Автор: Овчинников Ю.М. Гамов В.П.
Теги: заболевания дыхательной системы оториноларингология медицина
ISBN: 5-225-04764-5
Год: 2003
Текст
БОЛЕЗНИ НОСА, ГЛОТКИ, ГОРТАНИ ИУХА
Sean by TheSnagl
ОВЧИННИКОВ Юрий Михайлович — доктор мед. наук, профессор, член-корреспондент РАМН, зав. кафедрой оториноларингологии ММА им. И.М.Сеченова. Автор более чем 300 печатных работ, в том числе 4 учебников, 8 монографий, 15 изобретений. Научный руководитель 11 докторских и 25 кандидатских диссертаций; член редколлегии многих журналов, ответственный редактор редакционного отдела “Оториноларингология” БМЭ; почетный член Кубинского медицинского общества.
ГАМОВ Виктор Петрович — доктор мед. наук, профессор кафедры оториноларингологии ММА им. И.М.Сеченова, зам. декана по науке лечебного факультета. Автор более чем 100 печатных работ, в том числе разделов по ЛОР-болезням в “Справочнике врача” и “Справочнике фельдшера”; член редколлегии журнала “Вестник оториноларингологии”, ученый секретарь и зам. ответственного редактора редакционного отдела “Оториноларингология” БМЭ.
Учебная литература для студентов медицинских вузов
Ю.М.Овчинников, В.П.Гамов
БОЛЕЗНИ НОСА, ГЛОТКИ, ГОРТАНИ
ИУХА
Издание второе, переработанное и дополненное
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов
Москва "Медицина"
2003
УДК 616.21/.28(075.8)
ББК 56.8
035
Рецензент АФ. Антонив, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой ЛОР-болезней Российского Университета дружбы народов; А.А. Ланцов, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой ЛОР-болезней Государственного института усовершенствования врачей, г. Санкт-Петербург
Овчинников Ю.М., Гамов В.П. Болезни носа, 035 глотки, гортани и уха: Учебник. — М.: Медицина, 2003. 320 с.: ил.[8] л.ил. — (Учеб. лит. Для студентов мед. вузов). ISBN 5-225-04764-5
Во втором издании учебника (первое вышло в 1995 г.) изложены основные сведения о клинической анатомии, физиологии и методах исследования уха, горла, носа, пищевода, а также клиническая картина, лечение и профилактика заболеваний этих органов. Освещены последние достижения в области данной специальности, дополнен иллюстративный материал.
Для студентов медицинских вузов.
ББК 56.8
ISBN 5-225-04764-5 © Ю.М.Овчинников, В.П.Гамов, 2003
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Оглавление
Предисловие ко второму изданию.................... 8
Краткая историческая справка...................... 9
Часть I. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
Глава 1. Клиническая анатомия, физиология, методы исследования носа и околоносовых пазух............. 14
1.1. Клиническая анатомия носа................... 14
1.1.1. Наружный нос.......................... 14
1.1.2. Полость носа.......................... 17
1.2. Клиническая анатомия околоносовых пазух.... 24
1.3. Физиология носа и околоносовых пазух........ 31
1.4. Методы исследования носа и околоносовых пазух... 35
Глава 2. Клиническая анатомия, физиология, методы исследования глотки и пищевода..................... 45
2.1. Клиническая анатомия глотки................. 45
2.2. Функции глотки.............................. 49
2.3. Методы исследования глотки.................. 49
2.4. Клиническая анатомия и методы исследования пищевода .......................................... 52
Глава 3. Клиническая анатомия, физиология, методы исследования гортани............................... 54
3.1. Клиническая анатомия гортани................ 54
3.2. Функции гортани............................. 64
3.3. Методы исследования гортани................. 65
Глава 4. Клиническая анатомия, физиология, методы исследования трахеи и бронхов...................... 69
4.1. Клиническая анатомия трахеи................. 69
4.2. Клиническая анатомия бронхов................ 70
4.3. Методы исследования трахеи и бронхов........ 70
Глава 5. Клиническая анатомия, физиология, методы исследования уха................................... 71
5.1. Клиническая анатомия уха.................... 71
5.1.1. Наружное ухо.......................... 71
5.1.2. Среднее ухо........................... 74
5.1.3. Внутреннее ухо......................; 79
5
5.2. Физиология уха................................ 86
5.2.1. Функции наружного и среднего уха........ 86
5.2.2. Функции улитки.......................... 87
5.2.3. Функции преддверия и полукружных каналов 90
5.3. Методы исследования уха....................... 91
5.3.1. Исследование наружного уха.............. 91
5.3.2. Исследование слухового анализатора...... 93
5.3.3. Исследование вестибулярного анализатора. 100
5.3.4. Рентгенологическое исследование уха..... 109
Часть II. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
Глава 6. Заболевания носа и околоносовых пазух..... 110
6.1. Заболевания носа............................... НО
6.1.1. Заболевания наружного носа.............. 110
6.1.2. Заболевания полости носа................. ИЗ
6.2. Заболевания околоносовых пазух..............
V 6.2.1. Синуситы..............................
6.2.2. Кисты. Аэросинусит. Атрезия хоан. Дизосмия
6.2.3. Опухоли...............................
6.3. Невралгия тройничного нерва.................
141
141
157
161
165
Глава 7. Заболевания глотки, пищевода и шеи..... 170
7.1. Острые заболевания глотки и пищевода....... 170
V 7.1.1. Острые воспалительные заболевания глотки... 170
7.1.2. Инородные тела глотки и пищевода..... 189
7.1.3. Ранения глотки и органов шеи......... 192
7.1.4. Ожоги глотки и пищевода.............. 193
7.2. Хронические заболевания глотки и шеи....... 194
v 7.2.1. Хронический тонзиллит................ 194
V7.2.2. Хронический фарингит.................. 201
7.2.3. Фарингомикоз......................... 203
7.2.4. Аденоиды............................. 204
7.2.5. Гипертрофия небных миндалин.......... 207
7.3. Изменения в глотке при туберкулезе, сифилисе, склероме ........................................... 207
7.4. Кисты шеи.................................. 210
7.5. Опухоли глотки............................. 212
Глава 8. Заболевания гортани, трахеи и бронхов... 219
8.1. Острые заболевания гортани.................. 219
V 8.1.1. Острые воспалительные заболевания..... 219
8.1.2. Поражения гортани при инфекционных заболеваниях..................................... 224
8.1.3. Травмы и ожоги гортани................ 225
8.1.4. Инородные тела гортани................ 226
8.1.5. Острый стеноз гортани................. 227
8.2. Хронические заболевания гортани............. 237
8.2.1. Хронические воспалительные заболевания. 237
8.2.2. Склерома, сифилис и туберкулез гортани. 241
8.2.3. Хронический стеноз гортани. Постинтубационная гранулема................................. 244
8.3. Парезы и параличи гортани.................... 245
8.4. Опухоли гортани.............................. 246
8.5. Инородные тела трахеи и бронхов.............. 254
Глава 9. Заболевания наружного, среднего и внутреннего уха............................................ 261
9.1. Заболевания наружного уха.................... 261
9.1.1. Аномалии наружного уха................. 261
9.1.2. Невоспалительные заболевания........... 262
9.1.3. Воспалительные заболевания............. 264
9.2. Заболевания среднего уха..................... 268
9.2.1. Острые воспалительные заболевания...... 268
9.2.2. Хронические воспалительные заболевания. 276
9.2.3. Осложнения воспалительных заболеваний.. 287
9.2.4. Негнойные заболевания среднего уха..... 296
9.3. Заболевания внутреннего уха.................. 298
9.4. Новообразования уха.......................... 309
9.5. Изменения ЛОР-органов при СПИДе.............. 312
Приложение. Рецептура лекарственных средств, применяемых при заболеваниях ЛОР-органов............. 315
Предисловие ко второму изданию
Как показывает практика преподавания оториноларингологии на различных факультетах медицинских вузов, студенты 4—5-го курсов, приступающие к изучению специальности, основательно забывают основы анатомии, физиологии носа, глотки, гортани и уха. Поэтому мы считаем необходимым именно в учебнике, не отсылая студентов к атласам, другим руководствам по анатомии и физиологии, дать необходимые знания по клинической анатомии этих органов, так как в отводимое для изучения пропедевтики время студентам удобнее использовать единое пособие. На разных ЛОР-кафедрах студенты занимаются в течение 1—4 нед и поэтому учебник, по нашему мнению, должен быть компактным и кратким. В настоящем издании с учетом имевшихся пожеланий по первому изданию освещены материалы, ориентирующие студентов лечебного, медико-профилактического и стоматологического факультетов в диагностике болезней уха, глотки, носа и гортани. Сделан акцент на дифференциальной диагностике заболеваний пограничных областей и взаимосвязи заболеваний ЛОР-органов с заболеваниями других органов и систем организма, освещены методы и принципы по оказанию неотложной помощи при травмах и заболеваниях ЛОР-ор-ганов, ориентирующие студента в новой для него специальности.
В учебнике освещены последние достижения в специальности по диагностике и лечению многих заболеваний, дополнен иллюстративный материал в виде цветных фотодокументов по разным клиническим проявлениям заболеваний, ибо некоторые из них не всегда могут быть продемонстрированы на практическом занятии; приведены современные лекарственные препараты, получившие положительную оценку в клинической практике не только оториноларингологов.
Краткая историческая справка
Оториноларингология (от греч. otos —ухо, rhinos — нос, larynx — гортань) — область клинической медицины, изучающая вопросы этиологии, патогенеза, клинического течения, диагностики, лечения и профилактики многочисленных заболеваний уха, носа, глотки, гортани и околоносовых пазух, относится к хирургическим дисциплинам. В 1893 г. оториноларингология была включена в число дисциплин, обязательных для изучения в Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, а с 1922 г. на всех факультетах — лечебном, педиатрическом, санитарно-гигиеническом (медико-профилактическом), стоматологическом — высших медицинских учебных заведений.
Оториноларингология как самостоятельная медицинская дисциплина стала формироваться лишь во второй половине XIX столетия, однако разнообразные поражения уха, носа, глотки, гортани у людей были известны с древнейших времен. При раскопках пирамиды Рамзеса II были найдены документы, которые расценивают как рецепты лекарственных средств, применявшихся при заболеваниях ушей. В трудах Гиппократа имеются конкретные указания по технике удаления небных миндалин, полипов из полости носа. Считают, что трахеотомию впервые произвел Гиппократ, а интубацию — Абу Али Ибн Сина (Авиценна). Последующие периоды истории медицины были отмечены конкретными предложениями, сделанными порой не медиками, но находящими и до настоящего времени, хотя и в измененном виде, применение в практической оториноларингологии. Например, продувание через катетер ушей при тугоухости, обусловленной нарушением проходимости слуховой трубы, было сделано почтмейстером из Версаля (1724): он вводил себе в устье слуховой трубы через рот тонкую оловянную трубку и нагнетал через нее воздух в барабанную полость, выравнивая давление снаружи и внутри от барабанной перепонки. Позже врачами был разработан более эффективный метод восстановления проходимости слуховой трубы путем катетеризации, причем катетер стали вводить в глоточное устье слуховой трубы
9
через полость носа (английский врач А.Клеланд, 1747). Чисто эмпирически при ряде заболеваний предлагались методы лечения, которые позже, уже в наше время, находили теоретическое обоснование.
Так, в 1760 г. Вальсальва и Уильс для улучшения слуха предложили разрезать барабанную перепонку. С 1800 г. (Купер) эта операция, получившая название “парацентез”, очень широко используется в отиатрии, но с другой целью — для создания оттока гнойного содержимого из среднего уха, предотвращения тяжелейших осложнений. То же можно сказать и о формировании стойкого отверстия в барабанной перепонке [Грубер, 1863] путем многократных разрезов для снятия шума в ухе и улучшения слуха. В настоящее время производится “шунтирование” барабанной полости, что обеспечивает вентиляцию ее, предотвращает скопление экссудата. Однако, несмотря на ряд приемов, использовавшихся практикующими врачами, правильного представления о патологии уха, горла, носа, гортани не существовало, поскольку отсутствовали методы исследования органов, расположенных глубоко в полости черепа, шеи.
Только с появлением методов, позволяющих производить осмотр ЛОР-органов, динамическое наблюдение за эффективностью назначаемого лечения, постепенно стали формироваться разделы современной оториноларингологии. Огромное значение в развитии отиатрии сыграло изобретение первого рефлектора, позволяющего концентрировать узкий и яркий пучок света и направлять его в просвет наружного слухового прохода для осмотра барабанной перепонки. Это изобретение сделал немецкий хирург Фридрих Гофман, предложивший прототип современного лобного рефлектора в 1841 г., т.е. за 20 лет до изобретения Гельмгольцем офтальмоскопа. Предложение Гофмана было не случайным, так как в то время именно хирурги занимались лечением больных с заболеваниями уха, а для назначения терапии требовалось осмотреть слуховой проход. Нужно отметить, что именно отиатрия первой среди прочих разделов оториноларингологии стала выделяться в самостоятельную отрасль медицины. В 50—60-е годы XIX столетия в Австрии И Германии были заложены основы отиатрии и достигнуты большие успехи в диагностике и лечении многих заболеваний уха, а также в изучении физиологии органа слуха. Первая операция на височной кости по 10
поводу нагноительного процесса в среднем ухе была произведена только в 1873 г. доктором Швартце, что в дальнейшем и позволило сформироваться отиатрии как хирургической специальности.
Позже сформировались ларингология и ринология. В 1854 г. Мануэль Гарсия, преподаватель вокала в Лондоне, описал оригинальный способ осмотра гортани с помощью круглого зеркала, каким пользовались дантисты. Впервые у живого человека удалось увидеть некоторые детали гортани. Данный метод исследования был по достоинству оценен врачами-терапевтами, проводившими лечение больных с заболеваниями глотки и гортани, усовершенствован и лег в основу формирования новой специальности — ларингологии. Хорошо представляя себе строение гортани, М.Гарсия задался целью посмотреть, как движутся голосовые складки в момент формирования разных звуков. Для этого он вводил маленькое круглое зеркальце себе в полость рта и направлял на это зеркало луч солнечного света от обычного зеркала, которое он держал перед собой, и видел в этом зеркале все, что отражалось в круглом зеркальце, обращенном книзу, в сторону входа в гортань. Таким образом он смог впервые увидеть движение голосовых складок, их естественный цвет. Накопленный врачами-терапевтами опыт осмотра гортани при ее различной патологии позволил оформиться науке о заболеваниях дыхательного горла — ларингологии.
Исследование с помощью зеркала, вводимого через рот, позволило осматривать и носоглотку, и задние отделы полости носа (задняя риноскопия). Осмотр передних отделов полости носа, хотя и более простой, был, однако, разработан позже, чем метод задней риноскопии. Все это способствовало становлению медицинской специальности ринологии приблизительно в 70-х годах XIX столетия. Такое неравномерное и не связанное по времени развитие отиатрии, ларингологии, ринологии привело к их разрозненности в изучении болезней ЛОР-органов. В Западной Европе вплоть до 1914—1920 гг. существовали отдельно как лечебные, так и учебные ринологические, ларингологические и отиатрические клиники и отделения. В России первые клиники, занимавшиеся изучением болезней уха, горла, носа, были созданы в конце XIX столетия в Санкт-Петербурге (1893) и в Москве (1896), причем обе клиники объеди-
11
няли все три специальности задолго до подобного объединения в Европе. Основателем первой в России клиники и кафедры оториноларингологии стал Н.П.Сима-новский, ученик выдающегося терапевта С.П.Боткина. Организатором клиники в Москве был С.Ф.Штейн, который перед тем как стать оториноларингологом и преподавать в Московском университете работал терапевтом, а также занимался вопросами патологической анатомии, гистологии, эмбриологии и сравнительной анатомии.
Позже были открыты клиники в Саратове, Самаре, Твери, Казани, где готовились кадры для нужд практического здравоохранения. В Перми кафедра была открыта в 1920 г., в Екатеринбурге — в 1921 г. В 1927 г. открыты клиники в Иркутске, Томске, Новосибирске, Омске, в 1932 г. — в Нижнем Новгороде, а затем и в других городах.
Оториноларингология занимает важное место в системе здравоохранения, обеспечивая диагностическую и лечебную помощь 12—15 % общего числа больных (60 % обращений — это дети и взрослые до 30 лет). Оториноларингология тесно связана с терапией, педиатрией, неврологией, стоматологией, офтальмологией и др.
Современная оториноларингология занимается вопросами восстановления функций ЛОР-органов и оказанием как консервативной, так и хирургической помощи при огромном числе заболеваний уха, носа, околоносовых пазух, глотки, гортани, шеи.
Методы лечения больных с различными заболеваниями ЛОР-органов направлены на предупреждение и борьбу с тугоухостью и глухотой, нарушением дыхания, обоняния, голосового аппарата, гнойными воспалительными процессами ЛОР-органов и возникшими тяжелыми осложнениями.
Многие больные, обращающиеся к оториноларингологам, страдают доброкачественными и злокачественными новообразованиями с нарушением функций Носа, околоносовых пазух, глотки, гортани, наружного и среднего уха. В связи с этим выделилась ветвь — ЛОР-онко-логия. Проблемы голоса, многочисленные нарушения голосовой функции, особенно у лиц “голосовых” профессий, также привели к выделению из клинической оториноларингологии раздела, углубленно занимающегося коррекцией голосовой функции и получившего на-12
звание “фоннатрия”. В настоящее время вследствие широкого использования электронной техники, компьютеризации процессов исследования получила развитие аудиология, изучающая сложные вопросы нарушения функций слухового анализатора. Отоневрология — клинический раздел оториноларингологии, позволяющий диагностировать и проводить лечение ряда пограничных заболеваний нервной системы, уха и органа равновесия. Вопросы пластической хирургии, травматологии также находятся в компетенции современной оториноларингологии.
Впервые в медицине для осуществления сложнейших операций по улучшению слуха оториноларингологами был применен операционный микроскоп. Широкое применение в клинической практике оториноларингологии нашли разные виды терапевтических и хирургических лазеров, ультразвук, криометоды воздействия на патологически измененные ткани ЛОР-органов. В практику диагностики ЛОР-заболеваний внедрены КТ- и ЯМРТ-исследования, все больше используются методы щадящих, органосохраняющих оперативных вмешательств с помощью современных аппаратов, инструментов. Значительно расширились возможности диагностики и хирургического лечения с появлением и развитием техники эндоскопического исследования с помощью жестких и гибких приборов.
Серьезными, до конца не разрешенными проблемами оториноларингологии остаются онкологические заболевания, поражения периферических и центральных отделов анализаторов (слухового, вестибулярного, вкусового, обонятельного), вопросы дегенеративных изменений тканей.
В настоящее время развитие оториноларингологии, как и других медицинских дисциплин, во многом зависит от достижений науки и техники, поэтому будущее специальности, разумеется, связано с насыщенностью научных и практических подразделений качественными техническими средствами диагностики и лечения, успехами фармакологии. В равной степени это касается и процессов обучения на кафедрах оториноларингологии.
Часть I. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
Глава 1
Клиническая анатомия, физиология, методы исследования носа и околоносовых пазух
1.1. Клиническая анатомия носа
В клинической анатомии принято разделять наружный нос и полость носа.
1.1.1. Наружный нос
Наружный нос можно сравнить с трехгранной пирамидой, основание которой обращено кзади. Верхняя, узкая часть наружного носа, граничащая с лобной областью, называется корнем носа (radix nasi), книзу от которого находится спинканоса (dorsum nasi), переходящая в верхушку носа (apex) nasi). Боковые поверхности наружного носа образуют крылья носа (alaris). Такое подразделение наружного носа вызвано необходимостью локализовать те или иные патологические проявления в этих областях.
Нижний свободный край крыльев носа вместе с подвижной частью перегородки носа образует вырез ноздрей, располагающихся в горизонтальной плоскости.
Скелет наружного носа (рис. 1.1) представлен двумя очень тонкими носовыми (правой и левой) костями, которые соединяются друг с другом по средней линии и образуют спинку наружного носа в его верхнем отделе. Верхними зазубренными краями носовые кости соединены с носовой частью лобной кости. Латерально носовые кости соединены с лобными отростками верхних челюстей и вместе с ними образуют скаты носа. Хрящевая часть наружного носа состоит из парных латераль-
14
Рис. 1.1. Скелет наружного носа.
1 — носовые кости; 2 — лобный отросток верхней челюсти; 3 — латеральный хрящ носа; 4 — большой хрящ крыла носа; 5 — малый хрящ крыла носа.
ных (треугольных), а также из больших и малых крыльных хрящей.
Кожа корня, спинки и боковых скатов носа тонкая, хорошо смещаемая и поэтому может быть широко использована при различных пластических операциях. Кожа, покрывающая крылья носа и его верхушку, наоборот, очень прочно сращена с подлежащими тканями, и собирать ее в складку не удается. В коже крыльев И" верхушки носа имеется очень много сальных желез, при хроническом воспалении, а также закупорке "выводных протоков которых могут развиваться утри. Эта область наружного носа содержит также много потовых желез.
Кровоснабжение наружного носа имеет характерные особенности, обусловленные главным образом оттоком венозной крови. Кожа наружного носа получает кровь от передней лицевой артерии (a. facialis ant.), ее конечная ветвь — угловая артерия (a. angularis) в области угла
15
Рис. 1.2. Отток лимфы из области наружного носа.
1 — заглоточные; 2 — шейные; 3 — поднижнечелюстные; 4 — подбородочные узлы.
глаза соединяется с ветвью верхней глазной артерии (а. ophtalmica sup.) и артерией спинки носа (a. dorsum nasi), являющейся одной из ветвей наружной челюстной артерии (a. maxillaris ext.). У верхушки носа артерии образуют очень широкую сосудистую сеть, обеспечивающую хорошее артериальное снабжение этой области, чем и объясняется быстрая заживляемость ран, а также значительная кровоточивость тканей при повреждениях этой области.
Венозный отток из области наружного носа (верхушка, крылья), а также верхней губы осуществляется за счет передней лицевой вены (v. facialis ant.), которая переходит в верхнюю глазничную вену (v. ophtalmica sup.), впадающую в пещеристый синус (sinus cavemo-
16
sus), располагающийся в средней черепной ямке. Это обстоятельство делает чрезвычайно опасным развитие фурункула в области наружного носа и верхней губы из-за возможности распространения гнойных эмболов по венозным путям в полость черепа, что может привести к развитию сепсиса.
Лимфоотток от наружного носа (рис. 1.2) осуществляется по лимфатическим сосудам, сопровождающим артерии и вены этой области; на уровне ротовой щели они углубляются в подкожную клетчатку и вливаются в поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Ряд лимфатических сосудов впадает в глубокие и поверхностные шейные лимфатические узлы, что следует учитывать при возникновении лимфаденитов в этих областях.
Иннервация кожи наружного носа осуществляется за счет глазничной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва.
1.1.2. Полость носа
Полость носа разделяется перегородкой на две в поел давляющем большинстве случаев несимметричные части, называемые правой и левой половинами носа. Спереди полость носа посредством ноздрей сообщается х? с окружающей средой, а сзади через “задние ноздри” — с верхней частью глотки — с ее носовой частью, д Каждая половина полОиттг носа имеет латеральную, срединную, верхнюю и нижнюю стенки. Полость носа Лс. начинается преддверием, которое в отличие от прочих отделов выстлано кожей, имеющей значительное коли-v чество волос. В известной мере эти волосы служат фильтром, который задерживает крупные частицы пыли при .^дыхании через нос.
Г''"АЪ На латеральной стенке полости носа (рис. 1.3) хорошо 'Ао различимы три “выступа”, располагающиеся один над другим. Это носовые раковины (conche nasalis).
Основу нижней, самой большой носовой раковины,
составляет самостоятельная кость, а средняя и верхняя раковины представляют собой части решетчатой кости.
Под каждой носовой раковиной определяется щелевидное пространство носовой ход~ Соответственно имеются нижний, средний ^и‘верхний ндёо^ые ходы.
: ’ ’ . ' ' "'/ii \ Л | 17
Рис. 1.3. Латеральная стенка полости носа, сообщение полости носа с околоносовыми пазухами.
1 — нижняя носовая раковина (частично удалена); 2 — отверстие носослезного канала; 3 — нижний носовой ход; 4 — средняя носовая раковина (частично удалена); 5 — лобная пазуха; 6 — выводное отверстие лобной пазухи; 7 — выводные отверстия передних и средних ячеек решетчатого лабиринта; 8 — соустье с верхнечелюстной пазухой; 9 — верхняя носовая раковина; 10 —выводные отверстия задних ячеек решетчатого лабиринта; 11 — выводное отверстие клиновидной пазухи; 12 — клиновидная пазуха; 13 — глоточная миндалина; 14 — устье слуховой трубы.
Пространство между свободной поверхностью носовых раковин и перегородкой носа образует носоглоточный, или общий носовой, ход.
Помимо костной ткани, в подслизистой основе носовых раковин имеется скопление варикозно-расширенных венозных сплетений (своеобразной кавернозной ткани), в которых артериолы мелкого диаметра впадают в венулы более крупного диаметра. Это дает возможность носовым раковинам увеличиваться в объеме и суживать просвет общего носового хода под влиянием химических и температурных раздражителей, что способствует сокращению объема проходящего воздуха и более длительному контакту вдыхаемого воздуха с наполненной кровью слизистой оболочкой.
18
4
5
Рис. 1.4. Перегородка носа.
1 — подвижная часть перегородки носа; 2 — хрящ перегородки носа; 3 — носовая кость; 4 — лобная пазуха; 5 — перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 6 — клиновидная пазуха; 7 — сошник.
В нижний носовой ход под передним концом раковины в полость носа открывается носослезный канал, по которому оттекает слеза. В средний носовой ход открывается большинство околоносовых пазух (верхнечелюстная, лобная, передние и средние клетки решетчатого лабиринта), поэтому иногда средний носовой ход называют зеркалом околоносовых пазух, поскольку воспалительные (гнойный, катаральный) процессы в этих пазухах проявляются характерными выделениями именно в среднем носовом ходе (см. рис. 1.3). Задние клетки решетчатого лабиринта и клиновидная пазуха открываются в верхний носовой ход.
Срединная стенка полости носа представлена перегородкой носа (рис. 1.4), состоящей из трех костных элементов — перпендикулярной пластинки решетчатой кости, сошника и носового гребешка верхней челюсти,
19
а также хрящевой пластинки (хрящ перегородки носа — четырехугольный хрящ) и части, находящейся в преддверии носа, состоящей из дупликатуры кожи — подвижной части перегородки носа.
Верхний край хряща перегородки носа образует нижние отделы спинки носа. Это следует учитывать при операции по поводу искривления перегородки носа, слишком высокая резекция хряща может привести к западению спинки носа.
Сошник — самостоятельная кость, имеющая форму неправильного четырехугольника. Внизу сошник примыкает к носовому гребню небных отростков верхней челюсти и небной кости. Задний его край образует перегородку между правой и левой хоанами.
В детском возрасте, как правило, до 5 лет, перегородка носа не искривлена, а в дальнейшем, в связи с неравномерным ростом костных и хрящевых отделов перегородки носа, возникает в разной степени выраженное ее отклонение. У взрослых, чаще у мужчин, искривление перегородки носа наблюдается в 95 % случаев.
Верхняя стенка полости носа в передних отделах образована носовыми костями, в среднем отделе — решетчатой пластиной решетчатой кости (lamina cribrosa ossis ethmoidalis). Это самый узкий участок крыши полости носа — шириной всего несколько миллиметров. Верхняя стенка очень тонкая, и при неосторожных оперативных вмешательствах в полости носа возможно повреждение этой тонкой пластинки с возникновением назальной ликвореи. При присоединившейся инфекции возможно воспаление мозговых оболочек. Верхняя стенка пронизана большим количеством (25—30) мелких отверстий, пропускающих в полость носа волокна обонятельного нерва (fila olphactoria) и вену, сопровождающую решетчатую артерию (a. ethmoidalis), — источник возможных обильных носовых кровотечений.
Нижняя стенка полости носа отграничивает полость носа от полости рта. Она образована небным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости. Ширина дна полости носа у взрослого 12—15 мм, у новорожденного — 7 мм.
Сзади полость носа сообщается через хоаны с носовой частью глотки, у новорожденного хоаны имеют треугольную или округлую форму размером 6x6 мм2, а к 10-летнему возрасту увеличиваются вдвое. У детей ран-20
него возраста носовые ходы сужены носовыми раковинами. Нижняя носовая раковина плотно прилегает ко дну полости носа, поэтому у детей раннего возраста даже незначительное воспаление слизистой оболочки полости носа приводит к полному выключению носового дыхания, расстройству акта сосания.
Слизистая оболочка полости носа выстилает две условно выделяемые зоны — обонятельную и дыхательную. Дыхательная область (regio respiratoria) захватывает нижние отделы полости носа (от дна носа до верхних отделов средней раковины и располагающуюся напротив нижнюю часть перегородки носа). Слизистая оболочка дыхательной зоны прочно связана с подлежащими костными и хрящевыми образованиями.
Толщина слизистой оболочки дыхательной зоны около 1 мм. Подслизистая основа отсутствует. Слизистая оболочка полости носа образована клетками мерцательного эпителия, а также большим числом бокаловидных и базальных клеток. На поверхности каждой клетки мерцательного эпителия имеется 200—300 ресничек, которые совершают 160—250 колебаний в минуту. Эти реснички колеблются в направлении задних отделов полости носа, к хоанам. При воспалительных процессах возможна метаплазия клеток мерцательного эпителия в бокаловидные. Базальные клетки способствуют регенерации слизистой оболочки полости носа.
В норме слизистая оболочка полости носа в течение суток выделяет около 500 мл жидкости, что необходимо для нормального функционирования полости носа. При воспалительных процессах выделительная способность слизистой оболочки полости носа возрастает во много раз. Под покровом слизистой оболочки носовых раковин находится ткань, состоящая из сплетения мелких и крупных кровеносных сосудов — “клубка” расширенных вен, напоминающая кавернозную ткань. Стенки вен богато снабжены гладкими мышечными клетками, которые иннервируются волокнами тройничного нерва и под влиянием раздражения его рецепторов могут способствовать наполнению или опорожнению кавернозной ткани, главным образом нижних носовых раковин.
. В передненижнем отделе перегородки носа можно выделить особую зону площадью около 1 см2, где имеется большое скопление артериальных и особенно венозных сосудов. Эта кровоточивая зона перегородки носа назы-
21
вается “киссельбахово место”, именно из этой области возникает чаще всего носовое кровотечение.
Обонятельная область (regio olphactoria) захватывает верхние отделы средней раковины, всю верхнюю раковину и располагающуюся напротив нее верхнюю часть перегородки носа. Аксоны (безмякотные нервные волокна) обонятельных клеток в виде 15—20 тонких нервных нитей проходят через отверстия решетчатой пластинки в полость черепа и вступают в обонятельную луковицу. Дендриты второго нейрона подходят к нервным клеткам обонятельного треугольника и достигают подкорковых центров. Далее от этих образований начинаются волокна третьего нейрона, достигающие пирамидальных нейронов коры — центральных отделов обонятельного анализатора вблизи паратерминальной извилины.
Кровоснабжение полости носа (рис. 1.5 на цв. вкл.) осуществляется ветвями верхнечелюстной артерии (a. maxi laris). От нее отходит клиновидно-небная артерия (a. sphenopalatina), входящая в полость носа через одноименное отверстие примерно на уровне заднего конца средней раковины. Она дает ветви для боковой стенки носа и перегородки носа, через резцовый канал анастомозирует с большой небной артерией (a. palatina major) и артерией верхней губы (a. labia sup.). Кроме того, в полость носа проникают передняя и задняя решетчатые артерии (аа. etmoidalia), отходящие от верхней глазной артерии (a. ophtalmica sup.), являющейся ветвью внутренней сонной артерии (a. carotis int.).
Таким образом, кровоснабжение полости носа осуществляется из системы внутренней и наружной сонных артерий, поэтому не всегда перевязка наружной сонной артерии приводит к остановке упорного носового кровотечения.
Вены полости носа расположены более поверхностно относительно артерий и образуют в слизистой оболочке носовых раковин и перегородки носа несколько сплетений, одно из которых — киссельбахово место. В задних отделах перегородки носа также имеется скопление венозных сосудов более крупного диаметра.
Отток венозной крови из полости носа идет в нескольких направлениях. Из задних отделов полости носа венозная кровь поступает в крыловидное сплетение, связанное с пещеристым синусом (sinus cavemosus), распо-22
латающимся в средней черепной ямке, поэтому при возникновении инфекционного процесса в полости носа и носовой части глотки возможно распространение инфекции в полость черепа.
Из передних отделов полости носа венозная кровь поступает в вены верхней губы (w. labiales), угловые вены (w. angulares), которые через верхнюю глазничную вену также проникают в пещеристый синус. Именно поэтому при фурункуле, располагающемся во входе в нос, также возможно распространение инфекции в полость черепа, среднюю черепную ямку.
Наличие связи передних и задних вен решетчатого лабиринта с венами глазницы может обусловливать переход воспалительного процесса с решетчатого лабиринта на содержимое глазницы. Кроме того, одна из ветвей передних вен решетчатого лабиринта, проходя через решетчатую пластинку, проникает в переднюю черепную ямку, анастомозируя с венами мягкой мозговой оболочки. Из-за густой венозной сети с многочисленными анастомозами в пограничных областях возможно развитие таких тяжелых осложнений, как тромбофлебит челюстно-лицевой области, тромбоз вен глазницы, тромбоз пещеристого синуса, развитие сепсиса.
Лимфатические сосуды отводят лимфу в задние отделы полости носа, проникают в носовую часть глотки, обходя сверху и снизу глоточные отверстия слуховых труб, проникают в заглоточные лимфатические узлы, располагающиеся между прёдпозвдНОЧНбЙ фаСциеи"и собственной фасцией шеи в рыхлой клетчатке (рис. 1.6). Часть лимфатических сосудов из полости носа направляется в глубокие шейные узлы. Нагноение лимфатических узлов при воспалительных процессах в полости носа, околоносовых пазухах, а также в среднем ухе в детском возрасте может привести к развитию заглоточных абсцессов. Метастазы при злокачественных новообразованиях полости носа и решетчатого лабиринта также имеют определенную локализацию, обусловленную особенностями лимфооттока: вначале метастазы появляются в заглоточных лимфатических узлах, позже наблюдается увеличение лимфатических узлов по ходу внутренней яремной вены,
Иннервация слизистой оболочки носа, помимо обонятельного нерва, осуществляется чувствительными волокнами глазного и верхнечелюстного нервов (ветвь трой-
23
Рис. 1.6. Отток лимфы из слизистой оболочки полости носа.
ничного нерва). Периферические ветви этих нервов, иннервируя область глазницы, зубов, анастомозируют между собой, поэтому может возникать иррадиация болей с одних зон, иннервируемых тройничным нервом, на другие (например, из полости носа к зубам и наоборот).
1.2. Клиническакя анатомия околоносовых пазух
Околоносовые пазухи располагаются вблизи полости носа и сообщаются с ней. К околоносовым относят верхнечелюстные (гайморовы), лобные (иногда бывает развита только одна или обе могут отсутствовать), ячейки решетчатой кости, клиновидную (разделенная перегородкой на две части) пазухи.
Формирование околоносовых пазух начинается на 9—
24
10-й неделе эмбрионального развития плода. У новорожденного имеются околоносовые пазухи, за исключением лобных и клиновидных: они формируются к 6—8 годам.
Верхнечелюстная (гайморова) пазуха самая объемная, расположена в теле верхней челюсти. У новорожденных пазуха имеет щелеввдную форму и занимает ограниченное пространство между передней стенкой пазухи, нижней стенкой глазницы и альвеолярным отростком. Продольный ее размер 7—14 мм, высота 5—10 мм. К концу первого года жизни пазуха приобретает округлую форму, постоянно увеличивается по мере роста лицевого черепа, к 6—7-летнему возрасту приобретает ту многогранную форму, которая свойственна пазухе взрослого. После смены зубов объем пазухи увеличивается соответственно росту челюстно-лицевой области и окончательно формируется к 15—20 годам. У взрослых верхнечелюстная пазуха имеет объем 15—20 см3 (рис. 1.7).
Передняя стенка пазухи чуть вдавлена. Эта стенка занимает область от нижнего края глазницы до альвеолярного отростка. Под краем глазницы (приблизительно на 0,5—1 см ниже края) открывается подглазничный канал, через который выходит сосудисто-нервный пучок, образованный верхнечелюстным нервом (вторая ветвь тройничного нерва), а также соответствующими артерией и веной. Ниже подглазничного отверстия определяется выраженное вдавливание передней стенки — клыковая, или собачья, ямка — место, где на уровне второго премоляра рекомендуется вскрывать пазуху. Кость передней стенки бывает довольно плотной, имеет губчатое строение, поэтому во время операции возможно упорное кровотечение.
Верхняя стенка — крыша пазухи — отделяет ее от глазницы. В верхней стенке проходит канал, а иногда полуканал, открывающийся в просвет верхнечелюстной пазухи. В этом канале помещаются верхнечелюстной нерв и сосуды, поэтому патологические процессы в пазухе могут затрагивать этот сосудисто-нервный пучок. Нижняя стенка подглазничного канала вдается в просвет пазухи в виде выраженного валика, а в ряде случаев слизистая оболочка пазухи лишь прикрывает нерв.
Через верхнюю, очень тонкую, легко подвергающуюся кариесу при воспалительных и опухолевых процессах стенку пазухи возможно распространение опухоли или гнойного процесса на содержимое глазницы. Верхняя
25
Рис. 1.7. Возрастные изменения размеров верхнечелюстной пазухи.
1 — новорожденный; 2—6 — от 1 года до 10 лет; 7 — взрослый.
стенка верхнечелюстной пазухи в передних отделах соединена медиальным краем со слезной костью и принимает участие в образовании верхнего отверстия носослезного канала. Сзади верхняя стенка пазухи граничит с глазничной пластинкой, отделяющей глазницу от ячеек решетчатого лабиринта.
Внутренняя стенка пазухи является наружной стенкой полости носа. В переднем отделе стенки проходит носослезный канал, открывающийся в нижний носовой ход. Выводное отверстие пазухи находится почти под
26
Рис. 1.8. Эвакуация секрета мерцательным эпителием из верхнечелюстной пазухи через соустье.
самой ее крышей и открывается в средний носовой ход, поэтому отток из верхнечелюстной пазухи наиболее благоприятен в положении лежа (рис. 1.8).
Задняя наружная стенка стоит косо и соответствует выступающему в область крылонебной ямки бугру верхней челюсти. В верхнем отделе этой стенки проходят ветви верхних альвеолярных нервов. Именно сюда вводят местноанестезирующие препараты для получения “туберальной” анестезии при проведении операций на верхнечелюстной пазухе и удалении соответствующих зубов. В задневерхнем отделе эта стенка близко подходит к группе задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе. Близкое соседство с крылонебной ямкой, содержащей основной ствол второй ветви тройничного нерва, челюстную артерию, венозное сплетение, связанное с глазницей, пещеристым синусом твердой мозговой оболочки, может способствовать переходу патологических процессов из верхнечелюстной пазухи в эту область.
Нижняя стенка пазухи образована альвеолярным отростком верхней челюсти. Обычно дно верхнечелюстной пазухи занимает пространство от альвеолы второго пре-
27
моляра до альвеолы второго моляра. Реже нижняя стенка верхнечелюстной пазухи располагается между первым премоляром и третьим моляром. По данным анатомических исследований (Л.И.Свержевский), у взрослого человека дно верхнечелюстной пазухи по отношению ко дну полости носа занимает различное положение. Так, в 42,8 % случаев оно опускается ниже дна полости носа, в 17,9 % стоит выше него и в 39,3 % случаев на одном уровне с дном полости носа, что следует учитывать при пункции и радикальной операции на верхнечелюстной пазухе в момент создания соустья с полостью носа в области нижнего носового хода. Низкое положение дна пазухи, как правило, сопутствует расположению верхушек корней зубов и их лунок близко к просвету пазухи. Лунки корней первого и второго моляров в 45,5 % случаев отделены от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи очень тонкой костной пластинкой (0,5 мм). Иногда верхушки корней зубов свободно определяются в просвете пазухи и прикрыты лишь слизистой оболочкой. В таких случаях возможность одонтогенного инфицирования пазухи весьма велика, а удаление указанных зубов может повлечь за собой возникновение стойкого перфорационного отверстия, через которое из полости рта в полость верхнечелюстной пазухи могут попадать пищевые массы.
Как правило, левая и правая пазухи бывают симметричными, но встречаются и разного рода аномалии. К ним, в частности, можно отнести разделение пазухи перегородками на несколько камер, что создает определенные трудности при лечении больных гайморитами.
Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи является продолжением слизистой оболочки полости носа, однако она очень тонкая (можно сравнить с папиросной бумагой). Являясь мукопериостом, слизистая оболочка очень прочно сращена с подлежащей костью. Слизистая оболочка пазухи обладает высокой всасывающей способностью, богато снабжена сетью лимфатических сосудов, содержит небольшое количество желез.
Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи осуществляется за счет верхнечелюстной артерии и ее ветвей: верхнезадняя альвеолярная артерия снабжает кровью стенки, надкостницу и слизистую оболочку пазухи, слизистую оболочку щеки, десен, а также зубы верхней челюсти; верхнепередняя альвеолярная артерия (ветвь от подглаз-28
ничной артерии) снабжает медиальную стенку пазухи, твердое и мягкое небо.
Во время операции на верхнечелюстной пазухе интенсивное кровотечение может возникнуть из области порога, разделяющего внизу верхнечелюстную пазуху и полость носа, так как здесь имеются ветви нисходящей небной артерии. Не следует слишком глубоко снимать боковую стенку пазухи, так как можно повредить клиновидно-небную артерию.
Вены верхнечелюстной пазухи образуют многочисленные анастомозы с венами глазницы, носа, лица, синусами твердой мозговой оболочки.
Лимфатические сосуды верхнечелюстной пазухи играют большую роль в распространении инфекции и метастазов, поскольку тесно связаны с лимфатическими сосудами полости носа, заглоточными и глубокими шейными лимфатическими узлами. Кроме того, переход воспалительного процесса на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи возможен по лимфатическим сосудам, идущим от зубов, так как лимфатические сосуды дна зубной лунки анастомозируют с лимфатическими сосудами слизистой оболочки пазухи.
Иннервация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва, т.е. глазным и верхнечелюстным нервами.
Лобная пазуха находится в толще лобной кости. На сагиттальном разрезе черепа можно отметить ее треугольную форму. Пазухи редко бывают симметричными, одна может быть больше другой или полностью отсутствовать. Отсутствие одной или обеих лобных пазух встречается в 5—10 % случаев. Наиболее толстой стенкой лобной пазухи бывает передняя (до 5—8 мм). Косостоящая задняя стенка, отграничивающая лобную пазуху от передней черепной ямки, тонкая, но весьма прочная, состоит из компактной кости. Нижняя стенка разделяет лобную пазуху и глазницу. Эта стенка также очень тонкая и в зависимости от размера лобной пазухи может простираться над всей глазницей, достигая малых крыльев клиновидной кости. В таких случаях лобная пазуха может тесно граничить с клиновидной пазухой, отверстием зрительного нерва, доходить до средней черепной ямки. Когда развиты обе пазухи, между ними имеется
29
тонкая костная перегородка, занимающая различное по отношению к средней линии положение. Посредством тонкого извитого лобно-носового канала пазуха сообщается с полостью носа. Этот канал открывается в переднем отделе среднего носового хода. Слизистая оболочка лобной пазухи аналогична слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, выстлана мерцательным эпителием, обеспечивающим эвакуацию секрета через лобно-носот вой канал.
Решетчатый лабиринт имеет сложное строение, состоит из большого числа воздухоносных ячеек, располагающихся в сагиттальной плоскости. Число ячеек неодинаково (8—20 с каждой стороны).
Каждая из ячеек имеет свое выводное отверстие, открывающееся в средний носовой ход (передние и средние ячейки) или в верхний носовой ход (задние ячейки). Слизистая оболочка ячеек решетчатого лабиринта аналогична слизистой оболочке прочих околоносовых пазух. Анатомо-топографические особенности решетчатого лабиринта могут способствовать переходу патологических процессов на глазницу, полость черепа, зрительный нерв.
Для получения более четкого представления о строении воздухоносной системы решетчатого лабиринта необходимо отметить следующие детали решетчатой кости: перпендикулярная пластинка, выходящая в переднюю черепную ямку в виде петушиного гребня и составляющая костную часть перегородки носа; решетчатая пластинка, глазная пластинка, отделяющая клетки лабиринта от глазницы; верхняя и средняя носовые раковины.
Клиновидная пазуха расположена в теле клиновидной кости. Пазуха разделяется костной перегородкой на две части — правую и левую. Передняя стенка клиновидной пазухи обращена к полости носа, и в ней располагается выводное отверстие (по одному с каждой стороны), которое открывается в верхний носовой ход. Верхняя стенка (турецкое седло) граничит с перекрестком зрительного нерва и гипофизом. Рядом с наружной стенкой проходят внутренняя сонная артерия, пещеристый синус и III, IV и VI пары черепных нервов, а также первая ветвь V пары.
30
1.3. Физиология носа и околоносовых пазух
Полость носа выполняет дыхательную, защитную, обонятельную и резонаторную функции.
Дыхательная функция. Благодаря особенностям строения стенок полости носа, особенно ее слизистой оболочки, наличию рефлексогенных зон, снабжаемых ветвями тройничного и обонятельного нервов, полость носа не только регулирует объем и скорость поступающего в легкие воздуха, но и влияет на состояние многих органов и систем организма:
Ощущение запаха вдыхаемого воздуха является одним из средств, предохраняющих наш организм от вредных влияний окружающей среды. Например, запах недоброкачественной пищи, вредных примесей в окружающем воздухе и др. настораживают человека, заставляя прибегать к соответствующим средствам и способам защиты.
В норме дыхание осуществляется через нос. В случае затруднения дыхания носом изменяются частота и глубина дыхания, может развиться эмфизема легких.
Резкое затруднение носового дыхания сопровождается включением в ответ на уменьшение поступления в легкие воздуха при дыхании через рот следующих компенсаторных механизмов организма: 1) урежением дыхательных движений; 2) удлинением выдоха; 3) усилением экскурсий грудной клетки и диафрагмы; 4) увеличением внутриплеврального и внутритрахеального давления. Установлено, что при дыхании ртом вентиляция легких уменьшается на 25—30 %, а это отражается на содержании в крови кислорода и углекислого газа.
Даже кратковременная гипоксия может приводить к нарушениям функций сердечно-сосудистой системы, причем уровень поражения дыхательных путей не играет роли, т.е. затруднение носового дыхания, особенно у лиц, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, в значительной степени будет оказывать неблагоприятное воздействие на общее состояние организма.
Наличие рефлексогенных зон в слизистой оболочке полости носа обеспечивает ей широкие связи с различными системами организма. Со слизистой оболочки полости носа может исходить импульсация, которая под
31
держивает или обусловливает возникновение различных патологических состояний отдаленных органов и систем организма. Эта рефлекторная связь осуществляется через волокна I и V пар черепных нервов (вследствие раздражения механо-, хемо- и терморецепторов). Например, при раздражении слизистой оболочки полости носа табачным дымом изменятся частота и глубина дыхания, под влиянием паров хлороформа может наступить полная остановка дыхания. Вследствие затруднения носового дыхания, раздражения рефлекторных зон возможны повышение ДЦ, слезотечение, сужение зрачков, изменение клеточного состава крови (нарастание эозинофилии), сдвиги уровня глюкозы в крови.
Известен “нособронхиальный рефлекс” через ветви тройничного нерва. Повышение чувствительности бронхов к рефлекторной стимуляции со слизистой оболочки носа, а также усиление возможности проникновения в бронхиальное дерево патогенной флоры при нарушенном носовом дыхании могут приводить к стойким заболеваниям бронхиального дерева. Отмечено, что в 54— 80,5 % случаев аллергический ринит предшествует бронхиальной астме и только в 4—9 % случаев наблюдается обратная картина.
Защитная функция обусловлена следующими обстоятельствами.
1. Согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха происходят за счет усиленного кровоснабжения полости носа и выделения бокаловидными клетками значительного количества слизи. Под влиянием раздражения терморецепторов слизистой оболочки холодным воздухом происходит кровенаполнение носовых раковин, главным образом нижних, играющих роль калорифера. Это приводит к значительному сужению носовых ходов, по которым, завихряясь, продвигается струя вдыхаемого воздуха. В результате контакт холодного воздуха с поверхностью носовых раковин становится продолжительным, и воздух согревается. При вдыхании сухого воздуха бокаловидные клетки выделяют значительное количество слизи, что способствует увлажнению проходящего через полость носа воздуха.
2. Слизь, выделяемая бокаловидными клетками, содержит лизоцим, который обладает бактерицидным и бактериостатическим действием по отношению к ряду микроорганизмов, попадающих в полость носа вместе с вдыхаемым воздухом.
32
3. Большую роль играет “транспортная функция” мерцательного эпителия. На каждой его клетке, как было сказано, имеется 200—300 ресничек, которые сокращаются с частотой 160—200 ударов в минуту. Частота этих сокращений зависит от ряда факторов и, главное, от температуры вдыхаемого воздуха. Как при вдыхании холодного воздуха, так и при общем охлаждении организма происходит замедление движения ресничек. Вследствие раздражения окончаний тройничного нерва наблюдается ускорение, а при раздражении симпатической нервной системы — замедление этих сокращений.
Большое влияние на функционирование реснитчатого эпителия оказывают инфекционные процессы, приводящие не только к нарушению мерцательной деятельности, но и к метаплазии, превращению его в многослойный плоский эпителий (при кори, скарлатине, ОРВИ и т.д.).
Неоднородно влияние и лекарственных средств на деятельность мерцательного эпителия. Такие препараты, как глицерин, вазелиновое масло, вызывают торможение, а адреналин — усиление этой деятельности. Под влиянием табачного дыма уже через 5 мин прекращается мерцательная деятельность эпителия. Благодаря описанному механизму попавшие с воздухом мелкие частицы пыли, микроорганизмы вместе со слизью, выделяемой бокаловидными клетками, транспортируются в задние отделы полости носа, откуда или проглатываются вместе со слюной, или выводятся наружу. Проникновению более крупных пылевых частиц в полость носа препятствуют волосы, имеющиеся в преддверии носа.
Обонятельная функция. Механизм возбуждения рецепторов обонятельного анализатора еще до конца неизвестен. Восприятие того или иного запаха происходит главным образом на вдохе, когда струя воздуха благодаря горизонтальному расположению ноздрей устремляется кверху, в обонятельную зону.
Строение латеральной стенки полости носа определяет пути распространения вдыхаемого воздуха. Если у человека удалить нижнюю носовую раковину, то основная доля вдыхаемого воздуха будет проходить ближе ко дну полости носа, что может сказаться и на остроте обоняния. Выдыхаемый воздух в норме проходит по средним и нижним отделам полости носа, вследствие чего больные не всегда ощущают неприятный запах при отрыжке, гнойных поражениях легких, некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
33
Ощущение запаха появляется сразу, скрытый период составляет 0,3—0,6 с. Чувствительность рецепторного отдела обонятельного анализатора очень велика, человек может воспринимать запахи при очень больших разведениях (1:0,0000023).
Сложный обонятельный рефлекс обеспечивается связями между рецепторами различных нервов, главным образом за счет I и V пар черепных нервов, а также элементами вегетативной нервной системы.
Выделяют следующие три труппы рецепторов: 1) чисто ольфакторные; 2) чисто тригеминальные; 3) ольфакто-тригеминальные. Для каждой труппы характерно восприятие определенных пахучих веществ (одоривекторы). Несмотря на то что в верхний носовой ход проникает только 0,01 или 0,001 части вдыхаемого воздуха, ничтожное количество пахучих веществ улавливается рецепторами обонятельного нерва. Отмечено, что дети трудного возраста одинаково воспринимают “приятные” и “неприятные” запахи. Нарушение обоняния — мучительный недуг и отсутствие одного из существенных защитных факторов организма.
Резонаторная функция. При нормальных проходимости полости носа и воздухоносности околоносовых пазух обеспечивается четкое произношение ряда согласных звуков: “м”, “н”, “г” и др. Вследствие обтурации просвета полости носа возникает гнусавость.
Следует подчеркнуть также участие полости носа в слезоотведении. В норме слеза свободно выходит через устье носослезного протока в полость носа (нижний носовой ход), но при патологических процессах в слизистой оболочке полости носа, например при ее гипертрофии, может возникать сужение этого устья, что влечет за собой упорное слезотечение. Набухание слизистой оболочки нижних носовых раковин на морозе также сопровождается слезотечением.
Роль околоносовых пазух пока до конца не выяснена. Воздух проникает в них только на выдохе, т.е. уже подогретым и увлажненным. Всасывающая способность слизистой оболочки околоносовых пазух значительна и изменяется при воспалительных процессах в них. Местное и общее охлаждение носа или пазух способствует усилению секреции слизи.
Влияние на организм состояния полости носа и околоносовых пазух. Нормальное функционирование полости 34
носа и околоносовых пазух играет исключительную роль и для нормальной деятельности отдаленных органов и систем. Так, отмечено, что при дыхании носом в нижние дыхательные пути микроорганизмов проникает в 10 раз меньше, чем при дыхании ртом.
Нарушение носового дыхания способствует заболеванию ангиной, острыми респираторными заболеваниями, бронхитом, пневмонией. Свободное носовое дыхание необходимо для нормального газообмена крови, так как при дыхании через рот количество поступающего в организм человека кислорода составляет 78 % его нормального объема. Длительный недостаток поступления кислорода в организм может способствовать развитию анемии, замедлить физическое и умственное развитие.
Между кровеносными и лимфатическими сосудами полости носа и головного мозга имеется тесная взаимосвязь, поэтому при длительном затрудненном носовом дыхании происходит расстройство крово- и лимфообращения как в полости носа и его пазухах, так и в мозговой ткани и оболочках мозга. Следствием этого могут быть тахикардия, повышенное внутричерепное давление, упорная головная боль, быстрая утомляемость, ослабление памяти, изменчивость настроения, понижение аппетита, неспособность сосредоточиться.
Стойкое затруднение носового дыхания может привести к расстройству нервной системы и развитию ряда заболеваний (например, бронхиальная астма, у детей — эпилептиформные припадки, ночное недержание мочи). Длительное нарушение носового дыхания в детском возрасте приводит не только к нарушению развития скелета грудной клетки, но и к деформации лицевого скелета: верхняя челюсть развивается неправильно, сближаются ее боковые части, твердое небо становится узким, высоким, “готическим”. Поднимается дно полости носа, что ведет к искривлению перегородки носа, нарушается прорезывание зубов.
1.4. Методы исследования носа
и околоносовых пазух
Исследование состояния наружного носа, его полости или околоносовых пазух начинают с выявления жалоб, сбора анамнестических данных, и только после этого приступают к специальному обследованию, позволяю-
35
щему осмотреть все отделы полости носа. Состояние полости носа косвенно может свидетельствовать и о состоянии околоносовых пазух.
Наружный нос. Обращают внимание на форму наружного носа, отмечая, имеется ли отклонение от средней линии спинки носа или ее западение. При подозрении на перелом костей носа используют метод ощупывания наружного носа, для чего указательный палец помещают на спинку носа у самого корня, а большой и средний — на боковые скаты носа. Скользя от корня к верхушке носа, определяют западение или выбухание того или иного отдела наружного носа, смещаемость костных тканей и отмечают наличие или отсутствие крепитации отломков.
Полость носа. Осмотр преддверия носа может быть проведен без специального инструментария, но с обязательным использованием лобного рефлектора.
Для того чтобы рассмотреть располагающиеся в глубине полости носа образования, необходимо направить узкий пучок света от лобного рефлектора так, чтобы он проник через ноздри и осветил достаточно ярко все элементы полости носа.
Для овладения техникой освещения с помощью лобного рефлектора необходимо поместить настольную лампу справа от больного на уровне его ушной раковины, лобный рефлектор укрепить на голове таким образом, чтобы отверстие в зеркале находилось напротив левого глаза. Улавливая зеркалом свет от лампы путем перемещения зеркала перед левым глазом, добиваются такого положения, когда через отверстие левым глазом виден “зайчик” на лице сидящего напротив пациента. Правый глаз до этого момента должен быть закрыт, “прицеливание” идет только за счет левого глаза. Когда “зайчик” становится видим через отверстие в зеркале, открывают правый глаз и тем самым добиваются совпадения осей освещения и зрения, и главное бинокулярного зрения, т.е. осмотра объекта исследования двумя глазами, что очень важно для пространственного восприятия.
Правильно усадив больного и заняв правильное положение перед ним, направляют пучок света на область ноздрей больного, а большим пальцем правой руки приподнимают кончик носа обследуемого. Остальные пальцы располагают на лбу больного. Такой прием позволяет 36
Рис. 1.9. Отсмотр преддверия полости носа.
хорошо рассмотреть преддверие носа: часть перегородки носа, внутреннюю поверхность крыльев носа с расположенными здесь волосами (рис. 1.9).
Следующий этап осмотра — передняя риноскопия, проводимая с помощью специального инструмента — носового зеркала, или носового расширителя. Носовое зеркало берут в левую руку, а правую помещают на темя больного. Это позволяет перемещать голову больного в разных направлениях. Направив пучок света на область ноздри, в нее осторожно в сомкнутом положении вводят бранши носового зеркала, которые постепенно разводят, приподнимая крыло носа по направлению латерального угла глаза. Голова больного находится в обычном положении. Вначале осматривают область переднего конца нижней раковины, нижний носовой ход, область кровоточивого места перегородки носа, нижний отдел общего носового хода. Если запрокинуть голову больного несколько назад, то удастся рассмотреть среднюю раковину, средний носовой ход, верхние отделы общего носового хода, большую часть перегородки носа (рис. 1.10). Выводить зеркало из полости носа следует в разомкнутом виде, чтобы не причинить больному неприятных ощущений.
Осмотр задних отделов полости носа — задняя риноскопия — более сложный метод осмотра. Для его выпол-
37
Рис. 1.10. Передняя риноскопия. Положение врача и больного.
нения необходимо использовать носоглоточное зеркало и шпатель (рис. 1.11). В левую руку берут шпатель и при открытом рте больного отдавливают язык книзу, не касаясь при этом корня языка во избежание рвотных движений. В правой руке держат носоглоточное зеркало, которое обращено кверху. Зеркало предварительно подогревают на спиртовке, иначе оно запотеет. Отдавив язык, заводят зеркало за мягкое небо и просят больного сделать вдох через нос.
Обращают внимание на купол носовой части глотки, задний край перегородки носа — сошник, задние концы носовых раковин, носовые ходы, глоточные отверстия слуховых труб, располагающиеся на боковой стенке носовой части глотки.
Для проведения задней риноскопии используют также фиброскоп, жесткий эндоскоп.
Околоносовые пазухи. Как уже отмечалось, осмотр полости носа дает представление и о состоянии околоносовых пазух. Более конкретное представление о состоянии околоносовых пазух дает рентгенография, выполняемая в нескольких проекциях. Наиболее распространенной и достаточно информативной, выводящей все околоносовые пазухи, считается носоподбородочная проекция (рис. 1.12).
38
Рис. 1.11. Задняя риноскопия.
1 — задний конец нижней носовой раковины; 2 — свод носоглотки; 3 — сошник.
Рис. 1.12. Носоподбородочная укладка при рентгенографии околоносовых пазух.
1 — лобные пазухи; 2 — орбиты; 3 — решетчатый лабиринт; 4 — клиновидные пазухи; 5 — верхнечелюстные пазухи.
39
Рис. 1.13. Рентгенограмма околоносовых пазух: тень кисты в левой верхнечелюстной пазухе (1).
О состоянии околоносовых пазух судят по интенсивности их затемнения (рис. 1.13). Если степень затемнения пазух такая же, как глазниц, то, значит, пазухи “воздухоносны”, т.е. патология отсутствует.
Дополнительными методами исследования полости носа и околоносовых пазух являются диагностическая пункция пазух, контрастная рентгенография пазух с введением в их просвет контрастирующего вещества, термография, компьютерная томография, магниторезонансная томография, ультразвуковая диагностика, эндоскопия полости носа и пазух с помощью жестких и гибких эндоскопов.
Диагностическая пункция применяется главным образом для уточнения характера изменений верхнечелюстной и лобной пазух, хотя возможно пунктирование клиновидной и решетчатых пазух (рис. 1.14).
Термография (бесконтактная, дистанционная термотопография кожных покровов над проекцией околоносо-40
Рис. 1.14. Пунктированис верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход.
вых пазух) позволяет выявлять разницу теплового излучения, обусловленного физиологическими и биохимическими изменениями в обследуемой области при воспалительных процессах. Обладая определенной информативностью, этот метод в силу полной безвредности может многократно применяться для контроля за состоянием околоносовых пазух.
Эндоскопию полости носа и околоносовых пазух производят с помощью эндоскопов, позволяющих осмотреть пазухи под разными углами; при этом получают очень важную информацию не только о состоянии стенок пазухи, но и об изменениях соустья пазух.
Современные эндоскопы, применяемые для осмотра полости носа и околоносовых пазух, обладают значительными преимуществами. Эндоскопы с разными углами поля зрения (от 0 до 120’) позволяют проводить осмотр самых труднодоступных для обычных методов исследования областей полости носа (рис. 1.15 на цв. вкл.). В настоящее время стал возможным осмотр верхнечелюстной пазухи.
41
Рис. 1.16. Эндоскопия верхнечелюстной пазухи и взятие био-птата под контролем органа зрения.
Специальным троакаром-канюлей производят прокол стенки пазухи, как при обычной пункции, и в оставленную канюлю вводят эндоскопы с разными углами обзора. Таким образом удается осмотреть практически все отделы пазухи, обращая внимание на цвет слизистой оболочки, сосудистый рельеф, состояние естественных отверстий пазухи. Возможна и эндоскопия лобной пазухи. Специальные биопсийные щипцы, спаренные с эндоскопом, позволяют производить прицельную биопсию из различных участков с максимальной точностью и путем гистоморфологического изучения материала провести дифференциальную диагностику различных форм поражения пазух путем сопоставления с эндоскопическими и другими данными (рис. 1.16).
Для осмотра полости носа разработаны гибкие эндо-
42
Рис. 1.17. КТ. Опухоль околоносовых пазух (юношеская ангиофиброма), прорастающая в полость черепа.
скопы с манипулируемым дистальным концом, позволяющие производить осмотр и при неблагоприятных анатомических взаимоотношениях структур носа (искривление перегородки, гребни, шипы, гипертрофия носовых раковин и т.д.).
Магниторезонансная томография позволяет уточнить отсутствие или наличие воспалительных изменений, протекающих без каких-либо клинических проявлений в пазухе, особенно ценно то, что можно получить информацию о состоянии задних клеток решетчатой кости. Преимущества данного метода перед рентгенографическим исследованием заключаются в отсутствии лучевой нагрузки и в возможности выявления таких деталей, как отек слизистой оболочки, содержание жидкости в полости, наличие мягкотканных образований.
Ультразвуковое исследование околоносовых полостей производят с помощью таких приборов, как “Сино-скан”. Ультразвуковое исследование применяется в качестве предварительного исследования пазух и позволяет заподозрить те или иные изменения в них (отек слизи
43
стой оболочки, киста, экссудат, полипы). Для верификации процесса необходимо прибегать к другим методам исследования.
Компьютерная томография — незаменимый метод для выявления опухолей околоносовых пазух, деструкции их стенок, распространения в соседние области (рис. 1.17).
Исследование обонятельной и дыхательной функций полости носа может осуществляться с помощью специальных приборов — ринопневмометра, ольфактометра. Оль-факгометры — приборы, способные дозировать пахучее вещество, что позволяет определить порог остроты обоняния.
Простым способом определения степени проходимости полости носа может быть такой: к ноздрям больного поочередно подносят нитку от марли и просят сделать вдох и выдох. По степени отклонения нити судят о затруднениях носового дыхания.
Определение остроты обоняния — более сложное исследование. Для этого необходим набор пахучих веществ, каждое из которых вызывает раздражение окончаний одного из трех нервов, участвующих в акте обоняния — тройничного, языкоглоточного, обонятельного. Как правило, набор состоит из нашатырного спирта, воска, настойки валерианы, ядрового мыла.
Глава 2
Клиническая анатомия, физиология, методы исследования глотки и пищевода
2.1. Клиническая анатомия глотки
Глотка (pharenx) — начальная часть пищеварительного тракта; одновременно является частью верхних дыхательных путей, соединяя полость носа с гортанью. Глотка представляет собой мышечную трубку, начинающуюся у основания черепа и доходящую до уровня VI—VII шейных позвонков (Cyj—Суц)> Ниже глотка переходит в пищевод.
По анатомо-физиологическим особенностям и с клинической точки зрения глотку подразделяют на три части: верхняя — носовая часть, или носоглотка; средняя — ротовая часть, или ротоглотка; нижняя — гортанная часть, или гортаноглотка. Условными границами между этими частями считают продолжение линии твердого неба кзади и линию, проведенную через верхний край надгортанника.
Носовая часть глотки — небольшая полость, посредством хоан сообщающаяся с полостью носа. Верхняя стенка (или свод глотки) граничит с клиновидной и частью затылочной кости, задняя стенка — с I и II шейными позвонками (Cj—Сц). На . боковых стенках (на уровне задних концов нижних носовых раковин) располагаются глоточные отверстия слуховых (евстахиевых) труб, сверху и сзади окруженные хрящевым валиком. Эти отверстия соединяют носовую часть глотки с левой и правой барабанными полостями. На верхней (свод глотки) и на боковых стенках (в области глоточных отверстий слуховых труб) имеются скопления лимфоидной ткани, которые образуют глоточную (III, ретрона-зальная миндалина, миндалина Люшке) и трубные (V и VI) миндалины. Внизу носовая часть глотки переходит в ротовую часть.
Ротовая часть глотки спереди посредством зева сообщается с полостью рта, задняя стенка ротоглотки граничит с III шейным позвонком (Сщ) и внизу непосредственно переходит в гортанную часть глотки.
Зев ограничивается сверху мягким небом, язычком,
45
Рис. 2.1. Ротоглотка.
1 — корень языка; 2 — передняя небная дужка; 3 — устья лакун; 4 — задняя небная дужка; 5 — мягкое небо; 6 — гранулы лимфоидной ткани на задней стенке; 7 — задняя стенка ротоглотки.
снизу — корнем языка, с боков — передними (небноязычными) и задними (небно-глоточными) небными дужками, в углублениях между которыми (так называемых тонзиллярных нишах треугольной формы) с обеих сторон находятся небные миндалины (I и II). Именно поэтому правильнее обозначить зев как отверстие, ограниченное названными образованиями, и неправильно употреблять такие выражения, как “зев гиперемирован”, “в зеве видны налеты” и т.д. В слизистой оболочке задней стенки глотки содержится лимфоидная ткань в виде отдельных фолликулов, которые иногда образуют выраженные возвышения — “гранулы”, кроме того, за задними дужками определяются лимфоидные валики (рис. 2.1).
46
В небных миндалинах различают две поверхности:
свободная (или зевная) обращена в полость глотки, имеет до 16—18 глубоких извилистых древовидно разветвленных щелей, называемых лакунами (криптами); свободная поверхность миндалин и стенки лакун выстланы плоским эпителием. Внутренняя поверхность миндалины покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, так называемой капсулой (вернее, псевдокапсулой), посредством которой миндалина соединена с боковой стенкой глотки. От капсулы в толщу (паренхиму) миндалины отходят многочисленные соединительнотканные волокна, между которыми находятся скопления лимфоцитов — фолликулы. Между боковой стенкой глотки и капсулой миндалины имеется скопление рыхлой паратонзиллярной клетчатки. Иногда надминдали-ковая ямка, образующаяся в месте расхождения передней и задней небных дужек, может представлять собой бухту, расположенную в толще мягкого неба, и содержать добавочную дольку небной миндалины, что может играть большую роль в патологии миндалины.
