Автор: Гомес А.С.
Теги: патология клиническая медицина хирургия английский язык переводная литература анестезиология издательство медэксперт
ISBN: 5-902781-01-9
Год: 2004
Текст
Алсира Серрано Гомес
Гилберт Р. Парк
KEY FACTS
IN ANAESTHESIA
AND INTENSIVE CARE
ALCIRA SERRANO GOMEZ
GILBERT R. PARK
LONDON • SAN FRANCISCO
GMM
2003
КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
АЛСИРА СЕРРАНО ГОМЕС
ГИЛБЕРТ Р. ПАРК
Перевод с английского
3-е издание, дополненное
МОСКВА
МЦДЭКСПЕРТПРЕСС
2004
УДК 616
ББК 54.5
С 32
Серрано Гомес А.
С 32 Ключевые факты в анестезиологии и интенсивной терапии:
Пер. с англ. / Серрано Гомес А., Парк Гилберт Р. - 3-е изд., доп. -
М.: МедЭкспертПресс, 2004. - 95 с.
ISBN 5-902781-01-9
В справочнике в удобной и краткой форме изложены основные
ключевые моменты анестезии и интенсивной терапии.
Издание в первую очередь предназначено для начинающих ане-
стезиологов-реаниматологов, проходящих первичную специализа-
цию или обучение в клинической ординатуре. Большую пользу оно
может принести и врачам больниц, не имеющих в своем штате ане-
стезиолога-реаниматолога, но вынужденных время от времени се-
рьезно сталкиваться с вопросами анестезии и интенсивной терапии.
УДК 616
ББК 54.5
© GMM, 2003
ISBN 5-902781-01-9 © МедЭкспертПресс, 2004
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ 9
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 10
НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 12
Периферическая кровь взрослого человека 12
Биохимические исследования 13
Формула для расчета осмоляльности плазмы 13
Водно-солевой и минеральный обмены 14
Показатели кислотно-основного состояния крови 15
Отличие транссудата от экссудата 15
Система свертывания крови и фибринолиза 16
Исследование люмбальной жидкости 16
РЕАНИМАЦИЯ 17
Протокол действий при остановке сердца у взрослых 17
Дозы препаратов, применяемых во время СЛР у взрослых 18
Протокол действий при остановке сердца у детей 20
Некоторые особенности СЛР у детей 21
Дозы препаратов, применяемых во время СЛР у детей .... 22
Интенсивная терапия шока 23
Общие противошоковые мероприятия 24
Гиповолемический шок 26
Кардиогенный шок 28
Септический шок 30
Анафилактический шок 31
5
Инфузия вазоактивных препаратов 34
Назначение вазоактивных препаратов в зависимости
от изменений показателей гемодинамики 36
Нормальные показатели гемодинамики и их расчет 36
Нормальные значения давления по мере продвижения
катетера Свана - Ганца от правого предсердия
до заклинивания в легочной артерии 37
Гемодинамические показатели, рассчитываемые на основании данных,
полученных при катетеризации легочной артерии 37
Лечение аритмий сердца в постреанимационном периоде 38
Общепринятые дозы антиаритмических препаратов 40
Проблема кровотечений у постреанимационных больных 40
Оценка кровотечения 42
Инфузионно-трансфузионная терапия 43
СВЕДЕНИЯ ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 45
Стандартный мониторинг во время анестезии
и посленаркозного пробуждения 45
Рекомендации по подбору интубационной трубки 47
Зависимость размера ларингеальной маски
и объема воздуха в манжетке
от антропометрических характеристик пациента 47
Алгоритм действий при трудной интубации трахеи 48
Дозы лекарственных препаратов, применяемых в анестезиологии 50
Минимальная альвеолярная концентрация 54
Максимальные рекомендуемые дозы местных анестетиков 54
Карта дерматомов 55
Злокачественная гипертермия 56
Непреднамеренная внутриартериальная инъекция 57
6
ДЕТСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ 59
Возрастные изменения частоты дыхания, ЧСС и ДД у детей 59
Нормальные значения вентиляции у детей в покое 59
Ежедневные потребности в воде и электролитах у детей 59
Дозы лекарственных препаратов, применяемых
в детской анестезиологии и реаниматологии 60
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ 64
Некоторые аспекты респираторной терапии и ИВЛ 64
Причины тканевой гипоксии 64
Кислородотерапия 64
Показания к ИВЛ 66
Рекомендации по проведению ИВЛ для неспециалистов 66
Микробиология 67
Предлагаемые режимы начальной эмпирической
антибактериальной терапии 67
Дозы антибиотиков при почечной и печеночной недостаточности .... 68
Гентамицин 69
Ванкомицин 69
Рациональное обследование больных с лихорадкой
неясного генеза в отделении интенсивной терапии 70
Правила забора проб для посева крови 71
Острая почечная недостаточность 73
Экстренное обследование больного при подозрении
на олигурическую острую почечную недостаточность 74
Экстренное лечение гиперкалиемии 77
Седация и анальгезия в отделении интенсивной терапии 78
Искусственное питание больных,
находящихся в критическом состоянии 80
7
Период полувыведения и время достижения устойчивой
концентрации часто употребляемых лекарственных препаратов
у пациентов в критическом состоянии 83
Смерть ствола головного мозга 85
Диагностика смерти ствола головного мозга 85
Критерии смерти ствола головного мозга 85
Тесты на стволовые рефлексы и апноэ 86
Рекомендации по забору органов для трансплантации 88
Поддержка донора в отделении интенсивной терапии 88
Абсолютные противопоказания к забору внутренних органов 89
Случаи, обычно относящиеся к компетенции следователя,
ведущего дела о насильственной или скоропостижной смерти 89
НЕКОТОРЫЕ ШКАЛЫ И СИСТЕМЫ КЛАССИФИКАЦИИ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 90
Оценка тяжести нарушения сознания по шкале комы Глазго 90
Оценка тяжести состояния пациента по шкале APACHE II 92
Шкала оценки степени седации 94
Модифицированная функциональная классификация
сердечной недостаточности Нью-Йоркской
кардиологической ассоциации 94
Классификация объективного статуса больного
Американского общества анестезиологов (ASA) 95
8
ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ
С момента последнего издания этого карманного справочника прошло уже
семь лет, это срок, требующий серьезного обновления данных. Предлагаемое
вашему вниманию третье издание основано не только на наших идеях по по-
воду того, какая информация в первую очередь может быть необходима врачу,
но и содержит многочисленные полезные поправки и дополнения, которые мы
получили от пользователей предыдущих изданий этого справочника.
Однако цель книги остается прежней - обеспечить врачей и средний медпер-
сонал предельно ясной и краткой информацией. Рекомендации, изложенные в
справочнике, ни в коем случае нельзя трактовать как конечные стандарты ока-
зания медицинской помощи. Алгоритмы лечебных действий в каждом конкрет-
ном случае всегда должны определяться на основании всех полученных клини-
ческих данных о пациенте и могут подвергаться изменениям по мере совер-
шенствования наших знаний. Мы надеемся, что и наша книга сможет оказать
некоторую помощь в решении этих задач.
Алсира Серрано Гомес
Гилберт Р. Парк
Кембридж, 2002 г.
9
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
А-а D02 - альвеолярно-артериальная разница по кислороду
BE - избыток оснований (от англ. base excess)
Fi02 - фракционная концентрация кислорода в дыхательной смеси
РаС02 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови
рН - показатель степени кислотности среды
Sv02 - насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом
АД - артериальное давление
АДД - диастолическое артериальное давление
АЧср. - среднее артериальное давление
АДС - систолическое артериальное давление
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии
ДЛАср - среднее давление в легочной артерии
ЖЕЛ - жизненная емкость легких
ЖТ - желудочковая тахикардия
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
КАГ - коронарная ангиография
КЩС - кислотно-щелочное состояние
ЛЖ - левый желудочек
ЛСС - легочное сосудистое сопротивление
МАК - минимальная альвеолярная концентрация
10
МОД - минутный объем дыхания
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПВ - протромбиновое время
ПДФ - продукты деградации фибрина
ПДКВ - положительное давление в конце выдоха
ПЖ - правый желудочек
РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых
РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы
СВ - сердечный выброс
СИ - сердечный индекс
СЛР - сердечно-легочная реанимация
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
УИ - ударный индекс
УИ ПЖ - ударный индекс правого желудочка
УИ ЛЖ - ударный индекс левого желудочка
УО - ударный объем
ФВ - фракция выброса
ФЖ - фибрилляция желудочков
ЦВД - центральное венозное давление
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЧТВ - частичное тромбопластиновое время
ЭКС - электрокардиостимуляция
ЭМД - электромеханическая диссоциация (отсутствие сердечных
сокращений при наличии электрической активности миокарда)
11
НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Периферическая кровь взрослого человека
Количество эритроцитов
Гемоглобин
Количество тромбоцитов
Количество лейкоцитов
Лейкоцитарная формула:
миелоциты
метамиелоциты
нейтрофилы
- палочкоядерные
- сегментоядерные
эозинофилы
базофилы
лимфоциты
моноциты
Скорость оседания эритроцитов
Гематокрит
Муж 4,0 х 1012/л-5,1 х 10,2/л
Жен. 3,7 х 10,2/л-4,7х 10,2/л
Муж. 130-160 г/л
Жен 120-140 г/л i
150-300 х 109/л
4,0хЮ9/л-8,8хЮ9/л
Отсутствуют
Отсутствуют
0,040-0,300 х109/л (1-6%)
2,0-5,5 хЮ9/л (45-70%)
0,02-0,30 х 109/л(0-5%)
0-0,065 х109/л (0-1%)
1,2-3,0 хЮ9/л (18-40%)
0,09-0,60 х 109/л(2-9%)
Муж 1-10 мм/ч
Жен. 2-15 мм/ч
Муж 40-48%
Жен. 36-42%
12
Биохимические исследования
Глюкоза
- плазма
- цельная капиллярная кровь
Общий белок
Альбумин
- эффективный
- общий
Общий билирубин по Йендрашеку
Прямой билирубин
Непрямой билирубин
Мочевина
- кровь
-моча
Креатинин
в крови
в моче
Клиренс креатинина
Осмоляльность плазмы
4,22-6,11 ммоль/л
3,88-5,55 ммоль/л
64-83 г/л
30-44 г/л
30-65 г/л
31-65 г/л
8,5-20,5 мкмоль/л
0-5,1 мкмоль/л
До 16,5 мкмоль/л
2,5-8,3 ммоль/л
330-580 ммоль/сут
Муж 0,053-0,166 ммоль/л
Жен. 0,044-0,097 ммоль/л
Муж. 8,8-17,7 ммоль/сут
Жен 7,1-15,9 ммоль/сут
Муж 0,93-1,32 мл/(с х м2)
Жен 0,85-1,23 мл/(с х м2)
280-290 мОсм/кг Н20
Формула для расчета осмоляльности плазмы
Осмоляльность плазмы (мОсм/кг) =
= [Na+] х 2 + мочевина крови : 2,8 + глюкоза : 18,
где [Na+] выражена в мэкв/л, а концентрация мочевины крови и глюкозы -
в мг/100 мл. Мочевину часто не включают в данное уравнение, так как она
легко проходит через клеточные мембраны и не участвует в генерации эффек-
тивного осмотического давления:
эффективная осмоляльность плазмы (мОсм/кг) = [Na+] x 2 + глюкоза : 18.
13
Расхождение между измеряемой и расчетной осмоляльностью называют осмо-
ляльной разницей (осмоляльный разрыв). Большая осмоляльная разница ука-
зывает на высокую концентрацию в норме неприсутствующих в крови активных
веществ (например, этанола, маннитола, метанола, этиленгликоля или изо-
пропилового спирта). Осмоляльная разница увеличивается при хронической
почечной недостаточности (за счет накопления нелетучих кислот), кетоацидо-
зе (накопление кетоновых тел), при введении большого количества глицина во
время трансуретральной резекции предстательной железы, при выраженной
гиперлипидемии или гиперпротеинемии.
Водно-солевой и минеральный обмены
Натрий
- плазма
- моча
Калий
- плазма
- моча
Кальций
- плазма
- моча
Кальций ионизированный
Магний
- плазма
- моча
Хлориды
- плазма
- моча
Неорганический фосфор
- плазма
- моча
135-152 ммоль/л
До 340 ммоль/сут
3,6-6,3 ммоль/л
39-91 ммоль/сут
2,2-2,75 ммоль/л
0,25-4,99 ммоль/сут
1,0-1,15 ммоль/л
0,7-1,2 ммоль/л
до 0,41 ммоль/сут
95-110 ммоль/л
99,1-297,3 ммоль/сут
0,81-1,55 ммоль/л
19,37-31,29 ммоль/сут
14
Показатели кислотно-основного состояния крови
рн
- капиллярная кровь
- венозная кровь
Напряжение углекислого газа
(РаС02)
- капиллярная кровь
- венозная кровь
Напряжение кислорода в крови
(Ра02)
- капиллярная кровь
- венозная кровь
Насыщение гемоглобина
артериальной крови кислородом
(Sa02)
Бикарбонат плазмы крови
стандартный
- капиллярная кровь
- венозная кровь
Буферные основания (ВВ)
Избыток оснований (BE)
Общая углекислота (Н2СОз)
7,37-7,45
7,32-7,42
32-45 мм рт ст.
42-55 мм рт. ст.
83-108 мм рт. ст.
37-42 мм рт ст.
95-98%
18-23 ммоль/л
22-29 ммоль/л
43,7-53,6 ммоль/л
0 ± 2,3 ммоль/л
22,2-27,9 ммоль/л
Отличие транссудата от экссудата
Показатель
Относительная плотность
| Белок, г/л
Альбумины / глобулины
Проба Ривальта
Лейкоциты
Транссудат
1005-1015
5-25
2,5-4,0
Отрицательная
До 15
Экссудат
Выше 1015
Выше 30
0,5-2,0
Положительная
Выше 15
15
Система свертывания крови и фибринолиза
Время свертывания крови
- капиллярная кровь
- венозная кровь
Время кровотечения
Протромбиновое время
(по Квику)
Активированное частичное тромбопластиновое
время (АЧТВ)
Активированное время рекальцификации (АВР)
Протромбиновый индекс
Тромбиновое время
Продукты деградации фибрина (ПДФ)
Растворимые фибрин-мономерные комплексы
(РФМК)
Фибриноген
Эуглобулиновый лизис (время растворения
фибринового сгустка)
XII-A зависимый фибринолиз
Антитромбин-Ш
Толерантность плазмы к гепарину
5-10 мин
Начало. 30 с - 2 мин
Конец: 3-5 мин
Не более 4 мин
11-15 с
30-40 с
80-120 с
0,93-1,07 или 80-105%
12-17 с
5-10 мкг/л
0,35-0,47 ед
2-4 г/л
3-5 ч
6-12 мин 1
0,21-0,30 г/л или 85-110%
6-9 мин
Исследование люмбальной жидкости
Относительная плотность
Давление
Цвет
Цитоз в 1 мкл
рН
Общий белок
Глюкоза
Ионы хлора
1003-1008
150-200 мм вод ст в положении лежа
300-400 мм вод ст в положении сидя
Бесцветная
2-3
7,35-7,80
0,22-0,33 г/л
2,78-3,89 ммоль/л
120-128 ммоль/л
16
РЕАНИМАЦИЯ
Протокол действий при остановке сердца у взрослых
Остановка сердца
X
Прекордиальный удар
(если нет пульса, а дефибриллятор недоступен)
Основные реанимационные мероприятия:
• Обеспечение проходимости дыхательных путей
• ИВЛ и непрямой массаж сердца
Т
Три попытки
дефибрилляции
200,300 и 360 Дж
СЛР в течение
1 минуты
Соотношение
частоты
компрессии
грудной клетки
и искусственных
вдохов —15 2
Проверить положение электродов
и контакты
Проверить / обеспечить.
— проходимость дыхательных путей
и ингаляцию 100% кислорода
— в/в доступ
Вводить адреналин
каждые 3 минуты
Рассмотреть возможность
применения
— амиодарона перед 4-й попыткой
дефибрилляции
— атропина /ЭКС
— буферных растворов*
После 3-й попытки дефибрилляции
постоянным током, если ФЖ / ЖТ
сохраняются, использовать разряд
вЗбОДж
ФЖ/ЖТ
исключены''
| Нет [[Да"
СЛР в течение
3 минут
(1 минуты,
если СЛР
проводится
сразу же
после
дефибрилляции)
Потенциально обратимые причины остановки сердца
Гипоксия
Гиповолемия
Гипер- / гипокалиемия
и метаболические нарушения
Гипотермия
• Напряженный пневмоторакс
• Тампонада сердца
• Токсические/терапевтические
расстройства
• Тромбоэмболическая / механическая
обструкция
17
Раствор бикарбоната натрия применяется, если рН < 7,1 (Н+ > 80 ммоль/л) и / или остановка серд-
ца связаны с передозировкой трициклических препаратов или с гиперкалиемией. Широко исполь-
зовать бикарбонат натрия не рекомендуют. При правильном проведении СЛР ацидоз обычно не
возникает Основные средства борьбы с ацидозом - ИВЛ и непрямой массаж сердца. В большин-
стве случаев бикарбонат натрия либо вовсе не используют, либо вводят после того, как испробова-
ны все остальные средства. Начальная доза - 1 мэкв/кг в/в, затем 0,5 мэкв/кг каждые 10 минут. Во
избежание метаболического алкалоза и гиперволемии необходимо постоянно следить за газами ар-
териальной крови и ОЦК Бикарбонат натрия нельзя смешивать с катехоламинами и препаратами
кальция (катехоламины инактивируются, а соли кальция выпадают в осадок).
