики повышают чувствительность мио-
карда к катехоламинам, что может приве-
сти к опасным для жизни сердечным
аритмиям.
Трициклические антидепресанты уси-
ливают гипертензивный эффект добута-
мина, эпинефрина, норэпинефрина, сни-
жают гипертензивное действие допамина
и эфедрина; эффект фенилэфрина может
как усиливаться, так и ослабляться.
Ингибиторы МАО многократно усилива-
ют действие допамина, эпинефрина, нор-
эпинефрина и эфедрина, поэтому их одно-
временного применения следует избегать.
Применение адреномиметиков в аку-
шерстве на фоне использования окситаци-
на может вызвать тяжелую гипертензию.
Бретилий и гуанетидин потенцируют
действие добутамина, эпинефрина, нор-
эпинефрина и могут спровоцировать разви-
тие сердечных аритмий или гипертензии.
Опасно сочетать адреномиметики (в ча-
стности, эпинефрин) с СГ из-за повыше-
ния опасности развития интоксикации.
Нецелесообразно применять эти ЛС с
гипогликемизирутощими средствами, т.к.
действие последних ослабевает.
204
Глава 8. Кардиотонические и вазопрессорные средства
Ингибиторы фосфодиэстеразы
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Амринон*
Милринон*
Установлено, что при хронических заболеваниях
сердца (особенно ИБС), а также после ИК чувстви-
тельность адренорецепторов и их концентрация зна-
чительно падают. В этой ситуации могут быть полез-
ны ЛС, обеспечивающие увеличение сократимости
без стимулирования адренорецепторов и не приводя-
щие к повышению потребности миокарда в кислороде.
Этим требованиям отвечает сравнительно новый
класс инотропных ЛС — ингибиторы фосфодиэсте-
разы. К этой группе относятся производные бипири-
дина (амринон и милринон) и производные имидазо-
ла (эноксимон).
Механизм действия и фармакологические
эффекты
Механизм действия этой группы ЛС обусловлен их ин-
гибирующим действием на фосфодиэстеразу, которая
разрушает цАМФ. В результате этого происходит
увеличение концентрации цАМФ в миокарде и глад-
комышечной мускулатуре сосудистой стенки. Следст-
вием этого является увеличение входа ионов кальция
в клетку, что вызывает повышение сократимости мио-
карда и вазодилатацию. Не исключено, что их дейст-
вие связано также с блокадой аденозиновых (Ах) ре-
цепторов и уменьшением отрицательного инотропного
эффекта эндогенного аденозина.
Главным преимуществом этих ЛС является то, что
они не истощают запасы высокоэнергетических субст-
ратов, как это делают адреномиметики (катехолами-
ны), а сохраняют их.
Их гемодинамические эффекты — увеличение СВ,
уменьшение давления заклинивания в легочных ка-
пиллярах, уменьшение системного сосудистого сопро-
тивления — в отличие от других кардиотоников (сим-
патомиметиков) не сопровождаются увеличением
ЧСС и повышением потребности миокарда в кислоро-
де (табл. 8.7). В случаях, когда все-таки тахикардия
возникает, ее можно корригировать, применяя р-бло-
каторы, не снижая при этом инотропного действия ин-
гибиторов фосфодиэстеразы.
Амринон и милринон в одинаковой степени обладают
положительным люситропным эффектом (улучшают
релаксацию миокарда в диастолу), уменьшают напря-
жение стенки ЛЖ и увеличивают коронарный крово-
ток. Инотропный эффект милринона в 20 раз больше,
чем эффект амринона.
205
РАЗДЕЛ 1 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 8.7. Фармакодинамические эффекты ингибиторов фосфодиэстеразы
ЛС Доза СВ Сократимость ЧСС АД ОПС ПК
Амринон 0,75 мг/кг Т ТТ - — U — (нагрузочная) 5—10 мкг/кг/мин (инфузионная)
Милринон 50 мкг/кг ТТ ТТТТ 4 44 Т (нагрузочная) 0,5 мкг/кг/мин (инфузионная)
«—» — отсутствие эффекта, Т — незначительный положительный эффект, ТТ — положительный эффект средней выражен-
ности, ТТТ — выраженный положительный эффект, 4, ФФ, ФФФ — соответствующие степени отрицательного эффекта
Фармакокинетика
Амринон и милринон вводятся в/в бо-
люсно сначала в нагрузочной, а затем в
поддерживающей дозе. Попадая в систем-
ный кровоток, они связываются с белками
плазмы на 35—49% (амринон) и на 70%
(милринон). Оба ЛС имеют относительно
высокий объем распределения по органам
и тканям. В печени амринон подвергается
ацетилированию, скорость которого имеет
генетически детерминированные разли-
чия. Так, Т1/2 Л С у больных с высокой и
низкой скоростью ацетилирования могут
различаться в 2 раза. Т1/2 обоих ЛС может
удлиняться у больных с тяжелой сердеч-
ной недостаточностью. Аналогичный эф-
фект (удлинение Т1/2) может наблюдаться
при введении амринона новорожденным и
милринона больным с уремией. Большая
часть введенных ЛС экскретируется поч-
ками в неизмененном виде. Некоторые ха-
рактеристики фармакокинетики этих ЛС
представлены в таблице 8.8.
Место в терапии
Эти агенты применяют для профилакти-
ки сердечной недостаточности при от-
ключении от аппарата ИК у больных с
исходно сниженной функцией миокарда.
Они полезны при лечении недостаточно-
сти ПЖ, особенно на фоне легочной ги-
пертензии. Амринон и милринон широко
используют при подготовке больных к
трансплантации сердца, во время и после
таких операций. Применяют эти ЛС для
улучшения кровотока по внутренней
грудной артерии при операциях реваску-
ляризации миокарда. Кроме того, эти ЛС
применяют у пациентов с тяжелой сер-
дечной недостаточностью, когда имеет ме-
сто снижение чувствительности Р-рецеп-
торов (down-regulation) и когда неэффек-
тивны другие активаторы pj-адреноре-
цепторов. Преимуществом ингибиторов
фосфодиэстеразы является возможность
их использования у больных, получаю-
щих p-блокаторы, поскольку инотропные
свойства этих ЛС реализуются не через
адренергические рецепторы. Комбинаци-
ей этих ЛС с адренергическими агониста-
ми можно значительно увеличить ино-
тропный эффект. У больных с нарушен-
ной сократительной функцией миокарда
вазодилатирующие эффекты этих ЛС мо-
гут быть использованы для коррекции ги-
пертензии. В/в медленное введение ЛС в
нагрузочной дозе с последующей инфузи-
Таблица 8.8. Некоторые фармакокинетические и фармакодинамические
характеристики ингибиторов фосфодиэстеразы1
ЛС Начало действия, мин Длительность действия, мин Tl/2» Ч Клиренс, мл/кг/мин Объем распределения, мл/кг
Амринон 5-10 30-60 3,5 2 ±0,9 275 ± 89
Милринон 5 20-40 1,8 3,8 ±1,7 465±159
1 Временные интервалы начала и длительности действия даны при условии болюсного введения ЛС.
206
Глава 8. Кардиотонические и вазопрессорные средства
ей позволяет контролировать АД без от-
рицательных побочных эффектов, прису-
щих, например, нитропруссиду натрия
(тахикардия, анафилаксия, повышение
активности ренина плазмы, выраженное
повышение АД после прекращения его
инфузии, развитие синдрома обкрадыва-
ния спинного мозга при операциях на аор-
те). Снижение АД, центрального венозного
давления (ЦВД) и давления заклинивания
легочной артерии (ДЗЛА) сопровождает-
ся одновременным увеличением минутно-
го объема сердца (МОС) без повышения
существенного потребления кислорода
миокардом.
Переносимость и побочные
эффекты
При использовании ингибиторов фофсфо-
диэстеразы (особенно амринона) описаны
тяжелые реакции гиперчувствительности.
При длительном (более 2 дней) примене-
нии этих ЛС может развиться тромбоцито-
пения, что чаще отмечается при введении
амринона больным с низкой скоростью
ацетилирования. При использовании ин-
гибиторов фосфодиэстеразы у пациентов с
трепетанием/мерцанием предсердий воз-
можно развитие тахикардии за счет уме-
ренного ускорения АВ проводимости, по-
этому для профилактики этого нежела-
тельного эффекта целесообразно предва-
рительно ввести дигоксин.
При использовании этих ЛС в результате
избыточной вазодилатации возможно раз-
витие гипотензии, в связи с этим терапию
амриноном и милриноном следует сочетать
с небольшими дозами вазопрессоров (осо-
бенно популярна комбинация с норэпине-
фрином 50—100 нг/кг/мин).
При применении ингибиторов фосфо-
диэстеразы возможно появление болей в
животе и рвоты (амринон) и развитие
бронхоспазма (милринон). Правда, следу-
ет подчеркнуть, что эти явления возника-
ют крайне редко. При введении этих аген-
тов, особенно через вены небольшого диа-
метра, возникает чувство жжения.
Противопоказания
и предостережения
ЛС этой группы не следует назначать
больным при наличии противопоказаний
к повышению СВ, таких как обструктив-
ная кардиомиопатия, стеноз митрального
и аортального клапанов. Амринон и мил-
ринон противопоказаны при острой гипо-
волемии в связи с возможностью разви-
тия выраженной гипотонии, при артери-
альной гипотензии, суправентрикуляр-
ной и желудочковой аритимии.
ЛС противопоказаны для применения
у беременных женщин и при кормлении
грудью.
Взаимодействие
Совместное назначение ингибиторов фос-
фодиэстеразы с адреностимуляторами
повышает положительное инотропное
действие ЛС.
Сочетание ингибиторов фосфодиэсте-
разы с небольшими дозами р-адренобло-
каторов или СГ снижает риск развития
нарушений ритма.
Введение фуросемида во в/в магист-
раль с амриноном или милриноном неже-
лательно, поскольку может вызвать пре-
ципитацию ЛС.
207
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Сердечные гликозиды
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Ландыша гликозид
Строфантин-К
Более 200 лет тому назад СГ стали первыми средства-
ми с положительным инотропным действием. В насто-
ящее время известно большое количество СГ. Однако в
повседневной практике используются только три ЛС:
строфантин, ландыша гликозид и дигоксин. Дигоксин
применяется для лечения хронической сердечной не-
достаточности в кардиологической практике. СГ обла-
дают способностью не только увеличивать силу сокра-
щения миокарда у больных с сердечной недостаточно-
стью, но и уменьшать частоту сокращения желудоч-
ков при фибрилляции и трепетании предсердий, ока-
зывая в этих ситуациях антиаритмическое действие.
В анестезиологии в качестве инотропных средств при-
меняются только два ЛС: строфантин и ландыша гли-
козид. Объясняется это тем, что оба агента обладают
сильным, быстрым и сравнительно управляемым дей-
ствием, т.е. теми свойствами, которые необходимы в
экстренных ситуациях, характерных для анестезио-
логической практики.
В качестве антиаритмического средства чаще при-
меняется дигоксин, т.к. он обладает более выраженным
влиянием на АВ проводимость, чем строфантин-К
и ландыша гликозид.
Механизм действия и фармакологические
эффекты
Механизм положительного инотропного эффекта
СГ заключается в высокоспецифичном торможении
Ма+/К+-АТФазы в миокарде, что приводит к уве-
личению содержания внутриклеточного Na+ и акти-
вации обмена ионов Na+ и Са2+. Вследствие этого про-
исходит повышение внутриклеточного содержания
ионов Са2+, который устраняет тропомиозиновую де-
прессию актомиозина, следствием чего и является
увеличение силы сокращения миофибрилл. Кроме то-
го, СГ влияют и на уровень внутриклеточного К+, игра-
ющего важную роль в синтезе макроэргов, сократи-
тельных белков, в поляризации клеточных мембран и
ликвидации клеточного ацидоза и внеклеточного алка-
лоза. Рассмотренные механизмы воздействия СГ на
обмен кальция, натрия, калия и энергетический ба-
ланс клеток являются основой их кардиотонического
действия.
Действие СГ на электрофизиологические свойства
клеток сердца опосредуется как прямым, так и непря-
мым эффектом ЛС. Прямой эффект СГ на ткань пред-
208
Глава 8 Кардиотонические и вазопрессорные средства
сердий заключается в увеличении продол-
жительности потенциала действия (ППД).
Непрямой эффект проявляется в повыше-
нии эфферентной активности блуждаю-
щего нерва и связанном с ним урежении
сердечного ритма. Ткань предсердий очень
чувствительна к непрямому действию СГ
вследствие своей высокой чувствительно-
сти к АХ. В предсердной ткани АХ значи-
тельно снижает эффективный рефрак-
терный период (ЭРП), подавляет автома-
тизм и уменьшает ППД. В результате
повышения потенциала покоя поверхност-
ной мембраны происходит гиперполяриза-
ция ткани, вследствие чего снижается
скорость проведения импульсов. В тера-
певтических дозах за счет преобладания
непрямого действия СГ вызывают умень-
шение в ткани предсердий ЭРП и ППД, не-
смотря на то что прямое влияние их на-
правлено на снижение потенциала покоя
мембраны и увеличение ППД. Этим же ме-
ханизмом АХ оказывает действие на ткань
АВ узла, в результате чего снижается ско-
рость нарастания и амплитуда потенциала
действия в ткани АВ узла. Следствием это-
го эффекта является ухудшение проводи-
мости и выраженное увеличение ЭРП. Во-
локна Пуркинье и миокард желудочков
менее чувствительны к АХ, и активация
блуждающего нерва при применении СГ
оказывает на эти ткани меньшее влияние.
При назначении СГ на ЭКГ наблюдает-
ся снижение частоты сердечного ритма,
удлинение интервала Р—R и укорочение
интервала Q—Т.
При лечении мерцания предсердий ос-
новная цель заключается в снижении ча-
стоты возбуждения желудочков. Это до-
стигается за счет прямого действия ди-
гоксина на АВ узел (удлинение ЭРП,
вследствие чего меньшее количество им-
пульсов возбуждения достигает желу-
дочков и происходит снижение частоты
возбуждения желудочков), а также вто-
ричного эффекта, вызывающего повыше-
ние АД в результате увеличения МОС.
Это вызывает повышение тонуса блужда-
ющего нерва и снижение влияния симпа-
тической нервной системы. Повышение
тонуса блуждающего нерва укорачивает
рефрактерный период в ткани предсер-
дий, что приводит к дальнейшему увели-
чению частоты их возбуждений. В ре-
зультате этого импульсы возбуждения
приходят в АВ узел с высокой частотой,
но большая часть их затухает в результа-
те пониженной возбудимости клеток АВ
узла, а рефрактерный период значитель-
но удлинен, поэтому частота сокращений
желудочков уменьшается.
Все СГ действуют на сердце качествен-
но одинаково (табл. 8.9).
Результатом действия СГ на сердечную
мышцу являются следующие основные
терапевтические эффекты:
о увеличение МОС;
□ разгрузка венозной части большого
круга кровообращения;
□ увеличение диуреза (за счет увеличе-
ния ПК);
□ уменьшение отеков (за счет ликвида-
ции застоя в венах большого круга кро-
вообращения);
в улучшение кровоснабжения сердца (за
счет уменьшения остаточного объема
крови и снижения ее давления на стен-
ку желудочков во время диастолы);
□ улучшение газообмена и устранение
отека легких (увеличение кровотока в
большом круге кровообращения способ-
ствует разгрузке малого круга и сниже-
нию давления в его сосудах);
□ уменьшение и устранение одышки (за
счет возрастания содержания кислоро-
да и снижения концентрации СО2 в ар-
териальной крови снижается возбуди-
мость дыхательного центра);
Таблица 8.9. Влияние сердечных гликозидов на функцию сердца
Фармакологический эффект Клинический результат действия
Увеличение силы сокращения миокарда Увеличение СВ
Повышение тонуса блуждающего нерва Урежение ритма сердца
Замедление проведения возбуждения Нормализация ритма или брадиаритмии
Повышение возбудимости миокарда Нарушения ритма
209
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
в повышение тонуса коронарных арте-
рий;
нормализация синусового ритма при
мерцании и трепетании предсердий.
Фармакокинетика * В
Строфантин-К и ландыша гликозид яв-
ляются водорастворимыми соединения-
ми, которые практически не всасываются
в ЖКТ, и поэтому должны вводиться
только парентерально. Фармакокинети-
ческие показатели этих ЛС очень близки
друг другу. Строфантину-К и ландыша
гликозиду свойственна низкая и непроч-
ная связь с белками. Т1/2 ЛС не превыша-
ет 24 ч, а полное время циркуляции в кро-
вотоке составляет 2—3 дня. Водораство-
римые СГ экскретируются в основном
почками в неизмененном виде, т.к. они ма-
ло подвергаются метаболизации в печени.
По этой причине снижение экскреторной
функции почек может приводить к на-
коплению (кумуляции) Л С в организме,
что требует коррекции вводимых доз.
Действие гликозидов определяется ско-
ростью, с которой происходит связыва-
ние этого вещества с Ыа+/К+-АТФазой
(табл. 8.10).
В отличие от строфантина-К и ландыша
гликозида дигоксин достаточно хорошо
растворяется как в воде, так и в жирах.
Благодаря большей растворимости в жи-
рах, он лучше всасывается в ЖКТ (биодо-
ступность — 40—75%), но для достижения
быстрого антиаритмического эффекта его
нужно вводить в/в. Дигоксин распределя-
ется во всех тканях организма, но наиболь-
шая концентрация его наблюдается в поч-
ках, скелетных мышцах, сердце, печени
и коре надпочечников. 25% его связывает-
ся с белками плазмы. Т1/2 составляет 36—
48 ч. Дигоксин выделяется из организма
преимущественно через почки в неизме-
ненном виде (60%), поэтому при почечной
недостаточности требуется коррекция доз.
Антиаритмическое действие ЛС начи-
нается через 5—10 мин и достигает мак-
симального эффекта через 1,5 ч после в/в
введения.
Место в терапии
Острая сердечная недостаточность. У боль-
ных с инфарктом миокарда СГ применя-
ют с осторожностью в комбинации с дру-
гими ЛС только при развитии тахисисто-
лической формы мерцательной аритмии,
сочетающейся с признаками сердечной
недостаточности. При остром инфаркте
миокарда с синусовым ритмом СГ не мо-
гут оказать терапевтического эффекта по
следующим причинам:
в увеличивают потребление кислорода,
вызывая повышение сократимости ми-
окарда и увеличивая внутримиокарди-
альное напряжение;
о провоцируют и усиливают ишемию ми-
окарда, что может привести к расшире-
нию зоны инфаркта;
в вызывают сужение коронарных артерий.
При быстром в/в введении существует
опасность повышения тонуса системных
и коронарных сосудов за счет прямого и
опосредованного (через освобождение ка-
техоламинов) действия СГ. Поэтому вво-
дить ЛС надо медленно (3—5 мин в 20 мл
5% раствора глюкозы), чтобы успело про-
изойти разведение ЛС во всей массе цир-
кулирующей крови.
Таблица 8.10. Фармакокинетические и фармакодинамические характеристики
строфантина-К и ландыша гликозида
Характеристики Строфантин-К Ландыша гликозид
Доза, мг 0,5—1 (болюс) 0,6 (болюс)
Начало действия, мин 2-10 5-10
Пик действия, мин 15—30 20—30
Т1/2» 4 23 24
Биотрансформация Не подвергается Не подвергается
Экскреция Моча — 60%, желчь — 40% Моча — 40%, желчь — 60%
210
Глава 8. Кардиотонические и вазопрессорные средства
Следует отметить, что в связи с появле-
нием более эффективных и менее опас-
ных кардиотонических средств (симпато-
миметиков, ингибиторов фосфодиэстера-
зы) применение строфантина-К и ланды-
ша гликозида в анестезиологии к настоя-
щему времени сведено к минимуму. Если
их и применяют, то преимущественно в
кардиоанестезиологии, в основном при
правожелудочковой недостаточности,
развивающейся в постперфузионном пе-
риоде при операциях с ИК. Чаще всего ис-
пользуют строфантин-К. Применяют его
следующим образом: начинают с в/в дозы
0,25 мг, которую затем повторяют каж-
дые 4 ч (суточная доза не должна превы-
шать 1 мг).
В послеоперационном периоде (в ОРИТ)
у кардиохирургических больных, опери-
рованных по поводу приобретенных по-
роков, СГ получили большее распростра-
нение. В этих ситуациях чаще использу-
ется дигоксин по схеме быстрой дигита-
лизации — 0,25 мг в/в 4 раза каждые 2 ч.
Поддерживающая дозировка составляет
0,25 мг/сут.
Дигоксин чаще, чем другие СГ, исполь-
зуют для лечения наджелудочковых на-
рушений ритма. Необходимо отметить,
что с появлением других классов анти-
аритмических средств дигоксин перестал
быть ЛС первого выбора в лечении этих
нарушений ритма. Дигоксин остается эф-
фективным средством при лечении фиб-
рилляции и трепетания предсердий, при
которых он может назначаться в моноте-
рапии или в комбинации с р-блокаторами,
верапамилом или дилтиаземом.. Было по-
казано, что применение дигоксина и про-
пранолола снижает развитие нарушений
ритма у больных после аортокоронарного
шунтирования (АКШ) с 21 до 3%.
ЛС является полезным средством в ле-
чении наджелудочковых аритмий у боль-
ных с систолической дисфункцией.
Дигоксин может купировать суправен-
трикулярную пароксизмальную тахи-
кардию за счет повышения тонуса блуж-
дающего нерва. Однако он не способен
восстанавливать синусовый ритм при
мерцательной аритмии. Основной целью
его назначения при мерцании предсердий
является снижение частоты возбуждения
желудочков.
Переносимость и побочные
эффекты
В диапазоне терапевтических доз СГ хоро-
шо переносятся. Большинство побочных
эффектов СГ проявляются при их передо-
зировке. Легкость достижения последней
связана с чрезвычайно узким терапевти-
ческим диапазоном СГ и их способностью
кумулироваться. Максимальной терапев-
тической широтой и минимальной способ-
ностью к кумуляции обладают водораство-
римые строфантин-К и ландыша гликозид.
Выделяют 4 группы побочных эффек-
тов СГ: диспептический синдром, нервно-
психический синдром, аритмогенный син-
дром (экстрасистолия, пароксизмальная
суправентрикулярная тахикардия, желу-
дочковая тахиаритмия, бигемения, резкая
брадикардия, замедление предсердно-
желудочковой проводимости) и коронар-
ный синдром (ухудшение коронарного
кровообращения). Для анестезиологии
имеют значение два последних.
Противопоказания
и предостережения
Гипертрофическая обструктивная кар-
диомиопатия, гипертрофический суб-
аортальный стеноз, поскольку положи-
тельные инотропные средства усилива-
ют обструкцию выносящего тракта.
Брадикардия, АВ блокада, синдром
слабости синусового узла, указание в
анамнезе на приступы Морганьи—
Адамса—Стокса.
Желудочковая тахикардия, фибрилля-
ция желудочков — может удлиниться
пароксизм.
Тампонада сердца.
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
(из-за возможности увеличения часто-
ты сокращения желудочков).
Гипокалиемия.
СГ не рекомендуется назначать при не-
стабильной стенокардии и остром ин-
211
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
фаркте миокарда, т.к. состояние ише-
мии значительно повышает риск разви-
тия токсических эффектов со стороны
сердца.
Взаимодействие
Большое число ЛС может вступать во
взаимодействие с СГ, ослабляя основные
эффекты или усиливая токсическое дей-
ствие. Однако далеко не все они имеют
клиническое значение в практике анесте-
зиологии и реаниматологии.
Не рекомендуется применять СГ с ад-
реностимуляторами, т.к. эти ЛС резко по-
вышают чувствительность миокарда к
гликозидам. Следует помнить, что анти-
гистаминные ЛС, активизируя фермента-
тивные процессы в печени, снижают кон-
центрацию гликозидов в крови благодаря
увеличению скорости их разрушения.
Некоторые антиаритмические средст-
ва, антагонисты кальция и Р-блокаторы
вызывают усиление негативного дромо-
тропного и хроноторпного действия СГ.
Они также снижают и положительный
инотропный эффект СГ.
212
Глава 8. Кардиотонические и вазопрессорные средства
Средства, повышающие чувствительность
к кальцию (сенситизаторы кальция)
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Левосимендан
Единственным представителем группы КС, который
одобрен для клинического использования и рекомен-
дован для лечения острой сердечной недостаточности,
является левосимендан.
Механизм действия и фармакологические
эффекты
В отличие от адреномиметиков и ингибиторов фосфо-
диэстеразы III КС не увеличивают уровни цАМФ или
цитоплазматического кальция. В то же время они по-
вышают сократимость миокарда и улучшают гемоди-
намические показатели в такой же степени, что и ад-
реностимуляторы и ингибиторы фосфодиэстеразы.
В основе положительного действия КС лежит их спо-
собность активировать утилизацию имеющегося цито-
плазматического кальция, а не увеличивать поступле-
ние дополнительного кальция в клетки. Это позволяет
более экономно потреблять кислород и расходовать
энергетические субстраты.
Наиболее изученным ЛС этой группы является ле-
восимендан. Помимо способности повышать чувстви-
тельность кардиомиоцитов к ионам кальция и усили-
вать стабилизацию конформации тропонина С, он об-
ладает еще и свойством открывать КАТФ-каналы, что
обусловливает развитие умеренной вазодилатации.
Вследствие расширения вен и артерий снижается
пред- и постнагрузка сердца и уменьшается давле-
ние в малом круге кровообращения. Одним из при-
влекательных свойств этого агента является то, что
он увеличивает силу сердечных сокращений без на-
рушений процессов релаксации. Назначение левоси-
мендана приводит к дозозависимому увеличению СВ
иУОС.
Фармакокинетика
В диапазоне терапевтических доз 0,05—0,2 мкг/кг/мин
левосимендан имеет линейную фармакокинетику. Ле-
восимендан хорошо всасывается, его биодоступность
при приеме внутрь составляет 85%. Объем распреде-
ления равен приблизительно 0,2 л/кг. Связывание
левосимендана с белками плазмы крови (в первую оче-
редь с альбумином) составляет 97—98%, его активного
213
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
метаболита, обладающего сходным с ле-
восименданом действием, — 40%. Лево-
симендан полностью метаболизируется.
Первичный метаболизм осуществляется
преимущественно путем конъюгации с
циклическим или N-ацетилированным
цистеинилглицином и цистеиновыми
конъюгатами. В неизмененном виде ле-
восимендан в незначительном количест-
ве выводится с мочой и фекалиями. При
рекомендуемом способе введения макси-
мальная концентрация в плазме крови
достигается в первые 2 ч; клиренс со-
ставляет около 3 мл/мин/кг, Т1/2 около
1 ч. Циркулирующие метаболиты OR-
1895 и OR-1896 образуются и выводятся
медленно: их максимальная концентра-
ция в плазме крови достигается пример-
но через 48 ч после прекращения инфу-
зии левосимендана, а Т1/2 составляет
около 75—80 ч.
При приеме внутрь около 5% введенной
дозы ЛС метаболизируется в тонком ки-
шечнике путем восстановления до амино-
фенилпиридазинона (OR-1895), который
после реабсорбции ацетилируется с об-
разованием активного метаболита (OR-
1896).
Метаболиты левосимендана выводятся
с мочой и фекалиями. Более 95% введен-
ной дозы экскретируется в течение 1 не-
дели.
При легкой и средней степени почечной
недостаточности фармакокинетика лево-
симендана не изменяется, а у пациентов с
циррозом печени отмечается замедление
выведения левосимендана.
Место в терапии
Левосимендан предназначен для исполь-
зования только в условиях стационара,
располагающего необходимым оборудо-
ванием для мониторинга функции сердца
и имеющего медицинский персонал с
опытом работы с инотропными ЛС. Инфу-
зионный раствор левосимендана готовят
непосредственно перед использованием.
Левосимендан вводят в 2 этапа: нагрузоч-
ная доза 12—24 мкг/кг в течение 10 мин,
а затем инфузия ЛС со скоростью
0,4 мкг/кг/мин. Рекомендованная дли-
тельность инфузии составляет 6 ч.
Влияние ЛС на фракцию выброса, УОС,
ЧСС и ДЭЛА отчетливо проявляется уже
на 5-й минуте в/в введения, достигая
максимума к 30-й минуте. Используют
его в качестве альтернативы добутамина
при его недостаточной эффективности
или тогда, когда применение добутами-
на вызывает тахикардию или экстраси-
столию.
Имеющиеся пока ограниченные данные
показывают, что левосимендан оказывает
благоприятное действие на показатели
центральной гемодинамики. Это дает ос-
нование предполагать, что ЛС займет ме-
сто в лечении синдрома низкого СВ в ка-
честве либо альтернативного, либо допол-
нительного средства по отношению к дру-
гим кардиотоникам.
Переносимость и побочные
эффекты
Левосимендан хорошо переносится. Его
побочные эффекты немногочисленны и
развиваются у 2—6% больных. Они в ос-
новном возникают при в/в инфузии ЛС.
Большая часть всех реакций (83%) раз-
вивается в процессе введения ЛС и
17% — после окончания лечения. Из по-
бочных эффектов левосимендана следу-
ет отметить:
тяжесть или боль в грудной клетке;
покраснение лица;
боль в месте инъекции;
головную боль;
отек слизистой носа;
тошноту и головокружение;
снижение АД;
нарушение ритма сердца.
Противопоказания
Гиперчувствительность к левосимендану.
Механическая обструкция, препятст-
вующая наполнению и/или выбросу
крови из желудочков.
Тяжелые нарушения функции печени,
почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин).
214
Глава 8 Кардиотонические и вазопрессорные средства
Артериальная гипотензия.
Тахикардия.
Трепетание-мерцание желудочков.
Гипокалиемия.
Возраст до 18 лет.
Предостережения
При длительной инфузии левосимендана
может наблюдаться снижение концент-
рации калия, эритроцитов и гемоглобина
крови. При назначении левосимендана в
рекомендуемом диапазоне доз возможно
некоторое снижение АД и незначитель-
ное повышение ЧСС.
С особой осторожностью следует на-
значать ЛС при острой сердечной недо-
статочности, обусловленной внекарди-
альными причинами; при тяжелой де-
компенсированной сердечной недоста-
точности после хирургической операции;
при тяжелой сердечной недостаточно-
сти у пациентов, ожидающих транс-
плантацию.
С осторожностью назначают при лег-
кой или умеренной почечной/печеночной
недостаточности, сопутствующей ане-
мии, фибрилляции предсердий, беремен-
ности.
Взаимодействие
При одновременном назначении левоси-
мендана с нитратами, антагонистами
кальция, ингибиторами АПФ, мочегонны-
ми ЛС, СГ взаимодействий не выявлено.
С ЛС, удлиняющими интервал Q—Т, од-
новременное назначение левосимендана
разрешается только под контролем ЭКГ.
Литература
1. Белоусов Ю.Б., Ерофеева С.Б. Левоси-
мендан — новый препарат для лечения
сердечной недостаточности. Фарма-
тека, 2004; 2: 70—75.
2. Машковский М.Д. Лекарственные сред-
ства. М.: ООО «Издательство новая
волна», 2000; 530 с.
3. Метелица В.И. Справочник по клини-
ческой фармакологии сердечно-сосуди-
стых лекарственных средств. М.: Би-
ном, 2002; 92 с.
4. Михайлов И.Б. Клиническом фармако-
логия, СПб.: Фолиант, 2002; 202 с.
5. Сусла Г., Мазур Г., Кунньон Р. и др.
Фармакотерапия неотложных состо-
яний. М.: Бином, 1999; 925 с.
6. Чазов Е.И. Фармакотерапия сердечно-
сосудистых заболеваний. М.: Медици-
на, 2000; 415 с.
7. Butterworth. Selecting an inotrope for
cardiac surgery patient J. Cardiothorac
and vase, anesth. 1993; 7 (4): 26—32.
8. DiSesa V.J. The rational selection of ino-
tropic drugs in cardiac surgery. J. Cardia.
Surg. 1987; 2: 385 p.
9. Hardy J.F., Searle N., Roy M., et al. Am-
rinone, in combination with norepineph-
rine, is an effective first line drug for diffi-
cult separation from cardiopulmonary
bypass. Can. J. Anaesth. 1993; 40:495—501.
10. Hardy J.F., Belisle S. Inotropic support of
the heart that fails to successfully wean
from cardiopulmonary bypass: The Mon-
treal heart institute experience. J. Car-
diothorac. Vase. Anesth. 1993; 7 (4): 33—39.
ll. Hieble J., Nichols A., Langer S., et al.
Pharmacology of the sympathetic nervous
system, in Munson P.: Pharmacology of
the sympathetic nervous system. New
York, Champan and Hall, 1995.
12. Honerjager P. Pharmacology of bipyri-
dine phosphodiesterase III ingibitors. Am.
Heart. J. 1991; 121: 1933-1944.
13. Kelly R., Smith T. Pharmacological treat-
ment of heart failure in Hardman J.,
Limbird L. Pharmacological treatment of
heart failure. New York, McGraw-Hill,
1996; 809 p.
14. Mets B. Cardiac pharmacology, in Thys D.,
Hillel Z., Schwartz A. Textbook of cardio-
thoracic anesthesiology. The McGraw-Hill
companies. USA. New York, 2001; 1180 p.
15. Remme W. Inodilator therapy for heart
failure: early? Late not at all? Circulation
1993; 87: 97 p.
16. Reves J. Pharmacology of vasoactive
drugs. In Thomas S. Kramer J. Manual of
cardiac anesthesia, Churchill Livingstone
Inc. Philadelphia 1993; 319 p.
215
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
17. Royster R. Miocardial dysfunction fol-
lowing cardiopulmonary bypass: recovery
patterns, predictors of inotropic need,
theoretical concepts of inotropic adminis-
tration. J. Cardiothorac. Vase. Anesth.
1993; 7 (4): 19-25.
18. Royster R.L., Butterworth J.F., Prie-
lipp R.C., et al. Combined inotropic ef-
fects of amrinone and epinephrine after
cardiopulmonary bypass in humans. An-
esth. Analg. 1993; 77: 662—672.
19. Royster R.L., Butterworth J.F., Prough D.S.,
et al. Preoperative and Intraoperative pre-
dictors of inotropic support and long-
term outcome in patients having coronary
artery bypass grafting. Anesth. Analg.
1991; 72: 729-736.
20. Royster R.L., Whiteley J.W., Butter-
worth J.F. IV Amrinone therapy during
emergence from cardiopulmonary by-
pass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991;
101: 942-943.
21. Scoles J.R., Sherry K.M. Pharmacology,
mechanisms of action and uses of selec-
tive phosphodiesterase ingibitors. Br. J.
Anaesth. 1992; 68: 293—302.
216
Глава 9. Гипотензивные средства
Глава О» Гипотензивные средства
Нитровазодилататоры.. .220
Антагонисты кальция .. .228
p-адреноблокаторы . ..234
а-адреноблокаторы.....240
Ганглиоблокаторы......243
Агонисты
а2-адренорецепторов . .248
Гипертензия является довольно частым осложнением
у больных во время различных операций. Наиболее ча-
сто это осложнение возникает во время обширных хи-
рургических вмешательств, таких как АКШ, операции
на крупных магистральных сосудах. Эпизоды гипер-
тензии развиваются, как правило, на определенных
этапах анестезии и операции: в ответ на интубацию
трахеи, после торакотомии, стернотомии, при пережа-
тии аорты, сонной артерии во время эндартерэктомии
и т.д. Причем эти эпизоды часто не сопровождаются
теми или иными признаками поверхностной анесте-
зии. Кроме того, свыше 15—20% хирургических боль-
ных страдают сопутствующей гипертонической болез-
нью. У больных с ИБС, окклюзионными поражениями
крупных магистральных сосудов нередко имеется ате-
росклеротическое поражение почечных артерий, вы-
зывающее развитие вазоренальной гипертензии.
Резкое повышение АД чревато различными ослож-
нениями: в первую очередь развитием сердечной не-
достаточности, особенно у пожилых больных с исход-
ным нарушением функции миокарда, нарушением
мозгового кровообращения, развитием ишемии и ин-
фаркта миокарда. Развитие гипертензии представля-
ет особую опасность у больных ИБС, поскольку это
приводит к нарушению баланса между потреблением
кислорода миокардом и его доставкой, особенно при
сопутствующем увеличении ЧСС > 90/мин. Углубле-
ние анестезии в этих случаях, во-первых, не всегда яв-
ляется эффективным, а во-вторых, приводит к разви-
тию депрессии миокарда, а после завершения травма-
тичного этапа операции может вызвать стойкую гипо-
тонию.
Причиной развития гипертензии во время операции
традиционно считается повышение ОПС или внезапное
увеличение сопротивления кровотоку (в случаях пере-
жатия аорты или другого крупного сосуда). Однако ис-
следования показывают, что развитию гипертензии
способствуют и другие различные факторы. Хирурги-
ческая травма и нередко сопутствующая ей значитель-
ная кровопотеря через различные нейроэндокринные
механизмы существенно нарушают нормальные физи-
ологические процессы в организме. Обязательной ре-
акцией организма на хирургическую травму является
освобождение АДГ, чем отчасти и объясняется сниже-
ние диуреза во время операции, и увеличение концен-
трации АКТГ, приводящего к повышению уровня аль-
достерона в крови. Повышение уровня альдостерона во
время операции приводит к задержке Na+ и снижению
217
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
отношения концентрации Na+/K+ в моче.
Второй причиной задержки Na+ может
быть снижение перфузии почек в резуль-
тате гиповолемии, приводящее к повыше-
нию синтеза ренина и активации всей си-
стемы ренин—ангиотензин. Ренин, высо-
коспецифичный протеолитический фер-
мент, содержащийся в крови и стенках
кровеносных сосудов, расщепляет ангио-
тензиноген с образованием декапептида,
ангиотензина!. Под действием неспеци-
фической дипептидилкарбоксипептидазы
ангиотензин! превращается в октапеп-
тид — ангиотензин II, являющийся основ-
ным действующим фактором системы ре-
нин—ангиотензин. Ангиотензин II являет-
ся наиболее мощным эндогенным вазо-
прессором. Вызываемый ангиотензинном
II спазм артериол приводит к снижению
капиллярного давления и мобилизации
жидкости из интерстициального прост-
ранства в сосудистое русло. Являясь ос-
новным регулятором секреции альдосте-
рона, приводящего к задержке почками
натрия и воды и секреции ренина, он иг-
рает важную роль в поддержании ОЦК в
случаях его снижения. Еще одной важной
точкой приложения ангиотензина II яв-
ляется действие его на ЦНС, область
среднего мозга, заключающееся в сниже-
нии влияния тонуса блуждающего нерва
на сердце.
Помимо объема жидкости в организме
важная роль в регуляции освобождения
ренина принадлежит симпатической нерв-
ной системе. Экспериментальные иссле-
дования показали, что инфузия норэпи-
нефрина, эпинефрина и изопротеренола в
почечную артерию вызывает увеличение
секреции ренина. Освобождение ренина в
ответ на физиологические или фармако-
логические раздражения уменьшается
при применении Р-блокаторов. Опреде-
ленную роль в регуляции освобождения
ренина, помимо катехоламинов, играют и
другие гуморальные факторы. Так, на-
пример, инфузия ионов калия снижает
активность ренина плазмы как у гиперто-
ников, так и у больных с нормальным АД,
тогда как снижение уровня калия приво-
дит к повышенному освобождению рени-
на. АДГ в физиологических концентраци-
ях подавляет освобождение ренина без
изменения АД или ПК. Спазм почечной
артерии или афферентных артериол так-
же приводит к снижению перфузионного
давления в почках и доставки натрия в
дистальные канальцы, что сопровождает-
ся увеличением секреции ренина и акти-
вацией системы ренин—ангиотензин. По-
сле восстановления нормального АД сек-
реция ренина снижается до исходного
уровня посредством механизма отрица-
тельной обратной связи. Таким образом,
стабильность АД зависит от ренин-ангио-
тензиновой системы (РАС) как регулято-
ра внеклеточного объема и эффективной
(адекватной) волемии. Ангиотензин II,
вызывая спазм артериол, участвует в
поддержании АД. При этом уменьшается
кровоток в почках и кишечнике, способст-
вуя развитию ОПН и ишемии внутренних
органов и, соответственно, развитию по-
слеоперационных осложнений (полиор-
ганной недостаточности). Поэтому под-
держание во время операции адекватной
волемии, обеспечение блокады РАС при-
менением соответствующих ЛС позволя-
ют уменьшить гемодинамические послед-
ствия «стрессорной реакции» в ответ на
хирургическое воздействие.
Во время пережатия брюшного или
грудного отделов аорты в крови опериру-
емых отмечается повышение уровня ка-
техоламинов, ангиотензина и ренина, ос-
вобождающихся из ишемизированных
тканей и влияющих на тонус сосудов про-
ксимальнее места пережатия. Важная
роль в регуляции АД принадлежит сим-
патической нервной системе, контроли-
рующей участие в этом процессе крове-
носных сосудов, сердца и почек. Она ответ-
ственна за увеличение периферического
сосудистого сопротивления путем прямо-
го повышения тонуса сосудов и актива-
ции РАС. Увеличение МОС происходит за
счет повышения сократимости миокарда и
увеличения венозного возврата, которое,
в свою очередь, является результатом со-
кращения венозного русла и повышенной
реабсорбции натрия почками. Задержка
натрия снижает способность почек ком-
пенсировать повышение АД. Симпатиче-
ская часть нервной системы играет как бы
218
Глава 9. Гипотензивные средства
роль дозволительного фактора в поддер-
жании гипертензии. И действительно,
у больных с гипертензией или при резком
повышении АД (например, в ответ на ин-
тубацию трахеи) активность симпатичес-
кой нервной системы, несмотря на повы-
шенное АД, не подавляется, а рефлектор-
ный контроль кровообращения осуществ-
ляется отчасти благодаря направленным
на сохранение исходного положения им-
пульсам от барорецепторов. Кроме того,
чувствительность периферических сосу-
дов к норадреналину остается в пределах
нормы или повышается. Влияние катехо-
ламинов на клетки эффекторных органов
осуществляется путем взаимодействия
их со специфическими а- и р-адреноре-
цепторами на поверхности клеток. Сти-
муляция Pi-адренорецепторов вызывает
увеличение ЧСС и повышение сократи-
мости миокарда. Стимуляция ах-адрено-
рецепторов вызывает сужение сосудов.
Этот тип рецепторов широко распростра-
нен в различных сосудистых областях,
которые в порядке уменьшения реактив-
ности к норадреналину можно располо-
жить следующим образом: почечные со-
суды, кожные, мезентериальные, скелет-
ных мышц, селезенки, системы печеноч-
ной артерии и портальной вены. Коронар-
ные и мозговые сосуды по существу лише-
ны а-рецепторов и поэтому не реагируют
на введение симпатомиметиков.
Для коррекции гипертензии в анестези-
ологической практике применяют ряд ЛС,
которые можно разделить на группы:
нитровазодилататоры (нитроглицерин
(НГ), нитропруссид натрия (НПН);
антагонисты кальция;
Р-адреноблокаторы;
аденозин (см. главу «Антиаритмичес-
кие средства»);
ингибиторы фосфодиэстеразы III (см.
главу «Кардиотонические и вазопрес-
сорные средства»);
а-адреноблокаторы;
ганглиоблокаторы (ГГБ);
агонисты центральных аг-адреноре-
цепторов (клонидин);
ингаляционные анестетики (галотан,
изофлуран — см. главу «Ингаляцион-
ные анестетики»).
219
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Нитровазодилататоры
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Нитроглицерин
Нитропруссид натрия
Нитровазодилататоры — группа ЛС, оказывающих со-
судорасширяющее действие и различающихся между
собой по химической структуре и преимущественному
месту действия. Их объединяет механизм действия: при
применении всех нитровазодилататоров в организме об-
разуется оксид азота, который и определяет фармако-
логическую активность этих ЛС. В анестезиологической
практике традиционно применяются два ЛС этой груп-
пы: НГ и НПН. Другие нитровазодилататоры (изосорби-
да динитрат, изосорбида мононитрат, молсидомин) на-
ходят применение в терапевтической практике.
НГ является ложным эфиром глицерола и азотной
кислоты. Строго говоря, термин «нитроглицерин» яв-
ляется не совсем правильным, поскольку вещество не
является истинным нитросоединением (с базовой
структурой С—NO2), а нитратом, т.е. глицерил трини-
тратом. Это Л С, синтезированное еще в 1846 г. Sobrero,
получило широкое распространение в клинической
практике для купирования приступов стенокардии и
лишь сравнительно недавно его стали использовать
для коррекции гипертензии.
НПН применяется как средство для краткосрочного
контроля тяжелых гипертензивных реакций с середи-
ны 50-х годов прошлого столетия, хотя ЛС было синте-
зировано еще в 1850 г.
Механизм действия и фармакологические
эффекты
В отличие от антагонистов кальция и Р-адреноблокато-
ров, местом приложения которых является поверх-
ность клеточной мембраны, органические нитраты дей-
ствуют внутриклеточно. Механизм действия всех
нитровазодилататоров заключается в повышении со-
держания в гладкомышечных клетках сосудов оксида
азота. Оксид азота обладает мощным вазодилатирую-
щим действием (эндотелиальный релаксирующий
фактор). Малая продолжительность его действия (Т1/2
составляет менее 5 сек) обусловливает кратковремен-
ность действия нитровазодилататоров. В клетке оксид
азота активирует гуанилатциклазу — фермент, обес-
печивающий синтез цГМФ. Этот фермент контроли-
рует фосфорилирование ряда белков, участвующих в
регуляции фракции свободного внутриклеточного
кальция и сокращения гладких мышц.
НГ в отличие от НПН, являющегося смешанным ва-
зодилататором, оказывает преимущественное веноди-
220
Глава 9. Гипотензивные средства
лататирующее действие. Это различие
обусловлено тем, что расщепление НГ с
образованием активного компонента, ок-
сида азота, осуществляется фермента-
тивным путем. Расщепление НПН с обра-
зованием оксида азота происходит спон-
таннс В некоторых отделах сосудистого
ложа, особенно в дистальных артериях и
артериолах, находится относительно не-
большое количество фермента, необходи-
мого для расщепления НГ, поэтому дей-
ствие НГ на артериолярное русло значи-
тельно менее выражено по сравнению с
НПН и проявляется при использовании
больших доз. При концентрации НГ в
плазме около 1—2 нг/мл он вызывает ве-
нодилатацию, а при концентрации свыше
3 нг/мл — расширение как венозного, так
и артериального русла.
Основные терапевтические эффекты НГ
обусловлены релаксацией гладкой мус-
кулатуры преимущественно кровенос-
ных сосудов. Он также оказывает релак-
сирующее действие на гладкую мускула-
туру бронхов, матки, мочевого пузыря,
кишечника и желчевыводящих путей.
НГ обладает выраженным антианги-
нальным (антиишемическим) действием,
а в больших дозах — антигипертензивным.
Известно, что у больных с поражением
коронарных артерий любое увеличение
потребления кислорода миокардом (фи-
зическая нагрузка, эмоциональная реак-
ция) неизбежно приводит к гипоксии мио-
карда и таким образом развитию присту-
па стенокардии (рис. 9.1). Нарушение кро-
воснабжения миокарда в свою очередь
приводит к снижению его сократимости.
При этом, как правило, отмечается повы-
шение конечно-диастолического давле-
ния левого желудочка (КДДЛЖ) вследст-
вие увеличения остаточного объема крови
в полости ЛЖ в конце систолы. Этот объ-
ем значительно увеличивается в конце
диастолы за счет поступления притекаю-
щей крови. С повышением КДДЛЖ уве-
личивается давление на стенку ЛЖ, что
еще в большей степени нарушает пита-
ние сердечной мышцы за счет сдавления
артериол. Причем сопротивление в коро-
нарных артериях прогрессивно повыша-
ется от эпикарда к эндокарду. Недоста-
точное кровоснабжение субэндокарди-
альных слоев миокарда приводит к раз-
витию метаболического ацидоза и сниже-
нию сократимости. Через барорецепторы
организм пытается исправить положение
повышением тонуса симпатической нерв-
Ишемическая болезнь сердца
Нарушение равновесия между потреблением и снабжением миокарда кислородом
во время физической нагрузки или-эмоционального напряжения
Увеличение потребления кислорода миокардом
Повышение внесосудистого сопротивления
в коронарных артериях
Нарушение сократимости миокарда
Увеличение наполняющего объема
и снижение податливости
Увличение напряжения стенки
вого желудочка
давления (КДДЛЖ)
Повышение наполняющего
Рис. 9.1. Порочный патофизиологический круг при приступе стенокардии
221
РАЗДЕЛ! КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ной системы, что приводит к развитию
тахикардии и повышению сократимости,
правда, только в наружных слоях мио-
карда, кровоснабжение которых остается
еще более или менее адекватным. Это вы-
зывает неравномерное сокращение эндо-
кардиальных и эпикардиальных слоев
миокарда, что еще в большей степени на-
рушает его сократимость. Таким образом
развивается своеобразный порочный
круг.
НГ вызывает депонирование крови в
крупных емкостных сосудах, что умень-
шает венозный возврат и преднагрузку
на сердце (рис. 9.2). При этом происходит
более выраженное снижение КДДЛЖ по
сравнению с диастолическим давлением в
аорте. Снижение КДДЛЖ приводит к
уменьшению сдавления тканями коро-
нарных сосудов субэндокардиальной зо-
ны миокарда, что сопровождается сниже-
нием потребления кислорода миокардом
и улучшением кровотока субэндокарди-
альной зоны миокарда. Именно этим ме-
ханизмом объясняется его антиангиналь-
ное действие при развитии приступа сте-
нокардии.
НГ может увеличивать доставку кис-
лорода к зонам ишемии миокарда за счет
расширения коронарных артерий, кол-
латералей и устранения спазма коро-
нарных артерий. Исследования на изо-
лированных коронарных артериях пока-
зывают, что в отличие от аденозина
(мощный артериальный вазодилататор)
НГ в больших дозах (8—32 мкг/кг) вызы-
вает релаксацию гладкой мускулатуры
крупных коронарных артерий (но не ко-
ронарных артериол), подавляя коронар-
ную ауторегуляцию, о чем свидетельст-
вует увеличение коронарного кровотока
и насыщения кислородом гемоглобина
крови коронарного синуса. После пре-
кращения инфузии НГ и уменьшения
концентрации нитратов в крови наблю-
дается снижение коронарного кровотока
Рис. 9.2. Влияние нитроглицерина на кровообращение
Основной эффект заключается в расширении вен, уменьшении венозного возврата и, таким образом, снижении предна-
грузки
222
Глава 9 Гипотензивные средства
ниже исходного уровня и нормализация
насыщения гемоглобина крови коронар-
ного синуса. Однако уменьшение внутри-
сосудистого объема у больных с нормаль-
ным или несколько повышенным КДДЛЖ,
чрезмерное снижение АД и СВ может при-
вести к уменьшению коронарного перфу-
зионного давления и усугублению ише-
мии миокарда, поскольку миокардиаль-
ный кровоток больше зависит от перфу-
зионного давления.
НГ расширяет легочные сосуды и вы-
зывает увеличение шунтирования крови
в легких со снижением РаО2 на 30% от ис-
ходной величины.
НГ расширяет сосуды головного моз-
га и нарушает ауторегуляцию мозгово-
го кровотока. Повышение внутричереп-
ного объема может вызвать повышение
ВЧД.
Все нитровазодилататоры подавляют
АДФ и вызываемую адреналином агрега-
цию тромбоцитов и уменьшение содер-
жания фактора 4 тромбоцитов.
нпн оказывает непосредственное
влияние на гладкую мускулатуру сосу-
дов, вызывая расширение артерий и вен.
В отличие от НГ, НПН не обладает анти-
ангинальным эффектом. Он уменьшает
снабжение миокарда кислородом, может
вызывать снижение миокардиального
кровотока в зонах ишемии миокарда у
больных с ИБС и увеличение сегмента ST
у больных с инфарктом миокарда.
НПН вызывает расширение сосудов го-
ловного мозга, нарушает ауторегуляцию
мозгового кровотока и повышает ВЧД и
давление спинномозговой жидкости, еще
в большей степени нарушая перфузию
спинного мозга. Как и НГ, он вызывает
расширение легочных сосудов и выра-
женное внутрилегочное шунтирование
крови со снижением РаО2 на 30—40% от
исходной величины. Поэтому при приме-
нении НПН, особенно у больных с явлени-
ями сердечной недостаточности, для про-
филактики значительного снижения РаО2
следует увеличивать процентное содер-
жание кислорода во вдыхаемой смеси и
применять положительное давление в
конце выдоха (ПДКВ) в пределах 5—8 мм
водного столба.
В ряде случаев прием нитратов может
быть связан с развитием толерантности,
т.е. ослаблением, а иногда и исчезновени-
ем их клинического действия. Механизм
развития толерантности остается неяс-
ным. В большей степени этот феномен
имеет клиническую значимость при регу-
лярной терапии нитратами. В среднем
привыкание к нитратам тем более выра-
жено, чем более длительно и постоянно
поддерживается концентрация ЛС в кро-
ви. У некоторых больных привыкание к
нитратам может развиться очень быст-
ро — уже в течение нескольких дней или
даже часов. Например, нередко при в/в
введении нитратов в блоках интенсивной
терапии первые. признаки ослабления
эффекта появляются уже через 10—12 ч
после начала введения.
Привыкание к нитратам — более или
менее обратимое явление. Если к нитрату
развилось привыкание, то после отмены
ЛС чувствительность к нему обычно вос-
станавливается в течение нескольких
дней.
Показано, что если в течение суток пери-
од, свободный от действия нитрата, состав-
ляет 6—8 ч, то риск развития привыкания
относительно невелик. На этой закономер-
ности основан принцип предупреждения
развития привыкания к нитратам — метод
их прерывистого применения.
Фармакокинетика
При приеме внутрь НГ быстро всасывает-
ся из ЖКТ, большая часть его расщепля-
ется уже при первом прохождении через
печень и лишь очень небольшое количе-
ство поступает в кровоток в неизменен-
ном виде. НГ не связывается с белками
плазмы. Подобно другим органическим
эфирам азотной кислоты НГ подвергает-
ся нитрогенации под действием глютати-
он-нитрат-редуктазы, главным образом в
печени и эритроцитах. Образующиеся
при этом динитриты и мононитриты в ви-
де глюкуронидов частично выводятся из
организма почками или подвергаются
дальнейшей денитрогенации с образова-
нием глицерола. Динитриты обладают
223
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
значительно более слабым сосудорасши-
ряющим действием, чем НГ. Т1/2 НГ со-
ставляет лишь несколько минут (2 мин
после в/в введения и 4,4 мин при приеме
внутрь).
НПН представляет собой нестабильное
соединение, которое для получения кли-
нического эффекта необходимо вводить
методом постоянной в/в инфузии. Моле-
кула НПН спонтанно распадается на 5 ци-
анидных ионов (CN-) и активную нитро-
зо-группу (N = О). Ионы цианида вступа-
ют в реакции трех типов: связываются с
метгемоглобином с образованием циан-
метгемоглобина; под воздействием рода-
назы в печени и почках они связываются
с тиосульфатом с образованием тиоциа-
ната; вступая в соединение с цитохромок-
сидазой, препятствуют тканевому окис-
лению. Тиоцианат медленно выводится
почками. У больных с нормальной функ-
цией почек его Т1/2 составляет 3 дня,
у больных с почечной недостаточнос-
тью — значительно больше.
Место в терапии
НГ широко используется в анестезиоло-
гической практике во время операций
АКШ и в послеоперационном периоде для
коррекции гипертензии, управляемой ги-
потонии, при лечении синдрома малого
СВ у больных ИБС, для коррекции ише-
мии миокарда во время АКШ.
Для коррекции повышенного АД во
время анестезии НГ используют в виде
1% раствора под язык (1—4 капли, 0,15—
0,6 мг) или в/в инфузии в дозах 1—2 мг/ч
(17—33 мкг/мин) или 1—3 мкг/кг/мин.
Длительность действия при сублингваль-
ном приеме составляет около 9 мин, при
в/в — 11—13 мин. Применение НГ в дозе
1—4 капли под язык или в нос первона-
чально сопровождается кратковремен-
ным повышением АД на 17 ± 5 мм рт. ст.
Затем наблюдается снижение САД, кото-
рое на 3-й минуте составляет 17%; ДАД
снижается на 8% и среднее АД — на 16%
от исходной величины. При этом отмеча-
ется снижение УО и МОС на 29%, работы
левого желудочка (РЛЖ) — на 36%,
ЦВД — на 37%, а также снижение давле-
ния в легочной артерии (ДЛА). К 9-й ми-
нуте показатели гемодинамики восста-
навливаются до исходных цифр. Более
выраженный гипотензивный эффект
оказывает разовое в/в введение или ин-
фузия его в дозе 2 мг/ч (33 мкг/мин). Сни-
жение САД составляет при этом около
26%, среднего АД — 22% от исходной ве-
личины. Одновременно со снижением АД
наблюдается существенное снижение
ЦВД (приблизительно на 37%), легочное
сосудистое сопротивление снижается на
36%, РЛЖ — на 44%. К 11—13-й минуте
после окончания инфузии показатели
гемодинамики не отличаются от исход-
ных и в отличие от НПН не отмечается
тенденции к выраженному повышению
АД. Внутренняя «флеботомия» при ин-
фузии НГ в дозе 17 мкг/мин составляет
437 ±128 мл. Этим можно объяснить по-
ложительное действие НГ у некоторых
больных при лечении острой левожелу-
дочковой недостаточности с отеком лег-
ких.
Инфузия небольших доз НГ (2—
5 мкг/мин) с одновременной инфузией
допамина (200 мкг/мин) и восполнением
ОЦК является довольно эффективным
методом лечения синдрома малого СВ у
больных ИБС. Динамика функции мио-
карда в значительной степени определя-
ется его исходным состоянием, интен-
сивностью дискинезии, т.е. состоянием
сократимости. У больных с сохранным
миокардом или невыраженной дискине-
зией введение НГ не приводит к сущест-
венному изменению его функции. В то
же время у больных с дискинезией сред-
ней интенсивности, а также с выражен-
ным нарушением сократительной функ-
ции миокарда применение НГ может
привести к еще большему ухудшению
сократимости и показателей гемодина-
мики. Поэтому при подозрении на нару-
шение сократимости миокарда, при кар-
диогенном шоке вследствие инфаркта
НГ следует использовать с осторожнос-
тью или вовсе отказаться от его приме-
нения. Профилактическое использова-
ние НГ во время операции не оказывает
защитного антиишемического действия.
224
Глава 9 Гипотензивные средства
Применение НГ у больных с гиповолеми-
ей (при операциях на крупных магист-
ральных сосудах) приводит к сущест-
венному снижению СВ. Для поддержа-
ния волемии необходима инфузия боль-
ших объемов жидкости, в результате че-
го в послеоперационном периоде на фоне
восстановления венозного тонуса воз-
можно развитие выраженной гиперволе-
мии и связанных с ней осложнений.
В ряде ситуаций (при пережатии груд-
ной аорты, при пробуждении и экстуба-
ции) применение НГ с целью снижения
АД нередко оказывается неэффектив-
ным и анестезиологу приходится прибе-
гать к другим гипотензивным ЛС (НПН,
нимодипин и др.).
НПН является мощным и эффектив-
ным гипотензивным ЛС, широко приме-
няемым для коррекции гипертензии во
время анестезии и операции, при про-
буждении и экстубации больных, а так-
же в послеоперационном периоде. НПН
можно использовать также при лечении
острой сердечной недостаточности, осо-
бенно с признаками начинающегося оте-
ка легких, гипертензии, осложненной ос-
трой сердечной недостаточностью. Чрез-
вычайно быстрое начало (в пределах 1—
1,5 мин) и короткая продолжительность
действия обеспечивают хорошую управ-
ляемость Л С. Инфузия НПН в дозе 1—
6 мкг/кг/мин вызывает быстрое (в тече-
ние 1—3 мин) снижение АД на 22—24%,
ОПС — на 20—25% от исходных величин
(по сравнению с 12—13% снижением, на-
блюдаемым при использовании НГ). Так-
же снижаются ДЛА (на 30%), потребле-
ние кислорода миокардом (на 27%),
а также МОС и УО (до исходной величи-
ны). Л С быстро нормализует АД, УО,
МОС и ОПС без существенного измене-
ния показателей сократимости миокар-
да, dp/dt (максимальная скорость нарас-
тания давления в аорте) и Q (отношение
длительности периодов изгнания (LVET)
и предизгнания — РЕР). После наступ-
ления максимально необходимого эф-
фекта введение НПН прекращают или
уменьшают дозировку, регулируя ско-
рость инфузии для поддержания АД на
желаемом уровне.
По сравнению с НГ НПН является более
эффективным и предпочтительным ЛС
для коррекции АД при пережатии груд-
ной аорты во время операций по поводу
аневризм нисходящего отдела аорты.
НПН считают ЛС выбора для стабилиза-
ции АД у больных с расслаивающейся
аневризмой грудного отдела аорты.
В этих случаях дозу НПН подбирают так,
чтобы стабилизировать САД на уровне
100—120 мм рт. ст. с целью профилактики
дальнейшего расслоения аорты во время
подготовки больного к операции. По-
скольку ЛС вызывает увеличение скоро-
сти изгнания ЛЖ (укорочение LVET)
и нередко развитие тахикардии, его часто
применяют в сочетании с р-адреноблока-
торами (пропранолол в/в, начиная с 0,5 мг
и далее по 1 мг каждые 5 мин, пока пуль-
совое давление не уменьшается до 60 мм
рт. ст.; эсмолол, лабеталол), а также с ан-
тагонистами кальция (нифедипин, нимо-
дипин).
Переносимость и побочные
эффекты
При длительном применении распростра-
ненным побочным эффектом НГ является
возникновение головных болей (вследст-
вие расширения мозговых сосудов и рас-
тяжения чувствительных тканей, окру-
жающих менингеальные артерии). В ане-
стезиологической практике это не имеет
существенного значения, поскольку ЛС
применяется у больных во время анесте-
зии.
Побочные эффекты, возникающие при
кратковременном введении НГ и НПН,
обусловлены в основном избыточной ва-
зодилатацией, приводящей к гипотонии.
В случае передозировки или повышенной
чувствительности к этим Л С, а также при
гиповолемии больному после приема нит-
ратов следует принять горизонтальное
положение с приподнятым ножным кон-
цом кровати для обеспечения венозного
возврата крови к сердцу.
Гипотония, вызываемая НПН, иногда
сопровождается компенсаторной тахи-
кардией (прирост ЧСС составляет около
225
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
20%) и повышением активности ренина
плазмы. Эти эффекты чаще наблюдают-
ся в условиях сопутствующей гиповоле-
мии. НПН вызывает развитие синдрома
обкрадывания коронарного кровотока.
Как НГ, так и НПН при операциях на то-
ракоабдоминальном отделе аорты могут
вызывать развитие синдрома обкрады-
вания спинного мозга, снижая перфузи-
онное давление спинного мозга ниже
уровня пережатия аорты и способствуя
его ишемии, увеличивая частоту невро-
логических нарушений. Поэтому указан-
ные ЛС не используют для коррекции АД
во время таких операций. Предпочтение
отдается ингаляционным анестетикам
(изофлуран, фторотан) в сочетании с ан-
тагонистами кальция (нифедипин, нимо-
дипин).
Повышение уровня ренина и катехола-
минов в плазме при применении НПН
является причиной выраженного повы-
шения АД после прекращения его инфу-
зии. Сочетанное применение коротко
действующих Р-блокаторов, таких как
эсмолол, позволяют корригировать раз-
вивающуюся при его применении тахи-
кардию, уменьшить его дозу и снизить
риск развития гипертензии после пре-
кращения инфузии НПН.
Значительно реже нежелательные эф-
фекты обусловлены накоплением в кро-
ви продуктов метаболизма НПН: циани-
дов и тиоцианатов. К этому может приво-
дить длительная инфузия ЛС (свыше
24 ч), применение его в больших дозах
или у больных с почечной недостаточно-
стью. Состояние отравления проявляет-
ся развитием метаболического ацидоза,
аритмий и повышенным содержанием
кислорода в венозной крови (в результа-
те неспособности тканей поглощать кис-
лород). Ранним признаком отравления
является тахифилаксия (необходимость
постоянного увеличения дозы ЛС для до-
стижения необходимого гипотензивного
эффекта).
Лечение цианидного отравления за-
ключается в проведении ИВЛ чистым
кислородом, в/в введении тиосульфата
натрия (150 мг/кг в течение 15 мин),
окисляющего гемоглобин до метгемогло-
бина. Тиосульфат натрия и метгемогло-
бин, активно связывая цианид, снижают
его количество в крови, доступное для
взаимодействия с цитохромоксидазой.
При явлениях отравления цианидами
используют также оксикобаламин, кото-
рый вступает в реакцию со свободным
цианидом с образованием цианокобала-
мина (витамин В12). Оксикобаламин (0,1 г
в 100 мл 5% раствора глюкозы) вводят
в/в, затем в/в медленно вводят раствор
тиосульфата натрия (12,5 г в 50 мл 5%
раствора глюкозы).
Для лечения метгемоглобинемии, раз-
вивающейся при введении больших доз
нитровазодилататоров, применяют 1% рас-
твор метиленового синего (1—2 мг/кг в
течение 5 мин), восстанавливающий мет-
гемоглобин до гемоглобина.
Противопоказания
ЛС этой группы не следует использовать
у больных с анемией и выраженной гипо-
волемией из-за возможности развития
гипотензии и усугубления ишемии мио-
карда.
Введение НПН противопоказано у боль-
ных с повышенным ВЧД, атрофией зри-
тельного нерва. Его следует с осторожно-
стью применять у больных пожилого
возраста, а также страдающих гипоти-
реозом, нарушением функции почек. Не
рекомендуется введение ЛС детям и бе-
ременным.
Предостережения
Применение НГ вызывает снижение РаО2
в среднем на 17% от исходной величины.
Поэтому у больных с нарушением оксиге-
нирующей функции легких, явлениями
сердечной недостаточности, для профи-
лактики значительного снижения РаО2
следует увеличить процентное содержа-
ние кислорода во вдыхаемой смеси и при-
менять ПДКВ в пределах 5—8 мм водного
столба. С осторожностью следует назна-
чать НГ больным с подозрением на нару-
шение сократительной функции миокар-
226
Глава 9. Гипотензивные средства
да, больным с низким АД, при инфаркте
миокарда, в состоянии кардиогенного шо-
ка, гиповолемии и т.п.
Инфузию ЛС следует проводить под
прямым (инвазивным) контролем АД из-
за возможности резкого падения АД. На
случай резкого падения АД у анестезио-
лога под рукой должны находится вазо-
прессоры.
Взаимодействие
Глубокий уровень анестезии, предвари-
тельное применение нейролептиков,
других гипотензивных средств, антиад-
ренергических ЛС, блокаторов Са2+, бен-
зодиазепинов могут значительно потен-
цировать гипотензивный и вазодилати-
рующий эффект НГ и НПН.
НПН не взаимодействует с миорелак-
сантами непосредственно, но снижение
мышечного кровотока при вызываемой
им артериальной гипотонии косвенно за-
медляет развитие НМБ и увеличивает ее
продолжительность. Ингибитор фосфо-
диэстеразы эуфиллин способствует уве-
личению концентрации цГМФ, тем са-
мым потенцируя гипотензивный эффект
НПН.
227
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Антагонисты кальция
Указатель описаний ЛС
Указатель JIC ~ стр 757
Верапамил
Дилтиазем
Нимодипин
Нисолдипин
Нифедипин
Все ЛС этой группы объединены общими механизма-
ми блокирующего действия на кальциевые каналы. По
химической структуре выделяют производные дигид-
ропиридинов, к которым относятся нифедипин, нит-
рендипин, никардипин, нимодипин и некоторые дру-
гие ЛС, производные фенила л киламина (верапамил,
галлопамил) и производные бензодиазепина (дилтиа-
зем). Именно эти Л С находят применение в качестве
гипотензивных средств.
Антагонисты кальция различаются не только по хи-
мической структуре, но и по тканевой селективности
Верапамил и дилтиазем имеют тропность к кальцие-
вым каналам и миокарда, и сосудов, дигидропиридины
отличаются большей тропностью к кальциевым кана-
лам сосудов, причем у некоторых из них имеется изби-
рательная тропность к коронарным (нисолдипин) или
мозговым (нимодипин) сосудам. Такая тканевая селек-
тивность антагонистов кальция обусловливает разли-
чия в спектре их основных эффектов и в применении
(табл. 9.1).
В анестезиологической практике используются не
все ЛС этой группы, а только инъекционные формы
верапамила, нифедипина, нисолдипина и реже дилти-
азема, которые оказывают достаточно быстрый эф-
фект.
Механизм действия и фармакологические
эффекты
Механизм действия этих ЛС связан с селективной бло-
кадой высокопороговых потенциалзависимых кальци-
евых каналов, локализованных в гладкомышечных
клетках сосудов, скелетных мышцах, миофибриллах
миокарда, в клетках синоатриального (СА) и АВ узлов,
в волокнах Пуркинье.
Таблица 9.1. Фармакологические эффекты
антагонистов кальция
Эффекты Верапамил Нифедипин Дилтиазем
Периферическая вазодилатация т ТТ т
Сократимость миокарда W ► 4
АВ узел 44 о 4-
Синусовый узел 4-4- <-> 4-
Ф — угнетение; Т — увеличение; <-> — нет влияния
228
Глава 9. Гипотензивные средства
Кальциевые каналы активируются по-
тенциалом действия, что позволяет каль-
цию входить внутрь клетки и служит пу-
сковым механизмом для высвобождения
кальция из внутриклеточных депо. Каль-
ций участвует в генерации химической
энергии, высвобождающейся в результа-
те расщепления АТФ и отщепления бога-
той энергией фосфатной связи под влия-
нием кальцийзависимой АТФазы. В ре-
зультате ряда последовательных процес-
сов происходит активация сократитель-
ных белков, связывание Са2+ с белковым
комплексом, получившим название тро-
понина, и образование перекрестных свя-
зей между сократительными белками ак-
тином и миозином, которые приближают-
ся друг к другу и вызывают укорочение
миофибрилл и сокращение гладких
мышц. При расслаблении гладких мышц
отмечается активное удаление кальция
из цитоплазмы путем трансмембранного
обмена на натрий. Антагонисты кальция
подавляют проход кальция через заря-
женный вход мембранных каналов L-ти-
па (от английского слова Large) в клетках
гладких мышц сосудов и сердца, умень-
шают доступность внутриклеточного
кальция и вызывают расслабление мышц.
Влияние блокаторов кальциевых кана-
лов на АД связано со снижением тонуса
гладкой мускулатуры системных сосудов
(периферическая вазодилатация). При
этом происходит не только снижение АД,
но и повышение притока крови к жизнен-
но важным органам (сердцу, головному
мозгу, почкам). Антагонисты кальция вы-
зывают расширение сосудов преимуще-
ственно артериального и в меньшей сте-
пени венозного русла. Это объясняется
большей чувствительностью гладкой му-
скулатуры артериального сосудистого
ложа к этим ЛС.
Антагонисты кальция, за исключением,
пожалуй, дилтиазема, снижают ДЛА и ле-
гочное сосудистое сопротивление у боль-
ных с ХОБЛ. Положительный эффект на-
блюдается и у больных с первичной легоч-
ной гипертензией.
Гипотензивный эффект антагонистов
кальция сочетается с умеренным диуре-
тическим и натрийуретическим действи-
ем, что приводит к дополнительному сни-
жению сосудистого сопротивления и ОЦК.
Антиангинальный эффект антагонис-
тов кальция обусловлен расширением ко-
ронарных сосудов сердца, что ведет к
увеличению коронарного кровотока. Эф-
фект Л С при однократном в/в введении
развивается уже через несколько секунд
и продолжается приблизительно 10 мин.
Антагонисты кальция обладают специ-
фической способностью тормозить проник-
новение ионов Са2+ в миофибриллы, что в
конечном итоге приводит к снижению ме-
ханической работы сердца и уменьшению
потребления кислорода миокардом. Сни-
жение сократимости миокарда зависит от
тропности ЛС к миоцитам и используемой
дозы ЛС. Отрицательный инотропный
эффект более выражен при использова-
нии верапамила по сравнению с дилтиа-
земом, и его следует с осторожностью
применять у больных с нарушением со-
кратительной функции миокарда. Отри-
цательный инотропный эффект произ-
водных дигидроперидина клинически вы-
ражен слабо (табл. 9.1).
Вызываемая антагонистами кальция
вазодилатация также оказывает влияние
на производительность сердца за счет из-
менения постнагрузки и рефлекторного
тонуса симпатической нервной системы.
У больных с артериальной гипертонией
уменьшение перегрузки кардиомиоцитов
ионами кальция и гемодинамическая раз-
грузка миокарда приводят к регрессу ги-
пертрофии миокарда ЛЖ и улучшению
диастолической функции миокарда. Эти
эффекты антагонистов кальция лежат в
основе кардиопротективного действия
антагонистов кальция.
Антагонисты кальция блокируют по-
ступление ионов кальция через электро-
управляемые каналы, которые локализу-
ются как в теле клетки, так и в пресинапти-
ческих окончаниях. Снижение поступле-
ния кальция в пресинапс сопровождается
уменьшением выброса медиаторов, а бло-
када соматических кальциевых каналов
приводит к изменению функционального
состояния нейронов. Антагонисты кальция
препятствуют накоплению ионов кальция
в нейронах и увеличивают МК, оказывая
229
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
прямое действие на гладкомышечные клет-
ки артериальных сосудов головного мозга и
косвенное — снижение высвобождения ва-
зоактивных метаболитов и нейромедиато-
ров. Кроме того, подавляя образование
свободных радикалов, антагонисты каль-
ция оказывают защитное действие при
ишемии мозга. Наиболее выраженным
нейропротекторным действием обладает
нимодипин, который помимо стабилизации
функций нервных клеток оказывает пре-
имущественное влияние на сосуды голов-
ного мозга и нормализует мозговое крово-
снабжение. В/в введение нимодипина в до-
зе 1—1,5 мг приводит к увеличению регио-
нарного МК в среднем на 19,6%.
Антиаритмическое действие верапа-
мила и дилтиазема заключается в подав-
лении перехода Са2+ через клеточную и
внутриклеточную мембраны во время пе-
риода деполяризации и сопряженной фа-
зы возбуждения — сокращения клетки.
После начального быстрого поступления
ионов натрия в клетку, сопровождающе-
гося деполяризацией (фаза 0) и частичной
реполяризацией в результате выхода ка-
лия из клетки (фаза 1), наступает фаза 2,
характеризующаяся поступлением ионов
кальция через медленные канальцы. По-
ступление ионов кальция замедляет ре-
поляризацию и способствует образова-
нию плато потенциала действия. В этот
период клетка приобретает абсолютную
рефрактерность. Кальциевые каналы ак-
тивируются потенциалом действия. Сни-
жение мембранного потенциала, возника-
ющее при деполяризации, повышает про-
ницаемость кальциевого канала, и каль-
ций поступает внутрь клетки, создавая
градиент концентрации. При реполяриза-
ции «ворота» кальциевых каналов закры-
ваются, препятствуя перемещению ионов
кальция. Антагонисты кальция верапамил
и дилтиазем существенно не влияют на
электрофизиологические свойства мио-
карда предсердий и желудочков. Их эф-
фект преимущественно реализуется на
уровне структур с «медленным» электри-
ческим ответом. Эти ЛС угнетают автома-
тизм, замедляют проведение и увеличи-
вают рефрактерность СА и АВ узлов. При
в/в введении верапамила пик депрессии
АВ проведения наступает через 10—
15 мин и длится в течение 6 ч. Антиарит-
мический эффект дилтиазема выражен
слабее, чем у верапамила. Влияние про-
изводных дигидропиридина на проведе-
ние и рефрактерность СА и АВ узлов
клинически незначимо.
Фармакокинетика
Большинство антагонистов кальция на-
значаются внутрь; верапамил, дилтиазем,
нифедипин, нимодипин имеют формы для
парентерального введения. Антагонисты
кальция являются липофильными ЛС.
После приема внутрь они характеризуют-
ся высокой скоростью всасывания, но ва-
риабельной биодоступностью, что связано
с наличием у них эффекта первого про-
хождения через печень.
В плазме крови ЛС в значительной сте-
пени (до 95%) связываются с белками, пре-
имущественно с альбуминами и в меньшей
степени с липопротеинами.
Метаболизм антагонистов кальция осу-
ществляется по большей части в печени.
Нифедипин и нимодипин метаболизиру-
ются практически полностью. При одно-
кратном в/в введении период полурас-
пределения нифедипина составляет око-
ло 13 мин, а Т1/2 приблизительно 1,3 ч.
У пожилых больных снижен метаболизм
нифедипина при первом прохождении че-
рез печень; вследствие этого Т1/2 ЛС у них
вдвое длиннее, чем у молодых пациентов.
Эти различия, а также вероятность умень-
шения церебрального кровотока из-за
резкой периферической вазодилатации
определяют начальную дозу нифедипина
у пожилых в 5 мг. У больных циррозом пе-
чени Т1/2 увеличивается вследствие сни-
жения активности метаболизирующих
ферментов, уменьшения печеночного кро-
вотока и гипопротеинемии. Поэтому су-
точную дозу нифедипина таким больным
следует уменьшать.
Верапамил быстро метаболизируется в
печени путем N-деалкилирования и О-де-
метилирования, распадаясь на несколько
метаболитов. Наибольшее значение среди
метаболитов имеет норверапамил, Т1/2
230
Глава 9. Гипотензивные средства
которого больше, чем самого верапамила.
Накопление основного ЛС и его метаболи-
тов в организме объясняет усиление эф-
фективности при курсовом приеме вера-
памила. При в/в введении верапамила
период полураспределения составляет
3,5 мин, а Т1/2 — 110 мин. Пожилым боль-
ным назначают более низкие дозы вера-
памила из-за уменьшения скорости мета-
болизма и печеночного кровотока. Дилти-
азем почти полностью расщепляется в
печени на два основных метаболита — де-
ацетилдилтиазем и дезметилдилтиазем.
Эти метаболиты обнаруживаются в плаз-
ме крови только после энтерального при-
менения. Т1/2 дилтиазема составляет око-
ло 5 ч. Действие его при в/в введении на-
ступает через 1 мин и продолжается 5—
10 мин.
Продукты метаболизма блокаторов
кальциевых каналов после инактивации
в печени выводятся почками в основном
в виде неактивных продуктов. Лишь не-
большая часть экскретируется через
кишечник.
Место в терапии
Большая часть ЛС этой группы с успехом
используется для:
коррекции гипертензии;
устранения спазма коронарных арте-
рий,
защиты головного и спинного мозга от
ишемии и профилактики развития не-
врологических нарушений у больных во
время операций на брахиоцефальных
артериях и операциях по поводу анев-
ризм грудной аорты (нимодипин, нифе-
дипин, верапамил);
коррекции суправентрикулярных на-
рушений ритма (верапамил, дилтиа-
зем).
Подобно другим гипотензивным ЛС, анта-
гонисты кальция широко используют для
снижения АД во время операции и в по-
слеоперационном периоде как отдельно,
так и в сочетании с Р-блокаторами, при
пробуждении и экстубации больного. Не-
которые авторы рекомендуют использо-
вать их для профилактики гипертензии
в ответ на ларингоскопию и интубацию
трахеи. В анестезиологической практике
нифедипин широко используют для кор-
рекции АД как во время операции, так и
в послеоперационном периоде. Его с успе-
хом используют для коррекции АД у
больных с расслаивающейся аневризмой
грудной аорты. Целью применения нифе-
дипина у больных с расслаивающей анев-
ризмой аорты является поддержание
САД на уровне не выше 100—120 мм рт. ст.
для предупреждения дальнейшего рас-
слоения аорты в период подготовки боль-
ного к операции. ЛС применяют в виде од-
нократного введения в дозе 10—20 мкг/кг
или в виде инфузии, что предпочтитель-
нее. В отличие от НГ применение его не
сопровождается предварительным повы-
шением АД и не сопровождается тахифи-
лаксией, как это наблюдается в случае
применения НПН. Инфузия ЛС в дозе
0,35—0,7 мкг/кг/мин вызывает быстрое
снижение АД до желаемого уровня. При
этом отмечается снижение САД на 26%
и ДАД — на 23% от исходной величины
без изменений ЧСС, ОПС на 18—20% без
изменения СИ и транспорта кислорода.
Для коррекции АД в период пробуждения
и экстубации больного, коррекции АД в
ответ на пережатие грудного отдела аор-
ты, а также в послеоперационном периоде
доза может быть увеличена до 3—
5 мкг/кг/мин.
В анестезиологической практике для
коррекции гипертензии при пробуждении
и во время экстубации больного, а также в
послеоперационном периоде широко ис-
пользуется нимодипин. ЛС вводят под
прямым контролем АД, начиная с макси-
мальной дозировки и снижая ее по мере
коррекции АД. Так же, как нифедипин,
его применяют в виде инфузии в дозах
0,35—0,7 мкг/кг/мин. Для коррекции АД
у больных при пережатии грудного отде-
ла аорты или в период пробуждения и
экстубации больного, а также в послеопе-
рационном периоде дозу увеличивают
при необходимости до 3—5 мкг/кг/мин.
Для кратковременной коррекции АД
предпочтительным является дробное в/в
введение небольших доз верапамила. В до-
зе 0,075 мг/кг он вызывает снижение
231
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
САД на 23% без существенного снижения
ЧСС или с небольшим урежением ЧСС
(на 10/мин). При этом отмечается сниже-
ние ОПС на 20—25%. Продолжительность
гипотензивного действия после в/в веде-
ния составляет около 10—15 мин. Введе-
ние верапамила в аппарат ИК у больных
во время АКШ сопровождается снижени-
ем как перфузионного давления, так и
объема оксигенатора. Дилтиазем имеет ме-
нее выраженное антигипертензивное дей-
ствие, поэтому для коррекции гипертен-
зии в анестезиологической практике ЛС
не нашел широкого применения.
Большинство ЛС этой группы, особенно
нифедипин, вызывают существенное сни-
жение ДЛА и легочно-сосудистого сопро-
тивления у больных с ХОБЛ и у больных с
первичной легочной гипертензией.
Антагонисты кальция применяются для
устранения спазма коронарных артерий
во время операции на сердце, например
после выполнения анастомоза с коронар-
ной артерией. В большинстве случаев они
оказываются более эффективными по
сравнению с нитратами.
ЛС этой группы применяют при опера-
циях на брахиоцефальных артериях для
защиты головного мозга от ишемии на
период пережатия и реконструкции сон-
ной артерии, при операциях на грудном
отделе аорты и дуге во время остановки
кровообращения или пережатия аорты.
Для этой цели наиболее предпочтитель-
ными ЛС этой группы являются нифеди-
пин и нимодипин.
В качестве антиаритмических средств
антагонисты кальция в анестезиологичес-
кой практике почти не применяются вви-
ду их слабой эффективности. Они чаще
используются в послеоперационном пе-
риоде при возникновении суправентри-
кулярной тахикардии. Определенный
эффект верапамил и дилтиазем оказы-
вают при фибрилляции и трепетании
предсердий вследствие замедления АВ
проводимости. Для купирования надже-
лудочковой тахикардии верапамил вво-
дят в/в медленно (более 1 мин) в дозе
0,07—0,15 мг/кг, при необходимости вве-
дение повторяют через 30 мин до макси-
мальной дозы (10 мг). Следует отметить,
что и в этих случаях верапамил не явля-
ется ЛС первого выбора. В указанных до-
зах верапамил вызывает одновременное
снижение АД на 23—25%, ОПС — на 20%
от исходной величины, большие дозы мо-
гут привести к развитию АВ блокады.
Переносимость и побочные
эффекты
ЛС этой группы обычно хорошо перено-
сятся больными. К проявлениям побочного
действия следует отнести головокруже-
ние, головные боли, отеки в области голе-
ностопных суставов, тахикардию, кото-
рые наблюдаются обычно у терапевтиче-
ских больных при регулярном приеме.
При использовании их в качестве гипо-
тензивных средств во время операции
возможно развитие гипотонии (довольно
редко), которая быстро купируется пре-
кращением инфузии ЛС или введением
минимальных доз вазопрессоров. К неже-
лательным эффектам при использовании
верапамила и дилтиазема относится за-
висящее от дозы замедление проводимо-
сти АВ узла (развитие блокад различной
степени, брадикардия). Снижение ис-
пользуемой дозы ЛС или замена их про-
изводными дигидропиридина позволяет
избежать этих нежелательных побочных
эффектов. Из побочных эффектов нимо-
дипина и дилтиазема следует отметить
лишь возможность непродолжительного
повышения уровня трансаминаз (алани-
наминотрансферазы (АЛТ), аспартат-
аминотрансферазы (ACT), лактатдегид-
рогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы,
покраснение кожи, сыпь.
Противопоказания
Противопоказанием к использованию
ЛС этой группы является повышенная
чувствительность больного, выраженная
гипотония, кардиогенный шок, инфаркт
миокарда, а для верапамила и дилтиазе-
ма — АВ блокада различной степени,
брадикардия и сердечная недостаточ-
ность.
232
Глава 9 Гипотензивные средства
Предостережения
Использование ЛС этой группы для кор-
рекции гипертензии следует проводить в
условиях прямой регистрации АД. На
столе у анестезиолога должны находить-
ся вазопрессорные и холинолитические
средства на случай развития чрезмер-
ной гипотонии или брадикардии. Следу-
ет соблюдать осторожность при назначе-
нии верапамила и дилтиазема больным,
принимающим ЛС, подавляющие АВ
проведение, особенно Р-блокаторы, или
при интоксикации сердечными гликози-
дами.
Взаимодействие
Антагонисты кальция имеют широкий
круг взаимодействия как фармакодина-
мического, так и фармакокинетического
характера (табл. 9.2). Фармакодинамиче-
ские взаимодействия проявляются изме-
нением выраженности антигипертензив-
ного эффекта (усилением или снижени-
ем) и усилением кардиодепрессивных
эффектов (снижением сократимости мио-
карда, замедлением проведения по про-
водящим путям и т.д.). Фармакокинетиче-
ские взаимодействия наблюдаются на
уровне изменения активности метаболиз-
ма в печени (верапамил и дилтиазем уг-
нетают цитохром Р450) и связывания с
белками плазмы (для ЛС с высоким свя-
зыванием и узким терапевтическим ин-
дексом).
Многие их них имеют значение в ос-
новном в терапевтической практике при
длительном назначении этих средств
(в плане антагонизма и взаимодейст-
вия).
Таблица 9.2. Лекарственные взаимодействия антагонистов кальция
Взаимодействующие ЛС Результат взаимодействия Антагонисты кальция
Фармакодинамические взаимодействия
НПВС Противодействие антигипертензивному эффекту Все ЛС
Средства для ингаляционного наркоза Усиление гипотонии Все ЛС
Антиаритмические ЛС 1 класса Усиление кардиодепрессивных эффектов Верапамил, фелодипин
а-адреноблокаторы Усиление антигипертензивного эффекта Все ЛС
р-адреноблокаторы Усиление кардиодепрессивных эффектов Верапамил, дилтиазем
Фармакокинетические взаимодействия
Циметидин Замедление метаболизма антагонистов кальция Все ЛС
Фенобарбитал Увеличение клиренса антагонистов кальция —
Сердечные гликозиды Увеличение концентрации сердечных гликозидов, увеличение риска побочных эффектов и передозировки Верапамил, дилтиазем, фелодипин
Теофиллин, хинидин, валпроаты, карбамазепин Подавление метаболизма и увеличение концентрации в плазме, увеличение риска побочных эффектов и передозировки Верапамил, дилтиазем
ЛС с высоким связыванием с белками плазмы (хинидин антикоагулянты, НПВС, антиконвульсанты) Изменение связывания с белками плазмы и увеличение свободной концентрации, увеличение риска побочных эффектов и передозировки Верапамил, нифедипин
233
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
p-адреноблокаторы
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Пропранолол
Соталол
Эсмолол
p-адреноблокаторы объединяют большую группу ЛС,
способных обратимо связываться с Р-адренорецепто-
рами и блокировать эффекты их стимуляции. В анес-
тезиологии в качестве гипотензивных и антиаритми-
ческих средств используют инъекционные формы бы-
стродействующих p-адреноблокаторов, таких как
пропранолол, эсмолол и соталол.
Механизм действия и фармакологические
эффекты
Местом приложения p-адреноблокаторов является
Р-адренергический рецептор, состоящий из мембран-
ных белков и располагающийся на наружной поверх-
ности клеточных мембран. Стимуляция этих рецепто-
ров осуществляется адренергическими агонистами,
включая нейромедиаторы (норадреналин и допамин),
или гормональными медиаторами (адреналин). Связы-
вание р-агониста на рецепторном участке вызывает
активацию фермента аденилциклазы. Р-рецептор на
наружной поверхности сарколеммы связывается с
аденилциклазой на внутренней поверхности сарколем-
мы с помощью протеина G/F. Связывание агониста
приводит к увеличению образования цАМФ и измене-
нию функции клетки. Р-адреноблокаторы являются
конкурентными антагонистами р-адренергических
агонистов (естественных нейрональных и гормональ-
ных медиаторов). Они также связывают рецептор,
уменьшая скорость образования цАМФ. р-адренобло-
каторы препятствуют связыванию р-агонистов на ре-
цепторном участке и активации аденилциклазы. Р-ад-
реноблокаторы разделяют на рх и р2 подтипы. Стимуля-
ция рх-рецепторов оказывает влияние на функцию
сердца, вызывая положительный инотропный и хроно-
тропный эффекты и повышение возбудимости миокар-
да. Кроме того, стимуляция их повышает секрецию ре-
нина в почках и увеличивает образование водянистой
жидкости в камерах глаза. Основным эффектом при
стимуляции р2-рецепторов является расширение арте-
риол (преимущественно скелетных мышц), бронхов и
метаболические проявления (стимуляция секреции ин-
сулина, глюкогенолиз, гликонеогенез и липолиз). Сти-
муляция р2-рецепторов вызывает перемещение калия
из внеклеточного во внутриклеточное пространство.
Р-адреноблокаторы, действующие в одинаковой сте-
пени на оба типа Р-адренорецепторов, называются не-
селективными. Примером неселективных Р-адрено-
234
Глава 9. Гипотензивные средства
блокаторов являются пропранолол, лабе-
талол, соталол, пиндолол и некоторые
другие. Р-адреноблокаторы, действующие
в большей степени на Pi-адренорецепто-
ры, называются кардиоселективными
(эсмолол, метопролол, атенолол и др.). Се-
лективность Р-адреноблокаторов может
быть выражена в различной степени, она
уменьшается или даже исчезает с увели-
чением дозы ЛС. Селективные р-адрено-
блокаторы с меньшей вероятностью мо-
гут вызывать бронхоспастические явле-
ния, поскольку Р2-адренорецепторы рас-
положены в основном в легких (блокада
этих рецепторов вызывает усиление то-
нуса бронхов). Однако в клинической
практике это преимущество довольно от-
носительно. Бронхоспазм может развить-
ся и при введении полной дозы рх-адрено-
селективного ЛС.
Некоторые p-адреноблокаторы облада-
ют дополнительным свойством оказывать
вазодилатирующее действие. В большин-
стве случаев это достигается за счет на-
личия у них cq-адреноблокирующей ак-
тивности (лабеталол и карведилол). Неби-
волол обладает вазодилатирующим дей-
ствием за счет способности образовывать
оксид азота.
К p-адреноблокаторам, оказывающим
частичное симпатомиметическое дейст-
вие, относятся ацебутолол, лабеталол и
пиндолол. Эта группа ЛС оказывает не
только конкурентное действие на рецеп-
торном участке, но и вызывает стимуля-
цию p-рецептора. Наличие у них симпато-
миметических свойств ограничивает вы-
раженность их p-блокирующего действия.
Так, у больных в состоянии покоя, при
низком уровне эндогенных катехолами-
нов, они практически не изменяют ЧСС,
СВ и периферический кровоток вследст-
вие преобладания симпатомиметической
активности. Однако во время нагрузки
преобладает их P-блокирующее действие,
что сопровождается урежением ЧСС, как
и при использовании Р-адреноблокаторов
без симпатомиметической активности.
Показано, что при длительном приеме эти
ЛС не могут обеспечить достаточный кар-
диопротективный эффект у больных, пе-
ренесших инфаркт миокарда.
Гипотензивный эффект всех Р-адре-
ноблокаторов (за исключением лабетало-
ла) объясняется отрицательным инотроп-
ным эффектом ЛС, результатом которого
является снижение СВ — показателя, оп-
ределяющего САД. Р-адреноблокаторы
подавляют активность барорецепторов
дуги аорты, вследствие чего они переста-
ют реагировать на падение АД. Этот эф-
фект развивается быстро, проявляясь
в полной мере уже на высоте действия
первой дозы ЛС. При постоянном назна-
чении постепенно включаются и другие
механизмы, обусловливающие гипотен-
зивный эффект р-адреноблокаторов,
а именно снижение сосудистого тонуса
вследствие подавления освобождения ре-
нина в почках. В результате снижается
и ДАД. Гипотензивный эффект лабетало-
ла развивается в основном вследствие
выраженной периферической вазодила-
тации и уменьшения ОПС в результате
сопутствующей а-адренергической бло-
кады.
Блокада Pj-рецепторов сердца вызыва-
ет снижение ЧСС (отрицательное хроно-
тропное действие), что в зависимости от
клинической ситуации вносит свой вклад
в развитие как терапевтических (антиан-
гинальный, антиаритмический), так и не-
желательных эффектов этой группы ЛС
(брадикардия). В основе антиангинально-
го действия Р-адреноблокаторов лежит
снижение сократимости миокарда и умень-
шение ЧСС, приводящие к снижению по-
требления кислорода миокардом и, как
следствие, к уменьшению работы сердца.
Блокада р^рецепторов проводящей сис-
темы сердца приводит к развитию анти-
аритмического эффекта, который прояв-
ляется уменьшением скорости проводи-
мости, подавлением автоматизма и уве-
личением рефрактерного периода в ткани
СА и АВ узлов. Стабилизирующее мемб-
раны действие, имеющееся у некоторых
ЛС этой группы (пропранолол, окспрено-
лол, алпренолол, ацебутолол), заключа-
ется в замедлении фазы деполяризации
потенциала действия (свойство антиарит-
мических ЛС 1-го класса). Однако этот
эффект проявляется при таких концент-
рациях ЛС в плазме крови, которые пре-
235
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
вышают терапевтический уровень. В свя-
зи с этим мембраностабилизирующее дей-
ствие P-адреноблокаторов не имеет кли-
нического значения.
С блокадой р^рецепторов связаны и не-
которые другие эффекты р-адреноблока-
торов: уменьшение образования внутри-
глазной жидкости, снижение давления в
системе воротной вены, эффекты со сто-
роны ЦНС. Фармакодинамическими след-
ствиями частичной или полной блокады
Р2-адренорецепторов являются повыше-
ние тонуса гладкой мускулатуры бронхов,
нарушение мобилизации глюкозы из пе-
чени в кровь вследствие торможения гли-
когенолиза и глюконеогенеза. Повышение
тонуса гладкой мускулатуры артерий,
также обусловленное блокадой р2-рецеп-
торов, при наличии атеросклеротического
поражения сосудов может привести к по-
вышению тонуса коронарных артерий,
уменьшению почечного кровотока, сни-
жению кровообращения в конечностях.
Потенцирующее действие Р-адренобло-
каторов и гиперкатехоламинемии на Р2-
рецепторы лежит в основе гипертензив-
ной реакции, развивающейся у больных с
феохромоцитомой, гипогликемией, при
отмене клонидина, во время операции или
в послеоперационном периоде.
Фармакокинетика
Р-адреноблокаторы отличаются друг от
друга по своей водо- и жирорастворимо-
сти. Липофильные ЛС (пропранолол, ме-
топролол, окспренолол) хорошо всасыва-
ются из ЖКТ. Однако из-за активного
пресистемного метаболизма их биодос-
тупность не превышает 10—40%. Боль-
шинство ЛС хорошо связывается с белка-
ми плазмы (на 80—95%). Введение гепа-
рина сопровождается увеличением в
плазме уровня неэстерифицированных
жирных кислот, конкурирующих с липо-
фильными p-адреноблокаторами за свя-
зывание с альбумином. Гепаринизация и
ИК, снижающие концентрацию белков
плазмы, существенно уменьшают связы-
вание P-адреноблокаторов с белками и
повышают их свободную фракцию в плаз-
ме. Пропранолол имеет большой объем
распределения (3—5 л/кг) и легко прони-
кает в легочную ткань, почки, сердце, ЦНС.
Метаболизм липофильных ЛС, в т.ч. про-
пранолола, происходит в основном в пече-
ни с образованием глюкуронидов и путем
окислительного дезаминирования. Поэто-
му снижение печеночного кровотока за
счет любых причин (цирроз, сердечная
недостаточность) может сопровождать-
ся увеличением Т1/2 Р-адреноблокато-
ров. Водорастворимые продукты расщеп-
ления выводятся почками. Гидрофиль-
ные ЛС (соталол, атенолол, надолол)
сравнительно медленно всасываются из
ЖКТ и обладают большим Т1/2, чем липо-
фильные Р-адреноблокаторы. ЛС этой
группы практически не метаболизируют-
ся в печени и почти полностью выводятся
в неизмененном виде почками (табл. 9.3).
Таблица 9.3. Фармакокинетические показатели некоторых p-адреноблокаторов
Фармакокинетические показатели Пропранолол Соталол Эсмолол
Растворимость в жирах/воде Липофилен Гидрофилен Гидрофилен
Биодоступность при приеме внутрь, % «30 «100 —
Связывание с белками плазмы % 90 0 55
Объем распределения, л/кг 3-5 2 2
^*1/2 2—5 ч 7—18 ч 9—12 мин
Метаболизация В печени полная Не метаболизируется Гидролизуется эстеразами эритроцитов
Экскреция почками в неизмененном виде, % <0,5 80 < 1
236
Глава 9. Гипотензивные средства
У ника льными фарма кокинетическими
свойствами обладает гидрофильный
f-адреноблокатор эсмолол. Он оказывает
ультракороткое действие благодаря быс-
трому разрушению эстеразами цито-
плазмы эритроцитов (но не холинэстера-
зой плазмы). Т1/2 эсмолола составляет
9,9 мин. Продуктами его расщепления яв-
ляются метанол и кислый метаболит, об-
ладающий минимальным р-блокиру-
ющим действием. Менее 1% эсмолола вы-
деляется почками в неизмененном виде.
В связи со сверхбыстрой элиминацией эс-
молол легко управляем и применяется
только для в/в введений.
Место в терапии
В анестезиологической практике Р-адре-
ноблокаторы используются в качестве ги-
потензивных, антиангинальных и анти-
аритмических средств.
В качестве гипотензивных средств Р-ад-
реноблокаторы применяются сравнитель-
но мало, поскольку длительность их дей-
ствия и степень блокады часто бывает
трудно прогнозировать, что затрудняет
контроль за их действием. Одним из пока-
заний к применению р-адреноблокаторов
является гипертензия в сочетании с тахи-
кардией. Кроме того, их часто используют
в сочетании с другими гипотензивными
средствами с целью усиления эффекта и
устранения некоторых побочных влияний
применяемых гипотензивных средств.
Например, их сочетание с НПН позволяет
уменьшить дозу последнего и устранить
развивающуюся при его применении та-
хикардию.
Некоторые Р-адреноблокаторы (эсмо-
лол) вследствие их способности снижать
потребление кислорода миокардом за счет
уменьшения ЧСС и сократимости миокар-
да, а также понижать чувствительность
миокарда к катехоламинам с успехом ис-
пользуют при лечении острой ишемии мио-
карда со снижением его сократимости
(ДЗЛА —15—25 мм рт. ст.), развивающей-
ся после операций АКШ.
Хороший эффект при применении Р-ад-
реноблокаторов наблюдается при симпто-
матическом лечении больных с гипертире-
озом и коррекции тахикардии и аритмий у
больных феохромоцитомой в предопера-
ционном периоде.
Некоторые исследования показывают
эффективность применения Р-адрено-
блокаторов у больных с обструктивной
кардиомиопатией, у больных после ин-
фаркта миокарда. Выявлено, что длитель-
ное применение p-адреноблокаторов без
частичной симпатомиметической актив-
ности снижает смертность больных, пе-
ренесших инфаркт миокарда. Возможно,
это связано с антиаритмическим дейст-
вием этих ЛС, уменьшением зоны ин-
фаркта и предупреждением развития
повторного инфаркта вследствие сниже-
ния потребления кислорода миокардом.
Переносимость и побочные
эффекты
Основное количество побочных эффектов
Р-адреноблокаторов возникает при дли-
тельном регулярном приеме ЛС. К побоч-
ным реакциям, обусловленным блокадой
Р-адренорецепторов, относятся выра-
женная синусовая брадикардия (ЧСС ме-
нее 50/мин), АВ блокада, декомпенсация
сердечной деятельности, обострение брон-
хообструктивных заболеваний легких,
гипотония, гипертензия, повышение то-
нуса периферических сосудов (усугубле-
ние перемежающейся хромоты, синдрома
Рейно), гипогликемия, слабость, сексуаль-
ные расстройства. Липофильные ЛС, хо-
рошо проникающие в ЦНС, способны вы-
зывать усталость, сонливость, депрессию,
ночные кошмары.
Риск развития бронхоспазма у боль-
ных со спастическим бронхитом, бронхи-
альной астмой или любым заболеванием
с предрасположенностью к бронхоспас-
тическим реакциям выше при примене-
нии неселективных Р-адреноблокаторов
вследствие блокады р2-адренорецепто-
ров. Однако и селективные Р-адренобло-
каторы нередко могут провоцировать
приступ бронхиальной астмы. Чаще эта
реакция может наблюдаться у больных
пожилого возраста.
237
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Снижение периферического кровотока
с развитием синдрома Рейно, перемежа-
ющейся хромоты могут провоцировать
преимущественно неселективные р-ад-
реноблокаторы.
Применение Р-адреноблокаторов вы-
зывает подавление механизмов, проти-
водействующих гипогликемии у больных
сахарным диабетом и после большой фи-
зической нагрузки, что обусловлено на-
рушением гомеостатического механиз-
ма, поддерживающего уровень сахара в
крови, а также замедлением нормализа-
ции его уровня после ятрогенной гипо-
гликемии. Однако из-за отсутствия блока-
ды а-адренорецепторов у больных может
наблюдаться порой выраженное повыше-
ние АД вследствие активации симпатиче-
ской нервной системы, направленной на
устранение гипогликемии.
Однократные в/в введения Р-адреноб-
локаторов редко сопровождаются разви-
тием тяжелых нежелательных реакций.
Так, большинство побочных эффектов,
наблюдаемых при применении эсмолола
у взрослых, являются незначительными
или быстро преходящими и не требуют
продолжительного лечения. К ним отно-
сятся брадикардия, гипотония, гипергли-
кемия, гипогликемия, уртикарные высы-
пания. Благодаря своему кардиоселек-
тивному действию применение эсмолола
у больных бронхиальной астмой вызыва-
ет лишь клинически незначимое повыше-
ние сопротивления в дыхательных путях.
Передозировка Р-адреноблокаторов мо-
жет сопровождаться развитием выра-
женной брадикардии и потерей сознания,
что требует проведения экстренного лече-
ния (в/в введение 1—2 мг атропина одно-
моментно или дробно за 2—3 приема с це-
лью устранения отрицательного хронот-
ропного влияния блуждающего нерва).
При отсутствии эффекта в/в одномомент-
но или капельно вводят агонист Р-адрено-
рецепторов (изопротеренол, орципрена-
лин и др.) в дозе 3—4 мкг/мин, увеличивая
дозу через каждые 3 мин до достижения
ЧСС 50—70/мин. При одновременном
снижении АД прибегают к введению дру-
гих симпатомиметиков, действующих
как агонисты на Рх- и р2-, а также на tt-
рецепторы (добутамин, норэпинефрин,
эпинефрин). При развитии у больного
бронхоспастических явлений применя-
ют сальбутамол, теофиллин (последний
во избежание выраженного снижения
АД вводят медленно или дробно по 2—
3 мл, разведя вдвое физиологическим
раствором).
Противопоказания
Р-адреноблокаторы не следует использо-
вать у больных с АВ блокадами различ-
ной степени, СА блокадой, синдромом
слабости синусового узла, гипотонией, яв-
лениями сердечной недостаточности, об-
литерирующими заболеваниями сосудов,
у больных с астматическим бронхитом и
бронхиальной астмой, р-адреноблокато-
ры нельзя использовать в комбинации с
ЛС, подавляющими сократимость мио-
карда или нарушающими АВ проводи-
мость (верапамил).
Предостережения
Резкое прекращение регулярного лече-
ния Р-адреноблокаторами может способ-
ствовать усилению симптомов стенокар-
дии и развитию инфаркта миокарда. Ве-
роятной причиной развития синдрома
отмены Р-адреноблокаторов считают уве-
личение числа Р2-адренорецепторов. Осо-
бенно не рекомендуется лечение а-адре-
ноблокаторами одновременно с прекра-
щением приема Р-адреноблокаторов
больным ИБС, поскольку а-адреноблока-
торы вызывают рефлекторную актива-
цию симпатической нервной системы.
Синдром отмены более выражен у селек-
тивных Р-адреноблокаторов и в меньшей
степени — у частичных агонистов.
Взаимодействие
Блокаторы Р-адренорецепторов потенци-
руют действие других гипотензивных
средств, особенно повышающих частоту
сердечных сокращений в виде компенса-
238
Глава 9. Гипотензивные средства
торной реакции, направленной на поддер-
жание гомеостатических процессов (анта-
гонисты кальция, а-адреноблокаторы).
Р-адреноблокаторы, уменьшая пече-
ночный кровоток, замедляют метабо-
лизм в печени других Р-адреноблокато-
ров, а также лидокаина и аминазина.
Комбинированное применение Р-адре-
ноблокаторов с антиаритмическими ЛС
сопровождается увеличением гипотен-
зивного эффекта, брадикардии, блокад
проведения и т.п.
Влияние на АД симпатомиметических
средств, обладающих свойствами агони-
стов а- и Р-адренорецепторов, усилива-
ется за счет блокады р-адренорецепто-
ров. При этом сосудосуживающее дейст-
вие а-адренорецепторов не нивелирует-
ся (эпинефрин, добавленный к местным
анестетикам, может вызвать гипертен-
зию).
Одновременное применение Р-адре-
ноблокаторов и верапамила у больных с
нарушением функции АВ узла или ЛЖ
является опасным, поскольку верапа-
мил обладает более выраженным ино-
тропным и хронотропным эффектами,
чем другие антагонисты кальция.
239
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
а-адреноблокаторы
Указатель описаний ЛС
Указатель JIC — стр 757
Феноксибензамин*
Фентоламин
Группа а-адреноблокаторов представлена ЛС, разли-
чающимися по селективности блокирования подтипов
а-рецепторов. Выделяют ЛС неселективного дейст-
вия, в одинаковой степени блокирующие как постси-
наптические аг, так и пресинаптические аг-адреноре-
цепторы. К ним относятся фентоламин и феноксибен-
замин. К ЛС, селективно блокирующим ах-рецепторы
сосудов, относятся празозин, доксазозин, теразозин,
альфузозин, тамсулозин и другие. Среди них выделя-
ют уроселективные aj-блокаторы (альфузозин, там-
сулозин), избирательно подавляющие а1А-адреноре-
цепторы, которые регулируют мышечный тонус шей-
ки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в
области предстательной железы. Снижение мышечно-
го тонуса способствует уменьшению сопротивления
току мочи и улучшению мочеиспускания у пациентов
с доброкачественной гиперплазией предстательной
железы, поэтому эти ЛС применяют в основном для
улучшения уродинамики. Их гипотензивное действие
незначительно.
a-адреноблокаторы бывают обратимыми и необра-
тимыми. Антагонисты обратимого действия могут ос-
вобождаться из комплексов с a-рецепторами. Фенто-
ламин является примером антагонистов обратимого
действия. Празозин и другие а^блокаторы, использу-
емые в основном для длительной терапии артериаль-
ной гипертонии, также являются обратимыми а-адре-
ноблокаторами. Феноксибензамин образует реактив-
ный метаболит этиленимониум, который ковалентно
связывается с a-рецептором, вызывая необратимую
блокаду. Длительность действия обратимых антагони-
стов в значительной степени зависит от Т1/2 Л С и ско-
рости диссоциации комплекса антагонист—рецептор.
Чем короче Т1/2, тем меньше продолжительность дей-
ствия. Эффекты необратимых антагонистов могут
продолжаться долгое время после полного выведения
ЛС из плазмы. Так, восстановление реактивности тка-
ни после применения феноксибензамина может на-
блюдаться лишь спустя несколько дней.
Из всех a-адреноблокаторов фентоламин является
единственным средством, которое может быть исполь-
зовано в качестве антигипертензивного ЛС в анестези-
ологической практике.
240
Глава 9 Гипотензивные средства
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Выделяют аг и а2-адренорецепторы.
с^-адренорецепторы расположены в пост-
синаптической мембране адренергичес-
ких синапсов периферической и цент-
ральной нервной системы. Норадреналин,
высвобождающийся из пресинаптичес-
ких окончаний, стимулирует постсинап-
тические 0ц-адренорецепторы сосудистой
стенки и вызывает сужение сосудов. Пре-
синаптические а2- и р2-адренорецепторы
обеспечивают контрольный механизм об-
ратной связи высвобождения этого медиа-
тора. Стимуляция а2-адренорецепторов
нейронов сопровождается усилением об-
ратного депонирования медиатора из си-
наптической щели в везикулы пресинап-
тического окончания и подавлением после-
дующего высвобождения норадреналина
(отрицательная обратная связь). р2-адре-
норецепторы, наоборот, усиливают высво-
бождение норадреналина в синаптическую
щель (положительная обратная связь).
В некоторых эффекторных тканях (со-
судистая стенка, жировая ткань, р-клет-
ки поджелудочной железы, тромбоциты и
клетки кишечника) имеются и постсинап-
тические а2-адренорецепторы. К этому
же подтипу относятся а-рецепторы, на-
ходящиеся в ЦНС.
Классическим неселективным а-адре-
нергическим антагонистом как а^, так
и а2-рецепторов является фентоламин.
а2-антагонистический эффект фентола-
мина приводит к повышенному освобож-
дению норадреналина в синаптическую
щель вследствие блокады а2-рецептора,
обеспечивающего регуляторный меха-
низм обратной связи высвобождения ней-
ромедиатора. Подобное избыточное по-
ступление норадреналина в кровоток мо-
жет приводить к стимуляции Р-адренер-
гических рецепторов миокарда, приводя-
щей к положительному хронотропному
действию. Фентоламин примерно одина-
ково активен в отношении аг и аг-рецеп-
торов, он подавляет также физиологичес-
кий ответ на серотонин. ЛС является аго-
нистом мускариновых, Нх- и Н2-гистами-
новых рецепторов. Блокирующее влия-
ние его на передачу адренергических со-
судосуживающих импульсов приводит к
снятию спазмов и расширению перифе-
рических сосудов, особенно артериол и
прекапиллярных сфинктеров, что сопро-
вождается улучшением кровоснабжения
мышц, кожи, слизистых оболочек; при
этом происходит снижение АД.
Блокируя а-адренорецепторы, фенто-
ламин способствует прекращению вы-
свобождения катехоламинов (норадре-
налина), секретируемых некоторыми
опухолями (феохромоцитома). Кроме то-
го, фентоламин непосредственно расши-
ряет сосуды, снижая ОПС, улучшает
функцию ЛЖ (оказывает положитель-
ное инотропное действие), увеличивая
фракцию изгнания и СВ. Одновременно
он снижает ДЛА и ДЗЛА, но не оказывает
влияния на легочно-сосудистое сопротив-
ление. Повышение СВ при использовании
фентоламина обусловлено в основном та-
хикардией, вследствие чего отмечается
некоторое снижение ударного объемного
индекса. Фентоламин наряду с а-блоки-
рующим действием оказывает прямое, не-
адренергическое релаксирующее дейст-
вие на гладкие мышцы сосудов.
Фентоламин снимает повышение тону-
са бронхов, обусловленное сердечной не-
достаточностью.
Фармакокинетика
Метаболизм фентоламина изучен недо-
статочно. Большая часть его расщепляет-
ся в печени и около 10% введенного ЛС вы-
деляется почками в неизмененном виде.
Место в терапии
Неселективная блокада а-адренорецеп-
торов вызывает кратковременное сниже-
ние АД, т.к. потеря контроля над а2-адре-
норецепторами стимулирует высвобож-
дение норадреналина и приводит к утра-
те гипотензивного эффекта. Такое ЛС не
пригодно для длительной терапии и ис-
пользуется только для купирования ги-
пертонических кризов.
241
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
а-адреноблокаторы широко применя-
лись в анестезиологической практике
для диагностики и лечения гипертензии,
вызываемой катехоламинпродуциру-
ющими опухолями надпочечников (фео-
хромоцитомы, феохромобластомы). Фен-
толамин считался ЛС выбора для пред-
операционной подготовки больных с фео-
хромоцитомой и коррекции АД во время
выделения опухоли. Применение для
коррекции АД во время операций по по-
воду феохромоцитомы других, более уп-
равляемых ЛС или их комбинаций (НПН
в сочетании с эсмололом, фторотаном
или изофлураном и др.) почти полностью
исключило необходимость использова-
ния фентоламина в анестезиологической
практике.
С целью диагностики феохромоцитомы
фентоламин практически не использует-
ся, поскольку диагноз, как правило, уста-
навливают на основании данных биохи-
мических исследований.
Некоторые используют его в качестве
периферического вазодилататора при ос-
трой сердечной недостаточности и при
артериальной гипертензии при остром
инфаркте миокарда. Правда, вряд ли это
оправдано из-за побочных эффектов,
а также наличия в арсенале реанимато-
лога более управляемых ЛС.
Фентоламин применяют для лечения
расстройств периферического кровообра-
щения у больных с болезнью Рейно, эн-
дартериите, при лечении трофических
язв нижних конечностей.
Переносимость и побочные
эффекты
Фентоламин при в/в капельной инфузии
обычно хорошо переносится больными,
обеспечивая в зависимости от скорости
инфузии необходимый уровень снижения
АД. Однако снижение АД сопровождает-
ся развитием выраженной тахикардии,
и у больных ИБС существует опасность
развития ишемии миокарда и наруше-
ний ритма сердца. Поэтому его желатель-
но сочетать с другими гипотензивными
ЛС, например Р-адреноблокаторами ко-
роткого действия, что позволит умень-
шить дозу ЛС, предупредить развитие
тахикардии, что особенно важно у боль-
ных ИБС, а также избежать возможности
развития чрезмерной гипотонии. По-
скольку фентоламин блокирует как пре-
синаптические (а2-), так и постсинаптиче-
ские (eq-) а-адренорецепторы, то это со-
провождается развитием толерантности
к его действию.
Противопоказания
ЛС противопоказано у больных с наличи-
ем выраженных органических пораже-
ний сердца и сосудов, у больных с ИБС.
Предостережения
ЛС следует использовать под непрерыв-
ным контролем АД из-за возможности
развития выраженной гипотонии. Дозу
ЛС следует увеличивать медленно из-за
возможности кумуляции.
Взаимодействие
Фентоламин может потенцировать дейст-
вие других гипотензивных Л С, особенно
оказывающих блокирующее действие на
а- и p-адренорецепторы.
242
Глава 9. Гипотензивные средства
Ган гли о б локаторы
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Азаметония бромид
Гексаметония бензосульфонат
Имехин
К ГГБ относят Н-холинолитические Л С, действующие
на уровне симпатических и парасимпатических ганг-
лиев и тормозящие передачу возбуждения с преганг-
лионарных на постганглионарные волокна вегетатив-
ных нервов.
По химической структуре все ГГБ представляют со-
бой синтетические амины. Часть ЛС являются четвер-
тичными аммониевыми соединениями (азаметония
бромид, гексаметония бензолсульфонат, имехин, кам-
фоний, трепирия йодид), другие ЛС относятся к тре-
тичным аминам (пахикарпин, темехин, пемпидин).
Четвертичные соединения по сравнению с третичны-
ми плохо всасываются при приеме внутрь, плохо про-
никают в ЦНС, однако они оказывают боле выражен-
ное действие и используются для в/в введений. Тре-
тичные соединения, хорошо всасывающиеся из ЖКТ,
в основном применяются для лечения заболеваний
внутренних органов.
С практической точки зрения ГГБ можно разделить
на две группы в зависимости от длительности их дей-
ствия:
ГГБ короткого действия (имехин, трепирия йодид);
средней длительности действия (гексаметония бен-
золсульфонат, азаметония бромид).
Первая группа ЛС используется в анестезиологической
практике для коррекции острой гипертензии, возника-
ющей на определенных этапах операции и анестезии,
а также для так называемой управляемой гипотонии
при некоторых операциях с целью снижения кровопо-
тери. ЛС второй группы чаще применяют в пред- и по-
слеоперационном периоде с лечебной целью и для про-
филактики повышения давления (например, у больных
с подозрением на расслоение грудной аорты).
Механизм действия и фармакологические
эффекты
ГГБ вызывают блокаду Н-холинорецепторов как сим-
патических, так и парасимпатических ганглиев. Пара-
симпатические сердечные узлы к ним более чувстви-
тельны, чем симпатические чревные и шейные. Меха-
низм действия ГГБ заключается в конкуренции с АХ в
ганглиях. Блокаде ганглиев предшествует короткая
фаза лабилизации. Затем лабильность клеток узлов
прогрессивно падает и передача импульсов прерыва-
ется. Исследования показывают, что гексаметония
бензолсульфонат фактически вызывает блокаду, ок-
243
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
купируя места связывания внутри или на
поверхности ионного канала, контролиру-
емого холинорецептором, не занимая при
этом сам ацетилхолиновый рецептор. На-
против, триметофана камсилат блокирует
никотиновый рецептор, а не канал. Подав-
ляя передачу тонических влияний, посту-
пающих к сосудам от вазомоторного цент-
ра, ГГБ вызывают пассивное расширение
артерий, артериол и вен. При этом проис-
ходит перераспределение крови с депони-
рованием ее в нижележащих органах и
областях тела. Депонирование крови в со-
судах большого круга разгружает малый
круг кровообращения (особенно в случае
придания больному соответствующего по-
ложения). Этот эффект позволяет с успе-
хом использовать их для купирования
отека легких. Механизм гипотензии обус-
ловлен преимущественно блокадой сим-
патических ганглиев. На фоне действия
ГГБ венозное давление снижается. Умень-
шение венозного притока ведет к сокраще-
нию МОС на 15—20% от исходной величи-
ны. ЧСС меняется вариабельно, несколько
увеличивается у лиц молодого возраста
или уменьшается у пожилых и лиц, стра-
дающих гипертонической болезнью. Сле-
дует подчеркнуть, что, несмотря на сни-
жение АД и кровотока, гипоксемии тканей
у больных не наблюдается. В этом заклю-
чается кардинальное отличие гипотонии
при использовании ГГБ от снижения АД
у больных при шоке и кровопотере. ГГБ
в отличие от НПН, фентоламина и других
гипотензивных ЛС не стимулируют выброс
катехоламинов, но некоторые из них вызы-
вают освобождение гистамина в тканях.
С блокадой парасимпатических гангли-
ев связано большинство побочных эф-
фектов, таких как тахикардия, сухость во
рту, расширение зрачков, понижение мо-
торики кишечника и мочевого пузыря.
ГГБ не угнетают ЦНС и не влияют на про-
должительность анестезии, т.к. слабо про-
никают через ГЭБ.
При использовании всех ганглиолити-
ков быстро возникает тахифилаксия: по-
вторные введения с интервалом не менее
15—30 мин вызывают резистентность к
гипотонии, но ганглиоблокирующее дей-
ствие сохраняется. Ганглионарная блока-
да отключает передачу не только по цен-
тробежным, но и по центростремитель-
ным волокнам. Влияние на надпочечники
и снижение симпато-адреналовой актив-
ности предупреждает развитие вегета-
тивных рефлексов при высокотравматич-
ных операциях, обеспечивая тем самым
стабильность гемодинамики. Именно бло-
када кольцевых висцеральных импульсов
во внутренних органах, а не гипотония яв-
ляется целью при использовании ГГБ в
абдоминальной хирургии.
Это не исключает возможности приме-
нения ГГБ для так называемой управляе-
мой гипотонии в этой и других областях
хирургии — широко известной анестези-
ологической методике, например, в анес-
тезиологическом обеспечении нейрохи-
рургических и других операций.
Фармакокинетика
Метаболизм ГГБ короткого действия изу-
чен недостаточно. Считают, что в какой-
то степени они расщепляются холинэсте-
разой плазмы. Четвертичные ГГБ выво-
дятся из организма почками преимуще-
ственно в неизмененном виде. Через 2 ч
после парентерального введения азаме-
тония бромида почками выводится при-
мерно 50% ЛС, т.е. Т1/2 его составляет око-
ло 2 ч. Полное освобождение организма от
азаметония бромида завершается в тече-
ние суток. Поскольку ЛС выводятся поч-
ками, нарушение их функции может при-
вести к удлинению эффекта.
Место в терапии
ГГБ короткого действия можно с успехом
использовать для коррекции остро воз-
никающих эпизодов гипертензии во вре-
мя анестезии и операции без тенденции к
выраженному повышению давления по-
сле прекращения инфузии ЛС; для до-
стижения управляемой артериальной
гипотонии (УАГ) при некоторых опера-
циях (на головном мозге, позвоночнике,
при протезировании бедренного сустава,
радикальном удалении мочевого пузыря и
244
Глава 9 Гипотензивные средства
др.) для получения «сухого» операционно-
го поля и уменьшения кровоточивости и
кровопотери во время операции (см. так-
же главу «Анестезия в травматологии и
ортопедии»). ГГБ короткого действия ра-
нее широко использовали для У АГ до и во
время операции для профилактики рез-
кого повышения АД в целях предотвра-
щения разрыва или дальнейшего рассло-
ения аневризм грудной аорты, аневризм
сосудов головного мозга и пр. В настоя-
щее время для этой цели используются
более удобные и управляемые гипотен-
зивные Л С (антагонисты кальция, нифе-
дипин, нимодипин, НГ и НПН в сочетании
с Р-адреноблокаторами), не приводящие к
быстрому развитию тахифилаксии.
Безопасным уровнем снижения средне-
го АД при проведении У АГ считается 25%
от исходной нормальной величины. Соче-
танное применение симпатомиметиков
(фенилэфрин, эфедрин, норэпинефрин)
для предупреждения нежелательной ги-
потонии (так называемая ганглионарная
блокада без гипотонии) при крупных опе-
ративных вмешательствах приводит к по-
вышению периферического и легочного
сосудистого сопротивления за счет то-
тальной вазоконстрикции, централизации
кровообращения, снижению производи-
тельности ССС не только во время опера-
ции, но и после нее. В 70-е годы их широко
использовали при лечении больных в со-
стоянии шока различной этиологии, осо-
бенно травматического шока по методике
так называемой управляемой гипотонии
без гипотонии (П.К. Дьяченко и В.М. Вино-
градов). В настоящее время эта методика
уже не находит широкого применения.
ГГБ средней продолжительности дей-
ствия используют как в пред-, так и по-
слеоперационном периоде для коррекции
гипертензии и предупреждения повыше-
ния давления и развития серьезных ос-
ложнений (например, у больных для про-
филактики расслоения и разрыва анев-
ризм грудной аорты, расхождения швов
после протезирования аорты и возникно-
вения выраженного кровотечения в бли-
жайшем послеоперационном периоде),
для купирования развившегося у больно-
го во время операции или в послеопера-
ционном периоде отека легких в сочета-
нии с другой соответствующей терапией.
Следует отметить, что в настоящее время
ввиду быстрого развития тахифилаксии,
малой управляемости и наличия более
управляемых и эффективных гипотен-
зивных средств ЛС этой группы в анесте-
зиологической практике используются
сравнительно редко.
В анестезиологической практике ГГБ
применяют для предотвращения вегета-
тивных рефлексов, связанных с операци-
ей. Показаниями для ганглионарной бло-
кады с использованием свойства тахифи-
лаксии могут служить расширенные опе-
рации на пищеводе, желудке, толстой и
прямой кишке, поджелудочной железе,
желчном пузыре и печени, торако-абдо-
минальные, урологические и гинекологи-
ческие вмешательства. Вегетативная бло-
када особенно важна при операциях по
поводу злокачественных опухолей. После
стандартной премедикации азаметония
бромид вводят в/в 0,2—0,4 мг/кг (12,5—
25 мг). Если гипотензивный эффект зна-
чительный, последующая доза уменьша-
ется вдвое. Повторные введения до адап-
тирующей дозы с интервалом 5—7 мин.
Последующие введения в 0,75—0,8, 1—
1,2, 1,5—2 мг/кг в зависимости от харак-
тера вмешательства перед травматичны-
ми этапами (интервал 10—20 мин). Обыч-
но небольшая гипотензия наблюдается
после введения только первых трех доз.
Общая доза азаметония бромида за опе-
рацию для пациентов средней массы со-
ставляет от 100 до 450 мг. Гексаметония
бензолсульфонат также вводят в дозе
0,2 мг/кг (12,5 мг), а после развития тахи-
филаксии — по 0,7—1 мг/кг. Общая доза
в среднем составляет 130 мг/кг. У онколо-
гических пациентов и при сопутству-
ющей артериальной гипертонии может
быть повышенная чувствительность к
ГГБ, поэтому дозу ЛС следует титровать
более тщательно. По сравнению с азаме-
тония бромидом гексаметония бензол-
сульфонат действует быстрее, сильнее и
длительнее (40—60 мин). Триметофана
камсилат в несколько раз активнее гекса-
метония бензолсульфоната и хорошо уп-
равляем при капельной инфузии (0,05%
245
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
раствор), но вызывает выброс гистамина
и достаточно токсичен. Меньшую токсич-
ность при хорошей управляемости обна-
ружили трепирия йодид и имехин. Сте-
пень и длительность ганглионарной бло-
кады зависят от дозы ЛС.
Важно, чтобы ганглионарная блокада
развилась до травматичных этапов опе-
рации и до введения основных доз анесте-
тиков. Целесообразно также введение
адаптационной дозы до начала анестезии,
что обеспечивает гемодинамическую ста-
бильность во время интубации трахеи.
При использовании методики повыше-
ния резистентности к гипотонии ОПС
снижается менее значительно. При этом
происходит централизация кровообра-
щения и повышение СИ, в результате че-
го АД снижается незначительно.
Такая методика при обширных травма-
тичных операциях хорошо дополняет лю-
бой вариант общей анестезии, улучшает
переносимость анестезии и операции у па-
циентов с сопутствующими сердечно-сосу-
дистыми заболеваниями, сокращает рас-
ход анестетиков и опиоидов, не вызывает
посленаркозной депрессии сознания и ге-
модинамики, пареза ЖКТ, дизурии и т.д.
Критерием наступления ганглионарной
блокады служит расширение зрачков с
исчезновением реакции на свет, порозо-
вение кожных покровов конечностей и
снижение САД. Развитие эффектов ганг-
лионарной блокады не позволяет судить о
глубине анестезии по ширине зрачков и
гемодинамическим показателям.
Неселективность в отношении симпа-
тического и парасимпатического звеньев
автономной нервной системы, связанные
с ней нежелательные и опасные побочные
эффекты ограничивают применение ГГБ.
Это позволяет многим авторам считать
ганглионарную блокаду устаревшей ме-
тодикой.
Переносимость и побочные
эффекты
При правильном использовании ГГБ се-
рьезных осложнений не возникает. Как и
при использовании других гипотензив-
ных средств, возможно развитие выра-
женной гипотонии, которая при дости-
жении опасного уровня может вызывать
функциональное нарушение сократимо-
сти и ишемию миокарда, нарушение ре-
гионарного кровотока, ишемию и гипо-
ксию почечных канальцев и клубочков,
а также клеток печени. Риск повышен у
пациентов с исходной недостаточностью
функций внутренних органов.
У лиц с повышенной свертываемостью
крови теоретически существует опасность
развития венозных тромбозов, обусловлен-
ных замедлением кровотока, однако обыч-
но этого не случается вследствие выделе-
ния свободного гепарина на фоне введения
ГГБ. Нередко после прекращения дейст-
вия ГГБ в послеоперационном периоде
развиваются кровотечения в результате
реактивного повышения АД после гипото-
нии или недостаточного гемостаза, прове-
денного при относительно низком давле-
нии, когда кровотечение минимальное.
При применении ГГБ часто развиваются
нарушения моторики ЖКТ, гистаминовые
реакции (при использовании преимущест-
венно триметофана камсилата).
ГГБ уменьшают гипергликемию, вызы-
ваемую адреналином, и заметно усилива-
ют действие инсулина. Поэтому следует с
осторожностью использовать эти ЛС или
вообще отказаться от их применения у по-
лучающих инсулинотерапию пациентов.
Противопоказания
ГГБ следует с осторожностью использо-
вать у лиц пожилого возраста, при гипо-
волемии, анемии, поражении печени и по-
чек, атеросклеротическом поражении
брахиоцефальных артерий, у больных с
гипотонией, инфарктом миокарда и кар-
диогенным шоком. ЛС снижают внутри-
глазное давление и могут спровоцировать
острую глаукому.
Предостережения
Введение ГГБ должно проводиться под
постоянным контролем уровня АД, наго-
246
Глава 9 Гипотензивные средства
тове всегда должны быть вазопрессоры
(фенилэфрин, норэпинефрин).
Применение ГГБ повышает риск разви-
тия постуральной гипотонии (например,
при обратном положении Тренделенбурга).
Поскольку эти ЛС подавляют бароре-
цепторный рефлекс, при острой крово-
потере на фоне их действия не происхо-
дит компенсаторного увеличения СВ. По-
этому при операциях на аорте риск ис-
пользования ГГБ для коррекции АД
в проксимальном отделе аорты после ее
пережатия выше по сравнению с други-
ми гипотензивными ЛС (НГ, НПНХ нимо-
дипин и др.).
ГГБ повышают чувствительность к ин-
сулину, поэтому при сахарном диабете
необходим постоянный контроль уровня
сахара в крови.
Взаимодействие
В результате своего основного действия
(фармакологической денервации и подав-
ления компенсаторных реакций, направ-
ленных на ограничение гипертензии) ГГБ
повышают чувствительность сосудов к ва-
зопрессорам и значительно усиливают ги-
пертензивное действие эпинефрина, нор-
эпинефрина и других сосудосуживающих
ЛС. ГГБ потенцируют действие наркоти-
ческих веществ, вероятно, за счет угнете-
ния секреции мозгового вещества надпо-
чечников (снижение уровня эпинефрина и
норэпинефрина в крови уменьшает гумо-
ральную активацию ретикулярной фор-
мации и коры мозга), блокады Н-холино-
реактивных систем других структур (над-
почечники, хеморецепторы сосудов).
247
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Агонисты а2-адренорецепторов
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Дексмедетомидин*
Клонидин
Центральная стимуляция деятельности ССС осуще-
ствляется посредством симпатической нервной систе-
мы через адренергические а2- и имидазолиновые -ре-
цепторы. Адренергические а2-рецепторы локализова-
ны во многих отделах головного мозга, но наибольшее
их число находится в ядрах солитарного тракта. Ими-
дазолиновые Ц-рецепторы локализованы главным об-
разом в ростральной вентролатеральной части про-
долговатого мозга, а также в хромаффинных клетках
мозгового слоя надпочечников.
Преимущественным стимулирующим действием на
а2-адренорецепторы обладают метилдопа и гуанфацин.
Моксонидин и рилменидин стимулируют в основном
имидазолиновые ^-рецепторы. Клонидин в одинаковой
степени стимулирует а2- и 1грецепторы. Среди антиги-
пертензивных ЛС этой группы только клонидин имеет
форму для папаэнтерального введения и применяется в
анестезиологической практике и в пред-, и в постопера-
ционном периоде. К высокоселективным стимуляторам
а2-адренорецепторов относится зарубежное ЛС декс-
медетомидин, оказывающее антигипертензивное дей-
ствие, но применяющееся в основном в качестве седа-
тивного средства во время анестезиологического обес-
печения (долгое время — лишь в ветеринарии, но не так
давно внедрено в клиническую практику у людей).
Механизм действия и фармакологические
эффекты
В результате стимуляции центральных а2-адреноре-
цепторов, вызываемой ЛС этой группы и, в частности,
клонидином, происходит угнетение вазомоторного цен-
тра, уменьшение симпатической импульсации из ЦНС
и подавление активности адренергических систем на
периферии. Результирующим эффектом является
уменьшение ОПС и в меньшей степени СВ, что прояв-
ляется снижением АД. ЛС урежает ЧСС и уменьшает
выраженность барорецепторного рефлекса, направ-
ленного на компенсацию снижения АД, что является
дополнительным механизмом развития брадикардии.
Клонидин уменьшает образование и содержание ре-
нина в плазме крови, что также вносит свой вклад в
развитие гипотензивного эффекта при длительном
приеме. Несмотря на снижение АД, уровень почечного
кровотока не изменяется. При длительном применении
клонидин вызывает задержку в организме натрия и во-
248
Глава 9 Гипотензивные средства
ды и увеличение ОЦП, что является одной
из причин снижения его эффективности.
В больших дозах ЛС активирует пери-
ферические пресинаптические аг-адрено-
рецепторы в окончаниях адренергических
нейронов, через которые осуществляется
регуляция высвобождения норадренали-
на на основе отрицательной обратной свя-
зи и таким образом вызывает кратковре-
менное повышение АД за счет сужения
сосудов. В терапевтических дозах прес-
сорное действие клонидина не выявляет-
ся, но при передозировке может развить-
ся выраженная гипертензия.
В отличие от ГГБ и фентоламина кло-
нидин снижает АД, не вызывая выражен-
ной постуральной реакции. Клонидин вы-
зывает также понижение внутриглазного
давления за счет уменьшения секреции и
улучшения оттока водянистой влаги.
Фармакологические эффекты а2-адре-
нергических агонистов не ограничиваются
антигипертензивным действием. Клонидин
и дексмедетомидин используются также в
связи с их отчетливыми седативным, анк-
сиолитическим и анальгетическим свой-
ствами. Седативный эффект связывают с
депрессией основного адренергического
ядра головного мозга — locus ceruleus в об-
ласти ромбовидной ямки продолговатого
мозга. В результате подавления аденилат-
циклазного и протеинкиназного механиз-
мов уменьшается нейрональная импульса-
ция и выброс нейротрансмиттеров.
Клонидин оказывает выраженный седа-
тивный эффект и подавляет гемодинами-
ческую реакцию организма на стресс (на-
пример, гипердинамическую реакцию на
интубацию, травматичный этап операции,
пробуждение и экстубацию больного).
Проявляя седативный эффект и потенци-
руя действие анестетиков, клонидин не
оказывает существенного влияния на кар-
тину ЭЭГ (что очень важно во время опе-
раций на брахиоцефальных артериях).
Хотя собственная анальгетическая ак-
тивность клонидина недостаточна для
достижения периоперационной аналге-
зии, ЛС способно потенцировать действие
общих анестетиков и наркотических ве-
ществ, особенно при интратекальном его
введении. Этот положительный эффект
позволяет существенно уменьшить ис-
пользуемые во время общей анестезии
дозы анестетиков и наркотических ЛС.
Важной особенностью клонидина являет-
ся его способность уменьшать соматовеге-
тативные проявления опиатной и алко-
гольной абстиненции, что, вероятно, так-
же обусловлено снижением центральной
адренергической активности.
Клонидин увеличивает длительность
региональной анестезии, а также оказыва-
ет прямое влияние на постсинаптические
а2-рецепторы задних рогов спинного мозга.
Фармакокинетика
Клонидин хорошо всасывается из ЖКТ.
Биодоступность клонидина при приеме
внутрь составляет в среднем 75—95%. Его
максимальная концентрация в плазме до-
стигается через 3—5 ч. ЛС на 20% связы-
вается с белками плазмы. Являясь липо-
фильным веществом, он легко проникает
через ГЭБ и имеет большой объем рас-
пределения. Т1/2 клонидина составляет
8—12 ч и может удлиняться при почечной
недостаточности, т.к. примерно половина
ЛС выводится из организма почками в не-
измененном виде.
Место в терапии
Клонидин с успехом можно использовать
для купирования гипертензионных реак-
ций во время и после оперативного вме-
шательства, для профилактики гиперди-
намической реакции организма в ответ на
стрессорные воздействия (интубация, про-
буждение и экстубация больного).
Для премедикации клонидин назнача-
ется внутрь или в/м. При в/в введении
клонидина первоначально возникает крат-
ковременный подъем АД, который сменя-
ется более продолжительной гипотензией.
Вводить ЛС в/в желательно методом тит-
рования.
Клонидин может использоваться в пе-
риоперационном периоде в качестве ана-
льгетического и седативного компонента
общей анестезии. При этом уменьшается
249
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
гемодинамическая реакция на интубацию
трахеи. В качестве компонента общей ане-
стезии он позволяет стабилизировать ге-
модинамику, уменьшить потребности в
ингаляционных анестетиках (на 25—50%),
гипнотиках (примерно на 30%) и опиоидах
(на 40—45%). Послеоперационное введе-
ние а2-агонистов также снижает потреб-
ность в опиоидах, предотвращая разви-
тие к ним толерантности.
Из-за ряда побочных эффектов, малой
управляемости, возможности развития
выраженной гипотонии во время индук-
ции и поддержания анестезии клонидин
не получил широкого распространения.
Однако в ряде клинических ситуаций его
охотно используют для целей премедика-
ции, а также потенцирования эффектов
некоторых средств для анестезии в целях
сокращения их дозировок на этапе ее
поддержания, а также для купирования
трудно поддающихся терапии эпизодов
интраоперационной гипертензии. Также
его применяют в послеоперационном пе-
риоде с целью купирования послеопера-
ционной гипертензии.
Клонидин может использоваться для
купирования озноба в послеоперацион-
ном периоде.
тонии после его применения как во время
индукции, так и во время анестезии, а так-
же развитие синдрома отмены, что клини-
чески проявляется развитием выражен-
ной гипертензии через 8—12 ч после его
отмены. Это важно учитывать в предопе-
рационной подготовке пациентов, систе-
матически получающих клонидин. После
однократного использования клонидина
синдром отмены наблюдается редко.
Передозировка клонидина может пред-
ставлять опасность для жизни. Состояние
острого отравления включает транзитор-
ную гипертензию, которая сменяется ги-
потензией, брадикардию, уширение ком-
плекса QRS, нарушение сознания, угнете-
ние дыхания. Угнетение дыхания сопро-
вождается миозом и напоминает действие
опиоидов. Лечение острого отравления
включает вентиляционную поддержку,
введение атропина или симпатомимети-
ков для контроля брадикардии и волеми-
ческую поддержку. При необходимости
назначают допамин или добутамин. Для
а2-агонистов существует специфический
антагонист — атипамезол (в России не за-
регистрирован), введение которого быст-
ро обращает их седативный и симпатоли-
тический эффекты.
Переносимость и побочные
эффекты
Клонидин в целом хорошо переносится
больными. При его использовании, как и
при применении любых гипотензивных
средств, возможно развитие чрезмерной
гипотонии. У некоторых больных разви-
вается выраженная брадикардия, кото-
рая может быть устранена М-холинобло-
каторами. При назначении клонидина с
целью премедикации у больных может
отмечаться сухость во рту.
ЛС обладает выраженным седативным
действием, и заторможенность, которую
принято считать побочным эффектом при
терапии артериальной гипертонии, при
проведении премедикации является це-
лью назначения ЛС. Недостатком клони-
дина является его плохая управляемость,
возможность развития выраженной гипо-
Противопоказания
и предостережения
Клонидин не следует использовать у боль-
ных с гипотонией, кардиогенным шоком,
внутрисердечной блокадой, синдромом
слабости синусового узла. При паренте-
ральном применении ЛС необходимо про-
водить тщательный мониторный кон-
троль за уровнем АД, что позволит свое-
временно диагностировать выраженную
гипотонию и своевременно корригировать
развившееся осложнение.
Взаимодействие
Клонидин не следует применять в сочета-
нии с трициклическими антидепрессанта-
ми, которые могут ослаблять гипотензив-
ный эффект клонидина вследствие а-ад-
250
Глава 9. Гипотензивные средства
реноблокирующих свойств трицикличес-
ких соединений. Ослабление гипотензив-
ного действия клонидина наблюдается и
под влиянием нифедипина (антагонизм во
влиянии на внутриклеточный ток ионов
кальция).
Нейролептики могут усилить седативное
и гипотензивное действия а2-агонистов.
Литература
1. Селезнев М.Н., Михайлов Ю.Е., Смирно-
ва Л.А. Влияние нитроглицерина на по-
казатели гемодинамики и первичного
гемостаза у больных ишемической бо-
лезнью сердца во время аортокоронар-
ного шунтирования. Вестник Акаде-
мии медицинских наук, 1986; 6: 28—32.
2. Селезнев М.Н., Смирнова Л.А., Фле-
ров Е.В. Применение НПН для профи-
лактики и лечения послеоперационной
гипертензии и коррекции показателей
первичного гемостаза у больных вазо-
ренальной гипертонией, 1988; 3: 31—34.
3. Abshagen U. Organic nitrates. In Abshagen U.
(ed.): Clinical pharmacology of antianginal
drugs. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo
Springer-Verlag, 1985; 76:287—364.
4. Abi-Jaoude F., Brusset A., Geddaha A., et al.
Clonidine premedication for coronary ar-
tery bypass grafting under high-dose alfen-
tanil anesthesia: intraoperative and post-
operative hemodynamic study. J. Car-
diothorac. Vase. Anesth. 1993; 7: 35—40.
5. Barabas E., Kirpatrick T., Zsigmond E.K.
Inhibitory effect of esmolol on human
plasma cholinesterase in vitro. Anes-
thesiology 1984; 61: 308 p.
6. Brunton T.L. On the use nitrate of amyl in an-
gina pectoris/ Lancet 1867; ii: 97&ndash, 8.
7. Dods T.M., Stone J.G., Coromilas J., et al.
Prophylactic nitroglycerin infusion dur-
ing поп-cardiac surgery does not reduce
peri-operative ischemia. Anesth. Analg.
1993; 76: 705-713.
8. Gabriel A.N., Faryniak B., Sojoka J., et al.
Clonidine: an adjunct in isoflurane
N2O/O2 relaxant anaesthesia. Effect on
EEG power spectra, somatosensory and
auditory evoked potentials. Anaesthesia
1995; 50: 290-296.
9. Gelman S. The pathophysiology of aortic
cross-clamping and unclamping. Anes-
thesiology 1995; 82: 1026—1060.
10. Goldblatt H., Lynch J., Hanzal R.F., Sum-
merville W.W”. Studies on experimental
Hypertension: Production of persistent evalu-
ation of systolic blood pressure by means of
renal ischemia. J. Exp. Med. 1934,59:347 p.
ll. Joob A.W., et al. The effect of renin-
angiotensin system blockade on visceral
blood flow during and after thoracic aor-
tic cross-clamping. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1986; 91: 411-418.
12. McNiff E.F., Jacobi A., Young-Chang F.M.,
et al. Nitroglycerin pharmacokinetics after
intavenous infusion in normal subjects.
J. Pharm. Sci. 1980; 70: 1054-1058.
13. Murrel W. Nitroglycerine as a remedy for
angina pectoris. Lancet 1879; 1: 80—81.
14. Prichard BNC: Р-Adrenoreceptor block-
ing agents. In Abshagen U. (ed.): Clinical
pharmacology of antianginal drugs, v. 76.
Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo,
Springer-Verlag, 1985; 385—458.
15. Quintin L., Roudot F., Roux C., et al.
Effect of clonidine on circulation and
vasoactive hormones after aortic surgery.
Br. J. Anaesth. 1991; 66: 108—115.
16. Ross G., Jorgensen C. Effects of impro-
verartril and nitroglycerin in the heart
and coronary circulation of dogs. Am.
Heart. J. 1968; 76: 74-78.
17. Schitteck A., Bennink G.B.W.E., Cooley D.A.,
Langfard L.A. Spinal cord protection with
intravenous nimodipine. J. Thorac. Cardio-
vasc. Surg. 1992; 104:1100—1105.
18. Smith E.R., Smiseth O.A., Kingma I., et al.
Mechanism of Action of nitrates. Am. J.
Med. 1984; 22: 21 p.
19. Steck J., Sheppard D., Byrd R.C., et al.
Pulmonary effects of esmolol — An ultra
short-acting beta-adrenergic blocking agent.
Clin. Res. 1985; 33:472 p.
20. Stuchmeier K.D., Mainzer B., Gerpka J.,
et al. Small, oral dose of clonidine reduces
the incidence of intraoperative myocardial
ischemia in patients having vascular sur-
gery. Anesthesiology 1996; 85: 706—712.
21. Thomas R., Brown L., Gelbart A. The di-
gitalis receptor: interferences from struc-
ture activity relationships. Circulat. Res.
1980; 46: 167-192.
251
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Глава 10. Антиаритмические средства
Указатель описаний ЛС
Указатель JJC — стр 757
Аденозин
Амиодарон
Бретилия тозилат
Ибутилид
Лидокаин
Нибентпан
Прокаинамид
Пропафенон
Нарушения ритма сердца довольно часто встреча-
ются в кардиоанестезиологической практике, при-
чем некоторые из них имеют важное прогностичес-
кое значение и могут приводить к серьезным ослож-
нениям. Поэтому понимание этиологии и лечения на-
рушений ритма, возникающих во время операции,
имеет большое значение для безопасности больного.
Нарушения ритма сердца, наиболее важными из ко-
торых являются аритмии желудочкового происхож-
дения, могут развиваться при ишемии и инфаркте
миокарда, повышенной возбудимости миокарда в си-
лу различных причин, сердечной недостаточности и
даже при слишком поверхностном уровне анесте-
зии и манипуляциях на сердце. В последнем случае
для купирования желудочковой экстрасистолии
анестезиологу бывает достаточно углубить анесте-
зию и аналгезию введением 0,1 или 0,2 мг фентанила.
Клиническими состояниями, предрасполагающими
к развитию нарушений ритма, являются введение ин-
галяционных анестетиков, изменение кислотно-ще-
лочного и электролитного балансов (гипокалиемия, ги-
покальциемия, гипомагнезиемия, ацидоз), темпера-
турные нарушения (гипотермия), гипоксия. Так, в ре-
зультате интенсивного перехода калия в клетки под
влиянием повышенного уровня катехоламинов плаз-
мы может развиться гипокалиемия, которая при ише-
мии и остром инфаркте миокарда, а также при сердеч-
ной недостаточности способствует развитию наруше-
ний ритма сердца. Поэтому анестезиологу важно иден-
тифицировать и лечить первопричину нарушений
ритма.
Классификация антиаритмических средств (ААС).
В соответствии с наиболее широко распространенной
классификацией Вогана Вильямса (Vaughan Williams)
выделяют 4 класса ААС. ААС классифицируются в за-
висимости от набора электрофизиологических свойств,
благодаря которым они вызывают изменения скорости
деполяризации и реполяризации клеток проводящей
системы сердца.
Классификация антиаритмических средств:
класс I — блокаторы быстрых натриевых каналов:
— 1а (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, прай-
малия бутартрат);
— 1в (лидокаин, бумекаин, мексилетин, фенитоин);
— 1с (пропафенон, этацизин, лаппаконитин, мори-
цизин);
класс II — блокаторы p-адренорецепторов (про-
пранолол, эсмолол и др.);
252
Глава 10. Антиаритмические средства
класс III — блокаторы калиевых кана-
лов (амиодарон, бретилия тозилат, сота-
лол, ибутилид, нибентан);
класс IV — блокаторы кальциевых ка-
налов (верапамил, дилтиазем).
В каи^стве ААС в практике используют
и дру ле ЛС, которые по набору своих
электрофизиологических свойств не мо-
гут быть отнесены ни в одну из групп
классификации Вогана Вильямса. К ним
относятся сердечные гликозиды (см. гла-
ву «Кардиотонические и вазопрессор-
ные средства»), соли магния и калия,
аденозин и некоторые другие.
В анестезиологической и реанимацион-
ной практике в первую очередь нашли
применение ААС, оказывающие быстрый
купирующий эффект, которые можно
вводить парентерально и которые не ока-
зывают большого числа длительно дейст-
вующих побочных эффектов.
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Точные механизмы и места действия
многих ААС окончательно еще не выяс-
нены. Тем не менее большинство из них
работают сходным образом. ААС связы-
ваются с каналами и воротами, контроли-
рующими ионные потоки через мембра-
ны сердечных клеток. В результате из-
меняются скорость и продолжительность
фаз потенциала действия, соответствен-
но этому изменяются основные электро-
физиологические свойства сердечной
ткани: скорость проведения, рефрактер-
ность и автоматизм (рис. 10.1).
Во время фазы 0 происходит быстрая
деполяризация клеточной оболочки, обус-
ловленная быстрым поступлением ионов
натрия через каналы, избирательно про-
пускающие эти ионы.
Фаза 1 характеризуется коротким на-
чальным периодом быстрой реполяриза-
ции, главным образом за счет выхода из
клетки ионов калия.
Фаза 2 отражает период замедленной
реполяризации, происходящей в основном
за счет медленного поступления ионов
кальция из внеклеточного пространства в
клетку через кальциевые каналы.
Фаза 3 — это 2-й период быстрой репо-
ляризации, в течение которой ионы калия
выходят из клетки.
Рис. 10.1. Фазы потенциала действия сердечной клетки, способной
к спонтанной деполяризации, и направленность действия антиаритмических
средств классов I, II, III и IV
253
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Фаза 4 характеризует состояние пол-
ной реполяризации, во время которой ио-
ны калия вновь поступают в клетку, а ио-
ны натрия и кальция выходят из нее.
В течение этой фазы содержимое клетки,
которая разряжается автоматически, по-
степенно становится менее отрицатель-
ным, до тех пор пока не будет достигнут
потенциал (порог), что позволит пройти
быстрой деполяризации (фаза 0), и весь
цикл повторяется. Клетки, которые сами
по себе не обладают автоматизмом, зави-
сят от перехода потенциала действия от
других клеток для того, чтобы началась
деполяризация.
Основной характеристикой ААС клас-
са I является их способность блокировать
быстрые натриевые каналы. Вместе с тем
многие из них оказывают блокирующее
действие и на калиевые каналы, хотя и бо-
лее слабое, чем ЛС III класса. Соответст-
венно выраженности натрий и калий бло-
кирующего действия ЛС I класса подраз-
деляются на 3 подкласса: IA, IB и IC.
ЛС класса IA, блокируя быстрые на-
триевые каналы, замедляют фазу 0 по-
тенциала действия и умеренно замед-
ляют скорость проведения импульса.
Благодаря блокаде калиевых каналов
удлиняются потенциал действия и ре-
фрактерность. Эти электрофизиологиче-
ские эффекты проявляются как в пред-
сердной, так и в желудочковой тканях,
поэтому ЛС класса IA имеют потенци-
альную эффективность при предсердных
и желудочковых тахиаритмиях. ЛС спо-
собны подавлять автоматизм синусово-
го узла, что чаще проявляется при его
патологии.
ААС класса IB оказывают относитель-
но малое воздействие на быстрые натрие-
вые каналы при нормальных частотах
сердечного ритма, а значит, и на скорость
проведения. Их основной эффект состоит
в уменьшении продолжительности по-
тенциала действия и, как следствие, уко-
рочении рефрактерных периодов. Однако
при высокой частоте сердечного ритма,
а также на фоне ишемии, гипокалиемии
или ацидоза некоторые ЛС, например ли-
докаин, могут существенно замедлять де-
поляризацию и скорость проведения им-
пульса. На предсердия ААС IB влияют
незначительно (за исключением фенито-
ина) и поэтому полезны только для лече-
ния желудочковых аритмий. ЛС подавля-
ют автоматизм синусового узла. Так, ли-
докаин способен подавлять как нормаль-
ный автоматизм, так и аномальный, что
может привести к асистолии при его вве-
дении на фоне желудочкового выскаль-
зывающего ритма.
Для ЛС класса IC характерно выражен-
ное действие на быстрые натриевые кана-
лы, т.к. они обладают медленной кинети-
кой связывания, что определяет сущест-
венное замедление скорости проведения
даже при нормальных частотах сердеч-
ного ритма. Влияние этих ЛС на реполя-
ризацию незначительное. ЛС класса IC
оказывают сопоставимый эффект на
предсердную и желудочковую ткани
и полезны при предсердных, желудочко-
вых тахиаритмиях. ЛС подавляют авто-
матизм синусового узла. В отличие от
других ЛС IC класса пропафенон способ-
ствует небольшому увеличению рефрак-
терных периодов во всех тканях сердца.
Кроме того, пропафенон имеет умеренно
выраженное [З-блокирующее и кальций-
блокирующее свойства.
К ЛС класса II относятся р-адренобло-
каторы, основное антиаритмическое дей-
ствие которых заключается в подавле-
нии аритмогенных эффектов катехола-
минов (см. главу «Гипотензивные сред-
ства» ).
Общий механизм антиаритмического
эффекта ЛС класса III заключается в уд-
линении потенциала действия путем бло-
кирования калиевых каналов, опосреду-
ющих реполяризацию, и увеличении та-
ким образом рефрактерных периодов
сердечной ткани. Все представители это-
го класса ЛС имеют дополнительные
электрофизиологические свойства, вно-
сящие свой вклад в их эффективность
и токсичность. ЛС характерна обратная
частотная зависимость, т.е. при медлен-
ном сердечном ритме удлинение потен-
циала действия наиболее выражено,
а при учащении ЧСС выраженность эф-
фекта уменьшается. Этот эффект, одна-
ко, слабо выражен у амиодарона. В отли-
254
Глава 10. Антиаритмические средства
чие от других ЛС класса III, амиадорон
способен умеренно блокировать и натрие-
вые каналы, вызывать неконкурентную
блокаду p-адренорецепторов, а также в
некоторой степени вызывать блокаду
кальциевых каналов.
Бретилия тозилат по своим фармакоди-
намическим свойствам относится к пери-
ферическим симпатолитикам. ЛС оказы-
вает двухфазное действие, стимулирует
выход норадреналина из пресинаптичес-
ких нервных окончаний, чем и объясняет-
ся развитие гипертензии и тахикардии
сразу после его введения. Во 2-й фазе ЛС
предупреждает выход медиатора в си-
наптическую щель, вызывая перифери-
ческую адренергическую блокаду и хими-
ческую симпатэктомию сердца. 3-я фаза
действия заключается в блокаде повтор-
ного поглощения катехоламинов. По этой
причине его ранее использовали в качест-
ве гипотензивного средства, но к нему бы-
стро развивается толерантность, и в на-
стоящее время для лечения гипертензии
ЛС не применяют. Бретилия тозилат по-
нижает порог фибрилляции (снижает не-
обходимую для дефибрилляции мощ-
ность разряда) и предупреждает рецидив
фибрилляции желудочков (ФЖ) и желу-
дочковой тахикардии (ЖТ) у больных с
выраженной сердечной патологией.
Соталол обладает одновременно свой-
ствами некардиоселективного Р-блокато-
ра и ААС класса III, поскольку удлиняет
сердечный потенциал действия в пред-
сердиях и желудочках. Соталол вызыва-
ет зависимое от дозы увеличение интер-
вала Q—Т.
Нибентан вызывает увеличение продол-
жительности потенциала действия в 2—
3 раза более выраженное по сравнению
с таковым у соталола. При этом он не ока-
зывает существенное влияние на силу со-
кращения папиллярных мышц. Нибентан
снижает частоту желудочковой экстраси-
столии, повышает порог развития ФЖ.
В этом отношении он в 5—10 раз превы-
шает эффективность соталола. ЛС не вли-
яет на автоматизм синусового узла, внут-
рипредсердную, АВ и внутрижелудочко-
вую проводимость. Он оказывает выра-
женный антиаритмический эффект у бо-
льных с трепетанием или мерцанием
предсердий. Эффективность его у боль-
ных со стойким трепетанием или мерца-
нием предсердий составляет 90 и 83%, со-
ответственно. Менее выраженный эффект
он оказывает при купировании предсерд-
ной экстрасистолии.
Ибутилид является новым уникальным
ЛС класса III, т.к. он удлиняет потенциал
действия преимущественно путем блока-
ды входящих натриевых потоков, а не вы-
ходящих калиевых. Как и соталол, ибути-
лид вызывает зависимое от дозы удлине-
ние интервала Q—Т. Ибутилид в неболь-
шой степени урежает частоту синусового
ритма и замедляет АВ проводимость.
К классу VI ААС относятся верапамил
и дилтиазем. Эти ЛС ингибируют медлен-
ные кальциевые каналы, ответственные
за деполяризацию двух основных струк-
тур: СА и АВ узлов (см. главу «Гипотен-
зивные средства»). Верапамил и дилтиа-
зем подавляют автоматизм, замедляют
проведение и увеличивают рефрактер-
ность в СА и АВ узлах. Как правило, вли-
яние блокаторов кальциевых каналов на
миокард предсердий и желудочков мини-
мально или отсутствует. Однако медлен-
ные кальциевые каналы участвуют в раз-
витии как ранних, так и поздних следо-
вых деполяризаций. ЛС класса VI способ-
ны подавлять следовые деполяризации
и аритмии, которые они вызывают. В ред-
ких случаях верапамил и дилтиазем ис-
пользуют для лечения желудочковых
аритмий.
Механизм антиаритмического действия
аденозина — ЛС, не входящего в класси-
фикацию Вогана Вильямса, связан с по-
вышением проводимости калия и подав-
лением вызванного цАМФ входа Са2+
в клетку. В результате развивается выра-
женная гиперполяризация и подавление
кальцийзависимых потенциалов дейст-
вия. При однократном введении аденозин
вызывает прямое угнетение проводимос-
ти в АВ узле и увеличивает его рефрак-
терность, оказывая незначительное дей-
ствие на СА узел.
Аритмогеный эффект. ААС, помимо
антиаритмического, способны вызывать
аритмогенный эффект, т.е. могут сами
255
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
провоцировать аритмии. Это свойство
ААС напрямую связано с их основными
механизмами действия, а именно с изме-
нением скорости проведения и продол-
жительности рефрактерных периодов.
Так, изменение скорости проведения или
рефрактерности в различных участках
петли реентри способно устранить кри-
тические соотношения, при которых
происходит инициирование и сохране-
ние реципрокных аритмий. Чаще других
усугубление реципрокных аритмий вы-
зывают ЛС класса IC, т.к. они выражение
замедляют скорость проведения. В не-
сколько меньшей степени это свойство
выражено у ЛС класса IA, еще меньше
у ЛС IB и III классов. Этот вид аритмий
чаще наблюдается у пациентов с заболе-
ваниями сердца.
Тахиаритмии типа «пируэт» — еще
один вид аритмогенного действия ААС.
Этот вид аритмии проявляется поли-
морфными ЖТ, вызванными удлинением
интервала Q—Т или другими аномалия-
ми реполяризации. Причиной этих арит-
мий считается развитие ранних следовых
деполяризаций, которые могут быть
следствием применения ААС классов IA
и III. Токсические дозы дигоксина тоже
могут вызывать полиморфную ЖТ, но за
счет образования поздних следовых депо-
ляризаций. Для проявления этого вида
аритмий наличие заболеваний сердца не
обязательно. Они развиваются, если ка-
кой-нибудь фактор, например ААС, уд-
линяет потенциал действия. Тахикардия
типа «пируэт» чаще всего возникает
в первые 3—4 дня лечения, что требует
мониторирования ЭКГ.
Гемодинамические эффекты. Большин-
ство ААС оказывают влияние на показа-
тели гемодинамики, что в зависимости от
их выраженности ограничивает возмож-
ности их применения, выступая как побоч-
ные эффекты. Наименьшее влияние на
уровень АД и сократимость миокарда
оказывает лидокаин. Введение лидокаина
в дозе 1 мг/кг сопровождается лишь
кратковременным (на 1—3-й минуте)
снижением УОС и МОС, работы ЛЖ на
15, 19 и 21% от исходного уровня. Некото-
рое урежение ЧСС (5 ± 2) наблюдается
лишь на 3-й минуте. Уже на 5-й минуте
вышеуказанные показатели не отлича-
ются от исходных.
Выраженным гипотензивным действи-
ем обладают ЛС класса IA, особенно при
в/в введении, и бретилия тозилат, в мень-
шей степени это свойственно ЛС других
классов. Аденозин расширяет коронар-
ные и периферические артерии, вызывая
снижение АД, однако эффекты эти крат-
ковременны.
Дизопирамид обладает наиболее выра-
женным отрицательным инотропным эф-
фектом, из-за которого его не рекомендуют
назначать больным с сердечной недоста-
точностью. Прокаинамид оказывает зна-
чительно более слабое действие на сокра-
тимость миокарда. Умеренно выражен-
ным эффектом обладает пропафенон.
Амиодарон вызывает расширение пери-
ферических сосудов, вероятно, за счет а-
адреноблокирующего действия и блока-
ды кальциевых каналов. При в/в введе-
нии (5—10 мг/кг) амиодарон вызывает
снижение сократимости миокарда, вы-
ражающееся в уменьшении фракции из-
гнания ЛЖ, величины первой производ-
ной скорости нарастания давления в аор-
те (с1Р/сИЛЖ), среднего давления в аор-
те, КДДЛЖ, ОПС и св.
Фармакокинетика
Прокаинамид легко всасывается в же-
лудке, его эффект проявляется в преде-
лах часа. При в/в введении ЛС начинает
действовать почти немедленно. Терапев-
тический уровень ЛС в плазме составляет
обычно от 4 до 10 мкг/мл. Менее 20% ЛС
связывается с белками плазмы. Т1/2 его
составляет 3 ч. Метаболизация ЛС в пече-
ни осуществляется путем ацетилирова-
ния. Основной метаболит N-ацетилпрока-
инамид обладает антиаритмическим дей-
ствием (удлиняет реполяризацию), оказы-
вает токсическое действие и выделяется
почками. Т1/2 N-ацетилпрокаинамида со-
ставляет 6—8 ч. У больных с нарушением
функции печени или почек или при сни-
жении кровоснабжения этих органов (на-
пример, при сердечной недостаточности)
256
Глава 10 Антиаритмические средства
выделение прокаинамида и его метаболи-
та из организма значительно замедляет-
ся, что требует уменьшения используе-
мой дозы ЛС. Интоксикация развивается
при концентрации ЛС в плазме более
12 мкг/мл.
Антиаритмический эффект лидокаина
в большей степени определяет концент-
рация его в ишемизированном миокарде,
тогда как содержание его в венозной или
артериальной крови и в здоровых участ-
ках миокарда не имеет существенного
значения. Снижение концентрации лидо-
каина в плазме крови после его в/в введе-
ния, как и при введении многих других
ЛС, имеет двухфазный характер. Сразу
после в/в введения ЛС находится в основ-
ном в плазме крови, а затем переносится
в ткани. Период, в течение которого про-
исходит перемещение ЛС в ткани, назы-
вается фазой перераспределения, дли-
тельность ее у лидокаина составляет
30 мин. По завершении этого периода про-
исходит медленное снижение уровня со-
держания ЛС, называемое фазой уравно-
вешивания, или выведения, в течение ко-
торой уровни содержания ЛС в плазме
крови и тканях находятся в равновесном
состоянии. Таким образом, действие ЛС
будет оптимальным, если содержание его
в клетках миокарда будет приближаться
к концентрации его в плазме крови. Так,
после введения дозы лидокаина его про-
тивоаритмическое действие проявляется
в раннем периоде фазы распределения
и прекращается, когда содержание его
падает ниже минимально эффективного.
Поэтому для достижения эффекта, кото-
рый сохранялся бы и во время фазы урав-
новешивания, следует вводить большую
начальную дозу или производить повтор-
ное введение небольших доз Л С. Т1/2 ли-
докаина составляет 100 мин. Около 70%
ЛС связывается с белками плазмы, 70—
90% введенного лидокаина метаболизиру-
ется в печени с образованием моноэтил-
глицин-ксилидида и глицин-ксилидида,
обладающих антиаритмическим действи-
ем. Около 10% лидокаина выделяется
с мочой в неизмененном виде. Продукты
метаболизма также выделяются почками.
Токсическое действие лидокаина после
в/в введения обусловлено накоплением
в организме моноэтил-глицин-ксилидида.
Поэтому у больных с нарушением функ-
ции печени или почек (больные с ХПН),
а также у больных с явлениями сердеч-
ной недостаточности, лиц преклонного
возраста доза вводимого в/в ЛС должна
составлять приблизительно У2 от таковой
у здоровых. Терапевтическая концентра-
ция лидокаина в плазме колеблется от
1,5 до 5 мкг/мл, клинические признаки
интоксикации проявляются при содержа-
нии его в плазме выше 9 мкг/мл.
Пропафенон почти полностью (85—
97%) связывается с белками крови и тка-
ней. Объем распределения составляет 3—
4 л/кг. Метаболизм ЛС осуществляется
в печени при участии цитохромной систе-
мы Р450 с образованием активных про-
дуктов расщепления: 5-гидроксипропа-
фенона, N-депропилпропафенона. Подав-
ляющее число людей обладают быстрым
типом метаболизирования (окисления)
этого ЛС. Т1/2 для них составляет 2—10 ч
(в среднем 5,5 ч). Примерно у 7% больных
окисление осуществляется с медленной
скоростью. Т1/2 у таких людей составляет
10—32 ч (в среднем 17,2 ч). Поэтому при
введении эквивалентных доз концентра-
ция ЛС в плазме у них выше, чем у ос-
тальных лиц. 15—35% метаболитов выде-
ляется почками, большая часть ЛС выво-
дится с желчью в виде глюкуронидов
и сульфатов.
Особенностью фармакокинетики амио-
дарона является длительный Т1/2, состав-
ляющий от 14 до 107 дней. Эффективная
концентрация в плазме равна примерно
1—2 мкг/мл, тогда как концентрация
в сердце примерно в 30 раз выше. Боль-
шой объем распределения (1,3—70 л/кг)
указывает на то, что в крови остается не-
большое количество ЛС, что вызывает не-
обходимость введения нагрузочной дозы.
Вследствие высокой растворимости амио-
дарона в жирах происходит существен-
ное накопление его в жировой и других
тканях организма. Медленное достиже-
ние эффективной терапевтической кон-
центрации ЛС в крови даже при в/в вве-
дении (5 мг/кг в течение 30 мин) ограни-
чивает эффективное его использование
257
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
во время операции. Даже при больших
нагрузочных дозах требуется 15—
30 дней для насыщения тканевых депо
амиодароном. При возникновении побоч-
ных эффектов они долго сохраняются
и после отмены ЛС. Амиодарон почти
полностью метаболизируется в печени и
выводится из организма с желчью и че-
рез кишечник.
Бретилия тозилат вводится только
в/в, т.к. плохо всасывается в кишечнике.
ЛС активно захватывается тканями. Че-
рез несколько часов после введения кон-
центрация бретилия тозилата в миокар-
де может в 10 раз превосходить его уро-
вень в сыворотке. Максимальная концен-
трация в крови достигается через 1 ч,
а максимальный эффект через — 6—9 ч.
ЛС выделяется почками на 80% в неизме-
ненном виде. Т1/2 составляет 9 ч. Продол-
жительность действия бретилия тозила-
та после однократного введения колеб-
лется от 6 до 24 ч.
Т1/2 нибентана после в/в введения со-
ставляет 4 ч, клиренс его равняется
4,6 мл/мин, а время циркуляции в орга-
низме — 5,7 ч. У больных с суправентри-
кулярной тахикардией Т1/2 из сосудис-
того русла при введении ЛС в дозе
0,25 мг/кг составляет около 2 ч, клиренс
равен 0,9 л/мин, а объем распределения
составляет 125 л/кг. Нибентан метабо-
лизируется в печени с образованием
двух метаболитов, один из которых об-
ладает значительным антиаритмичес-
ким действием, сходным с таковым у ни-
бентана. ЛС выделяется с желчью и че-
рез кишечник.
Из-за низкой всасываемости при при-
еме внутрь ибутилид применяется ис-
ключительно в/в. Около 40% ЛС в плазме
крови связывается с белками плазмы. Не-
большой объем распределения (11 л/кг)
указывает на преимущественное сохра-
нение его в сосудистом русле. Т1/2 состав-
ляет около 6 ч (от 2 до 12 ч). Плазменный
клиренс ЛС приближается к скорости пе-
ченочного кровотока (около 29 мл/мин/кг
массы тела). Метаболизация ЛС осуще-
ствляется преимущественно в печени пу-
тем омега-окисления с последующим бе-
та-окислением гептиловой боковой це-
почки ибутилида. Из 8 метаболитов лишь
омега-гидроксиловый метаболит ибути-
лида обладает антиаритмической актив-
ностью. 82% продуктов метаболизации
ЛС выделяются преимущественно поч-
ками (7% в неизмененном виде) и около
19% с калом.
Аденозин после в/в введения захваты-
вается эритроцитами и эндотелиальными
клетками сосудов, в которых он быстро
метаболизируется под действием адено-
зиндезаминазы с образованием электро-
физиологически неактивных метаболи-
тов инозина и аденозинмонофосфата. Так
как метаболизм ЛС не связан с печенью,
наличие печеночной недостаточности не
оказывает влияния на Т1/2 аденозина, ко-
торый равен примерно 10 сек. Аденозин
экскретируется почками в виде неактив-
ных соединений.
Место в терапии
При лечении нарушений ритма в прак-
тике анестезиолога большое значение
в первую очередь имеют установление
по возможности причины развития на-
рушений ритма у больного, а затем пра-
вильный выбор того или иного ЛС, а так-
же оптимальной тактики лечения.
Анестезиологу необходимо исключить
неадекватность анестезии, наличие нару-
шений электролитного баланса, возникно-
вение у больного сердечной недостаточно-
сти, нарушения проводимости вследствие
тех или иных причин (ишемия, избыточ-
ное количество введенного кардиоплеги-
ческого раствора, остаточные явления хо-
лодовой кардиоплегии) и только затем
выработать тактику лечения.
При внутрисердечных манипуляциях
во время операций на сердце у больных
может развиться экстрасистолия, неред-
ко политопная. Профилактическое при-
менение в этих случаях раствора лидока-
ина в сочетании с переливанием 20% рас-
твора глюкозы с калием, так называемой
«поляризующей» смеси, позволяет, если
не исключить их развитие (это невозмож-
но), то, во всяком случае, уменьшить риск
развития ФЖ или возникновения мерца-
258
Глава 10 Антиаршпмические средства
тельной аритмии. Механизм стабилизи-
рующего действия глюкозы в этом слу-
чае заключается в повышении содержа-
ния гликогена для потенциального ис-
пользования глюкозы в качестве энерге-
тического материала, улучшении функ-
ции K+-Na+ насоса, необходимого для
стабилизации клеточной мембраны,
уменьшении образования свободных ра-
дикалов, смещении метаболизма с липо-
литического на гликолитический, сниже-
нии уровня свободных жирных кислот и
уменьшении до минимума нарушений
функции митохондрий. Эти свойства до-
полняются положительным инотропным
действием добавляемого в раствор инсу-
лина. Его положительный инотропный
эффект приравнивается к инфузии допа-
мина в дозе 3—4 мкг/кг/мин.
Наиболее эффективным ЛС для купи-
рования развившейся во время операции
пароксизмальной суправентрикулярной
тахикардии является использование ко-
роткодействующего Р-блокатора эсмоло-
ла, а у больных ишемической болезнью
сердца во время операций АКШ введение
аденозина, особенно у больных в услови-
ях гиповолемии, поскольку он снижает
потребление кислорода миокардом на
23%. Лишь в крайних случаях, при отсут-
ствии эффекта от медикаментозной тера-
пии, прибегают к проведению дефибрил-
ляции. При развитии у больного во время
операции мерцательной аритмии или
трепетания предсердий (довольно редко)
тактика лечения определяется уровнем
АД. При сохранении у больного стабиль-
ного АД следует провести коррекцию
водно-электролитного баланса, перелить
раствор калия или «поляризующую»
смесь; при наличии признаков сердечной
недостаточности ввести дигоксин. В слу-
чае снижения АД следует незамедли-
тельно провести кардиоверсию.
Аденозин эффективен при пароксиз-
мальных суправентрикулярных тахи-
кардиях, обусловленных возвратом им-
пульса, в т.ч. при пароксизмах у больных
с синдромом Вольфа—Паркинсона—
Уайта (WPW). Ранее считалось, что аде-
нозин является ЛС выбора для экстрен-
ной терапии пароксизмальных надже-
лудочковых тахикардий, но в настоящее
время в анестезиологической практике в
большинстве случаев целесообразно ис-
пользовать короткодействующие Р-бло-
каторы типа эсмолола, поскольку ис-
пользование аденозина для этих целей в
дозах, купирующих нарушение ритма,
может вызвать выраженную гипотонию,
для коррекции которой могут потребо-
ваться вазопрессоры. Однократное вве-
дение аденозина позволяет установить
происхождение тахикардии с широким
комплексом QRS на ЭКГ (т.е. желудоч-
ковая или суправентрикулярная с нару-
шенной проводимостью). В случае по-
следней атриовентрикулярная блокада
аденозином выявляет P-волны и позво-
ляет поставить диагноз.
Наиболее эффективным ЛС для лече-
ния желудочковых экстрасистол явля-
ется лидокаин, который стал по сущест-
ву единственным ЛС в широкой анесте-
зиологической практике, применяемым
для быстрого и эффективного лечения
желудочковых экстрасистолий. Хоро-
шее профилактическое действие у боль-
ных со склонностью к желудочковым на-
рушениям ритма оказывает использова-
ние лидокаина в растворе препаратов
калия или «поляризующей» смеси. При
возникновении желудочковых экстраси-
стол (более 5 в минуту), многофокусных,
групповых необходимо убедиться в
адекватности анестезии и при необхо-
димости углубить анестезию и аналге-
зию введением 0,2—0,3 мг фентанила.
При наличии гипокалиемии необходимо
корригировать ее переливанием глюко-
зо-калиевой смеси с инсулином или
медленным введением препаратов ка-
лия и магния. Лидокаин вводят в дозе
1 мг/кг (обычно 80 мг) в 20 мл физиоло-
гического раствора, при отсутствии эф-
фекта введение ЛС повторяют в той же
дозе. Одновременно в раствор глюкозо-
калиевой смеси или лактат Рингера
(500 мл) добавляют 200 мг лидокаина
и вводят в/в капельно со скоростью 20—
30 мкг/кг/мин для предупреждения «те-
рапевтического вакуума», образующего-
ся в результате быстрого перераспреде-
ления ЛС.
259
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Лидокаин является ЛС выбора при ле-
чении ФЖ после кардиоверсии. При бе-
зуспешных попытках дефибрилляции хо-
роший эффект нередко оказывает предва-
рительное в/в введение лидокаина в дозе
80—100 мг на фоне более быстрого перели-
вания глюкозо-калиевой смеси. Лидокаин
с успехом используют для профилактики
возникновения желудочковых наруше-
ний ритма при внутрисердечных опера-
циях во время манипуляций на сердце,
диагностических внутрисердечных иссле-
дованиях и др.
В настоящее время бретилия тозилат
рекомендуют применять в качестве вто-
рого ЛС выбора при лечении ЖТ и ФЖ,
когда контршок и лидокаин оказываются
неэффективными, при развитии повтор-
ной ФЖ, несмотря на введение лидокаи-
на. Его можно использовать также при
стойких желудочковых тахиаритмиях.
Правда, в этих случаях Л С выбора могут
быть Р-блокаторы, в частности эсмолол.
Л С применяют в виде однократного в/в
введения в дозе 5 мг/кг или непрерывной
инфузии со скоростью 1—2 мг/70 кг/мин.
Бретилия тозилат нередко эффективен
при аритмиях, вызванных интоксикацией
гликозидами.
Амиодарон является эффективным ан-
тиаритмическим ЛС при различных на-
рушениях ритма, включая наджелудоч-
ковые и желудочковые экстрасистолии,
при рефрактерной суправентрикулярной
тахикардии, особенно связанной с синд-
ромом WPW, и ФЖ, при мерцательной
аритмии, трепетании предсердий. Наибо-
лее эффективен амиодарон при хрониче-
ских аритмиях. При мерцательной арит-
мии он замедляет желудочковый ритм и
может восстанавливать синусовый ритм.
Его используют для поддержания сину-
сового ритма после кардиоверсии при
мерцании или трепетании предсердий.
ЛС всегда следует применять с осторож-
ностью, поскольку даже кратковременное
его использование может привести к се-
рьезной интоксикации. В анестезиологиче-
ской практике это ЛС практически не ис-
пользуется во многом из-за длительного
времени, необходимого для достижения
эффекта и длительного сохранения по-
бочных эффектов. Чаще его применяют в
послеоперационном периоде у кардиохи-
рургических больных.
Пропафенон используют для купирова-
ния желудочковой экстрасистолии, паро-
ксизмальной ЖТ, мерцательной аритмии,
с целью профилактики рецидивов, пред-
сердно-желудочковой реципрокной тахи-
кардии, рецидивирующей наджелудоч-
ковой тахикардии (синдром WPW). В ане-
стезиологической практике это ЛС не на-
шло применения вследствие наличия
других, более эффективных и быстродей-
ствующих ЛС.
Нибентан используется для профилак-
тики и купирования стойкой ЖТ и фиб-
рилляции, купирования наджелудочко-
вых и желудочковых нарушений ритма,
лечения стойких желудочковых тахи-
аритмий, а также для купирования остро
развивающихся или стойких трепетания
и мерцания предсердий. Менее эффек-
тивным он оказался при купировании
предсердной экстрасистолии. ЛС в основ-
ном используется в практике реанимации
и интенсивной терапии.
Основным показанием для использова-
ния ибутилида является остро развив-
шиеся трепетание или мерцание пред-
сердий, при котором он обеспечивает вос-
становление синусового ритма у 80—90%
больных. Основным ограничивающим
применение свойством является относи-
тельно частый аритмогенный эффект (в
5% развивается желудочковая аритмия
типа «пируэт») и в связи с этим необходи-
мость мониторировать ЭКГ в течение 4 ч
после введения ЛС.
Ибутилид применяют для лечения
и профилактики наджелудочковых, уз-
ловых и желудочковых нарушений рит-
ма, особенно в случаях, не поддающихся
терапии лидокаином. С этой целью ЛС
вводят в/в медленно в дозе 100 мг (около
1,5 мг/кг) с 5-минутными интервалами
до достижения эффекта или суммарной
дозы 1 г, под постоянным контролем
уровня АД и ЭКГ. Его также используют
для лечения трепетания предсердий
и пароксизмальной мерцательной арит-
мии. В случае развития гипотонии или
расширения комплекса QRS на 50% или
260
Глава 10 Антиаритмические средства
более введение ЛС прекращают. При не-
обходимости для коррекции гипотонии
прибегают к введению вазопрессоров.
Для поддержания эффективной тера-
певтической концентрации в плазме
(4—8 мкг/мл) ЛС вводят капельно со
скоростью 20—80 мкг/кг/мин. Однако
из-за выраженного отрицательного ино-
тропного действия и часто наблюда-
ющейся реакции повышенной чувстви-
тельности больных к этому ЛС, а также
наличия более легко управляемых и ме-
нее токсичных ЛС в анестезиологичес-
кой практике он используется сравни-
тельно редко.
Переносимость и побочные
эффекты
Наименьшее количество побочных ре-
акций наблюдается при применении
лидокаина. При использовании в тера-
певтических дозах ЛС обычно хорошо
переносится больными. Интоксикация ли-
докаином (сонливость и дезориентация,
с последующим развитием в тяжелых
случаях мышечных подергиваний, слухо-
вых галлюцинаций и судорог) практичес-
ки не встречается в практике кардиоане-
стезиологии и наблюдается в основном
при использовании лидокаина для целей
регионарной анестезии. Побочные эф-
фекты аденозина незначительны вслед-
ствие кратковременности его действия.
Серьезные побочные эффекты наблюда-
ются крайне редко.
Большая часть побочных эффектов
ААС связана с их основными электрофи-
зиологическими действиями. Благодаря
удлинению АВ проводимости многие ААС
могут вызвать брадикардию. Вероятность
ее развития повышается с повышением
дозы. Так, аденозин при увеличении дозы
может вызывать выраженную брадикар-
дию, которая быстро проходит после пре-
кращения инфузии ЛС или в/в введения
атропина. Брадикардия редко возникает
при назначении нибентана. Лидокаин
и бретилия тозилат не вызывают разви-
тия брадикардии, поскольку не удлиняют
АВ проведение.
Многим ААС в большей или меньшей
степени характерен аритмогенный эф-
фект, который может проявляться раз-
витием опасных желудочковых аритмий,
например желудочковой тахикардии ти-
па «пируэт». Эта аритмия чаще развива*
ется при назначении средств, удлиня-
ющих интервал Q—Т: Л С классов IA и III.
Хотя амиодарон так же, как и другие Л С
класса III, вызывает блокаду калиевых
каналов и, соответственно, удлиняет ин-
тервал Q—Т, при его в/в введении редко
наблюдается развитие ЖТ. Поэтому
небольшое удлинение Q—Т не является
показанием к прекращению его введе-
ния. Лидокаин подобно другим анти-
аритмическим ЛС, вызывающим блока-
ду натриевых каналов, замедляет воз-
буждение желудочков, и поэтому у боль-
ных с АВ блокадой, зависящих только от
идиовентрикулярного ритма, при приме-
нении лидокаина может развиться асис-
толия. Подобную ситуацию можно на-
блюдать при профилактическом приме-
нении лидокаина после снятия зажима
с аорты с целью добиться восстановле-
ния синусового ритма после однократ-
ной дефибрилляции. Пропафенон обла-
дает угнетающим действием на синусо-
вый узел и может вызывать слабость
синусового узла, а при быстром введе-
нии — остановку сердца. В редких слу-
чаях возможна АВ диссоциация. При-
менение аденозина в больших дозах мо-
жет вызвать угнетение активности си-
нусового узла и автоматизма желудоч-
ков, что может привести к преходящему
выпадению сердечных циклов.
Все ААС в большей или меньшей сте-
пени способны снижать уровень АД.
В наибольшей степени этот эффект вы-
ражен у бретилия тозилата, который по
своему механизму действия является
симпатолитическим средством. Брети-
лия тозилат накапливается в перифери-
ческих адренергических нервных окон-
чаниях. Вначале преобладает симпато-
миметическое действие вследствие вы-
свобождения норадреналина. В дальней-
шем бретилия тозилат блокирует выброс
норадреналина, что связано с адренерги-
ческой блокадой нейрона. Это может про-
261
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
являться развитием выраженной гипото-
нии.
ЛС класса I и амиодарон способны усу-
гублять или даже вызывать явления сер-
дечной недостаточности, особенно на фо-
не сниженной сократительной функции
ЛЖ вследствие отрицательного инотроп-
ного эффекта этих ЛС. У лидокаина выра-
женное отрицательное инотропное дейст-
вие наблюдается только при высокой кон-
центрации ЛС в плазме крови.
ЛС класса IA вызывают ряд побочных
эффектов, обусловленных антихолинер-
гическим действием, которые проявля-
ются сухостью во рту, нарушением акко-
модации, затруднением мочеиспускания,
особенно у пожилых больных с гипертро-
фией предстательной железы. Антихо-
линергическое действие в меньшей сте-
пени выражено при введении прокаина-
мида.
Пропафенон, амиодарон и аденозин мо-
гут вызывать бронхоспазм. Однако в ос-
нове этого действия лежат разные меха-
низмы. Бронхоспастическое действие
пропафенона и амиодарона обусловлено
их способностью блокировать Р-адрено-
рецепторы бронхов. Аденозин может про-
воцировать (довольно редко) развитие
бронхоспазма в основном у лиц, страдаю-
щих бронхиальной астмой. Взаимодейст-
вие аденозина у этих больных с А2Ь-под-
типом аденозиновых рецепторов приво-
дит к высвобождению гистамина, кото-
рый затем через стимуляцию Hj-рецеп-
торов вызывает спазм бронхов.
Среди других побочных эффектов аде-
нозина — способность уменьшать легоч-
ное сосудистое сопротивление, увеличи-
вать внутрилегочное шунтирование и сни-
жать насыщение артериальной крови кис-
лородом (SaO2) в результате подавления
легочной гипоксической вазоконстрикции
подобно НГ и НПН, хотя и в значительно
меньшей степени. Аденозин может вызы-
вать сужение почечных сосудов, что со-
провождается снижением почечного кро-
вотока, скорости клубочковой фильтрации
и диуреза.
Применение пропафенона, так же как и
прокаинамида, может быть связано с раз-
витием аллергической реакции.
Лидокаин, обладая свойствами местных
анестетиков, может вызывать побочные
эффекты со стороны ЦНС (судороги, об-
мороки, остановку дыхания) только при
введении токсических доз.
Противопоказания
Общими противопоказаниями практичес-
ки для всех ААС являются наличие АВ
блокады различной степени, брадикар-
дии, слабости синусового узла, удлинения
интервала Q—Т более 440 мсек, гипока-
лиемии, гипомагниемии, сердечной недо-
статочности и кардиогенного шока.
Применение ЛС противопоказано при
повышенной к ним индивидуальной чув-
ствительности. При бронхиальной астме и
ХОБЛ не назначают прокаинамид, пропа-
фенон, амиодарон и аденозин.
Прокаинамид противопоказан у боль-
ных с нарушениями функции печени
и почек, системной красной волчанкой,
миастенией. Лидокаин не показан при на-
личии у больного в анамнезе эпилепти-
формных судорог. Пропафенон не следу-
ет использовать у больных с миастенией,
выраженными электролитными наруше-
ниями, а также нарушениями функции
печени и почек.
Бретилия тозилат противопоказан
у больных с фиксированным СВ, легоч-
ной гипертензией, у больных со стенозом
аортального клапана, при остром нару-
шении мозгового кровообращения, выра-
женной почечной недостаточности.
Предостережения
Все ААС следует вводить под непрерыв-
ным мониторным контролем ЭКГ и пря-
мой регистрации АД, что позволяет свое-
временно наблюдать возможные побоч-
ные эффекты или передозировку ЛС.
Для коррекции возможной гипотонии
под рукой у анестезиолога должны всегда
быть вазопрессоры. По окончании инфу-
зии ибутилида необходимо осуществлять
контроль ЭКГ по меньшей мере в течение
4 ч, до тех пока не восстановится нормаль-
262
Глава 10 Антиаритмические средства
ная величина интервала Q—Т. В случае
развития аритмогенного эффекта ААС
больному в/в вводят препараты калия и
магния; проводят кардиоверсию или де-
фибрилляцию, при замедлении ритма на-
значают атропин и р-адреностимуляторы.
Несмотря на то что лидокаин в терапев-
тической дозе не вызывает существенно-
го снижения сократимости миокарда, его
следует с осторожностью вводить боль-
ным с наличием гиповолемии (опасность
развития выраженной гипотонии), а так-
же больным с тяжелой сердечной недо-
статочностью со снижением сократимо-
сти миокарда. Перед использованием
пропафенона у больного необходимо оп-
ределить состояние электролитного ба-
ланса (особенно уровень калия в крови). В
случае расширения комплекса более чем
на 50% введение ЛС следует прекратить.
ЛС класса I с осторожностью применя-
ют у больных с поражением печени и по-
чек, у которых чаще наблюдается разви-
тие побочных эффектов и токсического
действия.
Взаимодействие
ААС имеют достаточно широкий спектр
лекарственных взаимодействий как фар-
макодинамического, так и фармакокине-
тического характера.
Прокаинамид потенцирует действие ан-
тиаритмических, холинолитических и ци-
тостатических средств, а также миорелак-
сантов. ЛС снижает активность антимиас-
тенических средств. Взаимодействий про-
каинамида с варфарином и дигоксином не
отмечено.
Введение лидокаина с р-адреноблока-
торами повышает вероятность развития
гипотонии и брадикардии. Пропранолол
и циметидин повышают концентрацию
лидокаина в плазме, вытесняя его из свя-
зи с белками и замедляя инактивацию его
в печени. Лидокаин потенцирует дейст-
вие в/в анестетиков, снотворных и седа-
тивных ЛС, а также миорелаксантов.
Циметидин угнетает систему Р450 и мо-
жет замедлять метаболизм пропафенона.
Пропафенон вызывает повышение кон-
центрации дигоксина и варфарина и уси-
ливает их действие, что следует иметь
в виду у больных, получавших длительное
время гликозиды. Пропафенон уменьшает
выведение метопролола и пропранолола,
поэтому их дозы при применении пропа-
фенона следует уменьшить. Сов-местное
применение с местными анестетиками
увеличивает вероятность поражения ЦНС.
Применение амиодарона у больных, по-
лучающих одновременно дигоксин, спо-
собствует вытеснению последнего из свя-
зи с белками и повышению его плазмен-
ной концентрации. Амиодарон у больных,
получающих варфарин, теофиллин, хи-
нидин, прокаинамид, уменьшает их кли-
ренс. В результате действие указанных
ЛС усиливается. Одновременное исполь-
зование амиодарона и p-блокаторов уве-
личивает риск возникновения гипотонии
и брадикардии.
Использование бретилия тозилата
с другими антиаритмическими ЛС ино-
гда снижает его эффективность. Брети-
лия тозилат увеличивает токсичность
сердечных гликозидов, усиливает прес-
сорное действие вводимых в/в катехо-
ламинов (норэпинефрина, добутамина).
Бретилия тозилат может потенциро-
вать гипотензивное действие использу-
емых одновременно вазодилататоров.
Дипиридамол усиливает действие аде-
нозина, блокируя его захват клетками
и замедляя метаболизм. Действие адено-
зина усиливает также карбамазепин. На-
против, метилксантины (кофеин, эуфил-
лин) являются антагонистами и ослабля-
ют его эффект.
Литература
1. Бунятян А.А., Селезнев М.Н., Кали-
на Г.И., Флеров Е.В. Влияние некото-
рых противоаритмических средств
на центральную гемодинамику при
аортокоронарном шунтировании и
эффективность их в профилактике
нарушений ритма. Анест. реанима-
тол., 1981; 4: 13-16.
2. Бунятян А.А., Селезнев М.Н., Яворов-
ский А.Г. Сравнительная оценка влия-
263
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ния пиромекаина и лидокаина на цен-
тральную гемодинамику и их эффек-
тивность для профилактики и тера-
пии нарушений ритма сердца. Анест.
реаниматол., 1986; 6: 41—43.
3. Barabas Е., Kirpatrick Т., Zsigmond К.
Inhibitory effect of esmolol on human
plasma cholinesterase in vitro. Anesthe-
siology 1984; 61: 308 p.
4. Camm A.J., Carratt C.J. Adenosine and
supraventricular tachicardia. N. Engl. J.
Med. 1991; 325: 1621-1629.
5. Garratt C., et al. Lessons from the cardiac
dysrhythmia suppression trial. Br. Med.
J. 1989; 299: 805 p.
6. Lip G.Y.H., Watson R.D.S., Singh S.P.
ABC of atrial fibrillation: drugs for a
trial. Br. Med. J. 1994; 309: 1631-1635.
7. Prichard B.N.C. p-Adrenoreceptor block-
ing agents. In Abshagen U (ed.): Clinical
pharmacology of antianginal drugs, v. 76
Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo,
Springer-Verlag, 1985; 385—458.
8. Roden D.M. Risks and benefits of antiar-
rhythmic therapy. N. Engl. J. Med. 1995;
329: 1—7.
9. Schitteck A., Bennink G.B.W.E., Cooley D.A.,
Langfard L.A. Spinal cord protection
with intravenous nimodipine. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1992; 104: 1100—1105.
10. Steck J., Sheppard D., Byrd R.C., et al.
Pulmonary effects of esmolol — An ultra
short-acting beta-adrenergic blocking agent.
Clin. Res. 1985; 33: 472 p.
11. Thomas R., Brown L., Gelbart A. The dig-
italis receptor: interferences from struc-
ture activity relationships. Circulat. Res.
1980; 46: 167-192.
12. Vaughan Williams E. M. Journal or
Clinical Pharmacology 1984; 23: 129 p.
264
Глава 11. Глюкокортикоидные средства
Глава 11. Глюкокортикоидные средства
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Бетаметазон
Гидрокортизон
Метилпреднизолон
Преднизолон
Триамцинолон
В клинической практике применяются естествен-
ные ГКС — кортизон и гидрокортизон и их синтети-
ческие и полусинтетические производные. В зависи-
мости от наличия или отсутствия в структуре ЛС
ионов фтора или хлора ГКС делятся на негалогени-
зированные (преднизон, преднизолон, метилпред-
низолон) и галогенизированные соединения (три-
амцинолон, дексаметазон и бетаметазон).
Природные ГКС обладают минералокортикоидной
активностью, хотя и более слабой, чем истинные мине-
ралокортикоиды. Негалогенизированные полусинте-
тические ГКС также оказывают минералокортикоид-
ные эффекты, выраженность которых, в свою очередь,
уступает эффектам природных ГКС. У галогенизиро-
ванных ЛС минералокортикоидная активность прак-
тически отсутствует (табл. 11.1).
Целенаправленное изменение структуры естест-
венных ГКС привело к повышению глюкокортикоид-
ной активности и снижению минералокортикоидной.
В настоящее время наиболее сильной глюкокортико-
идной активностью обладают галогенизированные
метазоны (беклометазон, дексаметазон, мометазон).
Соединение ГКС с различными эфирами (сукцинаты
и фосфаты) придает ЛС растворимость и возмож-
ность вводить их парентерально. Депо-эффект до-
стигается при использовании суспензии кристаллов,
нерастворимых в воде. Эти ЛС обладают пониженной
всасываемостью и удобны для местного использова-
ния.
В анестезиологической и реанимационной практике
используют водорастворимые ЛС для в/в введения.
Механизм действия и фармакологические
эффекты
ГКС — гормональные средства, основное действие
которых реализуется на уровне ядерных структур
клетки и заключается в регуляции экспрессии опре-
деленных генов. ГКС взаимодействуют со специфи-
ческими белковыми рецепторами клеток-мишеней
в цитоплазме клетки (цитозольными рецепторами).
Образовавшийся комплекс гормон—рецептор пере-
мещается в ядро, где связывается с ко-активиру-
ющими молекулами и чувствительным элементом
генов. В результате этого в клетках активируются
процессы транскрипции генов (геномный эффект) и,
как следствие, повышается скорость образование
265
РАЗДЕЛ! КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 11.1. Сравнительная характеристика системных Г КС
ЛС Продолжительность действия Противовоспалительная активность, относительные единицы Минералокортикоидная активность, относительные единицы
Гидрокортизон Короткая 1 1
Преднизолон Средняя 4 0,8
Метилпреднизолон Средняя 5 0,1
Триамцинолон Длительная 5 0,05
Дексаметазон Длительная 30 0,05
Бетаметазон Длительная 30 0,05
белков, обладающих противовоспали-
тельным эффектом: липокортина-1 (ан-
нексина-1), ИЛ-10, антагониста рецепто-
ров ИЛ-1, ингибитора ядерного фактора
карра, нейтральной эндопептидазы и не-
которых других. Эффект действия сте-
роидных гормонов проявляется не сразу,
а спустя определенное время (несколько
часов), которое необходимо для экспрес-
сии гена и последующего синтеза специ-
фического белка. Однако многие эффек-
ты ГКС проявляются достаточно быстро,
чтобы их можно было бы объяснить
только стимуляцией транскрипции ге-
нов. Вероятно, они являются следствием
внегеномных эффектов ГКС.
Внегеномный эффект ГКС заключается
во взаимодействии с факторами транскрип-
ции и ингибиторными белками. Последние
являются регуляторами нескольких генов,
принимающих участие в иммунном ответе
и воспалении, включая гены цитокинов
(ИЛ-1—6, -8, -11, -13, -16—18, фактор не-
кроза опухоли а (ФНО-а), гранулоцитар-
но-макрофагальный колониестимулирую-
щий фактор, эотаксин, воспалительный бе-
лок макрофагов, хемотаксический белок
моноцитов и др.), а также их рецепторов,
молекул адгезии, протеиназ и др. Итогом
этого взаимодействия является торможе-
ние транскрипции провоспалительных
и иммуномодулирующих генов.
Противовоспалительное, противоал-
лергическое и иммуносупрессивное дей-
ствие. ГКС подавляют продукцию мно-
жества факторов, которые являются
критическими для запуска и развития
воспалительной реакции и тем самым
вызывают подавление избыточных реак-
ций организма. Действие ГКС направле-
но на основных участников воспалитель-
ной реакции: медиаторы воспаления, со-
судистый и клеточный компоненты вос-
паления. ГКС уменьшают продукцию
простаноидов и лейкотриенов, подав-
ляя индукцию биосинтеза липокортина,
который ингибирует фосфолипазу А2,
а также экспрессию гена ЦОГ-2. За счет
влияния на продукцию про- и противо-
воспалительных медиаторов ГКС ста-
билизируют лизосомальные мембраны,
снижают капиллярную проницаемость,
что объясняет их выраженный эффект
на экссудативную фазу воспаления. Ста-
билизация лизосомальных мембран при-
водит к ограничению выхода различных
протеолитических ферментов за преде-
лы лизосом и предупреждает деструк-
тивные процессы в тканях. Сокращается
накопление лейкоцитов в зоне воспале-
ния, снижается активность макрофагов
и фибробластов. Угнетая размножение
фибробластов и их активность в отноше-
нии синтеза коллагена и склеротических
процессов в целом, ГКС способны подав-
лять пролиферативную фазу воспале-
ния. Торможение созревания базофилов
под действием ГКС приводит к уменьше-
нию синтеза медиаторов немедленной
аллергии. Таким образом, ГКС способны
подавлять и ранние, и поздние проявле-
ния воспалительной реакции и тормо-
зить реакции пролиферации при хрони-
ческом воспалении.
Противовоспалительный эффект ГКС
неспецифичен и развивается в ответ на
любые повреждающие стимулы: физи-
ческие, химические, бактериальные или
266
Глава 11. Глюкокортикоидные средства
патологические иммунные, такие как ги-
перчувствительность или аутоиммунные
реакции. Неспецифический характер
противовоспалительного эффекта ГКС
делает его пригодным для воздействия
на многочисленные патологические про-
цессы. Хотя действие ГКС не затрагива-
ет причин, лежащих в основе воспали-
тельного заболевания, и никогда его не
излечивает, подавление клинических
проявлений воспаления имеет огромное
клиническое значение.
Провести четкую грань между меха-
низмами, обеспечивающими противовос-
палительный и иммуносупрессивный эф-
фекты ГКС, невозможно, поскольку мно-
гие факторы, в т.ч. цитокины, играют
важную роль в развитии обоих, патологи-
ческих процессов.
Нарушение продукции регуляторных и
эффекторных цитокинов, а также экс-
прессии молекул, обеспечивающих взаи-
модействие иммунокомпетентных кле-
ток, приводит к разрегуляции иммунного
ответа и, как следствие, к его незавер-
шенности или полной блокаде. За счет ин-
гибирования продукции цитокинов, регу-
лирующих различные фазы иммунного
ответа, ГКС одинаково эффективно бло-
кируют иммунный ответ на любой стадии
его развития.
ГКС имеют огромное клиническое зна-
чение при лечении заболеваний, которые
являются результатом нежелательных
иммунологических реакций. Эти заболе-
вания включают как состояния, которые
преимущественно являются результатом
нарушения гуморального иммунитета
(такие как крапивница), так и состояния,
которые опосредуются клеточными им-
мунными механизмами (такие как оттор-
жение трансплантата). Подавление выра-
ботки антител развивается при введении
только очень высоких доз ГКС. Этот эф-
фект наблюдается лишь спустя неделю
после начала терапии.
Второй механизм, объясняющий им-
муносупрессивное действие ГКС, — это
усиление продукции в клетках эндонук-
леаз. Активация эндонуклеаз является
центральным событием поздних этапов
апоптоза, или физиологической запро-
граммированной гибели клеток. В соот-
ветствии с этим прямым следствием дей-
ствия ГКС является гибель большого
количества клеток и, в частности, лейко-
цитов. Индуцированный ГКС апоптоз за-
трагивает лимфоциты, моноциты, базо-
филы, эозинофилы и тучные клетки.
Клинически апоптогенный эффект ГКС
проявляется как соответствующие виды
цитопений. Действие ГКС на нейтрофи-
лы имеет противоположный характер,
т.е. под влиянием этих ЛС апоптоз ней-
трофилов угнетается, а продолжитель-
ность их циркуляции возрастает, что яв-
ляется одной из причин нейтрофилии.
Однако ГКС вызывают резкое снижение
функциональной активности нейтрофи-
лов. Например, под влиянием ГКС ней-
трофилы теряют способность покидать
кровоток (угнетение миграции) и прони-
кать в очаги воспаления.
За счет непосредственного взаимодей-
ствия с ДНК стероиды индуцируют или
ингибируют синтез ферментов, которые
участвуют в регуляции обмена веществ,
что является основной причиной побоч-
ных реакций ГКС. Большинство нежела-
тельных метаболических эффектов про-
являются не сразу, а только при длитель-
ной терапии ГКС.
Углеводный обмен. Одним из важных
эффектов ГКС является их стимулиру-
ющее действие на глюконеогенез. ГКС
вызывают увеличение образования гли-
когена и продукции глюкозы в печени,
ингибируют действие инсулина и умень-
шают проницаемость мембран для глю-
козы в периферических тканях. В ре-
зультате может развиваться гипергли-
кемия и глюкозурия.
Белковый обмен. ГКС снижают син-
тез белка и повышают его распад, что
проявляется отрицательным азотистым
балансом. Особенно выражен этот эф-
фект в мышечной ткани, коже и костной
ткани. Проявлениями отрицательного
азотистого баланса являются похуда-
ние, мышечная слабость, атрофия кожи
и мышц, стрии, кровоизлияния. Сниже-
ние синтеза белка является одной из
причин задержки регенеративных про-
цессов. У детей нарушается формирова-
267
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ние тканей, в т.ч. костной, замедляется
рост.
Липидный обмен. ГКС вызывают пе-
рераспределение жира. Влияние на жи-
ровой обмен проявляется местным ли-
политическим действием в области ко-
нечностей, одновременно с этим инду-
цируется липогенез в области туловища.
В результате при систематическом при-
менении ЛС значительные количества
жира накапливаются в области лица, дор-
сальной части тела, плечах при уменьше-
нии жировой ткани конечностей. ГКС
повышают синтез жирных кислот и триг-
лицеридов, вызывая гиперхолестерине-
мию.
Водно-солевой обмен. Длительное на-
значение ГКС приводит к реализации их
минералокортикоидной активности. На-
блюдается повышение реабсорбции ио-
нов натрия из дистальных отделов по-
чечных канальцев и повышение каналь-
цевой секреции ионов калия. Задержка
ионов натрия в организме вызывает по-
степенное увеличение ОЦК и повышение
АД. Минералокортикоидные эффекты
ГКС в большей степени присущи при-
родным ГКС — кортизону и гидрокорти-
зону и в меньшей степени полусинтети-
ческим ГКС.
ГКС имеют тенденцию вызывать отри-
цательный баланс кальция в организме,
снижая всасывание кальция из ЖКТ и по-
вышая его экскрецию почками, что может
вызвать гипокальциемию и гиперкальци-
урию. При длительном назначении нару-
шение обмена кальция вкупе с распадом
белкового матрикса приводит к развитию
остеопороза.
Форменные элементы крови. ГКС умень-
шают в крови количество эозинофилов,
моноцитов и лимфоцитов. Одновременно
возрастает содержание эритроцитов, ре-
тикулоцитов, нейтрофилов и тромбоци-
тов. Большая часть этих изменений отме-
чаются после приема даже одной дозы
ГКС с максимальной выраженностью
эффекта через 4—6 ч. Восстановление
исходного состояния происходит через
24 ч. При длительном лечении ГКС изме-
нения картины крови сохраняются в те-
чение 1—4 недель.
По принципу обратной связи ГКС ока-
зывают угнетающее влияние на гипо-
таламо-гипофизарно-надпочечнико-
вую систему (ГГНС), вследствие чего
уменьшается продукция АКТГ. Разви-
вающаяся при этом недостаточность
функции коры надпочечников может
проявиться при резкой отмене приема
ГКС. Риск развития надпочечниковой
недостаточности значительно повыша-
ется при регулярном приеме ГКС в те-
чение более 2 недель.
Противострессовое действие. ГКС явля-
ются адаптивными гормонами, повыша-
ющими устойчивость организма к стрессу.
В условиях тяжелого стресса продук-
ция кортизола значительно увеличива-
ется (по крайней мере, в 10 раз). Имеют-
ся данные о связи иммунологической
системы и ГГНС. Эти взаимодействия
могут представлять, по крайней мере,
один из механизмов противострессового
действия ГКС. Показано, что функция
ГГНС регулируется многими цитокина-
ми (ИЛ-1, -2, -6, фактор некроза опухо-
ли ФНО-а). Все они оказывают стиму-
лирующее действие. Многие имеют ши-
рокий круг эффектов. Например, ИЛ-1
стимулирует высвобождение кортикот-
ропин-высвобождающего гормона гипо-
таламическими нейронами, прямо воз-
действует на гипофиз (повышает высво-
бождение АКТГ) и надпочечники (по-
вышает высвобождение ГКС). В то же
время ГКС способны выражение инги-
бировать многие звенья иммунной си-
стемы, например продукцию цитоки-
нов. Таким образом, ГГНС и иммунная
система обладают двусторонними свя-
зями во время стресса и эти взаимо-
действия, вероятно, имеют большое
значение в поддержании гомеостаза и
защищают организм от потенциально
жизнеугрожающих последствий раз-
вернутой воспалительной реакции.
Пермиссивное действие. ГКС могут
оказывать влияние на действие других
гормонов, в значительной мере потенци-
руя их эффекты. Такое действие ГКС на
эффекты других регулирующих гормо-
нов называется пермиссивным и отража-
ет вызванные ГКС изменения в синтезе
268
Глава 11. Глюкокортикоидные средства
белков, которые изменяют ответ тканей
на определенные стимулы.
Так, малые дозы ГКС вызывают зна-
чительное потенцирование липолити-
ческого действия катехоламинов. ГКС
также повышают чувствительность ад-
ренорецепторов к катехоламинам и
усиливают прессорное действие ангио-
тензина II. Считается, что благодаря
этому ГКС оказывают тонизирующее
действие на ССС. В результате проис-
ходит нормализация сосудистого тону-
са, повышается сократимость миокар-
да и уменьшается проницаемость ка-
пилляров. Напротив, недостаточность
выработки естественных ГКС характе-
ризуется низким СВ, расширением ар-
териол и слабой реакцией на адрена-
лин.
Показано, что ГКС усиливают и бронхо-
дилатирующее действие катехоламинов,
восстанавливая к ним чувствительность
₽-адренорецепторов, что связано с повы-
шением биосинтеза адренергических ре-
цепторов сосудистой стенки.
Фармакокинетика
ГКС являются липофильными молекула-
ми небольшого размера, хорошо прохо-
дящими через клеточные барьеры путем
простой диффузии. При приеме внутрь
ГКС хорошо всасываются из верхних от-
делов тощей кишки. Стах в крови создает-
ся через 0,5—1,5 ч. Скорость развития
эффектов и продолжительность дейст-
вия ГКС зависит от лекарственной фор-
мы, растворимости и скорости метабо-
лизма ЛС.
ГКС производят во многих лекарст-
венных формах. Особенности инъекци-
онных форм обусловлены как свойства-
ми самого ГКС, так и связанного с ним
эфира. Сукцинаты, гемисукцинаты и
фосфаты водорастворимы и оказывают
быстрое, но сравнительно кратковре-
менное действие. Их можно вводить в/м
и в/в. Ацетаты и ацетониды представ-
ляют собой мелкокристаллические сус-
пензии, они нерастворимы в воде и вса-
сываются медленно, на протяжении не-
скольких часов. Нерастворимые в воде
эфиры предназначены для введения в
полость суставов и суставные сумки.
Их действие достигает максимума че-
рез 4—8 дней и сохраняется до 4 не-
дель.
В крови ГКС образуют комплексы
с белками плазмы — альбуминами
и транскортином. Если природные ГКС
связываются с транскортином на 90%,
а с альбуминами — на 10%, то синтетиче-
ские ГКС, за исключением преднизолона,
связываются преимущественно с альбу-
мином (около 60%), а около 40% циркули-
руют в свободном виде. На 25—35% сво-
бодные ГКС депонируются эритроцитами
и лейкоцитами.
Биологически активны только не свя-
занные с белком ГКС. Они легко проходят
через слизистые оболочки и гистогемати-
ческие барьеры, в т.ч. гематоэнцефаличе-
ский и плацентарный, быстро выводятся
из плазмы.
Метаболизм ГКС происходит преиму-
щественно в печени, частично в почках
и других тканях. В печени происходит
гидроксилирование ГКС и их конъюга-
ция с глюкуронидом или сульфатом.
Природные стероиды кортизон и пред-
низон приобретают фармакологичес-
кую активность только после метаболи-
зации в печени с образованием гидро-
кортизона и преднизолона соответстве-
нно.
Метаболизация синтетических ГКС
в печени путем восстановления и конъю-
гации происходит медленнее по сравне-
нию с природными стероидами. Введе-
ние в структуру ГКС ионов галогенов
фтора или хлора замедляет метаболизм
ЛС и удлиняет их Т1/2 (табл 11.2). Благо-
даря этому действие фторированных
ГКС продолжается длительнее, но одно-
временно они больше угнетают функцию
коры надпочечников.
ГКС выводятся из организма почками
путем клубочковой фильтрации в форме
неактивных метаболитов. Большая часть
ГКС (85%) реабсорбируется в канальцах,
и лишь около 15% выводится из организ-
ма. При почечной недостаточности кор-
рекция дозы не производится.
269
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 11.2. Некоторые фармакокинетические характеристики ГКС
ЛС Ттах плазмы, ч Т1/2 из плазмы, ч Т1/2 из тканей, ч
Гидрокортизон 1 0,5—2 8—12
Преднизолон 1.5 2—4 18-36
Дексаметазон 1,5 5 36-54
Бетаметазон 1,5 5 36-54
Место в терапии
Для фармакодинамической терапии (в от-
личие от заместительной) предпочтитель-
но использовать ЛС с низкой минерало-
кортикоидной активностью. Применяе-
мые в клинической практике ГКС имеют
определенные различия в силе основных
терапевтических эффектов, фармакоки-
нетике и спектре побочных действий, ко-
торые необходимо учитывать при назна-
чении.
ГКС используются в анестезиологичес-
кой и реаниматологической практике при
следующих состояниях:
□ гипотонии при массивных кровотече-
нииях и их рецидивах;
□ гипотонии при острой сердечно-сосу-
дистой недостаточности;
в травматическом, геморрагическом
и инфекционно-токсическом шоке;
п аллергической или анафилактической
реакции (отек Квинке, острая крапив-
ница, астматический статус, острые
токсико-аллергические реакции и т.д.);
и аллергических реакциях на наркоти-
ческие анальгетики или другие фарма-
кологические ЛС;
о острой надпочечниковой недостаточ-
ности.
Для экстренной терапии таких состояний,
как шок, аллергические реакции, инток-
сикация, ГКС вводят в/в. Введение может
быть однократным или повторным в тече-
ние нескольких суток.
Основным показанием для примене-
ния ГКС во время анестезии и в раннем
послеоперационном периоде является
снижение САД ниже 80 мм рт. ст., ко-
торое может наблюдаться при многих
патологических состояниях. В/в вве-
дение ГКС во время индукции анесте-
зии и ее поддержания позволяет до-
стичь быстрой стабилизации гемоди-
намики на фоне комплексного лечения
в течение 10 мин с момента введения
начальной дозы.
Обычно во время оперативного вмеша-
тельства ГКС используют в широком
диапазоне доз: от 20 до 100 мг при пере-
счете на дозы преднизолона. При этом
эффективность их применения в ком-
плексной терапии может достигать 96%.
Лишь в незначительном числе случаев
ЛС бывают неэффективны. Чаще всего
отсутствие гемодинамического эффекта
отмечается у больных при снижении АД
в ответ на введение местного анестетика
(например, тримекаина). Не отмечено
эффекта разовых доз ГКС у больных
с выраженной интоксикацией в случае
сохранения ее источника, а также в ред-
ких случаях исходной резистентности
организма к ЛС.
При тяжелых нарушениях кровообра-
щения лечебное действие ГКС реализует-
ся через увеличение тканевой перфузии,
увеличение венозного оттока, нормализа-
цию периферического сопротивления и
СВ, стабилизацию клеточной и лизосо-
мальной мембран и других эффектов. Не-
смотря на традиционное применение ГКС
при различных видах шока, их эффектив-
ность при этих состояниях остается недо-
казанной. Это связано со сложностью уче-
та всего многообразия факторов, который
лежит в основе развития шокового состоя-
ния и оказывает влияние на эффектив-
ность терапии. Применение ГКС при этих
состояниях должно проводиться в сочета-
нии со всем фармакологическим симпто-
матическим арсеналом коррекции ослож-
нений.
Широкое применение ГКС находят при
терапии аллергических реакций, возни-
270
Глава 11 Глюкокортикоидные средства
кающих во время анестезиологического
обеспечения оперативных вмешательств.
При тяжелых проявлениях аллергии в/в
введение адекватных доз ГКС оказывает
подавляющий эффект. Начало действия
ГКС при аллергических заболеваниях от-
срочено. Так, например, основные биоло-
гические эффекты гидрокортизона раз-
виваются только спустя 2—8 ч после его
введения. Поэтому больным с тяжелыми
аллергическими реакциями для избежа-
ния бронхоспазма необходимо немедлен-
ное назначение эпинефрина.
ГКС оказывают выраженный эффект
при надпочечниковой недостаточности,
развившейся до и во время оперативных
вмешательств. Для проведения замести-
тельной терапии используют гидрокорти-
зон, кортизон и преднизолон.
Краткосрочное введение длительно дей-
ствующих ГКС практикуется для профи-
лактики синдрома дыхательных расст-
ройств у недоношенных детей, что снижа-
ет риск смерти и осложнений от этого со-
стояния на 40—50%.
Переносимость и побочные
эффекты
В целом ГКС обладают хорошей перено-
симостью. Вероятность развития побоч-
ных эффектов во многом зависит от про-
должительности лечения и от назначае-
мой дозы. Они более вероятны при дли-
тельном (более 2 недель) назначении
ГКС, особенно в больших дозах. Однако
даже очень высокие дозы ГКС при на-
значении их в течение 1—5 дней не вы-
зывают развития нежелательных эф-
фектов. Это связано с тем, что значи-
тельная часть побочных эффектов ГКС
является следствием метаболических
нарушений и требует большего времени
для своего развития. Проведение заме-
стительной терапии также считается
безопасным, поскольку для лечения ис-
пользуют очень низкие дозы ГКС, не
вызывающих подавления функции
надпочечников и развития других не-
желательных эффектов, связанных с
избытком экзогенных ГКС.
Резкое прекращение краткосрочной
(в течение 7—10 дней) терапии ГКС не
сопровождается развитием острой над-
почечниковой недостаточности, хотя не-
которое подавление синтеза кортизона
все же происходит. Более длительная те-
рапия ГКС (свыше 10—14 дней) требует
постепенной отмены ЛС.
По срокам и частоте развития побоч-
ные эффекты ГКС можно разделить на:
характерные для начальных этапов
лечения и по существу неизбежные:
— бессонница;
— эмоциональная лабильность;
— повышенный аппетит и/или при-
бавка в весе;
поздние и развивающиеся постепенно
(вероятно, обусловлены кумуляцией):
— остеопороз;
— катаракта;
— задержка рост;
— жировая дистрофия печени;
редкие и непредсказуемые:
— психоз;
— доброкачественная внутричерепная
гипертензия;
— глаукома;
— эпидуральный липоматоз;
— панкреатит.
По условиям развития можно выделить:
типичные у больных при наличии фак-
торов риска или токсических эффек-
тов других лекарств:
— артериальная гипертензия;
— гипергликемия (вплоть до развития
сахарного диабета);
— язвообразование в желудке и две-
надцатиперстной кишке;
— угри;
ожидаемые при применении высоких
доз и развивающиеся в течение дли-
тельного времени:
— «кушингоидный» внешний вид;
— подавление гипоталамо-гипофизар-
но-надпочечниковой оси;
— наклонность к инфекционным забо-
леваниям;
— остеонекроз;
— миопатия;
— плохое заживление ран.
При ежедневном длительном приеме син-
тетические аналоги ГКС с длинным Т1/2
271
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
вызывают побочные эффекты чаще, чем
Л С с коротким или средним Т1/2. Резкое
прекращение лечения после длительной
терапии может привести к острой надпо-
чечниковой недостаточности из-за по-
давления способности коры надпочечни-
ков синтезировать кортикостероиды.
Для полного восстановления функции
надпочечников может потребоваться от
2 месяцев до 1,5 года.
Имеются единичные сообщения в ли-
тературе о возможности развития ал-
лергических реакций на введении ГКС.
Возможно, эти реакции вызываются
компонентами лекарственных форм сте-
роидных ЛС или возможными взаимо-
действиями с другими фармакологиче-
скими ЛС.
Противопоказания
Относительными противопоказаниями
являются состояния, которые входят
в спектр побочных эффектов самой ГКС-
терапии. Абсолютных противопоказаний
нет, если ожидаемая польза от лечения
ГКС превосходит повышенный риск ос-
ложнений. Это относится прежде всего к
неотложным ситуациям и краткосрочно-
му применению ГКС. Относительные
противопоказания принимаются во вни-
мание только при планировании дли-
тельной терапии. Они включают:
в декомпенсированный сахарный диабет;
продуктивную симптоматику при пси-
хических заболеваниях;
в язвенную болезнь желудка и двенадца-
типерстной кишки в фазе обострения;
в выраженный остеопороз;
и тяжелую артериальную гипертензию;
в тяжелую сердечную недостаточность;
активную форму туберкулеза, сифилис;
и системные микозы и грибковые пора-
жения кожи;
и острые вирусные инфекции;
и тяжелые бактериальные заболева-
ния;
и первичную глаукому;
в беременность.
Таблица 11.3. Лекарственные взаимодействия ГКС
ЛС Результат взаимодействия Рекомендации
Группы ЛС
Барбитураты Т метаболизма Ф эффекта ГКС Контроль ответа на терапию ГКС
Вакцины Ф эффекта вакцин —
Диуретики тиазидные и петлевые t гипокалиемии Контроль уровня калия в крови, при необхо- димости — назначение калия хлорида
НПВС Т риска НПВС-гастропатии Динамическое наблюдение за побочными эффектами НВПС
Салицилаты Ф эффекта салицилатов; при отмене ГКС, если пациент получает высокие дозы салицилатов, возможна интоксикация салицилатами При отмене ГКС может понадобиться коррекция дозы салицилатов
Отдельные ЛС
Амфотерицин В Т гипокалиемии Контроль уровня калия в крови, при необходимости — назначение препаратов калия
Кетоконазол Угнетение выделения метил- преднизолона (возможно, и других ГКС) Контролировать ответ на терапию ГКС
Рифампицин Т метаболизма ГКС эффекта ГКС Может понадобиться повышение дозы ГКС
Фенитоин t метаболизма Ф эффекта ГКС Контролировать ответ на терапию ГКС
272
Глава 11 Глюкокортикоидные средства
Предостережения
У больных с гипотиреоидизмом, цирро-
зом печени, гипоальбуминемией, а так-
же у пациентов пожилого и старческого
возраста действие ГКС может усили-
ваться.
ГКС хорошо проникают через пла-
центу. Природные и нефторированные
ЛС в целом безопасны для плода и не
ведут к внутриутробному развитию
синдрома Кушинга и угнетению ГГНС.
Фторированные ГКС при длительном
приеме могут вызывать нежелательные
реакции, в т.ч. и уродства. Роженице, при-
нимавшей ГКС в течение последних 1,5—
2 лет, для предупреждения острой надпо-
чечниковой недостаточности следует до-
полнительно вводить гидрокортизона ге-
мисукцинат по 100 мг каждые 6 ч.
При кормлении грудью низкие дозы
ГКС, эквивалентные 5 мг преднизолона,
не опасны для ребенка, т.к. ГКС слабо
проникают в грудное молоко. Более высо-
кие дозы ЛС и их длительный прием мо-
гут вызвать задержку роста и угнетение
ГГНС.
Взаимодействие
ГКС могут взаимодействовать со множе-
ством ЛС (табл. 11.3). В подавляющем
большинстве случаев эти взаимодейст-
вия имеют клиническое значение только
при длительной терапии ГКС.
Литература
1. Борисова Е.О. Побочные эффекты сис-
темной глюкокортикостероидной те-
рапии. Атмосфера, 2004; 3: 14—19.
2. Емельянов А.В., Лукьянов С.В. Глю-
кокортикоиды. В кн. Рациональная
фармакотерапия заболеваний орга-
нов дыхания. М.: Литтерра, 2004;
70—83.
3. Латышева Т.В., Ильина Н.И. Опыт
применения целестона (бетаметазо-
на) при ургентных состояниях в ал-
лергологии. Анестезиология и реани-
матология, 1996; 3: 48—50.
4. Малышев В.Д., Свиридов С.В., Бочаров В.А.
и др. Первый опыт применения целес-
тона в практике анестезии и реани-
мации. Анестезиология и реанимато-
логия, 1996; 3: 46—48.
5. Насонов Е.Л. Глюкокортикоиды. В кн.
Рациональная фармакотерапия рев-
матических заболеваний. М.: Литтер-
ра, 2003; 34—46.
6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Глю-
кокортикоидные препараты. 1997;
6-11.
7. Rang Н.Р., Dale М.М., Ritter J.М., Moore P.K.
Pharmacology. Churchill Living-stone, 5th
ed. 2003; 411-419.
273
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Глава 12» Кровь, ее компоненты
и препараты
Цельная консервированная
донорская кровь и цельная
консервированная
аутокровь.... ,......276
Компоненты
консервированной
донорской крови
и компоненты
аутологичной (аутогенно)
консервированной крови
Эритроцитарная
масса ......... .... 282
Плазма
свежезамороженная .. .287
Препараты плазмы ... .292
Тродтбоцитньп!
концентрат ... ....294
Лейкоцитный концентрат,
гамма-облученный....297
Препараты донорской крови
Раствор альбумина
человека .... .299
Протеин .... . .301
Иммуноглобулины.....302
Цельная консервированная донорская кровь — это
венозная кровь, заготовленная на утвержденных
консервирующих растворах от доноров крови —
здоровых людей, прошедших соответствующее
медицинское обследование и допущенных к кро-
водаче.
Аутокровь — это консервированная кровь больно-
го, заготовленная до оперативного вмешательства.
Аутокровь представляет собой клиническую альтер-
нативу донорской крови. Переливая собственную кровь
больного (аутокровь), можно во многом разрешить
проблему компенсации операционной кровопотери,
исключить опасность гемотрансфузионных реакций
и осложнений, перенос инфекционных заболева-
ний, таких как гепатит, сифилис, синдром приобре-
тенного иммунодефицита (СПИД) и других сопутст-
вующих гемотрансфузиям компонентов донорской
крови.
Стандартная доза кровопускания — 400—450 мл
(5—7 мл/кг). В зависимости от заболевания, тяжести
патологического процесса, сроков до операции, про-
грамм аутодонорства однократная доза эксфузии мо-
жет быть изменена — уменьшена или увеличена. Дача
одной дозы крови снижает уровень гемоглобина (НЬ)
на 10 г/л и уровень гематокрита (Ht) на 35.
В случае предоперационной заготовки аутокровь
разделяют на компоненты, хранят и затем используют
во время операции или в ближайшем послеоперацион-
ном периоде.
Если до операции 2—3 недели, то заготовку ауто-
компонентов (или аутокрови) можно осуществлять ме-
тодом эксфузии-аутогемотрансфузии, или ступенча-
тым методом. Забранная консервированная кровь или
ее соответствующий компонент через 5—7 дней воз-
вращается больному, и забирается новая порция кро-
ви, превосходящая первую на одну дозу.
Компоненты крови — клетки крови (эритроциты,
лейкоциты, тромбоциты) и плазма крови и ее произ-
водные с сохраненными индивидуальными особенно-
стями донора (ABO, Rho (D), HLA, HP A, KEL, MNS
и др.).
Компоненты крови получают методами фракциони-
рования из цельной консервированной крови. При
применении компонентов донорской крови нельзя
полностью исключить риск заражения гемотрансмис-
274
Глава 12. Кровь, ее компоненты и препараты
сивными инфекциями (например, при
кроводаче в серонегативный период по-
сле заражения).
Препараты крови — трансфузионные
среды, приготовленные из компонентов
крови донора путем более сложной и
многоэтапной переработки, в результа-
те используемых технологий лишен-
ные индивидуальных особенностей до-
нора.
В клинической практике в качестве
ЛС используются различные белки кро-
ви человека, обладающие выраженной
осмотической и дезинтоксикационной
активностью (растворы альбумина и про-
теина), а также белки, способные оказы-
вать иммуномодулирующее действие
(Ig). В препаратах крови полностью ис-
ключена возможность наличия возбу-
дителей гемотрансмиссионных инфек-
ций.
Приведенные ниже сведения о компонен-
тах крови соответствуют требованиям от-
раслевого классификатора 91500.18.0001-
2001 «Консервированная кровь человека
и ее компоненты» (ОК ККЧК).
275
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Цельная консервированная донорская
кровь и цельная консервированная
аутокровь
Указатель описаний ЛС
Указатель JJC — стр 757
Аутокровь консервированная,
фильтрованная
Цельная консервированная
донорская кровь
В течение достаточно длительного времени консерви-
рованная донорская кровь считалась наиболее эффек-
тивным и универсальным средством лечения геморра-
гических анемий, гиповолемических состояний, нару-
шений белкового обмена различной этиологии и т.д.
Донорская кровь широко использовалась во время Ве-
ликой Отечественной войны как единственное в то
время эффективное средство при лечении военной
травмы — острой кровопотери. С течением времени,
по мере создания и внедрения в клиническую практи-
ку высокоэффективных ЛС гемодинамического, рео-
логического, антианемического и гемостатического
действия, а также средств, эффективно корригиру-
ющих белковый и водно-солевой обмены, в значитель-
ной мере ограничили области применения донорской
крови. В настоящее время гемотрансфузии необходи-
мо осуществлять в соответствии с общими принципа-
ми компонентной гемотерапии: гемотрансфузии вы-
полняются строго по показаниям и теми компонентами
крови, в которых испытывает недостаток организм
больного.
Физиологические свойства
Цельная консервированная донорская кровь пред-
ставляет собой неоднородную полидисперсную жид-
кость с взвешенными форменными элементами. Одна
единица консервированной донорской крови (общий
объем 510 мл), как правило, содержит 63 мл консер-
ванта и около 450 мл донорской крови. Плотность кро-
ви 1,056—1,064 — у мужчин и 1,051—1,060 — у жен-
щин. Ht цельной консервированной крови должен со-
ставлять 0,36—0,44 л/л (36—44%). Для стабилизации
крови чаще всего используют гемоконсервант, приме-
няемый при заготовке донорской крови, или гепарин в
физиологическом растворе из расчета 5 мл на 1 л.
У взрослых больных один объем — 450—500 мл це-
лой крови повышает НЬ примерно до 10 г/л или Ht
примерно до 0,03—0,04 л/л (3—4%).
К сожалению, ни один из известных гемоконсерван-
тов не позволяет сохранить полноценно все свойства и
функции крови: кислородотранспортную, гемостати-
ческую, защитно-иммунологическую, доставку пита-
276
Глава 12. Кровь, ее компоненты и препараты
тельных веществ, участие в водно-элект-
ролитном и кислотно-основном обменах,
элиминацию продуктов метаболизма и др.
Так, например, эритроциты крови могут
сохранять способность переносить кисло-
род в течение 5—35 суток (в зависимости
от используемого консерванта). При гемо-
трансфузиях крови до 24 ч хранения
практически все эритроциты сразу вклю-
чаются в работу, обеспечивая ткани орга-
низма кислородом, а при переливании
консервированной крови длительных сро-
ков хранения (10 суток и более) эта функ-
ция эритроцитов in vivo восстанавливает-
ся только через 16—18 ч. В консервиро-
ванной крови к последнему дню хранения
остаются жизнеспособными 70—80% эри-
троцитов. В результате совокупных изме-
нений до 25% клеточных элементов кон-
сервированной крови после переливания
депонируются и секвестрируются в мик-
роциркуляторном русле, что делает ее ис-
пользование при острой кровопотере и
анемии нецелесообразным. Ряд важней-
ших биологически активных факторов
плазмы крови, обеспечивающих регуля-
цию гемостаза: VII, VIII, IX и др., теряют
свою активность в консервированной кро-
ви через несколько часов. Часть тромбо-
цитов и лейкоцитов погибают и распада-
ются. В настоящее время консервирован-
ную кровь в течение 6 ч перерабатывают
на компоненты — эритроциты, плазму,
тромбоциты и лейкоциты и хранят в стро-
го определенных для каждого компонента
условиях: плазму — при -30° С, эритроци-
ты — при 4—8° С, тромбоциты — при 22° С
при постоянном помешивании, лейкоциты
рекомендуется использовать сразу (по-
дробнее см. соответствующий раздел
главы).
Фармакокинетика
Одногруппные донорские эритроциты по-
сле гемотрансфузии в организме реципи-
ента функционируют от нескольких дней
до нескольких недель, что в значительной
мере определяется сроками и условиями
хранения эритроцитов и соответству-
ющим консервантом. Аутоэритроциты не
депонируются и циркулируют в сосудис-
том русле в 1,5—2 раза дольше, чем клет-
ки донорской крови.
Место в терапии
Несмотря на обоснованную пропаганду
компонентной гемотерапии, применение
цельной крови имеет свои, хотя и ограни-
ченные показания: при массивных крово-
потерях с выраженными явлениями гипо-
волемического шока и анемической гипо-
ксии, снижением ОЦК (эритроцитов
и плазмы), массивных обменных трансфу-
зиях (гемолитическая болезнь новорож-
денных, острый гемолиз, токсикоз, ХПН),
особенно в военно-полевых условиях, ката-
строфах, когда нет возможности немедлен-
но получить достаточное количество ком-
понентов крови. В мирное время, особенно в
плановой хирургии, при показаниях к гемо-
трансфузии нужно строго придерживаться
концепции компонентной гемотерапии —
переливать исключительно необходимые
компоненты донорской крови.
Продолжительность заместительного
эффекта гемотрансфузий зависит во мно-
гом от исходного состояния организма.
При лихорадочных состояниях, высоком
уровне катаболизма при ожогах, обшир-
ных хирургических вмешательствах, сеп-
сисе, гемолизе и нарушениях коагуляции
крови она сокращается. В процессе транс-
фузии и ближайшие 2—3 суток после нее
донорская кровь обусловливает волеми-
ческий эффект только в случае, если объ-
ем перелитой крови не превышает 20—
30% ОЦК и отсутствуют микроцирку-
ляторные сдвиги. Переливание крови,
превышающее 30—50% ОЦК, приводит
к ухудшению кровообращения, наруше-
нию стабильности гемодинамики, патоло-
гическому депонированию крови.
Метод аутотрансфузий целесообразно
применять во всех случаях, когда показана
трансфузия компонентов крови для возме-
щения кровопотери и отсутствуют проти-
вопоказания к эксфузии крови у данного
больного.
Более выраженный эффект от ауто-
трансфузий по сравнению с использова-
277
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
нием гомологичной крови можно свести
к следующим моментам:
более высокий заместительный (анти-
анемический) эффект;
более быстрое послеоперационное вос-
становление крови вследствие стиму-
ляции гемопоэза повторной предопе-
рационной кроводачей;
отсутствие иммунодепрессивного эф-
фекта трансфузии;
экономический эффект — сохраняются
запасы донорской гомологичной крови.
Рекомендуется придерживаться двух
основных правил при решении вопроса
о гемотрансфузии для больных, которым
была заготовлена аутокровь:
лучше не использовать дооперацион-
ную аутокровь (или ее компоненты),
чем переливать ее больному без пока-
заний;
при необходимости гемотрансфузий
больших доз компонентов крови в пер-
вую очередь необходимо перелить ау-
тологичную кровь.
Последняя кроводача должна быть про-
ведена не менее чем за 3—4 дня до опера-
тивного вмешательства.
Рекомендовать больного к аутодонорст-
ву можно при соблюдении двух основных
условий: компенсированные функции ор-
ганов (сердечно-сосудистые, легочные,
обменные, кроветворные) и исключение
острой генерализованной инфекции, в ча-
стности бактериемии/сепсиса.
Аутокровь консервированная, филь-
трованная. При необходимости трансфу-
зии крови или аутоэритроцитарной мас-
сы в сроки, превышающие 2—3 дня после
заготовки, рекомендуется профильтро-
вать кровь через лейкофильтры. Удале-
ние лейкоцитов является профилактикой
изосенсибилизации к лейкоцитарным ан-
тигенам, гемотрансмессивных вирусных
инфекций (цитомегаловирусов — ЦМВ),
анафилактических, аллергических реак-
ций, обусловленных лейкореагинами. Для
лейкофильтрации наиболее оптималь-
ным является применение систем для
забора донорской крови, состоящей из не-
скольких связанных между собой контей-
неров с встроенным фильтром (закрытые
системы).
Предоперационная гемодилюция —
часть ОЦК после эксфузии крови больно-
го замещается кровезаменителями до
уровня Ht 32—35%. Собранную кровь ис-
пользуют для компенсации периопераци-
онного кровотечения.
Интраоперационная гемо ди люция —
эксфузия крови непосредственно в опе-
рационной после вводного наркоза с воз-
мещением плазмозаменителями до уров-
ня Ht не ниже 30% (в исключительных
случаях до 21—22%).
Аутокровь полостная, консервированная,
фильтрованная для реинфузии (интраопе-
рационная аутотрансфузия, реинфузия ау-
токрови) наиболее эффективна там, где
прогнозируемая кровопотеря может со-
ставить более 20% ОЦК. При кровопотере,
превышающей 25—30% ОЦК, реинфузию
следует сочетать с другими методами ау-
тогемотрансфузий.
Послеоперационная аутотрансфузия —
возвращение больному крови, выделив-
шейся по дренажам в ближайшем после-
операционном периоде. Безопасным для
реинфузии крови (без отмывания эритро-
цитов) является гемолиз, не превыша-
ющий 2,5 г/л (250 мг/%) свободного НЬ.
Ориентируясь на уровень свободного
НЬ (не должен превышать 2,5 г/л), оп-
ределяется количество процедур отмы-
вания — 1, 2 или 3 раза, до получения
бесцветной надосадочной жидкости. В ап-
паратах Cell Saver отмывание произво-
дится в роторе-колоколе автоматически
физиологическим раствором.
В то же время стоит иметь в виду, что
в стационарных условиях при правиль-
ной организации трансфузиологического
пособия во всех перечисленных показа-
ниях к применению донорской крови
и аутокрови более целесообразно и оп-
равдано с медицинской и рационально с
экономической точек зрения применение
гемокомпонентов крови. Переливания
цельной консервированной крови в усло-
виях многопрофильного стационара,
в особенности больным по плановой хи-
рургии, необходимо рассматривать как
результат неудовлетворительной рабо-
ты отделения трансфузиологии и служ-
бы крови.
278
Глава 12 Кровь, ее компоненты и препараты
Переносимость и побочные
эффекты
К недостаткам гемотрансфузий следует
отнести в первую очередь реальную опас-
ность вирусного, бактериального и пара-
зитарного инфицирования, возможность
заражения сывороточным гепатитом, си-
филисом, СПИДом и другими гемотранс-
миссивными инфекциями.
При длительном хранении консервиро-
ванная донорская кровь утрачивает целый
ряд ценных свойств и приобретает новые,
нежелательные для пациента качества:
повышается содержание калия, нарастает
ацидоз, снижается pH, увеличивается об-
разование и число микросгустков. Одним
из тяжелых и опасных осложнений мас-
сивных переливаний донорской крови яв-
ляется комплекс патологических расст-
ройств, получивших название синдрома
гомологичной крови. Осложнения могут
возникнуть и в послеоперационном перио-
де. Это отсроченные анафилактические
реакции, легочный дистресс-синдром, по-
чечно-печеночная недостаточность и др.
К переливанию крови следует отно-
ситься как к операции трансплантации
со всеми вытекающими из этого послед-
ствиями — возможным отторжением
клеточных и плазменных элементов кро-
ви донора. У больных с иммунодепресси-
ей переливание цельной крови чревато
развитием опасной реакции «трансплан-
тат против хозяина».
При аутодонорстве необходимо каждый
раз взвешивать риск кроводачи, даже
у тяжелых больных, по сравнению с рис-
ками аллогенной трансфузии. Аутодо-
норство может сопровождаться легкой го-
ловной болью, кратковременным сниже-
нием АД, не требующим лечения; у 0,3%
доноров наблюдаются обмороки с кратко-
временной потерей сознания, а у 0,03% —
судороги, брадикардия, вплоть до оста-
новки сердца (типа синкопэ).
Противопоказания
Основным противопоказанием к перели-
ванию донорской крови и ее компонентов
(за исключением особых ситуаций, на-
пример по жизненным показаниям) явля-
ется наличие у больного декомпенсиро-
ванной патологии основных органов и си-
стем организма:
острого и подострого инфекционного
эндокардита с декомпенсацией крово-
обращения;
пороков сердца, миокардитов в стадии
декомпенсации кровообращения;
отеков легких;
гипертонической болезни III стадии
с выраженным атеросклерозом сосудов
головного мозга;
миллиарного и диссеминированного
туберкулеза;
тромбоэмболии легочной артерии;
тяжелых нарушений функций печени;
гепатаргии;
прогрессирующего диффузного гломе-
рулонефрита;
амилоидоза почек;
нефросклероза;
кровоизлияния в мозг;
тяжелых расстройств мозгового крово-
обращения.
При определении противопоказаний к пе-
реливанию консервированной крови не-
обходимо исходить из того, что больной не
должен погибать от невозмещенной кро-
вопотери, независимо от имеющейся у не-
го патологии.
Абсолютными противопоказаниями
к реинфузии аутокрови являются:
контакт излившейся крови с содержи-
мым гнойных полостей;
повреждение полых органов брюшной
полости с загрязнением крови кишеч-
ным или желудочным содержимым,
содержимым кист и т.п.;
пребывание аутокрови вне сосудистого
русла более 6—12 ч.
Противопоказания к предоперационной
заготовке аутокрови от больных:
анемия (НЬ ниже 100 г/л, Ht < 0,3—
0,34 л/л);
лейкоцитопения и тромбоцитопения
(лейкоцитов < 4 х 109/л, тромбоцитов
< 150 х 109/л);
гипопротеинемия (общий белок ниже
60 г/л, альбумины ниже 35 г/л);
гипотония (АД ниже 100/60 мм рт. ст.);
279
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
сердечно-сосудистая декомпенсация,
нестабильная стенокардия, недавно
перенесенный инфаркт миокарда, же-
лудочковая аритмия, АВ блокада;
сепсис, бактериемия, вирусные забо-
левания, острые воспалительные забо-
левания;
выраженное истощение и слабость па-
циента, адинамия;
гемолиз любого генеза;
беременность;
менструация и первые 5 дней после нее;
выраженное нарушение функции по-
чек с азотемией;
поражения печени с гипербилирубине-
мией;
выраженный атеросклероз коронар-
ных и мозговых сосудов;
возраст пациентов младше 8 и старше
75 лет;
гемофилия;
эпилепсия;
наследственные заболевания крови (ге-
моглобинопатии и ферментопатии);
метастазирующий рак;
тромбозы, тромбофлебитическая бо-
лезнь;
антикоагулянтная терапия;
тяжелая форма бронхиальной астмы;
выраженное нарушение функции пе-
чени, почек;
выраженные проявления (симптомы)
или осложнения болезни в день крово-
дачи.
Противопоказания к интраоперацион-
ной гемоделюции в основном соответст-
вуют противопоказаниям для проведе-
ния предоперационной заготовки ауто-
крови.
Предостережения
Неоправданные переливания цельной
крови не только неэффективны, но и не-
редко представляют определенную опас-
ность. В консервированной крови в про-
цессе хранения происходят сложные био-
химические обменные процессы в клет-
ках и плазме, которые в конечном итоге
снижают качество крови и жизнеспособ-
ность отдельных клеток. В эритроцитах
снижается pH, содержание 2,3-ДФГ, АТФ,
увеличивается сродство НЬ к кислороду,
разрушаются тромбоциты и лейкоциты,
нарастает гемолиз, повышается концент-
рация ионов калия, аммиака, образуются
микроагрегаты из клеточных элементов,
освобождается активный тромбопластин
и серотонин. Изменения ферментных си-
стем в клетках и плазме приводят к инак-
тивации или извращению некоторых
факторов свертывания. В конечном итоге
снижается лечебная эффективность кон-
сервированной крови.
Так как с течением времени в консер-
вированной крови накапливаются про-
дукты жизнедеятельности и распада
клеток, кровь больших сроков хранения
(< 7—14) не рекомендуется использо-
вать у детей, в аппаратах искусственно-
го кровообращения, в сосудистой хи-
рургии.
Сроки хранения определяются кон-
сервирующими растворами и условиями
заготовки. Кровь, заготовленная в плас-
тиковые мешки при использовании сте-
рильной замкнутой системы и консер-
ванта CPD (citrate-phoshate-dextrose),
хранится при температуре +2—6° С в
течение 21 дня, при использовании кон-
серванта CPDA-1 (citrate-phosphate-
dextrose-adenine) — 35 дней. Наруше-
ние замкнутого контура системы или
сборка системы перед заготовкой крови
и ее компонентов ограничивает сроки
хранения крови до 24 ч при температуре
+2—6° С.