Гортанная часть глотки расположена на уровне IV, V и VI шейных позвонков (Cjy— Cyj). В просвет нижней части гортаноглотки снизу и спереди вдается так называемый вход в гортань. С обеих сторон между выступами хрящей гортани и боковыми стенками глотки расположены грушевидные карманы, по которым при глотании пища проходит в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, расположена язычная (IV) миндалина.
Лимфоидная ткань глотки — небные, трубные, глоточная, язычная миндалины и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани образуют лимфатическое глоточное кольцо (кольцо Пирогова — Вальдейера). Одной из важных функций небных миндалин является участие в формировании иммунитета.
Стенка глотки состоит из четырех оболочек: слизистой, фиброзной, мышечной и соединительнотканной (адвентиция).
Слизистая оболочка глотки представлена многослойным (плоским) эпителием (кроме носовой части глотки, где имеется цилиндрический мерцательный эпителий), содержит слизистые железы, которых особенно много в носоглотке и мягком небе. Фиброзная оболочка — тонкая, плотная пластинка соединительной ткани, тесно
47
связанная с одной стороны со слизистой оболочкой, с другой — с мышечным слоем.
Мышцы глотки представлены двумя группами поперечно-полосатых мышц, сжимающих и поднимающих глотку. Различают три сжимателя (констрикторы) глотки: верхний, средний и нижний. Начинаясь сверху и черепицеобразно прикрывая одна другую, эти мышцы идут назад, где по средней линии задней поверхности глотки образуют шов глотки. К мышцам, поднимающим глотку, относятся шилоглоточная и небно-глоточная (лежит в толще задней небной дужки). Мышцы глотки покрывает наружная соединительнотканная оболочка (адвентиция), которая посредством рыхлой клетчатки соединяется с окружающими анатомическими образованиями, что обеспечивает значительную подвижность глотки.
Рядом с глоткой имеются клетчаточные пространства, при распространении воспалительного процесса на которые возникают серьезные осложнения.
Заглоточное пространство расположено позади задней стенки глотки, находится между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией шеи. В толще клетчатки у детей до 5 лет находятся лимфатические узлы, принимающие лимфу из полости носа, околоносовых пазух и среднего уха.
Окологлоточное пространство медиально ограничено мышцами глотки, латерально — капсулой околоушной слюнной железы, спереди — восходящей ветвью нижней челюсти с расположенными на ней мышцами, сзади — телами двух первых шейных позвонков, сверху — основанием черепа с отверстиями, через которые проходят крупные сосудистые и нервные стволы. Внизу окологлоточное и заглоточное пространства соединяются со средостением.
Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии (восходящая глоточная артерия, ветви лицевой и верхнечелюстной артерий), нижняя часть глотки снабжается кровью из верхней щитовидной артерии. Небные миндалины имеют самостоятельную миндаликовую артерию, которая может непосредственно отходить от наружной сонной артерии или от многочисленных ее ветвей (язычной, лицевой, восхо-48
дящей небной, восходящей глоточной артерии и др.). Глоточные вены отводят кровь от венозных сплетений глотки во внутреннюю яремную вену.
Лимфоотток из глотки осуществляется в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Отток лимфы из небных миндалин происходит главным образом в узлы, располагающиеся по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы, на границе ее верхней и средней трети. Небные миндалины, -как и все другие лимфоидные образования глотки, приводящих лимфатических сосудов не имеют.
Иннервация глотки осуществляется за счет языкоглоточного, блуждающего нервов и веточек верхнего шейного узла симпатического ствола, которые все вместе образуют глоточное нервное сплетение. Оно обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию.
2.2. Функции глотки
Глотка как часть дыхательного пути обеспечивает проведение воздуха в легкие и обратно; одновременно участвует в акте глотания (в том числе сосания) и проведении пищи изо рта в пищевод. Полость глотки вместе с полостью носа и околоносовыми пазухами служит резонатором звука, усиливает его, придает индивидуальные звучание и тембр голосу. Рефлекторное сокращение мышц глотки, кашель и рвота, возникающие при попадании в глотку раздражающих веществ или инородных тел, препятствуют их проникновению в дыхательные пути и пищевод. Защитная функция глотки во многом осуществляется лимфаденоидным глоточным кольцом (все элементы которого входят в состав единой иммунной системы), а также благодаря бактерицидным свойствам слизи и слюны.
2.3. Методы исследования глотки
Метод осмотра носовой части глотки — задняя риноскопия — описан в разделе, посвященном исследованию полости носа. Помимо осмотра с помощью специального зеркала, носовую часть глотки обследуют пальпаторно (рис. 2.2), заводя указательный палец правой руки за мягкое небо и вдавливая щеку больного между зубами большим пальцем левой руки во избежание укуса. Паль-
49
Рис. 2.2. Пальпация носоглотки.
паторно определяют степень заполнения носовой части глотки аденоидами или новообразованием, выясняют консистенцию ткани. В некоторых случаях прибегают к рентгенографии носовой части глотки в боковой проекции.
Осмотр средней части глотки — фарингоскопию — проводят с помощью шпателя, который следует удерживать в левой руке, как показано на рис. 2.3. Отдавливая язык книзу, обращают внимание на окраску слизистой оболочки ротовой части глотки, состояние задней стенки глотки, дужек небных миндалин, языка. Правая рука врача во время осмотра находится на темени больного, как и при передней риноскопии. Если необходимо проверить характер содержимого крипт или лакун миндалин, то другим шпателем, фиксированным в правой руке, надавливают на область передней дужки кзади. Миндалина при этом сдавливается, и из лакун поступают или гнойные пробки, или гнойный детрит (рис. 2.4). В случае необходимости берут мазок с поверхности Слизистой оболочки миндалин, задней стенки глотки и т.д. Для этого при фарингоскопии стерильным тампоном 50
Рис. 2.3. Фарингоскопия. Положение врача и больного.
Рис. 2.4. Выдавливание секрета из лакун небных миндалин.
51
касаются определенных мест в ротовой части глотки и затем помещают тампон в пробирку.
Осмотр нижней части глотки производят при исследовании гортани. В последнее время хороший обзор глотки и гортани достигается с помощью специальных инструментов, фиброскопов и увеличительных ларинго-фарингоскопов. При повышенном глоточном рефлексе прибегают к орошению слизистой оболочки глотки растворами ксилокаина, тримекаина и др.
2.4. Клиническая анатомия и методы исследования пищевода
Пищевод представляет собой фиброзно-мышечную трубку, выстланную слизистой оболочкой; его длина у взрослого около 25 см (у новорожденных — 8 см, у годовалых — 15 см). Расстояние от верхних передних резцов до входа в пищевод у взрослых равно 14—15 см, до кардиальной части желудка — в среднем 40 см. Физиологической функцией пищевода является проведение пищевого комка в желудок. Пищевод расположен впереди позвоночника и позади трахеи, начинается на том же уровне, что и трахея, т.е. у нижнего края перстневидного хряща. Между пищеводом и позвоночником располагается рыхлая клетчатка, являющаяся продолжением позадиглоточной клетчатки. По ней воспалительные процессы из заглоточной и окологлоточной области могут переходить на заднее средостение.
Рис. 2.5. Эндоскопическая картина просвета пищевода на разной глубине.
а — “рот” пищевода; б — кардия в норме.
52
Выделяют шейный, грудной и брюшной отделы пищевода. В начале пищевода имеется “рот”, находящийся в сомкнутом состоянии (рис. 2.5). Вход в пищевод расположен позади гортани. Просвет пищеводной трубки на всем протяжении имеет неодинаковую ширину. В пищеводе различают три физиологических сужения: во входе в пищевод, в области соприкосновения с другой аорты и во входе в желудок. В верхнем отделе пищевода мышечная стенка образована поперечно-полосатыми мышечными волокнами, способными быстро и сильно сокращаться, что необходимо для проталкивания пищевого комка по направлению к желудку. В среднем отделе пищевода мышечная оболочка содержит как поперечнополосатую, так и гладкую мышечную ткань, а в нижнем — только гладкие мышечные волокна, обеспечивающие перистальтические сокращения стенок пищевода. Между пищеводом и трахеей проходят возвратные гортанные нервы, поэтому опухолевые процессы в стенке пищевода могут способствовать развитию парезов и параличей гортани. В физиологических сужениях пищевода чаще всего застревают инородные тела и образуются участки самого тяжелого поражения при ожогах щелочами и кислотами.
Исследование пищевода производят посредством эзофагоскопии. Для этого под наркозом или под местным обезболиванием используют эзофагоскопы или приборы с гибкой волоконной оптикой, с дистальным или проксимальным освещением. Как правило, эзофагоскопии предшествует рентгенологическое исследование пищевода.
Глава 3
Клиническая анатомия, физиология, методы исследования гортани
3.1. Клиническая анатомия гортани
Гортань (larynx) — орган дыхания и голосообразова-ния, расположенный на передней поверхности шеи между подъязычной костью и трахеей на уровне IV—VI шейных позвонков (Ср/—Cyj). У детей гортань расположена выше — на уровне III шейного позвонка (Cjjj), у лиц пожилого возраста опущена до уровня VII шейного позвонка (Суп)-
Гортань представляет собой полый орган и состоит из сочленяющихся хрящей, соединенных связками, суставами и мышцами. Вверху гортань соединена щитоподъязычной мембраной с подъязычной костью, внизу — связкой с трахеей. С боков гортань тесно связана с крупными сосудами и нервами шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий и симпатический нервы), сзади — с глоткой и пищеводом. Передняя и боковые поверхности гортани граничат с мышцами, фасцией и щитовидной железой. Щитовидная железа занимает область от I до III кольца трахеи.
Гортань — подвижный орган, она совершает активные движения при разговоре, пении, дыхании и глотании. При выдохе, глотании и во время пения, при формировании высоких звуков гортань поднимается, при вдохе и формировании низких звуков — опускается. Кроме этих активных движений вверх и вниз, гортань пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани.
В случае поражения злокачественной опухолью гортань становится неподвижной, и при пассивных ее смещениях “крепитация” не выявляется.
Снаружи гортань покрыта подкожной клетчаткой и кожей. Кожа эластичная и тонкая (толщиной 2 мм), легко смещается, что позволяет легко проводить пальпацию гортани.
Интенсивный рост гортани происходит в период смены голоса (мутация голоса): у мальчиков гортань увеличивается на 2/3, у девочек — на V2 °т начальной вели-54
Рис. 3.1. Скелет и связки гортани, соотношение с трахеей.
1 — перстнещитовидная мышца; 2 — перстнещитовидная мембрана; 3 — выступ гортани; 4 — подъязычно-щитовидная мембрана; 5 — надгортанник; 6 — подъязычная кость; 7 — верхний гортанный нерв; 8 — верхняя гортанная артерия; 9 — щитовидный хрящ; 10 — черпаловидный хрящ; 11 — перстневидный хрящ; 12 — первое полукольцо трахеи.
чины. У мальчиков 12—13 лет длина голосовых складок равна 13—14 мм, в период мутации голоса она увеличивается на 6—8 мм, а к 25 годам достигает 22—25 мм. У девочек голосовые складки растут медленнее и у взрослых женщин достигают длины 18—20 мм.
У детей до 1 года голосовая щель в переднезаднем направлении равна 7 мм (к 3 годам — 10 мм, к 7 годам — 12,5 мм), а в поперечном и задних отделах — 4 мм (к 3 годам — 6 мм, к 7 годам — 8,5 мм, к 13 годам — 10 мм), что имеет важное значение в оценке тяжести течения при подскладочном ларингите.
Скелет гортани состоит из трех непарных крупных и
55
трех парных мелких хрящей (рис. 3.1). К непарным хрящам относятся перстневидный, щитовидный и надгортанный.
Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) является основой гортани, соединяется с I полукольцом трахеи. Свое название получил от сходства с перстнем: имеется узкая дуга (arcus), обращенная вперед, и расширенная часть — пластина (lamina), или печатка, обращенная назад.
Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) состоит из двух почти квадратных пластинок, сходящихся спереди под углом и образующих выступ гортани — кадык, или адамово яблоко, хорошо заметный у мужчин (по библейскому сказанию, Адам подавился яблоком, которое застряло в этом месте). С каждой стороны от задней части пластин щитовидного хряща отходят верхние и нижние рога (cornu superius et inferius). Верхние рога соединяются с большими рогами подъязычной кости, нижние сочленяются с боковой поверхностью дуги расположенного ниже перстневидного хряща.
Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или надгортанник (epiglottis), имеет вид лепестка, прикрепленного узкой ножкой к внутренней поверхности щитовидного хряща в области кадыка; расположен выше всех отделов гортани и может быть виден прй отдавливании корня языка вниз.
Перстневидный хрящ является основанием гортани, щитовидный хрящ защищает полость гортани от внешнего сдавления, а надгортанник представляет собой “крышку” гортани, не позволяющую слюне и пищевым массам проникнуть в дыхательную щель в момент глотания.
К парным хрящам относятся черпаловидные, рожковидные, клиновидные.
Черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoideae) получили свое название от сходства с черпаком. В черпаловидном хряще различают верхушку и основание, которое имеет два отростка: наружный — мышечный и внутренний — голосовой.
Рожковидные хрящи (cartilagimes comiculatae) расположены у верхушки черпаловидных хрящей и выполняют роль амортизаторов при закрывании надгортанником дыхательной щели.
Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes) располагаются в толще черпалонадгортанной складки, тем самым укрепляют наружное кольцо гортани.
56
Перстневидный, щитовидный и черпаловидные хрящи являются гиалиновыми, а надгортанник, рожковидные и клиновидные — эластическими.
В гортани имеется два парных сустава. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea) образован нижними рогами щитовидного хряща и боковыми поверхностями дуги перстневидного хряща. Благодаря этому суставу щитовидный хрящ может наклоняться вперед и назад, что приводит к натяжению или расслаблению голосовых складок. Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea) образован нижней поверхностью черпаловидного хряща и верхней гранью печатки перстневидного хряща. Благодаря этому черпаловидные хрящи могут осуществлять вращательные, боковые, наклонные и скользящие движения, что способствует сближению или расхождению голосовых складок, т.е. расширению или сужению голосовой (дыхательной) щели.
К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит фиброэластическая мембрана (membrana fibroelastica la-ryngis), которая состоит из двух частей: а) верхней — четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), верхний край которой представляет собой черпалонадгортанную связку (lig. aryepiglotticum), входящую в состав черпалонадгортанной складки, а нижний составляет основу складок преддверия, которые снизу ограничивают преддверие гортани; б) нижней — эластического конуса (conus elasticus), верхний свободный край которого представляет собой голосовую связку (lig. vocale), а часть волокон эластического конуса формирует перстнещитовидную, или коническую, связку (lig. cricothyroideum s. conicum).
Мышцы гортани разделяются на наружные (гортанноскелетные) и внутренние (собственно гортанные).
Наружные мышцы гортани соединяют наружную поверхность щитовидного хряща с подъязычной костью и грудиной. К ним относятся грудино-щитовидная (т. stemothyroideus) и щитоподъязычная (m. thyrohyoideus) парные мышцы. Они поднимают и опускают гортань.
В движении гортани (опосредованно через подъязычную кость) участвуют челюстно-подъязычная (т. ото-hyoideus), грудино-подъязычная (т. stemohyoideus), ши-лоподъязычная (т. stylohyoideus), двубрюшная (т. digas-tricus) мышцы. Частично в движении гортани принимает участие и нижний сжиматель глотки.
57
Рис. 3.2. Расширение дыхательной щели при сокращении задней перстнечерпаловидной мышцы.
Внутренние мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют ширину голосовой щели. Различают расширители и суживатели голосовой щели.
Расширителем является парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus post. s. posticus). Она начинается на задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении обеих мышц мышечные отростки черпаловидных хрящей поворачиваются кзади (рис. 3.2). Это приводит к тому, что голосовые отростки черпаловидных хрящей вместе с голосовыми складками отходят в стороны латерально, в результате чего голосовая щель расширяется (рис. 3.3). Таким образом, эта мышца участвует в акте дыхания.
Рис. 3.3. Гортань при фонации и дыхании.
1 — надгортанник; 2 — черпалонадгортанная складка; 3 — складка преддверия; 4 — голосовые складки; 5 — черпаловидные хрящи; 6 — просвет трахеи.
58
К суживателям голосовой щели относятся следующие мышцы:
1) латеральная перстнечерпаловидная (m. cricoarytae-noideus lat.) идет от боковой поверхности перстневидного хряща к мышечному отростку черпаловидного хряща. Сокращаясь, она тянет мышечные отростки вперед, при этом голосовые отростки и прикрепляющиеся к ним голосовые складки сближаются и голосовая щель суживается; смыкание голосовых складок происходит в передних двух третях;
2) поперечная межчерпаловидная мышца (m. aryte-noudeus transversus) располагается между задними поверхностями черпаловидных хрящей. Эта непарная мышца, сокращаясь, притягивает черпаловидные хрящи друг к другу, суживая при этом голосовую щель преимущественно в задней ее трети. Обе мышцы играют основную роль в закрывании голосовой щели;
3) черпаловидная косая мышца (m. arytenoideus obli-quus) парная, лежит сзади поперечной межчерпаловидной мышцы, начинаясь на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, прикрепляется к верхушке другого, при этом мышцы перекрещиваются друг с другом под острым углом. Эти мышцы подкрепляют функцию поперечной межчерпаловидной мышцы;
4) перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus s. anticus) прикрепляется снаружи одним концом к нижнему краю щитовидного хряща, другим —к верхнему краю дуги перстневидного. При сокращении эта мышца наклоняет щитовидный хрящ вперед и напрягает (натягивает) голосовые складки. У профессиональных певцов она обычно гипертрофирована (Н.П. Симановский назвал эту мышцу музыкальной);
5) голосовая мышца (m. vocalis), заложенная в голосовой складке, является внутренней частью щиточерпаловидной мышцы. Голосовая мышца имеет сложное строение: ее волокна идут в горизонтальном, вертикальном, косом направлениях. Сокращение отдельных участков голосовой мышцы изменяет ее форму, упругость и натяжение в целом, что имеет большое значение в го-лосообразовании.
К внутренним мышцам гортани относятся также мышцы, опускающие и поднимающие надгортанник. Опускание надгортанника осуществляется парной чер
59
палонадгортанной мышцей (m. aryepiglotticus), заложенной в одноименной складке. Поднимает надгортанник щитонадгортанная мышца (m. thyreoepiglotticus).
В толще складок преддверия имеется мышца, описанная Н.П. Симановским (m. ventricidaris). Считают, что эта мышца служит для смыкания вестибулярных складок над голосовыми складками; при нарушении подвижности голосовых складок она участвует в образовании ложного голоса.
По клинико-анатомическим признакам гортань разделяют на три отдела (этажа): 1) верхний — преддверие гортани (vestibulum laiyngis) — простирается от входа в гортань до складок преддверия (plicae vestibulares); 2) средний соответствует голосовым складкам, между которыми образуется голосовая щель; 3) нижний представляет собой подголосовую полость, или подскладочное пространство, и располагается между голосовыми складками и трахеей.
Полость гортани (cavitas laryngis) по форме напоминает песочные часы (рис. 3.4): сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. Вход в гортань спереди ограничен надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей, с боков — черпалонадгортанными складками. Справа и слева от черпалонадгортанных складок (между ними и стенками глотки) располагаются грушевидные карманы (recessus piriformis), которые позади гортани переходят в пищевод. Скопление слюны в грушевидных карманах в виде небольшого “озерца” свидетельствует о нарушении проходимости пищевода. Грушевидные карманы и углубления (valleculae) между языком и язычной поверхностью надгортанника — частое место внедрения инородных тел (рыбные кости и др.).
Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки. Голосовые складки и верхняя часть надгортанника выстланы многослойным плоским эпителием, все другие отделы — многорядным мерцательным эпителием. В некоторых отделах гортани под слизистой оболочкой имеется слой рыхлой клетчатки (язычная поверхность надгортанника, складки преддверия, черпаловидные хрящи, подскладочное пространство). Именно здесь развиваются отеки гортани, приводящие к затруднению дыхания (стеноз) и глотания (дисфагия).
60
1
Рис. 3.4. Полость гортани.
Вестибулярный (I), голосовой (II) и подголосовой (III) отделы. 1 — надгортанник; 2 — черпалонадгортанные складки; 3 — грушевидный синус; 4 — вестибулярная складка; 5 — гортанный желудочек; 6 — голосовая складка; 7 — голосовая мышца; 8 — щитовидный хрящ; 9 — перстневидный хрящ.
Между складками преддверия и голосовыми складками находится желудочек гортани (ventriculus laryngis). В подслизистой основе желудочков имеются скопления лимфоидной ткани, воспаление которой носит название “гортанная ангина”.
В гортани выделяют три рефлексогенные зоны: первая — гортанная поверхность надгортанника и края черпалонадгортанных складок, вторая — передняя поверхность черпаловидных хрящей и пространство между голосовыми отростками, слизистая оболочка голосовых складок, третья — нижний этаж гортани. Первая и вторая рефлексогенные зоны обеспечивают дыхательную функцию, третья зона — фонаторную (голосовую) функцию.
Кровоснабжение гортани (рис. 3.5) происходит за счет верхней щитовидной артерии (a. thyroidea superior), являющейся ветвью наружной сонной артерии, и нижней
61
щитовидной артерии (a. thyroidea inf.) — ветвью щитошейного ствола. От верхней щитовидной артерии отходят верхняя и средняя гортанные артерии (аа. laryngeae sup et med.). От нижней щитовидной артерии отходит нижняя гортанная артерия (a. laryngea inf.).
Венозный отток осуществляется по одноименным венам (сопутствующие артериям) во внутреннюю яремную вену.
Иннервация гортани (см. рис. 3.5) осуществляется двумя ветвями блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв (n. laryngeus sup.) является смешанным нервом. Он отходит от нижнего узла блуждающего нерва (gangl. inferius s. gangl. nodosum n. vagi), идет вниз и, не доходя до подъязычной кости, делится на две ветви: а) наружную (г. extemus), которая является двигательной ветвью и иннервирует единственную мышцу гортани — переднюю перстнещитовидную, и нижний сжиматель глотки; б) внутреннюю (г. intemus), которая проникает в просвет гортани через отверстие в щитоподъязычной мембране и осуществляет чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани.
Нижний гортанный нерв (n. laryngeus inf. s. n. laryngeus reccurens n. vagi) иннервирует все мышцы гортани, кроме передней перстнещитовидной мышцы. Правый и левый возвратные гортанные нервы отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне.
Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва в месте его пересечения с подключичной артерией, огибает ее и поднимается к гортани рядом с боковой стенкой трахеи; левый — отходит на уровне заращенного артериального (боталлова) протока, огибает дугу аорты и, ложась в желобок между пищеводом и трахеей, поднимается к гортани. На своем пути оба возвратных гортанных нерва отдают многочисленные ветви трахее и пищеводу. Сдавление и повреждение этих нервов вызывают нарушения подвижности голосовых складок, что ведет к изменению дыхания и голосообра-зования. Это может произойти при патологических процессах в грудной полости (аневризма аорты, увеличение сердца, опухоли верхушки легкого, средостения, пищевода, увеличение перибронхиальных лимфатических 62
Рис. 3.5. Кровоснабжение и иннервация гортани.
1—внутренняя подключичная вена; 2 —общая сонная артерия; 3 — перстнещитовидная ветвь; 4 — верхняя гортанная артерия; 5 — верхняя щитовидная артерия; 6 — блуждающий нерв; 7 — верхний гортанный нерв; 8 — чувствительная ветвь; 9 — двигательная ветвь верхнего гортанного нерва; 10 — возвратный нерв.
узлов и др.), при операции (струмэктомии), различных травматических повреждениях в области шеи и в грудной полости. Чаще всего возникают односторонние поражения —правого или левого гортанного нерва — с характерной ларингоскопической картиной: половина гортани неподвижна (или ограничена в подвижности), голосовая щель при этом приобретает форму прямоугольного треугольника. Симпатическую иннервацию гортань получает от верхнего шейного и звездчатого узлов симпатического ствола (truncus sympathicus).
63
3.2. Функции гортани
Гортань выполняет дыхательную, защитную и фонатор-ную (голосообразовательную, или голосовую) функции.
Дыхательная функция. Гортань активно участвует в акте дыхания, регулируя поступление воздуха в легкие путем расширения и сужения голосовой щели при помощи нервно-мышечного аппарата гортани. Кроме того, при раздражении рецепторов гортани и трахеи из дыхательного центра поступают двигательные импульсы на дыхательные мышцы, в первую очередь на межреберные мышцы и диафрагму, что также воздействует на состояние голосовой щели. Дыхательный центр расположен в продолговатом мозге и находится под контролем высших отделов ЦНС, благодаря чему человек может произвольно изменять ритм и глубину дыхания (дышать чаще, медленнее или “затаить дыхание”).
. Защитная функция. Важное значение имеет разделительная функция, гортани: при каждом глотательном движении язык движется назад, надавливает на надгортанник, который закрывает вход в гортань (голосовые складки и складки преддверия при этом смыкаются) и тем самым изолирует дыхательные пути от пищепроводных. Пищевой комок проходит через грушевидные карманы и попадает в пищевод. Другой защитный механизм заключается в том, что при раздражении рефлексогенных зон инородными телами (слюна, пищевые массы, вредные примеси и т.д.) происходит моментальный спазм просвета гортани, возникает кашлевой рефлекс. Защитную (барьерную) функцию выполняют лимфоидная ткань гортани, мерцательный эпителий, а также обладающий бактерицидными свойствами лизоцим, содержащийся в слизи.
Фонаторная (голосовая) функция. Голосообразование происходит в гортани за счет колебания голосовых складок при прохождении выдыхаемого воздуха и активной работе мышц гортани.
Легкие, бронхи и трахея выполняют в голосообразо-вании роль мехов, а глотка, полости носа и рта — резонаторов. В гортани образуется основной звук, а формирование речи осуществляется благодаря артикуляционным движениям губ, мягкого неба, языка, нижней челюсти. Деятельность голосообразующего аппарата подчинена регулирующему влиянию коры большого мозга.
64
Голосовые складки в момент фонации колеблются как по длине, так и по ширине. Голос характеризуется высотой, тембром и силой. Сила голоса определяется мощностью выдыхаемого воздуха, степенью напряжения голосовых складок, амплитудой их колебания и измеряется в децибелах. Высота голоса зависит от частоты колебаний голосовых складок; эта частота находится в прямой зависимости от длины, упругости и толщины голосовых складок. Тембр, или окраска, голоса (благозвучность, мягкость) формируется за счет обертонов (призвуков, или гармоник). Человеческий голос обладает наибольшим количеством обертонов. Возникновение обертонов обусловлено тем, что голосовые складки, подобно струнам, колеблются не только всей своей массой, воспроизводя основной тон, но и своими отдельными, более укороченными участками. Тембр голоса зависит также и от особенностей строения резонаторных полостей и органов дыхания, от артикуляции. У людей с низким голосом (бас, контральто) длина и ширина голосовых складок больше, чем у людей с высоким голосом (тенор, сопрано).
3.3. Методы исследования гортани
Наружный осмотр области гортани позволяет судить об асимметрии ее при новообразованиях, воспалительных процессах в хрящевой ткани. Важными диагностическими приемами являются ощупывание гортани, активное смещение ее в горизонтальной плоскости, позволяющие судить о наличии или отсутствии хруста перемещаемых хрящей (отсутствие хруста может свидетельствовать о наличии злокачественной опухоли гортани). Для осмотра полости гортани необходимо прибегать к методам непрямой и прямой ларингоскопии.
Непрямая ларингоскопия (рис. 3.6) проводится с помощью гортанного зеркала на рукоятке. Больной находится в положении сидя, источник света помещают на уровне его правого уха. Вначале необходимо поймать “зайчик”, затем слегка подогреть гортанное зеркало (зеркальную поверхность), попросить больного высунуть язык, обернуть его марлевой салфеткой и зафиксировать в таком положении. Больному предлагают глубоко дышать через рот, и в этот момент зеркало, обращенное зеркальной поверхностью книзу, вводят в полость рта до соприкос-
65
Рис. 3.6. Непрямая ларингоскопия.
новения с мягким небом (при этом не следует дотрагиваться до корня языка и задней стенки глотки, так как это может вызвать рвотный рефлекс). Больного просят произнести звук “и...и...и”, что позволяет рассмотреть гортань в момент дыхания и фонации. Обращают внимание на окраску слизистой оболочки гортани: цвет голосовых складок в норме беловатый, обусловлен плотным расположением на их поверхности клеток плоского эпителия и наличием под ними эластичной мембраны; их подвижность и смыкаемость во время фонации. Отмечают симметричность движения голосовых складок. Кроме того, можно оценить состояние надгортанника, складок преддверия и черпалонадгортанных складок, грушевидных карманов, корня языка, язычной миндалины, углубления (valleculae). В момент глубокого вдоха можно осмотреть и верхний отдел просвета трахеи.
При повышенном глоточном рефлексе и для более тщательного осмотра гортани прибегают к местному обезболиванию. Для этого с помощью пульверизатора наносят раствор анестетика на слизистую оболочку неба, заднюю стенку глотки, корень языка. Для аппликационной анестезии можно использовать зонд с ватой, смоченной раствором анестетика. Если возникает необхо-66
Рис. 3.7. Прямая ларингоскопия жестким эндоскопом с увеличением.
димость отвести надгортанник кпереди, то используют специально предложенный для этого элеватор (можно использовать и гортанный зонд). Непрямая ларингоскопия не всегда позволяет диагностировать то или иное заболевание. В таких случаях прибегают к прямой ларингоскопии.
Прямая ларингоскопия (рис. 3.7) проводится с помощью специальных приборов — ларингоскопов, снабженных автономным освещением. Больной лежит на спине со слегка запрокинутой головой. Врач находится у его изголовья. Клинок ларингоскопа вводят строго по средней линии, пока не становится виден надгортанник. Затем ларингоскоп заводят за надгортанник и отдавливают его кверху. Суть метода заключается в выпрямлении угла между полостью рта и гортанью, что позволяет осмотреть гортань и трахею. Этот метод часто используется в детской практике. Прямая ларингоскопия может
67
выполняться под местным обезболиванием или под наркозом.
В настоящее время для осмотра гортани прибегают к прямой микроларингоскопии, проводимой под наркозом с помощью специального микроскопа с фокусным расстоянием 300—400 мм. На основе прямой микроларингоскопии получила развитие эндоларингеальная микрохирургия гортани. Этот метод позволяет хирургу работать обеими руками благодаря тому, что ларингоскоп после проведения прямой ларингоскопии фиксируется с помощью специального устройства на груди больного.
В последние годы важное место в исследовании гортани занимает фиброларингоскопия. Этот метод позволяет детально осмотреть все отделы гортани благодаря хорошей подвижности гибкого конца фиброларингоско-па. Фиброларингоскопия выполняется под местным обезболиванием, позволяет произвести прицельную биопсию, сделать эвдофотографии гортани.
Для исследования гортани применяется и ларинго-стробоскопия. С помощью этого метода определяют вид колебательных движений (продольный, волнообразный, поперечный), амплитуду и скорость колебаний голосовых складок. Метод имеет важное значение в оценке различных патологических состояний гортани — доброкачественные, предопухолевые и инфильтративные процессы, дисфонии.
Большое значение для уточнения диагноза имеет рентгенодиагностика. Рентгенографическое исследование гортани, особенно томографическое, произведенное во фронтальной плоскости, позволяет выяснить состояние практически всех отделов гортани.
Глава 4
Клиническая анатомия, физиология, методы исследования трахеи и бронхов
4.1. Клиническая анатомия трахеи
Трахея (trachea) — непарный орган, являющийся непосредственным продолжением гортани, начальным отделом нижних дыхательных путей. Представляет собой полую цилиндрическую трубку, залегающую в передненижнем отделе шеи и продолжающуюся в верхнем отделе грудной клетки. У годовалого ребенка расстояние от перстневидного хряща до грудины 2,5 см, в возрасте от 2,5 до 10 лет — 5 см.
Трахея взрослого человека имеет длину 11—13 см (у новорожденного — 3,1 см, в 1 год — 4,7 см, в 5 лет — 6 см, в 10 лет — 7 см) и состоит из 16—20 гиалиновых хрящевых полуколец, закругленная часть которых обращена кпереди, а свободные концы — кзади. Задняя стенка трахеи перепончатая, состоит из фиброзной ткани, тесно спаяна со стенкой пищевода. Хрящи трахеи соединены между собой при помощи кольцевидных связок, что обеспечивает трахее гибкость, эластичность и податливость. Трахея начинается на уровне VII шейного позвонка (Cyjj). У ребенка соответствует IV—V шейному позвонку (CIV-CV) и на уровне V грудного позвонка (Ту), у новорожденных детей на уровне III—IV грудных позвонков (Тщ—Tjy) делится на два бронха — правый и левый; это место называется бифуркацией трахеи. Диаметр трахеи равен 2—3 см (у грудного ребенка — 6—7 мм, в 10 лет —8—11 мм). Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой, покрытой многорядным мерцательным эпителием (ворсинки “мерцают” по направлению гортани). На поверхности слизистой оболочки открывается большое число трахеальных желез.
Начальная часть трахеи вместе с гортанью очень подвижна, так как на всем протяжении окружена рыхлой соединительной тканью. При глотании и фонации трахея легко смещается вместе с гортанью в вертикальном направлении: пассивно она легко отклоняется в стороны, у места же бифуркации — крепко фиксирована. Шейный отдел трахеи прикрыт перешейком щитовид
69
ной железы. Рядом с трахеей справа и в желобке, образованном стенкой пищевода и трахеи слева, проходят возвратные нервы (ветви блуждающего нерва), отдающие веточки стенкам трахеи. Справа и слева от трахеи располагаются сосудисто-нервные пучки шеи. К передней стенке трахеи прилежат безымянная артерия, начало левой общей сонной артерии и левая безымянная вена. На передней поверхности трахеи, особенно у места бифуркации, расположены многочисленные труппы лимфатических узлов.
4.2. Клиническая анатомия бронхов
После разделения трахеи на два бронха каждый из них определяется как главный, основной, бронх. Правый бронх короче и шире левого и является как бы продолжением трахеи, левый отходит под более острым углом, чем правый, поэтому инородные тела чаще попадают именно в правый бронх. Бронхиальные хрящевые полукольца открыты кзади, их свободные концы соединены фиброзной тканью с мышечным слоем из пучков гладких мышечных клеток. Между собой они соединяются при помощи плотной соединительной ткани. Слизистая оболочка бронхов покрыта мерцательным эпителием, реснички которого движутся в сторону трахеи и гортани. На поверхности слизистой оболочки открываются протоки многочисленных желез. В толще легких от. стволовых бронхов, или бронхов 1-го порядка, отходят бронхи 2-го порядка (по 4 с каждой стороны). Бронхи 2-го порядка делятся на бронхи 3-го порядка и т.д., вплоть до конечных бронхиол. Ответвления конечного бронха входят в состав альвеолярного дерева, которое обеспечивает газообмен.
4.3. Методы исследования трахеи и бронхов
Осмотр трахеи и бронхов производят с помощью бронхоскопов, как гибких, снабженных волоконной оптикой, так и жестких. Бронхоскопия, проводимая через рот больного, называется верхней, а проводимая через ранее наложенную трахеостому — нижней.
Глава 5
Клиническая анатомия, физиология, методы исследования уха
Ухо человека подразделяют на три отдела: наружное, среднее и внутреннее ухо (рис. 5.1). Выделение таких частей уха обусловлено особенностями поражения каждого из этих отделов (от врожденных аномалий до вторичных нарушений элементов уже вследствие воспалительных процессов, травм, воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и производства).
5.1. Клиническая анатомия уха
5.1.1. Наружное ухо
Наружное ухо включает ушную раковину и наружный слуховой проход.
Ушная раковина (auricula; рис. 5.2) имеет сложный рельеф, образованный за счет выступов и вдавлений, что
Рис. 5.1. Наружное, среднее и внутреннее ухо.
1 — ушная раковина; 2 — хрящевая часть наружного слухового прохода; 3 —костная часть наружного слухового прохода; 4 —барабанная перепонка; 5 — барабанная полость; 6 — костный отдел слуховой трубы; 7 — хрящевой отдел слуховой трубы; 8 — улитка; 9 — полукружные каналы.
71
6
Рис. 5.2. Ушная раковина.
1 — противокозелок; 2 — полость ушной раковины; 3 — противозавиток; 4 — ладья; 5 — ножки противозавитка; 6 — завиток; 7 — треугольная ямка; 8 — челнок раковины; 9 — козелок; 10 — наружный слуховой проход; 11 — мочка.
делает восстановление утраченной ушной раковины хирургическим путем весьма сложной проблемой пластической хирургии. В норме высота ушной раковины для людей европейской расы равняется длине спинки носа. Отклонения от этого стандарта могут расцениваться как макро- или микроотия, требующая (особенно макро-отия) хирургической коррекции.
Элементами ушной раковины являются козелок, завиток с его ножкой, противозавиток, противокозелок, треугольная ямка, полость и челнок ушной раковины — ладья (scapha), мочка ушной раковины. Такое подробное подразделение ушной раковины необходимо в практических целях, так как позволяет уточнять место проявления патологического процесса.
Основу, или “скелет”, ушной раковины составляет волокнистый хрящ с надхрящницей. Хрящ отсутствует в мочке, которая является как бы дупликатурой кожи с выраженной жировой клетчаткой.
72
Кожа, выстилающая ушную раковину, неоднородна: на передней поверхности она очень тесно сращена с надхрящницей, здесь нет жировой прослойки, кожу нельзя собрать в складку. Задняя поверхность ушной раковины покрыта эластичной, нежной кожей, в норме хорошо собирающейся в складку, что используется при пластических операциях на ухе.
Полость ушной раковины, воронкообразно углубляясь, переходит в наружный слуховой проход (meatus acus-ticus extemus), диаметр которого вариабелен, что, однако, не влияет на остроту слуха. Длина наружного слухового прохода у взрослого человека 2,5—3 см. У детей в возрасте до 2 лет наружный слуховой проход состоит только из перепончато-хрящевого отдела, так как костный каркас развивается позже. Этим объясняется тот факт, что у маленьких детей при надавливании на козелок усиливается боль в ухе, хотя воспаление может быть только в среднем ухе, за барабанной перепонкой (давление непосредственно на воспаленную барабанную перепонку).
Наружный слуховой проход представляет собой изогнутую кпереди трубку, наклоненную книзу. Наружный слуховой проход состоит из двух частей. Наружная часть представлена хрящом, продолжающимся с ушной раковины. Хрящевой наружный слуховой проход имеет вид желоба, задневерхняя стенка слухового прохода состоит из мягких тканей. В нижней, хрящевой, стенке имеются поперечно расположенные щели (санториниевы щели), что обусловливает распространение гнойных процессов из слухового прохода на околоушную слюнную железу.
В наружном слуховом проходе различают следующие стенки: верхнюю, в основном граничащую со средней черепной ямкой; переднюю, обращенную в сторону височно-нижнечелюстного сустава и граничащую с ним; нижнюю, граничащую с капсулой околоушной слюнной железы; заднюю, частично граничащую с пещерой и ячейками сосцевидного отростка. Такая взаимосвязь слухового прохода с окружающими зонами предопределяет появление ряда типичных клинических признаков воспалительных или деструктивных процессов в ухе: нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода при мастоидите, болезненность при жевании в случае возникновения фурункула на передней стенке слухового прохода.
73
Кожа слухового прохода неоднородна на всем его протяжении. В наружных отделах кожа содержит волосы, много потовых и видоизмененных сальных (церуме-нозных) желез, вырабатывающих ушную серу. В глубоких отделах кожа тонкая, является одновременно периостом и бывает легко ранима при протирании слухового прохода, различных дерматозах.
Кровоснабжение наружного уха осуществляется ветвями наружной сонной и внутренней челюстной артерий.
Лимфоотток происходит в лимфатические узлы, располагающиеся впереди и над козелком, а также позади ушной раковины, верхушки сосцевидного отростка. Это необходимо учитывать при оценке возникшей припухлости и болезненности в данной области, что бывает связано как с поражением кожи слухового прохода, так и с поражением среднего уха.
Иннервация кожи наружного уха осуществляется ветвями тройничного нерва (ушно-височный нерв — ветвь от нижнечелюстного нерва), ушной ветвью блуждающего нерва, большим ушным нервом из шейного сплетения, задним ушным нервом от лицевого нерва.
Наружный слуховой проход в глубине заканчивается барабанной перепонкой, которая разграничивает наружное и среднее ухо.
5.1.2. Среднее ухо
Среднее ухо (auris media) состоит из трех частей: барабанной полости, полостей сосцевидного отростка и слуховой (евстахиевой) трубы.
Барабанная полость (cavitas tynpani; рис. 5.3) представляет собой небольшую, объемом около 1 см3, полость. Она имеет шесть стенок, каждая из которых играет большую роль в выполняемых средним ухом функциях.
В барабанной полости условно выделяют три этажа: верхний (cavum epitympanicum), средний (cavum mesotym-panicum) и нижний (cavum hypotympanicum). Барабанная полость ограничена следующими шестью стенками.
1. Наружная (латеральная) стенка почти целиком представлена барабанной перепонкой, и только самый верхний отдел стенки костный. Барабанная перепонка (membrana tympani; рис. 5.4} воронкообразно вогнута в просвет барабанной полости, ее наиболее втянутое место называется пупком (umbo). Поверхность барабанной пе-
74
Рис. 5.3. Медиальная стенка барабанной полости.
1 — воздухосодержащие клетки сосцевидного отростка; 2 — выступ сигмовидного синуса; 3 — пещера и крыша пещеры; 4 — выступ ампулы наружного (горизонтального) полукружного канала; 5 — выступ канала лицевого нерва; 6 — мышца, натягивающая барабанную перепонку; 7 — мыс; 8 — окно преддверия с основанием стремени; 9 — окно улитки; 10 — мышца стремени, находящаяся в канале; 11 — лицевой нерв после выхода через шилососцевидное отверстие.
репонки разделяют на две неравные части. Верхняя — меньшая, соответствующая верхнему этажу полости, представляет собой ненатянутую часть (pars flaccida), средняя и нижняя '’составляют натянутую часть (pars tensa) перепонки. Строение этих неравных по поверхности частей также различно: ненатянутая часть состоит только из двух слоев — наружного, эпидермального, и внутреннего, слизистого, а натянутая часть имеет дополнительный срединный, или фиброзный, слой. Этот слой представлен волокнами, тесно прилегающими друг к Другу и имеющими радиальное (в периферических отделах) и циркулярное (центральная часть) расположение. В толщу срединного слоя как бы вплетена рукоятка
75
11
Рис. 5.4. Барабанная перепонка.
1 — натянутая часть; 2 — фиброзно-хрящевое кольцо; 3 — световой конус; 4 — пупок; 5 — рукоятка молоточка; 6 — передняя складка молоточка; 7 — короткий отросток молоточка; 8 — задняя складка молоточка; 9 — расслабленная часть барабанной перепонки; 10 — головка молоточка; 11 — тело наковальни; 12 — длинная ножка наковальни; 13 — сухожилие стременной мышцы, просвечивающее через барабанную перепонку.
Квадранты барабанной перепонки: А — передненижний; Б — задненижний; В — задневерхний; Г — передневерхний.
молоточка, и поэтому она повторяет все перемещения, совершаемые барабанной перепонкой под воздействием давления звуковой волны, проникающей в наружный слуховой проход.
На поверхности барабанной перепонки различают ряд “опознавательных” элементов: рукоятку молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, складки молоточка — переднюю и заднюю, отграничивающие натянутую от расслабленной части барабанной перепонки. Для удобства описания тех или иных изменений барабанной перепонки ее условно подразделяют на четыре квадранта.
76
У взрослых барабанная перепонка расположена по отношению к нижней стенке под углом 45°, у детей — около 30*.
2. Внутренняя (медиальная) стенка. В просвет барабанной полости на медиальной стенке выпячивается выступ основного завитка улитки, мыс (promontorium). Сзади и сверху от него видно окно преддверия, или овальное окно (fenestra vestibuli) в соответствии с его формой. Ниже и сзади мыса определяется окно улитки. Окно преддверия открывается в преддверие, окно улитки — в основной завиток улитки. Окно преддверия занято основанием стремени, окно улитки закрыто вторичной барабанной перепонкой. Непосредственно над краем окна преддверия имеется выступ канала лицевого нерва.
3. Верхняя (покрышечная) стенка является крышей барабанной полости, отграничивающей ее от средней черепной ямки. У новорожденных здесь имеется неза-ращенная щель (fissura petrosqumosa), что создает непосредственный контакт среднего уха с полостью черепа, и при воспалении в среднем ухе возможно раздражение мозговых оболочек, а также распространение на них гноя из барабанной полости.
4. Нижняя стенка располагается ниже уровня нижней стенки слухового прохода, поэтому здесь имеется нижний этаж барабанной полости (cavum hypotympanicum). Эта стенка граничит с луковицей яремной вены.
5. Задняя стенка. В верхнем отделе имеется отверстие, соединяющее барабанную полость с постоянной большой клеткой сосцевидного отростка — пещерой, ниже имеется возвышение, из которого выходит сухожилие стременной мышцы и прикрепляется к шейке стремени. Сокращение мышцы способствует движению стремени в сторону барабанной полости. Ниже этого выступа располагается отверстие, через которое от лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani). Она покидает барабанную полость, миновав слуховые косточки, каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica) в области передней стенки наружного слухового прохода, вблизи височно-нйжнечелюстного сустава.
6. Передняя стенка. В ее верхней части имеются вход в слуховую трубу и канал для мышцы, движущей стремя в сторону преддверия (m. tensor tympani). Граничит с каналом внутренней сонной артерии.
77
В барабанной полости располагаются три слуховые косточки: молоточек (malleus) имеет головку, соединяющуюся с телом наковальни, рукоятку, латеральный и передний отростки. Рукоятка и латеральный отросток видны при осмотре барабанной перепонки; наковальня (incus) напоминает коренной зуб, имеет тело, две ножки и чечевицеобразный отросток, длинная ножка соединяется с головкой стремени, короткая помещается во входе в пещеру; стремя (stapes) имеет основание (площадь 3,5 мм2), две ножки, образующие арку, шейку и головку. Соединение слуховых косточек между собой осуществляется посредством суставов, что обеспечивает их подвижность. Кроме того, имеется несколько связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек.
Слизистая оболочка — мукопериост, выстлана плоским эпителием, желез в норме не содержит. Иннервируется ветвями чувствительных нервов: тройничным, языкоглоточным, блуждающим, а также лицевым.
Кровоснабжение барабанной полости осуществляется ветвями барабанной артерии.
Сосцевидный отросток (processus mastoideus) приобретает все детали только к 3-му году жизни ребенка. Структура сосцевидного отростка у разных людей различна: отросток может иметь много воздушных ячеек (пневматический), состоять из губчатой кости (дипло-этический), быть очень плотным (склеротический).
Независимо от типа строения сосцевидного отростка в нем всегда имеется выраженная полость — пещера (antrum mastoideum), которая сообщается с барабанной полостью. Стенки пещеры и отдельных ячеек сосцевидного отростка выстланы слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки барабанной полости.
Слуховая труба (tuba auditiva). Представляет собой канал длиной 3,5 см, соединяющий барабанную полость с носоглоткой. Слуховая труба, как и наружный слуховой проход, представлена двумя отделами: костным и перепончато-хрящевым. Стенки слуховой трубы раздвигаются только при глотании, что обеспечивает вентиляцию полостей среднего уха. Это осуществляется за счет работы двух мышц: мышцы, поднимающей мягкое небо, и мышцы, натягивающей мягкое небо. Помимо вентиляционной, слуховая труба выполняет также дренажную
78
(удаление из барабанной полости транссудата или экссудата) и защитную функции (секрет слизистых желез обладает бактерицидными свойствами). Иннервируется слизистая оболочка трубы за счет барабанного сплетения.
5.1.3. Внутреннее ухо
Внутреннее ухо (auris interna) подразделяют на три части: преддверие, улитку, систему полукружных каналов. Филогенетически более древним образованием является орган равновесия (рис. 5.5).
Внутреннее ухо представлено наружным костным и внутренним перепончатым (раньше его называли кожистым) отделами — лабиринтами. Улитка относится к слуховому, преддверие и полукружные каналы — к вестибулярному анализаторам.
Костный лабиринт. Его стенки образованы компактным костным веществом пирамиды височной кости.
Улитка (cochlea). Полностью соответствует своему названию и представляет собой завитой канал в 2,5 оборота, закручивающийся вокруг костного конусообразного стержня (modiolus), или веретена. От этого веретена в просвет завитка в виде спирали отходит костная пластинка, имеющая по мере продвижения от основания улитки к куполу улитки неодинаковую ширину: у основания она гораздо шире и почти соприкасается с внутренней стенкой завитка, а у верхушки она очень узкая и сходит на нет. В связи с этим у основания улитки расстояние между краем костной спиральной пластинки и внутренней поверхностью улитки очень маленькое, а в области верхушки заметно шире. В центре веретена имеется канал для волокон слухового нерва, от ствола которого к периферии отходят многочисленные канальцы по направлению к краю костной пластинки (рис. 5.6, а). Через эти канальцы волокна слухового нерва подходят к спиральному (кортиеву) органу.
Преддверие (vestibulum). Костное преддверие — маленькая, почти сферическая полость. Его наружная стенка практически целиком занята отверстием окна преддверия, на передней стенке имеется отверстие, ведущее в основание улитки, на задней стенке — пять отверстий, ведущих в полукружные каналы. На внутренней стенке видны мелкие отверстия, через которые к рецепторным
79
3
Рис. 5.5. Ушкой лабиринт.
1 — эллиптический мешочек (маточка); 2 — ампула наружного канале 3 — эндолимфатический мешок; 4 — улитковый проток; 5 — сферичес кий мешочек; 6 — перилимфатический проток; 7 — окно улитки; 8 -окно преддверия.
отделам преддверия подходят волокна преддверноулиткового нерва в районе небольших вдавлений на этой стенке сферической и эллиптической формы.
Костные полукружные каналы (canales semicirculare-sossei) представляют собой три дугообразно изогнутые тонкие трубки. Они располагаются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной, фронтальной и сагиттальной и называются латеральным, передним и задним. Полукружные каналы расположены не строго в указанных плоскостях, а отклоняются от них на 30’, т.е. латеральный отклонен от горизонтальной плоскости на 30°, передний повернут к середине на 30‘, задний отклонен кзади на 30*. Это следует учитывать при проведении исследования функции полукружных каналов.
80
Каждый костный полукружный канал имеет по две костные ножки, одна из которых расширена в виде ампулы (ампулярная костная ножка).
Перепончатый лабиринт. Расположен внутри костного и полностью повторяет его контуры: улитка, преддверие, полукружные протоки. Все отделы перепончатого лабиринта соединяются друг с другом.
Улитковый проток (рис. 5.6, б). От свободного края костной спиральной пластинки на всем ее протяжении по направлению к внутренней поверхности завитков улитки отходят волокна “струны” базилярной пластинки (мембраны), и таким образом завиток улитки разделяется на два этажа.
Верхний этаж — лестница преддверия (scala vestibuli) начинается в преддверии, спирально поднимается до купола, где через отверстие улитки (helicotrema) переходит в другой, нижний, этаж — барабанную лестницу (scala tympani), и также по спирали спускается к основанию улитки. Здесь нижний этаж заканчивается окном улитки, затянутым вторичной барабанной перепонкой.
На поперечном разрезе перепончатый лабиринт улитки (улитковый проток) имеет форму треугольника.
От места прикрепления базилярной пластинки (mem-brana basillaris) также по направлению к внутренней поверхности завитка, но под углом отходит еще одна податливая мембрана — преддверная стенка улиткового протока (преддверная, или вестибулярная, мембрана; мембрана Рейсснера).
Таким образом, в верхней лестнице — лестнице преддверия (scala vestibuli) образуется самостоятельный канал, спирально поднимающийся от основания к куполу улитки. Это улитковый проток. Снаружи от этого перепончатого лабиринта в барабанной лестнице и в лестнице преддверия имеется жидкость — перилимфа. Она генерируется определенной системой самого внутреннего уха, представленной сосудистой сетью в перилимфатическом пространстве. Через водопровод улитки перилимфа сообщается с церебральной жидкостью субарахноидального пространства.
Внутри перепончатого лабиринта находится эндолимфа. От перилимфы она отличается содержанием ионов К+ и Na+, а также электрическим потенциалом.
Эндолимфу продуцирует сосудистая полоска, зани-
81
d
Рис. 5.6. Разрез улитки.
а — разрез улитки оси стержня; б — перепончатый лабиринт улитки и спиральный орган.
1 — отверстие улитки; 2 — лестница преддверия; 3 — перепончатый лабиринт улитки (улитковый проток); 4 — барабанная лестница; 5 — костная спиральная пластинка; 6 — костный стержень; 7 — преддверная стенка улиткового протока (мембрана Рейснера); 8 — сосудистая полоска; 9 —спиральная (основная) мембрана; 10 —покровная мембрана; 11— спиральный орган.
мающая внутреннюю поверхность наружной стенки улиткового прохода.
Спиральный, или кортиев, орган расположен на поверхности спиральной мембраны в просвете улиткового протока. Ширина спиральной мембраны неодинаковая: у основания улитки ее волокна короче, натянуты сильнее, более упругие, чем в участках, приближающихся к куполу улитки. Выделяют две группы клеток — сенсорные и поддерживающие, — обеспечивающих механизм восприятия звуков. Имеются два ряда (внутренние и наружные) поддерживающих, или столбовых, клеток, а также наружные и внутренние сенсорные (волосковые) клетки, причем наружных волосковых клеток в 3 раза больше, чем внутренних. Волосковые клетки напоминают вытянутый наперсток, и их нижние края опираются на тела дейтерсовых клеток. Каждая волосковая клетка на своем верхнем конце имеет 20—25 волосков. Над волосковыми клетками простирается покровная мембрана (membrana tectoria). Она состоит из тонких, спаянных друг с другом волокон. К волосковым клеткам подходят волокна, берущие начало в улитковом узле (спиральном узле улитки), располагающемся в основании костной спиральной пластинки. Внутренние волосковые клетки осуществляют “тонкую” локализацию и различие отдельных звуков. Наружные волосковые клетки “соединяют” звуки и способствуют "комплексному” звуковому ощущению. Слабые, тихие звуки воспринимаются наружными волосковыми клетками, сильные звуки — внутренними. Наружные волосковые клетки наиболее ранимы, повреждаются быстрее, и поэтому при поражении звукового анализатора вначале страдает восприятие слабых звуков. Волосковые клетки весьма чувствительны к недостатку кислорода в крови, эндолимфе.
Перепончатое преддверие. Представлено двумя полостями, занимающими сферическое и эллиптическое углубления на медиальной стенке костного преддверия: сферический мешочек (sacculus) и эллиптический мешочек, или маточка (utriculus). В этих полостях находится эндолимфа. Сферический мешочек сообщается с улитковым протоком, эллиптический мешочек — с полукружными протоками. Между собой оба мешочка также соединены узеньким протоком, который превращается в эндолимфатический проток — водопровод преддверия (agueductus vestibuli) и заканчивается слепо в виде
83
эндолимфатического мешка (sacculus endolymphaticus). Этот небольшой мешок находится на задней стенке пирамиды височной кости, в задней черепной ямке и может быть коллектором эндолимфы, растягиваться при ее избытке.
В эллиптическом и сферическом мешочках располагается отолитовый аппарат в виде пятен (maculae). Первым на эти детали обратил внимание еще A.Scarpa в 1789 г. Он же указал и на наличие в преддверии “камушков” (отолитов), а также описал ход и окончание волокон слухового нерва в “беловатых бугорках” преддверия. В каждом мешочке “отолитового аппарата” имеются концевые нервные окончания преддверно-улиткового нерва. Длинные волокна опорных клеток образуют густую сеть, в которой и находятся отолиты. Они окружены желатиноподобной массой, образующей отолитовую мембрану. Иногда ее сравнивают с мокрым войлоком. Между этой мембраной и возвышением, которое образуется за счет клеток чувствительного эпителия отолитового аппарата, определяется узкое пространство. По нему отолитовая мембрана скользит и отклоняет волосковые чувствительные клетки.
Полукружные протоки залегают в одноименных полукружных каналах. Латеральный (горизонтальный, или наружный) проток имеет ампулу и самостоятельную ножку, которыми он открывается в эллиптический мешочек.
Фронтальный (передний, верхний) и сагиттальный (задний, нижний) протоки имеют только самостоятельные перепончатые ампулы, а простая ножка у них объединена, и поэтому в преддверие открывается только 5 отверстий. На границе ампулы и простой ножки каждого канала имеется ампулярный гребешок (crista ampularis), являющийся рецептором для каждого канала. Пространство между расширенной, ампулярной, частью в области гребешка отграничено от просвета полуканала прозрачным куполом (cupula gelotinosa). Он представляет собой нежную диафрагму и выявляется только при специальном подкрашивании эндолимфы. Купол находится над гребешком (рис. 5.7).
Импульсация возникает при движении подвижного желатинового купола по гребешку. Предполагают, что эти смещения купола можно сравнить с веерообразными или маятникообразными движениями, а также с коле-84
Рис. 5.7. Ампула и ампулярный гребешок полукружного протока.
1 — эндолимфа; 2 — прозрачный купол; 3 — ампулярный гребешок.
баниями паруса при изменении направления движения воздуха. Так или иначе, но под влиянием тока эндолимфы прозрачный купол, перемещаясь, отклоняет волоски чувствительных клеток и вызывает их возбуждение и возникновение импульсации. Частота импульсации в ампулярном нерве изменяется в зависимости от направления отклонения волосковЬго пучка, прозрачного купола: при отклонении в сторону эллиптического мешочка — увеличение импульсации, в сторону канала — уменьшение. В составе прозрачного купола имеются мукополисахариды, играющие роль пьезоэлементов.
85
5.2. Физиология уха
5.2.1. Функции наружного и среднего уха
Ушная раковина принимает участие в ототопике, т.е. определении направления звука. Воронкообразная форма ушной раковины и строение просвета слухового прохода способствуют усилению давления звуковой волны на барабанную перепонку, что в известной степени влияет на остроту слуха.
Система среднего уха в норме обеспечивает доставку звуковых колебаний во внутреннее ухо без потерь. Этот процесс осуществляется благодаря "механизмам”, имеющимся в среднем ухе.
1. Барабанная перепонка играет роль вибрирующей мембраны, обеспечивающей концентрацию звуковой энергии и давление звуковой волны на окно преддверия, занятого основанием стремени. Кроме того, барабанная перепонка уменьшает давление звуковой волны на область окна улитки, что обеспечивает разницу давления на окна и возможность перемещаться перилимфе от окна к окну (“экранирующая роль барабанной перепонки”).
2. Цепь слуховых косточек, связанная с двумя мышцами антагонистами, обеспечивающими очень чувствительное динамическое равновесие всей этой системы, способной действовать по принципу рычага и усиливать давление звуковой волны на стремя. Таким образом, возникает контакт барабанной перепонки с окном преддверия. '
3. Два подвижных образования, находящихся в противоположных концах лестницы, — преддверия и барабанная перепонка (основание стремени, вторичная барабанная перепонка).
Наличие нормального давления внутри полостей среднего уха обеспечивает функционирование слуховой трубы.
Перемещение барабанной перепонки при воздействии разных по частоте звуков неодинаково. Под влиянием низких звуков перепонка смещается в сторону барабанной полости и возвращается в исходное положение приблизительно на 0,5 мм; под влиянием высоких звуков — в пределах долей микрона. На окно преддверия звуковая волна давит с силой, в 60 раз большей, чем сила давле-86
ния звуковой волны на окно улитки. В результате разницы давления, а также того, что вторичная барабанная перепонка и основание стремени расположены в разных плоскостях, звуковая волна приходит к окнам преддверия и улитки в разных фазах, что также важно для возникновения разницы давления на окна лабиринта, т.е. в конечном итоге для остроты слуха.
В настоящее время выявляется и учитывается импеданс — сопротивление звуку всей системы среднего и внутреннего уха под воздействием звуковой волны. Поскольку сама барабанная перепонка имеет импеданс, равный 0 только для определенной группы звуков (частота 800—1000 Гц), то звуки с такой характеристикой не встречают сопротивления барабанной перепонки и полностью проводятся во внутреннее ухо без искажений. Повреждение барабанной перепонки, увеличение “вязкости” всей цепи косточек увеличивает импеданс, что отражается на остроте слуха. Диапазон частот, воспринимаемых нашим ухом, равен 16—22 000 Гц. “Комфортные” для нашего уха звуки (шум леса, дождя, моря) находятся в диапазоне около 1000 Гц; речь укладывается в диапазоне 500—4000 Гц (нижняя граница — бас — 80 Гц, верхняя — сопрано — 1000 Гц). Острота слуха у человека наиболее выражена в возрасте 20—30 лет; к 50 годам происходит снижение остроты слуха, и верхняя граница частот звука, воспринимаемых ухом, составляет только 15 000 Гц.
5.2.2. Функции улитки
Существует много теорий, пытающихся объяснить, каким образом мы воспринимаем звуки и сложную речь. Однако каждая из них до сих пор не может полностью убедительно осветить все аспекты этой очень сложной проблемы, хотя еще в прошлом веке высказаны основополагающие идеи. Так, Н.Weber (1841) первым указал на то, что звуковые колебания попадают в лабиринт через барабанную перепонку, цепь косточек и окно преддверия. Окно улитки служит лишь “противоотверстием” для обеспечения смещения лабиринтной жидкости. Опубликованная в 1868 г. теория резонанса Г.Гельмголь-ца, несмотря на свою явную механичность, не утратила своего значения, а порой получала лишь дополнительную расшифровку в связи с новыми достижениями
87
науки. Суть теории заключается в том, что спиральная мембрана, разделяющая завитки улитки на два этажа, представляет собой как бы набор струн разной длины и натянутости и напоминает музыкальный струнный инструмент. "Струны” настроены на разные частоты и реагируют на звуки, по отношению к которым они настроены в унисон. Колебания той или иной “струны” (волокна спиральной мембраны) возбуждают спиральный орган, располагающийся именно на этой “струне”. Bekechy (1960) высказал предположения о гидродинамическом пути распространения колебаний спиральной мембраны под влиянием энергии звуковой волны. Вследствие толчка, полученного перилимфой преддверия от основания стремени, возникает колеблющаяся волна в обеих лестницах. В зависимости от частоты образующихся волн они проникают в обе лестницы на разную глубину и перед затуханием вызывают максимальный изгиб основной мембраны на ограниченной ее площади (рис. 5.8). Низкие звуки вызывают бегущую волну по всей длине основной мембраны, т.е. от окна преддверия до отверстия улитки, а при высоких звуках возбуждается лишь участок вблизи основного завитка улитки.
Известна ионная теория П.Лазарева (1925): в чувствительных клетках спирального органа, содержащих "особое” вещество, под влиянием колебаний элементов спирального органа высвобождаются ионы, которые раздражают рецепторные, чувствительные окончания. При слабых звуковых раздражениях высвобождаются ионы только в самых чувствительных клетках. Сильные раздражения приводят к колебаниям и в соседних волокнах.
Функционирование уха — это проведение звука к рецептору, восприятие его чувствительными клетками спирального органа, проведение импульса по волокнам слухового нерва, анализ в коре головного мозга (слуховая зона). На каждом участке этого пути могут возникнуть изменения, которые в конечном итоге определяются как снижение слуха, тугоухость и даже полная глухота. Соответственно выделяют нарушения в отделах, проводящих звук, воспринимающих звук, подводящих возникающую импульсацию в корковый отдел слухового анализатора и производящих анализ этих импульсов.
К звукопроводящему отделу относятся ушная ракови-
88
Рис. 5.8. Распространение звуковой волны в ухе. а — в наружном и среднем ухе; б — во внутреннем ухе.
на, наружный слуховой проход, элементы среднего уха, обе лестницы улитки с их перепончатыми образованиями и жидкостями. К звуковоспринимающему отделу относятся рецепторный аппарат улитки, проводящие пути и корковый отдел слухового анализатора (рис. 5.9).
Рис. 5.9. Звукопроводящий (1) и звуковоспринимающий (2) отделы уха.
а — воздушная проводимость; б — костно-тканевая проводимость.
89
Выявление уровня поражения слухового анализатора имеет огромное клиническое значение, так как определяет методы оказания помощи страдающему снижением слуха.
5.2.3. Функции преддверия и полукружных каналов
Вестибулярная часть перепончатого лабиринта является местом расположения рецепторов вестибулярного анализатора. Он относится к более ранним филогенетическим образованиям, чем звуковой. Роль вестибулярного анализатора заключается в определении положения тела человека в пространстве, регистрации изменений положения туловища и головы и выдаче соответствующей импульсации для корректировки положения тела.
Доказано, что адекватным раздражителем рецепторного аппарата преддверия и полукружных каналов является смещение эндолимфы в перепончатом лабиринте. В преддверии происходит регистрация изменения прямолинейных ускорений (движение вперед — назад, вверх — вниз); в трех полукружных каналах, располагающихся в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, — изменения угловых ускорений (поворот головы вправо — влево, наклон головы вперед — назад).
Влияние вестибулярного аппарата на положение туловища и головы в пространстве и коррекция положения тела осуществляются за счет нервных связей вестибулярного аппарата с рядом органов и систем посредством пяти нервных дуг: 1) вестибулоглазодвигательной; 2) вестибулоспинальной; 3) вестибуломозжечковой; 4) вести-буловегетативной; 5) вестибулокорковой.
Каждый полукружный канал левого лабиринта образует вместе с соответствующим полукружным каналом правого лабиринта функциональную пару. Важно взаимодействие полукружных каналов обоих лабиринтов, цельность каждой функциональной пары важна для всей системы восприятия движений и управления движениями головой и телом. Асимметрия в функционировании полукружных каналов приводит к возникновению болезни движения. Существование двух (правой и левой) повернутых друг к другу систем полукружных каналов позволяет ЦНС контролировать состояние каждого из них.
90
5.3. Методы исследования уха
5.3.1. Исследование наружного уха
Осмотр наружного уха позволяет выявить врожденные отклонения в строении ушной раковины, гиперемию и отечность кожи, сохранность контуров ушной раковины, изменения во входе в наружный слуховой проход, болезненность при пальпации разных областей: козелок, область, расположенную позади ушной раковины в области верхушки, проекции пещеры височной кости.
Отоскопия — осмотр полости наружного слухового прохода, барабанной перепонки — очень важный и весьма информативный метод диагностики. Отоскопия проводится с помощью как лобного рефлектора и ушной воронки, так и специальных приборов — отоскопов, позволяющих в увеличенном виде изучать детали барабанной перепонки и стенок наружного слухового прохода (рис. 5.10).
Для осмотра правого уха удобнее вводить ушную воронку правой рукой, а левой слегка оттягивать ушную раковину кверху и кзади (у детей — книзу и кзади). При
Рис. 5.10. Лобный рефлектор (а) и отоскоп с автономным осветителем (б).
91
Рис. 5.11. Отоскопия. Введение ушной воронки в правый (а) и левый (б) слуховые проходы.
