Сочетанные
зубочелюстно-
лицевые аномалии
и деформации
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»

УДК616.314-089.23(0"5.8)
ББК56.6я73
А65
Андреищев А.Р.
А65 Сочетанные зубочелюстно-лицевые аномалии и деформации: руководство
для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 224с. илл.
ISBN 978-5-9704-0868-1
В книге обобщен многолетний опыт работы автора по реабилитации
пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями и
деформациями. Приведена современная классификация нарушений
прикуса; основные механизмы развития и роста челюстей и методы оценки
и потенциала роста; принципы обследования пациентов. Подробно
описаны современные возможности и клинические приемы
ортодонтического и хирургического этапов лечения. Указаны критерии
завершенности каждого этапа реабилитации. Приведены современные
принципы планирования аппаратурно-хирургического лечения. Все
рассматриваемые методы, приемы и этапы лечения хорошо
проиллюстрированы.
Для широкого круга специалистов в области стоматологии, ортодонтии,
ортопедии и челюстно-лицевой хирургии, а также студентов и
преподавателей профильных факультетов.
УДК616.314-089.23(075.8)
ББК56.6я73
Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания
не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей.
ISBN 978-5-9704-0868-1
© Андреищев А.Р., 2008
© Издательская Группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008

Работа А. Р. Лндреищева посвящена актуальной проблеме — комп-
лексной реабилитации больных с зубочелюстно -лицевыми аномалиями и
деформациями. В ней обобщен личный опыт автора и многолетний опыт
сотрудников кафедры хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хи-
рургии и кафедры ортопедической стоматологии Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова по
разработке этой проблемы.
В пособии проводятся современные представления о росте и разви-
тии лицевого отдела черепа, этиологии и патогенезе зубочелюстных ано-
малий, возможностях определения биологического возраста пациентов.
Систематизируются возможности хирургического компонента комплек-
сной реабилитации пациентов с зубочелюсщными аномалиями, рассмат-
ривается тактика ортодонта на различных этапах аппаратно-хирурги-
ческого лечения. Одна из глав посвящена вопросу выбора тактики врача в
отношении третьих моляров верхней и нижней челюсти.
В тексте представлены подробные иллюстрированные выписки из
историй болезни пациентов на различных этапах диагностики и аппа-
ратно-хирургического лечения.
Достоинством работы является то, что автор имеет специализа-
цию по хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и орто-
донтии. Это позволило ему не только квалифицированно участвовать в
обследовании больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномали-
ями, планировании их комплексной реабилитации, но и самому активно
участвовать в реализации всех этапов этой программы реабилитацион-
ных мероприятий.
Считаем, что в книге стоматологи и челюстно-лицевые хирурги
найдут много интересного и полезного для своей работы.
М. М. Соловьев — заслуженный деятель наук РФ,
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой хирургической стоматологии,
челюстно-лицевой и пластической хирургии
СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова
Р. А. Фадеев — доктор медицинских наук,
заведующий кафедрой ортодонтии
ректор Негосударственного образовательного учереждения
Дополнительного профессионального образования
«Институт стоматологии»

В настоящее время в нашей стране не существует единой общепризнанной
классификации аномалий зубо-челюстной системы. Это привносит значитель-
ные сложности и путаницу в научную литературу по ортодонтии, а категорич-
ность в суждениях и неприятие иных точек зрения затрудняют общение межу
специалистами, от чего в результате страдают пациенты. В рамках данной рабо-
ты мы не ставили перед собой задачи вступать в эту дискуссию. При изложении
материала, равно как и в своей повседневной практике, мы пользуемся класси-
фикацией, разработанной на стоматологическом факультете 1 ЛМИ (СПбГМУ)
(В.Н. Трезубов, М.М. Соловьев, Н.М. Шулькина, Т.Д. Кудрявцева, 1993). В основу
которой положена классификация ВОЗ (МКБ, 10 пересмотреа ) СПбГМУ включа-
ет 5 групп аномалий:
/ — аномалии величины челюстей:
— макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
— микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
— асимметрия (размеров).
II — аномалии положения челюстей в черепе:
— прогнатия (верхняя, нижняя);
— ретрогнатия (верхняя, нижняя);
— асимметрия (положения);
— наклоны челюстей.
III — аномалии соотношения зубных дуг:
— дистальный прикус;
— мезиальный прикус;
— чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, вертикальное);
— глубокий прикус;
— открытый прикус (передний, боковой);
— перекрестный прикус (односторонний — двух типов, двусторонний —
двух типов).
IV — аномалии формы и величины зубных дуг:
а) аномалии формы:
— сужение зубной дуги;
— уплощение зубной дуги в переднем отделе;
б) аномалии размеров:
— увеличенная зубная дуга;
— уменьшенная зубная дуга.
V — аномалии отдельных зубов:
— нарушения числа зубов (адентия, гиподентия, гипердентия);
— аномлии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, сливши-
еся зубы );
— нарушения числа зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали,
дентина; трещины эмали);
— нарушение физиологического прорезывания (сроков, парности, последо-
вательности; персистенция; ретенция);
— нарушения положения отдельных зубов (вестибулярное, оральное, мези-
альное, дистальное; высокое, низкое; диастема; трема; транспозиция, тортоанома-
лия, тесное положение).

Содержание
Основные понятия 7
1. Систематизация возможностей комплексного
лечения нарушений прикуса и некоторые возможности
терминологии 8
2. Современные представления о развитии
и росте челюстей 12
3. Этиология нарушения роста челюстей 18
4. Патогенез нарушений прикуса 22
5. Обследование пациента 23
5.1. Стандарт обследования 24
5.2. Определение показаний к проведению
комбинированного лечения 25
6. Особенности планирования комбинированного
лечения у подростков 32
7. Определение потенциала роста 36
7.1. Определение потенциала роста
по боковой телерентограмме 36
7.2. Определение потенциала роста
по рентгенограмме кисти 37
8. Возможности ортодонтического лечения в комплексной
реабилитации пациентов с зубочелюстно-
лицевыми аномалиями 42
8.1. Различные схемы использование ортодонтичексих
дуг на хирургическом этапе 52
9. Возможности хирургического этапа в комплексной
реабилитации пациентов с зубочелюстно-
лицевыми аномалиями 74
9.1. Операции на верхней челюсти 74
9.2. Операции на нижней челюсти 86
9.3. Коррекция асимметрий челюстей 107
10. Послеоперационный период 143
Критерии завершенности хирургического этапа 144
5

11. Ретроспективный анализ стрктуры реконструктивных
операций на челюстях 145
11.1. Анализ структуры реконструктивных
операций по данным хирургического
стационара за 20 лет 145
11.2. Ретроспективный анализ значения
рентгеноцефалометрического анализа
при планировании реконструктивных
операций на челюстях 152
12. Алгоритмы лечения 159
12.1. Трехэтапное аппаратно-хирургическое лечение 159
12.2. Двухэтапное аппаратно-хирургическое лечение 168
12.3. Ортодонтическое лечение
без реканструктивной операции 181
12.4. Хирургическое лечение без ортодонтической
поддержки 192
12.5. Хирургически-протетическое лечение 198
12.6. Протетическое лечение 201
13. Особенности реабилитации пациентов
с частичной потерей зубов 202
14. Особенности реабилитации пациентов
с патологией пародонта 213
15. Коррекция макроглоссии 220
16. Возможности проведения симультанных операций 221
17. Особенности планирования реабилитационных
мероприятий у пациентов с дефектами челюстей
(совместно с Калакуцким Н. В., Чеботаревым С. Я.,
Петропавловской О. Ю.) 225
18. Тактика в отношении третьих моляров 240
19. Аппаратно-хирургическое лечение протрузии зубов
(совместно с Волковым И. Г.) 242
Заключение 249
Литература 250
6

Основные понятия* **
Прикус — соотношение челюстей в положении центральной окклю-
зии.
Окклюзия — смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов
в течение большего или меньшего отрезка времени.
Центральная окклюзия — смыкание зубных рядов при максималь-
ном количестве зубов-антагонистов. Головки суставных отростков нахо-
дятся в наиболее заднем положении в суставной ямке, из которого еще
возможны боковые движения. Жевательные мышцы одновременно и
равномерно сокращены.
Дистальный прикус — несоответствие зубных рядов, проявляюще-
еся в переднем положении верхнего зубного ряда относительно нижнего.
Мезиальный прикус — несоответствие зубных рядов, проявляющее-
ся в переднем положении нижнего зубного ряда относительно верхнего.
Открытый прикус — нарушение прикуса, характеризующееся от-
сутствием окклюзионных контактов на каком-либо участке зубного
ряда.
Глубокий прикус — нарушение прикуса, характеризующееся чрез-
мерным перекрытием резцов и отсутствием режуще-бугоркового кон-
такта.
Аномалия (порокразвития) — отклонение от структуры и функции,
присущей данному биологическому виду, возникающее вследствие на-
рушения развития организма.
Деформация — изменение формы и размеров под действием вне-
шних факторов.
* Стоматология: учебник / под ред. В. Н.Трезубова, Арутюнов С. Д.
** Справочник по стоматологии / под ред. В. М. Безрукова
7

1. Систематизация возможностей
комплексного лечения нарушений
прикуса и некоторые возможности
терминологии
Комплексность лечения пациентов с нарушениями прикуса предпо-
лагает участие двух или более специалистов для всесторонней (комплек-
сной) реабилитации. В осуществлении подобного лечения ведущая роль
принадлежит ортодонту, как специалисту, разрабатывающему план ком-
плексной реабилитации, готовящему пациенту к хирургическому этапу и
проводящему лечебно-профилактические мероприятия до полного завер-
шения реабилитации.
Вопросы комплексного лечения больных с сочетанными зубочелюс-
тно-лицевыми аномалиями (СЗЧЛА) привлекают внимание все больше-
го числа специалистов. За последние полтора десятилетия в нашей стра-
не произошел революционный прорыв в этом направлении. В настоящее
время мы можем уже говорить не о единичных удачных клинических на-
блюдениях, а о целой системе оказания помощи данной категории пациен-
тов. Этому способствовали разработка новых методов оперативных вме-
шательств, использование современных способов жесткого остеосинтеза,
широкое внедрение в практику несъемной ортодонтической аппаратуры.
Несмотря на появление большого количества публикаций, мы не
встретили в доступной литературе работ, обобщающих ныне существую-
щие методы и подходы к лечению больных с СЗЧЛА. Отсутствие четкой
систематизации затрудняет общение специалистов, препятствуя тем самым
соблюдению принципа преемственности на этапах оказания помощи.
Мы предлагаем разделить все многообразие оперативных вмеша-
тельств на три группы:
1. Реконструктивные вмешательства — операции, в ходе которых
производятся остеотомия челюсти с одномоментным перемеще-
нием фрагмента, включающего участок апикального базиса, и его
фиксация в новом положении. К этой группе относятся полная и
фрагментарная остеотомии верхней челюсти и остеотомии нижней
челюсти в области ее тела, угла, ветви.
2. Подготовительно-профилактические вмешательства — операции,
целью которых является создание условий для проведения орто-
донтического лечения или для стабилизации полученного резуль-
тата и предупреждения рецидива. Объединение двух показаний
в одну группу связано с тем, что одно и то же вмешательство мо-
жет использоваться как подготовительное или как профилакти-
ческое. Например, удаление зачатка нижнего третьего моляра при
мезиальном прикусе может проводиться с целью создания места
8

в зубном ряду для дистального отклонения впередистоящих зубов,
а может — для предупреждения возникновения рецидива анома-
лии прикуса или скученного положения зубов в переднем отделе.
Зачастую же хирургическое вмешательство выступает и как подго-
товительная, и как профилактическая процедура. Примером может
служить удаление зуба при дефиците места в зубном ряду: с одной
стороны — создание места для выравнивания зубного ряда, с дру-
гой — уменьшение внутреннего напряжения в костной ткани для
профилактики рецидива скученности.
К этой группе вмешательств относятся: удаление зубов, зачатков
зубов, обнажение коронки ретенированного зуба (coronapreparatio), плас-
тическая коррекция уздечек и боковых тяжей, фибротомия, гемисекция
моляра, имеющего периапикальные изменения на одном из корней, ком-
пакт-остеотомия, сберегательная остеотомия перед дистракционным ос-
теогенезом, частичная резекция языка при макроглоссии, операции, на-
правленные на восстановление носового дыхания.
3. Корригирующие вмешательства — операции контурной пласти-
ки, направленные на улучшение эстетического восприятия лица,
непосредственно не связанные с перемещением апикальных ба-
зисов челюстей. Чаще всего выполняются такие операции, как
гениопластика, ринопластика, хейлопластика. К более редким
вмешательствам относятся операции по изменению формы скул
(малярпластика), рельефа контуров нижней челюсти (мандибу-
лопластика), проекции лба (фронтопластика).
Включение любого из перечисленных вмешательств в план лече-
ния наряду с ортодонтической коррекцией, на наш взгляд, позволяет го-
ворить о комплексном подходе к реабилитации больных с аномалиями
прикуса.
Не менее важной является систематизация вариантов планирова-
ния аппаратно-хирургического лечения. По нашему мнению, существуют
два основных варианта лечения: патогенетическое и симптоматическое.
В соответствии с первым проводится лечение, направленное на устра-
нение тех изменений в строении лицевого скелета, которые обусловили
возникновение аномалии. Примером может служить лечение пациента
с дистальным прикусом, вызванным недоразвитием нижней челюсти,
в план которого включена двусторонняя остеотомия нижней челюсти
с мезиальным перемещением среднего фрагмента.
Симптоматическое лечение может быть направлено на нормализа-
цию эстетических характеристик лица или на нормализацию окклюзии.
При этом лечение не ставит целью нивелировать нарушения топографии
опорных тканей, а нацелено на устранение основного симптома, являю-
щегося ведущей жалобой. В тех случаях, когда доминируют жалобы эсте-
тического характера, выбор данного подхода может быть обоснован тем,
что, в отличие от патогенетического, предлагаемое лечение позволит со-
9

здать эстетически более благоприятный рельеф мягких тканей. Так, при
мезиальном прикусе, обусловленном чрезмерным развитием нижней че-
люсти, зачастую предпочтительнее проводить вмешательства на верхней
челюсти.
Случаи же симптоматического лечения, направленные на устране-
ние дисокклюзии, могут быть продиктованы медицинскими, материаль-
но-техническими, организационными и финансовыми соображениями.
Примером служит распространенный прием лечения дистального при-
куса, когда вместо патогенетически оправданного оперативного выдви-
жения нижней челюсти производится удаление первых премоляров и
дистальное перемещение переднего сегмента верхнего зубного ряда пос-
редством ортодонтической аппаратуры.
Схемы последовательности лечебных манипуляций также могут
быть различными. Наиболее распространен классический вариант: орто-
донтическое лечение — операция — ортодонтическое лечение. На первом
этапе производится выравнивание зубных рядов, выполняются устране-
ние торто-аномалий, нормализация величины вестибуло-орального на-
клона зубов. На втором этапе в ходе реконструктивного вмешательства
производится сопоставление челюстей в конструктивном прикусе. На
третьем этапе — ортодонтическая коррекция окклюзионных контактов.
Альтернативный подход показан тогда, когда необходимо макси-
мально быстрое получение эстетического результата. Такой вариант воз-
можен лишь в тех случаях, когда имеющиеся зубные ряды позволяют со-
поставить модели в конструктивном прикусе с наличием множественных
окклюзионных контактов, что обеспечивает стабильность положения пе-
ремещенного фрагмента. При этом подходе, в отличие от классического,
отсутствует первый этап ортодонтического лечения. Перестройка зуб-
ных рядов производится в послеоперационном периоде. Положительной
стороной данного метода является возможность быстрого перемещения
зубов в послеоперационном периоде на фоне повышения пластичности
костной ткани, вызванного посттравматической деминерализацией.
В этой книге мы попытались объединить и систематизировать су-
ществующие в настоящее время лечебные мероприятия, применяемые
при зубочелюстно-лицевых аномалиях.
Комбинированное аппаратно-хирургическое лечение аномалий
прикуса занимает особое место в практике врача-ортодонта. И эта ис-
ключительность связана не столько со сложностью лечения, сколько
с необходимостью тесного взаимодействия ортодонта и хирурга на эта-
пах реабилитации. Ортодонтическая подготовка пациента, как правило,
сравнительно проста и не очень трудоемка, а завершающий этап орто-
донтического лечения при условии качественного проведения хирурги-
ческого этапа становится легкой и приятной задачей.
Но вот решиться на проведение такого лечения бывает очень слож-
но, причем как пациенту, так и ортодонту. И страхи одного, помножен-
10

ные на страхи другого, могут явиться непреодолимым препятствием для
осуществления патогенетического лечения.
Если в практике врача-ортодонта нет случаев комплексного лече-
ния, то наиболее частым объяснением является отсутствие пациентов,
нуждающихся в такой помощи. Обобщая двухлетний опыт работы в част-
ной стоматологической клинике на ортодонтическом приеме, можно ска-
зать, что 11,5% пациентов, оставшихся на лечение несъемной аппарату-
рой, соглашаются на план лечения, включающий реконструктивную опе-
рацию на челюстях. Наверное, это один из наиболее высоких показателей
для приема врача-ортодонта в среднестатистической стоматологической
клинике. И связано это с накопленным личным опытом проведения та-
кого лечения и возможностью наглядно представить преимущества па-
тогенетического лечения на большом количестве клинических случаев.
Целью данной работы является обобщение собственного опыта ре-
абилитации пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми анома-
лиями для налаживания более тесных связей между клиниками хирур-
гии и ортодонтии.
Для эффективного устранения нарушений прикуса следует разо-
браться в законах развития и роста структур, его формирующих, а затем
в механизмах нарушения этого роста.
11

2. Современные представления
о развитии и росте челюстей
Несмотря на большое количество исследований, посвященных
этому вопросу, до сих пор остается много белых пятен в наших знаниях
о развитии и росте челюстей. Считается, что развитие лицевого скелета
определяется сочетанием трех факторов роста [62]:
1) биологическая потенция роста (генетический фактор);
2) функциональные факторы раздражения;
3) прорезывание зубов и их стимулирующее воздействие на актив-
ные зоны роста костной ткани.
Различные теории, описывающие рост лицевого скелета, придают
большее или меньшее значение то одному, то другому фактору [22].
Теории роста челюстей:
1. Niemann и Shicher — теория детерминирования швов: рост предо-
пределен генетически, а внешние и мышечные факторы ответствен-
ны лишь за его модификации — аппозицию и резорбцию.
2. Scott (1956) — теория хрящевого роста: первичными центрами рос-
та служат синхондрозы и хрящи (носовая перегородка, основание
черепа, суставные головки нижней челюсти). Швы же являются
вторичными центрами роста, не обладающими независимыми по-
тенциалами роста, и активируется в ответ на стимуляцию, исходя-
щую из синхондрозов [29].
3. Van der Klaaw и Moss (1972) — теория функциональных матриц
(теория функциональных составляющих черепа): определяющими
факторами являются давление мягких тканей, тяга мышц, баланс
давления в полости рта, носа и его придаточных пазухах.
4. Petrovic(1982) — теория сервосистемы: важнейшее условие для гар-
моничного развития лицевого скелета — окклюзия. Сагиттальное
положение верхнего зубного ряда определяется гормональными
факторами (соматотропин и соматомедины) и давлением языка.
При устойчивых множественных фиссурно-бугорковых контак-
тах рост нижней челюсти следует синхронно. При недостаточной
плотности окклюзионных контактов нижняя челюсть получает
избыточную свободу и отвечает усилением роста мыщелковых от-
ростков. При чрезмерном выдвижении нарушается крово- и лим-
фообращение в мыщелковом отростке, что замедляет рост. Второй
уровень регулирования роста происходит на уровне центральной
нервной системы.
Если глобальные теории, описывающие принципы роста лицевого
отдела черепа, до сих пор вызывают активные дебаты, то непосредствен-
ные механизмы изучены лучше. Для того чтобы составить свое мнение
12

о формообразовательных процессах, протекающих в челюстях, необхо-
димо иметь представление о структурных изменениях костной ткани че-
люстей на микроскопическом уровне.
В эмбриональном периоде и в первые годы жизни ребенка плоские
кости, к которым относятся и челюсти, состоят из скопления множества
костных балочек, не имеющих четкой организации. Между балочками
определяются прослойки рыхлой соединительной ткани. По периферии
отсутствует компактная кость. Ее функцию выполняет толстый слой
надкостницы. «Поскольку костные балочки не соединены, и каждая из
них окружена прослойками соединительной ткани, то естественно, что
имеется огромная «свободная» поверхность для деятельности остеоблас-
тов и остеокластов, иными словами, имеются прекрасные условия для
быстрого построения большой массы кости, и в то же время условия,
обеспечивающие возможность быстрой перестройки архитектоники че-
люстных костей.
Благодаря балочному строению ... и отсутствию компактного фут-
ляра по периферии ... при повышении давления развивающимися зачат-
ками зубов, на стадии формирования эмалевых органов возможно ло-
кальное «раздвижение» костных пластинок.
Слияние костных балочек и образование непрерывной компактной
пластинки ранее всего происходит в боковых, затем во фронтальном и по
мере построения кости в дистальном участке челюстей...» [15, 52].
Увеличение размеров костей лицевого скелета связывают с функ-
ционированием зон роста. Под зонами роста принято понимать не посто-
янные, строго анатомически ограниченные участки, а места, где в данный
период времени остеопластические элементы находятся в состоянии
повышенной функциональной активности. Исключением до некоторой
степени являются дистальные отделы как верхней, так и нижней челюс-
ти^].
Рост костей может идти путем эндохондрального построения и ап-
позиционного наслоения. Когда на одной поверхности усиливается на-
слоение, то на другой — резорбция. Однако количественно они не одина-
ковы [15, 57, 75].
Некоторые авторы высказывают мнение, что «...наряду с оппози-
ционным ростом костей происходит их интерстициальный рост» [30, 32,
68], причем зоны роста находятся в зубных зачатках.
Важнейшее значение для роста костей лица имеет формирова-
ние основания черепа. Удлинение передней черепной ямки происхо-
дит за счет швов между лобной и решетчатой, решетчатой и основной
костями. Окончание этого роста приходится на 10-11 лет, что объяс-
няет стабильность размеров этого образования [53, 54]. В дальнейшем
происходит лишь пневматизация лобной кости и аппозиционное косте-
образование на ее внешней поверхности (до 13 лет — у девочек, до 14 —
у мальчиков) [29].
13

Увеличение ската (clivus) происходит благодаря активности сфе-
ноокципитального синхондроза. Параллельно идет рост в sutura sfeno-
petrosa и sutura petro-occipitalis. При этом определяется перемещение в
дистальном направлении задней черепной ямки, височных костей с впа-
динами височно-нижнечелюстных суставов, а следовательно, и нижней
челюсти [29].
В ходе роста основания черепа происходит уменьшение базилярно-
го угла — угла между передней и задней черепными ямками, что отража-
ет эволюционную тенденцию, связанную с переходом к прямохождению.
Это явление объясняет преобладание вертикальных размеров лица сов-
ременного человека над горизонтальными [54].
При различных видах прикуса величина базилярного угла и длина
ската различны: при мезиальном — они уменьшены: суставные впади-
ны с головками мыщелковых отростков, а следовательно, и вся нижняя
челюсть занимают переднее положение; при дистальном — увеличены:
нижняя челюсть смещена кзади [41].
В теснейшей взаимосвязи с основанием черепа находится рост
костей средней зоны лица. Их увеличение происходит в области швов.
Кости средней зоны лица развиваются непосредственно из мезенхимы
(первичное костеобразование). Границы каждой плоской кости предо-
пределяются надкостницей. Надкостница ребенка состоит из трех слоев:
наружного — фиброзного, среднего — сосудистого, и внутреннего — кам-
биального, представленного слоем остеобластов. У взрослого ввиду сни-
жения активности процессов остеогенеза выражены только два наруж-
ных слоя. В местах соединений отдельных костей надкостница участвует
в построении шовных соединений. Шовное соединение костей средней
зоны лица включает пять слоев, являющих собой место соприкоснове-
ния надкостницы двух костей, при этом их внешние слои объединены.
Однако основное, направляющее, действие оказывает давление,
развиваемое носовой перегородкой. Именно оно стимулирует зоны роста
в области швов. Так перегородка «раздвигает» кости средней зоны лица
(Scott Y., 1956; Baume L. J., 1968). Стимулирующее влияние перегородка
оказывает до наступления минерализации хрящевых частей сошника и
вертикальной пластинки решетчатой кости [29]. Преждевременная ос-
сификация швов может служить объяснением развития часто встречаю-
щихся искривлений носовой перегородки при сохранении ее ростковой
активности.
Преимущественное направление роста объясняет тенденцию пере-
мещения дна носовой полости. Так, горизонтальный тип роста перего-
родки характерен для дистального и глубокого прикусов, а вертикаль-
ный — для мезиального и открытого [81].
Помимо шовного роста, для верхней челюсти характерно еще и ап-
позиционное костеобразование за счет напластования кости со стороны
надкостницы. Резорбтивной (подвержена резорбации) является передняя
14

поверхность челюсти, аппози-
ционной — нёбная поверхность
альвеолярного отростка и бугор
верхней челюсти [54]. Таким об-
разом, аппозиционное костеобра-
зование приводит к тому, что весь
верхнечелюстной комплекс рас-
тет сзади. Однако смещение его
происходит кпереди за счет роста
в швах и раздвигающего действия
носовой перегородки (рис. 2.1).
В пазухах идет увеличение объ-
ема за счет резорбции стенок.
Удлинение основания верх-
ней челюсти (расстояние между
передней и задней носовыми ос-
тями) происходит лишь до 13 лет,
как и переднего основания черепа
[81]. В дальнейшем происходит Рис. 2Л. Направления роста верхней
только рост альвеолярного отрос- челюсти по Da Enlow [77]
тка и бугра верхней челюсти за счет аппозиции и формирования зачатков
верхних восьмых зубов.
Для вертикального роста всей нижней зоны лица решающее зна-
чение имеют формирование зачатков и прорезывание зубов [75, 78].
Прорезывание молочных зубов — первый период повышения прикуса,
прорезывание постоянных зубов — второй период, что объясняется раз-
личием в размерах, как коронок, так и корней, а следовательно, и аль-
веолярных частей в сменном и постоянном прикусах. В области проре-
зающегося зуба усиливается аппозиция кости по нижнему краю [75].
Наиболее быстро своей окончательной высоты достигают передние от-
делы челюстей, а затем, по мере прорезывания зубов, и задние [81].
Основной зоной роста нижней челюсти является субхондраль-
ная зона суставной головки мыщелкового отростка. Таким образом,
за счет разрастания костной ткани удлиняется ветвь и челюсть пере-
мещается вперед и вниз, «отталкиваясь» от основания черепа [57, 75].
Эндохондральное построение кости является главным для продольного
роста (рис. 2.2).
Однако этот факт не объясняет, каким образом происходит уве-
личение длины тела нижней челюсти, которое отмечается до момента
прорезывания второго постоянного моляра — 13 лет [80]. Другие авторы
[72] утверждают, что рост нижней челюсти в длину прекращается после
прорезывания зубов мудрости. Третьи указывают на взаимосвязь роста
челюстей и биологического возраста, регулируемую гормональным ме-
ханизмом [64, 74, 77].
15

Хрящ
Кость
Рис. 2.2. Гистологический препарат
субхондралъной зоны: по мере врастания
сосудов происходит замещение столбиков
хондроцитов остеобластами
(препарат проф. Л. А. Алексиной).
Удлинение тела
связано с моделирова-
нием направления роста
за счет резорбции кос-
ти по переднему краю
ветви и аппозиции — по
заднему. При этом за-
чатки постоянных моля-
ров, закладывающиеся
в толще переднего края
ветви, постепенно пе-
ремещаются в область
альвеолярного края ниж-
ней челюсти [34]. Это
было подтверждено эк-
спериментальными ис-
следованиями Humphry
и Hunter на экспериментальных животных (свиньях), которым наклады-
вался обвивной проволочный шов вокруг ветви челюсти. После выведения
животных из эксперимента проволока в области заднего края оказывалась
погруженной в кость, а в области переднего — свободно располагалась в мяг-
ких тканях [56]. Аппозиционное костеобразование также характерно для
нижнего края тела, наружной поверхности тела и ветви, внутренней повер-
хности тела в переднем отделе, а резорбция — для внутренней поверхности
ветви и тела челюсти в области боковых зубов. Когда на одной поверхности
компактной пластинки усиливается наслоение, то на другой — резорбция
[15, 54]. Наружная поверхность тела нижней челюсти в переднем отделе
претерпевает встречные воздействия. Здесь происходит как аппозиция,
так и резорбция (рис. 2.3) [15, 32, 75, 77].
Увеличение ширины ниж-
ней челюсти происходит за счет
активности синхондроза сим-
физа. Активность этой зоны
сохраняется в течение первого
года жизни. Синостозирование
правой и левой половин создает
целостность нижнечелюстной
дуги.
Для роста нижней челюс-
ти в трансверзальном направле-
нии помимо активности хряща
симфиза и аппозиции кости по
наружной поверхности немало-
важно и то, что ее ветви имеют
Рис. 2.3. Направления роста нижней
челюсти по Da Enlow [77]
16

расходящееся направление. Таким образом, рост в области мыщелковых
отростков в некоторой степени определяет и широтные показатели нижней
челюсти.
Подвижное сочленение нижней челюсти с основанием черепа и
наличие на ней точек прикрепления ряда мимических, всех жеватель-
ных мышц, мышц дна полости рта и языка позволило некоторым авто-
рам высказывать мнение об автономности развития нижней челюсти
[14]. Но дальнейшее изучение проблемы дало следующие результаты:
изолированные деформации какой-либо одной кости лицевого скеле-
та довольно редки (15,4%) и встречаются только после перенесения
в детстве воздействия какого-то экстремального фактора, действующе-
го локально (травма, остеомиелит) [44]. В прочих случаях ведущими
в развитии деформации являются нарушения в области основания че-
репа и средней зоны, на фоне которых происходят вторичные измене-
ния в области нижней зоны лица [18, 36, 40].
Из вышесказанного следует, что рост челюстей происходит за счет ак-
тивности ростковых зон в дистальных отделах. Передняя же поверхность
челюстей, встречающая сопротивление мягких тканей, является резорб-
тивной [7, 14, 31, 54, 57, 70, 77]. Вертикальный рост в большей мере связан
с развитием и прорезыванием зубов и ростом альвеолярных частей [12,57].
17

3. Этиология нарушения
роста челюстей
Причины возникновения нарушений прикуса чрезвычайно мно-
гообразны. Их влияние может быть опосредованным и отсроченным.
Зачастую встречается комбинация нескольких патогенных факторов, на-
слаивающихся друг на друга. Из-за этого порой бывает сложно увязать
клиническую ситуацию с действием какого-то определенного фактора.
Тем не менее выяснение причины аномалии или деформации может
быть полезно для рационального планирования лечения и предупрежде-
ния возникновения рецидива.
Наиболее частые этиологические факторы нарушения прикуса:
1. Нарушение носового дыхания. Недостаточное стимулирование
роста верхней челюсти за счет перепадов давления в воздухоносных по-
лостях на вдохе и выдохе приводит к сужению верхней челюсти. При
этом происходит ее удлинение. Крыльные хрящи оказываются недораз-
витыми, а мышцы, напрягающие крылья носа, — атоничными (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Типичные лицевые проявления у пациентки с нарушением носового
дыхания («аденоидное лицо»)
2. Парафункция языка. Нерациональное приложение давления
языка является мощным фактором, определяющим скорость, направле-
ние и степень прорезывания определенных групп зубов. Опосредованно
деформируются альвеолярные части и вся челюсть в целом (рис. 3.2).
3. Снижение тонуса мимической мускулатуры, в первую очередь —
круговой мышцы рта. Нарушение миодинамического равновесия сил,
действующих на зубы со стороны преддверия и полости рта, вызыва-
ет вестибулярное отклонение передних зубов и альвеолярных частей.
Клинически это проявляется в виде протрузии, веерообразного расхож-
дения зубов вплоть до декомпенсированной формы (появление верти-

Рис. 3.2. Открытый в переднем отделе прикус во время смены зубов
как результат парафункции языка
кальной межрезцовой щели — открытого прикуса) (рис. 3.3). Выявляется
это нарушение простейшей пробой: к губам пациента в состоянии покоя
прикасаются пальцем. В случае снижения тонуса круговой мышцы рта
губы сразу разомкнутся.
Рис. 3.3. Снижение тонуса круговой мышцы рта
4. Гормональные нарушения, обусловливающие нарушения обмена
косной ткани, изменения ее биомеханических свойств, нарушение темпов
прорезывания зубов. Наиболее часто приходится сталкиваться с наруше-
нием обмена витамина D (рахит), реже — соматотропного гормона (акро-
мегалия и др.). Эндокринные нарушения носят, как правило, системный
характер, так как в ответ на обнаруженные нарушения высший центр регу-
ляции — гипоталамус — оперативно реагирует, перестраивая свою работу
для сохранения гомеостаза. В результате этого изменения затрагивают не
только зубочелюстную систему, но и весь опорно-двигательный аппарат.
5. Повреждение зон роста, как результат травм и воспаления.
Гибель активно пролиферирующих клеток необратима. Как резуль-
тат — нарастание деформации по мере дальнейшего роста челюстей
(рис. 3.4).
19

Рис. 3.4. Рентгенограммы больного К., 4 лет, с деструктивным одонтогенным
остеомиелитом нижней челюсти слева, перешедшим в хроническую стадию, на
этапах лечения и диспансерного наблюдения д. м. н. Семенова М. Г:
а — через 1 месяц после заболевания; б — спустя 1,5 месяца после заболевания;
в — спустя 2 года после заболевания; г — спустя 8 лет после заболевания [46]
20

