Л. Д. ЛИПДЕНБРАТЕН И Л. Б. НАУМОВ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ И ДИАГНОСТИКА
БОЛЕЗНЕЙ ЛЕГКИХ

(ПРОГРАММИРОВАННОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ)

МОСКВА - «МЕДИЦИНА» • 1972
УДК 616.24-073.75

Кппга «Рентгенологические синдромы и дпагпостпка бо-
лезней легких» представляет собой руководство для врачей-
рентгенологов, а также для других специалистов, работающих
в области пульмонологии. В общей гастп книги сформулирова-
ны принципы распознавания и дифференциальной диагностики
заболеваний легких.

В специальной части руководства последовательно осве-
щены основные рентгенологические синдромы, наблюдающиеся
прп заболеваниях легких. Авторы показывают, как путем ана-
лиза отдельных симптомов и их сочетаний врач приходит к пра-
вильному нозологическому определению болезни Наибольшее
внимание уделено ведущим рентгенологическим признакам,
причем опп постоянно сопоставляются с клиническими прояв-
лениями болезней легких. Обсуждение каждого симптом । под-
крепляется фотокопиями с рентгенограмм л схематическими
зарисовками.

В руководстве широко использованы методы программи-
рованного обучения. Помимо прямой информации о семиотике
и диагностике болезней, в кнпгу введены контрольные вопросы
и ответы для самопроверки и диагностические задачи, обеспе-
чивающие усвоение теоретических знаний и умение правильно-
применить эти знания па практике.

5—3—1

270—72
Уважаемый читатель!

Структура данной книги необычна. В ней выделены такие разделы,
как «Контрольные вопросы». «Программа изучения рентгеновских снимков»,
«Диагностические задачи». Вместо привычных для книг по пульмонологии
глав «Пневмонии», «Туберкулез», «Плевриты» Вы встретите главы под наз-
ванием «Ограниченное затемнение». «Круглая тень» и т. д. Своеобразны ил-
люстрации: то пронумерованные схематические зарисовки грудной клетки
и легких без всяких пояснений, то фотокопии рентгенограмм с обширным
подрисуночным текстом, то такие же фотоотпечатки, но без подписей. Мы:
просим Вас отказаться от быстрого прочтения руководства. Истинную
пользу получит лишь тот. кто будет упорно, серьезно, терпеливо и после
довательно работать над этой книгой с карандашом в руках.

Какие же соображения заставили авторов стать на непроторенный путь
и в течение нескольких лет, в обстановке страстной полемики друг с другом
написать эту книгу? Главной причиной явилось рождение и бурное развит! е
нового раздела медицины — пульмонологии. Ее создание, равно как и воз-
никновение сходных отраслей медицины — кардиологии, гастроэнтероло-
гии, нефрологии и др., было выражением единства двух противоположных
и неизбежных процессов: с одной стороны, продолжающейся дифференциа-
ции наук и все более узкой специализации врачей, а с другой стороны,
интеграции наук и объединения врачей не столько в рамках отдельных
специальностей, сколько в рамках крупнейших медицинских проблем.
Небывалое обогащение методик исследования, гигантский рост объема
научной информации, разработка многочисленных новых эффективных
способов лечения болезней, появление профилированных научно-исследо-
вательских институтов и крупных лечебных центров — вот база, на кото-
рой формируются новые «интегративные» дисциплины, складывается неви-
данная до сих пор тесная кооперация врачей-специалистов.

В годы становления пульмонологии определяется место каждого спе-
циалиста в общем комплексе — место морфолога и рентгенолога, терапевта
и специалиста по физиологии дыхания, хирурга и вирусолога и т. п. В настоя-
щее время очевидно, что в распознавании большинства заболеваний органов
дыхания ведущая роль принадлежит рентгенологии. Роль рентгенодиагно-
стики в пульмонологии за последние годы продолжала усиливаться. Это
связано с поистине революционными преобразованиями в рентгеновской
технике и методиках исследования, это зависит и от изменения структуры
заболеваемости и характера течения болезней. В данное время резко участи-
лись вирусные пневмонии, хронические пневмонии, различные пневмоскле-
розы, опухоли легких и другие скрыто и атипично протекающие заболева-
ния, в диагностике которых рентгенологические данные имеют решающее
значение.

Следовательно, крайне своевременна попытка предоставить в распоря-
жение пульмонологов руководство по рентгенодиагностике заболеваний
легких. Однако это руководство не должно копировать прежние книги,
написанные в тот период, когда терапевты, рентгенологи и хирурги были
слишком далеки друг от друга. Руководство должно отражать реальное
положение дел, когда терапевт-пульмонолог и рентгенолог-пульмонолог
лучше понимают друг друга, чем терапевт-пульмонолог терапевта-
гематолога или рентгенолог-пульмонолог рентгенолога остеопатолога.
Поэтому данное руководство имеет ярко выраженную клиническую нап-
равленность. в обилии содержит сведения из смежных областей знания
и прежде всего из пропедевтики внутренних болезней. Авторы отдавали
себе отчет в том, что в руководствах по терапии соответствующие сведе-
ния представлены полнее, точнее и квалифицированнее, но они и не стреми-
лись вторгаться в «чужую» область, они использовали лишь те клинические
данные, без которых уже не существует рентгенодиагностики болезней
легких, которые стали для рентгенолога-пульмонолога настолько «своими»,
насколько основные рентгеновские симптомы освоены и органически вплелись
в любую систему терапевтической диагностики.

Особенность руководства объясняется также желанием авторов рас-
крыть перед читателем всю мыслительную работу рентгенолога-пульмоно-
лога, ввести читателя в творческую лабораторию врача-специалиста, обна-
жить все «тайные пружины», которые позволяют опытному рентгенологу
хорошо распознавать болезни легких. Отсюда пристальное внимание к рент-
геновской семиотике, подробное описание рентгеновских симпто-
мов и их совокупностей — синдромов.

Если обратиться к медицинской литературе, то окажется, что почти
все учебники и монографии построены по нозологическому принципу.
Вначале указывается нозологическая единица («очаговая пневмония», «язва
желудка», «перелом кости»), а затем описываются признаки соответствую-
щего заболевания, ©бучение дифференциальной диагностике сходных забо-
леваний основывается па том же нозологическом принципе: сначала пере-
числяются возможные заболевания, а затем обсуждаются признаки,
позволяющие их различить. Практически это означает, что врач должен
постоянно хранить в памяти огромную информацию о всех заболеваниях,
об их симптомах и различительных признаках! Кроме того, каждый врач,
обнаружив определенный синдром или симптом, вынужден создавать свою
собственную систему дифференциальной диагностики. Ведь руководство
и учебники приучи ш его разграничивать, например, пневмонию. туберкулез
и рак легкого, а не круг заболеваний, при которых встречается сходный
синдром. Однако в практике чаще встречается противоположная ситуация.
Ведь больной никогда не жалуется на «пневмонию», «рак» или «туберкулез»,
он жалуется, скажем, на кашель или боль в груди, а врачи обнаруживают
у него, например, влажные хрипы, повышение температуры и затемнение
легочных полей на рентгенограмме.

Ни один врач не знает, с какими жалобами и с какими заболеваниями
придет к нему очередной больной. С первого же взгляда на больного и с пер-
вой его жалобы врач начинает опознавание и учет симптомов. II формирова-
ние диагноза обычно начинается иначе, чем это изложено в руководствах
и учебниках. Не от диагноза — к симптомам, а от выявления имеющихся
признаков через отличительное распознавание — к нозологическому опре-
делению болезни.

Именно поэтому в нашем руководстве за основу принимается веду-
щий теневой синдром и путем его анализа «запускается» весь процесс диаг-
ностики.

Дапное руководство отличается изложением всей рентгенологической
информации с позиций разработанной авторами типовой системы дифферен-
циальной диагностики. Охарактеризовав рентгенологический синдром,
авторы показывают, как путем логических рассуждений установить суб-
страт этого синдрома и выяснить, к какой группе общепатологических про-
цессов относится обнаруженное заболевание легких. Как известно, к общим
патологическим процессам в патологической анатомии и физиологии относят
воспаления, опухоли, расстройства крово- и лимфообращения, нарушения
развития и т. п., но не отдельные заболевания. Разграничительный диагноз
идет от общего характера патологического процесса ко все более частным
деталям, пока не приводит к конкретному диагнозу заболевания, т. е. опре-
делению его формы, фазы, осложнений и исходов. Но разве можно опреде-
лить характер патологического процесса, не зная конкретного диагноза?
Ведь это равносильно утверждению, что можно понимать какое-либо явление,
не зная о его существовании. Такое утверждение может показаться бессмыс-
ленным. II тем не менее подобная ситуация не только возможна, но часто
встречается в работе врача. В этом читатель сможет в дальнейшем убедиться
при решении диагностических задач и ответа'* па многочисленные контроль-
ные вопросы.

В правомерности сказанного убеждает следующий любопытный пример

Выдающийся советский языковед Л. В. Щерба на вступительной лекции
предложил студентам разобрать и объяснить следующее предложение:
«Глокая куздра штеко будланула бокра и курдячит бокренка». Вначале
слушатели ничего не поняли, поскольку эта фраза не имеет смысла и ничего
не означает ни на каком языке. Ио затем с помощью профессора они произ-
вели грамматический и синтаксический анализ этой фразы, после чего она
приобрела совершенно четкий и однозначный смысл: «Нечто женского рода
в один прием совершило что-то над каким то существом мужского рода,
а потом начало что-то такое вытворять длительное, постепенное с его дете-
нышем».

Опираясь на имеющиеся симптомы, можно, не зная конкретного забо-
левания. правильно распознать, какой патологический процесс мог обусло-
вить эти признаки. В таком психологическом приеме кроются мощные резер-
вы повышения врачебного диагностического мастерства и к овладению такой
системой мышления должен стремиться каждый врач. К тому же современ-
ная медицина, в частности пульмонология столь обширна, что узнать,
запомнить и безупречно распознавать каждое заболевание легких невоз-
можно. Даже многоопытные врачи за всю свою жизнь могут не встретить
больных с редкими заболеваниями легких, а иногда вообще не знают о суще-
ствовании таких заболеваний. В справедливости сказанного легко убе-
диться. если бегло просмотреть список 154 заболеваний легких, дающих
синдром диссеминированных изменений (стр. 32С), или список болезней лег-
ких. приведенный в конце книги.

Предлагаемая система дифференциальной диагностики избавляет врача
от простого перебора огромного количества отдельных заболеваний и быстро
сводит задачу дифференциал иной диагностики к различению сравнительно
небольшого круга болезней в пределах одной категории общепатологпче-
ского процесса. В этом ее преимущество.

Рентгенологические симптомы воспринимаются зрительно. Самое красоч-
ное описание не может заменить зрительных образов, возникающих при
рассмотрении рентгеновского изображения. Поэтому в книге представлено
большое количество фотокопий рентгенограмм. Сочетание текста с рисун-
ками должно наплучшим образом сформировать профессиональную память
врача-рентгенолога.

Основной иллюстративный материал книги — плод собственной работы
авторов. Отдельные рентгеновские снимки нам любезно предоставили
Г. С. Айрапетянц, Г. Я. Гительман, В. В. Кафтановский, 3. В. Кафтанов-
ская. В. П. Крживпцкая. Э. Е. Перман, Э. 3. Соркина, А. Г. Трошина,
X. А. Хидирбейли, А. П. Шехтер.

Зрительное восприятие весьма индивидуально. Известно, что даже
опытные рентгенологи по-разному воспринимают и интерпретируют один
и тот же рентгенологический признак. Это приводит к существенным разно-
гласиям при диагностическом истолковании снимков.

Чтобы излагаемая информация была воспринята однозначно и была
наглядной и убедительной, обсуждение многих симптомов подкреплено
схематическими зарисовками, на которые имеются ссылки в соответствую-
щих абзацах. Все рисунки-схемы, кроме заимствованных из других литера-
турных источников, выполнены лично авторами. Мы сознаем, что квалифи-
цированный художник сделал бы такие рисунки более красивыми, но в дан-
ном случае авторы предпочли собственноручную работу, чтобы с макси-
мальной точностью графически выразить свою мысль.

Чтобы приблизить иллюстративный материал к условиям работы врача,
рентгеновские снимки воспроизведены в данном руководстве в негативном
изображении. Основное внимание уделено важнейшему оружию практиче-
ского врача-пульмонолога — обычным рентгеновским снимкам. Во-первых,
не считая просвечивания, это самый доступный метод рентгенологического
исследования легких. Во-вторых, результаты анализа обзорных рентгено-
грамм в значительной степени определяют дальнейшую исследовательскую
тактику. В-третьих, до настоящего времени не использован до конца тот
великолепный резерв диагностических сведений, который таит в себе обзор-
ная рентгенограмма.

В книге уделено должное внимание и другим методикам, применяемым
в рентгенопульмонологип, в том числе пока еще малодоступным рентгено-
логу поликлиники и больницы. Техника и экономика развиваются так
быстро, что в принципе гораздо проще оснастить каждую больницу самым
современным оборудованием, чем добиться высокой квалификации каждого
врача. Технические возможности применения новых методик могут появиться
у каждого врача в ближайшие годы. Следовательно, каждый врач уже сегодня
должен быть морально готов к мобилизации всех средств рентгенопульмоно-
логии для распознавания заболеваний легких.

Что означают разделы книги «Контрольные вопросы», «Программа для
изучения рентгеновских снимков», «Диагностические задачи» и ответы
на эти вопросы и задачи?

Авторы стремились, чтобы в трудном деле распознавания болезней
легких данное руководство было не только «учителем», но и «самоучителем».
Эта сложнейшая и необычная задача может быть реализована только посред
ством методов и средств программированного обучения. И важнейшая осо-
бенность данной книги в том, что она является программированным руко-
водством.

Конечная цель любого обучения — как можно больше и лучше усвоить
изучаемую информацию, как можно глубже понять и осмыслить усвоенные
знания и, главное, как можно лучше практически их использовать. По утвер-
ждению видного советского психолога К. К. Платонова, «умение — это
высшее человеческое свойство, формирование которого является конечной
целью педагогического процесса, его завершением».

К сожалению, есть немало врачей, которые теоретически знают многие
болезни, их проявления, отличия между сходными болезнями, но оказы-
ваются почти беспомощными у постели больного, на амбулаторном приеме,
перед рентгеновским экраном. Все это происходит потому, что творческое
использование приобретенных знаний неизмеримо труднее, чем сам процесс
получения этих знаний.

Программированное обучение имеет ряд существенных преимуществ
перед обычной традиционной системой обучения. Все эти преимущества
использованы при создании нашего руководства.

Во-первых, изложение материала ограничивается самыми важными
и необходимыми сведениями при отсутствии или минимальном объеме второ-
степенной информации. При обычной же системе обучения между главным
и второстепенным учебным материалом нет строгого разделения и учащийся
получает крайне обширный поток информации. Наряду с незаменимыми
сведениями, длительно сохраняющими свою ценность, приходится усваивать
и запоминать множество исторических справок, полемических рассуждений
и других данных, не имеющих серьезного практического значения для про-
фессиональной деятельности специалиста, но отнимающих у обучаемого

I
время, силы и энергию. Часто читатель сам не может разделить материал
по степени важности и запоминает несущественные детали.

Между тем объем научной информации в настоящее время так велик,
что ознакомиться со всей текущей литературой даже в пределах узкой спе-
циальности невозможно. Для этого врач-специалист должен был в 1971 г.
ежедневно прочитывать и запоминать свыше 1000 статей. Каждому очевидна
даже теоретическая невыполнимость подобной задачи.

В данном руководстве почти нет сведений, которые не потребуются
в практической работе врача-рентгенолога и врачей других специальностей,
принимающих участие в судьбе больного, страдающего заболеванием легких.
Вниманию читателя предлагается концентрированная информация, осво-
божденная от литературных ссылок, обзора различных мнений, историче-
ских экскурсов и др. Соответствующие материалы интересующийся читатель
найдет в руководствах и монографиях другого рода.

Во-вторых, программированное обучение предусматривает наличие
хорошей обратной связи, которой нет при обычных методах массового обуче-
ния. В руководстве есть две системы, обеспечивающие читателю обратную
связь, т. е. необходимый самоконтроль: контрольные вопросы с ответами
на нпх и диагностические задачи с так называемой обучающей программой.
Обе эти системы принципиально различны, о чем более подробно будет
сказано в соответствующих инструкциях (стр. 25 и 109). Общая цель этих
систем — дать читателю возможность убедиться в правильности усвоения
изучаемого материала.

Авторы поставили специальный педагогический эксперимент. Было
установлено, что студенты-медики и многие врачи-рентгенологи при обычном
изучении снимков обнаруживают лишь часть имеющихся рентгеновских
признаков. Последующее диагностическое истолкование рентгенологических
симптомов проводится неполно, бессистемно, часто совершаются грубые
ошибки. Описание снимка и заключение по пему формулируются весьма
примитивно. Но даже и этот неточный диагноз часто бывает логически
не обоснованным. При изучении тех же рентгеновских снимков теми же
лицами методом программированного обучения были получены результаты,
которые неподготовленному человеку кажутся невероятными. При анализе
рентгенологической картины с помощью «обучающей програлгмы» произво-
дится исчерпывающий последовательный анализ рентгенологических дан-
ных, а затем и полноценный их синтез. Протоколы и диагностические заклю-
чения, написанные на основе программированного изучения рентгеновских
снимков, отличаются богатством обнаруженных признаков, логической
последовательностью, органической связью между данными анализа и синтеза.

Читатель! Сейчас от тебя требуется очень немного — поверить в целе-
сообразность и эффективность программированного обучения. Чтобы прове-
рить и убедиться в этом, достаточно приступить к работе над книгой
и, набравшись терпения, одолеть хотя бы одну диагностическую главу.
Хорошо сказано у А. Твардовского: «Повремени вскрывать причины с уг-
рюмой важностью лица. Прочти хотя б до половины, авось прочтешь и до
конца!»

При создании руководства использована обширная отечественная
и зарубежная литература. Но единичные ссылки на авторов приводятся
только в тех случаях, когда та или иная информация (цитата, таблица,
рисунок) полностью заимствована из другого источника. Бесконечные
ссытки на авторов и полемика с ними нарушили бы общую структуру про-
граммированного руководства, отвлекли бы читателя от главной задачи
по усвоению необходимых знаний и привели бы к значительному увеличению
объема книги.

За содействие при обработке литературы авторы благодарят И. С. Глин-
скую, а за помощь при изготовлении фотоотпечатков Е. П. Пберклейда.

Наконец, несколько слов о стиле этой книги. Авторы не могут игнори-
ровать значительную нехватку врачей-рентгенологов. Статистические дан-
ные показывают, что в ближайшие годы нашей стране понадобятся тысячи
повыл врачей-рентгенологов. Следовательно, возникает настоятельная зада-
ча пропаганды клинической рентгенологии среди студенчества и молодых
врачей.

Именно поэтому авторы стремились доходчиво осветить важные науч-
ные сведения. Для этого строгий и сложный процесс диагностического мыш-
ления облекается в форму психологической задачи, требующей для своего
решения непрерывных рассуждений, доказательств, логического обоснова-
ния. Необходимо было показать читателю шпроту клинической рентгено-
логии, ее огромные диагностические возможности при творческом подходе
к истолкованию «молчаливых» теневых признаков. Авторы увлечены своей
специальностью и хотели бы передать это чувство студентам и молодым
врачам, перед которыми стоит задача выбора интересно профессии.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Снпдром — атудроду — совокупность симптомов, объединен
пых общим патогенезом и характеризующих определенное
патологическое состояние организма.

Глава [

Пршщикы и система распознавания
болезней легких

Диагностика — это сложный процесс, в котором тесно переплетаются
практические действия врача и выполняемые им мыслительные операции.
Весьма условно можно выделить два главных этапа в построении диагноза:
а) обследование больного п выявление симптомов болезни, б) логический
анализ полученной информации и формулировка заключения. На первом
этапе врач с помощью разнообразных методов (опрос, осмотр, рентгенологиче-
ские. радиоизотопные, инструментальные, лабораторные и другие исследо-
вания) изучает морфологические и функциональные особенности больного,
так как именно они являются источником информации. При этом обнаружи-
ваются отклонения от нормальной картины — симптомы болезней. На вто-
ром этапе врач осуществляет анализ и синтез симптомов и поиск правильного
диагноза. Устанавливаются связи между симптомами, выделяются харак-
терные сочетания симптомов (синдромы), которые сопоставляются с «моде-
лями» нормы. В результате этого мыслительного процесса у врача склады-
вается представление об этнологии патогенезе, морфологии п патофизиоло-
гии болезни, а также о путях ее лечения.

Условность разделения единого диагностического процесса на этапы
очевидна. В любой момент обследования больного врач напряженно оцени-
вает значение каждого признака и ищет кратчайшие пути к диагнозу.
Вместе с тем, обдумывая полученную информацию, врач нередко вновь
обращается к больному, применяя новые исследовательские приемы для
получения необходимых дополнительных данных. Тем не менее дчя понима-
ния принципов диагностики указанное разделение целесообразно. Из него,
в частности, вытекает, что полнота п достоверность диагноза неизбежно
зависят от правильности и всесторонности обследования больного.

Система рентгенологического обследования больного

Клиническая рентгенология имеет на вооружении испытанную систему
обследования больного, страдающего заболеванием легких. 9<га система
заключается в следующем.

1.	Ознакомиться с жалобами больного и историей заболевания.
2.	Ознакомиться с данными клинических, лабораторных и прочих
исследований.

3.	Составить план рентгенологического исследования.

4.	Провести рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование больного начи-
Рентгенолог	нается с изучения клинической картины болезни,

и клинические данные	‘

Как ни парадоксально это утверждение, оно верно.
Прежде всего рентгенолог узнает жалобы больного и знакомится с клини-

ческими данными — они в значительной мере определяют план рентгеноло-
гического исследования. По ходу последнего рентгенолог постоянно соизме-
ряет свои находки с клиническими симптомами, что облегчает поиски пра-
вильного заключения. Наконец, справедливость высказанной диагностиче-
ской гипотезы в дальнейшем проверяется в клинике путем наблюдения
за состоянием больного и результатами применения лечебных средств.
Рентгенолог должен всегда руководствоваться девизом: «Ни шагу без кли-
нических данных!».

Разумеется. при существующем в настоящее время развитии пульмоно-
логии наивно требовать от рентгенолога овладения всеми клиническими,
лабораторными и инструментальными приемами обследования больного,
страдающего заболеванием легких. Невозможно удержать в памяти обшир-
ные сведения о всех заболеваниях грудной клетки и ее органов. Описание
соответствующей патологии — дело специальных пульмонологических руко-
водств. Однако рентгенолог должен знать самые важные клинические проявле-
ния часто встречающихся болезней.

Клппицпст
и рентгенологическая
информация

До настоящего времени некоторые врачи требуют
от рентгенолога формального описания имеющейся
теневой картины и напвни полагают, что анатомиче-
ское, функциональное и диагностическое истолкова-

ние этой семиотики они смогут дать самостоятельно. В основе такого заблуж-
дения лежит непонимание неисчерпаемого богатства, разнообразия и спе-
цифики рентгеновской семиотики. Без специального образования врач
не в состоянии дать полноценной трактовки рентгенологических сведений.

Рентгенолог должен учесть все клинические данные, сопоставить их
с рентгенологическими проявлениях!!! болезни, понятными только специа-

листу, и дать комплексное клинико-рентгенологическое заключение.
Нисколько не устарел афоризм: «Диагноз ставит не тот, кто должен, а тот,
кто может». И нередко природа заболеваний легких впервые определяется
именно в рентгеновском кабинете. Врачу-иерентгенологу нет смысла пытаться
«попутно» присовокупить рентгенологические данные к синтетическому
клиническому диагнозу. В таком соотношении нет ничего обидного или оскор-
бительного для клинициста-нерентгенолога. Ведь рентгенолог — это
прежде всего врач, получивший в вузе и на практической работе общемеди-
цинское образование и клиническую подготовку. И уже потом на этой базе,
общей для всех клиницистов, рентгенолог получил специальное образование,
которого не имеют другие клиницисты.

Современный уровень клинической медицины в корне изменил смысл
и содержание деятельности врачей разных специальностей. В стационарах
при хорошей организации врачебной работы распознавание и лечение болез-
ни — это всегда коллективное дело. Это — результат усилий врачей разного
профиля, когда каждый специалист участвует в построении диагноза, внося
свою лепту в общий врачебный труд.

План
рентгенологического
исследования

Составить план рентгенологического исследова-
ния — это значит решить, какие методы и в какой
последовательности должны быть использованы,
чтобы получить максимум сведений с минимальной

затратой сил, времени, средств при минимальном отягощении больного.
Работая по плану, рентгенолог избежит ряда ненужных процедур, лучше
подготовится к каждому исследованию, извлечет из него наибольшую пользу.
Однако намеченный план — лишь руководство к действию, он нередко
меняется по ходу работы. Например, при ознакомлении с жалобами и исто-
рией болезни рентгенолог счел достаточным изготовление обзорных снимков
легких, но при анализе рентгенограмм выяснилось, что посредством столь
простого способа исследования диагноз поставить не удастся из-за слож-
ности и неясности имеющейся картины. Тогда намечается новый план и пред-
принимаются дополнительные, более сложные исследования, с помощью
которых рентгенолог рассчитывает получить недостающую информацию.

Выполнение собственно рентгенологического ис-

Рентгепологи'-ес-:ое следования в зависимости от его задач, характера
исслсдовачпе	-	«

заболевания и тяжести состояния больного может
варьировать от простого нажатия кнопки на флюорографе до сложнейших
специальных процедур. Описание методов рентгенологического исследования
легких имеется во многих руководствах и здесь опущено.

Логический анализ рентгенологической информации

А налитическпй	Данные рентгенологического исследования надо

п спнтет! ческни	подвергнуть последовательному и методичному изу-

чению, которое проходит следующие этапы.

1.	Обнаружить и учесть рентгенологические симптомы.

2.	Истолковать эти симптомы с точки зрения нормальной и патологиче-
ской анатомии и физиологии.

3.	Сопоставить рентгенологические данные с результатами всех клиниче-
ских исследований.

4.	Сопоставить рентгенологические данные с результатами предыдущих
рентгенологических исследований (если опи проводились), т. е. выяснить

динамику процесса.

5.	Провести общую дифференциальную диагностику.

6.	Сформулировать выводы в виде диагностического заключения.

Для того чтобы обнаружить и учесть рентгеноло-
Как вы" ..потея гические симптомы, необходимо досконально знать
рентгенологические	у	у	-

сил. г гомы?	морфологические и функциональные особенности

грудной клетки и ее органов у здоровых людей,
т. е. отчетливо знать и помнить «нормальную» рентгенологическую картину.
На первых порах практической деятельности врач-рентгенолог, естественно,
не может держать в уме многие детали нормальной картины легких, кон-
трастированного бронхиального дерева и сосудистой системы, поэтому
он всегда должен иметь под руками руководства, справочные таблицы,
наборы «стандартных» рентгенограмм и флюорограмм. По мере накопления
опыта у врача формируются «модели» нормы и ему все реже приходится
обращаться к помощи книг. Но все же самому квалифицированному специа-
листу невозможно работать, ориентируясь только на свою память: слишком
нетрафаретны даже «нормальные картины», многочисленны индивидуальные
варианты развития грудной клетки и ее органов.

Кроме того, врач обязан втадеть методикой изучения рентгеновских
снимков легких. Анализ каждой рентгенограммы должен производиться
по определенному плану. Вначале непременно надо осуществлять рассмо-
трение всей картины (общий обзор состояния объекта), а затем —
углубленный кропотливый поиск рентгенологических симптомов путем
последовательного изучения каждой детали изображения. Наконец, поиск
рентгенологических симптомов должен быть целеустремленным. При этом
важное вспомогательное значение имеет учет клинических данных. Анамне-
стические сведения, жалобы больного, результаты клинико-лабораторных
исследований заставляют рентгенолога особенно тщательно изучать изобра-
жения тех анатомических структур, в которых вероятны патологические

изменения.
Патологоапатомическое
и патофизиологическое
истолкование
рентгенологических
симптомов

Даже обнаружив все симптомы и установив ве-
дущий рентгенологический синдром, невозможно
поставить нозологический диагноз. Для этого еще
надо определить субстрат тех изменений, которые
найдены при рентгенологическом исследовании.
Истолкование рентгенологических признаков с точки

зрения патологической анатомии и патологической физиологии является
тем важнейшим шагом к диагнозу, который позволяет познать общий харак
тер патологического процесса.

На заре клинической рентгенологии в протоколах рентгенологов описы-
вались преимущественно различные сочетания «затемнений» и «просветле-
ний». Но в настоящее время клинициста уже не могут удовлетворить таин-
ственные и непонятные описания теней. Опираясь на тщательный анализ
топографии, формы и структуры патологических образований, их взаимо-
отношения, их влияние на дыхательную функцию и т. д., рентгенолог должен
обозначить понятные только ему теневые симптомы терминами, которые
ясны любому врачу. Для этого уже при описании рентгеновских признаков,
а тем более в синтетической части протокола рентгенологу следует опери-
ровать общепринятыми патологоапатомпческими и патофизиологическими
понятиями, например «инфильтрация», «ателектаз», «распад», «полость»,
«фаза обсеменения», «парез половины диафрагмы», «спазм устья бронха»

и т. д.

Истолковать рентгенологические признаки с точки зрения патологиче-
ской анатомии очень важно еще и потому, что недостаточно опытный врач
иногда принимает за патологические образования нормальные элементы
рентгеновского изображения грудной клетки. Характерные источники подоб-
ных ошибок — тени сосков молочных желез, которые неопытные рентгено-
логи принимают за патологические фокусы в легких, тени поперечных отрост-
ков грудных позвонков, которые такие рентгенологи расценивают как у ве-
личенные лимфатические узлы. По несомненный «рекорд» в этом смысле
в течение многих десятилетий принадлежит заключению «уплотненные лим
фатическпе узлы в корнях» с последующим «диагнозом»: «туберкулезный
бронхоаденит». На самом деле речь идет об изображении осевых сечения

Сопоставление
рентгс пологи"еских
и клинических
сведений

нормальных кровеносных сосудов корня легкого.

Сами по себе рентгенологические проявления
многих болезней легких очень убедительны. По во
избежание досадных ошибок рентгенологические дан-
ные следует обязательно сопоставлять со всем
комплексом клинической информации. Между кли-

нической п рентгенологической картиной легочного заболевания часто наблю-
дается расхождение, по крайней мере нет полного совпадения, и тогда
взаимное сопоставление симптомов позволяет наметить необходимые допол-
нительные исследования. Если же сближения рентгенологических и клини-

ческих признаков не удается достигнуть, врач должен определить, каким
признакам (клиническим или рентгенологическим) следует отдать
предпочтение для своевременного и достоверного распознавания заболе-
вания, его фазы, осложнений.

Рентгенологическое наблюдение— одни из самых
Оценка динамики убедительных и объективных методов познания нор-
патологического	„

оцесса	мальных и патологических процессов. При этом

последовательно документируются фазы развития
заболевания, возникновение и нарастание его осложнений, исходы болезни.
Это помогает наметить и осуществлять наплучшую лечебную тактику кон-
кретно к стадиям и вариантам течения заболевания каждого больного. Кроме

того, применение мощных современных фармакологических средств часто
обусловливает несоответствие между клиническими и рентгенологическими
проявлениями болезни. Под влиянием энергичной комплексной терапии
клинические признаки многих заболеваний, особенно пз группы острых
пневмоний, исчезают и состояние больного нормализуется. Если не прово-
дится динамического рентгенологического иаблю щния за течением болезни,
то прекращение лихорадки. значительное уменьшение кашля, одышки, общее
улучшение самочувствия больного расцениваются клиницистами как выздо-
ровление и служат основанием для прекращения лечения и выписки боль-
ного из стационара.

Между тем к этому времени анатомического «разрешения» пневмонии
еще не происходит. Клиническое благополучие наступает значительно
раньше рассасывания инфильтрации. В результате острые пневмонии, тече-
ние которых рентгенологически не контролируется, полностью и своевре-
менно не излечиваются, переходя порой в хронические формы. Изред-
ка пневмония вообще не рассасывается и дает исход в метаппевмопиче-
скпй пневмосклероз с развитием бронхоэктазов и более пли менее часты-
ми обострениями процесса.

После завершения необходимых исследований
Как поставить врач располагает сведениями о симптомах болезни,
диагноз?	„

Остается последний этап —• не методический, не орга-
низационный, а сугубо мыслительный: проанализировать, взвесить все
имеющиеся признаки заболевания и поставить диагноз. Как это делается?
Если врачи зададут себе вопрос: «каким образом ставится диагноз?», многие
с удивлением обнаружат, что для них гораздо проще поставить конкретный
диагноз, чем объяснить систему диагностики, логику и последовательность
своих рассуждений. Это и понятно. Уже студент-медик знает о необходи-
мости анализировать и синтезировать результаты опроса, осмотра, физикаль-
ного исследования, рентгенологических, лабораторных и прочих специальных
сведений. Эти общие задачи исследования больных детально разработаны
во всех отраслях клинической медицины. Цо и студент па старших курсах
медицинского вуза, и врач в практической работе остаются наедине с собой
на самом сложном, ответственном и решающем этапе — этапе обдумывания
диагноза. Предполагается, что знание методики исследования, а тем бочее
полноценное исследование обеспечивают правильный диагноз. Между тем
каждый врач знает, как далеко такое предположение от истины. Убедитель-
ной иллюстрацией сказанному служит практика консилиумов, когда, рас-
полагая одной и той же информацией о больном, врачи одной п той же спе-
циальности и пример») одинаковой квалификации ставят различные диаг-
нозы.

Отсюда следует, что обдумывание диагноза имеет очень важное само
стоятельное, а часто и решающее значение и каждый врач должен быть во-
оружен наиболее целесообразной системой диагностических рассуждений.

В общем виде задача врача, обдумывающего ди-
’’ ' тановленпе агноз, кажется совершенно очевидной. Он должен
сравнить выявленные при обследовании больного
симптомы и их комплексы с моделями разных болезпей, которые он храпит
в памяти или с которыми знакомится по соответствующей литературе.
Диагноз можно считать установленным, если все или большая часть имею
щихся признаков совпадают с «образцом» определенного заболевания (най-
дено сходство, совпадение признаков)

Воспользуемся примером из литературы по психологии. 1га рпс. 1
изображен дом в представлены четыре плана (А, Б, В, Г). Известно, что
дом построен по одному из этих планов. Читатель обязан определить,
по какому плану построен дом. Совсем нетрудно в этой типовой задаче
увидеть аналогию с простейшей диагностической ситуацией: признаки дома
можно рассматривать как симптомы, выявленные при обследовании конкрет-
ного больного, а планы — как комплексы признаков при четырех заболе-
ваниях.

Читатель понимает, что необходимо выбрать особый признак или ком
плекс признаков (синдромУ), на основании которого и сравнивать данный
дом с одним из четырех вариантов плана.
Гпс. 1. По какому плаву построен дом?

Ведущий
синдром

При первом же взгляде
на рисунок напраши-
вается мысль, что ве-

дущий синдром должен быть

сложен из трех показателей —

положения, числа и величины
окон. В доме имеются три широ-
ких окна на фасаде и четыре
более узких окна на торце здания.
Используя этот синдром, рассмот-
рим все четыре плана, начиная с
верхнего левого плана В и дви-
гаясь вправо вниз по часовой
стрелке. На торцовой части плана
В обозначены три окна, в то вре-
мя как на торце здания — четыре
окна. Следовательно, план В ис-
ключается. На торце плана Г два
окна — и этот план может быть
отброшен. На торце плана А —
четыре окна, как и в доме. По

этому прпзнаку имеется совпаде-

ние и можно подумать, что дом
построен по данному плану. Но
необходимо оцепить и другие
признаки, п в частности, число
их четыре, а в натуре трп, что
Остается план Б, который
нем

окон на фасаде здания. В плане А
позволяет исключить и третий вариант плана,
тождествен дому по обоим признакам ведущего синдрома, так как в

помечены четыре узких окна на торце и три более широких окна на

фасаде.

Анализ разобранной несложной задачи приводит к ряду очень важных
выводов. Во-первых, становится ясным, что для постановки диагноза целе-
сообразно пользоваться’не каким-либо одним или всеми симптомами, а веду-
щим комплексом признаков (синдромом), среди которых часть симптомов
имеет особое значение для обоснования диагноза. Во-вторых, при обоснова-
нии диагноза необходимо установить сходство симптомокомплекса, выяв-
ленного у больного, с набором признаков, характерных для определенного
патологического процесса. В поисках сходного симптомокомплекса неиз-
бежно приходится использовать метод исключения, который является осно-
вой дифференциальной диагностики. Значит, установление сходства болез-
ней невозможно без одновременного анализа различия болезней.

В теории диагноза пет общепринятого мнения
Последовательное гь о последовательности мыслительных операций, спо-
дпфферепцпалыюи	,

пнгнеетшп мощью которых проводят обоснование диагноза
и обо< кование диагноза и дифференциальную диагностику. Обычно считается,
что вначале должно проводиться обоснование диаг-
ноза, а уже затем, как бы для проверки,— разграничение сходных заболе-
ваний. Паш опыт убеждает в том, что такое мнение может быть оспорено.
Оба этапа распознавания болезни на самом деле тесно взаимосвязаны и в зави-
симости от конкретной ситуации преобладающее значение приобретает
тот илп иной этап. В большинстве сложных диагностических задач прихо-

дится начинать с приемов дифференциальной диагностики.

Вернемся к рис. 1. Сходство построенного дома

Исключение путем ~ п плана р; было констатировано путем исключения
переоора вероятностей Туех друГИХ вариантов (планов В, Г и А). Исклю-
чение было проведено путем последовательного перебора всех вероятностей.
Задача оказалась несложной главным образом потому, что пришлось опери-
ровать малым числом вари-
антов.

Однако в действительности
врачу приходится иметь дело
с десятками и сотнями призна-
ков сходных заболеваний, а пе
с четырьмя вероятностями, как
в примере с планами вариантов
данного дома. Было бы весьма
нерационально и неэкономно
перебирать все возможные ва-
рианты — каждая диагностиче-
ская задача превратилась бы
в мучительный и нескончаемый
процесс. Поэтому в условиях
обычной безмашинноп диагно-
стики врач должен всемерно
стремиться к «укрупнению» тех
понятий, которыми он опери-
рует при распознавании и диф
ференциальной диагностике бо-
лезней. Для этого он должен,
по нашему мнению, создавать
группы симптомов и группы
болезней.

Комплексы симптомов со-
ставляют ведущие синдромы
болезней, о чем подробно будет
сказано в главе II. Группы

Рис. 2. Найдите две одинаковые фигурки.

болезней целесообразно создавать

по принципу их общей патологоанато-

мической и патофизиологической сущности. В общей патологии принято

выделять так называемые общепатологические процессы — воспаление,
опухолевый рост, дистрофия, нарушение крово- и лимфообращения, пороки

развития, повреждение и т. д.

Если врач оперирует такими крупными категориями, как «ведущий
синдром» и «наиболее вероятный общепатологический процесс», то ему
обеспечен наибольший эффект вероятностной диагностики, который к тому
же достигается наиболее экономным и целесообразным путем.

Исключение
путем перебора
ведущих синдромов

каждую из остальных

Вновь воспользуемся психологической задачей.
На рис. 2 изображены 9 фигурок. Требуется найти
фигурку, которая аналогична фигурке 2. Можно,
конечно, последовательно сравнить с фигуркой 2
8 забавных фигурок. По более рационально сразу же

сгруппировать фигурки в три разных варианта.

Назовем эти варианты синдромами и рассмотрим задачу в чисто диаг-

ностическом аспекте.

В первый синдром входят четыре фигурки — 1, 3, 4, 9. Каждая из них
напоминает провинившегося и вместе с тем лукавого школьника, стоящего
перед упрекающим его в проступке учителем Читателю ясно, что все фигурки
первого синдрома разительно отличаются от фигурки 2.

Второй синдром объединяет только две фигурки - 5 и 7. Положение
рук и ног у этих веселых мальчуганов совсем иное, чем у фигурки 2.

Таким образом, посредством перебора ведущих синдромов (межсиндром
ной диагностики) мы сразу исключили 6 из 9 фигурок.

Остался третий синдром, который включает три фигурки,— 2, 6, 8.
Необходимо перейти к отличительному распознаванию уже внутри выбран-
ного синдрома (внутрисиндромная диагностика). Для этого сначала рас-
смотрим фигурки 2 и 6. Они ничем не отличаются друг от друга — ни поло-
жением туловища, рук и ног,

ни одеждой, ни числом волос-
ков на голове, кроме окраски
туфелек.

Остается последняя пара—
фигурки 2 и 8. Скрупулезное
изучение их изображений не
оставляет сомнений в их пол
ном тождестве.

Следовательно, метод обос-
нования диагноза путем сопо-
ставления имеющейся картины
с эталоном использован после
межсиндромной, а затем и внут-
рисиндромной дифференциаль-
ной диагностики. Именно при
таком подходе метод обоснова-
ния диагноза оказался оконча
тельным, а диагноз — постав-
ленным

Иеключение
путем перебора
общепатологпчеекпх
процессов

пой очень большом

Рис. 3. Варианты круглой т<чш.	Одинаковы между собой

фигурки 2 и 8.

Итак, мы предлагаем начинать обдумывание ди-
агнозе! с выделения ведущего рентгеноло! ического
синдрома, а затем переходить к вн}триспндромной
диагностике. Но один и тот же синдром встречается
чис те боле.зней (а не у трех фигурок, как в приве-

денной выше задаче). Поэтому внутрпсиндромная дифференциальная диаг-
ностика должна строиться не па разграничении отдельных заболевании, а на
различении больших групп\болезней, т. е. общепатологических процессов

Па рис. 3 схематически изображены 9 образований, обусловливающих
синдром «круглой тени». Детальная дифференциальная диагностика при
этом синдроме обсуждается в главе VII. Здесь же. забегая вперед, укажем,
что округлое затемнение наблюдается при многих десятках заболеваний.
Простой перебор этих вероятностей нецелесообразен. Следует принять
во внимание, что наиболее часто синдром вызывают три общепатологических
процесса — воспаление, опухоль, киста. Под этим углом зрения рассмотрим
рис. 3.

Сгруппируем образования, которые могут быть проявлением воспали-
тельного процесса. Прежде всего это образования 4 и 8, которые можно уве-
ренно отнести к воспалению по признаку нерезкостп контуров тени (а 8 еще
и по признаку малой интенсивности затемнения). Проявлением хронического
специфического воспаления (туберкулемы) может быть и образование 3.

Для опухоли легкого характерную картину представляют образования
1. 2. 3, 6, 7, 9. Все они отличаются значительной интенсивностью тени и рез-

ними очертаниями.

Наконец, для кист, заполненных жидкостью, типичны образования
2, 5, 9. Здесь важнейшими признаками являются следующие: у образования
5 — малая интенсивность тени с четкой краевой кальцинацией в видц плот-
ного ободка. Образование 2 и 9 имеют овальную и полициклпчную формы,
что характерно для кисты.

Следовательно, с большой вероятностью ряд образований по их призна-
кам можно отнести к одному патологическому процессу, тогда как другие
(образования 2,3,9) могут наблюдаться при разных процессах. В подобных
случаях либо требуются дополнительные рентгенологические или иные иссле-
дования, либо дальнейшую дифференциальную диагностику удается осуще-
ствить, учитывая жалобы больного, анамнез болезни, результаты клини-
ческих и лабораторных обследований.
Последовательность
логических операций
при диагностике
болезней

Предлагаемая система диагностических рассуж-
дений врача-рентгенолога включает следующую
последовательность логических операций:

1.	Провести межсипдромную дифференциальную

диагностику, т. е. определить ведущий рентгенологический синдром и тем
самым исключить все патологические процессы, которые пе могут обус-

ловить этот синдром.

2.	Провести внутрисиндромную дифференциальную диагностику между
общепатологическими процессами, которые могут вызывать данный синдром.
По ведущим признакам исключить те общепатологические процессы, кото-
рые в данном случае менее вероятны, оставив для дальнейшего рассмотрения
лишь наиболее вероятные патологические состояния.

3.	По ведущим и второстепенным признакам исключить менее вероят-
ные состояния, оставив для окончательного обсуждения лишь несколько
наиболее сходных между собой и наиболее вероятных заболевании

4.	Провести дифференциальную диагностику и обоснование диагноза
среди оставшихся весьма сходных между собой заболеваний путем последова-
тельного перебора их симптомов. Если имеющихся данных недостаточно,
то для получения дополнительной информации назначить соответствующие

исследования.

Таким образом, мы пришли к выводу, что в реальной действительности
этапы обоснования диагноза и разделительной диагностики все время пере-
плетаются, причем «двигателем» процесса служат не только и, может быть,
не столько поиски сходства между болезнями, сколько поиски различий

между ними.

На рис. 4 представлена схема железнодорожных путей узловой стан-

ции. Порзд, входящий па сеть разветвлений из 32 путей, должен выйти
за пределы станции по единственному свободному

Рациональная система
дифференциальной
диагностики

пути 12. Эту задачу можно решить путем последо-
вательного перебора вероятностей, который можно
назвать методом «проб и ошибок». Если стрелочника

нет на месте (нет «системы дифференциальной диагностики!»), то машинист
будет направлять поезд поочередно па каждый из 32 путей. Убедившись,

что этот путь запят другим составом, машинист отведет свой поезд назад
до ближайшей стрелки, направит его на соседний путь, снова подаст назад,
и так до тех пор, пока не «наткнется» на свободный путь.

Легко рассчитать, что если подобные «поиски» свободного пути машинист
начнет слева, то ему придется совершить 20 бесплодных попыток, а если
справа, — то 11. С полным основанием можно уподобить эту непроизводи-
тельную работу, чреватую столь частыми ошибками, последовательному
механическому перебору вероятных заболеваний. Но искомый путь можно
найти гораздо быстрее и экономнее с помощью стрелочника. На первой же

стрелке поезд направляется вправо и этим первым движением стрелки
исключается половина всех имеющихся путей. На следующей развилке исклю-
чается опять половина оставшихся путей, и так до тех пор, пока последнее
движение стрелки исключает последний из двух возможных путей, направляя
поезд на единственный правильный путь. При подобном методе исключения
для правильного решения задачи достаточно всего 5 переключений стрелок.
Именно по такому принципу и должен строиться первый этап внутрисинд-
ромной дифференциальной диагностики — разграничение общепатологи-

ческих процессов.

Подобный метод группового исключения представляет большую цен-
ность не только в диагностической практике, но и вообще при решении многих
логических задач с выбором оптимального варианта из множества возможных.
Приведем следующий любопытный пример.

На одном из студенческих состязаний «Клуба веселых и находчивых»
(КВН) была предложена психологическая задача. Нужно было задать
не более 15 вопросов и, проанализировав односложные ответы на них:
«да» или «пет», отгадать профессию. Была задумана профессия водолаза,
о чем участники, разумеется, не знали. Приводим вопросы команды-победи-
тельницы и ответы па них.

1.	Предусматривает ли работа в Вашей профессии ношение спецодежды?
Да.

2.	Защищает ли Ваша спецодежда от воздействия внешней среды? Да.

Рис. 4. Как 'пыбрать'|свободпый путь?

3.	Защищает ли она от грязи? Нет.

4.	Является ли спецодежда термозащитпой? Нет.

5.	Является ли спецодежда влагонепроницаемой? Да.

6.	Надеваете ли Вы во время работы что-пибудь на голову? Да.

7.	Герметична ли Ваша спецодежда? Да.

После ответа на седьмой вопрос студенты уверенно заявили: «Вы — водо-
лаз». Это поистине образец предельно экономной, рациональной и остро-
умной дифференциальной диагностики.

При использовании метода последовательного перебора возможных вари-
антов для правильного решения потребовались бы длительные и во многом
бесплодные усилия. Выбрав же оригинальный и неожиданный ведущий
критерий (синдром) — спецодежду, студенты очень экономно и быстро
решили нелегкую логическую задачу, каждым своим вопросом исключая
обширные группы профессий. Как тут не вспомнить яркий эпизод с выдаю-
щимся французским скульптором Огюстом Роденом. Па вопрос о секрете
его ваяния Роден ответил: «Секрет очень прост — я беру бесформенную
глыбу мрамора и отсекаю от нее все лишнее!»

Не овладев принципами отличительного распознавания, невозможно
стать хорошим врачом. Эти принципы применительно к заболеваниям легких
в самых общих чертах представлены ниже в виде схем. Но они универсальны
и применимы для всех органов и систем человека и для всех патологических
процессов и заболеваний.

Этапы (схемы) дифференциальной рентгенологической диагностики

„	При изучении рентгенограммы легких врач выяв-

Норма или патология 1^11	г

г	ляст те или иные тени, которые отличаются от при-

вычной для пего теневом картины. Па первом этапе дифференциальной диаг-
ностики надлежит решить, является ли затемнение, которое привлекло
внимание врача, отображением нормальной анатомической структуры или
тенью патологического образования.

тень

норма

“П

патология

Если установлено, что даппая тепь не может быть квалифицировала
как проявление патологии, то па этом этапе дифференциальная диагностика
завершается, и врач пишет заключение об отсутствии патологических изме-
нений.

Паэтом первом этапе разграничительного диагноза чаще других соверша-
ются следующие типичные ошибки. Снижение прозрачности нижних отделов
легких из-за наложения тени молочных желез рассматривается как признак
инфильтрации легочной ткани или поражения плевры с вытекающими отсюда
самыми разнообразными «диагнозами». Нормальный легочный и корневой
рисунок при хорошо выраженных крупных кровеносных сосудах трактуется
как «усиленный» и у больного констатируют «фиброз легких» или «интерсти-
циальную пневмонию». Поперечные отростки грудных позвонков и тени
осевых сечений сосудов в области корней легких неопытный рентгенолог
иногда принимает за увеличенные лимфатические узлы и ставит диагноз
«туберкулезный бронхоаденит». Хорошая прозрачность легочных полей, осо-
бенно у худощавых людей, расценивается как проявление эмфиземы легких,
а тени сосков молочных желез — как внутрилегочные очаги.

Патологический
процесс в легком
или вне легкого?

Второй этап дифференциальной диагностики на-
чинается после того, как врач приходит к выводу,
что имеющиеся затемнения обусловлены патологи-
ческим процессом. Тогда сразу же возникает необ-

ходимость определить ведущий рентгенологический синдром. Важнейшие
синдромы заболеваний органов грудной полости будут перечислены и оха-
рактеризованы в главе II.

Патология (ведущий сипдром)

Процесс в легком

Процесс вне лепгого

При установлении ведущего синдрома встает следующая задача — выяс-
нить, располагается ли данное патологическое образование в легком или вне
легкого. Данный этап принципиально важен: если образование расположено
вне легкого, то сразу же исключаются все легочные заболевания.

Локализацию процесса определяют путем многоплоскостпого рентгено-
логического исследования, применения методов искусственного контрасти-
рования и функциональных проб.

Впелегочные поражения рассматриваются в этой

Разгриииченне книге лили» в рамках различения с заболеваниями
внелегочных процессов легких. Схема дифференциально-диагностических
приемов при впелегочпом процессе выглядит так:

Патология вис легкого

В мягких
тканях

В костях груд-
ной клетки и
плечевого пояса

В плевре	В сердце

и плевраль- и магист-
ной полости	ральиых

|	сосудах

В средо- В диафрагме
стен ип	и поддпафраг-

мильном про-
странстве

I____________I

Точная топографическая локализация процесса
I

Характер общепатологпческого процесса

Повреж-
дения

Пороки
развития

Воспа-
ления

Опухоли
и кисты

Нарушения
крово- и лим-
фообращения

ОбМ(ППО-ДП
строфические
процессы

Прочие
процессы

Диагноз
(нозологическое определение болезни)
I
Форма заболевания

I	I

Осложнения Исходы

Как видно из схемы, после первичной ориентировочной локализации
процесса следует более точно определить топографию патологического обра-
зования. Например, при изменениях в ребре надо указать, какой его отдел
поражен. При заболеваниях сердца нужно установить увеличение конкретной
полости сердца или нескольких полостей. При локализации процесса в средо-
стении необходимо уточнить, где именно расположено патологическое обра-
зование — в переднем или заднем средостепии, в его верхнем или нижнем

отделе и т. п.

Как и па всех последующих этапах дифференциальной диагностики,
важнейшую роль играет определение по рентгенологическим симптомам

характера общепатологического процесса (воспаление, опухоль, врожденная
аномалия, повреждение и т. п.). По отношению к впелегочной патологии
мы ограничиваемся только ссылкой на данный этап. Лишь после этого можно
переходить к установлению конкретного диагноза, формы заболевания,
осложнений или исходов болезни.

Если при внелегочных поражениях ключом к
иоцессТлегко правильному ответу нередко бывает точная топо-
графия процесса, то различение впутрилегочпых
образований значительно сложнее. Поэтапная последовательная дифферен

циальная диагностика впутрилегочпых патологических процессов представ-
лена ниже в виде разделительных схем.

Прежде всего на основании анализа рентгенологических симптомов
надо установить топографию процесса и определить его общепатологический
характер. Конкретные сведения об этом приведены ниже в специальных разде-
лах применительно к ведущим рентгенологическим синдромам.
Повреж-
дения

Патология в легком
I

Долевая и сегментарная токалнзанпя процесса
I

Пороки Воспале- Опухоли Нарушения Нарушения
развития пие	крово- н лим- бронхиальной

фообратцения проходимости

Прочие
процессы

Выбрав наиболее вероятный общепатологический процесс, рентгенолог
проводит разграничение между группами заболеваний и отдельными забо-
леваниями.

В случае воспалительного поражения рекомендуется следующая после-
довательность мыслительных операций.

Воспаление.

I

I

Острое

Туберкулезное,
нетуберкулезное

I----- Дпагиоз

Хроническое

Туберкулезное,
нетуберкулезное

(нозологическое определение болезни)
I

Форма заболевания

Фаза болезни

I.

Осложнения	Исходы

Как известно, воспалительные процессы в легких могут быть вызваны
многими причинами — действием инфекционных агентов (туберкулезные
микобактерии, пневмококки, стафилококки, вирусы, спирохеты и ДР-),
грибков, токсинов (уремия, вдыхание газов), гиперергическими реакциями
и т. д. Однако если принять во внимание частоту различных пневмоний
и характер их течения, то первостепенной задачей является разграничение
туберкулезного процесса от нетуберкулезпого.

В следующей схеме отражен обычный ход рассуждений врача при раз-
граничении многочисленных опухолевых поражений.

Опухоль
I

Доброкачественная

Характер опухоли

I

Диагноз

Злокачественная

I
Перв: 1чпая

I

Диагноз

I

Характер роста
и распространения
опухоли

Фаза болезни
I
Осложнения

I

Вторичная (метастаз)

I

Вероятная локализация
первичной опухоли

Диагноз

Вероятные метастазы
в другие органы
и системы

Нарушения бронхиальной проходимости, строго говоря, не относятся
к общепатологическим процессам, но их целесообразно условно причислить
к таковым при распознавании болезней легких, поскольку бронхостенозы
наблюдаются весьма часто и могут быть обусловлены различными заболе-
ваниями.

Нарушения бронхиальной проходимости

Уровень поражения (какие бронхи?)

Степень бропхостепоза и состояние легочной ткапи
(гиповентиляция, вздутие, ателектаз)

Причина бропхостепоза

Возможное сочетание с другими процессами

I
Диагноз
I

Осложнения	Исходы

Сравнительно прост дифференциально-диагностический ряд при анализе
повреждений легких.

Повреждения

Свежие	Старые

„	. I

Оощий характер травмы
I

Механическая Термическая Токсическая Лучевая Прочие

Дпа1лоз
I

Осложнения	Исходы

При определении характера механической травмы следует установить,
является ли повреждение грудной клетки закрытым или проникающим, чем
вызвано это ранение — холодным или огнестрельным оружием, имеются
ли в грудной полости и ее органах инородные тела.

Очень часто рентгенологу приходится дифференцировать нарушения
кровообращения и обмена жидкости в легких.

Нарушения кровообращения

I

Тромбоэмболия

Отек Полнокровие Малокровие

I___________1

Артериальное ---- Венозное

I	I

Инфаркт

Приобретенное — Врожденное

I	I

Первичное — Вторичное

Г

Диагноз---------------------

Фаза болезни

I

I I

Осложнения	Исходы

Этапы отличительного распознавания пороков развития легких вкратце
отражены в следующей схеме.
Пороки развития

I

Легкого в целом Сосудов Трахеи Бронхов Альвеол

I—I

-----------Диагноз------

I I

Осложнения Исходы

Следует помнить, что аномалии легких часто сочетаются с пороками
развития грудной клетки. Выявление подобных сочетании делает диагностику
более полной и уверенной.

Очень трудна и всегда особенно тесно сопряжена с анализом всей клини-
ческой картины дифференциальная диагностика поражений легких при
системных заболеваниях.

Поражения легких при системных заболеваниях

Общий характер системного заболевания

I

Коллагенозы	Болезни крови и ретикулоэндотелиальной Бол -зни обмена

I	системы	веществ

-----------------------------Диагноз------------------------------1

I

Фаза болезни

Осложнения Исходы

Итак, если метод обоснования диагноза, грубо говоря, сводится к тому,
чтобы по имеющемуся симптомокомплексу «подобрать» заболевание, при
котором данный синдром встречается, то, как видно из приведенных схем,
смысл отличительного распознавания в обратном. Здесь исключается заболе-
вание или группа заболеваний, при которых данный синдром не встречается
или встречается с гораздо меньшей вероятностью, чем при других заболева-

ниях.

Основное преимущество схемы, приведенной на стр. 21, и производных
от нее схем в логической последовательности, поэтапности
мыслительных операций, причем каждый последующий этап вытекает из пре-
дыдущего. Выявление патологического образования вызывает цепь логи-
ческих рассуждений и умозаключений, которые, если они верны, обяза-
тельно приведут к правильному диагнозу. Разумеется, здесь, как и в любой
схеме, ситуации упрощены, ибо при некоторых заболеваниях поражение
может быть комбинированным (внутри- и внелегочиым). Но задача данной
схемы — отразить общие принципы диагностики.

Важно отметить, что определение конкретного диагноза, фазы, ослож-
нений и исхода заболевапия являются не первыми, а последними, завер-
шающими этапами диагностического процесса. Если даже и не удастся
определить точный диагноз и будет допущена ошибка, то она будет лишь
частной ошибкой «внутри» правильно установленного патологического про-
цесса. Это далеко не столь грубый промах, когда из-за непоследовательности
рассуждений или просто слабой квалификации врача смешиваются различ-
ные патологические процессы, например, опухолевый и воспалительный,
требующие принципиально различной лечебной тактики.

„	„Со всей возможной убедительностью авторы стре-

Пути «укороченной»	-	* „

диагностики	мились показать, что врач, обнаружив ведущий

синдром, а затем группу основных признаков,
не должен поочередно «примеривать» их ко всем отдельным болезням,
а должен пойти по пути разделительной диагностики, вначале установив
общепатологический характер процесса, а уже затем конкретное заболевание.
Эта принципиальная установка положена в основу данного руководства.
Она между прочим довольно сходна с системой решения задач разного типа,
которая была разработана группой американских математиков для элек-
тронно-вычислительных машин.

Но в распоряжении опытного врача-рентгенолога есть и другие, еще
более эффективные и экономные методы диагностики. Обратимся вновь
к рис. 4. Очевидно, что дифференциация между группами железнодорожных
путей гораздо выгоднее, чем простой перебор всех путей движения. Но ведь
существуют еще две возможности: 1) при подъезде к первой развилке путей
машинист сразу видит сигнал — световое табло, на котором обозначено:
«Свободен путь 12». Понятно, что в этом случае он направит поезд па путь 12
и не будет задумываться над другими вариантами; 2) машинист каждый
день проделывает данный маршрут и знает, что в большинстве случаев сво-
боден либо путь 12, либо путь 23. Естественно, машинисту практически
выгоднее не заниматься перебором разных путей, а прежде всего паправиить
состав на обычно свободный путь.

Используя данную аналогию, постараемся наме-

Распознавание тить два других пути распознавания болезни по веду-
по «осооои примете»	1 г

щему рентгенологическому синдрому. Первый путь,
очевидно, будет связан с обнаружением очень важного «незаменимого»
симптома. Допустим, врач обнаружил у больного тотальное затемнение пра-
вого легочного поля. На фоне этого затемнения в той области, где обычно
находится изображение корня легкого, выявляется тень металлических
скрепок. Этот симптом играет роль «особого сигнала», который избавляет
врача от необходимости всякой разделительной диагностики или перебора
болезней. Врач может двигаться «укороченным» диагностическим путем
и сразу предположить, что причиной тотального затемнения является фибро-
торакс после удаления легкого. Врачу останется лишь оценить остальные
признаки — положение средостения, диафрагмы, ширину межреберий, сох-
ранность или отсутствие части ребра и т. д., чтобы утвердиться в своем
мнении. Мы сознательно не говорим о клинике болезни, поскольку в данном
примере еще более важным «сигналом» служит указание больного о том,
что ему в прошлом удалили правое легкое. Можно ведь привести пример,
где анамнестические и клинические данные не играют столь незаменимой
роли в диагностике. Итак, первый путь «укороченной» диагностики — рас-

познавание болезни

Распознавание
методом исключения
частых болезней

по особому признаку, по «особой примете».

Второй путь диагностики своеобразен. Напри-
мер, врач обнаружил у больного диффузную легоч-
ную диссемипацию. Врач знает, что этот синдром
может наблюдаться при 154 различных заболева-

ниях. Как же поставить правильный диагноз? Совершенно ясно, что нет
смысла последовательно обдумывать каждое заболевание. Но стоит ли зани-
маться разделительной диагностикой, последовательно отбрасывая различ-
ные группы болезней. Не правильпее ли поступить иначе: прежде всего
сравнить обнаруженный симптомокомплекс с признаками самых час-
тых болезней, дающих синдром диссемипации. Ведь среди упомяну-
тых 154 болезней есть такие, которые встречаются крайне редко. Проще
попытаться исключить действительно частые болезни, а уже затем применить
принципы разделения на группы болезней. В данном примере, очевидно,
целесообразно в первую очередь сравнить обнаруженное сочетание симпто-
мов с известными врачу признаками гематогенно-диссеминированного тубер-
кулеза и силикоза. Ведь в большинстве случаев окажется, что данный синд-
ром обусловлен одним из этих двух заболеваний. После исключения этих
самых частых причин диссемипации придется, очевидно, рассмотреть воз-
можность карциноматоза, гемосидероза, мелкоочаговой пневмонии, и лишь
затем целесообразно разграничить остальные 149 болезней. Итак, второй
путь «укороченной» диагностики — перебор частых болезней.
Значит ли это, что авторы отвергают предложенную ими же выше систему
разделительной диагностики? Ни в коем случае. Они лишь утверждают
высокие достоинства человеческого мозга, его способность в любой диагно-
стической ситуации находить самые лучшие, самые экономные и самые
быстрые пути к распознаванию болезни. Вряд ли надо быть слишком орто-
доксальным и цепляться за хорошую в общем систему в тех случаях, когда
она уступает другим методам решения логических задач. Многочисленным
уловкам и «маскам» болезней врач должен противопоставить гибкую и разно-
стороннюю систему диагностики, стандартизированную лишь в общих чертах.

Инструкция к работе над контрольными вопросами

Контрольные вопросы приведены во всех главах руководства. Их назна-
чение — закрепить пройденный материал и научить читателя практически
использовать полученные сведения. Контрольные вопросы построены таким
образом, что ответы на них развивают логическое мышление; врач сможет
анализировать не только данную конкретную информацию, но и решать
другие задачи подобного рода. В ответах обычно приводится логическое
обоснование правильного решения задачи. Ведь каждому врачу нужно
не только высказывать определенное собственное мнение, но и уметь обосно-
вать правоту своей позиции.

Мы рекомендуем, чтобы читатель, обдумав вопрос, дал самостоятельный
полный ответ и лишь затем сравнил его с ответами, приведенными в книге.
Если окажется, что допущена ошибка, то попытайтесь установить ее при-
чину и проверить, на каком этапе и почему она допущена. Одним словом,
продумайте и осознайте ошибку и Вы еще раз убедитесь в мудрости пого-
ворки «и на ошибках учатся». Необходимо оговорить одно обстоятельство:
приведенные в контрольных вопросах рентгеновские снимки не всегда
сопровождаются клиническими данными. Это — чисто педагогический прием,
преследующий цель максимально обострить у читателя логическое мышле-
ние при анализе рентгенологической информации. Представьте, что в конт-
рольных вопросах предварительно изложены подробные клинические данные
с указанием, например, наличия в мокроте микобактерий туберкулеза,
данных биопсии о злокачественной опухоли, данных бронхоскопии и т. п.
Тогда для диагностической гипотезы, опирающейся на анализ и синтез
рентгенологических данных, фактически не остается места. В таких случаях
прямая информация по принципу «короткого замыкания» без всяких умствен-
ных усилий приведет к верному диагнозу.

Следовательно, читателя не должно смущать то обстоятельство, что
на основании только рентгенологических данных предлагается поставить
исчерпывающий диагноз. Конечно, в обычной клинической практике диагноз
является синтезом сведений, полученных с помощью целого комплекса
методов и это гарантирует его правильность и полноту.

Иа полях против каждого вопроса стоит порядковый номер и рядом
с ним другая цифра, указывающая номер ответа на данный вопрос (напри-
мер, 1—10). В ответах, наоборот, после их номера, расположен номер
вопроса, к которому относится этот ответ (10—1). Таким образом, вопрос
и ответ взаимно связаны и это дает читателю возможность очень быстро
найти ответ на данный вопрос, а при размышлениях над ответом сразу же
вспомнить соответствующий вопрос.

Некоторые задания содержат несколько пронумерованных пунктов
(вопросов), на каждый из которых читатель должен дать ответ. В частности,
серия вопросов дается почти по каждому рентгеновскому снимку. Вер-
ность или ошибочность собствеппого ответа нужно проверять не после каждого
вопроса, а после ответов на все частные вопросы по одному рентгеновскому
снимку. Вспомните свои школьные годы. Размышляя над алгебраической
задачей, Вы сначала находили решение, а уже потом сверяли его с ответом
в конце задачника. Во всяком случае самостоятельное решение, пусть даже
ошибочное, всегда приносит неизмеримо больше пользы, чем бездумное
получение готового ответа.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1—10 Рентгенолог обнаружил у больного шаровидное образование в пра-
вом легком. В заключении он написал: «Следует предполагать тубер-
кулему, но нельзя исключить рак периферического бронха. Для уточнения
диагноза рекомендуется произвести пробу Манту, общий анализ крови
и цитологическое исследование мокроты». Это заключение было с неодоб-
рением встречено терапевтом, который потребовал у рентгенолога «поста-
вить точный диагноз». Кто в данной ситуации поступает правильно —

Рис. 5. К вопросам
№ 6, 7.

Рис. 6. К вопросу № 8.
терапевт или рентгенолог — и на чем осно-
ваны их диагностические заключения и
требования?

2—11 Можно ли на основании какого-
либо одного принципа объединить следую-

щие заболевания: острая двусторонняя
мелкоочаговая пневмония; туберкулезный
цирроз верхней доли правого легкого;
сифилитическая гумма легкого; легочно-
плевральная форма актиномикоза легких;
гангрена легкого?

3—12	Что общего между следующими

заболеваниями: метастазы семиномы в лег-
кие; центральный распадающийся рак
правого верхнедолевого бронха, ослож-
нившийся ателектазом верхней доли с
наличием ретростеиотического абсцесса;
гамартома легкого?

4—13	Можно ли определенным образом

объединить следующие заболевания: брон-
хоэктатический цирроз левого легкого

Рис. 7. К вопросу № 9.

и компенсаторный гиперпневматоз пра-

вого легкого; аспирация инородного тела в нижнедолевой бронх
правого легкого со вздутием доли; левосторонний туберкулезный

бронхоаденит, осложнившийся компрессионным бронхостенозом ле-

вого главного бронха и ателектазом левого легкого; рак верхнедо-
левого бронха правого легкого с преимущественно эндофитным характе-
ром роста (по данным бронхографии) и сопутствующей гиповентиляцией
верхней доли?

5—14	На основании каких дифференциально-диагностических критериев

можно провести быстрый разграничительный диагноз между острой мел-
коочаговой пневмонией и узелковой формой силикоза при одинаковом
синдроме легочной диссеминации, характерном для обоих заболеваний?

Рис. 5. Мужчина 28 лет. При анализе передней обзорной рентгенограммы
обратите внимание на две тени. Дайте ответы на следующие вопросы.
6—15	1. В легком или вне легкого расположено верхнее образование.

В любом случае докажите правоту своего мнения.

7—16	2. В легком или вне легкого расположено нижнее образование?

Каков его анатомический субстрат.

8—17	Рис. 6. Мужчина 54 лет. При анализе передней обзорной рентге-

нограммы обратите внимание на затемнение среднего отдела правого
легочного поля и определите исходную локализацию патологического
процесса.

9—18	На рис. 7 изображен ключ и 11 замочных скважин. По принципу

дифференциальной диагностики решите, для какой замочной скважины
предназначен данный ключ.

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

10—1	Терапевт неправ, так как он опирается на однозначную, так

называемую детерминистскую’логику диагноза, которая в данном примере
неприменима. Рентгенолог же на-основании вероятностной логики выдви-
гает два наиболее ожидаемых патологических процесса; для проверки
его суждений требуется дополнительная информация. Если намеченные
исследования окажутся недостаточными, то понадобятся более сложные
процедуры, вплоть до катетеризации бронхов с получением кусочка
ткани из очага поражения.

11—2	С целью дифференциальной диагностики на одном из начальных

этапов все названные заболевания можно объединить в общую группу
воспалительных поражений легких.

12—3	Все указанные заболевания можно объединить в общую группу

опухолевых процессов с поражением легких.

13—4	Последние три заболевания можно объединить в группу процессов

с нарушением бронхиальной проходимости (с разной степенью бронхо-
стеноза). Первый случай не является следствием нарушения бронхиальной
проходимости и в эту общую группу не может быть включен.

14—5	На основании анамнеза и несходной клинической картины.

15—6	1. Верхнее образование расположено в верхней доле правого лег-

кого, доказательством чего служит четкая вогнутая кверху нижняя
граница доли.

16—7	2. Нижпее образование расположено вне легкого и представляет

собой вилкообразное расщепление переднего конца IV ребра.

17—8	Обратите особое внимание па состояние задних отделов тел ребер

справа. Вы легко заметите почти полное разрушение заднего отдела
VII ребра. Следовательно, затемнение обусловлено опухолью ребра. Пред-
положение об опухоли легкого, прорастающей в ребро, может быть отбро-
шено, так как деструкция распространилась на большом протяжении
по длиннику ребра.

18—9	Данную задачу можно решить очень легко и быстро методом

дифференциальной диагностики, если принять за ведущий синдром кар-
тину бородки ключа с широкой вырезкой по левому верхнему краю
и узкой вырезкой по правому нижнему ее краю. Сопоставляя данный
синдром с имеющимися вариантами замочной скважины, можно исклю-
чить скважины 5, 6, 8,11 потому, что у них имеются вырезки кнаружи,
которые не соответствуют форме бородки ключа. Скважины 3,4,10 можно
исключить на том основании, что по левому их краю выступы располо-
жены не в том месте, где имеется вырезка в бородке ключа. Скважины 1
и 2 исключают потому, что выступы в этих скважинах имеются только
с одпой стороны. Наиболее похожими являются скважины 7 и 9 — теперь
уже необходим принцип обоснования диагноза путем последовательного
перебора. Сопоставление ключа со скважиной 7 убеждает, что выступ
в правом пижнем крае скважины более широкий, чем соответствующая
вырезка на бородке ключа. Следовательно, этот вариант отпадает. Остается
скважипа 9. Сопоставление ключа со скважиной 9 убеждает в их полном
совпадении.
Глава II

Рентгенологические симптомы
и синдромы заболеваний легких

На флюороскопическом экране и на рентгеновских снимках получают
отображение морфологические и функциональные особенности грудной
клетки и ее органов. Более чем полувековые наблюдения рентгенологов,
основанные на обследовании миллионов людей, позволили к настоящему
времени определить «нормальную» картину легких и подробно описать типо-
вые, возрастные, половые и индивидуальные варианты, которые сопряжены
с физиологическим течением жизненных процессов и не служат проявлением
болезни. Изменения указанных морфологических и функциональных пока-
зателей, выходящие за рамки установленной «нормы», представляют собой
симптомы патологических процессов и состояний, а совокупность этих
симптомов определяет болезнь.

Число рентгенологических симптомов болезней легких практически без-
гранично — ведь это любые «сигналы» отклонения от «нормы», получаемые
при рентгеноскопии, рентгенографии, томографии, бронхографии, ангиопуль-
монографии и других методах при всех патологических состояниях и процес-
сах в легких и окружающих их органах и тканях. Одни из этих симптомов
являются следствием изменения положения, величины, формы, очертаний
и структуры нормальных анатомических образований, другие представляют
собой отражение патологических образований (воспалительных инфильтра-
тов, опухолей, экссудатов, рубцовых полей, инородных тел и т. д.), наконец,
третьи связаны с изменением механизма внешнего дыхания или гемодина-
мики в малом кругу кровообращения.