этом происходит выпрямление наружного слухового прохода, что позволяет увидеть большую часть перепонки (рис. 5.11). Определяют положение перепонки (втянутая, выпуклая), наличие или отсутствие светового конуса, состояние рукоятки молоточка, выраженность его латерального отростка, цвет барабанной перепонки (гиперемия, естественный серый цвет), наличие отделяемого в слуховом проходе, ушной серы. При существовании перфорации по квадрантам определяют ее положение и размеры (см. рис. 5.4).
Исследование функции слуховой трубы. Условно нарушение проходимости слуховой трубы подразделяют на 5 степеней: 1) при пустом глотке; 2) проба Тойнби: исследуемый делает глотательное движение при закрытой полости носа (крылья носа прижаты пальцами к перегородке); 3) проба Вальсальвы — при закрытой полости носа производится сильный выдох через нос, как при сморкании; 4) проходимость регистрируется при пробе Политцера: олива баллона вставлена во входе в одну половину носа, и во время произнесения испытуемым слов “ку-ку”, “кухарка” баллон сильно сжимают, при этом воздух проходит в носоглотку и проникает через слуховые трубы в барабанную полость; 5) проходимость трубы регистрируется только при продувании уха через катетер, подводимый к глоточному устью слуховой трубы. Исследование проходимости слуховых труб производят также с помощью бужирования.
92
5.3.2. Исследование слухового анализатора
Исследование производят по следующему плану:
1. Опрос — выяснение жалоб на снижение слуха и другие нарушения функции уха.
2. Исследование речью: шепот, разговорная речь, громкая разговорная речь, крик.
3. Исследование с помощью камертонов.
4. Аудиометрическое исследование (тональная, речевая аудиометрия).
5. Импедансометрия.
Предварительное заключение о характере нарушения слуха можно получить, проверяя остроту слуха, прибегая к произнесению слов и регистрации расстояния, с которого испытуемый четко повторяет слова, произносимые шепотом или обычным голосом. В норме человек различает неакцентированную шепотную речь с расстояния 6 м, а разговорную — с 20 м. Отклонение от этих цифр говорит о понижении слуха. Чтобы исключить переслушивание лучше слышащим ухом, больного поворачивают к врачу исследуемым ухом, а противоположное просят закрыть (введением указательного пальца в слуховой проход).
Данные восприятия шепотной и разговорной речи заносят в паспорт исследования слуха (рис. 5.12).
Камертональное исследование слуха. Используют набор камертонов. Восприятие звука камертона зависит от высоты тона, который он излучает. Разница в восприятии низких и высоких тонов может указать на характер тугоухости — кондукгивная или перцептивная. Схема восприятия звуков камертона как через воздух, так и через кость была показана ранее (см. рис. 5.9).
Для оценки состояния звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов используются различные методы применения камертонов.
1. Опыт Ринне (рис. 5.13, а, б). Сравнивают продолжительность восприятия звука камертона C^s, поднося звучащий камертон к наружному слуховому проходу, и при установке этого же камертона ножкой его на область сосцевидного отростка. В норме опыт Ринне положительный, т.е. восприятие звука через воздух в 2 раза дольше, чем восприятие через кость (см. рис. 5.13, а). При нарушении звукопроводящего аппарата это соотношение меняется: через воздух испытуемый может или
93
Аудиологическое исследование Тональная аудиометрия
Условные обозначения
Воздушная проводимость
АД о-- .о о AS м к к
Костная проводимость
АД •-AS*
•к
Речевая
аудиометрия
Рис. 5.12. Паспорт исследования слуха.
совсем не слышать звука камертона, или время восприятия звука равняется времени восприятия через кость (опыт Ринне отрицательный) (см. рис. 5.13, б).
2. Опыт Вебера (рис. 5.14). Определение стороны, на которой испытуемый сильнее воспри-
Тимпанограмма
нимает звук того же камертона С128> установленного на середине темени. В случае нарушения звукопроводящего отдела уха больной ощущает более громкий звук на стороне поражения, наблюдается латерализация звука.
94
Рис. 5.13. Опыт Ринне. Объяснение в тексте.
Рис. 5.14. Опыт Вебера. Объяснение в тексте.
При нарушении звуковоспринимающего аппарата выявляется латерализация в сторону лучше слышащего уха.
3. Опыт Желле (рис. 5.15). Ножку камертона С^8 устанавливают на сосцевидный отросток. Надавливая и отпуская козелок, добиваются сгущения и разряжения воздуха в наружном слуховом проходе, т.е. интенсивного смещения барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Если при этом испытуемый, который жалуется на снижение слуха на это ухо, отмечает, что воспринимает звук камертона как прерывистый, волнообразный, то заключают, что причина тугоухости не связана с тугопо-движностыо, анкилозом стремени (что наблюдается при отосклерозе) (см. рис. 5.15, а). О вероятности отосклероза, фиксации стремени будет свидетельствовать восприятие больным звука камертона как равномерного, непрерывистого (см. рис. 5.15, б).
95
Рис. 5.15. Опыт Желле. Объяснение в тексте.
Существует еще ряд опытов с камертонами, которые применяются в отиатрической практике для дифференциации и более подробной характеристики выявленной тугоухости (опыты Бинга, Федеричи, Швабаха).
Аудиометрическое исследование слуха. Для более точного представления о характере (нарушение звукопрове-дения или звуковосприятия) и степени этих нарушений применяют различные методы аудиометрии.
Тональная аудиометрия. Аудиометрия является наиболее распространенным видом и представляет собой исследование слуха с помощью чистых тонов, генерируемых прибором. Через воздушный и костный телефоны в ухо испытуемого подаются звуки разной частоты и интенсивности. Принцип аудиометрии основан на регистрации пациентом самых слабых звуков того или иного тона (порог слышимости звука), подаваемого в воздушный и костный телефоны. Получаемые графики-аудиограммы позволяют судить о состоянии слухового анализатора. Получаются типичные кривые, характерные для нарушения только звукопроведения, либо только звуковосприятия, либо имеется смешанная тугоухость (рис. 5.16).
Речевая аудиометрия. С помощью специальных речевых аудиометров удается графически установить уровень разборчивости речи, также подаваемой в телефон с разной интенсивностью. При ряде патологических процессов в звуковом анализаторе с помощью этого вида исследования удается уточнить характер тугоухости. На рис. 5.17 показаны аудиограммы, типичные для нормального слуха, нарушения звукопроведения и звуковосприятия. Так, при перцептивной тугоухости (кохлеар-96
Рис. 5.16. Типы тональных аудиограмм.
1 — нормальный слух: кривые костной (а) и воздушной (6) проводимости идут вместе на уровне порока слышимости; 2 — нарушение звукопроведения; 3 — нарушение звуковосприятия; 4 — смешанная тугоухость.
ный неврит), несмотря на повышение интенсивности звука, не наблюдается 100 % разборчивости речи, в то время как в случае нарушения звукопроводящего аппарата эта 100 % разборчивость возможна при значительном усилении звуков речи.
Помимо тональной и речевой аудиометрии, существует ряд тестов, позволяющих с большей вероятностью уточнить характер тугоухости и уровень поражения рецепторного аппарата.
Феномен ускорения нарастания громкости (ФУНГ) основан на парадоксальном факте: иногда лица с резким снижением слуха на одно ухо начинают слышать подаваемый в оба уха сильный звук, как одинаково воспринимаемый. Например, человек слышит левым ухом лишь звук интенсивностью 60 дБ. Другое ухо воспринимает этот звук при интенсивности 15 дБ. При скачко-
97
б
Рис. 5.17. Типы речевых аудиограмм. Кривые разборчивости речи: 1 — в норме; 2 — при нарушении звукопроведения; 3 — при нарушении звуковоспринимающего аппарата.
образном повышении звука, подаваемого одновременно в оба уха, наступает момент, когда человек заявляет, что он слышит обоими ушами звук одинаковой интенсивности — произошло выравнивание громкости. Но для лучше слышащего уха потребовалось усиливать звук на 65 дБ (уровень, на котором зафиксирована одинаковая громкость, составил 90 дБ), а для плохо слышащего уха всего на 30 дБ. Этот факт может свидетельствовать о поражении в левом ухе волоскового отдела спирального органа.
В детской отиатрической практике используют методы объективной аудиометрии с записью электроэнцефалограмм в ответ на звуковые раздражения. У детей до
98
Рис. 5.18. Типы тимпано-грамм.
1 — норма; 2 — нарушение вентиляционной функции слуховой трубы; 3 — наличие экссудата в барабанной полости.
3 лет используют метод “игровой аудиометрии”, 1—2 лет — регистрацию рефлексов при звуковых раздражениях слухового анализатора.
Исследования слуха у детей раннего возраста и даже у неродившегося плода стали возможными благодаря тонким электронным исследованиям. Используются методики объективной регистрации слуховых вызванных потенциалов, регистрации рефлексов: реакция века, зрачка в ответ на звуковое раздражение слухового анализатора. “Игровая”, “картинная” аудиометрия основана на сочетании воздействия зрительного и звукового раздражителей: вырабатывается рефлекс, при котором ребенок сможет увидеть понравившуюся ему куклу
или картинку лишь в том случае, если он нажмет кнопку, услышав в наушнике звук той или иной интенсивности.
Импедансометрия. Этот вид аудиометрического исследования относится к методам объективной аудиометрии, позволяющей судить о функциональном состоянии структур среднего уха. По уровню регистрируемого акустического импеданса (сопротивления) судят о работе стапе-
99
диальной мышцы, смещающей стремя в окне преддверия. Широко используется тимпанометрия — надежный объективный способ оценки функции цепи слуховых косточек, слуховой трубы, барабанной перепонки, а также взаимоотношений этих анатомических структур. Выделяют 3 типа тимпанограмм, по которым можно узнать о функциональном состоянии звукопередающей системы среднего уха (рис. 5.18).
В связи с определенными успехами кохлеоимпланта-ции, т.е. использования сложных структур “искусственного уха”, внедряемого в височную кость в случаях полной развивающейся вследствие поражения улитки глухоты, но при сохранившемся слуховом нерве, применяют специальные методы исследования состояния слуха.
Для практического врача имеет значение знакомство с методами симуляции тугоухости, глухоты. Одним из таких методов является метод Ломбарда. Мнимый глухой читает вслух какой-либо текст. В ходе чтения в оба уха направляют сильный звук от специальных трещоток (трещотка Барани), чтобы полностью выключить слух. Если человек симулирует глухоту, то он непроизвольно начинает читать громче, глухой человек продолжает читать с той же громкостью.
Результаты комплексного исследования слуха заносятся в специальную карту — бланк, где приведены данные об исследовании речью, камертонами, виды аудио-грамм, показатели импедансометрии. Чаще для постановки предположительного диагноза достаточно речевой аудиометрии и камертонального исследования.
5.3.3. Исследование вестибулярного анализатора
План обследования больного с подозрением на патологию вестибулярного анализатора: 1) выявление типичных жалоб (головокружение, тошнота, рвота, нарушение походки); 2) выявление спонтанного нистагма; 3) проведение указательных проб; 4) выявление адиодохокине-за; 5) исследование походки; 6) испытание в позе Ромберга; 7) проведение калорической, вращательной, отолитовой и фистульной проб.
Выявление спонтанного нистагма. Для выявления спонтанного нистагма сидящий перед врачом больной фиксирует взгляд на пальце врача, находящемся на рассто-100
янии 30 см. Больного просят следить за перемещением пальца врача в разные стороны и в разных плоскостях, не поворачивая головы. При раздражении лабиринта или поражении мозжечка, области задней черепной ямки возникает непроизвольное быстрое перемещение глазных яблок — спонтанный нистагм.
Вестибулярный нистагм в отличие от других типов спонтанного подергивания глазных яблок имеет две скорости: в одну сторону глазные яблоки смещаются быстро (быстрый компонент), в противоположную — медленнее (медленный компонент). Быстрый компонент нистагма указывает, на какой стороне находится перераздражен-ный лабиринт.
Различают три степени нистагма: I степень — нистагм появляется при взгляде в сторону перераздраженного лабиринта; II степень — нистагм появляется не только при взгляде в сторону перераздраженного лабиринта, но и сохраняется при взгляде прямо; III степень — нистагм наблюдается и при взгляде в сторону “здорового” уха, т.е. в сторону медленного компонента нистагма.
Нистагм бывает мелко-, средне- и крупноразмашистым.
По плоскости нистагм бывает горизонтальным, вертикальным, ротаторным — в зависимости от плоскости, в которой находится раздраженный полукружный канал.
Помимо спонтанного нистагма, можно исследовать искусственно вызванный, экспериментальный, нистагм, который также характеризует состояние рецепторного аппарата полукружных каналов и преддверия.
Пальценосовая проба. Сидящий перед врачом испытуемый разводит в стороны руки и сначала при открытых глазах, а затем при закрытых старается дотронуться указательными пальцами рук до кончика своего носа. В случае перераздражения правого лабиринта больной будет промахиваться обеими руками влево, в сторону медленного компонента нистагма. При раздражении левого лабиринта больной промахивается обеими руками в сторону правого уха.
В отличие от поражения лабиринта при патологии в задней черепной ямке промахивание будет только одной рукой, соответствующей стороне локализации процесса в задней черепной ямке.
Пальце-пальцевая проба. Сидящий перед врачом испытуемый держит руки на своих коленях. Врач держит руки
101
над руками испытуемого, указательные пальцы врача выставлены вперед. Испытуемый, поднимая с колен руки, с открытыми глазами старается дотронуться своими указательными пальцами указательных пальцев врача. Затем это же движение испытуемый выполняет с закрытыми глазами. В норме промахивания не бывает, а при патологии одного из лабиринтов испытуемый будет обеими руками промахиваться в сторону медленного компонента нистагма. При патологии в задней черепной ямке наблюдается промахивание только одной рукой, соответствующей стороне очага поражения.
Испытание устойчивости в позе Ромберга. Испытуемый стоит, плотно сомкнув носки и пятки, обе руки вытянуты вперед, пальцы растопырены, глаза сначала открыты, затем закрыты. При выключении зрительного контроля определения положения тела в пространстве перераздраженный лабиринт будет направлять неодинаковые импульсы к скелетной мускулатуре, и это приводит к характерным изменениям положения тела.
В случае перераздражения правого лабиринта руки испытуемого и его туловище будут отклоняться влево, он может занять позу “дискобола”.
Исследование походки. В силу тех же причин изменяется походка испытуемого. В пустом помещении испытуемый с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками должен пройти по прямой линии. В случае перераздражения правого лабиринта больной отклоняется влево.
Фланговая походка. С закрытыми глазами испытуемый двигается в стороны, постепенно приставляя одну ногу к другой. При поражении лабиринта фланговая походка не нарушается, тогда как при поражении мозжечка она бывает невыполнима в сторону очага поражения.
Искусственная нагрузка на лабиринт. Калорическая проба (рис. 5.19). Принцип калорической пробы основан на физическом свойстве молекул жидкости перемещаться вверх или вниз под влиянием согревания или охлаждения данной жидкости. Например, при исследовании латерального полукружного канала необходимо придать голове испытуемого такое положение, чтобы ампула этого канала была вверху по отношению к гладкому концу канала. В этом случае молекулы эндолимфы будут подниматься кверху и отклонять прозрачный купол в сторону преддверия (при согревании эндолимфы) или опус-102
Рис. 5.19. Калорическая проба.
а — положение головы больного при проведении пробы; б — положение ампул наружных (горизонтальных) полукружных каналов по отношению к простой ножке канала. Стрелки указывают движение эндолимфы.
каться в сторону гладкого конца полукружного канала и отклонять прозрачный купол также к гладкому концу полукружного канала (при охлаждении эндолимфы).
В первом случае нистагм возникнет в сторону испытуемого уха, во втором — в сторону противоположного уха, поэтому для проведения калорической пробы необходимо запрокинуть голову испытуемого назад (для исследования латерального полукружного канала), наклонить голову к противоположному от испытуемого уха плечу (для исследования заднего полукружного канала).
Жидкостью, вызывающей охлаждение или согревание эндолимфы, может быть вода, вводимая в наружный слуховой проход (холодная — ниже температуры тела, горячая — выше). Обычно используют заведомо холодную и горячую жидкость температуры 30—44 ‘С. Жидкость в количестве 100 мл вводят по задневерхней стенке обычно в течение 20 с. Калорический нистагм в норме может появиться через 5—10 с, наблюдаться в течение 60—120 с. Необходимо сравнение реакции лабиринтов с обеих сторон. Нистагм может быть более длительным, что свидетельствует о перевозбуждении лабиринта, или укороченным при его угнетении.
103
Рис. 5.20. Механизм возникновения поствращательного нистагма. П — правый лабиринт; Л — левый лабиринт.
Вращательная проба. Эта проба вызывает более резкую нагрузку на лабиринт. На специальном кресле с ручным или электрическим приводом вращают испытуемого с такой скоростью, чтобы кресло сделало 10 оборотов в течение 20 с. Затем резко останавливают кресло, что влечет за собой толчок эндолимфы в одном лабиринте в сторону преддверия, в другом — от преддверия к гладкому концу канала.
Регистрируются “поствращательный” нистагм, который характеризуется направлением (вправо, влево), степенью (I—III), скоростью (быстрый, медленный), амплитудой (мелко-, средне- и крупноразмашистый), временем, в течение которого он наблюдается, а также отклонение туловища, вегетативные реакции, которые сопровождают нистагм (рис. 5.20).
Исследуемый сидит в стуле с поручнями, голова наклонена книзу на 30’ так, чтобы латеральные полукружные каналы с обеих сторон находились в плоскости вращения. Кресло начинают вращать справа налево. В начале движения эндолимфа в правом канале “отте-, кает” из ампулы и увлекает за собой прозрачный купол, также отклонив его в сторону гладкого конца латерального полукружного канала. Фиксируемый в этот момент нистагм направлен в сторону левого уха, так как в левом ухе толчок эндолимфы направлен к ампуле, а в правом — от ампулы. По законам, сформулированным Эвальдом
104
Рис. 5.21. Механизм возникновения фистульного нистагма.
(1892), следует, что быстрый компонент нистагма бывает направлен в ту сторону, где эндолимфа движется к преддверию (ампулофугально). Отток эндолимфы от преддверия вызывает нистагм в противоположную сторону (ампулопетально). Если после 10 равномерных вращений кресла резко остановить его движение и попросить исследуемого выпрямиться и наблюдать за указательным пальцем врача, то можно видеть подергивание глазных яблок вправо. Это происходит потому, что эндолимфа в правом лабиринте, набрав скорость движения после остановки кресла, по инерции будет продолжать движение в правом ухе в сторону ампулы, а в левом ухе — от ампулы. Наблюдаются суммирование реакций, поствращательный нистагм вправо.
Через 5 мин отдыха проводится вращение слева направо, и нистагм будет направлен влево. Симметричность или асимметричность реакций по всем показателям даст возможность судить о функциональном состоянии (угнетение или перевозбуждение) каждого лабиринта.
О степени реактивности каждого лабиринта свидетельствуют также выраженность вегетативных реакций, жалобы на потливость, тошноту, ощущение головокружения, степень отклонения головы и туловища в сторону медленного компонента нистагма.
Фистульная проба (рис. 5.21). У больных вследствие
105
4
Рис. 5.22. Рентгенограмма височной кости в проекции Шюллера.
1 — клетки сосцевидного отростка; 2 — сигмовидный синус; 3 — пещера; 4 — просвет барабанной полости; 5 — височно-нижнечелюстной сустав; 6 — наружный слуховой проход.
106
Рис. 5.23. Рентгенограмма височной кости в проекции Майера. 1 — клетки сосцевидного отростка; 2 — пещера; 3 — барабанная полость и просвет наружного слухового прохода; 4 — сустав.
107
Рис. 5.24. Рентгенограмма височной кости в проекции Стен-верса.
1 — наружный и верхний полукружные каналы; 2 — внутренний слуховой проход; 3 — верхушка пирамиды височной кости; 4 — улитка.
деструктивного процесса костной капсулы лабиринта возникают условия, когда протирание уха или усиление давления воздуха в наружном слуховом проходе и барабанной полости сопровождаются давлением на перепончатый лабиринт. Это встречается при разрушении латерального, самого наружного по отношению к среднему уху, канала. Сгущая или разрежая воздух в наружном слуховом проходе с помощью резинового баллона и оливы, закрывающей слуховой проход, можно вызвать нистагм: при нагнетании воздуха — в сторону исследуемого уха, при отсасывании — в сторону противоположного уха. Это обусловлено также движением эндолимфы (как в опыте Эвальда).
5.3.4. Рентгенологическое исследование уха
Для выявления деструктивных изменений в стенках среднего уха, а также определения распространенности деструктивного процесса проводится рентгенологическое исследование. Наряду с обычными рентгенограммами, получаемыми в трех основных проекциях, применяется компьютерная томография, позволяющая уточнить мельчайшие структуры среднего уха (рис. 5.22—5.24).
Часть II. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
Глава 6
Заболевания носа и околоносовых пазух
6.1. Заболевания носа
6.1.1. Заболевания наружного носа
Аномалии развития, как правило, встречаются в сочетании с аномалиями развития пограничных областей, в частности зубочелюстной системы. Довольно распространенной формой врожденного уродства является расщелина твердого и мягкого неба. Эта патология характеризуется также нарушениями в области наружного носа, сочетается во многих случаях с расщеплением верхней губы. Деформация наружного носа зависит от расщелины губы и неба (более выраженная при односторонней расщелине). В этих случаях просвет ноздри на стороне расщелины бывает широким, наружный нос асимметричен. В полости носа наблюдается выраженное отклонение перегородки носа, главным образом в ее передних отделах.
Лечение оперативное. При аномалиях твердого и мягкого неба в раннем детском возрасте требуется оперативное вмешательство — хейлоуранопластика. Операция призвана не только устранить сообщение между полостями носа и рта, ликвидировать дефект верхней губы, правильно оформить вырез ноздри, но и предотвратить тем самым возможные осложнения со стороны полости носа, околоносовых пазух, среднего уха. Чем старше ребенок, тем сложнее в дальнейшем бывает добиться хорошего косметического и функционального эффекта после пластической операции.
Обморожение. Под воздействием холода может возникнуть реакция кожи носа, выраженность которой имеет 3 степени: I степень — эритема, II степень — образование пузырей и струпов, III степень — гангрена.
При обморожении I степени вследствие стойкого ПО
спазма сосудов в области крыльев и верхушки носа происходит резкое побледнение кожи, чувствительность нарушается и человек не замечает дискомфорта. Позже развиваются выраженная гиперемия и припухлость верхушки носа, появляются зуд, болезненность.
При обморожении II степени кожа приобретает красновато-синеватую окраску; на ее фоне сначала появляются пузыри, которые позднее лопаются, а на их месте развивается струп. После отделения струпа наступает эпителизация поврежденного участка.
Степень III самая тяжелая, встречается редко. Отмечается мумификация тканей, которые могут при дотра-гивании до них отпасть.
Лечение. Главный принцип оказания помощи — постепенное отогревание тканей. Сначала производят растирание мягкой тканью, ставят тепловые компрессы. Растирания должны быть осторожными, чтобы не повредить эпидермиса и не внести инфекцию. После вскрытия пузырей и удаления струпа необходимы мазевые повязки, способствующие эпителизации и предотвращающие инфицирование.
Ринофима. В области верхушки и крыльев носа образуются опухолеподобные безболезненные наросты, состоящие из гипертрофированной соединительной ткани, кровеносных сосудов и сальных желез. Ринофима не только обезображивает лицо человека, но при значительном разрастании ее узлов может затруднять носовое дыхание. Встречается у мужчин пожилого возраста.
Лечение. Производят пластические операции. Под местной анестезией удаляют пораженные ткани хрящевого остова носа. Дефект закрывают путем пересадки кожи.
Экзема входа в нос. Заболевание может быть острым и хроническим. Одной из причин упорного течения экземы может быть длительное раздражение кожи гнойным отделяемым при ринитах и синуситах, особенно на фоне сенсибилизации организма. Первыми признаками служат гиперемия и припухлость кожи в области ноздрей, затем появляются пузыри, которые вскоре лопаются, и на их месте возникают мокнущая поверхность, трещины кожи, начинают образовываться корки. Позднее можно наблюдать шелушение на поверхности кожи. Больные испытывают зуд, боль, стремятся удалить корки пальцем, что лишь усугубляет течение болезни.
111
Лечение. Направлено на устранение основного заболевания. Используют препараты, способствующие гипосенсибилизации организма, местно применяют 1—2 % спиртовый раствор бриллиантового зеленого, метиленового синего; кортикостероидные мази, содержащие антибактериальные средства (лоринден “С”). Проводят физиотерапевтические процедуры (УФ-облучение, УВЧ-терапия).
Сикоз. Стафилококковое или стрептококковое поражение волосяных фолликулов во входе в нос. Иногда сикоз носа сочетается с сикозом верхней губы, подбородка. Больные жалуются на болезненность в области входа в нос, покраснение кожи и зуд. Приподняв кончик носа, можно видеть гиперемию вокруг волос, корочку и кратерообразное углубление вокруг каждого волоса. Чаще такие изменения обнаруживаются в области наружного угла входа в нос. От одного волоса воспалительный процесс переходит к другому и становится затяжным. Возникновению сикоза способствует запыленность воздуха на производстве.
Лечение. Одним из главных методов лечения является эпиляция: специальным пинцетом удаляют каждый пораженный волос, после чего производят дезинфицирование поверхности кожи (например, 1—2 % спиртовыми растворами анилиновых красителей — бриллиантовым зеленым, метиленовым синим), применяют также 1—10 % синтомициновую или левомицетиновую мазь. При наличии корок назначают оксикорт, лоринден “С”. На заключительном этапе показано УФ-облучение (8— 10 сеансов).
Фурункул. Гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани. Возникает под влиянием стафилококковой флоры. Хотя фурункул развивается во входе в полость носа, его проявления бывают выражены и на наружном носе.
Клиническая картина. Сначала наблюдается покраснение наружной поверхности крыла носа, затем в преддверии носа можно видеть конусообразное возвышение интенсивно-красного цвета и припухлость тканей вблизи этого возвышения. Через 3—4 дня происходит вскрытие фурункула и из его полости выходит густой гной. На месте вскрывшегося фурункула остается углубление, так как ткани, окружающие волосяной фолликул, некротизируются. Созревание фурункула сопровождает
112
ся сильным напряжением тканей крыла и верхушки носа, что вызывает резкую болезненность.
Лечение. Преимущественно консервативное.
Одним из серьезнейших осложнений фурункула носа является карбункул. В этих случаях стафилококк по лимфатическим путям распространяется в глубокие слои кожи и подкожной клетчатки, регионарные лимфатические узлы, кровеносное русло. Возникает септико-пиемия. Первоначально нагноительный процесс обычно локализуется в верхушке или крыле носа. Течение карбункула бывает очень бурным, сопровождается тромбофлебитом лицевых вен, тромбозом вен глазницы и лба, верхней губы, щек. Развитию карбункула может способствовать выдавливание стержня фурункула. Осложнение начинается с резкого уплотнения, инфильтрации кожи вблизи фурункула, развивается отек, распространяющийся на веки, может возникнуть экзофтальм. На фоне септикопиемии образуются гнойные очаги в легких.
Показаны интенсивная антибиотикотерапия (оксациллин, кефзол, цепорин), меры по борьбе с интоксикацией (внутривенно раствор глюкозы, гемодез), гипосенсибилизирующая терапия (внутримышечно 2 % раствор супрастина), иммунотерапия с использованием препаратов, повышающих неспецифическую реактивность организма (метилурацил, левомизол и др.). Назначают УФ-облучение, УВЧ-терапию. При очаге некроза показано оперативное вмешательство: карбункул крестообразно рассекают, опорожняя созревший абсцесс, в рану вводят турунды с гипертоническим раствором хлорида натрия.
6.1.2. Заболевания полости носа
6.1.2.1. Травмы и инородные тела
Гематома и абсцесс перегородки носа. Возникают вследствие травмы наружного носа, иногда сопровождаются повреждением костей носа. Излившаяся после удара кровь отслаивает надхрящницу и слизистую оболочку, как правило, с обеих сторон перегородки. Симптомами гематомы служат затруднение носового дыхания, гнусавый оттенок голоса. При передней риноскопии можно
113
ввдеть подушкообразное ярко-красное утолщение передних отделов перегородки.
Гематома может нагнаиваться, образуя абсцесс перегородки. В этих случаях, помимо указанных симптомов, появляется головная боль, повышается температура тела, может наблюдаться озноб. Возможно распространение процесса в переднюю черепную ямку.
Лечение. Раннее пунктирование, лучше широкое вскрытие области гематомы, назначение противовоспалительной терапии. Необходимо плотно тампонировать обе половины носа, чтобы прижать отслоенные части слизистой оболочки и надхрящницы к хрящу.
При образовавшемся абсцессе больной должен быть госпитализирован в ЛОР-отделение. Прежде всего следует вскрыть полость абсцесса, предупредив больного (если после сформирования абсцесса прошло много времени), что может западать спинка носа вследствие расплавления четырехугольного хряща перегородки носа. Необходимо следить за опорожнением полости абсцесса, проводить отсасывание его содержимого, использовать антибиотики.
Переломы костей. Встречаются открытые переломы с повреждением кожных покровов и закрытые — со смещением отломков и без смещения (рис. 6.1). Кроме носовых костей, при ударе могут быть повреждены и лобные отростки верхней челюсти. В зависимости от направления удара (сбоку, спереди) деформация наружного носа бывает различной. В одних случаях происходит западение бокового ската носа со стороны удара, в других — наряду с этим смещается и противоположный скат; при ударе спереди спинка носа “оседает” и нос “расплющивается”.
В зависимости от общего состояния больного и характера перелома (открытый, закрытый) помощь может быть оказана амбулаторно или при необходимости в условиях стационара.
Жалобы на боль, затруднение дыхания, деформацию носа. Для определения характера перелома проводят внешний осмотр, ощупывание спинки и боковых скатов носа, переднюю риноскопию. Обязательно делают рентгенографию костей носа в боковой и прямой проекциях.
114
Рис. 6.1. Виды переломов костей носа.
а, б, в — переломы без смещения; г, д, е — переломы со смещением отломков костей.
Лечение. В случае открытого перелома вначале необходимо произвести первичную обработку раны, ввести противостолбнячную сыворотку.
Оптимальными сроками репозиции отломков костей носа считают или первые 5 ч после травмы, или 5 дней после нее. Это связано с развитием выраженного отека окружающих мягких тканей, затрудняющего определение правильности расположения репонированных отломков.
Перед репозицией отломков производят местное обезболивание: со стороны корня носа в область перелома вводят около 2 мл 2 % раствора новокаина или триме-каина; слизистую оболочку полости носа обезболивают путем пульверизации или смазывания 10 % раствором лидокаина.
Вправление отломков (рис. 6.2) следует производить в
115
Рис. 6.2. Вправление отломков костей носа.
а — устранение выбухания ската и спинки носа; б — подъем отломков при их западении.
лежачем положении больного, так как при вправлении может развиться обморок. Запавшие отломки приподнимают введенным в общий носовой ход инструментом — зажимом Кохера с надетым на бранши отрезком резиновой трубки, чтобы не усугублять повреждений мягких тканей полости носа. Используют также специальные инструменты, имеющие форму, близкую к форме полости носа. Выбухающие части боковой стенки носа ставят на место усилием больших пальцев обеих рук, охватывающих лицо больного, что создает условия для приложения значительной силы, необходимой для репозиции выступающих костных отломков. Удержание репонированных отломков, главным образом после вправления запавших фрагментов, производят путем плотного тампонирования полости носа марлевыми тампонами.
Носовые кровотечения (epistaxis — от греч. “капля за каплей”). С кровотечением из полости носа может встретиться врач любой специальности. Кровоточивость или обильное выделение крови из носа могут быть обусловлены многочисленными причинами как общего, так и местного характера. Кровотечение бывает повторяющимся, возникающим спонтанно или под влиянием объективно определяемых причин.
116
Чаще причинами обильного кровотечения из носа служат атеросклероз, гипертоническая болезнь с кризами, а также другие общие заболевания, обусловленные врожденной или приобретенной патологией свертывающей системы крови, сосудистой стенки. Кровотечение нередко бывает спутником острых инфекционных болезней, протекающих с высокой температурой (грипп), на фоне которой происходят увеличение проницаемости сосудистых стенок и нарушение свертывания крови.
Причиной носовых кровотечений могут служить также наследственные заболевания, например синдром Ослера— Рандю—Вебера, при котором имеется дегенерация стенок мелких артериальных сосудов, и они в отдельных участках представлены только эндотелием. Вследствие этого именно здесь происходит колбообразное расширение мелких сосудов — телеангиэктазии (рис. 6.3 на цв. вкл.), поскольку стенка сосудов в этих участках очень ранима, малейшее физическое напряжение, повышение давления, например при наклоне головы, сморкании, сопровождаются обильным и упорным кровотечением. Такие болезни крови, как тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, также приводят к изнуряющим носовым кровотечениям.
Местные причины занимают видное место в генезе кровотечений из носа. Прежде всего это травмы носа, слизистой оболочки полости носа, атрофические процессы слизистой оболочки, сосудистые новообразования полости носа и носоглотки.
Чаще всего, приблизительно в 80 % случаев, носовое кровотечение возникает из киссельбахова места, расположенного в передних отделах перегородки носа. Более сильное кровотечение возникает из задних и верхних отделов полости носа, где сосуды имеют более крупный диаметр.
Остановка носового кровотечения — ответственная процедура, так как в случае правильного ее осуществления избавляет больного от значительной кровопотери, повторных мучительных манипуляций в полости носа, сохраняет здоровье.
В зависимости от степени, места, причины, вызвавшей кровотечение, производится ряд вмешательств по остановке и предотвращению кровотечения.
117
Рис. 6.4. Передняя тампонада полости носа. Объяснение в тексте.
1. Если кровотечение не интенсивное, возникло из передненижних отделов перегородки, то простым способом его остановки может быть прижатие крыльев носа к перегородке и удержание их в таком положении 15—20 мин.
2. Если кровотечение не интенсивное, имеются условия для осмотра полости носа, позволяющего определить место кровотечения, следует ввести ватный тампон, пропитанный раствором адреналина или пероксида водорода в преддверие носа, а также прижать его крылом носа к перегородке.
3. Если при риноскопии виден кровоточащий сосуд, то после проведения местной анестезии необходимо прижечь это место электрокаутером, кристаллическим ляписом (нитрат серебра) или произвести криовоздействие, использовать COj, ИАГ — неодимовый лазер.
118
Передняя тампонада полости носа (рис. 6.4). При упорном носовом кровотечении необходимо провести переднюю тампонаду полости носа, соблюдая следующие условия ее выполнения:
1) наличие необходимого инструментария: носовой расширитель, штыковидный пинцет, марлевый тампон, лобный рефлектор;
2) больной находится в положении сидя;
3) тампон длиной до 40—50 см врач захватывает пинцетом, отступя 4—5 см от края тампона. Тампон укладывают петлями, начиная со дна полости носа, плотно прижимая петли одну к другой. Чтобы конец тампона не вывалился в носоглотку и не раздражал слизистую оболочку глотки, вызывая рвотные движения, необходимо первую петлю уложить так, чтобы конец тампона выходил из ноздри больного, для чего рекомендуется захватывать тампон, отступя 4—5 см от его края. Следует помнить, что надеяться на остановку кровотечения при передней тампонаде можно только тогда, когда тампон введен очень плотно, с усилием. В этих случаях тампон в меньшей степени гигроскопичен и не будет впитывать кровь. Тампон может находиться в полости носа до 48 ч. Целесообразнее пропитывать тампон вазелиновым маслом, чтобы при извлечении его не вызвать травмы слизистой оболочки присохшей марлей.
Задняя тампонада полости носа (рис. 6.5). Более сложный вид тампонады при носовых кровотечениях применяется не только в случаях сильного носового кровотечения, возникшего на фоне указанных ранее причин, но и в конце ряда оперативных вмешательств в полости носа, носовой части глотки, когда сама по себе операция сопровождается значительной кровопотерей (удаление новообразований).
Задняя тампонада складывается из следующих этапов:
1) определяют объем носовой части глотки больного для подбора ему соответствующего тампона. Обычно объем полости носовой части глотки сравнивают с ногтевыми фалангами больших пальцев, сложенных вместе (см. рис. 6.5, а);
• 2) убеждаются в прочности нитей, которыми перетягивают тампон, и плотности самого тампона;
3) проводят тонкие резиновые катетеры по нижнему носовому ходу каждой половины носа вплоть до появления их за мягким небом, что бывает видно при открытом рте больного;
119
Рис. 6.5. Задняя тампонада полости носа.
а — определение объема носоглоточного тампона; б,в — этапы тампонады.
4) захватывают кончики каждого катетера пинцетом и выводят через рот наружу на 4—5 см;
5) две нити, которыми перетянут тампон, прочно привязывают к концам резинового катетера так, чтобы длина этих нитей была не менее 20 см;
6) через нос вытягивают катетеры и вместе с ними две привязанные нити. Если они будут короче 20 см, то их не хватит, чтобы удобно и надежно зафиксировать перед входом в нос другой такой же плотности валик из марли (см. рис. 6.5, б);
7) за обе нити левой рукой подтягивают и заводят в полость носовой части глотки тампон, одновременно указательным пальцем правой руки плотно заталкивают его в носовую часть глотки, прижимая к хоанам;
8) перед тем как привязать валик перед входом в нос,
120
иногда производят еще и переднюю тампонаду (рис. 6.5, в).
В подавляющем большинстве случаев задняя тампонада останавливает сильное носовое кровотечение. Сохранять тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание тяжелых осложнений со стороны среднего уха (проникновение инфекции через слуховую трубу из тампона, пропитанного кровью, являющейся питательной средой для патогенной микрофлоры). Для удаления тампона из носовой части глотки его вытягивают за третью нить (ею перевязан носоглоточный тампон), конец которой выведен из полости рта и прикреплен к щеке лейкопластырем. Предварительно необходимо срезать тампон перед входом в нос, удалить тампон из полости носа. При рецидивирующих носовых кровотечениях целесообразно назначение препаратов, уменьшающих проницаемость и ломкость капилляров (аскорбиновая кислота, рутин).
Перевязка наружной сонной артерии. В тех случаях, когда и задняя тампонада не приводит к остановке носового кровотечения, приходится прибегать к перевязке наружной сонной артерии. Это серьезное оперативное вмешательство, показания к которому должны быть четко определены. Для проведения операции необходимо знать топографическую анатомию области, в которой расположена наружная сонная артерия, взаиморасположение сосудов и нервов, мышц и фасций (рис. 6.6).
Прежде всего следует подчеркнуть, что бифуркация общей сонной артерии на наружную и внутреннюю происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща. Это является одним из ориентиров для проведения разреза кожи, который начинают с места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, т.е. почти у сосцевидного отростка. Для более рельефного выделения края этой мышцы голову больного, лежащего на спине, резко повертывают в противоположную сторону. По переднему краю мышцы производят разрез длиной 6—7 см. После разреза кожи и подкожной клетчатки в ране отыскивают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, заключенной в фасциальный футляр, мешающий смещению этой мышцы назад и вперед. По всей длине кожного разреза проводят разрез фасциального влагалища по переднему краю мышцы. После этого мышцу крючком отодвигают назад, при этом ста-
121
Рис. 6.6. Топографическая анатомия шеи.
1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — блуждающий нерв; 3 — внутренняя яремная вена; 4 — наружная сонная артерия; 5 — внутренняя сонная вена; 6 — затылочная артерия; 7 — зачелюстная вена; 8 — лицевая артерия; 9 — лицевая вена; 10 — верхняя щитовидная артерия; 11 — общая сонная артерия; 12 — язычная артерия; 13 — верхнегортанная артерия.
новится виден внутренний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Его рассекают вдоль линии разреза и встречают обширный венозный сосуд — яремную вену. После смещения ее также кзади видны обе сонные артерии: наружная лежит глубже, внутренняя — поверхностней. Известно, что на шее только наружная сонная артерия дает ветви. Это является признаком, позволяющим отличить ее от внутренней сонной артерии. Перевязку производят выше отхождения первой из этих ветвей — верхней щитовидной артерии. Одним из самых надежных способов остановки интенсивных и рецидивирующих носовых кровотечений может быть селективная эмболизация a. maxillaris int.
122
Инородные тела. Чаще встречаются у детей, которые засовывают себе или своим сверстникам различные мелкие предметы (плодовые косточки, семечки подсолнуха, горох, бобы, бусины, металлические шарики, монеты, пуговицы, кусочки бумаги и паралона и др.). В полости носа могут встречаться и живые инородные тела — пиявки (попадают через носоглотку во время питья из загрязненных водоемов). Характерный признак наличия инородного тела — одностороннее затруднение дыхания через нос и гнойные выделения из одной половины носа, реже — носовое кровотечение. Длительное пребывание инородного тела вызывает хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки полости носа, нередко с ростом грануляционной ткани вокруг инородного тела, что является причиной обильных гнойных выделений с гнилостным запахом и временами с примесью крови. В случае присосавшихся к слизистой оболочке пиявок может возникнуть упорное кровохарканье, которое ошибочно расценивается как туберкулезное или обусловленное опухолевым процессом. Длительное пребывание мелких инородных тел способствует (вследствие адсорбции на их поверхности минеральных компонентов носовой слизи) превращению их в носовые камни — ринолиты. Они также бывают причиной упорного стойкого гнойного насморка и рецидивирующих носовых кровотечений.
Диагностика инородных тел основана на данных риноскопии — передней и задней, эндоскопии с помощью эндоскопов, ощупывании зондом, проводимых с использованием анемизирующих и анестезирующих капель для более полного обзора разных отделов полости носа, и данных рентгенографии.
Живые инородные тела, например пиявки, удаляют, вводя в полость носа концентрированный раствор хлорида натрия, а неживые (после местного обезболивания) удаляют специальными крючками, чтобы не протолкнуть инородное тело в носовую часть глотки, откуда оно может попасть в дыхательное горло.
6.1.2.2. Острые воспалительные заболевания
Острый катаральный ринит (rhinitis catarrhalis acuta). Самое распространенное заболевание, которым каждый человек в течение жизни болеет неоднократно. Острый ринит (насморк) может быть самостоятельным патоло
123
гическим процессом в полости носа, а также сопутствовать многим простудным или инфекционным заболеваниям. Несмотря на то что о насморке во всех странах мира было известно очень давно, до сих пор ни клиницисты, ни теоретики не могут однозначно обосновать патогенез заболевания. Причиной острого ринита чаще всего бывает переохлаждение различных участков тела, порой весьма отдаленных от полости носа (область стоп, поясницы).
Так, профессор М.И. Волькович считает, что насморк бывает связан с рефлекторными механизмами, обусловливающими реакцию слизистой оболочки носа в ответ на холодовое раздражение определенных зон тела. Действительно, в подавляющем большинстве случаев острый ринит возникает непосредственно или спустя короткое время после переохлаждения стоп, поясничной области либо области спины. Таким образом, холодовой фактор служит пусковым механизмом в возникновении катарального насморка. Под влиянием охлаждения поясничной области наступает стойкий спазм ренальных сосудов, что может повлиять на количество выделяемой в течение суток мочи. Предполагают, что для соблюдения баланса жидкости в кровеносном русле и тканях организма слизистая оболочка носа, обладающая огромной способностью к выделению жидкости, частично берет эту функцию на себя. Этот этап рефлекторный, и вследствие застойной гиперемии слизистой оболочки полости носа через стенки сосудов, располагающихся поверхностно, начинает выделяться серозная жидкость. При ее исследовании было подтверждено, что она представляет собой транссудат без белковых компонентов. Это первая фаза острого ринита.
При обильном истечении жидкости из носа наступает мацерация эпителия, возникают микрораневые поверхности, вступают в действие защитные механизмы организма (лейкоциты, макрофаги), отделяемое из носа приобретает иной характер — становится не серозным, а гнойным.
Таким образом, острый насморк по клинической картине и морфологии подразделяют на три стадии, или фазы:
1) начальная стадия: сухость в носу, ощущение жжения, жара, болезненность при входе и выходе; этим явлениям предшествует озноб;
2) стадия секреции наступает через 1-2 ч после первой и характеризуется заложенностью носа, головной болью, обильным водянистого вида секретом, чиханьем, общей разбитостью, небольшим повышением температуры тела;
124
3) третья стадия наступает через несколько дней — неделю. Остается заложенность носа, выделения густые, гнойного характера, больные жалуются на слабость, головную боль.
Осложнения. К насморку не следует относиться как к легкому заболеванию, так как осложнения, возникающие на его фоне, могут касаться не только носа, околоносовых пазух или других пограничных областей, но и среднего уха. Исход острого катарального ринита — выздоровление или переход в фазу подострого, а затем хронического процесса, качественно отличающегося от острого катарального воспаления.
Лечение. Нерационально бороться только с симптомами болезни — заложенностью носа и выделениями. Необходимо патогенетически обосновать назначение тех или иных лекарственных средств. Это значит, что применение сосудосуживающих препаратов (нафтизин, галазолин, санорин и т.д.) нецелесообразно во второй стадии насморка. Рационально равномерное согревание тела (постельный режим), назначение потогонных и мочегонных препаратов (ацетилсалициловая кислота, фуросемид), отвлекающих средств (горячие ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам). В нос рекомендуется закапывать маслянистые капли, содержащие ментол. Такие капли предохраняют слизистую оболочку от чрезмерного раздражения ее слизью, проходящим воздухом, кроме того, они способствуют улучшению носового дыхания. Закапывать сосудосуживающие средства можно только в ограниченном количестве и короткое время, не более 7—8 дней, иначе может возникнуть привыкание к ним, от которого бывает трудно избавиться.
На третьей стадии (выраженного нагноения) можно вдувать в полость носа порошки сульфаниламидных препаратов, использовать местно антибиотики широкого спектра действия — “Биопарокс”.
Кроме того, необходимо назначать гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, пипольфен).
Острый насморк у детей имеет ряд особенностей. Нарушение носового дыхания у грудных детей приводит к отказу от сосания груди матери, так как при выключении носового дыхания ребенок вынужден дышать ртом. Многие лекарственные средства, применяемые у взрослых, невозможно использовать у детей. Содержимое по
125
лости носа (поскольку ребенок не может его высмаркивать) приходится отсасывать спринцовкой.
Затруднение носового дыхания в раннем детском возрасте приводит к возникновению многих симптомов нарушения функции органов пищеварения. Например, вследствие заглатывания воздуха при дыхании ртом развивается метеоризм, который влияет на состояние диафрагмы: ее подъем еще больше затрудняет дыхательный процесс в целом. Комплекс этих проявлений при остром насморке у ребенка характеризуется чрезмерным возбуждением, нарушением питания. Как правило, острый ринит у детей сопровождается острым фарингитом, ларингитом.
Осложнения. Воспаление среднего уха, заглоточный абсцесс, гастроэнтероколит (у детей раннего возраста), бронхит, бронхопневмония.
Лечение. Для сокращения объема набухших раковин используют капли адреналина (1:10 000 по 3—4 капли в каждую ноздрю перед кормлением грудью) или рекомендуется кормить ребенка из ложечки. Нельзя использовать капли, содержащие ментол, из-за возможности возникновения ларингоспазма.
У детей старше 3 лет возможности лечения расширяются. Можно использовать различные мази, вяжущие жидкости (1 % раствор протаргола, ментоловое масло, противоинфекционные препараты — “Биопарокс”).
Поражение слизистой оболочки носа при кори, скарлатине, дифтерии. При этих заболеваниях острый катаральный ринит бывает вторичным проявлением и имеет ряд специфических особенностей, различать которые необходимо во избежание тяжелых последствий, особенно если речь идет о дифтерии.
Возникновение ринита в продромальном периоде при кори — явление обычное, поэтому всякий насморк у ребенка должен настораживать лечащего врача. Коревой насморк характеризуется обильным отделяемым из носа слизистого характера. Во время осмотра полости рта типичным бывает выявление отдельных красных пятен в области щек, выделяющихся на общем фоне гипере-мированной слизистой оболочки (пятна Бельского—Филатова—Коплика). Эти пятна наблюдаются на протяжении короткого времени только в продромальном перио
126
де и поэтому играют большую роль в дифференциальной диагностике коревого насморка.
Лечение. Какого-либо специфического лечения больных с коревым насморком не существует. Следует создать условия для удаления секрета из полости носа, научить больного правильно сморкаться во избежание проталкивания секрета из носовой части глотки в среднее ухо, проводить анемизацию слизистой оболочки, использовать маслянистые препараты (1 % ментоловое масло, персиковое, абрикосовое масло).
При скарлатине в легких случаях, особенно в настоящее время, в эру антибиотиков широкого спектра действия, насморк не отличается специфичностью и представляет собой обычный катаральный ринит, протекающий в 3 стадии. Специфического лечения не требуется.
В полости носа проявления дифтерии могут быть как первичными, так и вторичными, возникающими на фоне дифтерии глотки. Поражение слизистой оболочки носа встречается чаще в раннем детском возрасте. Может протекать и без типичного образования дифтерити-ческих пленок на поверхности слизистой оболочки, но характеризоваться катаральными признаками. Течение заболевания вначале может быть легким, и возникающий насморк нередко расценивается как простой катаральный ринит. Однако бывают и типичные проявления, характерные для дифтерии: наблюдаются “односторонний” насморк, обильные с сукровичным оттенком выделения, гиперемия и образование трещин на коже в области верхней губы у крыла носа. Решающее значение в диагностике имеет бактериологическое исследование, подтверждающее наличие в отделяемом возбудителя дифтерии.
Лечение. Осуществляется главным образом введением 10 000—20 000 ЕД противодифтерийной сыворотки; применяют антибиотики, мазевые лекарственные средства на участки кожи с трещинами, эрозиями.
6.1.2.3. Хронические заболевания
Хроническое воспаление слизистой оболочки полости носа — распространенное заболевание, в значительной степени влияющее на все функции полости носа: дыхательную, обонятельную, защитную, резонаторную.
Различают следующие формы хронического насморка:
127
1) катаральный; 2) вазомоторный (аллергический, нейрогенный); 3) гиперпластический; 4) атрофический; 5) озена (зловонный насморк).
Каждая из форм хронического насморка имеет характерные черты, позволяющие дифференцировать заболевания.
Хронический катаральный ринит. Причины: затянувшийся или повторяющийся острый ринит, длительное воздействие различных раздражителей химических, механических, термических и др.
Больные жалуются на постоянное или периодическое “закладывание” обеих половин носа, особенно при положении лежа на боку или спине. Заложенность носа сопровождается обильными выделениями из носа слизистого характера, снижением обоняния, утомляемостью, головной болью, сухостью во рту.
Продолжительность заболевания различна — от нескольких месяцев до многих лет и даже десятилетий.
Клиническая картина. Общее состояние удовлетворительное, температура тела не повышена. Носовое дыхание затруднено через одну или обе половины носа. При передней риноскопии видна гиперемированная слизистая оболочка носовых раковин, которые увеличены в объеме вследствие выраженного отека подслизистой основы и расширенных кровеносных сосудов, находящихся в состоянии пареза. В общем и нижнем носовых ходах отмечается скопление слизи, иногда тягучей. Характерным проявлением хронического катарального ринита бывает также периодичность “закладывания” то одной, то другой половины носа. Как правило, больные в течение длительного времени используют в качестве лечебного средства сосудосуживающие капли, приносящие лишь временный эффект.
Диагноз. Для дифференциации хронического катарального ринита от других форм хронического ринита (истинная гипертрофия) используют пробу с адреналином. У больного хроническим катаральным ринитом после смазывания слизистой оболочки носовых раковин через 2—3 мин наступает выраженное сокращение объема раковин, носовые ходы расширяются, дыхание восстанавливается.
128
Осложнения. Возникает воспаление среднего уха (средний отит), околоносовых пазух (синуситы). Нарушение носового дыхания при хроническом катаральном рините может способствовать заболеваниям зубов (кариес, гингивиты) за счет высушивания слизистой оболочки, нарушения питания эмали.
Лечение. Необходимо убедиться в отсутствии в носовой части глотки аденоидов. При наличии аденоидов лечение начинают с их удаления. Применяется только местная терапия: используют мази, способствующие высушиванию слизистой оболочки, уменьшению секреции, сокращению объема носовых раковин. Такое действие оказывает мазь Симановского и мази следующего состава:
Rp.: Magnesia ustae
Zinci oxydati Bismuthi subnitnci Streptocidi albi aa 1,0 Mentholi 0,5 Lanolini_
Vaselini aa 15,0 M.D.S. Мазь для смазывания полости носа
Применяют также капли, обладающие вяжущим действием (препараты нитрита серебра) — протаргол и колларгол, криовоздействие на слизистую оболочку раковин, иногда прижигание электрокаутером, крио- и ла-зерхирургическое воздействие.
Хронический вазомоторный ринит. В настоящее время выделяют две формы вазомоторного ринита — аллергическую и нейровегетативную. Обе формы имеют сходную .клиническую картину, характеризующуюся приступообразным течением, стойкой в момент приступа заложенностью носа, многократным чиханьем и выделением из полости носа большого количества, прозрачной жидкости. Помимо местных проявлений, большинство больных в связи со стойким отсутствием носового дыхания жалуются на нарушение сна, обоняния, аппетита. У таких больных отмечаются раздражительность, снижение трудоспособности. Аллергический ринит — глобальная проблема здравоохранения, им страдает около 10— 25 % населения, и его распространенность возрастает.
Аллергическая форма обусловлена проникновением в организм через верхние дыхательные пути различных аллергенов, по отношению к которым человек сенсибилизирован. Такая повышенная чувствительность бывает
129
врожденной или приобретенной в течение жизни, нередко обусловленной производственными факторами: пыль, химические вещества, шерсть животных, перья птиц и т.д. К группе аллергических ринитов относится и “сенной” насморк, развивающийся у больных только в период цветения определенных растений. В этих случаях говорят о поллинозах. Плесневые грибы также относятся к таким аллергенам.
Различают следующие виды аллергических ринитов:
1) по форме заболевания: а) инфекционно-аллергическая и б) атопическая;
2) по клиническому течению, т.е. фазам заболевания: а) ремиссия; б) обострение;
3) по стадиям болезни: а) отечная; б) гиперпластическая; в) полипозная.
Кроме того, аллергические риниты подразделяют на: 1) интермиттирующий ринит — симптомы менее 4 дней в неделю (менее 4 нед), 2) персистирующий ринит — симптомы более 4 дней в неделю (более 4 нед).
Выделяют еще и “сопряженные” заболевания: аллергический риносинусит, аллергический ринофарингит-ларингит, аллергический ринит с бронхиальной астмой.
Аллергический ринит и астма часто сочетаются друг с другом. У многих больных ринитом наблюдается повышение-неспецифической реактивности бронхов.
Большой процент аллергических заболеваний, обусловленных патологией полости носа, объясняется тем, что слизистая оболочка полости носа чаще контактирует с ингаляционными аллергенами. Богатейшее снабжение полости носа сетью чувствительных нервных окончаний приводит к вазомоторным нарушениям, чем и объясняется появление типичных для аллергических ринитов клинических признаков — чиханье, выраженная транссудация, вазомоторные и секреторные расстройства.
Термин “ринит” в полном смысле этого слова к аллергическим проявлениям в полости носа не подходит, поскольку истинного воспаления слизистой оболочки нет. По этой причине использовались различные виды обозначений этого заболевания: “вазомоторный ложный ринит”, “носовая астма”, “ринопатия”.
Начало заболевания обычно связывают с “пусковыми” моментами: острая респираторная инфекция, охлаждение, нервное перенапряжение.
Грипп в 30 % случаев приводит к развитию вазомо-130
торного ринита. В патогенезе данной формы ринита большую роль играет повышение тонуса парасимпатического отдела нервной системы. Характерным является повышение проницаемости сосудистых стенок.
Морфология аллергических ринитов характеризуется высокой степенью отека и инфильтрации тканей эозинофилами. Наиболее резко отек бывает выражен в области задних концов нижних носовых раковин — там, где соединительнотканная основа наиболее рыхлая, отмечается метаплазия мерцательного эпителия — переход в бокаловидные клетки, выделяющие секрет. Характерна и десквамация всех видов клеток (как мерцательного эпителия, так и бокаловидных клеток). Вследствие повторных приступов аллергических ринитов происходят структурные изменения в базальной мембране, развиваются ее гиалиноз, субэпителиальный склероз.
Нейровегетативная форма наблюдается у людей с повышенной чувствительностью к охлаждению, особенно кожи ног. В период между приступами дыхание бывает свободным и водянистых выделений не наблюдается.
Таким образом, в основе обеих форм насморка лежат сосудистые реакции, что проявляется прежде всего повышенной проницаемостью стенок сосудов и транссудацией. Риноскопическая картина в обоих случаях бывает схожей: выраженная отечность слизистой оболочки, сочетание участков синюшной окраски с очень бледными, даже беловатыми участками. Носовые ходы резко сужены, практически отсутствуют, в них определяется скопление прозрачной водянистой жидкости.
Для дифференциации этих форм ринита необходимо выявить аллергологический анамнез, исследовать слизь из носа на наличие эозинофилов, которые при нейро-вегетативной форме отсутствуют, провести пробы по отношению к различным аллергенам.
Лечение. Необходимо соблюдение определенной последовательности при лечении больных: 1) устранение контакта с аллергеном, 2) медикаментозное лечение, 3) специфическая иммунотерапия, 4) хирургическое лечение. Трудности в выборе соответствующей терапии заключаются в том, что при сборе анамнеза и объективном исследовании не удается с уверенностью установить аллерген, вызывающий заболевание. По этой причине лечение складывается из общих и местных мероприятий: неспецифическая гипосенсибилизация препаратами,
131
уменьшающими проницаемость сосудистой стенки (пи-польфен, супрастин, димедрол, тавегил, диазолин, кальция хлорид и др.).
Местно применяют нафталанную мазь, новокаиновые блокады в область передних и задних концов нижних носовых раковин. Добиваются угнетения рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа путем смазывания 10 % раствором нитрата серебра, применением криодеструкции отдельных зон слизистой оболочки носовых раковин, иглорефлексотерапией. При нейровеге-тативной форме вазомоторного ринита основное внимание обращают на закаливание организма, лечение вегетативной дистонии.
Хронический гиперпластический ринит. Характеризуется стойким увеличением объема носовых раковин за счет гипертрофии самих клеток, составляющих основу раковины или увеличения числа этих клеток (рис. 6.7 на цв. вкл.). Вследствие изменения объема раковин происходит сужение носовых ходов, главным образом общего. Это влечет за собой стойкое затруднение вдоха и выдоха, развитие застойных явлений в раковинах, выделение повышенного количества слизи.
Симптомы. Схожи с симптомами при катаральном рините: “закладывание” носа, упорные слизистые, гнойные выделения из носа за счет усиленно функционирующих гипертрофированных желез слизистой оболочки. Отличительной чертой является отсутствие реакции раковин на смазывание их поверхности раствором адреналина (не происходит заметного уменьшения объема раковин). w
Лечение. В легких случаях смазывание поверхности раковин вяжущими препаратами (колларгол, протаргол); в конечном итоге прибегают к электрокаустике, криовоздействию, ультразвуковой и лазерной дезинтеграции подслизистого, сосудистого слоя нижних носовых раковин, удалению гипертрофированных участков раковин путем отсечения их петлей, специальными инструментами — дебридером, конхотомом (рис. 6.8). Все эти мероприятия направлены на уменьшение в размерах главным образом нижних носовых раковин для обеспечения беспрепятственного прохождения воздуха через полость носа.
Хронический гипертрофический ринит. Выделяют две формы хронического гипертрофического ринита — диффузную и частичную.
132
Рис. 6.8. Удаление гипертрофированного заднего конца нижней носовой раковины проволочной петлей.
Для диффузной формы характерно равномерное увеличение объема всей раковины, для частичной — лишь отдельных ее частей, главным образом задних концов нижних носовых раковин. Наиболее характерными морфологическими изменениями при гипертрофическом рините бывают расширение кавернозных пространств и повышение их кровенаполнения. Отмечается также гипертрофия соединительной ткани отдельных участков
слизистой оболочки раковин.
Диагноз. Устанавливают по совокупности полученных данных при передней и задней риноскопии.
Хронический атрофический ринит. Тяжелая форма заболевания слизистой оболочки полости носа может сочетаться с атрофическими проявлениями в гортани, носовой части глотки. В основе заболевания лежат дегенеративные изменения слизистой оболочки полости носа, возникающие под влиянием многих причин, — врожденные особенности слизистой оболочки, климатические условия — сухой, горячий воздух, профессиональные вредности — повышенная запыленность воздуха (мукомольное, цементное, табачное, бумажное производство и т.д.), наличие в воздухе паров различных химических веществ (цинка, серы, ртути, фосфора, креп
133
ких кислот и щелочей и т.д.), курение оказывают высушивающее воздействие на слизистую оболочку, угнетает функцию мерцательного эпителия. Причиной атрофического ринита могут быть также инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия и др.), большие или многократные оперативные вмешательства в носу.
Больные жалуются на сильную сухость в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа, нарушение обоняния, возникновение перфорации перегородки носа.
Клиническая картина. Риноскопически выявляет-ся\аракгерная картина: носовые ходы очень широкие, слизистая оболочка бледная, истонченная, в носовых ходах на поверхности раковин скопления вязкого отделяемого желтой окраски, образующего большие корки.
Лечение. В основном симптоматическое, направленное на увлажнение слизистой оболочки полости носа, удаление корок. С этой целью применяют щелоч-но-масляные ингаляции или введение в носовую полость (на 1—2 ч) тампонов, пропитанных растительным маслом (минеральные масла способствуют еще большему высушиванию слизистой оболочки); йод, который, вызывая раздражение слизистой оболочки, стимулирует секрецию желез. В качестве такого препарата издавна используют раствор Люголя.
Rp.: Sol. Lugoli in glycerini 0,25 % — 10,0
D.S. Для смазывания слизистой оболочки носа 3 раза в день
В качестве лекарственных средств, стимулирующих регенеративные процессы, применяют препараты с витамином А, инъекции АТФ, алоэ и др. Показдно санаторно-курортное лечение в теплое время года (климатические и бальнеоклиматические курорты: Алушта, Ялта и др.).
Озена. Разновидность атрофического ринита (зловонный насморк). В настоящее время редко встречается. Характеризуется атрофией не только слизистой оболочки, но и костных элементов носовых раковин, в связи с чем ширина носовых ходов бывает значительной, через полость носа может быть видна задняя стенка носовой части глотки. Морфологически выявляется метаплазия цилиндрического эпителия в плоский. При электронномикроскопическом исследовании слизистой оболочки 134
выявляются участки кератинизирования плоского эпителия. Определяются рассасывание костной основы стенок, заполнение их соединительной тканью. Вся полость носа, несмотря на ее значительную ширину, может быть заполнена огромными, зеленовато-желтой окраски корками, издающими отвратительный запах гниения. Сами больные этого запаха не ощущают, поскольку у них вследствие глубоких атрофических процессов в слизистой оболочке полностью отсутствует обоняние. В отделяемом из носа (транссудат) снижено содержание лизоцима, иммуноглобулина А, что способствует развитию гнилостной инфекции.
Лечение симптоматическое — удаление корок, увлажнение слизистой оболочки полости носа, стрептоми-цинотерапия. Необходимо выбирать средства, стимулирующие тканевый обмен (витамины A, Dj, Bj, Bg, В^, биостимуляторы).
6.1.2.4. Специфические воспалительные заболевания
Сифилис полости носа. В зависимости от стадии сифилиса в полости носа возникают типичные проявления. В первичный период в области входа в нос или на слизистой оболочке полости носа появляются плотные инфильтраты коричневато-красной окраски. В полости носа инфильтрат имеет интенсивную красную окраску, выступает над поверхностью слизистой оболочки, на ощупь очень плотен и болезнен. Врачу любой специальности необходимо знать проявления первичного сифилиса в области наружного носа, так как это предотвратит нежелательные манипуляции, вплоть до вскрытия инфильтрата у таких больных, а также позволит воздержаться от лечебных процедур до установления окончательного диагноза заболевания, требующего специфической терапии. Появление лимфаденита в подчелюстной, подбородочной областях может заставить больного обратиться за помощью к стоматологу, который должен учитывать возможность увеличения регионарных лимфатических узлов в области околоушной железы, впереди ушной раковины, в подчелюстной области вследствие сифилиса полости носа. При вторичном (папулы) и третичном (гуммы) сифилисе проявления бывают типичными, однако в каждом случае необходимы консультация
135
дерматовенеролога, а также обязательное исследование крови — постановка реакции Вассермана.
Лечение. Общее, противосифилитическое.
Склерома (scleroma). Описана Heiba в 1870 г. Она поражает не только области носа, но и другие отделы дыхательных путей. Заболевание получило свое название за свойство инфильтратов, первично определяемых при осмотре в полости носа, становиться очень плотными и приобретать хрящеподобную консистенцию.
Возбудителем склеромы считают палочку Фриша— Волковича. Склерома имеет определенную эндемич-ность (Белоруссия, Западная Украина). Морфологически склерома представляет собой хронический воспалительный процесс, характеризующийся образованием гранулем, что приводит к увеличению, разрастанию тканей. Склерома — общее* заболевание с характерным местным проявлением в области “узких мест” дыхательных путей: вход в полость носа, хоаны, подголосовое пространство гортани.
Клиническая картина. Чаще первые признаки склеромы появляются после какого-либо инфекционного заболевания. Жалобы связаны с затруднением дыхания, прежде всего через нос. Позднее наблюдаются деформация, обезображивание наружного носа вследствие разрастания склеромных гранулем. Эти инфильтраты могут распространяться на соседние области — околоносовые пазухи, небо, слезоотводящие пути.
Диагноз устанавливают при осмотре полостей носа, носоглотки, гортани, где бывают видны участки розового оттенка, а также при проведении реакции Борде-Жангу и гистологическом исследовании.
Лечение. Консервативное лечение практически неэффективно. Инфильтраты удаляют хирургическим путем, криодеструкцией. „
Туберкулез полости носа. Заболевание встречается очень редко, но его проявления могут на первых этапах развития процесса остаться не замеченными врачом, поскольку клиническая картина не имеет типичных черт. Туберкулезное поражение слизистой оболочки носа бывает первичным и вторичным, т.е. при непосредственном заносе специфической инфекции в слизистую оболочку извне (при удалении насыхающих корок) или гематогенным путем при имеющемся туберкулезе легких. Наиболее типичная локализация проявлений тубер-136
кулеза полости носа отмечается в переднем отделе перегородки носа, в переднем конце нижней раковины, а также в дне полости носа. Выделения из носа бывают обильными, ощущается зуд в носу, происходит насыха-ние корок, а в поздних стадиях появляются изъязвления слизистой оболочки, обнажающие хрящ, с большим количеством грануляций.
Лечение. Общее противотуберкулезное с применением специфических противотуберкулезных препаратов и местное с использованием ультрафиолетовых лучей.
6.1.2.5. Искривление перегородки носа
Как уже отмечалось, полость носа разделена перегородкой на две, обычно неодинаковые, части — половины носа. Это обусловлено тем, что в подавляющем большинстве случаев, особенно у лиц мужского пола, перегородка бывает отклонена в ту или иную сторону, может иметь выступы в виде шипов и гребней, что значительно суживает общий носовой ход и затрудняет дыхание через нос. Не во всех случаях искривление перегородки носа бывает столь выраженным, чтобы приводить к заметному ухудшению дыхания, и только тогда, когда больной замечает затруднение при дыхании через одну или обе половины носа, говорят об искривлении как о заболевании, требующем оперативного вмешательства. У новорожденных перегородка носа очень редко бывает искривленной, поэтому считают, что ее отклонение развивается в процессе формирования лицевого скелета или же под влиянием многих экзогенных факторов (травма, отдавливание гипертрофированной носовой раковиной, опухолью и т. д.).