6. Врожденные и наследственные факторы. Под врожденными фак-
торами подразумеваются воздействия на этапе эмбрионального разви-
тия. Примером являются врожденные незаращения губы, нёба и альвео-
лярного отростка. Наследственные факторы предполагают генетические
нарушения. Например, одним из проявлений болезни Дауна является
отсутствие зачатков постоянных зубов.
Даже на основании этого небольшого перечня становится очевид-
ным, что в подавляющем большинстве случаев (за исключением послед-
ней категории) выявление этиологического фактора является важней-
шей задачей при лечении детей и подростков. У взрослых же это имеет
меньшее значение. Тем не менее, с точки зрения профилактики рецидива
нарушения прикуса, эта информация тоже может быть полезной.
21

4. Патогенез нарушений прикуса
Патогенез (pahtos — болезнь, genesis — механизм развития) — меха-
низм развития патологического процесса. В ортодонтии под патогенезом
подразумевают те структурные нарушения, которые привели к формиро-
ванию аномалии или деформации. Следует сразу оговориться, что пато-
генез и классификацию дефектов челюстей мы будем рассматривать от-
дельно ввиду значительных отличий как клинических проявлений этих
нарушений, так и способов их устранения.
Основным методом изучения патогенеза нарушений прикуса явля-
ется рентгеноцефалометрия.
Наиболее популярным рентгеноцефалометрическим методом яв-
ляется телерентгенография. В основном выполняется телереногеногра-
фия в боковой проекции. Этому методу исследования посвящено боль-
шое количество научных работ [9, 27, 35, 43, 66, 69].
В своей работе мы пользуемся методом В. Н. Трезубова, имеющей
автоматизированную версию [59, 60].
Телерентгенография в прямой проекции используется в случа-
ях асимметрий. Сопоставление промеров правой и левой половин лица
позволяет количественно оценить выраженность нарушений и облегчает
процедуру планирования операции.
Телерентгенография в базальной проекции в настоящее время не
нашла широкого клинического применения.
22

5. Обследование пациента
Независимо от того, к ортодонту обратился пациент изначально
или к хирургу, во время первичной консультации должны быть обсуж-
дены варианты лечения, общие принципы, а также преимущества и недо-
статки каждого их них. Для большинства пациентов на ортодонтическом
приеме перспектива предстоящей операции является неожиданным, по-
рой непреодолимым или сложно преодолимым барьером. Пациент дол-
жен быть проинформирован, на какой результат он может рассчитывать
в случае отказа от операции.
До следующей встречи пациента следует направить на проведение
стандартного обследования, включающего изготовление диагностичес-
ких моделей челюстей, телерентгенографию (ТРГ) в боковой проекции,
ортопантомографию.
В некоторых ситуациях может потребоваться дополнительное об-
следование. У пациентов с асимметриями показано выполнение ТРГ
в прямой проекции. При дисфункции височно-нижнечелюстного суста-
ва необходимо выполнение томографии сустава. В случаях посттравма-
тических деформаций, послеоперационных состояний, тяжелых пороков
развития может возникнуть необходимость в выполнении компьютер-
ной томографии. У растущих пациентов мы используем рентгенографию
кистей рук для оценки степени завершенности роста скелета и прогнози-
рования потенциала роста челюстей. После получения результатов всех
этих исследований можно проводить консилиум.
Если команда хирурга и ортодонта делает только первые шаги
в аппаратно-хирургическом лечении, то предпочтительно проведение
совместной консультации пациента. Это позволяет уточнить многие
детали и найти точки соприкосновения между специалистами. Если же
совместный опыт уже есть, то достаточно направления пациента с диа-
гностическими материалами и предварительным консультативным за-
ключением. Кстати, очень полезной в этом отношении может быть элект-
ронная почта. У нас есть довольно большой опыт по ведению пациентов,
проходящих ортодонтическое лечение в других городах и странах. При
этом порой очное знакомство хирурга с пациентом происходит уже не-
посредственно перед операцией.
Задачи консилиума:
1. Определение показаний к проведению комбинированного лечения.
2. Оценка необходимого объема лечебных процедур.
3. Выработка тактики лечения, включая разработку последователь-
ности этапов, критериев их оценки.
4. Информирование пациента обо всех деталях предстоящего лечения.
23

Вопрос, который на данном этапе может быть оставлен без отве-
та, — вопрос об объекте и объеме оперативного вмешательства при ус-
ловии проведения ортодонтической подготовки. При проведении пред-
операционного ортодонтического этапа состояние прикуса и лицевые
признаки сильно изменятся. Поэтому планирование хирургического
вмешательства будет наиболее точным в случае, когда предстоит про-
гнозировать результат только операции, а не операции и ортодонтичес-
кой декомпенсации. В противном случае вероятна неприятная ситуа-
ция, когда придется объяснять пациенту причину расширения объема
оперативного вмешательства. Скажем, вместо остеотомии одной че-
люсти после декомпенсации прикуса может потребоваться перемеще-
ние обеих.
5.1. Стандарт обследования
Обследование пациента должно включать:
1. Клиническое обследование.
2. Рентгенологическое обследование: ортопантомография, телерентге-
нография в боковой и прямой (в случаях асимметрий) проекциях.
3. Анализ диагностических моделей.
4. При дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: томография
сустава с открытым и закрытым ртом, КТ сустава, МРТ сустава.
5. Для подростков — рентгенография шейного отдела позвоночника
или кисти.
6. При выраженных деформациях и дефектах челюстей целесообраз-
но выполнение компьютерной томографии, включая изготовление
стереолитографической модели.
7. Фотографометрический анализ: 6 проекций фотографий лица и
5 проекций внутриротовых фотографий.
Клиническое обследование нацелено на сбор жалоб, анамнеза и
обнаружение клинических проявлений аномалии: выявление лицевых
признаков аномалии, характера смыкания зубов, функциональных нару-
шений.
Ортопантомография, как стоматологический паспорт, необходима
для оценки состояния твердых тканей зубов, пародонта, костной струк-
туры челюсти, височно-нижнечелюстного сустава, положения зубов.
Телерентгенография служит для определения патогенеза нарушений.
Изготовление диагностических моделей и изучение качества ок-
клюзионных контактов в исходном и конструктивном соотношениях яв-
ляются важнейшими критериями для принятия решения о возможности
или невозможности проведения операции.
24

Расчет диагностических моделей, на наш взгляд, не является необ-
ходимым условием обследования до ортодонтического лечения. Но если
вопрос о расчете моделей решается ортодонтом в зависимости от его от-
ношения к этому методу обследования (практика показывает, что, за ред-
ким исключением, ортодонты не пользуются расчетами моделей челюс-
тей, хотя описание методик кочуют из учебника в учебник и из руковод-
ства в руководство; в основном же эти методы сохранили академическое
значение), то вопрос о необходимости выполнении фотографий, на наш
взгляд, следует решать иначе. Исходные и промежуточные фотографии
на этапах лечения позволяют отследить динамику лечения. Это может
позволить вносить коррективы в лечебные мероприятия и использовать
эти данные для научных исследований, а в каких-то ситуациях фотогра-
фии могут позволить разрешить конфликтную ситуацию с пациентом.
Компьютерная томография позволяет исследовать послойную
структуру тканей и визуализировать пространственные анатомические
взаимоотношения. Это может оказаться существенным при планирова-
нии лечения.
Одним из важнейших факторов, влияющих на планирование пред-
стоящего лечения, является рост челюстей. План лечения у пациента
с сохраненным потенциалом роста и у пациента со сформированными
челюстями при прочих равных условиях может различаться кардиналь-
но. Сохранение ростковой активности предполагает возможность воз-
действия: стимулирования, торможения или модификации (изменения
направления). Существуют две основные методики определения потен-
циала роста: по рентгенограмме шейного отдела позвоночника и по рент-
генограмме кисти.
5.2. Определение показаний
к проведению комбинированного лечения
На наш взгляд, по большому счету, можно выделить два основных
показания. Первое — диспропорция лица, требующая коррекции эстети-
ки. Второе — невозможность ортодонтическим путем решить возникшие
проблемы.
1. Диспропорция лица может включать нарушения во всех трех на-
правлениях.
Сагиттальные нарушения оцениваются в профиль (рис. 5.1). В нор-
ме кожные точки nasion (Кп), subnasale (Ksn) и supramentale (Kspm) либо
расположены на одной линии (развернутый угол), либо образуют слабо
выпуклый угол (1). Значительные изменения угла выпуклости мягких
тканей лица будут свидетельствовать о серьезных сагиттальных наруше-
ниях соотношения челюстей. В случае резко выпуклого профиля речь
идет о тенденции к дистальному прикусу (2). Если профиль вогнутый,
то, скорее всего, у пациента мезиальный прикус (3).
25

Рис. 5.1. Лицевые проявления сагиттальных нарушений прикуса.
Вертикальные нарушения включают нарушения пропорций лица.
В первую очередь это касается соотношения верхней, средней и нижней
высот лица. В норме они должны быть равны (рис. 5.2, 1). Увеличение
или уменьшение одного из параметров свидетельствует о существен-
ных нарушениях лицевых структур. Вторым важным параметром, отра-
жающим нарушения прикуса, являются пропорции нижней зоны лица.
В норме треть передненижней высоты лица составляет верхняя губа, а
две трети — нижняя губа и подбородок (рис. 5.2, 2).
26

Рис. 5.2. Вертикальные пропорции лица в норме
Немаловажное значение имеет рельеф мягких тканей, во многом оп-
ределяющий эстетический облик. Важнейшие параметры: выраженность
шейно-подбородочного угла (рис. 5.2, 3), губоподбородочной складки
(рис. 5.2,4), носогубного угла (рис. 5.2, 5), соотношение губ и плоскости,
касательной к губам (рис. 5.2, 6).
Значительные изменения формы профиля в данных областях име-
ют большое диагностическое значение. Сглаженность шейно-подборо-
дочного угла свидетельствует либо о недоразвитии нижней челюсти и
подбородка (рис. 5.3), либо об изменении мягких тканей данной области:
липотрофии подподбородочной области (рис. 5.4), возрастных измене-
ниях передней поверхности шеи (рис. 5.5).
Акцент или сглаженность губоподбородочной складки отражают
глубину резцового перекрыт ия (рис. 5.6).
Величина носогубного угла указывает на гармоничность строения
передних отделов верхней челюсти. В частности, наклон верхних резцов
относительно плоскости основания верхней челюсти. Острый носогубный
угол, проявляющийся в виде удлиненного носа, часто свидетельствует
о протрузии верхних резцов (рис. 5.7,1). Увеличение угла (свыше 90° для
мужчин и 105° для женщин) может указывать на ретрузию (рис. 5.7, 2).
27

Рис. 5.3. Пациентка М. Д., 14 лет
(1). Дистальный глубокий прикус (2)
Ортодонтическое лечение начато с
установки аппарата Гербста, на-
правленного на выдвижение нижней
челюсти вперед (3). Через 6 месяцев
использования аппарата констати-
рована стабилизация достигнутого
положения челюсти. Установлен не-
съемный замковый ортодонтический
аппарат (4). Достигнуто нейтраль-
ное соотношение челюстей, созданы
множественные окклюзионные контакты (5). В результате лечения норма-
лизована окклюзия и улучшены пропорции лица (6, 7).
28

Рис. 5.5. Пациентка 3. Г. Диагноз: возрастные изменения лица и шеи. Проведена
омолаживающая операция в области верхних и нижних век, нижних двух
третей лица и шеи
Рис. 5.6. Зависимость степени выраженности губоподбородочной складки
от глубины резцового перекрытия
29

Рис. 5.7. Уменьшение носогубного угла, указывающее на протрузию верхних рез-
цов (1),и увеличение угла, свидетельствующее о ретрузии (2)
Взаимоотношения губ и пло-
скости, касательной к губам, так-
же позволяет судить о протрузии-
ретрузии верхних и нижних резцов
(рис. 5.8).
Рис. 5.8. Соотношение губ и плоскости,
касательной к губам
Анализ эстетики лица в анфас, в первую очередь, позволяет вы-
явить асимметрии лица (рис. 5.9, 1). Асимметрии — это наиболее мно-
гообразный раздел ортодонтической патологии. Это связано с возмож-
ностью смещения структур с обеих сторон в сагиттальном, вертикальном
и трансверзальном направлениях. При этом асимметрия может охваты-
вать как одну анатомическую область (структуру) (рис. 5.9, 2), так и всю
половину лица (рис. 5.9, 3).
30

Рис. 5.9. 1 — оценка симметрии лица;
2 — асимметрия лица за счет смеще-
ния нижней челюсти влево; 3 — асим-
метрия лица за счет уменьшения
высоты верхней челюсти слева, уко-
рочения левой ветви нижней челюсти
и, как следствие, смещения подбород-
ка влево
2. Невозможность ортодонтической коррекции может быть свя-
зана с чрезмерным несоответствием соотношения челюстей, требующим
резких изменений наклона зубов для достижения зубоальвеолярной
компенсации или необходимостью значительного вертикального пере-
мещения зубов для устранения открытого прикуса. Другой вариант —
выраженные деструктивные изменения пародонта, не допускающие воз-
можности активных ортодонтических перемещений зубов. Еще одна си-
туация — анкилоз зубов, исключающий возможность ортодонтического
перемещения зубов.
На наш взгляд, показания к операции должны определяться поже-
ланиями об улучшении эстетики и с учетом возможностей аппаратурной
коррекции. Популярное в литературе определение показаний на основа-
нии данных телерентгенографии представляется нам нерациональным
[49]. Во-первых, при проведении телерентгенографии имеют место опре-
деленные погрешности, искажающие результаты расчетов. Во-вторых, при
телерентгенографии, как правило, речь идет о снимке в боковой проекции.
Аномалии же включают изменения во всех трех плоскостях, что также
снижает ценность этого метода исследования. В-третьих, скелетные нару-
шения могут быть компенсированы мягкими тканями. При этом лицевые
признаки аномалии часто оказываются скрытыми. В-четвертых, даже при
резко выраженных лицевых проявлениях аномалия может никак не беспо-
коить пациента. И с этим нужно считаться, по скольку наша задача состоит
в лечении пациента, а не нормализация с его рентгенцифалометрических
параметров. Определение показаний к реконструктивным операциям на
челюстях, как и в других разделах пластической хирургии, должно осу-
ществляться на основании жалоб.
31

6. Особенности планирования
комбинированного лечения у подростков
Вопрос об оптимальном возрасте для проведения реконструктивных
операций на челюстях активно обсуждается в специальной литературе.
Диапазон мнений необычайно широк: от проведения операций в раннем
детском возрасте с момента обнаружения аномалии (вплоть до новорож-
денных) до ожидания завершения роста челюстей (старше 16-25 лет).
Нам представляется, что показания к проведению таких операций
следует определять дифференцированно. Одна категория пациентов —
дети и подростки с врожденными пороками развития челюстно-лице-
вой области, тяжелыми посттравматическими и послеоперационными
деформациями челюстей. В таких ситуациях хирургическое вмешатель-
ство должно проводиться по факту обращения пациента и его родителей
к врачу. Главная цель такого подхода — устранение функциональных
нарушений и создание условий для нормализации дальнейшего роста
лицевых структур. При этом лечение, как правило, осуществляется в не-
скольких этапов.
Классическим примером такого подхода является реабилитация
детей с врожденными незаращениями губы, альвеолярного отростка и
нёба. Так, первый этап операции проводится уже в возрасте трех меся-
цев — хейлопластика (устранение незаращения губы). Второй этап —
веллопластика (устранение незаращения мягкого неба) — в 6 месяцев.
Третий этап — палатопластика (коррекция дефекта твердого нёба) —
до 3-4 лет. Четвертый — устранение ороназального сообщения в облас-
ти альвеолярного отростка — в 12-13 лет. Завершающий этап — корри-
гирующие операции, в том числе восстановление формы носа — после
16-18 лет. На протяжении всего периода роста лица пациент подлежит
диспансерному наблюдению и лечению у ортодонта с регулярной заме-
ной используемых ортодонтических конструкций.
Совершенно другой подход применяется у пациентов с несоответ-
ствием соотношения челюстей. Каких-то резких функциональных на-
рушений, создающих серьезные препятствия для жизнедеятельности,
как правило, не возникает. Более того, даже функция жевания зачастую
оказывается компенсированной. При этом идеология поэтапной реаби-
литации становится несостоятельной. В таких случаях планирование ле-
чения должно быть рассчитано на достижение стабильного результата
после первого и единственного оперативного вмешательства. Проще все-
го этот вопрос решить у пациентов по завершении роста.
При сохранении потенциала роста лечение возможно, но его пла-
нирование требует особой тщательности. Мы полагаем, что остеотомия
нижней челюсти в области тела, угла или ветви не может серьезным об-
разом сказаться на ее росте, поскольку основная зона роста расположена
32

Диагноз: мезиальный прикус. Ретенция верхних вторых премоляров (4-6).
Ортодонтическое лечение — Т.Ю. Окунева («Клиника Доброго Стоматолога»).
По данным рентгенологического обследования, пациент находится на пике пу-
бертатного роста (7.1). В этой связи было решено отдать предпочтение опе-
рации на нижней челюсти. В ходе операции проведено симультанное удаление
ретенированных 15 и 25-го зубов (7.2).
34

Через 6 месяцев после операции удале-
ны элементы несъемной ортодонти-
ческой техники, установлены несъем-
ные ретейнеры (8-13). Через ^меся-
цев после остеотомии запланировано
удаление мини-пластинок и зачатков
38 и 48-го зубов.
Результат лечения этого па-
циента можно счесть дискуссион-
ным. При пристальном рассмот-
рении могут появиться вопросы к
качеству как хирургического, так и ортодонтического лечения, стабиль-
ности достигнутого результата. Но главный вопрос — вопрос о правиль-
ности планирования и определения возрастных показаний к проведению
хирургического лечения.
Какие альтернативные варианты могут быть у данного пациента?
Первый вариант: дождаться окончания роста. Но это потребует ношения
ортодонтической аппаратуры еще в течение 2-3 лет, что в свете длитель-
ного предоперационного ортодонтического этапа крайне затруднительно.
Другой путь — снять аппаратуру на несколько лет с тем, чтобы повторно
установить ее перед операцией — всегда связан с серьезными организаци-
онными и психологическими проблемами.
Второй вариант: проведение операции не на нижней, а на верхней
челюсти, как это рекомендуют некоторые авторы [33]. Но в этом случае,
скорее всего, может потребоваться повторное хирургическое вмешатель-
ство еще и на нижней челюсти. При этом будет необходима установка
ортодонтической аппаратуры перед второй операцией.
Избранный нами план лечения позволил сопоставить челюсти в пра-
вильном соотношении при сохранности зон роста. Сохраняющаяся после
операции избыточная активность роста нижней челюсти жестко контро-
лировалась с помощью ортодонтической аппаратуры. До тех пор пока мы
не научились эффективно подавлять рост нижней челюсти, другого спосо-
ба завершить лечение в этом возрасте, по нашему мнению, нет.
Остеотомия верхней челюсти неизбежно приводит к травме ее ос-
новных зон роста: крыловидно-верхнечелюстного шва и перегородки
носа. После операции рост в переднезаднем направлении существенно
замедляется, хотя вертикальное перемещение может иметь место. Мы
полагаем, что последний факт связан с действием межчелюстных элас-
тиков на этапе создания окклюзионных контактов.
Определение потенциала роста на основе паспортного возраста
или сроков прорезывания зубов (зубной возраст) является недостаточно
точным. Гораздо более точно оно может осуществляться на основании
боковой телерентгенограммы по состоянию тел позвонков шейного отде-
ла позвоночника или на основании рентгенограммы кистей.
35

7. Определение потенциала роста
7.1. Определение потенциала роста
по боковой телерентгенограмме
Для оценки динамики роста опорно-двигательного аппарата изуча-
ется степень сформированности тел позвонков, точнее — стадия разви-
тия апофизов позвонков. Апофизы — самостоятельные точки окостене-
ния, расположенные вдоль верхней и нижней поверхностей тела позвон-
ка. Наиболее удобны для оценки передненижние апофизы. На боковой
телерентгенограмме место слияния апофиза и тела позвонка является
единственной доступной для оценки зоной роста. В процессе развития
апофизы проходят пять стадий (рис. 7.1).
Рис. 7.1. Классификация стадий развития апофизов
шейных позвонков:
0 — отсутствие апофиза;
1 — появление самостоятельной точки остеогенеза;
2 — точечный контакт апофиза с телом позвонка;
3 — слияние апофиза с телом позвонка на протяже-
нии с сохранением зон роста с двух сторон;
4 — слияние апофиза с телом позвонка на протяже-
нии с сохранением зоны роста с одной стороны;
5 — интеграция апофиза в состав тела позвонка
Использование же диаграммы интенсивности роста челюстей поз-
воляет судить о примерных сроках его окончания (рис. 7.2). По шейным
позвонкам можно проводить экспресс-диагностику на основе определе-
ния стадии сформированности апофизов по предложенной нами класси-
фикации.
36

Возрастная динамика скорости роста челюстей
(FaIconi P. [etal.], 1987). Сроки появления стадий
формирования апофизов. Мужчины
:
/л
1
till
Г \\
V. IV, III,
( \
А
л
|
J и
\ V j
V, л
Г, III,
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
возраст (годы)
Возрастная динамика скорости роста челюстей
(FalconiP. [etal.], 1987). Сроки появления стадий
формирования апофизов. Женщины
9
> р/2 /я.
I/, т. V
7
IV,
\\
\ V
д
п
п
9 10 11 12 13 14" 15 16 17 18
возраст (годы)
Рис. 7.2. Диаграмма соотношения интенсивности роста челюстей и стадий
развития апофизов шейных позвонков.
Ill- V — номер позвонка, 1-5 — стадия развития апофиза
7.2. Определение потенциала роста
по рентгенограмме кисти
Использование рентгенографии позволяет более детально оценивать
стадию роста опорно-двигательного аппарата, и челюстей в частности.
Суть метода такова. По рентгенограмме кисти измеряется длина
III пястной кости и определяются имеющиеся у обследуемого описа-
тельные признаки (табл. 7.1). Признаки, которые имеются у пациента,
являются положительными, а те, которых нет, — отрицательными. На
графике роста III пястной кости все признаки расположены в хроноло-
гическом порядке для мальчиков и девочек (рис. 7.3).
37

Таблица 7.1
Перечень описательных признаков
1. Полоска склероза на
головчатой поверхности,
прилежащей к пястным
костям
2. Суставная поверхность
на ладьевидной кости
D*V
3. Суставная поверхность
на полулунной кости
сто
4. Венчик склероза на тра-
пециевидной кости
СЖ2>
5. Вогнутость и полоска
склероза на кости-трапе-
ции со стороны I пальца
Ok
6. Контур крючка крючко-
видной кости
7. Вырезка на ладьевидной
кости
8. Синостозирование диа-
физа и эпифиза дисталь-
ных фаланг
9. Синостозирование диа-
физа и эпифиза локтевой
кости _ _
10. Синостозирование диа-
физа и эпифиза лучевой
кости
11. Синостозирование диа-
физа и эпифиза прокси-
мальных фаланг
12. Синостозирование диа-
физа и эпифиза средних
фаланг
Длина пястной кости третьего луча.
Мужчины.
Длина пястной кости третьего луча.
Женщины.
10
возраст (годы)
возраст (годы)
Интенсивность роста челюстей
в возрастом аспекте. Мужчинь
(FalconiP. [etal.], 1987)
-—
2 13
возраст (годы)
15 16 17 18
Интенсивность роста челюстей
в возрастном аспекте. Женщины
{FalkoniP. [etal.], 1987)
возраст (годы)
Рис. 7.3. Диаграммы роста костей кисти и челюстей
38

Наиболее поздний из положительных описательных признаков
указывает на стадию роста данного пациента. Соотнесение длины III
пястной кости обследуемого со среднестатистическим нормативом для
данной возрастной группы позволяет судить о функциональной актив-
ности ростковых зон и прогнозировать дальнейший рост опорно-двига-
тельного аппарата, и челюстей в частности. Значительное увеличение
или уменьшение длины кости указывает на наличие конституционных,
экологических и других факторов, определяющих величину и скорость
роста. Ниже приводится график интенсивности роста челюстей, имею-
щий тот же временной масштаб. Это позволяет легко определиться со
стадией роста костей лица и оценить его потенциал.
Выбор именно III пястной кости не случаен и объясняется тем, что
она является одной из двух наиболее длинных костей кисти, что позволяет
с большей точностью измерять ежегодный прирост длины. Но в отличие
от указательного, III палец менее функционально активен, что снижает
влияние местного фактора на процесс роста [1]. Кроме того, мы счита-
ем, что, с точки зрения методологии, более корректно проводить оценку
по костям кисти менее активной (для леворуких — правой, для правору-
ких — левой), что также позволяет повысить точность анализа.
Недостатком этой методики является дополнительная лучевая нагруз-
ка, что весьма нежелательно, особенно в отношении растущего организма.
Ниже приведены рентгенограммы нескольких пациенток и их ана-
лиз (рис. 7.4, 7.5, 7.6).
Рис. 7.4. Пациентка Б. Ю. Биологический возраст — 12 лет
1
2
3
+
+
4
5
6
+
+
+
7
8
9
10
11
12
-
-
-
По рентгенограмме кисти (1) пос-
ледний из положительных признаков —
шестой (2). По данным рентгенографии
позвоночника (3): определяются мине-
рализованные апофизы в области III—VI
позвонков (стадия 2). У нижнего края II
позвонка апофиз еще не обызвествился
(стадия 1).
39

3
На ортопантомограмме благодаря
эффекту «смазанности» изображения оце-
нивать состояние апофиза проще (4).
■ 10. \
фирост за год (мм/го,
о го ^ о со
Ш
1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 1
Заключение: пациентка нахо-
дится на пике пубертатного роста (5)
Рис. 7.5. Пациентка Ж. О. Биологический возраст — 13 лет
1
2
3
+
+
+
4
5
6
+
+
+
7
8
9
+
-
10
11
12
По данным рентгенографии кис-
ти (1), 7-й признак — последний из положи-
тельных (2). Боковая рентгенограмма шеи:
отмечаются апофизы у тел III—V позвонков,
причем у IV и V позвонков отмечается то-
чечное синостозирование (2-я стадия) (3).
40

9 10 11 12 13 14 15 К
17 18
Заключение: у пациентки отмеча-
ется снижение активности пубертатно-
го роста(4)
Рис. 7.6. Пациентка Б. О., 15лет
1
+
2
+
3
+
4
5
6
+
+
+
7
8
9
+
+
+
10
11
12
-
+
+
Практически полное завершение фор-
мирования кисти (1): этап закрытия ростко-
вой зоны лучевой кости (10-й признак) (2).
Заканчивается слияние апофизов и
тел позвонков (3-я стадия) (3).
7
\
/
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Заключение: пубертатный рост завершен (4)
41

8. Возможности ортодонтического
лечения в комплексной реабилитации
пациентов с зубочелюстно-лицевыми
аномалиями
Главная цель ортодонтической подготовки перед реконструктив-
ной операцией состоит в создании оптимальных условий для ее выпол-
нения и стабилизации достигнутого результата. В зависимости от харак-
тера оперативного вмешательства задачи, решаемые ортодонтом, могут
сильно различаться. По нашему опыту, в настоящее время большая часть
операций подразумевают перемещение всего зубного ряда в новое конс-
труктивное положение. По крайней мере, среди наших пациентов таких
было подавляющее большинство.
При планировании таких операций задачи ортодонтического
этапа:
1) выравнивание зубного ряда (устранение скученности, дистопии,
торто-аномалий и т. д.);
2) нормализация ширины зубных рядов (определяется по конт-
рольным моделям, сопоставляемым в конструктивном положении);
3) нормализация кривой Spee (достаточно улучшения формы).
Особенно это важно при открытом и глубоком прикусах;
4) декомпенсация при максимальном разобщении зубов, в частнос-
ти, при максимальной величине межрезцовой щели.
В рутинной ситуации решение всех этих задач обеспечивается ус-
тановкой стандартного набора замков (брекетов) и традиционной про-
грессией дуг до полноразмерных (максимально плотно заполняющих
паз замка) стальных прямоугольного сечения. Поскольку брекет-сис-
тема является универсальным аппаратом, она позволяет решить все эти
вопросы (рис. 8.1).
42

Рис. 8.1. Пациент М. Д., 22 года
(1-3). Диагноз: СЗЧЛА. Мезиалъный
прикус. Диастема верхнего зубного ряда
(4-6). Верхняя ретрогнатия. Нижняя
макро- и прогнатия Лечение начато с
установки замкового аппарата на зубы
(7-9). Прогрессия дуг включала всего
две смены: термоактивная (Cu-Ni-
Ti) — 6 месяцев и стальная — 1 месяц.
При установленной термоактивной
дуге посредством эластичной цепочки
достигнута консолидация зубных рядов
43

(устранены тремы и диастема)
(10-12). К.моменту проведения опе-
рации зубные ряды быт выровнены, их
трансверзальные размеры соответс-
твовали друг другу (модели хорошо со-
поставлялись в конструктивном соот-
ношении ), форма кривой Spee была су-
щественно улучшена (13-15). Степень
же декомпенсации прикуса наиболее
четко прослеживается при наложении
фотографий в боковой проекции после
ортодонтической декомпенсации (—
44

после) (16) лицевые признаки аномалии
стали более явными (17-19). Пациенту
была выполнена операция по перемеще-
нию всего верхнего зубного ряда в пере-
днее положение (20-21).
45

После чего посредством ортодонтической аппаратуры достигались множествен-
ные окклюзионные контакты
(22-30)
В послеоперационном периоде перед ортодонтом стоят две
задачи:
1. Стабилизация достигнутого конструктивного соотношения че-
люстей;
2. Создание множественных окклюзионных контактов.
В большинстве случаев они решаются за счет применения межче-
люстных тяг, вариант фиксации и интенсивность использования которых
46

могут сильно варьировать в зависимости от условий конкретной клини-
ческой ситуации. Длительность послеоперационного ортодонтического
этапа, как правило, составляет порядка 6 месяцев.
В более сложных случаях, нежели представленный, помимо стан-
дартного замкового аппарата может потребоваться еще и дополнитель-
ная аппаратура, призванная решать некоторые специфические задачи:
— аппарат Дерихсвайлера — один из вариантов аппарата для быст-
рого расширения верхнего зубного ряда, используется в случаях значи-
тельного сужения верхней челюсти для нормализации трансверзальных
размеров (рис. 8.2);
■
t
1 J&
2
Рис. 8.2. Расширение верхнего зубного ряда посредством аппарата Дерихс-
вайлера (1). За счет быстрого расширения достигнуто появление диастемы (2)
— аппараты для дистализации моляров, например, аппарат Нанса,
чаще всего используются для коррекции результатов ранее проведенно-
го нерационально спланированного лечения: раскрываются постэкстрак-
ционные промежутки, а затем закрываются за счет дистального переме-
щения передней группы зубов (рис. 8.3).
Рис. 8.3. Использование аппарата Нанса в сочетании с брекет-системой для
дистального перемещения моляров верхней челюсти
47

Показания к удалению зубов при планировании реконструктивных
операций существенно суживаются. Ситуации, когда все же целесооб-
разно удаление, можно объединить следующим образом:
1) выраженный дефицит места, проявляющийся либо в виде ску-
ченности, либо в виде протрузии; (рис. 8.4);
.5 I 6
Рис. 8.4. Пациент Л. Я., 20 лет (1-3). Диагноз: сочетанная зубочелюстно-дице-
вая аномалия (СЗЧЛА). Локализованный пародонтит в переднем отделе ниж-
него зубного ряда (4-6). Пациент направлен пародонтологом для устранения
функциональной перегрузки пародонта.
В ходе диагностического исследования обнаружено значительное вестибулярное
отклонение верхних резцов (7).
48

То есть у пациента имеет место физиологическая зубоальвеолярная компен-
сация мезиального прикуса. После общения с пациентом и обсуждения всех воз
МОЖНЫХ вариантов лечения принят вариант декомпенсации прикуса за счет
удаления двух премоляров на верхней челюсти с перспективой последующей
реконструктивной операции (8-10)
2) заболевания пародонта либо дефицит тканей пародонта, чрева-
тые рецессией десны при активном перемещении зубов (рис. 8.5);
Рис. 8.5. Пациент Р. И., 17лет (1-3).* Диагноз: СЗЧЛА. Мезиальный двусторонний
перекрестный буккальный прикус. Нижняя макрогнатия. Клинических проявлений
пародонтита не определяется, но корни нижних резцов отчетливо контурируются
под истонченным слоем кости альвеолярного края (4-6).
49

Лечение начато с установки несъемного замкового ортодонтического аппарата
(7-9).
50

После установки термоактивной (Cu-Ni-Ti) дуги на нижней челюсти в области
31-го зуба, повернутого по оси, устано&чена раскрывающая пружина (10-13).
В результате активного перемещения зубов в вестибулярном направлении произош-
ло оголение корней нижних передних зубов (14-16). Для предотвращения этой про-
блемы было бы оправданным удаление 31-го зуба до установки ортодонтического
аппарата. Это существенно ускорило и упростило бы процесс нормализации нижне-
го зубного ряда. С другой стороны, такое решение уменьшило бы степень декомпен-
сации прикуса. Но при столь значительной выраженности аномалии и ее лицевых
проявлений это не столь важно. Мы полагаем, что в данной ситуации следовало бы
рассмотреть вариант удаления 31-го зуба с последующей сепарацией верхних рез-
цов для достижения соответствия межклыковыхрасстояний верхнего и нижнего
зубных рядов
* Случай продолженного лечения (лечение начато нами, но продолжено, в том числе
и хирургический этап, в клинике другой страны)
51

3. Случаи цементно-костного ращения (анкилоз) как результат
ранее перенесенного воспаления или травмы зубов. В нашей практике
подобных случаев не было, но теоретически существует такая категория
зубов, не поддающихся ортодонтическому перемещению.
У пациентов, которым предстоит реконструктивная операция,
отсутствует одно из ортодонтических показаний к удалению зубов,
составляющее значительную долю; среди прочих ортодонтических
пациентов — удаление зубов для достижения зубоальвеолярной ком-
пенсации. Более того, у меня всегда вызывало недоумение объяснение
ортодонта по поводу пациента, «не дошедшего» до операции, тем, что
имеющееся несоответствие челюстей удалось устранить и без хирур-
гического вмешательства. Тут есть два пути: либо пациент готовится
к операции и прикус ему декомпенсируют, либо планируется достиже-
ние зубоальвеолярной компенсации за счет удаления зубов, использо-
вания межчелюстных тяг и любых других приспособлений, призванных
адаптировать зубоальвеолярные части под имеющееся соотношение че-
люстей. Это совершенно разные подходы, при которых действия орто-
донта коренным образом различаются.
В тех редких случаях, когда планируется проведение операции по
фрагментации зубного ряда, от ортодонта требуется создание условий
для выполнения остеотомии альвеолярной части челюсти. Для этого
корни соседних зубов «разводятся» в стороны от предполагаемой плос-
кости остеотомии. Это может осуществляться за счет изменения оси на-
клеивания брекета или за счет нанесения компенсаторных изгибов на
стальной дуге.
8.1. Различные схемы использования
ортодонтических дуг на хирургическом этапе
Говорить о готовности пациента к операции можно после того,
как в пазы брекетов была установлена полноразмерная стальная пря-
моугольная дуга. При этом модели челюстей должны сопоставляться
в конструктивном соотношении с наличием множественных окклюзи-
онных контактов. Допустимо наличие небольшой вертикальной щели
на некоторых участках зубной дуги. Но при этом бугры зубов одной че-
люсти должны находиться напротив щели между зубами-антагониста-
ми. Вертикальное перемещение зубов после операции не представляет
больших проблем, особенно на фоне использования межчелюстных тяг,
исключающих возможность открывания рта в течение нескольких не-
дель после операции. Попытки окончательного выравнивания зубных
рядов до нормализации соотношения челюстей могут быть либо свя-
заны с серьезными сложностями и временными затратами, либо вовсе
обречены на неудачу.
52

Вопрос о необходимой длительности установки стальной дуги
в полости рта пациента активно обсуждается и по сей день. В этой свя-
зи нами было проведено следующее исследование: проанализированы
отдаленные результаты комбинированного лечения ряда пациентов с
выраженным мезиальным прикусом. Ортодонтическое лечение этих
пациентов проводилось одним и тем же ортодонтом с использованием
техники прямой дуги, а операция — одной и той же хирургической бри-
гадой. Мы изучили истории болезни четырех пациентов с мезиальным
прикусом.
Клиническое наблюдение № 1
Пациентка В. А., 17 лет.
Диагноз: СЗЧЛА. Мезиальный от-
крытый в переднем отделе прикус.
Сужение верхнего зубного ряда
(рис. 8.6, 1-6)

Рис. 8.6. Пациентка В. А. до лечения.
Выраженные зубные (1-3) и лицевые
(4-6) признаки мезиального откры-
того в переднем отделе прикуса
Установлены элементы несъ-
емной ортодонтической аппарату-
ры с замковой системой фиксации
на обе челюсти. Спустя 5 месяцев
пациентка подготовлена к прове-
дению операции: прикус декомпен-
сирован, выровнены зубные ряды, установлены стальные дуги 0,17x0,25,
фиксированы лигатуры Кабояши (рис. 8.6, 7-10).
10
Рис. 8.6 (продолжение). 7-10 — прикус пациентки перед операцией.
Достигнута существенная декомпенсация прикуса
Пациентка была записана на госпитализацию для проведения опе-
рации, но за два дня до намеченного срока она была доставлена в специа-
лизированный стационар с диагнозом: гепатит А. В течение последующих
шести месяцев проведение операции было невозможно и даже контроль-
ные осмотры ортодонта были затруднены. Благодаря соблюдению всех
рекомендаций и тщательному гигиеническому уходу столь длительный
перерыв не привел к каким-либо поломкам, отклейкам, расцементиров-
кам и т. п.
54

На протяжении всего этого периода на зубных рядах были фикси-
рованы стальные прямоугольные дуги максимального сечения. В итоге
все показатели пазов брекетов были полностью реализованы, а костная
ткань перестроилась в соответствии с новым положением корней зубов.
Установка стальных дуг на шесть месяцев перед операцией, по нашему
мнению, — исключительный случай. По крайней мере, в нашей практике
это абсолютный рекорд.
После получения раз-
решения от инфекционис-
та была проведена опера-
ция в следующем объеме:
1 — остеотомия верхней
челюсти по нижнему типу
Le Fort с мезиальным пе-
ремещением остеотомиро-
ванного фрагмента; 2 — са-
гиттальная остеотомия вет-
вей челюсти по Obwegeiser
со смещением срединного
фрагмента кзади (рис. 8.6,
11).
Рис. 8.6 (продолжение). 11 — ортопантомо-
грамма пациентки после операции. Для остео-
синтеза на нижней челюсти использованы мини-
пластинки, на верхней — микро-пластинки
Послеоперационный период
протекал без особенностей. В на-
стоящее время лечение завершено
(рис. 8.6,12-24).
Рис. 8.6 (продолжение). 12-19 — па-
циентка В. А. 6 месяцев по заверше-
нии лечения.