Перечислить все рентгенологические (имнтомы патологии легких пет
никакой возможности, да это и не вызывается необходимостью. Многолетняя
практика давно позволила установить неравнозначность симптомов, их
неодинаковое диагностическое значение, разный диагностический «вес».

К сожалению, до сих пор в пульмонологии отсутствует достаточно пол-
ная количественная оценка значения отдельных симптомов, в том числе
рентгенологических. Это — задача ближайшего будущего, которую необхо-
димо решить, если мы всерьез рассчитываем использовать кибернетические
методы и электронно-вычислительные машины в диагностическом процессе.
Современная рентгенологическая практика с успехом основывается па уже
накопленном громадном опыте, позволяющем определить ориентировочное
значение и практическую ценность многочисленных симптомов и симптомо-
комплексов, выявляемых при обследовании больного.

Патогномоничных, т. е. свойственных лишь одной болезни, репгеноло-
гических симптомов почти не существует. Как правило, каждое заболевание
обусловливает ряд признаков, разных по своей диагностической ценности,
но важных в совокупности. Например, проявлениями рака, растущего
из мелкого бронха, служат и наличие в легком патологического образования
и округлая форма его тепи и перовпость ее очертаний, и резкость контуров,
и однородность тени, и т. д. Следовательно, для каждого заболевания
характерен не какой-либо отдельный признак, а сочетание нескольких
симптомов — симптомокомплекс.

Основные рентгенологические синдромы

Совокупность рентгенологических симптомов, характерных для опре-
деленных патологических процессов, называют рентгенологическими син-
дромами болезней. Важнейшие рентгенологические синдромы немно-
гочисленны. В них нетрудно ориентироваться. Ведущий синдром мож-
но установить при рассмотрении снимков в прямой и боковой проек-
циях.

Конечно, каждый синдром охватывает более или менее значительное число
заболеваний. Но выявление этого синдрома сразу же ограничив; ет диффе-
ренциальную диагностику лишь теми болезнями, которые обу; л изливают
данный синдром, что облегчает и ускоряет правильное распознавание
болезни.

Детальное описание всех ведущих синдромов дапо в последующих гла-
вах. Здесь же мы считаем целесообразным привести перечень и общую харак-
теристику этих рентгенологических синдромов.

Сравнительно редким, по весьма показатель-
Тоталытое	дым СИПдромом является тотальное и сибтоталиное

затемнение	затемнение легочного поля. 1акое затемнение обычно

наблюдается с одной стороны, по в отдельных слу-
чаях бывает и двусторонним. Оно выражается в том, что легочное поле па
всем протяжении (иногда за исключением небольшого участка) затемнено
(рис. 8, а, б). Синдром может быть обусловлен впутрилегочным процессом —
воспалительной инфильтрацией, ателектазом, распространенным пневмо-
склерозом. или может быть результатом накопления жидкости в плевраль-
ной полости, больших плевральных шварт, проникновения в плевральную
полость брюшных органов (при диафрагмальной грыже). Наконец, тоталь-
ное затемнение наблюдается при недоразвитии легкого или возникает после
хирургического удаления легкого.

Рис. 8, а, б. Тотальное затемнение левого легочного поля» Ателектаз левого легкого.
Ограниченное
затемнение

Весьма ’ча-
' стым рентге-
нологическим

синдромом бывает ограни-

ченное затемнение легоч-
ного поля. В этих случаях
тень патологического обра-
зования занимает часть ле-
гочного поля. Если поражено
легкое, то тепь по размерам

может соответствовать зна-
чительной части легкого,

доле легкого, одному или
нескольким сегментам или
части сегмента (рис. 9, а, б, в).
Субстратом такой тени бы-
вает воспалительный или
опухолевый инфильтрат, мно-
гие пороки развития легко-
го, ателектаз доли или сег-
мента, ограниченный пнев-
москлероз, инфаркт, конг-
ломерат пневмокониотиче-
ских узелков, участки отека
легочной ткани и др. Однако
ограниченное затемнение
может быть вызвано также

внелегочным процессом
(плевральными экссудатом
и швартами, гемотораксом,
диафрагмальной грыжей,
опухолевой инфильтрацией
плевры и т. д.).

Круглая тень
и порой краи-
не трудным для диффе-
ренциальной диагностики
является синдром круглой
тени. Название это общепри-
нято в рентгенологической
литературе, но следует сра-
зу оговорить его условность
(неточность). Тень на рентге-
нограмме редко бывает абсо-
лютно круглой. Значительно
чаще она лишь округла,
иногда овальна или напоми-
нает полукруг. Правильнее
было бы говорить о синдроме
шаровидного или овоидпого
образования, но тогда это
название выпало бы из обще-
го ряда наименований всех
синдромов, которые выдер-
жаны в терминах скиалогии
(учения о тенях). Круглая
тень бывает самой различ-
ной величины — менее 1 см

Рис. 9, а, б, в. Ограниченное затемнение ! ле-
вом легочном поле. Ателектаз верхней доль
левого легкого. Обзорные снимки и томограмма.
Рис. 10. Большая круг-
лая тень в верхнем отде-
ле левого легочного по-
ля. Жидкостьсодержа-
щая киста легкого.

(в таких случаях ее называют очагом), от одного до нескольких сантимет-
ров в диаметре (рис. 10). Круглую тень обусловливает на рентгенограмме
ряд внутрилегочных образований (воспалительный, в том числе туберку-
лезный инфильтрат, опухоль, заполненная жидкостью киста) или внеле-
гочных процессов, связанных с патологией органов средостения, скелета
грудной клтеки, диафрагмы, плевры.

Очаги	Одним из самых частых и важных для диагностики

синдромов служит наличие в легких очагов, синд-
ром очаговых затемнений (рис. 11). При этом па рентгенограммах в легочных
полях обнаруживаются тени, число, распределение, форма, очертания и ин-
тенсивность которых весьма вариабельны. Эти тени могут быть обусловлены
очазами туберкулеза или другого острого или хронического воспалитель-
ного процесса, участками отека легочной ткани, пневмокониотическими,
саркоидозпыми или опухолевыми узелками и многими другими причинами.
Условно различают три основных типа очаговых затемнений: крупнооча-
говые, среднеочаговые и мелкоочаговые.

Крупные очаги имеют диаметр больше 5 мм, но не более 10 мм. Лишь
в тех случаях, когда имеется несколько очагов и один из них несколько пре-
вышает в поперечнике 1 см, мы будем причислять его к очаговым теням.
Очаги средней величины имеют диаметр 2,5—5 мм, а мелкие очаги — меньше
2,5 мм. Синдром мелкой очаговости обычно отражает воспалительные, деге-
неративно-дистрофические, обменные, опухолевые или сосудистые нару-
шения в пределах ацинусов.

„	Очаги могут располагаться группа ии или нахо-

Шзссемипации	•’	.г

диться па значительном протяжении. При равно-
мерном рассеянии очагов на протяжении двух межреберных промежутков
говорят об ограниченной диссеминации, а при поражении боль-
шей территории — о распространенной диссеминации. Из чисто
диагностических соображений мы в дальнейшем рассмотрим синдром отдель-
ных очагов и ограниченной диссеминации (см. рис. 11) и синдром распрост-
раненной диссеминации (рис. 12).

Вероятно, самым частым рентгенологическим

Патология	синдромом при заболеваниях легких является пато-

легочного рисунка	г г	,

логия легочного рисунка, в основе этого синдрома
могут лежать разнообразные процессы — отек межуточной ткани легкого,
изменение кровенаполнения артерий и вен легких, инфильтрация межуточной
ткани, пороки развития сосудов и бронхов, заболевания бронхов, скле-
ротическое уплотнение стромы легкого и т. д. При этом наблюдаются раз-
личные картины — усиление, ослабление или обеднение (разрежение) ле-
Рис. 11. Очаговые тели.
Группы туберкулезных оча-
гов средней величины в
верхушках обоих легких и
на уровне первого межре-
берья справа.

I

Рис. 12. Распространен-
ная дпссемппацпя. Дву-
сторонний диссеминиро-
ванный туберкулез лег-
ких. Легкие диффуз-
но усеяны мелкими ту-
беркулезными очагами
Увеличенные лнмфати
четкие узлы в корне пра-
вого легкого.

деформация, появление

пеобы чны х л инейных,

точного рисунка, его

сковидных, трубчатых

Патология
корня гегкого
И ппутригрудных
лимфатических узлов

поло-

или сетчатых структур (рис. 13).

Важным рентгенологическим симптомо комплексом
служит синдром патологии корня легкого и внут-
ригруОных лимфатических узлов. Изменения теневой
картины корпя легкого вызываются воспалитель-

ными и опухолевыми процессами, отеком его клет-
чатки, недоразвитием или наоборот, полнокровием сосудов, участвующих
в образовании тени корпя. Большое значение в диагностике легочных забо-

леваний имеют симптомы поражения лимфатических узлов, расположенных
в воротах легкого или средостении. Эти узлы дают изображение на рентге-

нограммах при их гиперплазии, опухолевом поражении или отложении
в них извести (рис. 14).

Все перечисленные выше синдромы в основном характеризовались появ-
лением па снимках необычных теней, затемнений. Эти тени возникают потому,
Рис. 13. Патология легочного рисунка.

а — интерстициальный фиброз у больного с ( стадией силикоза. Фрагмент рентгенограммы: <1 круп-
ноячеистый рисунок у больного с. врожденным поликистозом легких. Фрагмент рентпчюграммы.

Рис. 14. Рентгенограммы легких (а) и пояс
ничпой области (б) больного, перенесшего
в детстве туберкулез лимфатических узлов
Множественные обызвествленные узлы в кор
нях легких, в брюшной полостп и забрюшин-
ном пространстве.

что на пути пучка рентгеновского излучения через грудную клетку обра-
зовались патологические ткани, поглощающие определенное количество
излучения. При внелегочных процессах — это патологические образования
в мягких тканях или скелете грудной клетки, плевральные шварты или
скопления экссудата или
крови в плевральной по-
лости. При поражении лег-
кого — это любые пато-
логические процессы, при
которых возрастает коли-
чество мягких тканей в
единице объема легкого.

Однако су-

Обширпое ес т в у е т
просветление

ряд рентге-
нологических синдромов,
характеризующихся про-
тивоположным феноме-
ном — просветлением ле-
гочного поля. К ним
прежде всего относится
тотальное просветление и
обширное просветление.
Тотальное двустороннее
просветление, как прави-
ло, обусловлено хрониче-
ской везикулярной эмфизе-
мой легких.

Кроме того, оно из-
редка встречается в слу-
чаях клапанной закупорки
трахеи у ребенка инород-
ным телом. Тотальное
одностороннее просветле-
ние наблюдается при неко-
торых пороках развития
легкого (в частности, недо-
развитии ветви легочной
артерии), при клапанной
закупорке главного брон-
ха, при наличии в легком
гигантской воздушной по-
лости, в случае компенса-

Рпс. 15, а. 6- Просветление всего левого легочного по-
ля, возникшее па почт гипопла пт левой ветви легоч
мой артерии. Легочный рисунок в левом легочном поле
почти не прослеживается.

торного вздутия легкого
при выключении другого
легкого из акта дыхания
(рис. 15). Обширное про-
светление может быть обус-

ловлепо и внелегочным

процессом — массивный] скоплением воздуха

в плевральной полости (пневмоторакс).

Ограниченное
просветление

Ограниченное просветление — также нередкий
синдром при заболеваниях легких. При этом наблю-
дается повышение прозрачности части легочного

поля (рис. 1К). Субстратом просветления служит преимущественно вздутие

части легкого (доли, сегмента, части сегмента). Просветление встречается
и при ряде пороков легкого, и при образовании крупных эмфизематозных
пузырей и кист. Ограниченный пневмоторакс также вызывает этот синдром.

Полости	Существуют рентгенологические синдромы, при

которых наблюдаются как затемнения так и про-
светления. К числу таких синдромов принадлежит синдром полостных обра-
зований. На рентгенограммах определяется кольцевидная тень, ограничиваю-
щая округлое просветление (рис. 17). Любая полость в легком может обу-
Рис. 16. Ограниченное
просветление — большая
воздушная кнста в верх-
ней доле правого лег-
кого у ребенка 3 меся-
цев.

Рас. 17. а. б. Г>ол1 шая туберкулезная полость (каверна) в верхней доле правого легкого.
Стенки полостп образуют кольцевидную тень В правом легком имеются также' рассеян-
ны» туберкулезные очаги Высокое положение правой половины диафрагмы.

словить подобную картину — и воздушная киста, и каверна, и абсцесс,
и распавшийся опухолевый узел. По и некоторые внелегочпые процессы
дают сходный симптомокомплекс. В качестве примера можно указать па
осумкованный пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, включающую часть

желудка или кишечника.

Нарушения
проходимости бронхов

Очень важную роль в рентгенодиагностике игра-
ет синдроА! нарушения бронхиальной проходимости.
Он вызывается сужением или закупоркой бронха.

Частичный стеноз бронха приводит к гиповентиляции легочной ткани,
клапанный степоз — к обтурационному вздутию, а полная непроходимость
бронха — к ателектазу. Размеры .затемнения или просветления зависят
от того, какая часть легкого поражена, т. е. от порядка бронха. Так, при
закупорке главного бронха возникает ателектаз всего легкого, при непро-
ходимос.’п долевого бронха — ателектаз соответствующей доли, при стенозе
сегментарного бронха — безвоздупптость сегмента. Множественные стенозы

бронхиол влекут за

Патология
контрастированного
бронхиального дерева

собой появление дольковых ателектазов.

Ввиду частого применения бронхографии целе-
сообразпо выделить синдром патологии контраста
рованного бронхиального дерева. Он образуется со-
четанием ряда симптомов — сближением раздви-

ганием или деформацией бронхов, изменениями их очертаний и диаметра,
нарушением их функции.

Характеристика Затемнения (просветления)

Мы уже указывали, что каждому рентгенологическому синдрому соот-
ветствует не одно, а несколько возможных патологических состояний груд-
ной клетки и ее органов. Поэтому весьма важно не только выявить ведущий
синдром. но и произвести тщательный анализ наблюдающихся при нем
теней и просветлений. Каждая тень и каждое просветление, а точнее говоря,
каждое образование, выявляемое при рентгенологическом исследовании,
должно быть охарактеризовано исчерпывающим образом. Общая семиотика
различает следующие восемь показателей (параметров) видимого на снимке
образования: 1) положение; 2) число; 3) форма; 4) размеры; 5) интенсивность
тени (плотность); 6) рисунок (структура); 7) контуры; 8) смещаемость. Но по-
добно тому, как музыкальные шедевры состоят из семи зву ков нотной азбуки,
а неиссякаемое цветовое богатство окружающего пас мира сложено из семи
цветов спектра, таь и эти восемь признаков тени (просветления) в различных
вариантах и сочетаниях обусловливают беспредельное разнообразие рентге-
нологических проявлений многих сотен заболеваний органов дь хания.

Несмотря па малочисленность признаков, харак-
Как легче запомнить теризующих рентгеновски ю тень, врачи обедняют
описание симптомов болезни отчасти потому, что
забывают набор этих признаков. Простой мнемонический прием поможет
лучше их запомнить. Если прочесть первые слоги перечисленных показа-
телей, то получатся два слова, напоминающие какие-то фантастические
женское и мужское имена «Почифора» и «Ннрикос».

Словосочетание :<П о ч и ф о р а и н р и к о с» легко запоминается, помо-
гая проверить, учтены ли все показатели при анализе рентгенологической
картины. При этом исчерпывающая формулировка может быть весьма краткой,
например, «в верхней доле правого легкого одиночное округлое плотное
однородное образование, с четкими контурами, размером 5 Л (> см, при
кашле и дыхании смещающееся с легочной тканые1». Здесь отмечены все
признаки образования, позволяющие с предельной полнотой проанализиро-
вать и учесть их при формировании диагноза. Не обязательно, чтобы при
описании затемнения соблюдалась именно та последовательность, которая
звучит в словосочетании «Почифораинрикос». Как видно из приведенной
формулировки, симптомы могут перечисляться в любой последовательности.
Важно только, чтобы все признаки были учтены и охарактеризованы. Един-
ственное исключение из этого правила — тотальное одностороннее затем-
нение целого легочного поля. Здесь уже и положение, и число, и форма,
и размены тени обозначаются одним термином —«тотальное затемнение».

Зачем нужен скрупулезный учет всех назван-
ных признаков? Дело в том, что каждый признак
можно рассматривать не только в комплексе. У конк-

ретного больного любой из признаков может явиться решающим и незаме-
нимым для обоснования диагноза. Следовательно, без анализа каждого
из этих признаков изучение рентгенологической картины не может считаться
законченным. Подтверждением может служить схематический рис. 18. Рас-
смотрев этот рисунок, Пы убедитесь, что анализ положепия. формы и вели-
чины тени проливает свет па морфологию патологического процесса в легком,

Для чего учитывают
все признаки?
а в сочетании с другими, в том числе клиническими симптомами,— на пато-

генез и природу заболевания.

Положение
патологического
образования

Место развития патологического образования
имеет серьезное дифференциально-диагностическое
значение. Так, внутрилегочпая локализация образо-
вания позволяет исключить все впелегочпые процессы

и наоборот.

При внелегочпом расположении уточняют исходный пункт образования
(элементы грудной стенки, плевра, диафрагма или органы средостения)

(рис. 19). При внутрилегочной
локализации обязательно опреде-

ляют пораженную долю или сег-
мент. Например, для туберкулеза
характерно поражение верхне-
заднего и верхушечного сегмен-
тов, а для рака — переднего сег-

мента.

Тени патологических образо-
ваний могут быть одиночными,

Число
образований

немногочислен н ы м и
(2—3—4) или множе-
ственными. Перифе-

рический рак дает обычно о щиоч-
ную тень, а очаговый туберкулез—
группу теней.

Форма
образования

Рис. 18. Зависимость рентгеновской картины
от локализации и размеров инфильтрата
в легких.

1 — уплотнение доли; 2 — уплотнение ацинусов»
3 — краевое суб плевральное уплотнение; 4 — уча-
сток сливной инфильтрации; 5 — паравертебральное
уплотнение; б — уплотнение долек; 7 — уплотнение
перибропхиалыюй ткани; 8 — уплотнение сегмента.

В каждом отдельном
случае должны быть
исчерпаны все воз-

форма затемнения является признаком,

можности для определения формы
патологического образования и
прежде всего — многоплоскостное
исследование. Нередко именно
который позволяет разграничить

внутри- и впелегочпые процессы. Так, например, узкая тень вдоль
легочного поля свидетельствует об уплотнении плевры, полуовальная
в этой же области заставляет предполагать
осумкованный выпот.

Всевозможные специальные формулировки,
которыми в минувшие десятилетия так охотно
пользовались врачи, — «медиальный треуголь-
ник», «латеральный треугольник»— ныне неже-
лательны. При внутрилегочной локализации
процесса следует обязательно указать уплот-
ненную долю, сегмент или несколько сегментов.
„	,	Величина образования

Размеры образования	3

зависит от объема уп-

края
тень

Рис.

. 19. Внелегочные патоло-
гические образования.

1 — в грудной стенке; 2 — исходит
из средостения; 3 — исходит из
реберно-позвоночного угла; 4 —
пара костальное; 5—парастерналь-
ное.

лотненной легочной структуры — от ацинуса
до целого легкого (см. рис. 18). Размеры оча-
гов, полостей и небольших инфильтратов надо
указывать в миллиметрах и сантиметрах. При
распространенных уплотнениях надо отмечать
соответствие величины пораженной зоны
размерам нормальных или уменьшенных

сегментов или доли легкого.

„	Интенсивность тени зависит от ряда факторов,

важнейшим из них является объем поражения и его
протяженность по ходу пучка рентгеновского излучения. Чем больше про-
тяженность, тем более интенсивной будет тень при том же анатомическом
субстрате. Вместе с тем технические условия съемки и, в частности, энергия
излучения также существенно влияют на густоту затемнения.

Принято различать пять градаций интенсивности затемнения: а) тепь
малой интенсивности; б) тень средней интенсивности; в) интенсивная тень;
г) тепь обызвествления; д) тень металлического тела.

Малоинтенсивная тепь приближается к плотности изобра-
жений продольной проекции легочных сосудов.

Тепь средней интенсивности по своей густоте превосхо-
дит тени продольных проекций сосудов и приближается к интенсивности
тени поперечного сечения сосудов.

Интенсивная тень по плотности приближается к изображению
кортикального слоя ребер, нередко затемняя структуру костной ткани ребер.
Если патологическое образование достаточно обширно, то на его фоне ребра
вообще плохо различимы.

Очень интенсивно и обычно неоднородно затемнение, вызванное отло-
жением в тканях солей фосфата кальция. Термины «петрификация», «обыз-
вествление», «кальцинация» в течение многих десятилетии считались сино-
нимами. С точки зрения чистоты формулировки термин «кальцинация» пред-
почтительнее. поскольку накапливающееся в тканях минеральное соединение
(соли фосфата кальция) нельзя назвать ни известью, ни мелом («омело-
творение»). По русский термин «обызвествление» вошел в обиход
рентгенологов и фтизиатров и употребляется в данном руководстве.

Существует еще более высокая степень плотности тени — это тени
металлических инородных тел в легком или в мявких
тканях, которые по своей интенсивности перекрывают все остальные изобра-
жения. Такую же интенсивную тень дает бронхоскоп, введенный в трахею
или бронхи.

Тень патологического образования бывает однородной (гомогенной)
и неоднородной (негомогенной). В последнем случае на фоне затемнения
_	могут определяться либо просветления, либо еще

Структура тени л	« г

1 • •г	более интенсивные тени, либо комбинация просвет-

лений и затемнений. Изучение рисунка тени позволяет расшифровывать
структуру образования. Для установления структуры тени часто прибе-
гают к прицельным снимкам, а при необходимости—к томограммам.
В особенности важны послойные снимки для выявления мелких просветле-
ний (полостей) в затемнениях, обусловленных воспалительными или
оп у холев ими инфт ьтратами.

Контуры тени

Контуры тени могут быть ровными и неровными,
резкими и нерезкими, выпуклыми и вогнутыми (втя-

нутыми), полициклическими. Рекомендуем пользоваться только этими тер-
минами. Все эти признаки имеют важное диагностическое значение, так
как указывают па субстрат образования, фазу развития процесса, его исходы
и осложнения.

Смещаемость патологического образования — это функциональный
показатель, определяемый с помощью просвечивания или серии снимков.

Сменяемость
образования

Под смещаемостью понимают перемену положения
очага при дыхании, его смещения при кашле,
колебания в связи с сокращениями сердца и пуль-

сацией сосуда (передаточные и самостоятельные), перемещения при измене-
нии положения тела и функциональных пробах с искусственным изменением
внутригрудного давления, смещения в связи с введением газа в плевральную
или брюшную полость и т. д.

В процессе обучения рентгенодиагностике необходимо последовательно
оценивать каждый показатель. Более опытный специалист охватывает сразу
комплекс признаков и порой с первого взгляда может дать довольно полную
характеристику синдрома. При этом он не ограничивается определением
природы патологического образования, по пытается уточнить пути распро-
странения процесса, фазу его развития, возможные осложнения.
Пути распространения процесса в легких

Ограниченный патологический процесс, первично возникший в одпой
из легочных структур (паренхиме, бронхе, сосуде), может распространяться
на смежные и отдаленные участки легких. Основные пути распространения
и их рентгенологические признаки приведены в табл. 1.

Таблица 1

Рентгенологические показатели путей распространения патологических
процессов в легких

Распространенно патологического
процесса в легких

Важнейшие рентгенологические признаки

Контактное - лепосре дственпып пе-
реход процесса на ближайшие уча-
стки лыочной ткани

Бронхогенное — по разветвлениям
бронхиального дерева

Гематогенное- по артериальному’
руслу легких

Лпмфогеппое— по лимфатическим
сосудам легких

Вовлечение в процесс окружающей легочной
ткани. Увеличение патологического образования

Очаговые тени малой интенсивности до 1 см
с нечеткими контурами. Вначале распространение
в пределах участков, вентилируемых соответст-
вующим бронхом. Выраженная наклонность
к слиянию и распаду с образованием полостей.
Затем переносы в «излюбленные» зоны по бронхам

Двустороннее сп.мметрп шое высыпание мелких
очагов малой пли средней плотности. Отсутствие
наклонности к слиянию и распаду, ухудшение
вндп>|>>стп легочного рисунка

Появление м<>лкосетчатого легочного рисупка.
Ухудшение видимости обычного легочного ри-
сунка, вплоть до его исчезновения, увеличение
регионарных лимфатических узлов

Примечание. Распространение патологического процесса бывает смешанным,
т. и, происходит по двум — трем путям лимфо-гематогенное, бронхогенное и контактное
распространение. В этих случаях рентгенологическая картина проявляется сочетанием
указанных при шаков.

Особое диагпостическое значение имеют бронхогенные переносы при ка-
вернозных формах туберкулеза легких. Иногда рентгенолог не видит полости
па обычных снимках, по заподозривает ее, так как обнаруживает метаста-
тические туберкулезные очаги. В отличие от гематогенной диссеминации
такие очаги рассеяны группами в определенных участках легких, вентили
руемых тем или иным сегментарным бронхом (дис. 20). Например, при нали-
чии каверны в верхней доле правого легкого переносы в виде множественных
очагов малой плотности и средней величины выявляются чаще всего в сред-
нем отделе левого легочного поля или в базальных сегментах вблизи тени
сердца. Левосторонние каверны обсеменяют преимущественно нижние
отделы левого легкого или дают переносы в основание верхней доли правого
легкого.

Распространение воспалительного или опу .олевого процесса по лим-
фатическим путям и перибронхиальной клетчатке к воротам легкого и броп-
хопульмональным лимфатическим узлам распознается по феномену «тене-
вой дорожки», связывающей изображение воспалительного инфильтрата
с тенью корпя легкого (рис. 21). Ретроградное распространение процесса по
лимфатическим путям обусловливает несколько иную картину: в корне лег-
кого обычно обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы, а ог них
в легочные поля распространяются многочисленные узкие змеевидные
полоски, составляющие вместе сетчатый рисунок, типичный для лимфостаза.
I

Рпс. 20. Кавернозный
туберкулез с преиму-
щественным поражением
верхней доли правого
легкого. Каверпа выри-
совывается па уровне
первого межреберья
справа. В среднем отде
ле левого легочного поля
группы сливающихся
экссудативных очагов —
бронхогенные по] сносы
туберкулеза.

Рпс. 21. Пневмонический инфильтрат с небольшой полостью в центре в верхней доле
правого легкого Фра) менты рентгенограммы (а) п томограммы (б). Отчетливо выделяется
теневая «дорожка» от инфильтрата к корню легкого. В «дорожке» видны просветы бронхов.

Стадии, осложнения
и исходы патологического процесса

Очень важное значение имеет определепие стадии (фазы) заболевания.
Часто одна и та же форма одной и той же болезни у одного и того же больного
в разных фазах развития процесса проявляется по-разному. Наиболее выра-
жепные стадийные изменения рентгенологической картины наблюдаются
при воспалительных процессах.

Патологоанатомическим субстратом свежей вос-

Стадвл < вежей палительпой инфильтрации является воспалитель-
ипфитьтрагни НЬ1И отек альвеол с последующим уплотнением экс-
судата. Рентгенологическим проявлением этой фазы
служит однородная тень, интенсивность которой зависит от размеров пора-
жения: чем больше участок уплотнения, тем больше интенсивность тени.
Форма и размеры тени соответствуют объему пораженного участка — от аци-
нуса до целой доли или даже всего легкого. Контуры тени резкие в тех местах,
где участок уплотнения граничит с междолевой плеврой, и нерезкие там,

где нет плевральных перегородок.

При благоприятном течении экссудат разжи-
Стадия рас асывания жается, рассасывается по лимфатическим сосудам
' '*	и частично отделяется в виде .слизисто-гнойной

мокроты, а воздушность ранее инфильтрированного участка восстанавлива-
ется. При прочих равных условиях (небольшие размеры инфильтрации,
энергичное лечение, благоприятное течение) неспецифическое воспаление
рассасывается быстрее туберкулезиого. При этом затемнение становится
неоднородным. Уплотнения чередуются с теми участками легочной ткани,
которые уже содержат воздух. Размеры затемнения постепенно умень-
шаются, и оно становится все менее интенсивным. На месте уплотнения
остается усиленный легочный рисунок, который нормализуется, если
процесс не приводит к фиброзу легочной ткани.

При уплотнении воспалительного участка (сипо-
ядмя уплотнения цимы — фибротизация, рубцевание, карпификация,
исход в пневмосклероз) происходит избыточное раз-
витие соединительной ткани па месте длительно затянувшегося воспаления.
Размеры затемнения постепенно уменьшаются, интенсивность не меняется
или повышается. Часто тень становится неоднородной вследствие развития
в уплотненном участке грубых фиброзных тяжей, бронхоэктазов, а иногда
и абсцессов. При рубцевании туберкулезного воспалительного фокуса
в участке фиброза может остаться туберкулезная каверна; появляются плев-
родиафрагмальные и плевроперикардиальные спайки, утолщение междолевой
и реберной плевры. К месту уплотнения подтягивается корень легкого, а если
уплотнение массивное, то и прилежащий участок средостения, и диафрагма.
При большом распространении процесса сближаются ребра и суживаются
межреберья.

Хронические воспалительные процессы, как пневмонические, так
и туберкулезные, часто протекают циклично с обострениями (вспышками)
и затиханиями (ремиссиями). При обострении ин-
Стади («острения фильтрация распространяется па участки ещещик-
стапого воспалительного *	..	„	„

процесса	циопирующеи легочной ткани, сохранившейся между

соединительнотканными рубцами. Обычно вспышка
захватывает здоровую легочную ткань, окружающую ранее пораженный
участок. Вокруг интенсивного затемнения имеется пояс менее интенсивной
тени с нерезкими и неровными контурами. Обострение процесса может
наблюдаться не вокруг старого фокуса, а с какой-либо одной его сто-
роны, выше или ниже. При стихании обострения малоинтенсивпая тень
постепенно уменьшается, как бы тает, и вновь выявляется ранее пораженный
участок поражения, вокруг которого обычно остается своеобразный фиброз-
ный венчик в виде мелкосетчатой петлистости, окру/кающей основной фокус
уплотнения. Новые обострения протекают так же, как и старые, но после
каждой новой вспышки размеры затемнения становятся больше. Иногда
может возникнуть осложнение — некроз пораженной легочной ткани с ее на-
гноением или, при туберкулезе, с образованием каверны.

Сочетание свежих и старых очаговых и рубцовых изменений в легких
образует пеструю рентгенологическую картину, которая отражает эволюцию
болезни. Это наиболее ясно вырисовывается при гематогенно-диссеминирован-
ных формах туберкулеза. Первое обсеменение характеризуется появлением
множественных однотипных очаговых теней в легочных полях, на фоне кото-
рых нормальный легочпый рисунок порой плохо различим. В период ремис-
сии отмечается уменьшение числа и величины очагов, в то время как рисунок
усиливается и принимает вид мелкосетчатого. При повторных обсеменениях
в легочные полях обнаруживаются многочисленные, но разнокалиберные
очаги; они неодинаковы по форме, величине, очертаниям, так как
относятся к разным генерациям туберкулезных узелков. При этом
наряду с мелкосетчатым легочным рисунком появляются и более грубые
линейные и ячеистые образования. Ипачс говоря, возникает типичная
рентгенологическая картина хронического гематогенно-диссеминированного
туберкулеза легких с повторными вспышками.

При неблагоприятных обстоятельствах в участке
гадия абсцед>>рованпя воспаления возникает некроз с последующим гнои-
1	ным расплавлением. При туберкулезе происходит

разжижение творожистых масс. В этой фазе рентгенологически определя-
ется лишь однородное затемнение; распознать участок некроза па фоне вос-
паления невозможно до тех пор, пока пе наступит прорыв содержимого
полости в разрушенный бронх. Тогда часть жидкого гноя или творожистых
масс отторгается из полости наружу, а в полость по бронху поступает
возду х.

Жидкое содержимое скапливается на дпе полости; верхний уровень
жидкости остается горизонтальным при любом положении больного за
экраном Туберкулезные каверны содержат мало жидкости или совсем ее не
содержат, а количество гпоя в полости абсцесса зависит от состояния отво-
дящего (дренирующего) бронха и локализации полости.

В разгар перифокальпого воспаления стенки полости бывают широкими
с нерезкими наружными контурами. При свежем абсцедировании или тубер-
кулезном распаде наружные контуры полости могут вообще не определяться,
сливаясь с окружающим затемнением. При стихании процесса степки поло-
сти становятся все более тонкими, а наружные контуры приобретают такую
же четкость, как и внутренние. Дренирующий бронх определяется в виде
«дорожки» от участка, где произошел распад, до корня легкого. В зависимо-
сти от фазы процесса тень «дорожки» бывает более или менее широкой с чет-
кими или нечеткими контурами.

Слияние очагов воспаления — неблагоприятный

Слияние	прогностический признак, часто предшествующий

воспалительных фокусов 1	-	г

некрозу и распаду с образованием полости. При дина-
мической! рентгенологическом наблюдении эта картина проявляется следую-
щим образом. Малоинтепсивные очаговые и субсегментарные тени с нечетки-
ми контурами, которые располагались отдельно, увеличиваются, очертания
их становятся все более расплывчатыми. Постепенно эти очаги объединяются
в общее затемнение. Распад может произойти в период слияния очагов вос-
паления или вскоре после этого. Очень важно по указанным признакам, а так-
же по отдельно взятому единственному снимку уметь распознать слияние
воспалительных фокусов. Если не заметить этот период развития болезни,
то сознание опасности может появиться у врача лишь после того, как он
обнаружит сформировавшуюся полость. Однако в таких случаях гораздо
труднее принять эффективные меры, чем в фазе слияния очагов.

„	Отложение солей кальция происходит главным

образом в некротические массы и грубые рубцы,
возникшие в элементах первичного туберкулезного комплекса, лимфатиче-
ские узлы при бронхоадените, очаги послепервичпого туберкулеза, туберку-
лемы Весьма типично отложение извести в очаги гистоплазмоза. Характерно
обызвествление краевых отделов лимфатических узлов («скорлупообразпое»
обызвествление) при пневмокониозе и саркоидозе. Отложения извести обус-
ловливают резкие интенсивные тени с четкими контурами и обычпо пеодно-
родпой структурой. Участки внутрилегочзгого и лпмфожелезистого обызвест-
вления обычно небольшие. Обширное и плоскостное обызвествление —
достоверный признак кальцинации плевры

Синдромы и болезни

Диагностика болезней легких была бы простой, если бы каждому рент-
генологическому синдрому соответствовала определенная и единственная
болезнь, а каждое заболевание легких проявлялось бы всегда очпим и тем
же, только ему присущим синдромом. Реальная действительность совсс и
не такова. Одно и то же заболевание в зависимости от его формы, стадии,
индивидуальных особенностей заболевшего способно обусловливать совер-
шенно несходные и многообразные картины Классическим примером такого
заболевания служит, несомненно, туберкулез, при котором рентгенолог
может встретиться практически с любым из основных рентгенологических
синдромов. Рак бронха, подобпо хамелеону, также мо.кет «рядиться»
в маску любого синдрома.

Вместе с тем различные по этиологии, патогенезу и клинической картине
заболевания в некоторые периоды своего развития дают однотипную, иногда
неотличимую друг от друга рентгенологическую картину. Известно, что
за синдромом диссеминации может скрываться свыше 150 заболеваний.

Указанные обстоятельства затрудняют быструю и достоверную диагно-
стику заболеваний легких Кроме того, они осложняют обучение врачей-
пульмопологов рентгенодиагностике. Так. в нашем руководстве упор сделан
на описание рентгенологических симптомов и синдромов болезней. В резуль-
тате этого одно и то же заболевание неизбежно рассматривается здесь в раз-
ных главах, при описании различных синдромов. Чтобы читатель не потерял
за отдельными формами и часшыми проявлениями общей картины основных
заболеваний легких, мы считаем необходимым в завершение этой главы
сообщить ряд сведений, которые бы послужили «мостом» между нозологией
и семиотикой. Для этой цели ниже приведены группировки важнейших
заболеваний легких, дополненные указаниями па ведущий рентгенологиче-
ский синдром, характерный для каждой формы заболевания.

К сожалению, в пульмонологии еще пет единой и общепринятой клас-
сификации болезней. Группировки, предложенные терапевтами, патолого-
анатомами, фтизиатрами, рент! епологами, имеют свои достоинства и недо-
статки. Главный недостаток — отсутствие универсальности классификации.
Группировки, удовлетворяющие патолога, пе вполне отвечают требованиям
клинициста, и наоборот. Поэтому в некоторых случая’ мы вынуждены при-
бегнуть к группировкам, заимствованным из разных классификаций. В осно-
ву этих сборных группировок положен принцип: форма болезни и веду-
щий рентгенологический синдром.

Группировка	Острые воспалепия легких можно сгруппиро-

острых пневмоний	вать следующим образом.

Острые пневмонии

Виды пневмонии	Ведущий рентгенологический синдром

А. Преимущественно альвеолярные (па-
ренх гматозпые)
долевая
субдолевая
сегментарная
сливная
дольковая
ацинозная

Б. Преимущественно интерстициальные
(межуточные)

Ограниченное затемнение соответственно
участку поражения

Крупные очаги (дольковые очаги)

Мелкие очаги

Обогащение, усиление, деформация легоч-
иого рисунка
Парепхиматозныв пневмонии вызываются преимущественно бактериаль
дыми возбудителями. распространяются контактным и бронхогенным путем.
Интерстициальные пневмонии чаще сопровождают вирусные инфекции и рас-
пространяются лимфо-гематогенным путем.

Последние годы характеризуются значительными изменениями «клас-
сических» клинико-рентгенологических проявлений многих инфекционных
болезней, в том числе и пневмоний. Это вызвано изменениями свойств микроб-
ной флоры под влиянием массового применения антибиотиков. Сформирова-
лись возбудители, устойчивые к антибиотикам, изменились взаимоотноше-
ния микро- и микроорганизмов.

Для острых пневмоний последнего десятилетия характерны следующие
особенности: частота атипичного течения, редкость долевого поражения,
преобла гапие сегментарных и субсегментарпых уплотнений, учащение затяж-
ного течения, возрастание среди возбудителей пневмонии удельного веса
стафилококков, стрептококков, микоплазмы

Наиболее современная классификация хропичес-

Грунп фовка	ких ппе1шопий была принята В 1964 Г. па син-

хронических пневмонии

позиуме терапевтов в Минске.

Хронические пневмонии

Стадия болезни	Клиническое течение и варианты	Ведущий рентгенологический синдром
I	Затяжная пневмония (более 6 не- дель), повторная пневмония па фоне хронических бронхитов  Учащение рецидивов пн. вмоппп и раз- витые патологического ироццсса но ти- пам	Ограниченное затемнение па фоне усиленного легочного рисунка
II	а)	ограниченных (нагноения, нневмо- склерозы, бронхоэктазы)  б)	диффузных (пневмосклерозы, эм- физема. астмоидный бронхит)	Комбинация синдрома патологии ле- гочного рисунка с синдромом патологии бронхиального дерева и 01 раниченным затемнением  Явления диффузного пщ вмосклероаа и иронической эмфиземы
III	Резко выраженные проявления про- цесса	То же, что и при II стадии, но более вы раже иные пзме» I синя

Прогрессирующее разрастание соединительной ткани является неотъем
лемой и показательной чертой всех форм хронических пневмоний.

Как ограниченные, так и диффузные пневмо-

I щ га щ о»к<	склерозы могут быть следствием ряда патологиче-

ппевмосклерозов	*	~

ских процессов. Поэтому необходимо провести груп-
пировку пневмосклерозов и дать к пей пояснения.

По этиологии в порядке убывающей частоты важнейшие ппевмосклерозы
располагаются следующим образом: 1) метаппевмопический; 2) бронхогенный;
3) метатуберкулезпый; 4) кардиогенный; 5) ателектатический; (>) плевро-
генный; 7) пылевой; 8) лучевой; 9) токсико-химический.

В последние годы число больных ппевмоскле^взами возрастает, что
объясняется следующими основными причинами: удлинением срока жизни
и. следовательно, воздействия различных вредных факторов; снижением
летальности от пневмоний и туберкулеза с исходом заболевания в пневмо-
склероз; периодическими пандемиями гриппа с частыми гриппозными пнев-
мониями с развитием интерстициальных пиевмосклерозов.

Патологоанатомическим субстратом пневмосклерозов является чрез-
мерное развитие в легких соединительной ткани. Эти изменения очень раз-
нообразны и могут быть ограниченными или распространенными, что и обус-
ловливает многообразие рентгенологических проявлений пневмосклерозов.
Между иидуративным пневмосклерозом и циррозом разница в основном коли-
Ппевмосклерозы

Виды пневмосклероза	Ведущий рентгенологический синдром
Метаппевмоническпп (при хропп ческой пнавмопни)  Бронхогенный (бронхитпческпй и бронхоэктатический)  Метатуберкулезный  Ателектатпческпй  Плеврогепный  Лучевой (после лучевой терапии)  Кардиогенный  Пылевой  Токсико-химический	Прп дпффузпой форме пневмоппп- синдром патологии лт точного рисунка  При ограниченной форме — синдром ограничен- ного затемнения  Варианты от диффузного усиления легочного рисунка до ограниченного пли обширного затем- нения  Синдром одно- или двустороннего ограниченного затемнения в сочетании с очагамп и полостями  Одностороннее тотальное пли ограниченное за- темнение  Одно- пли двусто|юннее затемнение краевых отделов легочных полей  Одностороннее ограниченное затемнение  Диффузные двусторонние изменения легочного рисунка  В зависимости от этиологии, формы и стадии— обогащение, деформация, сстчатость легочного рисунка пли мелкие очаги

явственная. Пневмосклероз — это соединительнотканное уплотнение легоч-
ной ткани без значительного изменения формы и объема пораженного
участка. Цирроз — тот же процесс, но вследствие рубцевания и сморщи-
вания сопровождающийся уменьшением и деформацией, уплотненного
участка легкого.

Группировка В 1964 г. принята новая клиническая классифика-
туберкулеза легких ция туберкулеза.

Туберкулез легких

Форма туберкулеза

Ведущий рентгенологический синдром

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез бронхиальных желез (брон-
хоаденит)

Гематоп ино-диссемпппрованный тубер-
кулез легких

Очаговый туберкулез легких

Ипфильтративпо-ппевмонпческш! туберку-
лез легких

Туберкулема легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез .четких

Туберкулезный цирроз легких

Туберкулезный плеврит

Ограниченное затемнение и увеличение
лимфатических узлов корня легкого

Патология корпя легкого и бронхиальных
лимфоузлов

Легочная диссемпнацня

Очагп

В зависимости от распространенности
процесса — круглая тень, ограниченное за-
темнение, обширное затемнение

Круглая тень

Полость в легком

Сочетание полостей, ограниченного затем-
нения, патологии легочного рисунка, пато-
логии корня

Ограниченное, реже обширное затемнение

При свободном выпотном плеврите — огра-
ниченное пли обширное затемнение, осум-
кованный может обусловить полукруглую
тень

Фазы развпгпя туберкулезного процесса: а) инфильтрации; б) распад, обсеменение:
в) рассасывание; г) уплотнение, кальцинация.
Милиарным туберкулез и казеозная пневмонин ныне включены в руб-
рику гематогенно-диссеминированного и инфильтративно-пневмонического
туберкулеза. Из-за выра,венных рентгенологических и клинических особен-
ностей в контрольных вопросах и диагностических задачах приводятся
прежние формулировки: «острая казеозная пневмония», «милиарный тубер-
кулез».

К настоящему времени предложено много классификаций рака лег-
кого. В большинстве из них четко выделены две основные формы этой
опухоли: рак крупного бронха (центральный рак) и
Группировка.	к мелкого бронха (периферический рак). Именно

по отношению к этим двум формам с учетом фазы их
развития мы считаем целесообразным определить ведущие рентгенологи-
ческие синдромы.

Центральный рак легкого

Фаза развития и характер роста опухоли		Ведущий рентгенологический синдром
С экзофитным ростом  С эндофитным ростом	Без заметного суже- ния бронха  В фазе бронхостеноза	Патология контрастированного бронхиаль- ного дерева  Нарушение бронхиальной проходимости
	До сужения бронха  В фазе бронхостеноза	Очаговая тень пли патология л< точного рисунка (местное усиление)  Нарушение бронхиальной проходимости

Периферический рак легкого

Фаза роста опухоли	Ведущий рентгенологический синдром
Фаза экспансивного роста	Круглая тень с интактной окружаю- щей легочной тканью
Фаза и. фильтрирующего роста	Круглая тень, лимфангоит п сосудистая «дорожка» к ко})то

Осложнения рака легкого

Вид осложнения	Ведущий рентгенологический синдром
Бронхостенозы  Параканкрозная пневмония  Плеврит  Распад опухоли  Метастазы в лимфатические узлы корня легкого  Метастазы в легкие  Метастазы в средостение  Прорастание грудной стенки	Нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция, обтурационное вздутие, ателектаз)  Ограниченное затемнение  Тотальное пли ограниченное затемнение  Полость в легком  Сиидром натеаогип корня легкого  Отдельные очаги пли дпссеминация  Расширение средиппой тени  Деструкция ребер (особенно типична деструкция I — II ребер при кортпко-плев- ралыюм раке)

Рентгенологические картины, наблюдаемые при различных путях рас-
пространения рака бронха, и разнообразие этих картин в зависимости от
локализации первичного очага можно представить себе, рассматривая рис. 22.
Рис. 22. Рентгенологи'гсекие симптомы местного распространения рака бронха (по
Мюллп).

а. 1 - раковый лимфангоит; 2 - прорастание в перикард; 3 — раковый плеврит; 4 — корково-плев-
ралыгый рак (синдром Пенкоста); 5 поражение пищевода и блуждающего нерва; б — прорастание
рака в смежные органы. 1 в верхнюю полую вену; 2 — в пищевод и блуждающий нерв; 3 — в груд-
ную стенку; 4 — в диафрагму и печень; 5 — сдавление возвратного нерва (парез гортани’); 6 — про-
никновение в плевральную полость; 7 — поражение диафрагмального нерва (парез половины диаф-
рагмы!).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1—19	Существует ли разница между понятиями «симптомокомплекс»

II «синдром»?

2	На рис. 23 представлена передняя рентгенограмма легких. Дайте

ответы на следующие вопросы.

3—21	Какой ведущий рентгенологический синдром отражен па этом

снимке?

4—22	Если предположить, что здесь воспалительный процесс, можно

ли думать о хроническом его течении?

5—23 Две недели назад у этого больного на том же месте, где опре-
деляются нынешние изменения, был обнаружен совсем другой
рентгенологический синдром. Подумайте, во-первых, какой это мог быть

Рис. 23. К вопросам
№ 2, 3, 4, 5.
Рпс. 24. К вопросам
№ 7, 8.

синдром, и во-вторых, что прои-
зошло, вследствие чего за порот-
ное время возник другой теневой
синдром?

6—24 После аспирации инород-
ного тела у ребенка возник
ателектаз нижней доли Инород-
ное тело было удалено спустя
4 месяца после аспирации,
но расправления доли и восста-
новления ее воздушности не
наступило. Тень спавшейся
доли однородна. Клинических
признаков аспирационной пнев-
монии нет. Чем можно объяс-
нить стойкость ателектаза и
какое заключение в таком слу-
чае будет самым точным?

7—25	Рассмотрите внимательно

рентгенограмму, приведенную на
рис. 24. Определите стадию раз-
вития пневмонического инфильт-
рата, видимую на этом снимке.

8—26	Совпадают ли очертания

инфильтрата с границами языч-
ковых сегментов?

При анализе передней обзорной рентгенограммы легких (рис. 25) дайте

ответы на следующие вопросы:

9—27 Определите структуру затемнения, соответствующего верхней
доле правого легкого.

10—28	Как уточнить характер затемнения?

Рассмотрите томограмм} той же больной (рис. 26). Ответьте на вопросы:

11—29 Какой слой легких выделен?

12—30	Какие сведения дала томограмма о состоянии верхней доли пра-

вого легкого?
Рис. 25. К вопросам № 9, 10.

Рис. 26. К вопросам № 11, 12, 13.

13—31	Чем обусловлена светлая полоска, отходящая в медиальном

направлении от внутренней степки полости?

У мужчины 60 лет в течение 2"месяцев отмечается осиплость голоса.
Отоларинголог констатировал паралич левой половины гортани, но ни-
каких местных изменений в гортани не обнаружил. При рентгенологиче-
ском исследовании было выявлено в левом легком шаровидное образо-
вание, которое рентгенолог расценил как туберкулему.

14—32	Верен ли диагноз? Если нет, то почему?

15—33 Можно ли считать симптом нерезкости контуров характерным
и специфичным для очага острой пневмонии?
Рис. 27. К вопросам № 16, 17, 18.

Рассмотрите заднюю рентгенограмму верхнего отдела левого легкого
и томограмму той же области (рис. 27) и дайте ответы на следующие
вопросы:

16—34	Какую важную и ценную информацию доставил послойный спи

мок по сравнению с обзорной рентгенограммой?

17—35	На каком снимке — обзорном или послойном — определяется

больше деталей в пораженной части легкого?

18—36	Можно ли но рентгеновской картине ориентировочно установить

фазу развития патологического процесса?

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

19— 1 Под термином «симптомокомплекс» понимают совокупность всех
симптомов определенного заболевания. Под термином «синдром» чаще
имеют в виду совокупность симптомов, связанных определенным патоге-
незом и выражающих сущность заболевания. Помимо основного синдрома,
при данной болезни могут наблюдаться другие, дополнительные симптомы.
При одной и той же болезни могут наблюдаться и два рентгенологических
синдрома. Например, при раке периферического бронха, помимо синд-
рома круглой тени, может возникнуть и синдром патологии корня лег-
кого (когда в регионарных лимфатических узлах появляются метастазы
рака).

20—2	Полость в легком.

21—3	Ошибка. Обратите внимание, что полость своим нижним полюсом

доходит почти до уровня переднего конца V ребра, т. е. каудальнее обыч-
ного местоположения нижней границы переднего сегмента верхней доли.
Кроме того, полость почти наполовину скрывается за тенью сердца.
Поскольку7 сердце близко прилежит к грудине, маловероятно, чтобы
большая полость находилась впереди сердца. По-видимому, она распо-
ложена позади сердца, в нижней доле. К тому же, если бы абсцесс был
в верхней доле, то он примыкал бы к сердцу, и контур тепи последнего
не был бы виден на уровне абсцесса (как говорят, был бы «облитерирован»).
Отсутствие симптома «облитерации контура» указывает на то, что полость
и окружающий ее инфильтрат находятся в стороне от сердца.

22—4	Ошибка. Верхний полюс абсцесса определяется на уровне перед-

него конца III ребра, т. е. значительно выше верхней границы язычковых
сегментов. Это исключает локализацию абсцесса в язычке. Выберите
верный ответ.
23—5	Правильно. Абсцесс расположен в нижней доле, поскольку при-

мерно половина полости скрывается за тенью сердца. При этом нет симп-
тома «облитерацип контура» сердца; значит, прилежащая к сердцу легоч-
ная ткань верхней доли воздушна, не инфильтрирована.

24—6	За 4 месяца, прошедшие со времени наступления ателектаза, в спав-

шейся доле сформировались фиброзные изменения, вследствие чего рас-
правление доли оказалось невозможным. Наиболее верное заключение:
рубцовая индурация нижней доли, развившаяся в результате ателектаза
(ателектатический пневмосклероз).

25—7	Пневмонический инфильтрат находится в фазе абсцедирования.

Отчетливо видна полость, образовавшаяся в верхней части инфильтрата.

26—8	Нет, не совпадают. Инфильтрат занимает проксимальную часть

нижнеязычкового сегмента и задний (дорсальный) отдел верхпеязычкового.

27—9	Затемнение неоднородно, в нем имеется участок просветления, сви-

детельствующий о вероятном наличии полости

28—10	Надо произвести томографию

29—11	На томограмме выделен срединный слой, на что указывает хоро-

шее (резкое) изображение трахеи главных и долевых бронхов.

30—12	В уплотненной верхней доле имеется бобовидная вертикально

расположенная полость средних размеров. Она значительно лучше выяв-
ляется на томограмме, чем на обзорном снимке.

31—13	Эта полоска просветления — отображение бронха, дренирующего

полость.

32—14	Диагноз туберкулемы неверен потому, что он не в состоянии

объединить два важных проявления бо лезни — осин гость голоса и шаро-
видное образование в легком. Туберкулезных очагов или инфильтрата
в гортани не обнаружено; следовательно, дисфонию надо объяснить
иным образом Если предположить, что круглая тень в легочно.м поле
представляет собой периферический рак легкого или метасгаз злокачест-
венной опухоли из другого органа в легкое, то паралич левой половины
гортани находит свое объяснение. До-видим ому. имеются метастазы
рака (скорее всего рака легкого) в средостение с компрессией возвратного
нерва.

33—15	Этот симптом характерен для острой пневмонии, так как вокруг

воспалительного инфильтрата обычно имеется зона гиперемии и отека,
постепенно переходящая в нормальную легочную ткань. По этот симптом
не специфичен для острой пневмонии, так как наблюдается и при других
заболеваниях, в частности при остром туберкулезном воспалении легких.

34—16	На томограмме отчетливо вырисовывается небольшая туберкулез-

ная каверна в верхней доле левого легкого.

35—17	На обзорной рентгенограмме выявляется гораздо больше деталей

в пораженной части легкого — и многочисленные плотные очаги, и гру
бые фиброзные тяжи, и плевральные наслоения по краю легкого. II это
естественно, так как на томограмме изображение многих деталей, нахо-
дящихся вне выделяемого слоя, «размазано».

36—18	Фаза уплотнения и рубцевания. Об этом свидетельствует наличие

фиброзных изменений (в частности, на томограмме видны рубцовые тяжи,
подходящие к каверне), резкие контуры очагов и перикавитарного уплот-
нения.
Глава III

Протокол рентгенологического
исследования легких

Результаты рентгенологического исследования врач-рентгенолог дол-
жен изложить в протоколе. Последний обычно состоит из двух частей. В пер-
вой части приводится описание рентгенологической картины у данного бо ль-
ного (собственно протокол), а во второй части — диагностическое заключе-
ние врача.

Умелое описание результатов исследования — это крайне важный этап
работы рентгенолога. Поистине, конец венчает дело. Самое тщательное ис-
следование может в значительной степени потерять свое значение, если его
результаты не будут четко и ясно сформулированы в протоколе рентгенолога.

Каким должен быть заголовок протокола? Пе

Заголовок только в алтбулаторных картах, но и в историях бо-
протокола исследования	1	1

лезни встречаются записи рентленологов под сле-
дующими заголовками: «Рентгеноскопия грудной клетки», «Обзорная перед-
няя рентгенограмма легких», «Правая боковая рентгенограмма легких»,
«Томография легких на срезах 6, 8, 10 см», «Бронхография правого легкого»
и т. п. Но ведь все эти термины отражалот лишь отдельные методические прие-
мы. использованные врачом. Представим на мпнуту, что вместо ожидае-
мого результата биопсии клиницист получит не комплексное патологоана-
томическое заключение, а утомительный перечень способов окраски, кото-
рыми пользовался патологоанатом при подготовке к микроскопии полутора
десятков препаратов. Такой ответ может вызвать лишь чувство раздражения
и неудовлетворения. Врачи-рентгенологи должны понимать, что сходные
ощущения они возбуждалот у своих коллег-клиницистов подобными поэтап-
ными описаниями каждой методики.

В качестве заголовка протокола рекомендуется использовать одно из
двух выражений: «Рентгенологическое исследование органов грудной клет-
ки» или «Рентгенологическое исследование легких». Оба эти выражения
лаконично и вместе с тем с достоинством характеризуют важнейший этап
обследования больного — рентгенологическое исследование. Термин «лег-
кие» является более узким, чем «органы грудной клетки», но это допусти-
мое сокращение. Каждому врачу понятно, что при изучении легких рентге-
нолог всегда обращает внимание на состояние стенок грудной полости, диа-
фрагмы, органов средостения.

Как отразить в протоколе важнейшие методики.
Перечисление методик примененные врачом во время гептгенотогического
исследования	., о	1	1	-

исследования? Здесь также могут быть даны две
рекомендации. Можно после общего заголовка привести в скобках подза-
головок, отражающий использованные приемы, например: «Рентгенологи-
ческое исследование легких (рентгеноскопия, рентгенография, томография)».
На равных правах можно воспользоваться другой системой записи. Текст
протокола в этих случаях начинают обозначением методик, например: «При
рентгеноскопии, на обзорных и послойных рентгенограммах легких опре-
деляется...».

Не следует раздельно описывать результаты анализа обзорных снимков,
прицельных рентгенограмм, томограмм и т. д., если они произведены при
одном и том же исследовании. Врачебное заключение должно быть единым,
опираться на данные всех методик. Весьма целесообразно в отдельных слу-
чаях подчеркнуть, что решающие рентгенологические симптомы обнаружены
на таком-то прицельном снимке или томограмме, чтобы лечащему врачу
было легче уловить важнейшие рентгенологические проявления патологи-
ческого процесса.

При описании результатов бронхографии необходимо прежде всего
указать, какая часть брон ^иального дерева контрастирована. Ведь изме-
нения могут быть именно в тех бронхах, которые по какой-либо причине не
заполнены контрастным веществом. Для исключения возможных ошибок
и недоразумений протокол рекомендуется начинать следующей фразой:
«При одномоментной двусторонней бронхографии контрастировано все брон-
хиальное дерево правого легкого и бронхи нижней доли левого легкого.
Бронхи верхней доли левого легкого заполнить контрастным веществом
не удалось. Во время просвечивания и на снимках, произведенных
в различных проекциях, определяются следующие изменения...». Или так:
«При левосторонней бронхографии контрастированы только нижне-наруж-
ный и нижне-задний бронхи. Другие бронхи не исследованы». В таком случае
любому врачу, который воспользуется результатами бронхографии, сразу
становится ясно, что рентгенолог отказывается от интерпретации состояния
тех бронхов, которые ему не удалось контрастировать. Если такой оговорки
не сделать, а просто дать заключение об отсутствии патологических изме-
нений, то клиницист может прийти к убеждению, что все бронхиальное дерево
нормально. На самом же деле там может быть грубая патология, которую
рентгенологу просто не удалось обнаружить во время процедуры. Справедли-
вости ради надо отметить, что при правильной методике бронхографии такие
случаи становятся редкостью.

Если при рентгенологическом исследовании орга-

Опишиие	нов грудной полости рентгенолог не обнаружил

нормальной картины

*	патологических изменении, то он вправе ограничить-

ся кратким заключением: «При рентгенологическом исследовании органов
грудной полости патологических изменений не обнаружено». Может быть
использовано более подробное описание: «В легких патологических образо-
ваний не обнаружено. Подвижность диафрагмы обычная, синусы плевры
свободны. Сердце и крупные сосуды без изменений».

Приведенные описания означают, что у данного больного с помощью
рентгенологического метода не удалось выявить признаков болезни. Но это
не значит, что заболевания нет. Вряд ли целесообразно применять выраже-
ние «патологических изменений в легких нет». Например, при сухом плев-
рите терапевт отчетливо выслушивает шум трения плевры, в то время как
рентгенолог иногда никаких отклонений от нормы не обнаруживает. Если
в протоколе исследования фигурирует категорическое «патологических
изменений нет», то терапевт либо начинает сомневаться в собственных наход-
ках, либо ощущает неудовлетворенность знаниями рентгенолога.

Осповпые элемепты
протокола
исследования

Требования к заключению рентгенолога могут
быть различными, в зависимости от того, какие цели
преследует клиницист, направляя больного в рент-
геновский кабинет. Если, например, больного мно-

гократно исследуют для выяснения количества жидкости при лечении выпот-
ного плеврита, то в каждом заключении рентгенологу достаточно указать
лишь на объем выпота, если других изменений не произошло. Совсем иное
дело, если речь идет о первичном рентгенологическом исследовании, особен-
но в сложном случае, где клинические сведения не позволяют с достоверно-
стью распознать заболевание. Тогда протокол исследования и диагностиче-
ское заключение должны быть предельно полными, методичными, последо-
вательными.

Протокол рентгенологического исследования должен содержать сле-
дующие основные характеристики патологического процесса: 1) морфологи-
ческую; 2) функциональную; 3) динамическую.

В свою очередь каждая из этих характеристик имеет свои особенности
и критерии.

1.	Морфологическая характеристика охватывает следующие понятия:
а) установление наличия или отсутствия патологического процесса —
констатация нормы или болезни;

б)	количественная характеристика — определение распространенности
патологического процесса;

в)	топографическая характеристика — по возможности точная лока-
лизация процесса по отношению к внелегочным пли внутрилегочным струк-
турам (в плевральной полости, в том или ином сегменте и т. п.);

г)	качественная характеристика — выяснение формы и фазы заболе-
вания, описание возможных осложнений и исходов;

2.	Функциональная характеристика — установление функционального
состояния органов грудной полости и возникших в связи с болезнью нару-
шений их функций.

3.	Динамическая характеристика — описание, при наличии повторных
рентгенологических наблюдений, динамики болезни (нарастание, стаби-
лизация или уменьшение патологических изменении). При этом удобнее
всего оперировать не датами исследования, а временем между ближайшими
наблюдениями (дни, недели, месяцы, годы и т. и.).

Квалифицированный клиницист-рентгенолог ни в коем случае не может
ограничиваться формальным описанием теневой картины, а обязательно
должен дать диагностическое истолкование выявленных им признаков забо-
левания. Следовательно, протокол должен завершаться диагностическим
заключением. Помимо названных характеристик, заключение может содер-
жать также соображения о дифференциальной диагностике п тактические
рекомендации в сложных случаях. Это помогает клиницисту определить
наиболее быстрые и экономные пути дополнительного обследования с целью
установления диагноза и назначения соответствующего лечения.

Объем знаний в клинической медицине в целом

Терминология и ВНуТрП каждой ее дисциплины за последнее время
исследования настолько расширился, что нечеткость терминологии
порождает непонимание различными специалистами
друг друга даже в тех случаях, когда они говорят об одном и том же явлении.
Особенно важно выработать единые требования к терминологии рентгеноло-
гической документации, которая является важной формой связи рентгенолога
и лечащего врача.

Описания одной и той же рентгенограммы сильно разнятся, если их
делают разные врачи.

Индивидуальный стиль протокола рентгенологического исследования
и заключения — лишь частное проявление закономерности, образно выра-
женной французской поговоркой «стиль — это сам человек». Индивидуаль-
ность и неповторимость личности каждого врача отражается и па продукте
его мышления, в данном случае — врачебном заключении. Однако подобный
разнобой в составлении протоколов исследования и формулировке диагно-
стических выводов нежелателен. Надо всемерно стремиться к унификации
терминологии хотя бы в пределах одной и той же медицинской специальности.
Поэтому в данном руководстве значительное внимание уделено стилю про-
токолов, для чего во всех ответах на контрольные вопросы приведены подроб-
ные заключения, а в образцах протоколов и заключений по диагностическим
задачам — развернутые описания рентгеновских снимков.
стое затемнение» и т.

Описание тепсвоп
картины в терминал
патологической
анатомии

Важнейшее требование, к рентгенологу, составляющему протокол,—
выражаться на языке нормальной и патологической анатомии и физиологии,
очищенном от профессионального жаргона. Быстрый прогресс рентгенологии
давно привел к существенной перестройке рентгенологической терминологии,
и теперь такие выражения, как «ветвистые корпи», «аортальное окно», «тяжи
и., уже не следует употреблять.

Основой рентгенодиагностики является учение
о тенеобразоваппп — скпалогия. Естественно, что
такие термины, как «затемнение» «просветление»,
«кольцевидная тень», сохраняют свое значение
и объективно отражают обнаруживаемые на рентге-

нограммах сочетания теней. Не беда, если эти специальные выражения упо-
требляет в протоколе исследования начинающий рентгепо юг. Но в этом
же протоколе специфические обозначения теней должны быть переведены
в эквивалентные пато.гогоапатомпческне определения. Еще лучше, если
рентгенолог при описании теневой картины вместо слов «затемнение», «про-
светление», «кольцевидная тень» сразу оперирует выражениями, указываю-
щими на морфологический субстрат обнарх жепных теней: «уплотнение легоч-
ной ткани», «инфильтрация переднего сегмента». Заметим, что термин «ин
фильтрация» весьма универсален и применим для обозначения и злокачест-
венной опухоли, и туберкулезного, и неспецифического воспалительного
процесса. Во всех этих случаях действительно имеется инфильтрация легоч-
ной ткани, либо опухолевая, либо воспалительная. Вместо слов «кольце-
видная тень с просветлением» следует применять термин «полость» с допол-
нительным указанием на ее характер —«туберкулезная каверна», «полость
абсцесса», «воздушная киста», «мешетчатые бронхоэктазы».

Языком общей патологии могут быть охарактеризованы любые изме-
нения — от элементарно простых и понятных с первого взгляда до сложней
шпх и неясных. Так, при описании рентгенологической картины у больного
абсцедирующей пневмонией одну и ту же картину можно выразить по-раз-
ному. Например, при использовании скпалогпческой терминологии написать:
«Затемнение справа до уровня IV ребра с четким нижним краем. В центре
затемнения просветление размером 3x3 см с верхним горизонтальным
уровнем на фоне этого просветления». Однако неизмеримо лучше дать иную
формулировку: «Воспалительная инфильтрация всей верхней доли правого
легкого. В центре уплотненной доли имеется полость диаметром в 3 см,
содержащая воздух и жидкость». Разумеется, начинающему рентгенологу
такие формулировки даются не сразу. Но именно к этому уровню врач должен
стремиться в своей работе, считая это не далеко достижимым пределом,
а остро необходимой и притом ближайшей целью.

Протокол исследования в принципе может быть составлен из формального
описания теневой картины. Однако совершенно недопустимо, чтобы эти сугубо
скиалогические («теневые») понятия остались без патологоанатомического
истолкования в заключении, которое прежде всего и интересует лечащего
врача, обратившегося за помощью к рентгенологу. В заключении необ-
ходимо этот специальный рентгенологический лексикон перевести на
язык общей патологии.

,,,	Следовало бы избавиться от образных и, надо

Оора.чпые выражения	г

признать, довольно ярких выражении, которыми
так богата литература минувших десятилетий: «Корни в виде ветвей плаку-
чей ивы», «тяжпстость в виде струй падающего дождя», «картина снежной
бури» в легких, «сердце в форме сидящей утки»... Эти образные выражения
и сравнения не только затрудняют общение между врачами, но и нанос ят вред
больным, будучи источником психической травмы и иатрогенпи. Любой тене-
вой синдром, определяемый при рентгенологическом исследовании, можно
обозначить патологоанатомическим термином. Только тогда уйдут из вра-
чебного лексикона такие неудачные выражения, как «тяжпстость корней»,
«вуаль верхушек» и т. п. Совершенно очевидно, что «тяжпстость корней»
и рисунок «в виде ветвей плакучей ивы»— это образы, обусловленные фиброз-
ным уплотнением клетчатки корня легкого и подтягиванием его кверху
и в сторону, например, к уплотненной и сморщенной вер ней доле легкого.
Сегментарные сосуды нижней доли в этом случае также подтянуты кверху,
занимают необычное положение и более заметны на фоне обедненного ле-
гочного рисунка и повышенной прозрачности нижней доли легкого. «Вуале-
образное затемнение верхушки» обусловлено плевральными фиброзными
наслоениями, что и должно быть выражено в протоколе четко, яСно п недву-

смысленно.

В большинстве случаев следует отказаться от употребления в про-
токолах имен собственных в названиях болезней, синдромов, симптомов,

Имена собственные
в терм и по л огни

феноменов, столь распространенных в начале и в
20-е годы нашего столетия, особенно во фтизиатрии
и рентгенологии. «Инфильтрат Лссманна — Ре декера»,

очаги Грау», «симптом светлого бронха Фленшнера», «очаг Путя», «медиальный
треугольник Слука», «латеральный треугольник Гегша», «опухоль Панкоста»,
«очаги Симона», «феномен Вильямса» и многие другие выражения были понят-
ны врачам старших поколеппи. Подобные обозначения п сейчас сохраняют

определенное значение в исторической и специальной литературе, поскольку
в них зафиксирован приоритет крупных исследователей, внесших свой важ-
ный вклад в развитие пульмонологии. Однако в протоколе рентгенологиче-
ского исследования нецелесообразно применять соответствующие обозна-

чения, поскольку нельзя рассчитывать на правильное их понимание всеми
врачами. К тому же представление о многих из этих признаков существенно
изменилось. Кроме того, трудно запомнить «персональные» наименования,
хотя бы потому, что объем специальных знаний лавинообразно нарастает,
число открытий и публикаций увеличивается. Поэтому и возникает настоя-
тельная необходимость при названии заболеваний, синдромов, симптомов
отказаться от «личных» обозначений и в своих формулировках использовать
только те понятия и термины, которые отражают конкретное патологоана-
томическое явление, доступное пониманию каждого врача.

Казалось бы, что рентгенологи нынешнего поко-

Сокращение слов ления должны быть свободны от дуниой страсти
к сокращению тех слов, которые не подлежат аббре-
виатуре. Но как ни странно, пищущие эти строки в наши дни нередко обна-
руживают в протоколах молодых по возрасту и стажу рентгенологов сокра-
щения «Р — ск», «Р — мма» или даже выражения «лсиап», «лаис — К»,
что соответственно расшифровывается — «легкие, сердце и аорта —норма»,
«легкие, аорта и сердце — норма». Очень часто встречаются также выраже-
ния типа «Рп1ш. еЬ сог — IV».

Стоит ли доказывать, что подобные сокращения недопустимы в прото-
колах врача-рентгенолога и демонстрируют его невысокую профессиональную
и общую культуру. Кроме того, любой больной может по той или иной при-
чине стать объектом судебно-медицинской експертпвы. В таких случаях
калхдый врачебный документ взвешивается с особой тщательностью, строго-
стью и полнотой. Следовательно, протокол рентгенологического исследова-
ния должен быть именно полноценным медицинским документом, безупреч-
ным по форме и содержанию. Истинное сокращение протокола наилучшим
образом обеспечивается отказом от утомительных скпалогпческпх подроб-
ностей и использованием ясного языка общей патологии.

Весьма удобны печатные бланки для рентгенологических протоколов,
в которых врач подчеркивает ряд сведений и вносит необходимые описания.
Вот, например, образец подобного бланка:

Рентгенологическое исследование легких

Рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография, апгпопульмопогра-
фия, снимки через аппликатор, элсктрокпмография...............(подчеркнуть	исполь-

зованные методики)

«Патологических изменений ие обнаружено» (подчеркнуть)
«Выявлены следующие патологические изменения:

1.	В стенках грудной полости (в том числе в диафрагме)

2.	В легких .....	......................

3.	В органах средостения

Заключение:

Дата исследования	Подпись врача . .

Следует также указать, что заслуживает распространения система рент-
генологической документации, в которой отдельные симптомы и их сочета-
ния закодированы. В таких случаях врач в бланке (карте) помечает кодовые
номера, а затем лаборант (секретарь) по ним печатает заключение и пред-
ставляет его на подпись врачу.

Протокол рентгенологического исследования сле-

Дпагнос. пкгкое дует завершать заключением. Целесообразнее на-
рентгенолога чать его со слова «заключение», после чего изложить
диагностический вывод, построенный на результатах
рентгенологического исследования с учетом клинической картины заболе-
вания. Неправильно завершать протокол словами «рентгенологический диаг-
ноз», а еще хуже «рентгендиагноз», «Во-диагноз», «Р-диагноз» и т. и. Не су-
ществует отдельного рентгенологического диагноза. Диагноз — это продукт
врачебного мышления, опирающегося на комплексную информацию, полу-
ченную при всестороннем, в том числе и рентгенологическом исследовании
больного. То обстоятельство, что в диагностике болезней легких решающее
значение часто имеют рентгенологические данные, не меняет принципиальной
стороны дела.

Диагностическое заключение должно вытекать из описания, приведен-
ного в протоколе. Оно должно быть по возможности кратким, но вместе с тем
выражающим все основные характеристики процесса. Вряд ли кого-либо
и прежде всего самого рентгенолога может удовлетворить формальное назва-
ние болезни «пневмония». По если в заключении будет сказано «острая дву-
сторонняя распространенная мелкоочаговая пневмония, осложнившаяся
образованием множественных мелких абсцессов и разрывом правого легкого
с развитием пиопневмоторакса», то такой диагностический вывод будет с
уважением воспринят любым врачом.