Искривления перегородки носа весьма вариабельны: она может быть целиком отклонена и соприкасаться с носовыми раковинами, может иметь S-образную форму; искривление может быть только в хрящевом отделе или захватить и костный.
Симптомы: одностороннее затруднение дыхания, упорные насморки, нарушение обоняния, иногда гнусавость.
Диагноз устанавливается при передней риноскопии, когда хорошо видны отклонение перегородки, сужение
137
одной половины носа и расширение другой. Искривление перегородки носа может быть постоянным сопутствующим проявлением расщелины неба.
Лечение. Показаниями к хирургическому лечению считают затрудненное или невозможное дыхание через одну половину носа; невозможность проведения санирующих манипуляций в полости носа — удаление полипов, катетеризация уха, эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи.
Шипы и гребни удаляют под местной анестезией (1 % раствор новокаина).
Операция, посредством которой ликвидируют искривление перегородки носа, называется подслизистой резекцией перегородки носа. Ее чаще производят под местным обезболиванием. Вводят анестезирующий раствор (0,5 % раствор новокаина) под надхрящницу, стараются отделить ее вместе со слизистой оболочкой от хряща. После разреза слизистой оболочки, надхрящницы производят полное отслаивание слизистой оболочки вместе с надхрящницей над всей поверхностью хряще-вогр отдела перегородки с обеих сторон. На противоположной стороне отслойку проводят после рассечения четырехугольного хряща перегородки носа через ранее произведенный разрез слизистой оболочки и надхрящницы. Искривленную часть хряща или перпендикулярной пластинки удаляют, и ставшую подвижной перегородку носа устанавливают по средней линии, прижимая раневые поверхности обоих листков надхрящницы друг к другу марлевыми тампонами, пропитанными маслом. После успешно проведенной операции дыхание восстанавливается. Помимо этой “классической” операции, производят щадящие вмешательства “септопластика”, когда стремятся сохранить хрящ, добиваясь при этом исправления формы перегородки. Успехи современной щадящей эндоназальной хирургии на перегородке стали возможными благодаря внедрению новых технологий, операционного микроскопа, специального инструментария и эндоскопической аппаратуры. В настоящее время разработана методика лазерного изменения формы хряща перегородки носа с сохранением целостности самого хряща и окружающих тканей — лазерная септохондрокоррекция. Этот метод позволяет неинвазивно, безболезненно исправлять деформированный 138
хрящ, восстанавливая тем самым свободное носовое дыхание.
Атрезии и синехии полости носа. Это соединительнотканные, хрящевые или костные сращения, частично или полностью закрывающие просвет полости носа. Бывают следствием дифтерии, волчанки, сифилиса, склеромы, травмы или операций в полости носа. Жалобы на частичное или полное выключение носового дыхания на стороне поражения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных, полученных с помощью передней и задней риноскопии, эндоскопии полости носа и носоглотки.
Лечение. Рассечение синехий лучом лазера.
6.1.2.6. Опухоли
Доброкачественные опухоли. Встречаются новообразования сосудистого характера, первично развивающиеся на слизистой оболочке носа или проникающие в полость носа из соседних областей — ангиомы перегородки носа, ангиофибромы основания черепа. Помимо жалоб на затруднение дыхания, больные указывают на возникающие кровотечения из носа, иногда на гнойные выделения, поскольку новообразования полости носа поддерживают воспалительный процесс. В зависимости от размера новообразования выявление его при передней риноскопии бывает простым или, наоборот, очень сложным. Проще выявить кровоточащие полипы перегородки носа (рис. 6.9), которые располагаются в области киссельбахова места.
Лечение. При доброкачественных новообразованиях полости носа лечение всегда хирургическое. После удаления опухоли производят прижигание места, откуда она исходила, с помощью электрокаутера или производят криовоздействие, используют отсечение лучом лазера. В послеоперационном периоде необходимо следить за эпителизацией раневой поверхности.
Злокачественные опухоли. Чаще всего встречаются рак и саркома, хотя опухоли полости носа сами по себе по сравнению опухолями другой локализации редки. Злокачественные опухоли носа бывают преимущественно у мужчин в возрасте 60—70 лет. Внешний вид опухоли зависит от ее гистологического строения. Раковые опу-
139
Рис. 6.9. Кровоточащий полип перегородки носа, обтурирующий преддверие носа.
холи имеют бугристую поверхность, нередко изъязвляются. Консистенция опухоли плотная, цвет тканей сероватый.
Жалобы: наряду с затруднением дыхания, которое постепенно ухудшается, больные указывают на гнойные выделения, иногда с сукровичным оттенком, головную боль, невралгические боли в области лица.
Метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы: вначале метастазы проникают в заглоточные узлы и только позже —в глубокие шейные. Диагностирование метастазов при опухолях в полости носа бывает запоздалым. Поскольку внешний вид опухоли не всегда дает точное представление о характере процесса, необходимо произвести биопсию.
Лечение складывается из оперативного вмешательства, которое следует провоДйть абластично, химио- и лучевой терапии. Перед лечением обязательна санация полости рта. К сожалению, в связи с поздним проявлением опухолевого процесса прогноз чаще бывает неблагоприятным даже при расширенном оперативном вмешательстве.
140
6.2. Заболевания околоносовых пазух
6.2.1. Синуситы
Воспалительные процессы околоносовых пазух называются синуситами. В зависимости от поражения той или иной пазухи заболеванию дают определенное название: так, воспаление самой объемной верхнечелюстной пазухи называется гайморитом, лобной пазухи — фронтитом, клеток решетчатого лабиринта — эт-моидитом, клиновидной пазухи — сфеноидитом. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются несколько пазух одновременно. В этих случаях говорят о пансинусите (охвачены все пазухи с обеих сторон) или о гемисинусите, когда все пазухи с одной стороны находятся в состоянии воспаления (рис. 6.10 на цв. вкл.).
По характеру воспалительного процесса | синуситы подразделяют на гнойный, катаральный, аллергический, полипозный^ В зависимости от длительности воспалительного процесса выделяют .острый, подострый, хронический синусит. В подавляющем большинстве случаев синуситы возникают в связи с воспалением слизистой оболочки полости носа, особенно на фоне гриппа, когда угнетается деятельность мерцательного эпителия и микрофлора, находящаяся в полости носа, проникает в просвет пазухи. Таким образом, по этиологическому признаку выделяют риногенные синуситы.
В особом положении находится верхнечелюстная пазуха, в которой воспалительный процесс может возникать не только под влиянием ринита любой формы, но и вследствие патологии зубочелюстной системы. В этих случаях выделяют особую форму гайморита — одонтогенный гайморит, требующий специальных методов обследования и лечения.
Развитию одонтогенных гайморитов способствует тесная анатомическая взаимосвязь между верхнечелюстной пазухой и зубным рядом. Одонтогенный гайморит в основном встречается у взрослых, что обусловлено особенностями развития верхнечелюстной пазухи во время роста лицевого скелета.
Патологические изменения в стенках пазух зависят от длительности заболевания и характера воспалительного процесса. Острые процессы характеризуются отеком слизистой оболочки, застойными явлениями и выраженной гиперемией. Если в норме слизистая оболочка верх
141
нечелюстной пазухи по толщине напоминает папиросную бумагу, то в момент воспаления она утолщается в 20 раз. В результате в значительной степени сужается просвет пазухи и еще в большей степени затрудняется отток секрета, что сказывается на клинических проявлениях (усиление головной боли, ухудшение общего самочувствия). На этапе острого воспаления слизистой оболочки пазухи вследствие ее утолщения, сдавливания сосудов происходит образование выпота, вначале геморрагического, а затем гнойного. Патологоанатомические изменения в околоносовых пазухах зависят от характера воспалительного процесса. Могут преобладать явления аллергического или воспалительного отека, образование полипов и кист. Для хронических гнойных процессов типичны вначале утолщения, стойкая гиперемия, застойные явления, а затем уплотнение слизистой оболочки, ее фиброз и гиперплазия.
Острые и особенно хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки околоносовых пазух довольно часто влияют на возникновение и течение многих заболеваний органов дыхания, пищеварения, сосудистой системы.
Установлено, что при возникновении так называемых синусобронхитов существует прямая и непрямая причинная связь. В первом случае одно заболевание обусловливает возникновение другого. Или оба заболевания возникают на общей почве (повышенная чувствительность слизистой оболочки пазух и слизистой оболочки бронхов к бактериальной или вирусной инфекции). Возможно также сочетание этих причин. При нарушении носового дыхания вследствие отечности слизистой оболочки полости носа, наличия полипов, гнойного секрета в носовых ходах снижается щелочной резерв крови, что приводит к изменению газового обмена в легких, а также к нарушению бронхиального потока воздуха. У 25—50 % больных бронхиальной астмой выявляется поражение околоносовых пазух, поэтому в этих случаях рациональным бывает комплексное лечение.
В течении синуситов, независимо от локализации воспалительного процесса в“той или иной пазухе, имеется очень много сходных и в то же время различных признаков, позволяющих дифференцировать заболевание каждой пазухи.
Острый гайморит (highmoritis acuta). Больные жалуют-142
ся на головную боль в области лба, ощущение тяжести в голове, боль, отдающую в верхние зубы, иногда боль в области щеки; на заложенность одной половины носа (при одностороннем процессе), гнойные или слизистые выделения.
Развитие заболевания связывают с переохлаждением, остро возникшим или длительным насморком, острым респираторным заболеванием, гриппом.
Клиническая картина. Озноб, значительное повышение температуры тела, ощущение разбитости и слабости.
При передней риноскопии выявляют скопление слизистого или гнойного секрета в общем, главным образом в среднем, носовом ходе в виде “полоски гноя”, стекающей из-под средней раковины. Слизистая оболочка пораженной половины носа бывает гиперемированной, отечной, особенно в области среднего носового хода.
На рентгеновском снимке, произведенном в носоподбородочной проекции, определяется интенсивное затемнение верхнечелюстной пазухи по сравнению с глазницами (рис. 6.11). Кроме обычной рентгенографии, для выявления патологии околоносовых пазух используют электрорентгенографию, ультразвуковое сканирование, ЯМР- и КТ-исследования, которые являются достаточно информативными методами выявления патологии как в полостях, так и стенках околоносовых пазух носа (рис. 6.12 на цв. вкл., рис. 6.13).
Лечение. В основном консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхнечелюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа. Для этого закапывают сосудосуживающие средства (адреналин, нафтизин, санорин и др.). При закапывании стараются направить капли в область среднего носового хода.
Общее лечение складывается из назначения антибактериальных препаратов (сульфаниламидные препараты, антибиотики), гипосенсибилизирующих средств (пи-польфен, кальция хлорид и др.).
На область пазух применяют физиотерапевтические воздействия (УВЧ, УФ-облучение, ингаляции 1 % раствора иманина, экмолина, суспензии гидрокортизона и др.).
В случае затянувшегося процесса, продолжающейся головной боли и при прочих проявлениях интоксикации
143
Рис. 6.11. Рентгенограмма околоносовых пазух. Уровень жидкости в левой верхнечелюстной пазухе.
необходимо сделать пункцию верхнечелюстной пазухи с диагностической и лечебной целью.
Пунктирование верхнечелюстной пазухи осуществляется через нижний носовой ход. Пункция проводится в такой последовательности:
1) анестезия слизистой оболочки нижнего носового хода смазыванием 10 % раствором тримекаина (или 10 % раствор лидокаина, 10 % раствор ксилокаина, 2 % раствор дикаина и др.), в случае непереносимости — 10 % раствором димедрола;
2) введение на 5 мин в средний носовой ход зонда с ватой, пропитанной адреналином, для расширения соустья пазухи;
3) введение вод контролем зрения в свод нижнего носового хода (где костная стенка тоньше) специальной пункционной иглы так, чтобы ее конец был направлен на латеральный угол глазницы;
4) после прокола стенки пазухи иглу соединяют со
144
Рис. 6.13. Двусторонний гайморит. КТ; аксиальная проекция.
.шприцем и производят отсасывание содержимого. Определяют его характер, забирают материал для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Затем промывают пазуху дезинфицирующими растворами (раствор фурацилина) или изотоническим раствором натрия хлорида и др.;
5) после того как промывная жидкость становится прозрачной, в пазуху через иглу вводят лекарственные средства — растворы антибиотиков, ферментов (химоп-син, химотрипсин). Больного следует уложить на бок на 30 мин, чтобы введенное лекарственное средство не выливалось через соустье.
Обычно пункция пазухи проходит благополучно, однако возможны и осложнения: проникновение иглы, прошедшей через пазуху, наполненную гноем, в глазницу и развитие вследствие этого флегмоны глазницы; проникновение конца иглы в мягкие ткани щеки в случаях, когда игла прошла и через переднюю стенку пазухи. В особо тяжелых случаях возможны воздушная эм
145
болия, развитие коллапса и шока. В связи с этим должны быть строго обоснованы показания к пункции верхнечелюстной пазухи и взвешены все обстоятельства, которые могут быть расценены как противопоказания: болезни крови, аллергические реакции на лекарственные вещества, психическое состояние больного.
Поскольку каждая пункция для больного является событием стрессового характера, в случаях, когда предполагается прибегать к повторному, иногда многократному пунктированию, лучше после первой же пункции ввести в созданное в стенке пазухи отверстие полиэтиленовую трубочку, которая хорошо фиксируется в созданном при проколе отверстии и не бывает видна снаружи. Через эту трубочку можно как угодно долго производить промывание пазухи и вводить лекарственные вещества (антибиотики, озонированные растворы лекарственных средств). Для консервативного щадящего лечения синуситов, в том числе и гайморитов, с успехом используют ЯМИК-катетер.
Хронический гайморит (highmoritis chronica). Длительное заболевание, особенно в случаях, связанных с аллергическими проявлениями, образованием полипов. Переходу острого гайморита в хронический способствуют рецидивирование острых процессов, искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, наличие аденоидов, снижение иммунных защитных сил организма, патогенность микрофлоры полости носа, условия жизни и работы, нерациональное лечение.
Жалобы: затруднение носового дыхания одной или обеими половинами носа, ощущение неприятного запаха, наличие выделений из носа (гнойные, водянистые, слизистые); головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне головы вперед и во второй половине дня.
Это происходит потому, что в течение дня человек большую часть времени находится в вертикальном положении и гнойный секрет не имеет достаточного оттока через соустье, расположенное у верхней стенки пазухи. Скопившийся гной вызывает усиленное раздражение рецепторов слизистой оболочки пазухи (ветви тройничного нерва), что приводит к упорной головной боли.
Головная боль при гайморите имеет сложный комплексный
146
генез. Чаще это нервно-рефлекторная и сосудистая реакции. Под влиянием раздражения окончания тройничного нерва происходит передача этого раздражения на парасимпатические волокна, что приводит к венозному застою и внутричерепной гипертензии, а также болевым ощущениям в зубах верхней челюсти.
Нередко больные отмечают слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез. Как правило, больные указывают на волнообразное течение болезни, что характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения процесса. Нередко заболевание продолжается годами, особенно при смешанных полипозно-гнойных, а также при аллергических формах гайморита.
Клиническая картина. Общее состояние зависит от степени затруднения дыхания, наличия сопутствующих заболеваний, например бронхиальной астмы, интенсивности гнойного процесса в пазухе, выраженности интоксикации, влияния на желудочно-кишечный тракт (ухудшается аппетит, поддерживаются хронические заболевания желудка).
Передняя риноскопия позволяет выявить гнойное отделяемое в среднем носовом ходе, полипы, заполняющие средний и общий носовые ходы (рис. 6.14—6.16 на цв. вкл.). Цвет слизистой оболочки зависит от характера процесса: при гнойных формах выражена гиперемия, при аллергических — синюшность.
Полипы, видимые при передней риноскопии, всегда попадают в полость носа из околоносовых пазух — верхнечелюстной и клеток решетчатого лабиринта. Из верхнечелюстной пазухи полипы растут кзади и, достигая больших размеров (до 10 см в длину), могут выходить через хоаны в носовую часть глотки. Такие полипы называют хоанальными. Полипы представляют собой доброкачественные образования с гладкой поверхностью голубовато-серой окраски. Они имеют ножку, смещаются при пальпации зондом. При изучении структуры полипов выявляются различные патологоанатомические признаки, причем даже у одного и того же больного характерны эозинофилия, нейтрофилия, наличие плазматических клеток, кист, утолщение или истончение базальной мембраны.
Рентгенография позволяет не только констатировать патологию в пазухе, но и уточнить особенности процес
147
са: гомогенное затемнение типично для гнойной формы, пристеночное утолщение слизистой оболочки — для катаральной, пятнистость — для полипозной формы гайморита. Исследования проводят в разных проекциях.
Пункция пазухи позволяет уточнить характер воспаления, получить материал для бактериологического исследования, удалить застоявшийся гнойный секрет, который может быть вязким, крошкообразным, густым и иметь резкий гнилостный запах; ввести лекарственные растворы.
Диагноз устанавливают с учетом совокупности полученных данных: хронический гнойный, хронический полипозный, катаральный, аллергический гайморит.
Осложнения возникают, как правило, в период обострения. Возможны распространение воспалительного процесса на орбиту, вовлечение в процесс второй ветви тройничного нерва, проходящего по верхней стенке пазухи, раздражение зубов, тесно контактирующих с дном верхнечелюстной пазухи.
Лечение в подавляющем большинстве случаев хирургическое, включая пункционный метод, длительное дренирование пазухи, удаление полипов из полости носа (рис. 6.17) и проведение радикальной операции на верхнечелюстной пазухе (рис. 6.18).
Если пункционный метод оказывается малоэффективным, т.е. после 7—8 пункций или промываний в течение 2 нед не наступает выздоровление, то больным показана операция на верхнечелюстной пазухе для удаления не только гнойного секрета, который в большом количестве накапливается в пазухе, но и всей патологически измененной слизистой оболочки.
Важный этап радикальной операции — наложение широкого соустья между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом, чтобы в послеоперационном периоде можно было свободно промывать полость и вводить необходимые лекарственные вещества: растворы антибиотиков, ферментов, способствующих растворению уплотнений гнойных конгломератов, прочно фиксирующихся на стенках пазухи (рис. 6.18, в).
С целью щажения тканей при ликвидации гнойного воспаления в верхнечелюстной пазухе в настоящее время прибегает к эндоназальным микрохирургическим операциям с помощью специальных наборов инструментов (дебридер), позволяющих под контролем зрения и с 148
Рис. 6.17. Удаление полипов из полости носа петлей.
1 — хоанальный полип; 2 — полипы из клеток решетчатого лабиринта.
Рис. 6.18. Этапы операций на верхнечелюстной пазухе.
а — разрез мягких тканей по переходной складке под губой; б — сепа-ровка мягких тканей, вскрытие пазухи; в — создание соустья пазухи с полостью носа в области нижнего носового хода (1).
149
использованием увеличения осуществлять эти операции. Их главная задача заключается в раскрытии естественного соустья и создании возможности наладить естественную эвакуацию патологического содержимого за счет деятельности слизистой оболочки, измененной воспалительным процессом.
Рассмотрим особенности грибковых поражений верхнечелюстной пазухи. Вследствие широкого применения антибиотиков увеличилось число микотических поражений околоносовых пазух. При таких поражениях нередко возникают трудности при диагностике, поскольку типичных признаков бывает немного. Больным нередко ставят неверный диагноз (раковая опухоль) и назначают неадекватное лечение. Для уточнения диагноза и дифференциации с бактериальным поражением необходимы оперативное вмешательство на пазухе и гистологическое исследование тканей слизистой оболочки.
Признаками, которые позволяют заподозрить грибковый гайморит, являются гиперемия и припухлость щеки на стороне поражения, выраженная боль, а также кровянистые выделения из соответствующей половины носа.
Одонтогенный гайморит (highmoritis odontogena). Симптоматика одонтогенного гайморита не всегда бывает яркой, особенно при наличии свищевого хода, соединяющего просвет пазухи с полостью рта. В этих случаях гнойный секрет вытекает из пазухи и ее опорожнение уменьшает субъективные ощущения: дыхание через нос может быть свободным, головная боль не имеет интенсивного характера, как при риногенном гайморите, поэтому диагноз одонтогенного гайморита не всегда бывает установлен своевременно и точно.
Причинами, способствующими возникновению одонтогенного гайморита, служат инородные тела, проникающие в пазуху из полости рта: пломбировочный материал, часть сломавшихся стоматологических инструментов, провалившиеся кдрни зубов, турунды. Гранулемы у корня зуба, субпериостальные абсцессы, пародонтоз также могут приводить к развитию одонтогенного гайморита (рис. 6.19).
Жалобы. Типичными для одонтогенного гайморита следует считать жалобы на нерезкую головную боль в области лба, выделение гноя из свищевого хода в альвеолярном отростке, попадание воздуха в рот при сморкании, проникновение пищевых масс в пазуху после 150
Рис. 6.19. Причины возникновения одонтогенного гайморита.
1 — гранулема у корня; 2 — субпериостальный абсцесс; 3 — инородное тело; 4 — фистула; 5 — остеит; 6 — пародонтоз.
приема пищи, ощущение гнилостного запаха самим больным.
Анамнез. Большое значение для установления диагноза имеет правильно собранный анамнез, из которого удается узнать о патологии зубов, проводившихся манипуляциях в полости рта.
Клиническая картина. Как правило, выявляется “причинный” зуб (разрушенный или ранее леченный), определяются перфоративное отверстие, ведущее в просвет пазухи после удаления зуба, гнойные выделения, поступающие в полость рта через свищ и видимые в среднем носовом ходе во время проведения передней риноскопии. Гнойное отделяемое из пазухи всегда бывает густым, имеет гнилостный запах.
Ведущими методами диагностики для выявления одонтогенного гайморита считают рентгенографию околоносовых пазух, а также ортопантомографию, позволяющую судить о состоянии корней зубов, связанных с пазухой. Иногда приходится прибегать к контрастированию просвета пазухи путем введения йодолипола через пункционную иглу или свищ. На рентгенограмме выявляется выраженное по сравнению с другими стенками утолщение нижней стенки пазухи, граничащей с альвеолярным отростком (рис. 6.20 на цв. вкл.).
Лечение заключается в санации “причинного” зуба и самой пазухи. Как правило, лечение только хирургическое, хотя в отдельных случаях удается добиться успеха путем дренирования пазухи. Поскольку канал, соединяющий полость рта с пазухой, может закрыться самостоятельно или после повторных смазываний йодной
151
настойкой, помимо санирующей операции, приходится прибегать к пластическому закрытию свища, что довольно сложно, так как приживление лоскута в условиях полости рта не всегда происходит благополучно.
Гайморит у детей. Заболевание имеет свои особенности как в диагностике, так и лечении.
Гайморит у детей встречается в несколько раз реже, чем у взрослых. У детей острый воспалительный процесс переходит в хроническое воспаление очень быстро и бывает связан с наличием аденоидов.
Симптоматика гайморита очень похожа на картину обычного ринита, однако при гайморите дети нередко жалуются на боль в руках и ногах, головную боль. Временами заметна отечность тканей щеки, нижнего века по утрам.
Диагноз. Установить диагноз помогают риноскопия, термография этих зон. Пункция пазухи у детей до 7 лет небезопасна, так как возможно повреждение зачатков постоянных зубов и в связи с тем, что у них альвеолярный отросток верхней челюсти и дно пазухи располагаются высоко, игла может разрушить “затопленные” в нем зубные мешочки. Используют рентгенографию, УЗИ.
Лечение. Как правило, консервативное и заключается в применении сосудосуживающих средств (для закапывания в полость носа), 3 % водного раствора борной кислоты, а также УВЧ, антибиотиков, гипосенсибилизирующих препаратов в соответствующих дозах.
Фронтит (frontitis). Возникает на фоне острого респираторного заболевания или гриппа. Утолщение слизистой оболочки вследствие воспалительного отека пазухи приводит к нарушению оттока содержимого через лобно-носовой канал в средний носовой ход. Активная экссудация, нагноение экссудата влекут за собой образование эмпиемы в лобной пазухе. В случаях острого или обострения хронического фронтита могут возникать явления периостита в области нижней стенки пазухи, отделяющей ее от глазнйцы, развивается отек верхнего века, глаз может полностью закрыться, гной в области медиального угла глаза прорывается наружу и образуется свищ.
Симптомы. Сильная головная боль в области лба, ощущение тяжести в проекции лобных пазух. Гнойные или слизистого характера выделения могут быть обнару-152
жены в среднем носовом ходе при проведении передней риноскопии. На рентгенограмме определяется гомогенное затемнение одной или обеих пазух (рис. 6.21 на цв. вкл.).
Лечение. Если процесс острый, то вначале необходимо консервативными методами добиться восстановления проходимости лобно-носового канала (закапывание сосудосуживающих капель в нос, применение противо-отечных препаратов — пипольфен, супрастин, жаропонижающие средства, антибиотики и сульфаниламиды).
Если острый фронтит осложняется периоститом, внутричерепным процессом, то прибегают к немедленному оперативному вмешательству — вскрытию лобной пазухи, ревизии ее стенок, удалению патологически измененной слизистой оболочки и созданию соустья с полостью носа.
При вялотекущих воспалительных процессах показана трепанопункция пазухи через нижнюю орбитальную или ее переднюю стенку специальным инструментом — трепаном, позволяющим просверлить довольно толстую переднюю стенку лобной пазухи, проникнуть в ее просвет, ввести металлическую канюлю и через нее проводить в течение длительного времени промывание пазухи, вводить растворы лекарственных препаратов (антибиотики, ферменты).
Хронические формы фронтита, не поддающиеся консервативному лечению, осложнившиеся тем или иным процессом, требуют оперативного вмешательства. В этих случаях проводят радикальную операцию на лобной пазухе под местным обезболиванием или под эндотрахе-альным наркозом.
Цель операции — вскрыть полость пазухи, освободить ее от патологического содержимого, создать искусственное широкое соустье с полостью носа.
Разрез проводят по брови с переходом у корня носа на его боковые скаты. После отсепаровки мягких тканей вместе с надкостницей вскрывают пазуху долотом или фрезой через нижнюю стенку глазницы, добиваются достаточного обзора просвета пазухи. Для формирования стойкого канала, соединяющего пазуху и полость носа, в его просвет на длительное время вводят полые трубки из различных пластических масс.
Этмоидит (ethmoiditis). Воспаление клеток решетчатого лабиринта часто сочетается с воспалением верхнечелюстной и лобной пазух.
153
Жалобы. Заложенность носа, гнойные или слизистые выделения, ощущение тяжести у корня носа, головная боль в области лба.
Клиническая картина. При передней риноскопии определяются отечность слизистой оболочки в области среднего носового хода, скопление гнойного секрета. Полипозная форма этмоидита характеризуется еще наличием мелких множественных полипов, заполняющих средний и общий носовой ход.
На рентгенограмме видно затемнение ячеек решетчатого лабиринта (рис. 6.22 на цв. вкл.).
Осложнения могут возникнуть со стороны органа зрения: ретробульбарный неврит зрительного нерва, воспаление клетчатки глазницы.
Лечение такое же, как и при предыдущих формах синуситов: улучшение оттока, удаление полипов, вскрытие ячеек решетчатого лабиринта.
Сфеноидит (sphenoiditis). Клиновидная пазуха — “забытая”, т.е. о ней думают реже всего, подозревая у больного наличие синусита. Однако частота воспалительного процесса в клиновидной пазухе (сфеноидит) составляет 19—58 % от всех синуситов.
Поскольку диагностика сфеноидита сложна, патология этой пазухи может обусловить необходимость консультаций многих специалистов — офтальмолога, нейрохирурга, психиатра. Причиной острого и хронического сфеноидита бывает кокковая флора. Наиболее достоверные признаки сфеноидита: 1) боль в разных частях головы, может быть боль на стороне пораженной пазухи, ощущение, что голова находится “в тесной каске”; 2) симптомы ретробульбарного неврита, тромбоза кавернозного синуса, офтальмоплегия, птоз, экзофтальм, слезотечение; 3) слабость, нарушение сна, ослабление памяти, головокружение и шаткость при ходьбе; 4) отсутствие при передней риноскопии признаков сфеноидита, выявление стекания гноя по задней стенке носоглотки при задней риноскопии; 5) данные рентгенографии и КТ в аксиальной проекции (рис. 6.23).
Лечение. Консервативное и хирургическое — вскрытие и опорожнение пазухи (рис. 6.24 на цв. вкл.). Для санации пазух у больных сфеноидитом используют метод катетеризации клиновидной пазухи.
Особенности синуситов у детей. Чем меньше ребенок, тем толще у него слизистая оболочка, выстилающая 154
Рис. 6.23. Сфеноидит. КТ; аксиальная проекция.
просвет верхнечелюстной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта. Этим объясняется повышенная секреторная функция слизистой оболочки у детей, что оказывает влияние на частоту воспалительных процессов в пазухах, особенности течения этих процессов.
У детей раннего возраста чаще поражаются ячейки решетчатого лабиринта. Около 18 % всех детских заболеваний составляют гаймороэтмоидиты. Эта патология, однако, не всегда точно диагностируется педиатрами. У детей в основном наблюдаются экссудативные формы воспаления, и, как правило, процессы бывают двусторонними. Дети младшего возраста склонны к респираторным заболеваниям, при которых происходит значительная десквамация эпителия слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, в результате чего открываются “ворота” для бактериальной инфекции. Кроме того, наличие аденоидов у детей раннего возраста также может способствовать развитию воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе и ячейках решетчатого лабиринта. Острые гаймороэтмоидиты хорошо поддаются консервативной терапии, но могут давать и осложнения в виде периоститов стенки, флегмоны глазницы.
У детей осложнения острого гнойного этмоидита чаще
155
Рис. 6.25. Осложнение этмоидита в виде флегмоны глазницы у ребенка.
возникают со стороны глазницы, реже встречаются внутричерепные осложнения. Число осложнений со стороны глазницы возросло в настоящее время в 10—15 раз, у детей до 5 лет чаще встречаются флегмоны глазницы, у детей старшего возраста — внутричерепные процессы. Начало заболевания очень бурное, температура тела поднимается до 39—40 ‘С, развиваются мучительная головная боль, гиперемия, отек век, боль в глазу, хемоз, конъюнктивит, нарушение подвижности глазного яблока (рис. 6.25). Офтальмолог не всегда может диагностировать флегмону глазницы, но оториноларингологи при вскрытии решетчатого лабиринта часто встречаются с этим осложнением. Следует отметить, что такие внутричерепные осложнения, как церебральный арахноидит, чаще развиваются при гнойных заболеваниях верхнечелюстной пазухи, а гнойный менингит — при поражении лобных пазух. У больных этой группы преобладает синдром церебральной гипертензии вследствие окклюзии ликворных путей; характерными симптомами являются головная боль, прозрачность турецкого седла, усиление пальцёбых вдавлений на рентгенограмме; застойные диски зрительных нервов. В таких случаях показано срочное оперативное вмешательство — вскрытие и опорожнение пазух.
156
6.2.2. Кисты. Аэросинусит. Атрезия хоан. Дизосмия
Среди заболеваний верхнечелюстной пазухи 6—13 % составляют кистозные поражения, иногда обусловленные патологией зубов. В этих случаях требуются своевременная дифференциальная диагностика и рациональное лечение. Кистозные образования могут встречаться во всех пазухах, но чаще всего в верхнечелюстной.
Кисты, возникающие вследствие патологии зубов, подразделяют на радикулярные и фолликулярные. Для радикулярных кист характерно первоначальное развитие воспалительного процесса в области корня зуба, приводящее затем к развитию кистозной гранулемы, которая, постепенно увеличиваясь, разрушает костную стенку лунки зуба и проникает в просвет пазухи. Содержимое кисты может быть серозным и гнойным. Фолликулярные кисты встречаются гораздо реже и бывают связаны с нарушением развития зубного фолликула.
Наиболее распространенным видом кист верхнечелюстной пазухи являются ретенционные, возникающие вследствие воспалительных заболеваний слизистой оболочки, закупорки выводных протоков желез, нарушения деятельности мерцательного эпителия протоков желез. Этот вид кист отличается тем, что в пазухе может одновременно возникать несколько кист, которые располагаются на любой стенке пазухи, но чаще, как и одонтогенные, они развиваются на нижней альвеолярной стенке.
Во многих случаях кисты верхнечелюстной пазухи не дают выраженной симптоматики и являются случайной находкой при рентгенографии. Типичный признак кисты — наличие в просвете пазухи сферической тени, занимающей различный объем (рис. 6.26 на цв. вкл.).
Наряду с бессимптомным течением заболевания существуют и типичные его признаки, позволяющие заподозрить кисту в верхнечелюстной пазухе. Такими признаками являются упорная головная боль в области лба, необъяснимая какими-либо причинами со стороны полости носа, глотки. Иногда к этим жалобам присоединяются указания на заложенность одной из половин носа. Решающее значение в окончательной диагностике, помимо рентгенологического, в том числе и томографического исследования, имеет диагностическая пункция пазухи. В случаях, когда киста значительного объема,
157
игла, введенная в пазуху, прокалывает стенку кисты, и из просвета иглы начинает поступать желтоватая кистозная жидкость, опалесцирующая на свету.
Если после опорожнения кисты головная боль, с которой обратился больной, исчезает, то рационально полное удаление кисты. Для этого прибегают к вскрытию пазухи и полному удалению оболочки кисты. В некоторых случаях происходит нагноение кисты, что обусловливает появление признаков, типичных для острого гайморита.
Лечение. Удаление нагноившейся кисты и наложение соустья с полостью носа, как при радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Выбор метода и времени для хирургического лечения при этих заболеваниях зависит от жалоб больного, величины кисты, ее генеза.
Мукоцеле — ретенционная киста, заполняющая, как правило, весь просвет лобной пазухи, может возникать вследствие закрытия лобно-носового канала после травмы, воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа или самой пазухи. Мукоцеле увеличивается очень медленно, иногда в течение многих лет. Достигая значительных размеров, киста проявляется некоторыми характерными признаками — головной болью, сферической формы выпячиванием в области медиального угла глазницы или смещением глазного яблока вниз и кнаружи (рис. 6.27). В этих случаях возникает диплопия.
Диагноз основывается на выявлении сферической формы припухлости в области медиального угла орбиты. Пальпаторно обнаруживается ее плотноэластическая консистенция “неспелой вишни”. На рентгенограмме выявляются характерные гомогенное затемнение как бы растянутой лобной пазухи и деструкция костной стенки, отделяющей орбиту от просвета лобной пазухи. Особенно информативны данные КТ, подчеркивающие плотность субстрата, заполняющего просвет пазухи, и степень разрушения глазничной стенки (рис. 6.28; 6.29 на цв. вкл.).
Осложнения. Мукоцеле может нагнаиваться. В этом случае развиваются признаки бурно протекающего острого фронтита.
Лечение хирургическое. Вскрывают просвет лобной пазухи, удаляют оболочку кисты и ее содержимое, которое может иметь различного цвета клейкую массу.
Обязательным бывает создание стойкого, функционирующего лобно-носового соустья.
158
Рис. 6.27. Мукоцеле. Смещение глазного яблока.
Аэросинусит — воспаление околоносовых пазух, возникающее при резких перепадах барометрического давления окружающего воздуха. Может наблюдаться у летчиков и пассажиров в самолете, при работах в кессонах. Возникает при нарушении проходимости выводных отверстий околоносовых пазух (у больных аллергическим ринитом, с искривлением перегородки носа, с гипертрофическим ринитом и др.). Чаще всего поражаются лобные пазухи, реже — верхнечелюстные. Жалобы: ощущение тяжести, давления и резкой боли в области пораженной пазухи, головная боль. На рентгенограмме отмечаются затемнение пораженной пазухи и иногда уровень жидкости.
Лечение должно быть направлено на восстановление носового дыхания и проходимости выводных протоков околоносовых пазух. В целях профилактики аэросинуситов следует рекомендовать отложить полет, работу в кессонах до восстановления носового дыхания.
Атрезия хоан — врожденный порок развития верхних дыхательных путей, встречается в 1—2 случаях на 10 000 новорожденных. Различают наряду с врожденной при
159
обретенную хоанальную атрезию. По форме атрезия хоан может быть костной, мембранной и смешанной, двусторонней или односторонней.
Клиническая картина заболевания зависит от степени заращения хоан. Тяжелее протекает двусторонняя полная атрезия хоан: отсутствие носового дыхания, быстрая утомляемость при кормлении грудью, поперхива-ние, срыгивание после еды, аэрофагия.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных, полученных при зондировании, катетеризации, контрастировании носовых ходов, при боковой рентгенографии полости носа с контрастным веществом, пальцевого исследования носоглотки, КТ.
Лечение хирургическое.
Дизосмия (расстройства обоняния) может быть острой — до 1 мес, подострой — до 6 мес и хронической — свыше 6 мес; односторонней и двусторонней, кондук-тивной и перцептивной. Кондуктивная дизосмия возникает в результате изменений в полости носа (полипы, опухоли и т.д.), которые механически препятствуют попаданию пахучих веществ в обонятельную зону. Перцептивная дизосмия может развиться в различных отделах обонятельного анализатора, начиная с периферического аппарата (атрофия слизистой оболочки), при поражении проводящих путей, коркового отдела (обонятельные луковицы, тракт, треугольник) на уровне медиобазальных отделов передней черепной ямки, а также в кортикальных отделах (извилина гиппокампа) на уровне височнобазальных отделов головного мозга.
Причины перцептивных расстройств разнообразны: воздействие нейротропных вирусов, травма обонятель-/ной зоны в полости носа и ситовидной пластинки, черепно-мозговая травма, лекарственные интоксикации, интоксикация солями тяжелых металлов, генетические мутации, недостаточность витаминов А и В12, опухоли, болезнь Паркинсона. Возможно развитие смешанной формы дизосмии.
Различают нарушение остроты обоняния (гипосмия, аносмия, гиросмия) и нарушение дифференциации запахов (алиосмия — искаженное восприятие одного из веществ; фантосмия — обонятельные галлюцинации). ПЪследние наблюдаются при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, симптоматических психозах. Кокосмия — восприятие гнилостно-
160
го, фекального запаха. Паросмия — ощущение запаха горелого, металлического или химического. Гипосмия и аносмия могут возникнуть на фоне патологических процессов в полости носа, а также при поражении периферического отдела обонятельного анализатора.
Лечение. При кондуктивной дизосмии лечебные мероприятия направлены на восстановление носового дыхания, при перцептивной проводят комплексную терапию (ороцетам, пирацетам, витамины, гипосенсибилизирующие средства, мочегонные препараты, рефлексотерапия).
6.2.3. Опухоли
Доброкачественные и злокачественные опухоли околоносовых пазух встречаются довольно часто, поэтому врачу, работающему в пограничных областях (стоматология, офтальмология, оториноларингология), необходима онкологическая настороженность.
Доброкачественные опухоли околоносовых пазух во время роста распространяются за пределы стенок пазухи, как бы растягивая ее, и нередко вызывают деструкцию стенок, что может быть выявлено при осмотре больного и рентгенологическом исследовании. Болевые ощущения, сопровождающие рост опухоли околоносовых пазух, обусловлены раздражением окончаний нервов, иннервирующих слизистую оболочку пазух, что обусловливает развитие картины лицевых болей — прозо-палгий.
Остеома — доброкачественная опухоль костной ткани. Встречается во всех околоносовых пазухах, но чаще в решетчатой и лобной. Описания остеом верхнечелюстной и особенно клиновидной пазух очень редки. Предполагают, что в основе их возникновения лежат генетические причины, травма черепа и инфицирование просвета пазух. Опухоль может состоять из компактной и губчатой кости, на широком основании, исходящем из той или иной стенки пазухи, иногда имеет узкую ножку. Вначале остеома растет в просвет пазухи и не встречает сопротивления, но по мере увеличения она начинает давить на эти стенки, что приводит к их разрушению и выходу опухоли за пределы пазухи. На этом этапе развития остеомы происходит не только смещение пограничных областей, но и возникают различные осложне
161
ния, в том числе и внутричерепные. Ранним симптомом заболевания является головная боль. При постановке диагноза важное значение имеет рентгенологическое исследование, особенно КТ (рис. 6.30 на цв. вкл.).
Лечение хирургическое — удаление опухоли, занимающей порой большое пространство за пределами пазухи.
Злокачественные опухоли. Верхнечелюстная пазуха поражается злокачественными опухолями в 5 раз чаще, чем другие пазухи. Как правило, эти опухоли бывают первичными, т.е. опухолевый процесс, развивающийся вследствие метастазирования в пазуху, встречается исключительно редко. Злокачественные опухоли пазух возникают преимущественно у мужчин пожилого возраста и, как правило, сопровождаются воспалительным процессом слизистой оболочки носа и пазух. Считают, что относительно благоприятное течение опухолевого процесса в пазухе бывает обусловлено наличием лимфоскле-роза, атрофии тканей, запустевания, облитерации капилляров у пожилых людей.
Встречаются разновидности рака и саркомы. Преобладает рак с ороговением, реже аденокарциномы. Саркомы бывают представлены круглоклеточной, веретеноклеточной формой, а также фибросаркомой, хондросаркомой, ангиосаркомой (рис. 6.31 на цв. вкл.).
Метастазирование при злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи наступает в поздние сроки, и опухоль долго остается лишь местным процессом. Чаще метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы, располагающиеся в заглоточном пространстве, в поздние сроки метастазы обнаруживаются и в шейных узлах, что также затрудняет диагностику.
Как и опухоли любой другой локализации, новообразования верхнечелюстной пазухи проходят в своем развитии четыре стадии: I стадия — опухоль только в пределах верхнечелюстной пазухи, метастазов нет; II стадия — опухоль переходит на костные стенки пазухи, имеется их деструкция, но опухоль не выходит за пределы пазухи, определяются метастазы в заглоточных лимфатических узлах, но клинически они могут не выявляться; III стадия — опухоль выходит за пределы стенок пазухи — проникает в орбиту, полость носа, разрушает твердое небо; имеются метастазы в подчелюстные
162
лимфатические узлы и узлы шеи; IV стадия — опухоль распространяется на мягкие ткани лица, скуловую область, крылонебную ямку, выявляются регионарные и отдаленные метастазы.
Клиническая картина. Длительное время опухолевый процесс в верхнечелюстной пазухе остается практически бессимптомным, что затрудняет выявление злокачественной опухоли в ранние сроки. Однако если целенаправленно изучать и обследовать больного, то можно обнаружить косвенные признаки развивающейся в верхнечелюстной пазухе опухоли.
От локализации опухоли на стенках пазухи зависит и симптоматика заболевания. Так, при раковой опухоли на нижней стенке пазухи могут возникать болевые ощущения в зубах верхней челюсти, расцениваемые как сто-матогенные, тем более если они сочетаются с наличием кариозных зубов. Опухоли, располагающиеся на верхней, задней и передней стенках верхнечелюстной пазухи, нередко вызывают невралгию подглазничного нерва. Кроме боли, испытываемой больными, в случаях расположения опухоли на нижней стенке пазухи и прорастания ее в альвеолярный отросток могут быть определены податливость твердого неба при его ощупывании, размягчение альвеолярного отростка, а также расшатанность зубов на стороне поражения.
Одним из настораживающих симптомов, позволяющих заподозрить опухоль верхнечелюстной пазухи, бывает головная боль, боль в глазнице, усиливающаяся ночью. В тех случаях, когда опухоль подходит к медиальной стенке пазухи, вследствие развивающейся инфильтрации мягких тканей происходят сужение носовых ходов и ухудшение дыхания. Прорастающая из верхнечелюстной пазухи раковая опухоль может занимать тот или иной объем в полости носа, сопровождаться носовыми кровотечениями, воспалительными процессами слизистой оболочки.
Диагноз. Решающее значение в постановке диагноза опухоли верхнечелюстной пазухи, ее распространенности имеют рентгенологический метод, КТ. Подтверждает диагноз и уточняет характер опухоли гистологическое исследование. В тех случаях, когда опухоль проникает в полость носа, материал получить несложно, если же опухоль не выходит за пределы пазухи, производят ее
163
пункцию. Наличие в пунктате атипичных клеток, а также вьщеление из просвета иглы крови подтверждают диагноз злокачественной опухоли.
Прогноз всегда очень серьезный и во многом зависит от ранней диагностики заболевания, расположения опухоли на той или иной стенке, возможности аблас-тичного оперативного вмешательства.
Лечение комбинированное: хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое.
Оперативное вмешательство при опухоли верхнечелюстной пазухи имеет своей целью удаление опухоли. Иногда объем операции может быть обширным, поскольку приходится затрагивать и соседние с пазухой области — глазницу, верхнюю челюсть.
Более благоприятна локализация опухоли в области нижней стенки пазухи. В этих случаях развитие опухоли, ее распространение в соседние районы менее интенсивны, а хирургическое лечение может быть проведено наиболее радикально. В случаях, когда приходится удалять содержимое глазницы, резецировать верхнюю челюсть, в послеоперационном периоде больным изготавливают специальные протезы, прикрывающие образовавшийся дефект в тканях.
Злокачественные опухоли лобной пазухи встречаются нечасто. Обычно это разновидности плоскоклеточного рака. Больные начинают жаловаться на те или иные проявления опухоли лишь тогда, когда она уже достигает больших размеров, разрушает стенки пазухи и распространяется на пограничные области — глазницу, полость черепа, клиновидную пазуху.
Ранняя диагностика опухоли лобной пазухи всегда затруднительна, и порой диагноз может быть верифицирован только при оперативном вмешательстве и после гистологического исследования.
Симптомами опухоли лобной пазухи могут быть слезотечение, экзофтальм, диплопия, головная боль.
Дифференцировать опухоль лобной пазухи приходится от кистозного растяжения пазухи, так называемого мукоцеле, при котором также происходит разрушение стенок пазухи, выпячивание ткани в глазницу со смещением глазного яблока книзу. Решающую роль в диагностике играет КТ, позволяющая проследить строение стенок лобной пазухи на разных уровнях.
164
6.3. Невралгия тройничного нерва
Многие заболевания околоносовых пазух и полости носа могут сопровождаться болевым синдромом с локализацией боли в разных областях лица. Если боль обусловлена воспалительным процессом в слизистой оболочке пазухи, например при гайморите, то тактика лечения больного направлена на санацию пазух консервативными или хирургическими средствами. Однако в практике оториноларинголога, стоматолога, невропатолога встречаются больные с жалобами на сильнейшую боль в разных отделах лица. В таких случаях только совместная работа этих специалистов может способствовать постановке диагноза и проведению комплексного лечения.
Невралгия второй и третьей ветвей тройничного нерва может быть обусловлена как патологией ЛОР-органов, так и заболеваниями зубочелюстной системы; признаком ее является боль. О причинах, обусловливающих возникновение невралгии тройничного нерва, до настоящего времени нет единого мнения. Наиболее вероятными из них считаются следующие: патология прикуса, заболевания зубов, влияние нейротропных вирусов, атеросклеротические изменения кровеносных сосудов, сужение костных каналов, через которые проходят ветви тройничного нерва, острые респираторные заболевания. Известно, что в развитии невралгии тройничного нерва, его второй ветви, определенная роль принадлежит воспалению слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и полости носа.
Клиническая картина. Боль всегда имеет приступообразный характер продолжительностью от нескольких секунд до минуты. Боль очень сильная, жгучая. Больные сравнивают ее с ударом электрического тока. Боль может возникнуть без видимой причины, а в ряде случаев при напряжении мимической мускулатуры (смех, зеванье и т.д.). Резкая боль охватывает область лица, иннервируемую одной из ветвей тройничного нерва, но иногда распространяется и на зоны, иннервируемые другими ветвями этого нерва. Чаще встречается невралгия второй и третьей ветвей тройничного нерва. Для невралгии второй ветви характерна локализация боли в районе носогубной складки, крыла носа, верхней губы.
165
При невралгии третьей ветви боль ощущается в нижней губе, подбородке, языке, щеке, зубах нижней челюсти. Типично для невралгии наличие “курковой” зоны, надавливание или даже легкое прикосновение к которой провоцирует приступ сильнейшей боли. Такие зоны бывают на коже лица, слизистой оболочке полости рта, глотки. В период ремиссии эти “курковые” зоны исчезают, и раздражение их не сопровождается слезотечением, обильной саливацией, гиперемией кожи лица.
Тщательно собранный анамнез, целенаправленное обследование у стоматолога, невропатолога и оториноларинголога позволяют отдифференцировать боль, связанную с обычным воспалительным процессом в полости носа и околоносовых пазух, от болей при опухоли, невралгии тройничного нерва и назначить рациональное лечение. Важно подчеркнуть, что использование наркотических средств при невралгии тройничного нерва не приносит облегчения, что служит еще одним диагностическим признаком.
Лечение. Консервативное лечение должно проводиться в стационаре повторными курсами с использованием таких препаратов, как карбамазепин (тегретол, финлепсин), триметин.
Хирургическое лечение проводят как стоматологи, так и оториноларингологи. В основе лечения лежит резекция ветви тройничного нерва на возможно большем протяжении от выводного отверстия с целью разделить периферический и центральный отделы нерва, чтобы рецепторный отдел в районе “курковой” зоны не реагировал на раздражения, приводящие к возникновению приступа. Оториноларингологи подходят к подглазничному нерву через верхнечелюстную пазуху, вскрывают стенку канала на всем ее протяжении и выделяют нерв, после чего резецируют его. Так же поступают и при невралгии третьей ветви тройничного нерва: через полость рта вскрывают канал, подтягивают нерв и резецируют его на всем протяжении.
Хирургическое лечение не во всех случаях дает избавление от болевых приступов, рецидивы боли могут возникать в разные сроки после резекции, так как нервный ствол вновь достигает выводного отверстид и подходит к кожным рецепторам. В случаях, когда основанием для развития невралгии второй ветви тройничного нерва служит воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе, прибегают к санации пазухи хирургическим путем.
166
Ситуационные задачи к теме "Заболевания носа и околоносовых пазух”
1. Молодой человек получил удар кулаком в левую половину лица за час до обращения к врачу. Жалуется на боль в области носа, затрудненное носовое дыхание, искривление носа. Кровотечение остановилось самостоятельно. Что необходимо сделать для уточнения диагноза и какую помощь оказать?
2. Больная 56 лет жалуется на затрудненное дыхание левой половиной носа, кровянистые выделения из этой половины, ноющую боль в зубах, верхней челюсти с этой же стороны. Риноскопически определяется сужение общего носового хода слева за счет смещения носовых раковин, на рентгенограмме — гомогенное затемнение левой верхнечелюстной пазухи. Какой предположительный диагноз можно поставить? Какие дополнительные меры необходимы для постановки окончательного диагноза?
3. Больной 26 лет жалуется на головную боль в области лба, усиливающуюся к вечеру и при наклоне головы вниз, заложенность одной половины носа. Риноскопически в среднем носовом ходе определяется полоска желтоватого секрета. Что необходимо сделать для уточнения диагноза и какое лечение показано?
4. Больная 50 лет жалуется на затруднение носового дыхания левой половиной носа, гнойные выделения из этой половины носа с резким гнилостным запахом. Две недели назад произведена экстракция второго премоляра. Какой предположительный диагноз можно поставить? Какова тактика врача-стоматолога и оториноларинголога?
5. Больной 20 лет жалуется на стойкую заложенность носа, слизистые выделения из обеих половин носа, сухость во рту, плохой сон. Риноскопически выявляется сужение носовых ходов за счет увеличения в объеме нижних носовых раковин, не сокращающихся под влиянием адреналина. Какой клинический диагноз можно поставить? Какие методы лечения можно использовать?
6. Юноша 16 лет не дышит носом, временами из носа возникают обильные кровотечения. Заболевание длится несколько лет, стал отмечать деформацию лица за счет припухлости левой щеки. Риноскопически в задних отделах полости носа определяется новообразование с гладкой поверхностью. Это новообразование видно при задней риноскопии. Пальпа-торно определяется плотная консистенция новообразования. Какой предполагаемый диагноз можно поставить? Какие дополнительные методы обследования следует применить? Какова тактика врача в данном случае?
7. Больной 50 лет жалуется на ощущение ломоты в зубах верхней челюсти справа, повышенную расшатанность этих
167
зубов. Что необходимо сделать для уточнения диагноза и куда направить больного для лечения?
8. У больного после удаления верхнего седьмого зуба справа лунка долго не заживает. Из нее растут пышные грануляции, не реагирующие на прижигание. О чем можно подумать и какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для постановки окончательного диагноза?
9. Больная 45 лет жалуется на резкую, сверлящую, приступообразную боль в области правой щеки, верхней губы, крыла носа. Боль провоцируется холодным воздухом, дотрагиванием до щеки во время умывания. На рентгенограмме околоносовых пазух носа патологии не выявлено. Какой предполагаемый диагноз можно поставить? Какие возможные способы лечения применяются при данном заболевании? Какие способы лечения может использовать оториноларинголог?
10. Ребенок 5 лет не дышит носом, из носа постоянные выделения слизистого характера; голос с гнусавым оттенком. При осмотре обращает на себя внимание сухость слизистой оболочки полости рта. Рот приоткрыт, выявляется высокое твердое небо. Что нужно сделать для постановки диагноза и какие методы лечения применяются при данном заболевании?
11. Больной выдавил стержень фурункула во входе в нос. Спустя некоторое время возник озноб, резко повысилась температура тела и через 3 ч так же резко снизилась, что сопровождалось обильным потоотделением.,; О каком осложнении можно подумать? Каковы пути распространения инфекции, тактика врача, виды терапии?
12. Больной 16 лет жалуется на головную боль в области лба слева. Заболевание связывает с перенесенным месяц назад хриплом. Боль усиливается при наклоне головы книзу. Риноскопически определяются набухание средней носовой раковины слева, скопление слизистого секрета в общем и среднем носовых ходах. На рентгенограмме все пазухи слева затемнены. Какой диагноз можно поставить. Каков принцип лечения?
13. У больного с расщелиной твердого неба и верхней губы отмечается затруднение носового дыхания. Каковы его причины? Какие меры помощи необходимы?
14. У больного 60 лет затруднено дыхание через нос, в течение многих лет он страдает бронхиальной астмой (инфекционно-аллергическая форма). В полости носа обнаружены слизистые образования с гладкой поверхностью голубовато-серого цвета. Какой диагноз можно поставить? Каковы принципы лечения?
15. Ребенок 8 лет жалуется на постоянно затрудненное дыхание через правую половину носа. Закапывание сосудосуживающих капель неэффективно. Риноскопически определяется значительное сужение носового хода за счет выбухания передних отделов медиальной стенки этой половины носа. Какой
168
диагноз можно поставить? Какие методы лечения можно использовать?
16. У больного 60 лет на фоне гипертонического криза возникло носовое кровотечение. Какие виды помощи могут быть использованы в домашних и больничных условиях?
17. Больная М.» 30 лет, жалуется на резкий запах из носа, который отмечают окружающие, отсутствие обоняния, затрудненное носовое дыхание. В носу много корок с запахом, при отторжении их появляется примесь крови. Больна 20 лет. Ваш предварительный диагноз? Какие объективные данные могут его подтвердить?
18. Больной подвергся переохлаждению. Почувствовал озноб, общее недомогание, головную боль, к вечеру температура тела поднялась до 37,5 *С, затрудненное носовое дыхание больше слева. Обильное слизисто-гнойное отделяемое из левой половины носа. Что необходимо сделать для уточнения диагноза? Какова тактика врача?
19. Больная Л., 30 лет, обратилась к врачу с жалобами на упорную головную боль в области лба, которая не проходит после приема анальгетиков, заложенность левой половины носа, отмечает ощущение тяжести в области левой щеки. На рентгенограмме околоносовых пазух видна сферическая тень, занимающая почти всю пазуху. Что необходимо сделать для уточнения диагноза? Какое лечение можно провести больной?
20. Больная Р., 37 лет, жалуется на постепенное затруднение дыхания через левую половину носа, частые незначительные носовые кровотечения, которые останавливаются самостоятельно. При риноскопии на хрящевой части перегородки носа определяется образование округлой формы, бугристое, красно-синюшного цвета. Ваш диагноз? Тактика лечения?
Глава 7
Заболевания глотки, пищевода и шеи
7.1. Острые заболевания глотки и пищевода
7.1.1. Острые воспалительные заболевания глотки
Воспалительные заболевания глотки можно подразделить на две основные группы — заболевания миндалин и заболевания слизистой оболочки глотки. В первом случае речь идет об ангинах и хроническом тонзиллите, во втором — об остром и хроническом фарингитах.
Ангины и фарингиты могут быть как самостоятельными, так и симптоматическими (сопутствующими).
7.1.1.1. Первичные ангины
Ангина (от лат. angere — сжимать, сдавливать) — общее острое инфекционно-аллергическое заболевание с. преимушествёййым поражением небных миндялин. Значительно реже воспалительный процесс локализуется в других скоплениях лимфоидной ткани глотки и гортани — в язычной, гортанной, глоточной миндалинах или боковых валиках. При этом говорят соответственно о язычной, гортанной, ретроназальной ангине или ангине боковых валиков. Ангина — одно из распространенных заболеваний, которому в основном подвержены дети дошкольного возраста, а также до 75 % взрослых в возрасте до 30 лет. Выраженные сезонные подъемы заболеваемости наблюдаются в весенний и осенний периоды.
Возбудителями ангины обычно является бета-гемоли-тический стрептококк группы А или стафилококк. Кроме того, возбудителями ангины могут быть пневмококки, вирусы, анаэробные возбудители, спирохеты полости рта и веретенообразная палочка, дрожжеподобные трибы рода Candida. Предрасполагающими факторами служат местное и общее переохлаждение организма, перегревание, запыленная атмосфера, снижение общего и мест-ного иммунитета, иногда механическая травма миндалин. Инфшгиройяние. может быть экзогенным (чаще) или эндогенным (аутоинфекция). Возможны два пути передачи инфекции: воздушно-капельный и алиментар-170
ный. В первом случае заражение, как правило, осуществляется при тесном контакте с больным ангиной. Эндогенное инфицирование происходит из полости рта или глотки (хронический тонзиллит, кариес зубов, заболевания десен и др.). Источником инфекции могут быть также гнойные заболевания носа и околоносовых пазух. Ангины могут сопровождать ряд общих тяжелых заболеваний.
В зависимости от тяжести заболеваний, характера морфологических изменений миндалин (отличаются лишь количественно) различают первичные (обычные, простые, банальные) — катаральную, лакунарную, фолликулярную и флегмонозную ангины: вторичные (симптоматические) ангины, которые возникают при острых инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия), при заболеваниях крови (острый лейкоз, инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз и др.); снаииЬи-ческие ангины, этиологическим фактором которЬыявля-ется специфическая инфекция (например, ангина Симановского—Плаута—Венсана, грибковая ангина).
• Катаральная ангина. Самая легкая форма заболевания. Обычно начинается внезапно с появления сухости, сад-нения, першения в глотке. В течение первых суток присоединяется боль при глотании слюны и пищи. Температура тела у взрослых субфебрильная, у детей может подниматься до 38 “С. Больные отмечают общую ела-. бость, недомогание, головную боль, ломящую боль в конечностях^
/ФарингоскопическиJ ВЫЯВЛЯЮТСЯ умеренные. отек и гийёреййя слизистой оболочки, покрывающей миндалины и прилегающих участков небных дужек. Поверхность миндалин несколько отечна, сглажена. Мягко£_дебо и задняя стеная глотки не изменены, что являетсяоднйй из дифференциально-диагностических признаков, отличающих эту форму ангины от острого фарингита, при котором наблюдается ярко выраженная разлитая гиперемия слизистой оболочки. Придальпации определяют-СЯ умеренно увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы. Изменения в крови нерезк^хвыра-жены (небольшой лейкоцитоз, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ умеренно повышена). Заболевание длится_3_— 4.дня, затем норматциуйтся температура тела, картина крови. У некоторыХоольных длительное время может сохраняться субфебрильная тем
171
пература. У детей катаральная ангина протекает с более выраженными клиническими проявлениями, чем у взрослых.
0 Лакунарная ангина характеризуется выраженной клинической картиной. Воспалительный процесс захватывает более глубокие отделы миндалин. Возникает эпителиальный отек в глубине лакун миндалин, затем раз-вйвается некроз" эпителия на поверхности миндалин и в глубине лакун. Происходит слущивание эпителия, появляются раневые поверхности на слизистой оболочке, на которых образуются фибринозные налеты, расположенные по ходу лакун и вблизи устьев. Отсюда и название этого вида ангины — лакунарная. Эти налеты в дальнейшем могут сливаться, покрывая всю или почти всю свободную поверхность миндалин; налеты легко снимаются шпателем.
Как правило, наблюдаются острое начало, нередко озноб, повышение температуры тела до 39—40 ’С, иногда выше, особенно у детей. Выражены признаки иншк-сикации — слабость, потливость, головная боль, ломя-щаяПЙЯТЪ в поясничной области и суставах, потеря аппетита. При проглатывании слюны и пищи наблюдается сильная боль в горле.
При осмотре ротовой части глотки обращают на себя внимание выраженные гиперемия и отек небных миндалин и прилегающих участков мягкого неба^и__небных дужек, на поверхности миндалин вблизи устьев лакун видны желтовато-белые налеты (рис. 7.1 на цв. вкл.). Прощупываются регионарныёлимфатические узлы, располагающиеся позади угла нижней челюсти. Узлы болезненны и увеличены. По мере развития болезни реагируют и лимфатические узлы, располагающиеся глубоко по ходу наружной яремной вены.
В крови отмечаются лейкоцитоз (до 20—25-109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ (до 40—45 мм/ч). Продолжительность заболевания . 5—7 дней. J
Я Фолликулярная ангина. Самая тяжелая форма ангины. t В этих случаях воспалительный процесс захватывает не ТЛТТКУП ппперхнпгтъ СЛИЗИСТОЙ ОбОЛОЧКИ, НО И рДСПРО-гтрямстртря ня фпптпгкупы
Обпгрр. срстпямир. симптомы схожи с проявлением лакунарной ангины, но степень их выраженности может быть сильнее, температура тела достигает ^ "С и выше.
172
При фарингоскопии выявляется гиперемия mfaw* миндалин и дужек. На фоне отечной, гиперемированной Поверхности МИНДаЛИН ВИДНЫ нагноивпшргп -фпптпггу-лы, просвечивающие мелкими пузырьками желтоватого цвета (напоминающие звездное небо). Нередко у одного и того же больного обнаруживаются признаки фолликулярной и лакунарной ангин. Продолжительность заболевания 5—7 дней.
Диагноз Етавят на основании анамнеза, клинической картины болезни, данных фарингоскопии, при необходимости уточняют лабораторными исследованиями (бактериологическими, серологическими и др.).
Для первичных ангин характерны:^ жалобы больного на частые ангины: @ двустооонниеболи в горле при глотании (спонтанных болей нет);^двусторонний лимфаденит (с обеих сторон увеличены в размерах и болезненны при пальпации регионарные лимфатические узды, располагающиеся позади угла нижней челюсти); (^) повышение температуры до 38 *С и выше;(^) изменения в крови-—леикоЦИТОз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ;<© изменения в моче— альбуминурия, микрогематурия;(7у циклическое течение, цикл укладывается в короткий срок — от 3 до 7 дней.
Если у больного отмечаются отклонения от этих типичных признаков, необходима дифференциальная диа-гностика с другими заболеваниями.
/•'ftgMeHMej проводят^ как правило, на дому. Оно зависит от формы ангины. Обязателен постельный режим так как частота осложнений увеличивается при нарушениях режима, когда больной переносит ангину “на ногах”. Антибиотики назначают при тяжелом течении ангины — при лакунарной и фолликулярной формах. Так как чаще всего возбудителем ангины является бета-гемолитический стрептококк группы А, то этиотропная терапия заболевания заключается в назначении в течение 5 дней одного из следующих антибиотиков: бензилпенициллина по 500 000 ЕД через 4 ч внутримышечно, оксациллина по 0,75 г через 6 ч, эритромицина по 0,4 г через 6 ч, тетрациклина по 0,3 г через 6 ч. Последний целесообразно применять при невозможности лечения препаратами пенициллина, например при аллергии. Детям антибиотики назначают в дозах, соответствующих
возрасту.
При легком течении ангины
(катаральная форма)
ча-
173
ще используют пролонгированного действия сульфанил-амипиктр пряцярятм (сульфолен, сульфадиметоксин).
учитывая выраженную интоксикацию и боль при глотании, всем больным ангиной показаны обильное литье. жидкая калорийная, витаминизированная пиша. Реко-мднлуютпя~'ия<тН.тА 616 И рая в день) поттоскяния горла теппыми растворами перманганата калия грамицидина, фурацилина, гидрокарбоната натрия, хлорида натрия, а также отварами шалфея и ромашки. Детям, не умеющим полоскать горло, дают (через каждые 1/2~1 ч) пить негорячий чай с лимоном или фруктовые соки.
Внутрь назначают япе-пглсялициловую киг.лдту1 антигистаминные препарата, аскорбиновую кислоту, рутин. При регионарном лимфадените показаны согревающие компрессы на ночь и теплая сухая повязка на шею днем. Применяют паровые ингаляции.
В процессе лечения необходимо наблюдать за состоянием сердечно-сосудистой системы, проводить исследования мочи и крови с тем, чтобы своевременно выявить осложнения и Начать их лечение. Критериями выздоровления служат исчезновение болей в горле, нормализация общего состояния и фарингоскопической картины. В случае тяжелого течения болезни и при возникновении осложнений больной должен быть госпитализирован в инфекционное отделение.
Прогноз, как правило, благоприятный, однако при повторных ангинах возможны ^др^нени0 повторяющиеся ангины, сенсибилизируя организм, могут способствовать возникновению ревматизма, гломерулонефрита илоушх осложнений.
Профилактика. Для предупреждения ангин необходимы санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, гнойные поражения околоносовых пазух и др.), устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, аденоиды). Большое значение имеют также закаливание, правильный режим труда и отдыха, устранение таких вредностей, как пыль, дым (в том числе табачный), чрезмерно сухой воздух, прием алкоголя. Лица, часто болеющие ангиной, подлежат диспансерному наблюдению.
Поскольку ангина — острая инфекционная болезнь, больного следует поместить в отдельную комнату (или отгородить ширмой), часто проветривать ее и проводить 174
влажную уборку. Для больного выделяют отдельную посуду, белье, полотенце. Посуду после каждого использования кипятят или обдают кипятком. Около постели больного для сплевывания слюны ставят сосуд с дезинфицирующим раствором. Ограничивают контакт больного с окружающими, особенно с детьми, так как они наиболее восприимчивы к ангине.
7.1.1.2. Паратонзиллит (флегмонозная ангина) и околоминдаликовый абсцесс
Острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки развивается всдедсовие^гаспросдранения-воспале.-ния с паренхимы небной миипяпины или из пбяясти восьмого зуба, при наличии симптома
Клиническая картина. Разлитое воспаление клетчатки имеет типичные черты: как правило, возникает через 1—2 дня после излечения ангины; jgjgygcc чаще опностоппиний. характеризуется резкой болью в тртте. при глотании, головной больно, ознобом^_р£зким-ухуд-щением общего самочувствия — ощущением разбитости, слабости, бессонницей из-за сильной боли в горле, отдающей в ухо, невозможностью принимать пищу и пить воду. Возникает тризм жевательных мышц, темпе-ратура тела поиншагт™ яо 39—40 усиливается саливация. голосстановитсягнусавым, тгаетлипа землистым, изо рта ощущается гнилостный запах. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны при пальпации.