56

Достигнуто нейтральное соотношение челюстей. Созданы множественные
окклюзионные контакты. Устранены лицевые признаки аномалии. Результат
стабилен (20-24)
Результаты наложения об-
рисовок боковых телерентгеног-
рамм свидетельствуют о наличии
перестройки зубных рядов: ниж-
ние резцы отклонились дистально
(ретрузия), верхние сместились
в мезиальном направлении. Это
можно охарактеризовать как явле-
ния зубоальвеолярной компенса-
ции. Первые верхние моляры зна-
чительно переместились кпереди.
Мы полагаем, что это объясняется
отсутствием заднего подвязывания
трубки первого моляра к омега-
петле. При использовании межче-
люстных тяг III класса, имеющих
выраженный горизонтальный век-
тор, моляры имеют возможность
перемещаться мезиально до пол-
ного закрытия всех трем и созда-
ния плотных межаппроксималь-
ных контактов.
Рис. 8.6 (продолжение). 25 — структурное наложение обрисовок боковых теле-
рентгенограмм сразу после операции ( )ив конце лечения ( ). Контуры
верхней челюсти сопоставлялись по изображению крыловидно-нёбной ямки и
дисталъных отделов нёба. Контуры нижней челюсти — по тени внутренней по-
верхности компактной пластинки симфиза (1)
57

Клиническое наблюдение № 2
Пациентка Д. В., 26 лет. Диагноз: СЗЧЛА. Мезиальный открытый
в переднем отделе прикус. Сужение зубных рядов. Тесное положение пе-
редних зубов (рис. 8.7, 1-6).
Рис. 8.7. Пациентка Д. В. до лечения. Выраженные зубные (1-3) илицевые (4-6)
признаки мезиалъного открытого в переднем отделе прикуса
58

Установлены элементы несъемной ортодонтической техники, сна-
чала на верхний зубной ряд (рис. 8.7, 7-9). Через полтора месяца — на
нижний (рис. 8.7, 10-12).
Рис. 8.7 (продолжение) (7-12) Прикус пациентки на этапах ортодонтического
лечения
Через 11 месяцев пациентка была подготовлена к оперативному
вмешательству. В течение двух последних месяцев были установлены
стальные дуги максимального сечения (0,17x0,25) (рис. 8.7, 13-15).
59

Рис. 8.7 (продолжение). Состояние прикуса (13-15) и внешний вид (16-18) па-
циентки перед операцией
В ходе коррекции за счет преимущественного использования пря-
моугольных дуг удалось избежать чрезмерной протрузии нижних пере-
дних зубов. Протрузия же верхних несколько уменьшилась за счет рас-
ширения верхнего зубного ряда.
План операции включал (рис. 8.7.19):
1) остеотомию верхней челюсти по нижнему типу Le Fort с переме-
щением фрагмента кверху для коррекции увеличения передней высоты
лица и устранения «десневой улыбки»;
60

Рис. 8.7 (продолжение).
19 — ортопантомограм-
ма пациентки после опе-
рации. В области верхней
челюсти остеосинтез
проводился с использова-
нием микро-пластинок,
в области ветвей нижней
челюсти — мини-пласти-
нок, в области подбород-
ка — посредством двух
стягивающих шурупов
2) остеотомию нижней челюсти по Obwegeiser для исправления
асимметрии и дистального перемещения нижней челюсти;
3) гениопластику для уменьшения передненижней высоты лица и
создания губоподбородочной складки.
—I Несмотря на полную конгру-
энтность зубных рядов и исполь-
зование шины-позиционера в ходе
операции, через несколько суток
после вмешательства отмечается
тенденция к раскрытию верти-
кальной щели в переднем отделе
(рис. 8.7, 20-22).
20
Рис. 8.7 (продолжение). 20-22 — прикус через несколько дней после операции.
По нижнему своду преддверия рта видны наложенные во время операции швы
Через 7 месяцев после операции снят ортодонтический аппарат.
В качестве ретейнеров использованы фиксируемые с нёбной стороны
проволочные дуги. В настоящий момент — 6 месяцев ретенции (рис. 8.7,
23-31).

Рис. 8.7 (продолжение). Прикус (23-25), форма зубных рядов (26,27) и лицо
пациентки (28-30) по завершении лечения (6 месяцев ретенции). Достигнут
ортогнатический прикус. Устранены лицевые признаки аномалии
62

Рис. 8.7 (продолжение). 31 — струк-
турное наложение обрисовок боковых
телерентгенограмм до операции
С )ив конце лечения
( )
Наложение обрисовок боко-
вых телерентгенограмм свидетель-
ствует о стабильности соотноше-
ния челюстей. Форма же зубных
рядов претерпела незначительные
изменения. На фоне использова-
ния межчелюстных эластичных
тяг, которые в течение первых не-
дель после операции полностью
исключали возможность открыва-
ния рта, произошло зубоальвео-
лярное выдвижение передних зу-
бов. Помимо этого, корни верхних
резцов несколько отклонились
вестибулярно. При этом зубы при-
няли более физиологичное поло-
жение.
Клиническое наблюдение № 3

Рис. 8.8. Пациент А. А. до лечения. Выраженные зубные (1-3) и лицевые (4-6)
признаки мезиалъного прикуса
Установлены элементы несъемной замковой ортодонтической тех-
ники на обе челюсти. План лечения на первом ортодонтическом этапе
мог существенно различаться. Если в отношении перемещений на ниж-
ней челюсти разногласий быть не могло, то мероприятия на верхней до-
пускали два варианта. Первый — раскрытие межзубных промежутков
в области отсутствующих 12 и 22-го зубов с последующим протезирова-
нием. Второй — консолидация зубного ряда, предполагающая в дальней-
шем эстетическую реставрацию верхних клыков, занявших положение
боковых резцов.
Учитывая нежелание пациен-
та сталкиваться с необходимостью
протезирования по завершении
лечения, а также стремление к из-
менению лицевых признаков ано-
малии за счет большей декомпен-
сации прикуса на первом этапе, был
принят второй вариант (рис. 8.8.
7-13).
64

Рис. 8.8 (продолжение). Прикус пациента на этапе предоперационной ортодон-
тической подготовки. Достигнута резко выраженная декомпенсация прикуса
(7-10), подчеркнуты лицевые проявления аномалии (11-13)
Через 7 месяцев от начала лечения были установлены пассивные
стальные дуги размером 0,17x0,25. Спустя несколько дней пациент был
записан на госпитализацию.
Второй, хирургический, этап подразумевал проведение симультан-
ного оперативного вмешательства на обеих челюстях: горизонтальная
остеотомия верхней челюсти с ее выдвижением вперед и сагиттальная
остеотомия ветвей нижней челюсти по Obwegeiser с перемещением ее
тела кзади (рис. 8.8, 14).
65

Рис. 8.8 (продолжение).
14 — ортопантомограм-
ма после операции. В зоне
остеотомии на верхней и
нижней челюстях исполь-
зованы мини-пластинки
В послеоперационном перио-
де осуществлялась детализация по-
ложения зубов, создание окклюзи-
онных контактов. Для улучшения
смыкания зубных рядов выпол-
нена сепарация аппроксимальных
поверхностей 13 и 23-го зубов до
соответствия их мезиодистальных
размеров размерам отсутствующих
боковых резцов. Особое внимание
было уделено созданию резцового
перекрытия для стабилизации ре-
зультата (рис. 8.8, 15-17).

В настоящее время лечение завершено (1 год ретенции). Удалены
элементы ортодонтической техники. Установлены несъемные ретейнеры
(рис. 8.8, 18-24).
В настоящее время лечение завершено. Удалены элементы ортодонти-
ческой техники. Установлены несъемные ретейнеры.
Рис. 8.8 (продолжение). В результате лечения достигнуто нейтральное соот-
ношение челюстей (18-20), выровнены зубные ряды (21,22), достигнута гармо-
ния лица (23-25)
67

Рис. 8.8 (продолжение). 26 —
структурное наложение обрисовок
боковых телерентгенограмм
( ) и в конце лечения ( )
Структурное наложение
обрисовок контуров верхней
и нижней челюсти по данным
боковых телерентгенограмм
свидетельствует о перестройке
зубных рядов. В результате ис-
пользования межчелюстных тяг
произошло дистальное переме-
щение верхних зубов. Помимо
этого, дистализация положения
верхних резцов была предопре-
делена неизбежностью сепара-
ции верхних боковых резцов
(клыков). При этом резцы смес-
тились книзу. В области всего
нижнего зубного ряда определя-
ется эффект зубоальвеолярного
выдвижения.
Клиническое наблюдение
Пациентка Т. А., 16 лет. Диагноз: СЗЧЛА. Мезиальный правосто-
ронний перекрестный буккальный прикус (рис. 8.9,1-6).
68

Рис. 8.9. 1-6 — пациентка Т. А. до лечения. Выраженные зубные и лицевые при-
знаки мезиального правостороннего перекрестного буккального прикуса
Учитывая хорошую форму зубных рядов, отсутствие выраженной
скученности, торто-аномалий, лечение начато с установки дуги Cu-Ni-
Ti (0,17x0,25). Уже через два месяца достигнута конгруэнтность зубных
рядов, сопоставляющихся в конструктивном соотношении со множест-
венными окклюзионными контактами.
В отличие от предыдущих случаев, у данной пациентки хирургичес-
кий этап включал операцию только на нижней челюсти. В ходе операции
мобилизованный срединный фрагмент перемещался кзади. При этом
объем перемещения слева был вдвое больше, чем справа. По сравнению с
вышеописанными случаями, у данной пациентки были самые неудачные
условия и самый неблагоприятный, с точки зрения риска развития реци-
дива, прогноз. Проведение операции на нижней челюсти при мезиальном
прикусе является самым спорным решением с позиций долговременной
стабильности результата [19]. Следуя такой логике, давление языка в
условиях уменьшившегося объема полости рта должно привести к воз-
никновению рецидива аномалии, особенно при «недостаточно надежной
стабилизации» зубных рядов [23].
69

Рис. 8.9 (продолжение). 7-9. Прикус
после операции. Форма зубного ряда
не идеальна: имеются тремы, диасте-
ма на верхней челюсти
Тем не менее мы сочли воз-
можным проведение операции
при установленной в полости рта
Cu-Ni-Ti-дуге. У этой пациентки
прослежены наиболее отдаленные
результаты из выборки пациен-
тов, у которых применялся такой
план лечения (3,5 года ретенции).
А именно ненадежность достигну-
того соотношения челюстей явля-
лась одним из аргументов оппо-
нентов данной методики [24].
Через 9 месяцев после опе-
рации удалены элементы ортодон-
тического аппарата. Установлены
несъемные ретейнеры.
Пропорции лица были нор-
мализованы. Прикус стабилен
(рис. 8.9, 10-15).

венном изменении черт лица.
Объяснение этих изменений открылось при сопоставлении обрисо-
вок боковых телерентгенограмм.
Полученные данные свидетельствуют о максимальной выражен-
ности перестройки зубных рядов по отношению к рассмотренным вари-
антам. Суть этих изменений состоит в увеличении высоты альвеолярных
частей челюстей.
Чем объясняются эти изменения?
Рис. 8.9 (продолжение). Изменение профиля в раннем послеоперационном перио-
де (16) и через 3,5 года ретенции (17), связанные с перестройкой лицевого скеле-
та в новых условиях функционирования
71

Операция проводится при
установленной в полости рта па-
циента эластичной проволочной
дуге прямоугольной формы мак-
симального сечения. В послеопе-
рационном периоде на фоне по-
вышения пластичности костной
ткани дуги полностью реализуют
заложенные в них угловые харак-
теристики паза замка (брекета).
Помимо постоянно действующе-
го на зубы давления дуги, исполь-
зуются межчелюстные эластич-
ные резиновые тяги. Совокупное
действие этих факторов приво-
дит к активной перестройке тка-
ней пародонта, причем пародонта
всех зубов обоих зубных рядов.
Тяга мышц, давление языка, воз-
действие вектора межчелюстных
эластиков вызывают направлен-
ную перестройку альвеолярных
частей, соответствующую новым
условиям функционирования
зубочелюстной системы. Отсюда
столь выраженные изменения.
Наш опыт показал, что при
условии достижения нейтраль-
ного соотношения челюстей, создания множественных окклюзионных
контактов и внимательного наблюдения пациента в послеоперационном
периоде, рецидив аномалии не происходит ни при использовании «мяг-
ких» термоактивных дуг, ни при использовании «жестких» стальных.
Длительность использования стальных дуг перед операцией также не
имела существенного значения. Во всех случаях в послеоперационном пе-
риоде происходит перестройка зубоальвеолярных частей челюстей. Но за
счет мобилизации компенсаторных ресурсов зубочелюстной системы ок-
клюзионные контакты удается сохранить. При этом положение зубов пре-
терпевает изменения, которые достигают максимума при использовании в
послеоперационном периоде дуг на основе никелид-титанового сплава.
Отмеченные изменения зубных рядов мы рассматриваем как прояв-
ления зубоальвеолярной компенсации, направленной на устранение час-
тичного рецидива аномалии, тенденция к которому всегда имеет место
в послеоперационном периоде. В свете этих данных основная ответствен-
ность за предупреждение частичного рецидива ложится на ортодонта, а
важнейшим фактором, определяющим успех, являются регулярность на-
Рис. 8.9 (продолжение). 18 — структур-
ное наложение обрисовок боковых теле-
рентгенограмм сразу после операции
( ) и через 3,5 года ретенции ( )
72

блюдения за пациентом в послеоперационном периоде хирургом, а в пос-
ледующем — ортодонтом. Особенно этот вопрос актуален в тех случаях,
когда перед операцией зубы в зубных рядах не были жестко фиксирова-
ны к дуге металлическими лигатурами.
В отдаленные сроки мы не обнаружили различия в состоянии паро-
донта у пациентов при использовании стальных и эластичных дуг. Нами
не выявлено какого-то выраженного негативного влияния на состояние
пародонта раннего ортодонтического лечения. Но следует оговориться,
что мы не применяли такую тактику лечения у пациентов с выраженны-
ми деструктивными изменениями в пародонте.
Приведенные данные свидетельствуют о том, как сильно может
различаться состояние зубных рядов и окклюзии перед операцией.
В зависимости от того, какая схема реабилитации применяется, крите-
рии требований к качеству ортодонтической подготовки могут меняться.
Важнейшим фактором, гарантирующим стабильность получаемого на
хирургическом этапе результата, является достаточность окклюзионных
контактов в конструктивном соотношении челюстей. Контакты должны
быть как минимум трехточечными и должны обеспечивать устойчивое
положение зубных рядов при смыкании. Зубы, не вступающие в окклю-
зионный контакт из-за вертикального разобщения, должны находить-
ся напротив своих антагонистов. При соблюдении этих условий после
операции достижение смыкания по всему периметру зубного ряда будет
обеспечено использованием межчелюстных тяг.
73

9. Возможности хирургического этапа
в комплексной реабилитации пациентов
с зубочелюстно-лицевыми аномалиями
Хирургический этап включает реконструктивное оперативное вме-
шательство на челюсти. Суть операции состоит в проведении остеото-
мии (ost — кость, tomio — рассечение) челюсти, перемещении ее фраг-
мента в желаемое (конструктивное) положение и фиксации фрагментов
в заданной позиции — остеосинтез (ost — кость, sintesis — соединение).
Операции могут проводиться как на верхней, так и на нижней челюсти.
В ходе операции может перемещаться фрагмент челюсти, содержащий
весь зубной ряд, или только его часть.
Следует оговориться, что в настоящее время количество операций
фрагментарной остеотомии, по крайне мере в нашей практике, весьма
незначительно. Подобные операции преследуют цель коррекции фор-
мы зубного ряда хирургическим методом. При современном состоянии
развития и внедрения в практику современной ортодонтической аппа-
ратуры необходимость в подобных вмешательствах существенно со-
кращается. Мы сталкивались с такой необходимостью только в случаях
посттравматической деформации челюстей и деформации зубных рядов
(зубоальвеолярное выдвижение) ввиду ранее перенесенного удаления
отдельных зубов.
9.1. Операции на верхней челюсти
Рис. 9.1. Схема остео-
томии верхней челюсти
по максимально низкому
уровню
74
Вмешательство проводится из внутри-
ротового доступа (разрез слизистой оболочки
вдоль всего верхнего свода преддверия рта).
В подавляющем большинстве случаев остео-
томия верхней челюсти подразумевает прове-
дение распилов по нижнему типу Le Fort. При
этом проводится мобилизация альвеолярного
и нёбного отростков верхней челюсти. Уровень
рассечения кости определяется тем, насколь-
ко желаемым является получение изменений
черт лица. При максимально низком уровне,
когда остеотомия проводится над дном верх-
нечелюстной пазухи сразу над корнями зубов,
изменения лица будут минимальны (рис. 9.1).
Дополнительно при этом могут применяться
резекция передней носовой ости и расшире-
ние грушевидного отверстия (рис. 9.2).

Рис. 9.2. Пациентка К. К., 28лет (1-2).
75

Диагноз: СЗЧЛА. Мезиальный прикус. Адентия 12, 22-го зубов. 36 и 46-й
зубы ранее удалены. Проведена ортодонтическая подготовка: выровнены
зубные ряды, созданы промежутки на месте удаленных верхних боковых
резцов для предстоящего протезирования (3-5). Проведена остеотомия
верхней челюсти. В ходе операции распил переднебоковой поверхности
верхнечелюстной пазухи проведен по максимально низкому уровню ввиду
выраженности скуловых возвышений. После операции созданы плотные
окклюзионные контакты. Проводится протезирование с использованием
имплантатов (6-10)
При высоком уровне распила непосредственно под for. Infraorbital,
напротив, изменения будут максимально выражены (9.3).

77

В исключительных случаях при резко
выраженном недоразвитии структур средней
зоны лица помимо фрагмента верхней челюс-
ти может встать вопрос о выдвижении скуло-
вых костей, нижнеглазничного
края, носовых костей. Для этого
могут применяться остеотомии
по среднему и верхнему типу Le
Fort, а также их модификации
(рис. 9.5).
Рис. 9.5.
Схема ос-
теотомии
скуловерхне-
челюстного
комплекса
Рис. 9.6. Пациент С. К., 40лет, с пост-
травматической деформацией сред-
ней зоны лица (13 лет назад) (1-2).
Выраженные деформации зубных
рядов (3-5). Проведена остеотомия
скуловерхнечелюстного комплекса.
Использовано сочетание внутриро-
тового (верхний свод преддверия) и
трансконъюнктивального доступов.
Со стороны полости рта выполнена
остеотомия перегородки и боковой
78

стенки носа, передней стенки верхне-
челюстной пазухи от грушевидного
отверстия до нижнего края глазницы,
огибая подглазничное отверстие (6).
Трансконъюнктивальный доступ ис-
пользовался для рассечения нижней
стенки глазницы параллельно нижне-
глазничному краю (7-9). Далее рас-
пил продолжен через наружный край
глазницы книзу в направлении бугра
верхней челюсти.
79

С помощью долота произведена ос-
теотомия крыловидно-верхнечелюс-
тного соединения и скуловой дуги.
Аналогичная операция выполнена
с другой стороны. Мобилизованный
скуловерхнечелюстной блок перемещен
в конструктивное положение
и фиксирован мини-пластинками по
краю грушевидного отверстия (10)
и нижненаружному краю глазницы
(11-12). Благодаря включению скуло-
вых костей в перемещаемый блок, уда-
лось устранить выраженное западение всех структур средней зоны лица. По за-
вершении лечения проведено протезирование мостовидными протезами (13-17)
Мобилизованный фрагмент перемещается в конструктивное по-
ложение, определяемое по качеству окклюзионных контактов с помо-
щью позиционера (рис. 9.7). После его установки проводится наложение
межчелюстных тяг. Следующий шаг— гнатическая часть прижимается
к структурам основания черепа — «закрывание рта». Сопоставленные та-
ким образом костные фрагменты фиксируются в заданном положении.
В качестве скрепителей на верхней челюсти мы предпочитаем использо-
вать микро-пластинки на шурупах (толщина пластинки — 0,6 мм, диаметр
80

шурупа— 1,2 мм). Отсутствие та-
кого фактора, как тяга перемещен-
ного фрагмента жевательными
мышцами, позволяет добиться ста-
бильности заданного положения.
Использование же миниатюрных
конструкций позволяет избежать
контурирования пластинок под
слизистой оболочкой и их прорезы-
вания в полость рта — периимплан-
тита. Более массивные мини-плас-
тинки толщиной —1,0 мм, фиксиру-
емые шурупами диаметром 2,0 мм,
необходимы в исключительных случаях, например, при низведении фраг-
мента верхней челюсти для увеличения высоты средней трети лица, когда
предполагается, что пластинка будет испытывать значительные нагрузки.
Наложение пластинок проводится, как правило, в местах наиболее
плотной костной ткани — контрфорсах: по скуло-альвеолярному гребню
(проекция первого моляра) и вдоль грушевидного отверстия (область
бокового резца — клыка).
Рис. 9.7. Позиционер
Вариации методики выполнения
остеотомии верхней челюсти
При выраженном сужении верхней челюсти, даже в случаях его
полной коррекции на первом этапе, целесообразно операцию дополнить
остеотомией срединного нёбного шва. Для этого проводится пропил на
всю толщину нёбной пластинки на уровне премоляров и моляров. Этот
прием позволит в будущем предупредить тенденцию к сужению верхне-
го зубного ряда (рис. 9.8).
Рис. 9.8. Вид мобилизованного фрагмента верхней челюсти со стороны полости
носа (слизистая оболочка отслоена) после его низведения и выполнения сагит-
тальной остеотомии срединного нёбного шва по линии прикрепления носовой
перегородки
81

В случаях проведения остеотомии верхней челюсти у пациентов
с дистальным прикусом возникает необходимость в резекции костной
стенки бугра верхней челюсти или остеотомии крыловидного отростка.
Это позволяет создать место для дистального перемещения фрагмента
челюсти.
При удлинении верхней челюсти, проявляющейся чаще в виде «дес-
невой улыбки», может потребоваться резекция полоски кости по пери-
метру верхнечелюстной пазухи. Ширина резецируемой полоски должна
соответствовать требуемой величине внедрения верхнего зубного ряда
(рис. 9.9).
Рис. 9.9. Пациентка А. П., 31 год.
Обратилась в клинику по поводу вы-
раженной «десневой» улыбки, связан-
ной со значительным увеличением вы-
соты верхней челюсти. Единственное
нарушение со стороны прикуса — дис-
тальное перемещение 13 и 14-го зубов
на место давно удаленного 15-го зуба
(1-7). То есть каких-то функцио-
нальных нарушений, как возможных
показаний к проведению реконс-
82

труктивных операций, у нее не было.
Выполнена остеотомия верхней че-
люсти, входе которой иссечена полос-
ка кости (остэктомия) шириной 7 мм
по периметру верхнечелюстной пазу-
хи (8-10). Это позволило установить
верхний зубной ряд в более высокую
позицию и достичь корректных вза-
имоотношений с верхней губой (при
максимальной улыбке красная кайма
расположена на уровне шеек верхних
зубов) (11, 12)
83

При открытом в переднем отделе прикусе резекции подлежат толь-
ко дистальные отделы костных стенок пазухи. Форма и размеры резеци-
руемого клина кости должны соответствовать межокклюзионной щели
(рис. 9.10).
Рис. 9.10. Соответствие размеров вертикальной щели при открытом прикусе
(1) ширине резецируемой полоски кости (2)
При укорочении верхней че-
люсти после низведения мобили-
зованного фрагмента между кост-
ными раневыми поверхностями
может помещаться имплантат или
трансплантат, предупреждающий
его смещение (рис. 9.11).
Рис. 9.11. Керамический блок уста-
новлен в линии расщепления кости по
скуло-алъвеолярному гребню для низ-
ведения фрагмента верхней челюсти
Эстетические изменения лица
при операциях на верхней челюсти
При выдвижении верхней челюсти происходит значительное из-
менение профиля: устраняется уплощенность лица. Выдвигается верх-
няя губа, разглаживаются носогубные складки. Кончик носа припод-
нимается и становится вздернутым (рис. 9.12).
При смещении верхнечелюстного фрагменту кверху происходит
укорочение передней высоты лица, точнее, ее средней и нижней трети.
Максимальные изменения затрагивают нос: происходит расширение
крыльев носа, его кончик приподнимается, заостряется носогубный угол
(рис. 9.13). При низведении верхнечелюстного фрагмента происходят
обратные изменения.
84

Рис. 9.12. Изменение черт лица при выдвижении верхней челюсти у пациентки
с мезиалъным прикусом 1,3,5 — до операции; 2,4,6 — после операции.
85

Рис. 9.13. Изменение черт лица при смещении кверху верхней челюсти
у пациентки с «десневой» улыбкой
Дистальное перемещение фрагмента верхней челюсти приводит
к устранению выстояния верхней губы, опущению и округлению кончи-
ка носа.
9.2. Операции на нижней челюсти
Исторически сложилось так, что проведение реконструктивных
операций на нижней челюсти по поводу сочетанных зубочелюстно-ли-
цевых аномалий является приоритетным вопросом челюстно-лицевой
хирургии [49, 55].
На протяжении более чем двух веков было предложено несколько
десятков вариантов методик выполнения таких операций [55]. В послед-
ние десятилетия в связи со значительными успехами ортодонтии задачи,
стоящие перед хирургом, значительно упростились. Это связано с рас-
ширением возможностей аппаратурного перемещения зубов и выравни-
вания зубных рядов. Благодаря этому, задача хирурга, по большей части,
сводится к перемещению и сопоставлению в правильном соотношении
выровненных зубных рядов. По нашим данным, в настоящее время коли-
чество операций по перемещению фрагмента зубного ряда существенно
86

сократилось. Так, за период с 1987 по 1998 г., когда ортодонтическая под-
готовка с использованием современной несъемной аппаратуры прово-
дилась лишь в единичных случаях^ частота выполнения фрагментарной
остеотомии составляла 11,54%. С 1998 г. по настоящее время, когда более
чем у 80% пациентов проводится полноценное ортодонтическое лечение
несъемной техникой, доля операций по перемещению фрагмента зубного
ряда составляет лишь 2,6%.
В соответствии с современными высокими эстетическими требова-
ниями все большее значение приобретают методики операций, выполня-
емых внутриротовым доступом. В своей практике мы придерживаемся
следующего принципа: операция должна проводиться из внутриротово-
го доступа во всех случаях, когда это возможно.
Нами проведен анализ результатов 90 операций остеотомии ниж-
ней челюсти по поводу аномалий прикуса, выполненных на базе кли-
ники челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ и отделения пластической
хирургии Санкт-Петербургского института красоты за период с октября
1998 по октябрь 2005 г.
Мы использовали две методики сагиттальной остеотомии нижней
челюсти: в области углов (по Dal Pont) — 53 операции, в области ветвей
(по Obwegeiser) — 34 операции. В трех случаях эти операции комбини-
ровались с двух сторон.
Для проведения операций можно использовать доступ вдоль перед-
него края ветви нижней челюсти с продлением по нижнему своду пред-
дверия рта (рис. 9.14.аЗ, 63). Другой вариант — пародонтальный доступ,
продленный в ретромолярную область (рис. 9.14.а1, 61). Помимо этого,
при выполнении операции по Obwegeiser можно воспользоваться угло-
образным доступом, аналогичным используемому для удаления ретени-
рованных третьих нижних моляров (рис. 9.14.а2, 62).
Рис. 9.14. Виды внутриротовых доступов для выполнения остеотомии нижней
челюсти в области ее угла и ветви: 1 — схема разреза; 2 — вид операционной раны
Скелетирование внутренней поверхности ветвей челюсти в обоих
случаях идентично: выше нижнечелюстного отверстия до заднего края
ветви. Обнажение наружной поверхности существенно отличается. При
операции по Dal Pont отслаивается надкостница до нижнего края тела
челюсти в его дистальных отделах. Методика Obwegeiser предполагает
диссекцию в области ветви и угла (рис. 9.15).
87

Рис. 9.15. Зона отслойки мягких тканей для скелетирования внутренней 1М
и наружной компактной пластинок Ш^Ш при операции по Dal Рот (1) и по
Obwegeiser (2)
Обе методики предполагают проведение распила компактной
пластинки на внутренней поверхности ветви выше нижнечелюстно-
го отверстия, а далее — вдоль переднего края ветви нижней челюсти
(рис. 9.16,1). Задний край ветви расщепляется с помощью остеотома.
Разница состоит в уровне рассечения наружной компактной пластин-
ки. При операции по Dal Pont распил проводится вертикально вниз по
направлению к нижнему краю челюсти, который также расщепляется
посредством остеотома (рис. 9.16, 2). Операция по Obwegeiser предпо-
лагает проведение линии остеотомии в горизонтальном направлении
до заднего края ветви челюсти (рис. 9.16, 3).
Рис. 9.16. Схема проведения распилов. Методика проведения распила внутрен-
ней компактной пластинки при обеих операциях одинакова (1). Рассечение на-
ружной компактной пластинки при остеотомии по Dal Pont (2) и Obwegeiser (3).
88

