Л. М. ЛУКИНЫХ
Л. В. ШЕСТОПАЛОВА
КЛИНИКА,
ЛЕЧЕНИЕ
Издательство Н1Дй
НИЖНИЙ НОВГОРОД
УЛЬПИТ
ДИАГНОСТИКА,

Л. М. Лукиных,
Л. В. Шестопалова
ПУЛЬПИТ
(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,
ЛЕЧЕНИЕ)
3-е издание
Рекомендуется Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
России в качестве учебного пособия для системы
послевузовского образования врачей
Издательство ИДО
НИЖНИЙ НОВГОРОД *2004
УДК 616.314.18—002—07—08
Лукиных Л. М., Шестопалова Л. В. Пульпит (клиника,
диагностика, лечение). 3-е издание. — Нижний Новгород: Изд-
во Нижегородской государственной медицинской академии,
2004. —88 с.
В книге систематизированы, обобщены и подробно изложены эти-
ология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диа1но-
стика и лечение острых и хронических форм пульни ia.
Даются конкретные рекомендации по лечению пульпита, внедре-
ние которых в широкую стоматологическую практику позволит сде-
лать эндодонтические манипуляции успешными.
Книга рассчитана на врач ей-стоматологов, студентов стоматологи-
ческих факультетов вузов и учащихся профильных училищ.
По вопросам приобретения книги
обращайтесь в издательство НГМА по адресу:
603005, Нижиий Новгород, а/я 149.
Тел.: (831-2) 37-24-32, факс: (831-2) 39-11-33
E-mail: KNIGA@ngma.sci-nnov.ru
ISBN 5—7032—0547—6
©Л. М. Лукиных, Л. В. Шестопалова,
1999 г., 2002 г., 2004 г.
© Издательство Нижегородской
государственной медицинской
академии, 1999 г., 2002 г., 2004 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Данное издание посвящено одному из самьЪс распространенных в стома-
тологии заболеваний — воспалению пульпы, т.е. пульпиту, который в сочета-
нии с кариесом (поражением твердых тканей зубов) является причиной жес-
токих болей, источником заболевания периодонта и нередко приводит к поте-
ре зуба.
Качественное лечение пульпита является главной задачей терапевтичес-
кой стоматологии, только современная эндодонтия позволит разрешить про-
блему, связанную с эндодонтическими манипуляциями. Чтобы эффективно
провести инструментальную обработку корневого канала зуба, врач-стомато-
лог должен не только хорошо знать анатомию каждого зуба, ио и быть готовым
к любым индивидуальным отклонениям от его нормального строения
Совершенствование мануального мастерства врача-стоматолога, внедре-
ние современных методов эндоканального лечения позволят преодолеть по-
грешности при лечении пульпита, что несомненно явится профилактикой вер-
хушечного периодонтита.
Современная терапевтическая стоматология сегодня располагает уникаль-
ным эндодонтическим инструментарием и лекарственными средствами для
прохождения и расширения корневых каналов зуба при их частичной или пол-
ной облитерации, а также пломбировочными материалами для корневых пломб,
позволяющими выполнить работу быстро и успешно. Идеальная обтурация
корневого канала дает возможность сохранить зуб как полноценно функцио-
нирующий орган на многие годы.
В книге кроме этиологии, клиники н диагностики пульпита, подробно рас-
сматриваются ошибки и осложнения в процессе и после его лечения, меч оды
их предупреждения и устранения.
Залогом успешного лечения пульпита являются знание, умение и жела
ние сделать работу качественно, а значит сохранить зуб как орган.
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ ЗУБА
ПУЛЬПА ЗУБА — это рыхлая волокнистая соединительная
ткань, содержащая в значительном количестве сосуды и нервы, бо-
гатая клеточными элементами, волокнистыми структурами и меж-
клеточным веществом, заполняющая пульповую камеру коронки и
канала корня зуба [Фалин Л.И., 1963; Быков ВЛ., 1996].
Пульпа зуба развивается из зубного сосочка, образованного эк-
томезенхимой. Расположена пульпа в полости зуба, повторяет его
внешние анатомические контуры и делится на коронковую и кор-
невую. В направлении бугров коронки зуба располагаются так на-
зываемые "рога" пульпы. Свод коронковой полости в зависимости
от возраста пациента может быть расположен на различных уров-
нях по отношению шейки эуба. В однокорневых зубах короиковая
пульпа плавно переходит в корневую, а в многокорневых зубах меж-
ду коронковой и корневой пульпой имеется выраженная граница.
Объем пульпы зависит от возраста: у детей пульпа более мас-
сивная, с возрастом ее объем становится меньше в результате отло-
жения вторичного дентина и уменьшения размеров полости зуба.
Именно возраст определяет гистологическое строение пульпы. По
мере старения организма количество клеточных элементов умень-
шается, а количество волокнистых структур увеличивается. Корне-
вая часть пульпы отличается от коронковой тем, что она более плот-
ная, с преобладанием волокон, что делает ее похожей на перицемент,
с которым оиа и сливается в области верхушки корня зуба. Пульпа
зуба находится в непосредственном контакте с периодонтом.
По структуре пульпа зуба является рыхлой соединительной тка-
нью, которая представлена:
клеточным составом,
4
волокнистыми структурами,
основным веществом,
кровеносными сосудами,
нервами.
Клеточный состав пульпы зуба разнообразен. В зависимости
от расположения групп клеток пульпу принято подразделять на три
слоя: периферический, промежуточный и центральный.
Периферический слой образован специфическими клетками —
одонтобластами. Одонтобласты — это высокодифференцированные
и специализированные клетки пульпы, располагающиеся в 2—4 ряда;
количество рядов уменьшается по мере приближения к верхушеч-
ному отверстию корня. Клетка имеет продолговатую, овальную или
грушевидную форму, которая с возрастом изменяется на цилинд-
рическую или колбообразную. По периферии одонтобласт ограни-
чен плазматической мембраной, имеющей двухконтурное строение.
В цитоплазме содержится ядро вытянутой формы, хорошо разви-
тая эндоплазматическая сеть с большим количеством рибосом и
митохондрий, что свидетельствует об активных энергетических про-
цессах, происходящих в одонтобластах и участии их в синтезе про-
теинов. В цитоплазме также имеются свободные рибосомы, липид-
ные гранулы, пиницитозные пузырьки, которые свидетельствуют
об активном участии клетки в обменных процессах с межканальце-
вой средой. Одонтобласт имеет два отростка — центральный и пе-
риферический. Центральный отросток не выходит за пределы пуль-
пы зуба, а периферический проникает в дентин, располагаясь в ден-
тинных канальцах, полностью заполняя его просвет. Большая часть
отростков достигает эмалево-дентинного соединения, где делятся
на две веточки, что, вероятно, и объясняет его высокую чувстви-
тельность. Одонтобласты плотно прилежат и контактируют друг с
другом, образуя своеобразный клеточный монослой. Основная фун-
кция клетки — образование дентина.
В коронковой части эуба под слоем одонтобластов находится
зона Вейля, свободная от клеточных элементов и богатая нервны-
ми волокнами.
Промежуточный нли субодонтпобластический слой представ-
лен большим количеством звездчатых клеток. Эти клетки могут
быть различной величины, иметь двухконтурную мембрану, вытя-
5
нутой формы ядро, которое занимает значительную часть клетки,
1—2 ядрышка. В цитоплазме звездчатой клетки содержатся мито-
хондрии, большое количество свободных рибосом, липидные гра-
нулы, крупные вакуоли, аппарат Гольджи. Клетка имеет несколько
отростков, длина которых превышает размеры самой клетки. Со-
единяясь друг с другом, отростки образуют клеточный синцитий.
По мнению Г.В.Ясвоина [1945], звездчатые клетки являются пре-
додонтобластами, через стадию фибробласта она дифференциру-
ется в одонтобласт. В промежуточном слое, помимо звездчатых
клеток, находятся зрелые фибробласты, гистиоциты (фиксирован-
ные макрофаги), а также сеть мелких капилляров и безмякотных
нервных волокон.
Центральный слой богат фибробластами, т.е. клетками верете-
нообразной или звездчатой формы, имеющими отростки, по длине
превышающими размеры самой клетки. Клетки этого слоя лежат
рыхло, вокруг расположены пучки коллагеновых и ретикулиновых
волокон, что, вероятно, связано с функцией фибробластов образо-
вывать коллагеновые волокна и межуточное вещество соединитель-
ной ткани пульпы зуба. Данный слой богат гистиоцитами (блужда-
ющие клетки), наличие которых связано с дентинообразующей, тро-
фической и защитной функциями клеток. Гистиоцит имеет длин-
ные отростки, которые он легко утрачивает, превращаясь в макро-
фаг. При внедрении в пульпу бактерий или при нарушении обмен-
ных процессов в ней гистиоциты активизируются и приобретают
черты подвижных макрофагов, активно фагоцитирующих и перева-
ривающих поглощенные частицы. Макрофаги в пульпе бывают
овальной или веретенообразной формы с компактным ядром и плот-
ной цитоплазмой, образующей выросты. Макрофаги обеспечивают
обновление пульпы, захват и переваривание погибших клеток, мик-
роорганизмов и компонентов межклеточного вещества. Лимфоци-
ты присутствуют в небольшом количестве в здоровой пульпе зуба,
преимущественно в периферической ее части, их содержание возра-
стает при воспалении. Большую часть лимфоцитов составляют ма-
лые лимфоциты и меньшую долю - большие. Плазматические клет-
ки являются конечной стадией дифференцировки В-клеток, в нор-
ме ~ единичные, но при воспалении становятся многочисленными,
деятельность их связывают с синтезом антител и иммуноглобули-
нов, отвечающих за гуморальный иммунитет. Тучные клетки при-
6
сутствуют преимущественно в воспаленной пульпе зуба, распола-
гаются периваскулярно и являются носителями биологически ак-
тивных веществ — гепарина, гистамина, эозинофильного хемотак-
сического фактора и лейкотриена С. Дегрануляцня тучных клеток
сопровождается увеличением проницаемости сосудов и сокращени-
ем гладких миоцитов.
Волокнистые структуры пульпы эуба подобны соедииитель-
ио-ткаиным волокнам других органов, представлены в основном
коллагеновыми волокнами, располагаются без особой ориентации,
формируя достаточно рыхлую сеть в центральной части пульпы
(диффузные коллагеновые волокна) и плотный каркас по перифе-
рии (пучковые коллагеновые волокна). В молодой пульпе очень
мало коллагеновых волокон, однако по мере старения, коллаген вы-
рабатывается все больше н больше, что придает пульпе беловатый
оттенок. Независимо от возраста верхушечная часть пульпы плот-
нее коронковой благодаря большому содержанию коллагеновых во-
локон. В пульпе также присутствуют ретикулярные волокна Кор-
фа, берущие свое начало от пульпы зуба, проходящие между одонто-
бластами в дентин спиралевидными переплетениями в виде тон-
кой сети, образуя фибриллярную основу последнего. В коронко-
вой и корневой части пульпы присутствуют окситалановые волок-
на, на периферии их значительно больше, они располагаются хао-
тично без строгой ориентации. Эластических волокон в пульпе зуба
Нф
Основное вещество пульпы ауба содержит высокие концент-
рации мукополисахаридов, мукопротеинов, гликопротеинов, гексо-
заминов и др. Из мукополисахаридов наиболее важную роль игра-
ют кислые мукополисахариды — гиалуроновая кислота и производ-
ные хондроитинсерной кислоты, от степени полимеризации кото-
рых зависят вязкость и тургор пульпы, а следовательно и степень
проникновения в нее питательных веществ. Важное значение име-
ет субстрат — ферментная система гиалуроновая кислота—гиалу-
ронидаза. При увеличении количества гиалуронидазы происходит
деполимеризация основного вещества, что обусловливает большую
проницаемость соединительной ткани для микроорганизмов и их
токсинов. Основное вещество объединяет клеточные и волокнис-
тые структуры, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, тем
самым обеспечивая жизнеспособность пульпы зуба, выполняя тро-
фическую и защитную функции, то есть отвечает за обменные про-
цессы в клетках и волокнах; влияет на функцию гормонов, витами-
нов и биологически активных веществ; предотвращает и тормозит
распространение инфекционного процесса в ткани; обеспечивает
передачу питательных веществ и кислорода из кровеносного сосуда
в клетку и обратно.
Кровоснабжение пульпы зуба очень обильное. На верхней че-
люсти оно осуществляется из a.maxillaris interna, а также отходя-
щими от a.infraorbitalis веточками аа. alveolaris superior et posterior.
Пульпа жевательной группы зубов верхней челюсти получает пи-
тание через rami dentalis аа. alveolaris superior et posterior, нижней —
через rami dentalis a. alveolaris inferior, проходящей в нижнечелюст-
ном канале. Сосуды проникают в пульпу через апикальное и допол-
нительные естественные перфорационные отверстия корня, входят
2—3 крупными и 1—3 мелкими артериолами в сопровождении 1—2
венул, образуя обильную сосудистую сеть. Под слоем одонтоблас-
тов и в самом одонтобластическом слое образуется своеобразное со-
судистое сплетение из мелких сосудов и капилляров, анастомози-
рующих между собой. В коронковой пульпе моляров анастомози-
руют и сосуды, проникающие из корневой пульпы различных кана-
лов. В пульпе также имеются артериоловенулярные анастомозы, осу-
ществляющие прямое шунтирование кровотока. В состоянии покоя
большая часть анастомозов не функционирует. Их активность рез-
ко возрастает при воспалении, когда наблюдаются большие перепа-
ды давления в пульповой камере и кровь сбрасывается из артери-
ального русла в венозное. Капилляры переходят в венулы, которые
выходят из апекса. Как правило, венулы располагаются в пульпе
центрально, а артериолы занимают периферическое положение.
Количество капилляров зависит от количества клеток в данном уча-
стке, нуждающихся в питании. Капилляры обеспечивают питание
клеток в соответствии с законом гидростатического и осмотическо-
го давления. Питательный продукт движется из кровеносного сосу-
да в клетку. Продукты распада, скапливающиеся внутри клетки,
увеличивают и стимулируют обмен жидкости между клеткой и ка-
пилляром за счет увеличения ее проницаемости, что позволяет клет-
ке освободиться от шлаков.
Иннервация пульпы зуба. Через апикальное отверстие и доба-
вочные каналы в корневую пульпу проникают пучки миелиновых и
8
безмиел иновых нервных волокон. Множественное их разветвление
осуществляется в коронковой пульпе, где можно обнаружить как
миелиновые, так и безмиелиновые нервные волокна. Расходящие-
ся пучкн имеют сравнительно прямой ход и постепенно истончают-
ся в направлении дентина. В периферических участках большин-
ство волокон утрачивают миелиновую оболочку, ветвятся и сплета-
ются друг с другом. Особенно обширная сеть нервных волокон рас-
полагается под слоем одонтобластов, где образуется субодонтобла-
стическое нервное сплетение (сплетение Рашкова) и присутствуют
как толстые миелиновые, так н тонкие безмиелиновые волокна.
Безмиелиновые волокна проходят через слой одонтобластов и в виде
кустиков проникают в дентин, достигая эмалево-дентинного соеди-
нения, в результате чего данная зона является наиболее чувстви-
тельной. Пульпа зуба обладает высокой болевой и температурной
чувствительностью. Она имеет собственные рецепторы, часть из них
связана с иннервацией слоя одонтобластов и дентина, а часть осу-
ществляет иннервацию соединительной ткани и кровеносных сосу-
дов самой пульпы. Иннервация пульпы в области корня зуба скуд-
ная, это связано с отсутствием сплетения Рашкова [Фалин Л.И.,
1963}.
Пульпа зуба несет на себе несколько функций: трофическую,
защитную и пластическую.
Трофическая функция пульпы определяется хорошо развитой
кровеносной и лимфатической системами, основным веществом,
которые обеспечивают клеточные элементы пульпы питательными
веществами, а также освобождают клетку от продуктов метаболиз-
ма. Твердые ткани зуба (дентин, цемент) не имеют кровеносных
сосудов, их питание осуществляется отростками одонтобластов.
Частично дентин и цемент снабжаются кровью через сосудистую
систему периодонта. Трофика эмали, хотя и в меньшей степени, так-
же осуществляется через отростки одонтобластов и в большей сте-
пени через эмаль из ротовой жидкости.
Защитная функция (барьерная) пульпы зуба осуществляется
клетками ретикулоэндотелиальной системы, в частности гистиоци-
тами, которые при патологических процессах в пульпе превраща-
ются в подвижные макрофаги и играют роль фагоцитов. Защитную
роль выполняют плазматические клетки пульпы зуба, вырабатывая
антитела. Фибробласты принимают участие в образовании фиброз-
9
ной капсулы вокруг патологического очага, возникшего в пульпе.
Защитная функция проявляется также образованием вторичного и
третичного дентина пульпой зуба.
Пластическая функция пульпы заключается в образовании
дентина, благодаря активной деятельности расположенных в ней
одонтобластов. Первичный дентин образуется в процессе развития
тканей зуба, вторичный или заместительный — в процессе жизне-
деятельности зуба как органа, третичный дентин образуется в ответ
на какое-либо раздражение.
ЭТИОЛОГИЯ
Пульпит (pulpitis) — воспалительный процесс в пульпе зуба в
результате воздействия на нее различных раздражителей.
Наиболее частой причиной пульпита являются микроорганиз-
мы и продукты их жизнедеятельности, попадающие в пульповую
камеру из кариозной полости через дентинные канальцы. Большин-
ство авторов считают основными возбудителями воспаления пуль-
пы кокковые формы бактерий, в частности гемолитические и неге-
молитические стрептококки, диплококки, стафилококки, грамполо-
жительные палочки, стрептобациллы, лактобациллы и дрожжевые
грибы.
Инфицирование пульпы возможно при случайном вскрытии
полости зуба во время лечения кариеса, а также ретроградным путем
из глубокого пародонтального кармана, гайморовой пазухи при ее
воспалении, остеомиелите, либо периодонтите в рядом стоящем зубе.
Возможно проникновение инфекции в пульпу по кровеносным и
лимфатическим путям при острых инфекционных заболеваниях.
Вторым по частоте этиологическим фактором развития пуль-
пита может явиться острая или хроническая травма: механическая,
физическая и химическая.
Острая механическая травма возникает при отломе части ко-
ронки зуба с обнажением рога пульпы, при переломе корня, при трав-
мировании сосудисто-нервного пучка в области верхушки корня (на-
пример, при ударе), вскрытии рога пульпы при лечении кариеса или
препарировании зуба под коронку.
10
К механической хронической травме пульпы относятся пато-
логическая стираемость зубов, которая может привести к обнаже-
нию рога пульпы, завышение пломбы при лечении глубокого кари-
еса, давление дентикля.