При ^фарингоскопий) отмечают резкую гиперемию и отек мягкого неба с одной стороны. Небная миндалина на этой стороне смещена к срединной линии. Из-за отечности мягкого неба осмотр миндалины нередко затруднен. Подвижность пораженной половины мягкого неба значительно ограничена, что может иногда привести к вытеканию жидкой пищи из носа. Максимальный отек на стороне поражения может быть выше, сбоку или ниже от миндалины, с местом наибольшего набухания и истончением участка слизистой оболочки бело-желтого цвета — просвечивающийся абсцесс. В зависимости от преимущественного расположения абсцесса в околоминдаликовой клетчатке выделяют перелневерхний (встречается наиболее часто), перелненижиий. боковой и. задний- (перитонзиллярный, паратонзиллярный) око-
175
Рис. 7.2. Паратонзиллит. Околоминдаликовый абсцесс.
ломиндаликовые абсцессы. Самым опасным следует считать боковой абсцесс, так как он может распространяться на окологлоточное клетчаточное пространство (рис. 7.2).
Лечение. Околоминдаликовые абсцессы относятся к группе заболеваний, при которых требуется оказание неотложной помощи. При разлитом гнойном воспалении околоминдаликовой клетчатки в течение 2 сут, когда еше не сформировался абсцесс, лечение такое же, как прй" тяжелой форме ангины (лакунарной или фоллику-лярной). При отсутствии положительной динамики больного госпитализируют. В случаях, образовавшегося околоминдаликового абсцесса (обычно к 5—6-му дню, а при высокой вирулентности микрофлоры и пониженной реактивности организма абсцесс может образоваться, несмотря на активное лечение, раньше — на 3—4-й день от начала заболевания) необходимо как можно скорее произвести его вскрытие.
Необходимо соблюдать следующие правила, чтобы предупредить возможные осложнения:
ф добиться достаточного открывания рта больного. В случаях тризма можно произвести внутрикожную новокаиновую блокаду в области угла нижней челюсти на
176
соответствующей стороне. Тонкой иглой с помощью шприца для введения инсулина внутрикожно вводят 3 мл 2 % раствора новокаина до образования “лимонной корочки” на площади, равной 3 см в диаметре. Такая блокада не только снимает тризм, но и позволяет добиться некоторого обезболивания в зоне абсцесса, что облегчает вскрытие; *
(2^) вскрывать абсцесс нужно в месте наибольшего вы-бухания тканей. Перед вскрытием абсцесса режущую часть скальпеля следует обмотать ватой, оставляя свободным только конец его (0,5—0,7 см);
(§) сразу после вскрытия наклонить голову_больного вниз, чтобы~вытадя1пцй пол лавлениемТной не попал в дыхательные пути. Опорожнение полости абсцесса приводит к быстрому улучшению состояния больного: больной просит пить, так как испытывает большую жажду (до этого он не мог проглотить даже слюну);
fl) полоскание горла антисептическими растворами и кошгроль за дренированием-ппяпсти абспесся необходимы в послёдуютиие 7—Хцця. Какого-либо дополнитель-ного лечения, как правило, не требуется Поскольку, околоминдаликовые абсцессы развиваются обычно у лиц, страдающих хроническим тонзиллитом, то в спокойном периоде рекомендуется произвести удаление небных миндалин. Некоторые авторы (Б.С. Преображенский, Г.Ф. Назарова) рекомендуют не вскрывать абсцесс, а сразу производить “абсцесстонзиллэкгомию”.
7.1.1.3. Заглоточный абсцесс
Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс образуется в^результя-п» иагиг.АНИП лимфатических узлов и к-пет-> чаяш-засдотечноре-тфосзрацстъа. Инфекция проникает по лимфатическим путям из полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Абсцесс можед-явитьс.я, ог.пожнением гриппа, гнойного ррнитя, кори, г.кярпати-ны, а также развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей; иногда абсцесс возникает после аденотомии, тонзиллэктомии. Наблюдается, как правило, в детском возрасте (начиная с грудного и до 2—3 лет), реже позже, так как после 5 лет лимфатические узлы в заглоточном пространстве обычно исчезают.
Клиническая картина. Отмечается резкая боль-
177
при гдотании, вследствие чего дети отказываются от еды. Температура тела повышается до 39-т^ЮДР. Из-за попер-хивания и резкой боли при глотании нередко пиша попадает в нос. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы гплтктштникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного (гной стекает вниз и уменьшает просвет дыхательной щели). При фарингоскопии или пальпации в первые дни заболевания определяется шарообразное выпячивание слизистой оболочки задней стенки глотки, мягкое, флюктуирующее, болезненное при пальпации, расположенное сбоку от срединной линии глотки, а в дальнейшем — по средней линии (при расплавлении срединной соединительнотканной перемычки глотки). Если абсцесс развился на задней стенке носоглотки, то для осмотра необходимо приподнять шпателем мягкое небо, а если в нижнем отделе — отодвинуть язык книзу и кпереди. Абсцесс обычно формируется, на 5—6-й день, иногда позже. Если своевременна его не вскрыть, то может развиться острый отек входа в гортань ИЛИ произойти самопроизвольное вскрытие ябс.ттесг.я с удушьем из-за попадания гноя в полость гортани. В других случаях гной может спуститься по предпозвоноч-ной фасции в средостение и вызвать гнойный медиастинит.
Диагноз устанавливают на основании клинических данных, результатов осмотра и пальпации отека на задней стенке глотки. Дифференциальный диагноз проводят с холодными абсцессами (натечник при туберкулезном или сифилитическом спондилите шейного отдела позвоночника). Уточнению диагноза помогают рентгенологическое исследование и пункция с последующим бактериологическим исследованием.
Лечение тпивуп ^рургическое—срочное. Врач вводит в полость рта ребенка указательный палец левой руки и достигает мягкой стенки абсцесса. Скальпелем, лезвие которого обмотано пластырем, за исключением кончика, врач следует по пальцу левой руки и прокалывает стенку абсцесса. После вскрытия необходимо быстро наклонить голову ребенка книзу и кпереди, чтобы гнойные массы не попали в дыхательное горло. Назна^ чают^антибиотики. У взрослых вскрытие заглоточного 178
абсцесса производят в месте наибольшего выпячивания после поверхностной анестезии слизистой оболочки задней стенки, отдавливая шпателем язык книзу.
7.1.1.4. Окологлоточный абсцесс
Окологлоточный абсцесс относится к нечастым, но весьма тяжелым и опасным осложнениям. Развивается чаще у взрослых в результате инфицирования окологло-ТОЧНОЙ~КЛетчатКИ ПРИ аНГИНЯ* обострениях хррничес-кшо тонзиллита, аденоидите, мастоидите, травме слизистой оболочки глотки, воспалительных процессах в зубах, полости рта, околоушной железе, а также заболеваниях полости носа и околоносовых пазух.
Клиническая картина. Общее состояние тяжелое. Температура тела достигает J10 *С. озноб, сильная боль при глотании, иногда затрудненное дыхание, тризм; вы-нужденное положение головы (наклонена в сторону поражения), ригидность шейных боковых мьннп. Типична локализация боли на боковой поверхности тпди Верхнебоковые отделы шеи отечные—кожа-нал ними гиперемировала, пальпация этой зоны болезненнат-Обрашает на себя внимание выраженная плотность этого лтркя Г При фарийгоскхлТИЯГбоковая стенка глотки отечная, резко"гиперемированная, выпячивание (в отличие от паратонзиллярного абсцесса) располагается позади зад=-ней небной ЛУЖКИ, которая мяло вовуечеыя-п восттяпи-тельный процесс, миндалина при этом чуть выбухает кпереди. Отек при пальпации (один палец введен в полость гЛбткиТдРУГой снаружи, позади угла нижней челюсти) флюктуирует. Снаружи в зоне, окологлоточного пространства определяется- деревянистая плотность ней при пальпапии шеи.
Опасность окологлоточного абсцесса обусловлена возможностью распространения гнойного пронесла наборе-^достение, а также развития кровотечения из эрозировйн-ных!фупных сосудов, флебитов и тромбофлебита внутренней яремной вены.
Лечение. Больной должен быть срочно госпитализирован в хирургическое или ЛОР-отделение для оказа-ния неотложной помощи — вскрытия абсцесса наружным или внутриротовым способом. Назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты, гипербарическую^ оксигенацию (ГБО).
179
7.1.1.5. Ангина язычной миндалины
Эта ангина встречается значительно реже, чем острое воспаление небных миндалин. Болеют, как правило, взрослые.
Клиническая картина. Заболевание очень тяжелое. Начинается остро, иногда со значительного повышения температуры тела. Типичны резкая боль в горле, отдающая в ухо, гнусавость, неприятный запах изо рта. Общее состояние больного страдает в значительной степени, и общие симптомы такие же, как и при других первичных ангинах. Подобные явления бывают характерны и для абсцесса корня языка, поэтому больной с ангиной язычной миндалины должен быть госпитализирован в ЛОР-отделение или отделение хирургической стоматологии. При развитии абсцесса могут наблюдаться односторонняя припухлость языка, невозможность высунуть язык из полости рта, очень высокая температура тела, выраженный тризм жевательной мускулатуры. Фарингоскопия и осмотр язычной миндалины крайне затруднены из-за резкой болезненности языка.
Лечение. При ангине язычной миндалины проводят интенсивную противовоспалительную терапию, такую же, как при тяжелых формах ангин (лакунарной или фолликулярной). При абсцедировании абсцесс необходимо вскрыть специальным ножом (скрытый нож То-больта).
7.1.1.6. Вторичные (симптоматические) ангины
Ангины при болезнях крови. Поражение слизистой оболочки полости рта, глотки (ангины, гингивиты, стоматиты) при остром лейкозе считается одним из ранних признаков острого лейкоза. Проявлениями лейкоза, на которые указывают больные, могут быть повышенная кровоточивость десен, по поводу которой проводится упорное лечение, а также боль при глотании.
Поражение небных миндалин при остром лейкозе проявляется образованием язв с грязноватым налетом на миндаликовой поверхности, после очищения язвы от налета обнажается кровоточащая поверхность. Общее состояние бывает очень тяжелым, резко увеличиваются лимфатические узлы не только шеи, но также подмышечные, паховые. Клинический опыт свидетельствует, 180
что во всех случаях язвенных проявлений на поверхности миндалин следует обязательно производить полный общий анализ крови, так как он окончательно позволяет поставить правильный диагноз.
Лечение общее проводят в гематологическом стационаре, используют антибиотики для “прикрытия” раневой поверхности миндалин от микрофлоры. Местно применяют полоскание растворами фурацилина, пероксида водорода, календулы. Показаны болеутоляющие средства (порошок анестезина).
Агранулоцитоз характеризуется уменьшением в периферической крови количества зернистых лейкоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, т.е. гранулоциты), их количество снижается до 0,5- 1(р/л и ниже. Причиной этого снижения бывает токсическое воздействие на костный мозг некоторых лекарственных средств (амидопирин, норсульфазол, стрептоцид, ацетилсалициловая кислота, бутадион, анальгин, противоопухолевые препараты и др.). Заболевание имеет острое начало: резко повышается температура тела (до 40 ‘С), возникают озноб, боль в горле. Боль при глотании настолько резко выражена, что больной отказывается даже от жидкой пищи. Общее состояние крайне тяжелое, температура септическая, кожные покровы бледно-желтушной окраски. На миндалинах образуются глубокие язвы, распространяющиеся за пределы миндалин; изо рта больного ощущается резкий запах. Для постановки диагноза необходимы подробный анамнез и срочный анализ кро-ви. Длительность агранулоцитарной ангины от 4—5 дней ’ до нескольких недель.
Лечение. Проводится лечение общего заболевания. Для снятия септических явлений назначают антибиотики (пенициллин и др.). Местно — полоскание горла антисептическими растворами (фурацилин, грамицидин и др.), присыпание язв порошком анестезина.
Ангина при инфекционном мононуклеозе (рис. 7.3 на цв. вкл.) встречается спорадически, реже в виде небольших эпидемий в семье, коллективах. Вызывается вирусной инфекцией.
Клиническая картина впервые описана Н.Ф. Филатовым под названием железистой лихорадки, сопровождающейся увеличением лимфатических узлов и характерными изменениями крови.
Заболевание чаще наблюдается в возрасте от 10 до
181
30 лет. Характерны озноб, боль в горле, повышение температуры тела до 39—40 ’С, увеличение всех групп лимфатических узлов, печени и селезенки. Ангина появляется на 3—4-й день болезни и может протекать по типу катаральной, лакунарной, ложнопленчатой (имеет сходство с дифтерией, так как налет распространяется за пределы миндалин — на дужки, язычок и мягкое небо). Длительность ангины 2—3 нед. Диагноз устанавливается на основании исследования крови, при котором обнаруживается повышение количества мононуклеаров (50—90 % от общего числа лейкоцитов).
Исход заболевания обычно благоприятный. Однако при тяжелом течении назначают антибиотики широкого спектра действия (кефзол, цепорин) и кортикостероидные препараты.
Ангины при острых инфекционных заболеваниях. Одно из самых распространенных инфекционных заболеваний, характеризующихся ангиной, — корь. Она встречается повсеместно. Заболевания корью регистрируются круглый год, но наибольшее число их приходится на осенне-зимний и весенний периоды. Болеют люди любого возраста, чаще дети 4—5 лет.
Фарингоскопическая картина такая же, как ппи кятя-ряпьной ансина. R диагностике вторичной ангины при кори помогает осмотр слизистой оболочки полости рта (наличие пятен Бельского—Филатова—Коплика — серовато-белых папул диаметром до 1 мм, окруженных красным венчиком), кожных покровов (наличие полиморф-НОЙ сыпи), СЛИЗИСТОЙ оболочки ПОПОРТИ НОСЯ, конъюнктивы (гатаральнстгтгшанснияу
Лечение проводят в основном в домашних условиях. При тяжелом течении кори больных госпитализируют в инфекционное отделение, помещают в мельцеровские боксы или в 1—2-местные полубоксированные палаты. Исход при неосложненной кори благоприятный.
Скарлатина вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А. Болезнь протекает циклически^_с_ир-токсикаПйей, ангиной, мелкоточечной сыпью. Чаще скарлатиной болеют дети дошкольного возраста. Постоянным признаком скарлатины является ангина, кбторая обычно ВЬшает Катаральной (только при тяжелой форме скарлатины, которая'встречается крайне редко, могут наблюдаться некротические изменения миндалин, иногда грязно-серые участки некрозов выходят за пределы
182
миндалин). Характерна выраженная гиперемия миндалин, и цАЙн«хдужасГч5Тко и1гиа»тггптттап пт неизмененной слизистой оболочки твердого неба. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные при пальпации. Язык ярко-красный, с выраженными сосочками^ (“малиновый язык") и остается таким *до 10—12 дней. Катаральная ангина, “малиновый язык” сочетаются с мелкоточечной сыпью на фоне ги-перемированной кожи.
Лечение. Больных легкой формой скарлатины, не сопровождающейся осложнениями, при возможности изоляции дома можно не госпитализировать. В остальных случаях показана госпитализация в инфекционное отделение.
Всем больным скарлатиной назначают строгий постельный режим (при легкой форме не менее 5—6 дней), обязательно антибиотики. Внутримышечновводятпени-циллин в тр^Дтия5—7-дней. По выздоровлении обязательны контрольные анализы крови и мочи.
Прогноз в большинстве случаев при своевременном адекватном лечении благоприятный.
Дифтерия характеризуется воспалительным процессом в глотке, гортани, трахее, реже в других органах с образованием фрбримтыкту и общей интоксикацией
с поражением сердечно-сосудистой, нервной и мочевы-пелителкной Систем Кплкнпй зярязен в последние дни инкубационного периодами в течение всего периода болезни. Инкубационный "период от нескольких часов до 12 дней (чаще 2—7 дней). В зависимости от локализации процесса различают клинические формы болезни: дифтерия ротоглотки, носа, гортани (истинный круп), трахеи, бронхов, глаз и др.
Дифтерия ротоглотки — самая частая клиническая форма болезни (наблюдается у 95—97 % больных). Она бывает локализованной, распространенной и токсической.
Для Локализованной формьу)сарактерны острое-начало. кратковременное повышение температуры тела до^8_* 39 ’С (в течение нескольких часов — 2 дней), головная боль. слабость, плохой яттпетит, боль в горле при глотании.
При фарингоскопии отмечается умеренная гиперемия с цианотическим оттенком слизистой оболочки миндалин и небных дужек. Миндалины .отечны, увеличены, поверхность их сглажена. На миндалинах или в лакунах можно видеть фибринозные “налеты”. Они могут быть
183
сплошными (пленчатая форма) или в виде островков (островчатая форма). Цвет налетов чаще всего_серцваю-бедый или серый. Пленки удаляются с трудом, на их месте слизистая оболочка кровоточит (только свежие пленки, которые образовались в первые 2 суток, могут легко сниматься без кровоточивости подлежащих тканей). Снятые пленки не растираются между двумя пред-метнымйтотеклами. После снятия пленок на их месте образуются новые (если не проводится лечение больного противодифтерийной сывороткой). При пленчатой форме дифтерии налеты держатся 7—14 дней, при остров-чатой — 4—5 дней.
Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотноэластичные, малоболезненные при пальпации.
В редких случаях локализованная дифтерия ротоглотки может протекать атипично — в катаральной или стертой форме. Для катаральной формы характерны отсутствие пленок, небольшое увеличение миндалин, гиперемия с цианотичным оттенком слизистой оболочки миндалин и небных дужек, нормальная или кратковременная повышенная температура тела (до 37,5 *С). Интоксикация, боль в горле и реакция регионарных лимфатических узлов не выражены.
При стертой форме на поверхности увеличенных и гипере-мированных миндалин (иногда на одной из них) можно видеть единичные точечные или штрихообразные .налеты, исчезающие через 2—3 дня. Интоксикация отсутствует, температура тела нормальная или субфебрильная.
При распространенной фотиеЗпифтерии в отличие от локализованной наблюдается переход пленчатых налетов с небных миндалин на_ слизистую оболочку небных дужек, языЧка и задней СТенки глотки. Начало, длительность болезни, выраженность интоксикации,- болевых ощущений в_горле и реакции регионарных лимфатичес-ких узлов мало отличаются от таковых при локализован -ной дифтерии ротоглотки.
Для токсической формы, дифтерии ротоглотки характерны острое начало, повышение температуры тела до 40 °C и выше и выраженная интоксикация — сильная головная боль, слабость, озноб? отсутствие аппетита, бледность кожных покровов; сильная боль в гОрле при глотании, иногда с иррадиацией в уши, может быть тризм жевательной мускулатуры. При фарингоскопии вследствие отека отмечается увеличение миндалин, небных дужек, язычка, мягкого и твердого неба. Видны 184
пленчатые налеты по всей поверхности миндалин, распространяющиеся также на небные дужки, мягкое и твердое небо. Характерны приторный, сладковатый запах изо рта, сдавленное, напоминающее храпение дыхание. Речь невнятная, с носовым оттенком. Отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов: они плотные, болезненные при пальпации. В зависимости от выраженности интоксикации наблюдается разная степень отека подкожной клетчатки в области шеи.
Дифтерия у взрослых нередко принимает атипичное течение и напоминает лакунарную ангину. Возможна токсическая форма дифтерии.
Диагноз устанавливают на основании клинических данных и подтверждают бактериологическим исследованием.
Дифференциальный диагноз локализованной дифтерии ротоглотки чаще всего приходится проводить с лакунарной ангиной.
При подозрении на дифтерию срочно берут мазок для посева на дифтерийную палочку и направляют на исследование в центр санитарно-эпидемиологического надзора. Больного срочно госпитализируют в боксированное отделение инфекционной больницы.
Лечение. Основным лечебным мероприятием является введение прптырпгтцфтеоийной сыппрптку Исход дифтерии зависит от тяжести болезни, возраста больных, сроков введения противодифтерийной сыворотки и правильности проводимого лечения.
Профилактика заключается в правильной организации массовых профилактических прививок.
7.1.1.7. Специфические ангины
Ангина Симановского—Плаута—Венсана (язвенно-пленчатая ангина) вызывается симбиозом бактепии — веретенообразной бактерией Цдаута—Венсана, и спирохетой Венсана, которые обычно сапрофитируют на слизистой оболочке. Развивается у ослабленных и истощенных больных, а также при наличии очагов некроза в полости рта (например, при кариозном заболевании задних коренных зубов).
Клиническая картина. Общее состояние страдает мало, температуралела обычно нормальная или-субФеб-рильная. У больного отмечаются спюнотеченуе и рез-
185
Таблица 7.1. Дифференциальная диагностика различных
Симптомы Катаральная Лакунарная Фолликулярная
Температура тела, °C 37 39 40
Общее состояние Удовлетворительное Средней тяжести Средней тяжести
Лейкоцитоз Не выражен 15—20Ю9/л 20—25-109/л
Моноцитоз — — —
Увеличение лимфатических узлов Не выражено Выражено Выражено
Болезненность лимфа- Умеренная тических узлов Сильно выражена Сильно выражена
Налеты на миндалинах Отсутствуют Выражены Отсутствуют
Запах изо рта, слюнотечение Тоже Отсутствуют То же
Флора Стрептококк и стафилококк Стрептококк и стафилококк Стрептококк и стафилококк
Тризм Отсутствует Отсутствует Отсутствует
Боль при глотании Умеренная Выражена Выражена
кий, неприяФны^-занахлзо рта. Увеличены и несколько болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы на еюронеиюражения (процесс, как правило, односторонний). Продолжительность ангины от одной до нескольких недель.
При фарингоскопии на поверхности миндалины определяется язва. лно_которой покрыто плотным Фибри-нозным.налетом желтовато-белого_цвета. Налет довольно легко удаляется’ пинцетом. Язва можёт быть большого размера и захватывать почти всю поверхность миндалины. Язва малоболезненна.
Диагноз подтверждается.при бактериологическом исследовании отделяемопхязвы и обнаружении симбиоза веретенообразной бактерии Плаута»-'Вепеапа и спирохеты Венсана. Дифференциальную диагностику проводят с ангинами при заболеваниях крови, дифтерией, сифилисом, злокачественной опухолью (табл. 7.1).
Лечение. Полоскания ря^-т^рпу r»»povrtfna водорода ИЛИ перманганата кяттия с.маяыняние ЯЗВЫ Йодной на-стойкой или 10 % раствором новарсенола в-хдицерине;
186
клинических форм ангины
Агранулоцитарная Моноцитарная Симановского— Плаута—Венсана Флегмонозная
36—40 40—41 36—37 39-40
Очень тяжелое Средней тяжести Удовлетворительное Средней тяжести
Лейкопения Не выражен или 10—20-109/л Не выражен 15—20Ю9/л
— 70—75 % — —
Выражено Сильно выражено Сильно выражено Сильно выражено
Иногда умеренная Отсутствует Иногда умеренная Сильно выражена
Сильно выражены Сильно выражены Возможны Возможны
То же Отсутствуют Сильно выражены Сильно выражены
— Спирохета и веретенообразная палочка Стрептококк
Выражен Отсутствует Отсутствует Сильно выражен
Очень сильно выражена Выражена Возможна Очень сильно выражена
витамины А и С^-согревающие компрессы на шею, область регионарных лимфатических узлов. Необходимы изоляция больного, использование отдельной посуды. При тяжелом течении ангины показана госпитализация.
Грибковая (кандвдозная) ангина вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida albicans. Заболеваемость кандидозом ротоглотки в последние десятилетия значительно возросла, что связано с широким внедрением в медицинскую практику антибиотиков и кортикостероидных препаратов. Кандидоз у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Среди взрослого населения кандидоз одинаково часто наблюдается в возрасте от 16 до 70 лет. Процесс может быть острым и хроническим. Переход острого процесса в хронический зависит от неправильной диагностики в начале заболевания и нерационального лечения. Заболевание может проявляться как поверхностный процесс только на небных миндалинах и как более глубокое язвенно-пленчатое поражение всей слизистой оболочки глотки и миндалин с распространением на полость рта, гортань и пищевод.
187
Основная локализация кандидозного поражения глот-ки — небные миндалины. Чаше наблюдаетбй двусторонняя локализация, однако возможно одностороннее поражение миндалин (у 20 % больных). Более чем у 50 % больных грибковая ангина возникает на фоне хронического тонзиллита.
Клиническая картина. Заболевание обычно начинается с ощущения—небольшой боли при глотании. Симптомы интоксикации выражены слабо. Больной может жаловаться на недомогание и пазбитееты-иерезко выраженную головную боль; температура тела нормаль-ная или в пределах субфебрильных цифр. Регионарные лимфатические узлы обычно увелизивакхвся-незначи-тельно и малоболезненны при пальпации. Кандидоз миндалин чаще всего имеет хроническое или подострое течение.
При фарингоскопии определяются налеты белого или гдуГ0 тУпята на слегка тпеоемипованИ0Й_слизисТ0Й~ обЗЗшнкеимиадашш. Эти налеты чаще бываюГмножест-венными и небольших размеров. рыхлыеТтворожистые). легко^сримя^гду.д при выраженных процессах налеты более плотные, и после их удаления обнажается эрози-рованная и слегка кровоточащая слизистая оболочка. Плотные, серого цвета_налеты с эрозированной и кровоточащей поверхностью после их уля пенист должны заставить врача пронести дифференциальную диагностику с дифтерией глотки.
Реже можно наблюдать кандидозные язвенные поражения миндалин и дужек (сопровождаются сильной болью в горле при глотании и значительным ухудшением общего состояния больного), вызывающие подозрение на злокачественное новообразование.
Диагноз устанавливают после исследования налетов с миндалин в микологической лаборатории, где ойреде-ляют не только штамм грйба, но и его чувствительность к противогрибковым препаратам.
Лечение. Прежде всего отменяют антибиотики, на-значают общеукрепляющую терапию и витаминотера-пцюДвитамины С, К и группы В). Повторные курсы нистатина, леворина (сочетать с промыванием миндалин раствором леворина, нистатина, хинозола). Если, несмотря на проводимое лечение, грибковая ангина принимает затяжное и рецидивирующее течение, показано хирургическое лечение (двусторонняя тонзиллэктомия).
188
7.1.1.8. Острый фарингит
Острый фарингит (pharyngitis acuta) — осдрое-воспале-ние слизистой оболочки глотки — редко бывает изолированным,/чаще сочетается с острым воспалением верхних дыхательных путей (грипп, ОРВИ, различные инфекционные заболевания). Изолированное поражение слизистой оболочки глотки может наблюдаться при непосредственном воздействии на нее раздражителей, таких как длительное дыхание через рот и разговор на холоде, курение, алкоголь, горячая и холодная пища и др.
Клиническая картина. Ощущение сухости, жжения, саднения, першения в горле, боль при глотании (сильнее выражена при проглатывании слюны, при так называемом пустом глотке, чем при проглатывании пищи). Крпмр блпыгой указывает на постоянное стекание слизи по задней стенке глотки, что заставляет ago делать частые глотательные движения. Общее состояние», как правило, страдает мало. Температура тела может быть субфебрильной.
При фарингоскопии слизистая оболочка глотки, включая небные миндалины, гиперемировала, местами < на ней образуются слизисто-гнойные налеты, часто на задней стенке глотки выступают отдельные фолликулы в виде ярко-красных зерен, язычок отечный. У детей до 2 лет заболевание протекает более тяжело. Оно чаще сочетается с воспалением слизистой оболочки носоглотки и острым катаральным ринитом. Нарушается носовое дыхание.
Острый фарингит следует^щфференцироватьлн/ката-ральной-ангины.
Лечение преимущественно местное: теплые полос-кания антисептическими растворами, птвапами лекарственных трав (шалфей, ромашка и др.), согревающий компресс на шею, который следует менять каждые 4 ч.
7.1.2. Инородные тела глотки и пищевода
Инородные тела глотки. Наблюдаются главным образом в ротовой и гортанной частях глотки. Как правило, попадают с пищей (рыбьи кости, шелуха от злаков, кусочки дерева и др.). Чаще всего причинами попадания инородных тел в глотку являются поспешная еда, отсут-
189
ствие зубов, болезни жевательного аппарата, привычка держать во рту разные предметы. Острые инородные тела часто застревают в области небных миндалин, передних и задних небных дужках, корне языка.
Клиническая картина. Ощущение чего-то постороннего в горле, боль и затруднение при глотании, повышенная саливация. В случае крупных инородных тел нарушаются речь и дыхание. При длительном пребывании инородного тела развивается воспалительный процесс, иногда с образованием флегмоны (абсцесс корня языка, заглоточный абсцесс).
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, тщательного осмотра глотки, пальпации (мелкие, глубоко внедрившиеся инородные тела, например рыбьи кости), рентгенологического исследования (металлические предметы). Нередко больные жалуются на инородное тело, а при осмотре глотки видны лишь следы трав-M£i от проглоченного предмета. Царапины и ссадины слизистой оболочки могут долгое время симулировать присутствие инородного тела.
Лечение. Под контролем зрения инородное тело удаляют специальными пинцетами или щипцами. При наличии ссадин и царапин на слизистой оболочке рекомендуется полоскание горла антисептическими растворами.
Инородные тела пищевода. В просвете пищевода могут застревать самые разнообразные предметы — рыбные и мясные кости, монеты, значки, булавки, швейные иглы, пуговицы, съемные зубные протезы и т.д. Чаще всего инородные тела попадают детям, людям пожилого возраста, носящим зубные протезы, прикрывающие твердое небо, рецепторы слизистой оболочки которого контролируют подготовленность пищевого комка для проглатывания. Причины попадания инородных тел в пищевод — поспешная еда, отсутствие зубов, болезни жевательного аппарата, привычка держать во рту различные предметы. Способствуют попаданию инородных тел разговор, смех во время еды. Округлые инородные тела менее опасны, чем остроугольные или с фиксирующими иголками (например, значки), а также съемные зубные протезы, поскольку их крючки, будучи инфицированными, повреждают стенку пищевода и могут вызвать эзофагит. В 80 % случаев инородные тела застревают в первом физиологическом сужении пищевода (его шей-190
ная часть), снабженного поперечнополосатой мускулатурой, способной совершать резкие и сильные сокращения для проглатывания пищевого комка в нижераспо-ложенные отделы пищевода. Поэтому, если в просвет начального отдела пищевода проникло инородное тело, особенно с острыми краями, то под влиянием раздражения рецепторов слизистой оболочки происходят сокращение мышц, спазм верхнего отдела пищевода и еще более прочная фиксация инородного тела. Если инородное тело проталкивается ниже, то оно может вклиниться в области второго физиологического сужения (грудной отдел) или в области третьего физиологического сужения (во входе в желудок) пищевода.
Клиническая картина. Отмечается спонтанная боль в области шеи и груди, затрудненное и резко болезненное глотание, боли при глотании иррадиируют в руку, спину, между лопатками; слюнотечение. При осмотре гортаноглотки (гипофарингоскопии) определяется обилие слюны в грушевидных синусах. Рентгенологическое исследование позволяет выявить наличие и локализацию инородного тела. Легко определяются рентгеноконтрастные инородные тела. Неконтрастные инородные тела выявляются при проглатывании бариевой массы. Глоток воды не смывает барий, скопившийся около инородного тела.
Диагноз устанавливают на основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных.
Лечение. После обязательного предварительного рентгенологического исследования и уточнения расположения инородного тела производят эзофагоскопию (под наркозом или местным обезболиванием) и извлекают инородное тело специальными щипцами. В последнее время эзофагоскопию с целью диагностики и для удаления инородного тела производят эластичным фиброэзофагоскопом. Однако крупные инородные тела, вклинившиеся в стенки пищевода, более безопасно удалять с помощью жесткого эзофагоскопа. Широкая трубка растягивает стенки, инородное тело легче обнаруживается и лучше удаляется. Всякое проталкивание инородного тела или попытки вслепую захватить его абсолютно противопоказаны, так как это может привести к прободению пищевода и развитию медиастинита.
191
7.1.3. Ранения глотки и органов шеи
Ранения шеи нередко сочетаются с повреждением среднего и нижнего отделов глотки. Бытовые травмы глотки, как правило, бывают изолированными, а боевые (огнестрельные) повреждения нередко сочетаются с ранениями языка, нижней челюсти. Такие ранения относятся к разряду тяжелых и требуют совместной работы оториноларинголога и челюстно-лицевого хирурга. Ранения, встречающиеся в этих областях, делят на 2 группы: 1) по типу ранящего оружия — огнестрельные, резаные; 2) по характеру повреждения — сквозные, слепые.
Огнестрельные ранения глотки чаще располагаются во фронтальной плоскости, так как внедрение пули или осколка в сагиттальной плоскости вызывает повреждение шейного отдела позвоночника, спинного мозга и приводит к летальному исходу. Особенностью огнестрельных ранений органов шеи является ход раневого канала: вследствие легкой смещаемости тканей шеи и глотки направление канала может меняться и определение истинного хода его вызывает затруднение; исключительные трудности в определении истинного хода раневого канала наблюдаются при ранении пулей со смещенным центром тяжести.
Одним из основных симптомов ранения глотки является нарушение акта глотания из-за повреждения чувствительных нервов, возникновение гематомы, а в поздние сроки — образование абсцесса в мягких тканях глотки. Нередко встречается сочетание повреждений тканей глотки с ранением дыхательного горла, что накладывает особый отпечаток на клиническую картину, поскольку наряду с нарушением глотания, обильной саливацией возникает и нарушение дыхания.
Лечение. Ранения шеи и глотки требуют соблюдения определенных правил при проведении первичной обработки ран. Ни в коем случае нельзя ушивать кожную рану, а необходимо раскрыть раневой канал. Только динамическое наблюдение за раненым позволит решить вопрос о сроках закрытия раны, поскольку вследствие размозжения мягких тканей, скрытых гематом возможно нагноение в глубоких отделах шеи, что может привести к очень тяжелым последствиям. Особо следует подчеркнуть и способы остановки кровотечений при ранениях глотки: необходимо обязательно лигировать сосуды и не
192
пытаться остановить кровотечение тампонадой. Лигирование кровоточащих сосудов в ранах шеи бывает очень сложным, поэтому приходится прибегать к перевязке крупных магистральных сосудов, в частности наружной сонной артерии и др.
7.1.4. Ожоги глотки и пищевода
Ожоги глотки. Наблюдаются обычно как результат несчастного случая в быту. У взрослых тяжелые ожоги возникают при проглатывании в состоянии опьянения кислот (серная, хлористоводородная, азотная), щелочей (едкие натр или калий), нашатырного спирта. Тяжелые ожоги нередко бывают у детей, если они проглатывают едкие жидкости.
Клиническая картина. При ожогах только полости рта и глотки состояние больного не столь тяжелое, однако вследствие поражения надгортанника и черпало-надгортанных складок может наблюдаться затрудненное дыхание (особенно у детей). Сразу после ожога больных беспокоит сильная боль при глотании даже слюны, которая скапливается во рту. Выявляемые при фарингоскопии изменения в глотке зависят от степени ожога. При ожогах I степени отмечается резкая гиперемия всех отделов глотки, при ожоге II степени появляются отек и налеты бело-серого цвета. При ожогах III степени наблюдается некроз слизистой оболочки, подслизистой основы и даже мышечного слоя. Постепенно наступают отторжение некротических масс и заживление изъязвленных участков.
Лечение проводится в стационаре, так как при усиливающемся затруднении дыхания может понадобиться трахеостомия. В порядке первой помощи пострадавшему используют нейтрализующие жидкости: при ожогах кислотами для полоскания полости рта и глотки применяют 2 % раствор натрия гидрокарбоната, а при ожогах щелочами — воду, подкисленную лимонным соком, уксусом. Можно использовать молоко, а также яичные белки, разведенные холодной водой, больному дают глотать небольшие кусочки льда, назначают щадящую диету. Для предупреждения образования рубцов в глотке с самого начала лечения ожогов назначают антибиотике- и гормонотерапию (гидрокортизон, АКТГ и др.).
Ожоги пищевода. Наблюдаются чаще всего как резуль
193
тат несчастного случая в быту и почти всегда вызываются кислотами и щелочами (нашатырный спирт, уксусная эссенция, каустическая сода и др.), нередко возникают у детей, оставленных без присмотра. Ожог не ограничивается только полостью рта, глотки и пищевода, а обычно распространяется и на желудок.
Клиническая картина. Непосредственно после ожога появляется сильная боль во рту, глотке, за грудиной с иррадиацией в спину, в эпигастральной области; глотание затруднено и резко болезненно, отмечаются рвота с примесью крови, обильная саливация, кашель и охриплость (из-за отека надгортанника). Быстро нарастают явления интоксикации, повышается температура тела; больные то беспокойны, то сонливы. В результате распространения ожога на Слизистую оболочку грушевидных синусов, надгортанник развиваются отек гортани и стеноз. Явления стеноза могут нарастать быстро и привести к асфиксии, в результате чего может понадобиться срочная трахеостомия.
Лечение. Первая помощь заключается в возможно раннем и обильном промывании желудка теплой водой или молоком через зонд. Дальнейшее лечение проводят в стационаре. В течение первых суток лечение должно быть направлено на обезболивание, борьбу с шоком, нарушением сердечной деятельности и интоксикацией, а в дальнейшем на борьбу с рубцовыми сужениями пищевода. Для предупреждения образования рубцовых сужений назначают гидрокортизон, преднизолон, антибиотики. Основным методом терапии рубцовых сужений пищевода является длительное бужирование. При ее безуспешности прибегают к операции создания искусственного пищевода (эзофагопластика).
7.2. Хронические заболевания глотки и шеи
7.2.1. Хронический тонзиллит
Термином “хронический тонзиллит” обозначают хроническое воспаление небных миндалин, хотя аналогичный процесс может развиться и в других миндалинах (например, в глоточной, язычной). Хронический тонзиллит — весьма распространенное заболевание как у взрослых (преимущественно в возрасте до 30 лет), так и у детей. Воспалительный процесс в миндалинах в боль
194
шинстве случаев обусловлен эндогенным инфицированием. Бактериальная флора нёбных миндалин поли-
морфна. С большим постоянством встречаются бета-ге— политический стрептококк группы А, золотистый стафилококк, пневмококк, аденовирусы (I. II и V сероти-пы]Г. В патогенезе хронического тонзиллита решающую роль играет реактивность организма. Изменение обшей и местной иммунологической реактивности организма определяет возникновение, течение, и ипупп влспяпи-тельного процесса в миндалинах. Заболевание развивается при нарушении равновесия между организмом и вегетирующими в миндалинах бактериями. На реактивность (способность всех возбудимых систем организма, в основном нервной, отвечать компенсаторно-защитными реакциями) влияет ряд факторов внешней и внутренней среды: охлаждение, качественно неполнопеннбёпи-ТаЙИе, ПереуТОМЛенре пере.неге.цмле аа-
болеванйеГОгромное значение при этом имеет алдеоги-ческая перестройка организма под влиянием патогенной флоры миндалин и других воздействий. Бактериальная аллергия к стрептококкам установлена у 83 % больных хроническим тонзиллитом. При этом у больных хроническим тонзиллитом с частыми обострениями аллергия выражена значительно сильнее, чем у больных с редкими обострениями.
Следует отметить большое экономическое значение этого заболевания, так как оно приводит к длительной потере трудоспособности из-за его частых рецидивов, многочисленных осложнений со стороны внутренних органов.
Таким образом, хронический тонзиллит — не только Хроническое воспаление лимфлпдплй ткани upKultv-миндалин, но более еплигный пргптеее с ряплм как местных, так И общих Признак-ow, нланиуятлттрту и ггернлд обострения и вне обострения "° ф°н° яуто-
аллергизации организма. Особенность строения небных миндалин с глубокими и извитыми лакунами, проникающими в толщу паренхимы миндалин, создает условия для возможности ассимиляции ими чужеродного белка, токсинов, выделяемых многочисленными микроорганизмами, проникающими в полость рта с пищей и вдыхаемым воздухом. В связи с этим в небных миндалинах может возникнуть аллергический “фон”, на котором развивается ряд воспалительных заболеваний в ответ на
195
неспецифическое раздражение. В таких случаях местное или общее переохлаждение, которое можно расценивать как неспецифический раздражитель, приводит к развитию воспаления в тканях небных миндалин или вследствие сенсибилизации организма в отдаленных органах (почки, миокард, суставы). Воспалительный процесс в миндалинах обусловливает картину той или иной ангины. В рёзультате возникают дополнительные неблагоприятные условия для дренирования лакун миндалин, так как вследствие гибели эпителия в лакунах образуются раневые поверхности, что приводит в дальнейшем к появлению в лакунах спаек и сращений. Это еще больше затрудняет отток содержимого из лакун миндалин, в них скапливаются элементы пищи, слущивающийся эпителий, микроорганизмы, т.е. возникают условия для вялотекущего воспаления в миндалинах с продолжающимися процессами аллергизации организма.
Патол.огическая анатомия. Хроническое воспаление миндалин может сопровождаться различными видами патологоанатомических изменений. Иногда могут наблюдаться изолированные формы таких изменений, но чаще — смешанные формы. Все возможные варианты патологоанатомических изменений при хроническом тонзиллите разработаны отечественными учеными — оториноларингологом В.Н. Заком и патологоанатомом В/Е.Талалаевым.
CvJЛ^акунаоная Лопма хронического тонзиллита. Максимум воспалительных изменений приходится на стенки и содержимое лакун. Слущивающийся плоский эпителий, разлагающиеся лимфоциты, микроорганизмы. Миррин накапливаются В дякуня* н ттрепряшякугся в гнойный кашицеобразный детрит с неприятным запахом, образуя так называемые пробки миндалин. “Пробки” выделяются из миндалин даже при легком надавливании на нее.
(2) Паренхиматозная форма хронического тонзиллита. Лакуны могут не содержать детрита, а основные очаги воспаления располагаются в паренхиме миндалины, вызывая картину нагноения отдельных фолликулов—как при фолликулярной ангине, однако на поверхности миндалин никаких изменений не видно При этой форме отдельные хронически нагноившиеся фолликулы инкапсулированные, иногда частично обызвествленные, располагаются на самой различной глубине в миндали-ковой ткани.
196
3. Паратонзиллярная (склерозирующая) форма хронического тонзиллита. Изменения локализуются в области соединительнотканной капсулы, отделяющей миндалину от боковой стенки глотки. После перенесенного воспалительного процесса в толще стенки капсулы могут оставаться микроабсттессьт.
Чаще всего у одного больного хроническим тонзиллитом наолюдаются все той~формы. Однако в одних случаях отмечается преобладание хронических лакунарных воспалительных явлений, в других случаях — хронических паренхиматозных, в третьих — паратонзилляр-ных изменений.
Клиническая картина. Симптоматика хронического тонзиллита не всегда бывает четкой, имеется много признаков, по совокупности которых можно поставить диагноз. В связи с этим при постановке диагноза хронического тонзиллита должны учитываться жалобы больных, данные анамнеза и тщательного (иногда неоднократного) обследования небных миндалин.
Больные могут жаловаться на частые ангины (до 2— 3 раз в год и чаще), протекающие с высокой температурой тела; общую слабость, повышенную утомляемость, пониженную работоспослбнппть потливость, беспричинную головную боль, субФебрильную температуру тепя_пп вечерам, на связь заболеваний сердца, суставов, почек с перенесенной ангиной; неприятный запах изо рта, откашливание “пробок” (казеозных масс), ооразующихся в лакунах миндалин; ощущение неловкости или* “инородного тела” в горле, незначительную периодически возникающую боль при глотании, иногда отдающую в ухо. При пальпации регионарных лимфатических узлов (в области угла нижней челюсти) отмечаются их припухлость и болезненность.
При Фарингоскопии (в так называемый безангинный, холодный; период) могут определяться следующие местные объективные симптомы:(1) “пробки”, гной в лакунах миндалин при надавливании на них шпателем (рис. 7.4 на цв. вкл.); (2) иногда сквозь эпителий зевной поверхности миндалин видны нагноившиеся Фолликулы д виде точек желтоватого пветаПЕГ) спайки между нсНнымаи дужками и.^миндалинами: утолщение и_гиперемия краев небных дужек; © регионарный, шейный лимфаде-нит (увеличены и болезненны при пальпации лимфатические узлы в области угла нижней челюсти).
197
Диагноз. Увеличение небных миндалин для постановки диагноза не играет никакой роли. Диагноз хронического тонзиллита может быть установлен как при гипертрофированных, так и при скрытых за небными дужками атрофированных миндалинах (иногда при таких “атрофичных” миндалинах наблюдаются различные тяжелые осложнения).
Изменений в периферической крови в период ремиссии, как правило, не выявляется.
Не у каждого больного хроническим тонзиллитом все перечисленные признаки бывают выраженными. Иногда диагноз устанавливают на основании лишь отдельных симптомов или сочетания 2—3 из них. Хотя повторяющиеся ангины служат важным критерием для обоснования диагноза, однако существуют формы хронического тонзиллита, при которых ангин не бывает (так называемые безангинные формы хронического тонзиллита, в генезе которых важную роль играют возрастание патогенности разнообразной вегетирующей микрофлоры в лакунах миндалин, аллергизация, или сенсибилизация, организма и аутоинфицирование).
Осложнения хронического тонзиллита (ревматизм, ревматоидный полиартрит и др.) встречаются очень часто. Приблизительно в 80 % случаев хронический тонзиллит является причиной острого или хронического гломерулонефрита. способствует отягощению заболевания и переходу острого гломерулонефрита в хронический. Оториноларингологическое лечение, например тонзиллэктомия, не излечивает больного от гломерулонефрита, но способствует эффективности лекарственного, диетического, климатического лечения заболеваний почек, суставов, сердца.
Для дифференциации клинических форм хронического тонзиллита предложены различные классификации.
Согласно классификации И.Б. Солдатова (1975), хронический тонзиллит подразделяют на “компенсирован-ную” и “декомпенсированную” формы. С учетом главных факторов генеза заболевания (реактивность организма и барьерная функция миндалин) эти формы трактуются следующим образом. При ^компенсированной” f форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма еще таковы, что уравновешива-ют, выравнивают состояние местного воспаления, т.е.
198
компенсируют его, поэтому выраженной общей реакции не возникает. “Декомпенсированная” форма характеризуется не тольксг местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенса-ции в вице репиливиоующих ангин, паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдаленных органов и систем. Важной особенностью рассматриваемой классификации является принцип формулировки диагноза. При этом необходимо указывать не только клиническую форму хронического тонзиллита, но если она декомпенсированная, то и конкретный вид или виды декомпенсации: например, “Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангин, тиреотоксикоз”.
Пример компенсированного хронического тонзиллита.
1. Ангины с повышенной температурой тела повторяются не чаще 2 раз в год, протекают без местных и общих осложнений.
2. Ангин в анамнезе нет, но при исследовании миндалин в их лакунах обнаруживается много гнойного отделяемого, “пробок”. Регионарные лимфатические узлы увеличены.
Примеры декомпенсированного хронического тонзиллита.
1. Ангины с высокой температурой тела повторяются чаще 2 раз в год, протекают тяжело (лакунарная и фолликулярная ангины). Проводимое консервативное лечение неэффективно: ангины продолжают повторяться в любое время года. Осложнений ангин нет.
2. Частые ангины, на фоне одной из которых возникает осложнение в виде нефрита, ревмокардита и т.д.
3. В анамнезе ангин нет, но при исследовании миндалин обнаруживается скопление гноя и “пробок” в лакунах миндалин. Больной страдает ревмокардитом.
4. В анамнезе несколько ангин, одна из которых осложнилась паратонзиллярным абсцессом.
Лечение. Выбор метода лечения при хроническом тонзиллите осуществляется с учетом его клинической формы и видов декомпенсации.
Консервативное лечение проводят при компенсиоован-ной форме, декомпенсации, проявляющейся рецидива-ми ангин, а также больным, которым противопоказано хирургическое лечение.
Консервативные методы лечения направлены на санацию лакун небных миндалин, восстановление защитных функций организма. Для этого широко используют промывание лакун миндалин антисептическими раство-
199~
Рис. 7.5. Промывание лакун небных миндалин.
рами, когда вместе с промывной жидкостью из лакун удаляют гнойные пробки, гнойный детрит, некротические массы (рис. 7.5). После_дремывания лакун миндалин их поверхность и сами лакуны смазывают раствором Пюгопя- Промывание можно сочетать с физиотерапевтическим лечением, ультрафиолетовым облучением через тубус, токами УВЧ или СВЧ на область регионарных лимфатических узлов. При необходимости такой курс лечения (12—15 промываний) повторяют через 4—6 мес. Из других методов физиотерапевтического лечения применяют низкочастотный ультразвук, низкоэнергетический гелий-неоновый лазер, электрофорез, систему “Тон-зилор”, обеспечивающую промывание лакун небных миндалин, отсасывание из лакун патологического содержимого, импрегнирующую с помощью ультразвука лекарственные средства в паренхиму миндалин и лакуны. Курс лечения 5—6 процедур.
Хирургические методы лечения включают тонзиллэктомию — экстра капсулярное удаление небных миндалин ~ под местной иифипктрапионной анестезией или под наркозомТрис. 7.6), криохирургическое воздействие на миндалины при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству обычного типа (болезни крови —
200
Рис. 7.6. Этапы тонзиллэктомии.
а — введение анестезирующего раствора в точки 1—5; б — отсепа-ровка, выделение миндалины тупым путем из ниши вместе с капсулой; в — выделенная миндалина отсекается проволочной петлей.
гемофилия, тромбоцитопения и др.), криоультразвуко-вую или лазерную хирургию миндалин.
В послеоперационном периоде после тонзиллэктомии назначают строгий постельный режим, жидкую нераздражающую пищу. После выписки больного из стационара на 5—6-й день после операции рекомендуют не мыть голову горячей водой, исключить физические нагрузки (в целях избежания поздних кровотечений); пища должна быть негрубая. Через 2 нед после операции, когда тонзиллярные ниши полностью очищаются от фибринозных налетов, больному разрешают обычный пищевой режим и трудовую деятельность.
7.2.2. Хронический фарингит
Хронический фарингит (pharyngitis chronica) — хроническое воспаление слизистой оболочки глотки. Это также одно из самых распространенных заболеваний ЛОР-органов и по обращаемости больных к оториноларингологу занимает одно из первых мест. Хронический фа
201
рингит характеризуется длительным течением и может вызываться как^месгными, так и общими причинами.
Среди местных причин различают ПойтОрные острые воспаления слизистой оболочки глотки, хронический ринит, гнойные синуситы, хронический тонзиллит.
Причинами общего характера, вызывающимй хрони-ческий фарингит, являются заболевания_жедудонно-ки>-шечного тракта, застойные явл<*”ич в вАнотн»й системе при заболеваниях сердца. Легких. печени и почек: сахарный диабет, болезни обмена веществ. Среди климати-ческих и профессиональных факторов, нарушающих деятельность слизистой оболочки глотки, выделяют сухость воздуха, резкие колебания окружающей температуры, запыленность и загазованность воздуха на различных производствах, а также курение. Все перечисленные факторы могут не только вызывать, но и усугублять течение хронического фарингита.
• Катаральный фарингит. Симптомы: ощущение першения, саднения, инополного тела в горле, умеренные боли при прпгпятмпянии слюны, усиление боли после приема острой, горячей или холодной пищи: скопление в глотке большого количества вязкого слизистого отделяемого, что вызывает Постоянную необходимость откашливаться и отхаркиваться. Откашливание особенно сильно по утрам и иногда сопровождается тошнотой и рвотой.
При фарингоскопии выявляются характерная разлитая гиперемия и отечнлств слизистой оболочки глотки (задней стенки глотки, мягкого неба и язычка), которые усиливаются, в частности, во время простудных заболе-ваний или обострения процесса в желудочно-кишечном тракте. *
• 'Гипертрофический фарингит. Для гипертрофической формы фарингита характерны указанные выше симптомы, однако они более выражены, чем при катаральном фарингите.
При фарингоскопии выявляется скопление лимфоид-ной ткани в виде ярко-красных больших зерен (гранул), возвышающихсяТИД уровнем слизистой оболочки зал-ней стенки ротовой части глотки — это так называемый гранулезный фарИНГИТ. Увеличение валиков лимфоид-ной ткани позади задних миндаликовых дужек называется боковым гипертрофическим фарингитом.
• Атрофический фарингит. Самая мучительная форма заболевания. Больные постоянно испытывают резкую
202
сухость в горле, сочетающуюся с болевыми ощущениями. ойраяпвянием корок. Заболевание часто встречается одновременно с такими же атрофическими процессами в носу_и_носоглотке.
При фарингоскопии слизистая оболочка выглядит сухой, истонченной, бледной, блестящей. как бы ттокры-той тонким слоем ляк-а; часто покрыта слизью, засыхающей jg виде корок.
Лечение комплексное, направленное на уменыпе-ние местных проявлений заболевания и воздействие на основную причину, пАддерчгапяюшую это заболевание (поэтому больные фарингитом, независимо от его фор-мы, должны обследоваться не только у оториноларинголога, но и у невропатолога, гастроэнтеролога).
Для местного воздействия при лечении больных хро-ническим фарингитом применяют средства, способствующие увлажнению слизистой оболочки здлней стенки глотки, снятию ощущений, которые можно расценить как парестезии, — ощущение щекотания в горле, присутствия инородного тела и т.д~
При катаральном фарингите назначают длительные полоскания ГОРЛа птнярями римяшки, пгяпфея Исполь-зуют полоскания щелочными растворами, смазывания слизистой оболочки глотки (для подсушивающего действия) 2—3 % раствором нитрата серебра.
При гипертрофических формах участки гипертрофии (гиперплазии) необходимо прижигать электрокаутером. использовать криодеструкцию, лазеркоагуляцию.
При атрофическом фарингите лечение в большей сте-пени симптоматическое, направленное на уменьшение Атпутпсрня сугасти боди я глрттр Г ур'Й ЪГГТТАТТК-
зуют 1 % раствор Люголя, масляные и щелочные инга-ляции, полоскания щелочными растворами. Внутрь на-значаюГшгтшн А, йодистые препараты (например, 3 % раствор калия йодида).
7.2.3. Фарингомикоз
Фарингомикоз (pharyngomycosis) — поражение слизистой оболочки глотки микроорганизмом Leptotrix buc-calis, сапрофитирующим в полости рта. Заболеванию способствуют длительное нерациональное применение антибиотиков, гиповитаминозы, хронический тонзиллит. На поверхности слизистой оболочки задней стенки
203
глотки, боковых валиков, язычка, мягкого неба, миндалин появляются беловато-желтые плотные образования конусовидной формы в виде шипов высотой 2—3 мм, очень прочно спаянные с подлежащей тканью. Они возникают вследствие усиленной пролиферации эпителия с ороговением. Эти шипы отчетливо видны при фарингоскопии.
Клиническая картина. Течение заболевания хроническое, не беспокоящее больного; часто обнаруживается случайно при осмотре глотки. Лишь иногда больной указывает на неприятное ощущение чего-то постороннего в горле. При лабораторном микологическом исследовании в плотных шипах находят гриб лептотоикс.
Лечение. Назначают декамин по 1 карамели 4 раза в день в течение 2 нед, полоскание горла и промывание лакун миндалин 0,1 % водным раствором хинозола, смазывание слизистой оболочки и миндалин раствором Лю-голя. При сопутствующем хроническом тонзиллите показано удаление миндалин.
7.2.4. Аденовды
Аденоиды (adenoides) — патологическая гипертрофия глоточной (третьей, или носоглоточной) миндалины. Гипертрофия может быть изолированной или сочетаться с гипертрофией небных миндалин. Глоточная миндалина ребенка, постоянно увеличиваясь, достигает максимума к возрасту 5—6 лет, после чего начинается период постепенного обратного развития этого лимфоидного скопления, которое к 12 годам обычно заканчивается. Однако такой нормальный цикл развития лимфоидной ткани в носоглотке_может быть, нарушен, и тогда возникает заболевание, которое принято называть аденоидами, или аденоидными разращениями (разрастаниями) носоглотки. Аденоиды могут быть и у детей до 1 года, и у взрослых. Причинами гипертрофии миндалины чаще являются детские инфекционные заболевания, повторные вирусные заболевания верхних дыхательных путей, аллергия, искусственное и смешанное вскармливание.
Клиническая картина. Нарушение носового дыхания, обильное выделение слизистого секрета, заполняющего носовые ходы и стекающего в носоглотку, хроническое набухание и воспаление слизистой оболочки носа.. Дети спят с открытым ртом, сон часто бывает 204
беспокойным и сопровождается громким храпом. Из-за плохого сна дети встают вялыми и апатичными. У школьников часто снижается успеваемость. Аденоиды нередко сопровождаются понижением слуха, особенно во время обострения насморка. Искажается речь, голос теряет звучность и приобретает гнусавый оттенок. Возникает так называемая закрытая гнусавость. Дети раннего возраста с трудом овладевают речью. Часты жалобы на упорную головную боль. Постоянное выделение слизистого секрета из носа вызывает мацерацию и припухание кожи верхней губы, а иногда экзему. Рот постоянно открыт, нижняя челюсть отвисает, носогубные складки сглаживаются, выражение лица в поздних стадиях малоосмысленное, из углов рта вытекает слюна, что придает лицу ребенка особое выражение, получившее название “аденоидное лицо”. Постоянное дыхание через рот приводит к деформации лицевого скелета (готическое небо, укороченная альвеолярная дуга, вследствие чего зубы не умещаются на ней, растут в 2 ряда или косо). В результате длительного затрудненного носового дыхания деформируется грудная клетка, становясь уплощенной и впалой; нарушаются окислительные процессы, что приводит к обменным нарушениям в организме (в первую очередь страдает кислотно-основное состояние, происходит сдвиг в сторону ацидоза); дети отстают в физическом и психическом развитии от своих сверстников. При аденоидах нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, развиваются анемия, ночное недержание мочи, хореоподобные подергивания мышц лица, ларин-.госпазм, астматические приступы и т.д. Нередко гипертрофия глоточной миндалины сопровождается и ее хроническим воспалением — аденоидитом. При хроническом аденоидите легко инфицируются соседние органы — околоносовые пазухи (синуситы), среднее ухо (отиты). Дети с аденоидами часто страдают бронхолегочными заболеваниями.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, внешнего вида ребенка, задней риноскопии, результатов рентгенологического (в профильной проекции) и пальцевого исследования носоглотки. С помощью задней риноскопии и рентгенологического исследования определяют степень увеличения аденоидов, при пальцевом исследовании, кроме того, и их консистенцию.
205
Различают три степени увеличения глоточной миндалины: I степень — аденоиды доходят до верхнего края хоан; II степень — аденоиды занимают значительную часть носоглотки и прикрывают верхние две трети хоан; III степень — аденоиды полностью закрывают хоаны.
Лечение при аденоидах I степени без выраженных нарушений носового дыхания, отсутствии патологических изменений в полости рта, уха и околоносовых пазух консервативное: закапывание в нос 2 % раствора протаргола или колларгола.
Назначают КУФ-облучение и УВЧ на область носа, облучение носоглотки расфокусированным гелий-неоновым лазером. Из общеукрепляющих средств применяют препараты кальция внутрь, витамины С и D; проводят закаливание, дыхательную гимнастику, климатическое лечение.
В остальных случаях основным методом восстановления носового дыхания при аденоидах является хирургический — аденотомия, производимая с помощью специального окончатого ножа — аденотома. Операцию проводят обычно под местной анестезией, при необходимости под наркозом (рис. 7.7 на цв. вкл.). В настоящее время аденоиды удаляют под контролем зрения с помощью специального прибора — дебридора с использованием эндоскопической аппаратуры. Противопоказанием к операции являются нарушение свертываемости крови, острые инфекционные заболевания, декомпенсированные формы почечной и печеночной недостаточности, тяжелая форма сахарного диабета и тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы. В первые 2—3 дня после операции назначают постельный режим. В течение 5—7 дней исключают горячую и грубую пищу (сухари, хлебные корки и др.), острые, кислые, соленые блюда, шоколад; не рекомендуются активные игры. При неосложненном послеоперационном периоде ребенок может посещать детский сад или школу через 5—7 дней после операции.
Послеоперационные осложнения: кровотечение, аспирация аденоидной ткани, острый средний отит, парез мягкого неба.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Своевременная аденотомия предотвращает все возможные осложнения, развивающиеся при аденоидных разращениях.
206
7.2.5. Гипертрофия небных миндалин
Гипертрофия небных миндалин нередко сочетается с аденоидами. Встречается чаще в детском возрасте как проявление гипертрофии лимфоидной ткани глотки. Различают три степени гипертрофии. Если миндалина занимает одну треть расстояния от свободного края передней небной дужки до средней линии глотки, то говорят о I степени, если две трети — о II степени, а если миндалина доходит до средней линии — о III степени гипертрофии. С возрастом гипертрофированные миндалины могут подвергаться обратному развитию.
Клиническая картина. Заболевание проявляется механическим препятствием для нормального дыхания, речи и приема пищи. По ночам, особенно у детей, может возникать рефлекторный кашель. Такие дети тяжело переносят скарлатину, дифтерию. При фарингоскопии обращает на себя внимание резко увеличенные, бледно-розового цвета небные миндалины, мягкие при надавливании шпателем, выступающие из-за небных дужек и при рвотных движениях; соприкасаясь, они закрывают вход в глотку (рис. 7.8; 7.9 на цв. вкл.). В гипертрофированных небных миндалинах у детей воспалительных явлений, как правило, нет. Сочетание гипертрофии глоточной и небных миндалин рассматривают как назофарингеальную обструкцию. Одним из важных симптомов в этих случаях бывает храп в сочетании с slip арпое.
Лечение. Назначают полоскание раствором щелочных или вяжущих средств, смазывание раствором Люго-ля, общеукрепляющие средства — витаминотерапию, климатическое лечение (горный климат, пребывание на берегу моря). При неэффективности консервативного лечения и отсутствии противопоказаний производят операцию — тонзиллотомию (частичное удаление небных миндалин) или крио- и лазердеструкцию.
7.3. Изменения в глотке при туберкулезе, сифилисе, склероме
Туберкулез. Туберкулезное поражение слизистой оболочки глотки всегда бывает вторичным, возникшим на фоне туберкулеза легких. Туберкулез верхних дыхательных путей и полости рта у мужчин наблюдается в 3 раза чаще, чем у женщин, возрасте 20—50 лет (80 % случаев).
207
Пуги передачи инфекции: 1) мокротный (спутогенный); 2) гематогенно-лимфогенный и 3) контактный по протяжению.
Туберкулезный процесс в глотке может быть продуктивным и экссудативным. Возможны инфильтративная, язвенная и рубцовая формы. Продуктивные процессы наблюдаются в 79 % случаев и характеризуются, как правило, хроническим течением; экссудативные — в 21 % случаев и характеризуются острым возникновением и прогрессирующим течением.
Клиническая картина. Туберкулез ротоглотки может протекать в виде острой милиарной формы с различной локализацией (небные миндалины, небные дужки, мягкое небо, задняя стенка глотки). Поражение только небных миндалин встречается очень редко. При фарингоскопии видны просовидные бугорки на гипере-мированной, инфильтрированной слизистой оболочке задней стенки глотки, реже небных миндалин.
Иногда определяются инфильтраты, которые в дальнейшем изъязвляются и распадаются. При возникновении дефектов в мягком небе, небных дужках нарушается акт глотания, речь приобретает гнусавый оттенок. Поверхностные изъязвления на миндалинах могут быстро прогрессировать и в течение 2—3 нед (при отсутствии лечения) привести к язвенному распаду всей миндалины.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, кожных проб, бактериологического, серологического и гистологического исследований.
Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом и раком.
Лечение специфическое в туберкулезном диспансере или стационаре.
Прогноз при изолированных поражениях глотки в настоящее время благоприятный.
Сифилис. Проявления сифилиса в глотке зависят от стадии болезни. Возбудитель — бледная трепонема. Чаще всего инфекция передается половым путем, реже — бытовым.
Первичная стадия сифилиса встречается и диагностируется в глотке значительно реже, чем вторичная и третичная стадии. Шанкр сопровождается шейным лимфаденитом, который может быть ведущим признаком еще не распознанного сифилиса. При локализации твердого шанкра на небной миндалине он протекает в виде трех 208
основных клинических форм: эрозивной, язвенной и ангиноподобной. Наблюдается, как правило, поражение одной миндалины. На ее поверхности определяется красного цвета эрозия или язва либо миндалина приобретает вид, как при ангине. Ткань ее при ощупывании плотная. Наблюдается одностороннее увеличение лимфатических узлов. Общая клиническая симптоматика выражена нерезко. Первичный сифилис глотки следует дифференцировать от различных ангин, туберкулеза и рака.
Вторичный сифилис слизистой оболочки глотки возникает одновременно с его проявлениями на коже и других слизистых оболочках в виде розеол и папул. Сифилитическая эритема (которая обычно возникает через 6— 10 нед после заражения) в виде розоватых пятен локализуется на небных миндалинах, небе, задней стенке глотки, а также может быть обнаружена на слизистой оболочке языка, щек и губ.
Чаще при вторичном сифилисе встречаются папулы, представляющие собой участки гиперемии с разрыхленной окружающей тканью. Пятна папул сливаются между собой, могут захватить миндалины, небные дужки, мягкое небо и большую поверхность задней стенки глотки. Поверхность таких папул бывает неровной, окраска их беловато-серая, из-за чего ее сравнивают с цветом сала.
Третичная стадия сифилиса глотки характеризуется распадом тканей и возникновением больших дефектов, в том числе и в костных тканях твердого неба. Это объясняется тем, что наиболее частая локализация гумм — твердое и мягкое небо, а также задняя стенка глотки либо ее свод.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, серологического и бактериологического исследований.
Лечение специфическое — в кожно-венерологическом стационаре.
Склерома. Хроническое инфекционное заболевание, поражающее слизистую оболочку дыхательных путей.
При склероме глотки (процесс обычно распространяется из полости носа через хоаны) наблюдается поражение в основном мягкого неба. Рубцевание инфильтратов ведет к деформации мягкого неба и небных дужек, чаще задних. Иногда деформация может привести к полной разобщенности носоглотки и ротоглотки. Чаще эти из-
209
менения сочетаются с патологией носа и гортани, характерной для склеромы.
Диагноз устанавливают на основании наличия характерных инфильтратов и рубцов в слизистой оболочке дыхательных путей, положительных серологических реакций, гистологического исследования биопсийного материала и исследования мокроты. При диагностике следует учитывать место проживания больного, где встречается склерома.
Лечение. Специфического лечения нет. Благоприятный результат получают при стрептомицинотерапии и рентгенотерапии. К хирургическим методам лечения относятся бужирование, удаление и электрокоагуляция инфильтратов.
7.4. Кисты шеи
В практике оториноларингологов встречаются больные с врожденными срединными и бранхиогенными (боковыми) кистами шеи. Эти заболевания связаны с пороком развития щитоязычного протока или жаберного аппарата. Хотя эти кисты и проявляются на шее, они так же связаны с глоткой и полостью рта протоками, которые подходят или к подъязычной кости, корню языка (срединная киста), или к небной миндалине (бранхиогенная киста). Срединные кисты встречаются чаще бранхиогенных. Размеры кист шеи могут быть значительными (с небольшое куриное яйцо) и изменяться в зависимости от опорожнения кисты или ее нагноения. Местами типичного расположения кист шеи являются зоны, показанные на рис. 7.10.
Клиническая картина. Основными клиническими проявлениями кист шеи служат сферической формы образования различного размера, эластичной консистенции; при пальпации безболезненные, расположены по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или по средней линии на передней поверхности шеи выше или ниже верхнего края щитовидного хряща. У некоторых больных на шее открывается свищевой ход, иногда едва заметный, в виде втянутой точки, через который периодически выделяется мутноватая жидкость. Наличие свищевого отверстия приводит к проникновению инфекции в просвет кисты, что сопровож-210
Рис. 7.10. Срединная и боковая кисты шеи.