Использование лейкофильтров, встро-
енных в замкнутую систему контейне-
ров, не изменяет установленных сроков
хранения донорской крови и ее компо-
нентов. Применение лейкофильтров, не
встроенных в систему с контейнерами,
приводит к нарушению целостности за-
мкнутого контура, и в соответствии с ин-
струкцией срок хранения такой среды
сокращается до 24 ч.
Переливание больших объемов цель-
ной крови для получения лечебного эф-
фекта может привести к гиперволемии,
перегрузке ССС, изосенсибилизации,
а также к возможным изменениям в им-
мунной системе.
280
Глава 12 Кровь, ее компоненты и препараты
Консервированная донорская кровь
должна отвечать следующим требова-
ниям: сохранность целостности и гер-
метичности упаковки; наличие оформ-
ленной этикетки с указаниями срока
годности и групповой и резус принад-
лежности; при отстаивании иметь четко
выраженную границу разделения на
плазму и клеточную массу; плазма долж-
на быть прозрачной, без мути, хлопьев,
нитей фибрина, выраженного гемолиза;
глобулярный (клеточный) слой крови
должен быть равномерным, без неров-
ностей на поверхности и видимых
сгустков.
Взаимодействие
Введение аутокрови или донорской крови
совместимо с другими компонентами кро-
ви и другими ЛС.
281
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Эритроцитарная масса
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Аутоэритроцитарная масса
Эритроцитарная взвесь
Эритроцитарная масса
Эритроцитарная, масса,
обедненная лейкоцитами
и тромбоцитами (отмытые
эритроциты)
Эритроцитарная масса (ЭМ) — компонент крови, кото-
рый состоит из эритроцитов (70—80%) и плазмы (20—
30%) с примесью лейкоцитов и тромбоцитов (Ht — 65—
80%). По содержанию эритроцитов одна доза ЭМ (270 ±
20 мл) эквивалентна одной дозе (510 мл) крови.
В ОК ККЧК выделяют 6 видов ЭМ (ЭМ, фильтро-
ванная; ЭМ, гамма-облученная; ЭМ, обедненная лей-
коцитами и тромбоцитами; ЭМ с удаленным лейкот-
ромбослоем; ЭМ с удаленным лейкотромбослоем,
фильтрованная; ЭМ с удаленным лейкотромбослоем,
гамма-облученная) и несколько видов аутоЭМ (ауто-
ЭМ; аутоЭМ, фильтрованная; аутоЭМ, гамма-облу-
ченная, и др).
Эритроцитарная взвесь (ЭВ) представляет собой
ЭМ, ресуспендированную в специальном растворе
натрия хлорида и гемоконсерванта, содержащего
препараты желатина, и некоторые другие компонен-
ты. Как правило, соотношение ЭМ и раствора состав-
ляет 1:1. ЭВ, приобретая более высокую текучесть и
соответственно более высокие реологические свойст-
ва, одновременно имеет более низкое гематокритное
число (40—50%).
В ОК КККЧ выделяют 5 видов ЭВ (ЭВ с физиологиче-
ским раствором, ЭВ с ресуспендирующим раствором,
ЭВ с ресуспендирующим раствором, фильтрованная,
ЭВ с ресуспендирующим раствором, гамма-облучен-
ная, ЭВ, размороженная и отмытая).
ЭМ, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (от-
мытые эритроциты — (ОЭ) представляет собой ЭМ,
лишенную плазмы, а также лейкоцитов и тромбоцитов
путем 1—5-кратного повторного добавления физиоло-
гического раствора и удаления надосадочной жидко-
сти после центрифугирования. Отмытые ЭМ сохраня-
ются до использования во взвеси 100—150 мл физио-
логического раствора с Ht 0,7—0,8 (70—80%).
Для удаления лейкоцитов из цельной консервиро-
ванной крови или ЭМ активно используют специаль-
ные фильтры, которые позволяют удалять более 99%
лейкоцитов, что позволяет резко уменьшить число
посттрансфузионных реакций негемолитического ти-
па и тем самым повысить эффект лечебных процедур.
ЭВ, размороженная и отмытая,— метод заморажи-
вания и хранения эритроцитов при низких температу-
рах (до 10 лет) позволяет получить после разморажи-
вания и отмывания от криопротектора (глицерола)
функционально полноценные эритроциты. В заморо-
женном состоянии эритроциты могут находиться до
10 лет.
282
Глава 12 Кровь, ее компоненты и препараты
Так же, как и с донорской кровью, более
целесообразно как с медицинской, так
и с экономической точек зрения заготав-
ливать вместо цельной консервированной
аутокрови ее компоненты — аутологич-
ные (аутогенные) гемокомпоненты: ЭМ,
свежезамороженную плазму (СЗП), в от-
дельных случаях тромбоконцентрат. При
адекватной медикаментозной подготовке
пациента (препараты железа, витамино-
терапия, эритропоэтин) за 2—3 недели до
операции можно заготовить от 600—700 до
1500—18 000 мл аутоСЗП, 400—500 мл ау-
тоЭМ.
В ряде случаев из аутоЭМ получают
аутоЭВ с физиологическим раствором
или при дополнительной фильтрации —
аутоЭВ с ресуспендирующим раствором,
фильтрованную.
Физиологические свойства
Компоненты аутокрови — это части собст-
венной крови больного, что и определяет
их физиологические свойства — обеспе-
чение тканей и клеток организма кислоро-
дом и доставка в легкие углекислого газа.
После 8—10 дней хранения в ЭМ может
обнаружиться незначительный гемолиз,
который не является противопоказанием
для ее клинического использования. Чем
больше срок хранения, тем ниже кисло-
родтранспортная функция эритроцитов.
В эритроцитарных компонентах меньше,
чем цельной крови, консерванта, в ОЭ он
полностью отсутствует. Отмытая ЭМ со-
держит следовое количество белковых
компонентов плазмы, тромбоцитов и лей-
коцитов.
Фармакокинетика
Компоненты, содержащие донорские эри-
троциты, после гемотрансфузии в орга-
низме функционируют от нескольких
дней до нескольких недель, что в значи-
тельной степени определяется сроками
заготовки эритроцитов, видом консерван-
та и условиями их хранения (нативные,
размороженные, отмытые). В организме
разрушенные донорские эритроциты
утилизируются клетками ретикуло-эн-
дотелиальной системы паренхиматозных
органов.
Место в терапии
ЭМ назначают с целью купирования ане-
мии для усиления оксигенирующей функ-
ции крови. В отличие от консервирован-
ной крови, применение ЭМ значительно
снижает вероятность иммунизации боль-
ного белками плазмы, лейкоцитами
и тромбоцитами донорской крови.
У больных с нормальными исходными
показателями Hb, Ht и белков плазмы
при кровопотере в пределах 10—15%
ОЦК нет необходимости применения ЭМ.
Поддерживать стабильную гемодинами-
ку и возместить кровопотерю достаточно
кровезаменителями.
При кровопотере более 15—20% ОЦК,
как правило, наблюдаются первые при-
знаки нарушения кислородтранспортной
функции крови, что требует адекватного
восполнения дефицита эритроцитов, т.е.
применения ЭМ. Трансфузии ЭМ, ЭВ мо-
гут производиться капельно или струйно.
Установить какие-либо абсолютные ла-
бораторные критерии для назначения ЭМ
не представляется возможным и вряд ли
целесообразно. Прежде всего необходимо
учитывать клиническое состояние паци-
ента, сопутствующую патологию, степень
и место травмы, причину анемизации, вре-
мя кровотечения и многие другие факторы.
Так, известно, что больные с хронической
анемией более адаптированы к низкому
уровню НЬ. В то же время больные артери-
альной гипотензией, с выраженной сердеч-
но-легочной недостаточностью, при ин-
фекционных заболеваниях и др. требуют
переливания ЭМ и при более высоких зна-
чениях показателей красной крови.
При хронических кровопотерях или при
недостаточности кроветворения основа-
нием для вливания эритроцитов в боль-
шинстве случаев является падение уров-
ня НЬ крови ниже 80 г/л и Ht ниже 25%
(0,25 л/л). Для улучшения реологических
свойств ЭМ (или ЭК) непосредственно пе-
283
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ред трансфузией возможно добавление
в контейнер 50—100 мл 0,9% раствора на-
трия хлорида, что фактически превраща-
ет ее в ЭВ с физиологическим раствором.
Показания к переливанию ЭВ, ОЭ, раз-
мороженных ОЭ аналогичны назначени-
ям ЭМ:
травматический и операционный шок,
осложненный кровопотерей;
анемическая гипоксия при нормо-ги-
поволемических состояниях;
постгеморрагические анемии;
в период подготовки больных с крити-
чески низкими показателями гемограм-
мы к обширным хирургическим вмеша-
тельствам;
посттермические (при ожоговой болез-
ни) анемии.
Отмытую ЭМ применяют у пациентов,
сенсибилизированных предыдущими ге-
мотрансфузиями к плазменным факторам
или антигенам лейкоцитов и тромбоцитов.
Причиной большинства трансфузионных
реакций негемолитического типа у боль-
ных, имевших в анамнезе множественные
трансфузии компонентов крови, а также
женщин, имевших беременности, являют-
ся изоантитела к антигенам лейкоцитов
(в частности, HLA), которые, несомненно,
снижают эффект не только перелитого
компонента, но и всей лечебной процеду-
ры. Отмывание ЭМ практически полно-
стью устраняет плазму и элементы разру-
шенных клеток периферической крови,
тромбоциты и резко снижает содержание
лейкоцитов (< 5 х 109).
Показания к применению ОЭ:
анемии различной этиологии, сопро-
вождающиеся сенсибилизацией реци-
пиента к антигенам белков плазмы,
лейкоцитов и тромбоцитов в результа-
те повторных переливаний крови или
беременности;
синдром гомологичной крови (как эле-
мент комплексной терапии);
возмещение кровопотери у аллергиче-
ских больных (бронхиальная астма и
др.) с целью профилактики анафилак-
тических реакций.
Трансфузии аутоЭМ в интра- и постопе-
ративный период в целях коррекции ане-
мии проводятся при наличии показаний.
Для иммунокомпрометированных боль-
ных рекомендуется аутоЭМ, гамма-облу-
ченная, или аутоЭВ с ресуспендирующим
раствором, гамма-облученная.
Переносимость и побочные
эффекты
При соблюдении правил заготовки, пере-
работки, хранения и адекватного клини-
ческому состоянию пациента применения
донорских эритроцитов риск реакций и
осложнений сводится к минимуму.
Согревание компонентов крови снижает
риск гипотермии при массивных перели-
ваниях охлажденных компонентов крови.
Минимальная рекомендуемая температу-
ра переливаемой крови и ее компонен-
тов — +35° С. При гемотрансфузии непо-
догретой крови или ее компонентов иногда
можно наблюдать желудочковые аритмии
(обычно не развиваются до снижения тем-
пературы тела ниже +28° С).
Различают пирогенные, аллергические,
анафилактические, фебрильные (негемо-
литические) виды гемотрансфузионных
реакций.
Посттрансфузионные реакции, как пра-
вило, не сопровождаются серьезными и
длительными нарушениями функции ор-
ганов и систем и не представляют непо-
средственной опасности для жизни боль-
ного. Они манифестируют, как правило,
через 10—25 мин после начала гемотранс-
фузии, в отдельных случаях отмечаются
после окончания гемотрансфузии и в за-
висимости от степени тяжести могут про-
должаться от нескольких минут до не-
скольких часов.
Пирогенные реакции (гипертермия)
возникают как следствие инфузии в кро-
веносное русло реципиента пирогенов
вместе с консервированной кровью или ее
компонентами. Пирогены — неспецифи-
ческие протеины, продукты жизнедея-
тельности микроорганизмов. Посттранс-
фузионные пирогенные реакции могут
возникать также у изосенсибилизирован-
ных повторными гемотрансфузиями боль-
ных или у женщин, имевших в анамнезе
неоднократную беременность при нали-
284
Глава 12 Кровь, ее компоненты и препараты
чии анти лейкоцитарных, антитромбоци-
тарных или антибелковых антител. Филь-
трация крови через лейкофильтры и от-
мывание позволяет резко снизить риск
изосенсибилизации пациентов при мно-
жественных гемотрансфузиях.
При юзникновении пирогенных реакций
появляется озноб, температура повышает-
ся до +39 или 40° С обычно через 1—2 ч по-
сле переливания крови, реже во время не-
го. Лихорадка сопровождается головной
болью, миалгией, дискомфортом в грудной
клетке, болями в поясничной области. Кли-
ническая картина может иметь различную
степень выраженности. Гемотрансфузии
достаточно часто протекают с субфеб-
рильной температурой, которая обычно
скоро проходит. Прогноз при пирогенных
реакциях благоприятный. Клинические
признаки исчезают через несколько часов.
Аллергические реакции различной сте-
пени выраженности отмечаются в 3—5%
случаев гемотрансфузий. Как правило,
они регистрируются у больных, сенсиби-
лизированных предшествующими гемо-
трансфузиями или имевших в анамнезе
повторные беременности с антителами
к антигенам плазменных белков, лейкоци-
тов, тромбоцитов и даже 1g. У части боль-
ных аллергические реакции наблюдаются
уже при первом переливании гемокомпо-
нентов и не связаны с предшествующей
изосенсибилизацией. Полагают, что в та-
ких случаях эти реакции обусловлены
наличием «спонтанных» антител к 1g и от-
ветом IgE тучных клеток реципиента на
перелитый специфический антиген доно-
ра, который часто ассоциирован с тромбо-
цитами или плазменными белками.
Аллергические реакции могут возни-
кать как во время переливания крови или
ее компонентов, так и отсрочено, спустя
1—2 ч после окончания процедуры. Ха-
рактерный признак аллергической пост-
трансфузионной реакции — аллергичес-
кая сыпь, нередко в сопровождении зуда.
При более тяжелом течении реакции — оз-
ноб, головные боли, лихорадка, боли в сус-
тавах, диарея. Следует иметь в виду, что
аллергическая реакция может протекать с
симптомами анафилактического характе-
ра — нарушением дыхания, цианозом, ино-
гда — с быстрым развитием отека легких.
Одним из самых грозных осложнений ге-
мотрансфузий является анафилактичес-
кая реакция, иногда молниеносно развива-
ющаяся до анафилактического шока.
По тяжести клинического течения (тем-
пературы тела и длительности проявления)
выделяют три степени посттрансфузион-
ных реакций: легкие, средние, тяжелые.
Легкие реакции характеризуются не-
значительным повышением температу-
ры, головной болью, небольшим ознобом
и недомоганием, болями в мышцах конеч-
ностей. Эти явления, как правило, крат-
ковременны — 20—30 мин. Обычно для их
купирования не требуется каких-либо
специальных лечебных мероприятий.
Среднетяжелые реакции — отмечают-
ся учащение пульса и дыхания, повыше-
ние температуры на 1,5—2° С, нарастаю-
щий озноб, иногда проявляется крапивни-
ца. В большинстве случаев медикаментоз-
ная терапия не требуется.
Тяжелые реакции — цианоз губ, рвота,
сильная головная боль, боль в пояснице и
костях, одышка, крапивница или отеки
(типа Квинке), температура тела повы-
шается более чем на 2° С, наблюдается по-
трясающий озноб, лейкоцитоз. Необходи-
мо как можно скорее приступать к меди-
каментозной коррекции гемотрансфузи-
онного осложнения.
Поскольку аутокомпоненты иммуно-
идентичны крови пациентов, реакции и
осложнения, ассоциированные с перели-
ванием компонентов донорской крови,
при условии соблюдения всех правил ге-
мотрансфузий отсутствуют.
Противопоказания
Противопоказания к применению ЭМ
и ЭВ: массивная кровопотеря (более 40%
ОЦК), гипокоагуляционные состояния,
тромбоэмболии различного генеза, приоб-
ретенная негемолитическая анемия.
Гемолиз аутокрови или аутоЭМ (ЭВ)
(свободный НЬ > 200 мг%) является про-
тивопоказанием для гемотрансфузии. Та-
кую ЭМ перед гемотрансфузией необхо-
димо отмыть.
285
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Предостережения
Срок хранения ОЭ и ЭВ ограничен 24—
72 ч (в зависимости от консервирующего
раствора) при температуре +4° С. Готовая
к употреблению ЭВ, размороженная и от-
мытая, должна иметь Ht в пределах 0,7—
0,8 (70—80%). Срок хранения отмытых
ЭМ до использования из-за риска бакте-
риального загрязнения может быть не бо-
лее 24 ч при +1—6° С.
Введение чрезмерного количества
ЭМ или ЭВ может привести к гемокон-
центрации, снижающей СВ и тем са-
мым ухудшающей гемодинамику в це-
лом.
Взаимодействие
Не рекомендуется использовать для при-
готовления ЭВ растворы глюкозы (5% рас-
твор глюкозы или его аналоги вызывают
склеивание и гемолиз эритроцитов) и рас-
творы, содержащие ионы кальция (вызы-
вают свертывание крови и образование
сгустков).
Разведение ЭМ следует производить
физиологическим раствором. Примене-
ние раствора ЭМ в низкомолекулярном
растворе декстрана в соотношении 1:1
или 1:0,5 надежно сохраняет ОЦК, умень-
шает агрегацию и секвестрацию фор-
менных элементов в период операции и
на следующие сутки.
ЭМ в растворе 8% желатина с цитратом,
хлоридом и бикарбонатом натрия по су-
ществу представляет собой оригиналь-
ный компонент крови — эритроцитарный
трансфузат, который не только воспол-
няет кровопотерю и восстанавливает
кислородтранспортную функцию крови,
но и оказывает гемодинамическое дезаг-
регирующее действие с достаточно выра-
женным волемическим эффектом (Е.А. Се-
ливанов, В.Н. Мельникова, 1995). Исполь-
зование в качестве консерванта препара-
та 8% желатина с цитратом, хлоридом и
бикарбонатом натрия позволяет про-
длить срок хранения ОЭ до 72 ч.
286
Глава 12 Кровь, ее компоненты и препараты
Плазма свежезамороженная
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Аутоплазма свежезамороженная
из дозы аутокрови
Плазма антисинегнойная
человеческая
Плазма антистафилококковая
человеческая
Плазма свежезамороженная,
фильтрованная
Плазма крови — мультикомпонентная биологическая
среда, один из основных компонентов периферической
крови. В состав плазмы входит около 7—8% белка, 2%
органических и неорганических веществ и 90% воды,
солей Na, К, Са. (табл. 12.1).
Из одной стандартной дозы крови получают 200—
250 мл плазмы
Биологически активные компоненты нативной плаз-
мы отличаются малой устойчивостью к температурно-
му фактору и срокам хранения. При положительной
температуре (4° С) часть содержащегося в плазме фи-
бриногена выпадает в осадок, а концентрация других
белков, а также факторов свертывающей, фермента-
тивной, гормональной и других систем снижается в те-
чение 3—4 суток. В связи с этим для большей сохран-
ности ценных составных частей нативной плазмы ее
подвергают замораживанию при температуре минус
45° С в первые 6 ч после взятия крови у донора. СЗП
может храниться при -18° С или более низких темпе-
ратурах до одного года. Размороженная при +37—
38° С непосредственно перед переливанием СЗП до пе-
реливания может сохраняться не более 1 ч. Повторное
замораживание недопустимо.
Иммунной считается плазма, содержащая антитела
против стафилококка в титре 6 ME и более (антиста-
филококковая плазма (ДСП) человеческая) или про-
тив синегнойной палочки 300 ЕД ИФА и более (антиси-
негнойная плазма (АСГП) человеческая).
В соответствии с ОК КККЧ в зависимости от спосо-
ба получения, сроков замораживания, лейкофиль-
трации выделяют различные виды СЗП (СЗП из дозы
крови; СЗП, полученная дискретным аферезом; СЗП,
полученная автоматическим аферезом; СЗП, филь-
трованная и др.) и аутоСЗП (аутоСЗП из дозы ауто-
крови и др.).
Физиологические свойства
Плазма — компонент крови, содержащий в большом
количестве белки (альбумины, а-, Р- и у-гл обул ины,
фибриноген и пр.), липиды, углеводы, соли, различ-
ные комплексы липопротеидов, гликопротеидов, ме-
таллопротеидов, ферменты, витамины, гормоны и
другие биологически активные вещества. При назна-
чении СЗП преследуются две основные цели: объе-
мозамещающий эффект и восполнение факторов,
обеспечивающих гемостаз. Быстрое восполнение фак-
287
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 12.1. Электролитный состав плазмы и ее физико-химические
характеристики
Компонент крови Электролиты, моль/л Теоретическая pH
осмолярность,
мосм/л
__________________Na+______К+ Са2+_________СГ___________________________________
Плазма крови 136—143 3,5-5 2,38-2,63 96-105 280-290 7,35-7,45
торов коагуляции возможно исключи-
тельно трансфузиями СЗП. СЗП поддер-
живает коагуляционные тесты в нор-
мальных границах у больных с дефици-
том факторов XI, VII, V, протеина С, про-
теина S, антитромбина III (AT III).
Фармакокинетика
Фармакокинетика большинства компо-
нентов плазмы находится в стадии изуче-
ния. Составляющие плазму компоненты
(белки, органические и неорганические
вещества, вода, соли) подвергаются есте-
ственной элиминации в организме. Факто-
ры, влияющие на гемостаз, начинают дей-
ствовать немедленно после гемотрансфу-
зии. Отдельные молекулы, определяющие
состояние гемостаза, инактивируются сра-
зу после переливания, продолжительность
полужизни других измеряется минутами,
некоторых часами.
Место в терапии
СЗП обладает большой лечебной эффек-
тивностью при кровотечениях и кровото-
чивости, вызванных дефицитом комплек-
са свертывающих факторов и коагулопа-
тиями, и используется прежде всего с це-
лью восполнения факторов коагуляции.
С заместительной целью СЗП вводят
струйно в больших объемах, обычно в со-
четании со среднемолекулярными декст-
ранами.
Трансфузии АСП или АСГП показаны
с целью лечения или профилактики гной-
но-септических осложнений, вызывае-
мых соответствующим бактериальным
агентом (сепсис, раневая инфекция, ожо-
говая болезнь, абсцедирующая пневмо-
ния, гемобластозы и т.д.). Гиповолемия не
требует трансфузий СЗП. Безопаснее, де-
шевле и доступнее в этих случаях инфу-
зии коллоидных кровезаменителей в со-
четании с кристаллоидами и (или) раство-
ров альбумина.
Подбор пары донор—реципиент произ-
водится по системе антигенов АВО. Плаз-
ма группы АВ (IV) в экстренных случаях
может переливаться больному с любой
группой крови.
Обычно в трансфузии СЗП нет необхо-
димости (стандарты американских пато-
логов, 1994) при условии, что протромби-
новое время не превышает средний нор-
мальный показатель более чем в 1,5 раза
(> 18 сек), активированное парциальное
тромбопластиновое время (АПТВ) не
превышает верхнюю границу нормы бо-
лее чем в 1,5 раза (> 50—60 сек), а актив-
ность фактора свертывания составляет
менее 25%.
Размороженная СЗП вводится, как
правило, в/в. По отдельным показаниям
при массивных хирургических кровоте-
чениях — внутриартериально. Плазму
можно вводить в костный мозг, п/к. Ауто-
плазма в интра- и постоперативный пе-
риод применяется в целях коррекции
плазменно-коагуляционного гемостаза.
Дозировки СЗП зависят от клинической
ситуации и течения заболевания и могут
составлять от 250—300 до 1000 мл в сутки.
Для лечения большинства заболеваний
рекомендуется стандартная доза СЗП —
15 мл/кг. При выраженной гипопротеине-
мии СЗП или нативную плазму рекомен-
дуется переливать каждые 2 дня по 300—
400 мл.
При лечении тромботической тромбо-
цитопенической пурпуры рекомендуется
288
Глава 12 Кровь, ее компоненты и препараты
плазмообмен с замещением СЗП. С заме-
стительной целью СЗП вводят струйно в
больших объемах, обычно в сочетании со
среднемолекулярным декстраном. Для
достижения гемодинамического эффекта
суммарная доза инфузируемой СЗП
должна обеспечивать устойчивое повы-
шение АД выше критического уровня
(90 мм рт. ст.).
Обоснованными показаниями к приме-
нению СЗП являются:
в отсутствие специфического ЛС для те-
рапии изолированного дефицита фак-
торов свертывания крови (II, V, VII, IX,
X, XI и XIII) или ингибиторов (AT III,
протеинов С и S, С1-эстеразы);
острый синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания (ДВС-
синдром);
тромботическая тромбоцитопеничес-
кая пурпура;
сепсис (включая сепсис новорожденных);
состояние после операций на открытом
сердце;
экстракорпоральное кровообращение;
необходимость срочной нейтрализа-
ции непрямых антикоагулянтов в слу-
чаях их передозировки (при отсутст-
вии соответствующих антидотов или
их неэффективности);
дефицит витамина К (у новорожденных);
гемофилии А и В, сопровождающиеся
кровотечениями;
в коррекция ОЦК при массивной крово-
потере, наружные и внутренние крово-
течения;
ожоговая болезнь — возмещение плаз-
менного объема;
п гнойно-септические процессы различ-
ной этиологии — возмещение плазмен-
ного объема и как дезинтоксикацион-
ное средство.
Для каждой разновидности плазмы пока-
зания к переливанию будут различными
(табл. 12.2).
Особо следует отметить следующее об-
стоятельство — основная масса данных об
эффективности СЗП была получена в тот
период, когда на рынке отсутствовали
факторы гемостаза в виде ЛС. В настоя-
щее время в большинстве из перечислен-
ных случаев при наличии препаратов
плазмы (белковых и специфических кон-
центратов факторов свертывания) и кро-
везаменителей использование СЗП можно
ограничить, а в ряде случаев предпочти-
тельно обойтись без трансфузий плазмы.
Посттрансфузионная оценка состояния
коагуляции у пациента должна осуще-
ствляться на основании комплекса кли-
нических и лабораторных данных.
АСП или АСГП вводится в/в капельно
ежедневно или через день в зависимости
от тяжести заболевания по 200—300 мл
или 3—5 мл/кг массы (не менее 18 ME).
Курс лечения составляет 3—5 инфузий
и более в соответствии с тяжестью течения
болезни и терапевтическим эффектом.
Переносимость и побочные
эффекты
При соблюдении всех правил заготовки,
переработки, хранения, размораживания
и применения реакции и осложнения при
Таблица 12.2. Показания к назначению различных видов плазмы
Плазма Показания
СЗП ДВС-синдром Коррекция ОЦК при массивной кровопотере, наружные и внутренние кровотечения Ожоговая болезнь Гнойно-септические процессы различной локализации Коагулопатии с дефицитом II, V, VII, XIII и других факторов свертывания Гемофилии А и В, сопровождающиеся кровотечениями Гепаринотерапия тромбозов
Концентрат нативной плазмы Заболевания, сопровождающиеся значительным дефицитом прокоагулянтов и диспротеинемией
АСП АСГП Терапия гнойно-септических осложнений, вызванных соответствующей патогенной флорой
289
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
применении СЗП редки. Реакции и ос-
ложнения могут быть обусловлены груп-
повой, а при переливании больших объе-
мов резусной несовместимостью донора
и реципиента, бактериальной загрязнен-
ностью плазмы, цитратной интоксикаци-
ей (при трансфузиях больших объемов
и с высокой скоростью) и пр.
В ряде случаев может быть аллергичес-
кая реакция, в исключительных случаях
анафилактический шок, связанные с несов-
мещением отдельных белков плазмы доно-
ра и реципиента. Риск аллергических ре-
акций, проявляющихся в основном урти-
карными высыпаниями, довольно высок
(1:1000 трансфузий). Известно, что анти-
гены сывороточных белков обладают до-
статочно высокой иммунологической ак-
тивностью. При частых гемотрансфузиях
аллосенсибилизация к сероантигенам
белков плазмы развивается у большинст-
ва пациентов. Частота сенсибилизации
зависит от объема и частоты гемотранс-
фузий, вида компонента крови, возраста
пациента и многих других факторов. При
анализе причин аллергических реакций
на гемотрансфузию необходимо учиты-
вать возможность пассивного переноса
атопической аллергии от донора больно-
му посредством IgE антител к ЛС, напри-
мер к антибиотикам пенициллинового ря-
да.
Нередко аллергические реакции на ге-
мотрансфузию обусловлены недостатком
у реципиента 1g группы A (IgA). При ге-
мотрансфузии плазмы донора с высоким
(или даже в пределах нормы) содержа-
нием IgA можно наблюдать проявления
аллергических реакций. Установлено,
что среди лиц с дефицитом IgA примерно
у 20—25% в крови выявляются анти-IgA
антитела, относящиеся к классу 1g груп-
пы G (IgG). Появление анти-А антител
при гемотрансфузиях возможно и у лиц с
нормальным содержанием IgA как ре-
зультат аллогенной несовместимости ти-
пов IgA у донора и реципиента. Анафи-
лактические реакции описаны и у лиц, не
содержащих иммунных антител к 1g, т.е.
у несенсибилизированных к 1g. Посколь-
ку такого типа реакции имеют более
вариабельный механизм развития, чем
простое выделение гистамина при разру-
шении базофилов и тучных клеток, реак-
ции подобного типа обозначают как ана-
филактоидные.
На практике в большинстве случаев
перед гемотрансфузией не выполняются
исследования по определению уровня
или типа IgA у больного. В регламентах
по обследованию доноров также отсутст-
вуют положения о необходимости иссле-
дования уровня и типа IgA у доноров.
Выявление иммунодефицита IgA крайне
затруднительно, и, как правило, транс-
фузионные осложнения, обусловленные
IgA, практически всегда неожиданны.
Чаще реакции, связанные с IgA, можно
ожидать среди пациентов, страдающих
коллагенозами (ревматоидный артрит,
красная волчанка) и другими аутоим-
мунными заболеваниями.
Анафилактические реакции могут про-
являться мгновенно во время или некото-
рое время спустя после трансфузии и ха-
рактеризуются ознобом, повышением тем-
пературы, тахикардией, одышкой, тошно-
той, рвотой и т.п. Возможны отсроченные
реакции, которые регистрируются порой
через 2—4 недели.
Противопоказания
СЗП не показана:
в качестве средства профилактики ос-
ложнений при массивной трансфузии;
для нейтрализации гепарина при сер-
дечно-легочной перфузии;
для увеличения ОЦК;
профилактически после сердечно-ле-
гочного шунтирования;
профилактически вместе с массивной
гемотрансфузией;
для целей парентерального питания;
для профилактических трансфузий боль-
ным без клинических проявлений актив-
ного кровотечения, у которых имеется
небольшое увеличение протромбинового
времени (на 3 сек выше верхней границы
нормы) при проведении замещения, уда-
ления грудных дренажей и других от-
крытых хирургических процедурах, пе-
ред биопсией печени;
290
Глава 12 Кровь, ее компоненты и препараты
при хроническом ДВС в отсутствие ге-
моррагий;
при выявлении у больных явлений ги-
перкоагуляции и повышенной сенси-
билизации к парентеральному введе-
нию белка.
Абсолютные противопоказания к транс-
фузиям СЗП: гиперкоагуляция и сенси-
билизация к парентеральному введению
белка.
Предостережения
СЗП не должна назначаться профилакти-
чески без лабораторных исследований.
При назначении СЗП необходимо по-
мнить, что:
СЗП не может корригировать коагуля-
ционные нарушения, связанные с тя-
желыми заболеваниями печени;
в целях купирования кровотечения у
больных с поражением печени необхо-
димы большие объемы СЗП — не ме-
нее 5 доз;
СЗП малоэффективна при лечении
иммунодефицитных состояний;
одна доза СЗП для лечения взрослого
больного во многих случаях малоэф-
фективна;
использовать плазму для возмещения
плазменного объема, как дезинтокси-
кационное средство и с целью дегидра-
тации следует только при отсутствии
соответствующих кровезаменителей;
плазма является основным носителем
маркеров гемотрансмиссивных инфекций;
детям периода новорожденности, в т.ч.
недоношенным, переливание АСП
производят из расчета 10 мл/кг массы
(не менее 60 ME).
Взаимодействие
СЗП при гемотрансфузиях совместима со
всеми компонентами и препаратами кро-
ви. Не рекомендуется вводимые в/в ле-
карственные растворы добавлять непо-
средственно в размороженную плазму.
291
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Препараты плазмы
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Криопреципитат
Плазма нативная
концентрированная
Из препаратов плазмы — корректоров системы гемо-
стаза широкое применение нашли криопреципитат,
плазма нативная концентрированная (ПНК), фибри-
ноген, тромбин.
Криопреципитат—концентрированная смесь плаз-
менных факторов свертывания, полученная из СЗП
методом криопреципитации. В небольшом объеме со-
держит фибриноген, фактор VIII в высокой концент-
рации, фибронектин и AT III.
ПНК содержит все основные составные части свеже-
заготовленной плазмы (кроме сниженного содержания
фактора VIII) в 2,5—4 раза меньшем объеме (80 ±
20 мл). Концентрация общего белка выше, чем в натив-
ной плазме, и должна быть не менее 10% (100 г/л).
Физиологические свойства
ПНК обладает повышенными гемостатическими и он-
котическими свойствами вследствие увеличения со-
держания белков плазмы и факторов свертывания
(кроме фактора VIII).
Фармакокинетика
Eg См. «Плазма свежезамороженная».
Криопреципитат и ПНК начинают действовать сразу,
а продолжительность воздействия ограничена доста-
точно быстрым, в течение несколько минут, истощени-
ем факторов свертывания.
Место в терапии
Показаниями для применения криопреципитата явля-
ются лечение и профилактика кровотечений у боль-
ных гемофилией А и болезнью Виллебранда (ангиоге-
мофилия), кровотечений другой этиологии, при кото-
рых резко уменьшается фактор VIII в крови больного.
Как правило, для остановки кровотечения при дефи-
ците соответствующих факторов свертывающей сис-
темы крови требуется от 6 до 10 ЕД криопреципитата
на одну гемотрансфузию.
Кроме больных гемофилией, имеющих генетически
обусловленный дефицит плазменных факторов сверты-
вания крови, показанием для применения криопреципи-
292
Глава 12 Кровь, ее компоненты и препараты
тата является не купируемое иными меди-
каментозными средствами кровотечение
при уремии, экстракорпоральном кровооб-
ращении. Полагают, что присутствующий
в криопреципитате фактор Виллебранда
(фактор VIII) восстанавливает функцио-
нальную способность тромбоцитов. По-ви-
димому, положительное влияние оказыва-
ет и AT III, снижение которого отмечается
при уремии и экстракорпоральном крово-
обращении.
Криопреципитат в высоких концент-
рациях содержит фибронектин, облада-
ющий опсонизирующей активностью по
отношению к инкапсулированным грам-
положительным бактериям (например,
стафилококкам).
ПНК предназначена для лечения боль-
ных с выраженным дефицитом различных
прокоагулянтов, гипо- и афибриногенеми-
ей; как дегидратирующее и дезинтоксика-
ционное средство; для лечения заболева-
ний, сопровождающихся белковой недо-
статочностью, развитием отечно-асцити-
ческого и геморрагического синдромов.
При кровотечениях, обусловленных
врожденным или приобретенным дефи-
цитом прокоагулянтов, ПНК вводят в до-
зе 5—10 мл/кг/сут до полной остановки
кровотечения.
При белковой недостаточности с разви-
тием асцитического синдрома возможно
применение препарата в дозе 125—
150 мл/сут с интервалами 2—3 дня,
в среднем на курс 5—6 переливаний.
Переносимость и побочные
эффекты
См. «Плазма свежезамороженная».
Противопоказания
ПНК не следует применять при тяжелых
нарушениях функции почек с анурией.
После введения препарата возможно раз-
витие аллергических реакций, которые
купируются введением антигистаминных
средств. Криопреципитат противопока-
зан в тех же случаях, что и СЗП.
Предостережения
Срок годности криопреципитата и ПНК
3 месяца при -30° С.
Взаимодействие
Криопреципитат и ПНК совместимы со
всеми основными компонентами крови.
293
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Тромбоцитный концентрат
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Тромбоцитный концентрат
Тромбоцитный концентрат (ТК) — суспензия жизне-
способных и гемостатически активных тромбоцитов в
плазме, приготовленная методом серийного центри-
фугирования или методом тромбоцитафереза крови
донора.
В ОК КККЧ выделяют 24 вида компонента крови, со-
держащих тромбоциты (ТК из дозы крови, ТК из дозы
крови, гамма-облученный, ТК, пулированный, моно-
донорский и др.).
Содержание тромбоцитов в одной дозе ТК зависит от
метода его получения и колеблется от 0,65 х 1011 тром-
боцитов в 50—75 мл плазмы до 2 х 1011 в 200—300 мл
плазмы.
Физиологические свойства
Тромбоциты — безъядерные клетки периферической
крови — один из компонентов, необходимых для обес-
печения гемостаза в норме и при кровотечениях. Фи-
зиологическая роль в организме определяется их ко-
личеством и функциональной активностью. Тромбоци-
ты, хранящиеся при комнатной температуре, теряют
способность к агрегации и не оказывают клинического
гемостатического эффекта. Свойства тромбоцитов вос-
станавливаются через несколько часов после введения
их в сосудистое русло. Поэтому в случаях, когда тре-
буется немедленный гемостатический эффект, напри-
мер при тяжелом геморрагическом синдроме, предпо-
чтительнее использовать тромбоциты, хранящиеся
при +4° С.
Фармакокинетика
Ежедневно 17% от объема введенных тромбоцитов
(< 3% циркулирующего пула) используются для под-
держания функции эндотелия здоровых людей и уда-
ляются из циркуляции. Оставшиеся 83% удаляются
механизмом старения (Sh. Slichter, 1994).
Место в терапии *
При легкой тромбоцитопении (60—100 х 109 тромбо-
цитов/л) больные, как правило, не нуждаются в
трансфузиях тромбоцитов при небольших операциях
или травме.
294
Глава 12. Кровь, ее компоненты и препараты
При умеренной тромбоцитопении (20—
60 х 109/л) оперативные вмешательства
рекомендуется проводить с применением
профилактических трансфузий тромбо-
цитов.
Больные с выраженной формой тром-
боцитопении (< 20 х 109/л) (это в основ-
ном пациенты с онкологической патоло-
гией) перед операцией нуждаются в спе-
циальной медикаментозной предопера-
ционной гематологической коррекции
гемостаза и трансфузиологической под-
готовке, включающей профилактичес-
кую и обычно, по мере необходимости,
постоперативную трансфузию больших
доз (> 8—10) ТК.
Основные показания к назначению ТК:
недостаточное образование тромбоци-
тов в костном мозге — амегакариоци-
тарная тромбоцитопения (лейкозы, ге-
матосаркомы и другие онкологические
процессы с поражением костного моз-
га, апластическая анемия, депрессия
костномозгового кроветворения в ре-
зультате лучевой и/или цитостатичес-
кой терапии, острая лучевая болезнь,
трансплантация костного мозга);
повышенное потребление тромбоцитов
(синдром ДВС в фазе гипокоагуляции,
при оперативных вмешательствах с ис-
пользованием аппарата искусственного
кровообращения, где наблюдается не
только снижение количества тромбоци-
тов до критического уровня, но и изме-
нение их функциональной активности);
геморрагический синдром, обусловлен-
ный недостаточным количеством тром-
боцитов или нарушением их функцио-
нальной способности.
На фоне глубокой тромбоцитопении абсо-
лютным показанием к трансфузии ТК яв-
ляется возникновение геморрагий (сни-
жение числа тромбоцитов до 20 х 109/л)
на коже нижних конечностей, спонтанной
кровоточивости из слизистых рта и носа.
В этих случаях переливание тромбоцитов
показано не только при оперативных вме-
шательствах, но и при катетеризации ма-
гистральных сосудов, люмбальной пунк-
ции, лапароскопии и пункционной био-
псии органов, экстракции зубов, вскры-
тии флегмон и абсцессов.
Стандартная терапевтическая доза со-
держит 4—5 х 1011 донорских тромбоци-
тов. Ее введение взрослому больному ве-
сом в 70 кг увеличивает количество тром-
боцитов на 5 х 109/л.
Общепринята практика переливания
одной дозы ТК на 10 кг массы тела боль-
ного или четырех доз ТК на 1 м2 поверх-
ности его тела. Среднеэффективная до-
за ТК для тромбоцитопенического кро-
воточащего взрослого составляет 5—
10 доз. Для детей — одна доза на 10 кг
массы ребенка. Концентраты тромбоци-
тов вводят ежедневно или 2—3 раза в
неделю. При спленомегалии, инфекци-
онных осложнениях с гипертермией и
сепсисом, ДВС-синдроме, массивных
кровотечениях из ЖКТ потребность
больного в количестве донорских тром-
боцитов возрастает на 40—80% от рас-
четной дозы.
Оптимальным режимом трансфузий
тромбоцитов является такой, при кото-
ром длительность кровотечения норма-
лизуется, что обычно соответствует кон-
центрации тромбоцитов в периферичес-
кой крови реципиента 40 х 109/л и выше.
Число тромбоцитов у больного с тромбо-
цитопенической кровоточивостью в пер-
вый час после трансфузии ТК должно
быть увеличено до 50—60 х 109/л.
Основными критериями оценки лечеб-
ной эффективности трансфузий тромбо-
цитов являются клинические признаки
прекращения или уменьшения кровото-
чивости, увеличение числа циркулиру-
ющих тромбоцитов через 1 и 18—24 ч по-
сле трансфузии ТК.
Переносимость и побочные
эффекты
Переливание ТК может сопровождаться
следующими нежелательными реакция-
ми и осложнениями:
трансфузионными фебрильными реак-
циями;
гемолитическими реакциями и ослож-
нениями;
циркуляторной перегрузкой (особенно
у детей);
295
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
токсемией (при бактериальном загряз-
нении ТК);
переносом гематогенных инфекций
(ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, ЦМВ
и др.);
трансплантат-против-хозяина (у им-
муноскомпрометированных больных);
сенсибилизацией к антигенам эритро-
цитов;
сенсибилизацией к HLA-антигенам;
сенсибилизацией к антигенам тромбо-
цитов;
сенсибилизацией к антигенам белков
крови;
гранулоцитопенией и угнетением кост-
номозгового кроветворения (при мно-
гократных, объемных трансфузиях ТК
у онкологических больных).
К сожалению, посттрансфузионные феб-
рильные реакции наблюдаются часто.
Озноб, кожные высыпания, повышение
температуры — характерные признаки
реакции негемолитического типа на
трансфузию ТК. Такие реакции связаны
в основном с реакцией антиген—антитело
и вовлекающимися в продолжение этого
процесса активациями каскада плазмен-
но-клеточных факторов (высвобождени-
ем эндогенных пирогенов из лейкоцитов,
повышением цитокинов в ТК в процессе
хранения и др.). Полагают, что механизм
запускается в основном антителами про-
тив HLA-антигенов или специфическими
антилейкоцитарными, антитромбоцитар-
ными антителами. Наиболее эффектив-
ный способ избежать HLA-сенсибилиза-
ции — применение ТК, отфильтрованного
через специальные фильтры, задержива-
ющие более 95—99% лейкоцитов.
С целью предотвращения реакции
трансплантат-против-хозяина ТК, кото-
рый готовят для больных со сниженным
иммунитетом, подвергают радиационно-
му облучению в специальных установках.
Крайне редко при АВО несовместимости
(из-за плазмы) трансфузия может ослож-
ниться гемолизом.
Противопоказания
Противопоказана трансфузия тромбоци-
тов больным, сенсибилизированным к ан-
тигенам тромбоцитов и системы HLA, без
соответствующего подбора пар донор-
реципиент в иммунологических тестах.
Не рекомендуется переливать ТК боль-
ным с иммунными (тромбоцитолитичес-
кой) тромбоцитопениями и тромботической
тромбоцитопенической пурпурой (за ис-
ключением кровотечения, угрожающего
жизни) профилактически после ИК или па-
раллельно с массивной гемотрансфузией.
Предостережения
Нередко трансфузии ТК не сопровожда-
ются увеличением числа циркулирующих
тромбоцитов, и (или) нередко отсутствует
их гемостатический эффект. Даже при не-
удовлетворительных лабораторных пока-
зателях необходимо помнить, что система
гемостаза обладает огромными резервны-
ми возможностями и позволяет обеспе-
чить адекватный гемостаз во многих ситу-
ациях.
Для больных, резистентных к перели-
ваниям ТК (с высоким уровнем анти-
тромбоцитарных и антилейкоцитарных
HLA-антител), необходимо подбирать
тромбоциты от доноров, совместимых по
HLA-системе и (или) тромбоцитарным
антигенам.
ТК масса неэффективна при идиопати-
ческой аутоиммунной тромбоцитопениче-
ской пурпуре и диссеминированной внут-
рисосудистой коагуляпатии, малоэффек-
тивна у пациентов с септицемией и гипер-
спленизмом.
Взаимодействие
Совместимы со всеми основными компо-
нентами крови.
296
Глава 12. Кровь, ее компоненты и препараты
Лейкоцитный концентрат,
гамма-облученный
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Лейкоцитный концентрат,
гамма-облученный
Лейкоцитный концентрат, гамма-облученный (ЛК),—
трансфузионная среда с большим содержанием лей-
коцитов (10—20 х 109 лейкоцитов). Как примеси в со-
став ЛК могут входить эритроциты, тромбоциты и
плазма. ЛК подвергают гамма-облученнию для инак-
тивации лимфоцитов, обладающих высокой иммуно-
логической активностью с целью профилактики гроз-
ного осложнения, в особенности у иммунокомпромети-
рованных больных — трансплантат-против-хозяина,
а также для инактивации возбудителей гемотранс-
миссивных инфекций.
Одна доза, полученная от одного донора, содержит
> 1 х 1О10 гранулоцитов, достаточно большое количест-
во лимфоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в 200—
300 мл плазмы.
Физиологические свойства
ЛК — это разнородная масса ядерных клеток перифе-
рической крови: лейкоцитов (гранулоциты, моноциты
и др.), лимфоцитов и стволовых клеток. Фармакологи-
ческий эффект донорских ЛК напрямую связан с
функциональными свойствами клеток нейтрофильно-
го ряда, призванными уничтожать инфекционные
агенты. Полагают, что гемотрансфузионный эффект
в определенной степени может быть обусловлен и био-
логически активными субстанциями, выделяемыми
донорскими лейкоцитами при их функционировании в
организме реципиента и их разрушении.
Гибель лейкоцитов в процессе хранения происходит
в течение нескольких дней. Это и определяет тот факт,
что для трансфузий применяют ЛК либо свежезаго-
товленный, либо со сроком хранения не более 1 суток.
Фармакокинетика
Лейкоциты — ядросодержащие клетки, склонные к
адгезии и необратимой агрегации. Донорские лейкоци-
ты функционируют в организме 12—48 ч, что обуслов-
ливает необходимость в проведении ежедневных
трансфузий.
Разрушенные клетки утилизируются клетками ре-
тикуло-эндотелиальной системы паренхиматозных
органов.
297
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Место в терапии
ЛК используют исключительно в замес-
тительных целях у больных со снижен-
ным количеством и (или) неполноценны-
ми функциональными свойствами лей-
коцитов с соответствующими клиничес-
кими и лабораторными признаками.
Основные показания:
длительная и тяжелая нейтропения
(< 0,5 х 109/л);
инфекционная бактериальная лихорад-
ка в течение 24—48 ч или сепсис, не
чувствительные к антибиотикам или
другим способам терапии;
гематологические заболевания с гипо-
плазией костного мозга;
серьезная дисфункция гранулоцитов;
грамотрицательная бактериемия;
инфекция, локализованная в жизненно
важных областях и паренхиматозных
органах;
грибковые инфекции.
Только в случае отсутствия лечебного
эффекта от применения антибиотиков
может обсуждаться вопрос о трансфузи-
ях ЛК. Использование ЛК как профилак-
тического средства имеет сомнительную
терапевтическую ценность. Трансфузии
ЛК (со сроком хранения не более 1 суток)
производят ежедневно или через день в/в
со скоростью 30—40 кап/мин. Для прояв-
ления эффекта терапевтическая доза ЛК
(1—4 х 1О10 клеток) должна переливаться
ежедневно не менее 3—4 дней подряд.
Основными показателями эффективно-
сти трансфузий ЛК являются снижение
гипертермии, купирование или положи-
тельная динамика течения инфекцион-
ных осложнений, положительная динами-
ка числа лейкоцитов в периферической
крови после трансфузии, стерильность
крови при бактериальных посевах и др.
Переносимость и побочные
эффекты
Осложнения при трансфузии ЛК схожи
с таковыми при трансфузии ТК:
трансфузионные фебрильные реакции;
перенос гематогенных инфекций (ЦМВ,
ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис и др.);
реакция трансплантат-против-хозяина
(у иммуноскомпрометированных боль-
ных);
сенсибилизация к антигенам эритроци-
тов, тромбоцитов, белков крови и HLA-
антигенам.
Особенности трансфузии ЛК:
гранулоцитопения и угнетение костно-
мозгового кроветворения (при много-
кратных, объемных трансфузиях у он-
кологических больных);
непрогнозируемое воздействие на им-
мунную систему.
Пирогенные реакции в виде озноба с после-
дующим повышением температуры доволь-
но часто наблюдаются во время или сразу
после трансфузии ЛК. Причиной пироген-
ных реакций могут явиться низкомолеку-
лярные протеины, высвобождаемые лейко-
цитами, моноцитами, гранулоцитами крови
и макрофагами (эндогенные пирогены).
Противопоказания
Сенсибилизация к лейкоцитарным анти-
генам.
Предостережения
ЛК рекомендуется вводить в первые 6 ч
с момента заготовки. ЛК должна храниться
(пока донорская кровь проходит лабора-
торную сертификацию) при 20—24° С и пе-
релита как можно скорее, не позже 24 ч
с момента заготовки. Как исключение до-
пускается хранение ЛК при +4° С до 24 ч.
Перед трансфузией ЛК необходим под-
бор совместимых пар донор—реципиент,
основанный на типировании крови по сис-
темам АВО, резусу, HLA. У лиц, получав-
ших многократные гемотрансфузии, иссле-
дуют индивидуальную совместимость в ре-
акции лейкоагглютинации и/или лимфоци-
тотоксического теста (при переливании
гранулоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов).
Взаимодействие
Совместимы со всеми компонентами кро-
ви (СЗП не должна содержать антилейко-
цитарных антител).
298
Глава 12 Кровь, ее компоненты и препараты
Раствор альбумина человека
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Альбумин
Раствор альбумина человека (природный коллоид) —
один из наиболее часто используемых в клинике препа-
ратов плазмы.
В норме 100 мл сыворотки крови содержит 7—8 г
белка, из которых 4,1 г составляет альбумин. Молеку-
лярный вес в пределах 66 000—69 000. Осмотическое
давление плазмы на 80% обусловлено альбуминами и
составляет 28 мм рт. ст. В крови взрослого человека со-
держится приблизительно 125 г альбумина. Альбумин
выпускают в стеклянных флаконах — 20% раствор по
50 и 100 мл, 5 и 10% растворы по 100, 200 мл.
Физиологические свойства
Физиологическая роль альбумина состоит в обеспече-
нии необходимого объема циркулирующей жидкости
посредством поддержания внутрисосудистого коллоид-
но-осмотического давления и в доставке с плазмой пи-
тательных веществ, биологически активных субстан-
ций, лекарств, ферментов, продуктов метаболизма, ми-
кроэлементов. Альбумин может обратимо связываться
с катионами и анионами, а также различными токсиче-
скими веществами, на чем и основаны его транспортная
и дезинтоксикационная функции. Альбумин содержит
небольшие количества натрия и калия, не обладает спо-
собностью накапливаться в органах и тканях, не оказы-
вает выраженного действия на свертывающую систему
крови (даже в больших дозах), при его применении
крайне редко происходит изосенсибилизация.
Переливание альбумина позволяет ввести значи-
тельное количество белка в небольшом объеме раство-
ра, который способен длительное время (8—10 дней)
удерживаться в кровяном русле, поддерживая осмо-
тическое давление крови и оказывая благотворное де-
гидратационное действие.
Фармакокинетика
Т1/2 альбумина из внутрисосудистого сектора состав-
ляет около 16 ч. 10% альбумина покидают сосудистое
русло в течение 2 ч, а 70% — в течение 2 суток. Из
плазмы альбумин поступает в основные внесосудис-
тые депо: интерстициальное пространство кожи,
мышц и органов (60% запасов альбумина).
299
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Место в терапии
Пока общий белок крови не ниже 3—4 г/л,
необходимости вводить альбумин нет.
Основными показаниями для примене-
ния альбумина являются:
выраженная гипоальбуминемия — аль-
бумин сыворотки менее 2,5 г/дл;
острая почечная недостаточность, не-
фротический синдром;
гемодиализ;
лечебный плазмаферез;
объемзамещающая терапия у бере-
менных и новорожденных;
тяжелые ожоги (но не в первые 24 ч из-
за повышенной проницаемости капил-
ляров);
цирроз печени с асцитом;
повышенное ВЧД при отсутствии дру-
гих ЛС;
тяжелая гипотония, если повышенная
проницаемость капилляров не выра-
жена, а лимит дозы синтетического
коллоида уже достигнут и др.
Альбумин вводится в/в капельно, в отдель-
ных случаях струйно. Разовая доза зависит
от концентрации препарата и состояния
больного. Менее концентрированные рас-
творы (10%) назначаются в объеме 200—
300 мл, а более концентрированные (20%) —
в меньшем (до 100 мл). Растворы альбумина
низкой концентрации практически не име-
ют преимуществ перед растворами искус-
ственных коллоидов. У больных с призна-
ками повышенной проницаемости капил-
ляров (например, с септическим шоком
и пр.) использованию природных и синтети-
ческих коллоидов должно предшествовать
применение кристаллоидных растворов,
т.к. в данной ситуации коллоиды проника-
ют в интерстициальное пространство и, со-
здавая там повышенное онкотическое дав-
ление, удерживают воду в межклеточном
депо.
Переносимость и побочные
эффекты
При некоторых патологических состоя-
ниях (сепсис, термические и радиологи-
ческие поражения, ожоги и др.) плазма-
тические белки, введенные в организм в
большой пропорции, покидают кровоток и
попадают в интерстициальное простран-
ство, что неблагоприятно влияет на функ-
цию легких.
Противопоказания
Альбумин не рекомендуется применять
при тромбозах, выраженной гипертонии,
продолжающемся внутреннем кровоте-
чении.
Альбумин не является средством в/в
парентерального питания.
Предостережения
Срок хранения до 5 лет при температуре
+2—8° С.
Взаимодействие
Многие ЛС циркулируют в организме
в комплексе с альбумином. Низкая кон-
центрация альбумина в организме может
быть одной из причин повышения плаз-
менной концентрации ряда ЛС. Перели-
вание растворов альбумина можно соче-
тать с трансфузиями компонентов крови.
300
Глава 12. Кровь, ее компоненты и препараты
Протеин
Указатель описаний ЛС______________________
Указатель ЛС — стр 757
Протеин сывороточный
Протеин — 4,3—4,8% раствор стабилизи-
рованных каприлатом натрия пастеризо-
ванных белков донорской плазмы. Раствор
состоит из альбумина (80%) и стабильных
а- и р-глобулинов (20%), а также эритропо-
этических активных веществ. Содержит
трехвалентное железо в виде альбумината.
Протеин выпускается во флаконах по 250,
400 и 500 мл. В настоящее время протеин
производится в ограниченном количестве.
Физиологические свойства
Физиологические свойства протеина ана-
логичны физиологическим свойствам
альбумина.
в связи с более высокой аллергенностью.
Разовая доза — 250—500 мл в/в капель-
но или струйно. При хронических гипо-
протеинемиях и анемиях препарат вво-
дят ежедневно или через день, длитель-
ность курса определяется динамикой по-
казателей крови.
Переносимость и побочные
эффекты
Могут наблюдаться аллергические и в от-
дельных случаях анафилактические ре-
акции.
Противопоказания
Все состояния, когда противопоказано
вливание белков и жидкости (кровоизли-
яние в мозг, тромбоэмболия, сердечная
декомпенсация, гипертоническая болезнь
II—III степени).
Фармакокинетика
Коллоидно-осмотическое давление пре-
парата соответствует плазме. Обладает
всеми свойствами нативной плазмы по
участию в обмене веществ и длительно-
сти пребывания в кровяном русле.
Место в терапии
Аналогичны показаниям к применению
альбумина с некоторым ограничением
Предостережения
Хранится при комнатной температуре.
Срок годности — 3 года.
Взаимодействие
При трансфузии протеина с другими
компонентами и препаратами крови не-
обходимо помнить о возможности усиле-
ния риска аллергических реакций и ос-
ложнений.
301
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Иммуноглобулины
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Иммуноглобулин антирезусный
Иммуноглобулин человека
антистафилококковый жидкий
донорский
Иммуноглобулин человека
нормальный для в/в введения
Препараты 1g представляют собой иммунологически
активную белковую фракцию, выделенную из челове-
ческой сыворотки или плазмы, очищенную и концент-
рированную методом фракционирования этиловым
спиртом при температуре ниже 0° С. Готовят 1g из до-
норской СЗП. Для получения 1g направленного дейст-
вия — антистафилококкового, антирезусного, проти-
вогриппозного, противокоревого, противостолбнячного
и других проводится активная иммунизация доноров
соответствующим антигеном. Производят лекарствен-
ные формы для в/м и в/в введения.
Механизм действия и фармакологические
эффекты
Действующим началом препаратов являются молеку-
лы 1g. Их фармакологическое действие обусловлено
наличием в составе большого количества антител, ак-
тивность которых направлена против наиболее часто
встречающихся патогенов, а также присутствием
в препаратах блокирующих антител. 1g можно считать
классическими иммуномодуляторами, т.к. они облада-
ют одновременно двумя противоположными фармако-
логическими эффектами: иммуносупрессивным и
иммуностимулирующим. Преимущественное прояв-
ление того или иного фармакологического эффекта за-
висит от состояния иммунной системы пациента (им-
мунодефицит и/или иммуноагрессия).
При первичных и вторичных иммунодефицитах
применение 1g можно рассматривать прежде всего как
заместительную терапию в условиях нарушения гу-
морального иммунного ответа и синтеза эндогенных
антиген-специфических антител. Основным механиз-
мом иммуностимулирующего действия 1g является
нейтрализация антигенов за счет имеющегося в пре-
паратах естественного титра антител против стан-
дартного набора патогенов и вырабатываемых ими
токсинов. Кроме того, по механизму отрицательной об-
ратной связи 1g способны сдвигать Тх1-Тх2 баланс в
сторону активации клеточного иммунного ответа.
Иммуносупрессивное действие 1g направлено в ос-
новном на блокаду гуморального иммунного ответа.
С этой точки зрения 1g обладают относительной изби-
рательностью, т.к. способны ингибировать гумораль-
ный ответ, развивающийся на любой антиген, и/или
инактивировать антитела различной специфичности.
Иммуносупрессивное действие 1g реализуется через
302
Глава 12 Кровь, ее компоненты и препараты
3 механизма. Во-первых, наиболее быст-
рый — это инактивация циркулирующих
антител (например, аутоантител) за счет
присутствия в препаратах 1g так называ-
емых антиидиотипических антител (ан-
титела против антител). В результате
идиотип-антиидиотипического взаимо-
действия образуются иммунные ком-
плексы и эндогенные антитела инактиви-
руются. Во-вторых, за счет высокой кон-
центрации IgG в 1g может происходить
угнетение ряда эффекторных механиз-
мов, через которые осуществляется
конечный этап гуморального иммунного
ответа. В частности, 1g блокируют Fc-pe-
цепторы на макрофагах и других клет-
ках, ингибируют активность комплемен-
та, изменяют метаболизм иммунных ком-
плексов и т.д. И в-третьих, за счет суще-
ствования механизма отрицательной
обратной связи избыток 1g в 1g приводит
к подавлению синтеза собственных 1g и
таким образом — к затуханию гумораль-
ного иммунного ответа.
Фармакокинетика
Препараты 1g являются эндогенными вы-
сокомолекулярными белками. В связи с
этим их фармакокинетика значительно
отличается от синтетических и других эк-
зогенных препаратов. Основной путь вве-
дения этих препаратов в/в или в/м. При
в/в инфузии биодоступность равна 100%.
Продолжительность действия препара-
тов — 3—4 недели, Т1/2 — более 20 дней.
Распределение отдельных компонентов
в составе 1g неравнозначно. IgG легко про-
никают через тканевые барьеры (включая
и плаценту) и распределяются в экстрава-
скулярном пространстве. Равновесие меж-
ду тканевыми и плазменными концентра-
циями достигается в течение 5—7 дней.
IgM и IgA преимущественно остаются
в кровотоке. Метаболизм препаратов 1g
идет по двум основным путям. Большая
часть 1g, связавшихся с антигенами, по-
глощается тканевыми макрофагами или
фагоцитами селезенки и подвергается
внутриклеточному протеолизу в лизосо-
мах. Свободные 1g (неиспользованные)
и часть циркулирующих комплексов попа-
дают в почки, где расщепляются соответ-
ствующими протеазами. Конечный про-
дукт расщепления — смесь аминокислот,
которые реутилизируются и используют-
ся для синтеза эндогенных белков.
Место в терапии
Спектр патологий, при которых доказан
позитивный клинический эффект 1g, яв-
ляется очень широким. Назначение 1g
с целью иммуностимуляции показано для
лечения тяжелых токсических форм раз-
личных бактериальных и вирусных ин-
фекций, послеоперационных осложнений,
сопровождающихся септицемией, у детей
и взрослых и других состояний, развива-
ющихся на фоне вторичных иммунодефи-
цитов. При сепсисе и антибиотикоустой-
чивых инфекциях назначение 1g можно
рассматривать как жизнесберегающее.
Препараты 1g применяются для профи-
лактики гепатита А, кори, коклюша, ме-
нингококковой инфекции, полиомиелита,
для лечения гипо- и агаммаглобулинемии
у детей, для повышения резистентности
организма в период реконвалесценции по-
сле инфекционных заболеваний.
Иммуностимулирующая 1g терапия да-
ет хороший клинический эффект и при
реабилитации больных в промежутках
между курсами цитостатиков и других
иммуносупрессивных ЛС.
Наличие в составе 1g антител против
вирусов герпеса, Эпштейна—Барр, ЦМВ
и др. позволяет использовать данные пре-
параты при упорно-рецидивирующих ви-
русных инфекциях.
Несмотря на доказанную эффективность
Ig при целом ряде иммунопатологий, их
клиническое применение остается ограни-
ченным из-за высокой стоимости терапии.
Иммуноглобулин антирезусный (IgAP)
назначается:
женщинам с отрицательным Rho (D),
не сенсибилизированным к Rho (D) ан-
тигену и родившим ребенка с положи-
тельным Rho (D);
при искусственном прерывании бере-
менности женщинам, не сенсибилизи-
303
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
рованным Rho(D) антигеном, в случае
резус-положительной принадлежно-
сти крови мужа.
IgAP нельзя назначать женщинам с по-
ложительным Rho (D).
Переносимость и побочные
эффекты
Введения 1g, как правило, переносятся
без осложнений. Побочные реакции раз-
виваются редко и в большинстве случаев
проявляются легкими аллергическими
явлениями, такими как озноб, головная
боль, повышение температуры, тошнота,
рвота, ломота в суставах и легкая боль
в спине. В редких случаях возможно раз-
витие анафилактического шока. Вторыми
по частоте являются инфузионные реак-
ции, связанные с высокой скоростью вве-
дения препарата.
Противопоказания
Ig не рекомендуется вводить лицам, име-
ющим в анамнезе аллергические реакции
на препараты крови, гиперчувствитель-
ность. Больным, страдающим иммуноло-
гическими системными заболеваниями
(болезни крови, соединительной ткани,
нефрит и т.д.), Ig следует вводить на фо-
не соответствующей терапии. IgA-содер-
жащие ЛС противопоказаны больным с
дефицитом IgA, т.к. у этих больных часто
имеется высокий титр анти-IgA антител
(как правило, относящихся к классу Е).
Предостережения
При терапии Ig следует строго соблюдать
правила подготовки и введения этих пре-
паратов (раствор для введения должен
быть свежеприготовленным, иметь тем-
пературу не ниже комнатной и не должен
содержать твердых частиц; нельзя сме-
шивать растворы Ig с другими ЛС; введе-
ние препарата должно быть медленным,
с использованием системы фильтров).
Во избежание бактериального загрязне-
ния неиспользованную часть препарата
необходимо выбрасывать.
Применение Ig при беременности и лак-
тации возможно только по строгим пока-
заниям. Ig с осторожностью вводят лицам
с аллергическими заболеваниями.
Взаимодействие
Ig не рекомендуется использовать до и по-
сле активной иммунизации живыми вак-
цинами (против кори, краснухи, эпидеми-
ческого паротита, ветряной оспы), т.к. они
могут значительно понизить эффектив-
ность вакцинации.
Введение Ig можно сочетать с гемо-
трансфузиями.
Нельзя смешивать растворы Ig с други-
ми ЛС.
304
Глава 13 Кровезаменители
Глава 13. Кровезаменители
Кровезаменители
гемодинамического
(противошокового)
действия
Растворы желатина ... .306
Растворы декстрана .310
Растворы
полиэтиленгликоля . . .314
Растворы
гидроксиэтилкрахмала. .316
Кровозаменители
дезинтоксикационного
действия. ....320
Синтетические
переносчики кислорода .. .323
Регуляторы водно-солевого
и кислотно-основного
состояния . .327
Кровезаменители — ЛС, которые при в/в введении
могут заменять лечебное действие донорской крови
или ее отдельных компонентов. На основе функцио-
нальных свойств кровезамещающих ЛС и особенно-
стей их действия выделяют:
в ЛС гемодинамического противошокового действия;
и ЛС дезинтоксикационного действия;
в регуляторы водно-солевого и кислотно-основного
состояния;
и переносчики кислорода;
препараты для парентерального питания;
в кровезаменители комплексного действия.
Кровезаменители гемодинамического (противошо-
кового) действия называют еще плазмозамещающи-
ми растворами. Основная задача препаратов гемоди-
намического действия — это заполнение кровеносного
русла и поддержание на необходимом уровне АД, на-
рушенного в результате кровотечения или других
причин.
Препараты гемодинамического действия в зависи-
мости от компонента, составляющего их основу, разде-
ляются на несколько групп: природные коллоиды
(см. «Раствор альбумина человека») и искусственные
коллоиды на основе желатина, декстрана, ГЭК и поли-
этиленгликоля.
Для оценки объемзамещающего действия — основ-
ного клинического эффекта, создаваемого коллоидны-
ми плазмозамещающими растворами, существует не-
сколько параметров:
в максимальное объемное действие (объемный эф-
фект) — первоначальное максимальное возмеще-
ние объема циркулирующей жидкости в процентах
от объема введенного препарата без учета вторич-
ных эффектов;
и продолжительность объемного действия — продол-
жительность промежутка времени, в течение кото-
рого сохраняется по меньшей мере 100% возмеще-
ние объема циркулирующей жидкости в процентах
от объема введенного препарата;
в продолжительность половинного объемного дейст-
вия — продолжительность промежутка времени,
в течение которого сохраняется 50% возмещение
объема циркулирующей жидкости в процентах от
объема введенного препарата.
305
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Растворы желатина
Указатель описаний ЛС
Указатель JIC — стр 757
Растворы желатина
Желатин — денатурированный белок, который
выделяют из коллагеновой ткани (хрящей) круп-
ного рогатого скота методом термической деграда-
ции, гидролиза и сукцинирования. С помощью раз-
личных методов получают короткие пептидные
цепи, которые с использованием той или иной тех-
нологии объединяют в более крупные модифици-
рованные молекулярные структуры. Однако тех-
нологические факторы ограничивают базовые свой-
ства растворов желатина, поэтому длительность его
объемного действия невелика. Препараты, создан-
ные на основе желатина, различаются концентра-
цией основного вещества, электролитным составом,
наличием добавок, вязкостью, осмолярностью и не-
которыми другими характеристиками (табл. 13.1).
Механизм действия и фармакологические
эффекты
У больных с геморрагическим шоком выраженный
объемзамещающий эффект после вливания колло-
идного раствора вызывает увеличение почечного
кровотока и ускоренное выведение действующего
вещества.
Введение сукцинилированного желатина понижает
вязкость крови (гемодилюционный эффект), что при-
водит к улучшению периферической микроциркуля-
ции и в конечном итоге к значительному увеличению
ОЦК с увеличением СВ. Улучшается транспортно-
кислородная функция крови (при условии, что Ht не
снизится до уровня менее 25% или у пожилых менее
30%). Коллоидно-осмотическое давление сукцинили-
рованного желатина (33,3 мм рт. ст.) снижает разви-
тие интерстициального отека. Таким образом, помимо
основного объемзамещающего действия синтетичес-
кие коллоидные растворы улучшают реологические
свойства крови и микроциркуляцию (табл. 13.2).
Влияние растворов желатина на системы сверты-
вания крови относительно слабо. Однако известно,
что растворы желатина замедляют тромбообразова-
ние и подавляют агрегацию тромбоцитов. Введение
желатина приводит к увеличению диуреза, но даже
при повторных вливаниях не нарушает функцию
почек.
306
Глава 13 Кровезаменители
Таблица 13.1. Состав и физико-химическая характеристика кровезаменителей
на основе желатина
st
w л
2 *
о 2
а х
* х
го Электролиты,
о моль/л
со _______________________
О Na+ К+ Са2+ СГ
CL
Желатиноль____________8 162 0,4 9,38 162 371 6,8—7,4 2,4—3,5 20 000 —
Модежель______________8 145,1 — 0,31 59,8 282 6,5-7,4 —________16 000 —
Гелофузин 4 154 — <0,04 120 274 7,1—7,7 1,9 30 000 2 сут
(сукцинилированный
желатин)
Таблица 13.2. Основные фармакологические свойства кровезаменителей
на основе желатина
Кровезаме- Волемический Реологический
китель (TH) эффект эффект
Влияние Суточная доза
на первичный (максимальная), л
или вторичный
гемостаз
Желатиноль 60 1—2 2,4—3,5 16,2—21,4 — + Не изменяет 2—3
Модежель 40—60 3—4 = — — + Не изменяет 20
Гелофузин 100 3—4 1,9 33,3 — + Не изменяет 10—15
Фармакокинетика
Молекулы желатина метаболизируются
в организме, расщепляясь протеолитиче-
скими ферментами. Молекулы конечного
продукта желатина полидисперсны, под-
вергаются расщеплению и элиминации.
Кровезаменители на основе желатина
экскретируются мочой (90—95%), 5—10%
выводится через кишечник.
Скорость процессов метаболизации и экс-
креции определяет длительность объемза-
мещающего действия препарата. Более
мелкие молекулы в определенных преде-
лах создают более высокое коллоидное
осмотическое давление, чем более круп-
ные молекулы, но они быстрее элимини-
руются почками. Более крупные молеку-
лы при расщеплении на более мелкие
фрагменты создают вторичный объем-
ный эффект
Место в терапии
Кровезаменители на основе желатина
с более низкой величиной объемного дей-
ствия применяют в качестве плазмозаме-
щающих средств при геморрагиях, опера-
ционном и травматическом шоке I и II сте-
пени, для заполнения аппарата ИК.
Препараты с высоким объемным дей-
ствием (4% сукцинилированный жела-
тин) можно использовать для профилак-
тики и лечения абсолютной и относи-
тельной гиповолемии, с целью гемодилю-
ции, в системах экстракорпоральной
циркуляции (аппарат сердце—легкие,
307
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
искусственная почка), для профилактики
возможного падения давления при спин-
номозговой пункции, для увеличения вос-
производства лейкоцитов при лейкофе-
резе. При восполнении кровопотери, не
превышающей 20% общего объема допол-
нительных введений, трансфузионных
сред не требуется.
К числу положительных качеств сукци-
нилированного желатина можно также
отнести отсутствие отрицательного влия-
ния на свертывающую систему крови да-
же при больших объемах инфузии. Учиты-
вая относительно небольшой Т1/2 и отсут-
ствие отрицательного влияния на функ-
цию почек, препарату отдают предпочте-
ние у больных с клиническими признаками
почечной недостаточности.
Режим дозирования устанавливается
индивидуально с учетом выраженности
дефицита объема плазмы, динамики ЧСС,
АД, диуреза, состояния тканевой перфу-
зии.
Препараты желатина с добавлением
аденина и натрия фосфата двузамещен-
ного, а также с добавлением глюкозы и на-
трия фосфата двузамещенного применя-
ются для обеспечения сохранности мор-
фофункциональных свойств эритроцитов.
Эти коллоиды придают взвеси ОЭ выра-
женные коллоидно-осмотические свойст-
ва, обусловливающие при переливании ее
гемодинамическое, реологическое, деток-
сическое действие и коррекцию кислотно-
основного состояния крови. Низкое содер-
жание лейкоцитов в этих препаратах (ме-
нее 30—35%) и плазменных белков (менее
0,25 г/л) придает взвеси ОЭ сниженную
иммунологическую реактогенность.
Взвесь эритроцитов в препаратах же-
латина с добавлением аденина и натрия
фосфата двузамещенного, а также с до-
бавлением глюкозы и натрия фосфата
двузамещенного используют для воспол-
нения острой кровопотери, коррекции
анемии различного генеза, при компле-
ментзависимых гемолитических анемиях,
анемиях различного генеза, при изосенси-
билизиции к антигенам лейкоцитов и бел-
ков плазмы, при шоке, при наличии у па-
циентов в анамнезе посттрансфузионных
реакций и осложнений.
Переносимость и побочные
эффекты
Высокая надежность действия синтети-
ческих коллоидов сочетается с относи-
тельно низким уровнем побочных реак-
ций.
Практически всем синтетическим кол-
лоидам свойственны способность задер-
живаться на длительный срок в клетках
ретикуло-эндотелиальной системы, вы-
раженное в той или иной степени влияние
на систему свертывания крови, действие
на функцию почек, в исключительно ред-
ких случаях вызывать реакции неперено-
симости.
На введение взвеси эритроцитов в рас-
творе желатина с добавлением аденина
и натрия фосфата двузамещенного могут
наблюдаться посттрансфузионные тем-
пературные реакции. Риск анафилакти-
ческих реакций для сукцинилированного
желатина составляет от 1 на 6000 до 1 на
13 000 случаев.
Препарат 8% желатина без добавок не-
токсичен, апирогенен, не вызывает анти-
генных реакций. Желатин нарушает агре-
гацию тромбоцитов и гемостаз за счет тор-
можения адгезии тромбоцитов. Наруше-
ние функции тромбоцитов при введении
раствора желатина может вызывать уве-
личение времени кровотечения у больных
с травмами.
По мнению ряда авторов, растворы на
основе желатина могут приводить к уве-
личению выработки факторов воспале-
ния, например ИЛ-1-0, а также стимуля-
ции системы комплемента и снижению
иммунореактивной концентрации фибро-
нектина плазмы.
Противопоказания
Введение 8% желатина без добавок про-
тивопоказано при острых и хронических
нефритах.
Противопоказаниями к применению
сукцинилированного желатина являются
гипергидратация, гиперволемии, тяже-
лая сердечная недостаточность, серьез-
ные нарушения свертывания крови, на-
308
Глава 13. Кровезаменители
личие в анамнезе аллергических и ана-
филактических реакций, обусловленных
применением сукцинилированного же-
латина. Препарат имеет ограниченное
применение при гипонатриемии, гипо-
кальциемии, дегидратации, почечной не-
достаточности, хронических заболевани-
ях печени.
Противопоказаниями к введению боль-
ших объемов взвеси эритроцитов в раство-
рах желатина с добавлением аденина и на-
трия фосфата двузамещенного, а также
с добавлением глюкозы и натрия фосфата
двузамещенного являются отеки легкого,
мозга и почечная недостаточность.
Предостережения
Перед инфузией препаратов желатина
обязательно проведение биологической
пробы.
При введении 2000—3000 мл препара-
тов желатина необходим контроль бел-
ков сыворотки крови, а при снижении их
ниже 52 г/л требуется введение раство-
ров альбумина, белков плазмы или ЭМ.
Сукцинилированный желатин следу-
ет с осторожностью применять у боль-
ных с почечной недостаточностью, ге-
моррагическими диатезами, гипонатри-
емией, гипокальциемией.
У сердечных больных в связи с воз-
можностью циркуляторной перегрузки
инфузия сукцинилированного желатина
должна производиться очень медленно.
Не имеется данных по проникновению
этого препарата в материнское молоко и
по применению его у детей. Поскольку
опасность аллергических и анафилакти-
ческих реакций не исключается, исполь-
зовать сукцинилированный желатин у
беременных следует только в крайних
случаях.
Препарат может изменять показатели
диагностических тестов на глюкозу,
фруктозу, холестерин, жирные кислоты,
скорость оседания эритроцитов, плот-
ность мочи.
Условия хранения — при температуре
от +4° С до +20° С. При появлении осадка
препараты желатина к употреблению не
пригодны.
Взаимодействие
Сукцинилированный желатин не реко-
мендуется смешивать с жировыми эмуль-
сиями и другими ЛС.
309
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Растворы декстрана
Указатель описаний ЛС
Указатель JIC — стр 757
Растворы декстрана
Декстран — полисахарид, построенный из остатков
глюкозы, получаемой из культур бактерий-проду-
центов. Известны декстраны со средней молекуляр-
ной массой 60 000—70 000 Да, которые нормализуют
главным образом показатели макроциркуляции,
и декстраны с низкой молекулярной массой 40 000 Да,
которые могут влиять на микроциркуляцию.
Растворы декстрана различаются также по составу
электролитов и по дополнительным компонентам: свя-
занному железу и маннитолу (табл. 13.3).
Механизм действия и фармакологические
эффекты
Кровозаменители на основе декстрана обладают ан-
тиагрегантным, гемодинамическим, дезинтоксикаци-
онным действием. По гемодинамическому действию
препараты мало различаются между собой. Они эф-
фективно повышают ОЦК, АД, МОС и УОС.
Препараты декстранов обладают выраженной спо-
собностью улучшать реологические свойства крови и
восстанавливать микроциркуляцию. Растворы декс-
трана уменьшают вязкость крови и повышают ее су-
спензионную устойчивость, предотвращают или
снижают агрегацию форменных элементов крови,
что способствует восстановлению кровотока в мел-
ких капиллярах. Наличие в препарате декстрана
осмотического диуретика маннитола придает ему ди-
уретические свойства, что используется для улуч-
шения капиллярного кровотока, мобилизации жид-
кости из интерстициального и клеточного простран-
ства, выведения через почки метаболических про-
дуктов.
Объемный эффект декстранов составляет 120—
150%. Длительность объемного действия колеблется
от 3—4 до 6 ч в зависимости от конкретного препара-
та (табл. 13.4).
Кровезаменители на основе декстранов уменьшают
разрушение эритроцитов и тромбоцитов, в результате
чего уменьшается гемолиз, снижается угроза после-
операционной олигоанурии.
Фармакокинетика
По химическому строению декстран подобен гликоге-
ну и в организме расщепляется до глюкозы с последу-
310
Глава 13 Кровезаменители
Таблица 13.3. Состав кровезаменителей на основе декстрана
и их физико-химическая характеристика
if
я
Я х
8 *
8g
a s
* х
го Электролиты,
о моль/л
00 _____________________
О Na+ К+ Са2+ Cl-
о.
£
Полиглюкин 6 154 — — 154 308 4—6,5 60000 Недели С мочой
(в течение
суток 50%)
Полифер — раствор полиглюкина 6% + 0,015—0,020% связанного железа
Реополиглюкин 10 154 — — 154 308 4—6,5 35 000 Недели С мочой
(в первые сут-
ки около 80%)
Реоглюман — 10°о раствор реополиглюкина + 5% маннитола и 0 9% натрия хлорида С мочой
(в первые
сутки до 70%)
Реомакродекс 10 154 — — 154 308 3,5—7 40 000 Недели С мочой
Таблица 13.4. Основные фармакологические свойства кровезаменителей
на основе декстрана
Волемический
эффект
Реологический
эффект
Полиглюкин 120 4—6
2,8—4 58,8
Снижает 1 5 л
Реополиглюкин 140 3—4 4—5,5 90 + + Снижает 1 —1,5 л
Реомакродекс 150 3—4 — — + + Снижает 20 мг/кг
ющим включением в физиологический
цикл обмена веществ. Расщепление про-
исходит под действием специального
фермента. Декстраны с высокой молеку-
лярной массой (60 000—80 000) по своим
размерам превышают почечный порог
фильтрации, поэтому такие препараты
длительное время остаются в циркуля-
ции. Низкомолекулярные декстраны лег-
ко фильтруются почками, что обеспечи-
вает их выведение из организма с мочой в
объеме 60—70% уже в первые 6—7 ч по-
сле инфузии.
Место в терапии
Инфузии средне- и высокомолекулярных
декстранов показаны при состояниях,
связанных с гиповолемией и снижением
АД (профилактика и лечение различных
видов шока). Дозы и скорость введения
препарата следует выбирать индивидуаль-
но в соответствии с показаниями и состоя-
нием больного и его почасового и суточного
диуреза. Целесообразным является ис-
пользование декстрана с добавлением
связанного железа при оперативных вме-
311
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
шательствах у больных с исходной ане-
мией, обусловленной опухолевыми и дли-
тельно текущими гнойно-деструктивны-
ми процессами и ожогами.
Показаниями к применению низкомо-
лекулярных декстранов являются про-
филактика и лечение микроциркулятор-
ных нарушений при травматическом,
операционном и ожоговом шоках, при со-
судистых и пластических операциях,
трансплантации органов и тканей, при за-
болеваниях сетчатки и зрительного нер-
ва, воспалительных процессах роговицы
и сосудистой оболочки глаза. Низкомоле-
кулярные декстраны добавляют к перфу-
зионной жидкости в аппаратах ИК при
операциях на сердце. Эти препараты
уменьшают разрушение эритроцитов
и тромбоцитов, в результате чего умень-
шается гемолиз, снижается угроза по-
слеоперационной олигоанурии.
Для восполнения и поддержания водно-
электролитного баланса совместно с дек-
странами целесообразно вводить крис-
таллоидные растворы.
В офтальмологической практике низко-
молекулярный декстран применяют пу-
тем электрофореза.
Препараты декстрана с маннитолом вво-
дят в/в, капельно со скоростью 40 кап/мин.
Струйное введение может привести к
гиперволемии за счет осмотического
действия препарата. Дозы введения: при
шоке— 0,4—0,8 л, после операций на ма-
гистральных сосудах — по 0,4—0,7 л в те-
чение 5—6 суток, при острой почечной
недостаточности с сохраненной фильтра-
цией — 0,4—0,8 л однократно.
Переносимость и побочные
эффекты
Растворы декстрана занимают I место
среди синтетических коллоидов по отри-
цательному воздействию на систему
свертывания крови, причем это действие
прямо пропорционально молекулярной
массе и дозе декстрана (Т. Mutschler,
1996). Декстран уменьшает способность
тромбоцитов к адгезии агрегации, снижа-
ет активность факторов II, V, VIII.
При ограниченном диурезе быстрое выде-
ление почками фракции декстрана 40 вы-
зывает значительное повышение вязкости
мочи, в результате чего гломерулярная
фильтрация резко падает вплоть до анурии.
При применении декстрана с добавле-
нием маннитола не исключено появление
аллергических реакций (уртикарные вы-
сыпания, кожный зуд, отек типа Квинке
и т.п.), учащение пульса и снижение АД.
В этих случаях вливание препарата
должно быть прекращено, необходимо
срочно ввести антигистаминные средства,
сердечные, сосудистые и кортикостеро-
идные ЛС.
Противопоказания
Применение кровезаменителей на основе
декстрана противопоказано при следу-
ющих состояниях:
черепно-мозговой травме с повышени-
ем ВЧД;
гиперволемии;
сердечной недостаточности;
отеке легких;
геморрагических диатезах (тромбоци-
топении);
продолжающемся кровотечении;
почечной недостаточности;
тяжелой застойной сердечной недо-
статочности;
заболеваниях легких (бронхиальная аст-
ма, хроническая пневмония);
гипергидратации;
тяжелых аллергических состояних не-
ясной этиологии.
У больных с перечисленными клиничес-
кими состояниями весьма велика вероят-
ность возникновения анафилактического
шока (группа риска).
Предостережения
Для выявления пациентов группы риска
перед переливанием препаратов декстра-
на рекомендуется проведение кожной
пробы и обязательно проведение биологи-
ческой пробы. Высокую вероятность ана-
филактоидных реакций (0,032%) на пре-
312
Глава 13. Кровезаменители
параты декстрана можно снизить введе-
нием моновалентного декстрана с молеку-
лярной массой 1000 Да (ЛС в России не за-
регистрировано), который должен пред-
шествовать вливанию основной дозы сред-
не- и высокомолекулярных декстранов.
Если интервал между двумя инфузиями
декстранов более 48 ч, то моновалентный
декстран вводится перед каждой инфу-
зией.
При использовании декстранов всегда
следует помнить о возможности пере-
грузки сосудистой системы. Для поддер-
жания нормального водного и электро-
литного балансов с декстранами следует
применять кристаллоидные водные рас-
творы. У больных с обезвоживанием орга-
низма количество вводимого ЛС не долж-
но превышать 500 мл в течение 60 мин.
Растворы декстранов следует хранить
в сухом месте при температуре от +10 до
+25° С. Срок годности — 3—5 лет со дня
изготовления.
Взаимодействие
Значительное повышение АД может
спровоцировать усиление кровотечения,
а снижение функциональной активности
тромбоцитов под действием декстрана
может провоцировать кровотечение при
избыточной суточной дозе кровезамени-
теля.
313
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Растворы полиэтиленгликоля
Указатель описаний ЛС
Указатель J1C — стр 757
Растворы полиэтиленгликоля
шая в результате введения полиэтиленг-
ликоля, сопровождается уменьшением
вязкости крови и улучшением ее реологи-
ческих свойств. Растворы полиэтиленгли-
коля повышают диурез и способствуют ак-
тивации дезинтоксикационных процессов.
Раствор полиэтиленгликоля является кол-
лоидным кровезаменителем гемодинами-
ческого действия. Средняя молекулярная
масса составляет 20 000 Да. Теоретическая
осмолярность — 315 мосм/л, pH — 7,35—
7,45. В состав ЛС помимо полиэтиленгли-
коля, хлорида натрия, йодида калия и во-
ды могут входить фумарат натрия и хло-
рид магния. Введение фумарата натрия в
раствор полиэтиленгликоля придает ЛС
выраженное антигипоксическое действие.
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Растворы полиэтиленгликоля обладают
полифункциональными свойствами, за-
висящими от состава ЛС. Коллоидная ос-
нова обеспечивает стойкую коррекцию
гемодинамики, антигипоксант фумарат
натрия нормализует кислотно-основное
состояние организма и энергетический
обмен на клеточном уровне, солевой ком-
понент поддерживает стабильность вод-
но-электролитного баланса.
Растворы полиэтиленгликоля не оказы-
вают волемического эффекта и не влияют
на коагуляционную способность крови.
При массивной кровопотере и пролонги-
рованной гипотензии введение растворов
полиэтиленгликоля в объеме потерянной
крови сопровождается стойким восстанов-
лением гемодинамики, нормализацией ре-
ологических свойств и кислотно-основного
состояния крови, капиллярного кровотока.
Постинфузионная гемодилюция, возник-
Фармакокинетика
Растворы полиэтиленгликоля не накап-
ливаются в органах и тканях организма.
Антигипоксант фумарат натрия полно-
стью метаболизируется. 90% полиэти-
ленгликоля выводится из организма в
течение 7 суток.
Место в терапии
Растворы полиэтиленгликоля показаны
для лечения и профилактики гиповоле-
мии и шока различного генеза (кровопо-
теря, шок, травмы, ожоги, интоксикации).
Наличие в составе раствора антиокси-
данта позволяет вводить ЛС в качестве
компонента перфузионной смеси для за-
полнения контура АИК.
Доза и скорость введения выбираются в
зависимости от показаний и состояния
больного.
Переносимость и побочные
эффекты
При введении растворов полиэтиленглико-
ля возможны анафилактоидные реакции.
Для их профилактики необходимо проведе-
ние предварительной биологической пробы.
Противопоказания
Применение растворов полиэтиленгли-
коля противопоказано при лечении боль-
ных с черепно-мозговой травмой, проте-
кающей с повышением внутричерепного
314
Глава 13 Кровезаменители
давления, и при заболеваниях, при кото-
рых противопоказано в/в введение боль-
ших доз жидкости.
мерзание ЛС при условии сохранения
его герметичности. Срок годности —
2 года.
Предостережения
Взаимодействие
Растворы полиэтиленгликоля хранятся
при обычных условиях. Допускается за-
Взаимодействие растворов полиэтилен-
гликоля с другими ЛС неизвестно.
315
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Растворы гидроксиэтилкрахмала
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Растворы гидроксикрахмалов
Инфу кол ГЭК ............752
ГЭК — природный полисахарид, получаемый из ами-
лопектинового крахмала и состоящий из остатков глю-
козы. Исходным сырьем служат натуральные расти-
тельные продукты: картофель, тапиока, зерна раз-
личных сортов кукурузы, пшеницы или риса. Схема
получения ГЭК включает частичный кислотный или
ферментативный гидролиз нативного крахмала до за-
данных параметров размера молекул, составляющих
40 000 Да (низкая молекулярная масса), 200 000 Да
(средняя молекулярная масса), 450 000 Да (высокая мо-
лекулярная масса). Далее следует гидроксиэтилирова-
ние, чтобы получить молекулярное замещение — 0,5,0,6
или 0,7. Используемая технология позволяет получить
готовые лекарственные формы с 6 и 10% содержанием
ГЭК.
Растворы ГЭК разделены на две фармакологичес-
кие группы. Препараты ГЭК со средней молекулярной
массой 200 000 Да и степенью замещения 0,5 отнесены
к группе пентакрахмалов (ГЭК 200/05), а препараты с
высокой молекулярной массой 450 000 Да и степенью
замещения 0,6—0,8 — к фармакологической группе
гетакрахмалов (ГЭК 450/0,7).
Фармакологические свойства указанных групп пре-
паратов существенно различаются. Препараты с вы-
сокой молекулярной массой и степенью замещения
0,7 обладают способностью более длительно удерживать
воду в кровеносном русле, но негативно влияют на си-
стемы свертывания крови и длительно сохраняются в
тканях и органах в виде балласта. В связи с этим более
широкое распространение в клинической практике
получили растворы ГЭК с молекулярной массой
200 000 Да и степенью замещения 0,5 (ГЭК 200/0,5), ко-
торые при меньшем времени циркуляции в сосудис-
том русле обладают менее выраженным влиянием на
систему гемостаза (табл. 13.5).
Механизм действия и фармакологические
эффекты
Применяемые в клинической практике по оптимальной
схеме растворы ГЭК (200/0,5) восстанавливают нару-
шенную гемодинамику, улучшают реологические свой-
ства крови за счет снижения показателя Ht, уменьша-
ют вязкость плазмы, снижают агрегацию тромбоцитов
и препятствуют агрегации эритроцитов, повышают эф-
фективность работы сердца, улучшают доставку и по-
требление кислорода тканями (табл. 13.6).
316
Глава 13. Кровезаменители
Таблица 13.5. Состав и физико-химическая характеристика кровезаменителей на основе гидроксикрахмала
заме- » (TH) Электролиты, моль/л к .а га £ * о о о п 1 га ф й с к
Ф q Ф Ф 0 h 0. X Na+ К+ Са2+ СГ т * ь ’ q X о S' к X Z 5 а z * Я □ fl) О fl)
о 2 £ v w ф о 5 q о га m
|2 о S о. О S S n
Волювен 154 - — 154 308 4-5,5 130 000/0,4
ХАЕС-стерил 6% и 10% 154 — — 154 308 3,5-6 200 000/0,5
Гемохес 6% и 10% 154 __ _ 154 308 4—7 200 000/0,5
Рефортан 154 — 154 308 4—7 200 000/0,5
Рефортан плюс 154 — — 154 308 4—7 200 000/0,5
Стабизол 154 — — 154 308 4-5,5 450 000/0,7
Волекам 154 - - 154 308 5-7 170 000/0,5-0,7
Инфукол ГЭК 6% и 10% 154 — — 154 309 5-7 200 000/0,5
Таблица 13.6. Основные фармакологические свойства кровезаменителей на основе гидроксикрахмала
л § X Волемический эффект Реологический эффект т S а >s 3 Z
Кровезамен (TH) В % Продолжитель- ность, ч Относительная вязкость крови Коллоидно- осмотическое давление Дезагрегация эритроцитов Гемодилюция | Влияние на пер ный или вторич гемостаз Суточная доза (максимальная'
Волювен 100 4 — 36 — + т 33 мл/кг
ХАЕС-стерил 6% 100 3-4 1,4 36 + + г 33 мл/кг
ХАЕС-стерил 10% 145 в 1 ч и 100 в 2—3 ч 3-4 25 68 ф 20 мл/кг
Гемохес 6% 100 3-4 1,9 25-30 + + г 33 мл/кг
Гемохес 10% 145 в 1 ч и 100 в 2—Зч 3—4 3,7 60—80 + ф 20 мл/кг
Рефортан 100 3-4 1,4 28 + + г 20—25 мл/кг
Рефортан плюс 145 в 1 ч и 100 в 2—Зч 3—4 2,5 65 + + ф 20 мл/кг
Стабизол 100 6-8 3 18 — + г 20 мл/кг
Волекам 100 3—4 3—3 6 41—54 + + г 1,5л
317
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Фармакокинетика
Препараты группы пентакрахмалов (со
средней молекулярной массой 200 000 Да
и степенью замещения 0,5) циркулируют
в организме несколько недель. Они депо-
нируется в клетках ретикуло-эндотели-
альной системы без проявлений токсичес-
кого действия на печень, легкие, селезен-
ку и лимфоузлы. Под действием амилазы
они расщепляются до низкомолекуляр-
ных фрагментов (менее 70 000 Да), кото-
рые удаляются в основном почками.
Место в терапии
Показания к применению препаратов
ГЭК: профилактика и лечение гиповоле-
мии и шока в связи с операциями, остры-
ми кровопотерями, травмами, ожогами
и инфекциями, нарушения микроцирку-
ляции, гемодилюция, профилактика арте-
риальной гипотензии, экстракорпораль-
ное кровообращение.
Некоторые препараты ГЭК разрешены
для клинического применения у детей,
включая новорожденных.
При проведении инфузионной терапии
у больных сахарным диабетом введение
препаратов не сопровождается повыше-
нием уровня глюкозы в крови.
Растворы ГЭК вводят в/в капельно в со-
ответствии с потребностью замещения
объема циркулирующей жидкости. Пер-
вые 10—20 мл препаратов следует вво-
дить медленно при тщательном наблюде-
нии за состоянием больного. У молодых
больных без риска поражения ССС и лег-
ких контрольным уровнем применения
коллоидного плазмозамещающего препа-
рата считается Ht, равный 30% и менее.
У новорожденных и детей до 3 лет реко-
мендуется придерживаться среднесуточ-
ных доз препаратов при тщательном
наблюдении за уровнем гидратации и со-
держанием электролитов. Следует учи-
тывать риск перегрузки системы кровооб-
ращения при слишком быстром введении
или слишком высокой дозе препарата.
Инфузии пентакрахмалов следует обес-
печивать достаточным количеством крис-
таллоидных растворов. При дегидрата-
ции до их применения рекомендуется
вначале провести замещение жидкости
с помощью кристаллоидных растворов.
Переносимость и побочные
эффекты
ГЭК значительно реже, чем другие груп-
пы коллоидов, вызывают аллергические
реакции, не оказывают отрицательного
воздействия на иммунную систему. При
их применении не зарегистрировано повы-
шения уровня гистамина, что возникает
при введении растворов желатина, и от-
сутствует появление реакции антиген-
антитело, что характерно для декстранов.
Профилактическое назначение кортикос-
тероидов неэффективно.
Вероятность анафилактоидных реак-
ций при использовании растворов ГЭК
200/0,5 в 3 раза ниже, чем при введении
желатина, в 2,4 раза ниже, чем при вве-
дении растворов декстрана, и в 1,1 раза
ниже, чем при введении растворов аль-
бумина.
Длительное и в больших дозах приме-
нение растворов ГЭК может вызвать уве-
личение времени кровотечения.
Повторные назначения препаратов как
в высоких, так и в средних дозах могут
приводить к упорному, но обратимому зу-
ду, не поддающемуся терапии.
Уровень амилазы в сыворотке после вли-
вания препаратов ГЭК заметно возрастает,
однако через 3—5 дней приходит в норму.
Противопоказания
Препараты ГЭК противопоказаны при
следующих состояниях:
гипергидратации;
гиперволемии;
тяжелой застойной сердечной недо-
статочности;
почечной недостаточности с олигурией или
анурией (креатинин более 180 ммоль/л);
хронических заболеваниях печени;
отеке легких;
геморрагических диатезах;
318
Глава 13. Кровезаменители
дегидратации (без введения сбаланси-
рованного количества электролитов);
аллергии к крахмалу;
Ht менее 25—30%;
внутричерепных кровотечениях;
выраженных нарушениях свертыва-
емости крови;
первых трех месяцах беременности.
Предостережения
Слишком быстрое в/в введение ГЭК, так
же как применение больших доз, может
приводить к нарушениям гемодинамики.
Введение ГЭК оказывает влияние на ре-
зультаты определения активности ами-
лазы сыворотки крови, что не связано
с клиническими проявлениями панкреа-
тита, но может затруднять его диагности-
ку. При лечении ГЭК следует контроли-
ровать ионограмму сыворотки и баланс
жидкости, обеспечивать достаточное вве-
дение жидкости и контролировать функ-
цию почек; необходимо проявлять осто-
рожность при наличии у больного гемор-
рагического диатеза. При дегидратации
рекомендуется вначале провести заме-
щение жидкости с помощью кристалло-
идных растворов.
Препараты ГЭК необходимо хранить
при температуре не выше +25° С. Срок
годности указан на упаковке. Перед ин-
фузией препаратов ГЭК обязательно
проведение биологической пробы.
При определении группы крови воз-
можна псевдоагглютинация эритроцитов,
которая исчезает при добавлении 1 капли
0,95% раствора натрия хлорида. Исполь-
зование ГЭК требует постоянного контро-
ля электролитов, параметров коагуляции
и сывороточного альбумина.
Имеющиеся в литературе данные не
позволяют сделать определенных выво-
дов о безопасности применения всех пре-
паратов ГЭК у детей, беременных и кор-
мящих. Некоторые препараты ГЭК могут
изменять такие клинико-химические по-
казатели, как скорость оседания эритро-
цитов (СОЭ), удельный вес мочи, данные
электрофореза мочи, содержание глюко-
зы, белка, жирных кислот, холестерина,
сорбит-дегидрогеназы.
Взаимодействие
Взаимодействие многих пентакрахма-
лов с другими ЛС не установлено. Неже-
лательно смешивать препараты ГЭК
с другими ЛС в одной емкости и в одной
системе.
При одновременном применении с
аминогликозидными антибиотиками не-
которые препараты ГЭК могут иниции-
ровать их нефротоксичность.
319
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Кровезаменители дезинтоксикационного
действия
Указатель описаний ЛС
Указатель JIC — стр 757
Растворы низкомолекулярного
поливинилпирролидона
К кровезаменителям дезинтоксикационного дейст-
вия относятся растворы низкомолекулярного поли-
винилпирролидона (ПВП), различающиеся средней
молекулярной массой и наличием в своем составе до-
полнительных веществ (глюкоза, альфа-токоферол,
фосфолипиды) (табл. 13.7).
Механизм действия и фармакологические
эффекты
Низкомолекулярные препараты ПВП относятся к син-
тетическим полимерам. Основными продуктами для их
синтеза служат ацетилен и аммиак. Низкомолекуляр-
ная фракция ПВП обладает рядом свойств, приближа-
ющих ее к белкам. Высокая адсорбционная способность
является основным из них. Механизм дезинтоксикаци-
онного действия основан на способности низкомолеку-
лярного ПВП связывать токсины непосредственно
в кровеносном русле, нейтрализовать их и выводить из
организма. Дезинтоксикационный эффект начинает
проявляться вскоре после начала инфузии. Не все ток-
сины нейтрализуются в равной степени. Наиболее полно
нейтрализуются токсины, циркулирующие в крови при
токсических формах дизентерии, парентеральной дис-
пепсии и сальмонеллезных пищевых отравлениях. При
ожоговой болезни довольно полно связываются токси-
ны, которые вырабатываются в первые 4—5 дней болез-
ни. Токсины, образующиеся в более поздние сроки, свя-
зываются значительно слабее. Токсины, образующиеся
при острой лучевой болезни, ПВП не нейтрализуют, но
способствуют интенсивному выведению их из организ-
ма. Одним из важных свойств низкомолекулярного ПВП
является его способность ликвидировать стаз эритроци-
тов в капиллярах, развивающийся при интоксикации
различного происхождения, что приводит к улучшению
реологических свойств крови, а высокая коллоидно-ос-
мотическая активность препаратов ПВП вызывает пе-
реход межклеточной жидкости в сосудистое русло, что
обусловливает восполнение ОЦК и усиление диуреза
(табл. 13.8). Волемический эффект составляет 30% от
первоначально введенного ЛС.
Введение в состав некоторых препаратов ПВП глюко-
зы усиливает реологические и дезинтоксикационные
свойства ПВП и служит дополнительным источником
энергии.
320
Глава 13 Кровезаменители
Таблица 13.7. Состав и физико-химические свойства растворов
низкомолекулярного поливинилпирролидона
Кровезаме- нитель (TH) % раствора Электролиты, моль/л Na+ К+ Са2+ Mg2+ СГ Z 8 “| Глюкоза, моль/л X о. Теоретическая осмолярность, мосм/л Средняя молярная масса Пути и скорость (час) выведения из организма
Гемодез 6 102 6 4 0,05 113 3 — 5,2-7 228 12600± 2500 Мочой < 99%, желчью (12-14)
Неогемодез 6 102 6 4 0,05 113 3 — 5,2-7 228 8000 Мочой < 99%, желчью (13)
Глюконеодез 6 102 6 4 0,05 113 3 277 — 277 — Мочой < 99%, желчью (3—12)
Полидез* 3 154 — — — 154 — — 5,2—5,8 308 10 0004- Мочой, желчью
Таблица 13.8. Основные фармакологические свойства низкомолекулярного
поливинилпирролидона
л 5 I- Реологический эффект Диуретический эффект Максимальная доза
S X ф к X
S п я m к к х о х и § £ о. J Р j 1 г
ф п 5 * — Р t О н f q £ S
21 х о ю о. о х X “
О Q I J- О. 7 О
X w* о У J. я ь о о S2. St £ о 2 Ь > О *
Гемодез 1,5-2,1 + + + 5 1000
Неогемодез 1,5—2,1 + + ++ 5 1000
Глюконеодез 1,5-2,1 + + ++ 5 1000
Полидез* 2,9—3,2 + + + 5 1000
Фармакокинетика
Место в терапии
Низкомолекулярные ПВП не метаболизи-
руются в организме и быстро выводятся,
в основном почками. Препараты с мень-
шей молекулярной массой быстрее филь-
труются через почечные клубочки, что
улучшает дезинтоксикационные свойст-
ва этих ЛС. Высокомолекулярные фрак-
ции поливинилового спирта длительнее
задерживаются в организме.
Дополнительные вещества, входящие
в состав препаратов ПВП, полностью ме-
таболизируются.
Показаниями к применению препаратов
низкомолекулярного ПВП служат:
токсические формы желудочно-кишеч-
ных заболеваний (дизентерия, диспеп-
сия, сальмонеллезы и др.), особенно у
детей. Для снятия интоксикации чаще
всего достаточно однократного влива-
ния препарата;
детские инфекционные заболевания с
интоксикацией;
интоксикация различного происхож-
дения (сепсис, перитонит и др.);
321
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ожоговая болезнь в стадии интоксика-
ции (2—5-й день болезни). Для снятия
явлений интоксикации показаны одно-
или двукратные вливания;
острая лучевая болезнь в фазе инток-
сикации (1—3-й день болезни). Влива-
ния производят 1 или 2 р/сут;
гемолитическая болезнь новорожденных.
У взрослых дезинтоксикационный эф-
фект проявляется уже при дозах поряд-
ка 100 мл. Суточную дозу чаще вводят
в 2 приема с промежутком в 12 ч.
Повторное назначение препаратов прово-
дится в зависимости от состояния больного.
Повторные инфузии требуются при таких
состояниях, как лейкозы, лучевая болезнь,
гемолитическая болезнь новорожденных.
При многократных введениях суммарная
доза должна составлять не более 1000 мл.
Переносимость и побочные
эффекты
В редких случаях наблюдаются аллерги-
ческие реакции. Быстрое введение и высо-
кие дозы низкомолекулярных растворов
ПВП могут вызвать явления передози-
ровки, которые проявляются снижением
АД, тахикардией, отеком легких, болями
за грудиной, ощущениями нехватки ды-
хания, гиперемией кожи. В этих случаях
рекомендуется прекратить вливание на
несколько минут и при необходимости
ввести кальция хлорид в/в.
Противопоказания
Противопоказания к применению препа-
ратов ПВП включают:
выраженную сердечно-легочную недо-
статочность;
тяжелые аллергии;
кровоизлияния в мозг;
флеботромбоз и тромбэмболию;
сахарный диабет;
гипергидратацию.
Предостережения
Растворы ПВП следует с осторожностью
назначать пациентам с легочной патоло-
гией, неустойчивой гемодинамикой, ост-
рой почечной недостаточностью. Полезно
помнить, что в большинстве случаев кро-
везаменители дезинтоксикационного дей-
ствия не служат средством лечения забо-
левания, а лишь облегчают течение болез-
ни, ликвидируя тяжелые явления инток-
сикации.
Растворы ПВП хранят при температу-
ре от 0 до +20° С. Срок годности до 5 лет.
322
Глава 13 Кровезаменители
Синтетические переносчики кислорода
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Препараты модифицированных
растворов гемоглобина
Препараты перфторуглеродных
эмульсий
Одной из важнейших функций крови является
транспорт кислорода и обеспечение им всех жизнен-
но важных систем организма, включая его доставку к
органам и тканям с одновременным выводом двуоки-
си углерода. Нарушение нормального дыхания и кро-
вообращения приводит к гипоксии и, как следствие,
к обширному поражению тканей. Переливание гомоло-
гичной крови помогает успешно поддерживать
транспорт кислорода. Но наличие таких побочных
эффектов донорской крови, как реакции и осложне-
ния гемотрансфузий, иммуносупрессия и гемотранс-
миссивные инфекции, заставило идти по пути изуче-
ния искусственных заменителей транспорта кисло-
рода — модифицированных растворов НЬ и перфто-
руглеродных эмульсий.
Модифицированные НЬ производят из высокоочи-
щенного НЬ человека или химически видоизмененного
НЬ крупного рогатого скота. Рекомбинантный модифи-
цированный НЬ получают методами генной инжене-
рии. Молекулы НЬ могут быть инкапсулированы в ли-
посомы совместно с другими молекулами.
Геленпол — первый отечественный кислородпере-
носящий кровезаменитель, готовящийся к производ-
ству, представляет собой лиофильновысушенное по-
лимерное производное НЬ донорской крови, для в/в
введения с молекулярным весом 150—200 кД, содер-
жащее поликонденсированный НЬ — 4 г, глюкозу —
3 г, натрия хлорид — 0,8 г, аскорбиновую кислоту —
0,1 г.
Перфторуглероды — биохимически инертные, гус-
тые жидкости, обладающие высокой способностью
растворять газы (пропорционально парциальному
давлению) и выполняющие функцию переноса и до-
ставки кислорода без его химического связывания.
Данные растворы применяются в форме эмульсий.
Препараты первого поколения перфторуглеродов
оказались нестабильными, неудобными в применении
и вызывали реакции, связанные с активацией ком-
племента составом эмульгатора. Эмульсии второго
поколения более концентрированы (90% вес/объем),
стабильны и при соблюдении правил применения не
оказывают отрицательного влияния на организм. Они
изготавливаются при помощи линейных перфторуг-
леродов и эмульгаторов — фосфолипидов яичного
желтка.
Перфторан — единственный отечественный поли-
функциональный кровезаменитель — субмикронная
эмульсия с газотранспортными функциями, содержа-
323
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
щая 10 об% перфторорганических соеди-
нений (ПФОС). Состав: перфтордека-
лин — 13 г, перфторметилциклогексил-
пиперидин — 6,5 г, проксанол — 4 г, на-
трия хлорид — 0,6 г, магния хлорид —
0,019 г, калия хлорид — 0,039 г, натрия
гидрокарбонат — 0,065 г, глюкоза — 0,2 г,
натрия гидрофосфат — 0,02 г, вода для
инъекций — до 100 мл. Теоретическая
осмолярность — 280—310 мосм/л, pH —
7,2—7,8, относительная вязкость —
2,5 сП, средний размер частиц эмуль-
сии— 0,07 мкм.
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Современные препараты модифициро-
ванного раствора НЬ и перфторуглерод-
ные эмульсии обладают свойством под-
держивать достаточный уровень достав-
ки кислорода к тканям, имеют вязкость,
онкотические, осмотические и реологи-
ческие свойства, аналогичные свойствам
крови, и не обладают выраженной ток-
сичностью и антигенностью.
Геленпол обладает полифункцио-
нальным действием: корригирует газо-
транспортную функцию крови, восста-
навливает гемодинамику, стимулирует
гемопоэз.
Влияние перфторана на транспорт га-
зов определяется высокой способностью
ПФОС растворять кислород и повышать
динамику газообмена. Кислородная ем-
кость перфторана почти в 3 раза выше,
чем у всех традиционных не газотранс-
портных кровезаменителей и плазмы,
но приблизительно во столько же раз
она ниже кислородной емкости цельной
крови. Препарат имеет большую по-
верхность газообмена, что обусловлива-
ет высокую скорость диффузии кисло-
рода. За счет субмикронных частиц
эмульсии обеспечивается хорошее снаб-
жение кислородом участков ткани с
обедненной сосудистой сетью и зон зна-
чительной гипертрофии. Соотношение
между диаметром частиц эмульсии пер-
фторана и сечением самых узких капил-
ляров обеспечивает ламинарность пото-
ка и низкое сопротивление сосудов. Про-
ксанол, входящий в состав ЛС, улучшает
реологические свойства крови и положи-
тельно влияет на микроциркуляцию в
тканях. Препарат обладает реологичес-
кими, гемодинамическими, диуретичес-
кими, мембраностабилизирующими, кар-
диопротекторными и сорбционными свой-
ствами.
Фармакокинетика
Оба вида синтетических переносчиков
циркулируют в кровотоке в течение ко-
роткого периода времени. Катаболизм мо-
дифицированных растворов НЬ остается
малоизученным, при этом нельзя исклю-
чать возможность усиления окислитель-
ных реакций с повреждением тканей.
Т ПФОС из кровотока человека со-
ставляет 24 ч. Проксанол выводится с мо-
чой в течение 1—2 суток. ПФОС выво-
дятся через легкие и кожу, в меньшей
степени с желчью. Перфторуглероды хи-
мически инертны и в организме не мета-
болизируются. Частицы эмульсии ПФОС
временно аккумулируются в макрофагах
печени, селезенки, костного мозга. Т
ПФОС из макрофагов составляет для
перфтордекалина 14 дней (полное выве-
дение 1 месяц), для перфторметилцикло-
гексипиперидина 90 дней (полное выве-
дение 18—24 месяца).
Место в терапии
В связи с тем что действие синтетичес-
ких переносчиков кислорода продолжа-
ется короткое время, наиболее опти-
мальным является использование моди-
фицированных НЬ и перфторуглеродов в
экстремальных ситуациях.
ПФОС применяются для обеспечения
тканей кислородом в следующих клини-
ческих ситуациях:
в/в:
— при острой и хронической гиповоле-
мии (травматический, геморрагиче-
ский, ожоговый и инфекционно-ток-
сический шок);
324
Глава 13 Кровезаменители
— при нарушениях микроциркуляции и
периферического кровообращения
(изменения тканевого метаболизма и
газообмена, черепно-мозговая трав-
ма, ишемический отек головного моз-
га, нарушения мозгового кровообра-
щения, шоковая почка, жировая эм-
болия при множественной травме,
облитерирующие заболевания сосу-
дов конечностей);
— для противоишемической защиты
донорских органов;
— при проведении операций на оста-
новленном сердце для заполнения
аппарата ИК;
— при проведении глубокой изоволе-
мической гемодилюции;
— при наличии анемической гипо-
ксии, угрожающей жизни больного,
в отсутствие донорской крови и
эритроцитных сред;
местно:
— для лаважа легких, промывания
гнойных ран, промывания брюш-
ной и других полостей, орошения
раневой поверхности слизистых и
кожи.
При применении ПФОС обязательно
проведение биологической пробы. Перед
применением содержимое флакона рас-
творяют в 400 мл изотонического рас-
твора натрия хлорида или 5% глюкозы.
Вводят в/в капельно или струйно в ко-
личестве от 400 до 2400 мл в зависимос-
ти от клинических показаний. При лече-
нии острой или хронической гиповоле-
мии ПФОС вводят в/в струйно или ка-
пельно в дозе 5—30 мл/кг (взрослым).
Разовая и суммарная дозы препарата
зависят от тяжести исходного состояния
и возраста больного. Эффект ПФОС
максимален, если во время и после его
инфузии в течение суток больной ды-
шит смесью, обогащенной кислородом
(40 -60%). При нарушении микроцирку-
ляции и периферического кровообраще-
ния ПФОС вводят в/в капельно в дозе
4—10 мл/кг. Препарат можно вводить в
той же дозе 2—3 раза с интервалом 1—
4 дня. ПФОС используют в аппарате ИК
в составе перфузата из расчета 10—
40 мл/кг массы тела.
Переносимость и побочные
эффекты
При применении ПФОС возможны ал-
лергические реакции, учащение пульса,
снижение АД, повышение температуры,
головная боль, боль за грудиной и в пояс-
ничной области, затруднение дыхания,
анафилактоидные реакции.
Геленпол отличается хорошей перено-
симостью. Переливание геленпола не тре-
бует предварительного определения груп-
пы крови и постановки реакций на совмес-
тимость с кровью реципиента. Способ
получения геленпола практически устра-
няет опасность заражения реципиентов
вирусными инфекциями при введении
препарата.
Побочных действий, в т.ч. нарушений
экскреторной функции почек в период
введения и действия препарата, не выяв-
лено.
Противопоказания
Применение ПФОС противопоказано при
анафилактоидной реакции при проведе-
нии биологической пробы, гемофилии, бе-
ременности, при не остановленном хи-
рургическими методами маточном крово-
течении в родах.
Противопоказания к применению ге-
ленпола не определены.
Предостережения
Несмотря на ряд преимуществ, которы-
ми обладают искусственные переносчи-
ки кислорода по сравнению с донорскими
эритроцитами, устанавливать показания
к данным растворам следует с опреде-
ленной осторожностью.
В отличие от НЬ, перфторуглероды не
метаболизируются и лишены токсично-
сти, но могут аккумулироваться в па-
ренхиматозных органах.
Высок риск насыщения и блокады
моноцитарно-макрофагальной систе-
мы в случае неоднократного использо-
вания. Длительность хранения гелен-
325
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
пола без потери функциональной ак-
тивности 2 года.
ПФОС следует хранить в замороженном
состоянии при -18° С. В размороженном
виде препарат можно хранить в холодиль-
нике при +4° С не более 2 недель. Срок год-
ности препарата при -18° С до 3 лет. За-
прещается хранить ПФОС при темпера-
туре ниже -18° С и размораживать при
выше +30° С. ПФОС не пригодны к исполь-
зованию в случае расслоения эмульсии,
помутнения эмульсии до молочного цвета,
появления белого осадка на дне флакона.
Взаимодействие
Введение ПФОС можно сочетать с
трансфузиями альбумина, донорской
крови, изотонических солевых раство-
ров, глюкозы, введением антибиоти-
ков.
ПФОС несовместимы с коллоидными
кровезаменителями, которые способст-
вуют резкому укрупнению частиц эмуль-
сии и изменяют ее биологические и физи-
ко-химические свойства.
326
Глава 13 Кровезаменители
Регуляторы водно-солевого
и кислотно-основного состояния
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Полиионные солевые растворы
на основе натрия хлорида
Раствор калия хлорида
Раствор натрия гидрокарбоната
Раствор натрия хлорида
Нарушения водного баланса приводит к различным ви-
дам дегидратации и гипергидратации: гипотонической,
изотонической и гипертонической, при которых изме-
няется не только соотношение воды в различных сек-
торах организма человека, но и соотношение электро-
литов в них.
Для коррекции нарушений водно-электролитного
баланса и/или кислотно-основного состояния исполь-
зуют солевые растворы различного состава. Натрий
является основным компонентом таких растворов,
поскольку он представляет собой главный электро-
лит, содержащийся в жидкости внеклеточного прост-
ранства. В состав солевых растворов могут входить и
другие электролиты, которые и определяют их ос-
новные свойства: осмолярность, изотоничность, ион-
ность, резервную щелочность (табл. 13.9).
В зависимости от числа ионов в растворе различа-
ют простые (иногда их называют моноионные) (рас-
твор натрия хлорида, раствор калия хлорида, раствор
гидрокарбоната натрия) и полиионные растворы (рас-
творы, в состав которых входят несколько катионов).
В зависимости от концентрации электролитов рас-
творы могут быть:
изотоническими (раствор натрия хлорида 0,9%);
гипотоническими (дисоль, ацесоль);
гипертоническими (раствор калия хлорида 4%, на-
трия хлорида 10%, раствор натрия гидрокарбоната
4,2% и 8,4%).
По отношению к крови солевые растворы с различной
концентрацией электролитов проявляют следующие
эффекты:
изоосмолярный эффект — вода, введенная с изоос-
молярным раствором, распределяется между внут-
рисосудистым и внесосудистым пространствами в
отношении 25/75, прирост ОЦК к объему введенной
трансфузионной среды (волемический эффект) со-
ставляет около 25% в течение не менее 30 мин. Рас-
творы показаны при лечении изотонической дегид-
ратации;
гипоосмолярный эффект — > 75% воды, введенной
с электролитным раствором, переходит во внесосу-
дистое пространство. Растворы применяются при
гипертонической дегидратации;
гиперосмолярный эффект — вода направляется из
внесосудистого пространства в сосудистое русло до
выравнивания гиперосмолярности раствора и осмо-
лярности крови. Эти растворы показаны при гипо-
327
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 13.9. Состав и физико-химические свойства солевых растворов
Солевые растворы (TH) Ингредиенты, моль/л Осмоляр- ность, мосм/л pH
Na+ к+ Са2* Мд2+ СГ НСО3- Ацетат Лактат
Раствор натрия хлорида 0,9% 154 — —• — 154 — — — 308 6 8
Раствор Рингера-лактат 140 4 6 — 150 — — — 294 6-8 2
Раствор Рингера-ацетат 131 4 2 1 111 — 30 — 280 —
Йоностерил 137 4 1,65 1,25 110 — 36,8 — 291 -
Лактосоль 140 4 1,5 1 115 35 —• 30 294 —
Дисоль 127 — — — 103 — 24 — 254 —
Ацесоль 110 13 — 99 9 24 — 246 —
Трисоль 133 13 — — 98 48 — — 292 —
Хлосоль 120 23 — 104 — 39 __ 286 —
Кваратосоль 124 20 — — 101 12 31 — 288 —
Раствор Дарроу 102 36 2 — — 138,9 — — — 278 —
Квинтосоль 140 5 2,5 1,5 103 — 50 — — 6-7 5
Раствор натрия хлорида 10% 1710 — — 1710 — — — 3420 —
Раствор калия хлорида 4°о — 536 — — 536 — — — 1072 —
Раствор гидрокарбоната натрия 4,2% 500 — — — — 500 —. — 1000 —
Раствор гидрокарбоната натрия 8,4% 1000 — — — — 1000 — — 2000 —
«
тонической дегидратации и гипергид-
ратации (раствор натрия хлорида 10%).
К числу солевых растворов относят так-
же растворы с антиоксидантными свойст-
вами, которые обусловлены введением
в их состав фумарата или сукцината на-
трия (табл. 13.10).
Инфузионные антиоксидантные раство-
ры предназначены для повышения энерге-
тического потенциала клеток организма.
Механизм действия
и фармакологические эффекты
Ионы натрия и хлора являются важней-
шими неорганическими компонентами
внеклеточной жидкости, поддержива-
ющими соответствующее осмотическое
давление плазмы и внеклеточной жид-
кости. 80% натрия расположено вне сосу-
дистого русла, и только 20% остается в
сосудистом русле. Следовательно, в/в
введенный в составе солевых растворов
натрий вскоре окажется в интерстици-
альном пространстве, т.е. за пределами
сосудистой системы. Поэтому волемиче-
ское действие солевых растворов недо-
статочно высокое, хотя они до сих пор
являются одними их наиболее часто упо-
требляемых средств для срочного вос-
полнения ОЦК.
Кристаллоидные (натрийсодержащие)
растворы необходимо рассматривать как
инфузионные средства для увеличения
объема интерстициального пространст-
ва, а отнюдь не объема циркулирующей
крови.
328
Глава 13 Кровезаменители
Таблица 13.10. Состав и физико-химические свойства инфузионных
антиоксидантных растворов
Кровезаменитель
(TH)
Электролиты, моль/л
Na+ К+ Ca2+ Mg2+ СГ ь ь
2. I
I 5
е о
о
з
ф
s
га
га
Мафусол•
280 4
1,2 109 86 -
Реамберин* 1,5%
142,4 4
1,2 109 - 44,7 44,7 346
Нормализация осмотического баланса
крови и связанная с ней гемодилюция
снижают вязкость крови, улучшают ка-
пиллярное кровообращение тканей, улуч-
шая тем самым функциональную спо-
собность жизненно важных органов.
Солевые растворы с гиперосмолярным
эффектом оказывают небольшое диуре-
тическое действие и способны повышать
эффект осмотических диуретиков.
При применении в достаточных коли-
чествах солевые растворы оказывают
дезинтоксикационное действие.
Введение в электролитные растворы ги-
дрокарбоната, ацетата, лактата или фу-
марата натрия — веществ, которые явля-
ются носителями резервной щелочности,
увеличивает буферную емкость крови
и позволяет корригировать нарушения
кислотно-основного состояния (метаболи-
ческий ацидоз). Наличие в солевых рас-
творах ионов гидрокарбоната позволяет
быстро корригировать метаболический
ацидоз. Растворы, содержащие ацетат и
лактат, обладают отсроченной способнос-
тью компенсировать метаболический
ацидоз, т.к. для их полной метаболизации
с превращением в бикарбонат требуется
порядка 1,5—2 ч.
Нормализуя pH крови, растворы солей
гидрокарбоната, ацетата и лактата не уст-
раняют причин метаболического ацидо-
за — нарушений клеточного метаболизма.
Этим действием обладают кровезамени-
тели, относящиеся к инфузионным анти-
оксидантам.
Инфузионные антиоксиданты норма-
лизуют кислотно-основной баланс и га-
зовый состав крови, оказывают волеми-
ческое и гемоделюционное действие. По-
мимо этого они способны активировать
адаптационные возможности клетки к
недостатку кислорода за счет участия в
реакциях обратимого окисления и вос-
становления в цикле Кребса и способст-
вуют утилизации клетками жирных кис-
лот и глюкозы. Воздействие на клеточ-
ный метаболизм активизирует дезин-
токсикационные процессы и приводит к
снижению в крови продуктов перекисно-
го окисления липидов, что свидетельст-
вует об антиоксидантных свойствах ЛС.
Инфузионные антиоксиданты нормали-
зуют кислотно-основной баланс и газо-
вый состав крови.
Фумарат натрия — вещество естест-
венной природы, содержащееся во всех
клетках организма с аэробным типом
дыхания. Это соединение подобно лак-
тату и ацетату натрия способствует
ликвидации ацидемии путем химичес-
кой нейтрализации кислых продуктов
метаболизма. Однако преимущество
фумарата натрия перед лактатом и аце-
татом натрия заключается в том, что он
метаболизируется и при тяжелой гипо-
ксии, его утилизация сопровождается
образованием АТФ. Сукцинат натрия
обладает дезинтоксикационным эффек-
том.
Фармакокинетика
При в/в введении натрий быстро прохо-
дит тканевые барьеры и концентриру-
329
РАЗДЕЛ! КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
ется главным образом во внеклеточной
жидкости, распределяясь пропорцио-
нально его стабильному содержанию в
различных средах и тканях организма.
Этот процесс известен как обмен на-
трия.
Калий распределяется в основном
в клеточной массе. Около 70% от общего
количества калия содержится в мыш-
цах, около 20% в мозге и больших парен-
химатозных органах и только 10% в коже
и подкожной клетчатке.
Натрий в основном экскретируется
почками, фильтруясь почечными клу-
бочками. Только 2% профильтрованного
количества экскретируется с мочой,
а 98% реабсорбируется почечными ка-
нальцами. Нарушение механизмов экс-
креции, например, при паренхиматоз-
ных заболеваниях почек, застойной сер-
дечной недостаточности ведет к еще
большей задержке его в организме и к
развитию отеков. В норме небольшое ко-
личество натрия экскретируется кишеч-
ником с каловыми массами. Однако при
водной диарее потери натрия могут быть
значительными.
Основное количество калия экскрети-
руется мочой, секретируясь почечными
канальцами. Повышение потребления
натрия (и повышение его выведения)
способствует увеличению экскреции ка-
лия, поскольку в проксимальных отде-
лах канальцев реабсорбция ионов на-
трия идет в обмен на ионы калия и водо-
рода. Некоторое количество калия сек-
ретируется стенкой кишечника. При та-
ких состояниях, как диарея, рвота, ки-
шечные фистулы, происходят потери
калия через ЖКТ с возможным разви-
тием гипокалиемии. Потери калия с мо-
чой увеличиваются при избыточном
применении мочегонных средств, внепо-
чечных патологических состояниях (ди-
абетический ацидоз), при почечных за-
болеваниях, связанных с патологией ка-
нальцев.
Ацетат и лактат натрия полностью ме-
таболизируются в организме, превраща-
ясь в бикарбонат натрия. Фумарат натрия
подвергается биотрансформации с обра-
зованием АТФ.
Место в терапии
Изотонический раствор натрия хлорида
применяют для поддержания объема цир-
кулирующей плазмы на физиологическом
уровне во время и после операций; при ги-
потонической и изотонической формах ги-
погидратации различного происхождения
(рвота, понос, свищи, дренажи, кишечная
непроходимость, перитонит, панкреатит и
др.); коррекции водного и солевого балансов
при остром разлитом перитоните и кишеч-
ной непроходимости, для лечения больных
с кишечными свищами при декомпенсации
электролитных нарушений, у больных с
острыми кишечными инфекциями в каче-
стве дезинтоксикационного средства. Изо-
тонический раствор натрия хлорида широ-
ко используется для растворения различ-
ных ЛС, в т.ч. и при инфузиях.
Полиионные растворы назначают для
устранения или уменьшения явлений
обезвоживания и интоксикации организма
(упорные диареи, рвота при холере Эль-
Тор, острой дизентерии и пищевых токси-
коинфекциях и т.п.). Общее количество
вводимого раствора должно соответство-
вать объему жидкости, потерянной с ис-
пражнениями, рвотными массами, мочой и
потом. Баланс потерянной и введенной
жидкости определяют каждые 6 ч. Перед
инфузией раствор должен быть подогрет
до 38—40° С. Полиионные растворы назна-
чают также для восполнения потерь воды
и электролитов при заболеваниях ЖКТ
(свищи, дренажи, перитонит, панкреатит
и т.п.). Полиионные сбалансированные рас-
творы могут применяться также при ком-
плексном лечении шока, термической
травмы и острой кровопотере.
Гипертонические растворы натрия хло-
рида вводят для поддержания объема цир-
кулирующей плазмы на физиологическом
уровне при лечении легочных, желудоч-
ных, кишечных кровотечений, а также для
усиления диуреза (осмотический диурез).
Полиионные гиперосмолярные рас-
творы применяют для восполнения объе-
ма циркулирующей жидкости при гипо-
волемических состояниях, для предот-
вращения дегидратации тканей, при ги-
поволемических и гипоксических состоя-
330
Глава 13 Кровезаменители
ниях различной этиологии у детей и
взрослых (кровопотеря, шок, травмы,
ожоги, интоксикации), а также при ост-
рых нарушениях мозгового кровообраще-
ния, протекающих по ишемическому и ге-
моррагическому типу (у взрослых).
Гипертонические растворы калия при-
меняют для замещения калия при алка-
лозе.
Для коррекции метаболического ацидо-
за, часто сопровождающего многие забо-
левания и патологические состояния
(обезвоживание, гипоксия, шок, массив-
ные переливания крови, острый панкреа-
тит и др.), используют сбалансированные
солевые растворы, содержащие гидро-
карбонат, ацетат, лактат и/или фумарат
натрия.
Инфузионные антиоксиданты приме-
няют при хирургических пост- и интра-
операционных кровопотерях, шоке, ин-
токсикациях и прочих гиповолемических
состояниях отдельно или в сочетании
с другими кровезаменителями.
Их применяют для заполнения аппара-
та ИК, а также в комплексной терапии ге-
патитов.
При тяжелых состояниях солевые рас-
творы вводят вначале струйно, при улуч-
шении гемодинамических показателей —
капельно. Объем и продолжительность
введения также определяются тяжестью
состояния. Гипертонические растворы
в вену вводят медленно.
Переносимость и побочные
эффекты
Как правило, солевые растворы перено-
сятся хорошо, осложнения в виде аллер-
гичестсих или анафилактоидных реак-
ций редки. Введение больших количеств
хлористого натрия может привести к ги-
перхлоремическому ацидозу, гипергид-
ратации, увеличению выведения калия
из организма. Гиперкалиемия развива-
ется при избыточном введении калийсо-
держащих растворов. При быстром вве-
дении некоторых растворов пациенты
отмечают сосудистые реакции в виде
жара.
Необходимо помнить, что ЛС, содержа-
щие лактат, могут вызвать внутрикле-
точный интерстициальный отек головного
мозга и повысить агрегацию тромбоцитов
и эритроцитов.
Случайное попадание гипертоническо-
го раствора натрия хлорида под кожу мо-
жет вызвать некроз ткани.
Противопоказания
и предостережения
Общим противопоказанием для назначе-
ния солевых растворов являются слу-
чаи, когда не показано введение в орга-
низм больших количеств жидкости (за-
крытая травма черепа, декомпенсация
сердечной деятельности, отек мозга, ост-
рая дегидратация и т.п.).
Введение больших объемов солевых
растворов не рекомендуется при наличии
гипокалиемии или гипернатриемии.
Состояния, связанные с развитием ме-
таболического алкалоза, особенно деком-
пенсированного, являются противопока-
заниями для растворов, обладающих вы-
раженной буферной емкостью. При вы-
раженных нарушениях выделительной
функции почек, а также гиперкалиемии
не показано введение растворов, содер-
жащих ионы калия.
Полиионные сбалансированные рас-
творы применяют под контролем элект-
ролитов в плазме и определения баланса
введенной и потерянной жидкости (каж-
дые 6 ч).
Взаимодействие
Солевые растворы совместимы с подав-
ляющим большинством трансфузионно-
инфузионных средств. Раствор гидрокар-
боната натрия не следует вводить одно-
временно с растворами, содержащими
кальций, магний. Раствор гидрокарбоната
натрия не рекомендуется смешивать
с фосфатсодержащими растворами.
При необходимости смешивания с лю-
быми ЛС необходимо руководствоваться
инструкцией к ЛС.
331
РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Литература
1. Барышев Б.А. Кровезаменители: Спра-
вочник для врачей. СПб., 2001.
2. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Ге-
модилюционная терапия с использова-
нием плазмозамещающих растворов
гидроксиэтилированного крахмала
при нарушениях микроциркуляции.
Вестник интенсивной терапии, 1998;
3: 25—32.
3. Исаков Ю.С., Михельсон В.А., Штат-
нов М.К. Инфузионная терапия и па-
рентеральное питание в детской хи-
рургии. М., 1985.
4. Козлов И.Г. Иммунотропные препара-
ты. В кн. Рациональная фармакотера-
пия заболеваний кожи и инфекций, пе-
редаваемых половым путем. Под ред.
А.А. Кубанова. М.: Литтерра, 2005.
5. Константинов Б.А., Рагимов А.А., Дад-
вани С.А. Трансфузиология в хирургии.
М., 2000.
6. Костюченко А.Л. Современная инфу-
зионная терапия, достижения и воз-
можности. Мир медицины, 2000; 1—2.
7. Кровезаменители, консерванты крови
и костного мозга: Справочник. Под ред.
Г.Н. Хлябича. М., 1997.
8. Марино П. Интенсивная терапия. М.,
1998.
9. Мокеев И.Н. Инфузионно-трансфузи-
онная терапия: Справочник. М., 1998.
10. Молчанов И.В., Гольдина О.А., Горба-
чевский Ю.В. Растворы гидроксиэти-
лированного крахмала — современные
и эффективные плазмозамещающие
средства инфузионной терапии. М.,
1998.
11. Молчанов И.В., Афонин Н.И., Горбачев-
ский Ю.В. и соавт. Плазмозамещаю-
щие растворы на основе желатина —
все в прошлом? Вестник интенсивной
терапии, 1999; 3: 18—24.
12. Мороз В.В., Дергунов В.А. Трансфузи-
онные средства с высокой кислородной
емкостью (перфторан) в клинической
медицине. Методы сбережения крови в
хирургии. Рига, 1997.
13. Островский А.Г., Карашуров Е.С. Пере-
ливание крови, препаратов крови и
кровезаменителей. Петрозаводск, 2000.
14. Перфторорганические соединения в
биологии и медицине. Под ред. Г.Р. Ива-
ницкого, В.В. Мороза. Пущино, 2001.
15. Попов В.В., Молчанов И.В., Карпуни-
чев О.Б. и др. Базовая интенсивная те-
рапия ишемического церебрального ин-
сульта. Метод терапевтической ге-
модилюции. Анестезиология и реани-
матология, 2000; 4: 44—49.
16. Рагимов А.А., Щербакова Г.Н., Соловье-
ва И.Н. Парентеральное питание в хи-
рургии. М., 1999.
17. Рагимов А.А., Щербакова Г.Н. Руковод-
ство по инфузионно-трансфузионной
терапии. М.: МИ А, 2003.
18. Руководство по военной трансфузио-
логии. Под ред. Э.А. Нечаева. М., 1991.
19. Справочник по переливанию крови и
кровезаменителей. Под ред. О.К. Гав-
рилова. М., 1982.
20. Суханов Ю.С., Аграненко В.А. Аутоге-
мотрансфузии. М., 1999.
21. Франке Р. Восполнение объема цирку-
лирующей крови с использованием кол-
лоидных растворов. Анестезиология и
реаниматология, 1999; 3: 70—76.
22. Чеботкевич Е.Н., Селиванов Е.А. При-
оны — новая проблема трансфузиоло-
гии. Вестник службы крови России,
1999;2:51-57.
23. Шестопалов А.Е., Пасько В.Г. Объемза-
мещающая терапия волемических на-
рушений препаратом Гелофузин у хи-
рургических больных. Вестник служ-
бы крови России, 1999; 4 с.
24. Beards S.C., Watt Tracy, Edwards J. Denis,
Nightingale Peter, Farragher E. Brian.
Comparison of the hemodynamic and oxy-
gen transport responses to modified fluid
gelatin and hetastarch in critically ill
patients: A prospective, randomized trial.
Critical Care Medicine 1994; 22: 4 p.
25. Beyer R., Harmening U., Rittmeyer 0.,
Zielmann S., et al. Use of modified fluid
gelatin and hydroxyethyl starch for col-
loidal volume replacement in major
orthopaedic surgery. British Journal of
Anesthesia 1997; 78: 44—50.
26. Edwards J. Denis, Peter Nightingale,
Wilkins Robert G., Faragher E. Brian.
Hemodynamic and oxygen transport
response to modified fluid gelatin in crit-
332
Глава 13 Кровезаменители
ically ill patients. Critical Care Medicine,
1989; 17: 996-998.
27. Edwards J.D., Wilkins R.G. Atrial fibril-
lation precipitated by acute hypovolemia.
Br. Med. J. 1987; 294: 283-284.
28. Heynkes R. Gelatin without BSE infectivi-
ty can only be produced from healthy ani-
mals. Therapiewoche 1996; 46: 1618—1620.
29. Himpe D., P. Van Cauwelaert, Neels H.,
Stinkens D., et al. Priming Solutions for
Cardiopulmonary Bypass: Comparison of
Three Colloids. Journal of Cardiothoradc and
Vascular Anesthesia 1991; 5 (5): 457—466.
SO.Jansan P.G.M., H. te Velthuis, Wilde-
vuur W.R., Huybregts M.A.J.M., et al. Car-
diopulmonary bypass with modified fluid
gelatin and heparin-coated circuits. British
Journal of Anesthesia 1996; 76: 13—19.
31. Lundsgaard-Hansen P. and Tschirren B.
Modified Fluid Gelatin As a Plasma
Substitute. Blood Substitutes and Plasma
Expanders, Alan R. Liss. Inc. New York,
N.Y. 1978; 227-257.
32. Salewsky, el al. Der Einflib von kol-
loidalen Plasmaersatzmitteln auf die
Freisetzung von L-lalfa und IL-beta in
humanen Vollblut in vitro. Anaesthesist.
1995;44 p.
33. Shatney C.H., Deepika K., Militello P.R.,
et al. Efficacy of hetastarch in the resusci-
tation of patients with multisystem trau-
ma and shok. Arch. Surg. 1983; 118: 804—
809.
34. Videm V., Mollnes T.E. Human comple-
ment activation by polygeline and dextran-
70. Scand. J. Immunol. 1994; 39: 314—320.
333
РАЗДЕЛ II
ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ:
МЕТОДИКИ
И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ
СРЕДСТВА
Анестезия при абдоминальных операциях
Анестезия при экстренных хирургических
вмешательствах на органах брюшной полости
Анестезия при торакальных операциях
Анестезия при операциях на сердце
Анестезия при операциях на крупных
магистральных сосудах
Анестезия в реконструктивной и пластической
хирургии
Анестезия в травматологии и ортопедии
Анестезия в нейрохирургии
Анестезия в трансплантологии
Анестезия в акушерстве
Анестезия в детской хирургии
Анестезия в амбулаторных условиях и вне
операционной
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Глава 14. Анестезия при абдоминальных
операциях
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Агонисты центральных
аг-адренорецепторов
Клонидин
а-адреноблокаторы
Фентоламин
Антагонисты допаминовых
рецепторов, регулирующие
моторную функцию ЖКТ
Метоклопрамид
Антиацидемические ЛС
Натрия гидрокарбонат
Натрия цитрат/калия
цитрат/лимонная кислота
Натрия цитрат /лимонная
кислота
Антимикробные ЛС
Амикацин
Диоксидин
Доксициклин
Тобрамицин
Цефоперазон
Цефотаксим
Цефтазидим
Антихолинэстеразные ЛС
Неостигмина метилсулъфат
3-адреноблокаторы
Пропранолол
Эсмолол
Барбитураты
Г ексобарбитал
Метогекситал
Тиопентал натрий
Бензодиазепины
Диазепам
Мидазолам
Блокаторы Н+/К+-АТФазы
Лансопразол
Омепразол
Рабепразол
Блокаторы Н2-рецепторов
Низатидин
Ранитидин
Фамотидин
Циметидин
Вазодилататоры
Нитроглицерин
Нитропруссид натрия
Гормональные ЛС
Глюкагон
Дексаметазон
Соматостатин
(Окончание на стр 337)
Введение
Под абдоминальными операциями в широком смысле
понимают вмешательства, для выполнения которых
необходимо вскрытие брюшной полости. Но такой до-
ступ осуществляется при заболеваниях различных
органов и систем (заболевания органов ЖКТ, селе-
зенки, почек, надпочечников, мочевого пузыря, мат-
ки и придатков, сосудов брюшного отдела аорты). По-
этому в данной главе мы будем рассматривать только
вмешательства при заболеваниях органов пищеваре-
ния, а также при грыжах передней брюшной стенки.
Анестезиологическое обеспечение вмешательств
на органах брюшной полости — одна из наиболее
изученных, однако не до конца решенных проблем
современной анестезиологии. Абдоминальные опера-
ции составляют более половины всех оперативных
вмешательств. Они выполняются не только в круп-
ных медицинских центрах, но и в обычных районных
больницах. Зачастую они не требуют отсрочки и не
дают достаточного времени на подготовку больного.
Вмешательства на органах брюшной полости чрез-
вычайно разнообразны. Многие пациенты имеют раз-
личные сопутствующие заболевания, находятся в по-
жилом и старческом возрасте. Зачастую операции
выполняются на фоне угрожающих состояний и по
жизненным показаниям. Патофизиологические из-
менения затрагивают многие органы и системы
и требуют от анестезиолога достаточных знаний
смежных разделов хирургии и медицины в целом
(в частности, рациональной фармакотерапии).
Анатомо-физиологические особенности
системы органов желудочно-кишечного
тракта
От анатомической целостности и функциональной ак-
тивности всей пищеварительной системы зависят как
«грубые» процессы продвижения, перерабатывания,
всасывания пищи, эвакуации продуктов переварива-
ния, так и «тонкие» механизмы синтеза и обмена. Кро-
ме того, во многих случаях существенное значение
имеет процесс всасывания ЛС в ЖКТ.
В брюшной полости главным образом расположены
органы, относящиеся к системе пищеварения и тесно
связанные функционально. Некоторые из них частич-
но или полностью расположены ретроперитонеально.
336
Глава 14. Анестезия при абдоминальных операциях
ЖКТ включает пищевод, желудок, двенадцатиперст-
ную кишку (ДПК), тонкий кишечник, толстый кишеч-
ник, крупные железы — печень и поджелудочную же-
лезу, а также желчевыводящие пути. Важные функ-
ции выполняют также брюшина и большой сальник.
Операция может выполняться по поводу самостоя-
тельного заболевания любого из указанных органов,
а также смежных органов. ЖКТ имеет широко раз-
ветвленную сеть кровеносных и лимфатических сосу-
дов, хорошо иннервируется. Нервная регуляция осу-
ществляется через симпатические волокна из разных
уровней спинного мозга, а также парасимпатические
волокна (в основном блуждающего нерва). Причем
висцеральные болевые стимулы передаются не по
блуждающему нерву, а лишь по афферентным спин-
но-мозговым путям.
В ряде случаев выполняются одновременные вме-
шательства на органах брюшной полости (например,
на желчном пузыре и матке, на щитовидной железе
и желчном пузыре). Кроме того, ряд вмешательств
предполагает выполнение комбинированных доступов
(таких, как торакоабдоминальный, брюшно-промеж-
ностный, торакоабдоминоцервикальный).
Важнейшей целью работы ЖКТ является поступле-
ние питательных веществ. Для этого на различных его
уровнях секретируются пищеварительные соки, в ре-
зультате чего происходит переваривание и всасыва-
ние. За сутки в организме взрослого вырабатывается
в среднем:
слюны 1000—1500 мл;
желудочного сока 2000—2500 мл;
желчи около 500—700 мл;
панкреатического сока около 1000 мл;
кишечного сока 1500—3000 мл.
При этом реабсорбируется в тонком кишечнике около
8500 мл, а в толстом — около 400 мл жидкости в сутки.
Каждый отдел ЖКТ имеет также моторную и эвакуа-
торную функции. Регуляция этих функций довольно
сложная, нейрогуморальная, в большинстве своем ос-
нованная на принципе обратной связи. Функциональ-
ные изменения происходят в результате различных
заболеваний и под влиянием ряда ЛС (см. ниже).
Точный механизм контроля за активностью тонкого
кишечника неизвестен (водитель ритма определенно
не установлен). Ведущее значение, по-видимому,
имеет гормональная секреция (полипептиды подже-
лудочной железы, соматостатин и др.). Определенную
роль играет вегетативная нервная система (парасим-
патическая стимуляция усиливает активность ки-
шечника, а симпатическая — уменьшает). Моторика
кишечника угнетается в течение 24—48 ч после лапа-
ротомии, а также на фоне перитонита, гипокалиемии.
(Окончание)
Указатель описаний АС
Указатель ЛС — стпр 757
Ингибиторы фибринолиза
и другие гемостатические ЛС
Апротинин
Бесцитратная плазма
Криопреципитат
Свежезамороженная плазма
Транексамовая кислота
Тромбоцитарная масса
Эптаког альфа (активированный)
Катехоламины, кардиотоники
и вазопрессоры
Дигоксин
Добутамин
Допамин
Допексамин*
Эпинефрин
Эфедрин
Коллоидные растворы
Кристаллоидные растворы
ЛС для ингаляционной анестезии
Галотан
Динитроген оксид
Изофлуран
Севофлуран
ЛС для неингаляционной анестезии
Кетамин
Натрия оксибат
Пропофол
Этомидат**
Местные анестетики
Бупивакаин
Лидокаин
Ропивакаин
Миорелаксанты
Атракурия безилат
Векурония бромид
Панкурония бромид
Пипекурония бромид
Рокурония бромид
Суксаметония хлорид
Цисатракурия безилат
М-холиноблокаторы
Атропин
Гликопирролат*
Метоциния йодид
Скополамин
Наркотические анальгетики
Морфин
Ремифентанил
Фентанил
Нейролептики
Дроперидол
НПВС
Кетопрофен
Лорноксикам
Селективные антагонисты 5-НТ3-
серотониновых рецепторов
Гранисетрон
Ондансетрон
Трописетрон
Другие ЛС
Эритроцитарная масса
337
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
На аналогичный период после лапарото-
мии нарушается всасывающая способ-
ность.
Толстый кишечник иннервируется па-
расимпатическими (блуждающий и сак-
ральные) и симпатическими (с уровней
Т6—Т10) нервами. Моторная активность
желудка и тонкого кишечника угнетается
опиодами, а усиливается неостигмина ме-
тилсульфатом.
Печень выполняет множество разнооб-
разных функций, главными из которых
являются дезинтоксикационная и метабо-
лическая. Печень является средоточием
ферментативных процессов, во многом оп-
ределяющих метаболизм углеводов, жи-
ров, белков, гормонов, витаминов, а также
большинства ЛС.
Поджелудочная железа выполняет
экзокринную и эндокринную функции.
Внешнесекреторная сводится к секре-
ции панкреатического сока, содержаще-
го ферменты-гидралазы (протеазы, ли-
пазы, амилазу), бикарбонаты, хлориды,
кальций. Эндокринная деятельность
включает выработку гормонов (инсулин,
глюкагон) и регуляторных пептидов
(панкреатический полипептид, сомато-
статин, гастрин). Таким образом, подже-
лудочная железа играет важнейшую
роль в переваривании пищи и обеспече-
нии гомеостаза.
Доставка кислорода в органы брюшной
полости зависит как от содержания кис-
лорода в крови, так и от интенсивности
кровотока. Анестезия не должна замет-
но влиять на функциональную актив-
ность внутренних органов и их крово-
снабжение.
Нервная регуляция сосудов осуще-
ствляется в основном симпатической
нервной системой: а-адреностимуля-
ция приводит к вазоконстрикции, р-ад-
реностимуляция — к вазодилатации.
Парасимпатическая стимуляция уве-
личивает кровоток и повышает мотор-
ную активность ЖКТ. На кровоток вли-
яют также многие гуморальные факто-
ры. Например, выброс катехоламинов,
вазопрессина, ангиотензина II при кро-
вопотере приводит к увеличению сосу-
дистого сопротивления, обеспечивая
компенсаторное перераспределение
крови к жизненно важным органам. Да-
же умеренная кровопотеря, не влияю-
щая существенно на системную гемоди-
намику, может сопровождаться значи-
тельным ухудшением кровоснабжения
внутренних органов. Причем быстрое
восстановление ОЦК в этих условиях
приводит к его нормализации со значи-
тельным опозданием. В целом кровопо-
теря и артериальная гипотония не
столь критичны для снабжения кисло-
родом желудка и тонкого кишечника
в силу их хорошего кровоснабжения.
Однако от подобных факторов чрезвы-
чайно зависит состоятельность толсто-
кишечных анастомозов.
На кровоснабжение внутренних орга-
нов могут влиять периоперационные
факторы, во многом связанные с анесте-
зиологическим обеспечением. Так, гипер-
капния увеличивает кровоток, а гипокап-
ния снижает. Ингаляционные анестетики
в большинстве своем кровоток уменьша-
ют. Опиоиды (морфин) и регионарная
анестезия уменьшают сосудистое сопро-
тивление, что сопровождается усилением
кровотока. Разумеется, если при этом су-
щественно не снижается СВ. Неостигмина
метилсульфат заметно снижает крово-
ток, что частично может быть компенси-
ровано назначением М-холиноблокато-
ров. Наконец, стимуляция а-адреноре-
цепторов (например, большими дозами
допамина) приводит к вазоконстрикции и
уменьшению кровотока органов брюшной
полости. При необходимости усиления
инотропной функции сердца предпочти-
тельнее использовать добутамин или до-
пексамин. В отличие от допамина, допек-
самин стимулирует р2-адренорецепторы
и дофаминергические рецепторы, не
влияя на (*!-адренорецепторы.
Особенности печеночного кровотока та-
ковы, что примерно на У4 он обеспечива-
ется печеночной артерией, а на Уз — во-
ротной веной. Поэтому даже увеличение
кровотока в печеночной артерии не мо-
жет компенсировать его снижение в во-
ротной вене (как это происходит под дей-
ствием ингаляционных анестетиков, до-
памина), а сдавление одного или обоих со-
338
Глава 14. Анестезия при абдоминальных операциях
судов извне (опухолью, при манипуля-
циях хирургов) однозначно снижает до-
ставку кислорода в печень. Снижение
СВ под действием анестетиков, при де-
фиците ОЦК, снижении венозного воз-
врата на фоне ИВЛ сопровождается
компенсаторной симпатической стиму-
ляцией со спазмом брыжеечных артерий
и вен. Симпатическая стимуляция уси-
ливается также под влиянием хирурги-
ческого стресса, гипоксемии, введения
агадреномиметиков. 0-адреноблокато-
ры и циметидин также снижают перфу-
зию. Печеночный кровоток уменьшается
с возрастом. Центральная сегментарная
блокада тоже снижает печеночный кро-
воток, но только при наличии артериаль-
ной гипотонии.
Патофизиологические изменения
при основных заболеваниях
желудочно-кишечного тракта
Основные заболевания органов ЖКТ
можно подразделить на:
воспалительные;
язвенные;
опухолевые;
паразитарные (эхинококкоз);
связанные с травмой и нарушением це-
лостности органов (в т.ч. ятрогенные);
связанные с нарушением проходимо-
сти пищи, оттоком желчи и панкреати-
ческого сока;
связанные с образованием грыж и ди-
вертикулов;
связанные с нарушением кровообра-
щения в мезентериальных сосудах,
а также в системе нижней полой и во-
ротной вен.
При заболеваниях ЖКТ наблюдается ряд
характерных патофизиологических изме-
нений, рассматриваемых ниже. Основные
синдромы включают:
болевой (острые или хронические боли,
локальные или разлитые);
астеновегетативный (слабость, недомо-
гание, утомляемость, бледность кож-
ных покровов, авитаминоз, потеря мас-
сы тела вплоть до истощения и т.д.);
диспептический (тошнота, рвота, на-
рушения стула, вздутие живота, из-
жога и т.д.);
интоксикация, системная воспалитель-
ная реакция и сепсис(лихорадка, сер-
дечно-сосудистые, метаболические на-
рушения и т.д.);
холестатический и гепаторенальный
(желтуха, функциональные наруше-
ния, гепатомегалия, спленомегалия, ас-
цит, олигурия, энцефалопатия и т.д.);
нарушения гомеостаза (гиповолемия,
анемия, гипо- и диспротеинемия, элек-
тролитные и кислотно-основные сдви-
ги, нарушения гемореологии и т.д.);
дыхательные расстройства (на фоне
ограничения подвижности диафрагмы,
реактивного плеврита, системного вос-
паления и т.д.).
Выраженность указанных синдромов
и симптомов в первую очередь определя-
ется характером заболевания, а также за-
висит от сроков, степени реактивности ор-
ганизма и компенсации, проводимой тера-
пии. Травмы, а также язвенные и опухо-
левые поражения могут сопровождаться
внутрибрюшным кровотечением. Тактика
анестезиолога во многом зависит от того,
острое это заболевание или хроническое,
а также от экстренности предстоящей
операции.
Предоперационная подготовка
и оценка состояния пациента
до операции
Оценка состояния пациента производится
с учетом характера основного заболева-
ния. Основное внимание уделяется гемо-
гидродинамическим показателям, водно-
электролитному балансу (ВЭБ), кислот-
но-основному состоянию (КОС), пищево-
му (питательному) статусу. Параллельно
с этим оцениваются функциональные осо-
бенности и компенсаторные возможности
сердечно-сосудистой, дыхательной, моче-
выделительной систем. Клиническое об-
следование дополняется лабораторными
и инструментальными методами диагнос-
тики. Условно можно выделить основные
и дополнительные методы обследования
(табл. 14.1).
Бессимптомное (или малосимптомное)
течение основного заболевания не требу-
339
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 14.1. Основные и дополнительные методы обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта перед операцией
Оценка состояния пациента Методы обследования
Основные Дополнительные
Сердечно-сосудистая система Аускультация Измерение ЧСС, АД ЭКГ Эхокардиография ЭКГ с нагрузкой Холтеровское мониторирование Допплерография сосудов шеи Измерение ОЦК
Система дыхания Аускультация Измерение ЧД Функциональные пробы (Штанге) Рентгенография грудной клетки Функция внешнего дыхания Бронхоскопия Осмотр оториноларингологом
ЖКТ Оценка пищевого статуса (антропометрия) Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости Эзофагогастродуоденоскопия Компьютерная томография Сцинтиграфия печени, почек
Лабораторные показатели Общие анализы крови и мочи Биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, ACT, гамма-глютамил- трансфераза (у-ГТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), ЛДГ) Определение электролитов крови (К, Na, Cl, Са) Коагулограмма Группа крови, резус-фактор Пробы на гепатиты и ВИЧ Функциональные почечные пробы Другие биохимические показатели Расширенная гемостазиограмма Анализ КОС и газового состава крови Суточный сахарный профиль Иммунограмма Определение азотистого баланса
ет специальной подготовки к анестезии
и операции, за исключением коррекции
терапии сопутствующих хронических
заболеваний (например, артериальной
гипертонии, сахарного диабета, пневмо-
нии, активной фазы гепатита). При яр-
ких клинических проявлениях по воз-
можности необходима комплексная под-
готовительная терапия, направленная
на коррекцию ОЦК, гипо- и диспротеи-
немии, анемии, сдвигов ВЭБ и КОС,
аритмий сердца, снижение интоксика-
ции, уменьшение желтухи (включая эн-
доскопические методы), повышение им-
мунитета.
Важно отметить, что любое вмеша-
тельство в биохимические процессы ор-
ганизма сопровождается их адаптивной
перестройкой. Поэтому по возможности
коррекцию выявленных нарушений сле-
дует осуществлять до операции и посте-
пенно, особенно у пожилых больных.
С другой стороны, не нужно излишне за-
тягивать предоперационную подготовку
в случае хронических некорригируемых
или плохо корригируемых функций, если
операция безусловно необходима. Это
может повысить риск возникновения гос-
питальной инфекции и усилить тревогу
пациента. Оправданием может служить
лишь отсрочка для осмысленного выбора
метода анестезии и разработки тактики
действий. Правильная оценка состояния
пациента, его компенсаторных возмож-
ностей и грамотная коррекция гомеоста-
за во многом являются залогом успеха
предстоящей операции.
В контексте проблемы полного же-
лудка представления о необходимости
голодания перед операцией за послед-
ние годы существенно изменились. От-
сутствие четкой зависимости между
340
Глава 14 Анестезия при абдоминальных операциях
временем голодания и степенью опо-
рожнения желудка обусловило сокра-
щение сроков необходимого отказа от
приема пищи и жидкости. Так, в отсутст-
вие факторов риска и при операциях, не
сопровождающихся вскрытием полых ор-
ганов, допускается прием легкой пищи
(например, тоста) не позднее 6 ч, а прием
«чистой» жидкости (например, воды, ми-
неральной воды, сока без мякоти, чая или
кофе без молока) — не позднее 2 ч перед
предстоящей операцией в условиях об-
щей, регионарной анестезии или анальго-
седации. Это допущение не распространя-
ется на прием жирной или мясной пищи,
а также алкоголя.
Считается, что небольшой прием жидко-
сти (около 150 мл) даже способствует опо-
рожнению желудка. Разумеется, подход
должен быть индивидуальным. В боль-
шинстве случаев при плановой операции
у взрослых рекомендуется легкий ужин
и отказ от приема жидкости после полуно-
чи. Терапия сопутствующих заболеваний,
как правило, отменяется только утром
в день операции.
Пациентам с предстоящими операция-
ми на желудке и кишечнике, а также по
поводу гигантских грыж передней брюш-
ной стенки проводятся специальные ме-
роприятия по очищению ЖКТ, включа-
ющие «бесшлаковую» диету и неодно-
кратные очистительные клизмы. Это мо-
жет повлиять на волемический статус и
электролитный баланс. Пациентам с обст-
рукцией выходного отдела желудка необ-
ходимо опорожнять желудок через зонд
накануне и непосредственно перед опера-
цией. Особого внимания в отношении рис-
ка рвоты и регургитации требуют паци-
енты с кишечной непроходимостью, боль-
шими дивертикулами пищевода.
Все вышеперечисленное относилось
главным образом к плановой абдоми-
нальной хирургии. В экстренной хирур-
гии план обследования и подготовки со-
кращается до необходимого минимума.
Но даже в этом случае лишь внутреннее
кровотечение в результате травм или
после недавно проведенной операции,
а также массивное желудочно-кишеч-
ное кровотечение (ЖКК) не оставляют
времени на подготовку. Даже при ки-
шечной непроходимости, разлитом пе-
ритоните есть время для коррекции ос-
новных нарушений (в основном дефици-
та ОЦК и нарушений ВЭБ).
Ориентировочные ограничения време-
ни для предоперационной подготовки
таковы:
перфорация полого органа, странгуля-
ционная кишечная непроходимость,
разлитой перитонит, желтуха с при-
знаками холангита — до 2 ч;
обтурационная кишечная непроходи-
мость, абсцесс брюшной полости — от
4 до 8 ч;
острый холецистит с начальными яв-
лениями перитонита, осложнения не-
специфического язвенного колита —
от 8 до 24 ч;
стеноз выходного отдела желудка,
хроническая кишечная непроходи-
мость, желтуха без признаков воспа-
ления — от 1 до 3 дней;
рак ЖКТ без обтурации, перфорации
и кровотечения — от 3 до 12 дней.
Премедикация
Объем премедикации определяют психо-
эмоциональное состояние пациента и не-
обходимость профилактики возможных
осложнений. В задачи медикаментозной
премедикации могут входить:
снятие тревоги, седация и амнезия;
уменьшение саливации и бронхиальной
секреции (особенно при предполагае-
мом применении ингаляционных анес-
тетиков, кетамина, у пациентов с пол-
ной дисфагией);
блокада вагусных реакций (особенно
в случае предполагаемого применения
сукцинилхолина, барбитуратов, мощ-
ных опиоидов);
уменьшение объема желудочного со-
держимого и повышение его pH;
профилактика синдрома ПОТР;
профилактика аллергических реак-
ций;
антибактериальная профилактика;
по специальным показаниям: ГКС, ин-
сулин и др.
В большинстве случаев для пациентов
без выраженных психических отклоне-
341
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ний основу премедикации составляют
бензодиазепины:
Диазепам внутрь 5 мг, однократно ве-
чером (накануне операции) или в/м
10 мг вечером и утром или
Феназепам внутрь 0,5—1 мг, однократ-
но вечером (накануне операции) или
в/м 1 мг вечером и утром.
У эмоционально лабильных больных
предпочтительнее назначение мидазо-
лама:
Мидазолам внутрь 5—7,5 мг, одно-
кратно утром или в/м 5—10 мг,
однократно за 10—15 мин перед
транспортировкой больного
в операционную.
Мидазолам начинает действовать до-
вольно быстро, поэтому его следует
применять с осторожностью у ослаблен-
ных и пожилых больных, опасаясь ды-
хательных и гемодинамических расст-
ройств.
У пациентов с выраженным болевым
синдромом или наркотической зависимо-
стью целесообразно дополнять премеди-
кацию опиоидами, например тримепери-
дином. Включение в премедикацию НПВС
(в отсутствие противопоказаний) разумно
для торможения болевых импульсов на
периферии и для сокращения количества
наркотических анальгетиков:
Кетопрофен в/м 100 мг, однократно за
15 мин перед операцией или
Лорноксикам внутрь 8 мг, однократно
за 1 ч перед операцией или в/м 8 мг,
однократно за 15 мин перед опера-
цией.
У больных с сопутствующей артери-
альной гипертонией с целью интраопера-
ционной стабилизации гемодинамики
оправдано назначение клонидина:
Клонидин внутрь 3—5 мкг/кг или в/м
1—2 мкг/кг, накануне операции
и/или утром.
В премедикацию в абдоминальной хи-
рургии, как правило, включают М-холи-
ноблокаторы. Это обусловлено высокой
вероятностью вагусных реакций, а также
необходимостью уменьшения саливаиии у
больных, не способных проглотить слюну
(стриктуры пищевода). Ограничения рас-
пространяются на пациентов с нарушени-
ями ритма сердца и больных старческого
возраста с повышенным риском появле-
ния гемодинамических и центральных
эффектов атропина. Наличие глаукомы не
является абсолютным противопоказани-
ем для применения М-холинолитиков.
Важно учитывать влияние М-холиноли-
тиков на нижний пищеводный сфинктер
(НПС) и общее различие в свойствах
(табл. 14.2). Из таблицы 14.2 видно, что ря-
дом преимуществ обладают гликопирро-
лат и метацин.
Следующим компонентом премедика-
ции могут служить блокаторы желудоч-
ной секреции (Н2-блокаторы, блокаторы
Н+/К+-АТФазы), стимуляторы моторики
желудка, противорвотные ЛС. Способ
введения ЛС зависит от возможности его
приема внутрь (у больных с дисфагией он
невозможен).
Одна из ключевых задач обеспечения
безопасности анестезии в абдоминальной
хирургии — защита дыхательных путей
пациента от непреднамеренного попада-
ния в них желудочно-кишечного содержи-
мого. Рвота или регургитация могут про-
изойти не только во время индукции анес-
тезии или при пробуждении, но также во
время поддержания анестезии и в раннем
послеоперационном периоде. Сведения
Таблица 14.2. Сравнение основных эффектов М-холинолитиков
ЛС Увеличение ЧСС Противо- секреторное действие pH желудка Снижение тонуса ЖКТ Влияние на ЦНС
Атропин + + ++ ++
Метацин + ++ + ++ 0
Скополамин 0/+ +++ + + +++
Гликопирролат ++ ++ +++ +++ 0
О — эффекта нет; «+» — эффект незначительный; «++» — умеренный, «+++» — выраженный
342
Глава 14 Анестезия при абдоминальных операциях
о частоте возникновения рвоты и регурги-
тации довольно противоречивы. Но их бе-
зусловная опасность для развития гроз-
ных легочных осложнений не вызывает
сомнений.
Естественно, аспирация более вероятна
при недостаточной защищенности дыха-
тельных путей манжетой эндотрахеаль-
ной трубки во время индукции анестезии
и при угнетении защитных рефлексов.
Последствия зависят от качественного
и количественного состава аспирата. Так,
твердые вещества вызывают анатомиче-
скую обструкцию; попадание жидкости
с близкой к нейтральному pH — состоя-
ние, подобное утоплению; даже незначи-
тельные количества кислого содержимого
могут вызвать кислотно-аспирационный
синдром (синдром Мендельсона).
На возникновение указанных осложне-
ний влияют многие факторы:
повышение гидростатического давле-
ния в желудке;
несостоятельность НПС;
наличие содержимого в желудке.
В норме давление в желудке составляет
И—18 см вода, ст.; давление в пищеводе ва-
рьирует при дыхании и имеет наибольшее
значение над диафрагмой. Если давление в
желудке превышает 23 см вода, ст., этого
достаточно для регургитации; причем дав-
ление может увеличиваться изнутри (за
счет пищевых масс и газа, в т.ч. поступив-
шего при масочной вентиляции) или извне
(при метеоризме, асците, опухоли брюшной
полости и забрюшинного пространства, бе-
ременности, миофибрилляции при введе-
нии деполяризующих релаксантов).
Наиболее значимым барьером для раз-
вития желудочно-пищеводного рефлюк-
са является так называемый НПС — уча-
сток повышенного давления в пищеводе
на протяжении 2—4 см над и под диа-
фрагмой за счет утолщенного кругового
мышечного слоя. Большую роль в «запи-
рательной функции» играют также нож-
ки диафрагмы.
В норме тонус НПС составляет от 14 до
35 см водн. ст., уменьшаясь при глотании
и увеличиваясь при повышении внутри-
желудочного давления. Но этого может
быть недостаточно при значительном уве-
личении давления в желудке (давление
более 35 см водн. ст. НПС не способен
удержать). Функция НПС не эффективна
при наличии зонда; НПС более расслаблен
при беременности, ожирении, грыже пи-
щеводного отверстия диафрагмы (ГПОД),
а также под влиянием ряда ЛС.
Тонус НПС повышают:
метоклопрамид;
неостигмина метилсульфат;
гистамин;
суксаметония хлорид;
панкурония бромид;
антациды.
Тонус НПС снижают:
атропин и гликопирролат;
ганглиоблокаторы;
тиопентал натрий;
галотан, энфлуран;
опиоиды;
допамин;
нитропруссид натрия;
трициклические антидепрессанты.
На тонус НПС не влияют:
циметидин;
ранитидин;
пирензепин;
атракурия безилат;
динитроген оксид;
пропранолол.
Содержимым полости желудка могут быть
пищевые массы, выпитая жидкость, желу-
дочный сок, содержимое тонкого кишечни-
ка (вследствие рефлюкса или на фоне его
ущемления), а также кровь. Скорость опо-
рожнения желудка зависит от многих фак-
торов, включая состав пищи (жидкость по-
кидает желудок быстрее, жирная пища
медленнее), объем, pH и осмотические ха-
рактеристики желудочного содержимого.
При ряде состояний 4—6-часовое голода-
ние перед операцией не гарантирует опо-
рожнения желудка (табл. 14.3).
При прочих равных условиях желудоч-
но-пищеводный рефлюкс (а значит, и ре-
гургитация) более вероятен при большей
степени наполнения желудка и повы-
шенном в нем давлении. Вероятность
развития легочных осложнений в случае
аспирации в дыхательные пути зависит
от кислотности желудочного содержимо-
го: вероятность выше при pH < 2,5 (а по
343
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 14.3. Некоторые факторы, влияющие на скорость опорожнения желудка
Факторы Ускоряют Замедляют
Физиологические Растяжение желудка Неврозы Пища Кислое содержимое Высокое осмотическое давление Горизонтальное положение тела Пожилой возраст Беременность
Патологические Тиреотоксикоз Шок Травма и боль Пилоростеноз Острый живот Язвенная болезнь Болезнь Крона Инфаркт миокарда Диабетическая нейропатия Лапаротомия
Фармакологические Метоклопрамид Неостигмина метилсульфат Натрия гидрокарбонат Пропранолол Фентоламин Никотин М-холиноблокаторы Трициклические антидепрессанты Алюминия гидрохлорид Опиоиды Изопреналин Атропин Алкоголь
многим данным, и при большей pH) и ас-
пирированном количестве >25 мл. В этой
связи при наличии факторов риска целе-
сообразны вмешательства, влияющие на
тонус НПС, кислотность и объем желу-
дочного содержимого. От применявшего-
ся ранее апоморфина для стимуляции
рвоты отказались, т.к. он вызывает массу
побочных эффектов (слюноотделение,
недомогание, гипотензия и др.).
Кислотность содержимого различных
отделов ЖКТ неодинакова: pH в желудке
в норме составляет 1—3,5, на фоне стиму-
ляции достигает 0,8—1,5; pH в ДПК со-
ставляет 2—3, а в нижних отделах тонко-
го кишечника колеблется на уровне 4—8.
pH желудочного содержимого можно по-
высить назначением ряда ЛС (табл. 14.4).
Холиномиметики и антихолинэстеразные
Л С усиливают секрецию, а антихолинер-
гические ЛС и адреномиметики ее тормо-
зят. Эффективность увеличения pH, спо-
собность влиять на объем желудка, а так-
же продолжительность действия у раз-
ных ЛС неодинакова.
Надо отметить, что непосредственно пе-
ред анестезией профилактически не следу-
ет назначать антациды, содержащие взвесь
Таблица 14.4. Эффективность фармакологической профилактики легочных
аспирационных осложнений
ЛС Тонус НПС pH желудочного сока Объем желудочного содержимого
Н2-блокаторы k 0 ттт U
Антациды 0 ттт т
Омепразол 0 ТТ U
Метоклопрамид ТТ 0 и
Атропин 4- 0 0
Гликопиррол ат г т 0
О — нет эффекта; Т — увеличение; 1 — уменьшение (незначительное, умеренное, выраженное).
344
Глава 14 Анестезия при абдоминальных операциях
солей магния и алюминия (например, маг-
ния оксид, магния гидроксид, магния триси-
ликат), т.к. попадание этих кристаллов в ды-
хательные пути в случае аспирации только
усугубляет течение пневмонита. С целью
снижения кислотности желудочного содер-
жимого перед анестезией более безопасны
гидрокарбонат или цитрат натрия, но они
так же увеличивают желудочный объем:
Натрия гидрокарбонат внутрь 0,5—1 г
в 15—30 мл воды, однократно за 15—
30 мин до индукции анестезии или
Натрия цитрат, 0,3 молярный р-р,
внутрь 15—30 мл, однократно
за 15—30 мин до индукции
анестезии или
Натрия цитрат/калия цитрат/ли-
монная кислота внутрь 15—30 мл,
однократно за 15—30 мин до индук-
ции анестезии или
Натрия цитрат/лимонная кислота
внутрь 15—30 мл, однократно
за 15—30 мин до индукции
анестезии.
Н2-блокатор 1-го поколения циметидин
в больших дозах оказывает влияние и на
Hj-рецепторы. Селективность Н2-блокато-
ров 2—5-го поколений значительно выше.
Антисекреторная активность Н2-блокато-
ров также неодинакова. Например, фамо-
тидин снижает базальную секрецию на
92%; он в 8 раз мощнее ранитидина и в
40 раз — циметидина. Выраженность
побочных эффектов и переносимость
ЛС во многом определяются их химиче-
ской структурой. Наибольшее количество
побочных эффектов имеет циметидин, со-
держащий имидазольную группу. Ранити-
дин содержит фурановую группу, фамо-
тидин и низатидин — тиазольную, рокса-
тидин — пиперидиновую, что обусловли-
вает их меньшие побочные влияния, в ча-
стности, на сердечно-сосудистую систему,
цитохром Р450 и метаболизм других Л С.
После введения Н2-блокаторов в первую
очередь угнетается секреция соляной кис-
лоты, а эффект уменьшения объема же-
лудочного содержимого значительно от-
стает по времени. Поэтому профилактика
аспирационного синдрома надежнее, если
указанные ЛС назначаются заблаговре-
менно (табл. 14.5).
В плановой хирургии эффективно на-
значение Н2-блокаторов или блокаторов
Н+/К+-АТФазы внутрь; значительно по-
вышает pH также назначение ингибитора
карбоангидразы, ацетазоламида:
Ацетазоламид внутрь 250 мг/сут,
2—3 сут или
Лансопразол внутрь 30 мг, однократно
за 2—3 ч до операции или
Низатидин внутрь 150—300 мг,
накануне и утром за 1—2 ч до опера-
ции или
Омепразол внутрь 40—80 мг, накануне
и утром за 2—4 ч до операции или
Рабепразол внутрь 20 мг, однократно
за 2—4 ч до операции или
Ранитидин внутрь 150—300 мг, нака-
нуне и утром за 2 ч до операции или
Роксатидин внутрь 7 5 мг, накануне и
утром за 1—2 ч до операции или
Фамотидин внутрь 20—40 мг, накану-
не и утром за 1,5—2 ч до операции.
Таблица 14.5. Некоторые параметры фармакокинетики ингибиторов
желудочной секреции
лс Биодоступ- ность, % Связь с белками, % Эффективное действие через, ч Ti/2> 4 Длительность действия, ч
Циметидин 70 20 1-2 «2 4—6
Ранитидин 50 15 1-2 2-3 7-9
Фамотидин 40-45 15-20 1,5—3 2,5-3 10—12
Низатидин 70 35 0,5-3 1—2 ?
Роксатидин 95 6-7 2—3 » 5 ?
Омепразол 35 95 2—4 == 1 18—24
Лансопразол 80 97—99 1,5—3 1-3 До 24 ч
Рабепразол 52 97 2—4 1-3 До 24 ч
345
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Н2-блокаторы можно назначать в/м
или в/в (в/м введение фамотидина вы-
зывает раздражение в месте инъекции).
В экстренной ситуации предпочтение
следует отдавать фамотидину. Во-пер-
вых, при в/в введении он начинает дей-
ствовать значительно раньше своих
предшественников (через 30 мин). Во-
вторых, в отличие от циметидина и ра-
нитидина, он не влияет на портальный
кровоток и печеночный метаболизм ЛС.
Омепразол также можно вводить в/в.
Таким образом, в экстренной ситуации
возможны следующие варианты про-
филактики:
Низатидин в/в 100 мг, однократно
за 30 мин до операции или
Омепразол в/в 40 мг, однократно
за 30 мин до операции или
Ранитидин в/в 50—150 мг,
однократно за 30—60 мин
до операции или
Фамотидин в/в медленно 20—40 мг,
однократно за 20—30 мин
до индукции анестезии или
Циметидин в/в 200—400 мг,
однократно за 30—60 мин
до индукции анестезии.
Однако следует помнить, что ни Н2-бло-
каторы, ни омепразол или гликопирролат
не нейтрализуют уже выделившуюся со-
ляную кислоту. Ускорить опорожнение
желудка можно дополнительным назна-
чением метоклопрамида:
Метоклопрамид в/в медленно
10—20 мг, однократно за 3—5 мин
до индукции анестезии.
Следует подчеркнуть, что все фармако-
логические способы профилактики аспи-
рационных легочных осложнений не за-
меняют, а лишь дополняют физические
приемы: стремление к предварительному
опорожнению желудка, возвышенному
положению головы (положение Фаулера)
во время индукции анестезии (эффектив-
ный градиент давления создается при на-
клоне не менее 20°), ограниченному разду-
ванию желудка во время масочной ИВЛ
(давление на вдохе не более 10—15 см
водн. ст.), использование методики быст-
рой интубации трахеи (см. ниже) и при-
ема Селлика и др. Устанавливать зонд для
промывания желудка не следует у паци-
ентов с разрывами пищевода и прободной
язвой желудка.
В отношении снижения риска легочной
аспирации интересны рекомендации
Американской ассоциации анестезиоло-
гов (1999). Согласно этим рекомендациям,
отдельные фармакологические средства
профилактики (стимуляторы моторики
ЖКТ, блокаторы желудочной секреции,
антациды, антиэметики, М-холиноблока-
торы), а также их сочетания не следует
назначать рутинно.
Наконец, довольно часто в состав пре-
медикации включают антигистаминные
ЛС. Это обусловлено высокой распростра-
ненностью аллергических реакций у на-
селения (вплоть до полиаллергии, аллер-
гии к ряду ЛС для анестезии), а также
способностью этих ЛС потенцировать
действие анестетиков.
Таким образом, премедикация должна
быть индивидуальна; допускается ее на-
значение в течение нескольких дней пе-
ред операцией.
Основные методы анестезии
Выбор метода анестезии определяется
в первую очередь типом оперативного
вмешательства и его предполагаемой
продолжительностью. Большую роль иг-
рают также функциональное состояние
пациента, его возраст, наличие сопутст-
вующих заболеваний, беременности, по-
стоянный прием каких-либо ЛС, а также
наличие времени для предоперационной
подготовки.
На современном этапе при абдоми-
нальных вмешательствах используют-
ся следующие основные методы анес-
тезии:
□ общая (ингаляционная и/или в/в) ане-
стезия;
о сбалансированная регионарная анес-
тезия на основе центральных сегмен-
тарных блокад (эпидуральной, спи-
нальной, каудальной);
локорегионарная анестезия (местная
инфильтрационная и проводнико-
вая).
346
Глава 14 Анестезия при абдоминальных операциях
Основные требования к Л С для анесте-
зии при абдоминальных операциях:
эффективность;
хорошая миорелаксация;
отсутствие значительного влияния на
внутриорганный кровоток;
отсутствие значительного влияния на
моторику ЖКТ;
низкая вероятность развития синдро-
ма ПОТР.
Всем этим требованиям (кроме последне-
го) в полной мере удовлетворяет общая
сбалансированная анестезия с ИВЛ на
фоне тотальной миоплегии. Во многих
случаях она эффективно может допол-
няться эпидуральной анестезией. Важным
моментом является необходимость мини-
мального влияния на иммунный статус па-
циента, обеспечивающий условия для бы-
строго заживления ран. В этом смысле
предпочтение следует отдать ТВВА.
Общая анестезия
В современных условиях моноанестезия
в абдоминальной хирургии практически
не используется. Поэтому главным явля-
ется принцип компонентности анестезии,
который реализуется путем рациональ-
ного сочетания гипнотиков, анестетиков,
опиоидов и миорелаксантов. У взрослых
на этапе индукции ингаляционные ЛС ис-
пользуются редко. Главным образом при-
меняются комбинации гипнотиков (анес-
тетиков) и опиоидов.
Индукция анестезии:
I Тиопентал натрий в/в 3—7 мг/кг,
I однократно
+
| Фентанил в/в 3—5 мкг/кг,
1 однократно
или
I Мидазолам в/в 0,1—0,25 мг/кг,
I однократно
+
| Фентанил в/в 3—6 мкг/кг,
однократно
или
Диазепам в/в 0,15—0,2 мг/кг,
однократно или
Мидазолам в/в 0,1—0,15 мг/кг,
однократно
+
+
I Кетамин в/в 1—2 мг/кг, однократно
+
| Фентанил в/в 3—5 мкг/кг,
I однократно
или
Пропофол в/в 1,5—2,5 мг/кг однократно
или инфузионно 75—150 мкг/кг/мин
или до концентрации в плазме
2—3 мкг/мл
+
Ремифентанил в/в 1 мкг/кг,
однократно или
Фентанил в/в 3—5 мкг/кг,
однократно
или
I Этомидат в/в 0,2—0,3 мг/кг,
I однократно
+
| Фентанил в/в 3—6 мкг/кг,
I однократно.
В большинстве случаев гипнотики
вводятся титрованием до выключения
сознания. Однако при необходимости
быстрой индукции и интубации расчет-
ная доза вводится сразу. Вместо фента-
нила возможно назначение других опио-
идов, а вместо тиопентала натрия —
других барбитуратов в эквивалентных
дозах.
Поддержание анестезии:
(сбалансированная анестезия)
| Динитроген оксид с кислородом
I ингаляционно (2:1 или 3:1)
+
Фентанил в/в фракционно 0,1—0,2 мг
через 20—30 мин или инфузионно
3—10 мкг/кг/ч
+
Дроперидол в/в 2,5—5 мг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью или
Мидазолам в/в фракционно 2,5 мг, пе-
риодичность введения определяется
клинической целесообразностью
или
| Динитроген оксид с кислородом
I ингаляционно (2:1 или 1:1)
+
I Изофлуран (или другой ингаляционный
I анестетик)
+
347
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
+
| Фентанил в/в 0,1—0,2 мг, на травма-
I тичных этапах операции
или
(ТВВА)
| Мидазолам в/в инфузионно 0,05—
I 0,2 мг/кг/ч
+
I Кетамин в/в 0,5—1,5 мг/кг/ч
+
Фентанил в/в фракционно 0,1—0,2 мг
через каждые 20—30 мин или инфу-
зионно 3—8 мкг/кг/ч
или
(ТВВА)
Пропофол в/в 4—8 мг/кг/ч (100—
200 мкг/кг/мин) или 1,5—
4,5 мкг/мл плазмы
+
Ремифентанил в/в 0,3—2 мкг/кг/ч
или
Фентанил в/в фракционно 0,1—0,2 мг
через каждые 20—30 мин или инфу-
зионно 3—10 мкг/кг/ч.
Вместо фентанила возможно назначе-
ние других опиоидов.
Приведенный перечень используе-
мых схем не является исчерпывающим,
а дозировки, кратность и способ введе-
ния ЛС (болюсный или инфузионный)
определяются анестезиологом индиви-
дуально.
Регионарная анестезия
В чистом виде регионарную анестезию
(центральную сегментарную блокаду)
целесообразно использовать при опера-
циях по поводу неосложненных грыж
живота (пупочных, паховых, бедренных),
заболеваний прямой кишки, а в ряде слу-
чаев при вмешательствах в нижней поло-
вине брюшной полости. Ее преимущест-
вами являются:
и высокая эффективность и антистрес-
совая защита;
и отсутствие необходимости выполне-
ния интубации трахеи и проведения
ИВЛ;
в снижение вероятности послеопераци-
онных осложнений (тромбоэмболиче-
ских, легочных, синдрома ПОТР — по
сравнению с общей анестезией);
оптимизация послеоперационного обез-
боливания (при эпидуральной и про-
дленной спинальной блокаде);
и положительное воздействие симпати-
ческого блока на моторику ЖКТ;
возможность применения в стационаре
одного дня;
и ожирение (даже морбидное) не являет-
ся противопоказанием.
Технически наиболее проста в выполне-
нии спинальная (субарахноидальная) ане-
стезия. Она выполняется на уровне L,—L5
по общим правилам с использованием сле-
дующих растворов:
Бупивакаин, 0,5% изо- или гипербариче-
ский р-р, субарахноидалъно 15—
20 мг, однократно или
Ропивакаин, 1% р-р, субарахноидалъно
30—40 мг, однократно
Морфин субарахноидалъно 2—3 мг,
однократно или
Фентанил субарахноидалъно 0,025—
0,05 мг, однократно.
При односторонних грыжах возможно
введение уменьшенной дозы гиперба-
рического раствора в положении паци-
ента на боку. Эффективность и продол-
жительность спинальной блокады уве-
личиваются при добавлении к раствору
местного анестетика опиоида (морфина
или фентанила); в ряде стран для этого
используют также фармакологически
чистый клонидин. По специальным по-
казаниям (необходимость титрования
эффекта у пожилых и ослабленных
больных) проводится продленная анес-
тезия путем введения ЛС через микро-
катетер, установленный субарахнои-
дально в краниальном направлении.
Лучшие условия для титрования и по-
слеоперационного обезболивания созда-
ются при эпидуральной анестезии. Как
уже указывалось, в абдоминальной хи-
рургии эпидуральная анестезия чаще
используется в комбинации с общей.
Кроме того, ее преимущества во многом
теряются, если не предполагается по-
слеоперационное эпидуральное введе-
ние ЛС. Пункция выполняется на пояс-
ничном или грудном уровне в зависимо-
сти от вида операции:
348
Глава 14 Анестезия при абдоминальных операциях
Бупивакаин, 0,25—0,5% р-р, эпидурально
3—4 мл (тест-доза),
затем титрование дозы или
Лидокаин, 2—2,5% р-р, эпидурально
3—4 мл (тест-доза),
затем титрование дозы или
Ропивакаин, 0,375—1% р-р, эпидурально
3—4 мл (тест-доза),
затем титрование дозы.
Основная доза местного анестетика оп-
ределяется уровнем пункции, количест-
вом подлежащих анестезии дерматомов
(обычно в пределах 5—7), индивидуальной
чувствительностью пациента (табл. 14.6).
Ориентировочные дозы таковы.
Для люмбального уровня:
Бупивакаин, 0,5% р-р, эпидурально 3—
4 мл (тест-доза), затем 75—150 мг,
однократно или
Лидокаин, 2—2,5% р-р, эпидурально 3—
4 мл (тест-доза), затем 300—500 мг,
однократно или
Ропивакаин, 0,75—1% р-р, эпидурально
3—4 мл (тест-доза), затем 75—
100 мг, однократно.
Для торакального уровня:
Бупивакаин, 0,25% р-р, эпидурально
3—4 мл (тест-доза),
затем 12,5—40 мг, однократно или
Лидокаин, 0,5—1,5% р-р, эпидурально
3—4 мл (тест-доза), затем 200—
300 мг, однократно или
Ропивакаин, 0,375—0,75% р-р,
эпидурально 3—4 мл (тест-доза),
затем 50—75 мг, однократно.
Наиболее предпочтительна анестезия
ропивакаином, т.к. позволяет сократить
латентный период при достаточной про-
должительности действия. Левобупивака-
ин имеет меньшую нейро- и кардиоток-
сичность, чем рацемическая смесь бупива-
каина. Вполне оправдано использование
инфузионного способа введения 0,2% рас-
творов указанных анестетиков в эпиду-
ральное пространство уже на этапе опера-
ции. Это позволяет лучше титровать эф-
фект в зависимости от потребностей.
Увеличить эффективность и продол-
жительность блокады, а также умень-
шить токсическое влияние местного анес-
тетика можно путем добавления к нему
эпинефрина в разведении 1: 200 000 (при-
менительно к лидокаину), опиоида (на-
пример, морфина 2—4 мг или фентанила
0,1—0,2 мг). В некоторых странах для это-
го используют также клонидин по 100—
150 мкг или кетамин (0,5 мг/кг).
Ограничения к применению регионар-
ной анестезии типичны:
в индивидуальная непереносимость ме-
стных анестетиков;
воспалительный процесс в области
предполагаемой пункции;
гиповолемия и гемодинамическая не-
стабильность;
и постоянный прием антикоагулянтов;
опасность смещения катетера и инфици-
рования эпидурального пространства.
Некоторые авторы у пациентов с ХОБЛ,
у которых для вмешательств на органах
верхнего этажа брюшной полости прове-
дение общей анестезии нежелательно,
рекомендуют комбинировать эпиду-
ральную анестезию на поясничном уров-
не с двусторонней блокадой чревного
сплетения.
Таблица 14.6. Необходимый уровень пункции и предполагаемая высота блока
при различных оперативных вмешательствах
Область оперативного вмешательства Уровень пункции Предполагаемая высота блока
Пищевод в грудном отделе т2-т5 т2-т4
Желудок, ДПК, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа т5-т9 Ъ-т6
Тонкий кишечник Т7-Т9 т6-т8
Слепая и восходящая кишка Тв-Т,, т6-т8
Нисходящий отдел и сигмовидная кишка, область пупка Те-Т8
Паховая область 1-1 Цз т8-т9
Прямая кишка и перианальная область ч-ц Ц L2
349
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Локорегионарная анестезия
Локорегионарная анестезия в абдоми-
нальной хирургии в настоящее время
имеет ограниченное использование, т.к. не
позволяет в должной мере обеспечить вы-
полнение травматичных вмешательств.
Она оправдана при операциях по поводу
неосложненных грыж нижней половины
живота, неосложненном геморрое, особен-
но при высоком риске проведения общей
или регионарной анестезии. Противопо-
казания к ее применению следующие:
индивидуальная непереносимость ме-
стных анестетиков;
большая зона предполагаемого вмеша-
тельства;
неполноценное обезболивание в случае
технических ошибок выполнения, руб-
цовых изменений тканей при рецидив-
ных грыжах.
Обычно используются смеси 0,5% раство-
ра прокаина и эпинефрина (1 : 100 000),
0,5% раствора прокаина с 2% раствором
лидокаина или 0,5% раствора лидокаина
с 0,5% раствором бупивакаина.
Во всех случаях регионарная и локоре-
гионарная анестезии должны допол-
няться седацией.
Вспомогательная терапия
Управляемая артериальная
гипотония
В последние годы метод управляемой ар-
териальной гипотонии при проведении
анестезиологического обеспечения брюш-
но-полостных вмешательств используется
крайне редко. Это обусловлено относитель-
но слабой управляемостью снижением АД
или возникновением целого ряда побочных
эффектов, многие из которых небезопасны.
Так, нитроглицерин высокоэффективен
и весьма управляем, но его венодилати-
рующий эффект накладывается на эф-
фект анестетиков и требует от анестезио-
лога постоянного напряжения внимания.
Нитропруссид натрия эффективно сни-
жает тонус артериол, но вызывает выра-
женные системные метаболические нару-
шения, опасен развитием цианидной ин-
токсикации и сопровождается тахифи-
лаксией.
Легкоуправляемые ганглиоблокаторы
(например, арфонад) исчезли с фарма-
цевтического рынка. Применение азаме-
тония бромида, гексаметония бензосуль-
фоната или тетраметилхинуклидина йод-
метилата не столь управляемо и опасно
развитием постуральных реакций, атони-
ей кишечника и мочевого пузыря и др.
Хотя ганглиоблокаторы обеспечивают
выраженную гуморальную и метаболиче-
скую стабильность анестезии.
Центральные а2-адреномиметики, пе-
риферические а-адреноблокаторы, бло-
каторы кальциевых каналов, серотонино-
вые агонисты, простагландины и другие
ЛС также не обеспечивают достаточной
степени управляемости безопасного сни-
жения АД.
Тем не менее управляемая гипотония
может использоваться в абдоминальной
анестезиологии по специальным показа-
ниям у пациентов с риском развития вы-
раженной артериальной гипертонии, но
не с целью снижения кровоточивости.
Миорелаксация
Миорелаксация является важным компо-
нентом анестезии в абдоминальной хи-
рургии. Она необходима не только для об-
легчения интубации трахеи, но и для по-
давления патологической импульсации
при манипуляциях в области рефлексо-
генных зон и мышц, а также для обеспе-
чения удобства работы хирургов.
В настоящее время в арсенале анесте-
зиологов имеется целый ряд эффектив-
ных миорелаксантов с различной продол-
жительностью действия и малым количе-
ством побочных эффектов. Даже относи-
тельно кратковременные вмешательства
можно обеспечить прогнозируемой мио-
релаксацией (ЛС с преимущественным
внеорганным метаболизмом путем эсте-
разного гидролиза и элиминации Хофф-
мана). Это позволяет практически отка-
заться от нежелательных миорелаксан-
тов деполяризующего типа, оставив для
них узкую нишу применения при необхо-
димости быстрой индукции и интубации
у пациентов с риском рвоты и регургита-
350
Глава 14. Анестезия при абдоминальных операциях
ции. Да и здесь суксаметония хлорид не
имеет особых преимуществ перед року-
рония бромидом. В конечном итоге выбор
миорелаксанта осуществляется с учетом
предоперационного состояния пациента,
характера и продолжительности вмеша-
тельства, состояния печени и почек, необ-
ходимости продленной ИВЛ, а также вто-
ростепенных факторов (опыт хирурга,
опыт анестезиолога и др.).
Принцип введения миорелаксантов тра-
диционный: индукционная нагрузочная
доза (2—3 х ЕД95), облегчающая проведе-
ние интубации, затем — применение под-
держивающих доз ЛС.
Миорелаксация для интубации трахеи:
I Пипекурония бромид в/в 1—2 мг (пре-
I кураризация), однократно
+
| Суксаметония хлорид в/в 1—2 мг/кг,
I однократно
+
Пипекурония бромид в/в до индукци-
онной дозы 0,05—0,1 мг/кг, одно-
кратно после интубации трахеи
или
| Цисатракурия безилат в/в
I 0,1—0,15 мг/кг, однократно
или
I Рокурония бромид в/в 0,6—0,9 мг/кг,
I однократно.
Поддерживающие дозы составляют
74—У5 от первоначальной. В связи с ин-
дивидуальными различиями в продолжи-
тельности действия большинства миоре-
лаксантов на различных пациентов реко-
мендуемые сроки повторных введений яв-
ляются ориентировочными. При разных
схемах анестезии единственно надежным
индикатором необходимости введения по-
вторных доз служит появление мышеч-
ной активности пациента (движения диа-
фрагмы, напряжение брюшных мышц,
движения конечностей или головы). Ко-
не-шо, это далеко не всегда устраивает
анестезиолога, и особенно хирурга. Реаль-
ную помощь может оказать мониторинг
нейромышечной проводимости. Наиболее
распространенным и доступным является
акцелометрический метод с использова-
нием режимов одиночного стимула (TW)
и серии из четырех последовательных им-
пульсов (TOF). При абдоминальных вме-
шательствах чаще приходится поддержи-
вать TW на уровне не выше 10—15% (уг-
нетение НМП на 85—90% от исходной).
Допускается замена одного миорелаксан-
та другим. Например, в начале операции
используется пипекурония бромид, а бли-
же к окончанию — более предсказуемый
атракурия безилат. Либо для обеспечения
быстрой интубации вводится рокурония
бромид, а поддержание осуществляется
с помощью цисатракурия безилата.
Привлекателен инфузионный способ
поддержания миорелаксации. Темп ин-
фузии подбирается индивидуально на ос-
новании клинических признаков и/или
данных мониторинга.
Поддержание миорелаксации:
Атракурия безилат в/в 5—10 мкг/кг/
мин или
Векурония бромид в/в 1—2 мкг/кг/мин
или
Мивакурия хлорид в/в 4—10 мкг /кг /мин
или
Рокурония бромид в/в 5—10 мкг/кг/мин
или
Цисатракурия безилат в/в 1—3 мкг/
кг/мин.
Потребность в миорелаксантах снижа-
ется минимум на 15% при применении ин-
галяционных анестетиков, особенно гало-
геносодержащих. Продолжительность дей-
ствия миорелаксантов удлиняют многие
факторы: нарушения функции печени и
почек, пожилой возраст, гипотермия, де-
фицит электролитов (К, Mg, Са), респи-
раторный ацидоз, некоторые другие ЛС,
сопутствующие заболевания нервной си-
стемы и мышц, ряд аутоиммунных и эн-
докринных заболеваний. При печеночной
недостаточности (например, в результате
алкогольного цирроза) требуются не-
сколько повышенные первоначальные и
уменьшенные поддерживающие дозы
миорелаксантов с органозависимым ме-
таболизмом.
Особенности анестезии
при некоторых заболеваниях
желудочно-кишечного тракта
Анестезиологическое обеспечение абдо-
минальных операций имеет общие прин-
351
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ципы и некоторые особенности при от-
дельных заболеваниях. Общим является
следующее:
и при многих заболеваниях существует
повышенная опасность рвоты, регурги-
тации и аспирации желудочного и/или
кишечного содержимого в дыхатель-
ные пути;
я при большинстве внутриполостных
вмешательств требуются достаточно
глубокая анестезия и миорелаксация,
что сказывается на сроках восстанов-
ления;
в зачастую существует проблема али-
ментарной недостаточности, диспро-
теинемии, гиповолемии, что отража-
ется на фармакокинетике ЛС для ане-
стезии;
и в большом количестве случаев паци-
ентами являются пожилые люди с се-
рьезными сопутствующими заболева-
ниями;
в связи с исходным волемическим де-
фицитом и анемией, большими интра-
операционными кровопотерями многие
пациенты нуждаются в интенсивной
инфузионно-трансфузионной терапии,
что повышает риск развития отека лег-
ких, особенно у пациентов с ограничен-
ными резервами системы кровообра-
щения;
многие заболевания ЖКТ требуют неот-
ложных хирургических вмешательств,
поэтому время для подготовки пациента
ограничено;
□ многие операции выполняются на фоне
уже имеющегося инфекционного про-
цесса или повышенного риска после-
операционных инфекционных ослож-
нений; в этих случаях важная роль
принадлежит антибактериальной про-
филактике;
в послеоперационном периоде возмож-
ность энтерального поступления пита-
тельных веществ заметно отсрочена,
что обязывает продумать тактику обес-
печения питания;
и в послеоперационном периоде высока
вероятность пареза ЖКТ, что предпо-
лагает щадящую технику оперирова-
ния, отказ (или ограничение) от ис-
пользования ЛС, угнетающих мотори-
ку ЖКТ, коррекцию электролитных
сдвигов и поддержание адекватного
кровотока в кишечнике.
Операции на органах ЖКТ зачастую вы-
сокотравматичны, продолжительны, со-
провождаются обильной кровопотерей.
Как правило, проводится общая много-
компонентная анестезия. Определенные
преимущества имеет ее комбинация с эпи-
дуральной анестезией. Преимущества по-
следней отчетливо проявляются в после-
операционном периоде.
При необходимости выполнения пита-
тельной гастростомы у истощенных боль-
ных в ряде случаев проводят местную
анестезию с седацией. Это вынужденная
мера, т.к. подобная анестезия не может
быть адекватной, а общая анестезия пред-
ставляет огромный риск.
В абдоминальной онкохирургии объем
вмешательства окончательно выясняется
интраоперационно. К сожалению, зачас-
тую это заканчивается паллиативной
операцией или эксплорацией. Поэтому
и тактическая схема анестезии может из-
меняться. Это касается применения дли-
тельно действующих или дорогостоящих
ЛС, инфузионно-трансфузионной про-
граммы.
Операции, предполагающие вскрытие
брюшной полости и, особенно, просвета
ЖКТ, должны проводиться на фоне анти-
бактериальной профилактики. Она под-
разумевает создание достаточного титра
антимикробных ЛС путем системного их
введения до выполнения кожного разре-
за. Как правило, используются ЛС с ши-
роким спектром антибактериальной ак-
тивности. Наибольшее распространение
получили схемы с назначением цефалос-
поринов, аминогликозидов, а также хи-
ноксалинов:
Диоксидин в/в капельно медленно 300—
600 мг (разведение до 0,1—0,2% р-ра),
однократно или
Тобрамицин в/в капельно 1 мг/кг,
однократно или
Цефотаксим в/в 1—2 г, однократно
или
Цефтазидим в/в 1—2 г, однократно.
Послеоперационная антибактериаль-
ная терапия определяется с учетом ха-
352
Глава 14 Анестезия при абдоминальных операциях
рактера заболевания, объема вмеша-
тельства, состояния пациента, внутриго-
спитальной микрофлоры. Она может
включать приведенные выше группы ЛС,
а также различные их комбинации (на-
пример, с метронидазолом, фторхиноло-
нами и др.). В случае тяжелых инфекци-
онных осложнений (например, при раз-
витии абдоминального сепсиса с кишеч-
ной недостаточностью) рассматривается
вопрос о раннем применении селектив-
ной деконтаминации ЖКТ от его услов-
но-патогенной микрофлоры. Для этого
используются комбинации ЛС широкого
спектра действия, минимально всасыва-
ющиеся из кишечника (аминогликозиды,
полимиксины, фторхинолоны, противо-
грибковые ЛС).
Специфические особенности анестезии
при различных заболеваниях ЖКТ рас-
сматриваются ниже.
Язвенные и опухолевые поражения
желудка и двенадцатиперстной кишки
Пациенты с язвенным поражением же-
лудка и ДПК чаще всего имеют длитель-
ный анамнез заболевания, принимают
различные противоязвенные ЛС. Экс-
тренные вмешательства выполняются по
поводу язвенного (опухолевого) кровоте-
чения или прободения язвы (или опухо-
ли), поэтому необходимо учитывать веро-
ятность дефицита ОЦК на фоне анемии
или инфекционно-токсического шока.
Длительный прием антацидных, обво-
лакивающих и адсорбирующих ЛС, со-
держащих магний и алюминий, может
приводить к увеличению уровней этих
ионов в крови и отражаться на функции
почек. Может наблюдаться гиперкальци-
емия. Да и употребление легко всасыва-
ющегося натрия гидрокарбоната атрия,
оказывающего кратковременный лечеб-
ный эффект, может привести к алкалозу
и артериальной гипертонии.
Пациенты с язвенной болезнью ДПК
имеют высокий риск развития легочных
аспирационных осложнений вследствие
большего остаточного объема содержимо-
го желудка с меньшим pH, особенно при
деформации луковицы. Пациенты с внут-
рижелудочным кровотечением также
представляют угрозу в отношении регур-
гитации.
Пациенты с опухолевыми поражения-
ми гастродуоденальной зоны могут иметь
непродолжительный анамнез. Тяжесть
их состояния обусловлена степенью про-
грессирования заболевания, приводящего
к нарушению питательного статуса, на-
рушениям ВЭБ, анемии, иммунодефици-
ту. Подготовка больных к расширенным
вмешательствам (например, гастрэкто-
мии, панкреатодуоденальной резекции),
сопровождающимся большой хирургиче-
ской травмой, кровопотерей, длительной
реабилитацией, должна быть более тща-
тельной.
Заболевания кишечника
Они могут иметь различную этиологию,
но сопровождаются сходными патологи-
ческими нарушениями:
нарушения ВЭБ, гиповолемия и гемо-
динамические сдвиги наблюдаются
при непроходимости кишечника (осо-
бенно странгуляционной), мезентери-
альном тромбозе, болезни Крона, яз-
венном колите, остром аппендиците,
дивертикулезе, перитоните (перфора-
ция, ранения);
анемия (при ранении, раке, кровотече-
нии из опухоли или повреждении стен-
ки инородным телом, при язвенном ко-
лите);
интоксикация (при перитоните, раке,
токсическом мегаколоне, парапрок-
тите);
полный желудок.
Степень выраженности указанных про-
явлений зависит от характера и продол-
жительности заболевания. Следует учи-
тывать, что при тромбозе мезентериаль-
ных сосудов не исключен также инфаркт
миокарда. Больные с язвенным колитом,
болезнью Крона имеют длительный анам-
нез, сильно истощены, длительно прини-
мают кортикостероидные гормоны.
Наибольшие трудности связаны с анес-
тезиологическим обеспечением операций
по поводу острой кишечной непроходимо-
сти. Это обусловлено выраженными расст-
ройствами ВЭБ, интоксикацией, связан-
ными с этим гемодинамическими сдвига-
353
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ми, а также опасностью рвоты и регурги-
тации. Поэтому анестезию должны пред-
варять мероприятия, направленные на
стабилизацию состояния и профилакти-
ку легочных осложнений (см. выше). На-
стороженность у анестезиолога должны
вызывать даже плановые вмешательства
по поводу грыж передней брюшной стен-
ки, т.к. в ряде случаев за время подготов-
ки к операции накануне может произой-
ти ущемление.
Обычно проводится общая многокомпо-
нентная анестезия. Вариантом выбора яв-
ляется методика быстрой индукции с по-
следующей интубацией. Цель данной ме-
тодики — произвести интубацию трахеи,
не допуская раздувания желудка, и за-
щитить дыхательные пути манжеткой
эндотрахеальной трубки. Значит, масоч-
ная ИВЛ либо вовсе исключается, либо
ограничена минимальным количеством
вдохов под низким давлением. Для этого
могут применяться ЛС только с быстрым
началом действия. Из гипнотиков предпо-
чтительны барбитураты, этомидат, кета-
мин. Из опиоидов — алфентанил или ре-
мифентанил. Из миорелаксантов — року-
рония бромид или суксаметония хлорид
(после прекураризации). Все ЛС для ин-
дукции вводятся практически одновремен-
но в расчетной дозировке (исключается
способ титрования). Как уже указывалось,
рокурония бромид имеет колоссальные
преимущества перед суксаметония хлори-
дом в отношении побочных эффектов и не
уступает ему по быстроте наступления
нервно-мышечного блока. Оправдано так-
же введение рокурония бромида в два
этапа: первая доза С/3 от расчетной) вво-
дится в варианте прекураризации, ос-
тальная — сразу вслед за гипнотиком и
опиоидом.
Методика быстрой индукции с после-
дующей интубацией трахеи предпочти-
тельна в любой области анестезиологии,
когда существует необходимость защи-
ты дыхательных путей. Ее недостатком
можно считать то, что у ряда больных (ос-
лабленные, пожилые) происходит выра-
женное снижение АД. Избежать этого
позволяет качественная предваритель-
ная подготовка и готовность хирургов бы-
стро начать операцию. Вариантом выбора
является также интубация бодрствую-
щего пациента.
Поддержание анестезии при операциях
на кишечнике допускает использование
ингаляционных и неингаляционных ЛС и
их сочетаний в зависимости от состояния
системной гемодинамики. Отдельно сле-
дует рассмотреть вопрос о применении
динитрогена оксида.
Физические свойства динитрогена ок-
сида таковы, что скорость его поступле-
ния из кровотока в просвет кишечника
опережает скорость элиминации из него
азота. В результате кишечник, и без того
раздутый при непроходимости, дополни-
тельно перераздувается. Степень разду-
вания кишечника зависит от продолжи-
тельности экспозиции и альвеолярной
концентрации динитрогена оксида. Так,
при 50% концентрации раздувание ки-
шечника может быть двукратным, а при
80% — пятикратным.
Чрезмерное раздувание кишечника
не только создает трудности хирургам
для работы (особенно при ушивании
брюшной полости), но повышает риск
нарушения кровоснабжения кишечной
стенки и способствует развитию после-
операционного пареза. В ряде исследо-
ваний показано, что динитроген оксид
подавляет иммунологическую резис-
тентность организма. В целом динитро-
ген оксид может быть использован, но
непродолжительное время и в невысо-
ких концентрациях.
На этапе окончания анестезии не реко-
мендуется применение антихолинэсте-
разных ЛС для декураризации из-за
опасности разрыва анастомозов, особенно
толстокишечных.
При анестезии по поводу заболеваний
прямой кишки необходимо учитывать
высокую рефлексогенность аноректаль-
ной области и вероятность вагусных ре-
акций. При операциях по поводу гемор-
роя, трещин заднего прохода, выпадения
прямой кишки оптимальна регионарная
анестезия. Она также допустима при па-
рапроктитах, при условии высокого рас-
пространения инфекции (спинальная, ка-
удальная). Если предполагается литото-
354
Глава 14. Анестезия при абдоминальных операциях
мическое положение пациента, для спи-
нальной анестезии показано применять
гипербарические растворы местных анес-
тетиков.
Заболевания печени и желчевыводящих
путей
Анестезия при заболеваниях гепатобили-
арной системы без существенного нару-
шения функции печени не имеет принци-
пиальных особенностей. Конечно, всегда
необходимо быть готовым к обильному
кровотечению из ткани печени, крупных
сосудов. Пациенты с гнойным холангитом
бывают ослаблены в результате систем-
ных воспалительных реакций. При пор-
тальной гипертензии на фоне цирроза пе-
чени вероятны кровотечения из варикоз-
но расширенных вен пищевода и желудка
с развитием дефицита ОЦК.
Печеночная недостаточность различно-
го генеза существенно затрудняет прове-
дение анестезии в связи с тем, что:
нарушение белково-синтетической
функции сопровождается дефицитом
альбумина — главного транспортного
средства для гормонов и ЛС, стабили-
затора онкотического давления плаз-
мы и внутрисосудистого объема;
дефицит образующихся в печени боль-
шинства факторов свертывания (бел-
ковой природы) способствует наруше-
нию гемостаза;
нарушение оттока желчи приводит
к нарушению всасывания витамина К,
что в свою очередь препятствует син-
тезу II, VII, IX, X факторов свертыва-
ния;
изменяется фармакодинамика многих
ЛС для анестезии (например, вследст-
вие увеличения ГАМК в мозге повы-
шается чувствительность к анестети-
кам) и фармакокинетика (вследствие
увеличения объема распределения,
нарушения синтеза псевдохолинэсте-
разы, замедления метаболизма и экс-
креции);
велика вероятность развития гипоксе-
мии (внутрилегочный шунт, наруше-
ние механических свойств легких, ате-
лектазы), требующая ингаляции гипе-
роксических смесей;
медиаторы воспаления усугубляют
расстройства гомеостаза;
поражаются другие органы и системы
(развиваются гепаторенальный синд-
ром, гиперспленизм, энцефалопатия,
тромбогеморрагические осложнения,
перитонит и др.);
для адекватной перфузии печени не-
обходимо поддерживать достаточный
кровоток в печеночной артерии, но вы-
сокая перфузия затрудняет работу хи-
рургов из-за кровоточивости;
манипуляции хирургов в области круп-
ных сосудов ворот печени могут сопро-
вождаться довольно резкими колеба-
ниями системной гемодинамики.
У пациентов с холестатическими пора-
жениями и желтухой показана предопе-
рационная профилактика возможных на-
рушений гемостаза путем назначения ви-
тамина К (п/к или в/в медленно). Если
при этом не удается нормализовать про-
тромбиновое время, то назначается бес-
цитратная плазма (ВЦП). ЛС выбора яв-
ляется ингаляционный анестетик (изо-
флуран), не нуждающийся в печеночной
биотрансформации и элиминации через
гепатобилиарную систему. По этой же
причине не рекомендуется применение
панкурония бромида, амидных местных
анестетиков. Для расслабления сфинкте-
ра Одди, вызванного применением опиои-
дов, может быть использован глюкагон.
У пожилых пациентов с желтухой необ-
ходимо строго следить за поддержанием
адекватного диуреза, т.к. у них очень ве-
роятно развитие олигурии в послеопера-
ционном периоде.
Асцит на фоне портальной гипертен-
зии сопровождается задержкой натрия.
Лечение мочегонными ЛС может, напро-
тив, привести к гипонатриемии (прокси-
мально действующие диуретики) или ги-
перкалиемии (дистально действующие
диуретики). Асцитическая жидкость на-
ходится в динамическом равновесии
с плазмой крови, поэтому быстрое удале-
ние ее сопровождается значительным
снижением объема циркулирующей
плазмы (ОЦП) и артериальной гипотони-
ей. Профилактика и купирование по-
следней проводится путем инфузии кри-
355
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
сталлоидных и коллоидных растворов.
Использование только натрийсодержа-
щих кристаллоидов быстро возвращает
асцит. Для индукции можно использовать
любые гипнотики, т.к. после их однократ-
ного введения восстановление происхо-
дит скорее за счет перераспределения,
чем метаболизма. При поддержании анес-
тезии предпочтение следует отдавать ЛС
с внепеченочным или частично внепече-
ночным метаболизмом (изофлуран, про-
пофол, ремифентанил, атракурия безилат
и т.д.) или уменьшать поддерживающие
дозы.
У пациентов с циррозом печени алко-
гольного генеза повышен риск аспирации
кислого желудочного содержимого, воз-
никновения желудочковых аритмий на
фоне кардимиопатии и застойной сердеч-
ной недостаточности, развития в после-
операционном периоде иммунодефицита,
а также делирия.
При расширенных резекциях печени
(например, гемигепатэктомии) помимо
трудностей, обусловленных основным
заболеванием и его осложнениями, воз-
никают специфические проблемы, свя-
занные с техническими аспектами опе-
рации. Во-первых, это вероятность мас-
сивного кровотечения. Во-вторых, при
пережатии воротной или нижней полой
вен у большинства больных последова-
тельно происходят снижение венозного
возврата, СВ, гипоперфузия почек и ки-
шечника, а затем — реперфузионный
синдром. Системные гемодинамические
сдвиги сопровождаются метаболическим
ацидозом и гиперкалиемией. Меры про-
филактики включают инфузию низких
доз допамина, титрование натрия гидро-
карбоната, хлорида кальция, ингибито-
ров протеаз.
Заболевания поджелудочной железы
Основными показаниями для операций на
поджелудочной железе являются вос-
палительно-некротические, опухолевые,
травматические, ишемические пораже-
ния, а также наличие кист или псевдо-
кист.
Причины воспалительных процессов
заключаются в гиперсекреции и/или на-
рушениях оттока панкреатического сока.
Это приводит к аутокаталитической дест-
рукции поджелудочной железы и целому
каскаду системных биохимических про-
цессов, основными из которых являются
активация калликреин-кининовой систе-
мы, простагландинов, перекисных про-
цессов, ишемических токсинов и т.д. Те-
чение заболевания усугубляется в случае
присоединения инфекции. Токсическая
агрессия распространяется на печень (ги-
попротеинемия, гипербилирубинемия, ги-
перферментемия и т.д.), легкие (плев-
ральный выпот, ателектазы, острый рес-
пираторный дистресс легких), кишечник
(парез, нарушения ВЭБ и КОС), сердеч-
но-сосудистую систему (вплоть до шока),
ЦНС (энцефалопатия), почки (олигоану-
рия), т.е. развивается полиорганная недо-
статочность.
Опухоли поджелудочной железы могут
быть злокачественными, доброкачест-
венными (редко), а также эндокринными
(инсулинома, глюкагонома, гастринома,
карциноид и др.). Тяжесть состояния при
первичном или вторичном раке зависит
от его локализации и степени прораста-
ния. Так, сдавление желудка и ДПК со-
провождается клиникой их непроходи-
мости. Прорастание в холедох и рак
большого дуоденального сосочка могут
приводить к обтурационной желтухе,
холецистохолангиту. Сдавление окру-
жающих сосудов может приводить к их
тромбозу, спленомегалии, асциту, вари-
козному расширению вен пищевода
и желудка, желудочно-кишечному и ар-
розивному кровотечениям.
Хирургическое лечение заболеваний
поджелудочной железы может быть вы-
полнено в ранние или поздние сроки,
а также быть этапным. Как правило, ран-
ние операции носят характер неотлож-
ных и выполняются по поводу разлитого
перитонита, оментобурсита, гнойного
расплавления и секвестрации, угрожа-
ющей гипертензии в желчных и панкреа-
тических протоках, холецистопанкреа-
тита, а также травм поджелудочной же-
лезы, тромбоза сосудов (селезеночной,
воротной вены). Тактика анестезиолога
определяется степенью выраженности
356
Глава 14. Анестезия при абдоминальных операциях
эндотоксемии и заинтересованностью
других органов и систем. Предпочтение
отдается общей многокомпонентной анес-
тезии, причем без использования ингаля-
ционных анестетиков. Методом выбора
является использование кетамина (с бен-
зодиазепинами и опиоидами) (см. выше
схемы индукции и поддержания анесте-
зии) или оксибата натрия.
Индукция анестезии:
| Натрия оксибат в/в медленно
। 50— 100 мг/кг, однократно
+
I Тиопентал натрий в/в 3—4 мг/кг,
1 однократно
+
; Фентанил в/в 3—5 мг/кг,
однократно.
При использовании натрия оксибата
в качестве гипнотика во время всей анес-
тезии его индукционную дозу увеличива-
ют до 125—150 мг/кг (сон — до 1,5—2 ч),
а в дальнейшем вводят примерно по 2 г/ч
в соответствии с клиническими потреб-
ностями.
Если пациент уже не получает анти-
бактериальные ЛС, то необходима анти-
бактериальная профилактика антибио-
тиками широкого спектра в высшей ра-
зовой дозе, особенно при предполага-
емом вскрытии гнойных очагов и наве-
денной бактериемии. Важно учитывать
преимущественное накопление и пути
выведения антибиотиков. Цефалоспо-
рины 3-го поколения (например, цефо-
перазон, цефотаксим, цефтазидим) не
только обладают широким спектром ан-
тибактериальной активности, но актив-
но проникают в желчь, не вызывая до-
полнительной нагрузки на почки. Ами-
ногликозиды (амикацин, нетилмицин)
активно накапливаются в ткани подже-
лудочной железы, но плохо поступают
в желчь, обладают нефротоксичностью
и могут удлинять действие миорелак-
сантов. Тетрациклины (доксициклин)
накапливаются в очагах панкреонекро-
за, выводятся в основном с желчью и
к тому же угнетают липазу, однако тре-
буют осторожного применения при раз-
витии печеночной недостаточности. На-
значают:
I Цефоперазон в/в 1—2 г, однократно
Амикацин 15 мг/кг в/в струйно
медленно или капельно в 0,9% р-ре
натрия хлорида (разведение 2,5—5 мг
антибиотика на 1 мл р-ра),
однократно или
Доксициклин в/в капельно в течение
1 ч 100—200 мг в р-ре натрия
хлорида 0,9% (разведение 0,5—1 мг
антибиотика на 1 мл р-ра),
I однократно.
Важно раннее применение соматоста-
тина и/или апротинина, которые поми-
мо своего основного действия участву-
ют в блокировании афферентных боле-
вых импульсов:
| Соматостатин п/к 100 мг 3 р/сут,
I 1 сут
| Апротинин в/в 50 000—1000 000 КИЕ
I 1 р/сут, однократно.
Возможно применение глюкагона, кото-
рый тормозит панкреатическую экскре-
цию и оказывает положительное ино-
тропное действие:
I Глюкагон в/в до 3 мг, однократно.
Во время анестезии продолжается
комплекс интенсивных мер, направлен-
ных на коррекцию дефицита ОЦК и на-
рушений ВЭБ (обычно гипокальциемия
и гипокалиемия), гемореологии (как
правило, гиперкоагуляция), гипергли-
кемии, а также кардиотоническую под-
держку. Не следует исключать возмож-
ные последствия хронического злоупо-
требления алкоголем с риском развития
послеоперационного абстинентного син-
дрома.
Отсроченные операции выполняются
на фоне относительно лучшей гемодина-
мической стабильности, поэтому возмож-
но применение вариантов атаралгезии,
ингаляционного компонента, а также ком-
бинации с эпидуральной блокадой. По-
следняя предпочтительна при расширен-
ных и травматичных вмешательствах по
поводу прорастания рака поджелудочной
железы. При повторных секвестрэктоми-
ях и больших перевязках бывает вполне
достаточно кратковременной внутривен-
ной анестезии при самостоятельном ды-
357
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
хании пациента (для этой цели лучше
всего подходит кетамин).
Воспалительные заболевания органов
брюшной полости
Тяжелые воспалительные осложнения
заболеваний органов брюшной полости
(например, разлитой перитонит, деструк-
тивный панкреатит) зачастую требуют
повторных санационных вмешательств.
Трудности анестезии определяются тем,
что в большинстве таких случаев имеется
полиорганная недостаточность, сопровож-
дающаяся грубыми гемодинамическими,
дыхательными, метаболическими, гемо-
стазиологическими нарушениями. Анес-
тезия аналогична таковой при острой ки-
шечной непроходимости и включает ме-
роприятия интенсивной терапии.
Заболевания пищевода
Успехи анестезиологии и интенсивной те-
рапии во многом определили расширение
показаний для хирургического лечения
заболеваний пищевода. К основным забо-
леваниям пищевода, по поводу которых
могут выполняться хирургические вме-
шательства, относятся:
опухоли пищевода (доброкачествен-
ные или злокачественные);
тяжелый эзофагит и протяженная
пептическая стриктура пищевода;
ахалазия пищевода и кардиоспазм IV сте-
пени;
грыжи пищеводного отверстия диа-
фрагмы;
короткий пищевод и метаплазия сли-
зистой оболочки (пищевод Барретта);
дивертикулы пищевода;
химические ожоги пищевода;
травматические повреждения (вклю-
чая ятрогенные при бужировании пи-
щевода, разрывы (синдром Бурхаве),
инородные тела);
пищеводно-трахеальные или пищевод-
но-бронхиальные свищи;
состояния, требующие повторных ре-
конструктивных операций.
Важнейшим моментом является оценка
предоперационного состояния для опре-
деления объема необходимой подготовки
и профилактики возможных осложнений.
Это в первую очередь относится к оцен-
ке степени алиментарной недостаточ-
ности и нарушений обмена на фоне дис-
фагии.
Возможны воспалительные осложне-
ния (медиастинит, пневмония, бронхит,
плеврит, перитонит, сепсис). В ряде слу-
чаев может иметь место анемия (напри-
мер, при злокачественном поражении,
ГПОД). Особенности анестезии во многом
определяются хирургическим доступом,
характером и распространенностью пора-
жения, видом пластики пищевода, а так-
же состоянием пациента.
Лапароскопические
вмешательства
Неуклонно возрастающая доля эндоско-
пических вмешательств и особенности их
анестезиологического обеспечения требу-
ют отдельного рассмотрения. В настоя-
щее время с помощью лапароскопической
техники выполняются не только гинеко-
логические процедуры и холецистэкто-
мия, но также гистерэктомия, нефрэкто-
мия, герниопластика, адреналэктомия,
вмешательства на желудке, кишечнике,
печени, селезенке. Кроме того, расширя-
ются показания для подобных вмеша-
тельств у пожилых, больных с сопутству-
ющими заболеваниями, ожирением, бере-
менных; растет практика применения ла-
пароскопии в стационарах одного дня,
у детей и младенцев.
Для раздувания брюшной полости ис-
пользуют высокодиффузионные газы (в
подавляющем большинстве случаев С02,
гораздо реже динитроген оксид, еще ре-
же гелий или аргон). Основные патофи-
зиологические сдвиги определяются кар-
боксиперитонеумом (КП) и усиливаются
созданием специальных положений па-
циента на операционном столе. Нагнета-
ние в брюшную полость СО2 под давлени-
ем приводит к поджатию диафрагмы
и вентиляционным нарушениям (сниже-
ние функциональной остаточной емкости
(ФОБ), увеличение давления на вдохе,
снижение общего объема легких и тора-
копульмональной податливости). Эти из-
менения более значимы у пациентов
с ожирением, пожилых и ослабленных
358
Глава 14 Анестезия при абдоминальных операциях
больных, а также в положении анти-
Тренделенбурга.
Для поддержания приемлемой оксиге-
нации в ряде случаев приходится исполь-
зовать дыхательные смеси с высоким FiO2
и отказаться от ингаляционного компо-
нента.
Значительное повышение внутрибрюш-
ного давления (ВБД) (более 10 мм рт. ст.)
приводит к сдавлению нижней полой ве-
ны, депонированию крови в нижних ко-
нечностях, увеличению венозного тонуса
и ограничению венозного возврата. На
связанную с этим производительность
сердца существенно влияют также спе-
циальные положения пациента на опера-
ционном столе. Кроме того, в результате
стимуляции рецепторов грудной полости
и брюшины обеспечивается нейрогумо-
ральное увеличение ОПСС. Это предрас-
полагает к уменьшению СВ за счет пост-
нагрузки. Одновременно с этим повыша-
ется АД за счет обратимого выброса вазо-
прессина, катехоламинов, стимуляции ре-
нин-ангиотензиновой системы. Рефлек-
торное повышение тонуса блуждающего
нерва (в т.ч. в результате электрокоагуля-
ции) может привести к развитию бради-
кардии и аритмий. Аритмии более веро-
ятны на фоне сердечной дисрегуляции на
этапе раздувания, а также на фоне гипер-
капнии. Для пациентов с тяжелыми забо-
леваниями сердца и легких предпочти-
тельна лапароскопия без раздувания
брюшной полости (использование техни-
ки лифтинга или ее комбинации с ограни-
ченным раздуванием до 5 мм рт. ст.).
В результате абсорбции СО2 брюшиной
и нарушений вентиляции постепенно на-
растает гиперкапния. Для здоровых па-
циентов она не представляет опасности
и легко устраняется увеличением минут-
ной вентиляции. Иначе обстоит дело у па-
циентов с сопутствующими заболевания-
ми сердечно-сосудистой и дыхательной
систем. При прочих равных условиях
многое определяется продолжительнос-
тью КП. Инсуффляция динитрогена ок-
сида или инертных газов позволяет пре-
дупредить гиперкапнию, но в целом не
имеет значимых преимуществ перед на-
гнетанием СО2. Однако при применении
лапароскопических вмешательств во вре-
мя беременности большее негативное
влияние на плод оказывает не повышен-
ное ВБД, а гиперкапния. СО2 более актив-
но реабсорбируется у младенцев в связи
с относительно большей поверхностью
брюшины.
Эндоскопическая хирургия имеет оче-
видные преимущества перед традицион-
ной в отношении более быстрой реабили-
тации пациентов. Но во время самой про-
цедуры происходят бурные рефлектор-
ные и гуморальные стрессорные реакции,
связанные с реакцией брюшины и внут-
ренних органов на изменение давления
и растяжение. В связи с этим анестезия
должна быть эффективной. С другой сто-
роны, идея быстрого восстановления по-
сле операции требует управляемости
анестезии во всех компонентах. Некото-
рые лапароскопические вмешательства
занимают несколько часов; трудно бывает
оценить степень кровопотери.
Премедикация не должна быть слиш-
ком мощной (особенно для пациентов ста-
ционара одного дня). В связи с предпола-
гаемым усилением вагусного влияния це-
лесообразно назначение атропина или
быть готовым к его быстрому введению.
Повышенное ВБД создает трудности для
венозного оттока из нижних конечностей,
особенно в положении Тренделенбурга.
Поэтому у пациентов с повышенным рис-
ком тромбоэмболических осложнений
обязательна специфическая профилак-
тика, включающая применение прямых
антикоагулянтов. У пациентов с недоста-
точностью НПС показано применение ан-
тацидов. Применение НПВС снижает по-
требность в опиоидах и оптимизирует
восстановительный период. Профилакти-
ку ПОТР следует признать обязательной
у женщин, некурящих больных, при при-
менении наиболее эметогенных анестети-
ков и в хирургии одного дня.
Наиболее безопасной и отвечающей
требованиям удобства оперирования яв-
ляется общая анестезия с ИВЛ на фоне
качественной миоплегии. Только кратко-
временные процедуры с незначительным
наклоном операционного стола допустимо
обеспечивать общей анестезией на фоне
359
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
самостоятельного дыхания или масочной
вентиляции.
Принципиально может использоваться
любой выбор ЛС для анестезии, не ока-
зывающих прямого кардиодепрессивного
действия. Выбор методики общей анесте-
зии определяется с учетом патофизиоло-
гии КП и физическим статусом пациента,
предполагаемой длительностью вмеша-
тельства и вероятностью возникновения
типичного для лапароскопии синдрома
ПОТР. Вполне применимы варианты ата-
ралгезии с использованием короткодей-
ствующих бензодиазепинов. Динитроген
оксид преимуществ не имеет, но по мно-
гим противоречивым данным увеличива-
ет вероятность ПОТР, затрудняет вы-
полнение операций на кишечнике, спо-
собствует послеоперационному парезу
ЖКТ, угнетает функцию ооцитов. При-
менение кетамина значительно повыша-
ет вероятность ПОТР даже при профи-
лактическом применении противорвот-
ных ЛС. Менее опасны в этом отношении
изофлуран, севофлуран, десфлуран* и ксе-
нон. Одной из наиболее предпочтитель-
ных представляется ТВВА на основе ин-
фузии пропофола.
Для предупреждения значительных
гемодинамических сдвигов необходимо
увеличить ОЦК путем инфузионной на-
грузки кристаллоидами; рекомендуется
медленное нагнетание газа в брюшную
полость в положении пациента со слегка
опущенным головным концом. Для сни-
жения ОПСС целесообразно использо-
вать вазодилатирущие анестетики (про-
пофол, изофлуран). В связи с тем что со-
четание повышенного АД и сниженного
СВ определяется ростом ОПСС, разумно
использовать агонисты а2-адренорецеп-
торов (клонидина или дексмедетомиди-
на*), обладающих также определенны-
ми анальгетическими свойствами. У па-
циентов с сопутствующими заболевани-
ями сердечно-сосудистой системы уве-
личения СВ можно добиться применени-
ем селективных антагонистов кальция
(никардипин*), нитроглицерина или до-
бутамина.
Имеются данные о снижении органно-
го кровотока на фоне повышения ВБД.
Это обстоятельство влечет за собой уд-
линение действия ЛС, чей метаболизм
и элиминация зависят от кровотока в пе-
чени (например, морфин, фентанил, ке-
тамин, векурония бромид, лидокаин, ве-
рапамил, пропранолол) и/или почках
(панкурония бромид). Поэтому предпо-
чтительнее использование Л С с органо-
независимым метаболизмом (например,
пропофол + ремифентанил + цисатра-
курия безилат).
Важным фактором является поддержа-
ние температурного гомеостаза. В брюш-
ную полость нагнетается, как правило,
неподогретый и сухой газ, в результате
снижается температура тела и особенно
разница между центральной и перифери-
ческой температурами. Это вносит свои
коррективы в фармакокинетические ха-
рактеристики применяемых ЛС. Разуме-
ется, и фактор замедления кровотока,
и фактор гипотермии приобретают осо-
бую значимость при удлинении продол-
жительности операции.
Несмотря на ряд преимуществ, цент-
ральная сегментарная блокада сама по
себе небезопасна для пациентов в усло-
виях КП, т.к. усугубляет гемодинамиче-
ские и вентиляционные нарушения.
В комбинации с общей анестезией она не
имеет заметных преимуществ по срав-
нению с чистой общей анестезией (не
предотвращает нейрогуморальные ре-
акции, не устраняет влияния ИВЛ, эф-
фективно обезболивает только при при-
менении техники лифтинга и лишь пер-
вые 24 ч после операции). Изолированно
эпидуральная или спинальная анестезия
может быть применена для выполнения
ряда операций на органах малого таза в по-
ложении пациента с поднятым головным
концом и при условии отсутствия венти-
ляционных нарушений. Необходимая зо-
на сенсорной блокады для хирургичес-
кой лапароскопии довольно широка
(T4-L5).
Местная анестезия в сочетании с седа-
цией находит ограниченное применение
при ряде кратковременных (как правило,
гинекологических) вмешательств, т.к. да-
леко не всегда эффективна, некомфортна
для пациентов (как и регионарная),
360
Глава 14. Анестезия при абдоминальных операциях
неудобна для хирургов. Интраперитоне-
альное введение 0,5% раствора лидокаина
или 0,125% раствора бупивакаина в конце
операции на органах верхнего этажа
брюшной полости не предотвращает воз-
никновения боли в плече (синдром диа-
фрагмального нерва).
Коррекция нарушений
Интраоперационные осложнения
Как и в других областях хирургии, ос-
ложнения во время операции можно под-
разделить на неспецифические и специ-
фические. К неспецифическим следует
отнести:
осложнения, возникающие во время ин-
дукции анестезии (бронхоспазм, рвота,
регургитация и аспирация содержимо-
го ЖКТ в дыхательные пути) и при про-
буждении (ларингоспазм, озноб, воз-
буждение и т.д.);
осложнения, связанные с неисправнос-
тью аппаратуры для анестезии;
осложнения, возникающие в резуль-
тате выполнения инвазивных мани-
пуляций (катетеризация сосудов, ин-
тубация трахеи, центральные сег-
ментарные блокады, установка зон-
дов и т.п.);
аллергические реакции (на ЛС, ла-
текс);
интраоперационная кровопотеря;
осложнения в связи с декомпенсацией
функции жизненно важных систем на
фоне хронических заболеваний;
трудно прогнозируемые осложнения,
связанные с эмболиями (легочных,
мозговых сосудов), разрывом сосудов
(аневризм брюшной аорты, сосудов
мозга);
осложнения, связанные с человечес-
ким фактором (ошибки дозирования
ЛС, паравазальное или внутриарте-
риальное введение ЛС, ошибочное
введение другого ЛС, неправильная
интерпретация данных мониторинга
анестезии и принятие ошибочных ре-
шений, отсутствие должного монито-
ринга, неправильная укладка пациен-
та и повреждение периферических
нервов и т.п.).
Специфическими осложнениями при аб-
доминальных вмешательствах можно
считать:
острые нарушения системной гемоди-
намики на фоне основного заболевания
(геморрагический или инфекционно-
токсический шок, невосполненный де-
фицит ОЦК), в результате осложнений
регионарной анестезии, нераспознан-
ной кровопотери при лапароскопии,
под влиянием КП, при удалении гормо-
нально активных опухолей (феохромо-
цитома, карциноид) и т.д.;
осложнения эндоскопической хирур-
гии: смещение интубационной трубки
в бронх, подкожная эмфизема, капно-
торакс, пневмомедиастинум, пневмо-
перикард, эмболия СО2 и т.д.;
острую дыхательную недостаточность
в результате повреждения трахеи,
бронхов, гемопневмоторакса, прорыва
содержимого кисты легкого в дыха-
тельные пути, развития высокого спи-
нального блока;
анафилактический шок при попада-
нии содержимого паразитарных кист
в кровоток;
осложнения, связанные с резким уве-
личением ВБД при пробуждении (рас-
хождение швов, образование гематом,
эвентрация кишечника и т.д.).
Вероятность возникновения большинст-
ва осложнений можно уменьшить общи-
ми организационными мерами, включа-
ющими тщательное предоперационное
обследование, грамотную подготовку па-
циента, применением Л С с меньшими по-
бочными эффектами, оснащением совре-
менной аппаратурой, инструментарием,
компьютерным мониторингом, повыше-
нием квалификации персонала и т.д. Од-
нако повлиять на частоту целого ряда ос-
ложнений либо очень трудно, либо вряд
ли возможно.
Коррекция питательного статуса
Важным условием переносимости опе-
ративного вмешательства, заживляемо-
сти и сокращения сроков восстанови-
тельного периода является обеспечение
361
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
адекватного поступления питательных
веществ в периоперационном периоде.
Питательный статус определяется де-
фицитом массы тела, уровнем белков
плазмы, ВЭБ, а также азотистым балан-
сом. При составлении программы энте-
рального, парентерального или смешан-
ного питания необходимо ориентиро-
ваться на суточные потребности в пита-
тельных веществах и энергии, учиты-
вать потери физиологические и связан-
ные с заболеванием. Это означает, что
пациент с полной дисфагией теряет всю
выделяемую слюну. Пациент с наруж-
ными кишечными свищами может те-
рять большую часть пищеварительных
соков.
Помимо жидкостных потерь необходи-
мо учитывать потери белков, жиров, уг-
леводов, электролитов, микроэлементов,
витаминов. Эти потери обусловлены ог-
раниченным поступлением, нарушен-
ным всасыванием, катаболическими
процессами, рвотой, диареей, нарушени-
ями синтеза. Кроме того, жидкость и бе-
лок теряются с их попаданием в раневую
полость, в экссудат, через свищи и дре-
нажи. Потери увеличиваются у пациен-
тов с лихорадкой. Альбумин является
главным транспортным белком крови,
и от его концентрации во многом зависит
фармакокинетика ЛС. Белки в целом
и витамины определяют качество фер-
ментативных процессов. Выраженное
нарушение всасывания (мальабсорбция)
может быть вызвано дисфункцией раз-
личных отделов ЖКТ (например, пан-
креатической недостаточностью), а так-
же наблюдаться после резекции желуд-
ка или кишечника. Наряду с дефицитом
поступления питательных веществ раз-
вивается недостаточность витамина В12
и железа, приводящая к развитию ане-
мии, и недостаточность кальция и вита-
мина К, способствующая нарушениям
гемокоагуляции.
Суточная потребность взрослого чело-
века в белках составляет около 80—100 г
(1,3 г/кг массы), в жирах — около 80—
100 г, в углеводах — около 400—450 г.
В норме величина основного обмена для
взрослых составляет в среднем 1600—
1800 ккал. Суточный пищевой рацион
для компенсации энергозатрат в норме
должен составлять 2500—2800 ккал.
При этом на каждую белковую калорию
должны приходиться 2 жировые и 3 уг-
леводные. При расщеплении в организ-
ме 1 г белка выделяется 4 ккал, углево-
дов — 3,8 ккал, жиров — 9,3 ккал. Таким
образом, соотношение необходимых ко-
личеств белков, жиров и углеводов
должно быть сбалансированным и по ка-
лорийности.
Конечно, эти рекомендации, разрабо-
танные для здорового взрослого чело-
века, могут претерпевать изменения
у пациентов, нуждающихся в более ин-
тенсивном поступлении пластического
материала и энергии. Кроме того, в боль-
шинстве случаев парентеральное пита-
ние некачественно и не может заменить
энтерального (хотя бы через зонд или
гастростому). Поэтому в послеопераци-
онном периоде нужно стремиться как
можно к более раннему восстановлению
самостоятельного питания. Даже по-
ступление воды в кишечник способству-
ет сохранению его функциональной спо-
собности.
Инфузионно-трансфузионная
терапия
В абдоминальной хирургии инфузионно-
трансфузионная терапия приобретает
особое значение. Это связано с рядом
причин:
исходными нарушениями ВЭБ, нару-
шениями питательного статуса в ре-
зультате основного заболевания и ог-
раниченной возможностью компенса-
ции потерь за счет энтерального спосо-
ба доставки;
большими потерями жидкости во вре-
мя операций, связанными с испарения-
ми с большой раневой поверхности,
а также кровопотерей;
отсроченной (по сравнению с другими
областями хирургии) возможностью
поступления питательных веществ че-
рез естественные пути в послеопера-
ционном периоде.
Таким образом, целями периопераци-
онной инфузионно-трансфузионной
362
Глава 14 Анестезия при абдоминальных операциях
терапии в абдоминальной хирургии яв-
ляются:
коррекция нарушений ВЭБ;
коррекция ОЦК до уровня нормоволе-
мии;
коррекция нарушений КОС;
коррекция анемии.
Как и в других областях анестезиологии
применяются следующие инфузионные
растворы:
кристаллоиды;
коллоиды;
растворы со специальными функци-
ями:
— для коррекции сниженной кисло-
родной емкости крови (КЕК);
— для коррекции нарушений гемо-
стаза;
— для коррекции нарушений КОС.
Важно, что на фоне гиповолемии и сгу-
щения крови возможно ложное завыше-
ние лабораторных показателей. Даже
при нормальном уровне белков плазмы
часто наблюдается диспротеинемия и из-
менение фармакокинетики ЛС. Гипо-,
диспротеинемия, дефицит массы не спо-
собствуют поддержанию иммунных и ре-
генерационных сил организма, от кото-
рых зависит успех операции в целом. Для
коррекции выявленных нарушений мо-
жет потребоваться 10—12 дней подготов-
ки. У ожоговых больных может потребо-
ваться наложение гастростомы для пред-
варительного проведения энтерально-
парентерального питания.
Коррекция нарушений жидкостного
и электролитного балансов
ЖКТ принимает активное участие в обме-
не воды и электролитов. Значительно уже
только то, что в норме за сутки из кишеч-
ника абсорбируется в среднем 5000 мл
жидкости.
Как уже отмечалось выше, причины
нарушения ВЭБ при заболеваниях орга-
нов ЖКТ могут быть связаны с рядом
факторов:
неадекватным поступлением в резуль-
тате дисфагии, анорексии или предо-
перационного голодания;
секвестрацией жидкости и электроли-
тов в ЖКТ (например, в полости ки-
шечника, его стенке, брюшине на фоне
непроходимости или воспаления);
наружными потерями в результате рво-
ты, диареи, истечения через свищи, же-
лудочные зонды, дренажи, повышенно-
го мочеиспускания.
Зачастую нарушения ВЭБ обусловлены
сочетанием всех трех факторов. Дефи-
цит жидкости может не сопровождаться
дефицитом электролитов (например, при
потере только слюны). Потери же желу-
дочного содержимого при стенозе пило-
рического отдела (до 2000 мл/сут) сопро-
вождаются дефицитом хлора и калия
(изотоническая дегидратация). Потери
из нижележащих отделов ЖКТ (до
3000 мл/сут) обычно сопровождаются
гипохлоремией и метаболическим аци-
дозом. Потеря альбумина как правило
сопровождается гипокальциемией; при-
чем нормализовать уровень ионизиро-
ванного Са2+ можно только при одновре-
менной нормализации уровня Mg2+.
Обструкция тонкого кишечника сопро-
вождается скоплением жидкости выше
места сужения, растяжением кишки, оте-
ком ее стенки и «пропотеванием» воды
в брюшную полость. Только в просвете
тонкой кишки может скапливаться до 6—
8 л, в кишечной стенке — до 2—3 л,
в отечной брюшине при перитоните — до
2—4 л жидкости. Нарушения кровообра-
щения в перерастянутой или ущемлен-
ной кишке чреваты некрозом ее стенки и
перфорацией. Бактериальная токсемия
только усиливает резорбционные потери
жидкости, электролитов и белка. Быстро
развивается дефицит ОЦК, гипоперфу-
зия, гемоконцентрация, гипокалиемия
(изо- или гипертоническая дегидратация)
и усиление пареза ЖКТ.
Обструкция толстого кишечника сопро-
вождается значительно более медленно
развивающимися водно-электролитными
нарушениями. Если илеоцекальный кла-
пан в состоянии удержать давление жид-
кости и газов, то в перерастянутой кишке
нарушается кровоснабжение, развивает-
ся некроз и возможна перфорация. Если
же клапан несостоятелен, то происходит
заброс содержимого в тонкую кишку
и наблюдается рвота. Диарея сопровож-
363
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
дается нарушением абсорбции воды
и электролитов. Потери калия со стулом
приводят к гипокалиемическому метабо-
лическому ацидозу. Таким образом, тя-
жесть нарушений ВЭБ зависит от уровня
и продолжительности потерь.
Метаболические потери сопровожда-
ются также перемещениями электроли-
тов между секторами. В частности, при
потере азота с мочой усиленно выделяет-
ся калий, а натрий задерживается внутри
клетки. После длительных травматичных
вмешательств иногда наблюдается гипо-
натриемия. Это связано со стрессовым
выбросом вазопрессина. Гипонатриемия
обычно сопровождается гипохлоремией
и гиперкалиемией.
Диагностика нарушений основывается
на данных анамнеза, клинической кар-
тины, лабораторном определении уровня
электролитов плазмы крови, сопоставле-
нии баланса поступления и потерь, а так-
же ориентировочных показателей (проба
МакКлюра—Олдрича на скорость расса-
сывания введенного внутрикожно физио-
логического раствора, реография, изме-
рение ЦВД, ОЦК). Коррекция выявлен-
ных дефицитов производится с помощью
медленных инфузий растворов соответ-
ствующих электролитов (КС1, СаС12,
MgSO4). Например, калий вводят со ско-
ростью 10—20 ммоль/ч, магний — до
12 ммоль/сут.