Физическая травма может привести к перегреву пульпы во вре-
мя препарирования кариозной полости или зуба под коронку. Это
может произойти при использовании тупых боров или при работе
на турбинной машине в течение длительного времени без водяного
охлаждения [Иванов В.С., 1968]. Наложение амальгамовой пломбы
без надежной изолирующей прокладки также приводит к хроничес-
кому физическому раздражению пульпы, так как металл является
хорошим проводником термических раздражителей.
Химическая травма пульпы может произойти в результате дей-
ствия следующих факторов:
•	использование сильнодействующих антисептиков в высокой
концентрации при обработке глубокой кариозной полости (3%-го
раствора хлорамина, 96%-го раствора спирта, 3%-го раствора пере-
киси водорода, эфира);
•	постановка постоянной пломбы без лечебной прокладки при
лечении глубокого кариеса, применение пломбировочных матери-
алов, обладающих токсичным действием, без изолирующих прокла-
док (акрилоксид, карбодент, эвикрол и др.);
•	применение лечебных прокладок с выраженной щелочной сре-
дой pH-12—14 (кальмецин, кальцин-паста), которые могут приве-
сти к иекрозу пульпы;
•	добавление кристаллов тимола, йодоформа, нитрата калия в
прокладку;
•	применение аллергенных пломбировочных материалов и ле-
карственных препаратов без учета неблагоприятного аллергологи-
ческого статуса пациента (пластмасса, цинк-эвгеноловая паста, суль-
фаниламиды. антибиотики и др.), лечение глубокого кариеса у лю-
дей немолодого возраста с низкой реактивностью организма с де-
компенсированной формой кариеса.
К числу этиологических факторов пульпита можно отнести ден-
тикли и петрификаты в полости зуба.
Петрификаты пульпы зуба могут быть единичными или мно-
жественными, то есть наблюдается очаговое или диффузное отло-
жение минеральных солей, которые могут раздражать нервные окон-
11
чания пульпы и сдавливать сосудистые образования, нарушая мик-
роциркуляцию. Отложение солей кальция прослеживается главным
образом вдоль крупных сосудов и нервов, что, несомненно, может
привести к возникновению самопроизвольных болей в зубе, особен-
но при смене положения головы.
Дентикли — это дентиноподобные образования различной ве-
личины и формы, которые образуются как в коронковой, так и в
корневой пульпе в результате хронической механической травмы
зуба либо при общесоматических хронических заболеваниях. Раз-
личают свободнолежащие, пристеночные и интерстициальные ("за-
мурованные”) деитикли.
КЛАССИФИКАЦИИ
Назначение любой классификации состоит в облегчении диф-
ференциальной диагностики заболевания, составлении плана и вы-
бора адекватного метода лечения. Каждая форма пульпита должна
четко соответствовать жалобам, объективным данным и патомор-
фологическому состоянию.
Классификация Б.М.Могнлышцкого( А.И.Евдокимова (1925 г.)
1.	Сосудистые расстройства:
1)	кровоизлияния;
2)	гиперемия.
2.	Воспаления:
1)	экссудативное:
—	поверхностный пульпит;
—	частичный пульпит простой (серозный):
—	общий пульпит гнойный (абсцесс, флегмона пульпы);
2)	пролиферативное:
—	фиброзный пульпит;
—	гранулематозный пульпит.
3.	Регрессивные пропессы:
1)	атрофия пульпы;
2)	некроз пульпы;
3)	гангрена пульпы (частичная, общая): сухая и влажная.
4.	Прогрессивные процессы: дентикли.
В связи с громоздкостью и затруднениями в диагностике вы-
шеуказанная классификация не получила распространения.
Для практического врача наиболее удобна классификация
Е.М.Гофунга (1927), в которую автор внес основные формы воспа-
ления пульпы, диагностируемые клиническими методами. В осно-
ве классификации лежит динамика воспаления пульпы: переход при
остром течении от серозной стадии к гнойной, при хроническом те-
чении — к пролиферации или некрозу. Недостатком классифика-
ции является то, что в ней не выделены обострившиеся формы пуль-
пита.
Классификация Е.М.Гофунга (1927 г.)
1.	Острый пульпит:
1)	частичный;
2)	общий;
3)	общий гнойный.
2.	Хронический пульпит:
1)	простой;
2)	гипертрофический;
3)	гангренозный.
Всемирная организация здравоохранения для практических
врачей предлагает свою универсальную классификацию пульпита.
Международная классификация пульпита ВОЗ на основе
МКБ-10 (1997 г.)
Пульпит:
начальный (гиперемия) К04.00;
острый К04.01;
гнойный К04.02;
хронический К04.03;
хронический язвенный К04.04;
хронический гиперпластический К04.05.
В настоящее время стоматологи России пользуются классифи-
12
13
нацией, предложенной Московским медицинским стоматологичес-
ким институтом (ММСИ).
Классификация ММСИ (1989 г.)
1.	Острый пульпит:
1)	очаговый;
2)	диффузный.
2.	Хронический пульпит:
1)	фиброзный;
2)	гангренозный;
3)	гипертрофический.
3.	Хронический пульпит в стадии обострения:
1)	обострение хронического фиброзного пульпита;
2)	обострение хронического гангренозного пульпита.
4.	Состояние после частичного или полного удаления пульпы.
ПАТОГЕНЕЗ
Пульпа представляет собой мощный противоинфекционный ба-
рьер. При истощении защитных сил пульпы и воздействии вирулен-
тных микроорганизмов и их токсинов развивается воспалительная
реакция, которая может быть обратима на определенных этапах. Не-
специфические и специфические факторы резистентности организ-
ма участвуют в регуляции течения и ликвидации воспаления пуль-
пы зуба. Исход этого воспаления зависит от следующих факторов:
1)	вирулентности микроорганизмов и их токсинов;
2)	длительности воздействия раздражителей;
3)	сопротивляемости пульпы;
4)	общего состояния организма человека;
5)	возраста пациента;
6)	интенсивности кариеса;
7)	состояния пародонта.
Необходимо учитывать сенсибилизацию пульпы, которая раз-
вивается задолго до клинических признаков воспаления в результа-
те существующего кариозного процесса.
В начале воспаления в пульпе развиваются изменения функ-
ционального характера, которые в дальнейшем переходят в струк-
турные. В ответ на длительное воздействие микроорганизмов и их
токсинов происходит гибель клеток и выброс большого количества
лизосомальных ферментов (протеолитических, гликолитических,
липолитических), которые инициируют каскад реакции. Время раз-
вития острого пульпита не превышает 14 суток.
Любая воспалительная реакция состоит из трех компонентов:
альтерации, экссудации и пролиферации.
В процессе альтерации повреждаются субклеточные структу-
ры, в частности, повреждение митохондрий вызывает снижение
окислительно-восстановительных процессов [Григорян А.С., 1965].
В результате повреждения и распада лизосом высаобождается боль-
шое количество гидролитических ферментов, ферментов гликоли-
за, липолиза, активируются процессы гидролиза, высвобождаются
органические кислоты цикла Кребса, жирные кислоты, молочная
кислота, аминокислоты. Это приводит к насыщению пульпы водо-
родными ионами и увеличению осмотического давления.
После кратковременного сужения артериол происходит их рас-
ширение, одновременно расширяются венулы и капилляры. Наблю-
дается усиление кровотока, сгущение крови, набухание стенок со-
судов в кислой среде, пристеночное стояние лейкоцитов, повыше-
ние свертываемости крови, тромбообразование [ПаникаровскийВ.В.,
1989].
В результате этих процессов затрудняется удаление продуктов
метаболизма, нарастает кислородное голодание. Основное вещество
деполимеризуется, происходит его защелачивание, нарастает гипок-
сия тканей. Защитная функция межуточного вещества резко сни-
жается из-за изменения его структуры (пустоты чередуются с плот-
ными участками). Появляются тяжелые нарушения в системе мик-
роциркуляции, мелкие кровоизлияния. Происходит дезорганизация
одонтобластов, их вакуолизация, кариопикноз, кариорексис и ка-
риолиз.
Одновременно со стадией альтерации развивается и усугубля-
ется стадия экссудации. В тканях пульпы нарастает отек, появляет-
ся серозный экссудат, который в редких случаях может рассосать-
ся, то есть воспаление приобретает обратное развитие, но чаще че-
рез 6—8 часов от начала воспаления трансформируется в гнойный.
I4
15
Образуется абсцесс пульпы, вокруг которого наблюдается серозное
воспаление, стихающее к периферии. По дентинным трубочкам в
кариозную полость частично выходит воспалительный транссудат,
чем достигается снижение давления в полости зуба и стихание боли
на какое-то время. Если абсцесс вскрывается в кариозную полость,
то острое воспаление переходит в хроническое.
Другим исходом острого диффузного пульпита может быть ги-
бель пульпы в результате выраженной гипертензии с последующи-
ми необратимыми изменениями.
При переходе острого пульпита в хронический фиброзный по
периферии абсцесса вначале образуется грануляционная ткань. В
дальнейшем участок воспаленной пульпы подвергается фиброзно-
му перерождению, что соответствует стадии пролиферации.
Острый пульпит может перейти в хронический гангренозный в
случае попадания гнилостных микроорганизмов в полость зуба че-
рез дренажное отверстие в дентине. Морфологически наблюдаются
некроз поверхностного участка, прилежащего к кариозной полости,
и разрастание грануляционной ткани в подлежащем слое. Участок
некроза со временем распространяется на всю коронковую часть, а
затем и корневую пульпу, что в конечном итоге приводит к разви-
тию периодонтита.
В некоторых случаях острый пульпит может перейти в хрони-
ческий гипертрофический, что чаще встречается в молодом возрас-
те. В этом случае стадия пролиферации значительно преобладает
над стадиями альтерации н экссудации. Участок абсцесса пульпы
после вскрытия его в кариозную полость замещается грануляцион-
ной тканью, которая в результате хронической травмы (температур-
ной, механической, химической) разрастается в сторону кариозной
полости. При попадании многослойного плоского эпителия со сли-
зистой оболочки полости рта на эту ткань образуется полип пуль-
пы.
Хронический гипертрофический пульпит может перейти в хро-
нический гангренозный пульпит и в периодонтит.
Хронические формы пульпитов могут периодически давать обо-
стрения, что наблюдается при механическом закрытии дренажного
отверстия из полости зуба, снижении реактивности организма в ре-
зультате острых и хронических общих заболеваний, стрессе. В пульпе
наряду с изменениями, характерными для хронического воспале-
ния (появление очагов склероза, фиброзных изменений, участков
отложения солей), наблюдаются очаги острого воспаления: микро-
абсцессы, явления отека и экссудации.
Таким образом, при различных формах пульпита явления аль-
терации, экссудации и пролиферации присутствуют обязательно, но
идет превалирование одного процесса над другим. Например, при
острых формах пульпита превалируют явления экссудации, при
хроническом гангренозном — альтерации, прн хроническом гипер-
трофическом — пролиферации.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПУЛЬПЕ
ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМАХ ПУЛЬПИТА
При хроническом фиброзном пульпите происходит разраста-
ние волокнистой соединительной ткани в пульпе. Фиброз может
ограничиться одним участком или распространяться на всю ткань
пульпы. Наблюдается склероз сосудов. Эта форма пульпита может
быть исходом острого воспаления при появлении сообщения пуль-
пы зуба с кариозной полостью, но у людей с низкой реактивностью
организма хронический фиброзный пульпит может возникнуть без
предварительного острого воспаления. Очень часто это можно на-
блюдать у детей в молочных зубах, имеющих широкие дентинные
канальцы. Хронический фиброзный пульпит может существовать
от нескольких недель до нескольких лет.
При хроническом гангренозном пульпите происходит распад
коронковой и корневой пульпы на различных уровнях, что зависит
от длительности процесса. В корневой пульпе на различной глуби-
не отмечается демаркационный вал из грануляционной ткани, ниже
которого пульпа находится в состоянии хронического воспаления
фиброза [Иванов В.С., Урбанович Л.И., Бережной В.П., 1990]. В со-
хранившейся пульпе обнаруживается тромбоз мелких вен, склероз,
фибриноидный некроз мелких артерий. Поверхностный слой пуль-
пы, обращенный в сторону кариозной полости, частично некроти-
зирован и изъязвлен. В области верхушечного периодонта наблю-
даются воспалительные изменения мелких вен, в результате чего вы-
являются изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме.
16
17
Прн хроническом гипертрофическом пульпите наблюдается ги-
перплазия пульпы, разрастается грануляционная ткань, которая изо-
билует полнокровными сосудами с набухшим эндотелием, обнару-
живаются клетки эпителия на выступающей из полости зуба пуль-
пе, полиморфно-ядерные лейкоциты, очаги изъязвления. Клетки
корневой пульпы подвержены процессам гидропической дистрофин.
Если грануляционная ткань, выступающая в кариозную полость, по-
крывается ротовым эпителием, то образуется полип пульпы.
ДИАГНОСТИКА
Правильная постановка диагноза помогает выбрать наиболее
рациональный метод лечения н во многом зависит от углубленно-
го сбора анамнеза, который необходимо проводить с учетом типа
нервной системы больного, уровня его интеллекта, наличия сопут-
ствующих хронических заболеваний и данных объективного обсле-
дования.
На острые формы пульпита Приходится 38% случаев обращае-
мости больных, на хронические — 62%. Пульпиты, выявляемые при
профилактических осмотрах, являются хроническими.
При опросе больного врач выявляет, когда впервые возник при-
ступ спонтанной боли, что ему предшествовало, сколько времени
продолжался приступ, были ли периоды отсутствия боли, какова их
длительность, от чего боль возобновляется или усиливается, болит
ли зуб ночью, что успокаивает боль, может ли сам пациент указать
больной зуб, не было ли накануне нервного срыва, физического или
умственного перенапряжения, обострения общего хронического за-
болевания или переохлаждения. Необходимо уточнить, не возник-
ла ли эта боль после посещения стоматолога Иногда пациент про-
сит врача "не отвлекаться на разговоры", а побыстрее удалить боль-
ной зуб, отказываясь от лечения консервативными методами. Врач
должен уметь убедить больного в необходимости сохранения зуба.
Нельзя потакать капризам пациента, идти у него на поводу. Только
после опроса проводят осмотр, зондирование, перкуссию, пальпа-
цию, температурные пробы, электроодонтодиагностнку (ЭОД),
рентгенографию.
18
При внешнем осмотре выявляется, что конфигурация лица прн
пульпите не изменена. Прн осмотре полости рта нельзя акцентиро-
вать внимание только на том зубе, на который указывает пациент.
Надо помнить, что возможна иррадиация боли на соседние зубы,
зубы противоположной челюсти, а также в ухо, висок, лоб и другие
части головы. Необходимо осмотреть все кариозные полости на дан-
ной стороне, зубы под пломбами, состояние пломб, выявить глубо-
кие пародонтальные карманы для исключения ретроградного пуль-
пита, глубокие клиновидные дефекты, патологическую стираемое™,
обследовать отпрепарированные под коронки зубы.
Перкуссия не всегда помогает выявить пульпит, но проводить
ее необходимо. При хронических формах пульпита в 30% случаев
имеются изменения в периодонте в виде расширения периодонталь-
ной щели. В этих случаях сравнительная перкуссия с рядом сто-
ящими здоровыми зубами поможет выявить больной зуб. Прн ост-
ром общем пульпите и обострении хронических форм перкуссия
может быть болезненной за счет скопления экссудата в полости зуба
и реакции периодонтита.
Зондирование кариозной полости следует проводить после уда-
ления экскаватором размягченного дентина. При пульпите зонди-
рование по стенкам кариозной полости (по деитино-эмалевой гра-
нице) обычно безболезненно, поэтому пласты размягченного денти-
на надо удалять, начиная со стенок кариозной полости. Предвари-
тельно необходимо убрать нависающие края эмали для расширения
полости, что тоже не должно вызывать болезненности у пациента.
Для постановки диагноза следует учитывать различие болевой
реакции зуба на зондирование стенок илн дна полости в одной точ-
ке или по всему дну.
Очень важно определить, есть ли сообщение кариозной полос-
ти с полостью зуба и внешний вид пульпы: розовая ли она, гипере-
мированная или грязно-серого цвета, кровоточит при зондирова-
нии илн нет. Сообщение с полостью зуба чаще всего удается обна-
ружить в местах наиболее близкого расположения рогов пульпы.
При затянувшихся формах пульпита дентин в этих участках пиг-
ментированный, размягченный, перфорационное отверстие удает-
ся обнаружить только после удаления некродентина.
Пальпация по переходной складке в области пульпитного зуба
боли не вызывает.
19
Температурные пробы дополняют сведения о состоянии пуль-
пы. Их проводят внесением в кариозную полость тампона, смочен-
ного в холодной нли горячен воде. Если не удается выяснить, на
какой челюсти болит зуб, проводят поочередно орошение шеек зу-
бов из шприца. При гнойных н гангренозных процессах (острый
общий гнойный пульпит, хронический гангренозный пульпит) пуль-
па реагирует на горячую воду. Холодная вода боль успокаивает. При
остром очаговом и хроническом фиброзном пульпитах болевая ре-
акция больше выражена на холод. Нередко пациент жалуется на боли
и от холодного, и от горячего. Боли от горячего позволяют предпо-
ложить наличие более тяжелых деструктивных процессов в пульпе
зуба. Для всех форм пульпита характерны длительные боли от тем-
пературных раздражителей.
ЭОД является дополнительным методом обследования. Здоро-
вая пульпа зуба реагирует на ток силой 4—6 мкА, при глубоком ка-
риесе до 12—18, при остром очаговом пульпите до 20, прн остром
общем пульпите до 30—45 мкА, прн хроническом фиброзном пуль-
пите до 35 мкА. Показатели силы тока более 60 мкА говорят о гибе-
ли коронковой пульпы, а более 100 мкА — о гибели и корневой пуль-
пы. Пренебрегать этим методом диагностики не стоит, но показате-
ли ЭОД не являются определяющими для установления точной фор-
мы пульпита. Так. у лиц в возрасте 60—70 лет нормальной считается
реакция пульпы на ток силой 40—50 мкА [Мейсахович И.М., 1973]
Если зуб стоит вне дуги зубного ряда или на данной стороне имеет-
ся хронический ринит, гайморит, пародонтит, то показатели ЭОД
могут быть более высокими (соответственно, возбудимость пульпы
более низкой). Более того, имеет значение точка приложения актив-
ного электрода. Например, при хроническом фиброзном пульпите
показатели ЭОД с бугра, под которым находится осумкованный хро-
нический очаг воспаленной пульпы, могут быть 30 мкА и более, а с
другого бугра, где пульпа жизнеспособна — 7—10 мкА. Кроме того, в
зубах с несформнрованнымн корнями проводить ЭОД для диагнос-
тики пульпита нецелесообразно нз-за недостоверности показателей.
Электродиагностика ценна для дифференциальной диагностики
пульпита н периодонтита, для наблюдения в динамике за процессом
восстановления сосудисто-нервного пучка (после острой травмы,
лечения пульпита биологическим методом и так далее).