Количество нанесения дефибриллирующих разрядов определяется по клини-
ческой ситуации. Реанимационные мероприятия следует продолжать до тех
пор, пока у пациента сохраняются признаки ФЖ/ЖГ. Компрессия грудной
клетки и одновременная ИВЛ с частотой 12 вдохов в минуту могут быть более
эффективными, если пациент интубирован.
Bingham /?., HandleyA, Evans Т., Nolan J., Phillips В., Richmond S. and
Wyllie J. Resuscitation Guidelines. Resuscitation Council, London. 2000.
Дозы препаратов, применяемых во время СЛР у взрослых
(Все дозы рассчитаны на пациента весом 70 кг.)
Препарат
Адреналин1
Атропин2
Амиодарон
Лидокаин3
Сульфат магния4
Натрия бикарбонат
Хлорид кальция5
Доза для внутривенного применения
1 мг
3 мг
150 мг (добавляют к 20 мл 5% глюкозы)
При рецидивирующей или рефрактерной ФЖ / ЖТ
дополнительно вводят 150 мг.
Инфузия со скоростью 1 мг/мин
в течение 6 ч и затем со скоростью 0,5 мг/мин
до максимальной суточной дозы 2 г
100 мг (1-1,5 мг/кг) струйно, через 5 мин
дополнительно 50 мг, после чего
начинают инфузию со скоростью 2-4 мг/мин
(не более 3 мг/кг в течение 1-го часа)
1-2 мг/кг
50 мл 8,4% раствора
10 мл 10% раствора (6,8 ммоль)
18
1 Адреналин вводится в дозе 1 мг в/в струйно каждые 3-5 мин При неэффективности возможны сле-
дующие схемы:
• 2-5 мг в/в струйно каждые 3-5 мин;
• возрастающие дозы: 1-3-5 мг в/в струйно с интервалами в 3 мин;
• высокие дозы: 0,1 мг/кг в/в струйно каждые 3-5 мин.
2 Атропин необходимо вводить при гемодинамически значимой синусовой брадикардии и прочих
брадиаритмиях, особенно если имеется артериальная гипотония, желудочковая экстрасистолия или
асистолия желудочков. Начальная доза - 0,5 мг (при асистолии - 1 мг). Затем атропин вводят
повторно в той же дозе до достижения эффекта или до общей дозы 3 мг.
3 Лидокаин не следует вводить пациенту, уже получившему амиодарон, но он может быть использо-
ван в качестве альтернативного препарата, если амиодарон противопоказан (не доступен).
4 Сульфат магния следует вводить при рефрактерной ФЖ, при пируэтной ЖТ или подозрении на ги-
помагниемию.
5 Препараты кальция при остановке кровообращения на выживаемость не влияют Более того, они
могут усугубить постреанимационную ишемию головного мозга и сердца. Препараты кальция, как
и бикарбонат натрия, используют только по строгим показаниям- при гипокалиемии, гипокальцие-
мии, токсическом действии антагонистов кальция Применение препаратов кальция также показано
при ЭМД, вызванной гиперкалиемией, гипокальциемией или передозировкой блокаторов кальцие-
вых каналов. При необходимости его введение может быть повторено.
Дозы лекарственных препаратов
для интратрахеального применения
во время СЛР у взрослых
Разведите 10-20 мл препарата в физиологическом растворе и введите препа-
рат в трахеобронхиальное дерево с помощью аспирационного катетера, про-
веденного через интубационную трубку. Интратрахеальные дозы адреналина,
лидокаина и атропина должны превышать внутривенные дозы этих препаратов
в 2-2,5 раза.
Препарат
Адреналин
Атропин
Лидокаин
Интратрахеальная доза (мг)
2-3
6
200
Bingham R.t HandleyA, Evans Т., Nolan J., Phillips В., Richmond S. and
WyllieJ. Resuscitation Guidelines. Resuscitation Council, London. 2000.
19
Протокол действий при остановке сердца у детей
Остановка сердца
1
Основные реанимационные мероприятия:
Обеспечить проходимость дыхательных путей
ИВЛ и непрямой массаж сердца
Три попытки
дефибрилляции
2, 2и4Дж/кг
СЛР
в течение
1 минуты
Во время СЛР:
Проверить / обеспечить*
— интубацию трахеи
— внутрикостный / сосудистый
доступ
Проконтролировать
положение электродов
и контакты
Вводить адреналин
каждые 3 минуты
Рассмотреть возможность
применения:
— антиаритмических препаратов
— бикарбоната натрия
по поводу вероятного ацидоза
Адреналин
(если нет
в/в доступа,
попытаться
сначала ввести
препарат
внутрикостно)
СЛР
в течение
3 минут
Потенциально обратимые причины остановки сердца
Гипоксия
Гиповолемия
Гипер- / гипокалиемия
Гипотермия
Напряженный пневмоторакс
Тампонада сердца
Токсические / терапевтические
расстройства
Тромбоэмболия
Bingham R., HandleyA., Evans Т., Nolan J., Phillips В., Richmond S. and
Wyllie J. Resuscitation Guidelines. Resuscitation Council, London. 2000.
20
Большинство остановок сердца у детей являются следствием гипоксии, вы-
званной дыхательной недостаточностью. Другой наиболее распространенной
причиной является гиповолемия, обусловленная кровопотерей или дегидра-
тацией организма (например, вследствие гастроэнтерита). Первичная оста-
новка сердца, связанная с кардиологической патологией, встречается крайне
редко.
Некоторые особенности СЛР у детей
• Наружный массаж сердца у детей в возрасте до года проводится кончика-
ми двух пальцев, расположенных на грудине ниже межсосковой линии на
один поперечный палец. Глубина нажатий на грудину у детей до года со-
ставляет 1,5-2,5 см; в возрасте от 1 года до 8 лет - 3-4 см. У детей в
возрасте от 1 до 8 лет непрямой массаж сердца выполняется нажатием
основанием одной ладони на нижнюю половину грудины. Частота нажатий
на грудину у детей в возрасте до года должна составлять 120 в минуту,
у детей в возрасте от 1 года до 8 лет - 100-120 нажатий в минуту.
Контроль адекватности непрямого массажа сердца (проверка пульса)
у ребенка в возрасте до года проводится на плечевой артерии.
• Нет подтверждающих данных, что вторая и последующая внутривенная
доза адреналина в 100 мкг/кг эффективны. Тем не менее наблюдался ряд
случаев восстановления спонтанного кровообращения при использовании
больших доз адреналина.
• Если остановка сердца была вызвана недостаточностью кровообращения
и отсутствует эффект на начальную дозу адреналина, следует* ввести
стандартный (20 мл/кг) болюс кристаллоидного раствора.
• За дозой амиодарона при ФЖ или ЖТ без пульса следует непрерывная
СЛР и дальнейшие попытки дефибрилляции в течение 60 секунд.
После каждого введения лекарства перед следующей попыткой дефибрилля-
ции следует продолжать СЛР в течение минуты для того, чтобы обеспечить
проникновение препарата к сердцу.
21
Дозы препаратов, применяемых во время СЛР у детей
Препарат
Аденозин
Адреналин
Атропин
Амиодарон
Бикарбонат натрия*
Хлорид кальция (10%)
Налоксон
Доза для внутривенного
применения
0,1 мг/кг
10 мкг/кг
0,02 мг/кг
5 мг/кг
1 мл/кг в 8,4% растворе
0,2-0,25 мл/кг
10 мкг/кг
У пациентов с длительной остановкой сердца или остановкой сердца, связанной с подтвержденным
тяжелым метаболическим ацидозом.
Дозы препаратов
для интратрахеального применения
во время СЛР у детей
Первые интратрахеальные дозы препаратов должны превышать внутривенные
дозы в 10 раз. Препарат следует быстро ввести в интубационную трубку через
узкий аспирационный катетер, который сразу же должен быть промыт 1-2 мл
физиологического раствора. Вторая и последующие дозы препарата должны
превышать внутривенную дозу в 2-2,5 раза.
Препарат
Адреналин
Атропин
Интратрахеальная доза
100 мкг/кг
0,2 мг/кг
Bingham Я., HandleyA, Evans Т., Nolan J., Phillips В., Richmond S. and
Wyllie J. Resuscitation Guidelines. Resuscitation Council, London. 2000.
22
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ШОКА
Шок - это состояние, при котором доставка кислорода к органам не-
достаточна для поддержания их функций. Характерные проявления шока -
артериальная гипотония, олигурия, психические нарушения, лактатацидоз.
Наиболее распространенными причинами возникновения шока являются:
• гиповолемия,
• сепсис,
• сердечная недостаточность (кардиогенный шок),
• анафилаксия.
Помните, что у одного и того же пациента одновременно может быть несколь-
ко причин для развития шокового состояния, так как по мере его прогрессиро-
вания могут появляться новые патогенетические факторы: например, при
желудочно-кишечном кровотечении (гиповолемический шок) может развиться
инфаркт миокарда (кардиогенный шок); при септическом шоке, приводящем
к острой надпочечниковой недостаточности, может возникнуть острый эрозив-
ный гастрит с кровотечением (гиповолемический шок). В связи с этим при
шоке необходимо подробно ознакомиться с анамнезом, провести физикальное
и лабораторное исследование, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки.
Даже при выясненной причине шока необходимо исключить:
• сепсис,
• желудочно-кишечное кровотечение,
• ишемию миокарда, нарушения ритма и проводимости,
• надпочечниковую недостаточность, усугубляющую шок,
• передозировку лекарственных препаратов.
Необходимо всегда быть готовым к возможному развитию таких осложнений
шока, как:
- лактатацидоз,
- ишемия и нарушения сократимости миокарда,
- печеночная и почечная недостаточность,
23
- ДВС-синдром,
- мезентериальная ишемия,
- РДСВ,
- эрозивный гастрит с кровотечением,
- надпочечниковая недостаточность,
- сепсис.
Прогноз зависит от типа шока и его тяжести, от периода времени до начала
лечения и наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.
Общие противошоковые мероприятия
Несмотря на существование различных типов шока, в интенсивной
противошоковой терапии выделяется ряд общих стандартных лечебных
мероприятий:
• Обеспечение проходимости дыхательных путей:
- в случае показаний к ИВЛ (см. ниже) необходима интубация трахеи;
- интубация трахеи показана также при высоком риске аспирации
желудочного содержимого;
- при подозрении на переломы в шейном отделе позвоночника и нало-
жении воротниковой шины выполняют назотрахеальную интубацию
трахеи;
- исключить разгибание шеи во время интубации при подозрении на
переломы в шейном отделе позвоночника, так как это может вызвать
повреждение спинного мозга.
• Поддержка дыхания:
- во всех случаях показана ингаляция кислорода;
- показания к ИВЛ: частота дыхания > 30 в минуту, участие в
дыхательном акте дополнительной мускулатуры, Ра02 < 40 мм рт. ст.,
тяжелый респираторный ацидоз;
24
- принятие решения о переводе больного на ИВЛ не следует затягивать
до момента развития у больного ярко выраженной клинической
картины тяжелой дыхательной недостаточности;
- при кардиогенном шоке ИВЛ показана даже при отсутствии
вышеперечисленных нарушений, так как ИВЛ снижает затраты энергии
на работу дыхательных мышц и потребление миокардом кислорода.
• Поддержка кровообращения:
- обеспечение венозного доступа (необходимо установить как минимум
два венозных катетера калибром 16 G и более);
- если нет аускультативных признаков отека легких, начать в/в введение
солевых и коллоидных растворов, препаратов крови, а также вазо-
прессорных средств (допамин 10-20 мкг/кг/мин или норадреналин
2-20 мкг/кг/мин);
- при наличии признаков отека легких характер противошоковых меро-
приятий зависит от причин шока и параметров гемодинамики. При
АДС < 60 мм рт. ст. вводить в/в норадреналин в дозе 0,5-30 мкг/мин
и / или допамин 10-20 мкг/кг/мин. После повышения АДС до 70-
80 мм рт. ст. начинают инфузию добутамина в дозе 5-20 мкг/кг/мин,
прекращают инфузию норадреналина, по возможности уменьшают
дозу допамина до «почечной» (2-4 мкг/кг/мин);
- лечение аритмий (см. с. 38);
- при стойкой артериальной гипотонии желательно применение проти-
вошокового костюма, что позволяет стабилизировать состояние боль-
ного до принятия радикальных мер.
• Мониторинг:
- непрерывный ЭКГ-мониторинг;
- артериальный катетер и регистрация АД инвазивным методом;
- измерение ЦВД;
- катетеризация мочевого пузыря и ежечасный контроль диуреза;
- пульсоксиметрия;
- по возможности мониторинг давления в легочной артерии, ДЗЛА, СВ,
ЛСС, ОПСС, Sv02 с помощью катетера Свана - Ганца.
25
• Коррекция сопутствующих состояний. Проводить лечение нижепере-
численных состояний, даже если они не установлены точно, но высоко-
вероятны:
- гипогликемия: тиамин 100 мг в/м (для профилактики энцефалопа-
тии Вернике) с последующим введением 50 мл 50% глюкозы;
- надпочечниковая недостаточность: гидрокортизон, 100-200 мг
в/в каждые 4-6 часов.
• Адекватная анальгезия
Гиповолемический шок
Причиной возникновения гиповолемического шока является избыточная поте-
ря внутрисосудистой жидкости (более 20%), например при желудочно-кишеч-
ном кровотечении, диабетическом кетоацидозе, панкреатите, тяжелой рвоте,
профузном поносе. Для гемодинамических проявлений гиповолемического
шока характерны низкие ЦВД, ДЗЛА и СВ и высокое ОПСС.
Лечение
Необходимо взять кровь для определения гематокрита, группы и резус-при-
надлежности, индивидуальной совместимости, числа тромбоцитов, ПВ/ЧТВ,
электролитов, АМК, креатинина и активности печеночных ферментов.
Для выявления желудочно-кишечного кровотечения вводится назогастральныи
зонд. Через зонд можно провести промывание желудка физиологическим рас-
твором для удаления сгустков крови и остатков пищи. При выявлении кровоте-
чения необходима срочная консультация гастроэнтеролога и хирурга.
Основные лечебные мероприятия должны быть направлены на увеличение
внутрисосудистого объема жидкости за счет введения соответствующих ра-
створов.
Инфузионная терапия проводится в соответствии с выявленной степенью
выраженности гиповолемического шока.
Необходимо измерять величину гематокрита после переливания каждых 2 ли-
тров жидкости и стараться поддерживать этот показатель приблизительно
на уровне 30%.
26
Степень
гиповолемического
шока
Шок
легкой степени
Шок
средней степени
Тяжелый шок
Инфузионная терапия
Потеря менее 20% ОЦК (1 л при весе 70 кг).
Проявляется ортостатической артериальной
гипотонией и тахикардией
Лечение-
- в/в инфузии физиологического раствора или
раствора Рингера с лактатом из расчета 3 мл
на каждый 1 мл предполагаемой кровопотери
Потеря 20-40% ОЦК (1-2 л при весе 70 кг).
Проявляется метаболическим ацидозом,
артериальной гипотонией, тахикардией и олигурией.
Сознание обычно сохранено.
Лечение•
- введение солевых растворов
(3 мл на каждый 1 мл
предполагаемой кровопотери);
- переливание препаратов крови
Потеря более 40% ОЦК (> 2 л при весе 70 кг)
Проявляется тяжелым метаболическим ацидозом,
артериальной гипотонией, тахикардией
и нарушениями сознания
Лечение
- струйное введение солевых растворов
по нескольким катетерам до устранения
артериальной гипотонии или, в случае
геморрагического шока, до начала введения
эритроцитарной массы.
С целью ускорения темпа инфузии можно *
повышать давление в системах для переливания,
а также вводить растворы струйно -
шприцами объемом 50 мл
Эффективность возмещения объема ОЦК может быть оценена по снижению
ЧСС, повышению АД, диуреза и потеплению периферических отделов конечно-
стей. В выборе дальнейшей тактики действий могут помочь постоянное изме-
27
рение ЦВД и мониторинг показателей «давления заклинивания» в легочной
артерии с помощью катетера Свана - Ганца.
Для вазопрессорной терапии используют следующие препараты (скорость
инфузии меняется в зависимости от АД):
• допамин: 10-20 мкг/кг/мин;
• норадреналин: 0,5-30 мкг/мин;
• мезатон: 0,1 -0,18 мг/мин; поддерживающая доза - 0,04-0,06 мг/мин.
Кардиогенный шок
Кардиогенный шок - это острая сердечная недостаточность, обусловленная
нарушением сократимости миокарда, клапанной обструкцией или недостаточ-
ностью, артериовенозной фистулой или аритмиями. Причинами кардиогенно-
го шока могут являться ишемия, инфаркт или токсическое поражение миокар-
да. Проявляется синдромом гипоперфузии (холодный пот, нарушения созна-
ния, олигурия, лактатацидоз) с возможным отеком легких.