Следует помнить, что переливание
большого количества небуферированных
натрийсодержащих растворов электро-
литов ведет к развитию метаболического
ацидоза и гипокалиемии. При проведе-
нии инфузионно-трансфузионной тера-
пии необходимо помнить, что коллоид-
ные растворы содержат электролиты.
Важно учитывать также осмолярность
переливаемых растворов, зная, что
в плазме крови этот интегральный пока-
затель метаболизма должен составлять
285—295 мосм/л.
Коррекция объема циркулирующей
крови
Большинство заболеваний ЖКТ сопро-
вождается гиповолемией различной сте-
пени тяжести. К исходному дефициту
ОЦК добавляются интра- и послеопера-
ционные потери. Во время операции кор-
рекция ОЦК направлена на возмещение.
базисных потерь влаги (через раневую
поверхность, дыхательные пути и ко-
жу), зависящих от типа и продолжи-
тельности вмешательства, характери-
стик ИВЛ, температуры тела;
в кровопотери;
в диуретических потерь;
и потерь асцитической жидкости и т.п.
Необходимость инфузии объемов, превы-
шающих видимые потери жидкости, обус-
ловлена межсекторальными перераспре-
делениями и вазоплегией. Следует по-
мнить, что гипотоничные растворы гораздо
быстрее покидают сосудистое русло и пе-
ремещаются в интерстициальное прост-
ранство. Гипертонические и коллоидные
растворы, напротив, способны перемещать
жидкость в плазму.
В случае выраженной артериальной ги-
потонии (например, при инфекционно
токсическом шоке) наряду с исключением
вазоплегических анестетиков и проведе-
нием инфузионно-трансфузионной тера-
пии показаны меры по оптимизации кис-
лородного транспорта. Для этого лучше
использовать добутамин или допексамин,
а при их отсутствии — допамин:
Добутамин в/в 2,5—10 мкг/кг/мин
или
Допамин в/в 2,5—10 мкг/кг/мин или
Допексамин в/в 0,5—4 мкг/кг/мин.
Для быстрого увеличения перфузион-
ного давления предпочтительнее введе-
ние эфедрина:
Эфедрин в/в 5—10 мг, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью.
Нарушения кислотно-основного
состояния
Метаболические нарушения КОС в абдо-
минальной хирургии чаще вторичны по
отношению к нарушениям ВЭБ и тесно
с ними связаны. Например, дефицит ка-
лия сопровождается обменным внекле-
точным алкалозом и внутриклеточным
ацидозом; если при метаболическом аци-
дозе уровень К+ в плазме нормальный, то
это свидетельствует о его дефиците в ор-
364
Глава 14 Анестезия при абдоминальных операциях
ганизме. При гипохлоремии возникает
метаболический алкалоз, приводящий
к усиленному выведению почками К+. По-
этому терапию с помощью Л С, непосред-
ственно изменяющих pH крови (обычно
натригидрокарбонат), следует прово-
дить ь лед за коррекцией электролитного
состава плазмы (в первую очередь Na+,
СГ и К+) и осуществлять ее постепенно.
При перитоните в связи с накоплением
органических кислот развивается мета-
болический ацидоз.
Инфузия натрия гидрокарбоната про-
водится по общим правилам:
Необходимое количество 1 молярного (8,4%)
раствора натрия гидрокарбоната в мл =
Дефицит оснований (BE, ммоль/л) х 0,3 х масса (кг).
То есть вводится около 50—150 мл рас-
твора.
Коррекция анемии
У подавляющего числа пациентов в абдо-
минальной хирургии имеется гиповоле-
мия. Проводимая инфузионная терапия
способствует нормализации ОЦК, что де-
лает показатели НЬ и Ht истинными, за-
частую отражая снижение КЕК.
Для оптимального заживления анасто-
мозов Ht рекомендуется поддерживать на
уровне, близком к 35%, что соответствует
НЬ не менее 10 г%. В последние годы ши-
роко дискутируются ограничения показа-
ний для переливания компонентов донор-
ской крови. Это продиктовано высокой
частотой инфекционных осложнений, ре-
лигиозными соображениями, а также де-
фицитом компонентов крови.
Широко развивается программа так
называемых кровосберегающих техно-
логий. Это перспективное направление
пока имеет целый ряд ограничений. Так,
оборудование для сохранения излившей-
ся крови стоит дорого. Кроме того, реин-
фузии крови в абдоминальной хирургии
часто препятствует ее контаминация. Це-
лесообразность и безопасность использо-
вания перфторуглеродов в качестве пе-
реносчиков кислорода признается далеко
не всеми. Л С, стимулирующие гемопоэз
(эритропоэтины), имеют существенные
побочные эффекты и довольно дороги.
К тому же они действуют медленно и не
позволяют подготовить пациента к опе-
рации в короткие сроки. Таким образом,
к сожалению, основным способом кор-
рекции анемии пока остается трансфу-
зия донорской эритроцитарной массы.
Следует учитывать, что у пациентов с
паразитарными заболеваниями (эхино-
коккоз и альвеококкоз печени) в резуль-
тате повышенной сенсибилизации более
вероятны гемотрансфузионные реакции.
В случае необходимости им более безо-
пасно переливать отмытые эритроциты.
Борьба с кровопотерей напрямую связа-
на с коррекцией нарушений гемостаза, ко-
торые у пациентов с заболеваниями ЖКТ
встречаются довольно часто. Это обуслов-
лено исходным дефицитом или функцио-
нальной неполноценностью факторов свер-
тывания (например, на фоне онкологичес-
кого процесса), а также потерей факторов
свертывания и тромбоцитов в результате
кровопотери. Кроме того, гемостаз снижа-
ется на фоне гемодилюции и под действием
многих инфузионных сред, включая декст-
раны и растворы гидроксиэтилкрахмала.
Наиболее часто для коррекции наруше-
ний гемостаза применяют ВЦП. В связи
с опасностью инфицирования на сего-
дняшний день показаниями для ее пере-
ливания служит подтвержденный дефи-
цит плазменных факторов свертывания
(основной достаточно условный ориен-
тир — активированное частичное тромбо-
пластиновое время (АЧТВ) >35 сек), де-
фицит антитромбина III и массивная гемо-
трансфузия. Но на практике продолжа-
ющееся кровотечение или повышенная
кровоточивость вынуждают анестезиоло-
га переливать ВЦП значительно чаще (за-
частую по настоянию хирурга). Относи-
тельно редко возникает необходимость
в переливании криопреципитата (факто-
ры VIII, XIII, фактор Виллебранда, фиб-
риноген) и тромбоцитарной массы (при ко-
личестве тромбоцитов менее 50 000/мм3).
В основном это касается хирургии печени.
В последнее время в арсенале анестезио-
логов появился фактор VII — эптаког аль-
фа (активированный). Но он чрезвычайно
дорог и не всегда эффективен.
365
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Серьезным оружием в борьбе с крово-
точивостью являются антифибринолити-
ческие ЛС. И если е-аминокапроновая
кислота сейчас применяется не столь час-
то, то транексамовая кислота и апроти-
нин, напротив, используются широко,
особенно в онкологии. Безусловным пре-
имуществом последних является их ан-
типротеазное, антикалликреиновое, ци-
топротективное, изменяющее активность
комплемента и стабилизирующее микро-
циркуляцию действие, а также собствен-
ный анальгетический эффект. Ограниче-
нием к их применению являются возмож-
ность аллергических реакций и относи-
тельно высокая стоимость. Назначают:
. Апротинин в/в стпруйно медленно или
! капельно 30—50 тыс. КИЕ, перио-
I дичность введения определяется
। клинической целесообразностью или
I Транексамовая кислота в/в медленно
10—17 мг/кг, периодичность введе-
। ния определяется клинической целе-
! сообразностью.
Поддержание температурного
баланса
Важным аспектом при абдоминальных
операциях является поддержание темпе-
ратурного баланса. Это достигается раз-
личными физическими методами:
о согревание больного перед и во время
операции (термоматрацы, термозащит-
ная пленка, фены);
□ согревание инфузионных сред (термо-
сы, системы проточного согревания);
п послеоперационное согревание (одея-
ла, грелки, лампы).
Синдром послеоперационной
тошноты и рвоты
Синдром ПОТР не является специфичес-
ким, но довольно часто встречается после
абдоминальных вмешательств. Причины
его возникновения можно разделить на:
о связанные с характерными особенно-
стями пациента (чаще наблюдается у
женщин, школьников, некурящих
больных, при наличии ПОТР и укачи-
вания в анамнезе, при заболеваниях
ЖКТ, при метаболических наруше-
ниях и т.д.);
связанные с типом вмешательства (по-
сле лапароскопических операций, вме-
шательств на желчных путях);
и связанные с анестезией (чаще при об-
щей многокомпонентной);
и связанные с послеоперационным перио-
дом (при наличии боли, применении
опиоидных анальгетиков, наличии гаст-
ропареза и т.д.).
ПОТР может иметь серьезные медицин-
ские, экономические и психологические
последствия. Сочетанием этих риске в оп-
ределяется необходимость профилакти-
ки, которая включает:
и общие меры (выявление факторов рис-
ка, выбор оптимальной методики анес-
тезии, обеспечение ее плавного и ста-
бильного течения, послеоперационное
обезболивание);
и специальные меры (медикаментозная
профилактика, акупрессура и аку-
пунктура).
Эти меры у пациентов с несколькими
факторами риска (например, лапаро-
скопическая холецистэктомия у жен-
щин) на современном этапе должны
рассматриваться как столь же обяза-
тельный компонент анестезиологичес-
кого обеспечения, как и премедикация.
При проведении общей анестезии по
поводу грыж живота на этапе пробуж-
дения важно избежать натяжения швов
в результате кашля, рвоты. В этой свя-
зи показана профилактика ПОТР и це-
лесообразно выполнение экстубации на
фоне легкого сна (при условии восста-
новления самостоятельного дыхания и
использования управляемых анестети-
ков).
Для медикаментозной профилактики
синдрома ПОТР чаще других применя-
ются:
в высокоселективные антагонисты 5-НТ3
серотониновых рецепторов (ондансе-
трон, трописетрон, гранисетрон, дола-
сетрон*);
и антидофаминергические ЛС (дропери-
дол, метоклопрамид);
и ГКС (дексаметазон);
в миотропные спазмолитики (бенцик-
лан);
и антигистаминные ЛС (прометазин).
366
Глава 14 Анестезия при абдоминальных операциях
Назначают:
Ондансетрон в/в 4—8мг, однократно
перед индукцией анестезии или рек-
тально 16 мг, однократно за 30—
40 мин до индукции анестезии или
Трописетрон в/в 2—5 мг, однократно
перед индукцией анестезии или
внутрь 5 мг, однократно за 40—
! 60 мин до индукции анестезии.
Эффективность различных ЛС неоди-
накова. Выбор ЛС определяется степенью
риска ПОТР, продолжительностью опе-
рации и фармакокинетикой. Во многих
случаях показана комбинация двух или
более ЛС (например, ондансетрона и дро-
перидола). Эти же ЛС применяются для
купирования уже возникшей тошноты и
рвоты. Кроме того, в ряде случаев эффект
достигается легкой седацией (например,
пропофолом).
Оценка состояния пациента
после операции
Лечение большинства хирургических за-
болеваний ЖКТ не ограничивается толь-
ко оперативным вмешательством. Важ-
нейшая роль принадлежит раннему по-
слеоперационному периоду. Он должен
отличаться обоснованными, последова-
тельными, согласованными действиями
хирургов, анестезиологов-реаниматоло-
гов и вспомогательного персонала.
Один из ключевых вопросов — показа-
ния к переводу на самостоятельное дыха-
ние, пробуждение и экстубацию трахеи.
В большинстве случаев этот процесс про-
исходит прямо в операционной сразу по-
сле окончания вмешательства на основа-
нии сценки соответствующих клиничес-
ких, инструментальных и лабораторных
данных.
Однако по отношению к ряду больных
такая тактика не оправдана или даже
опасна. Им необходима интенсивная те-
рапия, включающая респираторную под-
держку (продленную контролируемую
или вспомогательную ИВЛ). Это относит-
ся к следующим пациентам:
с нестабильной гемодинамикой, нуж-
дающимся в интенсивной кардиотони-
ческой поддержке (на фоне сопутству-
ющих заболеваний, в результате пери-
операционных осложнений) или плав-
ном переводе на самостоятельное ды-
хание;
о с большой кровопотерей и массивным
кровезамещением;
и с распространенным перитонитом в ос-
трой его фазе;
° после продолжительных травматич-
ных вмешательств, сопровождающих-
ся введением большого количества ане-
стетиков, опиоидов, миорелаксантов;
□ ослабленным, истощенным, а также
пожилым пациентам с различными со-
путствующими заболеваниями;
п с исходными (при ХОБЛ) или прогно-
зируемыми нарушениями дыхания
(после тораколапаротомии, вправле-
ния гигантских грыж, периоперацион-
ных легочных осложнений).
Литература
1. Лабори Г. Метаболические и фармако-
логические основы нейрофизиологии.
Пер. с франц. М.: Медицина, 1974.
2. Малышев Ю.П., Калязина Н.В. К фар-
макологической профилактике аспи-
рационного синдрома. Вестн. интен-
сивной тер., 1999; 5—6: 31—34.
3. Руководство по анестезиологии. Под
ред. А.А. Бунятяна. М.: Медицина,
1994.
4. Стамов В.И., Чернова М.Д. Анестезия
при радикальных операциях по поводу
рака пищевода. Анест. и реаниматол.,
2002; 5: 49-54.
5. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юра-
сов А.В. Малоинвазивные вмешатель-
ства в абдоминальной хирургии. М.:
Триада-Х, 2003.
6. Хартиг В. Современная инфузионная
терапия. Парентеральное питание.
Пер. с нем. М.: Медицина, 1982.
7. Хендерсон Д.М. Патофизиология орга-
нов пищеварения. Пер. с англ. М.: Изда-
тельство Бином, СПб.: Невский диа-
лект, 1997.
8. Черноусов А.Ф., Хаджибаев А.М., Ста-
шинскас А.В., Богомолова Н.С. Профи-
367
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
лактика инфекционных осложнений
после эзофагопластики и гастрэкто-
мии. Ташкент: Изд-во медицинской
литературы имени Абу Али ибн Сино,
1996.
9. Шалимов А.А., Шифрин Г.А. Современ-
ные методы ганглиоплегии в хирургии
и анестезиологии. Киев: Наукова дум-
ка, 197 5.
10. Aitkenhead A.R. Anaesthesia and bowel
surgery. Br. J. Anaesth. 1984; 56 (1): 95—
101.
11. Barash P.G., Culle B.F., Stoelting R.K., eds.
Clinical anesthesia. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott-Raven Publishers, 2001.
12. Biedler A., Wilhelm W. Postoperative
Ubelkeit und Erbrechen. Anaesthesist.
1998; 47 (2): 145-158.
13. Brown B.R. Anesthesia in hepatic and
bioiary tract disease. F.A. Davis Company
1988.
14. Calvey T.N., Williams N.E. Principles and
practice of pharmacology for anaes-
thetists. 3th ed. Oxford: Blackwell Science,
1997.
15. Fragen R.J., ed. Drug Infusions in Anes-
thesiology, 2nd ed. Philadelphia: Lippin-
cott Williams & Wilkins Publishers,
1996.
16. Fuchs-Buder T., Sparr H.J., Ziegenfup.
Thiopental or etomidate for rapid seq-
uence induction with rocuronium? Br. J.
Med. 1998; 80 (4): 504-506.
17. Gelman S. Disturbances in hepatic blood
flow during anesthesia and surgery. Arch.
Surg. 1976; 111 (8): 881-883.
18. Kolker A.C. Esophageal surgery. In.:
Yonberg J.A., ed. Cardiac, vascular and
thoracic anesthesia. Philadelphia: Chur-
chill Livingstone, 2000.
19. Miller R.D., ed. Anesthesia. 5th ed. Phi-
ladelphia, London, Toronto, Montreal,
Sydney, Tokyo, Edinburg: Churchill
Livingstone, 2002.
20. Practice guidelines for preoperative
fasting and the use of pharmacologic
agents to reduce the risk of pulmonary
aspiration: application to healthy
patients undergoing elective proce-
dures. Anesthesiology 1999; 90 (3):
896—905.
21. Puig M.M., Dursteler C. Gastrointestinal
adverse effects of opioids: currently thera-
peutic strategies. European Journal of
Anaesthesiology 2004; 21 (Suppl. 32):
97—101.
22. Stoelting R., Dierdorf S.F., eds. Anesthe-
sia and co-existing disease. 4th ed. Phila-
delphia, Churchill Livingstone, 2002.
23. Strunin L., Davies J.M. The liver and
anaesthesia. Can. Anaesth. Soc. J. 1983;
30 (2): 208—217.
368
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной, полости
Глава 15. Анестезия при экстренных
хирургических вмешательствах
на органах брюшной полости
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Антагонисты кальция
Верапамил
Нифедипин
Антигистаминные ЛС
Дифенгидрамин
Барбитураты
Гексобарбитал
Метогекситал
Тиопентал натрий
Бензодиазепины
Диазепам
Мидазолам
Блокаторы М-холинорецепторов
Атропин
Метоциния йодид
Блокаторы Ма7К+-АГФазы
Омепразол
Диуретики
Фуросемид
Ингибиторы фибринолиза
и другие гемостатические ЛС
Апротинин
Транексамовая кислота
Ингибиторы фосфодиэстеразы
Аминофиллин
Комбинированные анальгетики
Трамадол/парацетамол
Залдиар..................749
ЛСдля ингаляционной
анестезии
Динитроген оксид
Кислород
ЛСдля неингаляционной
анестезии
Кетамин
Пропофол
Миорелаксанты
Пипекурония бромид
Суксаметония хлорид
Наркотические анальгетики
Триме перидии
Фентанил
НПВС
Кеторолак
Нейролептики
Дроперидол
Введение
Анестезиологическое обеспечение экстренных хирур-
гических вмешательств на органах брюшной полости
является одной из самых сложных проблем современ-
ной анестезиологии. Это обусловлено тем, что оно
включает особенности, ошибки и осложнения, харак-
терные для многих разделов анестезиологии, но часто
более выраженные вследствие дефицита времени.
В большинстве случаев врач-анестезиолог осматрива-
ет больного за несколько минут (в лучшем случае — за
несколько часов) до хирургического вмешательства,
что ограничивает возможность дополнительных иссле-
дований, позволяющих оценить индивидуальные осо-
бенности организма больного (например, тревожный —
адреналовый, мнительный — норадреналовый или
тревожно-мнительный — смешанный тип реагирова-
ния симпатико-адреналовой системы — САС), особен-
ности течения основного заболевания (наличие или от-
сутствие синдрома системной воспалительной реак-
ции — ССВР) и степень функциональных расстройств
органов и систем, вовлеченных в патологический про-
цесс (проявления синдрома полиорганной недостаточ-
ности — СПОН1), в первую очередь со стороны систе-
мы органов дыхания (синдром острого легочного по-
вреждения — СОЛП), кровообращения (сердечно-со-
судистая недостаточность — ССН) и пищеварения
(синдром острого повреждения ЖКТ — СОПЖКТ).
Наличие сопутствующих заболеваний и весьма огра-
ниченного времени на оценку и устойчивую коррекцию
сопровождающих их функциональных расстройств
значительно увеличивает риск острой интраопераци-
онной декомпенсации функции органов и систем, во-
влеченных в это сопутствующее заболевание. Следо-
вательно, расстройства метаболизма, обусловленные
основным и сопутствующими заболеваниями, могут
значительно изменять реакцию организма больного на
ряд ЛС. В связи с этим анестезиологу необходимы зна-
ния особенностей течения основного и сопутствующих
заболеваний, фармакокинетики и фармакодинамики
применяемых ЛС.
(Окончание на стр. 370)
Синоним: полиорганная/полисистемная дисфункция/недоста-
точность.
369
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
(Окончание)
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Препараты для парентерального
питания
Препараты аминокислот
Хаймикс.................753
Стимуляторы центральных
а-адренорецепторов
Клонидин
Другие ЛС
Магния сульфат
Кроме того, для экстренной анестезиологии специфи-
ческой является проблема «полного желудка», часто
этиопатогенетически тесно связанная с СОПЖКТ.
Анатомо-физиологические особенности
и патофизиологические изменения
Боль и дисфункция вегетативной нервной,
сердечно-сосудистой систем и транспорта кислорода
Любое острое хирургическое заболевание органов
брюшной полости и предстоящая операция вызыва-
ют боль, для успешной борьбы с которой необходимо
иметь представление о физиологии ноцицепции. Со-
гласно современным представлениям, боль, особенно
острая, «является интегративной функцией организ-
ма, которая мобилизует самые разнообразные функ-
циональные системы для его защиты от воздействия
вредящих факторов» (цит. по Л.В. Калюжному, 1984),
т.е. является системной реакцией, что свидетельст-
вует о чрезвычайной сложности механизмов ее раз-
вития.
Боль разделяют на два типа:
эпикритическая боль — «острая», которая быстро
осознается, легко детерминируется и локализует-
ся, к ней быстро развивается адаптация, она про-
должается не дольше, чем действие стимула;
протопатическая боль — «грубая», которая осозна-
ется более медленно, плохо локализуется и детер-
минируется, сохраняется длительное время и к ней
практически не возникает адаптация.
Эпикритическая боль возникает при нарушении цело-
стности защитных оболочек организма. Она сигнали-
зирует не только о возможном или уже случившемся
нарушении их целостности, но и дифференцирует ме-
сто повреждения, что дает возможность организму
принять соответствующие меры защиты. Формирова-
ние протопатической боли, которая возникает как при
нарушении целостности кожных покровов вслед за
первой болью, так и без такового (висцеральная боль),
связано с изменением другой жизненно важной кон-
станты организма — уровня кислородного дыхания
тканей. Введение любых веществ, нарушающих окис-
лительные процессы в тканях, приводит к возникнове-
нию боли. Характерно, что и прекращение доступа
крови (основного переносчика кислорода тканям) вы-
зывает жгучую боль, тогда как избыток кислорода
увеличивает порог восприятия боли.
Более 75% оперируемых больных являются симпа-
тотониками — основная группа риска интраопераци-
онного развития сердечно-сосудистых осложнений.
САС — основной отдел автономной (вегетативной)
нервной системы (АНС), оказывая адаптационно-тро-
370
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
фическое влияние на все процессы жиз-
недеятельности организма, играет роль
пускового звена в формировании общего
адаптационного синдрома (компенсиро-
ванной метаболической реакции организ-
ма на хирургическую травму), развива-
ющегося в ответ на стрессовые (анесте-
зия, операция, травма и др.) воздействия.
Реакция является универсальной и имеет
неспецифический характер.
При нарушении окислительных про-
цессов в органах и тканях, в т.ч. и в по-
кровных оболочках (нарушение тканево-
го дыхания), боль, активирующая симпа-
тическую и другие системы, вызывает
ответные реакции, улучшающие кисло-
родное снабжение пораженного органа,
что, с одной стороны, компенсирует недо-
статочность окислительных процессов
в нем, с другой — улучшает трофику
тканей (боль как «сторожевой пес» орга-
низма). Однако нестерпимая длительная
боль может вызвать избыточное повыше-
ние и без того исходно высокого симпати-
ческого тонуса — переориентировку ба-
рорецепторных рефлексов, что приводит
к учащению ЧСС и повышению АД. Соот-
ветственно, возрастают работа сердца
и потребность миокарда в кислороде, что
создает предпосылки к развитию его
ишемии, особенно при недостаточной
проходимости коронарных сосудов. Сни-
жение кардиальной перфузии может
провоцировать появление аритмии, но и
без ишемии миокарда стресс является
аритмогенным фактором.
Воздействие боли на ССС заслуживает
особого внимания, т.к. дисфункция по-
следней сопряжена с ростом числа ос-
ложнений и показателя летальности в пе-
риоперационном периоде. Артериальная
гипертония (АГ) и ИБС — наиболее рас-
пространенные в анестезиологической
практике заболевания (более 60% опери-
руемых больных), главная причина пери-
операционных осложнений и летальнос-
ти, что обусловлено наличием анатомиче-
ского препятствия увеличению доставки
кислорода (DO2) адекватно возрастающей
(вследствие хирургической травмы) по-
требности. Анатомическое препятствие
увеличению DO2 обусловлено дисфунк-
цией эндотелия (вследствие атеросклеро-
за) и вторичного универсального вторич-
ного мессенджера кальция.
Randlich и Maixner убедительно пока-
зали, что «система, контролирующая
сердечно-сосудистую функцию, тесно
сопряжена с системой моделирования
и перцепции боли» (цит. по Н. Катц,
Ф.М. Ферранте, 1998), поскольку в них
обеих принимают участие одни и те же
нейрохимические и нейрофизиологичес-
кие субстанции. Установлено, что при
повреждении тканей (травма, воспале-
ние и т.д.) увеличивается выделение ка-
лия, гистамина, серотонина, ПГ Е, кини-
нов, вещества Р и цитокинов, которые
усиливают возбуждение как механо-,
так и хемоноцицепторов. Эти вещества
снижают порог возбуждения ноцицепто-
ров, причем последние могут слабо реа-
гировать на одно из этих веществ, но
резко — на их совокупность. В то же вре-
мя эти вещества потенцируют образова-
ние друг друга, например брадикинин
облегчает синтез ПГ Е; ПГ увеличивают
выделение ацетилхолина и тем самым
усиливают афферентную импульсацию.
Активация С-волокон афферентов уси-
ливает невральную активность паравен-
трикулярных ядер гипоталамуса и сег-
ментарных симпатических нейронов в
боковых рогах спинного мозга. Актива-
ция каждого из этих образований способ-
на усиливать симпатический тонус. Вы-
свобождение гипоталамусом кортикот-
ропин-рилизинг-гормона, индуцирован-
ное стрессом или болью, также является
важным механизмом, определяющим
нарастание симпатического тонуса.
Боль не только увеличивает симпатиче-
ский тонус и повышает содержание кате-
холаминов в крови, но и вызывает ре-
флекторное снижение парасимпатическо-
го тонуса. Подобное нарушение равнове-
сия между двумя отделами АНС изменяет
нормальное соотношение ЧСС и АД (баро-
рецепторный рефлекс). Подобный «пере-
строечный» барорецепторный рефлекс
приводит к «необычно большой частоте
сердечных сокращений» (цит. по Н. Катц,
Ф.М. Ферранте, 1998) при неизменном АД,
что при определенных условиях может
371
РАЗДЕЛ II. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
сказываться на уровне кислородного ды-
хания тканей — константе, изменение ко-
торой обусловливает формирование боли.
Таким образом, происходит замыкание по-
рочного круга перехода боли от уровня
«сторожевого пса» организма до уровня
патогенетического фактора, инициирую-
щего нарушение функций жизненно важ-
ных органов и систем.
Резюмируя изложенное, можно сказать,
что снижение константы кислородного
обеспечения тканей организма ниже опре-
деленного функционального уровня вызы-
вает боль вне зависимости от причин:
повреждение тканей при оперативном вме-
шательстве или окклюзия кровеносных со-
судов, нарушение обмена веществ или вос-
паление. Учитывая тесную взаимосвязь
возникновения боли с изменением уров-
ня кислородного дыхания тканей, а зна-
чит, и запуском последующих «порочных
кругов», включающих каскады всех био-
логически активных веществ (БАВ), уча-
ствующих в формировании ССВР (неспе-
цифического синдрома, также сопровож-
дающегося гипоксией тканей), понятно
стремление современных исследователей
оценивать степень тяжести и прогноз исхо-
да критических состояний не с позиции ар-
териальной гипотонии или гипоперфузии,
а с позиции неадекватной оксигенации тка-
ней. Конечная цель такого подхода — до-
биться соответствия между DO2 тканям и
уровнем метаболизма в них.
Синдром системной воспалительной
реакции
Универсальность ССВР — два «лица» од-
ного патогенетического процесса. Первое
«лицо» ССВР — абдоминальный сепсис
(АС) и массивная кровопотеря, второе —
метаболическая реакция организма на
хирургическую травму.
Абдоминальный сепсис. В ургентной
хирургии органов брюшной полости, ак-
туальны проблемы лечения заболева-
ний, отличительной особенностью кото-
рых является формирование ССВР в от-
вет на развитие неотграниченного (рас-
пространенного) перитонита, деструк-
тивных процессов в органах, когда очаг
или источник инфекции не могут быть
ликвидированы в один этап, одним опе-
ративным вмешательством. Несмотря на
постоянное совершенствование методов
хирургического лечения и интенсивной
терапии (ИТ) этих заболеваний, значи-
тельное число больных погибает вслед-
ствие прогрессирующего эндотоксикоза
и развития системных полиорганных на-
рушений. Даже после устранения или
отграничения источника инфицирова-
ния, самой тщательной санации обшир-
ной поверхности брюшины, активного
дренирования брюшной полости и мас-
сивной антибактериальной терапии
у 30—50% больных в различные сроки
послеоперационного периода развивает-
ся «ареактивный» септический шок
(СШ) и СПОН, летальность при которых
достигает 60—80%.
Все вышеперечисленное позволило
сформулировать концепцию, основой ко-
торой является признание ведущей роли
в развитии АС «медиаторного взрыва,
бури» («медиатоза»), обусловливающего
клинические проявления СШ, СПОН
и эндотоксикоза. По современным пред-
ставлениям, АС является системной вос-
палительной реакцией на наличие ин-
фекционного (первоначально деструк-
тивного) процесса в органе (органах)
брюшной полости, характеризующейся
совокупностью процессов эндотоксикоза
и СПОН.
По своей сути ССВР универсален при
перитоните, панкреонекрозе, травмати-
ческом и геморрагическом шоке, ишемии.
Он не зависит от вида микроорганизмов,
опосредован действием токсинов, раз-
личных воспалительных и противовоспа-
лительных медиаторов и характеризует-
ся не столько их гиперпродукцией, сколь-
ко дисрегуляцией реакции воспаления,
что позволило M.R. Pinsky (1998) назвать
ее «злокачественным внутрисосудистым
воспалением». Эта системная реакция
имеет следующие клинические крите-
рии:
температура тела > 38° С или < 36° С;
ЧСС > 90/мин;
число дыхательных движений (ЧДД) >
20/мин или артериальная гипокапния
(рСО2 < 32 мм рт. ст.);
372
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
лейкоцитоз > 12000 в 1 мл или лейко-
пения < 4000 в 1 мл, или наличие > 10%
незрелых форм нейтрофилов.
В ее течении выделяют три стадии.
Стадия 1. Травма или инфекция стиму-
лируют локальный синтез цитокинов, ко-
торые выполняют ряд защитных функ-
ций, участвуя в процессах заживления
ран и защите клеток организма от пато-
генных микроорганизмов.
Стадия 2. Активация тромбоцитов, мак-
рофагов и освобождение молекул адгезии
из эндотелия в ответ на выброс малого ко-
личества цитокинов в системный крово-
ток. Развивающаяся острая фаза ответа
(ОФО) контролируется воспалительными
(ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО и др.) и их эндо-
генными антагонистами — противовоспа-
лительными медиаторами (ИЛ-4, ИЛ-10,
ИЛ-13, растворимые рецепторы к ФНО).
За счет поддержания баланса между вос-
палительными и противовоспалительны-
ми медиаторами в нормальных условиях
создаются предпосылки для заживления
ран, уничтожения патогенных микроор-
ганизмов и поддержания гомеостаза.
Стадия 3. Генерализация воспали-
тельной реакции. В случае неспособнос-
ти регулирующих систем поддерживать
гомеостаз, деструктивные эффекты ци-
токинов и других медиаторов начинают
доминировать, что приводит к наруше-
нию функции эндотелия капилляров,
запуску синдрома ДВС, формированию
отдаленных очагов системного воспале-
ния, развитию полиорганной дисфунк-
ции. На этой стадии ССВР выделяют два
периода:
начальный («гипервоспаление») — вы-
брос ь системный кровоток сверхвысо-
ких концентраций воспалительных ци-
токинов и оксида азота, что сопровож-
дается развитием шока и формирова-
нием СПОН;
последующий — компенсаторное вы-
деление противовоспалительных ци-
токинов с параллельным снижением
уровня медиаторов воспаления.
Развивается компенсаторный противовос-
палительный ответ (compensatory anti-
inflammatory response syndrome (синдром
компенсаторной противовоспалительной
реакции) — CARS), сочетающийся со сни-
жением функциональной активности им-
мунокомпетентных клеток — период «им-
мунного паралича». Достаточно убедитель-
но эту концепцию демонстрирует схема,
отражающая патофизиологические изме-
нения, происходящие при системной вос-
палительной реакции, предложенная
R. Bone (рис. 15.1).
В этом случае септический процесс
представлен как динамическое взаимодей-
ствие ССВР и CARS, определяющее ха-
рактер реализации одного из возможных
патофизиологических вариантов течения
заболевания. Превалирование компонента
ССВР выражается в нарушении деятель-
ности ССС (шок), органной дисфункции,
недостаточности и апоптозе. Превалирова-
ние CARS ведет к супрессии иммунной си-
стемы, что выражается в анергии и/или
повышенной чувствительности к инфек-
ции. Сбалансированность ССВР и CARS
определяет выход из критического состоя-
ния.
Следует отметить, что медиаторами
ССВР, помимо цитокинов, являются ком-
поненты калликреин-кининовой (рис. 15.2),
свертывающей и фибринолитической сис-
тем и системы комплемента, активируе-
мые фактором Хагемана, а также ПГ
и лейкотриены (ЛТ) (рис. 15.3), фактор ак-
тивации тромбоцитов (ФАТ), гистамин,
токсические метаболиты кислорода и др.
Представление о структурно-функцио-
нальном единстве калликреин-кинино-
вой, свертывающей и фибринолитичес-
кой систем и системы комплемента скла-
дывается из следующих положений:
наличие общего активирующего фак-
тора — XII фактора Хагемана;
существование ингибиторов, общих для
основных ферментов этих систем и фак-
тора Хагемана (а2-макроглобулин, С-1-
эстеразный инактиватор, AT III, инги-
биторы протеаз);
ведущая роль калликреина в регуля-
ции активности фактора Хагемана.
Исследования физиологического и пато-
физиологического характера также ука-
зывают на функциональную связь калли-
креин-кининовой системы с системами
фибринолиза, свертывания крови и ком-
373
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Локальная провоспалительная
реакция
Локальная противовоспалительная
реакция
С
Сердечно-
сосудистая
компроментация
(шок)
Преобладание
SIRS
Н
Гемостаз
SIRS и CARS
в равновесии
А
Апоптоз
(программиро-
ванная клеточ-
ная смерть)
Преобладание
SIRS
О
Органная
дисфункция
Преобладание
SIRS
S
Супрессия
иммунной
системы
Преобладание
SIRS
Рис. 15.1. Патофизиологические изменения при системной воспалительной
реакции (цит. по П.И. Миронову, В.Ф. Альесу, 2000)
Рис. 15.2. Система кининов: активация, ингибирование и действие в очаге
воспаления и повреждения (цит. по Н.К. Хитрову, 1999)
374
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
Рис. 15.3. Арахидоновый каскад образования простагландинов, лейкотриенов
и хемотаксических липидов (цит. по Н.К. Хитрову, 1999)
племента. Рассмотрение биохимической
структуры и связей калликреин-кини-
новой системы с другими системами,
явилось основой для логического перехо-
да к формулированию положения о фи-
зиолэтической роли системы кининов
в нормальной деятельности организма.
Рис. 15.4 иллюстрирует представление
о физиологической роли калликреин-ки-
ниновой системы как фактора гемососу-
дистой регуляции организма.
С одной стороны, калликреин-кинино-
вую систему рассматривают в биохими-
ческой связи с системами фибринолиза и
свертывания, существенно влияющими
на гемостаз, реологические свойства кро-
ви и посредством этого на гемодинамиче-
скую характеристику кровотока. С дру-
гой — брадикинин — физиологически ак-
тивный компонент калликреин-кинино-
вой системы — определяет изменение то-
нуса гладкой мускулатуры сосудов и их
проницаемости в соответствии с биохими-
ческим составом и жидкостной характе-
ристикой крови. В этой корреляции важ-
ное место принадлежит пограничному эн-
дотелиальному слою сосудистой стенки,
содержащему активные факторы регуля-
ции функции крови. Таким образом, если
калликреин выступает в качестве основ-
ного фермента, принимающего участие
в образовании брадикинина, а также мо-
дулятора активности общего для трех си-
стем фактора Хагемана, то брадикинин
375
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Рис. 15.4. Роль фактора Хагемана в гемососудистой регуляции
(по О.А. Гомазкову, 1977, и Dale et al., 1994, с дополнениями)
выполняет конечную функцию посредни-
ка физиологических и биохимических си-
стем, регулирующих периферическое со-
противление потоку крови.
Активация фактора Хагемана проис-
ходит под влиянием разнообразных фи-
зических, химических и биологических
факторов: при нарушении целостности
тканей, гипоксии, тканевой ишемии, по-
нижении pH.
Сосудистая система, в частности микро-
циркуляторное русло, является одной из
наиболее важных точек приложения дей-
ствия кининов. Под их влиянием происхо-
дит быстрое расширение артериол и повы-
шение давления в капиллярах и венулах.
При этом создаются условия для выхода
жидкой части крови с растворенными в ней
веществами, включая белки, в экстрава-
зальное пространство, что ведет к форми-
рованию отека. Интенсивная плазморрея
приводит к сгущению крови и уменьшению
ОЦК, снижению артериального и венозно-
го давления. Происходит набухание эндо-
телия сосудов, ухудшается микроцирку-
ляция, особенно в миокарде, что снижает
его сократительную способность.
Важным свойством кининов является
способность вызывать болевые ощуще-
ния, о чем было сказано выше. Кроме того,
кинины играют первичную роль в генера-
лизации реакции воспаления за счет сти-
муляции выделения медиаторов СПОН —
цитокинов ФНО-а и ИЛ-1.
Столь подробная характеристика кал-
ликреин-кининовой системы обусловлена
тем, что сегодня воздействовать на ее из-
быточную активность, а значит, и актив-
376
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной, полости
ность всех систем, «запускаемых» факто-
ром Хагемана, можно только с помощью
ингибиторов протеаз (апротинин, транек-
самовая кислота).
Выделяют совокупность физиологичес-
ких механизмов, по которым развивается
СПОН: медиаторный, микроциркулятор-
ный и связанный с ним реперфузионный
механизм, инфекционно-септический —
«кишечник как недренированный абсцесс
СПОН». В настоящее время СПОН рас-
сматривают как наиболее тяжелую сте-
пень ССВР: генерализованное воспале-
ние, вызывающее повреждение органной
функции при всех критических состояни-
ях. Основной особенностью синдрома яв-
ляется неудержимость развития повреж-
дений жизнеобеспечения органа или сис-
темы до уровня, достижение которого
констатирует их неспособность поддер-
живать жизненно важные функции вооб-
ще и сохранять свою структуру, в частно-
сти. Непосредственными факторами, оп-
ределяющими выраженность полиорган-
ной дисфункции, являются различная
способность органов противостоять гипо-
ксии и снижению кровотока, характер
шокового фактора и исходное состояние
самого органа.
В развитии СПОН выделяют три ос-
новных фазы:
индукционную, результатом которой
является синтез целого ряда гумораль-
ных факторов, запускающих ССВР;
каскадную, сопровождающуюся раз-
витием СОЛП, активацией калликре-
ин-кининового, свертывающего, ара-
хидонового и других каскадов;
фазу вторичной аутоагрессии — пре-
дельно выраженной органной дис-
функции и стабильного гиперметабо-
лизма, в которую организм больного
теряет способность к самостоятельной
регуляции гомеостаза.
Инициирующий фактор, запускающий
выброс медиаторов системного воспале-
ния, может быть разным по происхож-
дению: инфекция, травма (в т.ч. хирур-
гическая), ишемия, кровопотеря, ожоги.
Перечисленные воздействия переводят
полиморфно-ядерные лейкоциты и эн-
дотелиоциты в состояние «кислородного
взрыва», результатом этой трансформа-
ции является мощный хаотичный вы-
брос этими клетками в кровоток огром-
ного количества субстанций, обладаю-
щих разнонаправленными эффектами
и являющихся медиаторами СПОН.
К медиаторам СПОН относятся:
цитокины:
-ИЛ-1;
— ИЛ-2;
— ИЛ-6;
— фактор, активирующий тромбоциты;
— тромбоксаны;
— ФНО;
эйкозаноиды, простаноиды:
- ПГ (Еь Е2);
— ЛТ;
медиаторные амины:
— гистамин/серотонин;
— октопамин;
— опиоиды/нейротрансмиттеры;
— энкефалины
— [3-эндорфины;
гормональные амины/пептиды:
— тироксин;
— гормон роста;
— инсулин;
— глюкагон;
комплемент;
кинины;
фибронектин;
факторы роста;
энзимы:
— протеазы;
— лизосомальные ферменты;
оксид азота;
продукты перекисного окисления ли-
пидов:
— супероксидные радикалы перекиси.
В зависимости от выраженности симпто-
матики выделяют следующие синдромы:
сепсис, тяжелый сепсис, СШ. Наиболь-
ший практический интерес представляет
классификация R. Bone и соавт., вошед-
шая в клиническую практику США,
большинства стран Европы, Азии и мно-
гих регионов России (табл. 15.1).
Исследования последних лет убеди-
тельно показали, что характерной осо-
бенностью АС является раннее наруше-
ние транспорта кислорода, обусловлен-
ное системным повреждением эндотелия,
377
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 15.1. Классификация диагностических критериев сепсиса
(R. Boneetal., 1991-1996)
Патологический процесс Клинико-лабораторные признаки
ССВР — системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфаркт, травма, операция и др ) Характеризуется двумя или более из следующих признаков: Температура тела > 38° С или < 36е С ЧСС > 90/мин ЧД > 20/мин Лейкоциты крови > 12 000/мм3 или < 4000/мм3 или незрелых форм более 10%
Сепсис — системная воспалительная реакция на инвазию микроорганизмов Наличие очага инфекции и двух или более признаков ССВР
Тяжелый сепсис Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией нарушениями тканевой перфузии
Септический шок Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, артериальной гипотонией (снижение систолического АД < 90 мм рт. ст. у «нормотоников» или более чем на 40 мм рт. ст. от «рабочего» АД у лиц с АГ), не устраняющейся с помощью инфузионной терапии
Сепсис с полиорганной недостаточ- ностью (дисфункцией) Тяжелый сепсис с дисфункцией по двум и более системам
Рефрактерный септический шок Артериальная гипотония, сохраняющаяся несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки
вследствие запуска каскадов вышеука-
занных Б АВ, ведущее к органной дис-
функции при нормальных показателях
АД и СВ. У этой категории больных уро-
вень потребления кислорода тканями
(VO2) снижается за 8—12 ч до развития
гипотонии. В связи с этим мониторинг по-
казателей транспорта кислорода (при не-
возможности — знание вышесказанного!)
может инициировать раннее (в предопе-
рационном периоде!) начало терапевти-
ческих мероприятий, направленных на
превентивную поддержку функций жиз-
ненно важных органов (особенно сердеч-
но-сосудистой и дыхательной систем),
способствующее сведению до минимума
опасность развития гипоксического по-
вреждения тканей.
Выделяют группу ургентных хирурги-
ческих заболеваний, при которых наибо-
лее часто доминируют в разнообразных со-
четаниях симптомы СПОН и СШ, опреде-
ляющие программу диагностики, лечения
и исхода АС. В эту группу объединяют:
о вторичный распространенный гнойный
перитонит, развившийся вследствие
деструкции полого органа и запущен-
ных форм кишечной непроходимости;
п послеоперационный распространен-
ный перитонит, обусловленный несо-
стоятельностью зоны швов и анасто-
мозов;
п гнойно-некротическую форму деструк-
тивного панкреатита и т.д.
СШ осложняет перитонит в 40случаев
Доказано, что при его развитии отмечает-
ся повреждение всех систем гомеостаза,
гормонально-гуморальной регуляции,
метаболизма, гемодинамики, газообме-
на и транспорта кислорода. Это приводит
к нарушению функции всех жизненно
важных органов, т.е. развитию СПОН, ха-
рактеризующегося сочетанием недоста-
точности функций различных органов
и систем и проявляющегося однотипно-
стью наступивших патологических изме-
нений, независимо от характера патологи-
ческого процесса и особенностей этиологи-
ческого фактора. СПОН выявляют у
30% больных, находящихся в ОРИТ, ле-
тальность при нем составляет 30—100%,
что составляет около 75—80% общей ле-
тальности. При этом средняя длитель-
ность пребывания больного со СПОН в хи-
рургических палатах интенсивной тера-
пии составляет 21 день, а затраты на ле-
378
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
чение — порядка $85 000. Наиболее часто
встречаются: дыхательная — 65—80%,
сердечно-сосудистая — 60%, почечная —
60%, печеночная недостаточность — 56%.
Следует помнить, что все острые заболе-
вания органов брюшной полости, являю-
щиеся потенциальными индукторами пе-
ритонита, протекают с явлениями пара-
литической кишечной непроходимости
(!), для которой характерно развитие
СОПЖКТ.
СОПЖКТ включает в себя отек и по-
вреждение целостности слизистой обо-
лочки желудка и кишечника, нарушение
их моторики; «запускается» дисфункци-
ей медиаторов воспаления и синдромом
ишемии/реперфузии (повышение давле-
ния в брюшной полости и в просвете
ЖКТ), сопровождается депонированием
(секвестрацией) жидкости в приводящем
отделе ЖКТ, отечной его стенке и бры-
жейке, в брюшной полости в виде экссуда-
та (блокированный резерв). ЖКТ являет-
ся одной из главных мишеней постагрес-
сивной реакции (эрозивно-язвенные пора-
жения), сопровождающей развитие СПОН
вследствие действия ряда первичных и
вторичных факторов. Среди них наиболее
существенное влияние оказывают:
централизация кровообращения, кото-
рая на уровне ЖКТ приводит к цирку-
ляторной гипоксии с развитием гипо-
эргоза (дефицита свободной энергии);
интенсификация симпатических влия-
ний, которая неблагоприятно действу-
ет на кишечную перистальтику, извра-
щает эндокринную и паракринную
функции эпителия ЖКТ;
парез кишечника различной степени
выраженности, который может стать
фактором, усугубляющим водно-элек-
тролитные расстройства;
бактериемия и эндогенная микробная
интоксикация вследствие потери кишеч-
ной стенкой своих барьерных свойств;
повышенное выделение в кровь клет-
ками ЖКТ биологически активных
аминов и цитокинов, которые стано-
вятся дополнительными факторами
эндотоксикоза.
Эрозивно-язвенные поражения желуд-
ка и ДПК выявляют у 75% (от 40 до
100%) больных в первые часы пребыва-
ния в ОРИТ. Следует отметить, что со-
ляная кислота и пепсин при развив-
шемся кровотечении ингибируют тром-
бообразование и вызывают лизис уже об-
разовавшихся тромбов. Агрегация тром-
боцитов (сосудисто-тромбоцитарный
гемостаз) происходит только при значе-
ниях pH > 6.
Исходя из изложенного, СПОН — это
тяжелая неспецифическая стресс-реак-
ция организма, характеризующаяся не-
достаточностью двух и более функцио-
нальных систем организма, универсаль-
ным поражением всех органов и тканей
агрессивными медиаторами воспаления
с временным преобладанием симптомов
той или иной органной недостаточнос-
ти — легочной, сердечной, почечной
и т.д.
Резюмируя сведения по основным ме-
ханизмам патогенеза СПОН, процесс
можно представить в виде упрощенной
схемы. Медиаторы иммунных реакций
(ССВР) — цитокины, простаноиды, эйко-
заноиды и др., в активации которых зна-
чительную роль играют калликреин-ки-
ниновая, свертывающая и фибринолити-
ческая системы, а также система компле-
мента воздействуют на клетки-мишени,
чтобы обеспечить защиту организма от
агрессии. Клетками-мишенями являются
тромбоциты, лейкоциты, макрофаги, эн-
дотелий и др. Однако у больного, находя-
щегося в тяжелом состоянии, развивает-
ся дисфункция выделения медиаторов
и стимуляторов их образования: защит-
ная по сути реакция иммунной системы
перестает быть ауторегулируемой, пере-
ходя в «злокачественное внутрисосудис-
тое воспаление»:
происходит не увеличение энергопро-
дукции, а «самосжигание организма»
(гиперметаболизм с такой потребнос-
тью в кислороде, какую организм не
в состоянии обеспечить);
развивается не стимуляция зажив-
ления поврежденных тканей, а их де-
струкция (острые стресс-язвы ЖКТ
и т.д.);
происходит не остановка кровотече-
ния, а развитие тромбогеморрагичес-
379
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ких осложнений (синдром ДВС, крово-
течение);
возникает не воспалительная реакция,
локализующая повреждающий фак-
тор, а синдром «капиллярной утечки»
жидкости, с развитием водно-электро-
литных расстройств (гиповолемия), об-
разованием интерстициальных отеков.
Учитывая то, что эндотелий и другие вы-
шеуказанные клетки присутствуют во
всех органах и тканях организма, следует
считать, что при критических состояниях
недостаточность функции развивается
одновременно во всех органах и системах,
а не только в той, которая подверглась
первичной агрессии. Степень проявления
недостаточности определяет исходное со-
стояние функции этих органов. СПОН мо-
жет иметь место до начала искусственной
поддержки какой-либо жизненно важной
функции организма, но клиническая кар-
тина при этом сохраняет специфичность,
связанную с недостаточностью наиболее
поврежденной системы. Когда же агрес-
сия станет слишком велика (терминаль-
ная стадия перитонита, геморрагический
шок и т.д.), чему могут способствовать без-
деятельность врача или несвоевременное
(отсутствие профилактики СПОН) и нека-
чественное лечение и поддержка/проте-
зирование функций поврежденных орга-
нов, комплекс иммунной защиты истоща-
ет и повреждает сам организм, приводя
больного к гибели не столько от повреж-
дающего фактора, сколько от избыточной
защиты.
Таким образом, для острых заболева-
ний органов брюшной полости, осложня-
ющихся АС, характерно формирование
СПОН, обусловленного повреждением
всех органов и систем медиаторами боли
и воспаления (цитокины, простаноиды,
эйкозаноиды, система комплемента и др.).
В гиперпродукции и дисфункции этих
медиаторов одну из ведущих ролей игра-
ет избыточная активация калликреин-
кининовой системы, сопровождающаяся
такими «периферическими» проявления-
ми, как нарушение функции ССС и систе-
мы транспорта кислорода (уменьшение
показателя VO2), синдром «капиллярной
утечки» жидкости (гиповолемия, элек-
тролитные расстройства), дисфункция
системы гемостаза (вплоть до острого
синдрома ДВС) и иммунитета (генерали-
зация инфекции). Сегодня на эти наруше-
ния можно воздействовать применением
НПВС (торможение аномального арахи-
донового каскада) и ингибиторов протеаз
(торможение аномальных каскадов БАВ,
«запускаемых» фактором Хагемана непо-
средственно и опосредованно — арахидо-
нового и цитокинового).
Заболевания, сопровождающиеся мас-
сивной кровопотерей и геморрагическим
шоком. Исследования последних лет по-
казали, что геморрагический шок — это
СПОН, развивающаяся в связи с невоз-
мещенной или несвоевременно возме-
щенной кровопотерей. Неизбежность
развития СПОН при массивной кровопо-
тере обусловлена нарушением двух глав-
ных функций крови:
транспортной (включая транспорт кис-
лорода), обеспечивающей работу всех
органов и систем как единой биологи-
ческой системы;
защитной, т.к. кровь является частью
иммунореактивной системы, имеет об-
щие медиаторы с цитокиновым каска-
дом, дисфункция которого ведет к раз-
витию СПОН при любом критическом
состоянии.
Во всех случаях геморрагического шока,
в той или иной степени выраженности,
развиваются:
сепсис, обусловленный снижением функ-
ции системы иммунитета (вследствие
кровопотери) и эндотоксемией, разви-
вающейся в результате повреждения
кишечного барьера — «кишечник как
недренированный абсцесс ПОН» (см.
каскады БАВ, описанные выше). Таким
образом, становится ясной необходи-
мость раннего, на дооперационном эта-
пе, начала антибактериальной тера-
пии;
сердечная недостаточность (СН), раз-
вивающаяся вследствие повышения
нагрузки на сердце (тахикардия), на-
рушения энергообразования и метабо-
лизма в миокарде;
респираторный дистресс-синдром взрос-
лых (РДСВ)/СОЛП вследствие реоло-
380
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
гических расстройств (см. выше), эндо-
токсемии и проводимой трансфузион-
ной терапии, что диктует необходи-
мость ранней респираторной поддерж-
ки;
синдром ДВС, запускающийся через
энд гелиальные факторы медиатор-
ный каскад СПОН (см. выше), что ука-
зывает на необходимость быстрой лик-
видации гиповолемии и адекватного
применения СЗП.
В развитии СПОН при кровопотере, как
и при других критических состояниях, вы-
деляют три фазы: индукционную, каскад-
ную и вторичной аутоагрессии. Кровопоте-
ря является инициирующим фактором,
запускающим выброс медиаторов воспа-
ления и синтез ряда гуморальных факто-
ров, запускающих ССВР (индукционная
фаза). Каскадная фаза, сопровождается
активацией каскадов калликреин-кинино-
вой и свертывающе-фибринолитической
систем, системы комплемента, «запускае-
мых» фактором Хагемана (рис. 15.4); опо-
средованно запускаются также арахидо-
новый и цитокиновый каскады.
Активированная С-2-фракция ком-
племента обладает свойствами кининов,
С-3 — повышает сосудистую проницае-
мость, С-5 — более активна в этом плане
и является анафилотоксином, действую-
щим через гистамин, усиливает генера-
цию свободных радикалов кислорода.
Все вышеперечисленное ведет к фазе
вторичной аутоагрессии — предельно вы-
раженной органной дисфункции (включая
ССС и систему транспорта кислорода), ги-
перметаболизму и потере способности ор-
ганизма к ауторегуляции гомеостаза.
Метаболическая реакция организма на
хирургическую травму. Концепция со-
временного анестезиологического посо-
бия не предусматривает необходимости
исходной оценки степени выраженности
«злокачественного внутрисосудистого
воспаления», обусловленного АС или ге-
моррагическим шоком, а значит, не пре-
дусматривает профилактику развития и
прогрессирования второй «медиаторной
волны» ССВР, обусловленной БАВ (вклю-
чая каскады медиаторов, активируемых
фактором Хагемана), поступающими
в кровь из воспалительно-измененных
тканей, повреждаемых при оперативном
вмешательстве. Усугубление/развитие
«медиатоза», вызванное оперативным
вмешательством, способствует разви-
тию/прогрессированию СПОН, нараста-
нию кислородного долга и развитию нео-
братимых нарушений гомеостаза, что
в совокупности объединяют в понятие ме-
таболической реакции организма на
хирургическую травму. Воздействие на
организм сильного повреждения, обуслов-
ленного хирургической операцией, вызы-
вает взаимосвязанный метаболический,
гормональный и гемодинамический ответ,
который с целью уменьшения количества
осложнений необходимо моделировать.
Ответная реакция вызывается аффе-
рентной соматической и вегетативной им-
пульсацией с места повреждения. Нарас-
тающая нейрональная стимуляция со-
провождается увеличением секреции
гормонов гипоталамуса, которые в свою
очередь стимулируют продукцию гормо-
нов передней и задней долей гипофиза. В
результате нарастающей эфферентной
симпатической стимуляции увеличива-
ется выделение катехоламинов.
Кроме нейрональной стимуляции эндо-
кринного ответа, повреждение тканей вы-
зывает местную, а затем и общую реак-
цию организма, которая стимулирует
синтез ряда БАВ (кинины, ПГ и др.), «за-
пуская» аномальный цитокиновый каскад
(ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО и интерфероны). Сле-
дует отметить, что запуск всех каскадов
медиаторов, включая цитокиновый, явля-
ется ответом на повреждение тканей и ни
одна современная анестезия не влияет на
их высвобождение.
Гормональные изменения. Поврежде-
ние тканей при оперативном вмешатель-
стве сопровождается повышением уровня
контринсулярных гормонов, таких как
кортизол, глюкагон и катехоламины. От-
мечается также увеличение концентрации
альдостерона, АДГ (вазопрессина) и гор-
мона роста, однако их роль в стимуляции и
поддержании метаболического ответа на
травму остается неясной. Уровень АДГ в
плазме крови ряд авторов рассматривают
как показатель операционного стресса.
381
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Адреналин, норадреналин и допамин
секретируются мозговым веществом
надпочечников в надпочечниковую вену.
В результате увеличения симпатичес-
кой активности возникает стимуляция
кардиоваскулярного и метаболического
ответа. Однако избыточная симпатико-
тония быстро приводит к истощению
стресс-лимитирующего (допаминерги-
ческого) звена САС, что сопровождает-
ся ее дисфункцией и развитием ослож-
нений.
Хорошо известен противовоспалитель-
ный эффект ГКС, обусловленный их
способностью уменьшать продукцию
медиаторов воспаления — ПГ и ЛТ.
Глюкагон стимулирует гликогенолиз,
липолиз и печеночный кетогенез, т.е. спо-
собствует активации катаболизма.
Суммируя данные по гормональным из-
менениям при операционном стрессе,
можно сказать, что уровень катаболичес-
ких гормонов в плазме крови нарастает.
В то же время содержание анаболических
гормонов, в частности инсулина, снижа-
ется.
ОФО представляет системный ответ
на локализованное повреждение тка-
ней и характеризуется изменением
уровня белков в плазме — маркеров ос-
трой фазы. ОФО начинается как мест-
ная воспалительная реакция, которая
приводит к вазодилатации, увеличению
порозности сосудистой стенки, образо-
ванию тромбов и освобождению целого
ряда БАВ (лизосомальные ферменты,
вазоактивные амины, кинины, ПГ и др.).
Гранулоциты и мононуклеары накап-
ливаются в месте повреждения, обра-
зуют конгломераты с фибробластами
и эндотелиальными клетками, что сти-
мулирует освобождение цитокинов
в периферическое сосудистое русло
и взаимодействие со специфическими
рецепторами органов-мишеней, вызы-
вая ССВР.
Основными цитокинами, ответственны-
ми за стимуляцию системной реакции
в острой фазе являются ИЛ-1, ИЛ-6
и ФНО-а. ИЛ-6 является основным сти-
мулятором синтеза маркеров ОФО. Белки
ОФО (маркеры ОФО), несмотря на струк-
турные и функциональные различия, вы-
полняют защитные функции. ОФО непо-
средственно связана с эндокринной реак-
цией на стресс. ИЛ-1 и ИЛ-6 активируют
гипоталамо-гипофизарную систему и спо-
собствуют высвобождению кортикотро-
пин-рилизинг гормона. В механизме вы-
свобождения кортикотропин-рилизинг
гормона принимает участие арахидоновая
кислота, т.к. этот механизм блокируется
ингибиторами циклооксигеназы. Предпо-
лагается также, что ИЛ-1 и ИЛ-6 стиму-
лируют секрецию АКТГ в гипофизе и син-
тез ГКС в коре надпочечников. ГКС ниве-
лируют ОФО. Они совместно с цитокина-
ми участвуют в регуляции синтеза боль-
шинства маркеров ОФО.
Продолжительность и интенсивность
ОФО в виде преобладания процессов ка-
таболизма, а значит, повышения потреб-
ности и потребления кислорода зависят
от природы поражения, его тяжести и ка-
чества защиты.
Таким образом, метаболическая реак-
ция организма на оперативное вмеша-
тельство реализуется через те же каска-
ды БАВ, что и заболевания группы АС,
геморрагический шок и боль, их сопро-
вождающая. Отсутствие профилакти-
ческих мероприятий, направленных на
профилактику второй «медиаторной вол-
ны» ССВР, обусловленной повреждени-
ем тканей во время операции, может спо-
собствовать изменению функции боли от
уровня «сторожевого пса» организма до
уровня патогенетического фактора, сти-
мулирующего дальнейшие нарушения
функции эндотелия, а значит, ССС и
транспорта кислорода, водно-электро-
литные расстройства, тромбогеморраги-
ческие осложнения, т.е. развитие/прогрес-
сирование СПОН.
Предоперационная подготовка
и оценка состояния пациента
до операции
Важнейшими задачами врача-анестезио-
лога являются объективная оценка состо-
яния больного, быстрое определение точ-
ного диагноза и выбор оптимальной про-
382
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
граммы предоперационной подготовки и
метода анестезии. Для этого необходим
активный сбор анамнеза, включая аллер-
гологический и фармакологический (в т.ч.
трансфузионный).
Внимательный последовательный (по
системам) внешний осмотр всего больного
нередко дает очень важную информацию
для оценки его состояния (сухость, жел-
тушность, бледность кожи, заостренные
черты лица, цианоз, отеки, «венозный ри-
сунок» в области кожи живота, сухой об-
ложенный язык и т.д.).
Объективные исследования включают
определение ЧСС, АД (измеряют 3 раза
с интервалом в 1 мин — средняя величина
является наиболее объективным показа-
телем). Следует помнить, что измерение
АД методом Короткова в 70% случаев при-
водит к значительным ошибкам — ± 10%.
У больных, находящихся в тяжелом состо-
янии, сопровождающемся гипотензией,
ошибка может составлять до 34 мм рт. ст.,
а при наличии СН — до 64 мм рт. ст.! Опре-
деляют показания для катетеризации цен-
тральной вены, мочевого пузыря, введе-
ния зонда в желудок. Показаниями для ка-
тетеризации центральной вены являются:
необходимость измерения и монито-
ринга ЦВД;
необходимость проведения паренте-
рального питания;
необходимость длительной инфузии ЛС;
необходимость введения инотропных ЛС;
и затруднение пункции периферичес-
ких вен.
Срочно проводят анализ крови (вклю-
чая тромбоциты и время свертывания
крови — ВСК), мочи, определяют уро-
вень глюкозы, группу крови, Rh-фак-
тор, показатели КОС и газов крови, про-
водят рентгенографию органов грудной
клетки и ЭКГ, забор крови на RW, ВИЧ
и маркеры вирусных гепатитов. При на-
личии аппаратуры для экспресс-диаг-
ностики фиксируют показатели цент-
ральной гемодинамики (ЦГД) и водных
секторов (аппарат «Диамант» или его
аналоги).
Больных с кровотечением (если диаг-
ноз и необходимость оперативного вме-
шательства не вызывают сомнения) сле-
дует сразу направлять в операционную
(все необходимые исследования прово-
дят в процессе оказания помощи). В две
и более вены (одна — центральная) на-
чинают инфузионную, а при возможно-
сти (необходимости) — трансфузионную
терапию, осуществляют стандартный
мониторинг жизненно важных функций
организма. Для определения степени
выраженности кровопотери могут быть
полезны данные, представленные в таб-
лице 15.2.
Благодаря фундаментальному изуче-
нию роли медиаторов воспаления в раз-
витии ССВР рядом авторов предложе-
но заболевания, сопровождающиеся его
Таблица 15.2. Клинические признаки выраженности кровопотери
Степень гиповолемии I Минимальная II Умеренная III Средняя IV Тяжелая
Потери объема крови, % 10 20 30 Свыше 40
Объем потери, мл 500 1000 1500 Свыше 2000
ЧСС, уд/мин Норма 100-120 120—140 Свыше 140
АД, мм рт. ст. Норма Ортостатическая гипотония САД < 100 САД <80
Диурез, мл/ч Норма (1 мл/кг X ч) 20-30 10—20 Нет
Сенсорность Норма Норма Беспокойство Расстройства сознания
Состояние перифери- ческой циркуляции Норма Бледная и холодная кожа Бледная и холодная кожа, медленное напол- нение капилляров Холодная мрамор- ная кожа, перифе- рический цианоз
ЦВД, см водн. ст. Норма -3 -5 -8
383
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
развитием, в частности шок, рассматри-
вать с позиции неадекватной оксигена-
ции тканей. Конечная цель такого подхо-
да — добиться соответствия между DO2
тканям и уровнем метаболизма в них.
Учитывая неуклонный рост числа опера-
тивных вмешательств у больных, находя-
щихся в тяжелом состоянии, и высокую
вероятность осложнений им обширных
травматичных операций, не вызывает со-
мнений актуальность оценки операцион-
но-анестезиологического риска с позиции
наличия/угрозы развития нарушений
транспорта кислорода. Ранним маркером
развития критических состояний (в част-
ности, сепсиса и шока) является показа-
тель VO2, снижение которого происходит
за 8—12 ч до развития артериальной гипо-
тонии и прямо пропорционально зависит
от величины СВ. Таким образом, исход-
ные нарушения транспорта кислорода,
обусловленные основным заболеванием
(при пока еще «нормальных» показате-
лях гемодинамики), могут усугубляться
хирургической травмой, приводя к фор-
мированию своеобразного порочного
круга. Следовательно, ранняя (превен-
тивная — до операции) респираторная
и миокардиальная поддержка (увеличе-
ние СВ и транспорта кислорода до уров-
ня адекватной оксигенации тканей)
может свести до минимума опасность ги-
поксического повреждения тканей на ин-
тра- и послеоперационном этапах лече-
ния этих больных.
Исходя из изложенного, целесообразно
выявление заболеваний и состояний, рас-
полагающих к развитию ишемии/гипок-
сии жизненно важных органов или сопро-
вождающихся ею. Клинический опыт
свидетельствует, что исходная симпати-
котония (дисфункция АНС) как следст-
вие индивидуальных особенностей АНС
и/или наличия начальных стадий сердеч-
но-сосудистых и других заболеваний, со-
путствующие заболевания, обусловлива-
ющие исходное снижение резервов объ-
емного кровотока и транспорта кислорода
(в основном заболевания сердечно-сосу-
дистой и дыхательной систем) и хирурги-
ческие заболевания, сопровождающиеся
разобщенностью транспорта кислорода
тканям и интенсивностью метаболизма
в них (АС, шок, и др., объединяемые на-
личием ССВР), являются именно таки-
ми патологическими состояниями. Ак-
туальность их выявления у экстренных
хирургических больных с целью профи-
лактики развития указанных осложне-
ний диктует следующий алгоритм анес-
тезиологического пособия (оценки со-
стояния больного перед хирургическим
вмешательством и анестезией).
I этап. Выявление наличия или
угрозы развития несоответствия
потребности и доставки
кислорода жизненно важным
органам
Выявление ситуаций, угрожающих по
преобладанию скорости увеличения
потребности тканей в кислорода в от-
вет на хирургическое вмешательство,
над возможностями увеличения его до-
ставки (симпатикотония).
Выявление анатомических препятст-
вий увеличению DO2, адекватному воз-
растающим при хирургической травме
потребностям (заболевания системы
дыхания — начала транспорта кисло-
рода; атеросклероз — неспецифичес-
кое воспалительное повреждение эн-
дотелия, АГ — нарушение передачи
«информации» на уровне универсаль-
ного вторичного мессенджера Са2+ —
конечного его этапа).
Выявление патологических состояний
(сепсис, шок, острый панкреатит, мас-
сивная кровопотеря и др.), сопровожда-
ющихся ССВР (неспецифической уни-
версальной реакцией), при котором ин-
тенсивность метаболизма достигает та-
кого уровня (критический уровень D02
при высокой потребности в нем), какой
организм не в состоянии обеспечить.
II этап. Оценка
операционно-анестезиологического
риска
Особенности экстренной анестезиологии
делают чрезвычайно актуальным поня-
тие операционно-анестезиологического
риска. Существует множество классифи-
каций операционного и операционно-ане-
384
Глава 15. Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
стезиологического риска (ASA; Г.А. Ря-
бов, 1983; В.А. Гологорский, 1982; МНОАР,
1989, и др.). В течение многих лет мы ис-
пользуем классификацию В.А. Гологор-
ского.
Классификация операционно-анесте-
зиологического риска (ВА. Гологорский,
1982):
физическое состояние больного:
— больные без органических заболе-
ваний;
— больные с легкими или умеренными
системными расстройствами;
— больные с тяжелыми системными
расстройствами;
— больные с крайне тяжелыми сис-
темными расстройствами, опасны-
ми для жизни;
— больные с крайне тяжелыми сис-
темными расстройствами, которые
могут привести к смерти в течение
суток;
тяжесть оперативного вмешательства:
— малые операции;
— операции средней тяжести;
— обширные хирургические вмеша-
тельства;
— операции на сердце и крупных со-
судах;
— экстренные оперативные вмеша-
тельства.
Следует отметить, что ни одна из клас-
сификаций операционно-анестезиологи-
ческого риска не предусматривает оцен-
ки особенностей течения основного забо-
левания с позиций исходного наличия
или отсутствия ССВР и предполагаемой
метаболической реакции организма на
хирургическую травму в виде того же
ССВР. Кроме того, существующие клас-
сификации не предусматривают оценки
исходного тонуса САС (дисфункции
АНС) и особенностей течения сопутству-
ющих «гипоксических» заболеваний, ко-
торые с высокой степенью вероятности
прогнозируют развитие ряда осложне-
ний во время анестезии и в раннем по-
слеоперационном периоде. Классифика-
ция В.А. Гологорского, предусматрива-
ющая оценку физического статуса
больного и тяжесть оперативного вме-
шательства, может быть легко усовер-
шенствована в оценке как физического
состояния (с учетом особенностей основ-
ного и сопутствующих заболеваний), так
и в оценке метаболической реакции ор-
ганизма больного на хирургическую
травму. В классификацию легко вносят-
ся дополнения, значимость которых обос-
нована выше:
наличие исходной симпатико/пара-
симпатикотонии (дисфункции/дисре-
гуляции АНС);
наличие сопутствующих «гипоксичес-
ких» заболеваний, способствующих
снижению резерва регионарного объ-
емного кровотока и транспорта кисло-
рода;
наличие ССВР и/или высокая веро-
ятность генерализации метаболичес-
кой реакции организма на операци-
онную травму в виде этого же синд-
рома.
Ниже приведены примеры оценки сте-
пени операционно-анестезиологическо-
го риска с учетом предложенных допол-
нений:
ЗВ1 — радикальная операция на орга-
нах брюшной полости у больного с ис-
ходной симпатикотонией, плановая;
ЗВ2 — радикальная операция на орга-
нах брюшной полости у больного с тя-
желыми системными расстройствами
вследствие сопутствующего «гипокси-
ческого» заболевания;
ЗВД3 — радикальная операция на ор-
ганах брюшной полости с высокой ве-
роятностью развития ССВР или у бо-
льного с тяжелыми системными расст-
ройствами вследствие ССВР, экстрен-
ная.
Актуальность оценки этих особенностей
операционно-анестезиологического ри-
ска подтверждается высокой летально-
стью больных с их наличием: у пациен-
тов с АС, подвергающихся релапарото-
мии по требованию (ССВР развивается
в 100% случаев) она составляет 60—
70%, у больных после внесердечных
операций вследствие сердечно-сосуди-
стых осложнений — 25—50%. Такой
подход к оценке операционно-анестези-
ологического риска позволяет в предо-
перационной подготовке начать профи-
385
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
лактику прогрессирования на интра-
и послеоперационном этапах:
п симпатикотонии (осложнения: гипер-
тонический криз, стенокардия покоя,
острый инфаркт миокарда);
и снижения объемного кровотока и транс-
порта кислорода в жизненно важных ор-
ганах до критического уровня (осложне-
ния: инфаркт миокарда, острое наруше-
ние мозгового кровообращения, тромбо-
эмболические осложнения и т.д.);
в ССВР или его развития на хирургичес-
кое повреждение тканей (осложне-
ния — СПОН).
Степень симпатикотонии определяют
при помощи математического анализа
ритма сердца (норма индекса напряже-
ния — 100—180 усл. ед., амплитуда мо-
ды (АМо) — 60%), компьютерного ана-
лиза вариабельности ритма сердца, при
их недоступности — на основании рас-
чета индекса Кердо, использования
«вегетативного скрининга» (перечень
вопросов, ответы на которые характери-
зуют соотношение симпатического и па-
расимпатического тонуса). Умеренно
выраженная симпатикотония (как инди-
видуальная особенность дисфункции
АНС и/или следствие начальных прояв-
лений СС и др. заболеваний) требует
коррекции. Выраженная симпатикото-
ния (с признаками истощения САС) спе-
циальной коррекции не требует, т.к. су-
ществует угроза срыва компенсации
и парадоксальной реакции на индукцию
кетамином.
Снижение резервов объемного кровото-
ка и транспорта кислорода определяют на
основании данных анамнеза (активное
выявление сопутствующих заболеваний
с уточнением функциональных наруше-
ний, их сопровождающих).
Данные осмотра, раннее начало стан-
дартного мониторинга (ЧДД, ЧСС, среднее
артериальное давление (АДср.), SaO2),
расчет двойного произведения (АДср. х
ЧСС/1000, норма 10—12 усл. ед.) — пока-
зателя потребности миокарда в кислоро-
де, проведение простейших функцио-
нальных проб (Штанге, Генча и др.), опре-
деление показателей КОС и газов крови
позволяют уточнить степень функцио-
нальных расстройств, сопровождающих
сопутствующие заболевания.
Факторы риска развития осложнений
со стороны ССС представлены в табли-
це 15.3.
0—5 баллов — нет риска.
6—12 баллов — малый риск кардиаль-
ных осложнений.
13—25 баллов — высокий риск карди-
альных осложнений.
Таблица 15.3. Индекс сердечного риска Goldman для несердечных операций
Факторы риска Баллы
Третий тон сердца или растяжение яремных вен 11
Инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев 10
Отличный от синусового ритм или преждевременные предсердные сокращения 7
Абдоминальная, торакальная или аортальная операция 3
Возраст более 70 лет 5
Существенный аортальный стеноз 3
Экстренная операция 4
Плохое состояние при определении одного из следующих параметров:
РаО2 < 8 кПа 3
РаСО2 >6,5 кПа 3
К+ < 3 ммоль/л 3
НСО3- < 20 ммоль/л 3
Мочевина > 7,5 ммоль/л 3
Креатинин > 270 мкмоль/л 3
Отклонение уровня ACT от нормы 3
Хроническое заболевание печени 3
386
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
26—53 балла — операция возможна по
жизненным показаниям.
Прогностические факторы риска воз-
никновения легочных осложнений:
заболевание легких;
и оперативное вмешательство на орга-
нах грудной полости или верхнем эта-
же брюшной полости;
в курение;
в ожирение;
в возраст старше 60 лет;
и длительность общей анестезии более 3 ч.
Выявление 2—4 признаков ССВР при
наличии очага инфекции свидетельст-
вует о развитии у больного АС и служит
показанием для функциональной оцен-
ки СПОН. В связи с этим представляет
практический интерес таблица 15.4,
данные которой могут служить ориен-
тиром для систематизации оценки сте-
пени тяжести функциональных нару-
шений жизненно важных органов и сис-
тем перед проведением оперативных
вмешательств у больных с АС. Полу-
ченный результат позволяет расценить
ситуацию не как повреждение каждого
отдельно взятого органа, а как генера-
лизованную реакцию медиаторов имму-
нореактивной системы на прогрессиру-
ющую агрессию (ССВР -> СПОН).
Учитывая то, что дисфункция/дисре-
гуляция медиаторов боли и воспаления
вызывает развитие синдрома «капилляр-
ной утечки» с последующим дисбалансом
всех водных секторов, в таблице 15.5
представлены основные показатели, ха-
рактеризующие степень потери внекле-
точной жидкости.
Одним из наиболее опасных и частых ос-
ложнений экстренной анестезии являют-
ся рвота или регургитация содержимого
желудка в ротоглотку с последующей ас-
пирацией в трахею. Наиболее важными
факторами, определяющими степень ре-
гургитации желудочного содержимого, яв-
ляются функция НПС и скорость опорож-
нения желудка. Сфинктер расслабляется
при перистальтических движениях пи-
щевода, обеспечивая продвижение пищи
и жидкости в желудок, но в остальное
время он остается закрытым, являясь ос-
новным барьером, предотвращающим ре-
Таблица 15.4. Функциональная оценка полиорганной недостаточности
(А.П. Зильбер, 1995)
Орган или система Начальная дисфункция Функциональная недостаточность, требующая искусственного замещения функции
Легкие Гипоксия, требующая вспомо- гательную вентиляцию легких РДСВ, требующий режима ПДКВ > 10 см водн. ст. и ингаляции кислорода > 50%
Система кровообращения Снижение СВ и начало «капиллярной утечки» Гиподинамическая недостаточность кровообращения, рефрактерная к инотропным ЛС и вазопрессорам
Система крови Снижение тромбоцитов < 80 000 Синдром ДВС
Печень Снижение функциональных тестов более чем вдвое Билирубин > 8—10 мг%, прекома
Почки Олигурия с диурезом < 500 мл/сут, креатинином > 2—3 мг/сут Анурия, резкий рост метаболических расстройств
Кишечник Парез кишечника Паралитическая непроходимость, стрессовые кровоточащие эрозии, бескаменный холецистит
ЦНС Дезориентация, сопор Нарастающая кома
Иммунная система Признаки гиперреактивности Признаки иммунодефицита
Для диагностики перечисленных нарушений используют все доступные в лечебном учреждении экспресс-методы
лабораторно-инструментальных исследований
387
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 15.5. Показатели степени потери внеклеточной жидкости
Процент потери массы тела в виде воды Потеря жидкости Признаки и симптомы (в мл на 70 кг)
Свыше 4% (легкая) Свыше 2500 Жажда, уменьшение эластичности кожных покровов, снижение внутриглазного давления, сухой язык, уменьшение потоотделения
Свыше 6% (легкая) Свыше 4200 Вышеперечисленное плюс ортостатическая гипотензия, сниженная наполняемость периферических вен, олигурия, тошнота, сухие подмышечные впадины и паховая область, низкое ЦВД, апатия, гемоконцентрация
Свыше 8% (умеренная) Свыше 5500 Вышеперечисленное плюс гипотензия, нитевидный пульс при холодных конечностях
10—15% (тяжелая) 7000—10 500 Кома, шок и наступление смерти
флюкс содержимого желудка в пищевод.
На тонус сфинктера в покое оказывают
влияние многие ЛС, используемые в ане-
стезиологической практике.
Рефлюкс желудочного содержимого
в пищевод и ротоглотку обусловлен не
столько тонусом НПС, сколько разницей
между давлением, создаваемым им и дав-
лением в желудке; этот градиент опреде-
ляют как барьерное давление. ЛС, повы-
шающие барьерное давление, снижают
риск рефлюкса. К ним относятся про-
хлорперазин, циклизин, антихолинэсте-
разные ЛС, а-адреномиметики и сукса-
метония хлорид.
Многие годы считалось, что повышение
внутрижелудочного давления во время
индуцированных суксаметония хлори-
дом мышечных фибрилляциях предрас-
полагает к рефлюксу. Однако последние
исследования показали, что при этом от-
мечается еще большее увеличение дав-
ления в области НПС с последующим по-
вышением барьерного давления. Антихо-
линергические ЛС, этанол, ганглиоблока-
торы, трициклические антидепрессанты,
опиоиды и тиопентал натрий понижают
давление НПС, что повышает вероят-
ность гастроэзофагеального рефлюкса
при их применении.
В нормальных условиях перистальти-
ческие волны идут от кардии к ДПК с ча-
стотой 3 в 1 мин. Скорость опорожнения
желудка пропорциональна объему его со-
держимого; примерно 1—3% этого содер-
жимого достигает ДПК за 1 мин. Таким
образом, опорожнение желудка происхо-
дит по экспоненциальной модели. При на-
личии в ДПК некоторых Л С, жира, кисло-
ты или гипертонических растворов, ско-
рость опорожнения желудка существенно
замедляется (угнетается энтерогастраль-
ный рефлекс). Многие патологические со-
стояния связаны с уменьшением скорости
опорожнения желудка.
Возможные причины задержки эваку-
ации желудочного содержимого:
и физиологические:
— боль;
— тревога;
— беременность;
патологические:
— кишечная непроходимость/«острый
живот»;
— острый гастропарез:
гастроэнтерит;
кетоацидоз;
электролитный дисбаланс;
гиперкальциемия;
мигрень;
— сахарный диабет;
— полимиозит, дерматомиозит;
— системный склероз;
и фармакологические:
— опиоиды;
— частичные и смешанные агонисты
опиоидов:
бупренорфин;
пентазоцин;
налбуфин;
— антихолинергические:
атропин;
388
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
метацин;
антигистаминные ЛС;
фенотиазины;
трициклические антидепрессан-
ты;
— симпатомиметики:
изопреналин;
сальбутамол;
— допамин;
— алкоголь.
Рвота и регургитация во время индукции
анестезии наиболее часто встречаются
у пациентов с «острым животом» или
травмой. Опорожнение желудка у этой ка-
тегории больных практически прекраща-
ется в результате сочетания эффектов
страха, боли, шока и лечения опиоидными
анальгетиками. В связи с этим временной
интервал между приемом пищи и нача-
лом заболевания служит более надежным
критерием степени опорожнения желуд-
ка, чем период голодания.
В заключение предоперационной оценки
состояния больного определяют риск раз-
вития тромбоэмболических осложнений.
Факторы риска тромбоза глубоких вен
и эмболии легочной артерии:
длительный постельный режим;
послеродовой период;
перелом костей нижних конечностей;
операция на нижних конечностях;
злокачественная опухоль;
- СН;
ожирение;
продолжительность операции более
30 мин;
тромбофилические состояния;
дефицит AT III;
дефицит протеина С;
дефицит протеина S;
дефицит активатора плазминогена.
Данные последних исследований свиде-
тельствуют, что профилактика тромбо-
эмболических осложнений существенно
влияет на результаты лечения больных
с сепсисом. С этой целью используют ге-
парин и его низкомолекулярные аналоги,
преимуществом которых является мень-
шая частота развития геморрагических
осложнений, менее выраженное влияние
на функцию тромбоцитов, возможность
более редкого введения.
III этап. Предоперационная
подготовка
На основании полученных данных прово-
дят дифференцированную предопераци-
онную подготовку (включая в премедика-
цию НПВС), направленную на профилак-
тику и/или устранение причин исходных
нарушений транспорта кислорода или
повышение устойчивости тканей к ише-
мии и гипоксии. При наличии исходной
симпатикотонии необходимо проведение
предоперационной подготовки и комплек-
тация компонента аналгезии на основе
ЛС, подавляющих избыточную симпати-
котонию (центральные а-адреномимети-
ки — клонидин в России, дексамедетоми-
дин за рубежом и их аналоги как допол-
нительные ЛС — анксиолитики, Р-адре-
ноблокаторы и др.).
В случае преобладания угрозы разви-
тия осложнений вследствие ограничения
резервов объемного кровотока и транс-
порта кислорода, необходимыми состав-
ляющими предоперационной подготовки
и компонента аналгезии являются ЛС, за-
щищающие органы от ишемических по-
вреждений: антагонисты кальция — ве-
рапамил, нифедипин, нимодипин и др.,
обладающие анальгетической активнос-
тью (непрямое действие на к-рецепторы,
уменьшение синтеза гиперальгезических
ПГ Е, ЛТ и субстанции Р), бронхолитики и
др. ЛС выбирают в зависимости от типа
гемодинамики, выявляемого при эхокар-
диографии (ЭхоКГ).
Наличие или угроза развития ССВР
требуют применения в качестве состав-
ляющей предоперационной подготовки
и компонента аналгезии ЛС, тормозящих
аномальный синтез медиаторов, «запус-
каемых» фактором Хагемана (НПВС, ин-
гибиторов протеаз, в т.ч. транексамовой
кислоты). В результате алгоритм оценки
операционно-анестезиологического риска
и анестезиологии приобретает следу-
ющий вид:
ЗВД3 — показано применение ингибито-
ров протеаз. В перспективе — примене-
ние цитокинов, ЛС, влияющих на син-
тез белков ОФО, модулирующих сиг-
нальные клеточные потоки или экс-
прессию цитокиновых генов;
389
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
и ЗВ2 — показано применение антагонис-
тов кальция, ЛС и методов, улучшаю-
щих транспорт кислорода. В перспекти-
ве — применение ингибиторов АПФ,
кальмодулина, антиоксидантов и дру-
гих ЛС, повышающих устойчивость
тканей к ишемии/реперфузии;
о ЗВ1 — показано применение централь-
ных ос-адреномиметиков. В перспекти-
ве — применение других ЛС, селектив-
но воздействующих на аь ос2, рп Р2 и др.
рецепторы.
Практическое применение такого алго-
ритма способствует повышению качества
профилактики развития осложнений,
прогнозируемых выявленным операци-
онно-анестезиологическим риском, улуч-
шению результатов хирургического ле-
чения больных.
Прежде всего необходимо ликвидиро-
вать гиповолемию, для чего можно реко-
мендовать применение в/в инфузий мак-
ромолекулярных (декстранов, ГЭК) и соле-
вых растворов (объем и скорость определя-
ют: динамика показателей ЦВД — правило
«5—2 см водн. ст.», минутного диуреза, дан-
ные таблицы 15.5).
Заболевания органов дыхания
Если пациент с бронхиальной астмой
в стадии обострения (остро протекающий
бронхоспазм) нуждается в экстренной
операции, следует использовать [3-адре-
номиметики в виде ингаляции (если боль-
ной их не получал ранее). При астматиче-
ском статусе, возникшем на фоне бескон-
трольного использования Р-адреномиме-
тиков, следует прекратить их введение.
Применяют лечебные дозы ГКС (> 500 мг
преднизолона), при крайне тяжелом со-
стоянии — проводят пульс-терапию ме-
тилпреднизолоном (до 1000 мг).
Применяют аминофиллин (при быст-
ром введении ЛС может повышать по-
требность миокарда в кислороде):
Аминофиллин в/в 2—4 мг/кг (5—10 мл
2,4% р-ра) на физиологическом р-ре
в течение 10—15 мин, затем 0,6—
1 мг/кг/ч (1,5—2,5 мл 2,4% р-ра),
до улучшения состояния и еще
в течение 6—8 ч (максимальная
суточная доза — 1,5—2 г).
Необходима инфузионная терапия кри-
сталлоидами с ЛС, улучшающими реоло-
гическую функцию крови (декстраны,
пентоксифиллин и т.д.) под контролем по-
казателей ЦВД, диуреза и Ht («стресс-
норма» составляет 30%). Показано приме-
нение гепарина или его низкомолекуляр-
ных аналогов, до 10—15 тыс. ЕД/сут (т.е.
2,5 тыс. ЕД на 0,5 л инфузии) под контро-
лем гемостезиограммы.
В некоторых случаях хорошо и быстро
действует в/в введение сульфата магния:
Магния сульфат, 25% р-р, в/в 5—10 мл
в течение 10—15 мин, однократно
(при необходимости повторить
введение).
Хорошо себя зарекомендовал метод
аэрозольной ингаляции фуросемида:
Фуросемид ингаляционно 20—40 мг
р-ра для в/в введения с pH 8—9
в течение 20—30 мин, однократно.
Вибромассаж (способствует улучше-
нию коллатеральной вентиляции через
поры Кона и каналы Ламберта) и окси-
генотерапия (респираторная поддерж-
ка вплоть до ИВЛ) с ПДКВ (до 10 см
водн. ст.) позволяют улучшить состоя-
ние больного.
Показаниями для проведения ИВЛ
служат:
и ЧДД ~ 40/мин (отсутствие альвеоляр-
ной вентиляции);
и тахикардия > 140/мин;
□ рСО2 > 60 мм рт. ст.;
в рО2 < 40 мм рт. ст.;
- pH < 7,3.
При рецидивирующем или хроническом
бронхоспазме подобранную для больного
схему лечения следует продолжать в пе-
риоперационном периоде, при необходи-
мости дополнив ее антибактериальной те-
рапией. При длительном применении
ГКС во избежание развития надпочечни-
ковой недостаточности следует назна-
чить дополнительные дозы этих ЛС до, во
время и после операции.
Необходима адекватная премедикация
(ГКС, мидазолам или диазепам для сня-
тия эмоционального компонента и атро-
пин для блокирования вагусного бронхо-
спазма). Блокаторы Н2-рецепторов (рани-
тидин, циметидин) применять нежела-
390
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
тельно, т.к. блокада Н2-рецепторов в слу-
чае активации Нх-рецепторов при выбро-
се гистамина может вызвать бронхокон-
стрикцию. Показано применение блока-
торов Ыа+/К+-АТФазы (см. главу «Анес-
тезия в акушерстве»).
Заболевания органов кровообращения
При мягкой и умеренной гипертонии
(АД < 180/110), контролируемой меди-
каментозно, риск осложнений при хи-
рургических вмешательствах неболь-
шой. Пациенты с тяжелой АГ (АД >
180/110) имеют высокий риск развития
периоперационных осложнений (ин-
фаркт миокарда, острое нарушение
мозгового кровообращения, ОПН, недо-
статочность кровообращения), им пока-
зано назначение антагонистов кальция,
анксиолитиков, центральных а-адрено-
миметиков, Р-адреноблокаторов. Нали-
чие признаков СН (одышка, отеки, уве-
личение печени и др.) требует примене-
ния в предоперационной подготовке
сердечных гликозидов, которые наибо-
лее целесообразно назначать больным
пожилого возраста с сопутствующей
ИБС. При этом следует помнить, что
сердечные гликозиды не действуют на
компенсаторную тахикардию, развив-
шуюся вследствие гиповолемии, и име-
ют очень небольшой терапевтический
диапазон при гипокалиемии и гипомаг-
ниемии. Сердечные гликозиды можно
назначать только в условиях электро-
кардиографического мониторинга (вы-
сока опасность токсического и аритмо-
генного действия ЛС). Иногда оправ-
данно применение в предоперационном
периоде малых доз синтетических ка-
техоламинов — допамина и добутами-
на. Только после стабилизации или хо-
тя бы улучшения показателей гемоди-
намики больной может быть взят в опе-
рационную.
При анестезии у больных с АГ и ИБС не-
обходима адекватная премедикация, пре-
дотвращающая активацию САС и повы-
шение потребности миокарда в кислороде
(бензодиазепины, центральные а-адрено-
миметики, (3-адреноблокаторы), а также
ЭКГ-мониторинг.
Общеизвестно выработанное на основа-
нии многолетнего хирургического опыта
положение о необходимости проведения
экстренного хирургического вмешатель-
ства в сроки, не превышающие 2 ч с мо-
мента поступления больного в стационар.
У больных с АС, особенно в случаях запу-
щенной кишечной непроходимости, ос-
ложнившейся перитонитом, когда необ-
ходимость срочной операции не вызывает
сомнений, а состояние больного при этом
крайне тяжелое, задержка операции еще
на 2 ч для целенаправленной коррекции
метаболизма будет иметь меньшее отри-
цательное влияние на исход, чем немед-
ленное начало операции. Однако следует
помнить, что стремление к максимально
возможному укорочению периода предо-
перационной подготовки должно быть ве-
дущим в тактике анестезиолога-реанима-
толога, что возможно только при проведе-
нии подготовки в ОРИТ.
Критериями артериальной гипотонии
при тяжелом сепсисе и СШ являются:
А Дер. меньше 90 мм рт. ст. или А Дер. мень-
ше 70 мм рт. ст. в течение 1 ч, несмотря на
адекватную инфузионную терапию; по-
требность в вазопрессорно-инотропной
поддержке — допамином > 5 мкг/кг/мин,
норэпинефрином >0,05 мкг/кг/мин, эпи-
нефрином > 0,05 мкг/кг/мин или фенил-
эфрином > 0,5 мкг/кг/мин (см. раздел
«Коррекция нарушений»).
Протокол профилактики синдрома
острого повреждения
желудочно-кишечного тракта
Решение вопроса о выборе ЛС и продол-
жительности профилактики СОПЖКТ
базируется на комплексном анализе кли-
нической ситуации.
Оценка факторов риска и их значимо-
сти. Особое значение имеют острая дыха-
тельная недостаточность, коагулопатия,
артериальная гипотония любого генеза,
сепсис (особенно тяжелый). Наличие этих
нарушений является категорическим по-
казанием для немедленного назначения
ЛС для профилактики стресс-поврежде-
ний ЖКТ.
Возраст больного. Учитывая возраст-
ные изменения ССС, возраст старше
391
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
65 лет может служить противопоказани-
ем для применения блокаторов Н2-рецеп-
торов, которые обладают отрицательным
инотропным и хронотропным действием.
Наличие сопутствующих заболеваний
или органных расстройств, влияющих
на фармакодинамику и фармакокине-
тику применяемых ЛС. Энцефалопатия
любого генеза также является относи-
тельным противопоказанием для приме-
нения блокаторов Н2-рецепторов, по-
скольку эти ЛС могут влиять на мен-
тальный статус вследствие действия на
гистаминовые рецепторы в ЦНС. Сопут-
ствующая печеночная и почечная недо-
статочность являются факторами, спо-
собствующими развитию стресс-по-
вреждений ЖКТ и, следовательно, явля-
ются дополнительными показаниями
к их профилактике.
ЛС выбора для профилактики острых
стресс-язв являются блокаторы Na+/K+-
АТФазы. Продолжительность профи-
лактического применения этих ЛС опре-
деляется длительностью действия фак-
тора риска. Дозы ЛС зависят от «повреж-
дающей значимости» фактора риска.
В частности, при дыхательной недоста-
точности, коагулопатии, тяжелом сеп-
сисе доза омепразола должна состав-
лять 40 мг 2 р/сут в/в. При наличии
этиопатогенетических факторов мень-
шей значимости (относительный риск <
2) доза может быть уменьшена до 40 мг
1 р/сут. Этой дозы омепразола достаточ-
но и для профилактики аспирационного
повреждения легких на этапе индукции
анестезии.
Для профилактики стресс-язв чаще ис-
пользуют болюсное в/в введение ЛС
(40 мг в течение 10 мин), а для профилак-
тики рецидива или лечения кровотече-
ния— непрерывное в/в введение:
Омепразол в/в 80 мг в течение 15 мин,
затем 8 мг/ч в течение 72 ч, затем
внутрь 20 мг 1 р/сут, до эндоскопи-
чески подтвержденного заживления.
Протокол лечения больных с развив-
шимся кровотечением должен включать
применение блокаторов Ыа+/К+-АТФа-
зы, т.к. блокаторы Н2-рецепторов при
кровотечении неэффективны!
Протокол наблюдения и лечения боль-
ных с кровотечением из верхних отделов
ЖКТ:
и защита дыхательных путей:
— мониторинг дыхания;
— обеспечение проходимости дыха-
тельных путей (при необходимости
интубация трахеи);
в поддержание гемодинамики:
— адекватный венозный доступ;
— инфузионная терапия;
— гемотрансфузия (при НЬ ниже
70 г/л);
— препараты плазмы, тромбоциты (по
показаниям);
ИПП в/в (блокаторы Н2-рецепторов
неэффективны);
и назогастральная интубация и лаваж
желудка;
о клинико-лабораторный мониторинг;
и эндоскопическое обследование/ле-
чение.
Основные методы анестезии
При экстренных хирургических вмеша-
тельствах на органах брюшной полости
используют следующие методы анесте-
зии:
и эндотрахеальный метод:
— с быстрой последующей индукцией
и интубацией трахеи на фоне мио-
плегии;
— с ингаляционной индукцией и инту-
бацией трахеи при спонтанном ды-
хании;
— с интубацией трахеи при сохранен-
ном сознании;
и регионарные методы.
Учитывая то, что при экстренных хирур-
гических заболеваниях органов брюшной
полости возможны диагностические на-
ходки во время операции (нераспознан-
ное кровотечение, перфорация полого
органа, перитонит и т.д.), а значит, и ис-
ходная недооценка степени тяжести со-
стояния больного, основным методом ане-
стезии в экстренной анестезиологии яв-
ляется эндотрахеальный.
Учитывая высокую частоту наличия
сопутствующих заболеваний ССС у экс-
392
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
тренных хирургических больных, в таб- лицах 15.6—15.8 представлены данные о влиянии ингаляционных и неингаля- ционных анестетиков на основные орга- ны и системы организма и коронарный кровоток. Поддержание результата, достигнуто- го дифференцированной предопераци- онной подготовкой, во время операции обеспечивают рациональной комплекта- цией компонента (-ов) аналгезии (анес- тезии), основанной на выявленных осо- бенностях операционно-анестезиологи- ческого риска. Современный уровень знаний по физио- логии ноци- и антиноцицепции характе- ризует боль, как системную интегратив- ную функцию организма, включающую трансдукцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию — физиологические процес- сы, формирующие эмоциональный, веге- тативный и другие компоненты боли. Со- ставной частью трансдукции, названной нейрогенным воспалением, является на-
Таблица 15.6. Эффекты ингаляционных анестетиков
Основные органы и системы организма Динитро- ген оксид Галотан Метокси - Энфлу- флуран ран Изофлу- ран Десфлу- ран Севофлу- ран
Сердечно-сосудистая система
АД ± фф фф фф фф фф Ф
чсс ± Ф т т т ± или Т ±
ОПСС ± ± ± ф фф фф Ф
СВ1 ± Ф ф фф + ± или Т Ф
Система дыхания
до Ф фф фф фф фф г Ф
Частота дыхания т тт ТТ ТТ т т т
РаСО2 в покое ± т Т ТТ т ТТ т
РаСО2 при нагрузке т т Т ТТ т ТТ т
ЦНС
мк т ТТ т т т т т
Внутричерепное давление т ТТ Т ТТ т т т
Метаболические потребности мозга2 т ф фф ф фф фф фф
Судороги ф ф 44 т ф ф ф
Нервно-мышечная проводимость
Недеполяризующий блок3 т ТТ ТТ ттт ттт ттт ТТ
Почки
Почечный кровоток ФФ фф фф фф фф ф ф
Скорость клубочковой фильтрации ФФ фф фф фф фф ? ?
Диурез фф фф фф фф II ? ?
Печень
Кровоток в печени >1 фф фф фф ф ф _ф
Метабол изм4, % 0,004 15—20 50 2—5 0,2 <0,1 2-3
Т — увеличение; Ф — уменьшение; ± — изменений нет; ? — неизвестно.
1 На фоне ИВЛ.
2 Метаболические потребности мозга повышаются, если энфлуран вызывает судороги.
3 Анестетики скорее всего пролонгируют и деполяризующий блок, но этот эффект не имеет клинического значения
4 Часть от поступившего в кровь анестетика, которая подвергается метаболизму
393
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 15.7. Эффекты неингаляционных анестетиков
лс Сердечно-сосу- дистая система Система дыхания ЦНС
ЧСС АДср. Вентиляци- онный драйв Бронхо- дилатация Мозговой кровоток Метабо- лические потребно- сти мозга в кислороде Внутриче- репное давление 1
Барбитураты
Тиопентал натрий ТТ 111 Ф ФФФ ФФФ ФФФ
Тиамилал 11 111 Ф ФФФ ФФФ ФФФ
Метогекситал ТТ 11 111 0 ФФФ ФФФ ФФФ
Бензодиазепины
Диазепам о/т ф 11 0 ФФ ФФ ФФ
Лоразепам 0/Т ф 11 0 ФФ ФФ ФФ
Мидазолам т 11 11 0 ФФ ФФ ФФ
Опиоиды
Тримеперидин1 т 1 111 т Ф Ф ф
Морфин1 г ф 111 т Ф Ф ф
Фентанил фф ф 111 0 Ф Ф ф
Суфентанил фф ф 111 0 Ф Ф ф
Алфентанил фф 11 111 0 Ф Ф ф
Другие ЛС
Кетамин II II Ф ТТТ III т ТТТ
Этомидат 0 ф Ф 0 ФФФ ФФФ ФФФ
Пропофол 0 111 ФФФ 0 ФФФ ФФФ ФФФ
Дроперидол t 11 0 0 ф 0 ф
О — эффекта нет; О/Т — эффекта нет или незначительное увеличение; Ф — уменьшение (умеренное, среднее, выражен-
ное); т — увеличение (умеренное, среднее, выраженное).
1 Влияние тримеперидина и морфина на АДср. и просвет бронхов обусловлено высвобождением гистамина
Таблица 15.8. Влияние ингаляционных анестетиков на коронарное
кровообращение
лс Коронарная вазодилатация Коронарный кровоток Потребность миокарда в кислороде
Галотан Т и
Энфлуран ТТ ф ФФ
Изофлуран ТТТ 0 ф
копление алгогенных веществ в зоне по-
вреждения тканей, а трансмиссии — вы-
деление нейротрансмиттеров, облегча-
ющих проведение боли. Освободившиеся
медиаторы способствуют образованию
конгломератов гранулоцитов и мононук-
леаров с местными фибробластами и эн-
дотелием, что стимулирует аномальный
синтез цитокинов и вызывает разви-
тие/прогрессирование ССВР. Наркотиче-
ские анальгетики не действуют на вегета-
тивный компонент боли и 10—30% боль-
ных нечувствительны или слабо чувстви-
тельны к ним. Следовательно, добиться
оптимального воздействия на каждый
компонент и этап формирования боли
394
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
только наркотическими анальгетиками
невозможно. Подтверждением этому слу-
жит сложное строение антиноцицептив-
ной системы (основной в процессе модуля-
ции), включающей энкефалиновое, норад-
ренергическое, серотонинергическое и
ГАМКергическое нейротрансмиттерные
звенья торможения проведения боли, ко-
торые мы фактически копируем, борясь с
ней. Значит и анальгетический компонент
анестезии должен быть представлен под-
компонентами, дифференцированно воз-
действующими на основные алгогены,
нейротрансмиттеры, этапы и компоненты
формирования боли, с учетом в каждой
конкретной ситуации «звена, несущего ос-
новную нагрузку» при реализации боле-
вого раздражения. Рациональная ком-
плектация компонента (-ов) аналгезии
(анестезии) является профилактикой раз-
вития стресс-дефицита системного крово-
тока, прогрессирования симпатикотонии и
ССВР, т.е. развития декомпенсированной
метаболической реакции организма на по-
вреждение тканей. Основной принцип
анестезиологического пособия — не допу-
скать ситуаций, приводящих к дисбалан-
су между потребностью миокарда в кис-
лороде и его доставкой.
Методика анестезии у больных
с исходной симпатикотонией
и отсутствием дефицита объема
циркулирующей крови
Премедикация:
| Тримеперидин в/м 0,26 мг/кг,
! однократно за 30 мин до операции
+
। Дифенгидрамин в/м 0,26 мг/кг,
однократно за 30 мин до операции
+
। Диазепам в/м 0,07—0,13 мг/кг,
I однократно за 30 мин до операции.
Индукция анестезии:
] Клонидин в/в 2,5—3,5 мкг/кг
1 (у тяжелых больных 1,8—2,5 мкг/кг)
I медленно, однократно
+
। Атропин в/в 0,01 мг/кг, однократно или
I Метоциния йодид в/в 0,01 мг/кг,
। однократно
+
+
I Кеторолак в/в 0,4 мг/кг, однократно
+
Гексобарбитал в/в 3—3,5 мг/кг,
однократно или
Метогекситал в/в 1 — 1,5 мг/кг,
однократно или
Тиопентал натрий в/в 3—3,5 мг/кг,
однократно
+
| Суксаметония хлорид в/в 1,3—
I 1,6 мг/кг, однократно.
Поддержание анестезии:
j Динитроген оксид с кислородом
I ингаляционно (2:1)
+
Фентанил в/в 2,4—3 мкг/кг, однократно
перед разрезом кожи, затем по 1—
1,2 мкг/кг каждые 30—40 мин операции
±
Клонидин в/в 0,5 мкг/кг,
периодичность введения определяется
клинической целесообразностью
±
| Дроперидол в/в 1,25—5 мг,
I при повышении ДАД
+
Атракурия безилат в/в 0,4—
0,45 мг/кг/ч или
Пипекурония бромид в/в 0,025—
0,03 мг/кг/ч.
Инфузионная терапия проводится из
расчета 10—15 мл/кг/ч + возмещение
кровопотери.
Методика анестезии у больных
с лимитом резервов объемного
кровотока и транспорта кислорода
Премедикация:
I Тримеперидин в/м 0,26 мг/кг,
I однократно за 30 мин до операции
+
I Дифенгидрамин в/м 0,26 мг/кг,
I однократно за 30 мин до операции
+
I Диазепам в/м 0,07—0,13 мг/кг,
I однократно за 30 мин до операции.
Индукция анестезии:
Атропин в/в 0,01 мг/кг, однократно или
Метоциния йодид в/в 0,01 мг/кг,
однократно
+
395
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
+
I Кеторолак в/в 0,4 мг/кг, однократно
+
J Гексобарбитал в/в 3—3,5 мг/кг,
| однократно или
Метогекситал в/в 1—1,5 мг/кг,
। однократно или
Тиопентал натрий в/в 3—3,5 мг/кг,
I однократно
+
! Суксаметония хлорид в/в 1,3—
! 1,6 мг/кг, однократно
+
Верапамил в/в 70—140 мкг/кг,
однократно или
Нифедипин в/в 6—14,2 мкг/кг,
однократно в зависимости от типа
' гемодинамики1.
Поддержание анестезии:
Динитроген оксид с кислородом
I ингаляционно (2 : 1)
+
; Фентанил в/в 2,0—2,5 мкг/кг,
I однократно перед разрезом кожи,
! затем 0,6—0,9 мкг /кг каждые
। 25—30 мин операции
±
, Дроперидол в/в 0,05—0,07 мг/кг, пери-
| одичность введения определяется
। клинической целесообразностью
+
Атракурия безилат в/в 0,4—
। 0,4 5 мг/кг/ч или
| Пипекурония бромид в/в 0,025—
0,03 мг/кг/ч
+
| Верапамил в/в 70—140 мкг/кг/ч
I или
1 Больным с эу- и гипокинетическим типами кро-
вообращения в схему анестезии включают ни-
федипин, на этапе индукции — 6—14,2 мкг/кг и
поддержания анестезии — 6—14,2 мкг/кг/мин,
в зависимости от показателей гемодинамики,
больным с эу- и гиперкинетическими типами —
верапамил, на этапе индукции — 70—140 мкг/кг
и поддержания анестезии — 70—140 мкг/кг/ч
(в отсутствие противопоказаний к их примене-
нию), также в зависимости от показателей гемо-
динамики В качестве ЛС для индукции анесте-
зии у больных с заболеваниями органов дыхания
можно использовать пропофол, кетамин, мида-
золам, ингаляционные анестетики, не использу-
ют тиопентал натрия
I Нифедипин в/в 6—14,2 мкг/кг/мин в за-
I висимости от типа гемодинамики1.
Инфузионная терапия проводится из
расчета 10—15 мл/кг/ч + возмещение
кровопотери.
Кетамин (единственный анестетик для
в/в применения, обладающий бронходи-
латирующими свойствами) в сочетании
с короткодействующими опиоидами и кло-
нидином — ЛС выбора при нестабильной
гемодинамике у больных с бронхиальной
астмой и ХОБЛ (ряд анестезиологов фен-
танилу предпочитают тримеперидин, од-
нако применение тримеперидина делает
анальгезию плохо управляемой). Следует
отметить, что вероятность развития ос-
ложнений при применении фентанила
значительно преувеличена. Необходимо
помнить, что при высокой концентрации
аминофиллина в крови, применение кета-
мина может вызвать судороги.
Интубацию трахеи необходимо выпол-
нять на фоне достаточно глубокой анесте-
зии. Для поддержания анестезии лучше
всего использовать ингаляционные ане-
стетики, за исключением галотана (сенси-
билизирует сердце к аритмогенным эф-
фектам аминофиллина и Р-адреномиме-
тиков). Можно применять и вышепере-
численные в/в анестетики. Из опиоидов
ЛС выбора является фентанил и более со-
временные производные.
Следует избегать применения мышеч-
ных релаксантов, вызывающих освобож-
дение гистамина (атракурия безилат, ми-
вакурия хлорид). ЛС выбора считаются
векурония бромид и пипекурония бромид
Капнография во время операции позво-
ляет выявить экспираторную обструкцию
дыхательных путей (замедление подъема
восходящего колена кривой концентрации
СО2). ИВЛ проводят в режиме большого
ДО (10—12 мл/кг) и низкой частоты дыха-
ния (8—10/мин). Низкая частота обеспе-
чивает большую продолжительность вдо-
ха и выдоха, более равномерное распреде-
ление газового потока в легких, позволяет
предупредить возникновение «воздушной
ловушки». Во время операции необходимо
проводить адекватную инфузионную те-
рапию кристаллоидами. Экстубация тра-
хеи, выполненная до восстановления ре-
396
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
флексов с дыхательных путей, является
профилактикой развития бронхоспазма
при восстановлении сознания.
Регионарная анестезия с центральным
симпатическим блоком ниже Т4 или бло-
кады периферических нервных сплете-
ний предпочтительнее общей анестезии
(однако регионарная анестезия полно-
стью не исключает возможность разви-
тия бронхоспазма).
В качестве ЛС для индукции анестезии
у больных с заболеваниями ССС можно
использовать: барбитураты, пропофол,
кетамин, мидазолам, ингаляционные ане-
стетики В интраоперационном периоде
у больных с АГ и ИБС одной из главных
задач является поддержание АД на ста-
бильном уровне. Больных с легкой и по-
граничной гипертонией следует вести как
нормотоников. При тяжелой гипертонии
АД следует поддерживать на верхней
границе или несколько выше нормы
(140—160/90—95 мм рт. ст.).
Инвазивный мониторинг гемодинамики
показан при тяжелой ИБС (дисфункция
левого желудочка — фракция выброса
(ФВ) < 40—45%), наличии факторов риска
развития сердечно-сосудистых осложне-
ний, при длительных и сложных операциях
(сдвиги в водных секторах, кровопотеря).
Интраоперационное применение нитро-
глицерина (при недостаточном эффекте ан-
тагонистов кальция) показано при эпизодах
АГ или ишемии миокарда при нормальном
АД. При сочетании ишемии с артериальной
гипотонией целесообразна комбинация ни-
троглицерина с симпатомиметиками.
Методика анестезии у больных
с абдоминальным сепсисом
Индукция анестезии:
| Транексамовая кислота в/в 4—8 мг/кг,
i однократно
+
Апротинин в/в 3000—6000 КИЕ/кг1,
однократно
+
I Пропофол в/в 2—2,5 мг/кг, однократно
+
1 Фентанил в/в 0,7 —1,5 мкг/кг, одно-
I кратно
+
+
I Суксаметония хлорид в/в
I 1,8—2 мг/кг, однократно.
Поддержание анестезии:
I Кислород ингаляционно FiO2 0,4
+
| Транексамовая кислота в/в
I 4—8мг/кг/ч
+
I Апротинин в/в 3000—6000 КИЕ/кг/ч1
+
I Пропофол в/в 3—7 мг/кг/ч
+
I Фентанил в/в 0,9—1,25 мкг/кг каждые
I 20—25 мин операции
+
Пипекурония бромид в/в 40—60 мкг/кг,
периодичность введения определяет-
ся клинической целесообразностью.
Инфузионная терапия проводится из
расчета 10—15 мл/кг/ч + возмещение
кровопотери.
Для индукции анестезии в этой схеме
пропофол может быть заменен на кетамин
(1—2 мг/кг), в этом случае торможение пси-
хического восприятия производят динит-
рогеном оксидом (динитроген оксид/кисло-
род — 1:1 или 2:1), при отсутствии проти-
вопоказаний, могут быть использованы
гексобарбитал, тиопентал натрий и метогек-
ситал, в премедикации — кеторолак.
Вспомогательная терапия
Анестезиологическое пособие
и интенсивная терапия у больных
с массивной кровопотерей
Быстрая катетеризация вены (предпо-
чтительно центральной), индукция кета-
мином, переход на ИВЛ, массивная инфу-
зионная терапия и хирургическая оста-
новка кровотечения являются лучшим
способом реанимации таких больных.
При катетеризации вены забирают
кровь на исследование групповой принад-
лежности и общий клинический анализ
1 При неблагоприятном аллергологическом анам-
незе апротинин не применяют, а дозу транекса-
мовой кислоты увеличивают в два раза
397
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
(Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты, лейко-
циты и их формула, в дальнейшем — ре-
тикулоциты). Отправляют кровь на био-
химическое (креатинин, калий, натрий,
хлориды, магний, КОС, общий белок, аль-
бумин, билирубин, трансаминазы) и коа-
гулологическое исследования (протром-
бин, АЧТВ, тромбиновое время, фибри-
ноген, международное нормализованное
отношение (MHO), ВСК; в отдельную про-
бирку берут кровь для экспресс-оценки
образующегося сгустка и проведения тес-
та его спонтанного лизиса). Если кровоте-
чение остановлено (временная остановка),
а показатели гемодинамики нестабильны,
операцию останавливают, интенсивной
инфузионно-трансфузионной терапией
добиваются стабилизации показателей
гемодинамики, после чего продолжают
хирургическое вмешательство.
Эндотрахеальная анестезия
Премедикация:
Атропин в/в 0,4—0,5 мг, однократно
+
1 Дифенгидрамин в/в 10 мг, однократно.
Индукция анестезии:
। Кетамин в/в 0,7—1 мг/кг, однократно
+
Транексамовая кислота в/в 14—
; 17 мг/кг в течение 7—10 мин, одно-
I кратно
+
Суксаметония хлорид в/в 100—120 мг,
однократно перед интубацией
трахеи
±
| Фентанил в/в 1,4—1,5 мкг/кг, одно-
I кратно.
Поддержание анестезии:
| Динитроген оксид с кислородом инга-
I ляционно (1:1)
+
Фентанил в/в 1,4—1,5 мкг/кг каждые
20—25 мин операции или
Кетамин в/в 0,35—0,5 мг/кг, перио-
дичность введения определяется
клинической целесообразностью.
Интубацию трахеи выполняют после
введения суксаметония хлорида (100—
120 мг), начинают объемную ИВЛ динит-
рогеном оксидом и кислородом в соотно-
шении 1:1. Перед началом операции мож-
но дополнительно ввести фентанил —
1,4—1,5 мкг/кг, повторяя эту дозу каждые
20—25 мин операции, при нестабильной
гемодинамике фентанил заменяют кета-
мином.
В экстренной ситуации ведущими оста-
ются косвенные методы оценки, характе-
ризующие ОЦК и объем кровопотери:
АДср., ЧСС, ЦВД, почасовой диурез, пуль-
совая оксиметрия, при возможности — оп-
ределение давления в легочной артерии,
давления заклинивания легочных капил-
ляров (ДЗЛК). Необходимость контроля
ЦГД, обеспечение достаточной скорости
трансфузии и предупреждение возможной
циркуляторной перегрузки требует, наря-
ду с пункцией периферической вены, еще
и катетеризации центральной вены и мо-
ниторинга ЦВД, уровень которого не дол-
жен превышать 12 см водн. ст.
Катетеризация мочевого пузыря и кон-
троль почасового (минутного) диуреза —
обязательное условие для адекватной
трансфузионной терапии при острой мас-
сивной кровопотере. Почасовой диурез
позволяет судить о степени волемии и со-
стоянии ренальной перфузии, его сниже-
ние <0,5 мл/кг является простым и надеж-
ным индикатором неадекватной трансфу-
зионной терапии и возможного начала
развития СПОН. Ответом на снижение по-
часового диуреза является увеличение
объемной скорости переливания.
В терапии острой массивной кровопо-
тери не должны использоваться раство-
ры декстрозы, т к. она быстро метаболи-
зируется и образующаяся свободная во-
да покидает внутрисосудистое и интер-
стициальное пространство, переходя во
внутриклеточное. Только 10 мл из каж-
дых перелитых 100 мл декстрозы оста-
ются в циркуляции. Кроме того, возмож-
ная гипергликемия способна потенциро-
вать повреждение ЦНС в результате
травмы, ишемии, гипоксии.
Гипертонический раствор натрия хлори-
да (3—7,5%) в большей степени повышает
внутрисосудистый объем, чем изотоничес-
кий, вследствие быстрого перехода жидко-
сти из интерстициального и внутриклеточ-
ного пространства во внутрисосудистое
398
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
русло. Переливание 250 мл 7,5% раствора
натрия хлорида повышает внутрисосудис-
тый объем примерно на 1 л.
Раствор альбумина в наибольшей степе-
ни пригоден для повышения внутрисосу-
дистого объема. Препараты альбумина, по-
лучаемые из плазмы крови донора, безо-
пасны в отношении вирусных инфекций.
Существенный недостаток альбумина —
его высокая стоимость. Аллергические ре-
акции на введение альбумина крайне ред-
ки, отрицательное влияние переливаний
альбумина на гемостаз наблюдается при
превышении предельно допустимых доз
(10—12 мл 10% раствора на 1 кг массы тела
в сутки). В последнем случае и при форми-
ровании СПОН возможно развитие интер-
стициального отека легких вследствие «ка-
пиллярной утечки» альбумина в интерсти-
циальное пространство.
По своему действию 6% раствор ГЭК
подобен альбумину. Эффект увеличения
внутрисосудистого объема сохраняется
в течение 24 ч. Примерно 40% экскрети-
руется с мочой в течение первых суток
после переливания. Метаболизируется
ЛС в системе мононуклеарных фагоцитов.
ГЭК существенно дешевле альбумина.
Растворы крахмала способны уменьшать
порозность эндотелия при различных
формах его повреждения.
Переливание ГЭК может сопровож-
даться увеличением времени кровотече-
ния, снижением концентрации плазмен-
ных факторов свертывания, особенно
фактора VIII, удлинением АЧТВ. В то же
время многочисленные исследования по-
казали, что проблемы с гемостазом не воз-
никают, если соблюдаются рекомендуе-
мые дозы переливания ГЭК: не более
20 мл на 1 кг массы тела в сутки (всего не
более 1500 мл). Анафилактические реак-
ции крайне редки.
Растворы декстранов состоят из поли-
меризированных молекул глюкозы, моле-
кулярная масса которых находится в пре-
делах 40—70 кДа. По волемическому дей-
ствию они подобны альбумину и раство-
рам ГЭК. Однако влияние декстранов на
гемостаз более выражено и частота ана-
филактических реакций выше, с чем, по-
видимому, связано их уменьшающееся
применение в лечебной практике. Кроме
того, декстраны противопоказаны при ос-
трой почечной недостаточности.
При наличии крови и ее компонентов,
проводят их трансфузию (при условии, что
кровопотеря составляет более 30% ОЦК
с отсутствием исходного дефицита эритро-
цитов, плазмы, тромбоцитов или плазмен-
ных факторов свертывания) параллельно
с вышеуказанной терапией. Критериями
адекватности восполнения дефицита ОЦК
являются ЦВД и минутный диурез. Пока
ЦВД не достигнет уровня 8—12 см водн. ст.
и минутный диурез не станет более 0,5 мл,
больной нуждается в инфузии с достаточ-
но высокой скоростью (более 100 мл/мин).
Соотношение объемов СЗП (15—20 мл/кг)
и эритроцитов (при наличии показаний) со-
ставляет 3:1. Переливание тромбоцитар-
ной массы показано при уменьшении уров-
ня тромбоцитов < 100 х 109/л, но только при
появлении петехиальной кровоточивости
(терапевтическая доза — 4—6 доз).
Контроль показателей коагулограммы
(1—2 раза в сутки), в т.ч. оценка сгустка
в пробирке, количества тромбоцитов (1 раз
в сутки), концентрационных показателей
красной крови (каждые 6—8 ч), данных
КОС и газов крови, ЭКГ-мониторинг в ди-
намике необходимы для коррекции транс-
фузионной терапии.
Особенности анестезии
у пожилых больных
Учитывая то, что анестезиологическое
обеспечение экстренных хирургических
вмешательств включает особенности,
ошибки и осложнения, характерные для
всех разделов анестезиологии, необходи-
мо остановиться на особенностях, харак-
терных для пожилых людей, т.к. возраст
является дополнительным фактором рис-
ка, степень значимости которого значи-
тельно возрастает при наличии сопутст-
вующих заболеваний (табл. 15.9).
Особенности, отличающие пожилых
людей от остальной популяции:
сниженная способность к увеличению
ЧСС в ответ на артериальную гипото-
нию, гиповолемию и гипоксемию;
сниженная растяжимость легких;
сниженное РаО2;
399
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 15.9. Нормальные возрастные изменения и наиболее распространенные заболевания у пожилых людей
Нормальные возрастные изменения Наиболее распространенные заболевания
Сердечно-сосудистая система
Снижение эластичности артерий: Повышение постнагрузки Повышение САД Гипертрофия левого желудочка Снижение адренергической активности: Урежение ЧСС в покое Ослабление барорецепторного рефлекса Атеросклероз ИБС Гипертоническая болезнь Сердечная недостаточность Аритмии Аортальный стеноз
Система дыхания
Снижение растяжимости легких: Уменьшение площади поверхности альвеол Увеличение остаточного объема Увеличение емкости закрытия Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений Снижение РаО2 Увеличение ригидности грудной клетки Снижение мышечной силы: Уменьшение эффективности кашля Сниженная способность к увеличению минутного объема дыхания при физической нагрузке Ослабление реакции на гиперкапнию и гипоксию Эмфизема Хронический бронхит Пневмония Рак легкого Туберкулез
Мочевая система
Снижение почечного кровотока: Снижение почечного плазмотока Снижение скорости клубочковой фильтрации Уменьшение массы почек Нарушение функции канальцев: Нарушение реабсорбции натрия Нарушение способности к концентрации мочи Нарушение способности к разведению мочи Нарушение реабсорбции воды Снижение способности к экскреции ЛС Снижение реактивности системы ренин—альдостерон: Нарушение экскреции калия Диабетическая нефропатия Нефропатия, обусловленная АГ Обструкция мочевыводящих путей, обусловленная гипертрофией предстательной железы
□ невозможность эффективно кашлять;
п сниженная функция почечных ка-
нальцев;
о пониженная чувствительность к гипо-
термии.
Основное влияние старения на фармако-
динамику ЛС для анестезии состоит
в уменьшении потребности в них, что про-
является, в частности, снижением МАК
ингаляционных анестетиков. Восстановле-
ние сознания после ингаляционной анесте-
зии может быть замедленным вследствие
увеличения объема распределения (обус-
ловленного повышенным содержанием
жира в организме), ухудшения функции
печени (приводит к замедлению метаболи-
ческой деградации, что особенно актуаль-
но при использовании галотана) и умень-
шения интенсивности газообмена в легких.
У пожилых людей снижена потреб-
ность в барбитуратах, опиоидах и бензо-
диазепинах.
Коррекция нарушений
Принципиальные положения
интенсивной терапии
абдоминального сепсиса
Эффективная интенсивная терапия АС
возможна только при условии полноцен-
но
Глава 15. Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
ной хирургической санации очага инфек-
ции и адекватной антимикробной тера-
пии. Неадекватная стартовая антими-
кробная терапия — независимый фактор
риска летального исхода у больных этой
категории. Вместе с тем поддержание
жизни больного, предотвращение и уст-
ранение органной/системной дисфунк-
ции невозможны без проведения целена-
правленной ИТ.
Основная цель этой терапии — опти-
мизация транспорта кислорода в услови-
ях повышенного его потребления, харак-
терного для тяжелого сепсиса и СШ.
Важную роль занимают и другие аспек-
ты: энтерально-парентеральное питание
(гиперкатаболизм), иммуномодулиру-
ющая терапия, коррекция нарушений
гемокоагуляции, профилактика тромбо-
за глубоких вен и тромбоэмболических
осложнений.
Коррекция гемодинамических
нарушений
Инфузионная терапия является приори-
тетной в поддержании СВ и эффективно-
го перфузионного давления, нормализа-
ции клеточного метаболизма, снижении
концентрации медиаторов септического
каскада и токсических метаболитов.
При тяжелом сепсисе и СШ необходи-
мо стремиться к быстрому достижению
(в первые 6 ч после поступления) следу-
ющих параметров: ЦВД — 8—12 мм рт.
ст., АДср. — более 65 мм рт. ст., диуреза —
0,5 мл/кг х ч, Ht — более 30%, сатурации
крови кислородом в верхней полой вене
или правом предсердии — не менее 70%.
Ниже представлен алгоритм, использо-
вание которого способствует повышению
выживаемости при тяжелом сепсисе
и СШ (рис. 15.5,15.6).
Мониторинг гемодинамики с помо-
щью катетера Сван—Ганц расширяет
возможности контроля и оценки эф-
фективности ИТ, однако доказательств
снижения летальности при интенсив-
ной терапии с его использованием не
получено.
Учитывая значительную вариабель-
ность степени повреждения эндотелия
в сосудах легких, наличие дисфункции
миокарда желудочков, а также влияние
изменения внутригрудного давления, оп-
ределить целевую величину оптималь-
ной пред нагрузки затруднительно, она
должна подбираться индивидуально.
Объем и скорость инфузионной терапии
должны быть такими, чтобы ДЗЛК не
превышало величину коллоидно-осмоти-
ческого давления плазмы (КОДпл.) (во
избежание отека легких), а результат со-
провождался увеличением СВ. Необхо-
дим контроль показателей, характеризу-
ющих газообменную функцию легких, —
РаО2 и PaO2/FiO2, динамику рентгеноло-
гической картины (до, если есть необхо-
димость, во время и после операции).
Для инфузионной терапии при сепсисе
и СШ практически с одинаковым резуль-
татом применяют кристаллоидные и кол-
лоидные растворы.
Следует иметь в виду, что для адекват-
ного поддержания венозного возврата
и уровня преднагрузки требуются значи-
тельно большие объемы (в 2—4 раза) ин-
фузии кристаллоидов, чем коллоидов,
что связано с особенностями распределе-
ния растворов между жидкостными сек-
торами организма. Инфузия кристаллои-
Сердечный индекс < 3,54 л/мин м2
SvO2< 70%
Добутамин (если САД < 70 мм рт. ст.,
в комбинации с норэпинефрином или
допамином)
Рис. 15.5. Алгоритм выбора адренергических ЛС (цит. по Б.Р. Гельфанду,
В.А. Руднову и соавт., 2004)
401
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Рис. 15.6. Алгоритм ранней целенаправленной терапии
дов сопряжена с более высоким риском
развития отека тканей (см. каскады ме-
диаторов выше), их гемодинамический
эффект менее продолжителен, чем у
коллоидов. В то же время кристаллоиды
дешевле, не влияют на коагуляционный
потенциал крови и не вызывают аллерги-
ческих реакций. В связи с этим качест-
венный состав инфузионной программы
должен определяться особенностями со-
стояния пациента: степенью гиповоле-
мии, фазой синдрома ДВС, наличием пе-
риферических отеков и уровнем альбу-
мина в плазме крови, тяжестью СОЛП.
Плазмозаменители (декстраны, жела-
тиноль, ГЭК) показаны при выраженном
дефиците ОЦК. ГЭК с молекулярной мас-
сой и степенью замещенности 200/0,5
и 450/0,7 имеют преимущество перед
декстранами и альбумином вследствие
уменьшения ими порозности эндотелия
при синдроме «капиллярной утечки»
и отсутствия клинически значимого воз-
действия на гемостаз. Применение альбу-
мина при критических состояниях мо-
жет способствовать повышению леталь-
ности. Увеличение КОД пл. при инфузии
альбумина носит транзиторный характер
вследствие «капиллярной утечки» проис-
ходит достаточно быстрый его переход
в интерстиций (rebound syndrome). Пере-
ливание альбумина, возможно, будет
полезным только при снижении уровня
альбумина менее 20 г/л и отсутствии при-
знаков его «утечки» в интерстиций. При-
менение СЗП показано только при сниже-
нии коагуляционного потенциала крови
(коагулопатии потребления). По мнению
большинства экспертов, минимальная
концентрация НЬ у больных с тяжелым
сепсисом должна быть в пределах 90—
100 г/л. Более широкое использование до-
норской эритроцитарной массы необхо-
димо ограничить ввиду высокого риска
402
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
развития различных осложнений (СОЛП,
анафилактические реакции и др.).
Низкое перфузионное давление на
фоне адекватной инфузионной терапии
у больных этой категории требует не-
медленного применения ЛС, повышаю-
щих сосудистый тонус и/или инотроп-
ную функцию сердца. Допамин и/или
норэпинефрин являются ЛС первого
выбора для коррекции гипотензии у
больных с СШ. Допамин повышает АД
прежде всего за счет увеличения СВ
с минимальным действием на системное
сосудистое сопротивление (в дозах до
10 мкг/кг х мин). В дозе выше 10 мкг/кг
х мин преобладает а-адренергический
эффект допамина, что приводит к арте-
риальной вазоконстрикции, а в дозе ме-
нее 5 мкг/кг х мин допамин стимулиру-
ет дофаминергические рецепторы в по-
чечном, мезентериальном и коронарном
сосудистом руслах, что приводит к ва-
зодилатации, увеличению гломеруляр-
ной фильтрации и экскреции натрия
(при условии, что состояние рецепторов
в этой ситуации обеспечивает их спо-
собность адекватно реагировать).
Норэпинефрин повышает АДср. и уве-
личивает гломерулярную фильтрацию.
Оптимизация системной гемодинамики
под его действием ведет к улучшению
функции почек без применения низких
доз допамина. Работы последних лет по-
казали, что применение норэпинефрина
в сравнении с допамином в высоких дозах
и комбинацией допамина с норэпинефри-
ном, ведет к статистически значимому
снижению летальности.
Эпинефрин — ЛС с наиболее выражен-
ными побочными гемодинамическими эф-
фектами, обладает дозозависимым дейст-
вием на ЧСС, АДср., СВ, работу левого
желудочка, доставку и потребление кис-
лорода. Однако его применение часто со-
провождается тахиаритмиями, ухудше-
нием спланхнического кровотока, гипер-
лактатемией. В связи с этим использова-
ние эпинефрина должно быть ограничено
случаями полной рефрактерности к дру-
гим катехоламинам.
Добутамин является ЛС выбора для
увеличения СВ, доставки и потребления
кислорода при нормальном или повышен-
ном уровне преднагрузки. Благодаря пре-
имущественному действию на рх-адрено-
рецепторы добутамин в большей степени,
чем допамин, способствует повышению
этих показателей.
В экспериментальных исследованиях
доказано, что катехоламины снижают
синтез и секрецию ФНО-а активирован-
ными макрофагами.
Динамика содержания молочной кисло-
ты в артериальной крови является пока-
зателем, оценивающим эффективность
и целесообразность инотропной терапии,
определяет прогноз.
Коррекция дыхательных
нарушений
Легкие являются одним из первых орга-
нов-мишеней, вовлекаемых в патологиче-
ский процесс при сепсисе. Острая дыха-
тельная недостаточность (ОДН) — один
из ведущих компонентов СПОН.
Клинико-лабораторные проявления
ОДН при сепсисе соответствуют СОЛП,
а при прогрессировании патологического
процесса — острого респираторного ди-
стресс-синдрома. Показанием к проведе-
нию ИВЛ при тяжелом сепсисе является
снижение респираторного индекса ниже
200. При респираторном индексе выше
200 показания определяют в индивиду-
альном порядке. Наличие адекватного
сознания, отсутствие высоких затрат на
работу дыхания, выраженной тахикар-
дии (ЧСС до 120/мин), нормализация ве-
нозного возврата крови и насыщения кис-
лородом гемоглобина крови, измеренного
методом пульсовой оксиметрии (SpO2) >
90% вследствие кислородотерапии поз-
воляют воздержаться от перевода на
ИВЛ во время предоперационной подго-
товки, но не отказаться от мониторинга
показателей, характеризующих функ-
цию систем дыхания и кровообращения
больного. Оптимальный уровень насы-
щения крови кислородом (® 90%) можно
поддерживать с помощью различных
методов кислородотерапии (лицевые ма-
ски, носовые катетеры) с применением
нетоксичной концентрации кислорода
(FiO2 < 0,6). Больным, которым показано
403
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
проведение ИВЛ, применение неинва-
зивной респираторной поддержки про-
тивопоказано.
Следует избегать режимы высокообъ-
емной ИВ Л-ДО — 12 мл/кг (они увели-
чивают секрецию цитокинов легкими,
способствуя прогрессированию СПОН).
ИВЛ малоагрессивна при пиковом дав-
лении в дыхательных путях ниже 35 см
водн. ст., инспираторной фракции кисло-
рода ниже 60%, ДО меньше 6 мл/кг, не-
инвертированном соотношение вдоха
к выдоху. Критериями адекватности
ИВЛ являются: парциальное давление
кислорода в артериальной крови (РаО2)
больше 60 мм рт. ст., SaO2 больше 93%,
парциальное давление кислорода в ве-
нозной крови (PvO2) — 35—45 мм рт. ст.,
насыщение кислородом гемоглобина ве-
нозной крови (SvO2) больше 55%. Одним
из эффективных методов оптимизации
газообмена является проведение ИВЛ
в положении на животе.
Интенсивная терапия
аспирационного синдрома
Главные механизмы пато- и танатогенеза
аспирационного синдрома разделяются
на немедленные и отсроченные. Немед-
ленные реакции развиваются непосред-
ственно вслед за аспирацией:
расстройства дыхания — обструкция
дыхательных путей инородными мас-
сами, бронхиолоспазм, нарушения рит-
ма дыхания вплоть до апноэ;
рефлекторные расстройства кровооб-
ращения (аритмии, остановка сердца)
могут быть реакцией на действие ос-
новного этиологического фактора и на
врачебные действия (т.е. ятрогенными).
Отсроченные реакции развиваются спус-
тя несколько часов или дней после аспи-
рации и проявляются аспирационным
пневмонитом.
Особой злокачественностью течения
отличается синдром Мендельсона (кис-
лотно-аспирационный пневмонит).
Лечебная тактика по ликвидации рас-
стройств дыхания:
прекратить поступление желудочного
содержимого в ротоглотку, применив
прием Селлика;
удалить содержимое из полости рта
и глотки;
интубировать трахею, раздуть манже-
ту, после чего прекратить применение
приема Селлика;
катетеризировать периферическую или
центральную вену и начать инфузион-
ную терапию, если это не было сделано
раньше;
очистить дыхательные пути от аспи-
рированных масс, для чего:
— санировать дыхательные пути (при-
нудительная эвакуация);
— ввести в трахею 1% раствор гидрокар-
боната натрия (или физиологический
раствор хлорида натрия) — 10—15 мл
с последующей принудительной эва-
куацией, повторить несколько раз;
— провести аэрозольную терапию —
ингаляции 1% раствора натрия гид-
рокарбоната, растворов ГКС, физи-
ологического раствора натрия хло-
рида, аминофиллина;
— эвакуировать содержимое желудка
с помощью толстого зонда.
Лечебная тактика по устранению рас-
стройств кровообращения:
при сохраненной сердечной деятель-
ности продолжить выполнение реко-
мендаций раздела 1;
при отсутствии сердечной деятельно-
сти проводить сердечно-легочную реа-
нимацию;
после стабилизации кровообращения
(допустимо на фоне ИВЛ) с помощью
толстого зонда вывести желудочное
содержимое.
Лечебная тактика по предупреждению
и ликвидации отсроченных реакций:
оценить состояние больного (гемодина-
мику, дыхание, диурез и др.);
продолжить инфузионную терапию;
продолжить респираторную терапию:
— аэрозольные ингаляции 1% раствора
гидрокарбоната натрия, преднизоло-
на, аминофиллина, фитопрепаратов
(настои и отвары трав);
— ИВЛ в режиме, обеспечивающем нор-
мальный газообмен при минимальном
FiO2 во вдыхаемом газе;
— специальные режимы дыхания (ПДКВ,
постоянное положительное давление,
404
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
при наличии аппаратуры — осцилля-
торную модуляцию спонтанного ды-
хания) — после перевода с ИВЛ на
спонтанное дыхание до нормализа-
ции функции дыхания;
— респираторную физиотерапию: пер-
куссионный, вибрационный, вакуум-
ный или классический массаж груд-
ной клетки, электропроцедуры —
по показаниям;
— стимуляцию кашля (ингаляцией эв-
калиптового масла или других раз-
дражающих аэрозолей, чрескожной
катетеризацией трахеи и пр.), каш-
ля, оптимизированного положением
тела;
— антибиотикотерапию (по показа-
ниям);
— при развитии синдрома острого по-
вреждения легких (РДСВ/СОЛП)
проводят соответствующую тера-
пию.
Оценка состояния пациента
после операции
Оптимизация оценки операционно-анесте-
зиологического риска (см. выше), опреде-
ляющая индивидуальную предоперацион-
ную подготовку, рациональную комплек-
тацию и стратификацию глубины всех
компонентов анестезии, принципы интен-
сивной терапии в послеоперационном пе-
риоде, является профилактикой повтор-
ного развития/прогрессирования исход-
ных нарушений гомеостаза (формирова-
ния декомпенсированой метаболической
реакции организма на хирургическую
травму).
Послеоперационное ведение пациента
с бронхиальной астмой и ХОБЛ включает
респираторный контроль, применение
увлажненного кислорода (у астматиков
ответ на СО2 не утрачен), лечение брон-
хоспазма (аминофиллин 0,5—0,8 мг/ч,
ГКС — по показаниям); обеспечение
адекватной аналгезии и инфузионной те-
рапии.
В послеоперационном периоде у боль-
ных с АГ и ИБС необходимы: ингаляция
кислорода до достижения адекватной ок-
сигенации; устранение мышечной дрожи
и адекватное обезболивание (достигается
применением клонидина и НПВС); под-
держание гемодинамических показате-
лей на адекватном уровне; продолжение
терапии ИБС (антагонисты кальция); мо-
ниторинг ЭКГ и сатурации крови кисло-
родом (при необходимости — газов крови)
в течение 72—90 ч.
Большинство периоперационных ин-
фарктов миокарда с патологическим
зубцом Q развивается в течение 3 суток
после операции, без патологического
зубца Q — в первые сутки. Следует от-
метить, что загрудинную боль испыты-
вает менее 50% больных, поэтому наибо-
лее частым признаком инфаркта явля-
ется необъяснимая артериальная гипо-
тония, за которой следуют развитие СН
и изменений психического статуса. Наи-
более чувствительным и специфичес-
ким методом выявления послеопераци-
онного инфаркта миокарда является со-
четание ежедневной регистрации ЭКГ
и определения MB-фракции креатин-
фосфокиназы (КФК).
Показания для проведения продленной
ИВЛ в послеоперационном периоде:
продленный шок/гипоперфузия любой
этиологии;
массивный сепсис (каловый перито-
нит, холангит, септицемия);
тяжелая ИБС;
чрезмерное ожирение;
аспирация содержимого желудка в тра-
хею;
сопутствующее тяжелое заболевание
легких.
Как видно из этих данных, все больные
с тяжелым сепсисом и СШ нуждаются
в ее проведении. Это могут быть: объем-
ная ИВЛ в положении на спине или на
животе, сочетанная ИВЛ — высокочас-
тотная (ВЧ) плюс объемная, решают ин-
дивидуально. Учитывая то, что основной
ошибкой анестезиологов и врачей ОРИТ
до сих пор остается ранняя необоснован-
ная экстубация трахеи у больных с АС,
ниже перечислены ситуации, при кото-
рых в послеоперационном периоде со-
храняется угроза рвоты или регургита-
ции желудочного содержимого в рото-
405
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
глотку с последующей аспирацией в тра-
хею. В то же время следует отметить, что
ранняя экстубация трахеи более опасна
вначале невидимым осложнением —
развитием тканевой гипоксии, которая
активируя вышеуказанные каскады ме-
диаторов, ведет к прогрессированию
СОЛП и СПОН. Аспирация содержимого
желудка в трахею в такой ситуации за-
мыкает «порочный круг» перехода пато-
генеза имеющихся нарушений в танато-
генез.
Ситуации, при которых может иметь
место рвота или регургитация представ-
лены на рис. 15.7.
Литература
1. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шу-
лутко Е.М. и др. Острая массивная
кровопотеря. М.: Гэотар-Мед, 2001.
2. Гурьянов В.А. Современная многоком-
понентная сбалансированная анесте-
зия: оптимизация оценки операцион-
но-анестезиологического риска, предо-
перационной подготовки и компонен-
та аналгезии: Дисс. ... д-ра мед. наук.
М., 2003.
3. Зильбер А.П. Актуальные проблемы
медицины критических состояний.
Петрозаводск, 1994.
4. Зильбер А.П. Актуальные проблемы
медицины критических состояний.
Петрозаводск, 1995.
5. Зильбер А.П. Медицина критических
состояний. Кн. I. Петрозаводск, 1995.
6. Зильбер А.П. Респираторная медицина.
Этюды медицины критических состо-
яний. Кн. II. Петрозаводск, 1996.
7. Калюжный Л.В. Физиологические ме-
ханизмы регуляции болевой чувстви-
тельности. М., 1984.
8. Карли Фр. Актуальные проблемы
анест. и реаниматол. Под ред. Э.В.
Недашковского. Архангельск: Тромсе,
1997.
9. Катц Н., Ферранте Ф.М. Послеопера-
ционная боль. Под ред. F.M. Ferrante,
T.R. VadeBoncouer. Пер. с англ. М., 1998.
Полный желудок
Перитонит любой этиологии
Послеоперационная непроходимость
Метаболическая непроходимость:
Гипокалиемия
Уремия
Диабетический кетоацидоз
Индуцированная лекарствами
непроходимость.
Антихолинергические препараты
Лекарства с антихолинергическими
побочными эффектами
Закупорка тонкого и толстого кишечника
Карцинома желудка
Стеноз привратника
Шок любой этиологии
Отсутствие перистальтики
\ или аномальная или аномальная
I перистальтика
Обструкция
Боязнь, боль или возбуждение
Поздняя беременность
Глубокая седация (опиоиды)
Недавний прием пищи или жидкости
Другие причины
Диафрагмальная грыжа
Стриктуры пищевода (доброкачественные
или злокачественные)
Глоточный карман
Замедленное опорожнение желудка
Рис. 15.7. Возможные причины рвоты или регургитации
406
Глава 15 Анестезия при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости
10. Морган-мл. Д.Э., Михаил М.С. Клини-
ческая анестезиология. Кн. 1. Пер. с
англ. М.—СПб.: Издательство Бином-
Невский диалект, 2000.
11. Морган-мл. Д.Э., Михаил М.С. Клини-
ческая анестезиология. Кн. 2. Пер. с
англ. М.—СПб.: Издательство Бином-
Невский диалект, 2000.
12. Морган-мл. Д.Э., Михаил М.С. Клини-
ческая анестезиология. Кн. 3. Пер. с
англ. — М.—СПб.: Издательство БИ-
НОМ—Невский диалект, 2004.
13. Профилактика стресс-повреждений
верхнего отдела желудочно-кишечного
тракта у больных в критических со-
стояниях: Методические рекоменда-
ции. М., 2004.
14. Руководство по анестезиологии. В 2 тт.
Т. 1. Под ред. А.Р. Эйткенхеда, Г. Смита.
Пер. с англ. М.: Медицина, 1999.
15. Руководство по анестезиологии. В 2 тт.
Том II. Под ред. А.Р. Эйткенхеда,
Г. Смита. Пер. с англ. М.: Медицина,
1999.
16. Руководство по неотложной хирургии
органов брюшной полости. Под ред.
В.С. Савельева. М.: Триада-Х, 2004.
17. Руководство по общей патологии чело-
века: Учебное пособие. Под ред. Н.К. Хи-
трова, Д.С. Саркисова, М.А. Пальцева.
М.: Медицина, 1999.
18. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М.
Экстренная анестезиология. М.: Ме-
дицина, 1983.
19. Сепсис в начале XXI века. Классифика-
ция, клинико-диагностическая кон-
цепция и лечение. Патолого-анатоми-
ческая диагностика: Практическое
руководство. М.: Изд-во НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН, 2004.
407
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Глава 16. Анестезия при торакальных
операциях
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Адреномиметики
Изопреналин
Эпинефрин
Антагонисты кальция
Амлодипин
Верапамил
Исрадипин
Нимодипин
Нифедипин
Антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота
Антидепрессанты
Амитриптилин
Антикоагулянты
Варфарин
Гепарин натрий
Надропарин кальций
Эноксапарин натрий
Барбитураты
Гексобарбитал
Тиопентал натрий
Бензодиазепины
Диазепам
Нитразепам
Оксазепам
Блокаторы Н1-гистаминовых
рецепторов
Прометазин
Ингибиторы фосфодиэстеразы
Аминофиллин
Амринон*
Милринон*
Комбинированные анальгетики
Трамадол/парацетамол
Залдиар.............. 749
ЛС для ингаляционной анестезии
Галотан
Десфлуран
Динитроген оксид
Изофлуран
Кислород
Ксенон
Севофлуран
Энфлуран
Эфир диэтиловый
(Окончание на стр 409)
Введение
Как известно, стандартные методы анестезии и венти-
ляции оказываются недостаточными при операциях
на легких, трахее и бронхах, нередко приводя к нару-
шениям кровообращения и газообмена. Это объясня-
ется тем, что легкие как орган жизнеобеспечения од-
новременно становятся объектом хирургической и
анестезиологической агрессии. Широко применяемый
в торакальной хирургии прием коллабирования неза-
висимого легкого создает условия для нефизиологиче-
ского функционирования, проявляющегося гипоксе-
мией той или иной степени и нарушением кровообра-
щения в малом круге, что повышает интра- и после-
операционный риск.
Особое внимание в торакальной хирургии необходи-
мо уделять особенностям микроциркуляции в легких,
их фильтрационно-абсорбционной и метаболической
функциям. Эти механизмы необходимо также учиты-
вать из-за их роли в патогенезе некоторых форм рес-
пираторно-гемодинамических нарушений, имеющих
место у пациентов хирургического профиля, напри-
мер при эмболии легочной артерии и отеке легких, ги-
пертензии в малом круге и прочих тяжелых заболева-
ниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Операции на органах грудной клетки являются од-
ними из наиболее травматичных. Они, как правило,
проводятся с выключением из вентиляции одного лег-
кого и могут требовать длительного широкого вскры-
тия просвета дыхательных путей, что служит причи-
нами интраоперационных нарушений газообмена,
легочной и системной гемодинамики. В задачи анес-
тезиолога входит не только защита больного от опе-
рационной травмы, но и поддержание газообмена, ле-
гочного и системного кровообращения с учетом много-
численных специфических особенностей, в т.ч. чисто
хирургических. Решение этих задач затруднено необ-
ходимостью, с одной стороны, создать хирургу опти-
мальные условия для работы, с другой — обеспечить
безопасность больного во время операции.
Основной задачей анестезиолога в торакальной хи-
рургии является необходимость выбора метода ИВЛ
с учетом постоянно изменяющихся условий. Можно
сказать, что это постоянный, каждодневный поиск, ко-
торый, хотя и имеет общие закономерности, соответст-
вующие этапу и виду хирургической операции, может
408
Глава 16. Анестезия при торакальных операциях
быть решен с максимальной эффективностью лишь
индивидуально для каждого конкретного больного
и даже для каждого хирурга. С этой точки зрения до-
минирующим признаком, диктующим выбор метода
анестезии, является его соответствие возможностям
вентиляционной поддержки, позволяющим в итоге
обеспечить оптимальную анестезиологическую защи-
ту. При применении различных методик анестезии
следует считаться с тем, что легкие в торакальной хи-
рургии становятся мишенью одновременно многих
воздействий.
Прежде всего, через легкие в организм пациента по-
ступают ЛС для ингаляционной анестезии. Кроме того,
легкие подвергаются воздействию искусственной вен-
тиляции, эффективность которой определяет адек-
ватность газообмена. Одновременно оперируемое лег-
кое подвергается травматизирующему воздействию
хирургических манипуляций, например резекции час-
ти легочной паренхимы и части малого круга кровооб-
ращения. В процессе выполнения реконструктивно-
хирургических вмешательств на легких, как правило,
возникает необходимость выключения из вентиляции
и коллабирования независимого оперируемого легкого
по абсолютным либо относительным показаниям. Этот
сугубо специфический для торакальной хирургии
прием является совершенно антифизиологичным для
больного. Изменения, создающиеся в организме паци-
ента при выключении из вентиляции целого легкого,
оказывают выраженное влияние на вентиляционно-
перфузионную функцию контрлатерального легкого,
вызывают многоплановую перестройку гомеостаза
всего организма. Таким образом, в торакальной хирур-
гии вся гамма достаточно мощных воздействий обра-
щена именно к легким, являющимся одновременно
важнейшим органом жизнеобеспечения.
Основными современными методами общей анесте-
зии, используемыми в торакальной хирургии, явля-
ются атаралгезия, тотальная в/в анестезия и аль-
тернирующая анестезия. Адекватность анестезиоло-
гической защиты при операциях на легких и органах
средостения в случае применения этих методик изу-
чена с позиции стабильности параметров централь-
ной гемодинамики отдельно для каждого этапа опе-
рации. Об эффективности поддержания газообмена
на фоне этих методов анестезии судили по конечному
результату — КОС и газовому составу артериальной
крови. Применяемые при торакальных операциях
методики анестезии различаются лишь видом основ-
ного гипнотического компонента — ингаляционного
(динитроген оксид) либо в/в (кетамин). Такой подход
обеспечивает возможность маневрировать содержа-
нием кислорода в дыхательной смеси как одним из
( Окончание)
Указатель описаний АС
Указатель ЛС — стр 757
ЛС для лечения легочной
гипертензии
Алпростадил
Гидралазин
Диазоксид
Каптоприл
Нитропруссид натрия
Н итроглицерин
Оксид азота (NO)
Празозин
Трифосаденин
Эпопростенол*
ЛС для неингаляционной
анестезии
Кетамин
Пропофол
Этомидат
Миорелаксанты
Пипекурония бромид
М-холиноблокаторы
Атропин
Наркотические анальгетики
Бупренорфин
Буторфанол
Морфин
Морфин/маркотин/папаверина
гидрохлорид/кодеин/тебаин
Налбуфин
Налоксон
Ремифентанил
Трамадол
Тримеперидин
Фентанил
Нейролептики
Дроперидол
Левомепромазин
409
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
способов регуляции гомеостаза в посто-
янно меняющихся вентиляционных усло-
виях. С другой стороны, целесообразно
подходить к выбору того или иного вида
основного анестетика с учетом его собст-
венного избирательного воздействия на
те или иные параметры гомеостаза.
Нарушения газообмена при операциях
на легких, бронхах и органах средосте-
ния, требующие анестезиологической ин-
траоперационной коррекции, могут быть
связаны как с видом, локализацией и рас-
пространенностью патологического про-
цесса, так и с особенностями хирургичес-
кой тактики и техники. Вентиляционная
помощь в торакальной хирургии являет-
ся отдельным существенным, а в опреде-
ленных ситуациях ведущим по степени
значимости звеном в комплексе мер анес-
тезиологического обеспечения. Эффектив-
ность вентиляционной помощи определя-
ется не только и не столько возможностя-
ми того или иного способа вентиляции
в чистом виде, сколько точным соответст-
вием варианта вентиляционной коррекции
особенностям нарушения газообмена и ле-
гочного кровообращения на каждом этапе
операции.
Современные требования,
предъявляемые к общей анестезии
при операциях на легких
При проведении анестезиологического
пособия во время операций на органах
дыхания следует решать проблемы обще-
го порядка, свойственные обезболиванию
при любом виде хирургических вмеша-
тельств, и специфические проблемы, свя-
занные с тем, что вмешательство прово-
дится на органе, обеспечивающем под-
держание жизни пациента.
Общие задачи:
выключение сознания;
эффективное обезболивание;
блокада патологических реакций;
торможение двигательной активности;
регуляция дыхания, кровообращения
и основных обменных процессов.
Специфические задачи:
рациональный выбор комбинаций ЛС,
позволяющих обеспечить адекватную
защиту организма больного при хи-
рургических манипуляциях в области
высокорефлексогенных зон плевры,
корня легкого и адекватный газообмен
при однолегочной вентиляции;
выбор метода интубации трахеи и брон-
хов и техники анестезии при однолегоч-
ной вентиляции;
предотвращение патологических брон-
хомоторных и легочно-сосудистых ре-
акций, возникающих в связи с положе-
нием больного на операционном столе
и травмой ткани легкого.
Все изложенное определяет требования,
предъявляемые к общим анестетикам
и другим анестезиологическим ЛС. Ис-
пользуемые в хирургии легких анестези-
ологические Л С должны:
обеспечивать достаточную глубину ане-
стезии с возможностью подачи во вды-
хаемой смеси высоких концентраций
кислорода;
не оказывать выраженного отрица-
тельного влияния на органы дыхания;
не оказывать существенного отрица-
тельного воздействия на вентиляцион-
но-перфузионные взаимоотношения,
особенно при искусственной одноле-
гочной вентиляции (ИОВ);
не вызывать выраженного угнетения
функции ССС;
быть малотоксичными и невзрыво-
опасными.
Практическая анестезиология распола-
гает большим арсеналом ЛС, позволяю-
щим сделать выбор с позиций минималь-
ных отрицательных эффектов на функ-
цию легких. Только в легочной хирургии
предъявляются также высокие требова-
ния к интубации трахеи и бронхов, кото-
рые должны обеспечивать надежную
изоляцию здорового легкого от попада-
ния в него патологического содержимого
из пораженного легкого и создавать опти-
мальные условия для удаления секрета,
крови и т.д. В торакальной хирургии ре-
жимы и способы ИВЛ должны быть дина-
мичными. При этом необходимо обеспе-
чить адекватный газообмен в условиях
вентиляции интактного легкого и коллап-
са оперируемого. Механические эффек-
ты ИВЛ не должны усугублять наруше-
ния гемодинамики в малом круге.
410
Глава 16 Анестезия при торакальных операциях
Специфическая медикаментозная тера-
пия должна быть направлена на обеспече-
ние необходимого СВ, способствовать брон-
хо- и вазодилатации (легочных сосудов), а
также на нейтрализацию медиаторов,
концентрация которых повышена из-за
травмы легочной ткани (ПГ, серотонин,
гистамин, циклические нуклеотиды).
Анатомо-физиологические
особенности системы органов
дыхания и патофизиологические
изменения
Цифровое обозначение сегментов легкого
(рис. 16.1,16.2), хотя и получило междуна-
родное признание, применяется не всегда
и не везде. Многие хирурги еще до насто-
ящего времени придерживаются самых
различных классификаций.
Верхняя доля правого легкого состоит
из 2—3 сегментов. Некоторые авторы раз-
личают еще и аксиллярный сегмент. Од-
нако более логично рассматривать эту ак-
силлярную часть легкого не как сегмент,
а как часть другого сегмента, т.к. она край-
не редко бывает снабжена самостоятель-
ным бронхом. 2-й и 3-й сегментарные
бронхи ветвятся, отдавая ствол к аксил-
лярному субсегменту. В левом легком
3 верхушечных сегмента являются только
частью верхней доли легкого, образуя так
называемую группу верхушечных сег-
ментов. 4-й и 5-й сегменты также являют-
ся частью верхней доли и из-за удлинен-
ной формы получили название язычка.
Идущая наклонно междолевая щель от-
деляет 4-й и 5-й сегменты средней доли
правого легкого от верхней его доли. Сред-
няя доля бывает и в левом легком. В таком
случае язычок отделен от трех верхушеч-
ных сегментов междолевой щелью. Ниж-
няя доля легкого слева и справа отделена
широкой, косо идущей щелью. Обе ни-
жние доли состоят из двух самостоятель-
ных участков, которые являются образо-
ваниями, важными с хирургической точ-
ки зрения: 6-й верхушечный сегмент доли
и группа, состоящая из 7—10-х сегментов,
так называемая базальная пирамида. Меж-
ду 6-м сегментом и базальной пирамидой
часто может находиться углубление, ино-
гда настоящая щель (дорзальная доля).
Обычное ветвление бронхов и сосудов
легких является лишь наиболее частым
анатомическим вариантом (рис. 16.3). В 20—
30% случаев можно встретить те или иные
отклонения от этого варианта. Если хи-
рург знаком с основными возможными ва-
риантами строения бронхов и сосудов лег-
ких, то он сумеет сориентироваться и в
случаях отклонений (отсутствие или на-
личие тех или иных ветвей, не встречаю-
щихся в обычных атласах и руководствах
по анатомии). Наиболее частым вариан-
Рис. 16.1. Сегментарные границы правого легкого (в прямой и боковой
плоскостях)
Границы долей обозначены жирной линией
411
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Рис. 16.2. Сегментарные границы левого легкого (в прямой и боковой
плоскостях)
Границы долей обозначены жирной линией
Рис. 16.3. Нумерация сегментарных бронхов (в прямой и боковой плоскостях)
том бронхиального дерева (30—35%) яв-
ляется отходящая под бронхом 6-го сег-
мента (задний 1-й) исходящая субдор-
сальная или дорсальная вторая ветвь. Ча-
сто можно встретить различные вариан-
ты ветвления в правой верхней доле.
Бронх 1-го сегмента может совершенно
самостоятельно отходить от долевого
бронха или даже от трахеи (трахеальный
бронх). В тех случаях, когда непарная
вена как бы «отшнуровывает» (отделяет)
1-й сегмент, принято называть этот сег-
мент долей непарной вены. В левом лег-
ком представляет интерес наиболее часто
встречающаяся дифференциация языч-
кового бронха, который отходит подобно
среднедолевому бронху правого легкого.
Определение ответвления бронха 7-го сег-
мента справа получило название сердеч-
ной доли. Еще более часты варианты
412
Глава 16. Анестезия при торакальных операциях
ветвлений сосудистого русла легких. Вет-
ви легочной артерии к правой верхней до-
ле легкого отходят от нее в двух местах.
Центральная ветвь правой верхней доли
идет широким стволом, делящимся, в свою
очередь, на три ветви (трифуркация).
Идуп я к периферии ветвь артерии пра-
вой верхней доли отходит рядом с устьем
6-й сегментарной артерии, проходя затем
снизу вверх назад ко 2-му сегменту. Бла-
годаря этому возвратному ходу артерия
получила еще и наименование возврат-
ной ветви. Могут встречаться одна или
даже две возвратных ветви артерии. На-
ряду с этим их вообще может не быть;
в таком случае широкий ствол централь-
ной ветви является единственной артери-
ей верхней доли. В отличие от правой
верхней доли, в левой верхней доле име-
ются только сегментарные артериальные
ветви, отходящие от левого ствола легоч-
ной артерии. Верхушечные сегменты
снабжаются четырьмя или пятью отдель-
ными артериальными ветвями. Среди
этих ветвей ствол центральной артерии
является наиболее широким и коротким.
Вблизи от устья этот ствол делится на
ветви, идущие к 1—2-му или 1—3-му
сегментам. В зависимости от этого деле-
ния более мелкие ветви идут ко 2-му или
3-му сегменту. Средняя и язычковая до-
ли снабжаются бифуркационным ство-
лом артерии (встречается чаще) или
двумя самостоятельно идущими ветвя-
ми. К 6-му сегменту могут отходить две
самостоятельных, параллельно идущих
ветви. В этих случаях находят и субдор-
зальный бронхиальный ствол. Варианты
артериальных стволов базальных сег-
ментов не имеют особого значения в хи-
рургии. т.к. обычно изолированная пере-
вязка их не производится.
Верхние легочные вены с обеих сторон
проходят вентральное, чем нижние. Сре-
ди четырех магистральных легочных вен
наиболее короткой является правая ни-
жняя, поэтому ее труднее всего перевя-
зать. Две вены могут соединяться экстра-
перикардиально в единый ствол. В дру-
гих случаях их соединение может проис-
ходить только интраперикардиально. Ве-
ны средней доли и язычка обычно впада-
ют в верхнюю вену, хотя встречаются ва-
рианты их впадения в нижнюю вену.
Иногда наблюдали, что они могут давать
по одной ветви к обеим магистральным
венам. Довольно стабильным является
деление нижней вены на более тонкий
ствол для 6-го сегмента и более широкого
ствола для базальных сегментов, отходя-
щего дальше.
Ткань легких и бронхов кровоснабжа-
ется бронхиальными артериями, прохо-
дящими в стенке бронхов и начинающими
свой путь непосредственно из аорты. Кро-
воток бронхиальных вен смешивается
с кровотоком воспринимающих их легоч-
ных вен. Таким образом, возникает как бы
физиологический шунт справа налево.
Сеть бронхиальных сосудов гипертрофи-
руется у ряда больных с врожденными или
приобретенными заболеваниями, связан-
ными с изменением или сужением в сис-
теме легочной артерии.
Доли легких и их сегменты — совер-
шенно самостоятельные анатомические
(бронховаскулярные) и функциональные
единицы. Однако если не наступило пол-
ного анатомического отделения («отшну-
ровывания») междолевой и межсегмен-
тарной щелей, то осуществляется колла-
теральная васкуляризация и вентиляция,
взаимосвязанная с сосудистыми и брон-
хиальными ветвями. Это коллатеральное
кровоснабжение все же является недо-
статочным для существования и функци-
онирования сегмента после перевязки его
основного бронха или артерии. В особен-
ности это относится к доле легкого. Не-
кроза ткани легкого после перевязки
бронха или артерии, однако, не наступает.
Об этом свидетельствуют не только экс-
периментальные данные, но и клиничес-
кие наблюдения. После перевязки бронха
нередко возникает бессимптомный ате-
лектаз. Лигирование артерии и вены ве-
дет к сморщиванию тканей и дальнейше-
му фиброзу. Процесс васкуляризации
тесно связан с процессом вентиляции.
Прекращение одного из них ведет к со-
кращению, а затем и к полному прекра-
щению другого. Поэтому очень важно,
чтобы в остающихся после операции час-
тях легкого не была нарушена ни одна из
413
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
этих функционально единых двух систем
(вентиляция и кровообращение).
Непрерывное пополнение сведений
о закономерностях кровообращения в лег-
ких, обусловленное как развитием физи-
ологии ССС в целом, так и решением спе-
цифических для данного сосудистого ре-
гиона проблем, привело за последние
15 лет к значительному накоплению ин-
формации. Установлены новые факты
и феномены, касающиеся регуляции дав-
ления и объема кровотока в легких, изме-
нились представления о некоторых меха-
низмах этой регуляции, ранее выдвину-
тые гипотезы и положения подвергнуты
более глубокому теоретическому анализу
и экспериментальной проверке. Прогресс
в расшифровке результатов исследова-
ний легочной гемодинамики во многом
обусловлен успехами в развитии методи-
ческих подходов, используемых в опытах
на животных и в ходе клинического или
целевого обследования людей. Освещены
не только механизмы регуляции тонуса
сосудов малого круга и его гемодинамиче-
ских параметров, но и участие последних
в формировании главной — газообмен-
ной функции легких. По-видимому, не су-
ществует факторов, избирательно влия-
ющих на скорость обмена жидкости меж-
ду сосудистым и интерстициальным про-
странствами легких и не затрагивающих
при этом других легочных функций. Со-
пряженность гемодинамики и перемеще-
ния воды, электролитов, газов и других
веществ через сосудистую стенку на
уровне микроциркуляции столь тесная,
что правомерно говорить об идентичности
некоторых механизмов, определяющих
характеристику названных процессов.
Универсальным исполнительным меха-
низмом регуляции фильтрационно-аб-
сорбционной функции легких являются
активные и пассивные реакции артери-
альных и венозных сосудов малого круга
кровообращения, приводящие, во-пер-
вых, к изменению капиллярного гидроста-
тического давления через сдвиг отноше-
ния пре- к посткапиллярному сопротив-
лению (Ra/Rv), а во-вторых, — к измене-
нию площади капиллярной поверхности.
Процессы транскапиллярного перемеще-
ния жидкости являются составной частью
микроциркуляции и имеют специфичес-
кие особенности в легких по сравнению
с другими органами и тканями. В гиповен-
тилируемых участках кровоток снижа-
ется в результате возникающей в них
гипоксической легочной вазоконстрик-
ции, а в участках с редуцированным (по
отношению к вентиляции) кровотоком
гипокапническая бронхоконстрикция вы-
зывает уменьшение вентиляции Дейст-
вующие в том и в другом случаях легоч-
ные механизмы направлены на поддер-
жание адекватных вентиляционно-пер-
фузионных отношений в различных
структурно-функциональных подразде-
лениях легких, что можно рассматри-
вать как проявление ауторегуляции га-
зообмена в этом органе.
Действительно, в любом участке лег-
ких, в котором в момент наблюдения от-
ношение вентиляция/кровоток высокое
или низкое, активные изменения тонуса
сосудов и бронхов стремятся корригиро-
вать его таким образом, чтобы привести
к нормальному значению. В этом смысле
режимы кровотока и вентиляции в участ-
ках с высоким или низким V/Q являются
неустойчивыми, переходными. Состояние
альвеол с очень высоким V/Q (или венти-
лируемых, но не перфузируемых) неус-
тойчиво еще и по той причине, что огра-
ничение или прекращение кровоснабже-
ния альвеол нарушает выработку в них
сурфактанта, вследствие чего понижает-
ся порог к коллабированию.
Любые воздействия на организм, в т.ч.
анестезия и оперативное вмешательст-
во, приводят к изменению метаболизма
тканей и сопровождаются нарушением
функции клеток. С этой точки зрения
важно, что во время оперативных вме-
шательств на легких происходит не
только изменение метаболизма легочной
паренхимы под влиянием ингаляцион-
ных анестетиков (ИА), ИВЛ, но и меха-
ническая травматизация легочной тка-
ни, функциональное состояние которой
во многом определяет динамику метабо-
лических процессов.
Анализируя пути обмена респиратор-
ных газов между альвеолярным воздухом
414
Глава 16 Анестезия при торакальных операциях
и кровью, необходимо отметить, что диф-
фузия кислорода и углекислого газа осу-
ществляется не только через альвеоляр-
но-капиллярную мембрану. Представле-
ны доказательства, что интенсивный
переход кислорода из альвеол в кровь
происходит через стенки артериол и мел-
ких артерий малого круга кровообраще-
ния. Этот феномен обнаружен не только
для условий вентиляции легких гиперок-
сическими газовыми смесями, но и при
вентиляции легких воздухом обычного
состава. Результаты прямых измерений
насыщения крови кислородом в отдель-
ных артериолах, а также напряжения
кислорода в крови мелких артерий лег-
ких позволяют считать, что общее время
оксигенации крови в этом органе не огра-
ничивается ее пребыванием в легочных
капиллярах, а включает и время проте-
кания крови через зону пре- и постка-
пиллярных участков малого круга кро-
вообращения. Феномен внекапиллярной
диффузии респираторных газов не яв-
ляется исключительным в отношении
легких, поскольку он обнаружен также в
сосудах других тканей, в частности в ар-
териолах коры головного мозга.
Наиболее существенная роль принад-
лежит исследованиям транскапилляр-
ной диффузии в проблеме функцио-
нального прогнозирования, которая на
сегодняшний день является одним из
наименее изученных аспектов в диагно-
стике операбельности торакальных хи-
рургических больных. В соответствии
с классическими представлениями ос-
новным способом переноса молекул раз-
личных веществ, в т.ч. белков плазмы,
через эндотелий сосудов является диф-
фузия. Этот вид переноса играет огром-
ную роль в питании тканей. Перемеще-
ние молекул того или иного вещества из
хаотического превращается в направ-
ленное, когда возникает градиент кон-
центрации этого вещества в некотором
объеме рассматриваемой среды. Суще-
ствуют также сообщения о том, что кон-
вективный способ перемещения белков
через эндотелиальные поры легочных
микрососудов (т.е. за счет фильтрации)
может даже преобладать над диффузи-
онным. В целом вопрос о роли конвек-
тивного способа переноса белков через
эндотелий микрососудов пока остается
открытым и его решение связано с даль-
нейшим накоплением эксперименталь-
ного материала. Остается также невыяс-
ненным вопрос о способности эндотели-
альных пор к растяжению под влиянием
сдвигов внутрисосудистого давления.
Транскапиллярное движение жидкости
и лимфоток в легких существенно зави-
сят от состояния кровообращения в этом
органе. Данные о соизмеряемости изме-
нений скорости фильтрации жидкости в
легких и скорости легочного лимфотока
позволили предположить, что в доволь-
но широком диапазоне функциональ-
ных нагрузок на ССС не происходит вы-
раженного увеличения объема внесосу-
дистой воды в легких. С другой сторо-
ны, выявленные нарушения кровотока
и газообмена в легких при относительно
небольших изменениях давления (или
даже отсутствии таковых) в легочных
сосудах на фоне повышенной проница-
емости альвеолярно-капиллярной мем-
браны заставляет рассматривать по-
следний фактор как исключительно
значимый. Информация о состоянии
проницаемости альвеолярно-капил-
лярной мембраны важна для прогнози-
рования возможной аккумуляции жид-
кости в легких. Следует отметить, что
превалирующее количество указанных
выше исследований выполнено в усло-
виях физиологических модельных экс-
периментов, а также в ходе клиническо-
го или целевого обследования людей вне
связи с хирургической операцией и ане-
стезией. В последние годы были опубли-
кованы отдельные экспериментальные
исследования, в которых оценивали со-
стояние микроциркуляции, лимфотока
и состояния экстраваскулярных интер-
стициальных пространств в легких при
различных патологических состояниях.
К настоящему моменту в доступной нам
литературе имеются лишь отдельные
клинические сообщения, посвященные
нарушениям транскапиллярного обмена
жидкости при торакальных хирургичес-
ких вмешательствах. Они содержат в об-
415
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
щем виде сведения о накоплении жидкос-
ти в интерстиции легких в результате то-
ракотомии, а также в зависимости от объ-
ема резекции легкого. Авторы приходят к
выводу, что включение такого важного
механизма дыхательной недостаточности,
как нарушение диффузионной способнос-
ти легких, происходит в результате уве-
личения объема жидкости в легочном вне-
сосудистом пространстве.
Предоперационная подготовка
и оценка состояния больного
до операции
Знакомство анестезиолога с больным, ко-
торому предстоит операция, происходит
на врачебных обходах, когда он обсужда-
ет с оперирующим хирургом план обсле-
дования больного, назначает необходи-
мые с его точки зрения дополнительные
исследования.
Подготовку к операции на легких мож-
но разделить на лечебную и профилакти-
ческую. В задачи лечебной подготовки
входит устранение имеющихся до опера-
ции функциональных нарушений со сто-
роны внутренних органов и систем. Ее
анестезиолог проводит вместе с хирургом.
Более 30% больных с хирургической па-
тологией легких имеют различные сопут-
ствующие заболевания, которые могут
серьезно влиять на течение анестезии,
операции и послеоперационного периода.
Возраст (пожилой и даже старческий)
при современных возможностях хирур-
гии, анестезиологии и интенсивной тера-
пии не является ограничением для хи-
рургического лечения больных, особенно
при онкологических заболеваниях легких.
Все хронические заболевания легких с
нагноением сопровождаются той или
иной степенью недостаточности дыхания,
повышением выделения бронхиального
секрета, аллергической настроенностью,
явлениями интоксикации. Это определяет
задачу предоперационной подготовки,
направленной у каждого больного на кор-
рекцию одного или нескольких превали-
рующих компонентов этого состояния.
Мощная антибактериальная терапия все
чаще становится элементом предопера-
ционной подготовки наравне с традицион-
ными санационными бронхоскопически-
ми процедурами.
Бронхиальная астма снижает легочные
резервы, существует реальная опасность
внезапного развития астматического при-
ступа на любом этапе хирургического ле-
чения, особенно в процессе анестезии
и операции. В связи с увеличением числа
больных пожилого возраста нередкой со-
путствующей патологией является ги-
пертоническая болезнь и сахарный диа-
бет. Опасность анестезии у больных
сахарным диабетом возрастает в связи с
возможной декомпенсацией основного
заболевания (гипергликемия, кетоз, кле-
точная дегидратация, гипокалиемия,
внеклеточная гипонатриемия, метаболи-
ческий ацидоз), а также наличием сопут-
ствующих заболеваний ССС, неврологи-
ческих нарушений, нефропатии, ретино-
патии. В связи с этим в предоперацион-
ном периоде необходимо провести меро-
приятия по восстановлению углеводного
обмена, устранению ацидоза, коррекции
водно-электролитных нарушений, под-
держивающую кардиальную терапию.
Специфическим, хотя и нечастым, ос-
ложнением операций на легких является
обострение язвенной болезни желудка с
развитием острых желудочных кровоте-
чений. Этому обстоятельству следует уде-
лить особое внимание при сборе анамнеза
и предоперационной подготовке, а также
в послеоперационном периоде.
В современной анестезиологии при-
дается большое значение медикамен-
тозной подготовке психоэмоциональ-
ной сферы больных к хирургическому
лечению. В РНЦХ РАМН под руководст-
вом академика РАМН А.А. Бунятяна про-
ведено исследование, посвященное инди-
видуализации премедикации в зависимо-
сти от особенностей личности пациента.
С помощью специального психологическо-
го теста MMPY было выявлено, что в ожи-
дании операции у психически нормальных
пациентов возникает пять вариантов ре-
активных психических состояний: синд-
ром гипохондрической депрессии, синд-
ром тревожной депрессии, синдром апати-
416
Глава 16 Анестезия при торакальных операциях
ческой депрессии, паранойяльная реакция
личности и анозогнозия.
Синдрому гипохондрической депрес-
сии свойственны тревожные опасения ре-
зультатов операции, высокое внимание
к состоянию своего здоровья, аккурат-
ность и педантичность в выполнении на-
значений. У пациентов с синдромом тре-
вожной депрессии значительно снижает-
ся настроение, они боятся наркоза, просят
сделать операцию под местной анестези-
ей. При синдроме апатической депрессии
у больных плохое настроение, потерян
интерес к окружающему. Ими владеет
чувство обреченности, уверенности в бес-
полезности операции. Паранойяльная ре-
акция личности характеризуется подо-
зрительностью, аффективными реакция-
ми, раздражительностью, злобностью. При
анозогнозии пациенты демонстративно
отвергают чувство страха, переоценива-
ют свои возможности, очень многословны.
На операционном столе у них могут быть
двигательное возбуждение, озноб, выра-
женная потливость.
Фармакологическая коррекция этих
расстройств должна быть патогенетичес-
ки оправдана и индивидуально подобра-
на. Традиционное применение только сно-
творных ЛС и транквилизаторов не мо-
жет корригировать все указанные виды
психических расстройств у больных пе-
ред операцией. Исходя из этого, в состав
премедикации рекомендованы к введе-
нию антидепрессанты, в частности ЛС
с основным антидепрессивным и побоч-
ным транквилизирующим свойством —
амитриптилин:
: Амитриптилин внутрь 5—20 мг
1 р/сут, 4—5 сут до операции или
Диазепам внутрь 5—10мг 1—2 р/сут,
4—5 сут до операции или
Оксазепам внутрь 5—10 мг 2—3 р/сут,
! 4—5 сут до операции.
Для нормализации сна можно исполь-
зовать нейролептик левомепромазин:
Левомепромазин внутрь 12,5—25 мг
1 р/сут на ночь, 4—5 сут
до операции.
Все эти ЛС избирательно влияют на со-
стояние тревоги, страха при гипохондри-
ческой и тревожной депрессии, преду-
преждают развитие тревожных реакций
при апатической депрессии.
Медикаментозную подготовку психоэмо-
циональной сферы начинают с момента
объявления больному срока операции, про-
должительность ее составляет 4—5 дней.
Курильщикам, тучным пациентам, более
склонным к повышенной продукции брон-
хиального секрета по сравнению с другими
больными, необходимо профилактически
вводить холинолитические ЛС. Холиноли-
тики обязательно нужно назначить, если
для анестезии планируется использовать
кетамин. Было показано, что в/м введение
0,5 мг атропина вызывает увеличение ана-
томического мертвого пространства на 30%
в течение 3 ч, в то время как введение его
большей дозы не усиливает этого эффекта.
Он улучшает проходимость воздуховод-
ных путей при нагрузке и аллергическом
состоянии, когда имеется элемент бронхо-
констрикции, который регулируется пара-
симпатической нервной системой:
| Атропин в/м 0,5 мг, однократно за
I 45 мин перед операцией.
Премедикация
Непосредственную медикаментозную под-
готовку больных начинают за день до опе-
рации:
Диазепам внутрь 5—10мг,на ночь
и утром в день операции или
Нитразепам внутрь 5—10 мг, на ночь
и утром в день операции или
Оксазепам внутрь 5—10 мг, на ночь
и утром в день операции
+
I Прометазин внутрь 12,5—25 мг, на
I ночь и утром в день операции.
Вместо прометазина можно использо-
вать любой другой блокатор ^-гистами-
новых рецепторов.
За полчаса до операции ЛС для преме-
дикации вводят парентерально:
1 Диазепам в/м 5—10 мг, однократно
+
I Фентанил в/м 0,05—0,1 мг, однократно
+
I Атропин в/м 0,2—0,4 мг, однократно.
Манипуляции, связанные с введением
артериального катетера и катетера Сва-
на—Ганца для выхода на режим монитор-
417
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ного наблюдения, обременительны для
больного из-за своей продолжительности
и травматичности. Поэтому перед катете-
ризацией артерии в операционной больно-
му дополнительно в/в вводится 5—10 мг
диазепама и 0,05—0,1 мг фентанила и при
необходимости 50—100 мг кетамина:
I Диазепам в/в 5—10 мг, однократно
+
I Фентанил в/в 0,05—0,1 мг, однократно
±
I Кетамин в/в 50—100 мг, однократно.
Основные методы анестезии
Обобщенные данные о преимуществах
и недостатках основных ЛС, применяе-
мых для анестезии в торакальной хирур-
гии, представлены ниже (табл. 16.1).
Атаралгезия
Индукция анестезии:
I Диазепам в/в 10—20 мг, однократно
+
I Фентанил в/в 0,2—0,3 мг, однократно
±
Гексобарбитал, 1% р-р, в/в 100—200 мг,
однократно или
Кетамин в/в 100—200 мг, однократно
или
Тиопентал натрий, 1% р-р, в/в 100—
200 мг, однократно
+
I Пипекурония бромид в/в 0,06—
I 0,09 мг/кг, однократно.
В/в введение 0,2—0,3 мг фентанила
следует за инъекцией 10—20 мг диазепа-
ма. При необходимости вводится также
1% раствор гексобарбитала, или тиопен-
тала натрия, или кетамина до засыпания.
Трахею интубируют после введения не-
деполяризующего миорелаксанта, напри-
мер пипекурония бромида, в индукцион-
ной дозе.
Поддержание анестезии:
Диазепам в/в 2,5—5 мг, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью
+
Фентанил в/в 0,1—0,2 мг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью
+
Дроперидол в/в 1,25—2,5 мг,
периодичность введения определя-
ется клинической целесообразно-
стью
+
Пипекурония, бромид в/в0,015—
0,025 мг/кг, периодичность введения
определяется клинической целесооб-
разностью
+
I Динитроген оксид с кислородом инга-
I ляционно (2 : 1).
Для поддержания анестезии дробно
вводят фентанил (0,1—0,2 мг), диазепам
(2,5—5 мг), дроперидол (1,25—2,5 мг). Ре-
лаксация достигается введением недепо-
ляризующего миорелаксанта, например
того же пипекурония бромида в поддер-
Таблица 16.1. Показания, преимущества и недостатки основных ЛС,
применяемых для анестезии в торакальной хирургии
Показания к применению___Преимущества______________Недостатки____
ЛС для неингаляционной анестезии
Бензодиазепины (диазепам, нитразепам, оксазепам)
Премедикация
Индукция анестезии в соче-
тании с кетамином, фентанилом
и дроперидолом
Поддержание анестезии в соче-
тании с кетамином, фентанилом
и дроперидолом
Оказывают хорошо выраженное
седативное, снотворное,
мышечно-релаксирующее
и противосудорожное действие
Существенно не изменяют давле-
ние в легочной артерии и общее
сопротивление сосудов легких
Существенно не влияют на функ-
цию ССС, что позволяет успешно
использовать их у пожилых паци-
ентов и больных с тяжелыми
соматическими изменениями
Вызывают выраженную ретро-
градную амнезию
Повышенная чувствительность
некоторых пациентов
418
Глава 16 Анестезия при торакальных операциях
Таблица 16.1. Продолжение
Показания к применению Преимущества Недостатки
Барбитураты (тиопентал натрий, гексобарбитал)
Индукция анестезии в соче- тании с диазепамом, фентани- лом, миорелаксантам (это позволяет значительно умень- шить дозы, а следовательно, и отрицательные эффекты бар- битуратов на функцию легких; в целом в торакальной анесте- зиологии барбитураты приме- няются нечасто) Быстрое засыпание без стадии возбуждения, защита нейронов головного мозга от гипоксии Угнетение дыхания и сократительной способности миокарда, могут способ- ствовать развитию ларинго- и брон- хоспазма. Некоторые авторы считают причиной спастических реакций меньшее угнетение парасимпатичес- кой нервной системы по сравнению с симпатической Введение терапевтических доз тиопен- тала натрия может сопровождаться
увеличением содержания гистамина
в крови на 350% по сравнению с ис-
ходным. Причиной ларинго- и бронхо-
спазма могут стать и различные раз-
дражающие воздействия и манипуля-
ции на фоне поверхностной барбиту-
ровой анестезии. Тем не менее приня-
то считать, что барбитуровый вводный
наркоз нежелателен для больных со
склонностью к бронхоспастическим
реакциям и бронхиальной астмой.
В случае использования этой методи-
ки обязательным условием являются
предварительное введение антигиста-
минных ЛС и исключение ЛС с установ-
ленным бронхосуживающим действи-
ем. Для профилактики спастических ре-
акций введение барбитуратов сочетают
с ингаляцией галотана. Однако в этом
случае могут реализоваться нежела-
тельные свойства этого общего ингаля-
ционного анестетика
У больных с патологией легких введение
барбитуратов сопровождается сущест-
венным увеличением количества шунти-
рованной крови (до 20—25%). При этом
РаО2 может снижаться до 80—70 мм рт.
ст. Наблюдается вазоконстрикция ле-
гочных сосудов с повышением давле-
ния в легочной артерии под влиянием
барбитуратов у больных без нарушения
кровообращения в малом круге. В поль-
зу этого свидетельствуют данные о по-
вышении уровня гистамина и серотони-
на в плазме крови. Индукция анесте-
зии гексобарбиталом у больных с хи-
рургической патологией легких вызыва-
ет замедление легочного кровотока,
увеличение кровенаполнения артери-
ального и капиллярного русла легких,
умеренное уменьшение просвета легоч-
ных вен. У больных с легочной гипертен-
зией при в/в введении барбитуратов от-
мечается повышение давления в легоч-
ной артерии и легочно-сосудистого со-
противления. Следовательно, тиопен-
тал натрия и гексобарбитал в целом
оказывают отрицательное влияние на
некоторые функции легких
419
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 16.1. Продолжение
Показания к применению
Кетамин
Преимущества
Недостатки
Индукция анестезии в соче-
тании с другими ЛС. В послед-
ние годы он стал шире ис-
пользоваться для вводного
наркоза у больных с хирур-
гической патологией легких
Поддержание анестезии
Однолегочная вентиляция при
кетаминовой анестезии сопро-
вождается значительно менее
выраженными значениями
внутрилегочного шунтирования
и венозного примешивания,
а также лучшими показателями
насыщения артериальной крови
кислородом, чем при анестезии
на основе галотана. Вероятно,
кетамин влияет на выражен-
ность шунтирования за счет
стимуляции ССС при отсутствии
выраженного влияния на гипок-
сическую легочную вазоконст-
рикцию. В то же время инфузия
кетамина может сопровождаться
увеличением внутрилегочного
шунтирования крови без изме-
нения РаО2. В настоящее время
получены положительные резуль-
таты при применении комбиниро-
ванной анестезии кетамином,
фентанилом и дроперидолом
в торакальной хирургии
Пропофол
В отличие от барбитуратов Кетамин более выражено влияет на
не оказывает выраженного угне- сосудистое русло легких, чем на со-
тающего действия на дыхание
Стимулирует кровообращение,
обладает антиаритмической
активностью
Стимулирующее действие
кетамина на кровообращение
смягчается предварительным
введением диазепама или
дроперидола
Бронходилатирующий эффект
ЛС реализуется, как правило,
у больных бронхиальной астмой, ниями СВ и в меньшей степени тону-
уменьшая сопротивление дыха-
тельных путей. Влияние анесте-
тика на бронхиальный тонус
связано с активизацией 0-адре-
нергических рецепторов вслед-
ствие повышения содержания
в крови катехоламинов. Выска-
зано предположение, что расши-дроперидола или диазепама практи-
рение бронхов при анестезии
кетамином может быть связано
с холинергическими рецепто-
рами трахеобронхиального
дерева. Эта концепция подтвер-
ждается неожиданной находкой: и побочные эффекты, отмечаемые
оказалось, что атропин умень-
шает тахикардию, вызванную
кетамином
Гортанные рефлексы после вве-
дения кетамина угнетаются
незначительно. Ларингоспазм
наблюдается крайне редко
суды большого круга. При монокета-
миновой анестезии отмечается по-
вышение давления в легочной арте-
рии, увеличение общего легочного
сопротивления, усиление нагрузки
на правые отделы сердца, повыше-
ние легочного капиллярного давле-
ния и внутрилегочного шунтирования
крови. Предполагается, что измене-
ния легочной гемодинамики после
инфузии кетамина связаны с измене-
са легочных сосудов. Легочная ги-
пертензия под действием кетамина
имеет как спастическую, так и гипер-
волемическую этиологию. При ин-
дукции в анестезию кетамином уве-
личивается внутрилегочное шунтиро-
вание. Предварительное введение
чески полностью ликвидирует отри-
цательное его воздействие на гемо-
динамику малого круга
Усиление саливации, способность
вызывать мышечную ригидность
в послеоперационном периоде.
Для профилактики этих явлений
предварительно вводят холино-
литики, а также диазепам, дропе-
ридол и некоторые другие нейро-
лептики и транквилизаторы
Лишен обезболивающих свойств,
поэтому его комбинируют с опиоид-
ными анальгетиками.
Снижает ОПСС, АД, СВ, мозговой
кровоток и метаболизм, ВЧД
и внутриглазное давление (ВГД)
Противопоказан при гиперчувстви-
тельности, у детей в возрасте
до 3 лет
Введение в анестезию, поддер-
жание анестезии,кратковре-
менные болезненные манипу-
ляции или процедуры, в т.ч. у па-
циентов, которым нецелесо-
образно применение кетамина
или барбитуратов
При в/в введении вызывает
наркоз через 20—45 сек без
стадии возбуждения.
В низких дозах обычно разви-
вается седативный эффект
без утраты сознания. После
введения сознание восста-
навливается через 4 мин.
Пробуждение происходит
быстрее, чем при анестезии
барбитуратами и этомидатом
При введении индукционной
дозы пропофол угнетает реф-
лексы с дыхательных путей,
поэтому возможна интубация
трахеи без миорелаксации
Редко отмечают тошноту и рвоту,
сам пропофол обладает про-
тиворвотной активностью
В печени подвергается био-
трансформации с образова-
нием неактивных конъюгатов,
выводимых почками
420
Глава 16 Анестезия при торакальных операциях
Таблица 16.1. Продолжение
Показания к применению Преимущества Недостатки
Этомидат
Введение в анестезию, поддер- жание анестезии, кратковре- менные болезненные манипу- ляции или процедуры, в т.ч. у па- циентов, которым нецелесо- образно применение кетамина или барбитуратов Обладает сильным гипноти- ческим действием: быстро выключает сознание. Макси- мальная концентрация в крови достигается через 1 мин Быстро расщепляется в пече- ни до неактивных метаболитов и в течение 24 ч выводится поч- ками и частично кишечником Основной эффект связан с торможением активности ретикулярной формации сре- днего мозга и, вероятно, опо- средуется через систему ГАМК, т.к. устраняется антаго- нистами последней Не имеет анальгетической активности Может вызвать мышечный спазм, боль по ходу вены Противопоказан при недостаточно- сти функции надпочечников, порфирии
Нейролептики (дроперидол)
В рамках нейролептаналгезии для индукции и поддержания анестезии в легочной хирургии в сочетании с фентанилом, эндо- трахеальной интубацией и ИВЛ смесью динитрогена оксида и кислорода Применение нейролептанал- гезии отвечает требованиям современной анестезиологии, позволяет эффективно вос- произвести отдельные компо- ненты общей анестезии, целе- направленно воздействуя на сознание, восприятия чувства боли и нейровегетативные реакции. Опыт клинического использования нейролепт- аналгезии позволил выявить многие положительные свой- ства этой методики в хирургии легких и средостения Введение фентанила на фоне дропе- ридола вызывает значительное угне- тение дыхания, которое выражается в уменьшенном объеме и частоте дыхания. Это связано с воздействием на ретикулярную формацию и с по- давлением автоматизма дыхания. Параллельно развивающаяся мышеч- ная ригидность связывается с воздействием на мотонейроны спинного мозга
Натрия оксибат
В качестве компонента комби- нированной анестезии для вве- дения в наркоз больных с хирур- гической патологией в минималь- ной дозе 64—75 мг/кг (макси- мальная до 250 мг/кг) Под действием натрия окси- бата наблюдается вазодила- тация легочных артерий и вен, увеличивается кровенаполнение легочных капилляров, что позво- ляет рекомендовать его для индукции анестезии больным с недостаточным кровотоком в легких, который обусловлен функциональными нарушениями Отсутствие анальгетической активности
Наркотические (опиоидные) анальгетики (фентанил, морфин, ремифентанил, морфин/наркотин/папа-
веринагидрохлорид/кодеин/тебаин, тримеперидин, бупренорфин, буторфанол, налбуфин, трамадол)
Одни из основных ЛС для общей
анестезии и послеоперационного
обезболивания
Поемедикация
Типичные эффекты — мощная
аналгезия, успокоение,
сонливость
Обеспечивают длительную
послеоперационную аналге-
зию (кроме ремифентанила)
Отсутствие депрессивного
влияния на кровообращение
Уменьшение ЧСС
Снижение активности симпа-
тоадреналовой системы
Угнетение дыхания, в связи с этим
необходимость длительной после-
операционной ИВЛ
Мышечная ригидность во время
вводной анестезии (снимается
мышечными релаксантами и бензо-
диазепинами)
Возможное высвобождение гистами-
на (морфин)
Возможность развития брадикардии
при введении в высоких дозах.
Высокая частота развития синдрома
ПОТР
421
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 16.1. Продолжение
Показания к применению______Преимущества_____________Недостатки_____________________
Другие побочные эффекты включают
эйфорию или дисфорию, уменьше-
ние диуреза, подавление кашля,
миоз, запор, спазм мочевыводящих
и желчных путей и т.д.
Налоксон (чистый опиоидный антагонист с конкурентным механизмом действия)
Для снятия опиоидной депрес- Быстрое восстановление со- Нежелательное снятие аналгезии
сии дыхания и сознания в после- знания и дыхания после ис- Возможное возобновление депрес-
операционном периоде, выз- пользования средних и высоких сии дыхания и сознания через 40 мин
ванной высокими дозами мор- доз фентанила и морфина в связи с более коротким периодом
фина или фентанила полужизни (40—60 мин) Л С, по срав-
нению с фентанилом (2,5—3 ч)
и морфином (3—4 ч). Для профилак-
тики депрессии дыхания налоксон
применяют повторно через 40—
60 мин (болюсно или капельно
в течение 3—4 ч)
При болюсном введении возможны
тахикардия, тахиаритмия, АГ, снятие
аналгезии. Для их предупреждения
целесообразно применение налоксо-
на методом титрования по 0,1 —
0,2 мг в/в или в виде инфузии
ЛС для ингаляционной анестезии
Динитроген оксид, ксенон, галотан, энфлуран. изофлуран, десфлуран и севофлуран
Угнетение функции дыхания, сокра-
тимости миокарда и др.
Побочныеэффекты выражены
в разной степени для различных ИА
Индукция анестезии (у детей)
Поддержание анестезии
(основное показание)
Высокая управляемость
анестезии, сочетание гипно-
тической и анальгетической
способности
Ингаляционная анестезия сни-
жает бронхиальный тонус
и вызывает БД; подавляет пато-
логические рефлексы с дыха-
тельных путей, возникающие
в результате манипуляций хиру-
рга; позволяет быстро вывести
пациента из наркоза без депрес-
сии дыхания
В комбинации с другими ИА При ингаляции динитрогена оксида
и ЛС для в/в анестезии позво- с кислородом отмечается тенденция
ляет уменьшить их дозы для
достижения адекватности
анестезии
Динитроген оксид
Поддержание анестезии
Индукция анестезии (в комбина-
ции с в/в анестетиками) у паци-
ентов с высоким уровнем РаО2
и НЬО2 в исходном состоянии
с нормальными показателями СВ Обладает легким анальгетиче- фектом на легочно-сосудистый тонус
Быстрая диффузия анестетика в кровь
обусловливает уменьшение внугриаль-
веолярного давления и создает
условия для развития ателектазов
к повышению давления в малом круге
у больных с легочной гипертензией, что
связывают с его непосредственным эф-
ским действием
Не оказывает заметного влия-
ния на сурфактантную систему
легких, обеспечивающую под-
держание стабильности формы изолированных альвеол. После длитель-
и объема альвеол
Как правило, не действует на
бронхиальный тонус однако
иногда может вызывать легкий
спазм бронхов
ной вентиляции динитрогеном оксидом
его содержание в изолированных аль-
веолах может быть значительно выше,
чем в смешанной венозной крови.
Это особенно важно при ИОВ, когда это
свойство анестетика может приводить
к возникновению ателектазов
в вентилируемом легком
422
Глава 16 Анестезия при торакальных операциях
Таблица 16.1. Продолжение
Показания к применению
Преимущества
Высокая диффузионная
способность
Наркотическая, анальгетичес-
кая и миорелаксирующая
активность
Отсутствие токсичности
Недостатки______________________
Угнетает функциональную активность
реснитчатого эпителия внутренней по-
верхности трахеи и бронхов, что может
вызывать скопление секрета в трахео-
бронхиальном дереве и обусловить по-
вышение сопротивления дыхательных
путей
Ксенон
Поддержание анестезии
Галотан
Поддержание анестезии
Индукция анестезии (в комби-
нации с в/в анестетиками) у па-
циентов с астматическим стату-
сом, бронхоспастическими реак-
циями, сопутствующей гиперто-
нической болезнью в условиях
обязательной, вспомогательной
или ИВЛ
Изофлуран
Поддержание анестезии
Высокая стоимость
Необходимость в специальной нар-
козно-дыхательной аппаратуре
Способность диффундировать
в манжетки интубационных трубок
Быстрое развитие состояния Можно уменьшить при сочетанном
наркоза и быстрое пробуждение использовании анестетика с динит-
Возможность получить необхо-
димую глубину анестезии при
высоком содержании кисло-
рода во вдыхаемой смеси.
Способность предупреждать
ларинго- и бронхоспазм
Ганглиоблокирующее дей-
ствие и способность расслаб-
лять мускулатуру, что позво-
ляет уменьшить дозу миоре-
лаксантов
рогеном оксидом, что позволяет сни-
зить содержание галотана во вдыха-
емой смеси)
Выраженное угнетение ССС
Возможно развитие аритмий
Возможно развитие токсического
поражения печени
Раздражающее действие на слизис-
тые оболочки дыхательных путей
и альвеолярный эпителий
Повреждение сурфактантной
системы легких
Выраженное изменение гемодинамики
малого круга в период элиминации
галотана. В этот период отмечаются
резкое повышение тонуса легочных
сосудов, сопровождающееся сущест-
венным увеличением сопротивления,
превосходящими изменениями в боль-
шом круге кровообращения
Не вызывает развития сер-
дечных аритмий
Гепато- и нефротоксичность
не характерны, поэтому исполь-
зуется в торакальной хирургии
у больных с сопутствующей
почечной и печеночной недоста-
точностью
Мало влияет на гипоксическую
легочную вазоконстрикцию
Вызывает угнетение дыхания
В концентрации, превышающей 1 МАК,
может вызывать артериальную
гипотонию
Энфлуран
Поддержание анестезии
Снижает потребность миокарда Угнетает сократимость миокарда
и мозга в кислороде В высоких концентрациях вызывает
судорожную активность. Противопока-
зан страдающим эпилепсией и при по-
вышенной судорожной готовности
Метаболиты ЛС нефротоксичны
423
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 16.1. Окончание
Показания к применению Преимущества Недостатки
Десфлуран
Поддержание анестезии Высокое давление насыщен- ного пара, сверхкороткая про- должительность действия и средняя мощность, что обу- словливает быстрое пробуж- дение Раздражающее действие на слизис- тую оболочку дыхательных путей кашель, ларингоспазм при ингаля- ции с помощью маски Противопоказания к применению включают тяжелую гиповолемию, злокачественную гипертермию и внутричерепную гипертензию
Севофлуран
Индукция анестезии Поддержание анестезии Отсутствие резкого запаха и быстрое возрастание фракционной альвеолярной концентрации При контакте с натронной известью образует нефротоксические метабо- литы, поэтому поток газа должен быть > 2 л/мин Противопоказания к применению включают тяжелую гиповолемию, злокачественную гипертермию и внутричерепную гипертензию
Эфир ДИЭТИЛОВЫЙ
Поддержание анестезии (используется редко) Явных преимуществ по сра- внению с современными анестетиками нет Токсичность Взрывоопасность Угнетает гипоксическую легочную вазоконстрикцию и способствует увеличению внутрилегочного шунти- рования крови, особенно при ИОВ
Азеотропная смесь галотана и эфира диэтилового
Поддержание анестезии (используется редко) Явных преимуществ по сравне- нию с современными анесте- тиками нет Отмечается некоторое уме- ньшение отрицательных свойств обоих анестетиков (отсутствие повышенной секреции слюнных желез и желез трахеобронхиального дерева, а также относите- льная стабильность гемоди- намики) См. «Галотан» и «Этил диэтиловый» Часто отмечаются тошнота и рвота
живающей дозе (около 25% от индукцион-
ной). ИВЛ осуществляют дыхательной
смесью динитрогена оксида с кислородом
в соотношении 2:1.
В таблице 16.2 представлена фарма-
кологическая структура данной схемы
анестезии на основных этапах опера-
ции:
□ I этап — от начала индукции до завер-
шения торакотомии (период стабилиза-
ции анестезии);
и II этап — от завершения торакотомии
до конца операции (основной);
и III этап — от конца операции до перево-
да пациента в отделение реанимации
(заключительный).
Многокомпонентная внутривенная
анестезия на основе инфузии
кетамина
Индукция анестезии:
I Диазепам в/в 10—20 мг, однократно
+
I Кетамин, 0,1% р-р, в/в со скоростью
I 20 мл/мин 100—200 мл, однократно
+
Пиритрамид в/в 10—15 мг, однократ-
но или
Фентанил в/в 0,2 мг, однократно
+
I Пипекурония бромид в/в 0,06—
I 0,09 мг/кг, однократно
+
424
Глава 16 Анестезия при торакальных операциях
Таблица 16.2. Расход ЛС в основные периоды анестезии при атаралгезии
Период анестезии и операции Продолжительность (мин) и процент к общей продолжи- тельности анестезии Доза ЛС (в мг/кг/ч) и процент к общей дозе
Диазепам Дроперидол Фентанил
Стабилизация анестезии 57,34—68,34 28,7% 0,21—0,264 75% 0,119—0,193 68,1% 0,0109—00131 54%
Основной период анестезии и операции 52,792—63,128 26,46% 0,071—0,101 8% 0,153—0,205 24,9% 0,00001—0,0016 28%
Заключительный период анестезии и операции 89,913-102,627 4,74% 0,0536-0,0804 17% 0,0746-0,0866 7% 0,0073—0,0087 18%
Всего на анестезию 207,096—225,024 0,159—0,179 0,125—0,147 0,0093—0,0097
+
| Воздушно-кислородная смесь (1:1) ин-
I галяционно.
Индукцию осуществляют последова-
тельным введением 10—20 мг диазепама,
100—200 мл 0,1% р-ра кетамина в изото-
ническом растворе натрия хлорида или
5% р-ре глюкозы со скоростью около
20 мл/мин, 0,2 мг фентанила (I вариант
методики) или 10—15 мг пиритрамида
(II вариант методики). Трахею интубиру-
ют после введения недеполяризующего
миорелаксанта, например пипекурония
бромида, в индукционной дозе 0,06—
0,09 мг/кг. ИВЛ проводят воздушно-кис-
лородной смесью (1 : 1).
Поддержание анестезии:
Кетамин, 0,1% р-р, в/в со скоростью
1—4 мг/кг/ч (инфузию прекраща-
ют за 10—20 мин до конца операции)
+
Пиритрамид в/в 7,5—15 мг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью или
Фентанил в/в 0,1—0,2 мг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью
+
Дроперидол в/в 1,25—2,5 мг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью
+
Пипекурония бромид в/в 0,015—
0,025 мг/кг, периодичность введения
определяется клинической целесооб-
разностью.
Анестезию поддерживают в/в инфу-
зией 0,1% р-ра кетамина со скоростью
1—4 мг/кг/ч.
Перед травматичными этапами вводят
0,1—0,2 мг фентанила (I вариант) или 7,5—
15 мг пиритрамида (II вариант). При необ-
ходимости применяют дроперидол. Мы-
шечную релаксацию обеспечивают с помо-
щью недеполяризующего миорелаксанта
в поддерживающей дозе. Инфузию кета-
мина прекращают за 10—20 мин до конца
операции. Расход ингредиентов многоком-
понентной сбалансированной анестезии на
основе инфузии кетамина в сочетании
с диазепамом, дроперидолом и фентани-
лом или пиритрамидом в разных периодах
анестезии и операции приведен в табли-
цах 16.3 и 16.4.
Альтернирующая анестезия
(по AJV Бунятяну и В.М. Мизикову)
Индукция анестезии:
I Диазепам в/в 0,07 мг/кг, однократно
+
I Фентанил в/в 0,003—0,004 мг/кг,
I однократно
+
Гексобарбитал, 1% р-р, в/в 100—200 мг,
однократно или
Кетамин в/в 100—200 мг, однократно
или
Тиопентал натрий, 1% р-р, в/в
100—200 мг, однократно
+
I Пипекурония бромид в/в 0,06—
I 0,09 мг/кг, однократно
+
I Воздушно-кислородная смесь (1 : 1) ин-
I галяционно.
Индукция идентична таковой при ата-
ралгезии. Трахею интубируют после вве-
дения недеполяризующего миорелаксан-
425
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 16.3. Расход основных компонентов при многокомпонентной
внутривенной сбалансированной анестезии на основе инфузии кетамина
в сочетании с анальгетиком фентанилом, диазепамом и дроперидолом
Период и применяемые ЛС Доза Л С, мг/кг/ч Длительность анестезии, мин
Стабилизация анестезии: Диазепам Дроперидол Фентанил Кетамин 87 (31%) 0,24 (49,6%) 0,17(46,2%) 0,26 (54,12%) 2,72 (29,4%)
Основной период: Диазепам Дроперидол Фентанил Кетамин 94 (33,5%) 0,12(26,6%) 0,073 (27,2%) 0,017(25,77%) 2,9 (38,4%)
Заключительный период: Диазепам Дроперидол Фентанил Кетамин 100 (35,5%) 0,099 (23,7%) 0,069 (26,5%) 0,059(20,1%) 1,8(32,18%)
Всего на операцию и анестезию, мг/кг/ч
Кетамин Дроперидол Фентанил Диазепам
2,37 0,1 0,104 0,003 0,016 0,001 0,153 0,04
Таблица 16.4. Расход основных компонентов при многокомпонентной
внутривенной сбалансированной анестезии на основе инфузии кетамина
в сочетании с анальгетиком пиритрамидом, диазепамом и дроперидолом
Период и применяемые ЛС Доза Л С, мг/кг/ч Длительность анестезии, мин
Стабилизация анестезии: Диазепам 0,24 (41,86%) Дроперидол 0,109(47,29%) Пиритрамид 0,75 (46,82%) Кетамин 3,86 (33,34%) 67 (23%)
Основной период: Диазепам 0,1 (34,03%) Дроперидол 0,048(38,18%) Пиритрамид 0,37 (41,49%) Кетамин 2,7(44,11%) 133 (46%)
Заключительный период: Диазепам 0,96 (23,99%) Дроперидол 0,02(14,55%) Пиритрамид 0,12(11,68%) Кетамин 1,7(22,6%) 90(31%)
Всего на операцию и анестезию, мг/кг/ч
Кетамин Дроперидол Фентанил Диазепам
2,75 0,08 0,06 0,001 0,41 0,06 0,145 0,05
та, например пипекурония бромида, в ин-
дукционной дозе. ИВЛ проводят воздуш-
но-кислородной смесью (1 : 1).
Поддержание анестезии осуществля-
ют согласно этапности выполнения хи-
рургического вмешательства и с учетом
характера проводимой ИВЛ.
В первый период анестезии, который не
требует выключения легкого из вентиля-
ции на стороне вмешательства (до завер-
шения торакотомии), для ИВЛ применя-
ется газонаркотическая смесь (динитро-
ген оксид с кислородом в соотношении
2:1); одновременно дробно в/в вводят
фентанил и дроперидол. Фентанил вво-
дится в дозе 0,003 мг/кг перед кожным
разрезом, а в дальнейшем — в зависимо-
сти от степени травматичности этапа по
426
Глава 16 Анестезия при торакальных операциях
0,0015—0,003 мг/кг. Как правило, исполь-
зуют дроперидол (вместе с фентанилом)
в дозе 1,25—2,5 мг либо диазепам перед
пневмотораксом и разведением ребер:
I Динитроген оксид с кислородом
ингаляционно (2 : 1)
+
( Фентанил в/в 0,003 мг/кг, однократно
। перед кожным разрезом, затем
| 0,0015—0,003 мг/кг, периодичность
1 введения определяется клинической
I целесообразностью в зависимости
1 от степени травматичности этапа
+
Диазепам в/в 0,03 мг/кг, периодич-
I ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью или
I Дроперидол в/в 1,25—2,5 мг, периодич-
! ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью.
Основной этап операции выполняется
в условиях выключенного из вентиляции
и коллабированного легкого на стороне
операции при ИОВ контралатерального
легкого. Из состава дыхательной смеси на
этом этапе операции и анестезии исклю-
чают динитроген оксид и проводят ИОВ
смесью кислорода с воздухом в соотноше-
нии 1:1, при необходимости повышая
концентрацию кислорода. Концентрация
кислорода при ИОВ варьирует от 50 до
100% в зависимости от результатов ис-
следований КОС и газового состава крови.
Поддержание анестезии в это время осу-
ществляется в/в капельной инфузией
0,1% раствора кетамина, которую на-
чинают за 5—7 мин до предполагаемого
выключения независимого легкого, болюс-
ными введениями фентанила и при необ-
ходимости дроперидола. Скорость инфу-
зии 0,1% раствора кетамина регулиру-
ется в диапазоне 1—5 мг/кг/ч в зависи-
мости от клинической целесообразности.
Скорость инфузии кетамина макси-
мальна в течение первых 4—5 мин с це-
лью введения гипнотической дозы ЛС до
момента отключения динитрогена окси-
да, затем ее следует постепенно умень-
шить до 1 мг/кг/ч.
Дроперидол и диазепам применяют
лишь в случае гипердинамических реак-
ций кровообращения:
I Воздушно-кислородная смесь (1:1) ин-
I галяционно
+
Кетамин, 0,1% р-р, в/в 1—5 мг/кг/ч,
затем скорость инфузии постепен-
но снижают до 1 мг/кг/ч
+
Фентанил в/в 0,004—0,005 мг/кг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью
±
Диазепам в/в 0,03 мг/кг, периодич-
ность введения определяется кли-
нической целесообразностью или
Дроперидол в/в 0,1 мг/кг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью.
Расход компонентов при альтерниру-
ющей анестезии (по сравнению с другими
методиками анестезии, применяемыми
в торакальной хирургии) приведен в таб-
лице 16.5.
По окончании основного этапа операции
прекращают ИОВ реаэрацией и включе-
нием в вентиляцию коллабированного
легкого или его части после резекции,
вновь начиная подачу динитрогена окси-
да в составе дыхательной смеси в сочета-
нии с кислородом в соотношении 1:1. Од-
новременно с этим прекращается инфу-
зия раствора кетамина. По показаниям
вводят фентанил в дозе 0,0015 мг/кг. По-
следнее введение фентанила производят
в момент герметизации грудной клетки
(затягивание полиспастных швов) при
необходимости пробуждения, перевода
пациента на самостоятельное дыхание
и экстубации. Поддержание мышечной
релаксации достигается применением од-
ного из недеполяризующих релаксантов
согласно принятым схемам:
| Динитроген оксид с кислородом
I ингаляционно (2:1)
±
Фентанил в/в 0,0015 мг/кг,
периодичность введения определяется
клинической целесообразностью
+
Пипекурония бромид в/в 0,06—
0,09 мг/кг, периодичность введения
определяется клинической целесооб-
разностью.
427
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 16.5. Схема компонентов основных методик анестезии
для торакальной хирургии
Компоненты анестезии Методики анестезии________________________________________
Атаралгезия, мг/кг Тотальная в/в Альтернирующая
______анестезия, мг/кг анестезия, мг/кг
Кетамин 2,27—2,47 1,04—1,24
Диазепам_______________0,069—0,269___________0,113—0,193________0,088—0,092
Дроперидол 0,126—0,146 0,101—0,107 0,129—0,131
Фентанил 0,0093—0,0097 0,015—0,017 0,0097—0,0103
При выполнении пневмонэктомии ин-
фузию кетамина и вентиляцию единст-
венного легкого смесью кислорода с возду-
хом следует продолжить до завершения
оперативного вмешательства и перевода
больного на пролонгированную вентиля-
цию в отделении реанимации.
Период пробуждения в случаях ис-
пользования инфузии кетамина только во
время основного этапа операции и ИОВ
наступает через 15—30 мин после пре-
кращения подачи динитрогена оксида и
протекает спокойно, без выраженных
психомоторных реакций, но с некоторой
дезориентированностью у части больных
и коротким амнестическим периодом. Пе-
ред экстубацией при наличии показаний
осуществляется декураризация по обще-
принятой методике:
I Прозерин в/в 1—2 мг, однократно
+
I Атропин в/в 0,3—0,5 мг, однократно.
Необходимость пролонгирования венти-
ляции при данной методике анестезии не
диктуется соображениями постмедикации.
Многокомпонентная анестезия
с использованием галотана
Индукция анестезии:
I Диазепам в/в 5—10 мг, однократно
+
I Фентанил в/в 0,1—0,2 мг, однократно
+
Гексобарбитал, 1% р-р, в/в 100—200 мг,
однократно или
Кетамин в/в 100—200 мг, однократно или
Тиопентал натрий, 1% р-р, в/в 100—
200 мг, однократно
+
I Пипекурония бромид в/в 0,06—
I 0,09 мг/кг, однократно
Индукция анестезии проводится после-
довательным в/в введением диазепама,
фентанила, а также гексобарбитала, тио-
пентала натрия или кетамина до засыпа-
ния. После введения индукционной дозы
недеполяризующего миорелаксанта про-
изводят интубацию трахеи.
Поддержание анестезии:
Галотан ингаляционно 0,6—1,5 об%
+
I Воздушно-кислородная смесь (1:1) ин-
I галяционно
±
I Фентанил в/в 0,1—0,2 мг, на травма-
I тичных этапах операции.
Для поддержания анестезии подают
пары галотана (0,6—1,5 об%) и на травма-
тичных этапах операции вводят фента-
нил (0,1—0,2 мг). ИВЛ осуществляют сме-
сью кислорода с воздухом (1 : 1).
Ретроспективная оценка
эффективности
анестезиологической защиты
Адекватность анестезии оценивали по
состоянию основных параметров цент-
ральной гемодинамики и газообмена на
начальном, основном и заключительном
этапах операции, а также в те отдель-
ные моменты анестезии, когда у боль-
шинства больных, по данным компью-
терных анестезиологических карт, вы-
являлись гемодинамические сдвиги.
В соответствии с этим были исследова-
ны следующие этапы: 1 — исходное
состояние; 2 — вводный наркоз; 3 — ин-
тубация трахеи; 4 — момент непосред-
ственно после интубации трахеи; 5 —
поворот больного на бок; 6 — кожный
разрез; 7 — момент наступления хирур-
гического пневмоторакса; 8 — введение
428
Глава 16 Анестезия при торакальных операциях
больших ранорасширителей; 9 — основ-
ной этап операции; 10 — ушивание
грудной клетки; 11 — конец операции;
12 — экстубация или замена интубацион-
ной трубки; 13 — конец наблюдения пе-
ред переводом больного в отделение ре-
анимации (рис. 16.4).
Атаралгезия
Динамика основных параметров кровооб-
ращения при этом методе не была совер-
шенно стабильной, хотя колебания их
были в достаточно узких пределах (коэф-
фициент вариации 10% > Cv > 20%)
(рис. 16.4). Эпизоды гипердинамического
(по сравнению с исходным состоянием)
кровообращения возникали на начальном
этапе анестезии и операции (этапы с 3-го
по 8-й) и заняли 29% длительности анес-
тезии (63 ± 5 мин). Существенным пред-
ставляется то, что на этот период прихо-
дилось наибольшее количество всей дозы
Динамика
АД, МОС, УО, РЛЖ, ППИ, ПИ, Q
на этапах операции и анестезии
в условиях атаралгезии
Динамика
АД, МОС, УО, РЛЖ, ППИ, ПИ, Q
на этапах операции и анестезии
в условиях тотальной внутривенной
анестезии
Рис. 16.4. Динамика некоторых гемодинамических показателей на этапах
операции и анестезии
429
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
в/в введенных ЛС (диазепам — 75%, фен-
танил — 54%, дроперидол — 68%). Основ-
ной период анестезии — от окончания то-
ракотомии до завершения основного эта-
па операции (этапы 9—11-е) — был, как
правило, короче и составил в среднем
58 ± 5 мин. Он протекал на фоне стабиль-
ной гемодинамики, что свидетельствует о
соответствии уровня фармакологической
защиты хирургической травме. Однако
этот период, проходящий в условиях
ИОВ, сопровождался относительной ги-
поксемией (РаО2 = 71 ± 6 мм рт. ст.), до-
стигавшей у ряда больных более выра-
женной степени — 54—65 мм рт. ст.
В этом плане атаралгезия не удовлетво-
ряет условиям выполнения торакальных
хирургических вмешательств. Это обсто-
ятельство послужило основанием для
изучения возможностей многокомпонент-
ной тотальной в/в анестезии на основе
постоянной дозированной инфузии кета-
мина.
Тотальная внутривенная анестезия
Данный метод, не предусматривающий
использования ИА, позволяет вентилиро-
вать легкие газовой смесью с повышен-
ным содержанием кислорода. При этом в
период ИОВ не возникает даже относи-
тельная гипоксемия, в отличие от ата-
ралгезии не отмечается признаков гипо-
динамии в состоянии кровообращения на
этапе вводного наркоза (этап 2) (рис. 16.4).
Гипердинамическая реакция кровообра-
щения имела место только, на четырех
этапах операции (этапы 3—6-й). Основной
и заключительный этапы операции про-
текали при стабильных показателях ге-
модинамики. Однако в/в введение высо-
ких доз длительно действующих ЛС (в т.ч.
кетамина) сопровождалось снижением
управляемости анестезии; такие больные
нуждались в продленной ИВЛ в ближай-
шем послеоперционном периоде в тече-
ние 5—12 ч.
Основными причинами нарушений сис-
темной гемодинамики при атаралгезии и
тотальной в/в анестезии были трудности
в обеспечении адекватной анестезии на-
чальных этапов хирургического вмеша-
тельства (этапы 2—8-е). Нарушения же
легочного кровообращения и газообмена
были обусловлены необходимостью вы-
ключения из вентиляции и коллабирова-
ния независимого легкого (по абсолютным
либо относительным показаниям), а так-
же механической травматизацией парен-
химы легкого, длительным широким
вскрытием просвета дыхательных путей
при их резекции и реконструкции, осо-
бенностями традиционного вентиляцион-
ного обеспечения на различных этапах
операции.
Альтернирующая анестезия
Альтернирующая анестезия реализу-
ется в соответствии с принципом этап-
ной индивидуализации анестезии. При-
менение альтернирующей анестезии
позволило полностью избежать сниже-
ния РаО2 при выключении из вентиля-
ции независимого легкого и ИОВ кон-
тралатерального легкого. Результаты
сравнения гемодинамических профи-
лей трех методик анестезии — атарал-
гезии, тотальной в/в анестезии и аль-
тернирующей анестезии представлены
на рис. 16.5.
При использовании альтернирующей
анестезии на основных этапах операции
было обеспечено постоянство оксигена-
ции, СВ, объема внутрилегочного шунти-
рования и давления в легочной артерии.
Стабильность гемодинамики при выклю-
чении из вентиляции одного легкого обес-
печивалась введением кетамина непо-
средственно перед началом ИОВ. В ре-
зультате пик адренергического действия
ЛС совпадал с наибольшей нагрузкой на
сердечно-сосудистую и дыхательную си-
стемы. Это является существенным отли-
чием от тотальной в/в анестезии, при ко-
торой кетамин вводили перед началом
вмешательства. Кроме того, доза кетами-
на и диазепама уменьшалась более чем в
2 раза (табл. 16.5), что повышало управ-
ляемость общей анестезией и значитель-
но сокращало длительность ИВЛ, про-
долженной после операции.
Таким образом, методика альтерниру-
ющей анестезии, основанная на чередова-
нии ингаляционного (динитроген оксид) и
в/в (кетамин) анестетиков в зависимости
430
Глава 16. Анестезия при торакальных операциях
Рис. 16.5. Гемодинамические эффекты альтернирующей анестезии
на основных этапах операции и анестезии
от этапа операции и характера вентиля-
ции (одно- или двулегочной) в сочетании
с фентанилом, диазепамом и дропери-
долом обеспечивает высокую степень
адекватности анестезиологической за-
щиты, стабильный высокий уровень ар-
териальной оксигенации на всех этапах
операции на легких и органах средосте-
ния. Метод способствует повышению
уровня функциональной операбельнос-
ти и уменьшает ограничения, диктуе-
мые возрастом больных.
Многокомпонентная анестезия
с использованием галотана
В связи с тем что методики ингаляцион-
ной анестезии до сих пор достаточно
популярны, было проведено исследова-
ние кровообращения большого и малого
круга и газообмена как критериев адек-
ватности защиты в условиях анестезии
на основе ингаляции паров галотана в
потоке кислорода с воздухом (1 : 1) в со-
четании с фентанилом. Исходное состо-
яние всех изучаемых показателей
431
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
находилось в пределах нормальных
значений. При достижении хирургиче-
ской стадии анестезии перед началом
операции формировалась гиподинамия
кровообращения. В основной период
операции (резекция легкого) на высоте
операционной травмы было также вы-
явлено значительное снижение пара-
метров центральной гемодинамики (по
сравнению с исходными данными). Из-
менения в состоянии кровообращения
малого круга выражались в повышении
давления в легочной артерии и легоч-
ных капиллярах, общего легочного сопро-
тивления. Эффективная оксигенация
достигалась только в условиях значи-
тельной гипервентиляции. Гипотензия
сохранялась и по окончании основного
этапа операции. Выраженная перест-
ройка кровообращения как большого,
так и малого круга по гипердинамичес-
кому типу происходила при пробужде-
нии больных по окончании операции и
восстановлении самостоятельного ды-
хания. В условиях адекватного (по кли-
ническим признакам) самостоятельного
дыхания через интубационную трубку
кислородом оксигенация артериальной
крови была ниже исходного уровня,
имела место легочная гипертензия
(ДЛАср. на 45% превышало исходный
уровень).
Таким образом, анестезия на основе ин-
галяции паров галотана с дополнитель-
ным (по показаниям) введением фентани-
ла сопровождается гиподинамическим
состоянием кровообращения большого
круга и вызывает снижение сократитель-
ной способности миокарда. Следователь-
но, несмотря на то что использование не-
обходимых концентраций галотана поз-
воляет применять для ИВЛ дыхательные
смеси с повышенным содержанием кис-
лорода, данный метод анестезии в недо-
статочной степени отвечает требованиям,
предъявляемым к анестезиологической
защите в торакальной хирургии. С учетом
токсического воздействия галотана на
здоровье персонала операционных следу-
ет заключить, что анестезия с использо-
ванием необходимых концентраций гало-
тана значительно уступает в/в методи-
кам анестезии.
Вспомогательная терапия
Инфузионно-трансфузионная терапия
при торакальных операциях не имеет
принципиальных особенностей.
Коррекция нарушений и оценка
состояния пациента
после операции
На различных этапах анестезии и опе-
рации на легких у ряда пациентов раз-
виваются стойкие бронхо- и вазо- (для
легочных сосудов) спастические реак-
ции, легочная гипертензия, микроэмбо-
лизация легочных сосудов. Подобные
осложнения требуют специфической
медикаментозной терапии (еще недо-
статочно изученной) как во время анес-
тезии и операции, так и в ближайшем
послеоперационном периоде.
В настоящее время продолжаются по-
иски оптимальных комбинаций ЛС, поз-
воляющих уменьшить степень наруше-
ний функций легких.
Легочная гипертензия
Аминофиллин традиционно применяет-
ся при повышении давления в легочной
артерии. Ценным свойством данного ЛС
следует считать хороший терапевтичес-
кий эффект у пациентов, не чувстви-
тельных к (3-адреномиметикам, а также
положительный ино- и хронотропный
сердечный эффект, стимуляцию диуре-
за. Быстрое в/в введение ЛС, особенно в
центральные вены, может вызвать ост-
рую аритмию и даже смерть. Признака-
ми передозировки ЛС являются тошно-
та, рвота, нарушения ритма, тахикардия.
Аминофиллин не ингибирует легочную
гипоксическую вазоконстрикцию. Меха-
низм действия состоит в ингибировании
фермента фосфоди-эстеразы, блокиру-
ющей цАМФ. Вазодилатирующий эф-
фект может быть связан с увеличением
432
Глава 16. Анестезия при торакальных операциях
концентрации внутриклеточного ПГ
группы Ер
Аминофиллин, 2% или 4% р-р, в/в 5—
6 мг/кг в течение 10—20 мин, затем
поддерживающая доза 0,9—1 мг/кг
(в отсутствие эффекта назначается
дополнительная доза через
60—80 мин 2—3 мг/кг
и поддерживающая доза 1—1,3 мг/кг).
Эпинефрин — адреномиметик, кото-
рый традиционно применялся у больных
с хирургической патологией легких. Он
действует на а- и Р-адренорецепторы
и вызывает сужение периферических ар-
терий, расслабление мускулатуры брон-
хов, увеличение СВ. Однако показания
к его применению у больных с патологией
легких весьма ограничены. Эпинефрин
в зависимости от степени органических
повреждений сосудов легких может вы-
звать как увеличение, так и уменьшение
объема кровотока в легких:
Эпинефрин в/в медленно 0,25 мг в 10 мл
0,9% р-ра натрия хлорида или в/м
или п/к 0,5 мг, однократно (при необхо-
димости возможно повторное введение).
Если состояние пациента допускает за-
медленное действие, предпочтительно вво-
дить эпинефрин в/м или п/к в разбавлен-
ном или неразбавленном виде. При необхо-
димости п/к введение можно повторить.
Изопреналин (а- и р-адреномиметик)
в сочетании с нитропруссидом натрия и ни-
троглицерином оказался эффективен при
хронической микроэмболизации легочных
сосудов и легочной гипертензии. Однако
есть предположение, что вазодилатиру-
ющее действие ЛС на легочные сосуды не
связано непосредственно с действием на
Р-адренооецепторы, т.к. индометацин бло-
кировал вазодилатацию легочных сосу-
дов, возникающую под влиянием изопре-
налина.
При острой легочной гипертензии, раз-
вивающейся у некоторых больных после
пульмонэктомии, изопреналин в дозе
0,01—0,1 мкг/кг/мин оказывает отчетли-
вое вазодилатирующее действие:
Изопреналин в/в 0,01—0,1 мкг/кг/мин,
длительность введения определяют
в зависимости от клинической
ситуации.
Нитроглицерин и нитропруссид натрия
очень эффективны при острой и хрониче-
ской легочной гипертензии у больных
с хроническими обструктивными процес-
сами в легких, хронической эмболизацией
легочных сосудов, при гипоксической ле-
гочной вазоконстрикции (в отношении по-
следней мнения не однозначны). Тем не
менее очевидно, что в/в инфузия нитро-
пруссида натрия или нитроглицерина мо-
жет увеличить степень гипоксии у боль-
ных с легочной патологией за счет увели-
чения внутрилегочного шунтирования:
Нитроглицерин, табл., капсулы, суб-
лингвально 0,3—1 мг, при необходи-
мости прием ЛС повторяют (не бо-
лее 12 капе./табл./сут), или аэро-
золь сублингвально в положении сидя
1—2 дозы (0,4—0,8 мг), при необходи-
мости введение повторяют (не более
3 доз в течение 15 мин), или накожно
(пластыри, пленки, траендермаль-
ные терапевтические системы)
1 р/сут, или в/в капельно 10—
200 мкг/мин (титруется с учетом
САД, значения которого должны
быть не ниже 100 мм рт. ст.).
Нитропруссид натрия вводят по следу-
ющей схеме:
Нитропруссид натрия в/в капельно
0,5—1,5 мкг/кг/мин, затем увели-
чивают дозу на 0,5 мкг/кг/мин
каждые 5 мин до 0,5—8 мкг/кг/мин.
Введение прекращают, если нет выра-
женного эффекта в течение 10 мин. Мо-
жет быть использована меньшая началь-
ная доза — 0,3 мкг/кг/мин.
Помимо нитропруссида натрия и изо-
преналина были попытки использовать
такие ЛС, как диазоксид, гидралазин,
каптоприл. Существенным недостатком
всех перечисленных ЛС, препятствую-
щим их широкому применению, являлось
то, что на фоне их назначения возникает
значительная системная гипотония, не
позволяющая применять адекватные до-
зы для достижения основной цели вазо-
дилатирующей терапии — снижения
давления в системе легочной артерии и
повышения СВ без значимой системной
гипотонии. Подобный эффект может быть
достигнут примерно у 25% пациентов:
433
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Гидралазин внутрь 12,5 мг 2 р/сут
с постепенным повышением дозы
до 25 мг 2 р/сут, длительность
терапии определяется клинической
целесообразностью, или в/в струйно
медленно (в течение 20 мин) 5—10 мг,
при необходимости повторить
введение через 20—30 мин, или в/в
капельно в начальной дозе
200—300 мкг/мин, затем
в поддерживающей дозе 50—150
мкг/мин, длительность терапии
определяется клинической
целесообразностью или
Диазоксид в/в капельно быстро
(быстрее 30 сек) 1—3 мг/кг
до максимальной разовой дозы
150 мг, при необходимости повторить
введение через 5—15 мин или
Каптоприл внутрь 12,5—25 мг
2 р/сут (максимальная доза 50 мг
2 р/сут), длительность терапии
определяется клинической
целесообразностью.
Кроме того, высокоэффективным се-
лективным пульмональным вазодилата-
тором можно назвать оксид азота, кото-
рый играет важную роль в лечении легоч-
ной гипертензии и острого РДСВ.
Идеальное для лечения легочной ги-
пертензии вазодилатирующее ЛС дол-
жно снижать сопротивление сосудов ма-
лого кровообращения круга значительно
активнее, чем большого круга. Этим тре-
бованиям в наибольшей степени соответ-
ствуют антагонисты кальция.
При острой гипоксической легочной
гипертензии применяют:
Верапамил в/в 8 мг/кг, однократно
(при необходимости введение JIC по-
вторяют ) или
Нифедипин в/в 0,1 —10 мг/кг, одно-
кратно (при необходимости введе-
I ние ЛС повторяют).
Подобные наблюдения позволили пред-
положить, что в этиологии легочной гипо-
ксической вазоконстрикции важную роль
играет нарушение трансмембранного пе-
реноса экстрацеллюлярного кальция.
С целью снижения легочно-сосудистого
сопротивления предпочтение отдается
в/в введению антагонистов кальция (ни-
модипин, нифедипин) по сравнению с до-
памином, т.к. при одинаковом вазодила-
тирующем и положительном инотропном
эффекте при введении допамина возрас-
тает внутрилегочное шунтирование с на-
рушением легочного газообмена, чего не
наблюдается при введении антагонистов
кальция.
С целью профилактики нимодипин на-
значают следующим образом:
I Нимодипин внутрь 60 мг 6 р/сут,
I 5—14 сут.
С целью лечения нимодипин назначают
следующим образом:
Нимодипин в/в капельно 1 мг/ч, затем
через 2 ч дозу увеличивают до 2 мг/ч
(если не отмечается выраженного
снижения АД), 5—14 сут.
У пациентов с нестабильным АД и мас-
сой тела менее 70 кг начальная доза
должна составлять 0,5 мг/ч и ниже. Лече-
ние должно продолжаться от 5 до 14 дней.
При хирургическом вмешательстве лече-
ние продолжается не менее 5 последу-
ющих дней:
Нифедипин внутрь во время или после
приема пищи 10 мг 3—4 р/сут, при
необходимости дозу увеличивают до
20 мг 4—6 р/сут, максимальная до-
за — 120 мг/сут, 5—14 сут, или про-
лонгированная форма ЛС внутрь
20—40 мг 2 р/сут, 5—14 сут, или
в/в капельно 5 мг в течение 4—8 ч,
максимальная доза — 15—30 мг/сут,
не более 3 сут.
При сравнении нифедипина с двумя
другими Л С — гидралазином и амрино-
ном было установлено, что именно нифе-
дипин снижает легочно-сосудистое со-
противление более выражено, чем сис-
темное сосудистое сопротивление.
При сравнительном исследовании ни-
федипина, нитроглицерина, алпростади-
ла, каптоприла и празозина было выявле-
но, что именно нифедипин достоверно
снижает давление в легочной артерии,
действуя на сосуды малого круга крово-
обращения в большей степени, чем на со-
суды большого круга.
В последние годы в практику внедрены
новые антагонисты кальция — амплоди-
пин и исрадцпин. Они зарекомендовали
434
Глава 16 Анестезия при торакальных операциях
себя как высокоэффективные ЛС для ле-
чения легочной гипертензии. Однако при
в/в введении вызывают системную гипо-
тонию. Помимо антагонистов кальция ди-
гидропиридинового ряда и верапамила
также применяется дилтиазем. К пре-
имуществам его использования относится
отсутствие тахикардии, к недостаткам —
более слабое, чем у дигидропиридинов,
сосудорасширяющее действие:
Амплодипин внутрь 5—10 мг 1 р/сут,
длительность терапии определяется
клинической целесообразностью или
Дилтиазем внутрь 30—60мг 1 р/сут
(начальная доза), при необходимости
каждые 3—5 сут дозу увеличивают
на 30 мг, максимальная доза —
360 мг/сут, длительность терапии
определяется клинической
целесообразностью или
Исрадипин внутрь 2,5—5 мг 1 р/сут
(начальная доза), при необходимости
каждые 3—5 сут дозу увеличивают
на 2,5—5 мг, максимальная доза —
20 мг/сут, длительность терапии
определяется клинической
1 целесообразностью.
Празозин относится к группе сс-адре-
ноблокаторов, имеет выраженное вазо-
дилатирующее воздействие. Ранее ши-
роко использовался у пациентов с ле-
гочной гипертензией различной этиоло-
гии. Имеет выраженные побочные эф-
фекты (ортостатическая артериальная
гипотония, слабость, головокружение,
тошнота, недержание мочи, приапизм)
и короткий Т1/2, что требует частого
приема ЛС. Длительное применение
празозина не получило широкого рас-
пространения:
Празозин внутрь 0,5 мг 2—3 р/сут,
3—7 сут, затем дозу увеличивают
до 1 мг 2—3 р/сут, 5—14 сут.
Амринон — ингибитор фосфодиэстера-
зы (производное биспиперидина). Он по-
вышает сократительную способность мио-
карда и вызывает вазодилатацию. По-
требность сердца в кислороде он не увели-
чивает, на ритм сердечной деятельности
и АД в терапевтических дозах не влияет.
По механизму положительного инотроп-
ного действия отличается от сердечных
гликозидов и катехоламинов. Считают,
что оно связано с повышением содержа-
ния свободных ионов кальция и цАМФ
в клетках миокарда:
Амринон в/в струйно (за 2—3 мин)
1,5 мг/кг, затем в/в капельно
со скоростью 2—10 мг/кг/мин,
длительность терапии определя-
ется клинической целесообразно-
I стью.
Более высокая скорость может исполь-
зоваться при СН и остановке сердца. Мак-
симальная суточная доза не должна пре-
вышать 10 мг/кг. В случае СН с объемной
перегрузкой миокарда 3 мг/кг — нагру-
зочная доза, по опыту некоторых иссле-
дователей скорость в/в введения может
быть повышена до 20 мг/кг/мин у этих
пациентов с тщательным мониторингом.
При планировании применения амринона
желателен мониторинг ЦВД и СВ. Хотя
болюсное введение амринона осуществ-
ляется по венозной линии, содержащей
глюкозу, медленная реакция с глюкозой
происходит в течение 24 ч, поэтому при
продленной в/в инфузии амринона не ис-
пользуют растворы, содержащие глюко-
зу для разведения ЛС.
Инотропный эффект милринона в 20 раз
сильнее амринона, при этом он не вызыва-
ет лихорадки и тромбоцитопении. Как и
амринон, милринон обладает вазодилати-
рующим действием, в т.ч. и на сосуды ма-
лого круга кровообращения. Милринон —
уникальное ЛС, ингибитор фосфодиэсте-
разы, т.к. может приниматься внутрь:
I Милринон в/в струйно (за 2—3 мин)
1,5 мг/кг, затем в/в капельно со
скоростью 2—10 мг/кг/мин,
длительность терапии определяется
клинической целесообразностью.
В последние годы существует много со-
общений об успешном применении в/в ин-
фузии трифосаденина (который пред-
ставляет собой АТФ) с целью управляе-
мой гипотензии во время анестезии и опе-
рации. АТФ, будучи внутриклеточной
субстанцией, в условиях анестезии дила-
тирует гладкую мускулатуру перифери-
ческих артерий и улучшает тканевую пер-
фузию. При этом не развивается тахикар-
дия и тахифилаксия, уменьшается пост-
435
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
нагрузка для левого желудочка, увеличи-
вается СВ. В механизме вазодилатацион-
ного эффекта АТФ важную роль играет
ингибирование норэпинефрина на уровне
пресинаптической мембраны. АТФ дейст-
вует так же, как агонист сс-адренорецеп-
торов. В/в инфузии АТФ в дозе 0,9 мг/кг
снижают легочно-сосудистое сопротивле-
ние, ингибируя гипоксическую легочную
вазоконстрикцию за счет увеличения вну-
триклеточной концентрации цАМФ. Од-
нако при обширном поражении легкого в/в
инфузия АТФ может привести к увеличе-
нию внутрилегочного шунтирования и
развитию гипоксии:
| Трифосаденин в/в струйно 3 мг в тече-
| ние 2 сек под контролем ЭКГ, при
| необходимости вводят повторно 6—
12 мг с интервалом в 1—2 мин, введе-
, ние прекращают при развитии бло-
кады на любом этапе введения.
Для лечения легочной гипертензии ис-
пользуются различные ПГ, которые обла-
дают вазодилатирующими свойствами.
Первым ПГ, предложенным для лечения
легочной гипертензии, был алпростадил
(синтетический аналог ПГ EJ, являющий-
ся короткодействующим вазодилатирую-
щим ЛС. Положительным качеством ЛС
являлось то, что 90% его инактивируется в
легких и при в/в введении ЛС поступает в
большой круг в ничтожно малом количест-
ве, не вызывая заметной системной гипо-
тонии. Кроме того, он обладает выражен-
ным антиагрегантным действием, что де-
лает его еще более привлекательным для
терапии легочной гипертензии. С другой
стороны, значительным недостатком ал-
простадила для хронической терапии ле-
гочной гипертензии является необходи-
мость его постоянного в/в введения.
Рекомендуемые дозы алпростадила для
лечения легочной гипертензии варьиру-
ют от 5 до 100 нг/кг/мин. Наиболее при-
емлемой представляется следующая схе-
ма введения:
Алпростадил в/в 5—10 нг/кг/мин (на-
чальная доза) с последующим увели-
чением дозы максимально до
30 нг/кг/мин, 2—4 нед.
При таком назначении максимальная
легочная дилатация может быть достиг-
нута с минимальным количеством сис-
темных побочных реакций, к которым от-
носятся боли в сердце, головные боли, бо-
ли в животе, покраснение лица и конечно-
стей, тошнота.
В последние годы для лечения легочной
гипертензии применяется другой ПГ —
эпопростенол, представляющий собой ПГ
12, или простациклин. Он являемся не-
сколько более активным, чем алпроста-
дил, вазодилататором, обладая теми же
достоинствами и недостатками, что и по-
следний. Но чрезвычайно высокая стои-
мость эпопростенола не позволяет его
широко использовать.
Эпопростенол предлагается использо-
вать следующим образом:
| Эпопростенол в/в 2—24 нг/кг/мин,
I длительность терапии определяет-
। ся клинической целесообразностью.
У пациентов с легочной гипертензией
могут возникнуть выраженные наруше-
ния в системе гемостаза, такие как повы-
шение концентрации фактора VIII, фиб-
ринопептида А, тромбоксана А2, когда на
первый план выходят прокоагуляционные
изменения. Представляется, что тромбо-
зы возникают на фоне уже существу-
ющей легочной гипертензии, как, напри-
мер, у пациентов ХОБЛ, и при первичной
легочной гипертензии. Факторами риска
развития тромбозов у пациентов с этими
заболеваниями являются также малопо-
движный образ жизни, венозная недоста-
точность, расширение правых отделов
сердца с развитием СН, замедление кро-
вотока. Поэтому к базисной терапии вазо-
дилататорами целесообразно добавить
антикоагулянты.
До настоящего времени единственным
широко применяющимся ЛС остается не-
прямой антикоагулянт варфарин. В каче-
стве альтернативы варфарину выступал
гепарин натрий в небольших дозах.
В последние годы создан и успешно
внедряется в клиническую практику но-
вый класс антикоагулянтных ЛС — низ-
комолекулярные гепарины. Они явля-
ются фрагментами стандартного гепари-
на и получаются при его химической и
энзиматической деполимеризации. Мо-
лекулярная масса низкомолекулярных
436
Глава 16 Анестезия при торакальных операциях
гепаринов составляет примерно третью
часть от таковой обычного гепарина. Из-
менение молекулярной массы приводит
к изменению фармакокинетики. Боль-
шинство белков крови, способных связы-
вать стандартный гепарин, не связывают
и не нейтрализуют низкомолекулярные
гепарины, что обусловливает их высо-
кую биодоступность в небольших дозах и
предсказуемый антикоагулянтный эф-
фект. Одними из наиболее доступных яв-
ляются надропарин кальций и эноксапа-
рин натрий. Применение надропарина
кальция и эноксапарина натрия эффек-
тивно на фоне лечения антагонистами
кальция:
I Варфарин внутрь начальная доза 2,5—
[ 5 мг 1 р/сут, далее увеличение дозы
I под контролем МНО, 7—10 сут
или
; Гепарин натрий п/к 5000 ЕД
I 2—3 р/сут под контролем АЧТВ,
j 7—10 сут или
! Надропарин кальций п/к 0,2—0,4 мл
, (30—60 МЕ/кг), за 2—4 ч до операции,
! затем 1 р/сут, 7 — 10 сут или
| Эноксапарин натрий п/к 0,2—0,4 мл
1 (30—60 МЕ/кг), за 2—4 ч до операции,
: затем 1 р/сут, 7—10 сут.
Для лечения развившегося тромбоза
профилактическая доза и кратность ле-
чения увеличиваются в 2 раза. Кон-
троль за лечением осуществляется с по-
мощью определения АЧТВ или актив-
ности X фактора свертывания крови.
Не следует также отказываться от на-
значения антиагрегантов. Наиболее по-
пулярным ЛС этой группы является аце-
тилсалициловая кислота. Вазопрессор-
ные ПГ играют роль медиаторов в реа-
лизадии прессорных реакций легочных
сосудов на повышение концентрации
серотонина, гистамина и норэпинефри-
на во время операции и анестезии. По-
этому важно, что ацетилсалициловая
кислота, являясь антагонистом ПГ груп-
пы Е2, ингибирует прессорную реакцию
легочных сосудов. Основным механиз-
мом антиагрегантного действия ацетил-
салициловой кислоты является необра-
тимое угнетение синтеза тромбоксана
тромбоцитами и обратимое угнетение
синтеза простациклина в стенке сосу-
дов. Заметным преимуществом этого
ЛС по сравнению с антикоагулянтами и
ПГ является простота его применения:
Ацетилсалициловая кислота внутрь
начальная доза 250—500 мг 1 р/сут,
затем ежедневно 75—325 мг
1 р/сут, длительно.
Бронхоспастические реакции
Аминофиллин традиционно применяется
при бронхоспастических реакциях:
Аминофиллин, 2% или 4% р-р, в/в 5—
6 мг/кг в течение 10—20 мин, затем
в поддерживающей дозе 0,9—1 мг/кг
(в отсутствие эффекта ЛС вводят
повторно через 60—80 мин в дозе 2—
3 мг/кг, поддерживающая доза со-
ставляет 1 — 1,3 мг/кг).
Высокоэффективным ЛС является в
данном случае и изопреналин:
Изопреналин в/в 0,01—0,1 мкг/кг/мин,
длительность терапии
определяется клинической
целесообразностью.
Эпинефрин используется лишь при
выраженных бронхоспастических состо-
яниях:
Эпинефрин в/в медленно 0,25 мг в 10 мл
0,9% р-ра натрия хлорида или в/м
или п/к 0,5 мг, однократно
(при необходимости возможно
повторное введение).
Кетамин сам по себе обладает бронхо-
дилатирующим эффектом, поэтому его
использование предпочтительно у боль-
ных, склонных к развитию бронхоспасти-
ческих реакций.
Видимо, более перспективными при
нарушениях легочной циркуляции и га-
зообмена при операциях на легких с
учетом применяемого вида анестезии
является комбинированное использова-
ние ЛС с различными механизмами
действия, в т.ч. селективных вазодила-
таторов, ЛС, повышающих СВ, ГКС, ге-
парина.