Рентгенодиагностика не является решающей для постановки
диагноза пульпита. Этот метод используется для выявления скры-
тых кариозных полостей, "остаточных пульпитов" после некачествен-
ного пломбирования каналов (совместно с ЭОД и жалобами паци-
ента), обнаружения дентиклей пульпы, выявления изменений в пе-
риодонте, определения анатомических особенностей каналов. При
локализации кариозных полостей по 1—2-му классам Блека на рен-
тгеновском снимке можно увидеть соединение кариозной полости с
полостью зуба. При локализации кариеса по 5-му классу Блека или
при переходе кариозной полости на вестибулярную поверхность зуба
происходит наложение пломбы или кариозного дефекта на полость
зуба во время рентгенографии, что может привести врача к ошибоч-
ному мнению о сообщении кариозной полости с полостью зуба.
Изменения в периодонте при хронических формах пульпита,
выявляемые на рентгенограммах, встречаются в 28% случаев в виде
расширения периодонтальной щели и незначительной резорбции в
области верхушки корня [Гречишников В.И., 1981]. При гангреноз-
ном пульпите эти цифры несколько больше.
КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПУЛЬПИТА
Клинические проявления пульпита в зависимости от его фор-
мы имеют свои особенности. Для острого пульпита характерны са-
мопроизвольные ноющие боли со "светлыми" промежутками, уси-
ливающиеся от всех видов раздражителей, с иррадиацией (при ост-
ром диффузном пульпите) по ходу ветвей тройничного иерва. Ост-
рый пульпит протекает чаще с закрытой полостью зуба.
При хронических формах пульпита ноющая боль в зубе возни-
кает только после действия раздражителя (температурного, хими-
ческого или механического). При осмотре кариозной полости по-
чти всегда удается обнаружить сообщение с пульповой камерой.
Клиника хронических форм пульпита в стадии обострения
очень схожа с острыми формами пульпита: возникновение самопро-
извольных болей, чередование болевых и "светлых" промежутков,
провоцирование длительных болей различными раздражителями,
иррадиация болей по ходу ветвей тройничного нерва, слабоболез-
20
21
ненная перкуссия — больной не всегда может указать причинный
зуб. Наличие сообщения с полостью зуба н самопроизвольные боли
в прошлом, выявляемые нз анамнеза, позволяют поставить диагноз
обострения хронического пульпита.
Острый очаговый пульпит
(pulpitis acuta local is)
Прн остром очаговом пульпите воспаление обычно локализу-
ется в области проекции рога пульпы и не захватывает всю корон-
ковую часть. Продолжительность этой стадии — до двух суток.
Жалобы связаны с возникновением сильных болей от всех ви-
дов раздражителей, но чаще от холодного, они не проходят после
устранения причины. Боль может возникнуть самопроизвольно,
чаще в вечернее время. Длительность болевого приступа составля-
ет 10—20 минут, безболевые промежутки — несколько часов. Ирра-
диация болн отсутствует, поэтому пациент может точно указать бес-
покоящий его зуб.
Прн объективном обследовании выявляется глубокая кариоз-
ная полость. Дно и стенкн полости плотные, зондирование болез-
ненно в проекции больного участка пульпы. Полость зуба обычно
не вскрыта, за исключением того случая, когда врач сам случайно
вскрывает пульповую камеру прн неосторожном препарировании
дна кариозной полости. Реакция на холод резко болезненна, и пос-
ле устранения раздражителя боль проходит не сразу. Характерно,
что при остром очаговом пульпите вода с температурой 28—30”С
является достаточно сильным раздражителем. Перкуссия зуба без-
болезненна. ЭОД в проекции воспаленного рога пульпы18—20 мкА,
с другого бугра показатели ЭОД могут быть в норме.
Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с
глубоким кариесом, острым диффузным и хроническим фиброзным
пульпитами, папнллитом.
Дифференциальная диагностика
острого очагового пульпита и глубокого кариеса
Общее:
1)	болн от всех видов раздражителей, особенно от холодного;
2)	пациент точно указывает на больной зуб, иррадиация болей
отсутствует;
3)	имеется глубокая кариозная полость, полость зуба в обоих
случаях не вскрыта.
Различия:
1) при остром очаговом пульпите боли могут возникать от бо-
лее слабых раздражителей и не проходят сразу после устранения
причины. Часто имеют место самопроизвольные боли с длинными
безболевыми промежутками;
2) зондирование при остром очаговом пульпите резко болезнен-
но в проекции воспаленного рога пульпы, а при глубоком кариесе
менее интенсивная болезненность выявляется по дентино-эмале-
вой границе и всему диу кариозной полости.
Дифференциальная диагностика
острого очагового и острого диффузного пульпитов
Общее:
1)	боли от всех видов раздражителей;
2)	самопроизвольные боли, особенно в ночное время;
3)	наличие глубокой кариозной полости;
4)	полость зуба не вскрыта.
Различия:
1)	при остром очаговом пульпите боли чаще возникают от хо-
лодного, а прн остром диффузном пульпите при переходе в гной-
ную стадию болн появляются преимущественно от горячего. Холод
боль успокаивает;
2)	при остром очаговом пульпите безболевые промежутки го-
раздо длиннее болевых, а при остром диффузном пульпите само-
произвольные болн длительные (до нескольких часов), а "светлые”
промежутки короткие;
3)	острый очаговый пульпит существует не более 1—2 суток, а
острый диффузный пульпит — до 14 суток;
4)	при остром очаговом пульпите иррадиации боли нет, а ост-
рый диффузный пульпит протекает с иррадиацией болей, поэтому
пациент не может точно указать больной зуб;
5)	зондирование прн остром очаговом пульпите болезненно в
23
проекции воспаленного рога пульпы, при остром диффузном пуль-
пите — по всему дну;
6)	перкуссия прн остром очаговом пульпите безболезненна, при
остром диффузном — болезненна;
7)	показатели ЭОД прн остром очаговом пульпите — до 20 мкА,
при остром диффузном — до 30—45 мкА.
Дифференциальная диагностика острого очагового
и хронического фиброзного пульпитов
Общее:
1) длительные боли, возникающие от раздражителей, особенно
от холодного;
2) зондирование дна кариозной полости болезненное в одной
точке.
Различия:
1)	при остром очаговом пульпите возникает самопроизвольная
боль, что нехарактерно для хронического фиброзного пульпита, прн
котором самопроизвольная боль может возникнуть только при обо-
стрении процесса воспаления пульпы;
2)	при остром очаговом пульпите (за исключением травмати-
ческого) нет сообщения кариозной полости с пульповой камерой.
Прн хроническом фиброзном пульпите после проведенной некрэк-
томнн оно, как правило, обнаруживается;
3)	показатели ЭОД прн остром очаговом пульпите — до 20 мкА,
а прн хроническом фиброзном — до 35—40 мкА;
4)	из анамнеза прн остром очаговом пульпите не выявляются
самопроизвольные болн в прошлом, в отличие от хронического фиб-
розного пульпита;
5)	острый очаговый пульпит существует 1—2 суток, а хроничес-
кий фиброзный—до нескольких лет. Если пульпит обнаружен при про-
филактических осмотрах, то он, как правило, является хроническим.
Дифференциальная диагностика
острого очагового пульпита и папиллита
Острый очаговый пульпит необходимо дифференцировать с
папиллитом, при котором всегда выявляется гнперемированный
десневой сосочек, кровоточащий при легком зондировании. Пока-
затели ЭОД рядом стоящих зубов в норме. При папиллите болн не
связаны с температурными н химическими раздражителями. Они
больше зависят от попадания пнщн между зубов и механической
травмы зубо-десневого сосочка.
Острый диффузный пульпит
(pulpitis acuta diffusa)
Острый очаговый пульпит через 1—2 суток переходит в острый
диффузный, при котором в воспаление вовлекается вся коронко-
вая. а затем и корневая пульпа. При этой форме пульпита серозное
воспаление быстро переходит в серозно-гнойное, а затем и в гной-
ное. В первые дни (1—2 суток) пациент жалуется на длительные
самопроизвольные боли с достаточно длительными безболевыми
промежутками. Холод провоцирует приступы боли. В последующем
по мере перехода в гнойное воспаление болевые приступы удлиня-
ются, а "светлые" безболевые промежутки становятся все короче.
Иногда боль не исчезает полностью, а лишь затихает, то есть носнт
волнообразный характер. В этот период горячие раздражители про-
воцируют и усиливают боль, а холод может ее успокоить, что связа-
но с сосудосуживающим эффектом. Больной часто не может ука-
зать причинный зуб. Характерна иррадиация боли по ходу 5-й пары
черепно-мозговых нервов (в ухо, внсок, глаз, затылок). Острый
пульпит длится от 2 до 14 суток.
При осмотре врач видит глубокую кариозную полость. После
некрэктомин, которая проводится экскаватором со стенок, так как
стенки кариозной полости при пульпите безболезненны, сообщение
с полостью зуба не обнаруживается. Зондирование болезненно по
всему дну. Если произошло гнойное расплавление коронковой час-
ти, то зондирование может быть безболезненно. Иногда при вскры-
тии полости зуба выделяется капелька гнойного экссудата, и паци-
ент испытывает облегчение. Перкуссия зуба болезненна, что объяс-
няется раздражением периодонта н вовлечением его в экссудатив-
ный процесс. Переходная складка в области пораженного зуба не из-
менена. Надавливание пальцем на зуб боли не вызывает, в отличне
от острых форм периодонтита, когда пациент ощущает боль даже
24
25
прн дотрагнвании до зуба языком. ЭОД- 30—45 мкА. На рентгено-
грамме изменения в области верхушки корня не выявляются.
Острый диффузный пульпит необходимо дифференцировать
с острым очаговым пульпитом (см. "Острый очаговый пульпит"),
хроническими формами пульпита в стадии обострения, острым н
хроническим обострившимся периодонтитом, невралгией трой-
ничного нерва, гайморитом, луночковой болью при альвеолите, пе-
рикоронаритом и затрудненным прорезыванием зуба мудрости.
Дифференциальная диагностика острого диффузного
и хронических обострившихся форм пульпита
Общее:
1)	самопроизвольная боль со "светлыми" промежутками, уси-
ливающаяся от температурных раздражителей;
2)	иррадиация болей;
3)	сравнительная перкуссия болезненна.
Различия заключаются в том, что при обострившихся фор-
мах хронического пульпита выявляется:
1)	в анамнезе уже имелись самопроизвольные боли;
2)	при осмотре кариозной полости обнаруживается сообщение
с пульповой камерой, болезненное прн зондировании;
3)	в 30% случаев на рентгенограмме выявляется расширение
периодонтальной щели.
Все эти признаки отсутствуют при остром диффузном пульпи-
те. Следует также учитывать, что острый пульпит возникает у лю-
дей с хорошей реактивностью организма и прн компенсированной
форме кариеса. Таким образом, можно сделать вывод, что в практи-
ке стоматолога чаще встречаются хронические формы пульпитов н
их обострения.
Дифференциальная диагностика
острого диффузного пульпита,
острого верхушечного периодонтита
и хронического верхушечного периодонтита
в стадии обострения
Общее: продолжительная боль.
Различия:
1)	при остром диффузном пульпите боль периодическая, а прн
острых формах верхушечного периодонтита она постоянная, нара-
стающая во времени, так как вдет скопление экссудата в замкнутом
пространстве периодонтальной щели, без "светлых" промежутков;
2)	при остром диффузном пульпите полость зуба обычно не
вскрыта, а при периодонтите имеется сообщение с пульповой каме-
рой, безболезненное при зондировании;
3)	при остром диффузном пульпите пальпация по переходной
складке в области проекции больного зуба безболезненна, а при ост-
рых формах периодонтита — болезненна;
4)	при остром диффузном пульпите перкуссия может быть лишь
слабоболезиенной, а при острых формах периодонтита до зуба боль-
но дотронуться даже языком;
5)	при остром диффузном пульпите пациент не может точно
указать больной зуб из-за иррадиации боли, в отличие от острых
форм периодонтита;
6)	при остром диффузном пульпите температурные раздражи-
тели провоцируют боль, а при острых формах периодонтита боле-
вая реакция на температурные раздражители отсутствует;
7)	на рентгенограмме при остром диффузном пульпите изме-
нения в периодонте не обнаруживаются, а при острых формах пе-
риодонтита (за исключением острого периодонтита в с алии инток-
сикации) выявляются расширение периодонтальной щели или дес-
трукция костной ткани в области верхушки корня зуба;
8)	показатели ЭОД при остром диффузном пульпите всегда
меньше 100 мкА, а при периодонтите — более 100 мкА.
Дифференциальная диагностика
острого диффузного пульпита
и невралгии тройничного нерва
Общее: приступообразная боль со "светлыми" промежутка-
ми.
Различия:
1)	прн невралгии химические и холодовые (температурные) раз-
дражители, как правило, не провоцируют приступ боли; боль воз-
никает от различных движений мышц лица н прн прикосновении к
"курковым" зонам — местам выхода ветвей тройничного нерва;
26
27
2)	при невралгии боль редко возникает ночью, в отличнеот пуль-
пита;
3)	в результате обследования зубного ряда не выявляются зубы,
которые могут давать приступообразные боли.
Если на данной стороне имеются зубы с кариозными полостя-
ми, под пломбами либо под коронками и глубокими пародонталь-
нымн карманами, то прежде, чем поставить диагноз невралгии трой-
ничного нерва, необходимо провести тщательное обследование зу-
бов н пародонта (опрос, осмотр, перкуссия, зондирование, пальпа-
ция, ЭОД, рентгенография) с последующей санацией. Ретроградный
пульпит при заболеваниях пародонта, кариозная полость в зубе,
покрытом коронкой, зуб с некачественно проведенным эндодонти-
ческим лечением могут привести к ошибочному диагнозу неврал-
гии тройничного нерва.
Дифференциальная диагностика
острого диффузного пульпита и гайморита
Общее: ноющая боль в челюсти.
Различия заключаются в том, что прн гайморите:
1)	страдает общее состояние, появляется головная боль, быст-
рая утомляемость, повышается температура;
2)	боль усиливается при наклоне головы и резкой смене поло-
жения;
3)	имеются выделения из носа;
4)	характерна рентгенографическая картина гайморовых пазух;
5)	температурные раздражители боль в зубах не провоцируют;
отмечается постоянная, разлитая, ноющая, умеренной интенсивно-
сти боль.
Дифференциальная диагностика
острого диффузного пульпита
и луночковой боли при альвеолита
Общее: боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва.
Различия заключаются в том, что при альвеолите:
1)	всегда имеется лунка удаленного зуба с распавшимся кровя-
ным сгустком;
2)	боли имеют постоянный характер и не связаны с действием
температурных раздражителей;
3)	пальпация десны в области лунки резко болезненна;
4)	после кюретажа лунки и противовоспалительного лечения
боль проходит.
Дифференциальная диагностика
острого диффузного пульпита, перикоронарита
и затрудненного прорезывания зуба мудрости
Общее: ноющая боль в челюсти.
Различия заключаются в том, что при перикороиарите и зат-
рудненном прорезывании зуба мудрости наблюдаются:
1)	затрудненное открывание рта (тризм);
2)	болезненная пальпация в данной области десны;
3)	при осмотре выявляется отечная воспаленная десна в проек-
ции зуба мудрости;
4)	рентгенография выявляет зуб мудрости в стадии прорезыва-
ния.
Хронический фиброзный пульпит
(pulpitis chronica fibrosa)
Хронический фиброзный пульпит — это наиболее часто встре-
чающаяся форма пульпита, которая является исходом острого пуль-
пита. У людей с низкой реактивностью организма иногда хроничес-
кий фиброзный пульпит может возникнуть и без предварительной
клинически выраженной острой стадии воспаления.
Пациент предъявляет жалобы иа боли от температурных и хи-
мических раздражителей, которые не проходят сразу после устра-
нения причины. Боль может возникнуть и от резкой смены темпе-
ратуры. Достаточно часто пациент жалоб не предъявляет, и хрони-
ческий фиброзный пульпит выявляется при осмотре во время сана-
ции полости рта. Это объясняется тем, что локализация некоторых
кариозных полостей (например, поддесневых) недоступна раздра-
жителям, а также наличием хорошего дренажа (сообщения с полос-
тью зуба).
Жалобы на самопроизвольную боль при хронических формах
28
29
пульпита отсутствуют н возникают лишь при обострении хроничес-
кого процесса.
Прн осмотре врач обнаруживает глубокую кариозную полость.
Полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование которой резко
болезненно. Если больной зуб находится под пломбой, то после уда-
ления последней чаще всего удается обнаружить болезненное сооб-
щение с полостью зуба. Установлено, что вскрытая точка чаще ло-
кализуется у вестибулярного рога пульпы (63,5%), реже около ораль-
ного (24,09%) илн между ними [Цветкова П., 1984].
В некоторых случаях после некрэктомнн обнаруживается учас-
ток более светлого плотного дентина с едва заметной точкой в цен-
тре, которая не кровоточит, но болезненна при зондировании. Дан-
ное состояние возможно в зубе, ранее леченном одонтотропнымн
средствами в качестве лечебной прокладки.
Зондирование по дентино-эмалевой границе, как правило, без-
болезненно, поэтому некрэктомию надо проводить, начиная со сте-
нок кариозной полости.
Реакция на холод болезненна н не сразу проходит после устра-
нения причины. Зуб может быть изменен в цвете — более тусклый и
темный в сравнении с интактными зубами. Перкуссия зуба безбо-
лезненна, но иногда сравнительная перкуссия помогает определить
больной зуб, что можно объяснить изменением в периодонте (на
рентгенограмме они выявляются в 30% случаев).
Переходная складка без патологии (исключение составляют
дети). ЭОД при хроническом фиброзном пульпите — 35 мкА, но с
интактного бугра может быть в пределах 17—20 мкА.
Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференциро-
вать с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом н хрони-
ческим гангренозным пульпитом.
Дифференциальная диагностика
хронического фиброзного пульпита
и глубокого кариеса
Общее:
1) наличие глубокой кариозной полости;
2) жалобы на болн от всех видов раздражителей.
Различия:
1)	при хроническом фиброзном пульпите болевая реакция на
раздражитель исчезает не сразу после устранения причины, а прн
глубоком кариесе — в тот же момент;
2)	при хроническом фиброзном пульпите имеется сообщение
с пульповой камерой, зондирование которого резко болезненно, а
при глубоком кариесе дно кариозной полости плотное, зондиро-
вание болезненно равномерно по всему дну и дентино-эмалевой
границе;
3)	нз анамнеза можно выяснить, что прн хроническом фиброз-
ном пульпите зуб болел ранее, а при глубоком кариесе самопроиз-
вольных или ноющих болей не было;
4)	показатели ЭОД прн хроническом фиброзном пульпите —
до 35—40 мкА, а при глубоком кариесе — до 12—18 мкА:
5)	на рентгенограмме при хроническом фиброзном пульпите
можно выявить сообщение пульповой камеры с кариозной полос-
тью и иногда расширение периодонтальной щели в области верхуш-
ки корня, чего не бывает при глубоком кариесе.