Таким образом, разница заключается в протяженности зоны рас-
щепления челюсти: при операции по Dal Pont — область ветви и угла че-
люсти, по Obwegeiser — только область ветви.
При обеих методиках плоскость расщепления должна проходить
кнаружи от нижнечелюстного канала, что выгодно отличает эти методи-
ки от других операций, проводимых в области угла и тела челюсти.
Для проведения остеосинтеза мы используем мини-пластинки. При
операции по Dal Pont они накладываются вдоль наружной косой линии
(linea mylohyoidea) в области моляров. При вмешательстве по Obwegeiser —
вдоль переднего края ветви челюсти (рис. 9.17).
Для сравнения методик рас-
сматриваемых операций мы ис-
пользовали следующие критерии:
— удобство выполнения опе-
рации;
— частота возникновения
послеоперационных осложнений;
— осложнения позднего пос-
леоперационного периода.
Рис. 9.17. Этапы операции по Obwegeiser. 1 — отслойка мягких тканей; 2 — рас-
сечение наружной компактной пластинки по переднему краю челюсти; 3 — рас-
сечение внутренней компактной пластинки выше язычка for. mandibulare;
89

4 — рассечение наружной компактной пластинки; 5 — завершение этапа остео-
томии: фрагменты челюсти разведены; 6 — фрагменты фиксированы мини-
пластинкой; 7 — рана ушита. Оставлен перчаточный выпускник
Удобство выполнения операции
В ходе операции выделяют два основных этапа: этап остеотомии
и этап остеосинтеза. Остеотомия по Dal Pont более длительна, сложна
и травматична. Это связано с большей протяженностью зоны расщеп-
ления челюсти. При проведении операции по поводу мезиального при-
куса дополнительно требуется удаление фрагмента наружной компак-
тной пластинки, соответствующего величине дистального перемеще-
ния срединного фрагмента челюсти. Зато остеосинтез проводить легче
благодаря возможности манипулировать не в области ветви, а более
мезиально — в области тела. При операции по Obwegeiser остеотомия
проходит проще и быстрее, но остеосинтез требует больших временных
затрат даже при наличии определенных навыков.
90

сократилось. Так, за период с 1987 по 1998 г., когда ортодонтическая под-
готовка с использованием современной несъемной аппаратуры прово-
дилась лишь в единичных случая^, частота выполнения фрагментарной
остеотомии составляла 11,54%. С 1998 г. по настоящее время, когда более
чем у 80% пациентов проводится полноценное ортодонтическое лечение
несъемной техникой, доля операций по перемещению фрагмента зубного
ряда составляет лишь 2,6%.
В соответствии с современными высокими эстетическими требова-
ниями все большее значение приобретают методики операций, выполня-
емых внутриротовым доступом. В своей практике мы придерживаемся
следующего принципа: операция должна проводиться из внутриротово-
го доступа во всех случаях, когда это возможно.
Нами проведен анализ результатов 90 операций остеотомии ниж-
ней челюсти по поводу аномалий прикуса, выполненных на базе кли-
ники челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ и отделения пластической
хирургии Санкт-Петербургского института красоты за период с октября
1998 по октябрь 2005 г.
Мы использовали две методики сагиттальной остеотомии нижней
челюсти: в области углов (по Dal Pont) — 53 операции, в области ветвей
(по Obwegeiser) — 34 операции. В трех случаях эти операции комбини-
ровались с двух сторон.
Для проведения операций можно использовать доступ вдоль перед-
него края ветви нижней челюсти с продлением по нижнему своду пред-
дверия рта (рис. 9.14.аЗ, 63). Другой вариант — пародонтальный доступ,
продленный в ретромолярную область (рис. 9.14.а1, 61). Помимо этого,
при выполнении операции по Obwegeiser можно воспользоваться угло-
образным доступом, аналогичным используемому для удаления ретени-
рованных третьих нижних моляров (рис. 9.14.а2, 62).
Рис. 9.14. Виды внутриротовых доступов для выполнения остеотомии нижней
челюсти в области ее угла и ветви: 1 — схема разреза; 2 — вид операционной раны
Скелетирование внутренней поверхности ветвей челюсти в обоих
случаях идентично: выше нижнечелюстного отверстия до заднего края
ветви. Обнажение наружной поверхности существенно отличается. При
операции по Dal Pont отслаивается надкостница до нижнего края тела
челюсти в его дистальных отделах. Методика Obwegeiser предполагает
диссекцию в области ветви и угла (рис. 9.15).
а
б
87

но с необходимостью продления разреза по нижнему своду преддверия кпе-
реди для обеспечения обзора при остеотомии в области тела челюсти и сво-
бодного манипулирования в ране при проведении остеосинтеза. Операция
по Obwegeiser может выполняться из менее протяженного доступа.
Травматический остеомиелит в наших наблюдениях встречался
только при операции по Dal Pont. Необходимость значительной отслой-
ки мягких тканей и расщепления на большем протяжении сопровождает-
ся выраженными нарушениями микроциркуляции в наружном компак-
тном слое. При развитии травматического остеомиелита это приводит
к секвестрации наружной компактной пластинки. Разумеется, что при
увеличении протяженности экспозиции этой пластинки риск некроза
увеличивается (рис. 9.18). Внутренняя компактная пластинка оказыва-
ется в более благоприятных условиях, поскольку ее кровоснабжение осу-
ществляется со стороны нижнелуночковой артерии. Помимо этого, экс-
позиция внутренней поверхности ветви проводится не столь широко.
Заслуживает внимания тот факт, что во всех случаях развития
травматического остеомиелита у наших пациентов имелись дефекты бо-
ковых отделов нижнего зубного ряда. После удаления зуба увеличива-
ется толщина компактного слоя кости, а он, как известно, существенно
хуже васкуляризован по сравнению с губчатой костью. Помимо этого,
происходит перестройка гистоархитектоники сосудов. Так, по данным
Д. В. Галецкого [16], с утратой зубов исчезают анастомозы сосудов эндо-
и экстраоссального кровоснабжения в соответствующих зубочелюстных
сегментах. То есть васкуляризация компактной кости ухудшается. В этих
условиях нарушение эндооссального и периостального кровоснабжения
может способствовать формированию секвестров (рис. 9.19).
92

Рис. 9.19. Секвестры наружной ком-
пактной пластинки после операции
по Dal Pont
В качестве профилактики возникновения травматического остеоми-
елита мы рекомендуем при проведении операции располагать уровень пе-
ресечения наружной компактной пластинки как можно более дистально,
уменьшить степень поднадкостничной диссекции, исключить отслойку т.
masseter от места ее прикрепления в области угла челюсти. В тех же случа-
ях, когда у пациента имеются дефекты бокового отдела нижнего зубного
ряда, особенно при значительной давности удаления зубов (группа риска),
мы рекомендуем проведение операции по методу Obwegeiser.
Возникновение пареза мимической мускулатуры связано с трав-
мированием в ходе операции ветвей лицевого нерва, причем при опе-
рации по Dal Pont повреждалась краевая ветвь. Повреждение возника-
ло, вероятно, при манипулировании в области нижнего края челюсти.
В случае возникновения пареза после операции по Obwegeiser произош-
ло выпадение функции четырех верхних ветвей п. facialis. В ходе опера-
ции произошло повреждение капсулы околоушной слюнной железы ос-
теотомом, что спровоцировало кровотечение из глубины раны. Развитие
гематомы и послеоперационного отека, по-видимому, привело к сдавле-
нию нервов и выпадению их функций. Во всех случаях восстановление
активности мимической мускулатуры соответствующей стороны проис-
ходило в течение нескольких месяцев после операции (9.20).
Рис. 9.20. Посттравматический парез мимической мускулатуры,
93

Рис. 9.20 (продолжение) свидетель-
ствующий о нарушении функции
лобной, скуловой, щечной и краевой
ветвей лицевого нерва
Говоря о повреждении нижнелуночкового сосудисто-нервного
пучка, мы имели в виду лишь повреждения с нарушением его непре-
рывности, констатированные во
время операции после разведе-
ния отломков челюсти (рис. 9.21).
Неизбежным следствием этого ос-
ложнения является возникновение
стойкой парестезии или онемения
нижней губы и подбородка соот-
ветствующей стороны. Оголение
нерва в щели остеотомии, препа-
рирование его в ходе отслойки без
нарушения его целостности пред-
полагают восстановление чувстви-
тельности. Хотя, безусловно, такой
контакт с нервом не способствует
улучшению его функционирова-
ния [21]. Сокращение площади
расщепления кости снижает риск
как вскрытия стенок нижнелуночкового канала, так и разрыва его сосу-
дисто-нервного пучка. В этом отношении операция по Obwegeiser пред-
ставляется более предпочтительной.
Обнажение корней нижнего третьего моляра (НТМ) или его за-
чатка имеют тот же механизм в своей основе. Соответственно принципы
профилактики этого осложнения те же (рис. 9.22).
Развитие периимплантита предопределяется местом расположе-
ния титановой мини-пластинки. Наложение ее в зоне, лишенной подсли-
зистого слоя, резко повышает риск прорезывания фиксирующей конс-
трукции в полость рта и развития воспалительного процесса. При опера-
ции по Obwegeiser мини-пластинка удалена от полости рта, а кроме того
она не испытывает прямого давления пищевого комка во время жевания.
В этом причина отсутствия возникновения этого осложнения в данной
группе.
Рис. 9.21. Обнажение нижнелуночко-
вого сосудисто-нервного пучка после
сагиттального расщепления в области
угла челюсти
94

Рис. 9.22. Обнажение корней нижнего третьего моляра
в щели остеотомии (1-3). Помимо этого, корень правого
НТМ был распилен (4,5)
На этапе освоения методики операции по
Obwegeiser мы три раза столкнулись с таким ослож-
нением, как повреждение наружного слухового
прохода: в двух случаях — хрящевой части, в од-
ном — костной. У последнего пациента потребова-
лось проведение дополнительной ЛОР-операции по
восстановлению проходимости наружного слухового прохода. В последу-
ющем мы уделяли много внимания проведению пропилов на всю толщину
компактной пластинки, а во время расщепления ветви с использованием
остеотома челюсть удерживалась на весу, что исключало контакт головки
мыщелкового отростка со структурами височной кости.
Развитие такого осложнения, как отсутствие консолидации в зоне
остеотомии, которому уделялось много внимания в специализированной
литературе [55], нам не встретилось ни разу. Тезис о целесообразности
увеличения площади соприкосновения костных раневых поверхностей
не вызывает сомнений. Однако отсутствие фактов возникновения таких
осложнений делает эту дискуссию скорее теоретической.
95

Осложнения позднего послеоперационного периода
К данной категории мы отнесли:
1. Развитие рецидива аномалии.
2. Эстетический дефект, связанный с видом контура угла нижней
челюсти.
3. Невропатия нижнелуночкового нерва.
4. Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава.
Возникновение рецидива аномалии является одним из наиболее
серьезных осложнений послеоперационного периода, способных пере-
черкнуть преимущества той или иной методики операции и свести на
нет все прилагаемые усилия. Следует оговориться, что речь идет только
о частичном рецидиве, т. е. достигнутый прикус не соответствует плани-
руемому, но намного лучше, чем он был до операции [14].
Мы считаем, что возникновение рецидива аномалии является не
столько недостатком методики или следствием погрешностей ее испол-
нения, сколько результатом нарушений на всех этапах аппаратно-хирур-
гического лечения. Как нами было установлено ранее [2], после операции
всегда сохраняется воздействие ряда факторов (тяга мышц, давление
языка и прилежащих мягких тканей, устоявшийся стереотип дыхания,
жевания, глотания и т. д.), способствующих возникновению рецидива
аномалии. Залог успеха в предотвращении этого осложнения состоит
в правльности, четкости планирования этапов лечения, в согласованнос-
ти действий хирурга и ортодонта в послеоперационном периоде, а основ-
ная нагрузка и ответственность в борьбе с частичным рецидивом ложат-
ся на ортодонта.
Контур угла нижней челюсти может претерпевать значительные
изменения после операции. Выраженность этих изменений зависит от
степени травмирования костной ткани в ходе операции. При проведении
операции по Dal Pont расщепляется область угла нижней челюсти на две
компактные пластики. После смещения выстоящие фрагменты расщеп-
ленной кости подвергаются резорбции. Это приводит к сглаживанию
контуров угла челюсти (рис. 9.23). Расщепление челюсти в области ветви
по Obwegeiser способствует сохранению контуров ее угла (рис. 9.24).
Невропатия нижнелуночкового нерва рассматривалась нами в
разделе, посвященном повреждению нижнелуночкового сосудисто-не-
рвного пучка.
Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава. Следует
подчеркнуть, что именно поиск путей профилактики дисфункции суста-
ва подтолкнул нас к освоению методики Obwegeiser. Точнее, публикация
В. И. Гунько и М. К. Насера [20], посвященная этому вопросу. В ней авто-
ры критически высказывались в отношении проведения операции по Dal
Pont при устранении нижней несимметричной макрогнатии. Проведение
этой операции, по мнению авторов, неизбежно должно привести к увели-
чению расстояния между головками мыщелковых отростков. Как следс-
твие— возникновение суставной дисфункции. Рекомендуемый метод
борьбы — уменьшение площади соприкосновения костных фрагментов,
в частности — вертикальная субкондилярная остеотомия нижней челюсти.
96

Рис. 9.23. Изменение контуров угла нижней челюсти при проведении остеото-
мии нижней челюсти по Dal Pont (1,2)
Рис. 9.24. Сохранение контуров угла нижней челюсти при проведении остеото-
мии нижней челюсти по Obwegeiser (1-2)
Сочтя доводы, приведенные в статье, убедительными, мы стали ис-
кать возможность уменьшения контакта фрагментов челюсти. Но при
этом стремились не отступать от принципов внутриротовой хирургии.
Результатом этого поиска стало освоение методики Obwegeiser.
Клиническое наблюдение
Пациентка С. А., 24 года
(рис. 9.25, 1-3). Направлена для
проведения оперативного лечения
после 14 месяцев ортодонтической
подготовки (ортодонтическое лече-
ние — В. А. Ускова, «Дент-Идеал»).
Диагноз: СЗЧЛА. Правосторонний
перекрестный буккальный прикус
(рис. 9.25,4-6).
97

Рис. 9.25. Пациентка С. А., 24 года.
Лицевые и зубные признаки перекрест-
ного прикуса. Скученность верхних и
нижних зубов (1-6)
Учитывая выраженную асимметрию лица, связанную со смещени-
ем нижней челюсти, выбор объекта вмешательства сомнений не вызы-
вал. На основании диагностических моделей было установлено, что сле-
ва операционное перемещение должно было составить 6 мм. Справа пе-
ремещения не требовалось. В данном случае речь идет о компенсаторной
остеотомии справа, необходимой для защиты височно-нижнечелюстного
сустава. Данная пациентка была первой, у кого мы, вооруженные знания-
ми, почерпнутыми из статьи В. И. Гунько и М. К. Насера [20], применили
методику Obwegeiser с одной стороны (рис. 9.26, 7).
98

Рис. 9.25 (продолжение).
7 — ортопантомограмма
после операции. Справа
выполнена остеотомия по
Obwegeiser, слева — по Dal
Pont
В послеоперационном периоде мы столкнулись с возникновением
травматического остеомиелита слева с секвестрацией наружной компакт-
ной пластики (до начала ортодонтического лечения НТМ по профилак-
тическим показаниям были удалены) (рис. 9.25, 8).
Рис. 9.25 (продолжение).
| 8 — секвестр наружной
компактной пластинки
слева
После купирования воспалительных явлений констатированы со-
хранение нейтрального соотношения челюстей и множественные окклю-
зионные контакты (рис. 9.24, 9-11).
9
10
99

2
Рис. 9.25 (продолжение). 9-14 — нормализация прикуса и эстетики лица по
завершению лечения. 2 года ретенции (ортодонтическое лечение — В. А. У скова,
«Лент-Идеал »)
Осложнение возникло на стороне проведения операции по Dal
Pont. Своеобразный вынужденный эксперимент in vivo по сравнению
двух методик операции сразу дал однозначный результат. Последующий
анализ архивных данных подтвердил первоначальные выводы.
Мы не применяли методик объективной инструментальной или ла-
бораторной оценки дисфункции сустава, а потому не можем сравнивать
эффективность той или иной операции по данному показателю. Но при
исследовании отдаленных результатов, проводимом нами в настоящее
время, ни один из пациентов не отмечал появления признаков функци-
ональной дисфункции после операции. Более того, ряд пациентов ука-
зывали на уменьшение и даже полное исчезновение этих проявлений.
Вероятно, это объясняется улучшением условий функционирования
сустава после исправления аномалии прикуса.
Итак, для коррекции аномалий прикуса следует отдавать предпоч-
тение остеотомии нижней челюсти по Obwegeiser. Эта методика позво-
ляет уменьшить или полностью исключить риск многих осложнений.
Данная методика менее травматична, а при наличии определенных на-
выков и технического оснащения более проста в исполнении.
100

Методика остеотомии Dal Pont может быть рекомендована в случа-
ях, когда имеется укорочение ветви нижней челюсти, и в ходе операции
предполагается ее удлинение.
Эстетические эффекты операций на нижней челюсти
При выдвижении нижней челюсти лицо претерпевает изменения,
схожие с эффектом пробы Эшлера — Биттнера: исправляется выпук-
лость профиля, выдвигается подбородок, нормализуется соотношение
губ, уменьшается выраженность губоподбородочной складки, натягива-
ются и расправляются ткани щечной, околоушно-жевательной, подче-
люстной и подподбородочной областей (рис. 9.26).
101

9.26. Пациент Ш. И., 19 лет (1,2). Выраженные лицевые и зубные признаки
дистального прикуса (3-5). План комплексного лечения включал хирургическое
выдвижение нижней челюсти (6-10)
В случае выраженности каких-либо возрастных изменений нижней
трети лица операция может дать эффект омоложения (рис. 9.27).
та
102

Рис. 9.27. Пациентка М. Ю., 41 год
(1-4). Выраженные лицевые и зубные
признаки дисталъного глубокого прику-
са (5-7).
103

После выравнивания зубных рядов про-
ведена остеотомия нижней челюсти
с выдвижением ее фрагмента (8-10).
Натяжение тканей после увеличения
костной опоры уменьшило выражен-
ность возрастных изменений лица
(11-14).
Ортодонтическое лечение —
Д. В. Жерехов, «Меди»
При смещении нижней челюсти дистально нормализуется про-
филь за счет устранения выстояния подбородка и нижней губы. С дру-
гой стороны, уменьшение костной опоры приводит к относительному
избытку мягких тканей: подчеркивается подподбородочная складка,
развивается эффект «расширения лица» за счет сбора тканей «в гармош-
ку». Особенно ярко эти изменения проявляются у пациентов старше 35-
40 лет (рис. 9.28).
104

Рис. 9.28. Пациентка С. Н., 46 лет (1 -3).* Выраженные лицевые и зубные признаки
мезиалъного прикуса (4-6) . Проведена ортодонтическая подготовка (7-9).

Нарушения устранены после комбини-
рованного лечения, включавшего переме-
щение нижней челюсти кзади (10-15)
(ортопедическое лечение —
И. А. Скляров, «Клиника эстетической
стоматологии доктора Склярова»; ор-
тодонтическое лечение —
Д. В.Жерехов, «Меди»).
*В последующем пациентке произведе-
на эстетическая реставрация зубов
(см. гл. 13)

9.3. Коррекция асимметрий челюстей
Коррекция асимметрий челюстей является одним из наиболее ин-
тересных разделов ортогнатической хирургии. Это связано с многооб-
разием проявлений, а следовательно, с наличием большого количества
вариантов устранения данных нарушений. Помимо этого, именно асим-
метрии чаще всего замечаются пациентами и их окружением, и именно
они часто служат поводом для обращения к хирургу.
Следует уточнить, что асимметрия — собирательное понятие, включа-
ющее ряд разнообразных аномалий и деформаций челюстей. Объединяет их
одно — несоответствие расположения структур правой и левой сторон. При
этом несоответствие может охватывать одну-две области, а может — всю по-
ловину лица. Помимо этого, структуры могут быть смещены в сагитталь-
ном, вертикальном и трансверзальном направлениях. В действительности
же чаще приходится иметь дело с комбинацией таких нарушений.
Обследование пациента с асимметрией лица включает несколько
последовательных шагов.
Осмотр. При осмотре лица в первую очередь следует оценить рас-
положение срединных структур лица. Для этого строится воображае-
мая линия через середину лба, носа, верхней и нижней губ, подбородка.
Смещение этой линии укажет на патологически измененную область.
В некоторых случаях, когда асимметрия захватывает область и верхней, и
нижней челюстей, особенно при разнонаправленных изменениях, наибо-
лее надежным ориентиром явля-
ется лоб, как структура мозгового
черепа (это не касается пациентов
с такими тяжелыми пороками, как
краниофациальные дизостозы).
Следующий прием — опре-
деление средней линии верхнего
и нижнего зубных рядов относи-
тельно средней линии лица и от-
носительно друг друга (рис. 9.29).
Рис. 9.29. Методика оценки асиммет-
рии лица
f "\
г \
т ж
107

Далее следует оценить симметрию-асимметрию структур бо-
ковых отделов лица. В качестве ориентира чаще используется зрачко-
вая линия. Замеряются расстояния до углов челюсти, скуловых возвы-
шений. Особенно важным в диагностическом отношении является сле-
дующий прием. Пациент накусывает шпатель боковыми зубами. В норме
шпатель должен быть параллелен зрачковой плоскости. Отклонение от
этого направления свидетельствует либо об удлинении верхней челюсти
с одной стороны, либо об укорочении с противоположной (рис. 9.30,1).
Как определиться, в какой стороне причина? Следует попросить
пациента максимально широко улыбнуться (рис. 9.30, 2). Считается, что
оптимальные пропорции лица при расположении края губы по линии
шеек зубов при улыбке. По крайней мере, в ходе операции преследуется
именно такая цель.
Рис. 9.30. Методика оценки асимметрии окклюзионной плоскости верхней
Измерение вертикального расстояния от шпателя до нижнего края
челюсти позволяет выявить асимметрию высоты боковых отделов тела
нижней челюсти.
Рентгенологическое обследование является вспомогательным
методом и служит для того, чтобы подтвердить и уточнить результаты
объективного осмотра.
Можно использовать три метода исследования: ортопантомогра-
фию, телерентгенографию и компьютерную томографию [13].
Ортопантомограмма может быть использована для диагностики
асимметрии только в тех случаях, когда рентгенологическая тень нёба
имеет форму прямой, ориентированной горизонтально. В противном
случае можно утверждать, что при выполнении снимка имели место на-
клоны или повороты головы. Корректно выполненная ортопантомограм-
ма позволяет оценить изменения формы, положения и, в некоторой сте-
пени, размеров структур челюсти (рис. 9.31).
108

Рис. 9.31.
Ортопантомограмма
пациента с преимущест-
венно левосторонним же-
ванием
Косвенно по снимку можно составить мнение о функциональных
нарушениях. Так при одностороннем жевании на стороне большей на-
грузки отмечается:
— утолщение кости;
— увеличение плотности костной ткани;
— увеличение размеров головки мыщелкового отростка;
— расширение слоя компактной костной ткани.
Телерентгенография в прямой проекции позволяет провести более
точные измерения расстояний, аналогичные проводимым при осмотре
(рис. 9.32).
Рис. 9.32. Сопоставление результатов клинического осмотра и данных рент-
генологического обследования для оценки выраженности асимметрии лицевого
скелета
Использование приемов стереотелерентгенографии, т. е. проведе-
ние расчетов одновременно и по прямой, и по боковой телерентгенограм-
ме, позволяет получить истинные размеры (рис. 9.33).
109

Рис. 9.33. Стереометрические расчеты по телерентгенограмме в прямой и бо-
ковой проекциях относительно сагиттальной, вертикальной и горизонтальной
плоскостей
Компьютерная томография применяется в наиболее сложных ситу-
ациях. Применение этой методики позволяет получить исчерпывающую
информацию как о костных, так и о мягкотканных структурах. При необ-
ходимости имеется возможность создания трехмерной модели черепа по
методу стереолитографии (рис. 9.33).
Рис. 9.34. Стереолитографическая модель пациентки после реконструкции
нижней челюсти (модель д-ра мед. наук Н. В. Калакуцкого)
После того как причины формирования асимметрии установлены,
определяется методика коррекции. Мы считаем целесообразным выде-
ление следующих форм.
1. Асимметрии со смещением средней линии.
• Со смещением средней линии верхней челюсти (рис. 9.35).
110

Рис. 9.35. Смещение средней линии верхней челюсти вправо
• Со смещением средней линии нижней челюсти (рис. 9.36).
Рис. 9.36. Смещение средней линии нижней челюсти влево
• Со смещением средних линий обеих челюстей (однонаправлен-
ное, разнонаправленное) (рис. 9.37).
Рис. 9.37. Встречное смещение средних линий обеих челюстей
111

• С изолированным смещением подбородка (рис. 9.38).
Рис. 9.38. Изолированная асимметрия подбородка. Совпадение средних линий
зубных рядов (4)
• С односторонним смещением в височно-нижнечелюстном сус-
таве (рис. 9.38).
Рис. 9.38. Смешение нижней челюсти вправо при смыкании зубов: вестибуляр-
ная поверхность 13-го зуба выступает в качестве наклонной плоскости
112

2. Асимметрии боковых отделов.
• Асимметрия нижнего края челюсти без окклюзионных наруше-
ний (рис. 9.40).
V
Рис. 9.40. Асимметрия нижнего края
челюсти без окклюзионных нарушений
• Асимметрия тела нижней челюсти с окклюзионными нарушени-
ями (рис. 9.41).
Рис. 9.41. Асимметрия тела челюсти с окклюзионными нарушениями
• Асимметрия верхней и нижней челюстей (рис. 9.42,9.43).
113

114

Рис. 9.43. Асимметрия верхней и
нижней челюстей с окклюзионными
нарушениями Некомпенсированная)
По нашему мнению, такое
деление обосновано как с точки
зрения патогенеза, так и точки
зрения клинического примене-
ния. Поскольку верхняя челюсть
развивается в тесной взаимосвя-
зи со структурами основания
черепа, она менее изменчива.
Нижняя же челюсть, обладая определенной автономностью развития,
в силу большей подверженности действию функциональных факторов
чаще подвергается асимметричным деформациям. В тех же случаях, ког-
да изменения затрагивают верхнюю челюсть, нижняя всегда оказывается
вовлеченной в процесс.
Клиническая же оправданность такого деления определяется воз-
можностью проведения целенаправленной патогенетической коррек-
ции при любой из указанных ситуаций. Так, при смещении срединных
структур показано проведение остеотомии соответствующей челюсти с
установкой ее фрагмента относительно средней линии лица (рис. 9.44).
Рис. 9.44. Пациентка К. О., 22 года
(1-3).
Диагноз: мезиальный левосторонний
перекрестный буккалъный прикус
(1-3).
115

116

Ранее выполнена ортодонтическая
подготовка (ортодонтическое лече-
ние — Ю. В. Шуваева, «Меди») (4-6).
Отмечается смещение средней линии
нижней челюсти влево. Выполнена
остеотомия нижней челюсти с асим-
метричным смещением ее кзади
в конструктивное положение.
В результате достигнуто нейтраль-
ное соотношение челюстей (7-9).
Нормализованы пропорции лица
(10-14)
При смещении обеих че-
люстей необходимо симультан-
ное проведение двух операций по
нормализации положения средних
линий обеих челюстей (рис. 9.45).
Рис. 9.45. Пациент Ш. А., 33 года
(1-3).
117

118

Правосторонний перекрестный буккальный прикус. Ранее выполнена ортодон-
тическая подготовка (ортодонтическоелечение — Т. С.Якимова,г. Череповец)
(4-6). Выполнена остеотомия верхней и нижней челюстей с установкой фраг-
ментов относительно средней линии лица (7). Устранена асимметрия и норма-
лизовано соотношение челюстей (9-13)
Асимметрия подбородочного отдела нижней челюсти требует
выполнения гениопластики — хирургической коррекции формы под-
бородка. Операция может проводиться путем моделирования костного
рельефа (рис. 9.46) либо с использованием имплантата (рис. 9.47).
Рис. 9.45. Пациент П. С, 24 лет: асимметрия подбородка за счет гипертрофии слева
(1,2). Из внутриротового доступа выполнена шлифовка кости в зоне гипертрофии (3).
119

После операции достигнута симметрия
нижней челюсти (4,5)
Рис. 9.47. Пациентка И. М., 32 года: асимметричное недоразвитие подбородка (1-3).
Асимметричное выдвижение головки мыщелкового отростка с
одной стороны может симулировать асимметрию нижней челюсти. При
этом форма и размеры нижней челюсти справа и слева могут быть иден-
тичны. Причина возникновения такой ситуации — неправильно сфор-
мированные окклюзионные контакты, определяющие вынужденное
положение челюсти. Нормализация окклюзионных контактов позволя-
120

Из внутриротового доступа выполнена увеличивающая гениопластика с помо-
щью имплантата (4-6) (наблюдение А. В. Рыбакина, Санкт-Петербургский
институт красоты)
ет головке нижней челюсти сместиться к скату суставного бугорка, что
приведет к устранению асимметрии. Важность диагностики суставной
формы асимметрии в тех случаях, когда она не сопровождается наруше-
нием размеров челюстей, определяется возможностью коррекции такой
патологии ортодонтическими методами. Планирование лечения, не пре-
дусматривающего проведения реконструктивных операций, позволяет
увеличить число потенциальных пациентов.
В тех случаях, когда суставные нарушения сопровождаются из-
менением размеров челюсти, объем операции после нормализации сус-
тавных взаимоотношений может существенно измениться. Выявить эту
ситуацию довольно просто: нужно попросить пациента медленно закры-
вать рот. В случае суставной формы асимметрии плавное вертикальное
движение нижней челюсти сменится боковым смещением после дости-
жения окклюзионных контактов. При этом зубы-антагонисты выполня-
ют функцию наклонной плоскости (рис. 9.48).
Рис. 9.48. Пациентка Б. С, 18лет. Обратилась в клинику по поводу асиммет-
рии лица (1,2).
121

Асимметрия связана с наличием перекрестного прикуса: окклюзионные кон-
такты препятствуют правильной установке нижней челюсти (3). После ус-
тановки несъемного лингвального аппарата, в конструкцию которого входят
накусочные площадки на резцах, разобщающие окклюзионные контакты (4),
асимметрия существенно уменьшилась (5, 6)
Ассимитрия боковых отделов
Асимметрия нижнего края тела челюсти — наиболее простая
для коррекции ситуация. Смысл операции состоит в удалении излиш-
ков костной ткани на стороне избытка или использовании имплантатов
или трансплантатов на стороне недостатка. При планировании удаления
(резекции) костного фрагмента особое внимание следует уделить распо-
ложению нижнечелюстного канала.
Резекции подлежит только ткань, расположенная ниже сосудисто-
нервного пучка. В противном случае потребуется проведение его выделе-
ния из кости (нервэкзерез), что неизбежно скажется на чувствительнос-
ти нижней губы и подбородка соответствующей стороны. При этом пос-
ледующее рубцевание после столь травматичного вмешательства, скорее
всего, приведет к необратимости данных функциональных расстройств
(рис. 9.49).
122

Рис. 9.49. Пациент Г. Д., 17 лет. Резко
выраженная асимметрия лица (1 -3),
вызванная значительной гипертро-
фией ветви нижней челюсти справа
(рис. 9.40, стр. 113). Из внутриро-
тового доступа выполнено выделение
подбородочного нерва (4), ниже кото-
рого проведена резекция свободного
нижнего края (5,6) и угла челюсти.
123

Удаленные костные препараты (7). В результате лечения уменьшена асим-
метрия лица (8-10). Добиться полной симметричности посредством большего
объема резекции не представлялось возможным ввиду опасности повреждения
содержимого нижнечелюстного канала
Асимметрия тела нижней челюсти с окклюзионными наруше-
ниями подразумевает ситуации, при которых не отмечается деформации
верхней челюсти. При этом шпатель, захваченный боковыми зубами, па-
раллелен зрачковой линии. Оперативное вмешательство должно быть
направлено на нормализацию окклюзии при одновременной коррекции
формы и высоты бокового отдела тела челюсти (рис. 9.50).
Рис. 9.49. Пациентка К. М., 24 года. Открытый в боковом отделе слева прикус,
124

обусловленный гипер-
трофией мыщелкового
отростка слева (1-7).
Ситуация схожа с преды-
дущим случаем, но имеет-
ся выраженное нарушение
окклюзии и нижнечелюст-
ной канал расположен в не-
посредственной близости
к нижнему краю челюсти.
В этой связи вариант
резекции нижнего края че-
люсти не рассматривался.
Было принято решение
о проведении операции
с перемещением внутри-
костного отдела нижне-
луночкового пучка кверху.
После установки ортодон-
тического аппарата под
местной анестезией
в область верхней челюсти
установлены два шурупа,
выполняющих функцию
мини-имплантатов (8).
125

На нижней челюсти ниже корней 34,35,36-го зубов проведен сквозной пропил на
всю толщу кости (9).
126

Использовались межчелюстные тяги для обеспечения зубоальвеолярного вытя-
жения (10, 11). В результате удалось добиться выравнивания окклюзионной
плоскости нижней челюсти (12-14). Но ко времени проведения второго хирур-
гического этапа обнаружилось, что, несмотря на все усилия, добиться полной
стабилизации вертикальной позиции верхних боковых зубов слева не удалось —
произошло некоторое вертикальное выдвижение (15, 16).
Схема выполненной нами операции представлена на рис. 17. Удален 38-й зуб
(18, 19).
127

128

3
31
Из внутриротового доступа по нижнему своду преддверия выделен подборо-
дочный нерв (20). Выполнена ступенеобразная остеотомия тела челюсти (21).
129