Следует отметить, что рациональная и
обоснованная терапия может проводить-
ся лишь в том случае, когда удается диа-
гностировать ведущее звено в патогене-
зе нарушений.
437
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Литература
1. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Самко А.Н.
и соавт. Применение антагониста
кальция исрадипина у больных с пер-
вичной легочной гипертонией. Кардио-
логия, 1995; 7: 9—13.
2. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная ле-
гочная гипертензия. М.: НОЛИ ДЖ, 1999.
3. Бунятян А.А., Мещеряков А.В., Санто К.
Нейролептаналгезия. Будапешт: Ме-
дицина, 1972.
4. Бунятян А.А., Мещеряков А.В., Цибу-
ляк В.Н. Атаралгезия. Будапешт: Ме-
дицина, 1983.
5. Бунятян А.А., Выжигина М.А., Ми-
зиков В.А. и соавт. Использование
принципа альтернирования при вну-
тривенной анестезии и ИВЛ в хи-
рургии легких и органов средосте-
ния. IV Всесоюзный съезд анестезио-
логов и реаниматологов. Одесса, 1989;
132—134.
6. Бунятян А.А., Трекова Н.А., Мещеря-
ков А.В. и соавт. Некоторые аспекты
организации кардиоанестезиологичес-
кой службы. XI Пленум правления ане-
стезиологов и реаниматологов России.
М., 1993; 5—6.
7. Выжигина М.А., Гиммельфарб Г.Н. Со-
временные аспекты анестезии в хи-
рургии легких. Ташкент: Медицина,
1988.
8. Выжигина М.А. Анестезиологические
проблемы современной легочной и тра-
хеобронхиальной хирургии: Дис. ... д-ра
мед. наук. М., 1996.
9. Гиммельфарб Г.Н. Анестезия у боль-
ных с патологией легочного кровообра-
щения. Ташкент: Медицина, 1985.
10. Дворецкий Д.П. Вентиляция, кровооб-
ращение и газообмен в легких. Физио-
логия дыхания. СПб.: Наука, 1994; 197—
257.
11. Дворецкий Д.П., Ткаченко Б.И. Гемоди-
намика в легких. М.: Медицина, 1987.
12. Долина О.А. Анестезия и реанимация в
хирургии легких. М.: Медицина, 1975.
13. Иванов К.П., Дерий А.Н., Самойлов В.О.
и соавт. Диффузия кислорода из мель-
чайших артерий головного мозга: Докл.
АН СССР. 1979; 244 (6): 1509-511.
14. Кассиль В.Л. Искусственная вентиля-
ция легких в интенсивной терапии.
М.: Медицина, 1987.
15. Лазарис Я.А., Серебровская И.А. Отек
легких. М.: Медзиг, 1962.
16. Мизиков В.М. Альтернирующая анесте-
зия в хирургии легких и органов средос-
тения: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1989.
17. Сыромятникова Н.В. Метаболическая
активность легких. М.: Медицина, 1987.
18. Хорохордин Н.Е., Леоско В.А., Карма-
нов И.В. и соавт. Определение внесосудис-
той жидкости легких методом биполяр-
ной термодилюции: Тезисы Междуна-
родного симпозиума «Роль бронхиального
и легочного кровообращения в обмене
жидкости и белка в легком». Ленинград,
1989; 97—98.
19. Юхно А.Н., Щелкунов В.С., Хорохор-
дин Н.Е. и соавт. Взаимосвязь между из-
менениями жидкостного обмена и диф-
фузии в легких у торакальных больных:
Тезисы Международного симпозиума
«Роль бронхиального и легочного крово-
обращения в обмене жидкости и белка в
легком». Ленинград, 1989; 106—107.
20. Atkinson R.S., Rushman G.B., Alfred Lee Y.
Anesthesia in thoracic surgery. In: A synopsis
anesthesia Bayer, Germany, 1977; 610—642.
21. Aviado D.M., Schmidt C.F. Effects of
sympathomimetic drugs on pulmonary
circulation: with special reference to a
new pulmonary vasodilatator. J. Pharma-
cology 1975; 120 (4): 512-527.
22. Benumof G.L., Fukunaga A.F., Trousdale F.R.
ATP inhibits hipoxic pulmonary vaso-
constriction. Anaesthesiology 1982; 57
(ЗА): 349 p.
23. Bergofsky E.H. Mechanisms underlying
vasomotor regulation of regional pul-
monary blood flow in normal and disease
states. Amer. J. Med. 1974; 57: 378—394.
24. Conhaim R.L., Staub N.C. Reflection
spectrophotometric measurement of 02
uptake in pulmonary arterioles of cats. J.
Appl. Physiol. 1980; 48 (5): 848—856.
25. Davis P.W., Bronk D.W. Oxigen tension in
mammalian brain. Fed.Proc. 1957; 16 (3):
689—690.
26. Glogowska M. Wymiana gasowa w ostrim
doswiadczalnym obrzeku pluc. Pol. Arch.
Med. Wewn. 1973; 50 (6): 527-533.
438
Глава 16 Анестезия при торакальных операциях
27. Jameson A.G. Gaseous diffusion from
alveoli into pulmonary arteries. J. Appl.
Phisiol. 1964; 19: 448-456.
28. Larsen R. Anasthesie fur Herz-, Thora-
xundGefabchirurgi& Springer Verlag 1984.
29. McNamee J.E., Staub N.C. Pore models of
sheep lung microvascular barrier using
new data on protein tracers. Microvasc.
Res. 1979; 18 (2): 22-244.
30. Parker J.C., Allison R., Taylor A.E.
Partitioning of filtration and protein
transport between capillary pore popula-
tions in the lung. Microvasc. Res. 1981;
21 (2): 253—254.
31. Rich S., Ganz R., Levy P. Comparative
actions of Hydralazine, nifedipine and
amrinone in primary pulmonary hyperten-
sion. Am. J. Cardiol. 1983; 52: 1104—1107.
32. Slavkovic V., Wingo L.E., Ellison R.G.,
et al. Alveolar bubblestability method in
the study of lung alveolar surfactant. J.
Appl. Physiol. 1968; 24 (4): 510-517.
33. Sobol B.J., Bottex G., Emirgil C., et al.
Gaseous diffusion from alveoli to pulmonar
vessels of considerably size. Circulat. Res.
1963; 13: 71-79.
34. Starling E.H. On the absorbtion of fluids
from the connective tissue spaces. J. Physiol.
1986; 19: 312-326.
35. Staub N. C. Gfs exchange vessels in the cat
lung. Fed. Proc. 1961; 20 (1): 107 p.
36. Staub N.C. Pulmonary edema. Physiol.
Rev. 1974; 54 (3): 678-811.
37. Staub N.C. Pulmonary edema due to
increased microvascular permeability.
Ann. Rev. Med. 1981; 32: 291-312.
38. Weinreich A.Y., Silway G., Lund R.D.
Continuous ketamine infusion for one-
lung anesthesia. Canad. Anaesth. Soc. J.
1980; 27 (5): 485-490.
439
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Глава 17. Анестезия при операциях
на сердце
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Антагонисты бензодиазепинов
Флумазенил
Антагонисты кальция
Верапамил
Дилтиазем
Нимодипин
Антиаритмические ЛС
Амиодарон
Калия хлорид
Лидокаин
Магния сульфат
Прокаинамид
Пропранолол
Эсмолол
Антиацидотические ЛС
Натрия гидрокарбонат
Антикоагулянты
Гепарин натрий
Антитромбин III
Барбитураты
Барбитал
Гексобарбитал
Натрия оксибат
Тиопентал натрий
Фенобарбитал
Бензодиазепины
Диазепам
Лоразепам
Мидазолам
Блокаторы Н1-рецепторов
Дифенгидрамин
Блокаторы Н2-рецепторов
Ранитидин
Фамотидин
Гипотензивные ЛС
Изосорбида динитрат
Клонидин
Нитроглицерин
Нитропруссид натрия
Эуфиллин
ГКС
Бетаметазон
Дексаметазон
Преднизолон
Диуретики
Фуросемид
Маннитол
Введение
(Продолжение на стр 441)
Кардиоанестезиология — одна из сложнейших дис-
циплин практической анестезиологии. В ее задачи
входит обеспечение безопасности пациента при
хирургических вмешательствах на сердце — цент-
ральном органе ССС — в условиях исходно компроме-
тированного кровообращения и при наличии дополни-
тельного депрессивного влияния на него всех анесте-
зиологических средств.
Для успешного анестезиологического обеспечения
кардиохирургических вмешательств анестезиолог
должен учитывать патофизиологические особенности
кровообращения по большому и малому кругу при
различных заболеваниях сердца и влияние ИК и гипо-
термии на основные системы гомеостаза, а также вла-
деть методами защиты миокарда от ишемических
и реперфузионных повреждений. Существенное зна-
чение при этом имеют фармакологические достиже-
ния, которые позволяют осуществить выбор анестези-
ологических ЛС с улучшенной фармакодинамикой
и фармакокинетикой и разработать рациональную
фармакотерапию периоперационных нарушений го-
меостаза. Наряду с совершенствованием хирургичес-
кой техники и методов защиты миокарда оптимизация
анестезиологического обеспечения способствует по-
вышению эффективности лечения при выполнении
сложных реконструктивных вмешательств на сердце.
Анатомо-физиологические особенности
системы кровообращения
Система кровообращения включает сердце, большой
и малый круг кровообращения. Большой круг кровооб-
ращения начинается аортой, которая отходит от ЛЖ
и дает начало артериям, артериолам и капиллярам.
Капилляры переходят в венулы и вены. Впадая в пра-
вое предсердие (ПП) сердца, верхняя и нижняя полые
вены замыкают большой круг кровообращения. Малый
круг кровообращения (МКК) начинается легочным
стволом, который отходит от ПЖ и образует две ветви
к левому и правому легкому. В легких легочные арте-
рии делятся на более мелкие артерии, артериолы, ле-
гочные капилляры, которые образуют четыре легоч-
ные вены, впадающие в левое предсердие (ЛП).
Движение крови по большому и малому кругам кро-
вообращения обеспечивается сердцем за счет его на-
440
Глава 17 Анестезия при операциях на сердце
гнетательной функции. В деятельности сердца выде-
ляют две фазы: систолу и диастолу. Длительность фаз
сердечного цикла определяет ЧСС, которая зависит от
гуморальных воздействий, функционального состоя-
ния парасимпатической и симпатической нервной сис-
темы, рефлексогенных зон,которые находятся в обла-
сти дуги аорты и каротидных синусов.
Показателем нагнетательной функции сердца явля-
ется УОС — количество крови, выбрасываемое серд-
цем в аорту и легочную артерию за один цикл. МОС —
это количество крови, выбрасываемое сердцем в мину-
ту. МОС является основным фактором кислородно-
транспортной системы кровообращения, обеспечива-
ющей доставку органам и тканям около 1000 мл кисло-
рода в минуту. Потребление кислорода сердцем
составляет 10 мл на 100 г массы миокарда. Величина
МОС определяется преднагрузкой (величина ЦВД для
ПЖ и ДЗЛА для ЛЖ), постнагрузкой А Дер. для ЛЖ и
среднее давление в легочной артерии (ЛАДср.) для
ПЖ), величиной ЧСС и сократимостью миокарда
(фракция изгнания желудочков).
Величина кровяного давления зависит от частоты
и силы сердечных сокращений, от величины перифе-
рического сопротивления, т.е. тонуса стенок сосудов,
ОЦК. Различают артериальное, венозное и капилляр-
ное давление крови.
Величина АД у здорового человека является довольно
постоянной величиной. Различают систолическое, диа-
столическое, пульсовое и среднее АД. САД отражает со-
стояние миокарда Л Ж сердца, ДАД характеризует сте-
пень тонуса артериальных стенок. Пульсовое давле-
ние — это разность между систолическим и диастоличе-
ским давлением. АДср. определяет степень постнагруз-
ки для ЛЖ.
Давление крови в венах составляет 8—10 мм рт. ст.
Разность давлений крови в артериальной и венозной
системе обеспечивает венозный возврат крови к сердцу.
Коронарный кровоток сердца достигает 10% от МОС.
Для оценки функционального состояния ССС в кли-
нической практике используют прямые (измеряемые)
и расчетные показатели гемодинамики, основные из
которых представлены в таблицах 17.1 и 17.2.
Патофизиологические изменения
при основных кардиохирургических
заболеваниях
Заболевания различных структур сердца вызывают
существенные нарушения кровообращения большого
и малого круга, которые необходимо учитывать при анес-
тезиологическом обеспечении для поддержания адекват-
ного транспорта кислорода. Рассмотрим основные из них.
(Продолжение)
Указатель описаний АС
Указатель ЛС — стр 757
Ингибиторы фибринолиза и
другие гемостатические ЛС
Аминокапроновая кислота
Апротинин
К риопреципитат
Свежезамороженная плазма
Протамина сульфат
Транексамовая кислота
Тромбоцитарная масса
Эптаког альфа (активированный)
Инсулины
Инсулин растворимый
(человеческий)
Кардиоплегические растворы
Кардиопротекторы
Фосфокреатин
Кардиотонические и
вазопрессорные ЛС
Дигоксин
Добутамин
Допамин
Норэпинефрин
Фенилэфрин
Эпинефрин
Эфедрин
Коллоидные растворы
Альбумин
Гидроксиэтилкрахмал
Инфукол ГЭК 752
Декстран, средняя молекулярная
масса 30 000—40 000
Декстран, средняя молекулярная
масса 50 000—70 000
Сукцинированный желатин
Комбинированные анальгетики
Трамадол/парацетамол
Залдиар 749
Кристаллоидные растворы
Декстроза
Калия хлорид/кальция
хлорид/магния хлорид/натрия
лактат/натрия хлорид
Натрия хлорид
Натрия хлорид/кальция
хлорид/калия хлорид
ЛС для внутривенной анестезии
Кетамин
Пропофол
Этомидат
ЛС для ингаляционной анестезии
Галотан
Десфлуран
Динитроген оксид
Изофлуран
Севофлуран
Энфлуран
Местные анестетики
Бупивакаин
Лидокаин
Ропивакаин
(Окончание на стр 442)
441
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
(Окончание) Таблица 17.1. Прямые (измеряемые) показатели
Указатель описаний ЛС Указатель JIC — стр 757 гемодинамики Показатель Нормальные значения, мм рт. ст.
Миорелаксанты Векурония бромид Пипекурония бромид Рокурония бромид Суксаметония хлорид Цисатракурия безилат М-холиноблокаторы Атропин Метоциния йодид Скополамин Наркотические анальгетики Морфин Ремифентанил Трамадол Тримеперидин Фентанил Нейролептики Дроперидол Опиоидные антагонисты Налоксон Селективные антагонисты 5-НТ3- серотониновых рецепторов Ондансетрон Другие ЛС Оксид азота Эритроцитарная масса САД 90-140 ДАД 60-90 АДср. = 70-105 [САД + (2 х ДАД)]/3 Давление правого 2—6 предсердия (ЦВД) Систолическое давление 15—25 правого желудочка Диастолическое давление 0—8 правого желудочка ЛАДс 15—25 ЛАДд 8-15 ЛАДср = 10-20 [Л »Дс + (2 х ЛАДд)]/3 ДЗЛК 6—12 Давление левого 6—12 предсердия Таблица 17.2. Расчетные показатели гемодинамики Показатель Нормальные значения МОС 4—8 л/мин СИ = МОС/Площадь 2,5—4 л/мин/м2 поверхности тела УО = МОС/ЧСС х 1000 60-100 м л/уд Индекс ударного объема 60— 100 мл/уд/м2 (ИУО) = СИ/ЧСС х 1000 ОПСС = 800—1200 дин х с/см5 80 х (АДср - ЦВД)/МОС ЛСС1 = < 250 дин х с/см5 80 х (ЛАДс2 - ДЗЛА)/МОС Давление перфузии 48—84 мм рт. ст. коронарных артерий = ДАД-ДЗЛК ФИЛЖ3 50—7096 ФИПЖ4 40—60% 1 Легочное сосудистое сопротивление. 2 Систолическое давление в легочной артерии 3 Фракция изгнания левого желудочка. 4 Фракция изгнания правого желудочка.
442
Глава 17 Анестезия при операциях на сердце
Приобретенные пороки сердца
Митральный стеноз. В основе наруше-
ния гемодинамики лежит перегрузка
объемом и давлением ЛП, переполнение
легочных сосудов, развитие легочной ги-
пертензии, недостаточности тр^хствор-
чатого клапана, дисфункция ПЖ, кото-
рый плохо адаптируется к повышенной
постнагрузке. Если давление в легочных
капиллярах становится выше коллоид-
но-осмотического давления, возможно
развитие отека легких. Возникновение
мерцательной аритмии (особенно тахи-
формы) уменьшает наполнение ЛЖ и
еще больше ухудшает насосную функ-
цию сердца. При развитии недостаточнос-
ти трехстворчатого клапана появляются
нарушения кровообращения по большому
КРУГУ (застойные явления в печени, поч-
ках, отеки на ногах). Основными способами
поддержания гемодинамики при митраль-
ном стенозе до коррекции порока являют-
ся: урежение синусового ритма, преду-
преждение и/или лечение тахиаритмий,
поддержание адекватного ОЦК, преду-
преждение развития гипоксемии, ацидо-
за, гиперкапнии, которые могут повысить
давление в легочной артерии (ЛАД) и уве-
личить дисфункцию ПЖ.
Аортальный стеноз. Анатомическая об-
струкция на уровне клапана приводит к
появлению градиента давления между
ЛЖ и аортой > 50 мм рт. ст. и перегрузку
ЛЖ давлением. Хроническая перегрузка
давлением завершается развитием кон-
центрической гипертрофии ЛЖ (утолще-
ние стенки ЛЖ без увеличения объема
его полости). Нарушение диастоличес-
кой функции ЛЖ приводит к повышению
конечно-диастолического давления ЛЖ
и гиперволемии МКК, а постепенно раз-
вивающееся нарушение сократимости
миокарда — к увеличению конечно-сис-
толического объема ЛЖ и снижению СВ.
Несоответствие между повышенной потреб-
ностью гипертрофированного миокарда
в кислороде и коронарным кровотоком яв-
ляются причиной ишемии миокарда при
тахикардии, увеличении постнагрузки,
гипердинамии. Для предупреждения ар-
териальной гипотонии и ишемии миокар-
да необходимо поддерживать синусовый
ритм, нормоволемию, не допускать разви-
тия тахиаритмий, резкого снижения
ОПСС и сократимости миокарда.
Недостаточность митрального клапа-
на. Основу заболевания составляет хро-
ническая перегрузка объемом ЛЖ и ЛП,
зависящая от величины регургитации на
клапане. Функция ЛЖ длительное время
остается сохранной, т.к. систолическое на-
пряжение его стенки снижено. Из-за вы-
сокой растяжимости дилатированного ЛЖ
и отсутствия перегрузки давлением легоч-
ная гипертензия и застой по МКК не раз-
виваются в течение длительного времени.
Их появление свидетельствует о большом
объеме регургитации и значительном на-
рушении сократимости миокарда. При ос-
трой митральной недостаточности вслед-
ствие острой перегрузки ЛП и ЛЖ не
только объемом, но и давлением быстро
возникает легочная гипертензия. Поддер-
жанию гемодинамики при недостаточнос-
ти митрального клапана способствуют
факторы, ведущие к снижению регурги-
тации: легкое учащение ритма, снижение
постнагрузки и преднагрузки для ЛЖ.
Недостаточность аортального клапана.
Основу патологии составляет перегрузка
ЛЖ объемом в результате регургитации
на клапане, которая постепенно вызывает
увеличение полости ЛЖ и толщины его
стенки (эксцентрическая гипертрофия
ЛЖ). По мере ухудшения сократимости
миокарда объемная перегрузка ЛЖ при-
водит к повышению давления в ЛП
и застою в МКК. При острой аортальной
недостаточности после перенесенного ин-
фекционного процесса ЛЖ не может
адаптироваться к острой диастолической
перегрузке: из-за отсутствия гипертро-
фии миокарда очень быстро возникает
дисфункция ЛЖ, повышается давление
в ЛП и легочной артерии, развивается си-
стемная артериальная гипотония. В этой
ситуации основным методом лечения яв-
ляется экстренная операция. Сохранению
насосной функции сердца у больных
с аортальной недостаточностью способст-
вует поддержание ЧСС в пределах 80—
90 уд/мин, предупреждение брадикар-
дии, легкое снижение постнагрузки и под-
держание нормальной преднагрузки,
443
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
профилактика снижения сократительной
способности миокарда.
Стеноз трехстворчатого клапана. При
сужении отверстия трехстворчатого кла-
пана до 2 см2 увеличивается градиент
давления на клапане и давление в ПП.
В результате снижается наполнение ПЖ
и поступление крови в МКК и левое серд-
це, что приводит к снижению СВ, который
не увеличивается в ответ на объемную
нагрузку. Поддержанию СВ способству-
ют уменьшение венозной гипертензии,
адекватная преднагрузка, сохранение си-
нусового ритма.
Недостаточность трехстворчатого кла-
пана. При этом пороке наблюдается объ-
емная перегрузка правых отделов сердца.
При выраженной дилатации и перепол-
нении ПЖ снижается наполнение и со-
кратимость ЛЖ в связи со смещением
межжелудочковой перегородки в полость
ЛЖ. При значительной регургитации на
трехстворчатом клапане и легочной ги-
пертензии (при вторичной недостаточно-
сти трехстворчатого клапана у больных
с поражением митрального клапана) уве-
личение давления в ПП ухудшает веноз-
ный возврат к сердцу и вызывает деком-
пенсацию по большому кругу кровообра-
щения. Поддержание нормоволемии или
легкой гиперволемии, коррекция легоч-
ной гипертензии, предотвращение гипо-
ксемии, гиперкапнии и ацидоза помогают
сохранить наполнение желудочков и под-
держать гемодинамику.
Врожденные пороки сердца
Разнообразие врожденных пороков серд-
ца (ВПС) определяет особенности цирку-
ляции крови в полостях сердца и МКК.
Каждый порок оказывает влияние на ле-
гочный кровоток и функцию желудочков
сердца. Различают ВПС с гиперволемией
и гипертензией МКК или его гиповолеми-
ей, а также ВПС бледного типа и цианоти-
ческие, сопровождающиеся гипоксемией,
цианозом и ацидозом.
Наиболее типичным цианотическим
ВПС является тетрада Фалло. Основным
патофизиологическим проявлением этого
порока является гиповолемия МКК, гипо-
ксемия, цианоз и ацидоз, которые обус-
ловлены шунтированием венозной крови
из правых отделов сердца через дефект
межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
в аорту в связи с обструкцией кровотоку
в выходном отделе ПЖ.
Для профилактики возрастания право-
левого сброса и соответственно гипоксе-
мии до коррекции порока, необходимо
поддержание высокого ОПСС, а также
использование P-адреноблокаторов для
уменьшения спазма выходного отдела
ПЖ и проведение ИВЛ с фракцией кис-
лорода не менее 70%. Ацидоз (BE от ~4 до
-6) у этих больных носит компенсатор-
ный характер, т.к. смещение кривой дис-
социации гемоглобина вправо способству-
ет лучшей утилизации кислорода тканя-
ми организма.
Наиболее распространенными ВПС блед-
ного типа являются ДМЖП или дефекты
межпредсердной перегородки (ДМПП).
При ДМЖП происходит сброс оксигени-
рованной крови из ЛЖ через дефект в
ПЖ, а при ДМПП из левого предсердия в
правое. Гипоксемия при этих пороках от-
сутствует, но имеет место гиперволемия
МКК. При открытом артериальном про-
токе происходит сброс крови из аорты в
легочную артерию, что обусловливает не
только гиперволемию, но и гипертензию
МКК. Во время анестезии при этих поро-
ках происходит быстрое насыщение кро-
ви ИА и доставка их к структурам голо-
вного мозга, а избыточное введение жид-
кости может привести к перегрузке ле-
вых и правых отделов сердца.
При стенозе аортального клапана или
клапана легочной артерии происходит
перегрузка давлением соответственно
левого или правого желудочков, но нет ги-
поксемии и цианоза. Поэтому нужно избе-
гать повышения ОПСС и общего легочно-
го сопротивления, а также переливания
больших объемов жидкости.
Опухоли сердца
Изменения кроворбращения при опухолях
сердца обусловлены нарушением притока
крови в пораженные камеры сердца или
оттока из них. Патофизиология постепен-
но развивающейся СН и принципы под-
держания гемодинамики аналогичны та-
444
Глава 17 Анестезия при операциях на сердце
ковым при митральных пороках или поро-
ках трехстворчатого клапана (в зависимо-
сти от локализации опухоли). Имеющие
место обморочные состояния и отеки лег-
ких обусловлены преходящим вклинением
опухали в клапанное отверстие сердца
(чаще митральное), особенно при горизон-
тальном положении больного. Эти наруше-
ния мало поддаются терапии и купируют-
ся только при удалении опухоли. Постоян-
ный мониторинг АД во время операции
позволяет выбрать положение больного,
при котором выраженность нарушений ге-
модинамики уменьшается.
Дилатационная кардиомиопатия
Лежащая в ее основе миокардиодистро-
фия, прогрессирующая дилатация полос-
тей сердца, аритмии приводят к наруше-
нию систолической и диастолической
функции сердца и развитию СН, резис-
тентной к медикаментозной терапии. По
мере снижения фракции изгнания ЛЖ,
увеличения конечно-диастолических
объемов ЛЖ и ПЖ сердце превращается
в большой, вяло сокращающийся мешок.
Поддержание МОС и АД осуществляется
за счет механизма Франка—Старлинга,
а также учащения ритма и повышения
ОПСС. Имплантация экстракардиального
каркаса из дакрона позволяет уменьшить
напряжение стенки ЛЖ и предотвратить
дальнейшую его дилатацию. Для поддер-
жания гемодинамики при этом необходи-
мо избегать дальнейшего снижения резко
нарушенной сократимости миокарда,
предупреждать и/или своевременно ле-
чить аритмии, улучшать метаболизм мио-
карда, применять внутриаортальную бал-
лонную контрапульсацию.
Тампонада сердца
Повышение внутриперикардиального объ-
ема и давления чаще всего в связи с кро-
вотечением приводит к сдавлению пред-
сердий и ПЖ и находит отражение в по-
вышении ЦВД. Затруднение притока кро-
ви к ПЖ уменьшает наполнение ЛЖ, что
сопровождается падением У ОС и артери-
альной гипотонией. Развивающаяся тахи-
кардия является основным компенсатор-
ным механизмом поддержания МОС. По-
вышение ОПСС также способствует под-
держанию АД и коронарного перфузион-
ного давления. До момента декомпрессии
сердца необходимо принимать меры, на-
правленные на предотвращение дальней-
шего снижения сократительной способно-
сти миокарда, сохранение повышенного
ЧСС, периферической вазоконстрикции
и поддержание ОЦК (с помощью перели-
вания плазмозамещающих растворов и
компонентов крови).
Ишемическая болезнь сердца
Стенозироване коронарных артерий и
уменьшение просвета сосудов на 30—90%
приводит к увеличению их сопротивле-
ния и уменьшению коронарного кровото-
ка. Коронарный кровоток дополнительно
снижается при тахикардии, коронароспаз-
ме, наличии атеросклеротических бляшек.
Повышение потребности миокарда в кис-
лороде вызывают тахикардия, АГ, повы-
шение сократимости миокарда и его ги-
пертрофия, аритмии. Наступающее
вследствие этого несоответствие между
потребностью миокарда в кислороде и его
доставкой лежит в основе развития ише-
мии миокарда, которая приводит к появ-
лению стабильной или нестабильной сте-
нокардии, инфаркту миокарда и внезап-
ной смерти, обусловленной ишемической
аритмией.
Для сохранения кислородного баланса
миокарда необходимо не допускать и/или
своевременно лечить тахиаритмии, ги-
пердинамию, артериальную гипотонию,
снижение РаО2. Поддержанию кислород-
ного баланса миокарда способствуют уре-
жение ритма сердца до 55—60 уд/мин,
поддержание адекватного коронарного
перфузионного давления на фоне снижен-
ного потребления миокардом кислорода.
Предоперационная подготовка
и оценка состояния пациента
до операции
Дооперационная оценка состояния паци-
ента в кардиоанестезиологии начинается
с внимательного изучения истории болез-
ни и физикального обследования больно-
445
РАЗДЕЛИ. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
го. При этом анестезиолог особое внима-
ние уделяет следующим моментам:
диагнозу;
оценке общего состояния больного;
оценке состояния ССС (компенсация,
декомпенсация);
оценке состояния внутренних органов
и систем с учетом влияния на них ос-
новного заболевания;
наличию сопутствующих заболеваний;
установке доверительных отношений с
пациентом (наиболее важно при работе
с детьми);
назначению дополнительного обследо-
вания (при необходимости) и премеди-
кации.
При оценке соматического статуса боль-
ного уделяется внимание сопутствующим
заболеваниям, увеличивающим риск раз-
вития интраоперационных и послеопера-
ционных осложнений: сахарный диабет,
ХОБЛ, урологические заболевания (доб-
рокачественная гиперплазия предста-
тельной железы и др.), недавний инфаркт
миокарда, распространенный атероскле-
роз магистральных сосудов. У пациентов
с ВПС встречаются ассоциированные не-
сердечные врожденные аномалии (наи-
более часто — аномалии мочеполовой
и скелетно-мышечной системы, реже —
аномалии дыхательной системы и др.).
Распознавание этих и других заболева-
ний в предоперационном периоде позво-
ляет подготовить правильный анестезио-
логический протокол на предстоящую
операцию. Необходимо выяснить полную
хронологию предыдущих хирургических
вмешательств, особенности анестезии
при них, определить, имеется ли у боль-
ного предрасположенность к аллергичес-
ким реакциям, получал ли он раньше
ГКС. Необходимо оценить условия инту-
бации (возможно предусмотреть исполь-
зование фиброоптической техники). При
назначении премедикации учитывают
уровень АД. При анализе лабораторных
данных особое внимание нужно уделить
значению Ht и уровню электролитов
в крови, газовому составу артериализо-
ванной капиллярной крови. Повышенный
Ht указывает на наличие хронической ги-
поксемии.
Любая необходимость в дальнейших
исследованиях для оценки состояния па-
циента должна быть решена между хи-
рургом и анестезиологом до операции.
Премедикация
Премедикация является обязательным
компонентом анестезиологического посо-
бия и направлена на обеспечение седа-
тивного и анксиолитического эффектов,
профилактику развития аллергических
реакций и уменьшения потребности мио-
карда в кислороде. У детей со сложными
ВПС она играет роль защиты, создает ус-
ловия для обеспечения более удовлетво-
рительной гемодинамики при индукции
анестезии.
ЛС для премедикации можно вводить
внутрь, в/м, у маленьких детей — ин-
траназально или ректально. ЛС и путь
его введения выбираются с учетом пси-
хоэмоционального состояния пациента
(особенно ребенка), его физического раз-
вития, возраста, а также характера и
особенностей предстоящей операции.
Младенцы до 6—9 месяцев жизни, как
правило, не подвержены эмоционально-
му стрессу, поэтому не требуют специ-
альной премедикации.
В некоторых случаях премедикация
ограничивается назначением морфина в
сочетании со скополамином за 1—1,5 ч до
операции:
| Морфин в/м 0,1 мг/кг, однократно
I за 1—1,5 ч до операции
+
Скополамин в/м 0,004—0,006 мг/кг,
однократно за 1—1,5 ч
до операции.
Использование в премедикации холи-
нолитиков (атропин или метоциния йо-
дид) необходимо для профилактики не-
желательной брадикардии, саливации
и выраженной артериальной гипотонии.
Противопоказанием для использования
атропина являются стойкие тахиарит-
мии, индивидуальная непереносимость.
Применение метоциния йодида вызыва-
ет менее выраженную тахикардию, бо-
лее активно подавляет секрецию слюны
и способствует лучшему расслаблению
гладкой мускулатуры бронхов, поэтому
446
Глава 17 Анестезия при операциях на сердце
данное ЛС более предпочтительно для
премедикации:
Атропин п/к 0,02—0,03 мг/кг,
однократно за 40 мин до операции
или
Метоциния йодид п/к 0,02—0,03 мг/кг,
однократно за 40 мин до операции.
Бензодиазепины широко используются
для премедикации ввиду их анксиолити-
ческого и седативного эффекта, а также
способности вызывать антеградную ам-
незию:
Лоразепам внутрь 2—4 мг,
однократно за 1—1,5 ч до операции
или
Мидазолам в/м 0,05—0,1 мг/кг,
однократно за 40 мин до операции.
Минимальное кардиодепрессивное дей-
ствие диазепама, выраженный седатив-
ный эффект и противосудорожная актив-
ность делают его ЛС выбора у пациентов
со сниженным кардиореспираторным ре-
зервом:
। Диазепам внутрь 0,2—0,4 мг/кг,
I на ночь и в день операции.
Бензодиазепины хорошо совместимы с
другими ЛС, их можно использовать в со-
четании с опиоидами:
I Диазепам в/м 0,15—0,2 мг/кг,
I однократно за 40 мин до операции
+
I Тримеперидин в/м 0,1—0,2 мг/кг,
I однократно за 40 мин до операции.
Для премедикации детям до 6 лет пред-
почтительным является назначение в день
операции только мидазолама либо натрия
оксибата за 40 мин до транспортировки
в операционную:
Мидазолам внутрь 0,15—0,3 мг/кг,
однократно за 40 мин до операции
UML
Натрия оксибат внутрь с небольшим
количеством сахарного сиропа
100 мг/кг, однократно за 40 мин
до операции.
Недостатком пероральной премедика-
ции является возможность возникновения
тошноты и рвоты. В качестве альтерна-
тивного варианта возможно использовать
мидазолам интраназально или ректально.
Ректальное введение ЛС эффективно, но
нужно помнить о возможности развития
асфиксии и брадикардии или нарушения
дыхания:
Мидазолам интраназально или рек-
тально 0,2—0,3 мг/кг, однократно
за 40 мин до операции или
Натрия оксибат ректально 50 мг/кг,
однократно за 40 мин до операции.
Дети школьного возраста (6—12 лет)
для премедикации получают снотворные
или анксиолитические ЛС:
| Фенобарбитал, внутрь 0,1—0,2 мг/кг,
I однократно за 30 мин до операции.
Кроме того, у детей для премедикации
широко применяют кетамин в сочетании
с атропином:
I Кетамин в/м 3—5 мг/кг, однократно
• за 40 мин до операции
+
Атропин п/к 0,02 мг/кг, однократно
за 40 мин до операции или
Метоциния йодид п/к 0,02 мг/кг,
однократно за 40 мин до операции.
Вместе с тем такие нежелательные по-
бочные эффекты, как тахикардия, АГ
и гипертонус, при использовании кетами-
на могут быть нивелированы дополни-
тельным назначением диазепама.
Наиболее приемлема следующая схема
премедикации у детей, для которой ха-
рактерен достаточно выраженный седа-
тивный и анальгетический эффекты:
Атропин п/к 0,02 мг/кг, однократно
за 40 мин до операции или
Метоциния йодид п/к 0,02 мг/кг,
однократно за 40 мин до операции
+
| Кетамин в/м 3—5 мг/кг, однократно
I за 40 мин до операции
+
Диазепам в/м 0,1—0,2 мг/кг,
однократно за 40 мин до операции или
Мидазолам в/м 0,08 мг/кг, однократно
за 40 мин до операции.
Для подростков и взрослых наиболее
приемлемой схемой премедикации явля-
ется следующая: вечером, накануне опе-
рации, назначают внутрь снотворные ЛС
в сочетании с транквилизаторами и анти-
гистаминными ЛС:
I Фенобарбитал внутрь 25—100 мг,
I однократно на ночь
+
447
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
+
| Дифенгидрамин внутрь 30—50 мг,
I однократно на ночь
+
| Оксазепам внутрь 5 мг, однократно
। на ночь.
Эмоционально лабильным больным эти
назначения повторяют утром за 2 ч до
операции, за исключением снотворного:
I Дифенгидрамин внутрь 30—50 мг,
I однократно за 2 ч до операции
+
I Оксазепам внутрь 5 мг, однократно
I за 2 ч до операции.
Кроме того, за 30—40 мин до операции
вводят антихолинергические и анальге-
тические ЛС:
Атропин п/к 0,02 мг/кг, однократно
за 40 мин до операции или
Метоциния йодид п/к 0,02 мг/кг,
однократно за 40 мин до операции
+
I Тримеперидин в/м 0,1—0,2 мг/кг,
I однократно за 40 мин до операции
+
I Диазепам в/м 0,1—0,2 мг/кг,
I однократно за 40 мин до операции.
У больных с АГ для уменьшения час-
тоты возникновения гипертонических
реакций, эпизодов ишемии миокарда и
нарушений ритма сердца во время опе-
рации включают в схему премедикации
клонидин:
| Клонидин внутрь 150 мкг, на ночь
I и утром за 2 ч до операции.
У пациентов с анафилактическими
реакциями в анамнезе помимо блокато-
ров Щ-рецепторов дополнительно ис-
пользуют блокаторы Н2-рецепторов:
Ранитидин внутрь 150 мг, на ночь
и утром за 2 ч до операции или
Фамотидин внутрь 20 мг, на ночь
и утром за 2 ч до операции.
При наличии риска развития анафи-
лаксии в схему премедикации целесооб-
разно дополнительно включать ГКС:
Бетаметазон в/м 4—8 мг,
на ночь накануне и утром
в день операции.
Для профилактики ПОТР в схему пре-
медикации включают антагонисты анти-
серотониновых рецепторов 3-го типа:
Ондасетрон ректально 16 мг,
однократно на ночь, или в/в 4—8 мг,
однократно перед индукцией.
Основные методы анестезии
Используемые у кардиохирургических
больных ЛС для анестезии или их комби-
нации не должны вызвать клинически зна-
чимого угнетения сократимости миокарда,
избыточной вазодилатации или вазоконст-
рикции, снижения АД и МОС, нарушения
ритма сердца и кислородного баланса мио-
карда. Фармакодинамические и сердечно-
сосудистые эффекты ЛС для кардиоанес-
тезии представлены ниже (табл. 17.3).
В настоящее время наибольшее распрост-
ранение в кардиохирургии находит сбалан-
сированная анестезия, основанная на ком-
бинации ЛС разных классов, необходимых
для достижения всех компонентов анесте-
зии. Сбалансированное использование гип-
нотиков, бензодиазепинов, опиоидов, инга-
ляционных, местных анестетиков и мышеч-
ных релаксантов позволяет уменьшить
дозу каждого ЛС и соответственно нивели-
ровать их отрицательное влияние на гомео-
стаз. Этот принцип проходит через все ме-
тоды кардиоанестезии, которые условно
можно разделить на следующие:
- ТВВА;
комбинированная общая анестезия с ИА;
комбинированная общая анестезия с вы-
соким грудным эпидуральным блоком.
Условность деления подтверждается тем,
что при 2-м и 3-м методах анестезии ис-
пользуются также в/в компоненты.
Индукция анестезии:
Диазепам в/в фракционно в общей дозе
0,1—0,2 мг/кг или
Мидазолам в/в фракционно в общей
дозе 0,1—0,15 мг/кг
+
I Кетамин в/в 1—1,5 мг/кг, однократно
+
| Фентанил в/в 4—6 мкг/кг, однократно
+
Пипекурония бромид в/в 0,09—
0,15 мг/кг, однократно или
Рокурония бромид в/в 0,6—0,9 мг/кг,
однократно или
448
Глава 17. Анестезия при операциях на сердце
Суксаметония хлорид в/в 1,5—2 мг/кг,
однократно или
Цисатракурия безилат в/в 0,15—
0,2 мг/кг, однократно
или
I Мидазолам в/в фракционно в общей
I дозе 0,05—0,1 мг/кг
+
I Фентанил в/в 20—40 мкг/кг,
I однократно
+
| Панкурония бромид в/в 0,1 мг/кг,
I однократно
или
I Пропофол в/в 1,5—2 мг/кг, однократно
+
I Фентанил в/в 6—10 мкг/кг, однократно
+
Пипекурония бромид в/в 0,09—
0,15 мг/кг, однократно или
Рокурония бромид в/в 0,6—0,9 мг/кг,
однократно или
Суксаметония хлорид в/в 1,5—2 мг/кг,
однократно или
Цисатракурия безилат в/в
0,15—0,2 мг/кг, однократно
или
I Этомидат в/в 0,25—0,8 мг/кг,
I однократно
I Фентанил в/в 4—8 мкг/кг, однократно
+
Пипекурония бромид в/в
0,09—0,15 мг/кг, однократно или
Рокурония бромид в/в 0,6—0,9 мг/кг,
однократно или
Суксаметония хлорид в/в 1,5—2 мг/кг,
однократно или
Цисатракурия безилат в/в
0,15—0,2 мг/кг, однократно
или
I Тиопентал натрий в/в 2—3 мг/кг,
I однократно
+
I Фентанил в/в 6—10 мкг/кг, однократно
+
Пипекурония бромид в/в
0,09—0,15 мг/кг, однократно или
Рокурония бромид в/в 0,6—0,9 мг/кг,
однократно или
Суксаметония хлорид в/в 1,5—2 мг/кг,
однократно или
Цисатракурия безилат в/в
0,15—0,2 мг/кг, однократно.
Для введения в анестезию могут быть
использованы следующие ЛС: кетамин,
бензодиазепины, пропофол, этомидат, тио-
пентал натрия, фентанил и мышечные
релаксанты.
Таблица 17.3. Показания, преимущества и недостатки основных ЛС,
применяемых в кардиоанестезиологии
Показания к применению Преимущества Недостатки
Внутривенные анестетики и гипнотики
Бензодиазепины (мидазолам, диазепам, лоразепам)
Премедикация, введение
в анестезию, поддержание
анестезии (в комбинации с дру-
гими анестетиками и/или нарко-
тическими анальгетиками) при
всех кардиохирургических вме-
шательствах за исключением
больных с кардиогенным и/или
геморрагическим шоком
Предупреждение интраопера-
ционного пробуждения больного,
особенно во время ИК
Обеспечение седативного эф-
фекта в послеоперационном
периоде у взрослых и детей,
нуждающихся в пролонгирован-
ной ИВЛ
Безопасность (минимальное
влияние на основные системы
гомеостаза)
Дозозависимый депрессивный
эффект на ССС и ЦНС
Имеют специфические и
неспецифические антагонисты
Мидазолам растворим в воде
Нивелирование нежелательных
эффектов кетамина, опиоидов
Обеспечение амнезии
Нерастворимость в воде
(диазепам, лоразепам),
растворители могут оказывать
раздражающее действие
на сосудистую стенку, вызывать
аллергические реакции
Возможное снижение АД и ком-
пенсаторное учащение ритма
при гиповолемии (более выражено
у мидазолама)
Более длительный выход
из анестезии (особенно
при использовании диазепама)
по сравнению с другими ЛС для
анестезии (пропофолом,
изофлураном)
449
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 17.3. Продолжение
Показания к применению Преимущества Недостатки
Флумазенил (специфический антагонист бензодиазепинов)
Для снятия седации и централь-
ной релаксации, вызванных
применением мидазолама
во время операции и в после-
операционном периоде(при
необходимости ранней
активизации больного)
Быстрое наступление
пробуждающего эффекта
Облегчает раннюю активизацию
и экстубацию трахеи у больных,
у которых применялась дли-
тельная инфузия мидазолама
Возможность возобновления
седации в связи с тем, что период
полужизни флумазенила более
чем в 2 раза короче, чем
у мидазолама
Для предупреждения возобн вления
седации рекомендуется, помимо
болюсного введения флумазени-
ла, проводить его инфузию в тече-
ние 2—3 ч со скоростью 100—
200 мкг/кг/ч
Кетамин
Для премедикации у детей (в/м)
Для введения в анестезию
в сочетании с бензодиазепинами,
пропофолом и/или опиоидами
у всех категорий кардиохирур-
гических больных (исключая
больных с высокой АГ)
Для введения в анестезию
(моноанестезия кетамином)
у крайне тяжелых больных
с нестабильной гемодинамикой
в экстренной ситуации
(кровотечение, тампонада сердца)
Для поддержания анестезии
(капельное введение) при ТВВА
в сочетании с бензодиазепинами
и опиоидами у тяжелых больных
(с низким СВ, кровотечением,
гиповолемией, необходимостью
поддержания высокой FiO2
в ингалируемой смеси)
При рентгеноконтрастных
исследованиях сосудов
и сердца у детей
Стимуляция ССС (для предот-
вращения дальнейшего
снижения МОС и АД у больных
с синдромом низкого СВ)
Анальгетическое действие
В виде моноанестезии повышает
АД, ЧСС, ЛАД,
метаболизм миокарда.
Медленный выход из анестезии
при длительной инфузии
Повышенная саливация
Может вызывать делирий,
галлюцинации
Пропофол
Для введения в анестезию больных
со стабильной гемодинамикой
при различных кардиохирурги-
ческих вмешательствах или
в сочетании с опиоидами,
кетамином, бензодиазепинами
Для поддержания гипнотического
компонента при ТВВА
При рентгеноконтрастных
исследованиях сосудов и сердца
Для обеспечения седации
в послеоперационном периоде
у больных, которым
продолжается ИВЛ
Высокая управляемость и воз-
можность поддержания анестезии
по целевой концентрации
с помощью системы ИЦК
Быстрое пробуждение даже при
длительной инфузии, в связи
с чем особенно показан больным,
ориентированным на раннюю
активизацию
Дозозависимое депрессивное
влияние на миокард, ОПСС
и ЧСС, выраженное в большей
степени,чем у бензодиазепинов
и этомидата
Может вызвать эпилептиформную
активность и аллергические
реакции (редко)
Барбитураты (тиопентал натрий, гексобарбитал)________________________________________
Для вводной анестезии в сочетании Снижает мозговой кровоток Прямое кардиодепрессивное
с опиоидами при различных потребление мозгом кислорода действие, близкое по степени
450
Глава 17 Анестезия при операциях на сердце
Таблица 17.3. Продолжение
Показания к применению
Преимущества
Недостатки
вмешательствах у больных
с относительно стабильной гемо-
динамикой и отсутствием
дисфункции печени, почек, легких
Для защиты головного мозга
после перенесенной ишемии
и гипоксии, вызванных
различными причинами
(остановка сердца,эмболия
сосудов головного мозга,
неадекватное ИК и др.)
и в адекватном соотношении.
в связи с чем применяется для
защиты головного мозга
от гипоксии
Церебропротективный эффект
выражен в большей степени,
чем у других анестетиков
депрессии к таковому при исполь-
зовании ИА (развивается за счет
нарушения обмена Са2+ в кардио-
миоцитах)
Могут способствовать высвобож-
дению гистамина (особенно тио-
пентал натрий) и вызывать разви-
тие артериальной гипотонии,
бронхоспазма (в связи с чем про-
тивопоказаны больным с сопутст-
вующей бронхиальной астмой
и обструктивным бронхитом)
Не применяются для поддержания
анестезии в связи с угнетением
сосудистого центра
В связи с повышением тонуса
блуждающего нерва возможен ла-
рингоспазм, повышение салива-
ции (предупреждается предвари-
тельным введением атропина или
метоциния йодида)
Не показаны при выраженной дис-
функции печени и почек
Этомидат
Для вводной анестезии в сочетании
с опиоидами при различных
плановых кардиохирургических
вмешательствах
Минимальное депрессивное
влияние на кровообращение
не вызывает выделения гистамина
Может вызывать подавление
функции коры надпочечников при
длительной инфузии, в связи
с чем не применяется для поддер-
жания анестезии и послеопераци-
онной седации
При быстром введении вызывает
миоклонические подергивания
Может вызывать болезненность по
ходу вены (лучше вводить
в центральную вену)
Ингаляционные анестетики
Динитроген оксид
Для поддержания комбиниро-
ванной общей анестезии
(в сочетании с кислородом
в соотношении 2 : 1 или 1:1)
в доперфузионном периоде
при различных кардиохирурги-
ческих вмешательствах
В комбинации с другими ИА и ЛС
для в/в анестезии позволяет
уменьшить их дозы для достижения
адекватности анестезии
Обладает легким анальгетическим
действием
Дозозависимый отрицательный
инотропный эффект, менее выра-
женный, чем у других ИА
Нежелательно использование
в соотношении с кислородом
более чем 2.1
Невозможность использовать при
необходимости поддержания вы-
сокой фракции кислорода в инга-
лируемой смеси
Увеличивает объем пузырько
в воздуха при попадании их в кро-
веносное русло, в связи с чем не
рекомендуется применение ЛС
в постперфузионном периоде
Увеличивает ЛСС, особенно
у больных с исходной легочной
гипертензией
Оказывает слабое анальгетичес-
кое действие при использовании
в низких концентрациях
451
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 17.3. Продолжение
Показания к применению Преимущества Недостатки
Галотан
Для вводной масочной анестезии у детей с ВПС Для поддержания комбиниро- ванной общей анестезии при различных плановых кардиохи- рургических вмешательствах у взрослых и детей без резко выраженного нарушения функции кровообращения, печени, почек Хорошая управляемость в под- держании АД у больных с АГ Бронхолитический эффект Урежение ритма сердца Гарантия сна больного Дозозависимый негативный ино- тропный эффект за счет влияния на внутриклеточный метаболизм Са2+ в митохондриях и депрессии симпатической стимуляции, в связи с чем возможно снижение МОСиАД Возможно развитие брадиарит- мий (брадикардия, узловой ритм за счет снижения автоматизма синусового узла) Высокая частота возникновения послеоперационной дрожи
Изофлуран
Для вводной масочной анестезии у детей Для поддержания комбиниро- ванной общей анестезии при различных плановых кардио- хирургических операциях у взрослых и детей Для комбинированной общей анестезии у больных, ориенти- рованных на раннюю активиза- цию и экстубацию трахеи Негативный инотропный эффект в концентрации 1 МАК выражен в меньшей степени, чем у галотана и энфлурана В последние годы говорят о кардиопротекторном действии изофлурана, осуществляемом через АТФ-рецепторы Управляемый мощный анестетик с выраженными анальгетическими свойствами При комбинированной общей анестезии позволяет значительно снизить дозу фентанила Эффективен для профилактики и лечения интраоперационной АГ за счет вазодилатирующего эффекта и снижения симпатической активности Не вызывает развития сердечных аритмий, аритмогенные эффекты катехоламинов увеличивает незначительно Гарантия сна больного Обеспечивает быстрое пробужде- ние больного при сохранении анальгетического эффекта Отсутствие аллергических реакций В концентрации, превышающей 1 МАК, может вызывать артериаль- ную гипотонию Увеличивает ЧСС Во время вводной анестезии при ингаляции через маску может вы- зывать кашель, ларингоспазм Синдром обкрадывания коронар- ного кровотока у больных ИБС (достоверно не подтвержден; исключение составляют больные с ИБС и стенозом коронарных артерий > 70%) Обкрадывание коронарного кро- вотока может быть вызвано в большей степени развитием артериальной гипотонии и/или тахикардии
Энфлуран
Для поддержания комбинирован- ной общей анестезии у больных без резко выраженной дисфункции миокарда и почек Снижает потребность миокарда и мозга в кислороде Угнетает сократимость миокарда Снижает МОС, АД Метаболиты ЛС нефротоксичны
Десфлуран
Для поддержания комбинирован- ной общей анестезии Быстрое пробуждение Раздражающее действие на сли- зистую оболочку дыхательных пу- тей, кашель, ларингоспазм при ингаляции с помощью маски
Севофлуран
Для введения в анестезию детям и взрослым (масочным способом) Не вызывает обкрадывания коро- нарного кровотока При контакте с натронной извес- тью образует нефротоксические
452
Глава 17 Анестезия при операциях на сердце
Таблица 17.3. Продолжение
Показания к применению
Для поддержания общей
анестезии, особенно при АКШ
Опиоиды (наркотические анальгетики)
Фентанил, морфин, ремифентанил1
Преимущества
Недостатки
метаболиты, поэтому поток газа
должен быть > 2 л/мин
Для премедикации у детей
с цианотическими пороками
сердца
Анальгетический компонент
при всех методах анестезии,
применяемых в кардиоанесте-
зиологии для взрослых и детей
Отсутствие депрессивного влия-
ния на кровообращение
Уменьшение ЧСС
Снижение активности САС
Обеспечивает длительную после-
операционную аналгезию (кроме
ремифентанила)
Необходимость длительной
послеоперационной ИВЛ в связи
с депрессией сознания и дыхания,
вызванных высокими дозами
опиоидов (фентанил, морфин)
Мышечная ригидность во время
вводной анестезии (снимается
мышечными релаксантами и бен-
зодиазепинами)
Возможное освобождение гиста-
мина (морфин)
Возможность развития брадикар-
дии при введении в высоких дозах
Высокая частота развития
синдрома ПОТР
Налоксон (чистый опиоидный антагонист с конкурентным механизмом действия)
Для снятия опиоидной депрессии
дыхания и сознания в послеопе-
рационном периоде, вызванной
высокими дозами морфина или
фентанила
Быстрое восстановление
сознания и дыхания после ис-
спользования средних и высоких
доз фентанила и морфина
Нежелательное снятие аналгезии
Возможное возобновление
депрессии дыхания и сознания
через 40 мин в связи с более
коротким периодом полужизни
(40—60 мин) ЛС по сравнению
с фентанилом (2,5—3 ч) и морфи-
ном (3—4 ч). Для профилактики
депрессии дыхания налоксон
применяют повторно через
40—60 мин (болюсно или капель-
но в течение 3—4 ч)
При болюсном введении возмож-
ны тахикардия, тахиаритмия, АГ,
снятие аналгезии. Для их преду-
преждения целесообразно приме-
нение налоксона методом титро-
вания по 0,1—0,2 мг в/в или в виде
инфузии
Другие ЛС, применяемые во время анестезии
02 агонисты (клонидин)
Для премедикации больным с АГ
Для уменьшения симпатоадре-
наловой активности, усиления
седации и аналгезии при всех
видах анестезии, применяемой
у кардиохирургических больных
Для усиления седации у больных,
которым проводится пролонги-
рованная ИВЛ
Способствует стабилизации АД
и ЧСС во время и после операции
Уменьшает количество исполь-
зуемых опиоидов и гипнотиков
Способствует уменьшению
синдрома ПОТР
Возможны артериальная
гипотония и брадикардия
Нейролептики (дроперидол)
Для премедикации Быстрая управляемая
Как компонент НЛА нормализация АД
Может вызывать артериальную
гипотонию
453
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 17.3. Окончание
Показания к применению Преимущества Недостатки
Для стабилизации состояния САС Уменьшение использования ИА Может вызвать развитие
Для предупреждения и лечения и ЛС для в/в анестезии экстрап и рам идных нарушений
гипертензионной реакции на
травматичных этапах операции
(кожный разрез, стернотомия,
ИК и др )
Для предупреждения синдрома
ПОТР
1 В отличие от всех наркотических анальгетиков ремифентанил гидролизуется не в печени, а неспецифическими эстера-
зами плазмы крови и тканей, имеет самый короткий период полужизни (10 мин) и не кумулируется даже при длительной
инфузии В связи с этими особенностями фармакокинетики его анальгетическое действие быстро заканчивав -ся после
прекращения введения Поэтому за 20—30 мин до окончания операции необходимо ввести другой анальгетик (морфин,
фентанил, диклофенак и др ) или продолжать инфузию ремифентанила в меньшей дозе
В таблице 17.4 указаны дозы основных
ЛС, применяемых в/в для вводной анес-
тезии и поддержания анестезии у кар-
диохирургических больных.
Больным с исходно тяжелым нарушени-
ем функции сердца любой этиологии пока-
заны 1-я и 2-я схемы вводной анестезии. По-
мимо выбора варианта вводной анестезии
большое значение имеет способ применения
ЛС для анестезии. Введение их методом ти-
трования (мидазолам по 2,5 мг, пропофол по
40—50 мг) или капельно уменьшает депрес-
сивное влияние ЛС на ССС (табл. 17.5).
Миорелаксация для интубации трахеи:
Пипекурония бромид в/в
0,09—0,15 мг/кг, однократно или
Рокурония бромид в/в 0,6—0,9 мг/кг,
однократно или
Суксаметония хлорид в/в 1,5—2 мг/кг,
однократно или
Цисатракурия безилат в/в
0,15—0,2 мг/кг, однократно.
Выбор миорелаксантов осуществля-
ется в зависимости от их гемодинамиче-
ских эффектов, способности высвобож-
дать гистамин и длительности действия
Так, панкурония бромид наиболее пока-
зан больным с анестезией высокими до-
зами опиоидов, а также больным с дли-
тельной терапией р-адреноблокаторами
для нивелирования урежения сердечного
ритма. При опиоидной анестезии не по-
казано применение векурония бромида
ввиду его симпатолитического дейст-
вия. Для больных с риском развития
анафилаксии не следует использовать
атракурия безилат и сукцинилхолин.
Для больных, ориентированных на ран-
нюю активизацию и экстубацию трахеи,
более целесообразны цисатракурия бе-
зилат, рокурония бромид. В экстренной
ситуации при необходимости скорей-
шей интубации трахеи показаны сукса-
метония хлорид или рокурония бромид.
Таблица 17.4. Дозы основных ЛС для внутривенной анестезии
у кардиохирургических больных
лс Для вводной анестезии, мг/кг Для поддержания анестезии, мг/кг/ч
Диазепам 0,1—0,2 0,05-0,1
Мидазолам 0,05-0,2 0,05—0,08
Пропофол 1—2 2-6
Кетамин 0,5-2 0,7-1
Этомидат 0,2—0,3 —
Тиопентал натрий 1,5—3 —
Фентанил Низкие 0,004—0,008 Средние 0,015—0,02 Высокие > 0,02 0,003—0,01 0,003-0,01 Добавить до общей дозы 0,025—0,075 мг/кг
Ремифентанил 0,001-0,002 0,001—0,003 мкг/кг/мин
454
Глава 17 Анестезия при операциях на сердце
Поддержание анестезии:
I Диазепам в/в 0,03—0,06 мг/кг/ч или
I Мидазолам в/в 0,03—0,06 мг/кг/ч
+
I Кетамин в/в 0,7—1 мг/кг/ч
+
I Фентанил в/в 0,003—0,005 мг/кг/ч
+
| Пипекурония бромид в/в
I 0,03—0,04 мг/кг/ч
(схема 1)
или
I Мидазолам в/в 0,05—0,08 мг/кг/ч
+
| Фентанил в/в болюсно или инфузионно
I в общей дозе 50—100 мкг/кг
Панкурония бромид в/в
0,03—0,04 мг/кг/ч или
Пипекурония бромид в/в
0,03—0,04 мг/кг/ч
(схема 2)
или
I Прстофол в/в 3—6 мг/кг/ч
+
I Ремифентанил в/в 1—3 мкг/кг/мин
+
Цисатракурия безилат в/в болюсно
0,03 мг/кг или в/в инфузионно
со скоростью 3 мкг /кг /мин, при
необходимости снижение скоро-
сти введения до 0,5 мкг/кг/мин
Таблица 17.5. Влияние ЛСдля внутривенной1 и ингаляционной анестезии
на основные параметры сердечно-сосудистой системы
ЛСдля анестезии Сократимость ОПСС ЧСС Аритмии МОС АДср. Коронарный Потребление лее
миокарда кровоток О2 миокардом
Диазепам — & > —- — < — < —
Мидазолам < < > — < < — < —
Пропофол < < < Бради- кардия < < £ — £
Кетамин2 > > > — > > > > >
Тиопентал натрий < < > — < < > > —
Этомидат — < > — — — — — —
Галотан < Бради- кардия, узловой ритм < < < —
Изофлуран < < > — < < > < —
Энфлуран < < > Узловой ритм < < < < —
Севофлуран < < — — < < — — —
Десфлуран < < > — < < — < —
Динитроген оксид < > > — < — — — >
Морфин3 < < < — < < < < —
Фентанил4 — < < — < < < < —
Ремифентанил < < < — < < —• — —
> — увеличивает; < — уменьшает; «—» — не меняет; > — увеличивает незначительно (10%); < — уменьшает незначитель-
но (10%).
1 В/в анестетики в дозах применяемых при индукции, ИА в концентрации 1 МАК
2 Моноанестезия кетамином
3 В дозе > 1 мг/кг.
4 В дозе > 20 мкг/кг
455
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Кетамин в/в 25 мг, периодичность
введения определяется клинической це-
лесообразностью
+
Мидазолам в/в 2,5—5 мг,
периодичность введения определяется
клинической целесообразностью
(схема 3)
или
I Мидазолам в/в 0,03—0,04 мг/кг/ч
+
| Галотан до 1 МАК или
I Изофлуран до 1 МАК
+
I Динитроген оксид с кислородом
I ингаляционно (1 : 1)
+
I Фентанил в/в 0,002—0,003 мг/кг/ч
+
Панкурония бромид в/в
0,03—0,04 мг/кг/ч или
Пипекурония бромид в/в
0,03—0,04 мг/кг/ч
(схема 4).
Комбинированная общая анестезия (схе-
ма 5) с высоким эпидуральным блоком
производится в день операции после ввод-
ной анестезии и стабилизации гемодина-
мики.
Вариант 1 — анестезия с лидокаи-
ном.
Тест-доза:
। Лидокаин, 2% р-р, эпидурально 2 мл,
' однократно.
Спустя 5 мин при отсутствии признаков
спинального блока и стабильной гемоди-
намике вводят:
I Лидокаин, 0,5—1% р-р, эпидурально
фракционно медленно 15—20 мл под
I контролем АД, однократно
+
I Морфин, 0,1% р-р, эпидурально 3—4 мг,
I однократно.
Повторно лидокаин вводят через 1—
1,5 ч:
Лидокаин, 0,5—1% р-р, эпидурально
5—7 мл, периодичность введения
определяется клинической
целесообразностью.
Общая доза за операцию составляет
600—700 мг.
Вариант 2 — анестезия с бупивакаи-
ном.
Тест-доза:
I Бупивакаин, 0,5% р-р, эпидурально
I 2 мл, однократно.
Спустя 5 мин, убедившись в нахожде-
нии катетера в эпидуральном простран-
стве, в катетер вводят индукционную до-
зу бупивакаина.
Бупивакаин, 0,25—0,5% р-р, эпидураль-
но фракционно медленно 10— 15 мл
под контролем АД, однократно
+
I Морфин, 0,1% р-р, эпидурально 3—4 мг,
I однократно.
Повторное введение бупивакина осу-
ществляют через 2—3 ч:
Бупивакаин, 0,25—0,5% р-р, эпидурально
4—5 мл, периодичность введения
определяется клинической
целесообразностью.
Общая доза бупивакаина за операцию
составляет 80—100 мг. Его можно вводить
также после тест-дозы инфузионно:
I Бупивакаин, 0,125% р-р, эпидурально
I со скоростью 5—10 мл/ч.
Вариант 3 — анестезия с ропивакином.
Тест-доза:
I Ропивакаин, 0,75% р-р, эпидурально
I 2—3 мл, однократно.
Спустя 5 мин вводят:
I Ропивакаин, 0,375% р-р, эпидурально
I 10—12 мл, однократно
+
Морфин, 0,1% р-р, эпидурально болюсно
медленно 3—4 мг на фоне стабильной
гемодинамики (индукционная доза),
однократно.
Повторно ропивакаин вводят через 2—
3 ч:
Ропивакаин, 0,375% р-р, эпидурально
5—10 мл, периодичность введения
определяется клинической
целесообразностью.
0,2% раствор ропивакаина можно вво-
дить инфузионно со скоростью 5—
10 мл/ч. Ропивакаин оказывает наимень-
шее депрессивное действие на кровооб-
ращение.
При всех вариантах грудной эпиду-
ральной анестезии (ЭА) для обеспечения
гипнотического состояния вводят:
456
Глава 17 Анестезия при операциях на сердце
| Изофлуран ингаляционно do 1 МАК,
| периодичность введения
I определяется клинической
। целесообразностью или
I Мидазолам в/в 5 мг, периодичность
, введения определяется клинической
I целесообразностью или
Пропофол в/в инфузионно 1—2 мг/кг/ч.
Перед травматичными этапами опера-
ции добавляют фентанил:
| Фентанил в/в болюсно 0,1—0,2 мг,
| периодичность введения
। определяется клинической
I целесообразностью.
Схемы 1, 2 и 3 включают варианты сба-
лансированной ТВВА. Схема 4 представ-
ляет методику сбалансированной анесте-
зии с использованием ИА.
Применение высокого эпидурального
блока на уровне Th4—Th5 (схема 5) как
компонент анестезиологической защиты
имеет следующие преимущества:
уменьшение общей дозы ЛС для анес-
тезии и в первую очередь фентанила;
возможность ранней активизации и
экстубации больного после операции;
обеспечение послеоперационной аналге-
зии за счет введения местных анестети-
ков и наркотических анальгетиков через
оставленный эпидуральный катетер.
Большинство анестезиологов эпидураль-
ный катетер устанавливают на уровне
Th2—Th4 накануне операции. Подробно
с техникой пункции и катетеризации
грудного эпидурального пространства
у кардиохирургических больных можно
ознакомиться в монографии А.Н. Корни-
енко и соавт. (2000).
Выбор схемы анестезии производится
индивидуально, в каждой схеме пред-
ставлен принцип комбинации ЛС для ане-
стезии, дозы их могут меняться в зависи-
мости от травматичности вмешательства,
чувствительности больного к компонен-
там анестезии. Больным с исходно тяжелы-
ми нарушениями кровообращения, сложны-
ми и длительными хирургическими вме-
шательствами, которым показана про-
лонгированная ИВЛ в послеоперацион-
ном периоде, целесообразно применять
опиоидную анестезию с использованием
высоких доз фентанила (схема 2) или схе-
му 1 без применения ИА. Добавление
небольшой дозы мидазолама в схеме 2
снижает риск пробуждения больного во
время операции.
Схемы 4 и 5 сбалансированной анесте-
зии позволяют уменьшить общие дозы ЛС
для анестезии, и особенно фентанила, за
счет комбинированного использования
изофлурана, галотана и/или грудной ЭА.
Эти схемы анестезии могут быть исполь-
зованы у больных с относительно сохран-
ной функцией желудочков сердца, а так-
же у больных, ориентированных на ран-
нюю активизацию и экстубацию трахеи
(в течение первых 6 ч после операции).
Этим же целям отвечает схема 3, основан-
ная на комбинации наиболее управляемо-
го в/в гипнотика пропофола и эстеразоме-
таболизируемого наркотического анальге-
тика короткого действия, ремифентанила.
Для сохранения аналгезии (период полу-
жизни ремифентанила составляет всего
10 мин) в послеоперационном периоде за
30 мин до окончания операции уменьшают
скорость его введения до 0,5 мкг/кг/мин
или вводят морфин в/м в дозе 2—5 мг.
При всех вариантах анестезии по пока-
заниям для уменьшения активности САС
и для стабилизации гемодинамики можно
использовать нейролептик дроперидол
или клонидин:
Дроперидол в/в болюсно 2,5—5 мг,
периодичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Клонидин, 0,01% р-р, в/в болюсно
0,2—0,3 мл, периодичность введения
определяется клинической
целесообразностью.
Миорелаксация для поддержания мио-
плегии:
Пипекурония бромида в/в болюсно
0,015—0,02 мг/кг, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью или
Рокурония бромида в/в болюсно
0,15 мг/кг, периодичность введения
определяется клинической
целесообразностью или
Цисатракурия безилата в/в болюсно
0,03 мг/кг, периодичность введения
определяется клинической
целесообразностью.
457
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Следует заметить, что в постперфузи-
онном периоде эти дозы могут быть
уменьшены, особенно у больных, ориен-
тированных на раннюю активизацию.
Миоплегия для кардиохирургических
больных во время операции может не
быть столь глубокой, как при вмешатель-
ствах на органах брюшной полости, лег-
ких и др. Тем не менее во время выполне-
ния основного этапа операции (шов коро-
нарных анастомозов, протезирование
клапанов, пластика дефектов и др.) боль-
ной должен быть обездвижен.
Анестезия во время
искусственного кровообращения
Задачи анестезиолога в период ИК со-
стоят в обеспечении адекватности анесте-
зии, гепаринизации больного, поддержа-
ния АД, Ht крови, диуреза. С началом ИК
концентрация в плазме компонентов ане-
стезии, вводимых в/в, снижается пропор-
ционально степени гемодилюции. С нача-
лом ИК от применения динитрогена окси-
да следует отказаться из-за способности
ЛС увеличивать объем пузырьков возду-
ха в сосудах, которые могут образоваться
в ходе ИК. Поэтому непосредственно
перед ИК для поддержания анестезиоло-
гической защиты и предупреждения про-
буждения больного обязательным явля-
ется введение гипнотика, анальгетика
и миорелаксанта:
Кетамин в/в 25—50 мг, однократно
или
Мидазолам в/в 2,5—5 мг, однократно
или
Натрия оксибат в/в 30—40 мг/кг,
однократно или
Пропофол в/в 40—50 мг, однократно
+
I Фентанил в/в 0,2—0,3 мг, однократно
+
Панкурония бромид в/в 0,03—
0,04 мг/кг/ч или
Пипекурония бромид в/в 0,03—
0,04 мг/кг/ч.
Выбор гипнотика определяется протоко-
лом, принятым в ЛУ и/или видом анесте-
зии, проводимой в предперфузионном пе-
риоде. Следует напомнить, что перед уста-
новлением канюли в аорту и полые вены
(или предсердие) необходимо ввести гепа-
рин в/в и в аппарат искусственного крово-
обращения (АИК) (см. «Гепаринизация
больного»). После начала ИК в случае про-
ведения гипотермической перфузии ско-
рость инфузии ЛС для анестезии снижают
в связи с ее гипометаболическим действи-
ем. При согревании увеличивается метабо-
лизм анестезиологических Л С, что увели-
чивает риск пробуждения. Это требует уве-
личения скорости инфузии ЛС для анесте-
зии и/или дополнительного их введения,
в частности бензодиазепинов и опиоидов:
Мидазолам в АИК 2,5—5 мг,
периодичность введения определяется
клинической целесообразностью
+
Фентанил в АИК 0,2 мг, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью.
При чрезмерной гемодилюции и сниже-
нии уровня Ht < 25% в АИК вводят фуро-
семид:
Фуросемид в АИК 2,5—5 мг,
периодичность введения определяется
клинической целесообразностью.
Развитие АГ во время ИК обусловлено
неадекватной анестезией, высокой про-
изводительностью АИК, увеличением
ОПСС. После коррекции анестезии и про-
изводительности АИК для уменьшения
ОПСС возможно введение следующих
ЛС:
Верапамил в АИК 2,5—5 мг,
периодичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Дроперидол в АИК 2,5—5 мг,
периодичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Нитроглицерин интраназально
2—3 кап., периодичность введения
определяется клинической
целесообразностью.
При стойкой АГ вводят антагонисты
кальция или нитропруссид натрия:
Дилтиазем в/в 0,5—1 мкг/кг/мин, до
получения необходимого эффекта
или
Нитропруссид натрия в/в
0,5—1 мкг/кг/мин, затем
постепенное увеличение дозы до
получения необходимого эффекта.
458
Глава 17 Анестезия при операциях на сердце
Для предупреждения токсического дей-
ствия общая доза нитропруссида натрия
не должна превышать 1,5 мг/кг при по-
стоянной инфузии в течение нескольких
часов.
Артериальная гипотония во время
ИК является следствием снижения
производительности АИКа и чрезмер-
ной вазодилатации, вызванной примене-
нием анестетиков и гипнотиков, высокой
степенью гемодилюции, нормотермией.
После коррекции уровня анестезии,
производительности АИКа, для повы-
шения давления используют адреноми-
метические ЛС (вводят болюсно или ка-
пельно):
| Норэпинефрин, 0,2% р-р, в/в с начальной
। скоростью 50—100 нг/кг/мин,
j длительность терапии определяется
| клинической целесообразностью или
Фенилэфрин, 1% р-р, в АИК 2—5 мг,
периодичность введения определяется
клинической целесообразностью.
Гепаринизация больного
Особенностью операций, выполняемых на
фоне ИК, является необходимость угнете-
ния факторов свертывания крови для пре-
дупреждения тромбоза. Для этого исполь-
зуют антикоагулянт прямого действия ге-
парин. Антикоагулянтное действие гепари-
на осуществляется путем связывания его с
AT III и проявляется при в/в введении ЛС
через 5 мин. Т1/2 гепарина составляет 1,5—
2 ч; он меняется в зависимости от темпера-
туры, количества AT III и других факторов.
Определение активированного времени
свертывания (АВС) — наиболее распрост-
раненный тест для мониторирования не-
обходимого уровня гепаринизации. В нор-
ме АВС составляет 85—100 сек. Во время
ИК АВС должно быть 480—600 сек (не ме-
нее 400—500 сек), при использовании ап-
ротинина — 600—750 сек.
Протокол мониторинга гепаринизации
больного при операциях с ИК:
определяют АВС до ИК;
гепарин вводят в/в до канюляции со-
судов в следующих расчетных дозах:
больным с приобретенными пороками
сердца и ВПС бледного типа: гепарин
в/в 2 мг/кг, однократно;
больным с ВПС синего типа, больным с
септическим эндокардитом, с миксо-
мой сердца, с ИБС: гепарин в/в 3 мг/кг,
однократно;
о больным с поражением аорты, требу-
ющим для проведения коррекции со-
здания глубокой гипотермии и останов-
ки сердца: гепарин в/в 4—5 мг/кг, одно-
кратно;
в гепарин в первичный объем заполне-
ния АИКа до начала перфузии вводят
в дозе 0,5 мг/кг массы тела: гепарин
в АИК 0,5 мг/кг, однократно;
и определяют АВС через 5 мин после вве-
дения расчетной дозы гепарина. При
АВС < 480 сек добавляют 50 мг гепари-
на: гепарин в АИК 50 мг, однократно;
определяют АВС через 5 мин после на-
чала ИК. При нормальном АВС (не ме-
нее 400—500 сек) его определение про-
водят каждые 30 мин перфузии. На
фоне гипотермии (температура тела
28° С) — каждые 60 мин в связи со сни-
жением метаболизма гепарина;
если АВС через 5 мин после начала ИК
составляет < 400 сек, необходимо до-
биться АВС > 480 сек с помощью до-
полнительного введения гепарина: ге-
парин в АИК 1 мг/кг, однократно;
если при введении гепарина в общей дозе
5,5—6 мг/кг АВС остается < 480 сек, сле-
дует считать, что у больного имеется ус-
тойчивость к гепарину. В этом случае не-
обходимо определить концентрацию
AT III в крови и при ее снижении ввести
экзогенное ЛС AT III в АИК (это позволя-
ет восстановить его нормальный уровень
в плазме, равный 12,5 мг/л) и/или ВЦП:
AT III в АИК до достижения концентра-
ции в плазме 12,5 мг/л, однократно или
ВЦП в АИК 400—600 мл, однократно;
при подозрении на развитие венозного
тромбоза гепарин вводят в АИК в соче-
тании с ВЦП: гепарин в АИК 2 мг/кг,
однократно + ВЦП в АИК 200—400 мл,
однократно.
Защита миокарда от ишемических
и реперфузионных нарушений
При проведении реконструктивных опе-
раций на открытом сердце требуется иде-
альное операционное поле, которое дости-
459
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
гнется временным пережатием восходя-
щей аорты, прекращением коронарного
кровотока и остановкой сердца.
Для защиты миокарда от ишемии при-
меняется кардиоплегия — метод консер-
вации сердца с помощью специальных +
кардиоплегических растворов (КПР), ко-
торые традиционно вводят в корень аорты
(антеградно) под давлением 50—70 мм рт.
ст. при температуре 4—10° С в течение 2—
3 мин. Наружное охлаждение сердца до-
стигается заполнением перикарда холод-
ным физиологическим раствором. При на-
личии аортальной недостаточности КПР
вводится непосредственно в устье коро-
нарных артерий после вскрытия аорты.
Клиническими признаками эффективной
кардиоплегии являются быстрое наступ-
ление диастолической остановки сердца и
отсутствие электрической активности серд-
ца, температура миокарда < 15" С.
В настоящее время выделяют два типа
КПР, которые получили широкое приме-
нение в Европе и России.
Первый тип КПР — «интрацеллюляр-
ный» раствор кустодиол (табл. 17.6), со-
став которого характеризуется отсутст-
вием ионов Са2+, низкой концентрацией
Na+ и относительно высоким содержани-
ем К+. Объем перфузируемого раствора
может достигать 3000 мл, т.к. определяет-
ся массой миокарда, которая составляет
0,5% от массы тела больного. Средняя ско-
рость инфузии кустодиола — 1 мл/мин/г
массы сердца. При проведении кардио-
плегии раствором кустодиола необходимо
проведение ИК с раздельной канюляцией
двух полых вен, декомпрессией полостей
сердца и удалением кустодиола из пра-
вых отделов сердца в дренажную систему
«грязного» отсоса.
Второй тип КПР — «экстрацеллюляр-
ный» раствор госпиталя святого Томаса
(табл. 17.7), состав которого соответствует
составу плазмы и характеризуется отно-
сительно высоким уровнем ионов К+ и
изотонической концентрацией Na+.
Полиионный отечественный «экстра-
целлюлярный» КПР консол оказался зна-
чительно эффективнее КПР госпиталя
святого Томаса I и II в защите миокарда
при длительных сроках его ишемии
(табл. 17.8).
Для индукции кардиоплегии КПР экс-
трацелюлярного типа вводят в объеме
400—800 мл. Последующие реинфузии с
целью поддержания кардиоплегии осу-
ществляют каждые 30—35 мин в объеме
200—400 мл.
У больных с ИБС и множественными
поражениями коронарного русла, когда
степень стеноза каждой коронарной арте-
рии превышает 70%, КПР вводится рет-
роградно через коронарный синус, что
способствует равномерному охлаждению
миокарда. Оптимальная скорость ретро-
градного введения КПР через коронар-
ный синус составляет 200 мл/мин при
Таблица 17.6. Характеристики и состав кардиоплегического раствора,
кустодиола, интрацеллюлярного типа
Компоненты Концентрация, ммоль/л
Натрия хлорид 5
Калия хлорид 9
Магния хлорид 4
К — кетоглютарат 1
а-гистидин 180
а-гистидин — HCI 18
Триптофан 2
Маннитол 30
Осмолярность » 290 моем
pH (t = 25° С) 7,1
РО2 (t = 37°C) « 210 мм рт. ст.
РСО2 (t = 37° С) » 7 мм рт. ст.
460
Глава 17 Анестезия при операциях на сердце
Таблица 17.7. Характеристики и состав кардиоплегического раствора
госпиталя святого Томаса экстрацеллюлярного типа
Компоненты Раствор госпиталя святого Томаса 1, мэкв/л Раствор госпиталя святого Томаса II, мэкв/л
Натрий 144 110
Калий 20 16
Кальций 4,8 24
Магний 32 32
pH (буфер NaHCO3) 5,5 (нет) 7,8 (NaHCO3)
Осмолярность 285 моем 324 моем
Субстраты — ± кислород
ЛС Прокаин 1 —
этом перфузионное давление не должно
превышать 40 мм рт. ст.
С целью защиты миокарда от реперфу-
зионных повреждений, в основе которых
лежит кислородный и кальциевый пара-
докс, используют инфузию теплого кар-
диоплегического кровяного реперфузата,
механизм действия которого основан на
эффекте его компонентов (табл. 17.9).
КПР-реперфузат готовится в операци-
онной ex tempore на основе глюгицира —
ЛС, используемого для консервации кро-
ви. Из стандартной банки объемом в
400 мл с ЛС для консервации крови, глю-
гициром (75 мл), удаляют 20 мл раствора.
К оставшемуся раствору (55 мл) добавля-
ют несколько компонентов: 3% раствор
калия хлорида (10 мл), 7% раствор натрия
гидрокарбоната (40 мл), 40% раствор дек-
строзы (10 мл) и маннитол (20 мл).
Затем банку заполняют венозной кро-
вью из АИК до 450—500 мл. За 20—25 мин
до применения раствора банку с содержи-
мым погружают в теплую воду для согре-
вания до 34—36° С. Непосредственно пе-
ред применением в раствор добавлялись
8 ЕД инсулина и 1 г фосфокреатина.
Инфузию КПР-реперфузата осуществ-
ляют в течение 5—7 мин непосредственно
перед снятием зажима с аорты с объемной
скоростью 80—120 мл/мин. При антеград-
ном способе введения теплого КПР-репер-
фузата давление в корне аорты должно со-
ставлять < 50—60 мм рт. ст., а при ретро-
градном — < 35—40 мм рт. ст. В коронар-
ном синусе. КПР-реперфузат, оттекающий
от сердца, забирают в АИК с помощью дре-
нажа ЛЖ или коронарного отсоса.
У больных с низким миокардиальным
резервом используется методика кровя-
Таблица 17. . Характеристики и состав кардиоплегического раствора консол
экстрацеллюлярного типа
Компоненты Концентрация, ммоль/л
Натрия хлорид 110
Калия хлорид 16
Кальция глюконат 1,2
Mai ния сульфат 16
Нагрия гидрокарбонат 10
Лидокаин 1
Инозин 1
Декстран, средняя молекулярная масса 50 000—70 000 До 1 л
Осмолярность 380 мосм/л
pH при t = 4° С 7,35
461
РАЗДЕЛИ. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 17.9. Характеристики и состав кардиоплегического кровяного реперфузата
Компоненты Количество Назначение
Декстроза 8 г/л Субстрат аэробного гликолиза и осмотический агент
Инсулин 16ЕД/Л Транспорт глюкозы в миоциты
Фосфокреатин 2 г/л Энергетический агент
Маннитол свободных дикалов 8 г/л Осмотический агент и удаление ра-
Натрия гидрокарбонат 6 г/л Обеспечение буферных свойств
Цитрат- фосфат- гл юкоза 55 мл Связывание ионизированного кальция
Калий 6—9 ммоль/л Поддержание асистолии
Кальций ионизированный 0,2 ммоль/л Предупреждение «кальциевого парадокса»
рО2 Гематокрит НЬО2 110—120 мм рт. ст. 15—22% 99% Реоксигенация миокарда
pH 7,3—7,4 Устранение ацидоза
Температура 36—37” С Согревание миокарда
Осмолярность 450—500 мосм/л Предупреждение отека миоцитов
ной КП, которая обеспечивает поддержа-
ние жизнеспособности миокарда за счет
аэробного метаболизма в период пережа-
тия аорты. В настоящее время находят
применение два метода кровяной КП:
тепловая (35—36° С) и холодовая (10—
11° С). Кровяная кардиоплегия осуществ-
ляется перфузатом, содержащим кровь и
КПР в соотношении 4:1.
При проведении кровяной кардиопле-
гии сначала антеградно осуществляется
инфузия КПР № 1 с «высоким уровнем
калия». При достижении кардиоплегиче-
ского эффекта инфузируют КПР № 2 с
«низким уровнем калия» (табл. 17.10) ан-
теградным или ретроградным способом.
В реконструктивной хирургии ВПС у
детей для защиты миокарда широкое при-
знание получили методы кровяной кар-
диоплегии. Объем КПР, используемый для
индукции кардиоплегии у детей ограничен
30 мл/кг, а его объем для поддержания
кардиоплегии составляет 15—20 мл/кг.
Анестезия в постперфузионном периоде
Как правило, в постперфузионном перио-
де в основном используются ЛС для под-
держания гипнотического состояния. Не-
обходимости в наркотических анальгети-
ках (за исключением ремифентанила)
и миорелаксантах обычно не возникает
Для купирования мышечной дрожи, ко-
торая может возникнуть в конце или по-
сле операции, ЛС выбора является трама-
дол:
| Трамадол в/в болюсно 1—1,5 мг/кг,
I однократно.
После окончания операции больных пе-
реводят в послеоперационное отделение.
Вентиляция поддерживается портатив-
ным аппаратом для ИВЛ с баллоном,
обеспечивающим подачу кислорода, про-
должается инфузия инотропных средств.
Для обеспечения безопасности больного
во время транспортировки желательно
иметь шприцы с фенилэфрином и атро-
пином на случай падения АД и/или воз-
никновения брадикардии.
Вспомогательная терапия
Инфузионно-трансфузионная терапия
является составной частью анестезиоло-
462
Глава 17 Анестезия при операциях на сердце
Таблица 17.10. Характеристики и состав растворов для кровяной кардиоплегии
Компонент Раствор № 1 с высокой концентрацией К+для индукции кардиоплегии, мэкв/л Раствор № 2 с низкой концентрацией К+ для поддержания кардиоплегии, мэкв/л
Натрий 118 118
Калий 18 11
Кальций 0,3-0,5 0,3-0,5
Магний 1,6 1,6
pH (буфер) 7,6-7,8 7,6-7,8
Осмолярность, моем 320—340 320—340
Субстраты Декстроза, кислород Декстроза кислород
Соотношение объемов крови и кардиоплегического раствора = 4: 1
гического пособия, способствует адекват-
ной функций основных органов и систем,
отвечающих за поддержание гомеостаза,
обеспечивает стабильную производитель-
ность насосной функции сердца и систем-
ной гемодинамики. В зависимости от эта-
па, объема и характера оперативного вме-
шательства общая кровопотеря может со-
ставлять 2,5—15 мл/кг/ч. Клиническими
признаками волемических нарушений в
процессе оперативного вмешательства
могут служить: среднее АД < 60 мм рт. ст.;
ЦВД < 3 см водн. ст., диурез < 0,5—
1 мл/кг/ч. Объем инфузии зависит от
многих факторов: степени кровопотери,
фармакологических эффектов ЛС на
ССС, положения больного на операцион-
ном столе, температурного режима, ИВЛ,
характера оперативного вмешательства.
Расчет объема инфузии (в мл/ч), необ-
ходимого для обеспечения физиологичес-
кой потребности больного во время опера-
ции, троводится по правилу «4—2—1»
(табл. 17.11). У детей физиологическая
потребность в жидкости в возрасте до
1 года составляет 6 мл/кг/ч; 1—5 лет —
4 мл/кг/ч; от 6 лет до периода половой
зрелости — 2 мл/кг/ч (табл. 17.12)
В период вводной анестезии с целью
компенсации увеличенного внутрисосу-
дистого объема за счет вазоплегического
эффекта фармакологических средств не-
обходима инфузия кристаллоидного или
коллоидного раствора в объеме до 5—
7 мл/кг. Для коррекции волемических на-
рушений в клинической практике исполь-
зуют многокомпонентную инфузионную
терапию, которая позволяет дифферен-
цированно применять кровезамените-
ли — кристаллоидные и коллоидные рас-
творы, кровь и ее компоненты.
С точки зрения объемной скорости вли-
вания все показания к проведению инфу-
зионной терапии можно подразделить на
две категории: требующие и не требую-
щие быстрой коррекции волемических
нарушений.
В отсутствие гиповолемии максимально
допустимый темп введения жидкости со-
ставляет 20 мл/кг/ч или 600 мл/м2/ч.
При кровопотере объем и состав транс-
фузионных сред определяется дефици-
том ОЦК, величиной Ht и состоянием сис-
темной гемодинамики (табл. 17.13). При
расчете объема крови, необходимого для
переливания больному, следует учиты-
вать тот факт, что переливание эритро-
цитарной массы в дозе 10 мл/кг увеличи-
вает уровень Ht на 10%.
Сбалансированная трансфузионная те-
рапия предусматривает введение элект-
ролитных кристаллоидных растворов со
скоростью 40—120 кап./мин. Однако кри-
сталлоидные растворы не создают онко-
тического давления и не удерживают
жидкость в сосудистом русле, поэтому
для быстрого и стойкого увеличения ОЦК
используют коллоидные растворы.
Показанием к использованию естествен-
ного коллоида — раствора альбумина — яв-
463
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 17.11. Физиологическая потребность больного в жидкости — правило
«4-2-1»
Масса тела больного Физиологическая потребность в жидкости для инфузии, мл/кг/ч
На первые 10 кг 4
На следующие 10 кг 2
На каждые последующие 10 кг 1
Таблица 17.12. Определение объема интраоперационной инфузионной
терапии для детей
Потребность в инфузии Возраст детей
Первый час — потребность Для детей < 4 лет Для детей > 4 лет
в инфузии жидкости в объеме (25 мл/кг + пункт 3) (25 мл/кг + пункт 3)
Каждый последующий час + пункт 3
Физиологическая потребность + объем операции = мл/кг/ч
Физиологическая потребность = 4 мл/кг/ч
4 мл/кг + малая операция, 2 мл/кг = 6 мл/кг/ч
4 мл/кг + средняя операция, 4 мл/кг = 8 мл/кг/ч
4 мл/кг + большая операция 6 мл/кг = 10 мл/кг/ч
При кровопотере — кровь или кровь/кристаллоидный раствор в объемном отношении 3: 1
ляется уровень общего белка в крови боль-
ного < 3—4 г/л. Применение искусственных
коллоидных растворов, изготовленных на
основе декстрана, ограничено из-за их спо-
собности вызывать анафилактоидные
и анафилактические реакции различной
степени выраженности, а также отрица-
тельного воздействия на систему гемостаза.
Плазмозамещающие ЛС на основе же-
латина характеризуются ограниченной
продолжительности объемозамещающего
действия и пригодны лишь для кратковре-
менной коррекции гиповолемических со-
стояний.
На сегодняшний день ЛС выбора счита-
ются растворы ГЭК, которые разрешены
для медицинского применения у детей,
включая новорожденных. Введение 6%
раствора ГЭК вызывает изоволемичес-
кий (100%) объемозамещающий эффект
от объема первоначально введенного ЛС
и гиперволемический (145%) эффект при
инфузии 10% раствора. Суточная доза
ГЭК не должна превышать 20 мл/кг/сут,
скорость инфузии должна составлять
< 20 мл/кг/ч у взрослых и < 15 мл/кг/ч
у детей до 10 лет.
В клинической практике кардиоанесте-
зиологии в настоящее время нашли ши-
рокое применение следующие растворы:
кристаллоиды, коллоиды, компоненты
донорской крови (эритроцитарная масса,
ВЦП, криоприципитат, тромбоцитарная
масса), а также раствор бикарбоната на-
трия. Применение растворов декстрозы
ограничено из-за развития во время ИК
гипергликемии.
Рациональная комбинация данных рас-
творов позволяет решить основные задачи
трансфузионной терапии у кардиохирур-
гических больных: коррекцию ОЦК с уче-
том состояния большого и малого круга
кровообращения, КОС и обеспечение кис-
лородно-транспортной функции крови.
Во время операций на сердце без ИК ве-
личина кровопотери, как правило, не пре-
вышает 5 мл/кг, при этом суммарный
объем инфузии составляет <10 мл/кг. Он
обеспечивается за счет комбинированного
использования растворов кристаллоидов
464
Глава 17. Анестезия при операциях на сердце
Таблица 17.13. Принципы подбора трансфузионной терапии в зависимости
от величины кровопотери
Величина кровопотери, % от ОЦК Объем трансфузии, л Компоненты трансфузионной терапии и их соотношение
<10(<0,5л) <1,5 Кристаллоиды + коллоиды (2:1)
< 20 (< 1 л) <2 Коллоиды + кристаллоиды (1:1)
< 40 (< 2 л) <3,5 Эритроцитарная масса + коллоиды + кристаллоиды (1 : 1,5:1)
<70 (<3,5л) <4,5 Эритроцитарная масса + плазма + коллоиды + кристаллоиды (2 : 0,5 : 1 : 1)
>70(>3,5л) а 4,5 Эритроцитарная масса + плазма + коллоиды +
кристаллоиды (2,5:0,5: 1 : 1)
и коллоидов в соотношении 2:1. Основны-
ми инфузионными растворами при про-
ведении анестезии у этой группы боль-
ных являются кристаллоидные растворы
(натрия хлорид/кальция хлорид/калия
хлорид и калия хлорид/кальция хло-
рид/магния хлорид/натрия лактат/на-
трия хлорид) в комбинации с плазмозаме-
щающими коллоидными растворами сук-
цинированного желатина и ГЭК. С целью
поддержания оптимального уровня калия
в крови (3,5—4,5 мэкв/л) используют 3—
4% раствор хлорида калия, который вво-
дится медленно в/в капельно в процессе
всего периода оперативного вмешатель-
ства.
Операции на «открытом» сердце с ИК
имеют три основных этапа:
доперфузионный;
и период ИК;
постперфузионный.
Поддержание нормоволемического состо-
яния больного в период выполнения хи-
рургического доступа к сердцу и подклю-
чения ЛИК не отличается от тех принци-
пов, которые используют при операциях
на сердце без ИК. Однако в доперфузион-
ном периоде особенности патофизиологии
порока сердца и предоперационная меди-
каментозной терапия определяют такти-
ку л объем интраоперационной инфузии.
У больных с ИБС в связи с исходной гипо-
волемией объем инфузии может соста-
вить 10—15 мл/кг массы тела. Использо-
вание ЭА у этой группы больных сопро-
вождается повышенной вазоплегией и уве-
личением внутрисосудистого объема, что
ведет к повышению объема инфузии
в 1,5 раза. Для больных с дисфункцией
клапанов сердца, гиперволемией МКК и
декомпенсацией кровообращения объем
инфузии в доперфузионном периоде бу-
дет ограничен < 5 мл/кг. При этом введе-
ние раствора должно осуществляться под
контролем АД, ЦВД и диуреза, а у боль-
ных с признаками застойной СН — под
контролем ДЗЛК.
При проведении ИК в период хирурги-
ческой коррекции сердечной патологии
происходит гемодилюция. Она связана с
составом раствора первичного заполне-
ния оксигенатора АИК, состав которого
зависит от исходного уровня Ht и массы
тела больного (табл. 17.14). Оптимальным
уровень Ht во время применения ИК со-
ставляет 25% для взрослых больных и
30% для детей.
Период отключения АИК и заверше-
ния реконструктивной операции на серд-
це характеризуется восполнением адек-
ватного ОЦК в сосудистом русле больно-
го за счет перемещения содержимого
объема крови в оксигенаторе АИК и кор-
рекцией гемостаза, которая осуществля-
ется протамина сульфатом (см. «Коррек-
ция гемостаза»). Объем и состав транс-
фузионной терапии в постперфузионном
периоде определяются степенью крово-
потери, дефицитом ОЦК и состоянием
системной гемодинамики. Как правило,
на этом этапе, объем переливаемой эрит-
роцитарной массы и плазмы составляет
5—7 мл/кг. При этом в крови больного до-
стигается не только оптимальный уро-
465
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
вень Ht (30—32%), но и восстанавливает-
ся ее кислородно-транспортная функция.
Дооперационное заготовление аутоплаз-
мы (в объеме 5—7 мл/кг) и интраопера-
ционный забор аутокрови (в объеме до
10—15 мл/кг) с последующим возвраще-
нием их в постперфузионном периоде
способствуют быстрой коррекции гемо-
стаза и гиповолемии. Использование ау-
топлазмы, аутокрови, а также отмытых
эритроцитов, полученных из крови, со-
бранной в процессе операции из операци-
онной раны и остаточного перфузата
АИК с помощью аппарата Sell-Saver,
снижает количество и частоту использо-
вания донорской крови.
Показанием к переливанию эритроци-
тарной массы является необходимость
быстрого повышения Ht до уровня 30—
32% и сохранения кислородно-транспорт-
ной функции крови при значительной
кровопотере.
Наряду с эритроцитарной массой после
ИК применяется ВЦП для повышения
концентрации факторов свертывания кро-
ви и фибриногена.
При резко выраженном снижении уров-
ня фибриногена в крови больного и стой-
ком кровотечении, не купируемом други-
ми средствами, используют криоприци-
питат — концентрированный комплекс
плазменных факторов свертывания.
Показанием к переливанию тромбоци-
тарной массы является снижение уровня
тромбоцитов в крови < 50 х 109/л и нару-
шение их функции:
Тромбоцитарная масса в/в капельно
50 мл (1 доза) на 10 кг массы тела,
периодичность введения определя-
ется клинической целесообразно-
стью.
Одновременно на этом этапе анестезии
продолжается инфузия кристаллоидов со
скоростью 2 мл/кг/ч:
Натрия хлорид/кальция хлорид/
калия хлорид в/в 500 мл,
периодичность введения определя-
ется клинической целесообразно-
стью.
По показаниям проводится инфузия 7%
раствора натрия гидрокарбоната.
Коррекция нарушений и оценка
состояния пациента
после операции
Основными нарушениями гомеостаза у
кардиохирургических больных, опериро-
ванных в условиях ИК, являются:
аллергические реакции;
и нарушение гемодинамики:
— артериальная гипотония;
— АГ;
— сердечные аритмии;
— ишемия миокарда;
— СН;
о нарушение гемостаза;
и нарушение оксигенирующей функции
легких;
активация системного воспалительно-
го ответа.
Таблица 17.14. Первичный заполняющий раствор оксигенатора аппарата
искусственного кровообращения
Состав Дети (масса тела 10—25 кг) Взрослые
Эритроцитарная масса Отмытые эритроциты 100 мл Отмытые эритроциты при Ht больного < 30
Коллоиды Плазма — 200 мл Альбумин 10% — 200 мл Сукцинированный желатин — 500 мл
Кристаллоиды Натрия хлорид/кальция хлорид/ калия хлорид — 100 мл Калия хлорид 4% — 10 мл Натрия хлорид/кальция хлорид/ калия хлорид — 1000 мл Калия хлорид 4% — 10 мл
Апротинин 50 мл 50 мл
Маннитол 0,5 г 0,5 г
Гепарин натрий 0,5 мл 1,6 мл
Натрия гидрокарбонат 7% 50 мл 50 мл
466
Глава 17 Анестезия при операциях на сердце
Аллергические реакции
Кардиохирургические больные, в отли-
чие от других категорий пациентов, пе-
риоперационно подвергаются воздейст-
вию не только анестезиологических
средств, плазмозаменителей, компонен-
тов крови, антибиотиков, но и специфи-
ческих ЛС, необходимых для проведения
ИК (гепарин, протамина сульфат, апро-
тинин и др.), а также пластмассовых ве-
ществ в АИК. Многие из них могут вызы-
вать аллергические реакции, которые
варьируют от кожных проявлений и не-
значительного снижения АД до реакций,
опасных для жизни (кардиогенного шока
и бронхоспазма). Независимо от патоге-
неза (истинные анафилактические или
анафилактоидные) реакции немедленно-
го типа требуют незамедлительных
лечебных действий, направленных
прежде всего на стабилизацию гемоди-
намики и оксигенации. Для этого необхо-
димо:
прекратить введение предполагаемого
аллергена;
увеличить ингаляцию кислорода до
100%;
прекратить введение сильнодейству-
ющих анестетиков;
при развитии артериальной гипотогии
начать инфузию кристаллоидных и
коллоидных растворов под контролем
АД и ЦВД.
ЛС выбора для лечения аллергических
реакций является эпинефрин:
Эпинефрин, 0,1% р-р, в/в болюсно
5—10 мкг, однократно, затем в/в
инфузионно с начальной скоростью
100 нг/кг/мин, увеличивая ее до
необходимого повышения АД.
При невозможности повысить АД к те-
рапии добавляют норэпинефрин:
1 Норэпинефрин 0,2% р-р, в/в болюсно
[ 10—20 мкг, однократно, затем в/в
капельно с начальной скоростью
50—100 нг/кг/мин, до получения
I эффекта.
Блокаторы Hr и Н2-рецепторов, ГКС
также входят в терапию:
| Дифенгидрамин, 1% р-р, в/в
! 0,3—0,5 мг/кг, однократно
+
+
| Ранитидин в/в 50 мг, однократно или
! Фамотидин в/в 20 мг, однократно
+
Бетаметазон в/в 4—8мг, однократно
или
Дексаметазон в/в 12—20 мг, однократно
или
Преднизолон в/в до 30 мг/кг, однократно.
При лечении бронхоспазма, помимо
эпинефрина, при стабильной гемодина-
мике показано введение эуфиллина:
Эу филлин, 2,4% р-р, в/в болюсно до
3 мг/кг, затем в/в инфузионно
со скоростью 0,5 мг/кг/ч.
При изолированной кожной реакции
можно ограничиться введением блокато-
ров Нг и Н2-рецепторов и ГКС.
Следует подчеркнуть, что в протокол
лечения аллергических реакций с нару-
шением кровообращения не входят пре-
параты кальция, которые усугубляют те-
чение истинной анафилактической реак-
ции.
Артериальная гипотония
Причинами артериальной гипотонии мо-
гут быть гиповолемия, аритмии, сниже-
ние ОПСС (ингаляционная и/или ЭА, ал-
лергические реакции), ишемия миокар-
да, СН.
При возникновении гипотонии в пред-
перфузионном периоде прежде всего не-
обходимо уменьшить глубину анестезии,
корригировать уровень ОЦК и сердечного
ритма, прекратить или уменьшить введе-
ние вазодилатирующих ЛС.
Небольшие дозы вазопрессоров показа-
ны в качестве первоначального средства
для коррекции данного нарушения:
Фенилэфрин, 1% р-р, в/в 0,025—0,05 мг,
однократно или
Эфедрин, 5% р-р, в/в 5—10 мг,
однократно.
Введение данных ЛС позволяет повы-
сить АД, дает время определить причину
развития гипотонии и выбрать соответст-
вующую терапию.
Если причиной артериальной гипото-
нии является снижение ОПСС, может по-
требоваться применение фенилэфрина
или норэпинефрина:
467
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Норэпинефрин, 0,2% р-р, в/в капельно
с начальной скоростью
50—100 нг/кг/мин.
При необходимости скорость введе-
ния может быть увеличена до 500—
1000 нг/кг/мин.
Лечение при артериальной гипотонии,
обусловленной ишемией миокарда, СН,
аллергическими реакциями (см. соот-
ветствующие разделы).
У крайне тяжелых больных с некупи-
руемой гипотонией в предперфузионном
периоде наиболее эффективной мерой
является скорейшее начало ИК.
Дополнительными причинами разви-
тия артериальной гипотонии в постпер-
фузионном периоде являются: введение
протамина сульфата, закрытие перикар-
да и сведение грудины, тромбозы и пере-
гибы шунтов, кровотечение и тампонада
сердца.
Следует подчеркнуть, что для профи-
лактики гипотензивной реакции на приме-
нение протамина сульфат его необходимо
вводить капельно медленно в перифери-
ческую вену. Для этого расчетную дозу
протамина сульфата разводят в 100—
150 мл изотонического раствора натрия
хлорида и вводят в течение 10—15 мин под
контролем АД. При наличии аллергичес-
ких реакций на протамин сульфат в анам-
незе для профилактики и/или уменьше-
ния выраженности гипотонии в раствор
с протамина сульфатом следует ввести
5—10 мкг эпинефрина.
Артериальная гипертония
АГ (САД >150 мм рт. ст., АДср. >100 мм
рт. ст.) возникает чаще всего в результате
повышения рефлекторной активности
симпатоадреналовой и ренин-ангиотен-
зиновой систем. При этом происходит
резкое повышение постнагрузки, воз-
можно также развитие ишемии миокарда.
Это диктует необходимость немедленной
фармакологической коррекции данного
осложнения.
Для предотвращения гипертензивной
реакции на интубацию перед ларингоско-
пией применяют местную анестезию сли-
зистых оболочек глотки и гортани с помо-
щью 1—2% раствора лидокаина; возмож-
но также введение pi-блокатора эсмолола
или нитроглицерина:
Нитроглицерин, 1% спиртовой р-р,
сублингвально 1—2 кап., однократно
или
Эс/иолаа в/в 0,4—0,5 мг/кг, однократно.
При развитии АГ на травматичных эта-
пах операции иногда бывает достаточным
углубление ингаляционной и/или эпиду-
ральной анестезии.
При гипердинамии, резистентной к ИА,
добавляют дроперидол или клонидин.
Клонидин наиболее показан при сопут-
ствующей тахикардии:
Дроперидол в/в 2,5—5 мг, однократно
или
Клонидин, 0,01% р-р, в/в 0,2—0,3 мл,
однократно.
Больным с ИБС, особенно в случае воз-
никновения на фоне АГ ишемии миокар-
да, показано применение нитроглицерина:
Нитроглицерин, 1% спиртовой р-р, суб-
лингвально 1—2 кап., затем в/в 100—
200 нг/кг/мин, до получения эффекта.
Р-блокаторы, в частности эсмолол, наи-
более показаны при чрезмерной актива-
ции САС и гипердинамической реакции
в сочетании с тахикардией:
Эсмолол в/в медленно 0,3—0,4 мг/кг,
однократно, затем в/в инфузионно
50—300 мкг/кг/мин, до получения
эффекта.
Из антагонистов кальция наиболее ча-
сто применяются верапамил или дилти-
азем:
Верапамил в/в болюсно 1,25—2,5 мг,
однократно или
Дилтиазем в/в болюсно 0,1—0,2 мг/кг,
однократно.
Для поддержания желаемого уровня
АД и предупреждения повторного разви-
тия АГ в/в капельно вводят дилтиазем со
скоростью 0,5 мкг/кг/мин.
Больным со склеротическими измене-
ниями сосудов головного мозга и нару-
шением мозгового кровообращения для
профилактики повышения АД и защиты
головного мозга вводят антагонист каль-
ция нимодипин, который избирательно
снижает сопротивление артериол голо-
вного мозга и улучшает мозговое крово-
обращение:
468
Глава 17. Анестезия при операциях на сердце
Нимодипин в/в инфузионно со скоростью
0,3—0,5 мкг/кг/мин, до получения
эффекта.
Наиболее эффективным и быстродейст-
вующим средством для лечения стойкой
АГ является натрия нитропруссид, вызы-
вающий расслабление гладкой мускула-
туры артериол и вен за счет выделения из
эндотелия оксида азота. ЛС применяется
капельно в очень широком диапазоне доз:
от 0,5 до 5 мкг/кг/мин. Следует помнить,
что взаимодействие ЛС с цитохром-окси-
дазой вызывает образование цианидов,
поэтому применяемая доза не должна
превышать 0,5 мг/кг/ч.
Ишемия миокарда
Ишемия миокарда (депрессия сегмента
ST > 1 мм, инверсия зубца Т на ЭКГ, нару-
шение локальной сократимости миокарда,
по данным чреспищеводной ЭхоКГ) воз-
никает при несоответствии между увели-
чением потребности миокарда в кислоро-
де и его доставкой. Причинами данного
осложнения могут быть выраженная АГ
или гипотония, тахикардия, спазм коро-
нарных сосудов, эмболия коронарных ар-
терий после снятия зажима с аорты, не-
адекватная защита миокарда, гипоксемия.
Наиболее часто ИМ возникает у больных
с ИБС и у больных с резко выраженной
гипертрофией ЛЖ (аортальный стеноз,
гипертрофическая кардиомиопатия).
Для медикаментозного лечения ише-
мии миокарда в отсутствии выраженной
артериальной гипотонии применяют нит-
раты, Р-блокаторы, антагонисты кальция.
При спазме коронарных сосудов или вну-
тренней грудной артерии наиболее пока-
заны антагонисты кальция, в частности
дилтиазем:
Дилтиазем в/в болюсно 0,1 мг/кг,
однократно, затем в/в инфузионно
со скоростью 0,5—1 мкг/кг/мин,
до получения эффекта.
При гипердинамии и тахикардии ЛС
выбора является селективный коротко-
действующий p-адреноблокатор эсмолол:
Эсмолол в/в медленно 0,3—0,5 мг/кг,
однократно, затем в/в инфузионно
со скоростью 50—300 мкг/кг/мин,
до получения эффекта.
Неселективный Р-блокатор пропрано-
лол может применяться при сохраненной
функции ЛЖ и в отсутствие у больных
обструктивных заболеваний легких:
Пропранолол в/в болюсно 1—2мг,
периодичность введения
определяется клинической
целесообразностью.
Возможно также применение нитратов:
Изосорбида динитрат, 0,1% р-р, в/в
100—200 нг/кг/мин, до получения
эффекта или
Нитроглицерин, 1% спиртовой р-р,
сублингвально 1—2 кап., затем в/в
100—200 нг/кг/мин, до получения
эффекта.
При необходимости скорость введения
нитратов может быть увеличена до
1000 нг/кг/мин. Нитраты не оказывают
отрицательного ионотропного действия,
в отличие от p-блокаторов и антагонис-
тов кальция, но могут вызвать рефлек-
торную тахикардию и увеличение внут-
рилегочного венозного шунтирования.
Учитывая, что при ишемии миокарда
возрастают энергетические расходы и
уменьшаются запасы макроэргических
фосфатных соединений, помимо корона-
ролитических ЛС показано применение
фосфокреатина:
| Фосфокреатин в/в капельно 2—4 г,
I однократно.
Если ишемия миокарда осложняется
выраженной артериальной гипотонией,
для повышения АД и улучшения коро-
нарного перфузионного давления показа-
но введение вазопрессоров:
Норэпинефрин, 0,2% р-р, в/в с начальной
скоростью 100—200 нг/кг/мин, до
получения эффекта или
Фенилэфрин, 1% р-р, в/в 0,025—0,05 мг,
периодичность введения определя-
ется клинической целесообразно-
стью.
Сердечная недостаточность
Нарушения функции сердца, вызываю-
щие снижение МОС и АД, могут быть
обусловлены прогрессированием его ис-
ходной дисфункции, развитием ишемии
миокарда и/или инфаркта миокарда, не-
эффективной защитой миокарда в период
469
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
пережатия аорты, неадекватной коррек-
цией патологии сердца и др. Развитие СН,
требующей применения кардиотоников,
в основном имеет место в постперфузион-
ном периоде.
Для лечения низкого СВ и артериальной
гипотонии, вызванных преимущественно
нарушением сократимости миокарда при-
меняются адреномиметические ЛС:
Допамин в/в с начальной скоростью
3—5 мкг/кг/мин, длительность
терапии определяется клинической
целесообразностью или
Эпинефрин в/в с начальной скоростью
100—200 нг/кг/мин, длительность
терапии определяется клинической
целесообразностью.
В случае преобладания правожелудоч-
ковой недостаточности и легочной гипер-
тензии лечение начинается с инфузии до-
бутамина:
Добутамин в/в с начальной скоростью
3—5 мкг/кг/мин, длительность
терапии определяется клинической
целесообразностью.
Дозы адреномиметиков при необходи-
мости увеличиваются на основании дан-
ных мониторинга МОС, АД, ЦВД, давле-
ния в МКК, ЧСС.
Терапия СН чаще бывает комплекс-
ной — помимо адреномиметиков в нее
входят вазоактивные, антиаритмичес-
кие, кардиопротективные ЛС, гликозиды
и др.
При резко выраженной ишемии миокар-
да и/или инфаркте миокарда помимо адре-
номиметических ЛС применяют нитраты,
Р-блокаторы, фосфокреатин (см. «Ишемия
миокарда»).
Больным с застойной СН для снижения
резко увеличенной преднагрузки тера-
пию адреномиметиками дополняют ин-
фузией нитроглицерина:
Нитроглицерин в/в со скоростью
100—200 нг/кг/мин, длительность
терапии определяется клинической
I целесообразностью.
При выраженном снижении ОПСС для
нормализации перфузионного давления
может потребоваться инфузия неболь-
ших доз вазопрессорных ЛС (например,
норэпинефрина):
Норэпинефрин, 0,2% р-р, в/в с началь-
ной скоростью 100—200 нг/кг/мин,
увеличивая ее при необходимости,
до получения эффекта.
При выраженной легочной гипертензии
и недостаточности ПЖ, не купирующей-
ся другими способами, эффективным
средством снижения ЛС является инга-
ляция оксида азота (20—40 ppm).
При невозможности коррекции гемоди-
намики с помощью ЛС применяют меха-
нические средства поддержания МОС —
внутриаортальную баллонную контра-
пульсацию или обход ЛЖ.
Сердечные аритмии
Все кардиохирургические операции со-
провождаются разнообразными наруше-
ниями ритма сердца: от гемодинамически
незначимых (предсердные и желудочко-
вые экстрасистолы) до опасных для жиз-
ни (пароксизмальные наджелудочковые
тахикардии, полная поперечная блокада,
фибрилляция желудочков). Причинами
нарушения ритма сердца во время опера-
ции являются:
гипоксемия и гипоксия, гиперкапния;
п электролитные нарушения;
и нарушение симпатической и парасим-
патической регуляции (ларингоскопия,
интубация трахеи, выделение и каню-
ляция аорты, полых вен);
применение некоторых ЛС (галотан,
суксаметония хлорид, прозерин и др.);
и гипотермия;
п гиповолемия;
п дооперационные нарушения ритма;
п постишемические и реперфузионные
нарушения миокарда;
п наличие воздуха в коронарных арте-
риях после снятия зажима с аорты;
п хирургические манипуляции в области
проводящих путей (отек, кровоизлия-
ния, хирургическая травма).
Все аритмии можно разделить на тахи- и
брадиаритмии, а по месту возникновения
на наджелудочковые (суправентрикуляр-
ные) и желудочковые.
Показанием к лечению аритмий являют-
ся нарушения гемодинамики и/или угроза
перехода клинически незначимой аритмии
в опасную для жизни (выраженная бради-
470
Глава 17 Анестезия при операциях на сердце
кардия может быть предвестником асисто-
лии, а частая желудочковая экстрасисто-
лия — фибрилляции желудочков).
Прежде чем начать активную медика-
ментозную терапию (если аритмия не но-
сит угрожающего характера) или на фоне
уже начатого лечения, следует выяснить
и по возможности устранить причинные
факторы нарушения ритма сердца. Спе-
циальными методами лечения интраопе-
рационных аритмий являются:
фармакологические;
в электроимпульсная терапия (электро-
кардиоверсия);
электростимуляция (учащение, уре-
жение ритма);
воздействие на вегетативную нервную
систему (вагусные пробы, массаж ка-
ротидных зон).
Брадиаритмии
Брадикардия суправентрикулярная и
узловая (ЧСС < 60/мин, если не приме-
няются p-блокаторы и < 50/мин на фоне
их применения) может возникать при ва-
гальной стимуляции, гипоксии, острой
ишемии миокарда, слабости синусового
узла, галотановой анестезии и др. При
рефлекторной брадикардии следует
прекратить манипуляции, вызывающие
повышение тонуса n. vagus. Возникнове-
ние медленного узлового ритма на фоне
ингаляции галотана требует уменьше-
ния его концентрации в ингаляционной
смеси. При снижении МОС и возникно-
вении артериальной гипотонии показано
применение ЛС, повышающих автома-
тизм синусового узла и улучшающих ат-
риовентрикулярную проводимость:
! Атропин, 0,1% р-р, в/в 0,4—1 мг,
| кратность введения определяется
I клинической целесообразностью.
При неэффективности атропина:
Эфедрин, 5% р-р, в/в 10—20 мг,
кратность введения определяется
клинической целесообразностью
+
Добутамин в/в со скоростью
2—5 мкг/кг/мин, до получения
эффекта.
Полная поперечная блокада (ППБ)
с ЧСС < 30—40/мин чаще всего является
следствием функциональных или травма-
тических хирургических или ишемичес-
ких нарушений в проводящей системе
сердца. Показано применение тех же Л С,
что и при брадикардии. Для уменьшения
отека проводящих путей при их хирурги-
ческой травме дополнительно назначают
ГКС и салу ретики:
! Фуросемид в/в 5—10 мг, периодич-
। ность введения определяется
I клинической целесообразностью
+
Бетаметазон в/в 4—8 мг,
периодичность введения определяется
клинической целесообразностью.
При стойкой форме ППБ, не купиру-
ющейся медикаментозно, необходимо
срочно наладить временную или постоян-
ную электрокардиостимуляцию с помо-
щью специального электрода, введенного
через центральную вену.
Атриовентрикулярные блокады I и
II степени встречаются после снятия
зажима с аорты; они отражают ишеми-
ческое и реперфузионное поврежде-
ние проводящей системы сердца и мо-
гут быть также обусловлены воздуш-
ной эмболией коронарных артерий,
манипуляциями на сердце и др. Как
правило, после устранения этиологиче-
ского фактора дополнительного при-
менения медикаментозной терапии не
требуется.
Тахиаритмии
Суправентрикулярная тахикардия (ЧСС
> 100/мин при нормальной форме зубцов
QRS и Р) — один из самых частых видов
аритмий, имеющий многофакторную эти-
ологию. Возникновение наджелудочковой
тахикардии (и особенно тахиаритмии)
у больных с аортальным или митральным
стенозом и ИБС может привести к сниже-
нию МОС, ишемии миокарда, артериаль-
ной гипотонии. Прежде чем приступить
к медикаментозной терапии, следует ис-
ключить или провести коррекцию гипо-
ксии, неадекватной анестезии, гиповоле-
мии, электролитных расстройств, реф-
лекторной активации САС и др. Иногда
эффективным оказывается усиление па-
расимпатического влияния (массаж каро-
471
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
тидного синуса, компрессия глазного яб-
лока).
Медикаментозное лечение включает
использование следующих ЛС: Р-блока-
торы (пропранолол, эсмолол), антагонис-
ты кальция (верапамил), ЛС, замедля-
ющие реполяризацию (амиодарон), и др.
Неселективный Р-блокатор пропрано-
лол снижает автоматизм сердца, замед-
ляет синусовый ритм. Вводить пропрано-
лол следует под контролем ЧСС и АД:
Пропранолол в/в медленно 0,5—1 мг,
при необходимости через 5—10 мин
повторное введение 0,5—1 мг JIC
(суммарная доза не должна
превышать 5 мг).
Данное ЛС может вызвать брадикар-
дию, снижение АД, гипогликемию у боль-
ных сахарным диабетом.
Среди p-блокаторов ЛС выбора для ле-
чения интраоперационных тахиаритмий,
обусловленных повышением активности
САС, является селективный Ргблокатор
ультракороткого действия (период полу-
жизни 10 мин) эсмолол:
! Эсмолол в/в болюсно 0,4—1 мг/кг, затем
при необходимости в/в инфузионно
. со скоростью 50—300 мкг/кг/мин,
до получения эффекта.
Применение эсмолола более безопасно,
чем пропранолола, у больных с ХОБЛ.
Для лечения суправентрикулярной та-
хикардии (кроме синдрома WPW) приме-
няются также антагонисты кальция:
, Верапамил в/в болюсно 1,25—2,5 мг,
однократно, при необходимости
! дозу ЛС увеличивают до 5 мг.
При возникшей артериальной гипото-
нии специфическими антидотами явля-
ются препараты кальция:
i Кальция хлорид, 10% р-р, в/в медленно
। 5—10 мл, однократно.
Мерцательная аритмия является са-
мым частым видом предсердной тахиа-
ритмии. Острое возникновение тахифор-
мы мерцания и трепетания предсердий
всегда нарушает гемодинамику и требует
коррекции. Электрокардиоверсия явля-
ется средством выбора, особенно на фоне
нарушений гемодинамики. Цель фарма-
котерапии состоит в замедлении частоты
желудочкового ритма за счет замедления
атриовентрикулярной проводимости. При
поражении миокарда (при митральном
стенозе и других пороках сердца, дилата-
ционной кардиомиопатии (ДКМП) и хро-
нической СН) ЛС выбора для перевода та-
хиформы в нормоформу мерцательной
аритмии является дигоксин:
Дигоксин в/в медленно 0,125—0,25 мг,
однократно под контролем ЭКГ
и содержания калия в крови.
Введение ЛС можно повторить через
2—3 ч под контролем ЧСС и ритма сердца.
В отсутствие СН можно применять также
ЛС, показанные при тахиаритмиях.
Желудочковая тахикардия (отличает-
ся от суправентрикулярной аритмии тем,
что комплекс QRS расширен и деформи-
рован) является опасным для жизни на-
рушением ритма сердца, возникает при
гипоксии, ишемии миокарда, резко выра-
женных нарушениях функции сердца
и требует незамедлительной терапии —
кардиоверсии и/или введения лидокаина
или амиодарона:
Амиодарон в/в 3—5 мг/кг (ЛС разводят
в 5% р-ре декстрозы до объема 250 мл),
затем инфузию продолжают в те-
чение 24 ч до достижения суммар-
ной дозы, равной 10 мг/кг или
Лидокаин, 2% р-р, в/в струйно медленно
50—100 мг, однократно, затем в/в
капельно со скоростью 2 мг/мин,
до получения эффекта.
Амиодарон оказывает блокирующее
влияние на а- и p-адренорецепторы, но
обладает внутренней симпатомиметичес-
кой активностью, поэтому меньше влияет
на сократимость миокарда. ЛС следует
с осторожностью применять на фоне при-
ема дигоксина. У больных с выраженной
дисфункцией миокарда болюсное введе-
ние нагрузочной дозы может вызвать
развитие артериальной гипотонии.
Фибрилляция желудочков является
следствием резко выраженной ишемии
миокарда, гипоксии, гипотермии, не лечен-
ной частой желудочковой экстрасистолии
и требует незамедлительной кардиовер-
сии и устранения причинных факторов.
Иногда для успешной дефибрилляции
может потребоваться применение кате-
холаминов:
472
Глава 17 Анестезия при операциях на сердце
Эпинефрин в/в 0,1—0,2 мг, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью
+
Лидокаин в/в до 100 мг, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью.
После восстановления ритма сердца,
коррекции ацидоза, электролитных рас-
стройств, гемодинамики показано профи-
лактическое применение лидокаина или
амиодарона в дозах, указанных выше.
При лечении желудочковых и супра-
вентрикулярных аритмий, устойчивых
к указанным ЛС, при условии стабильной
гемодинамики можно применять Р-блока-
торы или магния сульфат:
Магния сульфат, 20% р-р, в/в медленно
5—20 мл, периодичность введения
определяется клинической
целесообразностью.
Для купирования суправентрикулярных
и желудочковых тахиаритмий, синдрома
WPW применяют также прокаинамид:
Прокаинамид в/в медленно со скоростью
25—50 мг/мин 0,2—0,5 г в разведенном
виде, до получения эффекта, затем
в/в со скоростью 2—3 мг/мин, для
поддержания эффекта.
Единичные предсердные и желудочко-
вые экстрасистолы, как правило, не вы-
зывают нарушений гемодинамики и не
требуют терапии. Желудочковая экстра-
систолия на фоне галотановой анестезии
может быть купирована уменьшением
концентрации ЛС во вдыхаемом воздухе.
Коррекции подлежат множественные по-
литопные желудочковые экстрасистолы.
ЛС выбора является лидокаин, который
снижает автоматизм эктопических фоку-
сов:
Лидокаин в/в до 1—1,5 мг/кг,
период^ тость введения определяется
клинической целесообразностью.
При желудочковой экстрасистолии на
фоне синусовой или узловой брадиарит-
мии, прежде всего, показано введение ат-
ропина для восстановления автоматизма
синусового узла:
Атропин, 0,1% р-р, в/в 0,3—0,6 мг,
периодичность введения определяется
клинической целесообразностью.
При появлении синусового ритма с нор-
мальной частотой экстрасистолия купи-
руется самостоятельно.
В заключение следует подчеркнуть, что
большинство антиаритмических средств
(Р-блокаторы, антагонисты кальция, ли-
докаин, прокаинамид, амиодарон) оказы-
вают выраженное в различной степени
дозозависимое депрессивное влияние на
миокард и гемодинамику. Поэтому следу-
ет по возможности отдавать предпочтение
инфузионному способу введения нагру-
зочных доз. Кроме того, при их использо-
вании для лечения тахиаритмий должны
быть наготове хлорид кальция, адреноми-
метические ЛС. Электрокардиоверсия
является методом выбора при тахиарит-
миях, сопровождающихся выраженными
гемодинамическими нарушениями.
Коррекция гемостаза
Интра- и послеоперационная кровопоте-
ря у кардиохирургических больных, опе-
рированных в условиях ИК, обусловлена
не только неадекватным хирургическим
гемостазом но и специфическими нару-
шениями гемостаза, основными причина-
ми которых являются:
воздействие гепарина, протамина суль-
фата;
исходные нарушения гемостаза (дефи-
цит факторов свертывания крови, при-
ем антикоагулянтов и антиагрегантов);
влияние ИК (гемодилюция, гипотер-
мия, тромбоцитопения, системная вос-
палительная реакция — СВР).
Диагностика нарушений гемостаза осно-
вана на клинической картине (повышен-
ная кровоточивость в операционной ране,
отсутствие сгустков) и лабораторных по-
казателей (коагулограмма).
Лечение начинается с введения прота-
мина сульфата для нейтрализации гепа-
рина под контролем АВС, которое должно
вернуться к доперфузионному уровню,
отличаясь от него не более чем на 10%.
Протамина сульфат вводится медленно
в разведенном виде в периферическую
вену в течение 10—15 мин:
Протамина сульфат в /в медленно
1—1,Змгна 1 мг (100 ЕД) использо-
ванного гепарина, однократно.
473
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Если через 15 мин после введения
протамина сульфата АВС достигает ис-
ходных значений (± 10%), это свиде-
тельствует, что эффект гепарина нейт-
рализован адекватно. При увеличении
АВС более 20—30% от исходного значе-
ния при уровне Ht > 26%, концентрации
фибриногена > 200 мг% и тромбоцитов
> 80 тыс., сохраняющейся геморрагии
может быть показанным дополнитель-
ное введение протамина сульфата. На-
личие свободного гепарина помогают ус-
тановить другие лабораторные показа-
тели: удлинение АЧТВ и тромбопласти-
нового времени.
Если АВС увеличено, но свободный ге-
парин отсутствует, комплексное лабора-
торное исследование показывает, какие
гемостатические средства и компоненты
донорской крови следует применять. При
снижении концентрации фибриногена
в крови (< 100 мг%) вводят ВЦП и/или
криопреципитат.
При снижении уровня Ht < 25% следу-
ет ввести отмытые аутоэритроциты, со-
бранные из раны и АИК, и/или эритро-
цитарную массу (под контролем уровня
Ht крови). Основным показанием к пере-
ливанию эритроцитарной массы в кар-
диохирургии является необходимость
быстрого повышения уровня Ht до 30—
32% для сохранения кислородно-транс-
портной функции крови при значитель-
ных кровопотерях. К достоинствам эрит-
роцитарной массы следует отнести так-
же возможность быстрого повышения
уровня Ht при трансфузии большого
объема жидкости, что имеет существен-
ное значение для кардиохирургических
больных.
В случае выраженной гемодилюции
(длительное ИК, попадание КПР в контур
АИКа) для повышения уровня Ht воз-
можно введение фуросемида:
। Фуросемид в/в 5—10 мг, однократно.
При продолжающемся кровотечении и
резком снижении количества тромбоци-
тов (< 50 х 109/л) и нарушении их функ-
ции показано введение донорских тром-
боцитов. Одна доза тромбоцитарной мас-
сы содержит от 4 до 5,5 х 109/л тромбоци-
тов в 50 мл плазмы:
Тромбоцитарная масса в/в капельно
50 мл (1 доза) на 10 кг массы тела,
периодичность введения определяется
клинической целесообразностью.
Для снижения трансфузионных реак-
ций на их переливание, обусловленных
наличием плазмы и лейкоцитов, показано
использование лейкоцитарных фильтров.
В фармакотерапию нарушений гемоста-
за входят также ингибиторы фибриноли-
за, ингибиторы протеаз, ангиопротекторы.
При фибринолизе (установлению этого
диагноза помогает увеличение продуктов
распада фибриногена >12 мкг/мл) пока-
зано применение синтетического аналога
лизина — аминокапроновой кислоты. Ин-
гибирование фибринолиза происходит
путем блокирования данным ЛС актива-
торов плазминогена и прекращения обра-
зования комплекса между плазминогеном
и фибрином. Введение аминокапроновой
кислоты начинается до подключения
АИК и продолжается в течение всей опе-
рации:
Аминокапроновая кислота в/в капельно
в суммарной дозе 15—20 г, в течение
операции.
Другим аналогом лизина является тра-
нексамовая кислота:
Транексамовая кислота в/в 10 мг/кг,
однократно до выполнения кожного
разреза, затем в/в капельно
со скоростью 1 мг/кг/ч.
Наряду с этими ЛС в раннем постпер-
фузионном периоде используют и другие
гемостатические ЛС, например:
I Этамзилат в/в 500—1000 мг, однократно.
При необходимости его введение повторя-
ют через 2—4 ч. Гемостатическое действие
этамзилата обусловлено активирующим
эффектом на факторы свертывания, а так-
же нормализацией адгезии тромбоцитов.
Для лечения нарушений гемостаза ис-
пользуют также неспецифический инги-
битор протеаз апротинин, который сни-
жает кровопотерю на 40—80% после опе-
раций с ИК путем воздействия на все
звенья свертывающей системы крови.
Применение апротинина наиболее пока-
зано при повторных операциях, а также
при наличии религиозных ограничений к
переливанию крови больным, принимав-
474
Глава 17 Анестезия при операциях на сердце
шим до операции антиагреганты, при
длительном ИК.
Используют несколько схем введения
апротинина.
Высокая доза (общая доза 6—7 млн
КИЕ):
I Апротинин в/в болюсно 2 х 106 КИЕ
в начале операции, затем в АИК
2 хЮ6 КИЕ, затем в/в капельно
3 х 106 КИЕ в течение всей операции.
Низкая доза (общая доза 3,5 млн КИЕ):
Апротинин в/в болюсно 1 х 106 КИЕ
в начале операции, затем в АИК
1x10s КИЕ, затем в/в капельно
1,5 х 106 КИЕ в течение всей операции.
Однократное введение:
| Апротинин в АИК 2 х 106 КИЕ,
1 однократно.
Недавно в клинической практике по-
явилось новое гемостатическое ЛС — эп-
таког альфа (активированный), представ-
ляющее собой рекомбинантный активи-
рованный фактор свертывания крови VII.
Первый опыт применения его в кардиохи-
рургии показал, что ЛС эффективно для
лечения некупируемых традиционными
методами массивных геморрагий:
| Эптаког альфа (активированный) в/в
I 60—90 мкг/кг, однократно.
Коррекция нарушений
оксигенирующей функции легких
Специфические нарушения оксигенирую-
щей функции легких в основном относятся
к постперфузионному периоду. Они чаще
всего проявляются снижением индекса ок-
сигенации, свидетельствующим о несоот-
ветствии между РаО2 и ингалируемой
фракцией кислорода; артериальная гипо-
ксемия (снижение РаО2 < 80 мм рт. ст.) воз-
никас т не часто.
Ось овными причинами снижения окси-
генации артериальной крови после ИК
являются:
в не кардиальный отек легких;
телектазирование;
увеличение внутрилегочного шунти-
рования;
низкий СВ;
гидро- и гемоторакс;
применение вазодилататоров;
- СВР.
Эти факторы увеличивают фракцию
шунта (QS/QT), нарушают вентиляцион-
но-перфузионное отношение в легких,
увеличивают альвеолярно-артериаль-
ную разницу по кислороду. Для умень-
шения фракции шунта и улучшения вен-
тиляционно-перфузионного отношения в
постперфузионном периоде показан ре-
жим ИВЛ с ПДКВ 5 см водн. ст. и увели-
чением FiO2 до 50%. При открытой плев-
ральной полости необходимо удалить
скопление в ней жидкости и крови, и рас-
править ателектазированные участки
легких.
Для уменьшения интерстициального
отека легких целесообразно также при-
менение салуретиков и ГКС:
Фуросемид в/в в начальной дозе 2,5—5 мг,
периодичность введения определяет-
ся клинической целесообразностью
+
Бетаметазон в/в 4—8 мг,
периодичность введения определяется
клинической целесообразностью.
Снижение активности системной
воспалительной реакции
Соприкосновение крови с оксигенатором,
элементами АИК, выделение в кровь эндо-
токсинов из кишечника во время ИК, ише-
мия миокарда, реперфузия, системная ге-
паринизация, гипотермия являются фак-
торами риска развития СВР на клеточном,
гуморальном и клиническом уровне. Чрез-
мерная активация гуморальных факторов
СВР ведет к активации нейтрофилов,
тромбоцитов, эндотелиальных клеток, ма-
крофагов и др. В результате адгезии лейко-
цитов на эндотелий с последующей их миг-
рацией во внесосудистое пространство и
дегрануляции из них выделяются протео-
литические ферменты, а также субстан-
ции, ведущие к образованию свободных
радикалов и активации перекисного окис-
ления липидов. Активация лейкоцитов,
тромбоцитов, системы комплемента сопро-
вождается синтезом провоспалительных
цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-ос.
Это способствует развитию в послеопера-
ционном периоде нарушений оксигениру-
ющей функции легких, функции миокарда
и других органов, отека тканей, нарушений
475
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
гемостаза, сосудистого тонуса. Учитывая
последствия СВР для организма, парал-
лельно продолжающемуся изучению ее
патогенеза разрабатываются специальные
средства защиты. К техническим средст-
вам относятся модифицированная ультра-
фильтрация, лейкоцитарные фильтры,
контуры АИК с гепариновым покрытием и
др. Фармакологические способы снижения
активности клеточных и гуморальных ме-
диаторов СВР включают применение вы-
соких доз апротинина (7—9 млн КИЕ),
ГКС, натрия нитропруссида, деконтамина-
цию кишечника в дооперационном периоде
и др. Некоторые из них входят в клиничес-
кую практику (апротинин, ГКС). Для под-
тверждения эффективности и необходи-
мости их планового применения требуется
проведение дальнейших клинических ис-
следований.
Литература
1. Баркаган З.С. Введение в клиническую
гемостазиологию. М., 1998.
2. Дементьева И.И. Регуляция свертыва-
ющей системы крови во время искус-
ственного кровообращения. В кн.: Ис-
кусственное и вспомогательное крово-
обращение. М., 1998.
3. Константинов Б.А., Рагимов Э.А., Дад-
вани С.А. Трансфузиология в хирургии.
Аир-Арт, 2000.
4. Корниенко А.Н., Немытин Ю.В., Кор-
ниенко Л.Ю. Эпидуральная анестезия
в кардиохирургии. М., 2000.
5. Леви Дж. Анафилактические реакции
при анестезии и интенсивной тера-
пии. М.: Медицина, 1990.
6. Машковский М.Д. Лекарственные сред-
ства. М., 2003.
7. Трекова Н.А., Поплавский И.В. Совре-
менные аспекты применения ультра-
короткого /3-адреноблокатора эсмоло-
ла в кардиоанестезиологии. М., 1999.
8. Трекова Н.А., Яворовский А.Г., Бело-
ус А.Е. и соавт. Защита миокарда от
ишемических и реперфузионных по-
вреждений при реконструктивных опе-
рациях на сердце. Анест. и реанимат.,
1995;2:8-14.
9. Singh A., Girotra S., Mehta У., et al. Total
Intravenous Anesthesia With Ketamine for
Pediatric Intervetional Cardiac Procedures,
Cardiothoracic and Vascular Anesthesia
2000; 14 (1): 36-39.
10. Braunwald E. Heart Disease. 4th ed.
Sauders, 1992.
11. Cardiac Anestheia Principls and Clinical
Practice. Ed. F. Estafanous, P. Barash,
J. Reves. Lippincott Williams & Wilkins,
2001.
12. Hensley F., Martin D. Practical Appoach to
Cardiac Anesthesia. 2nd ed. Little, Brown,
1995.
13. Kaplan J. Cardiac Anesthesia. 3rd ed. Sa-
unders, 1993.
14. Lake C. Pediatric Cardiac Anesthesia.
2nd ed. Appleton & Lange 1993.
15. Mannual of Cardiac Anesthesia. Ed. St.
Thomas. New York: Cherchill Levingtone,
1994.
16. Rosenkranz R. Myocardial preservation.
Cardiopulmonary bypass. In: F.G. Es-
tafanous, P.G. Barash, J.G. Reves. Cardiac
anesthesia: Principles and clinical practice.
2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2001. Part III, Ch. 13: 387-413.
17. Rothtein P. Congenital Heart Disease. In:
Manual of cardiac anesthesia. 2nd ed.
1993; 197—243.
18. Salerno T.A. Warm Heart Surgery. Ed-
ward Publication. 1995; 250 p.
19. Stoething R. Pharmacology and Physiology.
In: Anesthic Practice. 2nd ed. Lippinscott
1991.
20. Turkoz A., Cigli A., But K., et al. The ef-
fects of aprotinin and steroids on genera-
tion of cytokines during coronary artery
surgery. J. Cardia thorac vascular Anesth.
2001; 15:603—610.
476
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
Глава 18. Анестезия при операциях
на крупных магистральных сосудах
Анестезия при операциях
на сонных артериях...482
Анестезия при операциях
на восходящей аорте
и дуге аорты .492
Анестезия при операциях
на торакоабдоминальном
отделе аорты . ...506
Анестезия при операциях
по поводу аневризм
брюшной аорты ... .524
Введение
Анестезиологическое обеспечение операций у боль-
ных с поражением магистральных и периферических
сосудов существенно отличается от одинаковых по тя-
жести операций на других органах и системах. Как
правило, большая часть больных с этой патологией —
это больные преклонного возраста, с далеко зашедшим
атеросклеротическим процессом и сопутствующим
поражением коронарных, мозговых и почечных сосу-
дов; значительный процент их страдает ИБС, гиперто-
нической болезнью (ГБ), нарушением функции почек,
обструктивными заболеваниями легких, сахарным ди-
абетом, что значительно повышает риск оперативного
вмешательства и способствует развитию осложнений
как во время операции, так и в послеоперационном пе-
риоде.
Анатомо-физиологические особенности
и патофизиологические изменения
ГБ является наиболее частым сопутствующим заболе-
ванием и важным фактором риска развития сердеч-
ных осложнений у больных с поражением как магист-
ральных, так и периферических сосудов. Наличие
у больного ГБ само по себе не способствует развитию
осложнений со стороны ССС. Однако у больных с не
леченной до операции ГБ во время ларингоскопии и
интубации трахеи чаще наблюдаются более выражен-
ные колебания АД, а наличие у больных других сопут-
ствующих заболеваний может существенно увеличить
риск анестезии. Анестезиологу следует помнить, что
у больных с тяжелой гипертонией возможны побочные
эффекты проводимой ранее гипотензивной терапии
(гипокалиемия при использовании диуретиков, бради-
аритмии при применении p-блокаторов, преренальная
азотемия у больных, принимающих диуретики и ЛС,
снижающие постнагрузку, протеинурия при приеме
ингибиторов АПФ). У больных ГБ значительно чаще
встречается ИБС, нарушения мозгового кровообраще-
ния, почечная и сердечная недостаточность.
Наличие в анамнезе ранее перенесенного инфаркта
миокарда (ИМ), особенно в пределах 6 месяцев до опе-
рации, значительно повышает риск развития во время
операции осложнений со стороны ССС и в первую оче-
редь повторного ИМ и летального исхода. Наши на-
--------------------блюдения и данные литературы свидетельствуют
477
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
о том, что использование мониторного
контроля во время операции, разумное
и квалифицированное проведение анесте-
зии и послеоперационного периода позво-
ляют значительно снизить частоту разви-
тия повторного ИМ и других осложнений.
Частота развития повторного ИМ у боль-
ных, перенесших ИМ свыше 6 месяцев до
операций на крупных магистральных со-
судах, значительно выше (5,7%) по сравне-
нию с больными во время различных вне-
сосудистых операций. Тщательное предо-
перационное обследование этого контин-
гента позволяет выявить больных, стра-
дающих ИБС (ЭКГ в 12 отведениях в
покое и с нагрузкой, холтеровское мони-
торирование, дипиридамол-таллиевая
сцинтиграфия, коронарография).
Важность этих исследований не вызы-
вает сомнений. Так, Raby и соавт. при ис-
пользовании холтеровского мониториро-
вания в течение 24 ч у 176 больных, по-
ступивших для операции на крупных
магистральных сосудах, выявили 75 эпи-
зодов выраженной депрессии сегмента
ST у 32 из них. Причем 73 из 75 эпизодов
не сопровождались какими-либо клини-
ческими проявлениями. У 12 из этих
32 больных во время операции отметили
осложнения со стороны ССС, тогда как
из 144 больных без эпизодов депрессии
сегмента ST подобное осложнение на-
блюдали лишь у одного.
Одним из важных факторов, способст-
вующим развитию осложнений со сторо-
ны ССС во время операции и в послеопе-
рационном периоде, является СН. Боль-
ные со сниженным СВ более чувстви-
тельны к депрессорному действию анес-
тетиков. При чрезмерном переливании
жидкости или резком увеличении ОПСС,
особенно в сочетании с ишемией, у них
легко может наступить декомпенсация с
развитием выраженной артериальной ги-
потонии. Наличие у больного с поражени-
ем магистральных сосудов нарушений
ритма, особенно желудочковых экстраси-
стол, также указывает на повышенный
риск развития осложнений во время опе-
рации. Так, Cooperman и соавт. (1978) до
операции у больных с сосудистой патоло-
гией выявили около 4% нарушений ритма
и приблизительно у 30% из них во время
операции наблюдали осложнения со сто-
роны ССС. Однако обычные неспецифи-
ческие изменения интервала ST и зубца
Т, давно перенесенный ИМ (свыше 6 ме-
сяцев), блокады ножек пучка Гиса и ста-
бильная стенокардия, часто наблюдаю-
щаяся у данного контингента больных,
как правило, не оказывают влияния на
увеличение риска.
Важным фактором риска развития
осложнений во время операции на круп-
ных магистральных сосудах является
возраст больного старше 70 лет. По дан-
ным исследования Vascular Anaesthesia
Society of Great Britain and Ireland,
летальность при операциях на крупных
магистральных сосудах при этом повы-
шается в 5 раз. Высокая частота сопутст-
вующих заболеваний, сочетающаяся
с обширными патофизиологическими
нарушениями во время операций на ма-
гистральных сосудах, способствует зна-
чительному увеличению частоты интра-
и послеоперационных осложнений и
летальности. Наши наблюдения и дан-
ные других авторов указывают, что
улучшение хирургической техники,
уменьшение длительности операции,
объема кровопотери и переливаемой до-
норской крови значительно снижают ча-
стоту осложнений и уровень смертности.
Важное значение для снижения часто-
ты осложнений и летальности у данного
тяжелого контингента больных является
всесторонняя предоперационнная оценка,
направленная на выявление сопутству-
ющих заболеваний, проведение специфи-
ческой терапии для коррекции тех или
иных выявленных нарушений и преду-
преждение развития интра- и послеопе-
рационных осложнений.
Больным со сниженными легочными ре-
зервами (у больных с форсированным объ-
емом выдоха за первую секунду (ФОВ^ <
1,5 л или < 20% расчетной величины, ФОБ!
< 35% ДЕ или РаСО2 > 45 мм рт. ст. сущест-
вует большая вероятность необходимости
проведения продленной ИВЛ в послеопе-
рационном периоде), наличием одышки
необходимо проведение предоперацион-
ной подготовки, направленной на улучше-
478
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
ние функции легких (физиотерапия, эу-
филлин в/в или с помощью ультразвуко-
вого ингалятора или р2-адреномиметики
с помощью ручных ингаляторов, антибио-
тики).
У больных с поражением крупных маги-
стральных сосудов часто наблюдаются
нарушения функции почек. Причинами
почечной недостаточности у этих больных
могут быть атеросклеротическое пораже-
ние почечных артерий, их аневризмати-
ческое расширение, гипертонический не-
фросклероз, диабетическая нефропатия,
неадекватная перфузия вследствие низ-
кого СВ, злоупотребление мочегонными
ЛС или ангиографическое исследование
с развитием острого канальцевого некроза
и почечной недостаточности (особенно
у больных с исходной гиповолемией). Мы
наблюдали несколько больных, у кото-
рых при, казалось бы, относительно бла-
гоприятном состоянии почек (креатинин
крови составлял около 2 мг%) после анги-
ографии развилась выраженная почеч-
ная недостаточность с повышением кре-
атинина крови до 6—11 мг%. Поэтому
больным проводят всестороннее иссле-
дование функции почек, включая опре-
деление азота мочевины, креатинина,
электролитов, анализ мочи, радиоизо-
топное исследование почек и при необ-
ходимости соответствующую предопе-
рационную подготовку.
За последние годы значительно повы-
сился возраст больных при операциях на
крупных магистральных сосудах, в част-
ности при операциях по поводу аневриз-
мы брюшной аорты. Большая часть боль-
ных с данной патологией — это больные с
далеко зашедшим распространенным
атеросклерозом и сопутствующим пора-
жением коронарных, мозговых и почеч-
ных сосудов; один из трех больных стра-
дает ГБ, двое из трех — ИБС, нередко —
нарушением функции почек, что повы-
шает риск оперативного вмешательства
и способствует развитию осложнений как
во время операции, так и в послеопераци-
онном периоде. Несмотря на улучшение
хирургической техники и анестезиологи-
ческого пособия, летальность среди этих
больных варьирует от 1,5 до 8%.
Поэтому важную роль в благополуч-
ном исходе операции играют не только
совершенствование хирургической тех-
ники и сокращение длительности опера-
ции, но и анестезиологическое пособие,
направленное на поддержание стабиль-
ной гемодинамики и показателей гомео-
стаза и защиту функций органов и систем
на различных этапах операции, включая
вводный наркоз, пережатие аорты и пуск
кровотока, а также проведение соответст-
вующих мероприятий в послеоперацион-
ном периоде.
Успешное проведение анестезии зави-
сит не только от понимания вопросов, свя-
занных с патофизиологией пережатия
аорты и пуска кровотока по сосудам таза
и нижних конечностей, но и понимания
нормальной физиологии и реакции на
применение фармакологических средств
больных пожилого возраста. Следует по-
мнить, что у больных пожилого возраста
при обследовании часто выявляется по-
вышение ДЗЛК, нарушение функции ЛЖ.
Снижение сократительной способности
миокарда, особенно при наличии в анам-
незе ИМ, может проявиться снижением
АД во время вводного наркоза. Увеличе-
ние времени циркуляции сопровождает-
ся замедленным началом действия вве-
денных в/в ЛС и ускорением времени
вводного наркоза ИА.
Снижение эластичности легочной тка-
ни приводит у больных пожилого возрас-
та к перерастяжению альвеол и коллаби-
рованию небольших участков легкого,
уменьшению поверхности альвеол и на-
рушению газообмена. Коллапс небольших
участков легкого сопровождается увели-
чением остаточного объема (объем возду-
ха, остающегося в легких в конце форси-
рованного выдоха) и емкости закрытия
(объем воздуха в легких, при котором на-
чинают закрываться мелкие бронхиолы).
Кроме того, эмфизематозные изменения,
нарушения бронхиальной проходимости
по обструктивному типу, часто встреча-
ющиеся у этих больных, сопровождаются
снижением напряжения кислорода в ар-
териальной крови. В целях профилактики
развития гипоксемии во время операции
у больных пожилого возраста следует
479
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
увеличивать фракцию кислорода во вды-
хаемой смеси газов, создавать небольшое
положительное давление в конце выдоха
и, самое главное, периодически проводить
туалет трахеобронхиального дерева.
У пожилых больных снижается почеч-
ный кровоток и масса почек (число клу-
бочков и длина канальцев). У этих боль-
ных часто отмечается повышение уровня
креатинина и азота мочевины в крови. На-
рушение регуляции уровня натрия, кон-
центрационной способности и емкости
разведения способствует более легкому
развитию у пожилых больных гипо- или
гиперволемии. Повышение уровня азота
мочевины или креатинина в крови повы-
шает опасность развития у этих больных
нарушения функции почек в послеопера-
ционном периоде.
По мере старения в организме человека
происходят изменения как фармакокине-
тики (отношение между введенной дозой
ЛС и концентрацией его в плазме), так и
фармакодинамики (отношение между кон-
центрацией ЛС в плазме и его клиничес-
ким проявлением) ЛС, применяемых во
время анестезии. В результате снижения
количества воды в организме и увеличе-
ния вдвое жировых депо у пожилых боль-
ных отмечается нарушение распределе-
ния вводимых ЛС. Объем распределения
для водорастворимых анестетиков умень-
шается, что сопровождается повышением
их концентрации в плазме крови, а для
жирорастворимых ЛС увеличивается,
приводя к снижению их концентрации в
плазме. Эти изменения объема могут ока-
зывать влияние на Т1/2 ЛС. Увеличение
объема перераспределения того или иного
Л С сопровождается удлинением Т1/2 при
отсутствии увеличения его клиренса. По-
скольку с возрастом наблюдается сниже-
ние функции печени и почек, продолжи-
тельность действия ЛС зависит от их кли-
ренса.
Распределение ЛС в крови и его выделе-
ние в значительной степени зависят от
связывания его с белками плазмы. Содер-
жание в плазме альбумина, связывающего
преимущественно ЛС с кислой реакцией
(барбитураты, бензодиазепины, наркоти-
ческие анальгетики), с возрастом обычно
снижается. Содержание в плазме а! кис-
лого гликопротеина, связывающего Л С со
щелочной реакцией (местные анестети-
ки), повышается. Таким образом, основное
значение возрастных изменений фарма-
кодинамики заключается в снижении не-
обходимой для индукции дозы анестети-
ков, выражающейся в снижении МАК.
МАК для ИА снижается на 4% каждые
десять лет после 40-летнего возраста. По-
скольку расчетное значение МАК галота-
на для лиц в возрасте 40 лет, выраженное
в процентах от одной атмосферы, состав-
ляет 0,77, то по нижеприведенной форму-
ле можно рассчитать МАК для человека
старше 40 лет:
МАК для галотана = 0,77 - [0,77 х 0,04 х N],
где N — число десятков лет после 40 лет для данно-
го пациента.
Так, МАК для галотана у 80-летнего че-
ловека равняется 0,77 - [0,77 х 0,04 х 4] =
0,65.
Действие ИА при сниженном СВ насту-
пает быстрее, тогда как при существен-
ном нарушении вентиляционно-перфу-
зионных нарушений, часто наблюда-
ющемся у пожилых больных, действие их
будет более медленным. Снижение сокра-
тимости миокарда, вызываемое ИА у по-
жилых больных, является более выра-
женным. Способность изофлурана и эн-
флурана вызывать тахикардию у пожи-
лых больных не проявляется. Таким об-
разом, у пожилых больных в отличие от
лиц более молодого возраста изофлуран
вызывает депрессию миокарда и уреже-
ние ЧСС, что следует помнить при выбо-
ре ИА. Пробуждение после анестезии с
использованием ИА у больных пожилого
возраста может быть продолжительным
вследствие увеличения объема перерас-
пределения (увеличение подкожной жи-
ровой клетчатки), снижения функции пе-
чени (замедленная скорость расщепле-
ния галотана) и снижения газообмена
в легких.
Для проведения вводного наркоза у боль-
ных пожилого возраста требуются значи-
тельно меньшие дозы барбитуратов (пре-
имущественно за счет изменений фарма-
480
Глава 18. Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
кокинетики), наркотических анальгети-
ков (как за счет изменений фармакоки-
нетики — меньший нормальный объем
распределения, более длительный Т1/2, так
и за счет изменений фармакодинамики —
повышенная чувствительность мозга), бен-
зодиазепинов. Способность диазепама на-
капливаться в жировых депо и* больший
объем распределения являются причи-
ной более медленного его выведения из
организма. Продолжительный Т1/2 ди-
азепама, составляющий свыше 36 ч, мо-
жет быть причиной нарушений сознания
у больных пожилого возраста в течение
нескольких дней после его применения.
Мидазолам является водорастворимым
транквилизатором в кислой среде и жи-
рорастворимым при нормальном pH кро-
ви и подвергается сходным с диазепамом
фармакокинетическим изменениям. Бо-
лее того, с возрастом повышается фар-
макодинамическая чувствительность
(соответственно pH крови) больных к ми-
дазоламу независимо от фармакокине-
тической чувствительности, поэтому
старение влияет на его фармакокинети-
ку точно так же, как на фармакокинети-
ку диазепама.
481
РАЗДЕЛИ. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Анестезия при операциях на сонных
артериях
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
ЛСДЛЯ АНЕСТЕЗИИ
Барбитураты
Тиопентал натрий
Бензодиазепины
Диазепам
ЛС для внутривенной анестезии
Кетамин
Пропофол
Этомидат**
ЛС для ингаляционной анестезии
Галотан
Десфлуран
Динитроген оксид
Изофлуран
Севофлуран
Энфлуран
Наркотические анальгетики
Фентанил
Миорелаксанты
Пипекурония бромид
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ЛС
Антагонисты кальция
Верапамил
Нимодипин
Антигипертензивные ЛС
Клонидин
Антикоагулянты
Гепарин натрий
Кардиотонические
и вазопрессорные ЛС
Допамин
Операции по поводу окклюзионных поражений бра-
хиоцефальных артерий начали выполнять в начале
1950-х годов.
В последние годы эндартерэктомия из сонных арте-
рий (ЭСА) стала наиболее часто выполняемой опера-
цией на крупных магистральных сосудах. Целью опе-
рации является восстановление адекватного кровото-
ка по сонным артериям и профилактика нарушений
мозгового кровообращения. Больные поступают на
операцию чаще всего со стенозом одной или обеих вну-
тренних сонных артерий (ВСА) > 70%, обусловленным
в большинстве случаев атеросклеротической бляш-
кой, нередко изъязвленной.
Реже операцию выполняют по поводу аневризматиче-
ского расширения сонных артерий или их перегиба,
сопровождающегося существенным сужением ее про-
света и соответствующей клинической картиной. Цель
операции на сонных артериях заключается в профи-
лактике нарушений мозгового кровообращения.
Предоперационная подготовка и оценка
состояния пациента до операции
Важная роль в благополучном исходе операций на
сонных артериях принадлежит анестезиологу, кото-
рый должен создать благоприятные условия для вы-
полнения операции, а также обеспечить защиту мозга
от ишемии во время пережатия сонных артерий на пе-
риод ее реконструкции и уменьшить частоту интра-
операционных осложнений и летальность. Он должен
четко представлять себе риск предполагаемой опера-
ции и применяемых анестетиков, необходимый объем
мониторного контроля за больным во время операции,
физиологию и патофизиологию кровоснабжения моз-
га и имеющиеся в его распоряжении возможные мето-
ды защиты мозга от ишемии. Серьезные требования
предъявляет к анестезиологу проведение анестезии
у больных с выраженным нарушением кровоснабже-
ния мозга по сонным артериям, которое еще более усу-
губляется пережатием одной из сонных артерий на
период ее реконструкции (особенно при окклюзии
противоположной сонной артерии). Следует отметить,
что большая часть этих больных страдает серьезными
сопутствующими заболеваниями (ГБ, ИБС, обструк-
тивные заболевания легких и т.п.). В этих условиях
482
Глава 18. Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
поддержание показателей гемодинамики
на стабильном уровне, обеспечивающем
нормальную функцию мозга без наруше-
ния функции других органов, позволит
обеспечить гладкое течение анестезии
и свести к минимуму частоту интраопе-
рационных осложнений.
Несмотря на то что мозг составляет око-
ло 2% массы тела, он получает объем кро-
ви, составляющий приблизительно 20%
СВ, для поддержания относительно высо-
кой скорости обменных процессов. Около
50% доставляемой мозгу энергии и МК
расходуется на активную электрофизио-
логическую функцию, обеспечивающую
двигательную активность и умственную
работу. Большая часть оставшейся энер-
гии расходуется на поддержание и/или
восстановление ионных градиентов, необ-
ходимых для обеспечения вышеуказан-
ных функций. Около 50% объема мозговой
ткани составляют глиальные клетки,
обеспечивающие структурную основу и
потребляющие также 50% доставляемой с
кровью энергии для обеспечения их
функции как ионных буферов, повторно-
го поглощения нейромедиаторов и пере-
нос и переработку метаболических ве-
ществ и отходов жизнедеятельности кле-
ток серого вещества мозга. В мозговой
ткани отмечается довольно высокая ско-
рость обменных процессов, составля-
ющая для кислорода 3 мл/мин/100 г тка-
ни мозга; артериовенозная разница по
кислороду составляет 6,8 мл, без значи-
тельных запасов кислорода и глюкозы.
Поэтому снижение МК без уменьшения
скорости обменных процессов может быс-
тро привести к выраженным неврологиче-
ским нарушениям, иногда необратимым.
МК на 80% обеспечивается по ВСА и на
20% по позвоночным артериям. Эти арте-
рии анастомозируют на основании мозга,
образуя Виллизиев круг. В норме ВСА
снабжают кровью соответствующую по-
ловину головного мозга. При поражении
какой-либо артерии кровоснабжение со-
ответствующей гемисферы обеспечива-
ется за счет Виллизиева круга. Однако
поражение в области Виллизиева круга
приобретенного или врожденного харак-
тера может нарушить эту его функцию.
Помимо Виллизиевого круга между внут-
ренними и наружными сонными, а также
позвоночными артериями существуют
дополнительные анастомозы. Функцио-
нальная активность мозга сопровожда-
ется изменениями обменных процессов,
которые в свою очередь приводят к из-
менению МК посредством пока еще не-
достаточно полно идентифицированных
веществ-медиаторов. Эксперименталь-
ные исследования с помощью аутоизото-
пов показали тесную связь между МК
и скоростью обменных процессов в моз-
говой ткани. Этот внутренний регуля-
торный механизм может изменяться или
усиливаться внешними факторами, ре-
гулирующими МК. Наиболее важными
внутренними факторами регуляции МК
являются клеточные метаболиты, вклю-
чая продукты обмена мембран, произ-
водные циклооксигеназы, а также ней-
рогенные и миогенные факторы. В иннер-
вации сосудов мозга принимают участие
холинергические, адренергические и се-
ротонинергические нервные окончания
как экстра-, так и интракраниального
происхождения. Основную роль в регуля-
ции МК играют внешние факторы, к кото-
рым относятся мозговое перфузионное
давление и газы артериальной крови.
В нормальных условиях ауторегуляция
МК поддерживает стабильный МК неза-
висимо от колебаний перфузионного дав-
ления в пределах от 50 до 150 мм рт. ст.
при условии относительно медленных из-
менений перфузионного давления. Вне
этих пределов МК полностью становится
зависимым от величины перфузионного
давления. У больных ГБ границы ауторе-
гуляции МК соответственно выше.
МК чрезвычайно чувствителен и нахо-
дится в прямой зависимости от измене-
ний РаСО2 и обратно пропорционален из-
менениям РаО2. При повышении РаСО2 от
20 до 80 мм рт. ст. МК изменяется на 1—
2 мл/100 г/мин на каждый 1 мм рт. ст. из-
менений РаСО2. Чувствительность МК
к РаСО2 снижается или прекращается
при РаСО2 < 25 мм рт. ст. вследствие раз-
вившейся уже гипоксической или ишеми-
ческой вазодилатации. Реакция сосудов
мозга на гипокапнию ослабляется или от-
483
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
сутствует во время управляемой гипото-
нии при снижении А Дер. до 50 мм рт. ст.
с помощью нитроглицерина, триметафана
или нитропруссида натрия во время по-
верхностной анестезии галотаном. В этих
случаях очевидно, что гипокапния не при-
водит к уменьшению объема мозга и не по-
вышает уже существующий риск разви-
тия ишемии мозга во время управляемой
гипотонии, поскольку сосуды мозга при
выраженном снижении мозгового перфу-
зионного давления максимально расши-
ряются.
Наибольшее влияние на МК оказывает
напряжение кислорода в артериальной
крови при его значении <50 мм рт. ст., вы-
зывая выраженное расширение сосудов
мозга. При РаО2 выше 300 мм рт. ст. про-
исходит спазм сосудов мозга.
При снижении МК приблизительно на
40—50% на ЭЭГ наблюдаются изменения в
виде снижения вольтажа и появления
медленной активности, а в ткани мозга
можно обнаружить ацидоз. Уменьшение
кровотока на 60% и более приводит к раз-
витию изоэлектрической кривой ЭЭГ.
Снижение МК на 80% и более сопровожда-
ется нарушением ионного гомеостаза с вы-
ходом К+ из клетки во внеклеточное про-
странство и поступлением Na+, СГ и воды
в клетку. В случае сохранения некоторого
кровотока, как это возможно в случаях ло-
кальной окклюзии сосуда, зона инфаркта
может не развиваться в течение около 2 ч.
Ткань мозга в этом случае находится, как
говорят, в сумеречном состоянии: с элект-
рофизиологической точки зрения она яв-
ляется нефункционирующей, но все еще
может оставаться жизнеспособной в слу-
чае восстановления МК в пределах не-
скольких часов. Полная ишемия мозга
в течение свыше 10—15 мин вызывает не-
обратимое повреждение нейронов.
ИА вызывают увеличение МК за счет
прямого расширения сосудов мозга и сни-
жают потребление кислорода мозгом на
20—40%. ИА в порядке величины повы-
шения МК распределяются следующим
образом: галотан > энфлуран > изофлу-
ран. Наибольшее увеличение МК при ин-
галяции 1 МАК вызывает галотан, наи-
меньшее — изофлуран. По интенсивности
снижения метаболизма и потребления
кислорода они распределяются в обрат-
ном порядке. Повышение МК приводит
к увеличению объема крови, что создает
основу для повышения ВЧД.
Использование динитрогена оксида в кли-
нических концентрациях может сопро-
вождаться незначительным увеличением
МК и ВЧД. Комбинация смеси динитроге-
на оксида и кислорода (1 : 1) с ИА до сум-
марной дозы 1—1,5 МАК вызывает выра-
женное расширение сосудов мозга (с 33 до
100%). В/в анестетики, такие как барбиту-
раты, уменьшают МК и снижают потреб-
ление кислорода мозгом на 50%. Кетамин
не оказывает влияния на потребление
кислорода мозгом, но увеличивает МК. Ва-
зопрессоры (эфедрин, норэпинефрин, до-
памин), не проникающие через ГЭБ, в кри-
тических ситуациях могут оказывать вли-
яние на МК, повышая перфузионное дав-
ление выше критического уровня.
Поскольку у больных с поражением
брахиоцефальных артерий часто отмеча-
ется сопутствующая ИБС и поражение
других сосудистых разделов, во время
операции ЭСА проводят постоянную ре-
гистрацию ЭКГ в стандартных отведени-
ях и в V5, прямую регистрацию АД через
канюлю, введенную в лучевую артерию
на противоположной операции стороне,
что позволяет быстро корригировать лю-
бые изменения АД. Перед канюляцией
a. radialis обязательно проведение пробы
Аллена. Для оценки адекватности МК во
время операции на сонных артериях ис-
пользуют регистрацию ЭЭГ с целью вы-
явления эпизодов ишемии мозга во время
окклюзии сонных артерий. ЭЭГ довольно
надежно позволяет выявить вероятность
развития ишемии мозга во время ЭСА,
приводящей к развитию неврологических
нарушений в послеоперационном перио-
де. Однако анестезиолог должен обладать
способностью легко интерпретировать
любые изменения на ЭЭГ. Некоторые из-
менения кривой ЭЭГ, наблюдаемые во
время изменения глубины анестезии, мо-
гут иметь сходство с таковыми при разви-
тии ишемии мозга. В условиях поверхно-
стной анестезии на ЭЭГ, как правило,
преобладает быстрая активность с часто-
484
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
той 10—24 Гц, а при ее углублении появ-
ляется более медленная активность —
от 2 до 6 Гц. У больных с очень низким ре-
гионарным МК в ответ на пережатие ВС А
появляются довольно заметные измене-
ния ЭЭГ. Частый ритм сменяется на высо-
коамплитудный медленный тета-ритм,
а затем низкоамплитудный дельта-ритм.
Для четкой интерпретации ЭЭГ на пери-
од пережатия сонных артерий необходи-
мо поддержание стабильного уровня ане-
стезии.
Помимо ЭЭГ с целью контроля адекват-
ности МК используют измерение ретро-
градного давления (РД) (давления, регис-
трируемого при пункции ВСА дистальнее
пораженного участка и места пережатия,
которое отражает величину ретроградно-
го кровотока по системе Виллизиевого
круга с противоположной стороны) в те-
чение 5-минутного пробного пережатия
ВСА наружной и общей сонных артерий.
Многие исследователи считают, что РД >
50 мм рт. ст. указывает на адекватность
коллатерального кровотока к мозгу. Од-
нако в ряде исследований у больных при
ЭСА не выявили определенной корреля-
ции между РД, МК и ЭЭГ. Мы часто на-
блюдали нормальную кривую ЭЭГ у боль-
ных с РД менее 30—40 мм рт. ст. На ЭЭГ
может наблюдаться ишемия при РД вы-
ше 50 мм рт. ст. Однако за долгий период
своей работы мы этого не наблюдали, хо-
тя другие авторы подтверждают это
в своих наблюдениях.
Премедикация
Характер премедикации зависит от лич-
ных предпочтений анестезиолога и состо-
яния больного. Премедикация не должна
быть тяжелой, что может привести к раз-
витию артериальной гипотонии как до,
так и во время индукции анестезии. Для
профилактики возможного развития пе-
ред операцией АГ и тахикардии больному
можно назначить Р-адреноблокаторы.
Основные методы анестезии
Независимо от избранной методики анес-
тезии необходимо соблюдать несколько
общих принципов. Наиболее важным из
них является поддержание критического
перфузионного давления. Ауторегуля-
ция церебральной перфузии в области
ишемии может быть нарушенной или
полностью утраченной, и перфузия мозга
становится полностью зависимой от
АДср. Поэтому АД следует поддержи-
вать на уровне исходного или несколько
выше. В области бифуркации сонных ар-
терий располагаются барорецепторы ка-
ротидного синуса. Тракция или манипу-
ляции хирурга в этой области могут при-
вести к выраженной брадикардии и рез-
кому падению АД. Подобным же образом
во время пережатия сонных артерий ло-
кальное отсутствие перфузионного дав-
ления может привести к развитию тахи-
кардии и резкому повышению АД. Поэто-
му анестезиолог должен своевременно
предупредить эти реакции.
Выбор метода анестезии зависит от опы-
та анестезиолога. В настоящее время не су-
ществует каких-либо определенных дан-
ных, указывающих на преимущество реги-
онарной или общей анестезии в отношении
меньшей частоты нарушений МК или раз-
вития ИМ. Регионарную анестезию прово-
дят по методике местной инфильтрацион-
ной анестезии, блокады поверхностного
и глубокого шейного сплетения, блокады
шейного сплетения из межлестничного до-
ступа или в условиях шейной перидураль-
ной блокады. Авторы, применяющие реги-
онарную анестезию, указывают на неболь-
шую частоту осложнений, несмотря на то
что у 55% больных развивается тахикар-
дия и у 67% гипертония и значительно ча-
ще приходится прибегать к применению
внутреннего шунта. Свыше трети больных
нуждаются в дополнительной блокаде
шейного сплетения, а большинство боль-
ных — в седации или в/в аналгезии. Еще
одним преимуществом регионарной анес-
тезии авторы считают небольшую стои-
мость операции и более короткий период
пребывания больного в стационаре. Однако
на основе более чем 30-летнего опыта мы не
можем согласиться с последним доводом.
При использовании местной анестезии
во время ЭСА существуют определенные
отрицательные моменты. Физиологичес-
485
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
кие факторы, оказывающие благоприят-
ное влияние на МК, не могут эффективно
использоваться во время пережатия сон-
ных артерий. У больных нередко наблюда-
ются значительные колебания АД, ЧСС,
РаО2 и РаСО2. Дискомфорт или страх раз-
вития афазии или гемиплегии могут у боль-
ного привести к потере эмоционального
контроля. В этих условиях как у хирурга,
так и у анестезиолога могут усугубляться
технические трудности. Ишемия, вызыва-
емая временным пережатием сонных ар-
терий, иногда не купируется сразу после
снятия зажима. Некоторые такие наруше-
ния ишемического характера сохраняются
определенное время.
Анестезиолог должен использовать ме-
тодику индукции, обеспечивающую ми-
нимальные изменения гемодинамики, об-
ращая особое внимание на предупрежде-
ние резких колебаний АД, в особенности
артериальной гипотонии.
Для индукции используют обычно бен-
зодиазепины, тиопентал натрий, этоми-
дат, пропофол или кетамин. Наш опыт и
данные многих авторов показывают, что
наименьшие изменения гемодинамики
обеспечивает атаралгезия с использова-
нием диазепама и анальгетика фентанила
с дробным чередующимся их введением
или небольших доз диазепама, кетамина,
фентанила. Эта методика вводного нарко-
за позволяет предупредить не только ги-
потонию, но и гипертонию в ответ на ин-
тубацию трахеи.
Индукция анестезии:
I Диазепам в/в 0,5—1 мг/кг, однократно
+
। Кетамин в/в 0,5—1 мг/кг, однократно
+
i Фентанил в/в 0,008 мг/кг, однократно
+
| Пипекурония бромид в/в 0,1 мг/кг,
I однократно.
Поддержание анестезии:
I Динитроген оксид с кислородом
I ингаляционно (1 : 1)
+
I Галотан ингаляционно 0,5—1 об%
I Фентанил в/в 2—3 мкг/кг,
I при необходимости.
Подержание анестезии осуществляют
на поверхностном уровне, т.к. эти боль-
ные чрезвычайно чувствительны к анес-
тетикам, что обусловлено хронической
церебральной ишемией. Кроме того, это
обеспечивает стабильность гемодинами-
ки, отсутствие депрессии миокарда и об-
легчение мониторного контроля за ЭЭГ
вследствие минимальных ее изменений.
В настоящее время не придерживаются
тактики создания гипер- или гипокапнии
и в большинстве случаев во время ЭСА
поддерживают нормокапнию или неболь-
шую гипокапнию.
Поддержание анестезии осуществляет-
ся с помощью динитрогена оксида с кис-
лородом 1:1с ингаляцией галотана не бо-
лее 0,6% и дополнением при необходимо-
сти анальгетика фентанила. Эта методика
позволяет обеспечить поверхностный
уровень анестезии.
ИВЛ проводится в режиме нормо- или
легкой гипервентиляции. К моменту ре-
конструкции и при пережатии сонных ар-
терий в целях улучшения коллатераль-
ного кровотока допускается повышение
АД (механизм описан выше) на 10—20%
выше предоперационного уровня. Перед
пережатием сонных артерий обязательно
в/в вводится гепарин натрий:
| Гепарин натрий в/в 5000 ЕД, одно-
I кратно.
Особое внимание уделяется восполне-
нию ОЦК, предупреждению гиповолемии
и созданию умеренной гемодилюции, пре-
имущественно за счет инфузии коллоидов.
В конце операции всех больных экстуби-
руют с последующим проведением про-
стейших неврологических исследований.
Реконструктивная хирургия ветвей ду-
ги аорты, помимо технических и тактиче-
ских проблем, ставит перед хирургами
и анестезиологами еще один важный во-
прос — необходимость защиты мозга от
ишемии в течение периода реконструк-
ции. Несмотря на более чем 30-летний пе-
риод проведения этих операций, до сих
пор продолжается дискуссия о защите
мозга и выборе метода защиты.
Методы защиты мозга можно разде-
лить на:
п механические;
486
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
физиологические;
фармакологические.
Механическая защита касается в основ-
ном использования во время этих опера-
ций временного внутреннего шунта. Не-
смотря на сохранение кровотока по ВС А,
во время ее реконструкции с использова-
нием шунта существует ряд опасностей
его применения, включая тромбоэмбо-
лию, отслойку интимы, тромбообразова-
ние, воздушную эмболию, ограничение
хирургического поля и нередко техничес-
кие трудности его выполнения. Поэтому
вопрос о применении шунта до сих пор ос-
тается спорным. В целом результаты опе-
раций не отличаются как при использова-
нии шунта, так и без него. Летальность со-
ставляет в обоих случаях 0,46—1,8%,
а частота стойких неврологических ос-
ложнений не превышает 1—2%. Так, на-
пример, по данным W.H. Baker, счита-
ющего применение шунта излишним да-
же у больных с двусторонним поражени-
ем сонных артерий, операционная ле-
тальность довольно низкая и составляет
0,46%, а частота стойких неврологических
осложнений не превышает 1,6%. Подоб-
ные результаты приводят и другие авто-
ры. С другой стороны, по данным авторов,
использующих внутренний шунт, ле-
тальность при этих операциях составляет
1%, а частота стойких неврологических
осложнений колеблется от 1 до 1,3%.
Нет единого мнения и в вопросе о пока-
заниях к использованию внутреннего
шунта. Использование для этой цели из-
менений ЭЭГ может привести к неоправ-
данному увеличению частоты необходи-
мости применения шунта, а безопасный
уровень РД во ВСА является до сих пор
спорным. В нашей практике мы нередко
сталкивались с РД < 40 мм рт. ст. и даже <
30 мм рт. ст. и успешно выполняли опера-
цию без использования шунта с благопри-
ятным исходом. Популярная ранее мето-
дика повышения РаСО2 в настоящее вре-
мя полностью оставлена вследствие от-
сутствия явных ее преимуществ и риска
развития осложнений (нарушения рит-
ма). Более того, ауторегуляция МК во
время гиперкапнии полностью прекра-
щается и в этих условиях большее значе-
ние во время операции приобретает кор-
рекция АД.
Некоторые авторы во время ЭСА реко-
мендуют повышение АД, аргументируя
это тем, что ауторегуляция в нормальных
участках мозга способствует поддержа-
нию постоянного кровотока, тогда как
в пораженных регионах оно падает ниже
порога ауторегуляции или в зоне ишемии
развивается «вазоплегия», и повышение
АД позволит увеличить кровоток в этой
зоне. У некоторых больных при создании
гипертонии они наблюдали увеличение
РД и восстановление нормальной карти-
ны ЭЭГ. В нашей практике у больных
с недостаточным коллатеральным крово-
током нередко отмечали незначительное
увеличение РД в ответ на повышение АД.
Это отмечают и другие авторы. Более то-
го, для повышения системного АД реко-
мендуют использовать вазопрессоры. Это
в корне неверно по двум причинам: во-
первых, вазопрессоры резко увеличива-
ют работу миокарда, нарушая баланс
между доставкой и потреблением кисло-
рода миокардом, что очень опасно у боль-
ных с сопутствующей ИБС; во-вторых,
в условиях достаточно поверхностного
уровня анестезии, который применяют
у больных при ЭСА, при пережатии сон-
ных артерий, как правило, наблюдается
рефлекторное повышение АД, что отме-
чалось ранее. Исследования показали,
что частота ишемии миокарда при повы-
шении АД в условиях нормального по-
верхностного уровня анестезии развива-
ется значительно реже, чем при методике
использования вазопрессоров.
Наиболее эффективным методом за-
щиты мозга от ишемии является гипо-
термия. Охлаждение мозга приводит
к замедлению метаболических процессов,
что позволяет сохранить очень неболь-
шие энергетические запасы (АТФ) и ус-
тойчивость мозга к ишемии. Потребление
кислорода уменьшается приблизительно
на 7% на каждый градус снижения темпе-
ратуры тела. Так, при 32° С снижение по-
требления кислорода составляет 48 ± 5%.
Ранее в своей практике мы широко ис-
пользовали так называемую краниоцере-
бральную гипотермию с помощью аппа-
487
РАЗДЕЛИ. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
рата «Холод-2Ф», особенностью которой
является более выраженное снижение
температуры головного мозга по сравне-
нию с температурой тела. Так, к концу
охлаждения градиент между температу-
рой в пищеводе и наружном слуховом про-
ходе составлял у наших больных 2,6° С.
Температурный градиент, по данным раз-
ных авторов, варьирует от 1 до 10° С. Ме-
тод, получивший широкую популярность
в прошлом, несмотря на преимущества
и эффективность, в настоящее время при
ЭСА применяется довольно редко.
Все более широкое распространение
в клинической практике получает фар-
макологическая защита мозга от ишемии
во время ЭСА. Как указывалось ранее,
многие широко используемые в клиниче-
ской практике анестетики снижают по-
требление кислорода мозгом. Наиболее
широко применяемым анестетиком для
защиты мозга во время ЭСА является
тиопентал натрий, уменьшающий по-
требление кислорода мозгом на 50%.
Барбитураты уменьшают МК, вызывают
спазм сосудов мозга, уменьшая ВЧД, об-
ладают способностью стабилизации мем-
бран и подавления активности свобод-
ных радикалов. Однако, с одной стороны,
имеются данные о недостаточном защит-
ном действии барбитуратов, а с другой —
нет единого мнения относительно време-
ни введения, дозировки и длительности
их применения. Однократное введение
тиопентала натрия в дозе 4 мг/кг подав-
ляет судорожную активность ЭЭГ в те-
чение около 5 мин, тогда как пережатие
сонных артерий на период ее реконст-
рукции бывает значительно более дли-
тельным. Несмотря на привлекатель-
ность этой методики, нет убедительных
данных, что предварительное введение
барбитуратов уменьшает частоту или
тяжесть нарушений МК во время ЭСА.
Применение их в дозах, вызывающих
полное подавление электрической ак-
тивности на ЭЭГ, может сопровождаться
выраженными нарушениями гемодина-
мики, что может привести к серьезным
осложнениям. Кроме того, наиболее час-
той причиной нарушений МК является
тромбоэмболия. Наконец, полное угнете-
ние электрической активности на ЭЭГ
препятствует своевременной диагности-
ке ишемии мозга во время пережатия и
реконструкции сонных артерий и ее кор-
рекции повышением АД, использовани-
ем шунта или гипотермии и т.п.
Широкую популярность в последнее
время получили ИА (галотан, изофлу-
ран), позволяющие обеспечить в сочета-
нии с динитрогеном оксидом поверхност-
ный уровень анестезии у больных во
время ЭСА без существенного угнетения
ССС и изменений ЭЭГ, с минимальным
риском развития гепатитов после ис-
пользования галотана. Эти два анестети-
ка являются вазодилататорами сосудов
головного мозга (см. выше). Исследова-
ния показали, что больные во время ане-
стезии галотаном в сочетании с динитро-
геном оксидом могут безопасно перено-
сить снижение МК без признаков ише-
мии на ЭЭГ до 20 мл/100 г/мин; критиче-
ский кровоток, который могут переносить
больные во время анестезии изофлураном,
составляет около 10 мл/100 г/мин. Прове-
денные нами исследования по влиянию га-
лотана на МК, метаболизм головного мозга
и его защитное действие при ишемии поз-
воляют считать его наиболее подходящим
ЛС у больных при операциях ЭСА. Мы
провели сравнительное изучение данных
динамики РД и показателей газового со-
става крови в течение 5-минутного пробно-
го пережатия ВСА, наружной и общей
сонных артерий без использования гало-
тана и в течение 5 мин основного этапа опе-
рации, выполняемого в условиях анесте-
зии, но с дополнением 0,6% галотана. Ис-
следования показали, что у больных с РД
< 30 мм рт. ст. в течение исходного 5-ми-
нутного периода наблюдения повысилось
на 8,2% от исходной величины (р < 0,05).
При ингаляции 0,6% галотана во время ос-
новного этапа операции, т.е. реконструк-
ции сонных артерий, к пятой минуте ис-
следуемого периода наблюдали повыше-
ние РД на 10,5 мм рт. ст., или 40,6% от ис-
ходной величины (р < 0,05). У больных с
исходным РД 30—50 мм рт. ст. и свыше
50 мм рт. ст. ингаляция галотана приводи-
ла к увеличению ретроградного кровото-
ка и повышению РД соответственно на
488
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
13 (43,8%) и 9 мм рт. ст. (13%) от исходной
величины (р < 0,05). Это показывает, что
ингаляция галотана у больных в условиях
анестезии N2O : О2 способствует компенса-
ции кровообращения за счет расширения
мозговых сосудов и раскрытия коллатера-
лей (рис. 18.1). Именно этим обусловлено
повышение РД при стабильном системном
АД. Исследования показали, что примене-
ние галотана в более высокой концентрации
(1,1%) не только не приводило к существен-
ному дополнительному повышению РД по
сравнению с ингаляцией его в концентра-
ции 0,6%, но и оказывало отрицательное
влияние на показатели гемодинамики.
Исследование метаболизма мозга во
время анестезии показало, что ингаляция
0,6% галотана приводит к существенному
повышению (на 29,7%, р < 0,05) насыще-
ния венозной крови кислородом, сниже-
нию артериовенозной разницы (р < 0,05)
и экстракции кислорода, определенно
указывающих на снижение метаболизма
мозга на этапе реконструкции сонных ар-
терий, во время которого использовали
ингаляцию галотана (рис. 18.2). Ингаля-
ция галотана приводила к существенному
снижению процессов перекисного окисле-
ния липидов (ПОЛ), являющихся быстро
реагирующим показателем перенесенной
ишемии. Полученные данные указывают
на прямое защитное действие галотана от
ишемии. Известно, что во время ишемии
из связанного состояния освобождается
большое количество свободного кальция,
который накапливается в цитоплазме и
митохондриях клеток. Во время реперфу-
зии это является причиной распростра-
ненного сосудистого спазма и пусковым
механизмом ПОЛ, которое еще в большей
степени увеличивает гипоперфузию тка-
ней в результате освобождения, вызыва-
ющих периферический спазм простаг-
ландинов, тромбоксана.
Суммируя все изложенное, можно ска-
зать, что действие галотана на головной
мозг проявляется двумя путями:
расширяет сосуды мозга и увеличива-
ет коллатеральный кровоток, что про-
является увеличением РД в зоне ише-
мии и повышением ретроградного кро-
вотока;
снижает потребление кислорода моз-
гом, на что указывает уменьшение ар-
териовенозной разницы по кислороду,
экстракции кислорода, увеличение со-
держания кислорода в венозной крови
(луковица яремной вены) на 29,7%.
Рис. 18.1. Изменения ретроградного давления при различных методиках
анестезии: атаралгезия (А), атаралгезия + галотан (А + Г 0,8 МАК и А + Г 1,5 МАК)
489
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Рис. 18.2. Изменение насыщения венозной крови кислородом при ингаляции
0,6% галотана
На прямое антигипоксическое действие
галотана указывает снижение процессов
ПОЛ. Все это подтверждает целесообраз-
ность использования его при операциях
по поводу окклюзионных поражений бра-
хиоцефальных артерий. Некоторые авто-
ры указывают на повышение галотаном,
как, впрочем, и другими ИА, ВЧД и на
развитие при его использовании синдро-
ма обкрадывания подобно эффекту СО2.
Однако данные наших исследований не
подтверждают этих предположений. Ряд
авторов сообщает о более выраженном за-
щитном действии изофлурана по сравне-
нию с галотаном. К сожалению, мы не об-
ладаем существенным опытом по исполь-
зованию изофлурана при этих операциях.
В последнее время установлена опреде-
ленная роль нарушений ионного гомео-
стаза кальция в развитии гипоксически-
ишемического поражения нервной ткани,
а также перспективность применения ан-
тагонистов кальция для профилактики
и лечения ишемических повреждений
мозга. Подобное галотану, но менее выра-
женное защитное действие против ише-
мии мы выявили при использовании во
время ЭСА антагониста кальция верапа-
мила в суммарной дозе 0,2 мг/кг. Имеют-
ся данные о перспективности применения
некоторых антагонистов кальция для ле-
чения ишемии головного мозга, таких как
нимодипин (производное дигидропириди-
на) (см. главу «Анестезия при торакаль-
ных операциях»).
Подводя итог, мы можем сказать, что
основным фактором профилактики нару-
шений мозгового кровообращения явля-
ется совершенствование техники опера-
ции, обеспечение адекватности анесте-
зии, направленной на снижение потреб-
ления кислорода мозгом, предупрежде-
490
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
ние резких колебаний АД, в особенности
развития гипотонии.
Вспомогательная терапия
Применяются по общим принципам.
Е См. также принципы защиты голов-
ного мозга от ишемии в разделе «Ос-
новные методы анестезии».
Коррекция нарушений и оценка
состояния пациента
после операции
Основное внимание в послеоперационном
периоде необходимо уделять профилак-
тике и лечению АГ и гипотонии. Гипото-
ния чаще развивается у больных после
регионарной анестезии, что объясняется,
как правило, характером инфузионной
терапии. Методом выбора для коррекции
гипертонии у больных после ЭСА являет-
ся инфузия нимодипина, который оказы-
вает положительное влияние на мозговую
гемодинамику и профилактику наруше-
ний мозгового кровообращения:
- Нимодипин в/в 0,5—1 мг/ч, длитель-
I ность инфузии определяется клини-
I ческой целесообразностью.
В последнее время некоторые авторы
предлагают использовать небольшие до-
зы клонидина для обеспечения стабиль-
ной гемодинамики как во время операции,
так и для профилактики гипертонии при
пробуждении больного и экстубации:
Клонидин в/в 0,05 мкг/кг/мин, дли-
тельность инфузии определяется
клинической целесообразностью.
Интраоперационная летальность при
этих операциях является довольно низ-
кой и колеблется от 0,46 до 1%.
Частота стойких неврологических на-
рушений колеблется от 1,3 до 5%. Наибо-
лее частыми причинами нарушений моз-
гового кровообращения являются тром-
боз, эмболия или технические трудности.
Другим серьезным осложнением после
операции является кровотечение, кото-
рое нередко приводит к нарушению про-
ходимости дыхательных путей с развити-
ем гипоксии и асфиксии, что требует быс-
трой повторной интубации больного и пе-
ревода его в операционную для ревизии
раны. Анестезиологу необходимо помнить
о возможности трудной интубации вслед-
ствие смещения гортани развившейся ге-
матомой, а при выраженной гематоме
в области операционной раны о необходи-
мости просить хирурга немедленно рас-
пустить кожные швы, что позволяет
уменьшить гематому и облегчить интуба-
цию трахеи. Более того, интубацию в этих
случаях следует проводить без использо-
вания релаксантов с минимальной седа-
цией больного. Частота этого осложнения
колеблется от 3 до 5%.
491
РАЗДЕЛ II. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Анестезия при операциях на восходящей
аорте и дуге аорты
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
ЛС ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ
Барбитураты
Тиопентал натрий
Бензодиазепины
Диазепам
ЛС для внутривенной анестезии
Кетамин
Этомидат
ЛС для ингаляционной анестезии
Галотан
Десфлуран
Динитроген оксид
Изофлуран
Севофлуран
Энфлуран
Наркотические анальгетики
Тримеперидин
Фентанил
Миорелаксанты
Пипекурония бромид
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ЛС
Антагонисты кальция
Верапамил
Нимодипин
Нифедипин
Антиацидотические средства
Натрия гидрокарбонат
Антигипертензивные ЛС
Аминофиллин
Нитроглицерин
Р-адреноблокаторы
Эсмолол
Блокаторы Н1-гистаминовых
рецепторов
Дифенгидрамин
ГКС
Метилпреднизолон
Диуретики
Маннитол
Фуросемид
Ингибиторы фибринолиза
и другие гемостатические ЛС
Апротинин
Фактор свертывания крови VIII
Свежезамороженная плазма
Тромбоцитарная масса
Кардиоплегические растворы
Консол
Другие кардиоплегические растворы
(Окончание на стр 493)
Хирургическое лечение аневризм дуги аорты по сей
день остается одной из наиболее трудных задач как
для хирурга, так и для анестезиолога. Анестезия при
операциях на восходящем отделе и дуге аорты требу-
ет от анестезиолога ясного понимания принципов ис-
кусственного кровообращения, защиты мозга и сердца
от ишемии, методов контроля за параметрами гемоди-
намики и функцией мозга и других систем и органов,
причин, методов диагностики и профилактики и лече-
ния кровотечений и нарушений свертываемости кро-
ви. Анестезиологу необходимо знание физиологии и
патофизиологии гипотермии, влияния ее на функцию
различных органов и систем, обменные процессы в ор-
ганизме, КОС и свертываемость, принципов защиты
миокарда и мозга, профилактики и лечения кровоте-
чений и нарушений свертываемости. Успех вмеша-
тельства на дуге аорты зависит от решения несколь-
ких, неразрывно связанных между собой задач:
защита головного мозга от ишемии (адекватность
охлаждения, фармакологическая защита и/или
физические методы, включая временное или посто-
янное шунтирование и разработанные в последнее
время методы ретроградной или антеградной пер-
фузии сосудов головного мозга);
профилактика и лечение вторичной коагулопатии
в результате массивной кровопотери и влияния ги-
потермии;
профилактика полиорганной недостаточности в ре-
зультате длительной операции и гипотермической
остановки кровообращения.
Гипотермия оказывает существенное влияние на все
органы человека. По мере снижения температуры те-
ла происходит снижение потребления кислорода
(приблизительно 7% на каждый 1° С снижения темпе-
ратуры). Гипотермия снижает энергетические затра-
ты, необходимые для поддержания целостности моз-
говых клеток (расход которой составляет до 40—50%
доставляемой энергии) и поддержания электрической
активности клеток мозга (расход на которую составля-
ет 50—69% доставляемой энергии). Гипотермия вызы-
вает снижение МК и скорости обменных процессов
в мозге, обеспечивая защиту клеток мозга от ишемии
или гипоксемии. Защитный эффект гипотермии во
время остановки кровообращения обусловлен, вероят-
но, не только подавлением метаболических процессов
в ткани мозга, но и другими механизмами, включая
492
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
изменение постишемической реакции в ответ на по-
вреждение, задержку освобождения цитотоксических
возбудительных нейромедиаторов, свободных радика-
лов, подавление образования ЛТ, уменьшение патоло-
гической проницаемости клеток. Проведенные в по-
следнее время исследования показывают, что защит-
ное действие гипотермии при ишемии мозга заключа-
ется также в подавлении освобождения различных
нейромедиаторов, особенно возбуждающих аминокис-
лот, таких как глютаминовая, аспарагиновая, гамма-
аминобутировая и глицин; в меньшей степени этой спо-
собностью обладают некоторые анестетики. Несмотря
на защитное действие гипотермии, остановка кровооб-
ращения все же сопровождается преходящими или
стойкими, локальными или диффузными нарушения-
ми в ЦНС, особенно во время продолжительной оста-
новки кровообращения, что требует проведения тех
или иных лечебно-профилактических мероприятий.
Кроме того, сама гипотермия может вызывать по-
вреждение клеток мозга. Поэтому в настоящее время
возрастает интерес к дополнительному применению
антеградной или ретроградной перфузии мозга или
фармакологической защиты. Гипотермия вызывает
смещение кривой диссоциации кислорода влево, при-
водя к уменьшению высвобождения кислорода в тка-
ни. Одновременно повышенная растворимость кисло-
рода в плазме компенсирует смещение кривой диссо-
циации кислорода влево. Гипотермия вызывает сни-
жение кровотока во всех органах тела. Наибольшее
снижение кровотока наблюдается в скелетных мыш-
цах и конечностях, в меньшей степени — в почках, да-
лее — во внутренних органах, сердце и мозге. Однако
артериовенозная разница по кислороду снижается
или не изменяется, что указывает на адекватное снаб-
жение тканей кислородом, удовлетворяющим их по-
требности. Снижение скорости обменных процессов
приводит к снижению образования СО2 в организме,
требующему уменьшения вентиляции. Уменьшение
дыхательного объема менее 500 мл может привести к
образованию ателектазов. За счет расширения брон-
хов под действием холода у больного во время гипо-
термии наблюдается увеличение физиологического и
анатомического мертвого пространства.
Гипотермия вызывает повышение сопротивления
в сосудах почек со снижением кровотока как в наруж-
ном, так и во внутренних слоях коркового слоя и до-
ставки кислорода, снижение транспорта натрия, воды
и ионов хлора и реабсорбции по почечным канальцам,
что сопровождается нарушением их концентрацион-
ной способности. Диурез во время гипотермии, как
правило, снижается за счет освобождения под дейст-
вием стресса АДГ. Гемодилюция, наблюдаемая, как
(Окончание)
Указатель описаний АС
Указатель ЛС — стр 757
Кардиотонические
и вазопрессорные ЛС
Дигоксин
Допамин
Добутамин
Коллоидные растворы
Гелофузин
Гидроксиэтилкрахмал
Инфукол ГЭК 752
Л С других групп
Супероксиддисмутаза
Эритроцитарная масса
493
РАЗДЕЛИ. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
правило, во время гипотермического ИК,
улучшает почечный кровоток и препят-
ствует нарушению функции канальцев
в послеоперационном периоде.
Во время гипотермического ИК до-
вольно часто отмечается выраженная
гипергликемия, снижается образова-
ние эндогенного инсулина, а в резуль-
тате повышенной концентрации в кро-
ви катехоламинов может наблюдаться
увеличение гликогенолиза и глюконео-
генеза. Эффективность вводимого ин-
сулина снижается, и гипергликемия
у больного нередко сохраняется в тече-
ние всего периода ИК и гипотермии.
Утилизация глюкозы во время гипотер-
мии снижается, что приводит к умень-
шению запасов гликогена в тканях. Ги-
потермия вызывает развитие умерен-
ного метаболического ацидоза, который
значительно увеличивается во время
остановки кровообращения. Гипотер-
мия снижает клиренс свободной воды и
приводит к уменьшению концентрации
в плазме калия и повышению осмоляр-
ности.
Гипотермия вызывает существенные
изменения периферического кровообра-
щения. При охлаждении ниже 26° С от-
мечается заметное повышение ОПСС
и легочно-сосудистого сопротивления,
которое связано с увеличением вязко-
сти крови и повышением концентрации
катехоламинов в крови, гемоконцентра-
цией, набуханием клеток и активацией
вазоконстрикторных веществ в легких.
Открытие артериовенозных шунтов при
низкой температуре может привести
к дальнейшему снижению доставки кис-
лорода тканям. Повышение вязкости
крови развивается в результате переме-
щения жидкости и потери плазмы в
следствие нарушения капиллярной про-
ницаемости и отека клеток. Объем эрит-
роцитов не изменяется, отмечается
склонность эритроцитов к образованию
«монетных столбиков» и дальнейшему
снижению кровотока. Этих изменений
отчасти можно избежать за счет адек-
ватной анестезии, гемодилюции, гепари-
низации и применения вазодилататоров.
Кроме того, гипотермия вызывает разви-
тие тромбоцитопении за счет обратимой
секвестрации тромбоцитов в портальной
системе.
Гормональная реакция в ответ на гипо-
термию зависит от уровня анестезии. Эта
реакция может почти не проявляться
у больных в условиях глубокой анестезии.
После глубокой гипотермии и остановки
кровообращения происходит массивное
поступление катехоламинов в сосудистое
русло, что может способствовать наруше-
нию перфузии мозга. При длительной ги-
потермии ниже 28° С подавляется осв-
обождение кортикостероидов. Во время
ИК происходит активация комплемента,
сопровождающаяся активацией нейтро-
филов. Исследования выявили четкую
корреляцию между степенью активации
комплемента и развитием дыхательных
осложнений в послеоперационном перио-
де. Повышение уровня циркулирующего в
крови брадикинина во время ИК может
способствовать нарушению сосудистой
проницаемости и развитию осложнений со
стороны ССС. По мере охлаждения отме-
чается урежение ЧСС, но сократимость
миокарда не изменяется или несколько
увеличивается. По мере снижения темпе-
ратуры тела развиваются нарушения
ритма сердца в виде появления узлового
ритма, желудочковой экстрасистолии, ат-
риовентрикулярной блокады, фибрилля-
ции желудочков и асистолии.
Наиболее наглядно защитный эффект
гипотермии проявляется при остановке
кровообращения в условиях глубокой ги-
потермии. Снижение температуры тела
ниже 20° С позволяет безопасно остановить
кровообращение на период от 40 до 60 мин,
часто без нарушения органной функции.
При операциях на дуге аорты сформи-
ровались два основных направления: ис-
кусственное кровообращение (ИК) и ги-
потермическая остановка кровообраще-
ния (циркуляторный арест); в последнее
время в качестве дополнительного метода
используют и фармакологическую защи-
ту мозга — барбитураты, ГКС, антагонис-
ты кальция, антидоты свободных радика-
лов (супероксиддисмутаза).
В последнее время для удлинения вре-
мени ишемии во время полной остановки
494
Глава 18. Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
кровообращения в дополнение к гипотер-
мии стали использовать ретроградную
перфузию головного мозга через верх-
нюю полую вену (ВПВ). Однако, несмотря
на то что некоторые авторы отмечают хо-
рошие результаты при использовании
ретроградной перфузии и отсутствие не-
врологических осложнений, другие авто-
ры указывают на довольно неудовлетво-
рительные результаты. Так, по данным
49 кардиохирургических центров Японии,
частота неврологических осложнений со-
ставляет 20%, ишемических инсультов —
12%, а летальность — 19,7%. Большинство
авторов сходятся во мнении, что главной
причиной неврологических осложнений
как при использовании гипотермической
остановки кровообращения, так и при ре-
трогадной перфузии мозга является ише-
мия мозга более 60 мин. Одной из причин
довольно слабой защиты мозга во время
ретроградной перфузии считают шунти-
рование крови из системы ВПВ в системы
нижней полой вены по кавальным анасто-
мозам. При использовании как антеград-
ной, так и ретроградной перфузии неко-
торые авторы, рекомендуя поддерживать
более высокую температуру внутренних
органов в пределах от 24 до 26° С, вероят-
но, недостаточно учитывают большую
вероятность развития полиорганной не-
достаточности в результате ишемии вис-
церальных органов. Так, из четырех боль-
ных, у которых использовали ретроград-
ную перфузию мозга, трое погибли в
послеоперационном периоде от легочных
осложнений и полиорганной недостаточ-
ности. До сих пор нет достаточно четких
доказательств преимущества ретроград-
ной и антеградной перфузии мозга перед
гипотермической остановкой кровообра-
щения. Активность обменных процессов
в мозге снижается по мере снижения
температуры, но никогда не прекраща-
ется полностью, даже при температурах,
близких к 0° С. Поэтому гипотермия не
может обеспечить абсолютную защиту
мозга из-за неравномерного охлаждения
мозга и сохранения некоторой электри-
ческой и метаболической активности.
Для обеспечения большей защиты моз-
га от ишемии используют дополнитель-
ные ЛС, такие как тиопентал натрия (во
время охлаждения до полной остановки
кровообращения), антагонисты кальция,
ГКС, о механизме действия и эффектив-
ности которых говорилось ранее; ИА га-
лотан и изофлуран; маннитол, применя-
емый при этих операциях в качестве ос-
мотического диуретика (способствует
уменьшению отека мозга и ВЧД, неред-
ко наблюдаемых при гипотермической
остановке кровообращения).
Большая часть больных (80—90%), по-
ступающих в стационар по поводу анев-
ризм восходящего отдела и дуги аорты, —
преимущественно лица среднего возраста
(30—60 лет), страдающие гипертоничес-
кой болезнью с клиническими проявлени-
ями синдрома Марфана (кистозная деге-
нерация среднего слоя за счет замеще-
ния гладкомышечных клеток базофиль-
ной аморфной массой, что приводит к
уменьшению прочности и расширению
стенки аорты). К другим причинам разви-
тия аневризм дуги аорты относятся на-
следственные заболевания со снижением в
среднем слое коллагена 3-го типа, атероск-
леротическое поражение, реже аортиты
различной этиологии (гранулематоз, си-
филис, ревматоидный артрит). Нередко
аневризматическое расширение в области
дуги распространяется на нисходящие от-
делы аорты, вплоть до ее бифуркации.
Лишь у некоторых больных, поступающих
в стационар с аневризмой аорты, отсутст-
вуют какие-либо клинические проявле-
ния. У большей части больных отмечаются
те или иные симптомы сдавления близле-
жащих анатомических образований,
включая ВПВ, легочную артерию, трахею,
левый возвратный нерв, с наличием
одышки, стридора, охриплости или болей
в грудной клетке. Многие больные неза-
долго перед поступлением указывали на
перенесенный приступ резких болей
в грудной клетке, нередко с кратковремен-
ной потерей сознания, развивающихся
при небольшой физической нагрузке, что
указывало на наличие острой расслойки
аорты. Этот приступ врачи скорой помощи
часто расценивали как ИМ, но при даль-
нейшем обследовании больного в стацио-
наре устанавливали истинную причину
495
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
и переводили больного в соответствую-
щее специализированное учреждение.
Предоперационная подготовка
и оценка состояния пациента
до операции
Больным с аневризмой дуги аорты прово-
дят тщательное предоперационное обсле-
дование по указанной выше схеме, обра-
щая особое внимание на выявление нару-
шений функции легких, почек, других со-
путствующих заболеваний и проведение
соответствующей предоперационной под-
готовки, направленной на коррекцию вы-
явленных сопутствующих заболеваний.
Исследование функции внешнего дыхания
позволяет выявить больных с бронхоспас-
тическими нарушениями, которые срав-
нительно легко поддаются соответству-
ющему лечению, больных с повышенным
риском развития легочных осложнений в
послеоперационном периоде, а также вы-
делить больных, нуждающихся в проведе-
нии продолжительной ИВЛ (которая до-
вольно часто требуется после операций,
проводимых в условиях глубокой гипотер-
мии и остановки кровообращения). Особый
риск представляют больные с ФОВТ <
1,2 л, форсированным потоком выдоха от
25 до 75% (< 2 л/сек) и РаО2 < 55 мм рт. ст.
Больным с наличием бронхоспастического
компонента проводят терапию ингаляцией
Р2-адреномиметиками, в/в введением ами-
нофиллина. Так как интенсивность болей в
послеоперационном периоде значительно
снижает форсированную жизненную ем-
кость и ФОБ, а также способность каш-
лять и удалять мокроту, больным со сни-
женными легочными резервами уже до
операции следует продумать комплекс ле-
чебных мероприятий, направленных на
профилактику легочных осложнений (ин-
тенсивная физиотерапия, бронхолитики,
ранняя активизация больного, санация
трахеобронхиального дерева, а главное,
адекватная аналгезия).
Премедикация
Поскольку большая часть больных стра-
дает ГБ, в предоперационном периоде
необходимо обязательное проведение
гипотензивной и коронаролитической те-
рапии, включая Р-адреноблокаторы и ан-
тагонисты кальция. АД у больных под-
держивают на цифрах ПО—120/80 мм
рт. ст., а при наличии болевого синдрома
больному обеспечивают адекватную се-
дацию и аналгезию (ненаркотические
и наркотические анальгетики, седатив-
ные Л С). Управляемая гипотония у боль-
ных с аневризмой восходящего отдела
и дуги аорты, особенно при наличии с оле-
вого синдрома, указывающего на продол-
жающееся ее расслоение, имеет чрезвы-
чайно важное значение, поскольку любое
резкое повышение АД может привести к
разрыву аневризмы и гибели больного.
Накануне операции больным назначают
снотворные, транквилизаторы и антигис-
таминные ЛС.
За 1 ч до операции вводят тримепери-
дин, дифенгидрамин и диазепам:
I Тримеперидин в/м 0,3 мг/кг, одно-
I кратно за 1_ч до операции
+
I Дифенгидрамин в/м 0,25 мг/кг, одно-
I кратно за 1 ч до операции
+
| Диазепам в/м 0,1—0,15 мг/кг, одно-
I кратно за 1 ч до операции.
Больных с болевым синдромом достав-
ляют в операционную на фоне инфузии
вазодилататоров (антагонисты кальция —
нифедипин, нимодипин; нитроглицерин
и др.).
Основные методы анестезии
Индукция анестезии:
I Диазепам в/в 0,1—0,15 мг/кг,
I однократно
+
I Кетамин в/в 1 мг/кг, однократно
+
I Фентанил в/в 0,008 мг/кг, однократно
+
| Пипекурония бромид в/в 0,1 мг/кг,
I однократно.
Основной задачей во время индукции
анестезии является профилактика ги-
пертензивной реакции на ларингоско-
496
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
пию и интубацию, которая может при-
вести к разрыву аневризмы или распро-
странению расслоения, а также преду-
преждение развития ишемии миокар-
да у больных с сопутствующей ИБС
или аортальной недостаточностью, час-
то наблюдающейся у больных с анев-
ризмой восходящего отдела и дуги аор-
ты. Методика пролонгированного ввод-
ного наркоза с использованием диазе-
пама, фентанила и кетамина (см. выше)
обеспечивает стабильность показателей
гемодинамики на всех этапах вводного
наркоза без последующего развития ги-
потонии.
Рекомендуемая некоторыми авторами
методика использования для этой цели
предварительного орошения гортани
раствором местного анестетика, исполь-
зование короткодействующих Р-блока-
торов (эсмолол) или нитроглицерина не
всегда достигают цели, и, по образному
выражению Pryce—Roberts, «это то же
самое, что закрывать двери конюшни
после того, как лошади убежали». Неко-
торые авторы указывают на поддержа-
ние стабильной гемодинамики при ис-
пользовании для индукции этомидата
в дозе 0,2—0,3 мг/кг в сочетании с не-
большими дозами наркотических аналь-
гетиков.
Поддержание анестезии:
I Динитроген оксид с кислородом
I ингаляционно (1:1)
+
| Галотан ингаляционно 0,5—1 об% или
I Изофлуран ингаляционно 0,2—1 об%
+
Фентанил в/в 0,005 мг, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью
или
| Галотан ингаляционно 0,5—1,5 об% или
I Изофлуран ингаляционно 0,2—1,5 об%
+
I Фентанил в/в 0,005 мг, периодичность
введения определяется клинической
I целесообразностью
или
| Динитроген оксид с кислородом
I ингаляционно (1:1)
+
+
Галотан ингаляционно 0,2—0,7 об%,
перед травматичными этапами
вмешательства с целью коррекции
АД или
Изофлуран ингаляционно 0,2—0,5 об%,
перед травматичными этапами
вмешательства с целью коррекции
АД
±
I Нимодипин в/в 0,35—0,7 мкг/кг/мин,
I перед травматичными этапами
вмешательства с целью коррекции
! АД
+
I Кетамин в/в 0,7—0,8 мг/кг/ч.
Поддержание анестезии осуществляют,
как правило, смесью динитрогена оксида с
кислородом (1 : 1) с дополнением галотана
или изофлурана, наркотических анальге-
тиков и недеполяризующих мышечных
релаксантов или только с помощью ИА
без динитрогена оксида. Стабильность ге-
модинамики и возможность сравнительно
быстрого пробуждения больного после
операции и проведения неврологической
оценки обеспечивает методика анестезии
с помощью инфузии кетамина в дозе 0,7—
0,8 мг/кг/ч с дополнением смесью динит-
рогена оксида с кислородом (1 : 1) и гало-
тана.
Вспомогательная терапия
Учитывая большую вероятность разви-
тия во время операции массивного крово-
течения либо хирургического кровотече-
ния через протез с большой порозностью
и/или в результате нарушений сверты-
ваемости, больному производят обычно
катетеризацию двух периферических вен
катетерами большого диаметра и двух
центральных (как правило, внутренних
яремных вен). Уже во время вводного
наркоза в операционной помимо АИК не-
обходимо иметь достаточный запас кол-
лоидных растворов, тромбоцитарной мас-
сы, СЗП, не менее шести единиц совме-
щенной донорской крови (ЭМ), аппарата
для быстрого переливания крови, аппара-
та Cell Saver для собирания и возврата
497
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
отмытых эритроцитов. Больному через
правую яремную вену катетеризируют
легочную артерию с помощью катетера
Свана—Ганца для мониторного контроля
за гемодинамикой и определения СВ, кон-
троля за насыщением кислородом сме-
шанной венозной крови. В некоторых
центрах внутренних яремных вен каню-
лируют в ретроградном направлении (лу-
ковица яремной вены) для контроля за
насыщением гемоглобина крови, оттека-
ющей от головного мозга, определения
концентрации глюкозы и оценки степени
снижения скорости обменных процессов
в тканях мозга и адекватности его охлаж-
дения, потребления кислорода мозгом во
время охлаждения и согревания. Кон-
троль ЭЭГ с дополнительным спектраль-
ным анализом с помощью алгоритма быс-
трого преобразования по Фурье обеспе-
чивает косвенную оценку метаболичес-
кой активности мозга и, соответственно,
адекватности охлаждения. Во время
операции у больного осуществляют по-
стоянную регистрацию температуры в
ротоглотке или пищеводе и ректальной
температуры с помощью соответствую-
щих датчиков. Получаемые данные тем-
пературы не являются достаточно на-
дежным показателем температуры мозга
и степени снижения обменных процессов
в ткани мозга. После развития прямой ли-
нии на ЭЭГ охлаждение больного продол-
жают еще некоторое время (в пределах
10—20 мин) для обеспечения равномерно-
го охлаждения глубоких структур мозга.
Исследования показывают, что ствол
мозга является довольно устойчивым к
охлаждению. Во время операции больно-
му осуществляют чреспищеводную эхо-
графию, позволяющую оценить сократи-
мость ЛЖ, характер преднагрузки, нали-
чие аортальной недостаточности и дру-
гую полезную информацию.
Подключение АИК осуществляют по
схеме: левая общая бедренная артерия —
полые вены. Дренаж ЛЖ осуществляют
через левую легочную вену. Объемную
скорость перфузии подбирают с учетом
перфузионного индекса — 2,5 л/мин/м2.
Сразу после начала ИК начинают охлаж-
дение больного. В некоторых центрах ИК
осуществляют по схеме бедренная арте-
рия — вена. Эта методика является вы-
годной в экстренных случаях, при подо-
зрении на начинающийся разрыв или
большую вероятность повреждения анев-
ризмы во время тернотомии. Охлаждение
больного осуществляют с помощью гипо-
термической перфузии со средней скоро-
стью, не превышающей 1° С/мин, что
обеспечивает адекватное и равномерное
охлаждение жировой и мышечной ткани
и температуру крови только на 4—6° С
холоднее температуры больного с целью
медленного и равномерного охлаждения
головного мозга. Экспериментальные ис-
следования на собаках показывают, что
большой градиент между температурой
тела и перфузатом сопровождается раз-
витием некрозов клеток и мозга и гибелью
животных. Охлаждение продолжают до
температуры в носоглотке 14—15° С, в не-
которых центрах больного охлаждают до
температуры 18—20° С в носоглотке или
несколько ниже уровня, при котором раз-
вивается прямая линия на ЭЭГ. Охлажде-
ние больного до 15° С позволяет обеспе-
чить безопасное охлаждение в течение
60 мин. Для увеличения безопасного пе-
риода охлаждения используют дополни-
тельное поверхностное охлаждение голо-
вы пузырями со льдом. Имеются указа-
ния, что эта методика позволяет продлить
безопасный период остановки кровообра-
щения до 80 мин. Критерием для останов-
ки кровообращения большинство авторов
считают наличие прямой линии на ЭЭГ
и практически отсутствие разницы меж-
ду насыщением НЬ кислорода крови, от-
текающей от головного мозга, и артери-
альной крови, при температуре в носо-
глотке и прямой кишке, равной соответ-
ственно 15 и 16—17° С.
С целью продления безопасного перио-
да остановки кровообращения использу-
ют дополнительную фармакологическую
защиту мозга от ишемии. Широкое рас-
пространение для этой цели получили
барбитураты в дозе от 5 до 40 мг/кг, но и в
этом вопросе существуют значительные
разногласия. Мы в своей практике барби-
тураты с целью дополнительной фарма-
кологической защиты мозга от ишемии
498
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
как при операциях на брахиоцефальных
артериях (см. выше), так и при операциях
на дуге аорты в условиях глубокой гипо-
термии и остановки кровообращения не
используем из-за отсутствия каких-либо
преимуществ. Проведенные исследования
показывают, что барбитураты оказывают
некоторый защитный эффект при локаль-
ной ишемии (как, например, при операци-
ях на брахиоцефальных артериях, хотя и
в данном случае многие авторы указыва-
ют на существенные недостатки их ис-
пользования), они не оказывают эффекта
при распространенной ишемии, в частнос-
ти при остановке кровообращения в усло-
виях глубокой гипотермии. В отличие от
гипотермии применение пентобарбитала
или изофлурана не сопровождалось сни-
жением концентрации глютаминовой, ас-
парагиновой кислот или глицина при экс-
периментально вызываемой ишемии у
крыс. Кроме того, использование больших
доз барбитуратов требует применения
инотропных ЛС для поддержания адек-
ватной гемодинамики. Несмотря на отсут-
ствие четких доказательств защитного
действия барбитуратов, некоторые анес-
тезиологи используют их в умеренных до-
зах (5—10 мг/кг) до ИК:
I Тиопентал натрий в/в 5—40 мг/кг,
I однократно перед началом ИК.
Нередко перед ИК или перед остановкой
кровообращения больным вводят большие
дозы ГКС (10—20 мг/кг метилпреднизоло-
на). Экспериментальные данные о защит-
ном действии ГКС являются довольно
спорными. Считают, что ГКС оказывают
положительное действие, вызывая стаби-
лизацию микроциркуляции во время
гипотермии, стабилизацию клеточных
мембран, и предупреждают разрушение
лизосом. В начале своей практики мы так-
же использовали большие дозы ГКС,
в последнее время в начале ИК вводим
лишь небольшие дозы ГКС (150—200 мг
метилпреднизолона). Возможно, что ГКС
оказывают положительное действие, спо-
собствуя снижению реперфузионных ос-
ложнений, проявляющихся в результате
освобождения таких химических медиа-
торов, как цитокины, интерлейкины, вы-
зывающих нарушение проницаемости
капилляров, а также уменьшению общей
воспалительной реакции:
I Метилпреднизолон в/в 150—200 мг,
I однократно перед началом ИК.
Более подходящим в этих случаях яв-
ляется применение антагонистов каль-
ция, получающих все более широкое рас-
пространение. Известно, что во время
ишемии из связанного состояния осво-
бождается большое количество свободно-
го кальция, который накапливается в ци-
топлазме и митохондриях клеток. Во вре-
мя реперфузии это является причиной
распространенного сосудистого спазма
и пусковым механизмом ПОЛ, которое
еще в большей степени увеличивает ги-
поперфузию тканей в результате осво-
бождения вызывающих периферический
спазм ПГ, тромбоксана и приводит к об-
разованию скоплений эритроцитов в мик-
рососудистом ложе, что также значи-
тельно усугубляет кровоснабжение тка-
ней мозга и других органов. Эффектив-
ным в этом отношении является нимоди-
пин, который используется в дозе от 0,2
до 2 мг/ч. С этой же целью применяется
верапамил в дозе 0,15—0,2 мг/кг перед
началом охлаждения больного. Правда, он
является менее эффективным по сравне-
нию с нимодипином, поскольку хуже про-
никает через ГЭБ:
Верапамил 0,15—0,2 мг/кг, однократно
перед началом гипотермии или
Нимодипин в/в 0,2—2 мг/ч,
длительность введения определяется
клинической целесообразностью.
У больных при этих операциях в каче-
стве осмотического мочегонного исполь-
зуют маннитол для профилактики почеч-
ной недостаточности, отека мозга и повы-
шения ВЧД. Кроме того, маннитол актив-
но способствует удалению из организма
свободных радикалов:
Маннитол в/в 0,5—1 г/кг, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью.
Маннитол (0,5 г/сут) при необходимо-
сти применяют в послеоперационном пе-
риоде.
Помимо маннитола во время операции
используется фуросемид, который пре-
дупреждает отек мозга и уменьшает об-
499
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
разование спинно-мозговой жидкости
(СМЖ) и перемещение жидкости в аст-
роглиальные клетки мозга:
Фуросемид в/в 5—10 мг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью.
После охлаждения до 15° С в носоглотке
больному придают положение Тренделен-
бурга с целью профилактики поступления
пузырьков воздуха в брахиоцефальные
сосуды. После остановки кровообращения
и пережатия брахиоцефальных артерий
зажимами аневризму вскрывают и брахи-
оцефальные сосуды отсекают от стенки
аорты на единой площадке «блоком», что
облегчает операцию, и для соединения с
протезом требуется выполнить лишь один
анастомоз.
К моменту остановки кровообращения
температура больного в носоглотке у на-
ших больных составляла 13,8—15,6° С, а
в прямой кишке — 15—17° С (рис. 18.3 и
18.4), на ЭЭГ — полное электрическое
«молчание» коры головного мозга в виде
прямой линии. Одновременно происхо-
дило максимальное расширение зрач-
ков. Как уже отмечалось выше, голову
больного обкладывали мешками со
льдом. При этом показатель насыщения
кислородом гемоглобина венозной кро-
ви, оттекающей от головного мозга
(SjvO2) практически не отличался от
Рис. 18.3. Динамика температуры при глубокой гипотермии
Этапы операции:
1 - после вводного наркоза;
2 - ИК; 3-10 мин. охлаждения;
4-20 мин. охлаждения;
5 - перед остановкой кровообр.;
6-10 мин. согр-я; 7-20 мин. согр-я;
8 - после ИК; 9 - конец операции.
i i i i i i г
3U 4С 5L 6L 7L 8L 9L
Рис. 18.4. Насыщение крови кислородом (%) из луковицы яремной вены
на этапах операции
Этапы операции 1 — после вводного наркоза, 2 — ИК, 3 — 10 мин охлаждения, 4 — 20 мин охлаждения; 5 — перед оста-
новкой кровообращения, 6—10 мин согревания; 7 — 20 мин согревания, 8 — после ИК; 9 — конец операции.
500
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
SaO2, значение артериовенозной разни-
цы по глюкозе (4 мг%) находилось в пре-
делах ошибки измерения. Лабораторные
данные свидетельствуют о практически
полном отсутствии экстракции кислорода
и глюкозы головным мозгом. На 15-й ми-
нуте остановки кровообращения содержа-
ние кислорода и глюкозы в крови лукови-
цы яремной вены практически не изменя-
лось. Артериовенозная разница по глюко-
зе в течение всего периода остановки
кровообращения в условиях гипотермии
уменьшалась в 3—4 раза. К концу периода
остановки кровообращения наблюдается
снижение парциального давления кисло-
рода в венозной крови (со 195 до 100 мм рт.
ст.), тогда как насыщение НЬ крови луко-
вицы яремной вены до конца остановки
кровообращения остается на уровне 85—
100%. После первой минуты возобновле-
ния ИК отмечается увеличение экстрак-
ции кислорода мозгом до 10% без сущест-
венного увеличения потребления глюко-
зы, которое нормализуется лишь к концу
операции. Таким образом, это еще раз по-
казывает, что у больных во время глубо-
кой гипотермии скорость метаболических
процессов в головном мозге поддержива-
ется на минимальном уровне. Измерение
насыщения оксигемоглобина в луковице
яремной вены и метаболизма мозга у
больных во время гипотермической оста-
новки кровообращения является наряду с
регистрацией ЭЭГ дополнительным эф-
фективным показателем адекватности
охлаждения головного мозга.
Для защиты миокарда используется
холодовая кардиоплегия либо раствором
госпиталя святого Томаса, либо, что пред-
почтительнее, специфическим раствором
консол антеградно и/или ретроградно.
Применение данного раствора обеспечи-
вает надежную защиту миокарда на пе-
риод не менее 2 ч. У больных во время
операций на дуге аорты следует избегать
развития выраженной гипергликемии.
Известно, что основным источником обра-
зования АТФ в условиях ишемии стано-
вится анаэробный гликолиз, сопровожда-
ющийся развитием внутриклеточного
лактат-ацидоза. Многочисленные экспе-
риментальные исследования показали,
что гипергликемия, наблюдаемая перед
эпизодом ишемии, способствует увеличе-
нию частоты и тяжести неврологических
осложнений, тогда как легкая гипоглике-
мия в ответ на введение инсулина способ-
ствовала уменьшению тяжести невроло-
гических осложнений после ишемии.
Благоприятному исходу операции и уве-
личению защитного действия гипотер-
мии способствуют различные дополни-
тельные факторы, к которым относятся
снижение активности эндотелия и ней-
трофилов, освобождения возбудитель-
ных нейромедиаторов и уменьшение вы-
раженности реперфузионных изменений.
Более того, гипотермия оказывает важное
влияние на величину pH за счет измене-
ния константы диссоциации воды и раз-
личных продуктов метаболизма. Вследст-
вие обратно пропорциональной зависимо-
сти между температурой и растворимо-
стью газа гипотермия вызывает развитие
метаболического алкалоза за счет повы-
шения растворимости в крови СО2.
Для коррекции КОС во время гипотер-
мического ИК и обеспечения оптимально-
го кровоснабжения мозга существуют две
методики: альфа-стат и рН-стат.
При использовании методики альфа-
стат общий заряд (диссоциация) белков
остается постоянным независимо от из-
менений температуры.
При использовании методики рН-стат
величина pH поддерживается постоян-
ной при изменении температуры. При
этой методике по мере охлаждения кро-
ви для поддержания РаСО2 на уровне
40 мм рт. ст. и pH 7,4 в АИК добавляется
СО2. При этом изменяется отношение
внутриклеточного содержания [ОН-] к
[Н+] и отмечается повышение общего со-
держания СО2.
В течение первых двух десятилетий
проведения ИК в условиях гипотермии
для коррекции КОС в основном исполь-
зовалась методика pH-стат с добавлени-
ем в оксигенатор 5% СО2, которое оказы-
вает благоприятное действие, вызывая
расширение мозговых сосудов и увели-
чение МК.
В последующие 15—20 лет эта тактика
была отвергнута и почти все крупные
501
РАЗДЕЛ II. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
клиники перешли к использованию так-
тики альфа-стат. Разногласия по поводу
применения той или иной методики суще-
ствуют до настоящего времени. Правда,
многие авторы склоняются к рациональ-
ному использованию обеих методик на
разных этапах ИК. В определенных ситу-
ациях с теоретической точки зрения так-
тика альфа-стат кажется более предпо-
чтительной. Поддержание электрохими-
ческой нейтральности неизменно являет-
ся важным фактором для нормального
функционирования клетки. Активность
медиаторов внутриклеточных метаболи-
ческих процессов, какими являются фос-
фаты высоких энергий, при изменении
внутриклеточного pH может снижаться,
они теряют свой электрический потенци-
ал и могут свободно проходить через ли-
пидную мембрану. Активность большин-
ства ферментов зависит от оптимального
pH. Электрохимическая нейтральность
является важным фактором нормального
содержания во внутриклеточном прост-
ранстве концентрации анионов и воды
в соответствии с уравнением Доннана. Не-
которые экспериментальные исследова-
ния показали преимущество тактики аль-
фа-стат в отношении защиты миокарда от
ишемии. Так, при использовании альфа-
стат в эксперименте на собаках в услови-
ях гипотермии 28° С, при поддержании pH
7,7 отмечено значительно большее увели-
чение коронарного кровотока, потребле-
ния кислорода ЛЖ и утилизации лактата
по сравнению с поддержанием pH 7,4
(в условиях pH-стат). Клинические на-
блюдения показывают улучшение произ-
водительности сердца после циркулятор-
ного ареста и кардиоплегии при более
умеренном подщелачивании крови по
сравнению с тактикой альфа-стат. Более
того, исследования показали, что сохране-
ние нормальной функции внутриклеточ-
ных ферментов не является важным фак-
тором, обеспечивающим преимущество
той или иной методики в отношении вос-
становления функции мозга после цирку-
ляторного ареста. После начала ареста
внутриклеточный pH мозга быстро сни-
жается до менее чем 7. Во время согрева-
ния при использовании тактики рН-стат
происходит быстрое восстановление вну-
триклеточного pH мозга, тогда как во вре-
мя реперфузии с использованием альфа-
стат наблюдается дальнейшее снижение
внутриклеточного pH мозга с медленным
восстановлением до исходной величины.
Это наблюдение указывает на меньшие
реперфузионные нарушения ткани мозга
при pH-стат по сравнению с тактикой аль-
фа-стат.
Большая кислотность крови и величина
pH внеклеточной жидкости могут способ-
ствовать уменьшению реперфузионных
повреждений. Исследования гепатоцитов в
условиях аноксии показали, что внекле-
точный ацидоз (pH 6,1—6,9) увеличивает
выживаемость клеток. Подобный эффект
наблюдали при исследовании защиты
миокарда: транзиторная реперфузия кис-
лым раствором (pH 6,4—6,8) приводила
к снижению реперфузионных поврежде-
ний миокарда.
Исследования, проведенные в одном из
центров, показали, что применение так-
тики pH-стат у младенцев в возрасте до
9 месяцев способствовало значительно
лучшему исходу по сравнению с группой
младенцев, у которых использовали так-
тику альфа-стат.
Таким образом, тактика pH-стат спо-
собствует лучшей защите мозга за счет:
улучшения доставки кислорода в ре-
зультате смещения кривой диссоциа-
ции оксигемоглобина вправо, которая
при гипотермии смещается влево;
увеличения общего МК и более равно-
мерного его распределения (увеличение
части МК на перфузию глубжележащих
структур мозга, таламус, ствол мозга и
мозжечок), а следовательно, равномер-
ного охлаждения мозга;
снижения реперфузионных поврежде-
ний за счет более кислой крови и pH
внеклеточной жидкости и более быст-
рого восстановления запасов фосфатов
высоких энергий и внутриклеточного
pH мозга.
В последнее время большинство клини-
цистов приходят к разумному разреше-
нию противоречий относительно исполь-
зования тактики альфа-стат или рН-стат,
используя перекрестную тактику, при
502
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
которой в течение первых 10 мин охлаж-
дения в целях максимального угнетения
метаболизма мозга следует использовать
тактику pH-стат, а затем с целью коррек-
ции выраженного ацидоза, развивающего-
ся во время глубокой гипотермии, прово-
дить тактику альфа-стат. Эксперимен-
тальные исследования показывают, что
этот подход обеспечивает быструю норма-
лизацию метаболических нарушений.
Поскольку в период остановки кровооб-
ращения в ткани мозга развивается вы-
раженный метаболический ацидоз, так-
тика возобновления ИК и согревания
имеет очень важное значение для профи-
лактики неврологических осложнений.
По некоторым данным, на нейтрализацию
метаболического ацидоза, развивающего-
ся во время остановки кровообращения
продолжительностью до 45 мин и свыше,
требовалось введение от 160 до 410 мл 7%
раствора гидрокарбоната натрия соответ-
ственно. Это исследование показало, что
накопление недоокисленных продуктов
метаболизма в организме происходит
прямо пропорционально продолжитель-
ности остановки кровообращения. Полу-
ченные данные свидетельствуют о том,
что даже при условии глубокого охлаж-
дения организму больного необходимо до-
статочное количество доступного кисло-
рода. Данные некоторых исследований
показывают, что возобновление ИК с от-
срочкой согревания больного способству-
ет снижению реперфузионных наруше-
ний. Очевидно, что слишком активное
и быстрое согревание больного приводит
к увеличению частоты и выраженности
неврологических осложнений. Martin и
соавт. и Mora и соавт. отметили значи-
тельное повышение риска развития не-
врологических осложнений у больных с
активным согреванием во время ИК до
37° С при температуре воды в теплооб-
меннике 39—40° С по сравнению с боль-
ными, которых более медленно согрева-
ли — от 33 до 36° С. Они показали, что у
большинства больных наблюдалась ги-
пертермия мозга (> 37° С), что также мо-
жет способствовать развитию его ишеми-
ческих повреждений. Эксперименталь-
ные исследования на животных показали,
что даже небольшое (2° С) повышение
температуры мозга усугубляет повреж-
дение нейронов мозга с нарушением ГЭБ,
повышает постишемическое освобожде-
ние глутамата и приводит к увеличению
летальности.
Глубокая гипотермия значительно по-
вышает вязкость крови. Поэтому счита-
ется, что гемодилюция улучшает показа-
тели кровотока. Несмотря на то что боль-
шинство специалистов придерживаются
той точки зрения, что больные во время
ИК могут переносить очень низкий Ht, эти
границы до недавнего времени не исследо-
вались. В настоящее время считается, что
оптимальная доставка кислорода мозгу
наблюдается при Ht между 18 и 22%. Зна-
чительная гемодилюция способствует раз-
витию СН и мозговых осложнений, а так-
же снижает эффективность вазопрессо-
ров и кардиотоников. При низком Ht отме-
чается нарушение реперфузии мозга.
Некоторые авторы указывают на необхо-
димость поддержания Ht на уровне не ни-
же 25%.
Распространенное мнение, что гемоди-
люция повышает толерантность к гипото-
нии вследствие увеличения органного
кровотока, является не совсем правиль-
ным. Увеличение МК во время гемодилю-
ции вовсе не означает повышения толе-
рантности к гипотонии. При сниженном
АДср. МК может оставаться нормальным,
но при этом снижается доставка кислоро-
да мозгу (ДМО2). Построение кривых ау-
торегуляции может продемонстрировать:
несмотря на то что абсолютные показате-
ли МК при гемодилюции смещаются
вверх, форма кривой нарушается при
приблизительно одинаковой величине
АДср. по сравнению с состоянием при от-
сутствии гемодилюции. Повышение
гемодилюции не только способствует
увеличению числа неврологических на-
рушений, но и развитию легочных ос-
ложнений, гипоксемии и отеку легких,
поскольку большая часть кристаллоидов
быстро покидает сосудистое русло, пере-
мещаясь в интерстициальное простран-
ство. Наблюдения показывают, что зна-
чительное снижение Ht сопровождается
повышением частоты развития отека
503
РАЗДЕЛ И ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
легких как во время ИК, так и в постпер-
фузионном периоде. Наиболее часто
встречающимися легочными осложне-
ниями в послеоперационный период яв-
ляются пневмонии и дыхательная недо-
статочность, требующая проведения
ИВЛ в течение свыше трех дней после
операции. Частота этого осложнения ко-
леблется от 15 до 29%. Основными при-
чинами развития легочных осложнений
являются наличие у больных в анамнезе
обструктивных легочных заболеваний
и объем хирургического вмешательства.
Важным этиологическим фактором, как
отмечали выше, является объем перели-
ваемой больным донорской крови и крис-
таллоидов. Изменение соотношения объе-
ма переливаемых во время операции крис-
таллоидов/коллоидов с 2 :1 до 1:1,5 позво-
лило существенно снизить частоту легоч-
ных осложнений. Разумная инфузионная
терапия во время операции и в послеопе-
рационном периоде, ранняя активизация
больных, тщательный туалет трахеоброн-
хиального дерева со стимуляцией больного
для активного удаления мокроты, физио-
терапевтические процедуры, применение
ЛС, разжижающих мокроту, с помощью
ультразвуковых ингаляторов позволят
снизить частоту этого осложнения и свя-
занное с этим увеличение летальности.
Необходимый объем переливаемых во
время операции на дуге аорты отмытых ау-
тоэритроцитов составляет в среднем от
3400 до 670 ± 20 мл, донорской ЭМ — от 1300
до 800 ±100 мл, СЗП — от 600 до 300 ± 50 мл,
криопреципитата — 4—6 доз и тромбоци-
тарной массы — 2—5 доз. Объем перели-
ваемой жидкости составляет 11 000 ±
900 мл. Большую часть переливаемой жид-
кости должны составлять коллоиды (ГЭК
или желатин), переливание которых имеет
значительные преимущества по сравне-
нию с кристаллоидами. Применение при-
способлений для быстрого переливания
подогреваемой жидкости и крови и ее ком-
понентов позволяет свести к минимуму ве-
роятность развития у больного наведенной
гипотермии и гиповолемии.
Важную роль в поддержании стабиль-
ной гемодинамики и нормального показа-
теля гематокрита во время операции иг-
рает использование системы для быстро-
го переливания крови (RIS) и аппарата
для собирания теряемой во время опера-
ции крови и отмывания аутоэритроцитов
Cell Saver. Важным фактором снижения
осложнений и летальности является умень-
шение кровопотери во время операции. По-
этому совершенствование хирургической
техники, улучшение защиты мозга и мио-
карда и инфузионной терапии позволяют
значительность снизить частоту ослож-
нений и летальность.
Коррекция нарушений и оценка
состояния пациента
после операции
В ОРИТ проводится тщательная и все-
сторонняя оценка состояния больного на
основе анализа показателей гемодинами-
ки (АД, ЦВД, измерение ДЛА и ДЗЛА
с помощью полифункционального катете-
ра Свана—Ганца и измерение МОС), КОС
как в артериальной, так и в венозной кро-
ви и немедленная коррекция выявленных
нарушений.
Довольно частым осложнением у боль-
ных после операций на восходящем отде-
ле аорты, выполняемых в условиях глу-
бокой гипотермии и остановки кровообра-
щения, является коагулопатия. Важную
роль в развитии этого осложнения играют
глубокая гипотермия, массивная крово-
потеря во время операции, ишемия внут-
ренних органов и гемодилюция. В после-
операционном периоде больным проводят
периодический контроль факторов свер-
тывания и коррекцию всех выявленных
нарушений свертываемости. Важное зна-
чение уделяют поддержанию Ht на уров-
не не ниже 35% за счет переливания до-
норской крови, устранению гемодилюции
применением диуретиков (маннитола в
сочетании с фуросемидом). Хороший эф-
фект на снижение кровопотери по дрена-
жам в послеоперационном периоде ока-
зывает в/в введение ингибиторов протео-
лиза:
Апротинин в/в 500 000—1000 000 ЕД,
периодичность введения определяет-
ся клинической целесообразностью.
504
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
Большое внимание уделяют состоянию
диуреза и профилактике у больного раз-
витию почечной недостаточности. Важное
значение в профилактике этого осложне-
ния является поддержание стабильной
гемодинамики, адекватной волемии. При
необходимости больному в послеопераци-
онном периоде вводят диуретики:
I Маннитол в/в 0,25—0,5 г/кг/ч,
I до получения эффекта
+
Фуросемид в/в 5—10 мг, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью.
Для защиты почек проводят также ин-
фузию раствора допамина, подавляюще-
го Ыа+/К+-АТФазу в проксимальных по-
чечных канальцах, а также расширя-
ющего почечные сосуды, увеличивающе-
го почечный кровоток и стимулирующего
диурез и натриурез:
| Допамин в/в 1—3 мкг/кг/мин,
I до получения эффекта.
Следует отметить, что действие допа-
мина проявляется лишь при адекватной
коррекции волемии; в условиях гиповоле-
мии действие его не проявляется. Поло-
жительный эффект оказывает также
применение ингибитора фосфодиэстера-
зы аминофиллина, устраняющего дей-
ствие эндогенных почечных вазоконст-
рикторов.
Пристальное внимание в послеопера-
ционном периоде уделяется профилакти-
ке легочных осложнений, сопровожда-
ющихся снижением оксигенирующей
функции легких и в конечном счете спо-
собствующих развитию у больных дыха-
тельной недостаточности (частота этого
осложнения колеблется от 15 до 25%), по-
лиорганной недостаточности, летальность
от которой остается до настоящего време-
ни довольно высокой. Применение диуре-
тиков (маннитол, фуросемид) позволяет
уменьшить интерстициальный отек лег-
ких, особенно у больных с выраженной
гемодилюцией, уменьшить накопление
плеврального выпота, часто развиваю-
щегося в послеоперационном периоде.
Показано также применение ПДКВ у
больного, находящегося на ИВЛ. Все эти
мероприятия в конечном итоге в боль-
шинстве случаев позволяют нормализо-
вать оксигенирующую функцию легких.
Далее ранняя активизация больного,
тщательный туалет трахеобронхиально-
го дерева, применение бронходилатато-
ров, интенсивные физиотерапевтичес-
кие процедуры и адекватная аналгезия
способствуют быстрейшему устранению
развившихся осложнений и их профи-
лактике.
При развитии ССН, которая наблюда-
ется у этих больных сравнительно редко
(около 5%), используют кардиотоники
(допамин, добутамин), проводят коррек-
цию КОС, при необходимости больным
назначают гликозиды, вводят диуретики.
505
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Анестезия при операциях
на торакоабдоминальном отделе аорты
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
ЛСДЛЯ АНЕСТЕЗИИ
Барбитураты
Тиопентал натрий
Бензодиазепины
Диазепам
Мидазолам
ЛС для внутривенной анестезии
Кетамин
ЛС для ингаляционной анестезии
Галотан
Десфлуран
Динитроген оксид
Изофлуран
Севофлуран
Энфлуран
Наркотические анальгетики
Фентанил
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ЛС
Антагонисты кальция
Верапамил
Нимодипин
Нифедипин
Антигипертензивные ЛС
Нитроглицерин
Нитропруссид натрия
Эуфиллин
Антикоагулянты
Гепарин натрий
Р-адреноблокаторы
Лабеталол
Эсмолол
Диуретики
Маннитол
Фуросемид
Ингибиторы фибринолиза
и другие гемостатические ЛС
Апротинин
Криопреципитат
Кардиотонические
и вазопрессорные ЛС
Допамин
Коллоидные растворы
Декстран, средняя молекулярная
масса 30 000—50 000/маннитол/
натрия хлорид
Кристаллоидные растворы
Натрия, хлорид/кальция хлорид/
калия хлорид/натрия лактат
ЛС других групп
Аденозин
Супероксиддисмутаза
Эпопростенол*
Операции на торакоабдоминальном отделе аорты
значительно отличаются не только от операций на
других органах, но и от прочих операций на сосу-
дах и представляют значительные сложности как
для хирурга, так и анестезиолога. Они характери-
зуются прекращением кровотока по сосудам боль-
шей части тела, развитием выраженной гипертонии
с перегрузкой и ишемией миокарда в ответ на пе-
режатие аорты, развитием недостаточности функ-
ции ЛЖ, повышением ДЛА, увеличением ОПСС,
высоким риском развития ишемии спинного мозга,
почек, органов брюшной полости, высоким риском
развития массивного кровотечения и коагулопа-
тии.
Этиологическими факторами развития аневризм
грудного или торакоабдоминального отдела аорты
или расслоения ее являются заболевания соедини-
тельной ткани (синдром Марфана), атеросклероз или
травма.
Протяженность аневризм или расслоения аорты ко-
леблется от нескольких сантиметров до почти всей
аорты, от левой подключичной артерии до бифурка-
ции аорты.
Большое количество классификаций аневризм аор-
ты основывается на их локализации, морфологичес-
ком строении и этиологии.
Наиболее распространенной является классифика-
ция Debakey, предложенная для характеристики ха-
рактера расслоения аневризм:
I тип — аневризмы, простирающиеся от восходя-
щей и распространяющиеся на всю аорту;
II тип — аневризмы восходящего отдела аорты;
III тип — аневризматическое расширение или рас-
слоение, располагающееся от левой подключичной
артерии до диафрагмы.
Распространенность аневризм аорты составляет более
3,4%. Наиболее часто встречаются аневризмы брюш-
ного отдела аорты ниже почечных артерий.
Частота распространения аневризм грудного отдела
аорты распределяется следующим образом:
аневризмы восходящего отдела аорты — 45%;
аневризмы нисходящего отдела аорты — 35%;
аневризмы дуги аорты — 10%;
аневризмы торакоабдоминального отдела аорты —
10% случаев.
506
Глава 18. Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
Предоперационная подготовка
и оценка состояния пациента
до операции
Клиническая картина аневризм аорты яв-
ляется довольно скудной и проявляется
нередко внезапным развитием болей. При
аневризмах нисходящего отдела аорты
боль часто локализуется в спине, между
лопатками. У больных с аневризмами тора-
коабдоминального отдела аорты боли появ-
ляются в нижнем отделе грудной клетки
или в поясничном отделе. Анестезиологи-
ческое обеспечение операций на грудной
аорте является чрезвычайно сложным и
требует высокой квалификации анестези-
олога вследствие выраженных изменений
гемодинамики, положения больного на бо-
ку, однолегочной вентиляции, наличия со-
путствующих заболеваний и, что особенно
важно, опасности ишемических наруше-
ний почек, внутренних органов и спинного
мозга и высокого риска развития массивно-
го кровотечения и коагулопатии. Большая
часть больных с аневризмами аорты стра-
дает ГБ. У больных с аневризмами атеро-
склеротической этиологии нередко отме-
чается наличие ИБС, нарушение функции
почек, поражение брахиоцефальных ар-
терий. У больных с синдромом Марфана
нередко отмечается поражение аорталь-
ного клапана. Особое внимание во время
предоперационного обследования анесте-
зиолог должен обратить на наличие у
больного заболеваний органов дыхания,
которые значительно увеличивают часто-
ту послеоперационных легочных ослож-
нений. Приблизительно у 20—50% боль-
ных с аневризмой брюшной аорты при
аортографии выявляют стенозы почеч-
ных артерий, а при лабораторном обсле-
довании у них отмечается повышение
уровня азота мочевины в крови и креати-
нина, что значительно повышает риск
развития почечной недостаточности в по-
слеоперационном периоде.
Основные методы анестезии
У больных во время операций на грудном
отделе аорты, как и у всех больных при
операциях на крупных магистральных
сосудах, проводят тщательный монитор-
ный контроль, включающий ЭКГ, ЭЭГ,
пульсоксиметрию, капнографию, регис-
трацию температуры тела, чреспище-
водную ЭхоКГ. В связи с большим рис-
ком развития массивной кровопотери
больному производят катетеризацию ка-
тетерами большого диаметра двух цент-
ральных вен (яремные) и двух перифе-
рических. При этих операциях в опера-
ционной обязательно наличие аппарата
или любого устройства для быстрого пе-
реливания крови, обеспечивающего пе-
реливание до 1500 мл/мин теплой жид-
кости или крови, а также аппарат Cell
Saver для реинфузии отмытых из теряе-
мой в операционную рану крови эритро-
цитов.
В связи с положением больного на пра-
вом боку для прямой регистрации АД про-
изводят катетеризацию только правой лу-
чевой артерии. Поскольку при операциях
на грудной аорте существует высокий
риск ишемического повреждения спинно-
го мозга, больным до индукции произво-
дят катетеризацию спинального прост-
ранства катетером № 18 на уровне Т12—Ь2
для регистрации давления спинно-мозго-
вой жидкости (ДСМЖ), расчета перфузи-
онного давления спинного мозга (ПДСМ)
и при необходимости для забора СМЖ,
а также катетеризацию бедренной арте-
рии для прямой регистрации АД в дис-
тальном отделе аорты. Во время операции
осуществляют постоянный контроль диу-
реза, для чего после вводного наркоза у
больного осуществляют катетеризацию
мочевого пузыря катетером Folley. Для
контроля за ЦГД, регистрации ОЦК, оп-
ределения СВ через одну из яремных вен
производится катетеризация легочной
артерии катетером Свана—Ганца. Боль-
шую помощь при оценке функции ЛЖ,
диагностике ишемии миокарда и опреде-
лении адекватности инфузионной тера-
пии во время операции оказывает чрес-
пищеводная ЭхоКГ.