Дифференциальная диагностика
хронического фиброзного
и острого очагового пульпитов
(см. "Острый очаговый пульпит")
Дифференциальная диагностика хронического
фиброзного и хронического гангренозного пульпитов
Общее:
1)	бессимптомное течение в некоторых случаях;
2)	боли от температурных раздражителей;
3)	наличие глубокой кариозной полости, сообщающейся с по-
лостью зуба.
Различия заключаются в том, что прн хроническом гангре-
нозном пульпите:
1)	коронка зуба более темная, чем прн хроническом фиброзном
пульпите;
2)	сообщение с полостью зуба более широкое;
3)	зондирование дна кариозной полости, перфорационного от-
30
31
верстия н устья корневого канала безболезненно илн слабо болез-
ненно, пульпа не кровоточит;
4)	зуб реагирует больше на горячее, чем на холодное, а при хро-
ническом фиброзном пульпите — на холодное;
5)	показатели ЭОД при хроническом гангренозном пульпите —
60—100 мкА, а при хроническом фиброзном пульпите — 35—
40 мкА.
Хронический фиброзный пульпит
в стадии обострения
Больной предъявляет жалобы на самопроизвольные ноющие
боли, усиливающиеся от температурных и химических раздражите
лей. Боли периодические, чередуются со "светлыми” промежутка-
ми и чаще возникают в вечернее и ночное время. Холод чаще других
раздражителей вызывает длительную болевую реакцию. Характер-
на иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва.
При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость илн
зуб под пломбой. Полость зуба вскрыта в одной точке. Зондирова-
ние пульпы резко болезненно. Пульпа при зондировании кровото-
чит. Реакция на холод длительная, боль не проходит после устране-
ния причины. Перкуссия зуба может быть слабо болезненна. Пере-
ходная складка без патологий.
На рентгенограмме в некоторых случаях возможно расширение
периодонтальной щели в области верхушки корня, имеется сооб-
щение кариозной полости с полостью зуба. ЭОД - 35—45 мкА.
Хронический фиброзный пульпит в стадии обострения необхо-
димо дифференцировать с острым очаговым пульпитом, острым
диффузным пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом в
стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом и хрони-
ческим периодонтитом в стадии обострения.
Дифференциальная диагностика
хронического фиброзного пульпита
в стадии обострения и острого очагового пульпита
Общее:
1)	наличие глубокой кариозной полости;
2)	болезненное зондирование в одной точке;
3)	провоцирование холодом длительной ноющей боли;
4)	самопроизвольная боль со "светлыми” промежутками.
различия:
1)	наличие иррадиирующих болей при хроническом фиброзном
пульпите в стадии обострения, чего не бывает прн остром очаговом
пульпите;
2)	наличие самопроизвольных илн длительных ноющих болей
от различных раздражителей в прошлом, а острый очаговый пуль-
пит существует не более 1—2 суток;
3)	наличие болезненного при зондировании сообщения кари-
озной полости с полостью зуба, а прн остром очаговом пульпите по-
лость зуба не вскрыта (за исключением травматического пульпита);
4)	острый очаговый пульпит встречается у лиц с высокой реак-
тивностью организма, то есть достаточно редко;
5)	прн остром очаговом пульпите никогда нет изменений в пе-
риапикальных тканях;
6)	перкуссия при остром очаговом пульпите всегда безболез-
ненна.
Дифференциальная диагностика
хронического фиброзного пульпита в стадии обострения
и острого диффузного пульпита
Общее:
1)	жалобы на самопроизвольную ноющую боль со "светлыми"
промежутками, иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва;
2)	длительную боль провоцируют химические и температурные
тели;
3)	наличие глубокой кариозной полости, болезненной прн зон-
лнрованни;
4)	перкуссия может быть болезненной.
Различия:
1)	наличие самопроизвольных болей в прошлом прн хроничес-
ком фиброзном пульпите в стадии обострения. Острый диффузный
пульпит может существовать не более 2—14 дней;
2)	зондирование при хроническом фиброзном пульпите в ста-
дии обострения болезненно в одной точке, полость зуба вскрыта.
32
33
Прн остром диффузном пульпите зондирование болезненно по все-
му дну кариозной полости и нет сообщения с полостью зуба;
3)	при остром диффузном пульпите холод может успокоить
боль, чего не наблюдается прн хроническом фиброзном пульпите в
стадии обострения.
При наличии в полости рта большого количества зубов с ос-
ложненным кариесом врач должен склоняться к диагнозу хрони-
ческого фиброзного пульпита в стадии обострения, так как острый
диффузный пульпит встречается чаще у людей с низким индексом
КПУ.
Дифференциальная диагностика
хронического фиброзного пульпита
в стадии обострения и острого или обострившегося
верхушечного периодонтита
Общее:
1)	длительные ноющие боли;
2)	зуб изменен в цвете;
3)	наличие глубокой кариозной полости (или зуб под пломбой);
4)	перкуссия болезненна.
Различия:
1)	при пульпите обязательно наличие "светлых" безболевых про-
межутков, а при острых формах периодонтита боль постоянная, на-
растающая во времени;
2)	при пульпите боль возникает от температурных раздражите-
лей, чего не бывает прн периодонтите;
3)	реакция на перкуссию прн обострении хронического фиброз-
ного пульпита выражена слабо, лишь в сравнении с рядом стоящи-
ми здоровыми зубами, а при острых формах периодонтита до зуба
больно даже дотронуться;
4)	при пульпите переходная складка при пальпации безболез-
ненна, а прн острых формах периодонтита она отечна, гиперемиро-
вана, болезненна;
5)	показатели ЭОД при любом периодонтите более 100 мкА, что
говорит о полной гибели пульпы;
6)	данные рентгенографии также помогают правильно поставить
диагноз, прн периодонтите в периапикальных тканях выявляются
еструктнвные изменения, за исключением острого периодонтита
в стадии интоксикации.
Хронический гангренозный пульпит
(pulpitis chronica gangraenosa)
Жалобы у пациента при этой форме пульпита чаще всего от-
сутствуют, однако могут быть боли, возникающие от различных раз-
дражителей, чаше всего от горячего. Характерны боли, появляющи-
еся при смене температур (прн выходе из теплого помещения на
холод н наоборот). Иногда пациента беспокоит неприятный запах
из зуба.
Из анамнеза можно выявить, что зуб в прошлом сильно болел,
но потом боли постепенно стихли.
При осмотре чаще всего обнаруживается глубокая кариозная
полость. Цвет зуба имеет сероватый оттенок. Обычно полость зуба
вскрыта достаточно широко. При длительно текущем процессе зон-
дирование болезненно только в глубоких слоях коронковой пуль-
пы или в глубине корневых каналов. Поверхностные слои пульпы
грязно-серого цвета, не кровоточат. Действие температурных раз-
дражителей (особенно тепловых) вызывает медленное нарастание
боли и постепенное ее угасание.
Перкуссия зуба безболезненна. На рентгенограмме в периапи-
кальных тканях часто обнаруживается расширение периодонталь-
ной щели илн резорбция кости с нечеткими контурами (при глубо-
ком некрозе пульпы). Электровозбудимость пульпы снижена до
60—100 мкА.
Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференци-
ровать с хроническим фиброзным пульпитом (см. дифференциаль-
ную диагностику хронического фиброзного и хронического гангре-
нозного пульпитов) и хроническим верхушечным периодонтитом.
Дифференциальная диагностика
хронического гангренозного пульпита и хронического
верхушечного периодонтита
Общее:
1)	иногда бессимптомное течение (вне обострения);
34
35
2)	жалобы на гнилостный запах из кариозной полости;
3)	безболезненное зондирование поверхностных слоев в полос-
ти зуба;
4)	изменения на рентгенограмме в периапикальных тканях.
Различия заключаются в том, что при хроническом верху-
шечном периодонтите:
1)	из анамнеза можно выявить появление припухлости на дес-
не и боль при накусывании на больной зуб во время обострения;
2)	зуб никогда не реагирует на температурные раздражители;
3)	при осмотре переходной складки можно выявить свищ, ру-
бец от свиша или застойную гиперемию;
4)	зондирование безболезненно на всем протяжении канала, за
исключением тех случаев, когда грануляции из периодонта враста-
ют в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается ярко-алая
кровь, что не характерно для гангренозного пульпита;
5)	грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохра-
нившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите;
6)	показатели ЭОД более 100 мкА.
Хронический гангренозный пульпит
в стадии обострения
Больной предъявляет жалобы на самопроизвольные ноющие
боли с короткими "светлыми" промежутками. Иногда боль носит
волнообразный характер, лишь незначительно утихая и вновь уси-
ливаясь. Горячее провоцирует боль, холод ее ненадолго успокаива-
ет. Может появиться боль при накусывании. Из анамнеза выясня-
ется, что зуб болит ие первый раз.
При осмотре: зуб изменен в цвете, имеется глубокая кариозная
полость, сообщающаяся довольно широко с полостью зуба. Зонди-
рование поверхностных слоев пульпы безболезненно, пульпа ие кро-
воточит, цвет ее грязно-серый. Обнаруживается гнилостный запах.
При зондировании более глубоких слоев коронковой пульпы или
устьев корневых каналов выявляется болезненная реакция. Реак-
ция на холод может быть безболезненной. Перкуссия зуба болез-
ненна. По переходной складке в области больного зуба выявляется
гиперемия слизистой оболочки. ЭОД — 60—100 мкА.
На рентгенограмме могут выявляться изменения в виде расши-
рения периодонтальной щели или резорбции костной ткани с не-
четкими контурами
Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения надо
дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом в стадии
обострения (см. дифференциальную диагностику хронического
фиброзного пульпита), острым диффузным пульпитом, острым вер-
хушечным периодонтитом и хроническим верхушечным периодон-
титом в стадии обострения.
Дифференциальная диагностика
хронического гангренозного пульпита
в стадии обострения и острого диффузного пульпита
Общее:
1)	наличие длительных самопроизвольных ноющих болей по-
чти без "светлых” промежутков;
2)	горячее провоцирует боль, холодное ее успокаивает;
3)	болезненная перкуссия.
Различия:
1)	при хроническом гангренозном пульпите в стадии обостре-
ния из анамнеза выясняется, что этот зуб болел и раньше, а при ос-
тром диффузном пульпите самопроизвольных болей в прошлом ие
было, так как ои существует не более двух недель;
2)	при гангренозном пульпите имеется сообщение кариозной по-
лости с полостью зуба» при остром — полость зуба обычно закрыта;
3)	наличие изменений в периапикальных тканях на рентгено-
грамме при гангренозном пульпите, чего нет при остром общем пуль-
пите.
Дифференциальная диагностика
хронического гангренозного пульпита
в стадии обострения и острого или обострившегося
верхушечного периодонтита
Общее:
1)	наличие длительных ноющих болей;
2)	боль при накусывании, болезненная перкуссия;
36
37
3)	имеется сообщение с полостью зуба, поверхностное зондиро,
вание которого безболезненно;
4)	имеется гнилостный запах из зуба;
5)	на рентгенограмме выявляются изменения в периапикаль-
ных тканях.
Различия:
1)	боли при пульпите носят периодический характер, а при ост-
рых формах верхушечного периодонтита — нарастающий, без "свет-
лых" промежутков;
2)	накусывание на зуб при данной форме пульпита не такое болез-
ненное, как при острых формах периодонтита, когда до зуба больно
даже дотронуться, а пальпация переходной складки резко болезненна;
3)	глубокое зондирование при гангренозном пульпите болезнен-
но, а при периодонтите — безболезненно;
4)	выражена болевая реакция на горячие температурные раздра-
жители при гангренозном пульпите, а при периодонтите реакции нет;
5)	показатели ЭОД при пульпите до 100 мкА, а при периодон-
тите — более 100 мкА.
Хронический гипертрофический пульпит
(pulpitis chronice hypertrophica)
Хронический гипертрофический пульпит имеет две клиничес-
кие формы: гранулирующую (разрастание грануляционной ткани
из полости зуба в кариозную полость) и полип пульпы — более позд-
няя стадия течения заболевания, когда разросшаяся ткань пульпы
покрывается ротовым эпителием. Эпителиальные клетки перено-
сятся с десны, покрывают всю поверхность выбухающей пульпы и
плотно с ней спаиваются.
Больной предъявляет жалобы на кровоточивость из зуба при
жевании, боль при попадании в зуб жесткой пищи. Иногда пациен
та беспокоит внешний вид зуба, из кариозной полости которого "что-
то выбухает".
При осмотре определяется кариозная полость, частично или
полностью заполненная разросшейся тканью. При грануляционной
форме цвет ткани ярко-красный, обнаруживается кровоточивость
при легком зондировании, умеренная болезненность. Полип пуль-
ы имеет бледно-розовый цвет (цвет нормальной слизистой), при
зондировании кровоточивость отсутствует, болезненность слабая,
консистенция полипа плотная.
На стороне больного зуба выявляются обильные зубные отло-
жения, так как пациент щадит эту сторону при жевании.
Реакция на температурные раздражители выражена слабо.
На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях, как
правило, ие обнаруживается.
Хронический гипертрофический пульпит чаще встречается у
детей и подростков.
Хронический гипертрофический пульпит необходимо диффе-
ренцировать с разрастанием десневого сосочка и с разросшимися
грануляциями из перфорации дна полости зуба.
Дифференциальная диагностика
хронического гипертрофического пульпита
и разрастания десневого сосочка
Общим для этих заболеваний является внешний вид кари-
озной полости, заполненной разросшейся тканью, зондирование ко-
торой вызывает кровотечение и слабую болезненность (за исклю-
чением полипа пульпы).
Различия:
1) разросшийся десневой сосочек можно вытеснить инструмен-
том или ватным шариком из кариозной полости и обнаружить его
связь с межзубной десной, а гипертрофическая пульпа разрастает-
ся из перфорационного отверстия крыши полости зуба;
2) на рентгенограмме при пульпите можно увидеть сообщение
кариозной полости с полостью зуба.
Дифференциальная диагностика
хронического < пертрофического пульпита
и разросшихся грануляций
из перфорации дна полости зуба (би- или трифуркации)
Общее:
1)	кариозная полость заполнена грануляционной тканью:
2)	при зондировании грануляций возникает кровотечение.
38
39
Различия:
1) зондирование в области перфорации менее болезненно (подоб
но уколу в десну), чем при хроническом гипертрофическом пульпите,
2) уровень перфорации чаще всего находится ниже шейки зуба,
а при гипертрофическом пульпите — выше (на уровне крыши пуль
повой камеры);
3)	при разрастании грануляционной ткани из бифуркации (три
фуркацин) при наличии в данной области перфорации, как прави-
ло, выявляется осложненная форма кариеса на разных этапах лече-
ния. При частичной некрэктомии обнаруживаются устья каналов
ранее пломбированные или пустые;
4)	на рентгенограмме определяется сообщение полости зуба с
периодонтом би- или трифуркации и разрежение костной ткани в
этой области, а при гипертрофическом пульпите изменений в пери-
одонте не выявляется;
5)	показатели ЭОД с бугров при пульпите менее, а при перио
донтите более 100 мкА.
Состояние после полного
или частичного удаления пульпы
Диагноз "состояние после полного удаления пульпы" ставится
в том случае, если пациент обратился к стоматологу по поводу вы-
падения пломбы в ранее депульпированном зубе; зуб не беспокоит
герметизм каналов не нарушен, перкуссия безболезненна, переход-
ная складка в области данного зуба без патологии, на рентгенограм-
ме изменений в периодонте не обнаруживается. Если хотя бы один
из перечисленных признаков сомнителен (нарушен герметизм ка-
налов, слабая болезненность при перкуссии, гиперемия переходной
складки), то необходимо сделать рентгеновский снимок для уточ
нения состояния каналов и периодонта, после чего диагноз ставит-
ся по состоянию периапикальных тканей зуба.
Диагноз "состояние после частичного удаления пульпы" ставит-
ся в случае, если зуб был лечен методом витальной ампутации (на-
пример, в детском возрасте во время формирования корней) и дан-
ные ЭОД подтверждают жизнеспособность корневой пульпы, на
рентгенограмме изменений в периапикальных тканях нет.
ПРИНЦИПЫ РАСКРЫТИЯ ПУЛЬПОВОЙ камеры
В СВЯЗИ С АНАТОМИЧЕСКИМИ
ОСОБЕННОСТЯМИ
Топография
Эндодонтия — это раздел терапевтической стоматологии, изу-
чающий методику и технику манипуляций в корневом канале.
Эндодонт — это пульподентиниый комплекс, основными эле-
ментами которого являются пульпа и дентин, прилежащий к поло-
сти зуба [Петрикас АЖ., W7]
Успех эндодонтического лечения зависит от знаний топографо-
анатомических особенностей полости зубов различных групп, уме-
ния пользоваться эндодонтическим инструментарием, методики
препарирования полости зуба, техники механической и медикамен-
тозной обработки и пломбирования корневых каналов, а также от
способности быть готовым к любой неожиданности, связанной с
индивидуальностью при работе в корневых каналах зуба.
Выделяют 4 типа корневых каналов [Weine]: 1-й — когда выде-
ляется один канал от пульпарной камеры до верхушки корня, 2-й —
если два канала идут от камеры и недалеко от верхушки корня сли-
ваются в один, 3-й — когда два канала идут раздельно от камеры до
верхушки корня зуба, 4-й — когда один канал идет от камеры и раз-
ветвляется недалеко от верхушки иа два раздельно заканчивающих-
ся канала (рис. 1).
Топография постоянных зубов верхней челюсти
Центральный резец — самый большой, по сравнению с осталь-
ными резцами, зуб. Имеет выпуклую с вестибулярной поверхности
коронку, долотообразной конфигурации, с продольным валиком по
средней линии коронки зуба. Режущий край несколько скошен ла-
терально и имеет острый медиальный угол.
Полость центрального зуба по форме соответствует внешним
очертаниям зуба, вблизи режущего края имеет форму щели, иду-
40
41
Рис.1. Типы корневых каналов по Weine
Рис.2. Центральный резец (А — вид Рис.З. Боковой резец (А — вид
спереди, Б — сбоку)	спереди, Б — сбоку)
щей в медиолатеральном направлении. Окружность пульповой ка-
меры в среднем равна 4,6 мм. Коронковая полость без резких гра
ниц, плавно переходит в прямой, хорошо проходимый широкий кор-
невой канал, который на распиле имеет округлую форму. На языч-
ной стенке в зоне перехода пульповой камеры в корневой канал ло-
кализуется выступ дентина (лингвальное плечо). Средняя длина
зуба 23 мм, продольная ось зуба имеет мезиальный наклон 2е, линг
вальный наклон — 29", количество корней — 1, каналов — 1, однако
в 10% случаев определяется дополнительный канал (рис.2).