Целесообразно ли приводить в заключении дифференциально-диагно-
стические рассуждения и рекомендации по дальнейшему обследованию боль-
ного? Казалось бы, в соответствии с изложенными выше установками диф-
ференциальная диагностика должна проводиться в рабочем порядке еще
до завершающего этапа — до формулировки заключения. Однако нередко,
особенно в сложных случаях, при первом исследовании окончательный диаг-
ноз поставить не удается. Тогда рентгенолог в заключении обязан высказать
свои соображения о патологических процессах и заболеваниях, которые
вполне вероятны при данном рентгенологическом и клиническом синдромах
болезни. Иными словами, рентгенолог в заключении должен выставить так
называемый дифференциально-диагностический ряд для последующего раз-
граничения и уточнения наиболее вероятного диагноза. Кроме того, рент-
генолог должен указать на необходимые, по его мнению, дополнительные
исследования, которые могли бы в данном конкретном случае обеспечить
недостающую информацию. Так, например, вполне уместны рекомендации
рентгенолога о необходимости туберкулиновой пробы, бактериологическом
или цитологическом исследовании мокроты, диагностической или лечебной
пункппи плевральной полости, необходимости повторного рентгенологиче-
ского исследования через определенный срок после соответствующей тера-
пии и т. п. Подобные тактические и дифференциально-диагностические реко-
мендации рентгенологу дать подчас значительно легче, чем лечащему врачу.
Последний не может полностью оценить те обширные сведения, которыми
располагает клиницист-рентгенолог.

Вместе с тем не следует приводить в протоколе «рекомендации» сделать
обзорные или прицельные снимки, томографию и т. п. Эти предложения,
целесообразность которых рентгенолог сам понимает, адресованы только
ему самому и не интересуют клинициста. При показаниях к дополнительным
рентгенологическим исследованиям рентгенолог должен безотлагательно,
если только позволяет состояние больного, предпринять их и уже затем сфор-
мулировать заключение, опираясь на всю имеющуюся комплексную рентге-
нологическую информацию. Исключением могут быть письменные рекомен-
дации о дополнительных исследованиях, требующих специальной подготовки
больного (бронхографии, ангиопульмонографии и т. п.). Бесспорно, только
такой подход к оформлению результатов рентгенологического исследования
и такое заключение принесет больному и клиницисту, обратившемуся за по-
мощью к рентгенологу, наибольшую пользу и удовлетворение.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Дайте оценку приведенных ниже протоколов рентгенологического иссле-
дования. Если в них имеются недостатки,— укажите.

1—14	«Округлой формы затемнение с нечеткими контурами слева

в подключичной области».

Рентгендиагноз: «Ассмановский инфильтрат».

2—15	«При рентгеноскопии грудной клетки в передней проекции

выше IV ребра справа отмечается однородная интенсивная почти треуголь-
ная тень с четким нижним горизонтальным контуром и верхним нерезким,
смазанным краем. В боковой проекции видно, что описанное затемнение
имеет не только четкий нижний контур, но и косо расположенный, иду-
щий кверху задний край. На снимках и обзорной томограмме просветле-
ний не отмечено.

Заключение. Перисциссурит туберкулезной природы».

3—16 «С обеих сторон выраженное уплотнение верхних долей с уча-
стками просветлений округлой формы и с четкими внутренними их кон-
турами. Нижний контур затемнения справа резкий, втянутый, а слева —
нечеткий. Нижние контуры указанных затемнений находятся на уровне
передних отрезков III ребра слева и второго межреберья справа. Ниже
упомянутых затемнений определяется выраженная тяжпстость в виде
струй падающего дождя. Справа зазубренность купола диафрагмы».

4—17	«Легкие и сердце в норме».

5—18	«Нижняя доля правого легкого резко уменьшена, уплотнена,

пронизана грубыми тяжами. В ней имеются мелкие полости с гладкими
внутренними стенками, не содержащие жидкости. Корень правого легкого
подтянут книзу и кзади, его хвостовая часть уплотнена. Верхняя и сред-
няя доли умеренно вздуты. Задний скат правой половины диафрагмы
приподнят, подвижность ее ограничена. Сердце несколько перетянуто
вправо.

Заключение: хроническая пневмония иижней доли правого легкого
с исходом в индуративпый пневмосклероз с бронхоэктазами. Компенса-
торный гиперппевматоз верхней и средней долей этого же легкого».
6—19 «Бронхография левого легкого.

При бронхографии обнаружены расширения бронхов левой нижней доли.

Заключение. Мешотчатые бронхоэктазы левой нижней доли.»

Сравните два приведенных ниже описания рис. 28. Укажите, в чем
особенности каждого описания и какое из них предпочтительнее. Снимки
Рис. 28. Абсцедирующая пиев ио-
ния.

а, б — передняя и правая боковая рентге-
нограммы; инфильтрация всей средней
доли и переднего отдела нижней доли
правого легкого; небольшое количество
жидкости в правой плевральной полости,
в — боковая рентгенограмма того же боль-
ного, произведенная при повышенном
напряжении с передержкой — в верхней
части уплотненной средней доли опреде-
ляется крупная полость с горизонталь-
ным уровнем жидкости и секвестрацией
легочной ткани.

были произведены ребенку 7 лет с клинической картиной острой тяжелой
правосторонней пневмонии. В день исследования у ребенка появился силь-
ный кашель с выделением зловонной мокроты.

7—20	На рентгепограмме в прямой проекции в нижнем отделе

правого легочного поля определяется интенсивное однородное затем-
нение с четким горизонтальным верхним контуром на уровне четвертого
межреберья, медиально примыкающее к срединной тени, а латералыю —
к краю грудной клетки. В боковой проекции эта тень напоминает по форме
треугольник, который широким основанием приложит к п юбражению
передней грудной стенки и диафрагмы. Задний контур тени неровный
и нерезкий, идет от корпя легкого к диафрагме. Тень в виде полосы
в заднем отделе легочного поля. На дополнительном «усиленном» боко-
вом снимке на фоне интенсивного затемнения определяется просветление,
на границе с которым затемнение имеет четкий верхний горизонтальный
край, выше которого не вполне четкое округлое затемнение, определяю-
щееся на фоне просветления.

8—21 Массивная инфильтрация всей средней доли и передней части
нижней доли правого легкого. В задиенаружпом сегменте имеется крупная
полость, содержащая во щух и жидкость. В полости виден одиночный
легочный секвестр. Умеренное количество экссудата в правой плевральной
полости.

Заключение. Острая абсцедирующая пневмония с поражением средней
и нижней долей правого легкого. Параппевмолпческии плеврит.

Оцепите приведенные ниже диагпо( тическпе заключения. Если Вы счи-
таете эти заключения неполноценными, укажите, какие необходимые
компоненты в них отсутствуют.

9—22	Туберкулез легких.

10—23	Левосторонняя острая пневмония.

11—24	Центральный рак правого средпедолевого бронха с преимуществен-

но экзофитным характером роста опухоли, осложнившийся ателектазом
средней доли с метастазами в лимфатические узлы корня правого легкого.

12—25	Инфильтративный туберкулез с поражением заднего сегмента

верхней доли правого легкого в фазе вспышки, распада и перифокального
преимущественно лимфогешюго обсеменения.

13—26	Левосторонний очаговый туберкулез .четких в фазе обострения,

не исключена возможность распада. Для уточнения наличия каверны
необходимы прицельные снимки и томография.

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

14—1 Протокол описания очень беден: кроме указания ла положение
и форму тени, он пе содержит никакой характеристики патологического
образования. Вместо слова «заключение» фигурирует грамматически
и медицински неправильный термин «рептгендиагпоз». Вместо общепо-
нятной формулировки «свежий округлый туберкулезный инфильтрат»
использовано имя собственное «ассмаповский инфильтрат».

Вот описание того же наблюдения, сделанное квалифицированным рент-
генологом: «Рентгенологическое исследование легких. Па обзорных
рентгенограммах легких определяется округлый участок инфильтрации
легочной ткани в заднем сегменте левого легкого. Очертания ипфильтрата
нерезкие в окружности его отмечается усиление рисунка за счет
инфильтрации межуточной ткани. Диаметр тени ипфильтрата 2,5 см
В других отделах легких и в органах средостения изменений не обна-
ружено.

Заключение. Свежий округлый туберкулезный инфильтрат в заднем
сегменте левого легкого».

15—2	Протокол ренгепологического исследования имеет ряд недо-

статков. Во-первых, вместо патологоанатомических понятий врач опери-
рует скиалогическими выражениями, т. е. пишет о «тенях». Во-вторых,
излишне перечислять нюансы теневой картины, выявленные разными
методами при исследовании в разных проекциях. В-третьих, по отмечено
состояние других органов. В-четвертых, заключение содержит малопо-
нятное клиницистам слово «перисциссурит» вместо того, чтобы указать
уплотненные сегменты, образующие нижний край верхней доли, в дан-
ном случае — подмышечный. При такой формулировке клиницист
получил бы и более полное представление об объеме поражения, тогда
как слово «перисциссурит» означает лишь топографическую близость
уплотнения к междолевой плевральной щели.

Может быть рекомендован следующий вариант протокола для данного
наблюдения: «Рентгенологическое исследование легких. При просвечива-
нии, на обзорных и послойных снимках легких определяется инфильт-
рация легочной ткани, охватывающая весь подмышечный сегмент верх-
ней доли правого легкого. Па фоне ипфильтрата видны просветы
заполненных воздухом бронхов. Полостей в участке инфильтрации не
выявлено. Контуры инфильтрата нерезкие и постепенно переходят
в окружающую легочную ткань. В других отделах легких изменений
не найдено. Подвижность диафрагмы сохранена. В правом реберно-
диафрагмальном синусе имеется небольшое количество жидкости. Сердце
и крупные сосуды без изменений.

Заключение. Свежий обширный туберкулезный инфильтрат с пораже-
нием заднего и подмышечного сегментов правого легкого».

16—3	Описание рентгенологического исследования сделано много-

словно, почти не использованы патологоанатомические термины и поня-
тия, расплывчатая констатация «просветлений» плохо отражает сущность
процесса — наличие множественных полостей в уплотненных верхних
долях. Вместо указания о подтягивании корней легких к сморщен-
ным верхним долям сделана запись о пресловутых «струях падающего
дождя». Протокол ренгепологического исследования не завершается диаг-
ностическим заключением.

Можго предложить следующий вариант протокола для данного наблю-
дения: «Рентгенологическое исследование легких. На обзорных рентгено-
граммах определяется значительное уменьшение и уплотнение верхних
долей легких. Обе верхние доли пронизаны грубыми тяжами, между
которыми выявляются участки пневмосклероза, разнокалиберные и преи-
мущественно хорошо уплотненные туберкулезные очаги и множественные
полости разной величины с толстыми стенками. Часть полостей деформи-
рована, но внутренние их очертания ровные, жидкости в полостях пет.
Другие доли легких компенсаторно вздуты, в них определяются умерен-
ные явления фиброза. Корни легких уплотнены и подтянуты кверху,
в сторону цирротически измененных долей. Подвижность диафрагмы
ослаблена. Сердце небольших размеров. Отмечается расширение основ-
ного ствола и ветвей легочной артерии.

Заключение. Цирротический туберкулез легких с преимущественным
поражением верхних долей и наличием в них множественных каверн».
17—4	Неполноценная формулировка, которую лучше замепить следую-

щей фразой: «Патологических изменений в органах грудной полости не
выявлено».

18—5	Данное описание рентгенологической картипы и диагностиче

ское заключение можно считать образцовым, поскольку оно составлено
в патологоанатомических выражениях, по своей полноте является исчер-
пывающим, характеризует состояние всех органов грудной полости,
а также содержит понятное для любого врача диагностическое заключение.

19—6	Протокол результатов бронхографии и диагностическое заклю-

чение содержат ряд грубых ошибок. Не указано, какие именно бронхи
левого легкого контрастированы. Нет упоминания о состоянии бронхов
верхней доли левого легкого; дано заключение о бронхоэктазах нижней
доли, тогда как не выяснено состояние бронхов остальных долей левого
легкого. Не исключена вероятность, что аналогичные изменения имеются
и в других участках обоих легких. Не отражена функция бронхиального
дерева.

Приводим заключение, написанное по данным этой бронхографии одним
из авторов настоящего руководства: «Бронхография. Под местной апе-
стезией (4 мл 1% раствора дикаина и 7 мл 5% раствора новокаина) в брон-
хиальное дерево левого легкого введены 20 мл сульфойодола. Заполнены
оба долевых, все сегментарные и субсегментарные бронхи. Главный бронх
смещен книзу и кзади, в остальном не изменен. Бронхи верхушечно-
заднего и переднего сегментов раздвинуты, имеют обычный калибр
и ровные очертания. Бронхи язычковых сегментов сближены, неравно-
мерно расширены. Контуры субсегментарпых бронхов неровны, они
также неравномерно расширены; в мелкие разветвления контрастное
вещество не поступает. Бронхи нижней доли резко сближепы и деформи-
рованы. Отмечаются как цилиндрические, так и мешотчатые расширения
по ходу всех сегментарных и субсегментарных бронхов. В мелкие брон-
хиальные разветвления контрастное вещество не проникает. При глубо-
ком дыхании и кашле пораженные бронхи почти не меняют своего калибра.
Опорожнение бронхов нижней доли и язычка замедлено.

Заключение. Даппые бронхографии подтверждают наличие хронического
воспалительного поражения левого легкого с грубой деформацией и нару-
шением функции бронхиального дерева нижней доли и язычка и образо-
ванием в них множественных цилиндрических и мешотчатых бронхо-
эктазов».

20—7	Первое заключение содержит описание формальной тепевой кар-

тины. Клиницисту трудно разобраться во всех ее нюансах и, следова-
тельно, нелегко сделать диагностический вывод. Этого вывода нет и в про-
токоле рентгенолога.

21—8	Второе заключение составлено на языке общей патологии и дает

клиницисту ясное представление о морфологии процесса. Четкое диагно-
стическое заключение значительно облегчает задачу терапевта, опреде-
ляющего врачебную тактику по отношению к больному с данной формой
и фазой заболевания.

22—9	Заключение неудовлетворительно. Оно указывает лишь па этиоло-

гию процесса, что явно недостаточно для суждения о характере заболе-
вания у данного больного.

23—10	Заключение далеко не полно. В нем не сказано о топографии

процесса, протяженности инфильтрации, фазе развития болезни, наличии
или отсутствии осложнений.

24—11	Заключение сформулировано правильно.

25—12	Данное заключение можно считать исчерпывающим.

26—13	С точки зрения чисто диагностической, заключение можно при-

знать полноценным. Следовало лишь уточнить распространенность и топо-
графию процесса. Неуместна рекомендация о необходимости прицельной
рентгенографии и томографии — они должны быть выполнены самим
рентгенологом до того, как будет написано заключение.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Глава IV

Нарушения бронхиальной проходимости

Нарушения бронхиальной проходимости возникают при очень многих
-заболеваниях легких. И проявляются они на рентгенограммах тоже весьма
разнообразно: то в виде тотального затемнения, то как обширное затемнение
или, наоборот, просветление, то в форме множественных сравнительно
небольших затемнений или просветлений. Иначе говоря, они могут обуслов-
ливать различные рентгенологические синдромы. Именно потому, что нару-
шения бронхиальной прох щимости — это очень частые, почти универсаль-
ные для легочной патологии изменения, их целесообразно рассмотреть преж-
де всего, до детального изучения основных рентгенологических синдромов.

Нарушение бронхиальной проходимости связано

Определение с уменьшением или закрытием просвета одного или
нескольких бронхов. Вследствие этого соответствую-
щая часть легкого или все легкое вентилируется хуже, чем в норме, или
вообще выключается из дыхания.

Независимо от причины поражения бронха

Виды бронхостеноза различают два вида брон- остепоза: обтурацион-
ный и компрессионный.

Обтурационный (обструкционный) бронхостеноз проис ходит в резуль-
тате закрытия просвета бронха изнутри (рис. 29) В раннем детском возрасте,

Рис. 29. Важнейшие причины нарушения бронхиальной проходимости.

а — инородное тело; б — набухание слизистой; в — сдавление бронха увеличенным лимфа-
тическим узлом; г — эндобронхиальная опухоль.

когда просвет бронхов невелик, частичную или полную закупорку бронха
может вызвать отек слизистой, комки вязкой слизи, кровяные сгустки,
аспирированные пищевые или рвотные массы, инородные тела. В пожилом
и старческом возрасте наиболее частой причиной нарушения бронхиальной
проходимости служит эндобронхиальная опухоль. Кроме того, в основе
^ронхостеноза может быть туберкулезный эндобропхит, инородное тело,
гнойная пробка и т. д.
Компрессионный бронхостеноз развивается при сдавлении бронха сна-
ружи. Чаще всего бронх сдавливается увеличенными бронхиальными лимфа-
тическими узлами (см. рис. 29). Изредка причиной компрессионного бронхо-
стеноза бывает сдавление бронха извне опухолью, кистой, аневризмой аорты
или легочной артерии, а также перегибы и перекручивания бронха при
рубцовых изменениях. Следует помнить, что в стенках крупных бронхов
имеются хрящевые кольца, препятствующие сдавлению бронха. Поэтому
компрессионный бропхостепоз возникает обычно в бронхах небольшого
калибра. В главных и долевых бронхах это наблюдается преимущественно
у детей. У взрослых компрессионный стеноз наблюдается почти исключитель-

Рис. 30. Степени бронхостеноза (по Д. Г- Рохлину).

а — частичная сквозная закупорка (I степень); б — вентильная закупорка (II сте-
пень); в — полный бронхостеноз (III степень).

но в среднедолевом бронхе, т. е. лежит в основе так называемого сред-
недолевого синдрома. Следовательно, стеноз крупных бронхов, как правило,
бывает обтурационного происхождения.

Степени	Выделяют три степени нарушения бронхиальной

бропхостепоза проходимости. Первая степень называется частичной
сквозной закупоркой. В этом случае воздух при
вдохе поступает через суженный бронх в дистальные участки легкого,
а при выдохе, несмотря па уменьшение просвета бропха, выходит нару-
жу (рис. 30). Вследствие снижения циркуляции воздуха соответствующая
часть легкого находится в состоянии гиповентиляции.

Вторая степень бронхостепоза связана с вентильной, или клапанной,
закупоркой бронхов. При вдохе бронх расширяется и воздух проникает
через стенозированный участок в дистальные отделы легкого, но на выдохе
просвет бронха исчезает и воздух уже не выходит наружу, а остается в той
части легкого, которая вентилируется пораженным бронхом. В результате
возникает механизм насоса, нагнетающего воздух в одном направлении,
пока в соответствующей части легкого не создается высокого давления
и не развивается вентильное вздутие, или обтурацион-
ная эмфизема.
Рис. 31, а, б. Гиповентиляция верхней доли левого легкого. Доля уменьшена. Сердце
немного смещено влево. Нижняя доля левого легкого компенсаторно вздута.

Третья степень бронхостеноза — это полная закупорка бронха. Заку-
порка наступает тогда, когда даже на вдохе воздух ие проникает дистальнее
места стеноза. Воздух, находившийся в легочной ткани, постепенно расса-
сывается. Наступает полная безвоздушность участка легкого, вентилируемого
стенозированным бронхом (а т е л е к т а з).

Основной метод выявления нарушений бронхиальной пвоходимооги
в клинике — это рентгенологическое исследование. Признаки бропхостепоза
всех трех степенен демонстративно фиксируются на рентгенограммах, а ряд
функциональны' симптомов определяется при рентгеноскопии. Патогенез
нарушений бронхиальной проходимости, их морфологические и функции
на тьпые признаки удобнее всего рассматривать на примере стеноза
главного бронха.

В норме скорость вдоха, как правило, больше скорости выдоха, при
чем скорость потока воздуха по бронхиальным разветвлениям обои' легких
Гпповентп 1Я1 ия	одинакова. При бронхостенозе I степени па вдохе

воздух проникает через место сужения, но скорость
воздушного потока замедляется. За единицу времени по стенозированному'
бронху' пройдет меньшее количество воздуха, чем по здоровым бронхам
В результате возду хопаполисине легкого па стороне стенозированного бронха
будет меньше, чем па противоположной стороне. Зто приводит к меньшей
прозрачности легкого по сравнению со здоровый. Такое снижение прозрач-
ности всего легкого или его участка, вентилируемого стенозированным
бронхом, называют гиповентиляцией легкого.

В рентгенологическом изображении гиповентиляция выглядит как дшр
фузное умеренное снижение прозрачности всего легкого или его участка
(в зависимости от того, какой бронх стенозирован). При небольшом
сужении просвета бронха гиповентиляция выявляется главным образом
на снимках, сделанных в начальной фазе вдоха, так как к концу вдоха раз-
ница в прозрачности легочных полей выравнивается. При более значитель-
ном сужении бронха понижение прозрачности легкого или его части видно
на всех снимках, сделанных в фазе вдоха (рис. 31). Кроме того, ввиду' умень-
шения объема пораженной части легкого, снижения внутрилегочного давле-
ния, развития в легочной ткани дольковых и пластинчатых ателектазов,
(а при ряде патологических процессов явлений венозного и лимфатического
застоя) на фоне пораженной части легкого обнаруживается усиленный легоч-
ный рисунок, полосковидные и очаговые тени (рис. 32).
Помимо рентгене мор-
фологических и ризпаков
бропхостеиоза 1 степени,
но главным образом при
гиповентиляции всего лег-
кого, некоторое диагно-
стическое значение имеет
рентгенофу ита(иона л ь и о е
исследование. Па стороне
нормальных бронхов лег-
кое при вдохе расправ-
ляется полностью: за это
же время легкое на сто-
роне стенозированного
бронха успевает распра-
виться пеполпостью. В ре-
зультате внутригрудпое
давленш на здоровой
стороне в начальную фазу
вдоха оказывается выше,
чем на стороне суженного
бронха, и полнее распра-
вившееся легкое смещает
органы средостения в сто-
рону меньшего внутри-
грудного давления. При
выдохе через нормальный
бронх воздух беспрепятст-
венно покидает легкое,
которое спадается. Но че-
рез стенозированный учас-
ток бронха воздух на
выдохе проходит значи-
тельно медленнее, чем по
здоровому бронху. Поэто-
му в определенную фазу
выдоха воздухонаполне-
пие на здоровой стороне
оказывается меньше, чем

Рис. 32 Динамика брощостеиоза у мужчины 49 лет.
а -гиповентиляция верхней доли правого легкого; доля умень-
шена, рисунок в пей усилен: б - ателектаз этой же доли.

на стороне бропхостеиоза.

Органы средостения оттесняются в сторону меньшего впу тригрудного
давления, т. е. в сторону7 здорового легкого. Итак, если на вдохе проис-

ходит смещение средостения, например в правую сторону, это значит,
что имеется стеноз правого главного бронха. ]| [единообразное смещение

органов средостения в сторону поражения на высоте вдоха часто называют
симптомом Гольцкпехта — Якобсона.

Нарушение бронхиальной проходимости I степени можно выявить также
с помощью «нюхательной пробы». При быстром вдохе через пос возникают
уже описанные изменения внутригрудного давления и органы средостения
быстро смещаются в сторону бропхостеиоза.

Значительный перепад внутригрудного давления достигается при покаш-
ливании. Кашель можно уподобить форсированному выдоху. При кашле
воздух быстро покидает легкое через нормальный бронх и задерживается
в легком па стороне бронхостепоза. В результате на высоте кашлевого
толчка средостение щелчкообразпо смещается в сторону меньшего давления,
т. е. в здоровую сторону. Этот симптом описан 4 Е. Прозоровым.

Смещения средостения в разные фазы дыхания улавливаются при рент-
геноскопии и могут быть зафиксированы на рентгенограммах. Более точно
Рис. 33.
а — снимок на вдохе; б — снимок на выдохе.

и демонстративно прояв-
ляются эти функциональные
изменения при рентгеноки-
мографии и рентгенокинема-
тографии, в особенности при
контрастировании пищевода
густой взвесью сульфата ба-
рия. В средостении пищевод—
наиболее подви.кный орган.
Его дыхательные смещения
окончательно убеждают в на-
личии бронхостеноза.

Бронхосте ноз
Венгилыюе ц степепи при_
вздутие	1

водит к рез-
кому увеличению легкого на
стороне клапанной закупор-
ки бронха. Соответственно
повышается прозрачность
вздутого легкого, а органы
средостения оттесняются в
здоровую сторону (рис. 33).
На стороне вздутого легкого
расширяются межреберья,
ребра располагаются более
горизонтально, чем в норме,
а диафрагма опускается.
Прозрачность вздутого лег-
кого в разные фазы дыха-
ния не изменяется. При
значительном смещении ор-
ганов средостения наблю-
дается снижение прозрач-
ности здорового легкого
вследствие его сдавления.
Это сопровождается повы-
шенным кровенаполнением

здорового легкого наряду с
некоторым уменьшением его
объема. На стороне вздутого
легкого легочный рисунок
обеднен, разрежен.

При вентильном стенозе мелкой бронхиальной ветви возникает вздутие
вен гилируемого этим бронхом небольшого участка легкого. При этом может
образоваться тонкостенная воздушная полость с ровными и четкими конту-
рами, которую принято называть буллой, или эмфизематозным пузырем
Учитывая патогенез этого состояния, следует говорить не об эмфиземе,
а о клапанном вздутии участка легкого. Если проходимость бронха восста-
навливается, вздутие исчезает. При вентильной закупорке бронхиол часто
происходит вздутие долек (бронхиолярная эмфизема), проявляющееся
розеткоподобным просветлением небольшого участка легкого с ровными
дугообразными полициклическими очертаниями.

Ателектаз	При полной обтурационной или компрессион-

ной закупорке бронха наступает безвоздушпость лег-
кого и его спадение. Спавшееся легкое уменьшается, внутригрудное давление

падает, окружающие органы и ткани присасываются в сторону ателектаза.
Для ателектаза типичны два основных рентгенологических признака: умень-
шение пораженного легкого (или его части) и однородное затемнение на рент-
генограмме (см. рис. 32). На фоне этого затемнения не виден легочный рису-
нок и не прослеживаются просветы бронхов, поскольку последние не содер-
жат воздуха. Лишь в тех в общем не частых случаях, когда в зоне ателектаза
происходит некроз и распад и образуются полости, содержащие газ, они
могут обусловить просветления в тени спавшегося легкого.

При долевом или сегментарном ателектазе смежные доли или сегменты
легкого компенсаторно вздуваются. Соответственно им возникает раздви-
гание и обеднение легочного рисунка. Органы средостения подтягиваются
в сторону ателектаза. В свежих случаях ателектаза доли или всего легкого
наблюдаются функциональные признаки нарушения бронхиальной прохо-
димости — смещение органов средостения при вдохе в больную сторону,
а при выдохе и в момент кашлевого толчка — в здоровую. Одпако если
в зоне ателектаза возникает избыточное развитие соединительной ткани
(ателектатический пневмосклероз, или фиброателектаз), то смещение органов
средостения делается стойким и при дыхании положение этих органов уже
не меняется.

Как отличить затемнения и просветления, обусловленные бронхостено-
зом, от затемнений и просветлений иной природы? Для этого нужно лишь
тщательно учесть отмеченные выше рентгепологи-
Как распознать ческие симптомы. Особенностью поражений, свя-
р	' занных с нарушением бронхиальной проходимости,

является то, что затемнение (просветление) на рентгенограммах строго
соответствует границам той области, в которой ветвится стенозированный
бронх. Это значит, что затемнение (просветление) совпадает с границами
или целого легкого, или его доли (долей) или отдельного сегмента (или
нескольких сегментов), или отдельной дольки (долек). Ключом к распо-
знаванию бронхостеноза служит твердое знание долевого и сегментарного
строения легких.

Для процессов, развивающихся на почве бронхостеноза, характерно,
что пораженное легкое или его часть при пих либо увеличивается (при вен-
тильном вздутии), либо уменьшается (при гиповентиляции и ателектазе).
Известное диагностическое значение имеют и рептгепофункциопальные при-
знаки, перечисленные выше. С этой целью низке приведены краткие сведе-
ния о рентгеновской анатомии долей и сегментов легких.

Совокупность рептгеиоморфологических и функциональных симптомов
позволяет распознать бронхостеноз или по крайней мере заподозрить его.

Доли легких, их проекция
на прямую и боковую рентгенограммы

Знакомство с топографией долей легких на рентгеповском снимке удобнее
всего начать с рентгенограммы в боковой проекции. В правом легком три
доли, отделенные между собой косой и горизонтальной междолевой плев-
ральной щелями. В левом легком две доли, разделенные косой междолевой
щелью (рис. 34).

Для определения по боковому снимку топографии долей легкого нузкпо
отыскать тень переднего реберно-диафрагмального синуса или наиболее
высокую точку купола диафрагмы. Затем найти на снимке тень корня
и из указанной первой точки через середину корпя провести прямую линию
до пересечения ее с позвоночником. В правом легком эта линия примерно
соответствует косой мезкдолевой щели и отделяет нижнюю долю от верхней
и средней (рис. 35). Нередко на боковом снимке видна топкая «волосяная»
полоска, соответствующая двум висцеральным листкам, образующим косую
междолевую плевральную борозду.

Чтобы отделить по боковому снимку верхнюю долю от средней, нузкпо
из ранее найденной середины корпя провести горизонтальную линию, пер-
пендикулярную грудине. Эта линия соответствует горизонтальной междоле-
вой плевральной щели.
В леволг легком топография долей определяется гоняю такими же прие-
мами с той лишь разницей, что в нем имеется лишь одна косая междолевая
щель, разделяющая верхнюю и нижнюю доли. Чтобы выявить по боковому
спимку расположение язычка, который гомологичен средней доле, нужно
из середины корпя восстановить перпендикулярную линию к грудине.

Гис. 34. Ход междолевых 1целсй (по Коху н Вику),
а — прямая проекция: б - правая боковая проекция; в — левая боковая проекция.

В учебной литературе обычно рекомендуют для нахождения голей
легкого в боковой проекции ориентироваться па 1\ грудной позвонок,
от которого и следует вести соответствующие уодовпые линии Однако нам
кажется более удобным изложенный выше приев, поскольку даже но хоро-
шему боковому снимку подсчитать верхние грудные позвонки практически
трудно, так как они перекрываются наслаивающимися тенями плечевого
пояса.

Рпс. 35. Проекция долей легких на рентгенограммы.

а — в правой боковой проекции; б — в левой боковом проекции (по Ковачу и Жебску).
Для определения топографии
долей по передней рентгенограмме
нужно научиться свободно и без-
ошибочно сосчитывать передние и
задние отделы ребер. Эта задача
значительно сложнее, чем может
показаться па первый взгляд. Дело
в том, что неопытный решгено-
лог начинает подсчет задних отде-
лов ребер с заднего конца I ребра
и считает ребра, двигаясь книзу.
Однако при таком подсчете часты
ошибки, потому что в верхней
части грудной клетки ребра, как
правило, наслаиваются друг ла
друга, что затрудняет правильный
подсчет. Поэтому нужно иау
читься считать ребра по их перед-
ний отделам.

Подсчет ребер по передним
отделам прост. Найдя передний
конец I ребра, считают книзу
последующие ребра до самой
диафрагмы Обычно тень диафраг-

Рис. 36. Проекция долей и границ кчких
па переднюю рентгенограмма (по Ковачу
п Жебеку).

мы пересекается тенью переднего
конца VI ребра. После этого,
поставив палец или указку на
передний отдел ребра, пересекаю-
щего тень диафрагмы (в данном

случае XI ребра), двигаются по тени этого ребра кверху, постепенно
переходя на его задний отдел. Теперь можно подсчитать задние отделы ребер
выше и ниже того ребра, которое точно установлено по его переднему

концу.

На прямой рентгенограмме важным ориентиром является IX7 ребро.
На уровне его переднего конца проецируется гори«октальная линия, соот-
ветствующая горизонтальной междолевой щели (рпс. 36). На этом уровне
или несколько ниже проходит граница между верхней и средней долями
правого легкого. Слева граница между верхней долей и язычком распо-
ложена немного выше. Нижняя граница средней доли и язычка идет обычно
по переднему отделу ХЧ ребра, чуть выше слева.

Нижпне доли обоих легких расположены так. что в прямой проекции
их тень суммируется с изображением верхней и средней (я плчковой) долей.
Нижне-задняя часть нижней доли скрывается за тенью диафрагмы и орга-
нов брюшной полости и ио видна па прямой рентгенограмме.

Если на передней рентгенограмме тень очага определяется в области
верхушки легкого, выше заднего отдела IV ребра, то этот очаг находится
в верхней доле. Если тень па прямоп рентгенограмме определяется в наруж-
но-нижней части легочного поля, книзу и кнаружи от переднего отдела
VI ребра, то очаг, по-видимому, расположен в нижней доле. Если патоло-
гическое образование выявлено выше переднего, но ниже заднего отдела
IX7 ребра, то оно локализовано либо в верхней доле, либо в верхней части
нижней доли. Если очаг находится ниже проекции горизонтальной пеждо-
левой щели, по выше переднего отдела V I ребра, то он располагается или
в средней (язычковой) доле или в центральной части нижней доли. При этом
можно исключить верхпедолевую локализацию, поскольку верхние доли
оканчиваются на уровне горизонтальной междолевой борозды. Указанные
критерии позволяют даже по переднему снимку определять долевую лока-
лизацию патологического образования.
Сегменты легких

Доли легких состоят из сегментов. Каждый сегмент вентилируется
бронхом 3-го порядка, имеет собственную артерию и, следовательно, в функ-
циональном отношении в значительной мере автономен. Венозная кровь
оттекает от двух смежных сегментов по венам, расположенным между
ними.

Строение бронхиального дерева и ветвление легочной артерии у разных
людей неодинаковы. Поэтому положение, число и величина сегментов под-
вержены индивидуальным колебаниям. Существующие схемы отражают лишь
наиболее частые варианты сегментарного деления легких.

У здорового человека границы между сегментами на рентгенограммах
не видны, их проводят ориентировочно, с учетом данпых топографической
анатомии. При этом необходимо всегда помнить, что каждый сегмент имеет
довольно сложную форму, отдаленно напоминающую конус. Основание
конуса покоится на поверхности легкого, а вершина доходит до копня.
Основания всех сегментов доли составляют ее наружную поверхность, тогда
как сходящиеся верхушки сегментов образуют «корень доли».

Согласно общепринятому взгляду, в правом легком можно выделить
10 сегментов, а в левом — 9 (табл. 2, рис. 37). Названия этих сегментов
соответствуют наименованиям бронхов 3-го порядка, которые их вентили-
руют.

На рис. 38, 39, 40 показана передняя боковая и аксонометрическая
(объемная) проекция всех сегментов. Некоторые сегменты лучше опреде-
ляются по прямой рентгенограмме, а некоторые — по боковому снимку.
Все зависит от положения сегмента по отношению к ходу пучка рентгенов-
ского излучения. Если пучок излучения проходит через сегмент от его
основания к верхушке (или наоборот), то проекция сегмента на снимок имеет

Рис. 37. Сегментарное строение легких.

а — вид спереди; б — вид сзади; в — вид сбоку; г — вид с медиастинальной поверхности

I
Рис. 38. Сегменты верхней доли (по Ковачу и Жсбеку).

вид неправильного круга или прямоугольника. Если же длинник сегмента
перпендикулярен пучку излучения, то проекция сегмента принимает вид
треугольника, иногда с усеченной вершиной. В этом случае основание тре-
угольника всегда доходит до края легочного поля, а вершина — до тени
корпя легкого.

При уплотнении сегмента размеры и форма тепи определяются не только
его положением, но и характером патологического процесса. При свежей
Рис. 39. Сегмепты средней и язычковой долей (по Копачу и Жебеку).

Таблица 2

Сегментарное строение легких

Правог легкое

Верхняя доля

1.	Верхушечный

2.	Задний

3.	Передний

Подмышечный субсегмент (аксп.1 гярный)
Средняя доля

4.	Наружный (задне-наружный)

5.	Внутренний (передне-внутренний)

Н иж и я я доля

6.	Верхний

Подверху точный субсегмент

7.	Ннжне-внутрепнпй (сердечный)

8.	Нижне-передний

9.	Ппжне-паружиый

10.	Нижне задний.

Левое легкое

Верхняя доля

1.	Верхушечный

2.	Задний

3.	Передний

Подмышечный субсегмент
(акснллярпыи)

Язычковая доля

4.	Верхний язычковый

5.	Нижний язычковый

Нижняя доля

6.	Верхний

Поди, рхушечный субсегмент

8.	Нижне-передний

9.	Нижне-наружный

10.	Пцжне-задцип

Примечания. 1. Суосе,мекты вентилируются бронхами неЗ-го, а 4-го порядка,
ио имеют важное значение в легочной патологии, особенно подмышечный субсегмент,
который можно называть подмышечным сегментом, нс обозначая его номером. 2. Слева
сердечный сегмент (7) отсутствует. 3. По официальной номенклатуре четвертый и пятый
се1 менты средней доли называются «наружным» и «внутренним». В скобках указаны
названия, которые с большей точностью определяют топографию этих сегментов.
Рис. 40. Сегменты нижней доли (по Ковачу н Жебеку).
Гис. 41. Рентгеновское изобра
а — прямая проекция; б — боковая проекция. 1—10 — картина ателектаза первого — десятого сег
(первый и второй сегменты слиты воедино); 19 — ателектаз подмышечного сегмента; 20 — ателектаз

воспалительной инфильтрации форма и размеры сегмента не изменяются
или же он немного увеличивается. При ателектазе, склерозе, циррозе сег-
мент уменьшается, а смежные отделы легкого компенсаторно увеличиваются.
Все это приводит к некоторому изменению обычных топографо-анатомических
условий и к изменению рентгеновской проекции пораженных сегментов.
На рис. 41 представлена проекция спавшихся сегментов на переднюю и боко-
вую рентгенограммы. Этот рисунок показывает, что при соответствующей
проекции исследования, когда длиппик сегмента перпендикулярен пучку
излучения, тень даже сильно спавшегося (ателектазированного) сегмента
всегда основанием опирается па границу легочного поля, а вершиной дости-
гает изображения корня легкого.
жепие спавшихся сегментов.

ментов правого легкого; 11—18 — картина ателектаза первого — девятого сегментов левого легкого
лодверхушечного сегмента (субсегмента).

Сегменты верхней доли правого легкого

Верхняя доля правого легкого состоит из трех сегментов: верхушечного,
заднего и переднего (см. рис. 38). Кроме того, с большим постоянством
в наружном отделе доли выделяется подмышечный сегмент (субсегмент).
_	„	Верхушечный сегмент расположен в верхне-внут-

Верхушечныи сегмент 1	. г

рением отделе доли (см. рис. 37). Он вентилируется
верхушечным бронхом — постоянной ветвью верхнедолевого бронха —
и получает кровь от верхушечной артерии. Сегмент образует большую часть
верхушки легкого и значительную часть передней части реберной поверх-
ности верхней доли. Кнутри сегмент примыкает к верхнему отделу средосте-
ния, снизу и спереди граничит с передним сегментом, а снизу и сзади
с задним.

При инфильтрации верхушечного сегхтеита тень его всегда в медиальном
направлении сливается с тенью орденов средостения, а кверху доходит
до купола плевры. Вершина уплотненного сегмента до со щт до изображения
головки корпя легкого. Однако ввиду того что толщина сегмента в дисталь-
ной части невелика, тепь его у корпя легкого делается едва заметной. При
ателектазе пли склерозе сегмент может резко уменьшиться и отбрасываемая
им тень представляет собой порой лишь узкую полос ку, прилегающую-
к тени средостения (не смешивать с нарамедиастипальиой плевральной
швартой!).

Для исследования верхушечного сегмента пригодны снимки в прямой
и боковой проекция'. Более отчетливо изображение сегмента выходит
на передней рентгенограмме. Па боковом снимке тень сегмента перекры-
вается изображением мягких тканей плечевого пояса и верхней части груди
Поскольку верхушечный сегмент нигде не прилежит к междолевой плевре,
его нпжняя граница имеет нерезкие очертания.

..	..	За 1ний сегмент вентилируется второй ветвью

верхнедолевого бронха — задним бронхом (почти
у каждого тре-тьего обследуемого он отходит общим стволом с верхушечным
бронхом). Этот сегмент образует задний и частично наружный отделы ребер-
ной поверхности верхней доли, в том числе заднюю часть верхушки легкого-
(см. рис. 37). Снутри он граничит с верхушечным сегментом, задней своей
поверхностью прилегает к косой междолевой щели, а передней —к подмы-
шечному сегменту.

При инфильтрации заднего сегмента па передней рентгенограмме опре-
деляется тень трапециевидной формы. Вершина трапеции подходит к корню
легкого; здесь затемнение гораздо менее интенсивно. Между тенью заднего
сегмента и изображением средосгения сохраняется светлая зона верхушечно-
го сегмента. На боковом снимке задний контур уплотненного сегмента всегда
четкий, потому что он ограничен косой междолевой щелью. Все другие кон-
туры уплотненного сегмента нечеткие. Вершина сегмента упирается в изобра-
жение корня легкого. Следует подчеркнуть, что боковая рентгенограмма
дает более полное представление о состоянии второго сегмента, чем прямой
снимок. Правда, на тень сегмента наслаивается интенсивное изображение
мягких тканей подмышечной впадины и обеих лопаток. Поэтому' необходи-
мо прибегать к снимкам при повыдпенпом напряжении на рентгеновской труб-
ке и к послойным рентгенограммам. При ателектазе и сморщивании тень
сегмента заметно уменьшается, иногда превращаясь в узкую полоску.
На снимке в боковой проекции ее иногда приходится дифференцировать
с выпотом в щели между вер кней и нижней долей.

„	..	Передний сегмент составляет переднюю часть ре

бернои и медиастинальной поверхности верхней
доли и совсем не участвует в образовании задней части реберной поверхно-
сти (см. рис. 37). Сегмент начинается от корня доли в том месте, где от доле
вого бронха отходит передний бронх. Сверху к переднему сегменту’ приле-
жит верху-яичный, снизу — средняя доля, сзади — задний, снаружи —
подмышечный сегмент, а с медиальной стороны — органы средостения.

Инфильтрированный передний сегмент па рентгенограмме в прямой
проекции дает интенсивнучо треугольную тень, основанием примыкающую
к изображению корня легкого, а вершиной — к наружной грудной стенке.
Нижняя граница этой тени, образованная горизонтальной междолевой
щелью, всегда резкая, в то время как верхняя граница нечеткая. Па боко-
вом снимке тень переднего сегмента имеет треугольную или почти прямо-
угольную форму; ее нижняя граница очень четко обрисована горизонталь-
ной междолевой щелью. Сверху и сзади тень сед мента имеет нечеткие контуры.

При ателектазе и сморщивании передний сегмент образует на снимках
примерно такую же тень, но меньшего размера. В частности, на прямой
рентгенограмме эта тень располагается непосредственно над горизонтальной
междолевой гцелыо и не доходит до края легочного поля. Па боковой рент-
генограмме тень сегмента иногда уменьшается до размеров узкой полоски,
примыкающей к горизонтальной междолевой щели. В этом случае ее прихо-
дится отличать от тени междолевого выпота.

Подмышечная часть верхней доли иногда веитп-
Подмышечным дну . ется самостоятельным бронхом — ветвью верх-
субсегмент

недолсвого оронха, но чаще она снаожается возду-
хом из крупной ветви переднего или заднего брон*ов, или же получает
по ветви от обоих бронхов, поэтому в международной номенклатуре этот
сегмент не имеет «своего» номера и называется субсегментом.

Между7 тем подмышечный субсегмент занимает особое место в бронхо-
легочной патологии, например в патогенезе туберкулеза легки . Подмышеч
ный сегментарный или субсегментарные бронхи являются прямым продол-
жением веру недолевого бронха и при кашле мокрота проникает прежде
всего в них. В этом легко убедиться во время бронхографии когда неболь-
шое количество контрастного вещества, попавшее в устье верхнедолевого
бронха, после легкого кашлевого толчка забрасывается в подмышечный сег-
ментарный или субсегмептарный бронх.

Подмышечный сегмент занимает часть реберной поверхности верхней
доли в районе подмышечной впадины. Сзади он прилежит к косой, а снизу —
к горизонтальной междолевым щелям. Па снимках в прямой проекции уплот-
ненный сегмент вызывает треугольное затемнение, основанием обращенное
к наружной грудной стенке, а вершиной — к корню. Нижняя граница сег-
мента образована междолевой щелью, в силу7 чею тень имеет четкий нижний
край. Верхний контур — нечеткий. Па боковой рентгенограмме инфильгрп-
рованный подмышечный сегмент обусловливает своеобразную и типичную
тень. Нижний отдел этой тени имеет форму клина с резкими границами,
образованными смежными отделами обеих междолевых щелей. Верхний отдел
тени напоминает по форме полукруг с расплывчатыми контурами. 1с нь
уплотненного подмышечного сегмента не доходит ни до задней, ни до перед-
ней грудной стенки.

Сегменты средней доли

Средняя доля включает в себя два сегмента — наружный и внутренний.
Каждый из них вентилируется одноименной ветвью среднедолевого бронха
п получает кровь от одноименной ветви средпедолевой артерии. Кровь от
обоих сегментов оттекает по наружной и внутренней венам, сливающимся
в вену средней доли.

Наружный сегмент находится в наружном отделе легкого, составляя
часть его реберной поверхности. Сверху сегмент прилежит к горизонтальной
междолевой щели и, следовательно, граничит
Наружный (задне- с основа1ТИеЛ| верхней доли, снизу — к косой меж
наружны и) сегмент	„

долевом щели и граничит с пижш и доле к а спереди
и снутри — к внутреннему сегменту (см. рис. 37). Па рентгенограмме в пря-
мой проекции уплотнение наружного сегмента дает затемнение с четкой
верхней и наружной границами. Наружная граница доходит до края легоч
ного поля лишь в верхней части Книзу ежду гепыо сегмента и наружным
синусом наподобие клина располагается изображение части нижней доли
Кроме того, нижний отдел затемнения на некотором протяжении соприкасает-
ся с контуром правой половины чафрагмы. Кнутри от наружного сегмента
виднеется светлая зона, образованная внутренним сегментом и лежащими
за ним сегментами нижней доли. Так как объем наружного сегмента в перед-
не-заднем направлении невелик по сравнению с объемом лежащей поза щ
нижней доли, то тень сегмента на прямом снимке может быть очень слабой.
•Это особенно часто наблюдается при ателектазе, когда сегмент значительно’
уменьшен.
Наилучшей проекцией для изучения наружного сегмента является боко-
вая. На боковом снимке вырисовывается треугольная тень, соответствующая
заднему отделу средней доли. Именно поэтому для удобства запоминания
сегмент лучше называть задне-наружным Верхняя и нижняя границы тени
образованы междолевыми щелями и поэтому резки. Передняя граница
(с внутренним сегментом) нерезкая. При ателектазе сегмента его тень
может быть весьма чаленькой, но на боковом снимке она все же выявляется
без труда.

Внутренний сегмент составляет значительную часть передней реберной
и медиастинальной поверхностей правого легкого. Кверху от него находится
верхняя доля, кзади и снаружи — задне-наружный
Тну?пе"ний) (еегмеиг сегмент средней доли, спереди — передняя грудная
'	стенка, снизу — диафрагма. С медиальной сторо-

ны сегмент примыкает к сердцу (см. рис. 37).

При инфильтрации внутреннего сегмента на передней рентгенограмме
имеется затемнение в правом сердечно-диафрагмальном углу. Кверху эта
тень доходит до горизонтальной междолевой щели и корня легкого, а сни-
зу — идет по линии диафрагмы. Очень характерен симптом «облитерации»
контура правого предсердия и контура диафрагмы: к указанным образова-
ниям прилежит не воздушная легочная ткань, а инфильтрированный внут-
ренний сегмент средней доли, поэтому на рентгенограмме в области затем-
нения уже не удается проследить контуры сердца и диафрагмы.

На боковом снимке тень внутреннего сегмента занимает самый передне-
нижний отдел легочного поля. Наверху эта тень резко ограничена горизон-
тальной междолевой щелью, спереди — передней грудной стенкой, а снизу
доходит до диафрагмы. Задняя граница тени расплывчата и извилиста и про-
ходит по линии соприкосновения ее с наружным сегментом.

Сегменты нижней доли правого легкого

Нижняя доля правого легкого разделяется на 5 сегментов: верхний
нижне-внутренний (сердечный), пижпе-персдний, нижне-наружный, нижне-
задний.

Верхний сегмент нижней доли вентилируется одноименным коротким
и прямым бронхом, отходящим от нижнедолевого бронха. Сегмент состав-
п „	ляет весь верхний отдел нижней доли и образует всю

среднюю часть задней реберной поверхности легкого
(см. рис. 37). Сверху и спереди от верхнего сегмента расположена верхняя
доля, сзади — задняя стенка плевральной полости, внизу — базальные
сегменты нижней доли. С медиальной стороны сегмент прилежит к средо-
стению.

При инфильтрации этого сегмента на прямой рентгенограмме обнару-
живается распространенное затемнение, захватывающее средний отдел пра-
вого легочного поля, сливающееся со срединной тенью и перекрывающее
изображение корня легкого. Очень важно помнить, что уплотненный верх-
ний сегмент нижней доли на прямой рентгенограмме определяется выше
проекции горизонтальной междолевой щели, что может симулировать уплот-
нение сегментов верхней доли. Если горизонтальная полоска уплотненной
междолевой плевры пересекает затемнение, то это безупречное доказатель-
ство того, что уплотнение находится не в верхней и не в средней долях,
а только в верхнем сегменте нижней доли — позади заднего края горизон-
тальной междолевой щели.

Нижний контур затемнения нерезкий, за исключением тех случаев,
когда в качестве варианта развития сегмент отделен дополнительной бороз-
дой от остальной части нижней доли, т. е. превращен в добавочную долю.
В таких случаях, нижняя граница тени достаточно четка. Но если инфиль-
трирован весь сегмент, то верхняя граница затемнения может быть резкой
и выпуклой, потому что здесь проходит верхний край нижней доли и затем-
нение повторяет эту границу, образованную междолевой плевральной бороз-
дой на стыке ее с задней грудной стенкой.

Особенно наглядное изображение верхнего сегмента нижней доли полу-
чается на снимке в боковой проекции. На этом снимке затемнение имеет тре-
угольную форму. Сзади оно ограничено задней грудной стенкой, спереди —
резким контуром косой междолевой щели, снизу граница нерезкая, если
нет добавочной междолевой борозды.

При ателектазе и склерозе сегмента его тень заметно уменьшается.
На переднем снимке она симулирует инфильтрацию корня и прикорневой
области, а на боковом напоминает картину осумкованного выпота между
верхней и нижней долями. Нередко отмечается добавочный подверхушечный
сегмент (или субсегмент). Его размеры гораздо меньше верхнего сегмента
и составляют как бы нижнюю его часть. Уплотненный субсегмент обусловли-
вает узкую теневую полоску.

Се ечтш сегмент Нижне-внутренний, или сердечный, сегмент пред-
ставляет собой сравнительно небольшую часть
нпжией доли, простирающуюся от нпжнедолевого бронха до диафрагмы.
Кнутри от него находятся правое предсердие и нижняя полая вена, спере-
ди — передне-внутренний сегмент средней доли, а снаружи и сзади — дру-
гие базальные сегменты (см. рпс. 37).

На снимках в прямой и боковой проекциях инфильтрированный сегмент
обусловливает треугольную тень. На передней рентгепограмме основание
треугольника покоится па диафрагме, а внутренняя сторона сливается с кон-
туром правого предсердия и может симулировать его увеличение. Вершина
треугольника как бы исходит из тени корпя легкого. На боковой рентгено-
грамме тень сегмента соответствует передне-нижнему отделу нижней доли.
Так как сегмент прилежит к вну треннему отделу косой междолевой щели,
которая не параллельна ходу пучка излучения, то на строго боковом снимке
передняя граница тени является нерезкой, в отличие от четкой передней
границы нижне-пере днего сегмента. Надо подчеркнуть, что в случае ателекта-
за или сморщивании сегмент образует столь небольшое затемнение, что его
довольно трудно ьо обычным снимкам заметить и отличить от срединной
тени. Порой только с помощью томограмм или даже бронхограмм удается
установить поражение этого сегмента. Впрочем, изолированное уплотнение
сердечного сегмента встречается редко.

Нпжне-передний сегмент вентп тируется одно-

Пнжшз-передн! именным бронхом, отходящим от нижнедолевого
бронха. Это — крупный сегмент, составляющий зна-
чительную часть диафрагмальной поверхности легкого и выходящий на ре-
берную его поверхность (см. рис. 37).

Уплотнение нижне-переднего сегмента сопровождается появлением
на передней рентгенограмме большой тени с нерезкими очертаниями в ниж-
нем отделе легочного поля. По положению эта тень похожа на затемнение,
связанное с уплотнением задне-наружного сегмента средней доли, но не имеет
такой четкой верхней и наружной границ. Такую же картину дает уплотне-
ние нижне-наружного сегмента. Убедительно отличить их можно только
по боковому снимку.

На боковом снимке затемнение находится между контурами диафрагмы
и нижнего отдела косой междолевой щели. Оно напоминает тень инфиль-
трированного сердечного сегмента, но обычно превышает его по величине
и имеет резкую переднюю границу. В случае ателектаза пли сморщивания
сегмента эта тень невелика, а передняя граница ее вогнута.

Нижне-наружный сегмент вентилируется наруж-

Н "сегмент41ЫИ ньш бР0НХ0М — самым длинным сегментарным брон-
хом правого легкого. Он идет от пижнедолевого брон-
ха по направлению к реберно-диафрагмальному синусу. Вместе с нижне-
задним сегментом нижне-наружный составляет нижнюю треть задней части
реберной поверхности легкого и заднюю часть основания легкого (см.рис.37).
Уплотненный нижне-наружный сегмент обусловливает на прямом рент-
генограмме затемнение нижне-наружного отдела легочного поля. Затемне-
ние прилежит к наружной грудной стенке и к куполу диафрагмы, а вершина,
уплотненного сегмента направлена в сторону корня легкого.

На боковой рент) енограмме затемнение имеет треугольную форму.
Основание треугольника соответствует заднему скату диафрагмы, а вершина
связана с хвостовой частью корня легкого. Этот сегмент нигде не прилежит
к междолевой плевре, поэтому его очертания и па прямом и на боковом
снимке нерезкие.

Нижне-наружный сегмент имеет небольшую величину, в силу чего при
ателектазе пли выраженном склерозе его тень на переднем снимке сливается
с изображением диафрагмы и печени и может оказаться малозаметной. Отме-
чается лишь необычная выпрямленпость контура диафрагмы. Исследование
в боковой проекции разъясняет природу неясного затемнения, позволяя
обнаружить узкую полоску спавшегося сегмента.

,,	„	Нижне-задний сегмент снабжается воздухом из од-

Нпжне-заднии сегмент	-	•

поименного бронха, являющегося непосредственным
продолжением нижнедолевого бронха. Сегмент образует задне-внутреннюю
часть основания нижней доли (см. рис. 37). Инфильтрированный сегмент
на передней рентгенограмме дает затемнение с нечетким контуром в нижне-
внутреннем отделе легочного поля, примыкающее к диафрагме и средин-
ной тени. Это затемнение напоминает тень от уплотненного передне- внутреп
него сегмента средней доли, но не имеет резкого верхнего контура и отли
чается большей величиной.

11а боковом снимке тень нижне-заднего сегмента проецируется в заднем
отделе нижней доли, а по форме схожа с ромбом. Одна вершина ромба свя
зана с хвостовой частью корня легкого, а вторая — уходит в задний отдет
реберно-диафрагмального синуса. Образующие эту вторую вершину грани
примыкают соответственно к задней грудной стенке и к заднему скату ц иаф-
рагмы. Такие же соотношения наблюдаются при ателектазе и склерозе доли,
но размеры затемнения оказываются значительно меньшими.

Сегменты левого легкого

Сегментарное строение левого легкого мало отличается от строения пра-
вого легкого. В основном здесь применимо то описание, которое сдечанс
выше по отношению к правому легкому. Необходимо лишь отметить напболее
частые и важные различия.

Верхушечный, задний и передний сегменты верхней доли левого легкого
расположены примерно так же, как одноименные сегменты правого легкого,
но несколько уступают им по величине. Кроме того, у большинства людей
бронхи верхушечного и заднего сегментов отходят от верхнедолевого бронха
общим стволом. Поэтому следует говорить либо о едином верхушечно-зад-
нем сегменте, либо о верхушечном и заднем субсегментах.

Аналогом средней доли слева служит язычко-

Язычковая доля	„	„	„	•’

выи отдел верхней доли, которым также с полным
основанием называют язычковой долей. По размерам он немного больше-
средней доли и составлен из двух сегментов, расположенных один над дру-
гим. Язычковая доля вентилируется язычковым бронхом — ветвью вер пле-
долевого бронха. Язычковый бронх короткий и разделяется на верхний
и нижний бронхи, вх одящие в соответствующие сегменты. Чаще всего язы-
чковая доля поражается целиком, реже наблюдается изолированное пора-
жение одного из его сегментов.

Верхнеязычковьтй сегмент имеет формх широкой
ерхчея.чычковыи пластины, расположенной между передним сегмен-
том верхней доли и нижнеязычковым сегментом
(см. рис. 37). Кнутри от него находится сердце, а кнаружи и кпереди — груд-
ная стенка. Кзади этот сегмент на небольшом протяжении прилежит к меж-
долевой борозде.
Инфильтрированный сегмент обусловливает неправи 1ьной формы затем-
нение, которое на прямой рентгенограмме сливается с контуром сердца,
а кнаружи простирается до края легочного поля. На боковом снимке тень
уплотненного сегмента проецируется на изображение сердца. Контуры тени
нерезкие, кроме небольшого участка, где сегмент граничит с междолевой
щелью. Верхняя граница тени сегмента бывает четкой лишь при навиздн
добавочной междолевой щели.

Пижнеязычковый сегмент находится пепосредст-
Дижпеязычковыи вепно под верхнеязычковым, составляет значитель-
сегмент	*-	„

ную часть передней реберной поверхности левого
легкого и часть его медиастинальной поверхности.

При инфильтрации сегмента на передней рентгенограмме определяется
затемнение в нижне-внутреннем отделе легочного поля, которое примыкает
к тени сердца и диафрагмы, а кнаружи распространяется почти до края легоч-

ного поля.

В боковой проекции тень сегмента наслаивается на изображение сердца.
Четкий косой задний контур сегментарного уплотнения обусловлен междо-
левой бороздой, а снизу на некотором протяжении соприкасается с контуром
диафрагмы.

В нижней доле левого легкого обычно отсутствует сердечный сегмент; он
является частью (субсегментом) нижне-переднего сегмента. Нпжне-задний
сегмент левого легкого крупнее, чем одноименный сегмент справа. В осталь-
ном же особых различий между базальными сегментами обоих легких нет.
Их поражение дает сходную рентгенологическую картину.

Этапы дифференциальной диагностики броихостеиоза

Распознавание бронхостеноза и уточнение его причины необходимо
осуществлять в определенной последовательности.

Па первом этапе выясняется главное: связан

Имеется ли ди патологический процесс в легком с нарушением
оронхиальнои проходимости или явления бронхо-
стеноза не регистрируются.

Патология в легком
I

На почве броихостеиоза	Без явлений бронхостеноза

Пз предшествующего изложения очевидно, как рентгенолог опознает
бронхостеноз (связь патологического процесса с анатомическими структу
рами легкого, вздутие или спадение этой структуры рентгенофункцио-
нальные симптомы и т. д.).

По существу одновременно с первой задачей
Какова степень решается и вторая, т. е. определяется степень
бронхостеноза. Вздутие легкого (доли, сегмента,
субсегмента, долек) указывает на обтурационную эмфизему, частичное спа-
дение — на гиповентиляцию, безвоздушпость — на развитие ателектаза.

Патология па почве бропхостсчюза
I

Гиповентиляция Вентильное вздутие Хтелектаз

г, „ ,	,, На третьем этапе уточняется у ровень бронхо-

стеноза. Проще всего разграничить стеноз крупного
бронха (главного, долевого, сегментарного) и сужение мелкого бронха или
мелких бронхов (субсегментарных, в том числе бронхиол).

Броихостепозы
I

Крупных бронхов	Мелких бронхов
Рис 42, а, б. Ателектаз
верхней доли левого
легкого. Доля безвоз-
душна, уменьшена. Ор-
ганы средостения немно-
го смещены влево. Ниж-
няя доля левого легкого
компенсаторно вздута.

Поражение крупного бронха по объему сопутствующего процесса в лег-
ком разительно отличается от нарушения проходимости мелкого бронха.
Сужение главного бронха приводит к нарушению вентиляции всего легкого
(см. рис. 8).

Такой же процесс в долевом бронхе сопровождается изменением одно-
именной доли легкого (рис. 42, 43). Стеноз сегментарного бронха вызывает
гиповентиляцию, вздутие или ателектаз сегмента (рис. 44).

Закупорки мелких бронхов чаще бывают множественными. Они наблю-
даются при аспирации в бронхиальное дерево пищевых масс, повреждениях
и легочных кровотечениях, когда в бронхах образуются кровяные сгустки.
При воспалительных поражениях закупорки мелких бронхов могут быть
связаны с гнойными пробками. При вдыхании ядовитых паров и газов разви-
вается отек слизистой бронхов и их спазмы. Для дифференциальной диагно-
стики особое значение имеют два фактора: анамнез и состояние других отде-
лов легких (наличие в них воспалительных изменений, гнойных полостей,
туберкулезных каверн и т. п.).
Определение вида
бронхостеноза

Рис. 43, а, б. Ателектаз
нижней доли левого легко-
го. Доля безвоздушна,
уменьшена. Сердце смещено
влево и кзади. Верхняя
доля левого легкого ком-
пенсаторно вздута.

Различение компрессионного и обтурационного
бронхостепоза редко представляет большие трудно-
сти. Обычно уже из анамнеза удается выяснить.

имелось ли у больного заболевание, которое могло вызвать сдавление круп-
ного бронха извне. На обзорных и послойных снимках могут определяться
образования, обусловливающие бронхостеноз,— аневризма аорты, увели-
ченные лимфатические узлы, большая опухоль, распо чоженная в средосте-
нии или корне легкого, и др.

Перечисленные выше этапы дифференциальной диагностики обычно
осуществляют с помощью обзорных рентгенограмм и рентгеноскопии. Они
позволяют установить факт нарушения бронхиальной проходимости, сте-
пень, уровень и вид бронхостеноза. Для оценки дыхательной функции лег-
ких дополнительно применяют рентгенокимографию, электрокпмографию.
снимки легких через аппликаторы. Существенным подспорьем являются
послойные снимки. Они дают возможность уточнить состояние крупных
бронхов, обнаружить увеличенные лимфатические узлы, изучить структуру
уплотненного участка легкого.
Гис. 44, а, б. Ателектаз переднего и подмышечного сегментов правого легкого. Обратите
внимание на вогнутую нижнюю границу уплотненных сегментов.

При установлении нарушения проходимости крупного бронха решающую
роль в настоящее время, в особенности у взрослых пациентов, приобре-
ло комплексное бронхологическое исследование. Оно особенно важно на сле-
дующем, пятом, этапе дифференциальной диагностики — выяснении причи-
ны поражения бронхиальной системы.

Приходится иметь в виду по крайней мере 5
патологических процессов, которые могут обусло-
вить сужение или закрытие просвета бронха.

Выяснение природы
обтурационного
бропхостепоза

Обт ура Цион 11 ы й брод хосте 1 юз
I

Инородное тело
бронха

Туберкулез Хроническая
пневмония

Рак бронха

Аденома

Рассмотрим важнейшие признаки этих состояний, а затем приведем таб-
лицу дифференциально-диагностических критериев применительно к ателек-
тазу легкого (табл. 3).

Естественно, что при разграничении различных причин обтурационного
бронхостеноза используют прежде всего анамнестические и клинические
данные (возраст больного, начало заболевания, его клинические проявления,
перенесенные болезни и др.). Значение этих признаков очевидно на примере
аспирацпи инородного тела. Только у маленьких детей факт аспирации может
остаться практически незамеченным. Характерно острое начало, затем «свет-
лый» промежуток, а позднее симптомы аспирационной пневмонии. Если
произошла аспирация рвотных или пищевых масс (в том числе молока у ма-
леньких детей), то возникают множественные мелкие ателектазы. При аспи-
рации крупного инородного тела определяются признаки нарушения про-
ходимости сегментарного, долевого или главного бронхов. Металлические
инородные тела дают достаточно ясную тень на рентгенограммах, остальные
могут быть выявлены в просвете бронха на хороших томограммах или при
бронхографии.

Бронхостеноз туберкулезной этиологии также чаще наблюдается у детей.
Он связан с прорывом казеозных масс из лимфатического узла в прилежащий
бронх пли возникает на почве туберкулезного эндобронхита. Конечно, очень
важно выяснить анамнез и в особенности получить рентгенограммы, подтвер-
ждающие наличие туберкулезных изменений в легких или лимфатических
Рис. 45. Компрессион-
ный ателектаз верхней
доли правого легкого у
ребенка, страдающего
туберкулезом внутрп-
грудных лимфатических
узлов. Виден большой
пакет узлов справа от
трахеи.

узлах до наступления бронхостеноза. Кроме того, большую пользу приносит
тщательный анализ рентгенограмм — нахождение туберкулезных очагов
за пределами зоны гиповентиляции или ателектаза, выявление пакетов уве-
личенных лимфатических узлов (рис. 45), обнаружение газа в одном из при-
легающих к бронху узлов.

Для начальных стадий развития хронической пневмонии стенозы круп-
ных бронхов в общем не характерны. Они развиваются позднее, когда воз-
никают грануляционные разрастания слизистой бронхов, образуются рубцо-
вые перетяжки и перекручивания бронхиальных стволов. Следовательно,
у большинства больных в анамнезе и на предшествующих рентгенограммах
уже имеются неоспоримые доказательства хронической пневмонии и пневмо-
склероза, что облегчает точную диагностику. К тому же в смежных участках
легких обычно имеются проявления воспалительного процесса. Изолирован-
ные бронхостенозы при хронической пневмонии наблюдаются преимущест-
венно в средней доле (так называемый среднедолевой синдром), в язычковом
отделе и. гораздо реже, в одном из других сегментов.

Опухоль бронха наблюдается преимущественно у лиц зрелого и пожи-
лого возраста. Опухоль сравнительно быстро вызывает стенозирование пора-
женного бронха. При этом может быть крайне мало клинических симптомов
заболевания. Еслп нет видимых метастазов, то диагноз ставится скорее путем
исключения перечисленных выше заболеваний, чем на основании какого-
либо специфического признака. Отличить рак от аденомы помогают данные
томографии — при аденоме в начале суженного или закупоренного участка
бронха определяется полушаровидное образование с дугообразным прокси
мальным контуром.

Существуют ли критерии для почти безошибочной быстрой интерпрета-
ции прпроды бронхостеноза, т. е. для диагностики «по особой примете»?
Пожалуй, в ряде случаев дело обстоит именно так. Приведем четыре типич-
ных примера: 1) тень инородного тела и соответственно ему признаки бронхо-
стеноза; 2) наличие гиповентиляции, вздутия или ателектаза верхней доли
легкого у ребенка при одновременном выявлении пакета лимфатических
узлов — как правило, туберкулезное поражение; 3) у пожилых людей обна-
руживаются тотальный, долевой или сегментарный ателектаз и, кроме того, 
метастазы в ребрах, позвонках и других отделах скелета, в печени, почках,
мозге; подобное сочетание делает почти неопровержимым распознавание рака
легкого; 4) весьма доказательна комбинация ателектаза, с односторонним
увеличением лимфатических узлов корня легкого и Гиперплазией медиасти-
нальных лимфатических узлов — у взрослого это почти всегда рак легкого
(приходится исключить лишь системное заболевание типа ретинулеза —
лимфосаркоматоза с переходом на легкое).

Выявление же бронхостеноза при явном туберкулезном или воспали-
тельном поражении легких еще отнюдь не гарантирует выяснение природы
изменений в бронхе — ведь совсем нередко встречается сочетание туберку-
леза или хронической пневмонии и рака легкого.

Таблица 3

Важнейшие критерии тля распознавания природы ателектаза легкого или его доли

Возраст	Анамнез	Причина ателектаза	Заключение
Прецмуще-	Аспирация инород-	Обтурация бронха	Инородное тело в глав-
ственио дет- ский	ного тела	инородным телом	ном (долевом) бронхе (указать сторону) < пол нон закупоркой бронха и ателектазом легкого (доли)
Детский	Может отсутство- вать, стертый, либо указание на вялость, исхудание, плохой аппетит, туберкулез- ный бропхоаденит	Сдавление бронха уве- личенными лимфатиче- скими узлами в резу- льтате их воспалитель- ной (как правило, ту- беркулезной) гиперпла- зии	Туберкулезный бронуо адепит (указать сторону), осложнившийся компрес- сионным стенозом глав- ного (долевого) бронха и ателектазом легкого (доли)
Детский	Перенесенное в детстве заболевание легких с частыми последующими ре- цидивами	Компрессия бронха вследствие воспалитель- ной гиперплазии брон- хиальных лимфатиче- ских узлов с последу- ющим развитием в ате- лектазироваппом легком бронхоэктазов	Хроническая пневмо- ния с фпброателектазом легкого (доли) и разви- тием в нем бронхоэктазов (так называемые «ател» к- татпческпе бронхоэкта- зы»)
Детский,	Внезапное ухудше-	Обтурация брогха	Туберку тезпый брон-
реже пожилой	нпе самочувствия после кашля, одыш- ка	вследствие перфорации его стенки и выпадения в него казеозных масс пз измененного брон- хиального лимфатиче- ского узла	хоаденпт с перфорацией стенки главного (долево- го) бронха (указать сто- рону) п развитием обту- рационного броихостено- за и ателектаза легкого (доли)
Зрелый, по-	Острое или хропп-	Закупорка бронха эк-	Центральная форма ра-
жилой	ческое заболевание легких	зофптпо растущей эндо- бронхиальной ОП1 ‘ОЛЫО (рак, редко аденома бронха)	ка легкого (или аденома бронха) с преимущест- венно экзофитным харак- тером роста, осложнив- шаяся ателектазом лег- кого (доли)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Рис. 33 (см. стр. 68). Ребенок 5 лет. В раннем детстве часто болел
воспалением легких. В период, когда произведены снимки, госпитализи-
рован с диагнозом обострения хронической ппевмопии. При анализе перед
них обзорных рентгенограмм, произведенных на высоте вдоха (а) и выдоха
(б), дайте ответы на следующие вопросы.	,

1—12	Охарактеризуйте состояние средостения па вдохе и выдохе.

2—13	Охарактеризуйте площадь обоих легочных полей на вдохе

и выдохе.

3—14	На каком из снимков видна так называемая медиастива льна я

«грыжа»?

4—15	Имеются ли изменения в правом легком?
Рпс. 46. К вопросам
№ 5, 6, 7.

Рис. 46. Девочка 4 лет. Не-
сколько часов назад аспири-
ровала зернышко подсолнуха.
При анализе передней обзор-
ной рентгенограммы дайте
ответы на следующие вопросы.
5—16	В какое легкое аспи

рировано инородное тело?

6—17	В каком бронхе —

главном, долевом или сегмен-
тарном — локализуется аспи-
рированное инородное тело?

7—18 Сформулируйте заклю-
чение, отражающее сущность,
топографию и патогенез про-
цесса.

Рис. 47. Мальчик 6 лет. При
анализе передней обзорной
рентгенограммы левого лег-
кого дайте ответы на сле-
дующие вопросы.

8—19	Определите отражен

ные на снимке изменения в
органах грудной полости.

9—20	Чри обтурации брон-	Рис. 47. К вопросам №8,9,10.

ха инородным телом должен

быть ателектаз вентилируемого этим бронхом участка легкого. Почему
на приведенном снимке ателектаз не заметен?

10—21	Ваше заклюнение по рентгенограмме.

11 Нарисуйте по памяти в виде схемы рентгенологическую картину
ателектаза правого легкого, левого легкого, каждой из долей обоих лег-
ких. Затем нарисуйте картину ателектаза каждого сегмента правого
и левого легких (в двух проекциях). Сопоставьте свои схематические
рисунки с рис. 41. Повторите эту работу несколько раз. Попробуйте соста-
вить схемы вентпльпой эмфиземы легких, долей, сегментов.
ОТВЕТЫ ПА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

12—1	На вдохе органы средостения резко смещаются вправо, на выдохе

возвращаются обратно. Но даже на выдохе средостение расположено пра-
вее, чем обычно.

13—2	Правое легочное поле и на вдохе и на выдохе значительно меньше

левого. Но оба легких увеличены в объеме: даже на выдохе купол диафраг-
мы расположен на уровне передних отделов VII ребер.

14—3	На снимке, сделанном после глубокого вдоха.

15—4	Присмотритесь к правому сердечно-диафрагмальному углу: здесь

заметно интенсивное затемнение приблизительно треугольной формы
с наружном ровной косой границей. Это — ателектаз нижней доли легко-
го. Логично предположить, что перенесенная в раннем детстве пневмония
осложнилась ателектазом нижней доли с последующим исходом в ателек-
татический пневмосклероз.

46—5	Судя по снимку, можно думать о двух возможностях: либо имеет-

ся гиповентиляция правого легкого, либо вздутие левого легкого. Сниже-
ние прозрачности правого легочного поля может быть обусловлено гипо-
вентиляцией. связанной с наличием инородного тела в главном бронхе
правого легкого. Однако это снижение прозрачности может быть вызвано
и компрессией правого легкого смещенными вправо органами средосте-
ния (вследствие вздутия левого легкого). Тогда инородное тело должно
быть в главном бронхе левого легкого. Для решения задачи необходимо
определить высоту стояния диафрагмы Правая половина диафрагмы
расположена на уровне VI ребра, т. е. как обычно. Левая половина
диафрагмы находится на высоте VII ребра, т. е. на целое межреберье
ни,не, чем в норме у ребенка. Это свидетельствует о значительном увели-
чении левого легкого. Анамнез и рентгенологическая картина позволяют
установить вентильное вздутие левого легкого. Следовательно, инород-
ное тело находится в бронхе левого легкого.