Основной принцип проведения вводного
наркоза у этого тяжелого контингента
больных заключается в профилактике
как гипотонии (опасность развития тром-
507
РАЗДЕЛ И ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
бозов, нарушений коронарного кровооб-
ращения), так и гипертонии (ИМ, СН,
разрыв аневризмы), поскольку у большей
части больных наблюдается та или иная
степень расслоения аорты.
Практически все анестетики вызывают
депрессию миокарда и показателей гемо-
динамики. Методика пролонгированного
вводного наркоза с использованием чере-
дующегося введения минимальных доз
бензодиазепинов и фентанила (см. выше)
обеспечивает довольно гладкую индук-
цию. Дополнительное применение ИА (га-
лотан, изофлуран, севофлуран) помогает
стабилизировать показатели гемодина-
мики, одновременно обеспечивая дости-
жение адекватной глубины анестезии.
Индукция анестезии: см. раздел «Анес-
тезия при операциях на сонных арте-
риях».
Во время операций на нисходящем от-
деле аорты крайне важно у больного во
время операции обеспечить ИОВ, по-
скольку выключение левого легкого из
вентиляции облегчает доступ и манипу-
ляции хирурга в операционной ране,
а следовательно, укорачивает время опе-
рации и продолжительность пережатия
аорты, уменьшает травму левого легкого.
Кроме того, в случае развивающегося
кровотечения в левое легкое (вследствие
травмы или прорыва аневризмы в левый
главный бронх) позволяет изолировать
правое легкое и предупредить поступле-
ние в него крови. Поэтому интубацию
больного осуществляют левосторонней
двупросветной трубкой Карленса. Однако
нередко встречаются большие трудности
при установлении трубки в правильном
положении вследствие смещения анев-
ризмой левого главного бронха или дис-
тальной части трахеи. Более того, дли-
тельное сдавление трахеобронхиального
дерева аневризматическим расширением
аорты приводит к истончению стенки
трахеи и бронха и увеличивает опасность
разрыва трахеи или левого главного брон-
ха двупросветной трубкой.
Нередко анестезиологу удается устано-
вить трубку в правильном положении, но
после укладывания больного в положение
на левом боку происходит смещение
трубки и анестезиологу приходится вновь
и вновь устанавливать ее в правильное по-
ложение. Для исключения этих осложне-
ний, особенно у больных с аневризмой
большого размера или выраженными на-
рушениями показателей внешнего дыха-
ния, трубку устанавливают под контро-
лем детского фибробронхоскопа. Исследо-
вания показали, что аускультация явля-
ется довольно ненадежным критерием
правильного положения трубки. При кон-
трольной фибробронхоскопии правильное
положение трубки выявили лишь у 21%
больных, которым трубку установили под
контролем аускультации. При отсутствии
возможности контроля с помощью фибро-
бронхоскопа лучше произвести интуба-
цию трахеи однопросветной трубкой с до-
полнительным отверстием на ее дисталь-
ном конце и затем провести ее в правый
бронх. Эту манипуляцию обычно удается
выполнить без каких-либо трудностей,
обеспечить надежное разобщение правого
легкого и адекватную оксигенацию боль-
ного в течение всей операции.
После перехода на ИОВ вначале может
наблюдаться кратковременное снижение
РаО2 с последующей его нормализацией.
Продолжающееся снижение насыщения
(пульсоксиметрия и повторные исследо-
вания газов артериальной крови) указы-
вает на выключение из вентиляции верх-
ней доли правого легкого; при этом на-
блюдается значительное повышение дав-
ления в дыхательных путях до 25—30 мм
водн. ст. Анестезиологу необходимо не-
сколько подтянуть трубку (на 2—5 мм),
повторно послушать наличие дыхания
над верхней долей правого легкого и убе-
диться в снижении давления на вдохе до
почти нормальных цифр (20—25 мм водн.
ст.). Одновременно создают небольшое
повышение давления в конце выдоха. Ды-
хательный объем при ИОВ следует остав-
лять таким же, как при двулегочной вен-
тиляции, т.е. 8—10 мл/кг. Частоту дыха-
ния регулируют для поддержания нормо-
капнии.
Поддержание анестезии:
I Динитроген оксид с кислородом
I ингаляционно (1:1)
+
508
Глава 18. Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
+
| Галотан ингаляционно 0,5—1 об% или
I Изофлуран ингаляционно 0,2—1 об%.
После перехода на однолегочную вен-
тиляцию:
I Кетамин в/в 0,9—1,1 мг/кг/ч
+
Диазепам в/в 1,25 мг, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью или
Мидазолам в/в 1,25 мг, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью
+
I Галотан ингаляционно 0,5—1,5 об% или
I Изофлуран ингаляционно 0,2—1,5 об%.
Поддержание анестезии осуществляют
смесью динитрогена оксида и кислорода с
дополнением галотана или изофлурана
(0,5—1,0%), а после перехода на одноле-
гочную вентиляцию — кетамином 0,9—
1,1 мг/кг/ч с дробным введением бензо-
диазепинов (диазепам, мидазолам в не-
больших дозах по 1,25 мг) и ингаляцией
галотана или изофлурана с постоянным
наблюдением за насыщением артериаль-
ной крови кислородом по пульсоксиметру
и частым измерением газов артериальной
крови.
Вспомогательная терапия
Во время однолегочной вентиляции для
коррекции гипертонии следует с осторож-
ностью использовать нитроглицерин и ни-
тропруссид натрия, вызывающие сниже-
ние РаО2, или вообще от них отказаться
и перейти на инфузию антагонистов каль-
ция (нифедипин, нимодипин) или аденози-
на в дозе 2—4 мг/кг/мин. В конце опера-
ции двупросветную трубку заменяют на
однопросветную, а при наличии однопро-
светной трубки после окончания гемостаза
и повторной ревизии раны проводят тща-
тельную санацию трахеобронхиального
дерева, подтягивают трубку в трахею,
проводят повторную санацию и переходят
на двулегочную вентиляцию легких.
Тревожным моментом в плане развития
гипертонии, перегрузки ЛЖ и СН являет-
ся пережатие аорты. Пережатие аорты
сопровождается развитием гипертонии
в проксимальном отделе аорты и гипото-
нией в дистальном ее сегменте. Степень
гипертонии зависит от уровня пережатия.
Так, пережатие аорты ниже почечных
артерий или чревного ствола сопровож-
дается очень умеренным повышением
давления, тогда как при пережатии нис-
ходящего отдела аорты повышение со-
ставляет около 40% от исходной величи-
ны. АД в дистальном отделе аорты ниже
уровня пережатия колеблется в пределах
10—15 мм рт. ст. независимо от величины
давления в проксимальном отделе аорты.
Некоторые авторы указывают на более
выраженное дальнейшее снижение АД
(от 30 до 60%) в дистальном отделе аорты
у больных при использовании нитропрус-
сида натрия для коррекции АД выше
уровня пережатия.
Во время пережатия аорты в крови
больного отмечается существенное повы-
шение концентрации катехоламинов, ан-
гиотензина и ренина. Эти медиаторы,
а также другие гуморальные факторы, ос-
вобождаемые из тканей ниже уровня пе-
режатия, могут оказывать влияние на со-
судистый тонус выше уровня пережатия.
Экспериментальные и клинические ис-
следования показывают, что пережатие
аорты сопровождается выраженным уве-
личением объема крови в органах и тка-
нях выше уровня пережатия, а также
кровотока в ВПВ. Вероятно, во время пе-
режатия аорты кровь из системы чревных
сосудов перераспределяется в централь-
ное венозное ложе. Объем крови, поступа-
ющий в верхнюю часть тела, вызывает
увеличение преднагрузки с повышением
ЦВД и конечного диастолического объема
ЛЖ. Повышение ЦВД было обычно не-
большим и составляло приблизительно
2—4 мм рт. ст. Это позволяет предполо-
жить, что повышение АД в проксимальном
отделе аорты в ответ на пережатие разви-
вается в результате увеличения предна-
грузки и повышения функции ЛЖ соглас-
но закону Франка—Старлинга, а также
повышения ОПС, которое может состав-
лять 100% от исходного уровня.
Развивающаяся аноксия тканей ниже
уровня пережатия аорты, снижение со-
509
РАЗДЕЛ И ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
судистого тонуса и перемещение объема
крови в дистальное сосудистое русло
приводят к снижению венозного возвра-
та и уменьшению СВ. Более того, увели-
чение конечно-диастолического давле-
ния ЛЖ сопровождается уменьшением
эффективного перфузионного градиента
давления коронарных артерий, приводя-
щим к нарушению баланса между до-
ставкой и потребностью миокарда в кис-
лороде. В снижении фракции изгнания и
нарушении сократимости ЛЖ важную
роль помимо увеличения конечно-диа-
столического и конечно-систолического
объемов играет неадекватная коррекция
АД в проксимальном отделе аорты, осо-
бенно у больных с ИБС, нарушением со-
кратимости ЛЖ. У больных при несвое-
временном применении гипотензивных
ЛС или недостаточной их эффективно-
сти повышение АД после пережатия
нисходящего отдела аорты может приве-
сти к резкой перегрузке ЛЖ с развитием
ишемии на ЭКГ и выраженной бради-
кардии.
Исследования показывают, что пережа-
тие аорты сопровождается существенным
увеличением кровотока в тканях выше
места пережатия аорты. Это сопровожда-
ется венозной гипероксией. Повышение
PvO2 колеблется от ПО до 185% от исход-
ной величины до пережатия аорты. Одно-
временно наблюдается увеличение РаО2
на 50—70%. Вероятной причиной венозной
гипероксии, наблюдаемой при операциях
на грудной и брюшной аорте, может быть
снижение потребления кислорода за счет
применения галотана. Венозная гиперок-
сия не является признаком гипоксемии
тканей, а также относительной гипере-
мии, сходной с гиперемией мозга, нередко
наблюдаемой у больных с черепно-мозго-
вой травмой.
Пережатие грудного отдела аорты со-
провождается повышением ВЧД и давле-
ния СМЖ. Важную роль в повышении
ВЧД играют несколько факторов, вклю-
чая расширение мозговых сосудов, уве-
личение МК и перераспределение объема
крови во внутричерепное венозное ложе.
Повышение ВЧД и выраженное сниже-
ние давления в дистальном отделе аорты
приводит к критическому уменьшению
ПДСМ.
Пережатие грудного отдела аорты без
использования обходного шунта сопро-
вождается снижением кровоснабжения
органов брюшной полости и спинного моз-
га. Выключение печени и почек из крово-
обращения значительно замедляет уда-
ление молочной кислоты и способствует
развитию метаболического ацидоза. Не-
которые авторы отмечали трехкратное
повышение уровня лактата при пережа-
тии аорты выше чревного ствола. При пе-
режатии аорты на более высоком уровне,
особенно тотчас ниже подключичной ар-
терии, на длительное время развивается
более выраженный ацидоз со снижением
pH до 7,29—7,24. Поэтому еще до пережа-
тия аорты у этих больных мы считаем не-
обходимым введение до 100—150 мл 7%
раствора бикарбоната натрия для повы-
шения показателя избытка оснований
(BE — base excess) до +5—10.
При пережатии аорты ниже почечных
артерий или чревного ствола наблюдает-
ся сравнительно небольшое, легко корри-
гируемое повышение АД выше места пе-
режатия. Напротив, пережатие аорты
выше чревного ствола без использования
обходного шунта сопровождается резким
и выраженным повышением АД, несвое-
временная коррекция которого приводит
к перегрузке ЛЖ с развитием ишемии на
ЭКГ и выраженной брадикардии и экс-
трасистолии. Поэтому лечение гиперто-
нии следует начинать до пережатия аор-
ты. С этой целью незадолго до пережатия
аорты увеличивают подачу галотана или
изофлурана, используют сублингвальное
введение ритроглицерина в дозе 0,6 мг
(4 капли) или начинают инфузию нитро-
глицерином в дозе до 33 мкг/мин (или
2 мг/ч), уменьшающую преднагрузку
и наполнение сердца:
Нитроглицерин сублингвально 0,6 мг,
однократно, или в/в 2 мг/ч,
длительность инфузии определяется
клинической целесообразностью.
Исследования показывают, что при
сублингвальнлм введении нитроглицери-
на в дозе 0,6 мг начиная с 3-й минуты от-
мечается снижение САД на 25 ± 2 мм рт.
510
Глава 18. Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
ст. (17%), ДАД на 8 ± 3 мм рт. ст. (8%) и
АДср. на 16 ± 2 мм рт. ст. (16%) (рис. 18.5).
Одновременно снижаются УОС и МОС,
которые на 3-й минуте составляли соот-
ветственно 32 ± 5% и 29 ± 5%, РЛЖ на 36 ±
6% от исходных величин. Далее (5—7-я ми-
нуты) основные показатели гемодинами-
ки постепенно восстанавливаются, и на
9-й минуте они не отличаются от исход-
ных.
Подобное, но несколько более выражен-
ное снижение АД наблюдается при в/в
инфузии нитроглицерина в дозе 1—
2 мг/ч (или 17—33 мкг/мин). При этом
снижение САД составляло 37 ± 4 мм рт.
ст. (26%), ДАД — 12 ± 3 (16%) и АДср. —
22 ± 3 мм рт. ст. (22%). Одновременно со
снижением АД наблюдается существен-
ное снижение ЦВД на 6,4 ± 0,3 мм рт. ст.
(37%), УОС на 38 ± 14%, МОС на 32 ± 7% и
РЛЖ на 44 ± 8% (рис. 18.6).
Нитроглицерин как при сублингваль-
ном, так и при в/в применении вызывал
существенное снижение скорости агрега-
ции тромбоцитов. Снижение максималь-
ной амплитуды агрегации составило соот-
ветственно 12 и 27% от исходной величи-
ны (табл. 18.1).
Однако если применение нитроглице-
рина с целью коррекции АД в травматич-
ные этапы операции или при пережатии
брюшного отдела аорты является эффек-
тивным, то для коррекции гипертензии,
наблюдаемой в случаях пережатия груд-
ного отдела аорты, оно оказывается недо-
статочно эффективным и его обычно либо
вообще не следует использовать, либо
комбинировать с нитропруссидом натрия.
Нитропруссид натрия — мощное гипо-
тензивное ЛС, оказывающее действие пре-
имущественно на артериолярное русло
(механизм действия см. выше). Инфузия
0,15 мг
Рис. 18.5. Изменения САД = АДср., МОС, РЛЖ и ОПСС при применении
1 % раствора нитроглицерина в дозе 0,15 и 0,6 мг и в таблетке 0,5 мг под язык
511
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
мм рт.ст.
мм рт.ст.
0.6 -
о5 _ х т ----1—I-----1----1——Ь----1----1--х_______j-1ППИ/ПИ
0 4______।__।__।__।___।__।____।______।_।_।_।____।__।____।__।_।
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 мин
Рис. 18.6. Изменения показателей гемодинамики при внутривенном
применении нитроглицерина в дозе 2 мг/ч (33 мкг/мин)
Таблица 18.1. Динамика факторов первичного гемостаза при инфузии
нитроглицерина в дозе 2 мг/ч
Показатель До инфузии Инфузия, мин нитроглицерина 5 15 30
Скорость агрегации, мм/мин 24,5 ±4,1 19,8 ±2,6 15,2 ±1,8 20,6 ±2,8 Р < 0,05 Р < 0,05 Р > 0,05
Максимальная амплитуда агрегации, мм 91,4 ±8,2 80,6 ±2,8 66,8 ±4,6 84,6 ±8,4 Р < 0,05 Р < 0,05 Р < 0,05
Фактор 4 тромбоцитов нг/мл 46,8 ± 4,6 46,4 +6,2 50,4 ±4,8 48,6 ±6,4 Р > 0,05 Р > 0,05 Р < 0,05
512
Глава 18. Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
нитропруссида натрия в дозе 1—6 мкг/кг/мин
вызывала снижение САД на 45 ± 3 мм рт.
ст. (22,3%), ДАД на 23 ± 2 мм рт. ст. (20,9%)
и АДср. на 35 ± 2 (24%). После наступле-
ния максимально требуемого эффекта
инфузию прекращали или чаще умень-
шали дозировку, регулируя скорость ин-
фузии для поддержания требуемого
уровня АД. Одновременно со снижением
АД отмечается увеличение ЧСС на 16 ±
2 уд/мин (20%), снижение ОПС, МОС и
УОС до исходных значений (рис. 18.7).
Подобно нитроглицерину нитропруссид
натрия вызывает снижение агрегацион-
ной способности тромбоцитов, а также
существенное увеличение внутрилегоч-
ного шунтирования, что вызывает сни-
жение РаО2 на 30%. Поэтому при их
использовании следует увеличить про-
центное содержание кислорода во вды-
хаемой смеси и применить ПДКВ в пре-
делах 5—8 мм водн. ст.
Рис. 18.7. Показатели гемодинамики до и после инфузии нитропруссида
натрия в дозе 0,5—6 мкг/кг/мин
По оси абсцисс — этапы исследования 1 — исходные данные, 2 — при пробуждении больного; 3 — после инфузии нит-
ропруссида натрия.
По оси ординат а — АДср., мм рт. ст; б — УОС, %; в — ЧСС, мин-1, г — ОПСС,%; д — коэффициент Q (период изгна-
ния/период предизгнания); е — dp/dt, мм рт. ст. (максимальная скорость нарастания давления в аорте).
513
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Кроме того, в этих случаях рационально
использовать небольшие дозы коротко-
действующих Р-адреноблокаторов, дейст-
вующих как на а-, так и на Р-адренергиче-
ские рецепторы и блокирующих выброс
катехоламинов на рецепторном участке.
ЛС вводятся медленно в/в или в виде ка-
пельной инфузии (со скоростью 100—
300 мкг/кг/мин):
Лабеталол в/в 0,75—1 мг/кг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью или
Эсмолол в/в 50—100 мг, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью.
Их применение наряду с гипотензив-
ным эффектом вызывает урежение ЧСС
на 20—30% и позволяет обеспечить хоро-
ший гипотензивный эффект при ис-
пользовании меньших доз нитропруссида
натрия. Следует помнить, что как нитро-
глицерин, так и нитропруссид натрия вы-
зывают выраженное внутрилегочное
шунтирование крови и гипоксическую
легочную вазоконстрикцию, что может
способствовать развитию гипоксемии во
время однолегочной вентиляции. Кроме
того, эти ЛС вызывают снижение крово-
тока в дистальных отделах аорты и спин-
ного мозга, «синдром обкрадывания» и без
того резко сниженной перфузии спинного
мозга во время пережатия грудной аорты.
Более того, нитропруссид натрия повы-
шает ВЧД и давление СМЖ, что еще
больше способствует нарушению крово-
снабжения спинного мозга. По этим при-
чинам следует избегать использования
больших доз нитропруссида натрия или
вообще отказаться от его применения.
Экспериментальные исследования по-
казывают, что применение изофлурана
или галотана способствует созданию бо-
лее высокого перфузионного давления
спинного мозга и сопровождается бопее
низкой частотой развития неврологичес-
ких осложнений по сравнению с исполь-
зованием нитропруссида натрия. Хоро-
ший эффект оказывает гипотензивное
ЛС аденозин в дозе 0,2—0,4 мг/кг/мин.
Действующую основу ЛС составляет нук-
леозид аденозин (9-Р-Б-рибофуранози-
доамин), молекулярная формула которо-
го C10H13N5O4. Проведенные исследования
показали, что он выгодно отличается от
нитропруссида натрия и нитроглицерина.
Снижение САД на 3-й минуте составляло
34 ± 11 мм рт. ст. (19,5%) без предваритель-
ного его повышения, как это наблюдается
при использовании нитроглицерина или та-
хикардии, характерной для нитропруссида
натрия. При применении аденозина одно-
временно со снижением АД в отличие от
нитропруссида натрия происходит увели-
чение МОС на 14—23% без существенных
изменений ДЛА, ДЗЛА и ЦВД, что очень
важно при этих операциях (табл. 18.2).
Другими ЛС, которые можно с успехом
использовать для коррекции АД при пере-
жатии аорты, являются антагонисты каль-
ция нифедипин и нимодипин, применяемые
в дозах 0,35—0,7 мкг/кг/мин (рис. 18.8).
Применение этих ЛС в сочетании с ингаля-
Таблица 18.2. Изменения некоторых показателей гемодинамики при инфузии
аденозина в дозе 0,2 мг/кг/мин
Параметр Время измерения, мин
0 1 3 5 10
ЧСС в 1 мин 83 ±7 85 ±6 88±5 86 ±5 88 ±5
САД, мм рт. ст. 183 ± 11 176 ± 12 148±101 141 ±81 129 ± 71
ДЛА, мм рт. ст. 17 ±0,7 16,7 ±0,8 16,2 ±0,87 15,7± 1,17 15,8 ±0,9
ДЗЛА, мм рт. ст. 9,5 ±0,9 9,7 ± 0,7 9,5 ± 0,7 9,3 ±0,6 9,3 ±0,86
ЦВД, мм рт. ст. 6,5 ± 0,8 6,5 ±0,6 7,8 ± 0,6 7,9 ± 0,5 8,1 ±0,6
МОС, л 5,3 ±0,3 5,5 ±0,5 5,9 ±0,5 6,3 ±0,6 6,8 ± 0,91
СИ, л/м2 2,9 ±0,2 2,9 ±0,3 3,2 ±0,3 3,4 ±0,3 3,9±0,31
ОПС, дин/см/с-1 1482 ±75 1376± 112 1087 ±84 947 ± 831 787 ± 531
1 р < 0,05.
514
Глава 18. Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
Рис. 18.8. Влияние инфузии нимодипина и нитропруссида натрия на давление
заклинивания легочных капилляров, частоту сердечных сокращений, сердечный
выброс и сердечный индекс при коррекции гипертонии у больных после аорто-
коронарного шунтирования
нимодипин,
нитропруссид натрия.
цией галотана или изофлурана позволяет
обеспечить быструю коррекции АД, легкую
управляемость и уменьшить побочные эф-
фекты.
Вторым важным испытанием для анес-
тезиолога в отношении изменений гемо-
динамики является снятие зажима с аор-
ты, сопровождающееся выраженными ге-
модинамическими и метаболическими из-
менениями. Наиболее выраженным след-
ствием снятия зажима с грудной аорты
у больных без использования шунтов яв-
515
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ляется выраженное (50—60%), а порой
катастрофическое падение АД вследст-
вие снижения ОПС и реактивной гипере-
мии в ишемизированном сосудистом ло-
же, перераспределения крови из верхней
в нижнюю часть тела, а также секвестра-
ции крови в венозное ложе. Тяжесть этих
изменений зависит от уровня пережатия
аорты и продолжительности ишемии вну-
тренних органов и нижних конечностей,
а также отчасти от остаточного действия
используемых вазодилататоров, ИА.
Снижение АД всегда является более вы-
раженным при пуске кровотока по чрев-
ным сосудам, чем при восстановлении
кровотока, даже одновременном, по обеим
браншам протеза. Одновременно отмеча-
ется повышение ДЛА, ДЗЛА на 2—4 мм
рт. ст. выше исходного уровня, повышение
СО2 в конце выдоха, РаСО2, уровня лакта-
та в крови и снижение pH. Развивающий-
ся ацидоз усугубляет гипотонию за счет
депрессии миокарда и вазодилатации.
Повышение в два раза уровня вазоактив-
ных кишечных пептидов у больных после
снятия зажима, располагающегося выше
чревного ствола, также способствует раз-
витию гипотонии за счет дилатации арте-
риального русла. Дыхательный ацидоз
наблюдаемый после снятии зажима с аор-
ты обычно легко корригируется примене-
нием гипервентиляции в пределах 30 мин,
тогда как метаболический ацидоз сохра-
няется в пределах 6 ч после снятия зажима
с аорты, несмотря на переливание бикар-
боната натрия. Повышение давления в ле-
гочной артерии скорее всего обусловлено
влиянием на легочные сосуды лактат-
ацидоза, гиперкапнии и вазоактивных ме-
диаторов, освобождаемых из ишемизиро-
ванного сосудистого ложа. Нарушение це-
лостности слизистой кишечника может
приводить к проникновению эндотоксинов
и кишечной флоры в портальный кровоток
и тем самым повышать нестабильность по-
казателей гемодинамики после снятия за-
жима с аорты. После снятия зажима с
аорты отмечается увеличение потребле-
ния кислорода, поскольку в ишемизиро-
ванных тканях происходит восстановле-
ние аэробного метаболизма. При этом от-
мечается резкое снижение насыщения
кислородом смешанной венозной крови,
продолжающееся в течение нескольких
минут после снятия зажима с аорты.
Поэтому еще во время пережатия аорты
анестезиологу необходимо активно вос-
полнять ОЦК за счет коллоидов, кристал-
лоидов, а при необходимости и крови, до-
биваясь повышения ЦВД на 2—4 мм рт. ст.
или ДЗЛА на 2—4 мм рт. ст. выше исходно-
го уровня. Дополнительно необходимо вве-
сти 100—150 мл раствора бикарбоната на-
трия в зависимости от уровня и длитель-
ности пережатия аорты, увеличить ми-
нутную вентиляцию легких. Кроме того,
необходимо прекратить инфузию гипотен-
зивныхх средств и уменьшить уровень
анестезии. К моменту снятия зажима
с аорты должны быть приготовлены для
дробного введения и инфузии вазопрессо-
ры, предпочтительнее мезатон (поскольку
в отличие от эпинефрина и норэпинефри-
на он не является катехоламином, содер-
жит одну гидроксильную группу в арома-
тическом ядре и поэтому мало подвержен
действию фермента катехол-О-метил-
трансферазы, участвующего в биотранс-
формации катехоламинов; в связи с этим
мезатон — более стойкий, оказывает более
длительный эффект). Хирургу следует на-
помнить о необходимости медленного, в те-
чение 2—4 мин, снятия зажима с аорты.
Постепенное удаление зажима может
уменьшить влияние депрессорных ве-
ществ, освобождаемых из участков ише-
мии, а также уменьшить реперфузионное
повреждение органов ниже уровня пере-
жатия аорты. Дробное введение неболь-
ших доз вазопрессоров (0,1 мл в 20 мл фи-
зиологического раствора вводят по 1—2 мл
в зависимости от степени гипотонии) поз-
воляет избежать чрезмерного повышения
АД, увеличения кровотечения и наруше-
ния целостности анастомоза. Следует от-
метить, что стойкая гипотония указывает
на наличие гиповолемии. Поэтому одно-
временно с применением вазопрессоров
необходимо увеличить интенсивность ин-
фузионной терапии. К этому времени не-
обходимо повысить Ht > 35%. Недостатки
низкого Ht и переливания растворов крис-
таллоидов рассматривались ранее в этой
главе. Другими причинами стойкой гипо-
516
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
тонии могут быть нарушение функции
миокарда, гипокальциемия, ацидоз и про-
должающееся кровотечение.
Наиболее эффективным методом стаби-
лизации гемодинамики в период пережа-
тия и снятия зажима с аорты, защиты мио-
карда от перегрузки, профилактики ише-
мических повреждений органов брюшной
полости и почек является применение об-
ходных шунтов. Наиболее распространен-
ными являются импрегнированный гепа-
рином шунт Готта (Gott) диаметром 9 мм,
проксимальный конец которого канюлиру-
ется в восходящую аорту, дугу аорты, нис-
ходящий отдел аорты или ЛЖ, а дисталь-
ный конец его вводится в нисходящую аор-
ту, брюшную аорту или бедренную арте-
рию, и обходной шунт (диаметр — 1,27 мм)
из ЛП в левую общую бедренную артерию
с используемым в этой системе центри-
фужным насосом Biomedicus.
Эта система требует применения мини-
мальной системной гепаринизации боль-
ного (0,5 мг/кг). При применении этих
методик отпадает необходимость исполь-
зования вазодилататоров и бикарбоната
натрия, поскольку в этих случаях не раз-
вивается гипертензия в проксимальном от-
деле при пережатии аорты, метаболичес-
кий ацидоз и ишемия внутренних органов.
В этих случаях анестезиолог производит
катетеризацию второй бедренной артерии
для контроля АД в дистальном отделе аор-
ты. В сочетании с использованием системы
для быстрого переливания жидкости и
крови, обеспечивающей переливание боль-
ному теплых растворов и крови, преду-
преждает развитие гипотонии после сня-
тия зажима с аорты с минимальным при-
менением вазопрессоров или даже без их
использования.
Наиболее важной проблемой при опе-
рациях на торакоабдоминальном отделе
аорты является защита спинного мозга от
ишемического его повреждения. Со вре-
мени проведения первой операции резек-
ции аневризмы нисходящей аорты пара-
плегия до настоящего времени остается
частым осложнением успешно проведен-
ной операции. Точная частота этого
осложнения остается неизвестной, но по
различным данным она колеблется от 0 до
24%. Для защиты спинного мозга и внут-
ренних органов от ишемии предложено
несколько методов, многие из которых яв-
ляются спорными. Одними из главных
факторов в развитии ишемических по-
вреждений спинного мозга являются сте-
пень и продолжительность ишемии и хи-
рургическая техника. Важную роль в раз-
витии параплегии в послеоперационном
периоде играют гиповолемия и гипотония
во время операции и в послеоперационном
периоде, приводящие к снижению крово-
тока в системе передней спинальной арте-
рии, а также применение нитропруссида
натрия, нитроглицерина, наличие во вре-
мя операции выраженной гипергликемии.
Исследования Cernaianu et al. показали,
что применение нитропруссида натрия
для коррекции АД в проксимальном отде-
ле аорты приводило к еще большему сни-
жению АД в дистальном отделе аорты, по-
вышению давления СМЖ и таким обра-
зом снижению ПДСМ и увеличению час-
тоты параплегии. Использование для кор-
рекции АД в проксимальном отделе аорты
изофлурана способствовало повышению
АД в дистальном отделе аорты после ее
пережатия и повышению ПДСМ. Для под-
держания адекватного кровотока по спи-
нальным артериям среднее давление
в аорте должно быть не менее 60—70 мм
рт. ст. Периоды гипотонии в послеопераци-
онном периоде также способствуют разви-
тию отсроченной параплегии или парапа-
реза. Вероятность развития неврологичес-
ких осложнений повышается с увеличени-
ем времени пережатия аорты. Безопасный
период пережатия аорты точно не уста-
новлен, но риск этого осложнения, по дан-
ным многих авторов, резко повышается
после 30 мин пережатия аорты.
К факторам, способствующим разви-
тию ишемических повреждений спинного
мозга во время операций на нисходящем
отделе аорты, относятся:
продолжительность пережатия аорты;
перевязка или повреждение крупных
межреберных или поясничных артерий;
расположение и тип аневризмы;
наличие разрыва/расслоения;
интра- или послеоперационная гипото-
ния, гиповолемия;
517
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
возраст больного;
применение нитропруссида натрия и ни-
троглицерина и интраоперационная ги-
погликемия.
Некоторые авторы указывают на важную
роль в профилактике неврологических
осложнений при операциях на грудной
аорте дренажа СМЖ, позволяющей по-
высить ПДСМ (разница между средним
давлением в дистальном отделе аорты
и давлением СМЖ), которое, по некото-
рым данным, должно быть не менее 30—
40 мм рт. ст. Дренаж СМЖ осуществляют
через катетер, вводимый в субарахнои-
дальное пространство на уровне L3—L4,
который продвигают вверх до 5 см.
ДСМЖ во время пережатия аорты жела-
тельно поддерживать на исходном уровне,
т.е. до 10 мм рт. ст. или ниже. Дренаж СМЖ
осуществляют во время операции и в те-
чение 3—4 дней после операции. Многие
авторы указывают на отсутствие эффек-
та от дренажа СМЖ. Проведенные нами
исследования показали, что действитель-
но во время пережатия аорты наблюдает-
ся повышение ДСМЖ до 17—20 мм рт. ст.,
которое может увеличиваться при ис-
пользовании вазодилататоров. Однако
давление в дистальном отделе аорты без
использования механических методов его
повышения не превышает 10—12 мм рт.
ст. независимо от давления в проксималь-
ном ее отделе. Удаление до 20 мл СМЖ
приводило к снижению ДСМЖ до исход-
ных цифр. Таким образом, поддержание
ПДСМ даже выше 15 мм рт. ст. независи-
мо от удаляемого количества СМЖ невоз-
можно без использования механических
методов поддержания давления в дис-
тальном отделе аорты. Вероятно, именно
этим и объясняются противоречивые
данные относительно эффективности ис-
пользования дренажа СМЖ, и поэтому ко
всем сообщениям относительно снижения
частоты развития параплегии при ис-
пользовании лишь дренажа СМЖ следу-
ет относиться с большой осторожностью.
Помимо дренажа СМЖ многие авторы
для защиты спинного мозга от ишемии до-
полнительно используют различные ЛС.
С этой целью часто используют ГКС, за-
щитный эффект которых заключается в
стабилизации клеточных мембран, профи-
лактике освобождения химических медиа-
торов и удалении свободных радикалов.
Однако исследования показывают, что
применение только ГКС является неэф-
фективным. Мы ни в одном случае не на-
блюдали никакого защитного эффекта от
использования ГКС, а также влияния их на
гемодинамику. Более того, применение
ГКС может приводить к развитию выра-
женной гипергликемии, которая сама по
себе может способствовать развитию не-
врологических нарушений. Некоторые ав-
торы в эксперименте на животных отмети-
ли повышение устойчивости спинного моз-
га к ишемии при применении тиопентала
натрия. Однако экспериментальные иссле-
дования показали, что профилактическое
применение тиопентала натрия по сравне-
нию с гипотермией до 28° С не приводило к
снижению концентрации возбудительных
аминокислот, увеличивающейся в ответ на
ишемию. Небольшой положительный эф-
фект наблюдали при использовании анта-
гонистов кальция (нимодипин), а также
антагонистов М-метил-И-аспартат рецеп-
торов (NMDA-рецепторов), таких как ал-
лопуринол и супероксиддисмутаза. Экспе-
риментальные исследования показывают,
что повреждение нейронных клеток осу-
ществляется за счет внеклеточного глута-
мата — нейротоксина, который стимули-
рует NMDA-рецепторы, вызывающих
поступление Са2+ в клетки и их гибель. Те-
оретически применение антагонистов
NMDA-рецепторов может оказаться эф-
фективным с целью снижения частоты не-
врологических осложнений во время опе-
раций на грудной аорте. Определенное за-
щитное действие от ишемии оказывает
применение ИА (галотан, изофлуран)
(см. выше). Однако для выяснения их за-
щитного эффекта необходимы дальней-
шие исследования. Некоторые авторы ука-
зывают на положительный защитный эф-
фект интратекального введения магния
сульфата, тетракаина, папаверина, но эф-
фективность их в клинической практике,
так же как и вышеуказанных ЛС, остается
недоказанной.
Весьма привлекательным методом за-
щиты спинного мозга от ишемии является
518
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
гипотермия, позволяющая уменьшить
потребление кислорода спинным мозгом и
предупредить развитие ишемии во время
длительного пережатия грудной аорты.
С этой целью операцию выполняют в ус-
ловиях ИК, глубокой гипотермии и оста-
новки кровообращения либо используют
эпидуральное охлаждение для регионар-
ной гипотермии спинного мозга. Обнаде-
живающие результаты были получены
при использовании регионарного охлаж-
дения спинного мозга в эксперименте на
животных. Впоследствии методику инфу-
зии в эпидуральное пространство охлаж-
денного раствора, предложенную Marsala
и соавт. в эксперименте на собаках, стали
с успехом использовать в клинической
практике. Методика их с некоторыми раз-
личиями заключается в следующем: в
эпидуральное пространство на уровне
Thn—Th12 вводят катетер 4F длиной
40 см и продвигают его на 5 см вверх. Че-
рез этот катетер в эпидуральное прост-
ранство вводят раствор местного анесте-
тика и охлажденного до 4° С физиологиче-
ского раствора. В субарахноидальное про-
странство на уровне L3 4 проводят на 4 см
второй катетер с термистором на конце
для постоянной регистрации температу-
ры и давления СМЖ. Инфузию холодного
раствора в эпидуральное пространство
начинают за 30—90 мин до пережатия
аорты с помощью автоматического шпри-
ца, снижая температуру СМЖ до 25° С,
после чего инфузию прекращают, удаляя
жидкость через трехходовые краники;
при повышении температуры СМЖ ин-
фузию охлажденного раствора возобнов-
ляли. Объем вводимого охлажденного рас-
твора, по данным различных авторов, ко-
леблется от 200 до 3500 мл (1400, 800 мл).
Недостатком этой методики является
трехкратное повышение давления СМЖ,
которое относительно легко удавалось ре-
гулировать при необходимости забором
СМЖ после пережатия аорты или удале-
нием через эпидуральный катетер по 5—
10 мл физиологического раствора. Инфу-
зию раствора прекращали перед снятием
зажима с аорты. Из 70 больных после ре-
зекции аневризм торакоабдоминального
отдела аорты I, II и III типа неврологи-
ческие осложнения R.P. Cambria et al.
наблюдались лишь у 2 (2,9%), а леталь-
ность составила 10%. Указанные резуль-
таты, несмотря на определенные недо-
статки и сложность выполнения этой
методики, подтверждают высокую эф-
фективность для защиты спинного мозга
от ишемии.
Важную роль в профилактике невроло-
гических осложнений, а также ишемии
внутренних органов играют вспомога-
тельные методы поддержания давления
в дистальном отделе аорты ниже места
пережатия. С этой целью используют ча-
стичное ИК, импрегнированный гепари-
ном шунт Гота и обходной шунт с исполь-
зованием центрифужного насоса.
Наиболее эффективным методом стаби-
лизации гемодинамики на период пережа-
тия и снятия зажима с аорты, защиты ми-
окарда от перегрузки, профилактики ише-
мических повреждений спинного мозга,
органов брюшной полости и почек являет-
ся применение обходного шунта по схеме
ЛП—общая бедренная артерия, выполня-
емого с помощью центрифужного насоса
Bio-Medicus. Эта система не требует при-
менения системной гепаринизации боль-
ного, или проводится минимальная гепа-
ринизация. При использовании этой ме-
тодики производится катетеризация вто-
рой бедренной артерии для постоянной
регистрации АД в дистальном отделе аор-
ты. Эта методика имеет большее преиму-
щество по сравнению с шунтом, посколь-
ку позволяет более точно регулировать
скорость кровотока, а также давление в
проксимальном и дистальном отделах
аорты. Большинство авторов считает, что
применение этих методик позволяет зна-
чительно уменьшить риск развития не-
врологических осложнений и даже полно-
стью исключить их. Наш опыт использо-
вания обходного шунта с центрифужным
насосом у 45 больных с аневризмами груд-
ного отдела аорты I и II типа (1-я группа)
показал, что эта методика значительно об-
легчает проведение анестезии, позволяет
управлять гемодинамикой, поддерживая
ее на стабильном уровне без использова-
ния гипотензивных средств, в отличие от
больных, оперированных ранее без при-
519
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
менения обходного шунта (2-я группа)
(табл. 18.3). Применялась умеренная ге-
паринизация больного, поддерживая вре-
мя активированного свертывания в тече-
ние операции > 200 сек. Давление в дис-
тальном отделе аорты поддерживали на
уровне 40—90 мм рт. ст. (70 ± 5—51 ± 9 мм
рт. ст.). Производительность насоса коле-
балась от 1 до 4,5 л/мин. Продолжитель-
ность пережатия аорты колебалась от 16
до 108 мин (в среднем 59 мин), продолжи-
тельность обходного шунтирования со-
ставила 15—94 мин (49 ±12 мин).
Одновременно производили забор СМЖ
через катетер, введенный в спинальное про-
странство, поддерживая давление СМЖ на
исходном или несколько выше исходного
уровня. После ранее выполненных опера-
ций без использования обходного шунта
у 2 из 9 (22%) больных наблюдали разви-
тие параплегии, тогда как в 1-й группе не-
врологических осложнений не отметили.
Использование шунта позволяет избе-
жать развития ацидоза во время пережа-
тия аорты (табл. 18.3), сохранить функ-
цию почек в течение всего периода пере-
жатия аорты и избежать резкого сниже-
ния давления в случае внезапного изме-
нения ОЦК.
При использовании этой методики у боль-
ных поддерживается умеренная гипотер-
мия (33—35° С), оказывающая защитное
действие на спинной мозг. Важное значе-
ние для поддержания стабильной гемо-
динамики, профилактики гиповолемии и
устойчивой работы центрифужного на-
соса имеет инфузионная терапия. Мы яв-
ляемся сторонниками преимущественно-
го переливания растворов коллоидов по
сравнению с кристаллоидами. Преиму-
щество подобной тактики обсуждалось в
предыдущем разделе. Объем переливае-
мой жидкости и крови представлен в таб-
лице 18.4.
Важную роль в восполнении кровопоте-
ри при этих операциях играет перелива-
ние отмытых эритроцитов с помощью ап-
парата Cell Saver. При массивной крово-
потере, довольно часто наблюдаемой при
этих операциях, а также при пуске крово-
тока важное значение для поддержания
гемодинамики имеет система для быстро-
Таблица 18.3. Изменение показателей гемодинамики до, во время и после
пережатия аорты у больных 1 -й и 2-й групп
Показатели гемодинамики До пережа- тия аорты Начало обхода 30 мин обхода Конец обхода После сня- тия зажима
1-я группа
АДмакс., мм рт. ст. 130 ±5 118 ± 6 113 ± 7 117 ± 5 120 ±8
АДср., мм рт. ст. 92 ±8 87 ±7 75 ±5 80 ±8 85 ±8
АДмин., мм рт. ст. 72 ±5 68 ±5 62 ± 10 65 ±5 67 ±5
ЧСС, уд/мин 73 ±5 90 ±2 94 ±7 87 ±5 85 ±6
АД в дистальном отделе аорты — 70 ±5 71 ±5 51 ±9 —
ЦВД, мм рт. ст. 6,1 ± 1,5 7,8 ±1,3 7,7 ± 1,3 9,3 ± 1,9 7,6± 1,2
pH 7,38 ± 0,02 7,36 ± 0,02 7,38 ± 0,02 7,4 ±0,01 7,32 ± 0,03
BE -0,3 ± 0,7 -1,5 ± 1,8 +1,6± 1,3 +2,7 ± 1,5 -3± 1,2
2-я группа
АДмакс., мм рт. ст. 140 ±7 180 ±71 150±101 — 90 ± 61
АДср., мм рт. ст. 102 ±9 115 ± 4 101 ±9 — 51 ±51
АДмин., мм рт. ст. 75 ±3 98 ± 71 78 ±3 — 40 ± 21
ЧСС, уд/мин 79 ±5 100 ± 81 87 ±4 — 96 ±61
pH 7,39 ±0,01 7,41 ±0,01 7,44 ±0,01 — 7,24 ± 0,021
BE -0,5 ± 0,6 +2 ± 0,7 +5,5 ± 0,71 — -6,9 ± 0,91
1 р < 0,05.
520
Глава 18. Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
Таблица 18.4. Объем переливаемой жидкости и крови
Объем инфузии 1-я группа 2-я группа
Общий объем жидкости, мл 11 340 ± 2100 10 500 ± 1470
Кристаллоиды/коллоиды 2980 ± 740/5040 ±1160 2800 ± 1100/4350 ± 790
Объем жидкости, переливаемой при снятии зажима с аорты, % 25 ±2 34±3
Объем эрмассы, мл 2800±1300 2490±1235
Отмытые аутоэритроциты, мл 3800 ± 3200 3380 ± 2890
го переливания крови и жидкости RIS.
При отсутствии стандартной системы RIS
можно использовать импровизированную
систему, состоящую из резервуара и теп-
лообменника от АИК. Наш подход к за-
щите спинного мозга от ишемии и сохра-
нению его функции во время операций на
грудной аорте заключается в использова-
нии различных физических и фармако-
логических методов, включающих:
о уменьшение времени пережатия аорты;
о поэтапное пережатие аорты, начиная
с верхней трети;
о вспомогательное поддержание крово-
обращения в дистальных отделах тела;
о реимплантацию крупных межребер-
ных и поясничных артерий;
о дренаж СМЖ;
о гипотермию (умеренная общая или
эпидуральная);
фармакологическую защиту мозга (ГКС,
антагонисты кальция, антагонисты
NMDA, ингаляционные анестетики
(галотан, изофлуран), ЛС, способству-
ющие выведению свободных радика-
лов, папаверин, тетракаин, сернокислая
магнезия интратекального введения).
Проводимые нами сочетанные мероприя-
тия являются эффективным методом про-
филактики этого серьезного осложнения.
После ранее выполненных операций без
использован^” обходного шунта развитие
параплегии наилюдали у 2 из 9 (22%) боль-
ных, тогда как из 36 больных 1-й группы,
оперированных с использованием обход-
ного шунта с помощью центрифужного
насоса, неврологических осложнений не
наблюдали ни у одного больного.
Не менее важной заботой анестезиолога
во время этих операций является защита
почек и внутренних органов и профилак-
тика развития почечной недостаточности.
Причиной ее развития могут быть исход-
ное нарушение функции почек, продол-
жительная ишемия во время пережатия
аорты, тромбоз или эмболия почечных
артерий, выраженная гипотония во время
операции или в послеоперационном пери-
оде, гипоксия и ацидоз, массивная крово-
потеря и переливание большого объема
донорской крови. Мы наблюдали несколь-
ко случаев развития выраженной почеч-
ной недостаточности после проведения
предоперационной ангиографии.
Частота этого осложнения у больных
после операций на грудной аорте, по дан-
ным различных авторов, колеблется от
1 до 30%. Летальность от острой почечной
недостаточности остается довольно высо-
кой и колеблется от 50 до 80%, несмотря
на проведение современных методов ле-
чения, включая гемодиализ. Несмотря на
внутрипочечные защитные механизмы,
такие как аденозин, освобождаемый во
время клеточной гипоксии (он вызывает
спазм сосудов, кровоснабжающих корко-
вый слой почки и вазодилатацию сосудов
мозгового слоя, обеспечивая таким обра-
зом регуляторную функцию, направлен-
ную на уменьшение степени гипоксии ме-
дуллярного слоя почки), особое значение
имеет профилактика почечной недоста-
точности во время операции и в после-
операционном периоде, включающая
следующие этапы:
и выявление до операции больных с вы-
соким риском развития почечной недо-
статочности (уровень креатинина кро-
ви > 2 мг%);
в поддержание или увеличение кровото-
ка мозгового слоя почек (инфузионная
терапия и избежание гиповолемии);
521
РАЗДЕЛ И ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
и снижение потребления кислорода поч-
кой (рабочей нагрузки) (введение не-
больших доз допамина, подавляющих
Ма+/К+-АТФазу в проксимальных ка-
нальцах; мочегонные);
о применение цитозащитных ЛС (антаго-
нисты кальция, ПГ, натрийуретичес-
кие пептиды, антагонисты эндотелина).
Большую роль в профилактике этого
грозного осложнения играет поддержа-
ние во время операции и в послеопераци-
онном периоде стабильной гемодинами-
ки, адекватной инфузионной терапии,
исключающей развитие гиповолемии.
Важное место в профилактике почечной
недостаточности играет применение об-
ходного шунта, выполняемого с помощью
центрифужного насоса Bio-Medicus, о
чем уже отмечалось выше. Данные про-
веденного нами сравнительного иссле-
дования (табл. 18.5) продемонстрировали
значительное улучшение функции по-
чек у больных при использовании обход-
ного шунта (1-я группа) по сравнению с
больными без его применения (2-я груп-
па). Кроме того, в случаях предполагае-
мой длительной ишемии и при наличии
технических условий хороший профи-
лактический эффект оказывает перфу-
зия почечных артерий охлажденным
(4° С) раствором Лактат—Рингера по
Хартману или реоглюмана по 200 мл в
каждую почечную артерию. Антагонис-
ты кальция (верапамил) вводили в нача-
ле операции в дозе 0,1—0,15 мг/кг.
После снятия зажима с аорты всем боль-
ным вводили ингибитор фосфодиэстеразы
эуфиллин по 10 мл 2,4% раствора дробно.
Он увеличивает клиренс инсулина после
перенесенной ишемии. Защитный его эф-
фект, вероятно, обусловлен нейтрализа-
цией действия эндогенных почечных вазо-
констрикторов.
Всем больным уже в начале операции
профилактически вводятся петлевые ди-
уретики (фуросемид в дозе 5—10 мг), 20%
раствор маннитола 0,25—0,5 г/кг с после-
дующей инфузией в течение операции
0,25 г/кг/ч. Маннитол вызывает увеличе-
ние кровотока в мозговом слое почек
и скорости клубочковой фильтрации,
препятствует набуханию клеток, снижа-
ет освобождение ренина и, вызывая осмо-
тический диурез, поддерживает прохо-
димость почечных канальцев. Правда,
эффективность профилактического при-
менения петлевых диуретиков является
спорной. Экспериментальные исследова-
ния показывают, что они являются менее
эффективными по сравнению с маннито-
лом и не снижают частоту развития ОПН
и необходимости применения гемодиали-
за у больных после операций на грудной
аорте. И тем не менее анестезиологи ши-
роко используют его у больных во время
этих операций.
Пережатие аорты выше чревного ство-
ла сопровождается ишемическими и ре-
перфузионными повреждениями внут-
ренних органов. Наши исследования и ис-
следования других авторов показали, что
у больных после операций на грудной
аорте отмечается значительно более вы-
раженное по сравнению с больными после
операций на брюшной аорте снижение II
и V факторов свертывания, протеина С,
фибриногена на 35—40%, снижение ак-
тивности фибринстабилизирующего фак-
Таблица 18.5. Некоторые показатели функции почек у больных после операций
на грудной аорте
Уровень креатинина Исходно 1 -е сутки 3-е сутки 5-е сутки 7-е сутки
1-я группа
Креатинин крови 1,1 ±0,1 1,25 ±0,3 1,6 ±0,4 1,5 ±0,3 1,19 ± 0,1
Креатинин мочи 40 ±3 41 ±3 45 ±6 59 ± 31 54 ±51
2-я группа
Креатинин крови 0,85 ±0,1 1,6±0,171 3 ± 0,41 3,5 ±0,5’ 1,56 ± 0,11
Креатинин мочи 37 ±4 45 ±5 72 ± 131 75 ±31 70 ± 51
1 р < 0,05
522
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
тора (XIII фактор), а2-антиплазмина и
числа тромбоцитов, удлинение протром-
бинового времени и АЧТВ. Причиной
этих нарушений могут быть несколько
факторов. Ишемия и реперфузия приво-
дят к нарушению проницаемости слизис-
той кишечника с перемещением жидкос-
ти, увеличением внутриклеточного и ин-
терстициальных объемов и снижением
внутрисосудистого объема. Перемеще-
ние бактериальной флоры из кишечника
в сосудистое русло может приводить к
развитию ДВС. Другим возможным объ-
яснением значительных различий между
динамикой факторов потребления и фиб-
ринолитической активностью является
применение гепарина у больных с груд-
ной аневризмой. Тяжесть нарушений
свертываемости увеличивается с удлине-
нием времени ишемии внутренних орга-
нов и степенью развивающегося при этом
метаболического ацидоза. При этом отме-
чается повышение уровня активатора
тканевого плазминогена, но наиболее важ-
ным являлось снижение уровня ингибито-
ра-1 активатора плазминогена, являюще-
гося естественным ингибитором актива-
тора тканевого плазминогена. В течение
короткого периода времени происходит
нарушение равновесия между уровнем
активатора ингибиторов тканевого плаз-
миногена и повышенным содержанием
активатора тканевого плазминогена. В ре-
зультате чего развивается состояние пер-
вичного фибринолиза. Нарушения свер-
тываемости возникают в результате на-
рушения кровоснабжения печени по
верхней брыжеечной или чревной арте-
риям, что подтверждается увеличением
активности ферментов, свидетельствую-
щих о нарушении гепатоцеллюлярной
функции. У некоторых больных в резуль-
тате ишемических и реперфузионных по-
вреждений слизистой после операции
разбиваются кишечное кровотечение и
профузные поносы. Поэтому важными
факторами профилактики указанных на-
рушений являются возможно, более быст-
рая реимплантация чревного ствола и
верхней брыжеечной артерии и уменьше-
ние времени ишемии внутренних органов.
Для лечения нарушений свертываемости
нередко требуется переливание крови,
СЗП, тромбоцитов, криопреципитата, что
освещалось в предыдущем разделе. При-
менение обходного шунта значительно
уменьшает развитие метаболического
ацидоза, необходимости введения бикар-
боната натрия и время ишемии внутрен-
них органов. Эффект от применения
преднизолона, супероксиддисмутазы, ал-
лопуринола и эпопростенола с целью сни-
жения ишемических и реперфузионных
нарушений внутренних органов, а также
апротинина остается спорным. Некото-
рые авторы указывают на возможность
развития тромбоэмболических осложне-
ний после применения апротинина.
Инфузию допамина в дозе 1—3 мкг/
кг/мин следует начинать после снятия
зажима с аорты. Допамин расширяет
почечные сосуды, увеличивает крово-
ток и способствует увеличению диуре-
за и натриуреза в результате выше-
указанного механизма. Следует под-
черкнуть, что действие допамина про-
является лишь при отсутствии у боль-
ного гиповолемии:
Допамин в/в 1—3 мкг/кг/мин, после
снятия зажима с аорты, длитель-
ность инфузии определяется клини-
ческой целесообразностью.
Коррекция нарушений и оценка
состояния больного
после операции
Большое внимание у больных после опера-
ций по поводу аневризм торакоабдоминаль-
ного отдела аорты следует уделять профи-
лактике легочных осложнений, включая
ателектазы, пневмонию, легочную недо-
статочность, требующую проведения
продолженной вентиляции легких в тече-
ние свыше трех дней. Частота этого ос-
ложнения колеблется от 20 до 25%. Важ-
ное значение в профилактике этого ос-
ложнения имеет ранняя активизация
больного, тщательный туалет трахео-
бронхиального дерева, рациональная ин-
фузионная терапия, применение бронхо-
дилататоров и отхаркивающих ЛС, адек-
ватная аналгезия.
523
РАЗДЕЛ II. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Анестезия при операциях по поводу
аневризм брюшной аорты
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
ЛСДЛЯ АНЕСТЕЗИИ
Бензодиазепины
Диазепам
Мидазолам
ЛС для внутривенной анестезии
Кетамин
Пропофол
ЛС для ингаляционной анестезии
Галотан
Десфлуран
Динитроген оксид
Изофлуран
Севофлуран
Энфлуран
Наркотические анальгетики
Тримеперидин
Фентанил
Местные анестетики
Бупивакаин
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ЛС
Антагонисты кальция
Нимодипин
Нифедипин
Антигипертензивные ЛС
Клонидин
Нитропруссид натрия
Антикоагулянты
Гепарин натрий
Блокаторы Н1-гистаминовых
рецепторов
Дифенгидрамин
ГКС
Метилпреднизолон
Кардиотонические
и вазопрессорные ЛС
Дигоксин
ЛС других групп
Аденозин
Предоперационная подготовка и оценка
состояния пациента до операции
За последние годы значительно повысился возраст
больных при операциях на крупных магистральных
сосудах, в частности при операциях по поводу анев-
ризмы брюшной аорты. Большая часть больных с дан-
ной патологией — больные преклонного возраста,
с далеко зашедшим распространенным атеросклеро-
зом и сопутствующим поражением коронарных, моз-
говых и почечных сосудов; один из трех больных
страдает ГБ, два из трех — ИБС, нередко нарушени-
ем функции почек, что повышает риск оперативного
вмешательства и способствует развитию осложнений
как во время операции, так и в послеоперационном
периоде. Особенности патофизиологии пожилых
больных обсуждается в начале главы. Несмотря на
улучшение хирургической техники и анестезиологи-
ческого пособия, летальность среди этих больных ко-
леблется от 1,5 до 8%.
Поэтому важную роль в благополучном исходе опе-
рации играет не только совершенствование хирурги-
ческой техники и сокращение длительности операции,
но и совершенствование анестезиологического посо-
бия, направленного на поддержание стабильной гемо-
динамики и показателей гомеостаза и защиту функции
органов и систем на различных этапах операции,
включая вводный наркоз, пережатие аорты и пуск
кровотока, и в послеоперационном периоде.
Второй особенностью операций по поводу аневризм
брюшной аорты, отличающей их от одинаковых по тя-
жести операций на других органах, является прекра-
щение кровотока по сосудам таза и нижних конечно-
стей: восстановление кровотока приводит порой к
значительным изменениям гемодинамики и КОС
вследствие как кровопотери, так и депрессии миокар-
да в результате освобождения продуктов метаболиз-
ма из ишемизированных тканей после восстановле-
ния кровотока. Несмотря на то что операции по поводу
аневризм брюшной аорты ниже почечных артерий со-
провождаются менее выраженными изменениями ге-
модинамики, преклонный возраст этого контингента
больных, серьезные сопутствующие заболевания (сте-
нокардия, перенесенный ранее ИМ, ГБ, нарушение
функции почек, сахарный диабет) значительно повы-
шают риск анестезии и операции. Поэтому важное
524
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
значение у этого контингента больных име-
ет тщательное предоперационное обследо-
вание с целью выявления сопутствующей
патологии и при необходимости предопе-
рационной коррекции. Больным с призна-
ками ГЧ в первую очередь назначают диу-
ретик! дигоксин или другие инотропные
ЛС до стабилизации функции миокарда.
У б—20% этих больных может отмечаться
недиагностированная ИБС, а во время опе-
рации — скрытая ишемия миокарда.
В операционной всем больным налажи-
вается непрерывный мониторный кон-
троль: ЭКГ, ЭЭГ, прямое измерение АД в
лучевой артерии, ЦВД и периодическое
исследование газов артериальной и ве-
нозной крови. Больному производят ка-
тетеризацию нескольких вен для обеспе-
чения адекватной инфузионно-трансфу-
зионной терапии. Несмотря на сущест-
вующие разногласия в необходимости
катетеризации легочной артерии кате-
тером Свана—Ганца, считаем регистра-
цию ЦВД вполне достаточной для кон-
троля за инфузионной терапией.
Премедикация
Накануне операции больным назначают
снотворные, транквилизаторы и антигис-
таминные ЛС.
За 1 ч до операции в/м вводят тримепе-
ридин, дифенгидрамин и диазепам:
। Тримеперидин в/м 0,3 мг/кг, одно-
I кратно за 1 ч до операции
+
I Дифенгидрамин в/м 0,25 мг/кг, одно-
I кратно за 1 ч до операции
+
I Диазепам в/м 0,1—0,15 мг/кг, одно-
I кратно за 1 ч до операции.
Основные методы анестезии
Какие-либо научно обоснованные дан-
ные в пользу той или иной методики ане-
стезии при этих операциях отсутствуют.
Основной принцип проведения индукции
и анестезии у этого тяжелого континген-
та больных заключается в профилактике
как гипотонии (опасность тромбозов, на-
рушений мозгового и коронарного крово-
обращения), так и выраженной гиперто-
нии (ИМ, СН). Наиболее распространен-
ной методикой анестезии остается методи-
ка анестезии динитрогеном оксидом с кис-
лородом (1 : 1) с дополнением анальгети-
ков и галотана, энфлурана или изофлура-
на или только указанными анестетиками
без использования динитрогена оксида в
сочетании с инфузией небольших доз ке-
тамина или пропофола, что ускоряет про-
буждение и раннюю экстубацию больных,
а также седацию в послеоперационном
периоде.
Все перечисленные ЛС оказывают от-
рицательное инотропное действие на мио-
кард. Однако сочетанное их применение
с анальгетиками, кетамином позволяет
значительно уменьшить используемую их
концентрацию, при которой сохраняются
их положительные свойства. Галотан в со-
четании с анальгетиками лучше подавля-
ет выброс катехоламинов и ренина и об-
легчает коррекцию АД при пережатии
аорты, снижает потребление кислорода
миокардом, что очень важно у таких боль-
ных. Некоторые авторы анестетиком вы-
бора считают изофлуран, являющийся
мощным вазодилататором и оказыва-
ющий небольшое отрицательное инотроп-
ное действие, несмотря на одинаковую ча-
стоту развития ишемии и ИМ.
Индукция анестезии:
| Мидазолам в/в 1,25—2,5 мг,
I однократно
+
I Кетамин в/в 1 мг/кг, однократно
+
I Фентанил в/в 0,008 мг/кг, однократно
+
I Панкурония бромид в/в 0,1 мг/кг,
I однократно.
Поддержание анестезии:
| Динитроген оксид с кислородом
I ингаляционно (1:1)
+
Галотан ингаляционно 0,2—1 об%, перед
травматичными этапами вмеша-
тельства с целью коррекции АД или
Изофлуран ингаляционно 0,2—1 об%, пе-
ред травматичными этапами вмеша-
тельства с целью коррекции АД
525
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Нимодипин в/в 0,35—0,7 мкг/кг/мин,
перед травматичными этапами
вмешательства с целью коррекции
АД
+
I Фентанил в/в дробно 0,005 мг, при не-
I обходимости
или
Галотан ингаляционно 0,2—0,7 об%, пе-
ред травматичными этапами вме-
шательства с целью коррекции АД
или
Изофлуран ингаляционно 0,2—0,5 об%,
перед травматичными этапами
вмешательства с целью коррекции
АД
+
i Фентанил в/в дробно 0,005 мг, при не-
। обходимости
+
| Кетамин в/в 0,7—0,8 мг/кг/ч или
1 Пропофол в/в 50—200 мкг/кг/мин.
В последнее время при этих операци-
ях все большее распространение полу-
чает регионарная анестезия. Регионар-
ная анестезия обеспечивает нейробло-
каду, предупреждает чрезмерную эндо-
кринную/метаболическую реакцию на
операцию, предупреждая повышение во
время операции уровня сахара в крови,
кортизола, катехоламинов, АДГ. Соче-
тание ЭА с поверхностной общей анесте-
зией способствует более ранней экстуба-
ции и активизации больного, уменьшает
продолжительность пребывания больно-
го в стационаре. Введение в перидураль-
ный катетер местных анестетиков или
наркотических анальгетиков позволяет
обеспечить достаточное обезболивание
больного в послеоперационном периоде.
По данным некоторых авторов, ЭА ока-
зывает благоприятное действие на ис-
ход операции, включающее снижение
послеоперационного катаболизма, час-
тоту легочных осложнений, снижение
кровопотери во время операции, профи-
лактику тромбоэмболических осложне-
ний, а также сохранение функции ки-
шечника.
Однако не все авторы придерживаются
этой точки зрения, считая, что эта мето-
дика не должна быть панацеей и сама по
себе не приводит к снижению осложне-
ний в послеоперационном периоде. К то-
му же эта методика представляет опреде-
ленные технические трудности, особенно
для начинающего анестезиолога при вы-
полнении грудной эпидуральной блока-
ды. Кроме того, определенные сложности
могут возникать при коррекции показа-
телей гемодинамики во время снятия за-
жима с аорты, особенно при длительном
пережатии ее выше чревного ствола.
Важное значение в профилактике ги-
потонии и брадикардии, нередко наблю-
дающейся при использовании эпиду-
ральной блокады, является дробное при-
менение небольших доз 0,25% раствора
бупивакаина. Подобная методика позво-
ляет уменьшить двигательный блок в ни-
жних конечностях. Стабильности показа-
телей гемодинамики при использовании
грудной эпидуральной анестезии можно
добиться инфузией 0,125% раствора бу-
пивакаина со скоростью 0,25 мл/кг/ч:
Бупивакаин, 0,25% р-р, эпидурально
12—15 мл, периодичность введения
определяется клинической
целесообразностью, или 0,125% р-р,
эпидурально 0,25 мл/кг/ч.
С этой же целью можно использовать
0,2% раствора ропивакаина в дозе 40—
80 мг, периодичность введения также опре-
деляется клинической целесообразностью.
И все же во время этих операций необ-
ходимо тщательно оценить возможность
развития порой выраженной гипотонии,
вызываемой самой методикой ЭА. Иссле-
дования показали, что при использова-
нии ЭА в сочетании с поверхностной об-
щей анестезией у больных с высоким
операционным риском почти в 90% слу-
чаев требовалось применение вазопрес-
соров во время операции. Гипотония, воз-
никающая при ЭА, обусловлена главным
образом вазодилатацией, приводящей к
относительной гиповолемии. Поэтому не
удивительно, что такую гипотонию не
удается корригировать переливанием
кристаллоидов, которые тотчас переме-
щаются в интерстициальное пространст-
во. И, что удивительно, некоторые анес-
тезиологи, несмотря на отсутствие эф-
526
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
фекта, продолжают переливать все уве-
личивающееся количество кристаллои-
дов, что может привести к нарушению
функции легких. Следует подчеркнуть,
что пуск кровотока только по чревным
сосудам во время общей анестезии без
применения ЭА сопровождается порой
выраженным падением АД, даже при
адекватной инфузионной поддержке.
Наконец, анестезиологу всегда следует
помнить о возможности развития эпиду-
ральной гематомы, особенно у больных
при аневризмах брюшной аорты с воз-
можностью прерывания кровоснабжения
спинного мозга, снижения перфузионно-
го давления спинного мозга и интраопе-
рационного применения гепарина. Точ-
ная частота этого осложнения остается
неизвестной. По данным двух авторов,
частота эпидуральной гематомы после
спинальной и эпидуральной анестезии
составляет менее 1 на 4000 анестезий.
Дальнейшие сравнительные исследова-
ния, направленные на установление тео-
ретических и практических преимуществ
регионарной анестезии, будут способство-
вать увеличению ее безопасности и более
широкому клиническому использованию.
Другими важными дестабилизиру-
ющими факторами, помимо вводного
наркоза у больных во время операций по
поводу аневризмы брюшной аорты, явля-
ются пережатие и снятие зажима с аор-
ты. Пережатие аорты сопровождается
прерыванием кровотока к тканям и орга-
нам, расположенным ниже уровня пере-
жатия, вызывая развитие гипертонии
выше уровня пережатия, перегрузки ЛЖ
и СН, особенно у больных с высоким опе-
рационным риском. Изменения гемоди-
намики при пережатии аорты ниже по-
чечных артерий являются значительно
менее выраженными, чем при операциях
на нисходящем отделе аорты и при пере-
жатии ее выше чревного ствола, и даже
больные с СН или ИБС могут переносить
это вмешательство. Пережатие аорты
вследствие внезапного увеличения пост-
нагрузки сопровождается повышением ар-
териального и конечно-диастолического
давления ЛЖ, снижением СВ и ИУРЛЖ.
У больных без сопутствующей сердеч-
ной патологии достаточные резервные
способности позволяют миокарду ЛЖ
компенсировать это увеличение напря-
жения стенок. Больные с ИБС нередко
не в состоянии компенсировать развива-
ющееся при этом нарушение баланса
между снабжением и потреблением кис-
лорода миокардом. Повышение работы
сердца (на преодоление повышенного пе-
риферического сопротивления) и сниже-
ние снабжения кислородом (расширения
желудочков и повышения давления на
стенки) может привести к развитию ише-
мии миокарда и СН у больных с уже име-
ющейся патологией сердца. Использова-
ние рациональной методики анестезии
(см. выше) позволяет предупредить ука-
занные изменения.
Применение галотана или изофлурана
позволяет легко корригировать АД при
пережатии аорты и избежать исполь-
зования нитропруссида натрия или нит-
роглицерина, поскольку последний сам
может вызывать депрессию миокарда,
а после снятия зажима с аорты для под-
держания стабильной гемодинамики
требуется значительно больший объем
переливаемой жидкости, что может при-
вести к развитию гиперволемии и СН в
послеоперационном периоде. Так, D. Tho-
mpson и соавт. отмечали, что инфузия ва-
зодилататоров приводит к выраженному
снижению СВ даже при отсутствии из-
менений АД и давления в ЛП. Более того,
Ikeda и соавт. в эксперименте на собаках
отметили существенное снижение по-
чечного кровотока при использовании
нитропруссида натрия и нитроглицери-
на с целью коррекции гипертонии во вре-
мя пережатия аорты. Пережатие аорты в
наших исследованиях не сопровожда-
лось сколько-нибудь существенными из-
менениями гемодинамики (р > 0,05), по-
вышением ОПСС и депрессией сократи-
тельной способности миокарда, которые
отмечают многие авторы.
Вспомогательная терапия
Для коррекции гипертонии с успехом
можно использовать антагонисты каль-
527
РАЗДЕЛ II. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ция нифедипин или нимодипин в дозе
0,35—0,7 мкг/кг/мин. Это вызывает быс-
трое снижение АД до желаемого уровня
в зависимости от дозы ЛС. Наряду со
снижением АД отмечается уменьшение
ОПСС и увеличение СВ на 10—15%.
Из гипотензивных ЛС можно исполь-
зовать аденозин (см. в предыдущем раз-
деле), ингибиторы III фракции фосфоди-
эстеразы (амринон, эноксимон) — фер-
мента, специфического для сердечной
и сосудистой ткани. Традиционно амри-
нон используется чаще в качестве ино-
тропного ЛС при лечении СН, чем в каче-
стве гипотензивного ЛС. Возможно, это
обусловлено предположением, что амри-
нон обладает длительным Т1/2. Однако
период полураспределения ЛС состав-
ляет от 1,4 до 4,4 мин, т.е. приблизитель-
но равен периоду полураспределения
у нитропруссида натрия. Проведенные
рядом авторов исследования показали,
что амринон по эффективности гипотен-
зивного действия является альтернати-
вой нитропруссиду натрия и обеспечи-
вает умеренное снижение АД без изме-
нения других параметров гемодинами-
ки.
В тканях ниже уровня пережатия (ор-
ганы малого таза, нижние конечности)
развивается метаболический ацидоз в
результате перехода к анаэробному ме-
таболизму и накопление молочной кис-
лоты в тканях, ионов водорода и других
вазоактивных продуктов анаэробного ме-
таболизма, что сопровождается парали-
чом сосудов и ишемической вазодилата-
цией.
Снятие зажима с аорты и восстановле-
ние магистрального кровотока сопро-
вождается гипотонией, хотя и менее вы-
раженной, чем при операциях на нисхо-
дящем отделе аорты или ее пережатии
выше чревного ствола. Некоторые авто-
ры отмечают при этом значительное по-
вышение К+ плазмы, что в ряде случаев
являлось причиной фибрилляции желу-
дочков. Причиной гипотонии считают
гиповолемию в результате депонирова-
ния крови за счет реактивной гипере-
мии в реперфузируемых нижних конеч-
ностях и огромном массиве внутренних
органов при пережатии аорты выше
чревного ствола. Одновременное сниже-
ние СВ и ОПС может сопровождаться
выраженной гипотонией. Для профилак-
тики снижения АД после снятия зажима
с аорты уменьшают уровень анестезии,
одновременно увеличивая темп перели-
вания жидкости и крови, добиваясь не-
большого повышения ЦВД или ДЗЛА
или поддержания их на близком к исход-
ным цифрам. Снятие зажима произво-
дится постепенно, в течение 30 сек, а при
«включении» подвздошных и бедрен-
ных артерий восстановление кровотока
проводится поэтапно: сначала по одной
бранше протеза, затем по другой. В на-
ших исследованиях снятие зажима с
аорты не сопровождалось существен-
ными изменениями МОС, СИ, ИУРЛЖ
(р > 0,05).
Инфузионную терапию с целью под-
держания ОЦК проводят с помощью
плазмозаменителей (коллоиды и крис-
таллоида, желательно 2 : 1, 3 : 1) из расче-
та 7—10 мл/кг/ч. Важность проведения
адекватной инфузионной терапии пока-
зало проведенное нами сравнительное ис-
следование показателей гемодинамики
при инфузионной терапии со скоростью 5
(1-я группа) и 10 мл/кг/ч (2-я группа). Мы
выявили поразительную эффективность
методики инфузии растворов коллои-
дов/кристаллоидов в соотношении 2 :1 из
расчета 10 мл/кг/ч, особенно наглядно
проявившуюся при снятии зажима с аор-
ты и пуска кровотока по браншам протеза
(рис. 18.9 и 18.10). При снятии зажима с
аорты у больных 1-й группы наблюдали
выраженное снижение АД, составившее
на 1—5-й минутах 17—27% от исходного
уровня (р < 0,05), снижение УОС на
27—31% и повышение ОПС на 15—18%
(р < 0,05). У больных 2-й группы отмеча-
ли стабильность показателей гемодина-
мики на всех этапах операции, включая
пуск кровотока. У больных этой группы
после пуска кровотока наблюдали уве-
личение УОС на 30—33% от исходной
величины (р < 0,05) и снижение ОПС на
15—18%. При этих операциях необходи-
мо использование аппаратов Cell Saver
для реинфузии крови, позволяющих со-
528
Глава 18. Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
Рис. 18.9. Динамика систолического артериального давления при снятии
зажима с аорты у больных при различной тактике инфузионной терапии
брать всю теряемую кровь и в виде отмы-
тых эритроцитов реинфузировать боль-
ному.
Оптимально выбранная методика анес-
тезии и адекватная инфузионная терапия
позволяют избежать увеличения постна-
грузки при пережатии аорты, снижения
сократительной функции миокарда и ста-
билизировать показатели гемодинамики
в течение всей операции, добиться уме-
ренной гемодилюции, поддержать адек-
ватный диурез без использования диуре-
тиков (при пережатии аорты ниже почеч-
ных артерий), снижения уровня лактат-
ацидоза. Причины иногда развивающейся
при пережатии аорты венозной гиперок-
сии обсуждали ранее в предыдущем раз-
деле. Продолжение подобной тактики
в ОРИТ, обеспечение адекватной ана-
лгезии, скорейшая экстубация и после-
дующая активизация больного будут
способствовать снижению частоты ос-
ложнений и послеоперационной леталь-
ности.
Коррекция нарушений и оценка
состояния пациента
после операции
Поскольку контингент больных с анев-
ризмой брюшной аорты составляют пре-
имущественно лица пожилого возраста
с рядом сопутствующих заболеваний (об-
структивные заболевания легких с нару-
шением функции внешнего дыхания, ГБ,
ИБС), важным фактором гладкого после-
операционного периода и снижения час-
тоты послеоперационных осложнений
является преемственность тактики веде-
ния больного в ОРИТ, т.е. возможно ран-
няя экстубация и активизация больного
с целью профилактики легочных ослож-
нений (ателектаз, трахеобронхит, сни-
529
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Рис. 18.10. Динамика ударного объема после снятия зажима с аорты у больных
при различной тактике инфузионной терапии
жение оксигенирующей функции лег-
ких, лежащих в основе развития у них
полиорганной недостаточности). За боль-
ным устанавливают тщательный мони-
торный контроль (АД, ЦВД, при необхо-
димости регистрацию ДЛА с помощью
катетера Свана—Ганца, КОС). Для про-
филактики этих осложнений помимо
ранней активизации больного и адекват-
ной аналгезии (желательно за счет пери-
дуральной аналгезии) больным следует
проводить разумную инфузионную тера-
пию преимущественно растворами кол-
лоидов, направленную на предупреж-
дение развития интерстициального отека
легких и нарушения их оксигенирующей
функции, стимуляцию активного кашля;
при необходимости проводят туалет тра-
хеобронхиального дерева, назначают
бронходилататоры и активные физиоте-
рапевтические процедуры (включая мас-
саж).
Во-вторых, больным проводят актив-
ные мероприятия, направленные на ско-
рейшее восстановление перистальтики
кишечника, включая тщательную кор-
рекцию электролитного баланса, особенно
содержания калия в плазме, применение
ЛС, стимулирующих работу кишечника:
| Дистигмина бромид, 0,05% р-р, в/м 1 мл
I 1 р/сут, до получения эффекта.
Особое внимание у этих больных следу-
ет обращать на профилактику и лечение
возможной СН на фоне имеющейся у них
ИБС, которая в 50—60% случаев являет-
ся причиной летальности этих больных в
послеоперационном периоде. Активная
тактика ведения больных в послеопера-
ционном периоде позволит значительно
снизить частоту осложнений и леталь-
530
Глава 18 Анестезия при операциях на крупных магистральных сосудах
ности у этого тяжелого контингента бо-
льных.
Литература
1. Селезнев М.Н. и соавт. Интраоперацион-
ная оценка влияния нитроглицерина на
сократимость миокарда у больных ише-
мической болезнью сердца во время аор-
токоронарного шунтирования. Анест.
и реаниматол., 1995; 5: 28—30.
2. Галлингер Э.Ю., Селезнев М.Н., Бабалян Г.В.
Комбинированная спинально-эпиду-
ральная и эпидуральная анестезия при
операциях на сосудах нижних конеч-
ностей. Анест. реаниматол., 1999; 4:
44—48.
3. Селезнев М.Н., Бабалян Г.В., Гулешов В.А.
и соавт. Анест. реаниматол., 2000; 5:
13-16.
4. Селезнев М.Н., Бабалян Г.В., Евдокимов М.Е.
и соавт. Анест. реаниматол., 2002; 5:
15—19.
5. Селезнев М.Н., Гулешов В А., Грищенко М.Н.
и соавт. Влияние галотана на мозговой
кровоток и его защитное действие при
ишемии. Анест. реаниматол., 1994; 3:
30—32.
6. Селезнев М.Н., Михайлов Ю.Е., Смир-
нова Л.А. Влияние нитроглицерина на
показатели гемодинамики и первично-
го гемостаза у больных ишемической
болезнью сердца во время аортокоро-
нарного шунтирования. Вестник Ака-
демии медицинских наук СССР, 1986;
6: 28—32.
1. Селезнев М.Н., Смирнова Л.А., Флеров Е.В.
Применение нитропруссида натрия
для профилактики и лечения послеопе-
рационной гипертонии и коррекции
показателей первичного гемостаза у
больных вазоренальной гипертонией.
Анест. реаниматол., 1988; 3: 31—34.
8. Bunatian А.А., Selesnev M.N., Guleshov VА.,
Sablin LN., Grischenko M.N., Milchakov V.N.
The protective effects of halothane during
carotid artery surgery. Abs. book 16th
Annual Meeting European Academy of
Anaesthesiology. Hamburg. 8—11 Septem-
ber 1994; 34 p.
9. Dentz M.E., et al. Acomparison of amri-
none with sodium nitroprusside for con-
trol of hemodynamics during infrarenal
abdominal aortic surgery. J. Cardiothorac.
Vase. Anesth. 1995; 9: 486—490.
10. Gelman S.G. The pathophysiology of
aortic cross-clamping and unclamping.
Anesthesiology 1995; 82: 1026—1060.
11. Iceda K., Sato K., Matsudu L. 7th World
Congress of Anaesthesiologists: Abstract.
Hamburg, 1980; 23 p.
12. Moffitt E., et al. Myocardial metabolism
and hemodynamic responses to halothane
or morphine anesthesia for coronary
artery surgery, Anesth. Analg. 1982; 61:
979—985.
13. Simpson J.I., et al. Isoflurane versus sodi-
um nitroprusside for the control of prox-
imal hypertension dyring thoracic aortic
cross-clamping: effects on spinal cord
ischemia. J. Cardiothorac. Vase. Anesth.
1995; 9: 491-496.
14. Thompson I.R., Mutch W.A.C., Culli-
gan J.D. Failure of intravenous nitroglyc-
erin to prevent intraoperative myocardial
ischemia during fentanyl-pancurinium
anesthesia. Anesthesiology 1984; 61:385—393.
531
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Глава 19. Анестезия в реконструктивной
и пластической хирургии
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
о^-адреномиметики
Клонидин
Барбитураты
Гексобарбитал
Тиопентал натрий
Бензодиазепины
Диазепам
Мидазолам
Феназепам
Блокаторы Hi-гистаминовых
рецепторов
Дифенгидрамин
Клемастин
Хлоропирамин
ГКС
Бетаметазон
Метилпреднизолон
Коллоидные растворы
Альбумин
Гидроксиэтилкрахмал
Инфукол ГЭК 752
Декстран, средняя молекулярная
масса 30 000—40 000
Декстран, средняя молекулярная
масса 50 000—70 000
Препараты желатина
Комбинированные анальгетики
Трамадол/парацетамол
Залдиар 749
Кристаллоидные растворы
Декстроза
Калия хлорид/кальция хлорид/
магния хлорид/натрия аце-
тат/натрия хлорид
Калия хлорид/кальция хлорид/
магния хлорид/натрия лактат/
натрия хлорид
Натрия ацетат / натрия хлорид
Натрия гидрокарбонат/натрия
хлорид/калия хлорид
Натрия хлорид
Натрия хлорид/кальция хло-
рид/калия хлорид
Натрия хлорид /кальция хлорид/
калия хлорид/натрия лактат
ЛС для ингаляционной анестезии
Галотан
Динитроген оксид
Изофлуран
Севофлуран
Энфлуран
(Окончание на стр 533)
Введение
В соответствии с установившимися представлениями
к пластическим операциям традиционно относят так
называемые эстетические операции, выполняемые ис-
ключительно на поверхности тела. Целью такого рода
операций является решение не медицинских, а соци-
альных проблем (в основном личностных и/или про-
фессиональных) и улучшение качества жизни. Эстети-
ческие операции выполняются на лице (блефаро-, ри-
нопластика, круговая подтяжка кожи лица), молочной
железе (эндопротезирование), гениталиях, а также
с целью контурной пластики тела посредством удале-
ние избытка жировой ткани (липосакция) и т.д.
В принци е, такие операции должны выполняться
у здоровых людей, однако в свете их социальной значи-
мости сопутствующая соматическая патология у дан-
ного контингента пациентов встречается достаточно ча-
сто. Это заставляет анестезиолога подходить к ним с
позиций общехирургической практики, в частности
ориентируясь на требования, предъявляемые к анес-
тезиологическому пособию, проводимому в амбула-
торных условиях.
В то же время вмешательства, направленные на вос-
становление утраченных (нарушенных) функций, ко-
торые с позиций хирургической идеологии также сле-
дует рассматривать как операции пластические, не-
редко сопряжены с непосредственной угрозой жизни
пациента.
Последние 30 лет XX века прошли под знаком впе-
чатляющего прогресса хирургии, который стимулиро-
вало постоянное внедрение в повседневную практику
достижений высоких технологий. Среди них заметная
роль принадлежит разработке методик оперативных
вмешательств с использованием оптического увеличе-
ния, потребовавших отработки принципиально новых,
специальных хирургических приемов, создания новых
инструментов и шовного материала. Использование
прецизионной хирургической техники обеспечило ус-
пешное восстановление анатомической целостности
структур (сосуды, нервы), не превышающих 0,3—0,5 мм
в диаметре, что существенно расширило возможности
сосудистой хирургии, нейрохирургии, оперативной
урологии и гинекологии. Но наиболее значительный
вклад эта технология внесла в реконструктивную хи-
рургию. Она стала специальной областью хирургии, ко-
532
Глава 19. Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
торая охватывает большое количество оперативных
вмешательств, направленных на устранение или ради-
кальную коррекцию разнообразных тканевых дефек-
тов — врожденных или приобретенных в результате
заболеваний, травм, термических, химических или лу-
чевых повреждений и сопровождающихся значитель-
ным нарушением функции пораженного органа. Подоб-
ного рода оперативные вмешательства нередко опре-
деляют понятием «микрохирургическая операция». Но
этот термин не отражает ни характер, ни объем, ни
продолжительность вмешательства, поскольку речь
в этих случаях может идти исключительно об опера-
ции с использованием микрохирургической техники,
которая может быть применена как для восстановле-
ния целостности трахеи и проходимости маточных
труб, так и при травматической ампутации конечности.
Микрохирургическая техника сделала возможной
успешную реплантацию (трансплантацию) различных
сегментов конечности, свободную пересадку сложных
костно-кожных, костно-кожно-мышечных тканевых
комплексов. Независимо от специфики операции и от
локализации дефекта все вмешательства такого рода
выполняются в три этапа, определяющих тактику ане-
стезиолога. На первом этапе, условно определяемом
как «донорский» и отличающемся наибольшей трав-
матичностью, формируется и забирается донорский
материал, на втором этапе имеет место оперативное
восстановление поврежденных анатомических струк-
тур и обеспечение жизнеспособности пересаженных
тканей за счет восстановления кровотока через созда-
ваемые микрососудистые анастомозы («реципиент-
ный», или «микрососудистый», этап). На третьем этапе
выполняется фиксация донорских тканей и их адапта-
ция к перфузии через денервированные сосуды микро-
анастомозов (этап адаптации трансплантата). Будучи
хирургически взаимосвязанными, данные этапы суще-
ственно отличаются в том, что касается целей и задач
анестезиологической помощи: на первом этапе это
обеспечение адекватной антиноцицептивной защиты,
на втором — предупреждение и устранение генерали-
зованного и локального вазоспазма, на третьем — обес-
печение гиперперфузии в пересаженных тканях.
Выполнение микрохирургических манипуляций под
микроскопом с 6—16-кратным увеличением повлекло
за собой кардинальный пересмотр хирургической тех-
ники, что, как и следовало ожидать, привело к значи-
тельному, нередко экстраординарному, увеличению
продолжительности оперативного вмешательства.
Анестезиологии в реконструктивной хирургии присущ
ряд специфических трудностей. В связи с увеличением
продолжительности операции и анестезии до 8—10 ч воз-
растает и риск развития осложнений. Многолетний опыт
(Окончание)
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
ЛС для неингаляционной
анестезии
Кетамин
Пропофол
Этомидат
ЛС для коррекции КОС
Трометамол
Местные анестетики
Бупивакаин
Лидокаин
Ропивакаин
Миорелаксанты
Атракурия безилат
Векурония бромид
Мивакурия хлорид
Панкурония бромид
Пипекурония бромид
Рокурония бромид
Цисатракурия безилат
М-холиноблокаторы
Атропин
Наркотические анальгетики
Трамадол
Тримепередин
Фентанил
Нейролептики
Дроперидол
Низкомолекулярные гепарины
Надропарин кальций
Эноксапарин натрий
НПВС
Ацетилсалицилат лизина
Диклофенак
Кеторолак
Лорноксикам
Селективные антагонисты
5-НТ3-серотониновых рецепторов
Ондансетрон
Трописетрон
ЛС других групп
Бесцитратная плазма
Транексамовая кислота
533
РАЗДЕЛ И ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
использования многокомпонентной анесте-
зии при операциях с традиционной хирур-
гической техникой указывает на тесную
связь между частотой осложнений и про-
должительностью анестезии. Так, увеличе-
ние продолжительности операции с 1 до 5 ч
сопровождалось ростом послеоперационной
летальности в течение 4 недель с 1,9 до
17,9%, а частота послеоперационных ослож-
нений за этот же период возрастала с 2,3 до
14%. Прежде всего это касается осложнений,
вызванных применением анестетиков, мио-
релаксантов и длительной ИВЛ.
С другой стороны, выполнение преци-
зионных манипуляций под микроскопом
возможно исключительно в условиях
идеальной иммобилизации операционно-
го поля. Опыт показывает, что использо-
вание мышечных релаксантов является
непозволительной роскошью, когда опе-
рации выполняются исключительно на
поверхности тела, поскольку и многочасо-
вая ИВЛ сама по себе создает дополни-
тельные проблемы. В свою очередь, иммо-
билизация, достигаемая с помощью мето-
дов регионарного воздействия, уже спустя
относительно непродолжительное время
создает серьезные трудности для пациента
из-за дискомфорта, который он испытыва-
ет, находясь длительное время в фиксиро-
ванном положении на операционном столе.
Таким образом, несмотря на преимущест-
ва, достигаемые при использовании регио-
нарных методов обезболивания, существу-
ет проблема обеспечения психоэмоцио-
нального комфорта, частью которого явля-
ется позиционный комфорт.
Отдельной проблемой анестезиологиче-
ского обеспечения при свободной аутот-
рансплантации тканей является преду-
преждение и устранение вазоспазма. Раз-
нообразные факторы, встречающиеся на
этапах свободной аутотрансплантации
тканей, в равной мере ответственны за
ограничение кровотока и последующие
сосудистые осложнения в трансплантате.
Одной из основных причин, ответствен-
ных за возникновение генерализованного
вазоспазма, являются избыточные тепло-
потери, возрастающие по мере увеличе-
ния продолжительности анестезии, что
побуждает рассматривать необходимость
проведения специальных мероприятий
по их ограничению и восполнению. Други-
ми, не менее важными причинами вазо-
спазма могут стать факторы, ответствен-
ные за неадекватность любого из компо-
нентов анестезии. Дрожь и озноб — одни
из наиболее постоянных осложнений в по-
слеоперационном периоде — также явля-
ются частой причиной генерализованного
вазоспазма и нуждаются в соответствую-
щей коррекции.
Специальные анестезиологические труд-
ности по обеспечению пластических (эсте-
тических) операций связаны не столько со
специфическими проблемами операцион-
ной патофизиологии, сколько с разнооб-
разными психологическими, социальны-
ми и экономическими аспектами, неиз-
менно сопутствующими такого рода вме-
шательствам. Именно ими продиктовано
и поддерживается жесткое требование
пациентов обеспечить им комфортное, бе-
зопасное и непродолжительное пребыва-
ние в стационаре.
Безопасность анестезии для пациентов
клиник пластической хирургии всегда
должна ставиться во главу угла, что пред-
полагает необходимость выбора наиболее
простой и надежной анестезиологической
техники. Послеоперационный период дол-
жен характеризоваться ранним пробуж-
дением и быстрой активацией как мотор-
ной, так и ментальной деятельности. В то
же время одной из наиболее актуальных
задач становится задача профилактики
послеоперационных болей и синдрома
ПОТР. Таким образом, по клиническим
условиям, уровню ответственности, крат-
ковременности предоперационной подго-
товки и требованиям, предъявляемым к
анестезиологическому пособию, эстети-
ческие операции впрлне сопоставимы с
проблемами, которые приходится решать
в амбулаторной практике.
Анатомо-физиологические
особенности
и патофизиологические
изменения при пластических
операциях
Патофизиологические изменения, харак-
терные для пластических операций, пре-
534
Глава 19 Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
имущественно обусловлены изменениями
в системе кровообращения, в т.ч. и на
уровне микроциркуляторного русла, по-
скольку терминальные сосуды непосред-
ственно задействованы в микрохирурги-
ческой реконструкции.
Как правило, объектом хирургического
вмешательства при реконструктивных
операциях являются сосуды с внутрен-
ним диаметром порядка 0,5—4 мм. Хотя
их принято считать большими сосудами
с позиций реологии, этого нельзя сказать
о самом диаметре сосудов. Такие сосуды
относят к резистивным сосудам, имею-
щим большое количество мышечных во-
локон, и их, как правило, выбирают как
реципиентные для донорского материала.
Обычно они располагаются на периферии
и находятся под рефлекторным контро-
лем кожного или мышечного кровотока.
Спазм этих сосудов может быть как ре-
зультатом манипуляций хирургов и холо-
довой стимуляции, так и избыточной ре-
флекторной (ноцицептивной) активности.
После создания микроанастомозов это мо-
жет привести к негативным последстви-
ям. Что касается сосудов трансплантиру-
емых тканей, то они денервированы, но
более подвержены физическим и гумо-
ральным влияниям, ответственным за
возникновение спазма. Генерализован-
ный вазоспазм как следствие многочис-
ленных факторов, сопутствующих опера-
ции и анестезии (неадекватная аналгезия,
вегетативный дисбаланс, наведенная ги-
потермия и т.д.), существенно ограничива-
ет кожный и мышечный кровоток и дол-
жен рассматриваться как одна из причин
неадекватного функционирования микро-
анастомозов.
Таким образом, состояние различных
звеньев кровообращения — системного на
уровне микроциркуляции, локального в зо-
не формирования микроанастомозов, равно
как и факторы, способные активно на них
воздействовать, являются первоочеред-
ным объектом внимания анестезиолога и
должны быть взяты под контроль с учетом
знаний физиологии циркуляции жидкости
в организме.
С позиций нормальной физиологии про-
цесс перемещения крови по сосуду, со-
гласно формуле Пуазейля—Хагана (при
определенных допущениях), зависит от
изменения перфузионного давления, вяз-
кости крови и площади поперечного сече-
ния самого сосуда:
КрОВОТОК = РА — PsXgX-lx j—,
где (РА — Рв) — разница давлений между двумя
концами трубки;
Т] — вязкость,
г — радиус трубки;
L — длина трубки.
Системное АД является главным фак-
тором, определяющим градиент давления
в трансплантированной ткани. Принято
считать, что САД при таких операциях не
должно быть ниже 100 мм рт. ст., но и не
должно превышать 130—140 мм рт. ст.
Считается, что именно в этих пределах
обеспечивается баланс между условиями
наилучшей перфузии тканей и возможно-
стями эффективного контроля гемостаза.
Поскольку кровеносные сосуды растяжи-
мы, внутрисосудистое давление само по
себе влияет на их диаметр в соответствии
с законом Лапласа. Трансмуральное дав-
ление будет уменьшаться, если снижает-
ся внутрисосудистое давление или возра-
стает экстраваскулярное давление (сдав-
ление повязкой, гематомой или в случае
отека тканей). Исходя из изложенного, да-
же незначительное уменьшение попереч-
ного сечения сосуда может вызывать
большие изменения кровотока в нем. В со-
судах с внутренним диаметром >1,5 мм
вязкость крови непосредственно связана
с показателем Ht. Эта взаимосвязь не яв-
ляется линейной но после того как значе-
ние Ht превышает 40%, вязкость непро-
порционально увеличивается.
На микроциркуляторное русло транс-
плантата оказывают влияние те же три
фактора: перфузионное давление, диаметр
сосуда и вязкость крови. При этом пока-
зателям вязкости крови принадлежит наи-
более важная роль. Поскольку кровь не
является ньютоновской жидко-стью, ее
вязкость изменяется в зависимости от ско-
рости кровотока. В очень малых сосудах,
когда кровоток быстрый, клетки движутся
линейно в виде столбика их дискоидальной
535
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
(лицевой) поверхностью друг к другу. При
этом плазма омывает столбики клеток со
всех сторон. Давление, генерирующее по-
ток, известно как сила пропульсии. В мик-
роциркуляторном русле оно может сни-
жаться ниже нормальных значений в ре-
зультате множества причин, включая сни-
жение системного давления, повышение
венозного давления, а также возрастание
сопротивления току крови в результате
вазоконстрикции или увеличения вязкос-
ти цельной крови. Такое снижение силы
пропульсии, вероятно, изначально возни-
кает на уровне посткапиллярных венул,
затем процесс распространяется на капил-
ляры. Если скорость кровотока падает ни-
же критических значений, аксиальный ток
эритроцитов прекращается, и клетки рав-
номерно распределяются по сосуду. Таким
образом, вязкость повышается пропорцио-
нально показателю Ht. Красные клетки мо-
гут входить в контакт со стенкой сосуда, и
кровоток еще больше замедляется, клетки
склеиваются в группы в виде «монетных
столбиков», которые более ригидны, чем
отдельные клетки, что значительно повы-
шает сопротивление кровотоку. Такие «мо-
нетные столбики» обратимы, когда возни-
кает увеличение силы пропульсии.
Тенденция к формированию «монетных
столбиков» также зависит от скопления
в плазме больших молекул, таких как фиб-
риноген и а2-макроглобулин. Инфузия
коллоидов может воспроизводить этот эф-
фект, способствуя поддержанию агрега-
ции, которая является производной от
плотности скопления крупных молекул,
размер которых различается для каждого
коллоидного ЛС. Декстраны с молекуляр-
ным весом более чем 59 000 предрасполага-
ют к агрегации красных клеток, в то время
как низкомолекулярные декстраны вызы-
вают разрушение «монетных столбиков».
Это является результатом дилюции боль-
ших молекул, а не специфическим свойст-
вом низкомолекулярных декстранов.
Метаболическая ауторегуляция регио-
нарного кровотока может быть лишь
функцией адекватного перфузионного
давления. Не все капилляры перфузиру-
ются непрерывно, но, поскольку тонус
прекапиллярных сфинктеров варьирует,
они могут попеременно пребывать в от-
крытом или закрытом состоянии. Хоро-
шее перфузионное давление в микроцир-
куляторном русле гарантирует эффек-
тивное увеличение периода капиллярной
емкости для эквивалентных значений
АДср. Это также улучшает циркуляцию
лимфы и интерстициальной жидкости.
Клеточный метаболизм улучшается.
Напротив, артериолярная вазоконст-
рикция вызывает торможение пульсовой
волны и, кроме того, приводит к уменьше-
нию линейного кровотока, что делает кро-
воток менее эффективным. Уменьшение
перфузионного давления при стойкой ар-
териальной гипотонии, локальный или ге-
нерализованный вазоспазм, неконтроли-
руемое сгущение крови или переход жид-
кости в интерстициальное пространство
тканей донорской зоны могут оказывать
существенное влияние на кровоток через
микроанастомозы и, следовательно, на
жизнеспособность пересаженных тканей.
Еще один аспект, касающийся циркуля-
ции крови, нуждается в отдельном рас-
смотрении. Состояние кожного кровотока
находится в прямой зависимости от уров-
ня теплопотерь, поскольку является од-
ним из активных механизмов поддержа-
ния теплового гомеостаза. Возможно по-
этому впервые в анестезиологической
практике возникла необходимость сохра-
нения теплового баланса не только во вну-
тренних органах, но и в периферических
тканях. В условиях общей анестезии и
ИВЛ образование и выделение тепла на-
рушаются как в результате влияния ок-
ружающей среды, так и вследствие нару-
шения естественных механизмов, контро-
лирующих теплопродукцию в условиях
нейровегетативной блокады, миорелакса-
ции, депрессии ЦНС и утраты контроля за
сосудистым тонусом. Следствием этого
является состояние пойкилотермии в пе-
риферических тканях, задерживающее
развитие наведенной гипотермии.
Основным компенсаторным механиз-
мом, препятствующим развитию цент-
ральной гипотермии, является генерали-
зованная кожная вазоконстрикция, кото-
рая имеет столь существенное значение
для состояния реваскуляризированного
536
Глава 19. Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
трансплантата. С другой стороны, генера-
лизованная вазоконстрикция кожи как
постоянно существующий негативный
фактор, реально ограничивающий пери-
ферический кровоток, приобретает само-
стоятельное значение при длительных
операциях из-за избыточных теплопо-
терь, возрастающих по мере удлинения
анестезии. Таким образом, при операциях
с применением микрохирургической тех-
ники интраоперационная наведенная ги-
потермия приобретает огромное значе-
ние. Температура воздуха в операцион-
ной рассматривается как один из главных
факторов, влияющих на температуру те-
ла во время анестезии. Только при темпе-
ратуре свыше 24° С, удается сохранить
нормотермию, но эти условия существен-
но затрудняют работу операционной бри-
гады. Поэтому температура воздуха, рав-
ная 20—21° С, и низкая относительная
влажность (около 50%) должны рассмат-
риваться как комфортные для хирургов
и для оперируемого больного. Этим об-
стоятельством не следует пренебрегать,
принимая во внимание продолжитель-
ность операций с применением микрохи-
рургической техники. Наиболее выраже-
но теплопродукция и теплосохранение
страдают у пожилых пациентов и ма-
леньких детей. В то время как в хорошо
контролируемых условиях в операцион-
ной у 20-летнего пациента периферичес-
кая температура тела снижается на 0,3° С
в час, у пожилых больных в сходных ус-
ловиях этот показатель достигает 1,1° С.
С третьего часа анестезии периферичес-
кая температура снижается на 0,5° С/ч.
Поверхностная радиация и испарение яв-
ляются основными источниками теплопо-
терь во время анестезии в условиях нару-
шенного теплообразования при тотальной
кураризации. Кроме того, вентиляция су-
хим и холодным газом в объеме 10 л/мин
сопровождается потерей тепла из расче-
та 40 кДж/ч, что составляет приблизи-
тельно 15% от базальной теплопродукции
для взрослого. Охлаждению пациента спо-
собствуют также переливание холодных
жидкостей.
Задача поддержания адекватного кро-
вотока в реваскуляризированных ткане-
вых комплексах приобретает особую ост-
роту с момента «запуска» кровотока че-
рез сосудистые микроанастомозы. На
этом этапе необходимо обеспечить макси-
мальную дилатацию всех сосудов.
В дальнейшем тактика анестезиолога
претерпевает определенные изменения,
так что усилия должны быть направлены
на сохранение тепла при пробуждении,
транспортировке больного и в ближай-
шем послеоперационном периоде. На эта-
пе пробуждения на первый план выдвига-
ется опасность нарушения периферичес-
кого кровотока, обусловленная компенса-
торным генерализованным вазоспазмом в
ответ на интраоперационные теплопоте-
ри. В этих условиях перфузия реваскуля-
ризированных тканей снижается, что мо-
жет угрожать их жизнеспособности.
С другой стороны, пластические (эсте-
тические) операции, выполняемые на по-
верхности тела, не вызывают серьезных
патофизиологических изменений и гру-
бых сдвигов в системе гомеостаза. Тем не
менее имеются и отдельные исключения.
В первую очередь это касается таких опе-
раций, как липосакция и абдоминоплас-
тика (достаточно часто выполняемых од-
новременно).
Так, при липосакции, нередко захваты-
вающей одновременно участки спины,
живота, бедер и коленных суставов, раз-
мер кровопотери, по данным различных
авторов, может варьировать от 12 до 35%
от общего количества аспирата, и в слу-
чае превышения его объема свыше 1,5—
2 л (описаны случаи, когда объем удален-
ной жидкости и жира был > 4 л) может ха-
рактеризоваться реальной угрозой раз-
вития неконтролируемой гиповолемии.
Однако наиболее тревожным фактором
при этом представляется формирование
обширной раневой поверхности с много-
численными зияющими просветами мел-
ких кровеносных сосудов. Активация сис-
темы свертывания крови по внешнему
(с освобождением тканевого тромбоплас-
тина из поврежденных тканей) и внутрен-
нему механизмам (в котором задействован
XII фактор свертывания, или фактор Ха-
гемана) повышает риск развития тромбо-
эмболических осложнений, включая тром-
537
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
бозы периферических и легочных сосу-
дов, а также тромбоэмболию легочной
артерии (ТЭЛА). Более того, обширная
раневая поверхность и массивная эваку-
ация жировой ткани в условиях далеко
не всегда тщательного гемостаза делают
проблему профилактики жировой эмбо-
лии весьма актуальной. Не следует за-
бывать также, что не менее трети паци-
ентов, настаивающих на операции по
удалению избыточного жира, имеют из-
быточный вес (более 25 кг/м2), что пред-
полагает наличие у них характерной со-
путствующей патологии.
При выполнении абдоминопластики
имеет место сходная патофизиологичес-
кая картина. Раневая поверхность, не
меньшая, если даже не большая, чем при
липосакции, возникающая после иссече-
ния 3—7 кг подкожно-жировой ткани на
передней брюшной стенке, представляет
более чем реальную опасность развития
тромбоэмболических осложнений. Более
того, значительная травматичность этой
операции со стойким болевым синдромом
в послеоперационном периоде и вынуж-
денной иммобилизацией в постели с при-
веденными к животу ногами существенно
увеличивают риск тромбоэмболических
осложнений в отсутствие соответству-
ющих профилактических мер. Кроме то-
го, в период пробуждения и постмедика-
ции в результате сохраняющейся диско-
ординации работы дыхательных мышц
(на фоне остаточной кураризации или со-
храняющейся центральной депрессии) и
повышения ВБД после сведения краев ра-
ны, занимающей всю поверхность брюш-
ной стенки, могут возникнуть серьезные
проблемы с восстановлением самостоя-
тельного дыхания. Для адекватного их ре-
шения может потребоваться продленная
вентиляция легких с отсроченным восста-
новлением самостоятельного дыхания.
Ринопластика является одной из наи-
более травматичных среди всех эстетиче-
ских операций. Наряду с предупрежде-
нием ноцицептивной импульсации эти
пациенты нуждаются в постоянном кон-
троле проходимости дыхательных путей
и герметичности дыхательного контура
по Гарвардскому стандарту. Существу-
ющую при этой операции опасность «не-
мой аспирации» в результате затекания
сверху крови удается предупредить с по-
мощью дополнительной тампонады рото-
глотки.
Требования, предъявляемые
к анестезиологическому пособию
Требования, предъявляемые к анестезио-
логическому пособию, и пути их реализа-
ции формируются исходя из хирургичес-
кой специфики и патофизиологических
изменений, наблюдаемых при пластичес-
ких операциях.
Как и при любом хирургическом вме-
шательстве, анестезиологическая защита
в первую очередь предполагает обеспече-
ние максимальной безопасности опери-
руемого больного. С появлением нового
класса хирургических операций с приме-
нением микрохирургической техники сра-
зу же выявилась грубая диспропорция
между многочасовой продолжительнос-
тью анестезии и относительно небольшой
травматичностью оперативного вмеша-
тельства. Возможно, впервые в анестези-
ологической практике возникла парадок-
сальная ситуация, при которой анестезия
стала основным фактором риска хирур-
гического лечения больного, возрастаю-
щим пропорционально увеличению дли-
тельности операции. В дальнейшем, по
мере расширения круга оперативных
вмешательств, выполняемых с примене-
нием микрохирургической техники, в т.ч.
при заболеваниях сосудов, опорно-двига-
тельного аппарата, обширных дефектах
мягких тканей и скелета различной лока-
лизации, травматичность этих вмеша-
тельств значительно возросла, так что
данная диспропорция перестала столь
явно бросаться в глаза. Естественно, что
это только обострило проблему обеспече-
ния безопасности больных во время ре-
конструктивных операций.
В значительной мере повышению бе-
зопасности операции должно способст-
вовать выполнение другого обязатель-
ного требования, предъявляемого к ане-
стезиологическому пособию в реконст-
руктивной хирургии,— минимизация
депремирующих эффектов анестезии.
538
Глава 19 Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
Этим объясняется первоначальный инте-
рес к таким нетрадиционным вариантам
обезболивания, как гипноаналгезия, игло-
укалывание и различные варианты элек-
трофарманестезии. Ни один из них не оп-
равдал связанных с ними надежд. Было
показано, что использование различных
вариантов электровоздействия, отлича-
ющихся по форме и частоте импульсов,
способно обеспечить лишь достижение
гипоалгезии, недостаточной для эффек-
тивного хирургического обезболивания.
Вместе с тем введение в программу анес-
тезии элементов рефлексотерапии и эле-
ктроимпульсного воздействия позволило
добиться существенного сокращения рас-
хода анальгетиков за счет увеличения
выработки p-эндорфинов. Отсутствие
выпускаемых промышленностью аппа-
ратов для электровоздействия, гро-
моздкость методики объясняют непопу-
лярность данного подхода, так и не по-
лучившего клинического признания.
Снизить расход ЛС и ограничить тем
самым возможные побочные эффекты
анестетиков позволяет использование
тактики «предупреждающей аналгезии»,
которая базируется на использовании та-
ких вспомогательных средств, как НПВС
и адреномиметики, или регионарных бло-
кад. Такая тактика позволяет в условиях
сбалансированной анестезии на основе
ЛС для НЛА эффективно контролиро-
вать наиболее травматичные этапы ре-
конструктивных операций, сопровожда-
ющиеся массивным забором тканей,
включая костные фрагменты, мобилиза-
цию большого сальника для донорского
материала и т.п. Учитывая необходимость
сведения к минимуму депремирующих
эффектов анестетиков, специалисты до-
статочно негативно относятся к использо-
ванию ИА в качестве основного компо-
нента анестезии. Тем не менее имеется
и положительный опыт применения эн-
флурана и изофлурана по щадящим низ-
копоточным методикам, что позволяет
существенно ограничить непосредствен-
ное влияние ИА как на больного, так и на
персонал операционной.
Другим доминирующим требованием ре-
конструктивной хирургии остается обеспе-
чение эффективного периферического
кровотока и адекватной перфузии переса-
женных сложнотканевых комплексов.
Очевидно, что это возможно только при
условии комплексного воздействия, спо-
собного обеспечить ограничение теплопо-
терь, улучшение текучести крови, а так-
же устранить неблагоприятные воздейст-
вия на сосудистое русло (включая терми-
нальные сосуды). Это достигается путем
проведения контролируемой нормоволе-
мической гемодилюции, использования
селективных вазодилататоров и ЛС, поз-
воляющих контролировать реологичес-
кие свойства крови. Тем самым поддер-
живается гипердинамическая циркуля-
ция с высоким СВ, адекватная вазодила-
тации и высокое пульсовое давление.
Кроме того, становится возможным кон-
троль адекватной перфузии трансплан-
тированной ткани и профилактика тром-
бообразования за счет снижения риска
скопления тромбоцитов в области микро-
сосудистого анастомоза.
Проблема достижения, поддержания
и сохранения адекватного кровотока в ре-
васкуляризированных тканевых ком-
плексах приобретает особую остроту
с момента пуска кровотока через сосу-
дистые микроанастомозы. На этом этапе
полностью оправдало себя использова-
ние различных вазодилататоров. Кроме
того, используются другие приемы, на-
правленные на максимально быстрое
местное согревание тканей, увеличение
пропульсии крови в зоне операции и ус-
транение (или профилактика возникно-
вения) дрожи и озноба.
При свободной аутотрансплантации тка-
ни не только денервированы, но и ишеми-
зированы на протяжении нескольких ча-
сов. Оба эти фактора должны предраспо-
лагать к вазодилатации, но местное паде-
ние кожной температуры приводит к про-
порциональному уменьшению кровотока.
Это уменьшение кровотока является
следствием нескольких факторов: холо-
довой вазоконстрикции, повышения Ht
в условиях локального стаза крови, со-
путствующей агрегации эритроцитов,
а также ухудшения вязкостных свойств
цельной крови. Прямое вазоконстриктор-
539
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ное действие холода на денервированные
ткани выражено даже в большей степени,
чем на окружающие. Наряду с этим ло-
кальным эффектом отмечается возраста-
ние вазомоторного тонуса в ответ на холо-
довую стимуляцию кожи или в результа-
те холодовой перфузии вазомоторного
центра. Это действие, реализуемое через
САС, выражено незначительно или вовсе
отсутствует при анестезии, но имеет су-
щественное значение при пробуждении
больного.
Три требования к анестезиологическо-
му пособию, предъявляемые в эстетичес-
кой хирургии,— безопасность, управляе-
мость и комфортность могут быть реали-
зованы по нескольким направлениям. Во-
первых, использование рациональных
комбинаций Л С, отличающихся по основ-
ному фармакологическому действию, но
обеспечивающих прямое или опосредо-
ванное потенцирование антиноцицептив-
ного действия анальгетиков. Центральное
или периферическое торможение боле-
вых реакций достигается путем блокиро-
вания образования соответствующих ме-
диаторов с помощью НПВС, ингибиторов
протеиназ, транексамовой кислоты или
центральных а2-адреномиметиков. При
этом появляется возможность не только
уменьшить дозы анальгетиков, но и суще-
ственно повысить эффективность обезбо-
ливания, воздействуя на различные зве-
нья патологического процесса, разворачи-
вающегося в ответ на операционную трав-
му, ослабить послеоперационный болевой
синдром и уменьшить число интра- и по-
слеоперационных осложнений. Таким об-
разом, без ущерба для качества анесте-
зии можно существенно снизить медика-
ментозную нагрузку и, следовательно,
повысить безопасность вмешательства.
Во-вторых, весьма перспективным на-
правлением представляется построение
анестезиологической программы, базирую-
щейся на современных знаниях фармако-
динамики и фармакокинетики ЛС, вклю-
чаемых в анестезиологическое пособие.
Короткий латентный период, быстрый
Т1/2 ЛС, преимущественно внеорганное их
разрушение и отсутствие неактивных ме-
таболитов являются основными критери-
ями, на которые следует ориентироваться
анестезиологу, работающему в клинике
эстетической хирургии. Сегодня такие ЛС
доступны и среди гипнотиков (пропофол,
этомидат), и среди опиоидов (суфента-
нил), и среди мышечных релаксантов (ат-
ракурия безилат, цисатракурия безилат,
рокурония бромид).
Специальные исследования подтверди-
ли, что не менее половины пациентов, под-
вергающихся эстетическим операциям,
страдают от ПОТР, что требует профи-
лактического и лечебного использования
противорвотных средств и предпочти-
тельного применения для анестезии ЛС,
способствующих уменьшению риска раз-
вития данного осложнения (таких как
пропофол, мидазолам, НПВС).
Подобный комплексный подход позво-
ляет анестезиологу не зависеть от меня-
ющихся клинических обстоятельств и
продолжительности оперативного вме-
шательства, обеспечивая быстрое и ком-
фортное пробуждение и восстановление
адекватной психоэмоциональной актив-
ности оперированного пациента.
Предоперационная подготовка
и оценка состояния пациента
до операции
Это первый этап анестезиологической
помощи, который должен начинаться не-
посредственно после госпитализации;
его цель заключается в выявлении паци-
ентов:
нуждающихся в продолжении фарма-
котерапии в связи с сопутствующей
патологией;
имеющих признаки суб-/декомпенса-
ции по жизненно важным органам и си-
стемам;
требующих дополнительного обследо-
вания и/или консультации специалис-
та (в т.ч. при неясной или редкой пато-
логии).
Оценка соматического статуса как одна
из основных задач на этом этапе предпо-
лагает необходимость достижения за вре-
мя предоперационной подготовки состоя-
ния компенсации нарушенных функций,
540
Глава 19 Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
что является обязательным условием для
проведения всех пластических операций.
Одновременно появляется возможность
рационального (с точки зрения достиже-
ния фармакологической совместимости
ЛС) выбора компонентов анестезиологи-
ческого пособия и определения анестези-
ологической тактики.
Значительная часть пациентов в клини-
ке пластической (реконструктивной, эс-
тетической) хирургии неоднократно под-
вергается оперативным вмешательствам
и может иметь осложненный анестезио-
логический анамнез: отсроченное про-
буждение и длительную ИВЛ, аллергиче-
ские реакции на Л С, проблемы при инту-
бации и т.п. Наличие такой информации
предполагает целесообразность выбора
как альтернативного метода анестезии,
так и проведения отсроченной специаль-
ной подготовки — гормональными и анти-
гистаминными ЛС при осложненном ал-
лергологическом анамнезе, гипотензив-
ными ЛС у больных с АГ или противо-
рвотными средствами при наличии в
анамнезе ПОТР (последнее наиболее су-
щественно для пациентов в клинике эсте-
тической хирургии). С учетом хроничес-
кой интоксикации у ряда больных, нуж-
дающихся в хирургической реконструк-
ции, может возникнуть необходимость
применения методов экстракорпорально-
го очищения (плазмаферез и др.) на этапе
предоперационной подготовки.
Забор аутокрови (около 400 мл одномо-
ментно) во время подготовки к операции
позволяет контролировать ОЦК, напри-
мер, пои свободном перемещении сложных
тканевых комплексов (что может сопро-
вождаться значительной кровопотерей),
и облегчает достижение нормоволемичес-
кой г?модилюции, которая способствует
поддержанию адекватного кровотока че-
рез формируемые микроанастомозы.
Сходным образом в программе подго-
товки должна быть учтена опасность раз-
вития тромбоэмболических осложнений.
В эстетической хирургии риск наиболее
высок при выполнении абдоминопласти-
ки, после которой пациенты в течение 3—
4 дней вынуждены находиться в фикси-
рованном положении с согнутыми в коле-
нях ногами. Это касается также всех дли-
тельных реконструктивных операций на
конечностях, когда прибегают к остеосин-
тезу, наложению аппарата Илизарова
(риск тромбоэмболий составляет от 1а до
Ша по S. Samma и М. Samma). В отсутст-
вие изменений при ультразвуковой допп-
лерографии вен нижних конечностей или
отягощенного анамнеза профилактику
с помощью низкомолекулярного гепарина
(НМГ) начинают непосредственно перед
операцией:
Надропарин кальций п/к 0,3 мл
за 2—12 ч до операции или
Эноксапарин натрий п/к 20 мг
I за 2—12 ч до операции.
При наличии указаний на изменения
глубоких вен нижних конечностей дозы
ЛС должны быть увеличены и профилак-
тику начинают за 2 суток до операции.
Лабораторные и инструментальные
исследования выполняют согласно про-
токолу, принятому в общехирургической
практике:
и обязательные методы исследования:
— общий анализ крови;
— общий анализ мочи;
— биохимический анализ крови (элек-
тролиты, билирубин, печеночные
трансаминазы, общий белок и аль-
бумин плазмы; по показаниям —
азот мочевины и креатинин);
— исследование показателей гемоста-
за (коагулограмма, тромбоэласто-
грамма);
— ЭКГ;
и дополнительные методы исследова-
ния:
— функциональные гемодинамические
пробы;
— оценка функции внешнего дыхания;
— УЗИ вен нижних конечностей;
— оценка состояния периферического
кровотока нижних конечностей (по
данным сцинтиграфии).
Объем исследований зависит не только от
соматического состояния больного, но и от
особенностей (характера и объема) хи-
рургического вмешательства. В первую
очередь это касается оценки перифери-
ческого кровотока при вмешательствах
с микрохирургической техникой, функ-
541
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ции внешнего дыхания при использова-
нии, например, широчайшей мышцы спи-
ны в качестве донорского материала или
удалении массивного жирового «фарту-
ка» при абдоминопластике, что сопро-
вождается механическим ограничением
диафрагмального дыхания.
Оценка операционного риска
Операционный (операционно-анестезио-
логический) риск традиционно принято
рассматривать как совокупность выявлен-
ных неблагоприятных факторов, способ-
ных отрицательно отразиться на состоя-
нии здоровья хирургического больного.
Предложено большое количество рейтин-
говых шкал, позволяющих оценить эти
факторы. Наряду с прогностической оцен-
кой их применение должно помочь анесте-
зиологу в полном объеме оценить резуль-
таты предоперационной подготовки и на
основе объективных данных (в частности,
соматического состояния больного) обосно-
вать выбор анестезиологической техники,
вспомогательных средств и мероприятий.
Однако такой подход не учитывает по-
вреждающего действия самой анестезии
и ее последствий, хотя негативные эф-
фекты как отдельных анестезиологичес-
ких ЛС, так и их нерациональных сочета-
ний хорошо известны. Именно это обстоя-
тельство позволило ряду специалистов
выделить понятие «анестезиологический
риск» как самостоятельное явление, по-
скольку более чем в половине случаев так
называемая «наркозная смерть» встреча-
ется у соматически здоровых пациентов.
Поэтому риск анестезии и соматическое
состояние больного (последний фактор
рассматривается подавляющим боль-
шинством анестезиологов как наиболее
достоверный показатель операционного
риска) — понятия, далеко не всегда сов-
падающие. Это утверждение в наиболь-
шей степени относится к оценке факто-
ров риска у пациентов, оперируемых с
использованием микрохирургической
техники, особенно в эстетической хирур-
гии, где подавляющее большинство боль-
ных (85—90%) по состоянию физического
статуса должны быть отнесены к I—
II классу.
Keats, один из ведущих американских
специалистов (1978), анализируя резуль-
таты эпидемиологических исследований
в анестезиологии, пришел к выводу о не-
обходимости разработки многофактор-
ных индексов прежде всего для отдель-
ных видов оперативных вмешательств.
Поэтому нами была разработана рейтин-
говая шкала по оценке факторов риска
для операций, проводимых с применени-
ем микрохирургической техники. Она ба-
зируется на традиционных (физический
статус, возраст больных, объем и тяжесть
хирургического вмешательства) и специ-
фических для такого рода вмешательств
факторах риска, обусловленных прежде
всего побочными эффектами анестезии
(табл. 19.1).
При сверх длительных операциях «вред
от анестезии» особенно заметен. Сущест-
вующий уровень знаний позволяет по
крайней мере выделить две группы фак-
торов риска, связанных непосредственно
с осуществлением анестезиологических
мероприятий и проведением анестезии.
Первая группа — факторы, предраспо-
лагающие к возникновению анестезиоло-
гических осложнений в силу врожденных
или приобретенных анатомических, пато-
физиологических или фармакологичес-
ких отклонений. В эту группу должны
быть отнесены, в частности, анатомичес-
кие аномалии и дефекты лицевого черепа,
препятствующие поддержанию проходи-
мости дыхательных путей во время анес-
тезии, неблагоприятный лекарственный
фон или осложненный аллергологический
анамнез (в отношении анестезиологичес-
ких ЛС), а также наличие ряда сопутству-
ющих заболеваний и симптомокомплек-
сов, характеризующихся атипичным те-
чением анестезии (сахарный диабет, цир-
роз печени, миастения, тетраплегия и т.д.).
Врожденная непереносимость отдельных
ЛС вызвала к жизни даже новую отрасль
в медицине — фармакогенетику, которая
имеет исключительно важное значение
для анестезиологии.
Вторая группа — факторы, способст-
вующие развитию анестезиологических
осложнений. Эта группа включает факто-
ры, непосредственно связанные с особен-
542
Глава 19 Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
Таблица 19.1. Шкала операционно-анестезиологического риска при операциях
с применением микрохирургической техники (В.А. Светлов, 1 I989)
Баллы Физический статус (состояние компенсаторных систем организма) Факторы анестезиологического риска Предрасполагающие Способствующие к осложнениям развитию осложнения Особенности оперативного вмешательства
1 Практически здоровые лица Неоднократная общая анестезия в анамнезе Продолжительность анестезии более 6 ч Операции на конечно- стях или поверхности тела (без свободной аутотрансплантации)
2 Функциональные сдвиги (анемия, гиповолемия, перио- дические подъемы АД и т.п.) Анатомические, травматические де- фекты и аномалии лицевого черепа, ожи- рение (+159о массы тела и более), злоупо- требление алкоголем и никотином Отрицательные эффекты анестезии (гемодинамические, нефро- и гепатоток- сические) Аутотрансплантации тканей с ожидаемой кровопотерей до 1500 мл
4 Полная компенсация Неблагоприятный ле- карственный фон или аллергологический анамнез, длительная гормональная терапия или терапия гипотен- зивными средствами химиотерапия и т.д. Дефекты, некомплек- тность оборудования или следящих систем (некалиброванные ис- парители, отсутствие увлажнителей и т.п.) Аутотрансплантации тканей с ожидаемой кровопотерей более 1500 мл или операция с использованием большого сальника как донорского материала
8 Субкомпенсация одной из жизненно- важных систем Сопутствующие заболе- вания с плохим анесте- зиологическим прогно- зом (миастения, сахар- ный диабет, ИБС и т.п.) Операция в регионе голова—шея Комбинированные операции или двухпо- зиционные аутотранс- плантации
16 Декомпенсация лю- бой из систем орга- низма или любая форма шока Опыт анестезиолога менее 3 лет в профили- рованном отделении Дети до 3 лет или взрослые старше 60 лет Повторные полномас- штабные операции в пределах 24—48 ч после первой или экс- тренная реплантация
ностями фармакодинамики и фармакоки-
нетики анестезиологических ЛС или же
операционной патофизиологии (например,
регионарной проводниковой блокады). От-
сутствие или неадекватный мониторинг во
время операции или устаревшее оборудо-
вание (некалиброванные испарители, де-
фекты отдельных узлов наркозно-дыха-
тельной аппаратуры и т.п.) тоже должны
рассматриваться среди этих факторов.
Шкала учитывает также опыт и квалифи-
кацию анестезиологической бригады.
Эта рейтинговая шкала представляет
собой изменяемый показатель, на который
ориентируется программа корригирую-
щих мероприятий при подготовке больно-
го к операции. При общей сумме баллов в
пределах 20 операционно-анестезиологи-
ческий риск оценивают как допустимый,
при 20—40 — как высокий и свыше 40 —
как критический. Снижение операционно-
анестезиологического риска от высокого
до допустимого достигается с помощью
предоперационной подготовки, многофак-
торного мониторингового контроля и адек-
ватного материального обеспечения (на-
пример, использование армированных ин-
тубационных трубок при операциях на го-
543
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
лове и шее и т.п.); в отсутствие показаний к
проведению тотальной кураризации пока-
зано использование одного из вариантов
регионарной анестезии. При критическом
уровне риска больному показана специфи-
ческая предоперационная подготовка; вы-
бор оптимального объема операции и ме-
тода анестезии определяется наиболее
опытными специалистами как среди анес-
тезиологов, так и среди хирургов.
Премедикация
Премедикация в клинике эстетической
хирургии предполагает в первую очередь
достижение психоэмоционального покоя
и комфорта. При этом следует учитывать
не только характер нарушения сна и эмо-
циональную лабильность, но и характеро-
логические особенности, социальные ас-
пекты и фармакологический анамнез.
С учетом этих обстоятельств оптималь-
ным на сегодняшний день является на-
значение на ночь бензодиазепинов:
| Феназепам внутрь 0,5—1 мг на ночь
I и за 30—40 мин до операции.
У эмоционально лабильных пациентов
показано назначение мидазолама:
I Мидазолам в/м 5—10мгна ночь и за
I 15—20 мин до операции.
Как и в общехирургической практи-
ке, пациентам, нуждающимся в фарма-
кологической поддержке по соматичес-
кому состоянию (больные с сахарным
диабетом, АГ, ИБС), в схеме премеди-
кации должно быть предусмотрено
применение соответствующих ЛС.
Пациентам, получающим антидепрес-
санты (ингибиторы МАО), рекомендуется
отказаться от их использования не менее
чем за 3 недели до операции в случае пла-
нируемого применения регионарной анес-
тезии.
При неблагоприятном аллергологичес-
ком анамнезе в схему премедикации до-
полнительно включают ЛС с антигиста-
минной активностью, которые весьма
привлекательны и с позиции профилак-
тики ПОТР:
Дифенгидрамин в/в 20 мг, однократно
или
Клемастин в/в 2 мг, однократно или
Хлоропирамин в/в 20 мг, однократно.
В тяжелых случаях оправдано назна-
чение бетаметазона:
Бетаметазон 4 мг в/м за 30—40 мин
до операции или в/в (в 5% р-ре
декстрозы) за 5—7 мин до индукции
анестезии.
Для профилактики ПОТР целесообраз-
но назначение противорвотных ЛС, кото-
рые вводят пациенту на операционном
столе перед индукцией:
Ондансетрон в/в 2—4 мг, однократно
или
Трописетрон в/в 2—4 мг, однократно
При выполнении реконструктивных
операций выбор премедикации проходит
по традиционным схемам общехирурги-
ческой клиники с использованием бензо-
диазепинов с учетом особенностей тера-
певтического и фармакологического анам-
неза. При наличии хронического болево-
го синдрома, например, у пациентов с по-
ражением дистальных отделов сосудисто-
го русла, которым предполагается свобод-
ная пересадка сальника, показано назна-
чение тримеперидина:
I Тримепередин в/м 10—20 мг, одно-
I кратно.
Однако в этих случаях представляется
более оправданным заблаговременная
(за несколько дней до операции) уста-
новка эпидурального катетера и прове-
дение продленной ЭА. При наиболее
травматичных многочасовых реконст-
рукциях с взятием обширных сложно-
тканевых комплексов по технологии пре-
дупреждающей аналгезии целесообраз-
но введение в премедикацию НПВС или
а2-а дреномиметиков:
Кеторолак в/в 30—60 мг, однократно
на операционном столе до индукции
или
Клонидин в/в 1,5—2 мкг/кг, однократ-
но на операционном столе до индук-
ции.
Премедикация у детей дошкольного
и младшего школьного возраста базиру-
ется на комбинированном применении
бензодиазепинов и кетамина:
I Мидазолам в/м 0,1—0,3 мг/кг,
I однократно
+
! Кетамин в/м 5—7 мг/кг, однократно.
544
Глава 19 Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
У детей младших возрастов нашло при-
менение бензодиазепинов в виде фрукто-
вого сиропа, который готовят ex tempore.
Из-за опасности нарушения функции ды-
хания, которая у детей всегда высока,
анестезиолог должен постоянно нахо-
диться возле ребенка, имея под рукой ус-
тройство типа Ambu.
Основные методы анестезии
Выбор метода анестезии зависит от кли-
нической ситуации и возможностей реали-
зации общих и специфических требова-
ний, предъявляемых к анестезиологичес-
кому пособию в эстетической хирургии
с учетом положительных и отрицатель-
ных эффектов, присущих различным ком-
понентам анестезиологического пособия.
Оценивая преимущества того или иного
метода анестезии, не следует забывать,
что длительно существовавшее противо-
поставление методов местной и общей
анестезии в настоящее время утратило
свою актуальность. Современная много-
компонентная анестезия должна формиро-
ваться из обязательных (торможение пси-
хического восприятия (сон), амнезия, аре-
флексия, аналгезия, нейровегетативная
блокада) и специфических составляющих
(контролируемая гемодилюция (КГД), уп-
равляемая гипотония, седация и т.п.). При
этом регионарные блокады могут высту-
пать и как основные, и как специальные
компоненты анестезиологического пособия.
В настоящее время в клинике пласти-
ческой хирургии нашли применение:
сбалансированная общая анестезия;
комбинированная общая анестезия
с ИВЛ;
- ТВВА;
о местная (регионарная) анестезия;
сбалансированная анестезия на основе
регионарных блокад.
Общая анестезия
(сбалансированная,
комбинированная, внутривенная)
Важная роль в выборе техники анестезии
принадлежит региону оперативного вме-
шательства. Так, не подлежит обсужде-
нию, что вмешательства в области голова-
шея возможны исключительно в услови-
ях сбалансированной общей анестезии
и ИВЛ в тех случаях, когда используется
микрохирургическая техника. Многоча-
совая операция, отсутствие возможности
наблюдать за клиническими признаками
анестезии ставят перед анестезиологом
достаточно непростую задачу по поддер-
жанию проходимости верхних дыхатель-
ных путей (ВДП) и обеспечению газообме-
на. Армированные интубационные трубки
и качественный мониторинг дыхательной
смеси наиболее надежно обеспечивают
решение этих проблем. Сходным образом
можно говорить о преимуществах общей
анестезии при одновременном выполне-
нии операций на двух и более участках
тела, когда возможности регионарной
анестезии могут быть поставлены под со-
мнение прежде всего из-за проблем с вен-
тиляцией легких.
При эстетических операциях сбалансиро-
ванная общая анестезия оправдана в случае
выполнения таких вмешательств, как рино-
пластика, круговая подтяжка лица и т.п.
В этих случаях применяется метод преду-
преждающей аналгезии (НПВС, клонидин
на этапах индукции и поддержания анесте-
зии) в сочетании с основными компонентами
анестезии. Применение миорелаксантов из
группы ЛС антидеполяризующего дейст-
вия короткой и средней продолжительнос-
ти (атракурия безилат, цисатракурия бе-
зилат) обеспечивает оптимальное выпол-
нение требований к анестезиологическому
пособию.
До индукции анестезии:
; Атропин в/в 6—10 мкг/кг/ч
I за 5—10 мин до индукции
+
Кеторолак в/в 0,4—0,6 мг/кг
за 5—10 мин до индукции или
Клонидин в/в 1,5—2 мкг/кг
за 5—10 мин до индукции
+
I Трописетрон в/в 2—4 мг
I за 5—10 мин до индукции.
Индукция анестезии:
| Пропофол в/в 1,5—2 мг/кг,
I однократно.
Поддержание анестезии:
545
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
I Дроперидол в/в 30—50 мкг/кг/ч
+
I Фентанил в/в 1,5—2 мкг/кг/ч
+
I Энфлуран ингаляционно 0,6—0,8 об%
+
I Динитроген оксид ингаляционно
I (FiO2-0,33).
При полостных вмешательствах в по-
давляющем большинстве случаев пока-
зана комбинированная общая анестезия,
в программе которой используются аналь-
гетические и симпатические эффекты
центральных сегментарных блокад, что
позволяет существенно снизить расход
ЛС для общей анестезии. Комбинирован-
ная анестезия с использованием эффек-
тов эпидуральной блокады нашла приме-
нение и в эстетической хирургии, в част-
ности при выполнении абдоминопластики,
когда наряду с указанными преимущест-
вами, обеспечиваемыми эпидуральной
блокадой, эффективная послеоперацион-
ная аналгезия позволяет наиболее адек-
ватно контролировать позиционный дис-
комфорт у этих больных.
Различные варианты комбинированной
анестезии с использованием продленной
субарахноидальной, эпидуральной, ком-
бинированной спинально-эпидуральной
блокад позволяют не только снизить ме-
дикаментозную нагрузку, но и повысить
степень защиты пациента от операцион-
ного риска, стабилизировать ситуацию
у пациентов с гемодинамической и респи-
раторной патологией во время операции и
в ближайшем послеоперационном перио-
де, что особенно важно при наличии высо-
кого и критического операционно-анесте-
зиологического риска.
Из методов общей анестезии в реконст-
руктивной хирургии предпочтение долж-
но быть отдано применению в/в ЛС для
НЛА, благодаря ее относительно легкой
управляемости и надежности достигае-
мых эффектов. Выбор ЛС для индукции
достаточно широк и не отличается от об-
щехирургической практики, но для под-
держания анестезии желательно обеспе-
чить стабильность гемодинамического со-
стояния, чему в наибольшей мере способ-
ствует технология постоянной инфузии
по расчетным дозировкам. Поддержанию
гемодинамической стабильности должно
способствовать предварительное введе-
ние во время премедикации, до индукции
и на протяжении операции (через 4—6 ч
или за 30 мин до конца операции) реко-
мендуемых дозировок клонидина или од-
ного из НПВС. В качестве альтернативы
такому подходу могут быть использованы
селективные эффекты центральных сег-
ментарных и периферических блокад
в программе комбинированной сбщей
анестезии.
До индукции анестезии:
I Атропин в/в 6—10 мкг/кг/ч
I за 5—10 мин до индукции
+
Кеторолак в/в 0,4—0,6 мг/кг
за 5—10 мин до индукции или
Клонидин в/в 1,5—2 мкг/кг
за 5—10 мин до индукции.
Индукция анестезии:
| Тиопентал натрия в/в 3—5 мг/кг,
I однократно
+
I Фентанил в/в 1,4—2,8 мкг/кг,
I однократно
или
| Диазепам в/в 0,1—0,15 мг/кг,
I однократно
+
I Кетамин в/в 1,5—2 мг/кг,
I однократно.
Поддержание анестезии:
I Фентанил в/в 3—5 мкг/кг/ч
+
I Дроперидол в/в 50—70 мкг/кг/ч
или
Изофлуран ингаляционно 0,6—0,8 об%
или
Энфлуран ингаляционно 0,6—0,8 об%
+
Динитроген оксид ингаляционно
(FiO2 — 0,33) по низкопоточной
технологии.
Использование современных ИА эн-
флурана и изофлурана (предпочтение
должно быть отдано последнему) впол-
не допустимо при соблюдении двух ус-
ловий: использовании низкопоточной
технологии и адекватного мониторинга
газообмена. Использование вспомога-
546
Глава 19 Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
тельных ЛС для предупреждающей
аналгезии в этих случаях также пока-
зано.
В эстетической хирургии максималь-
ная безопасность и комфорт при опера-
циях на лицевом черепе и грудной клет-
ке достигаются в условиях общей в/в
анестезии на основе пропофола, бензо-
диазепинов и опиоидов с использовани-
ем ИВЛ.
До индукции анестезии:
| Атропин в/в 6—10 мкг/кг/ч
за 5—10 мин до индукции
+
! Кеторолак в/в 0,4—0,6 мг/кг
; за 5—10 мин до индукции или
Клонидин в/в 1,5—2 мкг/кг
за 5—10 мин до индукции
+
I Трописетрон в/в 2—4 мг за 5—10 мин
1 до индукции.
Индукция анестезии:
Пропофол в/в 1,5—2 мг/кг, однократно
+
Фентанил в/в 1,5—3 мкг/кг,
однократно.
Поддержание анестезии:
। Пропофол в/в 1,3—2 мг/кг/ч в течение
I операции или 10 мг/кг/ч в течение
1 15 мин, затем 8 мг/кг/ч в течение
1 15 мин, затем 6 мг/кг/ч
+
। Кетамин в/в 0,3—0,5 мг/кг/ч или
Фентанил в/в 3—8 мкг/кг/ч.
В/в анестезия с применением гипноти-
ков и анальгетиков при сохраненном са-
мостоятельном дыхании в комбинации
с местной анестезией операционной зоны
имеет сторонников при вмешательствах
на верхних и нижних веках, небольших
по объему липосаксциях.
До шдукции анестезии:
| Атропин в/в 6—10 мкг /кг/ч
I за 5—10 мин до индукции
+
, Кеторолак в/в 0,4—0,6 мг/кг
! за 5— 10 мин до индукции или
| Клонидин в/в 1,5—2 мкг/кг
I за 5—10 мин до индукции
+
i Трописетрон в/в 2—4 мг
I за 5—10 мин до индукции.
Индукция анестезии:
I Пропофол в/в 1,5—2 мг/кг, однократно
+
Кетамин в/в 0,75—1 мг/кг, однократ-
но или
Мидазолам в/в 0,07—0,1 мг/кг, одно-
кратно.
Поддержание анестезии:
Мидазолам в/в 0,03—0,06 мг/кг/ч
или
Пропофол в/в 2,0—4 мг/кг/ч
+
I Кетамин в/в 0,3—0,5 мг/кг/ч
+
Кислород ингаляционно (FiO2 —
0,35—0,4) через лицевую маску
(самостоятельное дыхание).
Регионарная анестезия
После внедрения в клиническую прак-
тику продленных регионарных блокад
общая анестезия, игравшая ранее опре-
деляющую роль из-за продолжительно-
сти операций, утратила решающее зна-
чение. Использование электростимуля-
тора для объективной верификации по-
ложения иглы и катетерная техника
делают эти варианты регионарной анес-
*тезии не только более безопасными и
эффективными, но и легко контролиру-
емыми и управляемыми. Этому в полной
мере способствовала и доступность ма-
лотоксичных местных анестетиков дли-
тельного действия — бупивакаина и его
аналогов, а в последние годы — ропива-
каина.
При операциях, выполняемых одно-
временно в двух и более регионах, прак-
тикуют проведение двух регионарных
блокад при условии, что местные анес-
тетики будут различными (для исклю-
чения риска развития системных токси-
ческих реакций). При таком подходе ре-
конструктивные операции должны вы-
полняться в условиях сбалансированной
анестезии на основе регионарных бло-
кад.
В отличие от традиционных попыток оп-
тимизировать регионарную анестезию за
счет включения в схему анестезии ЛС, «ус-
траняющих присутствие больного на соб-
ственной операции», современный прин-
547
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
цип сбалансированной анестезии на осно-
ве регионарных блокад предполагает в
первую очередь не столько улучшение ее
качества, сколько обеспечение психоэмо-
ционального и позиционного комфорта
для пациента, длительно пребывающего в
фиксированном положении на операци-
онном столе.
Премедикация:
Диазепам в/м 0,5 мг/кг, однократно
или
Феназепам внутрь 0,01 мг на ночь
• и за 1 ч до операции.
Центральная сегментарная блокада эпи-
дуральная:
I Бупивакаин эпидурально не более
2 мг/кг, однократно или
| Лидокаин эпидурально не более 6 мг/кг,
। однократно или 2 раза или
Ропивакаин эпидурально не более
। 3 мг/кг, однократно.
Центральная сегментарная блокада
субарахноидальная (спинальная):
| Бупивакаин субарахноидально
। 10—20 мг, однократно.
Периферические блокады:
! Бупивакаин параневрально не более
! 2 мг/кг, однократно или
I Лидокаин параневрально не более
। 6 мг/кг, однократно или 2 раза или
' Ропивакаин параневрально не более
। 3 мг/кг, однократно.
Сон пациента обеспечивают введением:
। Пропофол в/в 2—4 мг/кг/ч или
। Тиопентал натрий в/в 1—1,5 мг/кг/ч.
Анксиолизис и амнезия:
I Дроперидол в/в 30 мкг/кг/ч или
I Мидазолам в/в 0,015—0,03 мг/кг/ч.
Для создания позиционного комфорта
используют:
Кетамин в/в 0,35—0,7 мг/кг, перио-
дичность введения определяется
клинической целесообразностью
или
Фентанил в/в болюсно 0,7 мкг/кг,
периодичность введения определя-
| ется клинической целесообразно-
' стью.
Самостоятельное дыхание:
I Кислород ингаляционно (FiO2 — 0,35).
Рациональное сочетание минимальных
доз атарактиков, гипнотиков, нейролеп-
тиков и ЛС с анальгетической активно-
стью не только улучшает течение анесте-
зии, но радикально устраняет основные
недостатки регионарных блокад при дли-
тельных операциях — психоэмоциональ-
ный и позиционный дискомфорт.
В этом случае проводниковая блокада
является базисным компонентом, обеспе-
чивающим локальную аналгезию и иммо-
билизацию зоны оперативного вмеша-
тельства.
Сбалансированная анестезия на основе
регионарных блокад характеризуется дву-
мя важными особенностями: во-первых,
позволяет в 4—5 раз уменьшить потреб-
ность в ЛС, контролирующих сознание,
которые используются в схемах при тра-
диционных вариантах проводниковых
блокад в попытках предупредить или да-
же устранить психомоторные проявления
позиционного дискомфорта, развивающе-
гося при многочасовых вмешательствах,
во-вторых, улучшает качество анестезии,
^обеспечивая поддержание психоэмоцио-
нального (включая позиционный) комфор-
та, что позволяет наиболее полно реализо-
вать все преимущества регионарных бло-
кад независимо от продолжительности
операции.
При всех оперативных вмешательствах
на поверхности тела, конечностях, про-
межности и органах малого таза сбалан-
сированная анестезия на основе регио-
нарных блокад является методом выбора,
т.к. позволяет отказаться от тотальной
кураризации даже при многочасовых
вмешательствах. Снижение депремиру-
ющих эффектов общей анестезии с ИВЛ
и отказ от нее особенно желательны у па-
циентов, подвергающихся многоэтапным
хирургическим вмешательствам, в част-
ности у пациентов с транссексуализмом
ядерного типа в процессе смены пола. Та-
ким образом, регионарные блокады зани-
мают важнейшее место при реконструк-
тивных вмешательствах с микрохирурги-
ческой техникой.
Основные ЛС, нашедшие применение
в анестезиологической практике при про-
ведении пластических операций (как эс-
тетических, так и реконструктивных),
представлены ниже (табл. 19.2).
548
Глава 19 Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
Таблица 19.2. Показания, преимущества и недостатки ЛС, применяемых
при реконструктивных и эстетических операциях
Показания к применению Преимущества Недостатки
Ингаляционные анестетики
Галотан
Для индукции анестезии у детей Позволяет контролировать АД Существует опасность гепатоток-
в возрасте до 7 лет При использовании по закрытому сичности при возникновении кис-
Как компонент сбалансирован- контуру (во время длительных one- лородного долга, а также при по-
ной общей анестезии раций) можно избежать развития вторных применениях, особенно
При операциях аутотрансплан- токсических эффектов у пер- у детей
тации тканей сонала операционной Провоцирует развитие метаболи-
У пациентов с АГ Обеспечивает быстрое (в пре- делах 15—20 мин после прекра- щения ингаляции) пробуждение ческого ацидоза, дрожи и озноба в периоде постмедикации, что негативно отражается на состоя- нии периферического кровотока, в первую очередь через сформи- рованные микроанастомозы в пе- ресаженных тканях У пациентов с ИБС вызывает син- дром обкрадывания в ишемизи- рованных зонах миокарда Высокая частота развития синдрома ПОТР
Энфлуран
Как основной компонент при сба- Лучшая, чем у галотана, Поддержание анестезии может
лансированной/комбиниро- управляемость сопровождаться развитием
ванной анестезии при дли- Менее выраженный (отсутствие) тахикардии
тельных и травматичных рекон- гепатотоксический эффект Провоцирует судорожную актив-
структивных вмешательствах Более быстрое пробуждение, ность на ЭЭГ (противопоказан при
чем при использовании галотана эпилепсии) Нефротоксичность (убедительно не подтверждена) При ИБС может вызывать синд- ром обкрадывания в ишемизиро- ванном миокарде (в меньшей сте- пени, чем галотан) Развитие синдрома ПОТР
Изофлуран
Те же, что и у энфлурана Отсутствие гепато- и нефроток- Отличается раздражающим дей-
ЛС выбора у пациентов сичности ствием на ВДП, вызывая кашель,
с поражением печени Отличается быстрым пробужде- нием,что имеет большое значе- ние при многочасовой анестезии Не вызывает снижения кровотока в пересаженных, денервиро- ванных тканевых комплексах реже ларингоспазм Развитие синдрома ПОТР
Севофлуран
Может применяться при всех Быстрое, сравнимое с пропофолом, Нефротоксичность
видах реконструктивных опе- пробуждение после операций
раций, включая амбулаторные любой продолжительности Идеальный анестетик для индукции, в частности, у детей Минимальное гемодинамическое воздействие Не вызывает синдрома обкра- дывания коронарного кровотока
549
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 19.2. Продолжение
Показания к применению Преимущества Недостатки
Трихлорэтилен
Применяют в качестве специ- ального компонента для поддер- жания периферического крово- тока на этапе реваскуляризации тканевого комплекса Обеспечивает стабилизацию кро- вотока через микрососуд истые анастомозы в денервированных тканях, не вызывая синдрома обкрадывания Отличается высокой анальгети- ческой активностью, что позволяет использовать его для аутоаналге- зии при болезненных перевязках Стимулирует активность n. vagus Кардиотоксичность При контакте с натронной извес- тью образует ядовитое вещество — дихлорацетилен (фосген), что исключает его применение в по- лузакрытом и закрытом контурах
Динитроген оксид
В схеме сбалансированной ане- стезии (при FiO2 не менее 0,3) в сочетании с другими ЛС для ингаляционной и в/в анестезии с целью уменьшения их расхода В периоде постмедикации для купирования озноба и дрожи Потенцирует действие других анестезирующих ЛС Слабая анальгетическая и гипно- тическая активность Накапливается в полостях, в т.ч. и в кишечнике, провоцируя раз- витие синдрома ПОТР Диффундирует в манжетку инту- бационной трубки, создавая угро- зу обструкции ВДП, повреждение подлежащих тканей
Внутривенные анестетики и гипнотики
Барбитураты (гексобарбитал, *гиопентал натрий)
Индукция анестезии Поддержание седации при сба- лансированной анестезии на основе регионарных блокад Болюсное в/в введение при пере- дозировке местных анестетиков Хорошо контролируемое дейст- вие с учетом особенностей фар- макокинетики барбитуратов Обладает церебропротективным действием Блокирует судорожную актив- ность (существенно при регио- нарной анестезии) При длительном использовании гипотензивных ЛС, при дефиците ОЦК существует опасность раз- вития тяжелой артериальной ги- потонии Отличается длительным пробуж- дением в результате эффекта ку- муляции Серосодержащие ЛС (тиопентал натрий) часто вызывают аллерги- ческие реакции
Пропофол
Индукция анестезии (ЛС выбора у пациентов клиники эстетиче- ской хирургии) В схеме ТВВА при эстетических операциях Быстрое выключение сознания Быстрое и относительно комфорт- ное пробуждение независимо от особенностей анестезиологиче- ской техники Может вызвать нарушение дыха- ния при сбалансированной анес- тезии на основе регионарных бло- кад особенно в комбинации с опиоидами
Гипнотический компонент комбини-
рованной общей анестезии с ИВЛ
Поддержание седации в условиях
регионарной анестезии (предпо-
чтительна техника «пациентом
контролируемая седация»)
Кетамин
Индукция анестезии в сочетании
с бензодиазепинами (особенно
у пациентов с нестабильной гемо-
динамикой, при дефиците ОЦК)
Основной компонент анестезии
(в сочетании с бензодиазепинами)
у детей младшего возраста
Специальный компонент, контро-
лирующий поддержание перифе-
рического кровотока на этапе фор-
мирования сосудистых микроана-
стомозов в реципиентной зоне
Повышает управляемость ТВВА
Не оказывает негативного воздей-
ствия на показатели гемостаза
Снижает частоту и интенсивность
ПОТР
В субанестетических дозах обла-
дает выраженной анальгетиче-
ской активностью
В субанестетических дозах явля-
ется сосудистым релаксантом,
обеспечивая эффективную вазоди-
латацию в пересаживаемых тканях
Сохраняет ротоглоточные реф-
лексы, не угнетает дыхание, что по-
вышает безопасность анестезии
в условиях сохраненного самосто-
ятельного дыхания
Отсроченное восстановление со-
знания
Является галлюциногеном
Способствует развитию ПОТР
Повышенная саливация, которая
создает предпосылки для обст-
рукции ВДП, особенно у детей
младших возрастных групп
550
Глава 19 Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
Таблица 19.2. Продолжение
Показания к применению
Преимущества
Недостатки
Болюсное введение при появле-
нии признаков позиционного дис-
комфорта в условиях регионарной
анестезии
Бензодиазепины (диазепам, мидазолам, флунитразепам)
Для премедикации
Для профилактики системных ток-
сических эффектов местных анес-
тетиков (в схеме премедикации)
Компонент сочетанной коиндук-
ции (вместе с кетамином, нарко-
тическими анальгетиками,
пропофолом)
Компонент сбалансированной
анестезии на основе регионарных
блокад
Болюсное введение для контроля
сознания при трудной интубации
в условиях сохраненного самосто-
ятельного дыхания с использова-
нием эндоскопа
Обеспечивают гемодинамическую
стабильность
Обладают вегетостабилизиру-
ющим эффектом
Не изменяют существенно коро-
нарный кровоток у больных ИБС,
ГБ (при индукции)
Отсутствует существенное влия-
ние на самостоятельное дыхание,
что облегчает выполнение инту-
бации с сохраненным самостоя-
тельным дыханием (в частности,
при операциях на поврежденном
лицевом черепе)
Наличие анксиолитического
и амнестического эффектов спо-
собствует созданию психоэмоци-
онального комфорта у опериру-
емых пациентов (в наибольшей
степени присуще мидазоламу)
Наличие специфического
антидота флумазенила
Один из бензодиазепинов — диа-
зепам отличается наличием ак-
тивного метаболита дизметилди-
азепама, что создает риск разви-
тия синдрома «рикошета» (некон-
тролируемая потеря сознания че-
рез 6—8 ч после введения ЛС)
с нарушением дыхания (чем у
способствуют как механические
факторы — западение языка, так
и назначение наркотических аналь-
гетиков)
Нейролептики
Дроперидол_________________________________________________________________________________
В схеме сбалансированной анес- Хорошо прогнозируемый эффект Вызывает снижение АД. тахикар-
тезии на основе ЛС для НЛА в ре- нейролепсии дию, особенно выраженные при
конструктивной хирургии Снижает риск ПОТР дефиците ОЦК
На донорском этапе в реконструк-
тивной хирургии для стабилиза-
ции вегетативного статуса__________________________________________________________________
Опиоиды (наркотические анальгетики) *
Фентанил, трамадол
Как анальгетический компонент Хороший анальгетический эффект Нарушение дыхания вследствие
в схеме анестезиологического
пособия
Для устранения симптомов пози-
ционного дискомфорта в прог-
рамме сбалансированной анесте-
зии на основе регионарных блокад
Для устранения избыточной
мышечной гиперактивности (дрожь,
озноб) в период постмедикации
у пациентов после свободной
аутотрансплантации тканей
передозировки при многочасовых
реконструктивных вмешательст-
вах, требующее продолжения ИВЛ
Провоцируют развитие ПОТР
Другие ЛС, применяемые во время анестезии
а2-агонисты (клонидин)
ЛС для предупреждающей анал-
гезии и вспомогательное средство
для лечения хронической боли
Наличие анальгетической
и седативной активности
Уменьшает потребность в опиоидах
Стабилизирует анестезию, снижая
уровень катехоламинов в крови
Вызывает брадикардию
Возможно снижение АД
Может вызывать нарушение
дыхания
551
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 19.2. Окончание
Показания к применению Преимущества Недостатки
Увеличивает продолжительность центральных сегментарных и пе- риферических блокад Уменьшает опиатную мышечную ригидность Устраняет послеоперационный мышечный гиперкинез
НПВС (кеторолак, лорноксикам, диклофенак, ацетилсалицилат лизина)
Средства для предупреждающей аналгезии и вспомогательные средства для лечения хронической боли Тормозят синтез ПГ Угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию Наличие анальгетической активности Уменьшают потребность в опиоидах Увеличивают продолжительность центральных сегментарных и периферических блокад Раздражение слизистой ЖКТ Ухудшают течение заболеваний почек и бронхиальной астмы Обладают антикоагулянтной активностью
Вспомогательная терапия
В реконструктивной хирургии назначе-
ние специальных компонентов, включае-
мых в анестезиологическое пособие до-
полнительно для решения строго специа-
лизированных задач, имеет общей целью
сохранение и поддержание жизнеспособ-
ности пересаженных сложнотканевых
комплексов. Для этого используют мето-
ды и средства, позволяющие контролиро-
вать поддержание и регуляцию эффек-
тивной текучести крови, селективную
коррекцию сосудистого тонуса и тепло-
вого статуса. При рациональном исполь-
зовании базисных компонентов анесте-
зиологического пособия дополнительное
применение специальных компонентов
повышает эффективность анестезии,
обеспечивая психоэмоциональный и по-
зиционный комфорт при сбалансирован-
ной анестезии на основе регионарных
блокад или снижая депремирующие эф-
фекты общей анестезии. Такой подход
при обеспечении пластических операций
способствует оптимизации контроля за
уровнем сознания и сохранением психо-
эмоционального комфорта.
Контролируемая гемодилюция
КГД достигается за счет рационального
построения инфузионной программы. По-
следняя фактически является многоцеле-
, вой, поскольку наряду с программной ди-
люцией предполагает:
и восполнение суммарных интраопера-
ционных потерь (кровопотеря, диурез,
перспирация) и поддержание гемогид-
робаланса;
и коррекцию кислотно-основного дисба-
ланса;
и обеспечение гемодинамической ста-
бильности, в частности, при распрост-
раненном симпатическом блоке в усло-
виях комбинированной анестезии.
Первоочередной задачей КГД при рекон-
структивных вмешательствах является
целенаправленное снижение вязкости
крови и улучшение ее физико-химичес-
ких свойств, что способствует оптимиза-
ции кровоснабжения пересаживаемого
тканевого комплекса.
Разведение массы циркулирующих эри-
троцитов на 20—30% принято считать наи-
более безопасным уровнем, при котором
обеспечиваются максимально эффектив-
ная работа сердца и максимальный реоло-
гический эффект. Кроме того, имеются
данные о высокой эффективности приме-
нения гемодилюции для профилактики
тромбообразования в области микроанас-
томозов.
До недавнего времени сохранялись зна-
чительные разногласия, касающиеся как
выбора ЛС для гемодилюции, объема
и темпа инфузии, так и самой техники до-
552
Глава 19. Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
стижения гемодилюции. Совокупный
опыт различных клиник позволил полу-
чить ответ практически на все вопросы.
Практика РНЦХ РАМН подтверждает,
что стремление достичь гиперволемиче-
ской гемодилюции путем беспорядочной
(8—10 мл/кг/ч) инфузии в 2—3 веноз-
ных линии не оправдало себя. Это связа-
но прежде всего с избыточными потеря-
ми К+ в результате полиурии (до 3—4 л).
Существенно, что снижение содержания
К+ имело место не только в плазме, но и в
эритроцитах (до 64,3 ± 4 мэкв/л). Как
следствие этого на операции имела место
выраженная тахикардия (несмотря на
постоянную инфузию препаратов ка-
лия), так что к концу операции ЧСС до-
стигала 140—150/мин. Одновременно от-
мечалось снижение периферического
кровотока, на что указывало снижение
температуры пальца до 28—26° С, что
предполагает критическое ограничение
периферического кровотока в пересажен-
ных тканях.
При выполнении операций с примене-
нием микрохирургической техники до-
стижение планируемых параметров ди-
люции (Ht — 30—32, общий белок < 6,5 г%)
обеспечивается инфузией коллоидных и
кристаллоидных растворов в соотношении,
близком к 1 : 1,5, со скоростью 4,5—
6 мл/кг/ч. Принимая во внимание, что ос-
новные потери при такого рода операциях
сопряжены с работой в донорской зоне
(при заборе тканевого комплекса), более
половины инфузионной нагрузки прихо-
дится на этот этап операции. Благодаря
этому к моменту пуска кровотока в пере-
саженные ткани удается выйти на рас-
четные параметры. Ориентировочные
расходы ЛС для инфузионной програм-
мы (из расчета на пациента с массой тела
70 кг) представлены в таблице 19.3.
Использование белковых ЛС в инфузи-
онной программе в настоящее время долж-
но быть сведено к минимуму, как это имеет
место в мировой практике. В качестве
плазмозамещающих ЛС все более широкое
применение находят препараты ГЭК.
Необходимо подчеркнуть, что в послед-
нее время все отчетливее выявляется
тенденция к отказу от планового исполь-
зования эритроцитарной фракции крови.
Это особенно актуально для реконструк-
тивных операций в свете необходимости
проведения КГД. Предварительная экс-
фузия крови на этапе подготовки или в
случае необходимости на операционном
столе (с адекватным возмещением объе-
ма) значительно облегчают эту задачу.
Как показывает наш опыт, программная
инфузия 4—6 мл/кг/ч при неосложнен-
ном течении операции позволяет сохра-
нить нормоволемию и адекватно развести
циркулирующую кровь. При таком под-
ходе существенно уменьшается кровопо-
теря, поскольку почти в половине случа-
ев удается ограничиться возвратом на
Таблица 19.3. Ориентировочная программа инфузионной терапии при
реконструктивных вмешательствах с применением микрохирургической техники
Растворы Этапы операции Суммарный
_______________________________ расход, мл/кг/ч
Донорский________Реципиентный_________________
Коллоиды: Декстран, средняя молекулярная масса 30 000-40 000 Декстран, средняя молекулярная масса 50 000—70 000 ГЭК 1,5—2,5 мл/кг/ч 1—1,5 мл/кг/ч 1,5-2
Кристаллоиды 2,5—3 мл/кг/ч 2—2,5 мл/кг/ч 2,5-5,5
Инфузия К+ 0,11—0,15 мэкв —
Компоненты крови: Раствор альбумина 5—10—20% БЦП Эритроцитарная масса При необходимости (при снижении НЬ < 8 г%) —
Всего 4 5-6
553
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
интраоперационном этапе заготовленной
фракции крови.
Характеристики различных коллоид-
ных и кристаллоидных растворов приве-
дены ниже (табл. 19.4).
Коррекция сосудистого тонуса
Общепризнано, что результаты хирурги-
ческого вмешательства при пластических
операциях с применением микрохирур-
гической техники напрямую зависят от
интраоперационного состояния перифе-
рического кровообращения. Разнообраз-
ные факторы, встречающиеся на этапах
свободной аутотрансплантации при рабо-
те в донорской зоне, во время реваскуля-
ризации трансплантата и в период пост-
медикации в равной мере ответственны
за ограничение кровотока и последующие
сосудистые осложнения. Одной из основ-
ных причин, приводящих к генерализо-
ванному вазоспазму, являются избыточ-
ные теплопотери, возрастающие по мере
увеличения продолжительности опера-
ции. Другими, не менее важными причи-
нами вазоспазма могут стать факторы,
ответственные за неадекватность любого
из компонентов анестезии: неконтроли-
руемая гипоалгезия, недостаточная ней-
ровегетативная защита, миорелаксация
и нарушения газообмена.
Соответственно, из-за многообразия при-
чин, отрицательно влияющих на состояние
периферических сосудов и ответственных
за возникновение локального и генерали-
зованного вазоспазма, для поддержачия
адекватного периферического кровотока
на всем протяжении операции и в период
постмедикации анестезиологическое обес-
печение должно предусматривать ком-
плекс лечебных мероприятий, включаю-
щий:
п обеспечение адекватности компонентов
анестезци (как первоначальную задачу);
и улучшение реологических свойств кро-
ви с помощью гемодилюции;
и сохранение теплового статуса и под-
держание нормотермии;
в предупреждение и устранение генера-
лизованного и локального вазоспазма
с помощью ЛС с вазодилатирующим
действием.
Ожидаемые изменения периферического
кровотока с учетом меняющейся хирурги-
ческой ситуации изначально связаны с ин-
траоперационными нарушениями термо-
Таблица 19.4. Показания, преимущества и недостатки ЛС, применяемых
в программе инфузионной терапии
Показания к применению Преимущества Недостатки
Коллоидные растворы
ГЭК6-10%
Острая и плановая гемодилюция Плазмозамещающее ЛС Длительное (до 4—6 ч) поддержа- ние коллоидно-осмотического давления плазмы Оптимальный реологический эффект Стабилизирует стенки капилляров в ишемизированных тканях Минимальный риск сенсибилизации Позволяет отказаться от исполь- зования белковых растворов или ограничить их применение Не является переносчиком инфекции Сохраняется опасность разви- тия гипокоагуляции в результате угнетения фактора Виллебранда При превышении дозы 30 мл/кг существует опасность осмотиче- ского некроза почечных канальцев Захватывается клетками ретику- лоэндотелиальной системы
Растворы желатина
Желатин
Острая и плановая гемодилюция Отсутствие токсичности Апирогенность Тормозит адгезию тромбоцитов, препятствуя их агрегации Кратковременное (в пределах 2 ч) действие Способствует высвобождению гистамина, что может спровоциро- вать анафилактические реакции Может быть переносчиком воз- будителя коровьего бешенства (болезнь Крейцфельдта—Якоба)
554
Глава 19 Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
Таблица 19.4. Окончание
Показания к применению Преимущества Недостатки
Растворы желатина
Сукцинированный желатин (желатин/натрия хлорид/натрия гидроксид)
Острая и плановая гемодилюция Плазмозамещающее ЛС Отсутствие токсичности Апирогенность Минимальное влияние на гемостаз Отсутствие ограничений по объему использования ЛС Улучшает кислородно-транспорт- ную функцию крови Слабо выраженное (до 5 ч) воле- мическое действие Активно проникает через капид- ляры в ткани, чем способствует развитию интерстициального отека Способствует развитию аллерги- ческих реакций Может быть переносчиком воз- будителя коровьего бешенства (болезнь Крейцфельдта—Якоба)
Растворы декстрана
Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000
Острая и плановая гемодилюция Уменьшает вязкость крови, снижая В наибольшей степени (при превы-
Плазмозамещающее ЛС агрегацию форменных элементов, шении дозы свыше 15—20 мл/кг)
Улучшает реологические что способствует восстановлению предрасполагает к осмотичес-
свойства крови (уменьшает кровотока на уровне микроциркуля- кому некрозу канальцев почек
агрегацию эритроцитов торного русла Захватывается клетками ретику-
и тромбоцитов) Обеспечивает длительный (более 6 ч) эффект Улучшает периферический кровоток в пересаженных тканях Снижает потребность в белковых ЛС Не переносит инфекционные агенты ло-эндотелиальной системы Высокая частота развития аллергических реакций
Декстран, средняя молекулярная масса 50 000—70 000
Кристаллоиды
Раствор натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат/натрия хлорид калия хлорид, натрия ацетат на-
трия хлорид, натрия гидрокарбонат, натрия хлорид/калия хлорид, калия хлорид/кальция хло-
рид/магния хлорид/натрия ацетат/натрия хлорид, натрия хлорид/кальция хлорид/калия хло-
рид/натрия лактат, калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия лактат/натрия хлорид
Коррекция водно-электролитного и кислотно-основного состояния Кристаллоидные растворы предста- вляют комбинированные полиион- ные растворы, рецептура которых определяет их свойства — осмоляр- ность, изотоничность, ионный состав, резервную щелочность Способствуют развитию интер- стициального отека тканей (прежде всего существенно для зоны сосудистых микроанасто- мозов) при неконтролируемом применении
Белковые препараты крови
Альбумин — 5, 10, 25%
Превышение доз синтетических коллоидных ЛС в ходе операции Проведение гемодилюции у па- циентов с заболеваниями почек Отсутствие отрицательного влияния на почки Аутоиммунизация Высокая стоимость
Бесцитратная плазма
Исключительно: ДВС-синдром и коагулопатии с дефицитом факторов свертывания Коррекция ОЦК при массивных (> 35% ОЦК) кровопотерях Содержит весь комплекс стабильных и лабильных факторов гемостаза и фибринолиза Обеспечивает поддержание ста- бильного коллоидно-осмотичес- кого давления за счет присутствия разномолекулярных белковых комплексов Возможность переноса различ- ных инфекционных агентов Высокая иммуногенность, спо- собствующая сенсибилизации и развитию анафилактических осложнений Высокая стоимость
ЛСдля коррекции КОС
Трометамол
Коррекция метаболического ацидоза любого генеза — Может приводить к уменьшению содержания электролитов, потерям калия и натрия
555
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
баланса, поскольку в условиях общей
анестезии и ИВЛ образование и выделе-
ние тепла нарушается. Этому способству-
ет также нарушение терморегуляции
вследствие фармакологических эффек-
тов различных ЛС, ответственных за реа-
лизацию как общих, так и специальных
компонентов анестезии.
Так, при различных вариантах регио-
нарной анестезии, в частности при цент-
ральных сегментарных блокадах, нару-
шения термобаланса напрямую связаны
с развитием вазодилатации в десимпати-
зированных дерматомах, которая лишь
частично компенсируется вазоконстрик-
цией в интактных регионах тела. Клини-
ческим эквивалентом ситуации в этих
случаях является избыточная мышечная
гиперактивность (дрожь), затрудняющая
выполнение операции.
Избыточным потерям тепла в значи-
тельной мере способствует низкая (ниже
20—22° С) температура воздуха в опера-
ционной, переливание холодных раство-
ров или вентиляция холодной газонарко-
тической смесью. При таких неблагопри-
ятных условиях снижение периферичес-
кой температуры уже через 2 ч от начала
анестезии происходит со скоростью 0,5—
0,7° С/ч, так что к 6—7-му часу операции
периферическая температура снижается
до 27—28° С — уровня, при котором в пе-
риферических тканях кровоток падает до
критического.
С учетом этих обстоятельств оптималь-
ным решением является одновременное
использование согревающих матрацев,
укутывание теплосохраняющей пленкой
доступных участков тела, включение
в дыхательный контур наркозного аппа-
рата увлажнителя, обеспечивающего со-
гревание газовой смеси до 38—39° С. Это
создает предпосылки для ограничения
избыточных интраоперационных тепло-
потерь и сохранения нормотермии.
Однако, несмотря на сохранение нормо-
термии, даже комплекс согревающих фи-
зических мероприятий сам по себе не
обеспечивает достижения эффективного
периферического кровотока, ответствен-
ного за жизнеспособность перемещаемого
тканевого комплекса, т.к. теплопотери
при этом уменьшаются, но не устраняют-
ся полностью.
Для достижения эффективного контроля
периферического кровотока требуется ис-
пользование специального компонента —
ЛС с селективным действием в перифе-
рических тканях. Однако ситуация, име-
ющая место при микрохирургической
трансплантации, неоднозначна, посколь-
ку основным объектом селективного воз-
действия являются денервированные
ткани перемещаемого комплекса. Было
установлено, чтео ЛС, традиционно ис-
пользуемые для достижения вазодилати-
рующего действия в периферических
тканях, — ганглиоблокаторы (азаметония
бромид), Л С, снижающие тонус сосудов
(нитропруссид натрия), ЛС для перифе-
рических блокад (улучшение кровотока
в интактных тканях) — ответственны за
ухудшение кровотока в реваскуляризи-
рованных тканях. Это заставляет отка-
заться от традиционных подходов и ис-
пользовать на этапе формирования мик-
роанастомозов такие ЛС, как кетамин
(в субдиссоциативных дозах), а также
трихлороэтилен или изофлуран (в суб-
наркотических концентрациях):
। Изофлуран ингаляционно 0,5—0,8 об/
или
Кетамин в/в болюсно 0,5—0,7 мг/кг,
периодичность введения
определяется клинической
целесообразностью или
Трихлорэтилен ингаляционно 0,5 об%.
Это обеспечивает достижение адекват-
ной перфузии тканевого комплекса (по
данным реографии), равно как и интакт-
ных тканей. При сохранении адекватного
интраоперационного теплового гомеоста-
за сосудистые эффекты кетамина и об-
щих анестетиков наиболее значительны и
объективно могут рассматриваться как
специальный компонент анестезиологи-
ческого пособия на реципиентном этапе
операции, обеспечивая контроль за сосу-
дистым тонусом в периферических тка-
нях.
Седация
Седация является одним из обязательных
(вспомогательных) компонентов анестези-
556
Глава 19. Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
□логического пособия при разнообразных
пластических операциях. Ее назначение —
обеспечить пациенту периоперационный
медикаментозный сон, снять предопера-
ционную напряженность и страх перед
ожидаемой болью и при необходимости
сохранить возможность «контролируемо-
го» пробуждения и временного вербально-
го контакта с пациентом.
Основным требованием, предъявляе-
мым к седации, остается ее безопасность,
роль которой доминирует в особенности
при эстетических операциях. Безопас-
ность седации предполагает в первую
очередь сохранение защитных рефлексов
с ВДП и предупреждение кардиореспи-
раторных нарушений при ее использова-
нии. Начало седации должно быть быстрым
и предсказуемым, а уровень седации —
легко контролироваться с учетом специ-
фики выполняемого вмешательства.
Показания для использования седати-
рующих ЛС в клинике пластической хи-
рургии достаточно разнообразны:
выполнение эстетических операций
в условиях местной анестезии, когда
пациент «не желает присутствовать на
собственной операции»;
выполнение реконструктивных опе-
раций в условиях сбалансированной
анестезии на основе регионарных бло-
кад;
нештатное течение операции в услови-
ях местной анестезии (появление тре-
вожного состояния пациента, связан-
ного с неадекватностью блокады, недо-
статочная анестезия, односторонняя
анестезия и т. п.);
болезненные перевязки и малые кор-
ригирующие операции после реконст-
руктивных операций.
Характеристики ЛС для седации пред-
ставлены ниже (табл. 19.5).
Как вспомогательный компонент местной
(регионарной) анестезии, седация с помо-
щью болюсного введения гипнотиков (гек-
собарбитал) или транквилизаторов (диазе-
пам, мидазолам) может быть достигнута
путем угнетения сознания (1—4-й уровень
седации по шкале Ramsay):
Гексобарбитал в/в болюсно 0,3—
0,5 мг/кг, периодичность введения
определяется клинической
целесообразностью или
Диазепам в/в болюсно 0,1 —0,15 мг/кг,
периодичность введения
определяется клинической
целесообразностью или
Мидазолам в/в болюсно 0,05—
0,07 мг/кг, периодичность введения
определяется клинической
целесообразностью.
К сожалению, при таком подходе доста-
точно непросто не только обеспечить ста-
бильность уровня седации, но и в полной
мере сохранить состояние психоэмоцио-
нального покоя у оперируемого пациента
по мере увеличения продолжительности
вмешательства. В последнем случае ощу-
щение дискомфорта возникает у пациента
как следствие длительного пребывания
в фиксированном положении на операци-
онном столе, охлаждения при некомфорт-
ном климате в операционной. Хроничес-
кие боли в спине, суставах, полный моче-
вой пузырь или переливание холодных
растворов также вызывают чувство дис-
комфорта. Активация центральных меха-
низмов приводит к тому, что некоторые
пациенты расценивают прикосновение
как боль, и это усугубляет чувство дис-
комфорта.
Таблица 19.5. Характеристики ЛС, используемых для седации
Эффекты_______
Бензодиазепины
Преимущества
Недостатки
Диазепам
Гипнотическое состояние
Анксиолитический эффект
Амнезия (ретроградная)
Противосудорожное действие
Снижение потребности голов-
ного мозга в кислороде
Наиболее дешевое и дос-
тупное по цене ЛС с мак-
симальной фармаколо-
гической активностью
Длительный (44 ч) Т1/2
Наличие активного метаболита
(десметилдиазепам) с Т1/2 93 ч
Умеренно снижает МОД
(за счет ДО)
557
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 19.5. Окончание
Эффекты Преимущества Недостатки
Мидазолам
Гипнотическое состояние Анксиолитический эффект Амнезия Противосудорожное действие Снижение потребности голов- ного мозга в кислороде Антеретроконградная амнезия Водорастворимость Быстрое (20 мин) распределение, короткий (90 мин) Т1/2 Отсутствие активных метаболитов Относительно высокая стоимость
Барбитураты
Тиопентал натрий, гексобарбитал
Седативный эффект Противосудорожное действие Повсеместная доступность ЛС Хорошая управляемость Дс^зозависимое подавление функ- ции сердечно-сосудистой и дыха- тельной систем (тенденция к раз- витию артериальной гипотонии за счет периферических сосудистых эффектов и прямого кардиоде- прессивного действия, четкая тенденция к респираторным нару- шениям) Длительный Т1/2, способность к кумуляции
Пропофол
Мощное седативное действие Выраженное противорвотное действие Быстрое, легко контролируемое действие за счет быстрого мета- болизма Отсутствие активных метаболитов Ни почечная, ни печеночная не- достаточность не влияют на эф- фекты и метаболизм ЛС Обладает ваготоническим дейст- вием, что определяет тенденцию к умеренной гипотонии
Опиоиды
Фентанил, морфин
Центральная аналгезия Минимальное амнестическое действие Потенцируют седативный эффект других ЛС Ослабляют нежелательные эф- фекты позиционного диском- форта у пациентов в условиях регионарных блокад Обязательный компонент сбалан- сированной анестезии на основе регионарных блокад Нарушение дыхания Отсроченное пробуждение Провоцируют возникновение ПОТР
Кетамин
Те же, что и у опиоидов (альтернатива опиоидам) В комбинации с бензодиазепина- ми обеспечивает сохранение адек- ватного самостоятельного дыхания Обеспечивает эффективный кон- троль аналгезии при неполной (неадекватной) регионарной анестезии Сохранение (усиление) рефле- ксов с ВДП Задерживает пробуждение Вызывает галлюцинации
Нейролептики
Дроперидол
Синдром минерализации Потенцирует действие других седативных ЛС Уменьшает риск развития ПОТР Обладает заметным гипотензив- ным действием за счет а!-блоки- рующего эффекта Способствует отсроченному пробуждению
558
Глава 19 Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
Постоянная инфузия гипнотиков (гек-
собарбитал, пропофол) или транквили-
заторов (мидазолам) в этих случаях пол-
ностью не решают проблему, поскольку
при длительной инфузии барбитуратов
пропорционально времени использова-
ния их возрастает и риск угнетения ды-
хания. В меньшей мере это присуще
и бензодиазепинам, тогда как кардиоре-
спираторные нарушения отмечены при
длительной инфузии пропофола. Появ-
ление чувства позиционного дискомфор-
та, равно как и неконтролируемое про-
буждение, в свою очередь возможно при
любом варианте такой техники седации.
В этих случаях прибегают к дополни-
тельному введению диазепама и фента-
нила:
Гексобарбитал в/в 1,5—2 мг/кг (ин-
дукционная доза), затем 2,5—
3 мг/кг/ч (поддерживающая доза)
или
Пропофол в/в 0,6—0,8 мг/кг
! (индукционная доза), затем
। 1,5—2 мг/кг/ч (поддерживающая доза)
±
Диазепам в/в болюсно 0,15—0,17 мг/кг,
периодичность введения
определяется клинической
целесообразностью или
Фентанил в/в 1,5—2 мкг/кг,
, периодичность введения определяется
I клинической целесообразностью.
Одновременное использование двух и
более ЛС для седации повышает ее безо-
пасность и управляемость за счет сбалан-
сированности действия используемых
ЛС. Наибольшее распространение полу-
чило, в частности, комбинированное при-
менение бензодиазепинов с опиоидами
или кетамином:
I Мидазолам в/в р,08—0,1 мг/кг/ч
+
! Кетамин в/в 0,05—0,07 мг/кг/ч или
! Фентанил в/в 1—2 мкг/кг/ч.
Ба это же направлено и внедрение
в практику высоких технологий для до-
стижения седации при операциях в усло-
виях регионарной анестезии. Речь идет
о технике MPCS (мониторируемая паци-
ентом, контролируемая седация) и TCI
(target control infusion по расчетным фар-
макокинетическим моделям, например,
для пропофола).
Техника MPCS
Техническое обеспечение РСА-модуль
для перфузора FM:
I Мидазолам в/в 0,06 мг/кг (индукцион-
I ная доза), 0,1 мг/кг/ч (общая доза).
Параметры PCS: локаут интервал (ре-
фрактерный период, A/D) — 2 мин, мак-
симально допустимая доза — 30 мг за 4 ч,
скорость введения насыщающей и под-
держивающей дозы — 16,65 мл/мин.
При неадекватности седации:
| Кетамин в/в 0,35—0,5 мг/кг или
I Фентанил в/в 1,5—2,0 мкг/кг/ч.
Эти технологии требуют специального
дорогого оборудования и в нашей стране не
нашли широкого применения. Тем не ме-
нее и высокие технологии не позволяют
полностью решить проблему, возника-
ющую при длительной седации, — добить-
ся психоэмоционального комфорта как ос-
новной цели седации.
Под психоэмоциональным комфортом
понимают состояние стабильного психо-
эмоционального равновесия, которое ре-
ализуется за счет медикаментозного
торможения ЦНС (от анксиолизиса до
сна) и любой афферентной импульса-
ции. Благодаря этому обеспечивается
предупреждение различных психоэмо-
циональных и двигательных реакций на
внешние и/или внутренние раздражи-
тели, в т.ч. и на длительное пребывание
в фиксированном положении. Только со-
здание адекватного для конкретной кли-
нической ситуации уровня угнетения
сознания, при котором исключаются воз-
можные респираторные осложнения, до-
стижение амнезии, анксиолизиса и адре-
нергической блокады, а также устранение
или угнетение афферентной импульсации
могут обеспечить интраоперационный
комфорт.
С другой стороны, комбинации ЛС, ис-
пользуемые для достижения психоэмоци-
онального комфорта (гипнотики, атарак-
тики, нейролептики), а также анальгетики
центрального действия часто оказывают
угнетающее действие на самостоятельное
дыхание и гемодинамику. С этих позиций
559
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
предпочтение следует отдавать таким ЛС,
как мидазолам, пропофол, и микродозам
кетамина и фентанила.
Миорелаксация
Миорелаксация — важный, но не име-
ющий принципиальных отличий от обще-
хирургической практики компонент анес-
тезиологического пособия на базе сбалан-
сированной общей анестезии и ИВЛ (что
означает отказ от использования ЛС де-
поляризующего действия из группы сук-
цинилхолина). С другой стороны, широ-
кий выбор антидеполяризующих ЛС, от-
личающихся по своей фармакодинамике
и продолжительности действия, позволя-
ет адекватно соразмерить выбор ЛС
и особенности оперативного вмешатель-
ства (табл. 19.6).
При регионарной анестезии иммобили-
зация операционного поля более чем ус-
пешно может быть достигнута за счет
блокады двигательных аксонов, для этого
используются такие ЛС, как артикаин,
бупивакаин или ропивакаин (в соответст-
вующих концентрациях). Все эти анесте-
тики обеспечивают локальную миопле-
гию как при периферических, так и при
центральных проводниковых блокадах.
Мониторинг
В клинике пластической хирургии, в силу
высоких требований к обеспечению безо-
пасности пациента, мониторингу в режи-
ме on-line должно быть уделено самое
пристальное внимание.
Предупреждение интраоперационных
осложнений, включая ятрогенные, оста-
ется неизменным требованием для всех
без исключения оперативных вмеша-
тельств, но для операций, выполняемых
с применением микрохирургической
техники, это требование в определенной
степени отличается от традиционных
подходов и представлений. Обязатель-
ное на сегодняшний день использование
комплекса мониторных показателей,
объединенных понятием «Гарвардский
стандарт безопасности анестезии», сво-
дит до минимума риск человеческой
ошибки, позволяя своевременно распоз-
нать и устранить критическую ситуа-
цию. Имеется в виду, что, отслеживая
динамику отношения центральной и пе-
риферической температур как компо-
нента специального мониторинга, появ-
ляется объективная возможность кон-
тролировать адекватность самого анес-
тезиологического пособия и появление
нештатных ситуаций в зоне операции,
поскольку состояние периферического
кровообращения, реально отслеживае-
мое по этим показателям, ответственно
за кровоснабжение трансплантата и,
следовательно, за его жизнеспособность.
Снижение периферической температу-
ры ниже 30° С всегда указывает на высо-
кую вероятность критического ограни-
чения кровотока в пересаженных тка-
нях.
Особое внимание должно быть уделено
мониторингу состояния нервно-мышеч-
ной проводимости, что имеет немаловаж-
ное значение как для эстетической, так
и для реконструктивной хирургии. Объ-
ективная оценка состояния нервно-мы-
Таблица 19.6. Ориентировочные дозы для однократного и постоянного
введения современных миорелаксантов недеполяризующего действия
лс Болюсно при индукции анестезии, мг/кг Инфузия при поддержании анестезии, мг/кг/ч
Цисатракурия безилат 0,1-0,21 0,06-0,18
Атракурия безилат 0,5—0,7 0,3-0,6
Рокурония бромид 0,45-0,9 0,3—0,6
Мивакурия хлорид 0,45—0,55 0,24-0,6
Векурония бромид 0,08-0,14 0,06—0,12
Пипекурония бромид 0,03-0,1 —
Панкурония бромид 0,04—0,12 —
560
Глава 19. Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
шечной проводимости во время анестезии
и в период постмедикации является од-
ним из наиболее существенных факторов,
определяющих неосложненное течение
ближайшего послеоперационного перио-
да после как эстетических, так и реконст-
руктивных операций.
Коррекция нарушений и оценка
состояния пациента
после операции
Осложнения, связанные с анестезией,
в клинике пластической хирургии носят
преимущественно ятрогенный характер.
Безопасность больного (учитывая дли-
тельность анестезии) зависит не только
от возможности предупреждения побоч-
ных эффектов анестезиологического по-
собия, но и ряда других, не всегда подда-
ющихся точной идентификации факто-
ров, прежде всего таких, как опыт и ква-
лификация анестезиолога, использование
рационального протокола и др. Очевидно,
что, как и в любой другой узкоспециали-
зированной области хирургии, для обес-
печения операций с применением микро-
хирургической техники должны привле-
каться анестезиологи, хорошо знакомые
со спецификой реконструктивных опе-
раций и имеющие обширные знания фи-
зиологии и патофизиологии кровообра-
щения. За рубежом придерживаются ре-
комендаций, что в реконструктивной хи-
рургии должны работать анестезиологи
со стажем не менее 5 лет самостоятель-
ной работы.
Рациональная организация на всех эта-
пах хирургического лечения как одна из
суммы факторов, определяющих безо-
пасность анестезии, должна постоянно
совершенствоваться. Это предполагает
прежде всего строгое соблюдение прото-
кола подготовки и ведения анестезии, ап-
робированного в клинике, хорошо подда-
ющегося контролю, что способствует пре-
дупреждению «необязательных ошибок».
Выполнение протокола начинается с
предварительной оценки необходимого
объема предоперационной подготовки,
целенаправленной коррекции сопутству-
ющих заболеваний, оценки факторов ри-
ска и выбора адекватного анестезиологи-
ческого пособия. Рациональная организа-
ция рабочего места при длительных ане-
стезиях играет существенную роль в
предупреждении интра- и послеопера-
ционных осложнений. Были представле-
ны убедительные доказательства, что в
ряде случаев неудобное, находящееся
вне поля зрения расположение следящей
и дыхательной аппаратуры, закрытое
простыней лицо пациента, немаркиро-
ванные шприцы и тому подобные «мело-
чи» могут стать началом критической си-
туации, заканчива-ющейся серьезным
осложнением.
Человеческий фактор, как отмечалось
выше, остается основной причиной ин-
траоперационных осложнений при ре-
конструктивных вмешательствах.
Анестезиологи, не участвующие непо-
средственно в работе с микроскопом, ори-
ентируясь на относительную гемодина-
мическую стабильность, при многочасо-
вой монотонной анестезии могут позво-
лить себе расслабиться, не рассматривая
операцию как чреватую потенциально
опасными осложнениями. Такое заблуж-
дение в наибольшей мере присуще моло-
дым специалистам, и оно нередко закан-
чивается ятрогенными осложнениями —
передозировкой ЛС, переохлаждением
пациента и т.д. Организация плановой
смены персонала, возможно, является на-
иболее рациональным выходом из сло-
жившейся ситуации.
Утомление, утрата внимания, неиз-
бежно наступающие при многочасовой
работе в монотонном режиме, по-види-
мому, являются тем моментом, который
нередко и приводит к несвоевременному
выявлению и устранению погрешностей
при ведении анестезии. При длительных
анестезиях смена персонала через 4—5 ч
позволяет второму анестезиологу заме-
тить то, что может пропустить уставший
анестезиолог, начинавший анестезию.
Но чтобы смена была эффективной, как
показывает опыт, необходимо совмест-
ное наблюдение за больным, обсуждение
информации в течение 15—20 мин и со-
блюдение аккуратного ведения протоко-
561
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ла по всем важнейшим параметрам ане-
стезии.
Вместе с тем существуют и объектив-
ные предпосылки для того, чтобы ус-
ловно отнести ряд интраоперационных
осложнений при пластических операци-
ях к разряду ожидаемых «специфичес-
ких» осложнений. Последние могут быть
причинно связаны как непосредственно с
анестезией, так и с выполнением самого
оперативного вмешательства. К числу
таких осложнений можно отнести:
п интерстициальный отек тканей в зоне
операции;
о отсроченное пробуждение;
□ дрожь и озноб;
о тромбоэмболические осложнения, в т.ч.
тромбоз микроанастомозов и ТЭЛА;
о жировая эмболия;
□ ПОТР.
Интерстициальный отек, который может
наблюдаться после эстетических операций
на лице, не представляет непосредствен-
ной угрозы, поскольку обусловлен чисто
морфологическими особенностями тканей
лица. Вместе с тем некоторые специалис-
ты, добиваясь максимально комфортных
условий для пациента, для уменьшения
отека рекомендуют введение в анестезио-
логическую программу транексамовой
кислоты с целью как уменьшения после-
операционного отека, так и потенцирова-
ния анальгетического компонента после
анестезии, в частности, при блефароплас-
тике:
Транексамовая кислота в/в 7—8 мг/кг
(первая доза), затем 7—8 мг/кг/ч
(поддерживающая доза).
С другой стороны, при оперативных вме-
шательствах с реваскуляризацией свобод-
ных тканевых комплексов появление ин-
терстициального отека может серьезно на-
рушать перфузию пересаженных тканей.
Как правило, к возникновению интерсти-
циального отека пересаженных тканей
предрасполагает бесконтрольное исполь-
зование больших объемов кристаллоидных
растворов (свыше 10—12 мл/кг/ч).
Отсроченное пробуждение остается од-
ним из наиболее частых осложнений при
длительных вмешательствах, особенно
у начинающих анестезиологов. Абсолют-
ная или относительная передозировка
анестетиков, анальгетиков, мышечных
релаксантов ответственны за это ослож-
нение, которое требует проведения про-
дленной ИВЛ.
Дрожь и озноб — наиболее распрост-
раненные осложнения послеоперацион-
ного периода. Будучи следствием физио-
логической реадаптации механизмов, от-
ветственных за тепловой статус, они яв-
ляются одним из наиболее постоянных
факторов, способствующих развитию ге-
нерализованного вазоспазма. Генерали-
зованная вазоконстрикция и мышечная
гиперактивность являются следствием
нормального процесса восстановления
теплового баланса. Дрожь и озноб как
крайние формы избыточной мышечной
гиперактивности сопровождаются вазо-
спазмом и ростом кислородного долга
в тканях, что представляет серьезную
опасность для больных с ограниченны-
ми кардиореспираторными резервами.
При реконструктивных операциях с
применением микрохирургической тех-
ники проблема дрожи и озноба должна
рассматриваться в несколько иной кли-
нической плоскости, поскольку вазос-
пазм резко редуцирует кровоток через
микроанастомозы, что приводит к тром-
бозу.
Существует несколько подходов к ре-
шению этой проблемы. Наиболее простое,
но наименее эффективное, — это перевод
больного на самостоятельное дыхание и
продолжение анестезии, используя ди-
нитроген оксид с кислородом (FiO2 —
0,3—0,5) до восстановления физиологи-
ческих механизмов терморегуляции. Та-
кой подход оправдан при наиболее трав-
матичных операциях со значительной
кровопотерей и кровозамещением, по-
скольку обеспечивает отсроченный вы-
ход из состояния постмедикации. Более
быстрый и более эффективный способ —
дробное введение микродоз кетамина,
клонидина или трамадола; два последних
ЛС наиболее эффективны в отношении
избыточной мышечной гиперактивности,
тогда как кетамин способствует также
поддержанию кровотока через микро-
анастомозы:
562
Глава 19 Анестезия в реконструктивной и пластической хирургии
i Кетамин в/в 0,25—0,3 мг/кг, перио-
| дичность введения определяется
| клинической целесообразностью или
Клонидин в/в 0,3 мкг/кг,
периодичность введения определяется
клинической целесообразностью или
| Трамадол в/в 1 — 1,5 мг/кг,
; периодичность введения определяется
I клинической целесообразностью.
Тромбоэмболические осложнения отно-
сятся к наиболее грозным осложнениям
в пластической хирургии (как эстетичес-
кой, так и реконструктивной). Такие опе-
рации, как абдоминопластика и липосак-
ции, должны рассматриваться как потен-
циально опасные в плане риска развития
ТЭЛА. Как было отмечено выше, для про-
филактики данных осложнений показано
назначение НМГ с учетом факторов риска:
। Надропарин кальций п/к 0,3—0,6 мл
; за 2—12 ч до операции однократно,
i затем 0,3—0,6 мл через 10—12 ч
I после операции, затем 0,3—0,6 мл
’ 1 р/сут (в тяжелых случаях
1 до 2 р/сут), 7—10 сут.
В наиболее тяжелых случаях пациен-
там рекомендуется постановка кавафиль-
тра (временного или постоянного).
Тромбоз микроанастомозов, по данным
различных авторов, встречается в 3—18%
случаев, поэтому проблема профилакти-
ки и лечения этого вида хирургического
осложнения продолжает оставаться в по-
ле зрения анестезиологов. С профилакти-
ческой точки зрения оправдала себя по-
стоянная трехчасовая инфузия ацетилса-
лицилата лизина, что обеспечивает хро-
нометрическую и структурную гипокоа-
гуляцию на протяжении операции и в
ближайшем послеоперационном периоде:
; Ацетилсалицилат лизина в/в
I 3—4 мг/кг, в течение 3 ч.
Профилактическое использование НМГ
в указанных выше дозах также способст-
вует снижению риска тромбоза микроана-
стомозов.
Жировая эмболия является редким, но
весьма грозным осложнением, наблюдае-
мым после операций липосакции. Этиоло-
гия осложнения недостаточно ясна, но
встречается оно, как правило, при обшир-
ных (более 2,5 л) удалениях аспирата и со-
провождается неврологическими и респи-
раторными нарушениями. К числу про-
филактических мер относят в/в введение
0,33% раствора этанола и эссенциальных
фосфолипидов.
При развитии осложнения показаны
глубокая седация, использование низко-
молекулярных гепаринов, декстранов,
альбумина и др., а также растворов высо-
кой калорийности (до 2500 кал/ч).
Синдром ПОТР. Если пациент опериру-
ется впервые и у него имеется риск разви-
тия синдрома ПОТР, то можно рекомендо-
вать использование ЛС из группы блока-
торов серотониновых 5-НТ3-рецепторов:
Ондансетрон сублингвально 4 мг или рек-
тально 16 мг за 1ч до операции или
Трописетрон в/в 5 мг перед пробужде-
нием.
Если пациента оперировали многократно
и использовали при этом блокаторы 5-НТ3-
серотониновых рецепторов, то можно ре-
комендовать Л С из группы ГКС:
| Метилпреднизолон в/в капельно в тече-
I ние 10 мин 250 мг на этапе индукции.
Литература
1. Вабищевич А.В., Светлов В.А. Исполь-
зование дипривана в практике рекон-
структивной и пластической хирур-
гии. Анналы пластической, реконст-
руктивной и эстетической хирургии,
1997; 4: 78-86.
2. Ващинская Т.В. Контроль и поддержа-
ние адекватного периферического кро-
вотока при свободной аутотранс-
плантации тканей: Дис. ... канд. мед.
наук. М., 1992.
3. Джонсон П. Периферическое кровооб-
ращение. М.: Медицина, 1982.
4. Ермолаев В.К. Применение трансами-
на при общей анестезии в лицевой дер-
мобразии. Анестезиология и реанима-
тология, 2002; 4: 56—58.
5. Заболшпских И.Б., Синьков С.В., Клевко В А.
Низкомолекулярный гепарин — энокси-
парин (клексан) в профилактике
тромбоэмболических осложнений у хи-
рургических больных. Анестезиология
и реаниматология, 2001; 2: 70—75.
563
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
6. Лубнин А.Ю., Тома Г.М. Изоволемичес-
кая гемодилюция. Анестезиология и ре-
аниматология, 1994; 3: 60—67.
7. Миланов Н.О., Светлов В А., Вабищевич А.В.
и соавт. Профилактика тромботиче-
ских осложнений при микрохирурги-
ческой аутотрансплантации тканевых
комплексов. Хирургия, 2003; 2: 28—33.
8. Осипова Н.А. Антиноцицептивнъие ком-
поненты общей анестезии и послеопе-
рационной аналгезии. Анестезиология и
реаниматология, 1998; 5: 11—15.
9. Петровский Б.В. Принципиальные ос-
новы реконструктивной и восстано-
вительной хирургии. Хирургия, 1982;
' 3:3-9.
10. Светлов В.А. Анестезиологическое обес-
печение реконструктивных и пласти-
ческих операций с микрохирургической
техникой: Дисс. ... д-ра мед. наук. М.,
1989.
11. Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П.
и соавт. Сбалансированная анестезия
на основе регионарных блокад — от се-
дации к психоэмоциональному ком-
форту. Анестезиология и реанимато-
логия, 2002; 4: 19—23.
12. Светлов В.А., Козлов С.П., Ващинская Т.В.
и соавт. Дрожь и озноб в период про-
буждения. Анестезиология и реанима-
тология, 1994; 6: 12—16.
13. Светлов В.А., Козлов С.П., Ващинская Т.В.
и соавт. Контроль и поддержание пе-
риферического кровотока в программе
анестезиологического обеспечения опе-
раций свободной аутотранспланта-
ции тканей. Анналы РНЦХ РАМН. М.,
1999; 8:46-57.
14. Светлов В А., Козлов С.П., Ващинская Т.В.
и соавт. Субарахноидальная анестезия
— пределы возможностей. Анестезио-
логия и реаниматология, 1999; 5: 38—44.
15. Тюков В.Л., Кокляева Н.В., Гурьянов В.А.
и соавт. Перспективы применения
транексовой кислоты (трансамин) в
качестве компонента анестезии и ин-
тенсивной терапии в акушерско-гине-
кологической практике. Анестезиоло-
гия и реаниматология, 2000; 2: 9—11.
16. Abadir A.R., Humayun Sh.G. Anesthesia
for plastic and Reconstructive Surgery.
Mosby-Year Book, St. Louis M.O. 1991.
17. Anwad A.M., White R.J., Webser M.H.C.,
et al. The effect of temperature on blood
flow in island and free skin flaps: an
experimental study. Br. J. Plast. Surg.
1983; 35: 373-375.
18. Aps Chr., Cox*R.Q., Mayou B.J., et al. The
role anaesthetic management in enhanc-
ing peripheral blood flow in patient
undergoing free flap transfer, Annals of
Royal College of Surgeons of England
1985; 67 (1): 177-179.
19. Bird T.M., Strunin L. Anaesthetic consi-
derations for microsurgical repair of
limbs, Can. Anaesth. Soc. J. 1984; 31(1).
20. Courtiss E.H., Choncair R., Donelan M.B.
Large-Volume Suction Lipectomy, Plast.
Reconstr. Surg. 1992; 86 (6): 1068—1079.
21. Holdcroft A. Body Temperature Control
in Anaesthesia, Surgery and Intensive
Care. London, Bailliere-Tyndall, 1980.
22. Hynynen M., Eklund P., Rosenberg Per.H.
Anaesthesia for patients undergoing pro-
longed Reconstructive and Microvascular
plastic surgery. Scand. J. Plast. Reconstr.
Surgery. 1982; 16: 201—206.
23. Lunch S. The role anaesthesiologist in plastic
surgery. In: Reconstructive Plastic Surgery.
2nd ed. (Ed. Converse J.M.). Philadelphia-
London-Toronto: WB Saunders Comp.,
1977; 585—595.
24. Macdonald D.J. Anaesthesia for microvas-
cular surgery. A Physiological Approach.,
Br. J. Anaesth. 1985; 57: 904—912.
25. Marcur J.R., Tyrone J.W., Tew J.W., et al.
Optimization of conscious sedation in
plastic surgery. Plast. Reconstr. Surg.
1999; 104 (5): 1338-1345.
26. Oikkonen M. Isofluran and Enflurane in
long Anaesthesias for plastic microsurgery,
Acta Anaesth. Scand. 1984; 28:412—418.
27. Robins D.W. The anaesthetic management
of patients undergoing free flap transfer.
Br. J. Plast. Surg. 1983; 36: 231-240.
28. Symposium on Anesthesia in Plastic
Surgery. Ed. B.V. Stromogerg. Clinicalsin
Plastic Surgery 1985; 12 (1): 2—142.
29. Teimourion B. Complications associated
with Suction lipectomy. Clin. Plast. Surg.
1989; 16:385—393.
30. The Role of Sedation during Regional
Anaesthesia. Ed. T.E.J. Healy. Europian J.
of Anaesthesiology 1996; 13 (suppl.): 1—28.
564
Глава 20. Анестезия в травматологии и ортопедии
Глава 20. Анестезия в травматологии
и ортопедии
Указатель описаний ЛС
Указатель Л С — стр 757
Антибиотики
Ванкомицин
Цефазолин
Цефтриаксон
Барбитураты
Тиопентал натрий
Бензодиазепины
Диазепам
Мидазолам
ГКС
Метилпреднизолон
Преднизолон
Коллоидные растворы
Альбумин
Гидроксиэтилкрахмал
ИнфуколГЭК 752
Декстран, средняя молекулярная
масса 30 000—40 000
Декстран, средняя молекулярная
масса 50 000—70 000
Желатин
Комбинированные анальгетики
Т рамадол/парацетамол
Залдиар 749
Кристаллоидные растворы
Декстроза
Натрия хлорид
ЛСдля неингаляционной
анестезии
Кетамин
Пропофол
Местные анестетики
Бупивакаин
Лидокаин
Ропивакаин
Миорелаксанты
Атракурия безилат
Векурония бромид
Суксаметония хлорид
Наркотические анальгетики
Морфин
Фентанил
Нейролептики
Дроперидол
Низкомолекулярные гепарины
Далтепарин натрий
Надропарин кальций
Эноксапарин натрий
(Окончание на стр 566)
Введение
В травматологии и ортопедии применимы все общие
принципы анестезиологии, однако данную область хи-
рургии характеризует разнообразнейший спектр опе-
ративных вмешательств и крайняя вариабельность
возрастного состава пациентов, что требует индивиду-
ального подхода при выборе метода анестезии. Между
травматологическими и ортопедическими операциями
много общего, но существуют и значительные разли-
чия. Пациенты, получившие скелетные травмы (в т.ч.
и сочетанные), зачастую оперируются в экстренном
порядке, без соответствующей подготовки, на фоне
гиповолемии (вплоть до гиповолемического шока).
Ортопедические операции носят плановый характер,
бывают обширными, травматичными, часто сопро-
вождаются массивной кровопотерей, но, как правило,
направлены на улучшение качества жизни, а не на ее
спасение. Соответственно, различаются методы пред-
операционной подготовки. В зависимости от типа опе-
рации различается и положение пациентов на опера-
ционном столе.
Наблюдаемые во всем мире тенденции к сокраще-
нию сроков стационарного лечения предъявляют по-
вышенные требования к выбору метода анестезии во
время операции и методу послеоперационного обезбо-
ливания. Данные методы должны быть не только без-
опасными, но и способствовать ранней реабилитации
пациентов.
Ни в одной специальности преимущества интра-
и послеоперационного применения регионарной ане-
стезии и аналгезии (РАА) не выражены настолько
отчетливо, как в травматологии и ортопедии. Кроме
того, их эффективность подтверждена в значитель-
ном количестве международных контролируемых
клинических исследований. Доказано положитель-
ное влияние РАА на объем интраоперационной кро-
вопотери и частоту тромбозов глубоких вен (ТГВ),
а также ТЭЛА. Значительную роль методы РАА иг-
рают в предупреждении и лечении боли после пере-
несенных ортопедических и травматологических
операций.
По данным Кокрановской базы данных (анализ
16 рандомизированных контролируемых исследова-
ний, 2191 пациент), использование эпидуральной
и спинальной анестезии при остеосинтезе бедра при-
565
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
(Окончание)
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
НПВС
Кетопрофен
Кеторолак
Лорноксикам
Другие ЛС
Бесцитратная плазма
Донорская эритроцитарная масса
водит к снижению месячной смертности по сравнению
с применением общей анестезии (ОА) (6,8 и 9,4% соот-
ветственно). В двух больших исследованиях продемон-
стрировано снижение уровня смертности на 50% у па-
циентов, перенесших тотальное эндопротезирование
тазобедренного сустава (ТЭТС) в условиях спиналь-
ной анестезии или ЭА, по сравнению с теми, кто был
оперирован под ОА. Отмечают, что проведение спи-
нальной анестезии или ЭА при операциях ТЭТС по-
зволяет снизить объем интраоперационной кровопо-
тери практически в 2 раза. Данный эффект в большей
степени обусловлен симпатической блокадой, в мень-
шей степени — снижением системного АД. Есть дан-
ные о том, что на фоне спинальной анестезии снижает-
ся внутрикостное давление. Спонтанное дыхание па-
циента в отличие от ИВЛ не вызывает повышения
ЦВД. Следовательно, не создается градиент давления,
препятствующий венозному возврату из нижних ко-
нечностей.
Выявлено 2,5—5-кратное снижение частоты ТГВ
бедра, 1,5-кратное снижение частоты ТГВ голени
и 3-кратное снижение частоты ТЭЛА у пациентов,
перенесших ТЭТС в условиях ЭА с последующей
эпидуральной инфузией местных анестетиков (МА)
в течение 24 ч, по сравнению с теми, кто был опериро-
ван под ОА и получал опиоиды в послеоперационном
периоде.
Большой ретроспективный анализ пациентов, пере-
несших ТЭТС или тотальное эндопротезирование ко-
ленного сустава (ТЭКС), свидетельствует о достоверно
меньшей частоте фатальных легочных осложнений
(ТЭЛА и тяжелые пневмонии) у пациентов, опериро-
ванных в условиях ЭА.
В то же время большинство специалистов подчер-
кивает, что преимущества центральных блокад во
многом утрачиваются, если они не пролонгируются
на послеоперационный период в виде продленной
ЭА МА. В метаанализе 22 контролируемых рандо-
мизированных испытаний, выполненном Н. Kehlet
и К. Holte в 2001 г., было отмечено, что длительная
ЭА МА снижает риск развития тромбоэмболических
осложнений (ТЭО) в послеоперационном периоде по
сравнению с системным применением опиоидных
анальгетиков (28,7 и 62% соответственно). В данных
исследованиях были учтены не только клинически
значимые ТЭО, но и выявленные при скрининговой
ультразвуковой допплерографии скрытые ТГВ бедра
и голени.
Таким образом, преимущество методов РАА перед
ОА в травматологии и ортопедии убедительно доказа-
но с позиции доказательной медицины (уровень дока-
зательности А).
566
Глава 20. Анестезия в травматологии и ортопедии
Анатомо-физиологические особеннос-
ти опорно-двигательного аппарата и па-
тофизиологические изменения. Разнооб-
разный характер тканевых повреждений
при травмах (зачастую имеющих харак-
тер сочетанных), а также многообразие
травматологических и ортопедических
операций не позволяют дать общую ха-
рактеристику сопутствующих им пато-
физиологических изменений.
Предоперационная подготовка
и оценка состояния пациента
до операции
Особенности предоперационной
подготовки в травматологии
Объем и длительность предоперацион-
ной подготовки зависят от экстренности
предстоящей операции, объема кровопо-
тери на догоспитальном этапе, объема со-
бранных анамнестических данных.
Все пострадавшие, поступающие в кли-
нику с травматическими повреждения-
ми, должны рассматриваться как пациен-
ты с полным желудком, что требует обя-
зательной установки желудочного зонда.
Пациенты с тяжелой скелетной, а так-
же сочетанной травмой, как правило, по-
ступают в клинику в состоянии шока
(табл. 20.1). Снижение САД предполагает
потерю не менее чем 30% ОЦК, т.е. около
1500 мл при массе тела 70 кг.
Основные задачи предоперационной
подготовки больных с гиповолемическим
шоком отражены в таблице 20.2.
Начальная инфузионная терапия пред-
полагает быстрое в/в введение 2000 мл
0,9% раствора натрия хлорида или 1000 мл
коллоидного раствора (растворы крахма-
ла, желатина):
Гидроксиэтилкрахмал, 6% р-р, в/в
1000 мл, однократно или
Натрия хлорид, 0,9% р-р, в/в 2000 мл,
однократно.
В отсутствие улучшения следует пред-
положить продолжающееся полостное
кровотечение и в экстренном порядке опе-
рировать больного.
Перед переливанием растворы жела-
тельно подогревать, т.к. гипотермия (цент-
ральная температура < 35° С) является
фактором, существенно ухудшающим
прогноз.
Обязательным условием предопераци-
онной подготовки является оценка нев-
Таблица 20.1. Классификация гиповолемического шока у взрослых
Оцениваемые параметры Шок I стадии Шок II стадии Шок III стадии Шок IV стадии
Кровопотеря, % < 15 15-30 30—40 >40
Кровопотеря, мл 750 800-1500 1500-2000 >2000
САД Норма Норма Снижено Очень низкое
ДАД Норма Повышено Снижено Не определяется
ЧСС, уд/мин Умеренная тахикардия 100—120 120 > 120
Капиллярное наполнение Норма Замедленное (> 2 сек) Замедленное (> 2 сек) Не определяется
ЧД, дыхательных движений в мин Норма Тахипноэ Тахипноэ > 25 Тахипноэ > 30
Диурез, мл/ч >30 20-30 10-20 0-10
Кожа конечностей Нормальной окраски Бледная Бледная Бледная, холодная
Состояние психики Норма 9 Беспокойство Беспокойство, возможна агрессия Сонливость, заторможенность или отсутствие сознания
567
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 20.2. Основные задачи предоперационной интенсивной терапии
у пациентов с гиповолемическим шоком «
Параметр Требуемый уровень коррекции
АД, мм рт. ст. САД >80, АДср. >50—60
ЧСС, уд/мин < 120
Оксигенация, % SpO2 > 96
Диурез, мл/кг/ч >0,5
Состояние психики Способность выполнять простые команды (при исключении черепно-мозговой травмы)
Уровень лактата, ммоль/л < 1,6
Дефицит оснований >-5
Гемоглобин, г/л >90
рологического статуса пациента, а так-
же выполнение рентгенографии грудной
клетки и таза.
Обезболивание пациентов с травмой
Эффективное обезболивание должно про-
водиться в максимально ранние сроки
после получения травмы. Если пациент
нуждается в экстренной операции, ин-
дукция ОА будет являться эффектив-
ным методом купирования болевого син-
дрома. В иных случаях показано в/в
введение опиоидных анальгетиков фен-
танила или морфина (доза титруется
для того, чтобы избежать угнетения ды-
хания).
НПВС обладают достаточно хорошим
анальгетическим эффектом, но они отно-
сительно противопоказаны у пациентов
с гиповолемией (повышается риск разви-
тия нефротоксических проявлений).
Идеальным вариантом для обезболива-
ния при острой травме является РАА.
Блокада бедренного нерва обеспечивает
адекватное обезболивание при диафи-
зарных переломах бедра. Блокада меж-
реберных нервов эффективна при мно-
жественных переломах ребер, однако
продолжительность ее действия невели-
ка. Поэтому идеальным выбором в дан-
ной ситуации является длительная высо-
кая ЭА. Адекватное обезболивание при
помощи высокой ЭА позволяет обеспе-
чить адекватные параметры самостоя-
тельного дыхания и избежать перевода
пациентов на ИВЛ.
Профилактика тромбоэмболических
осложнений
ТЭО (ТЭЛА и ТГВ) являются одними из
наиболее грозных осложнений у пациен-
тов травматологического профиля. У па-
циентов с переломами бедра выраженная
гиперкоагуляция сохраняется в течение
6 недель после травмы. При этом извест-
но, что у 1—2% пациентов данной катего-
рии на протяжении 3—6 месяцев после
получения травмы развивается фаталь-
ная ТЭЛА. Среди пациентов с сочетанной
травмой, повреждением спинного мозга
частота ТЭО может достигать 50—60%.
Существующие на сегодняшний день
убедительные данные свидетельствуют
о том, что наиболее эффективным и без-
опасным методом профилактики ТЭО яв-
ляется назначение НМГ. Эффективность
ацетилсалициловой кислоты в отношении
профилактики ТЭО соответствует эффек-
тивности плацебо. Использование нефрак-
ционированного гепарина не может быть
признано безопасным (повышенная крово-
точивость, вероятность развития гепарин-
индуцированной тромбоцитопении). С точ-
ки зрения безопасности оптимальным яв-
ляется введение НМГ спустя 10—12 ч пос-
ле травмы или же перенесенной операции.
Могут быть использованы следующие ЛС:
Далтепарин натрий п/к 5000 ME
1 р/сут, 7—10 сут или
Надропарин кальций п/к 0,3—0,6 мл
1 р/сут, 7 — 10 сут или
Эноксапарин натрий п/к 40 мг
1 р/сут, 7—10 сут.
568
Глава 20 Анестезия в травматологии и ортопедии
В идеале профилактика ТЭО должна
осуществляться до восстановления дви-
гательной активности пациента.
Антибиотикопрофилактика
Как известно, в отношении риска разви-
тия инфекционных осложнений все хи-
рургические вмешательства могут быть
разделены на чистые, условно чистые,
условно загрязненные и загрязненные.
В экстренной травматологии преобла-
дают операции двух последних типов,
в плановой — условно чистые и услов-
но загрязненные. В антибиотикопрофи-
лактике нуждаются все пациенты трав-
матологического профиля, оперативные
вмешательства у которых могут быть от-
несены к условно чистым и условно за-
грязненным. Под антибиотикопрофи-
лактикой в настоящее время понимают
однократное в/в введение антибактери-
ального ЛС за 30—40 мин до начала опе-
рации. В некоторых случаях дополни-
тельно вводят антибиотик спустя 8 и 16 ч
после операции. ЛС выбора является це-
фазолин:
Цефазолин в/в 2 г за 30—40 мин до на-
чала операции, затем в/в 1 г спустя
8 и 16 ч после операции (при необхо-
димости).
Дальнейшее назначение антибактери-
альных ЛС (свыше 24 ч после операции)
рассматривается как антибактериальная
терапия. Эмпирическая антибактериаль-
ная терапия показана при исходно за-
грязненных операциях, а также у паци-
ентов с сочетанной травмой, аспирацией
крови или желудочного содержимого.
Особенности предоперационной
подготовки в ортопедии
Как уже упоминалось, контингент па-
циентов в ортопедии весьма разнообра-
зен — от новорожденных с врожденны-
ми аномалиями опорно-двигательного
аппарата до обездвиженных больных по-
жилого и старческого возраста с полиор-
ганной недостаточностью. Ряд операций,
выполняемых по поводу спортивных
травм (восстановление передней кресто-
образной связки, операции по поводу по-
вреждения менисков и т.п.), привычно
ассоциируется с пациентами молодого
и среднего возраста, в то время как сред-
ний возраст пациентов, нуждающихся
в протезировании крупных суставов,
превышает 70 лет. Естественно, что свы-
ше 40% пациентов данной группы имеют
серьезную сопутствующую патологию
сердечно-сосудистой, дыхательной сис-
тем, сахарный диабет и т.д. Подвиж-
ность этих больных существенно ограни-
чена, что может маскировать снижение
толерантности к физическим нагрузкам,
обусловленное сопутствующими заболе-
ваниями. В этой ситуации сложно оце-
нить степень компенсации ССС. В слож-
ных случаях целесообразно проведение
ЭхоКГ, ангиографии и т.д.
Профилактика тромбоэмболических
осложнений
Риск возникновения ТЭО в ортопедии
в среднем составляет 59% и сохраняется
в пределах 7—14 дней. Причем частота
ТГВ после протезирования коленного су-
става существенно выше, чем при других
операциях, и в отсутствие профилактики
может достигать 80%. Для профилактики
ТЭО используются НМГ в тех же дозах,
что и в травматологии. Отличие состоит
в том, что их целесообразно назначать
уже накануне операции. В тех случаях,
когда планируется проведение операции
в условиях ЭА или спинальной анесте-
зии, доза НМГ должна быть введена не
позднее чем за 10—12 ч до пункции. Ана-
логичным образом НМГ должен быть вве-
ден не позднее чем за 10—12 ч до уда-
ления эпидурального катетера или же
не ранее чем через 10—12 ч после его уда-
ления:
Далтепарин натрий п/к 5000 ME
1 р/сут, 10—14 сут или
Надропарин кальций п/к 0,3—0,6 мл
1 р/сут, 10—14 сут или
Эноксапарин натрий п/к 40 мг
1 р/сут, 10—14 сут.
Антибиотикопрофилактика
В отличие от травматологии большинство
ортопедических операций относится к чи-
стым или условно чистым. Поэтому в боль-
шинстве случаев профилактическое вве-
569
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
дение антибиотиков не представляется
целесообразным. В то же время при ТЭТС
и ТЭКС, которые являются абсолютно
чистыми операциями (риск инфекцион-
ных осложнений не более 0,2%), антибио-
тикопрофилактика абсолютно показана,
т.к. в случае инфицирования эндопротеза
возникает угроза необратимой инвалиди-
зации пациента. Для антибиотикопрофи-
лактики за 30—40 мин до операции в/в
вводят:
Цефазолин в/в 2 г за 30—40 мин до опе-
рации, затем в/в 1 г через 8 и 16 ч
после операции (при необходимости)
или
Цефтриаксон в/в 1 г за 30—40 мин
до операции, затем в/в 1 г через 12 ч
после операции (при необходимости).
Если в отделении были выявлены слу-
чаи инфекционных осложнений, обуслов-
ленных метициллин-резистентным Stap-
hylococcus aureus, для профилактики на-
значают ванкомицин:
! Ванкомицин в/в медленно (длитель-
ность инфузии не менее 30 мин) 1 г,
I однократно за 1 ч до операции.
При использовании ванкомицина он дол-
жен быть введен не менее чем за 1 ч до на-
чала операции, чтобы избежать суммиро-
вания его вероятного гипотензивного дей-
ствия и артериальной гипотонии, разви-
вающейся во время индукции анестезии
или развития спинального/эпидурально-
го блока.
Премедикация
При плановых операциях в большинстве
случаев ограничиваются назначением фе-
назепама:
| Феназепам внутрь 0,5—1 мг, накануне
I операции и утром.
При экстренных вмешательствах:
I Мидазолам в/в 5—10 мг, однократно
I на операционном столе.
Кроме того, показано в/м введение ат-
ропина за 30 мин до операции пациентам,
которым планируется проведение спи-
нальной анестезии (СпА) или ЭА:
| Атропин в/м 0,5 мг, однократно
I за 30 мин до операции.
Во всех случаях показано в/в или в/м
введение НПВС за 30—40 мин до опера-
ции, ято снижает потребность в опиоид-
ных анальгетиках, а также интенсивность
послеоперационного болевого синдрома:
Кетопрофен в/м 100 мг, однократно
за 30—40 мин до операции или
Лорноксикам в/в 8 мг, однократно
за 30—40 мин до операции.
Основные методы анестезии
Выбор метода анестезии в зависимос-
ти от типа оперативного вмешательст-
ва в травматологии представлен в таб-
лице 20.3.
Травмы таза
Переломы костей таза обычно диагности-
руют у пациентов, пострадавших в до-
рожно-транспортных происшествиях,
а также при падении с высоты более 3 м.
Основным методом диагностики явля-
ется рентгенологическое исследование.
Расхождение костей симфиза более чем
на 2 см или же вертикальное односторон-
нее смещение костей таза часто сочетает-
ся с тяжелой кровопотерей. Источником
кровотечения обычно являются крупные
вены, проходящие в задней части таза,
а также поверхность губчатых костей.
Артериальное кровотечение наблюдает-
ся не чаще чем в 10% случаев. Наиболее
интенсивное кровотечение наблюдается
при переломах таза по типу «открытой
книги».
Чаще всего травмы таза сочетаются
с повреждениями мочевого пузыря (20%),
уретры (14%), реже с повреждениями
печени, селезенки, переломами конечно-
стей.
Тактика ведения пациентов с травма-
ми таза:
о устранение диастаза симфиза является
одной из первоочередных мер, позволя-
ющих уменьшить кровотечение при
травме таза. С этой целью уже в усло-
виях приемного отделения выполняет-
ся фиксация костей таза тугим оберты-
ванием в несколько раз сложенной про-
стыней;
о следующим шагом (если позволяет со-
стояние больного) является экстренная
570
Глава 20 Анестезия в травматологии и ортопедии
Таблица 20.3. Особенности оперативных вмешательств в травматологии и выбор метода анестезии
Травма и тип операции Длитель- ность Положение пациента на столе Кровопо- теря Метод анестезии Послеопера- ционная боль
Перелом От 10 мин На спине, Минималь- Вариабе- +/+++,
конечности — остеосинтез (закры- тый/откры- тый) доЗч иногда на боку ная при закрытых операциях, до 2000 мл при открытом стержне- вом остео- синтезе лен, в зави- симости от типа опера- ции и состояния больного: ТВВА, блокада нервов, СпА + се- дация, ОА меньше при закрытых вмешатель- ствах
Вывих — закрытая репозиция 5—10 мин На спине, иногда на боку — ТВВА +
Перелом шейки бедра — фикса- ция канюлиро- ванными винтами динамическими бедренными винтами, геми- артропластика От 30 мин до 2ч На спине, иногда на боку 250—750 мл СпА + седация, ЭА + седация, блокада 3-в-1, ОА +•/+++
Перелом костей таза — наружная фиксация Около 1 ч На спине — ОА, иногда ЭА ++/+++
Травма позво- ночника — передний или задний спонди- лодез ± декомп- рессия спинного мозга 2—Зч На спине или животе в зависимости от доступа 500—2000 мл ОА +++/++++
хирургическая стабилизация костей
таза при помощи наружной фиксации;
после наложения наружной фиксации
можно выполнить диагностический пе-
ритонеальный лаваж. Альтернативой
является УЗИ, позволяющее исклю-
чить внутрибрюшное кровотечение.
Чаще всего пациенты с травмами таза по-
ступают в клинику с признаками шока
III степени и помимо стандартной инфу-
зионной терапии нуждаются в экстрен-
ной гемотрансфузии 2—3 доз ЭМ.
Наружная фиксация может быть вы-
полнена как в условиях ОА, так и в усло-
виях РАА. Выраженная гиповолемия
является противопоказанием для СпА,
поэтому методом выбора является ЭА.
Пациенты с травмой таза нуждаются
в обезболивании на протяжении несколь-
ких суток. Пролонгированная ЭА позво-
ляет обеспечить адекватное обезболи-
вание и в послеоперационном периоде.
Поворот пациента на бок для пункции
и катетеризации эпидурального про-
571
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
странства в данной ситуации затруднен
из-за выраженного болевого синдрома,
поэтому данная манипуляция может быть
выполнена в условиях в/в аналгезии в со-
четании с седацией:
1 Мидазолам в/в 5 мг, однократно
+
' Кетамин в/в 1—1,5 мг/кг, однократно.
ЭА включает:
| Бупивакаин, 0,5% р-р, эпидурально
; 75—100 мг (начальная доза вместе
। с тест-дозой), за всю операцию сум-
i марно не более 150—200 мг или
Лидокаин, 2% р-р, эпидурально
800—400 мг (начальная доза вместе
с тест-дозой), за всю операцию сум-
марно не более 500 мг или
Ропивакаин, 0,75—1% р-р, эпидурально
' 150—200 мг (начальная доза вместе
I с тест-дозой), за всю операцию сум-
I марно не более 250—300 мг
±
Фентанил эпидурально 0,05—0,01 мг,
I периодичность введения определяет-
I ся клинической целесообразностью.
Седация:
I Диазепам в/в 0,15 мг/кг, периодич-
, ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью или
Мидазолам в/в 0,1—0,2 мг/кг, пери-
одичность введения определяет-
ся клинической целесообразно-
стью или
I Пропофол в/в болюсно 1 мг/кг или в ре-
i жиме ИЦК с целевой концентрацией
j 1,5—2 мкг/мл, периодичность введе-
ния определяется клинической целе-
I сообразностью.
Обезболивание в послеоперационном
периоде:
Бупивакаин, 0,5% р-р, эпидурально бо-
люсно 45—50 мг, однократно через
| 4—5 ч после операции, далее дли-
। тельность терапии определяется
; индивидуально или
! Ропивакаин, 0,2% р-р, эпидурально со
скоростью 6—8 мл/ч (непрерывная
инфузия) или 0,75% р-р, эпидурально
болюсно 45—60 мг, однократно через
4—5ч после операции, далее дли-
тельность терапии определяется
индивидуально.
Альтернативным ЭА методом после-
операционного обезболивания при трав-
мах таза является назначение опиоидных
анальгетиков или современных НПВС:
| Кетопрофен в/м 100 мг 2—3 р/сут,
। длительность терапии определяют
индивидуально или
Кеторолак1 в/в или в/м 30 мг
3—4 р/сут, длительность терапии
определяют индивидуально или
Лорноксикам в/в или в/м 8 мг
2—3 р/сут, длительность тгуапии
определяют индивидуально или
i Морфин 5—10мг в/м 1—2 р/сут, дли-
| тельность терапии определяют
I индивидуально.
ОА проводят по следующим схемам.
Индукция анестезии:
I Мидазолам в/в 0,1 мг/кг, однократно
+
i Тиопентал натрий в/в 3—4 мг/кг,
I однократно
+
| Фентанил в/в 0,002—0,003 мг/кг, одно-
' кратно
или
1 Мидазолам в/в 0,15 мг/кг, однократно
+
। Кетамин в/в 1,5—2 мг/кг, однократно
+
I Фентанил в/в 0,001—0,002 мг/кг, одно-
кратно
или
I Пропофол в/в 2,5—3 мг/кг, однократно
+
। Фентанил в/в 0,002 мг/кг, одно-
। кратно.
Поддержание анестезии:
i Динитроген оксид с кислородом инга-
I ляционно (3 : 1)
| Дроперидол в/в 2,5—5 мг, периодич-
' ность введения определяется клини-
1 ческой целесообразностью
+
1 Фентанил в/в 0,1 мг, периодичность
| введения определяется клинической
> целесообразностью
Назначение кеторолака может сопровождать-
ся повышенной кровоточивостью
572
Глава 20 Анестезия в травматологии и ортопедии
ИЛИ
| Динитроген оксид с кислородом инга-
' ляционно (3:1)
+
Кетамин в/в 25 мг, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью
+
Фентанил в/в 0,05 мг, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью
или
(ТВВА)
I Пропофол в/в болюсно 0,6—0,8 мг/кг
или в режиме И ЦК с целевой концен-
трацией 2—3 мкг/мл, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью
+
I Фентанил в/в 0,1 мг, периодичность
I введения определяется клинической
I целесообразностью.
Травмы конечностей
При травме конечностей в первую оче-
редь следует убедиться в адекватности
кровообращения в конечности и отсут-
ствии неврологического дефицита. Диа-
гностика должна быть ориентирована
на выявление травм, угрожающих со-
хранности конечности. Все манипуляции
по репозиции костных отломков должны
чередоваться с периодической оценкой
пульсации артерий конечности. Перело-
мы большеберцовой кости и костей пред-
плечья опасны развитием туннельного
синдрома (см. ниже).
Объем кровопотери весьма вариабелен
и зависит от характера травмы, а также
типа операции. Проксимальные перело-
мы конечностей, использование костных
трансплантатов во время операции ха-
рактеризуются значительной кровопо-
терей.
Ан гибиотикопрофилактика проводится
до на пожения турникета.
РАА может скрыть признаки развития
туннельного синдрома. В связи с этим
есть мнение о необходимости избегать
применения РАА у пациентов с высоким
риском развития данного осложнения
(переломы костей предплечья и голени).
Переломы шейки бедра
Переломы шейки бедра характерны для
пациентов пожилого и старческого воз-
раста (чаще женщин) на фоне остеопоро-
за. Трехмесячная летальность составляет
около 12%, в течение года этот показатель
возрастает до 21%.
Пациенты с переломами шейки бедра
более или менее длительное время нахо-
дятся в состоянии иммобилизации, что
сопровождается развитием гиповолемии,
возможна гипостатическая пневмония
и т.д. Таким больным необходима свое-
временная диагностика и максимально
возможная коррекция функций жизнен-
но важных органов.
Большое значение имеет тип предсто-
ящей операции. Фиксация канюлиро-
ванными винтами представляет собой
малоинвазивное, непродолжительное
повремени вмешательство, сопровожда-
ющееся минимальной кровопотерей. Ге-
миартропластика — длительная проце-
дура, по травматичности приближающа-
яся к ТЭТС. Фиксация динамическими
винтами представляет собой промежу-
точное по длительности и травматично-
сти вмешательство.
Метод анестезии выбирают индивиду-
ально в зависимости от типа операции
и факторов риска со стороны пациента.
Возможно проведение как ОА, так и РАА.
Для интраоперационной анестезии при-
емлемы ЭА, СпА, блокада поясничного
сплетения, блокада З-в-1. Вопрос о прове-
дении седации решается индивидуально.
СпА и ЭА снижают частоту послеопе-
рационного ТГВ и вероятность послеопе-
рационных расстройств психики. В то же
время СпА может привести к развитию
артериальной гипотонии во время опера-
ции. Поворот пациента на бок для эпиду-
ральной или субарахноидальной пункции
может быть достаточно болезненным.
При этом целесообразно в/в введение
малых доз кетамина и мидазолама (см.
выше).
Поверхностная ОА в сочетании с блока-
дой поясничного сплетения или блокадой
З-в-1 может быть методом выбора у паци-
ентов с сердечно-сосудистой патологией,
а также у пациентов, контакт с которыми
573
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
затруднен. Такая односторонняя блокада
оказывает меньшее влияние на гемодина-
мику по сравнению с нейроаксиальными
блокадами.
Схемы О А и ЭА см. выше.
Схема СпА:
Бупивакаин, 0,5% р-р, субарахноидалъ-
но на уровне Ь3_4 10—20 мг, одно-
кратно.
Блокада бедренного нерва, запира-
тельного нерва и латерального кожного
нерва бедра (блокада З-в-1):
Бупивакаин, 0,5% р-р, параневралъно
100—150 мг, однократно или
Лидокаин, 1—1,5% р-р, параневралъно
300—450 мг, однократно или
Ропивакаин, 0,75% р-р, параневралъно
200—225 мг, однократно.
Седация:
| Диазепам в/в 0,15 мг/кг, периодич-
I ностъ введения определяется клини-
, ческой целесообразностью или
| Мидазолам в/в 0,1—0,2 мг/кг, пери-
одичностъ введения определяется
клинической целесообразностью или
। Пропофол в/в 1 мг/кг, периодичность
, введения определяется клинической
। целесообразностью.
Гемиартропластика с использованием
цемента может сопровождаться выра-
женным снижением АД, ЧСС и гиперкап-
нией. В этом случае увеличивают объем
инфузии и вводят эфедрин:
Эфедрин, 5% р-р, в/в болюсно 1 мл,
I однократно.
Преднагрузка 250—500 мл 0,9% раство-
ра натрия хлорида перед цементировани-
ем служит для профилактики развития
артериальной гипотонии:
| Натрия хлорид, 0,9% р-р, в/в
! 250—500 мл, однократно.
Травмы бедра
Наиболее распространенными являются
операции остеосинтеза при переломах бе-
дра и закрытая репозиция вывиха бедра.
Среди больных преобладают пациенты
пожилого и старческого возраста с раз-
нообразной сопутствующей патологией
(ИБС, ГБ, сахарный диабет и т.п.).
Травма сопровождается значительной
скрытой кровопотерей, особенно выра-
женной при внесуставных переломах
(межвертельных, подвертельных).
Синдром жировой эмболии (СЖЭ) яв-
ляется достаточно частым и опасным ос-
ложнением перелома трубчатых костей
(летальность 10—20%). Чаще всего СЖЭ
развивается в течение 72 ч после травмы
и характеризуется одышкой, спутанно-
стью сознания, петехиальными кровоиз-
лияниями. Жирные кислоты, в избыточ-
ном количестве содержащиеся в кро-
ви, оказывают токсическое воздейс твие
на альвеолокапиллярные мембраны, вы-
зывая РДСВ. Нарушения сознания обус-
ловлены повреждением мозговых капил-
ляров и отеком мозга. Петехии чаще
всего появляются на поверхности груд-
ной клетки, в подмышечных впадинах,
на конъюнктивах. Поражение легких мо-
жет варьировать от незначительной гипо-
ксии и отсутствия рентгенологических
изменений до тяжелой гипокапнии и ги-
поксии в сочетании с диффузными очаго-
выми инфильтратами легких.
Медикаментозная терапия включа-
ет профилактику данного осложнения
и симптоматическое лечение. Огромное
значение имеет ранняя репозиция и им-
мобилизация отломков, а также самосто-
ятельное дыхание под постоянным поло-
жительным давлением (режим Continuous
Positive Airway Pressure (СРАР) — по-
стоянное положительное давление в воз-
духоносных путях на фоне ингаляции
кислорода).
Использование РАА характеризуется
более низкой летальностью при опера-
циях по поводу перелома бедра. Во мно-
гом это обусловлено снижением частоты
ТЭЛА на фоне РАА. Продленная ЭА по-
зволяет проводить адекватное послеопе-
рационное обезболивание. При исполь-
зовании СпА во время операции целесо-
образно применять гипербарический
раствор 0,5% бупивакаина, который по-
зволяет проводить одностороннюю СпА.
Схемы СпА и ЭА см. выше.
Травмы позвоночника
При сохраненном сознании у пациентов
с травмой позвоночника следует произве-
сти детальный неврологический осмотр
574
Глава 20 Анестезия в травматологии и ортопедии
с целью выявления моторных и сенсор-
ных расстройств. Последствия травмы
спинного мозга могут быть классифици-
рованы как неполная параплегия, полная
параплегия, неполная тетраплегия, пол-
ная тетраплегия.
При травме шейных и верхнегрудных
сегментов спинного мозга возможно рез-
кое снижение вазомоторного тонуса с раз-
витием артериальной гипотонии и бради-
кардии. В данной ситуации необходима
инфузионная терапия и введение вазо-
прессорных ЛС. Задачей интенсивной
терапии при травмах спинного мозга яв-
ляется поддержание оптимального пер-
фузионного давления в спинном мозге,
устранение гипоксии. Высокие дозы ме-
тилпреднизолона могут улучшить невро-
логический прогноз, если данная терапия
начата не позднее 8 ч после получения
травмы:
। Метилпреднизолон в/в болюсно
30 мг/кг, в течение 15 мин, затем
| в/в капельно 5,4 мг/кг/час, в тече-
ние 24 ч.
Травма шейного отдела позвоночника
может являться как одним из компонен-
тов сочетанной травмы, так и самостоя-
тельным повреждением.
При подобной травме обычно выполня-
ются фиксирующие операции (шейный
спондилодез).
Следует помнить об опасности дополни-
тельного повреждения спинного мозга
за счет разгибания шеи во время прямой
ларингоскопии, выполняемой в услови-
ях ОА.
Более безопасным методом является
интубация трахеи при самостоятельном
дыхании и сохраненном сознании пациен-
та, однако данная методика сложнее
с технической точки зрения, сопряжена
с активацией кашлевого рефлекса и пло-
хо переносится пациентами.
Шейный спондилодез выполняется из
переднего или заднего доступа. В том слу-
чае если индукция анестезии выполняет-
ся у пациента с жестким воротником,
фиксирующим шейный отдел позвоноч-
ника, разгибание шеи затруднено. В этих
случаях может понадобиться фиброопти-
ческая интубация.
Введение суксаметония противопока-
зано у пациентов с давностью травмы
спинного мозга более 72 ч из-за опасности
массивного выброса калия.
Схема ОА см. выше.
Сочетанная травма
У пациентов с сочетанной травмой реше-
ния требуют следующие проблемы:
о начинать лечение и обследование паци-
ентов с ЧМТ и травмой органов брюш-
ной полости с лапаротомии или ком-
пьютерной томографии (КТ). Если па-
циент гемодинамически нестабилен,
приоритет следует отдавать лапарото-
мии. При стабильной гемодинамике
следует выполнить КТ головного мозга
и органов брюшной полости;
и у пациентов с ЧМТ и травмой нижних
конечностей при стабильной гемодина-
мике следует как можно быстрее стаби-
лизировать переломы нижних конечно-
стей. При тяжелой ЧМТ рекомендуется
проводить мониторинг ВЧД во время
интрамедуллярного остеосинтеза;
о у пациентов с ушибом легких и травмой
нижних конечностей интрамедулляр-
ный остеосинтез опасен развитием жи-
ровой эмболии и усугублением пораже-
ния функции легких. В связи с этим це-
лесообразно первоначально выполнить
временную наружную фиксацию.
Пациенты, получившие тяжелые соче-
танные травмы, чаще всего нуждаются
в длительных хирургических вмешатель-
ствах, выполняемых специалистами раз-
личного профиля:
и в первую очередь выполняются опера-
тивные вмешательства, направленные
на спасение жизни больных;
□ по возможности до операции необходи-
мо полностью обследовать пациента,
включая обязательную рентгеногра-
фию грудной клетки, шейного отдела
позвоночника, грудного и поясничного
отделов позвоночника, таза;
□ если анестезиолог впервые видит паци-
ента на операционном столе, огромное
значение приобретают данные, полу-
ченные от сопровождающего медперсо-
нала и врачей приемного отделения:
механизм получения травмы, полный
575
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
объем выявленных травматических по-
вреждений, объем лечебных меропри-
ятий, выполненных на догоспитальном
этапе, с указанием ЛС и их доз;
о особое внимание следует обратить
на диагностику повреждений, не выяв-
ленных при первичном обследовании,
но имеющих жизненно важное зна-
чение — пневмоторакса, повреждения
спинного мозга, тампонады сердца, жи-
ровой эмболии, скрытого кровотечения;
о гипотермия является фактором, значи-
тельно ухудшающим прогноз лечения,
поэтому она должна быть своевременно
устранена;
о не следует откладывать начало хирур-
гического вмешательства, пытаясь пол-
ностью корригировать гиповолемию
на фоне продолжающегося полостного
кровотечения;
о всех пациентов необходимо рассматри-
вать как пациентов с полным желуд-
ком, которым необходима предопераци-
онная установка желудочного зонда;
о необходимо обеспечить надежный ве-
нозный доступ при помощи перифери-
ческого венозного катетера диаметром
14—16G или центрального венозного
катетера диаметром не менее 7F.
В большинстве случаев пациенты перево-
дятся на ИВЛ. У пациентов с повышен-
ным ВЧД или угрозой его повышения не-
обходимо поддерживать РаСО2 в преде-
лах 4,5—5 кПа. У пациентов с травмой
грудной клетки может потребоваться
применение специальных режимов вен-
тиляции.
Объем кровопотери зависит от харак-
тера травмы и типа операции. Массивная
кровопотеря имеет место при поврежде-
ниях грудной клетки, таза, печени, селе-
зенки:
и РАА может быть применена в качестве
компонента ОА, хотя экстренный ха-
рактер вмешательства, нестабильность
гемодинамики и нарушения свертывае-
мости крови зачастую делают ее непри-
емлемой;
□ выбор ЛС для индукции анестезии за-
висит от конкретной ситуации. У паци-
ентов, находящихся в состоянии шока,
но не имеющих травмы головного мозга,
ЛС выбора является кетамин в дозе
1—1,5 мг/кг, с последующим добавле-
нием 25 мг ЛС для поддержания анес-
тезии.
Схему ОА см. выше.
Особенности состояния больных с со-
четанной травмой:
о тахикардия и артериальная гипотония,
обусловленные гиповолемией. Можно
предположить наличие пневмоторакса,
тампонады сердца, жировой и воздуш-
ной эмболии;
о гипоксия, сочетающаяся с повышением
давления на вдохе, может быть обус-
ловлена жировой эмболией и напря-
женным пневмотораксом;
в АГ может быть обусловлена болевым
синдромом, повышением ВЧД.
Выбор метода анестезии в зависимости
от типа оперативного вмешательства в ор-
топедии представлен в таблице 20.4.
Тотальное эндопротезирование
тазобедренного сустава
ТЭТС является эталонной ортопедичес-
кой операцией, в наибольшей степени де-
монстрирующей влияние выбора опти-
мального метода анестезии и периопера-
ционной интенсивной терапии на исход
хирургического лечения и частоту ослож-
нений, в т.ч. летальных
СпА идеально удовлетворяет требова-
ниям анестезии при ТЭТС, обеспечивая
хорошую релаксацию мышц, необходи-
мую для манипуляций на конечности.
Недостатком данного метода является не-
возможность его пролонгации на после-
операционный период. Поэтому опти-
мальным методом анестезии представля-
ется СЭА. При СЭА спинальный компо-
нент обеспечивает адекватную анестезию
во время операции, а эпидуральный —
послеоперационную аналгезию. Для про-
филактики артериальной гипотонии пе-
ред спинальной пункцией проводится
преднагрузка натрия хлоридом:
I Натрия хлорид, 0,9% р-р, в/в
I 600—800 мл, однократно.
ТЭТС сопряжено с тремя опасными ос-
ложнениями: интраоперационной крово-
потерей, синдромом имплантации цемен-
та в костную ткань и ТЭЛА.
576
Глава 20 Анестезия в травматологии и ортопедии
Таблица 20.4. Особенности оперативных вмешательств в ортопедии и выбор метода анестезии
Тип операции Длитель- ность Положение больного на столе Кровопотеря Метод анестезии Послеопера- ционная боль
Тотальное эндопроте- зирование тазобедрен- ного сустава Около 2 ч На спине, иногда на боку 300—600 мл, после операции по дренажам еще столько же СпА + седа- ция, СЭА1 + седация, ОА +++
Тотальное эндопротези- рование коленного сустава 2—2,5 ч На спине Минимальная при наложении турникета, 250—300 мл без него, после операции по дренажам до 1000 мл СЭА + седация, ОА +++++
Артроскопи- ческое удаление фрагмента суставного хряща, мениска 20—60 мин На спине ОА (ТВВА) +/++
Артроскопи- ческое удаление синовиальной оболочки 1—1,5ч На спине — ОА (ТВВА)
Восстановление крестообразной связки 1,5—2 ч На спине СпА или ОА (ТВВА) ± блокада бедренного нерва +++/++++
Фиксация переломов лодыжек 1,5—2 ч На спине — ОА (ТВВА) или СпА ++/4-4-4-
Артродез голеностоп- ного сустава 1,5—2 ч На спине — ОА + блокада бедренного нерва +++
Дискэктомия или мини-Дис- кэктомия 1-2 ч На животе —VN ОА с ИВЛ +/++
Спондилодез ± декомпрессия 1—2ч На животе или на спине в зависимости от доступа От 500 до 2000 мл ОАсИВЛ +++/+++
Удаление опухоли позвоночника От 2 до 6 ч На животе Может достигать 2000 мл и более ОА с ИВЛ +++/++++
1 Спинально-эпидуральная анестезия
Особое внимание следует уделить
оценке кровопотери и ее адекватному
возмещению. Объем кровопотери зависит
от структуры костной ткани и выражен-
ности воспалительного процесса. Наибо-
лее значительна кровопотеря во время
подготовки ложа ножки протеза и цемен-
тирования (300—500 мл). Примерно такое
же количество крови теряется по дрена-
жам в раннем послеоперационном пери-
577
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
оде. Снижению кровопотери способствует
интраоперационная гемодилюция. Паци-
енты с нормальным исходным уровнем
НЬ не нуждаются в гемотрансфузии. Пос-
леоперационный НЬ > 90 г/л считается
адекватным для большинства пациентов.
При необходимости проведения гемо-
трансфузии желательно использовать
аутокровь.
У пациентов, оперируемых в положе-
нии на боку, легче обеспечить проходи-
мость ВДП. В тех случаях, когда пациент
лежит на спине, седация должна быть бо-
лее поверхностной, а контроль адекват-
ности дыхания — более тщательным.
Артериальная гипотония, обусловлен-
ная форсированным введением цемента
в канал бедренной кости, отмечается при-
близительно у 10% пациентов. Смешива-
ние порошка полимеризованного метил-
метакрилата с жидким мономером метил-
метакрилата вызывает полимеризацию
и перекрестное связывание полимерных
цепочек. Эта экзотермическая реакция
приводит к затвердению цемента и рас-
ширению его объема. В результате значи-
тельно возрастает давление в полости ко-
сти (> 500 мм рт. ст.), что способствует по-
паданию в венозные каналы бедренной
кости эмболов жира, цемента и воздуха.
Оставшийся несвязанным мономер ме-
тилметакрилата может вызвать вазоди-
латацию и снижение периферического
сосудистого сопротивления.
Частота вышеуказанного осложнения
значительно ниже при цементировании
«сухого» костного канала. Это может быть
достигнуто за счет гипотонии, обуслов-
ленной субарахноидальным блоком.
Синдром имплантации цемента в кост-
ную ткань проявляется гипоксией (вслед-
ствие внутрилегочного шунтирования),
артериальной гипотонией, нарушениями
ритма сердца, легочной гипертензией
и снижением СВ. Чаще всего эмболы об-
разуются при установке протеза в канал
бедренной кости. Негативные послед-
ствия могут быть уменьшены за счет уве-
личения FiO2 перед введением цемента,
поддержания нормоволемии, использова-
ния бесцементных методик протезирова-
ния, введения ГКС:
Метилпреднизолон в/в 40—60 мг, одно-
кратно за 3—5 мин до цементирова-
ния канала бедренной кости или
Преднизолон в/в 60—90 мг, однократно
за 3—5 мин до цементирования ка-
нала бедренной кости.