Мобилизованы костные фрагменты
(22). Выше нижнечелюстного канала
произведено сошлифовывание полос-
ки кости высотой 7мы. Фрагменты
сопоставлены и фиксированы мини-
пластинками (23). Выполнена стан-
дартная операция по Obwegeiser с
установкой нижнего зубного ряда в
окклюзионные взаимоотношения
(26-28). Справа — остеосинтез
мини-пластинкой, слева — бикор-
тикалъным стягивающим шурупом
(24,25). Результат лечения сразу после снятия ортодонтического аппарата
(29-34) и спустя 11 месяцев ретенции (35-40)
В практике любого врача есть пациенты, заставившие как-то пере-
смотреть свои взгляды, переосмыслить принципы. После этого случая
мы взяли за правило не обсуждать с пациентом окончательный план
операции до завершения ортодонтической подготовки: настроившись на
один объем хирургического вмешательства, очень сложно решиться на
расширение операции. В данном случае идеальный план вмешательства
должен был бы предполагать операцию на обеих челюстях. Остеотомия
верхней челюсти преследовала бы целью выравнивание окклюзионной
плоскости.
Асимметрия верхней и нижней челюстей сопровождается ис-
кривлением окклюзионной плоскости. Операция на обеих челюстях тре-
бует нормализации положения окклюзионной плоскости. В зависимости
от преследуемых целей могут быть применены три варианта остеотомии
верхней челюсти:
• при одностороннем ее удлинении — резекция полоски кости из
стенок верхнечелюстной пазухи для укорочения соответствующей сто-
роны (рис. 9.51);
130

131

Установлены несъемные ретейнеры
(5-7). 8 — ортопантомограмма (ор-
тодонтическое лечение —
Л. А. Жаркова, «Дент-Идеал»).
Для межчелюстной фиксации после
операции использовались лингвальные
кнопки, фиксированные к вестибуляр-
ной поверхности (9). Объем вмеша-
тельства — остеотомия верхней че-
люсти с остэктомией (больше справа),
остеотомия нижней челюсти (10).
132

133

Рис. 9.51. Пациент Р. А., 17лет (1-3).
Посттравматическая деформация
челюстей, дефект альвеолярного от-
ростка верхней челюсти в переднем
отделе (травма в детстве) (3-6).
Случай продолженного лечения (ра-
нее в течение нескольких лет орто-
донтическое лечение проводилось в
нескольких клиниках Москвы и Санкт-
Петербурга ).
134

9
Выполнено симультанное вмешательство на обеих челюстях. При этом наруж-
ная компактная пластинка, взятая из области угла нижней челюсти справа,
установлена в щель остеотомии верхней челюсти слева (7).
135

Сопоставление ортопантомограмм (8,9) и телерентгенограмм в прямой проек-
ции (10, 11) отражает улучшение скелетных взаимоотношений.
В ходе операции фрагменты наружной компактной пластинки использовались
для восполнения дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти (фикса-
ция — микрошурупы). Лицо стало более симметричным и пропорциональным
(12-14). Достижение параллельности окклюзионной и зрачковой линий было бы
возможно за счет большего низведения челюстей слева с последующей резекций
тела нижней челюсти слева. Но это потребовало бы существенного увеличения
травматичности операции. Лечение завершено протезированием с использо-
ванием имплантатов (15-17) (имплантолог — Г. С. Азарин, «Клиника Доброго
Стоматолога», ортопед — Р. В. Ворожейкин, «РомираДент», г. Пушкин)
• при сочетании удлинения
челюсти с одной стороны с укоро-
чением с другой показана комби-
нация вышеописанных приемов
(рис. 9.53).
Рис. 9.53. Пациентка М. Н., 16 лет
(1-3).
136

Дистальный, открытый в боковом отделе справа прикус (4-6), ретенция 46
с анкилозом (6).
137

Определяется укорочение высоты
челюстей слева и удлинение справа.
Выполнено выравнивание зубных ря-
дов (ортодонтическое лечение —
С. Н. Герасимов, «Дентал-Комплекс»).
Объем операции: остеотомия верхней
челюсти (7,8) с остэктомией справа
(9-11) и установкой керамического
блока-распорки в щель остеотомии
слева (12);
138

Остеотомия нижней челюсти с установкой зубов в окклюзионные взаимоот-
ношения. При этом справа (метод Obwegeiser) произошло укорочение ветви че-
люсти: наружные компактные пластинки уложены «внахлест» (синтез — стя-
гивающий шуруп) (14), слева (метод Dal Pont) — удлинение с диастазом кост-
ных фрагментов (синтез — мини-пластинка) (15).
В результате лечения уменьшена асимметрия лица (16, 17), создана эстети-
чески приемлемая улыбка (18), улучшена окклюзия (19-21). В настоящее время
пациентка пользуется съемным ретейнером. По завершении роста предпола-
гается проведение рационального протезирования, обсуждается перспектива
выполнения операции контурной пластики
139

Операция на нижней челюсти требует лишь установки перемещае-
мого фрагмента в конструктивное положении в соответствии с окклюзи-
онными контактами, заданными новой позицией верхнего зубного ряда.
Важный нюанс: при проведении остеотомии следует учитывать такой
факт, как удлинение или укорочение ветви челюсти. Особенно это зна-
чимо при прогнозируемом удлинении ветви челюсти: следует увеличить
протяженность выделения наружной компактной пластинки для сохра-
нения контактна костных раневых поверхностей после перемещения.
В тех случаях, когда требуется коррекция окклюзии и имеется наруше-
ние контура нижней челюсти, мы считаем целесообразным выделение двух
этапов. На первом проводится реконструктивная операция, направленная
на нормализацию соотношения челюстей. Таким образом, устраняются на-
j^hhha иболее грубые нарушения. Вторым
i'-'i этапом проводится контурная плас-
тика для устранения остаточной де-
формации (рис. 9.54).
Рис. 9.54. Пациентка Л. Я., 23 года
(1,2). Метальный прикус со смеше-
нием нижней челюсти вправо (3-5).
Ранее выполнена ортодонтическая
подготовка (ортодонтическое лече-
| ние — Л. Г. Дунец, «Стома»).
140

Объем операции: остеотомия верхней челюсти с остэктомией для устранения
«десневой улыбки», остеотомия нижней челюсти для ее дистального перемеще-
ния и установки относительно средней линии лица. Достигнуто нейтральное
соотношение челюстей, созданы множественные окклюзионные контакты (6-8),
улучшены пропорции лица (9, 10). Но из-за длительно формировавшейся анома-
лии, по причине явлений зубоальвеолярной компенсации, возникла асимметричная
деформация тела нижней челюсти даже при нормализации соотношения средних
линий зубных рядов (11). Через год выполнена вторая операция: из внутрирото-
вого доступа по нижнему своду преддверия справа выделен подбородочный сосу-
дисто-нервный пучок (12).
141

/ 1
■
12
^^^^^
14
Несколькими параллельными верти-
кальными пропилами рассечена на-
ружная компактная пластика на всю
толщу от наружной косой линии до
нижнего края челюсти (13). Выполнена
декортикация (14). Визуализирован
нижнечелюстной канал. В результате
асимметрия сведена к минимуму (15,
16).
Применение предлагаемого несложного алгоритма позволяет уп-
ростить процесс обследования пациентов, облегчить этап планирования
хирургического лечения и в результате получать высокие эстетические и
функциональные результаты.
142

10. Послеоперационный период
Проведение реконструктивных операций на челюстях требует об-
щего обезболивания. Соответственно вмешательство должно проводить-
ся в стационарных условиях. Наш опыт свидетельствует, что минималь-
но-оптимальный срок госпитализации — 2-3 суток.
После операции в течение суток в ранах оставляются перчаточные
резиновые выпускники для дренирования. В случае проведения опера-
ции на нижней челюсти накладывается давящая теменно-подбородочная
повязка для предотвращения развития гематом и резкого нарастания оте-
ка. Если же операция проводится на верхней челюсти, в нижний носовой
ход укладывается ксероформенная турунда, призванная предотвратить
кровотечение и прижать слизистую оболочку дна носа к костной основе.
Ввиду риска тошноты и рвоты межчелюстные тяги сразу после операции
не накладываются.
Назначаются холод местно (1 сутки), антибактериальная терапия
(5 суток). При повышенной травмотичности операции дополнительно
назначаются кортикостероиды для уменьшения выраженности послео-
перационного отека верхних дыхательных путей.
Через сутки после операции в ходе первой перевязки удаляются дре-
нажи, тампоны, повязки. Проводится туалет полости рта. Накладываются
межчелюстные эластичные тяги, полностью исключающие возможность
открывания рта. Направление тяг определяется положением перемещен-
ного фрагмента челюсти. Критерием качества является совпадение сред-
них линий зубных рядов и достижение окклюзионных контактов. В идеа-
ле соотношение должно соответствовать конструктивному соотношению,
установленному по гипсовым моделям челюстей перед операцией.
Важнейшим назначением являются активные ирригации полости
рта. Во вторые-третьи сутки предпочтение отдается теплому содовому
раствору для облегчения опорожнения раны. С четвертых суток при-
меняются отвары трав, обладающих противовоспалительным, противо-
отечным, дубящим, дезодорирующим эффектами.
После выписки осуществляется амбулаторное наблюдение в сред-
нем раз в три-четыре дня. Необходимость в полном исключении возмож-
ности открывания рта отпадает через 2 недели при проведении операции
на верхней челюсти, через 3 недели — на нижней челюсти. Отмена элас-
тиков не должна проводиться одномоментно: тяги должны отменяться
на 2-3 часа в сутки с последующим удлинением этого периода при усло-
вии постоянного врачебного наблюдения.
На данном этапе реабилитации серьезной проблемой является огра-
ничение открывания рта. Причины этого — реактивные воспалительные
явления в послеоперационной ране и длительное исключение из функции
жевательных мышц и мышц, опускающих нижнюю челюсть. Наиболее
143

эффективный метод борьбы — лечебная физкультура и физиотерапия.
Упражнения, даваемые пациенту, призваны увеличить объем движений
нижней челюсти: сначала пациент перед зеркалом открывает и закрыва-
ет рот, смещает челюсть вперед-назад и в стороны. Затем те же движе-
ния проводятся с усилением (рукой пациент помогает себе увеличивать
амплитуду движений — рис. 10.1). Критерием эффективности является
как минимум двукратное увеличение объема движений после усиления
по сравнению с исходным. В качестве стимула для выполнения пациен-
том упражнений следует сообщить ему о потенциальной возможности
развития рубцовой контрактуры — перманентного ограничения откры-
вания рта: в местах разрезов, распилов, отслойки тканей формируется
рубец, контракция (сокращение)
которого может ограничивать дви-
жения челюсти пожизненно. При
проведении механотерапии на эта-
пе созревания рубца он останется
мягким и эластичным, а амплиту-
да движений не уменьшится.
После отказа от ношения
межчелюстных эластичных тяг в
течение всего дня пациента можно
направлять к ортодонту для про-
должения аппаратурной коррек-
ции. Обычно это происходит через
3-4 недели после операции.
Рис. 10.1. Упражнение ЛФК, направ-
ленное на увеличение амплитуды от-
крывания рта
Критерии завершенности
хирургического этапа
1. Достижение конструктивного соотношения челюстей.
2. Сохранение стабильного положения фрагментов челюстей при
отмене межчелюстных эластиков.
3. Разрешение гематом, отека, эпителизация внутриротовых ран.
4. Открывание рта, по объему адекватное предоперационному.
144

11. Ретроспективный анализ структуры
реконструктивные операции на челюстях
11.1. Анализ структуры реконструктивных
операций по данным хирургического
стационара за 20 лет
Для более глубокого понимания принципов планирования харак-
тера и объема оказания помощи нами проведен сравнительный анализ
структуры реконструктивных операций на челюстях по поводу зубоче-
люстно-лицевых аномалий и деформаций за последние 20 лет.
Материалы и методы исследования
С 1987 г. на базах кафедры хирургической стоматологии и челюст-
но-лицевой хирургии СПбГМУ проведено лечение более 250 пациентов.
Пристальное внимание к изучению проблемы комплексной реабилита-
ции позволило накопить большой архивный материал. Постоянная ис-
следовательская работа сопровождалась публикацией ряда печатных ра-
бот [33, 42, 64]. Представленные в них данные, позволяют сопоставить
структуру пациентов, получивших помощь, с нынешней ситуацией.
В своей диссертационной работе 3. Раад (1994) проводил детальное
описание выборки пациентов, вошедших в клиническую часть его иссле-
дования, за 7 лет. Нами проведена аналогичная работа за восьмилетний
период (по настоящее время).
Результаты и их обсуждение
Результаты сопоставления свидетельствуют об увеличении числа
пациентов, особенно в последнее время (рис. 11.1,1), причем, если рань-
ше этот рост был несколько хаотичным, то в последние годы отмечается
четкая его динамика. Нами выявлено полуторакратное увеличение опе-
ративной активности. Эти данные позволяют предполагать дальнейшее
увеличение количества таких операций.
Распределение пациентов по полу демонстрирует практически
идентичные результаты: 34,3% мужчин, по данным 3. К. Раада, и 30,8% —
по нашим данным; женщины: 65,7 и 69,2%, соответственно (рис. 11.1,2).
Сопоставление частоты выполнения различных видов операций
указывает на увеличение доли вмешательств на нижней челюсти за счет
уменьшения частоты сочетанных вмешательств и, особенно, операций на
верхней челюсти (рис. 11.3).
С чем это может быть связано?
Нам представляются логичными два объяснения.
145

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
годы
Рис. 11.1. Распределение пациентов, прошедших лечение, по годам. 1987-1993
по результатам д-ра 3. К. Раада; 1999-2006 собственные данные
Рис. 11.2. Распределение пациентов по полу: 1
1993), 2-по нашим данным (1999-2006)
Щ —мужчины
^^^^н — женщины
по данным 3. К. Раада (1987-
Во-первых, конец 1980-х — начало 1990-х годов — это период актив-
ного освоения реконструктивных вмешательств на костях средней зоны
лица при нарушениях прикуса. Общеизвестна мысль о том, что любая
новая идея в процессе становления проходит три стадии: 1 — отрицания;
2 — увлечения; 3 — рационального использования. Вполне возможно,
что, увлекшись идеей проведения операций на верхней челюсти, хирур-
ги расширяли показания к проведению именно этого вида вмешательств.
Об этом наглядно свидетельствует диаграмма: с 1989 года, когда были
освоены и стали внедряться в клинике операции на верхней челюсти, их
удельный вес резко возрос. К настоящему моменту, видимо, произошла
переоценка взглядов.
146

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Рис. 11.3. Распределение пациентов в зависимости от типа операции по годам:
1987-1993 - по данным 3. К. Раада; 1999-2000 - по нашим данным
Щ — операции на верхней челюсти
— операции на нижней челюсти
— сочетанные операции на обеих челюстях
Во-вторых, 20 лет назад число пациентов, получавших полноценное
ортодонтическое лечение с использованием современной несъемной аппа-
ратуры, было очень незначительным [33]. У тех же, у кого лечение и прово-
дилось, чаще использовались различные конструкции съемных аппаратов.
Недостаточная коррекция формы зубных рядов вынуждала заботиться
о сохранении миодинамического равновесия за счет увеличения объема
полости рта при выдвижении верхней челюсти, проведении сочетанных
вмешательств на обеих челюстях [19], резекции языка [42]. В этих усло-
виях операции на верхней челюсти позволяли добиться большей стабиль-
ности результатов [49].
Наши данные последних лет указывают на частое выполнение опе-
раций на нижней челюсти. Мы связываем это со следующим фактом.
Большая часть пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, —
пациенты, имеющие соотношение III класса Энгля (мезиальный и от-
крытый прикус) [33, 42].
147

Эти варианты аномалий часто сопровождаются асимметриями, иг-
норировать которые при планировании операции невозможно [49], пос-
кольку зачастую именно они заставляют пациента обращаться за помо-
щью. Причем если верхняя челюсть может и не быть вовлеченной в асим-
метрию, то нижняя, в силу некоторой автономности ее развития, всегда
оказывается заинтересованной [44]. Это объясняет, почему у таких па-
циентов чаще определяются показания к операциям на нижней челюс-
ти. Пациенты же с соотношением II класса (дистальный прикус) вообще
в подавляющем большинстве нуждаются в выдвижении нижней челюсти
[63], что подтверждается пробой Эшлера — Битнера.
Более подробное распределение пациентов по видам операций
представлено в табл. 11.1.
Таблица 11.1
Распределение пациентов по видам операций
Вид операции
Годы
Всего
1987-1993
1999-2006
На нижней челюсти
Вертикальная скользящая остеотомия
4
-
Dal Pont
9
49
Obwegeser
8
38
140
Dal Pont + Obwegeser
-
7
Прочее
17
8
Итого
38
102
На верхней челюсти
Горизонтальная остеотомия
34
29
Сегментарная остеотомия
9
3
91
Прочее
14
2
Итого
57
34
На двух челюстях
22
20
42
Итого
117
156
Приведенные данные обращают на себя внимание в связи с не-
сколькими фактами.
1. Прекращение проведения вертикальной скользящей остео-
томии ветви ввиду необходимости выполнения наружного доступа для
этого вмешательства. Мы считаем, что во всех случаях, когда это возмож-
но, операция должна выполняться из внутриротового доступа.
2. Появление пациентов, у которых при выполнении операции
на нижней челюсти комбинировались методики Dal Pont и Obwegeser
с двух сторон. Детальный анализ техники выполнения операции и изу-
чение частоты интра- и послеоперационных осложнений, предпринятые
148

нами ранее [51], позволили сделать следующий вывод: для коррекции
аномалий прикуса следует отдавать предпочтение остеотомии нижней
челюсти по Obwegeiser.
3. Методика Obwegeiser позволяет уменьшить или полностью
исключить риск многих осложнений (воспаление операционной раны,
травматический остеомиелит, временный парез ветвей лицевого нерва,
отлом фрагмента наружной компактной пластинки, повреждение ниж-
нелуночкового сосудисто-нервного пучка, корней нижнего третьего мо-
ляра, периимплантит в области мини-пластинки). Данная методика ме-
нее травматична, а при наличии определенных навыков и техническом
оснащении более проста в исполнении. Значительная часть операций по
Dal Pont была выполнена до 2004 года. В последние годы подавляющее
большинство операций выполняется по методике Obwegeser.
Методика остеотомии Dal Pont может быть рекомендована в случа-
ях, когда имеется укорочение ветви нижней челюсти и в ходе операции
предполагается ее удлинение.
4. Трехкратное уменьшение частоты проведения операций
фрагментарной остеотомии связано с большим охватом пациентов
квалифицированной ортодонтической помощью с использованием сов-
ременной несъемной ортодонтической техники. Существенное расшире-
ние возможностей аппаратной коррекции формы зубных рядов позволя-
ет сузить показания к проведению таких операций. Три случая проведе-
ния операций по перемещению фрагмента зубного ряда, выполненные
в последние годы, были обусловлены выраженным феноменом зубоальве-
олярного выдвижения. Пациентам выполнялась операция по Shuchardt,
позволившая быстро нормализовать форму окклюзионной плоскости
и подготовить их к протезированию.
5. Значительное уменьшение количества операций в категории
«прочее»- на нижней и, особенно, на верхней челюсти указывает на стан-
дартизацию подходов к хирургическому лечению пациентов с наруше-
ниями прикуса и удовлетворенность получаемыми результатами. При
разработке и широком использовании эффективных схем реабилитации
нет необходимости «изобретать велосипед» в каждом случае.
Нами проведен анализ характера оказанной пациентам орто-
донтической помощи. В исследовании 3. К. Раада (1987-1993) ни
один пациент не получил полноценного ортодонтического лечения
с использованием современной ортодонтической аппаратуры [42].
В исследовании Т. Д. Кудрявцевой (1997) лишь несколько пациентов
получали такое лечение [33]. Но к моменту публикации результатов
исследования еще не было завершенных случаев. По нашим данным,
порядка 80,1% пациентов получают полноценное ортодонтическое ле-
чение (рис. 11.4).
149

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Рис. 11.4. Частота проведения комбинированного лечения
Щ — проводилось лечение с использованием современной несъемной орто-
донтической техники + реконструктивная операция
Щ — проводилось только хирургическое лечение без ортодонтической под-
держки
Нам представляется интересным изучение структуры аномалий,
с которыми пациенты обращались за хирургической помощью. Данные
последних лет были сопоставлены с результатами анализа, проведенного
Т. Д. Кудрявцевой в 1997 г. [33] (рис. 11.5).
Рис. 11.5. Распределение пациентов в зависимости от вида аномалии: 1 — по
данным Т.Д. Кудрявцевой (до 1997 г.); 2 — по нашим данным (1999-2006)
Щ — мезиалъный прикус
— дистальный прикус
— нейтральный прикус
150

Частота мезиального и дистального прикуса оказались сопостави-
мой. Отмечается незначительное уменьшение числа пациентов с дис-
тальным прикусом (с 27,5 до 21,2%), что, вероятно, связано с расшире-
нием возможностей ортодонтического исправления этой аномалии при
использовании современных методов.
В 5,8% случаев у пациентов определялось нейтральное соотно-
шение челюстей. Это противоречит здравой логике, поскольку основ-
ное назначение ортогнатической хирургии — коррекция нарушений
соотношения челюстей. В данном случае такого нарушения нет. Но
при правильном соотношении челюстей у пациента может быть вари-
ант строения лицевого скелета, который позволит счесть решение о
проведении реконструктивной операции на челюсти/челюстях обос-
нованным. Мы сталкнулись с такими ситуациями в 9 случаев. Это
были пациенты, план лечения которых не предполагает изменения
окклюзионных контактов, а только пространственное перемещение
гнатической части лицевого скелета [1]. У них либо ранее уже прово-
дилось консервативное ортодонтическое лечение, результатом кото-
рого является правильная форма зубных рядов, либо изначально была
правильная форма зубных рядов и хорошие окклюзионные контакты.
Мы рассматриваем этот факт как новый взгляд на возможности ор-
тогнатической хирургии, которая, по нашему мнению, является неотъем-
лемой частью пластической (эстетической) хирургии.
Проведенное исследование позволяет сделать следующие выво-
ды:
1. В последние годы отмечается устойчивое увеличение числа паци-
ентов, обращающихся за проведением реконструктивных операций
по поводу нарушений прикуса.
2. В настоящее время возросла частота остеотомии нижней челюсти.
3. Наметилась тенденция к стандартизации подходов к планированию
хирургического этапа лечения.
4. На сегодняшний день наиболее частым вариантом операции на
нижней челюсти является методика Obwegeser.
5. Можно констатировать уменьшение востребованности операций по
перемещению фрагментов челюстей. Коррекция формы зубных ря-
дов в основном проводится ортодонтически.
6. В последние годы стало возможным проведение реконструктивных
операций на челюстях не для устранения функциональных нару-
шений, а по эстетическим показаниям при нейтральном соотноше-
нии зубных рядов.
151

11.2. Ретроспективный анализ значения
рентгеноцефалометрического анализа
при планировании реконструктивных
операций на челюстях
Исторически разработка и совершенствование способов хирурги-
ческого лечения пациентов с аномалиями прикуса проходили в тесной
взаимосвязи с развитием методов обследования. На заре становления это-
го направления челюстно-лицевой хирургии, когда еще не существовало
научно обоснованных диагностических методов, главной целью лечения
было устранение эстетического дефекта. Следствием такого подхода яви-
лась разработка большого количества операций, направленных на устра-
нение основной жалобы пациента — эстетической. При наиболее часто
встречающейся патологии в клинике хирургической стоматологии — ме-
зиальном прикусе [1-3, 7, 9], вмешательства направлены на уменьше-
ние выстояния подбородка и дистальное перемещение нижней челюсти
[1,3, 8-11].
С 30-х годов прошлого века в нашей стране в ортопедическом раз-
деле стоматологии приоритетным на долгие годы стало функциональное
направление. Его прикладным результатом в челюстно-лицевой хирур-
гии (ЧЛХ) стало появление множества операций, в которых значитель-
ное внимание уделяется коррекции окклюзионных взаимоотношений
зубных рядов и нормализации деятельности жевательной и мимической
мускулатуры, мышц языка.
В 1960-70-х годах бурное развитие приобретает морфологическое
направление [55]. Результаты рентгеноцефалометрических исследова-
ний свидетельствуют о сложности и неоднородности патогенеза зубоче-
люстных аномалий со сходными клиническими проявлениями.
В настоящее время на консультативном приеме в клинике челюст-
но-лицевой хирургии все чаще стали появляться больные, направленные
ортопедами-стоматологами и ортодонтами для решения вопроса о хирур-
гическом или комбинированном лечении патологии на том основании,
что у них имеются аномалии, затрагивающие основания челюстей, так
называемые скелетные формы. Кроме того, при составлении плана комп-
лексного аппаратно-хирургического лечения зачастую приходится стал-
киваться с разночтениями в трактовке диагностических данных. Одни
исследователи полностью полагаются на данные телерентгенографии,
другие ориентируются на ожидаемый эстетический результат. Различия
в подходах и неприятие иных точек зрения затрудняют общение и взаи-
мопонимание между врачами, от чего в итоге страдают пациенты.
В то же время результаты наших наблюдений свидетельствуют о
том, что не всегда патология оснований челюстей приводит к грубым
изменениям лицевого скелета и мягких тканей лица, требующим хи-
152

рургической коррекции. И наоборот, при незначительных аномалиях
величины и положения челюстей возможны серьезные изменения эсте-
тического облика пациента, для коррекции которых оптимальным будет
хирургическое или комбинированное лечение.
Учитывая вышесказанное, мы поставили перед собой задачу: уста-
новить на основании ретроспективного анализа, в какой мере данные о
размерах и пространственном положении челюстей у больных с зубоче-
люстно-лицевыми аномалиями, полученные при изучении боковой теле-
рентгенограммы головы, повлияли на план хирургического этапа лече-
ния, т. е. на выбор объекта и характер оперативного вмешательства.
Материалы и методы исследования
Объектом исследования явились ПО больных с СЗЧЛА, хирур-
гический этап лечения у которых был осуществлен в клинике челюст-
но-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
в период с 1989 по 2000 г. Планирование комбинированного лечения,
включая его хирургический этап, проводилось коллегиально с участием
ортодонтов и хирургов на основании учета данных всестороннего кли-
нического, антропометрического, рентгенологического обследования
больного. Учитывались также пол, возраст, характерологические особен-
ности, мотивация лечения и пожелания больного, его социально-эконо-
мический статус, место постоянного проживания. Анализ боковых теле-
рентгенограмм проводился с помощью компьютерной диагностической
программы «Блиц» [61].
Результаты и их обсуждение.
На первом этапе исследования все больные были распределены в
зависимости от вида аномалии прикуса: с мезиальным прикусом — 98 па-
циентов, с дистальным прикусом — 12 пациентов.
У больных с мезиальным соотношением зубных рядов аномалия
прикуса чаще всего была связана с увеличением размеров нижней че-
люсти — 18 человек. У 15 больных имелась верхняя микрогнатия в со-
четании с нижней макро- и прогнатией, у 13 — верхняя микрогнатия с
сочетании с нижней макрогнатией. 10 больных имели нижнюю макро- и
прогнатию, 10 — нижнюю прогнатию в сочетании с верхней микрогани-
ей. У 7 пациентов имелась верхняя ретрогнатия в сочетании с нижней
макрогнатией и т. д. У 8 больных не было обнаружено изменения разме-
ров и положения челюстей. Мезиальный прикус у них был обусловлен
аномалией зубных рядов и альвеолярной части челюстей.
Из 12 больных с дистальным соотношением зубных рядов у 8 име-
лась нижняя микрогнатия с ее ретропозицией. У 2 больных была выявле-
на нижняя микрогнатия, у одного — верхняя макрогнатия и еще у одного
больного — верхняя микро- и прогнатия (табл. 11.2).
153

Таблица 11.2
Распределение пациентов в соответствии
с данными телерентгенографии
Переднее
Нормальное
Заднее
Положение
верхней
челюсти
1 (0,91%)
98(89,09%)
11 (10%)
Положение
нижней
челюсти
39(36,04%)
61 (54,95%)
I—I
10(9,01%)
Уменьшение
Норма
Увеличение
Размеры верхней
челюсти
20(18,02%)
89(81,08%)
1 (0,9%)
Размеры тела
нижней челюсти
Ш1
И (10%)
91 (82,73%)
8 (7,27%)
Размеры ветви
нижней челюсти
24 (21,82%)
69(62,73%)
17(15,45%)
С позиций формальной логики для устранения аномалии следовало
бы избрать объектом оперативного вмешательства ту челюсть, размеры и
положение которой в большей мере отличаются от показателей нормы, а
при разнонаправленном отклонении размеров, положения верхней и ниж-
154

ней челюсти — обе челюсти. Поэтому на втором этапе исследования нами
было проведено сопоставление данных о частоте совпадения и расхожде-
ния реально осуществленного оперативного вмешательства с тем, которое
следовало бы выполнить при формальном подходе к планированию хи-
рургического этапа лечения на основании учета только данных боковой
ТРГ (табл. 11.3). При таком сопоставлении было обнаружено следующее.
Таблица 11.3
Распределение пациентов в зависимости от данных
рентгеноцефалометрического анализа
и вида оперативного вмешательства
Нижняя челюсть
Положение
Поло-
жение
Верхняя челюсть
Переднее
Нормальное
Заднее
Размер
Увели-
чение
s
Умень-
шение
Увели-
чение
Норма
Умень-
шение
Увели-
чение
Норма
Умень-
шение
Переднее
Увели-
чение
М-0
0-0-1
Норма
70-12-5
5-0-4
Умень-
шение
Нормальное
Увели-
чение
1-2-2
я
2
0-1-0
7S-9-5
5-1-3
3-3-4
7-0-0
Умень-
шение
0-1-0
М-0
Заднее
Увели-
чение
Норма
М-0
1 1
0-7-1
Примечание: 1 — операция на верхней челюсти; 2 — операция на
нижней челюсти; 3 — операция на верхней и нижней челюстях.
155

При мезиальном соотношении зубных рядов полное совпадение
реально выполненного оперативного вмешательства с тем, которое сле-
довало бы осуществить при формальном подходе к планированию лече-
ния только на основании анализа данных ТРГ, имело место у 30 (30,6%)
больных. Операция на верхней челюсти проводилась у 2 больных, на
нижней челюсти — у 12, и на обеих челюстях — у 16 больных.
Из 16 больных, которым проводились оперативные вмешательства
на обеих челюстях, у всех имелись различные комбинации верхней мик-
ро и ретрогнатии в сочетании с нижней макро- и прогнатией. У 13 из них
расстояние между верхними и нижними центральными резцами в сагит-
тальной плоскости превышало 5 мм.
Одной больной в возрасте 13 лет проводилось двухэтапное лече-
ние — остеотомия верхней челюсти, а через 3 года — остеотомия нижней
челюсти. Необходимость второй операции была продиктована продол-
жающимся ростом нижней челюсти.
У 48 больных с мезиальным прикусом, обусловленным сочетанной
аномалией верхней и нижней челюсти, оперативное вмешательство осу-
ществлялось только на одной из челюстей, т. е. имело место частичное
совпадение характера оперативного вмешательства с тем, которое сле-
довало бы осуществить при планировании лечения только на основании
данных анализа телерентгенограмм.
Оперативное вмешательство только на нижней челюсти осущест-
влено у 13 пациентов, остеотомия верхней челюсти — у 21 больного.
У 8 больных (у 5 из них был мезиальный открытый прикус) опе-
ративное вмешательство осуществлялось на двух челюстях, несмотря на
то, что при рентгенологическом исследовании было выявлено отклоне-
ние от нормы размера и положения лишь одной челюсти.
У 18 (18,4%) больных объект и характер оперативного вмешатель-
ства по поводу мезиального соотношения зубных рядов полностью не
соответствовали тем, которые могли быть рекомендованы при фор-
мальном подходе к планированию лечения на основании данных анализа
телерентгенограмм (см. табл. 11.2). У 17 из них была проведена остеото-
мия верхней челюсти с ее перемещением вперед.
У одного больного была осуществлена остеотомия нижней челюсти
при ее нормальных размерах и положении, так как мезиальный прикус
был обусловлен верхней микрогнатией.
Основанием для отказа от хирургического вмешательства на веду-
щем патогенетическом звене зубочелюстной аномалии у таких больных
явились данные прогнозирования эстетического эффекта различных ва-
риантов операции. Результаты анализа указывали на то, что для дости-
жения оптимального эстетического эффекта необходимо учитывать не
только характер зубочелюстной аномалии, но и индивидуальные особен-
ности строения мягкотканых структур лица [33], а также предвидеть эс-
тетический эффект при их перемещении. Так, при перемещении вперед
156

верхней челюсти после остеотомии происходит «выдвижение» тканей
подглазничной области, верхней губы, носа, кончик которого смещается
вверх. Разглаживаются носогубные складки. Однако у пациентов с гру-
быми чертами лица и большим носом выдвижение средней зоны лица
с эстетической точки зрения может оказаться неоправданным.
При двусторонней остеотомии нижней челюсти и перемещении
ее кзади у больных с мезиальным прикусом уменьшается вогнутость
профиля, нормализуется соотношение губ, сглаживается подбородоч-
ная складка, уменьшается высота нижней части лица. Однако при этом
возникает некоторое расширение лица за счет расхождения дистальных
фрагментов нижней челюсти, возникает эффект избытка мягких тканей
щечно-околоушной области в связи с уменьшением площади костной
опоры [14]. Это обстоятельство необходимо учитывать при планиро-
вании хирургического этапа лечения по поводу мезиального прикуса
у женщин с широким типом лица.
При дистальном соотношении зубных рядов совпадение реально
выполненного оперативного вмешательства с тем, которое было реко-
мендовано с учетом только данных анализа телерентгенограмм, имело
место у 8 (66,7%) больных с нижней микро и ретрогнатией. Всем боль-
ным проводилась операция на нижней челюсти с выдвижением средин-
ного фрагмента вперед.
У 3 (25%) больных имелось частичное совпадение реально вы-
полненного оперативного вмешательства и планируемого только на ос-
новании данных анализа телерентгенограмм. Двусторонняя остеотомия
нижней челюсти с выдвижением ее вперед была проведена у двух боль-
ных с верхней макрогнатией, сочетанная остеотомия обеих челюстей —
у одного пациента с резко выраженной нижней микрогнатией.
Полное несовпадение реально выполненного оперативного вмеша-
тельства с тем, которое было бы рекомендовано с учетом только данных
анализа телерентгенограмм, имело место у одного больного, которому ор-
тодонтическое лечение не проводилось. Аномалия у него была обуслов-
лена резким укорочением тела нижней челюсти и небольшим компенса-
торным удлинением ее ветви. Кажущееся на первый взгляд нелогичным
вмешательство на верхней челюсти (фрагментарная остеотомия) было
обусловлено выраженной деформацией альвеолярного отростка, верхне-
го зубного ряда, резкой протрузией резцов и макродентией.
Выводы
Таким образом, в ходе ретроспективного анализа было установ-
лено, что характер реально проведенного оперативного вмешательства
у 110 больных с сочетанными 34 Л А лишь в 34,5% случаев (38 пациен-
тов) полностью совпадал с тем, который мог быть рекомендован только
на основании учета данных ТРГ. В 46,4% случаев (53 пациента) имело
место частичное совпадение, а в 17,3% (19 пациентов) — полное несоот-
157