1 — доли щитовидной железы; 2 — боковая киста шеи; 3 — щитовидный хрящ; 4 — срединная киста.
дается ее нагноением. В этих случаях киста увеличивается в объеме, появляется боль не только при ощупывании кисты, но и спонтанная, возникают жалобы на болезненность при глотании, у детей могут развиться одышка и затрудненное дыхание. Кожа в области свищевого хода и над кистой краснеет, может повышаться температура тела. Надавливание на кисту сопровождается выделением гнойного секрета.
Лечение хирургическое. Необходимо удалить не только кисту, но и весь тяж, идущий кверху, к подъязычной кости, корню языка или небной миндалине, а также к телу подъязычной кости. Во избежание рецидива необходимо тщательно выделить тяж до тела подъязычной кости и сделать клиновидную резекцию в месте прикрепления тяжа.
Врожденные кисты шеи могут быть впервые обнаружены в любом возрасте, поэтому появление припухлости на переднем или боковом отделах шеи должно привлечь внимание врача, поскольку эта припухлость может быть и кистой, и лимфаденитом, и метастазом опухоли с локализацией в полости рта, глотки, околоносовых пазух.
211
7.5. Опухоли глотки
Доброкачественные опухоли. Из доброкачественных опухолей глотки наиболее распространены папилломы, ангиофибромы. Могут встречаться также липома, невринома.
Выявленные доброкачественные новообразования, даже небольшие папилломы, иногда случайно обнаруженные, подлежат обязательному удалению с последующим гистологическим исследованием.
Злокачественные опухоли. Чаще всего бывают представлены раком и реже саркомами. Из всех отделов глотки обычно наблюдается поражение гортанного отдела. Опухоли в глотке имеют ввд бугристых выступов на широком основании, красноватой окраски, консистенция их довольно плотная. Злокачественные опухоли метастазируют главным образом в регионарные шейные лимфатические узлы (в 52—86 % случаев).
На ранних стадиях злокачественные опухоли глотки в любом ее отделе могут не иметь выраженной симптоматики, что затрудняет их своевременную диагностику, а лечение их при далеко зашедших процессах, когда диагностика не представляет затруднений и симптоматика достаточно яркая, может быть малоэффективным.
Опухоли носоглотки (наблюдаются преимущественно у лиц старше 50 лет) характеризуются весьма злокачественным течением, ранним распадом, прорастанием в окружающие ткани и полость черепа, ранним метастазированием в шейные лимфатические узлы. Злокачественные опухоли в ранних стадиях протекают почти бессимптомно. В дальнейшем симптоматика зависит от локализации, размеров опухоли, направления роста.
Одним из наиболее ранних признаков опухоли носоглотки при ее расположении в области свода является постепенно нарастающее, чаще одностороннее затруднение носового дыхания с присоединяющимися слизистокровянистыми выделениями из носа (при отсутствии патологии полости носа); Если опухоль прорастает в основание черепа, то в процесс вовлекаются многие черепные нервы, вследствие чего нарушается функционирование височной, жевательной, наружной крылонебной мышц, что приводит к расстройству жевания. Могут появиться диплопия, конвергирующий стробизм (сходящееся косоглазие), расширение зрачка — при пораже
212
нии глазодвигательного, блокового и отводящего нервов. Потеря чувствительности кожи лба и век, возникновение невралгической боли в надбровной и верхнечелюстной областях объясняется вовлечением в процесс ветвей тройничного нерва. При поражении языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов развиваются односторонний паралич мягкого неба, гортани и глотки с нарушением акта глотания, охриплость, кашель, атрофия и опускание плеча. Появляются тахикардия, одышка.
При расположении опухоли на боковой стенке носоглотки может быть триада симптомов: понижение слуха на стороне опухоли, невралгия и анестезия третьей ветви тройничного нерва (область языка, нижней челюсти, расстройства подвижности мягкого неба на стороне опухоли). Мучительная боль в области зубов верхней и нижней челюстей бывает следствием прорастания опухоли в крылонебную ямку.
В ротоглотке, главным образом в области миндалин, встречаются рак и различного вида саркомы. И в этом отделе глотки начальные стадии опухолевого процесса протекают бессимптомно, и лишь припухлость шейных лимфатических узлов (в 60—90 % случаев) заставляет больного обратиться к врачу; При значительном увеличении опухоли присоединяются ощущения помех в горле, затруднение и боль при глотании, иррадиирующая в ухо; сплевывание крови, обильная саливация, гнилостный запах изо рта, гнусавость. Для раковых опухолей бывает характерна склонность к быстрому распаду, образованию язв, дно которых покрыто некротизированными тканями. В связи с этим дифференциальный диагноз злокачественных опухолей небных миндалин следует проводить с ангиной Симановского—Плаута—Венсана, ангинами при заболеваниях крови, изменениями в глотке при туберкулезе, сифилисе. Именно при поражении миндалин раковой опухолью может возникнуть картина, симулирующая околоминдаликовый абсцесс, поскольку вокруг пораженной миндалины отмечается зона инфильтрации, что создает впечатление выпячивания небной миндалины, как при паратонзиллярном абсцессе. В этом случае на основании характерного анамнеза (вялотекущий процесс в течение нескольких месяцев), осмотра ротовой части глотки, биопсии устанавливается окончательный диагноз и больной направляется на лучевую терапию, поскольку абластичное опера
213
тивное вмешательство бывает в большинстве случаев затруднительным. Хирургическим путем удаляют метастазы в регионарных лимфатических узлах.
При локализации рака в гортаноглотке наиболее характерными симптомами являются локальная болезненность при глотании (больной может пальцем со стороны шеи точно указать болезненный участок), иногда с иррадиацией в ухо на стороне поражения, различного характера функциональные расстройства (задержка пищи и поперхивание ею и др.), охриплость с последующим развитием стеноза гортани.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины, эндоскопического (фиброэндоскопического), рентгенотомографического (КТ), цитологического и гистологического исследований. Вспомогательное значение может иметь пальцевое исследование глотки.
Лечение. При злокачественных новообразованиях глотки применяется комбинированный метод, включающий оперативное вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию.
Юношеская фиброма носоглотки (фиброма основания черепа) (рис. 7.11) — наиболее частая опухоль носоглотки. Гистологически относится к доброкачественным новообразованиям, однако безудержный рост с деструкцией окружающих тканей, в том числе костных, склонность к рецидивам после удаления, частые, иногда угрожающие жизни кровотечения дают основание клинически трактовать эту опухоль как злокачественную. Исходным местом фибромы чаще всего является свод носоглотки, направление роста —в полость глотки, носа, околоносовых пазух, в глазницу, заскуловую область, реже в полость черепа (рис. 7.12). Опухоль встречается в раннем юношеском возрасте у мальчиков.
Клиническая картина. Наблюдается затруднение или полное отсутствие носового дыхания, закрытая гнусавость. Возможна резкая анемия как результат повторных носовых кровотечений, характерных для данного заболевания. При распространенной опухоли в зависимости от направления ее роста могут возникнуть экзофтальм, выпячивание твердого и мягкого неба, деформация наружного носа, лицевого скелета. Прорастание опухоли в полость черепа грозит жизни больного.
Диагноз ставят с помощью передней и задней ри-
214
Рис. 7.11. Юношеская ангиофиброма основания черепа.
Рис. 7.12. Прорастание юношеской ангиофибромы основания черепа в носоглотку, околоносовые пазухи, скуловую область, полость черепа.
215
носкопии, пальпации носоглотки, данных рентгенографии. Наиболее ценным для диагноза является метод КТ, позволяющий точно локализовать опухоль, уточнить наличие прорастания ее в том или ином направлении, определить размеры (рис. 7.13 на цв. вкл.). Дифференциальный диагноз проводят с аденоидами и злокачественными опухолями, в отличие от которых при фиброме основания черепа нет метастазов и изъязвлений.
Лечение хирургическое. Все методы лечения: склерозирующая, лучевая и гормональная терапия, криодеструкция и лазерная коагуляция опухоли, а также эмболизация сосудов, питающих опухоль, и химиотерапия — являются лишь дополнительными к оперативному вмешательству, или методом выбора, когда не может быть выполнено оперативное вмешательство.
Ситуационные задачи к теме “Заболевания глотки и пищевода”
1. Больной 27 лет жалуется на сильную боль в горле справа, гнусавый голос, обильное слюновыделение, невозможность открыть рот. Неделю назад перенес ангину, по поводу которой лечился антибиотиками. Больной держит голову, склонив ее к правому плечу, на шее справа определяется резко болезненная припухлость, располагающаяся позади угла челюсти. Какой предполагаемый диагноз можно поставить? Как снять тризм жевательной мускулатуры и оказать скорую помощь?
2. Больной 28 лет жалуется на неприятный запах изо рта. Полость рта санирована. Что может быть причиной жалоб больного и как лечить его?
3. Больной 30 лет обратился с жалобами на слегка болезненную припухлость впереди жевательной мышцы, за углом челюсти. Отмечается также болезненность при глотании. При фарингоскопии на левой миндалине обнаружена язвенная поверхность с грязно-серым, легко снимающимся налетом, температура тела 37 ’С. Общее состояние удовлетворительное. Какой диагноз можно поставить? Какое лечение следует проводить?
4. Больная 40 лет жалуется на очень частую боль в горле, ежемесячные ангины без повышения температуры тела и нарушения общего состояния. Наиболее болезненным в этот период бывает глотание слюны. При фарингоскопии отмечены гиперемия и отек слизистой оболочки задней стенки глотки. Каков предполагаемый диагноз? Какое лечение следует проводить?
5. Больной 52 лет жалуется на боль в пятом верхнем зубе слева. Других жалоб нет. При обследовании стоматологом выявлена увеличенная в размерах правая небная миндалина с 216
большим изъязвлением. О каком заболевании можно думать? Как провести дифференциальную диагностику?
6. Больной 45 лет жалуется на постоянную сухость в горле, ощущение инородного тела в горле. При осмотре выявлена сухая, истонченная слизистая оболочка задней стенки глотки, покрытая корками. Какой диагноз можно поставить? Какое лечение следует проводить?
7. Больной 30 лет жалуется на периодические (3—4 раза в год) ангины, сопровождающиеся повышением температуры тела до 39—40 °C, болью в суставах после каждой ангины. При фарингоскопии отмечено, что небные миндалины спаяны с дужками, в лакунах миндалин жидкий гной. Какие признаки характерны для данного заболевания, кроме перечисленных? Каковы методы лечения?
8. Больной 60 лет пользуется съемным зубным протезом. Ел рыбу, подавился костью, жалуется на боль в горле справа, отмечаются позывы на рвоту. В каких местах глотки чаще задерживаются инородные тела и почему?
9. К стоматологу обратился с зубной болью молодой человек. Во время обследования полости рта врач заметил на небной миндалине язву с четкими краями, на дне язвы — “сальный” налет. Язва распространяется на слизистую оболочку передней дужки. Никаких болевых ощущений больной не испытывает и о язве не знает. Какой предположительный диагноз можно поставить? Как проводить дифференциальный диагноз? Каковы методы лечения?
10. У ребенка 4 лет, посещающего детский сад, в течение нескольких дней был односторонний насморк, сопровождающийся образованием трещин во входе в нос, сопением ребенка. Внезапно ребенок стал говорить “в нос”. При обследовании обнаружена неподвижность мягкого неба. Какой диагноз можно поставить? Какие санитарно-эпидемические меры следует принять? Как проводить лечение?
И. К стоматологу обратился больной 25 лет с жалобами на острую боль в шестом нижнем зубе справа. При обследовании были отмечены беловато-желтоватые конусовидные образования на слизистой оболочке корня языка, небных миндалин и дужек. Эти образования снимались с трудом. Какой предположительный диагноз можно поставить? Что нужно сделать для уточнения диагноза? Какие специфические лекарственные средства следует применять при данной патологии?
12. Больной 18 лет спустя некоторое время после того, как выпил стакан холодного молока, почувствовал резкую боль в горле. Глотание пищи и слюны очень болезненно. По ходу кивательных мышц за углами нижней челюсти прощупываются болезненные, увеличенные лимфатические узлы. Поверхность небных миндалин гиперемировала, на ней беловатые налеты, больше в области лакун. Температура тела 38 °C. Ка
217
кой диагноз можно поставить? Какие лекарственные средства следует использовать при лечении (выписать рецепты)?
13. Больной 17 лет жалуется на сферической формы припухлость, которая временами увеличивается. Эта припухлость расположена на уровне средней трети кивательной мышцы. Пальпация ее безболезненна, консистенция мягкоэластичная. Какой предполагаемый диагноз можно поставить? Как провести дифференциальную диагностику? Какое лечение следует проводить?
14. Ребенок 4 лет жалуется на затрудненные прохождение пищи и дыхание. В предыдущие 2 нед имелся воспалительный процесс в носу— острый насморк, этмоидит. При осмотре глотки за мягким небом определяется сферической формы выбухание задней стенки глотки, флюктуирующее при надавливании. Какой диагноз можно поставить? Какие меры скорой помощи следует предпринять?
15. Девочка 8 лет плохо дышит носом. Родители отмечают, что ребенок по ночам храпит. Рот почти постоянно приоткрыт. При сморкании иногда появляется небольшие количество крови в носовой слизи. При осмотре выявляется высокое твердое небо. Диагноз?
16. Больной 54 лет обратился с жалобами на сухость и першение в горле, скопление вязкой мокроты в глотке, желание постоянно откашливаться. При фарингоскопии выявлены увеличенные лимфоидные гранулы на фоне бледной слизистой оболочки задней стенки глотки. Видна сеть расширенных кровеносных сосудов. Диагноз?
17. Мама 7-летнего ребенка обратилась к врачу в связи с тем, что у сына голос с гнусавым оттенком, затруднено глотание пищи. До этого никаких заболеваний со стороны ЛОР-ор-ганов не было. При осмотре ротоглотки отмечено резкое увеличение небных миндалин. Воспалительных изменений нет. Выбрать методику лечения, эффективную при данной патологии.
18. Больной 34 лет обратился к врачу по поводу паратонзил-лярного абсцесса. В связи с развившимся тризмом жевательных мышц осмотр и лечебные манипуляции затруднительны. Укажите способ снятия тризма.
19. Женщина 60 лет, работающая на асбестоцементном заводе жалуется на периодически возникающее ощущение инородного тела в горле. Также отмечает расстройство сна. При фарингоскопии — слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Небные миндалины без признаков воспаления. Диагноз?
Глава 8
Заболевания гортани, трахеи и бронхов
Число заболеваний гортани велико. Причинами поражения ее различных этажей, структур гортани могут быть воспалительные процессы слизистой оболочки, хрящевого скелета, мышечного и нервного аппарата — этого очень важного для жизни человека органа. Поражение гортани бывает как самостоятельным заболеванием, так и симптомом ряда заболеваний органов, находящихся в непосредственной близости от гортани и расположенных достаточно далеко от нее (щитовидная железа, средостение). Повреждения гортани (механические или вследствие воздействия обжигающих жидкостей, высокой температуры пищи), аллергические реакции организма, злокачественные и доброкачественные новообразования гортани приводят к нарушению ее функций — дыхательной, защитной, голосообразовательной.
Клиническая картина многочисленных заболеваний гортани сводится именно к возникновению отдельных симптомов и их комбинаций, характеризующих нарушения физиологических функций гортани.
8.1. Острые заболевания гортани
8.1.1. Острые воспалительные заболевания
Острый ларингит (laryngitis acuta). Наиболее распространенное воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани.
Острый ларингит может быть как самостоятельным заболеванием слизистой оболочки гортани, так и сопутствовать многим общим заболеваниям (грипп, ОРВИ). Острый ларингит часто сочетается с поражением слизистой оболочки глотки, трахеи, бронхов. В этом случае принято обозначать данное заболевание как фаринголарингит, ларинготрахеит.
Важную роль в возникновении острого ларингита играют общее и местное переохлаждение, голосовая перегрузка (крик, громкий и длительный разговор), прием раздражающей, чаще очень холодной пищи, питья, дыхание ртом при затруднении или выключении носового
219
дыхания. Известную роль может играть и эндогенная инфекция.
Патологоанатомические изменения в гортани при остром ларингите сводятся к резкой гиперемии слизистой оболочки, воспалительной инфильтрации подслизистой основы. Возможны экстравазаты на разных участках слизистой оболочки гортани. В тяжелых случаях острого ларингита возможны поражения мышечного аппарата гортани, а также нервных окончаний в ее слизистой оболочке, поражение стволов двигательных нервов.
Больные предъявляют жалобы на изменение голоса (становится грубым, хриплым, может терять звучность вплоть до полной афонии), ощущение саднения в гортани, боль при вдохе и выдохе, чувство жжения, сухость. Часто острый ларингит сопровождается болезненным кашлем с отхождением мокроты. В случаях сочетания острого ларингита с фарингитом, трахеитом характер жалоб может быть более разнообразным (боль при глотании, нарушение общего состояния).
Диагноз. Можно поставить на основании характерных жалоб и анамнеза. Для окончательного заключения необходима ларингоскопия, при которой выявляется характерная картина: гиперемия всех отделов гортани, особенно голосовых складок, сопровождающаяся их отеком, утолщение свободных краев складок, наличие на поверхности складок вязкой слизи, попадающей в просвет дыхательной щели. Смыкание голосовых складок может быть неполным из-за скапливающейся густой слизи.
Лечение. Независимо от причины острого ларингита необходимо соблюдение основных правил лечения: исключение голосовой нагрузки и раздражающей пищи, питья, курения. В холодное время года показан домашний режим. Назначают согревающие процедуры на область гортани: теплое обильное питье (содовые, молочные коктейли — 1 чайная ложка натрия гидрокарбоната на стакан теплого молока или минеральной воды, подогретые соки), полоскания горла отварами шалфея, ромашки, отвлекающая терапия (горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы и др.), вливания в гортань растворов антибиотиков, суспензия гидрокортизона, щелочно-масляные ингаляции, ингаляции аэрозолей антибиотиков, вдыхание водяных паров.
Прогноз благоприятный, особенно при соблюдении 220
условий указанного режима и лечения. Продолжительность острого ларингита обычно не превышает 7—10 дней.
Острый подскладочный ларингит. Разновидностью изолированного острого ларингита в детском возрасте, реже у взрослых, склонных к аллергическим реакциям, может быть развитие в подголосовой полости (подскладочное пространство) отека подслизистой основы, которая в этой области выражена в значительной степени.
Чаще болеют дети в возрасте 2—5 лет, как правило, на фоне ОРВИ, гриппа. Развивается во время сна ребенка в положении на спине, внезапно в виде приступа удушья. Ребенок просыпается от затрудненного дыхания, резкой нехватки воздуха. Приступ может длиться с повторениями в течение 15—20 мин, сопровождаться судорожным лающем кашлем, при этом голос обычно не меняется; возникает цианоз губ. Ребенок мечется в постели. Приступ может прекратиться самостоятельно. Если в момент приступа произвести ларингоскопию, то под неизмененными голосовыми складками можно увидеть “валики” ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель. От степени отека подскладочного пространства зависит клиническая картина этого заболева- \ ния.
Проблема подскладочного ларингита, особенно у детей первых лет жизни, считается одной из важных в ларингологии. Выделяют следующие три формы ложного крупа: 1) катаральная, 2) отечно-инфильтративная, 3) обтурационно-стенозирующая. Причинами развития ларингита у детей являются осложнения гриппа, вирусные респираторные заболевания, аллергическая предрасположенность детского организма. Мальчики болеют в 3 раза чаще, чем девочки.
Лечение. Необходимо создать приток увлажненного свежего воздуха в помещение, где спит ребенок. Назначают противоотечные препараты, горчичники на грудь и спину, горячую ножную ванну (40 *С), отхаркивающие средства. В очень тяжелых случаях рецидивирующего удушья приходится прибегать к оперативному вмешательству или интубации. Для лечения больных катаральной формой ларингита используют гипосенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол), ингаляции с ферментами (химотрипсин), при отечно-инфильтративной форме добавляют антибиотики, кортикостероиды
221
(преднизолон внутримышечно или внутривенно из расчета 1— 2 мг на 1 кг массы тела), при обтурационно-сте-нозирующей — весь комплекс средств, возможно оперативное вмешательство (трахеостомия). В детской практике применяют ингалирование лечебных смесей совместно с кислородом в кислородной палатке.
Эпиглоттит. Изолированная форма острого ларингита. Наблюдается у детей раннего возраста. Заболевание развивается остро, с быстрым нарастанием декомпенсации дыхания вплоть до асфиксии. Ребенок беспокоен, из-за резкой боли в горле не может проглотить даже слюну, температура тела повышена; рот широко открыт, язык высунут, голова вынужденно откинута назад.
При мезофарингоскопии редко можно увидеть резко отечный, гиперемированный надгортанник. Нижние отделы гортани, как правило, осмотреть не удается из-за отека также и черпалонадгортанных складок.
Лечение. Срочная госпитализация с неотложным проведением реанимационных мероприятий (преднизолон внутривенно из расчета 2 мг на 1 кг массы тела, антибиотики, гипосенсибилизирующая терапия, жаропонижающие средства, увлажненный кислород и т.д.). Если при поступлении в клинику имеется резко выраженная декомпенсация дыхания, то вначале следует провести назотрахеальную интубацию. Она также показана и в тех случаях, когда, несмотря на начатое лечение, Декомпенсация дыхания продолжает нарастать.
} Ларинготрахеобронхит острый стенозирующий. Болеют дети первых лет жизни. Возбудитель — вирус. Различают катаральную, отечно-инфильтративную, фибринозногнойную, некротическую, геморрагическую и обтурирующую формы. Тяжесть состояния определяется формой заболевания. Крайне тяжелое состояние при фибринозно-гнойной форме с явлениями резкой интоксикации и дыхательной недостаточности. В просвете дыхательных путей скапливаются гнойные и некротические корки (возможна обтурация). Отмечаются стеноз III—IV степени, повышение температуры тела до 40 ’С, резкий цианоз.
Лечение стационарное: комплексное, интенсивное. Назначают противовоспалительные, дегидратационные, дезинтоксикационные, противоаллергические средства. Ребенка надо поместить в специальную кислородную палатку с влажным, теплым воздухом (содержание кис-222
лорода 22—65 %, температура воздуха 22—35 *С, влажность 60—100 %). При ухудшении общего состояния показана продленная интубация. Трахеотомию проводят лишь в крайних случаях (детям с нарастающей дыхательной недостаточностью, нарушением откашливания) для дренирования дыхательных путей, если их проходимость не удается улучшить с помощью консервативной терапии и интубации. Трахеостомическую трубку удаляют по возможности на 6—8-й день.
Флегмонозная гортанная ангина. Это тяжелое заболевание развивается остро и характеризуется вовлечением в воспалительный процесс разных слоев гортани: слизистой оболочки, подслизистой основы, внутренних мышц гортани.
Флегмонозный процесс может развиваться вследствие травмы слизистой оболочки гортани, специфических инфекций, опухоли гортани. Процесс может приводить к абсцедированию тканей гортани со всеми тяжелейшими последствиями для органа дыхания — рубцовой деформации, сужению просвета гортани, нарушению подвижности черпаловидных хрящей, образованию стеноза гортани с нарушением голосовой, дыхательной функции.
Симптоматика флегмонозной гортанной ангины зависит от локализации основного процесса (надгортанник, складки преддверия, черпаловидные хрящи), т.е. нарушение глотания, голоса, дыхания.
Лечение консервативное, но возможно и срочное проведение трахеостомии, вскрытие созревшего внутри-гортанного абсцесса.
ГХойдроперихондрит гортани. Воспалительный процесс моягет захватывать как надхрящницу того или иного хряща гортани, так и хрящ.
Причинами возникновения хондроперихондрита являются повреждения хряща, ряд инфекционных болезней (туберкулез, сифилис, сыпной тиф), злокачественные опухоли, лучевая болезнь.
Клинически заболевание проявляется болью в области гортани при глотании, ощупывании шеи. Обнаруживаются припухлость кожи над щитовидным хрящом при его поражении, болезненность при пальпации и ощущение флюктуации. Может быть прорыв гноя кнаружи с образованием свищевого хода.
Лечение специфическое (противотуберкулезное,
223
противосифилитическое и т.д.). Некротизированный участок хряща подлежит удалению.
Аллергический (отечный) острый ларингит. Слизистая оболочка гортани реже, чем слизистая оболочка полости носа, бывает “шоковым” органом, однако в практике этот вид развития патологического процесса в форме отека встречается. Степень отека подслизистой основы зависит от инфекционного начала, а также возникает в ответ на попадание на слизистую оболочку различных порошков, дыма, под влиянием приема ряда пищевых продуктов, (молоко, яйца, шоколад, консервированные соки и Т.Д.).
Возникает затруднение дыхания по инспираторному типу, отек различной степени, иногда угрожающий жизни больного. При ларингоскопии определяется стекловидный отек в области черпаловидных хрящей, складок преддверия, подскладочного пространства.
Лечение. Требуется оказание неотложной помощи (см. “Стенозы гортани”).
8ДДЛотажения гортани при инфекционных ^^аболевшшях
Дифтерия.уГортань поражается вместе с глоткой, откуда, как правило, распространяются характерные гряз-но-^серые'налеты, пленки, захватывающие всю поверхность полости гортани и суживающие просвет дыхательной щели. Возникновению стеноза гортани при дифтерии способствуют не только обтурация пленками просвета дыхательной щели, но и развитие спазма гортани под влиянием механического раздражения рецепторов слизистой оболочки колеблющимися при форсированном дыхании, кашле частями свисающих в просвет гортани дифтеритических плотных пленок. Помимо этого, при дифтерии затрудняет дыхание отек подголосового пространства.
Симптомы. Нарушение дыхания может развиться постепенно, внезапно дыхание становится невозможным, наступает асфиксия. Голос при дифтерии гортани может изменяться вплоть до афонии.
Диагноз. При осмотре ротоглотки с учетом анамнеза можно получить данные, подтверждающие дифтерию гортани. Обязательный осмотр гортани позволяет увидеть скопление дифтеритических пленок на поверхности
224
надгортанника, голосовых складках и складках преддверия.
Лечение. Немедленное введение противодифтерийной сыворотки, госпитализация в инфекционное отделение, постоянное врачебное наблюдение. Назначение паровых ингаляций. По срочным показаниям возможны эндотрахеальная интубация или трахеостомия.
Грипп. Острый гриппозный катаральный ларингит характеризуется всеми признаками банального острого ларингита. Особенностью его может быть появление на поверхности слизистой оболочки, в том числе и на голосовых складках, экстравазатов.
Лечение. Такое же, как при остром катаральном ларингите.
Корь. Острый катаральный ларингит почти всегда сопутствует кори. Его проявления такие же, как при банальном остром ларингите.
Лечение см. “Острый катаральный ларингит”.
Скарлатина. Гортань поражается только в очень тяжелых случаях заболевания, когда возникают очаги некроза слизистой оболочки в глотке и в гортани, сопровождающиеся образованием пустул, небольших язв.
Лечение. Проводят лечение основного заболевания, тепловые ингаляции.
8.1.3. Травмы и ожоги гортани
Травмы гортани. Повреждения гортани подразделяют на открытые и закрытые.
Открытые травмы гортани могут быть следствием ранения всевозможными острыми предметами; встречаются при автомобильных катастрофах, когда водитель или пассажир, ударяясь передней поверхностью шеи о сиденье или рулевое управление, получает повреждение скелета гортани (щитовидный, перстневидный хрящи, складки гортани) с проникновением фрагментов хрящей, поврежденной кожи в просвет гортани.
Закрытые повреждения гортани могут быть следствием удара по передней поверхности шеи ребром ладони, при попытке удушения. В этих случаях также могут быть перелом гортанных хрящей, но без повреждения кожи.
Клиническая картина. Отмечаются нарушение голоса вплоть до афонии, боль в области гортани, особенно если травма хрящей гортани сочетается с переломом
225
подъязычной кости, нарушения дыхания (шумное, стридорозное дыхание в ранние сроки развития отека в полости гортани вследствие гематомы), глотания.
Лечение. Важными в оказании помощи являются контроль за кровотечением или кровоточивостью поврежденных тканей, контроль за дыханием, удаление всех инородных тел из просвета гортани через травматический канал, ведущий в просвет гортани. При необходимости производят трахеостомию, вводят противостолбнячные препараты, антибиотики, средства, уменьшающие отечность тканей (кортикостероидные гормоны, антигистаминные препараты).
Ожоги гортани. Встречаются в комбинации с ожогами глотки, пищевода при проглатывании кислот, щелочей, при воздействии горячего дыма и пара. Вначале реагируют язычная поверхность надгортанника, черпалонадгортанные складки. В дальнейшем отек может распространиться на голосовые складки, складки преддверия, что приводит к сужению дыхательной щели. Возникают боль и помеха при глотании, позже затруднение дыхания вследствие стеноза.
Лечение. Пострадавшего следует госпитализировать. Назначают болеутоляющие средства. Для уменьшения отечности тканей проводят ингаляции гидрокортизона (125 мг) или преднизолона (30—60 мг), антибиотиков (пенициллин 500 000 ЕД или ампициллин 0,5 г) на изотоническом растворе хлорида натрия. Местное лечение сочетают с введением гидрокортизона (125 мг) или преднизолона (30 мг) внутримышечно 2—3 раза в сутки, антибиотиков, витаминов. При бронхоспазме показаны ингаляции 2,4 % раствора эуфиллина, 1 мл 0,1 % раствора атропина и 1 мл 1 % раствора димедрола на изотоническом растворе хлорида натрия. При кашле назначают противокашлевые и отхаркивающие средства. При развитии выраженной дыхательной недостаточности из-за нарастающего отека слизистой оболочки гортани, несмотря на все проводимые лечебные мероприятия, производят трахеостомию.
8.1.4. Инородные тела гортани
Инородные тела в гортани задерживаются редко и, если по размеру они проходят через голосовую щель, то, как правило, проскакивают в трахею и бронхи. У взрос-226
лых инородные тела гортани встречаются нечасто, обычно в состоянии алкогольного опьянения, когда притупляется защитная функция слизистой оболочки гортани, ослабевает кашлевой рефлекс. В этих случаях в просвете дыхательной щели могут застревать крупные по размерам инородные тела — кусок мяса, сардельки и др. В таких случаях наступает молниеносный стеноз гортани с быстрым развитием декомпенсации дыхания вплоть до асфиксии.
У детей возможна задержка мелких и крупных инородных тел (рыбьи кости, иголки, шелуха семечек подсолнуха, часть металлических игрушек и др.). Клиническая картина зависит от места их нахождения в гортани и их размеров. При внедрении мелких инородных тел в области черпаловидных хрящей или межчерпаловидном пространстве дыхание не нарушается до момента начала развития реактивного отека слизистой оболочки. При инородных телах больших размеров и с локализацией их в области голосовых складок состояние больного всегда тяжелое и прогноз становится серьезным. При расположении инородного тела в подскладочном пространстве нарастание декомпенсации дыхания находится в прямой зависимости от степени развивающегося отека подскладочного пространства.
Лечение. При некомпенсированном стенозе и асфиксии показана срочная конико- или трахеостомия. При удовлетворительном состоянии необходима срочная госпитализация из-за возможности быстрого развития декомпенсации дыхания. У взрослых инородное тело удаляют под местной анестезией, у детей — под кратковременной общей анестезией. При прямой ларингоскопии инородное тело захватывают щипцами, высвобождают из окружающих тканей и извлекают.
8.1.5. Острый стеноз гортани
Стеноз гортани — сужение просвета дыхательной щели, выраженное в той или иной степени. Причины как острого, так и хронического стеноза разнообразны: воспалительные заболевания гортани, приводящие к отеку подслизистой основы, аллергические заболевания (отек Квинке), отек вследствие укуса насекомых (пчела, оса), инфекционные заболевания, травмы гортани, ино-
227
родные тела, новообразования, врожденные аномалии гортани, нейрогенные параличи.
Очень важно определить степень сужения просвета гортани, скорость его развития, причину, выбрать в соответствии с этим способ оказания экстренной помощи.
Клиническая картина. Выделяют четыре стадии стеноза гортани: 1) стадию компенсации; 2) стадию относительной компенсации; 3) стадию декомпенсации; 4) асфиксия.
Акт дыхания можно подразделить на три этапа: вдох, пауза, выдох. В норме взрослый человек в покое чувствует себя комфортно, если в 1 мин вдыхает около 7— 7,5 л воздуха, или около 225 см3 кислорода. Поступление такого количества кислорода обеспечивается нормальным соотношением всех трех фаз дыхания. При сужении просвета дыхательной щели происходит уменьшение поступления воздуха в легкие и организму приходится приспосабливаться, перестраивать акт дыхания, чтобы количество кислорода, поступающего в легкие, было достаточным. Регулируется акт дыхания дыхательным центром, который реагирует на концентрацию углекислого газа в крови больного и тем самым автоматически перестраивает весь акт дыхания. В зависимости от степени сужения просвета дыхательной щели и возможностей организма компенсировать нехватку кислорода в легких развивается клиническая картина стеноза разной степени, различной тяжести состояния больного.
Стадия I, или компенсации. В этой стадии организм, перестраивая акт дыхания, “справляется” с возникшим сужением дыхательной щели, компенсирует его за счет своих возможностей. Вдох удлиняется, становится глубже, сокращается пауза, выдох укорачивается, число дыханий сокращается. Кожные покровы не изменены, больной не выражает активного беспокойства.
Стадия II, или “относительной” компенсации. За счет имеющихся возможностей организма обеспечивает поступление необходимого объема кислорода в легкие, но для этого требуются дополнительные усилия: вдох становится глубоким, протяжным, шумным; пауза резко сокращается или отсутствует; выдох резкий, короткий, за ним тут же следует протяжный вдох. Больной становится беспокойным, принимает вынужденное положение: сидит на краю кровати с запрокинутой назад головой. Начинает появляться акроцианоз, учащается серд-228
цебиение. Наблюдаются вдавление податливых мест грудной клетки, усиленные экскурсии грудной клетки.
Стадия III, или декомпенсации. Все силы организма мобилизованы, однако добиться поступления необходимого количества воздуха полностью невозможно. Больной крайне беспокоен, голос беззвучный. Дыхание учащается и становится поверхностным, т.е. за неглубоким, коротким вдохом сразу следуют короткий выдох и снова поверхностный вдох. Грудь неподвижна. Лицо больного покрыто холодным потом, глаза “вылезают” из орбит, акроцианоз захватывает кожные покровы лица, шеи, распространяется на грудную клетку. Ногти синюшные. Сознание затуманено.
Стадия IV, или асфиксии. В переводе с греческого “отсутствие пульса”, однако в этой терминальной стадии еще определяется нитевидный пульс. Дыхание прерывистое, типа Чейна—Стокса. Сознание отсутствует, возникают непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Наступает смерть (как результат нарушения тканевого дыхания).
Лечение. В любой стадии стеноза гортани больной должен подлежать срочной госпитализации, при невозможности ее требуется оказание неотложной помощи, порой в экстремальных условиях (на улице, в транспорте, на больничной койке и т.д.). Следует всегда иметь в виду, что у детей раннего возраста при остром стенозе гортани асфиксия развивается быстрее, чем у взрослого.
Консервативные методы помощи при остром стенозе гортани. Выбор метода помощи при остром стенозе гортани зависит от стадии стеноза, причины его возникновения, условий, в которых приходится оказывать эту помощь.
В случае отека гортани I—II стадии применяют отвлекающие процедуры: горячие ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам; диуретики (фуросемид или ла-зикс), средства, предупреждающие отечность тканей (димедрол, кальция хлорид, пипольфен, супрастин, кортикостероиды, 40 % раствор глюкозы). Для стимуляции деятельности дыхательного центра — лобелии; аэрозоли антибиотиков, ингаляции увлажненного кислорода, а также щелочных, гипосенсибилизирующих, спазмолитических средств, кортикостероидов.
У детей с подскладочным стенозом применяют кортикостероидные препараты внутримышечно (гидрокортизон из расчета 3—5 мг на 1 кг массы тела), а также
229
трахеальную интубацию эластичными трубками с последующим проведением дестенозирующей терапии. Если отек подскладочного пространства не удается устранить в течение 2 сут или невозможно поддерживать хорошую проходимость эндотрахеальной трубки, производят трахеостомию.
При III и IV стадиях стеноза показано только оперативное вмешательство.
Хирургические методы помощи при остром стенозе гортани. В прошлом врачи считали, что “трахеотомия одна стоит труда изучения медицины”, т.е. правильно и вовремя произведенная, эта операция не только спасает жизнь больному, но делает его в дальнейшем совершенно здоровым человеком, конечно, с учетом причины, потребовавшей проведения трахеотомии. В зависимости от причины, повлекшей за собой стеноз гортани, горло-сечение может быть произведено как в больничных, так и в совершенно не подходящих для операции бытовых условиях.
Тиреотомия — рассечение щитовидного хряща через выступ гортани (кадык), по углу схождения пластинок щитовидного хряща. Применяется при фиксированном в просвете гортани инородном теле.
Коникотомия — вскрытие гортани в области эластического конуса (conus elasticus). Является операцией выбора при отсутствии условий для проведения трахеотомии, молниеносным вмешательством, подчас любым режущим орудием (перочинный нож, бритва и т.д.) (рис. 8.1). В месте, прикрываемом перстнещитовидной (конической) связкой, как правило, нет крупных кровеносных сосудов, кожа и связка отделяют подголосовую полость от поверхности шеи. Разрез кожи и перстнещитовидной связки производят быстро, проходя сразу все слои, и проникают в пространство под голосовыми складками. Разрез проводят горизонтально (параллельно дуге перстневидного хряща длиной 1 см) или вертикально между нижним краем щитовидного хряща строго посередине и верхним краем перстневидного хряща (следует избегать ранения хрящей). Последний метод более щадящий. В образовавшийся канал вводят любую полую трубку. Этого достаточно, чтобы больной не умер от удушья и мог быть транспортирован в стационар для проведения трахеостомии. Коникотомия может быть произведена без анестезии.
230
Рис. 8.1. Виды горлосечения.
1 — коникотомия; 2 — верхняя трахеостомия; 3 — нижняя трахеостомия.
Трахеостомия — вскрытие трахеи с введением в ее просвет специальной трубки. Показания к трахеостомии: нарушение проходимости верхнего отдела дыхательного тракта (отек гортани, ущемление инородного тела в гортани, параличи возвратных нервов, травмы гортани, инфекционные гранулемы гортани, опухоли гортани и др.); необходимость проведения дренирования и туалета трахеобронхиального дерева при закупорке их продуктами воспаления или аспирации; необходимость обеспечения длительной искусственной вентиляции легких (черепно-мозговая травма, травма грудной клетки и спинного мозга и др.); необходимость проведения нижней трахеобронхоскопии (безуспешное удаление инородного тела при верхней бронхоскопии). Выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.
Верхняя трахеостомия — рассечение второго и третьего полуколец трахеи, отступя подальше от подголосовой полости, чтобы не усилить или не вызвать реактивный
231
отек в этой области оперативным вмешательством и трахеостомической канюлей. При средней трахеостомии рассекают третье и четвертое полукольца, при нижней — четвертое и пятое. Иногда для выбора вида трахеостомии рекомендуют ориентироваться на перешеек щитовидной железы, но это не всегда бывает оправдано из-за вариабельности расположения перешейка.
В поликлинике или стационаре всегда должен быть наготове набор инструментов для трахеостомии. Набор состоит из обязательных инструментов: шприца, игл для анестезии; брюшистого и остроконечного скальпеля; хирургических пинцетов, кровоостанавливающих зажимов; крючков Фарабефа и зубчатых, в том числе однозубого для фиксации гортани; ранорасширителя типа Труссо; шелка для лигирования сосудов, иглодержателя, игл для швов на кожу; набора трахеотомических канюль (лучше пластиковых, особенно для детей).
Больного укладывают на спину, подкладывают валик, — вначале под шею, а в момент вскрытия трахеи под плечи. В особых случаях трахеостомию производят при сидячем положении больного с запрокинутой назад головой. Операцию осуществляют под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Предварительная интубация трахеи устраняет кислородное голодание и облегчает проведение операции. В экстремальных условиях трахеостомию производят без анестезии. Для анестезии используют 1 % раствор новокаина, который вводят “ромбом”, блокируя зону операции (рис. 8.2).
Разрез кожи делают от середины щитовидного хряща вниз на 4—5 см при верхней трахеотомии; от нижнего края щитовидного хряща вниз на 4—5 см при средней трахеостомии и ниже при проведении нижней трахеостомии вплоть до яремной вырезки.
Трахеостомию в подавляющем большинстве случаев приходится производить в экстремальных ситуациях; при сильном волнении и беспокойном поведении больного, усиленных экскурсиях гортани. В связи с этим необходимы как скорость произведения трахеостомии, так и меры предосторожности, которые могут предотвратить осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. К мерам предосторожности можно отнести использование брюшистого скальпеля (для избежания ранения подлежащих тканей при разрезе кожи). Чтобы сделать разрез строго по средней линии и выйти 232
Рис. 8.2. Местная анестезия при трахеостомии. Введение новокаина “ромбом”.
затем на белую линию шеи, перед проведением местной анестезии нужно на коже сделать метку, “царапину” скальпелем соответственно средней линии на шее (в результате введения новокаина может произойти смещение мягких тканей). Валик под плечи больного нужно подводить только тогда, когда обнажена трахея и остается лишь вскрыть ее просвет, иначе расположение валика под плечами будет усугублять явления стеноза.
Трахеостомия складывается из следующих этапов:
1) разрез кожи, подкожной клетчатки, разведение краев раны, остановка кровотечения;
2) обнажение белой линии шеи (место соединения грудино-подъязычных мышц). Между двумя пинцетами по центру раны купферовскими ножницами с тупыми концами рассекают белую линию в поперечном направлении. Такой прием позволяет избежать ранения перешейка щитовидной железы;
3) введение желобоватого зонда под белую линию кверху от разреза и рассечение ее (так же поступают и с нижним участком белой линии);
4) крючками оттягивают мышцы в стороны и обнажают перешеек щитовидной железы. Ранение его опасно из-за сильного кровотечения.
233
Рис. 8.3. Введение металлической трахеостомической канюли.
При верхней трахеостомии перешеек щитовидной железы после рассечения фасции, фиксирующей ее к перстневидному хрящу, сдвигают вниз или пересекают между двумя лигатурами;
5) обнажив таким образом стенку трахеи, остроконечным скальпелем рассекают второе и третье полукольца трахеи. Движение скальпеля — снизу вверх, чтобы не поранить сдвинутый книзу перешеек щитовидной железы;
6) нужно убедиться, что просвет трахеи вскрыт (обычно сразу после рассечения стенки трахеи следуют сильный вдох и кашель). Если этого не происходит, возможно, что удалось рассечь лишь полукольца трахеи, а слизистая оболочка осталась неразрезанной;
7) после рассечения стенки трахеи в разрез вводят бранши ранорасширителя типа Труссо, раздвигают края раны и вводят трахеостомическую канюлю (рис. 8.3);
8) убеждаются, что дыхание через канюлю происходит свободно, накладывают швы на кожу вокруг трубки. Трубку надежно фиксируют марлевой тесьмой на шее больного, причем узел должен располагаться на боковой
234
поверхности шеи, чтобы было удобнее контролировать состояние узла во избежание выпадения трубки. Больной требует обязательного наблюдения медицинского персонала и должен находиться в горизонтальном положении с высоко поднятым головным концом кровати. Во время трахеостомии и после нее могут возникнуть различные осложнения: кровотечение, подкожная эмфизема, аспирационная пневмония, асфиксия при закупорке трахеостомической трубки или ее выпадении.
Из поздних осложнений возможны аррозивное кровотечение, трахеопищеводный свищ, хронические рубцовые стенозы гортани и трахеи.
Трахеостомия у детей младшего возраста имеет ряд особенностей: операцию следует производить под интубационным наркозом, при разрезе трахеи целесообразно ориентироваться на перстневидный хрящ; вскрывают трахею разрезом 3—4 кольца; нельзя разрезать трахею при разогнутой шее, так как в этом случае трахея подтягивается кверху и разрезанные кольца могут оказаться за грудиной, что приведет к развитию пневмомедиасти-нума и пневмоторакса; трахеорасширитель Труссо для введения в просвет трахеи трахеостомической канюли у детей не пригоден из-за травмирования трахеи (некоторые авторы считают для расширения просвета трахеи целесообразно использовать кровоостанавливающий зажим типа “Москит”); у детей необходимо использовать пластмассовые трахеоканюли; после трахеостомии стенки трахеи подшивают к коже, что облегчает в дальнейшем введение через зияющее отверстие трахеостомической канюли. Однако существует мнение, что у детей раннего возраста подшивание стенки трахеи к коже нецелесообразно из-за возможной деформации — перегиба трахеи.
Послеоперационный уход за “трахеостомным” больным. Главная задача — свести к минимуму отрицательное влияние трахеального дыхания (вдыхаемый воздух не очищается, не согревается, не увлажняется, что способствует повышенной секреции желез слизистой оболочки, нарушению функции мерцательного эпителия, скоплению мокроты, образованию корок и, в конечном итоге, инфицированию нижних дыхательных путей). Сразу после операции необходимо с помощью отсоса удалить из трахеи и бронхов аспирированную кровь. Вокруг канюли укладывают стерильную марлевую салфетку. В даль-
235
нейшем уход за трахеостомой такой же, как при открытой ране с соблюдением правил антисептики (обработка кожи вокруг трахеостомы раствором перекиси водорода, раствором фурацилина, мазями с антибиотиками (целес-тодерм, лоринден и др.); по мере намокания в целях профилактики мацерации кожи меняют марлевую про-кладку-“фартук”, которую фиксируют под щитком трахеостомической канюли).
Исключительное внимание должно быть уделено уходу за трахеостомической трубкой (канюля должна быть соответствующего диаметра — не более 2/з поперечника для исключения пролежней и длины — нижний край должен быть на 3 см ниже края трахеостомы; при коркообразовании на стенках внутренней трубки необходима ее чистка и стерилизация). Для обеспечения дренажной функции трахеобронхиального дерева, когда больной не может откашлять скопившуюся в трахее и бронхах слизь, мокроту, систематически производят аспирации электроотсосом. Для отсасывания используют мягкие резиновые или пластмассовые катетеры, наружный диаметр которых не должен превышать половины диаметра просвета трахеостомической трубки. После аспирации катетеры промывают теплой водой и стерилизуют. Для профилактики коркообразования и борьбы с инфекцией увлажняют воздух (ингаляции изотоническим раствором хлорида натрия), в трахею инстиллируют 0,5 % раствор гидрокарбоната натрия, 0,5 % раствор ди-оксидина, фурацилина (1:5000), протеолитические ферменты (химотрипсин, химопсин), растворы антибиотиков с кортикостероидами. Показаны также лечебная и дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки и физиотерапевтические процедуры. Кроме этого, требуется лечение основного заболевания, обусловившего стеноз.
Реабилитация трахеостомированных больных заключается в правильной и своевременной их декануляции. Сроки декануляции находятся в прямой зависимости от течения основного заболевания и от состояния гортани и трахеобронхиального дерева. Трахеостомическую трубку можно удалить только после восстановления просвета гортани. Больного постепенно приучают к переходу от трахеального к носовому дыханию. Это достигается заменой первоначальной канюли на канюли с меньшим диаметром, последние в дальнейшем закрываются резиновой пробкой вначале в дневное время, а потом и 236
ночью. Если достигнуто свободное дыхание с закрытой трубкой в течение 2—3 дней, можно приступать к дека-нуляции. Для постепенного перехода от трахеального дыхания к носовому можно использовать специальную трахеостомическую трубку с окном в верхнем ее отделе, позволяющим при закрытии пробкой внешнего отверстия канюли дышать естественным путем. Декануляция невозможна при рубцовых стенозах гортани и трахеи, в этих случаях больных лечат в специализированных ЛОР-отделениях.
8.2. Хронические заболевания гортани
8.2.1. Хронические воспалительные заболевания
Хронический ларингит (laryngitis chronica). Заболевание весьма распространено среди различных социальных и возрастных групп населения. Причины возникновения хронического воспаления гортани и его последствий многообразны. Это и условия работы (повышенная запыленность, загазованность), необходимость перенапрягать голос, частые простудные заболевания, связанные как с банальной, так и грибковой флорой; курение, употребление алкоголя.
Клинически выделяют три основные формы хронического ларингита: катаральный, гиперпластический и атрофический. Эти формы ларингита имеют общие признаки, хотя их морфологическая основа индивидуальна.
Хронический катаральный ларингит — форма хронического ларингита, при которой больные предъявляют жалобы на стойкое нарушение голоса, охриплость, кашель с выделением мокроты. Нарушения дыхания не бывает. Характерны дисфония, афония. Голос может в течение суток изменять свой характер, временами возникает афония, человек может разговаривать только шепотом и с напряжением. Бывает мучительный кашель по утрам, особенно у курильщиков. При осмотре гортани обращают на себя внимание стойкая гиперемия всех отделов гортани, инфильтрация или отек голосовых складок, их утолщение. Наряду с сухостью слизистой оболочки гортани может быть скопление слизи на поверхности голосовых складок, в межчерпаловидном пространстве. Видимые участки трахеи, как правило, также бывают вовлечены в воспалительный процесс.
237
Часто хроническому ларингиту сопутствуют патология носа, околоносовых пазух, воспалительные хронические заболевания бронхов.
Лечение. Наряду с соблюдением голосового, пищевого режима требуется упорное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Не всегда домашние, производственные условия способствуют реабилитации больного хроническим ларингитом. Если человек в течение суток находится в условиях, где вдыхаемый воздух насыщен домашней пылью, а на производстве содержит пылевые и газообразные примеси, способные раздражать слизистую оболочку дыхательных путей, то любые врачебные назначения могут остаться малоэффективными.
Для снятия ощущения сухости, болезненности при дыхании, уменьшения кашля, который способствует усилению раздражения слизистой оболочки гортани, необходимы меры, защищающие поврежденную слизистую оболочку гортани, — ингаляции. Для уменьшения секреции, а значит, и кашля, показаны теплые щелочные ингаляции. Они облегчают откашливание мокроты. При проведении маслянистых ингаляций рациональнее использовать растительные масла (персиковое, абрикосовое). Для уменьшения секреции показано также применение ингаляций 1 % ментолового масла. Аэрозоли антибиотиков назначают при обострении хронического ларингита (обострение характеризуется усугублением жалоб больного и проявлениями в гортани в виде усилившихся местных признаков — гиперемии, отечности тканей, усиления секреции). Помимо ингаляций в поликлинике, стационаре, больные могут широко использовать индивидуальные, карманные ингаляторы с теми же лекарственными средствами.
Вливание в гортань (растворы антибиотиков, масел) с помощью специального гортанного шприца также бывает эффективным. Вливание в гортань производят в момент произнесения больным звука “и... и... и”, тогда лекарственное вещество попадает на голосовые складки и при возникающем кашле разбрызгивается в полости гортани.
Если наряду с нарушениями в слизистой оболочке гортани имеется нарушение в мышечном аппарате гортани, что приводит к несмыканию голосовых складок, добавляют средства, стимулирующие работу мышц (физиотерапия), прозерин.
238
Исходом хронического катарального ларингита могут быть две другие формы — гиперпластическая и атрофическая.
Гиперпластический (гипертрофический) хронический ларингит характеризуется распространенным или локальным утолщением слизистой оболочки разных отделов гортани. Деформируются свободный край голосовых складок, их верхняя поверхность, утолщается и как бы собирается в складки слизистая оболочка в межчерпаловидном пространстве, складки преддверия увеличиваются в размере и могут полностью прикрыть голосовые.
Примером гиперпластического ларингита локального характера являются так называемые узелки певцов, а в детской практике — узелки крикунов. Небольшие плотные конусовидные возвышения развиваются на границе передних и средних третей голосовых складок. Возвышения возникают вследствие сильного смыкания складок именно в этой зоне при формировании голоса. Развивается утолщение слизистой оболочки вначале в виде едва заметных полупрозрачных или беловатых возвышений. В дальнейшем они могут увеличиваться и мешать смыканию голосовых складок, образуется щель, при фонации напоминающая песочные часы.
Увеличение размеров голосовых складок, их дряблость, утолщение свободного края голосовых складок приводят к нарушению голоса. Иногда размеры некоторых участков голосовых складок увеличиваются очень сильно вследствие стойкого аллергического отека (так называемый отек Реинке). Участки гипертрофированной слизистой оболочки могут метаплазироваться, приводя к гиперкератозу.
Больные жалуются на нарушение голоса — грубый, сипящий, иногда переходящий в фальцет, глухой, вплоть до полной афонии.
Заболевание наблюдается в основном у курильщиков, выделяющих много мокроты, особенно по утрам, и испытывающих мучительный кашель. Нередко заболевание сочетается с хронической патологией носа и околоносовых пазух, бронхитом.
Лечение. Голосовой и пищевой режим. Ограничение и запрет курения, употребления алкоголя.
При отечных формах хронического ларингита применяют содовые, кортикостероидные и масляные ингаляции. Производят туширование поверхности слизистой оболочки вяжущими 5—10 % растворами ляписа.
239
Хирургическое лечение заключается в удалении под местной анестезией или под наркозом участков гипертрофии слизистой оболочки.
Атрофический хронический ларингит — наиболее тяжелая и трудно поддающаяся лечению форма хронического ларингита. Помимо гортани, атрофические процессы могут наблюдаться в глотке, полости носа, трахеи.
Заболевание характеризуется мучительной сухостью в горле, гортани, нарушением голоса вплоть до афонии вследствие невозможности смыкания истонченных голосовых складок друг с другом. В просвете гортани скапливается вязкий, клейкий секрет, образующий корки, которые вызывают кашель, ощущение инородного тела в гортани, затрудняют прохождение воздуха через голосовую щель.
Редкой формой атрофического ларингита бывает озе-на гортани с глубокими проявлениями атрофии не только в гортани, но и в полости носа, трахее.
Лечение. В основном симптоматическое, направленное на увлажнение слизистой оболочки гортани, удаление корок, стимуляцию пораженной слизистой оболочки к гиперемии, увеличению секреции желез гортани и трахеи. Применяются ежедневные и длительные ингаляции растворов натрия хлорида (поваренная соль) с йодом, маслянистые ингаляции, смазывание слизистой оболочки гортани 0,25 % или 1 % растворами Люголя. Отхождению корок способствует вдыхание аэрозолей, содержащих протеолитические ферменты (химотрипсин, химопсин). Применяют поливитамины, АТФ и др.
Хронический грибковый ларингит является разновидностью хронического ларингита. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Возбудителем обычно являются дрожжевые грибы (рода Candida).
Изменение голоса длится долго, присоединяется боль в области гортани. Общепринятое лечение абсолютно неэффективно. Грибковый хронический ларингит может проявляться в трех основных формах — атрофической, псевдоопухолевой, катаральной. Чаще возникает подозрение на опухоль гортани. Только тщательное микотическое исследование позволяет диагностировать грибковый ларингит.
Лечение. Наряду с симптоматической, соответствующей форме ларингита, проводится местная и общая противогрибковая терапия.
240
8.2.2. Склерома, сифилис и туберкулез гортани
Склерома гортани. Гортань поражается склеромой обычно при наличии такого же заболевания полости носа и глотки. Однако возможность первичного проявления склеромы в гортани не исключается. Различают три стадии развития склеромного процесса: I — инфильтративную (наличие инфильтратов, процесс рубцевания еще не начался); II — инфильтративно-рубцовую (одновременно существуют инфильтраты и рубцы); III — рубцовую (наличие рубцов, отсутствие инфильтратов).
В I стадии в гортани образуются мелкие серовато-розового цвета инфильтраты, которые расположены обычно симметрично с обеих сторон в области подскладочного пространства, реже на складках преддверия, голосовых складках, черпаловидных хрящах и надгортаннике. Инфильтраты мягкие на ощупь. Во II стадии инфильтраты сливаются и становятся обширными и плотными. В III стадии инфильтраты, подвергаясь рубцеванию, вызывают нарушение голоса и стойкие стенозы гортани; слизистая оболочка истончается, покрывается слизью и корками. Склеромный процесс может распространиться на трахею и бронхи, приводя к их стенозу.
Диагноз устанавливают на основании характерных инфильтратов и рубцов в слизистой оболочке дыхательных путей, положительных серологических реакций Вассермана, Борде—Жангу, гистологического исследования биопсийного материала и исследования мокроты на палочки Фриша—Волковича. При поражении гортани некоторое значение может иметь и рентгенография гортани и трахеи. На рентгенограмме определяются сужение воздушного столба нижнего отдела гортани и верхней части трахеи, а также более раннее окостенение хрящей гортани, которое значительно опережает возрастное. Изменения в нижних дыхательных путях устанавливают при трахеобронхоскопии и бронхографии. В местах, где встречается склерома, при диагностике следует учитывать проживание больного.
Лечение. Специфического лечения нет. Благоприятный результат получают в период инфильтрации при стрептомицинотерапии и рентгенотерапии. К хирургическим методам лечения относятся удаление и электрокоагуляция инфильтратов, используется бужирование.
Сифилис гортани. Наблюдается при вторичной и тре
241
тичной стадиях. Первичный сифилис — твердый шанкр — в гортани встречается исключительно редко.
Вторичный сифилис может протекать в виде эритемы, папулы или сплошной инфильтрации и, наконец, в виде эрозивной формы, переходящей в язвенную. Последние две формы протекают наиболее тяжело. При эритематозной форме сифилитический ларингит ничем не отличается от обычного острого катарального ларингита. Эритема нередко распространяется на всю гортань, иногда ограничивается определенными участками, например преддверием. Слизистая оболочка при этом становится рыхлой и приобретает медно-красный цвет (например, характерна асимметричность окраски слизистой оболочки гортани: одна голосовая складка нормального цвета, вторая гиперемировала). Папулы в гортани встречаются значительно реже, чем эритема, и локализуются чаще всего на черпалонадгортанных складках, надгортаннике, голосовых складках. При слущивании эпителия с поверхности папул они приобретают серый цвет.
Проявления третичного сифилиса — инфильтраты и гуммы — локализуются преимущественно на подвижных частях гортани: надгортаннике и голосовых складках, а также на задней стенке гортани. Гуммы бывают различного размера (2—4 см в диаметре), склонны к изъязвлению, могут распространяться на перихондрий и хрящ.
Жалобы больных бывают различными в зависимости от локализации и размера сифилитического поражения. При сифилитическом ларингите и эритеме гортани больные жалуются на охриплость, першение. Папулы и инфильтраты на голосовых складках и в подскладочном пространстве могут вызывать также затруднение дыхания, вплоть до асфиксии. Особенно часто асфиксия развивается при гуммозном процессе в гортани. К стенозу гортани могут привести также рубцы, образующиеся на месте гумм. Грубые, бугристые сифилитические рубцы (по данным ларингоскопии) сильно обезображивают внутреннюю поверхность гортани, суживают ее просвет, ограничивают подвижность отдельных ее частей.
Диагноз базируется на анамнезе, объективных данных и серологических исследованиях. Нередко сифилис гортани трудно отличить от туберкулеза и рака гортани, склеромы. Положительная реакция Вассермана и биопсия проясняют картину.
Лечение специфическое общее, проводится по на
242
значению венеролога. Хирургическое лечение применяется при развитии перихондрита или образовании абсцесса. При рубцовых стенозах гортани после излечения иногда необходимо проведение пластических операций для восстановления ее просвета.
Туберкулез гортани. Всегда вторичное заболевание, т.е. у больного обязательно должен быть туберкулез легких. Заражение происходит гораздо чаще спутогенным (с мокротой), чем лимфогенным и гематогенным путем. Вследствие постоянного кашля, скопления большого количества мокроты в слизистой оболочке гортани образуются микротравмы покровного эпителия. Мокрота, содержащая микобактерии туберкулеза, соприкасается с такими участками поврежденной слизистой оболочки, способствует развитию продуктивного, специфического воспаления. Образуется инфильтрат, бугорок, который затем подвергается творожистому изъязвлению. Каждый из этапов развития воспаления в гортани характеризуется типичными проявлениями, которые во многом зависят от локализации очага.
Клинически туберкулез гортани проявляется хрипотой, болью и затруднением при глотании. Боль при глотании (у 30—35 % больных) возникает при поражении свободной части надгортанника и задней стенки гортани — между черпаловидными хрящами или на их задней поверхности. Иногда боль настолько сильна, что больные отказываются от приема пищи и воды. Затруднение дыхания возникает при локализации процесса в подскладочном пространстве.
Из других симптомов могут отмечаться ощущение сухости в горле, парестезии, увеличение подчелюстных лимфатических узлов, потеря массы тела, субфебрилитет в течение длительного времени.
Диагноз основывается на данных анамнеза, общих легочных симптомах и бактериологическом исследовании, биопсии.
Если у больного туберкулезом легких появляется охриплость и при ларингоскопии видна асимметрия в окраске разных отделов гортани (например, при так называемом туберкулезном монохордите наблюдается покраснение одной голосовой складки) или образуется язва, сопровождающаяся резкой болезненностью, то такая картина весьма похожа на возникший туберкулезный процесс в гортани. Язвы могут быть очень глубокими, способствующими развитию перихондрита.
243
Лечение специфическое, назначает фтизиатр (фти-вазид, ПАСК, наблюдение в специализированном учреждении).
8.2.3. Хронический стеноз гортани. Постинтубационная гранулема
Хронический стеноз гортани. Это стойкое рубцовое сужение просвета гортани, может быть врожденным (встречается редко) или приобретенным. Причинами, способствующими формированию рубцового стеноза гортани, являются оперативные вмешательства в просвете гортани, продленная чрезгортанная интубация трахеи, травмы, термические и химические ожоги, длительное канюленосительство и т.д. По локализации различают: а) переднекомиссуральные синехии, б) синехии заднего отдела гортани, в) полное или почти полное заращение просвета гортани и верхнего отдела трахеи рубцами, г) рубцово-грануляционные “козырьки” по верхнему краю трахеостомы.
Диагноз устанавливают при непрямой и прямой ларингоскопии, на основании данных рентгенографии.
Лечение хирургическое. Удаляют патологическую ткань криодеструкцией, ультразвуковыми инструментами, лазерным лучом. В послеоперационном периоде главная задача — предотвратить рестенозирование, что позволит дышать больному через естественные пути.
Постинтубационная гранулема. Встречается редко и, как правило, у женщин. Возникает в сроки от 2 до 6 мес после интубационного наркоза как результат травмы слизистой оболочки голосовых складок в области голосовых отростков черпаловидных хрящей (интубационной трубкой во время интубации или при длительном статическом давлении трубкой, размер которой не соответствует просвету гортани). Жалобы на ощущение инородного тела в гортани, охриплость, быструю утомляемость голоса, иногда на одышку при физических нагрузках.
Диагноз устанавливают при ларингоскопии или фиброскопии. Характерна типичная локализация гранулемы (на свободном крае задней трети голосовых складок на уровне голосовых отростков черпаловидных хрящей). Это, как правило, двусторонний процесс; гранулемы могут быть на широком основании или иметь 244
тонкую ножку, иногда достигать больших размеров и даже обтурировать голосовую щель, нередко могут опускаться в нижний отдел гортани.
Лечение хирургическое (эндоларингеальное микрохирургическое вмешательство).
8.3. Парезы и параличи гортани
Парезы и параличи гортани возникают вследствие воспалительных и дегенеративных процессов в мышцах или нарушения функции иннервирующих гортань нервов, мозговых центров и проводящих путей.
Миопатические парезы или параличи обусловлены изменениями в мышцах гортани и наблюдаются при остром и хроническом ларингите, некоторых общих инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, туберкулез, тиф), при кровоизлиянии в мышцы гортани в результате резкого перенапряжения голоса. Как правило, бывают двусторонними с поражением чаще всего голосовых мышц гортани.
Невропатические парезы или параличи бывают периферического или центрального происхождения. Центральные парезы или параличи чаще возникают при бульбарных табетических поражениях. Периферические парезы или параличи зависят, от нарушения функции ветвей блуждающего нерва. Причиной нарушения функции этих нервов могут быть травмы, различные воспалительные, опухолевые и другие патологические процессы в области шеи и грудной клетки. Функциональные парезы или параличи наблюдаются при истерии, при нервно-психических расстройствах.
Симптомы. Охриплость вплоть до афонии. Важное практическое значение имеет паралич задней перстнечерпаловидной мышцы (мышца, отводящая кнаружи голосовую складку и тем самым раскрывающая голосовую щель). При остро развивающемся двустороннем параличе этих мышц голосовая щель не раскрывается, наступает стеноз, требующий срочной трахеостомии. При нарушении функции других мышц гортани больные жалуются на изменение голоса.
Диагноз ставят с помощью ларингоскопии. По виду щели, остающейся между голосовыми складками при фонации, можно выявить, функция каких мышц нарушена.
245
Лечение при миопатических парезах или параличах гортани воспалительной этиологии такое же, как и при остром катаральном ларингите. Кроме того, применяют физиотерапию (электрофорез, диатермию), иглорефлек-сотерапию. При невропатических парезах или параличах гортани проводят лечение заболевания, вызвавшего нарушение иннервации гортани.
8.4. 'Опухоли гортани
Доброкачественные опухоли гортани. Наиболее распространенными доброкачественными новообразованиями гортани считаются фибромы и папилломы (рис. 8.4, 8.5 на цв. вкл.). Они характеризуются медленным ростом, отсутствием изъязвлений и метастазов. Реже встречаются ларингоцеле (воздушная опухоль гортани).
Фиброма гортани наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20—40 лет. Опухоль всегда одиночная, растет медленно и локализуется на свободном крае голосовых складок, ближе к передним отделам или на верхней поверхности складок. Гистологически фиброма представлена соединительной тканью и покрыта эпителием. По внешнему виду она напоминает вырост сферической формы с гладкой поверхностью, сероватой окраски, имеющий тонкую ножку, исходящую из края голосовой складки. Иногда в соединительной ткани такого новообразования бывает много кровеносных сосудов. В этом случае опухоль приобретает красновато-синюшную окраску и называется ангиофибромой.
Проявления заболевания в зависимости от локализации новообразования могут быть ранними (опухоль располагается на свободном крае голосовой складки и мешает смыканию при фонации) или поздними (опухоль на верхней поверхности складки и не мешает смыканию голосовых складок).
Основная жалоба больных — изменение голоса; он становится сиплым, беззвучным.
Диагноз устанавливают при непрямой ларингоскопии. В гортанном зеркале хорошо видно новообразование на ножке, иногда на широком основании, размером от спичечной головки до горошины и больше.
Лечение только хирургическое — удаление специальными щипцами под местной анестезией или под нар-246
козой с использованием операционного микроскопа и набора микроинструментов.
Папиллома гортани представляет собой эпителиальную опухоль. Этиология и патогенез окончательно не изучены. В настоящее время наиболее признана вирусная теория возникновения папиллом. У взрослых очевидно значение хронического воспаления слизистой оболочки гортани, поддерживаемое вредными профессиональными и бытовыми факторами. Клинически в гортани выделяют два основных типа папиллом: плоскоклеточные папилломы у детей — ювенильный тип (обычно в виде множественных образований — так называемый папилломатоз) и плоскоклеточные папилломы у взрослых (чаще одиночные). При гистологическом исследовании четкие различия между этими двумя типами папиллом отсутствуют. Клинические проявления папиллом у детей и взрослых различны.
Папилломы у детей — преимущественно множественное поражение, возникает на почти неизмененной слизистой оболочке гортани. Чаще всего папилломы локализуются в области голосовых складок, но при прогрессировании процесса могут распространяться на складки преддверия, надгортанник, черпалонадгортанные складки, подскладочную область, трахею. После удаления склонны к частому рецидивированию. В некоторых случаях с наступлением половой зрелости может наступить спонтанное самоизлечение (инволюция). Однако облученные ювенильные папилломы могут малигнизировать-ся. Папилломы гортани у детей могут появляться в любом возрасте, но чаще всего на 2—3-м году жизни.