Если имеет место повреждение миокарда, то значение ЦВД не может служить
точным отражением давления заполнения желудочков сердца, поэтому мони-
торинг «давления заклинивания» в легочной артерии и измерение СВ с помо-
щью катетера Свана - Ганца могут оказать неоценимую помощь как в выявле-
нии гипер- или гиповолемии, так и в проведении рациональной лекарственной
терапии кардиогенного шока.
Лечение
1. Общие противошоковые мероприятия.
2. Купирование аритмии (см. с. 38).
3. Инотропная поддержка (см. с. 31).
4. Снижение «постнагрузки», так как необходимо сократить объем работы,
выполняемой патологически измененным сердцем. Эта цель может
быть достигнута применением вазодилататора, такого, как нитропруссид
натрия, или препаратом комбинированного действия, таким, как допек-
самин, который вызывает вазодилатацию и инотропный эффект.
28
Лечение кардиогенного шока в зависимости от параметров гемодинамики
го
со
ДЗЛА<15ммрт.ст.
ЦВД < 5 мм рт. ст
Гиповолемия
Инфузионная
терапия:
ввести 200 мл
физ р-ра
в течение
10—15 мин
Вводить
повторно
до подъема
АДс > 100 мм рт. ст-
или ДЗЛА >
18 мм рт. ст
СИ < 2,5 л/мин/м2
Г
АДс < 90 мм рт. ст.
ДЗЛА > 15 мм рт ст.
Кардиогенный шок
Исключить:
— острую митральную недостаточность,
— разрыв межжелудочковой
перегородки,
— тампонаду сердца
Внутриаортальная баллонная
контрпульсация + экстренная
катетеризация сердца и КАГ.
АДс <, 60 мм рт. ст.: норадреналин
(0,5—30 мкг/мин) и / или допамин
(10—20 мкг/кг/мин)
После повышения АДс
до 70—90 мм рт ст • добавить добутамин
(5—20 мкг/кг/мин). Прекратить введение
норадреналина и снизить дозу допамина
до «почечной» (2—4 мкг/кг/мин).
АДс = 70—90 мм рт ст •
допамин в «почечной» дозе и добутамин
ДЗЛА < 15 мм рт ст
ЦВД > 10 мм рт ст.
Инфаркт ПЖ
Исключить тампонаду
сердца, ТЭЛА
Инфузионная терапия до*
АДо 100 мм рт. ст.,
ДЗЛА > 20 мм рт ст.
или ЦВД > 20 мм рт ст.
Добутамин (5—20 мкг/кг/мин)
предпочтительнее допамина,
т к последний может вызвать
повышение ЛСС
Средства, снижающие
преднагрузку,
(нитраты, диуретики)
противопоказаны
Ц_
АДс > 90 мм рт. ст.
Дисфункция ЛЖ
Уменьшение постнафузки.
нитроглицерин
(10—200 мкг/мин) или
нитропруссид натрия
(0,1—5 мкг/кг/мин) в/в;
скорость инфузии зависит
от АДс, которое
поддерживают
на уровне 100 мм рт. ст.
Если сердечный индекс
остается ниже
2,2—2,5 л/мин/м2,
добавить добутамин
(5—20 мкг/кг/мин) или
амринон (0,75 мг/кг в/в
струйно в течение 2 мин;
поддерживающая доза
5—10 мкг/кг/мин)
Септический шок
Септический шок - сепсис, сопровождающийся артериальной гипотонией, не-
смотря на адекватную инфузионную терапию, нарушениями перфузии, кото-
рые могут проявляться следующим образом (и не ограничиваться этими при-
знаками): лактатацидоз, олигурия или острые изменения сознания. Больные,
которые получают инотропную поддержку или вазопрессоры, могут и не иметь
артериальной гипотонии ко времени выявления нарушений перфузии.
Причиной сепсиса могут быть бактерии, грибы, простейшие и вирусы. Часто-
та грамположительного и грамотрицательного сепсиса приблизительно равна.
Сердечно-сосудистые нарушения при септическом шоке включают в себя три
компонента:
1. На ранних стадиях септического шока обычно отмечается снижение
ОПСС на фоне увеличенного СВ, результатом чего является артери-
альная гипотония. Позднее СВ может уменьшаться, ОПСС оставаться
сниженным, либо, как альтернатива, может развиваться вазоконстрик-
ция, при этом артериальная гипотензия сохраняется.
2. Гиповолемия: капилляры становятся легко проницаемыми для жидко-
сти и белка, которые начинают выходить в ткани. Прежде всего из-за
повышения проницаемости капилляров повреждаются легкие, которые
являются главным органом-мишенью. Основная причина дисфункции
легких, как и других органов, при септическом шоке обусловлена по-
вреждением эндотелия легочных сосудов, но в значительно большей
степени, чем микрососудов других органов.
3. Депрессия миокарда, обусловленная комбинированным воздействием
бактериальных токсинов и метаболического ацидоза.
Лечение
1. Антибактериальная терапия после посева мокроты, мочи, крови и про-
ведения других необходимых исследований (рентгенография грудной
клетки, анализы крови и мочи).
2. Восстановление ОЦК при помощи инфузий под контролем измерения
ЦВД. Контроль ЦВД особенно важен в «холодную» фазу септического
шока и у пациентов с нарушениями дыхательной или почечной функций:
30
- в/в в течение 5 минут вводят 200 мл физиологического раствора или
раствора Рингера с лактатом;
- в отсутствие эффекта дополнительно вводят 1-1,5 л растворов за
20 минут;
- если симптомы шока сохраняются, показан инвазивныи мониторинг
гемодинамики и введение 2-4 л инфузионных растворов за 1 час;
- при тяжелом шоке, а также при отеке легких показаны вазопрессорные
средства.
3. Вазопрессорная терапия:
- допамин (5-20 мкг/кг/мин в/в);
- в отсутствие эффекта допамина добавляют норадреналин, по возмож-
ности уменьшая дозу допамина до «почечной» (2-4 мкг/кг/мин).
4. Инотропная поддержка:
- при низком СИ к инфузии допамина или норадреналина добавляют
добутамин (5-20 мкг/кг/мин).
Анафилактический шок
Клинические проявления анафилаксии (частота):
• коллапс (88%);
• бронхоспазм (36%);
• ангионевротическии отек, чаще всего лица, например вокруг глаз и
рта (24%);
• генерализованный отек (7%);
• изменения на коже: сыпь (13%), эритема (45%) и крапивница (8,5%).
Первые клинические признаки тяжелой реакции (частота):
• пульс не определяется, АД снижено (28%);
• жалобы на нехватку воздуха (26%);
31
• внезапная гиперемия кожи лица и шеи (21%);
• кашель (6%);
• сыпь (4%);
• снижение насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (3%);
• цианоз (3%);
• другие изменения, например на ЭКГ, крапивница, припухлость (9%).
Исследование
Специфических экспресс-тестов, помогающих во время развития анафилак-
тической реакции определиться с точным диагнозом и с экстренной клини-
ческой тактикой ведения, не существует. Однако приблизительно через час
после начала реакции следует взять на анализ у пациента 10 мл веноз-
ной крови. Стеклянную пробирку с выделенной сывороткой необходимо хра-
нить при температуре -20 °С до тех пор, пока препарат не будет отправлен
в клиническую лабораторию для определения концентрации триптазы в сы-
воротке.
Если уровень триптазы повышен, то клинические проявления у больного были
связаны с дегрануляцией тучных клеток, что может иметь место как при ана-
филактических, так и при анафилактоидных реакциях. Отрицательный тест
не позволяет полностью исключить анафилаксию.
Лечение
Первая помощь:
1. Прекратить поступление аллергена:
- отмена лекарственных препаратов, вероятно, вызвавших анафилак-
сию;
- удаление жала, оставленного насекомым. Для замедления всасывания
аллергена место укуса (инъекции) обкалывают адреналином (0,2-
0,3 мл раствора 1:1000), накладывают жгут проксимальнее места
укуса (инъекции).
32
2. Начать мероприятия по поддержке дыхания, включающие по возможности
подачу 100% кислорода. При необходимости следует выполнить интуба-
цию трахеи или коникотомию.
3. Положить пациента на твердую плоскую поверхность, придать нижним
конечностям больного приподнятое положение.
4. Ввести адреналин:
- адреналин может быть введен в/м в дозе 0,5-1 мг, повторные в/м вве-
дения - каждые 10 минут под контролем АД и пульса до улучшения
состояния больного;
- при наличии выраженной артериальной гипотонии следует постарать-
ся обеспечить в/в введение начальной дозы адреналина (50-100 мкг
в течение 1 минуты) или интратрахеальное введение; для поддержа-
ния ДД - в/в инфузия адреналина со скоростью 1-4 мкг/мин;
- при наличии коллапса может потребоваться в/в дробное введение
адреналина - 0,5-1 мг при скорости инфузии 0,1 мг/мин.
5. Начать струйную инфузию кристаллоидных или коллоидных растворов
в дозе 10 мл/кг.
Дальнейшие лечебные мероприятия:
1. Антигистаминные препараты (медленное в/в введение 10-20 мг хлорфе-
нирамина) и Н2-блокаторы (например, циметидин, 300 мг) в/в или внутрь
каждые 6-8 часов.
2. Глюкокортикостероиды: гидрокортизон (в/в 100-300 мг каждые 4-6 ча-
сов) или 2 г метилпреднизолона. После введения кортикостероидов чувст-
вительность к адреностимуляторам повышается через 2 часа, однако пря-
мое действие кортикостероидов проявляется только через 6-12 часов.
3. Дальнейшая вазопрессорная терапия: допамин (5-20 мкг/кг/мин в/в) или
норадреналин (0,5-30 мкг/мин) при тяжелой артериальной гипотонии.
4. Рассмотреть возможность применения бикарбоната (0,5-1 ммоль/кг в/в).
5. Оценка состояния дыхательных путей (готовность пациента к экстубации
трахеи).
33
6. При сохраняющемся бронхоспазме может потребоваться в/в применение
бронходилататоров:
- сальбутамол: нагрузочная доза - 250 мкг в/в, поддерживающая доза -
5-20 мкг/мин;
- тербуталин: нагрузочная доза - 250-500 мкг/мин в/в, поддерживаю-
щая доза - 1,5 мкг/мин;
- эуфиллин: 6 мкг/кг в/в в течение 20 минут.
Suspected Anaphylactic Reaction Associated with Anaesthesia, revised edi-
tion. Assotiation of Anaesthetists in Great Britain and Ireland. 1995.
www.aagbi.org/guidelines.html
ИНФУЗИЯ
ВАЗОАКТИВНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
Дозы вазоактивных препаратов, приведенные ниже в таблице, рассчитаны для
проведения постоянной в/в перфузии с помощью специальных шприцевых
насосов-дозаторов. При отсутствии таких насосов можно воспользоваться
обычной инфузионной системой.
Для подбора дозы необходимо развести указанное в таблице количество пре-
парата не в 50 мл 5% глюкозы, а в 500 мл и умножить «стартовую скорость»
перфузии на 10.
«Стартовая скорость» инфузии / перфузии (мл/ч) требует коррекции (увеличе-
ния или уменьшения) в зависимости от гемодинамической реакции каждого
конкретного пациента.
Все дозы рассчитаны на пациента массой 70 кг.
34
Дозы вазоактивных препаратов
Препарат
Адреналин
Добутамин
Допамин
- низкая доза
- умеренная доза
Допексамин
Тринитрат глицерина
Лидокаин
Норадреналин
Мезатон
Сальбутамол
Натрия нитропруссид
Доза в/в перфузии (м кг/кг/ми и)
0,025-0,250
2,5-10,0
1-5
5-10
0,5-6,0
0,2-3,0
ЮОмгболюсно
4 мг/мин в течение 30 мин
2 мг/мин в течение 2 ч,
затем 1 мг/мин
0,02-0,40
1-5
5 мкг/мин (начальная доза)
3-20 мкг/мин
10-200 мкг/мин
Разведение в 50 мл
5% глюкозы
5 мг= 100мкг/мл
250 мг = 5000 мкг/мл
200 мг = 4000 мкг/мл
200 мг = 4000 мкг/мл
50 мг =1000 мкг/мл
400 мг = 8 мг/мл
16 мг = 320 мкг/мл
25 мг = 500 мкг/мл
10 мг = 200 мкг/мл
50 мг= 1000 мкг/мл
«Стартовая
скорость»
(мл/ч)
1
2,1
1
5
0,5*
0,8
30-50
2-3
8
1,5
0,6
Применение с противовоспалительной целью в дозе 0,5-1,0 мл/ч.
BNF 43, March 2002, vwvw.bnf.org
со
ел
Назначение вазоактивных препаратов
в зависимости от изменений показателей гемодинамики
Низкое ОПСС
Нормальное ОПСС
Высокое ОПСС
Норадреналин
Желаемый
эффект:
продолжить
Снижение
СИ, но
нормальное
ОПСС:
добавить
адреналин
Адреналин
Желаемый
эффект,
продолжить
Допексамин
Добутамин
Повышение
ОПСС-
добавить
допексамин
Ожидаемый
эффект-
продолжить,
попытаться
уменьшить
дозу
адреналина
НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ И ИХ РАСЧЕТ
Показатель
АДср
св
СИ
УО
УИ
ОПСС
лес
Формула
АДс + 2АДд
3
УО х ЧСС
СВ
площадь поверхности тела
СВ
ЧСС х 1000
УО
площадь поверхности тела
80х(АДр-ЦВД)
СВ
80х(ДЛАср-ДЗЛА)
СВ
Нормальный уровень
—
4-7 л/мин
2,5-4,2 л/мин/м2
60-100 мл/удар
30-65 мл/уцар/м2
900-1500динхсхсм"5
50-150 дин х с х см"5
Площадь поверхности тела определяется по формуле Дю Буа:
площадь поверхности тела (м2) = В0,423 х Р°>725 х 0,007184,
где В - масса тела (кг); Р - рост (см); 0,007184 - постоянный эмперически
найденный коэффициент.
36
НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ ПО МЕРЕ ПРОДВИЖЕНИЯ
КАТЕТЕРА СВАНА - ГАНЦА ОТ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
ДО ЗАКЛИНИВАНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Измеряемые значения давления (мм рт. ст.)
Правое предсердие
- среднее давление
Правый желудочек
- систолическое давление
- конечно-диастолическое давление
Легочная артерия
- систолическое давление
- диастолическое давление
- среднее давление
Давление заклинивания в легочной артерии
- среднее давление
Центральное венозное давление
0-8
15-30
0-8
15-30
8-15
10-20
5-15
5-12
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ,
РАССЧИТЫВАЕМЫЕ НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ,
ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Показатель
СИ
опсс
лес
УО
УИ
УИПЖ
УИЛЖ
Формула
СВ (л/мин)
площадь поверхности тела (м2)
(АДер-ЦВД)х80
СВ (л/мин)
(ДЛАср-ДЗЛА)х80
СВ (л/мин)
СВ (л/мин) х 1000
ЧСС (мин"1)
УО (мл/удар)
площадь поверхности тела (м2)
0, 0136 (ДЛАср - ЦВД) х УИ
0,0136 (АДср. - ДЗЛА) х УИ
Норма
2,5-4,2
1200-1500
100-300
60-90
30-65
5-10
45-60
Единица
измерения
л/мин/м2
дин х с х см"5
дин х с х см-5
мл/удар
мл/удар/м2
мл/удар/м2
мл/удар/м2
37
ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ СЕРДЦА В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Перед началом антиаритмической терапии у реанимационного больного, нахо-
дящегося на ИВЛ, еще раз убедитесь в том, что:
1) респиратор находится в исправном состоянии и выбраны адекватные
режимы ИВЛ;
2) система снабжения кислородом (ротаметры, смеситель кислород / воздух)
функционирует нормально;
3) нет утечки газа или разгерметизации дыхательного контура.
Также убедитесь в том, что:
• у больного нет гипо- или гиперкалиемии, гипоксии (Ра02 < 8 кПа), гипер-
капнии (РаС02 > 6 кПа);
• нет влияния других, не выявленных до этого патологических факторов
(например, болевого синдрома и т. д.);
• монитор правильно подключен;
• катетер для измерения ЦВД или катетер в легочной артерии не вызывают
раздражения сердца.
Если у больного наблюдается жизнеугрожающая тахиаритмия, рассмотрите
возможность немедленного применения перед использованием лекарственных
препаратов дефибрилляции.
До начала и во время фармакотерапии аритмии, а также после проведения
электроимпульсной терапии всегда записывайте ЭКГ в 12 отведениях.
Никогда не используйте для купирования аритмии более одного препарата без
крайней необходимости. Когда лекарственное средство в соответствующей
дозировке не оказывает эффекта, предпочтительней применить электроим-
пульсную терапию, чем вводить второй препарат.
Эктопические нарушения ритма
• Суправентрикулярные экстрасистолии:
- лечение проводится только в том случае, если эти нарушения ритма
вызывают клинически значимые гемодинамические расстройства;
- атенолол.
38
• Желудочковые экстрасистолии:
- нет доказательств того, что купирование асимптоматических желудоч-
ковых экстрасистолии является целесообразным;
- проводите коррекцию способствующих аритмии причин;
- болюсное введение лидокаина с последующей инфузией при необхо-
димости (см. с. 35, 40).