ветствие рентгенологического диагноза и составленного плана лечения.
Это обстоятельство не ставит под сомнение важность и необходимость
рентгеноцефалометрического исследования, а лишь подтверждает не-
обходимость учета всех факторов, выявляемых при всестороннем ком-
плексном обследовании больных с ЗЧЛА. Среди них в первую очередь
следует иметь в виду индивидуальные особенности строения мягкоткан-
ных структур лица, носа, языка, ротоглотки, а также варианты формы
лица. Существенное влияние на выбор плана оперативного вмешатель-
ства оказывают: возраст пациента, его пол, этническая принадлежность,
психическое состояние, соматическое здоровье, а также ряд факторов
социального характера, определяющих гарантированную возможность
проведения и завершения полноценного комплексного лечения (место
проживания пациента, уровень мотивации лечения, социальный статус
и т. д.).
Целью хирургического этапа лечения больных с ЗЧЛА является не
только нормализация окклюзии зубных рядов, но и устранение дисгар-
монии лица, вызывающей у человека душевный дискомфорт, снижаю-
щей качество его жизни. В связи с этим важно, чтобы пациент прини-
мал активное участие в планировании лечения, выборе того или иного
варианта оперативного вмешательства, знакомился с прогнозируемым
эстетическим результатом операции. Такое участие в планировании под-
готовит его к более легкому восприятию «нового лица». Иными словами,
планирование хирургического этапа лечения больных с ЗЧЛА должно
быть строго индивидуальным, обоснованным результатами многофак-
торного анализа.
Приведенные данные показывают необоснованность чрезмерного
увлечения одним диагностическим методом. Безусловно, информация
об особенностях строения лицевого скелета и о патогенезе нарушений
прикуса очень важна. Но все-таки рентгеноцефалометрия — это допол-
нительный метод обследования. Кроме того, целью проводимого лечения
является улучшение состояния прикуса, нормализация эстетики лица, а
не нормализация цефалометрических показателей.
158

12. Алгоритмы лечения
Существует несколько схем комплексной реабилитации пациентов
с выраженными аномалиями и деформациями челюстей:
1) трехэтапное аппаратно-хирургическое лечение;
2) двухэтапное аппаратно-хирургическое лечение;
3) ортодонтическое лечение без реконструктивной операции;
4) хирургическое лечение без ортодонтической поддержки;
5) аппаратно-хирургическое (протетическое) лечение;
6) протетическое лечение;
7) прочее.
12.1. Трехэтапное
аппаратно-хирургическое лечение
В настоящее время трехэтапное аппаратно-хирургическое лечение
представляет собой общестандартный подход. Оно включает три этапа
лечебно-реабилитационных мероприятий.
1-й этап — ортодонтический: направлен на нормализацию формы
зубных рядов и их выравнивание. На этом этапе, как правило, добивают-
ся устранения явлений зубоальвеолярной компенсации, которая обычно
возникает по мере роста челюстей. Так, например, по мере опережающего
роста нижней челюсти у пациента с мезиальным прикусом нижние резцы
отклоняются язычно, а верхние — вестибулярно, стремясь тем самым со-
хранить межзубные контакты. На первом этапе усилия ортодонта будут
направлены на нормализацию наклонов передних зубов (вестибулярное
отклонение нижних и нёбное — верхних резцов и клыков).
2-й этап — хирургический: реконструктивная операция на челюс-
ти/челюстях, направленная на нормализацию соотношения челюстей
относительно друг друга и в пространстве черепа.
3-й этап — ортодонтический: преследует целью окончательное вы-
равнивание челюстей, создание множественных окклюзионных контак-
тов, создание эстетического оптимума.
Ниже приведены примеры комплексной реабилитации пациенток с раз-
ными нарушениями: дистальным и мезиальным прикусами (рис.12.1; 12.2)
159

160

Рис. 12.1. Пациентка Р. А.,
20 лет (1-3). Направлена тера-
певтом-стоматологом для прове-
дения ортодонтического лечения.
Диагноз: СЗЧЛА. Дисталъный
глубокий прикус нижняя микро-
и ретрогнатия (4-6). Во время
консультации было выяснено, что
имеющаяся у пациентки эстети-
ческая диспропорция является
для нее значимым фактором.
161

162

Это послужило предпосылкой к планированию комбинированного аппаратно-
хирургического лечения. На первом этапе посредством несъемной ортодонти-
ческой техники выровнены зубные ряды, расширены зубные дуги. Прогрессия дуг
включала 0,16 Ni-Ti, 0,17x0,25 Cu-Ni-Ti, 0,17*0,25 стальные (7-10). Проведение
пробы Эшлера — Биттнера позволяет представить ожидаемые изменения про-
порций лица (11-14). Вторым этапом выполнена остеотомия нижней челюсти
с выдвижением срединного зубосодержащего фрагмента нижней челюсти кпе-
реди в конструктивное положение (14.1). В послеоперационном периоде орто-
донтическая коррекция была продолжена. При достигнутом конструктивном
соотношении добиться плотных окклюзионных контактов не представлялось
возможным. Причиной этого явилась погрешность при наклеивании замка на
43-й зуб (15-17). Нанесение компенсаторного изгиба на стальную дугу позволи-
ло устранить преждевременный контакт (18-20). Дальнейшее использование
межчелюстных тяг привело к коррекции средней линии зубных рядов, созданию
множественных оккчюзионных контактов по всей длине зубного ряда (21-23).
В результате лечения нормализованы окклюзия и пропорции лица (24-26).
Длительность лечения составила 20 месяцев: 1-й этап — 13 месяцев, 2-й
этап — 1 месяц, 3-й этап — 6 месяцев.
Рис. 12.2. Пациентка М. М., 26лет (1-3).
163

164

фиксацией. В пазы брекетов устанав-
ливались дуги прямоугольного сечения 0,17x0,25 термоактивная (Cu-Ni-Ti-сплав)
(4 месяца) и стальная (1 месяц).
165

ХшЫкФ ^^^^^^
166

По завершении выравнивания зубных рядов и закрытии трем качество окклюзи-
онных контактов существенно ухудшилось: появилась вертикальная межокклюзи-
онная щель в боковых отделах — контакты сохранились только в области резцов и
на последних молярах (7-9). Четко определялся наклон окклюзионной плоскости
(10-13). Вторым этапом выполнена симультанная операция на обеих челюстях:
остеотомия верхней челюсти с выдвижением ее вперед и перемещением правых
моляров кверху для нормализации положения окклюзионной плоскости; сагит-
тальная остеотомия ветвей нижней челюсти с асимметричным перемещением
ее кзади до нормализации соотношения средних линий и создания окклюзионных
контактов (13-14). Соотношение челюстей улучшилось, но окклюзионные кон-
такты были недостаточны (14-16). За счет использования межчелюстных элас-
тиков созданы множественные контакты между верхними и нижними зубами
(17-19). Улучшены пропорции лица: за счет удаления полоски кости из стенки
верхнечелюстной пазухи справа выровнено положение окклюзионной плоскости,
за счет ротации тела нижней челюсти устранено смещение подбородка влево.
По завершении лечения и снятии ортодонтического аппарата установлены не-
съемные ретейнеры (20-26). Продолжительность активного периода лечения
составила 1 год: 1-й этап — 5 месяцев, 2-й этап — 1 месяц, 3-й этап — 6 месяцев
Неоспоримым преимуществом такого подхода является полноцен-
ная реабилитация как с ортодонтической, так и с хирургической стороны
без каких бы то ни было компромиссов. Четкая градация этапов и хо-
рошая прогнозируемость получаемых результатов привели к тому, что
некоторые врачи в категорической форме не приемлют какие-либо от-
ступлений от стандартов трехэтапного лечения [4, 24, 25]:
1-й этап может считаться завершенным только после установки
прямоугольной стальной дуги, максимально заполняющей паз брекета, и
достижении формы зубных рядов, при которой модели челюстей сопос-
тавляются с множественными окклюзионными контактами;
2-й этап завершается по достижении множественных окклюзион-
ных контактов, нормализации пропорций лица и восстановлении движе-
ний нижней челюсти в полном объеме;
167

3-й этап можно считать завершенным при нейтральном соотношении
челюстей, множественных окклюзионных контактах, правильной форме и
консолидации зубных рядов, нормализации эстетики лица и улыбки.
Мы считаем такую схему оптимальной в подавляющем большинс-
тве случаев но в некоторых ситуациях возможны, а порой и предпочти-
тельны, отступления от этого протокола.
12.2. Двухэтапное
аппаратно-хирургическое лечение.
Альтернативная схема лечения не предполагает проведения про-
должительной ортодонтической подготовки перед операцией или в силу
определенных причин не может быть выполнена. Операция проводится
либо сразу после установки ортодонтического аппарата, либо после не-
которой коррекции формы зубных рядов. Основная работа по переме-
щению зубов проводится в послеоперационном периоде. Для ускорения
этого процесса необходимо воспользоваться физиологическими возмож-
ностями раннего послеоперационного периода:
— на фоне травмы в костной ткани развивается асептическое воспа-
ление, при котором происходит деминерализация [56];
— повреждение кости является пусковым механизмом, мобилизую-
щим эндокринную (паратгормон) и макрофагальную системы, запуска-
ющие процесс остеокластической резорбции.
В результате уже спустя 12-14 дней после операции активность
перестройки кости многократно усиливается, и скорость перемещения
зубов возрастает [33, 56].
Организационно значимыми являются следующие моменты:
— необходимость использования межчелюстных тяг, полностью ис-
ключающих возможность открывания рта. Воздействия, постоянные по
времени и значительные по силе, вызывают нормализацию вертикаль-
ных взаимоотношений;
— правильное сопоставление зубных рядов создает анатомическую
предпосылку для нормализации миодинамического равновесия, что поз-
воляет добиться улучшения вестибуло-оральных наклонов зубов.
На хирургическом этапе, следуя классической схеме лечения,
большинство исследователей рекомендуют использование прямоуголь-
ных дуг из стали [4, 24, 25]. Эти дуги обладают большой жесткостью.
Благодаря этому свойству, обеспечивается максимальная стабильность
формы зубных рядов. В то же время стальные дуги прямоугольного сече-
ния не применяются для значительного перемещения зубов. Это связано
с тем, что силы, развиваемые этими дугами, резко нарастают даже при
незначительном увеличении их изгиба (рис. 12.4) [37, 38].
Ортодонтическое лечение в раннем послеоперационном периоде це-
лесообразно проводить с использованием более эластичных дуг. Наиболее
168

о
Изгиб, мм
Рис. 12.4. Зависимость силы, развиваемой ортодонтической дугой от ее изгиба:
1 — стальная дуга ( ); 2 — никелид-титановая дуга ( )
перспективными для этой цели, на наш взгляд, являются дуги, созданные
на основе сплава никеля и титана (Ni-Ti) или термоактивные дуги, в осно-
ву которых положен сплав меди, никеля и титана (Cu-Ni-Ti). Из раздела
металловедения известно, что для этих металлов характерны как эффект
сверхэластичности (см. рис. 12.4, 2), так и эффект «памяти формы».
Эффект сверхэластичности заключается в том, что при малых из-
гибах сила, развиваемая дугой, пропорциональна степени ее изгиба. При
удалении нагрузки дуга возвращается в первоначальное недеформиро-
ванное состояние [37, 38]. При увеличении изгиба не происходит увели-
чения силы, развиваемой дугой (область «плато»). Благодаря эффекту
сверхэластичности, дуги из никелид-титана оказывают постоянное во
времени равномерное давление на перемещаемые зубы. При этом вели-
чина давления мало зависит от степени изгиба дуги.
Эффектом «памяти формы» называют способность сплава при де-
формациях в определенном температурном режиме перестраивать свою
кристаллическую решетку, т. е. испытывать фазовый переход, индуциро-
ванный деформацией (переход мартенситно-аустенситного типа). Такая
перестройка решетки приводит к необычной зависимости силы, разви-
ваемой дугой, от ее изгиба. При этом усилие, развиваемое дугой, стремя-
щейся принять свою первоначальную форму, практически не зависит от
величины деформации.
169

Независимо от используемой схемы комбинированного лечения на
хирургическом этапе целесообразно использование дуг прямоугольного
сечения. Стальная дуга такой формы, используемая в случае традицион-
ной трехэтапной методики, обеспечивает надежный контроль наклонов
зубов как в вестибуло-оральном, так и в мезио-дистальном направлениях.
Никелид-титановые или медно-никелид-титановые дуги, применяемые
при двухэтапной методике, позволяют в кратчайшие сроки в раннем пос-
леоперационном периоде проводить коррекцию положения и наклонов
зубов. При этом величину поперечного сечения дуги предпочтительно
выбирать таким образом, чтобы она максимально заполняла паз замка.
В этом случае дуга позволяет более точно устанавливать зубы в соответс-
твии с их идеальным положением.
Приведенные данные показывают, что выбор типа ортодонтичес-
кой дуги, используемой на хирургическом этапе комбинированного
лечения, определяется тактикой аппаратно-хирургического лечения.
Таким образом, при начале ортодонтического лечения одновременно
с хирургическим в послеоперационном периоде на фоне повышения
пластичности костной ткани на зубы постоянно действует давление упру-
гой ортодонтической дуги, используются межчелюстные эластичные ре-
зиновые тяги. Совокупное действие этих факторов приводит к активной
перестройке тканей пародонта, а значит, и к ускорению лечения.
Из сказанного логические вытекают и те условия, при которых воз-
можно обсуждение перспективы применения альтернативной двухэтап-
ной схемы лечения:
— возможность сопоставления моделей в правильном положении
с трехточечным контактом;
— необходимость проведения операции в кратчайшие сроки (пси-
хологические проблемы из-за эстетики, удаленное место жительства,
поступление в военные вузы).
Некоторые авторы [24], критикуя нас, утверждают, что «... при про-
ведении оперативного вмешательства на челюстях с неправильной фор-
мой зубных дуг, возможным их сужением, аномалиями положения от-
дельных зубов или групп зубов хирург не имеет возможности сопоста-
вить фрагменты челюстей в правильном положении, а делает это лишь
в предполагаемом их соотношении, что может оказать существенное нега-
тивное влияние на окончательный результат лечения, поставить под сом-
нение вероятность положительного исхода, и в любом случае увеличить
объем ортодонтической коррекции в послеоперационном периоде».
Отметим, что конструктивное положение перемещаемого фрагмен-
та определяет не хирург, а консилиум с участием хирурга и ортодонта
на догоспитальном этапе. Перед операцией в обязательном порядке из-
готавливается позиционер, исключающий возможность неправильной
установки фрагмента челюсти.
170

Во-вторых, «предполагаемое» соотношение включает определен-
ную гиперкоррекцию, рассчитанную на предстоящее ортодонтическое
лечение. Например, создание сагиттальной межрезцовой щели для вес-
тибулярного отклонения нижних и нёбного отклонения верхних резцов
при устранении соответственно их ретрузии и протрузии. Рациональное
планирование исключает вероятность «негативного влияния» и «сомне-
ния в вероятности положительного исхода».
В-третьих, стабильность положения перемещенных фрагментов
челюстей в послеоперационном периоде (2-3 недели) гарантируется ис-
пользованием межчелюстных тяг, полностью исключающих возможность
открывания рта. К моменту снятия тяг и включения функции жевания
(месяц после операции) мы рекомендуем устанавливать стальные дуги,
максимально заполняющие паз брекета. К этому моменту форма зубных
рядов уже нормализована, и «полноценная окклюзия представляет собой
естественный ретенционный аппарат». Здесь следует оговориться, что
существует мнение о целесообразности достижения разобщения зубных
рядов в послеоперационном периоде [33]. Устранение окклюзионных
контактов посредством позиционеров (сплитов) позволяет сохранить
правильное соотношение структур височно-нижнечелюстного суста-
ва. Так что идея достижения множественных окклюзионных контактов
в раннем послеоперационном периоде, которой мы, кстати, в своей прак-
тике придерживаемся, не является такой уж бесспорной.
В-четвертых, увеличение объема ортодонтического лечения в пос-
леоперационном периоде, безусловно, происходит. Но значительное ус-
корение перемещения зубов в первые 3-4 недели послеоперационного
периода позволяет за короткий срок довести форму зубных рядов до
стадии завершающей стальной дуги. То есть, объем послеоперационно-
го ортодонтического лечения будет больше, но он не превысит совокуп-
ного объема двух этапов ортодонтической коррекции, необходимой при
классической схеме. А вот время, необходимое для достижения того же
результата, существенно сократится.
Второй критический тезис относится к состоянию повышенной
подвижности зубов в послеоперационном периоде. Наш опыт, основан-
ный на данных рентгенологического исследования (рис. 12.4), свидетель-
ствует о полном восстановлении тканей пародонта в течение 6-8 месяцев
после установки стальной дуги. При этом подвижность зубов исчезает.
Так что предположение о сохраняющейся подвижности не имеет основа-
ний. Что же касается возраста пациентов, подлежащих хирургическому
лечению, то по нашим данным, большая их часть — подростки и молодые
люди. Компенсаторные возможности пародонта в таком возрасте позво-
ляют проводить подобное лечение без какого-то существенного вреда
для его состояния.
171

Рис. 12.4. Ортопантомограммы
пациентки после остеотомии
нижней челюсти. Спустя месяц
(1), определяется выраженное
расширение периодонтальных
щелей, особенно в переднем от-
деле, отражающее активную
перестройку пародонта.
Через год после операции (2)
отмечается восстановление за-
мыкательной пластинки, пери-
одонтальная щель суживается,
реорганизуются костные балки
межзубных перегородок
Третий аргумент о не-
возможности использования
никелид-титановых ортодон-
тических дуг в качестве фик-
сирующего элемента в раннем
послеоперационном периоде
представляется нам сомни-
тельным. Наш опыт свиде-
тельствует о том, что прямо-
угольные Cu-Ni-Ti-дуги максимального сечения с успехом могут быть
использованы на хирургическом этапе. Более того, в некоторых ситуациях
такой подход является методом выбора. К ним относятся следующие:
/. Коррекция аномалии прикуса с помощью компрессионно-дис-
тракционного аппарата (1) (рис. 12.6).
Рис. 12.6. Пациентка 3. О., 15лет (1,2).
Обратилась в клинику с жалобами на выраженную асимметрию лица, наруше
ние прикуса. В анамнезе имели место неоднократные травмы лица, при этом
перелома костей не диагностировано. Ранее предпринимались попытки орто-
донтической коррекции прикуса, не давшие ожидаемого результата.
172

При осмотре: открытый в боковом отделе справа прикус (3, 4).
По данным рентгеноцефа-
лометрии разница, в длине
ветвей нижней челюсти
составляла 18мм, боко-
вых отделов тела —
6 мм (5): левосторонняя
нижняя микрогнатия.
План лечения включал как
ортодонтическую коррек-
цию формы зубных рядов,
так и два этапа опера-
тивного вмешательства.
Лечение начато с уста-
новки несъемной замковой
отродонтической аппа-
ратры на верхний и нижний зубные ряды. Через 1 месяц установлены дуги
Cu-Ni-Ti 0,17x0,25.
Спустя 1,5 месяца от начала лечения под ЭТН из внутриротового доступа про-
изведена двусторонняя сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти по
Obwegeser. Справа остеотомия носила компенсаторной характер и выполня-
лась для сохранения положения головки мыщелкового отростка в суставной впа-
дине. Остеосинтез — титановая сетка. Слева установлена накостная конст-
рукция аппарата для дистракции ветви челюсти (ЗАО «Конмет» Россия).
Для выведения наружу стержня для активации потребовалось выполнить про-
кол кожи в подчелюстной области. Период компрессии составил 6 суток; дист-
ракции — 20; ретенции — 40.
Помимо этого, была произведена остеотомия в области скулоалъвеолярного
гребня для облегчения вертикального перемещения боковой группы верхних зубов
(6-8).
173

174

Через два месяца после операции под
ЭТНудалены конструкции, выпол-
нена ревизия раны. Слева удалены
грануляционная ткань, свободноле-
жащий секвестр переднего края ветви
нижней челюсти и зачаток нижнего
третьего моляра, расположенный в
мягких тканях в проекции передней
поверхности костного регенерата. Во
время оперативного вмешательства
линия остеотомии про-
ходила довольно высоко и
зачаток зуба не затраги-
вала. Очевидно, во время
компрессии лизис костной
культи привел к его об-
нажению с последующим
перемещением кверху и
кзади в ходе дистракции.
Симметрично произведено
удаление НТМ с противо-
положной стороны (11).
В течение трех месяцев
после операции в полости
рта были фиксирова-
ны дуги на основе сплав
никелид-титана. Это позволило од-
новременно не только осуществлять
удлинение ветви челюсти, но и прово-
дить коррекцию формы зубных рядов
и качества оккчюзионных контактов
175

Затем были установлены стальные
дуги 0,17x0,25. Полученные эстети-
ческий и функциональный резуль-
таты полностью удовлетворили
пациентку, и она отказатсъ от
проведения второго хирургического
этапа — дистракции тела челюсти.
Это потребовало внести коррективы
в план лечения. Для достижения зубо-
альвеолярной компенсации использо-
ваны эластичные тяги с вектором по
II классу (14, 15).
На момент завершения ортодонтического лечения достигнуто нейтральное
соотношение челюстей с удовлетворительными окклюзионными контактами.
После удаления элементов ортодонтического аппарата фиксированы несъем-
ные ретейнеры (16, 17).
Сохраняется асимметрия лица, но степень ее уменьшилась (18, 19).
176

11
^5^ / it\L lr
Вопрос, который нас больше всего волновал на протяжении всего лечения и по
его завершении, — стабильность полученного результата. При реализации
полного плана лечения правильное соотношение апикальных базисов позволило
бы физиологично установить зубы. Отклонение от намеченного протокола ле-
чения потребовало подключения ресурсов зубоальвеолярной компенсации, а при
открытом прикусе риск развития рецидива достаточно высок. Через год после
снятия ортодонтического аппарата существенного изменения окклюзии не вы-
явлено (20,21)
20
Полученный результат подтверждает эффективность применения компрес-
сионно-дистракционного метода у пациентов с аномалиями и деформациями
прикуса. А появление в арсенале новых внутриротовых конструкций аппаратов,
исключающих необходимость выводить стержень через кожу, расширяет сферу
применения этого метода лечения.
Продолжительность лечения составила 15 месяцев: до операции — 1,5 месяца,
хирургический этап — 2 месяца, завершающий этап — 11 месяцев.
177

2. Проведение фрагментарной остеотомии челюсти (рис. 12.7).
Рис. 12.7. Пациентка с выраженным зубоальвеолярным выдвижением в область
удаленных нижних боковых зубов. 1 — соотношение зубных рядов перед опе-
рацией. 2 — операция: этап остэктомии. 3 — операция: мобилизация боковою
фрагмента верхней челюсти. 4 — нормализация формы верхнего зубного ряда
после операции (дуга медно-никелид-титановая 0,17x0,25). Применение клас-
сической схемы потребовало бы лечения на фрагментарных дугах с полной их
прогрессией до стальной дуги максимального сечения
3. Наличие протяженных дефектов зубных рядов, предполагаю-
щих проведение протезирования несъемными мостовидными конструк-
циями (рис. 12.8) или съемными протезами с опорно-удерживающими кла-
мерами.
|2 |
178

179

Рис. 12.8. Пациент с посттравматической деформацией средней зоны лица.
1-3 — до начала лечения. 4-6 — прикус в день операции. Накануне были уста-
новлены замки несъемного ортодонтического аппарата. Медно-никелид-тита-
новая дуга (0,17x0,25). 7 9 — 1 месяц после операции: установлены стальные
проволочные дуги (0,17x0,25). 10-12 — через 4 месяца после операции сразу
после снятия ортодонтической аппаратуры проведено протезирование мосто-
видными протезами.
Ортопедическое лечение — Р. В. Ворожейкин, «РОМИРА-Дент», г. Пушкин.
Особенности хирургического этапа описаны в главе 9, рис. 9.6.
Нами накоплен достаточно большой опыт аппаратно-хирургичес-
кого лечения различных сочетанных зубочелюстно-лицевых аномалий.
В отличие от наших оппонентов, обобщающих пятнадцатилетний опыт
и сообщающих о 20 наблюдениях, нами за период с 1987 по 2005 г. про-
ведено лечение 245 пациентов. Кроме того, авторы, критикующие наши
принципы и подходы, в своей практике применяли только классическую
трехэтапную схему лечения. То есть группы сравнения у них не было.
Среди наших пациентов классическая схема применялась в 69 случаях,
альтернативная двухэтапная — в 21 случае. В четырех случаях оператив-
ное лечение проводилось в два этапа. У этих пациентов на разных этапах
использовались различные подходы. В 22 случаях оперативное лечение
проводилось без ортодонтической коррекции. По данным архива клини-
ки, за период с 1987 по 1998 г. было проведено лечение 130 пациентов. Из
них только в нескольких случаях была применена современная несъем-
ная аппаратура (ретроспективно оценить параметры дуг, использован-
ных на хирургическом этапе, не представляется возможным). У большей
части пациентов межчелюстная фиксация проводилась посредством на-
зубных проволочных шин.
Наш основной принцип заключается в проведении трехэтапной ре-
абилитации пациентов. Но есть целый ряд факторов, которые могут слу-
жить обоснованием выбора иного подхода. Анализ результатов лечения,
которые удалось отследить в отдаленном периоде, свидетельствует, что
в тех случаях, когда в послеоперационном периоде было проведено пол-
180

ноценное ортодонтическое лечение, качество результата было аналогич-
но результатам, достигнутым при традиционной классической трехэтап-
ной схеме. Однако в тех случаях, когда ортодонтическое лечение было
проведено только вторым этапом в послеоперационном периоде, оно
протекало проще и быстрее.
12.3. Ортодонтическое лечение
без реконструктивной операции
При современном уровне развития ортодонтической техники су-
ществуют большие возможности ортодонтической коррекции выражен-
ных нарушений соотношения челюстей — прикуса. Нередко аппаратур-
ные методы вступают в конкурентные взаимоотношения с аппаратно-хи-
рургическими методами, включающими реконструктивные операции на
челюстях.
При обсуждении этого чрезвычайного многообразного раздела сле-
дует сразу выделить две категории пациентов: подростки с продолжаю-
щимся ростом и взрослые с ростом оконченным.
В детском и подростковом возрасте при сохранении потенци-
ала роста имеется возможность
активного воздействия на процес-
сы формирования лицевого ске-
лета — модификация челюстного
роста. Для этого могут использо-
ваться различные полифункцио-
нальные аппараты: как съемные,
так и несъемные (рис. 12.9).
Рис. 12.9. Пациентка З.Т., 8лет (1—3).
181

5
Диагноз:мезиальный прикус. Тесное
положение зубов верхней и нижней
челюстей (4-6). Установлена несъем-
ная аппаратура и начата коррекция
формы зубных дуг. По достижении
правильной формы верхней и нижней
зубных дуг констатировано получение
прямого прикуса: точечный контакт в
области режущих краев резцов (7). Но
для достижения контактов боковых
зубов нижняя челюсть привычно сме-
щается в переднюю окклюзию (8).
182

Если позволить сохраниться этой си-
туации, то возможно возникновение
мезиалъного прикуса по мере удлине-
ния мыщелкового отростка в направ-
лении суставной впадины. Не являясь
активными сторонниками ранней
установки несъемной аппаратуры
у детей, в данном случае мы считаем
это абсолютно оправданным. Для
разобщения прикуса использованы
окклюзионные накладки на верхние
первые моляры (GAC).
183

Но даже использование накладок максимальной толщины не позволило уст-
ранить вертикальное резцовое перекрытие (9-11). В этой связи пришлось
изготовить съемный пластиночный аппарат с горизонтальными накусочными
плоскостями в области моляров. Раскрывающая пружина слева использовалась
для выдвижения передней группы зубов и сопоставления средних линий (12-14).
По достижении минимального резцового перекрытия появилась возможность
отказаться от накусочной пластинки (15-17). После этого появилась возмож-
ность создания окклюзионных контактов в боковых отделах (18-23)
Некоторые аппараты специально предназначены для решения за-
дачи влияния на челюстной рост: лицевая дуга, аппарат Гербста и их
аналоги. Основной точкой приложения лицевой дуги являются верхний
зубной ряд и верхняя челюсть (рис. 12.10).
184

7' •JMfe.
Рис. 12.10. Пациентка И. К., 13лет
(1-3).
Диагноз: дистальный прикус. Тесное
положение передних зубов (4-6).
Установлен несъемный ортодонти-
ческий аппарат с замковой фиксаци-
ей. Для дистализации моляров паци-
ентка носила лицевую дугу (7-11).
185

186

Для смещения кзади премоляров и
клыков верхней челюсти использова-
лись эластичные цепочки и межче-
люстные эластичые тяги II класса
(12-14). Для дистализации резцов
была применена дуга с закрывающими
петлями (15-17). В результате про-
веденного лечения достигнуты мно-
жественные окклюзионные контакты
(18-20), улучшены пропорции лица,
улыбки (21-23).
187

188

Спустя год у пациентки сохранились
полученный прикус и пропорции лица
(24-31).
Считается, что основное назначение аппарата Гербста состоит
в выдвижении нижней челюсти (см. рис. 5.3), хотя наши исследования
показали изменения и в пределах верхнего зубного ряда, особенно в об-
ласти опорных зубов — моляров [7].
У взрослых пациентов потенциал роста оказывается исчерпанным:
зоны эндохондрального остеогенеза оссифицируются, камбиальный слой
швов редуцируется, активность аппозиционного остеогенеза и остеолизи-
са со стороны надкостницы уменьшается. В таких условиях рассчитывать
на значительную перестройку зубочелюстной системы не приходится.
Основные изменения в ходе ортодонтического лечения при отсутствии
реконструктивных операций будут затрагивать только альвеолярные час-
ти и зубные ряды. Это так называемая зубоальвеолярная компенсация:
создание удовлетворительных окклюзионных взаимоотношений при со-
хранившемся нарушении соотношения челюстей — дисгнатии. Арсенал
возможностей достижения зубоальвеолярной компенсации чрезвычайно
велик: удаление зубов, межчелюстные эластики, лицевая маска, лицевая
дуга, аппарат Нанса... Такое многообразие методов является следствием
многолетнего поиска ортодонтами оптимальных путей достижения ней-
трального соотношения зубных рядов при сохраняющемся соотношении
челюстей (рис. 12.11).
Рис. 12.11. Пациентка Т. П., 22 года (1-3).
189

190

191

В результате проведенного лечения
достигнута зубоальвеолярная ком-
пенсация (16-18). При этом лицевые
признаки аномалии изменились незна-
чительно (19-21)
Отрицательными моментами
такого подхода является планиро-
вание лечения вопреки установ-
ленному диагнозу, нефизиологич-
ное положение зубов (вестибуло-
оральный наклон, чрезмерное расширение зубных рядов) [17] и незна-
чительные изменения черт лица при сохранении выраженных лицевых
признаков аномалии.
12.4. Хирургическое лечение
без ортодонтической поддержки
Помимо медицинских аспектов, зачастую мы вынуждены считать-
ся с целым рядом парамедицинских факторов. К сожалению, не всегда
ортодонтическое лечение может быть завершено к желаемому сроку или
вообще осуществлено. К таким факторам относятся:
192

1. Социальный статус пациента, исключающий возможность про-
ведения ортодонтического лечения и обеспечения должного гигие-
нического состояния полости рта.
2. Социально-экономический статус, не позволяющий обеспечить
дорогостоящее ортодонтическое лечение.
3. Необходимость ранней психосоциальной адаптации. Для созда-
ния определенного фона психологического комфорта порой при-
ходится начинать лечение именно с оперативного вмешательства.
При этом существенное улучшение лицевых признаков аномалии
создаст определенный позитивный настрой в отношении дальней-
шего лечения. В подростковом возрасте устранение эстетического
недостатка позволяет избежать возникновения дисморфоманий и
дисморфофобий (рис. 12.12).
Рис. 12.12. Пациентка Г. А., 13 лет.
Диагноз: СЗЧЛА. Мезиальный открытый в переднем отделе прикус (1,2).
Первым этапом проведена остеотомия верхней челюсти. В послеоперационном
периоде начато ортодонтическое лечение, направленное на исправление формы
зубных рядов (3, 4) (наблюдение Т.Д. Кудрявцевой).
193

Профиль пациентки: 5 — до
операции, 6 — после опера-
ции. Получение выраженного
эстетического эффекта сра-
зу после операции позволило
быстро решить психологи-
ческие проблемы подростко-
вого возраста
Рис. 12.13. Прикус пациентки с мези-
альным двусторонним перекрестным
буккальным прикусом: 1 — до лечения;
2 — после операции. Хорошие окклю-
зионные контакты в конструктивном
положении позволили добиться ста-
бильного результата без ортодонти-
ческой коррекции (наблюдение
Т.Д. Кудрявцевой)
4. Организационно-территори-
альные проблемы. Как правило,
к ним относится невозможность
проведения ортодонтического ле-
чения ввиду удаленности места
проживания пациента от центров
оказания квалифицированной
медицинской помощи. Вторая до-
вольно частая ситуация — лечение
выраженных нарушений прикуса
у молодых людей, столкнувшихся
с проблемой прохождения меди-
цинской комиссии при попытке
поступления в военные училища.
На наш взгляд, эти пациенты,
равно как другие категории, имеют
право на получение квалифициро-
ванной медицинской помощи.
В некоторых же случаях ис-
правление зубочелюстной анома-
лии не нуждается в предваритель-
ной ортодонтической подготовке.
Данную немногочисленную груп-
пу составляют четыре категории
пациентов.
1. Пациенты с аномалиями
прикуса, но без выраженной де-
формации зубного ряда. В таком
случае диагностические модели па-
циента сопоставляются в конструк-
тивном соотношении с наличием
множественных фиссурно-бугор-
ковых контактов (рис. 12.13).
194