Клинически заболевание проявляется охриплостью, которая постепенно переходит в афонию. При разрастании папиллом развивается прогрессирующий хронический стеноз гортани (только своевременная помощь ребенку позволит избежать асфиксии).
При ларингоскопии (и микроларингоскопии) выявляется характерная картина — неровная мелкозернистая (напоминающая тутовую ягоду) или мелкодольчатая (напоминающая цветную капусту) поверхность опухоли.
Папилломы бледно-розового цвета с сероватым оттенком, мягкой, рыхлой консистенции, легко кровоточат при дотрагивании.
Лечение. Основной метод — повторные оперативные вмешательства (через рот или после раскрытия гортани — ларингостомии) (рис. 8.6).
247
Рис. 8.6. Удаление папиллом с помощью лазера.
Несмотря на множество предложенных способов (местное применение подофиллина, проспедина; криовоздействие; иммунотерапия, микрохирургия), пока нет ни одного достаточно эффективного метода лечения папиллом. Несколько обнадеживающим является использование лазерного луча.
Папилломы у взрослых — обычно одиночные орогове-вающие (твердые) папилломы, располагаются на голосовых складках. Возникают чаще всего на фоне патологически измененной слизистой оболочки в результате хронического воспаления, ранее перенесенных инфекционных заболеваний, частых микротравм, а также воздействия раздражающих химических и физических факторов и различных канцерогенных веществ.
Клинически проявляются охриплостью или даже афонией.
Диагноз устанавливают при ларингоскопии (или микроларингоскопии); чаще всего по краю голосовых складок можно видеть папиллому на широком основании, грибовидной формы, белесовато-желтой окраски. Голосовые складки подвижны, смыкание их нарушено из-за наличия новообразования.
Лечение хирургическое. Удаленные папилломы должны обязательно подвергаться морфологическому
248
исследованию (так как их считают облигатными предраками из-за возможности малигнизации; особенно это относится к рецидивирующим твердым папилломам, в которых атипия клеток ярко выражена).
Ларингоцеле (воздушная опухоль гортани) представляет собой аномальное кистозное расширение гортанного желудочка. Различают истинные и симптоматические ларингоцеле. И те, и другие возникают из-за образования клапанного механизма между гортанью и полостью гортанного желудочка. При длительном повышении внутригортанного давления при чрезмерных голосовых нагрузках (крик), кашле, натуживании воздух проникает в желудочек, при этом растягивает его, так как не имеет обратного выхода. При истинных ларингоцеле причиной возникновения клапанного механизма служит аномалия развития гортанного желудочка, при симптоматических ларингоцеле — опухоли складки преддверия, посттравматические или постинфекционные рубцы (после дифтерии, сифилиса, туберкулеза, склеромы и т.д.).
Соответственно локализации выделяют следующие виды ларингоцеле (рис. 8.7):
1) внутреннее: воздушная опухоль пролабирует в просвет гортани;
2) наружное: воздушная опухоль расположена на боковой поверхности шеи, кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы в виде припухлости сферической формы, мягкоэластичной консистенции, безболезненной при пальпации, тесно связанной с гортанью и повторяет ее движение при глотании, никогда не выходит за пределы подъязычной кости; может присутствовать постоянно или появляться при натуживании и кашле, размер опухоли может колебаться от размера грецкого ореха до размера апельсина;
3) комбинированное: опухоль имеется и в гортани, и на шее одновременно.
Клинически внутреннее и комбинированное ларингоцеле проявляются изменением голоса (дисфония) и затруднением дыхания (при большом размере опухоли).
При ларингоскопии определяется сферической формы выпячивание из гортанного желудочка, покрытое слизистой оболочкой, которое может прикрывать дыхательную щель. Иногда размер опухоли может изменяться: при фонации увеличивается, при спокойном дыхании уменьшается. На рентгенограмме (или томограмме)
249
Рис. 8.7. Ларингоцеле.
а — внутреннее; б — наружное.
ларингоцеле определяется в виде воздушного шара, деформирующего гортанный желудочек. При большом размере тень его может занимать область грушевидного синуса и черпалонадгортанных складок.
Лечение хирургическое. Наружное и комбиниро-вйнйое ларингоцеле удаляют путем наружного подхода, ^Внутреннее — эвдоларингеально, при прямой микроларингоскопии.
Злокачественные опухоли гортани. К злокачественным «опухолям, чаще всего встречающимся в области гортани, прежде всего относится плоскоклеточный рак, поражающий все отделы гортани; редко наблюдаются различные виды сарком и еще реже другие формы злокачественных опухолей — аденокистозный рак, карциноид и др. Раком гортани заболевают преимущественно мужчины старше 40 лет, причем курильщики в 25 раз чаще, чем некурящие. Помимо курения, в возникновении рака гортани немалое значение имеют и другие факторы риска — длительный контакт с продуктами переработки нефти и ее сгорания, с красками, асбестовой пылью и другими канцерогенными веществами.
250
Рак гортани никогда не возникает внезапно на совершенно неизмененных тканях. Ему предшествует ряд патологических состояний, на фоне которых при сочетании неблагоприятных факторов появляется злокачественная опухоль. Патологические состояния, обусловливающие готовность тканей к переходу в злокачественную опухоль, рассматриваются как предраковые состояния, или заболевания. К ним относятся так называемые облигатные предраковые состояния (т.е. с высокой вероятностью озлокачествления) — папиллома у взрослых, пахидермия, дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз) и так называемые факультативные предраковые состояния (т.е. с малой вероятностью озлокачествления) — контактная фиброма, рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома).
Течение опухолевого процесса, особенности метастазирования в значительной мере зависят от локализации опухоли. Наиболее благоприятной локализацией опухоли считается голосовая складка. Такое расположение опухоли обусловливает, во-первых, раннее обращение больного к врачу, поскольку появляется симптом нарушения голоса; во-вторых, рост опухоли на голосовой складке в связи с ее особым гистологическим строением (слабо развиты кровеносные и лимфатические сосуды, отсутствуют слизистые железы) вдет медленно и поздно наступает метастазирование.
Раковая опухоль в верхнем отделе гортани обычно растет быстро, распространяясь на соседние ткани, раньше метастазирует в регионарные шейные лимфатические узлы и долго не дает симптоматики, поэтому диагностируется позже.
Рак подскладочной области тоже относится к поздно диагностируемой опухоли, так как больные длительное время не испытывают каких-либо неудобств и обращаются к врачу лишь при изменении голоса или ощущении затруднения дыхания, или возникновении кровохарканья.
По форме роста раковой опухоли различают экзофитный рак — наиболее частый, когда опухоль распространяется в сторону просвета гортани; эндофитный рак, когда происходит инфильтрация с последующим разрушением подлежащих тканей; фунговдная форма, когда имеется сочетание элементов экзофитного и эндофитного роста; поверхностная — самая редкая форма роста, когда опухоль стелится по поверхностям гортани, не проникая в глубь тканей и не занимая ее просвета.
251
В зависимости от распространенности опухоли выделяют четыре стадии рака гортани.
Стадия I — опухоль находится в пределах одного из отделов гортани, например голосовой складки. Метастазов нет.
Стадия II — опухоль захватывает весь отдел гортани (всю голосовую складку). Метастазов нет.
Стадия III — опухоль переходит на другие отделы гортани (голосовая складка, преддверная складка, надгортанник). Метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Стадия IV — обширная опухоль гортани с распространением на соседние органы (корень языка, пищевод). Отдаленные и регионарные метастазы, кахексия.
Согласно международной классификации по системе TNM, первичная опухоль Т в зависимости от распространения в гортани в пределах одного или нескольких отделов обозначается как Tl, Т2, ТЗ, а при распространении за пределы гортани — Т4. Регионарные лимфатические узлы: NO — узлы не прощупываются, N1 — односторонние подвижные узлы, N2 — односторонние не-смещаемые или двусторонние подвижные узлы, N3 — двусторонние несмещаемые узлы, М — отдаленные метастазы.
Международной классификацией предусмотрено четыре стадии рака гортани: I стадия — TINO; II стадия — T1N1 или T2N0; III стадия —T1N2 или T2N2, или T3N0, или T3N1 или T3N2, или T4N0, или T4N1, или T4N2; IV стадия — N3 или М независимо от состояния первичной опухоли. Классификация применима лишь для установления первичного диагноза.
Клиническая картина. Зависит от локализации и распространения опухоли. При раке голосовых складок начальным и наиболее характерным симптомом является охриплость. При локализации опухоли в верхнем отделе гортани (преддверии) наблюдаются першение, ощущение инородного тела, неловкость и умеренная боль при глотании, часто отдающая в ухо. При распространении процесса на глотку дисфагия и боль нарастают. Для рака подскладочного отдела гортани наиболее типичны постепенно нарастающие затруднение дыхания и охриплость. Описанные симптомы усиливаются по мере увеличения размеров опухоли и инфильтрации окружающих тканей. Постепенно нарастает стеноз гортани, требующий наложения трахеостомы; ухудшается общее 252
состояние больных. Регионарные лимфатические узлы на передней и боковой поверхностях шеи, пораженные метастазами опухоли, увеличенные, плотные, безболезненные при пальпации. Нарастает кахексия.
Диагноз ставят на основании данных ларингоскопии и ларингостробоскопии (раннее выявление ограничения подвижности голосовой складки; асимметрии в окраске разных отделов гортани — одна голосовая складка нормального цвета, а другая гиперемировала), фиброла-рингоскопии, рентгенологического исследования (особенно томографии гортани во фронтальной проекции, когда можно отчетливо видеть характерные признаки поражения гортани опухолью). Для уточнения диагноза решающее значение имеет биопсия, нередко повторная.
Следует проявлять особенную онкологическую настороженность при лечении больных с длительной охриплостью, хроническими гиперпластическими процессами, односторонним поражением слизистой оболочки гортани.
Лечение лучевое, хирургическое, химиотерапевтическое. В настоящее время число больных, которым полностью удаляется гортань, значительно уменьшилось. Это объясняется диагностикой опухоли в более ранние сроки, разработкой щадящих методов хирургического лечения (рис. 8.8). Однако по-прежнему к тотальной ларингэктомии, иногда с удалением пораженных метастазами опухоли регионарных лимфатических узлов, подкожной клетчатки, венозных сосудов все же нередко прибегают онкологи. Применяются и комбинированные методы лечения: хирургический, затем облучение и химиотерапия; или облучение с последующими оперативными вмешательствами и химиотерапией.
Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии заболевания, правильного выбора метода лечения. Прогноз более благоприятен при раке голосовой складки (90 % излечения при I и II стадиях); менее благоприятен при раке вестибулярного и подскладочного отделов (при комбинированном методе лечения выживаемость 60—70 % больных в течение 5 лет); неблагоприятен у больных с неподвижными регионарными метастазами опухоли или с метастазами в отдаленные органы.
Профилактика. Особое внимание должно быть обращено на личную и общественную гигиену и проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта. Профилактические осмотры и широкая санитар-
253
Рис. 8.8. Щадящие операции при раке гортани.
а — тиреотомия с последующей хордэктомией (сохранение голосовой функции); б — фронтальная частичная резекция (сохранение дыхания через естественные дыхательные пути, частично голосовой функции; в — частичная резекция надгортанника и вестибулярной складки (сохранение речи, естественное дыхание).
нал пропаганда должны охватывать всех людей, подвергающихся воздействию профессиональных вредностей, длительно страдающих хроническими заболеваниями и предопухолевыми состояниями гортани, а также длительно курящих (особенно мужчин после 40 лет).
8.5. Инородные тела трахеи и бронхов
В компетенции оториноларинголога в основном находятся такие больные с заболеваниями трахеи и бронхов, которым необходимо оказание неотложной помощи (инородные тела), уточнение диагноза и взятие материала для биопсии при подозрении на опухоль бронха.
Инородные тела трахеи и бронхов чаще всего встречаются у детей до 5 лет. Инородные тела попадают из полости рта при глубоком вдохе, они могут попасть в нижние дыхательные пути из носоглотки (в случае неправильного удаления инородного тела из полости носа, а именно при проталкивании его в носоглотку), из желудочно-кишечного тракта (при рвоте). Инородными телами могут стать любые мелкие предметы: семечки подсолнуха и арбуза, фасоль, горох, пуговицы, булавки, крючки, гвозди, шурупы, кнопки, канцелярские скрепки, металлические или пластмассовые детали игрушек и т.д. У взрослых встречаются части зубных протезов, зубные коронки, мясные кости. Моментами, способствующими попаданию инородных тел, являются смех, 254
плач, кашель, обморочное состояние, опьянение, ослабление защитных рефлексов.
Клиническая картина зависит от характера, формы, величины инородного тела, его местонахождения, а также от возраста больного. В момент аспирации наступает рефлекторный спазм голосовой щели, возникает приступ удушья с резко выраженным цианозом кожных покровов (иногда с потерей сознания).
Приступ удушья сравнительно быстро исчезает, и появляется сильный кашель.
Инородные тела трахеи (встречаются в 9—13 % случаев), как правило, не фиксированы, а баллотируют, т.е. перемещаются в трахее во время кашля. В большинстве случаев такими инородными телами бывают семечки арбуза и подсолнуха. Проскочив в дыхательную щель, такое инородное тело достигает бифуркации трахеи и вызывает кашлевой рефлекс, состоящий из очень сильного вдоха при широко раскрытой щели и энергичного выдоха. Инородное тело, подхваченное струей выдыхаемого воздуха, подбрасывается вверх, и если проскакивает дыхательную щель, не коснувшись голосовых складок, то происходит его самостоятельное удаление. Однако это наблюдается, к сожалению, крайне редко. В подавляющем большинстве случаев инородное тело хоть на долю секунды раньше соприкасается с рефлексогенной зоной подскладочного пространства, что влечет за собой моментальное сокращение мышц, закрывающих голосовую щель, и инородное тело вновь падает вниз, достигая бифуркации. Симптом баллотирования имеет большое значение в диагностике. Во время кашля отчетливо выслушивается хлопанье, возникающее при баллотировании инородного тела и ударов его о нижнюю поверхность голосовых складок. Баллотирование инородного тела нередко слышно на расстоянии, но лучше оно определяется при выслушивании фонендоскопом. Такое баллотирование (или “флотирование”) инородного тела в трахее может продолжаться довольно длительное время, вплоть до истощения кашлевого рефлекса или фиксации инородного тела в бронхе. Иногда оно ущемляется между голосовыми складками, что крайне опасно, так как это ведет к удушью. Особую опасность представляют инородные тела, способные разбухать (фасоль, горох), вызывая обтурацию просвета трахеи.
Инородные тела бронхов встречаются в 95 % случаев.
255
Клиническая картина при наличии инородного тела в бронхе зависит от того, полностью или частично инородное тело закупоривает просвет бронха. Чаще всего инородные тела проникают в правый стволовой бронх, поскольку он является как бы прямым продолжением трахеи, а левый отходит от нее под более острым углом. Если размеры инородного тела соответствуют просвету бронха и это тело полностью обтурирует бронх, то возникают явления коллапса (ателектаза) легкого: смещение границ легкого, усиление голосового дрожания, отсутствие дыхания при аускультации, притупление звука при перкуссии; признаки эмфиземы на противоположной стороне. Определяется выраженная одышка. Такая картина может развиться остро или постепенно, когда застрявшее инородное тело вызывает воспалительную реакцию слизистой оболочки бронха, отек ее. Иногда инородное тело может выполнять роль клапана: при вдохе воздух свободно проходит через бронх, а выдох затруднен. В этом случае развиваются признаки эмфиземы на стороне пораженного бронха.
Диагноз. Помимо общего обследования (осмотр, перкуссия, аускультация), тщательного сбора анамнеза, для диагностики большое значение имеют рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. При рентгеноскопии важное диагностическое значение имеет очень показательный симптом Гольцкнехта—Якобсона: смещение органов средостения в сторону обтурированного бронха при форсированном дыхании на высоте вдоха. Данные, полученные при рентгеноскопии, дополняются результатами рентгенографического исследования. При наличии рентгеноконтрастного инородного тела оно четко выявляется на снимке. Проведение бронхографии с использованием рентгеноконтрастных растворов приходится использовать в тех случаях, когда инородное тело рентгенонегативно.
Лечение. Методом оказания скорой помощи при инородных телах нижних дыхательных путей является в основном бронхоскопия: верхняя, проводимая через полость рта, и нижняя, при которой предварительно приходится делать трахеотомию. Нижнюю бронхоскопию проводят в случаях, когда предполагается, что бронхоскопия может быть длительной и повторной.
Приборы, которыми в настоящее время пользуются при бронхоскопии, могут быть гибкими с волоконной
256
оптикой и негибкими, представляющими собой металлические трубки с лампочкой на проксимальном конце. В последние годы широко используются и дыхательные бронхоскопы, позволяющие при верхней бронхоскопии под наркозом удалять инородные тела, проводить исследование главных и долевых бронхов. С введением в практику дыхательных бронхоскопов значительно реже стала применяться нижняя бронхоскопия.
Иногда, по особым показаниям, например при длительном пребывании в бронхе рентгеноконтрастного инородного тела, если оно не видно через бронхоскопическую трубку — скрыто за валом воспаленной слизистой оболочки или грануляциями, инородное тело удаляют под контролем экрана рентгеновского аппарата. Применяются и современные рентгенологические установки с электронно-оптическими преобразователями, с помощью которых хирург, манипулируя в бронхе, может наблюдать за своими действиями на экране телевизора.
Если все попытки удалить инородное тело из бронхов оказались безуспешными, больного следует перевести в хирургическое отделение для торакотомии.
Диагностическую бронхоскопию проводят с целью осмотра бронхов и при необходимости для гистологического исследования полученного материала.
Профилактика. Большая роль принадлежит санитарному просвещению. Следует разъяснить родителям и персоналу детских учреждений опасность попадания в рот маленьких детей мелких предметов. Важно следить за поведением детей во время кормления.
Ситуационные задачи к теме “Заболевания гортани ’’
1. Больной, 35 лет, преподаватель по профессии, обратился с жалобами на отсутствие голоса. Перенес острое респираторное заболевание, на фоне которого голос сначала был грубым, а затем пропал. Ларингоскопически определяются равномерная гиперемия всех отделов гортани, скопление слизи между складками, которые хорошо подвижны, но смыкаются неплотно. Какой диагноз можно поставить? Какими должны быть лечение и режим больного?
2. Больной 18 лет после экстирпации зуба и обработки лунки зуба йодной настойкой внезапно почувствовал приступ удушья: затрудненный вдох стал продолжительным, сократилась пауза между вдохом и выдохом. Дыхание шумное, число дыхательных движений 10—11 в минуту. Какая причина могла
257
вызвать затрудненное дыхание? Какие меры неотложной помощи следует предпринять?
3. Мужчина 45 лет по ошибке выпил глоток нашатырного спирта, жалуется на боль в горле и затрудненное дыхание, нарушение звучности голоса. Затруднение дыхания постепенно нарастает, глотание также затруднено. При осмотре определяется выраженный отек мягких тканей глотки, области черпаловидных хрящей, надгортанника, черпалонадгортанных складок. Какой диагноз можно поставить? Какой должна быть тактика врача при оказании неотложной помощи?
4. Больной 54 лет жалуется на возникшую 3 дня назад осиплость. Начало заболевания ни с чем связать не может. Курит много в течение многих лет. При осмотре гортани одна голосовая складка гиперемировала, вторая нормального цвета. Подвижность складок сохранена. О каких заболеваниях можно думать и какие методы дополнительного обследования необходимо использовать для уточнения диагноза?
5. Больная 40 лет после операции по поводу узлового зоба стала отмечать одышку и изменение голоса. При осмотре воспалительных изменений в гортани не выявлено, во время фонации правая голосовая складка неподвижна. Какой диагноз можно поставить?
6. Фрагмент съемного зубного протеза проскочил дыхательную щель и остановился в правом стволовом бронхе, возникла полная обтурация просвета бронха. Каковы клиническая картина и меры помощи?
7. Ребенок 4 лет болен острым респираторно-вирусным заболеванием. Внезапно среди ночи развился приступ удушья, ребенок с трудом делает вдох, появляется синюшность кожных покровов, приступ продолжается несколько минут, появляется лающий кашель. Какой диагноз можно поставить? Какие меры помощи следует предпринять?
8. Больной 35 лет жалуется на стойкую охриплость в течение нескольких месяцев, часто болеет простудными заболеваниями, которые всегда сопровождаются нарушением голоса. Больной много курит. При ларингоскопии выявляются утолщение слизистой оболочки голосовых складок, стойкая интенсивная гиперемия, комочки мокроты между складками. Подвижность голосовых складок сохранена. Какой диагноз можно поставить? Какое лечение следует проводить?
9. Больной во время автомобильной катастрофы получил удар в область гортани. Жалуется на резкую боль в месте ушиба, нарушение голоса, затруднение дыхания, которое быстро прогрессирует. Условий для проведения трахеотомии нет. Каким методом горлосечения нужно воспользоваться и какими подручными средствами можно его производить?
10. Больному после произведенной трахеостомии через час после операции стало трудно дышать через трахеотомическую трубку, кроме того, появилась одутловатость лица, шеи и верх-258
него отдела грудной клетки. В чем причина этих явлений? Какие меры оказания помощи следует предпринять?
11. Мужчина 30 лет обратился к оториноларингологу с жалобами на охриплость, сухой, кашель в течение 2 мес. , При непрямой ларингоскопии выявлены утолщение, инфильтрация и гиперемия правой голосовой складки, подвижность ее несколько ограничена. Предварительный диагноз, дифференциальный диагноз?
12. У мальчика 3 лет отмечаются нарастающая охриплость, инспираторная одышка в течение 2 мес. При осмотре обнаружено образование с неровной, мелкодольчатой поверхностью бледно-розового цвета на широком основании, напоминающее по форме цветную капусту, заполняющее значительную часть полости гортани, располагаясь на голосовых и преддверных складках с обеих сторон. Диагноз, лечение, прогноз?
13. Больной 60 лет обратился к оториноларингологу по поводу нарастающего затруднения дыхания. При осмотре гортани выявлен эрозированный инфильтрат с бугристой поверхностью, располагающийся в вестибулярном отделе, больше справа. Паратрахеально и параларингеально справа пальпируются пакеты лимфатических узлов. Диагноз? Стадия заболевания? Вид одышки?
14. У больной К., 35 лет, ужаленной осой в щеку, через 3— 4 мин появились гиперемия и отечность в этой области, а затем конечностей и всего тела, сопровождающиеся резким зудом. Через полчаса возникли нарастающая одышка и затруднение глотания. Предварительный диагноз? Оцените степень опасности для жизни указанных симптомов? Доврачебная помощь? Тактика врача?
15. Женщина 55 лет, педагог с 33-летним стажем, обратилась к врачу по поводу прогрессирующей в течение полугода охриплости. При осмотре гортани на границе между передней и средней третью голосовых складок выявлены симметрично расположенные образования белесоватого цвета диаметром около 1 мм. Диагноз? Этиология, лечение, методы профилактики рецидивов?
16. К оториноларингологу обратилась женщина 35 лет, ранее проживавшая на территории Белоруссии, с жалобами на инспираторную одышку и небольшую охриплость в течение 3 лет. При осмотре гортани выявлено валикообразное утолщение полулунной формы ниже передней комиссуры. При пато-морфологическом исследовании после биопсии инфильтрата обнаружены клетки Микулича и тельца Русселя. Диагноз? Этиология данного заболевания, лечение, прогноз?
17. К оториноларингологу обратился мужчина 50 лет с жалобами на периодически появляющуюся припухлость на боковой поверхности шеи слева. При непрямой ларингоскопии в области левой преддверной складки определяется шарообразное выпячивание на широком основании с гладкой поверхнос
259
тью, цвет слизистой оболочки над ним не изменен. На рентгенограмме гортани имеется четко очерченное просветление в проекции левой вестибулярной складки и на боковой поверхности шеи. Диагноз? Лечение?
18. Мужчина 45 лет, выкуривающий до пачки сигарет в день в течение 25 лет, обратился к оториноларингологу по месту жительства с жалобами на небольшую охриплость. При осмотре выявлена неглубокая эрозия на верхней поверхности правой голосовой складки. Предварительный диагноз, методы обследования, лечение, прогноз?
19. У ребенка 4 лет вечером внезапно во время игры пуговицами возник приступ судорожного кашля, появились одышка и акроцианоз. Через 2 мин эти явления исчезли. Однако мать привела ребенка в ЛОР-отделение. Приступы судорожного кашля периодически повторялись. Предварительный диагноз? Тактика врача?
20. К больному Б., 49 лет, находящемуся в нефрологическом отделении по поводу уремического состояния, был вызван ЛОР-врач. При обследовании дыхание шумное на вдохе и на выдохе, 33 дыхательных движения в минуту. Голос тихий, хриплый. Изо рта отмечается запах мочевины. При непрямой ларингоскопии — слизистая оболочка гортани и трахеи покрыта шероховатыми кровянистыми корками и вязкой мокротой. Голосовая щель при дыхании широкая. Какой диагноз поставил ЛОР-врач? Тактика врача? Следует ли производить трахеостомию?
21. Во время диспансерного осмотра у мужчины 45 лет оториноларинголог на слизистой оболочке вестибулярных складок обнаружил ограниченное белесоватое пятно диаметром около 7 мм, не возвышающееся над поверхностью. Жалобы отсутствуют. Предварительный диагноз? Что необходимо предпринять для уточнения диагноза? Тактика лечения?
22. К оториноларингологу обратился мужчина 40 лет, курильщик с 20-летним стажем, с жалобами на охриплость в течение 3 мес. При осмотре выявлено образование бугристого характера на левой голосовой складке размером с горошину. Предварительный диагноз, лечение, прогноз? Причина охриплости?
23. Больная М., 60 лет, обратилась к терапевту с жалобами на затрудненное дыхание при малейшей физической нагрузке. Одышка возникла 2 года назад после операции на щитовидной железе, проводимой под эндотрахеальным наркозом. Периодами у больной возникали кратковременные приступы удушья. Терапевт назначил лечение по поводу бронхиальной астмы. В один из периодов ухудшения дыхания больная была доставлена машиной скорой помощи в ЛОР-отделение. Предположительный диагноз? В чем заключалась ошибка терапевта? Тактика ЛОР-врача?
Глава 9
Заболевания наружного, среднего и внутреннего уха
9.1. Заболевания наружного уха
9.1.1. Аномалии наружного уха
Имеются данные о том, что на 10 000 родившихся 1 ребенок страдает аномалиями наружного уха. Часто эти врожденные аномалии сочетаются с уродствами других органов и систем: гинекомастией, фимозом, недоразвитием нижней челюсти. Выделяют макроотию, мик-роотию и анотию. При макроотии ушная раковина бывает не только увеличена в размере, но и “оттопырена”. Для микроотии характерно наличие отдельных частей ушной раковины — часть мочки, завитка. Анотия — полное отсутствие ушной раковины. Как при микроотии, так и при анотии отсутствует просвет слухового прохода.
Лечение. Пластические операции по формированию ушной раковины, слухового прохода.
Врожденная преаурикулярная фистула (fistula praeuricu-laris congenita). Врожденная фистула уха может быть как у детей, так и у взрослых. Обусловлена незаращением первой жаберной щели. Проявляется небольшим, точечным углублением над козелком. Периодически из этого углубления поступает гноеподобная жидкость. Фистула может нагнаиваться при проникновении инфекции, в этих случаях возникают болезненная припухлость, гиперемия кожи в районе фистульного отверстия, гноетечение.
Лечение. Иссечение фистульного хода.
Атрезия наружного слухового прохода (atresia). Может возникнуть вследствие травмы слухового прохода, ожога кожи. В острых случаях используют тугое тампонирование просвета слухового прохода, вводят пластиковые трубки для предотвращения сужения просвета и для эвакуации раневого секрета. Из лекарственных средств рекомендуются антибиотики, дегидратационные и антигистаминные препараты.
В случае полного заращения просвета слухового прохода рубцовой тканью прибегают к хирургическому лечению. Простого иссечения рубцов бывает недостаточно, возникает рецидив. Прибегают к вариантам пластического восстановления просвета слухового прохода.
261
9.1.2. Невоспалительные заболевания
X Отгематома (othematoma) — кровяная опухоль уха (рис. 9.1 на цв. вкл.). Встречается у спортсменов-борцов при травме ушной раковины и у лиц, получивших удар по уху.
Больной жалуется на появление сферической формы припухлости в верхнем отделе ушной раковины, иногда ощущение неловкости, болезненности при дотрагивании до припухлости.
Гематома сферической формы, кожа над ней синюшная, иногда гиперемированная, при пальпации флюктуирует.
Лечение. Обязательны широкое вскрытие полости гематомы и опорожнение ее. Пунктирование отгемато-мы малоэффективно, так как возможен рецидив. После опорожнения полости отгематомы ее стенки тушируют 5 % спиртовым раствором йода и тампонируют полость раковины уха для прижатия отсепаровавшегося участка кожи с надхрящницей к подлежащему хрящу.
Обморожение ушной раковины (congelation). Различают три степени обморожения ушной раковины: степень I характеризуется бледностью, белизной, отечностью кожи; позже развиваются выраженная гиперемия, болезненность; степень II — образованием пузырей; при III степени обморожения образуются язвы, развивается некроз тканей вплоть до хряща.
Лечение. При обморожении I степени применяют легкое растирание мягкой тканью обмороженного участка до появления нормальной окраски кожи, УВЧ. В случае обморожения II степени производят опорожнение пузырей, назначают антибиотики и кварц на область ушной раковины, УВЧ. При III степени обморожения иссекают некротизированные участки, накладывают асептические мазевые повязки на рану. После отторжения струпа возможна деформация ушной раковины.
Серная пробка (cerumen). Образуется в результате избыточного продуцирования серы церуменозными железами. Повышение вязкости серы, примесь слущившего-ся эпидермиса, обилие волос в начальной части наружного слухового прохода могут способствовать образованию плотной серной пробки, полностью закрывающей просвет слухового прохода.
Больные жалуются на внезапное резкое снижение слуха, иногда шум в ухе.
262
Рис. 9.2. Обработка наружного слухового прохода шприцем для промывания полостей.
Лечение. Во время отоскопии определяют наличие коричневатых масс в слуховом проходе. С помощью специального крючка, который пытаются завести за серную пробку, частями или полностью удается удалить пробку. Если пробка плотная и удаление ее болезненно из-за повреждения эпидермиса кожи слухового прохода, назначают капли, размягчающие пробку.
Rp.: Natrii bicaibonici
Glycerini aa 5,0
Aq. destill. 10 ml
M.D.S. По 5 капель 4 раза в день в наружный слуховой проход
После размягчения пробки она может быть удалена путем вымывания с помощью специального шприца .большого объема (рис. 9.2).
] Инородные тела (corpora aliena) слухового прохода разнообразны: семена злаков, подсолнуха, плодовые косточки, горох, бусины, металлические шарики, грифель карандаша, бумага, кусочки ваты, обломки спичек и др. Могут быть “живые инородные тела” — мелкие насекомые (тараканы, клопы, мухи), личинки мух. Встречаются как у детей (чаще), так и у взрослых. Инородные тела с острыми краями, особенно живые насекомые, являются причиной боли и шума в ушах. При больших инородных телах, полностью обтурирующих слуховой проход, отме-
263
чаются снижение слуха, аутофония, рефлекторный кашель.
Лечение. Предварительно осматривают ухо и устанавливают характер инородного тела. Затем под контролем зрения инородное тело удаляют специальными крючками или путем промывания уха. Голова больного должна быть надежно фиксирована во избежание травмы слухового прохода и даже барабанной перепонки при непроизвольном движении головы. Набухающие инородные тела (горох, бобы) перед удалением обезвоживают посредством повторного вливания в ухо спирта. Живые инородные тела предварительно обездвиживают (умерщвляют), вводя в наружный слуховой проход несколько капель растительного масла и спирта.
Экзостозы наружного слухового прохода (exostosis) представляют собой костные, полусферической формы возвышения на стенках наружного слухового прохода. Они могут располагаться на всех четырех стенках, но чаще на задней и нижней, иногда резко суживать просвет слухового прохода, задерживать серу в глубине прохода, слущив-шийся эпидермис, что приводит к упорным дерматитам.
Лечение. Костные экзостозы удаляют фрезой или долотом.
9.1.3. Воспалительные заболевания
Перихондрит ушной раковины (perichondritis). Воспаление ладхрящницы ушной раковины возникает при травмах, открытых ранах кожного покрова, как следствие нагноения отгематомы. Наряду с кокковой флорой часто встречается протей, малочувствительный к антибиотикам.
Больные жалуются на боль, припухлость, гиперемию ушной раковины. Гиперемия распространяется только на участки ушной раковины, где имеется хрящ, т.е. мочка уха остается интактной. При гнойной форме перихондрита отмечаются скопление отделяемого под кожей, обезображивание ушной раковины, исчезновение ее рельефа. Пальпаторно определяется выраженная флюктуация.
Лечение. Катаральная форма перихондрита поддается консервативному лечению: спиртовые согревающие компрессы, УФО, УВЧ-терапия, антибиотики. Хирургическое лечение заключается во вскрытии гнойной по-264
лости, окончатой резекции хряща, разрушенного гнойным процессом.
Рожа (erysipelas). Причиной заболевания является внедрение стрептококка в кожу ушной раковины в случае трещин, мелких травм эпидермиса.
Больные жалуются на боль, припухлость, резкую красноту с четким отграничением от неповрежденных участков. Дифференцировать рожу приходится от перихондрита. Общее состояние может страдать в значительной степени.
Лечение. Назначают антибиотики широкого спектра действия, УФО.
Экзема (eczema). Встречается “сухая” и “влажная” экзема. Поражается кожа ушной раковины, заушной области, слухового прохода. Заболевание может быть вторичным и возникать при длительном гноетечении из среднего уха, раздражающе действующего на кожу слухового прохода; на фоне сахарного диабета, аллергиза-ции организма. Упорный зуд в ухе, заставляющий расчесывать кожу, также может служить одной из причин экземы.
Сильный зуд провоцирует новые расчесы кожи и хроническое течение болезни. Припухлость, корки, сужение слухового прохода за счет инфильтрации кожи, вплоть до полного закрытия просвета, и, следовательно, снижение слуха — основные симптомы экземы. Корки, пузырьки, эрозии кожи типичны для экземы.
Лечение. Прежде всего должно проводиться лечение основного заболевания (диабет, гнойный отит и др.). Экзема в большинстве случаев протекает с большим упорством. Важным моментом является удаление корок. Как правило, для этого можно использовать вазелиновое масло. Воздействие на кожу средств с учетом выявленной флоры (при обнаружении синегнойной палочки — полимиксин “М”, мазевые препараты — целестодерм “В” с гарамицином). Выявившиеся ссадины смазывают 5 % раствором ляписа.
Злокачественный наружный отит. Редко встречающаяся форма воспаления наружного слухового прохода. Как правило, развивается у пожилых людей на фоне сахарного диабета. Наблюдается секвестрация костных отделов наружного слухового прохода. Отдельные секвестры могут быть больших размеров, захватывают стенку височно-нижнечелюстного сустава и нарушают акт жева-
265
ния, открывания рта. Обычно из очагов поражения высевается синегнойная палочка.
Больные жалуются на резкую боль в ухе и окружающих тканях. Может возникнуть паралич лицевого нерва, что вызывает перекос лица. Больные истощены.
Лечение. Малоэффективно. Антибиотики, хирургическое лечение не могут приостановить остеомиелитический процесс.
Прогноз. Очень серьезен из-за возможности развития менингита, тромбоза синусов.
Фурункул наружного слухового прохода (otitis externa circumscripta). Распространенное заболевание.
Считают, что рецидивирующий фурункулез обусловлен нарушением углеводного обмена. Инфекция, проникая в волосяную сумку, вызывает острое воспаление. Возбудителем чаще бывает стафилококк. Может образоваться несколько фурункулов — на нижней, передней, задней стенках. Симптомом фурункула бывает резкая боль в ухе, усиливающаяся при жевании, открывании рта, надавливании на козелок. Наблюдается отечность окружающих тканей — впереди и позади ушной раковины в связи с развивающимся лимфаденитом. “Созревание” фурункула происходит в течение 4—5 дней. Постепенно усиливается отечность кожи в слуховом проходе, формируется конусовидное возвышение с нагноившейся верхушкой. В ряде случаев при резком отеке кожи слухового прохода снижается слух. После прорыва гноя через верхушку фурункула наступает облегчение состояния больного.
Фурункул наружного слухового прохода необходимо дифференцировать от более серьезного заболевания — мастоидита, при котором также могут быть боль в ухе и заушной области, выделение густого гнойного секрета, сужение слухового прохода вследствие инфильтрации кожи слухового прохода в области задневерхней стенки в костном отделе слухового прохода.
Лечение консервативное — противовоспалительное местное и общее. В наружный слуховой проход вводят марлевые турунды, смоченные борным спиртом. При вскрывшемся фурункуле вводят турунды с антибиотиками и кортикостероидами (1 % эритромициновую мазь, оксикорт, лоринден “С” и др.). Применяют общую антибиотикотерапию, физиотерапию — УВЧ, УФО, облучение расфокусированным низкоэнергетическим ге-266
лий-неоновым лазером. При затянувшемся процессе прибегают к вскрытию фурункула серповидным ножом.
Разлитая форма наружного отита (диффузный наружный отит) (otitis externa diffusa). Разлитая форма воспаления кожи наружного слухового прохода встречается часто и бывает обусловлена воздействием ряда неблагоприятных производственных факторов, широким применением лекарственных препаратов, вызывающих иммунологические изменения в организме, а также стрессовых ситуаций. Возбудителями могут быть как кокковые, так и грибы. Заболевание имеет острое, подострое или хроническое течение. Особенно упорным бывает отит, вызываемый синегнойной палочкой и протеем.
Отомикозы — разлитое, диффузное поражение кожи наружного слухового прохода, преимущественно в костном отделе. Клиническая картина заболевания определяется типом гриба, вызвавшего воспаление (рис. 9.3 на цв. вкл.). Для воспаления, обусловленного дрожжеподобными грибами, типичны влажность стенок слухового прохода, скопление серозного секрета, корочек. При выделении плесневых грибов в слуховом проходе можно видеть скопление казеозных масс, напоминающих “намокшую промокательную бумагу”. Больные при наружных отитах жалуются на сильный зуд, боль в слуховом проходе, иногда снижение слуха вследствие скопления некротических масс, обтурации просвета слухового прохода.
Стенки слухового прохода после очистки их от гноя, корок выглядят резко гиперемированными, барабанная перепонка может быть интактной или также гипереми-рованной.
Лечение. Применяют антибиотики (в том числе и противогрибкового действия), кортикостероиды, спиртовые растворы. На турундах в слуховой проход вводят мази, содержащие кортикостероиды (лориден “С”, оксикорт), 1 % раствор борного спирта, жидкость Бурова; смазывают кожу наружного слухового прохода нистатиновой мазью, жидкостью Кастелани, бриллиантовым зеленым; используют облучение ультрафиолетовыми лучами, УВЧ-терапию. При местном применении хороший лечебный эффект получают при назначении противогрибковых препаратов: гриземиновой, глютенуриновой или нистатиновой эмульсий, а также спиртовых растворов флавофунгина, фунгифена или хинозола.
Прогноз. При своевременной диагностике и проведении противогрибковой терапии благоприятный.
267
9.2. Заболевания среднего уха
9.2.1. Острые воспалительные заболевания
Острый средний отит (otitis acuta media) — воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха — барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу. В патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка указанных полостей. Острый средний отит (катаральный, гнойный) составляет 13—25 % всех заболеваний ЛОР-органов. Возбудителями чаще бывают гемолитический стрептококк, у детей пневмококк.
Обычно инфекция проникает в стерильные в норме полости среднего уха через слуховую трубу (тубарный путь) из полости носа (ринит, ОРВИ, грипп). Возможен гематогенный путь заноса инфекции по кровеносным сосудам при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь).
Острый средний отит возможен также вследствие травмы барабанной перепонки.
У детей грудного возраста острый отит может возникнуть вследствие проникновения пищевых масс при срыгивании через короткую и широкую слуховую трубу, так как ребенок постоянно находится в горизонтальном положении в кровати или на руках у кормящей матери. Предрасполагающим условием возникновения острого среднего отита у детей более старшего возраста являются аденоидные вегетации (аденоиды), прикрывающие отверстия слуховых труб в носоглотке. Аллергия к лекарственным препаратам или продуктам питания также может способствовать развитию острого воспаления в среднем ухе.
Вследствие отечности подслизистой основы происходит утолщение слизистой оболочки во всех отделах среднего уха. Слизистая оболочка утолщается в 15—20 раз, и вся барабанная полость может быть ею заполнена. Происходит иммобилизация цепи слуховых косточек. Позже возникают десквамация покровного эпителия, организация фибрина, образование спаек, еще крепче фиксирующих цепь слуховых косточек.
В настоящее время наблюдается тенденция к возрастанию частоты катаральных процессов в среднем ухе. Это связывают с широким и подчас бесконтрольным 268
использованием антибиотиков, начиная с раннего детского возраста, при первых признаках воспаления в ухе. Столь широкое применение антибиотиков способствует сокращению продолжительности воспалительного процесса в ухе. При этом рецидивы воспаления, а также возможность возникновения осложнений острого отита, в частности мастоидита, бывают чаще. Это обстоятельство подчеркивает необходимость прибегать к антибио-тикотерапии в начальных стадиях острого отита строго по показаниям с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
На фоне катаральных процессов в полости носа, охлаждения тела, после полета в самолете, в период насморка в ухе возникают заложенность, боль, шум. Боль бывает очень резкой, отдающей в висок, темя. Боль в ухе при остром среднем отите можно сравнить с зубной болью, она постепенно, но неуклонно нарастает, становится мучительной, нестерпимой. Общее состояние связано с причиной, вызвавшей отит (грипп, катаральный ринит и т.д.). Повышается температура тела, в периферической крови выявляются характерные для воспалительных процессов сдвиги.
Выделяют три стадии острого среднего отита: 1) до перфорации барабанной перепонки; 2) после самопроизвольной перфорации или рассечения барабанной перепонки и гноеотделения из уха; 3) после прекращения гноетечения.
Каждая из стадий имеет характерные проявления: до перфорации барабанной перепонки больных беспокоят боль в ухе, снижение слуха, шум в ухе; после перфорации происходит выделение гноя, боль исчезает, однако снижение слуха и шум в ухе сохраняются; после прекращения отделения гноя боль исчезает, но остаются тугоухость и шум в ухе.
При отоскопии (рис. 9.4; 9.5 на цв. вкл.) в первую стадию выявляется гиперемия барабанной перепонки (вначале только по ходу рукоятки молоточка, радиарная, затем тотальная). Отсутствуют все опознавательные знаки. Во второй стадии определяются гиперемия, отечность барабанной перепонки, в слуховом проходе скопление сначала сукровичного, слизистого, затем гнойного секрета; пульсирующий рефлекс. В третью стадию отделяемого нет, определяется щелевидный дефект в барабанной перепонке.
269
Рис. 9.4. Острый гнойный средний отит.
а — начальная стадия: гиперемия по ходу рукоятки; б — интенсивная гиперемия барабанной перепонки; в —выбухание барабанной перепонки.
Гриппозный средний отит — геморрагический экссудат, экстравазаты, кровянистые пузыри на поверхности перепонки. Скарлатинозный средний отит — в настоящее время более легкое течение из-за широкого использования антибиотиков, однако типичным бывает образование тромбов в кровеносных сосудах, быстрая некротизация костных стенок среднего уха и распад тканей. Коревой средний отит встречается часто, но течение его легче, чем скарлатинозного. Первые признаки отита возможны в период высыпания, поздние — в период шелушения. Дифтеритический средний отит может быть диагностирован только при микробиологическом исследовании отделяемого.
Исследование слуха при остром среднем отите свидетельствует о нарушении звукопроведения: нарушаются восприятие шепотной и разговорной речи, латерализа-ция звука при пробе Вебера (в сторону больного уха), опыт Ринне отрицательный, на аудиограмме кривая
270
костной проводимости не отличается от нормы, а кривая воздушной проводимости опускается до уровня 30—40 дБ. Возможны изменения и костной проводимости, свидетельствующие о реакции улитки на интоксикацию из среднего уха.
Рентгенологическое исследование височных костей подтверждает наличие воспалительного процесса в клетках сосцевидного отростка. Выявляется завуалирован-ность всех клеток за счет скопившегося воспалительного секрета. Деструкции костных структур при остром гнойном среднем отите не бывает.
Последовательный переход из первой во вторую стадию, а затем в третью не обязателен. Рациональное лечение может ликвидировать процесс на первой стадии. Контролем выздоровления бывает не прекращение боли в ухе или гноеотделения, а только восстановление слуха. Поэтому все мероприятия при лечении должны быть направлены не только на ликвидацию воспалительного процесса, но его последствий.
Лечение. Постельный режим. В первой стадии назначают обезболивающие средства (как в таблетках, так и в инъекциях), жаропонижающие, гипосенсибилизирующие препараты, антибиотики широкого спектра действия (олететрин 4 раза в сутки по 500 000 ЕД, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки и др.); сосудосуживающие растворы в полость носа; этиловый спирт (40 %) в виде теплых капель в ухо на 20—30 мин оказывает дезинфицирующее и болеутоляющее действие. Для уменьшения боли в ухе в наружный слуховой проход закапывают капли 20 % раствора камфорного масла или 5 % раствор карболовой кислоты в глицерине (которые следует отменить при появлении гноетечения из уха). Применяют физиотерапевтические процедуры: согревающий компресс на область сосцевидного отростка, УВЧ, внутриуш-ную лазерную терапию. При сильной боли в ухе и выпячивании барабанной перепонки, а также при появлении признаков раздражения мозговых оболочек (усиление головной боли, тошнота, рвота, повышение температуры тела) производят парацентез.
Во второй стадии осуществляют эвакуацию содержимого из наружного слухового прохода путем введения в слуховой проход марлевых турунд, отсасывания электроотсосом. Продувают ухо по методу Политцера или через катетер. Применяют согревающий компресс (полуспир-
271
товой) на область сосцевидного отростка. Продолжают антибиотикотерапию с учетом флоры, используют антигистаминные препараты, УВЧ, сосудосуживающие капли для закапывания в полость носа. Для закапывания в ухо назначают софрадекс, диоксидин, растворы антибиотиков. В этой стадии эффективно лечение газообразным озоном и озонированным изотоническим раствором хлорида натрия, даже при полирезистентности патогенной микрофлоры или аллергических реакциях к антибактериальным препаратам.
В третьей стадии осуществляют меры по предотвращению негативных последствий воспаления — восстановление подвижности барабанной перепонки, цепи слуховьпскосточек, предупреждение возникновения спаек в барабанной полости, рубцов. Применяют продувание ушей, пневмомассаж с помощью баллона Политце-ра, воронки Зигле, электромассажера. Закапывают сосудосуживающие капли в полость носа, проводят физиотерапевтическое лечение. Делают контрольные аудио-граммы, свидетельствующие о восстановлении слуховой функции.
Особенности течения острого среднего отита у детей. У детей младшего возраста острый средний гнойный отит редко протекает изолированно, так как почти всегда выявляется патология других органов и систем организма (пневмония, заболевание желудочно-кишечного тракта).
Диагностика острого среднего отита у детей, особенно раннего возраста, бывает трудной. Большое значение имеют сведения об аппетите ребенка (вскрикивает при сосании груди, но при кормлении с ложечки ведет себя спокойно), наличии диспепсии, повторной рвоты. Отоскопия не дает четких сведений: гиперемия барабанной перепонки может развиться вследствие крика ребенка, но отсутствовать при активном процессе в ухе. Выпячивание барабанной перепонки может быть обманчивым из-за почти горизонтального положения перепонки. В то же время может не быть выпячивания перепонки при активном гнойном процессе в среднем ухе за счет эвакуации секрета через широкую слуховую трубу.
Надавливание на козелок вызывает усиление боли в ухе. Если ребенок вскрикивает во сне, тянется рукой к больному уху, трется затылком о подушку и крутит головой, то все это может косвенно указывать на наличие 272
воспалительного процесса в среднем ухе. Острый отит у ребенка может обусловить картину раздражения мозговых оболочек (менингизм), проявляющегося запрокидыванием головы, судорогами, рвотой. Нередко возникают диспепсические явления (понос, рвота), приводящие к похуданию и обезвоживанию.
Острый отит длится 2—3 нед и, как правило, заканчивается полным выздоровлением. В некоторых случаях возможны стойкая перфорация барабанной перепонки, тугоподвижность цепи слуховых косточек, снижение слуха.
Осложнения острого гнойного среднего отита. Антрит (отоантрит). Мастоидит. При остром гнойном среднем отите возможны осложнения:
1) переход в подострую и хроническую форму с постоянным или рецидивирующим гноеотделением, снижением слуха;
2) возникновение признаков разрушения костных структур в сосцевидном отростке — развитие мастоидита;
3) у детей может быть разрушение костных стенок пещеры — возникновение антрита;
4) на фоне острого среднего отита, мастоидита — поражение лабиринта внутреннего уха, мозговых оболочек в средней, задней черепных ямках, развитие тромбоза сигмовидного синуса, сепсиса, абсцесса мозга (мозжечка), лептоменингита.
Вследствие общей ослабленности организма, вирулентности флоры острый средний отит может осложняться у грудных детей антритом, а у более старших детей и у взрослых мастоидитом. При антрите процесс, как правило, двусторонний, ребенок беспокоен, часто плачет, сон тревожный, аппетит резко снижен, рвота, частый жидкий стул, нередко определяются симптомы менингизма; ребенок быстро худеет, кожа бледно-серая, тоны сердца приглушены, пульс учащен, температура тела чаще субфебрильная, в крови лейкоцитоз (нейтро-филез) со сдвигом белой формулы влево, повышенная СОЭ. Диагноз устанавливают при тимпанопункции, парацентезе, рентгенологическом исследовании.
Лечение комплексное — основного заболевания (острого отита) и токсикоза — внутримышечные инъекции антибиотиков широкого спектра действия, гамма-глобулин, переливание крови или сухой плазмы, внутривенное введение глюкозы. В тех случаях, когда кон
273
сервативное лечение неэффективно, производят операцию — антротомию.
При мастоидите наряду с гнойным воспалительным процессом в полостях среднего уха иногда развивается остеомиелитический процесс с разрушением костных стенок отдельных клеток сосцевидного отростка, стенок пещеры, вплоть до обнажения средней и задней черепных ямок, разрушения костной капсулы лабиринта.
Больные жалуются на обильное выделение гноя из уха, боль, тяжесть в области сосцевидного отростка, ухудшение общего самочувствия, подъем температуры тела. Эти явления возникают спустя 3—4 нед после начала острого отита, симптомы которого стали стихать.
Позади ушной раковины определяются отек, гиперемия кожи, возможна флюктуация. Пальпация позадиуш-ной области, верхушки сосцевидного отростка болезненная. Гной, вытекающий из слухового прохода, густой консистенции, желтоватой окраски. При отоскопии, помимо скопления большого количества гноя, определяются пульсирующий рефлекс, гиперемия кожи и резкое сужение просвета слухового прохода в костном отделе за счет отека задневерхней стенки.
На рентгенограммах среднего уха, помимо затемнения клеток сосцевидного отростка, пещеры, выявляются участки разрушения перегородок между отдельными ячейками. КТ позволяет уточнить степень разрушения костной ткани сосцевидного отростка и распространения деструктивного процесса.
Лечение хирургическое. Проводят мастоидотомию (у детей антротомию). Целью операции является ликвидация некротизированной кости сосцевидного отростка путем удаления костных перегородок между всеми клетками, создания единой полости с гладкими стенками (рис. 9.6). Как правило, к операции имеются срочные показания.
В послеоперационном периоде необходимо обеспечить очищение раны от секрета, гранулирование костных стенок, используя тампонаду полости марлевыми турундами, тампонами, пропитанными антибиотиками, мазями, способствующими регенерации эпителиального покрова.
Особые виды мастоидита. Деструктивный процесс наиболее выражен в области верхушки отростка и обусловливает возникновение “верхушечных форм мастоидита”.
274
Рис. 9.6. Полость в сосцевидном отростке после мастоидото-мии: сохранена задняя стенка наружного слухового прохода, содержимое барабанной полости.
В этих случаях прорыв гноя после разрушения костных стенок полостей сосцевидного отростка происходит в области верхушки, через кортикальный слой наружу, под кивательную мышцу (мастоидит Бецольда), вызывая резкую припухлость тканей шеи со стороны поражения.
Гнойный процесс распространяется из области сосцевидного отростка на скуловой отросток, вызывая резкую отечность и припухлость этой области. Этот вид осложнения острого отита называется “зигоматицид”. При распространении гнойного процесса на верхушку пирамиды височной кости развивается так называемый апи-цид, который сопровождается симптомокомплексом Градениго (парез или паралич прямой мышцы глаза, боли по ходу тройничного нерва), а также тугоухостью, обусловленной поражением звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.
Если вовремя не будет произведена санирующая операция, возможно развитие осложнений (менингит, отогенный сепсис, лабиринтит, парез лицевого нерва).
Лечение. Срочная хирургическая помощь. Для предупреждения возможного развития острого среднего отита в виде мастоидита и его осложнений, при затянувшемся первом периоде острого отита показан парацен
275
тез — разрез барабанной перепонки для обеспечения оттока гноя из среднего уха. Парацентез производят специальным ножом — парацентезной иглой. Под контролем зрения, лучше в положении больного лежа, надрезают выбухающую барабанную перепонку (в задних квадрантах).
После разреза перепонки в слуховой проход начинает поступать сначала сукровичного характера отделяемое, затем гной. Сразу после парацентеза наступает улучшение самочувствия больного, снимается боль в ухе, остается заложенность уха. Считают, что парацентез — спасительная операция и лучше сделать 2 раза парацентез в случае, когда он не нужен, чем не сделать, когда он необходим.
Аэроотит — воспалительный процесс в среднем ухе, возникающий при резких перепадах барометрического давления окружающего воздуха и обусловленного нарушением вентиляционной функции слуховой (евстахиевой) трубы. Характеризуется ощущением заложенности уха, выраженной болью и шумом в ухе, снижением слуха, иногда головокружением. При отоскопии барабанная перепонка втянута, инъекция сосудов вдоль рукоятки молоточка, реже — диффузная гиперемия барабанной перепонки, иногда с кровоизлияниями в ее толщу. В тяжелых случаях может определяться уровень серозно-кровянистого транссудата в барабанной полости.
Лечение должно быть направлено на восстановление вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы и ликвидацию воспалительного процесса в среднем ухе. В целях профилактики адгезивного среднего отита производят продувание уха по Политцеру.
9.2.2. Хронические воспалительные заболевания
Хронический средний гнойный отит (otitis media pu-rulenta chronica) — воспалительный процесс в среднем ухе, обусловленный стойкой перфорацией барабанной перепонки, постоянным, длительным или прерывистым гноеотделением из уха, нарушением слуха.
Это заболевание является продолжением острого гнойного процесса в среднем ухе. Его возникновение обусловлено вирулентностью микрофлоры в очаге воспаления, слабостью иммунных защитных реакций организма, нерациональным лечением, перенесенными об
276
щими заболеваниями, наличием аденоидов, недостаточной функцией слуховой трубы.
Заболевание может тянуться годами, десятилетиями и требует соблюдения многих обязательных условий в период лечения. Часто хроническое воспаление среднего уха бывает связано с перенесенным в детстве средним отитом, особенно при скарлатине, кори, гриппе. Возбудителем и поддерживающим стойкое воспаление в ухе фактором бывает кокковая флора, но особенно упорно протекает процесс, вызываемый протеем, синегнойной палочкой.
Клинически выделяют две формы хронического гнойного среднего отита — мезотимпанит и эпитимпанит.
Мезотимпанит характеризуется длительным гноеотделением из уха, иногда с ремиссиями. Гной вязкий, клейкий, тягучий, в большом количестве, без запаха. Как правило, мезотимпанит не дает осложнений. Перфорация центрального типа занимает часть pars tensa, имеет различные размеры, но ее край не доходит до края барабанной перепонки, остается ее ободок (рис. 9.7, а).
Слух бывает снижен вследствие нарушения звукопро-ведения (ухудшение слышимости низких звуков, литерализация звука в сторону хуже слышащего уха, отрицательный опыт Ринне, кривая костной проводимости может быть в норме, воздушной — опускается до 40—60 дБ).
Для мезотимпанита типично поражение в основном только слизистой оболочки всех отделов среднего уха.
Эпитимпанит. Для данной формы хронического гнойного среднего отита характерно также длительное гноеотделение из уха, но отделяемое иное: густой, желтовато-зеленоватый гной с резким, гнилостным запахом, иногда с примесью крови. В ряде случаев определяются элементы холестеатомы. Перфорация краевая, занимает часть или всю pars flaccida, может быть дефект костной стенки надбарабанного пространства (аттика). Через перфорационное отверстие бывают видны грануляции ярко-красного цвета, полипы (рис. 9.7, б). Больной может указывать на головную боль в области виска, снижение слуха.
На рентгенограмме височных костей выявляется деструкция в области надбарабанного пространства.
Эпимезотимпанит. Для него характерны жалобы и признаки первых двух групп заболеваний. Эпимезотимпанит указывает на распространенность дефекта бара-
277
Рис. 9.7. Типы перфораций барабанной перепонки при мезотимпаните (а) и эпитимпаните (б).
банной перепонки и разрушений в барабанной полости. Отделяемое из уха имеет смешанный характер, снижение слуха выражено в значительной степени. На рентгенограмме фиксируются большие разрушения височной кости.
Лечение. При мезотимпанитах в основном консервативное, направлено на прекращение гноеотделения, санацию полости носа, околоносовых пазух, носоглотки. Оперативное вмешательство ограничивается аденотомией, операциями в полости носа, околоносовых пазухах. Медикаментозное лечение в основном местное: эвакуация вязкого секрета из уха, разжижение его для более полного отсасывания, применение антибиотиков, вяжущих средств, “уплотняющих” отечную слизистую оболочку, кортикостероидных препаратов, УФО, УВЧ, облучение расфокусированным гелий-неоновым лазером. Спектр применяемых лекарственных препаратов для лечения больных гнойным мезотимпанитом очень широк. Помимо спиртовых растворов борной кислоты, используют колларгол, протаргол, софрадекс, диоксидин, растворы и порошки антибиотиков, слабый раствор (0,25 %) формалина, раствор фурацилина, 0,25 % раствор нитрата 278
Рис. 9.8. Промывание надбарабанного пространства.
серебра, с успехом применяют также препараты озона (газообразный озон и озонированный изотонический раствор натрия хлорида). Последние особенно показаны больным, у которых высевается полирезистентная патогенная микрофлора к антибактериальным препаратам или наблюдается их непереносимость (аллергические реакции) и др. Часто бывает необходимо восстановление функции слуховой трубы. Для этого используют продувание ушей по Политцеру, катетеризацию труб.
При эпитимпаните применяют как хирургическое, так и консервативное лечение. Наряду с лекарственными средствами, которые используют при лечении больных мезотимпанитом, производят удаление грануляций и полипов из слухового прохода и барабанной полости, туширование слизистой оболочки химическими средствами, “уплотняющими” слизистую оболочку.
Для эвакуации содержимого из верхних этажей барабанной полости, отток из которых бывает затруднен, используют метод промывания надбарабанного пространства (рис. 9.8). В этом случае вместе с вводимой под определенным давлением промывной жидкостью (фура-цилин, изотонический раствор натрия хлорида, спирто
279
вые растворы борной, салициловой кислот) вымываются густой гной, плотные массы холестеатомы. Промывание должно проводиться теплыми растворами во избежание раздражения лабиринта многократно. Промывная жидкость играет роль не только эвакуирующего гной средства, но и оказывающего целебное воздействие на ткани уха.
Полипы удаляют под местным обезболиванием (раствором тримекаина, дикаина и др.) маленькой петлей, специальными щипцами.
Большей части больных с эпитимпанитом требуется оперативное вмешательство на височной кости. Операции могут быть экономными (“щадящая” операция на ухе) и “радикальными”, “общеполостными”, объединяющими полость сосцевидного отростка, барабанную полость и наружный слуховой проход. Цель “радикальной” или экономной операции — предотвратить возможность тяжелых осложнений эпитимпанита (менингит, отогенный сепсис, абсцесс мозга и мозжечка, лабиринтит, парез лицевого нерва).
При щадящей операции, когда у больного выявлен “чистый” эпитимпанит, производят атгикоантротомию, стараясь сохранить элементы звукопередающей системы среднего уха, а следовательно, сохранить слух.
При “радикальной” операции добиваются тщательного удаления под микроскопом всех мельчайших очагов некроза костной ткани и проводят пластику образовавшейся полости за счет окружающих тканей кожи с целью добиться выстилки всей раневой поверхности эпидермальным слоем. Только полная эпидермизация стенок полостей уха позволяет надеяться на прекращение гноеотделения, прогрессирования деструктивного процесса (рис. 9.9).
В послеоперационном периоде требуется упорное долечивание с использованием витаминотерапии, местного применения антибиотиков, ферментов, физиотерапевтических методов — УФО, УВЧ, гелий-неоновой лазеротерапии.
В случае эпимезотимпанита в зависимости от степени разрушений в ухе, активности воспалительного процесса, характера отделяемого применяют комбинированные методы лечения (промывание надбарабанного пространства, удаление грануляций, прижигание, туширование слизистой оболочки соответствующими препаратами), а также прибегают к радикальной операции.
280
Рис. 9.9. Полость в сосцевидном отростке после “радикальной” операции. Охватывает полость слухового прохода, сосцевидного отростка и барабанную полость. Задняя стенка слухового прохода снята.
Таким образом, показаниями к санирующей радикальной операции на височной кости следует считать эпитимпанит с упорным гноеотделением и деструкцией костных стенок (о чем свидетельствуют наличие грануляций, полипов и данные рентгенологического исследования), эпитимпанит и его осложнения. При эпимезотимпаните показания к хирургическому лечению аналогичны.
После успешно проведенной санирующей операции и прекращения гноеотделения из уха в ряде случаев бывает показана операция по улучшению слуха — тимпаноплас-тика. Эта операция применима при всех трех видах хронического воспаления среднего уха.
В зависимости от степени разрушения структур звукопроводящего аппарата приходится использовать различные виды тимпанопластики. В основе классификации применяемых оперативных вмешательств лежат принципы, выдвинутые в 50-х годах XIX столетия Х.Вульштейном. В соответствии с этими принципами различают 5 типов тимпанопластики (рис. 9.10).
1. Если разрушена барабанная перепонка, цепь слуховых косточек сохранена, слуховая труба проходима, тугоухость только кондуктивного типа, гноеотделение отсутствует, то воссоздают искусственную барабанную перепонку из различных тканей (фасция мышцы, над-
281
Рис. 9.10. Типы тимпанопластики (1—5).
хрящница, надкостница, консервированные ткани, например твердая мозговая оболочка). Она выполняет роль экрана по отношению к окну улитки и концентрирует давление звуковой волны на цепь слуховых косточек.
2. Если разрушены барабанная перепонка и молоточек, гноеотделение из уха устранено, слуховая труба проходима и выявлена тугоухость кондуктивного типа, то лоскут укладывают на сохранившуюся наковальню, связанную с подвижным стременем. Санируют костные полости надбарабанного пространства, сосцевидного отростка.
3. Если разрушены барабанная перепонка, молоточек и наковальня и наблюдается деструктивный процесс в костных структурах сосцевидного отростка, то лоскут укладывают в санированную полость таким образом, чтобы он касался головки подвижного стремени и в то же время экранировал окно улитки, создавая разницу звукового давления на окна лабиринта.
4. При разрушениях всей звукопередающей системы и сохранении лишь подвижного основания стремени лоскутом прикрывают нишу окна улитки. Лоскут экранирует нишу, и тем самым обеспечивается разница звукового давления на окна лабиринта.
5. При тотальном разрушении звукопередающей системы с фиксированным в нише окна преддверия основанием стремени на первых этапах становления тимпа-282
нопластики прибегали к созданию нового “овального окна” вблизи ампулы горизонтального полукружного канала, а круглое окно, как при четвертом типе операции, экранировалось тимпанальным лоскутом. Вновь созданное окно в полукружном канале закрывается также эластичным лоскутом (фасция, стенка вены).
Наиболее распространенным видом тимпанопласгики считается третий. Четвертый и пятый типы операции менее эффективны с точки зрения улучшения слуха, чем типы операции, при которых сохраняются слуховые косточки.
При всех типах тимпанопласгики обязательными условиями бывают сохранение функций слуховой трубы (даже ее искусственное восстановление), а также сохранность рецепторного отдела внутреннего уха.
Холестеатома. Представляет собой опухолевидное образование, состоящее из плотной массы эпидермиса, пропитанного холестерином. Холестеатома растет медленно, годами, достигает размеров горошины, лесного ореха и более. По мере увеличения полностью разрушает костные структуры как среднего, так и внутреннего уха, вызывая проникновение инфекции из гнойного очага в среднем ухе в окружающие области. Холестеатома имеет серовато-беловатую окраску, окружена оболочкой (капсулой). При нагноении холестеатома издает отвратительный гнилостный запах. В наружный слуховой проход она может проникать через перфоративное отверстие, в этом случае бывают видны ее крошковидные массы или чешуйки беловатой окраски.
Впервые холестеатома была описана Крувелье (1836), который назвал ее “жемчужной опухолью”, подчеркнув особенности роста холестеатомы слоями от центра к периферии. Вирхов более подробно описал холестеатому и выделил “первичную” и “вторичную” холестеатомы. Вторичная, как правило, возникает на фоне хронического воспаления, а первичная встречается в мозговой ткани. Существует много теорий образования и развития холестеатомы среднего уха. Одна из них объясняет ее образование врастанием эпидермиса через краевую перфорацию при эпитимпаните, отторжением эпителия, пропитыванием гноем, неуклонным ростом. Другая теория сводится к тому, что метаплазия эпителия в эпидермис и его отторжение приводят к развитию холестеатомы. Третья теория — теория “заблудившихся” клеток подразумевает, что эпидермальные участки, существую
283
щие в эмбриональном периоде, образуют холестеатому в полостях среднего уха (рис. 9.11 на цв. вкл.). На рентгенограмме выявляется дефект, образованный холестеатомой в костных тканях (рис. 9.12 на цв. вкл.).
Лечение. Наличие холестеатомы является абсолютным показанием к санирующей операции на височной кости. Только полное, тщательное удаление всей холестеатомы вместе с ее оболочкой может предотвратить ее рецидив.
Хронический экссудативный средний отит. Число больных экссудативным средним отитом постепенно увеличивается. Причиной этого считают очень широкое применение различных антибиотиков, начиная с детского возраста, что снижает процент гнойных заболеваний уха, но увеличивает процент различных форм экссудативного среднего отита.
Хронический экссудативный средний отит (гель-отит, серозный отит, евстахиит) характеризуется скоплением в барабанной полости, слуховой трубе и в клетках сосцевидного отростка большого количества клейкого и тягучего секрета. Этот желеподобный секрет нарушает подвижность цепи слуховых косточек, барабанной перепонки, лабиринтных окон.
Больных беспокоят стойкое снижение слуха, шум в ушах, ощущение переливания жидкости в ухе при перемещении головы. Заболевание возникает вследствие нарушения функций слуховой трубы, которое в свою очередь бывает обусловлено патологией полости носа (аденоиды, ринит, искривление перегородки носа) и резким увеличением количества бокаловидных клеток вблизи тимпанального отверстия слуховой трубы, вырабатывающих вязкий секрет.