Боковой резец значительно меньше центрального резца. Корон
ка имеет долотообразную конфигурацию, вестибулярная поверх-
ность выпуклая, медиальный угол хорошо выражен и напоминает
бугор. На небной поверхности углубление — "слепая ямка".
Полость бокового резца сжата в вестибулонебном направлении
и имеет внд щели. Окружность пульповой камеры в среднем равна
6 мм. Коронковая полость без всяких границ переходит в корневой
канал. На язычной стенке в зоне перехода пульповой камеры в ка
нал, локализуется выступ дентина (лингвальное плечо). На распи-
ле канал имеет овальную форму, вытянутую в вестибулонебном на-
правлении. Вблизи режущего края пульповая камера неровной фор-
мы, определяются углубления и выпуклости, соответствующие бу-
горкам режущего края коронки зуба. Средняя длина зуба 22 мм.
продольная ось зуба имеет мезиальный наклон 16", лингвальный
29", количество корней — 1, каналов — 1, в 9% случаев выявляется
дополнительный канал. В апикальной части корень зуба и канал
соответственно отклоняется в небную сторону (рис. 3).
Клык располагается дистальнее бокового резца. Коронка зуба
имеет форму конуса, боковые грани коронки образуют с режущим
краем два угла, из которых медиальный более тупой, чем латераль-
ный. Вестибулярная поверхность коронки выпуклая. На язычной
поверхности проходит продольный валик, разделяющий коронку иа
две фасетки, из которых латеральная — большей площади.
Полость клыка имеет веретенообразную конфигурацию, наи-
больший диаметр она имеет в области шейки зуба, полость зуба по-
вторяет конфигурацию коронки, то есть в направлении режущего
бугорка коронки имеется углубление для рога пульпы. Окружность
пульповой камеры — 5,8 мм, она сужена в мезиодистальном направ-
лении. На 1убной стенке в зоне перехода пульповой камеры в канал
локализуется выступ дентина (1убное плечо). Средняя длина зу-
ба — 27 мм, продольная ось зуба имеет дистальный наклон 6", лин-
гвальный — 21". Корень один, корневой канал один, широкий, по-
степенно сужается в направлении верхушечного отверстия, на рас-
пиле имеет овальную форму, в 22% случаев выявляется дополни-
тельный канал (рис.4).
Первый премоляр располагается позади клыка. Коронка имеет
призмообразную конфигурацию, ее щечные и небные поверхности
выпуклые. На жевательной поверхности два бугорка — щечный и
небный, щечный значительно больше.
42
43
Рис.4. Клык верхней челюсти (А —	Рис.5. Первый премоляр (А — вид спе
вид спереди, Б — сбоку)	реди, Б — сбоку)
Полость первого премоляра соответствует внешним контурам
зуба, сжата в переднезаднем направлении, на поперечном распиле
имеет вид щели. Диаметр пульповой камеры в среднем равен 5 мм.
В своде полости два углубления: щечное глубокое и небное. Дно
полости зуба расположено значительно ниже шейки зуба, на ием
видны два устья корневых каналов. Средняя длина зуба — 1,5 мм,
продольная ось зуба имеет дистальный наклон 10е, щечный — 6‘.
Корней — 1—3, раздвоенные корни могут сливаться и вновь разде-
ляться. У 20% пациентов имеется 1 корень, у 79% — 2 (небный, щеч-
ный), у 1% — 3. Корни отклонены кзади от вертикальной оси зуба.
Небиый корень шире и короче, корневой канал соответственно пря-
мой и хорошо проходимый. Щечный корень тонкий и длинный,
соответственно корневой канал — узкий, изогнутый и плохо прохо-
димый. Количество каналов не всегда соответствует количеству кор-
ней, 1 корневой канал встречается у 3% пациентов, 2 (небный, щеч-
ный) — у 96%, 3 — у 1% больных с осложненными формами кариеса
зубов (рис. 5).
Второй премоляр. Коронка зуба призматической формы, на же
нательной поверхности определяется два бугорка, из которых щеч-
ный развит больше. Щечная поверхность коронки больше небной,
последняя более выпуклая и имеет продольный валик. Передний
участок щечной поверхности коронки менее выпуклый, по сравне
нию с задним (обратный признак кривизны коронки).
Полость второго премоляра имеет конфигурацию узкой щели,
соответствует внешним контурам коронки зуба В своде полости два
44
углубления для рогов пульпы: щечное (оно выражено лучше) и неб-
иое. Диаметр пульповой камеры в среднем равен 4 мм. Наибольшая
ширина полости — в области шейки зуба, где она без резких границ
переходит в прямой корневой канал, либо каналы, которых может
быть 1—3. Один корень наблюдается у 92% пациентов, два (небный
и щечный) — у 7%, три — у 1% больных с осложненными формами
кариеса зубов.
Количество каналов также резко колеблется: в 76% случаев —
1 корневой канал, 2 (небный, щечный) — у 23% пациентов и 3 — у
1%. Средняя длина зуба 22 мм, продольная ось зуба имеет дисталь-
ный наклон 19*. небный наклон — 9е (рис.6).
Первый моляр. Коронка зуба прямоугольной формы, самого
большого размера, по сравнению с другими молярами. На жеватель-
ной поверхности — четыре бугорка, разделенные Н-образной фис-
сурой — два небных, два щечных, последние более выражены. Из
щечных бугорков передний больше заднего. С небной поверхности
зуба дополнительный бугорок, не доходящий до жевательной по-
верхности.
Полость первого моляра имеет форму неправильного четырех-
угольника, стенки наклонены в щечную сторону. Свод полости про-
ецируется близко к шейке зуба. В своде располагаются 4 углубле-
ния для рогов пульпы, которые соответствуют бугоркам жеватель-
ной поверхности коронки зуба. Форма дна полости зуба приближа-
ется к треугольной, в углах треугольника располагаются устья кор-
невых каналов. Устье дистального щечного канала находится бли-
же к центру дна пульповой каме-
ры. В межустьевой зоне определя-
ется выпуклость, соответствую-
щая трифуркации зуба. Общая
длина зуба 21 мм. Корней чаще
всего три (небный, щечный пере-
дний и щечный задний) — у 86%
пациентов, реже 2 (один небный
И один щечный) — у 14% пациен-
тов. Соответственно корневых ка-
налов три: небный, щечиый пере-
дний и щечный задний. У 45% па- Рис 6 Второй премоляр (А - вид
Циентов определяется 4 корневых	спереди, Б сбоку)
i 1
45
Рис.7. Первый моляр
Рис.8. Второй моляр
канала, так как передний щечный корень в 45% случаев имеет до-
полнительный канал. Устье четвертого канала обычно располагает-
ся ближе к устью небного канала. Небный канал длинный, широ-
кий, прямой и хорошо проходимый, щечные в свою очередь узкие,
часто искривленные и плохо проходимые. Щечные корни чаще от-
клонены в вестибулярную сторону, однако следует заметить, что
отклонены они под разным углом (рис. 7).
Второй маляр. Коронка кубообразной формы, по размерам зна-
чительно меньше первого моляра. На жевательной поверхности -
четыре бугорка, разделенных Х-образной фиссурой. Щечные бугор-
ки больше небных, наиболее выражен переднещечный бугорок.
Полость второго моляра имеет кубовидную форму. В своде по-
лости 4 углубления, из которых наиболее выражено то, которое со-
ответствует переднещечному бугорку. Свод полости проецируется
на уровне шейки зуба. На дне полости 3 устья корневых каналов,
между ними определяется возвышение, соответствующее трифур-
кации зуба. Количество корней колеблется от 1 до 3: один корень
определяется у 1% пациентов, 2 — у 18%, 3 — у 81%. Количество
каналов индивидуально: 1 — у 1% пациентов, 2 (небный, щечный) -
у 4%, 3 (небиый, щечный дистальный, щечный медиальный)—у 55%,
и у 40% пациентов с осложненными формами кариеса определяется
4 корневых канала (небный, щечный дистальный и два щечных ме-
диальных). В 40% случаев именно щечный корень содержит допол-
нительный корневой канал. Для второго моляра характерно посте-
пенное искривление всех трех каналов в вестибулярной и боковой
проекциях (рис. 8).
Третий моляр. По строению данный зуб напоминает второй мо-
ляр однако может варьировать по размерам, форме коронки. Чис-
ло бугорков, конфигурация фиссур могут варьировать.
Полость третьего моляра может быть самой разнообразной и
чаше не соответствует внешнему виду коронки зуба. Количество
корней и соответственно корневых каналов определяется от 1 до 5,
часто искривленные и плохо проходимые.
Топография постоянных зубов нижнви челюсти
Центральный резец — это самый маленький зуб с долотообраз-
ной выпуклой конфигурацией короики и вогнутой язычной поверх-
ностью. Медиальный и латеральный углы короики идентичны.
Полость центрального резца имеет вид щели, окружность пуль-
повой камеры равно 3,8 мм, она плавно переходит в корневой канал,
который на поперечном распиле имеет овальную форму, соответствен-
но сдавленности корня в медиодистальном направлении. В месте пе-
рехода полости коронки в корневой канал имеется устьевое сужение,
на язычной стенке локализуется выступ дентина (лингвальное пле-
чо). Средняя длина зуба 21,5 мм, продольная ось зуба имеет мезиаль-
ный наклон 2', лингвальный наклон — 20‘ апикальной трети корня.
Корень в 100% случаев — один, прямой и узкий. Каналов в 75% случа-
ев — 1, в 25% — 2 (губной, язычный), часто плохо проходимые (рис. 9).
Боковой резец значительно
крупнее центрального резца, так-
же имеет долотообразную узкую
выпуклую коронку с небольшим
продольным валиком на вестибу-
лярной стороне. Режущий край
коронки имеет два угла — тупой
латеральный и острый медиаль-
ный. В пришеечной области с
язычной стороны имеется эмале-
вый валик.
Полость бокового резца по-
вторяет контуры коронки зуба и
имеет вид щели, свод ее заканчи-
вается узким клином, на верши-
Рис.9. Центральный резец ннжней
челюсти (А — вид спереди, Б —
сбоку)
46
47
Рнс.10. Боковой резец нижней Рис. и Кль1к нихней чеЛ10с.
челюсти (А - вид спереди, Б - ти (А — вид спереди. Б - сбоку)
сбоку)
два Один корневой канал наблюдается у 95% пациентов, два - у
5% (рис.И).
Первый премоляр имеет округлую коронку с выпуклой вести-
булярной поверхностью, на которой располагается широкий про-
дольный валик, соединяющийся с большим главным бугорком же-
вательной поверхности. Вестибулярная поверхность коронки зуба
значительно длиннее язычной. На жевательной поверхности корон-
ки располагаются два бугорка — большой щечный и маленький
язычный, бугорки соединены валиком. Щечный бугорок сильно
наклонен внутрь в язычную сторону. Вся жевательная поверхность
коронки зуба обращена в язычную сторону.
Полость первого премоляра овальной формы, сужена в мезио-
дистальном направлении. В своде полости хорошо выражено углуб-
ление для щечного рога пульпы. Диаметр пульповой камеры в сред-
не которого имеются 3 углубления, соответствующие бугоркам ре
жущего края. Окружность пульповой камеры в среднем равно
4,4 мм. В месте перехода полости коронки в корневой канал имеет
ся устьевое сужение, на язычной стенке локализуется выступ ден
тина (лингвальное плечо). Средняя длина зуба 22 мм, продольная
ось зуба имеет мезиальный наклон 17”, лингвальный наклон апи
калькой трети корня - 20”. Один корень наблюдается в 100% случа-
ев. Корневой канал на поперечном распиле имеет форму вытянуто-
го овала, у 80% пациентов корневой канал один, у 20% — два (губ-
ной, язычный) (рис.10).
Клык по внешнему виду напоминает клык верхней челюсти, но
несколько меньших размеров. Коронка выглядит более узкой, уд-
линенной с выпуклой вестибулярной поверхностью. На режущем
крае выделяется центральный режущий бугорок, который разделя
ет режущий край на короткую медиальную и длинную латеральную
части, последняя круче и длиннее.
Полость клыка овальной формы, сужена в мезиодистальном
направлении. В области режущего бугорка имеется углубление для
рога пульпы, соответственно язычному валику также есть неболь
шое углубление. Окружность пульповой камеры равна 4,6 мм. В зоне
перехода полости зуба в корневой канал локализуется выступ ден-
тина на губной стенке (губное плечо). Средняя длина зуба 26 мм.
продольная ось зуба имеет мезиальный наклон 13”, лингвальный
наклон оси —15”. Количество корней в 99% случаев — один, в 1% -
нем равен 4 мм. Постепенно сужаясь, полость коронки переходит в
1-3 корневых канала, у 80% пациентов - 1 канал, у 18% - 2 (щеч-
ный, язычный) и у 2% — 3, однако корень всегда один, часто имеет
язычный наклон. Средняя длина зуба 22 мм, продольная ось зуба
имеет дистальный наклон 14” (рис. 12).
Второй премоляр. Коронка зуба имитирует коронку клыка, она
значительно крупнее первого премоляра. Вестибулярная поверх-
ность коронки выпуклая, на язычной поверхности располагается
продольный валик, плавно переходящий в язычный бугорок. На
жевательной поверхности располагаются два больших бугорка —
язычный и щечный, бугорки раз --------------------------
делены эмалевым валиком.
Полость второго премоляра
на поперечном распиле овальной
формы, сужена в мезиодисталь-
ном направлении. В своде полос-
ти имеются 2 почти одинаковых
углубления, соответствующих
расположению щечного и языч-
ного рогов пульпы, повторяющих
контуры бугорков жевательной
поверхности зуба. Диаметр пуль-
повой камеры в среднем равен
4,6 мм.
Рнс.12. Первый премоляр нижней
челюсти (А — вид спереди, Б —
сбоку)
48
49
Рис. 13. Второй премоляр нижней
челюсти (А — вид спереди, Б — сбоку)
Рнс. 14. Первый моляр нижней
челюсти
Коронковая полость зуба, сужаясь в области шейки, переходит
в 1—3 корневых канала. У 90% пациентов наблюдается 1 корневой
канал, у 9% — 2 (щечный, язычный) и у 1% —3. Средняя длина зуба
22 мм, продольная ось зуба имеет щечный наклон 34’. Корень у зуба
один, верхушка корня отклонена кзади и близко прилежит к канал}
нижней челюсти (рис. 13).
Первый моляр. Коронка кубической формы, на жевательной
поверхности пять бугорков — три щечных и два язычных, послед-
ние выражены больше. Бугорки разделены фиссурой Ж-образной
конфигурации.
Полость первого моляра имеет очертания прямоугольника с
2—4 устьями корневых каналов на дне коронковой полости. Между
устьями корневых каналов определяется выпуклость. В своде по
лости имеются 4 углубления, соответствующие расположению
2 передних и 2 задних рогов пульпы, повторяющих контуры бугор-
ков жевательной поверхности зуба. Средняя длина зуба 21,5 мм. Про-
дольная ось зуба наклонена в дистальную сторону, количество кор-
ней — 2—3, соответственно в 99 и 1% случаев, отклонены в щечную
сторону. Количество корневых каналов у 82% пациентов — 3 (дис-
тальный, медиальный щечный и медиальный язычный), у 12% —
4 (дистальный щечный, дистальный язычный, медиальный щечный
и медиальный язычный) и у 6% — 2 (дистальный, медиальный). То
есть дистальный корень может иметь 2 корневых канала, а медиаль-
ный — 1 канал (рис. 14).
Второй моляр. Коронка по форме напоминает первый моляр,
но значительно меньших размеров. На жевательной поверхности
располагаются четыре бугорка - два щечных и два язычных, после-
дние больших размеров. Фиссура крестообразной конфигурации,
ее продольная часть располагается ближе к язычному краю, а попе-
речная часть фиссуры разделяет медиальные и дистальные бугор-
ки Вестибулярная поверхность коронки имеет пологий скат к при-
шеечной области.
Полость второго моляра на поперечном распиле имеет форму
прямоугольника с 1—4 устьями корневых каналов на дне коронко-
вой полости. Между устьями корневых каналов определяется вы-
пуклость. В своде полости имеется 4 углубления, соответствующие
бугоркам жевательной поверхности зуба. Средняя длина зуба
20,5 мм, продольная ось второго моляра наклонена вестибулярно и
дистально. Количество корней 1—2—3, соответственно у 12, 87 и у
1% пациентов, которые отклонены в щечную сторону. Количество
корневых каналов у 80% пациентов — 3 (дистальный, медиальный
щечный и медиальный язычиый), у 8% — 4 (дистальный щечный,
дистальный язычиый, медиальный щечный и медиальный языч-
ный), у 10% —2 (дистальный и медиальный), у 2% — 1 корневой
канал. Дистальный корень может иметь 2 канала, а медиальный — 1
корневой канал (рис. 15).
Третий моляр. Коронка зуба кубической формы, иа жеватель-
ной поверхности множество бугорков, которые разделены попереч-
ными и продольными фиссура-
ми. Отличается от других моля-
ров разнообразием индивиду-
альных вариантов строения.
Полость третьего моляра ча-
сто напоминает полость второго
моляра. Строение полости соот-
ветствует конфигурации корон-
ки зуба. На дне коронковой по-
лости располагаются 3 устья кор-
невых каналов, определяющих
положение одного дистального и
Двух медиальных (язычного и
Щечного) корневых каналов.
Рис. 15. Второй моляр нижней
челюсти
50
51
Этапы эндодонтического лечения
1. Обезболивание. Для реализации принципа безболезненного
лечения зубов целесообразно использовать только высокоэффектив-
ные анестетики, обладающие минимальной токсичностью. Сегодня
весьма популярны 2—4% раствор ультракаина, 4% раствор альфака-
ина, 4% раствор септанеста, 2% раствор лидокаина и его зарубеж
ные аналоги (2% раствор ксилестезина, 3% раствор прессикаина, 3%
раствор ксилонора).
Для усиления анестезирующего эффекта и продления действия
анестетика целесообразно добавлять 0,1% раствор адреналина гид-
рохлорида (1 капля на 10—15 мл анестетика), 0,05% раствор норад-
реналина гидрохлорида или их зарубежные аналоги (эпинефрин, но-
Рис. 16. Трепанация зуба
(А — верхней челюсти, Б — нижней челюсти)
пэпинефрин). Однако практикующий и особенно начинающий те-
рапевт-стоматолог должны помнить, что вазоконстрикторы проти-
вопоказаны пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой сис-
темы, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, а также лицам
преклонного возраста.
Провести полное обезболивание зуба позволяют наиболее эф-
фективные виды местного обезболивания, исходя из групповой при-
надлежности зубов:
•	проводниковая,
•	инфильтрационная,
•	интралигаментарная,
•	внутрикостная.