2. Пациенты с посттравматическими деформациями лицевого
скелета, при которых зубные ряды не претерпели значительных из-
менений (рис. 12.14).
Рис. 12.14. Прикус пациента с посттравматической деформацией нижней
челюсти, дефектами альвеолярных частей в передних отделах. До операции
используется частичный съемный пластиночный протез (1-4). Выполнена ос-
теотомия нижней челюсти по Dal Pont справа и остэктомия в переднем отделе
(5-7).
195

196

3. Пациенты после ранее проведенного консервативного орто-
донтического лечения, результатом которого является правильная
форма зубных рядов (рис. 12.15).
Рис. 12.15. Пациентка с левосторонней нижней микрогнатией. В анамне-
зе — лечение несъемной ортодонтической аппаратурой: выровнены зубные
ряды, созданы окклюзионные контакты. Установлены несъемные ретейне-
ры. Единственное пожелание пациентки — устранить асимметрию лица.
Учитывая удовлетворительное состояние прикуса, принято решение
о выполнении сочетанного оперативного лечения: на верхней и нижней че-
люстях с нормализацией их положения. 1,2 — до операции, 3,4 — после
сочетанной операции. В качестве шинирующей конструкции использованы
лингвалъные кнопки, приклеенные вестибулярно, в сочетании с несъемными
ретейнерами (ортодонтическое лечение проведено ранее: Л. А. Жаркова,
«Дент-Идеал»). Подробности хирургического лечения на рис. 9.51
(стр. 131-133)
4. Пациенты, план лечения которых не предполагает измене-
ния окклюзионных контактов, а только пространственное переме-
щение гнатической части лицевого скелета (рис. 12.16).
197

Рис. 12.16. Пациентка с выражен-
ной «десневой улыбкой» при от-
сутствии нарушения соотношения
челюстей (3): 1 — до операции; 2 —
после остеотомии и перемещения
кверху фрагмента верхней челюсти.
В качестве шинирующей конструк-
ции использованы гнутые проволоч-
ные шины с зацепными петлями из
стальной проволоки 0,8 мм.
Особенности хирургического эта-
па изложены в главе 9 (стр. 82—83)
12.5. Аппаратно-хирургическое (протетическое)
лечение
Зачастую у пациентов с про-
тяженными дефектами зубных ря-
дов нет возможности или необходи-
мости в выполнении длительного
дорогостоящего ортодонтического
лечения ввиду отсутствия большого
количества зубов. Лечение начина-
ется с реконструктивной операции
с последующим протезированием.
При этом окклюзионные контакты
воссоздаются за счет протезов, что
позволяет добиться стабильности
результата (рис. 12.17).
Рис. 12.17. Пациент А. В., 51 год
(1-3).
198

199

Диагноз: СЗЧЛА. Мезиальный прикус. Частичная потеря зубов. Концевой и включен-
ной дефекты верхнего зубного ряда (4-6). Пациент направлен стоматологом-орто-
педом для нормализации соотношения челюстей ввиду невозможности обеспечения
должной стабилизации изготовленного частичного съемного протеза. Выполнена
остеотомия верхней челюсти с выдвижением фрагмента вперед в конструктивное
положение (7-10). Спустя 1 месяц после операции изготовлен новый съемный протез
(11-13). Нормализованы пропорции нижней трети лица и улыбки (14-16)
Вопрос качества протезирования в данном случае может обсуждать-
ся. В настоящее время, на фоне отсутствия бюджетной системы оказания
ортопедической стоматологической помощи, качество протезов опреде-
ляется финансовыми возможностями пациента. Но главная задача — из-
готовление протеза и создание условий, при которых пациент смог бы им
пользоваться — решена.
200

12.6. Протетическое лечение
Протетическое лечение (протезирование) — может выступать как са-
мостоятельный паллиативный метод коррекции нарушения соотношения
челюстей. При этом за счет моделирования протеза, изменения наклона
или положения зубов при их постановке, установки второго ряда зубов на
съемных протезах, варьирования направления оси культи внутрикорневых
штифтов и имплантатов создаются условия для получения множественных
плотных окклюзионных контактов после протезирования (рис. 12.18)
Рис. 12.19. Пациент Л., 47лет.
Диагноз: мезиальный прикус.
Повышенная стираемость и частич-
ная потеря зубов (1). Зафиксировано
центральное соотношение челюстей
(2) и выполнено повышение прикуса на
временных коронках (3). Лечение за-
вершено протезированием коронками
и винираии (4-5). Достигнута задняя
ротация нижней челюсти и созданы
условия для протезно-альвеолярной
компенсации
Прочее. Мы не исключаем возможность существования и других
схем реабилитации или их разработку в скором времени.
201

Рис. 13.1. Фиксация расстояния меж-
ду 23 и 26-м зубами посредством рука-
ва для сохранения места для последую-
щего протезирования
13. Особенности реабилитации
пациентов с частичной потерей зубов
Реабилитация пациентов с дефектами зубных рядов имеет ряд осо-
бенностей.
1. Ортодонтическая предопера-
ционная подготовка должна быть
направлена на создание места для
предстоящего протезирования. Пе-
ред операцией следует за счет из-
гибов стальной дуги, лигатурного
связывания, дополнительного ис-
пользования стопоров или рукавов
(рис. 13.1) добиваться стабилиза-
ции полученного промежутка.
2. Используемый на хирур-
гическом этапе лечения позицио-
нер (рис. 13.2), как правило, име-
ет пластмассовые крылья, плотно
прилегающие к десне в области де-
фекта зубного ряда. Важную роль
это играет при концевых дефектах
зубных рядов, особенно на нижней
челюсти. Использование такой
конструкции позволяет правильно
установить наклон тела челюсти
в ходе операции. В некоторых слу-
чаях может потребоваться приме-
нение этой конструкции в качест-
ве шины и в послеоперационном
периоде.
3. При планировании проте-
зирования с использованием имп-
лантатов при проведении реконс-
труктивной операции зачастую
целесообразно проведение костной
пластики для увеличения объема костной ткани в зоне предстоящего введе-
ния имплантатов. В пользу такого подхода говорят следующие аргументы:
проведение операции под наркозом; наличие в зоне проводимой операции
большого объема пластического материала; довольно продолжительный
период реабилитации, в ходе которого обеспечиваются благоприятные ус-
ловия для интеграции костных блоков. В таком случае сразу по завершении
послеоперационного ортодонтического этапа появляется возможность при-
ступить к протезированию (рис. 13.3).
Рис. 13.2. Позиционер
202

203

На этапе установки ор-
тодонтического аппара-
та мы столкнулись с про-
блемой плохой фиксации
замков к искусственным,
поверхностям зубов пос-
ле реставраций. А после
снятия мостовидных
конструкций прикус стал
травмирующим.
204

В этой связи была изготовлена съем-
ная пластинка с горизонтальной
плоскостью для разобщения зубов и
исключения скалывающего момен-
та (7). Для обеспечения фиксации
нами были использованы различные
клеящие системы, но надлежащего
качества сцепления с искусственными
поверхностями мы не получили.
205

206

Данная проблема была решена путем изготовления пластиковых колпачков,
покрывающих зуб с брекетом, изготовленных методом вакуумного прессования
[5] (8-10). При планировании хирургического этапа выяснилось, что пациентке
не нравятся получаемые в результате выдвижения нижней челюсти изменения
лица (проба Эшлера — Биттнера) ввиду резкого увеличения выстояния подбо-
родка (11, 12). В результате был принят следующий план операции: остеото-
мия нижней челюсти с выдвижением ее вперед и вниз в сочетании с редукцион-
ной гениопластикой. Удаленный костный фрагмент был использован в качестве
пластического материала для увеличения толщины альвеолярного края нижней
челюсти (13). Этапы операции: остэктомия подбородочного отдела (14-17).
Для снижения нагрузки на сохранившиеся зубы использованы мини-шурупы,
установленные в альвеолярных частях челюстей (18). После операции за них
фиксировали межчелюстные эластичные тяги. Выполнена двусторонняя са-
гиттальная остеотомия нижней челюсти. В области дефектов зубных рядов
после выделения подбородочных сосудисто-нервных пучков (19) созданы слизис-
то-поднадкостничные тоннели, в которые уложены костные блоки из подборо-
дочного фрагмента (20) и фиксированы микро-шурупами (21, 22). Сразу после
снятия аппарата с верхней челюсти фиксирован на период протезирования
временный мостовидный протез на верхний зубной ряд (23-25). На ряд
установлен несъемный ретейнер. Лечение завершено протезированием на имп-
лантатах и эстетической реставрацией передних зубов (26-32).
Имплантолог — С. Л. Зорин
Ортопедическое лечение — М. Н. Спицина, «Вероника»
207

4. При значительных по протяженности дефектах зубных рядов может
возникнуть необходимость в применении телескопической системы, жест-
ко фиксирующей межальвеолярное расстояние [71] (рис. 13.3,32.33).
Рис. 13.3.33,34 — вид во рту и орто-
пантомограмма телескопической ба-
лочной системы, использованной для
фиксации фрагмента челюсти
5. Длительность периода от
снятия ортодонтического аппарата
до установки ортопедической конс-
трукции должна быть минимальной.
Дело в том, что протез выполняет
еще одну дополнительную важную
функцию — ретенционную. В таком качестве более предпочтительными
представляются мостовидные конструкции и съемные протезы с многозве-
ньевыми опорно-удерживающими кламерами (рис. 13.4).
Рис. 13.4. Пациентка И. Е., 28 лет (1-3).
Диагноз: СЗЧЛА. Нижняя микро-гнатия. Дистальный глубокий прикус.
Частичная потеря зубов (4-6).
208

209

Проведена остеотомия нижней че-
люсти по Obwegeiser с выдвижением
срединного фрагмента вниз и вперед
Остеосинтез — мини-пластинки.
В ходе операции пришлось удалить ре-
тенированные нижние третьи моля-
ры, корни которых обнажились в щели
остеотомии (более подробно этот
вопрос рассмотрен в главе 9.2 стр. 84).
По завершении ортодонтического
лечения (13-15) в день снятия орто-
210

211

Спустя 2 года после завершения ле-
чения, констатировано получение
стабильного результата (22-24). До
снятия ортодонтической аппаратуры
проведен второй хирургический этап —
коррекция формы носа (ринопластика)
(25-27 — до ринопластики, 28-30 —
после ринопластики) (ортопедическое
лечение — Р. В. Ворожейкин, «Ромира-
Дент», г. Пушкин)
212

14. Особенности реабилитации
пациентов с патологией пародонта
Ортодонтическое лечение пациентов с пародонтопатиями сред-
ней и тяжелой степеней является сложной проблемой. Опасность со-
стоит в высоком риске стимулирования деструктивных процессов
в тканях пародонта. Рекомендации большинства специалистов, кото-
рые все-таки касаются этой категории пациентов, сводятся к исполь-
зованию слабых сил в ходе ортодонтического лечения и планированию
лечения с минимальным перемещением зубов [65, 85]. Проведение ре-
конструктивных операций, подразумевающих одномоментное опера-
тивное перемещение всего зубного ряда или его части, позволяет раз-
грузить пародонт. Тем самым, показания к аппаратно-хирургическому
лечению у пациентов с заболеваниями пародонта целесообразно рас-
ширять [64].
Последнее утверждение отчасти справедливо (рис. 14.1).
Рис. 14.1. Пациент М. П., 32 года (1-3). Диагноз: СЗЧЛА. Мезиальный двусто-
ронний перекрестный прикус. Нижняя макрогнатия. Пародонтит тяжелой
степени. Веерообразное расхождение ни,Ж ныл передних зубов (4-8).
213

214

На наш взгляд, теоретически существовали три варианта разрешения имею-
щихся проблем.
Вариант 1 — ортодонтическое исправление формы нижнего зубного ряда, за-
крытие трем, дистализация нижних передних зубов за счет закрытия проме-
жутков от ранее удаленных 36 и 46-го. Недостатками этого варианта были
значительное ортодонтическое перемещение зубов и неизбежное усугубление
травматической окклюзии при дистальном отклонении нижних резцов.
Варианты 2иЗ — аппаратно-хирургическая коррекция.
215

Вариант 2: хирургический этап предполагал удаление полоски кости на ши-
рину трем до нижнего края тела челюсти. Но сужение тела нижней челюсти
требует проведения компенсаторной остеотомии ветви для защиты височно-
нижнечелюстного сустава. Если же проводить остеотомию ветвей, то логично
осуществить еще и дисталъное перемещение нижнего зубного ряда. Но в этом
случае оба этапа операции вызывали бы уменьшение объема полости рта, что
недопустимо, особенно при столь выраженной пародонтопатии.
216

Кроме того, фрагментация че-
люсти на 5 частей способна не
лучшим образом сказаться на
репаративных процессах даже
у пациентов с интактным паро
донтом, а гарантировать чет-
кую установку нижних зубов
в правильные окклюзионные
взаимоотношения при мно-
жественной остеотомии очень
сложно.
Г ^^^^ ' *
ft •
1 ^вь 'V
25
24
щшшшшшшщщ
26
2
7
217

Вариант 3: проведение фрагментарной остеотомии альвеолярного края челюс-
ти от бокового резца до второго премоляра с двух сторон. Фрагменты сбли-
жаются до контакта аппроксималъных поверхностей центральных и боковых
резцов. Тем самым проводится хирургическая коррекция формы нижнего зуб-
ного ряда. Нормализация же соотношения челюстей осуществляется за счет
выдвижения верхней челюсти.
Этапы операции: 16 — создание слизисто-надкостничного туннеля в области
тремы; 17 — доступ по нижнему своду преддверия в области перемещаемого
фрагмента; 18 — выделен подбородочный нерв; 19 — аналогичное вмешательство
с другой стороны. Сохранена питающая ножка на слизистой оболочке; 20 — вы-
полнена остеотомия альвеолярного края выше подбородочного отверстия.
218

Мы отдали предпочтение последнему варианту. Лечение начато с установки
аппаратуры на верхний зубной ряд и доведено до этапа завершающей сталь-
ной дуги (8-12). Далее на нижней челюсти на 2 месяца установлена 0,17x0,25
Cu-Ni-Ti-дуга (13-15). Во время операции сразу после закрепления фрагментов
нижней челюсти эта дуга была заменена на 0,17x0,25 стальную дугу (20-22).
Тем самым мы облегчили себе работу во время операции и обеспечили щадящие
условия для пародонта после нее (21). По завершении остеотомии верхней че-
люсти были установлены шурупы для межчелюстной фиксации в течение трех
недель. После операции обеспечивалась консолидация зубных рядов с последую-
щим лигатурным связыванием (22-24).
Столь внимательное отношение к тканям пародонта предупредило прогресси-
рование их деструкцию при проведении реконструктивного лечения. За 3 месяца
до завершения ортодонтического лечения установлены имплантаты в области
36 и 46-го зубов (25-27). Лечение завершено протезированием (28-33)
Имплантолог — С. Л. Зорин.
Ортопедическое лечение — К. А. Гаманович, «Вероника»
Но получение хороших результатов лечения возможно лишь при
соблюдении ряда условий.
1. После операции межчелюстная фиксация, применяемая в первые
недели, должна осуществляться не за зубы (или не только за зубы).
Это позволяет предотвратить зубоальвеолярное выдвижение, всег-
да возникающее у пациентов после операции. В качестве альтерна-
тивы могут быть использованы мини-имплантаты или система ба-
лочной межчелюстной фиксации [71].
2. При тяжелых стадиях пародонтита и пародонтоза всегда имеет место
травматическая окклюзия — функциональная перегрузка пародон-
та. Реабилитация должна проводиться с учетом этой перегрузки:
во время предоперационного лечения используются слабые силы;
для максимальной стабилизации положения зубов в послеопераци-
онном периоде необходимо использовать наиболее жесткие дуги —
стальные прямоугольные наибольшего сечения; по завершении ле-
чения расширяются показания к пожизненной ретенции.
3. И, наконец, ортодонт, берущийся за комплексное лечение такого па-
циента, должен беззаветно верить в своего хирурга, который сможет
точно поставить фрагмент челюсти в конструктивное положение.
Только в этом случае есть возможность избежать использования
межчелюстных тяг для правильного пространственного соотнесе-
ния зубных рядов.
219

15. Коррекция макроглоссии
Показания к проведению резекции языка и сама возможность и оп-
равданность выполнения этой операции являются одними из наиболее
обсуждаемых вопросов ортогнатической хирургии. Единственное более
или менее объективное показание к резекции — макроглоссия при акро-
мегалии. Во всех прочих случаях следует говорить об относительном уве-
личении размеров языка относительно в полости рта. Но невозможность
объективно оценить эти параметры не позволяет дать какие-то цифро-
вые характеристики в качестве критерия для определения показаний к
операции.
На наш взгляд, есть некоторые ситуации, при которых стоит обсу-
дить с пациентом потенциальную возможность проведения вмешатель-
ства на языке. К ним относятся:
— складчатость поверхности языка, наличие на его боковых поверх-
ностях и кончике отпечатков зубов;
— трем зубных рядов;
— реконструктивные вмешательства на челюстях, сопровождаю-
щиеся уменьшением объема полости рта;
— открытый прикус, особенно случаи открытого в переднем отделе
прикуса.
Еще несколько лет назад мы довольно широко практиковали про-
ведение резекции языка. Но, как выяснилось позднее, далеко не всегда
после, скажем, смещения нижней челюсти назад при коррекции мези-
ального прикуса возникает рецидив аномалии или результат коррекции
открытого прикуса нестабилен. После этого количество таких операций
было нами резко уменьшено. Теперь мы придерживаемся следующего
принципа: если есть мнение о вероятной потребности в проведении ре-
зекции языка, такую возможность следует оговорить с пациентом. Но
операцию следует выполнять в единственном случае — при появлении
объективных признаков ее обоснованности. К ним относятся: открытие
трем, появление тенденции к рецидиву аномалии после реконструктив-
ных операций или исправления открытого прикуса. Очевидно, что для
максимально раннего выявления показаний к профилактической опе-
рации пациенты нуждаются в пристальном врачебном контроле. В этом
случае можно рассчитывать на раннее выявление назревающей пробле-
мы до возникновения рецидива, что позволяет избежать проведения пов-
торного ортодонтического лечения.
Теоретически возможна ситуация, когда может потребоваться ре-
зекция, без которой не удается завершить ортодонтическое лечение. Но
на практике нам не приходилось сталкиваться с такими ситуациями.
220

16. Возможности проведения
симультанных операций
Существует два принципиально разных подхода в отношении хи-
рургического лечения пациентов, нуждающихся в проведении несколь-
ких оперативных вмешательств. Согласно первому, следует придер-
живаться этапности в реабилитации. В этом случае проводится серия
небольших по объему операций. Преимущества такого подхода — малая
травматичность операций, легче протекающий и более короткий реаби-
литационный период, возможность проконтролировать окончательный
эстетический результат.
Другой принцип проповедует идею выполнения симультанных
(одномоментных) операций. Объем операции расширяется, но при вы-
полнении таких операций необходим всего один хирургический этап,
один наркоз, один реабилитационный период.
И тот, и другой принцип имеет право на жизнь и своих привер-
женцев.
Мы считаем целесообразным при обсуждении этого вопроса отдельно
рассматривать показания к выполнению реконструктивных и корригирую-
щих операций (см. гл. 1). На наш взгляд, это оправдано, поскольку сроки
выполнения реконструктивных операций имеют значение для достиже-
ния стабильной окклюзии, т. е. с позиций функциональной реабилитации.
Корригирующие же операции решают лишь эстетические задачи.
При соблюдении классической трехэтапной схемы комбинирован-
ного лечения при необходимости выполнения операций на верхней и
нижней челюстях следует выполнять симультанно. Исключением явля-
ются следующие ситуации:
1. Проведение двухэтапного лечения у подростков с выраженным несо-
ответствием соотношения челюстей. Первая операция позволяет
устранить дисгнатию и создать благоприятные условия для орто-
донтического лечения. Вторая призвана устранить последствия
частичного рецидива аномалии, связанного с остаточным потенци-
алом роста челюстей [33].
2. Необходимость скорейшей психологической реабилитации пациентов.
Первая операция призвана улучшить эстетику лица, не дожидаясь
завершения ортодонтической подготовки. Второе вмешательство
позволит детализировать межчелюстные взаимоотношения и ок-
клюзионные контакты по завершении аппаратного выравнивания
зубных рядов.
Что касается планирования корригирующих операций, то сроки их
реализации следует определять, соотнося выгоды одномоментного выпол-
нения вмешательств (реабилитационный период корригирующей опера-
ции, как правило, полностью перекрывается реабилитацией реконструк-
тивного вмешательства), усиление травматичности операции и сложности
оценки эстетического эффекта операции (рис. 16.1).
221

222

223

Симулыпанно проведено уменьшение выстояния подбородочного выступа путем
шлифовки костной ткани. Из того же доступа по нижнему своду преддверия
резецирована подбородочная мышца и выполнена липосакция надподъязычной
области передней поверхности шеи (12-17). Соблюдение принципа симультан-
ности позволило не только устранить аномалию и улучшить пропорции лица,
но и уменьшить выраженность возрастных изменений.
Ортодонтическое лечение — Д. В. Жерехов, «Меди»
Единственная операция, проведение которой мы категорически не
рекомендуем совмещать с реконструктивными вмешательствами, — кор-
рекция формы носа (ринопластика). Во-первых, эта операция должна
проводиться при орофарингеальной интубации, в то время как вмеша-
тельства на челюстях выполняются при интубации назофарингеальной.
То есть в ходе операции потребуется периинтубация. Это проблема тех-
нически решаемая, но существует понятие риска анестезиологического
пособия, обсуждение которого при планировании пластической опера-
ции, на наш взгляд, недопустимо. Во-вторых, и это главное, планировать
эстетический результат ринопластики, особенно после остеотомии верх-
ней челюсти, очень сложно. Эти вмешательства следует проводить в два
этапа, причем реконструктивную операцию, как вмешательство, более
радикально влияющее на пропорции лица, нужно выполнять в первую
очередь. Ринопластику же, как более «тонкую» и «деликатную» опера-
цию, следует проводить вторым этапом (см. рис. 13.4, стр. 208-212).
224

17. Особенности планирования
реабилитационных мероприятий
у пациентов с дефектами челюстей
Дефект — недостаток, отсутствие части. По нашим наблюдениям,
дефекты челюстей возникали:
— в результате обширных резекций челюстей с окружающими мяг-
кими тканями по поводу злокачественных новообразований;
— в результате экономных резекций кости по поводу доброкачест-
венных опухолей;
— в результате ранее перенесенной травмы;
— как следствие аномалии.
Реабилитация этой категории пациентов имеет целью нормализа-
цию пропорций лица и восстановление полноценной функции зубоче-
люстной системы.
Мы не ставим своей задачей обсуждение тонкостей хирургического
этапа лечения таких больных. Это чрезвычайно обширный раздел, вклю-
чающий не только челюстно-лицевую хирургию, но и микрохирургию.
Этим проблемам посвящены работы Н. В. Калакуцкого [28].
В аспекте обсуждаемой нами темы представляется наиболее ин-
тересным планирование реабилитации таких больных, которая всегда
является многоэтапной и более сложной по сравнению с ранее рассмат-
риваемыми категориями пациентов. В доступной нам литературе мы не
встретили работ, посвященных этим вопросам.
Следует сразу оговориться, что речь идет о наиболее сложной кате-
гории пациентов со сквозными изъянами челюсти (с нарушением непре-
рывности нижней челюсти) в пределах зубного ряда, что предполагает
необходимость восстановления непрерывности зубного ряда для полно-
ценной функциональной реабилитации.
Мы считаем целесообразным выделение четырех групп пациентов
(табл. 17.1).
Таблица 17.1
Распределение пациентов с дефектами челюстей
в зависимости от наличия нарушений прикуса
и сроков комплексной реабилитации
Параметры
Наличие сопутствующей
аномалии прикуса
Нет
Есть
Сроки воспол-
нения дефекта и
функциональной
реабилитации
Первичная пластика + ранняя
стоматологическая реабилитация
1
2
Вторичная пластика + поздняя
стоматологическая реабилитация
3
4
225

1-я группа — пациенты без сопутствующей аномалии прикуса,
у которых планируется проведение первичного устранения дефекта пос-
ле резекции участка челюсти с последующей ранней стоматологической
реабилитацией, включающей протезирование дефекта зубного ряда. То
есть на момент операции у пациента нет нарушения соотношения челюс-
тей и собственно дефекта пока тоже нет. У обсуждаемой группы боль-
ных он образуется интраоперационно и сразу устраняется в ходе одного
(единственного) вмешательства. Задача хирурга состоит в восполнении
утраченного участка челюсти аналогичным по протяженности и форме
фрагментом трансплантата (в подавляющем большинстве случаев мы от-
даем предпочтение васкуляризированным свободным аутотранспланта-
там). Впоследствии таким пациентам предстоит зубное протезирование.
2-я группа более сложна для реабилитации. У таких пациентов
помимо устранения дефекта, возникшего в ходе операции, необходима
еще и установка сохраняющегося зубосодержащего фрагмента челюсти
в конструктивное положение. Для этого может потребоваться выполне-
ние дополнительной(ых) остеотомии(ий). После операции таким паци-
ентам предстоит проведение полноценной стоматологической реабили-
тации (ортодонтической,ортопедической).
Клиническое наблюдение
Больная И., 25 лет. Направлена в клинику ЧЛХ СПбГМУ им. акад.
И. П. Павлова по поводу деструктивного процесса нижней челюсти сле-
ва, проявлявшегося в виде очага просветления полициклической формы
с четкими границами, протяженностью от 36-го зуба до угла (рис. 17.1,
17.2). На основании клинико-рентгенологического обследования уста-
новлен диагноз: амелобластома нижней челюсти в области тела и угла
слева (верифицирована).
Рис. 17.1. Ортопантомограмма больной И. при обращении: деструкция костной
ткани в области тела и угла нижней челюсти слева (1). Отмечено несовпадение
средних линий верхнего и нижнего зубных рядов. Сочетанная зубочелюстно-ли-
цевая аномалия, мезиальный двусторонний перекрестный буккальный прикус (2)
226

Рис. 17.2. Пациентка И. до начала лечения. Выражены лицевые признаки мези-
алъного перекрестного прикуса (1-2).
3-5. Та же больная. Зубные признаки
мезиального двустороннего перекрес-
тного прикуса. Перед операцией фик-
сированы назубные гнутые стальные
шины из проволоки 0,8 мм
В предоперационном перио-
де был разработан план реабили-
тационных мероприятий, включа-
ющий в себя хирургическое, ор-
тодонтическое и ортопедическое
лечение.
Хирургический этап
15.04.2002 г. произведена симультанная операция: остеотомия
нижней челюсти справа по Dal Pont, резекция нижней челюсти слева,
первичное замещение изъяна нижней челюсти васкуляризированным
латеральным краем лопатки (ЛКЛ).
227

Вмешательство выполнено двумя бригадами хирургов одномо-
ментно поэтапно. Использовался сочетанный доступ. Первоначально
со стороны полости рта были выполнены: остеотомия нижней челюсти
в области угла и ветви справа по
Dal Pont; фиксация ветви нижней
челюсти слева к скулоальвеолярно-
му гребню при помощи титановой
мини-пластины; резекция пора-
женного участка нижней челюсти
(рис. 17.3); сопоставление зубных
рядов нижней и верхней челюсти
в правильном положении, исполь-
Рис. 17.3. Фрагмент резецированного зуя для этого шину-позиционер,
участка нижней челюсти с опухолью изготовленный по моделям в пред-
операционном периоде, и назуб-
ные шины; стабилизация оставшихся фрагментов нижней челюсти при
помощи реконструктивной пластины, адаптированной и закрепленной
шурупами на ее наружной поверхности по краям дефекта; остеосинтез
в области проведенной остеотомии справа.
Протяженность дефекта нижней челюсти составила 6,5 см.
Установленное в правильном положении соотношение зубных
рядов верхней и нижней челюстей (прикус) фиксировано при помощи
назубных шин. Таким образом, к моменту проведения остеопластики ус-
транено нарушение прикуса и достигнута стабилизация прежнего поло-
жения головок нижней челюсти в суставных впадинах.
Для мобилизации реципиентных сосудов в левой подчелюстной
области выполнен разрез кожи и подкожной мышцы длиной 3,5 см, вы-
делены лицевая артерия и вена, создан тоннель для проведения сосудис-
того пучка трансплантата из внутриротовой раны в наружную.
Сформированный в донорской зоне костный лоскут из ЛКЛ дли-
ной 6,5 см (питающая сосудистая ножка — a. et v. circumflexa scapule) от-
сечен и перенесен в зону дефекта нижней челюсти.
Трансплантат соединен с ее культями нижней челюсти встык и
фиксирован шурупами к реконструктивной пластине (рис. 17.4). Эта
часть вмешательства проведена также из внутриротового доступа.
Рис. 17.4. Та же больная.
Ортопантомограмма через 4
месяца после операции. Видны
мини-пластина в области выпол-
ненной остеотомии по Dal Pont,
реконструктивная пластина
в зоне остеопластики, элементы
несъемного ортодонтического
аппарата с замковой фиксацией

Сосудистая ножка трансплантата через сформированный тоннель
выведена в рану левой подчелюстной области, где наложены межарте-
риальный и межвенозный микроанастомозы по типу «конец-в-конец».
Внутриротовые раны ушиты наглухо, наружная — с оставлением рези-
нового дренажа. Послеоперационное течение без осложнений. На 10-е
сутки сняты все швы. Раны зажили первичным натяжением. Прикус ста-
билен (рис. 17.5). Срок госпитализации составил 19 суток.
Рис. 17.5. Та же больная. Прикус пос-
ле снятия назубных шин через 1 месяц
после операции. Выражено сужение
верхнего зубного ряда. Соотношение
челюстей удовлетворительное.
Сопоставлены средние линии зуб-
ных рядов. Окклюзионные контакты
нестабильны
3
Через 5 месяцев после опе-
рации рентгенологически отме-
чена полная консолидация транс-
плантата в местах соединения
с культями нижней челюсти. Через
13 месяцев со стороны преддве-
рия рта удалены реконструктив-
ная пластина и мини-пластина,
которыми проводили остеосинтез
(рис. 17.6).
Рис. 17.6. Та же больная. Момент уда-
ления реконструктивной пластины
229

Таким образом, в течение вмешательства устранены:
— зубочелюстная деформация;
— новообразование угла челюсти;
— дефект нижней челюсти.
Особенность реконструктивного этапа операции состояла в си-
мультанном проведении двух вмешательств. В обычной ситуации при
первичном замещении дефекта нижней челюсти с нарушением ее непре-
рывности перед резекцией производится адаптация и фиксация реконс-
труктивной титановой пластинки к челюсти за пределами резецируемо-
го участка. После резекции пластинка надежно фиксирует оставшиеся
фрагменты челюсти, что позволяет сохранить протяженность дефекта
и облегчает проведение остеопластики. В данном случае перед выпол-
нением резекции ветвь челюсти фиксировалась к скуло-альвеолярному
гребню. Большой же фрагмент нижней челюсти устанавливался в конс-
труктивном положении при помощи позиционера. Таким образом, длина
трансплантата была несколько меньше, чем удаленный препарат.
Ортодонтический этап
Ввиду наличия у пациентки онкологического процесса вопрос об
ортодонтической подготовке зубных до операции рядов не обсуждался.
В течение 14 месяцев после операции проводились необходимые ор-
тодонтические мероприятия. Задачи ортодонтического лечения включали:
— расширение верхнечелюстной зубной дуги;
— выравнивание зубных рядов;
— создание окклюзионных контактов;
— предотвращение рецидива перекрестного прикуса, тенденция
к возникновению которого отмечалась после снятия межчелюстных ре-
зиновых тяг и шин.
Через 3 недели после операции на верхней челюсти фиксирован ап-
парат Дорихсвайлера (рис. 17.7), на нижней — несъемный ортодонтичес-
кий аппарат с замковой фиксацией (рис. 17.8).
Рис. 17.7. Та же больная. Верхний зубной ряд сразу после установки аппарата
Дорихсвайлера (1) и по завершении процесса расширения (2)
230

Рис. 17.8. Та же больная. Прикус на
начальных этапах ортодонтического
лечения. Проводится расширение верх-
нечелюстной зубной дуги несъемным
винтовым аппаратом. В пазы замков
на нижней челюсти установлена дуга
Cu-Ni-Ti 0,17x0,25. Отмечаются
несовпадение средних линий зубных
рядов (1)и смещение нижней челюсти
мезиально (3)
Спустя 1 месяц на верхней челюсти фиксированы замковые элемен-
ты (рис. 17.9). Учитывая необходимость максимально ранней коррекции
асимметрии, первой установлена дуга Cu-Ni-Ti 0,17x0,25, позволяющая
использовать межчелюстные эластичные тяги для коррекции средней
линии.
До завершения консолидации костных фрагментов нижней челюс-
ти между собой и с трансплантатом достигнута коррекция положения
зубосодержащего фрагмента нижней челюсти. Установлены стальные
дуги. В ходе последующего ортодонтического лечения созданы множест-
венные окклюзионные контакты (рис. 17.10).
231

Рис. 17.9. Та же больная. Прикус после
установки замковых элементов на обе
челюсти (дуги — Cu-Ni-Ti 0,17x0,25).
Отмечается улучшение окклюзион-
ных взаимоотношений
Рис. 17.10. Та же больная. Прикус на
завершающем этапе лечения (дуги —
сталь 0,17x0,25). Достигнуты мно-
жественные окклюзионные контакты
Особенность ортодонтичес-
кого этапа состояла в необходимос-
ти максимально ранней ортодон-
тической реабилитации пациентки
в послеоперационном периоде и
назначении межчелюстных эласти-
ков при установленной дуге на ос-
нове сплава из никелид-титана.
Ортопедический этап
Протезирование зубов проведено с использованием дентальных
имплантатов фирмы «Radix». С этой целью в васкуляризированный ло-
паточный трансплантат, которым проведено замещение дефекта нижней
челюсти, было введено три имплантата (длина 12 мм, диаметр 3,5 мм)
(рис. 17.11).
232