47—6	Инородное тело в долевом или сегментарном бронхе привело бы

к вентильному вздутию соответствующей доли или сегмента. Здесь же
имеется вздутие всего левого легкого. Следовательно, инородное тело
находится в главном бронхе.

18—7	Инородное тело в главном бронхе левого легкого. Стеноз брон-

ха 11 степени. Вентильное вздутие левого легкого.

19—8	На фоне тени сердца соответственно проекции нижнедолевого

бронха определяется тень инородного тела (шуруп).

20—9	Потому что спавшаяся при ателектазе нижняя доля полностью

скрывается за тенью сердца. Все же можно за изображением сердца заме-
тить косую наружную границу резко уменьшенной нижней доли с четким
наружным краем. Косвенный признак нижнедолевого ателектаза — под-
тягивание корня легкого книзу и кнутри.

21—10	Металлическое инородное тело (шуруп) в нижнедолевом бронхе

левого легкого. Бронхостеноз III степени Ателектаз нижней доли.
Глава А

Тотальное и субтотальное затемнс'ние

„	Под тотальным затемнением понимают затемнение

Определение	«	-

всего легочного поля па передней и боковой рент-
генограммах. Субтотальным называют затемнение большей части легочного
поля.

При внутрилегочных процесса V тотальное затемнение бывает в резуль-
тате безвоздушности всего легкого, а субтотальное — вследствие уплотне-
_	ния двух долей или всех сегментов, за исключением

С'острат затемнения	тг

*	одного — двух. При внелегочном поражении затем

некие может быть обусловлено следующими состояниями: 1) наличием пато-
логического содержимого в плевральной полости — жидкость, органы брюш-
ной полости, проникшие в грудную полость через дефект в диафрагме или
поднявшиеся с диафрагмой при ее релаксации; 2) резким утолщением пле-
вральных листков, иногда с их обызвествлением.

В табл. 4 перечислены важнейшие процессы и заболевания, при которых
наблюдается синдром тотального и субтотального затемнения.

Таблица 4

Важнейшие заболевания, дающие синдром одностороннего тотального затемнения

Внутр илегочные							Бнелегочные
Восл аленне				Опухоль	Ано- малия раз- вития	Травмати- ческое повреждение	
острое		хроническое					
туберку- лезное	нетубср- кулезпое	туберкулез- ное	нетубер- кулезное				
Творо-	Ганг-	Туберку-	Брон-	Рак	Агс'пс-		Вып 1ТПОЙ
/кпетая  пневмо-	репа легкого	лозный цирроз	хоэкта-  тпческий	или аде- нома	ЗИЯ лег-		плеврит
ПИЯ	Ста- филокок- ковая пневмо- ния	Туберку- лезный бронхоаде- нит со сте- нозом глав- ного бропха п ателекта- зом легкого  Плеврох еш москлероз	цирроз  1ЫЙ. ппев-	главного бропха с ателекта- зом лег- кого	кого	Разрыв главного бронха с коллапсом легкого	Диафрагмаль- ная грыжа  Плевральные шварты с обыз- вествлением плевры или без него  Фпброторакс, в том числе пос- ле	удаления  легкого
Рис. 48. Кардпогеппыв
отек легких.

а — двустороннее тотальное
затемнение легочных полей;
на фоне затемнения видны
заполненные воздухом брон-
хи и отдельные воздушные
дольки. Относительно проз-
рачны верхушки и нижне-
наружные отделы легочных
полей; б — через сутки;
остаточные явления интер-
стициального отека, преи-
мущественно в правом лег-
ком.

Тотальное (субтотальное) затемнение, как прави-

Чи^атёмпенийТ1Ие Л0, бывает односторонним. Затемнено либо все
правое, либо все левое легочное поле, либо большая
часть одного из легочных полей (схема 1).

Двустороннее тотальное (субтотальное) затемнение встречается в сле-
дующих случаях. Оно может быть при стафилококковой пневмонии у детей
особенно в раннем детском возрасте), возникает при тяжелых токсических
и сердечных отеках легких (рис. 48). Тотальное затемнение обоих легочных
полей у новорожденного служит признаком мертворожденности, если тень
совершенно однородна и на снимках не видно легочного рисунка и нет хотя
бы небольшого пузырька газа в желудке (схема 2).

Двустороннее тотальное затемнение внелегочной природы может быть
только при заращении обеих плевральных полостей с образованием пле-
вральных шварт. Это бывает в результате двустороннего искус-
ственного пневмоторакса, примененного для лечения туберкулеза легких.
При длительном существовании пневмоторакс часто осложняется накопле-
нием жидкости в плевральной полости и ее постепенной облитерацией. Исхо-
дом подобных процессов являются мощные плевральные напластования,
иногда со сплошным или частичным обызвествлением плевры схема 3).

Другим этиологическим моментом сходных процессов в плевре может
быть тяжелая травма груди с кровоизлияниями в плевральные полости, что
встречается при обвалах, синдроме сдавления и т. д. Организация кровяных
сгустков сопровождается облитерацией плевральной полости и нередко
обызвествлением плевральных шварт.

„	Величина затемнения зависит от исходной вели-

Размеры .затемнения	„	м

чины грудной клетки и от природы патологического
процесса. Заболевания, вызывающие спадение или сморщивание легкого,
приводят к уменьшению разлгеров соответствующего легочного поля (схе-
ма 4).

При выпотном плеврите и диафрагмальной грыже размеры затемнения
превосходят нормальную величину легочного поля (схема 5).

л	Затемнение повторяет форму легочного поля,

если оно является тотальным. Несколько разнообраз-
нее формы субтотальных затемнений. При скоплении жидкости в полости
плевры затемнение наверху ограничено косым и слегка вогнутым контуром
(схема 6).

Субтотальное затемнение с четким выпуклым контуром может быть
при одном из двух заболеваний. Либо это внутрилегочная громадная киста,
заполненная жидким содержимым, либо осумкованный выпот (схема 7).
Остальные заболевания маловероятны.

При всех рассматриваемых заболеваниях тень

И1 - с ивпость может быть интенсивной, что обусловлено большой
затемнения

протяженностью патологических изменении по ходу
пучка рентгеновского излучения. Однако тотальное (субтотальное) затемне-
ние может быть средним или слабым по интенсивности. Это наблюдается при
сохранении воздушности легкого под относительно топким слоем плотных
тканей. В подобной ситуации наиболее вероятны: а) осумкованное скопление
жидкости на задней стенке плевральной полости, б) осумкованное скопление
жидкости на передней стенке плевральной полости, в) плащевидный плеврит,
г) плевральные фибринозные наложения (схема 8). Все внутрилегочныс пора-
жения практически отпадают, так как они обязательно дают интенсивное
затемнение.

В случае обширного затемнения рентгенограмму необходимо сделать
при повышенном напряжении на трубке и с передержкой. Иначе не удастся
„	оценить структуру тени, так как на снимках, выпол-

ненных при обычных технических условиях, затемне-
ние нередко кажется однородным даже в тех случаях, когда внутри уплот-
ненного легкого имеются полости. Безусловно, помогает в изучении струк-
туры тени послойная рентгенография.

Однородность тени свидетельствует об отсутствии полостей и участков
обызвествления и наблюдается преимущественно при неосложненном ателек-
тазе и большом выпотном плеврите. Но при плеврите нередко удается заме-
тить на фоне затемнения изображение крупных легочных сосудов (схема 9).

Одиночное просветление в затемнении является признаком полости,
существующей в уплотненном легком (схема 10). Это наблюдается при острых
воспалительных процессах — стафилококковой пневмонии, гангрене, тво-
рожистой пневмонии, а также при ателектазе на почве рака бронха, если
в безвоздушном легком сформировался ретростенотический абсцесс. Обнару-
жив просветление, можно исключить большую кисту и агенезию легкого.

Что же касается выпотного плеврита, то при значительном скоплении
жидкости сдавленное легкое иногда непосредственно прилежит к передней
грудной стенке и обусловливает на снимке округлое или овальное просветле-
ние (так называемое плевральное окно) — схема 11.

Чножественные просветления внутри затемнения свидетельствуют:
а) о нескольких полостях в легком (при стафилококковой пневмонии, гангре-
не, творожистой пневмонии, бронхоэктатическом и туберкулезном циррозе,
ателектазе с ретростенотическими абсцессами) — схема 12; б) о воздушных
пузырях в полых органах (кишка, желудок), входящих в состав диафраг-
мальной грыжи (схема 13). Исключаются выпотной плеврит, большая киста,
фиброторакс, плеврогенный пневмосклероз, агенезия легкого.

На фоне затемнения могут определяться одиночная или множественные
полости с лтидким содержимым (с горизонтальным уровнем жидкости). Это
бывает при тех же заболеваниях, при которых наблюдаются просветления
без горизонтального уровня (схема 14).

Второе легкое при любом из рассматриваемых
Состояние заболеваний может быть неизмененным. Понижение
другого легкого

прозрачности другого легочного поля вследствие
его сдавления смещенными органами средостения отмечается только при вне-
легочных процессах — выпотном плеврите и диафрагмальной грыже.

У величение в объеме и гиперпневматоз второго легкого свидетельствучот
о его функциональном приспособлении к выключению дыхательной функ-
ции пораженного легкого — это проявление процесса компенсации.

Наличие очагов в противоположном легком при творожистой пневмо-
нии — обычно результат брон' огенного обсеменения (схема 1э). Реже встре-
чается комбинация тотального воспаления одного легкого и очаговой пнев-
монии в другом. Также нечасты случаи рака бронха с метастатическими оча-
гами в другом легком.
1

При значительном перетягивании органов средостения в сторону затем
нения пногда определяется переход части вздутого здорового легкого череа
срединную линию (схема 16). На фоне тени позвоночника и средостения
выявляется просветление, обращенное основанием к неизмененному легкому,
а закругленной вершиной проникающее на сторону уплотненного легкого-
Это состояние называют «медиастинальной грыжей», хотя настоящей гры-
жей оно и не является. Оно чаще наблюдается у детей и служит показателем,
степени вздутия здорового легкого и податливости средостения.

П сложение
органов средостения

Органы средостения не меняют своего положения
при острых воспалениях легкого любой природы,,
плевральных швартах, осумкованном плеврите.

Большая киста также может не нарушать положения срединной тени.

Смещение органов средостения в сторону затемнения возникает вслед-
ствие уменьшения уплотненного легкого (схема 17). Причиной этому бывает
выраженный фиброзный процесс (цирроз, фиброторакс), ателектаз или отсут-

ствпе легкого. Исключаются острые
и диафрагмальная грыжа.

Смешение органов средостения
нию, указывает на их оттеснение

воспаления легкого, выпотной плеврит

в сторону, противоположную затемне-
образованием, занимающим достаточно'

большой объем в плевральной полости (схема 18). Это встречается только'
при выпотном плеврите и диафрагмальной грыже. Исключаются все-
внутрилегочные заболевания.

’ Нормальное положение корней легких наб пода-

Сост^ ,.1.е	ется главным образом при заболеваниях, не вы ты

корней легких	1	г

вающих смещения органов средостения (схема 19).
Исключаются ателектаз, фиброторакс, агенезия легкого. Маловероятны
хронические воспаления и цирроз легкого.

Смещение корня здорового легкого в сторону затемнения, вплоть до'
полного наслоения его изображения на тень позвоночника, указывает
на уменьшение пораженного легкого или его отсутствие (схема 20). Наблю-
дается при ателектазе, хронических воспалительных процессах с явлениями
цирроза, агенезии легкого, после пульмонэктомии. Исключаются острые вос-
палительные процессы, выпотной плеврит и диафрагмальная грыжа.

Увеличение лимфатических узлов корня на стороне, противоположной
затемнению, обусловлено их воспалительной или опухолевой гиперплазией
(схема 21). Это бывает при раке легкого, острой казеозной пневмонии,
двустороннем туберкулезном брон> оадените с компрессионным стенозом од-
ного из главных бронхов. Нам приходилось наблюдать такое сочетание симп
томов при лимфосаркоматозе и лимфогранулематозе, осложненных плевритом.
Рис. 49. Левосторонний
фиброторакс после уда-
ления легкого. О поло-
жении левой половины
диафрагмы можно су-
дить по локализации
газового пузыря в же-
лудке.

пом
при
пия

Корень здорового легкого скрывается за тенью сердца при выражен-
смещении последнего в «здоровую» сторону, что встречается только
выпотном плеврите и диафрагмальной грыже. Остальные заболева-
практпчески исключаются.

Положение диафрагмы
на стороне,
противоположной
затемнению

Обычное положение диафрагмы может быть при
любом из рассматриваемых заболеваний и не имеет
дифференциально-диагностического значения. Низ-
кое положение диафрагмы (ниже уровня переднего
конца VI ребра) на стороне «здорового» легкого

бывает при его компенсаторном вздутии в связи с нарушением дыхательной
функции пораженного легкого. Это наблюдается при хронических воспале-
ниях, ателектазе, фибротораксе, агенезии легкого, после пульмонэктомии.
В детском возрасте такое состояние встречается при острых пневмониях.

При затемнении левого легочного поля можно оценить состояние левой
половины диафрагмы, если ориентироваться на скопление газа в желудке
и толстой кишке (рис. 49). Высокое положение диафрагмы па стороне пора-
жения указывает на отсутствие легкого или резкое его уменьшение в резуль-
тате ателектаза или цирроза. Подъем купола диафрагмы бывает и при ее
парезе (сдавление диафрагмального нерва опухолью, неврит, диафрагмаль-
ный плеврит, острый диафрагматит).

Состояние пищевода ПРИ ₽яде патологических состояний, сопровождаю-
щихся синдромом тотального затемнения, в пище-
воде никаких изменений не обнаруживается (при острых воспалениях лег-
кого, при адгезивных плевритах с небольшим вовлечением медиастинальной
плевры) (схема 22).

Перетягивание пищевода в затемненную сторону служит одним из про-
явлений смещения органов средостения и наблюдается при ателектазе
(схема 23).

То же самое наблюдается при циррозах и фибротораксе, но здесь в ре-
зультате длительного воспалительного процесса меняется не только положе-
ние пищевода. Обычно при этом определяется равномерное или неравномер-
ное расширение его, изменение направления, иногда спиральный ход, зазуб-
ренность контура стенки, обращенной к уплотненному легкому (схема 24).
Рубцовая тракция отмечается при хроническом склерозирующем воспалении
легкого с распространением фиброзных изменений на органы средостения.
Это встречается и при облитерации плевральной полости после пульмонэкто-
I

мии. Исключаются острые воспалительные процессы, выпотной плеврит
и диафрагмальная грыжа.

Последние два заболевания вызывают оттеснение пищевода в сторону,
противоположную затемнению (схема 25). Как исключение это может
наблюдаться при гигантской эхинококковой кисте.

Ограниченное вдавленпе на контуре тени пищевода свидетельствует
о его компрессии увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами
(схема 26). Это — важный косвенный признак туберкулезного пли опухоле-
вого поражения лимфатических узлов. Выявление его при раке имеет важ-
ное значение при определении лечебной тактики.

Этапы дифференциальной диагностики
прп синдроме тотального (субтоталыюго) затемнения

Анализ рентгенологической семиотики, приведенный выше, показывает,
что существует немало симптомов, позволяющих разграничивать заболева-
ния, дающие синдром тотального затемнения Однако специфичность этих
симптомов далеко не одинакова и поэтому совсем не все равно, в каком поряд-
ке использовать их для распознавания болезни. Для данного синдрома
могут быть намечены два направления дифференциальпой диагностики: путь
последовательного, поэтапного, разграничения общепатологических про-
цессов и путь разделения болезней по «особой примете».

Распознавание по особому признаку возможно

Распознавание главным образом в одном случае — когда на фоне
по особому признаку	1	•’	*

тотального затемнения вырисовывается цепочка
теней металлических скобок, наложенных на культю корня легкого (рис. 50).
Именно в этом случае сразу намечается единственная диагностическая

Рпс. 50. Правосторон-
ний фиброторакс после
удаления легкого. Видны
тени металлических ско-
бок, наложенных на
культю корпя правого
легкого. Послеопера-
ционные дефекты в зад-
них отделах тел V—VI
ребер.
гипотеза: фиброторакс после пульмонэктомии. Дополнительные рентгеноло-
гические симптомы — смещение органов средостения в пораженную сторону,
однородность затемнения и следы произведенной резекции ребер (почти при
всех модификациях пульмонэктомии) — подкрепляют рентгенологическое
распознавание. Излишне говорить о том, что и анамнестические данные обыч-
но недвусмысленны.

Во всех остальных случаях рентгенолог не может рассчитывать на
осооый сигнал и должен планомерно провести анализ всех симптомов.

Первый этап
разграничения

начиная с самых важных. Мы полагаем, что веду-
щим разделительным признаком является объем
пораженной половины грудном полости. Следова-

те 1ьно, первый этап дифференциальной диагностики будет заключаться
в разграничении процессов, вызывающих и не вызывающих смещение
органов средостения.

Положение органов средостения — не единственный признак топографо-
анатомических изменении в грудной полости. Этот признак не всегда выра-
жен в достаточной степени; иногда трудно решить, имеется ли вообще сме-
щение органов средостения. Поэтому при оценке величины пораженной поло-
вины грудной полости целесообразно применять вспомогательные призна-
ки — положение ребер (их сближение или, наоборот, раздвигание), положе-
ние диафрагмы на стороне затемнения (при левостороннем процессе об этом
судить несложно, а при правостороннем можно лишь ориентировочны по по-
ложению нижнего контура правой доли печени).

Тоталыюс затемнение

Без смещения органов средостения

Со смещенном органов средостения

Воспаленно легкого

Плевральные паслоеппя (рецко)

Агенезия легкого
гтелектаз

] (нрроэ

Фиброторакс после пульмонэктомии

Выпотной плеврит

Плевральные паслоеппя (часто)
Диафрагмальная грыжа

Второй этап
разграничения

Второй этап дифференциальной диагностики
в обеих группах патологических состояний прово-
дится по-разному. Вначале рассмотрим группу про-

цессов, не сопровождающихся изменением объема пораженной половины
грудной полости. Их разделение обычно не составляет большого труда.
При воспалении легкого на фоне затемнения отсутствует легочный рисунок.
В отдельных местах могут быть видны просветы бронхов в инфильтрирован
ной легочной ткани. В уплотненном легком могут быть обнаружены полости
(рис. 51). Интенсивность затемнения всегда высока.

Если затемнение обусловлено только плевральными наслоениями,
а воздушность легкого сохранена, то интенсивность тени невелика (рис. 52).
Затемнение особенно интенсивно в краевых отделах легочного поля, где пуч-
ку рентгеновского излучения приходится пройти через относительно боль-
шой слой плевральных шварт. На фоне затемнения можно различить легоч-
ный рисунок, в особенности тень корня легкого и наиболее крупных легоч-
ных сосудов. Более плотные участки в тени обнаруживаются при наличии
обызвествлений плевры. Разумеется, важнейшим опорным пунктом для диф-
ференциации пневмоний от адгезивных плевритов служит в большинстве
случаев совершенно различная клиническая картина и анамнестические дан-
ные (травма, гнойный плеврит, длительный пневмоторакс).

В группе заболеваний, вызывающих смещение органов средостения,
на втором этапе устанавливается направление смещения.
Рис. 52. Затемнение все-
го левого легочного по-
ля. На фоне затемнения
вырисовывается легоч-
ный и корневой рису-
нок. Левая половина
грудной клетки дефор-
мирована, ребра сбли-
жены, левая половина
диафрагмы подтянута и
фиксирована к грудной
стенке. Изменения раз-
вились в связи с дли-
тельным левосторонним
пневмотораксом, привед-
шим к массивным швар-
там вокруг левого лег-
кого.

Рис. 51. Абсцедирую-
щая стафилококковая
пневмония у ребенка
3 лет. Тотальное затем-
нение левого легочного
поля с просветлениями
на месте полостей

Процессы, вызывающие смещение органов ере щетеппя

В сторону поражения

В противоположную сторону

Агенезия легкого

Ателектаз

Цирроз

Фиброторакс

Плевральные шварты

Выпотной плеврит
Диафрагмальная грыжа

Третий этап
раз> 'рапичени я

На третьем этапе те болезни, которые сопровож-
даются оттеснением органов средостения в «здоро-
вую» сторону, разделяются по структуре затемнения.

При накоплении в плевральной полости жидкости, независимо от ее харак-

тера, затемнение совершенно однородно (помнить о плевральном «окошке»—
Рпс. 53. Правосторон-
ний выпотной плеврит.
Овальное просветление
в месте прплегапия лег-
кого к передней груд-
ной стенке (плевраль-
ное «окошко»).

рис. 53). Только крупные легочные сосуды и бронхи могут намечаться на фо-
не затемнения, если снимок произведен при повышенном напряжении
с передержкой, а также на томограммах. Диафрагмальная грыжа сравни-
тельно редко достигает таких размеров, чтобы обусловить затемнение всего
или почти всего легочного поля. Ио и в таких случаях па фоне затемнения,
как правило, можно заметить своеобразный рисунок, образованный сочета-
нием скоплений газа и содержимого в петлях кишок, стенками полых орга-
нов и т. д.

В группе заболеваний, которые вызывают смещение средостения в пора-
женную сторону, на третьем этапе используется тот же основной раздели-
тельный признак — структура тени.

Процессы, вызывающие уменьшение объема пораженной половины
грудной полости

С однородным затемнением	С неоднородным затемнением
Агенезия легкого  Ателектаз  Фиброторакс после, пульмонэктомии	I (ирроз  Плевральные шварты

Цирроз или
плевральные шварты?

Разграничение циррозов легкого любой природы
и плевральных наслоений совершается относительно
просто. Симптомы плевральных шварт перечислены

выше. Для циррозов типична значительная неоднородность затемнения,
выявление на его фоне изображений полостей, грубых тяжей, просветов
бронхов, дольковой эмфиземы и др. Следует, однако, помнить о возможности
сочетаний этих двух процессов и о так называемом плеврогенном циррозе.
Только детальный учет анамнестических и клинических данных и скрупулез-
ный анализ всех рентгенологических симптомов позволит рентгенологу
остаться на высоте в таких сложных ситуациях.

В другой подгруппе болезней проще всего отделяется фиброторакс после
пульмонэктомии. Вопрос, заданный больному о том, была ли операция уда-
ления легкого, обычно сразу же разрешает все сомнения. Дополнительные
симптомы уже упоминались — признаки резекции ребер, тень металличе-
ских скобок в области культи корня легкого.
Агенезия
или ателектаз?

рентгенологических
полости не было. В

Разграничение агенезии и ателектаза легкого
не представляет никакого труда, если имеется рент-
генологический анамнез и известно, что при прошлых
исследованиях затемнения одной половины грудной
остальных случаях необходимо принять во внимание

всю полноту клинических проявлений болезни. Дополнительные рентгеноло-
гические признаки также довольно вески. При агенезии в общем значительно
резче выражено смещение органов средостения и увеличение единственного
легкого. Нередки при этом и аномалии в сердечно-сосудистой системе и в ске-
лете. Па «усиленных» снимках и томограммах (в крайних случаях — при
бронхографии) обнаруживается отсутствие соответствующего главного брон-
ха или слепой и закругленный в виде дивертикула дистальный отдел
его. При ателектазе культя бронха чаще бывает клиновидной или в ней
имеется дефект наполнения с неровными очертаниями. .Агенезия легкого
сопряжена с отсутствием или недоразвитием соответствующей ветви легочной
артерии и ее основных ветвей. При ателектазе сосуды сохранены, хотя в случае
ракового процесса отдельные ветви могут быть сужены или даже ампути-
рованы.

Таким образом, вся система разграничения общепатологических про-
цессов в схематическом виде выглядит следующим образом.

Тотальное затемнение

Без смещения органов	Со смещением органов средостения

Нозологическое
оппеделение процесса

Установив, какой общепатологический процесс
лежит в основе тотального затемнения, необходимо
на следующем этапе перейти к нозологическому

определению, т. е. к распознаванию болезни, которая обусловила данный
рентгенологический синдром. Ниже приводятся соответствующие схемы
и наиболее важные призпаки, позволяющие с успехом выполнить и этот этап
различительной диагностики.

Накопление жидкости в плевральной полости в общей с'еме обозначено
термином «выпотной плеврит». Па самом деле происхождение жидкости может
быть различным. К тотальному (субтотальному) затемнению может привести
водянка плевры, выпотной плеврит, гемоторакс, хилоторакс. Тол ько по рент-
генологической картине их различить невозможно. На гемоторакс указывают
анамнестические данные (травма), наличие одновременного повреждения
ребер или легкого. Об этиологии процесса в других случаях говорят клини-
ческие данные и результат исследования жидкости, полученной посредством
плевральной пункции. Характер жидкости целесообразно оценивать в ком-
плексе с ведущим клиническим синдромом. Приводим следующие дифферен-
циально-диагностические критерии, но с оговоркой, что они в еще большей
степени приложимы к небольшим скоплениям жидкости в плевре.

нгтрая легочная патология

Прозрачная

жалкость

—хроническая легочная патология

—хроническая патология сердца

— острые пневмонии, в том числе
вирусные

— туберкулез легких и плевры

- сердечно-сосудистая недостаточ-
ность

—инфаркт миокарда	инфаркт легкого

—острое инфекционное заболевание —грипп, брюшной тиф

—патология печени

—патология почек

цирроз печени

— нефроз, нефрозо-нефрш

—острые процес-

--- гнойная --

Мутная .
жидкость

хронические
— процессы

острые пневмонии, в том числе
стафилококков ы е

- —эмпиема плевры

—проникающие ранения груди

—под д иаф ра гмал ь и ни абсцесс

—инфицированный пневмоплеврпт

—при длительном лечебном пневмото-
раксе

—присоединение вторичной инфекции
к туберкулезу легких и плевры

---хилезная---

1—травма с повреждением грудного про-
тока

—пповмопип, преимущественно пнев-
мококковые

---рак легкого

—лейкоз

—лимфогранулематоз

—травма груди	—повреждение легкого или плевры

—острая легочная патология —инфаркт легкого

Геморрагическая
жидкость

хроническая легочная
логия

—рак легкого

—лимфогранулематоз

—лейкоз

—туберкулез легких (редко)

—опухоль плевры

—сердечная патология	—миокардит с явлениями сердечной

недостаточности

острое инфекционное забо—-бргоншой тиф
ле ванне

Ателектаз легкого также не представляет собой самостоятельной нозоло-
гической единицы. Это лишь осложнение многих заболеваний. Дифферен-
циальная диагностика разных форм ателектазов описана в главе IV. Целесо-
образно кратко напомнить, что главные критерии для такого разграниче-
ния — это возраст больного и анамнестические сведения.

—детский

Возраст
больного

детский, молодой,
редко пожилой

зрелый, пожилой

аспирация инородного тела

компрессия бронха увеличенными лимфати-
ческими узлами

то же с развитием бронхоэктазов в зоне ате-

--- лсктаза

перфорация стенки бронха при бронхоадените
с обтурацией его казеозными массами или
петрификатом (редко)

закупорка бронха экзофитно растущей эндо-
бронхиальной опухолью
аышрация инородного тела	—закупорка бронха инородным

телом

—отсутствует, стертый, иногда указания — компрессионный бронхостеноз,
па вялость, плохой аппетит, исхуда- вероятнее всего на почве тубер-
. >г _____ мне, лпмфожелезпстый туберкулез кулезпого бронхоаденита

нам1к-1	—внезапное ухудшение самочувствия пос—закхпорка бронха вследствие

ле кашля, одышка	перфорации его стенки пз лнм

фатпческого узла

острое плп, чаще, хроническое заболе—закупорка бронха опухолью
ванне легких

Если предполагается воспалительное пораже-
Формы	ние легкого вызвавшее синдром тотального (субто-

воспаления легких	,	'

тального) затемнения, то вступает в свои права
порой нелегкая дифференциальная диагностика между стафилококковой
пневмонией, крупозной пневмонией, казеозной пневмонией, гангреной лег-
кого. Стафилококковая пневмония наблюдается преимущественно в детском
возрасте, характеризуется бурным течением, склонностью к поражению
обоих легких, появлению множественных эмфизематозных пузырей и поло-
стей распада (см. рис. 51). Очень часто процесс осложняется плевритом
и пневмотораксом.

Крупозная пневмония в настоящее время почти никогда не поражает
целое легкое или значительную его часть. Заболевание возникает в молодом
или более позднем возрасте. В том же возрасте может возникнуть и тоталь-
ная казеозная пневмония. Дифференциация этих двух форм на основании
клинических и рентгенологических симптомов в первые дни болезни затруд-
нительна. Имеет значение факт контакта с туберкулезными больными. Обра-
щает на себя внимание разная динамика болезни под воздействием антибио-
тиков (она гораздо более благоприятна при пневмококковой пневмонии).
Казеозная пневмония почти всегда сопровождается кровохарканьем. Вскоре
после начала заболевания на снимках обнаруживаются участки распада
в зоне творожистой пневмонии и очаги бронхогенного обсеменения другого
легкого

Гангрена легкого в настоящее время также наблюдается исключительно
редко. Ее рензтенологические проявления вряд ли позволяют уверенно отли-
чить ее от других форм остро протекающих пневмоний. Для нее типичен зна-
чительный по объему размах поражения и быстрое возникновение полостей
с неровными внутренними очертаниями. В общем же гнойное и гни постное
расплавление легочной ткани различается на основании клинических симп-
томов и прежде всего характера мокроты.

Очень трудно бывает различить туберкулезный

Выяснение	цирроз легкого и хроническую пневмонию в фазе

природы циррозл
г	цирроза, если нет достаточно четких анамнесгиче

сиих сведений и не найдены микобактерии туберкулеза в мокроте или про-
мывных водах бронхов и желудка. В редких случаях и поражение легкого
на почве первичного туберкулеза у взрослого может обусловить сходную кар-
тину. Облегчает разграничение выявление распространенного туберкулез-
ного процесса в другом легком. Для цирротического туберкулеза характерно
наличие очаговых теней, петрификатов, каверн в верхних отделах легкого.
При хронических пневмониях полости чаще определяются в нижних отделах
легких. Известную помощь оказывает бронхография. Туберкулезным пора-
жениям свойственны стенозы и псзаполнение бронхов в области инфильтра-
тов; бронхоэктазы редко столь распространены и обширны, как при пневмо-
нии, больше располагаются в верхних долях, в особенности перед стенозиро-
ванными участками бронхов. Для бронхоэктатических циррозов характерны
не столько сужения, сколько расширения бронхов. Бронхоэктазы — это
универсальное состояние бронхов в этой стадии хронической пневмонии. Их
особенно много и они особенно велики в нижних отделах легких.

В остальном же рентгенологическая картина легкого при туберкулезном
и нетуберкулезном циррозе неотличима. В обоих случаях, отмечается резкое
уменьшение легкого, сближение ребер и сужение межреберных промежутков,
сочетание участков фиброателектаза, грубых тяжей, инфильтратов и эмфи-
зематозных вздутий с множественными полостями, наличие плевральных
наслоений и плевро-диафрагмальных сращений с ограничением подвижности
диафрагмы.

Таблица 5

Оптимальная тактика в сложных случаях дифференциальной диагностики
заболеваний дающих синдром одностороннего тотального

и субтоталыюго затемнения 1

Сущность диагностических за- труднений, возникших при ана- лизе обзорной передней рентге- нограммы	Цель получения дополнитель- ной информации	Методы получения дополни- тельной информации (в поряд- ке нарастающей сложности)

Не ясна структура уплотнен-
ной легочной ткани при отлн
чин ателектаза и цирроза

Нет уверенности в большой
давности процесса и преобла-
дающем рубцовом его характе-
ре при разграничаипп ателек-
таза и цирроза

Не вполне ясна природа по-
лостей в зоне цирроза (кисты,
брониоэктавы или туберкулев-
ныс каверны)

Не ясна этиология обструк-
ционного бронхостеноза, вы-
звавшего ателектазлегкого(рак,
аденома бронха, перфорация
в бронх пз казеозно взманен-
ного бропхиальпо лимфати
веского узла)

При нечетких апампезе и кли-
нике не ясиа природа ателек-
таза у ребенка—обтурацион-
ный при аспирации инородно-
го тела, компрессионный при
туберкулезном бронхоадените

Не яспа этиолоюя выпотно-
го плеврита (туберкулез, рак
легкого, гнойная инфекция,
опухоль плевры)

Не ясен характер, локализа-
ция и размеры дефекта диа-
фрагмы (или степень ее релак-
сации) при диафрагмальной
грыже

Выяснить наличие в уп-
лотненном легком по*оот«й

Уточнить причину пере-
тягивания средостения (раз-
ница давления в обоих лег-
ких плп рубцовый спаечный
процесс)

Уточнить этиологию по-
лостных образований, опре-
делить размеры полостей,
характер внутренних сте-
нок, наличие и характер
бронхиального дренажа по-
лостей

Выяснить характер ампу-
тации или культи главного
бронха, возможное наличие
свища в прилегающих
к бронху лимфатических
узлах

Выяснить состояние куль-
ти главного бронха (остро-
конечной при компрессии
бронха), уточнить состояние
бронхиальных лимфати-
ческих узлов, уточипть на-
личие п активность тубер-
кулезной инфекции

Получить цитологическую
характеристику плевраль-
ного выпота

В связи с предстоящей
операцией получит!, исчер-
пывающую информацию о со-
стоянии диафрагмы, содер-
жимом грыжи, наличии
спаек и т. п.

Усиленная рентгеногра-
фия, томография

Контрастирование пище-
вода с миогоплоскостным ис-
следованием в разниц фазы
дыхания (обязательно сним-
ки!) в горизонтальном по-
ложении больного

а)	Усиленная рентгено-
графия

б)	томография

в)	многократно!1 клини-
ческое и бактериоло! пческое-
исследование мокроты

г)	бронхография

Прямая томография. Брон-
хография. Бронхоскопия

а)	Усиленная рентгено-
графия

б)	томография

в)	туберкулиновые пробы
г) бронхо! рафия

Д) при обнаружении ино-
родного тела в доступной
зоне — бронхоскопия или
трахеотомия с удалением
инородного тела

Пункция плевральной по-
лости с последующим цито-
логическим последованием
пунктата

Контрастная клизма с од-
новременным контрастиро-
ванием желудка. Много-
плоскостное исследование со
снимками в горизонтальном
н вертикальном положении
исследуемого

1 Предполагается, что все изложенные выше дифферспциалыю-диагпостичсскпе све
дения уже учтены, но диагностические затрудш пня разрешить но удалось.

Схема

и действительность

Приведенные выше описания в известной степени
схематичны. Основная дифференциально-диагностиче-
ская схема (см. стр. 101) составлена по принципу

дихотомического деления патологических процессов. В таком виде она при-
годна как исходный материал для информационных систем в диагностиче-
скнх .машинах. Реальная действительность порой ставит перед врачом гораз-
до болце трудные задачи. Достаточно вспомнить про то, как часто сочетаются
различные патологические состояния при одной и той же болезни (например,
инфильтрация легочной ткани и плеврит при стафилококковой пневмонии,
ателе,ктаз и геморрагический выпот при раке легкого и т. д.). Но ведь эта
схема не заменяет врача, а лишь помогает ему. В клинической практике поло-
жение рентгенолога облегчается целым рядом обстоятельств: врач знает
данные анамнеза, он в курсе клинической картины болезни и .может приме-
нить ряд специальных методик исследования. Кроме тою, для отдельных
сложных случаев полезно использовать дифференциально-диагностические
приемы, которые указаны в табл. 5.

Материалы для самоконтроля и программированного обучения

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОС ы

Рис. 54. Мальчик 8 лет. Рассмотрите обзорные рентгенограммы легких
и дайте ответы на следующие вопросы.

1—30	Определите форму обширного затемнения.

2—31	Установите структуру тени.

3—32	Опишите контуры затемнения.

4—33	Где располагается патологический процесс — в легком или вне

легкого? \ точнпте его топографию.

5—34	Определите состояние средостения.

Попытайтесь разграничить следующие патологические состояния:

6—35	а) свободный выпотной паеврит;

7—36	б)	осумкованный выпотной плеврит;

8—35	в)	диафрагмальная грыжа;

9—37	г)	ателектаз легкого;

10—37	д)	цирроз легкого.

11—38	Еслп Вы отклоняете перечисленные выше состояния, то какой

патологический процесс Вы можете предположить? Дайте обоснование
своего предположения.

12—39	Какова, по Вашему мнению, вероятная природа заболевания?
Гис. 56. К вопросам № 21—29.

Рис. 55. Женщина 25
> лет. При анализе перед
ней обзорной рентгено-
граммы дайте ответы на
следующие вопросы.

13—40 Определите струн
туру затемнения.

14—41	Каково положе-

ние органов средостения?

Выберите из перечис-
ленных ниже диагнозов
тот; который представ-
ляется Вам наиболее ве-
роятным.

15—43	а) левосторонний

выпотной плеврит;

16—42	б) состояние пос-

ле левосторонней пуль-
монэктомии;

17—44	в)	острая лево-

сторонняя пневмония;

18—45	г)	ателектаз лег-
кого	на	почве рака

бронха;

19—46	д)	бронхоэктати-

ческий цирроз левого
тегкого.

Для обоснования лю
бого из названных диа-
гнозов проведите тща-
тельную дифференциаль-
ную диагностику.

20—42	Если	Вы

исключаете все перечи
сленные предположения,
то каково Ваше заклю-
чение?

Рис. 56. Мужчина 57
лет. При анализе перед-
ней обзорной рентгено-
граммы дайте ответы на

следующие вопросы.

21—47 В легком или вне легкого расположено образование, дающее
ограниченную тень справа в верхнем отделе?

22—48	Какова интенсивность обширного левостороннего затемнения?

23—49	Чем можно объяснить четкость внутреннего вертикального кон-

тура левостороннего затемнения?

24—50	Охарактеризуйте рентгенологическую картину срединной тени.

25—51	Определите состояние диафрагмы.

26—52 Где раньше возник патологический процесс — справа пли слева?
Попытайтесь обосновать свое мнение.

27- 53 Попытайтесь восстановить динамику развития патологического
процесса для объяснения имеющейся рентгенологической картины.

28—54	Какие исследования Вы бы рекомендовали для более полной

характеристики патологического процесса?

29—55	Сформулируйте окончательное диагностическое заключение.
ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

30—1	На обоих снимках затемнение по форме приближается к овалу.

•31—2	Тень совершенно однородна.

32—3	Контуры тени на всем протяжении четкие. Только в самой верхней

части контур затемнения неровный и расплывчатый.

33—4	Патологический пропесс локализуется в легком, о чем свидетель-

ствует ряд признаков. Па передней рентгенограмме затемнение образует
острые углы с очертаниями бокового отдела передней грудной стенки
и контуром средостения. Это показывает, что патологическое образование
не исходит из плевральной полости (не является осумкованным выпотным
плевритом) и, по-видпмому, не развилось из органов средостения. Оба
снимка позволяют исключить связь образования с диафрагмой и органами
брюшной полости. Как видно по боковой рентгенограмме, междолевая
перегородка оттеснена книзу и нижняя доля уменьшена. Очевидно, что
патологическое образование расположено в верхней доле легкого.

34—5	На передней рентгенограмме отмечается незначительное оттесне-

ние средостения вправо — в сторону, противоположную патологическому
процессу.

35—6, 8	Свободный выпотной плеврит к диафрагмальная грыжа

исключаются на основании того, что нижне-наружная область легочно
го поля и синусы плевры не изменены, образование не связано с дпафраг
мой.

36—7	Осумкованный костальный пли медиастинальный выпотной

плеврит исключается потому, что затемнение не имеет полуовальной фор-
мы и не прилежит широким основанием к грудной стенке и ш средостению
Наоборот, оно соприкасается с их контурами под острыми углами. Мысль
о междолевом плеврите ( разу отбрасывается, так как междолевая перего-
родка видна позади и книзу от образования.

37—9, 10	Ателектаз и цирроз исключаются на основании наличия

неизмененных участков легкого выше и ниже затемнения и потому, что
средостение оттеснено в сторону здорового легкого.

38—11	Наиболее вероятным заболеванием у мальчика является закрытая

внутрилегочная киста, заполненная жидкостью. Об этом свидетельствуют
следующие рентгенологические признаки:

1)	четкость очертаний тени. Нерезкость контура на ограниченном уча-
стке в области верхнего полюса кисты по-видпмому, объясняется сдавле-
нием прилежащей легочной ткани, которая на эдится в состоянии кол-
лапса;

2)	однородность затемнения;

3)	нарастающая интенсивность затемнения по направлению от наруж-
ной грудной стенки к средостению, где объем кисты больше. чем в лате-
ральном отделе легкого;

4)	выпячивание нижнего отдела кисты кпереди и кзади, где она оттес-
няет междолевую плевру и сдавливает нижнюю долю;

5)	умеренное оттеснение в противоположную сторону средостения

39—12	Наиболее вероятный этиологический диагноз — эхинококк лег-

кого. В пользу эхинококка свидетельствуют огромные размеры кисты,
не характерные для закрытых кист другого происхождения.

Переходите к ответам па следующие контрольные вопросы.

40—13 Тень однородна, на ее фоне неразличим легочный рисунок.

41 —14 Органы средостения смещены влево.

42—16, 20 Основным критерием для дифференциальной диагностики
является резекция тела VI ребра слева. Изображение большей части этого
ребра на снимке отсутствует, что указывает на левостороннюю пуль-
монэктомию. Однако и без учета данного признака можно отклонить
остальные предположения. У больной фиброторакс после удаления лег-
кого.
43—15	Против тотального выпотного плеврита свидетельствует пере-

тягивание средостения в сторону затемнения.

44—17	При острой пневмонии нет смещения средостения в сторону

затемнения.

45—18	Против опухолевой природы ателектаза свидетельствует молодой

возраст больной.

46—19	Против бронхоэктатического цирроза говорит однородность

затемнения.

Переходите к ответам на следующие контрольные вопросы.

47—21	Справа вверху внутрилегочный процесс. Поражена вся верхняя

доля правого легкого. Имеются резкое уменьшение и деформация доли
вследствие ее сморщивания. Доказательством служат следующие призна-
ки: четкий нижний контур затемнения, обусловленный смещенной кверху
нижней границей верхней доли; резкое смещение кверху корня правого
легкого; неоднородность уплотнения с наличием в центре его ближе
к нижнему краю небольших полостей. Все эти признаки свидетельствуют
о внутрилегочном процессе, завершившемся циррозом доли.

48—22	1Интенсивность левостороннего затемнения неодинакова. У внутрен-

него его края, особенно в верхнем отделе, тень слабая, сквозь нее свобод-
но различимы продольно расположенные кровеносные сосуды. По направ-
лению к наружной грудной стенке интенсивность тени резко возрастает.
У наружного края тень густая, на ее фоне совершенно не определяется
легочный рисунок. Обратите внимание на сближенные между собой ребра,
суженные межреберья и скошенные книзу передние концы ребер слева
и, в меньшей степени, справа. Эта деформация ребер свидетельствует
о плевральном происхождении обширного затемнения, что значительно
облегчит ответ на следующий вопрос.

49—23	Затемнение обусловлено массивным уплотнением плевры, а сама

легочная ткань в этом участке не изменена. Это и послужило причиной
столь четкого вертикального внутреннего контура затемнения.

50—24	Органы средостения перетянуты и ротированы по ходу часовой

стрелки. Логично предположить, что основные изменения средостения
обусловлены внутригрудным процессом — сморщиванием верхней доли
правого легкого и плевральными наслоениями. О ротации говорят сле-
дующие признаки: верхушка сердца определяется значительно правее,
чем она должна быть; раздельно видны восходящая и нисходящая аорта,
чего в норме в прямой проекции не бывает; сердечно-сосудистые углы
сглажены.

51—25	Слева диафрагма не определяется, хотя на снимке захвачен перед-

ний конец VII ребра. Это свидетельствует о низком стоянии левой поло-
вины диафрагмы. Правая половина диафрагмы деформирована, часть ее
подтянута кверху до уровня переднего конца VI ребра. Налицо низкое
стояние всей диафрагмы и ее деформация из-за сращений.

52—26	Патологический процесс, вероятно, раньше возник справа. Дока-

зательством этому служит цирроз верхней доли правого легкого и выра-
женное смещение средостения вправо, несмотря на то что плевральные
шварты слева обширнее, чем справа. Очевидно, смещение средостения
вправо завершилось еще до того, как возникли изменения слева.

53—27	Рентгенологическая картина настолько выразительна, что дает

возможность с известным приближением воссоздать динамику развития
патологического процесса. Первоначально развился инфильтративный
туберкулез в верхней доле правого легкого. Он принял хроническое реци-
дивирующее течение. Был наложен правосторонний пневмоторакс. Дока-
зательством служат следующие признаки: обширность плевральных изме-
нений с деформацией ребер, сближением их между собой и сужением меж-
реберных промежутков при ограниченности внутрплегочного процесса;
выраженное утолщение справа костальной плевры, что обусловило резкое
снижение прозрачности в правом нижнем отделе; резкая деформация
правой половины диафрагмы. Лечебный пневмоторакс, по-видимому,
поддерживался длительное время. Это привело к затуханию туберкулез-
ного процесса и исходу его в метатуберкулезный долевой цирроз. По это
же послужило причиной выраженного утолщения плевры и облитерации
плевральной полости, о чем свидетельствуют изменения собственно плев-
ры, диафрагмы, ребер. Эти изменения вызвали перетягивание органов
средостения вправо и подтягивание корня легкого кверху. Ухудшение
дыхательной функции правого легкого привело к компенсаторному гипер-
пневматозу левого легкого. На каком-то этапе течения процесса возник
бронхогенный отсев в левое легкое. По данному снимку пе представляется
возможным точно указать его локализацию, но уплотнение легочной тка-
ни. расположенное на уровне переднего конца V ребра слева, позволяет
думать, что именно здесь и локализовался дочерний фокус. В связи с этим
был наложен левосторонний пневмоторакс, который также поддерживал-
ся длительное время, что обусловило утолщение плевральных листков
с последующим заращением плевральной полости и деформацией грудной
стенки. По-видимому, на этой почве сформировался левосторонний пле-
врогенный пневмосклероз.

54—28	Повторные исследования мокроты в поисках микобактерий тубер-

кулеза и эластических волокон. Томограммы для уточнения природы
полостей в цирротически измененной доле. Если томограммы окажутся
недостаточными, то бронхографию

Яб—29	Цирротический туберкулез с преимущественным поражением

верхней доли правого легкого. Двусторонний тотальный слипчивый плев-
рит на почве длительного лечебного пневмоторакса. Двусторонний уме-
ренно выраженный плеврогенный пневмосклероз.

Инструкция к диагностическим задачам

Как добиться наилучшего усвоения тех сведений, которые приведены
в первой части данного руководства и при описании важнейших рентгено-
логических синдромов во второй части? По мнению авторов, лучшим спосо-
бом является самостоятельное решение диагностических задач, само-
обучение по определенной программе. Материалы
для программированного обучения приведены во всех главах второй части
руководства (кроме IV главы) и состоят из серии диагностических задач,
ответов на эти задачи и образцов правильных рентгенологических заключе-
ний. В каждой главе имеется и «обучающая» программа, которой читатель
должен следовать при решении каждой задачи.

Диагностические задачи представляют собой краткие истории болезни,
заимствованные из клинической практики. Их решение меньше всего рас-
считано на формальную проверку знаний. Напротив, задачи призваны на-
учить врача применять свои знания на практике.

«Обучающая» программа преследует цель сформировать у читателя
оптимальную систему мыслительных операций, которые должны привести
его к точному распознаванию болезни. Согласно программе, решение задачи
разбито на последовательные этапы, тесно связанные друг с другом логикой
диагностического процесса. На каждом этапе врач отвечает на конкретный
вопрос, касающийся анализа рентгенологической семиотики. При этом врачу
сразу же предлагается на выбор несколько ответов. Подчеркнем, что прин-
ципиально неверных ответов в программе нет. Все ответы возможны для раз-
личных снимков с данным рентгенологическим синдромом. По для снимка
рассматриваемого больного наиболее верным и полным оказывается лишь
один из вероятных ответов. Выбирая его. врач совершает мыслительную
работу, характерную для дифференциальной диагностики.

Свой ответ на вопрос каждого этапа читатель должен сопоставить с отве-
тами. приведенными в руководстве. Если ответ был правильным, то можно
перейти к выполнению следующего этапа решения задачи. При допущенной
ошибке читатель сразу получает об этом сигнал. При обдумывании задачи

ни в коем случае нельзя переходить к последующему этапу, пока правильно
не выполнен предыдущий. Только при неукоснительном соблюдении этого
условия читателю обеспечены высокий коэффициент полезного действия
и быстрота при работе с книгой.

Последние этапы «обучающей» программы направляют врача на логиче-
ски обоснованный синтез проанализированных рентгенологических симпто-
мов. Правильное обобщение должно привести к точному и полному диагнозу.
Сформулировав свое заключение, читатель должен сверить его с образцом,
приведенным в конце главы, чтобы учесть допущенные ошибки и неточно-
сти. Затем можно переходить к решению следующей диагностической задачи.

Методика решения
диагностических задач

думать клинические

2. Внимательно

Каждую диагностическую задачу рекомендуется
решать по следующему плану:

1. Познакомиться с историей болезни и про-
данные, относящиеся к исследуемому больному.

изучить рентгенограмму легких данного больного.

3.	Сделать самостоятельное описание этой рентгенограммы без помощи

«обучающей» программы.

4.	Прочесть название первого этапа изучения рентгенограммы по про-
грамме, имеющейся в данной главе и относящейся ко всем снимкам с синдро-
мом обширного затемнения. Затем прочесть все ответы на вопрос первого
этапа. Читать надо только ответы, не обращая внимания на нумерацию,
приведенную в скобках за каждым ответом. Обдумывая варианты ответов,
надо постоянно обращаться к анализу рентгенограммы. Таким путем сле-
дует выбрать правильный ответ.

5.	Выбрав ответ, который представляется правильным, необходимо
в скобках за ним найти номер для проврркп правильности ответа. Например,
на пятом этапе решения задачи № 2 («Структура затемнения») выбран тре-
тий ответ («Просветления на фоне и выше затемнения»), обозначенный № 17.
В скобках к третьему ответу находим номер задачи (2) и соответствующий ей
номер 100. Значит, нужно отыскать в ответах на задачи (см. стр. 119) абзац,
помеченный цифрой 100. В нем дается оценка выбранному ответу. Для удоб-
ства рекомендуется делать закладки на странице с фотокопией рентгенограм
мы и на странице с рассматриваемым этапом «обучающей» программы.

Каждый номер ответов в свою очередь содержит ряд номеров, напри-
мер, «98—15 4,6 — ошибка». Числа, разделенные запятой (4,6), означают
номера задач, к которым (и только к ним) относится этот ответ. Здесь, как
и в контрольных вопросах, на полях за номером ответа (98) проставлен номер
абзаца из того этапа «обучающей» программы, которому соответствует дан-
ный ответ (15). Значит, ответ 98 относится к решению этапа задачи, который
обозначен на поле номером 15.

В зависимости от верности или ошибочности выбранного ответа дается
два варианта разъяснений. При верном ответе дается подкрепление «верно»
или «правильно» и указание «продолжайте». Слово «продолжайте» означает
разрешение перейти к следующему этапу программы. В ряде случаев, для
более глубокого понимания, после подкрепления верности ответа дает-
ся дополнительное его обоснование — почему именно такой ответ явля-

ется верным. Лишь после этого следует указание о продолжении решения

задачи.

При выборе ошибочного ответа дается указание «ошибка», после чего
дальнейшее содержание данного ответа может быть различным, в зависимо-
сти от сложности вопроса и характера ошибки. Если в основе ошибки лежит
плохое усвоение ранее изложенного материала, делается ссылка на соответ-
ствующий материал. Если ошибка допущена из-за невнимательного изучения
снимка, предлагается снова рассмотреть снимок и выбрать в программе вер-
ный ответ. Если обсуждение подобной ошибки уже проводилось, делается
простая ссылка па соответствующий номер ответа па полях, к которому
в данном случае и следует обратиться за разъяснениями. Па самых ответ-
ственных етапах, например при определении характера патологического
процесса, диагноза, стадии процесса, в ответе сначала разъясняется ошибка,
а уже затем дается ссылка на материал, повторное усвоение которого поможет
выбрать правильный ответ.

6.	Выполнив первый этап программы, таким же образом действовать
на следующих этапах (прочесть название каждого этапа и найти правильный
ответ па поставленный вопрос). На каждом из этапов записать верный ответ.

7.	По окончании поэтапной работы еще раз проверить по рептгенограм
ме правильность выписанных ответов.

8.	На основании всех ответов написать подробный протокол рентгено-
логического исследования и завершить его диагностическим заключением.

9.	Сверить свое описание с образцом диагностического заключения
по данному снимку, найдя соответствующий протокол в разделе «образцы
протоколов рентгенологического исследования».

„	Как лучше всего описывать рентгеновские сним-

при решении ки ПРП решении диагностических задач ? Проведен-
диагпоетпческих задач ный авторами педагогический эксперимент позво-
ляет рекомендовать следующую наилучшую методику
описания снимков. Поперек листа бумаги нужно провести 3 вертикальные
линии, тем самым раздоив лист на 4 одинаковых вертикальных столбца.
В левом столбце нужно самостоятельно со всей тщательностью и полнотой
описать снимок данной диагностической задачи и сформулировать свое
заключение.

После этого переходят к изучению рентгеновского снимка с помощью
«обучающей» программы. Каждый этап программы пронумерован. Во втором
столбце нужно записать тот свой ответ из числа приведенных в программе,
который читатель считает наиболее полным и правильным Например, в пер-
вом этапе программ почти для всех синдромов нужно ответить, расположено
ли патологическое образование в легком или впе легкого. Если Вы считаете,
что образование расположено в легком, то во втором столбце делается запись:
«1. В легком». Такие пронумерованные ответы по данному снимку даются
на все этапы обучающей программы. Как только во втором столбце записан
верный, по Вашему мнению, ответ, нужно сверить его с тем ответом, кото-
рый приведен в книге Если ответы не совпадают, тогда в третьем
столбце ставится номер данного этапа и кратко записывается ответ, приведен-
ный в книге. Например, после ознакомления с ответом в книге выяснилось,
что, вопреки Вашему мнению, патологическое образование расположено вне
легкого. Тогда в третьем столбце делается запись: «1. Впе легкого» и так
далее по всем этапам программы. Если самостоятельный ответ совпа-
дает с тем, который приведен в руководстве, то в третьем столбце можно
после номера соответствующего этапа поставить прочерк, означающий совпа-
дение результатов с данными второго столбца.

Таким образом, в третьем столбце записываются безусловно верные
ответы на все вопросы программы. Следовательно, в первом столбце записан
результат самостоятельного изучения снимка без всяких вспомогательные
средств. Во втором — результат, полученный с помощью «обучающей» про-
граммы, ио без «обратной связи» (еще до ознакомления с ответом в книге).
В третьем — результаты программированного изучения рентгеновского
снимка с обратной связью (после ознакомления с ответами на каждый поэтап-
ный вопрос программы и краткой записью этих верных ответов).

Теперь очередь за подведением итогов изучения снимка. В третьем
столбце выписаны все верные рентгенологические признаки, Па основании
этих симптомов, глядя на изучаемый снимок, в четвертом столбце дают
повторное описание снимка, которое будет отличаться от первоначального
в первом столбце тем. что здесь уже наверняка выявлены все важные при-
знаки и что все эти признаки выявлены п р а в и л ь н о. Кроме того, дано
п равильное заключение.
Очень полезные и наглядные результаты дает подсчет выявленных при-
знаков в первом и в последнем столбцах. Такое сравнение убедит читателя
в том, насколько обогатилось описание снимка и диагностическое заключе-
ние. Сравнение второго и третьего столбцов покажет решающее значение
обратной связи и убедит читателя в высокой целесообразности программиро-
ванного обучения.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Диагностическая задача № 1

Мужчина 70 лег. Считает себя больпым около 2 месяцев, когда появились
постоянная боль в левой половине груди, кашель с гнойной мокротой, одыш-
ка в состоянии покоя, особенно по ночам 4 дня назад возникло резкое ухуд-
шение самочувствия: острая слабость, резкая одышка, потливость, повыше-
ние температуры до 38.Г1рп дополнительном опросе, проведенном после
рентгенологического исследования, выяснилось, что небольшой кашель,
вначале сухой, а потом со скудной мокротой, появился 1Н2 года назад, но
к врачам больной не обращался, так как связывал кашель с курением.
В последние месяцы изредка замечал в мокроте прожилки крови. У больного
очень постепенно и незаметно нарастала слабость.

В детстве больной перенес скарлатину, будучи взрослым—простудные
заболевания. Воспалением легких и туберкулезом никогда не болел.

Вольной резко истощен. Состояние больного средней тяжести 11а глаз
определяется одышка. Справа перкуторный звук коробочный, слева резко
притуплен. Справа дь еание везикулярное, жесткое с удлиненным выдоVОм,
слева дыхание не выслушивается. Па верхушке сердца усиление первого
топа и систолический шум, акцент второго тона на аорте. Пульс 112 ударов
в минуту, ритмичный, напряженный. Артериальное давление 160 70 рт. ст.
Органы брюшной полости без изменений.

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, беловатая, вязкая, с прожитками
крови. Эпителиальные клетки в большом количестве, лейкоциты и эритро-
циты — единичные в поле зрения. Микобактерии туберкулеза не обнаружены

Анализ крови: ПЬ 82%, эр. 3 800 000, л. 31 000. с. 78,5%, п. 13,5%,
имф. 7%, мон. 1%; РОЭ 38 мм в час.

Рентгенологическое исследование — рис. 57.

Диагностическая задача -У° 2

Женщина 25 лет. Считает себя больной около 3 недель. Заболела остро:
появились высокая температура, сухой кашель, слабость, сильная боль
в правой половине груди при дыхании.

Росла слабой, часто болела, всегда была бледной, худой, в школе отста-
вала от сверстников.

Состояние больной удовлетворительное, кожа бледная, губы циано-
тичны, упитанность понижена. Правая половина грудной клетки не участ-
вует в акте дыхания. Перкуторно справа почти па всем протяжении резкое
притупление звука, слева — без изменений. Справа дыхание не выслуши-
вается. слева — везикулярное с жестковатым оттенком. Правую границу
сердца перкуторно определить не удается, левая — почти достигает перед-
ней аксиллярной линии. Тоны сердца чистые, пульс 90 ударов в минуту. Арте-
риальное давление 1211,70 мм рт. ст.

Органы брюшной полости без изменений.

Анализ крови: НЬ 72 %, эр. 4200, л. 6600, с. 56%, п. 12%, э. 2%. лимф.
24%, мон. 6%; РОЭ 20 мм в час.

Рентгенологическое исследование — рис. 58.
Д иагностическая
задача № 3

Девочка 3 лет. Роди-
лась здоровым доношен-
ным ребенком. В первый
год развивалась нормаль-
но. Затем стала беспокой-
ной, плохо ела, отставала
в весе и развитии. Послед-
нее время кашляет. По
словам матери, температу-
ра тела часто повышается
до 37,3—37,8°. Отец ребен-
ка состоит на учете в про-
тивотуберкулезном дис-
пансере.

Реакция Пирке резко
положительна. Дыхание
слева резко ослаблено,
перкуторный звук притуп-
лен.

Рентгенологическое
исследование — рис. 59.

Д иагностическая
задача № 4

Женщина 25 лет. Боль-
на с детства. По словам
матери, в грудном возрасте
перенесла корь, после чего
начала кашлять. Кашель
с гнойной мокротой (вре-
менами до стакана в сут-
ки) то мучительный и поч-
ти беспрерывный, то сов-
сем прекращающийся,
особенно в летние меся-
цы. После курортного ле-
чения на Южном берегу
Крыма больная почувство-
вала значительное облег-

Рис. 57. К диагностической задаче № 1.

чение, но через несколько

месяцев кашель с мокро-	Рис. 58. К диагностической задаче № 2.

той возобновился, появи-

лись боли в груди и одышка при физическом напряжении. Несколько раз
бывали кровохарканья. Левая половина грудной клетки отстает при дыха-
нии. Межреберья несколько сужены. Перкуторно справа обычный звук
с коробочным оттенком, слева — резкое притупление. Справа дыхание
везикулярное, слева масса влажных разнокалиберных хрипов на всем протя-
жении легкого. Дыхание здесь жесткое с бронхиальным оттенком.

Верхушечный толчоц сердца определяется почти у передней подмышеч-
ной линии слева, тоны приглушены.

Другие органы и системы без патологических изменений.

Пальцы рук в виде «барабанных палочек».

Анализ мокроты: слизисто- гнойная. Лейкоциты почти покрывают поле
зрения, эпителиальные клетки и эритроциты в небольшом количестве.
Рис. 59. К диагностической задаче № 5.

Рис. СО. К диагностической задаче № 4.

Микобактерии туберкуле-
за не обнаружены.

Рентгенологи чес кое
исследование — рис. 60.

Д иагностическая
задача № 5

Мальчик 21/2 лет.
Вскоре после родов мать
заметила, что иногда во
время сосания груди'ребе-
нок с плачем бросает грудь
и в это время как-будто
синеет. Позднее эти явле-
ния прекратились. Ребе-
нок нередко срыгивал, но
мать не придавала этому
значения. Несколько ме-
сяцев назад мать стала
замечать, что ребенок избе-
гает спать на правом боку.
При укладывании ребен
ка на правый бок возни
кает'сухой приступообраз-
ный кашель, во время
которого он заметно блед-
неет и даже синеет.
В последнее время кашель
и покашливание стали ча-
ще беспокоить ребенка, и
мать впервые обратилась
к врачу. Заподозрив ту-
беркулез, врач направил
ребенка на рентгенологи
ческое исследование.

Сразу же после рент
геноскопии грудной клет-
ки ребенок направлен на
консультацию с подозре
нием на фиброзно-кавер-
нозный туберкулез легких.

Рентгенологическое
исследование — рис. 61.

Диагностическая задача № 6

Мужчина 20 лет. Жалобы на резкую одышку, слабость, боли в груди,
кашель с мокротой, исхудание, постоянное ощущение жара. Последние
3 месяца температура держится на уровне 37.8—38,5°. Болен около 4 меся-
цев. Больной вначале ощущал недомогание, затем состояние сразу ухудши-
лось. Лечился в сельской участковой больнице, где, по словам больного, при-
знавали «воспаление легких».

Больной резко истощен, бледен. Состояние тяжелое, адинамичен, лицо,
губы и конечности цианотичны. Дыхание поверхностное до 30 в минуту.
Справа почти на всем протяжении перкуторный звук тупой, дыхание брон-
хиальное с удлиненным выдохом, рассеянные крупнопузырчатые хрипы.
Слева жестковатое дыхание с разнокалиберными, преимущественно мелко-
пузырчатыми и сухими хрипами.
Анализ крови и мок-
роты не успели сделать,
так как сразу же после
поступления в больницу
больной направлен на рент-
генологическое исследова-
ние.

Рентгенологическое ис-
следование — рис. 62.

ПРОГРАММА ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
РЕНТГЕНОВСКИХ СНИМКОВ
ПРИ СИНДРОМЕ
ТОТАЛЬНОГО
И СУБТОТАЛЬНОГО
ЗАТЕМНЕНИЯ

1	. Общая локализация , ,
поражения

1	В легком (1—61,2—63,

3-61, 4—61, 5—63, 6-62)

2 Вне легкого (1—64,
2-65, 3-64, 4—64, 5—65,
6-64)

2	. Распространенность
затемнения

3	Субтотальное двусто-
роннее затемнение (1—66,
2—66, 3—66, 4—66. 5—
66, 6-66)

4	Тотальное затемнение
одного и частичное—дру-
гого легочного поля (1 —
67, 2—67, 3—67, 4—67,
5-67, 6-68)

5	Тотальное затемнение
одного легочного поля (1 —
69, 2—71, 3—69, 4—69,
5—72, 6—70)

6	Субтотальное затемне-
ние одного легочного поля
(1—73,2—75,3—74,4—76,
5—75, 6—73)

Рпс. 61. К диагностической задаче № 5.

Рис. 62. К диагностической задаче № 6.

3.	Форма и размеры затемнения

7	Соответствуют форме и величине всего легочного поля (1—77, 2—78,
3—77, 4-77, 5-79, 6-80)

8	Затемнение меньше легочного поля, имеет верхнюю косую границу
(1-81, 2-82, 3-83. 4-84, 5-84, 6-81)

9	Затемнение меньше легочного поля и над ним имеются просветления
(1-86, 2-87, 3-86, 4-85, 5-88, 6-86)

10	Форма и размеры затемнений различны с обеих сторон (1________89

2-89, 3—89, 4-89, 5-89, 6-90)
4.	Интенсивность затемнения

11	Малая (1—91, 2—91, 3—91, 4—92, 5—92, 6—93)

12	Средняя (1—91, 2—91, 3—91, 4—92, 5—92, 6—63)

13	Большая (1—94, 2—94, 3—94, 4—94, 5—94, 6—93)

14	Различная интенсивность затемнений в правом и левом легочных
полях (1—95, 2—95, 3—95, 4—95, 5—95, 6--96)

5,	Структура затемнения

15	Однородная тень (1—97, 2—97, 3—97, 4—98, 5—99, 6—98)

16	Просветления на фоне затемнения (1—100, 2—100, 3—100, 4—101,
5—102, 6—103)

17	Просветления на фоне и выше затемнения (1—100, 2—100, 3—100,
4—104, 5—105, 6-106)

18	Тень неоднородна, так как интенсивность ее в разных отделах затем-
нения неодинакова (1—100, 2—100, 3—100, 4—107, 5—107, 6—108).

6.	При одностороннем затемнении — состояние другого
легочного поля

19 Без патологических изменений (1—109, 2—110, 3—НО, 4—111,
5—110, 6—112)

20 Имеются тени очагов (1—ИЗ, 2—ИЗ, 3—ИЗ, 4—ИЗ, 5—ИЗ, 6—114)

21 Повышена прозрачность легочного поля (1 —115, 2—116, 3—116,
4_Ц6 5—116, 6—116)

22 Понижена прозрачность легочного поля (1—117, 2—117, 3—117,
4-118, 5—117, 6—119)

23 В другом легком имеются полости (1—121, 2—121, 3—121, 4—120,
5—121, 6-121)

7.	Состояние корней (или одного, видимого, корня)

24 Корни легких не изменены (1—122, 2—125, 3—124, 4—123, 5—125,
6—126)

25 Смещение корня в сторону обширного затемнения (1—127, 2—125,
3-127, 4—128, 5—125, 6—128)

26 Расширение и (или) уплотнение корня (1—129, 2—125, 3—130,
4-130, 5-125, 6—131)

27 Расширение корня с увеличением лимфатических узлов (1—129,
2—125, 3—132, 4—132, 5—125, 6—133)

28 Изображение корней скрыто за затемнением и тенью ор1анов средо-
стения (1—134, 2—134, 3—135, 4—135, 5—134, 6—135)

8.	Положение органов средостения

29 Не смещены (1—137, 2—137, 3—137, 4—137, 5—137, 6—136)

30 Смещены в сторону затемнения (1—138, 2—139, 3—138, 4—138,
5-139, 6—139)

31 Смещены в сторону, противоположную затемнению (1—140, 2—141,
3—140, 4—140, 5—141, 6—140)

9.	Состояние диафрагмы на стороне, противоположной затемнению

32 Без патологических изменений (1—142, 2—142, 3—142, 4—142,
5—143, 6—142)

33 Низкое положение купола (1—144, 2—144, 3—144, 4—144, 5—145,
6-144)

34 Высокое положение купола (1—146, 2—146, 3—146, 4—146, 5—146,
6—146)
10.	Характер патологического процесса

35 Внимание! Вы оценили отдельные рентгеновские показатели затемне-
ния. Теперь Вам предстоит выполнить более трудную, синтетическую
часть изучения рентгенограмм. Поэтому мы рекомендуем вновь прочесть
стр. 16—17 и только затем продолжить решение диагностической задачи

36 Острое туберкулезное воспаление легкого (1—148, 2—147, 3—148,
4—148, 5—147, 6—149)

37 Хроническое туберкулезное воспаление легкого (1—151, 2—150,
3—152, 4—153, 5—150, 6—154)

38 Острое нетуберкулезное воспаление легкого (1—156, 2—155, 3—156,
4-156, 5—155, 6—157)

39 Хроническое нетуберкулезиое воспаление легкого (1—159, 2—158,
3—160, 4-161, 5—158, 6-162)

40 Ателектаз легкого в результате бронхостеноза (1—163, 2—164,
3-165, 4—166, 5-164. 6-167)

41 Выпот в плевральной полости (1—168, 2—169, 3—168, 4—168, 5—170,
6—168)

42 Поражение плевральных листков (1—171, 2—172, 3—171, 4—171,
5—172, 6—171)

43 Проникновение в плевральную полость брюшных органов через дефект
в диафрагме (1—173, 2—174, 3—173, 4—173, 5—175, 6—173)

44 Фиброторакс после удаления легкого (1—176, 2—176, 3—176, 4—176,
5-176, 6—176)

11.	Заключение

45—177	Гангрена легкого

46—178	Казеозная пневмония

47—179	Туберкулезный бронхоаденит

48—180	Туберкулезный цирроз легкого

49—181	Бронхоэктатический пневмосклероз

50—182	Центральный рак легкого

51—183	Диафрагмальная грыжа

52—184	Состояние после пульмоиэктомии

53—185	Выпотной плеврит

54—186	Панцирный плеврит

12.	Фаза процесса, осложнения и исходы

55	Распад (нагноение) (1—188, 2—187, 3—188, 4—189, 5—187. 6—190)

56	Ателектаз (1—194, 2—187, 3—194, 4—191, 5—187, 6—192)

57 Компенсаторное увеличение другого легкого (1—194, 2—187, 3—194,
4-194, 5—187, 6-195)

58 Фиброторакс (1—196, 2—196, 3—196, 4—196, 5—196, 6—196)

59 Бронхогенное обсеменение (1—198, 2—187, 3—198, 4—198, 5—187,
6-198)

60 Сочетанные изменения [1—199 (1), 2—200, 3—199 (3), 4—199 (4),
5-200, 6—199 (6)]

ОТВЕТЫ НА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

1.	Общая локализация поражения

61—1	1, 3, 4 — правильно. Средостение перетянуто в сторону поражения.

Продолжайте.

62—1	6 — правильно. Средостение не смещено, тень в легочном поле

неоднородна. Продолжайте.

63—1	2,5 — ошибка. Обратите внимание на состояние средостения. См.

также стр. 99.

64—2	1, 3, 4, 6 — ошибка. Вы не оценили решающий признак — поло-

жение органов средостения. См. стр. 99.
65—2	2, 5 — правильно. Затемнение по форме и размерам не соответ-

ствует внутрилегочным структурам. Органы средостения смещены в сто-
рону, противоположную затемнению. На рентгенограмме № 58 — типич-
ный косой верхний край затемнения.

2.	Распространенность затемнения

66—3	1, 2, 3, 4, 5, 6 — ошибка. См. стр. 91, после чего еще раз изучите

снимок и выберите правильный ответ.

67—4	1, 2, 3, 4, 5 — ошибка. В другом легочном поле затемнений нет.

Найдите правильный ответ.

68—4	6 — правильно. Продолжайте.

69—5	1, 3, 4 — верно. Продвигайтесь дальше.

70—5	6 — ошибка. Внимательнее изучите состояние левого легкого

и затем вернитесь к вопросу.

71—5	2 — ответ неточен. Верхняя часть правого легочного поля не затем-

нена. Выберите более точный ответ.

72—5	5 — ответ неточен. Затемнение левого легочного поля начинается

от уровня 11 ребра, а выше затемнения имеются просветления. Их нельзя
считать затемнением. Выберите другой ответ.

73—6	1,6 — ошибка. Затемнено все легочное поле.

74—6	3 — ошибка. О неполном затемнении легочного поля можно поду-

мать, если принять за верхний край затемнения четкую вогнутую линию
на уровне переднего отдела II ребра слева. Но эта линия — левый контур
перетянутого влево сердца. Затемненное левое легочное поле видно от
верхушки до диафрагмы Выберите правильный ответ.

75—6	2, 5 — верно. Продолжайте.

76—6	4 — ошибка. Действительно, слева под ключицей имеются множе-

ственные просветления, но они находятся в затемнении, распространяю
щемся на все легочное поле. Найдите правильный ответ.

3.	Форма и размеры затемнения

77—7	1, 3, 4 — верно. Продолжайте.

78—7	2 — ошибка. Обратите внимание на верхнюю часть правого легоч-

ного поля, а затем вернитесь к задаче.

79—7	5 — ответ неточен. Несомненно, просветления над массивным

затемнением имеют к нему непосредственное отношение. По просветле-
ния — это не затемнения.

80—7	6 — это правильно только по отношению к правому легочному

полю. Выберите более точный ответ.