2.	Препарирование основной кариозной полости производит-
ся с соблюдением всех принципов и этапности, дабы предотвратить
контаминацию микроорганизмов из кариозной полости в полость
зуба. В случаях, если кариозная полость располагается на боковой
поверхности, в пришеечной области, либо в слепой ямке, сначала
производится препарирование основной полости, а затем трепана-
ция коронки зуба через жевательную поверхность в боковых зубах,
либо через оральную поверхность в передней группе зубов. Перед-
ние зубы трепанируются в центре язычной (небиой) поверхности и
перпендикулярно продольной оси зуба (рис. 16).
3.	Вскрытие пульповой камеры осуществляется шаровидным
бором №2 на низкой скорости вращения по кратчайшему пути в сто-
рону наиболее выступающе-
го рога пульпы. Бор следует
держать параллельно оси
зуба (рис. 17).
4.	Раскрытие и расши-
рение пульповой камеры с
ампутацией коронковой ча-
сти пульпы зуба. Вначале
осуществляются снятие кры-
ши пульповой камеры по пе-
риметру и ампутация корон-
ковой части пульпы. Затем
Движениями изнутри кнару-
жи производится расшире-
Рис. 17. Вскрытие пульповой камеры
52
53
ние пульповой камеры до момента, пока кариозная полость не будет
плавно переходить в полость зуба. Бор следует ориентировать пара,
лельно продольной оси зуба в соответствии с ее наклоном (рис. 18).
Раскрытие и расширение полостей
центральных зубов
При расширении пульповой камеры передних зубов необходи-
мо широкое иссечение тканей в сторону режущего края с созданием
воронкообразной полости, что позволит полностью очистить пуль-
повую камеру от содержимого, обеспечит свободный доступ эндо-
донтических инструментов в канал и его качественное пломбирова
ние. Контуры сформированной полости должны отражать анатомию
пульповой камеры. При необычной форме коронковой полости, не-
типичном расположении и наличии дополнительного устья требу-
ется большее расширение пульповой камеры. Дополнительные ка-
налы могут иметь вид двух каналов с двумя устьями, двух каналов с
одним устьем и латеральных каналов, отходящих от основного.
Ошибки при раскрытии полостей централь-
ных зубов:
а)	неполное удаление путридных масс н пульпы из полости зуба
Данная ошибка приводит к изменению цвета коронки зуба (рис. 19);
б)	неправильное формирование стенок полости. Данная ошиб
ка приводит к перфорации стенки корня зуба в области искривлен
Рнс. 18. Раскрытие, расширение пульповой камеры мало-
го коренного зуба, ампутация коронковой части пульпы
ного апекса, так как стенка является направляющей силой для эн-
додонтического инструмента. Для обеспечения лучшего доступа к
искривленной части корня следует расширить препарируемую по-
лость как можно ближе к центральной оси зуба. Так, при дисталь-
но-лингвальном искривлении апекса стенки сформированной по-
лости должны быть скошены мезиально (рис. 20);
в)	неполное раскрытие полости зуба. Если при раскрытии оста-
вить лингвальное плечо, то ось любого эндодонтического инстру-
мента заводится на него, что может вызвать поломку инструмента
и некачественную обработку канала. Лингвальный выступ рацио-
нальнее убирать длинным конусовидным алмазным бором. Частич-
ное раскрытие пульповой камеры не позволяет также обнаружить
устье дополнительного канала при его наличии, что приводит к от-
сутствию эвакуации его содержимого и формированию хроничес-
кого очага инфекции;
г)	неправильное раскрытие полости зуба. Смещение бора от
продольной оси в процессе раскрытия и расширения пульповой ка-
меры приводит к перфорации коронки либо полости зуба, с меди-
альной или губной поверхности (рис. 21).
Раскрытие и расширение полостей
малых коренных зубов (премоляров)
Трепанацию зуба следует проводить с жевательной поверхнос-
ти, точно посредине центральной выемки. Ось бора во время препа-
рирования следует располагать параллельно продольной оси зуба.
55
МО
Рис. 21. Перфорация полости зуба
Рис. 22. Перфорация
коронки малого ко-
ренного зуба
Рис.23. Перфорация
корня малого корен-
ного зуба
Рис. 24. Неполное рас-
крытие полости ма-
лого корневого зуба
Вскрытие пульповой камеры осуществляют шаровидным бором №2
Далее проводится ее овальное расширение в щечно-язычном направ
лении на ширину бора, чтобы можно было обнаружить устья корне
вых каналов (рис. 18). Известно, что дно полости находится на уров
не шейки зуба, что позволяет избежать осложнений при манипуля
циях в пульповой камере. Работа внутри полости зуба также осуще
ствляется шаровидным бором на низкой скорости до полного ее
очищения от остатков пульпы. Полость зуба и устье корневого ка
нала должны быть достаточно расширены, чтобы позволить инет
рументам беспрепятственно опускаться в корневой канал.
Ошибки при раскрытии малых коренных зу
бов:
а)	неправильное раскрытие полости зуба приводит к перфора
ции коронки, либо стенки полости зуба. Если дистальный наклон
оси зуба не будет учтен, то следует ожидать перфорации мезиаль
ной стенки в области шейки зуба (рис. 22). Неверно раскрытая по-
лость также может привести к перфорации стенки пульповой каме-
ры, либо корня зуба (рис. 23). Наиболее часто перфорируемый —
первый премоляр верхней челюсти;
б)	перфорация бифуркации. При работе следует учитывать то-
пографию дна пульповой камеры, что позволит избежать перфора
ции в области бифуркации 14, 24 зубов;
в)	неполное раскрытие полости зуба приводит к некачествен
ной механической и медикаментозной обработке корневого канала
а значит и к формированию хронического очага инфекции в перио-
донте (рис. 24). Первым симптомом некачественного раскрытия
полости премоляра является изменение цвета коронки зуба (дис-
колорит эмали).
Раскрытие и расширение полостей
больших коренных зубов (моляров)
При лечении больших коренных зубов трепанацию следует на-
чинать через жевательную поверхность в центре мезиальной ямки
фиссурным бором. Вскрытие пульповой камеры осуществляется
шаровидным бором №4—6, расширение — фиссурным бором. Рас-
ширение производится более широко в сторону узких корневых ка-
налов (в молярах верхней челюсти — в щечную сторону, в молярах
нижней челюсти — в медиальную сторону) движениями бора из-
нутри кнаружи (рис. 25). При расширении пульповой камеры сле-
дует помнить, что дно полости зуба находится на глубине 9 мм, то
есть на уровне шейки зуба.
Ошибки при раскрытии больших коренных
зубов:
а)	перфорация дна пульповой камеры (рис. 26). При работе в
полости зуба следует помнить, что ее дно располагается на уровне
шейки зуба, что позволит избежать травмы бифуркации либо три-
фуркации;
б)	неполное раскрытие полости зуба (рис. 27). Приводит к ие-
56
57
Рис. 25. Раскрытие, расширение пульпо-
вой камеры большого коренного зуба, ам-
путация коронковой части пульпы
Рис.26. Перфорация дна пуль-
повой камеры
качественной механической н медикаментозной обработке корне
вых каналов, а значит к формированию хронического очага инфек
ции в периодонте. Первым симптомом некачественного раскрытия
полости моляра является изменение цвета коронки зуба (дисколо
рит эмали);
в) неполное удаление пульпы и путридных масс из пульповой
камеры из полости зуба. Данная ошибка приводит к изменению цвета
коронки зуба;
Рис.27- Неполное рас-
крытие пульповой ка-
меры большого корен-
ного зуба
г) неправильное формирование стенок
полости. Данная ошибка приводит к перфо
рацин стенки корня зуба, так как стенка яв-
ляется направляющей силой зндодонтичес
кого инструмента. Для обеспечения лучшего
доступа к каналам зуба следует расширить
препарируемую полость как можно шире в
сторону узких и искривленных каналов, что
также позволит обнаружить устье дополни
тельного канала.
5.	Экстнрнация пульпы из корневого ка-
нала зуба. Экстирпация пульпы осуществ
ляется пульпоэкстрактором соответствую
щего размера, который вводится по стенке
корневого канала до упора (физиологичес-
кого апекса), поворачивается по часовой
стрелке на 360" и извлекается также по стенке корневого канала
вместе с сосуднсто-нервным пучком. Извлеченная пульпа по фор-
ме и длине соответствует конфигурации корневого канала. Эту ма-
нипуляцию следует повторить, дабы убедиться в полной экстир-
пации пульпы зуба.
6.	Эндодонтическая обработка корневого канала. Включает в
себя механическую и медикаментозную обработку. Инструменталь-
ная обработка узких и облитерированных корневых каналов про-
водится с использованием дрильборов и буравов. Расширение сле-
дует проводить до тех пор пока в канал свободно не будет входить
инструмент, имеющий диаметр на 2—3 номера больше, чем диаметр
инструмента вводимого в начале обработки. Чередуя инструменты
большого н малого размеров, добиваются его расширения и очище-
ния. Следует помнить, что хорошо обработанным корневой канал
можно считать тогда, когда в него свободно опускается эндодонти-
ческий инструмент, а извлекаемый дентин выглядит сухим и свет-
лым. Во время инструментальной обработки необходимо применять
медикаментозное орошение корневого канала самыми эффектив-
ными антисептиками низких концентраций и физиологической тем-
пературы.
7.	Высушивание и обезжиривание дентина корневого канала
зуба. С этой целью современная стоматология рекомендует исполь-
зовать препараты, содержащие ЭДТА: Netispad, Styptic (фирма
SPAD), Largal ultra, Canal plus (фирма Septodont). Вносятся лекар-
ственные препараты в просвет корневого канала на стерильной ват-
ной турунде, накрученной на корневую иглу Миллера. В случае кро-
вотечения из корневого канала следует использовать 3% раствор
перекиси водорода, 5% раствор амннокапроновой кислоты, капро-
фера, анестетик с вазоконстриктором, 10% раствор глюконата каль-
ция, либо 10% раствор хлористого кальция методом тугой тампона-
ды канала ватной турундой.
8.	Пломбирование корневого канала до физиологического
апекса с последующим рентгенологическим контролем качества
пломбирования. Это самый ответственный этап в лечении ослож-
ненного кариеса. От качества заполнения корневого канала зави-
сит исход заболевания. Показано пломбирование твердеющими па-
стами и гуттаперчей. Первую порцию пломбировочного материала
вносят в канал на кончике корневой иглы Миллера н подводят под
58
59
давлением к верхушке корня с помощью ватной турунды, что по-
зволяет качественно обтурировать апекс; вторую порцию вносят на
каналоиаполнителе (типа Lentulo), который позволяет ускорить
процесс заполнения корневого канала. Пломбировать следует до фн
энологического апекса с последующей рентгенографией, констати
рующей качество заполнения корневого канала зуба.
9.	Постановка постоянной пломбы Для реставрации депуль-
пированных зубов рекомендуется использовать композитные плом-
бировочные материалы, позволяющие восстановить зуб как полно-
ценно функционирующий орган на долгие годы.
ЛЕЧЕНИЕ
При лечении пульпита необходимо разрешить следующие про-
блемы
•	устранить болевой симптом;
•	ликвидировать очаг воспаления в пульпе;
•	предохранить ткани периодонта от повреждения с целью пре-
дупреждения развития периодонтита;
•	дать возможность деформироваться корню при лечении пуль-
пита у ребенка;
•	восстановить анатомическую форму и функцию зуба как орга-
на.
Существующие методы лечения пульпита можно разделить
иа консервативные, хирургические и консервативно-хирургичес-
кие.
Биологический (консервативный) метод лечения пульпита на-
правлен на снятие воспаления в пульпе с помощью лекарственных
препаратов и методов физиотерапии без последующего удаления
сосудисто-нервиого пучка, либо частичное удаление пульпы под
анестезией с последующим сохранением оставшейся ее части (ме-
тоды витальной и глубокой витальной ампутации).
Хирургические методы лечения пульпита (витальной и де ви-
тальной экстирпации) направлены на удаление пульпы под анесте-
зией или после ее девитализации.
Биологические методы лечения пульпита
Биологический метод лечения пульпита — это метод, направ-
ленный на полное сохранение пульпы в жизнеспособном состоя-
нии-	,	,
Сохранить жизнеспособность всей пульпы можно при обрати-
мых формах ее воспаления. Существуют показания для выбора этого
метода:
1.	Острый очаговый пульпит.
2.	Случайное обнажение интактной пульпы при препарирова-
нии кариозной полости или зуба под коронку, отломе короики зуба
при травме. В последнем случае необходимо убедиться по данным
ЭОД, что не произошел полный разрыв сосудисто-нервного пучка
в области верхушки корня.
3.	Хронический фиброзный пульпит при показателях ЭОД не
более 25 мкА и при отсутствии в анамнезе данных об обострении
данной формы пульпита.
4	Низкая интенсивность кариеса (ие более 7 и превалирует кон-
станта П — пломба).
5.	Молодой возраст (до 28 лет) и отсутствие тяжелых сопут-
ствующих хронических заболеваний, а также острых респиратор-
ных заболеваний накануне и во время лечения.
6.	Отсутствие изменений на рентгенограмме в области верхуш-
ки корня.
7.	Отсутствие аллергических реакций на применяемые лекар-
ственные препараты.
8.	Зуб не подлежит протезированию.
9.	Кариозная полость не должна локализоваться в пришеечной
области, так как в этом случае воспаление коронковой пульпы мо-
жет быстро перейти на корневую, а также очень сложно технически
выполнить данный метод лечения из-за близости десневого края и
относительно малой глубины кариозной полости для наложения
многослойных прокладок.
Биологический метод позволяет купировать воспаление в пуль-
пе, стимулировать дентинообразование, тем самым сохраняя надеж-
ный биологический барьер для проникновения микроорганизмов в
ткани периодонта, что сохраняет его интактным.
60
61
Неудачные результаты после применения данного метода мож-
но объяснить следующими причинами:
•	ошибка в диагнозе при определении состояния пульпы;
•	расширение показаний к применению биологического метода
•	нарушения в технике выполнения метода (несоблюдение пра
вил асептики и антисептики, травматичное вмешательство
несоответствие применяемых препаратов, небрежное надо
жение прокладок и др.).
Этапы биологического метода лечения
Лечение осуществляется в одно или два посещения.
1.	Обезболивание.
2.	Механическая обработка кариозной полости с соблюдением
всех принципов н этапов препарирования. Полость максимальн
чисто препарируется острыми шаровидными борами, которые ме-
няются по мере приближения к пульпе. Этот этап не должен быть
травматичным для пульпы и приводить к ее дополнительному ин
фицированию.
3.	Медикаментозная обработка теплыми нераздражающими ан
тисептиками низких концентраций, ферментами, анестетиками
Целесообразно использовать следующие препараты:
•	0,1—10% раствор димексвда;
•	0,06—0,3% раствор хлоргексидина;
•	1 % раствор йодинола;
•	0,02% раствор фурацилина;
•	0,5% раствор новокаина;
•	0,5% раствор агония;
•	растворы ферментов (трипсина, лизоцима, химопсина, иммо-
зимазы).
4.	Обезжиривание и обезвоживание кариозной полости. Высу-
шивание проводится стерильными ватными тампонами или слабой
струей теплого воздуха. Спирт и эфир для этих целей не применяют
из-за их раздражающего действия. Целесообразно использовать пре
параты Сикко Тим, Стиптик, Нетиспад, которые обладают бактери
остатическим, противовоспалительным, анестезирующим, обезжи-
ривающим и обезвоживающим действиями.
5.	Наложение лечебной прокладки и постановка пломбы.
Лечебные прокладки
Лечебная прокладка накладывается тонким слоем (0,5 мм) на
дно кариозной полости, затем изолируется водным дентином. Ста-
вятся прокладка нз фосфат-цемента илн стеклоиономерного цемен-
та до дентнно-эмалевой границы и затем — постоянная пломба.
С давних времен в практике терапевтической стоматологии ис-
пользовались и используются сульфаниламидные препараты. При-
менение антибиотиков и сульфаниламидов при данном методе ле-
чения в последнее время считают нежелательным, так как, во-пер-
вых, необходимо определять чувствительность микроорганизмов к
этим препаратам, что не всегда возможно, во-вторых, на фоне анти-
биотиков воспаление в пульпе может не ликвидироваться, а перей-
ти в хроническое бессимптомное течение (пульпит), а затем и в пе-
риодонтит. В-третьих, антибиотики в пастах могут привести к по-
явлению антибиотикоустойчивых штаммов бактерий L-форм. В-чет-
вертых, возможна сенсибилизация организма. В-пятых, антибиоти-
ки влияют на реактивность организма, снижая ее. При их местном
применении для лечения пульпита снижается фагоцитарная актив-
ность клеток пульпы и замедляется процесс дентинообразования.
Для быстрого снятия воспаления в пульпе используют глюко-
кортикоиды, которые можно оставлять в кариозной полости на 1—
3 суток под повязку. Оказывая выраженное противоотечное, проти-
вовоспалительное, десенсибилизирующее действия на пульпу, эти
препараты могут снижать ее реактивность и замедлять процессы
дентиногенеза, поэтому в дальнейшем необходимо применять одон-
тотропные средства.
Большинство клиницистов отдают предпочтение препаратам на
основе гидроокиси кальция, применение которых способствует об-
разованию заместительного дентина и дентинного мостика. Недо-
статками этих препаратов являются:
а)	высокая pH (до 12) в некоторых случаях может привести к
некрозу пульпы;
б)	в пульпе возможна кальцификация, образование дентиклей
и петрификатов, что приведет к облитерации полости зуба.
Лечебные прокладки должны обладать следующими свойства-
ми [Лукиных Л.М., 1998]:
• стимулировать репаративную функцию пульпы;
62
63
•	обладать бактерицидным и противовоспалительным действи-
ями;
•	действовать обезболивающе;
•	не раздражать пульпу зуба;
•	обладать хорошей адгезией;
•	быть пластичными;
•	выдерживать давление после затвердевания;
•	быть адаптированными к современным композитным мате-
риалам.
Препараты, содержащие гидроокись кальция:
кальмецин;
материал подкладочный стоматологический;
Dycal (фирма Dentsply);
Calcipulpe (фирма Septodont);
Life (фирма Kerr);
Calcimol (фирма Voco);
Reocap (фирма Vivadent) и др.
Пасты, содержащие эвгеиол, также обладают одонтотропным и
противовоспалительным действиями.
Эвгенол-содержащие пасты:
биодент;
цинк-эвгеноловая паста (не рекомендуется для прямого покрытия
пульпы);
Cavitec (фирма Kerr);
Eugespad (фирма SPAD).
Их недостатками являются следующие моменты:
•	оии не адаптированы к современным композитным материа-
лам, поэтому при работе с этими лечебными прокладками необхо-
димо избегать их попадания на стенки кариозной полости и тща-
тельно изолировать их от постоянной пломбы индифферентными
изолирующими прокладками;
•	возможна аллергическая реакция со стороны пульпы на эвге-
нол.