Фибрилляция/трепетание предсердий
• Гемодинамически нестабильные фибрилляция / трепетания предсердий
требуют немедленных действий: гепаринизации и кардиоверсии под седа-
тацией или общей анестезией (начните с дефибриллирующего разряда
в 100 Дж).
• Гемодинамически стабильные фибрилляция / трепетания предсердий, но
со сниженной функцией сердца (ФВ < 40%) требуют назначения препара-
тов наперстянки, дилтиазема или амиодарона.
Желудочковая тахикардия
• При гемодинамически нестабильной аритмии или неэффективности фар-
макотерапии необходимо проведение кардиоверсии.
• Скорректируйте нарушения кислотно-основного состояния и обмена ка-
лия.
• При стабильном характере аритмии можно назначить сначала амиодарон
или лидокаин, затем применить синхронизированную кардиоверсию.
Фибрилляция желудочков
См. «Протокол действий при остановке сердца у взрослых» (с. 17).
Блокады сердца
• Прекратить прием лекарственных препаратов, вызывающих нарушения
проводимости или усиливающих их.
• Решение о проведении ЭКС принимается на основании симптомов и гемо-
динамических проявлений, а не вида аритмии.
39
Общепринятые дозы антиаритмических препаратов
Аденозин
Амиодарон
Атенолол
Дигоксин
Эсмолол
Лидокаин
Верапамил
6 мг в/в, болюсно. При необходимости
можно ввести еще три дополнительные дозы
по 12 мг с интервалами в 1-2 мин
150 мг (в 20 мл 5% глюкозы) вводится в/в в течение 10 мин
при стабильных тахиаритмиях, после чего
проводится инфузия 150 мгсо скоростью 1 мг/мин
в течение 6 ч, затем со скоростью 0,5 мг/мин
до максимальной дозы 2 г на сутки
2,5 мг (1 мг/мин) в/в, с повторными введениями этой дозы
через каждые 5 мин Максимальная доза 10 мг
Нагрузочная доза - 0,5 мг в 50 мл 5% глюкозы в/в
в течение 30 мин,
при необходимости введение можно повторить
40 мг (0,5 мг/кг) в/в в течение 1 мин,
затем инфузия со скоростью 4 мг/мин (0,5 мг/кг),
при необходимости постепенно повышая ее до 0,1 мг/кг/мин
В/в, болюсно 50 мг (0,5-0,75 мг/кг),
можно повторять введения через каждые 5 мин
до максимальной дозы 200 мг
5-10 мг в/в в течение 2 мин,
при необходимости через 5 мин можно ввести еще 5 мг
ПРОБЛЕМА КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
• При наличии кровотечения у постреанимационного больного врач должен
попытаться ответить на следующие вопросы:
- Насколько адекватно была проведена реанимация у данного больного?
- Проводилось ли замещение факторов коагуляции во время массивной
гемотрансфузии?
- Были ли устранены во время оказания первой помощи основные
причины ухудшения состояния больного, например кровотечение или
сепсис?
40
- Получал ли больной раньше, в больнице или вне ее, лекарственные
препараты, влияющие на коагуляцию (аспирин, гепарин)?
- Имеется ли личный или семейный анамнез патологических кровотече-
ний (гемофилия)?
- Имеется ли у пациента браслет или карта с предупреждением о харак-
тере предшествующей лекарственной терапии (пероральные антикоа-
гулянты)?
- Страдает ли пациент от патологии, которая препятствует всасыванию
витамина К (желтуха, мальабсорбция)?
• Пригласить консультанта-гематолога.
• Прекратить применение гепарина для промывания «линий мониторинга»
и сосудистых катетеров до окончательной коррекции системы гемостаза
у больного.
• В случаях желудочно-кишечных кровотечений следует попытаться отдиф-
ференцировать кровотечение из верхних и нижних отделов ЖКГ, хотя это и
не влияет на тактику инфузионной терапии. Рвота ярко-алой кровью ука-
зывает, что источник кровотечения расположен проксимальнее связки
Трейтца. При мелене (дегтеобразный стул) источник кровотечения обычно
находится проксимальнее слепой кишки. Выделение ярко-алой крови с ка-
лом указывает либо на очень интенсивное кровотечение из верхних отде-
лов ЖКТ, либо на кровотечение из нижних отделов ЖКГ. В первом случае
обычно отмечается выраженная артериальная гипотония. Если кал имеет
насыщенный красно-коричневый цвет, то источник кровотечения распола-
гается между дистальным отделом тонкой кишки и восходящей ободочной
кишкой.
• Установка назогастрального зонда помогает идентифицировать источник
кровотечения: если по зонду поступает ярко-алая кровь или «кофейная
гуща», то источник находится в верхних отделах ЖКГ. Невозможность ас-
пирации крови по зонду не позволяет исключить кровотечение из верхних
отделов ЖКТ. Промывание желудка через назогастральный зонд позво-
ляет оценить интенсивность кровотечения и облегчает эзофагогастродуо-
деноскопию.
41
• Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода можно остановить
путем эндоскопической склеротерапии. В качестве дополнительного мето-
да лечения применяют баллонную тампонаду с помощью зондов типа
Сенгстакена - Блэкмора, миннесотского, Линтона. Во избежание аспира-
ции перед установкой зонда необходимо интубировать трахею.
Оценка кровотечения
При наличии кровотечения (или подозрении на него) необходимо установить
не менее 2 в/в катетеров большого размера (14-16 G) и отправить кровь в ла-
бораторию для исследования (клинический анализ крови, гематокрит, гемо-
глобин, число тромбоцитов, протромбиновое время и АЧТВ). Необходимо
измерять гематокрит в динамике, хотя он отражает кровопотерю не вполне
точно.
Определить группу крови и резус-фактор, после чего определить индивиду-
альную совместимость с не менее чем 4-6 дозами эритроцитарной массы.
На что обратить внимание в результатах исследования:
• Количество тромбоцитов в норме - 150-300 х 109/л. Клинически значи-
мым показателем считается уровень количества тромбоцитов < 80 х 109/л.
Снижение числа тромбоцитов до 60 х 109/л проявляется симптомами кро-
воточивости. При количестве тромбоцитов < 30 х 109/л полностью утра-
чивается способность сгустка крови к ретракции.
• Протромбиновое время характеризует вторую фазу процесса свертывания
(образование тромбина). В норме (по Квику) у взрослых равняется 11-15
секундам, у новорожденных - 13-18 секундам. Укорочение протромбино-
вого времени наблюдается при тромбозах, состоянии гиперкоагуляции,
повышении активности фактора VII.
• Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время -
кефалинкаолиновое время - коагуляционный тест, характеризующий об-
разование протромбина и тромбина. В связи с точностью и чувствительно-
стью используется для контроля гепаринотерапии. В норме АЧТВ состав-
ляет в среднем 30-40 секунд. Удлиняется при недостатке факторов
VIII—XII, фибриногена, при избытке антикоагулянтов. Укорочение АЧТВ -
признак гиперкоагуляции.
42
• Тромбиновое время - показатель конечного этапа свертывания крови.
Оценивает превращение фибриногена в фибрин. В норме равняется
12-17 секундам, с протаминсульфатом - 20-22 секундам. Удлинение на-
блюдается при гипофибриногенемии, избытке в плазме антитромбинов,
накоплении продуктов фибринолиза, некоторых аномалиях фибриногена.
Полная несвертываемость отмечается при высокой гипергепаринемии и
остром тяжелом ДВС-синдроме.
• Фибриноген плазмы (фактор I) - белок, синтезирующийся в печени и под
действием фактора XIII превращающийся в нерастворимый фибрин. Нор-
мальная концентрация - 2-4 г/л. Увеличение концентрации фибриногена
свидетельствует о повышенной свертываемости и риске образования
тромбов. Наблюдается в последние месяцы беременности и после родов,
хирургических операций, при пневмониях, раке легких, в I фазу острого
ДВС-синдрома, при хроническом ДВС-синдроме. Снижение концентрации
отмечается во II и III фазу острого ДВС-синдрома (неблагоприятный про-
гноз), при тяжелых формах гепатита и цирроза печени.
• Продукты деградации фибрина, растворимые фибрин-мономерные ком-
плексы - промежуточные продукты превращения и разрушения фибрина.
Для быстрого выявления ПДФ и РФМК служат паракоагуляционные тесты:
- этаноловый тест - в норме отрицательный;
- протаминсульфатный тест - в норме отрицательный.
Тесты рекомендуется проводить одновременно, так как отрицательный резуль-
тат одного из них может сочетаться с положительным результатом другого
в виду их разной чувствительности. Абсолютная концентрация: ПДФ - 5-
10 мкг/л, РФМК - 0,35-0,47 ед.
Положительные результаты паракоагуляционных тестов или повышение абсо-
лютных концентраций свидетельствуют о ДВС-синдроме или массивном тром-
бозе с активным фибринолизом.
Инфузионно-трансфузионная терапия
Принципы инфузионной терапии см. в разделе «Гиповолемический шок».
До проведения гемотрансфузии необходимо определить группу крови и резус-
фактор, после чего определить индивидуальную совместимость крови донора
43
и реципиента с не менее чем 4-6 дозами эритроцитарной массы. Данная про-
ба имитирует трансфузию (эритроциты донора смешивают с сывороткой реци-
пиента) и дает возможность:
- подтвердить результаты определения группы крови по системам АВО
и Rh (для оценки требуется меньше 5 минут);
- выявить антитела к другим системам групп крови;
- выявить антитела в низких титрах, а также антитела, вызывающие
очень слабую агглютинацию.
Для оценки двух последних феноменов требуется не менее 45 минут.
Для получения достоверных результатов реакции требуется не менее 45 минут.
Экстренные трансфузии
При профузном кровотечении экстренность ситуации иногда заставляет на-
чать трансфузию до проведения пробы на индивидуальную совместимость
и непрямой пробы Кумбса, а иногда даже до определения групповой принад-
лежности.
Если группа крови реципиента известна, то сокращенная до 5 минут проба на
индивидуальную совместимость подтверждает совместимость по системе
АВО.
Если группа крови реципиента неизвестна, а переливание необходимо начать
немедленно, то можно использовать эритроцитарную массу О (I) Rh (-)
(кровь от универсального донора). В этих случаях во избежание передачи ан-
ти-А- и анти-В-антител всегда следует переливать эритроцитарную массу,
а не цельную кровь. Анти-А- и анти-В-антитела могут вступить в реакцию
с эритроцитами реципиента (если в крови последнего присутствуют А- или
В-антигены) или с групповыми антигенами эритроцитов, переливаемых впо-
следствии.
Если больному все же перелили цельную кровь группы О (I) Rh (-), то в даль-
нейшем ему следует переливать только эритроцитарную массу О (I) Rh (-)
до тех пор, пока в сыворотке не перестанут определяться титры анти-А-
и анти-В-антител.
44
СВЕДЕНИЯ ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
СТАНДАРТНЫЙ МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
И П0СЛЕНАРК03Н0Г0 ПРОБУЖДЕНИЯ
• Анестезиолог-реаниматолог должен находиться на рабочем месте в тече-
ние всего периода анестезии.
• Мониторинг должен начинаться до индукции анестезии и продолжаться
до полного восстановления пациента после наркоза.
• Эти рекомендации касаются также всех случаев проведения местной ане-
стезии, регионарной анестезии или седатации, когда имеется риск потери
сознания, возникновения сердечно-сосудистых или респираторных ослож-
нений.
• Анестезиолог-реаниматолог обязан проверить функционирование необходи-
мого оборудования перед его использованием. Контроль работы наркозного
аппарата во время анестезии должен включать кислородный анализатор
и соответствующую систему тревоги. При спонтанной вентиляции осущест-
вляется клиническое наблюдение за состоянием пациента и проводится
капнография с целью определения утечки газов, разгерметизации контура,
степени повторного вдоха использованных газов и высокого давления в ды-
хательном контуре.
• При искусственной вентиляции настоятельно рекомендуется измерение
давления в дыхательных путях, определение объема выдоха и концентра-
ции углекислого газа.
• Пульсоксиметр и капнограф должны быть доступны для использования
у любого пациента.
• Настоятельно рекомендуется дополнять клиническое наблюдение за паци-
ентом применением систем постоянного мониторинга частоты сердечных
сокращений, пульсовой волны или артериального давления, насыщения
гемоглобина артериальной крови кислородом, концентрации углекислого
газа в конце выдоха, ЭКГ с выведением информации на экран. Системы
инвазивного измерения крови, температуры тела и других параметров
45
должны использоваться по показаниям. Полезно иметь мониторы с дис-
плеем как кривых, так и численных значений необходимых параметров.
• Повторяющиеся через определенные интервалы неинвазивные измерения
артериального давления должны регистрироваться, если не показано при-
менение инвазивного мониторинга. При использовании миорелаксантов
должны быть доступны приборы для оценки нейромышечной функции.
• Дополнительный мониторинг может потребоваться в определенных ситу-
ациях.
• Системы распечатки данных мониторинга обеспечивают запись в неотлож-
ных ситуациях и позволяют анестезиологу сосредоточить свое внимание
на состоянии пациента.
• При переводе пациента в восстановительное отделение анестезиолог дол-
жен дать четкие инструкции в отношении мониторинга в послеоперацион-
ном периоде. Всем пациентам настоятельно рекомендуется мониторинг
насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. Мониторинг
температуры осуществляется у пациентов с риском возникновения гипо-
термии.
• Стандарты мониторинга при транспортировке пациентов, получивших се-
дативные препараты, анестезию или находящихся без сознания, должны
быть такими же высокими, как и при проведении анестезии. У всех паци-
ентов осуществляется мониторинг насыщения гемоглобина артериальной
крови кислородом, ЭКГ и артериального давления. В некоторых ситуациях
могут потребоваться и другие мониторы.
46
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ ИНТУБАЦИОННОИ ТРУБКИ
Возраст пациента
Недоношенный
новорожденный
Доношенный
новорожденный
1-6 месяцев
6-12 месяцев
2 года
4 года
6 лет
8 лет
10 лет
12 лет
14 лет и старше.
- женщины
- мужчины
Внутренний диаметр
(мм)
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,0
8,0
Длина (см)
10
11
11
12
13
14
15-16
16-17
17-18
18-22
20-24
* У детей до 8 лет следует использовать интубационные трубки без манжетки.
ЗАВИСИМОСТЬ РАЗМЕРА ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ
И ОБЪЕМА ВОЗДУХА В МАНЖЕТКЕ
ОТ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ПАЦИЕНТА
Размер маски
1
1,5
2
2,5
3
4
5
Масса пациента (кг)
<5
5-10
10-20
20-30
30-70
>70
Высокорослые взрослые
Максимальный объем
раздувания манжетки
(мл)*
4
7
10
14
20
30
40
47
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ
Первая попытка интубации
после индукции анестезии
НЕУДАЧНА1
Масочная вентиляция 100% кислородом
Не вводить дополнительные дозы миорелаксантов
Продолжать выполнение приема Селлика
Позвать на помощь коллег
Ситуация под контролем
Масочная вентиляция адекватна
Экстренная ситуация
Масочная вентиляция адекватна
Альтернативные подходы
к интубации трахеи2
Позвать на помощь коллег
Удачная
попытка3
Несколько
неудачных
попыток
Инвазивный
(оперативный)
доступ
обеспечения
проходимости
дыхательных
путей
^>
Масочная
вентиляция
становится
неадекватной
^>
Еще одна
попытка
интубации
Операция
в условиях
масочной
вентиляции
Пробуждение
больного4
Удачная
попытка3!
Неудача
Экстренная
методика
нехирургического
обеспечения
вентиляции5
Неудача
Удачная
попытка6!
Экстренное хирургическое обеспечение
проходимости дыхательных путей
(крикотиреотомия, трахеостомия)
1 Предлагаемый алгоритм действий предназначен для ситуации, когда трудная интубация не прогно-
зировалась и «сложные дыхательные пути» (difficult airway) не были выявлены до интубации. После
первой неудачной попытки интубации, прежде чем перейти к осуществлению данного алгоритма,
оцените ситуацию, состояние дыхательных путей и целесообразность следующих действий:
- дождаться восстановления самостоятельного дыхания и пробуждения больного;
- продолжать выполнение приема Селлика до тех пор, пока не восстановятся самостоятельное
дыхание и фарингеапьные рефлексы;
48
- отказаться от повторного введения миорелаксантов;
- больному придают положение с опущенным головным концом и небольшим поворотом тела
на левую сторону примерно на 10-15°;
- продолжать ручную вентиляцию мешком через маску 100% кислородом;
- позвать на помощь коллег.
2 Альтернативные подходы к новой попытке интубации трахеи включают:
- придание оптимального положения головы больного;
- смену клинка на клинок другого типа или размера;
- наружное давление на гортань;
- применение в качестве проводника эластического бужа;
- применение интубационной трубки меньшего размера;
- интубацию при сохраненном сознании больного;
- выполнение назо- или оротрахеальной интубации вслепую;
- применение светящегося стилета,
- применение фибробронхоскопа;
- проведение ретроградной интубации;
- хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей.
3 Подтвердите удачную интубацию трахеи с помощью капнографа.
4 Рассмотрите возможность последующей интубации больного при сохраненном сознании.