81—8	1,6 — ошибка. Затемнено все легочное поле.

82—8	2 — верно. Продолжайте.

83—8	3 — ошибка. Возможно, за просветление над затемнением Вы

приняли менее интенсивную тень в верхнем отделе левого легочного
поля.

84—8	4, 5 — ошибка. Здесь пет косого верхнего края.

85—9	4 — ошибка. Просветления под ключицей расположены не над

затемнением, как это сформулировано в ответе, а в нем. Выберите
правильный ответ.

86—9	1, 3, 6 — ошибка. Затемнено все легочное поле. Найдите правиль-

ный ответ.

87—9	2 — ошибка. Выше затемнения нет просветлений. Это виднеется

верхушка легкого. Выберите правильный ответ.

88—9	5 — правильно. Продолжайте.

89—10	1, 2, 3, 4, 5 — ошибка из-за невнимательности. Вы уже устано-

вили, что имеется одностороннее затемнение, а выбираете ответ, характе-
ризующий двустороннее затемнение.
90—10	6 — верно. Отметив в своем протоколе форму и размеры право-

стороннего затемнения, обратите особое внимание на характер очагов
в левом легком. Эти очаги имеют важное диагностическое и прогностиче-
ское значение. Продолжайте.

4.	Интенсивность затемнения

91—11,12	1, 2, 3 — ошибка. Вспомните критерии интенсивности затемне-

ния (см. стр. 39), после чего вернитесь к задаче.

92—11, 12	4, 5 — ошибка. По-видпмому, Вас смутила различная плот-

ность тени в разных ее отделах. По даже в местах меньшей интенсивности
она приближается к густоте тени сердца, печени. На фоне этого затемне-
ния совершенно не определяется легочный рисунок. Если в оценке интен-
сивности тени Вы учли округлые просветления — это ошибка. Характе-
ризуя интенсивность затемнения, нельзя причислять к нему и просветле-
ния. Сочетание затемнений и просветлений учитывают при характеристи-
ке структуры тени.

93—11, 12, 13	6 — выберите ответ, который позволит характеризовать

разную интенсивность теней с обеих сторон. Не ограничиваясь формули-
ровкой ответа, в своем протоколе подробно опишите разную интенсивность
обоих затемнений.

94—13	1, 2, 3, 4, 5 — верно. Продолжайте.

95—14	1, 2, 3, 4, 5 — грубая ошибка. См. ответ № 89.

96—14	6 — верно. Интенсивная тень справа сочетается со слабыми теня-

ми очагов в левом легком. Это наглядное свидетельство того, что интенсив-
ность тени зависит не только от остроты процесса (здесь с обеих сторон
процесс острый), но и от объема пораженного участка. Чем больше про-
тяженность уплотнения по ходу рентгеновского излучения, тем интен-
сивнее тень.

5.	Структура затемнения

97—15	1, 2, 3 — правильно. Продолжайте.

98—15	4, 6 — ошибка. Выберите верный ответ.

99—15	5 — внимательнее присмотритесь к снимку. На фоне затемнения,

левее тени позвоночника, заметно овальное, вертикально расположенное
просветление с горизонтальным уровнем в нем. Кроме того, ниже головок
ключиц на тень позвоночника и смещенного вправо средостения накла-
дываются обширные просветления с четкими внутренними контурами.
Вы допустили ошибку, посчитав затемнение однородным. Выберите вер-
ный ответ.

100—16, 17, 18	1, 2, 3 — ошибка. Тень однородна.

101—16	4 — правильно. Продолжайте.

102—16	5 — ответ верный, но неполный, что в данном случае может

повлиять на правильность заключения. Внимательно изучите простран-
ство над обширным левосторонним затемнением. Затем выберите более
полный ответ.

103—16	6 — верно. Продолжайте.

104—17 4	— действительно, может показаться, что множественные про-

светления находятся пад затемнением. Однако учтите следующее: интен-
сивное однородное затемнение кнутри от просветлений образовано
в основном не уплотнением легкого, а тенью перетянутых влево органов
средостения; просветления отделены от контура внутренней поверхности
грудной стенки довольно широкой полосой затемнения. Итак, просветле-
ния находятся только в затемнении. Этот ответ Вам и следует выбрать.

105—17	5 — правильно. Обратите внимание на то, что тонкостенные

просветления, расположенные над обширным затемнением, вплотную
примыкают к контуру внутренней поверхности грудной клетки. Затем-
нение кверху непосредственно переходит в эти просветления, некоторые
из них наслаиваются на тень позвоночника и верхнюю часть срединной
тени. В отдельных просветлениях имеются горизонтальные уровни,
что позволяет распознать полости, содержащие газ и жидкость. Эти
детали сыграют решающую роль при установлении диагноза.

106—17	6 — ошибка. Область верхушки кажется более светлой, потому

что объем грудной клетки здесь гораздо меньше, чем внизу.

107—18	4, 5 — верно. Разная степень интенсивности тени обусловлена

наличием полостей, дающих просветления внутри или (и) выше затем-
нения. Продолжайте.

108—18	6 — ошибка (см. ответ 106).

6.	Состояние другого легкого

109—19	1 — в правом легком нет патологических изменений, но все

же имеются отклонения от физиологического состояния. Обратите вни-
мание, как обеднен легочный рисунок, расширены межреберья, увели-
чена площадь легочного поля. Эти изменения вызваны: выключением
левого легкого из акта дыхания и компенсаторным увеличением вентиляции
за счет правого легкого; перетягиванием органов средостения влево,
вследствие чего правое легкое растянуто и занимает больший объем,
чем обычно. Выберите более точный ответ.

110—19	2, 3, 5 — правильно. Продолжайте.

111—19	4 — ошибка. Внимательно рассмотрите верхнюю часть правого

легочного поля до уровня III ребра. Здесь имеются узкие кольцевидные
тени. Именно этот ответ Вам и следует выбрать.

112—19	6 — ошибка. См. стр. 40, после чего вновь рассмотрите изо-

бражение левого легочного поля и выберите правильный ответ.

ИЗ—20	1, 2, 3, 4, 5 — ошибка из за невнимательности. Очагов во вто-

ром легком нет. Еще раз изучите снимок.

114—20	6 — правильно. Обратите внимание на малую интенсивность

тени очагов, не резкость их контуров, наклонность к слиянию в более
крупные конгломераты, локализацию очагов. Это — признаки бронхо-
генного обсеменения левого легкого (см. стр. 40).

115—21	1 — правильно. Попытайтесь с позиций физиологии дыхания

истолковать причину повышения прозрачности второго легочного поля
у данного больного. Продолжайте.

116—21	2, 3, 4, 5, 6 — ошибка.

117—22	1, 2, 3, 5 — ошибка. См. стр. 94, чтобы вспомнить признаки

и причины снижения прозрачности второго легкого.

118—22	4 — ошибка. Вероятно, Вы приняли за снижение прозрачности

правого легочного поля затемпепие его нижне-наружной части, обуслов-
ленное молочной железой.

119—22	6 — ответ неточен. Между очаговыми тенями и диффузным

снижением прозрачности легочного поля — существенная разница. Выбе-
рите правильный ответ.

120—23	4 — ошибка. В правом легком полостей не определяется.

121—23	1, 2, 3, 5, 6 — ошибка. Полостей в противоположном легком

нет. Найдите верный ответ.

7.	Состояние корней {или одного, видимого, корня)

122—24	1 — ошибка. Присмотритесь к снимку на рис. 57. Правый край

позвоночника обнажен. Тень головки и тела корня совсем не определяется
на фоне правого легкого. На уровне переднего конца IV ребра видна
косая тень, как бы выходящая из тени позвоночника и направленная
к диафрагме. Это — хвостовая часть корня. Остальная часть корня
наслаивается на тень позвоночника и не видна. Отсюда легко понять,
что произошло с корнем правого легкого. Если Вы забыли причины
смещения корня в сторону затемнения, то см. стр. 95, после чего выберите
правильный ответ.

123—24	4 — правильно. Продолжайте.

124—24	3 — ошибка. Получше рассмотрите снимок. Тень корня правого

легкого значительно приближена к изображению позвоночника, правый
контур которого обнажен почти на всем протяжении.

125—24, 25, 26, 27	2, 5 — ошибка. Тени корней не определяются. Выбе-

рите правильный ответ.

126—24	6 — ошибка. Присмотритесь к ширине тени корня левого легкого

и к полукруглой тени, вдающейся отсюда в легочное поле. См. стр. 95,
после чего вернитесь к задаче.

127—25	1,3 — верно. Продолжайте.

128—25	4, 6 — ошибка. Найдите правильный ответ.

129—26, 27	1 — ошибка. Если корень перетянут и не определяется,

нельзя судить о его состоянии. Выберите другой ответ.

130—26	3, 4 — ошибка. Вспомните критерии нормальной картины кор-

ня легкого, а затем вновь изучите снимок.

131—26	6 — ответ правильный, но неполный. Рассмотрите корень левого

легкого и выберите более точный ответ.

132—27	1, 3, 4 — ошибка. Выберите правильный ответ.

133—27	6 — верно. Продолжайте.

134—28	1, 2, 5 — верно. Продолжайте.

135—28	3, 4, 6 — ошибка. Корень другого легкого определяется отчет-

ливо. Выберите верный ответ.

8.	Положение органов средостения

136—29	6 — верно. При оценке рентгенограммы на рис. 62 именно

этот признак имеет важное диагностическое значение.

137—29	1,	2,	3,	4, 5 — ошибка. Срединная тень смещена.

138—30	1,	3,	4	— верно. Это — серьезный диагностический признак.

Если Вы забыли его значение, то вернитесь к стр. 95.

139—30	2,	5,	6	— ошибка. Выберите правильный ответ.

140—31	1,	3,	4,	6 — ошибка. Вновь рассмотрите снимок.

141—31	2, 5 — правильно. Значение этого симптома подчеркнуто на стра-

нице 99.

9.	Состояние диафрагмы на стороне, противоположной затемнению

142—32	1, 2, 3, 4, 6 — верно. Продолжайте.

143—32	5 — ошибка. См. стр. 96, после чего вернитесь к задаче.

144—33	1, 2, 3, 4, 6 — ошибка. См. стр. 96, а затем выберите правильный

ответ.

145—33	5 — правильно. Продолжайте.

146—34	1, 2, 3, 4, 5, 6 — ошибка. Найдите верный ответ.

10.	Характер патологического процесса

147—36	2, 5 — грубая ошибка. В начале анализа снимков была установ-

лена внелегочная локализация процесса.

148—36	1, 3, 4 — ошибка. Острый воспалительный процесс не сопро-

вождается смещением органов средостения. Выберите другой ответ.

149—36	6 — верно. Это, действительно, острое туберкулезное воспа-

ление легкого. Убедительные признаки острого процесса: клиника острого
заболевания и нормальное положение средостения при тотальном одно-
стороннем уплотнении легкого. О туберкулезной природе процесса
свидетельствуют распространение воспалительной инфильтрации на все
легкое через междолевые щели, свежие полости из-за распада легочной
ткани справа, бронхогенное обсеменение левого легкого. Продолжайте.

150—37	2, 5 — грубая ошибка. Ведь Вы уже установили внелегочную

локализацию процесса.
Рис. 63. К диагностической задаче № 4.

151—37	1 — ошибка. Однородность тени позволяет исключить воспали-

тельную природу поражения, так как и при неспецифическом (бронхо-
эктатический пневмосклероз) и при туберкулезном (цирроз) хроническом
воспалении уплотненный участок легкого содержит полости, грубые
тяжи или очаги. Обратите внимание на однородность затемнения в соче-
тании с резким перетягиванием органов средостения. Выберите правиль-
ный ответ.

152—37	3 — этиология процесса установлена верно. Однако в данном

случае надо определить патологоанатомический субстрат теневой картины,
а он отражен в другом ответе. Найдите его, учитывая частые осложнения
туберкулеза у маленьких детей (см. также стр. 86).

153—37	4 — хронический характер воспаления установлен правильно,

а его природа — неверно. Против туберкулезной этиологии свидетель-
ствуют: клиника заболевания и отсутствие туберкулезных очагов во вто-
ром легком, что маловероятно при хроническом кавернозном туберкулез-
ном процессе. Если приведенных доводов Вам недостаточно для точного
определения патологического процесса, то используйте дополнительную
информацию, полученную при бронхографии (рис. 63), после чего выбе-
рите верный ответ.

154—37	6 — ошибка. Вспомните, какое диагностическое значение имеет

положение средостения при определении остроты воспалительного процес-
са (стр. 95).

155—38	2, 5 — грубая ошибка (см. ответ № 147).

156—38	3, 4 — грубая ошибка (см. ответ № 148).

157—38	6 — грубая ошибка. Процесс, действительно, острый. Против

его нетуберкулезной природы свидетельствуют убедительные доводы
(см. ответ № 149).

158—39	2, 5 — грубая ошибка (см. ответ № 147).

159—39	1 — ошибка (см. ответ № 151).

160—39	3 — неправильно установлен патологоанатомический субстрат.

Оцените однородность тени, смещение средостения в сторону поражения,
возраст ребенка и клинику заболевания.

161—39	4 — правильно. Доказательство хронического воспалительного

процесса — сморщивание легкого с перетягиванием средостения. Дока-
зательство его нетуберкулезной природы — множество полостей в пора-
Рис. 64. К диагностической задаче №1.

Рис. 65. К диагностической задаче № 5.

женном легком при отсутствии бронхогенного обсеменения другого
легкого. Продолжайте.

162—39	6 — грубая ошибка в определении остроты и этиологии про-

цесса. Вспомните, какое диагностическое значение имеет нормальное
положение средостения и бронхогенное обсеменение второго легкого
(см. стр. 103).

163—40	1 — правильно. Однородность тени, смещение средостения в сто-

рону поражения и отсутствие воспалительных изменений в другом легком
свидетельствуют об ателектазе. Помните, что ателектаз — это состояние,
а не диагноз. Основой верного диагноза должны служить следующие
соображения: возраст больного, «чистый» легочный анамнез до данного
заболевания и клиника болезни. Если этих фактов недостаточно, обрати-
тесь к дополнительной информации, полученной в результате томогра-
фии (рис. 64). Затем переходите к установлению диагноза.

164—40	2, 5 — грубая ошибка (см. ответ № 147).

165—40	3 — правильно. Доказательством ателектаза являются одно-

родность тени и смещение средостения в сторону поражения.

166—40	4 — ошибка. Против ателектаза свидетельствуют многочислен-

ные тонкостенные полости в пораженном легком.

167—40	6 — грубая ошибка. Средостение не смещено, имеется бронхо-

генное обсеменение другого легкого. Выберите правильный ответ.

168—41	1, 3, 4, 6 — грубая ошибка. В самом начале была установлена

внутрилегочная локализация процесса.

169—41	2 — правильно. Однородность затемнения, косой его верхний

край и смещение средостения в сторону непораженного легкого служат
доказательствами выпота в плевральной полости.

170—41	5 — грубая ошибка: у больного имеются просветления внутри

и выше затемнения, нет косой верхней границы затемнения, возраст
ребенка — 21/г года; выпотной туберкулезный плеврит — это частое
осложнение послепервичного туберкулеза.

171—42	1, 3, 4, 6 — грубая ошибка (см. ответ № 168).
172—42	2, 5 — ошибка. Смещение средостения в здоровую сторону

служит доказательством того, что плевральная полость заполнена каким-то
содержимым (процесс не ограничен только изменением плевральных лист-
ков). Выберите верный ответ.

173—43	1, 3, 4, 6 — грубая ошибка (см. ответ № 168).

174—43	2 — ошибка, свидетельством этого являются правосторонность

поражения, однородность затемнения и верхний косой край тени.

175—43	5 — правильно. Доказательством диафрагмальной грыжи слу-

жит смещение органов средостения в «здоровую» сторону при наличии
«полостей» на фоне и выше затемнения. Весьма важно сразу же обратить-
ся к результатам рентгенологического исследования кишечника (рис. 65).

176—44	Ответ ошибочен для всех диагностических задач. Ни в одном

случае нет анамнестических указаний на пульмонэктомию. Следует
больше внимания уделять клинике и анамнезу!

11.	Заключение

177-45

178-46

179—47

180—48

181—49

182—50

183—51

184—52

185—53

186—54

Это заключение
6 — правильно.
3 — правильно.
Это заключение
4 — правильно.
1 — правильно.
5 — правильно.
Это заключение
2 — правильно.
Это заключение

ошибочно для всех диагностических задач.
Для остальных задач правилен другой ответ.
Для остальных задач — неверно.

ошибочно для всех задач.

Для остальных задач правилен другой ответ.

Все остальное — ошибка.

Все остальное — ошибка.

ошибочно для всех задач.

Для остальных задач найдите другой ответ,
ошибочно для всех задач.

12.	Фаза процесса, осложнения и исходы

187—55, 56, 57, 59	2, 5 — грубая ошибка. Внелегочный процесс.

188—55 1,3 — ошибка. На снимке нет просветления в затемнении, что
могло бы быть признаком распада. Выберите другой ответ.

189—55 4 — ошибка. Множественность «полостей», их однотипные разме-
ры, тонкие стенки, четкость внутренних очертаний — доказательство
того, что они не являются результатом распада инфильтрированной легоч-
ной ткани, а имеют иное происхождение.

190—55	6 — правильно. Две крупные полости с неровными внутренними

контурами — результат распада легочной ткани. Но этот ответ неполный.
Обратите внимание на левое легкое. Более правилен ответ «сочетанпые
изменения».

191—56	4 — ошибка. Вы уже установили, что у больного сморщивание

легкого, а не ателектаз.

192—56	6 — грубая ошибка. Оцените положение органов средостения.

193—57	5 — правильно. Справа купол диафрагмы находится на уровне

VII ребра.

194—56, 57	1, 3, 4 — ответ верный, но неполный. В данных случаях

правильнее указать на «сочетанные изменения». В протоколе опишите
подробно сущность сочетания.

195—57	6 — ошибка. В левом сердечно-диафрагмальном углу виден

купол диафрагмы, находящийся на уровне VI ребра. Выберите верный
ответ.

196—58	4 — правильно, но неполно. Все остальное — ошибка.

197—59	6 — ответ верный, но неполный. Бронхогенное обсеменение

слева является следствием распада в правом легком. В протоколе надо
указать на оба эти осложнения.

198—59	6 — см. ответ № 197. Все остальное — ошибка.

199—60	1, 3, 4, 6 — правильно. В случае 1 — ателектаз левого легкого,

распространение раковой инфильтрации на трахею и правый главный
бронх. В случае 3 — ателектаз левого легкого и компенсаторный гипер-
пневматоз правого легкого. В случае 4 — слева имеется фиброторакс,
а справа — компенсаторный гиперпневматоз легкого. В случае 6 —
распад в правом легком и бронхогенное обсеменение в левом.

200—60	2, 5 — ошибка. Выберите правильный ответ.

ОБРАЗЦЫ ПРОТОКОЛОВ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностическая задача № 1

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентгено-
грамма и томограмма трахеи и главных бронхов).

Тотальное интенсивное однородное затемнение левого легочного поля.
Органы средостения и корень правого легкого перетянуты влево, правый
край позвоночника обнажен. Па томограмме определяется полная обтурация
левого главного бронха, сужение его просвета выше места обтурации и не-
правильность контура левой стенки трахеи и нижней стенки правого главного
бронха.

Правое легкое умеренно увеличено, прозрачность его повышена, легоч-
ный рисунок обеднен. Правая половина диафрагмы не изменена.

Заключение. Рак левого главного бронха, осложненный обтурацией
бронха и ателектазом левого легкого. Распространение опухоли на трахею
и правый главный бронх. Компенсаторный гиперпневматоз правого легкого.

Диагностическая задача № 2

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентге-
нограмма).

Справа субтотальное интенсивное гомогенное затемнение. Его косой
нерезкий верхний край начинается от верхушки легкого и опускается кнутри
к тени средостения. Сердце резко смещено влево. Левое легкое, а также види-
мая на снимке верхушка и подключичная часть правого легкого без патоло-
гических изменений.

Заключение. Правосторонний субтотальный выпотной плеврит.

Диагностическая задача № 3

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентге-
нограмма).

Уменьшение и безвоздушность левого легкого. Органы средостения
перетянуты влево, правый край позвоночника обнажен. Корень правого
легкого подтянут, смещен влево. Прозрачность правого легкого повышена,
легочный рисунок в нем разрежен, правая половина диафрагмы не изменена.

Заключение. Туберкулезный бронхоаденит, осложнившийся компрес-
сионным стенозом левого главного бронха с ателектазом левого легкого.
Умеренно выраженное компенсаторное увеличение правого легкого.

Диагностическая задача № 4

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентге-
нограмма и левосторонняя бронхография).

Слева тотальное интенсивное негомогенпое затемнение, по форме и раз-
мерам соответствующее уменьшенному левому легкому. В верхней и средней
части уплотнения определяются множественные полости различной формы
и размеров с четкими внутренними контурами. Наружные контуры некото-
рых полостей также четкие, в других полостях наружные контуры не опре-
деляются, сливаются с окружающим уплотнением. Сердце резко перетянуто
влево, правый край позвоночника обнажен. Умеренно выраженный компен-
саторный гиперпневматоз правого легкого.
При бронхографии контрастированы бронхи нижней и язычковой долей
левого легкого. Крупные бронхи сближены между собой и грубо деформиро-
ваны. Имеется множество мешотчатых и цилиндрических бронхоэктазов.
Бронхи верхней доли контрастированы лишь частично, но в них обнару-
живаются такие же изменения и выявляются крупные полости мешотчатых
бронхоэктазов. В мелкие бронхи контрастное вещество не проникает.

Заключение. Хроническая пневмония III стадии с развитием множе-
ственных бронхоэктазов, выраженного пневмосклероза и левостороннего
фиброторакса. Компенсаторное увеличение правого легкого.

Диагностическая задача № 5

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентгено-
грамма) и исследование толстой кишки (ирригоскоппя с обзорной рентгено-
графией).

В левой половине грудной полости расположены петли слепой, восхо-
дящей и поперечной ободочной кишок. Часть этих петель переходит в правую
половину грудной полости («медиастинальная грыжа»). Органы средостения
резко смещены вправо. В наружной трети левой половины диафрагмы имеется
дефект, через который кишка проникает в грудную полость. В правом легком
изменений не обнаружено.

Заключение. Левосторонняя диафрагмальная грыжа с расположением
в грудной полости 2/3 толстой кишки.

Диагностическая задача № б

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентге-
нограмма).

Инфильтрация легочной ткани всего правого легкого. Па уровне пер-
вого— второго межреберий в уплотненном легком выявляются две крупные
полости. Внутренние стенки полостей неровные, полости содержат немного
жидкости. В среднем отделе левого легкого множественные очаги разной
величины, с нерезкими контурами, местами сливающиеся в более крупные
конгломераты. Органы средостения не смещены. Корень левого легкого
инфильтрирован, лимфатические узлы корня резко увеличены

Заключение. Правосторонняя острая тотальная казеозная пневмония
в фазе распада и бронхогенного обсеменения левого легкого. Лимфогенное
распространение процесса в лимфатические узлы корня левого легкого.
I

Глава VI

Ограниченное затемнение

Определение
при очень многих

Ограниченным затемнением называют затемне-
ние части легочного поля. Этот синдром наблюдается
заболеваниях грудной клетки и ее органов. Следует лишь

иметь в виду, что к нему не относят одиночные или рассеянные очаги, а также
округлые тени, так как их причисляют к другим рентгенологическим
синдромам («очаги», «диссемипации», «круглая тень»).

„ ,	При внутрилегочных процессах ограниченное

затемнение обусловлено уплотнением различных па
объему участков легкого — от субсегмента до целой доли. Природа уплот-
нения может быть различной (табл. 6 — см. стр. 128).

При внелегочной локализации субстратом ограниченного затемнения:
могут быть поражения грудной стенки, диафрагмы и органов средостения,
перечисленные в табл. 7. Сочетания легочных и внелегочных поражений
тоже могут вызвать затемнение части легочного поля.

Анализ рентгенологических сим птомов

„	Заболевания, дающие синдром огравлченного за-

П >ло;кение затемнения	1	, 1

темнения, составляют весьма ооширную группу.
Поэтому столь важно прежде всего определить исходную локализацию про-
цесса — это значительно сокращает число дифференцируемых патологиче-
ских процессов. Судить же о локализации удается главным образом по симп-
тому положения гони.

Если тень уплотненного участка на передней и боковой рентгенограммах
проецируется внутри легочного поля и не примыкает к изображению ни
грудной стенки, ни диафрагмы, ни органов средостения, то образование
находится в легком (схема 1). Единственное исключение — междолевой
выпот. Он распознается по типичному положению и форме тени, которая
соответствует направлению и форме междолевой щели. Если патологическое
образование при дыхании и кашле смещается вместе с элементами легкого,
то оно, по-видпмому, находится в легком. Всегда надо установить, ие имеет
ли образование ножки, которая тянется к какому-либо соседнему органу.
Если наибольший размер (широкое основание) тени образования совпадает
с изображением легкого, то оно локализуется в легком.
Образования, исходящие из грудной стенки, диафрагмы и органов
средостения, в большинстве случаев широким основанием прилегают к соот-
ветствующим структурам (схема 2).

Дальнейший анализ положения затемнения позволяет уточнить лока-
лизацию внутри- и внелегочных процессов. Рассмотрим вначале группу
внелегочных поражений. Для их дифференциации также важно учесть
положение широкого основания затемнения.

Локализация наи-
большего размо-.
ра (широкого ос-
нования) тени

—прилежит к контуру груд—исходит из грудной стенки или
ной стенки	костальной плевры

—проецируется на ли ждоле—поражена междолевая плевра
вую щель

---прилежит к изображению -исходит из диафрагмы, диафраг-
диафрагмы	мальнои плевры или по (диафраг-

мальных органов

—прилежит к срединной тени—исходит из медпастинальной плев-
ры или органов средостения

Таблица 6

Важнейшие заболевания легких, дающие синдром ограниченного затемнения 1

Воспаление				Опухоль	Повреж- дение	Анома- лия раз- вития	Прочие заболе- вания
острое		хроническое					
туберку- лезное	нетубер- кулезное	туберкулез- ное	нетуберку- лезное				
Первичный	Пакте-	Хронически	Хрониче-	Ателектаз	Поврсж-	«Секве-	Пн
туберкулез-	риаль-	текущий	скис пнев-	на почве	дсние	страция»	фаркт
ный комп-	ные	первичный	монии раз-	эндоброн-	легкого	легкого	легкого
леке	пневмо- нии раз- личной этиоло-  гии	туберкулез	личной этиологии, в том числе среднедоле- вой синдром	хиальной  опухоли Гиповенти ляция этой же этиоло-	при за- крытой травме пли про- никаю-		Эозино- фильный инфиль- трат Фпбро-
Инфильтра-	Инфаркт-	Хрониче-	Пневмоск-	ГИИ	щем ра-	Дизонто-	торакс
тивпо-пнев-	пая	СКИЙ ИИ-	лерозы раз-	Раковый	нении ог-	гсисти-	после
ионический	пневмо-	фильтра-	личного ге-	пневмонит	пестрел ь-	чес кие	лобэк-
туберкулез	НИЯ  Канди- дампкоз	тивный ту- беркулез Туберку- лезный цирроз  Конгломе- ративный силпко-ту- беркулез  Плеврогеп- ный 2 пнев- москлероз	неза — мета- пневмони- ческий, лу- чевой, ате- лектатиче- ский  Актино- микоз  Кандида- микоз	и паракан- крозная пневмония	ным или холод- ным оружием	бронхо- эктазы с явлени- ями вос- паления Доля не- парной вены	томпи

1 Выделены наиболее частые заболевания.

2 Плеврогенный пневмосклероз может быть и туберкулезной, и нетуберкулезной этиологии.

Сравнительно часто рентгенологу приходится уточнять локализацию
процесса, поражающего плевру. При наличии свободного скопления жидкости
в плевральной полости (в случае костального плеврита, водянки полости
плевры, гемоторакса, хилоторакса) на прямой рентгенограмме определяется
интенсивное однородное затемнение нижне-наружной части легочного поля
с верхним не очень резким косым краем, направленным сверху книзу и кну-
три. На боковом снимке затемнение занимает также нижнюю часть легочного
поля, но спереди и сзади высоко поднимается вдоль контура грудной стенки
(рис. 66).
Таблица 7

Важнейшие внелегочные процессы, дающие синдром
ограниченного затемнения 1

I. В грудной стенке

1.	Апома ши развития ребер (расщепление переднего конца ребра, синостозы меж-
ду ребрами, лопатообразное расширение переднего конца ребра и др.).

2.	Заболевания ребер (взду гие передних концов ребер при рахите, остеомиелит
пли туберкулез, солитарная киста пли остеобластокластома, остеохондрома, гемангио-
ма. злокачественная опухоль ребра).

3.	Повреждения ребер в результате гравмы или операции (синостозы после пере-
ломов ребер, регенераты после частичной резекции ребер, частичная торакопластика).

4.	Заболевания позвоночника (перифокальные и натечные абсцессы при спондили-
те, грыжи мозговых оболочек, опухоли, исходящие из элементов позвонков, спиппого
мозга и его оболочек, пз корешков спинномозговых нервов).

5.	Опухоли или воспалительные инфильтраты мягких тканей грудной стенки и боль-
шие опухоли или инфильтраты в молочной железе.

6.	Инородные тела и обызвествления в тканях грудной стенки.

II. В плевре и плевральной полости

1.	Свободное или осумкованное скопление жидкости в плевральной полости раз-
личной природы (транссудат, экссудат, кровь, лимфа, желчь, контрастная масса):

а)	пристеночный (костальный) ьыиот;

б)	междолевой выпот;

в)	медиастинальный выпот;

г)	диаф] агмальпый выпот;

д)	комбинация скоплении жидкости в разпых отделах плевральной полости (при-
стеночное и междолевое, медиастина тьное и диафрагмачьпое и т. п.).

2.	Плевральные наслоения и шварты различной локализации и происхождения
(фибринозный плеврит, адгс зпвпып плеврит, обызвествления плевры, комбинированные
поражения плевры).

3.	Опухоли плевры (мезотелпома, метастазы злокачественных опухолей в плевру).

4.	Экстраплевральная пломба.

5.	Олеоторакс.

III.	В диафрагме и поддиафрагмальных органах

1.	Диафрагмальная грыжа (пищеводного отверстия, грудино-реберного треуголь-
ника, пояснично-реберного треугольника, другой локализации).

2.	Гипоплазия или атрофия одной половины диафрагмы или ее части (релаксация
диафрагмы).

3.	Подъем и деформация диафрагмы при патологии поддиафрагмальпых оргапов
(поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс верхнего отдела печени, опухоль или киста пече-
ни и др.).

IV.	В оргапах средостения

1.	Доброкачественные и злокачественные первичные и метастатические опухоли
средостения.

2.	Пороки развития (дизэмбриомы) — дермоидные кисты, тератоидные опухоли.

3.	Впутрпгрудной зоб.

4.	Опухоли и кисты вилочковой железы.

5.	Гиперплазии и опухолевые поражения медиастинальных лимфатических узлов.

6.	Ахалазия пищевода с его расширением и выбуханием в легочное поле.

1 Выделены наиболее частые заболевания.

Примечание. Как уже указывалось, передко наблюдаются комбинации впе-
и внутри легочных поражении, вызывающие синдром ограниченного затемнения. Наибо-
лее частыми являются следующие сочетания: стафилококковая пневмония и эмпиема
плевры, рак легкого п плеврит, рак легкого и метастазы в медиастинальные лимфатиче-
ские узлы, туберкулез или хроническая пневмония и плевральные шварты, ранение
легкого и гемоторакс.

Трудно бывает разграничить очень небольшое скопление жидкости
в полости плевры от плевральных наслоений или уплотнения в кортикальном
слое легкого. В этих случаях решающие сведения приносит исследование
в положении больного на боку (схема 3).

При исследовании в лате-_|—изменяются —свободный выпот

ропозиции положение, фор- 1—не меняются—уплотнение плевры или впутрилегочное
ма и размеры затемнения	образование

Кроме того, в момент вдоха пристеночная полоса затемнения при нали-
чии свободной жидкости суживается, в то время как плевральные наслоения
или внутрилегочные уплотненг не меняют своего вида.
1234567

Рентгенологическая картина междолевых плевритов разнообразна и зави-
сит от того, в какой части междолевых щелей скопилась жидкость. Ведущее
значение в уточнении топографии процесса имеет положение затемнения
на рентгенограммах в прямом и боковой проекциях, но нельзя пренебрегать
и рядом других рентгенологических признаков.

При локализации жидкости в любом отделе косой междолевой щели
отмечается следующая законсшерность. При строго вертикальном положе-
нии исследуемого в прямой проек-
ции тень имеет среднюю или мя
лую, редко — большую интенсив-
ность и почти всегда — расплыв-
чатые очертания (схема 4).

При исследовании в гипер-
лордотическом положении интен-
сивность тени резко возрастает,
а ее верхний и нижний контуры
становятся резкими, поскольку
длиннпк выпота совпадает с хо-
дом центрального пучка рентге-
новского излучения. Сама же тень
в этом положении из обширной
и расплывчатой превращается в
линзообразную или уплощенную,
вытянутую в горизонтальном
направлении (схема 5).

Особенно характерным яв-
ляется изображение в боковой
проекции (схема 6). Соответствен-
но тому или иному участку
междолевой щели обнаружи-
вается двояковыпуклая тень с
четкими контурами. Если неболь-
шое количество жидкости собра-
лось в нижнем отделе косой
междолевой щели, то тень может
приближаться к форме удлинен-
ного треугольника. Как прави
ло, продолжением линзообраз-

ной или треугольной тени кверху является линейная тень утолщенной
междолевой плевры.

Совсем иная картипа возникает при скоплении жидкости в горизонталь-
ной междолевой щели, положение которой почти совпадает с основным
направлением пучка излучения. На переднем и боковом снимках наблю-
дается горизонтально расположенная линзообразная тень с четкими верх-
ним и нижним контурами (схема 7). Надо лишь знать, что изредка осумко-
ванный выпот в этой междолевой щели в прямой проекции может обусловить
округлую тень, симулируя шаровидное образование в легком. Лишь иссле-
дование в боковой проекции вносит необходимую ясность, позволяя удо-
стовериться в междолевой локализации процесса.

Щ|Выпот Сердце Легкие

Рис. 66. Схема образования гена плевраль-
ного выпота (по А. Е. Прозорову).

а — исследование больного в переднем положении;
б — исследование больного в боковом положении.

1 — 7 — направление пучка рентгеновского излуче-
ния.
поперечника затемнения и степени

Рис. С7. Локализация медиастинальных
плевритов (по Эпгелю).

II — грудной позвонок; С •— сердце; 1 — перед-
ний медиастинальный плеврит справа и слева;
2 — задний медиастинальный плеврит справа;
3 — передний косто-медиастинальный плеврит
справа; 4 — задний косто-медиастинальный плев-
рит слева; 5 — медиастино-интерлобарный плев-
рит справа.

У детей и, реже, у взрослых бывает одновременное накопление жидко-
сти как в косой, так и в горизонтальной междолевых щелях, и тогда пра-
вильное распознавание основывается главным образом на исследовании
в боковой проекции (схема 8).

При нарастании выпота в междолевой щели па повторных снимках
выявляется постепенное увеличение
выпуклости его контуров. При рас-
сасывании выпота линзообразная
тень уплощается и превращается
сначала в лентовидную, а затем в
линейную.

Тень выпота, расположенного в
нижней части косой междолевой ще-
ли, необходимо отличать от изобра-
жения уплотненной средней доли.
По положению тени это сделать не-
легко, хотя можно считать, что затем-
нение, обусловленное выпотом (схе-
ма 9), обычно в боковой проекции
локализуется более кзади, чем тень
средней доли (схема 10). Некоторые
дополнительные признаки представ-
лены на схемах к этому абзацу и в
табл. 8.

Рентгенологическая картина ме-
диастинального плеврита зависит от
того, в каком из парамедиастиналь-

ных пространств скопилась жидкость. Очевидно, нет смысла подробно
описывать положение затемнения при разных вариантах плевритов, так
как оно наглядно отражено на схематических рисунках (рис. 67).

Накопление жидкости между диафрагмой и основанием легкого обуслов-
ливает затемнение, которое справа сливается с изображением купола диаф-
рагмы, а слева обусловливает симптом значительного «утолщения» диафраг-
мы (нижний контур диафрагмы виден в этих случаях на фоне оттесненного
книзу желудочного пузыря и скоплений газа в толстой кишке). Верхний
контур затемнения выпуклый кверху, нередко довольно ровный (схема 11).
На боковом снимке часто удается заметить небольшое треугольное или
линзообразное затемнение соответственно нижнему отделу косой междолевой
щели (рис. 68).
Рис. 68, а, б. Осумко-
ванный диафрагмальный
плеврит справа. Часть
жидкости осумковалась
также в реберно-диаф-
рагмальном синусе и на
задней стенке плевраль-
ной полости справа.

Важные сведения мож-
но получить при исследова-
нии больного в горизон-
тальном положении — на
спине (схема 12) или на
боку (в латеропозиции).
Если нет спаек, то жид-
кость растекается по плев-
ральной полости и обра-
зует затемнение, которое
по форме и размерам соот-
ветствует тому участку
плевральной щели, куда
переместился выпот. Если
выпот осумкован, то этот
феномен отсутствует.

Пристеночное одно-или
двустороннее вертикально
идущее затемнение с четким
внутренним контуром всег-
да обусловлено внелегоч-
ным процессом. Оно встре-

чается при утолщении плевральных листков или, реже, при осумкованном
костальном плащевидном плеврите (схема 13).

При внутрилегочных поражениях положение затемнения указывает
на топографию патологического процесса. Используя данные о локализа-
ции, величине и форме затемнения на прямой и боковой рентгенограммах
и зная рентгенологические критерии долевого и сегментарного строения
легких (см. стр. 72), следует определить, в какой доле и в каком сегменте
(сегментах) находится участок уплотнения легочной ткани.

Число затемнений Ограниченное затемнение чаще одиночно: патоло-
гический процесс поражает одну долю (сегмент)
или часть доли (сегмента). Следует лишь подчеркнуть, что сочетание пато-
логического образования в легком и сопутствующего увеличения корня
Таблица 8

Рентгенологические различия между уплотнением средней доли и скоплением
жидкости в нижнем отделе косой междолевой щели

Характеристика затемнения	Уплотненная средняя доля	Жидкость между средней  1 нижней долями
Положение основания тени  Форма тени  Изменение формы тени при перемене положения тела  Контуры затемнения  Структура тени  Изображение горизонтальной междолевой перегородки  Изображение среднедолевой артерии  Передаточные толчки от сер- дечных сокращении на конту- рах затемнения  Состояние среднедолевого бронха (при бронхо! рафии)	Частью на диафрагме, частью на передней грудной стенке  Треугольная, полоскпвпдиая  Отсутствует  Выпрямленные или вогну- тые, редко выпуклые  Может быть неоднородная, реже—однородная  Отсутствует  Отсутствует  Отсутствуют  Патологически	изменен  (культя или, наоборот, расши- рение)	Обычно на диафрагме  Веретенообразная, или с расширением книзу  Может быть  Выпуклые  Всегда однородная  Часто имеется, значи- тельно выше затемнения  Видно выше затемнения  Могут быть заметны  Не изменен

не должны рассматриваться как два ограниченных затемнения, а как реак-
тивные изменения в корне при одном затемнении в легочном поле (схема 14).

Два—три или больше ограниченных затемнений в легочных полях наблю-
даются не часто. Их могут обусловить множественные участки пневмонии
(чаще стафилококковой или грибковой этиологии), множественные инфаркты
легких, множественные туберкулезные инфильтраты, двусторонний тубер-
кулезный цирроз.

Первичный неосложненный рак легкого, как центральный, так и пери-
ферический, дает одно затемнение. Но его метастазы в лимфатические узлы
корня могут сопровождаться сдавлением одного из крупных бронхов. В таком
случае появляется второе затемнение, вызванное уже не самой опухолью
или связанной с ней пневмонией или ателектазом, а ателектазом другой доли
(сегмента) на почве компрессионного бронхостгноза.

Процесс в легком — пневмония, туберкулез, инфаркт, рак — может
осложниться выпотным плевритом. В подобных случаях также наблюдаются
два затемнения — одно является следствием внутрилегочного очага, а вто-
рое — отражением жидкости, скопившейся в полости плевры (схема 15).

Форма и размеры ограниченного затемнения

Форма и ра; леры бывают весьма различными Если они совпадают
с конфигурацией и величиной нормальной доли или
сегмента, то в первую очередь надо предположить воспалительное пораже-
ние легкого, а именно острую или подострую пневмонию или инфильтра-
тивный туберкулез (рис. 69).
Если тень соответствует уменьшенной доле или сегменту, то приходится
разграничивать следующие состояния: 1) ателектаз любого происхождения
(см. рис. 41); 2) хроническое воспаление с выраженными признаками пнев
москлероза (или пневмосклероз иной природы); 3) аномалия развития —
дизонтогенетические бронхоэктазы с явлениями фиброателектаза и хрониче-
ской пневмонии.

Если тень соответствует части нормальной доли (сегмента), то естествен-
но предположение о сублобарной (субсегментарной) пневмонии или тубер-
кулезном инфильтрате. Инфаркт легкого тоже может обусловить субсегмен-
тарное уплотнение в виде треугольной или трапециевидной тени, обращенной
широким основанием к краю легочного поля.

Рис. 69. Рентгеновская картина долевых пневмоний.

а —, Прямая проекция; б — боковая проекция. Правое легкое: 1 — верхняя доля; 2 — сред-
няя доля; 3 — нижняя доля. Левое легкое; 4 — верхняя доля; 5 — нижняя доля. Добавочные
доли: 6 — задняя доля; 7 — нижпяя добавочная доля; 8 —'добавочная доля непарной вены.

Затемнение в форме полосы вдоль наружного контура легочного поля,
как уже указывалось, наблюдается при плащевидном плеврите и уплотне-
нии плевры любой природы. Обширные одно- и двусторонние плевральные
наслоения бывают результатом длительного искусственного пневмоторакса,
закончившегося облитерацией плевральной полости (рис. 70).

Все внутрилегочные процессы можно отбросить. Надо лишь уточнить,
нет ли одновременного уплотнения субплевральных слоев легочной ткани,
т. е. плеврогенного пневмосклероза. О нем свидетельствует неровность внут-
реннего контура затемнения и усиление и деформация легочного рисунка

в пораженных частях легкого.

Интенсивность
затемнения

Интенсивность ограниченного затемнения зависит
главным образом от объема поражения. При любом
заболевании тень может быть весьма интенсивной,

если протяженность уплотненного участка по ходу пучка излучения доста-
точно велика. Вместе с тем при небольших размерах образования тень может
оказаться слабой, едва заметной.

Если уплотнена целая доля легкого, то интенсивность затемнения долж-
на быть значительной. Поэтому в тех случаях, когда размеры затемнения
сопоставимы с величиной доли, а интенсивность тени невелика, приходится
сразу заподозрить внелегочную локализацию процесса. Обычно это оказы-
ваются плевральные напластования или небольшой осумкованный выпот.

В известной степени плотность затемнения связана с фазой воспали-
тельного поражения легкого. В фазах прилива и рассасывания пневмонии
затемнение имеет меньшую интенсивность, чем в фазе опеченения.
Затемнение может
иметь неодинаковую сте-
пень плотности в разных
своих отделах. Это зависит
от формы уплотненного
участка легочной ткани.
Понятно, например, что
тень инфильтрированной
верхней до ти легкого более
интенсивна внизу, у меж-
долевой щели, где излу-
чению противостоит боль-
шой стой легочной ткани,
чем в области верхушки.
Часть затемнения может
быть весьма интенсивной
также из-за наличия в
очаге поражения петрифи-
катов. Частичная или
сплошная кальцинация
пристеночных уплотнений
типична для панцирного
плеврита (см. рис. 70).

Наличие обызвествле-
ний в уплотненной легоч-
ной ткани заставляет по-

Рпс. 70. Двусторонний обширный панцирный плев-
рит па почве длительного искусственного пневмото-
ракса с обызвествлением шварт. Левостороппий плев-
рогенный пневмосклероз. Удлинение и расшпреппе
грудной аорты,

думать о двух возможностях: 1) вспышка и свежая воспалительная
инфильтрация вокруг старого туберкулезного рубцового поля с петрифи-
цированными очагами или, наоборот, отложение извести в хронически
текущий первичный туберкулезный очаг; 2) неспецифический пневмониче-
ский инфильтрат или раковая опухоль, в зону которых попали старые обыз-
вествленные туберкулезные очаги.

„	Однородность тени патологического образования

Структура затемнения	1	„

указывает на то, что оно состоит из тканей, примерно
в равной степени поглощающих рентгеновское излучение. При внутри-
легочной локализации процесса этот симптом отражает равномерность
уплотнения легочной ткани (схема 16).

Затемнение может оказаться неоднородным и состоять из участков раз-
ной интенсивности (схема 17). Это наблюдается в тех случаях, когда заболе-
вание привело к развитию множественных очагов поражения, между кото-
рыми еще сохранились островки малоизмененной легочной ткани (например,
при сливной пневмонии, в период слияния туберкулезных лобулярных оча-
гов и т. д.). При определенных соотношениях между объемом инфильтратов
и сохраненной легочной ткани на снимках уже не удается зафиксировать
отдельные очаговые тени (что было бы характерно для синдрома очаговых
затемнений), а определяется ограниченное неоднородное затемнение.

Формально сходную картину может обусловить противоположная ста-
дия развития воспалительного процесса, а именно период рассасывания
инфильтрации, когда участки еще имеющегося уплотнения чередуются
с участками легочной ткани, в которых восстановилась пневматизация.
Правда, при этом обычно вырисовываются элементы резко усиленного легоч-
ного рисунка в виде тяжей на фоне затемнения (схема 18). Субстратом таких
тяжей служат остатки перибронхиальной и периваскулярной инфильт-
рации.

Хроническая пневмония с участками фиброателектаза, инфильтрации
и сморщивания также вызывает неоднородность затемнения, однако при
этом удается различить грубые фиброзные изменения, уменьшение поражен
ного отдела легкого в объеме, характерную деформацию бронхиальных
стволов, не говоря уже о многих других клинических отличительных при-
знаках. Исключительное значение в дифференциальной диагностике имеет
симптом «светлого бронха». При анализе ограниченного затемнения всегда
необходимо тщательно поискать, не видно ли на его фоне светлых ветвя
щихся полосок — отражения просветов бронхов, расположенных в уплот-
ненной легочной ткани (рис. 71). Сохранение воздушности бронхов позво-
ляет, как правило, отбросить мысль об опухолевом поражении.

Одиночное просветление внутри ограниченного затемнения обычно свя-
зано с наличием полости, заполненной воздухом (схема 19). При внутриле-
гочном процессе это может быть участок распада в инфильтрате, полость
абсцесса или каверны, крупный бронхоэктаз, воздушная киста с перифо-
кальным воспалением.

Если в полости содержатся и воздух и жидкость, то на фоне просветле-
ния вырисовывается горизонтальный уровень жидкости (схема 20). При
внелегочной патологии это бывает прежде всего при сочетании жидкости
и газа в свободной или осумкованной плевральной полости (гидропневмо-
торакс, гемопневмоторакс, пневмоплеврит).

Множественные полости в легком дают картину множественных про-
светлений в затемнении (схема 21). Соотношение полостей и паренхимы
бывает неодинаковым. Либо отмечаются свежие участки распада, осложнив-
шие течение острого воспалительного процесса (острой абсцедирующей пнев-
монии, казеозной пневмонии, гангрены легкого), либо это полости, ослож-
нившиеся перифокальным воспалением, что наблюдается при поликистозе

Рис. 71. Видимость просветов бронхов на фопе'!ппфпльтр11рова1шоц части легкого»
а — обзорный снимок; б — томограмма»
и бронхоэктазах, либо это зона рубцово измененной легочной ткани с нали-
чием в ней туберкулезных очагов и каверн или конгломерата бронхоэктазов.

Если на фоне затемнения выявляются множественные просветления
с горизонтальными уровнями жидкости, то наиболее вероятен бронхоэкта-
тический пневмосклероз с нарушенной дренажной функцией бронхиального
дерева, вследствие чего в полостях накапливается гнойное содержимое.
Возможна также стафилококковая пневмония со многими истинными абсцес-
сами или кистами, а также гангрена легкого. Из внелегочных поражений
картину множественных скоплений газа и жидкости дает только многокамер-
ный (ступенчатый) пневмоплеврит. Неоднородность затемнения иногда свя-
зана с отложениями извести в участке поражения.

.„	Состояние контуров ограниченного затемнения

контуры затемнения	.	.

зависит от характера (субстрата) патологического
процесса, его локализации и проекции исследования. Например, инфиль-
трированный задний сегмент на прямом снимке обусловливает тень с нечет-
кими контурами, а на боковой рентгенограмме — затемнение с ровной
и резкой задней границей в месте прилегания сегмента к междолевой пере-
городке.

В общем ровные контуры затемнения наблюдаются при любом заболева-
нии, если уплотнение доходит до междолевой плевры и отграничивается ею
от воздушной легочной ткани (схема 22).

В тех местах, где пораженный участок легкого не примыкает к плевре,
контуры его остаются неровными (схема 23). Что касается их резкости,
то возможны различные варианты. В принципе при остром процессе, в ста-
дии инфильтрации или инфильтрирующего роста, очертания патологиче-
ского очага являются нерезкими, размытыми. При хроническом течении
болезни очертания затемнения приобретают более резкий вид (хроническая
пневмония, метапневмонический пневмосклероз, туберкулезный цирроз
и др.).

Втянутость и вогнутость контуров ограниченного затемнения обычно
связана с уменьшением объема пораженного участка (схема 24). Этот симп-
том тоже наиболее ярко выявляется в тех местах, где уплотнение прилежит
к плевре. Данный признак типичен для ателектаза, индуративного пневмо-
склероза.

Выпуклость контуров ограниченного затемнения — преимущественно
показатель внелегочной локализации процесса, он отмечается при опухолях
и кистах средостения, аневризме аорты, осумкованных плевритах. Однако
и легочная патология может дать такой симптом; тогда он служит показа-
телем медленного увеличения пораженного участка и выпячивания межсег-
ментарных и междолевых границ. Можно привести некоторые приме-
ры: центральный рак средней доли, периферический рак, разросшийся до
размеров сегмента, большая киста, заполненная жидкостью и занима-
ющая целую долю (схема 25).

Окружающая легочная ткань может быть интакт-
Состояние окружающей ной; этот признак не имеет существенного диффе-
ренциально-диагностического значения, так как
встречается при различных заболеваниях. Гораздо важнее для правильного
распознавания, если в окружающей образование легочной ткани опре-
деляются патологические изменения.
По краю ограниченного затемнения иногда отмечается слабая полутень,
зависящая от гиперемии и отека легочной ткани (схема 26). Это наблю-
дается при острых воспалительных поражениях и обострениях хрониче-
ского воспалительного процесса. На фоне полутени можно различить мелкие л
элементы легочного рисунка в виде извилистых полосок с нерезкими кон-
турами.

Очаговые образования вокруг ограниченного затемнения бывают при
пневмонии и туберкулезе (схема 27). В первом случае они обычно рассеяны
в ближайшей окружности от основного фокуса и представляют собой одно-

Рис. 72. Изменение положения бронхов п объема долей легкого при
ателектазах. Схема по Вельтцу.

а — нормальное легкое; б — ателектаз верхней доли; в — ателектаз нижней
доли. Цифрами обозначены соответствующие сегментарные бронхи.

типные очаги свежей инфильтрации, расположенные на фоне местного уси-
ления легочного рисунка. Во втором случае они локализуются поблизости
и книзу от инфильтрата и служат косвенным показателем наличия в нем
распада и бронхогенного обсеменения. Если полость непосредственно
на снимках не дифференцируется, то следует прибегнуть к послойным рент-
генограммам.

Ценным признаком является вздутие окружающей легочной ткани
и обеднение (разрежение) в этой зоне легочного рисунка. Этот признак
указывает на компенсаторный гиперпневматоз соседнего участка легкого
и наблюдается при ателектазе или циррозе. Таким образом, этот симптом
проливает свет на субстрат ограниченного затемнения. На рис. 72 показана
закономерность обеднения легочного рисунка при ателектазах разных долей.

Нередко вокруг и особенно книзу от ограниченного затемнения выри-
совываются грубые изменения легочного рисунка, связанные с фиброзом
легочной ткаии. Эти изменения могут сопровождаться смещением в сторону
поражения корня легкого, диафрагмы, органов средостения. Данная карти-
на характерна для метатуберкулезного или метапневмонического цирроза.
Однако надо обязательно исключить возможность ракового процесса с рас-
пространением по перибронхиальной клетчатке.
Состояние
корней легких

Нормальное состояние корня легкого на стороне огра-
ниченного затемнения наблюдается при различных
заболеваниях. Но гораздо чаще корень оказывается

измененным. При острых воспалениях легкого тень корня делается менее
структурной вследствие отечности и инфильтрации клетчатки в воро-
тах легкого (схема 28). Чем ближе к области корня расположен пневмони-
ческий фокус, тем резче выражены реактивные изменения в этом корне.
Увеличение лимфатических узлов корня при острых пневмониях отмечается
в небольшой степени; на обзорных снимках обособленной тени узлов обычно
нет. Исключением являются редкие формы легочных воспалений и, в част-
ности, туляремийная пневмония, при которой пакеты гиперплазированных
лимфатических узлов могут достигать значительной величины.

При инфильтративном туберкулезе легких реактивные изменения
в корне легкого развиваются медленно. Заметное увеличение лимфатиче-
ских узлов заставляет подумать о первичном туберкулезном процессе
(схема 29) или о бронхоадените с перифокальным воспалением (инфильтри-
рованием). При первичном бронхогенном раке гиперплазия лимфатических
узлов корня служит показателем начавшегося метастазирования опухоли.

Снижение нормальной дифференцированности тени корня, его дефор-
мация и расширение наблюдаются при хронических воспалительных пора-
жениях легкого. При этом нередко отмечается смещение корня к уплотнен-
ному > частку легкого—следствие рубцового процесса (схема 30). Этот симптом
позволяет исключить все острые воспалительные поражения и внелегочные
заболевания.

Для диагностики важно определить состояние корня второго легкого,
если в последнем нет участков уплотнения. Двустороннее расширение тени
корней, с увеличением калибра составляющих их сосудов и при наличии
патологических изменений сердца характерно для застойного полнокровия
корней легких. Увеличение лимфатических узлов в обоих корнях наблю-
дается при саркоидозе, силико-туберкулезе, медиастинальном раке легкого,
системных поражениях типа лимфогранулематоза, ретикулеза и т. д.

Для того чтобы произошло смещение органов сре-

Состояние	достения, необходим достаточно большой объем по-

органов средостения

ражения. При синдроме ограниченного затемнения
такое смещение сигнализирует об уплотнении целой доли легкого или о зна-
чительном накоплении жидкости в плевральной полости. Ателектаз или
цирроз сегмента обычно не приводит к заметному смещению срединной тени.

Дву- или одностороннее расширение срединной тени возникает при вне-
легочных процессах — при опухоли или кисте средостения, внутригруд-
ном зобе, аневризме аорты. Если же контуры расширенной срединной тени
становятся волнистыми и полициклическими, то это указывает на пораже-
ние медиастинальных лимфатических узлов.

Ограниченное лентовидное или треугольное затемнение в верхне-вну-
треннем отделе правого легочного поля, сливающееся с тенью средосте-
ния, встречается при уплотнении непарной доли правого легкого. Если
доля мала, то она может давать слабую тень и при отсутствии в ней инфиль-
трации. Наружный контур непарной доли ровный, слегка выпуклый или,
наоборот, вогнутый и всегда резко отграничен от окружающей легочной
ткани.

При верхнедолевых циррозах метапневмонического или туберкулезного
происхождения отмечается подтянутость кверху и сглаженность сердечно-
сосудистых углов (схема 31). Если эти изменения наблюдаются с обеих
сторон, то туберкулезная природа цирроза значительно более вероятна.
Вместе с тем подобные изменения дают право с уверенностью исключить все
острые заболевания легких и внелегочные поражения.

Деформация контура срединной тени вызывается спайками и встречается
при хронических воспалительных процессах в легком и при воспалитель-
ных поражениях плевры (схема 32).
34

36

Смещение органов средостения в сторону, противоположную ограничен-
ному затемнению, свидетельствует о внелегочной патологии. Чаще все-
го это — выпотной плеврит, реже — диафрагмальная грыжа. Остальные
заболевания мало вероятны.

Состояние пищевода П₽и затруднениях в определении природы огра-
ниченного затемнения иногда может помочь искус-
ственное контрастирование пищевода. Исследование надо производить при
горизонтальном положении больного на спине.

Если на уровне долевого поражения пищевод не изменил своего хода,
то чаще всего имеется острый воспалительный процесс (схема 33).

При отклонении пищевода в сторону уплотнения необходимо диффе-
ренцировать ателектаз и хронический воспалительный процесс с рубцовыми
изменениями (схема 34). Другие заболевания мало вероятны.

На уровне поражения пищевод может быть на ограниченном участке
оттеснен в противоположную сторону или же на его контуре в этом месте
или в области бифуркации трахеи имеется вдавление (схема 35). Такая кар-
тина особенно у пожилых людей служит признаком рака легкого с метаста-
зами в лимфатические узлы средостения, которые и давят на пищевод,
У ребенка подобное оттеснение или сдавление пищевода связано преиму
щественно с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

При внелегочной локализации процесса пищевод отклоняется в проти-
воположную сторону плевральным выпотом или диафрагмальной грыжей.
Эти изменения обычно касаются нижней трети грудной части пищевода, тогда
как оттеснение пищевода лимфатическими узлами чаще происходит на уров-
не верхней и средней третей.

Следует отметить важную деталь. При ателектазе пищевод смещен
только на протяжении зоны затемнения, а контуры его ровные и четкие.
При хронических воспалениях выраженность смещения пищевода может
далеко не совпадать с границами основного затемнения, а контур пищевода
на стороне поражения становится неровным, зазубренным (схема 36).
Состояние иа<Ь агмы Отсутствие изменений в диафрагме может наблюдаться!

р при всех заболеваниях, за исключением диафраг-
мальной грыжи, и поэтому не играет серьезной диагностической роли.

Высокое положение купола диафрагмы на стороне ограниченного затем
нения чаще всего свидетельствует о раке легкого. Увеличенные метастатиче-
ские лимфатические узлы средостения сдавливают диафрагмальный нерв,
вызывая парез или паралич половины диафрагмы. При рентгеноскопии
регистрируются парадоксальные движения соответствующей половины
диафрагмы при дыхании. Все острые воспалительные поражения легкого
практически исключаются. Все внелегочные заболевания, за исключение»/*
опухолей или кист в верхней части средостения, также исключаются. Запо-
дозрив парез половины диафрагмы, необходимо, однако, дифференцировать
его с картиной диафрагмального плеврита. Описание его дано выше (см.
стр. 131).

Высокое двустороннее стояние диафрагмы обычно бывает при гипс}
стенической конституции исследуемого, но оно может наблюдаться и в свя-
зи с заболеванием, обусловившим ограниченное затемнение легочного
поля. Это бывает при острой пневмонии с выраженным сопутствующим
метеоризмом кишечника, асците, разлитом перитоните (в последнем случае
резко ограничивается подвижность диафрагмы).

Низкое положени° диафрагмы на стороне поражения может быть свя-
зано с компенсаторным вздутием нижней доли при ателектазе или циррозе
верхней доли.

Низкое стояние всей диафрагмы возникает при хронической везикуляр-
ной эмфиземе легких. Отнюдь не всегда имеется патогенетическая связь
между эмфиземой и ограниченным процессом в легком — можно встре-
титься и с сочетанием двух разных заболеваний.

Деформация диафрагмы спайками указывает на вовлечение в патологи-
ческий процесс междолевой и диафрагмальной плевры. Это наблюдается
при воспалительных заболеваниях легких и плевры.

Синдром ограниченного затемнения сопровождает
Эволюция ограничен- многочисленные заболевания, что затрудняет диа-
гностику при первом обращении больного к врачу.

В отдельных случаях решающие данные добываются лишь наблюдением
за динамикой патологического процесса. Повторные рентгенограммы могут
отразить следующие основные варианты эволюции ограниченного затемне-
ния: быстрое увеличение затемнения, медленное увеличение затемнения,
стабилизация рентгенологической картины с отсутствием выраженной
динамики, быстрое уменьшение затемнения, вплоть до полного его исчез-
новения, медленное уменьшение затемнения.

Быстрое увеличение затемнения, т. е. увеличение его за несколько дней,
свидетельствует о двух возможностях. При внелегочной локализации —
это накопление жидкости в плевральной щели. При поражении легкого —
это нарастающий воспалительный процесс, захватывающий новые участки
легочной ткани. В последнем случае у детей вероятна стафилококковая пнев-
мония. Она развивается исключительно быстро, несмотря на антибакте-
риальное лечение. В новых участках легкого появляются новые очаги вос-
паления. Нередко течение пневмонии осложняется появлением воздушных
кист, абсцессов, пневмотораксом, плевритом. Впрочем, и при других бакте-
риальных и вирусных пневмониях иногда регистрируется весьма быстрое
увеличение зоны инфильтрации.

При неблагоприятном течении туберкулеза быстрое увеличение затем-
нения свидетельствует о вспышке. Она часто может сопровождаться распа-
дом инфильтрированной легочной ткани с образованием свежей каверны.
Стремительное прогрессирование процесса бывает при остром гнилостном
расплавлении легкого — гангрене. Другие заболевания мало вероятны.

Медленное увеличение затемнения, отмечаемое в течение нескольких
недель и месяцев, бывает при следующих заболеваниях: продуктивный
туберкулез с контактным распространением процесса до междолевой плев-
ры; инфильтрирующий рак легкого с преимущественно перибронхиальным
ростом; хроническая пневмония с прогрессирующим пневмосклерозом.

На протяжении нескольких недель и месяцев не меняется рентгеноло-
гическая картина при туберкулезных и метапневмонических пневмосклеро-
зах, при дизонтогенетических бронхоэктазах и других пороках развития
легкого. Многие внелегочные поражения (заболевания ребер, диафрагмы,
плевральные шварты) отличаются стабильностью своих проявлении
Быстрое уменьшение ограниченного затемнения (в течение нескольких
дней) характерно для эозинофильных инфильтратов и острых воспалитель-
ных процессов. Даже при условии активного антибактериального лечения
оно не свойственно туберкулезным инфильтратам.

Изредка наблюдается внезапное исчезновение ателектаза. В случае
рака бронха это явление объясняется распадом опухоли и временным
восстановлением проходимости бронха. Это же может произойти при луче-
вой терапии рака в результате постепенного уменьшения опухоли. При
неопухолевых ателектазах столь быстрая эволюция затемнения встречается
очень редко. Если, например, уменьшается компрессия среднедолевого
бронха у больного среднедолеьым синдромом, то воздушность доли восста-
навливается постепенно, сравнительно медленно.

Медленное уменьшение затемнения бывает при туберкулезных пораже-
ниях и хронических пневмониях. Длительное течение свойственно и инфарк-
ту легкого.

Этапы дифференциальной диагностики
при синдроме ограниченного затемнения

Синдром ограниченного затемнения наблюдается при очень многих
заболеваниях, различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявле-
ниям и динамике развития. Поэтому дифференциальная диагностика здесь
более сложна, чем при синдроме тотального затемнения, но принципы ее
остаются теми же. При наличии особо важного признака («особой приметы»)
можно использовать механизм «укороченной» диагностики. Если этот меха-
низм не «сработает», целесообразно применить систему быстрого разграниче-
ния самых вероятных заболеваний. И, наконец, основным и гарантирующим
постоянный успех способом служит обычная система поэтапной разделитель-
ной диагностики. Она особенно ценна для начинающего рентгенолога. Рас-
смотрим последовательно все указанные варианты.

Распознавание по особому признаку

Существует несколько патологических процессов, природа которых
почти безошибочно разгадывается сразу ввиду характерного сочетания анам-
нестических и рентгенологических симптомов. Эти процессы следующие.

1.	Инфильтрат в легком и увеличенные лимфатические узлы в корне
легкого у ребенка — первичный туберкулезный комплекс или инфильтри-
рование в стадии биполярности. Дополнительные признаки: отсутствие
острой клинической картины, типичной для пневмонии, наличие лимфанги-
та между инфильтратом и корнем легкого, очаги-отсевы в стороне от инфиль-
трата и в его окружности, резко положительные туберкулиновые пробы,
выделение из мокроты микобактерий туберкулеза.

2.	Ателектаз доли или сегмента и увеличенные лимфатические узлы
в корне легкого у взрослого человека — рак бронха с метастазами в регио-
нарные лимфатические узлы. Показано бронхологическое исследование.
Дополнительные симпто мы: метастазы в другие органы, в частности в кости,
клинические симптомы рака легкого, обнаружение атипических клеток
в мокроте или промывных водах бронхов.

3.	Ателектаз доли или сегмента и паралич (парез) диафрагмы на той
же стороне у взрослого — рак бронха с метастазами в лимфатические узлы
средостения, сдавливающие диафрагмальный нерв.

4.	Острая травма, перелом ребра (ребер), затемнение нижне-наружного
отдела легочного поля с верхней косой границей — перелом ребра (ребер)
с гемотораксом.

5.	Обнаружение на фоне затемнения тени известковых отложений
и костных элементов (в том числе одного или нескольких зубов) — тератома.

Установив один из перечисленных симп^омокомилексов, врач почти
наверняка поставит правильный диагноз. Но это не избавляет его от необ-
ходимости тщательно оце-
нить все другие анамнести-
ческие, клинические и рент-
генологические признаки
болезни. Это важно сделать
по двум причинам: во-пер-
вых, хотя и исключительно
редко, подобные сочетания
симптомов встречаются при
других заболеваниях (напри-
мер, ателектаз доли и увели-
ченные лимфатические узлы
в корне легкого при хрони-
чески текущем первичном
туберкулезе у взрослого че-
ловека), а во-вторых, нельзя
забывать о возможности ком-
бинации двух болезней (на-
пример, картина рака легко-
го может замаскировать одно-
временное наличие туберку-
леза, и наоборот).

Распознавание путем
разделительной диагностики
самых частых болезней

Прежде чем дифферен-
цировать все возможные за-
болевания, обусловливающие
синдром ограниченного за-
темнения, целесообразно про-
вести поиск и разграничение
трех наиболее вероятных
процессов: выпотного плев-
рита, пневмонии и ателек-
таза доли (сегмента).

Свободный плевральный
выпот обычно распознается
без затруднений (рис. 73).
Слишком очевидны его рент-
генологические проявления:
типичное затемнение нижне-
наружной части легочного
поля с характерным верхним

Рис. 73, а, б. Левосторонний выпотной плеврит.
Затемнение нижнею отдела левого легочного поля
с косой верхней границей. Затемнение однородно.

косым краем, однородность тени, изменение ее положения, интенсивности
и формы при перемене положения тела больного, смещение органов средосте-
ния в противоположную сторону. Только надо помнить о пределах «укоро-
ченной» диагностики. Если жидкость осумкована, то подчас возникают при-
чудливые рентгенологические картины, истолкование которых требует
довольно сложного поэтапного разграничения. Вместе с тем скопление
жидкости в плевральной полости может быть лишь осложнением другого
заболевания. Поэтому всегда обязателен тщательный анализ изображения
легких и соседних органов: нет ли туберкулезных очагов или инфильтратов
в легком, ателектаза доли (сегмента), увеличенных внутригрудных лимфа-
тических узлов и др.

Пневмония обусловливает затемнение с расплывчатыми границами
(за исключением участка, прилегающего к междолевой плевре). Нерезкость
контуров усиливается на-
личием зоны полутени и
усиления легочного рисун-
ка в связи с гиперемией
и отеком легочной ткани
вокруг инфильтрата (рис.
74). Очень важен симптом
«светлого бронха»— ото-
бражение просветов брон-
хов на фоне затемнения
(см. рис. 71). Симпгомо-
комплекс дополняют ин-
фильтрация корня легкого
на стороне пневмонии,
наличие плевральных на-
слоений и небольшого
количества жидкости в си-
нусах плевры (в особен-
ности при близости ин-
фильтрации к поверхно-
сти легкого). В сочетании
с анамнезом и клинически-
ми данными этих призна-
ков обычно достаточно для
быстрого распознавания.
По и здесь приходится
сделать две оговорки: рак
бронха часто «выдает» себя
развитием параканкроз-
ной пневмонии; поэтому
выявление на фоне ин-
фильтрации более плотно-
го округлого узла, обна-
ружение увеличенных лим-
фатических узлов в корне
легкого, появление приз-
наков ателектаза сегмен-
та — все это должно насто-
рожить рентгенолога; в
подобных случаях необхо-
димо действовать по пра-
вилу: «лечить, как пнев-
монию, обследовать, как

Рпс. 74. Острая пневмония с
поражением переднего сег-
мента правого легкого.

а — интенсивное затемнение с не-
резкими границами в период ин-
фильтрации сегмента; обызвеств-
ленные лимфатические узлы в кор-
не левого легкого; б — через ме-
сяц наблюдались остатки инфильт-
рации в основании сегмента и по
ходу сосудисто-бронхиальных раз-
ветвлений; инфильтрация корня
правого легкого; в — еще через
3 недели отмечалось лишь усиле-
ние легочного рисунка в поражен-
ном сегменте за счет незначи-
тельной инфильтрации интерсти-
циальной ткани.
рак», чтобы не потерять времени, столь важного и для диагностики, и для
лечения болезни. Картину пневмонии может также дать туберкулезный
инфильтрат и казеозная пневмония; нелегкая дифференциальная диагности-
ка этих состояний освещена ниже на стр. 156.

Опознавание ателектаза доли п сегмента обычно оказывается
несложным делом. Соответствующие симптомы описаны на стр. 68. Здесь,
по-видимому, можно ограничиться перечнем основных признаков, позво-
ляющих разграничить ателектаз и острую пневмонию (табл. 9 см. стр. 146)
Если совокупность анамнестических, клинических и рентгенологиче-
ских данных позволяет с уверенностью констатировать один из перечислен-
ных трех самых частых процессов, можно далее перейти к внутригрупповому
анализу, т. е. установить, какое же заболевание лежит в основе пневмонии,
ателектаза, плеврита. Мы осветим этот вопрос ниже, разбирая поэтапную
дифференциальную диагностику всех заболеваний, обусловливающих
синдром ограниченного затемнения.

На первом этапе последовательной дифференциальной диагностики
надо установить внутри- или внелегочное положение патологического
образования, что осуществляют с помощью многоплоскостного просвечи-
вания и снимков в двух проекциях — прямой и боковой. Не повторяя сведе-
ний. приведенных по этому вопросу на стр. 127, ограничимся табл. 10.

Определение общего характера патологического процесса в легком

Если доказано, что у больного — поражение легкого, целесообразно
выяснить, какой общепатологический процесс лежит в основе синдрома
ограниченного затемнения. Мы рекомендуем определить это путем обдуман-
ного перебора всех возможностей.

Проще всего установить или исключить связь ограниченного затем-
нения с п о в р е ж д е н п е м, так как это можно сделать еще до рентгено-
логического исследования путем опроса больного или его родственников.
Травма грудной клетки, вдыхание отравляющих паров или газов, оператив-
ное вмешательство на органах грудной полости — все эти причины могут
обусловить ограниченное затемнение (рис. 75).