Возможно применение и других лечебных паст, которые гото-
вятся ex tempore:
порошок гидроксиапола, замешанный на масляной основе (эв-
геноле, масляном растворе витамина А, персиковом масле и др.);
порошок кальмецина, замешанный на 10-20% растворе димек-
да тем самым снижается pH кальмецина и оказывается выражен-
ное противовоспалительное действие димексида[ Трошиков М.И.,
I983\i
лизоцим-витаминная паста (в масляный раствор витамина А
добавляется несколько кристаллов лизоцима и окись цинка до кон-
систенции пасты),
простерилизованная костная мука и официнальная гепарино-
вая мазь в соотношении 10:1 [Чумаков АЛ., 1986}.
Некоторые лечебные прокладки иностранных фирм являются
лечебио-изолирующими и не требуют наложения на них изолиру-
ющих прокладок (например, Dycal фирмы Dentsply).
При лечении пульпита биологическим методом наряду с лекар-
ственными препаратами применяют и физические методы воздей-
ствия на пульпу. Излучение гелиево-неонового лазера (ИГНЛ) об-
ладает выраженным противовоспалительным, противоотечным, де-
сенсибилизирующим, обезболивающим действиями. Воздейство-
вать на воспаленную пульпу можно через кариозную полость или
шейку зуба через световод аппарата УФЛ-1 при плотности потока
мощности 100—150 мВт/см2 в течение 40—60 с. Курс — 1—3 проце-
дуры [Ефанов О.И., 1987].
Применяют также низкочастотный ультразвук (24,5—28,5 кГц)
для интенсивной очистки зубных тканей от некротического денти-
на, для фонофореза лекарственных веществ в ткани зуба, стимуля-
ции репаративных процессов в пульпе с помощью волновода-штоп-
фера. После препарирования полость обрабатывается ультразвуком
через 0,02% раствор фурацилина. После просушивания полости ден-
тинные опилки, полученные со стенок кариозной полости с помо-
щью бора смешивают с порошком фурацилина (1 часть) и глюкозы
(4 части) и все это пропитывают циакрином (МК-2). Под воздей-
ствием ультразвука в течение 30 с лечебная композиция превраща-
ется в конгломерат, прочно связанный с тканями зуба. На него на-
кладывают постоянную пломбу [Иванов В.С., Урбанович А.И., Бе-
режной В.П., 1990].
Современные клиницисты склонны лечить пульпиты биологи-
ческим методом в одно посещение, что исключает дополнительное
травмирование пульпы во второе посещение после снятия времен-
64
65
ной повязки В каждом отдельном случае у врача должен быть иц
дивидуальный подход к выбору метода лечения и количества по< (
щений. Следует учитывать, что здоровая пульпа является надел,
ным биологическим барьером от проникновения микроорганизме,
в ткани периодонта.
Все пациенты, у которых был проведен биологический мето,
лечения пульпита, должны быть поставлены на диспансерный уче
с целью профилактики бессимптомного развития верхушечного пе
риодонтита. ЭОД проводится через 1,6, 12 месяцев. За этот cpoi
показатели ЭОД должны восстановиться до 2—12 мкА. При подо
зрении на гибель пульпы зуб подлежит эндодонтическому леченик
Метод витальной ампутации
Сохранение жизнеспособной пульпы в корневых каналах пос
де удаления коронковой пульпы называется "методом витально!
ампутации". Метод основан на способности корневой пульпы к ре
паративным процессам.
Показания к методу витальной ампутации:
1)	острый очаговый пульпит;
2)	случайное обнажение пульпы;
3)	хронический фиброзный пульпит при электровозбудимост,
пульпы до 40 мкА [Дмитриева ЛА.];
4)	зуб с ^сформированными корнями.
Этот метод применяется в многокорневых зубах, где четко вы
ражена граница между коронковой и корневой пульпой, при здоро
вом периодонте и пародонте у здоровых молодых людей.
Под инфильтрационной или проводниковой анестезией, соблю
дая правила асептики и антисептики, препарируют кариозную по
лость, раскрывают полость зуба. Острым экскаватором или колесо
видным бором проводят ампутацию коронковой пульпы (рана дол
жна быть резаная, а не размозженная). Полость зуба промывают теп
лыми нераздражающими антисептиками (10% раствором димекси-
да, 0,02% раствором фурацилина, 1% раствором йодииола, 0,5% ра-
створом перекиси водорода, 0,5% раствором этония, 3% раствором
гипохлорида натрия) или 0,5% раствором новокаина. Кровотечение
из устьев каналов останавливают 5% раствором аминокапроновой
кислоты, 0,5—1% раствором перекиси водорода, раствором адрена-
лина, гемостатической губкой, любым анестетиком с вазоконстрик-
тором или методом электрокоагуляции.
Полость зуба высушивают ватным тампоном или струей отра-
женного теплого воздуха (эфир не применяют). На устья каналов
без давления накладывают одну из лечебных паст, используемых
при полном сохранении пульпы. На пасту накладывают водный ден-
тин затем фосфат-цемеит или стеклоиономерный цемент. Для по-
стоянной пломбы выбирают надежные пломбировочные материа-
лы При соблюдении всех правил витальной ампутации, асептики и
антисептики лечение завершается благополучно. На поверхности
ампутационной раны образуется соединительнотканная капсула или
дентинный мостик, позволяющие сохранить корневую пульпу в жиз-
неспособном состоянии.
Пациент ставится на диспансерный учет. При отсутствии жа-
лоб необходимо провести ЭОД через 1,6, 12 месяцев, чтобы убе-
диться, что корневая пульпа ие погибла. При необходимости про-
водится рентгенография в области данного зуба для определения
состояиия периодонта.
Существует метод глубокой витальной ампутации. Он прово-
дится по вышеизложенной методике, ио удаляется не только корон-
ковая пульпа, ио и частично корневая (иа разном уровне длины ка-
нала). Целью этого метода является частичное сохранение корне-
вой пульпы (например, в зубе с ^сформированными корнями).
Хирургические методы лечения пульпита
Метод витальной экстирпации
Метод витальной экстирпации основан на удалении всей пуль-
пы под обезболиванием без предварительного наложения мышья-
ковистой пасты.
Достоинства метода:
отсутствие токсического воздействия на ткани периодонта пре-
паратов мышьяка;
лечение проводится в один сеанс;
безболезненность манипуляций в зубе.
Недостатки метода 
Риск осложнений при проведении анестезии (непереносимость
67
66
анестетика, действие вазоконстриктора, внутрисосудистое введени
и др );
кровотечение нз канала, которое может возникнуть во время
отрыва сосудисто-нервного пучка от тканей периодонта;
отсутствие реакции со стороны пациента во время зндодонти
ческих манипуляций;
возникновение болей при накусывании в результате образова
ния гематомы в периапикальной области или выведения пломби
ровочного материала за верхушку корня.
Метод показан при всех формах пульпита, особенно при ганг
ренозном и гипертрофическом, когда мышьяковистую пасту исполь
зовать противопоказано.
Выбор анестетика
Все местные анестетики делятся на амидные (лндокаин, триме
каин, мепивокаин, артикаин) и эфирные (новокаин, дикаин, анесте-
зин). По сравнению с новокаином, лидокаин в 4 раза сильнее и в
2 раза его токсичнее. Ультракаин (артикаин) в 5 раз сильнее и в
1,5 раза токсичнее новокаина. Маркаии (бупивакаин) в 8 раз силь-
нее и в 3 раза токсичнее новокаина. Чтобы уменьшить общую реак
цню со стороны организма на введение местного анестетика, необ
ходим© вводить анестетик медленно (ие менее 20 секунд).
Для более высокой эффективности инъекционной анестезии к
анестетику добавляется вазоконстриктор (адреналин или норадре
нал ин). В стоматологии для обезболивания зубов используют еле
дующие концентрации вазоконстрикторов: адреналин — 1:50000—
1:250000, норадреналин — 1:50000—1:100000. Надо учитывать, чти
для больных с заболеваниями сердца более опасен адреналин, а при
гипертензивных состояниях (гипертония) более опасен норадрена-
лин [Петрикас АЖ, /997].
Высокой реакцией к адренэргическим веществам обладают
больные тиреотоксикозом, диабетом, а также лица, принимающие
трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имизин), препа
раты резерпин, раунатин, аминазин, тиреоидные гормоны. У таких
пациентов применяют новый вазокомпрессор — фемипрессин (ок
топрессин). Он влияет на кровоток путем вазоконстрикции вен, а
не артерий и безопасен для больных с сердечно-сосудистыми забо-
68
леваниями. Противопоказанием к его применению является бере-
менность, так как он вызывает сокращение матки [Петрикас А.Ж.,
1997\.
Используя карпульную анестезию, необходимо учитывать, что
в состав содержимого карпулы входят консерванты, которые могут
явиться аллергенами для чувствительных больных (особенно с кон-
тактным дерматитом). Наиболее часто используют 2% раствор
ультракаина и 2% раствор лидокаина.
Во время анестезии вводят 0,8—4,0 мл анестетика.
Виды анестезии: инфильтрационная, проводниковая, споигиоз-
иая, внутрипульпарная и др. — позволяет сделать эндодонтическую
работу успешной (рис. 28).
Рис. 28. Виды возможной анестезии при лечении
45 зуба
д) мандибулярная;
е)торусальная;
2.	Проводниковая анестезия:
а) туберальная;
б)	инцизивная;
в)	палатинальная;
г)	инфраорбитальная;
а)	внутрикостная;
б)	интрасептальная;
в) интралигаментарная.
4. Внутрипульпарная
анестезия.
69
После анестезин проводят препарирование кариозной полости,
раскрытие полости зуба, ампутацию коронковой пульпы, расшире-
ние устьев корневых каналов и экстирпацию корневой пульпы.
Кровотечение из корневого канала бывает при неполном уда-
лении корневой пульпы или травме периодонта. После тщательной
экстирпации кровотечение из периодонта можно остановить с по-
мощью диатермокоагуляции, тугими сухими ватными турундами
или химическими средствами, такими как 3% раствор перекиси во-
дорода, капрофер, аминокапроновая кислота, 0,1% раствор адрена-
лина и другие специальные кровоостанавливающие жидкости.
Далее проводится инструментальная обработка каналов. Узкие
каналы расширяют на 2—3 размера дрильбора, выравнивают нх стен-
ки, каналу придают конусовидную форму. Этот этап проводится
параллельно с обработкой каналов препаратами, содержащими
ЭДТА. которые помогают расширить канал и его обезжирить. К ним
относятся:
•	Verifix (фирма Spad);
•	Largal ultra (фирма Septodont);
•	Canal plus (фирма Septodont);
•	20% раствор ЭДТА.
Вся работа эндодонтическими инструментами проводится при-
стеночно, желательно под контролем рентгена.
Для медикаментозной обработки каналов в настоящее время
широко используют 3—5% раствор гипохлорида натрия и любые
другие антисептики, не раздражающие ткани периодонта.
Каналы высушивают с помощью Styptic, Netispad, сухими ват-
ными турундами или бумажными штифтами и пломбируют до фи-
зиологической верхушки пастами или гуттаперчей (рис. 29,30). При
лечении гангренозного пульпита предпочтение отдают пастам, об-
ладающим антисептическими свойствами. При лечении гипертро-
фического пульпита пломбирование каналов нельзя откладывать на
второе посещение, так как вновь разрастаются болезненные и кро-
воточащие грануляции.
Для пломбирования каналов используют следующие материа-
лы:
1)	пасты, содержащие эвгенол: эвгедент, эвгецент-В, эвгецент-П
(АО ВладМиВа), Endobtur, Endometpasone (фирма Septodont),
цинк-эвгеноловая паста;
70
Рис. 29. Топография верхушки корня зуба (физиологи-
ческий и анатомический уровни):
1 — цемент корня, 2 — дентин, 3 — корневой канал,
4 — физиологическая верхушка, 5 — анатомическая
верхушка
2)	пасты с гидроокисью кальция: Biocalex (фирма SPAD);
3)	пасты (герметики) на основе эпоксидных смол: АН-26,
AH-Phis;
4)	материалы на основе резорции-формалина: резорцин-фор-
малиновая паста, Forfenan (фирма Septodont), резодент (АО Влад-
МиВа);
5)	гуттаперча, термафил (фирма Dentsply).
После пломбирования каналов необходимо сделать конт-
рольную рентгенографию, чтобы убедиться, что каналы запломби-
рованы на всем протяжении.
Метод девитальной экстирпации
Метод девитальной экстирпации основан иа удалении всей
пульпы после ее некротизации и проводится в два посещения.
Показаниями к этому методу являются пульпиты, которые не-
возможно вылечить витальными методами в силу объективных при-
чин (отсутствие показаний и наличие противопоказаний, например,
непереносимость антисептиков, плохо проходимые каналы из-за их
разветвленности, большой кривизны и т.д.).
71
12-й зуб
36-й зуб
35-й зуб
Рис. 30. Качественное пломбирование каналов до физиологи-
ческой верхушки (фото сделано с помошыо визиографа)
36-й зуб
Для некротизации пульпы используют препараты мышьякови-
стого ангидрида и параформальдегид. В первое посещение после
нефрэктомии кариозной полости один из этих препаратов наклады-
вается на вскрытый рог пульпы под повязку.
При использовании мышьяковистой пасты происходит гибель
пульпы, уплотнение н денатурация белка с последующим наруше-
нием тканевого дыхания в результате блокирования внутриклеточ-
ных ферментных систем, тиоловых, аминных и карбоксильных
групп.
В состав пасты входят следующие компоненты:
•	антисептики (например, тимол, эвгенол);
•	обезболивающие вещества (кокаин, анестезин и др.);
•	мышьяковистая кислота;
	вяжущие средства.
Пример прописи мышьяковистой пасты:
Rp: Acidi arsenicosi 3,0
Thymoli
Cocaini hydrochloridi ana 0,5
Misce fiat pasta.
D.S. Паста для некротизации пульпы
(паста для стоматологического кабинета).
Такая паста после частичной некрэктомии накладывается на
вскрытый рог пульпы на 24—48 часов в зависимости от групповой
принадлежности зуба. Дозировка осуществляется на глаз, пример-
ное количество пасты соответствует размеру головки шаровидного
бора №1. У детей паста накладывается в таком же количестве, как и
у взрослых. Сверху накладывается тампон, смоченный в анестети-
ке и хорошо отжатый. Кариозная полость закрывается водным ден-
тином. В связи с тем, что дентин-паста (масляный дентин) затвер-
девает в течение 2 -8 часов и возможна утечка мышьяковистой кис-
лоты на десну, масляный дентин для изоляции не используется.
При нахождении мышьяковистой пасты в зубе более 48 часов
возможно развитие острого верхушечного периодонтита (мышья-
ковистого периодонтита), связанного с интоксикацией тканей пе-
риодонта
Существуют мышьяковистые пасты замедленного действия,
которые можно накладывать на пульпу зуба на 1—2 недели.
73
Приводим пример прописи такой пасты:
Rp: Acidi arsenicosi 5,0
Acidi tannici 2,5
Oleosi caryophyllori q.s.
M.f. pasta.
D.S. Паста для замедленной
некротизации пульпы.
Вместо мышьяковистой пасты можно использовать парафор
мальдегид (триоксиметален). Параформальдегид при температуре
тела медленно деполимеризуется, отщепляя молекулы формальде
гида, который вызывает обезвоживание, мумификацию пульпы
Пасту замешивают только на масле и вводят большое количество
анестетика в ее состав. Присутствие воды в пасте должно быть ис-
ключено, так как в этом случае параформальдегид быстро превра
щается в раствор формальдегида, в результате чего обезвоживания
пульпы не происходит.
Для приготовления пасты используют порошок параформаль
дегида и кокаина в соотношении 2:1, который замешивают на эвге
ноле или феноле. Паста наносится на вскрытый рог пульпы после
частичной или полной некрактомии на 7—14 дней в количестве, со
ответствующем величине головки шаровидного бора №9. Вместо
кокаина можно использовать анестезин.
Пример прописи параформальдегидной пасты:
Rp: Paraformaldegidi 9,0
Anaesthesini 1,0
Eugenoli q.s.
M.f. pasta.
DS. Для замедленной некротизации пульпы.
Во второе посещение удаляют временную пломбу и проводят
раскрытие полости зуба (то есть снятие крыши пульповой камеры).
Для этого кариозную полость расширяют, выводя ее минимум до
середины жевательной поверхности на жевательной группе зубов, а
во фронтальных зубах — до середины небной или язычной поверх-
ностей. Проникнув в полость зуба через перфорационное отверстие,
бором снимают крышу пульповой камеры, обеспечивая доступ к
корневым каналам. Работу в полости зуба необходимо проводить
74
под визуальным контролем (через зеркало), чтобы избежать пер-
форации дна. Бор необходимо держать строго по оси зуба для ис-
ключения перфорации его стенок.
Ампутацию коронковой пульпы проводят острым бором или
экскаватором.
После медикаментозной обработки полости зуба расширяют
устья корневых каналов, чтобы придать им воронкообразную фор-
му и облегчить их дальнейшее прохождение. Для этого используют
удлиненные шаровидные боры небольших размеров или специаль-
ные эндодонтические инструменты (Gates Clidden, Largo). Присту-
пают к экстирпации пульпы. Эта и все последующие манипуляции
должны проводиться при изоляции полости зуба от слюны. Экстир-
пацию корневой пульпы проводят пульпоэкстрактором соответству-
ющего диаметра, вводя его на всю глубину корневого канала по стен-
ке в полуобороте и проворачивают 1—2 раза вокруг своей оси, на-
кручивая на себя корневую пульпу. Выведя инструмент из канала,
убеждаются в том, что пульпа вышла целиком.
Если пульпоэкстрактор входит очень туго, необходимо с помо-
щью препаратов, содержащих ЭДТА (этилеидиаминтетраацетат), и
дрильбором расширить канал, а затем приступить к экстирпации.
Это предотвратит облом пульпоэкстрактора в канале.
В хорошо проходимых каналах пульпа выходит единым тяжем
(за исключением гангренозной пульпы). Во время повторного вве-
дения эндодонтического инструмента боль не возникает. Если воз-
никает кровотечение из канала (это возможно по двум причинам:
неполное удаление пульпы и травма периодонта), следует пульпу
удалить после диатермокоагуляции, а кровотечение остановить хи-
мическими средствами (3% раствором перекиси водорода, капро-
фером и др.).
После расширения каналов их медикаментозно обрабатывают
1% раствором йодинола, 3% раствором гипохлорида натрия, 30%
раствором лизоцима, 10% раствором димексида, 3% раствором пе-
рекиси водорода, 0,02% раствором фурацилина и др. Главным тре-
бованием при проведении медикаментозной обработки каналов яв-
ляется бережное отношение к тканям периодонта.
При невозможности прохождения каналов полностью с помо-
щью эндодонтического инструментария используют химические
методы расширения каналов 10—20% раствором ЭДТА. Этим ра-
75
створом можно обрабатывать проходимую часть канала на турунде
и постепенно с помощью дрильбора углубляться в канал. Можно
оставить тампон, смоченный раствором ЭДТА на устье канала под
повязку на 24 часа. При этом надо избегать наложения этого препа
рата на дно полости в проекции би- или трифуркации корней, что
может вызвать деминерализацию дентина в этой области и привес
ти к перфорации.