5 Экстренные методики нехирургического обеспечения вентиляции включают:
- транстрахеальную струйную вентиляцию;
- применение ларингеальной маски;
- применение пищеводно-трахеальной комбинированной трубки.
6 После восстановления самостоятельного дыхания вопрос о дальнейшем проведении операции
и методе анестезии решается в индивидуальном порядке.
49
g ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Препараты для премедикации
Лекарственный препарат
Диазепам
Лоразепам
Мидазолам
Темазепам
| Петидин
1 Прометазин (дипразин)
Доза/кг
50 мкг/кг
при парентеральном введении
0,05-0,1 мг/кг
при парентеральном введении
1 мг/кг
Средняя доза для взрослых
5 мг, перорально
2-3 мг, перорально
50 мкг/кг, в/в, в/м
Не применяют у детей < 12 лет
7,5-15 мг, перорально
2,5-7,5 мг, в/м
20-40 мг, перорально,
у пожилых - 10-20 мг
Не применяют у детей
и подростков < 18 лет
25-100 мг, в/м
25-50 мг, перорально
Препараты для вводного наркоза
Этомидат
Кетамин
Пропофол
Тиопентал
300 мкг/кг
1,0-4,5 мг/кг
1,5-2,5 мг/кг
3,0-7,0 мг/кг
10 мг
150 мг
100-175 мг
200-500 мг
НсШыешкИ
Лекарственный препарат
Альфетанил
Бупренорфин
Диаморфин
Фентанил
Морфин
Петидин
Ремифентанил
- анестезия
- седатация в отделении
интенсивной терапии
Доза/кг
15-50 мкг/кг
1-3 мкг/кг
0,2 мг/кг, в/м
0,025-0,05 мг/кг, в/в
0,5-2,0 мг/кг, в/м
0,3-0,5 мг/кг, в/в
Индукция: 0,5-1,0 мкг/кг/мин
Поддерживающая доза.
0,05-1,0 мкг/кг/мин
6-45 мкг/кг/час
Средняя доза для взрослых
0,25-1 мг, в/в
200-400 мкг, сублингвально
300-600 мкг, в/м
2,5 мг, в/в
5,0 мг, в/м
50-100 мкг, в/в
10-15 мг, в/м
2-5 мг, в/в
50-100 мг, в/м
25-50 мг, в/в
Противорвотные препараты
Препарат
Циклизин
Метоклопрамид
Ондансетрон
Перфеназин
Прохлорперазин
Средняя доза для взрослых
50 мг, в/в, в/м, перорально
10 мг, в/в, в/м, перорально
4 мг, в/в; в/м, перорально
4 мг, в/м
12,5 мг, в/м
5 мг, перорально
Миорелаксанты
Препарат
Атракурий
Доксакурий
Панкуроний
Пипекуроний
Векуроний
Мивакурий
Рокуроний
Цисатракурий
Сукцинилхолин
Началь-
ная доза
(мг/кг)
0,5-0,6
0,05-0,75
0,1
0,07-0,08
0,08-0,10
0,15-0,20
0,6
0,15
1
Длитель-
ность
действия
(мин)
15-35
100
35-45
50-70
20-30
15-20
30
20
10-15
Поддержи-
вающая доза,
мг/кг
(м кг/кг/мин)
0,1-0,2
(0,025-0,01)
0,025
0,01-0,02
0,010-0,015
0,03-0,05
(0,8-1,4)
0,1
(8-10,
затем 6-7)
0,1-0,2
(0,010-0,012)
0,03
-
Выведение
Элиминация
Хоффмана
Почки
Почки
Почки
Печень, почки
Холинэстераза
плазмы
Печень
Холинэстераза
плазмы
Холинэстераза
плазмы
52
Холинолитические средства
Препарат
Атропин
Скополамин
Гликопиррониум
Доза/кг
0,01 мг/кг
Средняя доза для взрослых
0,3-0,6 мг
0,2-0,5 мг
0,1-0,2 мг
Антихолинэстеразные препараты
Препарат
Эдрофоний
Неостигмин
Доза/кг
30-50 мкг/кг
Средняя доза для взрослых
10 мг, в/в
2,5-5,0 мг, в/в
Антагонисты опиатных рецепторов
Препарат
Налоксон
Средняя доза для взрослых
0,1-0,2 мг, в/в
При необходимости 1,5-3 мкг/кг
через каждые 2-3 мин до появления
адекватного самостоятельного дыхания
Антидот бензодиазепинов
Препарат
Флумазенил
(анексат)
Средняя доза для взрослых
В/в струйно в начальной дозе 0,2 мг
в течение 15 с, при необходимости повторяют
введение 0,1 мг через 60 с до общей дозы 1 мг
Обычная доза составляет 0,3-0,6 мг
53
МИНИМАЛЬНАЯ АЛЬВЕОЛЯРНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ
Минимальная альвеолярная концентрация - это альвеолярная концентрация
ингаляционного анестетика, которая предотвращает движение 50% больных
в ответ на стандартизованный стимул, например разрез кожи.
Свойства современных ингаляционных анестетиков
Анестетик
Закись азота
Галотан (фторотан)
Метоксифлуран
(пентран)
Энфлуран (этран)
Изофлуран (форан)
Десфлуран (супран)
Севофлуран (ултан)
МАК1
(%)
1052
0,75
0,16
1,7
1,2
6,0
2,0
Давление насыщенного
пара при 20 С
(мм рт. ст.)
-
243
22,5
175
240
681
160
Коэффициент
распределения
кровь/газ
0,47
2,4
12,0
1,9
1,4
0,42
0,65
1 Представленные значения МАК рассчитаны для людей в возрасте 30-55 лет и выражены в процен-
тах от одной атмосферы. При использовании в высокогорье для достижения того же парциального
давления следует применять более высокую концентрацию анестетика во вдыхаемой смеси.
2 Если МАК > 100%, то для достижения 1,0 МАК необходимы гипербарические условия.
МАКСИМАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ
МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Местный анестетик
Бупивакаин
Лидокаин (простой)
Лидокаин (добавление адреналина)
Прилокаин
Максимальная доза (мг/кг)
3
4,5
7
8
54
КАРТА ДЕРМАТОМОВ
1 "^\=S?J&
55
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ
Злокачественная гипертермия - это редкая (1 :15 000) врожденная аномалия,
характеризующаяся возникновением острого гиперметаболического состояния
в мышечной ткани после индукции анестезии.
Клиническая картина
■ Необъяснимая и неожиданная тахикардия, связанная с необъяснимым и
неожиданным повышением концентрации С02 в конце выдоха.
■ Спазм жевательных мышц после введения сукцинилхолина.
■ Ригидность скелетных мышц и гипертермия.
Лечение
Первая помощь:
• Отключите подачу ингаляционных анестетиков и прекратите введение сук-
цинилхолина. Позовите коллег на помощь!
• Проводите ИВЛ в режиме гипервентиляции чистым кислородом с большим
потоком.
• Проинформируйте хирургов об осложнении и откажитесь от проведения
операции, если это возможно.
• Начните инфузию раствора бикарбоната натрия.
• Введите дантролен натрия в дозе 1 мг/кг в/в. При необходимости повто-
рите введение дантролена в дозе до 10 мг/кг.
• Немедленно начните борьбу с гипертермией физическими методами: про-
мывание желудка и мочевого пузыря холодной водой; инфузия холодных
растворов, применение охлаждающего одеяла.
• Замените дыхательные шланги, дыхательный мешок и натронную известь.
• Проводите мониторинг диуреза, уровня калия и кальция плазмы, концент-
рации С02 в конце выдоха. Исследуйте свертываемость крови.
56
• Купирование серьезных аритмий (р-блокаторы как средство выбора).
• При выраженной гиперкалиемии введите в/в 25-50 г глюкозы с 10-
20 единицами инсулина.
• По возможности начните инвазивный мониторинг АД и ЦВД.
Дальнейшие лечебные мероприятия:
• Продолжайте контроль свертываемости крови для своевременной диагно-
стики и начала лечения ДВС-синдрома.
• Анализ мочи на наличие миоглобина.
• Контроль диуреза. Стимуляция диуреза снижает риск повреждения почек,
обусловленного миоглобинурией.
• Проведите дифференциальную диагностику с нейролептическим злокаче-
ственным синдромом, тиреотоксическим кризом.
• Обязательно предупредите членов семьи пациента о возможной семейной
предрасположенности к злокачественной гипертермии.
НЕПРЕДНАМЕРЕННАЯ ВНУТРИ АРТЕРИАЛЬНАЯ ИНЪЕКЦИЯ
Признаки
1. Немедленно возникающая мучительная боль, распространяющаяся дис-
тально от места инъекции. Может быть не замечена, если пациент нахо-
дится в наркозе.
2. Побледнение дистально от места инъекции, вызванное выраженным арте-
риальным спазмом.
3. Дистальное отсутствие пульса на артерии.
4. Ишемия конечности.
Терапия
1. Оставить на месте интраартериальную канюлю (иглу).
57
2. Немедленно ввести в канюлю:
- 50 мг гидрокортизона для того, чтобы подавить воспалительную реак-
цию;
- 2 мг папаверина (развести в физиологическом растворе) для местной
вазодилатации;
- 1000 единиц гепарина для местного антитромботического эффекта;
- 10 мл 0,2% раствора лидокаина.
3. Проконсультируйтесь с сосудистым хирургом.
4. Начните внуфиартериальную инфузию эпопростенола со скоростью 1 мг/кг/
мин.
5. Может быть рассмотрена возможность применения симпатической блока-
ды конечности (блокады звездчатого ганглия или других доступных обра-
зований симпатической нервной системы на пораженной стороне).
6. Ввести гепарин (при отсутствии противопоказаний): 70-100 ед/кг в/в бо-
люсно, затем в виде непрерывной инфузии со скоростью 10-15 ед/кг/ч,
контролировать АЧТВ.
7. При необходимости провести обезболивание, включая введение опиои-
дов.
8. При необходимости оперативная ревизия (тромбэктомия, рассечение фас-
ции).
58
ДЕТСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ, ЧСС И АД У ДЕТЕЙ
Возраст
Новорожденные
12 месяцев
3 года
12 лет
Частота
дыхания
40
30
25
20
ЧСС
140
120
100
80
АД |
систолическое
65
95
100
ПО
диастолическое
40
65
70
60
НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ В ПОКОЕ
Вес
(кг)
2
3
10
20
30
40
50
Минутный объем
дыхания (мл)
480
600
1680
3040
4000
4800
5200
Дыхательный объем
(мл)
14-16
17-25
80
160
250
320
400
Частота дыхания
30^5
25-40
21
19
17
15
12
ЕЖЕДНЕВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В ВОДЕ И ЭЛЕКТРОЛИТАХ У ДЕТЕЙ
Масса тела
Недоношенные (1000 г)
Новорожденные
4-10 кг
10-20 кг
20^0 кг
Н20 (мл/кг)
до 200
до 150
100-200
80-100
60-80
Натрий
(ммоль/кг)
3,0
1,5-2,0
2,0-2,5
1,6-2,0
1,2-1,6
Калий
(ммоль/кг)
2-2,5
2,0
2-2,5
1,6-2,0
1,2-1,6
59
ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ,
ПРИМЕНЯЕМЫХ В ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
И РЕАНИМАТОЛОГИИ
Расчет доз препаратов у детей:
масса тела ребенка
педиатрическая доза = ——^ х доза взрослого.
Препараты для премедикации
Лекарственный препарат
Атропин
Мидазолам (>10 кг)
Темазепам
(дети более старшего возраста)
Триклофос (5-10 кг)
Тримепразин (Vallergan®)
Гиосцин
Петидин
Доза
0,01-0,02 мг/кг, в/м или в/в
0,04 мг/кг, перорально
0,5 мг/кг, перорально
0,5 мг/кг, перорально
50-75 мг/кг, перорально
2-3 мг/кг, перорально
0,01 мг/кг
(максимальная доза 0,4 мг), в/м
0,06-0,08 мл/кг (1,5-2 мг/кг), в/м
Препараты для вводного наркоза
Лекарственный препарат
Этомидат
Кетамин
Пропофол
Тиопентал
Доза
0,3 мг/кг, в/в
2 мг/кг, в/в;
5-10 мг/кг, в/м
2-3 мг/кг, в/в
(только для возраста > 3 лет)
4-6 мг/кг, в/в
(новорожденные - 2 мг/кг)
60
Миорелаксанты
Лекарственный препарат
Атракурий
- болюс
- инфузия
Цисатракурий
Мивакурий
- болюс
- инфузия
Панкуроний
Рокуроний
Суксаметоний (интубация)
Векуроний
- болюс
- инфузия
Доза
0,5 мг/кг (0,25 мг/кг)
8 мкг/кг/мин
0,1-0,4 мг/кг (0,05 мг/кг)
0,1-0,2 мг/кг (0,1 мг/кг)
10-15 мкг/кг/мин
0,1 мг/кг (младенцы и дети)
0,06 мг/кг (новорожденные)
0,6 мг/кг (0,1-0,2 мг/кг)
1-2 мг/кг
0,1 мг/кг
1,5-2 мкг/кг/мин
Анальгетики (интраоперационно)
Лекарственный препарат
Альфеналин
Кодеин
Фентанил
Морфин
Петидин
Ремифентанил
- болюс
- инфузия
Доза
30-50 мкг/кг, в/в
1-1,5 мг/кг, в/м
2-5 мкг/кг, в/в
50-200 мкг/кг, в/м
1 мг/кг, в/м
0,5-1 мкг/кг, в/в
0,05-1 мкг/кг/мин
61
Послеоперационное обезболивание
Лекарственный препарат
Кодеин
Фентанил
Морфин
Парацетомол
Диклофенак (> 6 месяцев)
Ибупрофен (> 7 кг)
Доза
1 мг/кг через 4-6 ч,
в/м / перорально / ректально
4 мкг/кг/мин, в/в инфузия
0,2 мг/кг, в/м / в/в
15 мг/кг через 4-6 ч, перорально;
20 мг/кг через 6 ч, ректально
1-3 мг/кг/сут,
перорально / ректально
Возможно применение таблеток
по 50 мг,
покрытых растворимой оболочкой
7-10 мг/кг через каждые 8 ч,
перорально
Седативные препараты
Лекарственный препарат
Баклофен
Хлоралгидрат
Диазепам
Мидазолам
Фенобарбитон
Прометазин
Эликсир триклофос
Доза
5-15 мг, перорально
30 мг/кг, перорально
100-200 мкг/кг, в/в
20 мкг/кг, в/в
1-2 мг/кг, в/в для купир судорог
0,5-1 мг/кг, перорально
30 мг/кг, перорально
Послеоперационное обезболивание
Лекарственный препарат
Амикацин
Амоксициллин
Ампициллин
Бензилпенициллин
Цефотаксим
Цефуроксим
Эритромицин
Доза
8 мг/кг через 12 ч, в/в / в/м
25 мг/кг через 6 ч, в/в / в/м,
при тяжелых инфекциях доза
увеличивается
до 50 мг/кг через 6 ч, в/в / в/м
25-50 мг/кг через 6 ч, в/в / в/м
30 мг/кг через 8 ч, в/в / в/м
25 мг/кг через 6 ч, в/в / в/м
6-12 мг/кг через 6 ч, в/в инфузия
62
Флуклоксациллин
<2 лет
>2лет
Гентамицин
Метронидазол
Меропенем
Тобрамицин
Ванкомицин
62,5-125 мг через 6 ч, в/в / в/м
125-250 мг через 6 ч, в/в / в/м
2 мг/кг через 8 ч, в/в
7,5 мг/кг через 8 ч, в/в инфузия
10-40 мг/кг через 8 ч, в/в
2,0 мг/кг через 8 ч, в/в
20 мг/кг через 12 ч,
в/в инфузия в течение 1 ч
Другие препараты
Лекарственный препарат
Аденозин
Аминофиллин
- болюс
- инфузия
Циметидин
Дексаметазон
Флумазенил
- болюс
- инфузия
Фуросемид
Гидрокортизон
< 1 года
1-5 лет
6-12 лет
Лидокаин
Метоклопрамид
Налоксон
Сальбутамол
< 18 месяцев
> 18 месяцев
Доза
30-40 мкг/кг, в/в
5 мг/кг, в/в
0,8 мг/кг/ч
5-10 мг/кг через 6 ч, перорально
0,25 мг/кг, в/в
1-2 мкг/кг, в/в
1-5 мкг/кг/час, в/в
1,0 мг/кг, в/в
25 мг через 6-8 ч, в/в / в/м
50 мг через 6-8 ч, в/в / в/м
100 мг через 6-8 ч, в/в / в/м
1 мг/кг, в/в
0,015 мг/кг через 8 ч,
в/в / в/м / перорально
1,5-3 мкг/кг, в/в,
при необходимости повторять
через каждые 3-5 мин
0,5 мкг/кг, в/в
при зуде, задержке мочи
1,5-2,5 мг через 6 ч
при помощи небулайзера
2,5 мг через 6 ч
при помощи небулайзера
63
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ И ИВЛ
Причины тканевой гипоксии
1. Гипоксия:
- низкая R02,
- гиповентиляция,
- низкое вентиляционно-перфузионное отношение,
- внутрилегочный шунт,
- внутрисердечный сброс справа налево.