Отбросив мысль о повреждении, надсГ вспомнить о другом общепатоло-
гическом процессе — нарушениях кровообращения
и о б м е н а жидкости в легких. Это предположение обосновано,
если имеются клинические предпосылки для развития синдрома. У большин-
ства больных такой предпосылкой служит остро развившаяся слабость
левого желудочка сердца (в результате инфаркта миокарда, при пороке
сердца и т. д.). На рентгенограммах определяется общее понижение про-
зрачности легочных полей, полнокровие легких и отек интерстициальной
ткани, отчего расширенные элементы легочного рисунка имеют расплывча-
тые контуры. Именно на этом фоне в виде облаковидных затемнений преиму-
щественно в прикорневых отделах обнаруживаются участки отека легкого
(рис. 76). Процесс обычно двусторонний, хотя может быть сильнее выражен
с одной стороны. Корни легких застойные. Таким образом, сочетание кли-
нических данных, общих рентгенологических признаков нарушения цирку-
ляции жидкости в легких и ограниченных затемнений позволяет распознать
рассматриваемый патологический процесс. Оп может проявиться и в обра-
зовании участка (участков) инфаркта в легком. Тогда на общем фоне застоя
крови вырисовывается ограниченное затемнение, соответствующее по поло-
жению, форме и величине сегменту или его части (рис. 77). Затемнение
в какой-либо проекции обязательно доходит до края легочного поля, контуры
его сравнительно ровные и четкие, а само оно однородно. Обычно имеется
небольшое количество жидкости в плевральной полости. Общие признаки
полнокровия легких могут отсутствовать лишь в тех случаях, когда инфаркт
возник у больного с хроническим рецидивирующим тромбофлебитом в резуль-
тате заноса эмбола в один из легочных сосудов.
Т а б ли ц а О

Важнейшие отличия острого воспалительного процесса п ателектаза при синдроме
ограниченного затемнения

Показатели	Острое воспаление	Ателектаз
Число затемнений  Полное поражение доли лег- кого  Размеры уплотненного уча- стка легкого  Контуры затемнения  Просветы бронхов на фоне затемнения  Легочный рисунок в сосед- них отделах легких  Смещение корпя легкого к участку уплотнения  Клиника острого легочного заболевания	Одно или несколько Редко  Обычные  Выпуклые, нерезкие  Видны  Усплеп за счет инфиль- трации межуточной ткани или не изменен  Нет  Обычно имеется	Как правило, одно  При долевом ателектазе обязательно  Уменьшенные  Вогнутые, резкие  Не определяются  Обедпеп вследствие ком- пенсаторного вздутия дру- гих частей легкого  При долевом ателектазе имеется, при сегментарном может быть  Отсутствует, если процесс не осложнился пневмонией

Таблица 10

Важнейшие отличия внутрплегочных и внелегочных образований, дающих синдром
ограниченного затемнения

Показатели	Локализация процесса	
	вне легкого	в легком 4
Соответствие формы и разме- ров затемнения нормальным или уменьшенным структурам легкого (доля, сегмент, дольки)	Не соответствует	Часто соответствует
Локализация затемнеппя	Широким основанием при- лежит к изображению груд- ной стенки, средостения, диафрагмы	На прямом и боковом снимках проецируется на легочное поле
Структура затемнения	Однородная. Исключе- ния—панцирный плеврит, некоторые диафрагмальные грыжи, воспалительные и опухолевые	поражения  ребер	Часто неоднородная, осо- бенно прп хронических вос- палениях и осложнениях острых воспалительных про- цессов (распаде, абсцедиро- вании)
Сопутствующие основному процессу изменения в окру- жающей легочной ткани и в корнях легких	Редко	Часто
Смещение при дыхании и кашле	Отсутствует пли смеща- ется вместе с ребрами (или диафрагмой, пли органами средостения)	Вместе с легким
Изменение формы, положе- ния и размеров тени прп из- менении положения больного, в частности при исследовании в латсропозпцни	Прп наличии свободного выпота в плевральной по- лос тп, — как правило, при диафрагмальной грыже— часто	Обычно отсутствует
Клиника легочного страдания (кашель, мокрота, аускульта- тивные признаки заболевания легких)	Отсутствует	Обычно имеется, по прп небольшом объеме пораже- ния может быть стертой пли отсутствует
Рис. 75. Острое повреждение
легких в результате вдыхания
хлорсул ьфори л а.

а — затемнение нижних и средних
отделов легких вследствие разви-
тия множественных участков доль-
кового отека и ателектаза; б — че-
рез 9 дней. Прозрачность легоч-
ного поля почти полностью восста-
новилась.

Перечисленные симптомы достаточно характерны в своей совокупности,
чтобы не пропустить отека и инфаркта легких. Если же их удается исключить,
то врач вправе продолжить поиски причины ограниченного затемнения.
И, конечно, ему всегда придется задуматься: а не п а р у ш е н и я ли
бронхиальной проходимости лежат в основе теневой картины?
Решение этого вопроса не составит труда, если рентгенолог хорошо помнит
признаки гиповентиляции и ателектаза доли (сегмента). Эти признаки под-
робно описаны на стр. 68.

Как только врач исключит и этот общепатологический процесс, перед
ним возникнет необходимость рассмотреть возможность порока раз-
вития легкого. Такие аномалии, как долю непарной вены и «секвестра-
цию» легкого, можно опознать по целому ряду признаков, которые будут под-
робно описаны ниже. Что касается дизонтогенетических бронхоэктазов, то
опи проявляются клинически в связи с инфицированием и развитием
хронической пневмонии (рис. 78). На первый план выдвигаются признаки
хронического воспаления и на данном этапе дифференциальной диагностики
уточнить природу патологического процесса пе всегда удается.

Остаются, наконец, еще две возможности: опухоль и воспале-
ние легкого. Доброкачественные опухоли, периферический рак и саркома
обычно обусловливают округлое затемнение на рентгенограммах; поэтому
их диагностика обсуждает я в главе VII («Круглая тень»). Центральный
Рпс. 76. Двусторонний
отек легких на почве
сердечной недостаточ-
ности. Периферические
отделы легких сохрани-
ли воздушность. Сердце
увеличено.

Рис. 77. Кардиогенный
инфаркт правого легко-
го. Инфаркт обусловил
треугольное однородное
затемнение в среднем
отделе правого легочно-
го поля. Сердце значи-
тельно увеличено. Ниж-
ние отделы легочных
полей затемнены в свя-
зи с наличием транссу-
дата в полостях плевры.

рак легкого может дать ограниченное затемнение сам по себе, либо в резуль-
тате сопутствующего бронхостеноза. Острое неспецифическое воспаление
легкого, рентгенологическая картина которого освещена на стр. 143, а также
казеозная пневмония могут быть отвергнуты на основании клинических
симптомов. Поэтому рак приходится дифференцировать главным образом
с хроническим воспалением легкого. Для их различения следует использо-
вать целый набор признаков. Важнейшие из них суммированы в табл. 11.
Помпмо качественной характеристики симптомов, в таблице приведены
некоторые количественные показатели, заимствованные из работы Ю. Н. Лив-
шица (19С4). В дальнейшем будут сообщены также отдельные симптомы,
которые следует учитывать при дифференциальной диагностике раковых
и туберкулезных поражений легких.

Конечно, далеко ие всегда у рентгенолога сразу появляется уверенность
в правильности определения характера общепатологического процесса,
Рис. 78. Порок развития
легкого у ребенка.

а — обзорный снимок; б —
бронхограмма. Нижняя до-
ля правого легкого резко
уменьшена; бронхи в ней
сближены, равномерно рас-
ширены, заканчиваются кол-
бобидными вздутиями.

лежащего в основе ограниченного затемнения. Нередко па этом этапе врач
делает «ложный ход». Но в ходе последующего анализа эта ошибка почти
неизбежно обнаруживается, если исследователь настойчив и не изменяет
логике различительного распознавания. Последуем и мы по этому пути,
перейдя к внутригрупповой дифференциальной диагностике. Рассмотрим
ее применительно к перечисленным вариантам общепатологических процес-
сов (повреждение, нарушения кровообращения и обмена жидкости в легких,
нарушения бронхиальной проходимости, аномалии, опухоли, воспалитель-
ные поражения).
Важнейшие отличия рака легкого и хронического воспаления при синдроме
ограниченного затемнения

Клинические и рентгенологические признаки	Частота признака (в %)	
	при раке	при хронической пневмонии
Похудание	Нередко (38,3)	Редко (13,5)
Кровохарканье	Нередко (31,7)	Редко (17,7)
Лимфопения	Часто (63,5)	Довольно редко (24,1)
Атипические клетки в мокроте	Часто	Очень редко
Поражение верхней доли	Часто (59)	Сравнительно редко
Поражение иижпей доли	Нередко (37)	(26) Часто (57)
Поражение средней доли	Редко (7)	Сравнительно часто
Вовлечение нескольких долей и сегментов	Редко	(30)  Часто
Ателектаз доли, сегмента	Часто	Редко
Гиповентиляция доли, сегмента	Часто	Редко
Дольковая эмфизема	Редко (8,1)	Сравнительно часто
Расположение инфильтрата в краевом отде-	Редко (1,3)	(23,5)  Сравнительно часто
ле доли		(7,3)
Нерезкие границы инфи"ь грата	Редко (18,8)	Часто (73,7)
Просветы *бронхов на фоне инфильтрации	Редко (4,7)	Часто (48,9)
Узел опухолп па снимке и томограмме	Часто	Не виден	*
Увеличенные лимфатические узлы в корне	Часто (30,4)	Редко (6,3)
легкого и средостения Парез половины диафрагмы	Встречается (8,1)	Не встречается
Деформация бронхов в зоне поражения	Очень редко (1,3)	Очень часто (64,5)
Бпонхоэктазы	Очень редко (0.75)	Часто (49,6)
Культя бронха у края зоны	Часто	Редко (за исключени-
Изменение функции внешнего дыхания па	Понижена	ем среднедолевого синдрома)  Повышена или не пз-
стороне поражения		менена

Нозологическое определение патологического процесса

Уточнение
характера
повреждения

Субстратом ограниченного затемнения при по-
вреждении может быть один из четырех процессов
в легком: гематома, коллапс, отек и травматическая
пневмония.

Отек нетрудно отграничить от остальных вариантов повреждения
по механизму развития и рентгенологическим симптомам. Он возникает
в результате вдыхания отравляющих паров или газов. Местные поражения
в легочной ткани связаны со спазмами мелких бронхов и повышенной про-
ницаемостью кровеносных капилляров. Процесс носит двусторонний харак-
тер. На рентгенограммах выявляется полнокровие легких в сочетании
с их вздутием. Бросаются в глаза множественные участки дольковой эмфи-
земы и очаговые тени, обусловленные мелкими ателектазами. Именно на
этом фоне могут дифференцироваться крупные участки отека.

Гематома, которая вызывает синдром ограниченного затемнения, должна
быть достаточно крупной. Такое кровоизлияние в легкое бывает почти исклю-
чительно при прямом воздействии ранящего предмета или отломка ребра
на легочную ткапь. Иначе говоря, гематома обнаруживается на стороне'
повреждения и соответственно месту травмы. Она, как правило, сопрово-
ждается кровохарканьем. Тень кровоизл ияния имеет неправильную форму
и нерезкие очертания (рис. 79). В стороне от нее могут определяться более
мелкие очаги кровоизлияний.
В отличие от этого
при травматическом кол-
лапсе затемнение соот-
ветствует определенной до-
ле или сегменту и имеет
четкие границы. По внеш-
нему виду поражение очень
напоминает ателектаз —
здесь и уменьшение объе-
ма безвоздушной части
легкого, и вздутие сосед-
них частей, и перетяги-
вание органов средостения
в сторону коллапса. По
существуют и различия.
Помимо коллапса целой
доли или сегмента, неред-
ко обнаруживаются диско-
видные ателектазы в дру-
гих отделах легких. Воз-

никновение коллапса не-
посредственно связано с
травмой. Прп этом очень
часто спадается доля или
сегмент не на стороне по-
вреждения, а на противо-

Рпс. 79. Ножевое ранение легкого с образованием
внутрилегочпой гематомы Кровоизлияние в легочную

ткань обусловливает неоднородное затемнение в
нем отделе левого легочного поля, кнаружи от
тура сердца.

ппж-

коп-

положной стороне. Интересно, что на фоне затемнения иногда удается

раз-

глядеть заполненные воздухом бронхи и это, разумеется, существенно облег-
чает дифференциацию с ателектазом.

Что касается травматической пневмонии, то ее можно отличить от всех
названных процессов прежде всего потому, что она развивается не сразу
после травмы, а через несколько часов и даже дней. Рентгенологу не следует
лишь забывать, что пневмония нередко возникает именно на почве кровоиз-
лияний, коллапса, нарушенной дыхательной функции легких. При ней,
как, впрочем, и при других легочных повреждениях, могут одновременно
отмечаться признаки пневмоторакса, гемоторакса, эмфиземы мягких тканей
грудной стенки, переломы ребер.

Выяснение вида
нарушения кровотока
в легких

Установив, что в основе ограниченного затемне-
ния лежит расстройство кровообращения и обмена
жидкости в легких, необходимо дифференцировать
три состояния: отек легких, кардиогенные инфарк-

ты, флебогеныые инфаркты.

Азотемический (уремический) отек развивается у больных с недостаточ-
ностью почек, при этом в центральных и нижних отделах обоих легких
(реже в одном легком) обнаруживаются крупные участки уплотнения, кото-
рые образуют облаковидные затемнения без четких границ. Характерно,
что периферические отделы легких (легочный плащ) остаются воздушными.
У больных изо рта ощущается запах мочи и аммиака.

По анамнезу, клинической картине и рентгенологическим проявлениям
нетрудно отличить от этого вида отека застойный отек, возникающий при
слабости левого сердца (при инфаркте миокарда, порокам сердца, кардио-
склерозе). У таких больных налицо развернутая симптоматика сердечного
заболевания. На рентгенограммах отмечается увеличение сердца, в особен-
ности его желудочков, расширение легочной артерии, полнокровие легких.
Прозрачность легочных полей понижена. Имеется отек межуточной ткани
легких. Именно на этом фоне вырисовываются множественные облаковидные
затемнения, обусловленные альвеолярным отеком (см. рис. 76). Затемнения
преимущественно бывают в прикорневых и нижних отделах легких.
От застойного отека надо отличать кардиогенные инфаркты легких,
обусловленные недостаточностью кровообращения. При них также опре-
деляется увеличение сердца, полнокровие легких, небольшое количество
жидкости в полости плевры (см. рис. 77). Разграничение должно быть осу-
ществлено на основании клинических и рентгенологических симптомов
У многих больных с инфарктами регистрируется классическая триада —
острое начало, боль в груди, кровохарканье или легочное кровотечение.
Обычно повышается температура тела. Затемнение может проецироваться
ыа любой отдел легочного поля, но участок уплотнения обязательно доходит
до поверхности легкого.

Всегда можно найти проекцию исследования, в которой будет заметна
треугольная или трапециевидная форма затемнения и будет ясно, что осно-
вание тени примыкает к краю легочного поля.

Флебогенпый инфаркт является следствием эмболии одной из ветвей
легочной артерии. Эмбол в этих случаях заносится из периферической вены.
У больных (чаще женщин) отмечаются признаки тромбофлебита вен таза
или нижних конечностей (реже — других областей). Затемнение легочного
поля аналогично картине кардиогенного инфаркта, но нет прочих измене-
ний, характеризующих заболевание сердца и общее нарушение кровообра-
щения в легких.

Само собой попятно, что обрисована лишь типичная рентгенологическая
семиотика расстройств кровообращения в легких. В клинической действи-
тельности положение врача порой оказывается далеко не столь простым,
как это может показаться при чтении данной главы книги. По рентгеноло-
гическим признакам иногда почти невозможно разграничить кардиогенный
инфаркт и сегментарную пневмонию у больного с митральным пороком
сердца в стадии декомпенсации. Вместе с тем флебогенпый инфаркт может
развиться у больного с недостаточностью кровообращения; в этом случае
дифференцировать его с кардиогенным инфарктом совсем нелегко.

Надо иметь в виду, что рентгенолог может провести исследование
не в первые дни возникновения инфаркта. Поэтому врач обязан помнить
о некоторых вариантах осложненного течения инфаркта (инфаркт— пневмо-
ния, ивфарктогеипый плеврит, абсцедировавший инфаркт). Это предупре-
ждение необходимо, чтобы общая схема дифференциальной диагностики не
упрощала действительности и не заслоняла тех реальных трудностей, с кото-
рентгенолог в клинике.

Если установлено, что ограниченное затемнение
обусловлено нарушением бронхиальной проходи-
мости, то надо выяснить причину бронхостепоза.

Относящиеся к этой задаче сведения изложены выше (ем стр. 86 и табл. 3).

По существу только три вида аномалий легкого

Опознавание могут вызвать синдром ограниченного затемнения —
доля непарной вены, «секвестрация» легкого, дизон-
тогенетические бронхоэктазы.

Рентгенологическая картина доли непарной вены хорошо известна
Она была описана на стр. 139. Если доля мала, на снимках может определять-
ся понижение прозрачности соответствующего участка легочного поля
(рис. 80). Распознавание аномалии несложно, так как вырисовывается
осевая проекция непарной вены и идущая от нее кверху узкая полоска
добавочной плевральной перегородки. В доле непарной вены нередко раз-
виваются патологические изменения — пневмония, бронхоэктазы, ппевмо
склероз. Они диагностируются по признакам, характерным для каждого
из этих поражений.

Под «секвестрацией» легкого понимают своеобразный порок раннего
эмбрионального развития, при котором часть легкого сохраняет элемен-
ты эмбрионального кровообращения — она получает кровь не из си-
стемы легочной артерии, а непосредственно из трудной или брюшной аорты
(рис. 81).

рыми сталкивается

Что лежпт в основе
бронхостеноза?
Рис. 80. Передняя рентге-
нограмма легких ребенка.
Добавочная доля непарной
вены вызывает понижение
прозрачности медиастиналь-
ной части верхушки право-
го легкого.

Среди недоразвитой и безвоздушной легочной ткани располагаются заполнен-
ные секретом кистоподобцые полости. Гипоплазированный участок легкого
находится обычно в нижне-заднем отделе нижней доли, тень его интенсивна,
имеет четкие границы. При бронхографии контрастное вещество в этот учас-

ток не проникает, если пе произошло нагноения и прорыва содержимого кист

Рпс. 81. «Секвестрация» легкого (схема).

1 — ^целившаяся часть легкого; 2 — аномальный
(абберантный) сосуд; 3 — аорта.

в бронхи смежных отделов лег-
кого. Добавочный сосуд редко
виден на обычных снимках. Ча-
ще его удается выделить на то-
мограммах. В сложных случаях
только аортография с обнару-
жением аббераптного(добавоч-
ного) сосуда разрешает все
диагностические сомнения.

Дизоптогенетические броп-

хоэктазы уже в раннем дет-
ском возрасте становятся исход-
ным пунктом хронической пнев-
монии. Поэтому для больных

характерен длительный легочный анамнез. При рентгенологическом
исследовании определяется поражение целой доли легкого, чаще нижней,
или нескольких сегментов. Эта доля (сегмент) уменьшена, пронизана грубыми
тяжами, содержит участки склероза и инфильтрации, в результате чего
воздушность ее резко понижена (см. рис. 78). Соседние отделы легкого ком-
пенсаторно вздуты. Корепь легкого и органы средостении смещены в сторону

поражеиия.

Очень важны данные бронхографии. С ее помощью устанавливается,
что бронхи в уплотненной доле (сегменте) сближены, равномерно расширены,
заканчиваются кистовидными вздутиями. В мельчайшие бронхиальные
разветвления контрастное вещество пе поступает. Сегментарные брон-
хи могут быть недоразвитыми, поэтому долевой бронх кажется удли-
ненным.

Законен вопрос: как отличить порок развития легкого, осложнившийся
хронической пневмонией, от хронической пневмонии, на почве которой воз-
никли бронхоэктазы? Хорошим подспорьем является ряд симптомов, при-
веденных в табл. 12.
Таблица 12
Рентгенологические признаки дизонтогенетических и приобретенных бронхоэктазов
(по Г. Л. Воль-Эпштейну)

Дизонтогенетические бронхоэктазы

Приобретенные бронхоэктазы

Легочный рпсупок усилен, деформпрэвап

за счет нерибронхнальных и соединитель-
л<™канных тяжей

Высокое расположение купола диафрагмы

Смешение органов средостения в сторону
поражения

Увеличение в объеме соседних долей

Симптом «удлиненного бронха»

Сближение между собой бронхиальных
ветвей в виде «пучка» пли «метелки»

Все входящие в пучок бронхиальные
ветви расширены

Однотипность изменений—каждая брон-
хиальная ветвь в деформации и расширении
повторяет соседнюю

Мелкие бронхп не заполняются коптра
стным веществом, бронхи 4—5-го порядков
-заканчиваются бу лавовидными вздутиями

То же

Зависит от состояния плевры

Зависит от степени уменьшения пора-
женной части легкого

Наблюдается при наличии сморщиваю-
щих процессов в легких

Не наблюдается

Может наблюдаться умеренное и нерав-
номерное сближение бронхиальных ветвей

Пораженные бронхиальные ветви дефор-
мированы; наряду с расширенными брон-
хами имеются бронхи с неизмененным и да-
же суженным просветом

Характерен полиморфизм расширений
и деформаций бронхов

Наряду с закапчивающимися на любом
уровне ветвями имеются бронхи, заполняю-
щиеся до мельчайших разветвлений

Разграничение
острых и хронических
воспалений

Разграничение острых и хронических воспалений
редко наталкивается на серьезные трудности. Ведь
в распоряжении врача имеются сведения об анам-
незе больного и характере клинического течения
болезни.

При остром воспалении пораженная часть легкого не изменена в разме-
рах или несколько увеличена. Хроническое воспаление, напротив, приводит
к уменьшению измененной части легкого с вторичными последствиями этого —
вздутием соседних частей, перетягиванием корня легкого, смещением орга-
нов средостения, сближением ребер.

Острое воспаление вызывает однородное затемнение, на фоне которого
могут быть различимы только просветы бронхов. Для хронических воспа-
лительных процессов типично сочетание разнообразных изменений — участ-
ков инфильтрации и склероза, дольковой эмфиземы, грубых рубцовых тяжей;
в общем пестрая картина и неоднородность затемнения.

Этиология острых и хронических воспалений легких разнообразна.
К ведущим причинным факторам относят бактериальное (в том числе
туберкулезное), вирусное и грибковое поражения. Наибольшее практическое
значение имеет разграничение туберкулезных и всех прочих воспалений.

Вопросы дифференциальной диагностики туберку-
леза и так называемых неспецифических воспале-
ний крайне сложны; им посвящены целые руковод-
ства и монографии. Это объясняется мпоголикостью
и полиморфизмом тех и других поражений. Почти
невозможно дать единую простую схему различения

всех туберкулезных процессов от всех петуберкулезных. Можно
наметить лишь некоторые сравнительно постоянные критерии, которые
помогают в подобной дифференциальное"! диагностике (табл. 13, 14). Приводя
эти таблицы, мы одновременно просим читателя иметь в виду, что в каждом
конкретном случае оп должен привлечь к обсуждению всю совокупность
анамнестических, клинических, рентгенологических и бактериологических
дапных. При этом рекомендуется последовательно разграничивать сходные

Дифференциальная
диагностика
туберкулезных
и нетуберкулезных
воспалений
Важнейшие отличия острых и подострых заболеваний, даюших синдром
ограниченного затемнения

Показатели	Туберкулезное воспаление	Нетуберкулезная пневмония
Начало заболевания	Постепенное	Острое
Общее самочувствие больного ч процессе наблюдения за ним	Обычно удовлетворитель- ное	Часто тяжелое
Характер лихорадки	Начинается постепенно, затем нарастает, становится интермиттирующей и посте- пенно снижается	Часто внезапно подни- мается, спадает литически или критически
Продолжительность лихо-	Длительная, исчисляется	Несколько дней, спадает
радки в зависимости от лече- ния  Сопровождающие лихорадку признаки:	неделями	литически в процессе лече- ния
потливость	Всегда	Редко
озноб	Редко	Почти всегда
Аускультативные изменения в процессе лечения	Длительно стабильны	Быстро нормализуются
Изменения белой крови в про- цессе лечения	Нормализую тся медленно	Нормализуются быстро вместе с аускультативными изменениями
Изменения РОЭ в процессе лечения	Снижается медленно	Отстает на 4—5 дпей от нормализации количества лейкоцитов и на 2—3 дня от нормализации лейкоци- тарной формулы
Основные показатели пзме-	Лейкоцитоз до 15 000 с уве-	Лейкоцитоз 16 000—40 000,
нений белой крови	личеиием палочкоядерных, нейтрофилов, с патологиче- ской зернистостью. Качест- венный сдвиг лимфоцитов в сторону узкоплазмепгых форм	нейтрофилия за счет увели- чения палочкоядерных
Туберкулиновые реакции	Обычно положительны	Как правило, отрицатель- ны
Размеры тени в процессе ле-	Медленное уменьшение	Обычно быстрое заметное
чепия	в течение месяцев от начала лечения	уменьшение
Изменение интенсивности	Длительно стабильная ин-	Быстрое уменьшение ин-
тени в процессе лечения	тенсивность	тенсивностп
Средняя продолжительность рентгенологических изменений в легких при успешном лече- нии	Несколько месяцев	От нескольких дней до ме- сяца. Но возможно и более медленное рассасывание, намного отстающее от нор- мализации клинической кар- тины

формы туберкулезных и нетуберкулезных заболеваний, а именно первичный
туберкулезный комплекс и затянувшуюся пневмонию (у ребенка), инфиль-
тративный туберкулез и субдолевую пневмонию, казеозную и крупозную

пневмонии, цирротический туберкулез и хроническую пневмонию.

Склонившись в сторону туберкулезной природы
Определение формы процесса, врач должен определить форму туберку-
поражения	леза. Признаки цирротического туберкулеза отра-

жены в табл. 14. Клинические и рентгенологические
отличия разных форм остро и подостро протекающего туберкулеза сумми-
рованы в табл. 15 и 16. В дальнейшем необходимо установить фазу течения
болезни. Пояснения по этому поводу будут приведены в диагнос гических

задачах к данной главе.
Важнейшие различия туберкулезных и нетуберкулезных циррозов легких

Клинические и рентгенологические критерии	Цирротический туберкулез	Нетуберкулезный цирроз
Анамнез  Выделение мокроты  Микобактерии туберкулеза в мокроте  Тотальное поражение одного легкого  Поражение обоих верхних долей  Очаговые образования в зоне поражения  Очаговые образования в дру- гом легком (в особенности в верхней доле)  Состояние бронхов и поло- стные образования в зоне цир- роза (по данным бронхографии)	Длительный туберкулез- ный процесс  Чаще в небольших коли- чествах  Часто обнаруживаются  Редко  Часто  Видны почти всегда  Очень часто  Бронхоэктазы преимуще- ственно ретростепотпческпе. Полости немногочисленные, деформированные, замуро- ваны в участках склероза	Повторные пневмонии, бронхит, возможно ранение легкого  Чаще в больших количе- ствах  Не обнаруживаются  Сравнительно часто  Почти никогда  Почти всегда отсутствуют  Редко  Распространенные бронхо- эктазы Множественные по- лости, преимущественно округлой формы

Таблица 15

Важнейшие клинические отличия разных форм остро и подостро текущего туберкулеза
при синдроме ограниченного затемнения

Признаки	Форма туберкулеза легких		
	инфильтративный туберкулез	казеозная пневмония	первичный комплекс
Преобладающий возраст	Юношеский, моло- дой	Молодой	Детскпй
Общее состояние	Часто пе изменено,	Тяжелое, явления	Чем младше ребе-
больного	иногда повышенная утомляемость, потеря аппетита, раздражи- тельность	интоксикации	пок, тем тяжелее те- чение, у более стар- ших — стертое течение
Начало заболе-	Чаще бессимп гом-	Острое, с огцуще-	У маленьких детей
вания	пое, неосознанное.	нием жара, ознобом, с проливными потами по ночам	острое начало с высо- кой лихорадкой до 3—4 педель. У детей более старшего воз- раста начало болезни может быть стертым
Температура	Неустойчивая, в пе-	Гектическая, волиО-	Может начаться
тела	рпод вспышки до 38- - 39° и медленное сни- жение до субфебриль- ноп	образная	с высокой, а через 2—3 педели снижает- ся до субфебрпльной, которая	держится  3—4 месяца
Кашель	Небольшое покаш- ливание	Часто сильный с мокротой	Отсутствует, если нет сдавления бронха увеличенными лимфа- тическими узлами
Мокрота	Слизистая, скудная, иногда мокрота от- сутствует	Нередко обильная, в мокроте примесь свежей крови	Мокрота может от- сутствовать, посколь- ку дети часто загла- тывают ее
Признаки	Форма туберкулеза легких		
	инфильтративный туберкулез	казеозная пневмония	первичный комплекс
Кровохарканье	Возникает при рас- паде, иногда является первым симптомом болезни, заставляю- щим обратиться к врачу	Почти всегда	Отсутствует
Ауекультатив-	Скудные сухие хрп	Дыхание ослаблено,	Слегка ослабленное
ные изменения	пы на ограниченном участке под ключи- цей или углом лопат- ки	разнока л ибе рные влажные хрипы с при- месью сухих	дыхание, катаральные явления нс выражены
Изменения крови	Изменения только в период вспышки; нейтрофильный сдвиг влево до 8—12% иен трофплов, увеличива- ющийся при распаде легочной ткани РОЭ до 30 мм в час	Лейкоцитоз	до  20 000, ретикулоцитов, ускорение РОЭ	Умеренный лейко- цитоз, нейтрофплез, ускорение РОЭ, уме- ренная лимфопения (в остром периоде)

Таблица 16

Важнейшие рентгенологические отличия разных форм легочного ту бсркулсза
при синдроме ограпичсиного затемнения

Признаки	Первичный туберку- лезный комплекс	II нф и льтрат ив ный туберкулез	Казеозная пневмония
Преобладающие	От сегмепта до пе-	Очин — два сегмсн	Почти всегда целая
размеры в активной фазе	лой доли	та, редко — доля	доля, а иногда и все легкое
Непосредственный переход процесса че- рез междолевые плев- ральные границы	Никогда	Очень редко	Как правило
Распад	Исключительно редко	Часто	Как правило
Увеличение лимфа- тических узлов корня	Всегда	В рапних фазах сравнительно редко, прп длительном те- чении чаще	Часто
Отсевы туберкулез- ных очагов	Редко	Часто	Почти всегда

Прежде чем сделать последний шаг к диагнозу
мшознава.ше и П0Пытаться путем анализа клинических, эпидемио-
грпоковых поражении	~

г	логических, рентгенологических и бактериологиче-

ских (вирусологических) сведений выяснить этиологию воспаления легкого,
необходимо еще исключить грибковое поражение легкого. Синдром ограни-
ченного затемнения могут обусловить различные виды грибков. В СССР
встречаются преимущественно заболевания, вызванные лучистым грибком
и грибком Кандида.

Актиномикоз протекает под видом хронического воспаления легкого.
В течение длительного времени он не дает характерных признаков, так
как процесс ограничивается бронхами и легочной тканью. Вовлечение
в инфильтрат плевры, а затем ребер и мягких тканей грудной стенки суще-
ственно изменяет течение заболевания. Кандидамикоз чаще развивается
под маской бронхопневмонии — на фоне усиленного легочного рисунка
выделяются множественные очаги, преимущественно мелкие. Ограниченное-
затемнение возникает лишь при образовании более крупных участков инфиль-
трации. Хотя для диагноза решающее значение имеет обнаружение грибка,
можно заподозрить актиномикоз и кандидамикоз по ряду признаков. Они
представлены в табл. 17.

Таблица 17

Важнейшие отлнчпя грибковых и прочих воспалительны': внутрилегочных
процессов

Признаки	Актиномикоз	Кандидамикоз	Прочие острые и хрони- ческие воспалительные процессы
В анамнезе энергич- ное, обычно длительное лечение антибиотиками другого	заболевания,  предшествующее нынеш- нему состоянию	Нет	Всегда	Может быть (безре- зультатная консерватив- ная терапия при огра- ниченных пневмоскле- розах любой этиологии^
Двустороннее пораже- ние	Бывает	Часто	Почти никогда Ис- ключение — инфильтра- тивный п цирротиче- ский туберкулез
Контактный переход процесса через междоле- вые плевральные границы	Как правило	Редко	Никогда. Единствен- ное исключение — казе- озная пневмония
Поражение смежных органов и тканей (плев- ры, средостения, груд- ной стенки, ребер, диа- фрагмы)  Наружные свищи	Часто	Кроме плеври- та, обычно дру- гих изменений нет	При острых и подо- стрых процессах обычна пет, при циррозах — часто
	Бывают	Отсутствуют	Отсутствуют
Болезненность спон- танная и при пальпации	Как правило	Отсутствует	Отсутствует
Реакция на антигриб- ковые препараты (ниста- тин)	Улучшение	Быстрое улуч- шение, но воз- можны рецидивы	Отсутствует
Грибковая флора при бактериологическом ис- следовании мокроты, плеврального пунктата, свищевого отделяемого	Споры, мице- лий, друзы лучи- стого грибка	Грибок Кандида	Отсутствует
Тактика при диагно-	Нистатиьоте-	Бактериологическое исследование мокроты	
стических затруднениях	рапия	и других видов патологического отделяе- мого  1	

Разграничен ге
тотальных поражений
средней доли

Рассмотренпые выше этапы дифференциальной
диагностики и основные различительные симптомы
далеко не всегда приводят врача к правильному
распознаванию болезни, поскольку они сформули-

рованы в общей форме и касаются разграничения разных поражений легких
вообще, а не применительно к частным локализациям патологи-
ческого процесса. Между тем именно конкретные условия развития болезни
определяют ее облик, ее морфологические и функциональные проявления.
Это будет многократно отражено при анализе диагностических задач. Но
об одной локализации ограниченного затемнения необходимо сказать осо-
бо — 0 тотальных среднедолевых поражениях. Эти поражения часто служат
объектом рентгенологического исследования, происходящие в средней доле
изменения напоминают аналогичные процессы в других долях и сегментах.
Поэтому разграничение различных поражений средней доли является моде-
лью, согласно которой можно рассматривать сходные тотальные поражения
других долей (сегментов) легких, в особенности язычковой доли.

Обнаружив затемнение, заставляющее предположить изолированное-
уплотнение средней доли, надо прежде всего исключить междолевой плеврит.
Скопление жидкости между средней и нижней долей дает тень, очень напо-
минающую тень безвоздушной средней доли. В пользу осумковапного выпота
свидетельствуют следующие признаки: 1) нижняя часть тепи примыкает-
к диафрагме, в то время как нижний отдел средней доли, как правило, хотя
бы частично опирается на контур передней грудной стенки; 2) тепь одно-

Изолированное поражение средней доли

Без уменьшения доли

С уменьшением доли

с менис коподоб-
ным дефектом

мепископодооного
дефекта

Короткая культя
бронха (0,5 см) с не-

длинная культя
(1,5 см)
Рлс. 82. Правосторон-
ний осумкованный кос-
тальный плеврит. Верх-
няя граница выпота
резкая.

родиа, имеет форму треугольника или веретена с двояковыпуклыми конту-
рами; 3) тень может меняться при перемене положения тела больного и дыха-
нии; па ее контурах часто улавливаются передаточные толчки от сокращений
сердца; 4) над затемнением можно различить, особенно на боковом сним-
ке и томограммах, тень средпедолевой артерии с ее ветвями и просвет началь-
ного отдела средиедолевого бронха; 5) отдельно от затемнения (выше пего)
дифференцируется узкая тень уплотненной плевры но ходу горизонтальной
междолевой щели; плевра может быть утолщена и в других отделал. б) по
мере рассасывания жидкости тень ее уменьшается, хотя контуры остаются
резкими.

Поражения самой средней доли целесообразно разделить па две группы:
-с нарушением проходимости долевого бронха (т. е. с уменьшением доли)
и с сохраненной функцией этого бронха (см. схему па стр. 159).

Для центрального рака средней доли типично также частое поражение
(подрытость контуров) промежуточного и пижнедолевого бронха, что выяв-
ляется при бронхографии, наличие тени опухолевого узла в прикорневой
области, отсутствие тени сосудов или стенозы их в средней доле.

Как видно из дифференциально-диагностической схемы, бывает трудно
разграничить хроническую пневмонию, приведшую к стенозу среднедолевого
бронха, и ателектаз средней доли па почве сдавления бронха увеличенными
лимфатическими узлами, расположенными вокруг устья этого бронха.
Известную помощь оказывает обнаружение пневмонических, туберкулезных
или опухолевых изменений в других отделах легких или в других органах.
При малейшем подозрении па опухолевую природу стеноза среднедолевого
бронха следует произвести бронхологическое исследование.

Синдром ограниченного затемнения нередко связан
Уточнение топографии с иакоплеиием жидкости в плевральной полости,
и природы плевритов

Врачу приходится отвечать на несколько вопросов:
в каком отделе плевральной полости собралась жидкость, свободна или
осумкована эта жидкость и какова этиология плеврита?

При свободном распределении жидкости в плевральной полости опре-
деляется картина, описанная на стр. 128. Это означает, что при вертикаль-
ном положении человека наибольшее количество жидкости находится над
диафрагмой и в нижне-заднем отделе полости плевры. Вместе с тем рентге-
нолог должен зпать, что небольшой слой жидкости всегда окружает все лег-
кое. Картина междолевых, медиастинальных и диафрагмальных плевритов
также уже освещалась выше (см. стр. 130).
Разграничение
свободных н осумкован-
ных плевритов
больного. Свободная

Рпс. 83. Рентгенограм-
ма легких женщины
72 лет. Резко расширен
ная безыменная артерия
обусловливает затемне-
ние, медиальной части
верхушки правого лег-
кого. Расширена также
грудная аорта и увели-
чена тень сердца.

Существует один главный признак, позволяю-
щий отличить осумкованное скопление жидкости
от свободного. г1 именно отсутствие изменений
в положении выпота при перемене положения тела
жидкость при переходе из вертикального положения

в положение на спине или па боку перераспределяется в плевральной поло-

сти, занимая каждый раз преимущественно лежащие ниже от щты

Имеются и некоторые дополнительные признаки. Границы осумкован-
ного скопления обычно более резям и выпуклы в сторону легочного поля
(рис. 82). При дыхании конфигурация затемнения меняется мало в отличие
от свободного скопления жидкости. Кролю того, при скоплении жидкости

отмечаются определенные закономерности в соотношении верхпе-паружного
и верхпе-внулреннего отделов затемнения на передней рентгенограмме
(при вертикальном положении тела). Если в наружном отделе легочного
поля затемнение доходит до уровня VI ребра, то другой конец верхней
его границы находится на середине купола диафрагмы на тон же стороне.
Если выпот достигает уровня IV ребра, то кнутри его верхний край локали-
зуется примерно у сердечно-сосудистого угла. Если верхняя граница затем-
нения приближается к верхушке или прикрывает ее, то кнутри она распо-
лагается выше середины тени корпя легкого. При осумковании выпота эти

закономерности нарушаются, причем вначале можно даже заметить, в каком
отделе плевральной полости формируются сращения.

Дифференциальная
диагностика переднего
верхнего медиастиналь-
ного плеврита

Передний верхний медиастинальный плеврит
дает ограниченное интенсивное однородное затем-
нение, которое прилежит к верхней части срединной
тени и при многоплоскостном исследовании не отво-
дится от нее. При такой картине можно думать

о следующих процессах: 1) медиастинальный плеврит; 2) инфильтрация
непарной доли легкого; 3) инфильтрация верхушечного сеглюпта; 4) ате-
лектаз верхушечного сегмента или резко спавшейся верхней доли; 5) уве-
личение паратрахеальпых (справа) или парааорталышх (слева) лимфатиче-
ских узлов (туберкулезный бронхоаденит, метастазы злокачественной опу-
холи, поражение узлов при системных заболеваниях лимфоидной и рети
кулярной ткани); 6) опухоль средостения (тимома, внутригрудной зоб) или
большая вилочковая железа у ребенка; 7) расширение безыменной артерии.
Поскольку только по положению тепи различить указанные процессы
невозможно, приходится учитывать ряд признаков. Схема основных раз-
делительных симптомов приведена ниже.

Ограниченное затемнение в верхней части легочного поля (парамецпаетппалыю)

Одностороннее	Двустороннее

К этой схеме хочется сделать несколько замечаний. Расширенная и удли-
ненная безыменная артерия часто обусловливает теш., которая напоминает
изображение осумкованного скопления жидкости, ателектаза или увеличения
паратрахеальных лимфатических узлов. Но, как правило, одновременно
обнаруживаются увеличение сердца и расширение грудной аорты, так как
изменения безыменной артерии связаны с явлениями гипертонической
болезни и атеросклероза и наблюдаются у пожилых людей (рис. 83). При
просвечивании улавливаются собственны!' пульсаторные колебания артерии.


В детском возрасте наиболее трудна дифференциальная диагностика
медиастинального плеврита, увеличения правой доли вилочковой железы,
туберкулезного бронхоаденита с периаденитом и ателектаза переднего сег-
мента или всей верхней доли. Рекомендуем внимательно рассмотреть нижний
отдел парамедиастипальной тени.

При плеврите затемнение постепенно суживается книзу и его контур
плавно переходит в контур срединной тени (схема 37).

При ателектазе наружный контур затемнения вогнут, а внизу заканчи-
вается почти горизонтально идущей линией, образующей острый угол
с тенью средостения (схема 38). На боковом снимке обнаруживаются вогну-
тые контуры затемнения и вздутие средней доли.

При увеличении вилочковой железы контур тени выпуклый кнаружи
(схема 39); на боковом снимке нижней границы затемнения не видно.

В противоположность этому при периадените обычно определяется чет-
кое отграничение затемнения внизу на передней и боковой рентгенограм-
мах (схема 40). Оно связано с утолщением междолевой плевры, которая
всегда реагирует па воспалительный процесс.

, Привлекает внимание необходимость разграничения туберкулезного
бронхоаденита и опухолевого поражения лимфатических узлов паратра-
хеальпой группы. Оно осуществляется главным образом на основании анам-
нестических и клинических данных (возраст больного, туберкулез в анам-
незе, состояние других групп лимфатических узлов, характер туберкулино-
вых проб и др.). При рентгенологическом исследовании о туберкулезе
свидетельствует наличие туберкулезных очагов в легких, отложения извести
в пораженных лимфатических узлах, картина периаденита, отсутствие
признаков злокачественной опухоли в легком, односторонность процесса.

Из числа медиастинальных образований чаще всего приходится отли-
чать внутригрудпой зоб от увеличения или опухоли вилочковой железы.
О зобе свидетельствует щелкообразное смещение образования кверху при
глотании, наличие в нем отложений извести. Кроме того, у этих больных
нередко имеются симптомы тиреотоксикоза. На шее может прощупываться
увеличенная щитовидная железа. Очень важны результаты скеннирования
щитовидной железы.

По рентгенологической картине затемнения не удается сказать, какая

жидкость скопилась

Установление
этиологии плеврита

в плевральной полости — кровь, воспалительный
экссудат, транссудат, лимфа или желчь. Поэтому об
этиологии и патогенезе плеврита судят по совокуп-
ности клинических, рентгенологических и лабо-

раторных данных. Ниже перечислены рентгенологические симптомы, кото-
рые надо учитывать и искать при решении этой задачи.

Гемоторакс распознается на основании факта повреждения груди; имеет
значение выявление и других признаков травмы — переломов- костей, эмфи-
земы мягких тканей грудной стенки, нарушения дыхательной функции.

О транссудате свидетельствует обнаружение жидкости в обеих плев-
ральных полостях у больного с недостаточностью кровообращения, пора-
жением почек, общими отеками, асцитом. Количество жидкости в обеих
плевральных полостях часто неодинаково; обычно справа ее больше. '

О природе плеврита можно косвенно судить по состоянию легких Поэто-
му необходимо тщательное рентгенологическое исследование при разных
положениях тела больного, чтобы оценить все отделы легких. При тубер-
кулезных плевритах могут быть выявлены специфические очаги в легких,
округлый инфильтрат в одном из легких, увеличенные впутригрудные лим-
фатические узлы (особенно у ребенка и у лиц молодого возраста). У боль-
ного с металиенмоническим плевритом удается найти участок пневмониче-
ской пнфильтрации. Иногда плеврит можпо связать с инфарктом легкого.

В пожилом возрасте частой причиной развития плеврита является рак
легкого. Патогенез плеврита в таких случаях бывает различным (обсемене-
ние плевры раковыми узелками, прорастание плевры опухолью. нарушение
циркуляции жидкости вследствие раковой блокады лимфатических узлов,
параканкрозиая пневмония). Важно обнаружить тень опухоли и увеличен-
ных лимфатических узлов. Другим косвенным показателем служит наруше-
ние проходимости одного из крупных бронхов.

У отдельных больных природа плеврита ясна, так как на рептепограм-
мах определяется тень большой опухоли средостения.

Поставить диагноз хилоторакса или холеторакса на основании рентге-
нологических данных невозможно. Решающую диагностическую роль
играет пункция плевральной полости и получение оттуда содержимого,
больных с хилотораксом нередко отмечается увеличение впутрпгрудных
лимфатических узлов (например, па почве лимфогранулематоза). У больных
с холетораксом. как правило, выявляется либо травматическое поврежде-
ние диафрагмы и печени, либо патологический процесс в нижнем отделе
легкого, связанный с диафрагмой и печенью.

Здесь мы должны отослать читателя к одно-
Схема	именному параграфу па стр. 104 и к табл. 5.

п действительность	>	। л.

разгадывании природы ограниченного затемнения
врача подстерегает еще больше трудностей и опасностей, чем при интерпре-
тации тотального затемнения. Поэтому еще более цепными и порой незаме-
нимыми являются анамнестические и клинические сведения и результаты
специальны х рентгенологических методик.

Материалы для самоконтроля и программированного обучения

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Рис. 84. Мужчина 57 лет. Заболевание началось с простуды. Незначи-
тельно повысилась температура тела, появился кашель. Затем острые
явления прошли, ио возникла слабость, был резкий кашель. Состояние

Рис. 84. К вопросам № 1—5.
постепенно ухудшалось, больной
периодически чувствовал жар. Лишь
спустя месяц от начала болезни
обратился к врачу. При рептгепо
скопии обнаружено парадоксальное
движение левой половины диафраг
мы: па вдоха она поднимается, на
выдохе опускается. Проанализи-
руйте переднюю рентгенограмму лег
ких и дайте ответы на следующие
вопросы.

1—62	Сравните прозрачность обо-

их легочных полей и установите
локализацию патологических изме
нений.

2—63	Можете ли Вы с уверен-

ностью показать тень корня левого
легкого?

3—64	Определите положение обеих

половин диафрагмы.

4—65	О чем свидетельствует пара-

доксальное движение левой половины
диафрагмы и ее положение?

5—66	Можно ли объяснить одной

причиной уплотнение легочной ткани
и ненормальное стояние левой поло-

вины диафрагмы или эти изменения вызваны ра (личными ироцессамп?

Рпс. 85. Бронхогримма левого легкого того жо больного.

6—67	Какие изменения Вы находите в бронхиальном дереве?

7—68	Как можно объяснить сохраненную воздушность верхней доли,

если ее бронх непроходим?

8—69	Ваше окончательное заключение?

Рис. 86. Женщина 24 лет. Заболела внезапно. Поднялась температура
до 38 Появились одышка, сухом кашель, боли в правой половине груди,
которые усиливались при глубоком дыхании, кашле, резком движении.
Па обзорной рентгенограмме — явления правостороннего субтотального
выпотпого плеврита. Дайте ответ на следующие вопросы.

9—70	Является ли выпот свободным или осумкованным?

Рпс. 8(5. К вопроса» № 9—11.
Рис. 87. К вопросам № 12—17.

Рпс. 88. К вопросам № 18—22.

10—71 Почему не произошло сме-
щения органов средостения
влево?

И—72 Если Вы считаете плев-
рит осумкованным, то определи-
те, имеется ли облитерация
плевральных листков в нижпе-
впутреппем отделе?

Рис. 87. Мужчина 37 лет. Болен
около 3 лет. Обострения бывают
в холодное время года. Больного
беспокоит приступообразный
кашель с выделением гнойной
мокроты, больше по утрам.
В периоды между приступами
общее состояние удовлетвори-
тельное. Проанализируйте боко-
вую рентгенограмму правого
легкого и ответьте на сле-
дующие вопросы.

12—73 Определите локализацию
патологического процесса.

13—74 Охарактеризуйте контуры
затемнения.

14—75 Какова величина участ-
ка уплотнения легкого в срав-
нении с нормой?

Выберите из перечисленных
ниже патологических процессов
тот, который считаете наиболее
вероятным у данного больного:
15—76 а) острая среднедолевая
пневмония;

16—77 б) междолевой выпотной
плеврит;

17—78 в) хроническая пневмония.

Рис. 88. Мальчик 12 лет. Жа-
лобы на плохое самочувствие,
сухой кашель, понижение ап
петита, вялость в течение меся
ца. При объективном исследова-
нии патологических изменений
в органах грудной полости не
было выявлено. Рассмотрите бо-
ковую рентгенограмму правого
легкого и дайте ответы на сле-
дующие вопросы.

18—79 Определите форму пато-
логического образования.

19—80 Где локализуется пато-
логический процесс?

20—81 Какова интенсивность за-
темнения?

21—82 Определите рисунок тени.
22—83 Ваше диагностическое за-
ключение?

Рис. 89. Женщина 50 лет. Жа-
лобы на одышку, постоянный,
интенсивный, болезнен-
ный кашель со скудной
вязкой СЛИЗИСТО-ГИО”
ной мокротой. При ана-
лизе передней обзорной
рентгенограммы легких
дайте ответы на следую-
щие вопросы.

23—84	В легком или

вне легкого находится
патологический про-
цесс, дающий на сним-
ке затемнение верхнего
отдела справа?

24—85 Если процесс
расположен в легком,
то какая доля уплот-
нена?

25—86	Опр е д е л и т е

уровень нижней грани-

Рис. 89. К вопросам № 23—35-

цы уплотнения.

26—87	Чем можно объяснить вогнутость контура нижней границы

уплотнения?

27--88 Определите состояние корней легких.

28—89	Чем обусловлено преимущественно вертикальное направление

элементов легочного рисунка в среднем и нижнем отделах правого ле1 кого?

29—90	Чем обусловлено дугообразное просветление на фоне вер . него

участка срединной тепи?

30—91	Определите состояние срединной тени.

31—92	Определите состояние левого легкого.

Какой из следующих ниже процессов Вы считаете наиболее вероятным
у данной больной:

32—93	а) ателектаз па почве раковой обтурации долевого бропха;

33—94	б) метапневмопичсский ппсвмоск сероз;

34—95	в) экстраплевральная пломба.

35—96	Если вы исключаете перечисленные диагнозы, то сформулируйте

свое заключение.

Рис. 90. К вопросам
№ 36—41.
Рис. 90. Муя.чина 42
лет, бурильщик с пы-
левым производствен-
ным стажем в усло-
вия \ сухого бурения
12 лет. Жалобы на
одышку в покое, упор-
ным. сухой, иногда
влажный кашель. Мок-
роты немного, изредка
в пей встречаются про-
жилки крови. Больной
периодически болеет
гриппом, тогда темпе-
ратура поднимается до
38.5е. Болен много лет.
Р> последние годы на-
растает слабость, со-
стояние ухудшается.
При анализе обзорной
рентгенограммы выпол-
ните следующие зада-
ния .

Зб—97	Определите

долевую л о к ал из а ци ю
массивных уплотнений.

37—98 Определите интен-
сивность затемнений.

38—99	Определите

рисунок теней.

39 —100 Определите
копту ры уплотнений.

40—101	Охарактери-

зуйте состояние окру-
жающей легочной тка-

ни.

41—102 Определите
состояние диафрагмы.

Гис. '.11, а, 6. К вопросам Л» 42—44,


Рис. 93, а, б. К вопро-
сам Л» 51—56.

а

Какие дополнительные' сведения необходимы для уточнения щагпо-
за? С помощью какого метода можно их получить?

Рис. 91. (дополнение к рис. 90). Томограммы убедительно дока-
зывают наличие крупных полостей в участках уплотнения. При
анализе этих томограмм дайте ответы на следующие вопросы.

42—ЮЗ	С какой стороны полость расположена более центрально,

а с какой—ближе к грудной стейке (укажите — к передней или задней)?
Приведите доказательства своего мнения.
43—104	Охарактеризуйте стенки правосторонней и левосторонней поло-

сти.

44—105	Как Вы сформулируете диагностическое заключение?

Рис. 92. Мужчина 22 лет. Заболел остро 5 дней назад. У больного повы-
силась температура, появились озноб, боль в правом боку, кашель с выде-
лением мокроты.

45—106	Определите локализацию патологического процесса.

46—107	Определите структуру затемнения.

47—108	Охарактеризуйте контуры тени.

48—109	Чем обусловлена вертикальная пристеночная тень справа с чет-

ким внутренним контуром, расположенная кнаружи и кверху от основ-
ного затемп. ния?

49—110	Определите, в вертикальном или горизонтальном положении

больного произведен данный снимок.

50—111	Сформулируйте заключение по рентгенограмме.

Рис. 93. Мужчина 65 лет. Жалобы па сухой кашель в течение 4 месяцев,
изредка покалывание в правом боку. Рассмотрите снимок легких.

51 —112	Сравните величину легочных полей.

52—113	Сравните прозрачность обоих легочных полей и рисунок в них.

Если имеется разница, охарактеризуйте се.

53—114	Сравните состояние корней обои' легких. Охарактеризуйте

состояние срединной тени.

54—115	Охарактеризуйте состояние правого сердечно-диафрагмального

угла. Если здесь имеются патологические изменения, то можно ли их
объяснить увеличением сердца? Если нельзя, то определите патологиче-
ский процесс, который вызвал плюющуюся на снимке картину.

55—116	Теперь рассмотрите боковую рентгенограмму правого легкого

и охарактеризуйте отраженные па пей изменения.

56—117	Ваше заключение по рентгенограммам.

Рис. 94. Мужчина 43 лет. При анализе передней обзорной рентгено-
граммы обратите внимание на ограниченное затемнение в среднем отделе
правого легкого и дайте ответы на следующие вопросы.

57—118	Каков анатомический субстрат этого затемнения?

58—119	Определите, чем обусловлено вертикальное затемнение наруж-

ного края правого легочного поля.

59—120 Определите состояние правой половины диафрагмы.

60—121	Молодой рентгенолог расценивает правостороннее патологи-

ческое образование как врожденную аномалию ребер (их коикресцепцию).
Рис. 95, а, б, в. К вол
росу № 61.

Согласны ли Вы с такой трактовкой имеющихся изменений, а если нет,
то почему?

61 —122 Рис. 95. Женщина 48 лет. 2 года назад перенесла правостороннюю
пневмонию. С тех пор три раза было обострение процесса, выражав-
шееся в лихорадочном заболевании, напоминавшем грипп. По представ-
ленным снимкам и бронхограмме запишите протокол рентгенологического
исследования и затем сравните его с образцом Учтите свои ошибки,
если Вы их допустили, перед решением диагностических задач.

ОТВЕТЫ '|ПА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

62—1	Прозрачность верхнего отдела левого легочного поля повышена.

В прикорневой области определяется малоинтенсивная тень инфильтрации
легочной ткани с нечеткими контурами.
63—2	Хвостовая часть топи корпя видна отчетливо. Изображение

головки корпя сливается с тенью инфильтрата.

64—3	Правая половина диафрагмы расположена нормально, зевая

приподнята до уровня переднего конца \ ребра

65—4	Высокое стояние левой половинке диафрагмы и парадоксальные

ее движения при дыхании свидетельствуют о паратиче в результате пора-
жения диафрагмального нерва.

66—5	Вполне логично объяснить прикорневые изменения легочной

ткани и высокое стояние левой половины диафрагмы одной причиной.
Если учесть возраст больного, то наиболее вероятной причиной имею-
щихся изменений является левосторонний центральный рйя бронза с мета-
стазами в лимфатические у елы средостения, которые сдавливают левый
диаЕррагмальный нерв.

67—6	Долевые бронхи преходимы. Ьропх язычковой долм и его сегмен-

тарные ветви также свободно заполнились контрастным веществом.
Бронх переднего сегмента и крааипльный ствол (общий бронх для верху-
шечного и заднего сегментов) заполняются лишь па небольшом протяже-
нии. В зопе инфильтрации они образуют культи.

68—7	Очевидно, бронхи еще проходимы для воздуха, по уже, непрохо-

димы для вязкого контрасгпого вещества. Имеют, вероятно, значение
и условия бронхографии (спазм бронхов).

69—8	Прикорневой бронхогенный рак левого легкого, осложненный

бронхостенозом и вентильным вздутием верхней юли, с метастазами
в лимфатические узлы средостения, вызывающими компрессию левого
диафрагмального нерва и паралич левой половины диафрагмы.

70—9	Выпот в плевральной полости осумкован (см. стр. 1(31).

71—10 Это объясняется осумкованием жидкости. В результате выпот
пе. доходит до средостения в таком количестве, чтобы оттеснить его.

72—11 Выпуклость контура тени жидкости показывает, что имеется
осумкование в нижне-внутреннем отделе плевральной полости. К тому
же, если бы здесь пе было осумкования, то граница тени выпога подходила
к средостению па более высокоп уровне.

73—12 Уплотнена средняя толя.

74—13	Верхний контур тени выпуклый, а нижний втянутый.

75—14 Размеры уплотненной средней доли меньше, чем в норме.

76—15	Острая пневмония исключается па основании анамнеза, клини-

ки и уменьшения средней доли.

77—16	Междолевой плеврит исключается поскольку’ по форме и раз-

мерам тень соответствует уплотненной средней доле.

78—17	Хроническое течение болезни, уменьшение доли, неоднородность

затемнения — все это указывает па хроническое воспаление доли.

79—18	Форма тени — двояковыпуклая, линзообразная.

80—19	Патологический процесс локализуется в косой междолевой щели,

о чем свидетельствуют положение и двояковыпуклая форма тени, а также
то обстоятельство, что ее ве| хняя граница продолжается кзади дальше
того места, откуда отходит кпереди горизонтальная .междолевая п тавра.

81—20	Топь интенсивная.

82—21	Тень однородна.

83—22	Правосторонний выпотной междолевой плеврит. Скопление

жидкости находится в нижнем отделе косой междолевой щели.

84—23	Патологический процесс локализуется в легком, о чем свиде-

тельствует резкое подтягивание кверху корпя легкого, вогнутая пижпяя
граница уплотнения, перетягивание трахеи вправо, вздутие лежащих
ниже отделов легкого.

85—24	Уплотнена верхняя доля.

86—25	Нижняя граница уплотнения расположена па уровне второго

межреберья, вместо обычного уровня — переднего конца IV ребра. Сле-
довательно, верхняя доля резко уменьшена.
87—26	Вогнутость нижней границы верхней доли обусловлена ее рез-

ким уменьшением.

88—27	Оба корпя подтянуты кверху, но особенно резко — фиброзпо

измененный король правого легкого.

•89—28	Изменением хода сосудов в связи с рубцовым подтягиванием

кверху корпя легкого.

90—29	Это просветление обусловлено резко смещенной вправо трахеей.

Вершина смещения находится па уровне уплотненной доли.

91—30	Срединная тепь деформирована, сер (ечпо-сосудистые углы

сглажены, правый сердечно-диафрагмальный угол также сглажен и пре-
вратился в тупой.

92—31	Левое легкое умеренно вздуто. В области верхушечно-заднего

сегмента и в среднем отделе легкого в прикорневой зоне определяются
три крупные полости. В верхнем и среднем отделах легкого имеются очаги
разной величины.

93—32	Для ателектаза па почве ракового бропхостепоза нехарактерны

фиброзные изменения правого легкого и средостения, неоднородность
тени уплотненной доли, изменения в левом легком.

94—33	Метаппевмонический пневмосклероз исключается па основании

наличия очагов и полостей в левом дотком.

95—34	Экстраплевральная пломба исключается па основании внутрп-

легочпой локализации процесса.

96—35	Туберкулезный цирроз верхней доли правого легкого с бронхо-

генным обсеменением левого легкого и развитием здесь дочерних каверн.
Эмфизема и фиброз легких.

97—ЗГ>	Справа массивная тепь распроЕ траняется от уровня II до уров-

ня \ ребер. Расположение патологического образования пе соответствует
границам верхней и средней долей. Следовательно, оно может локализо-
ваться лишь в нижней доле легкого. При локализации образова-
ния в левом легком применимы такие же рассуждения. Правда, на гра-
нице между верхней и язычковой долями пет междолевой плевральной
борозды, ио массивность патологического образования позволяет утвер-
ждать. что оно расположено не в двух смежны} долях, а в одной, следо-
вательно. также в нижней.

98—37	Тени большой интенсивности.

99—38	Структура патологических образований неоднородна. Па фоне

их тени на уровне переднего конца П1 ребра намечаются просветления
с четкими внутренними контурами. Это заставляет предполагать полости
внутри уплотнений.

100—39	Очертания массивных образований четкие, по неровные.

101—40 В окружающей легочной ткани почти па всем протяжении выра-
женные фиброзные изменения. Отмечается вздутие легких, особенно
их базальных отделов.

102—41	Диафрагма расположена низко, обе ее половины деформированы

спайками. Необходимо уточнить наличие, локализацию и характЕ^р поло-
стей в участках: уплотнения. Для этого была сделана томография
(см. рис. 91).

103—42	Справа полость расположена более центрально, что убедительно

доказывается отсутствием па верхней томограмме изображения ребер.
На нижней томограмме видна левосторонняя полость и в том же слое
задпие отделы тел ребер.

104—43	Стенки правосторонней каверны неравномерно толстые, по наруж-

ному краго более тонкие, стенки левосторонней полости пе определяются,
так как сливаются с цирротическим уплотнением.

405—44	Коигломеративный силико-туберкулез — силикоз 11 стадии

и цирротический двусторонний туберкулез в фазе распада.

106—45	Тень патологического очага расположена на уровне II—V ребра.

На уровне IV ребра ее пересекает тепь горизонтальной междолевой щели.
Следовательно, участок уплотнения находится в нижней доле правого
легкого.

107—46 Тень участка уплотнения неоднородна. На уровне третьего
межреберья в нем определяется одиночная небольшая полость.

108—47 Контуры затемнения неровные, нерезкие, смазанные.

109—48	Вертикальная пристеночная тень с четким внутренним конту-

ром является отображением позвоночного края правой лопатки.

110—49	Снимок сделан в вертикальном положении больного, что дока-

зывается наличием верхнего горизонтального уровня жидкости в полостп.

111—50	Острая абсцедирующая пневмония нижней доли правого легкого.

112—51	Правое легочное поле меньше левого.

113—52	Прозрачность правого легочного поля выше, легочный рнсупок

в нем обеднен, разрежен.

114—53	Справа корень расположен заметно ниже, чем слева, корневой

рисунок справа обеднен. Корень левого легкого обнажен и виден на всем
его протяжении, тогда как в норме хвостовая часть корня скрывается
за тенью сердца. Пет на снимке и обычного расстояния между срединной
тенью и внутренним краем корня правого легкого, обусловленным про-
светом промежуточного бронха. Эти признаки свидетельствуют о смеще-
нии сердца вправо.

115—54	В области правого сердечно-диафрагмального угла определяется

интенсивное гомогенное затемнение с четким косо расположенным краем.
Это затемнение нельзя объяснить увеличением сердца. Во-первых, край
затемнения доходит до наружного отдела легочного поля и имеет явствен-
ную пологую косую границу, чего не может быть при увеличении сердца
вправо. Во-вторых, увеличение сердца не привело бы к смещению корня
правого легкого книзу, разрежению легочного рисунка, смещению сердца
вправо. Затемнение может быть обусловлено только патологическим
процессом, который сопровождается резким уменьшением и безвоздуш-
ностыо нижней доли, т. е. ее ателектазом. Именно резкое уменьшение
нижней доли вызывает вздутие верхней доли, разрежение легочно-
го рисунка, перетягивание сердца вправо и смещение книзу корпя
легкого.

116—55	Верхняя доля правого легкого резко вздута, нижняя доля

уменьшена и безвоздушна. От середины тени корня кпереди отходит
интенсивное однородное уплотнение с четкими контурами, которое
является изображением уменьшенной и безвоздушной средней доли. Ате-
лектаз двух долей легкого у мужчины 65 лет с наибольшей вероятностью
свидетельствует о центральном бронхогенном раке, обтурировавшем про-
межуточный бронх.

117—56	Центральный бронхогенный рак правого промежуточного

бронха, осложнившийся ателектазом нижней и средней долей.

118—57	От ограниченного затемнения к срединной тени направляются

тени деформированных задних участков тел VI—VIII ребер. Очевидно,
ограниченное затемнение образовано неправильным сращением (анкило-
зом) тел этих ребер.

119—58	Вдоль наружной грудной стенки имеются мощные плевральные

наслоения.

120—59	Правая половина диафрагмы деформирована, резко подтянута

кверху, правый реберно-диафрагмальный синус облитерирован.

121—60 Врожденную аномалию можно с уверенностью исключить па том
основании, что, кроме спаяния задних участков тел VI—VIII ребер (что
бывает и при пороках развития), здесь имеются грубые изменения ребер-
ной плевры и диафрагмы. Связывая воедино эти патологические измене-
ния, логично предположить, что у больного определяются последствия
травматического повреждения правой половины грудной клетки — непра-
вильно сросшийся перелом \ I—X III ребер, облитерация плевральной
полости, мощные плевро-диафрагмальные сращения.
122—61	На обзорных рентгеновских снимках легких и при правосто-

ронней бронхографии определяется: средняя доля уменьшена, пронизана
грубыми тяжами, ее передне-внутренний отдел (соответствующий внут-
реннему сегменту) инфильтрирован. Сегментарные и субсегментарные
бронхи средней доли сближены, неравномерно расширены; в мелкие
бронхиальные разветвления этой доли контрастное вещество не проникает.
Стенки нижнедолевого бронха и бронха нижне-наружного сегмента пра-
вого легкого утолщены, вокруг этих бронхов имеется инфильтрация
межуточной ткани, просвет этих бронхов неравномерен. Обызвествленные
очаги в переднем сегменте правого легкого и обызвествленные лимфатиче-
ские узлы в корнях обоих легких. Сердце немного смещено вправо.

Заключение. Хроническая пневмония с поражением средней и нижней
долей правого легкого. В средней доле процесс находится во II стадии
и сопровождается сморщиванием доли и развитием в ней бронхоэктазов.

>

к

I

I

Гис. 96, а, б. К диагностической за-
даче № 1.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Диагностическая задача № 7

Мужчина 30 лет. Жалуется па кашель, ощущение жара, общее недомо-
гание. Болен 3 дня.

Частота дыхания 28 в минуту. Справа па уровне соска определяется
участок притупления легочного звука. Там же выслушивается ослабленное
дыхание.

Анализ крови: НЬ 11,5 г°о, эр. 4 360 000, л. 14 000, с. ОО'.’о, э. 1%,
п. 14"о. лимф. 18%. мои. 7%; РОЗ 34 мм в час.

Рентгенологическое исследование — рентгенограмма легких (рис. 96).

Диагностическая задача № 2

Мужчина 46 лет. Жалуется па одышку, кашель с мокротой, непостоян-
ную боль в груди. Считает себя больным в течение многих лет. Заболевание
протекало волнообразно, вначале с относительно редкими, а затем все более
частыми обострениями. В периоды обострений участковый врач диагности-
ровал катар верхних дыхательных путей или грипп. Одышка постепенно
нарастала. В первое время опа появлялась при быстрой ходьбе и значитель-
ной физической нагрузке, в последующем стала возникать даже при подъеме
по лестнице па второй этаж.

Больной истощен, по состояние его удовлетворительное. Частота дыха-
ния 27 в минуту. Над верхними отделами обоих легких определяется укоро-
чение перкуторного звука. Гам же выслушивается жесткое дыхание с брон-
хиальным оттенком и непостоянные влажные хрипы. Над нижними отделами
легких дыхание несколько ослаблено, вдох удлинен. На верхушке сердца —
усиление первого топа, акцепт второго топа на легочной артерии. Пульс —
112 ударов в минуту.

К моменту рентгенологического исследования у больного на руках
имеется справка о результатах анализа мокроты. Мокрота слизисто-гнойная,
зеленоватая, вязкая, с большим количеством эластических волокон и не-
большим числом лейкоцитов. Микобактерии туберкулеза при обычной бакте-
риоскопии не обнаружены.

Рентгенограмма легких представлена на рис. 97.

Рис. 97. К диагностиче-
ской задаче № 2.
Д иагностическая
задача № 3

Мужчина 48 лет. Жа-
лобы на боли в правой по-
ловине груди, кашель со
слизпсто-гнойпой мокротой,
одышку, временами повы-
шение температуры. Боль-
ным себя считает около
2 лет, после перенесенного
воспаления легких.

Больной бледен. Число
дыханий 24 в минуту, пульс
82 удара в минуту. Справа по
передней поверхности груд-
пой клетки легочный звук
укорочен, дыхание ослабле-
но, прослушиваются влаж-
ные и сухие хрипы. В сердце
изменений не обнаружено.

Рентгенограммы лег-
ких. произведенные с инте-
рвалом в месяц, приведены
на рис. 98.

Д иагностическая
задача № 4

Мужчина 57 лет. Жа-
лобы на одышку, слабость,
общее недомогание, сухой
кашель. Периодически по-
вышается температура. Счи
тает себя больным 4 меся-
ца. Свыше 4 недель нахо-
дился в больнице, где, по
словам больного, его лечи-
ли «уколами». После вы-
хода из больницы само-
чувствие немного улучши-
лось, но затем снова стало
хуже.

Легочный звук над

Рпс. 98 а, б. К диагностической задаче № 3.

верхним отделом правого

легкого притуплен, голо-

совое дрожание усилено, прослушивается бронхиальное дыхание. Пад
остальными участками легких дыхание везикулярное. Тоны сердца слегка
приглушены, ритмичные. В крови выявлен лейкоцитоз (10 900 лейкоцитов
в 1 мм3 крови); РОЭ 55 мм в час.

Обзорную рентгенограмму легких см. на рис. 99.

Диагностическая задача № 5

Женщина 30 лет. Поступила в терапевтический стационар с жалобами
на ботп в спине, чувство жара, слабость. Дыхание частое, поверхностное.
Болеет педелю, лечилась дома. Заболевание началось остро, с высокой тем-
пературой, ознобом, кашлем, общей разбитостью, слабостью. По указанию
врача принимала таблетки, ей ставили горчичники, после чего самочувствие
улучшилось.
Рис. 99. К диагности-
ческой задаче № 4.

Рис. 100. К диагности-

ческой задаче № 5.

Слева паравертебрально отмечается притупление перкуторного звука.
Дыхание везикулярное. Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетво-
рительного наполнения. Тоны сердца чистые.

На рис. 100 представлена обзорная рентгенограмма легких.

ПРОГРАММА. ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОГРАММ
ПРИ СИНДРОМЕ ОГРАНИЧЕННОГО ЗАТЕМНЕНИЯ

1.	Общая локализация патологического процесса

1 Б легком (1—81, 2—82, 3—83, 4—84, 5—85).

2 Вне легкого (1—86, 2—86, 3—86, 4—86, 5—87)
2.	Положение образования

3	В верхней доле (1—90, 2—88, 3—89, 4—88, 5—91).

4	В средней (язычковой) доле (1—92, 2—93, 3—93, 4—93, 5—94).

5	В нижней доле (1—95, 2—95, 3—95, 4—95, 5—94).

6	Двустороннеедолевое поражение (1 — 97,2—9(5, 3—97, 4—97, 5—94).

7	В средостении (1—98, 2—98, 3—98, 4—98, 5—99).

8	В плевре или плевральной полости (1—98, 2—98, 3—98, 4—98,
5-100).

3.	Число затемнении

9	Одиночная тень.

10	Две-три тени.

11	Множественные тени.

Примечание. Из-за легкости определения этого признака про-
верка правильности ответов не проводится.

4.	Размеры тени

12	Тень соответствует величине нормальной доли легкого (1—101, 2—102,
3—Ю4, 4—105, 5—106).

13	Тель соответствует уменьшенной доле (1 —101, 2—103, 3—107, 4—108,
5—106).

14	Тень соответствует нормальному сегменту (1 —109, 2—110, 3—111,
4—ИО, 5—106).

15	Тень соответствует двум-трем сегментам (1 —112, 2—114, 3—113,
4—И4, 5—106).

16	Тень по величине близка к размерам долевого затемнения, но процесс
вне легкого (1—115, 2—115, 3—115, 4—115, 5—116).

5.	Форма затемнения

17	Соответствует форме нормальной доли легкого (1 —117, 2—118,
3-119, 4-120, 5-121).

18	Соответствует форме уменьшенной доли (1—122. 2—123, 3—124,
4—125, 5—121).

19	Соответствует форме нормального сегмента (1 —126, 2—127, 3—128,
4—127, 5—121).

20	Соответствует форме уменьшенного сегмента (1—129, 2—127, 3—129,
4-129, 5-121).

21	Форма плоскости (1—130, 2—130, 3—130, 4—130, 5—131).

22	Треугольная форма (1—130, 2—130, 3—130, 4—130, 5—132).

6.	Интенсивность затемнения

23	Малоинтенсивное (1—133, 2—134, 3—134, 4—134, 5—135).

24	Средней интенсивности (1—133, 2—134, 3—134, 4—134, 5—135).

25	Интенсивное (1—133, 2—134, 3—134, 4—137, 5—136).

26	Имеются тени обызвествлений (1, 2, 3, 4, 5—138).

27	Различная интенсивность разных участков затемнения (в протоколе
описать подробно) (1—139, 2—140, 3—140, 4—141, 5—141).

7.	Структура тени

28	Однородная тень (1—142, 2—143, 3—144, 4—145, 5—146).

29	Одиночное или множественные просветления в затемнении (1—147,
2—148, 3—148, 4—149, 5—149).

8.	Контуры тени

30	Резкие (1, 2, 3, 4, 5—150).

31	Нерезкие (1, 2, 3, 5, 5—150).

32	Ровные (1, 2, 3, 4, 5—150).
33	Неровные (1, 2, 3, 4, 5—150).

34	Втянутые (1, 2, 3, 4, 5—150).

35	Выпуклые (1, 2, 3, 4, 5—150).

36	Разные в разных частях затемнения (1—151. 2—152, 3—153, 4—154,
5-155).

9.	Состояние легочной ткани, окружающей образование

37 Окружающая легочная ткань не изменена (1—156, 2—157, 3—157,
4—156, 5-156).

38	Воспалительные изменения (1—158, 2—159, 3—160. 4—158, 5—158).

39	Очаговые изменения (1—161, 2—162, 3—163, 4—161, 5—161).