Артериальная гипотония, вызванная
введением цемента, обычно непродолжи-
тельна по времени, корригируется при-
менением эфедрина и увеличением объ-
ема инфузии. При стойкой гипотонии не-
обходимо исключить гиповолемию, а так-
же интраоперационный инфаркт мио-
карда.
Схемы О А и СпА см. выше.
Схема СЭА:
Бупивакаин, 0,5% р-р, субарахноидаль-
но на уровне L3_4 10—20 мг, одно-
кратно.
По ходу операции при необходимости
в эпидуральное пространство через кате-
тер вводят:
Бупивакаин, 0,5% р-р, эпидурально
50—75 мг, периодичность введения
определяется клинической целесооб-
разностью или
Лидокаин, 2% р-р, эпидурально
160—200 мг, периодичность введения
определяется клинической целесооб-
разностью или
Ропивакаин, 0,75—1% р-р, эпидурально
100—150 мг, периодичность введения
определяется клинической целесооб-
разностью.
Седация:
Диазепам в/в 0,15 мг/кг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью или
Мидазолам в/в 0,1—0,2 мг/кг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью.
Обезболивание в послеоперационном
периоде:
Ропивакаин, 0,2% р-р, эпидурально со
скоростью 6—10 мл/ч, длитель-
ность терапии определяется инди-
видуально.
Тотальное эндопротезирование
коленного сустава
Пациенты, нуждающиеся в ТЭКС, обыч-
но страдают тяжелым остеоартритом или
578
Глава 20 Анестезия в травматологии и ортопедии
ревматоидным артритом. При тяжелом
остеоартрите коленных суставов часто
наблюдаются дегенеративные изменения
других суставов, несущих большую на-
грузку. Особенно это касается пояснично-
го отдела позвоночника. В связи с этим
пункция эпидурального и субарахнои-
дального пространства может быть со-
пряжена с техническими трудностями.
Синдром имплантации цемента разви-
вается значительно реже, чем при ТЭТС.
Операции ТЭКС проводятся с наложе-
нием пневматической манжетки на ниж-
нюю треть бедра, что минимизирует ин-
траоперационную кровопотерю. Однако
это не означает, что данные вмешательст-
ва не сопровождаются значимыми изме-
нениями гемодинамики. При раздутой
манжетке может наблюдаться АГ за счет
болевых ощущений, вызванных самим
турникетом, а также за счет выброса ка-
техоламинов, обусловленного локальной
компрессией и ишемией конечности. СпА
является наилучшим методом, предуп-
реждающим появление «турникетной»
боли.
Обескровливание конечности перед на-
ложением турникета при помощи эласти-
ческого бинта противопоказано у пациен-
тов с риском ТГВ (описаны случаи мас-
сивной ТЭЛА). Патология периферичес-
ких сосудов является относительным
противопоказанием для наложения тур-
никета.
Давление в турникете следует устано-
вить, ориентируясь на АД пациента: для
нижней конечности — САД х 2. Макси-
мально допустимое безопасное время на-
ложения турникета — 1,5 ч, срок 2 ч
не всегда является безопасным.
Снятие турникета может сопровож-
даться значительной гипотензивной ре-
акцией. В это же время отмечены случаи
развития ТЭЛА.
Послеоперационный болевой синдром
отличается высокой интенсивностью,
в связи с чем пациенты, перенесшие
ТЭКС, в послеоперационном периоде
нуждаются в назначении значительных
доз опиоидных анальгетиков или, что
предпочтительнее, эпидуральной инфу-
зии МА.
Кровопотеря по дренажам в послеопе-
рационном периоде в среднем составляет
от 500 до 1000 мл. Рекомендуется предва-
рительная заготовка двух доз аутологич-
ной крови.
Схемы ОА и СЭА см. выше.
Артроскопические операции
на коленном суставе
Чаще всего данным операциям подверга-
ются пациенты молодого возраста, не име-
ющие сопутствующей патологии.
Эти операции зачастую выполняются
в амбулаторных условиях. В связи с этим
выбор метода анестезии должен осу-
ществляться с учетом ранней активиза-
ции и выписки пациента домой. С приме-
нением артроскопической техники выпол-
няются следующие вмешательства:
диагностическая артроскопия;
операции на менисках;
удаление свободного фрагмента мениска;
синовиэктомия;
реконструктивные операции на связоч-
ном аппарате.
Артроскопическое удаление
фрагмента суставного хряща, мениска
В большинстве случаев артроскопичес-
кие операции средней продолжительно-
сти (20—60 мин) осуществляются в усло-
виях ОА (ТВВА) (схему ТВВА см. выше).
Бескровное операционное поле значи-
тельно облегчает выполнение этих вме-
шательств. Поэтому операции на колен-
ном суставе принято проводить в услови-
ях наложения на бедро пневматической
манжетки.
При амбулаторных вмешательствах
для своевременной выписки пациентов
необходимо в ранние сроки активизиро-
вать больного, купировать болевой синд-
ром, предотвратить появление тошноты
и рвоты. Внутрисуставное введение бупи-
вакаина обеспечивает адекватную анал-
гезию в течение нескольких часов пос-
ле операции. Добавление к этому раство-
ру 5—10 мг морфина позволяет продлить
анальгетический эффект. Анальгетичес-
кий эффект морфина обусловлен его вза-
имодействием с периферическими опиат-
ными рецепторами:
579
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
| Бупивакаин, 0,25% р-р, внутрь сустава
I 20—30 мл, однократно
+
| Морфин внутрь сустава 5—10 мг, одно-
I кратно.
Альтернативой данному методу обез-
боливания является назначение НПВС:
Кетопрофен в/м 100 мг 2—3 р/сут,
длительность терапии определяют
индивидуально или
Кеторолак в/в или в/м 30 мг
2—3 р/сут, длительность терапии
определяют индивидуально или
Лорноксикам в/в или в/м 8 мг
2 р/сут, длительность терапии
определяют индивидуально.
Короткие диагностические артроско-
пии могут быть выполнены под местной
анестезией. Для анестезии мягких тканей
используют 1% лидокаин с эпинефрином,
для внутрисуставного введения — бупи-
вакаин (20—30 мл 0,25—0,5% раствора).
Для купирования турникетной боли
обычно требуется в/в введение анальге-
тиков:
Фентанил, 0,005% р-р, в/в 0,05—0,1 мг,
периодичность введения определяет-
ся клинической целесообразностью.
Артроскопическое удаление
синовиальной оболочки
Операция предусматривает наложение
турникета. Послеоперационный болевой
синдром достаточно интенсивный.
Используется методика ОА со спонтан-
ным дыханием. НПВС и в/в опиоидные
анальгетики используются как во время
операции, так и после нее.
Блокада бедренного нерва как компо-
нент анестезии позволяет существенно
снизить интенсивность послеоперацион-
ной боли.
S Схему ОА см. выше.
Операции на голеностопном
суставе
Выделяют два основных типа операций:
открытая и закрытая фиксация перело-
мов и суставной артродез.
Артродез сустава занимает 1,5—2 ч.
Фиксация переломов вариабельна по вре-
мени и зависит от типа перелома. Артро-
дез чаще выполняется у пациентов пожи-
лого возраста.
Оптимальным методом анестезии явля-
ется СпА в сочетании с седацией.
Послеоперационный болевой синдром
наиболее выражен после операции артро-
деза, что снижает целесообразность при-
менения СпА в данном случае. Применя-
ется методика, сочетающая О А и блокаду
бедренного нерва. Блокада бедренного не-
рва (выполняется за 40 мин до разоеза)
в сочетании с седацией может быть и са-
мостоятельным методом анестезии. Если
блокада бедренного нерва используется
в качестве единственного метода анесте-
зии, ее дополняют блокадой подкожного
нерва (дистальная ветвь бедренного не-
рва, иннервирующая кожу книзу от ме-
диальной лодыжки).
Схемы ОА и СпА см. выше.
Блокада бедренного нерва:
Бупивакаин, 0,5% р-р, параневрально
50—75 мг, однократно или
Лидокаин, 1—1,5% р-р, параневрально
150—300 мг, однократно или
Ропивакаин, 0,75% р-р, параневрально
75—115 мг, однократно.
Седация:
Диазепам в/в 0,15 мг/кг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью или
Мидазолам в/в 0,1—0,2 мг/кг, пе-
риодичность введения определя-
ется клинической целесообразно-
стью или
Пропофол в/в болюсно 1 мг/кг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью.
Операции на плече и предплечье
Большинство операций на верхней конеч-
ности может быть выполнено в условиях
блокады плечевого сплетения (БПС). Ус-
пех БПС зависит от трех основных усло-
вий: знания анатомии плечевого сплете-
ния, а также распределения моторной
и сенсорной иннервации верхней конеч-
ности, технических навыков безопасного
и точного проведения иглы в фасциаль-
ный футляр плечевого сплетения, введе-
ния необходимого объема раствора МА
соответствующей концентрации.
580
Глава 20 Анестезия в травматологии и ортопедии
Предпочтительным МА дл$ БПС явля-
ется ропивакаин, использование которо-
го ассоциируется с меньшими нарушени-
ями атриовентрикулярной проводимости,
меньшей частотой желудочковых тахи-
кардий по сравнению с бупивакаином.
Ропивакаин, в отличие от бупивакаина,
является чистым левовращающим изо-
мером, что определяет его меньшую кар-
диотоксичность. Кроме того, при случай-
ном внутрисосудистом введении токсиче-
ское воздействие на ЦНС проявляется
раньше, чем кардиотоксичность, что по-
зволяет принять соответствующие меры.
Объем МА должен быть достаточным
для заполнения футляра плечевого спле-
тения. Использование меньших объемов
характеризуется медленным развитием
блока и снижением его эффективности.
Считается, что для достижения 99% веро-
ятности, адекватной БПС, необходимо
около 40 мл раствора МА (1—1,5% лидо-
каина, 0,5% бупивакаина, 0,75% ропива-
каина).
Использование больших объемов до-
статочно безопасно, т.к. распростране-
ние введенного МА в основном ограни-
чено пределами фасциального футляра
сплетения. Площадь, с которой осу-
ществляется абсорбция МА, невелика.
Эта особенность выгодно отличает БПС
от интерплевральной аналгезии, эпиду-
ральной или межреберной блокады, при
которых площадь абсорбции достаточно
высока.
Операции на кисти
Точка введения МА на том или ином
уровне плечевого сплетения определя-
ет выраженность и протяженность сен-
сорной и моторной блокады. В отличие
от операций на плече, требующих более
проксимального введения МА, при опера-
циях на кисти требуется блокада дис-
тальной части плечевого сплетения. При
подмышечном доступе эффективность
блокады наиболее высока. В частности,
блокада локтевого нерва (С8—Thn) дости-
гается более чем в 90% случаев. В то же
время при межлестничном доступе сен-
сорная блокада локтевого нерва может
быть недостаточной более чем в 50% слу-
чаев (табл. 20.5).
Седация:
Диазепам в/в 0,15 мг/кг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью или
Мидазолам в/в 0,1—0,2 мг/кг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Пропофол в/в болюсно 1 мг/кг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью.
Операции на позвоночнике
К операциям на позвоночнике относят-
ся все операции на позвоночном столбе
от атлантоокципитального сустава до коп-
чика.
Они могут быть разделены на 4 кате-
гории:
п декомпрессия спинного мозга и спи-
нальных нервов;
п стабилизация и коррекция деформаций
позвоночника;
о удаление опухолей позвоночника;
п операции по поводу травм позвоночника.
Среди пациентов — люди самых различ-
ных возрастов, в т.ч. дети, страдающие
сколиозом, больные среднего возраста,
нуждающиеся в декомпрессионных опе-
рациях, пациенты пожилого возраста
с дегенеративными поражениями позвон-
ков и межпозвонковых суставов.
Большинство операций выполняется
в положении пациентов на животе. Неко-
Таблица 20.5. Схема блокады плечевого сплетения
Доступ Доза местного анестетика, мг
Бупивакаин 0,5% Ропивакаин 0,75% Лидокаин 1—1,5%
Подмышечный 150—200 250-300 400-500
Надключичный 150-200 250-300 400—500
Межлестничный 100—150 200-250 400
581
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
торые операции предусматривают изме-
нение положения пациентов в ходе вме-
шательства. Большое значение имеет
стабильное обеспечение проходимости
дыхательных путей во время операции.
Избыточное внутрибрюшное или внут-
ригрудное давление, обусловленное не-
физиологичным положением пациента,
может негативно влиять на дыхание и
гемодинамику. Возможно формирование
базальных ателектазов, что требует по-
вышения инсуффляционного давления,
особенно у пациентов с избыточным ве-
сом.
Операции часто сопровождаются зна-
чительной кровопотерей, которую трудно
контролировать вследствие особенностей
хирургического доступа. Особое значение
имеет обеспечение надежного венозного
доступа и адекватная инфузионно-транс-
фузионная терапия.
Особенности операции при положении
пациента на животе
Поворот пациента во время операции
требует слаженных действий всех участ-
ников команды, для того чтобы избежать
«скручивания» тела пациента вокруг его
центральной оси. Это особенно важно при
нестабильности шейного отдела позво-
ночника, вызванной травмой или дегене-
ративными изменениями.
Увеличение ВБД приводит к компрес-
сии вен брюшной полости и снижению
венозного возврата, что может привес-
ти к развитию артериальной гипотонии
и/или повышенной венозной кровоточи-
вости в зоне операции.
Длительные и травматичные вмеша-
тельства на позвоночнике относительно
противопоказаны для тучных пациентов
с декомпенсированными заболевания-
ми сердечно-сосудистой и дыхательной
систем.
При длительном пребывании пациента
в положении на животе все участки тела
должны быть защищены от нежелатель-
ных последствий длительного давления
на них с помощью подушек и прочих мяг-
ких прокладок. Особое внимание следует
уделить защите носа, подбородка, локтей,
коленей, лодыжек, ступней.
Пациенты, перенесшие длительные и
травматичные операции на позвоночни-
ке, сопровождающиеся значительной
кровопотерей, нуждаются в послеопера-
ционном пребывании в ОРИТ, а в ряде
случаев требуют продленной ИВЛ.
Выбор метода анестезии основывается
на индивидуальном опыте, но чаще всего
предусматривает в/в индукцию, исполь-
зование мышечных релаксантов, опиоид-
ных анальгетиков. Используется как ин-
галяционная анестезия, так и ТВВА. Же-
лательно использование управляемых
ЛС с коротким Т1/2, позволяющих адек-
ватно оценить неврологические функции
в конце операции.
Схему ОА см. выше.
У пациентов с параплегией противопо-
казано применение суксаметония.
Для обеспечения надежной проходимо-
сти ВДП необходимо использовать арми-
рованные эндотрахеальные трубки. Па-
циентов с нестабильностью шейного отде-
ла позвоночника, обусловленной травмой
или ревматоидным артритом, интубиру-
ют в сознании с использованием фибро-
оптической техники.
Умеренная артериальная гипотония
позволяет снизить интраоперационную
кровопотерю.
У пациентов с гиповолемией и зияющи-
ми крупными венами возможно развитие
такого грозного осложнения, как воздуш-
ная эмболия.
Антибиотикопрофилактика показана
при всех операциях с инструментальной
фиксацией или использованием костных
трансплантатов.
Метод послеоперационного обезболива-
ния зависит от травматичности операции.
После небольших операций (мини-диск-
эктомия) достаточно назначить НПВС в
сочетании с инфильтрацией зоны опера-
ции раствором МА. В остальных случаях
показано применение опиоидных аналь-
гетиков, назначаемых в т.ч. в режиме кон-
тролируемой пациентом аналгезии. В по-
следнее время возрастает популярность
продленной ЭА и паравертебральных
блокад для обезболивания после больших
операций, например коррекции сколиоза.
Эпидуральный катетер устанавливается
582
Глава 20. Анестезия в травматологии и ортопедии
хирургом в конце операции, ЭА продол-
жается в течение нескольких дней.
Адекватная аналгезия особенно важна
после операций на грудном отделе позво-
ночника, поскольку болевой синдром
в данном случае приводит к значитель-
ным нарушениям дыхательной функции.
Вспомогательная терапия
Вспомогательная терапия проводится по
общим принципам.
Коррекция нарушений и оценка
состояния пациента
после операции
Основными задачами ведения больных
в послеоперационном периоде являются:
коррекция дефицита ОЦК (особенно
у пациентов пожилого и старческого
возраста). Помимо учтенной интра-
операционной кровопотери и оттока
по дренажам в раннем послеопераци-
онном периоде необходимо помнить
о скрытых потерях крови за счет имби-
биции тканей и скопления ее в межфас-
циальных пространствах (травмы таза,
переломы бедра). В тех случаях, когда
объем дренажной кровопотери в ран-
нем послеоперационном периоде пре-
вышает 300 мл, с целью коррекции
нарушений гемокоагуляции показа-
на трансфузия ВЦП в объеме 250—
500 мл. Показанием для гемотрансфу-
зии (трансфузии донорской ЭМ в объе-
ме 225—450 мг) является уровень гемо-
глобина < 90 г/л;
• профилактика ТЭО. К группе наиболее
высокого риска относятся пациенты с
переломами бедра, а также перенесшие
операции эндопротезирования круп-
ных суставов. Схемы профилактики
ТЭО см. выше;
। лечение послеоперационного болево-
го синдрома. Болевой синдром в трав-
матологии наиболее выражен у паци-
ентов с травмами таза, переломами бе-
дра, в ортопедии — после операций эн-
допротезирования коленного сустава.
Е Схемы послеоперационного обезбо-
ливания см. выше.
Синдром жировой эмболии
СЖЭ является тяжелым осложнением
переломов трубчатых костей (проявляет-
ся клинически в 0,5—2% случаев) и пере-
ломов таза (проявляется клинически в
5—10% случаев). Кроме того, жировая эм-
болия может развиться при протезирова-
нии крупных суставов на этапе рассвер-
ливания канала бедренной кости и им-
плантации бедренного компонента эндо-
протеза.
Считается, что глобулы жира попадают
в кровоток через поврежденные стенки
вен. Вероятно, определенную роль играют
и нарушения эмульсионной стабильности
жира плазмы крови. Большинство жиро-
вых эмболов застревает в капиллярах лег-
ких, но некоторые попадают в сосуды го-
ловного мозга и других органов. Эмболиза-
ция сосудов легких, головного мозга, пече-
ни, почек, брыжейки кишечника ведет
к развитию полиорганной недостаточности.
Жировые эмболы, застрявшие в капил-
лярах, подвергаются действию липаз.
В результате образуются свободные жир-
ные кислоты — токсичные продукты,
повреждающие эндотелий (в первую оче-
редь легочный). Повышению концентра-
ции свободных жирных кислот способ-
ствует гиперкатехоламинемия, сопро-
вождающая тяжелые скелетные, а осо-
бенно сочетанные травмы.
Чаще всего СЖЭ развивается в течение
12—48 ч после травмы или перенесенной
ортопедической операции. Одним из ран-
них клинических признаков СЖЭ явля-
ется стойкая необъяснимая тахикардия,
сочетающаяся с прогрессирующей ост-
рой дыхательной недостаточностью, на-
рушениями газообмена, в ряде случаев —
нарушениями сознания различной степе-
ни. Важным визуальным признаком СЖЭ
является появление петехий на коже
верхних конечностей, шеи, боковых по-
верхностях грудной клетки, конъюнкти-
ве. При ЭКГ выявляются признаки легоч-
ной гипертензии, на рентгенограммах —
билатеральная инфильтрация легочной
ткани.
583
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Данные доказательной медицины по-
зволяют сделать вывод об отсутствии па-
тогенетической терапии СЖЭ. Основную
роль играет профилактика (ранняя фик-
сация костных отломков при острой трав-
ме) и симптоматическая терапия:
□ лечение острой дыхательной недоста-
точности (от оксигенотерапии через но-
совые катетеры до ИВЛ);
о коррекция гиповолемии и гипоальбуми-
немии.
При коррекции назначают:
Натрия хлорид, 0,9% р-р, в/в
800—1200 мл, периодичность введе-
ния и длительность терапии опре-
деляется индивидуально
+
! Гидроксиэтилкрахмал в/в 1000 мл,
периодичность введения и длитель-
! ность терапии определяется инди-
I видуально
+
I Альбумин, 10% р-р, в/в 200—400 мл,
। периодичность введения и длитель-
I ность терапии определяется инди-
I видуально.
Туннельный синдром
Туннельный синдром является серьезным
осложнением, угрожающим существова-
нию конечности. Оно может развиться у
пациентов, получивших травму конечнос-
ти. Риск особенно высок при переломах
костей предплечья и большеберцовой кос-
ти. Мышцы, нервы и сосуды конечностей
находятся в достаточно плотных фасци-
альных футлярах. Когда давление внутри
фасциального футляра превышает давле-
ние в капиллярах, микроциркуляция в
них прекращается, что ведет к локальной
ишемии мышц и нервов. Если давление не
снижается в течение нескольких часов,
развиваются необратимые ишемические
изменения в виде некроза мышц с разви-
тием контрактуры, поражения нервов и
сосудов.
Симптомы туннельного синдрома:
□ боль в области пораженной части ко-
нечности, усиливающаяся при пассив-
ном растяжении мышц;
о напряженный отек в области пораже-
ния с тугим натяжением фасции и кожи;
о парестезии в зоне иннервации нервов,
проходящих через зону поражения;
и поздним признаком является прогрес-
сирующая слабость и парез конечности;
в пульсация дистальных сосудов обыч-
но сохранена, ее исчезновение явля-
ется поздним диагностическим при-
знаком.
После постановки диагноза туннельного
синдрома необходимо снять все фиксиру-
ющие устройства и повязки с пораженной
конечности. При неэффективности дан-
ных вмешательств показана экстренная
фасциотомия.
Боль является начальным признаком
развития туннельного синдрома, поэтому
рекомендуется избегать регионарных
блокад и ЭА у пациентов с риском его раз-
вития.
Литература
1. Beattie W., Badner N., Choi P. Epidural
analgesia reduces postoperative myocar-
dial infarction: a meta-analysis. Anesth.
Analg. 2001; 93: 853-858.
2. Connolly D. Ortopaedic anaesthesia. Ana-
esthesia 2003; 58: 1189—1193.
3. Kehlet H., Holte K. Effect of postope-
rative analgesia on surgical outcome.
Br. J. Anaesth. 2001; 87: 62—72.
4. Liu S., Carpenter R., Neal J. Epidural
anesthesia and analgesia. Their role in
postoperative outcome. Anesthesiology
1995; 82: 1474-1506.
5. Parker M., Handoll H., Griffiths R. Anes-
thesia for hip fracture surgery in adults
(Cochrane Review). In: The Cochrane Lib-
rary. Oxford: Update Software, 2001; 2 p.
6. Sharrock N., Cazan M., Hargett M. Chan-
ges in mortality after total hip and knee
replacement over a ten year period.
Anesth. Analg. 1995; 80: 242—248.
7. Urwin S., Parker M., Griff its R. General
versus regional anaesthesia for hip frac-
ture surgery: a meta analysis of random-
ized trial. Brit. Med. J. 2000; 84: 450—455.
584
Глава 21. Анестезия в нейрохирургии
Глава 21. Анестезия в нейрохирургии
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
ЛСДЛЯ АНЕСТЕЗИИ
Барбитураты
Метогекситал
Пентобарбитал
Тиопентал натрий
Бензодиазепины
Диазепам
Лоразепам
Мидазолам
ЛС для ингаляционной анестезии
Галотан
Десфлуран
Динитроген оксид
Изофлуран
Севофлуран
Энфлуран
ЛС для неингаляционной
анестезии
Кетамин
Пропофол
Этомидат
Местные анестетики
Бупивакаин
Лидокаин
Ропивакаин
Миорелаксанты
Пипекурония бромид
Суксаметония хлорид
Наркотические анальгетики
Морфин
Пиритрамид**
Тримеперидин
Фентанил
Нейролептики
Дроперидол
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ЛС
а-адреноблокаторы
Фентоламин
Антиацидемические ЛС
Натрия гидрокарбонат
Трометамол
Блокаторы кальциевых каналов
Нимодипин
Нитрендипин
Ганглиоблокаторы
Азаметония бромид
Имехин
Трепирия йодид
Гипертонические растворы
Натрия хлорид 7,5%
Натрия хлорид 7,5% + 6% раствор
гидроксиэтилкрахмала
(Окончание на стр 586)
Введение
Анестезиологическое обеспечение нейрохирургичес-
ких вмешательств — одна из сложных проблем совре-
менной анестезиологии. Это обусловлено тем, что по-
раженный патологическим процессом головной мозг
(ГМ) одновременно является мишенью как фарма-
кологического воздействия средств для анестезии
и вспомогательных ЛС, так и хирургической агрессии
(собственно операции). Однако опыт современной ней-
роанестезиологии, в основе которой лежит рациональ-
ная фармакотерапия, позволяет успешно решать дан-
ную проблему.
Анатомо-физиологические особенности
интракраниальной системы
Интракраниальная система состоит из следующих
компонентов:
ГМ;
крови, циркулирующей по мозговым сосудам;
СМЖ.
Увеличение объема любого из этих составляющих не-
избежно ведет к двум важнейшим последствиям:
компенсаторному уменьшению объема двух других
компонентов;
повышению ВЧД.
Следует отметить, что уровень метаболизма клеток
ГМ достаточно высок, а запасы энергетических суб-
стратов в нем практически отсутствуют. Это делает ГМ
крайне чувствительным к гипоксии и ишемии. В усло-
виях общей анестезии метаболизм ГМ несколько угне-
тается, причем степень его угнетения в случае приме-
нения различных анестетиков неодинакова.
Клетки эндотелия капилляров ГМ тесно соприка-
саются друг с другом, образуя поры в десятки раз бо-
лее мелкие, чем в других органах. Эти поры непрони-
цаемы для крупных молекул, но свободно проницаемы
для электролитов и воды, что делает ГМ крайне чув-
ствительным к системным осмотическим сдвигам.
Функциональные показатели интракраниальной
системы
МК в норме составляет 45—50 мл/100 г ткани/мин
и благодаря специальным механизмам уторегуляции
поддерживается в относительно жестких пределах.
Уменьшение МК < 20 мл/100 г ткани/мин ведет к на-
рушению биоэлектрической активности нейронов,
а<10мл/100г ткани/мин — к их гибели.
585
РАЗДЕЛИ. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
(Окончание)
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
ГКС
Дексаметазон
Диуретики
Фуросемид
Маннитол
Сорбитол
Донорская эритроцитарная масса
Ингибиторы фибринолиза
и другие гемостатические ЛС
Аминокапроновая кислота
Концентрат фактора VIII
Свежезамороженная плазма
Транексамовая кислота
Тромбоцитарная масса
Коллоидные растворы
Альбумин (5, 10 и 20%)
Гидроксиэтилкрахмал
Инфукол ГЭК 752
Декстраны
(высоко- и низкомолекулярные)
Крахмалы различной молекулярной
массы и коэффициента замещения
Растворы желатина,
в т.ч. модифицированного
Кристаллоидные растворы
Натрия хлорид
Раствор глюкозы (5, 10, 20 и 40%)
Раствор Рингера
Производное аденозина
Аденозина фосфат
Селективные антагонисты
5-НТ3-серотониновых рецепторов
Ондансетрон
Стимуляторы центральных
а-адренорецепторов
Клонидин
В регуляции МК участвует несколько механизмов,
важнейший из которых метаболический; он помога-
ет, в частности, реализовать сосудорасширяющее дей-
ствие СО2.
В норме ВЧД варьирует от 3 до 15 мм рт. ст. Повыше-
ние ВЧД (внутричерепная гипертензия — ВЧГ) часто
наблюдается при различных нейрохирургических за-
болеваниях.
Для ВЧГ характерны:
приступообразные головные боли, часто сопровож-
дающиеся тошнотой и рвотой;
расстройства сознания (сомноленция, сопор, кома);
зрительные нарушения (возникают при длитель-
ной ВЧГ).
Диагностика ВЧГ:
исследование глазного дна (выявляется отек дисков
зрительных нервов, в тяжелых случаях — с призна-
ками кровоизлияния);
компьютерная или магнитно-резонансная томо-
графия головы (позволяют выявить объемные об-
разования, перифокальный отек и смещение сре-
динных структур ГМ, оценить размеры желудочков
и сохранность субарахноидальных цистерн основа-
ния ГМ).
ВЧГ нарушает кровоснабжение ГМ, а при появлении
локальных градиентов давления в полости черепа спо-
собствует его дислокации и вклинению.
Другим важным физиологическим фактором, необ-
ходимым для нормального функционирования ГМ, яв-
ляется ЦПД, определяемое как разность АДср. и ВЧД.
Патофизиологические изменения
при основных нейрохирургических
заболеваниях
При основных видах нейрохирургических заболева-
ний возникают достаточно характерные патофизиоло-
гические изменения, которые рассмотрены ниже.
Наличие опухоли ГМ или другого внутричерепно-
го объемного образования (гематома, абсцесс, киста,
в т.ч. паразитарная) приводит к повышению ВЧД
и снижению МК. Этому же способствует формиро-
вание перифокального отека ГМ. Непосредственное
воздействие опухоли на ткань ГМ характеризуется
симптомами выпадения мозговых функций и раз-
дражения мозга. К первым относятся центральные
параличи и парезы, нарушения функции черепно-
мозговых нервов, ко вторым — эпилептический син-
дром.
Основу сосудистых заболеваний ГМ составляют
аневризмы мозговых артерий, которые в подавля-
ющем большинстве случаев манифестируют разры-
вом стенки аневризмы и развитием субарахноидаль-
586
Глава 21. Анестезия в нейрохирургии
ного кровоизлияния (САК). В остром пе-
риоде САК ауторегуляция МК у боль-
шинства больных резко нарушена и лю-
бые колебания системного АД ведут к вы-
раженным изменениям МК.
Артериовенозные мальформации (АВМ)
также могут проявляться клинической
картиной САК и/или эпилептического
синдрома. Наличие АВМ, особенно круп-
ной, с большим сбросом крови, всегда со-
провождается гипоперфузией в неизме-
ненных отделах ГМ за счет феномена об-
крадывания.
Для больных с атеросклеротическим
поражением магистральных сосудов го-
ловы и шеи характерно снижение МК
с периодически возникающими эпизода-
ми его острого нарушения (как правило,
вследствие эмболии).
Гидроцефалия — синдром, характери-
зующийся нарушением эвакуации СМЖ
из полости черепа вследствие различных
причин, включая опухоль ГМ, черепно-
мозговые травмы (ЧМТ), САК и воспа-
лительные процессы в ЦНС. Гидроцефа-
лии сопутствуют ВЧГ и атрофия мозго-
вой ткани.
Очаговые поражения ГМ часто приво-
дят к развитию эпилептического синд-
рома, который характеризуется появле-
нием судорог и характерных измене-
ний на ЭЭГ. Данное осложнение (особенно
генерализованные судороги) представ-
ляет большую опасность у нейрохирурги-
ческих больных, т.к. в момент припадка
резко повышается ВЧД, МК и уровень
метаболизма нейронов, а в подкорковых
структурах в больших количествах вы-
свобождаются медиаторы, приводящие
к отсроченной гибели клеток.
Предоперационная подготовка
и оценка состояния пациента
до операции
Знакомство анестезиолога с больным до
операции преследует следующие цели:
оценить состояние больного с учетом ос-
новного заболевания;
оценить состояние внутренних органов
и систем больного;
установить доверительные отношения
с больным;
назначить (при необходимости) тера-
пию, дообследование, премедикацию.
Оценка состояния больного с учетом ос-
новного (церебрального) заболевания
помогает определить объем и характер
предоперационной подготовки и планиро-
вать предстоящее анестезиологическое
обеспечение (в т.ч. оценить риск разви-
тия возможных осложнений). Сниженный
уровень бодрствования, наличие парали-
чей и парезов, бульбарных или псевдо-
бульбарных нарушений, признаков ВЧГ,
особенности локализации и кровоснаб-
жения опухоли, формирования Вилли-
зиева круга, наличие и выраженность
перитуморального отека или ангиоспаз-
ма — это и многое другое привлекает вни-
мание опытного анестезиолога при пред-
операционном осмотре нейрохирургиче-
ского больного. Обычно эту информацию
можно получить у лечащего врача-ней-
рохирурга.
Оценка же соматического статуса боль-
ного, как правило, является прерогати-
вой анестезиолога. Определение функци-
ональной сохранности органов и систем
больного и, соответственно, прогнозиро-
вание риска их декомпенсации в периопе-
рационном периоде на фоне операционно-
го стресса отнюдь не простая задача.
На что может ориентироваться анес-
тезиолог в ее решении? Прежде всего
на анамнез. Высокие цифры АД, стено-
кардия, сниженная толерантность к фи-
зическим нагрузкам, наличие перифери-
ческих отеков к концу дня и ряд других
достаточно легко выявляемых симпто-
мов демонстрируют анестезиологу состо-
яние ССС пациента. Сказанное справед-
ливо и в отношении других органов и сис-
тем, включая систему гемостаза.
Следующим этапом является лабора-
торно-инструментальный скрининг, ос-
новными методами которого являются:
обязательные:
— общий анализ крови;
— общий анализ мочи;
— биохимический анализ крови (вклю-
чая определение уровня электро-
литов — Na, К, Cl, Са, Mg, глюкозы,
587
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
азота мочевины, креатинина, били-
рубина, ферментов — АЛТ, ACT, гам-
мы-ГТ, ЩФ, общего белка и альбу-
мина в крови);
— ЭКГ;
и дополнительные:
— ЭхоКГ;
— холтеровское мониторирование ЭКГ;
— рентгенография легких;
— определение других биохимических
показателей крови;
— исследование системы гемостаза.
Следует отметить, что ни обязательные,
ни даже дополнительные методы лабора-
торно-инструментального скрининга не по-
зволяют получить исчерпывающей ин-
формации о состоянии функциональных
резервов организма больного. (Поэтому
подразделение на обязательные и допол-
нительные методы обследования доста-
точно условно. — Прим, ред.)
Большинство нейрохирургических боль-
ных не нуждаются в какой-либо специ-
фической предоперационной подготовке,
кроме базовой терапии, назначаемой, как
правило, лечащим нейрохирургом (дек-
саметазон, дегидратационная и проти-
восудорожная терапия). Исключение со-
ставляют больные, находящиеся в тяже-
лом состоянии, на грани срыва компенса-
торных церебральных механизмов. Такие
пациенты нуждаются в более активном
лечении, которое лучше проводить в ус-
ловиях ОРИТ.
Так, у больных с опухолями задней че-
репной ямки и бульбарными нарушения-
ми нужно наладить зондовое питание
(исключив пероральное) для профилак-
тики развития аспирационных ослож-
нений. При локализации патологичес-
кого процесса в хиазмально-селлярной
(зрительный перекрест и турецкое сед-
ло) области необходима предоперацион-
ная диагностика, коррекция гормональ-
ных отклонений и нарушений ВЭБ. На-
конец, в случае предполагаемой значи-
тельной интраоперационной кровопотери
требуется (в отсутствие противопоказа-
ний) заготовить достаточное количество
аутокрови.
Естественно, что голодание в течение
10—12 ч до операции и очищение кишеч-
ника проводятся всем нейрохирургичес-
ким больным перед плановым вмешатель-
ством, исключая маленьких детей.
Для премедикации у взрослых нейро-
хирургических больных без выражен-
ных психических отклонений достаточ-
но перорального применения бензодиа-
зепинов:
I Феназепам внутрь 0,5—1 мг, вечером
I (накануне операции) и утром.
У эмоционально лабильных больных
ее может оказаться недостаточно. В этой
ситуации более эффективен мидазолам:
Мидазолам в/м 7,5—10 мг, однократно
за 10—15 мин до подачи больного
в операционную.
Однако такие больные должны постоян-
но находиться под контролем анестезио-
лога, т.к. гиповентиляция на фоне введен-
ного в/м мидазолама может развиться
очень быстро и иметь самые катастрофи-
ческие последствия.
У больных с артериальными аневриз-
мами и АВМ целесообразно дополнение
схемы премедикации приемом клонидина
(при условии, что планируемая операция
не будет проводиться в положении сидя)
для профилактики повышения АД и свя-
занных с этим возможных осложнений
(разрыв аневризмы или АВМ с рециди-
вом САК):
I Клонидин под язык 0,075 мг, одно-
I кратно.
Иногда у взрослых больных можно во-
обще отказаться от премедикации, если
при предоперационном осмотре анестези-
ологу удалось установить полный психо-
логический контакт и доверительные от-
ношения с больным.
Премедикация у детей с нейрохи-
рургической патологией в возрасте от
1,5 до 12 лет — сложная и до конца не ре-
шенная проблема. Применение бензо-
диазепинов и кетамина представляется
предпочтительным, и на практике в от-
сутствие выраженной ВЧГ часто и с успе-
хом применяется в/м введение этих ЛС
за 10—15 мин до подачи ребенка в опе-
рационную. Естественно, что после такой
премедикации ребенок должен обяза-
тельно находиться под постоянным конт-
ролем анестезиолога.
588
Глава 21. Анестезия в нейрохирургии
Основные методы анестезии
В настоящее время при нейрохирургиче-
ских вмешательствах используются сле-
дующие основные методы анестезии:
ингаляционная анестезия;
в/в анестезия;
локорегионарная анестезия, представ-
ляющая собой сочетание местной ин-
фильтрационной и регионарной (про-
водниковая блокада периферических
нервов) анестезии. В настоящее время
она незаслуженно вытеснена из боль-
шинства направлений нейроанестези-
ологии ОА. Однако продолжает приме-
няться при хирургическом лечении
эпилепсии и выполнении краниотомии
в сознании, а также в качестве аналь-
гетического компонента анестезиоло-
гического пособия у больных в условиях
ОА и ИВЛ;
РА применяется при нейрохирургичес-
ких вмешательствах на позвоночнике
и спинном мозге, особенно на пояснич-
ном и грудном отделах.
Главное требование к Л С для анестезии,
применяемым в нейроанестезиологии, за-
ключается в том, что они не должны ока-
зывать отрицательного влияния на основ-
ные параметры интракраниальной систе-
мы (ИС). Эффекты данных ЛС суммиро-
ваны в таблице 21.1.
Особенности применения отдельных
ЛС в анестезии указаны ниже (табл. 21.2).
Ингаляционная и внутривенная
анестезия
Как уже упоминалось, гипнотики, анесте-
тики и опиоиды крайне редко применя-
ются изолированно, в качестве так назы-
ваемой моноанестезии. В нейроанестези-
ологии успешно применяются следующие
их комбинации.
Индукция анестезии:
Тиопентал натрий в/в 6—7,5 мг/кг
(или другие барбитураты), одно-
кратно
+
Пиритрамид в/в 0,4—0,65 мг/кг, одно-
кратно или
Фентанил в /в 0,003 мг/кг, однократно
или
I Кетамин в/в 2,2—3 мг/кг, однократно
+
Диазепам в/в 0,15 мг/кг, однократно
или
Мидазолам в/в 0,2 мг/кг, однократно
или
I Пропофол в/в 2,2—3 мг/кг, однократно
+
Таблица 21.1. Влияние ингаляционных анестетиков и неингаляционных Л С
для анестезии на важнейшие показатели интракраниальной системы
Анестетик Способ введения Метабо- лические потреб- ности ГМ МК СМЖ Внутри- черепной объем крови ВЧД
Образо- вание Всасы- вание
Барбитураты В/в фффф Фи ± т ФФ ффф
Бензодиазепины В/в фф — ± т Ф ф
Галотаь ИА U ТТТ Ф ф ТТ тт
Десфлуран ИА ФФФ т т 1 — тт
Динитроген оксид ИА г t ± ± ± т
Изофлуран ИА ФФФ т ± т тт т
Кетамин В/в ± тт ± тт тт
Лидокаин В/в U — — 4.4. 44
Опиоиды В/в ± ± ± т ± ±
Пропофол В/в ФФФ фффф — — 44 44
Севофлуран ИА ФФФ т — — — ТТ
Энфлуран ИА и тт т ф тт ТТ
Этомидат В/в ФФФ 4,4 ± т 4,4. 44
t — увеличение; I — уменьшение; ± — изменений нет или они незначительны
589
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 21.2. Преимущества и недостатки основных ЛС, применяемых
в нейроанестезиологии
Показания
к применению
Преимущества
Недостатки
Ингаляционные анестетики
Галотан
Применяют для общей
анестезии при операци-
ях, выполняемых в поло-
жении лежа, за исклю-
чением вмешательств
по поводу объемных об-
разований ГМ
Применяют для общей
анестезии при операциях
по поводу объемных обра-
зований ГМ — только на
фоне ИВЛ в режиме выра-
женной гипервентиля-
ции (значение РаСО2
должно составлять
28—32 мм рт. ст.)
Хорошая управля-
емость (при исполь-
зовании полуоткры-
того дыхательного
контура) что позво-
ляет практически
всегда добиться быс-
трого пробуждения
больного после окон-
чания операции, его
экстубации и пере-
вода в хирургичес-
кое отделение
Может вызывать значительное снижение
АД, что нежелательно у больных, оперируй -
мых в положении сидя (особенно при вмеша-
тельствах, сопровождающихся значительной
кровопотерей), из-за возможности развития
выраженной ортостатической гипотонии Эту
проблему в определенной степени позволи-
ли устранить разработка и внедрение в
клиническую практику методики гиперволе-
мической гемодилюции, основанной на при-
менении растворов высокомолекулярного
декстрана. Вызывает значительное и дозо-
зависимое увеличение объемного МК,
внутричерепного объема крови и ВЧД Эти
эффекты нежелательны при вмешательствах
по поводу объемных образований ГМ. В то же
время на фоне анестезии галотаном сохраня-
ется нормальная реакция мозговых сосудов
в ответ на изменение парциального напряже-
ния СО2 в артериальной крови
Вынужденный отказ от сочетания с местной
инфильтрационной анестезией скальпа рас-
твором новокаина с адреналином, применя-
емой на наиболее травматичном этапе (раз-
рез мягких тканей) в целях усиления аналге-
зии и сокращения объема кровопотери. Такое
сочетание может привести к попаданию рас-
твора МА с адреналином в кровоток (при слу-
чайной пункции сосуда) и к развитию тяжелых
нарушений ритма сердца, плохо поддающих-
ся фармакотерапии
Высокая частота развития синдрома ПОТР
Изофлуран
Общая анестезия при всех
видах нейрохирургических
вмешательств
Обладает церебропро-
тективным эффектом,
сравнимым с таковым
у барбитуратов (у кото-
рых он выражен в наи-
большей степени среди
всех анестетиков)
Негативное влияние изо-
В фазе индукции анестезии может вызвать
кашель, одышку, ларингоспазм
На этапе поддержания анестезии может выз-
вать артериальную гипотонию
Развитие синдрома ПОТР
флурана на ИС (увеличе-
ние объемного МК, внутри-
черепного объема крови,
ВЧД) проявляется при
концентрации анестетика
свыше 1 МАК, редко
590
Глава 21 Анестезия в нейрохирургии
Таблица 21.2. Продолжение
Показания к применению Преимущества Недостатки
используемой в рамках ком- бинированной анестезии Реакция мозговых сосудов на СО2 в условиях изофлура- новой анестезии не наруша- ется, а значит, потенциаль- но негативные эффекты изо- флурана могут быть компен- сированы гипервентиляцией Отсутствие активных метабо- литов, что позволяет быстро пробудить больного после окончания операции и осу- ществлять динамический неврологический контроль
Десфлуран, севофлуран
Могут применяться при всех видах нейрохирурги- — —
ческих вмешательств
Динитроген оксид
Динитроген оксид при- При комбинации с други- Слабые анальгетические свойства, неста-
меняют как компонент ми анестетиками способ- бильный гипнотический эффект
комбинированной ОА ствует достижению необ- Оказывает негативное влияние на ИС: уме-
(в смеси с кислородом, ходимой глубины анесте- ренно увеличивает объемный МК, внутриче-
обычно в соотноше- зии при снижении доз репной объем крови и ВЧД; при этом цереб-
нии 1 :3) прочих ее компонентов ральный метаболизм изменяется мало, а то- Быстро прекращает свое лерантность ГМ к ишемии значительно сни- действие после отклю- жается чения Повышает риск развития тяжелых форм воз-
душной эмболии и пневмоцефалии у боль- ных, оперируемых в положении сидя
Внутривенные анестетики и гипнотики_______________________
Барбитураты (метогекситал, пентобарбитал, тиопентал натрий)
Индукция и поддержание
анестезии (ее гипнотичес-
кого компонента, особен-
но в рамках тотальной в/в
анестезии) при нейрохирур-
гических вмешательствах
у пострадавших с тяжелой
ЧМТ; операциях у пациентов
с аневризмами сосудов ГМ
в случае временного выклю-
чения кровотока по одной
из магистральных артерий
мозга (например, средней
мозговой) в ходе вмеша-
тельства
Обеспечение седативного
эффекта в послеоперацион-
ном и посттравматическом
периоде у тяжелых больных
Болюсное в/в введение в хо-
де нейрохирургического вме-
шательства — при внезап-
ном развитии ВЧГ
Оказывают положитель-
ное влияние на состоя-
ние ИС, включая выра-
женное снижение объ-
емного МК, внутриче-
репного объема крови,
ВЧД, метаболизма ГМ,
при сохранении сопря-
женности МК и цереб-
рального метаболизма
Обладают церебропро-
тективными свойствами
Блокируют эпилепти-
ческую активность(кро-
ме метогекситала)
Длительная постнаркозная депрессия созна-
ния, затрудняющая проведение динамическо-
го контроля, что в свою очередь требует вы-
полнения КТ головы для исключения форми-
рования внутричерепной гематомы
Даже глубокая анестезия барбитуратами (пе-
риоды биоэлектрического молчания на ЭЭГ
продолжительностью более 5—7 сек) не
обеспечивает гемодинамической стабиль-
ности во время прямой ларингоскопии и ин-
тубации трахеи, обусловливая возникновение
так называемой прессорной реакции (ПР),
способной вызвать ряд осложнений: у боль-
ных с артериальными аневризмами и АВМ
церебральных сосудов выраженная ПР может
спровоцировать САК; у больных с заболева-
ниями сердца (застойная СН, тяжелое пора-
жение коронарных артерий) на фоне ПР мо-
жет развиться декомпенсация состояния
в виде отека легких и острого ИМ; резкое
повышение ВЧД в результате значительного
увеличения кровенаполнения ГМ на фоне
выраженной ПР может вызвать дислокацию
591
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 21.2. Продолжение
Показания к применению Преимущества Недостатки
мозгового вещества и его вклинение. Наибо-
лее эффективно блокировать ПР удается
с помощью следующей комбинации ЛС: тио-
пентал натрий в/в 50—75 мг/кг + фентанил
в/в 3—4 мкг/кг
Метогекситал способен стимулировать эпи
лептогенез
Пропофол
Оперативные вмешатель-
ства, выполняемые в по-
ложении сидя, связанные
с повышенным риском
венозной воздушной эм-
болии
Операции по поводу
эпилепсии
Краниотомия в сознании
Операции на позвоночнике
и спинном мозге (в сочета-
нии с регионарной анесте-
зией), в т.ч. связанные с не-
обходимостью проведения
теста с пробуждением
Операции по поводу анев-
ризм сосудов ГМ
Вмешательства на структу-
рах ствола мозга, проводи-
мые в условиях нейрофизио-
логического контроля
Короткие и малотравматич-
ные вмешательства и про-
цедуры (ревизия шунтирую-
щей системы, наложение
наружного вентрикулярно-
го дренажа, усановка резер-
вуара Омайя, закрытое на-
ружное дренирование хрони-
ческой субдуральной гемато-
мы и др.)
Нейрорентгенологические
исследования
Любые нейрохирургические
вмешательства, после окон-
чания которых желательно
как можно более быстрое
пробуждение больного
Значительно повышает Двигательная спонтанная активность
управляемость ТВВА (редко)1
Снижает частоту тяжелых
воздушных эмболий при
выполнении операций в по-
ложении сидя
Практически не влияет на
фокусы эпилептической
активности. Это важно,
т.к. только точное опреде-
ление места локализации
данных очагов с помощью
интраоперационной элект-
рокортикографии, регистри-
руемой с коры ГМ, позволя-
ет выполнить экономную ре-
зекцию мозгового вещества
Позволяет быстро пробу-
дить больного. Это важно
при выполнении кранио-
томии в сознании, когда
на определенном этапе
требуется проведение
картирования мозговой
коры, для чего необходи-
мо полное восстановле-
ние сознания у оперируе-
мого больного до уровня
словесного контакта с тес-
тирующим психологом;
при проведении корриги-
рующих и стабилизирую-
щих вмешательств на поз-
воночнике, когда практи-
чески неизбежная тракция
спинного мозга может
представлять серьезную
опасность из-за высокого
риска развития его комп-
рессионной ишемии
Проведение мониторинга
соматосенсорных и мотор-
ных вызванных потенци-
алов может оказаться за-
труднительным и не всег-
да возможным. Опреде-
ленной альтернативой
является выполнение
теста с пробуждением
больного в ходе опера-
ции; проведение коротких
592
Глава 21 Анестезия в нейрохирургии
Таблица 21.2. Продолжение
Показания к применению Преимущества Недостатки
и относительно малотравма-
тичных вмешательств и ис-
следований
Оказывает противоишеми-
ческую защиту ГМ во время
операций по поводу анев-
ризм мозговых артерий, кото-
рые требуют временного на-
ложения клипсы на принося-
щий артериальный сосуд
Обеспечивает возможность
проведения физиологичес-
кого мониторинга во время
радикальных нейрохирурги-
ческих вмешательств
на структурах ствола ГМ
Этомидат
Гипнотический компонент Не оказывает выраженно- —
анестезиологического обес- го депрессивного эффек-
печения, особенно при вы- та на системную гемодина-
соком риске периопераци- мику
онной ишемии ГМ Обладает церебропротек- тивным противоишемичес- ким эффектом
Бензодиазепины (диазепам, лоразепам, мидазолам)
С целью премедикации
В рамках методики атарал-
гезии, основанной на соче-
танном введении бензодиа-
зепинов и наркотических
анальгетиков
Терапия судорожного синд-
рома
Довольно мягкое воздей-
ствие на ССС оперируе-
мого, что делает их мето-
дом выбора у соматичес-
ки тяжелых и пожилых
больных
Выраженный противосу-
дорожный эффект
Нерастворимость в воде (кроме мидазола-
ма) и наличие в связи с этим в составе ЛС хи-
мических растворителей (например, бензой-
ной кислоты), которые оказывают раздра-
жающее действие на стенку вены, что про-
является болью по ходу сосуда и реже воз-
никновением постинъекционных флебитов
Низкая биодоступность при в/м введе-
нии водонерастворимых бензодиазепинов
Угнетение функции внешнего дыхания (в кли-
нических дозах), что приводит к развитию ги-
перкапнии и повышению ВЧД за счет расши-
рения сосудов ГМ (крайне нежелательно для
больных с внутричерепными объемными об-
разованиями)
Кетамин2_____________
Для индукции анестезии
(в сочетании с бензодиазе- кровообращения
пинами) у тяжелых больных
и при снижении ОЦК
При ТВВА (посредством ин-
фузионного введения) у боль-
ных, оперируемых в положе-
нии сидя и при острой мас-
сивной кровопотере
Для премедикации у детей
(вводят в/м)_____________________________
Нейролептики
Вызывает стимуляцию Увеличивает объемный МК, внутричерепной
объем крови, ВЧД и показатели метаболиз-
ма ГМ
Может повышать эпилептическую актив-
ность
Галлюциногенность эметогенность
Дроперидол_________
В рамках методики НЛА
На этапе поддержания
Нейтральное влияние Вызывает снижение АД, поэтому его следует
на основные показатели с осторожностью использовать у пожилых
593
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 21.2. Окончание
анестезии в качестве сред- ИС и достаточно прогно- лиц, при снижении ОЦК и проведении опера-
ства торможения вегета- зируемый нейролептичес- ций в положении сидя
тивных проявлений боле- кий эффект
вого синдрома в травма-
тичные моменты вмеша-
тельства (чаще всего на эта-
пе разреза мягких тканей
головы и трепанации), про-
пущенные анестезиологом
по тем или иным причинам3______________________________________________________________
Опиоиды (наркотические анальгетики)4___________________________________________________
Пиритрамид5, фентанил
Анальгетический компо-
нент большинства мето-
дик анестезиологического
обеспечения(сбалансиро-
ванная анестезия, НЛА, ата-
ралгезия, комбинированные
методики ОА, седоаналге-
зия при малотравматичных
манипуляциях и в после-
операционном периоде)
На фоне ИВЛ не оказыва- Продленная постнаркозная депрессии
ютотрицательного воздей- сознания и дыхания (редко)
ствия на состояние ИС
Эффективно блокируют ПР
на ларингоскопию и инту-
бацию трахеи благодаря
выраженному анальгети-
ческому эффекту
Тримеперидин, морфин____________________________________________
Применяются в основном Хороший обезболива- Угнетение дыхания
для обеспечения седатив- ющий эффект
ного эффекта и обезболи-
вания больных, перенесших
нейрохирургическое вмеша-
тельство
1 Обычно имеет место на этапе индукции анестезии (кратковременно) или в процессе ее поддержания при сохранении
самостоятельного дыхания. Рассматривается как особенность клинической картины анестезии. Не проявляется при
комбинации с бензодиазепинами.
2 Применение кетамина возможно только в сочетании с ЛС, блокирующими его нежелательные церебральные эф-
фекты (бензодиазепины, дроперидол, барбитураты). Применение кетамина оправдано в тех ситуациях, когда его
стимулирующее влияние на ССС позволяет избежать опасного снижения АД и, соответственно, ЦПД (острая мас-
сивная кровопотеря, операции в положении сидя, исходно существующий дефицит ОЦК и сопутствующие тяже-
лые заболевания ССС, проявляющиеся синдромом «малого выброса»). Воздействуя на мозг, кетамин вызывает
так называемую диссоциированную анестезию, т.е. диссоциацию коры ГМ и его подкорковых структур. Клиниче-
ски это проявляется выключением сознания с появлением галлюцинаций и достижением определенной степени
аналгезии
3 Имеется в виду несвоевременное введение опиоида.
4 Обязательное условие безопасного применения всех наркотических анальгетиков у нейрохирургических больных за-
ключается в осуществлении обязательного контроля за функцией внешнего дыхания, а при необходимости — пере-
воде пациента на ИВЛ. Это обусловлено тем, что гиперкапния, развивающаяся вследствие гиповентиляции, вызван-
ной наркотическими анальгетиками, может привести к развитию тяжелых осложнений (острой ВЧГ, отека и вклине-
ния ГМ).
5 В настоящее время в РФ не применяется.
Пиритрамид в/в 0,4 мг/кг, однократ-
но или
Фентанил в/в 0,003 мг/кг, однократно
или
I Мидазолам в/в 0,2 мг/кг, однократно
+
I Фентанил в/в 0,003 мг/кг, однократно.
Поддержание анестезии:
I Динитроген оксид с кислородом инга-
I ляционно (3:1)
+
Дроперидол в/в 2,5—5 мг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью
594
Глани 21 Анестезия в нейрохирургии
+
| Пиритрамид в/в 7,5—15 мг, периодич-
| ность введения определяется клини-
| ческой целесообразностью или
Фентанил в/в 0,01—0,02 мг, периодич-
I ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью
или
Динитроген оксид с кислородом инга-
' ляционно (3:1)
+
j Фентанил в/в 0,01—0,02 мг, периодич-
। ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью
+
I Мидазолам в/в 2,5—5 мг, периодич-
! ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью
пли
Динитроген оксид с кислородом инга-
' ляционно (2:1 или 3:1)
+
Ингаляционный анестетик
+
1 Наркотический анальгетик в/в в обыч-
I ной дозе на особо травматичные
! этапы операции
или
(ТВВА)
| Пропофол в/в 2,2—3 мг/кг, периодич-
। ность введения определяется клини-
I ческой целесообразностью
+
। Фентанил в/в 0,01—0,02 мг, пери-
’ одичность введения определяется
I клинической целесообразностью
+
| Дроперидол в/в 2,5—5 мг, при необхо-
I димости
+
। Кетамин в/в (дозу подбирают индиви-
дуально), при необходимости или
' Мидазолам в/в 2,5—5 мг, при необходи-
! мости.
Следует отметить, что все приведенные
дозы, способ (болюсный или инфузион-
ный) и кратность введения ЛС определя-
ются анестезиологом в каждом конкрет-
ном случае строго индивидуально, исходя
из целого ряда факторов (состояние боль-
ного, наличие и выраженность сопутству-
ющей патологии, травматичность вмеша-
тельства, чувствительность больного к то-
му или иному компоненту анестезиологи-
ческого обеспечения)
Аокорегионарная анестезия
Применение локорегионарной анестезии
(ЛРА) в качестве анальгетического ком-
понента ОА с ИВЛ обеспечивает:
□ значительное снижение фармакологи-
ческой нагрузки (прежде всего за счет
резкого сокращения расхода наркоти-
ческого анальгетика);
о идеальную эндокринно-метаболичес-
кую стабильность (даже по сравнению
с классической НЛА);
о отсутствие послеоперационного болево-
го синдрома;
п быстроту восстановления психомотор-
ных функций, возможность проведения
экстубации и динамического невроло-
гического контроля.
Техника выполнения ЛРА скальпа не
слишком сложна, но требует определен-
ных навыков и знания топографии основ-
ных нервных стволов, иннервирующих
мягкие ткани головы.
Успешно применяются два варианта
ЛРА:
| Лидокаин, 2/ р-р, по ходу нервных
I стволов 5—7 мг/кг, однократно
+
। Бупивакаин, 0,5е/ р-р, по ходу нервных
i стволов 4—5 мг/кг, однократно
+
| Эпинефрин по ходу нервных стволов
1 : 100 000, однократно
или
Ропивакаин, 0,75% р-р, по ходу нервных
стволов 7—8,5 мг/кг, однократно.
Анестезия ропивакаином более пред-
почтительна, т.к достаточно быстро обес-
печивает аналгезию и не требует до-
полнительного применения лидокаина
(как это имеет место при использова-
нии бупивакаина из-за отсроченное™
наступления блокады). При этом про-
должительность блокады ропивакаи-
ном сопоставима с таковой при введении
бупивакаина. Кроме того, отсутствует
необходимость в применении адреналина
из-за стойкого связывания ропивакаина
с рецепторами.
595
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Ограничения к применению ЛРА:
о индивидуальная непереносимость МА;
□ повторные вмешательства, при которых
из-за рубцовых сращений на скальпе
иногда не удается достичь полноценной
аналгезии и существует потенциаль-
ный риск нежелательного попадания
раствора МА на кору ГМ через дефек-
ты в твердой мозговой оболочке (все
местные анестетики обладают выра-
женным проконвульсивным действием
при непосредственном контакте с ко-
рой ГМ).
Регионарная анестезия
РА применяется при некоторых вмеша-
тельствах на позвоночнике и спинном
мозге (особенно на поясничном и грудном
его отделах), причем данная методика ха-
рактеризуется рядом преимуществ, обес-
печивая:
□ более высокий уровень эндокринно-ме-
таболической стабильности;
q отсутствие необходимости в интубации
трахеи и ИВЛ (достаточно в/в инфузии
пропофола для выключения сознания);
о решение проблемы обезболивания в пос-
леоперационном периоде;
□ уменьшение количества осложнений.
Для регионарной (эпидуральной) анесте-
зии при нейрохирургических вмеша-
тельствах на позвоночнике и спинном
мозге применяют:
। Бупивакаин, 0,5% р-р, эпидурально
। 25 мг (тест-доза), затем 75 мг (ос-
новная доза), однократно или
; Ропивакаин, 0,75% р-р, эпидурально
| 15 мг (тест-доза), затем 100—160 мг
! (основная доза), однократно.
Вспомогательная терапия
Управляемая артериальная
гипотония
УАГ — контролируемое снижение сис-
темного АД с помощью различных ЛС
или немедикаментозных методов — од-
на из специальных методик, входящих
в комплекс анестезиологического обеспе-
чения.
Характеристика недостатков и преиму-
ществ ЛС, используемых для УАГ, при-
ведена ниже (табл. 21.3).
К нефармакологическим методам УАГ
относятся:
и постуральная гипотония;
□ пейсмейкер-вызванная артериальная
гипотония;
о гипотония, обусловленная спинальной
и эпидуральной блокадой1.
При нейрохирургических вмешательст-
вах УАГ применяется для:
о снижения объема интраоперационной
кровопотери при удалении богато вас-
куляризированных опухолей ГМ;
о профилактики интраоперационного раз-
рыва артериальных аневризм и АВМ.
Развитие последнего осложнения, как
правило, имеет очень тяжелые последст-
вия для больного, что обусловлено значи-
тельным объемом кровопотери, а также
необходимостью клипирования мозговых
сосудов, в т.ч. магистральных, для оста-
новки кровотечения. Это часто приводит
к формированию обширных ишемичес-
ких очагов в ГМ (с последующим стойким
нарушением неврологических функций)
или даже гибели пациента. Применение
УАГ позволяет существенно снизить риск
спонтанного разрыва артериальной анев-
ризмы в ходе операции. Это обусловлено
тем, что в стенке аневризмы, в отличие от
стенки артерии, отсутствуют эластичес-
кие элементы. Результатом этого явля-
ются различные градиенты увеличения
удельного давления при любом, даже не-
значительном, повышении АД. Снижение
АД при УАГ предупреждает увеличение
давления на стенку аневризмы изнутри,
препятствуя ее разрыву.
Подбор индивидуально эффективной
дозы ЛС осуществляют методом титрова-
ния, т.е. введение Л С инфузоматом начи-
нают с минимальной скоростью, посте-
1 Хотя центральные сегментарные блокады до-
стигаются применением медикаментозных
средств (местных анестетиков), возникающая
гипотензия в большей степени вторична и обус-
ловлена симпатической блокадой, а потому от-
несена автором к нефармакологическим мето-
дам УАГ.
596
Глава 21 Анестезия в нейрохирургии
Таблица 21.3. Преимущества и недостатки основных ЛС, применяемых
для управляемой артериальной гипотонии
Показания к применению Преимущества
Недостатки
Прямые миолитики (нитроглицерин, нитропруссид натрия1, аденозина трифосфат)
Нитроглицерин применяют
для создания умеренной
УАГ (АДср. от 40
до 55 мм рт. ст.) при уда-
лении богато васкуляри-
зированных опухолей
ГМ или АВМ
Нитропруссид натрия— хи-
рургия аневризм сосудов
ГМ (в «холодном» периоде
перенесенного аневризма-
тического САК)
Все прямые миолитики
обеспечивают высокую
управляемость процес-
сом снижения АД
Нитропруссид натрия
Венодилатирующий эффект нитроглицерина
делает его опасным для больных с объемными
образованиями ГМ из-за феномена увеличения
внутричерепного объема крови и повышения
ВЧД. Поэтому введение нитроглицерина следу-
при сни-жении АД не на- ет начинать только после вскрытия твердой
рушает ауторегуляцию
МК (вплоть до сниже-
ния АДср.
до 30—35 мм рт. ст.)
и применяется для
проведения глубокой
УАГ (АДср -
25—30 мм рт. ст.).
Он позволяет быстро
снизить АД до требуе-
мых величин и затем,
после выключения
аневризмы из кровото-
ка, быстро восстановить
его нормальные зна-
чения
мозговой оболочки
При использовании нитропруссида натрия для
создания глубокой УАГ максимально выражены
общие недостатки методики УАГ — гипоперфу-
зионная ишемия ГМ и других органов
Специфические осложнения нитропруссида
натрия: развитие выраженных системных мета-
болических нарушений по типу эндокринно-ме-
таболического стресса (вследствие повыше-
ния в крови уровня катехоламинов и глюкозы);
феномен тахифилаксии; цианидная интоксика-
ция (встречается в случае превышения допус-
тимой дозы нитропруссида натрия и характе-
ризуется тяжелыми нарушениями ритма серд-
ца, выраженной артериальной гипотонией
и метаболическим ацидозом)
Для купирования двух первых осложнений од-
новременно с нитропруссидом натрия вводят
ганглиоблокаторы
Ганглиоблокаторы (азаметония бромид, трепирия йодид, имехин)
Сохранение эндокринно- Обеспечение относительно невысокой управ-
метаболической ста- ляемости процессом снижения АД
бильности организма Резкое усиление постуральных реакций, что
при снижении АД делает применение данных ЛС опасным
(в отличие от прямых у больных, оперируемых в положении сидя
миолитиков)
Другие ЛС: блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, нитрендипин), ингаляционные анесте-
тики (изофлуран), а-адреномиметики центрального действия (клонидин), а-адреноблокаторы
периферического действия (фентоламин), антагонисты центральных серотониновых рецепто-
ров (урапидил), препараты ПГ Е_______________________________________________________
— — Невозможность обеспечения высокой управля-
емости процессом снижения АД служит причи-
ной редкого использования этих ЛС для созда-
ния УАГ
1 Для проведения УАГ с нитропруссидом натрия требуются специальные высокоточные дозирующие устройства (инфузо-
маты) и инвазивный контроль АД
пенно увеличивая ее до достижения же-
лаемого уровня снижения АД.
Для поддержания сниженного АД с по-
мощью нитропруссида натрия требуется
периодическое увеличение скорости вве-
дения, что является следствием почти за-
кономерного развития феномена тахифи-
лаксии, в основе которого лежит выброс
катехоламинов.
Миорелаксация
Миорелаксация в нейрохирургии не име-
ет столь большого значения, как, напри-
мер, в других областях — абдоминальной
597
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
или торакальной хирургии. При подавля-
ющем большинстве нейрохирургических
вмешательств необходимость в ее приме-
нении вообще отсутствует. В основном
миорелаксанты вводят для облегчения
интубации трахеи и последующей син-
хронизации больного с респиратором. Эта
цель с успехом достигается благодаря со-
четанию ряда факторов:
о действия индукционной дозы миорелак-
сантов;
о центральной депрессии самостоятель-
ного дыхания под влиянием наркотиче-
ских анальгетиков и психотропных ЛС;
и подавления самостоятельного дыха-
ния вследствие проведения ИВЛ в ре-
жиме умеренной гипервентиляции (ги-
покапния).
Схема создания миорелаксации:
| Пипекурония бромид в/в 0,06—
I 0,012 мг/кг, однократно
+
| Суксаметония хлорид в/в 2—2,5 мг/кг,
! однократно.
Этого обычно бывает достаточно для
обеспечения миорелаксации при опера-
циях продолжительностью 5—6 ч.
Инфузионно-трансфузионная
терапия
Так же, как и в других областях анестези-
ологии, инфузионная терапия в нейро-
анестезиологии является одним из основ-
ных методов, направленных на поддер-
жание ВЭБ и коррекцию его выраженных
нарушений. Однако при проведении ин-
фузионной терапии у больных с пораже-
нием ГМ необходимо учитывать некото-
рые особенности:
о ГМ весьма чувствителен к выражен-
ным сдвигам основных показателей
ВЭБ (таких, как осмолярность и кон-
центрация катионов и анионов в плазме
крови) и КОС;
и эта чувствительность возрастает про-
порционально выраженности повреж-
дения ГМ, прежде всего из-за наруше-
ния функции ГЭБ.
Цели проведения инфузионно-трансфу-
зионной терапии при нейрохирургичес-
ких вмешательствах можно сформули-
ровать следующим образом:
и поддержание ВЭБ и коррекция его вы-
раженных нарушений;
и регуляция состояния гидратации моз-
говой ткани;
о коррекция ОЦК (поддержание нормо-
волемии или, при наличии показаний,
гиперволемии);
и коррекция нарушений КОС;
□ коррекция специфических нарушений
(таких, как снижение КЕК и др.).
В нейроанестезиологии применяются сле-
дующие инфузионные растворы:
о кристаллоиды;
и коллоиды;
о растворы со специальными функциями:
— для коррекции сниженной КЕК;
— для коррекции нарушений гемо-
стаза;
— для коррекции нарушений КОС (аци-
доза);
— осмотические диуретики.
Подобное деление растворов на три груп-
пы весьма условно, т.к. в состав коллоид-
ных растворов обязательно входит крис-
таллоидный компонент. Кроме того, в на-
стоящее время разработаны комбиниро-
ванные коллоидно-кристаллоидные рас-
творы со специальными функциями, на-
пример включающие 7,5% гипертоничес-
кий раствор натрия хлорида и 6% раствор
ГЭК, предназначенный для быстрого вос-
полнения ОЦК малыми объемами.
Коррекция нарушений и оценка
состояния пациента
после операции
Коррекция нарушений
водно-электролитного баланса
Нарушения ВЭБ характерны для некото-
рых нейрохирургических заболеваний
(например, для поражений гипоталамо-ги-
пофизарной системы).
Причинами этих расстройств часто яв-
ляются:
п нарушение чувства жажды;
п относительно высокая частота разви-
тия тошноты и рвоты (следствие ВЧГ);
и искусственное ограничение приема жид-
кости;
598
Глава 21. Анестезия в нейрохирургии
достаточно широкое применение осмо-
диуретиков и ГКС для терапии отека
мозга и ВЧГ;
развитие специфических синдромов
нарушения ВЭБ. К последним относит-
ся целый ряд состояний, среди которых
наиболее часто встречаются несахар-
ный диабет, синдром неадекватной сек-
реции АДГ и церебральный сольтеря-
ющий синдром.
Диагностика нарушений ВЭБ не пред-
ставляет сложностей и достаточно хо-
рошо разработана. Она основана на ха-
рактерной клинической картине, опре-
делении уровня основных электролитов
в плазме крови и расчете суточного ба-
ланса поступления и потерь жидкости
и минеральных веществ. Коррекция вы-
явленных нарушений с помощью инфу-
зионной терапии, как правило, оказыва-
ется эффективной.
Для коррекции как гипернатриемичес-
кой гиперосмолярности, так и гипонатри-
емической гипоосмолярности предложен
целый ряд методов, которые детально
рассмотрены в ряде специальных руко-
водств. Гипокалиемия, гипокальциемия
и гипомагнеземия корригируются в/в
инфузией соответствующих ЛС (раство-
ров калия хлорида, кальция хлорида, ма-
гния сульфата), доза которых рассчи-
тывается по специальным формулам
с учетом массы тела, фактической и же-
лаемой концентрации электролита. Глав-
ным условием безопасной коррекции лю-
бого нарушения ВЭБ является его мед-
ленный темп.
При наличии тяжелых нарушений ВЭБ
(главным образом при специфических
синдромах) эффективно ее сочетание
с заместительной гормональной терапией
(например, вазопрессином при централь-
ном несахарном диабете).
Регуляция состояния гидратации
мозговой ткани
ГМ отделен от внутренней среды орга-
низма ГЭБ, что делает его непроницае-
мым для крупных молекул, например
белка. Поэтому закон Старлинга не рабо-
тает на уровне капилляров ГМ, а основ-
ным движущим градиентом для поступ-
ления воды в мозговое вещество или из
него является осмотический градиент.
Следовательно, именно такой показатель,
как осмолярность плазмы крови, который
может быть достаточно быстро и эффек-
тивно изменен с помощью инфузионных
растворов, и определяет степень гидрата-
ции мозговой ткани. Поэтому с позиции
нейроанестезиологии осмолярность ин-
фузионных растворов является их важ-
нейшей характеристикой (табл. 21.4).
В случае поражения ГМ рекомендует-
ся поддержание осмолярности плазмы
в пределах 290—320 мосм/л. Применение
относительно гипоосмолярных растворов
(например, 5% раствора глюкозы) в ней-
рохирургии ограничено из-за возмож-
ности снижения осмолярности плазмы
и, соответственно, увеличения гидратации
ткани ГМ. Данные ЛС назначают только
по специальным показаниям (например,
для коррекции гиперосмолярного гипер-
натриемического синдрома).
Коррекция объема
циркулирующей крови
У нейрохирургических больных частота
развития гиповолемии в предоперацион-
ном периоде составляет 40—50%, а при
некоторых состояниях (например, остром
периоде САК из аневризмы) — 80—90%.
Причины данного осложнения различны
и обусловлены прежде всего значитель-
ными потерями жидкости и нарушением
ее поступления. К сожалению, сущест-
венный вклад вносят ятрогенные ошибки
(излишняя терапия диуретиками, огра-
ничение водного режима).
Снижение ОЦК приводит к снижению
ЦПД и гипоперфузии ГМ. Доказано, что
артериальная гипотония, часто развива-
ющаяся на фоне гиповолемии у постра-
давших с тяжелой ЧМТ, является одним
из основных факторов вторичного по-
вреждения ГМ. Кроме того, гиповолемия
и гемоконцентрация сопровождаются рас-
ширением зоны инфаркта при нарушени-
ях мозгового кровообращения.
Снижение ОЦК у нейрохирургических
больных корригирует с помощью инфу-
зионной терапии. Однако следует по-
мнить, что вводимые растворы распреде-
599
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 21.4. Осмолярность основных инфузионных растворов1
Раствор Осмолярность, мосм/л
Плазма крови 290
Альбумин 10% 310
Аминокислот растворы 390—1275
Гидролизат казеина 330
Глюкоза 5% 278
Глюкоза 10% 523
Глюкоза 20% 1250
Глюкоза 50% 3800
Декстраны 320—340
Желатин 450
Жировые эмульсии 1280—1380
Калия хлорид 7% 2000
Кальция хлорид 10% 1800
Натрия гидрокарбонат 4% 952
Натрия гидрокарбонат 8% 1905
Натрия хлорид 0,9% 308
Натрия хлорид 10% 3420
Натрия хлорид 5,85% 1710
Раствор Рингера 309
1 Для справки: нормальная осмоляльность плазмы крови составляет 290 мосм/кг
ляются в жидкостях организма. Эффект
от вводимого ЛС зависит не только от его
объема, но и от объема его распределения
в жидкостях и тканях:
УОП = ОИ (ОП X ОРР),
где УОП — увеличение объема плазмы;
ОИ — объем инфузии,
ОП — объем плазмы;
ОРР — объем распределения раствора.
Например, в/в инфузия 500 мл 5% рас-
твора декстрозы у здорового человека
приводит к увеличению объема плазмы
всего лишь на 36 мл (УОП = 500(3/42), т.к.
5% раствор декстрозы распределяется
во всех жидкостях организма. Гиперто-
нические растворы перемещают жид-
кость из интерстициального пространства
в плазму.
В таблице 21.5 представлены объемы
растворов, необходимые для увеличения
ОП на 1000 мл. Очевидно, что более эф-
фективны коллоидные растворы.
В некоторых случаях эффективной те-
рапевтической и профилактической мерой
Таблица 21.5. Объемы растворов, необходимые для увеличения объема
циркулирующей крови на 10ОО мл
Раствор Увеличение ОП, мл ОИ, мл Изменение объема интер- стициальной жидкости, мл Увеличение объема внутри- клеточной жидкости, мл
5% альбумин 1000 1000 —- —
25% альбумин 1000 250 -750 —
5% декстроза 1000 14000 +3700 +9300
Раствор Рингера 1000 4700 +3700 —
600
Глава 21. Анестезия в нейрохирургии
у нейрохирургических больных является
создание гиперволемии. Она показана при:
аневризматическом САК;
симптоматическом спазме сосудов — це-
ребральных артерий;
операциях в положении сидя.
Коррекция нарушений
кислотно-основного состояния
Коррекция нарушений КОС проводится
по общим правилам и принципиальных
отличий в нейроанестезиологии не имеет.
Коррекция специфических
нарушений
В условиях острой анемии, обусловлен-
ной массивной интраоперационной кро-
вопотерей, компенсируемой инфузион-
ными растворами, возможно снижение
КЕК. Для ее коррекции применяют до-
норскую эритроцитарную массу и ЛС,
обладающие способностью к транспорту
кислорода.
В настоящее время вопрос о показании
к коррекции сниженной КЕК (близкие по-
нятия — показания для гемотрансфузии,
триггерные значения сниженных НЬ и Ht,
минимально допустимые значения этих
показателей) является предметом ожив-
ленной дискуссии. Длительное время по-
казанием для начала гемотрансфузии
у хирургических больных на фоне нормо-
волемии признавался уровень НЬ, рав-
ный 8 г/дл. В настоящее время имеется
тенденция к пересмотру этой границы
в сторону снижения до 6 г/дл, а иногда
(ИК, гипероксическая оксигенация про-
должительностью не более 2—3 ч) и до бо-
лее низких значений. Но имеющиеся кли-
нические доказательства допустимости
такого снижения не слишком убедитель-
ны. Ситуация осложняется еще и тем, что
в большинстве случаев анестезиолог
не имеет в своем распоряжении объек-
тивных критериев необходимости нача-
ла коррекции сниженной КЕК. Из числа
параметров, предложенных для этой це-
ли, наиболее перспективным представ-
ляется мониторинг SvO2. Снижение дан-
ного показателя < 60% свидетельству-
ет о начальных этапах периферичес-
кой тканевой кислородной недостаточ-
ности. Возможность его определения экс-
пресс-методом существует практически
во всех крупных отделениях анестезио-
логии и ОРИТ. Ситуация могла бы успеш-
но разрешиться, если бы не одно весьма
существенное «но»: у каждого больного
существует свой критический орган (или
их несколько), кровоток в котором может
быть нарушенным по различным причи-
нам. Естественно, что в такой ситуации
SvO2 дает заведомо некорректную ин-
формацию. Возвращаясь к первоначаль-
ной теме — нейрохирургическим боль-
ным, у которых главным критическим ор-
ганом является ГМ, достаточно очевидно,
что ключевым показателем для реше-
ния вопроса о начале коррекции снижен-
ной КЕК должен быть не показатель
SvO2, но, возможно, регионарное насы-
щение гемоглобина кислородом (rSO2)
или насыщение гемоглобина кислородом
в оттекающей от мозга венозной крови
(SvjO2). Будущие исследования это пока-
жут. В настоящее же время в большин-
стве нейрохирургических клиник мира
критическим значением НЬ, ниже которо-
го не следует опускаться на продолжи-
тельный период времени, или, соответ-
ственно, триггером для гемотрансфузии,
признан его уровень, равный 10 г/дл.
Нарушения гемостаза у нейрохирурги-
ческих больных встречаются достаточ-
но часто. Самой частой причиной данного
осложнения является потеря тромбоци-
тов и плазменных факторов свертывания
крови во время операции (из-за кровопо-
тери). Для коррекции указанных нару-
шений вводят СЗП, реже возникает по-
требность в трансфузии тромбоконцент-
рата. Показанием для трансфузии тром-
боцитов является снижение их уровня
< 80 тыс/мм3. Переливание СЗП показа-
но при значении протромбинового индек-
са < 50% и АЧТВ > 35 сек. Все эти пока-
затели являются, строго говоря, только
ориентировочными. В каждом конкрет-
ном случае (продолжающееся кровотече-
ние, клинически выраженная кровоточи-
вость и др.) анестезиолог должен учиты-
вать всю ситуацию в целом и исходя из
этого определять показания для транс-
фузии соответствующих компонентов.
601
РАЗДЕА II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Кроме того, не следует забывать о том,
что инфузионные растворы сами по себе
могут нарушать гемостаз. Поэтому наибо-
лее безопасными в этом аспекте являются
растворы модифицированного желатина
и ГЭК (130/04).
Маннитол снижает ВЧД, повышает МК,
увеличивает доставку кислорода к ГМ.
В отсутствие мониторинга ВЧД манни-
тол применяется при вклинении ГМ или
прогрессивном неврологическом ухуд-
шении, которое невозможно объяснить
экстракраниальными причинами:
; Маннитол в/в 0,25—1 г/кг, периодич-
, ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью.
Осмотический эффект начинается че-
рез 15—30 мин после применения манни-
тола и продолжается от 90 мин до 6 ч в за-
висимости от клинической ситуации.
Применение ЛС противопоказано при
осмолярности плазмы крови > 320 мосм/л.
Болюсное введение маннитола более
эффективно, чем в виде постоянной ин-
фузии.
Маннитол выделяется почками; при оп-
ределенных клинических ситуациях (сеп-
сис, нефротоксические реакции, болезни
почек) высокие дозы ЛС могут вызвать
острый канальцевый некроз.
По своим противоотечным свойствам
гипертонический раствор натрия хлори-
да (в разных концентрациях) не уступает
маннитолу. В/в инфузия 3% гипертониче-
ского раствора натрия хлорида повышает
концентрацию ионов Na+ в крови, что эф-
фективно устраняет послеперационный
и посттравматический отек ГМ.
Применение 7,5% гипертонического рас-
твора натрия хлорида существенно сни-
жает ВЧД, улучшает МК, ЦПД и достав-
ку кислорода к ГМ. Он особенно эффекти-
вен для малообъемного восстановления
ОЦК при ЧМТ.
К отрицательным эффектам относится
нарушение концентраций электролитов
в крови, СН, геморрагический диатез,
флебиты.
Инфузионные растворы, содержащие
различные концентрации глюкозы, до-
статочно широко применяются в инфузи-
онной терапии. Однако у больных с пора-
жением ГМ в остром и подостром периоде
церебрального повреждения они проти-
вопоказаны. В условиях ишемии в нейро-
нах ГМ активизируется анаэробный путь
гликолиза. Введение растворов декстро-
зы, являющихся дополнительным суб-
стратом, усугубляет этот процесс и при-
водит к накоплению кислых метаболитов
в очаге повреждения ГМ, ускоряя гибель
нейронов.
Эпилептический синдром
Наличие эпилептической активности ха-
рактерно для большинства нейрохирур-
гических больных с повреждением ГМ.
Несмотря на то что при условии правиль-
но проводимого лечения клинические
проявления эпилептического синдрома
в виде фокальных или генерализован-
ных судорог наблюдаются нечасто, их
развитие может вызвать ряд тяжелых
осложнений. Следует помнить, что при
каждом генерализованном эпилептиче-
ском припадке неизбежно развивается
гипоксия и гиперкапния, резко возрас-
тает МК, ВЧД и церебральный метабо-
лизм, но, главное, в ГМ погибает опреде-
ленное количество нейронов. Лечение
эпилептического синдрома включает ба-
зисную терапию, которая осуществляет-
ся пероральными формами противосудо-
рожных ЛС и подбирается индивидуаль-
но каждому больному невропатологом,
нейрохирургом или эпилептологом, а те-
рапия судорожных припадков проводит-
ся, как правило, анестезиологом-реани-
матологом и включает применение вы-
сокоактивных противосудорожных ЛС,
вводимых в/в:
; Диазепам в/в 10—30 мг, однократно
или
Мидазолам в/в 15—30 мг, однократно
или
Пропофол в/в 150—400 мг, однократно
! или
I Тиопентал натрий в/в 250 мг — 1,5 г,
i однократно.
Естественно, что при использовании
высоких доз анестетиков существует
риск развития вторичных осложнений,
из которых наибольшее клиническое зна-
чение имеют респираторные нарушения
602
Глава 21 Анестезия в нейрохирургии
аспирационного генеза. Учитывая к тому
же угнетение защитных рефлексов ВДП,
интубация трахеи и ИВЛ представляют-
ся наиболее разумным дополнением тако-
го лечения.
Важно понимать, что простое снятие
внешних проявлений генерализованного
эпилептического припадка с помощью
миорелаксантов не служит решением
проблемы, т.к. при этом сохраняются це-
ребральные (т.е. наиболее опасные) про-
явления. Их устранение может быть до-
стигнуто только с помощью вышеупомя-
нутых ЛС, обладающих мощным проти-
восудорожным эффектом.
Синдром внутричерепной
гипертензии
У больных с объемными образованиями
ГМ синдром ВЧГ встречается часто.
Причины развития синдрома ВЧГ:
наличие дополнительного внутричереп-
ного объема, обусловленного опухолью;
" нарушение путей оттока СМЖ с разви-
тием окклюзионной гидроцефалии;
наличие перитуморального отека ГМ.
Устранение первых двух причин являет-
ся задачей нейрохирурга. Нейроанесте-
зиолог может воздействовать только на
третью причину.
Для лечения синдрома ВЧГ применяют
ЛС нескольких групп, у каждой из кото-
рых есть как преимущества, так и недо-
статки.
Следующие гипертонические растворы
могут быть показаны при развитии синд-
рома ВЧГ:
Маннитол, 20% р-р, в/в 400 мл, одно-
кратно или
Натрия хлорид, 7,5% р-р, в/в 200 мл,
однократно.
Однако следует помнить, что, во-пер-
вых, дегидратирующий эффект гиперто-
нических растворов реализуется глав-
ным образом через дегидратацию интакт-
ного мозгового вещества, а во-вторых,
после окончания действия ЛС может на-
блюдаться так называемый «феномен от-
дачи» (повышение значений ВЧД до ве-
личин, даже превышающих исходные).
Терапевтический эффект салуретиков
(фуросемид) при ВЧГ менее выражен,
чем у гипертонических растворов. Тем
не менее их применение оправдано в со-
четании с осмодиуретиками, т.к. позво-
ляет снизить риск развития «феномена
отдачи»:
Фуросемид в/в 20—60 мг, однократно
(далее периодичность введения опре-
деляется клинической целесообраз-
ностью).
Дексаметазон является ЛС выбора
в терапии перитуморального отека ГМ:
Дексаметазон в/в 12—24 мг/сут,
однократно (далее периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью).
Однако его применение для лечения
ВЧГ у пострадавших с тяжелой ЧМТ
и ишемическими инсультами не эффек-
тивно.
При острой ВЧГ, развившейся в ходе
нейрохирургического вмешательства,
эффективно применение барбитуратов
и создание непродолжительной выра-
женной гипервентиляции:
Тиопентал натрий в/в болюсно 350 мг,
однократно, затем при необходимо-
сти несколько раз в /в болюсно
в суммарной дозе до 1,5 г.
Ишемия головного мозга
Ишемия ГМ встречается достаточно час-
то при:
п тяжелой ЧМТ;
□ опухолях ГМ;
□ аневризмах артерий ГМ и окклюзиру-
ющих поражениях магистральных со-
судов головы и шеи.
Механизмы развития ишемии ГМ у боль-
ных последней группы имеют некоторые
особенности.
После разрыва аневризмы артерии ГМ
начиная с 5—7-х суток после перенесен-
ного САК развивается феномен цереб-
рального ангиоспазма — выраженного су-
жения артерий ГМ в одном или несколь-
ких сосудистых бассейнах. В настоящее
время доказано, что именно он является
основной причиной летальных исходов
(до 32%) среди больных, выживших пос-
ле САК.
Фармакотерапия при ишемии ГМ явля-
ется очень сложной, многогранной и до
603
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
конца не решенной проблемой. Тем не ме-
нее продолжительная успешная клини-
ческая практика позволяет рекомендо-
вать ряд подходов.
Фармакотерапия при ишемии
головного мозга, обусловленной
разрывом церебральной аневризмы
Применяют блокаторы кальциевых кана-
лов и интенсивную инфузионную тера-
пию в сочетании с вазопрессорными ЛС
(для создания АГ, гиперволемии и гемо-
дилюции):
I Нимодипин внутрь 60 мг 6 р/сут,
! длительность терапии определя-
ется клинической целесообразное -
I тъю.
Если состояние больного не позволяет
назначить ЛС внутрь, то применяют ин-
фузии:
' Нимодипин в/в капельно 30 мг/сут
I под контролем АД, длительность
| терапии определяется клинической
I целесообразностью.
После стабилизации состояния паци-
ента переходят на пероральное приме-
нение ЛС.
Фармакотерапия при ишемии
головного мозга, обусловленной
окклюзией магистральных сосудов
головы и шеи
У больных с окклюзией магистральных
сосудов головы и шеи основной причиной
ишемии ГМ является прекращение кро-
вотока по магистральной артерии в ре-
зультате ее тромбоза или эмболии.
Лечение включает введение коллои-
дов в сочетании с кристаллоидами (для
поддержания повышенных значений
ОЦК), применение дезагрегантов (рас-
творы декстранов, пентоксифиллин)
и антикоагулянтов (гепарин натрия,
НМГ).
Интраоперационные осложнения
Деление всего комплекса возможных
интраоперационных осложнений у ней-
рохирургических больных на специфи-
ческие и неспецифические представля-
ется достаточно важным по следующей
причине: если частоту неспецифических
осложнений можно снизить мерами об-
щего порядка (развернутый предопера-
ционный скрининг состояния больного
и максимальная оптимизация этого со-
стояния до операции; внедрение новых
мониторов и респираторов с регулируе-
мой системой тревожных устройств; при-
менение новых более эффективных и ме-
нее аллергогенных ЛС и т.д.), то часто-
ту специфических осложнений можно
снизить только с помощью внедрения
комплекса специфических мер диагнос-
тики, терапии и профилактики каждо-
го из осложнений. К сожалению, коли-
чество информации по данной пробле-
ме настолько велико, что даже краткое
упоминание основных деталей в рамках
настоящей главы практически невоз-
можно.
Интраоперационные осложнения:
□ неспецифические осложнения:
— аллергические реакции;
— осложнения, обусловленные нару-
шением нормальной работы нарко-
зно-дыхательной аппаратуры;
— осложнения, возникающие при про-
ведении вспомогательных методик
(катетеризации артерий и централь-
ных вен, интубации трахеи и т.д.);
— осложнения, обусловленные деком-
пенсацией хронических сопутству-
ющих заболеваний (ИБС, сердечной,
почечной, печеночной, дыхательной
недостаточности, эндокринно-мета-
болических нарушений, включая са-
харный диабет и др.);
п специфические осложнения:
— венозная воздушная эмболия у ней-
рохирургических больных, опериру-
емых в положении сидя;
— ретракционная травма ГМ;
— церебральная ишемия у больных
с сосудистой патологией ГМ;
— повреждение жизненно важных
структур ствола ГМ при вмешатель-
ствах на задней черепной ямке;
— операционная кровопотеря1;
1 Несмотря на то что по существу операционная
кровопотеря является неспецифическим ос-
ложнением, при нейрохирургических операци-
ях она имеет определенные особенности
604
Глава 21 Анестезия в нейрохирургии
— частные осложнения:
разрыв внутричерепной аневризмы
во время интубации трахеи;
синдром чрезмерного дренирования
при хирургическом лечении гидро-
цефалии у детей;
системные гемодинамические нару-
шения при удалении гормонально ак-
тивных гломангиом (опухолей ярем-
ного гломуса);
нарастание неврологического дефи-
цита при удалении объемных обра-
зований из речевых зон мозга.
Синдром послеоперационной
тошноты и рвоты
Синдром ПОТР лишь недавно попал в по-
ле зрения анестезиологов. На протяже-
нии многих лет развитие ПОТР считалось
частым, практически неизбежным, непри-
ятным последствием общей анестезии.
В настоящее время анестезиологи вполне
осознали, что ПОТР может стать причи-
ной развития таких вторичных тяжелых
послеоперационных осложнений, как:
повышение ВЧД и МК, что может при-
вести к дислокации ГМ или развитию
послеоперационной гематомы;
аспирационная пневмония (особенно
при поражении структур задней че-
репной ямки, нарушающих защитные
рефлексы с верхних дыхательных
путей).
У нейрохирургических больных он встре-
чается достаточно часто (до 38% случаев,
достигая 50% случаев у взрослых пациен-
тов, оперируемых по поводу поражения
структур задней черепной ямки). Детский
возраст повышает риск развития данного
осложнения.
Для лечения синдрома ПОТР применя-
ют селективные антагонисты 5-НТ3-се-
ротониновых рецепторов (ондансетрон),
дроперидол, дексаметазон и пропофол:
| Ондансетрон в/в 4 мг, однократно
I на этапе кожных швов.
Оценка состояния пациента
в раннем послеоперационном
периоде
Ранний послеоперационный период после
нейрохирургических вмешательств явля-
ется не менее важным, чем само анестези-
ологическое обеспечение. При этом необ-
ходимо придерживаться следующего пра-
вила: если хирургическое вмешательство
протекало без тяжелых осложнений и со-
матическое состояние больного не требует
проведения интенсивной терапии (напри-
мер, продленной ИВЛ), то он должен быть
пробужден достаточно быстро (до уровня
словесного контакта). Такой подход позво-
ляет наиболее просто и эффективно конт-
ролировать состояние пациента и диагно-
стировать осложнения ближайшего пос-
леоперационного периода.
Показаниями для проведения про-
дленной ИВЛ и отсроченного пробужде-
ния являются:
тяжелое исходное повреждение ГМ;
выраженный отек ГМ, не регрессиро-
вавший до момента ушивания твердой
мозговой оболочки;
развившаяся во время операции цереб-
ральная ишемия;
недостаточно корригированная мас-
сивная интраоперационная кровопо-
теря;
тяжелое исходное состояние больного,
обусловленное соматической патоло-
гией (дыхательная, сердечная недоста-
точность).
Литература
1.Лубнин А.Ю. Диагностика, терапия
и профилактика осложнений при
нейрохирургических вмешательст-
вах: Дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2001.
2. Anesthesia and neurosurgery. Cottrell J.,
Smith T., Eds. 2nd ed. St. Louis: Mosby
Co., 1996.
3. Cerebral blood flow. Mechanisms of
ischemia, diagnosis and therapy. Pins-
ky L., Ed. Berlin: Springer, 2002.
4. Clinical anesthesia. Barash P.G., Cul-
len B.F., Stoelting R.K., Eds. 3rd ed. Phil.:
Lippincott-Raven., 1997.
5. Complications in anesthesiology. Graven-
stein N., Kirby R.R., Eds. 2nd ed. Phil.:
Lippincott-Raven.
6. Michenfelder J.D. Anesthesia and the
brain. Phil.: Lippincott, 1988.
605
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
7. Neuro critical care. Наске W., Ed. Berlin:
Springer, 1994.
8. Neuro-Anaesthetic practice. Van Aken H.,
Ed. London: BMJ Publ. Group, 1995.
9. Perioperative transfusion medicine.
Spiess B.D., Counts R.B., Gould S.A., Eds.
Williams & Wilkins. Baltimore etc., 1998.
10. Postoperative complications in intracra-
nial surgery. Post K.D., Friedman E.,
MacCormick P., Eds. Stuttgart: Thieme,
1993.
11. Practical transfusion medicine. Murp-
hy M.F., Pamphilon D.H., Eds. Blackwell
Science. Oxford, 2002.
12. Seldin D.W., Giebisch G. The regulation of
sodium and chloride balance. NY: Raven
Press, 1990.
13. Textbook of Neuroanesthesia and Critical
Care. Matta B.F., Menon D.K., Turner J.M.,
Eds. London: GMM, 2000.
14. Textbook of neuroanesthesia with neuro-
surgical and neuroscience perspectives.
Albin M.S., Ed. NY.: McGraw-Hill Co., 1997.
15. Topics in neuroanaesthesia and intensive
care. Cold G.E., Dahl B.L., Eds. Berlin:
Springer, 2002.
16. Volume therapy. Treib J., Ed. Berlin:
Springer, 1999.
606
Глава 22 Анестезия в трансплантологии
Глава 22о Анестезия
в трансплантологии
Трансплантация
почки ... ... .608
Трансплантация
печени . .. .. .616
Трансплантация
сердца .... ....,....628
Трансплантация
поджелудочной
железы . ....636
Трансплантация
легкого .. ........640
Анестезия у больных
с предшествующей
трансплантацией
органа .....645
Сложность анестезии при трансплантации любого внут-
реннего органа обусловлена тяжелым состоянием боль-
ного, при котором пересадка донорского органа — един-
ственный способ продолжения жизни. Прекращение эф-
фективного функционирования жизненно важного орга-
на обусловливает необходимость его замены и выдвига-
ет много сопутствующих проблем: крайнюю тяжесть
состояния (терминальные стадии печеночной, почечной,
сердечной недостаточности и т.д.), возможную кровопо-
терю, влияние иммуносупрессивной терапии, экстраор-
динарную продолжительность подобных операций.
Конечный успех трансплантации во многом опреде-
ляется длительностью ишемии и эффективностью ме-
тодов защиты от нее при изъятии органа и его консер-
вации. Сохранению органов способствует обязатель-
ное сочетание гипотермии для снижения метаболизма
с применением специальных электролитных раство-
ров для поддержания жизнеспособности клеток,
уменьшения их отека, снижения образования токси-
ческих метаболитов и обеспечения клеток энергией.
Трансплантация внутренних органов складывается
из двух операций — изъятия органа (от живого родст-
венного или от трупного донора) и пересадки органа ре-
ципиенту. Эти разные по травматичности, объему и ко-
нечному результату операции являются неразделимы-
ми звеньями одного процесса. Задачей операции изъ-
ятия трупных органов от организма с установленной
смертью мозга является минимализация их поврежде-
ния в условиях катастрофического нарушения основ-
ных систем ауторегуляции организма — ССС, респира-
торной, терморегуляции и т.п. При изъятии одного из
парных органов (почка, легкое) или доли органа (печень,
поджелудочная железа) основной задачей является
максимальное снижение повреждающего воздействия
операции и анестезии на организм исходно здорового
человека, добровольно лишающегося целого или части
жизненно важного органа. Операция у реципиента про-
водится, как правило, по жизненным показаниям, в ус-
ловиях терминального ухудшения состояния, деком-
пенсации функции одного или нескольких органов или
систем. В силу особенностей различных патогенетичес-
ких состояний типичное течение анестезии при опера-
циях трансплантации различных органов различается
между собой, и их объединяет крайняя степень тяжес-
ти исходного состояния больных, наличие интраопера-
ционного проявления реперфузионного синдрома, необ-
ходимость использования иммуносупрессоров.
607
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Трансплантация почки
Указатель описаний ЛС
Указатель JIC — стр 757
ЛСДЛЯ АНЕСТЕЗИИ
Барбитураты
Гексобарбитал
Тиопентал натрий
Бензодиазепины
Диазепам
Мидазолам
Комбинированные анальгетики
Трамадол/парацетамол
Залдиар .... . . 749
ЛС для ингаляционной анестезии
Динитроген оксид
Изофлуран
Севофлуран
ЛС для неингаляционной
анестезии
Пропофол
Этомидат
Местные анестетики
Бупивакаин
Лидокаин
Мышечные релаксанты
Атракурия безилат
Пипекурония бромид
Цисатракурия безилат
Наркотические анальгетики
Фентанил
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ЛС
Блокаторы Н1-гистаминовых
рецепторов
Хлоропирамин
Блокаторы Н2-гистаминовых
рецепторов
Циметидин
ГКС
Бетаметазон
Диуретики
Фуросемид
Ингибиторы фибринолиза
и другие гемостатические ЛС
Свежезамороженная плазма
Кардиотоники и вазопрессоры
Допамин
Коллоидные растворы
Альбумин
Кристаллоидные растворы
Натрия хлорид
Введение
Основными методами лечения пациентов в терми-
нальной стадии ХПН являются программный гемоди-
ализ и трансплантация почки. Необходимость посто-
янного прохождения процедур гемодиализа с целью
детоксикации вынуждает больного посещать специа-
лизированную клинику раз в два или три дня и неред-
ко сопровождается существенными ятрогенными
осложнениями (кровотечения, анемия, головокруже-
ния, обмороки, возможность инфицирования вирусны-
ми гепатитами и т.д.). В то же время трансплантация
почки может дать радикально лучшие результаты
в случае успешного выполнения операции, обеспечивая
практически оптимальное качество жизни. Уровень
периоперационной летальности и продолжительность
жизни после трансплантации существенно отличают-
ся от подобных показателей у больных на гемодиали-
зе. Поэтому значительное число взрослых с терми-
нальной стадией поражения почек являются кандида-
тами на трансплантацию почки.
Основные противопоказания к трансплантации
почки включают активную малигнизацию или инфек-
цию, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, не-
давний ИМ и терминальные стадии заболеваний по
другим системам. Относительными противопоказани-
ями, специфичными для трансплантации почки, явля-
ются заболевания, при которых возможны рецидивы
в пересаженной почке, — гемолитический уремический
синдром, мембранозно-пролиферативный гломеруло-
нефрит и метаболические расстройства, которые вызы-
вают токсичные отложения в почке (например, подагра,
оксалоз). Однако больные с такими проблемами в тече-
ние многих лет после трансплантации могут находить-
ся в хорошем состоянии, и подобный вариант часто
рассматривается как подходящий. Диабетическая не-
фропатия может также рецидивировать в трансплан-
тате, но сахарный диабет больше не считается проти-
вопоказанием к трансплантации, и наиболее успеш-
ными и перспективными являются одномоментные
трансплантации почки и поджелудочной железы. На-
личие сочетанного поражения печени и почек с клини-
ческой манифестацией почечно-печеночной недоста-
точности также больше не является непреодолимой
преградой. Успешный опыт сочетанных одновремен-
ных трансплантаций печени и почки, в т.ч. от род-
ственного донора, убеждает в широких возможностях
проведения подобных операций.
608
Глава 22. Анестезия в трансплантологии
Анатомо-физиологические
особенности мочевой системы
и патофизиологические
изменения при терминальной
почечной недостаточности
Существует множество причин развития
терминальной стадии почечной недоста-
точности: диабетическая нефропатия, гло-
мерулонефриты различной этиологии,
поликистозное поражение почек, хрони-
ческий пиелонефрит, обструктивная уро-
патия, синдром Алпорта, волчаночный
нефрит и другие, включая случаи неизве-
стной этиологии. Нарушение функции по-
чек любой этиологии в конечном счете
приводит к развитию уремического синд-
рома. При уремии больные неспособны
регулировать объем и состав жидкостей
организма, что приводит к перегрузке
жидкостью, ацидемии и дисбалансу элек-
тролитов, таких как калий, фосфор, ма-
гний и кальций. Развиваются признаки
прогрессирующей вторичной дисфунк-
ции в других системах организма. Даже
у больных, поддерживаемых гемодиали-
зом, может наблюдаться периферическая
нейропатия, перикардиальные или плев-
ральные выпоты, почечная остеодистро-
фия, желудочно-кишечная и иммуноло-
гическая дисфункция.
Предоперационная подготовка
и оценка состояния пациента
до операции
При трансплантации от живого родствен-
ного донора детальное обследование до-
нора практически не лимитировано вре-
менными рамками и должно тщательно
проводиться в плановом порядке.
Реципиенты трупной почки могут быть
экстренно вызваны в клинику при по-
ступлении подходящего для них органа
и в этом случае рассматриваются как
пациенты, подлежащие экстренной опе-
рации. Основные базовые исследования
включают:
определение уровня НЬ, креатинина,
мочевины и электролитов;
- ЭКГ;
рентгенографию грудной клетки.
В зависимости от баланса жидкостей
и метаболического статуса больные мо-
гут пройти процедуру гемодиализа
до операции — необходимо корригиро-
вать гиперкалиемию и нарушения
КОС. После диализа важно установить
состояние волемического статуса боль-
ных, заключительный гематокрит, уро-
вень электролитов и бикарбоната, име-
ется ли остаточный эффект гепарина.
Уровни калия и кальция плазмы должны
быть нормальными, чтобы исключить
возникновение аритмий, нарушений сер-
дечной деятельности и судорог. Следует
избегать гиповолемии, т.к. гипотензия
увеличивает возможность возникнове-
ния острого канальцевого некроза (ОКН)
в трансплантате.
Больные с тяжелой уремией даже на
диализе имеют уровень Ht 6—8 г/дл.
Протромбиновое время и парциальное
тромбопластиновое время обычно нор-
мальны, но гипокоагуляция, остающаяся
после диализа, должна быть корригиро-
вана до операции. Следует помнить, что
уремия приводит к удлинению времени
кровотечения.
У многих больных до применения ре-
комбинантных эритропоэтинов отмеча-
лась выраженная анемия и часто пери-
операционно требовалась гемотранс-
фузия. Сейчас лечение эритропоэтина-
ми используют для поддержания НЬ
на уровне 9,5 г/дл, чтобы улучшить пе-
реносимость физических нагрузок. Од-
нако эритропоэтины могут утяжелять
гипертонию и приводить к повышенной
коагуляции.
Если имеются функциональные нару-
шения, обусловленные наличием плев-
рального или перикардиального выпотов,
может потребоваться их лечение. Так как
среди взрослых реципиентов много боль-
ных сахарным диабетом, наличие сопут-
ствующего ишемического поражения
сердца обычно определяется при прове-
дении тестов с физической нагрузкой
и при необходимости производится коро-
нарная ангиография.
Для кандидатов на трансплантацию
почки характерна задержка эвакуации
из желудка, которая вызвана диабетом,
609
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
периферической нейропатией и предопе-
рационным волнением. До операции це-
лесообразно использовать антагонисты
Н2-рецепторов, антиэметики, метоклопра-
мид или цитрат натрия. Может потребо-
ваться премедикация анксиолитиками,
например мидазоламом или диазепамом.
Как и во всех экстренных случаях, не-
обходимо проведение быстрой индукции
и интубации больного.
Мониторинг
Еще до начала индукции анестезии дол-
жен начинаться рутинный мониторинг
ЭКГ (предпочтительно с мониторингом
ST-смещения). Должны быть также ис-
пользованы нейромышечный и темпера-
турный мониторинг(центральной и пери-
ферической температуры). Гипотермия
приводит к вазоконстрикции, усиливает
кровотечение, и при согревании больного
осложняется управление балансом жид-
кости. Необходимо поддерживать и со-
хранять условия нормотермии, исполь-
зуя подогреваемые матрасы, воздушные
обогреватели и согревание жидкостей для
в/в введения.
Мониторирование ЦВД является обяза-
тельным, поскольку это основной доступ-
ный показатель в оценке внутрисосудис-
того объема, хотя у больных, получающих
диализ через центральные венозные
линии, довольно часто возникают стено-
зы центральных вен. Мониторирование
с помощью катетера в легочной артерии
и инвазивное измерение АД могут потре-
боваться у больных с тяжелыми сердеч-
но-сосудистыми заболеваниями. Прове-
дение непрерывного мониторинга систем-
ного АД может дать гарантию, что любая
его динамика не останется незамеченной.
Внезапные и чрезвычайно быстрые изме-
нения АД, характерные для больных
с ХПН, недопустимы в период острой ре-
перфузии, поскольку степень и быстрота
возникновения гипотензии в значитель-
ной степени определяют частоту возник-
новения ОКН в послеоперационном пе-
риоде. Задачей анестезиолога является
своевременное обнаружение первых при-
знаков гипотензии и их своевременная
и адекватная коррекция.
Премедикация
Диазепам в/м 10—20 мг, однократно
за 25—30 мин до подачи больного
в операционную или
Мидазолам в/м 7,5—10мг, однократно
за 25—30 мин до подачи больного
в операционную
+
Хлоропирамин в/м 20 мг, однократно
за 25—30 мин до подачи больного
в операционную
+
Циметидин в/м 200 мг, однократно
за 25—30 мин до подачи больного
в операционную
+
Бетаметазон в/м 4 мг, однократно
за 25—30 мин до подачи больного
в операционную.
Еще до операции больным могут быть
назначены иммуносупрессоры. Сущест-
вуют различные варианты проведения те-
рапии, но главным образом используются
циклоспорин, азатиоприн и ГКС. Метил-
преднизолон часто вводят в/в при индук-
ции анестезии или непосредственно пе-
ред восстановлением кровотока через
трансплантат. У иммуносупрессоров есть
много побочных эффектов, но особенного
внимания требует введение муромонаба-
CD3 (представляющего собой монокло-
нальные антитела против Т-лимфоци-
тов), который может вызвать отек легкого
и судороги.
Основные методы анестезии
В настоящее время при трансплантации
почки используются различные вариан-
ты общей комбинированной анестезии,
составными частями которой могут яв-
ляться:
□ ИА;
□ в/в анестезия;
□ РАА.
При общей комбинированной анестезии
наряду с надежной аналгезией, миоре-
лаксацией и нейровегетативной защитой
обеспечивается контроль ИВЛ, которая
становится особенно важной при хирур-
гических манипуляциях около диафраг-
610
Глава 22 Анестезия в трансплантологии
мы Поэтому ОА, как правило, является
методом выбора.
При трансплантации почки успешно ис-
пользуются методы РАА — эпидуральная
и спинальная анестезия как компоненты
общей комбинированной анестезии. Одна-
ко риск возникновения неврологических
осложнений при длительном нахождении
катетера в эпидуральном пространстве мо-
жет повышаться в силу сочетания возмож-
ной гипотензии и гипокоагуляции, особенно
на фоне исходной избыточной гепариниза-
ции после гемодиализа. РАА может ослож-
нить оценку внутрисосудистого объема
и ситуацию с объемной преднагрузкой.
Индукция анестезии:
Гексобарбитал в/в 3—5 мг/кг, одно-
кратно или
Тиопентал натрий в/в 3—5 мг/кг,
однократно
+
j Фентанил в/в 3,5—4 мкг/кг, одно-
кратно
+
Мидазолам в/в 5—10 мг, однократно
или
Пропофол в/в 2 мг/кг, однократно
+
, Фентанил в/в 3,5—4 мкг/кг, одно-
кратно.
Миорелаксация:
Атракурия безилат в/в 25—50мг
(0,4—0,7 мг/кг), однократно или
Пипекурония бромид в/в 4—6 мг
1 (0,07—0,09 мг/кг), однократно или
i Цисатракурия безилат в/в 10—15 мг
। (0,15—0,3 мг/кг), однократно.
Индукция анестезии может быть вы-
полнена пропофолом, тиопенталом или
этомидатом на фоне мониторирования
гемодинамических параметров. ЛС, ко-
торые имеют высокое сродство с белками
(например, тиопентал), должны назна-
чаться в уменьшенных дозах. Пропофол
успешно используется для ТВВА, его пре-
имуществом считается уменьшение син-
дрома ПОТР.
При подозрении на неполное освобож-
дение желудка (особенно при наличии га-
строэзофагеального рефлюкса или при пе-
риферической нейропатии) показана бы-
страя индукция и интубация.
Поскольку у большинства этих больных
имеется АГ, широко используются бензо-
диазепины (мидазолам 5—15 мг) и фента-
нил 0,2—0,3 мг с целью снижения стрес-
сорного ответа на ларингоскопию и инту-
бацию трахеи.
Для интубации преимущественно ис-
пользуются недеполяризующие мышеч-
ные релаксанты (атракурия безилат и ци-
сатракурия безилат). Их применение оп-
равдано, поскольку экскреция этих ЛС
не зависит от функции почки и они разру-
шаются путем хоффмановской элимина-
ции. Атракурия безилат и цисатракурия
безилат являются предпочтительными
мышечными релаксантами, потому что
они наименее зависимы от почечного об-
мена веществ, хотя у больных с терми-
нальной стадией почечной недостаточно-
сти могут аккумулироваться лауданозин,
метаболит атракурия. Лауданозин повы-
шает МАК галотана у лабораторных жи-
вотных, но не вызывает аналогичный
клинический результат у людей. Ответ
на векурония бромид может быть не-
прогнозируемым при поражении почек,
и при восстановлении метаболической
функции почек после трансплантации
рекомендуется проведение нервно-мы-
шечный мониторинга. Применения пипе-
курония бромида и панкурония бромида
лучше избегать, т.к. их действие может
быть пролонгировано из-за того, что на
80% эти ЛС элиминируются через почки.
При трансплантации почки практичес-
ки не используются деполяризующие
мышечные релаксанты. Суксаметония
хлорид в дозе для интубации у больных
с почечной недостаточностью может по-
вышать уровень калия плазмы в среднем
на 0,5 ммоль/л (максимум на 0,7 ммоль/л).
Есть сообщения об остановке сердца
и смертельном исходе у больных с исход-
ной гиперкалиемией при повторном вве-
дении суксаметония хлорида. Нормаль-
ный уровень калия плазмы, обеспечен-
ный последним гемодиализом, не являет-
ся противопоказанием к использованию
суксаметония хлорида. Его нельзя вво-
дить больным при уровне калия плазмы
более 5,5 ммоль/л или тем, у кого имеется
уремическая нейропатия. В этих услови-
611
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ях изменяется техника последовательной
быстрой индукции и не используется сук-
саметония хлорид.
Поддержание анестезии:
(общая сбалансированная анестезия
на основе изофлурана)
I Изофлуран ингаляционно 0,6—2 МАК
I (в режиме minimal-flow)
+
| Динитроген оксид с кислородом инга-
। ляционно 1 : 1 (0,25 : 0,25 л/мин)
+
Фентанил в/в болюсно 0,1—0,2 мг, пе-
риодичность введения определяется
клинической целесообразностью
+
Мидазолам в/в болюсно 0,5—1 мг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью
или
(ТВВА)
I Пропофол в/в 1,2—3 мг/кг/ч
+
Фентанил в/в болюсно 0,1—0,2 мг, пе-
риодичность введения определяется
клинической целесообразностью
или
(общая комбинированная анестезия на
основе продленной эпидуральной бло-
кады)
I Лидокаин 2% р-р, эпидурально
i 2,5—4 мг/кг/ч
+
I Бупивакаин 0,5% р-р, эпидурально
I 1—2 мг/кг/ч
+
| Фентанил в/в болюсно 0,1 мг, пери-
I одичность введения определяется
! клинической целесообразностью
+
Мидазолам в/в болюсно 1 мг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью.
Миорелаксация:
I Атракурия безилат 1—1,5 мг/кг/ч
или
Цисатракурия безилат
0,5—0,75 мг/кг/ч.
Изофлуран является ЛС выбора среди
ингаляционных анестетиков, т.к. только
0,2% этого ЛС метаболизируется. Изо-
флуран образует неорганические ионы
фтора в очень незначительных количест-
вах; кроме того, он редко вызывает арит-
мии сердца. Изофлуран также в наимень-
шей степени влияет на СВ и почечный
кровоток по сравнению с другими ингаля-
ционными анестетиками.
Весьма перспективен для использова-
ния в трансплантологии севофлуран в си-
лу минимального влияния на функцию
печени и почек. Исследования последних
лет показали, что он может без ограниче-
ний использоваться в режимах низкого
и минимального (low- и minimal-flow) по-
тока свежих газов.
Энфлуран не оказывает значительных
побочных эффектов на функцию транс-
плантата, но уровни ионов неорганичес-
кого фтора достигают 75% от нефротокси-
ческого уровня, в связи с чем энфлуран
применять не рекомендуется.
До сих пор широко используется гало-
тан, но следует помнить, что у больных
с ХПН его аритмогенный потенциал мо-
жет повышаться.
Динитроген оксид часто исключается
из состава газонаркотической смеси, что-
бы избежать растяжения кишечника,
особенно у детей.
Фентанил используется в обычных до-
зах, т.к. его экскреция в основном осу-
ществляется путем метаболизма в печени.
Морфин может быть причиной пролон-
гированных эффектов, например седации
и угнетения дыхания при почечной недо-
статочности, из-за того, что аккумулиру-
ется его активный метаболит — морфин-
6-глюкуронид.
Вспомогательная терапия
У взрослых почка имплантируется рет-
роперитонеально в верхнюю часть таза,
при этом используется парамедиальный
нижний абдоминальный доступ. У детей,
весящих менее 20 кг, как правило, ис-
пользуется имплантация в брюшную по-
лость. При реваскуляризации трансплан-
тата у взрослых производят анастомоз
почечных сосудов к подвздошной вене
и артерии. Это может потребовать пере-
жатия общих подвздошных сосудов, при-
612
Глава 22 Анестезия в трансплантологии
водя к ишемии конечности продолжи-
тельностью обычно до 60 мин. После того
как анастомоз выполнен, восстанавли-
вается кровообращение трансплантата
и конечностей.
После снятия сосудистых зажимов по-
чечный консервирующий раствор и депо-
нированная венозная кровь от конечности
поступают в общий круг кровообращения.
Эта оттекающая кровь относительно бо-
гата калием и кислыми метаболитами, ко-
торые даже у взрослых могут оказывать
выраженный системный гипотензивный
эффект. Заключительная стадия опера-
ции включает мочеточниковую имплан-
тацию для мочевого дренажа.
Стимуляция первичной функции
почечного трансплантата
Чтобы стимулировать почечную перфу-
зию, АД поддерживается на уровне выше
нормального, что может достигаться либо
путем снижения глубины анестезии, ли-
бо болюсным введением кристаллоидов
и временной инфузией допамина. Основ-
ными компонентами инфузионной тера-
пии являются кристаллоиды (натрия хло-
рид/кальция хлорид, изотонический рас-
твор натрия хлорида, сбалансированные
солевые растворы, не содержащие К+)
и СЗП:
Допамин в/в 2—4 мкг/кг/мин, дли-
тельность введения определяется
клинической целесообразностью
+
Натрия хлорид, 0,9% р-р, в/в
6—8 мл/кг/ч, длительность введе-
ния определяется клинической
целесообразностью
+
Свежезамороженная плазма в/в
4—6 мл/кг/ч, длительность введе-
ния определяется клинической целе-
сообразностью
+
' Альбумин в/в 3 мл/кг, длительность
I введения определяется клинической
I целесообразностью.
Как правило, во время операции у боль-
ных с терминальной ХПН рекомендуется
минимизировать в/в введение жидкостей
для того, чтобы предупредить перегрузку
жидкостью и уменьшить необходимость
послеоперационного диализа. Трансплан-
тация почки представляет собой важное
исключение из этого правила. При снятии
сосудистых зажимов хорошая перфузия
новой пересаженной почки — главное ус-
ловие немедленного функционирования
трансплантата, которое напрямую зави-
сит от адекватного внутрисосудистого
объема и отсутствия гипотензии. Целе-
вое ЦВД должно быть равно или более
10—12 мм рт. ст. или при наличии катете-
ра в легочной артерии диастолическое
ДЛА должно быть более или равно
15 мм рт. ст. Если эти величины ниже, то
в пересаженной почке чаще возникает
ОКН. Однако для достижения относи-
тельной гиперволемии может потребо-
ваться значительно больший объем жид-
кости. В некоторых исследованиях типич-
ными объемами оказались 60—100 мл/кг,
что подчеркивает необходимость монито-
рирования ЦВД. По мнению большинства
авторов, тип в/в вводимой жидкости ме-
нее важен. Изотонический 0,9% раствор
натрия хлорида — Л С выбора, т.к. он со-
держит в большом количестве натрий
(что особенно важно, если использовали
маннитол) и не содержит калия или лак-
тата. В больших объемах переливаются
СЗП и альбумин. Трансфузия крови про-
водится только по показаниям. Интраопе-
рационная кровопотеря обычно менее
500 мл, но возможность внезапной мас-
сивной геморрагии не исключена. Иногда
снятие сосудистых зажимов приводит
к значительной кровопотере, которая
должна быть быстро восполнена для под-
держания перфузии трансплантирован-
ной почки.
С целью стимулирования немедленной
функции трансплантированной почки
и увеличения продукции мочи вводят ди-
уретики. Фуросемид вводится одномо-
ментным болюсом непосредственно перед
снятием зажимов с восстановленных по-
чечной артерии и вены в дозе 2 мг/кг и за-
тем повторно в дозе 6 мг/кг в течение ча-
са с помощью перфузора. Следует отме-
тить, что при успешном включении почки
в кровоток при благоприятной картине
заполнения ее кровью и при быстром вос-
613
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
становлении продукции мочи почкой вто-
рая доза фуросемида может вводиться
неполностью или отменяется совсем. Это
обусловлено опасностью развития поли-
урии в раннем послеоперационном пери-
оде, что особенно актуально при род-
ственной трансплантации почки.
Одновременно с инфузией второй дозы
фуросемида начинается введение допа-
мина в «почечной» дозе 2 мкг/кг/мин
с помощью перфузора. Допамин часто ис-
пользуют для достижения двух целей.
Существуют теоретические обоснования
использования его как агониста DA2-pe-
цепторов в дозе 2—3 мкг/кг/мин с целью
обеспечить почечный кровоток. Однако не
доказано, что он улучшает выживание
трансплантата, что, возможно, обусловле-
но вазоконстрикцией, вызываемой цикло-
спорином. В дозах 5—10 мкг/кг/мин
p-адренергические эффекты могут по-
мочь в поддержании нормотензии. При бо-
лее высоких дозах а-адренергические
эффекты допамина превалируют и кро-
воток в пересаженной почке может быть
на самом деле даже снижен. Если, несмо-
тря на адекватное восполнение ОЦК, ги-
потензия остается проблемой, предпо-
чтительнее использование р-агонистов,
таких как добутамин или допексамин.
Стимуляция диуреза:
। Фуросемид в/в болюсно 2 мг/кг, затем
। в/в в течение часа с помощью пер-
! фузора 6 мг/кг
+
| Допамин в/в 2 мкг/кг/мин после пуска
I кровотока через почку, длитель-
। ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью.
Трансплантация почки у детей
В отличие от взрослых, для транспланта-
ции почки у детей используется внутри-
брюшное расположение органа. Это по-
зволяет почке взрослого, т.е. органу боль-
шого размера, разместиться внутри очень
маленького ребенка и тем самым увели-
чивает пул возможных доноров. Однако
размещение охлажденного транспланта-
та может вызвать острую гипотермию
и забрать на себя относительно большой
ОЦК ребенка. Вызванная этими фактора-
ми гипотензия возникает в момент, когда
необходима адекватная перфузия транс-
плантата. Для предотвращения гипотен-
зии и ОКН как непосредственного ее след-
ствия используются вазоактивные ЛС
для поддержания АД в нормальных гра-
ницах. Как правило, почки, взятые у жи-
вых родственных доноров, обычно функ-
ционируют сразу, в то время как для
трупных почек характерна отсрочен-
ная функция — возобновление продук-
ции мочи только через несколько часов.
При проведении инфузионной терапии
это необходимо принимать во внимание.
В любом случае взрослая почка первона-
чально будет продуцировать объемы мо-
чи взрослого человека, что нужно учиты-
вать при проведении поддерживающей
инфузионной терапии.
Коррекция нарушений
Временные периоды олигурии или ану-
рии, являющиеся следствием ОКН, про-
являются при трупной трансплантации
в одной трети случаев. Таким образом,
объем инфузионной терапии должен рас-
считываться таким образом, чтобы при
достаточном уровне относительной ги-
перволемии избежать риска возникнове-
ния интра- и послеоперационного отека
легких. Время ишемии для органов, полу-
ченных от живых родственных доноров,
минимально, и обычно мочеотделение на-
блюдается немедленно (первичная функ-
ция трансплантата).
Просыпание часто сопровождается бо-
лью и гипертонией, которые являются осо-
бенно опасными у больных диабетом с со-
путствующей ИБС. В подобных случаях
должны применяться мощные анальгези-
рующие ЛС (опиоиды, трамадол или ме-
стные анестетики через эпидуральный
катетер) и гипотензивные ЛС, чтобы из-
бежать ишемии миокарда.
Другие ранние послеоперационные
осложнения включают ателектазы, кро-
вотечение и тромбоз сосудистых анасто-
мозов, обструкцию или несостоятельность
мочеточника, а также аспирацию желу-
дочным содержимым. Возможно развитие
614
Глава 22 Анестезия в трансплантологии
сверхострого отторжения, что приводит
к анурии; для окончательной диагностики
требуется биопсия почки. Это осложнение
стало довольно редким с тех пор, как ру-
тинно выполняются процедуры опреде-
ления совместимости по системе АВО и
перекрестная реакция («кросс-матч») сы-
воротки реципиента к донорским лимфо-
цитам.
Иммуносупрессия с «тройной терапи-
ей» (циклоспорин, азатиоприн, преднизо-
лон) обычно начинается до транспланта-
ции органов от живых родственных доно-
ров или после трансплантации трупных
почек.
Оценка состояния пациента
после операции
Продолжительность операции (3—5 ч),
использование ЛС с преимущественно
внепеченочной метаболизацией предпо-
лагают возможность ранней экстубации
на операционном столе. Поэтому основ-
ное внимание в раннем послеоперацион-
ном периоде должно уделяться профи-
лактике тошноты и рвоты, эффективной
оксигенации с помощью постоянной по-
дачи кислорода через маску Хадсона,
исключению предпосылок развития ги-
потермии, профилактике возникновения
озноба и мышечной дрожи. С этой целью
используются подогреваемые матрасы,
термопледы, укутывание пациента оде-
ялами, фольгой и т.п. Соблюдение адек-
ватного терморежима имеет большое
значение, поскольку процедура проведе-
ния ранней экстракорпоральной деток-
сикации с помощью плазмафереза, весь-
ма часто применяющаяся в последнее
время при трансплантации почки, может
существенно снижать температуру тела.
В условиях активно продолжающейся
инфузионной терапии, особенно при на-
личии парадоксальной полиурии, весь-
ма важен постоянный контроль волемии,
который осуществляется путем постоян-
ного или периодического мониторирова-
ния ЦВД.
Следует отметить тенденцию к ранней
активизации больных с трансплантиро-
ванной почкой. Большой объем движений
и возможность ходить уже к исходу пер-
вых суток послеоперационного периода
должны подразумевать предельно вни-
мательный контроль за пациентами со
стороны персонала.
615
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Трансплантация печени
Указатель описаний ЛС
Указатель JIC — стр 757
ЛСДЛЯ АНЕСТЕЗИИ
Барбитураты
Тиопентал натрий
Бензодиазепины
Диазепам
Мидазолам
Комбинированные анальгетики
Трамадол/парацетамол
Залдиар 749
ЛС для ингаляционной анестезии
Динитроген оксид
Изофлуран
ЛС для неингаляционной
анестезии
Кетамин
Пропофол
Мышечные релаксанты
Атракурия безилат
Пипекурония бромид
Цисатракурия безилат
Наркотические анальгетики
Фентанил
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ЛС
Антиацидемические ЛС
Натрия гидрокарбонат
Антикоагулянты
Гепарин натрий
Блокаторы Н1-гистаминовых
рецепторов
Хлоропирамин
Блокаторы Н2-гистаминовых
рецепторов
Циметидин
ГКС
Бетаметазон
Диуретики
Маннитол
Фуросемид
Ингибиторы фибринолиза
и другие гемостатические ЛС
Свежезамороженная плазма
Кардиотоники и вазопрессоры
Допамин
ЛС других групп
Эритроцитарная масса
Введение
Неотвратимое прогрессирование печеночной недоста-
точности приводит к необходимости трансплантации
в силу возникновения серьезных осложнений (напри-
мер, ЖКК, энцефалопатии, комы, уремии), угрожа-
ющих жизни больного. При острой печеночной недо-
статочности методы интенсивной терапии позволяют
добиться выживания 5—20% больных. В то же вре-
мя общая однолетняя выживаемость реципиентов
при ортотопической трансплантации печени достигла
80% и выше. Показатели долговременного выживания
также довольно высоки при заметном улучшении ка-
чества жизни.
Патофизиологические изменения
при терминальной печеночной
недостаточности
Печень имеет многочисленные синтетические и мета-
болические функции, поэтому терминальная стадия
заболеваний печени отражается практически на всех
органах и системах организма (табл. 22.1).
Для больных в терминальной стадии печеночной
недостаточности характерна картина гипердинами-
ческого статуса ССС со значительным повышением
СВ, тахикардии, снижения ОПСС. При заболеваниях,
которые разрушают нормальную печеночную архи-
тектуру, развивается портальная гипертензия
и в брюшной стенке, сальнике, забрюшинном про-
странстве, ЖКТ образуются обширные варикозные
венозные коллатерали. Кроме существенной опасно-
сти, связанной с кровотечениями из варикозных сосу-
дов, разветвленная сеть артериовенозных анастомо-
зов приводит к низкому системному сопротивлению
сосудов и высокому СВ.
У больных с циррозом печени обычно выявляют-
ся нарушения оксигенации, транспорта и доставки
кислорода различной степени. Внутрилегочное шун-
тирование, часто наблюдающееся у больных в терми-
нальной стадии заболеваний печени, приводит к ги-
поксемии и осложняется плевральными выпотами
и двусторонними ателектазами при повышении ВБД
вследствие выраженной спленомегалии и асцита. Вну-
трилегочное шунтирование является результатом по-
вышения концентрации вазодилатирующих субстан-
ций (глюкагона, вазоактивного кишечного полипепти-
да, ферритина), которые играют важную роль в раз-
витии гипоксемии. Нередко возникает задержка газа
616
Глава 22 Анестезия в трансплантологии
Таблица 22.1. Нарушения, характерные для терминальной стадии заболеваний
печени
Система Нарушения
ЦНС Энцефалопатия (от умеренной заторможенности до комы) Отек мозга — при молниеносном (фульминантном) гепатите
Сердечно-сосудистая Гипердинамическое кровообращение Сниженное сопротивление в большом круге кровообращения Увеличенный плазменный объем Выпот в полость перикарда
Дыхательная Плевральный выпот Интерстициальный (внутритканевой) отек (вследствие гипоальбуминемии) Ателектазы Вентиляционно-перфузионный дисбаланс и шунтирование
Желудочно-кишечная Варикозные расширенные вены пищевода, желудка Асцит Портальная гипертензия Замедленная эвакуация желудочного содержимого
Кровь Снижение уровня факторов свертывающей системы крови Анемия Тромбоцитопения (вследствие гиперспленизма) Уменьшение клиренса фибринолитических факторов и активаторов тканевого плазминогена
Эндокринная Нарушение толерантности к глюкозе Уменьшение запасов гликогена
Выделительная Олигурия (гепаторенальный синдром, преренальная азотемия) Гипонатриемия (вследствие приема диуретиков и повышения активности анти диуретического гормона) Гипокалиемия (вследствие приема диуретиков недостаточного питания и потерь через ЖКТ)
в нижних отделах легких и снижение вен-
тиляционно-перфузионного соотношения
с последующей гипоксемией. Увеличение
СВ и ОЦК при циррозе печени может вто-
рично отражаться на легочном сосудис-
том русле с последующим развитием ле-
гочной гипертензии.
Патогенез задержки жидкости у боль-
ных с циррозом печени довольно сложен,
и его механизмы включают в себя повы-
шение секреции АДГ, а также снижение
доставки фильтрата к выводящим сег-
ментам нефрона. Имеется много нервных,
гемодинамических и гормональных фак-
торов, которые имеют значение в патоге-
незе задержки натрия у больных с цирро-
зом печени. При снижении «эффективно-
го» объема возрастают изменения в сим-
патической нервной системе, наиболее
вероятно за счет стимуляции объемных
рецепторов. Это сопровождается увели-
чением активности ренина, который по-
средством системы ангиотензина повы-
шает секрецию альдостерона. Повышение
тонуса симпатической нервной системы
и увеличение альдестероновой активно-
сти приводят к задержке натрия в каналь-
цах. Задержка усугубляется перераспре-
делением внутрипочечного кровотока,
что является результатом как повыше-
ния сосудосуживающего влияния симпа-
тической нервной системы, так и актива-
ции ренин-ангиотензиновой системы. ПГ
и калликреин-кининовая система также
участвуют в задержке натрия, выполняя
компенсаторную или нейтрализующую
роль в функционировании и кровообра-
щении почек. Как только прекращается
дальнейшее увеличение концентрации
этих веществ, наступает декомпенсация
и развивается почечная недостаточность
различной степени тяжести.
617
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Асцит развивается в результате веноз-
ной гипертензии, уменьшенного синтеза
белка и удержания натрия и жидкости
вследствие относительного избытка аль-
достерона и вазопрессина. Лечение час-
то включает диуретики, что в свою оче-
редь может вызывать электролитные
и кислотно-щелочные нарушения и сни-
жение внутрисосудистого объема. Одна-
ко диуретическая терапия часто сопро-
вождается множеством осложнений, та-
ких как гиповолемия, азотемия, иногда
гипонатриемия и энцефалопатия. Причи-
нами наблюдаемой при циррозе гипока-
лиемии могут быть неадекватная диета,
гиперальдестеронемия и терапия диуре-
тиками. Очевидно, что терапия диурети-
ками без надлежащего контроля за объ-
емом жидкости может уменьшить эф-
фективный объем плазмы с последую-
щей декомпенсацией функции почек
и развитием гепаторенального синдрома.
Гепаторенальный синдром обычно раз-
вивается у больных с классическими
симптомами печеночного цирроза, пор-
тальной гипертензии и особенно асцита.
Эти пациенты обычно имеют нормальное
мочеотделение, однако моча, даже кон-
центрированная, почти не содержит на-
трия, а уровни креатинина и мочевины
крови прогрессивно повышаются. Факти-
чески показатели мочи у пациентов с ге-
паторенальным синдромом сходны с та-
ковыми у больных с гиповолемией. Пато-
генез гепаторенального синдрома выяс-
нен не до конца, но можно полагать, что
вазоконстрикция сосудов почек с после-
дующим снижением почечного кровото-
ка является первичным моментом, ответ-
ственным за развитие гепаторенального
синдрома. По мнению некоторых исследо-
вателей, гепаторенальный синдром раз-
вивается вследствие уменьшения объема
плазмы, а также активной диуретической
терапии, ЖКК и парацентезов. Большин-
ство пациентов с гепаторенальным синд-
ромом умирают, поэтому для предупреж-
дения этого синдрома необходим тща-
тельный контроль за диуретической те-
рапией и волемическим статусом.
При желтухе с высокими значениями
циркулирующего билирубина его токси-
ческое воздействие на канальцы почек
может быть причиной развития ОКН, ко-
торый часто осложняется АГ и инфекци-
ей. Больные с циррозом печени обладают
существенно ограниченной возможно-
стью мобилизации крови из висцерально-
го (включая печеночное) сосудистого про-
странства для увеличения ОЦК. Таким
образом, при ответе на даже очень уме-
ренное кровотечение у этих пациентов
может возникать выраженная гипотен-
зия с последующим развитием канальце-
вого некроза.
Другими тяжелыми клиническими про-
явлениями являются выраженные отеки,
асцит, нарушения обмена, значитель-
ная потеря веса, кожный зуд, обуслов-
ленный высокой гипербилирубинемией
(до 1300ммоль/л), гипопротеинемия, гипо-
альбуминемия и т.д. Причины снижения
концентрация альбумина довольно слож-
ны и связаны прежде всего с нарушением
белково-синтетической функции печени,
а также с общим повышением объема
жидкости в организме и некоторыми дру-
гими факторами.
При терминальной стадии цирроза
поражается ЦНС, наблюдается прогрес-
сирующая токсическая энцефалопатия,
приводящая к отеку мозга, за которым
следует смерть. У пациентов с печеноч-
ной энцефалопатией обычными прояв-
лениями ее являются заторможенность
и ментальные расстройства. У таких боль-
ных наблюдается увеличение концентра-
ции в крови азотосодержащих соедине-
ний, при этом повышение концентрации
мочевины в крови в ряде случаев опреде-
ляет тяжесть печеночной энцефалопатии.
Однако у некоторых больных с печеноч-
ной энцефалопатией не отмечается повы-
шение мочевины крови, в то время как
у других больных с высокой концентра-
цией мочевины в крови нет признаков эн-
цефалопатии.
Молниеносная (фульминантная) пече-
ночная недостаточность прогрессирует
от желтухи до энцефалопатии чрезвы-
чайно быстро, иногда менее чем за одну
неделю. У таких больных в мозге развива-
ется цитотоксический отек, особенно вы-
раженный в сером веществе коры. Этио-
618
Глава 22 Анестезия в трансплантологии
логия отека мозга до конца не ясна. Оче-
видно, что в патофизиологии процесса
весьма важную роль играют мочевина
и глютамин. Известен возможный меха-
низм увеличения осмолярно активных
внутриклеточных элементов, которые об-
разуются быстрее, чем возможность моз-
га приспосабливаться устранением по-
сторонних ионов или молекул. Для про-
гноза состояния определенную ценность
представляет тщательный анализ изме-
нений ЭЭГ, но большой терапевтической
ценности он не имеет до тех пор, пока
клинически не проявится неконвульсив-
ный эпилептический статус.
Диагностика критического повышения
ВЧД по клинической симптоматике не-
надежна. У коматозного пациента нача-
ло развития отека ствола мозга («вклине-
ния») обнаружить чрезвычайно трудно.
Однако этот важный момент, по сути, ре-
шает вопрос возможности транспланта-
ции печени пациенту, состояние которого,
возможно, уже прогрессировало до необ-
ратимых структурных неврологических
нарушений.
Большинство пациентов с циррозом пе-
чени имеют нарушения коагуляционной
системы крови различной степени. Коа-
гуляционный потенциал крови снижен,
поскольку нарушен синтез печеночных
факторов свертывания (I [фибриноген],
II [протромбин], V, VII, IX, X), а также
фибринолитических факторов. Факторы
II, IX и X являются витамин-К-зависи-
мыми. Изменения протромбинового време-
ни обычно хорошо отражают степень дис-
функции печени. Лейкоцитопения и тром-
боцитопения обусловлены подавлением
функции костного мозга, спленомегалией
и ДВС. Практически у всех пациентов
наблюдается выраженная коагулопатия,
возникающая как результат тромбоцито-
пении (до 15 х 109/мл) и снижения кон-
центрации плазменных факторов свер-
тывания, синтезируемых печенью. Кли-
нически это проявляется увеличением
АЧТВ, протромбинового индекса, ВСК.
Коагулопатия обусловливает необходи-
мость максимально прецизионного вы-
полнения процедур пункции и катете-
ризации центральных вен и артерии, по-
скольку опасность неконтролируемого
кровотечения и возникновения больших
гематом на шее, в плевральной полости
и средостении при малейшей техничес-
кой погрешности чрезвычайно высока.
Предоперационная подготовка
и оценка состояния пациента
до операции
Состояние кандидатов на транспланта-
цию печени варьирует от хронической ус-
талости с умеренной желтухой до комы
с полиорганной недостаточностью. Шан-
сы на успех трансплантации печени до-
статочно велики даже у больных в крайне
тяжелом состоянии. При своевременном
выполнении операции можно рассчиты-
вать на обратное развитие и печеночной
энцефалопатии с выраженными невро-
логическими нарушениями. Экстренная
трансплантация даже при фульминант-
ной печеночной недостаточности может
привести к успеху в 55—75% случаев. Без
трансплантации для большинства боль-
ных с молниеносной печеночной недоста-
точностью прогноз чрезвычайно плохой.
Многие физиологические расстройства,
связанные с терминальной стадией забо-
левания печени, не могут быть корректи-
рованы без выполнения трансплантации.
Поэтому основной акцент в предопера-
ционной оценке больного должен быть
сделан на наиболее важных нарушениях
физиологического статуса и на лечении
патологии, которая непосредственно угро-
жает проведению безопасной индукции
анестезии. Например, плевральные выпо-
ты могут быть причиной резкого сниже-
ния pH крови, и, несмотря на наличие на-
рушений свертывания крови, может воз-
никнуть необходимость проведения плев-
роцентеза.
Некоторые редкие заболевания, изле-
чивающиеся с помощью трансплантации
печени, создают дополнительные проб-
лемы для анестезиологов. Например,
во время трансплантации при синдроме
Бадда—Киари, который обычно сопро-
вождается обширным печеночным ве-
нозным тромбозом, может понадобиться
619
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
проведение активной антикоагулянтной
терапии. У детей с достаточно редким
заболеванием — синдромом Криглера—
Наяра (дефицитом билирубин-глюку-
рони д-г л юкуронози л-трансферазы)
нужно избегать использования ЛС, ко-
торые препятствуют связыванию били-
рубина с альбумином (например, барби-
туратов).
Нарушенный волемический статус
больных с энцефалопатией при олигури-
ческой форме почечной недостаточности
может потребовать удаления избытка
ОЦК с помощью артериовенозной гемо-
фильтрации или гемодиализа до начала
коррекции коагулопатии. Плазмаферез
имеет еще и теоретическую пользу для
удаления потенциальных энцефалоток-
синов, так же как и доказанный эффект
переливания компонентов крови. Хотя
плазмаферез и используется во многих
центрах трансплантации при попытках
улучшить условия для трансплантации,
показания и выбор времени для его при-
менения неокончательно определены.
Терапию повышенного ВЧД следует на-
чать при появлении соответствующей
симптоматики и продолжать в течение
всего предоперационного периода. Иногда
помогают простые меры, например под-
нятие верхней части тела на 30°, однако
следует избегать чрезмерного уменьше-
ния мозгового перфузионного давления
у больных с гипотензией. Отмечено, что
у некоторых больных при подъеме головы
ВЧД повышается, что, вероятно, связано
с нарушением оттока СМЖ через fora-
men magnum в результате каудального
смещения ствола мозга. Возможно ис-
пользование маннитола, однако при сни-
жении выделительной функции почек ис-
пользование этого осмотически активно-
го ЛС может привести к перегрузке жид-
костью:
| Маннитол в/в 0,25—1 г/кг, периодич-
| ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью.
Премедикация
Компонентами премедикации перед транс-
плантацией печени являются антигиста-
минные ЛС (хлоропирамин, дифенгидра-
мин), Н2-блокаторы (ранитидин, циме-
тидин), бетаметазон, бензодиазепины
(мидазолам, диазепам). При назначении
седативных ЛС следует принимать во
внимание психоэмоциональное состояние
больного, его адекватность и наличие
признаков энцефалопатии:
Диазепам в/м 10—20 мг, однократно
за 25—30 мин до подачи больного
в операционную или
Мидазолам в/м 7,5—10 мг, однократно
за 25—30 мин до подачи больного
в операционную
+
Дифенгидрамин 50—100 мг, однократно
за 25—30 мин до подачи больных
в операционную или
Хлоропирамин в/м 20 мг, однократно
за 25—30 мин до подачи больного
в операционную
+
Циметидин в/м 200 мг, однократно
за 25—30 мин до подачи больного
в операционную
+
Бетаметазон в/м 4 мг, однократно
за 25—30 мин до подачи больного
в операционную.
Основные методы анестезии
Индукция анестезии:
I Мидазолам в/в 2,5—5 мг, однократно
+
I Кетамин в/в 2 мг/кг, однократно
+
I Фентанил в/в 3,5—4 мг/кг, однократно
+
I Пипекурония бромид в/в 4—6 мг, одно-
I кратно
или
I Мидазолам в/в 5—10 мг, однократно
+
| Тиопентал натрий в/в 3—5 мг/кг, од-
I нократно (или другие барбитураты)
+
I Фентанил в/в 3,5—4 мкг/кг, одно-
I кратно
+
I Пипекурония бромид в/в 4—6 мг, одно-
I кратно
620
Глава 22 Анестезия в трансплантологии
или
I Пропофол в/в 2 мг/кг, однократно
+
| Фентанил в/в 3,5—4 мкг/кг, одно-
I кратно
+
I Пипекурония бромид в/в 4—6 мг, одно-
I кратно.
Во время трансплантации печени весь-
ма велика опасность возникновения хи-
рургического кровотечения с большой
и быстрой кровопотерей. Поэтому необхо-
димо обеспечить возможность быстрого
возмещения больших объемов жидко-
сти. Обычно размещают по крайней ме-
ре две периферические венозные канюли
с большим просветом, одна из которых
используется для использования устрой-
ства быстрого переливания, а также кате-
теризируются центральные вены.
Наличие двухпросветного гемодиализ-
ного катетера и катетера Свана—Ганца
в обеих внутренних яремных венах обес-
печивает возможность быстрой и эффек-
тивной инфузии и восполнение практиче-
ски любой кровопотери. Для проведения
постоянного мониторинга системного АД
катетеризируется лучевая артерия. Ин-
вазивный мониторинг с использованием
артериального и легочного катетеров яв-
ляется стандартным, поскольку сущес-
твенные изменения внутрисосудистого
объема являются обычным явлением, а пе-
риод реперфузии донорской печени со-
провождается прогнозируемой гипотен-
зией. Иногда помимо лучевого размещают
и бедренный артериальный катетер, т.к.
дистальный артериальный поток может
быть скомпрометирован во время нало-
жения аортальных зажимов при выпол-
нении анастомозирования печеночной ар-
терии.
У больных в терминальной стадии пе-
ченочной недостаточности имеются мно-
гочисленные причины для замедленного
освобождения желудка, такие как асцит
или активное кровотечение из верхних
отделов ЖКТ. Поэтому обязательна про-
филактика аспирации, и индукция ОА
должна выполняться либо технически
быстро, либо у больных с гемодинамичес-
кой нестабильностью или существенной
гиповолемией интубация проводится с со-
храненным сознанием под местной анес-
тезией.
Стандартным протоколом индукции яв-
ляется использование мидазолама, кета-
мина (или тиопентала натрия), фентани-
ла, пипекурония бромида.
Ряд авторов рекомендует в качестве ЛС
для вводной анестезии этомидат, однако
следует иметь в виду, что длительная ин-
фузия и общие большие дозы данного ЛС
могут вызвать подавление функции над-
почечников и потребовать назначение
ГКС. Кроме того, этомидат может усугуб-
лять неврологические нарушения, он не
рекомендуется к использованию в дозах
более 0,3 мг/кг.
Поддержание анестезии:
(общая сбалансированная анестезия
на основе изофлурана)
Изофлуран 0,6—2 МАК (в режиме mini-
mal-flow ) с динитрогеном оксидом
и кислородом (0,3 : 0,2 л/мин)
+
Фентанил в/в болюсно 0,1—0,2 мг, пе-
риодичность введения определяется
клинической целесообразностью
+
Мидазолам в/в болюсно 0,5—1 мг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью
или
(ТВВА)
I Пропофол в/в 1,2—3 мг/кг/ч
+
Фентанил в/в болюсно 0,1—0,2 мг, пе-
риодичность введения определяется
клинической целесообразностью.
Миорелаксация:
Атракурия безилат 1—1,5 мг/кг/ч или
Цисатракурия безилат
0,5—0,75 мг/кг/ч.
Тяжесть исходного состояния боль-
ного и особенности хирургического вме-
шательства при трансплантации пече-
ни — возможность быстрого изменения
волемического статуса, резкие гемодина-
мические нарушения, возникающие при
вывихивании печени, пережатии магист-
ральных сосудов и т.д., обусловливают не-
обходимость обеспечения максимальной
управляемости анестезией. Прежде всего
621
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
это касается глубины анестезии, от ко-
торой в значительной степени зависит
сосудистый тонус и эффективность сер-
дечной деятельности. Поэтому предпо-
чтение отдается современной комбини-
рованной анестезии на основе ИА как на-
иболее мобильному и управляемому ме-
тоду.
В современной трансплантологии мето-
дом выбора является ОА, основным ком-
понентом которой является мощный ИА
(в большинстве случаев — изофлуран).
Выраженные нарушения свертывающей
системы крови исключают применение
методов РАА как потенциально опасных
в силу возможных геморрагических ос-
ложнений.
Анестезия поддерживается ЛС, кото-
рые сохраняют висцеральный кровоток
(опиоиды, изофлуран, мышечные релак-
санты) за исключением случаев молние-
носной печеночной недостаточности, ког-
да возможность внутричерепной гипер-
тензии служит противопоказанием к ис-
пользованию мощных ИА.
Для использования динитрогена окси-
да противопоказаний нет, однако это ЛС
обычно избегают из-за его способности
расширять кишечник и увеличивать раз-
мер газовых пузырьков, поступающих
в кровоток. В некоторых работах приве-
дены результаты применения ТВВА при
трансплантациях печени. Использова-
ние инфузионного введения пропофола,
ремифентанила и цисатракурия безила-
та, т.е. Л С с внепеченочной метаболизаци-
ей, позволяет избежать фармакологичес-
кой нагрузки на трансплантат, только что
перенесший хирургический стресс и ише-
мию, и обеспечивает безопасную раннюю
экстубацию реципиента.
Основными ЛС для анестезии являют-
ся опиоид фентанил (1,2—1,5 мкг/кг/ч)
и ИА изофлуран (0,5—1,2 МАК) в сочета-
нии с ИВЛ кислородно-закисной смесью
(1 : 1), используемый в режиме minimal-
flow (0,4—0,5 л/мин). С начала операции
и до окончания беспеченочного пери-
ода мышечная релаксация обеспечивает-
ся болюсными введениями пипекурония
бромида (0,03—0,04 мг/кг/ч), а после вос-
становления кровотока через трансплан-
тат используется цисатракурия безилат
(0,07—0,08 мг/кг/ч).
Результатом увеличения объема рас-
пределения при циррозе печени может
явиться увеличение начальной индук-
ционной дозы недеполяризующих мио-
релаксантов и пролонгирование их дей-
ствия. В то же время кинетика фентани-
ла практически не изменена. Хотя хоро-
шо сохраненный трансплантат печени
может быстро начать метаболизацию
лекарств, многие фармакокинетические
изменения (например, снижение уров-
ня сывороточного альбумина, увеличе-
ние объемов распределения) противо-
действуют дезинтоксикационной функ-
ции трансплантата.
Существенным моментом проведения
операции является использование теп-
лых Л С для инфузии, увлажненной газо-
вой смеси, подогревающих одеял и матра-
сов, изолирующих покрывал для головы
и конечностей. В противном случае быст-
ро развивается гипотермия, которая обус-
ловлена трансфузией, потерями жидко-
сти при конвекции и испарении из откры-
тых органов брюшной полости, умень-
шением энергетической продуктивности
печени, а также имплантацией холодного
донорского органа.
Ортотопическая трансплантация пе-
чени заключается в замещении больной
нативной печени на трупный орган или
долю печени от живого родственного до-
нора; в большинстве случаев ее возмож-
но осуществить в анатомическую пози-
цию. Это происходит в три стадии:
предбеспеченочную, беспеченочную и
неопеченочную (послебеспеченочную)
(табл. 22.2).
Предбеспеченочная стадия включает
диссекцию структур ворот печени и ее
мобилизацию. Нестабильность ССС явля-
ется обычной на этом этапе вследствие
гиповолемии, острых потерь в третье про-
странство (асцит) и кровотечений из ве-
нозных коллатералей брюшной стенки,
органов и брыжейки. Вызываемая цитра-
том гипокальциемия, гиперкалиемия при
быстрой гемотрансфузии и гемолизе, за-
труднение венозного возврата при трак-
ции печени или резком падении ВБД так-
622
Глава 22 Анестезия в трансплантологии
Таблица 22.2. Патофизиологические изменения на этапах ортотопической трансплантации печени
Стадия Хирургические процедуры Физиологические изменения
Предбеспечёночная Диссекция ворот печени Мобилизация печени Потери в третье пространство (асцит) Кровотечение (венозные коллатерали) Гипертермия (у детей)
Беспеченочная Пережатие печеночной артерии, воротной вены Веновенозный обход Пережатие нижней полой вены (НПВ) Ретракция диафрагмы Сокращение венозного возврата Олигурия (венозный застой, перегрузка) Системная гепаринизация Гипотермия Ателектаз, снижение комплайенса Кровотечение (коагулопатия)
Послебеспеченочная Анастомоз НПВ, воротной вены Промывание трансплантата печени Анастомоз печеночной артерии Формирование желчного дренажа Дренажи Ушивание операционной раны Реперфузионный синдром Метаболический ацидоз Системная вазодилатация Перспирационные потери жидкости Гипокальциемия Интоксикация цитратом Метаболический алкалоз Гипергликемия, гиперлактатемия
же способствуют гемодинамической не-
устойчивости. Во время внезапных объ-
емных сдвигов исходно бессимптомные
выпоты в полость перикарда могут сни-
жать СВ. Возможные хирургические кро-
вопотери, часто возникающие при пере-
сечении варикозных сосудов и парака-
вальных вен, могут усугубляться несо-
стоятельностью свертывающей системы
крови и гемодилюцией, а также фибрино-
лизом. Эти нарушения должны контроли-
роваться традиционными и специальны-
ми методами исследования коагуляцион-
ной системы крови (протромбиновое вре-
мя, частичное тромбопластиновое время,
время кровотечения, фибриноген, продук-
ты распада фибрина и подсчет тромбоци-
тов) и тромбоэластографии.
Для замещения кровопотери исполь-
зуются кристаллоиды (растворы элек-
тролитов и декстрозы), плазмоэкспан-
деры, СЗП, по показаниям — донор-
ская ЭМ.
Средние объемы компонентов инфузи-
онной терапии (общий объем — 11—
15 мл/кг/ч):
в кристаллоиды — 4—6 мл/кг/ч;
" коллоиды — 1—2 мл/кг/ч;
в СЗП — 4—7 мл/кг/ч;
в донорская эритроцитарная масса —
0,5—1,5 мл/кг/ч;
п отмытые аутоэритроциты — 0,2—
0,3 мл/кг/ч.
С целью снижения инфузии донорских
компонентов крови рутинно использует-
ся аппарат для сбора и отмывания эрит-
роцитов Cell Saver, с помощью которого
собирают и отмывают экстравазальную
кровь. Он применяются в случаях отсут-
ствия активной инфекции или малигни-
зации. Во многих клиниках применяются
системы быстрой инфузии, предназначен-
ные для введения подогретых жидко-
стей или продуктов крови со скоростью
до 1,5 л/мин. Эти приборы оборудова-
ны мониторами давления в магистралях,
фильтрами, детекторами воздуха и дат-
чиками уровня жидкости, чтобы мини-
мизировать повреждение клеток крови
и предотвратить попадание воздуха.
Исходный метаболический ацидоз усу-
губляется возникающими периодами ги-
потензии и может быть весьма выра-
женным при отсутствии метаболической
функции печени. Для его лечения исполь-
зуется натрия гидрокарбонат:
Натрия гидрокарбонат, 4% р-р, в/в
2,5—4 мл/кг, периодичность введе-
ния определяется клинической целе-
сообразностью.
Однако при глубоком ацидозе альтер-
нативой бикарбонату натрия может явить-
623
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ся трометамол — ЛС, которое позволяет
избежать гиперосмолярной гипернатри-
емии.
На этой стадии обычной является оли-
гурия, поэтому, как только исключаются
преренальные причины, необходимо на-
чать активную терапию осмотическими
диуретиками или другими ЛС с диурети-
ческим эффектом, например допамином,
в «почечной дозе» (2,5 мг/кг/мин):
Фуросемид в/в болюсно 5—10 мг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью
+
[ Допамин в/в 2—4 мкг/кг/мин через
1 перфузор, длительность введения
I определяется клинической целесооб-
разностью.
Предбеспеченочный этап характери-
зуется необходимостью использования
сравнительно высоких доз анестетиков:
в этом периоде концентрация изофлу-
рана в газонаркотической смеси оказы-
валась, как правило, максимальной —
1,2—2 об% (1—1,6 МАК), приходится
использовать сравнительно много —
3,5 ± 0,95 мкг/кг/ч (до 80% от общего ко-
личества) фентанила и пипекурония бро-
мида в виде болюсных введений. Это мож-
но объяснить тем, что, с одной стороны,
происходит насыщение организма фар-
макологическими ЛС, с другой — тем, что
этот этап наиболее травматичен в хирур-
гическом отношении. Для предбеспече-
ночного этапа характерны существенные
механические смещения печени, возни-
кающие в силу необходимости проведе-
ния хирургических манипуляций (трак-
ций, поворотов, вывихивания) при выде-
лении печени и подготовке к гепатэкто-
мии. Эти моменты весьма существенно
влияют на системную гемодинамику, вы-
зывая периодическое снижение предна-
грузки при давлении на нижнюю полую
вену, резкие колебания системного АД,
относительную гиповолемию.
Беспеченочная стадия транспланта-
ции начинается с момента удаления на-
тивной печени вскоре после прекраще-
ния ее кровоснабжения и пересечения
печеночной артерии и воротной вены,
а также пережатия над- и подпеченочно-
го отделов нижней полой вены. При вы-
сокой степени риска разрыва варикозно
расширенных вен пищевода во время пе-
режатия нижней полой вены временно
может быть проведен зонд Blakemore.
В большинстве трансплантологических
центров, для того чтобы избежать резко-
го снижения венозного возврата и паде-
ния СВ, так же как и венозной перегруз-
ки в нижней половине тела, кишечнике
и почках, используют веновенозный об-
ход. Он позволяет забирать кровь из бед-
ренной и портальной вен и экстракорпо-
рально доставляет ее в подмышечную
вену. Центробежный насос дает возмож-
ность обеспечить переброску крови в
объеме 20—50% от обычного системного
кровотока. В контуре могут быть исполь-
зованы гепаринизированные системы
магистралей, которые устраняют необ-
ходимость системной гепаринизации.
Венозный обход помогает сохранению по-
чечной функции и не увеличивает общие
показатели осложнений и смертности,
но тем не менее он может являться при-
чиной воздушной эмболии и приводить
к тромбозу. Помимо этого использование
веновенозного обхода может удлинять
процедуру и способствует теплопотерям.
Кроме того, при проведении обхода мо-
жет возникнуть необходимость исполь-
зования инотропной поддержки для под-
держания СВ.
Удаление нативной печени и имплан-
тация неопечени обычно сопровожда-
ются активными хирургическими ма-
нипуляциями под диафрагмой, умень-
шением респираторного комплайенса,
возникновением ателектазов и гиповенти-
ляцией. На этом этапе добавление ПДКВ
и повышение давления на вдохе может
помочь минимизировать эти нежела-
тельные эффекты. Вследствие отсут-
ствия метаболической функции печени
в течение беспеченочного периода резко
повышается опасность интоксикации
цитратом в результате быстрой гемо-
трансфузии, поэтому необходимо вве-
дение кальция, чтобы содержание иони-
зированного кальция было выше
1 ммоль/л. Наиболее часто использует-
ся хлорид кальция болюсно по 2—4 мл.
624
Глава 22. Анестезия в трансплантологии
В течение беспеченочного периода про-
грессирующая гиперкалиемия может
лечиться с помощью инфузии инсулина,
несмотря на отсутствие печени, но ме-
таболический ацидоз, включая лактат,
остается в значительной степени некор-
ригированным.
Во время беспеченочного этапа по-
требление анестетиков, как правило,
весьма умеренное. Необходимая кон-
центрация изофлурана может быть
снижена до 0,6—1,2 об% (0,5—1 МАК),
потребность в фентаниле уменьшается
до 1 ± 0,44 мкг/кг/ч. У большей части
больных потребность в мышечных ре-
лаксантах резко снижена.
Неопеченочная (послебеспеченочная,
постреперфузионая) стадия начинает-
ся с анастомозирования печеночной
и воротных вен и пуска кровотока по
трансплантату. Еще до снятия зажимов
с сосудов для удаления воздуха, про-
дуктов распада клеток и консервиру-
ющего раствора трансплантат промыва-
ется альбумином или кровью, выпуска-
емой из воротной вены. Несмотря на это,
заключительное снятие зажимов может
вызывать сброс большого количества
калия и кислых метаболитов кислот
в кровоток. В этот момент возможно воз-
никновение аритмий, гипотензии и оста-
новки сердца, и анестезиолог должен
быть готов к немедленному лечению
этих осложнений, обусловленных мета-
болическими причинами. Для лечения
гипотензии, вызванной миокардиальной
депрессией вазоактивными медиатора-
ми, недостаточностью правого сердца
при его перегрузке или венозной воз-
душной эмболии, необходима инотроп-
ная поддержка. Причиной сердечно-со-
судистого коллапса во время реперфу-
зии может быть и легочная тромбоэм-
болия.
Как правило, после коррекции резких
сдвигов гемодинамики, возникающих при
реперфузии через трансплантат, наблю-
дается период относительной гемодина-
мической стабильности. Однако вторая
волна угнетения ССС наступает при пус-
ке кровотока через печеночную артерию.
На этом этапе отсутствуют признаки пе-
регрузки правого сердца, нет предпосы-
лок для гиперволемии и выраженная со-
судистая дистония, сопровождающаяся
снижением СВ, обусловлена второй ток-
сической волной, т.е. вымыванием кис-
лых метаболитов из артериальной сис-
темы печени. Довольно быстро развива-
ется устойчивая системная вазодилата-
ция, характеризующаяся выраженным
снижением диастолического давления
(до 20—25 мм рт. ст.). Для коррекции это-
го состояния иногда требуется подклю-
чение вазопрессоров (мезатон, норэпине-
фрин), активизируется инфузионная те-
рапия.
Помимо указанных моментов период
реперфузии сопровождается необходи-
мостью коррекции нарушений системы
гемокоагуляции. Исходное состояние ги-
покоагуляции, обусловленное печеночной
недостаточностью и нарушением белко-
во-синтетической функции печени, усу-
губляется необходимостью системного
введения гепарина натрия перед началом
аппаратного веновенозного обхода. После
его прекращения необходимо проведение
нейтрализации свободного гепарина нат-
рия с помощью протамина. Однако этот
момент может быть потенциально опасен,
с одной стороны, возможным тромбирова-
нием сосудистых анастомозов при лик-
видации гипокоагуляции, с другой — по-
вышенной кровоточивостью тканей и про-
должающимся кровотечением, в случае
если нейтрализация не проведена. Пока-
зателем, который можно считать приемле-
мым к моменту окончания выполнения со-
судистых анастомозов, является АЧТВ,
равное 130—140 сек. При этих показа-
телях гепарин натрия не применяется.
Одновременно проводится активная ин-
фузия СЗП (7—8 мл/кг/ч), применяются
ингибиторы протеаз (апротинин), 8-ами-
нокапроновая кислота. Постоянный мони-
торинг коагуляционного статуса пред-
ставляется весьма важным, поскольку во
время операции может развиваться вы-
раженная коагулопатия. Некоторые коа-
гулопатии, возникающие во время транс-
плантации печени, могут быть связаны
с нежелательной секвестрацией гепари-
на натрия и последующим вымыванием
625
РАЗДЕЛ II. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
его из трансплантата при включении его
в системный кровоток.
Постреперфузионная стадия харак-
теризуется постепенным нарастанием
уровня глюкозы (до 12—20 ммоль/л)
и лактата (до 8—19 ммоль/л). Однако,
как только трансплантат начинает функ-
ционировать, постепенно восстанавлива-
ется гемодинамическая и метаболичес-
кая стабильность. Введение большого
объема СЗП (до 3—4 л) и эритроцитар-
ной массы может вызвать повышение
плазменной концентрации цитрата, ко-
торая вместе с предшествующей актив-
ной терапией бикарбонатом натрия мо-
жет вызвать возникновение метаболиче-
ского алкалоза. Необходимость инотроп-
ной поддержки обычно уменьшается,
и диурез увеличивается даже у боль-
ных с предшествующим гепатореналь-
ным синдромом, хотя в большинстве
случаев необходима его стимуляция
с помощью фуросемида. Операция за-
канчивается той или иной формой вос-
становления желчного оттока — пря-
мым анастомозом желчных протоков ре-
ципиента и трансплантата или холедо-
хоеюностомией по Roux.
Трансплантация печени у детей
Приблизительно 20% ортотопических
трансплантаций во всем мире выполнено
у детей и значительная часть этих реци-
пиентов младше 5-летнего возраста. На-
иболее частой причиной недостаточно-
сти печени у детей является врожден-
ная атрезия желчных путей, за ней сле-
дуют врожденные нарушения метабо-
лизма, которые включают заболевания
типа оц-антитрипсиновой недостаточнос-
ти, гликогенозы, болезнь Вильсона—Ко-
новалова и тирозинемию. Три последних
состояния первично включают биохими-
ческие дефекты гепатоцитов и поэтому
могут быть излечены только трансплан-
тацией печени.
Некоторые аспекты ортотопической
трансплантации печени у детей являются
уникальными. Например, больные дети
с желчной атрезией уже в первые дни
или недели жизни довольно часто подвер-
гаются декомпрессии путем операции
Kasai (холедохоеюностомии). Предшест-
вующая операция на кишечнике может
усложнять лапаротомию в ходе предбес-
печеночной стадии трансплантации пече-
ни, а также восстановление желчеотведе-
ния. Многими авторами отмечается, что
веновенозный обход часто не выполним
у больных до 20 кг, т.к. венозная перегруз-
ка нижней половины тела, сопровожда-
ющая пережатие воротной и нижней по-
лой вен, может приводить к олигурии
и кишечным осложнениям у маленьких
детей этой группы. Трансплантат слиш-
ком большого размера способен секвести-
ровать значительную часть объема крови,
увеличивая риск чрезмерного выброса
калия после реперфузии и приводя к се-
рьезной гипотермии.
Однако наш собственный опыт пока-
зал возможность успешного проведения
трансплантаций с использованием вено-
венозного обхода у детей весом 10—12 кг.
Можем отметить, что проблемой, специ-
фичной для маленьких детей, является
температурный дисбаланс. Причем сме-
щение температуры тела может проис-
ходить как в сторону гипотермии, усу-
губляющейся при проведении экстра-
корпорального обхода, так и в сторону
повышения температуры до 39° С. На-
иболее эффективным методом борьбы
с гипо- и гипертермией, на наш взгляд,
является использование водяных термо-
матрасов и термокостюмов, дающих воз-
можность осуществлять удаление из-
бытков теплопродукции или согрева-
ние пациента в зависимости от обстоя-
тельств.
Согласно мировой статистике общее од-
нолетнее выживание детей после ортото-
пической трансплантации печени состав-
ляет 70—75%, но результаты для более
юных (менее 3 лет) и маленьких (менее
12 кг) больных детей не так радужны (од-
нолетнее выживание — 45—50%). Основ-
ной причиной меньшей выживаемости
считается высокая частота возникнове-
ния тромбоза печеночной артерии у ма-
леньких детей, который, в свою очередь,
связан с размером артерии и использова-
нием расщепленной печени редуцирован-
ного размера.
626
Глава 22. Анестезия в трансплантологии
Вспомогательная терапия
См. раздел «Основные методы анес-
тезии».
лаксантов с внепеченочной метаболиза-
цией (цисатракурия безилата) позволяет
повысить управляемость анестезией и
обеспечить раннюю экстубацию больных.
Коррекция нарушений
В хорошо функционирующем трансплан-
тате метаболические кислоты, включая
лактат, продолжают метаболизироваться
и системный алкалоз, возникающий на
заключительном этапе операции, может
требовать коррекции. Необходимо прове-
дение тщательного послеоперационного
ухода за легкими, поскольку возможны
осложнения вроде повреждения диаф-
рагмы, нозокомиальной пневмонии, РДС
при массивной гемотрансфузии. Первич-
ное отсутствие функции трансплантата
является в настоящее время довольно
редким осложнением трансплантации пе-
чени, возможно из-за широкого примене-
ния современных консервантов и совер-
шенствования хирургической техники
и методик анестезии.
Четкая этапность операции определяет
тактику действий анестезиолога сообраз-
но хирургической ситуации и состоянию
пациента. Использование современных
ЛС — изофлурана, мидазолама, миоре-
Оценка состояния пациента
после операции
Использование современных методик
анестезии на основе современных анесте-
тиков изофлурана, севофлурана позво-
лило резко снизить время послеопераци-
онной искусственной и вспомогательной
вентиляции легких до 2—4 ч. Ранняя экс-
тубация значительно снижает число воз-
можных осложнений со стороны дыха-
тельной системы, но при этом оставляет
весьма актуальной проблему адекватного
и надежного обезболивания в послеопера-
ционном периоде. С этой целью традици-
онно используются опиоиды — морфин,
тримеперидин, трамадол, а также кето-
ролак и другие ЛС. Дозы подбираются
строго индивидуально. Назначение имму-
нодепрессантоов (преднизолона, цикло-
спорина) обусловливает наличие практи-
чески постоянной гипертензии у этих
больных. У некоторых пациентов в пери-
од ранней адаптации отмечаются голов-
ные боли, судорожная готовность.
627
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Трансплантация сердца
Указатель описаний ЛС
Указатель ЯС — стр 757
ЛС ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ
Бензодиазепины
Диазепам
Мидазолам
Флунитразепам
ЛС для ингаляционной анестезии
Изофлуран
Динитроген оксид
ЛС для неингаляционной
анестезии
Кетамин
Мышечные релаксанты
Атракурия безилат
Цисатракурия безилат
Пипекурония бромид
Наркотические анальгетики
Фентанил
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ЛС
Блокаторы Н1-гистаминовых
рецепторов
Дифенгидрамин
Хлоропирамин
Блокаторы Н2-гистаминовых
рецепторов
Циметидин
ГКС
Бетаметазон
Метилпреднизолон
Диуретики
Фуросемид
Кардиотоники и вазопрессоры
Норэпинефрин
Простагландины
Алпростадил
Введение
Общемировая статистика показывает, что после быст-
рого роста в середине 1980-х годов ежегодное число
трансплантаций сердца достигло средней величины
около 3000 и далее существенно не меняется вслед-
ствие ограниченной доступности донорских органов.
Увеличение числа трансплантаций сердца сопровож-
далось естественным накоплением опыта проведения
операций и увеличением выживаемости реципиентов.
До введения циклоспорина однолетнее выживание со-
ставляло приблизительно 40%. Внедрение циклоспо-
рина в широкую клиническую практику вместе с ин-
тенсивным иммунологическим контролем с помощью
эндомиокардиальной биопсии и активным лечением
отторжения лимфоспецифическими моноклональны-
ми антителами увеличило выживаемость реципиентов
до 80% при однолетнем и более чем 70% при 5-летнем
наблюдении. Некоторые центры сообщили, что 4-
летняя выживаемость достигает 90%. Весьма обнаде-
живающими считаются и другие условные результа-
ты, например оценка качества жизни больных.
Анестезия при ортотопической трансплантации
сердца имеет определенные особенности, связанные
с исходной тяжестью состояния больных, необходимо-
стью остановки сердца реципиента, подключения его
к АИК, специфическим воздействием ЛС на денерви-
рованное сердце и т.д.
Патофизиологические изменения
при терминальной сердечной
недостаточности
Большинство пациентов, которые включены в лист
ожидания трансплантации сердца, находятся в тер-
минальной стадии СН, практически не поддающейся
терапевтическим методам лечения на фоне исчер-
панных компенсаторных возможностей. Терминаль-
ная стадия заболевания может являться следствием
врожденных или приобретенных заболеваний сердца
или сосудистой системы. Ведущими причинами явля-
ются ишемические и клапанные поражения сердца,
а также первичная кардиомиопатия. В зависимости от
причины началу декомпенсации предшествуют раз-
личные по длительности периоды физиологической
адаптации, которая обычно заканчивается манифес-
тацией застойной СН. С момента проявления этого
синдрома прогноз на 5-летнее выживание становится
меньше 50%, причем у больных с быстрым прогресси-
628
Глава 22. Анестезия в трансплантологии
рованием симптоматики эта цифра еще
ниже.
Прогностически чрезвычайно неблаго-
приятны возникновение нарушений рит-
ма и данные, свидетельствующие о недо-
статочности насосной функции (напри-
мер, низкая фракция выброса). При пора-
жении ЛЖ основным компенсаторным
механизмом является возрастание конеч-
ного диастолического объема ЛЖ, кото-
рый увеличивает продолжительность от-
дыха миокардиальных волокон и стиму-
лирует их более эффективное сокраще-
ние. Такие изменения восстанавливают
ударный объем ценой повышения давле-
ния в ЛП и возрастания перегрузки ве-
нозного русла легких. Другие компенса-
торные механизмы включают повышение
уровня катехоламинов и увеличение про-
дукции ренина, приводящее к удержа-
нию соли и воды в организме.
Прогрессирование данных патофизио-
логических механизмов в итоге уменьша-
ет силу и эффективность СВ и приводит
к выраженной застойной СН, рефрактер-
ной к обычной фармакотерапии. В этот
момент некоторые больные могут еще
лечиться амбулаторно, имея небольшие
функциональные резервы, другие не под-
лежат амбулаторному лечению вслед-
ствие наличия тяжелой одышки или за-
висимости от в/в введения инотропных
ЛС, механической поддержки кровообра-
щения и/или ИВЛ.
Длительные периоды низкого СВ ста-
вят под угрозу другие жизненно важные
функции органов, обусловливая разви-
тие пассивной перегрузки печени и пре-
ренальной азотемии. Постепенное про-
грессирование неадекватной перфузии
самого сердца завершается необрати-
мым падением сердечной деятельности.
Трансплантация сердца может быть по-
казана на любой из этих стадий и даже
после того, как становится необходимым
использование механической поддержки
кровообращения. Отмечено, что показа-
тели выживаемости остаются относи-
тельно высокими даже у тех больных,
которым требуется механическая под-
держка кровообращения как времен-
ная мера до трансплантации, так же как
и у получивших временное искусствен-
ное сердце.
Типичными диагнозами для транс-
плантации являются ишемическая кар-
диомиопатия с ФВ Л Ж менее 20%, идио-
патическая и вирусная кардиомиопатии,
некоторые врожденные пороки. Показа-
нием для трансплантации сердца являет-
ся состояние больного, соответствующее
IV классу Нью-Йоркской ассоциации
кардиологов (чрезвычайно тяжелое), и
неблагоприятный прогноз, упорно сохра-
няющийся, несмотря на проводимую ин-
тенсивную медикаментозную терапию.
Выраженную легочную гипертензию
с показателями среднего ДЛА выше
50 мм рт. ст. считают противопоказанием
для трансплантации сердца, а умеренное
повышение легочного давления — факто-
ром, предрасполагающим к дисфункции
донорского сердца. К абсолютным проти-
вопоказаниям относится тяжелая легоч-
ная гипертензия, поскольку ПЖ нор-
мального донорского сердца неспособен
быстро справиться с резко повышенным,
установившимся сопротивлением легоч-
ных сосудов и быстро декомпенсируется.
У подобных больных шансом для выжи-
вания является выполнение трансплан-
тации комплекса сердце—легкие.
Трансплантация комплекса сердце—
легкие является методом выбора для
больных с терминальной стадией заболе-
ваний легкого, осложненной правожелу-
дочковой недостаточностью, или в терми-
нальной стадии ВПС с вторичным во-
влечением легочных сосудов — синдром
Eisenmenger. Специфический патологиче-
ский симптомокомплекс у потенциальных
реципиентов включает первичную легоч-
ную гипертензию, эмфизему, множест-
венную легочную эмболию, муковисцидоз,
гранулематозные и фиброзные заболева-
ния легкого. Подходящие донорские орга-
ны содержат сердце и легкие, включая
трахеальный сегмент достаточной длины.
При отборе потенциальных доноров мо-
гут возникать определенные трудности,
которые связаны с возможным инфици-
рованием, повреждением, нейротоксиче-
ским отеком легких и аспирацией же-
лудочного содержимого. Для оптималь-
629
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ной сохранности легких следует избегать
гипероксии — FiO2 не должна быть выше
0,4—0,5, сатурация крови кислородом
должна составлять 90—100%. Опасность
представляет избыточная инфузия крис-
таллоидов, поскольку важно избежать
накопления жидкости в легких.
Трансплантация сердца у детей
В середине 1990-х годов количество
трансплантаций сердца при ВПС превы-
сило число трансплантаций при дилата-
ционной кардиомиопатии, что явилось
наглядным показателем приоритетного
использования этой операции у детей, т.к.
большая часть реципиентов оказалась
младше 5 лет. Однако общая смертность
маленьких детей остается выше, чем
у подростков и взрослых (однолетнее вы-
живание составляет 76% против 81%).
Причиной большинства ранних смертных
случаев являются кардиологические ос-
ложнения — они возникают при наличии
сложной сосудистой анатомии, при повы-
шении ЛСС и наличии предшествующих
операций на сердце. Фактор легочной ги-
пертензии является хорошо распознавае-
мым противопоказанием к транспланта-
ции сердца для взрослых, однако часто
довольно трудно точно количественно оп-
ределить величину гипертензии у детей.
Если значения ЛСС находятся на высоком
уровне, ПЖ нормального трансплантата
не в состоянии быстро приспособиться
к постнагрузке и развивается не поддаю-
щаяся лечению правосердечная недоста-
точность. Долговременное выживание мо-
жет быть ограничено ускоренной формой
коронарного атеросклероза, так же как
и у взрослых.
В отличие от обычной практики для
других трансплантируемых органов у но-
ворожденных имеются общепринятые по-
казания для трансплантации сердца, оп-
ределенные при артериальной атрезии
и гипопластическом синдроме левого серд-
ца. Если требуется реконструкция дуги
аорты, обычно необходимы глубокая ги-
потермия и остановка кровообращения.
Позиционное несоответствие или несо-
размерность больших сосудов и ненор-
мальное расположение системных и/или
легочных вен может усложнять эту опе-
рацию, и эти факторы не позволяют по-
лучить однолетнего выживания опериро-
ванных новорожденных выше 66%.
Предоперационная подготовка
и оценка состояния пациента
до операции
Несмотря на то что в предоперационном
периоде кандидаты на трансплантацию
сердца получают интенсивное медика-
ментозное лечение, у большинства из них
имеются признаки нарушений функций
различных систем организма. Низкий СВ
может приводить к хронической пассив-
ной перегрузке печени, гепатомегалии
и наличию асцита в брюшной полости.
Со стороны легких наблюдаются легочная
венозная перегрузка и внутритканевой
отек. Признаки венозного застоя усугуб-
ляются развитием олигурии и пререналь-
ной азотемии, повышением уровня рени-
на и катехоламинов плазмы. Нередки пе-
риодические нарушения сознания как
следствие низкого СВ.
Кандидаты на трансплантацию серд-
ца обычно получают внутрь или в/в ино-
тропные ЛС (например, дигоксин, ам-
ринон), сосудорасширяющие Л С (капто-
прил) и диуретики и при необходимости
антиаритмики. Больные с большим рас-
ширенным сердцем и низким СВ склонны
к образованию внутрисердечного тромба,
и поэтому им показаны антикоагулянты
(варфарин, НМГ). Особое внимание сле-
дует уделять профилактике инфекцион-
ных осложнений, поскольку они являют-
ся причиной почти половины летальных
исходов после трансплантации и по сте-
пени риска даже превосходят синдром
отторжения трансплантата.
Премедикация
Диазепам в/м 10—20 мг, однократно
за 25—30 мин до подачи больного
в операционную или
Мидазолам в/м 7,5—10 мг, однократно
за 25—30 мин до подачи больного
в операционную
+
630
Глава 22 Анестезия в трансплантологи
+
! Дифенгидрамин 50—100 мг, однократно
। за 25—30 мин до подачи больных
1 в операционную или
! Хлоропирамин в/м 20 мг, однократно
за 25—30 мин до подачи больного
। в операционную
+
Циметидин в/м 200 мг, однократно
| за 25—30 мин до подачи больного
। в операционную
+
, Бетаметазон в/м 4 мг, однократно
। за 25—30 мин до подачи больного
I в операционную.
Основные методы анестезии
Индукция анестезии:
I Диазепам в/в 0,15—0,2 мг/кг, одно-
I кратно или
| Мидазолам в/в 0,2—0,25 мг/кг, одно-
кратно или
1 Флунитразепам в/в 0,02—0,025 мг/кг,
однократно
+
Фентанил в/в 4—5 мкг/кг, однократно
+
| Атракурия безилат в/в 25—50 мг
I (0,4—0,7 мг/кг), однократно или
| Пипекурония бромид в/в 4—6 мг, одно-
। кратно или
! Цисатракурия безилат в/в 10—15 мг
(0,15—0,3 мг/кг), однократно
+
I Кетамин в/в 1,5—1,7 мг/кг, одно-
I кратно.
Кандидаты на трансплантацию сердца
часто находятся в листе ожидания в тече-
ние длительного периода времени. При вы-
боре ЛС для премедикации и индукции
необходимо принимать во внимание сте-
пень» астенизации и психической устой-
чивости этих больных, наличие призна-
ков энцефалопатии. Поэтому при назна-
чении премедикации предоперационный
седативный эффект должен использо-
ваться осторожно, тем более что малоэф-
фективная работа сердца больных в тер-
минальной стадии СН во многом зависит
от повышенного уровня эндогенных кате-
холаминов. Эти пациенты чрезвычайно
чувствительны к ЛС, угнетающим дея-
тельность ЦНС, в силу относительного
уменьшения объема распределения, пло-
хой периферической циркуляции и высо-
кой концентрации ЛС в хорошо перфузи-
руемых органах и тканях.
Вне зависимости от того, находится ли
больной в стационаре уже давно или
только что поступил в экстренном поряд-
ке, оказывается, что большинство этих па-
циентов недавно принимали пищу, а си-
туация поступления донорского сердца
требует быстрого начала операции. Необ-
ходимо опорожнение желудка через зонд,
однако следует учитывать момент воз-
можного принятия циклоспорина внутрь,
назначаемого перед операцией
При проведении индукции используют-
ся сниженные болюсные дозы ЛС. В ряде
работ указывается на целесообразность
медленной инфузии индукционных ЛС
и методики их титрования. Основными
средствами для индукции являются в/в
анестетики (кетамин, этомидат), аналь-
гетики (фентанил), недеполяризующие
мышечные релаксанты (пипекурония
бромид, цисатракурия безилат и т.д ).
Для индукции анестезии перед транс-
плантацией сердца с успехом исполь-
зуют различные варианты атаралге-
зии (диазепам 0,15—0,2 мг/кг, мидазо-
лам 0,2—0,25 мг/кг, флунитразепам 0,02—
0,025 мг/кг) в сочетании с анальгетиком
фентанилом (4—5 мкг/кг) и/или кетами-
ном (1,7—1,9 мг/кг).
Поддержание анестезии:
(общая сбалансированная анестезия
на основе изофлурана)
| Изофлуран ингаляционно 0,6—2 МАК
: (в режиме minimal-flow)
+
I Динитроген оксид с кислородом инга-
I ляционно 1 : 1 (0,25 : 0,25 л/мин)
+
1 Фентанил в/в болюсно 0,1—0,2 мг, пе-
। риодичность введения определяется
I клинической целесообразностью
+
Мидазолам в/в болюсно 0,5—1 мг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью
631
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ИЛИ
(ТВВА)
Кетамин в/в 1,1—1,2 мг/кг/ч, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью
+
Диазепам в/в 0,08—0,13 мг/кг/ч, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью
+
Фентанил 4—7 мкг/кг/ч, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью.
Миорелаксация:
Атракурия безилат в/в
1—1,5 мг/кг/ч или
Пипекурония бромид в/в
0,03—0,04 мг/кг/ч или
Цисатракурия безилат в/в
0,5—0,75 мг/кг/ч.
Во время ортотопической транспланта-
ции на стадии до подключения АИК все
манипуляции с сердцем должны быть
минимальны, чтобы избежать смещения
внутрисердечных тромбов. Основной за-
дачей анестезиолога является поддержа-
ние стабильности гемодинамики и исклю-
чение применения больших доз инотроп-
ных ЛС, внутриаортальной баллонной
контрапульсации, искусственного ЛЖ
и экстренного начала ИК. Избежать угне-
тения кровообращения при достижении
глубокой анестезии возможно, если избе-
гать применения анестетиков с кардиоде-
прессивными и выраженными сосудорас-
ширяющими свойствами, отдавая пред-
почтение фентанилу или малым дозам
кетамина. Расчетные дозы ЛС, вводимых
с помощью перфузора, составляют 1,1—
1,2 мг/кг/ч кетамина, 0,08—0,13 мг/кг/ч
диазепама, 4—7 мкг/кг/ч фентанила и
0,03—0,04 мг/кг/ч пипекурония бромида.
Большинство исследователей обращает
внимание на необходимость весьма осто-
рожного отношения к снижению постнаг-
рузки у больных с первичной легочной ги-
пертензией и гипертрофической кардио-
миопатией, поскольку в ответ на вазоди-
латацию сердце этих больных не способно
увеличивать производительность.
После последовательной канюляции по-
лой вены и аорты начинается экстрапуль-
мональное ИК, а больные охлаждаются
как при обычных кардиологических опе-
рациях до 26—28° С. Объемная скорость
перфузии составляет 2,4—2,6 л/мин.
У реципиентов с выраженным метаболи-
ческим ацидозом и большой кислородной
задолженностью может возникнуть необ-
ходимость в проведении перфузии с боль-
шей скоростью до нормализации этих па-
раметров. Во время периода гипотермии
происходит удаление больного сердца.
Затем выполняются хирургические анас-
томозы предсердных стенок донорского
сердца и предсердной культи реципиента.
Особая осторожность должна быть про-
явлена для того, чтобы сохранить перед-
нюю стенку донорского сердца холод-
ной даже во время анастомозирования
задней стенки, т.к. преждевременное со-
гревание может впоследствии явиться
причиной недостаточной функции ПЖ.
Сердце заполняется холодным солевым
раствором, чтобы вытеснить большую
часть воздуха, выполняется анастомоз
аорты, и после повторного удаления воз-
духа зажимы снимаются (окончание вре-
мени ишемии). Довольно часто электро-
механическая активность восстанавли-
вается спонтанно, и финальной частью
операции является выполнение анасто-
моза легочной артерии.
Многие больные с терминальной стади-
ей заболевания сердца получают поддер-
живающую терапию диуретиками — ман-
нитолом или фуросемидом.
Интраоперационно у них может возник-
нуть необходимость поддержания адек-
ватного диуреза, поэтому в ряде случаев
возникает необходимость подключения
гемофильтрации или плазмафереза. При
этом важно постоянно контролировать
электролитный баланс, принимая во вни-
мание особую чувствительность транс-
плантированного сердца к уровню ка-
лия в плазме крови. Необходимо поддер-
жание значений калия в плазме не ниже
4,5 ммоль/л для эффективной профи-
лактики и снижения частоты нарушений
ритма сердца.
Во многих центрах непосредственно пе-
ред снятием артериального зажима для
предотвращения «гиперострой» иммун-
632
Глава 22. Анестезия в трансплантологии
ной реакции в/в вводят 500 мг метил-
преднизолона:
I Метилпреднизолон в/в 500 мг, одно-
I кратно.
Сразу же после снятия артериального
зажима обычно наблюдается медленный
атриовентрикулярный ритм или АВ-бло-
када. В этот момент часто начинается ин-
фузия изопротеренола или другого кате-
холамина с позитивным хронотропным
эффектом для временного поддержания
ЧСС. Большинство аритмий исчезает,
но в некоторых случаях они упорно со-
храняются даже при отсутствии реак-
ции отторжения. В конечном счете при-
близительно 5% реципиентов требует
имплантации постоянного кардиостиму-
лятора. Если частота сердечных сокра-
щений меньше чем 60—70/мин, наклады-
ваются эпикардиальные электроды и на-
чинается стимуляция.
Немедленно после трансплантации ра-
бота сердца часто недостаточно эффек-
тивна, и поэтому во многих транспланта-
ционных центрах обычно используют
длительную инфузию инотропных ЛС.
Реакции на инфузию катехоламинов в це-
лом подобны наблюдаемым у других кар-
диохирургических больных.
Существенно повышенное ЛСС являет-
ся противопоказанием к ортотопической
трансплантации. Но кратковременный
легочный вазоспазм может происходить
в момент отключения от ИК даже у боль-
ных с исходно нормальным ДЛА, вы-
зывая жизнеопасную правосердечную
недостаточность. Инфузия алпростади-
ла — синтетического ПГ Ej со скорос-
тью 0,025—0,2 мг/кг/мин может оказать-
ся эффективной для разгрузки правого
сердца. Однако, для того чтобы поддер-
жать системное сосудистое сопротивле-
ние, иногда требуется одновременная ин-
фузия алпростадила и норэпинефрина:
I Алпростадил в/в 0,025—0,2 мг/кг/мин
+
I Норэпинефрин в/в 10—20 нг/кг/мин.
Повышенное ЛСС во время операции
часто снижается, что допускает прекра-
щение инфузии алпростадила. В крити-
ческих случаях возможно использование
методов механической поддержки, с ус-
пехом применяющихся в различные пе-
риоды операции.
Мониторинг и индукция анестезии при
трансплантации комплекса сердце—лег-
кие в целом те же, что и при транспланта-
ции сердца, однако важно помнить, что
полное прекращение вентиляции на эта-
пе операции и легочная гипертензия яв-
ляются дополнительными факторами,
которые могут приводить к гемодинами-
ческой нестабильности. В любой момент
необходимо быть готовым к началу вспо-
могательного ИК. Трудности газообмена
во время индукции могут приводить к ги-
перкарбии или гипоксии и повышать ЛСС.
Больные с ВПС могут иметь двунаправ-
ленные внутрисердечные шунты, пре-
имущественно справа налево, приводя-
щие к тяжелой гипоксемии. Такие шунты
могут также являться причиной пара-
доксальной воздушной эмболии, поэтому
нужно тщательно избегать наличия пу-
зырьков в системах для инфузии. У хро-
нически цианотических больных часто
наблюдается выраженная полицитемия
(гематокрит > 60%) и проявляются нару-
шения свертываемости. Для всех реципи-
ентов предпочтительны интубационные
трубки больших размеров для облегчения
терапевтических бронхоскопий. Особое
внимание при интубации следует уделять
мерам по предупреждению повреждений
слизистой трахеи, введению эндотрахе-
альной трубки на минимальную глубину
и расположению раздуваемой манжетки
выше трахеального анастомоза.
В период до ИК хирургические мани-
пуляции могут осложняться множест-
венными плевральными спайками и воз-
можным кровотечением. Во время ИК
производится имплантация блока серд-
це—легкие, которая относительно проста
и выполняется путем последовательных
трахеального, правопредсердного и аор-
тального анастомозов. Выполнение тра-
хеального анастомоза включает опре-
деленную методику, предотвращающую
расхождение швов, например обертыва-
ние линии шва с васкуляризированным
сальником. Для того чтобы снизить опас-
ность повреждения швов анастомоза, сни-
жается давление в трахеобронхиальном
633
РАЗДЕЛИ. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
дереве путем уменьшения дыхательного
объема при увеличении частоты дыхания.
Кроме того, понижают фракцию кислоро-
да в газонаркотической смеси, уменьшая
парциальное давление кислорода в легких.
Во время операции вследствие легочно-
го кровотечения или неадекватной защи-
ты могут ухудшаться показатели легоч-
ного комплайенса и газообмена, поэтому
часто требуется использование ПДКВ.
При раздувании пересаженных легких
для освобождения от механической об-
струкции секретом используется брон-
хоскопия. Для лечения бронхоспазма,
возникающего после операции, может по-
требоваться интенсивная терапия брон-
холитиками, включая Р-адреномиметики,
эуфиллин, галотан.
Из особенностей хирургического вме-
шательства следует отметить то, что диа-
фрагмальный, блуждающий и возврат-
ный гортанный нервы могут быть повреж-
дены как пересечением, так и местным
охлаждением. Вследствие обширного рас-
сечения средостения и плевры ранний пе-
риод после ИК может осложняться кро-
вотечением, приводящим к коагулопатии.
Непосредственно с момента восстанов-
ления кровообращения через трансплан-
тированный комплекс сердце—легкие на-
чинается инотропная поддержка катехо-
ламинами (изопротеренол, добутамин,
допамин и т.д.), которая продолжается
в послеоперационном периоде в течение
нескольких дней. Для профилактики оте-
ка легких поддерживается отрицатель-
ный баланс жидкости.
Вспомогательная терапия
Соответствуют таковым при других опе-
рациях по пересадке органов и при опера-
циях на сердце.
Коррекция нарушений и оценка
состояния пациента
после операции
Ранний послеоперационный период яв-
ляется наиболее сложным и ответствен-
ным при адаптации донорского сердца
к новым условиям функционирования.
Во многом исход операции определяется
возникновением правожелудочковой не-
достаточности, частота которой на этом
этапе достигает 70%. Несмотря на кажу-
щуюся эффективность и мощность рабо-
ты трансплантированного органа, анесте-
зиолог должен избежать соблазна быст-
рого прекращения инфузии изопротере-
нола в постперфузионном или раннем
послеоперационном периоде. При отклю-
чении инотропной поддержки могут на-
блюдаться брадиаритмии или атрио-
вентрикулярная блокада и возникнуть
необходимость во временной кардиости-
муляции. Практически у всех больных
в послеоперационном периоде обнаружи-
ваются нарушения ритма (у 81,2% — суп-
равентрикулярные, у 87,5% — желу-
дочковые). Наряду с нарушениями рит-
ма донорского сердца у пациентов до-
вольно часто регистрируются аритмии
оставшейся части предсердий реципиен-
та, синдром слабости синусового узла.
У некоторых пациентов возникает необ-
ходимость в имплантации постоянных
водителей ритма. Наличие постоянного
низкого СВ может быть результатом от-
торжения или реперфузионных повреж-
дений. Единственным точным методом
установления диагноза в этом случае яв-
ляется эндомиокардиальная биопсия.
Причинами дисфункции ПЖ, которая
является характерным осложнением ран-
него посттрансплантационного периода,
могут стать изолированная правожелу-
дочковая недостаточность с повышенным
и нормальным ЛСС и правожелудочковая
недостаточность в сочетании с недоста-
точностью ЛЖ. Изолированная правоже-
лудочковая недостаточность может ус-
пешно лечиться с помощью симпатоми-
метиков в сочетании с вазодилататорами.
Наиболее неблагоприятным является
сочетание недостаточности правого и ле-
вого желудочков, что может быть след-
ствием несоответствия размеров сердца
донора и реципиента, а также ушиб мио-
карда и гипоксические и метаболические
повреждения сердца на донорском этапе
трансплантации. Интенсивная терапия
634
Глава 22 Анестезия в трансплантологии
у подобных больных требует использова-
ния больших доз инотропных ЛС и сопро-
вождается высокой летальностью.
Функция сердца обычно возвращается
к нормальным показателям через 3—
4 суток. Терапия инотропными ЛС пре-
кращается после устойчивой стабилиза-
ции СВ. Постепенно производится замена
в/в ЛС на пероральные. В первые дни
после трансплантации для поддержания
оптимального СВ необходимая ЧСС со-
ставляет 90—120/мин. Отличием транс-
плантированного сердца является симп-
томокомплекс денервации. К нему можно
отнести отсутствие болей в области серд-
ца даже при наличии коронарной недо-
статочности, умеренную тахикардию в по-
кое, отсутствие реакции на атропин или
прием Вальсальвы, наличие двух зубцов
Р, отсутствие рефлекторных изменений
ЧСС при дыхании, надавливании на каро-
тидный синус и резких изменениях поло-
жения тела. Причинами этих изменений
является отсутствие регуляции деятель-
ности сердца ЦНС, в частности парасим-
патической системы.
У больных, ранее подвергавшихся опе-
рациям на сердце и лечившихся обыч-
ными методами, могут возникать выра-
женные медиастинальные кровотечения
и коагулопатия. При постоянном поддер-
жании гемодинамической стабильности
умеренные предоперационные органные
нарушения постепенно исчезают. Однако,
если имеется плохая функция транс-
плантированного сердца, деятельность
органов с предоперационными нарушени-
ями может быстро декомпенсироваться.
Поскольку велика опасность возникнове-
ния инфекционных осложнений, необхо-
дима активная профилактика и опреде-
ление возможных источников лихорадки.
Большинство больных получает трой-
ную схему иммуносупрессии (циклоспо-
рин, азатиоприн, преднизолон), а в неко-
торых центрах — и муромонаб-CDS. В ран-
нем послеоперационном периоде чаще
встречаются бактериальные пневмонии
с типичными госпитальными штаммами.
Позже может возникать условно-пато-
генная инфекция с ЦМВ, пневмоцистами
или легионеллой.
В послеоперационном периоде при
трансплантации комплекса сердце—лег-
кие довольно часто возникают эпизоды
отторжения, которые сопровождаются
инфильтратами, лихорадкой и ухудше-
нием газообмена. Легочный трансплантат
может отторгаться без существенных на-
рушений в эндомиокардиальных биоп-
сийных образцах, так что низкий СВ не
является обязательным признаком от-
торжения. Реципиенты также высоко вос-
приимчивы к бактериальной пневмонии,
которая имеет клиническую картину от-
торжения, поэтому для установления
точного диагноза может возникнуть необ-
ходимость проведения бронхоальвеоляр-
ного лаважа или трансбронхиальной био-
псии. Грозной проблемой вскоре после
трансплантации комплекса сердце—лег-
кие является несостоятельность шовной
линии трахеи, которая может приво-
дить к фатальному медиастиниту. Позже
у значительного количества оставшихся
в живых развивается облитерирующий
бронхиолит. Этиология его пока еще не-
известна, но очевидно, что это состояние
связано с прогрессирующим снижением
физической толерантности.
635
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Трансплантация поджелудочной железы
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
ЛС ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ
Барбитураты
Гексобарбитал
Тиопентал натрий
Бензодиазепины
Мидазолам
Комбинированные анальгетики
Трамадол/парацетамол
о Залдиар 749
ЛС для ингаляционной анестезии
Динитроген оксид
Изофлуран
Энфлуран
ЛС для неингаляционной
анестезии
Пропофол
Местные анестетики
Бупивакаин
Лидокаин
Мышечные релаксанты
Атракурия безилат
Пипекурония бромид
Цисатракурия безилат
Наркотические анальгетики
Фентанил
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ЛС
ГКС
Метилпреднизолон
Гормональные ЛС
Инсулин
Диуретики
Фуросемид
Коллоидные растворы
Альбумин
Г идроксиэтилкрахмал
о Инфукол ГЭК 752
Декстран, средняя молекулярная
масса 30 000—40 000
Кристаллоидные растворы
Декстроза
Натрия хлорид/кальция
хлорид/калия хлорид
Введение
К настоящему времени общая двухлетняя выживае-
мость трупных трансплантатов поджелудочной желе-
зы достигает 83%. При этом основным критерием успе-
ха является оптимальное функциональное состояние
трансплантируемого органа, а вторичными — крите-
рии возраста доноров старше 45—50 лет и общая ге-
модинамическая нестабильность. Имеющийся опыт
трансплантации части поджелудочной железы от жи-
вого родственного донора также довольно оптимисти-
чен. Годичная выживаемость трансплантата составля-
ет 68%, 10-летняя — 38%.
Однако наилучшие результаты трансплантации
поджелудочной железы у больных с диабетической
нефропатией получены при одновременной транс-
плантации почки и поджелудочной железы.
Особенности анестезиологического обеспечения
трансплантации поджелудочной железы в целом
характерны для этой категории эндокринологичес-
ких больных. Трансплантация поджелудочной желе-
зы обычно показана для больных сахарным диабетом
с самым тяжелым, быстро прогрессирующим течени-
ем заболевания и осложнений.
Анатомо-физиологические особенности
поджелудочной железы
и патофизиологические изменения
при недостаточной ее функции
Тяжелое состояние больных сахарным диабетом, ко-
торым показана трансплантация поджелудочной же-
лезы, обусловлено острым или хроническим дефици-
том инсулина. Острый дефицит инсулина вызывает
развитие быстрой декомпенсации углеводного и дру-
гих видов обмена и сопровождается диабетическим
симптомокомплексом в виде гипергликемии, глюко-
зурии, полидипсии, похудания вместе с гиперфагией,
кетоацидозом. Достаточно длительное течение диабе-
та приводит к системному поражению сосудов — диа-
бетической микроангиопатии. Специфическое пора-
жение сосудов сетчатки — диабетическая ретино-
патия характеризуется развитием микроаневризм,
кровоизлияний и пролиферацией эндотелиальных кле-
ток.
Диабетическая нефропатия проявляется протеи-
нурией, гипертонией с развитием впоследствии ХПН
Диабетическая нейропатия — специфическое по-
ражение нервной системы, которое может прояв-
636
Глава 22. Анестезия в трансплантологии
ляться в симметричном множественном
поражении периферических нервов, по-
ражении одного или нескольких нервных
стволов, развитии синдрома диабетичес-
кой стопы, образовании трофических язв
голеней и стоп.
Вследствие снижения иммунитета у па-
циентов с сахарным диабетом нередко
встречается большое количество сопут-
ствующих заболеваний: частые острые
респираторные заболевания, пневмонии,
инфекционные заболевания почек и мо-
чевыводящих путей. Отмечается сниже-
ние внешнесекреторной функции желуд-
ка, кишечника, поджелудочной железы,
гипотония и гипокинезия желчного пузы-
ря, запоры. Нередко наблюдается сниже-
ние фертильности у молодых женщин
и нарушение роста у детей.
Предоперационная подготовка
и оценка состояния пациента
до операции
Предоперационное обследование вклю-
чает тщательное исследование органов
и систем, наиболее подверженных воз-
действию диабета. Важно выявить нали-
чие признаков ИБС, периферической
нейропатии, степень нефропатии и рети-
нопатии. Тугоподвижность суставов мо-
жет затруднять выполнение ларингоско-
пии и интубации трахеи. Наличие вагус-
ной нейропатии может указывать на за-
медление эвакуации твердой пищи из
желудка.
Перед операцией у таких больных вы-
полняются биохимические анализы,
включая пробу на толерантность к глюко-
зе; определение уровня С-пептида в моче
и плазме, определение глюкозы крови
(индекс гликемического контроля в тече-
ние предшествующих месяцев) и инсули-
новых антител к островковым клеткам.
Для исключения холелитиаза проводится
УЗИ желчного пузыря.
В дополнение к постоянному предопе-
рационному контролю плазменного уров-
ня глюкозы обычно предпринимается ме-
ханическая и антимикробная подготовка
кишечника.
Премедикация
Схема премедикации не отличается от та-
ковой при пересадке других органов.
Основные методы анестезии
При выборе метода анестезии предпочте-
ние отдается ОА, комбинируемой с про-
дленной ЭА. РАА обеспечивает адекват-
ную послеоперационную аналгезию, ран-
нюю активизацию больных, существенно
меньшее количество послеоперационных
осложнений.
Индукция анестезии:
I Мидазолам в/в 5—10 мг, однократно
+
Гексобарбитал в/в 3—5 мг/кг, одно-
кратно или
Тиопентал натрий в/в 3—5 мг/кг,
однократно
+
I Фентанил в/в 3,5—4 мкг/кг, однократно
или
I Пропофол в/в 2 мг/кг, однократно
+
I Фентанил в/в 3,5—4 мкг/кг, одно-
I кратно.
Миорелаксация:
Атракурия безилат в/в 25—50 мг
(0,4—0,7 мг/кг), однократно или
Пипекурония бромид в/в 4—6 мг (0,07—
0,09 мг/кг), однократно или
Цисатракурия безилат в/в 10—15мг
(0,15—0,3 мг/кг), однократно.
Поддержание анестезии:
(общая сбалансированная анестезия на
основе изофлурана)
| Изофлуран ингаляционно 0,6—2 МАК
I (в режиме minimal-flow)
+
| Динитроген оксид с кислородом инга-
I ляционно (0,3 : 0,2 л/мин)
+
Фентанил в/в болюсно 0,1—0,2 мг, пе-
риодичность введения определяется
клинической целесообразностью
+
Мидазолам в/в болюсно 0,5—1 мг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью
или
637
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
(ТВВА)
Пропофол в/в 1,2—3 мг/кг/ч, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью
+
' Фентанил 4—7 мкг/кг/ч, периодич-
। ность введения определяется клини-
I ческой целесообразностью
или
(общая комбинированная анестезия
на основе продленной эпидуральной бло-
кады)
| Лидокаин 2% р-р, эпидурально
I 2,5—4 мг/кг/ч
+
I Бупивакаин 0,5% р-р, эпидурально
I 1—2 мг/кг/ч
+
I Фентанил в/в болюсно 0,1 мг,
I периодичность введения определя-
ется клинической целесообразностью
+
I Мидазолам в/в болюсно 1 мг,
I периодичность введения определя-
I ется клинической целесообразно-
। стъю.
Миорелаксация:
Атракурия безилат в/в
1 — 1,5 мг/кг/ч или
Пипекурония бромид в/в
0,03—0,04 мг/кг/ч или
। Цисатракурия безилат в/в
1 0,5—0,75 мг/кг/ч.
Вспомогательная терапия
Одним из важных условий выживания
трансплантатов поджелудочной железы
и почки является поддержание высокого
ЦВД, равного 15—20 мм рт. ст. Поэтому
важным представляется проведение кор-
ректной инфузионной терапии, в кото-
рой основными компонентами коллоид-
ной составляющей являются 25% рас-
твор альбумина, 10% раствор ГЭК и дек-
стран со средней молекулярной массой
30 000—40 000, а кристаллоиды (30 мл/кг)
вводятся в виде натрия хлорида/кальция
хлорида/калия хлорида и 5% глюкозы
с инсулином:
Альбумин, 10—20% р-р, в/в 1—2 мл/кг,
периодичность введения определяет-
ся клинической целесообразностью
или
Гидроксиатилкрахмал, 10% р-р, в/в
1—2 мл/кг, периодичность введения
определяется клинической целесооб-
разностью или
Декстран, средняя молекулярная
масса 30 000—40 000 в/в 1—2 мл/кг,
периодичность введения определя-
ется клинической целесообразно-
! стъю
+
Декстроза, 5% р-р, в/в 30 мл/кг,
периодичность введения определя-
ется клинической целесообразнос-
тью или
Натрия хлорид/кальция хлорид/
калия хлорид в/в 30 мл/кг,
периодичность введения определя-
ется клинической целесообразно-
стью
+
| Инсулин в/в 4—6 ЕД, далее доза подби-
I рается индивидуально.
Непосредственно перед снятием сосу-
дистых зажимов вводятся 125 мг метил-
преднизолона и 100 мг фуросемида:
| Метилпреднизолон в/в 125 мг, одно-
I кратно
+
I Фуросемид в/в 100 мг, однократно.
При введении инсулина в предопераци-
онном периоде следует избегать развития
гипогликемии. Оптимальным считается
уровень легкой гипергликемии, которая
при необходимости корригируется в пос-
леоперационном периоде.
Весьма важен интраоперационный мо-
ниторинг уровня глюкозы в плазме.
При коррекции гипергликемии во время
операции инсулин вводится как болюсно,
так и в виде инфузии в растворе 5% глю-
козы.
В настоящее время большинство транс-
плантаций поджелудочной железы вы-
полняется с использованием технологии
дренажа мочевого пузыря, предусматри-
вающей ее экстраперитонеальное разме-
щение.
638
Глава 22 Анестезия в трансплантологии
Коррекция нарушений и оценка
состояния пациента
после операции
В послеоперационном периоде больным
редко требуется интенсивная терапия,
хотя тщательный контроль за уровнем
глюкозы в плазме и использование инфу-
зий инсулина необходимы. Как только
возобновляется питание через рот,
при сохраненной функции транспланта-
та введения инсулина становятся излиш-
ними. Большим преимуществом методики
дренажа мочевого пузыря является воз-
можность контролировать экзокринную
функцию трансплантата, которая ухуд-
шается во время эпизодов отторжения.
Показатель pH мочи может падать, отра-
жая уменьшение панкреатической секре-
ции бикарбоната и уровень амилазы мо-
чи. Наиболее частыми послеоперацион-
ными осложнениями являются тромбоз
трансплантата и внутрибрюшная ин-
фекция.
639
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Трансплантация легкого
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
ЛС для неингаляционной
анестезии
Этомидат**
Мышечные релаксанты
Векурония бромид
Введение
Трансплантация легких до сих пор остается одним из
наименее освоенных направлений современной транс-
плантологии. Успешное осуществление транспланта-
ции легкого зависит от правильного подбора донора
и реципиента, ранней диагностики кризов отторже-
ния, эффективности иммуносупрессии, правильной
противоинфекционной терапии в послеоперационном
периоде.
Развитие терминальной стадии поражения легкого
при деструкции легочной паренхимы или сосудистой
сети является одной из ведущих причин инвалидиза-
ции и смертности взрослых больных. Для лечения тер-
минальной стадии заболеваний легкого разработано
несколько вариантов трансплантации, каждый из ко-
торых имеет определенные теоретические и практи-
ческие преимущества. К ним относятся транспланта-
ция комплекса сердце—легкие, обоих легких, одного
легкого. Выбор процедуры трансплантации легкого ос-
нован в значительной степени на последствиях остав-
ления нативного легкого на месте. Например, одноле-
гочная трансплантация не показана при наличии ин-
фекции или тяжелой буллезной эмфиземы, которые
присутствуют в контралатеральном легком. Перекрест-
ная инфекция заразила бы здоровое пересаженное
легкое, а выраженное буллезное поражение в натив-
ном легком может приводить к большому несоответ-
ствию перфузии и вентиляции и смещению средосте-
ния. В таких случаях предпочтение отдается транс-
плантации обоих легких. Трансплантация одиночного
легкого вполне выполнима без ИК и редко осложняет-
ся кровотечением. Другим преимуществом трансплан-
тации одиночного легкого является то, что это выпол-
няемый бронхиальный анастомоз заживает с сущес-
твенно меньшим количеством осложнений по срав-
нению с единым трахеальным анастомозом при
трансплантации блока двух легких.
Трансплантация сразу двух легких может приво-
дить к лучшим функциональным результатам при
лечении терминальной стадии легочной гипертензии.
При трансплантации сразу двух легких обязательно
использование ИК с полной системной гепариниза-
цией и обширным средостенным рассечением — оба
этих фактора резко повышают риск развития после-
операционной коагулопатии. Билатеральная после-
довательная трансплантация легкого, недавно ис-
пользуемая в клинической практике, может явиться
640
Глава 22 Анестезия в трансплантологии
альтернативой трансплантации блока
двух легких, поскольку сочетает пре-
имущества использования бибронхиаль-
ного анастомоза и позволяет отказаться
от ИК.
При установлении диагноза хроничес-
кой легочной гипертензии с правожелу-
дочковой недостаточностью методом вы-
бора является трансплантация комплекса
сердце—легкие. Однако при сохраненных
функциональных возможностях сердца
оптимальной для больного с терминаль-
ной стадией заболеваний легкого может
оказаться трансплантация изолирован-
ного легкого.
Анатомо-физиологические
особенности дыхательной
системы и патофизиологические
изменения при терминальной
стадии паренхиматозных
заболеваний легких
Терминальная стадия паренхиматозных
заболеваний легкого по своей этиологии
является рестриктивной, обструктивной
или инфекционной. Рестриктивные забо-
левания легких характеризуются внут-
ритканевым фиброзом с потерей эластич-
ности и растяжимости легкого. По своей
природе большинство фиброзных заболе-
ваний являются идиопатическими (неяс-
ного происхождения), но они также могут
быть вызваны ингаляционными повреж-
дениями или иммунными процессами.
Интерстициальные заболевания легких
воздействуют на кровеносные сосуды
с последующим проявлением легочной
гипертензии. Болезни этой категории
функционально проявляются снижением
объемов легких и диффузионной способ-
ности при сохраненной скорости воздуш-
ного потока.
Наиболее частой причиной терминаль-
ной стадии обструктивных заболеваний
легкого является эмфизема, вызываемая
курением, однако есть и другие причины,
включая астму и некоторые сравнительно
редкие врожденные болезни. Среди них
сц-антитрипсиновая недостаточность, свя-
занная с выраженной буллезной эмфизе-
мой. При обструктивных заболеваниях
сопротивление дыхательных путей рез-
ко повышено, снижена скорость экспира-
торного потока и резко увеличен остаточ-
ный объем, нарушаются вентиляционно-
перфузионные соотношения.
Инфекционную этиологию терминаль-
ной стадии заболеваний легкого имеют
муковисцидоз и бронхоэктатическая бо-
лезнь. Муковисцидоз вызывает обтура-
цию периферических дыхательных пу-
тей слизью, хронический бронхит и брон-
хоэктазы. Кроме того, терминальная ста-
дия легочных сосудистых заболеваний
может быть следствием первичной легоч-
ной гипертензии, которая является отно-
сительно редким заболеванием неизвест-
ной этиологии и проявляется повышени-
ем ЛСС вследствие мышечной гиперпла-
зии ЛА и фиброза артериол маленького
диаметра. Еще одной причиной деформа-
ции легочного артериального русла явля-
ется ВПС с синдромом Eisenmenger
и диффузными артериовенозными поро-
ками развития.
Основными показаниями для транс-
плантации при терминальной стадии лю-
бой болезни легких являются прогрессив-
ное ухудшение толерантности, повыше-
ние потребности в кислороде и задержка
СО2. Другими факторами, предопределя-
ющими трансплантацию, являются воз-
никновение необходимости постоянной
инфузионной поддержки и проявление
физической и социальной несостоятель-
ности.
Выполнение операции зависит от ско-
рости нарастания функциональных нару-
шений и возможности ПЖ компенсиро-
вать прогрессирование легочной гипер-
тензии. Учитывая ограниченность полу-
чения донорских органов, специальные
противопоказания к трансплантации лег-
кого включают выраженное истощение,
нервно-мышечные заболевания или за-
висимость от ИВЛ (т.к. сила дыхательной
мускулатуры чрезвычайно важна для ус-
пешного выздоровления); серьезную де-
формацию грудной клетки или заболева-
ния плевры (усложнение хирургических
процедур и послеоперационной вентиля-
ции); прогрессирование правожелудочко-
вой недостаточности или глюкокортико-
идной зависимости (потому что заживле-
641
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
нию анастомозированных дыхательных
путей препятствуют стероиды).
Предоперационная подготовка
и оценка состояния пациента
до операции
Исследование дооперационной функции
легких и катетеризация правых отде-
лов сердца, исследование вентиляцион-
но-перфузионых соотношений и показа-
тели газов артериальной крови весьма
полезны для прогноза возможных труд-
ностей, которые могут иметь место в тече-
ние и после индукции. Например, сниже-
ние скорости потока на выдохе и патоло-
гическая задержка воздуха в легких
могут увеличивать гипоксемию и гипер-
капнию и приводить к гемодинамической
нестабильности во время масочной венти-
ляции и после интубации трахеи. Повы-
шенное ДЛА может служить показателем
необходимости применения ИК, потому
что правожелудочковая недостаточность
может развиться практически внезапно
при начале однолегочной вентиляции или
сшивании легочной артерии. Даже при
отсутствии легочной гипертензии реко-
мендуется иметь аппарат для веновеноз-
ного обхода для этих случаев, поскольку
газообмен настолько скомпрометиро-
ван. Очевидно, что мониторинг системно-
го и легочного АД жизненно важен при
трансплантации легкого, хотя выражен-
ная одышка может обусловить значи-
тельные трудности катетеризации внут-
ренней яремной вены до индукции.
Основные методы анестезии
Трансплантация одного легкого
Процедура трансплантации одного легко-
го включает пневмонэктомию и имплан-
тацию нового легкого, а также мобилиза-
цию сальника на сосудистой ножке для
перемещения на бронхи. Если нативные
легкие повреждены одинаково и нет при-
знаков плеврального рубцевания, для
трансплантации выбирается левое легкое
по техническим причинам: правые легоч-
ные вены реципиента менее доступны,
чем левые, левый бронх длиннее, к тому
же левая половина грудной клетки легче
адаптируется к донорскому легкому боль-
шего, чем у реципиента, размера. Боль-
шинство хирургов предпочитает, чтобы
во время удаления донорское легкое было
коллабировано, для этой цели использу-
ют блокираторы бронхов и двухпросвет-
ные эндобронхиальные трубки.
Для вводной анестезии используется
методика быстрой интубации, предпочте-
ние отдается ЛС, не имеющим кардиодеп-
рессивного и гистаминогенного эффектов
(например, этомидату, векурония броми-
ду). Использования динитрогена оксида
избегают у больных с буллами или повы-
шенным ЛСС, а также в случаях, когда
для поддержания приемлемой сатурации
артериальной крови необходимо исполь-
зование 100% кислорода. Для поддержа-
ния анестезии успешно используются
опиоиды в высоких дозах, мощные ИА
в сочетании с длительно действующими
миорелаксантами. С началом однолегоч-
ной вентиляции, как правило, возникают
резкие нарушения газообмена и гемоди-
намики. Методы улучшения оксигенации
в этих условиях включают использование
ПДКВ в зависимом легком, СРАР или вы-
сокочастотную вентиляцию в независи-
мом легком при сшивании легочной арте-
рии. Если в этот момент резко возрастает
ДЛА, может развиться правожелудочко-
вая недостаточность.
Сосудорасширяющие и/или инотроп-
ные ЛС могут уменьшать нагрузку на
правое сердце, при их неэффективности
должна быть продолжена однолегочная
вентиляция. Точно так же, если показате-
ли гемодинамики или системная артери-
альная сатурация ухудшаются при пере-
жатии легочной артерии перед пневмо-
нэктомией, может возникнуть необходи-
мость использования АИК.
После восстановления кровоснабжения
донорского легкого заканчивается период
ишемии, но до момента нормальной вен-
тиляции трансплантата системное арте-
риальное насыщение обычно снижено.
На этой стадии может потребоваться
642
Глава 22. Анестезия в трансплантологии
процедура бронхоскопии, чтобы удалить
из дыхательных путей секрет или кровь
для восстановления наполнения транс-
плантата воздухом. Как только выпол-
нен бронхиальный анастомоз, в грудную
клетку перемещается сальник на непо-
врежденной сосудистой ножке, которым
укутывается бронхиальный анастомоз.
После закрытия грудной клетки эндо-
бронхиальная трубка заменяется на стан-
дартную эндотрахеальную.
Трансплантация обоих легких
Трансплантация обоих легких наиболее
часто используется у больных с первич-
ной легочной гипертензией или муковис-
цидозом. Операция трансплантации бло-
ка двух легких выполняется в положении
лежа на спине, и, поскольку оба легких
замещаются одновременно, использова-
ние АИК обязательно. Используется кар-
диоплегическая остановка сердца для вы-
полнения анастомозов культи левого
предсердия, содержащей все четыре ле-
гочных венозных отверстия. Дыхатель-
ные пути прерываются на уровне трахеи,
поэтому используется стандартная эндо-
трахеальная трубка. Поскольку наруше-
но системное артериальное кровоснабже-
ние трахеи, используется укутывание ее
васкуляризированным сальником. Обшир-
ное ретрокардиальное рассечение часто
приводит к денервации сердца; кроме то-
го, затруднен контроль возникновения
послеоперационного кровотечения. Дву-
сторонняя последовательная трансплан-
тация одиночным легким была введена
для хирургического лечения того же
контингента больных, которым показана
трансплантация блока двух легких, но она
устраняет необходимость проведения ИК
и выполнения трахеального анастомоза.
Относительным недостатком этой опера-
ции является то, что при последователь-
ной имплантации время ишемии второго
трансплантата легкого значительно уд-
линяется.
Вспомогательная терапия
Проводится по общим принципам.
Коррекция нарушений и оценка
состояния пациента
после операции
Послеоперационное лечение больных пос-
ле изолированного трансплантата легко-
го включает интенсивную респиратор-
ную поддержку и дифференциальную
диагностику между отторжением и ин-
фекцией легкого, для чего используются
трансбронхиальные биопсии, выполняе-
мые с помощью гибкого бронхоскопа. Ран-
няя дыхательная недостаточность может
возникать вследствие консервации или
реперфузионных повреждений и харак-
теризуется наличием выраженного арте-
риоальвеолярного градиента по кислоро-
ду, снижением эластичности легочной
ткани (низким легочным комплайенсом)
и наличием паренхиматозных инфиль-
тратов, несмотря на низкое сердечное дав-
ление наполнения. В этих случаях обыч-
но используется ИВЛ с ПДКВ, но, учи-
тывая особенности анастомозирования
вновь восстановленных дыхательных пу-
тей, ингаляционное давление поддержи-
вается на минимальных значениях. FiO2
также поддерживается на самых низких
значениях, позволяющих получить до-
статочную сатурацию крови.
Помимо хирургических осложнений,
в числе которых могут быть кровотече-
ния, гемо- и пневмоторакс, ранняя дис-
функция трансплантата, необходимость
продленной ИВЛ, при трансплантации
легкого чрезвычайно высока опасность
инфекционных осложнений. Легкое уни-
кально среди трансплантируемых висце-
ральных органов, поскольку подвергается
непосредственному воздействию окру-
жающей среды. Нарушения лимфоотто-
ка, недостаточная функция реснитчатого
эпителия и наличие линии шва поперек
дыхательных путей — эти и другие фак-
торы увеличивают восприимчивость пе-
ресаженных легких к инфекции. В тече-
ние первого послеоперационного месяца
бактерии являются наиболее частой
причиной пневмонии. Вслед за этим пе-
риодом наиболее частыми становятся
ЦМВ-пневмониты. Велика частота эпизо-
дов острого отторжения после трансплан-
643
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
тации легкого, которые по одним лишь
клиническим признакам весьма трудно
различить от инфекции. Это различие
жизненно важно, поскольку ГКС, исполь-
зуемые для лечения отторжения, могут
ухудшать течение пневмонии и стимули-
ровать генерализацию системного сепси-
са. Бронхоальвеолярная жидкость лава-
жа или образцы мокроты, полученные при
проведении бронхоскопии, могут быть по-
лезны при диагностике заболеваний ин-
фекционной этиологии. Трансбронхиаль-
ная биопсия или биопсия открытого лег-
кого необходимы для установления диа-
гноза отторжения.
Кровотечение является осложнени-
ем, которое наиболее часто происходит
после трансплантации двух легких еди-
ным блоком, особенно у больных с плев-
ральным поражением или синдромом
Eisenmenger с обширными средостенны-
ми сосудистыми коллатералями. Диаф-
рагмальный, блуждающий и возвратный
ларингеальный нервы подвергаются боль-
шой опасности в ходе трансплантации
легкого, и их повреждение усложняет
процесс прекращения ИВЛ и восстанов-
ления адекватного самостоятельного ды-
хания. Первичное заживление обычно
имеет место для большинства бронхи-
альных анастомозов; весьма редко брон-
хиальные фистулы приводят к стенозам,
которые могут успешно лечиться с помо-
щью силиконовых стентов и дилатаций.
Несостоятельность трахеальных анасто-
мозов, напротив, часто приводят к фа-
тальным медиастинитам. После выполне-
ния трансплантации комплекса сердце—
легкие описано развитие облитериру-
ющего бронхиолита, характеризующегося
деструкцией малых дыхательных брон-
хиол.
644
Глава 22. Анестезия в трансплантологии
Анестезия у больных с предшествующей
трансплантацией органа
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Бензодиазепины
Мидазолам
ЛС для ингаляционной анестезии
Динитроген оксид
Изофлуран
ЛС для неингаляционной
анестезии
Пропофол
Местные анестетики
Бупивакаин
Лидокаин
Мышечные релаксанты
Атракурия безилат
Цисатракурия безилат
Пипекурония бромид
Наркотические анальгетики
Фентанил
Введение
По мере увеличения выполненных операций транс-
плантаций сердца, печени, почек возрастает число
пациентов, живущих с пересаженными органами.
Для этих пациентов прежде всего характерны забо-
левания, обусловленные осложнениями иммуносуп-
рессивной терапии, но реципиенты трансплантиро-
ванных органов могут повторно возвращаться в хи-
рургическое отделение по иным причинам: для этап-
ного лечения (например, восстановление желчного
протока после трансплантации печени) или для про-
ведения какой-либо операции, не связанной с пред-
шествующей трансплантацией. Наиболее опасными
являются ситуации, когда какое-либо хирургическое
заболевание накладывается на острое отторжение,
т.е. обычные клинические симптомы и признаки за-
маскированы.
Операции у больных после трансплантации почки
можно разделить на три основные группы:
плановые трансплантатэктомии при полной дис-
функции трансплантата;
операции, не связанные с трансплантатом (вскры-
тие абсцессов, иссечение послеоперационного руб-
ца и т.д.);
экстренные операции, связанные с осложнениями
трансплантации (реконструкции сосудистых анас-
томозов, уретероцистоанастомозы и т.д.).
У подобных больных основными компонентами пери-
операционной интенсивной терапии при операциях,
выполняемых в послетрансплантационном периоде,
являются иммуносупрессивная терапия, програм-
мный гемодиализ (при нефункционирующем транс-
плантате) и мероприятия по поддержанию функций
трансплантата — инфузионная терапия в объеме
водных потерь (Ht = 30—35%), поддержание
САД >120 мм рт. ст., использование ЛС, улучшающих
почечный кровоток (эуфиллина, допамина и др.), деза-
грегантов и ингибиторов фибринолиза, стимуляция
диуреза, назначение веропамила под контролем АД.
Анатомо-физиологические особенности
и патофизиологические изменения
у больных с предшествующей
трансплантацией
Весьма часто у этих больных возникают послеопера-
ционные бактериальные инфекции, поскольку имму-
носупрессия увеличивает риск развития условно-па-
645
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
тогенной инфекции. В целях безопасности
этих пациентов необходимо уменьшить
возможность контактов с источниками но-
зокомиальной инфекции, такими как в/в
и мочевые катетеры, аппараты ИВЛ и т.д.
Сразу после трансплантации наиболее
частыми оказываются бактериальные ин-
фекции, связанные с раневой поверхнос-
тью, мочевыми катетерами и пневмонией
(например, с 5. aureus, Е. coli и S. pneumo-
niae соответственно). После месячной им-
муносупрессии больные становятся уяз-
вимыми условно-патогенным инфекциям
(Pneumocystis carinii, инфекции опоясы-
вающего лишая Herpes zoster и ЦМВ-сеп-
сис). Эти заболевания могут быть успеш-
но излечены при быстрой диагностике
и специфической терапии. Наиболее час-
той вирусной инфекцией является ЦМВ,
которая может возникать как первичная
инфекция от контаминированной крови
или тканей трансплантата у серонегатив-
ных реципиентов или как реактивирован-
ная инфекция у сероположительных па-
циентов.
Иммунодепрессанты также имеют мно-
гочисленные неблагоприятные эффекты,
которые могут влиять на послеопераци-
онное лечение больных.
ГКС вызывают нарушение толерантно-
сти к глюкозе, медикаментозный синдром
Кушинга, снижение устойчивости кож-
ных покровов, асептический некроз и обо-
стрение язвенной болезни. Хроническое
использование ГКС также связано с деп-
рессией надпочечниковой адреналовой
секреции.
Азатиоприн миелосупрессант вызыва-
ет анемию, тромбоцитопению и иногда ап-
лазию костного мозга. Его использование
может сопровождаться гепатитом, облы-
сением и желудочно-кишечными рас-
стройствами, описаны случаи возникно-
вения аллергического панкреатита.
Циклоспорин является и остро и хро-
нически нефротоксичным ЛС, вызывая
внутритканевой почечный фиброз и ка-
нальцевую атрофию. Общая хроническая
токсичность приводит к умеренному по-
вышению в плазме мочевины и уровня
креатинина, а также к систолической
и диастолической гипертензии. Исполь-
зование обычных гипотензивных ЛС
обычно дает хорошие результаты, но поч-
ки таких больных могут быть уязвимы
к острым инсультам, например при вве-
дении рентгеноконтрастных средств или
гипотензионно-обусловленной нефропа-
тии. Циклоспорин может вызывать пора-
жение печени, гиперурикемию (повыше-
ние содержания мочевой кислоты в кро-
ви), гипертрофию десен, эпилептические
припадки, нейротоксичные эффекты (при
высоких уровнях ЛС в плазме).
Антилимфоцитарный глобулин — это
поликлональное антитело, следователь-
но, он «загрязнен» антителами, действие
которых направлено не только против
лимфоцитов. Они могут вызывать лейко-
пению, тромбоцитопению, системные при-
знаки типа лихорадки, озноба, кожный
зуд, желудочно-кишечные расстройства
и даже сывороточную болезнь.
Муромонаб-CDS представляет собой
мышиные моноклональные антитела IgG,
обладающие иммунодепрессивными свой-
ствами в отношении антигена ТЗ (CD3)
клеток человека. Первая доза муромона-
6a-CD3 часто сопровождается системны-
ми признаками типа лихорадки, одышки
и тошноты, если больные предварительно
не получали гидрокортизон, парацетамол
и дифенгидрамин. Действие муромонаба-
CD3 также связывается с эпизодами оте-
ка легких, асептического менингита и не-
обычно высокой частоты возникновения
ЦМВ-инфекции.
Больные с иммуносупрессией подвер-
жены развитию лимфопролифератив-
ного озлокачествления. Например, час-
тота возникновения В-клеточной лим-
фомы у больных с трансплантацией поч-
ки в 350 раз выше, чем в нормальной,
сравнимой по возрасту популяции, то же
самое относится к реципиентам транс-
плантата сердца. Больные после транс-
плантации особенно подвержены бакте-
риальной пневмонии и ЦМВ-сепсису,
поэтому ранняя экстубация трахеи явля-
ется важной целью, сопутствующей лю-
бой операции. Обязательным условием
проведения хирургического вмешатель-
ства является использование ЦМВ-нега-
тивных препаратов крови.
646
Глава 22 Анестезия в трансплантологии
Реципиенты, получившие трансплан-
тированный орган, зависят от иммуноде-
прессантов, чтобы избежать отторжения,
и эти режимы иммуносупрессии должны
быть возобновлены сразу после опера-
ции. Если ожидается, что пероральный
прием ЛС будет отсрочен, у консультан-
та-трансплантолога нужно получить ре-
комендации о соответствующих паренте-
рально назначаемых ЛС.
Большое количество реципиентов поч-
ки являются диабетиками, которые вы-
нуждены обращаться к хирургам для
проведения офтальмологических или
периферических сосудистых операций.
У этого контингента больных послеопера-
ционные осложнения, ведущие к потере
трансплантата почки, возникают доволь-
но редко, а основной причиной заболева-
емости является сепсис. Поддержание
нормального уровня сахара крови может
быть сложным из-за приема астероидных
иммунодепрессантов и лихорадки, в та-
ких случаях может возникнуть необходи-
мость введения инсулина.
Так как почечные реципиенты получа-
ют циклоспорин, использования других
ЛС с нефротоксическим потенциалом (на-
пример, энфлурана) обычно избегают.
Циклоспорин делает трансплантат осо-
бенно чувствительным к нарушениям
кровоснабжения, поэтому во время анес-
тезии рекомендуется поддержание адек-
ватного диуреза.
При хорошо функционирующем транс-
плантате печени общие биохимические
реакции для метаболизма ЛС являются
практически нормальными. При усло-
вии, что метаболические и синтетические
функции пересаженной печени также
интактны, анестезиологическое пособие
у таких больных немногим отличается от
такового для любого другого реципиента
висцерального органа. В течение первых
двух месяцев после трансплантации пе-
чени наиболее частыми хирургическими
процедурами являются лапаротомия при
реконструкциях желчных или сосудис-
тых анастомозов, дренирование абсцес-
са или открытая биопсия печени. Если
коагуляционный статус не возвратился
к норме, использование РАА противопо-
казано. В позднем послеоперационном пе-
риоде больным может потребоваться опе-
рация реконструкции желчеотведения.
Предоперационная подготовка
и оценка состояния пациента
до операции
Большинство экстренных операций про-
ведено в раннем послеоперационном пе-
риоде при возникновении необходимости
немедленной хирургической помощи (ос-
тановка кровотечений, перитонит или
санационные лапаротомии). Особенностя-
ми соматического состояния больных
в раннем послеоперационном периоде яв-
лялись сохраняющаяся исходная тром-
боцитопения (< 30 х Ю9), анемия, гипоко-
агуляция, гипопротеинемия, гипербили-
рубинемия, артериальная гипертензия,
обусловленная приемом иммуносупрес-
сивных ЛС (ГКС и циклоспорин). Учи-
тывая экстренность операции, времени
на какую-либо специальную подготовку,
как правило, нет. Проводится обязатель-
ное опорожнение желудка через зонд, без
активного промывания.
Премедикация
Премедикация включает ЛС бензодиазе-
пинового ряда (мидазолам, диазепам), ан-
тигистаминные ЛС, Н2-блокаторы (см.
выше).
В операционной после интубации вво-
дится назогастральный зонд и при на-
личии показаний катетеризируется цент-
ральная вена.
При плановых операциях у больных
с трансплантированными органами вни-
мание анестезиолога помимо проведения
анестезии должно быть направлено на
выявление и профилактику инфекцион-
ных осложнений, подготовку к операции
больных, имеющих выраженный гипер-
тензионный синдром, обусловленный по-
стоянным приемом иммуносупрессоров.
В нашей практике причинами плановых
операций явились поздние хирургичес-
кие осложнения — острая странгуляци-
онная тонкокишечная непроходимость,
поздние билиарные осложнения, рециди-
647
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
вы альвеококкоза, аневризма селезеноч-
ной артерии, а также гинекологические
заболевания, узловой зоб, киста подже-
лудочной железы. Особое место зани-
мают три операции кесарева сечения,
выполненные у реципиенток трупной пе-
чени и доли родственной печени при ро-
доразрешении после нормальной доно-
шенной беременности. И матери, и дети
хорошо перенесли операции и впослед-
ствии не отмечали каких-либо отклоне-
ний в развитии.
По данным ведущих зарубежных кли-
ник, до 25—30% больных с транспланти-
рованным сердцем требуют общего хи-
рургического вмешательства в пределах
двух лет после трансплантации. Наиболее
частыми причинами операций, выполнен-
ных в постгоспитальном периоде у боль-
ных с трансплантацией сердца, являлись
имплантация электрокардиостимулято-
ра, коронарные ангиопластики, офталь-
мологические и абдоминальные вмеша-
тельства.
Ослаблением иммунитета объясняется
частота инфекционных осложнений,
являющихся причинами операции (на-
пример, дренаж абсцессов). Интересным
представляется феномен относительно
высокой частоты возникновения холецис-
тита после трансплантации сердца, при-
рода возникновения которого не до конца
ясна. В дополнение к этим общим хирур-
гическим проблемам часто возникает по-
требность в ортопедических операциях
при возникновении вторичных осложне-
ний и остеопороза, являющихся резуль-
татом хронического использования сте-
роидов.
Основные методы анестезии
Анестезии при возникновении хирурги-
ческих осложнений в раннем посттранс-
плантационном периоде (до одного меся-
ца) выполняются на фоне нарушений
функции печени, что обусловливает не-
обходимость использования ЛС с пре-
имущественно внепеченочной метабо-
лизацией (пропофол, мидазолам, атра-
курия безилат, цисатракурия безилат
и т.п.). Основным методом анестезии, ис-
пользуемым при обеспечении экстрен-
ных и плановых операций, в настоящее
время является общая комбинирован-
ная анестезия на основе применения со-
временных ингаляционных анестетиков
(изофлурана, севофлурана) в режиме
minimal-flow.
Индукция анестезии — см. предыду-
щие разделы.
Поддержание анестезии:
(общая сбалансированная анестезия
на основе изофлурана)
I Изофлуран ингаляционно 0,6—2 МАК
I (в режиме minimal-flow)
+
| Динитроген оксид с кислородом инга-
I ляционно (0,3 : 0,2 л/мин)
+
Фентанил в/в болюсно 0,1—0,2 мг, пе-
риодичность введения определяется
клинической целесообразностью
+
Мидазолам в/в болюсно 0,5—1 мг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью
или
(ТВВА)
Пропофол в/в 1,2—3 мг/кг/ч, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью
+
Фентанил 4—7 мкг/кг/ч, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью
или
(общая комбинированная анестезия
на основе продленной эпидуральной бло-
кады)
I Лидокаин, 2% р-р, эпидурально
I 2,5—4 мг/кг/ч
+
I Бупивакаин, 0,5% р-р, эпидурально
I 1—2 мг/кг/ч
+
Фентанил в/в болюсно 0,1 мг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью
+
Мидазолам в/в болюсно 1 мг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью.
648
Глава 22 Анестезия в трансплантологии
Миорелаксация:
Атракурия безилат в/в
1—1,5 мг/кг/ч или
Пипекурония бромид в/в
0,03—0,04 мг/кг/ч или
i Цисатракурия безилат в/в
I 0,5—0,75 мг/кг/ч.
Использование на этапах анестезии
анестетиков и гипнотиков (мидазолам,
пропофол), метаболизация которых проис-
ходит под воздействием ферментов плаз-
мы, особенно важно у больных с транс-
плантированной печенью, поскольку ис-
пользование этих ЛС позволяет снизить
фармакологическую нагрузку на печень
со скомпрометированной дезинтоксика-
ционной функцией. Кроме того, снижение
доз опиоидов уменьшает степень депрес-
сии дыхания, а применение современных
миорелаксантов (атракурия, цисатра-
курия безилата) позволяет практически
отказаться от продленной вентиляции
легких. Наш опыт показывает, что в боль-
шинстве случаев больные могут быть экс-
тубированы в операционной и переведе-
ны в отделение или в реанимацию на са-
мостоятельном дыхании.
Вспомогательная терапия
Проводится по общим принципам.
Коррекция нарушений и оценка
состояния пациента
после операции
При отсутствии отторжения или сущест-
венной легочной гипертензии отдален-
ные исследования после трансплантации
сердца продемонстрировали, что, несмот-
ря на денервацию, остаточный ударный
объем и индексы сократимости миокарда
часто остаются нормальными или сниже-
ны в небольшой степени. Однако при по-
требности в повышении функционально-
го состояния сердца (например, при фи-
зической нагрузке) реакция денерви-
рованного сердца заметно отличается.
В нормальном иннервированном сердце
немедленное увеличение СВ вызывается
повышением ЧСС с небольшим измене-
нием УО. Напротив, денервированное
сердце реагирует на такие запросы уве-
личением УО раньше, чем повышением
ЧСС. Кардиальные реципиенты чрезвы-
чайно зависимы от преднагрузки и долж-
ны иметь адекватный центральный объ-
ем, чтобы отвечать на стресс-запросы или
на анестезиологическое вмешательство,
при котором объем сосудистого русла пе-
рераспределяется на периферию.
Денервированное сердце может повы-
шать ЧСС, хотя и с некоторой задержкой.
У реципиентов с трансплантатом сердца
максимально достижимая частота пульса
во время физической нагрузки достигает-
ся более медленно, чем в контрольной
группе, и возвращение ЧСС к началь-
ным значениям происходит медленнее.
Задержка в достижении максимальной
ЧСС соответствует времени, необходимо-
му для секреции надпочечных катехола-
минов, а медленное восстановление, веро-
ятно, связано с отсутствием вагусного
влияния.
Как следствие среднепредсердной ор-
тотопической хирургической методики,
реципиент трансплантата сохраняет ос-
татки родного предсердия, и электрокар-
диограмма может содержать и донорские,
и нативные Р-зубцы. Поскольку в норме
синусовый узел обычно находится под не-
прерывным влиянием автономных (вагус-
ных) нервов, частота сокращений транс-
плантированного предсердия в целом
превышает частоту родного предсер-
дия. При парасимпатической актива-
ции (например, при висцеральной трак-
ции, включая ларингоскопию, или в ре-
зультате лекарственного воздействия)
частота сокращений нативного пред-
сердия может уменьшаться, но частота
трансплантированного сердца остается
неизменной, потому что вагусное влияние
отсутствует. Напротив, симпатическая
стимуляция (будь то гипоксемия, гипер-
капния, гипотензия или боль) может в оп-
ределенной степени повышать синусовую
частоту трансплантата.
К 3 годам послеоперационного периода
приблизительно 30% выживших реципи-
ентов сердца имеют мультисосудистый
649
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
коронарный стеноз. Это заболевание пред-
ставляет собой диффузное, концентриче-
ское сужение просвета коронарного сосу-
да и, как полагают, является результатом
иммунно обусловленных поражений эн-
дотелия. В некоторых случаях поврежде-
ния подлежат ангиопластике или хирур-
гическому шунтированию, но часто ише-
мия миокарда и развитие инфаркта ли-
митируют срок жизни трансплантата.
Учитывая то, что ишемия миокарда име-
ет безболевой характер, диагностический
ЭКГ-мониторинг является необходимым
в течение всего послеоперационного пе-
риода, а параксизмальное диспноэ, кото-
рое может являться единственным при-
знаком ишемии, должно расцениваться
как зловещий признак.
Очевидно, что ЛС, опосредованно воз-
действующие на сердце, будут не в со-
стоянии оказывать их типичное воздей-
ствие после денервации, так что введе-
ние атропина, панкурония бромида или
неостигмина метилсульфата не повыша-
ет ЧСС. Напротив, ЛС, которые напря-
мую воздействуют на миокард или прово-
дящую систему миокарда, проявят свои
обычные ожидаемые эффекты, например
изопреторенол увеличит сократимость
и частоту сердечных сокращений, в то вре-
мя как пропранолол будет оказывать
противоположный эффект. Норэпинеф-
рин — другое кардиотоническое ЛС
с несколько атипичным воздействием на
больных этой популяции. Инфузия обыч-
ных доз ЛС может сопровождаться яв-
ным хронотропным эффектом в силу
прямого p-адренергического воздейст-
вия на синусовый узел, которое обычно
маскируется вагусными рефлексами. Ре-
ципиенты трансплантата сердца с пред-
шествующей СН могут также иметь по-
стоянно замедленную реакцию к cq -адре-
номиметикам. Это, вероятно, является
следствием адаптации периферической
сосудистой сети или барорецепторов
к хронически повышенному уровню ка-
техоламинов.
Необходимо помнить, что отторжение
сердца может накладываться на иное хи-
рургическое заболевание и может яв-
ляться причиной низкого функциональ-
ного состояния сердца и аритмий. От-
торжение может также резко снизить
стресс-реакцию на операцию и анесте-
зию. Эндомиокардиальная биопсия явля-
ется необходимой процедурой для точной
диагностики отторжения и начала актив-
ной иммунотерапии с высокими дозами
ГКС или антилимфоцитарного глобулина.
Литература
1. Арзуманов В.С. Пересадка печени в кли-
нике. Обзор иностранной литературы
с 1982 года. Хирургия, 1988; 1: 95—99.
2. Бунятян А.А., Трекова Н.А., Мещеря-
ков А.В. Анестезиологическое обеспе-
чение при трансплантации органов
(сердце, сердце—легкие, печень). В кн.:
Введение в клиническую трансплан-
тологию. Под ред. Б.А. Константино-
ва, С.В. Дземешкевича. Труды НЦХ
РАМН. М., 1993; 177-205.
3. Вабищевич А.В., Кожевников В.А., Ти-
тов В.А. и соавт. Клинический опыт
использования изофлурана в режимах
low- и minimal-flow при обширных ре-
зекциях и трансплантации печени.
Анестезиология и реаниматология,
2000; 5: 11-13.
4. Вабищевич А.В., Толмачева Л.А., Ко-
жевников В.А. и соавт. Анестезиологи-
ческое обеспечение трансплантации
печени. Анестезиология и реанимато-
логия, 2002; 5: 42—49.
5. Введение в клиническую трансплан-
тологию. Под ред. Б.А. Константино-
ва, С.В. Дземешкевича. Труды НЦХ
РАМН. М., 1993.