2. Нарушения кровообращения:
- низкий сердечный выброс,
- артериальная гипотония,
- артериальная окклюзия.
3. Снижение кислородной емкости крови:
- анемия,
- аномалии гемоглобина (отравление угарным газом,
серповидно-клеточная анемия, метгемоглобинемия).
4. Повышенная потребность в кислороде:
- тиреотоксикоз,
- злокачественная гипертермия,
- нейролептический злокачественный синдром.
5. Нарушения потребления кислорода:
- отравление цианидами.
Кислородотерапия
Основная цель кислородотерапии - предупреждение тканевой гипоксии. Кис-
лород назначают либо в чистом виде, либо в составе газовой смеси, чаще все-
го в сочетании с воздухом. Когда кислород назначают для коррекции артери-
альной гипоксемии, то необходимо обеспечить Ра02 не менее 60 мм рт. ст.
У больных с хронической гипоксемией и гиперкапнией Ра02 может быть ниже.
Однако если кислород назначают при артериальной гипотонии, анемии, низ-
64
ком сердечном выбросе, отравлении угарным газом или цианидами, то следу-
ет обеспечить более высокие значения Ра02, поскольку в данном случае необ-
ходимо увеличить содержание растворенной в крови фракции кислорода, что
значительно улучшает его доставку к тканям.
При кислородотерапии очень важно точно управлять значениями П02. Чтобы
доставлять дыхательную смесь с постоянной Fi02, необходимо применять спе-
циальные системы, которые могут обеспечивать поток, равный или превыша-
ющий максимальный дыхательный поток больного (30-50 л/мин).
К системам низкого потока относятся носовые канюли и простые кислородные
маски малого объема. Фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом
газе в них вариабельная и зависит от потока кислорода и МОД пациента.
При ингаляции кислорода через носовые канюли П02 зависит от потока кисло-
рода, объема носоглотки и развиваемого больным инспираторного потока, ко-
торый в свою очередь определяется дыхательным объемом и частотой дыха-
ния. Н02 смеси, подаваемой через носовые канюли, не может превышать
40-50%.
Простые открытые лицевые маски позволяют обеспечить П02 до 50-60%. Что-
бы предотвратить рециркуляцию выдыхаемого С02, поток кислорода должен
быть не менее 6 л/мин. Основной недостаток этих масок - невозможность точ-
ной регулировки Fi02, а также значительные ее колебания.
Конструкция масок Вентури основана на принципе Бернулли: струя кислорода,
проходящая через узкое отверстие в маске, создает разрежение, благодаря
которому через боковые отверстия расположенные под прямым углом к оси
потока кислорода, в маску подсасывается воздух. Изменяя поток кислорода
и размер боковых отверстий, можно регулировать П02 с точностью до 1-2%.
Маски Вентури позволяют обеспечить П02 24, 28, 35, 40 и 50%.
Почти 100% обеспечивают Fi02 (при условии плотного прилегания к лицу) не-
реверсивные маски. К маске подсоединен резервуарный мешок, объем кото-
рого должен соответствовать создаваемому больным инспираторному потоку.
Направляющие клапаны, расположенные по периферии маски и между маской
и резервуарным мешком, препятствуют поступлению окружающего воздуха
в маску, а выдыхаемой смеси - в резервуарный мешок. Поток кислорода,
поступающий в мешок, должен быть достаточно велик, чтобы последний пол-
ностью не спадался во время вдоха.
65
Маски с частичной рециркуляцией дыхательной смеси отличаются от ревер-
сивных отсутствием направляющего клапана между маской и резервуарным
мешком. Обеспечивают Fi02 до 80%.
Показания к ИВЛ
Газы артериальной крови
Клинические симптомы
Функция
внешнего дыхания
Измеряемые показатели:
РаОг < 50 мм рт. ст. при дыхании
атмосферным воздухом
или РаСОг > 50 мм рт. ст. в отсутствие
метаболического алкалоза
Расчетные показатели:
-PaO2/FiO2<250
- А-а DO2 градиент > 350 мм рт. ст.
Vd/Vt>0,6
Частота дыханий > 35 / мин
Дыхательный объем < 5 мл/кг
ЖЕЛ < 15 мл/кг
Максимальная сила вдоха > - 25 см вод. ст.
Рекомендации по проведению ИВЛ для неспециалистов
1. Организуйте постоянный в/в доступ и необходимый мониторинг. Если у
вас нет опыта в процедуре интубации трахеи, прибегните к посторонней
помощи.
2. При проведении ИВЛ у взрослых пациентов установите параметры венти-
ляции, обеспечивающие дыхательный объем в пределах 4-6 мл/кг, часто-
ту дыханий 12 циклов в минуту. Избегайте развития чрезмерно высокого
давления в дыхательных путях. Плато давления не должно превышать
30 см вод. ст.
3. Если имеются показания, проводите ИВЛ с ПДКВ до 5 см вод. ст.
4. Убедитесь визуально, что грудная клетка совершает экскурсионные движения.
5. Обязательно проведите аускультацию и удостоверьтесь в том, что дыхание
проводится в обоих легких.
66
6. По возможности постарайтесь провести анализ газов артериальной крови,
чтобы получить возможность откорректировать параметры вентиляции и
R02 в зависимости от результатов исследования.
7. Вызовите консультанта-анестезиолога.
МИКРОБИОЛОГИЯ
Предлагаемые режимы
начальной эмпирической антибактериальной терапии
Эти режимы предназначены для эмпирического лечения до получения резуль-
татов посева биологических материалов на микрофлору. Дозы рассчитаны на
пациентов с нормальной функцией почек и печени. По возможности прокон-
сультируйтесь с микробиологом. Данные рекомендации основаны на общей
чувствительности бактерий к антибиотикам, обнаруженной у наших пациентов.
Эта чувствительность варьирует в разных отделениях интенсивной терапии.
Септический шок (в том числе абдоминальный сепсис):
цефотаксим 1 -2 г в/в через 8 часов + метронидазол 500 мг в/в через 8 часов.
Катетерная инфекция:
в/в инфузия 1 г ванкомицина, анализ через 12 часов.
Внебольничная пневмония:
цефотаксим 2 г в/в через 8 часов (1 г - при улучшении симптомов) + эри-
тромицин 1 г в/в через 6 часов.
Аспирационная пневмония:
цефотаксим 2 г в/в через 8 часов + метронидазол 500 мг в/в через
8 часов в течение 3 дней, затем через 12 часов.
Вентилятор-ассоциированная пневмония:
меропенем 1 г через 6-8 часов,
ванкомицин 1 г/сут (при эндемическом устойчивом к метициллину
Staphylococcus aureus).
Менингит:
цефотаксим 2 г в/в через 6 часов. Проконсультируйтесь с микробиологом
после первой дозы.
67
g Дозы антибиотиков при почечной и печеночной недостаточности
Лекарственный
препарат
Цефотаксим
Цефтазидим
Эритромицин
Гентамицин
1 Метронидазол
Ванкомицин
Нормальная
функция почек
1 г через 8 ч
1 г через 8 ч
1 г через 6 ч
5 мг/кг/сут
500 мг через 8 ч
1 г через 12 ч
Клиренс
креатин ина
20-50 мл/мин
1 г через 8 ч
1 г через 12 ч
1 г через 6 ч
Клиренс
креатинина
10-20 мл/мин
1 г через 8 ч
1 г/сут
1 г через 6 ч
Клиренс
креатинина
< 10 мл/мин
или диализ
0,5-1 г через 8-12 ч
500 мг/сут
500 мг через 8 ч
Печеночная
недостаточность
500 мг через 6 ч
В соответствии с уровнями препарата в сыворотке
500 мг через 12 ч
В соответствии с уровнями препарата в сыворотке
Гентамицин
• 5 мг/кг/сут (округленно до 40 мг) в виде однократной дозы.
• Оцените функцию почек перед началом терапии гентамицином.
• Производите анализ крови (минимальный) перед введением второй дозы
и каждый второй или третий день или более часто, если функция почек
изменяется иЛи показатели носят патологический характер.
• По возможности старайтесь избегать назначения гентамицина на срок
более 5 дней.
Уровни гентамицина в сыворотке (через 24 часа)
Перед введением препарата < 1 мг/л - удовлетворительно.
1-2 мг/л - пограничная линия (уменьшите частоту введения препарата
до 1 раза в 1,5 дня).
> 2 мг/л - неудовлетворительно (смените препарат или обсудите с мик-
робиологом возможность продолжения прежнего режима, но в более низ-
ких дозах).
Ванкомицин
Уровни ванкомицина в сыворотке
Почечная функция
Нормальная
(клиренс креатинина
> 50 мл/мин)
Клиренс креатинина
10—50 мл/мин
Клиренс креатинина
< 10 мл/мин или гемодиализ /
продолжительный
вено-венозный гемодиализ
Частота измерения уровней
ванкомицина
Перед и через 1 ч после третьей дозы,
затем 2 раза в неделю
Перед и через 1 ч после третьей дозы,
затем 3 раза в неделю
1 раз в день
69
Рекомендуемые уровни ванкомицина
Перед введением препарата - 5-10 мг/мл.
После введения препарата - 20-40 мг/мл.
Как только у пациентов установится режим с удовлетворительными уров-
нями препарата в сыворотке до и после его введения, можно перейти на
однократное измерение уровней только после введения препарата. Обсу-
дите эту возможность с микробиологом.
РАЦИОНАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ
С ЛИХОРАДКОЙ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
После регистрации повышения температуры у больного, прежде чем назначать
лабораторные или лучевые исследования, необходимо изучить анамнез и про-
вести целенаправленное физикальное исследование и в первую очередь ис-
ключить следующую патологию:
• инфекция дыхательных путей и пневмония,
• подострый бактериальный эндокардит,
• синусит,
• одонтогенный абсцесс,
• абсцесс брюшной полости.
Исследование
• Клинический анализ крови, включая определение общего количества лей-
коцитов и лейкоформулы.
• Микробиологический анализ, включающий посев крови (несколько раз),
мочи, мокроты, промывных вод бронхов, материала с раневых тампонов
и внутривенных катетеров для измерения ЦВД.
• Вирусологический анализ (две пробы сыворотки в течение 10 дней).
70
• Рентгенологическое исследование органов грудной полости.
• Эхокардиограмма (подострый бактериальный эндокардит).
• Ультразвуковое исследование или компьютерная томография органов
брюшной полости (абсцесс, расположенный поддиафрагмально, или дру-
гой локализации).
• Сканирование лейкоцитов.
• Компьютерная томография органов грудной полости.
ПРАВИЛА ЗАБОРА ПРОБ ДЛЯ ПОСЕВА КРОВИ
Поскольку информация, полученная в результате посева крови, имеет важное
прогностическое и тактическое значение, то у пациентов с впервые выявлен-
ной лихорадкой посевы крови всегда выполняют в тех случаях, когда у больно-
го нет указаний на неинфекционные причины лихорадки.
Подготовка кожи. Место венепункции протирают либо 10% раствором пови-
дон-йода, либо 1-2% настойкой йода. Если пробу крови берут из катетера, то
место забора пробы тщательно протирают 70% спиртом. Затем антисептику
нужно дать высохнуть, чтобы он проявил свою максимальную активность, это
позволит максимально снизить риск контаминации. После получения образца
для посева антисептик стирают с кожи 70% спиртом, чтобы не было раздраже-
ния. Если у пациента имеется гиперчувствительность к йоду, то адекватной
дезинфекции можно добиться двукратным протиранием 70% спиртом. Когда
кровь переносят в пробирку или флакончик, то иглу, которой выполняли вене-
пункцию, заменяют новой стерильной иглой.
Объем образца крови и системы для отбора проб. Один посев крови -
это образец, полученный в одно время и из одного места, несмотря на то,
сколько пробирок или флаконов было послано в лабораторию на исследова-
ние. В большинстве лабораторий засевают 1 мл крови на 5 мл среды. В стан-
дартный флакон или пробирку обычно засевают 5 мл крови, при этом емкос-
тей может быть столько, сколько в данном учреждении используется питатель-
ных сред, чтобы высеять аэробы, анаэробы и грибы.
Посевы крови на редко встречаемые возбудители. В некоторых груп-
пах больных или регионах иногда бывает необходимо расширять диагности-
71
ческий поиск при лихорадке (необычные аэробы и факультативные анаэробы).
В большинстве случаев дополнительные патогены ищут у пациентов с опреде-
ленными фоновыми заболеваниями (например, у реципиентов аллотрансплан-
татов или у онкологических больных с длительной нейтропенией) или при
контакте с другими больными (в случае инфекции Francisella, Bartonella
или Hlstoplasma). В такой ситуации лучше обсудить программу исследований
с микробиологом и при необходимости выполнить дополнительные посевы,
что обычно требует больше времени.
Количество посевов и мест отбора проб. Для начального обследования
нужны три пробы крови (от 10 до 15 мл каждая), но в большинстве случаев бы-
вает достаточно всего двух посевов. Каждый посев осуществляется путем
пункции отдельной вены. Высеваемость в крови, полученной из артерии, такая
же, как из вены, за исключением особого случая - инфекции артериального
катетера. Получение двух посевов из двух разных вен с интервалом в 10 минут
- это наилучший способ определить, чтобы выяснить: истинный патоген
(обычно оба посева положительны) или же контаминирующий организм (один
положительный, второй отрицательный). К сожалению, нельзя назвать резуль-
таты этого метода абсолютно достоверными: как известно, бактериемия быва-
ет интермиттирующей. В случае критического состояния больного правило
десятиминутных интервалов можно и не соблюдать, если это заставляет от-
срочить лечение.
Если вену пунктировать трудно и если у больного в просвете сосуда имеется
катетер, то второй посев можно взять и из этого катетера в то же самое вре-
мя, когда берут посев из другой вены. В большинстве случаев при истинной
бактериемии или фунгемии оба посева оказываются положительными и высе-
вается один и тот же микроорганизм. В большинстве случаев при несовпаде-
нии результатов посев из катетера будет положительным, а посев из пункти-
рованной вены - отрицательным, и тогда высеянный микроорганизм будет
контаминантом, а не истинным патогеном, однако в каждом конкретном случае
нужно ориентироваться на клиническую картину, а не на результаты одного
исследования.
Маркировка. Посевы крови должны быть четко маркированы с указанием
времени, даты и места взятия образца (катетер это или пунктированная вена)
и всей остальной необходимой информации. Это особенно важно при оценке
результатов.
72
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая почечная недостаточность, как правило, характеризуется развитием
олигурии, а не внезапным возникновением анурии. Частые причины «совер-
шенно неожиданной» анурии - неправильная катетеризация или блок катете-
ра, неумышленная перевязка мочеточников во время операции и сосудистая
аномалия.
Диагноз острой почечной недостаточности ставят на основании:
• быстрого повышения мочевины или креатинина плазмы;
• снижения диуреза ниже 400 мл/суг или 30 мл/ч в течение 3 часов.
Причина острой почечной
недостаточности
Патологическое состояние
Преренальные причины
Артериальная гипотония
Снижение объема жидкости*
- потери через ЖКТ
- потери через почки
- потери через кожу
Секвестрирование
в третьем пространстве
Отеки
Селективная почечная ишемия
Шок
Рвота, диарея, кровотечение
Диуретики, гипергликемия
Ожоги
Кишечная непроходимость, панкреатит,
перитонит
Застойная сердечная недостаточность,
цирроз, нефротический синдром
Гепаторенальный синдром, двусторонний
стеноз почечной артерии
Постренальные причины
Обструкция уретры
Обструкция мочеточника
Гиперплазия или рак предстательной
железы
Рак мочевого пузыря, предстательной
железы, шейки матки или толстой кишки
Камни, папиллярный некроз.
Осложнения операции
Фиброз забрюшинного пространства
73
Причина острой почечной
недостаточности
Патологическое состояние
Заболевания почек
Клубочки
Сосуды
Канальцы
Интерстиций
Первичное поражение клубочков или
проявление системного заболевания
Васкулит.
Коагулопатия
Острый некроз канальцев, обусловленный
ишемией или нефротоксинами.
Обструкция канальцев при миеломе
или острой нефропатии,
вызванной мочевой кислотой
Острый лекарственный
интерстициальный нефрит.
Острый бактериальный пиелонефрит
Экстренное обследование больного при подозрении
на олигурическую острую почечную недостаточность
• Водно-электролитный баланс пациента (натрий, калий, мочевина, креати-
нин, глюкоза плазмы, осмоляльность плазмы и мочи).
• Просмотр предыдущего списка лекарственных назначений для поиска ле-
карственных препаратов, обладающих нефротоксическим действием. Если
назначались аминогликозиды или нефротоксические средства, убедитесь,
что их уровни в плазме не соответствуют токсическому.
• Анализ и микроскопия мочи (эритроциты, эритроцитарные слепки, проте-
инурия, слепки клеток канальцев, гранулярные цилиндры, клетки каналь-
цев).
• Полосочныи тест мочи на кровь (при положительном полосочном тесте
и отсутствии эритроцитов при микроскопии исключить рабдомиолиз).
• Газы и рН артериальной крови.
• Рентгенография грудной клетки.
• ЭКГ.
74
• Для исключения обструкции мочевых путей, например перевязки мочеточ-
ников во время операции, выполнить ультразвуковое обследование орга-
нов брюшной полости.