40	Фиброзные изменения (1 —164, 2—166, 3—167, 4—165, 5—165).

41	Сочетанные изменения (в протоколе описать подробно) (1—169, 2—170,
3—171, 4—169, 5—169).

10.	Состояние корней легких

42	Корни не изменены (1—172, 2—173, 3—173, 4-—173, 5—172).

43	Инфильтрация одного или обоих корней (1—174, 2—175, 3—175,
4—175, 5—174).

44	Смещение одного или обоих корней кверху и в сторопу затемнения
(1—174, 2—175. 4—175, 5—174).

45	Увеличение лимфатических узлов в одном или в обоих корнях (1 —174,
2—175, 3-175, 4—175, 5—174).

46	Обызвествление лимфатических узлов в одном пли в обоих корнях
(1—174, 2—175, 3—175, 4—175, 5—174).

47	Сочетанные изменения одного или обоих корней (1 —179, 2—176,
3-177, 4—178, 5—179).

11.	Состояние срединной тени

48	Срединная тепь пе изменена (1—180, 2—181, 3—184, 4—181, 5—186).

49	Срединная тепь сужепа (1—187, 2—182, 3—182, 4—182, 5—187).

50	Сердечно-сосудистые углы сглажены и (или) смещены кверху (1—187,
2—182, 3—182, 4-182. 5-187).

51	Срединная тень деформирована спайками (1—187, 2—182, 3—182,
4—182, 5—187).

52	Срединная тень подтянута кверху (1—187, 2—482. 3—182, 4—182,
5—187).

53	Срединная тень смещспа в сторону поражения (1—187, 2—182, 3—182,
4—182, 5—187).

54	Срединная тепь смещена в «здоровую» сторону (1—187,	2—182,

3-182, 4—182, 5—187).

55	Сочетанные изменения срединной тепи (в протоколе описать подробно)
(1—187, 2—183, 3-184, 4—185, 5—187).

12.	Состояние диафрагмы

56	Диафрагма не изменена (1—188, 2—189. 3—189, 4—188, 5—190).

57	Высокое положение диафрагмы (1, 2, 3, 4, 5—191).

58	Низкое положение диафрагмы (1—197, 2—192, 3—193, 4—194, 5—194).

59	Деформация диафрагмы спайками (1 —197, 2—196, 3—195, 4—197,
5—197).

60	Сочетанные изменения диафрагмы (1—197, 2—197, 3—198, 4—197,
5—197).

Примечание. При односторонних изменениях указать сторону
поражения

13.	Характер патологического процесса

61	Острое туберкулезное воспаление (1—189, 2—200, 3—201, 4—202,
5-203).
62	Хроническое туберкулезное воспаление (1—21)4, 2—205, 3—206,
4-207, 5-208).

63	Острое нетуберкулезное воспаление (1—209, 2—210, 3—211, 4—212,
5-213).

64	Хроническое нетуберкулезное воспаление (1—214, 2—215, 3—216,
4-217, 5—218).

65	Опухоль легкого (1—219, 2—220, 3—221, 4—222, 5—223).

66	Изменения плевры или выпот в плевральной полости (1—224, 2—224,
3-224, 4-224, 5—225).

14.	Заключение

67	Острая пневмония (долевая, сегментарная, субсегмснтарная) (1, 2,
3, 4, 5-226)

68	Хроническая пневмония (1, 2, 3, 4, 5—227).

69	Первичный туберкулезный комплекс (1, 2, 3, 4, 5—228).

70	Цирротический туберкулез (1, 2, 3, 4, 5—229).

71	Центральный рак легкого (1, 2, 3, 4, 5—230).

72	Выпотной плеврит (1, 2, 3, 4, 5—231).

73	Панцирный плеврит (1, 2, 3, 4, 5—232).

15.	Фаза, исход и осложнения патологического процесса

74	Фаза инфильтрации или обострение старого воспалительного про-
цесса (1—233, 2—234, 3—135, 4—136).

75	Распад (абсцедирование) (1—237, 2—234, 3—238, 4—239).

76	Уплотнение (1—240, 3—241, 4—242).

77	Рассасывание (разрешение) (1—243, 3—244 , 4—245).

78	Ателектаз (1—246, 3— 247, 4—248).

79	Развитие бронхоэктазов (1—249, 3—250, 4—251).

80	Сочетанные изменения (в протоколе описать подробно) (1—252,3—253).

ОТВЕТЫ НА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

1.	Общая локализация патологического процесса

81—1	1 — верно. Уплотнение соответствует по форме и величине легоч-

ному сегменту. Продолжайте.

82—1	2 — верно. Затемнение соответствует уплотнению обеих верхних

долей. О впутрилегочном процессе свидетельствует также изменение поло-
жения и формы корней, средостения и диафрагмы. Продолжайте.

83—1	3 — правильно. Определяются распространенные изменения

в легочной ткани.

84—1	4 — верно. Затемнение соответствует полностью уплотненной верх-

ней доле.

85—1	5 — ошибка. Вы могли подумать о впутрилегочном поражении —

ателектазе нижней доли. Но верхний отдел затемнения расположен
гораздо выше, чем при ателектазе (выше уровня пижнедолевого бронха).
Нет и компенсаторного растяжения верхней доли и смещения корпя
легкого книзу. Вернитесь к рис. 43, после чего еще раз рассмотрите
снимок и выберите другой ответ.

86—2	1, 2, 3, 4 — ошибка. Найдите правильный ответ.

87—2	5 — верно. Продолжайте.

2.	Положение образования

88—3	2,4 — верно. Продолжайте.

89—3	3 — судя по изменениям в верхушке легкого, основной участок

поражения находится в верхней доле. Но изменения определяются и
в средней доле.
90—3	1 — ошибка. Вспомните ориентиры разных долей (стр. 69,

см. рис. 35—36), после чего выберите иной ответ.

91—3	5 — грубая ошибка. На предыдущем этапе Вы уже установили

внелегочпую локализацию процесса.

92—4	1 — верно. Теперь определите сегментарную топографию процесса.

93—4	2, 4 — ошибка. См. стр. 69 и рис. 35—36, а затем выберите пра-

вильный ответ. 3 — см. ответ № 89.

94 -4, 5, 6	5 — грубая ошибка. Процесс внелегочный.

95—5	1, 2, 3, 4 — ошибка. Внимательнее изучите рентгенограмму.

96—6	2 — верно. Продолжайте.

97—6	1, 3, 4 — ошибка. Вернитесь к анализу спимка.

98—7, 8	1, 2, 3, 4 — грубая ошибка. Вы уже установили, что процесс

в легком.

99—7	5 — ошибка. Правда, прилегание затемнения к срединной тени

Вы могли расцепить как патологию средостения. Но взвесьте следующие
признаки. Затемнение имеет вид треугольника с четким наружным кон-
туром, который одной стороной примыкает к срединной тени, а другой —
к диафрагме. Затемнение имеет неравномерную интенсивность, нарастаю-
щую книзу. Это не соответствует никакому патологическому процессу,
исходящему из органов средостепия. Вам необходимо вернуться к стр. 131
и рис. 67, чтобы вспомнить топографию внелегочных процессов, которые
обусловливают сходные затемнения.

100—8	5 — верно. Вспомните теперь рентгенологическую картину раз-

личных поражений плевры, а затем продолжайте решение задачи.

3.	Число затемнений

Этот этап выполняется самостоятельно.

4.	Размеры тени

101—12, 13	1 — грубая ошибка. На переднем снимке медиальный,

а на боковом — передний отделы средней доли не изменены. См. рис. 35—
36, после чего выберите другой ответ.

102—12, 13	2 — ошибка. Посмотрите на рис. 36 размеры нормальной

верхней доли.

103—13	2 — верно. Продолжайте.

Ю4—12	3 — ошибка. Размеры основного затемнения меньше, чем вели-

чина верхней доли. Те изменения, которые видпы выше и ниже основ-
ного участка уплотнения, характеризуют состояние окружающей легоч-
ной ткани. Выберите иной ответ.

105—42	4 — грубая ошибка. Нижняя граница верхней доли правого

легкого расположена здесь па уровне переднего конца II1 ребра. Вспом-
ните положение долевых границ в норме (стр. 69, рис. 36).

106—12, 13, 14, 15	5 — грубая ошибка. Процесс вне легкого.

107—13	3 — ошибка См. ответ № 104.

108—13	4 — верно. Об уменьшении верхпей доли свидетельствует ее вог-

нутая нижняя граница, расположенная на уровне переднего конца
III ребра. Следуйте дальше.

109—14	1 — верно. Уплотнен наружный (задне-наружный) сегмент.

НО—14	2, 4 — ошибка. Вспомните топографию сегментов (см. рис. 38)

и выберите правильный ответ.

Ш—14	3 — в основном верно. При анализе снимка может сложиться

впечатление, что уплотнение занимает два или больше сегментов. Но это
обусловлено изменениями в окружающей легочной ткани. Непосред-
ственно же массивное уплотнение находится главным образом в подмы-
шечном сегменте.

112—15	1 — ошибка. См ответ № 109.

113—15	3 — ошибка. См. ответ № 111.
114—15	2, 4 — ошибка. Определите уровень нижней границы затемне-

ния по отношению к передним концам ребер, а затем найдите правильный
ответ.

115—16	1, 2, 3, 4 — грубая ошибка. Вы уже установили, что процесс

происходит в легком.

116—16	5 — верно. Надо лишь указать, что по размерам затемнение

приближается к значительно уменьшенной нижней доле.

5.	Форма затемнения

117—17	1	—	ошибка.	См.	ответ	№	101.

118—17	2	—	ошибка.

119—17	3	—	ошибка.	См.	ответ	№	104.

120—17	4	—	ошибка.	См.	ответ	№	105.

121—17, 18, 19, 20	5 — грубая ошибка. Выберите другой ответ.

122—18	1	—	ошибка.

123—18	2	—	верно. Продолжайте.

124—18	3 — ошибка. Найдите правильный ответ.

125—18	4 —- верно. Об атом говорит подтянутость кверху и вогнутость

нижней границы верхней доли.

126—19	1 — верно. Уплотнение соответствует наружному (заднепаруж-

ному) сегменту. Следуйте дальше.

127—19	2,4 — ошибка. Вы уже установили долевой объем поражения.

128—19	3 — верно. В основном уплотнен подмышечный сегмент.

129—20	1, 3. 4 — ошибка. Выберите правильный ответ.

130—21, 22	1, 2, 3, 4 — ошибка. При определении величины затемнения

Вы установили, что участок уплотнения соответствует доле (сегменту),
т. е. пе имеет характера плоского или треугольного образования.

131—21	5 — ошибка. Субстрат затемнения занимает в плевральной

полости значительный объем. Его плоскостное тепевое изображение
в одной проекции нельзя трактовать как признак плоской формы. Форма
тени треугольная.

132—22	5 — верно. Продолжайте.

6.	Интенсивность затемнения

133—23, 24, 25, 26	1 — ответ не вполне точен. Па переднем снимке

в нижнем участке затемнения определяются тени продольно идущих
сосудов, что говорит о малой интенсивности затемнения. Но это обуслов-
лено тем, что здесь невелик объем уплотненного участка легкого по ходу
пучка рентгеновского излучения (см. по боковому спимку). Вблизи же меж-
долевой границы на фоне уплотнения не определяются не только продоль-
ные, но даже осевые проекции сосудов. Выберите более точный ответ.

134—23, 24, 26	2, 3, 4 — ошибка. Вспомните критерии интенсивности

тени (см. стр. 39).

135—23, 24, 26	5 — ошибка. Поищите правильный ответ.

136—25	5 — верно. Продолжайте.

137—25	2, 3, 4 — верно. Следуйте дальше.

138—26	1, 2, 3, 4, 5 — ошибка. Ни в одном случае пе отмечаются тени

обызвествлений.

139—27	1 — верно. Вблизи междолевой границы, где протяженность

уплотнения по ходу пучка рентгеновского излучения наибольшая, тепь
интенсивна. По мере уменьшения объема уплотнения (ближе к нижней
границе уплотненного сегмента) интенсивность тени снижается.

140—27	2, 3 — верно. Продолжайте.

141—27	4, 5 — ошибка. Тень интенсивна во всех отделах.

7.	Структура тени

142—28	1 — правильно. Правда, тепь в нижней своей части менее интен-

сивна, но это относится не к ее рисунку, а к интенсивности.

143—28	2 — ошибка. Выберите другой ответ.
1’лс. 101, а, б. К диагностической задаче № 3.

144—28	3 — ошибка. Но Вы пе виноваты в ней. На обзорных реитгено-

грам.мах уплотнение кажется однородным. Чтобы рассмотреть его струк-
туру, пеобходи.мы усиленные снимки и томограммы. Рассмотрите эти
дополнительные снимки па рис. 101, а затем найдите правильный ответ.

145—28	4 —	верно. Следуйте дальше.

146—28	.5 —	верно.

147—29	1 —	ошибка.

148 —29	2, 3	— правильно. Продолжайте.

149—29	4, 5	— грубая ошибка. Найдите правильный ответ.

8.	Контуры тени

150—30, 31, 32, 33, 34, 35	1, 2, 3, 4, 5 — пи на одном из снимков

контуры тени пе могут быть охарактеризованы одним термином. При
анализе каждого снимка Вам следует выбрать ответ «разные в разных
частях затСхМнепия», а в протоколе подробно описать вид контуров затем-
нения. Ниже приведена характеристика контуров тени для каждого
из снимков.

151—36	1 — верхний и задний контуры сегментарного уплотнения, огра-

ниченные междолевой плеврой — резкие, внутренний и передний кон-
туры — неровные и нерезкие.

152—36	2 — справа пижняя граница уплотненной верхней доли в наруж-

ной части четкая и вогнутая. Внутренняя часть нижней границы зазубрен-
ная, нечеткая, неровная. Слева нижняя граница уплотнения нечеткая,
неровная, зазубренная.

153—36	3 — на всем протяжении коптурц уплотнения нерезкие, неров-

ные.

154—36	4 — пижпий край уплотненной верхней доли ровный, резкий,

сильно вогнутый.

155—36	5 — наружный контур тени четкий и ровный, внутренний

и нижний контуры не определяются, так как они сливаются с тенью
средостения и диафрагмы.
9.	Состояние легочной ткани, окружающей образование

150—37	1, 4, 5 — правильно.

157—37	2, 3 — ошибка. Внимательнее рассмотрите снимки.

158—38	1, 4, 5 — ошибка. Вам придется выбрать иной ответ.

159—38	2 — ошибка. Эти изменения нельзя назвать воспалительными,

если под таковыми понимать относительно свежий процесс. Ниже основ-
ных участков уплотнения видны резкие склеротические изменения легоч-
ной ткани.

160—38	3 — ответ правильный, но неполный. Действительно, в окру-

жающей легочной ткани имеются воспалительные изменения. Но обра-
тите внимание на состояние корня правого легкого п тогда Вы убедитесь,
что в легком имеются не только свежие воспалительные изменения. Выбе-
рите более полный ответ.

161—39	1, 4, 5 — ошибка. Внимательнее рассмотрите снимок.

162—39	2 — отчасти правильно. Слева ниже основного участка уплот-

нения имеются крупные очаги. Но этим пе исчерпываются из.менения
легочной ткани. Поэтому найдите более универсальный ответ.

163—39	3 — ошибка. Имеющиеся изменения нельзя охарактеризовать

как очаги. Вокруг основного участка уплотнения определяется зона,
в которой легочный рисунок усилен за счет инфильтрации межуточной
ткани и образует крупную сетку. Выберите более удачный ответ.

164—39	1 — ошибка. Получше изучите рентгенограмму.

165—40	4, 5 — на снимках нет никаких признаков фиброза в легких.

166—40	2 — ответ верный, по не совсем полный. Действительно, резко

подтянутые кверху корни, деформация срединной тени и другие изменения
того же рода убеждают в наличии фиброза в окружающей легочной ткани.
Но крупные очаги в нижнем отделе левого легкого не могут быть обозна-
чены как участки фиброза. Поэтому Вам следует выбрать более полный
ответ.

167—41)	3 — ответ правильный, но неполный. В самом деле, грубые

тяжи в инфильтрате, видимые на усиленном и послойном снимках, сме-
щение корня, деформация диафрагмы и срединной тени свидетельствуют
о больших фиброзных изменениях. Но сравните рентгенограммы, при-
веденные на рис. 98. На повторном снимке, сделанном через месяц после
энергичной терапии, перифокальные воспалительные изменения заметно
уменьшились. Следовательно, помимо фиброза, в окружающей легочной
ткани были значительные участки воспаления.

168—40	4 — ошибка. Вы, вероятно, ориентировались на сглаживание

правого контура сердечно-сосудистой тени и подтягивание кверху корня
легкого. Но полная интактность нижележащей легочной ткани и одно-
родность затемнения заставляют задуматься над другой причиной жз.меие-
ний корня легкого и средостения. Выберите другой ответ

169—41	1, 4. 5 — ошибка.

170—41	2 — верно. Более подробные комментарии см. в ответе № 166.

171—41	3 — правильно. См. ответ № 167.

10.	Состояние корней легких

172—42	1,5 — верно. Продолжайте.

173—42	2, 3, 4 — ошибка. Вспомните картину изменений корней легких

при разных процессах (стр. 139).

174—43 , 44 , 45 , 46	1,5 — ошибка. Найдите другой ответ.

175—43, 44, 45, 46	2, 3, 4 — здесь имеются сочетанные изменения корней.

Поэтому с помощью отдельных терминов, приведенных в обучающей
программе, нельзя дать исчерпывающее описание. Следует выбрать ответ
«сочетанные изменения одного или обоих корней», а в протоколе дать
подробное изложение. Ниже приведены ответы по каждому снимку.
176—47	2 — оба корня резко подтянуты кверху, в стороны и не вполне

отчетливо вырисовываются на фоне уплотнения легочной ткани верхних
долей. Корни уплотнены, деформированы, в правом имеются обызвествлен-
ные лимфатические узлы. Подтянутые кверху сегментарные сосуды средней
и нижних долей обусловливают выраженную вертикальную ориентацию
элементов легочного рисунка.

177—47	3 — корень левого легкого не изменен. Корень правого легкого

резко подтянут в сторону уплотненного подмышечного сегмента, уплотнен.

178—47	4 — корень правого легкого резко подтянут кверху и почти

не определяется па фоне уплотненной верхней доли. Но в нижней части тела
корня выделяется увеличенный лимфатический узел. В результате пере-
тягивания верхней части средостения вправо корень левого легкого
«обнажен». Он несколько расширен, в нем также определяются увели-
ченные лимфатические узлы.

179—47	1,5 — ошибка. Корни легких не изменены.

11.	Состояние срединной тени

180—48	1 — правильно. Продолжайте.

181—48	2,4 — ошибка. Срединная тень не изменена.

182—49, 50, 51, 52, 53, 54	2, 3, 4 — изменения срединной тени трудно

определить одним термином. Надо выбрать ответ «сочетанные изменения
срединной тени», а в протоколе дать более подробную характеристику.
Ниже приведены ответы для каждого наблюдения.

183—55	2 — срединная тень резко сужена, выпрямлена, контуры ее

неровны, сердечно-сосудистые углы сглажены, трахея перетянута
вправо.

184 —48	3 — ошибка. Уже на первом снимке отмечается смещение сре-

динной тени. По мере развития склероза в правом легком правый контур
срединной тени делается неровным, правый сердечно-сосудистый угол
сглаживается.

185—55	4 — верхняя часть срединной тени перетянута вправо и немного

подтянута кверху, о чем свидетельствует сглаживание правого сердечно-
сосудистого угла.

186—48	5 — верно. На первый взгляд может показаться, что изменен

левый контур тени сердца. Но этот симптом связан с суммацией изобра-
жений сердца и патологического образования.

187—49, 50, 51, 52, 53, 54, 55	1,5 — ошибка. Срединная тень не изме-

нена.

12.	Состояние диафрагмы

188—56	1, 4 — правильно. Переходите к решающему этапу — опреде-

лению характера патологического процесса. Для задачи № 4 прежде
рассмотрите рис. 102, дополнительный к рис. 99.

189—56	2, 3 — ошибка. Выберите верный ответ.

190—56	5 — в данном случае изменений правой половины диафрагмы

не обнаруживается, а слева она не видна на снимке, но, по-видимому,
также не изменена.

191—57	1, 2, 3, 4, 5 — ошибка. Внимательнее оцепите положение диаф-

рагмы по отношению к передним концам ребер.

192—58	2 — ошибка. Первое зрительное впечатление может быть обман-

чивым. Проверьте соотношение купола диафрагмы и передних концов
ребер. Выберите верный ответ.

193—58	3 — верно. С обеих сторон, больше слева, купол диафрагмы

расположен ниже переднего конца VI ребра. Но этим изменения диаф-
рагмы не исчерпываются. Медиальная часть ее правой половины дефор-
мирована, подтянута кверху.

194—58	1, 4, 5 — ошибка.

195—59	3 — ответ верный, но неполный. См. ответ № 193.
196—59	2 — правильно. Сле-

дуйте дальше.

197—59, СО	1, 2, 4, 5—ошиб-

ка. Выберите правильный от-
вет.

198—59, 60	3 — правильно.

См. также ответ № 193

13.	Характер патологического
процесса

199—61	1 — ошибка. Острый

воспалительный процесс опре-
делен верно. Но против тубер-
кулезной этиологии свидетель-
ствуют локализация пораже
ния, отсутствие каких-либо
других туберкулезных измене-
ний в легких, пе соответствую-
щая туберкулезу острая кли
ническая картипа, кратковре-
менный анамнез. Взвесив все
эти признаки, выберите вер-
ный ответ.

200—61	2 — грубая ошибка.

Уменьшение пораженных участ-
ков легких в объеме, смеще
пие корней, деформация сре-

Рис. 102. К диагностической задаче № 4.

динной тени и диафрагмы

совершенно исключают острый'^процесс. Измените свою точку зрения.
201—61	3 — ошибка. Анамнез, а также рубцовые изменения в легких

говорят против острого характера процесса.

202—61	4 — грубая ошибка. Против острого воспаления свидетельствуют

и клиника болезни, и уменьшение верхней доли и подтягивание кверху
корня и перемещение органов средостения. Против туберкулезной этио-
логии процесса свидетельствует однородность затемнения.

203—61	5 — Вы правы в том отношении, что внелегочпый патологический

процесс, наблюдаемый у данной больной, чаще всего имеет туберкулез-
ную природу. Но под термином «острое туберкулезное воспаление»
в обучающей программе понимается воспаление паренхимы легкого.
Поэтому выберите другой ответ, а этилогию болезни Вы сможете указать
в своем протоколе.

204—62	1 — ошибка. Против хронического воспаления можно выдви-

нуть ряд доводов: обычные размеры и форма уплотнения, одно-
родность затемнения, отсутствие рубцовых изменений в окружающей
легочной ткани. Против туберкулезной этиологии свидетельствуют дан-
ные, изложенные в ответе № 199.

205—62	2 — верно. Следуйте дальше.

206—62	3 — Вы правы, подумав о хроническом воспалительном про-

цессе. Анамнез, клиника болезни, фиброзные изменения в легких оправ-
дывают подобное предположение. Но большое количество мелких поло-
стей одинаковой величины в зоне уплотнения и динамика процесса
не характерны для туберкулеза. Выберите правильный ответ.

207—62	4 — против хронического туберкулезного воспаления свидетель-

ствуют и клиника, и картипа на обзорной рентгенограмме (однородность
затемнения, отсутствие других туберкулезных изменений), и данные
бронхографии.

208—62	5 — ошибка.
209—63	1 — правильно. Уплотненный сегмент пе уменьшен. В окру-

жающей легочной ткани изменений нет. Туберкулезных очагов в легких
нет. Клиническая картина также указывает на острое заболевание.

210—63	2	—	грубая	ошибка.	См. ответ №	200.

211—63	3	—	грубая	ошибка.	См. ответ № 201.

212—63	4	—	грубая	ошибка.	См. ответ №	202.

213—63	5	—	ошибка. См. ответ № 203.

214—64	1 — ошибка. Вогнутость заднего контура участка уплотнения

отражает лишь вариант хода междолевой щели.

215—64	2 — ошибка. Двустороннее поражение верхних долей с наличием

множественных очаговых образований и полостей разной величины
не характерно для нетуберкулезного воспаления.

216—64	3 — верно. Выраженные фиброзные инмепепия в легочной ткани,

смещение корня, изменения медиастинальной и диафрагмальной плевры
убедительно говорят в пользу хронического воспалительного процесса.
Наличие множественных мелких полостей одинаковой величины с боль-
шой долей вероятности является признаком петуберкулезпого процесса.
К тому же в других отделах легких пет очагов бронхогенной дисссмина-
ции. В многократных анализах мокроты отсутствовали микобактерии
туберкулеза.

217—64	4 — ошибка. Весь комплекс рентгенологических данных позво-

ляет отвергнуть мысль о первично воспалительном характере болезни.

218—64	5 — ошибка. Вновь вернитесь к анализу всех материалов.

219—65	1 — ошибка. Форма и размеры уплотненного сегмента не дают

основания предполагать ателектаз. Других симптомов опухоли тоже нет.

220—65	2 — ошибка. Двусторопность поражения, выраженность скле-

ротических изменений делают маловероятным предположение об опухоли.

221—65	3 — ошибка. Нетрудно сформулировать доводы против опухоли:

а) грубые явления перифокального интерстициального склероза с дефор-
мацией средостения и диафрагмы и рубцовым подтягиванием корня
легкого, б) множественные мелкие полости одинаковой величины внутри
уплотненного сегмента, в) динамика болезни.

222—65	4 — верно. Типичная картина ателектаза верхней доли, пора-

жение корневых лимфатических узлов, ампутация верхнедолевого бронха
и инфильтрация стенок главпого и про.межуточпого бронхов — неопро-
вержимые доказательства рака легкого.

223—65	5 — ошибка. Вы установили в самом начале внелегочпую лока-

лизацию процесса.

224 —66	1, 2 , 3, 4 — ошибка. Процесс в легком.

225—66	5 — правильно. Теперь сформулируйте заключение.

14.	Заключение

226—67	1 — верно. Все остальное ошибка. Определите фазу процесса.

227—68	3 — верно. Все остальное ошибка. Определите осложнения основ-

ного процесса.

228—69	Все — ошибка.

229—70	2 — верпо. Все остальное ошибка.

230—71	4— верно. Все остальное ошибка. Определите осложнения

болезни.

231 — 72	5 — правильно. Все остальное ошибка.

232—73 Ошибка для всех задач.

15.	Фаза, исход и осложнения патологического процесса

233—74	1 — правильно.

234—74	2 — об обострении процесса говорит наличие очагов диссемина-

ции в левом легком. Источником диссеминации являются, очевидно,
участки распада (каверны) в зоне цирроза.
235—	74	3 — на первом снимке имелись признаки обострения хрониче-

ского воспаления. Но в дальнейшем процесс перешел в другую фазу.
Укажите ее.

236—	74	4 — ошибка. Вы же установили опухолевидную природу пора-

жения.

237—75	1 — грубая ошибка. Однородность затемнения делает сомни-

тельным вывод о распаде. Выберите правильный ответ.

238—75	3 — ошибка. В зоне уплотнения видны множественные мелкие

полости. По они имеют четкие внутренние коптуры. На повторном снимке
отмечается уменьшение воспалительных изменений в легком и нарастание
плевральной реакции (сращений).

239—75	4 — ошибка. Здесь имеет место другое осложнение.

240—76	1 — неточно. Правильнее говорить об инфильтрации легочной

ткапи.

241—76	3 — ответ верный, по неполный. Наряду с уплотнением основ-

ного очага произошло его уменьшение. Почти исчезли участки инфильтра-
ции в окружающей легочной ткани.

242—76	4 — ошибка. Уплотнение части легкого, возникшее па почве

бронхостепоза, обозначается специальным термином, который упомянут
в другом ответе.

243—77	1 — ошибка. Выберите другой ответ.

244—77	3 — ответ неполный. См. ответ № 241.

245—77	4 — грубая ошибка.

246—78	1 — грубая ошибка.

247— 78	3 — ошибка. См. ответ № 241.

248—78	4 — правильно

249—79	1 — ошибка. Однородность затемнения не говорит в пользу

бронхоэктазов.

250—79	3 — вероятно, Вы правы. Но для уточнения нужна бронхография.

251—79	4 — данных о бронхоэктазах не имеется.

252—80	1 — ошибка. Фазу пневмонии можно охарактеризовать одним

термином. Найдите правильный ответ.

253—80	3 — верно.

ОБРАЗЦЫ ПРОТОКОЛОВ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностическая задача № 1

Рентгенологическое исследование легких (рентгенография в прямой
и правой боковой проекциях).

Инфильтрация наружного сегмента средней доли правого легкого.
Величина уплотненного сегмента соответствует его нормальным размера.м.
В других отделах легких и в корпях легких патологических изменений
не определяется. Положение диафрагмы обычное.

Заключение. Острая правосторонняя пневмония с поражением наруж-
ного сегмента средней доли.

Диагностическая задача № 2

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентгено-
грамма).

Верхние доли легких, особенно справа, резко уменьшены вследствие
рубцово-цирротического процесса. На всем протяжении в верхних долях
имеются участки фиброзной ткани и мпожествеппые очаги уплотнения.
Между ними расположены многочисленные полости с плотными стенками
и четкими внутренними очертаниями. Жидкого содержимого в полостях
не выявляется.

Нижняя и средняя доли правого легкого и нижняя доля левого легкого
вздуты, в них отмечаются умеренные фиброзные изменения. Кроме того,
в нижней доле левого легкого определяются множественные крупные очаги
с нерезкими контурами

Корни легких деформированы, уплотнены, подтянуты кверху. В корне
правого легкого заметны обызвествленные лимфатические узлы. Легкие
окружены плевральными наслоениями. Диафрагма деформирована в связи
с плевро-диафрагмальными сращениями. Срединная тень деформирована,
трахея перетянута вправо.

Заключение. Двусторонний верхнедолевой цирротический туберкулез
легких с наличием множественных каверн и появлением очагов диссеми-
нации в нижней доле левого легкого. Адгезивный плеврит.

Диагностическая задача № 3

Рентгенологическое исследование легких (обзорные передние рентгепо-
грамхмы, усиленный снимок и томография).

Правое легкое умеренно уменьшено за счет фиброзных изменений
в верхней доле. В наружно-нижнем отделе этой доли, в основном в подмы-
шечной! сегменте, имеется распространенная инфильтрация легочной ткани,
без четких границ переходящая в окружающую ткань. В других отделах
верхней и средней доли определяется инфильтрация межуточной ткани
и ее уплотнение. В центральной части основного очага поражения располо-
жена группа небольших округлых полостей с резкими очертапияхми диахмет-
ром от 1 до 2,5 см. Корень легкого перетянут в сторону подмышечного сег-
мента. Органы средостения смещены вправо. Отмечаются плевромедиасти-
нальные и плевр^циафраГхМальные сращения.

При динамическом наблюдении установлено значительное уменьшение
инфильтрации в легочной ткани, в том числе основного очага поражения.
Левое легкое умеренно вздуто, в его нижнем отделе выявляются изменения
рисунка в связи с фиброзными изменениями.

Заключение. Хроническая пневхмопия с преимущественным поражением
верхней доли правого легкого с наличием группы полостей в инфильтрате.
Процесс перешел в фазу рассасывания и уплотнения.

Диагностическая задача № 4

Рентгенологическое исследование легких (обзорная рентгенография,
правосторонняя бронхография).

Верхняя доля правого легкого уменьшена и безвоздушна, ее нижняя
поверхность втянута. Корень правого легкого подтянут к уплотнеппой доле.
В корнях легких имеются увеличенные лимфатические узлы.

Бронхография: контрастное вещество введено в бронхиальное дерево
правого легкого. Обнаружена ампутация верхнедолевого бронха и инфильт-
рация стенок промежуточного и главного бронхов.

Заключение. Рак бронха верхней доли правого легкого, осложненный
ателектазом доли и метастаза.ми в лимфатические узлы корней легких.
Переход рака на стенки промежуточного и главного бронхов правого легкого.

Диагностическая задача № 5

Рентгенологическое исследование легких (обзорная рентгенография).

В пИхКне-внутрепнем отделе левой половины грудной полости опреде-
ляется косо расположенное образование приблизительно треугольной
формы, примыкающее своим внутренним краем к медиастинальной поверх-
ности легкого. Наружный контур этого образования ровный и резкий.
В легочной ткани патологических изменений не обнаружено. Корпи легких
не изменены. Не отмечается изменений и в диафрагме.

Заключение. Левостороппий нижний задний медиастинальный плеврит.
Глава VII

Круглая тень

„	К синдрому «круглой тени» относят все те слу-

чаи, когда патологический процесс обусловливает
па прямой и боковой рентгенограммах одну или несколько округлых теней.
В настоящее время, когда многоплоскостпое рентгенологическое исследо-
вание легких является обязательным, пе следует включать в синдром «круг-
лой тени» те случаи, в которых затемнение представляется округлым только
на прямой или только на боковой рентгенограмме, а в другой проекции
имеет совсем иную форму.

Хотя синдром называется «круглая тепь», к нему относят затемнения
округлой, овальной, полукруглой формы. Если в легком развилось шаро-
видное образование, то оно на обоих снимках обусловливает круглую тень
(схема 1). Если образование только приближается по форме к шару, то оно
отбрасывает тепь округлой формы.

Овоидное образование в зависимости от расположения по отношению

к ходу пучка рентгеновского излучения дает округлую или овальную тень,
неодинаковую в разных проекциях (схема 2).

И, наконец, патологическое образование, одной своей стороной примы-
кающее к междолевой плевре или к стенке грудной полости, может при-
нимать полушаровидную форму. В такой ситуации тепь его в одной из про-
екций может оказаться полукруглой (схема 3).

Очень условны границы между синдромом «круглой тени» и синдромом
«очаговых теней». Ведь очаг также может быть округлым. Образования,
дающие тень менее 1 см в диаметре, принято называть очагами. Поэтому
в синдром «круглой тени» будут включены только те затемнения, диаметр
которых превышает 1 см, хотя очевидно, что периферический рак или тубер-
кулома, наиболее часто вызывающие этот синдром, могут быть и меньше.
г	.,	Как видно из определения, синдром «круглой

тени» основан главным образом па оценке внешней
формы патологического образования. Субстратом затемнения часто оказы-
вается злокачественная опухоль (преимущественно рак мелкого бропха).
Другой частой причиной является туберкулома (казеома) — своеобразная
форма туберкулеза легких. Округлую тень дает доброкачественная опухоль —
в легком это обычно гамартома (ее правильнее рассматривать как порок
развития). Закрытая и заполненная жидкостью киста легкого любого про-
исхождения также обусловливает округлую или овальную топь. В основе
затемнения может лежать острый пневмонический или туберкулезный
инфильтрат, реже — хронически текущий воспалительный инфильтрат. Воз-
никший па почве пневмонии абсцесс легкого дает округлую тень в той ста-
дии, когда он еще заполнен некротическими массами и гноем и не дрени-
руется бронхом. Гораздо реже субстратом круглой тени служат другие
заболевания легких. Важнейшие болезни, обусловливающие одиночное или
множественные округлые затемнения на рентгенограммах, суммированы
в табл. 18 и 19.

Т а б ли ц'а 18

Важнейшие заболевания легких, дающие синдром «круглой тени» (одиночной)!

	Воспаление			Опухоль		Кисты п кистопо-		
острое		хроническое			доброка- чествен- ная		А нома-	Прочие
туберку- лезное	нетубер-  кулезное	туберку- лезное	иетубер- кулезное	злока- чествен- ная		добпые образо- вания	лип раз- вития	заболе- вания
Свежий инфильт- ративный туберку- лез Первич- ным тубер- кулезный комплекс	Пневмо- нический инфильт- рат  Эозино- фильный инфильт- рат  Закрытый абсцесс  Междоле- вой выпот	Туберку- лом а  Хрониче- ский ин- фильтра- тивный туберку- лез  Сифили- тическая гумма (очень редко)  Силико- туберку- лома	Хрониче- ская пнев- мония  Грибковое пораже- ние (ми- цетома)	Перифе- рический рак  Солитар- ный мета- стаз Саркома  Лимфо- саркома (редко) Лимфогра- нулема (редко)	Доброка- чествен- ные опу- холи раз- личного гистоло- гического строения	Жидкость - содержа- щая за- крытая киста а) истин- ная б) пара- зитарная (эхино- кокк) в) ретен- ционная	Артерио- венозная аневризма  Секвест- рация легкого	Инфаркт легкого

1 Выделены часто встречающиеся заболевания.

Таблица 10

Важнейшие заболевания легки., дающие синдром «круглой тени>> (множественной) 1

Воспаление		Опухоли  и опухолевидные образования	Кисты и кисто- подобные обра- зования	Прочие заболевания
острое	хроническое			
Закрытые аб- сцессы	Т;, беркуломы	Метастазы злока- чественной опухоли  Лейкоз  Лимфогранулематоз Лимфосаркоматоз Пейрофнброматоз	Альвеококкоз	Множественные инфаркты  Грибовидный ми- коз (очень редко)

1 Выделены часто встречающиеся заболевания.

Внелегочные патологические процессы, которые могут дать округлое
затемнение, перечислены в табл. 20. Необходимо отметить, что в большин-
стве случаев эти патологические образования лишь частью находятся
в грудной полости и вне органов средостения. Поэтому для них более
типична полукруглая форма тени, по крайней мере па одном из снимков.
Скопления жидкости, осумкованные в междолевой щели, условно отнесены
нами к внутрилегочным процессам, с которыми их постоянно при' одптся
дифференцировать.

Таблица 20

Важнейшие внелегочные процессы п состояния, дающие синдром
«круглой тепл» (полукруглой) 1

I.	В грудной стенке

1.	Первичная опухоль ребра, доброкачественная пли злокачественная.

2.	Перифокальный абсцесс при туберкулезе ребра.

3.	Солитарная киста ребра.

4.	Рахитичеокне «четки» грудинных концов ребер.

II. В плевральной полости и экстраплевральном пространстве

1.	Осумкованный костальный плеврит.

2.	Осумкованный медиастинальный плеврит.

3.	Осумкованный диафрагмальный плеврит.

4.	Экстраплевральная пломба.

5.	Олеоторакс.

6.	Плевральная киста.

7.	Опухоль плевры.

III.	В средостении

1.	Аневризма аорты.

2.	Впутрпгрудноп зоб.

3.	Доброкачественные и злокачественные опухоли.

4.	Нпсты.

5	Нормальная вилочковая железа (у детей)

6.	Диафрагмальные грыжи.

7.	Натечным абсцесс при туберкулезном спопдплптс.

IV.	В диафрагме и подддафрагмалыпях органах

1.	Сегментарная гипоплазия или атрофия диафрагмы («частичная релаксация»).

2.	Диафрагмальная грыжа.

3.	Опухоль или эхинококк печени.

4.	Абсцесс печени.

1 Выделены часто встречающиеся заболевания.

Анализ рентгенологических симптомов

„	Круглая (полукруглая) тень может выявляться

в любой части легочного поля. Изучение ее лока-
лизации весьма важно потому, что проливает свет на местоположение
и исходный пункт патологического процесса. Самое главное — разграни-
чить впутрилегочные и внелегочные поражения

Патологическое образование находится в легком или в междолевой
щели, если на снимках в двух взаимно перпендикулярных проекциях его
тень определяется в легочном поле и не примыкает к границам легочного
поля (схема 4). Просвечивание позволяет подтвердить внутрилегочное рас-
положение образования, если последнее при дыхании и кашле смещается
вместе с легочной тканью. Установив локализацию процесса в легком, мож-
но отбросить все заболевания, перечисленные в табл. 20.

Патологическое образование расположено вне легкого, если на прямом
и боковом снимках или на одном из них его тепь проецируется вне легочно-
го поля. При дыханпп п кашле такое образование смещается вместе с груд-
ной стенкой пли диафрагмой или остается неподвижным. Затруднения возни-
кают в тех случаях, когда затемнение имеет полукруглую форму и на одной
из рентгенограмм обнаруживается в краевом отделе легочного поля, примы-
кая своим основанием к его границе. Затемнение может при этом прилегать
к контуру грудной стенки, контуру диафрагмы и срединной тени (схема 5).

Необходимо по снимку определить центр видимой круглой или полукруг-
лой тени (схема 6). Если этот центр и, следовательно, наибольший диаметр
тени проецируется внутри легочного поля, то образованпе находится в лег-
ком. Надо, однако, помнить об одном исключении: у образования может
Рпс. 103. Локализация тейп прп разном походном
пункте опухоли.

а — опухоль средостения; наибольший диаметр тени совпа-
дает с топью средостения; края круглой тени образуют с
последней тупые углы; б — опухоль легкого; наибольший
диаметр круглой тени лежит вне тени средостения; контуры
круглой тени образуют со срединной тенью острые углы.

оыть ножка, связывающая
его с органами средосте-
ния или брюшной поло-
сти. В таких случаях
обычно на снимке можно
заметить изображение этой
ножки.

Дополнительную роль
играет признак, показы
вающпп отношение тени
образования к контуру ле-
гочного поля (схема 7).
Острый угол между конту-
ром тени и контуром ле-
гочного поля (очертания
мп грудной стенки или
средостения или диафраг-
мы) с большой долей
вероятности указывает на
внутрилегочный процесс,
в то время как тупой угол
гораздо чаще наблюдается
при внелегочной пораже-
нии (рис. 103).

Естественно, что и
другие показатели (форма
тени, ее контуры, струк-
тура, состояние окружаю-
щей легочной ткани и т. д.)
облегчают разграничение
вне- и внутри легочных об-
разований, о чем будет
сказано ниже. В ’ самых
сложных случа :х прихо-
дится прибегать к спе-
циальным методам иссле-
дования (дпагностическо-

му пневмоперитонеуму,
пневмомедиастину му, пнев-
мотораксу, ангиокардио-
графии и др.).

Указанные приемы
позволяют разделить все
патологические образо-

ваппя, дающие круглую тень, на две большие группы: вне- и внутрилегоч-
ные. Продолжая оценку симптома положения тени, необходимо уточнить,
из какого органа или части органа исходит образование. При внутрилегоч-
ных процессах устанавливают, в какой доле и сегменте локализуется пора-
жение. Встречаются изредка случаи, когда образование находится в воро-
тах (в корне) легкого.
8

9

Если образование связано с грудной стенкой, то выясняют, откуда оно
исходит: из мягких тканей, ребер или плевральной полости. В таких случаях

помогают данные анамнеза,
клиники, состояние мягких тка-
ней и ребер на рентгенограммах.
Снимки в двух проекциях позво-
ляют точно установить, какие
ребра или какой отдел плев-
ральной полости поражен.

С помощью многоплоскост-
ного рентгенологического иссле-
дования уточняют и положение
образований, исходящих из сре-
достения. В таком случае лока-
лизация процесса имеет исклю-
чительное диагностическое зна-
чение (рис. 104). Известно, что
с верхним отделом переднего
средостения связаны образова-
ния, исходящие из вилочковой
железы, крупных сосудов, щи-
товидной железы, редкие злока-
чественные опухоли клетчатки
средостения. В средней части
переднего средостения преобла-
дают дермоидные кисты, а в
нижнем отделе — целомические
кисты, в том числе дивертику-
лы перикарда. В центральной

части переднего средостения,
кпереди от трахеи, локали-
зуются увеличенные лимфати-
ческие узлы. В нижнем отделе
заднего средостения преиму-
щественно встречаются энтеро-
генные кисты. Вблизи от би-
фуркации трахеи чаще всего
выявляются бронхогенные кис-
ты. Наконец, неврогенные опу-

Рис. 104. Типичные локализации различных
опухолей и кпет в средостении и примыкающг <
к нему 1 тканях.

1 — внутригрудной зоб; 2 — гиперплазия вилочковой
железы (тимома): 3 — аневризма аорты; 4 — увеличен-
ные лимфатические узлы (лимфома); 5 — тератоидная
опухоль (дермоидная киста); 6 — дермоидная киста;
7 — целомическая киста (в том числе дивертикул пери-
карда); 8 — жировая парастернальная грыжа и липома
средостения; 9 — пораженные метастазами лимфатиче-
ские узлы; 10 — бронхиальная киста; 11 — гастроэп-
терогенная киста; 12 — невринома; 13 —менингоцеле.

холи имеют свою излюбленную локализацию (в реберно-позвоночном
углу) п условно их причисляют к опухолям заднего средостения.

Число круглых теней Количество круглых теней бывает различным.
У большинства больных выявляется лишь одно
образование, дающее круглую (полукруглую) тень. Эти заболевания пере-
числены в табл. 18. Их приходится дифференцировать с процессами, исхо-
дящими из грудной стенки (см. табл. 20).

Множественные тени при внелегочном процессе бывают лишь в двух
случаях: при рахитическом утолщении передних концов ребер и наличии
нескольких осумкованных в разных отделах плевральной полостп скопле-
ний жидкости (сюда мы причисляем и экстраплевральные пломбы).

Множественные круглые тени в одном легком наблюдаются прп тубер-
кулезе, метастазах опухоли, кистах (схема 8). Очень редки множественные
нейрофибромы, эозинофильные инфильтраты, очаги грибкового поражения,
инфаркты.

В обоих легких локализуются либо первично множественные образова-
ния (туберкуломы, метастазы, эхинококковые кисты, инфаркты), либо
«миксты»— одновременно протекающие процессы разной природы, напри-
мер туберкулезный инфильтрат и периферический рак (схема 9). Двусто-
ронность поражения позволяет практически исключит ь доброкачественные
опухоли, первичный туберкулезный комплекс, острую пневмонию (с «ша-
ровидным» инфильтратом).

„	Величина круглой тени бывает самой различ-

Размеры тени	„	«	г

нои: от 1 см до значительной части легочного поля.
В протоколе рентгенологического исследования размеры образования сле-
дует обозначать в сантиметрах. Большие образования можно соотносить
с величиной отдельных легочных структур, например, указывать, что «обра-
зование занимает почти весь передний сегмент».

Большинство внутрилегочных поражений обусловливает затемнение,
диаметр которого находится в пределах 1—5 см (пневмонический и туберку-
лезный инфильтрат, артерио-венозная аневризма, абсцесс, инфаркт и др.).
Туберкулома в отдельных случаях может достигать 7—8 см в поперечнике.
Изредка закрытый абсцесс достигает очень крупных размеров. Величина
затемнения прп секвестрации легкого может быть различной; чаще его
размеры колеблются от 4 до 10—12 см. Примерно такую же величину имеет
тень междолевого выпота; ио иногда осумковываются меньшие количества
жидкости, и тепь ее не превышает 3—5 см.

Опухоли и кисты легких в зависимости от стадии своего роста могут
дать тень любой величины — от едва различимой до максимально мыслимой
в рамках легочного поля. Все же, если круглая тень превышает в диаметре
10 см, то вероятны главным образом два образования: первичный рак легко-
го или эхинококковая киста. Другие внутрилегочные поражения редко
достигают столь крупных размеров. Из внелегочных процессов такую мас-
сивную тень могут дать осумкованный плеврит, экстраплевральная пломба,
опухоль или киста, исходящие из органов средостения. Говоря об опухолях
легких, следует иметь в виду преимущественно рак и саркому. Затемнения
при очагах лимфосаркоматоза, лимфогранулематоза, лейкоза, ретпкулеза,
как правило, дают тени меньших размеров.

Круглая тень наблюдается при любом из перечи-
сленных в табл. 18 патологических процессов.
Из внелегочных поражений округлую тень практически дает лишь опухоль
ичп киста ребра, но в этом случае затемнение связано с измененным ребром
(схема 10). Таким образом, округлость тени позволяет исключить почти
все внелегочные процессы.

Овальная форма тени в принципе возможна при легочных заболеваниях
различной этиологии, в том числе при эксцентрически растущем раке и вос-
палительном инфильтрате. Однако чаще всего овальную тень обусловливает
врожденпая или приобретенная киста, заполненная жидкостью, и осумко-
ванный междолевой выпот (рис. 105). Овальная форма кисты объясняется
тем, что киста в процессе
увеличения достигла меж-
долевой перегородки, сре-
достения, диафрагмы или
грудной стенки и не может
дальше равномерно расти
во все стороны (схема 11).
Имеет значение и неоди-
наковая ретрактильность
легочной ткани в разных
отделах легкого вокруг
кисты.

Из внелегочных про-
цессов овальную тень дает
осумкованный плевраль-
ный выпот, олеоторакс,
экстраплевральная плом-
ба, многие образования,
исходявцзе из средосте-
ния.

Полукруглая форма
тени свидетельствует о вне-
легочной локализации об-
разования. Следует лишь
предостеречь читателя от
грубой ошибки. Как из-
вестно. легочное поле мень-
ше истинных размеров
легкого. Часть легкого
на прямой рентгенограм-
ме скрыта за тенью орга-
нов средостения и под-
дпафрагмальных органов.
Если именно в этом отделе
легкого расположено ок-
руглое образование, то на
фоне легочного поля мо-
жет быть заметна лишь
его часть в виде полукру-

а

Рис. 105, а, б. Большое осумкованное скопление жид-
кости между верхней и средней долями. Па переднем
снимке оно дает округлую тень, а на боковом —
овальную.

га или сегмента круга
(схема 12). Но достаточно
рассмотреть боковой сни-
мок, чтобы с легкостью ус-
тановить истинную форму
и положение образования.

„	Интенсивность круглой тени при прочих равных

Интенсивность тени	г г	/	1

условиях зависит от размеров образования: чем оно
больше, тем интенсивнее затемнение. Если на прямом и боковом снимках
одно и то же образование дает тени, сильно различающиеся по интенсивно-
сти, то можно сделать вывод о большом различии сагиттального и фрон-
тального размеров образования (схема 13).

При одинаковых размерах тени пневмонического, туберкулезного и опу-
холевого инфильтратов, а также тени инфаркта, абсцесса, кисты, выпота
так мало отличаются друг от друга по интенсивности, что на основании этого
признака разграничить их невозможно.

Малая интенсивность тени может быть обусловлена рядом причин:
а) образование мало по величине; в этом случае поглощение рентгеновского
излучения немногим отличается от такового в соседних участках легкого;
б) кпереди и (или) кзади от образования расположена вздутая легочная
ткань (эмфизематозный пузырь), заполненная газом полость или скопление
газа в плевральной полости; в этом случае имеет место феномен субтракции
тени; в) воспалительная инфильтрация находится в той фазе, когда процесс
выражается в гиперемии и начинающемся заполнении альвеол отечной
жидкостью.

При осумкованных скоплениях жидкости в междолевой щели или других
отделах плевральной полости затемнение может иметь большую интенсив-
ность в том месте, где пучку излучения приходится пересекать большой
объем жидкости, и малую интенсивность в том месте, где излучению проти-
востоит лишь тонкий слой экссудата. Средняя или высокая плотность
тени наблюдается при заболеваниях различной этиологии и но имеет
дифференциально-диагностического значения.

„	При синдроме круглой тени встречаются почти

все варианты структуры затемнения. Опо может быть
однородным, или негомогенным и тогда на его фоне выделяются либо про-
светления, либо более плотные участки, соответствующие включениям
извести или костной ткани. При патологии ребра круглая тень может иметь
сложный рисунок, отражающий субстрат поражения (например, веерооб-
разно расходящиеся костные белки и ячеистые просветления при гемангиоме).

Большинство внутрилегочных образований дают в общем однородную
тень. Это характерно и для воспалительного инфильтрата, и для опухоли,
и для кисты, и для инфаркта, и для аномалии сосудов. Следовательно,
однородность круглой тени свидетельствует не столько о субстрате процесса,
сколько о стадии его развития, удостоверяя отсутствие распада и обызвеств-
ления. Необходимо подчеркнуть одну тонкую деталь: в остро возникшем
пневмоническом и туберкулезном инфильтрате нередко удается заметить
просвет бронха, что играет известную роль в разграничении воспалитель-
ного и опухолевого поражения.

В результате некроза или гнойного расплавления инфильтрата в нем
может сформироваться полость (схема 14). Ее содержимое удаляется через
бронх и заменяется воздухом, поэтому полость обусловливает на обычных
и послойных снимках просветление в круглой тени. В острой стадии очер-
тания просветления неровны, в дальнейшем они делаются гладкими, а само
просветление приобретает округлую форму. При пневмоническом и тубер-
кулезном инфильтрате и инфаркте полость чаще располагается в центре.
В раковом узле нередко отмечается возникновение полости в краевом отделе.
Лишь в дальнейшем полость расширяется вследствие продолжающегося
распада центральной части опухоли. Для туберкуломы типично эксцентри-
ческое расположение полости, причем она долго имеет серповидную форму
(рис. 106). Наличие одиночного просветления в круглой тени позволяет
исключить доброкачественные опухоли и кисты. Следует сделать две оговор-
ки. Во-первых, возможен прорыв кисты в бронх. В этом случае образуется
полость, содержащая газ и жидкость. Иными словами, при вертикальном
положении больного на фоне круглой тени будет видно просветление с гори-
зонтальной нижней границей. Во-вторых, при эхинококке наблюдается
отслоение хитиновой оболочки с проникновением под нее воздуха. Тогда
по краю круглой тени определяется стойкое просветление в форме полу-
месяца.
I

Рпс. 106. Тубсркулома в верхней доле левого легкого
а — обзорный снимок; б — томограмма. В нижнем отделе туберкуломы выделяется эксцентрически
расположенная серповидная полость.

I

Просветление с горизонтальной нижней границей всегда служит при-
знаком наличия в полости жидкости и воздуха (схема 15). Этот симптом
указывает на бронхиальный дренаж полости, возникшей в шаровидном
образовании в результате осложнения (некроз, нагноение, распад). Большое
количество жидкости чаще всего встречается при абсцедировании воспали-
тельного инфильтрата. Сравнительно редко подобная картина бывает при
плохом бронхиальном дренаже туберкулезной каверны.

Редко содержится жидкость в полости распавшегося периферического
рака, но и в таких случаях количество ее обычно невелико, и она образует
не горизонтальный уровень, а узкое менископодобное затемнение нижней
части полости (схема 16).

Полукруглая тень с горизонтальным уроьпем может возникнуть и в ре-
зультате эволюции междолевой эмпиемы, если произошел прорыв ее в бронх.
Сходная картина наблюдается при попадании в осумкованный выпот возду-
ха во время пункции.

Множественные просветления внутри круглой тени обнаруживают глав-
ным образом при туберкуломе и значительно реже при распаде перифериче-
ского рака или крупного инфаркта, осложнившегося пневмонией (схема 17).
Другие заболевания мало вероятны. Крайне редко распадаются метастазы
злокачественных опухолей. Если же такой распад зарегистрирован, то в пер-
вую очередь приходится предполагать хорионэпителиому, так как для нее
такое осложнение гораздо более типично, чем для других опухолей.

Признак частичной кальцинации очень важен, но должен быть тща-
тельно проанализирован. Обызвествления бывают во многих внутрилегоч-
I	ных образованиях, но происхождение их неодинаково.

Отложение извести в краевых отделах образования наблюдается при
эхинококке и служит признаком гибели паразита и кальцинации фиброзной
капсулы кисты (схема 18). Дополнительные инкрустации внутри кисты край-
не редки. Встречаются обызвествления по краю и в ретенционных кистах.
Их приходится дифференцировать с внелегочными поражениями: обызвеств-
ленной кистой средостения, отложением извести в стенки аневризмы круп-
ного сосуда, краевым обызвествлением увеличенного лимфатического узла.

Множественные участки обызвествления характерны для туберкуломы;
при этом они обычно мелкие и рассеяны в разных отделах образования
(схема 19).
18

При гамартоме и гамартохондроме тоже могут быть многочисленные
отложения извести, но они обычно более крупны и концентрируются преиму-
щественно в глубине опухоли (схема 20). Кроме того, встречается сплошное
обызвествление гамартомы. Очень редкая опухоль — остеома состоит из
костной ткани.

Иногда вокруг старого туберкулезного петрификата возникает перифо-
кальная вспышка, при этом на снимке в центре круглой тени выявляется
обызвествленный очаг. Подобные случаи должны трактоваться не как свежий
туберкулез легких, а как обострение старого процесса. Интересно, что и ра-
ковый узел по мере своего роста может «захватить» участок легкого со ста-
рыми туберкулезными обызвествленными очагами. Кроме того, рак может
развиться в рубцовом поле с петрифицированными очагами. Об этих возмож-
ностях надо помнить при анализе симптома обызвествления образования.
Изредка отложения извести бывают в организовавшемся инфаркте.

Рассматривая круглую (полукруглую) тень, не-

4	обходимо изучить как форму ее контуров (ровные,

неровные, полициклические и т. д.), так и их резкость (резкие, нерезкие).
Оба признака завнсят от ряда факторов: от характера патологического
процесса (для кист, доброкачественных опухолей, метастазов рака харак-
терны резкие очертания); от фазы процесса (периферический рак в экспан-
сивной стадии роста имеет четкие контуры, а в фазе инфильтрующего роста —
нечеткие); от осложнений основного заболевания (при перифокальном воспа-
лении очертания ракового узла или кисты делаются нерезкими).

В общем ровные контуры тени наблюдаются при следующих внутри-
легочных образованиях — доброкачественных опухолях, кпстах. злокаче-
ственных опухолях, туберкуломах, гуммах, артерио-венозных аневризмах,
инфарктах, междолевых осумкованных скоплениях жидкости (схема 21).

Ровные и волнистые контуры типичны для периферического рака в фазе
экспансивного роста и для многокамерной ретенционной или эхинококковой
кисты (схема 22). Мелковолнистые контуры бывают и при туберкуломе,
находящейся в спокойном состоянии.

Прп ускоряющемся темпе роста и мультицентрическом росте перифери-
ческого рака очертания его делаются полициклическими (рис. 107). Такого
же рода контуры могут наблюдаться при многокамерной кисте, переполнен-
ной жидкостью, туберкуломе в фазе обострения со скачкообразным уско-
рением роста, артерио-венозной аневризме, составленной клубком крупных
сосудов, очень редко — при доброкачественной опухоли (схема 23).

Неровность контура периферического ракового узла на одном из участ-
ков тени свидетельствует о начавшейся здесь фазе инфп титрирующего роста
(схема 24). Следует также упомянуть, что в месте, где в опухоль входит
бронх, иногда отмечается своеобразное углубление, «вырезка».

Контуры круглой тени делаются неровными и зазубренными (схема 25)
при хроническом воспалительном процессе в фазе рубцевания, что наблю-
дается при туберкулезном инфильтрате, хронической пневмонии, абсцессе
(рис. 108).

Контуры круглой (полукруглой) тени обычно резкие при доброкаче-
ственных опухолях и кистах легких, периферическом раке в экспансивной
фазе роста, метастазах в легкие, а также прп всех внелегочных поражениях,
если не произошел переход процесса через плевру на легочную ткань.
Рис. 107. Периферический раковый узел
в легком Контуры тени опухоли неров-
ные, полициклические.

Рпс. 108. Туберкулема в левом легком
Контуры тени туберкуломы неровные, но
резкие; отмечаются отдельные выступы в
окружающую ткань.

Нерезкость контуров отмечается при воспалительных поражениях, как
свежих, так и хронических, специфических и неспецифическпх. в фазе
инфильтрации, обострения и перифокальной реакции (рис. 109). О нечет-
кости очертаний инфильтрирующей формы рака уже говорилось. Контуры
тени становятся нерезкими даже прп кистах и доброкачественных опухолях,,
если в окружающей их легочной ткани возникает воспаление (схема 26).

Следует еще остановиться на симптоме полицикличности контуров вне-
легочного образования (схема 27). При осумкованном плеврите этот признак
свидетельствует о наличии карманоподобных заворотов, в которых накапли-
вается жидкость. Из образований, прилежащих к средостению, полицпклич-
ность контуров наиболее типична для пакетов увеличенных лимфатических
узлов. В менее выраженной форме тот же симптом иногда встречается при
больших опухолях и кистах, исходящих из медиастинальных органов. Если
полукруглая тень широким основанием примыкает к диафрагме и имеет
полициклические контуры, то надо дифференцировать складчатость диафраг-
мы (ее сегментарную релаксацию), многокамерную целомическую кисту (при
расположении в сердечно-диафрагмальном углу), диафрагмальную грыжу,
включающую сальник и другие органы.

Состояние ткани, окружающей патологическое
о т мшие окружающей образованпе служит важным показателем, облег-
чающим не только установление диагноза, но и опре-
деление фазы болезни.

Интактность окружающей ткани характерна для доброкачественной
опухоли, неосложненной кисты, экспансивно растущего ракового узла,
в меньшей степени — для туберкуломы. С большой долей достоверности
можно исключить свежие и хронические воспалительные поражения любой
этиологии (схема 28).
Рис. 109. Округлый
воспалительный ин-
фильтрат в заднем сег-
менте левого легкого-
Контуры инфильтрата
неровные и нерезкие.

а — обзорный передний сни-
мок; б — боковой снимок;
в — томограмма. На опера-
ции обнаружен хронический
абсцесс.

Свежие воспалительные изменения в окружающей легочной ткани
выражаются в виде пояса полутени вокруг основного округлого затемнения
(схема 29). Контуры перифокального пояса, неровные и нерезкие, постепен-
но переходят в нормальную легочную ткань. При внимательном изучении
рентгенограммы у края полутени можно заметить многочисленные мелкие
извилистые полоски, образующие сетку,— это тени мелких сосудов, окру-
женных воспалительным инфильтратом и отечной жидкостью.

Наличие мелких разнокалиберных очагов в окружности круглой тени
служит признаком туберкулезного обсеменения и показателем происходя-
щего распада в инфильтрате (схема 30). Изредка поблизости от основного
пневмонического фокуса могут располагаться мелкие воспалительные очажки.
Об этой возможности надо помнить при дифференциальной диагностике.

Рубцовые изменения инфильтрата и прилегающей к нему легочной ткани
проявляются в усилении и деформации легочного рисунка, смещении сосед-
1

них междолевых перегородок, подтягивании корня легкого в сторону пора-
жения, подъеме и деформации купола диафрагмы на уровне патологического
процесса. Сочетания таких признаков указывают на хроническое течение
воспалительного процесса, независимо от его природы

Весьма выразительным и ценным признаком является так называемая
отводящая дорожка, т. е. сумма теней, соединяющая основную круглую
тень с изображением корня легкого. Рассмотрим два наиболее частых вариан-
та такой дорожки.

В результате некроза или гнойного расплавления инфильтрата в нем
возникает участок распада, содержимое которого прорывается в близлежа-
щий бронх и по нему отторгается наружу. Воспалительный процесс перехо-
дит на слизистую и другие слои стенки бронха — развивается эндобронхит,
панбронхит, перибронхит. На рентгенограммах обнаруживается затемнение
в виде полосы, идущей от инфильтрата к корню легкого (схема 31). Очерта-
ния этой полосы нерезки, она состоит как бы из многих извилистых полосок,
среди которых на обычных снимках и еще лучше на томограммах вырисо-
вывается просвет одного или нескольких пораженных бронхов (см. рис. 21).
По мере стихания воспалительного процесса контуры дорожки делаются
более резкими, в ней выделяются более грубые тяжи и параллельные тол-
стые стенки бронхов. Поблизости от тени корня легкого на фоне дорожки
можно иногда видеть кольцевидную тень — это осевое сечение бронха с утол-
щенными стенками. Периодические обострения и затихания воспаления
постепенно ведут к укорочению дорожки и подтягиванию корня легкого
к участку инфильтрации. Такая картина характерна для туберкулезного
инфильтрата. Несколько реже она наблюдается при хроническом абсцессе.

При периферическом раковом узле дорожка возникает вследствие рас-
пространения опухолевых элементов по лимфатическим путям и периваску-
лярной клетчатке к корню легкого. На рентгенограммах определяется
полоса затемнения, состоящая преимущественно из сосудистых теней (схе-
ма 32). Только иногда при распаде в раковой опухоли в отводящей дорожке
вырисовывается и дренирующий бронх. В корне легкого обнаруживаются
увеличенные лимфатические узлы — признак переноса рака в регионарные
узлы первой линии.

При туберкулезном процессе указанные выше признаки могут соче-
таться — и перифокальное воспаление, и отводящая бронхиальная дорож-
ка, и местное рассеяние туберкулезных очагов. Это еще больше удостове-
ряет распознавание специфического поражения. Анализ состояния очагов,
перифокальной зоны и отводящей дорожки позволяет судить о фазе болез-
ни (рис. 110).
Рис. 110. Туберкулезный инфильтрат в верх-
ней доле правого легкого. Края теин ипфиль-
трата неровные и нерезкие. В окружающей
легочной ткани — множественные очаги с
расплывчатыми контурами, фпброзпые тяжи.

Имеется «дорожка» к корпю легкого.

Говоря о симптоме «отводя-
щей дорожки», необходимо отме-
тить, что при аномалиях разви-
тия легкого от круглой тенп к
корню легкого или к крупным
сосудам средостения тоже может
идти своеобразная «дорожка».
При артерио-венозной аневризме
она состоит из теней крупных
сосудов, соединяющих аневризму
с одной из ветвей легочной арте-
рии и с одной из легочных вен
(схема 33). Это лучше выявляется
на послойных снимках. Данный
признак очень важен, так как
дает возможность в ряде случаев
без ангиопульмонографпи безо-
шибочно распознать сосудистую
аномалию. Разумеется, очертания
сосудов совершенно ровны, пери-
фокальных явлений здесь не бы-
вает. При другой аномалии—сек-
вестрации легкого — на снимках
может быть заметна тень необыч-

ного сосуда, подходящего к округ-

лому затемнению со стороны сре-
достения (см. рис. 81). Этот сосуд,
как правило, берет начало от

нисходящей аорты.

Состояние
корней легких

При синдроме оди-
ночной круглой
тени корень лег-

кого на стороне, противополож-

ной поражению, почти всегда нормальный. Корень легкого на стороне
поражения обычно интактен при доброкачественной опухоли, кисте и вне-
легочном процессе.

При остром воспалении корень легкого вначале не изменен. В даль-
нейшем в той его части, которая регионарна по отношению к очагу воспа-
ления, наблюдается потеря дифференцировки тени за счет отечного про-
питывания клетчатки в воротах легкого и ее инфильтрации. Впрочем, при
ряде вирусных пневмоний и нередко при туберкулезном инфильтрате эти
изменения корня могут быть мало заметными.

Расширение тени корня и нарушение ее нормальной дифференцирован-
ности отмечается при хроническом воспалительном процессе — абсцессе,
туберкулезе. Такого же рода изменения могут обнаруживаться и при пери-
ферическом раке, но на томограммах при этом удается установить, что
в корне имеются увеличенные лимфатические узлы — свидетельство мета-
стазирования опухоли. Более крупные узлы уже без труда выделяются
на обычных рентгенограммах.

Смещение корня легкого в сторону круглого образования указывает
на хроническое течение болезни, наблюдается при туберкулезном пораже-
нии и, реже, при хроническом абсцессе.

Этапы дифференциальной диагностики при синдроме «кругло* тени»

Разграничение
легочных

и внелегочных
образований

Первая и важнейшая задача разделительной
диагностики заключается в уставов тении топогра-
фии и исходного пункта патологического образова-
ния, дающего круглую тень (см. стр. 193).
Образования, дающие круглую (полукруглую) тень

Расположенные в легких		Расположенные внелегочпо	
Одиночное	Мн ожестве иные	Одиночное	Множественные
Пневмонический	Пневмонические	Опухоль ребра	Рахитические «чет-
инфильтрат	инфильтраты	Киста ребра	ки» ребер
Туберкулезный пн-	Туберкуломы	Перифокальным	Осумкованные вы-
фильтрат	Ревматоидные узелки  Абсцессы легких	абсцесс у ребра	поты в плевре
Туберкулома	Злокачественные	Осумкованный вы-	Экстраплевральная
Абсцесс легкого Гумма легкого  Мицетома	опухоли  Доброкачественные опухоли	пот в плевре  Экстраплевральная пломба  Олеоторакс	пломба с двух сторон  Двусторонняя С1'| -
Сплпко туберку	Кисты	Киста плевры	мептарпая релакса-
лома  Злокачественная опухоль  Доброкачественная опухоль  Киста  Артериовенозная аневризма  Секвестрация лег- кого  Добавочное легкое Инфаркт легкого Междолевой выпот	Парагоиимоз  Инфаркты  Артерио-венозные аневризмы	Опухоль плевры Аневризма аорты Ввутрпгрудноп зоб  Увеличенная внлоч ковая железа  Опухоль средосте- ния  Киста средостения Диафрагмальная грыжа  Натечвпк прп спон- дилите  Сегментарная ре лаксацпя диафрагмы  Опухоль печени Киста печени Абсцесс печени	цпя диафрагмы

Уточнение локализации
внелегочного
образования

Если выяспеио, что образование находится вне
легкого, то необходимо уточнить, из какого органа
оно исходит. Не вдаваясь пока в детали этого вопро-
са, приведем разделительную схему.

Внелегочные образования, дающие синдром круглой (полукруглой) тени

Из грудной стенкп Из плевры Из средостепия Из диафрагмы п поддпафраг-
малышх органов

В большинстве случаев точная топография внелегочного поражения
выясняется сравнительно просто. Однако при некоторых локализациях,
в частности при местонахождении образования в сердечно-диафрагмальном
углу, возникают диагностические трудности. Они будут рассмотрены ниже.

Одиночное круглое образование в легком может

Выяснение .щпрсды возникнуть более чем при 70 заболеваниях. К числу
юго образования сравнительно частых поражении, обусловливающих
этот синдром, относятся 15 заболеваний, перечис-
ленных выше. Вряд ли целесообразно перебирать признаки каждого из этих
заболеваний. Более рационально произвести поэтапный семиотический
анализ, чтобы установить, какой общепатологический процесс лежит в осно-
ве круглого затемнения.

Ио нашим данным, лучшим разделительным признаком является рез-
кость контуров круглой тени, позволяющая сразу отделить острые воспа-
лительные процессы, обострения хронического воспаления и злокачествен-
ные опухоли в инфильтрирующей фазе от всех остальных поражений.
Одиночная круглая тень

С нерезкими контурами	С резкими контурами
Острое воспаление  Обострение хронического воспаления  Злокачественная опухоль в фазе инфиль- трирующего роста	Хроническое воспалсчше Злокачественная опухоль Доброкачественная енухоль Киста  Аномалия развития Инфаркт легкого Междолевой выпот

Из группы заболеваний, дающих затемнение с нерезкими контурами,
надо сразу же выделить злокачественную опухоль. Это удобнее всего сде-
лать по характерному симптому: даже в фазе инфильтрирующего роста

Рис. 111. Эволюция периферического рака лег-
кого в рентгеновском изображении (по Е. М. Во-
липу).

1 — начальная фаза в виде полигонального участка
уплотнения легочной ткани; 2 — фаза экспансивного
роста и формирование шаровидной опухоли; 3 — появ-
ление выраженной бугристости — переход в инфильтра-
тивную фазу; 4 — прорыв контура — образование
нечеткости его с медиальной стороны; 5 — возникнове-
ние сосудистой «дорожки» по направлению к корню;
6 — появление увеличенных лимфатических узлов в кор-
не (фаза «биполярности»); 7 — рост опухоли и слияние
ее с метастазами в корне легкого.

тень опухоли имеет нерезкие
очертания не на всем протя-
жении; местами еще прослежи-
вается четкий, хотя и неровный
волнистый контур (рис. 111).
Кроме того, в этой фазе для
опухоли типично наличие «со-
судистой дорожки» к корню и
увеличенных лимфатических
узлов в корне легкого. Если
же опухоль прилегает к груд-
ной стенке и вызывает деструк-
цию в ребре, то при выявлении
всех прочих указанных приз-
наков диагноз периферического
рака становится почти несомнен-
ным.

При дифференциации опу-
холи и воспаления приносит
пользу ряд показателей, приве-
денных в табл. 21 (см. стр. 208).

Разграничение острых и

хронических воспалительных
поражений, дающих синдром
«круглой тени», отражено в
табл. 22, 23, 24, 25. Акцент в
них сделан на разделение ту-
беркулезных и нетуберкулез-
ных процессов, что особенно
важно ввиду неодинакового
характера лечения.

Синдром «круглой тени» мо-
гут давать воспалительные забо

левания разного происхождения—бактериальные и вирусные пневмонии, эози-
нофильные инфильтраты аллергической природы, метапневмонические, брон-
хогенные и эмболически-метастатические абсцессы (рис. 112). На основа-
нии только рентгенологической картины выяснить этиологию болезни обыч-
но не удается, этот вопрос решается при сопоставлении клинических, рент-
генологических, иммунологических и других дапных. Можно указать лишь
на следующие примечательные особенности отдельных разновидностей пнев-
моний, обусловливающих округлые затемнения.
Рис. 112, а, б. Шаровидное
образование в нижней доле
правого легкого у мальчика
8 лет. На операции уста-
новлена аспирационная
пневмония вокруг колоса
пшеницы, находящегося в
бронхе.

Воспаление легких, вызванное диплобациллой Фридлендера, изредка
дает на рентгенограммах подлинно округлую тень крупного диаметра.
Прп этом заболевании чаще поражается верхняя доля. На фоне инфильтрата
не видны просветы бронхов. Клиническое течение крайне тяжелое (напоми-
нает крупозную пневмонию). Этому варианту пневмонии свойственны ослож-
нения — легочное кровотечение, секвестрация, абсцедирование.