6. Готье С.В., Константинов Б.А. Орто-
топическая трансплантация печени
(первый клинический опыт). Хирур-
гия, 1993; 3: 32—54.
7. Еременко А.А., Бабаев М.А., Чаус Н.И.
Ранний послеоперационный период
при трансплантации органов. В кн.:
Введение в клиническую трансплан-
тологию. Под ред. Б.А. Константино-
ва, С.В. Дземешкевича. Труды НЦХ
РАМН. М., 1993; 206-242.
8. Каабак М.М., Горяйнов В.А., Дьячен-
ко И.В. Использование плазмафереза
650
Глава 22. Анестезия в трансплантологии
для коррекции реперфузионной трав-
мы при пересадке почки. Нефрология
и диализ, 2001; 3(3): 345—354.
9. Козлов И.А., Пиляева И.Е., Груздев И.К.
и соавт. Общая анестезия при некар-
дио хирургических вмешательствах
у больных с трансплантированным
сердцем. Анестезиология и реанима-
тология, 1990; 5: 36—40.
10. Козлов И.А., Пиляева И.Е., Груздев И.К.
и соавт. Клинический опыт анестези-
ологического обеспечения трансплан-
тации сердца. Анестезиология и реа-
ниматология, 1990; 3: 3—9.
11. Шумаков В.И., Козлов И.А., Пиляева И.Е.
и соавт. Анестезиологическое обеспече-
ние ортотопической трансплантации
печени в клинике. Анестезиология и ре-
аниматология, 1991; 4: 3—11.
12. Шумаков В.И. Трансплантология: Ру-
ководство. М., 1995.
13. Belani K.G., Palahniuk R.J. Kidney
transplantation. In: Anesthesia and Organ
Transplantation. Firestone L.L. (Ed.). Bos-
ton: Little, Brown and Co, 1991; 17—39.
14. Broelsch C.E., Emond J.C., Thistlethwai-
te J.R., et al. Liver transplantation, inclu-
ding the concept of reduced-size liver
transplants in children. Ann. Surg. 1988;
208:410 р.
15. Chapman J.R., Allen R.D. Dialysis and
transplantation. In: Kidney Transplanta-
tion: Principles and Practice. Morris P.J.
(Ed.). Philadelphia: WB Saunders, 1988;
37—69.
16. Clark N.J., Martin R.D. Anesthetic con-
siderations for patients undergoing car-
diac transplantation. J. Cardiothorac.
Anesth. 1988; 2: 519 p.
17. Clinical Anesthesia. Barash P., et al (Eds.).
3th ed. Lippincott-Raven Publishers, 1996.
18. Copeland J.G. Heart transplantation.
Mod. Tech. Surg. Cardiothorac. Surg.
1984; 66: 1 p.
19. Davidson I.J.A. Kidney and Pancreas
Transplantation. 2nd ed. Landes Bios-
cience Austin 1998.
20. Demas K., Wyner J., Mihm F.G., et al.
Anaesthesia for heart transplantation.
Br. J. Anaesth. 1986; 58: 1357 p.
21. Firestone L.L., Martin T., Liu P., et al. The
effect of cyclosporine on the potencies of
general anesthetics. Anesth. Analg. 1990;
70: S105 p.
22. Grebenik C.R., Robinson P.N. Anaesthesia
for surgery in a patient with a transplan-
ted heart. Br. J. Anaesth. 1986; 58: 1199 p.
23. Kang Y.G., Martin D.J., Marquez J., et al.
Intraoperative changes in blood coagu-
lation and thromboelastographic moni-
toring in liver transplantation. Anesth.
Analg. 1985; 64: 888 p.
24. Kidney and Pancreas Transplantation.
Ingemar J.A. Davidson (Ed.). 2nd ed.
Landes Bioscience 1999.
25. Rabey P.G. Anaesthesia for renal trans-
plantation, British Journal of Anaes-
thesia. CEPD Reviews. 2001; 1 (1): 24—27.
26. Renlund D.G., Bristow M.R., Lee H.R.,
et al. Medical aspects of cardiac trans-
plantation. J. Cardiothorac Anesth 1988;
2: 500 p.
27. Smyth R.L., Scott J.P., Whitehead G.,
et al. Heart-lung transplantation in chil-
dren. Transplant. Proc. 1990; 22: 1470 p.
28. Starzl T.E., Demetris A.J., van Thiel D.H.
Liver transplantation. New Engl. J. Med.
1989; 321: 1014, 1092 p.
29. Walsh T.R., Syttendorf J., Dummer S.,
et al. The value of protective isolation pro-
cedure in cardiac allograft recipients.
Ann. Thorac. Surg. 1989; 47: 539 p.
651
РАЗДЕЛ И ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Глава 23. Анестезия в акушерстве
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
ЛСДЛЯ АНЕСТЕЗИИ
Барбитураты
Гексобарбитал
Бензодиазепины
Диазепам
Лоразепам
Мидазолам
Хлордиазепоксид
ЛС для ингаляционной анестезии
Галотан
Динитроген оксид
ЛС для неингаляционной
анестезии
Кетамин
Натрия оксибат
Пропофол
Местные анестетики
Бупивакаин
Лидокаин
Прилокаин
Наркотические анальгетики
Морфин
Суфентанил *
Тримеперидин
Фентанил
Нейролептики
Дроперидол
Ненаркотические анальгетики
Ацетилсалициловая кислота
Кеторолак
Метамизол натрий
Опиоидные анальгетики
со смешанным механизмом
действия
Трамадол
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ЛС
Антагонисты допаминовых
рецепторов, регулирующие
моторную функцию ЖКТ
Метоклопрамид
Антагонисты кальция
Верапамил
Нимодипин
Нифедипин
Риодипин
Антиагреганты
Дипиридамол
Эпопростенол*
Антиацидемические ЛС
Натрия цитрат
Антигистаминные ЛС
Дифенгидрамин
(Продолжение на стр 653)
Введение
Мерой, определяющей эффективность маточного со-
кращения и продолжительность родов, является ско-
рость (степень) открытия шейки матки. Многие ЛС,
а значит, и методы аналгезии/анестезии могут ока-
зывать существенное влияние на этот процесс, спо-
собствуя отклонению от физиологического течения
или, наоборот, нормализации уже имеющихся откло-
нений.
Основной отличительной особенностью фармако-
терапии в акушерстве является то, что в ней участ-
вуют одновременно акушер, анестезиолог-реанима-
толог и неонатолог. Чтобы фармакотерапия в родах
(включая анестезиологическое пособие) была раци-
ональной, этому трио, помимо высокого профессио-
нализма, необходимы общение, координация, взаимо-
действие, вежливость и, если необходимо, компро-
мисс. Следовательно, акушерское, анестезиологичес-
кое и неонатологическое пособия должны начинаться
с совместного первичного осмотра беременной, позво-
ляющего комплексно оценить индивидуальные осо-
бенности роженицы, плаценты и плода, принять еди-
ную программу фармакотерапии в родах. Эффек-
тивность рациональной фармакотерапии значитель-
но возрастет, если все сотрудники родильного блока
будут помнить, что беременная не должна находиться
в положении лежа на спине без валика под правой
или левой ягодицей.
Анатомо-физиологические особенности
беременной
Сердечно-сосудистая система, гемостаз и коллоид-
но-осмотическое состояние. Обеспечение возраста-
ющих метаболических потребностей беременной осу-
ществляется в основном ССС, вследствие чего на-
ибольшие изменения происходят именно в ней.
ОЦК начинает увеличиваться с 6—10-й неделе бе-
ременности, достигая максимума к 30—34-й неделе,
и к моменту родов составляет 140—148% ОЦК небе-
ременной женщины, или 80—85 мл/кг. Увеличение
объема плазмы (на 40—50%) преобладает над увели-
чением объема эритроцитов (на 20—30%), в резуль-
тате чего снижаются показатели НЬ (до 120 г/л и ни-
же) и Ht (до 32—34%) — развивается гемодилюция.
Уменьшение уровня Ht ниже 32% или увеличение вы-
ше 40% прогнозируют неблагоприятный исход родов,
что необходимо учитывать при подготовке беремен-
652
Глава 23. Анестезия в акушерстве
ных к родам (рациональная инфузионная терапия).
Увеличение ОЦК имеет двоякий смысл: во-первых,
улучшает обменные процессы между беременной
и плодом; во-вторых, обеспечивает компенсацию кро-
вопотери, которая составляет 300—500 мл при само-
произвольных родах и 600—1000 мл при операции
кесарева сечения.
Несмотря на увеличение ОЦК и гиперкинетический
тип кровообращения, легочное капиллярное давление
заклинивания (ЛКДЗ) и ЦВД не увеличиваются бла-
годаря расслабляющему действию прогестерона на глад-
кую мускулатуру артериол и вен. Происходит значи-
тельное снижение системного (на 20%) и легочного (на
35%) сосудистого сопротивления, что и обеспечивает
нормальные цифры ЛКДЗ и ЦВД. Для облегчения ги-
пердинамической циркуляции снижается вязкость
крови.
Общее количество воды в организме беременной
женщины зависит от:
массы тела;
акушерской ситуации;
состояния кровообращения;
проницаемости эндотелия.
Средняя прибавка воды за время беременности со-
ставляет 6—8 л, из которых 4—6 л приходится на
внеклеточный сектор. Вследствие осмодилюции кон-
центрация общего белка плазмы составляет в сред-
нем 60 г/л, но общее его количество значительно
возрастает. Вследствие изменения клубочковой
фильтрации и канальцевой реабсорбции при бере-
менности происходит постоянная задержка натрия,
однако это не ведет к отклонению показателей осмо-
ляльности плазмы за пределы 280—290 мосм/кг
Н2О, что обусловлено гемодилюцией и повышением
чувствительности осморецепторов. Таким образом,
при доношенной неосложненной беременности
(III триместр) формируется новое устойчивое состо-
яние гомеостаза, в частности коллоидно-осмотичес-
кого, которое получило название норма беременнос-
ти (табл. 23.1).
Помимо нормы беременности, аналогично стресс-
норме у хирургических и терапевтических больных
целесообразно выделение понятия «норма компен-
сированной патологии», или сокращенно «норма па-
тологии» у беременных. Норма патологии имеет
следующий диапазон изменений: нормоосмоляль-
ность — 280—290 мосм/кг, компенсированная гипер-
осмоляльность — 290—300 мосм/кг, декомпенсирован-
ная гиперосмоляльность — > 300 мосм/кг, компенсиро-
ванная гипоосмоляльность — 275—280 мосм/кг, деком-
пенсированная гипоосмоляльность — < 275 мосм/кг,
КОД <16 мм рт. ст. Эти показатели являются базо-
( Продолжение)
Указатель описаний АС
Указатель ЛС — стр 757
р-адреноблокаторы
Пропранолол
Блокаторы Н2-рецепторов
Ранитидин
Циметидин
Блокаторы Н+/К+-АТФазы
Омепразол
Блокаторы М-холинорецепторов
Атропин
Метоциния йодид
Вазопрессорные ЛС
(адреномиметики)
Норэпинефрин
Фенилэфрин
Эпинефрин
Эфедрин
Диуретики
Фуросемид
Ингибиторы фибринолиза
и другие гемостатические ЛС
Свежезамороженная плазма
Транексамовая кислота
Тромбоцитарная масса
Коллоидные растворы
Альбумин
Гидроксиэтилкрахмал
Инфукол ГЭК 752
Декстран, средняя молекулярная
масса 30 000—40 000
Декстран, средняя молекулярная
масса 50 000—70 000
Желатин
Комбинированные анальгетики
Трамадол/парацетамол
Залдиар 749
Кристаллоидные растворы
Декстроза
Натрия хлорид
ЛС, стимулирующие родовую
деятельность
Динопрост
Динопростон
Кальция глюконат
Кальция хлорид
Метилэргометрин
Окситоцин
Миорелаксанты
Мивакурия хлорид
Суксаметония хлорид
Производные аденозина
Трифосаденин
Прямые миолитики
Гидралазин
Нитроглицерин
Нитропруссид натрия
Стимуляторы центральных
а-адренорецепторов
Клонидин
(Окончание на стр 654)
653
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
( Окончание)
Указатель описаний ЛС
Указатель JI С — стр 757
Токолитики
Гексопреналин
Индометацин
Магния сульфат
Сальбутамол
Тербуталин
Фенотерол
ЛС других групп
Донорская эритроцитарная масса
Таблица 23.1. Норма беременности
Показатели Нормальные значения
Осмоляльность, мосм/кг Н2О 279 ±4
Дискримент осмоляльности, мосм/кг Н2О 3 ± 1,8
Натрий, ммоль/л 134 ±2,1
Калий, ммоль/л 4 ±0,3
Хлор, ммоль/л 99 ±5,2
Глюкоза, ммоль/л 4,3 ±0,2
Азот мочевины, ммоль/л 3,1 ±0,3
Креатинин, мкмоль/л 47 ± 1,4
КОДпл., мм рт. ст. 24,1 ±0,5
Общий белок, г/л 61,7 ±6,8
Альбумин, г/л 34,3
выми при проведении инфузионной терапии в аку-
шерстве.
Очевидно, что большинство растворов, применяе-
мых для инфузионной терапии у беременных, являют-
ся гиперосмоляльными и гиперонкотическими, что по-
вышает риск развития ятрогенных осложнений.
Динамику баланса жидкости в организме описал
Э.Г. Старлинг, предложив следующее уравнение (цит.
по А.П. Зильберу, 1984; Е.М. Шифману, 2002):
О = К (Рс - Pi) - г (pc - pi),
где Q — транссосудистый ток жидкости,
К — коэффициент фильтрации — количество фильтрата, проходя-
щего через 100 г ткани в 1 мин при увеличении давления на каждый
мм рт ст,
Рс — гидростатическое давление в капиллярах (при беременности
увеличивается в среднем на 30%);
Pi — гидростатическое давление в интерстиции (при беременности
увеличивается незначительно),
К (Pc - Pi) — составляющая фильтрации, при беременности увели-
чивается (отеки),
г — коэффициент отражения характеризует проницаемость мем-
бран, те их способность противостоять току белка,
рс — онкотическое давление плазмы (снижается даже при нормаль-
ной беременности);
pi — онкотическое давление в интерстиции;
г (рс - pi) — составляющая реабсорбции, при беременности умень-
шается (см ниже).
Соотношение сил фильтрации и абсорбции в легоч-
ных капиллярах:
о силы, обеспечивающие ток жидкости в интерстиции:
7 + 16 = 23 мм рт. ст. (Рс — 7 мм рт. ст.,
pi — 16 мм рт. ст.);
654
Глава 23 Анестезия в акушерстве
силы, обеспечивающие ток жидкости
в просвет вены: 25,4 + (-6) = 19,4 мм рт. ст.
(рс — 25,4 мм рт. ст., Pi — (-6) мм рт. ст.);
результирующая сил: 23 - 19,4 =
3,6 мм рт. ст.
Как видно из схемы, представленной вы-
ше, даже физиологические изменения
при беременности способствуют постоян-
ному движению жидкости в интерстици-
альное пространство легких.
Если онкометрия невозможна, для оп-
ределения КОДпл. у беременных наибо-
лее корректна следующая формула (цит.
по Е.М. Шифману и соавт., 2001):
КОДпл. (мм рт ст) = 0,521 х ОБ - 11,4,
где ОБ — общий белок плазмы в г/л.
В 75—80% случаев частота ошибок со-
ставляет не более 10%. Несмотря на увели-
чение абсолютного количества циркулиру-
ющего альбумина, как уже было сказано
выше, его концентрация в плазме крови
снижается даже при физиологически про-
текающей беременности, что уменьшает
вторую составляющую формулы Старлин-
га, т.е. увеличивает фильтрацию. Следует
учесть, что в III триместре беременности
КОДпл. зависит от положения тела: в поло-
жении сидя оно — 25,4 ± 2,3 мм рт. ст., в по-
ложении лежа — 21,6 ± 3,6 мм рт. ст.
Таким образом, беременность способ-
ствует увеличению фильтрации жидкости
в легочный интерстиций, создавая идеаль-
ные условия для развития интерстициаль-
ной легочной гипергидратации. Снижение
КОДпл. обусловлено и тем, что увеличение
объема плазмы происходит преимущест-
венно за счет ее водного, а не коллоидно-
го компонента. Градиенты КОДпл. и ЛКДЗ
значительно уменьшаются, что располага-
ет к развитию отека легких в случае изме-
нения проницаемости капилляров или уве-
личении преднагрузки на сердце (гестоз,
заболевания сердца). Вследствие ликвида-
ции синдрома аортокавальной компрессии
(АКК) в первые сутки после родов значи-
тельно снижается КОДпл., максималь-
но — в период между 6 и 16 ч послеродово-
го периода (необходимо наблюдение — уг-
роза развития отека легких, особенно при
нерациональной инфузии).
Продукция эритроцитов увеличивается
вследствие стимуляции эритропоэтином,
но количество эритроцитов снижается
в среднем до 3,8 х 1012/л вследствие гемо-
дилюции. ВIII триместре беременности за
счет нейтрофилии количество лейкоцитов
увеличивается до 9 х 109/л, достигая пи-
ка — до 40 х 109/л во время родов. Замет-
ных изменений числа лимфоцитов не про-
исходит, что свидетельствует о снижении
клеточного иммунитета.
Изменения системы гемостаза при бе-
ременности обусловлены общими и ин-
дивидуальными особенностями формиро-
вания маточно-плацентарного комплек-
са и кровообращения в нем. В связи с этим
результаты изменений показателей ге-
мостаза (свертывающе-антикоагулянт-
но-фибринолитической системы), полу-
ченные разными авторами, неоднозначны.
Не вызывает сомнений активация свер-
тывающего звена (гиперкоагуляция): уме-
ньшается ВСК и число тромбоцитов (гемо-
дилюция и увеличение их потребления),
активируются все факторы свертывания,
кроме XI и XIII, концентрация фибрино-
гена возрастает до 4—6 г/л, с учетом ге-
модилюции. Описано как увеличение, так
и уменьшение агрегационной способности
тромбоцитов к моменту родов. Учитывая
то, что на количество тромбоцитов и их
агрегационную способность влияет много
различных факторов, а отклонения от фи-
зиологических значений могут служить
триггером запуска фатальных осложне-
ний (преэклампсия, HELLP- и ДВС-синд-
ромы), необходим мониторинг этих пока-
зателей при родах.
С точки зрения физиологии активация
свертывающего звена гемостаза должна
активировать антикоагулянтное и, если
оно не справляется с гиперкоагуляцией,
фибринолитическое звенья. Ряд исследо-
вателей выявили уменьшение содержа-
ния в крови AT III и протеина S. Это
уменьшение может быть первичным, обус-
ловливающим гиперкоагуляцию, или вто-
ричным — потребление в ответ на нее.
И в том и в другом случае это свидетель-
ствует о нарушение физиологического ба-
ланса между антикоагулянтным и свер-
тывающим звеньями гемостаза в сторону
655
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
преобладания последнего. В связи с этим
фибринолитическая активность крови
повышается по сравнению с неберемен-
ными на 50%, и, если есть что растворять,
в крови появляются продукты деграда-
ции фибрина.
В то же время ряд авторов выявили
уменьшение фибринолитической актив-
ности крови, что, возможно, связано с ре-
акцией на ситуацию маточно-плацентар-
ного комплекса: экстракт плаценты тормо-
зит фибринолиз. На наш взгляд, системы
кровообращения и гемостаза беременной
и плода с целью поддержания показате-
лей нормы беременности «общаются» че-
рез изменение активности маточно-пла-
центарного комплекса по принципу вза-
имодействия систем формирования боли
и реакции на нее, через изменение актив-
ности антиноцицептивной системы. По-
этому неоднозначность результатов изме-
нений показателей системы гемостаза,
полученных разными авторами, следует
расценивать как отражение стадийности
процесса сохранения в системе гемоста-
за/гомеостаза беременной адаптацион-
но-дезадаптационного баланса. При ма-
лейших разногласиях между этими тре-
мя составляющими (пока в силу «тонко-
сти», недоступной диагностике) баланс
нарушается в сторону дезадаптации (ком-
пенсированной, субкомпенсированной или
декомпенсированной). Таким образом, все
вышеперечисленные изменения в сис-
теме гемостаза укладываются в лабора-
торную картину хронического (компен-
сированного) ДВС-синдрома, по сути по-
хожего на синдром локализованного вну-
трисосудистого свертывания (возможно,
промежуточная стадия между ними). Оба
синдрома выполняют защитную функ-
цию, которая при нарушении хрупкого
равновесия переходит в разряд повреж-
дающей — обострение ДВС-синдрома
(суб- или декомпенсация), т.е. изменения
в системе гемостаза, направленные на про-
филактику кровотечения при родах, мо-
гут стать триггером острого ДВС-синд-
рома в ответ на это кровотечение. При
отсутствии осложнений все гематологи-
ческие изменения возвращаются к норме
через неделю после родов.
На 8—10-й неделе беременности СВ
превышает исходный на 30—40% (гипер-
кинетический тип кровообращения), его
увеличение происходит в первую очередь
за счет увеличения УО (на 30—35%)
и в меньшей степени вследствие увеличе-
ния ЧСС (на 15%). Во время родов СВ до-
полнительно увеличивается в ответ на
боль (выброс катехоламинов) и при поту-
гах может удваиваться. В ближайшем пос-
леродовом периоде происходит его даль-
нейшее увеличение за счет аутотрансфу-
зии при родах (300—500 мл из сокращаю-
щейся матки). Это наиболее опасный пери-
од для женщин с заболеваниями сердца
или ригидной сосудистой системой (преэк-
лампсия, эклампсия).
Размеры сердца увеличиваются как за
счет гипертрофии миокарда, так и за счет
дилатации его полостей: оно смещается
диафрагмой влево и вперед. На ЭКГ вы-
являются следующие изменения: откло-
нение электрической оси влево, уплоще-
ние или инверсия зубца Т, а иногда и деп-
рессия сегмента ST.
САД во время нормально протекающей
беременности никогда не повышается,
ДАД умеренно снижается в середине бере-
менности. Сосудистый тонус во время бе-
ременности более зависим от симпатичес-
кого контроля, вследствие чего выше риск
развития артериальной гипотонии при
симпатической блокаде, вызываемой спи-
нальной или эпидуральной анестезией.
С середины беременности увеличенная
матка сдавливает нижнюю полую вену
и аорту в положении беременной лежа на
спине. Обструкция НПВ снижает венозный
возврат к сердцу. У большинства женщин
возникающее при этом снижение УО ком-
пенсируется увеличением периферичес-
кого сосудистого сопротивления и тахикар-
дией. В связи с этим клинические признаки
синдрома АКК выявляют только у 10—
20% беременных, рентгенологические
(в положении на спине) — у 90%. Во время
анестезии эти компенсаторные механизмы
ослаблены либо выключены, что может
привести к быстрому развитию выражен-
ной артериальной гипотонии. Обструкция
нижнего отдела аорты и ее ветвей ведет
к снижению маточно-плацентарного кро-
656
Глава 23. Анестезия в акушерстве
вотока, ухудшению трансплацентарного
газообмена и состояния плода.
За время беременности емкость ве-
нозного русла увеличивается примерно
на 150%. В результате замедляется вса-
сывание лекарственных веществ, введен-
ных п/к и в/м.
Таким образом, компенсаторные воз-
можности ССС здоровой беременной жен-
щины остаются неизменными. У беремен-
ных с заболеваниями сердца эти возмож-
ности снижены, в связи с этим повышен-
ная нагрузка на ССС может привести
к развитию отека легких.
В поздние сроки беременности и во вре-
мя родов женщины не должны лежать на
спине. При выполнении кесарева сечения
или других процедур, требующих поло-
жения на спине, матка должна быть сме-
щена в сторону подкладыванием валика
под правый/левый бок или наклоном сто-
ла влево/вправо.
При беременности значительно возрас-
тает плотность васкуляризации дыхатель-
ных путей, что сопровождается набухани-
ем слизистой носа, ротоглотки, гортани
и трахеи. В связи с этим манипуляции
на ВДП (ларингоскопия, интубация трахеи,
санация трахеобронхиального дерева) мо-
гут приводить к кровотечениям.
Увеличение МОД начинается вскоре
после зачатия и достигает максимального
уровня, превышающего исходный
на 50%, к концу I — началу II триместров,
что обусловлено увеличением ДО на 40%
и ЧДД на 15%. В результате альвеолярная
вентиляция к концу беременности увели-
чивается в среднем на 70%, что в родах мо-
жет привести к гипокарбии и алкалозу, вы-
зывающих вазоконстрикцию в головном
мозге, матке и плаценте. Гипервентиляция
ведет к смещению кривой диссоциации ок-
сигемоглобина влево, что сопровождается
затруднением перехода кислорода в ткани
роженицы и плода. Периоды гипервенти-
ляции могут чередоваться с эпизодами ги-
повентиляции, что также способствует
прогрессированию гипоксии беременной
и плода.
Смещение беременной маткой диафраг-
мы вверх в среднем на 4 см существенно
не влияет на легочные объемы вследствие
увеличения ее дыхательной экскурсии.
В связи с этим у беременных превалирует
диафрагмальный компонент дыхания, что
является положительным фактором для
выполнения высокой РАА.
С середины II триместра начинают
уменьшаться резервный объем выдоха, ос-
таточный объем и функциональный оста-
точный объем, составляя к концу беремен-
ности в среднем 80% от исходных величин.
За время беременности увеличивает-
ся потребление кислорода в среднем на
20%, однако во время родов увеличение
потребления кислорода достигает
60% за счет нагрузки на сердечно-сосу-
дистую и дыхательную системы. Изме-
нения вентиляции и ДО сопровождают-
ся снижением РаСО2 в среднем до
32 мм рт. ст. и увеличением напряжения
кислорода до 105 мм рт. ст. Следует по-
мнить, что вследствие компенсаторного
снижения бикарбоната плазмы умень-
шение напряжения СО2 до 28 мм рт. ст.
не сопровождается развитием алкало-
за. Податливость легких существенно
не изменяется, податливость грудной
клетки снижается, особенно в типичном
для родов положении.
Таким образом, сочетание повышенного
потребления организмом беременной
женщины кислорода с уменьшением кис-
лородного резерва вследствие снижения
показателя функционального остаточного
объема способствует быстрому снижению
РаО2 даже при кратковременном апноэ.
В связи с этим перед индукцией анесте-
зии преоксигенация 100% кислородом яв-
ляется обязательной. Увеличение МОД
и уменьшение функционального остаточ-
ного объема увеличивают скорость ин-
дукции ИА. Вследствие снижения элас-
тичности грудной клетки, увеличиваю-
щей «энергетическую цену» дыхания,
при проведении анестезии с сохранением
самостоятельного дыхания показана
вспомогательная вентиляция.
ЖКТ. Смещение беременной маткой же-
лудка и кишечника ведет к увеличению
внутрижелудочного давления и измене-
нию угла, под которым пищевод переходит
в желудок, вследствие чего развивается
недостаточность пищеводного сфинктера,
657
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
что сопровождается желудочно-пищевод-
ным рефлюксом и изжогой. Во время бере-
менности увеличивается активность же-
лудочной секреции, тонус и моторика же-
лудка снижаются, что ведет к замедлению
эвакуации кислого желудочного содержи-
мого, повышая риск его аспирации в тра-
хею вследствие рвоты или регургитации
в ротоглотку. Кроме того, снижается мото-
рика тонкого и толстого отделов кишечни-
ка, что сопровождается развитием запо-
ров. Наличие синдрома АКК располагает
к развитию геморроя. Снижение тонуса
сфинктера желчного пузыря под действи-
ем прогестерона способствует развитию
холестаза и воспалительных изменений
в желчном пузыре. Более чем у 50% бере-
менных отмечается повышение аппетита,
что способствует увеличению веса к концу
беременности в среднем на 12 кг. Избыток
эстрогенов обусловливает отек и повы-
шенную ранимость слизистой оболочки
ротоглотки (необходима деликатность при
ее санации, ларингоскопии и введении зон-
да в желудок).
Для уменьшения секреции соляной
кислоты накануне и в день родов показа-
но назначение антагонистов Н2-рецепто-
ров (ранитидин) или блокаторов Н+/К+-
АТФазы (омепразол). Кислотность желу-
дочного содержимого можно снизить на-
значением антацида (например, цитрата
натрия) за 20—30 мин до индукции. В/в
введение метоклопрамида за 15—30 мин
до индукции анестезии способствует ус-
корению эвакуации желудочного содер-
жимого и повышает тонус нижнего отдела
пищевода (см. ниже).
Опасность аспирации отсутствует при
применении РАА. Проведение ОА дикту-
ет необходимость изоляции дыхательных
путей эндотрахеальной интубацией, кото-
рая осуществляется сразу после выклю-
чения сознания. При ее выполнении с це-
лью предупреждения регургитации необ-
ходимо соблюдение следующих условий:
индукцию нельзя проводить в типич-
ном для родов положении;
нельзя оказывать какое-либо давление
на брюшную стенку;
следует избегать проведения вентиля-
ции с положительным давлением;
начинать применение приема Селлика
сразу после выключения сознания и до
полного окончания интубации трахеи
(раздувания манжеты интубационной
трубки).
Мочевыделительная система. Почечный
кровоток и клубочковая фильтрация на-
чинают увеличиваться с I триместра бе-
ременности и превышают исходный уро-
вень к моменту родоразрешения на 50—
60%. В результате азот мочевины и креа-
тинин в плазме крови уменьшаются на
40%, возможны незначительная глюкозу-
рия (1—10 г/сут) и ортостатическая про-
теинурия (менее 300 мг/сут), обусловлен-
ная сдавлением беременной маткой почеч-
ных вен. В последнем триместре беремен-
ности функция почек значительно ниже
в положении на спине, чем на боку.
Увеличение секреции прогестерона при
сроке беременности больше 12 недель мо-
жет сопровождаться атонией и дилатаци-
ей почечных лоханок и мочеточников.
Сдавление мочеточников увеличиваю-
щейся маткой вызывает дальнейшую их
дилатацию.
Анатомические изменения мочевыде-
лительной системы сопровождаются на-
рушениями уродинамики, что повышает
риск развития инфекции мочевыводящих
путей во время беременности.
ЦНС. Гормональные изменения, в ча-
стности увеличение синтеза прогестеро-
на (в 20 раз) и Р-эндорфина, значительно
изменяют чувствительность организма
беременной к анестетикам. МАК ИА
снижена к моменту родов до 60% от ис-
ходной величины.
Для достижения у беременной адекват-
ной ЭА требуется меньше МА. Причина
этого — растяжение эпидуральных вен
и уменьшение эпидурального простран-
ства, а также снижение потерь ЛС через
межпозвоночные отверстия. Низкая кон-
центрация белков в СМЖ увеличивает не-
связанную фракцию МА, что приводит
к возрастанию доли свободного ЛС. Бере-
менным требуется на 30—50% меньше МА
и при субарахноидальной анестезии.
Дилатация экстрадуральных вен уве-
личивает риск их повреждения при вы-
полнении РА. Уменьшение емкости эпиду-
658
Глава 23. Анестезия в акушерстве
рального и интратекального пространств
ускоряет распределение ЛС, введенных
в эти пространства.
Маточно - плацентарное кровообраще -
ние. Маточно-плацентарная недостаточ-
ность является важной причиной задерж-
ки внутриутробного развития плода,
а в тяжелых случаях может привести
к его гибели. Адекватность маточно-пла-
центарного кровообращения определяют
маточный кровоток и функция плаценты.
Маточный кровоток. Маточный крово-
ток к моменту родов составляет 600—
700 мл/мин (у небеременных — 50 мл/мин).
В норме 80% маточного кровотока прихо-
дится на плаценту, 20% — на миометрий.
Ауторегуляция сосудов матки нарушена,
они практически не иннервированы, в свя-
зи с чем максимально расширены. Однако
в стенках сосудов присутствуют а-адрено-
рецепторы (что сохраняет их чувствитель-
ность к а-адреномиметикам) и небольшое
количество 0-адренорецепторов. Измене-
ния давления кислорода и углекислого газа
обычно не оказывают существенного влия-
ния на маточный кровоток, но выраженная
гипокапния (рСО2 меньше 20 мм рт. ст.) мо-
жет значительно уменьшить маточный
кровоток, приводя к гипоксии и ацидозу
у плода.
Выделяют три основные причины умень-
шения маточного кровотока при беремен-
ности:
артериальная гипотония;
вазоконстрикция;
схватки.
Причинами артериальной гипотонии могут
быть синдром АКК, гиповолемия, симпати-
ческая блокада, обусловленная РАА, нера-
циональная гипотензивная терапия. Вы-
свобождение эндогенных катехоламинов
во время родов (боль, повреждение тканей
и т.д.) вызывает констрикцию сосудов мат-
ки. Применение любого а-адреномиметика
также сопровождается вазоконстрикцией,
что может привести к снижению маточно-
плацентарного кровотока. Схватки вызы-
вают уменьшение маточного кровотока
вследствие сдавления маточных вен, а при
высокой интенсивности — и ветвей спира-
левидных артерий. Очень интенсивные
схватки (в частности, при введении оксито-
цина) могут сопровождаться уменьшением
маточного кровотока ниже критических
значений.
Функция плаценты, ее проницаемость
для ЛС и их влияние на маточно-плацен-
тарное кровообращение. Плацента обес-
печивает газообмен, питание и удаление
продуктов жизнедеятельности плода, со-
стоит из выростов ткани плода (ворсинок),
располагающихся в сосудистых про-
странствах ее материнской части (меж-
ворсинчатые пространства). Кровь бере-
менной омывает ворсинки, внутри кото-
рых находятся капилляры плода. Через
стенку этих капилляров происходит об-
мен веществ между кровью беременной
женщины и плода. Кровь матери поступа-
ет в межворсинчатые пространства пла-
центы по спиралевидным ветвям маточ-
ной артерии, а оттекает по маточным ве-
нам. Кровь плода поступает в ворсинки
по двум артериям пупочного канатика,
а возвращается к плоду по одной пупочной
вене. Скорость пупочного кровотока колеб-
лется в пределах 100—125 мл/кг х мин, т.е.
около 400 мл/мин для плода массой 3200 г.
У плода отсутствует система ауторегуля-
ции циркулирующей крови, увеличение
ЧСС или АДср. увеличивает пупочный
кровоток. Кислород потребляется плодом
быстрее всех остальных веществ. К мо-
менту родов плод потребляет 21 мл кисло-
рода в минуту, в то время как его запас
в организме составляет только 42 мл. Бла-
годаря адаптационным механизмам нор-
мально протекающей беременности, к мо-
менту родов плод может пережить не
2, а 10 мин полной внутриутробной гипо-
ксии. Преходящее сдавление пупочного
сосудистого пучка вызывает тахикардию
и гипертензию у плода. Удлинение сроков
сдавления пуповины увеличивает сте-
пень экстракции кислорода из межвор-
синчатого пространства. Потребление
плодом кислорода остается неизменным
до тех пор, пока снижение кровотока не
превысит 50% от исходного. Причинами
частичной или полной внутриутробной
гипоксии плода являются сдавление пу-
повины, ее выпадение, отслойка плацен-
ты, артериальная гипотония и тяжелая
гипоксия у роженицы.
659
РАЗДЕЛ II. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Известно 6 механизмов трансплацен-
тарного переноса различных веществ.
Первый — диффузия. Жирораствори-
мые вещества с молекулярной массой до
600—1000 Да свободно диффундируют
через плаценту. Большинство ЛС имеют
молекулярную массу меньше 1000, поэто-
му они легко проникают через плаценту
в организм плода. Водорастворимые ве-
щества с молекулярной массой до 100 Да
также свободно диффундируют через
плаценту. Для жирорастворимых ве-
ществ, легко проникающих через плацен-
ту, доставка к плаценте, а затем потреб-
ление их плодом зависят от кровотока
по обе стороны плаценты. Напротив, пла-
центарный перенос водорастворимых
веществ с молекулярной массой более
100 Да зависит от проницаемости сосудов.
Проницаемость плаценты для ЛС зави-
сит и от их ионизации. ЛС с высокой степе-
нью ионизации, как правило, не проникают
через плаценту, в то время как неионизи-
рованные средства растворяются в жирах
и проникают в кровоток плода. Наркотиче-
ские анальгетики и МА обладают низкой
степенью ионизации, недеполяризующие
мышечные релаксанты, наоборот, являют-
ся ионизированными соединениями. Сте-
пень ионизации ЛС (помимо других факто-
ров) зависит от pH крови, который у плода
на 0,1—0,15 меньше, чем у роженицы.
В связи с этим кислые ЛС (барбитураты)
в крови плода становятся менее ионизиро-
ванными, щелочные — более ионизирован-
ными, в результате чего концентрация по-
следних в крови плода может быть выше,
чем в крови роженицы (табл. 23.2). Разви-
тие ацидоза у плода повышает степень ио-
низации МА в его крови, что делает невоз-
можным их возврат в организм будущей
матери и повышает вероятность проявле-
ния токсических свойств. Кроме того, аци-
доз способствует задержке в тканях плода
наркотических анальгетиков и гипнотиков,
что также необходимо учитывать при обез-
боливании родов.
Перенос дыхательных газов, анестети-
ков и большинства электролитов осу-
ществляется простой диффузией.
Вторым способом является облегчен-
ная диффузия. Этот транспортный про-
цесс обеспечивает преодоление некото-
рыми веществами липидного плацентар-
ного барьера со скоростью большей, чем
могут объяснить физические законы, т.е.
при помощи «переносчиков». Трофобласт,
например, облегчает диффузию декстро-
зы, имеющей низкую молекулярную мас-
су, т.к. декстроза чрезвычайно важна для
нормального развития плода. Продукты
метаболизма плода (например, лактат)
также проходят через плаценту путем
облегченной диффузии.
Третий — объемный поток. По меха-
низму объемного потока через плаценту
проходит вода.
Четвертый — активный транспорт.
Этот механизм требует затрат энергии
для переноса веществ против градиента
концентрации. Посредством этого меха-
низма через плаценту поступают амино-
кислоты, витамины и некоторые ионы (на-
пример, кальция и железа), циркулируя
в плазме плода в высоких концентрациях.
Пятый — пиноцитоз. Крупные молеку-
лы (например, IgG) с молекулярной мас-
сой 160 000) проникают через плаценту
этим путем.
Шестой — проникновение через де-
фекты в плаценте. Дефекты в плацен-
тарной мембране, обеспечивающие сме-
шивание крови беременной с кровью
плода, являются, вероятно, единственной
причиной иммунизации резус-отрица-
тельной матери фрагментами резус-по-
ложительных эритроцитов плода.
О транспорте ЛС через плаценту можно
судить по отношению их концентрации
в крови пупочной вены плода к концентра-
ции в венозной крови роженицы. О метабо-
лизме ЛС в организме плода можно судить
по отношению их концентрации в крови
пупочной артерии к концентрации в крови
пупочной вены. Современные методики
аналгезии/анестезии, применяемые в ро-
дах, оказывают минимальное депрессив-
ное действие на плод, несмотря на то что
почти все ЛС легко проникают через пла-
центу. Все опиоиды, ИА и большинство в/в
(барбитураты, кетамин, пропофол и натрия
оксибат) свободно проходят через плацен-
ту. Морфин у рожениц не применяют, т.к.
он угнетает дыхание новорожденных зна-
660
Глава 23 Анестезия в акушерстве
Таблица 23.2. Кислотно-щелочные свойства некоторых ЛС
Название ЛС Реакция ЛС
ЛС для неингаляционной анестезии
Пропофол Кислая
Кетамин Кислая
Натрия оксибат Щелочная
Барбитураты
Гексобарбитал Кислая
Бензодиазепины
Диазепам Нейтральная
Мидазолам Нейтральная
Хлордиазепоксид Нейтральная
Лоразепам Нейтральная
Наркотические анальгетики
Морфин Щелочная
Тримеперидин Щелочная
Фентанил Щелочная
Суфентанил* Щелочная
Опиоидные анальгетики со смешанным механизмом действия
Трамадол Щелочная
Ненаркотические анальгетики
Метамизол натрий Щелочная
Кеторолак Нейтральная
Ацетилсалициловая кислота Кислая
Нейролептики
Дроперидол Щелочная
ЛС для ингаляционной анестезии
Галотан Нейтральная
Динитроген оксид Нейтральная
Местные анестетики
Бупивакаин Щелочная
Лидокаин Щелочная
Прилокаин Щелочная
Миорелаксанты
Суксаметония хлорид Щелочная
Мивакурия хлорид Щелочная
Антагонисты кальция
Верапамил Кислая
Нимодипин Кислая
Нифедипин Кислая
Риодипин Кислая
Прямые миолитики
Гидралазин Щелочная
Нитроглицерин Нейтральная
Нитропруссид натрия Нейтральная
661
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 23.2. Продолжение
Стимуляторы центральных а-адренорецепторов
Клонидин Щелочная
Метилдопа Щелочная
Производные аденозина
Трифосаденин Нейтральная
Диуретики
Фуросемид Кислая
Коллоидные растворы
Альбумин Нейтральная
Желатин Нейтральная
Кристаллоидные растворы
Декстроза Нейтральная
Натрия хлорид Нейтральная
Ингибиторы фибринолиза и другие гемостатические ЛС
Транексамовая кислота Щелочная
Антиагреганты
Дипиридамол Нейтральная
Эпопростенол Нейтральная
Антиацидемические ЛС
Натрия цитрат Щелочная
Блокаторы Н2-рецепторов
Ранитидин Щелочная
Циметидин Щелочная
Блокаторы протонного насоса
Омепразол Щелочная
Антагонисты допаминовых рецепторов, регулирующие моторную функцию ЖКТ
Метоклопрамид Щелочная
Блокаторы М -холинорецепторов
Атропин Щелочная
Метоциния йодид Щелочная
ЛС, стимулирующие родовую деятельность
Динопрост Нейтральная
Динопростон Нейтральная
Кальция глюконат Щелочная
Кальция хлорид Щелочная
Метилэргометрин Нейтральная
Окситоцин Нейтральная
Токолитики
Гексопреналин Кислая
Индометацин Кислая
Магния сульфат Кислая
Сальбутамол Кислая
Тербуталин Кислая
Фенотерол Кислая
662
Глава 23 Анестезия в акушерстве
Таблица 23.2. Окончание
Вазопрессорные ЛС
Эфедрин
Фенилэфрин
Эпинефрин
Щелочная
Щелочная
Кислая
Норэпинефрин_______
р-адреноблокаторы
Пропранолол
Антигистаминные ЛС
Кислая
Щелочная
Дифенгидрамин
Нейтральная
чительно сильнее и длительнее, чем дру-
гие опиоиды. Бензодиазепины легко про-
никают в кровь плода через плаценту
и долго там циркулируют, в связи с чем
их применение во время родов крайне
нежелательно. Барбитураты вызывают
умеренное дозозависимое уменьшение
маточно-плацентарного кровотока толь-
ко в случае развития артериальной гипо-
тонии вследствие их применения. В то
же время введение недостаточной ин-
дукционной дозы барбитуратов может
способствовать более значительному
снижению маточно-плацентарного кро-
вотока, т.к. в ответ на поверхностную
анестезию избыточно активируется
САС, особенно у беременных с исходной
симпатикотонией. Кетамин и динитроген
оксид не оказывают существенного вли-
яния на маточно-плацентарное кровооб-
ращение. Применение мидозалама
и пропофола сопряжено с более высоким
риском развития гипотензии, а значит,
и снижения маточно-плацентарного кро-
вотока, чем использование барбитура-
тов. ИА в дозе меньше 1 МАК не оказы-
вают существенного влияния ни на АД,
ни на маточный кровоток.
Все миорелаксанты содержат по край-
ней мере одну группу четвертичного ам-
мония, т.е. являются ионизированными
растворами, поэтому медленно проника-
ют через плаценту, не оказывая влияния
на ее кровоток.
Транспорт местных анестетиков через
плаценту зависит от трех факторов:
рКа анестетика;
pH крови роженицы и плода;
степени связывания с белками плазмы.
При развитии ацидоза у плода концент-
рация всех МА (за исключением хлоро-
прокаина) в крови плода выше, чем при
нормальном pH. Это обусловлено тем, что
ионы водорода взаимодействуют с моле-
кулами МА, переводя их в форму, выход
которой за пределы кровеносного русла
плода затруднен (см. выше). ЛС, в высо-
кой степени связывающиеся с белками
плазмы роженицы, плохо проникают че-
рез плаценту, в связи с чем содержание
лидокаина в крови плода выше, чем бупи-
вакаина, обладающего более высоким
сродством к белкам. Высокая концентра-
ция МА в крови роженицы (особенно ли-
докаина) может вызвать констрикцию ма-
точных артерий. Концентрация МА в кро-
ви может быть высокой при в/в неконтро-
лируемом введении, непреднамеренном
внутрисосудистом введении, проведе-
нии парацервикальной блокады. Спиналь-
ная и эпидуральная анестезии не снижа-
ют маточно-плацентарный кровоток при
условии отсутствия артериальной гипото-
нии. Более того, ЭА при преэклампсии мо-
жет сопровождаться увеличением маточ-
ного кровотока вследствие уменьшения
освобождения катехоламинов.
Предродовая подготовка
и оценка состояния беременной
Все женщины, поступающие в родильное
отделение, являются потенциальными
кандидатами на плановое или экстренное
анестезиологическое пособие. В связи
с этим анестезиолог должен знать о каж-
дой беременной, находящейся в отделе-
663
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
нии, следующий минимум: возраст, число
беременностей и родов, срок настоящей
беременности, сопутствующие заболева-
ния и осложняющие факторы.
Перечень лабораторно-инструменталь-
ного обследования, к которому необходи-
мо стремиться при гестозе, включая
HELLP-синдром (Н — hemolysis — гемо-
лиз; EL — elevated liver function tests — по-
вышение уровня печеночных фермен-
тов; LP — low platelet count — тромбоцито-
пения):
общий анализ крови, включая тромбо-
циты, ВСК, гематокрит;
общий анализ мочи (оценка протеи-
нурии);
гемостазиограмма, включая тесты па-
ракоагуляции;
общий белок и его фракции, билирубин,
мочевина, креатинин, глюкоза плазмы
крови;
электролиты: натрий, калий, хлор, каль-
ций, магний;
АЛТ, ACT, ЩФ, ЛДГ, КФК;
осмоляльность и КОДпл. крови;
показатели КОС и газов крови;
определение наличия свободного НЬ
в плазме крови;
• ЭКГ;
контроль ЦВД по показаниям.
При эклампсии — консультация окулис-
та и невропатолога, по показаниям и при
наличии возможности: люмбальная пунк-
ция, магнитно-резонансная томография
головного мозга и транскраниальная доп-
плерометрия сосудов мозга.
Основные методы
аналгезии/анестезии
Различают немедикаментозные и ме-
дикаментозные методы обезболивания
родов.
Постулаты при проведении аналгезии
и анестезии в родах:
если действие Л С непредсказуемо и/или
высока частота развития побочных эф-
фектов, его не применяют;
анестезиолог использует тот метод ане-
стезии (аналгезии, пункции и т.д.), ка-
ким он лучше всего владеет.
Анестезиологическое пособие в акушер-
стве условно включает 5 разделов.
Первый раздел — обезболивание само-
произвольных родов, включая беремен-
ных с тазовым предлежанием и много-
плодной беременностью:
у здоровой беременной с физиологичес-
ким течением беременности;
у беременной с экстрагенитальной па-
тологией;
у беременной с гестозом;
у беременной с гестозом на фоне экс-
трагенитальной патологии.
Следует отметить, что вероятность раз-
вития аномалий родовой деятельности
(АРД) увеличивается от первой к послед-
ней группе, т.е. число физиологических
родов уменьшается, в связи с чем форми-
руется следующий раздел.
Второй раздел — обезболивание/анес-
тезия родов через естественные родовые
пути у беременных вышеперечисленных
групп с АРД, подлежащими лечению,
с тазовым предлежанием и многоплодной
беременностью.
Чаще всего это аналгезия/сон-отдых,
ЭА, способствующие нормализации родо-
вой деятельности. Иногда при слабости
родовой деятельности и/или внутриут-
робной гипоксии плода во втором периоде
родов, когда возможность кесарева сече-
ния упущена, показано наложение аку-
шерских щипцов, что требует анестезио-
логического обеспечения.
АРД наиболее часто развиваются у бе-
ременных с отягощенным акушерско-
гинекологическим анамнезом (ОАГА),
экстрагенитальной патологией, гестозом,
но могут быть и следствием неправиль-
ной тактики ведения родов. Неоднократ-
ное бессистемное использование утеро-
тоников (окситоцина) может явиться од-
ной из причин дискоординации сократи-
тельной функции матки. Передозировка
этих ЛС может привести к гипоксии и да-
же гибели плода. Следует помнить, что
при дискоординации родовой деятельно-
сти (ДРД) и АГ противопоказано приме-
нение ганглиоблокаторов, вызывающих
гипотонию матки и способствующих раз-
витию ишемических повреждений нейро-
нов мозга у плода.
664
Глава 23. Анестезия в акушерстве
К АРД относятся:
слабость родовой деятельности:
— первичная;
— вторичная;
— слабость потуг;
чрезмерно сильная родовая деятель-
ность;
- ДРД:
— дискоординация;
— гипертонус нижнего сегмента матки;
— судорожные схватки (тетания матки);
— дистоция шейки матки.
При наличии ОАГА, экстрагенитальной
патологии, гестоза, хронической гипоксии
плода лечение ДРД не показано, целесоо-
бразно родоразрешение путем кесарева
сечения. Это обусловлено тем, что все вы-
шеперечисленные факторы опасны для
жизни беременной и плода при консерва-
тивном ведении родов. ДРД располагает
к таким осложнениям, как разрыв матки,
эмболия околоплодными водами и от-
слойка плаценты, которые сопровожда-
ются гипотоническим и/или коагулопа-
тическим кровотечением. Гестоз в виде
преэклампсии, эклампсии и HELLP-син-
дрома, выпадение пуповины при тазовом
и неправильных положениях плода явля-
ются показанием к абдоминальному родо-
разрешению.
Следовательно, третьим разделом ане-
стезии в акушерстве будет анестезиоло-
гическое обеспечение операции кесарева
сечения у беременных вышеперечислен-
ных групп с АРД, не поддающимися или
не подлежащими лечению, тазовым и не-
правильными положениями плода, мно-
гоплодной беременностью.
Такие ситуации, как ручное обследова-
ние полости матки, ручное отделение/уда-
ление последа, восстановление промеж-
ности, выскабливание полости матки
после позднего выкидыша и прерывание
беременности (плодоразрушающие опе-
рации), объединяет то, что при их анесте-
зиологическом обеспечении не стоит за-
дача исключения вредного влияния ЛС
на плод — это четвертый раздел анесте-
зии в акушерстве: анестезиологическое
обеспечение малых акушерских опера-
ций у беременных (родильниц) вышепе-
речисленных групп.
Беременным женщинам может потре-
боваться хирургическая операция по по-
воду заболеваний, не связанных с бере-
менностью; значит, пятым разделом ане-
стезии в акушерстве будет анестезиоло-
гическое обеспечение хирургических
вмешательств, не связанных с беремен-
ностью, у беременных вышеперечислен-
ных групп.
Необходимость такой градации исход-
ных и развивающихся во время/вслед-
ствие беременности функциональных рас-
стройств обусловлена тем, что они могут
значительно уменьшать адаптационные
возможности организма беременной и пло-
да, а значит, и изменять их реакцию
на фармакологические воздействия. Уни-
кальность физиологически протекающей
беременности состоит в том, что она соче-
тает в себе синдромы адаптации, т.к. яв-
ляется физиологическим процессом, и де-
задаптации, т.к. протекает на высоком,
не свойственном здоровому взрослому че-
ловеку уровне реагирования жизненно-
важных органов и систем. Следовательно,
чем выше степень функциональных рас-
стройств у беременной, тем значительнее
риск осложнений беременности, родов
(самопроизвольных и оперативных) и их
анестезиологического обеспечения вслед-
ствие преобладания процесса дезадап-
тации.
Показанием к обезболиванию родов
является выраженная боль на фоне ус-
тановившейся родовой деятельности
(регулярных схваток) при открытии
шейки матки на 2—4 см и отсутствии
противопоказаний (определяет акушер,
но вид обезболивания выбирает анесте-
зиолог).
Объективным критерием, позволяю-
щим оценить индивидуальный порог бо-
левой чувствительности беременной
и тактику обезболивания, является отно-
шение между схватками и родовой болью,
на основании чего был построен алгоритм
аналгезии (Doughty, 1978):
при очень высоком болевом пороге боль
во время схватки почти не ощущается
и обезболивания не требуется;
при высоком болевом пороге боль ощу-
щается в течение 20 сек на высоте
665
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
схватки. В первом периоде родов пока-
зано применение анальгетиков, во вто-
ром — прерывистая ингаляция динит-
рогеном оксидом с кислородом в соотно-
шении 1:1;
при нормальном болевом пороге первые
15 сек схватки боли нет, затем боль по-
является и длится 30 сек. В первом пе-
риоде родов также показано примене-
ние анальгетиков, во втором — постоян-
ная ингаляция динитрогеном оксидом
с кислородом в соотношении 1:1;
при низком болевом пороге боль ощу-
щается на протяжении всей схватки
(50 сек); показаны ЭА или альтерна-
тивный вариант — в/в введение аналь-
гетиков и транквилизаторов в пер-
вом периоде родов и постоянная инга-
ляция динитрогеном оксидом с кисло-
родом в соотношении 2 : 1 (необходим
контроль из-за опасности гипоксии пло-
да) — во втором.
Обезболивание динитрогеном оксидом
в нашей стране по разным причинам не
получило широкого распространения,
технические возможности и отношение
к регионарным методам аналгезии и анес-
тезии были неустойчивыми, что не позво-
лило своевременно масштабно оценить их
достоинства и недостатки на практике.
Об отношении к применению анксиолити-
ков (транквилизаторов) при родах было
сказано выше. В связи с этим из приве-
денного алгоритма мы можем взять толь-
ко первую часть: определение индивиду-
ального порога болевой чувствительности
по соотношению между схваткой и родо-
вой болью.
Вторая часть алгоритма — тактика
обезболивания требует серьезного усо-
вершенствования, основанного на ре-
зультатах последних исследований, оце-
нивающих беременность с позиций
ССВР и синдрома ишемии/реперфузии
плаценты. Долгое время с целью обезбо-
ливания родов использовали преимуще-
ственно наркотические (тримеперидин,
фентанил) и ненаркотические (метами-
зол натрий и другие НПВС) анальгети-
ки, вводимые в/в или в/м. В последнее
время широко обсуждается вопрос
о полном отказе от в/м введения опиои-
дов. С точки зрения фармакокинетики
и фармакодинамики этот путь введения
считается нецелесо-образным в связи
с неуправляемостью. Наиболее распро-
страненным опиоидом, применяемым
в нашей стране для обезболивания ро-
дов, является тримеперидин. Его вводят
в/в при установившейся родовой дея-
тельности и открытии шейки матки
не менее чем на 2—4 см. Применение
наркотических анальгетиков во время
латентной или в начале активной фазы
родов может ослабить сокращение мат-
ки. В то же время обезболивание триме-
перидином при устоявшейся родовой
деятельности способствует устранению
ее дискоординации вследствие умень-
шения высвобождения адреналина.
Введение тримеперидина следует пре-
кратить за 3—4 ч до момента родов.
Возможность его применения за 1—3 ч
до родов (при отсутствии альтернативы)
должна согласовываться с неонатоло-
гом, т.к. Т1/2 тримеперидина у плода со-
ставляет 16 ч, что повышает риск деп-
рессии ЦНС и расстройств дыхания
у новорожденного. Следует отметить,
что агонисты-антагонисты опиатных
рецепторов и трамадол не имеют пре-
имуществ перед агонистами, т.к. также
способны угнетать дыхание и функцию
ЦНС, но ввиду специфики механизма
действия и состояния внутриутробного
плода (см. ниже) степень их угнете-
ния непредсказуема.
В связи с этим в настоящее время ЭА
является наиболее популярным мето-
дом обезболивания родов, т.к. эффектив-
но устраняет боль, не влияя на сознаниё
роженицы и возможность сотрудниче-
ства с ней. Кроме того, она обеспечивает
снижение метаболического ацидоза и ги-
первентиляции, выброса катехоламинов
и других стрессовых гормонов, в резуль-
тате чего улучшается плацентарный кро-
воток и состояние плода.
С целью систематизации показаний
к использованию различных ЛС и мето-
дов их применения для обезболивания
родов необходимо построение нового ал-
горитма, основанного не только на оцен-
ке беременности с позиции ССВР,
666
Глава 23 Анестезия в акушерстве
но и на выявлении дисфункции неспе-
цифических механизмов формирования
общего адаптационного синдрома у бе-
ременной и плода/новорожденного на
процесс беременности/родов. Известно,
что более 70% оперируемых больных
являются симпатотониками (дисфунк-
ция САС — неспецифического пускового
звена формирования общего адаптацион-
ного синдрома). Следовательно, исходное
состояние АНС у женщин до наступле-
ния беременности чаще характеризует-
ся симпатикотонией.
В связи с этим даже физиологически
протекающая беременность сопровожда-
ется не склонностью к ваготонии (норма
беременности), а симпатикотонией. Нали-
чие экстрагенитальной патологии (чаще
со стороны ССС) и/или гестоза способ-
ствует прогрессированию симпатикото-
нии у 80% этой категории беременных.
Болевой синдром при родах, особенно вы-
раженный, замыкает порочный круг от-
рицательного влияния симпатикото-
нии (дисфункции АНС) на формирование
компенсированной метаболической реак-
ции организма роженицы и плода (общего
адаптационного синдрома) на процесс ро-
дов, переводя ее в декомпенсированную
(осложнения).
В частности, избыточное освобождение
катехоламинов (адреналина) через стиму-
ляцию р2-адренорецепторов может умень-
шать частоту и силу схваток, замедляя
процесс родов. Увеличение ОПСС вслед-
ствие гиперкатехоламинемии значитель-
но уменьшает маточно-плацентарный кро-
воток, что вследствие гипоксии ведет
к увеличению трансплацентарной прони-
цаемости и прогрессированию поврежде-
ния эндотелия. Следовательно, по мере
нарастания симпатикотонии увеличива-
ются показания к применению для обез-
боливания родов регионарных методов
аналгезии/анестезии и ЛС с неопиатной
анальгетической активностью, реализуе-
мой через воздействие на вегетативный
компонент боли (центральные а-адрено-
миметики).
В то же время следует помнить, что ге-
стоз является СВР, которая, будучи не-
специфической, сопровождается неспе-
цифическим синдромом ишемии/репер-
фузии, в данном случае — плаценты. При-
чинами ишемии плаценты являются на-
рушения формирования трофобласта,
синтеза эндотелина в I триместре бере-
менности, дефекты развития спираль-
ных артерий, гипертрофия плаценты,
сосудистые заболевания, а также им-
мунные нарушения. Хорошие резуль-
таты применения антагонистов каль-
ция при гестозе, по-видимому, связаны
не столько с действием ЛС на гладкую
мускулатуру кровеносных сосудов,
сколько с предотвращением кальцие-
вого механизма повреждения клеток
(устранение дисфункции вторичного
мессенджера — кальция) и снижением
активности фагоцитов. Роль кальцие-
вого механизма повреждения клеток
подтверждают исследования, обнару-
жившие повышение внутриклеточной
концентрации кальция в эндотелии бе-
ременных с гестозом в сравнении со здо-
ровыми беременными и небеременны-
ми женщинами. Концентрация ионов
кальция в эндотелии коррелировала
с уровнем ICAM-1. Следовательно, по-
мимо симпатикотонии, степень выра-
женности синдрома ишемии плаценты
также определяет характер метабо-
лической реакции роженицы и пло-
да/новорожденного на процесс родов.
Таким образом, эндотелиальная недо-
статочность роженицы и сосудистая
недостаточность плаценты диктуют не-
обходимость применения с целью обез-
боливания родов ЛС с неопиатной ана-
льгетической активностью, реализуемой
через повышение устойчивости тканей
к гипоксии. К таким ЛС относятся анта-
гонисты кальция (нифедипин, нимоди-
пин, верапамил и др.) и в определенной
степени Р-адреноблокаторы (пропра-
нолол и др.).
При тяжелом гестозе (ССВР — неспе-
цифической реакции организма), в пато-
генезе которого помимо дисрегуляции
синтеза цитокинов большую роль играют
медиаторы боли и воспаления, активиру-
емые фактором Хагемана (системы гемо-
стаза, кинин-калликреиновой, компле-
мента и опосредованно — арахидонового
667
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
каскада), показаны ЛС с неопиатной
анальгетической активностью, обуслов-
ленной торможением синтеза и инакти-
вацией этих медиаторов. К таким ЛС от-
носятся ингибиторы протеаз, включая их
синтетический аналог транексамовую
кислоту, и НПВС, тормозящие синтез
альгогенных ПГ. Эти ЛС особенно эффек-
тивны для профилактики клинических
проявлений второй «медиаторной волны»
ССВР в ответ на повреждение тканей
(кесарево сечение, обширная травма тка-
ней в родах).
Таким образом, алгоритм обезболива-
ния родов выглядит следующим образом
(рис. 23.1).
Обезболивание
самопроизвольных родов
Внутривенная аналгезия
Чаще всего обезболивание родов у здоро-
вых беременных с физиологическим тече-
нием беременности проводят с помощью
комбинации ЛС нескольких фармакологи-
ческих групп, вводимых в/в (схема 1):
। Тримеперидин в/в 0,26 мг/кг (20—
I 40 мг) на роды, периодичность введе-
| ния определяется клинической целе-
I сообразностью
4-
|! Дифенгидрамин в/в 0,13—0,26 мг/кг (до
10—20 мг) на роды, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью
+
| Атропин в/в 0,006—0,01 мг/кг, одно-
кратно или
| Метоциния йодид в/в
I 0,006—0,01 мг/кг, однократно.
Применение опиоидов в 50% случаев
может сопровождаться тошнотой и рво-
той, обусловленными стимуляцией хе-
морецепторной триггерной зоны рвотно-
го центра. Наркотические анальгетики
угнетают моторику ЖКТ, что увеличи-
вает риск регургитации и аспирации
желудочного содержимого в трахею при
проведении общей анестезии. Комби-
нация ЛС вышеперечисленных групп
позволяет предотвратить развитие этих
осложнений.
При наличии противопоказаний к вве-
дению тримеперидина, наличии исходной
симпатикотонии показана следующая
схема обезболивания родов (схема 2):
I Клонидин в/в 1,5—3 мкг/кг, однократно
+
I Кеторолак в/в 0,4 мг/кг, однократно
+
I Дифенгидрамин в/в 0,14 мг/кг, одно-
I кратно
+
I Атропин в/в 0,01 мг/кг, однократно.
При недостаточном анальгетическом
эффекте через 30—40 мин дополнитель-
но вводят клонидин:
I Клонидин в/в 0,5—1 мкг/кг (но не более
I 2,5—3,5 мкг/кг), однократно.
Беременным с исходной симпатикото-
нией, экстрагенитальной патологией, ге-
стозом, тазовым предлежанием и много-
плодной беременностью (чаще заболе-
ваниями и осложнениями беременно-
сти, сопровождающимися дисфункцией
АНС — симпатикотонией) помимо выше-
приведенных показана следующая схема
(схема 3):
Тримеперидин в/в 0,13—0,26 мг/кг (до
20 мг) на роды, периодичность введе-
ния определяется клинической целе-
сообразностью
+
Дифенгидрамин в/в 0,13—0,26 мг/кг (до
10—20 мг) на роды, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью
+
Атропин в/в 0,01 мг/кг, однократно
или
Метоциния йодид в/в 0,01 мг/кг, одно-
кратно
4-
| Клонидин в/в 1,5—2,5 мкг/кг
1 (до 0,15—0,2 мг) на роды, периодич-
I ность введения определяется клини-
I ческой целесообразностью.
При ригидной шейке матки беремен-
ным всех вышеперечисленных групп до-
полнительно вводят натрия оксибат. Наш
многолетний опыт применения этого ЛС
показал, что опасность его введения у бе-
ременных с АГ любого генеза (включая ге-
стоз) невероятно преувеличена:
668
Глава 23. Анестезия в акушерстве
Беременные
с высоким болевым порогом
с нормальным болевым порогом
с низким болевым порогом1 (см. выше)
________________________________________;_________________________________________
(++) Опиоиды (промедол) - эпидуральная аналгезия (++)
Увеличение симпатического тонуса «-> Прогрессирование плацентарной
недостаточности, гестоза
________________________________________1_________________________________________
(+) Опиоиды (промедол) - эпидуральная аналгезия (+++)
в сочетании с ЛС с неопиатной анальгетической активностью, снижающими активность САС,
повышающими устойчивость тканей к гипоксии, тормозящими активность медиаторов боли
и воспаления.
Анестезиологическое пособие при операции кесарева сечения
(+) Общая анестезия Регионарные методы (++)
Анестезиологическое пособие при операции кесарева сечения у беременных с симпатикотонией,
гестозом
I
(+) Общая анестезия Регионарные методы (++)
с применением препаратов,
снижающих активность САС, повышающих устойчивость
тканей к гипоксии, тормозящих активность медиаторов
боли и воспаления
Анестезиологическое пособие при операции кесарева сечения у беременных с максимально
выраженной симпатикотонией, тяжелым гестозом
у
Общая, регионарная или сочетанная (общая и регионарная) анестезии
с применением препаратов,
снижающих активность САС, повышающих устойчивость
тканей к гипоксии, тормозящих активность медиаторов
боли и воспаления
Рис. 23.1. Алгоритм обезболивания родов
«+»— показания
1 Чем ниже болевой порог, тем больше доза анальгетика, желательно с неопиатным механизмом действия, тем больше
показаний к комбинации анальгетиков с опиатным и неопиатным механизмами действия, тем больше показаний к реги-
онарным методам аналгезии/анестезии
Натрия оксибат в/в 15—30 мг/кг
(до 1—2 г) на роды, периодичность
введения определяется клинической
целесообразностью.
Может возникнуть вопрос: какова не-
обходимость выделения трех послед-
них групп, если для всех применимы
вышеуказанные схемы? Дело в том, что
выраженность и клиническая значи-
мость депрессии ЦНС и дыхания у но-
ворожденного зависят от фармакологи-
ческой характеристики и доз применя-
емых ЛС, зрелости и pH крови плода.
Недоношенность, гипоксия и ацидоз
значительно повышают чувствитель-
ность к ЛС, угнетающим ЦНС. Степень
669
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
выраженности перечисленных наруше-
ний у плода зависит от наличия и тяже-
сти проявлений гестоза и экстрагениталь-
ной патологии. Кроме того, 10—30% боль-
ных не чувствительны или слабо чувстви-
тельны к наркотическим анальгетикам,
которые не действуют на вегетативный
компонент боли. В связи с этим выбор ЛС
(наркотические и/или ненаркотические
анальгетики), дозы, скорость и время (до
момента родов) их введения у беременных
этих групп должны быть оптимальными
(минимальными, но разными в группах,
что определяется искусством и опытом
врача). Следовательно, беременным с вы-
соким и нормальным болевым порогом
в трех последних группах более целесооб-
разно применение комбинации анальгети-
ков с неопиатным механизмом действия
в сочетании (по показаниям) с опиоидами
(уменьшение дозы) и/или ЭА, чем обезбо-
ливание тримеперидином (опиоидами).
Эпидуральная аналгезия/анестезия
Показания к проведению ЭА представ-
лены ниже. Техника катетеризации эпи-
дурального пространства описана во мно-
гих руководствах; наиболее популярной
в акушерстве является методика утраты
сопротивления. Могут быть использова-
ны лидокаин и бупивакаин. Сравнитель-
ные исследования применения различных
МА в родах не выявили каких-либо раз-
личий в оценке новорожденных по шка-
ле Апгар, показателям КОС и нейро-
психического статуса. Следует отметить,
что применение бупивакаина в концент-
рации 0,25—0,5% может вызывать высо-
кую степень моторного блока, который со-
провождается увеличением частоты на-
ложения акушерских щипцов в 5 раз
и заднезатылочного предлежания в 3 ра-
за. В настоящее время 0,125% бупивака-
ин считается ЛС выбора для обезболи-
вания родов, т.к. в такой концентрации он
не оказывает отрицательного влияния
на динамику родового акта. Применение
МА в малых концентрациях может при-
вести к недостаточной аналгезии (ча-
ще у симпатотоников). Комбинация МА
с центральным а-агонистом (клониди-
ном) улучшает качество аналгезии, спо-
собствует уменьшению дозы и частоты
побочных эффектов.
Для обезболивания I периода родов* 1 II III не-
обходима сенсорная блокада на уровне
Т10—Lp Пункцию и катетеризацию эпиду-
рального пространства для обезболивания
родов выполняют на уровне L3 4.
Продолжительность нормальных родов состав-
ляет 12 —14 ч у первородящих и 7—8 ч у повтор-
нородящих женщин. К категории патологичес-
ких родов относят роды продолжительностью
более 18 ч. Быстрыми считают роды продолжи-
тельностью от 4 до 6 ч у первородящих и 2—4 ч
у повторнородящих. Стремительные роды про-
должаются 4 ч и менее у первородящих и 2 ч
и менее у повторнородящих женщин
I период родов (период открытия) длится 8—
12 ч у первородящих и 5—8 ч у повторнородя-
щих, начинается с появления регулярных схва-
ток и заканчивается полным открытием шейки
матки. Фаза медленного открытия шейки матки
характеризуется прогрессирующим ее сглажи-
ванием и медленным открытием на 2—4 см. Фа-
за быстрого открытия характеризуется часты-
ми схватками (каждые 3—5 мин) и быстрым от-
крытием шейки матки до 10 см
II период (период изгнания) продолжается
с момента полного открытия шейки матки до
рождения ребенка — 1—2 ч у первородящих
и от 5 мин до 1 ч у повторнородящих женщин
II период разделяют на 2 фазы. 1-я фаза — от
полного открытия шейки матки до вставления
головки; 2-я фаза — от вставления головки
плода до его рождения.
III период (послеродовый) начинается с момен-
та рождения ребенка и заканчивается отделе-
нием плаценты и оболочек от стенок матки и их
рождением.
Боль в I периоде родов обусловлена схватками
и открытием шейки матки. Нервные волокна,
передающие эти болевые ощущения, входят
в спинной мозг на уровне Thx—ThXII. Висце-
ральные афференты, проводящие боль при
вступлении родов в активную фазу, в составе
симпатических нервов достигают сплетений
матки и ее шейки, после чего через подчревное
и аортальное сплетения проходят в спинной
мозг в составе корешков Thx—Lr Появление
боли в промежности свидетельствует о начале
изгнания плода и наступлении второго периода
родов. Растяжение и сдавление анатомических
структур таза и промежности усиливает боль.
Чувствительная иннервация промежности осу-
ществляется половым нервом (Sn—SIV), поэто-
му боль во II периоде охватывает дерматомы
Thx—SIV.
670
Глава 23 Анестезия в акушерстве
МА можно вводить в эпидуральное
пространство только при установившей-
ся активной родовой деятельности!
Аналгезию начинают при открытии
шейки матки на 5—6 см у первородящих
и на 4—5 см у повторнородящих после ин-
фузионной преднагрузки, включающей
500—1000 мл растворов, не содержащих
декстрозу, и введения тест-дозы (1% ли-
докаин или 0,25% бупивакаин — 3—4 мл)
МА для исключения субарахноидального
или внутрисосудистого расположения ка-
тетера.
Преднагрузка:
| Натрия хлорид, 0,9% р-р, в/в
I 500—1000 мл, однократно.
Тест-доза:
Бупивакаин, 0,25% р-р, эпидурально
3—4 мл, однократно или
Лидокаин, 1% р-р, эпидурально 3—4 мл,
однократно
+
I Эпинефрин эпидурально 15—20 мкг,
I однократно (по показаниям).
В/в введение ЛС может вызвать голо-
вокружение, металлический вкус во рту,
звон в ушах, покалывание вокруг области
рта. У беременных методика введения
тест-дозы не всегда позволяет предот-
вратить введение анестетика в просвет
сосуда. Если у роженицы, не получающей
p-адреноблокаторы, введение МА с эпи-
нефрином (15—20 мкг) в течение 30—
60 сек вызывает увеличение ЧСС на 20—
30/мин, катетер (игла) находится в про-
свете сосуда. Диагностическая ценность
этого теста не является абсолютной, т.к.
ЧСС может значительно колебаться при
схватках. В литературе описано развитие
у роженицы брадикардии после в/в вве-
дения 15 мкг эпинефрина. Кроме того, до-
казано, что эта доза эпинефрина умень-
шает маточный кровоток (степень умень-
шения, по-видимому, зависит от уровня
исходной симпатикотонии) и вызывает
дистресс у плода/новорожденного. В свя-
зи с этим растворы МА, содержащие эпи-
нефрин, чаще применяют только в виде
тест-дозы.
Субарахноидальное введение анестети-
ка сопровождается приливом тепла, оне-
мением кожи и слабостью в мышцах ниж-
них конечностей.
Мониторинг жизненных функций про-
водят ежеминутно в первые 5 мин, затем
каждые 5 мин в течение 20 мин и, нако-
нец, каждые 15 мин. Введение первой до-
зы анестетика осуществляют медленно,
дробно, по 2—3 мл с интервалом в 30—
60 сек до достижения расчетной дозы:
Бупивакаин, 0,25% р-р, эпидурально
10—12 мл, однократно или
Лидокаин, 1% р-р, эпидурально 10—12 мл,
однократно
+
I Клонидин эпидурально 50—150 мкг,
I по показаниям (чаще дробно).
Продолжают ЭА по одной из схем:
в случае появления боли до начала II пе-
риода МА вводят повторно (10—12 мл);
проводят постоянную эпидуральную ин-
фузию с введением первоначального
объема анестетика в час, но в половинной
концентрации (скорость введения кор-
ригируют в зависимости от эффективно-
сти обезболивания).
При комбинации МА с клонидином
анальгетический эффект наступает через
15 мин и длится около 3—5 ч.
Показания к ЭА:
□ при неэффективности других методов
обезболивания;
п роженицам с гестозом и выраженной АГ;
о беременным с экстрагенитальной пато-
логией;
и роженицам с ДРД;
в беременным с многоплодной беремен-
ностью и тазовым предлежанием плода;
и при родоразрешении путем наложения
акушерских щипцов.
Преимущества ЭА:
и методика эффективна, предсказуема,
редко дает осложнения;
□ пациентка в состоянии сотрудничать
с медперсоналом;
□ постоянная инфузия анестетика через
катетер поддерживает комфортное со-
стояние роженицы на протяжении всех
родов;
и при необходимости операции кесарева
сечения обеспечивает адекватный уро-
вень защиты.
671
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Преимущества постоянной инфузии:
в более постоянный уровень аналгезии;
п меньше общая доза местного анесте-
тика;
□ меньше риск развития токсической ре-
акции на него.
Недостатки постоянной инфузии:
в дополнительные расходы на инфузион-
ные насосы;
в необходимость разведения МА;
в опасность непреднамеренного удале-
ния катетера из эпидурального про-
странства и инфузия анестетика не по
назначению.
Относительные противопоказания к ЭА:
в отказ пациентки от этого вида обезбо-
ливания,
в анатомические и технические трудно-
сти для выполнения манипуляции;
в неврологические заболевания.
Абсолютные противопоказания к ЭА:
в отсутствие квалифицированного анес-
тезиологического персонала и оборудо-
вания для мониторинга;
в наличие инфекции в области предпола-
гаемой пункции;
в лечение антикоагулянтами или наруше-
ния свертываемости крови;
в гиповолемия (АД < 90/60 мм рт. ст.),
анемия (НЬ < 90 г/л), предродовое кро-
вотечение;
в опухоль в месте предполагаемой пунк-
ции;
о объемные внутричерепные процессы;
в выраженные аномалии позвоночника.
Во II периоде родов блокада должна рас-
пространяться на дерматомы Sn_Iv. Если
эпидуральный катетер не установлен в I
периоде родов, выполняют пункцию и ка-
тетеризацию эпидурального простран-
ства в положении сидя. Если катетер был
установлен, перед введением анестетика
роженицу переводят в положение сидя.
При необходимости проводят инфузион-
ную нагрузку и вводят тест-дозу МА (3—
4 мл).
Если через 5 мин отсутствуют призна-
ки попадания анестетика в кровь или су-
барахноидальное пространство, вводят
10—15 мл ЛС со скоростью не более 5 мл
за 30 сек:
Бупивакаин, 0,25% р-р, эпидурально
10—15 мл, однократно или
Лидокаин, 1% р-р, эпидурально 10—15 мл,
однократно.
Роженицу переводят в положение лежа
с валиком под правой или левой ягодицей,
измеряют АД каждые 2 мин в течение
15 мин, затем каждые 5 мин.
Следует помнить, что ЭА является инва-
зивной процедурой и не лишена нежела-
тельных побочных эффектов и осложне-
ний. Важным компонентом безопасности
является осведомленность о возможных
осложнениях ЭА всех членов команды
(анестезиолога, акушера и неонатолога)
и их способность предотвратить или свое-
временно устранить эти осложнения. Ро-
женица находится в центре этого про-
цесса: она единственная, кто дает инфор-
мированное согласие на выполнение ма-
нипуляции, в связи с чем анестезиолог
и акушер (совместно) обязаны предоста-
вить ей объективную информацию о рис-
ке. Поскольку в любых послеродовых проб-
лемах можно легко обвинить ЭА, необхо-
димо информировать всех вовлеченных
в процесс (врачей и роженицу) о реальном
риске и проблемах, только по времени со-
впадающих с ней.
Прием беременной малых доз ацетил-
салициловой кислоты не является проти-
вопоказанием для ЭА. Профилактическое
применение гепарина прекращают за 6 ч
до ЭА, но при этом показатели протром-
бинового времени и АЧТВ должны быть
нормальными. При количестве тромбоци-
тов более 100 х 103/мл проведение ЭА
безопасно без выполнения коагуляцион-
ных тестов. При количестве тромбоцитов
100 х 103 — 50 х 103/мл необходим конт-
роль гемостазиограммы на наличие синд-
рома ДВС, в случае нормальных резуль-
татов ЭА не противопоказана. При коли-
честве тромбоцитов 50 х 103/мл ЭА про-
тивопоказана. Кроме того, ЭА не показана
при наличии рубцов на матке, выражен-
ном сужении таза, гигантском плоде (бо-
лее 5000 г). Преждевременное отхожде-
ние околоплодных вод не является про-
тивопоказанием для ЭА, если нет подо-
зрения на инфицирование.
672
Глава 23 Анестезия в акушерстве
Роды через естественные родовые пути
после операции кесарева сечения в ниж-
нем сегменте матки в настоящее время
не являются противопоказанием к РА.
Мнение о том, что РА может маскиро-
вать боль, обусловленную разрывом мат-
ки по рубцу, признано несостоятельным,
т.к. такой разрыв часто происходит без-
болезненно даже в отсутствие анестезии.
Наиболее достоверным симптомом раз-
рыва матки является не боль, а изме-
нения тонуса и характера сокращений
матки.
Проблемы ЭА в родах:
трудность (невозможность) катетери-
зации эпидурального пространства воз-
никает в 10% случаев;
пункция вены происходит примерно
в 3% случаев. Случайное внутрисосуди-
стое введение МА может привести
к опасным осложнениям, включая судо-
роги и остановку сердца. За исключе-
нием, возможно, допплеровской ЭхоКГ,
все методы идентификации пункции
сосуда (см. выше) часто дают ложно-
положительный или ложноотрицатель-
ный результаты. Применение МА ма-
лой концентрации и медленная скорость
введения увеличивают вероятность вы-
явления внутрисосудистого их введения
до того, как разовьются катастрофичес-
кие последствия;
пункция твердой мозговой оболочки про-
исходит приблизительно в 1% случаев.
Около 20% этих осложнений в момент
выполнения манипуляции не распозна-
ются, опасность — тотальный спиналь-
ный блок; непреднамеренное попадание
иглы или катетера в просвет сосуда или
субарахноидальное пространство воз-
можно даже в том случае, когда при ас-
пирационной пробе не получают кровь
или цереброспинальную жидкость;
неполный блок получают в 1% случаев,
он обусловлен недостаточной дозой ане-
стетика, односторонним его распростра-
нением, субдуральным введением кате-
тера, наличием спаек в эпидуральном
пространстве;
повторные манипуляции производят
приблизительно в 5% случаев. Причи-
ны — попадание в вену, смещение кате-
тера, неполный блок, пункция твердой
мозговой оболочки;
токсическое действие острой или ку-
мулятивной передозировки МА встре-
чается редко, если используется бупи-
вакаин. Ранние признаки — головокру-
жение и покалывания вокруг рта. Были
сообщения о развитии судорог и оста-
новки кровообращения;
артериальная гипотония развивается
примерно в 5% случаев, наиболее веро-
ятная причина — вегетативная блокада
на фоне синдрома АКК;
чрезмерный моторный блок является не-
желательным эффектом ЭА в родах, его
развитие зависит от дозы анестетика;
развитие инфекции встречается редко,
если соблюдаются правила асептики. Од-
нако единичные сообщения об эпиду-
ральных абсцессах подчеркивают необ-
ходимость постнатального наблюдения:
в задержка мочи во время родов возмож-
на и без применения ЭА;
тошнота и рвота не являются спутника-
ми ЭА;
боль в спине, вопреки распространен-
ному мнению, не является осложнени-
ем ЭА;
дистресс новорожденных не является
следствием правильно проведенной ЭА,
улучшающей плацентарный кровоток;
затянувшиеся роды/увеличение рис-
ка оперативного родоразрешения. Пра-
вильно выполненная ЭА не увеличива-
ет риск оперативного родоразрешения.
Доказано, что ранняя ЭА (при открытии
шейки матки на 3 см) не увеличивает
частоту кесарева сечения или инстру-
ментального родоразрешения;
неврологические осложнения чаще
обусловлены акушерскими причинами.
Неврологический дефицит, связанный
с ЭА включает сдавление спинного мозга
гематомой или абсцессом (могут возни-
кать у рожениц спонтанно и без проведе-
ния ЭА), повреждение спинного мозга
или нерва иглой или введенным возду-
хом, нейротоксичность ЛС, умышленно
или случайно введенных в эпидуральное
пространство.
Внимательная оценка состояния женщи-
ны до и после проведения ЭА, тщательное
673
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
выполнение манипуляции являются клю-
чевыми моментами в профилактике и сво-
евременной правильной диагностике ос-
ложнений. Отсутствие или неадекватность
информированного согласия беременной
на проведение аналгезии/анестезии явля-
ются частыми причинами жалоб.
Обезболивание/анестезия родов
через естественные родовые пути
Адекватное обезболивание родов, сопро-
вождающихся АРД, может ускорить от-
крытие шейки матки в 1,5—3 раза, т.е.
устранить ДРД вследствие уменьшения
выброса катехоламинов и нормализации
маточного кровотока. В связи с этим прин-
ципы (методики) обезболивания родов
(с акцентом на ЭА), изложенные выше,
сохраняют актуальность и для этой кате-
гории беременных.
Схемы 1—3 (для в/в аналгезии) и схе-
му ЭА см. выше.
В зависимости от степени выраженно-
сти симпатикотонии и плацентарной не-
достаточности (гестоза) предпочтение
отдают методикам, включающим клони-
дин, Р-адреноблокаторы и антагонисты
кальция. Провести четкую грань между
обезболиванием родов и терапией АРД
у этой категории беременных невозмож-
но. В задачи руководства не входит опи-
сание методов лечения АРД (это аку-
шерская проблема, которую в родовспо-
могательных учреждениях с высоким
уровнем фармакорациональности реша-
ют разработкой комплексного акушер-
ско-анестезиолого-неонаталогического
пособия). В целях сохранения фармакоте-
рапией в родах рациональности мы огра-
ничимся изложением показаний к приме-
нению антагонистов кальция и р-адреноб-
локаторов и схем обезболивания, в кото-
рых они, являясь анальгетиками, способ-
ствуют устранению АРД.
Известно, что антагонисты кальция об-
ладают противоишемическим, токолити-
ческим, умеренными анальгетическим, се-
дативным и слабым миоплегическим свой-
ствами.
Показания к назначению антагонистов
кальция (А.А. Абрамченко, 2003):
в преждевременные роды;
чрезмерно сильная родовая деятель-
ность — с целью уменьшения гиперто-
нуса миометрия;
о гипертоническая форма слабой родовой
деятельности — с целью нормализации
повышенного базального тонуса матки;
в ДРД (схватки неправильной формы, на-
рушения их ритма) — для нормализа-
ции тонуса матки;
и внутриутробная гипоксия плода, обус-
ловленная АРД, — внутриутробная
реанимация;
в подготовка к родам при отсутствии био-
логической готовности и патологичес-
ком прелиминарном периоде.
Противопоказания к назначению анта-
гонистов кальция:
в для всех антагонистов кальция — арте-
риальная гипотония;
о для верапамила и дилтиазема — синд-
ром слабости синусового узла, АВ бло-
када II и III степеней, выраженная ди-
сфункция ЛЖ, синдром WPW с анте-
градным проведением импульса по до-
полнительным путям;
в для производных дигидропиридина —
тяжелый аортальный стеноз и обструк-
тивная форма гипертрофической кар-
диомиопатии. Необходима осторожность
при применении этих ЛС на фоне ле-
чения празозином, эуфиллином, магния
сульфатом, Р-адреноблокаторами, осо-
бенно при их в/в введении.
Включение в вышеуказанные схемы у здо-
ровых беременных, беременных с гестозом,
с гипокинетическим типом гемодинамики
нифедипина или риодипина помимо усиле-
ния аналгезии сопровождается увеличени-
ем ударного индекса, СИ и уменьшением
ОПСС (при отсутствии гиповолемии), бла-
гоприятными изменениями кардиотоког-
рафических параметров плода, что позво-
ляет расценивать применение ЛС как инт-
ранатальнуто его защиту от гипоксии:
Нифедипин сублингвально, трансбу-
кально или внутрь до 30—40 мг
на роды, периодичность введения
определяется клинической целесооб-
разностью или
Риодипин внутрь 30—40 мг на роды,
периодичность введения определяет-
ся клинической целесообразностью.
674
Глава 23 Анестезия в акушерстве
Беременным с гипер- и эукинетичес-
ким типами гемодинамики показано при-
менение верапамила или пропранолола
в зависимости от вида АРД.
Верапамил применяют в/в капельно
или через инфузомат в зависимости от це-
ли и получаемого результата (после до-
стижения токолиза введение, как прави-
ло, прекращают):
| Верапамил в/в капельно 2,5—10 мг или
I через инфузомат со скоростью
। 2,5—5 мг/ч, длительность терапии
! определяется клинической целесооб-
I разностью.
Ионы кальция, находящиеся в цитоплаз-
ме клеток, являются инициаторами процес-
сов, приводящих к повреждению мозга пло-
да во время реоксигенации после гипоксии
вследствие активации освобождения глу-
тамата и аспартата, протеаз, фосфолипазы
и липооксигеназы. В связи с этим фармако-
логическая профилактика постгипоксичес-
кого повреждения мозга у плода, развитие
которого происходит в условиях плацен-
тарной недостаточно-сти, должно вклю-
чать применение антагонистов кальция.
Пропранолол (p-адреноблокатор) потен-
цирует действие наркотических и ненар-
котических анальгетиков, анестетиков, ус-
траняет чувство страха, напряжения, об-
ладает антистрессовым и родоактивирую-
щим эффектами, увеличивает степень
нейровегетативного торможения (НВТ)
при анестезии. Родоактивирующий эф-
фект пропранолола обусловлен блокадой
p-адренорецепторов матки и повышением
чувствительности ос-адренорецепторов к
медиаторам (норэпинефрину) и утерото-
никам. ЛС назначают под язык (необходи-
мо предупреждать о местно-анестезирую-
щем действии ЛС) после в/в введения ат-
ропина, дифенгидрамина и кеторолака
(дозы см. выше — схемы 1 и 2; при выра-
женном болевом синдроме, в комбинации
с тримеперидином — не более 2/3 указан-
ной дозы) в сочетании с кальция хлоридом,
если стоит задача лечения ДРД:
1 Пропранолол сублингвально 20—40 мг
I (0,4—0,6 мг/кг), однократно
+
| Кальция хлорид, 10% р-р, в/в 2—6 мл,
I однократно.
При необходимости эту дозу пропрано-
лола можно повторить дважды с интерва-
лом в час, если акушер видит недостаточ-
ный эффект лечения ДРД.
Противопоказания к назначению р-ад-
реноблокаторов — бронхиальная астма,
ХОБЛ, недостаточность кровообраще-
ния II—III степени, брадикардия у пло-
да, чрезмерно сильная родовая деятель-
ность, гипертонус нижнего сегмента и те-
тания матки.
При продолжительности родов 18 ч
и более исчерпываются энергетические
ресурсы матки и организма беременной.
Если в течение этих 18 ч наблюдается
картина первичной слабости родовой дея-
тельности и полностью исключена воз-
можность окончания родов в ближайшие
2—3 ч (определяет акушер), показано
предоставление роженице медикамен-
тозного сна-отдыха. Анестезиологическое
пособие оказывают по одной из вышепри-
веденных схем, но с обязательным приме-
нением натрия оксибата:
I Натрия оксибат в/в 30—40 мг/кг
I (2—3 г), однократно.
При наличии абсолютных противопока-
заний к его применению используют дро-
перидол:
I Дроперидол в/в 2,5—5 мг, однократно.
При вторичной слабости родовой дея-
тельности тактика анестезиолога анало-
гичная, но медикаментозный сон-отдых
должен быть менее продолжительным.
В связи с этим дозу натрия оксибата
уменьшают.
I Натрия оксибат в/в 20—30 мг/кг
I (1—2 г), однократно.
В случае необходимости наложения
акушерских щипцов могут быть исполь-
зованы:
п в/в анестезия на основе кетамина или
гексобарбитала;
□ ИА;
□ РАА.
Внутривенная анестезия на основе
кетамина или гексобарбитала
Премедикация:
I Дифенгидрамин в/в перед индукцией
I 0,14 мг/кг, однократно
+
675
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
+
' Атропин в/в 0,01 мг/кг, однократно
на операционном столе или
Метоциния йодид в/в 0,01 мг/кг,
однократно на операционном
I столе
+
| Кетопрофен в/в 100 мг, однократно
I или
: Кеторолак в/в 0,5 мг/кг, однократно.
Индукция и поддержание анестезии:
; Кетамин в/в 1 мг/кг, однократно или
I Гексобарбитал в/в 4—5 мг/кг, одно-
। кратно
' Клонидин в/в 1,5—2,5 мг/кг, одно-
| кратно.
Кетамин вводят после премедикации
из расчета 1 мг/кг, при необходимости
в сочетании с клонидином (анальгетичес-
кий эффект клонидина развивается че-
рез 5—10 мин после в/в введения).
При в/в анестезии кратковременную
релаксацию матки можно осуществить
и введением нитроглицерина (в/в, суб-
лингвально или интраназально) при усло-
вии устранения гиповолемии.
Ингаляционная анестезия
У рожениц с гестозом кетамин заменяют
гексеналом или проводят масочную ане-
стезию (галотан или более качествен-
ные аналоги — кратковременно для ре-
лаксации матки, динитроген оксид, кис-
лород):
I Динитроген оксид с кислородом инга-
ляционно (2 : 1, 1 : 1)
+
1 Галотан ингаляционно до 1,5 МАК.
Ретонарная анестезия
Если во время родов проводят ЭА, проб-
лемы для наложения акушерских щип-
цов нет.
Методом выбора является также СА,
охватывающая сегменты Тх—Sv:
I Бупивакаин, 0,75% р-р (гипербаричес-
I кий р-р), субарахноидалъно 5—7,5 мг,
| однократно или
I Лидокаин, 5% р-р (гипербарический
I р-р), субарахноидалъно 25—50 мг,
I однократно.
Преимущества:
простота выполнения и контроля — по-
явление СМЖ;
в быстрое развитие эффекта;
в низкий риск токсического влияния ане-
стетика на ССС и ЦНС;
в не оказывает угнетающего влияния на
сократительную активность матки и со-
стояние плода (при поддержании ста-
бильной гемодинамики);
о спинальная аналгезия дешевле эпиду-
ральной и общей анестезии.
Недостатки:
в артериальная гипотония (купируется
быстрой инфузией и в/в введением эфе-
дрина);
в ограниченная длительность (наличие
специальных тонких катетеров решает
проблему);
постпункционная головная боль (исполь-
зование игл меньшего диаметра значи-
тельно уменьшило частоту этого ослож-
нения).
Необходимо:
и мониторинг адекватности спонтанного
дыхания и гемодинамики,
в полная готовность к переводу пациент-
ки на ИВЛ и проведению корригиру-
ющей терапии.
Анестезиологическое
обеспечение операции кесарева
сечения
При операции кесарева сечения могут
быть использованы эндотрахеальная и ре-
гионарная анестезии.
Анестезиологу следует помнить и сооб-
щить акушеру и неонатологу, если прохо-
дит больше 8 мин от разреза кожи до из-
влечения плода и больше 3 мин от разре-
за матки до его извлечения. Независимо
от методики анестезии высок риск разви-
тия внутриутробной гипоксии и ацидо-
за у плода/новорожденного.
Достоинства РАА:
о минимален риск аспирации желудочно-
го содержимого в трахею;
риск неудачи при интубации трахеи по-
является только при развитии ослож-
нений;
в присутствие на родах, ранний контакт
с ребенком;
676
Глава 23 Анестезия в акушерстве
отсутствует риск непредусмотренного
выхода из состояния анестезии.
Недостатки РАА:
в возможно полное отсутствие или недо-
статочный эффект;
неожиданно высокая или полная бло-
када;
головная боль после спинальной пунк-
ции;
неврологические осложнения;
токсичность местных анестетиков при
эпидуральном введении.
Достоинства эндотрахеальной анестезии:
быстрое наступление;
дает возможность быстрого доступа
ко всем участкам организма для хирур-
гического и анестезиологического вме-
шательства;
позволяет управлять газообменом и ге-
модинамикой;
быстро купирует судороги.
Недостатки эндотрахеальной анестезии:
в риск неудачной интубации трахеи;
риск аспирации содержимого желудка
в трахею;
риск интраоперационного восстановле-
ния сознания;
в риск угнетения ЦНС у новорожденного;
возможно развитие аномальных реак-
ций на применяемые ЛС.
Укладка беременной на столе произво-
дится с валиком под правой/левой яго-
дицей. Риск развития артериальной ги-
потонии при применении регионарных
методов анестезии во время операции
кесарева сечения выше, чем при ис-
пользовании их для аналгезии в родах.
При выборе этих методов необходимо
превентивно ввести 1200—1500 мл крис-
таллоидов и/или крахмалов и пригото-
вить раствор эфедрина:
I Гидроксиэтилкрахмал, 6% р-р, в/в
I 500 мл, однократно
+
1 Кристаллоиды в/в 800 мл, однократно
или
| Кристаллоиды в/в 1200—1500 мл,
I однократно.
Эпидуральная анестезия
При плановом кесаревом сечении являет-
ся методом выбора. Используют:
Бупивакаин, 0,5% р-р, эпидурально
15—25 мл, однократно или
Лидокаин, 1,5—2% р-р, эпидурально
15—25 мл, однократно.
Если введение тест-дозы не выявило
неправильного положения катетера, вво-
дят дробно по 5 мл МА до общей дозы
15—25 мл. У беременных с симпатикото-
нией добавление к раствору МА клони-
дина углубляет и пролонгирует анесте-
зию, не оказывая неблагоприятного влия-
ния на плод и новорожденного:
I Клонидин эпидурально 100—200 мкг,
I по показаниям (чаще дробно).
При появлении боли повторно вводят
МА дробно по 5 мл до наступления эф-
фекта. Эпидуральное введение морфи-
на в конце операции обеспечивает адек-
ватное послеоперационное обезболивание
в течение 24 ч. Альтернатива — постоян-
ная эпидуральная инфузия фентанила
или суфентанила:
Морфин эпидурально 3—5 мг, одно-
кратно или
Суфентанил* эпидурально 10—20мкг/ч,
длительность введения определяется
клинической целесообразностью или
Фентанил эпидурально 50—75 мкг/ч,
периодичность введения определяет-
ся клинической целесообразностью.
Спинальная анестезия
Быстрый и надежный способ анестезии
при отсутствии противопоказаний. Ис-
пользуют:
Бупивакаин, 0,5% р-р (гипербарический
р-р), субарахноидально 7—15 мг,
однократно или
Лидокаин, 5% р-р (гипербарический
р-р), субарахноидально 60—90 мг,
однократно.
Применение тонких (22 G и тоньше)
спинальных игл карандашного типа
(Уайтэкра или Спротта) снижает риск
постпункционной головной боли. Даже
при уровне блокады ThIV беременная
может испытывать дискомфорт при
тракции матки. Добавление к МА опи-
оидов в небольших дозах (фентанил
10—25 мкг) уменьшает интенсивность
этих ощущений, не оказывая неблаго-
приятного влияния на состояние ново-
677
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
рожденного. Есть данные о применении
клонидина (50—100 мкг) в сочетании с бу-
пивакаином при СА.
Переход к длительной СА целесооб-
разен при непреднамеренной пункции
твердой мозговой оболочки во время ка-
тетеризации эпидурального простран-
ства. Катетер проводят на 2—2,5 см в суб-
арахноидальное пространство и фиксиру-
ют, после чего его можно использовать для
инфузии ЛС.
Общая анестезия
Метод выбора при плановом и экстренном
кесаревом сечении, когда РАА противопо-
казана, ожидается или уже произошла
значительная кровопотеря (отслойка
и предлежание плаценты, разрыв матки
и Т.Д.).
Премедикация:
, Дифенгидрамин в/м 0,14 мг/кг (в экс-
тренной ситуации — в/в перед ин-
дукцией), однократно за 30—40 мин
до плановой операции
+
i Атропин в/в 0,01 мг/кг, однократно
। на операционном столе или
I Метоциния йодид в/в 0,01 мг/кг, одно-
I кратно на операционном столе
+
Кетопрофен в/в 100 мг, однократно за
30—40 мин до плановой операции или
Кеторолак в/в 0,5 мг/кг, однократно
I за 30—40 мин до плановой операции.
В плановой ситуации назначают:
Ранитидин внутрь 150 мг, за 6—12 ч
и за 1—3 ч до индукции или
Циметидин внутрь 400 мг или в/м
300 мг, за 6—12 ч и за 1—3 ч до ин-
। дукции
+
| Метоклопрамид в/в 10 мг, однократно
1 за 1,5 ч до индукции
+
। Натрия цитрат, 0,ЗМ р-р, внутрь
I 30 мл, однократно за 30 мин до ин-
' дукции.
Наиболее эффективно применение оме-
празола:
। Омепразол внутрь 40 мг, на ночь и ут-
ром в день операции.
В экстренной ситуации назначают:
। Ранитидин в/в 50 мг, однократно или
I Циметидин в/в 200 мг, однократно
+
I Метоклопрамид в/в 10 мг, однократно
+
| Натрия цитрат, 0,ЗМ р-р, внутрь
I 30 мл, за 30 мин до индукции.
Альтернативой является назначение
омепразола:
I Омепразол в/в 40 мг, однократно.
Не существует единого мнения отно-
сительно опорожнения желудка. Автору
импонирует следующая методика Если
от момента приема пищи прошло 3—4 ч
и риск трудной интубации трахеи невы-
сок, достаточно вышеуказанной профи-
лактики. Если от момента приема пищи
прошло менее 3—4 ч и риск трудной ин-
тубации высок, необходимо сопоставить
значимость последствий гиперкатехола-
минемии и «запуска» рвотного рефлекса
в ответ на введение желудочного зонда
с риском развития аспирации желудоч-
ного содержимого в трахею при отказе
от его введения и собственными навыками
интубации трахеи у беременных. Вывод
подскажет оптимальное решение пробле-
мы. Как средство удаления желудочного
содержимого назогастральный зонд нена-
дежен (но, если применяют, диаметр дол-
жен быть максимальным), его наличие
в желудке во время индукции увеличива-
ет риск регургитации, в связи с чем перед
индукцией зонд лучше удалить. Не сле-
дует полагать, что желудок полностью
опорожнен рвотой и/или введением
зонда, поэтому вышеуказанная профи-
лактика должна проводиться всегда.
Затем необходимо:
п ввести в вену (периферическую и/или
центральную) катетер большого диаме-
тра (1,7 мм);
о установить катетер в мочевой пузырь
(решает акушер, если нет прямых пока-
заний);
и проводить стандартный мониторинг;
о уложить беременную на спину и смес-
тить матку влево/вправо путем под-
кладывания валика под правую/левую
ягодицу;
и провести преоксигенацию 100% кисло-
рода в течение 3 мин (в экстренной си-
678
Глава 23 Анестезия в акушерстве
туации ИВЛ начинают только после ин-
тубации трахеи).
Если анестезиолог готовится к трудной
интубации трахеи (оценка трудности по
S.R. Mallampati), риск неудачи при ее вы-
полнении значительно снижается: осоз-
нанный алгоритм позволяет существен-
но сократить время на поиск решений,
а наличие (готовность) необходимого ос-
нащения — время на их выполнение.
Жизнь роженицы имеет приоритет над
родоразрешением, но следует помнить
и о высокой ответственности за благопо-
лучное рождение новой жизни.
Необходимое оснащение включает (пе-
речень должен регулярно пересматри-
ваться):
о второй ларингоскоп;
о набор эндотрахеальных трубок;
•> комбинированную трубку с обтурато-
ром пищевода;
" набор ротовых воздуховодов;
о носовые воздуховоды;
о ларингеальные маски (размер 3 и 4)
для временного поддержания адек-
ватной вентиляции в критической
ситуации;
о набор для коникотомии;
о набор для дилатационной трахеостомии;
о фибробронхоскоп;
в высокий профессиональный уровень
применения всего перечисленного по
осознанному алгоритму.
Описанная предоперационная подготовка
целесообразна у всех беременных, мето-
дом родоразрешения которых является
операция кесарева сечения, т.к. в случае
неудачи при выполнении регионарных
методов анестезии альтернативой будет
эндотрахеальная анестезия, но без вре-
мени на подготовку.
Индукция анестезии:
I Кетамин в/в 1 — 1,2 мг/кг, однократно
(схема 1)
или
Гексобарбитал в/в 4—5 мг/кг, одно-
। кратно
(схема 2)
или
। Кетамин в/в 0,5—0,6 мг/кг, одно-
: кратно
+
+
| Гексобарбитал в/в 2 мг/кг, одно-
I кратно
(схема 3)
или
| Клонидин в/в 2—3,5 мкг/кг, одно-
I кратно
+
I Кетамин в/в 0,8—1 мг/кг, однократно
(схема 4)
или
! Клонидин в/в 2—3,5 мкг/кг, одно-
I кратно
+
। Гексобарбитал в/в 3—3,5 мг/кг, одно-
I кратно
(схема 5).
Если нет противопоказаний, индук-
цию анестезии проводят в/в кетами-
ном или гексобарбиталом (или их соче-
танием соответственно). При кровоте-
чении альтернативы кетамину нет,
но следует помнить, что иногда у бере-
менных с тяжелым геморрагическим
шоком, недостаточностью кровообра-
щения ЛС может снижать сократи-
тельную способность миокарда вслед-
ствие симпатической гиперстимуля-
ции.
У беременных с исходной симпатико-
тонией и/или гестозом, в зависимости от
исходного уровня АД, применяют схемы
4 или 5 с дополнительным введением
транексамовой кислоты, которая может
быть включена и в схемы 1—3, если
предполагается травматичная операция
с большой кровопотерей:
| Транексамовая кислота в/в 8—9 мг/кг,
I однократно.
Миорелаксация:
I Суксаметония хлорид в/в 1,5 мг/кг,
I однократно.
После индукции анестезии вводят сук-
саметония хлорид (желательно, чтобы
общая доза до извлечения плода не пре-
вышала 180—200 мг), выполняют инту-
бацию трахеи с применением приема
Селлика и переходят на ИВЛ. Един-
ственным ЛС, обеспечивающим быструю
миорелаксацию, является суксаметония
хлорид. Суксаметония хлорид плохо рас-
творим в жирах, имеет высокую степень
679
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ионизации. В связи с этим он проходит
через плаценту в очень небольших коли-
чествах. Однократное введение рожени-
це ЛС в дозе 1 мг/кг безопасно для плода,
но большие дозы или повторные введе-
ния с небольшим интервалом могут по-
влиять на нервно-мышечную передачу
у новорожденного. Кроме того, если ро-
женица и плод гомозиготны по атипич-
ной псевдохолинэстеразе плазмы, то,
несмотря на введение матери мини-
мальных доз суксаметония хлорида, его
концентрация в крови плода может быть
достаточной для того, чтобы вызвать тя-
желое угнетение нервно-мышечной про-
водимости.
В случае индукции анестезии по схе-
мам 1, 2 или 3 для поддержания анесте-
зии назначают:
| Динитроген оксид с кислородом инга-
ляиионно (1:1 или 2:1).
После извлечения плода вводят:
। Фентанил в/в 3—4 мкг/кг (0,2—0,3 мг),
однократно, затем через 15—20 мин
I в/в 1,4 мкг/кг, однократно
+
! Диазепам в/в 0,14—0,2 мг/кг (10—15 мг),
। однократно по показаниям
| Дроперидол в/в 0,035—0,07 мг/кг, одно-
1 кратно.
В случае индукции анестезии по схе-
мам 4 и 5 для поддержания анестезии на-
значают:
। Динитроген оксид с кислородом инга-
ляционно (1:1 или 2:1).
После извлечения плода вводят:
Фентанил в/в 1,4—2 мкг/кг, одно-
кратно, затем через 25—30 мин в/в
0,7—0,8 мкг/кг, однократно
+
I Диазепам в/в 0,07—0,14 мг/кг, одно-
кратно.
У беременных с исходной симпати-
котонией и/или гестозом в зависимос-
ти от исходного уровня АД применяют
схемы 4 или 5 с дополнительным вве-
дением на этапе разреза матки тра-
нексамовой кислоты, которую включа-
ют и в схемы 1—3, если операция трав-
матичная и может сопровождаться
большой кровопотерей:
i Транексамовая кислота в/в 5—6 мг/кг,
I однократно.
До извлечения плода продолжают ИВЛ
динитрогеном оксидом и кислородом в со-
отношении 1:1, миорелаксацию поддер-
живают суксаметония хлоридом (см. вы-
ше) или введением недеполяризующих
миорелаксантов короткого действия (ми-
вакурия хлорид).
Необходимо избегать гипервенти-
ляции из-за ее отрицательного влия-
ния на маточный кровоток. После из-
влечения плода вводят антибиотик
(профилактика интраоперационного
инфицирования — согласовать с аку-
шером). После отделения и удаления
плаценты — метилэргометрин (при от-
сутствии противопоказаний — см. ни-
же) и/или переходят на инфузию ок-
ситоцина (согласовать с акушером):
Метилэргометрин в/в 1 мл, однократ-
но или
Окситоцин в/в 5—10 ЕД, однократно,
затем капельно 5—10 ЕД.
При гипотонии матки дополнительно
вводят препараты кальция:
Кальция глюконат, 10% р-р, в/в 5—10 мл,
однократно или
Кальция хлорид, 10% р-р, в/в 5—10 мл,
однократно.
После пережатия пуповины продол-
жают ИВЛ динитрогеном оксидом и кисло-
родом в соотношении 1 : 1 или 2 : 1 и пере-
ходят к НЛА или атаралгезии. Вводят
фентанил и диазепам или мидазолам в эк-
вивалентной дозе (см. выше).
Необходимо помнить о наличии у диа-
зепама энтеропеченочного цикла, прово-
цирующего наступление реседации, со-
впадающей по времени с появлением ак-
тивных метаболитов. В течение несколь-
ких часов после анестезии такой феномен
рикошета может вызвать не только ресе-
дацию, но и дыхательную недостаточ-
ность. Повторно фентанил вводят через
15—20 мин в дозе— 1,4 мкг/кг(0,1 мг), пре-
кращая введение за 30—40 мин до окон-
чания операции (перед погружением мат-
ки в брюшную полость). При наличии по-
казаний применяют дроперидол.
Беременным с исходной симпатикото-
нией и/или гестозом (см. алгоритм) по-
680
Глава 23. Анестезия в акушерстве
казано включение в схему анестезии цен-
тральных а-адреностимулирующих ЛС
(клонидин и его аналоги — дексамеде-
томидин и др.) и/или ингибиторов про-
теаз (транексамовая кислота). Методика
анестезии с применением клонидина (схе-
мы 4 и 5) идентична вышеизложенной.
Клонидин вводят сразу после поступле-
ния беременной в операционную (необхо-
дима тщательная оценка волемического
статуса, при необходимости — коррекция;
ЛС в этой ситуации обладает только анти-
гипертензивным действием, причем с со-
хранением ауторегуляции системного кро-
вотока).
В течение 5 мин оценивают показате-
ли АД, ЧСС, уровень сознания, на осно-
вании данных ЧСС определяют и вводят
необходимую дозу атропина (метоци-
ния йодида). Вследствие анальгетическо-
го, седативного и вегетостабилизирующе-
го свойств клонидина повышается чув-
ствительность организма к анестетикам,
анксиолитикам, анальгетикам, нейролеп-
тикам и миорелаксантам, дозы которых
уменьшают на V3—У4 по сравнению
со стандартными. Индукцию проводят ке-
тамином или гексеналом.
После извлечения плода вводят фента-
нил и диазепам (или мидозалам). Фента-
нил применяют повторно через 25—30 мин
в зависимости от травматичности и дли-
тельности операции.
По сравнению со стандартной анестези-
ей методика обеспечивает более стабиль-
ные показатели гемодинамики на интра-
и послеоперационном этапах: после восста-
новления сознания отсутствуют болевые
ощущения, мышечная дрожь, нарушения
микроциркуляции.
Методика анестезии с применением
транексамовой кислоты идентична выше-
изложенным. Помимо предложенного вы-
ше варианта существует еще один ва-
риант применения транексамовой кисло-
ты — 7—8 мг/кг перед индукцией и в этой
же дозе в/в капельно каждый час опера-
ции. Применение транексамовой кислоты
позволяет уменьшить дозы наркотичес-
ких анальгетиков, анксиолитиков и миоре-
лаксантов, а значит, и частоту побочных
эффектов и осложнений, сопровождается
меньшей кровоточивостью и кровопоте-
рей (на 20—30%).
При отсутствии противопоказаний
у беременных с выраженной симпати-
котонией и тяжелым гестозом при ке-
саревом сечении показано применение
сочетанной (эндотрахеальной и регио-
нарной) анестезии (см. алгоритм),
в которой аналгезия и НВТ представ-
лены преимущественно регионарной ме-
тодикой, а остальные компоненты — эн-
дотрахеальной, что вместе называется
многокомпонентной сбалансированной
на уровне подкомпонентов и путей их
введения анестезией.
Принципы инфузионной терапии как
компонента анестезии при кесаревом се-
чении изложены ниже.
Учитывая то, что антагонисты каль-
ция помимо анальгетических и антиги-
поксических свойств обладают и мощ-
ным гипотензивным действием, показа-
ния к их применению описаны выше и
в разделе «Лечение преэклампсии и эк-
лампсии».
Анестезиологическое
обеспечение малых акушерских
операций
Как уже было сказано выше, анестезио-
логическое обеспечение малых акушер-
ских операций не ставит задачу исклю-
чить вредное влияние ЛС на плод. Однако
большинство физиологических/патофи-
зиологических изменений беременности
в этот период сохранены, что продолжа-
ет оказывать влияние на проведение
анестезии. Сохраняется высокий риск
развития ТЭО, кровотечения, сопро-
вождающегося гиповолемией, гемоди-
люцией и, возможно, последующим от-
еком легких (во всех случаях показана
рациональная своевременная инфузи-
онная терапия), трудной интубации
трахеи, аспирации желудочного содер-
жимого в трахею и т.д. (см. выше). В пос-
леродовом периоде многие ЛС могут
экскретироваться с молоком матери
и оказывать отрицательное влияние на
новорожденного.
Если в родах применяли регионарные
методы анестезии, их применение продол-
681
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
жают для выполнения малых акушерских
операций. При наличии противопоказаний
и в остальных случаях применяют в/в
анестезию кетамином — 1—3 мг/кг (в со-
четании с анксиолитиками), пропофо-
лом1 — 2—2,5 мг/кг (в сочетании с нар-
котическими анальгетиками), при необхо-
димости — со вспомогательной вентиля-
цией через маску (мониторинг функции
дыхания):
| Кетамин в/в 1—3 мг/кг, однократно,
I по показаниям, дробно
+
| Диазепам в/в 0,07—0,2 мг/кг (5—15 мг),
! однократно, по показаниям, дробно
или
| Пропофол в/в 2—2,5 мг/кг, однократно
। (при необходимости введение JIC
। можно повторить)
+
| Фентанил в/в 3—4 мкг/кг (0,2—0,3 мг),
I однократно, по показаниям, дробно.
При нетравматичных кратковремен-
ных операциях (выскабливание, ручное
обследование полости матки, восстанов-
ление промежности) хорошо себя зареко-
мендовала анестезия с применением ма-
лых доз кетамина:
। Кетамин в/в 0,36 мг/кг (в среднем
25 мг), однократно
+
Диазепам в/в 0,07—0,14 мг/кг
(5—10 мг), однократно, по показани-
ям, дробно
+
| Дифенгидрамин в/в 0,14 мг/кг (10 мг),
I однократно
+
I Атропин в/в 0,01 мг/кг, однократно
+
I Тримеперидин в/в 20 мг, однократно или
I Фентанил в/в 1,4 мкг/кг (0,1 мг), одно-
I кратно.
При осложнениях, возникающих при
выполнении малых акушерских и плодо-
1 Фирма-изготовитель пропофола не рекоменду-
ет его применение в I и III триместрах беремен-
ности и при оперативном родоразрешении (нет
разрешения Фармкомитета РФ на примене-
ние ЛС для анестезии при операции кесарева
сечения)
разрушающих операций, может потребо-
ваться проведение экстренной эндотра-
хеальной анестезии. В связи с этим всегда
необходимо иметь надежный доступ к ве-
не, набор для интубации трахеи, проведе-
ния ИВЛ и мониторинга жизненно важ-
ных функций, запас инфузионно-транс-
фузионных ЛС.
Анестезиологическое
обеспечение хирургических
вмешательств, не связанных
с беременностью
Необходимость оказания анестезиологи-
ческого пособия при хирургических вме-
шательствах у беременных женщин со-
ставляет примерно 1,5%. Около 9% хи-
рургических операций, выполненных во
время беременности, вызывают прежде-
временные роды, в 5—34% сопровожда-
ющиеся перинатальной летальностью.
Задачи анестезиолога:
и сохранение беременности;
о поддержание адекватного маточно-
плацентарного кровотока;
о исключение применения ЛС с терато-
генным действием (ИА опасны для бере-
менных, работающих в операционной,
т.к. возможны множественные пороки
развития плода; тератогенными свойст-
вами обладают бензодиазепины — хлор-
диазепоксид, диазепам, лоразепам и др.,
МА прилокаин).
В I триместре беременности гиперкате-
холаминемия любого генеза может спро-
воцировать самопроизвольное ее преры-
вание, в связи с чем хирургические вме-
шательства и анестезию в этот период
выполняют только по жизненным показа-
ниям. В эти сроки рекомендуют избегать
применения динитрогена оксида, проти-
вопоказан также кетамин, т.к. он повыша-
ет тонус матки. Во II триместре беремен-
ности возбудимость матки и риск терато-
генного действия многих анестетиков
уменьшается, что создает благоприятные
условия для выполнения хирургических
вмешательств, которые нельзя отложить
до разрешения беременности. В эти сро-
ки дополнительно к указанным реко-
мендациям необходимо проводить про-
филактику синдрома АКК, эффективную
682
Глава 23. Анестезия в акушерстве
денитрогенацию перед индукцией анес-
тезии, не допускать гипервентиляции
(рЕТ СО2 — 32—34 мм рт. ст.). Необхо-
дима полная готовность к трансфузии
(наличие СЗП и эритроцитарной массы)
и экстренному родоразрешению (участие
в операции акушера, присутствие неона-
толога, наличие налоксона и аппаратуры
для проведения ИВЛ новорожденному).
С целью оптимизации сроков начала
токолитической терапии показан мони-
торинг сердцебиения плода и тонуса
матки на протяжении всего пред-, интра-
и раннего послеоперационного пери-
одов.
Хирургические вмешательства в III три-
местре беременности, как правило, выпол-
няют одновременно с кесаревым сечени-
ем (требования к анестезии см. выше).
Анестезию должен проводить специально
подготовленный анестезиолог («акушер-
ский»), на операции должен присутство-
вать опытный неонатолог. Если предпола-
гается извлечение незрелого новорожден-
ного, показано проведение регионарных
методов анестезии, а в последующем — пе-
реход к эндотрахеальной или сочетанной
анестезии.
Необходимы:
стандартный мониторинг;
профилактика маточного кровотечения
и тромбоэмболических осложнений.
Рекомендации:
отложить плановую операцию до 6 не-
дель после родов, а более срочные вме-
шательства — на II и III триместры бе-
ременности;
при любых хирургических вмешатель-
ствах пригласить на консультацию аку-
шера-гинеколога, флебо лога;
определить, к какой группе относится
беременная, учесть анатомо-физиоло-
гические и другие особенности;
по возможности использовать различ-
ные варианты РАА, особенно — спи-
нальную (действие МА на плод, риск
аспирации и нарушения проходимости
дыхательных путей минимальны);
после 16 недель беременности в зависи-
мости от локализации операционного
поля проводить мониторинг состояния
плода;
для диагностики преждевременных ро-
дов необходимо использовать кардио-
токографию;
согласовать с неонатологом применение
в послеоперационном периоде таких
ЛС, как тримеперидин, атропин, фено-
барбитал, анксиолитики, антидепрес-
санты, антибиотики (некоторые могут
вызвать у новорожденного диарею, мо-
лочницу, суперинфекцию).
Вспомогательная терапия
Эффекты АСГ применяемых
в родах
Как уже было сказано выше, особенно-
стью фармакотерапии в акушерстве яв-
ляется участие в ней врачей трех специ-
альностей. По приблизительным подсче-
там во время родов 32% родившихся де-
тей получают из материнского организма
более шести ЛС. Одну треть из них назна-
чают в связи с осложнениями приема бе-
ременной других ЛС в период беременно-
сти и родов. В связи с этим необходимо
перечислить и дать характеристику ЛС,
применяемым в родах (чаще врачами-
акушерами) с позиций анестезиолога
и неонатолога.
АСГ стимулирующие родовую
деятельность
Окситоцин. Увеличивает амплитуду и ча-
стоту сокращений миометрия. При болюс-
ном в/в введении в дозе, превышающей
5—10 ЕД, вызывает снижение ОПСС на
50%, увеличение ЧСС на 30%, уменьше-
ние АДср. на 30%, что может усугублять
снижение АД, обусловленное применени-
ем растворов МА, клофелина и других ги-
потензивных средств. Длительное введе-
ние окситоцина необходимо проводить
при помощи инфузомата, т.к. бесконт-
рольное введение кристаллоидов в качес-
тве растворителя приводит к увеличению
преднагрузки на миокард и интерстици-
альной гипергидратации, которая часто
является главной причиной гипоксии ма-
тери и плода. Следует отметить, что вве-
дение экзогенного окситоцина подавляет
683
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
в организме женщины продукцию эндо-
генного гормона. В связи с этим, начав ин-
фузию ЛС, прерывать ее не следует, т.к.
это приводит к полному прекращению ро-
довой деятельности (Э.К. Айламазян, 1993).
При в/в введении окситоцина нередко на-
блюдается значительное увеличение то-
нуса матки, что ведет к ухудшению ма-
точно-плацентарного кровотока, патологи-
ческим дыхательным движениям плода
вследствие гипоксии, угнетению синтеза
сурфактанта, увеличению частоты родо-
вой травмы, уменьшению pH пуповинной
крови новорожденного (А.Д. Подтетенев
и соавт., 2003).
Изменение ЧСС плода в ответ на (стан-
дартный стрессовый) окситоциновый тест
дает информацию о резервах плацентар-
ного кровообращения.
Метилэргометрин. В малых дозах уве-
личивает силу и частоту маточных сокра-
щений, сопровождающихся нормальной
релаксацией миометрия. При увеличении
дозы развивается длительное тоническое
сокращение миометрия. В/в введение ме-
тилэргометрина может вызвать генера-
лизованный спазм сосудов (увеличение
ОПСС), уменьшение венозной емкости
и повышение АД, в результате чего повы-
шается гидростатическое давление в ка-
пиллярах (в т.ч. и в легочных). Перечис-
ленные изменения могут провоцировать
развитие эклампсии и отека легких
у больных с тяжелой формой преэкламп-
сии. В связи с этим ЛС используют толь-
ко для остановки послеродового кровоте-
чения.
Препараты кальция. Кальция хлорид
и кальция глюконат являются утеротони-
ками. В малых дозах (в/в 2—6 мл 10% рас-
твора) их применяют (в сочетании с про-
пранололом) для устранения ДРД, в тера-
певтических дозах — для ускорения со-
кращения матки и уменьшения объема
кровопотери при кесаревом сечении (пос-
ле извлечения плода) и в послеродовом
периоде.
Простагландины. Динопрост (ПГ F2a)
назначают для возбуждения и стимуля-
ции сократительной активности миомет-
рия в различные сроки беременности (ро-
доускорение, искусственное прерывание
беременности). Динопрост может вызы-
вать преходящую АГ, выраженный брон-
хоспазм, особенно у беременных с сопут-
ствующей бронхиальной астмой, усиле-
ние моторики ЖКТ, тошноту. Динопрост
увеличивает СВ, учащает ритм сердца,
повышает проницаемость сосудов. В Ев-
ропе и Северной Америке в/в введение
динопроста используют только для пре-
рывания беременности.
Динопростон (ПГ Е2) применяют для
стимуляции родовой деятельности. ЛС
вызывает усиление ритмичных сокраще-
ний миометрия беременной матки, увели-
чение ее тонуса и расслабление шейки.
Динопростон снижает АД вследствие
уменьшения ОПСС, что сопровождается
компенсаторной тахикардией. В отличие
от динопроста динопростон расширяет
легочные сосуды и бронхи, но проницае-
мость капилляров, как и динопрост, уве-
личивает. У 90% беременных применение
ЛС сопровождается гипертермией, со-
храняющейся в течение 40—90 мин после
прекращения инфузии. При введении ди-
нопростона со скоростью 10 мкг/мин и бо-
лее возможно развитие тошноты, рвоты
и тремора.
Механизм действия мизопростола (ПГ EJ
аналогичен динопростону, однако в Рос-
сийской Федерации применение данного
ЛС для стимуляции родовой деятельнос-
ти официально не разрешено.
ПГ противопоказаны беременным
с рубцом на матке, клинически узким та-
зом, глаукомой и тяжелой соматической
патологией: органическими заболевани-
ями сердца, ГБ, язвенной болезнью, са-
харным диабетом, эпилепсией и др.;
при их в/в введении возможно развитие
флебитов.
Токолитики
р2-адреномиметики (тербуталин, сальбу-
тамол, фенотерол, гексопреналин). Эти
ЛС используют для задержки и останов-
ки преждевременных родов. Абсолютно се-
лективных р2-адреномиметиков нет, все
они в той или иной степени стимулируют
и pi-рецепторы миокарда. На фоне увели-
чения СВ на 25—50% к III триместру бе-
ременности, стимуляция pj-адренорецеп-
684
Глава 23 Анестезия в акушерстве
торов дополнительно увеличивает СВ
до 300%, что в 70% случаев ведет к транзи-
торным изменениям ЭКГ в виде депрес-
сии сегмента ST и инверсии зубца Т (при-
знаки ишемии миокарда). При паренте-
ральном введении токолитиков необходим
мониторинг пульс-оксиметрии (отсутст-
вие цианоза вследствие малого количест-
ва восстановленного НЬ).
ЛС необходимо вводить при помощи ин-
фузомата (точность дозирования и умень-
шение объема, часто неучитываемого, пе-
реливаемых растворов). Антидиуретиче-
ский эффект ведет к реабсорбции натрия
и воды (ограничить прием натрия), умень-
шается КОДпл. (при КОДпл. ® 12 мм рт. ст.
велика вероятность развития отека лег-
ких). К третьему часу инфузии токолити-
ков максимально повышается уровень
глюкозы и инсулина, что ведет к гипока-
лиемии и кетонемии. Накопление перечис-
ленных метаболитов может закончиться
развитием гиперосмолярного синдрома.
У родившихся детей необходим контроль
гликемии в течение суток. Частота отека
легких при терапии 0-адреномиметика-
ми — до 4%. Сочетанное применение р-ад-
реномиметиков и ГКС значительно повы-
шает риск его развития.
Профилактика перечисленных ослож-
нений:
назначение Р-адреномиметиков по стро-
гим показаниям;
ограничение (всей!) вводимой жидкости
до 1,5—2,5 л/сут;
введение ЛС через инфузомат;
начинать инфузию или пероральный
прием Л С с минимальных доз, по воз-
можности в сочетании с антагонистами
кальция, MgSO4 и прогестероном, по-
зволяющими уменьшить их дозу. Хоро-
ший терапевтический эффект оказыва-
ет в/в введение блокатора окисления
жирных кислот триметилгидразиния
пропионата дигидрата. ЛС вводят непо-
средственно перед проведением токо-
лиза. За счет его сенсибилизирующего
действия на Р-адренорецепторы воз-
растает их сродство с вводимыми Р-ад-
реномиметиками. Это позволяет для до-
стижения необходимого токолитичес-
кого эффекта сократить дозу Р-адрено-
миметиков в 2 раза, что устраняет раз-
витие их побочных эффектов: триме-
тилгидразиния пропионата дигидрат,
10% р-р, в/в 5 мл, однократно;
проводить анестезию спустя 2 ч после
прекращения инфузии или 12 ч пос-
ле последнего приема таблетированной
формы ЛС, отдавать предпочтение ре-
гионарным методам.
Магния сульфат. ЛС наиболее часто при-
меняют для лечения преэклампсии и эк-
лампсии, оно также весьма эффективно
в качестве токолитика. Ионы магния при
назначении магния сульфата в больших
дозах являются антагонистами ионов каль-
ция, что способствует уменьшению их вну-
триклеточной агрессии (см. ниже). ЛС об-
ладает противосудорожным и седативным
действием, гипотензивный эффект незна-
чительный. Магния сульфат вызывает
бронхо- и вазодилатацию, увеличивает
кровоток в матке и почках, повышает син-
тез простациклина эндотелием, снижает
активность ренина плазмы и уровень
ангиотензин-превращающего фермента,
уменьшает агрегацию тромбоцитов. ЛС мо-
жет снижать маточную активность, вари-
абельность базальной ЧСС плода (кардио-
токограмма), вызывать нейромышечную
и респираторную депрессию у новорож-
денного (недоношенного).
Индометацин. Обладает токолитичес-
кой активностью, т.к. ингибирует синтез
ПГ, стимулирующих сократительную ак-
тивность матки и продукцию прогесте-
рона.
Вазопрессорные АС
Идеальный акушерский вазопрессор дол-
жен повышать АД роженицы без умень-
шения маточно-плацентарного кровотока,
оказывать преимущественно 0-адрено-
стимулирующее и ограниченное а-адре-
ностимулирующее действие.
Эфедрин — ЛС выбора при артериаль-
ной гипотонии у беременных.
а-адреномиметики (фенилэфрин) и
средства, стимулирующие а- и Р-адрено-
рецепторы (эпинефрин и норэпинефрин)
повышают АД роженицы в ущерб маточ-
но-плацентарному кровотоку. Однако
есть данные, что фенилэфрин, применяе-
685
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
мый в малых дозах, не ухудшает маточно-
плацентарный кровоток. Его применяют
тогда, когда эфедрин неэффективен или
противопоказан. Допамин назначают по
строгим показаниям, когда благоприятное
воздействие для матери превышает по-
тенциальный риск для плода.
Противопоказания: идиопатический ги-
пертрофический субаортальный стеноз,
т.к. в этом случае не происходит улучше-
ния показателей гемодинамики вследст-
вие наличия препятствия наполнению же-
лудочков и/или оттоку из них.
Инфузионно-трансфузионная
терапия
При неосложненном кесаревом сечении
до разреза матки объем инфузии состав-
ляет не менее 400—600 мл, общий объ-
ем — 1200—2000 мл (коллоиды и крис-
таллоиды).
Ниже представлен протокол инфузион-
но-трансфузионной терапии при крово-
течениях в акушерстве, в котором опре-
делен ее качественный состав (табл. 23.3).
В связи с тем что геморрагический
шок — это СПОН, развивающийся вслед-
ствие своевременно не восполненной кро-
вопотери, время начала и скорость инфу-
зии должны быть оптимальными: ста-
бильно поддерживающими показатели
гемодинамики и минутный диурез на без-
опасном уровне.
Трансфузия СЗП может быть заменена
введением плазменных факторов сверты-
вания крови. Если кровотечение приводит
к развитию/обострению ДВС-синдрома
и ситуация позволила оценить коагуля-
ционный, антикоагуляционный и фибри-
нолитический потенциалы крови, выявив
нормальную (субнормальную) коагуля-
цию, уменьшение показателей физиоло-
гических антикоагулянтов и фибринолиза,
показано переливание супернатантной
фракции СЗП (СЗП, из которой удален
криопреципитат). При лечении ДВС-син-
дрома эффективной дозой СЗП является
15—30 мл/кг. В случае необходимости ак-
тивации AT III (I и II степени синдрома)
в емкость с размороженной плазмей до-
бавляют гепарин:
Свежезамороженная плазма в/в 15—
30 мл/кг, периодичность введения
определяется клинической целесооб-
разностью
+
Гепарин в свежезамороженную плазму
0,1—0,25 ЕД/мл плазмы, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью.
Трансфузию эритроцитарной массы
проводят при снижении НЬ < 80 г/л и Ht <
25% (объективная оценка возможна только
при учете инфузионной и физиологичес-
кой гемодилюции, как правило, это конец
первых суток после кровотечения). В свя-
зи с этим для решения вопроса об объеме,
скорости и качественном составе инфузи-
онно-трансфузионной терапии во время
и в первые часы после кровотечения необ-
Таблица 23.3. Протокол инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских
кровотечениях1
Кровопотеря 1 степени (< 650 мл) Кровопотеря II степени (650-1000 мл) Кровопотеря III степени (1000-1200 мл) Кровопотеря IV степени (> 2000 мл)
ГЭК 6% 650 мл ГЭК 6% 650—1000 мл ГЭК6°О 1000—2000 мл ГЭК 6% 1500 мл
Кристаллоиды 500 мл Кристаллоиды 1000 мл Кристаллоиды 1000—1500 мл Кристаллоиды 1500—2000 мл
— —- СЗП 250—500 мл СЗП 500— 1000 мл
— — Донорская эритроцитарная масса 250—500 мл Донорская эритроци- тарная масса 500—1500 мл
1 Средняя кровопотеря при неосложненном кесаревом сечении составляет 650—1 000 мл, при осложненном (разрыв мат-
ки, отслойка, предлежание или приращение плаценты), иногда завершающемся ампутацией или экстирпацией мат-
ки — значительно больше (угроза обострения ДВС-синдрома) Вместо/параллельно введению ГЭК при отсутствии про-
тивопоказаний можно использовать декстраны
686
Глава 23 Анестезия в акушерстве
ходим комплексный мониторинг показате-
лей НЬ, Ht и ВСК, объема кровопотери,
минутного диуреза, SaO2 и аускультатив-
ной картины над легкими.
Показанием для трансфузии тромбоци-
тарной массы является уменьшение ко-
личества тромбоцитов < 70 х 103/мл.
Соотношение коллоидов и кристалло-
идов должно быть не ниже чем 2:1, объ-
ем декстранов не должен превышать
20 мл/кг.
Основная цель коррекции коллоидно-ос-
мотического состояния при геморраги-
ческом шоке — предупреждение сниже-
ния КОДпл. ниже 15 мм рт. ст. и увели-
чения дискримента осмоляльности более
40 мосм/кг.
Массивная кровопотеря диктует необ-
ходимость продленной ИВЛ.
Растворы декстрозы интраоперационно
применяют только после извлечения пло-
да или у беременных с риском развития
гипогликемии (риск развития гипоглике-
мии у плода/новорожденного).
Наличие сопутствующих заболеваний
ССС и органов дыхания требует индиви-
Интубация трахеи не удалась
Вентиляция 100% кислородом с помощью
лицевой маски (прием Селлика')
Вентиляция с помощью1
Пищеводно-трахеальной комбинированной трубки
Ларингеальной маски (прием Селлика)
Чрестрахеальной высокочастотной струйной ИВЛ
| Оценить состояние плода~[
Коникотомия
Дилатационная трахеостомия
Внутриутробная
гипоксия
Внутриутробной
гипоксии нет
I
| Родоразрешение~|
Анестезия галотаном на фоне
ингаляции 100% кислорода
Родоразрешение
Пробудить
роженицу
Интубация трахеи
при сохраненном
сознании
Регионарная анестезия
Родоразрешение
Рис. 23.2. Алгоритм действий при неудачной интубации трахеи
687
РАЗДЕЛ II. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
дуального подхода как к анестезии, так
и к инфузионной терапии (рис. 23.2).
Коррекция нарушений:
преэклампсия, эклампсия
и HELLP-синдром
Преэклампсия — это генерализован-
ное повреждение эндотелия (ССВР), со-
провождающееся СПОН, в основе ко-
торого лежит увеличение проницаемо-
сти сосудистой стенки, гемодинамические
нарушения и связанные с этим расстрой-
ства. По классификации Всемирной орга-
низации здравоохранения преэкламп-
сия — это состояние, при котором после
20 недель беременности развиваются
АГ, отеки и протеинурия. Гипертонию,
возникшую до 20 недель беременности
и ранее, считают хронической (чаще это
ГБ). Гипертония, развившаяся позже, яв-
ляется проявлением гестоза и характери-
зуется генерализованным повреждением
эндотелия. Протеинурия и/или отеки, по-
явившиеся в срок до 20 недель беременно-
сти, чаще являются следствием хроничес-
кой АГ или заболеваний почек. Однако
около 20% женщин с преэклампсией и эк-
лампсией имеют САД < 140 мм рт. ст.
и ДАД <90 мм рт. ст.
Эклампсия — это СПОН, характеризу-
ющийся однократным или многократным
появлением судорог (не имеющих отно-
шения к другим мозговым заболеваниям)
у больных с преэклампсией во время бе-
ременности, родов или в течение 7 суток
послеродового периода. Основной причи-
ной развития судорог является ишемия
мозга, обусловленная дисфункцией сосу-
дистой стенки. Отек мозга у беременных
с эклампсией выявляют редко, чаще он ят-
рогенного (нерациональная инфузионно-
трансфузионная терапия) или вторично-
го (аноксия во время судорог) происхож-
дения.
Для того чтобы диагностика АГ была
объективной, а лечение оптимальным, не-
обходимо строгое соблюдение правил из-
мерения АД. АД должно измеряться в по-
кое троекратно с интервалом в 1 мин (сред-
няя цифра близка к истинной) на верх-
них и нижних конечностях (диагностика
АКК) в положении на левом боку. Необхо-
дим правильный подбор манжеты и реги-
страция ДАД.
Протеинурией называют потерю 300 мг
белка в суточной моче или более 1 г/л в лю-
бой порции.
Отеки встречаются у 80% здоровых бе-
ременных и часто обусловлены синдро-
мом АКК (поэтому необходима комплекс-
ная оценка).
Акушерам хорошо известна безотечная
форма преэклампсии, крайне неблагопри-
ятная в прогностическом плане. В связи
с этим необходима оценка дополнитель-
ных критериев, к которым относят тром-
боцитопению, нарушения зрения и функ-
ции почек (уменьшение фильтрации, пре-
ренальная олигурия), появление невроло-
гической симптоматики.
Уменьшение количества тромбоцитов
до 150 х 103/мл и менее выявляют у 30% бе-
ременных с преэклампсией. 15% бере-
менных женщин с тяжелой преэкламп-
сией (часто с развитием HELLP-синдро-
ма) имеют выраженную тромбоцитопе-
нию — 100 х 103/мл и менее.
Нарушение ауторегуляции и проходи-
мости сосудов головного мозга (дисфунк-
ция САС и повреждение эндотелия) при-
водит к его ишемии, что служит причиной
зрительных расстройств (диплопия, фо-
тофобия и т.д.) и появления неврологичес-
кой симптоматики. У 80% беременных
с эклампсией головная боль предшество-
вала развитию эклампсии. Неврологичес-
кая симптоматика может быть проявле-
нием гипогликемии, нередко осложняю-
щей преэклампсию.
HELLP-синдром — это форма тяжелой
преэклампсии и вариант СПОН (с частым
развитием ДВС), развивающийся преиму-
щественно у многорожавших женщин, ха-
рактеризующийся высокой материнской
(до 75%) и перинатальной (79 : 1000) ле-
тальностью. Ранние признаки синдро-
ма — тошнота, рвота, боли в эпигастрии
и правом подреберье, выраженные отеки.
Лабораторные изменения появляются за-
долго до описанных жалоб. Важным явля-
ется определение активности ЛДГ, отра-
жающей степень повреждения гепатоци-
688
Глава 23 Анестезия в акушерстве
тов и выраженности гемолиза. Соотноше-
ние АЛТ и ACT при HELLP-синдроме со-
ставляет около 0,55. Следует отметить, что
в отличие от тяжелой преэклампсии
при HELLP-синдроме основные лабора-
торные изменения достигают максимума
через 24—48 ч после родов. Развитие синд-
рома может сопровождаться грозными ос-
ложнениями: ДВС (21%), отслойкой пла-
центы (16%), ОПН (7,5%), отеком легких
(6%), образованием подкапсульных гема-
том и разрывом печени, отслойкой сетчат-
ки (0,9%).
Лечение преэклампсии
Радикальное лечение заключается в быс-
тром родоразрешении, через 48 ч после
которого симптомы заболевания стихают.
До этого момента важно корригировать АГ,
дефицит ОЦК, нарушения свертывания
крови, а также предупреждать и купиро-
вать судороги.
Терапия артериальной гипертонии
Необходимо четкое разграничение харак-
тера АГ:
п АГ, на фоне которой протекает бере-
менность;
о АГ, обусловленная беременностью.
Первый вариант АГ гиперволемический,
второй — объем-зависимый, т.е. при прове-
дении гипотензивной терапии необходи-
мо адекватное восполнение дефицита
ОЦК. Лечение АГ зависит от типа гемоди-
намики беременной:
гиперкинетический — СИ > 4,2 л/мин/м2;
ОПСС < 1500 дин х см-5 х с"1;
о эукинетический — СИ = 2,5 —
4,2 л/мин/м2; ОПСС — 1500—2000 дин х
см"5х с-1;
о гипокинетический — СИ < 2,5 л/мин/м2;
ОПСС до 5000 дин х см-5 х с-1.
Цель гипотензивной терапии — перевод
гипер- и гипокинетического типов крово-
обращения в эукинетический.
При гиперкинетическом типе гемоди-
намики показаны р-адреноблокаторы
(пропранолол), антагонисты кальция (ве-
рапамил). Следует помнить о наличии
у пропранолола и верапамила потенциру-
ющей активности в отношении наркоти-
ческих и ненаркотических анальгетиков,
родоактивизирующего эффекта у перво-
го и токолитического у второго (см. выше).
Пропранолол, как и верапамил, уменьшает
потребность миокарда в кислороде, явля-
ясь противострессовым средством.
При необходимости ЛС применяют в/в
в соответствующей дозе:
Верапамил внутрь 1,7—3,4 мг/кг
(до 240 мг/сут), периодичность
приема определяется клинической
целесообразностью или
Пропранолол внутрь 1,5—2 мг/кг
(до 120 мг/сут), периодичность
приема определяется клинической
целесообразностью.
При гипокинетическом типе гемодина-
мики ЛС выбора являются гидралазин
и клонидин. Следует помнить, что гипоки-
нетический вариант кровообращения со-
провождается снижением сократитель-
ной способности миокарда (необходимо
проведение ЭхоКГ с определением ФВ:
норма — 55—75%):
Гидралазин в/в 6,25—12,5 мг, затем
внутрь 20—30 мг каждые 6 ч, в зави-
симости от величины АД или
Клонидин внутрь 0,075—0,15 мг
(3,75—6 мкг/кг) 3 р/сут или в/в
1,5—3,5 мкг/кг, периодичность вве-
дения и длительность приема опре-
деляются клинической целесообраз-
ностью.
Клонидин обладает противострессовым
действием, значительно увеличивает чув-
ствительность к наркотическим анальге-
тикам, анксиолитикам и нейролептикам
(мощный анальгетик, воздействующий на
вегетативный компонент боли), обладает
токолитическим эффектом. При длитель-
ном приеме беременной клонидина у но-
ворожденного возможно развитие гипер-
тонического криза — синдрома отмены,
что проявляется грубой неврологической
симптоматикой (предупредить неонато-
лога).
При эукинетическом варианте гемоди-
намики применяют Р-адреноблокаторы
(пропранолол), антагонисты кальция (ве-
рапамил), клонидин или метилдопу в за-
висимости от величины ФВ:
689
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Верапамил внутрь 1,7—3,4 мг/кг
(до 240 мг/сут), периодичность
приема определяется клинической
целесообразностью или
Клонидин внутрь 0,075—0,15 мг
(3,75—6 мкг/кг) 3 р/сут или в/в
1,5—3,5 мкг/кг, периодичность вве-
дения и длительность приема опре-
деляются клинической целесообраз-
ностью или
Метилдопа внутрь 12,5 мг/кг/сут,
длительность приема определяет-
ся клинической целесообразностью
или
Пропранолол внутрь 1,5—2 мг/кг
(до 120 мг/сут), периодичность
приема определяется клинической
целесообразностью.
При эу- и гипокинетическом типах ге-
модинамики в дополнение к указанным
ЛС или в виде монотерапии показано при-
менение дигидропиридиновых антагонис-
тов кальция:
Нимодипин в/в 0,02—0,06 мг/кг/ч,
в зависимости от тяжести
состояния и достижения желае-
: мого результата (особые показа-
ния — при эклампсии и преэкламп-
сии) или
Нифедипин внутрь, под язык или
трансбукально 0,05 мг/кг/сут
(20—40 мг/сут), длительность при-
ема определяется клинической целе-
сообразностью.
При необходимости управляемой нор-
мотонии показано применение нитропрус-
сида натрия и трифосаденина (см. ниже).
Следует помнить, что антагонисты
кальция, клонидин и нитраты являются
токолитиками, а Р-блокаторы — стимуля-
торами сократительной активности мат-
ки. Это необходимо учитывать при подбо-
ре гипотензивной терапии для избежания
гипо- или гипертонуса миометрия.
Метилдопа в дозе более 2 г/сут может
спровоцировать развитие мекониальной
кишечной непроходимости у недоношен-
ного новорожденного.
Нельзя допускать резкого снижения
АД, т.к. при этом страдает маточно-пла-
центарный и мозговой кровоток.
Инфузионная терапия
Очевидно, что большинство растворов,
применяемых для инфузионной терапии
у беременных, являются гиперосмоляль-
ными и гиперонкотическими. Средний
объем плазмы у беременных с гестозом
легкого течения на 9% ниже нормы, на
40% — при тяжелом течении. Следователь-
но, нормализация объема плазмы является
важнейшей задачей инфузионной тера-
пии. Следует помнить, что эклампсия —
это прежде всего генерализованное по-
вреждение эндотелия с резким увеличени-
ем его проницаемости и интерстициальной
гипергидратацией. В связи с этим крайне
опасна инфузия растворов альбумина (от-
ек легких), низко- и среднемолекулярных
декстранов и желатина. Коллоиды (декс-
траны) часто дают аллергические реакции,
могут вызвать коагулопатию (провоциро-
вать и усиливать фибринолиз, изменять
активность VIII фактора), снижать концен-
трацию ионизированного Са2+, вызывать
осмотический диурез (низкомолекуляр-
ные). При сепсисе, РДСВ/СОЛП, преэк-
лампсии, эклампсии коллоиды могут усу-
гублять синдром капиллярной утечки Рас-
творы желатина должны применяться
с большой осторожностью. Желатин уве-
личивает выброс ИЛ-ip, снижает концент-
рацию фибронектина, что способствует
дальнейшему увеличению порозности эн-
дотелия. Возможно заражение «бешен-
ством коров» — возбудитель не погибает
при используемых режимах стерилизации.
Показаны варианты гиперволемичес-
кой и нормоволемической гемодилюции
растворами 6 и 10% ГЭК в сочетании с уп-
равляемой артериальной нормотонией
и эфферентными методами лечения. Рас-
творы ГЭК не проникают через плаценту,
эффективны при нарушениях маточно-
плацентарного кровообращения, сущест-
венно влияют на синдром капиллярной
утечки и отек тканей, запечатывая поры
в эндотелии, появляющиеся при различ-
ных формах его повреждения.
Критерии безопасности дилюционных
методов:
п величина КОДпл. должна быть не ниже
15 мм рт. ст.;
690
Глава 23. Анестезия в акушерстве
□ скорость инфузии — не более 250 мл/ч;
о скорость снижения АДср. — не более
20 мм рт. ст./ч;
□ соотношение скорости инфузии и моче-
отделения должно быть менее 4.
Крайне опасно использование осмотичес-
ких диуретиков при преэклампсии и осо-
бенно при эклампсии!
Беременность способствует увеличе-
нию фильтрации жидкости в легочный
интерстиций, создавая идеальные усло-
вия для развития интерстициальной ле-
гочной гипергидратации. Необходим
строгий учет объема вводимых раствори-
телей (еще нередко окситоцин, инсулин,
гепарин и т.д. вводят не через инфузомат,
а капельно, без учета объема растворите-
ля и точного соблюдения соотношения до-
за/время введения). Гипертрансфузия
кристаллоидов может сопровождаться
гиперкоагуляцией.
Гипертонические растворы (7,5% рас-
твор натрия хлорида) положительно
влияют на МК, не вызывают отеков,
быстро стабилизируют гемодинамику,
особенно в комбинации с коллоидами,
за счет перемещения жидкости из вне-
клеточного пространства в просвет со-
судов.
Включение декстрозы в инфузионную
терапию у беременных требует контроля
гликемии.
Терапия, направленная на коррекцию
нарушений свертывания крови
Необходимо оценить состояние системы
гемостаза, особенно при тяжелой преэк-
лампсии. Может потребоваться перели-
вание СЗП, тромбоцитарной массы и др.
(см. выше).
Риск передачи инфекции: гепатит С —
1 случай на 3300 переливаемых доз, гепа-
тит В — 1 случай на 200 000 доз, ВИЧ-ин-
фекция — 1 случай на 225 000 доз. Транс-
фузионный отек легких — 1 на 5000 транс-
фузий, его причина — реакция лейкоаг-
глютинации. В одной дозе плазмы количес-
тво донорских лейкоцитов от 0,1 до 1 х 108.
Реакция запускает или способствует про-
грессированию ССВР и дальнейшему по-
вреждению эндотелия. Плазма, приготов-
ленная из крови многорожавших жен-
щин, перечисленные осложнения дает ча-
ще. В связи с этим СЗП должна приме-
няться по самым строгим показаниям: не-
обходимость восстановления факторов
свертывания!
Необходима медикаментозная коррек-
ция синтеза тромбоксана А2 и простацик-
лина:
□ стимуляция синтеза простациклина (ма-
лые дозы нитратов, дипиридамол, ни-
федипин);
п замедление метаболизма простацикли-
на (малые дозы фуросемида, только при
отсутствии противопоказаний, показа-
ны у беременных с гестозом на фоне ГБ,
необходим контроль ОЦК);
п заместительная терапия синтетичес-
ким простациклином (эпопростенол);
п уменьшение синтеза тромбоксана А2.
Назначают:
Ацетилсалициловая кислота внутрь
50—100 мг 1 р/сут, длительно.
Противосудорожная терапия
При наличии судорожной готовности
применяют магния сульфат.
Магния сульфат в/в 2—4 г в течение
15 мин (нагрузочная доза), затем в/в
капельно 1—2 г/ч, поддерживая те-
рапевтический уровень магния
в крови 4—8 мэкв/л.
Седативная терапия
С целью седации применяют барбитура-
ты и нейролептики. Применение анк-
сиолитиков (транквилизаторов) может
вызвать депрессию дыхания, гипотонию
скелетных мышц, задержку моче- и ка-
лоотделения, желтуху у новорожденных.
Следует помнить и о побочных эффек-
тах дроперидола (синдром Куленкамп-
фа—Тарнова): пароксизмальные гипер-
кинезы — приступообразные судороги
жевательной мускулатуры, тонические
судороги мышц шеи, затрудненная арти-
куляция, гиперрефлексия, гиперсалива-
ция, брадипноэ. Возможен спазм мышц
туловища и конечностей (вычурные по-
зы), что сопровождается возбуждением,
тревогой, чувством страха при ясном со-
знании. Синдром не представляет угрозы
для жизни, но вследствие гипердиагнос-
691
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
тики эклампсии провоцирует досрочное
оперативное родоразрешение.
Лечение эклампсии
Стандарт лечебных мероприятий:
□ оценить степень проходимости дыха-
тельных путей, выявленные наруше-
ния устранить;
□ катетеризировать вену, лучше цент-
ральную;
в ввести магния сульфат.
Назначают:
; Магния сульфат, 25% р-р, в/в 6 г
| (25 мл) в течение 15—20 мин, затем
I в/в капельно (или через инфузомат)
। 2 г/ч (8 мл/ч), включая период родо-
I разрешения.
При повторении судорог или безуспеш-
ности предыдущих действий применя-
ют барбитураты, мышечные релаксанты
и переводят больную на ИВЛ:
Гексобарбитал в/в 250—500 мг,
периодичность введения определя-
ется клинической целесобразно-
1 стью
+
, Суксаметония хлорид в/в 1,5 мг/кг, пе-
риодичность введения определяется
клинической целесообразностью.
Инфузионная терапия проводится под
контролем показателей ЦВД, уровня диу-
реза. Следует воздерживаться от влива-
ния низко- и среднемолекулярных декс-
транов, альбумина (синдром капиллярной
утечки), показаны растворы крахмала.
По показаниям — управляемая нор-
мотония (всегда на фоне инфузии — кон-
троль преднагрузки) трифосаденином
(АТФ), гидралазином, нитропруссидом на-
трия (помнить о возможном токсичес-
ком действии цианидов на беременную
и плод), нимодипином (помнить об аналь-
гетическом и противоишемическом дей-
ствии ЛС):
I Нимодипин в/в 0,02—0,06 мг/кг/ч, пе-
! риодичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Трифосаденин в/в 5 мг/кг/ч, длитель-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью.
Все вспомогательные методы описа-
ны в разделе «Лечение преэклампсии».
Оценка состояния пациентки
после родов и операции кесарева
сечения
Проведение любого анестезиологического
пособия в родах диктует необходимость
наблюдения роженицы анестезиологом
до полного восстановления всех жизнен-
но важных функций. Как правило, прово-
дят мониторинг АД, ЧСС, по показаниям
пульс-оксиметрии, ЭКГ, температуры те-
ла и диуреза. Пациентки с экстрагени-
тальной патологией, сопровождающейся
функциональной недостаточностью орга-
нов и систем, гестозом, кровотечением,
превышающим по объему физиологичес-
кое, подлежат наблюдению и интенсив-
ной терапии в условиях палаты интенсив-
ной терапии до максимально возможно-
го восстановления нарушенных функ-
ций, качественного и количественного
восполнения кровопотери, купирования
проявлений гестоза. Объем инструмен-
тально-лабораторного контроля зависит
от нозологической формы экстрагениталь-
ной патологии и тяжести гестоза, степе-
ни функциональных расстройств, объема
и скорости восполнения кровопотери (пе-
речень см. выше).
После операции кесарева сечения, со-
провождающейся массивной кровопоте-
рей и/или выполненной на фоне тяжелой
преэклампсии или эклампсии, необходи-
мо проведение продленной принудитель-
ной ИВЛ, часто не менее 24 ч. Типичной
ошибкой является преждевременный
перевод роженицы на вспомогательную
ИВЛ или самостоятельное дыхание, что
сопровождается повторными судорогами
и/или развитием осложнений. Поскольку
у пациенток с преэклампсией и экламп-
сией сохраняется риск развития судо-
рог, необходимо проведение/продолжение
терапии магния сульфатом (до 2 г/сут).
Подробно критерии перевода больных на
самостоятельное дыхание и отмены ма-
гнезиальной терапии изложены в руко-
водствах по интенсивной терапии в аку-
шерстве. Выбор метода послеоперационно-
го обезболивания определяет клиническая
ситуация (наличие катетера в эпидураль-
ном пространстве и т.д.). Время пребыва-
692
Глава 23. Анестезия в акушерстве
ние в палате интенсивной терапии зави-
сит от срока разрешения критической си-
туации, восстановления жизненно важ-
ных функций организма.
Подводя итог вышеизложенному, мож-
но сделать вывод: только сотрудничество
на основе единого понимания физиологи-
ческих и патофизиологических измене-
ний, происходящих во время беременно-
сти, позволит фармакотерапию в родах
сделать рациональной, способствующей
преобладанию в реакции организма бере-
менной женщины и плода/новорожден-
ного на роды процессов адаптации.
Литература
1. Абрамченко А.А. Фармакотерапия бе-
ременности, родов и послеродового пе-
риода (антагонисты кальция в аку-
шерстве). СПб.: Сотис, 2003.
2. Айламазян Э.К. Неотложная помощь
при экстремальных состояниях в аку-
шерской практике. Изд. 2-е. СПб., 1993.
3. Гурьянов В.А. Современная многоком-
понентная сбалансированная анесте-
зия: оптимизация оценки операцион-
но-анестезиологического риска, пред-
операционной подготовки и компонен-
та аналгезии: Дис.... д-ра мед. наук. М.,
2003.
4. Долина О.А., Тюков В.А., Гурьянов В.А.
и соавт. Применение неопиатных
средств (пропранолол, клофелин, транс-
амин) для анестезиологического посо-
бия самопроизвольных и оперативных
родов высокой степени риска: Методи-
ческие рекомендации. М., 2000.
5. Зильбер А.П. Медицина критических
состояний: общие проблемы. Петроза-
водск: Изд-во ПГУ, 1995.
6. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушер-
ство глазами анестезиолога. Этюды
критической медицины. Т. 3. Петроза-
водск: Изд-во ПГУ, 1997.
7. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакиро-
ва А.М. и соавт. Обезболивание родов.
М.: Триада-Х, 1998.
8. Левицкий Д.О. Биохимия мембран.
Кальций и биологические мембраны:
Учебное пособие. Под ред. А.А. Болды-
рева. Кн. 7. М.: Высшая школа, 1990.
9. Лысенков С.П., Мясникова В.В., Поно-
марев В.В. Неотложные состояния
и анестезия в акушерстве. Клиничес-
кая патофизиология и фармакотера-
пия. Майкоп: ООО «Качество», 2002.
10. Морган-мл. Дж.Э., Мегид С. Клиничес-
кая анестезиология. Кн. 3. Пер. с англ.
М.: Бином, 2003.
11. Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В.,
Котайш Г.А. Регуляция родовой дея-
тельности: Учебно-методическое по-
собие. Под ред. В.Е. Радзинского. М.:
Изд-во РУДН, 2003.
12. Руководство по акушерской аналгезии
и анестезии. Под ред. Г.Х. МакМор-
ланда, Г.Ф. Маркс. Пер. с англ. М.: Ме-
дицина, 1998.
693
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Глава 24. Анестезия в детской
хирургии
Указатель описаний ЛС
Указатель JIC — стр 757
Адреномиметики
Эпинефрин
Антагонисты серотониновых
рецепторов
Ондансетрон
Барбитураты
Тиопентал натрий
Бензодиазепины
Диазепам
Мидазолам
Коллоидные растворы
Альбумин
Гидроксиэтилкрахмал
Инфукол ГЭК 752
Комбинированные анальгетики
Трамадол/парацетамол
Залдиар .... .... 749
Кристаллоидные растворы
Декстроза
Изотонический 0,9% раствор
натрия хлорида
ЛС для ингаляционной анестезии
Галотан
Десфлуран*
Динитроген оксид
Изофлуран
Кислород
Севофлуран
Энфлуран
ЛС для неингаляционной
анестезии
Кетамин
Оксибат натрия
Пропофол
Местные анестетики
Бупивакаин
Левобупивакаин
Лидокаин
Прилокаин
Ропивакаин
Миорелаксанты
Атракурия безилат
Векурония бромид
Мивакурия хлорид
Рокурония бромид
Суксаметония хлорид
Цисатракурия безилат
М-холиноблокаторы
Атропин
(Окончание на стр 695)
Введение
При использовании ЛС для анестезии в педиатричес-
кой практике необходимо учитывать особенности их
фармакокинетики в детском организме. По сравнению
со взрослыми пациентами особенно выражены отли-
чия у новорожденных и детей раннего возраста.
Анатомо-физиологические особенности
детского организма и патофизиологические
изменения
Объем распределения. Содержание общей воды тела
у недоношенных новорожденных составляет 85% мас-
сы тела, новорожденных — 78%, детей до 1 года — 60%
и подростков — 50%. Внеклеточная вода соответствен-
но по этим возрастам составляет 50, 45, 27 и 20% массы
тела. В связи с этим дети раннего возраста имеют уве-
личенный объем распределения, что требует увеличе-
ния начальных или нагрузочных дозировок при рас-
чете на 1 кг массы тела, для того чтобы получить же-
лаемую концентрацию при использовании водораство-
римых ЛС.
Кроме того, мышечная и жировая масса у новорож-
денных и детей первого года жизни отличается от та-
ковой у более старших детей. Так, у новорожденных
жировая масса составляет 12% от массы тела по срав-
нению с 30% у детей одного года. Эти факторы должны
учитываться при введении ЛС, которые в организме
распределяются преимущественно в мышечной и жи-
ровой ткани, т.к. они могут вызывать нежелательные
эффекты в виде увеличения Т1/2. Например, опиоиды
у новорожденных могут вызывать избыточную седа-
цию и угнетение дыхания.
Связывающая способность белков. Количество
альбумина и его связывающая способность у новорож-
денных снижены. Поэтому, введение Л С, имеющих
высокое сродство с белками, у новорожденных может
приводить к его более высокой концентрации в несвя-
занном состоянии. При этом если соотношение связан-
ного с белками и свободного состояния какого-либо ЛС
в крови у детей старшего возраста в норме составляет
25% : 75%, то снижение связывания до 23% увеличива-
ет концентрацию свободного Л С всего до 77%. Однако
если в организме связывание Л С достигает 98% (не-
связанного 2%), то у новорожденного его концентрация
в свободном виде по сравнению с более старшими де-
694
Глава 24. Анестезия в детской хирургии
тьми может быть увеличена до 4%, т.е. в 2 раза. Следо-
вательно, для ЛС, имеющих высокую степень связы-
вания с белками (например, бупивакаин, диазепам, ан-
тибиотики), у новорожденных и детей раннего возрас-
та этот эффект может иметь высокую фармакологиче-
скую значимость.
Метаболизм и экскреция. У новорожденных актив-
ность многих ферментов и их концентрация в крови
ниже, чем у взрослых, в связи с незрелостью пече-
ни. В связи с этим же может быть нарушена реакция
конъюгации. Поэтому Т1/2 многих Л С у новорожден-
ных может быть значимо увеличен. Однако начиная
с месячного возраста способность ферментных систем
организма к метаболизму заметно увеличивается, до-
стигая максимума к 2,5 годам и постепенно уменьша-
ясь к подростковому возрасту. Отчасти это может
быть связано с относительно большими размерами пе-
чени у детей раннего возраста — ее вес составляет 4%
от общего веса тела в сравнении с 2% у взрослых. К то-
му же у детей раннего и младшего возраста относи-
тельный объем печеночной перфузии существенно
выше, чем у более старших детей. Поэтому метабо-
лизм и клиренс многих ЛС у детей младшего возраста
значительно увеличен. Так, Т1/2 седативных ЛС, мы-
шечных релаксантов и МА значительно уменьшен
у таких детей.
Функция почек новорожденного адекватна нормаль-
ным его потребностям, т.к. число нефронов одинаково
и у новорожденных, и у взрослых. Однако анатомиче-
ски и функционально нефроны полностью созревают
к 5-месячному возрасту, а кровоснабжение почек но-
ворожденных меньше, чем у взрослых: если почки но-
ворожденных получают 6% СВ, почки взросло-
го — около 20%. Поэтому у новорожденных почечная
экскреция различных ЛС и их метаболитов заметно
ниже, чем у более старших детей. Поэтому, если на-
чальная доза ЛС может быть даже относительно боль-
ше в связи с большим объемом распределения,
для предупреждения аккумуляции ЛС интервалы
между введениями должны быть увеличены. После
периода новорожденное™ относительная способность
почек к экскреции постоянно увеличивается, достигая
максимума к 2—3 годам, постепенно уменьшаясь к пе-
риоду зрелости.
Таким образом, такие особенности детского орга-
низма, как снижение связывающей способности бел-
ков, увеличенный объем распределения, снижение до-
ли жировой и мышечной массы, изменяют фармако-
кинетику и фармакодинамику большинства ЛС для
анестезии. Метаболические возможности даже у детей
до года очень высоки в связи с относительно высокой
фракцией СВ, перфузирующего печень. В связи с этим
(Окончание)
Указатель описаний АС
Указатель ЛС — стар 757
Наркотические анальгетики
Морфин
Трамадол
Тримеперидин
Фентанил
Стимуляторы центральных
с^-адренорецепторов
Клонидин
Стимуляторы эритропоэза
Эпоэтин альфа
Другие ЛС
Донорская эритроцитарная масса
Свежезамороженная плазма
695
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
начальные дозировки и интервалы меж-
ду повторными введениями у детей час-
то значительно отличаются от таковых
у взрослых пациентов. С другой стороны,
у новорожденных незрелость печеночных
ферментных систем и почечного метабо-
лизма существенно изменяет метаболизм
и клиренс используемых ЛС.
Предоперационная подготовка
и оценка состояния пациента
до операции
Объем исследований в значительной ме-
ре зависит от физического статуса боль-
ного и вида хирургического вмешатель-
ства. Во многих западных руководствах
перед так называемыми малыми опера-
циями у детей считается обязательным
исследование только показателя Ht. В на-
шей стране перед малыми операциями
необходимо проведение клинического
анализа крови с определением времени
свертывания и кровотечения (он позволя-
ет выявить продромальный период воспа-
ления и скрытые нарушения гемокоагу-
ляции), общего анализа мочи (может вы-
явить сахарный диабет или наличие ин-
фекции мочевыделительной системы),
анализа крови на ВИЧ, HbS-антиген и RW
(их проведение обязательно по приказу
М3 РФ) и ЭКГ (ее проведение позволяет
выявить опасные нарушения ритма и по-
могает при мониторинге в ходе прове-
дения анестезии), необходимо определе-
ние группы крови и резус-фактора.
При проведении обширных операций
под эндотрахеальной анестезией к этому
следует добавить исследование КОС, био-
химический анализ крови и рентгеногра-
фию грудной клетки. Все остальные иссле-
дования (коагулограмма, функция внешне-
го дыхания, УЗИ и др.) проводятся по ме-
ре необходимости. Для этого привлекают
для консультации соответствующих спе-
циалистов. В этом случае могут потребо-
ваться специальные методы исследова-
ния. Основная задача консультантов за-
ключается в помощи при интерпретации
полученных результатов исследования
и назначении соответствующей терапии.
Премедикация
Цели премедикации у детей те же, что
и у взрослых. Главные из них — устране-
ние страха и тревожности пациента, сни-
жение вагусных рефлексов, облегчение
индукции, уменьшение секреции дыха-
тельных путей. Однако имеется и много
особенностей и возрастных отличий. В ча-
стности, известно, что до операции на-
значается предоперационное голодание,
однако дети раннего возраста не должны
подвергаться этому слишком длительно.
Сегодня установлены достаточно без-
опасные сроки предоперационного голо-
дания. Для грудных детей они составля-
ют: для твердой пищи, включая коровье
молоко, — 6 ч до операции, для грудного
молока — 4 ч, для чистой жидкости (мак-
симальный объем 200 мл) — 2 ч.
Дети в возрасте до 6 месяцев обычно
спокойно переносят отделение от родите-
лей, так что медицинская сестра, которая
забирает ребенка от родителей, в данном
случае выполняет функцию «замены»
матери. Поэтому у детей этого возраста
использование седативных средств не
является обязательным в премедикации.
Дети от 6 месяцев до 6 лет, напротив,
крайне негативно переносят отлучение
от родителей, в связи с чем желательно,
чтобы премедикация вызывала у них
медикаментозный сон. Для детей стар-
ше 6 лет более всего характерен страх
перед неизвестностью (чаще всего дети
не знают о предстоящей операции),
и одна из существенных целей премеди-
кации — снятие чувства тревоги и беспо-
койства.
Особенностью детского возраста явля-
ется то, что премедикация на ночь, назна-
чаемая обычно взрослым, у детей не ис-
пользуется. Чаще всего у детей премеди-
кация проводится путем в/м введения ЛС,
которые обеспечивают фармакологичес-
кий эффект и точную дозировку. Инъек-
ция делается за 40 мин до начала общей
анестезии. Однако она болезненна и нега-
тивно воспринимается детьми. В качест-
ве альтернативы в/м пути введения мож-
но использовать прием ЛС внутрь, а так-
же интраназальное или ректальное вве-
дение.
696
Глава 24. Анестезия в детской хирургии
Среди всех ЛС чаще всего для преме-
дикации у детей в настоящее время ис-
пользуется мидазолам. Его применение
с целью седации у детей даже более эф-
фективно, чем присутствие родителей,
до этапа индукции анестезии. Кроме то-
го, такая популярность применения ми-
дазолама связана с возможностью его
назначения внутрь интраназально и рек-
тально.
Внутрь в виде специального сиропа или
при смешивании ЛС с раствором декстро-
зы рационально использовать мидазолам
у детей в возрасте старше 6 лет, т.к. млад-
шие дети обычно отказываются прини-
мать ЛС внутрь. Эффективность мидазо-
лама при приеме внутрь сравнима с в/м
введением в дозе 0,3 мг/кг. Действие ми-
дазолама при приеме внутрь или в/м вве-
дении проявляется через 15—20 мин.
Детям первых месяцев жизни можно
вводить мидазолам интраназально в дозе
0,2 мг/кг, причем в этом случае начало его
действия приближается к в/в (через 2—
3 мин). Однако такой путь введения неже-
лателен, т.к., во-первых, при этом трудно
точно определить необходимую дозиров-
ку, а во-вторых, мидазолам обладает раз-
дражающим действием на слизистую обо-
лочку.
Поэтому более приемлем ректальный
путь введения через тонкий катетер, вве-
денный в ампулу прямой кишки в дозе
0,5—0,7 мг/кг. При этом эффект дей-
ствия мидазолама проявляется уже че-
рез 8—10 мин. Такой быстрый эффект
ректального введения связан с тем, что
значительная часть ЛС всасывается через
нижние геморроидальные вены и попада-
ет непосредственно в НПВ. Поэтому быс-
трее достигается его высокая концентра-
ция в ЦНС:
' Мидазолам внутрь или ректально
I 0,7 мг/кг (для детей до 6 лет) или
I 0,5 мг/кг (для детей старше 6 лет)
I или в/м 0,3 мг/кг, однократно за
| 15—20 мин до подачи больного в опе-
I рационную.
Результаты испытаний показывают,
что при использовании для премедикации
мидазолама от 80 до 96% детей не испыты-
вает чувство страха после его приема.
Применение для премедикации диазе-
пама дает неплохой седативный эффект
у детей старше 3-летнего возраста:
Диазепам в/м 0,3—0,4 мг/кг, одно-
кратно за 15—20 мин до подачи
больного в операционную.
У детей раннего возраста эффектив-
ность диазепама невысока.
Другим фармакологическим ЛС, наибо-
лее часто включаемым в премедикацию
у детей, является атропин. Главными при-
чинами включения в состав премедика-
ции этого антихолинергического средства
является поддержание адекватного СВ
в период индукции анестезии. Известно,
что у детей основным средством поддер-
жания СВ является способность к увели-
чению ЧСС. При индукции анестезии вве-
дение различных анестетических аген-
тов (пропофол, ингаляционные анестети-
ки, суксаметония хлорид) и манипуляции
в ларингеальной области могут вызвать
выраженную брадикардию и, соответст-
венно, существенное падение СВ, артери-
альную гипотонию и гипоксемию. Ваго-
литический эффект атропина позволяет
в значительной мере блокировать эти ре-
акции:
I Атропин в/м или в/в 0,02 мг/кг, одно-
I кратно.
В последние годы для премедикации
у детей стали использовать внутрь аго-
нист ос2-адренорецепторов клонидин, ко-
торый вызывает седацию, сравнимую
с введением 0,2 мг/кг диазепама, и замет-
ный анальгетический эффект, что по-
зволяет ослабить гемодинамическую ре-
акцию при интубации трахеи:
| Клонидин внутрь 2,5—4 мкг/кг, одно-
I кратно.
Использование в составе премедика-
ции НПВС (например, кеторолака) рацио-
нально для обеспечения адекватной анал-
гезии раннего послеоперационного пери-
ода (предупреждающая аналгезия):
I Кеторолак в/м 0,5 мг/кг, однократно.
Использование других традиционных
ЛС для премедикации (опиоидов, антиэме-
тиков, блокаторов Нг и блокаторов ^-ги-
стаминовых рецепторов) и пути их введе-
ния мало отличаются от таковых у взрос-
лых пациентов и определяются конкрет-
697
РАЗДЕЛ П ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ной ситуацией и возможностями. При этом
следует отметить, что использование в пе-
диатрической анестезиологии фентани-
ла в виде леденца для рассасывания не оп-
равдало возлагаемых надежд на выгоды
такой премедикации в связи с высоким
риском респираторных осложнений.
С другой стороны, у некоторых групп де-
тей с высоким риском развития ПОТР (на-
пример, дети в возрасте от 2 до 5 лет, ис-
пользование ИА, операции по поводу
косоглазия, аденотонзилэктомия) воз-
можно применение в составе премеди-
кации антагонистов серотониновых ре-
цепторов (ондансетрон) в виде сублинг-
вальных таблеток (они рассасываются
в течение 1 мин) или сиропа. При нали-
чии доступа к венозному руслу ЛС мож-
но вводить в/в:
I Ондансетрон сублингвально или в/в
I 4 мг, однократно.
Создание венозного доступа облегчается
при использовании крема, состоящего из
2,5% эмульсии лидокаина и 2,5% эмульсии
прилокаина (крем EMLA — eutectic mix-
ture of local anaesthetic). Он накладывается
в виде специального пластыря на место бу-
дущей пункции вены за 1 ч до манипуля-
ции. Его применение вызывает эффектив-
ную аналгезию и позволяет в комфортных
условиях произвести пункционную кате-
теризацию периферической вены даже
у самых маленьких детей.
Основные методы анестезии
Индукция анестезии
Отличительной способностью педиатри-
ческой анестезиологии является доста-
точно частое использование в/м введе-
ния кетамина. Как правило, кетамин вво-
дят вместе с другими ЛС (обычно атропи-
ном и ЛС из группы бензодиазепинов),
так что сразу проводятся премедикация
и начальная индукция, поскольку паци-
ент теряет сознание:
Кетамин в/м 8—10мг/кг (у детей
до 1 года) и 6—8 мг/кг (у детей
старше 1 года), однократно
+
+
I Атропин в/м или в/в 0,02 мг/кг, одно-
I кратно
+
I Диазепам в/м 0,3—0,4 мг/кг, одно-
I кратно.
Потеря сознания происходит обычно
через 4—6 мин после инъекции. Надо от-
метить, что такая индукция имеет це-
лый ряд недостатков: излишняя стиму-
ляция системы кровообращения, повыше-
ние ВЧД, возможность угнетения дыха-
ния, особенно у детей раннего возраста,
большая частота психических наруше-
ний (галлюцинации в ближайшие сроки
после проведения анестезии, страхи и на-
рушения познавательной функции в бо-
лее отдаленные сроки) и т.д. После про-
ведения такой индукции ребенку может
быть выполнена катетеризация централь-
ной вены. Для проведения оперативного
вмешательства необходима дополнитель-
ная индукция с помощью ингаляционных
или в/в Л С.
Другой особенностью педиатрической
анестезиологии в отличие от взрослых
пациентов является достаточно частое
применение для индукции ингаляцион-
ного метода. Это связано как с широким
применением лицевой маски в педиатри-
ческой анестезиологии на всех периодах
ОА, так и с трудностями катетеризации
вены для в/в индукции. В нашей стране
чаще всего для индукции используют ин-
галяцию динитрогеном оксидом с кисло-
родом и галотан. При этом FiO2 должна
быть не менее 0,3. Концентрация галотана
увеличивается ступенчато на 0,5 объем-
ных процента каждые 3—4 вдоха пациен-
та. Период индукции при такой методике
обычно составляет около 4 мин:
| Динитроген оксид с кислородом инга-
I ляционно (3 : 1)
+
I Галотан ингаляционно до 1,5 МАК.
Для ускорения периода индукции пред-
ложена так называемая методика индук-
ции одним вдохом или быстрая индукция
с помощью высокой концентрации анес-
тетика. В этом случае дыхательный кон-
тур предварительно заполняется смесью
кислорода и динитрогена оксида в соотно-
698
Глава 24 Анестезия в детской хирургии
шении 1 : 3 и 4—5 объемными процента-
ми галотана. Адаптер закрывают. Ребен-
ка просят максимально глубоко вдохнуть
воздух, быстро выдохнуть и задержать
дыхание. Затем накладывают наркозную
маску на лицо пациента, ребенок дела-
ет глубокий вдох, сразу получая высокую
концентрацию анестетиков. При такой ме-
тодике большинство детей засыпает в те-
чение 2 мин.
Методика вводной анестезии на осно-
ве галотана достаточно проста, однако она
является потенциально опасной в связи
с возможным угнетением сердечно-сосу-
дистой и дыхательной систем. У детей ран-
него возраста именно использование га-
лотана является ведущей причиной оста-
новки сердца при общей анестезии. Поэто-
му методика индукции одним вдохом не
может быть широко рекомендована в свя-
зи с высокой опасностью развития тяже-
лых осложнений.
Использование ИА севофлурана во мно-
гих странах Европы становится «золо-
тым стандартом» индукции у детей и при
коротких анестезиях. Частота остановок
сердца при общей анестезии севофлу-
раном в сравнении с галотаном у детей
в 10 раз ниже. При вводной анестезии на
основе севофлурана период индукции за-
нимает около 2—3 мин, а при использова-
нии методики высокой концентрации се-
вофлуран может безопасно применяться
даже у новорожденных, так что период
индукции занимает менее 1 мин и при-
ближается к таковому при использовании
пропофола:
I Севофлуран ингаляционно до 1,5 МАК.
Такие состояния, как угроза развития
злокачественной гипертермии, повторные
анестезии, цианотические ВПС, печеноч-
ная или почечная недостаточность, явля-
ются абсолютными или относительны-
ми противопоказаниями для использо-
вания ИА у детей. При использовании га-
лотана к этому можно добавить и неста-
бильность гемодинамики у больных
в критических состояниях, оперируемых
по экстренным показаниям, например тя-
желая термическая травма, разлитой
перитонит, тяжелая сочетанная трав-
ма. Применение у таких пациентов га-
лотана в ряде случаев сопровождается
угнетением ССС и угрожающими рас-
стройствами гемодинамики.
Главным ограничением в/в индукции
у детей является трудность доступа к ве-
нозному руслу. Во многом эта задача ре-
шается с помощью применения анестези-
рующего крема и использования совре-
менных периферических катетеров мало-
го диаметра (22 или 24 G).
Среди в/в гипнотиков предпочтение
следует отдавать пропофолу, дозы которо-
го у детей существенно выше, чем у взрос-
лых пациентов. В связи с тем что пропофол
у большинства детей вызывает апноэ, ане-
стезиолог должен быть готов поддержи-
вать адекватное дыхание с помощью вспо-
могательного дыхания через маску нар-
козного аппарата в течение 0,5—1 мин.
Для того чтобы нивелировать отрицатель-
ные эффекты пропофола (снижение АД,
возникновение апноэ, спонтанные движе-
ния), его можно использовать для индук-
ции вместе с кетамином:
| Кетамин в/м 6—8 мг/кг или в/в
I 1 мг/кг, однократно
+
I Пропофол в/в 2,3 мг/кг, однократно.
Преимуществом такой методики ин-
дукции помимо снижения дозы пропофо-
ла является стабильность показателей
АД и значимое уменьшение случаев воз-
никновения апноэ.
У детей старше 5 лет для индукции
вместо пропофола с успехом использует-
ся в/в введение мидазолама. Для усиле-
ния гипнотического эффекта мидазолама
его можно вводить также вместе с кета-
мином:
I Мидазолам в/в 0,2 мг/кг, однократно
+
I Кетамин в/в 1 мг/кг, однократно.
Тиопентал натрий для индукции у де-
тей используется редко:
| Тиопентал натрий в/в 4—6 мг/кг,
I однократно.
Ректальное введение хлоралгидрата
(30 мг/кг) в настоящее время не исполь-
зуется в связи с тем, что такая индук-
ция занимает значительный промежу-
ток времени (15—20 мин) и малоуправ-
ляема.
699
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
При проведении оперативных вмеша-
тельств и эндотрахеальной интубации
компонентом в/в индукции помимо гип-
нотиков, как правило, являются опиоид-
ные ЛС. Чаще всего для этого применяет-
ся в/в введение фентанила. Реже исполь-
зуется тримеперидин. С 1998 года реше-
нием Фармкомитета России от 09.06.1998
(протокол № 8) у детей с момента рожде-
ния разрешено применение морфина. Од-
нако до настоящего времени морфин в на-
шей стране редко использовался у детей:
Морфин в/в 0,1—0,2 мг/кг, однократно
или
Тримеперидин в/в 0,5—0,6 мг/кг, одно-
кратно или
Фентанил в/в 2—8 мкг/кг, однократно.
Кроме того, для в/в индукции у детей
все шире используется клонидин:
I Клонидин в/в 1 мкг/кг, однократно.
Интубация трахеи
Существует точка зрения о том, что у груд-
ных детей при проведении интубации
трахеи можно обойтись без применения
мышечных релаксантов. Это связано с тем,
что такие пациенты имеют относительно
малый объем мышечной массы, у них бы-
стро наступает мышечная усталость, рот
у детей до 1 года открывается относитель-
но широко и, наконец, отсутствуют зубы.
Поэтому применение у новорожденных га-
лотана вместе с суксаметонием хлоридом
или без него создает одинаковые условия
для интубации трахеи. Однако при таком
подходе для обеспечения адекватных ус-
ловий для интубации требуется исполь-
зование более высоких концентраций ЛС,
например ИА. Это дает значимо большее
число осложнений. Поэтому мышечные
релаксанты должны быть неотъемлемым
компонентом индукции у грудных детей.
Использование суксаметония хлорида
в педиатрической анестезиологии в на-
стоящее время ограничено применением
его в основном в условиях экстренной
анестезии:
| Суксаметония хлорид в/в 1—2 мг/кг,
I однократно.
Применение для интубации трахеи не-
деполяризующих мышечных релаксан-
тов у детей облегчается тем, что время
начала действия коротких и средних
миоплегиков у детей существенно ко-
роче, чем у взрослых. После в/в введе-
ния таких ЛС, как мивакурия хлорид,
векурония бромид, атракурия безилат
и цисатракурия безилат, отличные и хо-
рошие условия для интубации трахеи
у абсолютного большинства детей на-
ступают в период менее 2 мин после бо-
люсного введения одного из перечислен-
ных миорелаксантов. При использова-
нии рокурония бромида интубация тра-
хеи у детей может быть проведена на ис-
ходе первой минуты после болюсного
введения:
Атракурия безилат в/в болюсно
0,5 мг/кг, однократно или
Векурония бромид в/в болюсно
0,1 мг/кг, однократно или
Мивакурия хлорид в/в болюсно
0,2 мг/кг, однократно или
Рокурония бромид в/в болюсно
0,6 мг/кг, однократно или
Цисатракурия безилат в/в болюсно
0,15 мг/кг, однократно.
У новорожденных детей рекомендуе-
мые дозировки недеполяризующих мы-
шечных релаксантов существенно ниже,
чем у детей более старшего возраста:
Атракурия безилат в/в 0,3 мг/кг,
однократно или
Векурония бромид в/в 0,08 мг/кг, одно-
кратно или
Мивакурия хлорид в/в 0,15 мг/кг,
однократно.
Для цисатракурия безилата и рокуро-
ния бромида рекомендуемые для ново-
рожденных дозировки пока не установ-
лены.
Поддержание анестезии
В настоящее время у детей, как и у взрос-
лых, при поддержании анестезии приме-
няется по возможности сочетание ингаля-
ционной, в/в, а порой и регионарной анес-
тезии, т.е. комбинированная или сочетан-
ная методики анестезии. Исключением из
этого правила является так называемая
масочная анестезия, которая проводится
преимущественно с помощью ингаляции
динитрогеном оксидом и галотаном. В ос-
тальных случаях скорее можно говорить
700
Глава 24. Анестезия в детской хирургии
о преимущественно в/в или ингаляцион-
ной анестезии.
При проведении в/в анестезии исполь-
зуются следующие схемы:
Пропофол в/в 12 мг/кг/ч в течение
10 мин, затем 10 мг/кг/ч в течение
10 мин, затем 8 мг/кг/ч
+
| Мидазолам в/в 0,3 мг/кг/ч (детям
I старше 5 лет)
+
Фентанил в/в 2—3 мкг/кг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью
+
Атракурия безилат в/в 0,5 мг/кг, пе-
риодичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Векурония бромид в/в 0,1 мг/кг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Мивакурия хлорид в/в 0,2 мг/кг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Рокурония бромид в/в 0,6 мг/кг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Цисатракурия безилат в/в 0,15 мг/кг,
периодичность введения определяет-
ся клинической целесообразностью
или
Пропофол в/в 10 мг/кг/ч в течение
10 мин, затем 8 мг/кг/ч в течение
10 мин, затем 6 мг/кг/ч
+
Динитроген оксид с кислородом инга-
ляционно (2 : 1) или
Кетамин в/в 1 мг/кг/ч
+
I Мидазолам в/в 0,3 мг/кг/ч (детям
I старше 5 лет)
+
Фентанил в/в 2—3 мкг/кг, периодич-
ность введения определяется клини-
। ческой целесообразностью
+
Атракурия безилат в/в 0,5 мг/кг, пе-
риодичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Векурония бромид в/в 0,1 мг/кг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Мивакурия хлорид в/в 0,2 мг/кг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Рокурония бромид в/в 0,6 мг/кг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Цисатракурия безилат в/в 0,15 мг/кг,
периодичность введения определяет-
ся клинической целесообразностью.
При проведении ИА в связи со стремле-
нием уменьшить дозы галотана широко
используют болюсное введение фентани-
ла (2—3 мкг/кг):
I Динитроген оксид с кислородом инга-
I ляционно (2 : 1)
+
I Галотан ингаляционно (до 0,5—0,6 МАК)
+
Фентанил в/в болюсно 2—3 мкг/кг, пе-
риодичность введения определяется
клинической целесообразностью.
В последние годы все шире в педиатри-
ческой анестезиологии применяется ме-
тодика анестезии с минимальным пото-
ком свежего газа. Ее использование осо-
бенно оправданно у детей раннего возрас-
та, т.к. при этом создаются комфортные
условия вдыхаемой смеси (высокая влаж-
ность и температура, близкая к физиоло-
гической), что очень важно для этой груп-
пы пациентов в связи с высокой уязви-
мостью дыхательных путей (не говоря
уже об отсутствии загрязнения атмосфе-
ры операционной, улучшении экологиче-
ской обстановки и существенном сниже-
нии расхода медицинских газов). Послед-
нее качество особенно важно при исполь-
зовании для анестезии новых дорогих
ИА (изофлуран, севофлуран, десфлуран
и ксенон).
Такая методика, в частности, позволяет
использовать в качестве основного анес-
тетика изофлуран, разрешенный для при-
менения в России, что повышает без-
опасность анестезии у этой категории
больных. Методика анестезии с мини-
мальным потоком газа на основе изофлу-
рана такова.
Перед индукцией (в/в или ингаляцион-
ной галотаном, т.к. изофлуран для индук-
ции не годится) проводят денитрогениза-
цию посредством подачи через маску чи-
701
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
стого кислорода под контролем его выды-
хаемой концентрации FiO2 до ее повыше-
ния до уровня выше 0,92 или в течение
4—5 мин:
I Кислород ингаляционно, 4—5 мин.
После интубации трахеи подсоединяет-
ся адсорбер и пошагово приток свежей га-
зовой смеси снижается, начиная от режи-
ма высокого потока до режима минималь-
ного потока (minimal flow):
Динитроген оксид с кислородом инга-
ляционно 4 л/мин/2 л/мин, в тече-
ние 5 мин
+
| Изофлуран ингаляционно 0,8 об%, в те-
I чение 5 мин
+
(после окончания курса)
Динитроген оксид с кислородом инга-
ляционно 1,2 л/мин/0,8 л/мин,
в течение 5 мин
+
I Изофлуран ингаляционно 0,8 об%, в те-
I чение 5 мин
+
(после окончания курса)
Динитроген оксид с кислородом инга-
ляционно 0,6 л/мин/0,4 л/мин,
в течение 5 мин
+
| Изофлуран ингаляционно 0,8 об%, в те-
I чение 5 мин
+
(после окончания курса)
Динитроген оксид с кислородом инга-
ляционно 0,3 л/мин / 0,2 л/мин,
до конца операции
+
| Изофлуран ингаляционно 0,8 об%,
I до 30—40 мин до конца операции.
Следовательно, фаза инициации зани-
мает 15 мин. В течение всех периодов низ-
копоточной анестезии FiO2 не должна
быть ниже 0,30. В течение операции при
необходимости болюсно вводится фента-
нил в дозе 1—2 мкг/кг:
Фентанил в/в 1—2 мкг/кг, периодич-
ность введения определяется клини-
ческой целесообразностью.
Подача изофлурана отключается за
30—40 мин до окончания операции. Такая
методика ОА у детей раннего возраста со-
провождается исключительно стабильны-
ми показателями гемодинамики. Кроме
того, использование низких доз фентани-
ла не сопровождается угнетением дыха-
ния в раннем послеоперационном пери-
оде, что позволяет быстро экстубировать
больных после операции.
В последние годы в педиатрической
анестезиологии для периоперационного
контроля боли все шире используется со-
четанная анестезия — использование
в схеме анестезиологического обеспече-
ния различных видов общей и регионар-
ной анестезии. У детей различные виды
регионарной блокады обязательно выпол-
няют под ОА. В этом случае для выключе-
ния сознания применяют общие анесте-
тики, а прерывание или торможение но-
цицептивной информации на спинальном
уровне обеспечивается посредством цен-
тральной сегментарной блокады. Такие
блокады у детей выполняют в основном
эпидурально на торакальном, люмбаль-
ном и каудальном уровнях в зависимости
от зоны оперативного вмешательства.
Каудальная анестезия рекомендуется
при операциях в области нижней трети
живота, промежности и на нижних конеч-
ностях: аноректальные операции, ретро-
перитонеальные операции, пороки разви-
тия уретры, паховые грыжи, криптор-
хизм, перекрут и водянка яичка, травмы
и ортопедические операции на нижних
конечностях и др. Известно, что при рож-
дении дуральный мешок заканчивается
на уровне S3—S4 и к третьему году жизни
поднимается до уровня S2, оставаясь на
этом уровне у взрослых. Поэтому при вы-
полнении каудального блока у детей до
2 лет в связи с достаточно низким распо-
ложением дурального мешка надо быть
особенно осторожным во избежание пунк-
ции субарахноидального пространства.
С другой стороны, при выполнении кау-
дальной анестезии пункция эпидураль-
ного пространства проводится через крест-
цовую щель, что технически проще и без-
опаснее, т.к. меньше риск травмы твер-
дой мозговой оболочки и спинного мозга.
При этом сакральный канал пунктирует-
ся через крестцово-копчиковую мембра-
ну, закрывающую hiatus sacralis, по сре-
702
Глава 24 Анестезия в детской хирургии
динной линии на уровне рожков крестцо-
вой кости. У детей до 7 лет эпидуральное
пространство содержит намного меньше
кровеносных сосудов, чем у взрослых па-
циентов, поэтому через каудальный до-
ступ можно провести катетер вплоть до
грудного уровня. Однако при более про-
стой технике катетеризации эпидураль-
ного пространства через каудальный до-
ступ возникают трудности с фиксацией
катетера и возрастает риск инфекцион-
ных осложнений (эпидурит). Поэтому ча-
ще всего используют разовую пункцию
каудального пространства иглой с после-
дующим введением ЛС.
Для введения в эпидуральное простран-
ство в основном используют МА лидокаин
и бупивакаин, причем одинаковые объемы
0,25% бупивакаина и 1% лидокаина вызы-
вают практически идентичное сегментар-
ное распространение аналгезии. Бупива-
каин 0,25% или 0,125% (новорожденные)
предпочтительнее из-за возможности со-
здания длительной аналгезии, продолжа-
ющейся в раннем послеоперационном пе-
риоде:
Бупивакаин, 0,125—0,25% р-р, эпиду-
рально до 20 мл, однократно или
Лидокаин, 1% р-р, эпидурально
до 20 мл, однократно.
Расчет необходимого объема местного
анестетика проводится в миллилитрах на
один спинальный сегмент (V — мл на спи-
нальный сегмент).
Он может быть вычислен по возрасту
или по массе тела ребенка:
V = 0,0764 + (0,0762 х возраст в месяцах) или
V = 0,106 + (0,075 х возраст в годах) или
V = 0,12 + (0,033 х вес в кг) для детей с весом
меньше 8 кг или
V = 0,17 + (0,072 х вес в кг) для детей весом
от 8 до 23 кг или
V = 0,05 х вес в кг.
Расчет может быть проведен по форму-
ле Armitage:
объем раствора 0,3 мл/кг создает бло-
каду сакральных сегментов (Sx—S5);
о объем раствора 0,5 мл/кг блокирует
сакральные и люмбальные сегменты
(Sx—L,);
□ объем 0,75 мл/кг блокирует сегменты
S1-Th10;
□ объем 1 мл/кг создает верхний уровень
сегментарной блокады между Th10 и Th5.
Объемы более 20 мл не используют, т.к.
для более высоких уровней сегментарной
аналгезии целесообразнее использовать
люмбальный или торакальный доступ
к эпидуральному пространству и, следо-
вательно, меньшую дозу анестетика.
При люмбальной и торакальной эпи-
дуральной анестезии при условии, что
глубина введения эпидурального кате-
тера соответствует зоне операции,
объем МА (лидокаин 1% или бупивака-
ин 0,125—0,25%, реже 0,5%) рассчиты-
вают следующим образом: для люм-
бальной ЭА на 10 сегментов, для низ-
кой торакальной ЭА (Th10—Th12) на 8,
максимально на 10 сегментов, для вы-
сокой торакальной ЭА (Th5—Th7) — на
6—7 сегментов. При этом используют
формулу Schulte—Steiberg:
Объем МА, необходимый для блокады одного
сегмента (V мл/дерматом) = 1/10 х возраст в годах
Можно проводить расчеты по массе те-
ла ребенка. В этом случае при люмбаль-
ной ЭА (доступ Ь2—L5) вводится нагру-
зочная доза МА в объеме 0,5—0,75 мл/кг
(максимально 20 мл), которая создает
верхний уровень сегментарной аналгезии
между Th4 и Th12 (в среднем на уровне
Th9—Th10). Для поддержания анестезии
вовремя операции вводят тот же объем,
но концентрация раствора МА снижается
в 2 раза. При торакальной ЭА (доступ
Th6—Th7) используют меньшие объемы
МА согласно расчетам по формуле
Schulte—Steiberg или не более 0,3 мл/кг.
При добавлении к раствору МА нарко-
тических анальгетиков (опиоидов) зна-
чительно увеличивается длительность
эффективной аналгезии. Для этих це-
лей у детей старше 2 лет используется
введение морфина в дозах от 0,02 мг/кг
(длительность аналгезии — 9—10 ч)
до 0,05—0,1 мг/кг (длительность аналге-
зии — 10—20 ч). При введении триме-
перидина его дозы составляют 0,1 мг/кг
(длительность аналгезии — 6—12 ч) или
703
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
0,2 мг/кг (длительность аналгезии увели-
чивается до 18—20 ч). Фентанил может
использоваться в дозах 1—2 мкг/кг, дли-
тельность аналгезии составляет 2—3 ч:
Бупивакаин, 0,125—0,25% р-р, эпиду-
рально до 20 мл, однократно или
Лидокаин, 1% р-р, эпидурально
до 20 мл, однократно
+
Морфин эпидурально 0,02—0,1 мг/кг,
однократно или
Тримеперидин эпидурально 0,1 —
0,2 мг/кг, однократно или
Фентанил эпидурально 1—2 мкг/кг,
однократно.
За рубежом в педиатрической анесте-
зиологии стали широко использоваться
новые МА — ропивакаин и левобупивака-
ин, а также введение в эпидуральное
пространства а2-агониста клонидина,
введение которых улучшает качество ане-
стезии и уменьшает риск осложнений.
К сожалению, до настоящего времени
в России отсутствовало разрешение на их
применение у детей.
В последние годы у новорожденных и де-
тей раннего возраста стала применяться
спинальная и спинально-эпидуральная
анестезия, при которой анестетики вводят-
ся интертекально, т.е. в субарахноидальное
пространство. При этом надо учитывать,
что у новорожденных и младенцев груд-
ного возраста спинной мозг заканчивает-
ся на уровне L3 и достигает уровня взрос-
лого человека (LJ к концу первого года
жизни. Следовательно, люмбальная пунк-
ция для проведения СА у новорожден-
ных и грудных младенцев должна вы-
полняться на уровне Ь4—Ь5 или Ь5—Sx
межпозвоночных пространств. Также на-
до учитывать, что расстояние от поверх-
ности кожи до субарахноидального про-
странства очень невелико. Оно составля-
ет для недоношенных новорожденных
10 мм и менее, для доношенных новорож-
денных — 10—15 мм, для грудных де-
тей — 15—20 мм.
Другой особенностью детей является
то, что у пациентов весом менее 15 кг объ-
ем СМЖ при расчете на 1 кг веса прибли-
зительно в 2 раза больше (4 мл/кг), чем
у взрослых (2 мл/кг), что частично объяс-
няет потребность в относительно более
высоких дозах МА у детей младшего воз-
раста. С другой стороны, артериальная
гипотония при технически правильно вы-
полненном блоке относится к очень ред-
ким осложнениям у детей младше 8 лет.
Основными показаниями к СА являются
новорожденные высокой степени риска,
в т.ч. недоношенные новорожденные.
Для СА у детей чаще используются ги-
пербарический раствор бупивакаина. дли-
тельность эффекта которого составляет
около 70 мин. Может использоваться ги-
пербарический раствор лидокаина, дли-
тельность эффекта — 45 мин. Кроме того,
применяется и изобарический 0,5% рас-
твор бупивакаина с эпинефрином:
Бупивакаин 0,5% р-р с 8% глюкозой (ги-
пербарический р-р) интратекально
0,5 мг/кг или 0,1 мл/кг (при массе
тела менее 5 кг); 0,4 мг/кг или
0,08 мл/кг (при массе тела 5—15 кг),
однократно или
Бупивакаин 0,5% р-р/эпинефрин
(1 : 200 000 — 5 мкг/мл) интрате-
кально 0,6 мг/кг или 0,12 мл/кг (при
массе тела менее 2 кг); 0,5 мг/кг или
0,1 мл/кг (при массе тела 2—5 кг);
0,08 мг/кг или 0,08 мл/кг (при массе
тела более 5 кг), однократно или
Лидокаин 5% р-р/декстроза
7,5% р-р/эпинефрин
(1 : 200 000 — 5 мкг/мл)
интратекально 1,5—2,5 мг/кг или
0,03—0,05 мл/кг, однократно.
Существуют немногочисленные дан-
ные об интратекальном введении у детей
раннего возраста морфина, которое со-
провождается продолжительной аналге-
зией — свыше 36 ч. Главным осложнени-
ем использования морфина является уг-
нетение дыхания (до 25% пациентов).
Общий процент неудач при СА у детей
раннего возраста варьирует от 5 до 25%.
Период пробуждения
Здесь важно обеспечить плавный пере-
ход от аналгезии во время операции
к послеоперационной, от управляемого
дыхания при ИВЛ к адекватному само-
стоятельному дыханию. При необходимо-
сти в ближайшем послеоперационном пе-
704
Глава 24 Анестезия в детской хирургии
риоде у детей используется продленная
ИВЛ. Показаниями для нее могут быть
такие, как неспособность ребенка обеспе-
чить адекватное спонтанное дыхание (но-
ворожденные, расширенные операции на
грудной клетке и т.п.), нестабильность ге-
модинамики, выраженная некорригиро-
ванная гиповолемия, неврологический де-
фицит.
Основные причины угнетения дыха-
ния у детей в непосредственном после-
операционном периоде связаны с абдоми-
нальной или грудной болью, использова-
нием наркотических анальгетиков и рези-
дуальным мышечным блоком. Для борьбы
с болью после прекращения анестезии по-
мимо предупреждающей аналгезии мож-
но использовать в/в введение трамадола
непосредственно перед экстубацией тра-
хеи в дозе 1,4 мг/кг, что вызывает эффек-
тивную аналгезию у 75% детей в течение
первых часов после операции:
I Трамадол в/в 1,4 мг/кг, однократно
i перед экстубацией трахеи.
Для профилактики опиоидного угнете-
ния дыхания следует шире использовать
у детей раннего возраста ИА с минималь-
ным потоком газа на основе изофлурана.
Что касается резидуального мышечного
блока, то в сравнении со взрослыми вос-
становление нервно-мышечной проводи-
мости у детей происходит в более корот-
кие сроки, особенно при использовании
миорелаксантов короткой и средней дли-
тельности действия. Существенно, что
клинические признаки восстановления
нейромышечного блока у детей определя-
ются лифт-тестом ног (когда ноги подни-
маются вверх — трубку можно удалить),
т.к. классический лифт-тест головы у де-
тей раннего возраста не выполним.
Особенности анестезии
у новорожденных
Проблемы анестезии новорожденных свя-
заны прежде всего с незрелостью органов
и систем. Особое внимание следует уде-
лять поддержанию оптимальной темпе-
ратуры тела на всех этапах транспорти-
ровки и проведения анестезии. Большин-
ство новорожденных требует проведения
специальной предоперационной подготов-
ки к оперативному вмешательству. Как
правило, она включает в себя предопера-
ционное проведение инфузионной тера-
пии, респираторной терапии, зачастую
с использованием ИВЛ, инотропной под-
держки. В связи с опасностью развития
ретролентальной фиброплазии следует
по возможности ограничивать вдыхае-
мую концентрацию кислорода.
В операционную ребенок поступает без
седации. В состав премедикации входит
стандартная доза атропина:
| Атропин в/м или в/в 0,1 мг, одно-
I кратно.
Для индукции чаще используют ИА (см.
выше). Интубация обычно проводится без
использования суксаметония хлорида.
Для поддержания анестезии использу-
ют комбинированную анестезию с ингаля-
цией галотаном (0,4—0,6 об%) с кислоро-
дом и в/в введением тримеперидина или
фентанила:
I Галотан ингаляционно 0,4—0,6 об/
+
I Кислород ингаляционно
+
Тримеперидин в/в 1,5—3 мг/кг, пери-
одичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Фентанил в/в 0,005—0,01 мг/кг/ч.
В течение анестезии часто используют
раствор оксибата натрия:
Оксибат натрия, 20% р-р, в/в
100 мг/кг, периодичность введения
определяется клинической целесооб-
разностью.
Миоплегия поддерживается с помощью
недеполяризующих релаксантов:
Атракурия безилат в/в 0,3 мг/кг, пе-
риодичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Векурония бромид в/в 0,08 мг/кг, пе-
риодичность введения определяется
клинической целесообразностью или
Мивакурия хлорид в/в 0,15 мг/кг, пе-
риодичность введения определяется
клинической целесообразностью.
Использование анальгетического компо-
нента является обязательным компонен-
том анестезии. До начала 1980-х годов
анестезия у новорожденных редко произ-
водилась адекватно, поскольку предпола-
705
РАЗДЕЛ // ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
галось, что они из-за незрелой нервной
системы практически не чувствуют боли.
Однако ряд исследований изменил эти
представления. Они показали, что у недо-
ношенных новорожденных после хирур-
гического вмешательства с минимальной
анестезией развиваются значительно бо-
лее сильные стрессовые реакции, опреде-
ляемые как возрастание концентрации
катехоламинов, гормона роста, глюкаго-
на, кортизола, у них наблюдалось больше
послеоперационных осложнений и смерт-
ность была выше, чем в группе новорож-
денных, получивших адекватную анес-
тезию.
Благодаря новым методам наблюдения
выяснилось, что новорожденные чувстви-
тельны к боли на поведенческом и эмоци-
ональном уровне и что их реакции на по-
вреждающий стимул находятся под вли-
янием биологических факторов и факто-
ров окружающей среды. Недоношенные
новорожденные, по-видимому, даже бо-
лее чувствительны к болевым стимулам,
чем рожденные в срок. Учитывая неза-
вершенные процессы миелинизации мож-
но предположить, что новорожденный,
а тем более недоношенный ребенок испы-
тывает боль, плохо локализованную, диф-
фузную, имеющую четкие негативные
эмоциональные и вегетомоторные прояв-
ления. На основе этих данных сделан вы-
вод, что незрелость новорожденных каса-
ется не неспособности переживать боль,
а неспособности сообщить о ней.
Инфузионная терапия проводится из
расчета 15—20 мл/кг/ч при продолжи-
тельности оперативного вмешательства
45—60 мин. В качестве основных инфузи-
онных ЛС используются растворы декс-
трозы, 5% раствор альбумина, 6% раствор
ГЭК, в исключительных случаях — СЗП
и эритроцитарная масса:
Альбумин, 5% р-р, в/в 15—20 мл/кг/ч
или
Гидроксиэтилкрахмал, 6% р-р, в/в
15—20 мл/кг/ч или
Декстроза, 5—10% р-р, в/в
15—20 мл/кг/ч.
При вероятности возникновения респи-
раторных расстройств после операции ре-
бенку проводят продленную ИВЛ. У ново-
рожденных, оперированных по поводу ат-
резии пищевода, она длится обычно в те-
чение 2—3 суток, по поводу диафрагмаль-
ной грыжи и гастрошизиса — в течение
5—8 суток.
Особенности применения
отдельных групп анестетиков
у детей
АС для ингаляционной анестезии
В структуре общей анестезии ингаляцион-
ные ЛС у детей используются значитель-
но чаще, чем у взрослых пациентов. Это
связано прежде всего с широким приме-
нением масочной анестезии у детей. На-
иболее популярным анестетиком в России
является галотан, который обычно приме-
няется в сочетании с динитрогеном окси-
дом. Значительно реже используют энфлу-
ран или изофлуран. Новые ингаляцион-
ные анестетики десфлуран и севофлуран
в России у детей пока не используются.
Особенности применения у детей:
□ анестетическая потенция ИА в значи-
тельной степени зависит от возраста
Считается, что МАК снижается с уве-
личением возраста. У детей, особенно
грудных, МАК ИА значительно выше,
чем у взрослых пациентов (табл. 24.1).
Точные причины этого остаются неяс-
ными. Среди возможных причин выдви-
гаются такие, как увеличенный уровень
прогестерона и эндорфина, а также не-
зрелость ЦНС у детей;
□ для поддержания одинаковой глубины
анестезии у грудных детей требуется
увеличение концентрации анестетика
приблизительно на 30% по сравнению
со взрослыми пациентами. С другой
стороны, уровень «терапевтического
окна» между концентрацией анестети-
ка, необходимой для достижения хи-
рургической стадии, и его концентра-
цией, вызывающей нежелательные
сердечно-сосудистые или респиратор-
ные эффекты, значительно уже, чем
у взрослых пациентов;
п особенностями детского возраста явля-
ются более быстрое потребление и рас-
пределение ИА по сравнению со взрос-
лыми. Это может быть связано с высо-
706
Глава 24 Анестезия в детской хирургии
Таблица 24.1. Минимальная альвеолярная концентрация галогеносодержащих
анестетиков
Возраст Галотан Энфлуран Изофлуран
0—3 года 1,08 2 1,35
3—10 лет 0,9 1,9 1,3
Взрослые 0,76 1,7 1,15
кой частотой дыхания и быстрым уве-
личением альвеолярной концентрации
анестетика у детей вследствие высокого
отношения между альвеолярной венти-
ляцией и функциональной остаточной
емкостью. Также имеет значение высо-
кий СИ и относительно высокая его про-
порция в МК. Это приводит к тому, что
у детей индукция анестезии и выход из
нее при прочих равных условиях про-
исходят быстрее, чем у взрослых. Вмес-
те с тем возможно и очень быстрое раз-
витие кардиодепрессивного эффекта
вплоть до остановки сердца, особенно
у новорожденных;
о нельзя забывать и о таком потенциально
опасном, хотя и достаточно редком каче-
стве галогеносодержащих ИА, как про-
воцирование злокачественной гипертер-
мии. Чаще она развивается у детей
(1 случай на 15 000—50 000), чем у взрос-
лых (1 случай на 50 000—100 000 боль-
ных). К драматическим симптомам зло-
качественной гипертермии относится по-
явление ригидности скелетной мускула-
туры параллельно с прогрессирующим
увеличением температуры у детей пос-
ле вдыхания летучих анестетиков.
Галотан. Случаи так называемых галота-
новых гепатитов у детей крайне редки да-
же при множественных повторных анес-
тезиях с его помощью.
Показания к применению:
о при различных манипуляциях (перевяз-
ки, постановка центрального катетера,
цистоскопия, бронхоскопия и бронхогра-
фия и т.д.);
о при малых операциях;
о для индукции анестезии;
«з для поддержания анестезии при эндо-
трахеальной технике анестезии.
Преимущества:
о хорошая управляемость;
о относительная дешевизна.
Недостатки:
о существенное подавление вентиляции
легких у детей младшего возраста, в свя-
зи с чем необходим тщательный конт-
роль дыхания во время ОА;
о провоцирование нарушений ритма у де-
тей раннего возраста;
и выраженное угнетение функции мио-
карда у детей до 7 лет;
и возможность провоцирования злокаче-
ственной гипертермии;
и высокая частота развития ПОТР.
Изофлуран.
Показания к применению:
и поддержание анестезии при всех ви-
дах оперативных вмешательств, особен-
но у детей младшего возраста.
Преимущества:
о отсутствие угнетающего влияния на
функцию миокарда в дозах до 1 МАК
и в связи с этим сердечно-сосудистая
стабильность;
и минимальная биотрансформация в ор-
ганизме с низким риском развития пе-
ченочной недостаточности.
Недостатки:
и высокий процент провоцирования ларин-
госпазма не позволяет использовать его
для индукции анестезии;
□ необходимость применения низкопо-
точной анестезии в связи с высокой сто-
имостью изофлурана.
Динитроген оксид.
Показания к применению:
□ как компонент ОА вместе с галогеносо-
держащими анестетиками или сред-
ствами для неингаляционной анесте-
зии в смеси с кислородом в соотноше-
нии 1: 2 или 1 : 3.
Преимущества:
достаточно высокая анальгетическая
активность позволяет существенно сни-
707
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
жать необходимую дозу летучих анес-
тетиков.
Недостатки:
необходимость проведения оксигенации
чистым кислородом по окончании ОА
для предотвращения развития диффу-
зионной гипоксии вследствие усиленно-
го проникновения динитрогена оксида
из венозной крови в альвеолы;
опасность проникновения динитрогена
оксида в закрытые пространства (ки-
шечник, плевра, синусы, полость сред-
него уха);
в связи с высокой растворимостью ЛС
по сравнению с азотом воздуха у ново-
рожденных детей может происходить
быстрое и опасное увеличение и расши-
рение кишечника при некротическом эн-
тероколите, а также острое поврежде-
ние легкого.
Кислород. Является неотъемлемой час-
тью любой ИА. Вместе с тем на сегодняш-
ний день хорошо известно, что гиперок-
сигенация может вести к патологическим
эффектам. Особенно опасно применение
100% кислорода у недоношенных новорож-
денных, у которых в связи с этим возника-
ет ретролентальная фиброплазия, приво-
дящая к слепоте. Это связано с резкой ва-
зоконстрикцией сосудов незрелой сетчат-
ки при высокой концентрации кислорода.
Лишь после 44 недель гестации гипероксия
не ведет к спазму сосудов сетчатки. Поэто-
му у таких детей противопоказано назна-
чение высоких концентраций кислорода.
При необходимости должен проводиться
мониторинг с подачей кислорода в концен-
трациях, обеспечивающих РаО2 не более
80—85ммрт.ст. У детей более старшего
возраста при серьезной опасности гипо-
ксии также надо по возможности избе-
гать 100% концентрации кислорода, хотя
в крайних случаях его можно применять не
более суток. Концентрация кислорода во
вдыхаемой смеси до 40% может быть ис-
пользована в течение нескольких суток.
Показания к применению:
любые виды ОА у детей.
Недостатки:
возможность развития абсорбцион-
ных ателектазов при использовании
100% кислорода;
опасность развития ретролентальной
фиброплазии у новорожденных.
АС для неингаляционной анестезии
ЛС данной группы в последнее время все
чаще используются у детей.
Пропофол. Фармакокинетика пропофо-
ла у детей, особенно младше 3 лет, значи-
тельно отличается от более старших детей
и взрослых: клиренс пропофола у детей
1—3 лет на 20—55% выше, чем у старших
и взрослых, что может быть связано с бо-
лее высоким печеночным кровотоком у де-
тей этой группы; объем распределения
у детей 1—3 лет на 30—80% выше, чем
у детей более старшей возрастной группы
и почти в 3 раза больше, чем у взрослых.
В связи с этим у детей 1—3 лет плазмен-
ная концентрация пропофола ниже после
введения одной дозы в расчете на вес и,
следовательно, индукционная доза и ско-
рость инфузии должны быть выше, чем
у более старших детей, а у них — выше,
чем у взрослых. Если при использовании
пропофола для инфузии по целевой кон-
центрации у взрослых его концентрация
в крови должна составлять 5 мкг/мл, то
у детей она приближается к 10 мкг/мл.
Оптимальная индукционная доза про-
пофола клинически и на основании ЭЭГ
(стадия оптимального ритма) составила
3,2 ± 0,3 мг/кг у детей старше 6 лет
и 3,7 ± 0,3 мг/кг у детей моложе 6 лет.
Особенностью анестезии пропофолом
у детей является 100% двигательная ак-
тивность при дозе 3 мг/кг, а при дозе
5 мг/кг — в 12% случаев. У 50% детей вве-
дение пропофола вызывает развитие ап-
ноэ на 30 сек и более. Как и у взрослых,
в первые 10 мин после введения пропофо-
ла отмечается снижение АД, что, вероят-
но, связано с уменьшением ОПС. При этом
величина снижения АД варьирует в ши-
роких пределах — от 6 до 20%. При мед-
ленном введении пропофола наблюдается
меньшее снижение АД.
Показания к применению:
кратковременные манипуляции: брон-
хоскопия, бронхография, биопсии, пе-
ревязки, рентгеновские исследова-
ния и пр.;
индукция анестезии;
708
Глава 24. Анестезия в детской хирургии
поддержание анестезии при операциях
различной продолжительности.
Преимущества:
значительное повышение управляемо-
сти ТВВА;
быстрая индукция;
подавление ларингеальных рефлексов
при использовании ларингеальной мас-
ки, что обеспечивает низкую частоту
возникновения кашля и ларингоспазма;
быстрый выход из анестезии с возмож-
ностью быстрой активации пациента;
снижение частоты развития ПОТР.
Недостатки:
необходимость доступа к венозному
руслу;
развитие апноэ при индукции;
боль по ходу вены при введении (при ис-
пользовании периферического сосуда);
возможность развития артериальной ги-
потонии при быстром введении.
Кетамин. При использовании его у детей
требуются более высокие дозы, особенно
в раннем возрасте, что связано как с не-
доразвитием у них коры головного мозга,
так и с его более быстрой деградацией.
Психические нарушения после анестезии
кетамином у маленьких детей наблюда-
ются значительно реже, чем у более стар-
ших и взрослых пациентов.
Показания к применению:
индукция в сочетании с бензодиазепи-
нами (премедикация/индукция) при в/м
введении;
малые операции, перевязки и манипу-
ляции при в/м введении;
для индукции анестезии у пациентов
с гиповолемией и неустойчивой гемоди-
намикой;
поддержание анестезии путем в/в ин-
фузии вместе с другими ЛС (опиоиды,
пропофол, бензодиазепины).
Преимущества:
возможность в/м применения с дости-
жением приемлемого уровня анестезии
в течение 4—5 мин;
стимуляция кровообращения.
Недостатки:
сонливость и галлюцинации после про-
буждения;
опасность возникновения судорог у де-
тей с признаками ВЧГ;
существенные изменения внутриче-
репной гемодинамики у детей с патоло-
гией ЦНС;
нарушения когнитивных функций в те-
чение первого года после перенесенной
анестезии.
Наркотические анальгетики (опиоиды)
Летальная доза (LD50) для морфина у но-
ворожденных животных в 5 раз ниже,
чем у взрослых, что во многом проявляет-
ся и у людей. Возможно, это связано с не-
зрелостью ГЭБ у детей раннего возраста,
в связи с чем более значительная часть
морфина может попадать в мозговую
ткань (в сравнении со взрослыми).
Для тримеперидина LD50 у новорож-
денных животных ниже на 20%, а для
фентанила лишь на 10% ниже, чем
у взрослых животных. При этом следует
отметить повышенную чувствительность
новорожденных к морфину.
Фентанил у новорожденных при сопо-
ставимом уровне аналгезии вызывает
меньше побочных эффектов, чем морфин.
Относительно ремифентанила извест-
но, что его эстеразный метаболизм эф-
фективен с самого рождения в отличие от
традиционных опиоидов, печеночный ме-
таболизм которых в раннем детском воз-
расте функционирует не полностью. По-
этому у детей 1—12 лет придерживаются
взрослой схемы дозировок, хотя для де-
тей до 1 года на сегодняшний день рекомен-
дуемые дозы ремифентанила не известны.
Показания к применению:
премедикация при травматичных опе-
рациях;
анальгетический компонент при раз-
личных видах анестезии.
Преимущества:
эффективная аналгезия.
Недостатки:
депрессия дыхания вследствие угнете-
ния дыхательного центра;
развитие ПОТР;
нарушение гастроинтестинальной мото-
рики.
Местные анестетики
Жировая ткань эпидурального простран-
ства играет роль депо для МА. У младен-
709
РАЗДЕЛ II. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
цев эпидуральный жир развит слабо, по-
этому после введения им адекватной дозы
МА его концентрация в плазме выше, чем
у детей старшего возраста.
Скорость введения МА не играет суще-
ственной роли в скорости адсорбции,
но малая скорость введения предпочти-
тельна. Значительная часть вводимых
амидных анестетиков связывается с бел-
ками и широко распространяется за пре-
делы сосудистого русла. Так как объем
внеклеточной жидкости на 1 кг веса у ре-
бенка до года в 2 раза выше, чем у взрос-
лого, объем распределения у грудных де-
тей существенно больше. Концентрация
свободной фракции анестетика в крови
зависит от фракции, связанной с белками,
и от объема распределения.
В связи с низкой концентрацией белков
плазмы у новорожденных и грудных де-
тей концентрация свободной фракции вы-
ше, чем у взрослых. Поэтому риск кумуля-
ции свободной фракции МА при повтор-
ном введении у новорожденных и детей
раннего возраста больше, чем у взрослых.
Таким образом, у детей грудного возраста
такие факторы, как быстрая адсорбция,
больший объем распределения и низкая
концентрация белков в плазме, могут ока-
зывать существенное влияние на фарма-
кокинетику МА.
Показания к применению:
как компонент сочетанной анестезии
при проводниковой, эпидуральной и спи-
нальной блокадах.
Преимущества:
при комбинации с другими анестетиками
способствует достижению адекватной
анестезии при снижении доз прочих ЛС;
обеспечение продленной аналгезии
в раннем послеоперационном периоде
при совместном использовании с опиои-
дами.
Недостатки:
опасность угнетения кровообращения
у пациентов с гиповолемией.
Вспомогательная терапия
Существенную роль при проведении ане-
стезии играют миорелаксанты (см. раздел
«Основные методы анестезии» / приме-
нение которых у детей имеет некоторые
особенности.
Действие миорелаксантов во многом раз-
личается у новорожденных, более старших
детей и взрослых. Известно, что моторная
концевая пластина нейромышечного си-
напса полностью формируется к 2—3 ме-
сяцам жизни. Для мышечных релаксан-
тов важное значение имеют особенности
фармакокинетики у детей.
Деполяризующие мышечные
релаксанты (суксаметония хлорид)
Дети первых месяцев жизни имеют повы-
шенную устойчивость к действию сукса-
метония хлорида, так что эффект его до-
зы 1 мг/кг у этой группы вызывает нерв-
но-мышечный блок с такими же характе-
ристиками, как доза 0,5 мг/кг у более
старших детей. У суксаметония хлорида
для детей до 1 года эффективная доза,
вызывающая 95% депрессию (ED95), рав-
на 0,729 мг/кг, для более старших —
0,423 мг/кг и для взрослых — 0,290 мг/кг.
Другой особенностью детей раннего
возраста является тот факт, что, несмот-
ря на то что у детей в возрасте до 6 ме-
сяцев активность псевдохолинэстеразы
приблизительно равна половине ее актив-
ности у более старших детей и взрослых,
длительность действия одной дозы сукса-
метония хлорида у них не увеличивается.
Возможно, это связано с перераспределе-
нием суксаметония хлорида у таких па-
циентов из относительно небольшой мы-
шечной массы в относительно больший
внеклеточный объем.
У детей иногда используют в/м введе-
ние суксаметония хлорида 5 мг/кг для де-
тей до 1 года и 4 мг/кг для более старших
детей, что обеспечивает удовлетворитель-
ные условия для интубации трахеи.
У детей суксаметония хлорид является
достаточно частой причиной тяжелых
осложнений в виде остановки сердца и да-
же летальных исходов при индукции анес-
тезии. К этому надо добавить, что суксаме-
тония хлорид является одним из ЛС, на-
иболее часто приводящих к развитию зло-
качественной гипертермии, эпизоды кото-
рой у детей наблюдаются существенно ча-
710
Глава 24 Анестезия в детской хирургии
ще, чем у взрослых (1:15 000 у детей про-
тив 1 : 100 000 у взрослых). В связи с этим
в США Комитет по контролю за продукта-
ми и лекарственными средствами (Food
and Drug Administration — FDA) считает
непоказанным использование суксамето-
ния хлорида при плановых оперативных
вмешательствах и исследованиях у де-
тей, за исключением случаев неотложной
интубации трахеи или когда необходимо
немедленное удаление секрета из дыха-
тельных путей.
Показания к применению:
о неотложная интубация трахеи;
о при проведении коротких процедур, тре-
бующих интубации трахеи (бронхоско-
пия, бронхография и пр.).
Преимущества:
п быстрое развитие нервно-мышечной бло-
кады в течение 30—40 сек и короткая
продолжительность действия.
Недостатки:
□ опасность развития депрессии кровооб-
ращения вследствие вагомиметическо-
го эффекта и аритмий;
□ провоцирование злокачественной гипер-
термии;
о другие — см. главу «Мышечные релак-
санты».
Недеполяризующие мышечные
релаксанты
Новорожденные имеют повышенную чув-
ствительность к действию недеполяризу-
ющих мышечных релаксантов, что во мно-
гом связано с более поздним формирова-
нием моторной концевой пластины нерв-
но-мышечного синапса. С другой стороны,
у новорожденных из-за увеличенного объ-
ема распределения и замедленной элими-
нации миоплегиков начало их действия бо-
лее быстрое, а время длительности дей-
ствия релаксантов и восстановления нерв-
но-мышечной проводимости увеличено.
У детей старше 6 месяцев жизни в срав-
нении со взрослыми пациентами при ис-
пользовании недеполяризующих миоре-
лаксантов отмечаются более быстрое на-
чало действия, более короткие длитель-
ность и период восстановления. В связи
с этим при введении эквипотенциальных
доз мышечных релаксантов начало дей-
ствия и восстановление у детей быстрее,
длительность действия короче, a ED95 вы-
ше, чем у взрослых пациентов (табл. 24.2).
Точные причины таких особенностей дей-
ствия неизвестны. Помимо особенностей
фармакокинетики можно отметить нали-
чие более эффективного кровотока в об-
ласти мышц и нервно-мышечных синап-
сов у детей.
Показания к применению:
п интубация трахеи при введении року-
рония бромида, а также мышечных ре-
лаксантов короткой (мивакурия хлорид)
и средней продолжительности дей-
ствия;
п поддержание миоплегии при операци-
ях, требующих ИВЛ.
Преимущества:
п обеспечение гладкой миоплегии при ис-
пользовании миорелаксантов короткой
и средней продолжительности действия.
Недостатки:
в гистаминолиберация;
□ опасность возникновения рекурариза-
ции в раннем послеоперационном пе-
риоде.
Коррекция нарушений и оценка
состояния пациента
после операции
При рассмотрении вопросов инфузион-
ной терапии в течение операций у детей
надо учитывать повышенную чувстви-
тельность детей раннего возраста к деги-
Таблица 24.2. Средние дозы недеполяризующих миорелаксантов,
применяемые у взрослых и детей
Название ЛС ED95, мг/кг (взрослые) ED95, мг/кг (дети)
Векурония бромид 0,043 0,06
Атракурия безилат 0,21 0,26
Мивакурия хлорид 0,07 0,1
711
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
дратации. На основании фундаменталь-
ных исследований у бодрствующих детей
средние потребности бодрствующего ре-
бенка в воде составляют для детей ве-
сом до 10 кг — 4 мл/кг/ч, весом от 10 до
20 кг — 2 мл/кг/ч, более 20 кг — 1 мл/кг/ч
(формула «4—2—1»). Кроме того, коли-
чество жидкости для возмещения потерь
в третий сектор у детей при малых опера-
циях (паховое грыжесечение) составляет
1—2 мл/кг/ч, для операций средней
травматичности (имплантация мочеточни-
ка) — 4 мл/кг/ч и при травматичных опе-
рациях (сколиоз, кишечная непроходи-
мость) — би более мл/кг/ч.
Принципы кровезамещения у детей
существенно не отличаются от таковых
у взрослых. Одной из главных целей те-
рапии операционной кровопотери стал
принцип поддержания равновесия меж-
ду емкостью сосудистого русла и количе-
ством циркулирующей в нем крови, а так-
же поддержание оптимальных парамет-
ров кислородного транспорта (доставки
и потребления кислорода и его тканевой
экстракции).
В соответствии с современными взгля-
дами на трансфузии необходимо все бо-
лее строго подходить к анализу показа-
ний и противопоказаний к перелива-
нию препаратов донорской крови и более
ответственно оценивать соотношение
возможных при этом пользы и вреда. Не-
обходимо понимать, что переливание
компонентов донорской крови должно
рассматриваться как операция транс-
плантации со всеми вытекающими по-
следствиями.
Поэтому сегодня все шире использу-
ется опыт кровесберегающих технологий.
В дооперационном периоде у детей с ане-
мией используется курс терапии ре-
комбинантным эритропоэтином в течение
1—2 недель в дозах от 100 до 300 ЕД/кг:
Эпоэтин альфа п/к 100—300 ЕД/кг
1 1 р/нед, 1—2 нед.
В течение операции главным направле-
нием стал метод инфузионной гемодилю-
ции, оказывающей многофакторное воз-
действие на организм и систему кровооб-
ращения в виде улучшения реологии кро-
ви, проявления механизмов антиагрега-
ции, стабилизации гемостаза и профи-
лактики развития патологической гипер-
коагуляции в операционном и послеопе-
рационном периодах, снижения вязкости
и улучшения динамических свойств кро-
ви, улучшения кровотока в системе мик-
роциркуляции.
Гемодилюция может быть использова-
на в виде острой нормоволемической ге-
модилюции, когда непосредственно на опе-
рационном столе после индукции анесте-
зии производят забор крови ребенка
в специальные мешки с антикоагулянта-
ми и одновременно возмещают ОЦК ин-
фузией плазмоэкспандеров. Объем экс-
фузируемой крови (ОЭК) определяется
по формуле:
Ht исходный - Ht желаемый
ОЭК = ОЦК х----------------------
(Ht исходный + Ht желаемый )/2
Как правило, желаемый уровень Ht со-
ставляет у детей 30%, хотя иногда некото-
рые авторы используют снижение гема-
токрита до 25%, аргументируя это тем,
что при сердечных и ортопедических опе-
рациях у детей, чьи родители по религи-
озным убеждениям запрещали проводить
инфузии крови (например, члены секты
свидетелей Иеговы), снижение показате-
ля Ht до 10% не сопровождалось сущест-
венными изменениями гемодинамики
и кислородного транспорта.
С другой стороны, у грудных детей
в течение первых 6 месяцев жизни отме-
чается достаточно высокий уровень фе-
тального НЬ, который характеризуется
сдвигом влево кривой диссоциации НЬ
и высоким сродством НЬ к кислороду, что
лимитирует доставку кислорода на пери-
ферии. Поэтому низкий уровень Ht у та-
ких пациентов вызывает повышенный
риск ишемии и гипоксии. Кроме того, дети
в возрасте с 4—6 месяцев до 1 года харак-
теризуются физиологически низким Ht.
Поэтому гемодилюция показана детям
старше 1 года.
В течение операции используется реин-
фузия теряемой крови с помощью специ-
альных аппаратов (Cell Saver), которые
позволяют возвращать в кровоток боль-
712
Глава 24 Анестезия в детской хирургии
ного существенную часть теряемых в те-
чение операции эритроцитов больного.
При этом минимальное количество крови,
которое можно собрать и вернуть больно-
му, составляет 300 мл, поэтому чаще все-
го такая тактика сбора теряемой крови
может быть использована у детей с весом
более 20 кг.
Однако в практической медицине у де-
тей сегодня чаще используется тактика
гиперволемической гемодилюции, когда
на операционном столе посредством ин-
фузии плазмоэкспандеров проводят ге-
модилюцию со снижением уровня гемато-
крита до 30%. При этом тактика лечения
операционной кровопотери должна быть
дифференцированной.
При операционной кровопотере до
20% ОЦК не показано использование
препаратов донорской крови. В течение
операции кровопотеря возмещается ин-
фузией 6% раствора ГЭК, или реополи-
глюкина, или растворов кристаллоидов.
Однако новорожденные и грудные дети
менее устойчивы к быстрой кровопоте-
ре. Это связано с тем, что у детей этого
возраста способность к компенсаторно-
му увеличению СВ в ответ на снижение
уровня Ht из-за лимита к увеличению
УО определяется преимущественно ЧСС.
Слишком высокая частота пульса энер-
гетически не выгодна, поэтому дети это-
го возраста требуют раннего замеще-
ния объема эритроцитов (после потери
15—20% ОЦК).
При операционной кровопотере до 30%
ОЦК (операции на легких, расширенные
урологические операции) проводится ин-
фузия среднемолекулярными декстрана-
ми (не более 15 мл/кг) или 6% раствора
ГЭК (20—30 мл/кг), а при значимом сни-
жении показателя Ht (25% и менее) вы-
полняется трансфузия эритроцитной мас-
сы (6—8 мл/кг).
| Гидроксиэтилкрахмал, 6% р-р, в/в
। 20—30 мл/кг, однократно или
Декстран, средняя молекулярная масса
30 000—40 000 в/в до 15 мл/кг, одно-
। кратно
±
I Донорская эритроцитарная масса в/в
I 6—8 мл/кг, однократно.
При операциях с кровопотерей до 50%
ОЦК (большие реконструктивные опе-
рации на кишечнике, ортопедические
и онкологические операции, операции на
сосудах) в качестве базового раствора
используется 6% раствор ГЭК в дозах
25—33 мл/кг. Другим обязательным ком-
понентом являются донорская эритроци-
тарная масса и, при необходимости, кри-
сталлоиды (до 10 мл/кг). Также исполь-
зуются декстраны:
I Декстран, средняя молекулярная масса
I 30 000—40 000 в/в 15 мл/кг, одно-
1 кратно
+
I Донорская эритроцитарная масса в/в
I 8—10 мл/кг, однократно
+
| Свежезамороженная плазма в/в
I 10 мл/кг, однократно
±
I Изотонический 0,9% р-р натрия хло-
I рида в/в 20—30 мл/кг, однократно.
При операционной кровопотере 75%
и более ОЦК лучше использовать толь-
ко раствор ГЭК, дозы которого здесь мо-
гут достигать 45 и 30 мл/кг и выше по
жизненным показаниям для 6% и 10%
растворов соответственно. Обязатель-
ными компонентами терапии являются
в этом случае трансфузии эритроцитар-
ной массы (15 и более мл/кг веса тела)
и растворов кристаллоидов (10—15 мл/кг
веса тела). В случае значимых наруше-
ний гемокоагуляции необходимо прово-
дить трансфузию СЗП и концентрата
тромбоцитов:
Гидроксиэтилкрахмал, 6% р-р, в/в
45 мл/кг или 10% р-р, в/в 30 мл/кг,
однократно
+
I Донорская эритроцитарная масса в/в
I 15 мл/кг, однократно
+
| Изотонический 0,9% р-р натрия хло-
I рида в/в 10—15 мл/кг, однократно
±
| Свежезамороженная плазма в/в
I 10 мл/кг, однократно.
При необходимости введение растворов
повторяют до получения желаемого кли-
нического эффекта.
713
РАЗДЕЛ II. ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Литература
1. Лекманов А.У., Миткинов О.Э., Луки-
на О.Ф. и соавт. Параметры кислород-
ного транспорта при анестезии гало-
таном и изофлураном с минимальным
потоком газа у детей. Анестезиология
и реаниматология, 2001; 1: 13—15.
2. Лекманов А.У., Михельсон В.А., Гольди-
на О.А. и соавт. Базовая профилак-
тика и терапия при операциях у де-
тей. Вестник интенсивной терапии,
2000;3:41-49.
3. Лекманов А.У., Розанов Е.М. Электро-
энцефалографический мониторинг при
тотальной внутривенной анестезии
с использованием пропофола у детей.
Анестезиология и реаниматология,
1999; 4: 13-16.
4. Миленин В.В. Нежелательные эффек-
ты и осложнения после анестезии про-
пофолом. Анестезиология и реанима-
тология, 1998; 1: 72—75.
5. Ражее С.В. Особенности спинальной
анестезии у детей. Российский жур-
нал анестезиологии и интенсивной
терапии, 2000; 1: 28—30.
6. Ражее С.В., Степаненко С.М., Сидо-
ров В.А. Лекарственные препараты
в детской анестезиологии и интенсив-
ной терапии. ООО МИЦ «ИнтерМед-
Лайн», 1997.
7. Степаненко С.М. Интенсивная тера-
пия новорожденных с врожденными
пороками развития: Автореф. ... дисс.
д-ра мед. наук. М., 2002.
8. Ahigreen E.W. Rational fluid therapy
for children. ASA Refrecher Courses
in Anesthesiology 1979; 7: 1—11.
9. Anand K.J.S, Phil D. Neonatal stresses
response to anesthesia and surgery. Clin.
Perinatal. 1990; 17: 1321-1329.
10. Anand K.J.S, Phil D. Neonatal stresses
response to anesthesia and surgery. Clin.
Perinatal. 1990; 17: 1321—1329.
11. Anand K.J.S, Sippell W.G, Aynsley-
Green A. Randomised trial of fentanyl
anaesthesia in preterm babies undergoing
surgery: effects on the stress response.
Lancet 1987; I: 243-248.
12. Anand K.J.S., Phil D. Neonatal stresses
response to anesthesia and surgery. Clin.
Perinatal. 1990; 17: 1321-1329.
13. Anand K.J.S., Phil D., Hickey P.R. Pain
and its effects in the human neonate.
Engl. Med. 1987; 317: 1321-1329.
14. Arthur D.S. Анестезия и интенсивная
терапия у детей. В кн.: Руководство
по анестезиологии. Пер. с англ. Под ред.
А.Р. Эйткехеда, Г. Смита. М.: Медици-
на, 1999; 2: 265-292.
15. Aun C.S.T., Lim Т.А., Short T.G., et al.
Pharmacokinetics of propofol in paedi-
atrics. Abs. 11th World Congress of
Anaesthesiologists, Sydney Australia,
14—20 April 1996. Anaesthesiology 1996;
D821.456 p.
16. Bovil J.G., Sebel P.S. Pharmacokinetic of
high-dose fentanyl. Br. J. Anaesth. 1980;
52: 795—801.
17. Cook D.R. Neonatal anesthetic pharma-
cology, Anesth. Analg. 1974; 53: 544—548.
18. Cook D.R. Paediatric anaesthesia: Phar-
macological considerations. Drugs 1976;
12: 212—221.
19. Cook D.R., Fisher C.G. Neuromuscular
blocking effects of succinylcholine in
infants and children. Anesthesiology 1975;
42: 662—665.
20. Cote C.J. Pharmacology of anesthetic
agents, narcotics and sedatives. In:
A Practice of Anesthesia for infants and
children. 1988; 77—95.
21. Crul J.F. Muscle relaxants. Answers to
practical questions 1999; 1—145.
22. De Ville A., Goverts M.J.M. Blood saving
in paediatric surgery. In: Advanses in
paediatric anaestesia. 4th Europ. Cong, of
Paediat. Anaesth. Paris 1997; 145—160.
23. Eger E.I., Saidman L.J. Hazards of
nitrous oxide in bowel obstruction and
pneumothorax. Anesthesiology 1965; 26:
61-66.
24. Emde R.N., Harmon R.I., Mcicalf D., et al.
Stress and neonatal sleep. Psychosom.
Med. 1971;33: 491-497.
25. Eyres R.L., Bishop W., Oppenheim R.C.,
et al. Plasma bupivacaine concentra-
tions in children during epidural anesthe-
sia. Anaesth. Intens. Care 1983; 11: 20—22.
714
Глава 24. Анестезия в детской хирургии
26. Franck L.S. A new method quantitatively
describe pain behavior in infants. Nurs.
Res. 1986; 35: 28-31.
27. Frawley G., Ragg P., Hack H. Plasma con-
centrations of bupivacaine after com-
bined spinal epidural anaesthesia in
infants and neonates. Paediatric Anaes-
thesia 2000; 10 (6): 619-625.
28. Goldenthal E.I. A comparison of LD50 va-
lues in newborn and adults animals. Toxicol.
Appl. Pharmacol. 1971; 18:185—207.
29. Grant I.S., Nimmo W.S., McNicol L.R.,
et al. Ketamine disposition in children and
adults. Br. J. An. 1983; 55:1107—1110.
30. Gregory G.A., Waade J.G., Beihl D.R., et al.
Fetal anesthetic requirement (MAC) for
Halothane. Anesth. Analg. 1983; 62: 9—14.
31. Hanallah R.S., Oh Т.Н., McGill W.A., et al.
Changes of heart rate and rhythm follow-
ing intramuscular injection of succinyl-
choline and atropine in anesthetized in-
fants. Anesthesiology 1983; 59: A444.
32. Holliday M.A., Segar W. Maintenance
need for water in parenteral fluid thera-
py. Pediatrics 1957; 19: 823—831.
33. Holzki J. Premedication in paediatric
anaesthesia. 5th Europ. Cong, of Paediat-
ric Anaesthesia. Helsinki, 2001; 38—40.
34. Howe P.R.C. Blood pressure control by
neurotransmitters in the medulla oblon-
gata and spinal cord. J. Auton. Nerv. Sy st.
1985; 12: 95-115.
35. Huijer Abu-Saad H. On the development
of a multidimensional Dutch Pain Asses-
sment Tool for children. Pain 1990; 43:
249—256.
36. Ivani G.C., DeNegri P. Progress in paedi-
atric regional anaesthesia. 5th Europ. Cong,
paediatric Anaesthesia. Helsinki, 2001;
21—23.
37. Johnston C.C., Stevens B., Craig K.D.,
et al. Developmental changes in pain
expression in premature, full-term, two-
and four-month-old infants. Pain. 1993;
52: 201—203.
38. Jusko W.J. Pharmacokinetic principles in
pediatric pharmacology. In: Pediatric
pharmacolody. Yaffe S.J. (Ed.). Ped. Clin.
N.A. 1972; 19: 81-100.
39. Kataria B.K., Ved S.A., Nicodemus H.F.
The pharmacokinetics of propofol in chil-
dren using three different data analysis
approaches. Anaesthesiology 1994; 80:
104—122.
40. Kayami M., Furuse A., Takeda M., et al.
Successful conduit repair using aortic
homograft in Jehovah’s witness did. Ann.
Thorac. Surg. 1996; 62: 590—591.
41. Lerman J., Robinson S., Willis M.M., et al.
Anesthetic requirement for halothane in
young children 0—1 month and 1—
6 months of age. Anesthesiology 1983; 59:
421—424.
42. Liu L.M.P., Ryan J.F. Preanesthetic medi-
cation and induction of anesthesia. In:
A Practice of Anesthesia for infants and
children. 1988; 97—114.
43. Mazarello G., Lampugnani E., Carbone M.,
et al. Blood saving in children. Anaesthesia
1998; 53:30-32.
44. McGrath P.A. Pain in children. Nature,
assessment and treatment. New York:
Guilford Press, 1990.
45. McGrath P.A., Brigham M.C. The assess-
ment of pain in children and adolescents.
In: Handbook of pain assessment. Turk D.C.,
Melzack R. (Eds.). London: Guilford, 1992;
295—314.
46. Meakin G., McKiernan E.P., Morris P.,
et al. Dose response curves for suxam-
ethonium in neonates, infants and chil-
dren. Br. J. Anaesth. 1989; 62: 655—658.
47. Michaelis G., Melzer C., Biscoping J., et al.
Mechanical autologous transfusion in
orthopedic surgery in children. Is the use of
mechanical autologous transfusion possible
even in pediatric orthopedic surgical proce-
dures? Anaestesist 1995; 44: 501—507.
48. Morton N.S. Ropivacain in children. Br.
J. Anaesth. 2000; 85: 344—346.
49. Morton N.S. Total intravenous anaesthe-
sia (TIVA) in paediatrics: advantages and
disadvantages, Paedatric. Anaesthesia
1998, 8: 189—194.
50. Morton N.S. Total intravenous anaesthe-
sia (TIVA) in paediatrics: advantages and
disadvantages. In: Advances in paediatric
anaesthesia. Paris, 1997; 135—144.
51. Morton N.S., Lord D. Pharmacological
principles in paediatric patients. In: Day
case anaesthesia and sedation. J.G. Whit-
man (Ed.). 1994; 58—68.
52. Murat I. Diprivan in the child under
three years of age. Annales Francai-
715
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ses d’ Anesthesie et de Reanimation
1994; 13 (4): 639-642.
53. Nicholson A.C., Betts E.K., Jobes E.R.,
et al. Comparison of oral and intramuscu-
lar preanaesthetic medication for pedi-
atric inpatient surgery. Anesthesiology
1989;71:8-11.
54. Nishina K., Mikawa K., Shiga M., et al. Oral
clonidine ptemedication reduces minimum
alveolar concentration of sevofluran for
tracheal intubation in children. Anesthe-
siology 1997; 87: 1324-1327.
55. Reynolds L.M., Lau M., Brown R., et al.
Intramuscular rocuronium in infants
and children. Anesthesiology 1996; 85:
223—239.
56. Rozenberg H., Gronert G.A. Intractable
cardiac arrest in children given succinyl-
choline. Anesthesiology 1992; 77: 1054 p.
57. Rushfort J.A., Levene M.I. Behavioural
response to pain in neonates. Arch. Dis.
Child. 1994; 70: 174-176.
58. Sansone A., Dones F., Giarratano A., et al.
Neonatal anesthesia with sevoflurane:
a comparison between incremental induc-
tion and high concentration. 5th Eur. Cong.
Pediatr. Anesth. Helsinki, 2001; 77 p.
59. Shenkman Z., Hoppenstein D., Litma-
novitz I., et al. Spinal anesthesia in 62 pre-
mature, former-premature or young in-
fants-technical aspects and pitfalls. Cana-
dian Journal of Anaesthesia 2002; 49 (3):
262—269.
60. Short T.G., Aun C.S., Tan P., et al. A pros-
pective evaluation of pharmacokinetic
model controlled infusion of propofol in
paediatric patients. Br. J. Anaesth. 1994;
72: 302—306.
61. Szyfelbein S.K., Osgood P.F, Carr D.B.
The assessment of pain and plasma beta-
endorphin immunoactivity in burned child-
ren. Pain 1985; 22: 173—228.
62. Tsang V., Mullaly R., Ragg P., et al.
Bloodless open-heart surgery in in-
fants and children. Perfusion 1994; 9:
257—263.
63. Wark H., O'Halloran M., Overton J. Pros-
pective study of liver function in children
following multiple halothane anaesthe-
tics in short intervals. Br. J. Anaesth.
1986; 58: 1224-1228.
64. Weber T.P., Grobe Harrlage M.A., Van
Aken H., et al. Anaesthetic strategies to
reduce perioperative blood loss in paedi-
atric surgery. Europ. J. Anaesthesioligy
2003; 20: 175-181.