Лечение
При лечении острой почечной недостаточности преренального происхождения
для возмещения потерь жидкости используйте объемозамещающие растворы.
При подозрении на преренальную недостаточность, но без реакции на водную
нагрузку:
• введите фуросемид и малую дозу допамина, что может предупредить про-
грессирование острого некроза канальцев или превратить олигурическую
почечную недостаточность в неолигурическую, облегчив тем самым кор-
рекцию водно-электролитного баланса;
• если олигурия сохраняется или мочевина и креатинин продолжают повы-
шаться, вероятно, произошел острый ишемический некроз канальцев.
Лечение должно быть направлено на развившуюся паренхиматозную
почечную недостаточность.
Правила назначения фуросемида и допамина
при подозрении на преренальную почечную недостаточность
и при отсутствии реакции на нагрузку жидкостью
• Не назначайте фуросемид до тех пор, пока не убедитесь в том, что у боль-
ного полностью восстановлен водно-электролитный баланс.
• Не назначайте фуросемид, если до этого больной получил аминоглико-
зиды.
• Фуросемид вводится в/в в течение 1 часа шприцевым насосом..
• Если диурез остается менее 40 мл/ч в течение следующего часа, введите
в/в еще 500 мг в течение 2 часов шприцевым насосом.
• Если диурез увеличивается, то при необходимости можно ввести дополни-
тельные дозы фуросемида до максимальной суточной дозы 2 г или начать
непрерывную инфузию фуросемида (30-60 мг/ч).
• Допамин назначается в дозе 2,5 мкг/кг/мин, желательно через централь-
ную вену.
75
■ При лечении установленной паренхиматозной почечной недостаточности:
• независимо от установленного диагноза исключите преренальные
и обструктивные причины развития почечной недостаточности;
• введите 20 мг фуросемида, при отсутствии ответа через 1 час - еще
80 мг;
• при отсутствии эффекта от фуросемида введите маннитол (1 г/кг вну-
тривенно) в течение 1 часа. Маннитол вызывает увеличение внутрисо-
судистого объема, и если у пациента имеется риск развития отека лег-
ких, надо соблюдать осторожность;
• при отсутствии эффекта введите фуросемид (250 мг внутривенно)
в течение 1 часа;
• если улучшение темпа диуреза на фуросемиде или маннитоле носит
временный характер, он может быть поддержан инфузией маннитола
(1,5-2 г/кг/сут) или фуросемида (5-10 мг/ч);
• при усилении диуреза вследствие его стимуляции или начала выздо-
ровления от острой почечной недостаточности повышаются потери
натрия, так как функция канальцев продолжает страдать. Измерьте
концентрацию натрия в моче и используйте соответствующую замес-
тительную инфузионную терапию.
■ При отсутствии эффективности вышеперечисленных мер необходимо:
• ограничить суточное потребление жидкости до 500 мл плюс измерен-
ные потери за предыдущий день (моча, потери по дренажам и т. д.).
Увеличение суточного количества потребляемой жидкости возможно
при наличии у больного лихорадки (около 500 мл на каждый градус
Цельсия);
• оценивать жидкостный статус больного 2 раза в сутки ежедневным
взвешиванием и учетом баланса инфузий и потерь;
• энергетическая ценность назначенной диеты должна составлять более
2000 ккал/сут, с содержанием белка в пределах 20-40 г/суг, натрия
и калия - менее 50 ммоль/сут;
• дозы назначаемых лекарственных препаратов должны быть откоррек-
тированы с учетом почечной недостаточности;
76
• при отсутствии эффекта проводимой терапии и нарастании уровня мо-
чевины до 40 ммоль/л, креатинина до 600 мкмоль/л необходимо рас-
смотреть возможность раннего начала заместительной терапии (гемо-
диализа).
ЭКСТРЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРКАЛИЕМИИ
Если содержание калия в плазме превышает 5,5 ммоль/л, то следует прекра-
тить использование лекарственных препаратов, способствующих развитию
гиперкалиемии, и скорректировать поступление калия в организм пациента
с пищей и инфузионными растворами.
При содержании калия в плазме выше 6,5 ммоль/л необходимо срочно начи-
нать меры по экстренному лечению гиперкалиемии. При изменениях ЭКГ, свя-
занных с гиперкалиемией (расширение комплекса QRS, утрата зубца Р, остро-
конечный зубец Т или неопределенный его характер):
• введите в/в 10 мл 10% хлорида (глюконата) кальция в течение 5 минут.
Это можно повторять каждые 5 минут до общей дозы 40 мл. Эффект быс-
трый, но непродолжительный;
• введите в/в 50 мл 8,4% раствора бикарбоната натрия в течение 15 минут.
Введение бикарбоната натрия у пациентов с нормальным ОЦК и метаболи-
ческим ацидозом будет способствовать внутриклеточному накоплению ка-
лия и уменьшению его содержания в плазме. У пациентов с ацидозом на
фоне гиповолемии лечение следует проводить адекватной заместительной
инфузионной терапией;
• введите в/в 50 мл раствора 50% глюкозы и 15 единиц инсулина в течение
15-30 минут. Это обычно снижает уровень калия плазмы на несколько ча-
сов. Достижение пика эффекта происходит через 1 час, и инфузию можно
будет повторить через 3-6 часов. Она обычно неадекватна у пациентов
с высоким уровнем катаболизма и больных с подтвержденной почечной
недостаточностью;
• если ЭКГ нормальная, введите только глюкозу и инсулин;
• назначение фуросемида у пациентов с сохраненной почечной функцией
может увеличить экскрецию калия;
• у пациентов с почечной недостаточностью средством выбора является экс-
тренный гемодиализ или гемофильтрация.
77
СЕДАЦИЯ И АНАЛЬГЕЗИЯ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Для лечения среднетяжелого и выраженного послеоперационного болевого
синдрома применяются:
• опиоиды,
• методы регионарной анестезии.
У большинства послеоперационных больных чувствительность к опиоидам в
первый час после общей анестезии очень высока. Дозу анальгетика следует
подобрать таким образом, чтобы он устранял боль, но не вызывал чрезмерной
седации.
Чаще всего применяют опиоиды средней продолжительности действия или
длительного действия в/в: мепередин 10-20 мг (0,25-0,5 мг/кг у детей) или
морфин 2-4 мг (0,0025-0,05 мг/кг у детей).
Подкожные и внутримышечные инъекции являются наименее приемлемыми из
существующих путей введения, так как они болезненны, а неустойчивая аб-
сорбция делает непредсказуемой концентрацию опиоидов в крови.
Если сознание восстановилось полностью, можно прибегнуть к управляемой па-
циентом анальгезии. В программе инфузионного насоса врач устанавливает сле-
дующие параметры: разовая доза, минимальный интервал времени между введе-
ниями (интервал блокировки, или локаут), максимальная доза опиоидов за опре-
деленный промежуток времени. Нажимая на кнопку прибора, больной сможет
сам вводить себе по мере необходимости определенные дозы опиоидов. Одно-
временно может проводиться непрерывная поддерживающая инфузия опиоидов.
Режимы управляемой пациентом анальгезии
Опиоид
Морфин
Мепередин
Фентанил
Суфентанил
I Гидроморфон
Разовая доза
1-3 мг
10-15 мг
15-25 мкг
2,5-5 мкг
0,2-0,5 мг
Интервал
блокировки
(мин)
10-20
5-15
10-20
10-20
10-20
Скорость постоянной
поддерживающей
инфузии
0-1 мг/ч
0-20 мг/ч
0-50 мкг/ч
0-10 мкг/ч
0-0,5 мг/ч
78
Прекрасным способом послеоперационного обезболивания является продлен-
ная эпидурапьная анальгезия. Введение местных анестетиков в эпидуральное
пространство позволяет обеспечивать полноценную анальгезию, но наряду с
ней вызывает симпатическую и двигательную блокаду. Симпатическая блока-
да служит причиной артериальной гипотонии, двигательная препятствует акти-
визации больного. Разведенные растворы местных анестетиков обеспечивают
адекватную анальгезию, в то время как двигательная блокада выражена слабо.
Наиболее часто используется 0,125-0,25% раствор бупивакаина. Скорость ин-
фузии устанавливается индивидуально. Как правило, инфузия анестетика со
скоростью 5-10 мл/ч обеспечивает хорошую анальгезию.
Рекомендуемые дозы опиоидов
для послеоперационной эпидуральной анальгезии
Опиоид
Морфин
Фентанил
Мепередин
Суфентанил
Альфентанил
Метадон
Гидроморфон
Доза
2-5 мг
50-100 мкг
25-75 мг
20-50 мкг
250-1000 мкг
1-5 мг
0,75-1,5 мг
Продолжительность
действия (ч)
4-24
1-3
4-6
2-6
1-2
6-10
6-18
Скорость
инфузии
0,3-0,9 мг/ч
25-50 мкг/ч
5-20 мг/ч
10-25 мкг/ч
150-300 мкг/ч
0,3-0,5 мг/ч
0,1-0,2 мг/ч
Обезболивание больных, находящихся на ИВЛ, проводится по тем же прин-
ципам. Нарушение адаптации больных к респиратору вследствие болевого
синдрома (в том числе и связанного с вентиляцией) служит основанием для
фармакологического подавления активности дыхательного центра в/в назна-
чением опиоидов. Проведение длительной эпидуральной анальгезии значи-
тельно облегчает ИВЛ. Возникновение возбуждения, судорог у больных,
находящихся на ИВЛ, является основанием для в/в введения диазепама
(10-20 мг) или мидозалама (1-2 мг болюсно, с последующей инфузией со
скоростью 1-5 мг/ч). В качестве альтернативы может быть использован про-
пофол (50-100 мг/ч).
79
Пользуйтесь шкалами балльной оценки реакции пациента на седацию. Это бу-
дет гарантировать должное внимание к безопасности применения лекарствен-
ных препаратов.
При использовании любых седативных или обезболивающих препаратов мо-
жет возникнуть синдром отмены. Для профилактики этого состояния могут
быть рекомендованы постепенная отмена препарата или замена его другим
средством. В качестве альтернативы могут быть эффективны клонидин (нагру-
зочная доза - 4 мкг/кг в течение 30-60 минут и инфузия 0,25-0,75 мкг/кг/ч)
или галоперидол (болюсное введение 2,5 мг с максимальной дозой 20 мг).
ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ,
НАХОДЯЩИХСЯ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
По возможности старайтесь кормить пациентов энтеральным путем. Энтераль-
ное питание - предпочтительный способ искусственного питания больных,
у которых сохранена функция ЖКТ. Энтеральное питание может быть полным
или дополнительным. Оно проще, дешевле, сопряжено с меньшим риском
осложнений, чем парентеральное питание. Энтеральное питание позволяет
лучше сохранить структуру и функцию ЖКТ. Рано начатое энтеральное питание
подавляет гиперкатаболитическую реакцию на повреждение и повышает
устойчивость организма к инфекции.
Парентеральное питание осуществляется через периферическую (низкоосмо-
лярные растворы) или через центральную вену. Периферический венозный до-
ступ связан с высокой распространенностью тромбофлебита и способен обес-
печивать организм больного лишь ограниченными концентрациями углеводов
и аминокислот. При интенсивной терапии общее парентеральное питание
обычно осуществляется через центральный венозный доступ.
Энергетические потребности
Общее потребление калорий приблизительно должно соответствовать нор-
мальным энергетическим потребностям в состоянии покоя, то есть 25-
30 ккал/кг/сут в виде смеси жиров и углеводов. В отличие от простого голода-
ния, в критическом состоянии применение глюкозы не предотвращает распад
белков. Только питание, содержащее адекватное количество белков и источни-
ков энергии, позволяет снизить катаболизм белка.
80
Углеводы
1 г углеводов является источником 4 калорий. Потребность в них удовлетворя-
ется применением 10, 20,40 или 50% растворов глюкозы. Питание обычно на-
чинается с введения 200 г глюкозы (1 литр 20% глюкозы) 1 раз/сут. Если
содержание глюкозы в крови > 6 ммоль/л, начинайте инфузию инсулина:
50 единиц инсулина в 50 мл физиологического раствора. Если инсулин требу-
ется в небольших количествах или не нужен, в течение следующих двух 24-ча-
совых периодов может быть введено 400 г, а затем 500 г глюкозы. Если потреб-
ность в инсулине высока (> 6 ед/ч), не повышайте концентрацию глюкозы.
Шкала изменения потребности в инсулине у взрослых
Концентрация глюкозы в крови
(ммоль/л)
6-7,9
8-9,9
10-12
>12
Скорость инфузии инсулина
(ед/ч)
1
2
3
4
• Старайтесь поддерживать концентрацию глюкозы в крови на уровне 4,5-
6 ммоль/л.
• Если уровень глюкозы в крови < 3,0 ммоль/л: в/в болюсно введите 50 мл
50% раствора глюкозы; прекратите инфузию инсулина.
Жировые растворы
1 г жира является источником 9 калорий. Интралипид - один из источников
жира, доступный в виде 10 и 20% растворов. Следует соблюдать осторожность
у следующих пациентов:
• с тяжелой желтухой,
• тяжелой гипоксемией,
• тромбоцитопенией.
Начните с назначения 500 мл 10% раствора интралипида 1 раз в сутки на про-
тяжении 1-2 дней. В зависимости от индивидуальных потребностей пациента
можно повысить концентрацию интралипида, используя 20% раствор. Если
81
регистрируется липемия, увеличьте продолжительность назначения или
уменьшите дневную дозу.
• Уменьшите количество жирового раствора, если пациент получал пропо-
фол для седации.
Потребности в азоте
1 г азота эквивалентен 6,25 г белка, что, в свою очередь, эквивалентно 25 г
сырого мяса. Потребности в азоте значительно варьируют. Адекватность коли-
чества назначаемого азота может быть определена по таблицам или в зависи-
мости от содержания мочевины в моче. Тем не менее обычно пациенты нужда-
ются в 14 г азота в сутки. Все общедоступные растворы аминокислот содер-
жат достаточное его количество.
Потребности в витаминах
Большинство препаратов жирорастворимых витаминов содержат достаточное
количество всех витаминов. Однако в некоторых случаях требуется дополни-
тельное введение витамина В12 или фолиевой кислоты. Назначайте фолиевую
кислоту в дозировке 15 мг/сут и витамин В12 один раз утром.
В организме существуют запасы жирорастворимых витаминов, нет необходи-
мости в слишком частом их возмещении. Можно назначать витлипид, раство-
ренный в интралипиде, через день.
Фосфаты
Питание глюкозой и инсулином приводит к значительному снижению уровня
фосфатов в плазме. Развитие гипофосфатемии может быть предупреждено
назначением калия или гидрофосфата натрия в дозе 20-30 ммоль/сут.
Лабораторный мониторинг
1. Когда пациент серьезно болен, следует производить ежедневное измере-
ние уровня гемоглобина, содержания мочевины и электролитов в плазме,
подсчет количества лейкоцитов. Эти исследования можно делать реже в
период реконвалесценции (возникают другие проблемы); с самого начала
может возникнуть необходимость в частом определении уровня глюкозы
в крови.
82
2. Три раза в неделю необходимо выполнять анализы функции печени, изме-
рение содержания белка (в том числе и альбуминов) в плазме, кальция
и фосфатов.
3. Один раз в неделю определяется концентрация магния в крови.
ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ И ВРЕМЯ ДОСТИЖЕНИЯ
УСТОЙЧИВОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ
ЧАСТО УПОТРЕБЛЯЕМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
У ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
Для коррекции доз некоторых лекарственных препаратов измеряются их кон-
центрации в сыворотке. В таблице указаны период полувыведения и время до-
стижения устойчивой концентрации лекарственных средств. Обычно измере-
ние концентраций лекарственных препаратов в сыворотке проводится раньше
времени достижения ими устойчивого состояния и малоинформативно.
Лекарст-
венный
препарат
Амиодарон
Карбамазепин
(Тегретол®)
Циклоспорин
(Сандиммун®)
Дигоксин
(Ланоксин®)
Идеальное
время
забора пробы
Перед приемом
препарата
(сыворотка)
Перед приемом
препарата
(сыворотка)
Непосредственно
перед приемом
утренней дозы
(цельная кровь)
в пробирке
с этилендиамин-
тетраацетатом
Через 6-8 ч
после приема
препарата
(сыворотка)
Средний
период
полураспада
в плазме
(часы)
240-2400
36
8-20
36
Время
достижения
устойчивой
концентрации
(дни)
60-90
7
2-4
7
Терапевти-
ческая
широта
0,5-2,0 мг/л
30-50
микромоль/л
Зависит от
клинических
показаний
и может
меняться
со временем
1,0-2,6
нмоль/л,
> 3,8 нмоль/л
- гарантиро-
ванное
токсическое
действие
83
Лекарст-
венный
препарат
Дигоксин
(Ланоксин®)
Этосуксимид
(Заронтин®)
Фенобарбитон
(Люминал®
и т. д.)