Рис. 17.11. Та же больная.
Ортопантомограмма пос-
ле удаления реконструк-
тивной пластины, мини-
пластинок и введения
дентальных имплантатов
в область лопаточного
трансплантата
Ввиду отсутствия интеграции дистальный имплантат через ме-
сяц после постановки был удален. Следует отметить, что наличие под-
вижной слизистой оболочки в зоне постановки имплантатов явилось
причиной образования грануляций, которые неоднократно приходи-
лось удалять при помощи полупроводникового лазера АЛОД-01 мощ-
ностью 9 Вт с длиной волны 0,81 нм в непрерывном режиме излучения
(рис. 17.12).
Рис. 17.12. Установлены дентальные имплантаты: 1 — видны грануляции
между имплантатами; 2 — грануляции обработаны лазером
По завершении ортодонтического лечения удалось достичь ней-
трального соотношения челюстей, множественных окклюзионных кон-
тактов (рис. 17.13, 1-3). В дальнейшем при помощи мостовидной конс-
трукции успешно проведено протезирование зубов с использованием
зубных имплантатов в качестве опор (рис. 17.13, 4-7)
233

234

3-я и 4-я группы — пациенты с дефектами челюсти, устраненными
отсроченно (вторичная пластика) и не получившими зубного протези-
рования. Факт наличия или отсутствия у них нарушения прикуса на мо-
мент выполнения первого хирургического этапа (резекции челюсти) не
столь важен.
Во-первых, сколько-нибудь длительная жизнь пациента с дефек-
том челюсти приводит к перестройке всех компонентов зубочелюстной
системы, и соотношение челюстей может существенно измениться, как
правило, в худшую сторону. Во-вторых, при длительном функциониро-
вании зубочелюстной системы после реконструкции с использовани-
ем костного трансплантата без полноценного зубного протезирования
всегда возникает деформация зубного ряда, причем скорость усиления
деформации превосходит таковую у обычных пациентов. Поэтому даже
при более-менее благоприятном состоянии прикуса (соотношения че-
люстей) деформация зубных рядов всегда выходит на первое место у та-
ких пациентов. Как правило, они нуждаются в полноценной комплекс-
ной реабилитации с участием ортодонта (рис. 17.14).
Клиническое наблюдение
Пациентка С. Н., 34 года (рис. 17.14, 1-3). Диагноз: амелобластома
нижней челюсти справа (рис. 17.14, 4-6). Этапы лечения представлены
на рис. 17.14,7-23.
235
1

7

Пациентке выполнена резекция нижней челюсти от средней линии до ветви
с одномоментной реконструкцией утраченного фрагмента васкуляризованным
аутотрансплантатом из латерального края лопатки (7, 8). Спустя 1,5 года
после операции, видя нарастающую деформацию зубных рядов, пациентка со-
гласилась на проведение протезирования. Но к этому времени уже была необхо-
димость в ортодонтической подготовке (9-10).
237

I 'V '
15
|||||
ft & a jk *
20
238

Аппаратное лечение начато с установки лингвалъного замкового аппарата
на верхний зубной ряд. Поми.чо этого пациентка пользовалась съемным плас-
тиночным протезом, разобщающим прикус (11-14). Это облегчило условия для
вертикального перемещения зубов и выравнивания формы зубного ряда. Позже
на нижний зубной ряд установлен несъемный аппарат и нормализовано положе-
ние передней группы зубов (15-17). По завершении ортодонтической коррекции
проведено протезирование съемным протезом и выполнена эстетическая
реставрация передних зубов (18-22)
Итак, реабилитация пациентов с дефектами челюстей должна быть
комплексной и этапной. Важнейшим моментом, обеспечивающим полу-
чение хороших результатов, является проведение сквозного планирова-
ния последовательности и объема оказания помощи на всех этапах лече-
ния до его начала. Завершающим этапом почти всегда является работа
ортопеда-стоматолога. Важнейшая задача всех участников лечебного
процесса — создание благоприятных условий для рационального проте-
зирования.
239

18. Тактика в отношении
третьих моляров
Тактика в отношении третьих моляров при планировании ортодон-
тического лечения является одним из наиболее широко обсуждаемых
вопросов. Особенно это касается нижних третьих моляров. Судьба этих
зубов, как правило, определяется теми взглядами, которых придержива-
ется лечащий врач.
Результаты исследования, проведенного нами на большой выборке
пациентов с мезиальным прикусом, подтвердили данные, ранее получен-
ные Г. В. Безвестным [8] у лиц с нейтральным соотношением челюстей.
Эти данные свидетельствуют о стимулирующем влиянии формирования
и прорезывания третьих моляров на рост челюстей.
Клиническое значение имеет этот вывод у растущих пациентов.
Нижние третьи моляры (НТМ) подлежат удалению у подростков с ме-
зиальным прикусом, верхние (ВТМ) — у подростков с дистальным при-
кусом.
Другой аспект прорезы-
вания третьих моляров — ме-
зиальное перемещение боко-
вой группы зубов с формиро-
ванием скученности по мере
формирования корней тре-
тьего моляра (рис. 18.1). Эта
ситуация возникает при про-
резывании зубов «мудрости»
у пациентов с завешенным
ростом. Проблема может
быть решена путем удаления
прорезывающегося третьего
моляра или одного из впере-
дистоящих зубов (рис. 18.2).
Третий сценарий раз-
вития событий — формиро-
вание ретенции третьего мо-
ляра в случае дефицита места
в зубном ряду. Это наиболее
благоприятный вариант, воз-
никающий, как правило, у па-
циентов с завершенным рос-
том.
Рис. 18.1. Механизм возникновения скучен-
ного положения зубов по мере прорезывания
НТМ: 1 — давление зачатка в ретромоляр-
ной области; 2 — давление, передаваемое
по зубной дуге, вызывает ротацию клыков
медиально и отклонение резцов мезиально;
3 — дальнейшее сближение клыков вызывает
ротацию резцов; 4 — усугубление дефицита
места вынуждает резец сместиться за пре-
делы зубного ряда
240

При дистальном прикусе
максимальный риск развития ску-
ченности или ретенции третьего
моляра на нижней челюсти, раз-
меры которой уменьшены. При
мезиальном прикусе, для которого
характеры малые размеры верхней
челюсти, чаще встречается скучен-
ность верхних зубов или ретенция
ВТМ.
После завершения формиро-
вания корней третьи моляры потен-
циальной угрозы не представляют.
Такой феномен, как прорезывание
в полость рта сформированного
третьего моляра, нередко встреча-
ющийся на клиническом приеме,
мы объясняем перестройкой кост-
ной ткани, вызванной изменением
внутренних напряжений. Это под-
тверждается следующим наблю-
дением: подобное прорезывание
Рис. 18.2. Создание места для проре- возникает обычно после удаления
зывания НТМ за счет удаления впере- зубов, протезирования, на фоне
дистоящего разрушенного зуба (1) и за проводимого ортодонтического
счет гемисекции моляра (2) лечения. Учитывая, что возмож-
ность дистального перемещения нижних моляров многими специалис-
тами ставится под сомнение, показания к удалению, по крайней мере,
НТМ у взрослых представляются необоснованными. А ведь именно на
удаление этих зубов чаще всего направляются пациенты от ортодонта к
хирургу.
В случае планирования аппаратно-хирургического лечения так-
тика в отношении третьих моляров может коренным образом отли-
чаться. Результаты наших наблюдений свидетельствуют об отсутс-
твии стимулирующего влияния зубов «мудрости» на формирование
рецидива аномалии. В свете этого проведение симультанной опера-
ции остеотомии челюсти и удаления третьего моляра нерациональ-
но: смысла в удалении нет, а травматичность операции увеличивается.
Единственная ситуация, требующая удаления, — повреждение или об-
нажение корней третьего моляра или его зачатка во время остеотомии
(см. рис. 9.22, стр. 94-95).
241

19. Аппаратно-хирургическое
лечение протрузии зубов
Протрузия зубов является самостоятельной и довольно серьезной
проблемой в ортодонтии. Значительное вестибулярное отклонение зу-
бов может послужить поводом для проведения ортодонтического лече-
ния. Тому есть ряд причин:
— недостаточная стабильность результата ортодонтического лечения
ввиду нерациональности распределения жевательной нагрузки
вдоль оси зуба;
— пародонтологические проблемы, вызванные утратой защиты кра-
евого пародонта экватором коронки зуба после ее отклонения
(рис. 19.1);
— эстетический аспект, связанный со значительным выстоянием пе-
редних зубов, выстоянием губ.
Уменьшение
защиты крае-
вого пародон-
та при вес-
тибулярном
отклонении
резца
Рис. 19.1.
Исправление протрузии может дости-
гаться разными способами. Наиболее часто про-
водится ортодонтическое исправление с удале-
нием двух премоляров. Постэкстракционные
промежутки закрываются за счет дистального
отклонения коронок передних зубов. Другой
вариант — проведение фрагментарной остео-
томии челюсти с установкой переднего фраг-
мента в физиологическом положении.
Нами предложена методика аппарат-
но-хирургической коррекции протрузии [3].
Метод включает два этапа.
Первый этап — хирургический. Из
внутриротового доступа по своду преддве-
рия рта проводится пропил на всю толщину
кости, включая обе компактные пластинки
и губчатое вещество. Пропил проводится
над корнями зубов (рис. 19.2, 19.3).
Рис. 19.2. Схема операции
щадящей остеотомии
альвеолярной части челюсти
1 — пропил кости;
2 — корни зубов;
3 — передняя группа забое.
Щ0
2
242

243

Рис. 19.3. Пациент С. Б., 17лет.
Диагноз: скученность нижних зубов,
дистопия 13 и 23-го зубов. (1-6).
Проведено лечение несъемной ор-
тодонтической техникой (7-9).
Выровнены зубные ряды (10-12).
Мобилизация ресурсов зубоальвеоляр-
ной компенсации позволила добиться
прямого прикуса. Дальнейшие попыт-
ки ортодонтического лечения были
обречены на неудачу.
244

Проведена щадящая остеотомия альвеолярных частей: отслоен слизисто-
надкостничный лоскут (13), в скелетированной кости проведен пропил на всю
толщу кости от первого премоляра одной стороны до первого премоляра другой
(14-17), слизистая оболочка ушита кетгутом 5.0 (18). Ортопантограмма пос-
ле операции (19)
Второй этап — ортодонтический. При ортодонтическом переме-
щении зубов их корни испытывают сопротивление со стороны костных
стенок лунки. Благодаря выполнению остеотомии в альвеолярной части
челюсти над верхушками корней зубов и нарушению целостности ком-
пактных костных структур, обусловливающих наибольшее сопротивле-
ние, после припасовывания дуги, активированной на вестибулярное от-
клонение корней, происходит движение не только зубов, но и всей зубо-
альвеолярной части. Таким образом предупреждается оголение корней.
Максимальное перемещение определяется на уровне верхушек корней.
Благодаря этому, удается
добиться увеличения длины
апикального базиса. Так со-
здается дополнительное мес-
то, достаточное для вырав-
нивания зубов, при этом нет
необходимости в удалении, и
зубной ряд остается интакт-
ным.
245

246

28
29
<МММ
30
Г v
f
В результате лечения достигнут ортогнатический прикус (25-27), устранена
протрузия зубных рядов без удаления зубов.
247

Спустя год после снятия орто-
донтического аппарата конс-
татировано достижение ста-
бильного результата (28-35).
Наложение обрисовок боковых
ТРГ отражает перестройку
альвеолярных частей (36)
( ) — до лечения,
С ) — после лечения
Еженедельная актива-
ция изгиба стальной дуги в
течение до двух месяцев пос-
ле операции приводит к зна-
чительной дистракции в зоне
остеотомии. По истечении
этого срока на рентгенограм-
ме определяется минерализо-
ванная костная структура.
Ортодонтическое перемещение начинают через 7-10 дней пос-
ле операции, после стихания реактивных послеоперационных явлений.
Максимальный эффект остеотомии виден спустя 2 недели после вмеша-
тельства на фоне развития остеопороза в зоне нанесения травмы кости.
Активации дуги проводятся еженедельно. В случае использования сталь-
ной дуги с реверсионным изгибом она изымается из полости рта, активи-
руется, закаливается на огне для снятия «усталости» металла по общепри-
нятой методике и припасовывается на зубной ряд. При этом дуга должна
на 4-5 мм смещаться в направлении окклюзионной поверхности. Через
два месяца после прекращения активаций дуги завершается созревание
костного регенерата в зоне остеотомии. При этом на месте регенерата рен-
тгенологически определяется костная ткань.
Предложенная методика может применяться как для коррекции би-
максиллярной протрузии, так и для улучшения положения передних зубов
после достижения зубоальвеолярной компенсации — результата ортодон-
тического лечения как мезиального, так и дистального прикуса. В первом
случае проводится операция на верхней челюсти, во втором — на нижней.
Нарушение целостности компактных пластинок обеспечивает лег-
кость и определенную автономность перемещения альвеолярной части.
А заполнение костного дефекта регенератом гарантирует стабильность
достигаемого результата лечения.
Во время активации дуги следует внимательно следить за степенью
отклонения резцов. У нас было одно наблюдение чрезмерного отклоне-
ния передних зубов, которое потребовало активации дуг в обратном на-
правлении для их вестибулярного отклонения. Особенно внимательно
следует относиться к пациентам с коррекцией протрузии только нижних
передних зубов.
248

Заключение
Представленные материалы отражают наш взгляд на аппаратно-
хирургическое лечение выраженных нарушений прикуса, сопровождаю-
щихся, как правило, значительными нарушениями пропорций лица. Мы
постарались осветить современное состояние данного вопроса.
Как нам представляется, дальнейшее развитие этого направления
стоматологии состоит в более тесной интеграции специалистов разного
профиля, расширении спектра оказываемых услуг, повышении уровня
требований к результатам проведенного лечения, причем требований как
к функциональной, так и к эстетической реабилитации пациентов.
Целью данной работы было привлечение внимания к интересней-
шему разделу, находящемуся на стыке ортодонтии и хирургии, и нала-
живание более тесных взаимосвязей между хирургической клиникой и
ортодонтическим кабинетом.
249

Литература
1. Андреищев А. Р. Современные возможности коррекции «десневой улыбки» / А. Р. Андре-
ищев // Пародонтология. — 2006. — № 1. — С. 26-32.
2. Андреищев А. Р. Сравнение результатов лечения при различных схемах использования
ортодонтических дуг на хирургическом этапе комбинированного лечения аномалий
прикуса / А. Р. Андреищев, М. М. Соловьев // Стоматология детского возраста и про-
филактика. - 2006. - № 3-4. - С. 80-89.
3. Андреищев А. Р., Волков И. Г. Способ аппаратурно-хирургического лечения протрузии зу-
бов. Патент на изобретение № 2297194 от 20.04.2007.
4. Арсенина О. И. Фиксация элементов несъемной ортодонтической аппаратуры без исполь-
зования клея на основе композитного материала / О. И. Арсенина, А. Р. Андреищев //
Ортодент-инфо. - 2002. - № 2. - С. 47-48.
5. Арсенина О. И. Ранние ортодонтические и ортопедические мероприятия в комплексном
лечении пациентов с дефектами и деформациями нижней челюсти : дисс. д-ра мед.
наук / О. И. Арсенина. - М., 1998. - 412 с.
6. Арсенина О. И. Функциональный несъемный телескопический аппарат / О. И. Арсенина,
Е. Е. Яцина, Д. В. Жерехов. — М.; Н. Новгород, 2001. — 33 с.
7. Арсенина О. И. Эффекты влияния лечения аппаратом Гербста на условия для прорезыва-
ния третьих моляров / О. И. Арсенина, Г. Н. Тартур, А. Р. Андреищев, И. Г. Волков //
Стоматология детского возраста и профилактика. — 2005. — № 3-4. — С. 38-42.
8. Безвестный Г. В. Изменение размеров и пространственного положения нижней челюсти
при ретенции и адентии зубов мудрости / Г. В. Безвестный // Стоматология. — 1982. —
№3. -С. 71-72.
9. Безвестный Г. В. Методика телерентгенографии и рентгенцефалометрического анализа /
Г. В. Безвестный, Н. В. Лопухова. — Тверь, 1995.
10. Безруков В. М. Деформации лицевого череп а /под ред. В. М. Безрукова, Н. А. Рабухиной. —
М.: «МИА», 2005. - 312 с.
11. Безруков В. М. Клиника, диагностика и лечение врожденных деформаций лицевого скеле-
та : автореф. дисс.... д-ра мед. наук / В. М. Безруков. — М., 1981. — 47 с.
12. Бери М. Я. О механизме прорезывания зубов / М. Я. Бери // Стоматология. — 1986. —
№ 3. - С. 93-95.
13. Богатыръков Д. В. Асимметрия лица. Диагностика и лечение / Д. В. Богатырьков,
М. В. Богатырьков, Д. А. Волчек, Е. В. Пискунова, Г. Б. Оспанова // Клиническая сто-
матология. - 2003. - № 2. - С. 62-65.
14. Богацкий В. А. Клиника и хирургическое лечение истиной прогении / В. А. Богацкий. —
М.: «Медицина», 1971. — 159 с.
15. Варес Э. Я. Закономерности роста челюстных костей и их значение для практики ортодон-
тии : автореф. дисс.... д-ра мед. наук / Э. Я. Варес. — Казань, 1967. — 26 с.
16. ГалецкийД. В. Оценка эффективности различных методов хирургического лечения одонто-
генных кист челюстей : дисс.... канд. мед. наук / Д. В. Галецкий. — СПб., 2003. — 162 с.
250

17. Герасимов С. Н. Коррекция скелетных нарушений класса III. Комбинированный подход /
С. Н. Герасимов. А. Р. Андреищев // ДентАрт.— 2004. — № 1. — С. 27-31.
18. ГригоръянцЛ. А. Хирургическое лечение больных с верхней прогнатией и макрогнатией /
Л. А. Григорьянц, В. М. Безруков, В. И. Гунько // Стоматология. — 1980. — № 2. —
С. 52-55.
19. Гунько В. И. Клиника, диагностика и лечение больных с сочетанными деформациями че-
люстей : автореф. дисс.... д-ра мед. наук / В. И. Гунько. — М., 1987.
20. Гунько В. И. Особенности лечения больных с односторонней верхней и нижней макрогна-
тией / В. И. Гунько, М. К. Насер // Стоматология. — 2004. — № 5. — С. 40-44.
21. Гунько В. И. Оценка результатов комплексного лечения больных с сочетанными дефор-
мациями челюстей / В. И. Гунько, А. Т. Нарциссов, В. Л. Занделов // Стоматология.
1999. - № 4. - С. 36-38.
22. Гунько В. И. Предупреждение послеоперационных деформаций носа после костнореконс-
труктивных операций на верхнечелюстном комплексе / В. И. Гунько, В. Л. Занделов,
А. В. Калмыков // Стоматология. - 2000. - № 2. - С. 25-28.
23. Девдариани Д. Ш. Ортодонтическое исправление зубных дуг при реконструктивном лече-
нии скелетных форм зубочелюстных аномалий / Д. Ш. Девдариани, Е. В. Кулагина //
Материалы X международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стомато-
логов. - СПб, 2005. - С. 48-49.
24. Девдариани Д. Ш. Особенности ортодонтического лечения при реконструктивной хирур-
гии скелетных форм зубочелюстных аномалий / Д. Ш. Девдариани, Е. В. Кулагина //
Институт стоматологии. — 2004. — № 2. — С. 26-27.
25. Диаб М. Ортодонтические мероприятия при проведении костно-реконструктивных опе-
раций у пациентов с деформациями челюстей : автореф. дисс. ... канд. мед. наук /
М.Диаб. - М., 2000. - 16 с.
26. Дмитриева О. В. Фотограмметрический анализ лицевых признаков зубочелюстных ано-
малий. : автореф. дисс .... канд. мед. наук / О. В. Дмитриева. — СПб., 2002. — 18 с.
27. Жулев Е. Н. Патогенетическая диагностика аномалий соотношения зубных рядов с помо-
щью телерентгенографии : дисс.... д-ра мед. наук / Е. Н. Жулев. — Калинин, 1986. —
496 с.
28. Калакуцкий Н. В. Костная пластика нижней челюсти васкуляризованными аутотранс-
плантатами : дисс.... д-ра мед. наук / Н. В. Калакуцкий. — СПб., 2004.
29. Камышова Л. И. Морфология зубных рядов детей с прогеническим прикусом во фрон-
тальном отделе / Л. И. Камышова, М. Аль-Кудри // Стоматология. — 1987. — № 4.
С. 56-58.
30. Катц А. Я. Особенности строения нижней челюсти / А. Я. Катц // Стоматология. —
1947. — № 3. — С. 12-16.
31. Косырева Т. Ф. Оценка морфо-функционального состояния зубочелюстно-лицевой систе-
мы и ортодонтические мероприятия в медицинской реабилитации детей и подростков
с врожденной полной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отрос-
тка и неба.: дисс.... д-ра мед. наук / Т. Ф. Косырева. — СПб.; М., 2000. — 447 с.
251

32. Криштаб С. И. Особенности прикуса при макроглоссии / С. И. Криштаб, А. М. Зволинская,
С. И. Дорошенко // Стоматология. — 1979. — № 2. — С. 51-53.
33. Кудрявцева Т. Д. Планирование и комплексное лечение больных с сочетанными зубо-че-
люстно-лицевыми аномалиями : дисс.... канд. мед. наук. — СПб., 1997. — 380 с.
34. Майкова-Строганова В. С. Кости и суставы в рентгеновском изображении. Голова /
В. С. Майкова-Строганова, Д. Г. Рохлин. — Л.: «Медгиз», 1955. — 476 с.
35. Миргазизов М. 3. Краниологическое исследование — важный метод изучения стоматоло-
гической патологии / М. 3. Миргазизов, Л. Н. Смердина, Г. А. Кошкин, Ю. Г. Смердина
// Стоматология. - 1998. - № 5. - С. 61-62.
36. Миргазизов М. 3. Планиметрический метод анализа боковых телерентгенограмм черепа /
М. 3. Миргазизов, А. П. Колотков // Стоматология. — 1973. — № 2. — С. 72-76.
37. Муравьев С. Е. Сверхупругие свойства никель-титановых дуг отечественного производс-
тва / С. Е. Муравьев, Г. Б. Оспанова, М. Ю. Шляхова // Стоматология. — 2001. —
№ 6. - С. 59-62.
38. Муравьев С. Е. Физические принципы выбора ортодонтических дуг / С. Е. Муравьев,
Г. Б. Оспанова, М. Ю. Шляхова // Стоматология. — 2001. — № 5. — С. 47-53.
39. Набиев Ф. X. Ошибки диагностики и планирования лечения больных с сочетанны-
ми деформациями челюстей и пути их профилактики / Ф. X. Набиев, В. И. Гунько,
Н. А. Рабухина, А. А. Базжин // Стоматология. — 1993. — № 1. — С. 23-26.
40. Образцов Л. Ю. Цефалометрическая характеристика основания черепа при аномалиях
прикуса в сагиттальной плоскости / Л. Ю. Образцов // Стоматология. — 1995. —
№ 5. - С. 52-54.
41. Оразвалиев А. И. Влияние оперативного перемещения верхней челюсти на речь /
A. И. Оразвалиев, И. И. Ермакова // Стоматология. — 1986. — № 3. — С. 59-61.
42. Раад 3. Хирургический компонент в комплексном лечении больных с сочетанной зубоче-
люстнолицевой аномалией (мезиальный прикус): дисс.... канд. мед. наук / 3. Раад. —
СПб., 1994. - 146 с.
43. Рабухина Н. А. О некоторых ошибках при телерентгенологическом исследовании в орто-
донтии / Н. А. Рабухина, X. А. Каламкаров, В. И. Титов // Стоматология. — 1977. —
№ 1.-С. 73-76.
44. Рабухина Н. А. Патогенез формирования деформаций лицевого черепа / Н. А. Рабухина,
И. В. Рябова, В. И. Гунько, В. М. Безруков, А. П. Аржанцев, В. В. Рогинский //
Стоматология. — 1996. — № 2. — С. 44-45.
45. Свирин В. В. Телерентгенографическое исследование при антериальном прикусе /
B. В. Свирин, А. П. Кибкало // Вопросы стоматологии : сб. науч. тр. — Волгоград,
1974. -Т. 27, вып. 4. - С. 194-197.
46. Семенова М. Г. Костно-реконструктивное лечение аномалий развития тканей и приоб-
ретенных деформаций челюстно-лицевой области у детей : дисс. ... д-ра мед. наук /
М. Г. Семенова. - СПб., 2004. - 190 с.
47. Семенченко Ю. Ф. Хирургическое лечение устойчивых зубочелюстных деформаций (осо-
бенности, разработка щадящих методик, профилактика рецидивов, реабилитация
больных, клинико-функциональное обоснование): автореф. дисс.... канд. мед. наук /
Ю. Ф. Семенченко. — Казань, 1984. — 46 с.
252

48. Соловьев М. М. Лечение комбинированных зубочелюстно-лицсвь:-. v
М. М. Соловьев, В. Н. Трезубов, Т. Д. Кудрявцева, В. С. Орлов. Л. И П:« т-.гз. -
3. Раад // Материалы 17-го конгресса международной ассоциации челюстно-лиисЕых
хирургов. - СПб., 1992. - С. 152.
49. Соловьев М. М. Место рентгенцефалометрического анализа в планировании реконструк-
тивных операций у больных с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями /
М. М. Соловьев, В. Н. Трезубов, А. Р. Андреищев, Т. Д. Кудрявцева, Р. А. Фадеев,
3. Раад // Стоматология. - 2004. - № 3. - С. 38-43.
50. Соловьев М. М. Систематизация возможностей хирургического компонента комплексно-
го лечения больных с сочетанными зубо-челюстно-лицевыми аномалиями (СЗЧЛА)
/ М. М. Соловьев, 3. Раад, Т. Д. Кудрявцева, Р. А. Фадеев, А. Р. Андреищев //
Парадонтология. - 2000. - № 2 (16). - С. 55-56.
51. Соловьев М. М. Сравнение эффективности методик остеотомии нижней челюсти по Dal
Pont и Obwegeiser / М. М. Соловьев, А. Р. Андреищев, В. Ю. Ко // Стоматология де-
тского возраста и профилактика. — 2006. — № 1-2. — С. 16-23.
52. Сперанский В. С Основы медицинской краниологии/В. С. Сперанский.— М.: «Медицина»,
1988.
53. Стадницкая Н. П. Некоторые аспекты проблемы третьего моляра / Н. П. Стадницкая,
М. Л. Стебелькова, Д. Ф. Смирнов // Стоматология детского возраста и профилакти-
ка. - 2003. - № 1-2. - С. 31-35.
54. Стадницкая Н. П. Особенности формирования и развития зачатков третьих моляров /
Н. П. Стадницкая, В. В. Рогинский, М. А. Стебелькова // Стоматология детского воз-
раста и профилактика. — 2003. — № 3-4. — С. 83-86.
55. Сукачев В. А. Атлас реконструктивных операций на челюстях / В. А. Сукачев. — М.:
«Медицина», 1984.
56. Титова А. Т. Хирургическое лечение микрогении в детском и юношеском возрасте /
А. Т. Титова. — М.: «Медицина», 1975. — 184 с.
57. Топольницкий 0.3. Расчет гиперкоррекции имплантата в растущем организме / 0.3. Топол ь-
ницкий, С. В. Дьякова, С. А. Ульянов, О. В. Антонова, Л. 3. Кизюн // Материалы меж-
дународной конференции челюстно-лицевых хирургов. — СПб., 1996. — С. 48-49.
58. Трезубов В. Н. Использование профильных телерентгенограмм для дифференциальной
диагностики аномалий размеров и положения челюстей / В. Н. Трезубов, Р. А. Фадеев
// Новое в стоматологии. — 1994. — № 4. — С. 30-33.
59. Трезубов В. Н. Метод рентгенцефалометрического анализа пациентов с зубочелюстными
аномалиями / В. Н. Трезубов, Р. А. Фадеев. — СПб., 1995. — 45 с.
60. Трезубов В. Н. Рентгеноцефлометрический анализ челюстно-лицевой области у лиц с орто-
гнатическим прикусом : автореф. дисс.... канд. мед. наук / В. Н. Трезубов. — Калинин,
1973.- 16 с.
61. Трезубов В. Н., Фадеев Р. А., Лебедев С. В. Информационный бюллетень об официальной
регистрации программ для ЭВМ 1995 № 1(11) ст. 41. Регистрационный № 950059.
62. Угулава С. Н. Замечания по лечению затрудненного прорезывания нижних зубов мудрос-
ти на догоспитальном этапе (методическое письмо) / С. Н. Угулава. — Севастополь,
1962. - 16 с.
253

63. Фадеев Р. А. Рентгенцефалометрическая характеристика дистального прикуса у взрослых :
дисс.... канд. мед. наук. Р. А. Фадеев. — СПб., 1995. — 211 с.
64. Фадеев Р. А. Современные методы диагностики, планирования и прогнозирования ле-
чения взрослых больных с зубочелюстными аномалиями : дисс. ... д-ра мед. наук /
Р. А. Фадеев. - СПб., 2001. - 347 с.
65. Фадеев Р.А. Применение цифровой фотосъемки для диагностики зубочелюстных анома-
лий. // Ученые записки. 2000. №2. С.52-56.
66. Хазина Е. В. Особенности лечения пациентов с патологической миграцией передней груп-
пы зубов при пародонтите тяжелой степени / Е. В. Хазина, Г. Б. Оспанова, С. Ф. Бяков
// Ортодонтия. - 2007. - № 3 (39). - С. 38-43.
66. Хорошилкина Л. Б. Телерентгенография в ортодонтии / Л. Б. Хорошилкина. — М.:
«Медицина», 1976. — 152 с.
68. Хорошилкина Л. Б. Удаление отдельных постоянных зубов с целью ортодонтического ле-
чения / Л. Б. Хорошилкина, Ю. М. Малыгин, А. А. Азарян [и др.] // Стоматология. —
1979. - № 6. - С. 34-37.
69. Швырков М. В. Устранение дефектов нижней челюсти с использованием дозирован-
ной дистракции. Часть 2. Несвободная остеопластика нижней челюсти посредством
дистракционного остеогенеза / М. В. Швырков // Стоматология. — 2004. — № 5. —
С. 34-39.
70. Щербаков А. С. Аномалии прикуса у взрослых / А. С. Щербаков. — М.: «Медицина»,
1986.- 192 с.
71. Щербаков А. С. Ортопедическая стоматология / А. С. Щербаков, Е. И. Гаврилов,
В. Н. Трезубов, Е. Н. Жулев. - СПб.: «Фолиант», 1998. - 565 с.
72. Яременко А. И. Лечение и профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний че-
люстно-лицевой области у пациентов старших возрастных групп : дисс. ... д-ра мед.
наук / А. И. Яременко. - СПб., 2007.
73. Angle Е. N. Classification of malocclusion / Е. N. Angle // Dent. Cosmos. — 1899. — Vol. 41,
№ 4. - P. 350-357.
74. Angle E. N. The upper first molar as a basis of diagnosis in orthodontia / E. N. Angle //J. tems
of Interest. - 1906. - № 2. - P. 421-439.
75. Bell W. H. Tridimensional planning for surgical orthodontic treatment of mandibular excess /
W. H. Bell,J. D.Jacobs// Amer. J. Orthod. - 1981- Vol. 80. - P. 263-288.
76. Cureton S. L. Extraction of maxillary first bicuspids and mandibular lateral incisors, combined
with orthognatic surgery to correct a severe Class II skeletal malocclusion / S. L. Cureton,
W. Terhune // Amer. J. Orthod. and Dentofacial Orthop. - 2000. - Vol. 117, № 3. -
P. 312-319.
77. Georgiade G. S. Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery / G. S. Georgiade, R. Riefkohl,
L. S. Levin.- Third edition. - 1996. - 1233 p.
78. Graber Т. M. Implementation of the roentgenographic cephalometric technique / T. M. Graber
// Amer. J. Orthod. - 1958. - Dec.
79. Gunst M. A. Blutverorgung der Knochenkokortikalis nach Osteotomie / M. A. Gunst,
B. A. Rahn, T. Ruedi, S. M. Perren // Helv. Chir. Acta. - 1980. - № 49. - P. 229.
254

80. Jacobs A. The Wits appraisal of jaw disharmony / A.Jacobs // Amer. J. Orthod. — 1975. — Feb.
81. Nanda R. Growth canges in sceletal facial prafil and their significance in ortodontic diagnosis /
R. Nanda // Amer. J. Orthod. - 1971. - Vol. 59. - P. 501-513.
82. Prof fit W. R. Contemporary Orthodontics / W. R. Proffit, H. W. Fields. - St. Louise : Mosby,
2000. - 742 p.
83. Reichenbach E. Chirurgische Kieferorthopedie / E. Reichenbach, H. Kole, H. Bruckl. — Leipzig:
Jon Ambrosius Barth Verlag, 1965. — 174 p.
84. Ricketts R. M. A. Foundation for cephalometric communication / R. M. Ricketts // Amer. J.
Orthod. - I960.- May.
85. Ricketts R. M. Variations of the temporomandibular joint as revealed by cephalometric
laminagraphi / R. M. Ricketts // Amer. J. Orthod. — 1950. — Dec.
86. Sarver D. M. Esthetic Orthodontics and Ortognathic Surgery / D. M. Sarver. — St. Louise :
Mosby, 1997.-281 p.
255

Руководство для врачей
Андреищев Андрей Русланович
Сочетанные зубочелюстно-лицевые
аномалии и деформации
Подписано в печать 11.06.08. Формат 70x108 '/16
Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 23.
Тираж 1000 экз. Заказ № 22633
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
119828, Москва, ул. Малая Пироговская. 1а.
тел./факс: (495) 921-39-07, 246-39-47,
info@geotar.ru, www.geotar.ru.
Типография ЗАО «Локус Станди».
129090. Москва, ул. Щепкина. 8. тел./факс: +7(495) 737-78-87.