Действие препарата ЭДТА основано на вымывании солей каль
ция из дентина. После расширения корневых каналов необходимо
провести их медикаментозную обработку 3% раствором гипохлори
да натрия, 1% раствором йодинола (кроме антисептической обра-
ботки происходит нейтрализация мышьяковистой пасты в канале),
3% раствором перекиси водорода, 1—10% раствором димексида,
0,02% раствором фурацилина или другими нераздражающими пе-
риодонт антисептиками.
После медикаментозной обработки корневые каналы обезжи-
ривают и высушивают турундами или бумажными штифтами. Для
обезжиривания используют импортные препараты: Styptic, Netispad
Verifix, Largal ultra и др.
Каналы пломбируют пастами или 1уттаперчей (см. "Метод ви-
тальной экстирпации", перечень паст) до верхушки под контролем
рентгенограммы.
Кариозную полость очищают от пломбировочного материала,
обезжиривают, высушивают воздухом. На устья каналов, если они
пломбировались пастой, а ие гуттаперчей, накладывают водный ден-
тин, затем стеклоиономерный цемент и ставят постоянную пломбу
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ.
ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА
Неблагоприятный исход лечения пульпита может быть связан
с ошибками и осложнениями в ходе лечения пациента. Они могут
возникнуть на разных этапах, начиная с неправильной постановки
диагноза, выбора метода лечения, нарушений во время проведения
выбранного метода, незнания топографических особенностей зуба,
применения некачественных эндодонтических инструментов.
ра
Диагноз может быть поставлен неверно в случае неполного сбо-
анамиеза, обследования больного и кариозной полости.
Очень часто хронический фиброзный пульпит, протекающий
бессимптомно, лечат как кариес, не найдя сообщения с полостью
зуба, которое, как правило, находится под неудаленным слоем ин-
фицированного дентина в проекции рога пульпы. Чаще это проис-
ходит в резцах и премолярах верхней челюсти в молодом возрасте.
Любая глубокая кариозная полость должна вызывать насторожен-
ность у врача и необходимость более тщательного ее осмотра и зон-
дирования. Если препарирование стенок (дентино-эмалевой грани-
цы) безболезненно, то надо задуматься» кариес ли это?
Часто данная ошибка возникает при лечении зуба под анесте-
зией. Случайное вскрытие рога пульпы или уже имеющееся сооб-
щение с полостью зуба остаются незамеченными врачом, так как
из-за вазоконстриктора в анестетике пульпа не кровоточит. Чтобы
избежать этой ошибки, надо до анестезии определиться с диагно-
зом, а если это не удалось, то после анестезии препарируют стенки
кариозной полости, а со дна размягченный дентин убирают острым
экскаватором (следует помнить, что дном является поверхность ка-
риозной полости, обращенная к полости зуба!).
Неверно поставленный диагноз без учета клиники, диагности-
ки и дифференциальной диагностики приводит к неправильному
выбору метода лечения. Например, наложение мышьяковистой па-
сты в зуб с гангренозной пульпой может привести к мышьяковис-
тому периодонтиту, а наложение этой же пасты на перфорацию ка-
риозной полости в области шейки зуба или би-, трифуркации при-
водит к остеомиелиту с отторжением секвестров в течение долгого
времени после удаления зуба.
Биологический метод лечения часто приводит к неудаче из-за
того, что врач не учитывает возраста, резистентности организма, ин-
тенсивность кариеса (индекса КПУ) у данного пациента. Часто хро-
нический фиброзный пульпит принимают за острый очаговый и вы-
бирают неправильный метод лечения. Необходимо помнить, что ост-
рый очаговый пульпит возможен только у здоровых людей с низким
индексом КПУ. при обращении в поликлинику в первые 24 часа пос-
ле начала заболевания. Это, конечно, бывает не так часто. Пульпи-
ты, обнаруженные у пациента во время санации, являются, как пра-
вило, хроническими или (реже) хроническими в стадии обострения.
76
77
Лечение под анестезией показано не всем пациентам. Непере
носимость анестетика, сердечно-сосудистые заболевания в суб- и
декомпенсированной форме, сахарный диабет, гипертоническая бо
лезнь могут вызвать у пациента обморок, коллапс, шок.
Наименее опасны внутрипульпарная и интралигаментарная
анестезии, так как количество вводимого анестетика в этих случаях
минимально (0,2—0,4 мл).
Кровотечение из канала при лечении пульпита возникает при
неполной экстирпации пульпы, травме периодонта эндодонтичес-
ким инструментом, у больных с гипертонической болезнью или пло-
хой свертываемостью крови, а также после анестезии, так как вазо-
констриктор вначале вызывает резкое сужение капилляров, а затем
их расширение. В этих случаях необходимо еще раз провести реви-
зию каналов и, если кровотечение не остановилось, подвести к вер-
хушке корня турунду с капрофером, 3% раствором перекиси водо-
рода, тромбином, е-аминокапроновой кислотой на несколько минут.
Можно туго затампонировать канал сухой стерильной турундой или
бумажным штифтом на несколько минут. Эффективна диатермо-
коагуляцня (2—3 секунды, не доводя электрод 1 мм до верхушки,
чтобы не было ожога периодонта).
При необходимости внутривенно вводят 1% раствор внкасола
(витамин К) или 10% раствор хлористого кальция. Если канал плом-
бируют, не остановив тщательно кровотечение, то возможно обра-
зование гематомы в периодонте, что вызовет длительные постплом-
бировочные боли. Паста в канале в данном случае может рассасы-
ваться.
Наиболее частой ошибкой в практике врача является недоплом-
бировка каналов, что в большинстве случаев приводит к развитию
периодонтита (рис. 31). Многие врачи продолжают считать, что
импрегнация каналов резорцин-формалиновой смесью, обладающей
выраженным антисептическим и мумифицирующим действием, из-
бавляет их от необходимости проходить и пломбировать каналы до
верхушки. Однако при исследовании было обнаружено, что после
проведения резорцин-формалииового метода, если каиал не заплом-
бирован, отрицательные результаты лечения наблюдаются в 75%
случаев (то есть в 75% случаев в периодонте имеются деструктив-
ные изменения). Эти цифры не относятся к тем зубам, которые пос-
78
Рис. 31. Кистогранулема 21 зуба
Зуб депульпирован 4 года назад по ортопедическим показаниям. В результате
некачественного пломбирования канала в области верхушки корня разви-
лась кистогранулема
ле импрегнации были качественно запломбированы реэорцин-фор-
малиновой пастой [Боровский Е.В., Свистунова ИЛ., Кочергин В.Н.,
1997].
Каналы при лечении пульпита должны пломбироваться под
контролем рентгенографии до физиологической верхушки. При на-
личии изменений в периодонте возможно пломбирование канала
до анатомической верхушки (рис. 32).
Выведение пломбировочного материала за верхушку корня
(рис. 33) вызывает длительные постпломбировочные боли. В слу-
чае незначительной перепломбировки канала назначают физиоле-
чение: флюктуирующие токи (3—5 процедур по 15 минут), лазер
(ГНЛ) по 1 минуте в проекцию верхушки корня № 5—7, дарсонва-
лизацию № 3—5 по 15 минут.
При осложнении периоститом делают разрез по переходной
79
Рис. 32. Пломбирование каналов 21,24 зубов до анатомической
верхушки
складке, через который удаляют пломбировочный материал. Назна-
чают общее лечение: десенсибилизирующую терапию и сульфани-
ламиды или антибиотики.
При попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной
канал (в случае его близкого расположения к корням 36, 37,38.46.
47,48 зубов и широком эндодонтическом раскрытии верхушек кор-
ней) возникает сильная боль, а затем чувство онемения в половине
нижней челюсти. В данном случае вопрос об удалении пломбиро-
вочного материала из нижнечелюстного канала решается с хирур-
гом-стоматологом (в стационаре). Иногда, если количество введен-
ного в нижнечелюстной канал пломбировочного материала мини-
мально, удается купировать воспалительный процесс терапевтичес-
кими методами (противовоспалительная терапия и физиолечение:
ультразвук, дарсонвализация, флюктуоризация, лазер).
Оглом эндодонтического инструмента в канале является час-
тым осложнением при работе в узких искривленных каналах. Что-
бы этого избежать, необходимо соблюдать правила работы с эндо-
донтическим инструментарием:
	угол поворота дрильбора — 90" по типу подзаводки часов;
-	дрильборы, рашпили и другой инструментарий используют в
строгой последовательности по номерам;
•	устье канала должно быть расширено;
•	в искривленных каналах дрильбор предварительно сгибают;
•	работу проводят, обрабатывая канал препаратами, содержа-
щими ЭДТА.
В случае, если поломка инструмента все же произошла, делают
рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что инструмент не вышел
за верхушку. В случае выведения эндодонтического инструмента за
пределы верхушки корня во избежание ожога периодоита внутри-
канальный электрофорез не проводят, а по показаниям делают одну
из следующих операций: резекцию верхушки корня, гемисекцию,
ампутацию корня в многокорневом зубе или удаление зуба. Затем
пытаются извлечь инструмент из канала. Это возможно лишь в том
Рис. 33. Выведение пломбиро-
вочного материала за верхушку
корня
80
81
случае, если кончик инструмента выступает из устья. Если инет
румент обломан в глубине канала, его пытаются обойти другим
дрильбором с помощью ЭДТА. Работа ведется пристеночно. Если
эти попытки не приводят к успеху, проводят 1—2 процедуры внут-
риканального электрофореза с 2% раствором йодида калия (во
фронтальных зубах во избежание их окраски) при силе тока 2—3
мкА по 20 секуид или 5% раствором йода по той же методике (в
области жевательных зубов). Далее канал пломбируется по мере
проходимости пастами, содержащими резорцин-формалин для де-
зинфекции и мумификации остатков корневой пульпы. В этом слу
чае зуб считается вылеченным условно, что должно быть зафикси
ровано в истории болезни, и в дальнейшем планируется резекция
верхушки корня зуба.
Острый верхушечный периодонтит (мышьяковистый периодом
тит) возникает в случае передозировки мышьяковистой пасты, не-
соблюдения сроков ее наложения, использования этой пасты при
лечении гангренозного пульпита. Пациент в данном случае предъяв
ляет жалобы на ноющие боли, усиливающиеся при накусывании
Врач должен раскрыть полость зуба, удалить все из каналов, про
мыть каналы антидотами мышьяковистой кислоты: 1% раствором
йодинола, унитиола, тиосульфата натрия, 5% настойкой йода (до
прекращения обесцвечивания турунды). Эффективно провести
внутриканальный электрофорез с 2% йодидом калия или 5% йодом
Канал пломбируют до верхушки в это же посещение.
Возможна обработка канала противоотечными средствами
(0,02% раствором фурацилина, глюкокортикоидами). Важно подве
сти лекарство к самой верхушке корня.
При переходе острого верхушечного мышьяковистого периодов
тита в стадии интоксикации в острый верхушечный периодонтит в
стадии экссудации зуб оставляется открытым на 3—4 дня.
При попадании мышьяковистой пасты на десну (в результате
плохой изоляции) необходимо обработать десну ферментами, уда-
лить участок некроза, присыпать жженой магнезией или обработать
растворами унитиола, йодинола, йодида калия в виде туширования
или десятиминутной аппликации.
Перфорация стенки зуба (чаше всего в пришеечной области)
возникает в результате поиска устьев каналов (особенно когда по
82
лость зуба облитерирована) без
учета наклона илн разворота
зуба по оси (рис. 34). Бор при
работе в кариозной полости по
мере углубления надо держать
строго по оси зуба. Если перфо-
рация произошла в пришеечной
области или недалеко от устья
канала, оиа закрывается стекло-
иономерным цементом или
амальгамой без давления. Если
же перфорируется стенка корне-
вого канала в более глубоких
Рис. 34. Перфорация дна полости
46 зуба и выведение в иее пломби-
ровочного материала
слоях (при грубой работе машинным дрильбором), то после про-
хождения основного канала пломбируют и канал, и перфорацию
одним и тем же материалом без выведения его в ткани периодонта.
Очень часто некачественное пломбирование корневых каналов
при лечении пульпита связано с топографическими особенностями
строения зуба у индивидуумов, в частности, с количеством каналов
в зависимости от групповой принадлежности зуба.
Непломбирование дополнительных каналов приводит к возник-
новению остаточного пульпита, а в дальнейшем — к развитию пе-
риодонтита.
Широкое раскрытие полости зуба, удаление всех навесов над
устьями каналов, знание и готовность встретиться с индивидуаль-
ным строением и расположением каналов помогают избежать вра-
чу этих осложнений и сделать эндодонтические манипуляции ус-
пешными.
Таким образом с уверенностью можно сказать, что тщательная
механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, со-
провождаемая идеальным пломбированием до физиологического
апекса, позволяет сохранить зуб как полноценный функционирую-
щий орган на долгие годы.
Невозможно перечислить все ошибки и осложнения, которые
могут возникнуть при лечении пульпита. Только глубокие знания,
хорошие мануальные навыки и добросовестность врача помогут их
избежать, а в случае возникновения — грамотно их исправить.
83
Залог успеха — это не только желание стоматолога сделать эн-
додонтическую работу качественно, но и хорошие знания анатомии
и топографии каждого зуба, готовность к любым особенностям стро-
ения, индивидуальный подход к лечению каждого пациента, знание
и умение современных высоких технологий позволят получить мак-
симальный терапевтический эффект, выполнить работу быстро и ус-
пешно и таким образом разрешить проблему сохранения зуба и зубо-
челюстной системы в целом.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
{.Боровский Е.В. Проблемы эндодонтического лечения // Клиничес-
кая стоматология. — 1997.— №1. — С.5—8.
2.	Боровский £.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение. — М.: ОАО
“Стоматология", 1997. — 64 с.
3.	Боровский Е.В., Свистунова Е.В., Кочергин В.Н. Да или нет резорцин-
формалиновому методу //Клиническая стоматология. — №3. — 1997.
4.	Быков ВЛ. Гистология и эмбриология органов полости рта челове-
ка. — СПб.: Специальная литература, 1996. — 246 с.
5.	Дмитриева ЛА. Терапевтическая стоматология /Под ред. Е.В.Бо-
ровского. М.: Медицина, 1989. — 56 с.
б.	Зельтцер С., Бендер И Пульпа зуба. — М.: Медицина, 1971. — 223 с.
7.	Иванов В.С., Овруцкий ГД., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия.
— М.: Медицина, 1984. — 224 с.
8.	Иванов В.С., Урбанович Л.И., Бережной ВЛ. Воспаление пульпы зуба.
— М.: Медицина, 1990. — 208 с.
9.	Иоффе Е. В поисках надежной техники для эндодонтии в одно посе-
щение // Новое в стоматологии. — 1997. — №3. — С.67—70.
10.	Иоффе Е. Краткое руководство по клинической эндодонтии // Но-
вое в стоматологии. — 1997. — №3. — С.71 —98.
11.	Кундзиня Р.С., Комнова ЗД., Воложин А.И. Реакция периодонта иа
заполнение корневого канала разными пломбировочными материалами //
Стоматология. — 1993. — №1. — С.4—7.
12.	Логико-дидактические схемы по физиотерапии /Под ред. О.И.Ефа-
нова. М., 1987. — 140 с.
13.	Максимова О.П., Винниченко А.В. Эндодонтия — известная и неиз-
вестная //Клиническая стоматология. — 1997. — №2. — С. 10—12.
14.	Максимовский Ю.М. Как оценить успех и неудачу в планируемом
эндодонтическом лечении // Клиническая стоматология. — 1997. — №3. —
С.4-7.
85
15.	Мамедова ЛА. Современное лечение корневых каналов // Новое в
стоматологии. — 1997. — №7. — С.8—25.
16.	Овсеняк А. Термофил: универсальность, надежность и эффектив-
ность // Дент-Арт. — Ns2. — С.33—39.
17.	Овруцкий ГД. Хронический одонтогенный очаг. — М.: Медицина,
1993.- 144 с.
18.	Петприкас АЖ. Обезболивание зубов. — Тверь, 1997. — 112 с.
19.	Петприкас АЖ. Эндодонтические аспекты морфологии верхних по-
стоянных зубов // Клиническая стоматология. — 1997. — №2. — С.6—9.
20.	Петприкас АЖ. Эндодонтические аспекты морфологии нижних по-
стоянных зубов // Клиническая стоматология. — 1997. — №3. — С.20—23.
21.	Петприкас АЖ. Оперативная и восстановительная дентистрия. —
Тверь, 1994. — 285 с.
22.	Сырбу С.В. Пульпиты у детей. — Кишинев: Штиинца, 1979. — 72 с.
23.	Яворская Е.С., УрбановичЛ.И. Пульпиты. — Киев: Здоровья, 1964.
-231с.
24.	Яковлева В.Й., Давидович и др. Диагностика, лечение и профилак-
тика стоматологических заболеваний. — Минск: Вышэйшая школа, 1992. —
528 с.
25.	Gohn J.,Jnglie, Leif К. Bakland, endodontics. — 1994. — 944 с.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие......................................................3
Строение и функции пульпы зуба.................................  4
Этиология.................................................  10
Классификации..............................................12
Патогенез................................................. 14
Морфологические изменения в пульпе прн хронических формах
пульпита....................................................... 17
Диагностика.................................................... 18
Клиника и дифференциальная диагностика различных форм
пульпита......................................................  21
Ост	рый очаговый пульпит (pulpitis acuta localis)..........22
Ост	рый диффузный пульпит (pulpitis acuta diffusa).........25
Хро	нический фиброзный пульпит (pulpitis chronica fibrosa).29
Хро	нический фиброзный пульпит в стадии обострения.........32
Хронический гангренозный пульпит (pulpitis chronica
gangraenosa)................................................35
Хро	нический гангренозный пульпит в стадии обострения.......36
Хронический гипертрофический пульпит (pulpitis chronica hyper-
trophica)...................................................38
Сос	тояние после полного или частичного удаления пульпы.40
Принципы раскрытия пульповой камеры в связи с анатомическими
особенностями...................................................41
Топ	ография.................................................41
Топ	ография постоянных зубов верхней челюсти................41
Топ	ография постоянных зубов нижней челюсти.................47
Эта	пы эндодонтического лечения.............................52
Лечение.......................................................  60
Био	логические методы лечения пульпита.....................61
Эта	пы биологического метода лечения........................62
Леч	ебные прокладки.........................................63
Мет	од витальной ампутации.................................66
Хир	ургические методы лечения пульпита.....................67
Мет	од витальной экстирпации...............................67
Выб	ор анестетика..........................................68
Мет	од девитальной экстирпации.............................71
Ошибки и осложнения, возникающие прн лечении пульпита...........76
Рекомендуемая литература......................................  85