65. Zsigmond E.K., Downs J.R. Plasma
cholinesterase activity in newborn and
infants. Can. Anaesth. Soc. J. 1971; 18:
278—285.
716
Глава 25 Анестезия в амбулаторных условиях и вне операционной
Глава 25. Анестезия в амбулаторных
условиях и вне операционной
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Агонисты с^-адренорецепторов
Дексмедетомидин*
Клонидин
Бензодиазепины
Диазепам
Мидазолам
Флумазенил
Флунитразепам
Комбинированные анальгетики
Трамадол/парацетамол
Залдиар ............... 749
ЛС для внутривенной анестезии
Кетамин
Пентобарбитал**
Пропофол
Этомидат
ЛС для ингаляционной анестезии
Галотан
Десфлуран*
Динитроген оксид
Изофлуран
Ксенон
Метоксифлуран**
Севофлуран
Энфлуран
Местные анестетики
Бупивакаин
Лидокаин
Прокаин
Ропивакаин
Миорелаксанты
Атракурия безилат
Векурония бромид
Мивакурия хлорид
Панкурония бромид
Пипекурония бромид
Рокурония бромид
Суксаметония хлорид
Цисатракурия безилат
М-холиноблокаторы
Атропин
Гиосцина бутилбромид
Гликопирролат*
(Окончание на стр. 718)
Введение
Одним из наиболее значимых событий в клинической
медицине прошлого столетия, оказавшим существен-
ное влияние на здравоохранение в целом, стало углуб-
ленное развитие амбулаторной хирургии и анестезио-
логии в развитых странах. Во многих из них удельный
вес амбулаторной хирургии сегодня достигает 60—
70% от всего уровня хирургической активности. Опыт
этих стран свидетельствует: амбулаторная хирургия
значительно (на 25—75%) дешевле аналогичной помо-
щи в стационаре, а стало быть, доступнее и привлека-
тельнее для пациентов.
Несмотря на то что в России, где законодательная
и нормативная база здравоохранения далека от со-
вершенства, где система обязательного медицинского
страхования не обеспечивает полноценной стационар-
ной помощи, где отсутствует страхование профессио-
нальной ответственности врачей, последнее десятиле-
тие отличалось усилением роли амбулаторной хирур-
гии и, следовательно, анестезиологии. Очевидно, что
реальное развитие этих направлений возможно лишь
после проведения мощной подготовительной работы
в общегосударственном масштабе. Но и в ее отсутствие
удельный вес амбулаторной хирургии с анестезиоло-
гическим обеспечением, особенно в крупных городах
нашей страны, постоянно растет.
Вопросы законодательной и нормативной составля-
ющей амбулаторной хирургии и анестезиологии, к со-
жалению, выходят за пределы поставленной перед
нами задачи анализа спектра ЛС, видов и методов
анестезиологического обеспечения в этой области.
Однако, поскольку особенности амбулаторной прак-
тики оказывают очевидное влияние на их выбор, ане-
стезиологу необходимо отчетливое представление об
этих особенностях. При этом сразу необходимо огово-
риться, что в подавляющем большинстве случаев ам-
булаторная анестезиология ориентирована на пери-
операционный период при элективных (плановых)
хирургических вмешательствах. Экстренная хирур-
гия (за исключением экстракции зубов), как правило,
удел стационаров.
Анестезиологическое обеспечение вне операцион-
ных (в помещениях стационара, как правило специ-
ально не оборудованных для проведения анестезии, —
так называемые приспособленные помещения: раз лич-
717
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
(Окончание)
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр 757
Наркотические анальгетики
Алфентанил*
Бупренорфин
Меперидин*
Морфин
Налбуфин
Пентазоцин**
Петидин*
Ремифентанил
Суфентанил*
Трамадол
Тримеперидин
Фентанил
Нейролептики
Галоперидол
Дроперидол
Прохлорперазин
Хлорпромазин
Противорвотные ЛС
Ализаприд*
Метоклопрамид
Циклизин*
Селективные антагонисты
5-НТ3-серотониновых рецепторов
Гранисетрон
Ондансетрон
Трописетрон
ные диагностические, перевязочные и процедурные
кабинеты; отсюда встречающийся в англоязычной ли-
тературе термин «кабинетная анестезиология») —
также своеобразное направление нашей специально-
сти. Его специфика определяется главным образом не-
подготовленностью рабочего места к типичной работе
анестезиологической бригады, а стало быть, очевид-
ными ограничениями в использовании некоторых ви-
дов и методик анестезии. В некоторых стационарах,
где осознается значимость такой работы, стремятся
к максимальному приближению условий для анесте-
зиологического обеспечения к таковым в операцион-
ной: имеется подводка медицинских газов, порой уста-
новлен простой дыхательный аппарат, аспиратор и пр.
Однако не каждый стационар в нашей стране может
таким образом подготовить помещения, где вероят-
ность применения собственно общей анестезии невы-
сока, а анестезиологическое обеспечение, если в нем
возникает необходимость, как правило, ограничивает-
ся проведением медикаментозной седации.
Анестезия в амбулаторных условиях и вне операци-
онных имеет некоторое сходство, обусловленное в пер-
вую очередь относительно малой инвазивностью про-
изводимых вмешательств. Нередко они носят диагнос-
тический характер. Это предполагает меньшую трав-
матичность и продолжительность таких операций,
вследствие чего и анестезия достигается меньшими до-
зами ЛС. Отсюда возникает одинаковое в обеих ситуа-
циях стремление к использованию самых «управляе-
мых» методик анестезиологического обеспечения,
основанных на ЛС с улучшенными фармакокинетиче-
скими свойствами, преимущественно органонезависи-
мым метаболизмом и минимальным проявлением не-
желательных эффектов. Именно этот подход дает воз-
можность быстрого достижения пациентами так назы-
ваемых критериев безопасной выписки, которые после
операции и анестезии используют для решения вопро-
са об отправке пациента домой (в амбулаторной прак-
тике) или в палату коечного отделения, а не в отделе-
ние интенсивного наблюдения (после анестезии вне
операционной).
Предоперационная подготовка и оценка
состояния пациента до операции
Важнейшими принципами безопасного осуществления
амбулаторных хирургических вмешательств с анесте-
зиологическим обеспечением являются отбор, обсле-
дование и подготовка пациентов. Осмотр анестезиоло-
гом является составной частью отбора пациентов для
решения о возможности проведения операции и анес-
718
Глава 25 Анестезия в амбулаторных условиях и вне операционной
тезии в амбулаторных условиях. Преме-
дикация и медикаментозная профилакти-
ка ПОТР рассматриваются нами как ус-
ловия подготовки к операции и анестезии.
Отбор и осмотр пациентов. Если хирур-
гические методы остаются одинаковыми
(независимо от того в условиях стациона-
ра или амбулатории они применяются),
то характер анестезиологического обеспе-
чения и послеоперационного наблюдения
существенно отличается. Это объясняет-
ся важным посылом амбулаторной прак-
тики: пришедший на операцию утром па-
циент должен по крайней мере вечером
оказаться дома. Для этого его состояние
должно соответствовать вышеупомяну-
тым критериям безопасной выписки. От-
сюда наипервейшей задачей благополуч-
ного достижения этих критериев явля-
ется своевременная (до операции и анес-
тезии’) оценка соответствия состояния
каждого конкретного пациента условиям
амбулаторного хирургического лечения.
Для анестезиолога это вопрос не празд-
ный: необходимо хорошо владеть понима-
нием этой проблемы, чтобы в свойствен-
ных анестезиологической службе тради-
циях своевременно противодействовать
порой встречающемуся в клинической
практике хирургическому экстремизму.
Для верного представления о допус-
тимости амбулаторной операции нужно
четко понимать, почему вообще возни-
кает необходимость в стационаре для хи-
рургического больного. Во-первых, она
обусловлена применением потенциально
опасных методик: полостные доступы,
обширные хирургические травмы, кро-
вопотеря и кровезамещение, различные
специальные методы, например ИК, экс-
тракорпоральные методы детоксикации
и многое другое. Второе, но не менее важ-
ное, это проблема боли, извечного спутни-
ка хирургии, требующей порой долгого
лечения с помощью сильнодействующих
средств или методов, возможных лишь
в стационаре. Пребывание в стационаре
также определяется задачами медицин-
ского наблюдения в силу особенностей со-
стояния больного (например, наличием
сердечно-сосудистой или дыхательной
дисфункции), а также спецификой пос-
леоперационного периода (продленная
ИВЛ, необходимость инфузионной тера-
пии, ограничение движений, контроль
над установленными дренажами, катете-
рами, активная аспирация, приборный мо-
ниторинг, синдром ПОТР и пр.).
Кроме того, необходимость в стационар-
ном лечении, в частности в нашей стране,
это дань традициям, устоявшимся в совет-
ское время и повлиявшим на обществен-
ное сознание. Амбулаторные хирургичес-
кие вмешательства ассоциировались с не-
законной и, стало быть, плохо организо-
ванной медицинской практикой. Пожа-
луй, единственным исключением являлась
хирургическая стоматология (главным об-
разом удаление зубов).
Все сказанное в сочетании с рядом до-
полнений позволяет выделить три груп-
пы так называемых несоответствий (или
противопоказаний) для амбулаторной хи-
рургии.
Хирургические несоответствия:
операции, требующие вскрытия брюш-
ной и грудной полости (за исключением
непродолжительных лапароскопичес-
ких операций, грыжесечений, иногда
торакоскопии);
внутричерепные вмешательства;
операции, по ходу которых вероятна ге-
мотрансфузия.
Эти ограничения, как представляется, оче-
видны, не вызывают вопросов и не требу-
ют комментариев.
Общемедицинские несоответствия
складываются из особенностей физичес-
кого статуса пациентов. К ним относят:
нестабильный физический статус (III—
IV классы ASA);
патологическое ожирение при наличии
других системных заболеваний (в соче-
тании с синдромом сонного апноэ);
абстинентный синдром;
недавнее применение ингибиторов МАО;
наличие злокачественной гипертермии
в анамнезе.
Следует заметить, что физический статус,
соответствующий III—IV классу ASA,
при стабильном течении рассматривается
как допустимая для амбулаторных вмеша-
тельств ситуация. Однако стоит помнить
о доказанной многоцентровыми исследо-
719
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ваниями очевидной зависимости между
сопутствующими заболеваниями и час-
тотой периоперационных осложнений.
В то же время, например, патологичес-
кое ожирение — неоднозначный фактор
несоответствия амбулаторным условиям.
Так, у больных с индексом массы тела, рав-
ным 30 кг/м2, выявили четырехкратное
увеличение интра- и постоперационных
дыхательных нарушений, среди которых
отмечены бронхоспазм, десатурация, ла-
рингоспазм, стридор, аспирация и пневмо-
торакс. Наряду с этим существует и иная
точка зрения: даже морбидное ожирение
(ИМТ > 35 кг/м2) не рассматривают как
самостоятельный фактор, исключающий
амбулаторные хирургические вмешатель-
ства в условиях общей анестезии или по-
вышающий их риск.
Психосоциальные несоответствия:
нежелание пациента к сотрудничеству;
его неспособность к сотрудничеству;
отсутствие сопровождающего (социаль-
ная незащищенность);
пожилой возраст.
Первые два подпункта предполагают нару-
шения психики и некоторые личностные
особенности у пациентов. Кроме того, могут
иметь место состояния, препятствующие
взаимодействию с медперсоналом и нару-
шающие допустимые для амбулатории ог-
раничения времени (например, глухота,
глухонемота и пр.). Понятие «социальная
незащищенность» применительно к амбу-
латорной практике мы толкуем как ситуа-
цию, не позволяющую рассчитывать на
адекватное наблюдение за пациентом в до-
машних условиях (отсутствие близких
взрослых людей, способных обеспечить со-
провождение домой после выписки, наблю-
дение и при необходимости помощь).
Биологический возраст в конечном сче-
те — категория индивидуальная, тесно
коррелирующая с физическим и психосо-
циальным статусом. Вычленить влияние
собственно возраста на течение восстано-
вительного периода, а также возникнове-
ние осложнений не представляется воз-
можным из-за сочетания большого коли-
чества различных факторов (характера
вмешательства, анестезии и пр.). Однако
описано замедленное восстановление нор-
мальных моторных и когнитивных функ-
ций как после общей, так и после местной
анестезии в сочетании с седацией у пожи-
лых пациентов. В ряде стран условно пре-
дельным возрастом для амбулаторной хи-
рургии и анестезиологии считают 75 лет.
Отдельная проблема — возрастные
ограничения для амбулаторной хирургии
у детей.
Несмотря на то что младенческий воз-
раст (до 48 недель) связан с особым риском
послеоперационных дыхательных рас-
стройств (например, в виде апноэ или пери-
одического дыхания), существуют надеж-
ные методы их профилактики. Так, в/в вве-
дение кофеина (10 мг/кг) минимизирует
вероятность развития дыхательных нару-
шений даже у детей с повышенным риском
(анамнез недоношенности, бронхолегочной
дисплазии, апноэ или нерегулярного дыха-
ния). Поэтому возраст до 6 месяцев может
рассматриваться как допустимый для ам-
булаторных вмешательств, но при условии
тщательного мониторинга за состоянием
оперированных в течение первых суток.
Как для детей, так и для пожилых пациен-
тов общей является особая привлекатель-
ность амбулаторного лечения, наносящего
им меньшую психическую травму в срав-
нении со стационарным.
Поскольку отдельным хирургам иногда
присущ чрезмерный радикализм дейст-
вий, знание вышеперечисленных крите-
риев необходимо анестезиологу как от-
ветственному за безопасность пациента
в периоперационном периоде. Отсюда
предварительный осмотр анестезиоло-
гом больного, собирающегося опериро-
ваться амбулаторно, обязателен.
В практической работе проведению ос-
мотра и обследованию пациента способ-
ствует заполнение им специальной анке-
ты (по аналогии с той, которую мы приме-
няем в своей практике).
Предметом рутинной амбулаторной хи-
рургии и анестезиологии чаще всего ста-
новятся вмешательства, представленные
в таблице 25.1.
Из сказанного следует, что отбор паци-
ентов для амбулаторных вмешательств ос-
нован на синтезе сведений об их физичес-
ком и психосоциальном состоянии и допус-
720
Глава 25 Анестезия в амбулаторных условиях и вне операционной
Таблица 25.1. Наиболее распространенные хирургические вмешательства,
выполняемые амбулаторно
Область хирургии Характер вмешательств
Стоматология Экстракция и лечение зубов
Дерматология Иссечение поверхностных кожных образований и пр.
Оториноларингология Аденоидэктомия, тонзиллэктомия, полипэктомия, антростомия, микроларингоскопия, миринготомия
Офтальмология Удаление катаракты, коррекция страбизма, манипуляции с назолакримальным каналом, коррекция птоза
Общая хирургия Биопсии, эндоскопия ЖКТ, удаление липомы, лимфатических узлов геморроидэктомия, грыжесечение, вскрытие и дренирование абсцессов, сафенэктомия
Диагностические эндоскопические Бронхоскопия, эндоскопия ЖКТ, сигмоскопия
Ортопедия Экзостозэктомия, ганглионэктомия, внутрисуставные манипуляции, манипуляции под общей анестезией (вправления вывихов и пр.)
Лечение болевого синдрома Химическая симпатэктомия, центральные сегментарные блокады, блокады периферических нервов
Пластическая хирургия Блефаропластика, отопластика, пластика перегородки носа и пр
Урология Циркумцизия, цистоскопия, френулоэктомия, меатотомия, орхипексия, вазэктомия
Педиатрия Биопсия, циркумцизия, эндоскопия, грыжесечение, удаление повязок, снятие швов и пр.
тимом характере хирургии. Поэтому даже
страдающие выраженными системными
заболеваниями пациенты при стабильном
и хорошо контролируемом в медицинском
отношении состоянии могут стать объек-
том амбулаторной хирургии и анестезио-
логии. В то же время ослабленным или
эмоционально лабильным, а также физи-
чески сохранным, но социально незащи-
щенным могут отказать в проведении да-
же более простых хирургических вмеша-
тельств в амбулаторных условиях. В це-
лом же можно констатировать, что в стра-
нах с развитой системой здравоохранения
критерии отбора больных для амбулатор-
ной хирургии и анестезиологии становятся
все более либеральными.
Два фактора влияют на это: во-первых,
стремление к сдерживанию затрат на
здравоохранение в целом и на лечение в
частности; во-вторых, весьма доказатель-
ной является исследовательская база, сви-
детельствующая о низкой летальности
и частоте тяжелых осложнений после ам-
булаторных вмешательств с анестезиоло-
гическим обеспечением. Поэтому объектом
амбулаторной хирургии и анестезиологии
в этих странах сегодня становится все
большее число пациентов с комплексом со-
путствующих заболеваний, которым в не-
давнем прошлом в подобном лечении было
бы отказано. Как указывают эксперты в об-
ласти амбулаторной анестезиологии, в зна-
чительной мере на отбор пациентов боль-
шое влияние оказывает специфика мест-
ных условий: характер хирургии, ресур-
сное обеспечение, квалификация кадров
и уровень организации работы амбулато-
рии. В нашей стране на современном этапе
формирования амбулаторной хирургичес-
кой и анестезиологической практики по-
добный подход к расширению критериев
отбора больных вряд ли можно считать
своевременным.
Обследование. Еще одной важной осо-
бенностью амбулаторной практики явля-
ется обследование пациентов. Зачастую
лабораторные исследования производятся
в минимальном объеме, позволяющем су-
дить об отсутствии грубых системных на-
рушений, еще до окончательного решения
об амбулаторном вмешательстве. Резуль-
721
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
таты исследований могут повлиять на него
даже при внешнем соответствии состояния
пациента условиям амбулаторной работы.
Существуют полярные точки зрения
в отношении объема проводимого обсле-
дования перед амбулаторными операция-
ми: от не отличающегося от такового в ста-
ционаре до минимального, ограниченного
физикальным осмотром и исследованием
НЬ крови и/или записью ЭКГ.
Собственный опыт позволяет сформули-
ровать подход к этому вопросу следу-
ющим образом: предоперационное обсле-
дование должно быть достаточным при-
менительно к конкретному пациенту, ха-
рактеру и виду вмешательства. Степень
этой достаточности определяет анестези-
олог. Нельзя исключить ситуации, когда
для разных анестезиологов (с учетом их
уровня подготовки и опыта) она может
оказаться различной — и это понятно. Ба-
зовый (минимальный) объем исследова-
ний показан для практически здоровых
людей (ASA I—II, табл. 25.2).
Необходимость в дополнительном обсле-
довании не исключает возможности ам-
булаторного лечения. Для больных с хро-
ническими заболеваниями, получающих
сердечно-сосудистые ЛС, показано иссле-
дование электролитов крови и ЭКГ. Для
пациентов с известным или предполагае-
мым нарушением свертывания или коагу-
лопатией необходимо исследовать тром-
боциты, протромбиновый индекс, ВСК
и время кровотечения.
Однако детализация проблемы предопе-
рационного обследования и объема прово-
димых исследований выходит за рамки за-
дач этой главы. Тем не менее должно быть
понятным, что результаты обследования
влияют на выбор вида анестезиологическо-
го обеспечения, ЛС и методик анестезии
Премедикация
Важной проблемой амбулаторной прак-
тики является премедикация и выбор ЛС
для нее. Необходимость в премедикации
очевидна: анксиолизис, седация (что осо-
бенно важно при работе с детьми), аналге-
зия, амнезия, ваголизис, предупрежде-
ние ПОТР и аспирационной пневмонии.
Несмотря на важность этих ожидаемых
эффектов, премедикацию в амбулатор-
ной практике применяют не всегда, аргу-
ментируя это способностью соответству-
ющих ЛС пролонгировать восстанови-
тельный период, задерживая оборот сто-
ла (или кресла) и процесс выписки.
На самом деле это не соответствует дей-
ствительности: большинство исследова-
ний, посвященных изучению влияния ЛС
с анксиолитическим, седативным и аналь-
гетическим эффектом, не выявили такой
закономерности. Это касается, в частно-
сти, диазепама и его перорального ис-
пользования:
I Диазепам внутрь 0,25 мг/кг, одно-
I кратно.
То же самое касается в/м использования
мидазолама как у детей, так и у взрослых
При нехватке времени для в/м премеди-
кации мидазоламом его в/в болюсное веде-
ние в малых дозах (до 2 мг) также не влия-
ет на течение восстановительного периода
после амбулаторной анестезии.
В выполненном нашими сотрудника-
ми исследовании отчетливо показаны
преимущества парентерального введе-
ния мидазолама (имидоазобензодиазе-
пина) — водорастворимого бензодиазе-
Таблица 25.2. Минимально необходимый объем исследований
для амбулаторных пациентов
Возраст Женщины Мужчины
Дети НЬ или Ht НЬ или Ht
До 40 лет НЬ или Ht НЬ или Ht
40—50 лет НЬ или Ht Моча (сахар, белок) НЬ или Ht Моча (сахар белок) ЭКГ
50—60 лет НЬ или Ht ЭКГ НЬ или Ht
60 лет и более НЬ или Ht НЬ или Ht
722
Глава 25. Анестезия в амбулаторных условиях и вне операционной
пина в сравнении с рядом других средств
(диазепамом, дроперидолом, тримепери-
дином) для целей премедикации. Мида-
золам имеет самую короткую продол-
жительность действия из всех агонис-
тов бензодиазепиновых рецепторов,
применяемых в клинической практике.
Он быстро всасывается при в/м введе-
нии, уже через 20 мин его концентра-
ция в плазме достигает максимума.
В сравнении с диазепамом преимущес-
тва мидазолама заключаются в быст-
ром начале действия, полном всасыва-
нии и высокой биодоступности (более
90%), практическом отсутствии нару-
шений со стороны ССС и системы дыха-
ния, короткой продолжительности дей-
ствия, прекрасной местной переноси-
мости, небольшом количестве или от-
сутствии побочных эффектов:
Мидазолам внутрь 15 мг, или в/м
0,05—0,07 мг/кг, или в/в
0,05—0,1 мг/кг, однократно.
Дроперидол как ЛС для премедика-
ции мог бы иметь ряд выгодных отли-
чий, особенно в практике «кабинетной»
анестезиологии (в стационаре, но вне
операционной), например перед рентге-
ноэндоваскулярными вмешательства-
ми, т.к. наряду с нейролептическим
действием он обладает и отчетливым
антиаритмическим благодаря а-адре-
ноблокирующим свойствам и может за-
щитить миокард от катехоламиновых
аритмий. Также известно его выражен-
ное противорвотное действие. Однако
веским аргументом против использова-
ния дроперидола как психотропного ЛС
для премедикации является его плохая
субъективная переносимость значи-
тельной частью пациентов ввиду раз-
вития психического дискомфорта (не-
смотря на клинически выраженную
транквилизацию и вегетативную стаби-
лизацию). Комбинация дроперидола
с другими ЛС (например, тримепериди-
ном) порой приводит к чрезмерной се-
дации и артериальной гипотонии.
Применение опиоидов с целью премеди-
кации, как это нередко случалось в про-
шлом, сегодня считают неоправданным,
за исключением случаев, когда пациенты
страдают от острой или хронической боли.
Традиционно используемые ранее ком-
бинации ЛС (например, морфин + ско-
поламин за рубежом или тримепери-
дин + атропин у нас) связывают с повы-
шенной частотой ПОТР вследствие вы-
сокой эметогенности этих ц-опиоидных
агонистов. Хотя малые дозы мощных аго-
нистов ц-опиоидных рецепторов (фента-
нил 1—3 мкг/кг, алфентанил 5—15 мкг/кг,
суфентанил 0,1—0,3 мкг/кг), введенные
до индукции анестезии, способствуют
снятию чувства тревоги и раннему вос-
становлению (за счет сокращения доз
ЛС во время анестезии и обезболива-
ющему эффекту после пробуждения), их
применение сопряжено с возрастанием
частоты синдрома ПОТР. Даже налбу-
фин — агонист-антагонист, обладающий
доказанным седативным эффектом, так-
же приводит к учащению ПОТР.
Профилактика ПОТР
Проблема ПОТР, одинаково актуальная
независимо от того, идет речь о стациона-
ре или амбулатории, в условиях послед-
ней приобретает особую значимость. У па-
циентов, оперированных амбулаторно под
общей анестезией, ПОТР регистрирова-
ли у 68—87% (после гинекологических
вмешательств) и в 23—75% случаев пос-
ле других операций (Cohen and McRae,
1994). Однако проявления ПОТР не огра-
ничиваются стенами амбулатории:
от 56 до 82% оперированных имели их
симптомы уже дома в течение первых 24 ч
(Hardly et al., 1986). Синдром ПОТР может
поставить под сомнение саму целесооб-
разность амбулаторного лечения, воспре-
пятствовав выписке пациента и став при-
чиной госпитализации.1
1 Среди многочисленных последствий ПОТР,
приводящих к госпитализации, следует ука-
зать аспирационную пневмонию, обезвожива-
ние, электролитные нарушения, разрывы пи-
щевода, истощение, синдром Маллори—Вейса,
расхождение краев хирургической раны, кро-
воизлияние под кожным лоскутом. Здесь мы не
рассматриваем социальные и экономические
последствия ПОТР.
723
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Меры профилактики ПОТР разнооб-
разны и зачастую комплексны. Они вклю-
чают как немедикаментозные (предопе-
рационное голодание, акупунктура, акуп-
рессура), так и фармакологические мето-
ды (с помощью применения различных
групп ЛС). В рамках этой главы мы рас-
сматриваем только медикаментозные ме-
тоды профилактики ПОТР и опускаем ди-
скутабельные вопросы оптимальных сро-
ков предоперационного голодания и ре-
жимов питания. Но справедливости ради
заметим, что исследования последнего де-
сятилетия показали неоправданность го-
лодания для взрослых и детей в течение
ночи перед операцией. Аспирация обычно
встречается в экстренной хирургии и аку-
шерстве, особенно после недавнего при-
ема пищи и жидкостей, травмы или при-
менения опиоидов. Рекомендация не есть
перед операцией с полуночи оправдана
в отношении только твердой пищи. Допу-
скается прием чистой жидкости за 3 ч до
планируемой операции. Результаты одно-
го из исследований показали, что прием
150 мл чистой жидкости за 2 ч до О А при
прерывании беременности не увеличива-
ет риск регургитации или рвоты во вре-
мя анестезии, а дискомфорт от ощущения
жажды у пациенток этой группы не был
выраженным. Еще менее оправданы огра-
ничения в приеме пищи и питье у амбула-
торных пациентов детского возраста.
Несмотря на то что синдром ПОТР поли-
этиологичен, его связь с характером раз-
личных ЛС для анестезии, в частности
опиоидов, динитрогена оксида, кетамина,
барбитуратов, этомидата и ряда других,
давно установлена. Хотя среди факторов-
провокаторов ПОТР анестезия занимает
не первое место, профилактикой этого по-
следствия хирургического лечения прихо-
дится заниматься анестезиологам именно
на этапе премедикации. Поэтому приме-
нение ЛС для профилактики ПОТР — од-
на из задач подготовки пациента к амбу-
латорному вмешательству и прерогатива
анестезиолога.
Для профилактики ПОТР применяют
различные группы ЛС: антихолинерги-
ческие (атропин, гиосцина бутилбро-
мид, гликопирролат) и антигистаминные
(циклизин) ЛС, фенотиазины (прохлор-
перазин, хлорпромазин), бутирофеноны
(дроперидол, галоперидол), бензамиды
(метоклопрамид, ализаприд) и антагони-
сты 5-гидрокситриптаминовых (серото-
ниновых) рецепторов 3-го типа (5-ГТ3-ре-
цепторов). Все эти ЛС обладают опреде-
ленным сродством к нейротрансмиттерам
и их рецепторам, ответственным за
ПОТР. Степень этого сродства показана
в таблице 25.3.
Фенотиазины, бутирофеноны, бензами-
ды, обладая выраженным сродством к до-
паминовым рецепторам, несмотря на не-
плохой антиэметический эффект, связаны
с большим количеством побочных явле-
ний, особенно в отношении ЦНС. Наиболее
значимыми нежелательными эффектами
антагонистов допаминовых рецепторов яв-
ляются артериальная гипотония, чувство
тревоги, седация, ажитация и экстрапира-
мидные реакции.
Эффективность антихолинергических
ЛС в отношении ПОТР достаточно ус-
ловна, т.к., действуя на лабиринтные хо-
ды, эти ЛС полезны для профилактики
рвоты главным образом при укачивании.
Кратковременность действия и побочные
эффекты (седация, тахикардия, сухость
во рту, расстройства зрения и др.) делают
эти ЛС неприемлемыми для профилак-
тики ПОТР.
Антигистаминные ЛС достаточно эф-
фективны как для профилактики, так
и для лечения ПОТР. Однако ограничен-
ность применения обусловлена антимус-
кариновым действием (выраженной седа-
цией, сухостью во рту и др.).
Наиболее эффективными антиэметика-
ми сегодня являются антагонисты серото-
ниновых 5-ГТ3-рецепторов. Первым и на-
иболее широко известным из этой группы
ЛС является ондансетрон. В дальнейшем
появились другие подобные ЛС — тропи-
сетрон и гранисетрон.
Ондансетрон давно нашел применение
в онкологии для борьбы с тошнотой и рво-
той, где ввиду распространенности это-
го неблагоприятного последствия химио-
и радиотерапии стал непременным меди-
каментозным компонентом лечебного про-
цесса.
724
Глава 25 Анестезия в амбулаторных условиях и вне операционной
Таблица 25.3. Сродство некоторых рецепторов и Л С с антиэметической активностью (Watcha, White, 1992)
Группы ЛС Допамин (D2) Ацетилхолин (мускариновый) Гистамин 5-гидрокситрип- тамин (5-ГТ3)
Антихолинергические (атропин, гиосцина бутилбромид) + ++++ + —
Антигистам и н н ые (циклизин) ++ ++ ++++ —
Фенотиазины (прохлорперазин) ++++ +• 4- —
Бутирофеноны (дроперидол) ++++ — + +
Бензамиды (метоклопрамид) ++ — + (++)1
Антагонисты 5-ГТ3-рецепторов (ондансетрон) — — — ++++
1 Только в высоких дозах
С 1992 года ондансетрон стали приме-
нять за рубежом для профилактики
и лечения ПОТР. Высокую эффектив-
ность ондансетрона связывают со значи-
тельной ролью 5-ГТ3-рецепторов в ме-
ханизме рвоты. 5-ГТ3-рецепторы обна-
ружены в афферентных окончаниях
блуждающего нерва, в ядре солитарного
тракта, а также в хеморецепторной
триггерной зоне, причем в области пре-
синаптических окончаний. Около 80%
всего содержания 5-ГТ в организме при-
ходится на энтерохромаффинные клет-
ки слизистой оболочки ЖКТ. В процессе
операции средства для анестезии сами
способны разрушать энтерохромаф-
финные клетки и высвобождать 5-ГТ,
раздражая афферентные окончания ва-
гуса и активируя рвотный рефлекс.
Ондансетрон, являясь высокоселектив-
ным антагонистом 5-ГТ3-рецепторов, на-
дежно блокирует их стимуляцию как
в центре, так и на периферии, т.е. на всех
уровнях рефлекторной дуги ПОТР. Важ-
ным преимуществом ондансетрона в срав-
нении с рассмотренными выше группа-
ми ЛС с антиэметической активностью
является практическое отсутствие до-
паминового антагонизма и, следователь-
но, большинства присущих им побочных
эффектов:
Ондансетрон в/в 4—8 мг, однократно
перед индукцией анестезии, или рек-
талъно (в виде свечи) 16 мг, или суб-
лингвально 4—8мг, однократно
за 1 ч до операции и анестезии.
Хотя большинство из названных ЛС
сегодня — всего лишь история развития
подходов к профилактике ПОТР, некото-
рые из них, например дроперидол, и по-
ныне практикующие анестезиологи счи-
тают весьма эффективным ЛС для пред-
упреждения тошноты и рвоты в амбу-
латорной практике как у взрослых, так
и у детей в широком диапазоне доз — от
5 до 75 мкг/кг в/в. Показано, что комби-
нация дроперидола в малых дозах с ме-
токлопрамидом еще более действенна:
I Дроперидол в/в 0,5—1 мг, однократно
+
I Метоклопрамид в/в 10—20 мг, одно-
I кратно.
Тем не менее высокая антиэметогенная
активность антагонистов 5-ГТ3-рецепто-
ров остается общепризнанной.
Основные методы анестезии
Современный подход к выбору ЛС для
анестезии в амбулаторной практике ба-
зируется на трех основных принципах:
725
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
безопасности, качестве и минимизации
затрат. Причем вопросы сдерживания
затрат на медикаменты для анестезии
должны решаться без ущерба для без-
опасности и качества анестезиологичес-
кого обеспечения. В развитых странах,
где удельный вес амбулаторной хирур-
гии и анестезиологии составляет 60—70%
всей хирургической активности, достиг-
ли существенного прогресса в реализации
этих принципов. Результаты очевидны
из многочисленных исследований, посвя-
щенных анализу серьезных осложнений
и уровня летальности после амбулатор-
ных вмешательств с анестезиологичес-
ким обеспечением.
Так, например, летальность в группе
пациентов (свыше 45 000 наблюдений)
в течение 1 месяца после различных ам-
булаторных операций была аналогична
уровню летальности в контрольной груп-
пе людей, не подвергавшихся никаким
вмешательствам. Недавно проведенное
в Дании исследование выявило, что, не-
смотря на расширение спектра амбула-
торных вмешательств за счет повышения
их сложности и возрастного ценза паци-
ентов (порой оперирующихся по срочным
показаниям!), среди 18 500 оперирован-
ных не было ни одного смертельного ис-
хода, связанного с анестезиологическим
обеспечением.
Качество анестезиологического обес-
печения, увязанное с применяемыми для
него ЛС, определяется его эффективно-
стью, быстрым и надежным восстановле-
нием психомоторного статуса, отсутстви-
ем выраженного болевого синдрома, ПОТР
и иных побочных эффектов, относящихся
к технике анестезии.
Экономическая эффективность (со-
кращение затрат) во многом обуслов-
лена местными особенностями амбула-
тории и в первую очередь правильной
организацией работы. Кроме того, мно-
гочисленные фармакоэкономические ис-
следования давно выявили, что попыт-
ки сдерживания затрат за счет эконо-
мии на качественных ЛС для анесте-
зии зачастую оборачиваются гораздо
большими финансовыми потерями. Эти
потери связаны с необходимой адъю-
вантной терапией при задержке восста-
новительного периода, лечением побоч-
ных эффектов и осложнений, продлен-
ным пребыванием пациента на интен-
сивной койке, затянувшимся монито-
рингом и, как следствие, привлечением
дополнительного персонала и специали-
стов для разрешения этих проблем, вле-
кущих к ухудшению качества жизни па-
циента.
Отсюда выбор вида и методики анес-
тезиологического обеспечения при амбу-
латорных вмешательствах (а стало быть,
необходимых для этого Л С) — важней-
шая задача анестезиолога. Именно в ам-
булаторной практике должен торжест-
вовать постулат, что даже в малой хирур-
гии нет места понятию «малая» анестези-
ология.
В амбулаторной практике успешно
применяют большинство известных ви-
дов, способов и методик анестезиологи-
ческого обеспечения. Следуя принципу
от простого к сложному, нужно указать,
что используют:
все варианты местной анестезии (ап-
пликационная, инфильтрационная, в/в
под жгутом (по A. Bier), внутрикостная,
проводниковая блокада периферичес-
ких нервов и сплетений, эпидуральная
и субарахноидальная (спинальная), ре-
же — комбинированная спинально-эпи-
дуральная). Важно указать, что в со-
временной анестезиологии различные
варианты РАА1 все чаще применяют не
изолированно, а в сочетании с медика-
ментозной седацией (чаще — седацией
при сохраненном сознании);
собственно медикаментозную седацию
при необходимости с анальгетическим
1С терминологией в вариантах МА, как и в систе-
матике анестезии вообще, есть свои нечеткости
Так, понятие «регионарная анестезия» в англо-
язычной литературе имеет отношение как к пе-
риферическим, так и к центральным блокадам
В отечественной литературе этот термин чаще
предполагает только периферические блокады,
а эпидуральному и спинальному блоку прида-
ется как бы самостоятельное звучание. В на-
шем изложении под термином «регионарная
блокада» (или «регионарная анестезия») подра-
зумеваются все варианты блокад.
726
Глава 25. Анестезия в амбулаторных условиях и вне операционной
компонентом (так называемая анальго-
седация)1;
ОА (во всем многообразии ее форм,
с учетом комбинаторики видов и мето-
дик, включая использование мышечных
релаксантов и ИВЛ).
Отличия в выборе анестезиологической
техники в амбулаторной практике (в срав-
нении со стационаром) определяются,
как правило, характером хирургии и тем
обстоятельством, что амбулаторные вме-
шательства отличаются от стационар-
ных меньшей инвазивностью (сложно-
стью и травматичностью), а значит, мень-
шей продолжительностью.
Кроме уже названных принципов, вли-
яющих на выбор анестезиологической тех-
ники (безопасности, качества, экономи-
ческой целесообразности), необходимо вы-
делить еще один весьма немаловажный
фактор — пожелания пациента. По воз-
можности они должны учитываться. При
правильно организованной работе, пред-
полагающей получение от пациента так
называемого инфюрмированного согласия,
некоторые несоответствия между его по-
желаниями в отношении вида анестезии
и медицинскими реалиями легко преодо-
леваются анестезиологом в пользу наибо-
лее обоснованного выбора.
Рассмотрим основные варианты анесте-
зиологического обеспечения амбулатор-
ных вмешательств.
Регионарная анестезия
Применительно к амбулаторной хирур-
гии РАА может обладать рядом преиму-
ществ. При использовании РАА не только
ХВ англоязычной литературе для обозначения
многообразия применения методик седации как
изолированно, так и в сочетании с МА в соот-
ветствии с рекомендациями ASA (1986) исполь-
зуют термин monitored anesthesia care (MAC).
Помимо сказанного, он предполагает непре-
рывный интраоперационный мониторинг ос-
новных жизненно важных функций и постоян-
ную готовность к проведению мероприятий
ИТ. В своих прежних работах ввиду неблаго-
звучности дословного перевода мы рекомендо-
вали для обозначения МАС по-русски исполь-
зовать термин «анестезиологическое сопро-
вождение» или «анестезия сопровождения».
удается ограничить медикаментозное
воздействие зоной вмешательства, но
и избежать многочисленных побочных эф-
фектов общих анестетиков (ПОТР, голо-
вокружения, сонливости и пр.), аспираци-
онной пневмонии, а также комплекса ос-
ложнений, обусловленных техникой ИТ
или других вариантов поддержания про-
ходимости дыхательных путей (ППДП).
С учетом современных тенденций, пред-
полагающих во время РАА применение
седативных ЛС для создания так называ-
емого позиционного комфорта, необходи-
мость в ППДП в целях безопасности па-
циента все же возникает. Однако она мо-
жет достигаться применением менее ин-
вазивных и более безопасных, чем эндо-
трахеальная трубка, средств ППДП (на-
пример, ларингеальной маской).
Важным положительным свойством
РАА является не только укорочение вос-
становительного периода (fast-tracking
в англоязычной литературе), но и хоро-
шая аналгезия в зоне операции в раннем
постоперационном периоде.
Спинальная блокада показана при вме-
шательствах на нижних конечностях, уро-
логических манипуляциях и операциях,
грыжесечениях. Эффективное восстанов-
ление после СА, необходимое для выписки
пациента, предполагает нормализацию
сенсорных и моторных функций. После
нормализации сенсорного дефицита оста-
точные явления симпатической блокады
(ортостатическая гипотензия) достаточно
редки. Также несколько преувеличен риск
головных болей после спинальной блокады:
эту проблему давно решают с помощью игл
малого диаметра (26 G) со специальной
формой кончика (типа Quincke point).
Эпидуральный (и каудальный) блок по-
казан при операциях и манипуляциях
на нижних конечностях, грыжесечении,
экстракорпоральной литотрипсии. Естест-
венно, что для относительно непродолжи-
тельных амбулаторных вмешательств
больше подходят МА короткой и средней
продолжительности действия (табл. 25.4).
Однако, как следует из таблицы 25.4,
таковых в арсенале отечественного анес-
тезиолога совсем немного. В реальной
жизни сегодня прокаин применяют лишь
727
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Таблица 25.4. Некоторые фармакологические показатели различных местноанестезирующих Л С (по Т.Е. Peck & М. Williams, 2002)
лс Отно- ситель- ная мощ- ность Начало действия Продол- житель- ность действия Токси- рКа ческая плаз- менная концент- рация, мкг /мл Доля неио- низиро- ванной формы, %, при pH = 7,4 Связы- вание с белка- ми плаз- мы, % Отно- ситель- ная жи- рорас- твори- мость T-j/га мин
Прокаин 1 Медленное Короткая 8,9 3 6 1 --
Лидокаин 2 Быстрое Средняя >5 7,9 25 70 150 100
Прилокаин 2 Быстрое Средняя >5 .7,7 33 55 50 100
Бупивакаин 8 Умеренное Длительная >1,5 8,1 15 95 1000 160
Ропивакаин 8 Умеренное Длительная >4 8,1 15 94 300 120
для инфильтрационной анестезии и про-
водниковых блокад, крайне редко — для
эпидурального и спинального блоков. Так,
для инфильтрационной анестезии при-
меняют 0,25 и 0,5% растворы прокаина
в разовых дозах, обеспечивающих 30—
45-минутную анестезию ограниченной
зоны вмешательства:
I Прокаин, 0,25% р-р, 500—1000—1250 мг
I или 0,5% р-р, 500—750 мг.
Лидокаин, обладающий более коротким
латентным периодом, но большей дли-
тельностью эффекта, вызовет анестезию
продолжительностью в 100—120 мин:
I Лидокаин, 0,5% или 1% р-р, 400 мг.
Для проводниковых блокад отдельных
нервных стволов и сплетений длительно-
стью 30—60 мин эти же ЛС применяются
в следующих концентрациях и разовых
дозах:
Лидокаин, 0,5% р-р, по ходу нервных
стволов или сплетений 300—400 мг,
однократно или
Прокаин, 1% или 2% р-р, по ходу нерв-
ных стволов или сплетений 400 мг,
однократно.
Для проводниковых блокад в амбулатор-
ной практике допустимо применение и МА
длительного действия бупивакаина и ропи-
вакаина. Преимущества последнего в ам-
булаторной практике состоят в низком ри-
ске проявлений токсичности (ропивакаин
в отличие от других МА, являющихся ра-
цематами, — чистый левовращащющий
энантиомер), несколько меньшей длитель-
ности эффекта, большей степени диффе-
ренциации моторного и сенсорного блока.
Максимальная разовая доза (150 мг) обес-
печивает почти 6-часовую блокаду пери-
ферического нервного ствола и примерно
3-часовую блокаду крупного, например
плечевого сплетения:
Ропивакаин, 0,5% р-р, по ходу нервных
стволов или сплетений 150 мг, одно-
кратно.
Для центральных сегментарных (эпи-
дурального и спинального) блоков в ам-
булаторной практике широко используют
лидокаин, бупивакаин и, в последние го-
ды, ропивакаин. В отличие от бупивакаи-
на, выпускаемого и представленного на от-
ечественном рынке многообразием форм
(изобарической, гипербарической, специ-
альной спинальной формой), ропивакаин
наличествует только в виде изобарическо-
го раствора разных концентраций и объ-
емов. Это обстоятельство делает его очень
удобным для применения в амбулаторной
практике: он выпускается в полипропиле-
новых ампулах емкостью 10 и 20 мл, адап-
тированных к люэровской шприцевой ка-
нюле в концентрациях 0,2, 0,75 и 2%. В та-
ких же мешках по 100 и 200 мл ЛС в кон-
центрации 0,2% предназначен для инфузи-
онного введения (при продленной ЭА).
1,5—2-часовая блокада:
I Лидокаин, 1% или 2% р-р, эпидурально
I 200—400 мг, однократно.
3—4-часовая блокада:
Бупивакаин, 0,5% или 0,75% гиперба-
рический р-р, субарахноидально
15—20 мг, однократно или
Ропивакаин, 0,5% или 1% р-р, эпиду-
рально 200 мг, однократно.
728
Глава 25. Анестезия в амбулаторных условиях и вне операционной
Методика комбинированной спиналь-
но-эпидуральной анестезии, обычно при-
меняемая для достижения пролонгиро-
ванного послеоперационного эффекта,
в реальной амбулаторной практике ис-
пользуется редко.
Как было указано, РАА часто сочета-
ют с медикаментозной седацией. Раз-
личные варианты такого сочетания по-
лучают все более широкое распростра-
нение в амбулаторной практике многих
стран. Во-первых, при некоторых доста-
точно продолжительных хирургичес-
ких операциях, выполняемых амбула-
торно (например, липосакции), такая
методика позволяет сократить общие
дозы местноанестезирующих ЛС. Во-
вторых, используемые в качестве седа-
тивного компонента ЛС гипнотического
и анальгетического действия с улуч-
шенной фармакокинетикой (мидазолам,
пропофол, ремифентанил) не препят-
ствуют быстрому восстановлению паци-
ентов. Есть и другие аргументы в пользу
РАА с седацией: усиление аналгезии,
анксиолизис и желание пациента.
В то же время справедливость требует
отметить, что использование ЛС для се-
дации может провоцировать дыхатель-
ную депрессию, периоперационную тош-
ноту и рвоту. F.S. Servin et al. (2002) при
сравнении двух методик седации (пропо-
фолом и ремифентанилом) в сочетании
с РАА показали, что в первом случае бо-
лее выраженными были периоперацион-
ные болевые ощущения, а во втором на
фоне хорошей аналгезии имели место
случаи депрессии дыхания и ПОТР.
Затраты как на РАА, так и на РАА
с седацией обычно меньше, чем на ЛС
для ОА. Однако достижение полноцен-
ной блокады, как и пребывание пациента
в амбулатории после РА, обычно требует
больше времени, чем при ОА. Это необ-
ходимо учитывать при сравнительном
подсчете затрат на эти виды анестезио-
логического обеспечения. В то же время
экономический анализ может давать
разные результаты таких сравнений
в зависимости от особенностей (специа-
лизации) той или иной амбулаторной
клиники.
Медикаментозная седация
Седация — техника применения одного
или нескольких ЛС, вызывающих про-
грессирующую депрессию ЦНС, обеспечи-
вающую проведение лечебных меропри-
ятий при сохраняющейся возможности об-
щения с пациентом на уровне выполнения
им команд. Теоретически понятия «седа-
ция» и «общая анестезия» можно разгра-
ничить, хотя клиническая грань между
ними чрезвычайно тонка и легко стирае-
ма, что чревато развитием анестезии при
малейшей утрате контроля над глубиной
седации. Принципиальным отличием се-
дации от ОА является степень блокады
защитных рефлексов, ответственных за
ППДП и самостоятельное дыхание. На
различных этапах эволюции методоло-
гии медикаментозной седации различные
названия получали и сами методики: в/в
амнезия (S.M. Shane, 1966), контролируе-
мая седация (М.А.Е. Ramsay, 1974), седа-
ция при сохраненном сознании (C.R. Be-
nnett, 1978), седация, контролируемая
пациентом, анестезия сопровождения
(ASA, 1986). Необходимо заметить, что
два последних определения имеют отно-
шение не собственно к седации, ее глуби-
не и качеству, сколько к способу ее до-
стижения.
Еще недавно относительно непродол-
жительные и малотравматичные хирур-
гические манипуляции, процедуры и вме-
шательства, которые зачастую являются
уделом амбулаторной практики или про-
водятся в стационарах вне операционной,
предпочитали не рассматривать как по-
вод к анестезиологическому обеспечению.
В первую очередь потому, что в сознании
большинства врачей эти вмешательства
не сопровождаются болевым синдромом
той выраженности, которая требует при-
менения обезболивающих ЛС. При этом
эмоциональная составляющая воспри-
ятия пациентом этих вмешательств зача-
стую игнорировалась. Подобное отноше-
ние не могло быть универсальным как
из-за индивидуальности порога болевой
чувствительности, так и особенностей пси-
хики больных. По мере формирования
представлений о том, что стресс-реакции
могут вызываться не только собственно
729
РАЗДЕЛ II ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
болью, но и эмоциональными нарушения-
ми, стала очевидной целесообразность ме-
дикаментозной седации. Внедрение седа-
ции позволяло также решать проблему
предупреждения нежелательных двига-
тельных реакций, обусловленных вынуж-
денным положением на операционном сто-
ле. Ее стали широко использовать в ком-
бинации с центральными сегментарными
и периферическими блокадами.
Хирургические вмешательства,
при которых показана седация при со-
храненном сознании в амбулаторной
практике и при работе вне операцион-
ных разнообразны: эндоскопические ис-
следования и вмешательства на пищева-
рительном тракте, бронхоскопические
исследования, хирургия катаракты, раз-
личные стоматологические манипуля-
ции, некоторые вмешательства в пласти-
ческой хирургии (в частности, уже упо-
минавшееся сочетание с РАА), наложе-
ние артериовенозных фистул, диагнос-
тические MPT-исследования (МРТ —
магнитно-резонансная томография),
рентгенодиагностические и ангиографи-
ческие исследования (инвазивная радио-
логия), рентгеноэндоваскулярные вме-
шательства (интервенционная кардио-
логия).
Для медикаментозной седации исполь-
зуют различные Л С или их комбинации:
бензодиазепины (диазепам, флунитра-
зепам, лоразепам, мидазолам);
в/в гипнотики (барбитураты, пропофол);
в/в анестетики (кетамин);
агонисты а2-адренорецепторов (клони-
дин, дексмедетомидин);
НПВС;
опиоиды (морфин, петидин, фентанил,
алфентанил, суфентанил, ремифента-
нил, налбуфин, пентазоцин, бупренор-
фин, трамадол);
бутирофеноны (дроперидол);
ингаляционные ЛС (динитроген оксид,
севофлуран).
Целесообразность применения того или
иного ЛС (или их комбинации) должна оп-
ределяться конкретной клинической за-
дачей, соответствием ей и состоянию па-
циента фармакокинетики и фармакодина-
мики ЛС. Различные варианты проведе-
ния седации и некоторые их особенности
представлены в таблице 25.5.
Понятие управляемости в характе-
ристике ЛС для седации предполагает
удачное сочетание фармакокинетических
и фармакодинамических свойств, обеспе-
чивающих быстрое начало действия, его
короткую продолжительность и, стало
быть, возможность продления эффекта
повторным введением при минимальной
кумуляции. В ряде случаев управляемо-
сти удается достичь использованием спе-
цифических антидотов, способных ниве-
лировать эффект агонистов (например,
использование флумазенила для снятия
эффектов мидазолама).
Нами было проведено сравнительное ис-
следование эффективности различных ме-
тодик седации, основанных на применении
диазепама, мидазолама, мидазолама с по-
следующим использованием антагониста
бензодиазепинов флумазенилом, инфузи-
онного введения пропофола обычным ме-
тодом и посредством ИЦК. ИЦК — специ-
фическая методика введения пропофола
посредством управляемого компьютером
перфузора, использующего фармакокине-
тическую модель распределения ЛС в ор-
ганизме с целью поддержания его задан-
ной концентрации в плазме крови. Хотя
разработчики этой методики не рекомен-
довали ее для седации с сохраненным со-
знанием, в литературе появляются сооб-
щения о попытках применения ИЦК про-
пофола именно с этой целью.
Для аналгезии (при необходимости) при-
меняли фентанил как наиболее употреб-
ляемый, доступный, эффективный и уп-
равляемый опиоид. Выбор мидазолама был
обусловлен минимальными влияниями ЛС
на кровообращение и дыхание, быстрым
началом действия и относительно корот-
кой продолжительностью эффекта, ан-
тероградной амнезией. Отмечено его сво-
еобразное влияние на АД: он корригиру-
ет гипертензию (САД выше 150 мм рт. ст.),
но не вызывает выраженного снижения
давления, если оно меньше 150 мм рт. ст.
ВI группе с целью седации вводили диа-
зепам 50 ± 5,2 мкг/кг в/в, титруя ЛС
по 1,25 мг. Пациенты II группы получали
мидазолам в/в 20 ± 2,8 мкг/кг. Поддержи-
730
Глава 25. Анестезия в амбулаторных условиях и вне операционной
Таблица 25.5. Различные методики седации и их особенности1
Седация Особенности
Фентанил/дроперидол 0,5—2 мл Вспомогательное дыхание при необходимости снижение АД на 15—20%. увеличение ЧСС на 10—20/мин, чрезмерно длительная седация
Метоксифлуран до 0,5 об% Хороший контакт с пациентом, дремота по оконча- нии беседы, нежелательных изменений гемодина- мики не выявлено, частичная ретроградная амнезия
Диазепам 0,1 мг/кг + фентанил 1 мкг/кг + дроперидол 1,25—2,5 мг Ишемия миокарда отмечена в 10—33% случаев (по данным ЭКГ и клинических проявлений)
Мидазолам 1 мг + фентанил 25 мкг —
Меперидин1 50—75 мг + пентобарбитал1 50—75 мг —
Диазепам + наркотический анальгетик Стабильная гемодинамика, высокая достоверность исследования
Диазепам + фентанил 50—100 мкг Выраженные амнезия, атараксия, легкая аналгезия
Мидазолам + флунитрозепам капельно Отсутствие влияния на гемодинамику, отсутствие депрессии дыхания
Мидазолам 0,07 мг/кг Амнезия, депрессия дыхания в 35%, непроизволь- ные движения в 45%, потеря контакта с пациен- том в 19%
Пропофол 0 6 мг/кг + инфузия 1 мг/кг/ч Депрессия дыхания в 10%, непроизвольные движе- ния в 5%, потери контакта с пациентом нет
Мидазолам 2,5—5 мг Стабильность АД независимо от наличия либо отсут- ствия гипертензии исходно
1 В таблице представлены сведения из разнообразных литературных источников. Отсутствие указаний на дозы некото-
рых ЛС объясняется их отсутствием в первоисточнике.
вающие дозы бензодиазепинов (при необ-
ходимости) составляли х/2 начальной.
У пациентов III группы для устранения ос-
таточного или избыточного угнетения со-
знания, вызванного мидазоламом, вводили
флумазенил (по завершении инвазивного
этапа в дозе 0,2 мг, при необходимости вво-
дили повторные дозы по 0,1 мг). ВIV груп-
пе перед началом вмешательства болюсно
вводили пропофол 0,22 ±0,06 мг/кг в/в,
затем начинали поддерживающую инфу-
зию 1,32 ± 0,41 мг/кг/ч. Пациентам V груп-
пы седацию проводили пропофолом по-
средством ИЦК. Сначала устанавливали
целевую концентрацию 0,8 ±0,36 мкг/мл.
В зависимости от ситуации ее увели-
чивали (или уменьшали) с шагом 0,1—
0,2 мкг/мл для поддержания уровня седа-
ции, соответствующего 2—3 баллам по
шкале Ramsay.
Сравнение этих методик показало, что
седация на основе сочетания мидазолама
и флумазенила, а также инфузии пропо-
фола (обычным методом) — наиболее уп-
равляемые методики. Первая из них обес-
печивает достаточно быстрое (в течение
3 мин) угнетение сознания до необходимо-
го уровня, а седативное действие мидазо-
лама легко устраняется флумазенилом.
Применение этого антагониста бензодиа-
зепиновых рецепторов является незаме-
нимым при необходимости оценки невро-
логического статуса пациента в процессе
вмешательства, а также для решения не-
которых проблем юридического характе-
ра, требующих участия пациента.
Так, в нашей практике флумазенил при-
ходилось применять в процессе корона-
рографии для прекращения действия ми-
дазолама и получения информированного
согласия пациента на проведение коро-
нарной ангиопластики. Также ЛС исполь-
зовали при завершении вмешательства
ранее планировавшегося срока и в ситу-
ациях, характеризовавшихся повышен-
ной индивидуальной чувствительностью
к бензодиазепиновым агонистам. Седация
диазепамом и мидазоламом (без флума-
731
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
зенила) отличается большей глубиной
и длительностью восстановления. В усло-
виях седации диазепамом чаще наблюда-
ются гемодинамические колебания и да-
же кратковременные эпизоды гипоксе-
мии, обусловленные умеренным сниже-
нием глубины самостоятельного дыхания
(табл. 25.6).
Эффект пропофола исчезает спонтанно
и мягко, без признаков остаточного, ин-
теллектуального торможения после пре-
кращения инфузии, регулируемой анес-
тезиологом. Введение пропофола методом
ИЦК характеризуется более поздним
достижением необходимой степени седа-
ции, глубина которой нарастает в процес-
се инфузии. Одним из клинических при-
знаков избыточной седации является
угнетение дыхания, манифестировавшее
большей частотой гипоксемии у пациен-
тов этой группы (табл. 25.6). Вследствие
этого нормализация сознания сильнее
растянута во времени, чем после обычно-
го способа инфузии (регулируемой анес-
тезиологом).
Быстрый метаболизм пропофола опре-
деляется наличием в его структуре изо-
пропильных групп. Пути биотрансфор-
мации ЛС окончательно не выяснены,
предполагается наличие внепеченочно-
го пути метаболизма. Поэтому он успеш-
но может быть использован у пациентов
с нарушением функции печени. Уникаль-
ность его состоит также в чрезвычайно ко-
ротком Т1/2 в фазе быстрого распределе-
ния (2—8 мин). Исчезновение эффекта
пропофола наблюдается одинаково быст-
ро как после болюсного введения, так и пос-
ле длительной инфузии. Полученные на-
ми данные показали меньшее угнетение
дыхания, субъективно лучшую перено-
симость пациентами вмешательств, более
комфортабельные условия для работы
хирургов по сравнению с седацией мида-
золамом.
Очевидны перспективы для медикамен-
тозной седации в амбулаторной практике
пока что единственного в мире эстераза-
ми метаболизируемого опиоида — реми-
фентанила, обладающего наряду с мощ-
ным анальгетическим потенциалом замет-
ным седативным эффектом.
Общая анестезия
Доля методик ОА в амбулаторной прак-
тике напрямую обусловлена характером
хирургических вмешательств, иначе гово-
ря — специализацией амбулатории. Пре-
Таблица 25.6. Частота побочных эффектов и осложнений при различных
методиках седации, %
Вид осложнений I группа II группа III группа IV группа V группа
Брадикардия 21 17 11 16 11
Тахикардия 0 0 2 0 6
Гипотензия 241 11 18 16 14
Гипертензия 182 12 5 9 7
Гипоксемия ЗЗ3 14 18 9 21
Брадипноэ 0 0 0 0 2
Задержка мочи 3 0 0 0 4
ПОТР 8 5 6 6 8
Озноб 4 8 3 7 2
Аллергическая крапивница 8 6 8 4 7
Возбуждение/эйфория 0 6 2 134 114
Выраженный позиционный дискомфорт 3 6 5 6 4
1 р < 0,05 по сравнению со II группой.
2 р < 0,05 по сравнению с III и V группами
3 р < 0,05 по сравнению со II и IV группами
4 р < 0,05 по сравнению с I, II и III группами.
732
Глава 25 Анестезия в амбулаторных условиях и вне операционной
валированием того или иного типа хирур-
гии обычно объясняется и распростра-
ненность той или иной анестезиологиче-
ской техники. Наряду с этим и уже пере-
численными выше факторами, влияющи-
ми на методики анестезии, в реальной
практической жизни не менее сущест-
венное значение имеют квалификация,
навыки и обусловленные этим предпочте-
ния анестезиолога.
Известно, что современные методики
ОА, основанные на использовании ЛС
с улучшенными фармакокинетическими
и фармакодинамическими свойствами,
обеспечивают высокую степень безопас-
ности, быстрое начало и быстрое пре-
кращение действия. Не секрет, что
именно нужды амбулаторной анестезио-
логии, доминирующей в развитых стра-
нах, обладающих мощным потенциалом
в разработке и производстве ЛС, стали
толчком для создания многих, наиболее
управляемых ЛС для анестезии. Поэто-
му вопрос использования именно таких
ЛС для амбулаторного анестезиологиче-
ского обеспечения, которые, кстати ска-
зать, производятся в готовых для быст-
рого применения и удобного введения
формах, сегодня уже не подлежит об-
суждению — это аксиома. Принципи-
альным остается выбор техники (вида)
ОА — ингаляционной, тотальной в/в
или комбинированной. Потребность
в мышечной релаксации как компоненте
различных методик ОА (а значит,
и ИВЛ), как правило, определяется ха-
рактером производимой операции. По-
нятно, что если для полостных вмеша-
тельств мышечная релаксация необхо-
дима или желательна, то для прочих
стремление не применять релаксанты
и ИВЛ оправданно.
Ингаляционная анестезия
Эта анестезия, как известно, обладает
высокой степенью управляемости, отве-
чающей нуждам амбулаторной анестези-
ологии. Это присуще всем используемым
в современной практике ИА — как газооб-
разным (динитроген оксид и ксенон), так
и жидким галогеносодержащим парооб-
разующим (галотан, изофлуран, энфлу-
ран, севофлуран, десфлуран)1. Важным
положительным свойством ИА в сравне-
нии с в/в вводимыми анестетиками явля-
ется то, что они в меньшей степени угне-
тают самостоятельное дыхание в процес-
се поддержания анестезии. В то же вре-
мя в современной анестезиологической
практике для нужд амбулаторной хирур-
гии моноанестезия ИА достаточно редка.
На этапе индукции анестезиологи пред-
почитают применять быстро- и корот-
кодействующие в/в Л С гипнотического
свойства. Это объясняется тем, что для
полноценной индукции, обеспечивающей
начало операции, требуется превысить
МАК по крайней мере в 1,25 раза. Такое
превышение, как и углубление анесте-
зии на этапе поддержания при исполь-
зовании единственного ИА (например,
для усиления анальгетического компо-
нента), повышает риск возникновения
побочных эффектов, свойственных тому
или иному ИА. Вот почему большинство
анестезиологов применяют сегодня дини-
троген оксид, гипнотики, опиоиды и мио-
релаксанты в комбинации с ИА.
В соответствии с гипотезой Meyer—
Overton, высказанной еще 100 лет назад,
имеется связь между растворимостью
ИА в жирах и их мощностью, характери-
зующейся величиной МАК (рис. 25.1,
табл. 25.7).
Это обстоятельство необходимо учиты-
вать в амбулаторной анестезиологии по-
тому, что имеется ряд физиологических
и фармакологических факторов, способ-
ных влиять на МАК как показатель мощ-
ности ИА.
Среди причин, увеличивающих МАК,
можно назвать:
детский возраст;
гипертермию;
тиреотоксикоз;
Циклопропан, трихлорэтилен, метоксифлуран
и диэтиловый эфир сегодня практически не при-
меняются в большинстве развитых стран. В от-
дельных странах (в Германии) совсем недавно
принято решение о прекращении производства
и использования галотана. Клиническое исполь-
зование ксенона пока что ограничено высокой
стоимостью его получения из атмосферы.
733
РАЗДЕЛ И ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Log отношения масло коэффициент растворимости газа
Рис. 25.1. Прямая линия — соотношение между МАК и индексом растворимости
в жирах (логарифмическая шкала) (по Т.Е. Peck и М. Williams, 2002)
Таблица 25.7. Сравнительная мощность (МАК) некоторых галогеносодержащих
ингаляционных анестетиков (R.J. Ragen, 1990)
Ингаляционный анестетик МАК1
Галотан 0,74
Изофлуран 1,15
Энфлуран 1,68
Севофлуран 1,7
Десфлуран 5,09г
1 У людей в возрасте 30—55 лет, 37’ С, 760 мм рт. ст.
2 По результатам исследований у животных
734
Глава 25 Анестезия в амбулаторных условиях и вне операционной
использование катехоламинов и симпа-
томиметиков;
длительное применение опиоидов;
алкоголизм;
острое отравление амфетамином;
гипернатриемию.
К снижению МАК приводят:
неонатальный период;
преклонный возраст;
беременность;
гипотензия;
гипотермия;
гипотиреоз;
а2-агонисты;
седативные ЛС;
острая интоксикация или недавнее при-
менение опиоидов;
недавний прием алкоголя;
хроническая амфетаминовая интокси-
кация;
соли лития.
Сказанное свидетельствует о важности
анамнестического исследования для пра-
вильного выбора и использования ИА для
анестезии.
Известно, что удельный вес ИА вообще
традиционно высок в педиатрической
практике. В нашей стране это в первую
очередь касается галотана, широко при-
меняющегося у детей на этапах индукции
и поддержания так называемой масочной
анестезии.
Сравнение времени пробуждения амбу-
латорных пациентов после применения га-
лотана и энфлурана выявило, что восста-
новление быстрее после энфлурана. Пос-
ле коротких хирургических процедур вре-
мя пробуждения пациентов при наркозе
изофлураном и энфлураном различается
незначительно.
Севофлуран, несмотря на приятный за-
пах, хорошую переносимость и быстрое
достижение анестезии (короткий индук-
ционный период), не получил широкого
распространения в амбулаторной прак-
тике у детей и взрослых. Это связывают
с возникающим порой возбуждением пос-
ле применения этого ЛС, высокой часто-
той мышечной дрожи и ПОТР (то же име-
ет отношение и к другим ИА, изофлурану
и десфлурану). Частота этих нежелатель-
ных эффектов особенно заметна при тра-
диционном сравнении с в/в методиками
анестезии, основанными на использова-
нии пропофола.
Десфлуран в наибольшей степени об-
ладает качествами, которые делают его
пригодным для использования в амбула-
торной хирургии. Он имеет более низкий
коэффициент растворимости кровь/газ
(0,42) по сравнению с другими (в частно-
сти, севофлураном) ИА, обеспечивая быст-
рую индукцию и пробуждение. Но во вре-
мя индукции десфлураном чаще, чем при
применении пропофола, возникает ка-
шель, что связывают с его раздражаю-
щим действием на ВДП.
В то же время ИА, даже при сравне-
нии с пропофолом, обеспечивают более
короткий период восстановления, осо-
бенно после непродолжительных опе-
раций и анестезий. В случае 2—3-часо-
вых операций самое быстрое восстанов-
ление отмечают после анестезии дес-
флураном.
Среди ИА есть одно уникальное ЛС —
динитроген оксид, которое вот уже два
века является базисным ЛС многих мето-
дик анестезии. Динитроген оксид не мо-
жет применяться в качестве единственно-
го ЛС для анестезии, поскольку его МАК
приближается к 100%. Известно, что со-
временные наркозно-дыхательные аппа-
раты по соображениям безопасности для
предупреждения гипоксии устроены так,
что требуют для работы не менее 30% кон-
центрации кислорода в дыхательной сме-
си. Однако динитроген оксид способен
приводить к снижению МАК мощных па-
рообразующих ИА (из расчета примерно
1% МАК на каждый 1% подаваемого ди-
нитрогена оксида). Кроме того, динитро-
ген оксид усиливает анальгетический
и гипнотический компоненты так называ-
емой сбалансированной анестезии. Поэто-
му применение динитрогена оксида позво-
ляет снижать концентрацию мощных ИА
в случае их комбинирования.
Кардиодепрессивный эффект динитро-
гена оксида не сильно выражен у амбула-
торных пациентов (за исключением стра-
дающих ИБС), поэтому даже при комби-
нации его с другими ИА результирующее
влияние на ССС выражено меньше (вслед-
735
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ствие снижения их МАК), нежели когда
эти ИА применяются изолированно. Не-
смотря на некоторые негативные свойства
динитрогена оксида, в частности способ-
ности проникать в воздушные полости
(кишечник, кисты, среднее ухо) с последу-
ющим повышением в них давления, а так-
же эметогенность, его использование как
компонента различных методик ОА чрез-
вычайно распространено в амбулаторной
практике. Быстро и легко элиминируя, ди-
нитроген оксид после его отключения мо-
жет вызывать так называемой диффузи-
онную гипоксемию и угнетать респира-
торный драйв. Для профилактики этого
показано в течение хотя бы 5—10 мин пос-
ле прекращения подачи динитрогена ок-
сида использовать для дыхания гиперок-
сическую смесь или даже 100% кислород.
Тотальная внутривенная анестезия
Основой современной методики ТВВА,
предполагающей отказ от использования
любых ИА и широко распространенной
в амбулаторной практике, является про-
пофол. Кроме того, в амбулаторной анес-
тезиологии развитых стран это ЛС сегод-
ня — наиболее часто применяемый ин-
дукционный гипнотический агент различ-
ных комбинированных методик ОА. Его
характеризует быстрое и мягкое наступ-
ление медикаментозного сна, быстрое вос-
становление, характеризующееся ясным
сознанием и хорошим настроением паци-
ента, относительно малое количество по-
бочных эффектов и способность сдержи-
вать проявления ПОТР.
Хорошо изученная фармакокинетика
пропофола позволила оптимизировать его
дозирование с помощью методики ИЦК1,
1 Target controlled infusion (TCI) у англоязычных
авторов. Методика основана на использовании
специального перфузора (Diprifusor) с зало-
женной в него компьютерной программой, раз-
работанной на основе фармакокинетической
модели пропофола. Шприцевой насос управля-
ет дозированием ЛС из специального 50-мил-
лилитрового шприца с встроенным микрочи-
пом, для чего анестезиолог вводит в программу
расчета антропометрические данные пациента
и величину желаемой (целевой) плазменной
концентрации пропофола. После этого начина-
ется в/в введение ЛС.
нашедшей самое широкое применение
в Европе. Однако недавние исследования
установили, что алгоритм работы этого
перфузора не вполне корректен, а сама
методика излишне дорогостояща. Поэтому
многие анестезиологи для амбулаторного
применения предпочитают инфузионное,
регулируемое вручную введение пропо-
фола (на этапе поддержания анестезии).
Одновременно с этим продолжаются рабо-
ты в области разработки программного
обеспечения более корректных алгорит-
мов методологии ИЦК пропофола.
Многочисленные исследования послед-
них лет показывают, что пропофол сейчас
рассматривается не только как ЛС выбора
для индукции, но и для поддержания гип-
нотического компонента ТВВА в случаях
непродолжительных хирургических вме-
шательств и манипуляций в амбулатор-
ных условиях. К недостаткам пропофола
относят боль в месте инъекции, которую
предупреждают добавлением к пропофо-
лу лидокаина или хранением пропофола
в холодильнике. Пропофол вызывает кар-
диоваскулярную депрессию: ему присущ
выраженный ваготонический эффект,
в связи с чем нередко возникает необходи-
мость в атропине, и некоторое угнетение
сократительной функции миокарда. В си-
лу этого существуют рекомендации по
снижению доз этого ЛС у пациентов стар-
шего возраста и лиц, страдающих ИБС.
Спецификой применения пропофола
является чрезвычайная важность соблю-
дения технологии его введения. Любое
пренебрежение рекомендаций по дозиро-
ванию, разведению и темпу введения про-
пофола, а также его сочетанию с другими
ЛС может приводить как к нежелатель-
ным эффектам, так и к недостижению
желаемого действия. Вводная анестезия
пропофолом облегчает технику ИТ и по-
становки ларингеальной маски за счет не-
которого релаксирующего гортаноглоточ-
ную мускулатуру действия (в сравнении
с производными барбитуровой кислоты
и кетамином), позволяя в ряде случаев
сократить или избежать использование
миорелаксантов.
Одновременно необходимо помнить,
что пропофол не обладает сколько-ни-
736
Глава 25. Анестезия в амбулаторных условиях и вне операционной
будь выраженным анальгетическим эф-
фектом, а потому для целей анестезии
должен дополняться опиоидом, НПВС
или ИА. Отсюда следует, что, строго го-
воря, пропофол нельзя отнести к поня-
тию «анестетик». Он, безусловно, качест-
венное гипнотическое ЛС и именно с этой
целью находит применение, в частно-
сти в амбулаторной анестезиологичес-
кой практике.
В рекомендуемой индукционной дози-
ровке (1,5—2 мг/кг у взрослых ASA I—II)
пропофол может вызывать отчетливое
снижение АД. Нашими исследованиями
(1992—1994) было показано, что введение
0,5 мг/кг кетамина перед пропофолом ни-
велирует гипотензию в ответ на индук-
цию, усиливает аналгезию, позволяя сни-
зить предполагаемую дозу фентанила
при ригидных бронхоскопиях и эндоско-
пических операциях на трахеобронхи-
альном дереве. Кроме того, по результа-
там оценки многочисленных тестов на
восстановление психомоторного статуса,
использование кетамина не влияло на ка-
чество и длительность восстановительно-
го периода у пациентов, подвергавшихся
амбулаторно бронхоскопическим иссле-
дованиям.
Универсальность пропофола проявля-
ется в хорошей сочетаемости с различ-
ными анальгетическими Л С, в частности
с опиоидами. В последние годы в амбула-
торной анестезиологической практике
развитых стран все шире используется
комбинация пропофола с ремифентани-
лом — селективным ц-опиоидным агонис-
том, очень быстро метаболизируемым ес-
тественными эстеразами крови и тканей
(эстеразами метаболизируемый опиоид),
в связи с чем эффективное применение
этого ЛС возможно только методом посто-
янной инфузии для поддержания его эф-
фективной концентрации (см. главу «Опи-
оиды», табл. 4.7).
Важным клиническим отличием реми-
фентанила от других опиоидов является
отсутствие выраженной кумуляции прак-
тически независимо от введенной дозы,
вследствие чего после отключения ЛС
удается достигать быстрой нормализации
самостоятельного дыхания без риска его
депрессии. Именно это обстоятельство де-
лает ТВВА на основе пропофола и реми-
фентанила весьма перспективной для ам-
булаторной анестезиологии.
Наличие в современном анестезиоло-
гическом арсенале ЛС миорелаксантов
с улучшенной фармакокинетикой (в част-
ности, мивакурия хлорида, цисатракурия
безилата и рокурония бромида) делает
методику ТВВА в ситуациях, когда она
дополняется миоплегией, такой же уп-
равляемой, как и методики ОА, основан-
ные на использовании ИА.
Комбинированные и сочетанные
методики общей анестезии
Большинство современных методик ОА
носит комбинированный или сочетанный
характер. Это обстоятельство объясняет-
ся, с одной стороны, отсутствием безопас-
ных и эффективных ЛС, способных обес-
печить адекватную (в частности, с точки
зрения безопасности) так называемую мо-
ноанестезию, а с другой — обоснованно-
стью концепции селективной анестезиоло-
гической защиты, предполагающей дости-
жение основных компонентов анестезии
специальными группами ЛС. Комбиниро-
ванное применение ЛС также позволяет
использовать синергизм и потенцирование
действия Л С, обеспечивая снижение их
суммарных количеств (доз). С позиций
стремления к раннему восстановлению
амбулаторных пациентов после операции
и анестезии сочетания различных видов
ОА и комбинации ЛС вполне оправданы.
Конкретные методики О А, получившие
распространение в практике, обычно увя-
заны с характером и продолжительностью
операций (а значит, хирургической специ-
ализацией амбулатории) и исходным со-
стоянием пациентов. Отсюда следует, что
в амбулаторной практике анестезиолога
могут применяться большинство из изве-
стных сегодня вариантов О А (НЛА, ата-
ралгезия, сбалансированная, ТВВА, ИА).
Нередко анальгетический компонент ОА
обеспечивается центральной сегментар-
ной блокадой (в амбулатории — чаще спи-
нальной (субарахноидальной), чем эпиду-
ральной), вследствие чего анестезия при-
обретает характер сочетанной комбиниро-
737
РАЗДЕЛИ ЧАСТНАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ванной техники. Понятно, что применение
этих методик целесообразно, если они ос-
нованы на ЛС, быстро достигающих необ-
ходимого эффекта с возможностью его
продления путем повторных введений,
а также предсказуемого и своевременного
прекращения их действия.
Проблема использования миорелак-
сантов в амбулаторном анестезиологи-
ческом обеспечении важна, но обычно
менее актуальна, чем в стационаре. Это
объясняется меньшей потребностью
в этих ЛС, т.к. большинство амбулатор-
ных манипуляций и операций не требуют
глубокой релаксации и ИВЛ, а многочис-
ленные методики РАА обеспечивают хо-
рошее расслабление мускулатуры в зо-
не вмешательства. В случаях, когда ре-
лаксация необходима, представляется
целесообразным использовать миорелак-
санты короткой и средней продолжи-
тельности действия (см. главу «Мышеч-
ные релаксанты»). Принципиально важ-
ным вопросом выбора миорелаксантов
является использование релаксанта де-
поляризующего (суксаметония хлорида
и его производных) или недеполяризую-
щего типа действия. Главным противоре-
чием этого выбора в амбулаторной прак-
тике является то, что суксаметония
хлорид обладает важным преимущест-
вом — самым коротким латентным пери-
одом (эффект достигается через 60 сек),
но, по современным представлениям,
представляется наиболее опасным с по-
зиций нежелательных эффектов и ос-
ложнений. Появление в анестезиологиче-
ской практике недеполяризующих МР
короткой (мивакурия хлорид) и средней
продолжительности эффекта, обладаю-
щих улучшенной фармакокинетикой
(рокурония бромид, векурония бромид)
и преимущественно органонезависимым
метаболизмом (атракурия безилат, циса-
тракурия безилат), в значительной части
случаев дает возможность достигать ка-
чественной и контролируемой (предска-
зуемой по длительности действия) ре-
лаксации, расширяя сферу использова-
ния этих ЛС в амбулаторной анестезио-
логии. Понятно, что миорелаксанты
длительного действия (панкурония бро-
мид, пипекурония бромид) при анесте-
зии в амбулаторных условиях обычно не
показаны.
Вспомогательная терапия
Вспомогательная терапия проводится по
общим принципам.
Коррекция нарушений и оценка
состояния пациента
после операции
Большинство известных видов и методов
анестезиологического обеспечения сегод-
ня находят себе применение в амбулатор-
ной и внеоперационной (так называемой
кабинетной) анестезиологии. В основе вы-
бора вида анестезии — все же характер
предстоящего вмешательства, определя-
емый зачастую специализацией амбула-
тории или однодневного стационара. Со-
блюдение принципов амбулаторности
(поступление и выписка в день вмеша-
тельства) в немалой степени зависит от
правильного выбора методики анестезии,
главным образом обусловленной комби-
наторикой ЛС, ответственных за тот или
иной ее компонент.
Наряду со стандартным для анестезио-
логического обеспечения требованием
к его адекватности не менее важным яв-
ляется требование к его управляемости,
иначе говоря фармакокинетической и
фармакодинамической предсказуемости,
обеспечивающей минимальное последей-
ствие ЛС в целях быстрого и надежного
восстановления психомоторных функций
и гладкого течения восстановительного
периода. Лишь это позволяет достичь так
называемых критериев безопасной вы-
писки:
стабильность жизненно важных пара-
метров в течение не менее 1 ч после ане-
стезии;
способность пациента ориентироваться
в персоналиях, времени, месте;
способность удерживать жидкость
(пить), говорить, самостоятельно одеть-
ся, передвигаться без помощи;
738
Глава 25 Анестезия в амбулаторных условиях и вне операционной
отсутствие кровотечения, выраженной
тошноты и рвоты, сильной боли.
Дополнением к этим критериям в ам-
булаторной анестезиологии является
также:
наличие взрослого лица для комфорта-
бельного сопровождения пациента до-
мой и наблюдения за ним;
совместная выписка анестезиологом
и хирургом с выдачей письменных ин-
струкций.
Литература
1. Мизиков В.М. Послеоперационная тош-
нота и рвота: эпидемиология, причи-
ны, следствия, профилактика (лекция).
Альманах МНОАР, 2000; 53—59.
2. Морган-мл. Дж.Э., Мэгид С. Анесте-
зия при амбулаторных вмешатель-
ствах. Клиническая анестезиология.
Пер. с англ. Под ред. А.А. Бунятяна
и А.М. Цейтлина. М.: Бином, 2003;
177—183.
3. Стерхов Р.В. Оптимизация анестези-
ологического обеспечения в рентгено-
хирургии: Автореферат дисс. ... канд.
мед. наук. М., 2002.
4. Chung F, Mezei G., Tong D. Pre-existing
medical conditions as predictors of ad-
verse events in day-case surgery. Br.
J. Anaesth. 1999; 83: 262—270.
5. Chung F. Preoperative selection: how far
can we go? 2004.
6. Chung F., Lavelle P.A., McDonalld S.,
et al. MMS — a screening test for elderly
outpatients. Anesthesiology 1988; 69:
A900.
7. Clark A.J.M., Hurtig J.B. Premedication
with meperidine and atropine does not
prolong recovery to street fitness after
outpatient surgery. Can. Anaesth. Soc. J.
1981; 28: 390 p.
8. Duncan P.G., Cohen M.M., Tweed W.A.,
et al. The Canadian four-centre study of
anaesthetic outcomes: III. Are anaesthe-
tic complications predictable in day sur-
gery practice? Can. J. Anaesth. 1992; 39:
440—448.
9. Fleisher A., Pasternak R., Lyles A. A no-
vel index of elevated risk for hospital
admissions or death immediately follow-
ing outpatient surgery. Anesthesiology
2002; 96: A38.
10. Hoymork S.C., Raeder J., Grimsmo B.,
et al. Bispectral index, predicted and
measured drug levels of target controlled
infusions of remifentanil and propofol
during laparoscopic cholecystectomy and
emergence. Acta Anaesthesiol. Scand.
2000; 44: 1138-1144.
11. Kapur P.A. Ambulatory anesthesia. Inter-
national anesthesia research society. Re-
view course lectures. Suppl. to Anest.
Analges 1992: 114—119.
12. Kortilla K., Saamivaara L., Tarkkanen J.,
et al. Effect of age on amnesia and seda-
tion induced by flunitrazepam during
local anaesthesia for bronchoscopy. Br.
J. Anaesth. 1978; 50: 1211 p.
13. Natof H.E. Pre-existing medical prob-
lems — ambulatory surgery. IM J 1984;
166: 101 p.
14. Pineault R., Contandriopoulos A.-P. Ran-
domized clinical trial of one-day sur-
gery — patient satisfaction, clinical
outcomes, and costs. Med. Care 1985;
23: 171 p.
15. Raeder J. Choosing the anaesthetic for
ambulatory surgery: general, regional
or local with sedation? In: Refresher
course lectures. Euroanaesthesia 2004;
163—165.
16. Ramsay M.A.E. Controlled sedation with
alphaxalone-alphadolone. Br. J. Med.
1974; 2 (4): 657-659.
17. Schraag S. Theoretical basis of target con-
trolled anaesthesia: history, concept and
clinical perspectives. Best Practice & Re-
search Clinical Anaesthesiology 2001; 15
(1): 1—17.
18. Shafer A., White P.F., Urquhart M.L.,
et al. Outpatient premedication: use of
midazolam and opioid analgesics. Anes-
thesiology 1989; 71: 495 p.
19. Vaughan R.W., Aluise J.J., McLaugh-
lin C.P. Ambulatory surgery and the hos-
pital. Health Care Manage Rev. 1991; 16:
15—26.
20. White P.F. Outpatient anesthesia — an
overview. In: Outpatient anesthesia.
P.F. White (Ed.). Churchill Livingstone
Inc. 1990: 1—48.
739
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
Постоперационная противоболевая
терапия
Операции средней травматичности могут
сопровождаться значительным послеопе-
рационным болевым синдромом. При этом
традиционные опиоиды (морфин, проме-
дол и др.) для пациентов после таких опе-
раций мало подходят, поскольку их при-
менение, особенно в ранний период после
общей анестезии, опасно развитием цент-
ральной депрессии дыхания и требует на-
блюдения за больным в условиях отделе-
ния реанимации. Между тем по своему со-
стоянию больные после таких операций
не нуждаются в госпитализации в отделе-
ние реанимации, но им требуется хорошее
и безопасное обезболивание.
Для защиты от боли с акцентом на про-
филактическую (до нанесения травмы и
появления боли) защиту рекомендуется
использование принципа мультимодаль-
ности и применение комплексного подхо-
да. При составлении плана послеопераци-
онной аналгезии следует придерживать-
ся ряда общих принципов [1]:
терапия должна быть этиопатогенети-
ческой (при спастической природе боли
достаточно назначить спазмолитик, а не
анальгетик);
назначенное средство должно быть адек-
ватно интенсивности боли и быть безопас-
ным для пациента, не вызывать выражен-
ных побочных явлений (депрессии дыха-
ния, снижения АД, расстройств ритма);
продолжительность применения нарко-
тических средств и их дозы должны оп-
ределяться индивидуально в зависимо-
сти от типа, причин и характера болево-
го синдрома;
монотерапия наркотиками не должна
применяться; наркотический анальге-
тик в целях увеличения эффективности
должен сочетаться с ненаркотическими
средствами и адъювантными симптома-
тическими средствами различного ас-
сортимента;
назначать обезболивание следует лишь
тогда, когда распознаны природа и при-
чина боли и установлен диагноз. Снятие
симптома боли при неустановленной
причине боли недопустимо.
При выполнении этих общих принципов
каждый врач должен, как указывает про-
фессор Н.Е. Буров, знать фармакодинами-
ку основного ассортимента обезболива-
ющих средств и фармакодинамику основ-
ных адъювантных средств (спазмолитиче-
ских, холинолитических, противорвотных,
кортикостероидов, антидепрессантов при
тревожно-мнительных состояниях, проти-
восудорожных, нейролептиков, транкви-
лизаторов, антигистаминных, седативных),
оценить интенсивность боли и в зависимо-
сти от этого применять единую тактику.
Для обеспечения единства тактики пред-
ложено применять шкалу оценки интен-
сивности боли. В роли такой шкалы высту-
пает «анальгетическая лестница», разра-
ботанная Всемирной федерацией обществ
анестезиологов (ВФОА). Использование
этой шкалы позволяет достигнуть удов-
летворительного обезболивания у 90% па-
циентов [2]. Шкала предусматривает гра-
дацию выраженности боли.
На 3-й ступени — минимально выра-
женной боли — проводится монотерапия
ненаркотическими анальгетиками.
На 2-й ступени применяют сочетание не-
наркотических анальгетиков и слабых опи-
оидов, преимущественно с их пероральным
приемом. Наиболее специфическим и на-
дежным вариантом купирования боли
представляется воздействие на централь-
ное звено, поэтому преимущественно ис-
пользуют анальгетики центрального дейст-
вия. Примерами таких анальгетиков могут
быть трамадол, буторфанол и налбуфин.
Буторфанол тартрат является агонис-
том каппа- и слабым антагонистом мю-
опиатных рецепторов. В результате взаи-
740
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
модействия с каппа-рецепторами у бутор-
фанола сильно выражены анальгетичес-
кие свойства и седация, а в результате ан-
тагонизма с мю-рецепторами буторфанол
тартрат ослабляет основные побочные
эффекты морфиноподобных анальгетиков
и более благотворно действует на дыхание
и кровообращение. При более сильных бо-
лях назначается бупренорфин. Анальгети-
ческий эффект буторфанола тартрата при
в/в введении наступает через 15—20 мин.
Налбуфин относится к синтетическим
опиоидным анальгетикам нового поколе-
ния. В чистом виде в дозе 40—60 мг приме-
няется для послеоперационного обезболи-
вания при внеполостных операциях. При
внутриполостных больших операциях мо-
ноаналгезия налбуфином становится не-
достаточной. В таких случаях его следует
сочетать с ненаркотическими анальгети-
ками. Налбуфин не следует применять в
сочетании с наркотическими анальгети-
ками из-за их взаимного антагонизма.
Перспективным представляется также
направление по созданию комбинирован-
ных ЛС, обладающих разными механиз-
мами и временными характеристиками
действия. Это позволяет добиться более
сильного анальгетического действия по
сравнению с каждым из ЛС при меньших
дозах, а также снижения частоты и выра-
женности нежелательных явлений.
В этом отношении весьма перспектив-
ны комбинации ЛС в одной таблетке, поз-
воляющие существенно упростить режим
приема. Недостатком таких ЛС оказыва-
ется невозможность варьировать дозу
каждого из компонентов в отдельности.
На 1-й ступени — при сильных болях —
применяют сильные анальгетики в соче-
тании с регионарными блокадами и не-
наркотическими анальгетиками (НПВС,
парацетамол), преимущественно парен-
терально. Например, можно вводить силь-
ные опиоиды п/к или в/м. Если такая те-
рапия не оказывает достаточного эффек-
та, ЛС вводят в/в. Недостатком такого пу-
ти введения служат риск выраженного
угнетения дыхания и развития артери-
альной гипотензии. Также отмечаются
такие побочные эффекты, как сонли-
вость, адинамия, тошнота, рвота, наруше-
ние перистальтики пищеварительного
тракта, моторики мочевыводящих путей.
Наиболее часто в послеоперационном
периоде приходится проводить аналгезию
на уровне 2-й ступени. Рассмотрим более
подробно применяемые при этом ЛС.
Парацетамол является неселектив-
ным ингибитором ЦОГ-1 и ЦОГ-2, дейст-
вующим преимущественно в ЦНС. Пара-
цетамол ингибирует простагландиновую
синтетазу в гипоталамусе, препятствует
выработке спинального простагландина
Е2 и тормозит синтез оксида азота в мак-
рофагах.
В терапевтических дозах ингибиру-
ющее действие парацетамола в перифе-
рических тканях незначительно, он ока-
зывает минимальные противовоспали-
тельный и антиревматический эффекты.
Действие парацетамола начинается бы-
стро (через 0,5 ч) и достигает максимума
через 30—36 мин, но остается относи-
тельно коротким (около 2 ч). Это ограни-
чивает возможности его применения в по-
слеоперационном периоде.
При лечении послеоперационных бо-
лей, как показал систематический обзор
качественных данных на 2001 г. с анали-
зом 41 исследования высокого методичес-
кого качества [3], эффективность параце-
тамола в дозе 1000 мг после ортопедичес-
ких и полостных операций оказывается
сходной с другими НПВС. Кроме того, по-
казана эффективность его ректальной
формы в дозе 40—60 мг/кг однократно
(1 исследование) или 14—20 мг/кг много-
кратно (3 исследования), но не 10—
20 мг/кг однократно (5 исследований) [4].
Достоинством парацетамола является
низкая частота развития побочных эф-
фектов при его применении, он считается
одним из наиболее безопасных анальге-
тиков и антипиретиков.
Трамадол остается четвертым по частоте
из наиболее часто назначаемых в мире ана-
льгетиков, его применяют в 70 странах.
При этом в 4% случаев трамадол назначают
для лечения послеоперационной боли [5].
741
РЕФЕРА ТИВНЫЙ ОБЗОР
Трамадол — синтетический опиоидный
анальгетик — представляет собой смесь
двух энантиомеров. Один из энантиоме-
ров трамадола взаимодействует с опио-
идными мю-, дельта- и каппа-рецептора-
ми (с большей тропностью к мю-рецепто-
рам). Основной метаболит трамадола (Ml)
также обладает обезболивающим эффек-
том, причем его аффинность к опиатным
рецепторам почти в 200 раз больше, чем у
исходного вещества. Сродство трамадола
и его Ml метаболита к мю-рецепторам
значительно слабее, чем сродство морфи-
на и других истинных опиатов, поэтому
трамадол хотя и проявляет опиоидное дей-
ствие, но относится к анальгетикам сред-
ней силы. Другой энантиомер угнетает
нейрональный захват норадреналина и
серотонина, активируя центральную нис-
ходящую тормозную норадренергичес-
кую систему и нарушая передачу болевых
импульсов в желатинозную субстанцию
головного мозга. Именно синергизм двух
механизмов действия трамадола обуслов-
ливает его высокую эффективность.
Следует отметить низкую аффинность
трамадола к опиатным рецепторам, бла-
годаря которой он редко вызывает пси-
хическую и физическую зависимость.
Результаты, полученные за 3 года иссле-
дования ЛС после его выведения на ры-
нок в США [6], свидетельствуют о том,
что степень развития лекарственной за-
висимости была низкой. Подавляющее
количество случаев развития лекарст-
венной зависимости (97%) было выявлено
среди лиц, которые в анамнезе имели ле-
карственную зависимость на другие ве-
щества.
ЛС не оказывает существенного влия-
ния на показатели гемодинамики, функ-
цию дыхания и перистальтику кишечни-
ка [7]. У послеоперационных пациентов
под влиянием трамадола в диапазоне те-
рапевтических доз от 0,5 до 2 мг на 1 кг
массы тела даже при в/в болюсном введе-
нии значимого угнетения дыхания не ус-
тановлено, тогда как морфин в терапев-
тической дозе 0,14 мг/кг статистически
достоверно и значительно снижал часто-
ту дыхания и повышал напряжение СО2
в выдыхаемом воздухе.
Угнетающего действия на кровообраще-
ние трамадол также не оказывает. Напро-
тив, при в/в введении 0,75—1,5 мг/кг он
может повышать систолическое и диасто-
лическое АД на 10—15 мм рт. ст. и несколь-
ко увеличивать частоту сердечных сокра-
щений с быстрым возвратом к исходным
значениям, что объясняется симпатоми-
метическим компонентом его действия. Не
отмечено влияния ЛС на уровень гистами-
на в крови и на психические функции.
Послеоперационное обезболивание на ос-
нове трамадола положительно зарекомен-
довало себя у лиц пожилого и старческого
возраста в связи с отсутствием отрица-
тельного влияния на функции стареющего
организма. Показано, что при эпидураль-
ной блокаде применение трамадола в по-
слеоперационном периоде после крупных
абдоминальных вмешательств и после ке-
сарева сечения обеспечивает адекватную
аналгезию [8].
Максимум активности трамадола раз-
вивается через 2—3 ч, время полувыве-
дения и продолжительности аналгезии
около 6 ч. Поэтому более благоприятным
представляется его использование в соче-
тании с другими, более быстродейству-
ющими обезболивающими ЛС.
Комбинации парацетамола с опиоида-
ми рекомендованы для применения ВОЗ
и за рубежом являются наиболее прода-
ваемыми комбинированными обезболива-
ющими средствами. В Великобритании в
1995 г. число назначений парацетамола
вместе с кодеином (парацетамол 300 мг и
кодеин 30 мг) составило 20% от всех на-
значений анальгетиков [12].
В России рекомендуется применение
следующих Л С этой группы: Солпа деина
(парацетамол 500 мг, кодеин 8 мг, кофеин
30 мг); Седальгина-Нео (ацетилсалицило-
вая кислота 200 мг, фенацетин 200 мг, ко-
феин 50 мг, кодеин 10 мг, фенобарбитал
25 мг); Пенталгина (метамизол 300 мг, на-
проксен 100 мг, кофеин 50 мг, кодеин 8 мг,
фенобарбитал 10 мг); Нурофена-Плюс
(ибупрофен 200 мг, кодеин 10 мг).
742
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
Тем не менее мощность действия этих
ЛС недостаточна для их широкого приме-
нения для послеоперационной аналгезии.
Залдиар представляет собой комбиниро-
ванное ЛС парацетамола с трамадолом.
Залдиар зарегистрирован в России в 2004 г.
и рекомендуется для применения при зуб-
ной и послеоперационной боли, болях в
спине, остеоартритической боли и фибро-
миалгии, обезболивании после оператив-
ных вмешательств малой и средней трав-
матичности (артроскопия, грыжесече-
ние, секторальная резекция молочной
железы, резекция щитовидной железы,
сафенэктомия).
Одна таблетка Залдиара содержит
37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг
парацетамола. Выбор соотношения доз
(1 : 8,67) был сделан на основании анализа
фармакологических свойств и доказан в
ряде исследований in vitro. Кроме того,
анальгетическую эффективность такого
сочетания изучали в фармакокинетичес-
кой/фармакодинамической модели у 1,652
обследуемых. Было показано, что обезбо-
ливающий эффект при приеме Залдиара
наступает менее чем через 20 мин и сохра-
няется до 6 ч; таким образом, действие
Залдиара развивается вдвое быстрее, чем
у трамадола, продолжается на 66% доль-
ше, чем у трамадола, и на 15% дольше, чем
у парацетамола. При этом фармакокине-
тические параметры Залдиара не отлича-
ются от фармакокинетических парамет-
ров его активных ингредиентов и каких-ли-
бо нежелательных лекарственных взаимо-
действий между ними не происходит [13].
Клиническая эффективность комбина-
ции трамадола и парацетамола оказалась
высокой и превосходила эффективность
монотерапии трамадолом в дозе 75 мг [14].
Для сравнения обезболивающего дейст-
вия двух поликомпонентных анальгети-
ков — трамадола 37,5 мг/парацетамола
325 мг и кодеина 30 мг/парацетамола
300 мг было проведено двойное слепое пла-
цебо-контролируемое исследование у
153 пациентов в течение 6 дней после арт-
роскопии коленного и плечевого суставов
[15]. В среднем по группам суточная доза
трамадола/парацетамола оказалась срав-
нимой с таковой кодеина/парацетамола,
которые составили 4,3 и 4,6 таблетки в сут-
ки соответственно. Эффективность комби-
нации трамадола и парацетамола оказа-
лась выше, чем в группе плацебо. По итого-
вой оценке результата обезболивания, ин-
тенсивность боли в течение дня оказалась
выше в группе пациентов, которых обезбо-
ливали комбинацией кодеина и парацета-
мола. В группе, получавшей комбинацию
трамадола и парацетамола, было достиг-
нуто более выраженное снижение интен-
сивности болевого синдрома. Кроме того,
нежелательные явления (тошнота, запор)
возникали реже при приеме трамадола и
парацетамола, чем в случаях применения
кодеина и парацетамола. Следовательно,
комбинирование трамадола 37,5 мг и пара-
цетомола 325 мг позволяет уменьшить
среднюю суточную дозу первого, которая в
данном исследовании составила 161 мг.
Был проведен ряд клинических испы-
таний Залдиара в стоматологической хи-
рургии. В двойном слепом рандомизиро-
ванном сравнительном исследовании, про-
веденном у 200 взрослых пациентов после
удаления моляров [16], показано, что со-
четание трамадола (75 мг) с парацетамо-
лом по эффективности не уступало соче-
танию парацетамола с гидрокодоном
(10 мг), но реже вызывало побочные эф-
фекты. Было также проведено двойное
слепое рандомизированное плацебо-кон-
тролируемое многоцентровое исследова-
ние, включавшее 1200 пациентов, кото-
рым проводили экстракцию моляров, по
сравнению анальгетической эффектив-
ности и переносимости трамадола 75 мг,
парацетамола 650 мг, ибупрофена 400 мг
и комбинации трамадола 75 мг с парацета-
молом 650 мг после однократного приема
Л С [17]. Суммарное обезболивающее дей-
ствие комбинации трамадола и парацета-
мола составило 12,1 балла и оказалось вы-
ше по сравнению с плацебо, трамадолом
и парацетамолом, применяемых в качест-
ве монотерапии. У больных этих групп
суммарное обезболивающее действие со-
ставило 3,3, 6,7 и 8,6 балла соответствен-
743
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
но. Начало действия при обезболивании
комбинацией трамадола и парацетамола
наблюдали в среднем по группе на 17-
й минуте (при 95% доверительном интер-
вале от 15 до 20 мин), в то время как после
приема трамадола и ибупрофена разви-
тие аналгезии отмечено на 51-й (при 95%
доверительном интервале от 40 до 70 мин)
и 34-й минутах соответственно.
Таким образом, применение комбина-
ции на основе трамадола и парацетамола
сопровождалось усилением и пролонги-
рованием обезболивающего действия, бо-
лее быстрым развитием эффекта по срав-
нению с таковым, наблюдаемым после при-
ема трамадола и ибупрофена. Продол-
жительность анальгетического действия
также оказалась выше для комбиниро-
ванного ЛС трамадола и парацетамола
(5 ч) по сравнению с этими веществами 1ю
отдельности (соответственно 2 и 3 ч).
Кокрановское сотрудничество провело
метаанализ (обзор) 7 рандомизирован-
ных двойных слепых плацебо-контроли-
руемых исследований, в ходе которых
1763 пациента с умеренными или сильны-
ми послеоперационными болями получали
трамадол в сочетании с парацетамолом
либо монотерапию парацетамолом или
ибупрофеном [18]. Определяли показатель
числа пациентов, которым необходимо
провести обезболивающую терапию для
снижения интенсивности боли не менее
чем на 50% у одного пациента. Выявлено,
что у пациентов с умеренной или сильной
болью после стоматологических операций
этот показатель в течение 6 ч наблюдения
для комбинированного ЛС трамадола с па-
рацетамолом составил 2,6 балла, для тра-
мадола (75 мг) — 9,9 балла, для парацета-
мола (650 мг) — 3,6 балла.
Таким образом, метаанализ показал бо-
лее высокую эффективность Залдиара по
сравнению с применением отдельных ком-
понентов (трамадола и парацетамола).
В простом открытом нерандомизирован-
ном исследовании, проведенном в РНЦХ
РАМН у 27 пациентов (19 женщин и
8 мужчин, средний возраст которых соста-
вил 47 ± 13 лет, масса тела — 81 ± 13 кг),
при болях умеренной или сильной интен-
сивности в послеоперационном периоде
введение Залдиара начинали после полно-
го восстановления сознания и функции
ЖКТ [19]. В исследование включали паци-
ентов с острой болью, обусловленной абдо-
минальными (лапароскопическая холеци-
стэктомия, грыжесечение), торакальными
(лобэктомия, пункция плевральной полос-
ти) и внеполостными (микродискэктомия,
сафенэктомия) хирургическими вмеша-
тельствами.
Противопоказаниями к назначению ЛС
являлись: невозможность приема внутрь,
повышенная чувствительность к трама-
долу и парацетамолу, применение ЛС цен-
трального действия (снотворные, гипно-
тики, психотропные и др.), почечная (кли-
ренс креатинина менее 10 мл/мин) и пе-
ченочная недостаточность, хронические
обструктивные заболевания легких с
признаками дыхательной недостаточно-
сти, эпилепсия, прием антиконвульсан-
тов, прием ингибиторов МАО, беремен-
ность, кормление грудным молоком.
Залдиар назначали в стандартных до-
зах: при болях по 2 таблетки, при этом
максимальная его суточная доза не пре-
вышала 8 таблеток. Длительность прове-
дения обезболивающей терапии составля-
ла от 1 до 4 дней. В случае недостаточного
обезболивания или отсутствия эффекта
дополнительно назначали другие анальге-
тики (промедол 20 мг, диклофенак 75 мг).
Интенсивность боли определяли по вер-
бальной шкале (ВШ). Регистрировали ис-
ходную интенсивность боли, а также ее ди-
намику в течение 6 ч после первого приема
Залдиара; оценку болеутоляющего дейст-
вия по 4-балльной шкале: 0 баллов — без
эффекта, 1 — незначительное (неудовле-
творительное), 2 — удовлетворительное,
3 — хорошее, 4 — полное обезболивание;
длительность обезболивающего действиям
продолжительность курса; необходимость
введения дополнительных анальгетиков;
регистрацию нежелательных явлений.
Дополнительное введение анальгетиков
потребовалось у 7 (26%) пациентов. На
протяжении всего периода наблюдения
744
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
интенсивность боли по ВШ составляла от
1 ± 0,9 до 0,7 ± 0,7 см, что соответствует
боли слабой интенсивности. Только у двух
пациентов применение Залдиара оказа-
лось неэффективным, что послужило при-
чиной прекращения приема. Остальные
пациенты оценили обезболивание как хо-
рошее или удовлетворительное.
Боль умеренной интенсивности по ВШ
имела место у 17 (63%) пациентов, силь-
ная — у 10 (37%) пациентов. В среднем по
группе интенсивность боли по ВШ соста-
вила 2,4 ± 0,5 балла. После первого при-
ема Залдиара адекватное обезболивание
было достигнуто у 25 (93%) больных, в т.ч.
удовлетворительное и хорошее/полное —
у 4 (15%) и 21 (78%) соответственно. Сни-
жение интенсивности боли после началь-
ной дозы Залдиара с 2,4 ± 0,5 до 1,4 ±
0,7 балла отмечено к 30-й минуте (первая
оценка интенсивности боли) исследова-
ния, а максимальное действие наблюдали
через 2—4 ч, 24 (89%) пациента указывали
на отчетливое снижение интенсивности бо-
ли не менее чем наполовину, а длитель-
ность обезболивающего эффекта состави-
ла в среднем по группе 5 ± 2 ч. Средняя су-
точная доза в группе Залдиара оказалась
равной 4,4 ±1,6 таблетки.
Таким образом, назначение Залдиара в
случае болевого синдрома сильной или
умеренной интенсивности целесообразно
со 2—3-х суток послеоперационного пе-
риода по 2 таблетки. При этом макси-
мальная суточная доза не должна превы-
шать 8 таблеток.
Профиль переносимости Залдиара, по
данным различных исследований, отно-
сительно благоприятен. Побочные эффек-
ты развиваются в 25—56 % случаев. Так,
в исследовании [20] при лечении остеоар-
трита отмечены тошнота (17,3%), голово-
кружение (11,7%) и рвота (9,1%). При этом
прекратить прием ЛС из-за побочных эф-
фектов пришлось у 12,7% пациентов. Се-
рьезных побочных эффектов зарегистри-
ровано не было.
В исследовании у послеоперационных
больных [19] переносимость Л С и частота
нежелательных реакций при обезболи-
вании комбинацией трамадол 75 мг/па-
рацетамол 650 мг оказались сравнимыми
с таковыми у больных, принимавших тра-
мадол 75 мг в качестве единственного ана-
льгетика. Наиболее частыми нежелатель-
ными явлениями в этих группах оказа-
лись тошнота (23%), рвота (21%) и сонли-
вость (5% случаев). Прекращение приема
Залдиара по причине нежелательных яв-
лений потребовалось у 2 (7%) больных. Ни
у одного из пациентов не возникло клини-
чески значимого угнетения дыхания или
аллергической реакции.
В четырехнедельном многоцентровом
сравнительном исследовании применения
комбинаций трамадол/парацетамол (Зал-
диар) и кодеин/парацетамол у пациентов
с хронической болью в спине и болью,
обусловленной остеоартрозом, Залдиар по
сравнению с комбинацией кодеин/ пара-
цетамол продемонстрировал более благо-
приятный профиль переносимости (реже
наблюдались такие побочные эффекты,
как запоры и сонливость) [20].
В метаанализе Кокрановского сотрудни-
чества [18] частота развития побочных эф-
фектов при применении комбинированного
препарата трамадола (75 мг) с парацетамо-
лом (650 мг) оказалась выше, чем для пара-
цетамола (650 мг) и ибупрофена (400 мг):
индекс потенциального вреда (показатель
количества больных, при лечении кото-
рых развивался один случай побочного
эффекта) составил при этом 5,4 (при 95%
доверительном интервале от 4,0 до 8,2).
В то же время монотерапия парацетамо-
лом и ибупрофеном не увеличивала риск
по сравнению с плацебо: показатель отно-
сительного риска составил для них 0,9 (при
95% доверительном интервале от 0,7 до 1,3)
и 0,7 (при 95% доверительном интервале от
0,5 до 1,01) соответственно.
При оценке нежелательных реакций
выявлено, что сочетание трамадол/пара-
цетамол не приводит к усилению токсич-
ности опиоидного анальгетика.
Таким образом, при послеоперационном
обезболивании наиболее целесообразным
представляется плановое применение од-
ного из НПВС в рекомендуемой суточной
745
РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР
дозе в сочетании с трамадолом, позволя-
ющее достичь хорошей аналгезии при ак-
тивном состоянии оперированных боль-
ных без серьезных побочных симптомов,
свойственных морфину и промедолу (сон-
ливость, вялость, гиповентиляция лег-
ких). Методика послеоперационного обез-
боливания на основе трамадола в сочета-
нии с одним из анальгетиков перифери-
ческого действия эффективна, безопасна,
позволяет проводить обезболивание па-
циента в общей палате, без специального
интенсивного наблюдения.
Литература
1. Осипова Н.А. Порядок и сроки назначе-
ния наркотических анальгетиков: Ме-
тодические указания. М., 2001.
2. Enting R.H., et al. 2001.
3. Br. J. Anesth. 2002; 88: 199-214.
4. Br. J. Anesth. 2002; 88: 215-216.
5. Ананьева Л.П. Применение трамадола
гидрохлорида при неонкологической бо-
ли. РМЖ, 2003; 1 (23).
6. Cicero, et al. 1999.
7. Drugs. Reprint (Focusion Tramadol). Aug.
1993,46 (2): 313-340.
8. Baraka A., Jdbbour S., Ghabash M., Nader A.,
Khoury G., Sibai A. A comparison of
epidural tramadol and epidural morphine
for postoperative analgesia. Can. J. Anaesth.
1993; 40: 308-313.
9. Siddik-Sayyid S., Aouad-Maroun M., Sid-
man D., Sfeir M., Baraka A. Epidural tra-
madol for postoperative pain after Cesarean
section. Can. J. Anaesth. 1999; 46: 731—735.
10. Effect of intrathecal tramadol administra-
tion on postoperative pain after transurethral
resection of prostate. J.A. Alhashemi, A.M.
Kaki. Br. J. Anaesth. 2003; 91:536—540.
11. The addition of tramadol to lidocaine does
not reduce tourniquet and postoperative
pain during iv regional anesthesia. Can. J.
Anesth. 2002; 49 (2): 165-168.
12. Tramadol as adjunct to psoas compartment
block with levobupivaeaine 0,5%: a rando-
mized double-blinded study. S. Mannion,
S. O'Callaghan, D.B. Murphy, G.D. Shorten.
Br. J. Anaesth. 2005; 94:352—356.
13. Машфорт М.Л., Кохен М.Л., Колин Ш.
Боль и аналгезия. Пер с англ. М.: Лит-
терра, 2004.
14. Paracetamol-Tramadol Combination.
L.M. Torres Morera. Methods and Findings
in Experimental and Clinical Pharma-
cology. 2004; 26 (Suppl. A).
15. Raff a R.B. Pharmacology of oral combina-
tion analgesic: rational therapy for pain. J.
Clin. Pharmacology and Therapeutics,
2001; 26: 257-264.
16. Perrot S. Clinical experience in patients with
acute pain. Abs. 4th Congress EFIC 2003.
17. Fricke J.R. Jr., Karim R., Jordan D.,
Rosenthal N. A double-blind, single-dose
comparison of the analgesic efficacy of
tramadol/acetaminophen combination tab-
lets, hydrocodone/acetaminophen combi-
nation tablets, and placebo after oral sur-
gery. Clin. Ther. 2002; 24: 953—968.
18. Medve R.A., Wang J., Karim R. Tramadol
and acetaminophen tablets for dental pain.
Anesth. Prog. 2001; 48 (3): 79—81.
19. Edwards J.E., McQuay H.J., Moore R.
Individual patient data meta-analysis of
single-dose oral tramadol plus acetamino-
phen in acute post-operative pain. Journal
of Pain Symptom Management 2002; 23:
121—130.
20. Клинические аспекты применения ана-
льгетика на основе трамадола и пара-
цетамола в терапии послеоперацион-
ной боли. В.В. Никода, В.В. Макарова,
А.П. Николаев, А.В. Бондаренко. Con-
silium Medicum 2004; 6 (6).
21. Silverfield J.С., Karnin M., Wu S.C.,
Rosenthal N. Tramadol/acetaminophen
combination tablets for the treatment of
osteoarthritis flare pain: a multicenter,
outpatient, randomized, double-blind, pla-
cebo-controlled, parallel-group, add-on stu-
dy. Clin. Ther. 2002; 24 (2): 282-297.
22. Mullican W.S., Lacy J.R. Tramadol aceta-
minophen combination tablets and codeine
capsules for the management of chronic
pain: a comparative trial. Clinical Thera-
peutics 2001, 23: 1429—1445.
746
ПРИЛОЖЕНИЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ
В приложении в алфавитном порядке приведены описания лекарственных средств, упомянутых в
разделах I и II. Информация о форме выпуска, показаниях, способе применения и дозах предназна-
чена для повседневной практики врача-анестезиолога. Структура описания разработана издательст-
вом «Литтерра».
Торговые наименования (TH)
Описания предоставлены компаниями-спонсорами и отмечены знаком
Инфукол ГЭК
(Infukoll HES)
Зерумверк Вернбург АГ (Германия)
Фирма (страна) -
производитель
мнн I
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Плазмозамещающие ЛС
Подгруппа АС
(группа АС)
748
Залдиар
Залдиар*
(Zaldiar*)
Грюненталь ГмбХ (Германия)
Трамадол/парацетамол
(Tramadol /Paracetamol)
Анальгезирующее опиоидное анальгезиру-
ющее ненаркотическое ЛС
Форма выпуска
Табл., п.о.
Фармакодинамика
Залдиар® является комбинированным ЛС, со-
держащим трамадол и парацетамол.
Трамадол — опиоидный синтетический аналь-
гетик, обладает болеутоляющим действием, яв-
ляется агонистом и частичным антагонистом
опиатных рецепторов. Обладает центральным
действием и действием на спинной мозг (способ-
ствует открытию К+ и Са2+ каналов, вызывает
гиперполяризацию мембран и тормозит прове-
дение болевых рецепторов — мю-, дельта-, кап-
па-) на пре- и постсинаптических мембранах аф-
ферентных волокон ноцицептивной системы в
головном мозге и ЖКТ
Парацетамол обладает обезболивающим и жа-
ропонижающим действием Блокирует циклоок-
сигеназу в ЦНС, воздействуя на центры боли и
терморегуляции. Не вызывает раздражения сли-
зистой желудка и кишечника, не оказывает вли-
яния на водно-солевой обмен, поскольку не воз-
действует на синтез простагландинов в перифе-
рических тканях.
Благодаря парацетамолу наступает быстрое
обезболивание, в то время как трамадол обеспе-
чивает пролонгированный эффект. Синергизм
анальгетического действия двух активных ве-
ществ снижает риск возникновения побочных
эффектов.
Фармакокинетика
При приеме внутрь Л С быстро и почти полно-
стью всасывается из ЖКТ Всасывание трамадо-
ла происходит медленнее, чем парацетамола.
Трамадол метаболизируется в печени путем N- и
О-деметилирования с последующей конъюга-
цией с глюкуроновой кислотой. Выявлено 11 мета-
болитов, из которых моно-О-десметилтрамадол
(Mi) обладает фармакологической активностью.
Среднее время полувыведения для метаболита
трамадола составляет 4,7—5,1 ч, для парацетамо-
ла — 2—3 ч Максимальная концентрация в плаз-
ме крови парацетамола достигается в течение 1 ч
и не изменяется при совместном применении с
трамадолом Биодоступность трамадола состав-
ляет примерно 75%, при повторном применении
увеличивается до 90%. Связывание с белками
плазмы — около 20%, объем распределения —
около 0,9 л/кг Относительно небольшая часть (до
20%) парацетамола связывается с белками плаз-
мы. Трамадол (около 30%) и его метаболиты (око-
ло 60%) выводятся из организма преимуществен-
но через почки Парацетамол преимущественно
метаболизируется в печени. Парацетамол и его
конъюгаты выделяются почками
Показания
и Болевой синдром (средней и сильной интенсив-
ности различной этиологии, в т ч воспалитель-
ного, травматического, сосудистого происхож-
дения)
п Обезболивание при проведении болезненных
диагностических или терапевтических меро-
приятий.
Способ применения и дозы
Залдиар® применяется по назначению врача,
режим дозирования и продолжительность лече-
ния подбираются индивидуально в зависимости
от выраженности болевого синдрома и чувстви-
тельности больного. Не следует назначать ЛС
свыше срока, оправданного с терапевтической
точки зрения
Для взрослых и детей старше 14 лет рекомен-
дованная начальная разовая доза составляет 1—
2 таблетки, интервал между приемами ЛС — не
менее 6 ч. Применяют вне зависимости от при-
ема пищи, проглатывают целиком (нельзя раз-
ламывать или жевать), запивая жидкостью
Максимальная суточная доза — 8 таблеток
(300 мг трамадола и 2,6 г парацетамола).
Если пациент забыл принять очередную таб-
летку, то следующая принимается, как рекомен-
довано врачом. Не рекомендуется принимать
двойную дозу, чтобы восполнить пропущенный
прием ЛС
У пожилых пациентов (в возрасте 75 лет и бо-
лее) могут быть использованы обычные дозы
Однако в связи с возможностью замедленного
выведения интервал между приемами ЛС может
быть увеличен
У пациентов с почечной недостаточностью
(клиренс креатинина от 10 до 30 мл/мин) прием
Л С должен проводиться при соблюдении 12-ча-
совых интервалов между приемами Так как
трамадол очень медленно выводится при прове-
дении гемодиализа или гемофильтрации, пост-
диализное применение для поддержания аналь-
гезирующего действия обычно не требуется
749
ПРИЛОЖЕНИЕ
У больных с тяжелым нарушением функции
печени ЛС не применяют При умеренном на-
рушении функции печени следует увеличивать
интервал между приемами ЛС Риск, связан-
ный с передозировкой парацетамола, выше у
больных с болезнью печени алкогольной этио-
логии
Противопоказания
п Повышенная чувствительность к активным
компонентам или вспомогательным веществам
ЛС
о Острая интоксикация алкоголем или ЛС, угне-
тающими ЦНС, снотворными, наркотическими
анальгетиками и психотропными ЛС
о Одновременное применение ингибиторов моно-
аминоксидазы (и 2 недели после их отмены)
о Тяжелая печеночная и/или почечная недоста-
точность (клиренс креатинина менее 10 мл/мин)
в Эпилепсия, не контролируемая лечением
в Синдром отмены наркотиков
в Детский возраст (до 14 лет)
Предостережения, контроль терапии
Пациенты должны быть информированы о необ-
ходимости соблюдения режима дозирования и
не должны применять без консультации врача
другие ЛС, содержащие трамадол или парацета-
мол
При длительном неконтролируемом приме-
нении могут появиться симптомы зависимости
раздражительность, фобии, нервозность, нару-
шения сна, психомоторная активность, тремор,
дискомфорт в области желудка или кишеч-
ника
У пациентов, имеющих склонность к злоупо-
треблению или возникновению зависимости, лече-
ние должно проводиться под тщательным врачеб-
ным наблюдением, в течение короткого периода
В период лечения ЛС запрещается принимать
алкоголь
Риск развития повреждений печени возраста-
ет у больных с алкогольным гепатозом
Во время длительного лечения необходим кон-
троль картины периферической крови и функ-
ционального состояния печени
Во время лечения Залдиаром® следует воз-
держаться от вождения автотранспорта, заня-
тий потенциально опасными видами деятельно-
сти, требующими повышенной концентрации вни-
мания и быстроты психомоторных реакций.
Не следует применять во время беременности
и в период кормления грудью
Не рекомендуется применять при проведении
местной анестезии и при использовании малых
уровней наркоза
С осторожностью назначать:
а пациентам в состоянии шока;
□ при черепно-мозговой травме,
□ при внутричерепной гипертензии,
□ при склонности к судорожному синдрому (у па-
циентов, больных эпилепсией, контролиру-
емой терапевтически, ЛС может применяться
только по жизненным показаниям),
° при спутанности сознания неизвестной этиологии,
□ при нарушении респираторной функции,
а при одновременном применении психотропных
и других болеутоляющих средств центрально-
го действия, средств местной анестезии,
п при заболеваниях желчевыводящих путей,
о при доброкачественных гипербилирубинеми-
ях, вирусном гепатите, дефиците глюкозо-6-
фосфатдегидрогеназы,
п при алкогольном поражении печени, алкого-
лизме, наркомании,
° на фоне болей в брюшной полости неясного ге-
неза («острый» живот),
° в пожилом возрасте (старше 75 лет)
Побочные эффекты
Аллергические реакции:
п крапивница,
° зуд,
° отек Квинке,
а экзантема,
° буллезная сыпь
Со стороны нервной системы:
о потливость;
° головокружение, головная боль,
а слабость, повышенная утомляемость,
п заторможенность,
и парадоксальная стимуляция ЦНС (нервоз-
ность, ажитация, тревожность, тремор, спазмы
мышц, эйфория, эмоциональная лабильность,
галлюцинации),
а сонливость, нарушение сна,
° спутанность сознания,
п нарушение координации движения,
п судороги центрального генеза (при одновремен-
ном назначении антипсихотических средств),
а депрессия,
п амнезия,
о нарушение когнитивной функции,
а парестезии,
о неустойчивость походки
Со стороны пищеварительной системы:
а СуХОСТЬ ВО рту,
п тошнота, рвота,
п метеоризм;
о абдоминальные боли,
° запор,
о диарея,
а затруднение при глотании,
а повышение активности печеночных фермен-
тов, как правило, без развития желтухи,
о гепатонекроз (дозозависимый эффект)
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
о тахикардия,
о ортостатическая гипотензия,
а синкопе,
о коллапс
Со стороны эндокринной системы:
□ гипогликемия вплоть до гипогликемической
комы
Со стороны мочевыделительной системы:
п затруднение мочеиспускания,
о дизурия,
п задержка мочи,
о при приеме больших доз — нефротоксичность
(интерстициальный нефрит, папиллярный не-
кроз).
Со стороны органов чувств:
о нарушение зрения, вкуса
Со стороны дыхательной системы:
П ДИСПНОЭ
Со стороны кожных покровов:
п мультиформная экссудативная эритема (в тч
синдром Стивенса—Джонсона),
750
Залдиар
о токсический эпидермальный некролиз (синд-
ром Лайелла)
Со стороны органов кроветворения:
п сульфогемоглобинемия,
о при длительном применении в больших до-
зах — апластическая анемия, панцитопения,
агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения
Другие эффекты:
о нарушение менструального цикла,
а при длительном применении — развитие ле-
карственной зависимости,
п при резкой отмене — синдром отмены
Передозировка
Симптомы в случае острой передозировки Зал-
диара® симптомы могут включать признаки и
симптомы передозировки трамадола и/или па-
рацетамола Симптомы передозировки трама-
дола миоз, рвота, коллапс, кома, судороги, де-
прессия дыхательного центра, апноэ Симпто-
мы передозировки парацетамола острая пере-
дозировка развивается через 6—14 ч после
приема парацетамола, хроническая — через
2—4 суток в случае превышения дозы Симпто-
мы острой передозировки диарея, снижение
аппетита Симптомы хронической передози-
ровки отек мозга, гипокоагуляция, развитие
ДВС-синдрома, гипогликемия, метаболический
ацидоз, аритмия, коллапс, редко нарушение
функции печени развивается молниеносно и
может осложняться почечной недостаточно-
стью (почечный тубулярный некроз)
Лечение применяются обычные меры экстренной
помощи Рекомендуется промывание желудка и
прием энтеросорбентов (активированный уголь,
полифепан), поддержание функции сердечно-
сосудистой системы, обеспечение проходимости
дыхательных путей Для обратимости угнетения
дыхания как синдрома передозировки трамадо-
ла применяется налоксон Судороги, появляющи-
еся при токсических дозировках, могут быть ус-
транены диазепамом Трамадол минимально
выводится из сыворотки крови путем гемодиа-
лиза или гемофильтрации, поэтому проведение
только данных мероприятий для терапии пере-
дозировки является неэффективным При появ-
лении симптомов передозировки парацетамола
введение донаторов SH-групп и предшествен-
ников синтеза глутатиона—метионина через
8—9 ч после передозировки и N-ацетилцистеи-
на через 12 ч Необходимость в проведении до-
полнительных мероприятий (дальнейшее вве-
дение метионина, в/в введение N-ацетилцисте-
ина) определяется в зависимости от концентра-
ции парацетамола в крови, а также от времени,
прошедшего после его приема
Взаимодействие
Группы и ЛС
Барбитураты
Другие ЛС, которые
оказывают угнета-
ющее влияние
на ЦНС (например,
снотворные средства
или транквилизаторы)
Результат
Длительное использование
снижает эффективность
парацетамола
При совместной терапии
с ЛС побочные эффекты,
характерные для
трамадола, могут быть
более выражены
Группы и ЛС
Другие НПВС
Ингибиторы микро-
сомального окисления
(циметидин)
Индукторы микро-
сомального окисления
(втч. карбамазепин,
фенитоин, этанол,
барбитураты, рифам-
пицин, фенилбутазон,
трициклические анти-
депрессанты)
ЛС, понижающие
эпилептический порог
(например, селектив-
ные ингибиторы за-
хвата серотонина,
трициклические
антидепрессанты,
нейролептики)
Непрямые анти-
коагулянты (варфарин
и др кумарины)
Результат
Длительное совместное
использование с параце-
тамолом повышает риск
развития анальгетической
нефропатии и почечного
папиллярного некроза,
наступления терминальной
стадии почечной недоста-
точности
Снижают риск гепатоток-
сического действия
Уменьшают анальгетиче-
ский эффект и его
длительность
Сопутствующее применение
может увеличить опасность
возникновения судорог
Опиоидные агонис-
ты-антагонисты
(бупренорфин,
налбуфин, пентазоцин)
ЛС, ингибирующие
CYP3A4 (например,
кетоконазол и эрит-
ромицин)
Салицилаты
ЛС при приеме в течение
длительного времени уси
ливает эффект непрямых
антикоагулянтов,что
увеличивает риск крово-
течений
Совместное применение
не рекомендуется, тк
анальгетический эффект
снижается в результате
конкурирующего действия
на рецепторы и возникает
риск синдрома отмены
Могут замедлять метабо-
лизм трамадола (N-деме-
тилирование) и активного
О-деметилированного
метаболита
Одновременное длительное
назначение парацетамола
в высоких дозах и салици-
латов повышает риск раз-
вития рака почки или
мочевого пузыря
При одновременном
приеме побочные эффекты,
характерные для трама-
дола, могут быть более
выражены
Повышает концентрацию
в плазме крови парацета-
мола на 50% — риск раз-
вития гепатотоксичности
Алкоголь
Дифлунисал
751
ПРИЛОЖЕНИЕ
Группы и ЛС Результат
Метоклопрамид или домперидон Скорость всасывания парацетамола может быть увеличена
Налоксон Активирует дыхание, устраняя аналгезию
Хинидин Повышает концентрацию в плазме крови трамадола и снижает концентрацию Mi метаболита за счет конкурентного ингибиро- вания изоэнзима CYP2D6
Холестирамин Скорость всасывания парацетамола может быть снижена
Этанол Способствует развитию острого панкреатита
Инфукол ГЭК
(Infukoll® HES)
Зерумверк Вернбург АГ (Германия)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Плазмозамещающие ЛС
Форма выпуска и состав
Р-р д/инф. фл. 100, 200 и 500 мл, полимерные
мешки 250 и 500 мл
1 л р-ра содержит:
активные вещества: гидроксиэтилкрахмал (пен-
такрахмал) 60 и 100 г (для 6 и 10% раствора соот-
ветственно) (степень замещения 0,45—0,55, сред-
ний молекулярный вес 200 000 дальтон), натрия
хлорид 9 г;
вспомогательные вещества: вода для инъекций
до 1 л, стерильный и апирогенный раствор
(pH — 5—7, Na+ — 154 ммоль/л, С1~ —
154 ммоль/л), теоретическая осмолярность —
309 мОсм/л
Механизм действия
Инфузионный раствор Инфукол ГЭК — это 6
или 10% раствор синтетического коллоида гид-
роксиэтилкрахмала, получаемого из карто-
фельного крахмала. Физико-химические пара-
метры оригинальной субстанции Инфукола ГЭК
обеспечивают высокую терапевтическую эф-
фективность при гиповолемии и шоке, а также
при использовании для терапевтической гемо-
дилюции за счет нормализации центральной и
периферической гемодинамики, микроцирку-
ляции, улучшения доставки и потребления кис-
лорода органами и тканями, восстановления по-
розных стенок капилляров (нормализации про-
ницаемости сосудистой стенки), снижения ло-
кальной воспалительной реакции, активизации
полноценного иммунного ответа, мобилизации
форменных элементов крови из физиологиче-
ского депонирования и вовлечения их в актив-
ный метаболизм на фоне умеренной гемодилю-
ции. За счет способности связывать и удержи-
вать воду Инфукол ГЭК обладает волемическим
действием в пределах 85—100% и 130—140% (для
6 и 10% раствора соответственно) введенного
объема, которое устойчиво сохраняется в тече-
ние 4—6 ч.
Кроме того, Инфукол ГЭК улучшает реологи-
ческие свойства крови за счет снижения показа-
теля гематокрита, уменьшает вязкость плазмы,
снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует
агрегации эритроцитов. Инфукол ГЭК депони-
руется в клетках ретикулоэндотелиальной сис-
темы без проявлений токсического действия на
печень, легкие, селезенку и лимфоузлы. Под
действием амилазы сыворотки Инфукол ГЭК
расщепляется до низкомолекулярных фрагмен-
тов (менее 70 000 дальтон), которые удаляются
почками. Сходство структуры Инфукола ГЭК со
структурой гликогена объясняет высокий уро-
вень переносимости и практически полное от-
сутствие побочных реакций. Установлено, что
Инфукол ГЭК не оказывает эмбриотоксического
и тератогенного действия.
Фармакокинетика
На момент к 12 ч после введения Инфукола ГЭК
время полувыведения составляет 4,94 ч. Показа-
тель клиренса — 7,33 мл/мин. Максимальная
концентрация в сыворотке — 11,1 ± 2,7 мг/мл; на
3-й день после введения в сыворотке определя-
ются следовые количества гидроксиэтилкрах-
мала. В течение первых 12 ч после начала введе-
ния Инфукола ГЭК в моче присутствует 24,48 ±
3,93 г гидроксиэтил крахмал а (49% от введенного
количества).
Показания
и Профилактика и лечение гиповолемии и шока
(операции, острые кровопотери, травмы, ожоги
и инфекции).
Нарушения микроциркуляции, терапевтиче-
ское разведение крови (гемодилюция), в т.ч. в
терапии фетоплацентарной недостаточности и
гестоза у беременных женщин, антифосфоли-
пидного синдрома у женщин, ЭКО, полиците-
мии у новорожденных, ишемических инсуль-
тов, облитерирующих поражений сосудов
нижних конечностей, хронических обструк-
тивных заболеваний легких и т.п.
Способ применения и дозы
Инфукол ГЭК предназначен для в/в инфузий.
При отсутствии других предписаний Инфу-
кол ГЭК вводят в/в капельно в соответствии с
потребностью замещения объема циркулиру-
ющей жидкости или требуемым уровнем гемо-
дилюции в возрастных дозировках, представ-
ленных в таблице (см. ниже).
Суточная доза и скорость в/в введения рас-
считываются в зависимости от кровопотери,
концентрации гемоглобина и показателя гемато-
крита. У молодых больных без риска поражения
сердечно-сосудистой системы и легких преде-
лом применения Инфукола ГЭК считается пока-
затель гематокрита, равный 30% и менее.
Максимальная суточная доза: до 33 и 20 мл
(для 6 и 10% раствора соответственно) на 1 кг
массы тела в сутки (2 г гидроксиэтилкрахмала
на 1 кг массы тела в сутки).
Максимальная скорость инфузии зависит от
исходных показателей гемодинамики и состав-
ляет примерно 20 мл на 1 кг массы тела в час.
752
Инфукол ГЭК
Возрастная группа Среднесуточная доза, Максимальная суточная мл/кг массы тела доза, мл/кг массы тела 6% раствор 10% раствор 6% раствор 10% раствор
Взрослые и дети старше 12 лет 33 20 33 20
Дети от 6 до 12 лет 15—20 10—15 33 20
Дети от 3 до 6 лет 15-20 10-15 33 20
Новорожденные и дети до 3 лет 10-15 8-10 33 20
Противопоказания
Гипергидратация
Гиперволемия
п Декомпенсированная сердечная недостаточ-
ность.
Почечная недостаточность с декомпенсирован-
ной олигурией или анурией
Аллергия на крахмал.
Кардиогенный отек легких
Внутричерепные кровотечения.
Выраженные нарушения свертываемости крови
Предостережения, контроль терапии
У новорожденных и детей до 3 лет рекоменду-
ется придерживаться среднесуточной дозы
В связи с особенностями водно-электролитного
статуса у детей рекомендуется тщательное на-
блюдение за уровнем гидратации и содержани-
ем электролитов.
“ Необходимо контролировать ионограмму сыво-
ротки.
Необходимо следить за достаточным введени-
ем и балансом жидкости
При проведении лечения следует контролиро-
вать функцию почек.
При возникновении реакций непереносимости
следует немедленно прекратить в/в введение
Инфукола ГЭК и провести необходимые неот-
ложные мероприятия
Учитывая возможные анафилактоидные реак-
ции, первые 10—20 мл Инфукола ГЭК следует
вводить медленно, при тщательном наблюде-
нии за состоянием больного.
Следует учитывать риск перегрузки системы
кровообращения при слишком быстром введе-
нии или слишком высокой дозе Инфукола ГЭК.
При лечении фетоплацентарной недостаточно-
сти и гестозов у беременных женщин с повы-
шенным АД лечение следует проводить на фо-
не гипотензивной терапии.
и Введение Инфукола ГЭК больным сахарным
диабетом не сопровождается повышением
уровня глюкозы в крови, поэтому Инфукол
ГЭК может быть использован при консерва-
тивном и хирургическом лечении данной кате-
гории пациентов.
Применять Инфукол ГЭК, только если раствор
прозрачен, а упаковка не повреждена!
С осторожностью назначать:
в первые 3 месяца беременности;
при геморрагических диатезах;
при внутричерепной гипертензии;
при дегидратации (требуется проведение пред-
варительной корректирующей терапии) и вы-
раженных нарушениях водно-электролитного
баланса.
Побочные эффекты
и Возможны аллергические и анафилактоидные
(крайне редко) реакции, изредка может возни-
кать упорный, но обратимый кожный зуд.
и Слишком быстрое в/в введение или большие до-
зы могут приводить к нарушениям гемодинамики.
о Введение Инфукола ГЭК оказывает влияние
на результаты определения активности амила-
зы сыворотки крови, что не связанно с клини-
ческими проявлениями панкреатита. Инфукол
ГЭК можно использовать при консервативном
и хирургическом лечении с деструктивным
панкреатитом.
Передозировка
О случаях передозировки Инфукола ГЭК не со-
общалось.
Взаимодействие
Не смешивать с другими ЛС в одной емкости или
системе.
Регистрационное удостоверение:
П № 014908/01-2003 от 24.04.2003
Хаймикс®
(Highmix*)
ОАО «Красфарма» (Россия)
ЛС парентерального питания
Форма выпуска и состав
Р-р д/инф. 100, 200 и 400 мл
Состав:
сбалансированная смесь 13 аминокислот (из них
8 незаменимых) и сорбита.
В состав р-ра входят: L-аланин — 6,4 г, L-арги-
нина гидрохлорид — 6,4 г, L-валин — 4,9 г, L-ги-
стидина гидрохлорид — 3,2 г, глицин — 8,0 г, L-изо-
лейцин — 4,4 г, L-лейцин — 9,8 г, L-лизина гидро-
хлорид — 11,5 г, L-метионин — 5,7 г, L-npo-
лин — 6,4 г, L-треонин — 4,3 г, L-триптофан —
1,44 г, L-фенилаланин — 7,0 г, D-сорбит — 50 г,
вода для инъекций до 1 л
1 л р-ра содержит:
80 г аминокислот (11,4 г общего азота) и 50 г
сорбита
Механизм действия
Имеет сбалансированный в соответствии с реко-
мендациями ВОЗ состав аминокислот. Содержит
все восемь незаменимых аминокислот, а также
условно заменимые L-аргинин и L-гистидин.
12 аминокислот находятся в L-форме, что обес-
753
ПРИЛОЖЕНИЕ
печивает возможность их прямого участия в би-
осинтезе белков.
L-аргинин способствует превращению аммиака
в мочевину, связывает токсичные ионы аммония,
образующиеся при катаболизме белков в печени.
Сорбит служит основным источником энергии.
Он является инсулинонезависимым источником
энергии, что исключает опасность развития ги-
пергликемического ацидоза.
Фармакокинетика
Сбалансированная смесь аминокислот при медлен-
ном введении легко усваивается организмом. Вхо-
дящие в состав Хаймикса® аминокислоты включа-
ются в биосинтез белков организма и способствуют
положительному азотистому балансу, устранению
или ослаблению белковой недостаточности
Не использованные в этом процессе аминокис-
лоты подвергаются дезаминации с образованием
мочевины, которая затем выводится мочой. При
быстром увеличении концентрации аминокислот
в крови, они могут выводиться с мочой в неизмен-
ном виде, не успевая биотрансформироваться.
Сорбит фосфорилируется в печени во фрук-
тозо-6-фосфат
Показания
Парентеральное питание (полное или частичное),
п при гипопротеинемиях различного происхождения,
п при невозможности или резком ограничении
приема пищи обычным путем в до- и послеопе-
рационном периоде;
п при обширных глубоких ожогах, особенно при
ожоговом истощении,
о при травмах, нагноительных процессах, сепсисе;
а при функциональной недостаточности печени,
воспалительных состояниях кишечника, кахек-
сии, постоянных лихорадочных состояниях, от-
равлениях, злокачественных опухолях ЖКТ;
и у детей старше 2 лет при белковой дистрофии,
гипотрофии, пороках ЖКТ.
Способ применения и дозы
В/в капельно.
Начальная скорость инфузии (в течение пер-
вых 30 мин) 10—20 капель/мин, затем темп вли-
вания постепенно увеличивают до 25—35 ка-
пель/мин. Превышение скорости инфузии Хай-
микса® не желательно, т.к. влечет за собой поте-
рю аминокислот с мочой Для введения каждых
100 мл Хаймикса® требуется не менее 1 ч
Необходимо обратить внимание на одновре-
менное введение препаратов К+, способству-
ющих более полному усвоению аминокислот.
При частичном парентеральном питании Хай-
микс® применяют по 400—500 мл/сут ежеднев-
но в течение 5 дней и более. Если энтеральный
прием белков полностью исключен, то Хаймикс®
вводят ежедневно по 400—1000 мл/сут до вос-
становления энтерального питания
Хаймикс® применяют также для энтерального
зондового питания
Для получения оптимального эффекта при
проведении парентерального питания необходи-
мо соблюдать следующие условия: начинают па-
рентеральное питание после ликвидации воле-
мических расстройств и шока, вводят одновре-
менно адекватное количество аминокислот —
1—1,5/кг веса тела или 0,1—0,17 г азота/кг веса
тела и калорий — 150—200 ккал на 1 г азота или
30 ккал/кг веса тела (содержит необходимое ко-
личество небелковых калорий за счет сорбита)
Введение Хаймикса® можно сочетать с одно-
временным вливанием 10—20% раствора глю-
козы с инсулином (на 4 г глюкозы 1 ЕД инсули-
на), витаминов Bj — 1 мл 2,5—5% раствора,
В6 — 1 мл 5% раствора, С — 4—6 мл 5% раство-
ра и анаболических гормонов неробол
15 мг/день (по 5 мг 3—4 раза в день под язык)
или ретаболил (нереболил) — по 50 мг в/м
1 р/нед (для взрослых); женщинам в послеопе-
рационном периоде анаболические гормоны
применять не следует. Скорость введения рас-
твора глюкозы должна строго контролировать-
ся и не превышать 0,5 г (в пересчете на сухое
вещество) на 1 кг массы тела в час
Противопоказания
п Повышенная чувствительность.
Тяжелая сердечная недостаточность
п Выраженная почечная недостаточность,
п Детский возраст младше 2 лет.
и Беременность, период лактации (безопасность
применения не установлена)
Предостережения, контроль терапии
При необходимости парентерального питания
больным с декомпенсацией сердечной деятель-
ности, кровоизлиянием в мозг, тромбофлебитами
Хаймикс® применяют с соблюдением следу-
ющих условий: при декомпенсации сердечной
деятельности назначают в уменьшенных дозах,
при кровоизлияниях в мозг объем вводимой жид-
кости, включая Хаймикс®, не должен превышать
2 л/сут, при тромбофлебите Хаймикс® рекомен-
дуется вводить через центральные вены
Больным с почечной и печеночной недостаточ-
ностью (которым применение ЛС для паренте-
рального белкового питания, как правило, про-
тивопоказано) трансфузия Хаймикса® в ограни-
ченных дозах допустима, т.к. он не содержит
пептидов и гуминовых веществ.
Применение Хаймикса® во время беременнос-
ти и в период лактации специально не исследо-
валось, поэтому безопасность его применения у
таких больных не установлена.
С осторожностью назначать при:
п сердечной недостаточности;
о почечной (при клиренсе креатинина > 30 мл/мин)/
печеночной недостаточности,
п геморрагическом инсульте,
п тромбофлебите.
Побочные эффекты
п Аллергические реакции.
и Инфекция в месте введения.
п Тромбофлебит.
Передозировка
Симптомы: при превышении рекомендуемой
скорости введения Хаймикса® возможны гипе-
ремия лица, ощущение жара, головная боль,
тошнота и рвота.
Лечение: в этих случаях вливание Хаймикса® не-
обходимо прекратить и провести десенсибили-
зирующую терапию. После устранения побоч-
ных явлений допустимо возобновление транс-
фузии Хаймикса® с уменьшенной скоростью.
754
УКАЗАТЕЛИ
Указатель лекарственных средств
Указатель таблиц
Указатель рисунков
Указатель реферативных обзоров
УКАЗАТЕЛИ
Указатель лекарственных средств
В Указатель включены наименования лекарственных средств (торговые наименования — TH) и их
действующих веществ (международные непатентованные наименования — МНН). TH и химические
названия (для ЛС, не имеющих МНН) приведены обычным написанием (например, Саротен ретард),
МНН — выделены (например, Амитриптилин).
При внесении в Указатель торговых наименований Издательство стремилось избежать избыточ-
ности и дублирования информации и руководствовалось следующим правилом: в TH не включаются
формы выпуска (за исключением ретардных лекарственных форм), дозы и единицы измерения.
При внесении в Указатель наименований действующих веществ Издательство руководствовалось
следующими правилами’
п для монокомпонентных ЛС, имеющих МНН, указывается МНН, например: Ацикловир;
п для монокомпонентных ЛС, не имеющих МНН, указывается полное или сокращенное химическое
название действующего вещества, например: Мирамистин — Бензилдиметил-миристоиламино-
пропиламмоний;
п для комбинированных ЛС действующие вещества указываются в порядке, определяемом Государ-
ственным реестром лекарственных средств, например: Этилбромизовалерианат/фенобарби-
тал/мяты перечной масло/хмеля масло — Корвалдин, Лавокордин. При отсутствии в Госреестре
состава комбинированных ЛС порядок перечисления входящих в них действующих веществ опре-
деляется научными редакторами издательства;
о для «сложносоставных» ЛС растительного и животного происхождения приводятся наименования,
отражающие их происхождение и/или состав, например: Актовегин — Депротеинизированный ге-
модериват из крови телят
Основными источниками для составителей указателя являлись электронные версии Регистра ле-
карственных средств России и Государственного реестра лекарственных средств по состоянию на
31 марта 2006 г
В левой колонке поме-
щены TH и МНН, пере-
численные в алфавит-
ном порядке, рядом с
каждым МНН указаны
номера разделов и глав,
в которых упоминается
данное МНН
^итриптилин^) (((Г) - (16)) Амитриптилин,
Амитриптилин-АКОС,
Амитриптилин-Гриндекс,
Амитриптилин-ЛЭНС,
Амитриптилин-Ферейн,
Амитриптилин Никомед,
Апо-Амитриптилин,
Веро-Амитриптилин,
Дамилена малеинат, v
Саротен ретард
Для каждого помещен-
ного в левой колонке
МНН в правой указаны
соответствующие ему
TH
Для каждого помещен-
ного в левой колонке
TH в правой указано
соответствующее ему
МНН
Амитриптилин Амитриптилин '
Амитриптилин-АКОС Амитриптилин
Амитриптилин-Гриндекс Амитриптилин /
Амитриптилин-ЛЭНС Амитриптилин \
756
Указатель лекарственных средств
D-сорбит Сорбитол
N-гидроксиэтилкрахмал Гидроксиэтилкрахмал
Аген Амлодипин
Адалат Нифедипин
Адалат СЛ Нифедипин
Адамон лонг 50 Трамадол
Адамон лонг 100 Трамадол
А дамон лонг 150 Трамадол
Адамон лонг 200 Трамадол
Аденозин (1-10; П-18) Аденокор
Аденозина фосфат (П-21) Фосфаден
Аденозинтрифосфорная кислота Трифосаденин
Аденозинтрифосфат натрия Трифосаденин
Аденокор Аденозин
Адолор Кеторолак
Адреналин Эпинефрин
Адреналина гидротартрат Эпинефрин
Аерран Изофлуран
Азаметония бромид (1-9; П-21) Пентамин
Азаран Цефтриаксон
Азота закись Динитроген оксид
Акридерм Бетаметазон
Акридипин Амлодипин
Акриланз Лансопразол
Актрапид НМ Инсулин растворимый человеческий
Актрапид НМ Пенфилл Инсулин растворимый человеческий
Ализаприд* В РФ не зарегистрирован
Алпростадил (П-16, 22) Алпростан, Вазапростан, Каверждект, Простин ВР
Алпростан Алпростадил
Алтиазем РР Дилтиазем
Алфентанил* В РФ не зарегистрирован
Альбумин (1-12; П-17,19—24) Альбумин, Плазбумин 20, Постаб-альбумин сухой, Уман альбумин
Альбумин Альбумин
Амикацин (II-14) Амикацин, Амикацина сульфат, Амикин, Амикозит, Селемицин, Хемацин
Амикацин Амикацин
Амикацина сульфат Амикацин
Амикин Амикацин
Амикозит Амикацин
Аминазин Хлорпромазин
Аминазин-Н.С. Хлорпромазин
Аминазин-Ферейн Хлорпромазин
757
УКАЗАТЕЛИ
Аминокапроновая кислота (11-17, 21) Аминокапроновая кислота, Поликапран
Аминокапроновая кислота Аминокапроновая кислота
Аминофиллин (II-15,16,18) Аминофиллин, Эуфиллин, Эуфиллин-Дарница, Эуфиллин-УБФ
Аминофиллин Аминофиллин
Амиодарон (1-10; П-17) Амиодарон, Амиодарон-Акри, Амиодарон-ФПО, Амиодарон Гексал, Амиодарона гидрохлорид, Амиокордин, Веро-Амиодарон, Кардиодарон, Кордарон, Ритмиодарон, Ритморест, Седакорон
Амиодарон Амиодарон
Амиодарон Гексал Амиодарон
Амиодарона гидрохлорид Амиодарон
Амиодарон-Акри Амиодарон
Амиодарон-ФПО Амиодарон
Амиокордин Амиодарон
Амитриптилин (П-16) Амитриптилин, Амитриптилин-АКОС, Амитриптилин-Гриндекс, Амитриптилин-ЛЭНС, Амитриптилин-Ферейн, Амитриптилин Никомед, Апо-Амитриптилин, Веро-Амитриптилин, Дамилена малеинат, Саротен ретард
Амитриптилин Амитриптилин
Амитриптилин-АКОС Амитриптилин
Амитриптилин-Гриндекс Амитриптилин
Амитриптилин-ЛЭНС Амитриптилин
Амитриптилин Никомед Амитриптилин
Амитриптилин-Ферейн Амитриптилин
Амло Амлодипин
Амловас Амлодипин
Амлодин Амлодипин
Амлодипин (П-16) Аген, Акридипин, Амло, Амловас, Амлодин, Амлодипин, Амлодипина бесилат, Амлодипина малеат, Амлодифарм, Амлотоп, Аронар, Веро-Амлодипин, Калчек, Кардилопин, Корвадил, Норвадин, Норваск, Нормодипин, Омелар кардио, Тенокс
Амлодипин Амлодипин
Амлодипина бесилат Амлодипин
Амлодипина малеат Амлодипин
Амлодифарм Амлодипин
Амлотоп Амлодипин
Амринон* В РФ не зарегистрирован
Анальгин Метамизол натрий
Анальгин-АКОС Метамизол натрий
Анальгин-Н.С. Метамизол натрий
Анальгин-Рос Метамизол натрий
Анальгин-Русфар Метамизол натрий
Анальгин-УБФ Метамизол натрий
758
Указатель лекарственных средств
Анальгин-УВИ Метамизол натрий
Анальгин-Ферейн Метамизол натрий
Анаприлин Пропранолол
Анаприлин-ФПО Пропранолол
Ангиоприл-25 Каптоприл
Анекаин Бупивакаин
Анексат Флумазенил
Антитромбин III (II-17) Антитромбин III человеческий
Антитромбин III человеческий Антитромбин III
Апаурин Диазепам
Аперомид Пипекурония бромид
Апо-Амитриптилин Амитриптилин
Апо-Галоперидол Галоперидол
Апо-Фамотидин Фамотидин
Апрессин Гидралазин
Апротекс Апротинин
Апротинин (11-14,15,17,18) Апротекс, Апротинин, Веро-Наркап, Гордокс, Ингипрол, Ингитрил, Контрикал 10 000, Трасилол 500 000
Апротинин Апротинин
Ардуан Пипекурония бромид
Аронар Амлодипин
Артикаин (1-6) Артикаина гидрохлорид
Артикаина гидрохлорид Артикаин
Артрозан Диклофенак
Артрозилен Кетопрофен
Аситэк Ранитидин
Аспиватрин Ацетилсалициловая кислота
Аспикор Ацетилсалициловая кислота
Аспинат Ацетилсалициловая кислота
Аспинат кардио Ацетилсалициловая кислота
Аспирекс Ацетилсалициловая кислота
Аспирин Ацетилсалициловая кислота
Аспирин 1000 Ацетилсалициловая кислота
Аспирин кардио Ацетилсалициловая кислота
Аспитрин Ацетилсалициловая кислота
Аспровит Ацетилсалициловая кислота
Асталин Сальбутамол
Ас-тромб Ацетилсалициловая кислота
Атосса Ондансетрон
Атракурия безилат (1-7; II-14,19, 20, 22, 24, 25) Тракриум
Атропин (П-14—17,19,23—25) Атропин, Атропина сульфат
Атропин Атропин
759
УКАЗАТЕЛИ
Атропина сульфат Атропин
Ацекардол Ацетилсалициловая кислота
Ацелизин Ацетилсалицилат лизина
Ацелизин-КМП Ацетилсалицилат лизина
Ацетаминофен Парацетамол
Ацетен Каптоприл
Ацетилсалицилат лизина (11-19) Ацелизин, Ацелизин-КМП
Ацетилсалициловая кислота (11-16, 23) Ас-тромб, Аспиватрин, Аспикор, Аспинат, Аспинат кардио, Аспирин, Аспирин 1000, Аспирин кардио, Аспитрин, Аспровит, Ацекардол, Ацетилсалициловая кислота, Ацетилсалициловая кислота-Рос, Ацетилсалициловая кислота-Русфар, Ацетилсалициловая кислота-УБФ, Ацетилсалициловая кислота «Йорк», Ацетилсалициловая кислота МС, Ацсбирин, КардиАСК, Кардиопирин, Некстрим Фаст, Нью-аспер, Таспир, Терапин, Тромбо АСС, Упсарин Упса, Флуспирин
Ацетилсалициловая кислота Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота «Йорк» Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота МС Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота-Рос Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота-Русфар Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота-УБФ Ацетилсалициловая кислота
Ацидекс Ранитидин
Ацилок Ранитидин
Ацсбирин Ацетилсалициловая кислота
Баралгин М Метамизол натрий
Барбитал (П-17) Барбитал (Веронал)
Барбитал (Веронал) Барбитал
Белодерм Бетаметазон
Бензогексоний Гексаметония бензосульфонат
Берликорт Триамцинолон
Беротек Фенотерол
Беротек Н Фенотерол
Бестум Цефтазидим
Бетазон Бетаметазон
Бетакортал Бетаметазон
Бетаметазон (1-11; П-17,19, 22) Акридерм, Белодерм, Бетазон, Бетакортал, Бетаметазон натрий фосфат, Бетаметазона валерат, Бетаметазона дипропионат, Бетновейт, Дипроспан, Флостерон, Целедерм, Целестодерм-В, Целестон
Бетаметазон натрий фосфат Бетаметазон
Бетаметазона валерат Бетаметазон
Бетаметазона дипропионат Бетаметазон
Бетновейт Бетаметазон
760
Указатель лекарственных средств
Биогулин Р Инсулин растворимый человеческий
Биогулин Регуляр У40 Инсулин растворимый человеческий
Биогулин Регуляр У-100 Инсулин растворимый человеческий
Биопразол Омепразол
Биоран Диклофенак
Биосинт (натрия аденозинтрифосфат сухой) Трифосаденин
Биосулин Р Инсулин растворимый человеческий
Биотраксон Цефтриаксон
Биотум Цефтазидим
Блокальцин Дилтиазем
Блокацид Фамотидин
Блокордил Каптоприл
Бравегил Клемастин
Бревиблок Эсмолол
Бретилия тозилат (1-10) Орнид
Бриетал Метогекситал
Бринсулрапи Ч 40 ЕД/мл Инсулин растворимый человеческий
Бруламицин Тобрамицин
Бумекаин (1-6) Пиромекаин
Бупивакаин (1-6; II-14,17—25) Анекаин, Бупивакаина гидрохлорид, Бупикаин, Маркаин, Маркаин Спинал, Маркаин Спинал Хэви
Бупивакаина гидрохлорид Бупивакаин
Бупикаин Бупивакаин
Бупранал Бупренорфин
Бупренорфин (1-4; П-16, 25) Бупранал, Бупренорфина гидрохлорид, Нопан, Транстек, Эднок
Бупренорфина гидрохлорид Бупренорфин
Бускопан Гиосцина бутилбромид
Буторфанол (1-4; П-16) Буторфанол, Буторфанола тартрат, Стадол
Буторфанол Буторфанол
Буторфанола тартрат Буторфанол
Быструмгель Кетопрофен
Вазапростан Алпростадил
Валиум Рош Диазепам
Ванколед Ванкомицин
Ванкомицин (П-20) Ванколед, Ванкомицин-Тева, Ванкомицина гидрохлорид, Ванкосин, Ванкоцин, Ванмиксан, Веро-Ванкомицин, Эдицин
Ванкомицина гидрохлорид Ванкомицин
Ванкомицин-Тева Ванкомицин
Ванкосин Ванкомицин
Ванкоцин Ванкомицин
Ванмиксан Ванкомицин
Варфарекс Варфарин
Варфарин (II-16) Варфарекс, Варфарин Никомед
761
УКАЗАТЕЛИ
Варфарин Никомед Варфарин
Векурония бромид (1-7; П-14,17,19, 20, 22, 24, 25) Норкурон
Венофундин Гидроксиэтилкрахмал
Вентокол Сальбутамол
Вентолин Сальбутамол
Вентолин Небулы Сальбутамол
Верапамил (1-9; П-15—18, 23) Верапамил, Верапамил-Ратиофарм, Веро-Верапамил, Верогалид ЕР, Веромил, Изоптин, Лекоптин, Финоптин
Верапамил Верапамил
Верапамил-Ратиофарм Верапамил
Веро-Амиодарон Амиодарон
Веро-Амитриптилин Амитриптилин
Веро-Амлодипин Амлодипин
Веро-анаприлин Пропранолол
Веро-Ванкомицин Ванкомицин
Веро-Верапамил Верапамил
Верогалид ЕР Верапамил
Веро-Дексаметазон Дексаметазон
Веро-Диклофенак Диклофенак
Веро-Дипиридамол Дипиридамол
Веро-Индометацин Индометацин
Веро-Каптоприл Каптоприл
Веро-Метоклопрамид Метоклопрамид
Веромил Верапамил
Веро-Наркап Апротинин
Веро-Нифедипин Нифедипин
Веро-Омепразол Омепразол
Веро-Ондансетрон Ондансетрон
Веро-Пипекуроний Пипекурония бромид
Веро-Ранитидин Ранитидин
Вибрамицин Доксициклин
Вицеф Цефтазидим
Волекам Гидроксиэтилкрахмал
Вольтарен Диклофенак
Вольтарен Акти Диклофенак
Вольтарен рапид Диклофенак
Вольтарен Эмульгель Диклофенак
Волювен Гидроксиэтилкрахмал
Галопер Галоперидол
Галоперидол (П-25) Апо-Галоперидол, Галопер, Галоперидол, Галоперидол-Акри, Галоперидол-ратиофарм, Галоперидол-Ферейн, Галоперидол деканоат, Галоперидол форте, Сенорм
762
Указатель лекарственных средств
Галоперидол Галоперидол
Галоперидол деканоат Галоперидол
Галоперидол форте Галоперидол
Галоперидол-Акри Галоперидол
Галоперидол-ратиофарм Галоперидол
Галоперидол-Ферейн Галоперидол
Галотан (1-2; П-14,16—19, 21, 23—25) Наркотан, Фторотан
Гастрозол Омепразол
Гастросидин Фамотидин
Гексаметония бензосульфонат (1-9) Бензогексоний
Гексенал Гексобарбитал
Гексобарбитал (1-3; П-14—17,19, 22, 23) Гексенал
Гексопреналин (П-23) Гинипрал
Геликол Лансопразол
Гемитон Клонидин
Гемоктин СДТ Фактор свертывания крови VIII
Гемостабил Декстран, средняя молекулярная масса 30 000— 40 000
Гемофил М Фактор свертывания крови VIII
Гемохес Гидроксиэтилкрахмал
Гепарин Гепарин натрий
Гепарин «Биохеми» Гепарин натрий
Гепарин натрий (П-16—18, 22) Гепарин, Гепарин-натрий Браун, Гепарин-Рихтер, Гепарин-Ферейн, Гепарин «Биохеми», Гепарин натрий, Лиотон 1000, Тромблесс
Гепарин натрий Гепарин натрий
Гепарин-натрий Браун Гепарин натрий
Гепарин-Рихтер Гепарин натрий
Гепарин-Ферейн Гепарин натрий
Гигроний Трепирия йодид
Гидралазин (П-16, 23) Апрессин
Гидрокортизон (1-11) Гидрокортизон, Гидрокортизон-АКОС, Гидрокортизон-Пос N, Гидрокортизона ацетат, Гидрокортизона гемисукцинат, Кортеф, Латикорт, Локоид, Солу-Кортеф
Гидрокортизон Гидрокортизон
Гидрокортизона ацетат Гидрокортизон
Гидрокортизона гемисукцинат Гидрокортизон
Гидрокортизон-АКОС Гидрокортизон
Гидрокортизон-Пос N Гидрокортизон
Гидроксиэтилкрахмал (1-13; П-17—19, 20, 22—24) N-гидроксиэтилкрахмал, Венофундин, Волекам, Волювен, Гемохес, Инфукол ГЭК, Рефортан ГЭК 6%, Рефортан ГЭК 10%, Стабизол ГЭК 6%, ХАЕС-стерил
Гинипрал Гексопреналин
Гиосцина бутилбромид (П-25) Бускопан
Гистак Ранитидин
763
УКАЗАТЕЛИ
Гистодил Циметидин
Гликопирролат* В РФ не зарегистрирован
ГлюкаГен 1 мг ГипоКит Глюкагон
Глюкагон (II-14) ГлюкаГен 1 мг ГипоКит
Глюкоза Декстроза
Глюкоза ангидридная Декстроза
Глюкоза моногидрат Декстроза
Глюкоза-Н.С. Декстроза
Глюкоза-Сендересис Декстроза
Глюкоза-Синко Декстроза
Глюкоза-Э Декстроза
Глюкостерил Декстроза
Гордокс Апротинин
Грандим Дифенгидрамин
Гранисетрон (П-14, 25) Китрил
Далерон Парацетамол
Далтепарин натрий (П-20) Фрагмин
Дамилена малеинат Амитриптилин
Дардум Цефоперазон
Дексавен Дексаметазон
Дексазон Дексаметазон
Дексакорт Дексаметазон
Дексамед Дексаметазон
Дексаметазон (II-14,17, 21) Веро-Дексаметазон, Дексавен, Дексазон, Дексакорт, Дексамед, Дексаметазон, Дексаметазон-ЛЭНС, Дексаметазон-Ферейн, Дексаметазон Никомед, Дексапос, Дексафар, Дексона, Дексона-Д, Детаметазон, Максидекс, Офтан Дексаметазон, Пианпин
Дексаметазон Дексаметазон
Дексаметазон Никомед Дексаметазон
Дексаметазон-ЛЭНС Дексаметазон
Дексаметазон-Ферейн Дексаметазон
Дексапос Дексаметазон
Дексафар Дексаметазон
Дексмедетомидин* В РФ не зарегистрирован
Дексона Дексаметазон
Дексона-Д Дексаметазон
Декстран 60 000 Декстран, средняя молекулярная масса 50 000— 70 000
Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000 (П-17,19, 20, 22, 23) Гемостабил, Реомакродекс, Реополиглюкин
Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—50 000/маннитол/натрия хлорид (П-18) Реоглюман
Декстран, средняя молекулярная масса 50 000—70 000 (П-17,19, 20, 23) Декстран 60 000, Неорондекс, Полиглюкин, Полиглюсоль, Полифер, Рондекс
764
Указатель лекарственных средств
Декстроза (П-17,19,20, 22,23,24) Глюкоза, Глюкоза-Н.С., Глюкоза-Сендересис, Глюкоза-Синко, Глюкоза-Э, Глюкоза ангидридная, Глюкоза моногидрат, Глюкостерил, Декстроза
Декстроза Декстроза
Депин-Е Нифедипин
Депо-Медрол Метилпреднизолон
Депонит10 Нитроглицерин
Десфлуран* В РФ не зарегистрирован
Детаметазон Дексаметазон
Детский Панадол Парацетамол
Диазем Дилтиазем
Диазепам (1-3; П-14—25) Апаурин, Валиум Рош, Диазепам, Диазепам-Тева, Реланиум, Релиум, Седуксен, Сибазон, Сибазон-Ферейн
Диазепам Диазепам
Диазепам-Тева Диазепам
Диазоксид** Регистрация TH в РФ аннулирована
Диакордин 120 Ретард Дилтиазем
Дигоксин (П-14,17,18) Дигоксин, Дигоксин-Н.С., Дигоксин Никомед, Дигоксин ТФТ
Дигоксин Дигоксин
Дигоксин Никомед Дигоксин
Дигоксин ТФТ Дигоксин
Дигоксин-Н.С. Дигоксин
Дикаин Тетракаин
Дикаин (бета форма) Тетракаин
Диклак Диклофенак
Диклобене Диклофенак
Дикловит Диклофенак
Диклоген Диклофенак
Диклонак Диклофенак
Диклонат П Диклофенак
Диклоран Диклофенак
Диклоран СР Диклофенак
Дикло-Ф Диклофенак
Диклофенак (1-5; II-19) Артрозан, Биоран, Веро-Диклофенак, Вольтарен, Вольтарен Акти, Вольтарен рапид, Вольтарен Эмульгель, Диклак, Дикло-Ф, Диклобене, Дикловит, Диклоген, Диклонак, Диклонат П, Диклоран, Диклоран СР, Диклофенак-АКОС, Диклофенак-Акри, Диклофенак-Акри ретард, Диклофенак-Альтфарм, Диклофенак-МФФ, Диклофенак-Н.С., Диклофенак-Ратиофарм, Диклофенак-Тева, Диклофенак-Фаркос, Диклофенак-ФПО, Диклофенак, Диклофенак натрий, Диклофенак натрия, Диклофенак ретард Оболенское, Дифлофенак форте, Диклофенак Штада, Диклофенакол, Наклоф, Наклофен, Наклофен Дуо, Натрия диклофенак, Неодол, Ортофен, Ортофер, Раптен рапид, Ревмавек, Униклрфен, Фелоран, Фламерил, Фламерил К, Фламерил Ретард, Этифенак
765
УКАЗАТЕЛИ
Диклофенак Диклофенак
Диклофенак натрий Диклофенак
Диклофенак натрия Диклофенак
Диклофенак ретард Оболенское Диклофенак
Диклофенак форте Диклофенак
Диклофенак Штада Диклофенак
Диклофенак-АКОС Диклофенак
Диклофенак-Акри Диклофенак
Диклофенак-Акри ретард Диклофенак
Диклофенак-Альтфарм Диклофенак
Диклофенак-МФФ Диклофенак
Диклофенак-Н.С. Диклофенак
Диклофенакол Диклофенак
Диклофенак-Ратиофарм Диклофенак
Диклофенак-Тева Диклофенак
Диклофенак-Фаркос Диклофенак
Диклофенак-ФПО Диклофенак
Дилтиазем (1-9; 11-17) Алтиазем РР, Блокальцин, Диазем, Диакордин 120 Ретард, Дилтиазем, Дилтиазем-Ратиофарм, Дилтиазем-Тева, Дилтиазем Ланнахер, Дилтиазем ретард, Кардил
Дилтиазем Дилтиазем
Дилтиазем Ланнахер Дилтиазем
Дилтиазем ретард Дилтиазем
Дилтиазем-ратиофарм Дилтиазем
Дилтиазем-Тева Дилтиазем
Дилцерен Нимодипин
Димедрол Дифенгидрамин
Димедрол-Рос Дифенгидрамин
Димедрол-УБФ Дифенгидрамин
Димедрол-УВИ Дифенгидрамин
Династат Парекоксиб
Динексан А Лидокаин
Динитроген оксид (1-2; П-14—19, 21—25) Азота закись
Динитросорбилонг Изосорбида динитрат
Динопрост (П-23) Простин F2 альфа, Энзапрост-Ф
Динопростон (П-23) Препидил, Простенон, Простенонгель, Простин Е2
Диоксидин (П-14) Гидроксиметилхиноксилиндиоксид
Дипиридамол (П-23) Веро-Дипиридамол, Дипиридамол, Дипиридамол- Ферейн, Курантил № 25, Курантил № 75, Персантин
Дипиридамол Дипиридамол
Дипиридамол-Ферейн Дипиридамол
Дипразин Диприван Прометазин Пропофол
Дипроспан Бетаметазон
766
Указатель лекарственных средств
Дисоль Натрия ацетат/натрия хлорид
Дисоль-Синко Натрия ацетат/натрия хлорид
Дифенгидрамин (П-15» 17—19, 22, 23) Грандим, Димедрол, Димедрол-Рос, Димедрол-УБФ, Димедрол-УВИ, Псило-бальзам
Добутамин (1-8; П-14,17,18) Добутамин-Гриндекс, Добутамин Гексал, Добутамин Лахема 250, Добутамин Солвей, Добутрекс
Добутамин Гексал Добутамин
Добутамин Лахема 250 Добутамин
Добутамин Солвей Добутамин
Добутамин-Гриндекс Добутамин
Добутрекс Добутамин
Доксал Доксициклин
Доксициклин (II-14) Вибрамицин, Доксал, Доксициклин, Доксициклин-АКОС, Доксициклин-Ферейн, Доксициклин Штада, Доксициклина гидрохлорид, Медомицин, Юнидокс Солютаб
Доксициклин Доксициклин
Доксициклин Штада Доксициклин
Доксициклин-АКОС Доксициклин
Доксициклин-Ферейн Доксициклин
Доксициклина гидрохлорид Доксициклин
Долак Кеторолак
Допамин (1-8; П-14,17,18) Допамин Солвей 50, Допамин Солвей 200, Допамина гидрохлорид, Допмин, Дофамин, Дофамин-Дарница, Дофамин-Н С., Дофамин-Ферейн
Допамин Солвей 50 Допамин
Допамин Солвей 200 Допамин
Допамина гидрохлорид Допамин
Допегит Метилдопа
Допексамин* В РФ не зарегистрирован
Допмин Допамин
Дормикум Мидазолам
Дофамин Допамин
Дофамин-Дарница Допамин
Дофамин-Н.С. Допамин
Дофамин-Ферейн Допамин
Дроперидол (П-14—17,19—21, 23, 25) Дроперидол
Дроперидол Дроперидол
Дуатакс Цефотаксим
Дюрогезик Фентанил
Залдиар Трамадол/парацетамол
Занифед Зантак Нифедипин Ранитидин
Зантин Ранитидин
767
УКАЗАТЕЛИ
Зероцид Омепразол
Золсер Омепразол
Золфин Цефазолин
Зоран Ранитидин
Зофран Ондансетрон
Ибутилид (1-10) Корверт
Изадрин Изопреналин
Изо Мак спрей Изосорбида динитрат
Изодинит Изосорбида динитрат
Изокет Изосорбида динитрат
Изолонг Изосорбида динитрат
Изопреналин (П-16) Изадрин
Изопротеренол* В РФ не зарегистрирован
Изоптин Верапамил
Изосорб ретард Изосорбида динитрат
Изосорбида динитрат (II-17) Динитросорбилонг, Изо Мак спрей, Изодинит, Изокет, Изолонг, Изосорб ретард, Кардикет, Нисоперкутен, Нитросорбид, Нитросорбид-Н.С., Нитросорбид-Русфар
Изофлуран (1-2; П-14,16—19, 21, 22, 24, 25) Аерран, Форан
Имехин (1-9; П-21) 2,2,6,6 -Тетра мети л хину кл и дина йод мети л ат
Иммунат Фактор свертывания крови VIII
Ингипрол Апротинин
Ингитрил Апротинин
Индобене Индометацин
Индовис ЕС Индометацин
Индоколлир Индометацин
Индометацин (П-23) Веро-Индометацин, Индобене, Индовис ЕС, Индоколлир, Индометацин, Индометацин-Акри, Индометацин-Альтфарм, Индометацин-Биосинтез, Индометацин 50 Берлин-Хеми, Индометацин 100 Берлин-Хеми, Индометацин Севтополис, Индометацин Софарма, Индопан, Метиндол ретард
Индометацин Индометацин
Индометацин 50 Берлин-Хеми Индометацин
Индометацин 100 Берлин-Хеми Индометацин
Индометацин Севтополис Индометацин
Индометацин Софарма Индометацин
Индометацин-Акри Индометацин
Индометацин-Альтфарм Индометацин
Индометацин-Биосинтез Индометацин
Индопан Индометацин
Инсулидд Р Инсулин растворимый человеческий
Инсулин растворимый человеческий (П-17,22) Актрапид НМ, Актрапид НМ Пенфилл, Биогулин Р, Биогулин Регуляр У-100, Биогулин Регуляр У40, Биосулин Р, Бринсулрапи Ч 40 ЕД/мл, Инсулидд Р,
768
Указатель лекарственных средств
Инсулин-Ферейн ЧР, Инсуман Рапид ГТ, Инсуран Р, Пенсулин ЧР 100 ЕД/мл, Ринсулин Р, Хумодар Р, Хумулин Регуляр
Инсулин-Ферейн ЧР Инсулин растворимый человеческий
Инсуман Рапид ГТ Инсулин растворимый человеческий
Инсуран Р Инсулин растворимый человеческий
Интразолин Цефазолин
Интратаксим Цефотаксим
Инфукол ГЭК Гидроксиэтилкрахмал
Ирифрин Фенилэфрин
Исрадипин (П-16) Ломир
Ифицеф Цефтриаксон
Каверждект Алпростадил
Калий-нормин Калия хлорид
Калипоз пролонгатум Калия хлорид
Калипсол Кетамин
Калия хлорид (П-17) Калий-нормин, Калипоз пролонгатум, Калия хлорид
Калия хлорид Калия хлорид
Калия хлорид/кальция хлорид/ магния хлорид/натрия ацетат/ натрия хлорид (II-19) Квинтасоль, Рингера ацетат
Калия хлорид/кальция хлорид/ магния хлорид/натрия лактат/ натрия хлорид (II-17,19) Лактасол
Калпол Парацетамол
Калчек Амлодипин
Кальцигард Ретард Нифедипин
Кальция глюконат (II-23) Кальция глюконат, Кальция глюконат-Н.С.
Кальция глюконат Кальция глюконат
Кальция глюконат-Н.С. Кальция глюконат
Кальция хлорид (П-23) Кальция хлорид
Кальция хлорид Кальция хлорид
Капотен Каптоприл
Капофарм Каптоприл
Капто Каптоприл
Каптоприл (II-16) Ангиоприл-25, Ацетен, Блокордил, Веро-Каптоприл, Капотен, Капофарм, Капто, Каптоприл, Каптоприл-АКОС, Каптоприл-Акри таблетки, Каптоприл-Биосинтез, Каптоприл-Н.С., Каптоприл-Рос, Каптоприл-СТИ, Каптоприл-Тева, Каптоприл-Ферейн, Каптоприл-ФПО, Каптоприл-Эгис, Каптоприл Гексал, Рилкаптон
Каптоприл Каптоприл
Каптоприл Гексал Каптоприл
Каптоприл-АКОС Каптоприл-Акри таблетки Каптоприл Каптоприл
Каптоприл-Биосинтез Каптоприл
769
УКАЗАТЕЛИ
Каптоприл-Н.С. Каптоприл
Каптоприл-Рос Каптоприл
Каптоприл-СТИ Каптоприл
Каптоприл-Тева Каптоприл
Каптоприл-Ферейн Каптоприл
Каптоприл-ФПО Каптоприл
Каптоприл-Эгис Каптоприл
КардиАСК Ацетилсалициловая кислота
Кардикет Изосорбида динитрат
Кардил Дилтиазем
Кардилопин Амлодипин
Кардиодарон Амиодарон
Кардиопирин Ацетилсалициловая кислота
Карин-Фер Нифедипин
Квамател Фамотидин
Квамател мини Фамотидин
Квинтасоль Калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия ацетат/натрия хлорид
Кеналог Триамцинолон
Кеналог 40 Триамцинолон
Кеталгин Кеторолак
Кетамин (1-3; П-14—25) Калипсол, Кетамин, Кетамина гидрохлорид
Кетамин Кетамин
Кетамина гидрохлорид Кетамин
Кетанов Кеторолак
Кетонал Кетопрофен
Кетопрофен Кетопрофен
Кетопрофен (1-5; П-14, 20) Артрозилен, Быструмгель, Кетонал, Кетопрофен, Кетопрофен-Врамед, ОКИ, Фастум, Феброфид, Флексен
Кетопрофен-Врамед Кетопрофен
Кеторол Кеторолак
Кеторолак Кеторолак
Кеторолак (1-5; II-15,19, 20, 23) Адолор, Долак, Кеталгин, Кетанов, Кеторол, Кеторолак, Кеторолак-Верте, Кеторолака трометамин
Кеторолака трометамин Кеторолак
Кеторолак-Верте Кеторолак
Кефзол Цефазолин
Кефотекс Цефотаксим
Китрил Гранисетрон
Клафобрин Цефотаксим
Клафоран Цефотаксим
Клексан Эноксапарин натрий
Клемастин (П-19) Бравегил, Клемастин, Клемастина фумарат, Ривтагил, Тавегил
770
Указатель лекарственных средств
Клемастин Клемастин
Клемастина фумарат Клемастин
Клонидин (1-9; П-14,15,17—19, 21, 23—25) Гемитон, Клофелин
Клофелин Клонидин
Когенэйт ФС Фактор свертывания крови VIII
Кодеин (1-4) Кодеин, Кодеина основание, Кодеина фосфат, Кодеина фосфат полугидрат
Кодеин Кодеин
Кодеина основание Кодеин
Кодеина фосфат Кодеин
Кодеина фосфат полугидрат Кодеин
Контрикал 10 000 Апротинин
Корвадил Амлодипин
Корверт Ибутилид
Коргликард Ландыша гликозид
Коргликон Ландыша гликозид
Кордарон Амиодарон
Кордафен Нифедипин
Кордафлекс Нифедипин
Кордипин Нифедипин
Кордипин ХЛ Нифедипин
Кордипин ретард Нифедипин
Коринфар Нифедипин
Коринфар ретард Нифедипин
Кормагнезин Магния сульфат
Кортеф Гидрокортизон
Коэйт-ДВИ Фактор свертывания крови VIII
Криопреципитат Фактор свертывания крови VIII
Крисмел Омепразол
КсеМед Ксенон
Ксенон (1-2; П-16, 25) КсеМед, Ксенон
Ксенон Ксенон
Ксефокам Лорноксикам
Ксефокам рапид Лорноксикам
Ксикаин Лидокаин
Курантил № 25 Дипиридамол
Курантил № 75 Дипиридамол
Лабеталол** Регистрация TH в РФ аннулирована
Лазаран ВМ Ондансетрон
Лазикс Фуросемид
Лактасол Калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия лактат/натрия хлорид
Ландыша гликозид (1-8) Коргликард, Коргликон
Ланзап Лансопразол
Ланзоптол Лансопразол
771
УКАЗАТЕЛИ
Лансопразол (П-14) Акриланз, Геликол, Ланзап, Ланзоптол, Лансопразол пеллеты, Лансофед, Ланцид, Эпикур
Лансопразол пеллеты Лансопразол
Лансофед Лансопразол
Ланцид Лансопразол
Латикорт Гидрокортизон
Латран Ондансетрон
Левобупивакаин* В РФ не зарегистрирован
Левомепромазин (II-16) Тизерцин
Левосимендан (1-8) Симдакс
Лекоптин Верапамил
Лем Мелоксикам
Лендацин Цефтриаксон
Лидокаин (1-6,10; П-14,17,19—25) Динексан А, Ксикаин, Лидокаин, Лидокаин-АКОС, Лидокаин ICN, Лидокаина гидрохлорид, Лидокарт для инъекций, Лидохлор, Ликаин, Луан
Лидокаин Лидокаин
Лидокаин ICN Лидокаин
Лидокаина гидрохлорид Лидокаин
Лидокаин-АКОС Лидокаин
Лидокарт для инъекций Лидокаин
Лидохлор Лидокаин
Лизолин Цефазолин
Ликаин Лидокаин
Лиотон 1000 Гепарин натрий
Листенон Суксаметония хлорид
Лифаксон Цефтриаксон
Лифоран Цефотаксим
Локоид Гидрокортизон
Ломак Омепразол
Ломир Исрадипин
Лоразепам (1-3; П-17, 21, 23) Лорафен
Лоразидим Цефтазидим
Лораксон Цефтриаксон
Лорафен Лоразепам
Лорноксикам (1-5; П-14,19, 20) Ксефокам, Ксефокам рапид
Лосек Омепразол
Лосек МАПС Омепразол
Луан Лидокаин
Маброн Трамадол
Магния сульфат (П-15,17, 23) Кормагнезин, Магния сульфат, Магния сульфат- Дарница, Магния сульфат-Н.С.
Магния сульфат Магния сульфат
Магния сульфат-Дарница Магния сульфат
Магния сульфат-Н.С. Магния сульфат
772
Указатель лекарственных средств
Максидекс Дексаметазон
Маннит Маннитол
Маннитол (П-17,18, 21, 22) Маннит, Маннитол
Маннитол Маннитол
Маркаин Бупивакаин
Маркаин Спинал Бупивакаин
Маркаин Спинал Хэви Бупивакаин
Мегион Цефтриаксон
Медаксон Цефтриаксон
Медомицин Доксициклин
Медопред Преднизолон
Медоцеф Цефоперазон
Медрол Метилпреднизолон
Мезатон Фенилэфрин
Мелбек Мелоксикам
Мелбек форте Мелоксикам
Мелокс Мелоксикам
Мелоксикам (1-5) Лем, Мелбек, Мелбек форте, Мелокс, Мелоксикам, Мирлокс, Мовалис, Мовасин
Мелоксикам Мелоксикам
Меломида гидрохлорид Метоклопрамид
Меперидин* В РФ не зарегистрирован
Мепивакаин (1-6) Мепивакаин, Скандонест
Мепивакаин Мепивакаин
Метамизол натрий (1-5; П-23) Анальгин, Анальгин-АКОС, Анальгин-Н.С., Анальгин-Рос, Анальгин-Русфар, Анальгин-УБФ, Анальгин-УВИ, Анальгин-Ферейн, Баралгин М, Метамизол натрия
Метамизол натрия Метамизол натрий
Метамол Метоклопрамид
Метацин Метоциния йодид
Метеразин Прохлорперазин
Метилдопа (П-23) Допегит
Метилпреднизолон (1-11; П-18—20, 22) Депо-Медрол, Медрол, Метилпреднизолон Софарма, Метипред, Солу-Медрол
Метилпреднизолон Софарма Метилпреднизолон
Метилэргобревин Метилэргометрин
Метилэргометрин (II-23) Метилэргобревин
Метиндол ретард Индометацин
Метипред Метилпреднизолон
Метогекситал (1-3; П-14,15, 21) Бриетал
Метоклопрамид (П-14, 23, 25) Веро-Метоклопрамид, Меломида гидрохлорид, Метамол, Метоклопрамид, Метоклопрамид-Акри, Метоклопрамид-ФПО, Перинорм, Церуглан, Церукал, Церулан
Метоклопрамид Метоклопрамид
773
УКАЗАТЕЛИ
Метоклопрамид-Акри Метоклопрамид
Метоклопрамид-ФПО Метоклопрамид
Метоксамин* В РФ не зарегистрирован
Метоксифлуран** Регистрация TH в РФ аннулирована
Метоциния йодид (11-14,15,17, 23) Метацин
Мивакрон Мивакурия хлорид
Мивакурия хлорид (1-7; П-19, 23—25) Мивакрон
Мидазолам (1-3; П-14,15,17—25) Дормикум, Фулсед
Милринон* В РФ не зарегистрирован
Минитран 5 Нитроглицерин
Минитран 10 Нитроглицерин
Мирлокс Мелоксикам
Мовалис Мелоксикам
Мовасин Мелоксикам
Монарк-М Фактор свертывания крови VIII
Морфилонг Морфин
Морфин (1-4; П-14,16,17, 20, 21, 23—25) Морфилонг, Морфин, Морфина гидрохлорид, МСТ континус
Морфин Морфин
Морфин/кодеин/наркотин/ папаверина гидрохлорид/тебаин (II-16) Омнопон
Морфина гидрохлорид Морфин
МСТ континус Морфин
Муромонаб-СБЗ** Регистрация TH в РФ аннулирована
Навобан Трописетрон
Надропарин кальций (II-16,19, 20) Фраксипарин, Фраксипарин Форте
Назакорт Триамцинолон
Назол Бэби Фенилэфрин
Назол Кидс Фенилэфрин
Наклоф Диклофенак
Наклофен Диклофенак
Наклофен Дуо Диклофенак
Налбуфин (1-4; П-16,25) Налбуфин, Налбуфин Серб, Налбуфина гидрохлорид
Налбуфин Налбуфин
Налбуфин Серб Налбуфин
Налбуфина гидрохлорид Налбуфин
Налоксон (1-4; П-16,17) Налоксон
Налоксон Налоксон
Нанипрус Нитропруссид натрия
Наркотан Галотан
Наропин Ропивакаин
Натрия аденозинтрифосфат Трифосаденин
Натрия аденозинтрифосфат двузамещенный Трифосаденин
Натрия ацетат/натрия хлорид (II-19) Дисоль, Дисоль-Синко
774
Указатель лекарственных средств
Натрия гидрокарбонат (11-14,17,18, 21,22) Натрия гидрокарбонат
Натрия гидрокарбонат Натрия гидрокарбонат
Натрия гидрокарбонат/натрия хлорид/ калия хлорид (II-19) Трисоль, Трисоль-Синко
Натрия диклофенак Диклофенак
Натрия нитропруссид Нитропруссид натрия
Натрия оксибат (1-3; П-14,17, 23, 24) Натрия оксибутират
Натрия оксибутират Натрия оксибат
Натрия хлорид (П-17,19—24) Натрия хлорид, Натрия хлорид-Сендересис, Натрия хлорид-Синко, Салин, Хлорид натрия
Натрия хлорид Натрия хлорид
Натрия хлорид/кальция хлорид/ калия хлорид (II-17,19, 22) Раствор Рингера, Рингер
Натрия хлорид/кальция хлорид/ калия хлорид/натрия лактат (II-18,19) Раствор Лактат-Рингера по Хартману
Натрия хлорид-Сендересис Натрия хлорид
Натрия хлорид-Синко Натрия хлорид
Натрия цитрат (II-14, 23) Натрия цитрат
Натрия цитрат Натрия цитрат
Натрия цитрат/калия цитрат/ лимонная кислота** Регистрация TH в РФ аннулирована
Нацеф Цефазолин
Небцин Тобрамицин
Некстрим Фаст Ацетилсалициловая кислота
Немотан Нимодипин
Неодол Диклофенак
Неорондекс Декстран, средняя молекулярная масса 50 000—70 000
Неостигмина метилсульфат (П-14) Прозерин, Прозерин-Дарница
Неотон Фосфокреатин
Нибентан (1-10) Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид
Низатидин** Регистрация TH в РФ аннулирована
Никардия Нифедипин
Никардия СД ретард Нифедипин
Нимбекс Цисатракурия безилат
Нимодипин (1-9; П-16—18, 21, 23) Дилцерен, Немотан, Нимотоп
Нимотоп Нимодипин
Нирмин Нитроглицерин
Нисолдипин** Регистрация TH в РФ аннулирована
Нисоперкутен Изосорбида динитрат
Нитразепам (II-16) Нитразепам, Радедорм 5, Эуноктин
Нитразепам Нитразепам
Нитрендипин (П-21) Нитрендипин, Октидипин
Нитрендипин Нитрендипин
Нитро Нитроглицерин
Нитро Мак ретард Нитроглицерин
775
УКАЗАТЕЛИ
Нитро Поль Инфуз Нитроглицерин
Нитроглицерин (1-9; 11-14,16—18, 23) Депонит 10, Минитран 5, Минитран 10, Нирмин, Нитро, Нитро Мак ретард, Нитро Поль Инфуз, Нитроглицерин, Нитрогранулонг, Нитроджект, Нитрокардин, Нитрокор, Нитролингвал аэрозоль, Нитроминт, Нитронг форте, Нитроперкутен ТТС, Нитроспрей-ICN, Перлинганит, Сустак-мите, Сустак форте, Сустонит, Тринитролонг
Нитроглицерин Нитроглицерин
Нитрогра ну л онг Нитроглицерин
Нитроджект Нитроглицерин
Нитрокардин Нитроглицерин
Нитрокор Нитроглицерин
Нитролингвал аэрозоль Нитроглицерин
Нитроминт Нитроглицерин
Нитронг форте Нитроглицерин
Нитроперкутен ТТС Нитроглицерин
Нитропруссид натрия (1-10; П-14,16,17,18,23) Нанипрус, Натрия нитропруссид
Нитросорбид Изосорбида динитрат
Нитросорбид-Н.С. Изосорбида динитрат
Нитросорбид-Русфар Изосорбида динитрат
Нитроспрей-ICN Нитроглицерин
Нифедикап Нифедипин
Нифедипин (1-9; П-15,16,18, 23) Адалат, Адалат СЛ, Веро-Нифедипин, Депин-Е, Занифед, Кальцигард Ретард, Карин-Фер, Кордафен, Кордафлекс, Кордипин, Кордипин ретард, Кордипин ХЛ, Коринфар, Коринфар ретард, Никардия, Никардия СД ретард, Нифедикап, Нифедипин, Нифедипин-ICN, Нифедипин-Ратиофарм, Нифедипин-Фаркос, Нифедипин-ФПО, Нифекард ХЛ, Нифелат, Осмо-Адалат, Фенамон, Фенигидин
Нифедипин Нифедипин
Нифедипин-ICN Нифедипин
Нифедипин-Ратиофарм Нифедипин
Нифедипин-Фаркос Нифедипин
Нифедипин-ФПО Нифедипин
Нифекард ХЛ Нифедипин
Нифелат Нифедипин
Новокаин Прокаин
Новокаина основание Прокаин
Новокаин-АКОС Прокаин
Новокаинамид Прокаинамид
Новокаинамид-Ферейн Прокаинамид
Новокаин-Синко Прокаин
Новосеф Цефтриаксон
НовоСэвен Эптаког альфа (активированный)
776
Указатель лекарственных средств
Нозепам Оксазепам
Нопан Бупренорфин
Норадреналина гидротартрат Норэпинефрин
Норвадин Амлодипин
Норваск Амлодипин
Норкурон Векурония бромид
Нормодипин Амлодипин
Норэпинефрин (1-8; П-17, 22, 23) Норадреналина гидротартрат
Нью-аспер Ацетилсалициловая кислота
Обзидан Пропранолол
ОКИ Кетопрофен
Оксазепам (II-16) Нозепам, Оксазепам, Оксазепам-Ферейн, Тазепам
Оксазепам Оксазепам
Оксазепам-Ферейн Оксазепам
Окситоцин (П-23) Окситоцин, Окситоцин-МЭЗ, Окситоцин синтетический
Окситоцин Окситоцин
Окситоцин синтетический Окситоцин
Окситоцин-МЭЗ Окситоцин
Октанат Фактор свертывания крови VIII
Октидипин Нитрендипин
Омегаст Омепразол
Омез Омепразол
Омелар кардио Амлодипин
Омепар Омепразол
Омепразол (П-14,15, 23) Биопразол, Веро-Омепразол, Гастрозол, Зероцид, Золсер, Крисмел, Ломак, Лосек, Лосек МАПС, Омегаст, Омез, Омепар, Омепразол, Омепразол- АКОС, Омепразол-Акри, Омепразол-Е.К., Омепразол-Н.С., Омепразол-Рихтер, Омепразол- ФПО, Омепрус, Омефез, Омизак, Омипикс, Омитокс, Оцид, Плеом-20, Промез, Ромесек, Сопрал, Улзол, Ультоп, Хелицид, Хелицид 10, Хелол
Омепразол Омепразол
Омепразол-АКОС Омепразол
Омепразол-Акри Омепразол
Омепразол-Е.К. Омепразол
Омепразол-Н.С. Омепразол
Омепразол-Рихтер Омепразол
Омепразол-ФПО Омепразол
Омепрус Омепразол
Омефез Омепразол
Омизак Омепразол
Омипикс Омепразол
Омитокс Омепразол
777
УКАЗАТЕЛИ
Омнопон Морфин/кодеин/наркотин/папаверина гидрохлорид/тебаин
Ондансетрон (П-14,17,19, 21, 24, 25) Атосса, Веро-Ондансётрон, Зофран, Лазаран ВМ, Латран, Ондансетрон, Ондансетрон-ЛЭНС, Ондансетрон-Ферейн, Ондансетрона гидрохлорид, Ондансетрона гидрохлорид дигидрат, Ондасол, Сетронон, Эмесет, Эметрон
Ондансетрон Ондансетрон
Ондансетрона гидрохлорид Ондансетрон
Ондансетрона гидрохлорид дигидрат Ондансетрон
Ондансетрон-ЛЭНС Ондансетрон
Ондансетрон-Ферейн Ондансетрон
Ондасол Ондансетрон
Операз Цефоперазон
Орзид Цефтазидим
Оризолин Цефазолин
Оритаксим Цефотаксим
Орнид Бретилия тозилат
Ортофен Диклофенак
Ортофер Диклофенак
Осмо-Адалат Нифедипин
Офрамакс Цефтриаксон
Офтан Дексаметазон Дексаметазон
Оцид Омепразол
Павулон Панкурония бромид
Панадол Парацетамол
Панадол актив Парацетамол
Панкурония бромид (1-7; П-14,19, 25) Павулон
Парацетамол (1-5) Ацетаминофен, Далерон, Детский Панадол, Калпол, Панадол, Панадол актив, Парацетамол, Парацетамол МС, Парацетамол-АКОС, Парацетамол-Альтфарм, Парацетамол-Н.С., Парацетамол-Русфар, Парацетамол-УБФ, Парацетамол-Хемофарм, Перфалган, Проходол, Проходол детский, Стримол, Флютабс, Цефекон Д, Эффералган, Эффералган Максимум
Парацетамол Парацетамол
Парацетамол МС Парацетамол
Парацетамол-АКОС Парацетамол
Парацетамол-Альтфарм Парацетамол
Парацетамол-Н.С. Парацетамол
Парацетамол-Русфар Парацетамол
Парацетамол-УБФ Парацетамол
Парацетамол-Хемофарм Парацетамол
Парекоксиб (1-5) Династат
Париет Рабепразол
Партусистен Фенотерол
778
Указатель лекарственных средств
Пенсулин ЧР 100 ЕД/мл Инсулин растворимый человеческий
Пентазоцин** Регистрация TH в РФ аннулирована
Пентамин Азаметония бромид
Пентобарбитал** Регистрация TH в РФ аннулирована
Перинорм Метоклопрамид
Перлинганит Нитроглицерин
Персантин Дипиридамол
Перфалган Парацетамол
Петидин* В РФ не зарегистрирован
Пианпин Дексаметазон
Пипекурония бромид (1-7; П-14—19, 21—23) Аперомид, Ардуан, Веро-Пипекуроний, Пипекурония бромид
Пипекурония бромид Пипекурония бромид
Пипользин Прометазин
Пипольфен Прометазин
Пиритрамид** Регистрация TH в РФ аннулирована
Пиромекаин Бумекаин
Плаза дол Трамадол
Плазбумин 20 Альбумин
Плеом-20 Омепразол
Полиглюкин Декстран, средняя молекулярная масса 50 000—70 000
Полиглюсоль Декстран, средняя молекулярная масса 50 000—70 000
Поликапран Аминокапроновая кислота
Полифер Декстран, средняя молекулярная масса 50 000—70 000
Полькортолон Триамцинолон
Постаб-альбумин сухой Альбумин
Пофол Пропофол
Празозин (П-16) Празозин
Празозин Празозин
Преднизол Преднизолон
Преднизолон (1-11; II-17, 20) Медопред, Преднизол, Преднизолон, Преднизолон Никомед, Преднизолон-АКОС, Преднизолона гемисукцинат, Преднизолона натрия фосфат
Преднизолон Преднизолон
Преднизолон Никомед Преднизолон
Преднизолон-АКОС Преднизолон
Преднизолона гемисукцинат Преднизолон
Преднизолона натрия фосфат Преднизолон
Препидил Динопростон
Прилокаин* В РФ не зарегистрирован
Прозерин Неостигмина метилсульфат
Прозерин-Дарница Неостигмина метилсульфат
779
УКАЗАТЕЛИ
Прокаин (1-6; П-25) Новокаин, Новокаин-АКОС, Новокаин-Синко, Новокаина основание, Прокаина гидрохлорид
Прокаина гидрохлорид Прокаин
Прокаинамид (1-10; II-17) Новокаинамид, Новокаинамид-Ферейн
Промедол Тримеперидин
Промез Омепразол
Прометазин (II-16) Дипразин, Пипользин, Пипольфен
Пропанорм Пропафенон
Пропафенон (1-10) Пропанорм, Пропафенон, Ритмонорм
Пропафенон Пропафенон
Пропован Пропофол
Пропофол (1-3; П-14—25) Диприван, Пофол, Пропован, Пропофол-Липуро, Пропофол 1% Фрезениус, Пропофол Абботт, Рекофол
Пропофол 1% Фрезениус Пропофол
Пропофол Абботт Пропофол
Пропофол-Липуро Пропофол
Пропранолол (П-14,17, 23) Анаприлин, Анаприлин-ФПО, Веро-анаприлин, Обзидан, Пропранолола гидрохлорид
Пропранолола гидрохлорид Пропранолол
Простенон Динопростон
Простенонгель Динопростон
Простин F2 альфа Динопрост
Простин ВР Алпростадил
Простин Е2 Динопростон
Протамина сульфат (II-17) Протамина сульфат
Протамина сульфат Протамина сульфат
Прохлорперазин (П-25) Метеразин
Проходол Парацетамол
Проходол детский Парацетамол
Псило-бальзам Дифенгидрамин
Рабепразол (П-14) Париет
Радедорм 5 Нитразепам
Ранигаст Ранитидин
Ранисан Ранитидин
Ранитидин (П-14,17, 23) Аситэк, Ацидекс, Ацилок, Веро-Ранитидин, Гистак, Зантак, Зантин, Зоран, Ранигаст, Ранисан, Ранитидин, Ранитидин-АКОС, Ранитидин-Акри, Ранитидина гидрохлорид, Ранитин, Рантак, Рэнке, Улкодин, Ульран
Ранитидин Ранитидин
Ранитидина гидрохлорид Ранитидин
Ранитидин-АКОС Ранитидин
Ранитидин-Акри Ранитидин
Ранитин Ранитидин
Рантак Ранитидин
780
Указатель лекарственных средств
Раптен рапид Диклофенак
Раствор Лактат-Рингера по Хартману Натрия хлорид/кальция хлорид/калия хлорид/натрия лактат
Раствор Рингера Натрия хлорид/кальция хлорид/калия хлорид
Ревмавек Диклофенак
Рекофол Пропофол
Реланиум Диазепам
Релиум Диазепам
Ремифентанил** Регистрация TH в РФ аннулирована
Реоглюман Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—50 000/маннитол/натрия хлорид
Реомакродекс Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000
Реополиглюкин Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000
Рефортан ГЭК 6% Гидроксиэтилкрахмал
Рефортан ГЭК 10% Гидроксиэтилкрахмал
Ривтагил Клемастин
Рилкаптон Каптоприл
Рингер Натрия хлорид/кальция хлорид/калия хлорид
Рингера ацетат Калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия ацетат/натрия хлорид
Ринсулин Р Инсулин растворимый человеческий
Риодипин (11-23) Форидон
Ритмиодарон Амиодарон
Ритмонорм Пропафенон
Ритморест Амиодарон
Рогипнол Флунитразепам
Рокурония бромид (1-7; II—14,17,19, 24, 25) Эсмерон
Ромесек Омепразол
Рондекс Декстран, средняя молекулярная масса 50 000—70 000
Ропивакаин (1-6; П-14,17,19—21, 24, 25) Наропин
Роцефин Цефтриаксон
Рэнке Ранитидин
Рэпоэтин-СП Эпоэтин альфа
Саламол Сальбутамол
Саламол Эко Сальбутамол
Саламол Эко Легкое Дыхание Сальбутамол
Салин Натрия хлорид
Сальбен Сальбутамол
Сальбутамол (П-23) Асталин, Вентокол, Вентолин, Вентолин Небулы, Саламол, Саламол Эко, Саламол Эко Легкое Дыхание, Сальбен, Сальбутамол, Сальбутамола гемисукцинат, Сальгим, Сальтос, Цибутол циклокапс
781
УКАЗАТЕЛИ
Сальбутамол Сальбутамол
Сальбутамола гемисукцинат Сальбутамол
Сальгим Сальбутамол
Сальтос Сальбутамол
Саротен ретард Амитриптилин
Севоран Севофлуран
Севофлуран (1-2; П-14,16,17—19,21,22,24,25) Севоран
Седакорон Амиодарон
Седуксен Диазепам
Селемицин Амикацин
Сенорм Галоперидол
Сетронон Ондансетрон
Сибазон Диазепам
Сибазон-Ферейн Диазепам
Симдакс Левосимендан
Скандонест Мепивакаин
Скополамин (П-14,17) Скополамина гидробромид, Скополамина камфорат
Скополамина гидробромид Скополамин
Скополамина камфорат Скополамин
Солу-Кортеф Гидрокортизон
Солу-Медрол Метилпреднизолон
Соматостатин** Регистрация TH в РФ аннулирована
Сопрал Омепразол
Сорбит Сорбитол
Сорбитол (П-21) D-сорбит, Сорбит
Сотагексал Соталол
Соталекс Соталол
Соталол (1-9) Сотагексал, Соталекс
Стабизол ГЭК 6% Гидроксиэтилкрахмал
Стадол Буторфанол
Стерицеф Цефтриаксон
Стримол Парацетамол
Строфантидина ацетат Строфантин-К
Строфантин К Строфантин - К
Строфантин-К (1-8) Строфантидина ацетат, Строфантин К
Суксаметония хлорид (1-7; П-14,15,17, 20, 21, 23—25) Листенон, Суксаметония хлорид
Суксаметония хлорид Суксаметония хлорид
Супероксиддисмутаза (П-18) Эрисод (супероксиддисмутаза), Эрисод 400 000 ЕД, Эрисод 1600 000 ЕД
Супрамин Хлоропирамин
Супрастин Хлоропирамин
Сустак форте Нитроглицерин
Сустак-мите Нитроглицерин
782
Указатель лекарственных средств
Сустонит Нитроглицерин
Суфентанил* В РФ не зарегистрирован
Тавегил Клемастин
Тазепам Оксазепам
Такролимус* В РФ не зарегистрирован
Талцеф Цефотаксим
Тарцефоксим Цефотаксим
Таспир Ацетилсалициловая кислота
Тенокс Амлодипин
Терапин Ацетилсалициловая кислота
Тербуталин** Регистрация TH в РФ аннулирована
Терцеф Цефтриаксон
Тетракаин (1-6) Дикаин, Дикаин (бета форма)
Тизерцин Левомепромазин
Тизим Цефтазидим
Тиопентал Тиопентал натрий
Тиопентал натрий (1-3; 11-14—22, 24) Тиопентал, Тиопентал-КМП, Тиопентал-натрия
Тиопентал-КМП Тиопентал натрий
Тиопентал-натрия Тиопентал натрий
Тиротакс Цефотаксим
Тобрамицин (11-14) Бруламицин, Небцин, Тобрамицин, Тобрекс
Тобрамицин Тобрамицин
Тобрекс Тобрамицин
Тороцеф Цефтриаксон
Тотацеф Цефазолин
Традол Трамадол
Тракриум Атракурия безилат
Трамадол (1-4; П-16,17,19, 23—25) Адамон лонг 50, Адамон лонг 100, Адамон лонг 150, Адамон лонг 200, Маброн, Плазадол, Традол, Трамадол-Акри, Трамадол-Ратиофарм, Трамадол, Трамадол Ланнахер, Трамадол ретард, Трамадол Штада, Трамадола гидрохлорид, Трамал, Трамал ретард, Трамолин
Трамадол Трамадол
Трамадол Ланнахер Трамадол
Трамадол ретард Трамадол
Трамадол Штада Трамадол
Трамадол/парацетамол (II-16,17, 20, 22—25) Залдиар
Трамадол-Акри Трамадол
Трамадол-Ратиофарм Трамадол
Трамадола гидрохлорид Трамадол
Трамал Трамадол
Трамал ретард Трамадол
Трамолин Трамадол
Транексам Транексамовая кислота
783
УКАЗАТЕЛИ
Транексамовая кислота (П-14,15,17,19,21,23) Транексам, Транексамовая кислота, Циклокапрон
Транексамовая кислота Транексамовая кислота
Транстек Бупренорфин
Трасилол 500 000 Апротинин
Трепирия йодид (П-21) Гигроний
Триакорт Триамцинолон
Триамцинолон (1-11) Берликорт, Кеналог, Кеналог 40, Назакорт, Полькортолон, Триакорт, Триамцинолон, Триамцинолон-ФПО, Триамцинолона ацетонид, Фтодерм, Фторокорт
Триамцинолон Триамцинолон
Триамцинолон-ФПО Триамцинолон
Триамцинолона ацетонид Триамцинолон
Тримекаин (1-6) Тримекаин
Тримекаин Тримекаин
Тримеперидин (1-4; П-15—18, 21, 23—25) Промедол
Триметофана камсилат** Регистрация TH в РФ аннулирована
Тринитролонг Нитроглицерин
Трисамин Трометамол
Трисоль Натрия гидрокарбонат/натрия хлорид/калия хлорид
Трисоль-Синко Натрия гидрокарбонат/натрия хлорид/калия хлорид
Трифосаденин (II-16,23) Аденозинтрифосфорная кислота, Аденозинтрифосфат натрия, Биосинт (натрия аденозинтрифосфат сухой), Натрия аденозинтрифосфат-Дарница, Натрия аденозинтрифосфат двузамещенный, Фосфобион
Троксон Цефтриаксон
Тромблесс Гепарин натрий
Тромбо АСС Ацетилсалициловая кислота
Трометамол (II-19, 21) Трисамин
Тропиндол Трописетрон
Тропиндола гидрохлорид Трописетрон
Трописетрон (П-14,19, 25) Навобан, Тропиндол, Тропиндола гидрохлорид
Тубокурарина хлорид** Регистрация TH в РФ аннулирована
Улзол Омепразол
Улкодин Ранитидин
Ульран Ранитидин
Ультоп Омепразол
Ульфамид Фамотидин
Уман альбумин Альбумин
Униклофен Диклофенак
Упсарин У пса Ацетилсалициловая кислота
Фактор свертывания крови VIII (1-12; П-18,21) Гемоктин СДТ, Гемофил М, Иммунат, Когенэйт ФС, Коэйт-ДВИ, Криопреципитат, Монарк-М, Октанат, Эмоклот Д.И.
784
Указатель лекарственных средств
Фамонит Фамотидин
Фамосан Фамотидин
Фамотидин (П-14,17) Апо-Фамотидин, Блокацид, Гастросидин, Квамател, Квамател мини, Ульфамид, Фамонит, Фамосан, Фамотидин, Фамотидин-ICN, Фамотидин-АКОС, Фамотидин-Акри
Фамотидин Фамотидин
Фамотидин-ICN Фамотидин
Фамотидин-АКОС Фамотидин
Фамотидин-Акри Фамотидин
Фастум Кетопрофен
Феброфид Кетопрофен
Фелоран Диклофенак
Феназепам (П-19) Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин
Фенамон Нифедипин
Фенигидин Нифедипин
Фенилэфрин (1-8; П-17, 23) Ирифрин, Мезатон, Назол Бэби, Назол Кидс
Фенобарбитал (II-17) Фенобарбитал, Фенобарбитал (Люминал)
Фенобарбитал Фенобарбитал
Фенобарбитал (Люминал) Фенобарбитал
Феноксибензамин* В РФ не зарегистрирован
Фенолдопам* В РФ не зарегистрирован
Фенотерол (П-23) Беротек, Беротек Н, Партусистен
Фентанил (1-4; П-14—25) Дюрогезик, Фентанил
Фентанил Фентанил
Фентоламин (1-10; П-14, 21) Фентоламина гидрохлорид
Фентоламина гидрохлорид Фентоламин
Финоптин Верапамил
Фламерил Диклофенак
Фламерил К Диклофенак
Фламерил Ретард Диклофенак
Флексен Кетопрофен
Флостерон Бетаметазон
Флумазенил (1-3; П-17, 25) Анексат
Флунитразепам (1-3; П-22, 25) Рогипнол, Флунитразепам, Флунитразепам- Ферейн
Флунитразепам Флунитразепам
Флунитразепам-Ферейн Флунитразепам
Флуспирин Ацетилсалициловая кислота
Флютабс Парацетамол
Форан Изофлуран
Форидон Риодипин
Фортадин Цефтазидим
Фортазим Цефтазидим
Фортоферин Цефтазидим
785
УКАЗАТЕЛИ
Фортум Цефтазидим
Фосфаден Аденозина фосфат
Фосфобион Трифосаденин
Фосфокреатин (II-17) Неотон
Фрагмин Далтепарин натрий
Фраксипарин Надропарин кальций
Фраксипарин Форте Надропарин кальций
Фтодерм Триамцинолон
Фторокорт Триамцинолон
Фторотан Галотан
Фулсед Мидазолам
Фуросемид (П-15,17,18,21—23) Лазикс, Фуросемид, Фуросемид-Дарница, Фуросемид-Милве, Фуросемид-Н.С., Фуросемид-Рос, Фуросемид-Тева, Фуросемид-Ферейн
Фуросемид Фуросемид
Фуросемид-Дарница Фуросемид
Фуросемид-Милве Фуросемид
Фуросемид-Н.С. Фуросемид
Фуросемид-Рос Фуросемид
Фуросемид-Тева Фуросемид
Фуросемид-Ферейн Фуросемид
ХАЕС-стерил Гидроксиэтилкрахмал
Хаймикс (1-3; П-15) Аланин/аргинин/валин/гистидин/глицин/ изолейцин/лейцин/лизин/метионин/ пролин/треонин/триптофан/фенилаланин
Хелицид Омепразол
Хелицид 10 Омепразол
Хелол Омепразол
Хемацин Амикацин
Хлозепид Хлордиазепоксид
Хлордиазепоксид (II-23) Хлозепид, Элениум
Хлорид натрия Натрия хлорид
Хлоропирамин Хлоропирамин
Хлоропирамин (П-19, 22) Супрамин, Супрастин, Хлоропирамин, Хлоропирамин-Ферейн, Хлоропирамина гидрохлорид
Хлоропирамин-Ферейн Хлоропирамин
Хлоропирамина гидрохлорид Хлоропирамин
Хлорпромазин (П-25) Аминазин, Аминазин-Н.С., Аминазин-Ферейн, Хлорпромазин
Хлорпромазин Хлорпромазин
Хумодар Р Инсулин растворимый человеческий
Хумулин Регуляр Инсулин растворимый человеческий
Цезолин Цефазолин
Целедерм Бетаметазон
Целестодерм-В Бетаметазон
786
Указатель лекарственных средств
Целестон Бетаметазон
Церуглан Метоклопрамид
Церукал Метоклопрамид
Церулан Метоклопрамид
Цефабол Цефотаксим
Цефазолин (П-20) Золфин, Интразолин, Кефзол, Лизолин, Нацеф, Оризолин, Тотацеф, Цезолин, Цефазолин, Цефазолин-АКОС, Цефазолин «Биохеми», Цефазолин Ватхэм, Цефазолин-Тева, Цефазолин натрия, Цефамезин, Цефезол
Цефазолин Цефазолин
Цефазолин «Биохеми» Цефазолин
Цефазолин Ватхэм Цефазолин
Цефазолин натрия Цефазолин
Цефазолин-АКОС Цефазолин
Цефазолин-Тева Цефазолин
Цефаксон Цефтриаксон
Цефамезин Цефазолин
Цефантрал Цефотаксим
Цефатрин Цефтриаксон
Цефезол Цефазолин
Цефекон Д Парацетамол
Цефзид Цефтазидим
Цефобид Цефоперазон
Цефограм Цефтриаксон
Цефоперабол Цефоперазон
Цефоперазон (II-14) Дардум, Медоцеф, Операз, Цефобид, Цефоперабол, Цефоперазона дигидрат, Цефоперазона натриевая соль
Цефоперазона дигидрат Цефоперазон
Цефоперазона натриевая соль Цефоперазон
Цефосин Цефотаксим
Цефотаксим (II-14) Дуатакс, Интратаксим, Кефотекс, Клафобрин, Клафоран, Лифоран, Оритаксим, Талцеф, Тарцефоксим, Тиротакс, Цефабол, Цефантрал, Цефосин, Цефотаксим, Цефотаксим натрия, Цефтакс
Цефотаксим Цефотаксим
Цефотаксим натрия Цефотаксим
Цефсон Цефтриаксон
Цефтазидим (П-14) Бестум, Биотум, Вицеф, Лоразидим, Орзид, Тизим, Фортадин, Фортазим, Фортоферин, Фортум, Цефзид, Цефтазидим, Цефтазидим-АКОС, Цефтазидим натрия, Цефтазидим натрия карбонат стерильный, Цефтазидима пентагидрат, Цефтидин
Цефтазидим Цефтазидим
Цефтазидим натрия Цефтазидим
Цефтазидим натрия карбонат стерильный Цефтазидим
787
УКАЗАТЕЛИ
Цефтазидим-АКОС Цефтазидим
Цефтазидима пентагидрат Цефтазидим
Цефтакс Цефотаксим
Цефтидин Цефтазидим
Цефтриабол Цефтриаксон
Цефтриаксон (П-20) Азаран, Биотраксон, Ифицеф, Лендацин, Лифаксон, Лораксон, Мегион, Медаксон, Новосеф, Офрамакс, Роцефин, Стерицеф, Терцеф, Тороцеф, Троксон, Цефаксон, Цефатрин, Цефограм, Цефсон, Цефтриабол, Цефтриаксон, Цефтриаксон-АКОС, Цефтриаксон-Дарница, Цефтриаксон-КМП, Цефтриаксон-ПНИТИА, Цефтриаксон-Ферейн, Цефтриаксон натрия, Цефтриаксон Протекх, Цефтрифин
Цефтриаксон Цефтриаксон
Цефтриаксон натрия Цефтриаксон
Цефтриаксон Протекх Цефтриаксон
Цефтриаксон-АКОС Цефтриаксон
Цефтриаксон-Дарница Цефтриаксон
Цефтриаксон-КМП Цефтриаксон
Цефтриаксон-ПНИТИА Цефтриаксон
Цефтриаксон-Ферейн Цефтриаксон
Цефтрифин Цефтриаксон
Цибутол циклокапс Сальбутамол
Циклизин* В РФ не зарегистрирован
Циклокапрон Транексамовая кислота
Циметидин (II-14, 22, 23) Гистодил, Циметидин
Циметидин Циметидин
Цисатракурия безилат (1-7; П-14,17, 19, 22, 24, 25) Нимбекс
Эдицин Ванкомицин
Эднок Бупренорфин
Элениум Хлордиазепоксид
Элзепам Феназепам
Эмесет Ондансетрон
Эметрон Ондансетрон
Эмоклот Д.И. Фактор свертывания крови VIII
Энзапрост-Ф Динопрост
Эноксапарин натрий (П-16,19, 20) Клексан
Энфлуран (1-2; П-16—19,21,22,24,25) Этран
Эпикур Лансопразол
Эпинефрин (1-8; П-14,16,17, 23,24) Адреналин, Адреналина гидротартрат, Эпинефрина битартрат
Эпинефрина битартрат Эпинефрин
Эпокомб Эпоэтин альфа
Эпокрин Эпоэтин альфа
Эпопростенол* В РФ не зарегистрирован
788
Указатель лекарственных средств
Эпоэтин альфа (11-24) Рэпоэтин-СП, Эпокомб, Эпокрин, Эпрекс, Эритропоэтин человека рекомбинантный, Эритростим
Эпрекс Эпоэтин альфа
Эптаког альфа (активированный) (11-14,17) НовоСэвен, Эптаког альфа (активированный)
Эптаког альфа (активированный) Эптаког альфа (активированный)
Эрисод (супероксиддисмутаза) Супероксиддисмутаза
Эрисод 400 000 ЕД Супероксиддисмутаза
Эрисод 1600 000 ЕД Супероксиддисмутаза
Эритропоэтин человека рекомбинантный Эпоэтин альфа
Эритростим Эпоэтин альфа
Эсмерон Рокурония бромид
Эсмолол (1-9; П-14,17,18) Бревиблок
Этифенак Диклофенак
Этомидат** Регистрация TH в РФ аннулирована
Этран Энфлуран
Эуноктин Нитразепам
Эуфиллин Аминофиллин
Эуфиллин-Дарница Аминофиллин
Эуфиллин-УБФ Аминофиллин
Эфедрин (1-8; П-14,17,23) Эфедрина гидрохлорид
Эфедрина гидрохлорид Эфедрин
Эфир диэтиловый (II-16) Эфир для наркоза, Эфир для наркоза стабилизированный, Эфир медицинский
Эфир для наркоза Эфир диэтиловый
Эфир для наркоза стабилизированный Эфир диэтиловый
Эфир медицинский Эфир диэтиловый
Эффералган Парацетамол
Эффералган Максимум Парацетамол
Юнидокс Солютаб Доксициклин
789
УКАЗАТЕЛИ
Указатель таблиц
РАЗДЕЛ I
Таблица 1.1. Типы реакций метсболизма ЛС............................................46
Таблица 1.2. ЛС с дозозависимой кинетикой...........................................49
Таблица 2.1. Минимальная альвеолярная концентрация ингаляционных анестетиков........55
Таблица 2.2. Коэффициенты распределения ингаляционных анестетиков при 37° С ........61
Таблица 3.1. Физико-химические свойства и фармакокинетические параметры основных
барбитуратов........................................................................76
Таблица 3.2. Индукционные характеристики основных седативно-гипнотических ЛС ......76
Таблица 3.3. Физико-химические свойства и основные фармакокинетические параметры
некоторых бензодиазепинов ..........................................................88
Таблица 3.4. Физико-химические свойства и основные фармакокинетические параметры
некоторых внутривенных анестетиков ................................................106
Таблица 4.1. Классификация опиоидных рецепторов и их предполагаемое действие ......126
Таблица 4.2. Избирательность некоторых опиоидов в отношении рецепторов.............127
Таблица 4.3. Действие некоторых частичных/смешанных агонистов на различные рецепторы .. .128
Таблица 4.4. Эквивалентные дозы некоторых опиоидов для обезболивания и анальгетического
компонента сбалансированной анестезии .............................................130
Таблица 4.5. Физико-химические свойства и основные фармакокинетические параметры
некоторых ц-опиоидных агонистов....................................................136
Таблица 4.6. Распределение и элиминация некоторых ц-опиоидных агонистов ...........138
Таблица 4.7. Сравнительная выраженность побочных эффектов некоторых опиоидов.......140
Таблица 5.1. Классификация неопиоидных анальгетиков по химической структуре........146
Таблица 5.2. Классификация НПВС в зависимости от силы анальгетического действия
и скорости элиминации (К. Brune, 2002).............................................147
Таблица 5.3. Роль изоферментов ЦОГ в поддержании гомеостаза различных органов
и систем (A.S. Dalpiaz, D. Peterson, 2004).........................................148
Таблица 5.4. Факторы риска развития желудочно-кишечных осложнений, обусловленных
приемом НПВС (М.Л. Машфорд и соавт., 2002).........................................152
Таблица 5.5. Основные фармакокинетические параметры неопиоидных анальгетиков,
применяемых в терапии послеоперационной боли ......................................153
Таблица 5.6. Сравнение болеутоляющего действия инъекционных форм неопиоидных
анальгетиков ......................................................................154
Таблица 5.7. Скорость развития анальгетического эффекта, рекомендуемые дозы
и продолжительность терапии инъекционными формами неопиоидных анальгетиков.........155
Таблица 5.8. Группы пациентов с особым риском развития нежелательных явлений,
обусловленных введением неопиоидных анальгетиков ..................................158
Таблица 5.9. Взаимодействие неопиоидных анальгетиков и других ЛС...................159
Таблица 6.1. Структурно-функциональная характеристика волокон периферического нерва
(М. Wood, 1982)....................................................................163
Таблица 6.2. Химическая структура, физико-химические и фармакологические свойства
местных анестетиков (по B.G. Covino, 1986, с дополнениями авторов) ................166
Таблица 6.3. Некоторые фармакокинетические параметры местных анестетиков ..........168
Таблица 6.4. Дозы и концентрации растворов, латентный период и продолжительность действия
местных анестетиков при терминальной (аппликационной и инфильтрационной) анестезии.172
Таблица 6.5. Дозы и концентрации растворов, латентный период и продолжительность
действия местных анестетиков при периферических проводниковых блокадах ............173
790
Указатели
Таблица 6.6. Дозы и концентрации растворов, латентный период и продолжительность
действия местных анестетиков при центральных сегментарных блокадах......................174
Таблица 6.7. Системные токсические реакции на местные анестетики
(на примере лидокаина)..................................................................175
Таблица 7.1. Эффективные дозы мышечных релаксантов .....................................182
Таблица 7.2. Гемодинамические эффекты недеполяризующих мышечных релаксантов.............185
Таблица 7.3. Некоторые фармакокинетические параметры мышечных релаксантов...............186
Таблица 7.4. Влияние различных факторов на продолжительность нейромышечной блокады.190
Таблица 7.5. Заболевания, при которых изменяется реакция на мышечные релаксанты ........191
Таблица 8.1. Эффекты стимуляции различных адренорецепторов .............................195
Таблица 8.2. Сравнительная характеристика влияния некоторых адреностимуляторов
на различные рецепторы..................................................................198
Таблица 8.3. Влияние адреностимуляторов на гемодинамику в зависимости от дозы ..........199
Таблица 8.4. Влияние адреномиметиков на проводящую систему сердца и сосуды .............200
Таблица 8.5. Некоторые фармакокинетические и фармакодинамические характеристики
адреностимуляторов .....................................................................200
Таблица 8.6. Выбор оптимального адреномиметического средства
(D.C. Springings, J.B. Chambers, 2001)..................................................201
Таблица 8.7. Фармакодинамические эффекты ингибиторов фосфодиэстеразы....................206
Таблица 8.8. Некоторые фармакокинетические и фармакодинамические характеристики
ингибиторов фосфодиэстеразы ............................................................206
Таблица 8.9. Влияние сердечных гликозидов на функцию сердца ............................209
Таблица 8.10. Фармакокинетические и фармакодинамические характеристики
строфантина-К и ландыша гликозида.......................................................210
Таблица 9.1. Фармакологические эффекты антагонистов кальция.............................228
Таблица 9.2. Лекарственные взаимодействия антагонистов кальция .........................233
Таблица 9.3. Фармакокинетические показатели некоторых Р-адреноблокаторов ...............236
Таблица 11.1. Сравнительная характеристика системных ГКС ...............................266
Таблица 11.2. Некоторые фармакокинетические характеристики ГКС..........................270
Таблица 11.3. Лекарственные взаимодействия ГКС .........................................272
Таблица 12.1. Электролитный состав плазмы и ее физико-химические характеристики ........288
Таблица 12.2. Показания к назначению различных видов плазмы.............................289
Таблица 13.1. Состав и физико-химическая характеристика кровезаменителей
на основе желатина .....................................................................307
Таблица 13.2. Основные фармакологические свойства кровезаменителей на основе желатина ... .307
Таблица 13.3. Состав кровезаменителей на основе декстрана и их физико-химическая
характеристика .........................................................................311
Таблица 13.4. Основные фармакологические свойства кровезаменителей на основе декстрана .311
Таблица 13.5. Состав и физико-химическая характеристика кровезаменителей на основе
гидроксикрахмала........................................................................317
Таблица 13.6. Основные фармакологические свойства кровезаменителей на основе
гидроксикрахмалов ......................................................................317
Таблица 13.7. Состав и физико-химические свойства растворов низкомолекулярного
поливинилпирролидона....................................................................321
Таблица 13.8. Основные фармакологические свойства низкомолекулярного
поливинилпирролидона....................................................................321
Таблица 13.9. Состав и физико-химические свойства солевых растворов ....................328
Таблица 13.10. Состав и физико-химические свойства инфузионных антиоксидантных
растворов...............................................................................329
791
УКАЗАТЕЛИ
РАЗДЕЛ II
Таблица 14.1. Основные и дополнительные методы обследования больных с заболеваниями
желудочно-кишечного тракта перед операцией................................................340
Таблица 14.2. Сравнение основных эффектов М-холинолитиков ................................342
Таблица 14.3. Некоторые факторы, влияющие на скорость опорожнения желудка ................344
Таблица 14.4. Эффективность фармакологической профилактики легочных аспирационных
осложнений ...............................................................................344
Таблица 14.5. Некоторые параметры фармакокинетики ингибиторов желудочной секреции...345
Таблица 14.6. Необходимый уровень пункции и предполагаемая высота блока при различных
оперативных вмешательствах................................................................349
Таблица 15.1. Классификация диагностических критериев сепсиса (R. Bone et al., 1991-1996).378
Таблица 15.2. Клинические признаки выраженности кровопотери ..............................383
Таблица 15.3. Индекс сердечного риска Goldman для несердечных операций....................386
Таблица 15.4. Функциональная оценка полиорганной недостаточности (А.П. Зильбер, 1995).....387
Таблица 15.5. Показатели степени потери внеклеточной жидкости.............................388
Таблица 15.6. Эффекты ингаляционных анестетиков ..........................................393
Таблица 15.7. Эффекты неингаляционных анестетиков.........................................394
Таблица 15.8. Влияние ингаляционных анестетиков на коронарное кровообращение .............394
Таблица 15.9. Нормальные возрастные изменения и наиболее распространенные заболевания
у пожилых людей ..........................................................................400
Таблица 16.1. Показания, преимущества и недостатки основных ЛС, применяемых
для анестезии в торакальной хирургии......................................................418
Таблица 16.2. Расход ЛС в основные периоды анестезии при атаралгезии .....................425
Таблица 16.3. Расход основных компонентов при многокомпонентной внутривенной
сбалансированной анестезии на основе инфузии кетамина в сочетании с анальгетиком
фентанилом, диазепамом и дроперидолом ....................................................426
Таблица 16.4. Расход основных компонентов при многокомпонентной внутривенной
сбалансированной анестезии на основе инфузии кетамина в сочетании с анальгетиком
пиритрамидом, диазепамом и дроперидолом...................................................426
Таблица 16.5. Схема компонентов основных методик анестезии для торакальной хирургии.428
Таблица 17.1. Прямые (измеряемые) показатели гемодинамики.................................442
Таблица 17.2. Расчетные показатели гемодинамики...........................................442
Таблица 17.3. Показания, преимущества и недостатки основных ЛС, применяемых
в кардиоанестезиологии....................................................................449
Таблица 17.4. Дозы основных ЛС для внутривенной анестезии у кардиохирургических
больных ..................................................................................454
Таблица 17.5. Влияние ЛС для внутривенной и ингаляционной анестезии на основные
параметры сердечно-сосудистой системы.....................................................455
Таблица 17.6. Характеристики и состав кардиоплегического раствора кустодиола
интрацеллюлярного типа ...................................................................460
Таблица 17.7. Характеристики и состав кардиоплегического раствора госпиталя святого
Томаса экстрацеллюлярного типа ...........................................................461
Таблица 17.8. Характеристики и состав кардиоплегического раствора консол
экстрацеллюлярного типа...................................................................461
Таблица 17.9. Характеристики и состав кардиоплегического кровяного реперфузата ...........462
Таблица 17.10. Характеристики и состав растворов для кровяной кардиоплегии ...............463
Таблица 17.11.Физиологическая потребность больного в жидкости — правило «4-2-1» ....464
792
Указатели
Таблица 17.12. Определение объема интраоперационной инфузионной терапии для детей.....464
Таблица 17.13. Принципы подбора трансфузионной терапии в зависимости от величины
кровопотери.......................................................................465
Таблица 17.14. Первичный заполняющий раствор оксигенатора аппарата искусственного
кровообращения....................................................................466
Таблица 18.1. Динамика факторов первичного гемостаза при инфузии нитроглицерина
в дозе 2 мг/ч.....................................................................512
Таблица 18.2. Изменения некоторых показателей гемодинамики при инфузии аденозина
в дозе 0,2 мг/кг/мин..............................................................514
Таблица 18.3. Изменение показателей гемодинамики до, во время и после пережатия аорты
у больных 1-й и 2-й групп.........................................................520
Таблица 18.4. Объем переливаемой жидкости и крови ................................521
Таблица 18.5. Некоторые показатели функции почек у больных после операций
на грудной аорте .................................................................522
Таблица 19.1. Шкала операционно-анестезиологического риска при операциях с применением
микрохирургической техники (В.А. Светлов, 1989)...................................543
Таблица 19.2. Показания, преимущества и недостатки ЛС, применяемых
при реконструктивных и эстетических операциях.....................................549
Таблица 19.3. Ориентировочная программа инфузионной терапии при реконструктивных
вмешательствах с применением микрохирургической техники ..........................553
Таблица 19.4. Показания, преимущества и недостатки ЛС, применяемых в программе
инфузионной терапии...............................................................554
Таблица 19.5. Характеристики ЛС, используемых для седации.........................557
Таблица 19.6. Ориентировочные дозы для однократного и постоянного введения
современных миорелаксантов недеполяризующего действия ............................560
Таблица 20.1. Классификация гиповолемического шока у взрослых.....................567
Таблица 20.2. Основные задачи предоперационной интенсивной терапии у пациентов
с гиповолемическим шоком .........................................................568
Таблица 20.3. Особенности оперативных вмешательств в травматологии
и выбор метода анестезии..........................................................571
Таблица 20.4. Особенности оперативных вмешательств в ортопедии и выбор
метода анестезии..................................................................577
Таблица 20.5. Схема блокады плечевого сплетения ..................................581
Таблица 21.1. Влияние ингаляционных анестетиков и неингаляционных ЛС
для анестезии на важнейшие показатели интракраниальной системы....................589
Таблица 21.2. Преимущества и недостатки основных ЛС, применяемых
в нейроанестезиологии.............................................................590
Таблица 21.3. Преимущества и недостатки основных ЛС, применяемых для управляемой
артериальной гипотонии............................................................597
Таблица 21.4 Осмолярность основных инфузионных растворов..........................600
Таблица 21.5. Объемы растворов, необходимые для увеличения объема циркулирующей
крови на 1000 мл .................................................................600
Таблица 22.1. Нарушения, характерные для терминальной стадии заболеваний печени...617
Таблица 22.2. Патофизиологические изменения на этапах ортотопической
трансплантации печени.............................................................623
Таблица 23.1. Норма беременности..................................................654
Таблица 23.2. Кислотно-щелочные свойства некоторых ЛС.............................661
Таблица 23.3. Протокол инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях.686
793
УКАЗАТЕЛИ
Таблица 24.1. Минимальная альвеолярная концентрация галогеносодержащих анестетиков.707
Таблица 24.2. Средние дозы недеполяризующих миорелаксантов, применяемые
у взрослых и детей..................................................................711
Таблица 25.1. Наиболее распространенные хирургические вмешательства, выполняемые
амбулаторно.........................................................................721
Таблица 25.2. Минимально необходимый объем исследований для амбулаторных пациентов .722
Таблица 25.3. Сродство некоторых рецепторов и ЛС с антиэметической активностью
(Watcha, White, 1992) ..............................................................725
Таблица 25.4. Некоторые фармакологические показатели различных
местноанестезирующих ЛС (по Т.Е. Peck & М. Williams, 2002)..........................728
Таблица 25.5. Различные методики седации и их особенности ..........................731
Таблица 25.6. Частота побочных эффектов и осложнений при различных методиках
седации, %..........................................................................732
Таблица 25.7. Сравнительная мощность (МАК) некоторых галогеносодержащих
ингаляционных анестетиков (R.J. Ragen, 1990) .......................................734
Указатель рисунков
РАЗДЕЛ I
Рис. 1.1. Факторы, определяющие действие ЛС................................................37
Рис. 3.1. Гипотетический ГАМКА-рецепторный комплекс........................................72
Рис. 3.2. Контекст-чувствительный период полувыведения основных в/в гипнотиков ............77
Рис. 3.3. Модель ГАМКА-бензодиазепинового рецепторного комплекса...........................84
Рис. 3.4. Трехсекторная модель фармакокинетики .....................................107
Рис. 4.1. Контекст-чувствительный (инфузионнозависимый) период полувыведения опиоидов
семейства фентанила ......................................................................139
Рис. 4.2. Влияние ремифентанила на минимальную альвеолярную концентрацию изофлурана.143
Рис. 5.1. Метаболизм ацетаминофена (парацетамола) (R.L. Barkin, 2001) ....................156
Рис. 6.1. Структурная схема строения местных анестетиков на примере лидокаина
(В.Н. Takman, 1975).......................................................................162
Рис. 6.2. Примерная схема поступления, распределения и элиминации местных анестетиков
из места инъекции (на примере эпидурального пространства).................................168
Рис. 7.1. Схема механизма мышечного сокращения ...........................................180
Рис. 9.1. Порочный патофизиологический круг при приступе стенокардии......................221
Рис. 9.2. Влияние нитроглицерина на кровообращение........................................222
Рис. 10.1. Фазы потенциала действия сердечной клетки, способной к спонтанной
деполяризации, и направленность действия антиаритмических средств классов I, II, III и IV.253
РАЗДЕЛ I
Рис. 15.1. Патофизиологические изменения при системной воспалительной реакции
(цит. по П.И. Миронову, В.Ф. Альесу, 2000) ..........................................374
Рис. 15.2. Система кининов: активация, ингибирование и действие в очаге воспаления
и повреждения (цит. по Н.К. Хитрову, 1999) ..........................................374
Рис. 15.3. Арахидоновый каскад образования простагландинов, лейкотриенов
и хемотаксических липидов (цит. по Н.К. Хитрову, 1999) ..............................375
Рис. 15.4. Роль фактора Хагемана в гемососудистой регуляции
(по О.А. Гомазкову, 1977, и Dale et al., 1994, с дополнениями) ......................376
794
Указатели
Рис. 15.5. Алгоритм выбора адренергических ЛС (цит. по Б.Р. Гельфанду,
В.А. Руднову и соавт., 2004) ...................................................401
Рис. 15.6. Алгоритм ранней целенаправленной терапии ...............................
402
Рис. 15.7. Возможные причины рвоты или регургитации.............................406
Рис. 16.1. Сегментарные границы правого легкого (в прямой и боковой плоскостях).411
Рис. 16.2. Сегментарные границы левого легкого (в прямой и боковой плоскостях) .412
Рис. 16.3. Нумерация сегментарных бронхов (в прямой и боковой плоскостях) ......412
Рис. 16.4. Динамика некоторых гемодинамических показателей на этапах
операции и анестезии............................................................429
Рис. 16.5. Гемодинамические эффекты альтернирующей анестезии на основных этапах
операции и анестезии............................................................431
Рис. 18.1. Изменения ретроградного давления при различных методиках анестезии:
атаралгезия (А), атаралгезия галотан (А Г 0,8 МАК и А Г 1,5 МАК) ...............489
Рис. 18.2. Изменение насыщения венозной крови кислородом при ингаляции 0,6% галотана..490
Рис. 18.3. Динамика температуры при глубокой гипотермии.........................500
Рис. 18.4. Насыщение крови кислородом (%) из луковицы яремной вены на этапах операции.500
Рис. 18.5. Изменения САД АДср., МОС, РЛЖ и ОПСС при применении 1% раствора
нитроглицерина в дозе 0,15 и 0,6 мг и в таблетке 0,5 мг под язык................511
Рис. 18.6. Изменения показателей гемодинамики при внутривенном применении
нитроглицерина в дозе 2 мг/ч (33 мкг/мин)......,................................512
Рис. 18.7. Показатели гемодинамики до и после инфузии нитропруссида натрия
в дозе 0,5-6 мкг/кг/мин ........................................................513
Рис. 18.8. Влияние инфузии нимодипина и нитропруссида натрия на давление заклинивания
легочных капилляров, частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и сердечный
индекс при коррекции гипертонии у больных после аортокоронарного шунтирования ..515
Рис. 18.9. Динамика систолического артериального давления при снятии зажима
с аорты у больных при различной тактике инфузионной терапии.....................529
Рис. 18.10. Динамика ударного объема после снятия зажима с аорты у больных
при различной тактике инфузионной терапии.......................................530
Рис. 23.1. Алгоритм обезболивания родов.........................................669
Рис. 23.2. Алгоритм действий при неудачной интубации трахеи.....................687
Рис. 25.1. Прямая линия — соотношение между МАК и индексом растворимости в жирах
(логарифмическая шкала) (по Т.Е. Peck и М. Williams, 2002)......................734
Указатель реферативных обзоров
Ответственный подход к алиментарной поддержке тяжелых больных...................123
Постоперационная противоболевая терапия ........................................740
795
СЕРИЯ «РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ»
Редакционный совет серии:
Ю.Б. Белоусов, Е.А. Егоров Е.Л. Насонов
председатель В.Т. Ивашкин В.А. Насонова
А.А. Баранов Н.И. Ильина В.И. Покровский
Г.М. Барер Ю.А. Крестинский В.С. Савельев
Ю.Н. Беленков А.А. Кубанова Г.А. Самсыгина
Б.С. Брискин В.И. Кулаков В.Н. Серов
А.А. Бунятян Т.В. Латышева Г.И. Сторожаков
А.Л. Верткин М.В. Леонова Р.М. Хаитов
Н.Н. Володин М.Р. Личиницер Е.И. Чазов
А.И. Вялков Н.А. Лопаткин А.Г. Чучалин
Б.Р. Гельфанд Л.В. Лусс Ю.Л. Шевченко
Е.И. Гусев В.А. Мефодовский В.П. Яковлев
И.И. Дедов С.Н. Мосолов С.В. Яковлев
И.Н. Денисов Н.А. Мухин
Вышли из печати:
Том 1. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии
Том 2. Рациональная антимикробная фармакотерапия
Том 3. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний
Том 4. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения
Том 5. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания
Том 6. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний
Том 7. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии
Том 8. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций,
передаваемых половым путем
Том 9. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии
Том 10. Рациональная фармакотерапия в урологии
Том И. Рациональная фармакотерапия в стоматологии
Том 12. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы
и нарушений обмена веществ
Том 13. Рациональная фармакотерапия в нефрологии
Том 14. Рациональная фармакоанестезиология
Выходят в 2006—2007 гг.:
Рациональная фармакотерапия детских заболеваний
Рациональная противоопухолевая фармакотерапия
Рациональная фармакотерапия критических состояний
Рациональная фармакотерапия в неврологии
Рациональная фармакотерапия психических расстройств
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта
ИЗДАТЕЛЬСТВО «ЛИТТЕРРА» ВЫСЫЛАЕТ КНИГИ СЕРИИ «РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ» на территории РФ по ПОЧТЕ
(просьба заполнять печатными буквами; * отмечены поля, обязательные для заполнения )
КУПОН-ЗАКАЗ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КНИГ НАЛОЖЕННЫМ ПЛАТЕЖОМ (ОПЛАТА КНИГ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ НА ПОЧТЕ): *Ф.И.О. (полностью)
* Адрес, по которому высылать книги ( индекс Специализация Стаж, лет Должность Место работы Контактный телефон ( 1 г х код города
КУПОН-ЗАКАЗ С ОПЛАТОЙ ПО БЕЗНАЛИЧНОМУ РАСЧЕТУ (КНИГИ ВЫСЫЛАЮТСЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПОСЛЕ ОПЛАТЫ СЧЕТА): ♦Полное название организации *ИНН организации ♦Адрес, по которому высылать книги ♦Ф.И.О. контактного лица полностью
♦Контактный телефон ( 1 *Факс т код города
Отметьте необходимое количество книг:
том
Цена (включая расходы по почтовой пересылке на территории РФ): том 1 — 235 руб., тома 2, 3, 4, 5, б, 8 — по 400 руб.,
тома 7, 9,10,11 — по 500 руб., том 13 — 550 руб., том 12 — 600 руб.
Извещение
о подозреваемой неблагоприятной побочной
реакции (НПР) лекарственного средства (ЛС)
Наименование медицинского учреждения
Почтовый адрес, телефон, факс медицинского учреждения
Ф.И.О. отправителя
I. Информация о больном
Ф.И.О. Возраст (полных лет) Пол
Исход НПР (отметить)
А. Выздоровление без последствий В. Выздоровление с последствиями С. Без перемен
D. Смерть в результате приема ЛС Е. Смерть, возможно, связана с ЛС F. Причина смерти не известна
Описание НПР (включая данные лабораторных и др исследований)
II. Информация о подозреваемом ЛС (ПЛС)
Торговое название
Международное непатентованное название
Название ингредиентов
Фирма-производитель
Разовая доза Суточная доза Частота приема Способ введения
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР? Да Нет Не известно
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС? Да Нет Не известно
Показания к назначению ПЛС
Даты назначения
Начало терапии (указать) Конец терапии (указать)
день месяц год день месяц год
Продолжительность терапии до начала НПР (указать)
день месяц год
III. Сопутствующие ЛС и анамнез
Сопутствующие ЛС и показания к их назначению (исключая ЛС для коррекции НПР)
Названия ЛС Дозы Сроки назначения
Другие данные анамнеза и факторы риска (заболевания, аллергия, беременность, вредные привычки)
IV. Меры коррекции НПР
Коррекция применения ЛС, вызвавшего НПР (отметить)
А. Отмена ЛС I В. Снижение дозы Л С
Лекарственная терапия НПР (какие ЛС применялись)
| С. Без коррекции
Отмена сопутствующих ЛС (какие ЛС отменены)
V. Другие особенности клиники, лечения, исход
Дата заполнения
Подпись врача
103051, Москва, Петровский бульвар, 8
(095) 200-27-91; (095) 434-52-44
Извещение следует направлять в Региональные центры изучения побочных дейст-
вий лекарств и/или Научный центр экспертизы и государственного контроля лекар-
ственных средств:
почтовый адрес:
телефоны:
факсы:
(095) 209-68-58; (095) 434-02-09
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
СЕРИЯ РУКОВОДСТВ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ
Том XIV
Научное издание
Бунятян Армен Артаваздович
Мизиков Виктор Михайлович
Бабалян Геннадий Владимирович
Борисова Елена Олеговна и др.
РАЦИОНАЛЬНАЯ
ФАРМАКОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ
Тираж сертифицирован Национальной тиражной службой
Сдано в набор 16.01.06. Подписано в печать 14.09.06.
Бумага офсетная. Формат 70x100/16. Гарнитура «Journal С». Печать офсетная.
Усл.-печ. л. 65. Тираж 7000 экз. (1-й завод — 3500 экз.). Заказ 2509
ЗАО «Издательство «Литтерра». 117420, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 57, http://www.litterra.ru
Отпечатано в полном соответствии с оригинал-макетом в ОАО «Типография «Новости»,
105005, Москва, ул. Фридриха Энгельса, 46
ISBN 5-98216-040-7
785982
160409
В руководстве приведена классификация и клиническая
фармакология лекарственных средств, используемых
при проведении анестезии. Рассмотрены методы анесте-
зиологического пособия в пред-, интра- и постопераци-
онном периодах при хирургических вмешательствах на
различных органах и системах. Отдельно рассмотрены
особенности анестезии у детей, беременных, больных с
предшествующей трансплантацией органов, а также
анестезии в амбулаторных условиях. Широко предста-
влена справочная информация, облегчающая рацио-
нальный индивидуализированный выбор лекарствен-
ных средств для анестезии.
р • гнима л. 11 ии ФППОВ
Московской И ДИЦИНС> . >В
академии им. И.М Сеч°ч™3
р<. вшил in-., гии ФППОВ
Мгк> на. кий ме ^ицинскон
коде мии им. И.М. С°ч> Ч ГОВа
ре<1Ним<1Т< i югии
•. I II Гн f ' И < -I 1 ,ЧН *1 <• ЦЧ’Я (
хирургии им а**д
Б.В. П< ровского РАМН
прэфе» 'ер кафедры
мизиков
Виктор Михайлович
д м н. проф*'1. ор
руководитель ОТДОЛ “ ЧИЯ обш°Й
БУНЯТЯН
Армен Артаваздович
д.м н проф»-* I ор
акад* мп» I АМН,
руков< \И1 ' "ь отдела
• • т. • *. ♦ ’.игии и ре ши чации
" 1 ИЙ г. • • I •' ! •. <> I• 11 ' • 11» 1[тр>-
хирургииим аьад
Б.В. Петровского Р АМН,
заведующий кафедр иг