Фенитоин
(Эпанутин®)
Примидон
(Мизолин®)
Теофиллин
|(в т. ч. и вы-
свобожда-
емый амино-
филлином)
Вальпроат
(Эпилим®)
Идеальное
время
забора пробы
Через 6-8 ч
после приема
препарата
(сыворотка)
Перед приемом
препарата
(сыворотка)
Перед приемом
препарата
(сыворотка)
Перед приемом
препарата
(сыворотка)
Перед приемом
препарата
(сыворотка)
Перед введением
препарата
(сыворотка)
Перед введением
препарата
(сыворотка)
Средний
период
полураспада
в плазме
(часы)
36
50
67 (дети)
96 (взрослые)
13-46
8
24 (новорож-
денные)
4 (дети)
9 (некурящие
взрослые)
4 (куриль-
щики)
12
Время
достижения
устойчивой
концентрации
(дни)
7
10
12 (дети)
20 (взрослые)
14
2
5(новорож-
денные)
1-2 (дети)
2 (некурящие
взрослые)
1-2 (куриль-
щики)
3
Терапевти-
ческая
широта
1,0-2,6
нмоль/л,
> 3,8 нмоль/л
-гарантиро-
ванное
токсическое i
действие
280-700
мкмоль/л
50-100
мкмоль/л
(новорож-
денные);
40-170
мкмоль/л
(дети/взро-
слые)
40-80
мкмоль/л
25-70
мкмоль/л
55-110
мкмоль/л
(взрослые),
> 190
мкмоль/л -
высокий
риск аритмий
400-600
мкмоль/л
84
СМЕРТЬ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Диагностика смерти ствола головного мозга
■ Диагноз смерти ствола головного мозга должен быть подтвержден двумя
врачами: консультантом и другим консультантом или старшим ординато-
ром, но ни один из них не должен являться членом бригады по трансплан-
тации органов.
■ Между началом коматозного состояния с апноэ (например, с момента на-
чала ИВЛ) и диагностикой смерти ствола мозга должно пройти время, не-
обходимое для установления критериев 2 и 3 (см. ниже). Диагноз смерти
ствола мозга, как правило, не устанавливают ранее 6 часов с момента
начала комы, а если причиной комы была аноксия или остановка сердца -
не ранее 24 часов после того, как было восстановлено кровообращение,
и если приведенные ниже критерии были удовлетворительными.
■ Интервал между проведением тестов должен быть не менее 2-3 часов.
Необходимо исследовать рефлексы ствола мозга и выполнять тест на
апноэ.
Критерии смерти ствола головного мозга
1. Установлены кома и апноэ (то есть отсутствие реакций на раздражение
и потребность в ИВЛ).
2. Необратимое структурное повреждение головного мозга, обусловленное:
• черепно-мозговой травмой (более 6 часов после начала комы),
• внутричерепным кровоизлиянием (более 6 часов после начала комы),
• продолжительной аноксией или остановкой сердца (более 24 часов
после того, как было восстановлено кровообращение).
3. Следует исключить или корригировать:
• гипотермию (центральная температура ниже 35 °С);
• интоксикацию наркотиками или алкоголем;
• метаболические или эндокринные нарушения (при необходимости
проверьте уровень натрия, глюкозы и кальция в плазме);
85
• нервно-мышечную блокаду (препараты, вызывающие нервно-мышеч-
ную блокаду, не вводили в течение предшествующих 12 часов).
4. Отсутствие стволовых рефлексов.
5. У больного сохраняется апноэ при отключении респиратора.
Тесты на стволовые рефлексы и апноэ
Для подтверждения диагноза смерти ствола мозга должны быть исследованы
следующие рефлексы:
1. Реакция зрачков на свет. Зрачки должны быть фиксированы и не должны
реагировать на яркий свет. Следует проверить как прямой световой ре-
флекс, так и световой рефлекс на противоположной стороне.
• Следует использовать яркий свет.
• Атропин (расширенный зрачок) и нервно-мышечные блокаторы
(срединное положение зрачка) могут способствовать потере реакции.
2. Проверить отсутствие роговичного рефлекса.
• Оказывайте достаточно сильное давление на роговицу с помощью
стерильного тампона.
• Наблюдайте, реагирует ли другой глаз.
3. Проверить отсутствие окулоцефалических рефлексов.
• Для проверки окулоцефалических рефлексов врач занимает положе-
ние у изголовья кровати таким образом, чтобы голова больного удер-
живалась между кистями рук врача, а большие пальцы поднимали ве-
ки. Голова больного поворачивается на 90е в одну сторону и удержи-
вается в этом положении 3-4 секунды, затем в противоположную сто-
рону на то же время. Если при поворотах головы движений глазных
яблок не происходит и они стойко сохраняют срединное положение,
то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов.
• Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или подо-
зрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.
4. Проверить отсутствие окуловестибулярных рефлексов.
• Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусто-
ронняя калорическая проба.
86
• Применяйте отоскоп (ушное зеркало) для проверки отсутствия серы в
наружном слуховом проходе. Если сера блокирует слуховой проход, ее
необходимо удалить. Также необходимо убедиться в отсутствии пер-
форации барабанных перепонок.
• Введите медленно в слуховой проход через катетер малых размеров
50 мл ледяной воды в течение 30 секунд.
• Наблюдайте за движением обоих глаз: любое движение свидетельст-
вует об активности ствола мозга. При сохранной функции ствола голо-
вного мозга через 20-25 секунд появляется нистагм или отклонение
глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма
или отклонение глазных яблок при калорической пробе, выполненной
с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных
рефлексов.
5. Подтвердите отсутствие двигательных реакций на соматическую стиму-
ляцию.
• Производите достаточно сильное давление на супраорбитальный край
глазницы и ногтевое ложе.
• Наблюдайте за реакцией мимической мускулатуры.
6. Подтвердите отсутствие кашлевого и рвотного рефлекса.
• Проведите аспирационный катетер по эндотрахеальной трубке в тра-
хею и бронхи.
• Наблюдайте за кашлевым и рвотным рефлексом.
7. Тест на апноэ.
• Выполните преоксигенацию посредством 10-минутной вентиляции
100% кислородом.
• Проверьте газы крови. РаС02 до отключения респиратора должно быть
более 40 мм рт. ст. Если оно ниже этого уровня, то уменьшите часто-
ту вентиляции или проводите ИВЛ газовой смесью, содержащей 95%
кислорода и 5% углекислого газа, в течение 5 минут и повторите ана-
лиз газов крови.
• Отключите больного от респиратора. Поддерживайте оксигенацию во
время отключения ингаляцией кислорода с потоком 6 л/мин через
катетер, введенный в трахею.
87
• Наблюдайте за дыхательными усилиями.
• Через 10 минут снова проверьте газы крови, затем еще раз через 10 ми-
нут, пока РаС02 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих или более
высоких значениях РаС02 спонтанные дыхательные движения не вос-
станавливаются, тест на апноэ свидетельствует об отсутствии функции
дыхательного центра ствола мозга. При появлении минимального
спонтанного дыхания ИВЛ немедленно возобновляется.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОРУ ОРГАНОВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
Поддержка донора в отделении интенсивной терапии
• Обеспечьте 2 надежных в/в доступа; 1 из них может быть центральным.
• Старайтесь поддерживать систолическое ДД на уровне 90-100 мм рт. ст.
для поддержания адекватного кровотока в почках и сохранения диуреза:
- поддерживайте ЦВД на уровне 8-10 мм рт. ст. При необходимости
проводите струйную инфузию растворов экспандерного действия. Па-
циенты с дегидратацией должны получать 5% раствор глюкозы или
раствор Гартмана под контролем уровней электролитов в плазме;
- если гипотония не купируется, а ЦВД > 10 мм рт. ст., следует начать
введение добутамина в дозе 5-15 мкг/кг/мин. При сохранении систо-
лического ДД на уровне < 80 мм рт. ст. можно подключить дополни-
тельно инфузию норадреналина. Может оказаться полезным примене-
ние катетера Свана - Ганца.
• Произведите катетеризацию мочевого пузыря. Диурез должен составлять
как минимум 1,0 мл/кг/ч:
- при сохраняющейся олигурии следует назначить допамин в дозе
2 мкг/кг/мин и маннитол в дозе 0,2 г/кг/ч;
- если вышеуказанные меры не принесли ожидаемого эффекта, вво-
дите фуросемид (0,2 мг/кг в/в) каждые 30 минут (до 4 раз);
- непосредственно перед забором почки от донора постарайтесь увели-
чить диурез до 2-3 мл/кг/ч при помощи маннитола или фуросе-
мида.
88
• Если развивается несахарное мочеизнурение (диурез > 4 мл/кг/ч), то
назначьте вазопрессин п/к в дозе 2 мкг или в виде в/в инфузии со скоро-
стью 1 мкг/ч (0,02 мкг/кг/ч у детей). Заместительная инфузионная терапия
при полиурии и нормальной концентрации натрия в сыворотке должна
производиться 4% раствором глюкозы / 0,18% солевым раствором, а если
уровень натрия в сыворотке повышен, то 5% раствором глюкозы. Может
возникнуть необходимость в добавлении 10-15 ммоль/л хлорида калия.
• Контролируйте содержание газов в артериальной крови:
- скорректируйте П02 во вдыхаемом газе таким образом, чтобы поддер-
живать Ра02 на уровне > 75 мм рт. ст.;
- скорректируйте ИВЛ для поддержания РаС02 на уровне 38 мм рт. ст.
• Ежечасно контролируйте концентрацию глюкозы в крови. Если она превы-
шает 6 ммоль/л, начинайте инфузию инсулина.
• Старайтесь поддерживать температуру тела на уровне 34-36 °С, а гемо-
глобин > 10 г/дл.
Абсолютные противопоказания
к забору внутренних органов
Единственным противопоказанием является наличие некурабельной инфек-
ции, передающейся от одного человека к другому (например, болезнь
Крейтцфельдта - Якоба, СПИД). Всех других пациентов следует передать ко-
ординатору по трансплантации.
Некоторые органы могуг быть пересажены от доноров с остановкой сердца.
К показаниям для этой процедуры относят:
• возраст < 65 лет,
• отсутствие повреждений других органов.
Случаи, обычно относящиеся
к компетенции следователя, ведущего дела
о насильственной или скоропостижной смерти
К таким случаям относятся все летальные исходы:
• вследствие аварий или несчастных случаев;
• абортов;
89
• алкоголизма;
• применения анестетиков (смерть, наступившая в любое время после вве-
дения анестетика и до окончания его действия);
• применения лекарственных препаратов, лечебных процедур или наркома-
нии;
• производственных заболеваний;
• медицинских ошибок;
• у пенсионеров (нетрудоспособных);
• вследствие отравлений;
• у заключенных, включая любого человека, находящегося под охраной
полиции;
• любая смерть, причина которой неизвестна или вызывает сомнение;
• любая смерть, которая не может быть определена как естественная леча-
щим врачом, курировавшего больного, когда тот был еще в здравом уме,
в предшествующий наступлению смерти период.
■ Смерть, наступившая в ходе хирургической операции, всегда должна рас-
сматриваться следователем. Когда операция выполняется по поводу есте-
ственного заболевания, то обычно производится расследование на пред-
мет доказательства того, что причиной смертельного исхода явилась
болезнь, а не операция.
НЕКОТОРЫЕ ШКАЛЫ И СИСТЕМЫ
КЛАССИФИКАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
ПО ШКАЛЕ КОМЫ ГЛАЗГО
Шкала комы Глазго состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания
глаз, а также речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется
определенное количество баллов. В тесте открывания глаз количество баллов
составляет от 1 до 4, в тесте речевых реакций - от 1 до 5, а в тесте на двига-
тельные реакции - от 1 до 6 баллов.
90
Тест
Открывание глаз
Словесный контакт
Двигательная
активность
Функциональные исследования
Самостоятельное
По команде врача
В ответ на болевое раздражение
Отсутствует
Правильные ответы
Спутанность речи
Отдельные непонятные слова
Нечленораздельные звуки
Отсутствие речи
Выполнение команды врача
Целенаправленная реакция (локализует боль)
Целенаправленная реакция
на боль (отдергивает руку)
Декортикационная ригидность
в ответ на болевое раздражение
Децеребрационная ригидность
в ответ на болевое раздражение
Отсутствие двигательной активности
Баллы
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Оценка по шкале комы Глазго: 15 баллов - сознание ясное; 13-14 - оглу-
шение; 9-12 - сопор; 4-8 - кома; 3 балла - смерть мозга.
Рекомендации по применению шкалы комы Глазго:
1. Шкалу нельзя применять для оценки сознания у пациентов, находящихся в
состоянии медикаментозной седации, а также у пациентов, которым были
введены до этого миорелаксанты.
2. Стандартным методом болевой стимуляции является надавливание тупым
концом ручки или неврологического молоточка в супраорбитальной обла-
сти или на основание ногтевого ложа.
3. Открывание глаз на звук означает открывание глаз на любой звук, а не на
конкретную команду.
4. При исследовании открывания глаз на боль стандартным стимулом явля-
ется надавливание на ногтевое ложе.
91
<§ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ПО ШКАЛЕ APACHE II
Показатели
Баллы
+4
+3
+2
+1
0
+1
+2
+3
+4
Физиологические переменные величины
Ректальная
температура (°С)
АДср (мм. рт. ст)
ЧСС в мин
Частота дыхания
(при спонтанном
дыхании или
на искусственной
вентиляции)
Оксигенация:
если Fi02 > 0,5,
регистрируйте
A-aD02
если Fi02 < 0,5,
регистрируйте только
Ра02(ммрт ст)
рН артериальной крови
Концентрация натрия
в сыворотке (ммоль/л)
Концентрация калия
в сыворотке (ммоль/л)
>41
> 160
> 180
>50
>500
>7,7
> 180
>7
39-40,9
130-159
140-179
35-49
350-499
7,6-7,69
160-179
6-6,9
110-129
110-139
200-349
155-159
38,5-38,9
25-34
<200
7,5-7,59
150-154
5,5-5,9
36-38,4
70-109
70-109
12-24
>70
7,33-7,49
130-149
3,5-5,4
34-35,9
10-11
61-70
3,0-3,4
32-33,9
50-69
55-69
6-9
7,25-7,32
120-129
2,5-2,9
30-31,9
40-54
55-60
7,15-7,24
111-119
<29,9
<49
<39
<5
<55
<7,15
< 110
<2,5
концентрация
креатинина
в сыворотке (мкмоль/л)
Гематокрит (%)
Количество лейкоцитов
(х 1000/мм3)
Количество баллов
по шкале комы Глазго
(15-реальное
количество баллов)
>300
>60
>40
171-299
121-170
50-59,9
20-39,9
46-49,9
15-19,9
50-120
30-45,9
3-14,9
<50
20-29,9
1-2,9
<20
<1
Возрастные точки
Возраст (годы)
Точки
<44
0
45-54
2
55-64
3
65-74
5
>75
6
Точки хронической патологии
2 точки для избирательной госпитализации после операции или 5 точек при экстренной операции или
госпитализации не по поводу операции, если у пациента имеется выраженное хроническое заболевание печени,
почек, сердечно-сосудистой, дыхательной систем или иммуносупрессия
ШКАЛА ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ СЕДАЦИИ
Степень седации
I
II
III
IV
V
VI
Клинические проявления
Пациент бодрствует, взволнован, беспокоен,
нетерпелив
Пациент бодрствует, спокоен, ориентирован,
сотрудничает с врачом
Пациент в сознании, но реагирует
только на команды
Больной дремлет, но реагирует на прикосновение
или громкий звук
Больной спит, медленно и вяло реагирует
на тактильные стимулы или громкий звук
Больной спит и не реагирует на раздражители
МОДИФИЦИРОВАННАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
НЬЮ-ЙОРКСКОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ
Функциональный
класс
I
II
III
i iv
Клиническая картина
Симптомы возникают только при значительной
физической нагрузке
Симптомы возникают при умеренной
физической нагрузке
Симптомы возникают при незначительной
физической нагрузке
Симптомы возникают в состоянии покоя
94
КЛАССИФИКАЦИЯ
ОБЪЕКТИВНОГО СТАТУСА БОЛЬНОГО
АМЕРИКАНСКОГО ОБЩЕСТВА
АНЕСТЕЗИОЛОГОВ (ASA)
Класс
I
II
III
IV
V
VI
Е
Определение
Системные расстройства отсутствуют |
Легкие системные расстройства без нарушения функций |
Среднетяжелые и тяжелые системные заболевания
с нарушением функций
Тяжелое системное заболевание, которое постоянно представляет
угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций
Терминальное состояние с высоким риском летального исхода
в течение суток вне зависимости от операции
Смерть головного мозга.
Возможно донорство органов для трансплантации
Если вмешательство проводится в экстренном порядке,
оценка состояния дополняется буквой «Е»
95
Справочное издание
Серрано Гомес Алсира
Парк Гилберт Р.
КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Редактор И. И. Куроптева
Компьютерная верстка,
оригинал-макет Т. П. Степановой
Художник-оформитель И. В. Казакова
Подписано в печать 19.08.04.
Формат 70 х 100732- Бумага офсетная. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 7,74. Уч.-изд. л. 5,2. Тираж 5 000 экз. Заказ 2076
Издательство «МедЭкспертПресс»
117279, г. Москва, ул. Профсоюзная,
д. 83/1, офис 1115
Отпечатано в полном соответствии
с качеством предоставленных диапозитивов
в ГУЛ РК «Республиканская типография им. П. Ф. Анохина»
185005, г. Петрозаводск, ул. «Правды», 4