Отоскопия (в том числе пневматической воронкой Зигле, рис. 9.13) позволяет различить уровень жидкости за барабанной перепонкой, воздушные пузыри в жидкости. Барабанная перепонка — от желтоватого до синюшного цвета.
На аудиограмме и тимпанограмме выявляется дисфункция среднего уха.
Лечение. Санация носоглотки (аденотомия), восстановление вентиляционной и эвакуаторной функций слуховой трубы, продувание ушей (рис. 9.14), медикаментозное и хирургическое лечение. Проводят шунтирование барабанной полости, т.е. вводят через разрез
284
Рис. 9.14. Продувание ушей баллоном Полит-цера и выслушивание через отоскоп звука воздуха, возникающего при прохождении в барабанную полость.
Рис. 9.15. Катетеризация уха металлическим катетером.
Рис. 9.16. Шунтирование барабанной полости при наличии в ней вязкого секрета. 1 — шунт.
перепонки специальную трубочку, через которую возможно введение лекарственных средств, уменьшающих секрецию желез, разжижающих секрет (в последующем его отсасывают) (рис. 9.15—9.17 на цв. вкл.).
Отверстие для шунта создают как при парацентезе, так и с помощью СОз-лазера. Поскольку в развитии этой стойкой тугоухости кондуктивного типа существует аллергический фактор, проводят гипосенсибилизирующую терапию.
286
9.2.3. Осложнения воспалительных заболеваний
В результате как острого (мастоидит), так и хронического гнойного воспалительного процесса в среднем ухе, сопровождающихся деструкцией костных элементов среднего уха (эпитимпанит), возможны тяжелые осложнения со стороны близлежащих областей. К ним относятся поражение внутреннего уха, лицевого нерва, содержимого средней и задней черепных ямок.
Лабиринтит (labyrinthitis) — воспалительный процесс, поражающий структуры перепончатого лабиринта. По характеру течения выделяют острый, подострый, хронический лабиринтит; различают серозный, гнойный, ограниченный и разлитой лабиринтит.
Инфекция проникает в полость внутреннего уха чаще вследствие разрушения костной капсулы лабиринта остеомиелитическим процессом (холестеатома, кариес). Опасность возникшего лабиринтита обусловлена возможностью гибели рецепторного аппарата как улитки, так и преддверия, полукружных каналов, а также распространением инфекции через внутренний слуховой проход, водопровод преддверия в заднюю черепную ямку.
Больные жалуются на резкое головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой, расстройством походки, неустойчивостью. Головная боль нетипична. Головокружение может быть длительным и постоянным, а может возникать при резком повороте головы, протирании уха при гноеотделении из него.
Серозный лабиринтит иногда возникает на фоне острого среднего отита вследствие проникновения токсинов из среднего уха через окна лабиринта. Помимо признаков основного заболевания (средний отит, грипп), характерным бывает появление спонтанного нистагма — вначале в сторону раздраженного уха, позже, вследствие угнетения, гибели лабиринта, нистагм бывает направлен в здоровую сторону. При серозном лабиринтите на фоне рационального и своевременного лечения, как правило, функция лабиринта восстанавливается. Следствием гнойного лабиринтита могут быть полная глухота и выпадение вестибулярной функции на стороне поражения. При ограниченном лабиринтите выявляется фистульный симптом.
Лечение. Показана срочная госпитализация. В слу-
287
1
Рис. 9.18. Уровни (I—III) поражения лицевого нерва (а) и клинические проявления при этом (б).
1 — большой каменистый нерв; 2 —стременной нерв; 3 —барабанная струна.
чае острого серозного лабиринтита, возникшего на фоне острого среднего отита, производят парацентез, назначают активную антибиотикотерапию, исключающую применение ототоксичных антибиотиков, кортикостероиды, витаминотерапию. С целью купирования головокружения вводят 2 мл 0,5 % раствора седуксена (в 10 % растворе глюкозы) внутривенно медленно; 1 мл 2,5 % раствора пипольфена внутримышечно и 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата или 1 мл 0,2 % раствора пла-
288
тифиллина подкожно. При остром гнойном, а также хроническом ограниченном лабиринтите производят срочную операцию на среднем ухе, санацию всех отделов среднего уха. В случае обнаружения фистулы (чаще в области выступа горизонтального полукружного канала) используют хирургические методы — пластическое закрытие фистулы лоскутом слизистой оболочки, стенки вены или периоста. В послеоперационном периоде проводят активную антибиотикотерапию, дезинтоксикаци-онную терапию (гемодез, реополиглюкин). В тяжелых случаях гнойного лабиринтита, когда утрачена слуховая функция, а вестибулярный аппарат не реагирует на чрезвычайные способы его раздражения (ватный тампон, смоченный эфиром, кладут на область медиальной стенки барабанной полости), прибегают к лабиринтотомии, т.е. вскрывают все полости лабиринта.
Отогенный парез, паралич лицевого нерва. Вследствие разрушения костной стенки лицевого канала кариозным процессом или холестеатомой происходят сдавливание лицевого нерва, воспаление его оболочек на различных уровнях прохождения нерва в барабанной полости. Важным диагностическим моментом, позволяющим уточнить уровень разрушения лицевого канала, является схема Бинга (рис. 9.18, а). При остром среднем отите парез может возникать без разрушения стенки лицевого канала.
На рис. 9.18, б схематически показаны клинические проявления поражения лицевого нерва на различных уровнях: I — поражение до коленчатого узла: парез лицевого нерва, сухость глаза, гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка с одноименной стороны, логофтальм, сглаженность носогубной складки, невозможность наморщивания кожи лба на больной стороне; II — поражение в горизонтальной части канала в области окна преддверия: парез лицевого нерва, слезотечение, гиперакузия, нарушение вкуса на 2/3 языка, нарушение саливации подъязычной железы на той же стороне; III — нарушение ниже выхода из шилососцевидного отверстия — парез лицевого нерва, слезотечение.
Центральный паралич лицевого нерва отличается от периферического, обусловленного повреждением ствола лицевого нерва, тем, что при этом параличе сохраняется возможность поднимать бровь на стороне поражения и наморщить кожу лба на стороне, где имеется сглаженность носогубной складки. Это обусловлено тем, что
289
верхняя ветвь лицевого нерва, снабжающая мышцы лба, получает импульсы из центра не только своей стороны, но и противоположной, поэтому при нарушениях в центре какой-либо стороны вследствие такого перекреста верхняя ветвь остается функционирующей.
Лечение. Если парез появляется на фоне гнойного воспаления среднего уха, в период обострения процесса, необходима срочная санирующая операция на среднем ухе с ревизией лицевого канала. В ряде случаев ликвидация давления на обнаженный лицевой нерв восстанавливает его функцию. При разрушении стенок лицевого канала прибегают к методам декомпрессии нерва, при полном перерыве, нерва используют пластические приемы — соединяют конец в конец дистальный и проксимальный фрагменты, изменяя направление нерва, или используют трансплантацию недостающего участка имплантатом из подкожного нерва, например икроножного. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, препараты, уменьшающие отек тканей, стимулирующие процесс заживления, а также физиотерапевтические процедуры, массаж мышц, что может оказывать положительное действие. В тех случаях, когда можно ограничиться лишь декомпрессией нерва, успех бывает почти в' 100 % случаев, тогда как имплантация редко приводит к восстановлению сокращения мимической мускулатуры.
Менингит. Отогенный менингит — воспаление мозговых оболочек вследствие распространения гнойного процесса при остром или хроническом отите из полостей среднего уха. Чаще инфекция распространяется контактным путем вследствие разрушения кариозным процессом или холестеатомой крыши барабанной полости. В детском возрасте (дети до 2 лет) возможен так называемый менингизм, т.е. не воспаление, а только раздражение мозговых оболочек, что объясняется сосудистыми связями между средним ухом и полостью черепа (при имеющейся у детей до 4—5 лет незаращенной щели между пирамидой и чешуей височной кости).
Менингит составляет около 20 % всех внутричерепных осложнений. Различают гнойный и серозный менингит. В соответствии с клинической классификацией выделяют молниеносный менингит (симптомы появляются на 2—3-й день или в первые часы после возникновения острого среднего отита), острый (на фоне обострения 290
хронического среднего отита без каких-либо продромальных признаков) и хронический латентно текущий процесс (продолжение острого, развивается из-за нерационального использования антибиотиков).
Возбудителем отогенного менингита чаще бывают стрептококки, пневмококки и стафилококки, однако одновременно высеваются кишечная палочка, дипло- и пневмококки. Отогенный менингит может быть первичным (при тимпаногенном, гематогенном, лабиринтогенном путях распространения инфекции) и вторичным (синус-тромбоз, субдуральный абсцесс, абсцесс мозга).
Если на фоне типично протекающего острого отита внезапно резко повышается температура тела, присоединяется сильная немотивированная головная боль или после проведенного парацентеза, назначения антибиотиков сохраняются упорная головная боль, высокая температура и появляются отдельные признаки, свойственные менингиту, то можно предполагать его развитие.
Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту, высокую температуру тела (до 40 ’С). Сознание затемнено, наблюдаются бред, общая гиперестезия, ригидность затылочных мышц. Определяются симптомы Кернига — Брудзинского, Гилена, Гордона, Оппенгейма. При спинномозговой пункции выявляют повышенное давление в спинномозговом канале (в норме 180 мм вод. ст. или 60 капель в минуту). Цереброспинальная жидкость мутная, характеризуется наличием микроорганизмов, повышенным цитозом, изменением клеточного и биохимического составов.
Лечение. Необходимы срочная санирующая расширенная операция на среднем ухе, “радикальная” операция с обнажением твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки, вплоть до участков неизмененной оболочки. Требуются интенсивные мероприятия по дезинтоксикации: гемодез, реополиглюкин, витамины, дегидратирующие препараты (маннитол), массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия — пенициллин, левомицетин, тетрациклин, кефзол, цепорин и др., повторные контрольные люмбальные пункции (с эндолюмбальным введением при тяжелых запущенных формах менингита — 30 000 ЕД бензилпенициллина в 1—1,5 мл изотонического раствора хлорида натрия, не более 2—3 раз с интервалом в несколько дней).
При хирургическом лечении и массивной антибиоти-
291
котерапии выздоровление наблюдается в 70—80 % случаев.
Отогенный сепсис, синус-тромбоз. Отогенный сепсис возникает при острых процессах в среднем ухе, обострении хронического воспаления, при холестеатоме.
Сепсис — специфическая реакция организма в ответ на постоянное или периодическое внедрение в венозный ток крови микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности. В связи с тем что специфического возбудителя сепсиса нет, а имеется общая реакция организма на наличие в токе крови микроорганизмов или токсинов, большая роль в развитии сепсиса отводится аллергическому фактору. В зависимости от характера реактивности организма возможны гиперергическая, нормерги-ческая и энергическая реакции, проявляющиеся различной клинической картиной.
Выделяют септицемию и септикопиемию. В первом случае метастазов в каких-либо отдаленных органах не наблюдается, во втором типично метастазирование в паренхиматозные органы, подкожную клетчатку.
Пути распространения инфекции связаны прежде всего с разрушением костных стенок (контактный путь распространения). Существует гематогенный путь распространения инфекции в сигмовидный синус по венам, впадающим в этот синус (кернеровская форма возникновения отогенного синус-тромбоза и сепсиса).
Больные жалуются на сильнейший озноб, проливной пот.
Клиническая картина. Симптоматика отогенного сепсиса складывается из общих и местных проявлений. К общим симптомам относятся высокая температура с колебаниями в течение суток в пределах 3—5 ’С. Фаза наивысшей температуры сопровождается ознобом. Продолжительность озноба 15—45 мин. Кожа бледная, иногда бывает “гусиной”. Наблюдаются петехии, а также желтушность кожных покровов вследствие распада эритроцитов, увеличение селезенки. В периферической крови отмечаются снижение гемоглобина, лейкоцитоз в пределах 20 109/л. В период снижения температуры больные ощущают резкую слабость, у них снижается артериальное давление, пульс учащается, становится малым. Эти проявления сопровождаются рвотой, поносом. Бывают кровоизлияния в сетчатку. Важным симптомом является сухость языка, а также тканей раны в сосце
292
видном отростке (если проводилось его вскрытие хирургическим путем).
В легких могут развиваться абсцессы (вследствие распространения гнойных эмболов из очага в сигмовидном синусе), а также плеврит (при опорожнении абсцесса в плевральную полость).
Тромбоз синуса проходит через ряд стадий: I — перифлебит, II — воспаление стенки сигмовидного синуса, III — эндофлебит. В стадию I воспалительный процесс развивается снаружи сигмовидного синуса, обнаженного кариозным процессом. Эта стадия не всегда дает клиническую картину начинающегося септического воспаления.
Стадия II характеризуется ознобом, повышением температуры тела с последующим формированием типичной гектического характера температурной кривой с раз-махами в пределах 3—5 ’С и периодичностью в несколько часов. На стадии III (эндофлебит) наблюдаются разрушение эндотелиального слоя, образование сначала пристеночного, затем обтурирующего тромба. Из нагноившегося тромба в венозный ток крови поступают микроорганизмы и токсины, что обусловливает возможность появления многих перечисленных признаков сепсиса, синус-тромбоза.
Тромб может увеличиваться в длине, спускаясь в яремную вену, направляясь к поперечному синусу и далее.
При осмотре глазного дна выявляется застойный диск зрительного нерва на стороне поражения. По переднему краю кивательной мышцы иногда можно прощупать плотный тяж — тромб в яремной вене.
К местным симптомам отогенного сепсиса относятся симптом Гризингера (инфильтрат в задневерхнем отделе сосцевидного отростка вследствие распространения тромба из сигмовидного синуса на вены наружной поверхности сосцевидного отростка), болезненный тяж по ходу внутренней яремной вены — флебит этого участка вены, изменение цвета обнаженного сигмовидного синуса (зелено-желтый); отсутствие крови в шприце при пункции синуса.
Лечение. Необходимы срочная расширенная санирующая операция с обнажением стенок синуса, определением границ тромба в случае его выявления с помощью пункции синуса, удаление нагноившегося тромба.
293
В послеоперационном периоде осуществляют тщательный уход за незакрытой в заушной области раной, назначают массивные дозы антибиотиков как местно, так и парентерально, проводят дезинтоксикационную терапию, вводят антикоагулянты (гепарин, дикумарин и др.).
Абсцесс головного мозга и мозжечка. Это тяжелейшее внутричерепное осложнение воспалительных процессов среднего и внутреннего уха. Из гнойного очага среднего уха инфекция проникает в вещество мозга, чаще при разрушении костных стенок крыши барабанной полости. Возможно и гематогенное распространение инфекции.
Вследствие разрушения костных тканей, отграничивающих среднее ухо от задней и средней черепных ямок, а также по преформированным путям с током крови инфекция распространяется на височную долю головного мозга и в мозжечок. При поражении височной доли головного мозга чаще страдает средняя височная извилина, хотя в деструктивный процесс может быть вовлечена и вся височная доля. Поражение мозжечка происходит у переднего края.
Абсцесс формируется постепенно. Вначале развивается зона энцефалита, затем вследствие некроза тканей возникает полость, заполненная зловонным гноем. Иногда отогенный абсцесс головного мозга имеет капсулу, отделяющую полость абсцесса от зоны энцефалита в веществе мозга. Симптоматика абсцесса мозга зависит от его локализации, величины.
Постоянным симптомом абсцесса головного мозга бывает нарушение общего состояния, характеризующееся вялостью, понижением аппетита, диспепсическими явлениями, головной болью, сонливостью. В связи с тем что при обострениях хронического среднего отита очень часто и широко применяют антибиотики, появление названных выше симптомов заставляет заподозрить абсцесс мозга. Всех больных с подобными симптомами необходимо. срочно госпитализировать в ЛОР-отделе-ние. Антибиотики могут быть эффективными лишь в самых ранних стадиях формирования абсцесса и только в случае его опорожнения. При инкапсулированном абсцессе массивное использование антибиотиков лишь иногда “притупляет” перифокальное воспаление, что может стушевать симптоматику, но излечение только терапевтическим путем невозможно. Больной умирает.
294
Температура тела при абсцессе мозга может быть субфебрильной или даже нормальной. Коварство абсцесса заключается и в отсутствии в крови характерных признаков воспаления мозговой ткани. Картина периферической крови лишь свидетельствует об обострении воспалительного процесса в среднем ухе (лейкоцитоз около 10109/л).
Общемозговыми симптомами заболевания являются головная боль (при абсцессе височной доли — на стороне поражения: височная и лобная области; при абсцессе мозжечка — затылочная область), повторяющаяся на фоне резкой головной боли и не приносящая облегчения рвота, брадикардия от 42 до 50 в 1 мин. При исследовании глазного дна определяют застойный диск зрительного нерва на стороне поражения. Выявляемые признаки раздражения мозговых оболочек обусловлены повышением внутричерепного давления (симптомы Кернита, ригидность затылочных мышц). При спинномозговой пункции определяется повышение давления цереброспинальной жидкости в спинномозговом канале (до 230—250 мм вод.ст.). Цитоз в ряде случаев бывает нормальным, жидкость прозрачная, в неосложнившихся случаях абсцесса — стерильная; выявляются умеренно выраженный плеоцитоз и незначительное увеличение содержания белка. При осложнениях характер цереброспинальной жидкости может резко измениться: она становится мутной, определяются микробные тела, увеличено содержание белка. Характерным симптомом абсцесса височной доли головного мозга слева (у “правшей”) бывает появление афазии, как сенсорной, так и амнестической. \
Абсцесс мозжечка проявляется признаками расстройства координации, походки, нистагмом.
Решающее значение в диагностике абсцесса головного мозга и мозжечка имеет КТ, при которой выявляются расположение и размеры абсцесса в разных плоскостях (рис. 9.19 на цв. вкл.). Эхоэнцефалография, реоэнцефа-лография могут выявлять объемные процессы с высокой степенью точности.
Лечение хирургическое. Производят санирующую операцию на височной кости, вскрытие черепных ямок через крышу барабанной полости спереди и сзади от сигмовидного синуса. Поиск абсцесса методом пункти-рования, опорожнение его, вскрытие полости и стойкое 295
дренирование с длительным промыванием полости абсцесса (0,9 % раствором хлорида натрия) и введением раствора антибиотика (бензилпенициллина натриевая соль при концентрации раствора 1000 ЕД в 1 мл). Проводят общую интенсивную антибиотикотерапию, витаминотерапию, дезинтоксикационную терапию. Интенсивная терапия при внутричерепных осложнениях заключается в купировании нарушений, вызванных тяжелой патологией головного мозга, мозжечка. Необходимы мероприятия по нормализации гемодинамики, кислотно-основного равновесия, электролитного баланса.
Прогноз при абсцессах мозга, мозжечка остается очень серьезным, смертность достигает 23,5—50 %.
9.2.4. Негнойные заболевания среднего уха
Адгезивный средний отит. Как правило, является следствием перенесенного острого или хронического воспаления в среднем ухе. Адгезивный (“слипчивый”) процесс в барабанной полости способствует фиксации рубцовой тканью подвижных элементов полости, что приводит к выраженной тугоухости, нередко шуму в ушах (рис. 9.20 на цв. вкл.).
При отоскопии выявляют полиморфную картину: рубцовые изменения барабанной перепонки, ее втяжение в барабанную полость, смещение или полное отсутствие светового конуса на барабанной перепонке, участки, прикрытые истонченным прозрачным рубцом, лишенным естественной упругости барабанной перепонки. Сопутствующим признаком бывает нарушение проходимости слуховой трубы. Определяется тугоухость кондук-тивного типа, выраженная в разной степени, вплоть до высокой, возможна смешанная тугоухость.
Лечение. Консервативные способы направлены на восстановление функции слуховой трубы, санацию полости носа, носоглотки, массаж фиксированной цепи слуховых косточек с использованием таких препаратов, как лидаза. Хирургическое лечение направлено на восстановление звукопередающей системы методами стапе-до- и тимпанопластики.
Отосклероз. Достаточно распространенное заболевание костного лабиринта, приводящее к прогрессирующей тугоухости' Патологические изменения заключаются в образовании видоизмененных костных структур, в
296
основном в области переднего края ниши окна преддверия. Эти костные образования распространяются с края ниши окна на связку вокруг подножной пластинки (основания) стремени, состоящей из волокон гиалинового хряща. Постепенно происходит замена компактной костной ткани края ниши окна преддверия и гиалинового хряща связки губчатой костью, которая захватывает и основание стремени. По мере распространения новообразованной кости и ее уплотнения уменьшается подвижность стремени в окне преддверия, что заканчивается полной фиксацией стремени, а следовательно, и нарушением звукопроведения. Наступает кондуктивная тугоухость.
Заболевание начинается в молодом возрасте, и его явные клинические признаки выявляются в 20—26 лет. Несмотря на длительное изучение этого заболевания, его этиология до конца не установлена.
В подавляющем большинстве случаев болеют женщины, наблюдается факт наследственности; тугоухость заметно прогрессирует после беременности, родов.
Больные жалуются на прогрессирующую двустороннюю тугоухость, шум в ушах. При отоскопии не всегда можно обнаружить характерные для отосклероза изменения: очень широкий слуховой проход, отсутствие в нем серы, истонченность кожи слухового прохода, барабанной перепонки за счет атрофии срединного ее слоя.
Важным этапом в диагностике является исследование слуха. Больные лучше слышат высокие голоса, чем низкие, им кажется, что в шумной обстановке они слышат лучше, чем в тишине (феномен paracusis Wiilisii). Тим-панограмма типа “А”.
На тональной аудиограмме типичным бывает разрыв между костной и воздушной проводимостью. Опыт Вебера — в сторону хуже слышащего уха, опыт Ринне отрицательный, опыт Желле отрицательный.
Лечение. В настоящее время только хирургическое лечение позволяет добиться улучшения или восстановления слуха. ("
Сложные оперативные вмешательства, проводимые под микроскопом, в 85—93 % случаев приводят к улучшению слуха (рис. 9.21). Эти операции, получившие современное оформление в 50—60-х годах прошлого столетия и называемые стапедопластикой, совершили настоящую революцию в отиатрии и послужили бурному развитию микрохирургии.
297
Рис. 9.21. Вариант операции на стремени при отосклерозе с использованием тефлонового протеза, ножка которого вводится в отверстие в основании стремени, создаваемого микрофрезой, СО2 — лазером.
1 — рассечение передней и задней ножки стремени; 2 — удаление ножки; 3 — создание отверстия в основании стремени; 4 — протез из тефлона; 5 — протез готов для фиксации на отростке наковальни; 6 — протез установлен, сухожилие стременной мышцы сохранено.
9.3. Заболевания внутреннего уха
Кохлеарный неврит (neuritis cochlearis). Синонимы: неврит слуховых нервов, перцептивная тугоухость, нейросенсорная тугоухость. В практической оториноларингологии наибольшее распространение получил термин “неврит слухового нерва”, хотя морфологических подтверждений поражения слухового нерва, обусловленных его воспалением, не существует. Неврит слуховых нервов — понятие собирательное, указывающее на поражение звуковоспринимающего аппарата, начиная от периферического рецептора вплоть до коркового отдела звукового анализатора. Причем воспаление в подавляющем большинстве случаев не играет роли в возникновении заболевания. Общим признаком поражения звуковоспринимающего аппарата бывает тугоухость, как правило, высокой степени при сохраненном, нормально функционирующем звукопроводящем аппарате.
Причины возникновения неврита слуховых нервов многообразны и могут быть связаны с инфекционными заболеваниями (тиф, грипп, сифилис), воспалением во внутреннем ухе (гнойный лабиринтит), гидропсом лабиринта (болезнь Меньера), интоксикациями (ототокси-ческие антибиотики и другие лекарственные препараты), травмами (акустическая, баротравма, переломы височ
298
ной кости), нарушениями кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии (шейный остеохондроз, гипертоническая, гипотоническая болезнь), стрессовыми ситуациями. В ряде случаев причину возникновения неврита установить не удается.
Число страдающих резко выраженной тугоухостью вследствие неврита слухового нерва велико во всех возрастных труппах населения.
Больные жалуются на снижение слуха на одно или оба уха, изнуряющий шум в ушах. Течение и прогноз болезни обусловливаются причиной ее возникновения. Иногда стойкому нарушению слуха предшествует головокружение или шум. Характер условий на производстве способствует развитию неврита слуховых нервов. Раньше его относили к болезни котельщиков или ткачей, т.е. шум и вибрация могут способствовать возникновению и прогрессированию заболевания.
Как правило, в случае “чистой” формы неврита слуховых нервов каких-либо характерных изменений на барабанной перепонке при отоскопии выявить не удается. Решающее значение имеют исследование слуха, анамнез.
При исследовании разговорной речью можно получить предварительные сведения о наличии неврита слухового нерва: больной лучше слышит низкие тоны (мужские голоса), чем высокие, у него снижается восприятие шепотной речи, особенно слов, содержащих шипящие звуки. С помощью опыта Вебера определяется латерали-зация в сторону лучше слышащего, здорового уха при одностороннем неврите слухового нерва. Опыт Ринне положительный, но длительность восприятия звука камертона как через воздух, так и через кость значительно короче, чем в норме (в норме через воздух — 60 с, через кость — 25 с, при неврите через воздух — 12 с, через кость — 5 с). Опыт Желле положительный — звук камертона, приставленного к сосцевидному отростку, при сгущении и разрежении воздуха в слуховом проходе будет восприниматься больным как прерывистый.
На тональной аудиограмме кривые костной и воздушной проводимости идут рядом и снижаются, иногда с обрывом на высоких частотах, начиная с 1000—1500 Гц.
Лечение. Неврит слуховых нервов —очень серьезное поражение органа слуха, и только раннее начало строго соответствующей терапии в 25—50 % случаев позволяет надеяться на успех.
299
Острая, или внезапная, тугоухость требует подхода, аналогичного подходу в случае инфаркта или инсульта. Д/щ полноценного лечения при острой нейросенсорной тугоухости, остром неврите слухового нерва требуется обязательная госпитализация в ЛОР-отделение для неотложного применения имеющихся в распоряжении врача средств.
Прежде всего уточняют причину, повлекшую за собой острую нейросенсорную тугоухость, оценивают состояние сердечно-сосудистой системы, аллергический фон, наличие интоксикации, сопутствующих заболеваний.
Единой схемы лечения больных невритом слухового нерва не существует. В зависимости от этиологии и патогенеза заболевания, клинических проявлений все лечебные мероприятия могут быть сгруппированы следующим образом: 1) противоинфекционные; 2) противовоспалительные; 3) дезинтоксикационные; 4) гипосенсибилизирующие и дегидратирующие; 5) регулирующие кровяное давление; 6) улучшающие микроциркуляцию и дезагреганты; 7) влияющие на холинергические процессы в синапсах в слуховой системе; 8) повышающие энергетический потенциал.
Проводят мероприятия по дезинтоксикации, гипосенсибилизации, дегидратации: ежедневно капельно вводят внутривенно гемодез по 300—500 мл; реополиглюкин по 300—400 мл, 5% раствор глюкозы, а также димедрол, пипольфен, дипразин, супрастин, тавегил. В качестве мочегонного внутримышечно вводят 2 мл 1 % раствора фуросемида (лазикс).
Применяют витаминотерапию: тиамин (В^ — для нормализации углеводного обмена, в том числе и ЦНС; пиридоксин (Bg) — для улучшения обмена веществ; цианокобаламин (В^) — для улучшения метаболических процессов в тканях, аскорбиновую кислоту — для уменьшения проницаемости сосудистой стенки.
Для улучшения кровооттока, снижения вязкости крови применяют пентоксифиллин (трентал), циннаризин, стугерон, кавинтон, гепарин. Назначают антихолинэсте-разные препараты — галантамин, прозерин.
Иглорефлексотерапия в случаях острой нейросенсорной тугоухости в комбинации с прочими видами лечения оказывает положительный эффект (снижение шума в ухе, стимуляция общего состояния).
Лечение хронических форм неврита слухового нер-300
Рис. 9.22. Виды слуховых аппаратов.
а — в дужках очков; б — “заушина”; в — вкладыш в слуховой проход.
б
ва малоперспективно, и повторные курсы терапии не приносят успеха. В этих случаях приходится прибегать к слухопротезированию: после тщательной оценки уровня снижения слуха и типа нарушения восприятия звуков больному индивидуально подбирают слуховой аппарат, усиливающий внешние звуки. Виды слуховых аппаратов представлены на рис. 9.22.
В последнее десятилетие достаточно успешно приступили к разрешению тяжелейшей проблемы — лечению тотальной глухоты, обусловленной разрушением рецепторного отдела (спирального органа), например, ототок-сичными антибиотиками при сохранившейся функции ствола слухового нерва и коркового отдела слухового анализатора. Важным условием бывает отсутствие облитерации просвета барабанной лестницы, в которую вво-
301
Рис. 9.23. Микрокабель с электродами, введенный в улитку.
дят специальный микроэлектрод, позволяющий воздействовать на электрическую активность слухового нерва в разных участках его — от основания до верхушки завитка улитки (рис. 9.23). Итак, кохлеарная имплантация считается единственным методом реабилитации больных с тотальной глухотой, когда с целью восстановления или создания слухового ощущения производят вживление сложной электродной системы во внутреннее ухо для непосредственной электрической стимуляции афферентных волокон слухового нерва. Весь комплекс элементов, входящих в понятие “кохлеарный имплантат”, призван обеспечить возможность получения информации о звуковом окружении пациента, т.е. восприятии речевых сигналов, музыки.
Этот сложный и достаточно дорогой в настоящее время метод реабилитации основан на возможностях современной отохирургии и огромных достижениях электроники, специального инструментального оснащения операционной и на сотрудничестве аудиологов, сурдологов, педиатров, анестезиологов. В настоящее время в мире, в том числе в России, произведено около 30 000 таких операций. Оперированные в нашей клинике дети с тотальной глухотой, развившейся вследствие различных
302
причин, после активных занятий с сурдопедагогом посещают обычную школу и даже институт.
Кто может быть “кандидатом” на кохлеарную имплантацию?
1. Глухих с рождения детей оперировать рекомендуется в раннем возрасте (2—4 года), тогда появляются хорошие перспективы развития речи у глухонемых детей.
2. Оглохшие дети в возрасте 3—6 лет, потерявшие слух вследствие заболеваний внутреннего уха (менингит, медикаментозные интоксикации и пр.).
3. Глухонемые взрослые, которые не могут понимать речь без чтения с губ.
4. Больные, которым обычные слуховые аппараты не могут обеспечить понимание речи.
Все “кандидаты” на кохлеарную имплантацию должны проходить специальное обследование, позволяющее установить точный аудиологический диагноз, КТ и ЯМРТ для определения состояния лестниц улитки (“нет ли облитерации лестниц улитки”).
Эффективность кохлеарной имплантации определяется многими факторами:
1) возрастом, когда наступила глухота;
2) длительностью глухоты;
3) способностью к упорному обучению (мотивация родителей и ребенка);
4) интеллектуальным развитием пациента.
Принцип работы кохлеарного имплантата (рис. 9.24):
1) микрофон, размещенный за ушной раковиной пациента, улавливает звуковые волны (1);
2) сигнал от микрофона по кабелю (2) поступает в речевой процессор (3);
3) речевой процессор обрабатывает поступивший сигнал и на выходе выдает код;
4) код (быстрая последовательность коротких импульсов) поступает по миниатюрному кабелю (4) на передатчик (5), который фиксируется с помощью магнита в зоне проекции имплантированного в височную, частично теменную кость, приемника, заключенного в керамическую оболочку (6);
5) приемник декодирует сигнал и вырабатывает последовательность стимулирующих импульсов, которые попадают на активные электроды (8—12 — 22 электрода), введенные в барабанную лестницу основного завитка улитки (7);
303
6
Рис. 9.24. Принциальная схема работы кохлеарного имплантата. Пояснение в тексте.
6) поступающие импульсы возбуждают различные участки слухового нерва в зависимости от частоты сигнала;
7) слуховой нерв (8) передает нервные импульсы в корковый центр.
Весь процесс обработки сигнала занимает несколько миллисекунд, что соответствует преобразованию сигнала в нормально функционирующем ухе.
Имплантируемая часть этой сложной системы не соединяется какими-либо проводами с внешней средой, ей не требуются элементы питания, она рассчитана на безотказную работу в течение десятилетий.
304
Понимать речь и разговаривать после имплантации оперированный ребенок начинает через 6 мес при обязательном занятии с логопедом-сурдологом.
Болезнь Меньера. Встречается в возрасте 30—60 лет, чаще болеют женщины. Считают, что в основе возникновения проявлений болезни лежит давление эндолимфы в перепончатом лабиринте, что бывает связано с гиперпродукцией эндолимфы на фоне вазомоторных расстройств и нарушения всасывания эндолимфы в эндолимфатическом мешке.
Внезапно, при общем хорошем самочувствии, возникает приступ сильного головокружения, теряется равновесие, возможно падение, если больной не удержится на ногах, не ухватится за какую-либо опору. Возникают тошнота, рвота, не приносящие облегчения.
Приступы могут повторяться с разной частотой: 1 раз в неделю, 1 раз в месяц или год. Могут повторяться ежедневно и несколько раз в день, что получило название “status meniericus”.
Провоцировать приступ могут у разных больных различные причины: переутомление, грипп, ОРЗ, табачный дым, сильное сморкание, внешний резкий шум, изменение атмосферного давления. Иногда предвестником приступа головокружения бывает шум в одном ухе. После прекращения приступа головокружения сохраняются заложенность в ухе и стойкий шум в нем, что становится в дальнейшем и постоянной жалобой.
В момент приступа больной занимает вынужденное положение, лежа на спине с повернутой в сторону головой, глаза закрыты, выражение лица мучительное, резкий свет или стук усугубляют состояние, поднимается рвота, мучает тошнота. Выражен нистагм, направленный в сторону здорового уха.
В послеприступном периоде сохраняются шум, сниженный слух в ухе, вестибулярная функция полностью компенсируется, однако при функциональном исследовании вестибулярного аппарата фиксируется дисгармония в лабиринте, наблюдается угнетение на стороне сниженного слуха и шума в ухе. На аудиограмме — перцептивная тугоухость вначале на низких и средних частотах, в поздних стадиях болезни может быть снижена на всех частотах.
Лечение. Во время приступа симптоматическое, направленное на уменьшение тошноты, прекращение рво
305
ты, снятие головокружения, — покой, прием седативных средств, содержащих атропин (капли Циммермана с атропином, стрихнином, папаверином), внутриносовые новокаиновые блокады.
В межприступном периоде и для предотвращения рецидива приступа рекомендуются бессолевая диета, ограничение приема жидкости. Назначают трентал, витамины групп А и Е, препараты, регулирующие артериальное давление. Противопоказаны прием алкоголя, курение, переутомление (ночная работа), прием препаратов, обладающих способностью уменьшать проницаемость сосудистой стенки, предотвращающих отек тканей.
В тяжелых случаях, когда приступы бывают очень частыми, слух на ведущее ухо отсутствует или очень резко снижен, прибегают к различного рода хирургическим методам предотвращения мучительных приступов головокружения (рассечение ch. tympani, пересечение нервов барабанного сплетения, стапедэктомия, разрушение мешочков преддверия — саккулотомия, разрушение ушного лабиринта со всеми его структурами, пересечение преддверно-улиткового нерва, шунтирование эндолимфатического мешка).
Кессонная болезнь. Может возникать у водолазов-глубоководников, работающих в условиях высокого искусственно создаваемого атмосферного давления в случаях нарушения правил декомпрессии, т.е. слишком быстрого подъема на поверхность. В результате растворенные в крови газы начинают выделяться в виде мельчайших пузырьков и перекрывают просвет мелкокалиберной слуховой артерии, которая является концевой. Это приводит к быстрому падению парциального давления кислорода в жидкостях внутреннего уха и гибели чувствительных к кислородному голоданию волосковых клеток спирального органа.
Лечение. Повторение декомпрессии в специальных условиях.
Старческое снижение слуха (presbyacusis). Дегенеративные процессы в звуковоспринимающем отделе органа слуха выявляются в различных возрастных группах (начиная с 55 лет и старше). Вначале нарушаются восприятие высоких тонов, а также разборчивость речи (трудно участвовать в собраниях, трудно воспринимается обычная речь в кино, по телевизору). Изменения в спиральном органе, спиральных ганглиях являются следствием общих физиологических процессов старения организма.
306
Результаты исследования слуха соответствуют хроническому невриту слуховых нервов: тональная аудиограмма типична для поражения звуковоспринимающего аппарата, речевая аудиометрия не выявляет 100 % разборчивости речи; признаки нарушения в корковом отделе слухового анализатора.
Лечение. Назначают курсы витаминотерапии (витамины А, Е), седативные средства и препараты, повышающие общий тонус организма. Применяют антиате-росклеротические методы терапии. Производят подбор слухового аппарата.
Профессиональные заболевания уха. Различные профессии могут способствовать возникновению патологии в разных участках уха, особенно при нарушении правил техники безопасности, предусмотренных специальными инструкциями. Например, у электрогазосварщиков попавшая в слуховой проход, не защищенный шлемом, раскаленная искра может вызвать сильнейший ожог кожи слухового прохода и даже прожечь барабанную перепонку. В основном профессиональные заболевания уха обусловлены воздействием шума, вибрации на рецепторный отдел слухового анализатора. Характерные нарушения слуха, протекающие по типу неврита слухового нерва, встречаются у лиц, работающих в условиях шума, вибрации. Постепенно возникают сначала тугоухость, а затем и практическая глухота. Ряд производств характеризуется сильнейшим шумом и вибрацией. Шумовой уровень в пределах 75—95 дБ считается опасным для органа слуха. Шум на ткацких фабриках достигает уровня 100—105 дБ, на судоверфях 135—140 дБ, а реактивные двигатели создают шум в пределах 140—160 дБ. На современных производствах вибрация достигает 40—100 Гц. Под влиянием шума, вибрации, особенно при их сочетании, в рецепторном отделе уха наступают дегенеративные необратимые изменения спирального органа. Под влиянием длительного воздействия шума, громких звуков происходят деформация, отслоение его опорных клеток от основной (базилярной) пластинки, затем наблюдается постепенное полное уничтожение нервных клеток, а также клеток спирального ганглия. Разрушение рецепторного аппарата уха вызывают громкие звуки, достигающие органа слуха не только через слуховой проход, но и через кость. Ранним признаком профессиональной тугоухости бывает первоначальное нарушение
307
восприятия высоких звуков, но постепенно, со стажем работы, это нарушение выявляется по всей тон-шкале. Методами профилактики служат ограничения допустимых производственных шумов. Используются средства индивидуальной защиты (антифоны), понижающие громкость окружающих звуков со 100 до 30—35 дБ. Большое значение имеют профессиональный отбор людей, которые должны работать в условиях повышенного шума, постоянный аудиологический контроль за состоянием слуховой функции работающих в шумном производстве.
Глухота — резкая степень снижения слуха, при которой невозможно речевое общение. Различают врожденную и приобретенную глухоту. Причины развития врожденной глухоты: 1) вредные воздействия на плод со стороны организма матери (инфекции — корь, скарлатина, краснуха, грипп); 2) интоксикации — стрептомицином, канамицином, мономицином, хинином, алкоголем и др.; 3) травма.
Причины приобретенной глухоты: 1) инфекционные заболевания (эпидемический церебральный менингит, грипп и др.); 2) длительное воздействие шума и вибраций; 3) интоксикация ототоксичными лекарственными веществами и промышленными ядами (мышьяк, ртуть).
Ранняя глухота лишает ребенка возможности овладеть речью без специальных приемов обучения.
Лечение глухоты в большинстве случаев малоэффективно.
Глухонемота. Очень серьезная отиатрическая проблема, поскольку эффективных способов лечения больных с данной патологией в настоящее время нет. Научить неслышащего ребенка громкой, внятной речи бывает трудно, поэтому в обучении применяется язык жестов. Глухонемота бывает обусловлена невозможностью ребенка услышать с ранних лет человеческую речь, собственный голос. Это связано с некоторыми заболеваниями органа слуха — недоразвитием уха, дегенеративными процессами в спиральном органе в раннем возрасте, развившимися вследствие менингита, лабиринтита, интоксикации в период беременности, в связи с переносимыми матерью инфекционными заболеваниями (краснуха, прием ототоксичных антибиотиков).
Большое значение в решении этой проблемы имеют сурдопедагогика, кохлеарная имплантация.
308
9.4. Новообразования уха
В области наружного уха встречаются доброкачественные — папиллома, гемангиома и злокачественные опухоли — рак, саркома. Вначале они имеют вид изъязвлений. Необходимы тщательное исследование (цитологическое, гистологическое), наблюдение. В ранние сроки эффективным может быть оперативное вмешательство. В случаях, когда на коже наружного уха в разных его отделах появляются кровоточащие грануляции, иногда с неприятным запахом, и при этом больной практически не испытывает боли, нужно думать о возможности опухолевого процесса. Подтверждением может быть обнаружение метастазов в лимфатические узлы впереди и позади ушной раковины. Прогноз очень серьезный.
Из опухолей среднего уха чаще встречается гломусная опухоль, исходящая из луковицы яремной вены или из тимпанального гломуса. Эту опухоль обозначают также как хемодектома.
В случае гломусной опухоли больных беспокоят ощущение пульсации в ухе, снижение слуха. На тимпано-грамме выявляются изменения, указывающие на ограничение подвижности барабанной перепонки, нарушение вентиляции среднего уха вследствие облитерации барабанной полости опухолевой тканью. В зависимости от распространенности опухоли в барабанной полости при отоскопии за барабанной перепонкой будет выявлено красноватой окраски образование. В случае роста опухоль может разрушить костные структуры среднего уха, в процесс могут вовлекаться V, VII, VIII пары черепных нервов, а в случае распространения опухолевого процесса на область яремной вены — IX, X, XI пары. Опухоль весьма кровоточива.
Лечение. В ранних, операбельных стадиях производят радикальное удаление опухоли, в поздних стадиях опухоль неоперабельна.
Ситуационные задачи к теме "Заболевания наружного, среднего и внутреннего уха"
1. Женщина 42 лет обратилась с жалобой на заложенность, ощущение переливания жидкости в левом ухе, периодический шум в ухе, улучшение или ухудшение слуха при перемене положения головы, затрудненное дыхание через нос, больше слева. Риноскопия: отечна левая нижняя носовая раковина. На
309
рентгенограммах околоносовых пазух — передние пазухи пневматизированы нормально. Диагноз, патогенез заболевания? Дополнительные методы исследования.
2. У больного 20 лет после полета в самолете появились заложенность правого уха, шум в нем и интенсивная боль, отдающая в висок, темя, зубы. Отоскопически выявляются гиперемия барабанной перепонки, выпячивание ее в просвет наружного слухового прохода, отсутствие светового конуса. Снижение слуха по звукопроводящему типу. Какой диагноз можно поставить? Какое лечение следует проводить?
3. Мужчина 43 лет обратился с жалобой на внезапно наступившую тугоухость, что связывает с попаданием воды в ухо во время приема душа. Каков предположительный диагноз? Каковы методы лечения данного заболевания?
4. Больной 24 лет жалуется на резкую боль в ухе во время жевания. Во входе в наружный слуховой проход определяется припухлость конусовидной формы, покрытая покрасневшей кожей. Какой диагноз можно поставить? Какое лечение следует проводить?
5. Больной жалуется на сильный зуд в правом ухе, понижение слуха, гнойные выделения черной окраски. При отоскопии видно, что кожа наружного слухового прохода отечна, прикрыта пленками сероватого цвета. Пленки легко снимаются, и под ними видна раздраженная кожа. Какие дополнительные методы исследования необходимы для постановки окончательного диагноза? Выпишите рецепты.
6. Больной 40 лет жалуется на длительное гноеотделение из правого уха, понижение слуха на это ухо, головокружение во время протирания слухового прохода. При отоскопии определяется перфорация в верхних отделах барабанной перепонки. В гное, имеющем резкий запах, чешуйки беловатого цвета. Какой диагноз можно поставить? Какое лечение следует проводить?
7. Больной 28 лет жалуется на обильное выделение из правого уха, понижение слуха с детства. Носовое дыхание затруднено, часто болеет ринитом. На рентгенограмме деструктивных изменений нет. Какой вид перфорации можно ожидать в данном случае? Какой клинический диагноз можно поставить? Какое лечение следует проводить?
8. Больной 20 лет жалуется на сильную боль в правом ухе, сосцевидном отростке, обильное гноеотделение из уха и понижение слуха. За правой ушной раковиной определяется припухлость мягких тканей, ушная раковина развернута кпереди. Пальпация сосцевидного отростка болезненна во всех отделах. В наружном слуховом проходе определяется нависание задневерхней стенки. Какой диагноз можно поставить? В каком дополнительном обследовании нуждается больной? Какое лечение следует проводить?
9. У больного 32 лет на фоне длительно текущего воспали
310
тельного процесса в среднем ухе слева в момент обострения процесса возникла сильная боль, усилилось гноеотделение, появились сильная головная боль разлитого характера, рвота без предшествующей тошноты. В слуховом проходе выявлены полип, грануляции и гной с запахом. О каком осложнении отита можно думать? Какие методы выявления характерных для него симптомов необходимо использовать и как их осуществить?
10. У больного с левосторонним хроническим гнойным средним отитом появилась головная боль в левой половине головы, усиливающаяся в положении лежа на правом боку. Температура тела 37 *С, определяется брадикардия. Больной не может назвать знакомые ему предметы. Какой предположительный диагноз можно поставить? В каком дополнительном обследовании нуждается больной? Какое лечение следует проводить?
11. У мальчика 9 лет на фоне мастоидита со всеми его типичными признаками появились сильный озноб, проливной пот, резко подскочила и через 3 ч снизилась до нормы температура тела. Какой предположительный диагноз можно поставить? Каковы методы дообследования? Какое лечение следует проводить?
12. У ребенка 7 лет, перенесшего тяжелую пневмонию и получавшего антибиотики, резко снизился слух. Какой будет аудиограмма? Какой диагноз можно поставить? Какие следует принять меры для предотвращения подобных осложнений?
13. У больного, страдающего хроническим гнойным эпитимпанитом, выявляются спонтанный нистагм в сторону больного уха, промахивание обеими руками в здоровую сторону при проведении пальценосовой пробы, в позе Ромберга отклоняется в здоровую сторону. Какой диагноз можно поставить? Как провести дифференциальную диагностику? Какие дополнительные методы исследования нужно использовать?
14. Женщина 26 лет обратилась с жалобами на постоянно усиливающуюся тугоухость, шум в ушах. Уши никогда не болели. Мать больной также страдает выраженной тугоухостью. Отоскопически выявляется нормального вида барабанная перепонка со всеми опознавательными знаками. В шумной обстановке больная, как ей кажется, слышит лучше. Какой диагноз можно поставить? От какого заболевания необходимо дифференцировать данное заболевание? Каков характер аудио-граммы? Какое лечение следует проводить?
15. Больной жалуется на сильную приступообразную боль в глубине уха. Патологии при обследовании наружного и среднего уха не обнаружено. Другие ЛОР-органы также без изменений. Выявлен кариозный процесс в восьмом зубе с той же стороны. Как можно объяснить боль в ухе? Какие анатомические предпосылки существуют для такого объяснения? Какое лечение следует проводить?
311
16. У больного на фоне хронического гнойного эпитимпанита развился парез лицевого нерва: парез всех трех ветвей, идущих к мимической мускулатуре, лагофтальм, слезотечение. Нарушения вкуса не выявлено. На каком участке поврежден лицевой нерв? Какое лечение следует проводить?
17. Больной, страдающий хроническим гнойным средним отитом, жалуется на отсутствие вкусовых ощущений (не различает соленого, кислого, сладкого на передних 2/з языка на стороне пораженного уха). Какая причина может вызвать такие расстройства? Какие еще должны быть признаки данной патологии?
18. У молодого человека после тренировки (вольная борьба) — 2 дня назад появились припухлость правой ушной раковины, покраснение кожи, температура тела 37,8 *С.
Объективно: ушная раковина отечна, кожа гиперемировала, за исключением мочки; на наружной поверхности раковины, в верхних отделах округлой формы, при пальпации флюктуирующее образование 2x2 см, болезненное при дотрагивании. Слух не изменен. Диагноз, этиология, лечение?
9.5. Изменения ЛОР-органов при СПИДе
Возбудитель СПИДа — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — относится к ретровирусам, т.е. вирусам, геном которых способен встраиваться в геном клеток человека (например, в геном лимфоцитов).
Состояние больных и носителей вируса может долгое время оставаться нормальным. Полагают, что СПИДом заболевают до 35 % людей, зараженных вирусом. Наиболее часто болеют люди в возрасте 20—50 лет (88 %).
Пути передачи ВИЧ: половой, парентеральный, внутриутробный или при вскармливании молоком. Признаки острой ВИЧ-инфекции быстро проходят. Во время латентного периода в крови появляются антитела к ВИЧ. В это же время у 90 % больных наблюдается увеличение лимфатических узлов, трансформирующееся в дальнейшем в персистирующую генерализованную лимфаденопатию (у 10—30 % больных).
Собственно СПИД развивается при дальнейшем прогрессировании заболевания и характеризуется возникновением злокачественных опухолей и оппортунистических инфекций.
Саркома Калоши у ВИЧ-инфицированных людей встречается наиболее часто. Относится к злокачественным опухолям кровеносных сосудов. Очаги саркомы Капоши обычно множественные, часто стремительно прогресси-312
руют и могут возникать практически в любой области кожи и во внутренних органах.
В полости рта очаги саркомы Калоши локализуются на твердом небе и имеют тенденцию к быстрому увеличению и изъязвлению. В патологический процесс часто вовлекается слизистая оболочка мягкого неба, щек, миндалин и гортани. При осмотре определяются пятна, узелки и бляшки темно-красного или фиолетового цвета, которые могут сливаться в единичные или множественные инфильтрированные образования неправильных очертаний диаметром 0,5—2 см. При локализации саркомы Капоши в глотке и гортани наблюдаются дисфагия и охриплость. Саркома Капоши ротоглотки часто сочетается с поражением желудочно-кишечного тракта, нередко пищевода. При этом у больных появляются симптомы дисфагии, возможны кровотечения из распадающихся инфильтратов.
Лечение. При локальных узелках саркомы Капоши применяют рентгеновское облучение (однократное, а при отсутствии регрессии и повторное — общая доза 35 Гр). Возможна и внутриочаговая химиотерапия (винбластин). При быстро прогрессирующих симптомах саркомы Капоши можно применять иммунотерапию (интерферон).
Экстранодальная неходжкинская лимфома встречается у 4—8 % больных СПИДом. Клинически выявляется лимфоматозная инфильтрация вне лимфатических узлов (в ЦНС, костном мозге, желудочно-кишечном тракте, коже и слизистых оболочках).
Первичная локализация злокачественной лимфомы с поражением лимфатических узлов наблюдается в области шеи. Наиболее часто отмечается поражение ротоглотки, носоглотки и околоносовых пазух. Опухоль может локализоваться в гортани, на небе, в альвеолярном отростке верхней челюсти и полости носа, а также на коже в области сосцевидного отростка.
Герпетические инфекции. Известны две формы герпетической инфекции — простой герпес и опоясывающий лишай. Вирус простого герпеса чаще всего вызывает поражения в верхнем и нижнем концах пищеварительного тракта (обычно полость рта). Характеризуется обилием высыпных элементов, частыми рецидивами, иногда течением без ремиссий; склонностью к эрозированию и ульцерациям, что сопровождается резкой болезнен
313
ностью. Заболевание может распространяться на область зева, пищевод. Часто герпетические высыпания локализуются на лице (лабиальный герпес). У больных со СПИДом простой герпес может приобретать диссеминированный характер. Лечение противовирусными средствами часто неэффективно. Герпетические язвы на слизистой оболочке, существующие постоянно в течение 1 мес, служат характерным признаком ВИЧ-инфекции.
Развитие опоясывающего лишая у лиц из групп риска является показанием для обследований на ВИЧ-инфекцию.
Оториноларингологи наиболее часто встречаются с herpes zoster oticus (синдром Рамсея — Ханта): герпетические высыпания в наружном слуховом проходе, резкие боли на пораженной половине лица, периферический парез мимической мускулатуры.
При поражении черепных нервов может наблюдаться полиморфная картина. Наиболее часто наблюдается поражение лицевого и слухового нерва, реже — тройничного, языкоглоточного и блуждающего.
Грибковые поражения. Прежде всего следует отметить кандидоз полости рта, глотки и пищевода (у 88 % больных). Кандидоз может быть бессимптомным или же вызывать неприятные ощущения в орофарингеальной области, а если затронут пищевод, то также дискомфорт и боль за грудиной или затруднения при глотании.
Волосатая лейкоплакия. Встречается только у больных, зараженных ВИЧ-инфекцией. Поражает боковые поверхности языка и слизистую оболочку щек в виде единичной белесовато-серой бляшки, слегка выступающей над окружающими тканями, с округлыми очертаниями и нечеткими границами, диаметром не более 3 см. Обычно безболезненные, эти высыпания причиняют больным беспокойство, так как имеют неприятный вид.
Пиогенная инфекция. На фоне резкого снижения иммунитета у больных СПИДом активизируется пиогенная инфекция — стрептококковая, стафилококковая и пневмококковая, в результате часто развиваются острые синуситы, отиты, ангины. Лечение малоэффективно. Характерны частые обострения.
Приложение
Рецептура лекарственных средств, применяемых при заболеваниях ЛОР-органов
1. Rp. “Sumamedi” 0,5
D. t. d. N. 3 in tabl.
S. Принимать 1 раз в день по 500 мг за 1 ч до еды в течение 3 дней
2. Rp. Ampicillini 0,25
D. t. d. N. 20.
S. По 2 таблетки 4 раза в день
3. Rp. Erythromycini 0,25 (0,5)
D. t. d. N. 20 in tabl.
S. По 1—2 таблетки 4—6 раз в сутки за 1 ч до еды
4. Rp. Spray “Bioparox” 20 ml
D. S. По 4 ингаляции в каждую половину носа или в рот через 4 ч в течение 8—10 дней
5. Rp. Dimedroli 0,05
D. t. d. N. 10 in tabl.
S. По 1 таблетке 1—3 раза в день
6. Rp. Sirupi Claritini 120 ml
D. S. По 2 чайные ложки сиропа 1 раз в сутки
7. Rp. Tab. Erespali 0,08
D. t. d. N. 30
S. Принимать no 2 таблетки утром и вечером
8. Rp. Spray “Aldecini”
D. S. По 2 ингаляции в.нос 3—4 раза в день
9. Rp. Spray “Flixonase”
D. S. По 2 впрыскивания в каждую половину носа 1 раз в сутки
10. Rp. Spray “Dlianosi” 0,1 % - 10 ml
D. S. По 1 ингаляции в обе половины носа 2 раза в день
11. Rp. Ung. “Locacorteni” 30,0
D. S. Наносить на пораженные участки 2—3 раза в день
12. Rp. Ung. “Lorindeni С” 15,0
D. S. Наносить на пораженные участки кожи 3 раза в день
13. Rp. Ung. “Oxycorti” 3 % - 10,0
D. S. Наносить на пораженные участки 2 раза в день
315
14. Rp. Ung. “Triderm” 10,0
D. S. Наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день не более 3—4 нед
15. Rp. Ung. “Celestoderm—V” 15,0 (30,0)
D. S. Смазывать кожу и слизистую оболочку 2—3 раза в день
16. Rp. Ung. “Clotrimazoli” 1 % — 20,0 (Sol. Clotrimazoli
1 % - 15 ml)
D. S. Наносить на пораженные участки 2—3 раза в день. Курс лечения 2—4 нед
17. Rp. Sol. Acidi borici spirituosa 3 % — 10 ml
D. S. Вводить в слуховой проход по 3—5 капель 2—3 раза в сутки
18. Rp. Sol. Fluimucili 10 % — 3 ml
D. t. d. N. 5 in amp.
S. Для промывания полости носа, среднего уха, околоносовых пазух
19. Rp. “Lydazi” 64 ED
D. t. d. N. 10 in fl.
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводить в слуховую трубу через катетер, использовать для электрофореза
20. Rp. Sol. Dioxydini 1 % (0,5 %) - 5 (10) ml
D. t. d. N. 10 in amp.
S. Для введения в околоносовые пазухи по 5 мл; для закапывания в уши по 3—5 капли 2—3 раза в сутки
21. Rp. Tab. Faliminti 0,025
D. t. d. N. 20
S. Рассасывать во рту по 1 таблетке до 10 раз в день
22. Rp. Sol. Trentali 2 % — 5 ml
D. t. d. N. 5 in amp.
S. Вводить внутримышечно (глубоко) по 100—200 мг 2— 3 раза в сутки; внутривенно капельно 100 мг препарата в 250—500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы в течение 90—180 мин
23. Rp. Acidi acetylsalicylici 0,5
D. t. d. N. 20 in tabl.
S. По 1 таблетке 3 раза в день
24. Rp. Acidi ascorbinici 0,05
D. t. d. N. 50 in tabl.
S. По 2 таблетки 3 раза в день
25. Rp. Sol. acidi salicylici 1 % 40 ml
D. S. Наружное (для протирания кожи слухового прохода)
26. Rp. Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1 % 1 ml
D. S. Для смазывания слизистой оболочки полости носа
316
27. Rp. Amidopyrini 0,25
D. t. d. N. 6 in tabl.
S. По 1 таблетке 3 раза в день
28. Rp. Analgini 0,5
D. t. d. N. 10 in tabl.
S. По 1 таблетке 3 раза в день
29. Rp. Anaesthesini 0,3
D. t. d. N. 10 in tabl.
S. По 1 таблетке 3 раза в день
30. Rp. Sol. Aigenti nitrici 20 % 10 ml
D. S. Для прижигания кровоточивого места слизистой оболочки в полости носа
31. Rp. Sol. Atropini sulfatis 0, 1 % 1 ml
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 1 мл подкожно
32. Rp. Tabl. Baralgini 0,5 N 10
D. S. По 1 таблетке 3 раза в день
33. Rp. Sol. Calcii chloridi 10 % 10 ml
D. t. d. N. 5 in amp.
S. По 5—10 мл внутривенно
34. Rp. Sol. Calcii chloridi 10 % 200 ml
D. S. По 1 столовой ложке 3 раза в день после еды
35. Rp. Aerosoli “Camethonum” 30 ml
D. S. Для ингаляций 3 раза в день
36. Rp. Chymotrypsini crystallisati 0,01
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Для введения в верхнечелюстную пазуху. Растворить в 1—2 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия
37. Rp. Sol. Chinosoli 1:1000 100 ml
D. S. Для промывания ран
38. Rp. Calcii gluconatis 0,5
D. t. d. N. 30 in tabl.
S. По 1 таблетке 3 раза в день
39. Rp. Sol. Collargoli 1 % 10 ml
D. in vitr. nigr.
S. Капли в нос
40. Rp. Cocarboxylasi hydrochloridi 0,05 pro injectionibus
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 3 мл внутримышечно
41. Rp. Caramel Dekamini 0,00015 N 60
D. S. По 1 карамели 4 раза в день под язык
42. Rp. Cavintoni 0, 005
D. t. d. N. 50 in tabl.
S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды
317
43. Rp. Sol. Sulfacyli-natrii 30 % 10 ml
D. S. Капли в ухо
44. Rp. Tabl. Dimedroli 0,05 N 10
D. S. По 1 таблетке 3 раза в день
45. Rp. Sol. Dioxydini 1 % 10 ml
D. S. Капли в ухо
46. Rp. Ol. Eucalypti 10,0 Mentholi 1,0
M. D. S. Для паровых ингаляций (по 10—15 капель на стакан воды)
47. Rp. Sol. Galanthamini hydrobromidi 1 % 1 ml
D. t. d. N. 10 in amp.
S. По 0,5 мл 1—2 раза в день подкожно
48. Rp. Ung. Hydrargyri oxydi flavi 3 % 10,0
D. S. Наружное
49. Rp. Susp. Hydrocortisoni 2,5 % 5 ml
D. S. Капли в ухо
50. Rp. Sol. Hydrogenii peroxydi dilutae 100 ml
D. S. Для полоскания горла (2 столовые ложки на стакан воды)
51. Rp. Inhalypti 30 ml
D. S. Аэрозоль для ингаляций
52. Rp. Interferoni 2 ml
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Капли в нос (по 5 капель 2 раза в день)
53. Rp. Sol. Kalii permanganatis 1 % 20 мл
D. S. Для полоскания горла (по 30—40 капель на стакан воды)
54. Rp. Ung. Levorini 30,0
D. S. Наружное
55. Rp. Lin. balsamici Wishnevsky 100,0
D. S. Наружное
56. Rp. Sol. Lugoli 1 % 10 ml
D. S. Для смазывания слизистой оболочки глотки
57. Rp. Tabl. Laevomycetini 0,25 N 30
D. S. По 1 таблетке 4 раза в день
58. Rp. Lin. Synthomycini 5 % 25 г
D. S. Наружное
59. Rp. Lydasi 64 УЕ
D. t. d. N. 10 in amp.
S. Внутримышечно (развести в 1 мл 0,5 % раствора новокаина) 1 раз в день
60. Rp. Ung. “Lorindenum С” 15 г
D. S. Наружное
61. Rp. Mentholi 0,1
Ol. Persicorum 10,0
M. D. S. Для вливания в гортань (по 1—2 мл 1 раз в день)
318
62. Rp. Ung. Naphthalani 25 г
D. S. Мазь для носа
63. Rp. Sol.Naphthyzini 0,1 % 10 ml
D. S. Капли в нос (по 3 капли 3 раза в день)
64. Rp. Tabl. Nystatini obductae 250 000 ED N 10
D. S. По 2 таблетки 3 раза в день
65. Rp. Nitrofungini 25 ml
D. S. Смазывать пораженную кожу слухового прохода 2 раза в день
66. Rp. Sol. Natrii adenosintriphosphatis 1 % pro injectionibus
1 ml
D. t. d. N. 30 in amp.
S. Внутримышечно по 1 мл ежедневно
67. Rp. Tabl. Oletetrini 0,25 N 30
D. S. По 1 таблетке 4 раза в день
68. Rp. 01. Olivarum 10 ml
D. S. Капли в нос
69. Rp. 01. Persicorum 10 ml
D. S. Капли в нос
70. Rp. Sol. Proserini 0,05 % 1 ml
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 1 мл 1 раз в день подкожно
71. Rp. Sol. Protargoli 1 % 10 ml
D. in vitr. nigr.
S. Капли в нос
72. Rp. Tabl. Pipolpheni 0,025 N 10
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день
73. Rp. Natrii Hydrocaibonatis 0,5
Glycerini aq. destill, aa 5,0
M. D. S. По 7—10 капель в ухо 3 раза в день на 10—15 мин
74. Rp. Sofradexi 5 ml
D. t. d. N. 2 in flac.
S. Капли в ухо (по 5 капель 3 раза в день)
75. Rp. Tabl. Suprastini 0,25 N 10
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день
76. Rp. Tabl. Faringosepti 0,1 N 20
D. S. Сосать по 1 таблетке 3 раза в день
77. Rp. Sol. Furacillini 0,02 % 200 ml
D. S. Для полоскания горла
78. Rp. Tabl. Tavegyli 0,001 N 20
D. S. По 1 таблетке 2 раза в день
79. Rp. Sol. Trimecaini 1 % 5 ml
D. t. d. N. 6 in amp.
S. Для инфильтрационной анестезии
319
Рис. 1.5. Кровоснабжение перегородки носа.
1 — киссельбахово место.
Рис. 1.15. Набор телескопов.
Рис. 6.3. Болезнь Рандю — Ослера — Вебера. Телеангиэктазии слизистой оболочки.
Рис. 6.7. Увеличенная нижняя носовая раковина.
Рис. 6.10. Пансинусит. КТ; аксиальная проекция.
Рис. 6.12. Левосторонний гайморит. КТ; коронарная проекция. -
Рис. 6.14. Полоска гноя в среднем носовом ходе при гайморите.
Рис. 6.15. Эндоскопическая картина. Полип в среднем носовом ходе.
Рис. 6.16. Полип в полости носа.
Рис. 6.20. Правосторонний одонтогенный гайморит. КТ; коронарная проекция.
Рис. 6.21. Правосторонний фронтит. КТ; аксиальная проекция.
Рис. 6.22. Этмоидит. КТ; коронарная проекция.
Рис. 6.24. Вскрытие клиновидной пазухи.
Рис. 6.26. Киста заднебоковой стенки правой верхнечелюстной пазухи. КТ; аксиальная проекция.
Рис. 6.28. Мукоцеле. Деструкция верхних стенок орбиты, лобной пазухи, горизонтальной пластинки решетчатой кости. КТ; коронарная проекция.
Рис. 6.29. Мукоцеле. Деструкция нижней стенки лобной пазухи. КТ; аксиальная проекция.
Рис. 6.30. Остеома лобной пазухи с распространением в орбиту (экзофтальм). КТ; аксиальная проекция.
Рис. 6.31. Злокачественное новообразование (опухоль распространяется в клиновидную пазуху, орбиту; деструкция перегородки носа). КТ; аксиальная проекция.
Рис. 7.1. Лакунарная ангина. Отечность миндалин.
Рис. 7.3. Ангина при мононуклеозе.
Рис. 7.4. Казеозная пробка в лакуне миндалины.
Рис. 7.7. Удаленные аденоиды.
Рис. 7.8. Гипертрофия небных миндалин с выраженным кровеносным сосудом.
Рис. 7.9. Гипертрофический тонзиллит.
Рис. 7.13. Юношеская ангиофиброма основания черепа с распространением в общий носовой ход и верхнечелюстную пазуху. КТ; аксиальная проекция.
Рис. 8.4. “Узелки певцов”.
Рис. 8.5. Папиллома гортани.
Рис. 9.1. Отгематома. Абсцесс ушной раковины.
Рис. 9.3. Отомикоз. Aspergillus niger.
Рис. 9.5. Острый гнойный средний отит.
Рис. 9.11. Холестеатома среднего уха.
Рис. 9.12. Холестеатома, дефект tegmen antry. КТ; коронарная проекция.
Рис. 9.17. Шунтирование правой барабанной полости.
Рис. 9.19. Абсцесс левой височной доли мозга (КТ — ная проекция).
аксиаль-
Рис. 9.20. Адгезивный средний отит.
Учебник
ЮРИЙ МИХАЙЛОВИЧ ОВЧИННИКОВ, ВИКТОР ПЕТРОВИЧ ГАМОВ
Болезни носа, глотки, гортани и уха
Зав. редакцией Т.П. Осокина
Редактор издательства В. С. Афанасьева Художественный редактор С.М. Лымина Технический редактор В.И. Табенская Корректор Л.П. Тарарина
ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 04.11.2002. Подписано к печати 08.01.2003. Формат бумаги 84х1081/?2. Бумага офс. № 1. Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Усл. печ. л. 17,64. Усл. кр.-отт. 20,16. Уч.-изд. л. 17,32. Тираж 4000 экз. Заказ № 0301130.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство “Медицина”.
101990, Москва, Петроверигский пер., 6/8.
Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета в ОАО «Ярославский полиграфкомбинат».
150049, Ярославль, ул. Свободы, 97.
ICII 1|Г1
НЕ ДЛЯ ПРОДАЖИ! ТОЛЬКО ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ!
Публикация данной книги не преследовала никакой коммерческой выгоды.
Подлежит удалению сразу после ознакомления с содержанием. Любое коммерческое или иное использование кроме предварительного ознакомления запрещено.
Все авторские права на данный файл сохраняются за правообладателем.