Совершенно иначе протекает заболевание при так называемом летучем
инфильтрате. Если последний возникает как аллергическая реакция орга-
низма на токсический раздражитель (например, при глистной инвазии),
то клинические симптомы поражения крайне скудны, а в крови может обна
руживаться увеличенное количество эозинофилов.
Важнейшие отличия воспалительного и опухолевого впутрилегочпых процессов,
дающих синдром «круглой тенил

Признак	Опухоль	Воспаление	
		острое	хроническое 1
Пол	Гораздо чаще муж- ской	Оба	Оба
Возраст	Пожилой и стар- ческий	Часто молодой	От молодого до старческого
Положение теин	Любое	Преимущественно верхние доли и верх- ний сегмент нижней доли	П реи му щсствснно верхние доли и верх- ний сегмент нпжпей доли
Структура тени	Обычно гомогенная	Обычно гомогенная	П ренмуществснно не гомогенна я
Контуры тени	Четкие, ровные, бугристые, в месте инфильтрирующего роста—нечеткие	Нечеткие	Четкие при тубер- кулеме, в остальных случаях нечеткие
Окружающая ле- гочная ткань	Обычно интактна	Воспал п тел ьные изменения	Свежие или старые воспалительные из- менения
Течение	Медленная дина- мика	Выраженная дина- мика	Стабильное	или  медленная динамика

1 В графу «Хроническое воспаление» отнесена п туберкулема.

Таблица 22

Важнейшие отличия острых воспалительных заболеваний,
дающих синдром «круглой тени» (одиночной)

Признак	Туберкулезный инфильтрат	Нетуберкупезный воспали- тельный инфильтрат
Локализация	Всрхушечпо-задппп, под- мыше чп ый сегменты	Любая, но чаще в ниж- них долях—в нижне-вер- хушечном п ппжне-заднем сегментах
Размер	1,5—3 см. При большей величине очень редко со- храняет круглую форму	2—5 см
Окружающая легочная ткань	При наличии распада обычны перифокальные оча- говые отсевы	Пе изменена
Состояние верхушек	Часто старые туберкулез- ные изменения	Обычно нет туберкулез- ных изменений
Отводящая дорожка к корню	Часто выраженная	Отсутствует пли слабо выражена
Динамика	Неделями картина ста- ционарная, возможен рас- пад п обсеменение	Обычно быстрое рассасы- вание
Фаза распада	Вначале щелевидпая, а затем округлая полость с неровными бухтообразпы- ми контурами. Размеры по- лости намного меньше ин- фильтрата	Центральная	полость,  контуры которой быстро становятся четкими. По- лость быстро увеличивает- ся, приближаясь к разме рам всего ипфильтрата
Жидкое содержимое в по-	Как правило, отсутствует	Как правило, имеется
л ости	или незначительно	в большом количестве
Плевральные изменения	Редко	Часто
Клинические симптомы пневмонии	Обычно пе выражены	Выражены
Туберкулиновые пробы	Обычно положительны	Отрицательны или слабо положительны
Бактерии	туберкулеза  в мокроте	Могут быть найдепы	Отсутствуют
Важнейшие отличия хронических воспалительных заболеваний,
дающих синдром «круглой тени» (одиночной)

Признак	Туберкулезное воспаление		Нетуберкулезн ое воспаление
	ту беркулома	хронический инфильтрат	
Локализация	Обычно в 1 и 2, часто в 6 сегментах. Редко—в других от- делах легких	Верхуии чпо-заднпи п подмышечный сег- менты	Чаще в нижней до- ле (в ее верхнем и заднем сегментах)
Контуры ТОНН	Обычно четкие, ров- ные, в 1/з случаев волнистые	Неровные, чаще не- четкие	Неровные, обычно четкие
Структура тени	Часто щелевпдпьш, серповидный, иногда центральный распад, часто включения пет- рификатов	Часто центральный распад	Распад и абсцеди- рование редко, иног- да развитие бронхо- эктазов
Внутренние конту- ры участка распада	Четкие, иногда от стенки полости от- торгаются секвестры	Нечеткие, неров- ные, пока пе сформи- руется каверна	Нечеткие, неровные
Окружающая ле-	Обычно ОЧЭ1 п пли	Явления перпфо-	Фиброзные измене-
точная ткань	фиброзные измене  пня. Редко интактна	кального воспаления, туберкулезные очаги разной плотности, фиброзные изменения	нпя
Дорожка к корню	Часто, по фпброз- пого смещения кор- ня обычно не бывает	Как правило, вид- па, часто фиброзное подтягивание корпя к ипфильтрату	Редко, фиброзное подтягпвапие корпя  также редко

Таблица 24

Важнейшие отличия острых и хронических воспалительных заболеваний легких,
дающих синдром «круглой тепп>> (одиночной)

Признак	Воспаление	
	острое	хроническое
Форма тени	Чаще правильная, круглая	Чаше округлая, по не сов- сем правильная
Контуры тени	Нерезкие, неровные, посте- пенно переходящие в зону усиленного рисунка	Неровные, иногда зазубрен- ные, но чаще четкие
Структура теин	Обычно однородная, могут быть видны просветы бронхов	Часто полости (распад, абс- цедпроваппе, реже бронхоэк- тазы)
Контуры полости в фа-	11с ровные	Ровные
зе распада		
Окружающая легочная	Воспалительная ипфпльтра-	Фиброзные изменения пли
ткань	цпя	очагп туберкулезного обсеме- нения, отводящая дорожка к корню. При обострении — пе- рифокальная воспалительная инфильтрация
Состояние корня па	Не изменен пли бесструкту-	Часты воспалительные или
стороне поражения	реи из-за отечного пропитыва- ния клетчатки корпя	рубцовые изменения, подтяги- вание корня к участку пора- жепня
Небольшое количество	Часто	Редко
жидкости в синусах плевры  Плевральные наслое-		
нпя п плевродиафраг-	Редко	Часто
мальные ера щен ня		
Важнейшие клинические отличия воспалительных вп\ трплегочпых процессов,
дающих, синдром «круглой тени»

	Воспаление			
Признаки	острое		хроническое	
	туберкулезное	| нетуберчучезное	туберкулезное	| нстуберкулезное
Начальные клинические проявления  Анампез  Количество мокроты  Темпера] ура тела  Ускорение РОЭ  Лейкоцитоз  Гемограмма  Туберкули- новые пробы  Соотношение клинических и рентгенологи- ческих прояв- лений заболе- вания	Стерты, не- ясны, иногда клиника « грип- па». Может быть неосоз- наиное «немое» начало болезни  Неясным, со- ответствует стертой на- чальной кли лике заболева- ния  Мало или от- сутствует  Чаще	до  37,5—38°  Обычно пе выше 30 мм в час  Умеренный (до	10 000—  15 000)  Число нейт- рофилов нор- мально или уве- личено, нейт- рофильный сдвиг влево, лимфопения, анэозинофилия  Положитель- ны  Явное преоб- ладание рент- генологиче- ских даппых	Резко выраже- ны. При вирусных пневмониях и эо- зинофильных ин- фильтратах могут быть стертыми  Начало заболе- вания четко обо- значено, нередко с указанием часа, когда появились первые признаки  Чаще обильная, реже скудная, в начале заболева- ния кашель может быть сухим  37,5—39°, ипог да выше  Нередко превы- шает 30 мм в час  Выраженный (до 30 000)  При некоторых вирусных пневмо- ниях — лейкопе- ния  Выраженный, нсптрофплез, сдвпгнейтрофплов влево, токсиче- ская зернистость нейтрофилов  Отрицательны  Примерно рав- ные проявления или преобладание клинических дан- ных	Обострения беЗ че тко го на чала, обычно развивают- ся исподволь  Обычно указа- ние на ранее уста- новленный тубер- кулез	легких  (иногда, наоборот, умышленное со- крытие этого фак- та). Если была госпитализация, то, как правило, длительная  Прп обострени- ях увелпчиваетя, при затихании уменьшается до исчезновения  Прп обострени- ях субфебрилитет, в светлые проме- жутки может быть нормальной  Незначительное  Нет, в период вспышек нестой- кий  Сдвига нет, не- значительный лим- фоцитоз, патологи- ческая	зернис-  тость нейтрофилов (говорит о давно- сти процесса)  Положительны, особенно прп обо- стрениях  Явное преобла- дание рентгеноло- гических даппых	Обострения обычно с четко обозначенным на- чалом  Указание на гос- питализацию в свя- зи с пневмонией, а затем на перио- дические обостре- ния плп «новые» неоднократные пневмонии на сто- роне первоначаль- ной  Обпльпая, гной- ная, обычно дурно пахнущая  При обострениях лихорадка, при за- тиханиях — нор- мальна плп крат- ковременный суб- фебрилитет  Нередко превы- шает 30 мм в час  Незначительный  Сдвига пот  Отрицательны  Прп обострениях примерно равные проявления, при затихании — зна- чительное преоб- ладание рентгено- логических данных
Продолжение табл. 25

Признаки	Воспаление			
	острое		хроническое	
	туберкулезное	нету берку л езн ое	туберкулез»! ое	нету беркулезн ее
Эффект энер- гичной анти- воспалительной неспецпфпчс- ской терапии	Отсутствует	Быстрое клини- ческое улучше- ние, заметно опе- режающее рентге- нологическое раз- решение процесса	Отсутствует пли незначителен	Медленное улуч- шение, иногда эф- фект отсутствует п выражен лишь при комплексной тера- пии. Даже при яв- ном клиническом улучшении остают- ся рентгенологи- ческие изменения

У некоторых больных природа круглой тени может быть разгадана
потому, что в других отделах легких имеются явные воспалительные изме-
нения с участками инфильтрации легочной ткани.

Рассматривая процессы, дающие круглую тень с резкими очертаниями,
можно использовать в качестве дополнительного разделительного признака
форму контуров затемнения.

Одиночная круглая тепь с резкими контурами

С волнистыми контурами	Без волнистости контуров
Злокачественная опухоль  Доброкачественная опухоль  Клета  Аномалия развития (артерио-венозная анев- ризма)	Хроническое воспалеппе Доброкачественная опу холь Киста  Инфаркт легкого  Междолевой выпот  Аномалия развития (секвестрация легкого)

Таблица 26

Важнейшие отличия некоторых сосудистых аномалий от других заболеваний,
дающих синдром «круглой тени» (одиночной)

Признак	Сосудистые анома- лии (артерио- веноз- ная аневризма или гемангиома легких)	Прочие заболе- вания
Структура тени—па усиленной рентгенограмме пли томограмме образование из клубка извитых, расширенных сосудов	Как правило	Никогда
Округлая тень связана с корнем широкой «нож- кой», состоящей из крупных сосудов с ровными контурами	» »	»
Контуры тени дольчатые, фестончатые	Час го	Редко
Уменьшение тени и снижение ее интенсивности при пробе Вальсальвы	Как правило	Никогда
Увеличение тени и нарастание ее интенсивности при выполнении пробы Мюллера	» »	»
Пульсация пе передаточная, а самостоятельная, синхронная с пульсацией легочной артерии	Часто	»
При достаточных размерах в легких над проекци- ей тени выслушивается сердечный или сосудистый шум	То же	»
Увеличение числа эритроцитов (полицитемия)	» »	Редко
Наличие гемангиом в носу, во рту, на коже	» »	»
Цианоз, слабость, обмороки, головокружения, связанные с гипоксемией	» »	Очень редко
Для распознавания заболеваний, входящих в подгруппу процессов,
обусловливающих округлую тень с волнистыми контурами, надо учитывать
признаки, суммированные в табл. 26, 27, 28. Опорные пункты для различе-

на б л н а 27

Важнейшие отличия заболеваний легких, дающих синдром «круглой тени»
(одиночной) с четкими контурами

Признак	Перифе. ический рак	Туберкулема	Киста
Пол	Чаще мужской	Любой	Любой
Возраст	Пожилой и стар- ческий	От МОЛОДО 1’0 до по- жилого	От детского до зре- лого
Большие размеры (больше 10 см в диа- метре)	Редко	Очень редко	Часто прп эхино- кокке
Форма теин	Правильно или не- правильно округлая	Округлая, оваль- ная	О вальва я, почкооб- разная, с перетяжка- ми, выпячиваниями
Контуры тени	Бугристые, неров- ные	Ровные	Четкие, ровные
Структура тени	Однородная или с полостью в центре	Часто с небольшой серповидной эксцент- рично расположенной полостью, реже — включения петрифи- катов	Однородная, прп эхинокке изредка краевое обызвествле- ние капсулы или симп- том отслоения хити- новой оболочки
Окружающая ле-	Интактна, плик не-	Часты очаговые от-	Интактна, редко пе-
точная ткань	рифе рпп мелкие пла-	совы, сетчатый л им-	рифокальное воспале-
	стипчатые ателекта- зы, редко — сегмен- тарный ателектаз	фапгоит	пне
Отводящая дорож- ка к корню	Отсутствует в экс паиспвной фазе роста. При инфильтрирую- щем росте—«1 ос уди стая» дорожка	Как правило, быва ет«бронхиальная» до- рожка (иногда опре- деляется только па томограмме)	Нет
Лимфатические уз- лы корня на стороне поражения	Не изменены пли увеличены	Часто обызвеств- лены	Не изменены
Состояние дрепи-	Др< пирующий	Бронхи деформпро-	При ретенционной
рующего и прилегаю-	бронх входит в пре-	ваны, часто обрыва-	кисте бронх ампу ги-
щих бронхов при на-	долы тени и здесь	готся у края образо-	рован, при эхппокок-
правлениой бронхо- графии под давлением	либо узурация с ам- путацией. либо вы- раженное сужение и рос Вета и деформа- ция	вали я	ке бронхи вилкооб- разно огибают обра- зование, не проникая в пего
Переход па груд- ную стенку с разру- шением ребер	Бывает	Пе бывает	Не бывает

ния первичных и метастатических опухолей легких представлены в табл. 29.
Па основании рентгенологических данных уточнить природу первичной
злокачественной опу холи легкого очень трудно. Все разновидности рака
(плоскоклеточный, овсяноклеточный, аденокарцинома и др.) и саркомы
(фибро-, веретенообразно-, полиморфноклеточные, лимфо- и ретикулосарко-
мы, лейомиосаркомы, хондро-, липомиксо-, ангио- и гигантоклеточные сар-
комы, карциносаркомы) дают в общем однотипную картину. В отличие
от различных форм рака для сарком типично отсутствие метастатических
узлов в корне легкого даже при большой величине первичного очага. Лимфо-
саркомы обычно не имеют столь резких очертаний, как другие разновидно-
сти сарком и рака.
Важнейшие отличия злокачественной и доброкачественной опухоли легких,
дающей синдром «круглой теин»

Признак	Характер опухоли	
	злокачественный	доброкачественный
Чаете >та  Структура тени  Контуры тени  Распад опухоли  «Дорожка» к корню  Увеличение	регионарных  лимфатических узлов в корне легкого  Системный осспфпцирующий периостоз трубчатых костей  Клинические проявления	Часто  Чаще гомогенная, по бы- вает и неоднородная (про- светление)  Часто нечеткие и волни- стые  Нередко » »  Может быть  Длитсльгто отсутствуют, затем нарастают	Редко  Всегда гомогенная, кроме гамартомы  Всегда четкие и дугооб- разные  Не бывает  » »  » »  » »  Как правило, отсутствуют

Таблица 20

Важнейшие отличия первичной и вторичной злокачественной опухоли,
дающей синдром «круглой тени»

Признак

Периферический рак легкого

Метастазы опухоли другого
органа

Поражение обоих легких

Число теней

Контуры тени

Распад опухоли

Увеличение регионарных
лимфатических узлов в корне
легкого

Окружающая легочпая ткань

Анамнестическое указание
на удаление злокачественной
опухоли плп обнаружение ее
в другом органе

В виде редкого исключе-
ния

Почти всегда одиночная

Часто нечеткие

Часто
»

Дорожка к корню, иногда
гиповентиляция вокруг об-
разования

Нет

Часто

Часто множественные

Обычно четкие

Редко

»

Длительно нс изменена

Часто

Разделение процессов, составляющих вторую подгруппу (затемнение
с резкими, но не волнистыми контурами), обычно не слишком сложно.
Мелкая неровность контуров, наличие воспалительных и (фиброзных изме-
нений в окружающей легочной ткани, реактивные воспалительные и руб-
цовые изменения в корне легкого — все эти признаки в сочетании с кли-
нической картиной позволяют опознать хронический воспалительный
инфильтрат (см. рис. 108). О том, как при этом дифференцировать туберку-
лезное и неспецифическое воспаление, говорилось выше.

Типичные признаки кисты и доброкачественной опухоли суммированы
в табл. 27, 28. Осумкованпое скопление жидкости в междолевой щели опо-
знается преладе всего по положению затемнения — оно точно соответствует
Рис. 113. Инфаркт в нижнем отделе левого легкого на
уровне IV’ ребра. Отмечаетг я увеличение сердца и пали
чпе жидкости в синуса х плевры

во всех проекциях ходу
соответствующей части
междолевой границы (см.
рис. 105). Как правило,
от полюсов затемнения по
ходу междолевой перего-
родки отходят постепенно
суживающиеся полоски —
это тени небольших коли-
честв жидкости и утол
щенной плевры.

Инфаркты чаще лока-
лизуются в правом лег-
ком; они всегда распола-
гаются в периферическом
отделе легкого, субплев-
рально и поэтому сопро-
вождаются реакцией плев-
ры — ее утолщением или
небольшим выпотом в плев-
ральную полость (рис.
113). Контуры свежего ин-
фаркта ровные, хотя в
прилежащей легочной тка-
ни может наблюдаться

усиление рисунка вслед-
ствие гиперемии. Диагностике помогает клиническая картина — наличие
недостаточности кровообращения или периферического тромбофлебита,
острое начало с болью в груди, кровохарканьем, одышкой. В дальнейшем

Таблица 30

Важнейшие отличия инфарктов от других заболеваний легких, дающих
спи гром «круглой тени» (одиночной и множественных)

Признак	Инфаркт легк&го	Прочие заболевания
Общие клпппческпе яв-	Недостаточность кровообра-	От полного клинического
лепил, па фоне которых оп-	шеппя вследствие заболевания	благополучия до выражен-
ределяется патология лег-	сердца пли периферический	ной клиники легочного стра-
КПК	тромбофлебит (реже — дру гой локальный очаг инфекции)	дания
Триада симптомов (боль в грудп, кровохарканье, одышка)	Часто	Редко
Тяжелое состояние боль- ного	Как правило	Редко, главным образом при острой ППСВМОВШ1
Форма уплотнения прп	Клиновидная или близкая	Круглая или близкая
многоплоскостном исследо- вании	к вей. вершиной клипа обра- щена к корню	к ней
Венозное	полнокровие  легких	Как правило, при кардио- генных инфарктах	Пет
Застойные изменения кор- ней легких	То же	Если изменения корня имеются, то лишь на сто- роне поражения
Расплавление инфильтра- ции с образованием большой полости (полостей)	В части случаев	Только прп абсцедирова- нии пневмонии
Спонтанный пневмоторакс	Редко	Очень редко
Плеврит	Очень часто	» »
Раннее развитие плевраль- ных сращений	То же	» »
большинство инфарктов организуется, обусловливая на рентгенограммах
тень рубцового поля. При осложненном течении возможно развитие инфаркт—-
пневмонии и абсцесса. Основные отличия инфаркта от других заболеваний,
дающих синдром круглой тени, приведены в табл. 30.

Установив характер общепатологического про-
Позологическое цесса, вызвавшего формирование круглой тени,
необходимо перейти к следующему этапу дифферен-
циальной диагностики — определить нозологическую принадлежность обра-
зования. Если в отношении воспалительных инфильтратов, инфаркта лег-
кого и междолевого выпота это можно сделать только после анализа всей
совокупности анамнестических, клинических и рентгенологических данных,
частично отраженных выше в ряде таблиц, то выяснение природы добро-
качественной опухоли и кисты чаще всего основывается главным образом
на рентгенологических симптомах.

Наиболее обширна и разнородна группа так
эуппа доброкачествен- называемых доброкачественных опухолей В нее
входят пороки развития, гранулематозные процессы
и, по-видимому, истинные опухоли. Для всех представителей этой группы
типичны следующие общие рентгенологические признаки: одиночность
образования, правильная шаровидная его форма, ровные дугообразные
и резкие очертания, отсутствие изменений в окружающей легочной ткани,
раздвигание соседних сосудов и бронхов, отсутствие связи с корнем легкого
(отсутствие «дорожки» к корню). Распознать по рентгенограммам гистоло-
гическое строение опухоли удается лишь прп наличии особого симптома,
что очевидно из табл. 31 и рис. 114.

Таблица 31

Доброкачественные опухоли легких

Природа опухоли	Состоят из кост- ной ткани	Тотально обызвеств- ленные	Содержат множествен- ные крупные обызвествле- ния	Содержат небольшие или одиночные обызвествления
Аденома	_—,	.—-	.—.		
Гамартома (гамартохондрома)	—	Гамартома	Гамартома	Гамартома (надо
Гемангпома							диффер енци ровать с туберкуломой)
Гранулема плазмоцитарная	—	•—	—	—
Ксантома	—	—	—	—
Лимфобластома	—	—	—	—
Липома	—-	—	—	.—.
Миобластома (лейо- и рабдо-	—	—	—	—
миома)  Остеома	Остеома			—				
Фиброма	—	—	—	—
Хондрома	—	—	—	Хондрома
Эндотелиома	—'	—	—-	—

Как видно из табл. 31, в большинстве случаев уточненная рентгеноло
гическая дифференциация доброкачественных опухолей невозможна.. Так как
некоторые из перечисленных образований обладают потенциальной злока-
чественностью (аденома, плазмоцитарная гранулема, лимфобластома), сла-
бость позиций рентгенолога лишь укрепляет показания к операции.

В группу кист входят бронхо-легочные, ретенци-
Разповидиости онные и эхинококковые кисты. Первые из пих
кпст легких	г	4

являются пороком развития легкого, они могут быть
одиночными и множественными. Закрытая одиночная киста чаще всего
располагается в нижне-внутренне-заднем отделе нижней доли, между седь-
мым и десятым или восьмым и десятым сегментами. Обычно поражение
Рпс. 114. Небольшая гамартома с
отложениями извести в исриферпче-
ском отделе нижней доли левого лег-
кого (прицельный снимок).

части, т. е. представляет собой.

выявляется у лиц молодого возраста,
тем более что оно часто осложняется
повторными заболеваниями легких. Если
такая киста лишена связи с бронхами
остальной части легкого и имеет сосу-
дистую связь с аортой, то ее называют
«секвестрацией легкого». В таком слу-
чае на томограммах можно заметить
аномальный сосуд, направляющийся в
сторону аорты (см. рис. 81). Более убе-
дительны, конечно, результаты аорто-
графии. При бронхографии в случае
секвестрации выявляется «немая» зона
в легком: бронхи обходят патологиче-
ское образование (если не произошло
нагноения и прорыва абсцесса из гипо-
плазированного участка легкого в брон-
хиальное дерево). О врожденной брон-
хо-легочной кисте свидетельствует нали-
чие недоразвитого долевого или сегмен
тарного бронха, а также отсутствие
вторичных ветвей у бронха, идущего

к кисте.

Более типична картина ретенцион-
ной кисты. Она возникает в резуль-
тате облитерации бронха с последующим
накоплением слизи в его дистальной
по сути дела, ретенционный бронхоэк-

таз, поэтому ее форма редко является правильно округлой или овальной.

Обычно ретенционная киста ио форме напоминает растянутый бронх вместе
с отходящими от него ответвлениями (например, форму «карточного сердца»).
Эта киста располагается преимущественно в одном из передних сегментов,
реже в седьмом-восьмом сегментах (это обстоятельство играет немаловаж-
ную роль в дифференциальной диагностике с туберкуломой, которая чаще

находится в заднем сегменте или в верхнем сегменте нижней доли). С помощью
бронхографии можно установить, что подходящий к кисте бронх ампутиро-
ван в области устья, а соседние бронхи обычно немного расширены.

Эхинококк не имеет строго излюбленной локализации в легких. Судя

по статистическим данным, он чаще поражает нижнюю долю правого лег-
кого. Киста обусловливает округлую тень с резкими очертаниями. Выемки
и выступы на контурах кисты объясняются тем сопротивлением, которое
она встречает при своем увеличении со стороны бронхов, междолевой плев-
ральной перегородки, грудной стенки и др. Если киста располагается вблизи
сердца, то можно зарегистрировать, что она передает толчки от сокращений
сердца во все стороны — это доказывает, что содержимым кисты действи-
тельно является жидкость. Сосуды и бронхи обходят кисту. Изредка проис-
ходит отслоение хитиновой оболочки от фиброзной капсулы кисты и между
ними проникает воздух. На рентгенограмме обнаруживается светлая поло-
ска в виде полумесяца, идущая параллельно наружному контуру круглой
тени. Если менять положение больного, то газ перемещается между хитино-
вой п фиброзной капсулой, что очень важно для дифференциальной диа-
гностики с туберкуломой, в которой иногда бывает полость серповидной формы
(она. естественно, пе меняет своего положения и формы при изменении
положения тела больного).

Диагностика упрощается, если эхинококк погиб и в его фиброзную
капсулу отложились соли извести. В таких случаях на снимках выявляет-
ся интенсивная тень обызвествления по краю кисты. Приходится иметь
в виду лишь так называемые бронхиальные туберкуломы — редко встрс-
чающиеся образования,
представляющие собой рас-
ширенные и заполненные
казеозными массами брон-
хи. Различить эхинокок-
ковую обызвествленную
кисту и бронхиальную
туберкулему нетрудно.
Последняя обладает всеми
признаками ретенционной
кисты (см. выше), но, кро-
ме того, может содержать
обызвествления, в част-
ности по краю. Наличие
обызвествлений позволяет
отличить бронхиальную
туберкулему от обычной
ретенционной кисты, а все
другие признаки и в том
числе типичная форма рас-
тянутой части бронха — от
эхинококка.

Таким образом, схе-
матически мы наметили
и обосновали весь диагно-
стический путь врача,
обнаружившего одиноч-
ную круглую тень в ле-
гочном поле. Однако изло-
жение было бы неполным,
если бы мы не упомянули
о некоторых частных слу-
чаях, когда дифферен-
циальная диагностика обо-

1’нс. 115. Большая гемангиома в заднем отделе и поз-
воночном конце IX ребра справа.

а — обзорный снимок легких; б — прицельный снимок пора-
женного ребра.

гащается и усложняется
в результате особой ло-
кализации затемнения. Мы
считаем необходимым рас-

смотреть три таких част-
ных варианта: околореберная локализация образования, околопозвоночпая
локализация и локализация в сердечно-диафрагмальном углу.

Околореберное округлое образование может

Природа	быть результатом поражения самого ребра плп

околореоерного	г	г	г 

образования следствием патологического процесса в соседних
тканях (в легком, плевре). При выяснении природы
образования следует руководствоваться рядом показателей.

Если процесс исходит из ребра, то в самом ребре на рентгенограммах
обнаруживаются определенные изменения, анализ которых обычно позволяет
поставить диагноз заболевания. Прп остеомиелите пли туберкулезе опреде-
ляются очаги деструкцпи, костные секвестры, периостальные наслоения,
участки остеосклероза. Субстратом круглой тени в таких случаях является
перифокальный абсцесс. Солитарная киста, гемангиома, эпхондрома, остео-
бластокластома приводят к вздутию ребра и появлению в нем необычной
структуры, различной прп каждом из этих заболеваний (рис. 115). Субстра
том круглой тени здесь служит вздутая часть ребра. Впрочем, тень практи-
чески не бывает действительно круглой — она скорее приближается по фор-
ме к овалу, длиннпк которого расположен по оси ребра, а контуры крупно-
волнисты. Наконец, злокачественная опухоль вызывает разрушение
Рис. 116. Большой осумкованный костальный плев-
рит.

а — передний снимок, б — боковой снимок.

ребра. Вторгаясь в преде-
лы грудной полости, опу-
холь дает неправильно-оваль-
ное затемнение на фоне ле-
гочного поля.

В типичных случаях все
образования, исходящие из
ребра, обусловливают ряд
общих признаков: их тень
ни в одной проекции не отво-
дится от изображения ребра,
по форме их тень прибли-
жается к овалу, располо-
женному длинным диаметром
по ходу ребра, в костной
ткани ребра имеются пато-
логические изменения, при
дыхании образование сме-
щается с грудной стенкой,
контуры тени образования
образуют тупые углы с кон-
туром легочного поля, в при-
лежащей легочной ткани не
выявляется никаких измене-
ний.

Скопление жидкости в
плевральной полости, осум-
кованное у грудной стенки,
дает полукруглое или оваль-
ное затемнение, широким ос-
нованием примыкающее к
контуру легочного поля и
образующее с ним тупые уг-
лы (рис. 116). Выше и ниже
затемнения вдоль контура

легочного поля, как прави-
ло, прослеживаются посте-
пенно суживающиеся теневые
полоски, являющиеся отра-

жением утолщенной плевры.

В ребрах изменений не определяется. При дыхании образование смещается
вместе с трудной стенкой. Если объем выпота достаточно велик, то при

выдохе тень его становится короче и шире, а при вдохе удлиняется и сужи-
вается, особенно в области верхнего и нижнего конца тени, которые

делаются вытянутыми и заостренными.

Па стр. 193 уже указывалось, как отличить внутрилегочное образова-
ние от процесса, исходящего из грудной стенки. Трудности возникают пре-
имущественно в одном случае, когда периферический рак легкого перешел
на ребро, вызвав его частичное разрушение. В таких случаях вступает
в права непростая дифференциальная диагностика с опухолью, исходящей
из ребра. Врачу помогают следующие обстоятельства. Остеогенная саркома
редко поражает ребро. Эта саркома встречается почти исключительно у мо-
лодых людей, у которых первичный рак легкого наблюдается сравнительно
редко. Саркома обусловливает большой инфильтрат в грудной стенке,
местное венозное полнокровие и у ряда больных окостенения и обызвествле-
ния в самой опухоли. Метастаз злокачественной опухоли в ребро также
может дать полукруглую околореберную тень. Однако у больного выявляет-
ся где-либо первичная опухоль. Метастазы чаще бывают множественными.
Длиннпк затемнения совпадает с продольной осью ребра, а не расположен
в легочном поле, как бывает при периферическом бронхиальном раке.
О наличии рака легкого свидетельствуют все признаки, неоднократно упо-
минавшиеся в данной главе (неровность очертаний, «сосудистая дорожка»
к корню легкого, увеличенные лимфатические узлы в корне легкого и т. д.).

Раьграппчеиие
околопозвоночных
образований

Дифференциальная диагностика околопозвоночных
образований осуществляется с помощью тех же
критериев, что и различение околореберных обра-
зований. Перифокальный и натечный абсцессы воз-

никают при спондилите, а перифокальная тень — при опухоли, исходящей
из позвонка или спинного мозга с его оболочками, а также при лимфо-
гранулематозе позвонка. Разгадка природы болезни лежит в выявлении
патологических изменений в телах, дугах, отростках позвонков и межпозво-

ночных дисках.

Опухоли, развивающиеся из корешков спинномозговых нервов, легко
отличаются от внутрилегочных образований, если на обычных или послой-
ных снимках обнаруживается расширение соответствующего межпозвонко-
вого отверстия, через которое проходит нерв. Кроме того, о наличии неври-
номы свидетельствует оттеснение кнаружи контура медиастинальной плев-
ры, что лучше видно на усиленных или послойных задних снимках грудной
клетки и позвоночника. Невринома может вызывать дефекты от давления
в телах и отростках позвонков и в ребрах. Для невриномы характерны очень
четкие дугообразные контуры — этот признак, в частности, важен для
исключения наличия периферического рака. Таким образом, только изред-
ка рентгенологу не удается решить эту диагностическую задачу и прихо-
дится прибегать к пневмотораксу.

В сердечно-диафрагмальном углу, особенно в
правом, .может располагаться большое количество
патологических образований. Подробное рассмотре-
ние их рентгенологической картины может составить

предмет целой монографии. Поэтому мы считаем возможным ограничиться
шшь перечислением наиболее частых образований этой локализации с крат-
кой характеристикой их основных отличий. Приводим соответствующие
данные в табл. 32. Все эти образования располагаются вне легкого; учет
приведенных в таблице признаков облегчит их дифференциацию с внут-
рилегочными поражениями.

Образования
в сердечно-диафраг-
мальном углу

Таблица 82

Основные рентгенологические показатели образований, располагающихся
в сердечно-дпафрагмалыюм углу

Патологический
процесс •

Киста печени

осумкованное
скопление жид
кости в плевраль-
ной полости

Парастернальная
диафрагма 1ьная
грыжа, содержа-
щая сальник пли
предбрюшпнныч
жпр

Основные рентгенологические проявления

Полутпаровидное и гп полуовопдное образование, основанием при-
мыкающее к верхней поверхности печени и смещающееся вместе
с печенью (диафрагмой). Тень интенсивна и однородна, имеет ров-
ные дугообразные контуры, образующие тупой ути с изображением
диафрагмы. Может отмечаться увеличение и деформация печени.
Может содержать обызвествления

Форма обычно неправильная. Широким основанием затемнение
примыкает к диафрагме пли к грудной стопке. Концы тени вытя-
нуты п заострены, продолжаются в виде полосок вдоль контура
легочного поля. Тень интенсивна и однородна

Неправильно округлой формы образование, примыкающее к пе-
редней грудной стенке, средостению и диафрагме. Тень по интен-
сивна, но однородна. С контуром диафрагмы образует тупые углы
плп углы, приближающиеся к прямому. Имеет жировую «ножку»,
ИДУЩУ10 перед передней поверхностью печени. При дыхании не
смещается или обнаруживает парадоксальные движения. В случае
сальниковой грыжп обычно поперечноободочпая кишка подтянута
кверху и деформирована. В особо сложных случаях для диагности-
ки показан ппевмоперитонеум
Продолжение табл. 32

Патологический
процесс

Сегментарная
гипоплазия перед-
не-внутреннего от-
дела диафрагмы
(частичная релак-
сация)

Целомическая ки-
ста (в том числе
п дивертикул пе-
рикарда)

Основные рентгенологические проявления

Образование но положению, форме и размерам соответствует пе-
редпе-впутреппему отделу диафрагмы, имеет лолушаровпдную фор-
му, ровные контуры. На границах его с другими частями диаф-
рагмы виден перекрест мышечных групп грудобрюшной пре; рады.
Между образованием и передней грудной стейком (а также средо-
стением) имеется слой легочной ткани. Тонус и сократителкность
диафрагмы в этом месте понижены (в начале вдоха и выдоха
парадоксальные движения). При вдохе образование увеличивается.
Такса* же выпячивание может быть с другой стороны

Широким основанием примыкает к средостению или связано с ним
«ножкой». Имеет правильную форму, ровные дугообразные контуры.
Толчки от сокращений сердца передает во все стороны. Тень интен-
сивна п однородна. С помощью пневмоторакса и ппевмомвдиастп-
пума устанавливается отсутствие связи с легким и диаф>рагмой

Выяснение природы
множественных
внутрплегочных
образований

Рассматривая множественные круглые тенн в ле-
гочных полях, врач должен иметь в виду две воз-
можности: все шаровидные образования обусловле-
ны одним и тем же патологическим процессом, или
в легких одновременно развиваются образования

различного происхождения (например, туберкулема и периферический рак).
Это обязывает рентгенолога подвергнуть внимательному изучению признаки
каждого из образований, выявленных в легких. К тому же распознавание
и разграничение болезней в случае множественности очагов производится
на основании тех же критериев, что и диагностика одиночных образований.
Разница лишь в том, что положение врача при наличии множественных
круглых теней несколько легче. Во-первых, более узок круг заболеваний,
обусловливающих многочисленные округлые затемнения. Во-вторых, опре-
деляемые образования нередко находятся на разных стадиях своего разви-
тия, что упрощает выяснение природы процесса. В-третьих, при этом чаще
в легких отмечаются другие проявления той же болезни (например, тубер-
кулезные очаги при множественных туберкуломах), да и клиническая сими
томатология при множественных образованиях обычно богаче симптомами.

Мы попытаемся дать общую схему дихотомической разделительной
диагностики при множественных круглых тенях, сопроводив ее и дальней-
шем некоторыми дополнительными замечаниями. Разумеется, признаки,
использованные для дихотомий, не единственно возможные. Могут быть
намечены другие симптомы или другая их последовательность и тем самым
получены другие линии группировки.

При дальнейшем разграничении заболеваний, входящих в подгруп-
пу (1), необходимо принять во внимание данные, приведенные на стр. 203
и в табл. 22, 23, 24, 25. Что же касается парагонимоза, то распознаванию
помогает ряд обстоятельств. Прежде всего к ним относятся эпидемиологиче-
ские данные — случаи заболевания в СССР возникают почти исключительно
на Дальнем Востоке. Парагонимозные инфильтраты редко имеют правиль-
ную круглую форму, они окружены зоной усиленного и деформированного
легочного рисунка — следами воспалительных и рубцовых изменений
на путях перемещения паразита. Инфильтраты находятся обычно на разных
стадиях развития; некоторые из них содержат маленькие краевые полости
(вакуоли) или превращены в кисты со сравнительно тонкой стенкой, имею-
щей, впрочем, неодинаковую толщину в разных отделах.

В подгруппе (2) под термином «злокачественные опухоли» имеются в ви-
ду преимущественно метастазы в легкие (саркомы, семипомы, гипернефро-
мы, хорионэпителиомы, меланомы, рак матки, молочной железы, желудка,
толстой кишки, почек и т. д.). Первичная злокачественная опухоль легкого,
Множественные круглые тени

С нерезкими контурами	С резкими контурами

Без измепепии в окружающей ткани	С изменениями в окружающей ткани

и других отделах легких и плевре	и других отделах легких и плевре

(И)

как правило, одиночна. Очень редко наблюдаются 2—3 раковых узла.
Они характеризуются симптомами, освещенными выше (см. стр. 212).

Большие оговорки необходимо сделать в отно-
мвтастазов в^Хыщ шенип подгруппы (5). Дело в том, что для метаста-
зов ряда опухолей типично развитие лимфангоита
и других изменений в легких. Не внося эти данные в общую схему, мы счи-
таем целесообразным привести выдержки из таблицы, составленной Н. И. Ры-
баковой и позволяющей в известных пределах проводить разграничение
отдельных метастатических поражений. Эта таблица (табл. 33) дает возмож-
ность врачу выбрать оптимальную тактику обследования больных с неясной
локализацией первичной опухоли.
Таблица 33

Отличительные признаки метастазов в легкие

Шаровид- ные метастазы небольших размеров, ма- ло отличаю- щиеся между собой по ве- личине	Рак молоч- ной железы  Рак желуд- ка  Меланома  Опухоли ко- стей  Рак толстой кишки  Хорионэпи- телиома мат- ки	Легочные изменения сочетаются с увеличен- ными лимфа- тическими узлами кор- ней и средо- стения  То же  » »  Практиче- ски увеличе- ния лимфа- тических уз- лов не наблю- дается  То же  Увеличения лимфатиче- ских узлов не наблю- дается	Быстрое присоедине- ние лимфан- гоита  Сохраняют первоначаль- ный тип мета- стазирова- ния  Крайне ред- ко дает кар- тину лим- фангоита  То же  » »  Картина лимфангоита не наблю- дается	Метастази- рует в легкие часто (15,5%)  Метастази- рует в легкие редко (1,6%)  Метастази- рует в легкие часто (20,5%)  Метастази- руют в лег- кие часто (32,3%)  Метастази- рует в легкие редко (5,6%)  Метастази- рует в легкие часто (55,4%)	Болеют женщины  Болеют ча- ще мужчины  Встречаются одинаково часто у лиц среднего воз- раста  Встречаются у лиц моло- дого возра- ста  Встречает- ся у лиц старше 40 лет  Встречают- ся у лиц мо- лодого воз- раста	Кан прави- ло, известна первичная опухоль  Малая ин- тенсивность тени метаста- за
Шаровид- ные метаста- зы, значи- тельно отли- чающиеся друг от дру- га по вели- чине	Опухоли почки  Опухоли яичка  Хориоиэпи- телиома мат- ки  Рак, сарко- ма матки	Легочные изменения часто сочета- ются с увели- ченными лим- фатическими узлами кор- ней и средо- стения  То же  Не бывает увеличенных лимфатиче- ских узлов  Редко соче- тается с уве- личенными лимфатиче- скими узлами	Болеютлица в возрасте старше 45 лет  Болеют ли- ца молодого возраста  Болеют жен- щины в мо- лодом воз- расте  Болеют жен- щины старше 40 лет	Часто мета- стазирует в легкие  Редко мета- стазирует в легкие		

В большинстве случаев метастазы злокачественных опухолей не имеют
известковых включений. Поэтому они отнесены в подгруппу (8). Однако
следует указать, что изредка в метастазе могут наблюдаться окостенение
и обызвествление. Это иногда отмечается в метастазах остеогенной саркомы
и, в виде исключения, в переносах опухолей яичка.

Разграничение ревматоидных узелков и множественных инфарктов лег-
ких вряд ли натолкнется на какие-либо затруднения. В первом случае
у больного обычно обнаруживаются другие проявления заболевания и, в ча-
стности, картина ревматоидного полиартрита. Число узелков невелико
(2—3), размеры не превышают 2—2,5 см. В узелке может возникнуть полость,
причем это происходит без развития пневмонии. Обычно имеется плевраль-
ный выпот и иногда диффузный пневмонит с фиброзом. Сведения об инфарк-
тах см. на стр. 214. Особенно важно наличие у больного поражения сердца
или рецидивирующего тромбофлебита. Распад в инфаркте совершается
в период, когда обычно в клинике возникают симптомы воспалительного
осложнения — пневмонии.

Под сборным понятием «кисты» следует понимать главным образом
паразитарные образования — эхинококк или альвеококк. Рентгенологиче-
Рпс. 117. Множествен-
ные очагп альвеококко-
за в обоих легких. В
некоторых очагах вид-
ны отложения извести.

ские признаки этих поражений описаны выше. Следует лишь подчеркнуть,
что обычно возраст имеющихся кист и фаза их развития неодинаковы
Например, один альвеококк может обусловливать круглую тень, в то время
как во втором уже заметна полость или отложения извести (рис. 117).

Подробное изложение рентгенологической се-

Ускорепная миотики многочисленных болезней, вы зывающих
дифференциальная синдром «круглой тени» (одиночной или м ножествен-
диагноетика при син- .1	. у

дреме «круглой тени» ных), показывает, что их дифференциа льная диа-
гностика очень трудна. Критерии для выяснения
истинной природы образования порой весьма шатки и могут быть с успе-
хом использованы лишь при тщательном учете всей клинической и рентге-
нологической картины. Тем не менее целесообразно повторить некоторые
соображения, являющиеся основанием для диагностики по «особой примете*

и выделения наиболее вероятных заболеваний.

Разграничение
по особому признаку

Можно указать на десять ситуаций, когда сразу
возникает мысль об определенном заболевании и
требуется лишь внимательно проанализировать и

подтвердить эту мысль.

Одиночное шаровидное образование с обызвествленной

краевой зоной	— Эхинококковая киста

Одиночное тотально обызвествленное образование	— Гамартома

Одиночное образование с крупными хаотически разбро-

санными в нем обызвествлениями	— Гамартома

Одиночное образование в легком и увеличение регионар-

ных лимфатических узлов у ребенка	— Первичный туберкулез-

ный комплекс

Одиночный узел в легком и пакет увеличенных лимфати-

ческих узлов в корне того же легкого у взрослого	— Периферический рак

Одиночный узел в легком у взрослого и деструкция ребра

в результате прорастания илп метастазирования	—- Периферический рак

Одиночное образование на фоне активного туберкулез-

ного процесса	— Туберкулома

Множественные образованпя разной величины у больного

с известной первичной опухолью	— Метастазы опухоли

Множественные образования у больного с эхинококком

илп альвеококком печени	— Эхинококк или альвео-

кокк

Одиночное пли множественные образования с самостоятель-

ной пульсацией	— Артерио-венозные анев-

ризмы
Выделение наиболее
вероятных заболеваний

Среди одиночных, шаровидных образований, не
имеющих «особых примет», облегчающих быстрое
распознавание, можно выделить те, которые наблю-

даются значительно чаще остальных. Только попытавшись разграничить

эти самые частые болезни, целесообразно, если их удастся исключить, перей-
ти к диагностике менее вероятных процессов. Основанием для ускоренной

диагностики может послужить следующая простая схема.

—Туберкулема

Круглая тепь

—Туберкулезаый инфильтрат.

—Периферическая форма рака,
легкого

—Серповидная полость

—Вкрапления извести

---Туберкулезные очаговые п фиб-
розные изменения в окружающей
ткапи п в других отделах легких

---Бронх обрывается у края обра-
зования

---Локализация в первом и втором
сегментах

Нерезкие очертания

—«Дорожка» к корню

Неровные (бугристые) контуры

Пптактпость окружают» и ткапи
и отсутствие туберкулезных изме-
нений в других отделах легких
__Увеличение лимфатических узлов
в корп» легкого

—Бронх обрывается пли сужен
внутри образования

Материалы для самоконтроля и программированного обучения

КОН Т РОЛ ИНЫЕ В ОП РОСЫ

Рис. 118. Женщина 27 лет. Жалуется на непостоянные болевые ощуще-
ния в правой половине грудной клетки, кашель со скудной слизистой
мокротой. Считает себя больной в течение 4 месяцев. При осмотре в кли-
нике, в анализах крови и мочи никаких изменений не отмечено. В мокро-
те лейкоциты в значительном количестве. Эластические волокна и мико-
бактерии туберкулеза не обнаружены. Рассмотрите рентгенограммы лег-
ких и ответьте на следующие вопросы.

1—57 В легком или вне легкого находится патологическое образова-
ние, дающее округлую 'Тень на рентгенограммах?

2—58	Уточните локализацию этого образования.

3—59	Охарактеризуйте форму и Контуры тени образования.

4—60	Какой процесс Вы считаете наиболее вероятным и поче ну:

а) острое воспаление, б) хроническое воспаление в) злокачественная
опухоль, г) доброкачественная опухоль или киста.

5—61	Какие дополнительные исследования Вы рекомендуете провести,

чтобы уточнить природу образования?

6—62 Ваше диагностическое заключение?

Рпс. 119. Мужчина 34 лет. Жалуется на появление одышки и болей
в области сердца при физической нагрузке и ходьбе, а также в положении
на спине, сухой кашель. Больным себя считает около полугода, связы-
вает начало заболевания с «гриппом». Общее состояние удовлетворитель-
ное. Слева параллельно грудине, начиная от уровня II ребра и ниже,
определяется притупление перкуторного звука. Дыхание в этой области
не прослушивается. В крови изменений не найдено. Данте ответы
на следующие вопросы.

7—63	В легком или вне легкого находится патологическое образова-

ние, обусловливающее парамедиастинальное затемнение?
Рис. 118, а, б. К вопро-
сам № 1—6.

8—64 Уточните локализацию
образования.

9—65	Насколько вероятно,

что это образование представ-
ляет собой невриному?

10—Вб	Считаете ли Вы вероят-

ным, что у больного имеется
внутрпгрудной зоб?

11—67 Если вы отвергаете эти
предположения, то выскажите
свое мнение и постарайтесь
его обосновать.

12—68	Какие дополнительные

исследования Вы рекомендо-
вали бы провести?

13—69	Рис. 120. Женщина 26

лет. Обследована по поводу
катарального состояния верх-
них дыхательных путей. На
обзорной рентгенограмме в
нижнем отделе правого и ле-
вого легочных полей опре-
деляется округлая тень с до-
вольно четкими контурами. Ка-
кой патологический процесс

вызвал эти две тенп?

14—70	Чем обусловлена вертикально расположенная тень в виде полосы

у края верхнего отдела правого легочного поля?

15—71 Присмотритесь к правому сердечно-диафрагмальному углу. Вы
увидите здесь выпуклую кверху дугообразную тень. О каком патологи-
ческом процессе может свидетельствовать эта тень?

Рис. 121. Женщина 52 лет. На обзорной рентгенограмме легких в верх-
не-наружном отделе правого легочного поля определяется овальное
затемнение. Дайте ответы на следующие вопросы.

16—72 Уточните форму и контуры затемнения.

17—73	Оцените интенсивность тени и ее структуру.
Рис. 119, а, б. К вопросам Л» 7—12.

Рис. 120. К вопросам
№ 13—15.

18—74	Определите локализацию процесса.

19—75	Назовите наиболее вероятные в данном наблюдении патологиче-

ские состояния.

20—76	Изменится ли Ваше заключение, если при расспросе больная

сообщит, что в прошлом у нее находили «туберкулез легких» и лечили
проколами грудной клетки с введением какого-то лекарства, после чего
ее состояние улучшилось?

Рис. 122. Мужчина 62 лет. Жалуется па сильную слабость, сухой ка-
шель, одышку, плохой аппетит, тошноту. Больной истощен, адинамичен.
Рпс. 121. К вопросам
№ 16—20.

Рис. 122. К вопросам
№ 21—25.

Перкуторный звук укорочен над нижним отделом правого легкого, выслу-
шиваются многочисленные сухие хрипы. Установлена гипохромная
анемия. РОЭ 30 мм в час. Внимательно изучите рентгенограмму легких
и дайте ответы на следующие вопросы.

21—77	Охарактеризуйте контуры круглой тени, имеющейся в нижнем

отделе правого легочного поля.

22—78 Как можно объяснить изменения легочного рисунка к периферии
от круглой тени и мелкие очаговые образования книзу от нее?

23—79 Обратите внимание на верхний отдел срединной тени. Чем можно
объяснить несимметричное расширение срединной тени и некоторую
полицикличность ее правого контура в этом отделе?

24—80 Можно ли на основании данной рентгенологической картины
разграничить туберкулому и злокачественную опухоль?

25—81 Какие два патологических процесса здесь наиболее вероятны?
Рис. 123. Женщина 27 лет. Жалуется на быструю утомляемость, раз-
дражительность, снижение аппетита. Кашляет. Мокрота отделяется
в небольшом количестве, слизистого характера. Две недели назад заме-
тила в мокроте примесь крови. На передней рентгенограмме легких
видна округлая тень на уровне переднего конца I ребра справа. Рассмот-
рите эту рентгенограмму и ответьте на следующие вопросы.

26—82	Какова структура круглой тени?

27—-83	Определите контуры круглой тени.

28—84	Охарактеризуйте состояние легочной ткани вокруг образования,

дающего круглую тень.

29—85	Видите ли Вы отводящую «дорожку» от круглой тени к корню

легкого? Определяется ли на фоне «дорожки» просвет отводящего бронха?

30—86	Какой общепатологический процесс здесь наиболее вероятен?

31—87	Какова, по Вашему мнению, вероятность периферического рака?

32—88	Определите состояние корня правого легкого и сделайте выводы

о давности патологического процесса.

33—89	Чем обусловлена округлая тень между краем правого предсердия

и задним концом VIII ребра справа?

34—90	Как Вы расцениваете наличие очагов и сетчатость легочного

рисунка вокруг круглой тени?

35—91	Сформулируйте окончательное заключение.

Рис. 124. Женщина 57 лет. Жалуется на слабость, похудание, плохой
аппетит. Прп проверочном исследовании в легких обнаружены множе-
ственные патологические образования.

36—92	Определите характер контуров множественных круглых теней,

видимых в легочных полях?

37—93	Каково состояние легочной ткани вокруг патологических обра-

зований?

38—94	Какова, по Вашему мнению, вероятность крупноочаговой пнев-

монии?

39—94	Пе возникает ли у Вас мысль о множественных тромбоэмболиче-

ских инфарктах легких?

40—95	Какой патологический процесс кажется Вам наиболее вероят-

ным?
Рис. 124. К вопросам
№ 36—42.

Рис. 125. К вопросам
№ 43—51.

41—96	Рассмотрите изображение корпя левого легкого. Имеются ли

в нем патологические образования?

42—97	При дополнительном обследовании у больной было обнаружено

небольшое уплотнение в правой молочной железе и увеличенные лимфа-
тические узлы в правой подмышечной впадине. Дайте общее заключение
по данному наблюдению.

Рпс. 125. Мужчина 43 лет. Последние 10 лет отмечает частые простудные
заболевания, которые сопровождаются повышением температуры до
37,5—38°. Постоянно кашляет, но в периоды ухудшения самочувствия
кашель усиливается и одновременно увеличивается отделение мокроты,
которая носит слизисто-гнойный характер. Проанализируйте обзорную
рентгенограмму и дайте ответы на следующие вопросы.

43—98 Симметричны ли круглые тени: а) в верхних отделах легочных
полей, б) в средних отделах легочных полей?

44—99	Дайте оценку состоянию корней легких.
Рис. 126. К вопросам № 52—56.

45—100	Одновременно ли появились в обоих легких крупные круглые

образования или одно из них возникло раньше другого? Постарайтесь
обосновать свое мнение.

46—101	В каком легком процесс в настоящее время протекает активнее?

Считаете ли Вы вероятными следующие заболевания:

47—102	1) метастазы злокачественных опухолей в легкие,

48—103	2) конгломеративный силикоз (у больного 3-летний пылевой

стаж лопаточника),

49—104	3) эхинококкоз?

50—105	Если Вы исключаете перечисленные выше заболевания, то какой

процесс считаете наиболее вероятным?

51—106	Попытайтесь по рентгенограмме восстановить динамику разви-

тия патологического процесса.

Рис. 126. Мальчик 5 лет. Жалуется на боли в груди и между лопатка-
ми, кашляет. На обзорной рентгенограмме легких обнаружены большие
патологические изменения в органах грудной полости.

52—107	Охарактеризуйте форму видимых в грудной полости патологи-

ческих образований.

53—Ю8	Где располагаются все обнаруженные образования?

54—109	Назовите круг заболеваний, между которыми Вы считаете необ-

ходимым провести дифференциальную диагностику.

55—110	Какие дополнительные исследования Вы рекомендуете.

56—111 Ваше диагностическое предположение?

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

57—1 Патологическое образование находится в легком, так как на сним-
ках во взаимно перпендикулярных проекциях оно определяется внутри
легочного поля, вне связи с его границами.

58—2	Образование находится в средней доле правого легкого.

59—3	Образование имеет неправильно округлую форму. Задний отдел

его более узкий, чем передний. На контуре переднего отдела имеется
плавное втяжение. Контуры затемнения очень ровные и резкие.
60—4	Никаких данных о воспалительном процессе нет. Против него

говорят ровные и резкие очертания тени, а также отсутствие изменений
в окружающей легочной ткани. Злокачественная опухоль маловероятна;
при столь больших размерах она имела бы более бугристую поверхность
и не столь ровные и резкие очертания. Остаются два предположения:
доброкачественная опухоль или киста. Больше данных за кисту. В пользу
этого мнения свидетельствуют: молодой возраст больной, своеобразная
форма затемнения и, в частности, его переднего отдела, большая стати-
стическая вероятность кисты.

61—5 Следует произвести послойное исследование, чтобы уточнить
структуру образования (оно было произведено данной больной, но участ-
ков распада или дополнительных включений в образовании не было выяв-
лено). Необходимо провести аллергическую пробу (реакция Каццоии
была выполнена и дала отрицательный результат.) Бронхография может
быть полезна в разграничении доброкачественной опухоли и ретенцион-
ной кисты, но ее не производили ввиду целесообразности оперативного
вмешательства.

62—6	Экспансивно растущее одиночное крупное образование в средней

доле правого легкого. Наиболее вероятна ретенционная киста. Менее
вероятна доброкачественная опухоль.

Больной была произведена операция. Обнаружена и удалена ретен-
ционная киста со слизистым содержимым.

63—7	Образование находится вне легкого. Центр продолженной окруж-

ности затемнения и его наибольший вертикальный диаметр находятся
в пределах срединной тени.

64—8	Расположение затемнения на боковом снимке и облитерация

(потеря) контура сердца и легочной артерии на переднем снимке пока-
зывают, что образование находится в средней части переднего средо-
стения.

65—9	Если образование локализуется в переднем средостении, то все

процессы, исходящие из заднего средостения и околопозвоночной обла-
сти, в том числе и невринома, становятся крайне мало вероятными.

66—10	Внутригрудной зоб, как правило, располагается за рукояткой

грудины, в верхнем отделе переднего средостения. Поэтому он здесь
маловероятен. У больного нет клинических признаков нарушения функ-
ции щитовидной железы, что часто бывает при внутригрудной струме.
Однако, конечно, следует иметь в виду, что изредка добавочная щитовид-
ная железа развивается в самых разных отделах грудной полости.

67—11	В среднем отделе переднего средостения чаще всего возникают

тератоидные образования типа дермоидной кисты. Реже здесь локали-
зуются опухолп из вилочковой железы, а также некоторые доброкаче-
ственные опухоли (например, липома). Сравнительно хорошее состояние
больного при большой величине «опухолп», отсутствие изменений в крови
и увеличения внутригрудных лимфатических узлов, отсутствие узурации
в грудине и ребрах, неправильно дольчатая форма тени — все это позво-
ляет высказаться о наличии дермоидной кпсты.

68—12	Целесообразно произвести томографию в расчете на выявление

в образовании плотных костных включений или, наоборот, участков
просветления, обусловленных отложениями жира, — они очень харак-
терны для тератоидных опухолей. Бронхография бесцельна — она не по-
может определить этиологию образования, расположенного в переднем
средостении. Можно также выполнить скеннирование с применением
радиоактивного йода: это исследование несложно для больного,
но позволит с большей уверенностью исключить внутригрудной зоб.

69—13	Если Вы действительно подумали о патологическом процессе,

то совершили грубую ошибку. Тени обусловлены сосками молочных
желез, о чем свидетельствует их типичная локализация, симметричность,
однотипность и небольшие размеры, четкость очертания, малая интен-
сивность, а также то, что эти тени определяются на фоне общей неинтен-
сивной тени грудных; желез.

70—14	Эта тень образована лопаткой и ее позвоночным краем.

71—15	Если у Вас возникла мысль о патологии, то она ошибочна. Рас-

сматриваемая тень образована задним концом X ребра. В этом легко
убедиться, так как слева на том же уровне отходит симметричное ребро.

72—16	Затемнение имеет полуовальную форму, ровный и резкий дугооб-

разный внутренний контур. Верхний и нижний концы затемнения заост-
рены п плавно переходят книзу и кверху в контур легочного поля.

73—17	Тень интенсивна и однородна.

74—18	Образование прилежит широким основанием к контуру легоч-

ного поля. Его форма, контуры и отсутствие изменений в ребрах позво-
ляют предположить процесс в плевральной полости итп околоплевраль-
ном пространстве.

75—19	Наиболее вероятные состояния — осумкованное околоребсрпое

скопление жидкости или олеоторакс (в последнем случае у больной дол-
жен быть соответствующий анамнез).

76—20	Данный анамнез позволит считать, что имеется олеоторакс,

с помощью которого больную лечили от туберкулеза.

77—21 Контуры круглой тени неровные, бугристые, от них отходят
во все стороны узкие неровные короткие полоски.

78—22 Узкие горизонтально расположенные полоскп киаружп от круг-
лой тени можно объяснить уплотнением междольковых перегородок
на почве лимфангоита. Кроме того, эти полоски, а также очаговые тени
вокруг образования можно объяснить сдавлением мелких бронхов с раз-
витием маленьких участков ателектаза и очаговой пневмопип.

79—23	Эти изменения объясняются значительным увеличением пара-

трахеальных лимфатических узлов.

80—24	Туберкулема весьма маловероятна. Для нее нехарактерна лока-

лизация процесса и отсутствие туберкулезных изменений в верхних
отделах легких. Достигнув подобной величины, туберкулема, как пра-
вило, содержит участки распада и отложения извести. Туберкулема
не сопровождается гиперплазией внутригрудных лимфатических узлов,
так как относится не к первичному, а к вторичному туберкулезу.

81—25 Периферический рак правого легкого с метастазами во виутри-
грудные лимфатические узлы или метастазы вне легочной опухолп в лег-
кое и лимфатические узлы средостения. Если обратить внимание на то,
что в корне правого легкого почти пет увеличеннных узлов, а справа
от трахеи их много и они велики, и если учесть резкое истощение боль-
ного и наличие у него диспепсических явлений, то второе предположение
следует признать вполне убедительным. В данном случае у больного
оказался запущенный иноперабельный рак желудка, откуда и занесены
метастазы в правое легкое и в средостение.

82—26 Круглая тень неоднородна. В центре ее определяется значитель-
ное по размерам ландкартообразное просветление.

83—27	Контуры тени неровные и нерезкие.

84—28	В окружающей легочной ткани имеются мелкие очаги па фоне

усиленного и мелкопетлистого легочного рисунка.

85—29 От нижне-внутреннего участка круглой тенп к головке корня
идет отчетливо выраженная отводящая дорожка. На ее фоне в непосред-
ственной близости к нижне-внутреннему полюсу круглой тени вырисо-
вывается дренирующий бронх в виде просветления между двумя парал-
лельными интенсивными полосками.

86—30	Наиболее вероятно наличие хронического воспалительного про-

цесса в фазе распада.

87—31	Вероятность периферического рака крайне мала по следующим

соображениям: молодой возраст больной, женский пол, весьма типичная
для туберкулезного инфильтрата локализация, явные воспалительнын
изменения в окружающей легочной ткани, отводящая «дорожка» с дре-
нирующим бронхом прп отсутствии увеличенных лимфатических узлов
в корне легкого.

88—32	Корень правого легкого изменен мало. Лишь в его верлвей части

имеются небольшие явления инфильтрации. Рубцовых изменений в кор-
не и его смешения нет, что говорит об относительной свежести процесса.

89—33	Это — тень поперечного отростка VIII грудного позвонка.

90—34	Сетчатость легочного рисунка, а также мелкоочаговые высыпа-

ния следует квалифицировать как преимущественно лимфогенную днссе-
минацию вокруг инфильтрата В сочетании с клинической картиной
болезни эти симптомы позволяют установить туберкулезную природу
воспаления.

91—35	Инфильтративный туберкулез легких. Туберкулезный инфильтрат

в верхней доле правого легкого в фазе распада и преимущественно лимфо-
генного перифокального обсеменения.

92—ЗС	Контуры округлых теней четкие, ровные.

93—37	Легочная ткань вокруг образований не изменена.

94—38, 39	Очаговую пневмонию и инфаркты легких можно с уверен-

ностью исключить на основании правильности формы, четкости очерта-
ний круглых теней, интактности окружающей легочной ткани, отсут-
ствия соответствующих клинических данных.

95—40	Рентгенологическая картина этого вида наиболее часто наблю-

дается при метастазах в легкие злокачественной опухолп.

96—41	На фоне изображения корня левого легкого определяется круг-

лая тень. Но это еще не значит, что увеличены лимфатические узлы корня.
Ведь на область корня может проецироваться тень одного из легочных
узлов, расположенного кпереди пли кзади от корня. Чтобы уточнить
этот вопрос, надо произвести боковой снимок, мпогопроекционное про-
свечивание или томографию.

97—42	При гематогенных метастазах в легкие у женщин наиболее часто

первичная опухоль локализуется в молочной железе или генитальной
сфере. Поэтому заключение может быть сформулировало следующим
образом: рак правой молочной железы с метастазами в лимфатические
узлы правой подмышечной области и с множественными метастазами
в оба легких.

98—43	Крупные круглые тени в верхних отделах практически симмет-

ричны, а в средних отделах не симметричны. Справа в области подмышеч-
ного сегмента имеется круглый фокус, а слева, кроме круглой крупной
тейп в области верхушечно-заднего сегмента, других изменении нет.
Отмечается лишь обызвествленный очаг в пижпем отделе левого легкого.

99—44	Корни легких изменены. В корне правого легкого имеются

небольшие увеличенные лимфатические узлы, сам корень уплотнен
и расширен, но не смещеи. Корень левого легкого деформирован, уплот-
нен и резко подтянут к округлому образованию — кверху и в сторону.
О степени смещения корня левого легкого можно судить по тому, что
его хвостовая часть начинается на уровне верхней части тела правого
корня, т. е. она смещена примерно на расстояние, равное 1,5 межребер-
ным промежуткам.

100—45	Надо полагать, что крупные округлые образования появились

неодновременно. Первоначально процесс возник в левом легком и дли-
тельно протекал с периодическпми обострениями и затир аниями, сопро-
вождавшимися рубцеванием легочной ткапи и постепенным подтягива-
нием корня кверху. Позднее сходный процесс начался в правом легком,
и положение правого корня пока пе изменилось.

101—46	На этот вопрос ответить трудно. Вероятно, процесс более акти-

вен справа, о чем говорит реакция корпя правого легкого.

102—47	Для метастазов нехарактерна реакция корней и тем более-

их фиброз и смещение. Нетипична для метастаза неправильная форма
и нерезкие контуры образования в левом легком, сравнительно низкая
интенсивность затемнений при столь больших размерах образований.
Очень важно учесть здесь и данные анамнеза и клиники заболевания,
103—48	Для конгломеративного силикоза совершенно нехарактерен

легочный фон — отсутствие выраженного фиброза и эмфиземы Кроме
того, налицо явно воспалительная природа симметричных массивных
образований — форма их округла, но неправильна, контуры не вполне
четкие, интенсивность тени невелика. В среднем отделе правого легкого
имеются аналогичные, но меньших размеров образования и мелкие очаги
вокруг них, отмечаются реактивные явления в корне правого легкого
и смещение корня левого легкого. Кроме того, недостаточен пылевой
стаж больного. За столь короткую пылевую экспозицию конгломератпв-
ный силикоз, т. е. крайняя степень пылевого фиброза, не развивается.

104—49	Эхинококкоз легко отвергается на основании нечетких конту-

ров образований, неоднородности их тени, рубцовых изменении в легких
и изменений в корнях.

105—50	На основании всего изложенного выше логично следующее

заключение: двусторонний хронический инфильтративным туберкулез
легких в фазе обсеменения и инфильтрации (на это указывают относи-
тельно свежие очаги в среднем отделе правого легкого).

106—51	По рентгенологической картине можно в известной степени

воссоздать всю эволюцию болезни. У больного имелся левосторонний
инфильтрат в верхушечно-заднем сегменте с длительным продуктивным
течением. Небольшие вспышки сменялись ремиссиями, перифокальное
воспаление — рубцеванием, результатом чего явилось постепенное подтя-
гивание корня кверху. Во время одной из вспышек, по-видимому, в этом
инфильтрате образовался участок распада с бронхогенным отсевом казеоз-
ного материала в задний сегмент верхней доли правого легкого. Здесь
также возник большой инфильтрат, который развивался как продук-
тивный очаг с характерными для него местными и регионарными прояв-
лениями в виде реакции корня легкого. Очевидно, иммунобиологические
свойства организма способствовали продуктивному течению туберкуле-
за, несмотря на дочерние отсевы, и к моменту данного рентгенологиче-
ского исследования явно преобладали продуктивные реакции без деструк-
ции легочной ткани. Вместе с тем уже появились туберкулезные очаги
в лежащей ниже части правого легкого, которые приняли экссудатив-
ное течение и сопровождаются местной лимфогепной диссеминацией.

107—52	Форма патологических образований неодинакова. Они все отбра-

сывают округлую тень, но не имеют форму шара. Образование в верхнем
отделе левого легкого дает тень, состоящую как бы из двух сливши хся
кругов. Образование в нижнем отделе правого легочного поля также
имеет неправильную форму.

108—53	Все обнаруженные образования находятся, вероятно, в легких,

так как наибольший диаметр их тени расположен в пределах легочного
поля. Изменений в ребрах не определяется. Ио, конечно, для уточнения
топографии образований нужен боковой снимок (он, к сожалению, маль-
чику не был произведен).

109—54	Принимая во внимание анамнез и клинику заболевания, воз-

раст больного, отсутствие в легких каких-либо других очаговых или
фиброзных изменений, резкость контуров, затемнений, приходится диф-
ференцировать лишь между множественными кистами легкого и мета-
стазами злокачественной опухоли.

110—55	Исключение опухоли в других органах, в первую очередь

в почках. Реакцию Каццони (она оказалась резко положительной).

111—56	Эхинококкоз легких. В пользу именно этого предположения

говорят два важных факта: резко положительная аллергическая реакция,
деформация правой половины диафрагмы, которая заставляет предпола-
гать одновременное эхинококковое поражение печени.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ЗАДАЧИ

Диагностическая
задача № 1

Мужчина 50 лет. Жа
луется на боли в левом
боку, утомляемость, пов-
торные лихорадочные за-
болевания , сопровождаю-
щиеся кашлем с выделе-
нием слизистой мокроты.
При перкуссии отмечается
некоторое укорочение зву-
ка над верхним отделом
левого легкого. В этой
зоне прослушиваются
скудные сухие хрипы и
отдельные влажные хри-

пы при покашливании.

В крови—невысокий нейт-
рофильный лейкоцитоз
(10 300 лейкоцитов в 1 мм3

грамма легких представлена на рис. 127.

Рпс. 127. К диагностической задаче № 1

крови); РОЭ 26 мм в час. Обзорная рентгено-

Диагностическая задача № 2

Мужчина 28 лет. Поступил в клинику с жалобами на внезапно возник-
ший кашель с легко отделяемой мокротой, в которой видны прожилки
крови. Почувствовал сильный озноб, жар. Температура повысилась до 39,5°.
До этого больного беспокоили незначительные тупые боли в правом боку,
кожный зуд. Из анамнеза выяснено, что в течение 3 лет при рентгенологи-
ческом обследовании обнаруживали какое-то «затемнение» в правом легком.

Состояние больного удовлетворительное. Отмечается укорочение легоч-
ного звука справа под лопаткой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца
чистые, тахикардия. В отдельных порциях мокроты большое количество
лейкоцитов и эритроцитов. Данные рентгенологического исследования
представлены на рис. 128.

Рис. 128. К диагности-
ческой задаче № 2.
Рис. 129. К диагностической задаче № 3.

Рис. 130. Ь диатонической задаче № 4

Диагностическая задача № 3

Мужчина 35 лет. Изменения в правом легком были выявлены при флюо-
рографии 5 лет назад. Больной жалоб не предъявляет. При объективном
исследовании изменений во внутренних органах не обнаружено. Выделение
мокроты не отмечается. Дважды в год проходит рентгенологическое иссле-
дование, причем рентгенолог констатирует стабильность картины легких.
Обзорная рентгенограмма органов грудной полости представлена на рис. 129.

Диагностическая задача № 4

Мужчина 59 лет. Жалобы на понижение аппетита и трудоспособности,
утомляемость, незначительный кашель со скудной мокротой, тупую непо-
стоянную боль справа под лопаткой. Недомогание замечает на протяжении
3 месяцев. При клиническом исследовании никаких изменений в легких
не найдено. Рентгенограмма легких представлена на рис. 130.

Диагностическая задача № 5

Мужчина 38 лет. Жалуется на кашель с отделением большого количе-
ства дурно пахнущей мокроты. Болен около года. Заболевание началось
остро, после сезонного гриппа. Больной лечился амбулаторно. Трижды
было кровохарканье. При перкуссии определяется укорочение звука в пра-
вой подмышечной области, там же прослушиваются влажные хрипы. Анализ
крови: НЬ 11,8 г%, эр. 3 900 000, л. 13 000; РОЭ 34 мм в час, с. 57%, п. 7%,
лимф. 31%, мон. 5%. Рентгенограмма легких приведена на рис. 131.

Диагностическая задача № 6

Мужчина 49 лет. Иногда беспокоят боли в левом боку. Два года назад
больной перенес левосторонний экссудативный плеврит. При перкуссии —
ясный легочный звук на всем протяжении, кроме участка притупления
по левой акспллярной линии. Дыхание в указанном месте ослаблено, в ос-
тальных отделах везикулярное. В крови изменений не найдено. Данные
рентгенологического исследования представлены на рис. 132.
ческой задаче № 6.

Рпс. 131. К диагности-
ческой задаче № 5.

Рпс. 132. К диагности-

ПРОГРАММА ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКИХ СНИМКОВ
ПРИ СИНДРОМЕ «КРУГЛОЙ ТЕНИ”

1.	Общая локализация патологического процесса

1 В легком (1—70, 2—71, 3—72, 4—73, 5—74, 6—75).

2 Вне легкого (1—77, 2—77, 3—77, 4—77, 5—78, 6—72).

2.	Положение патологического образования

3 В верхней доле (1—79, 2—80, 3—81, 4—82, 5—81. 6—83).

4 В средней (язычковой) доле (1—84, 2—85, 3—84, 4—86, 5—87, 6—83).

5 В нижней доле (1—88, 2—89, 3—90, 4—91, 5—92, 6—83).

6 В обоих легких (1—93, 2—94, 3—93, 4—93, 5—93, 6—93).

7 Прилежит к грудной стенке и локализуется в плевральной полости
(1—97, 2—98, 3—98. 4—97, 5—96, 6—95).
3.	Число теней

8	Одиночная тень.

9	Две — три тени.

10	Множественные тени.

Примечание. Из-за простоты определения данного признака
проверка правильности ответов не производится.

4,	Размеры тени

11	2—3 см.

12	3-5 см.

13	6—10 см.

14	Больше 10 см

Примечание: Размеры тели определяются по рентгенограммам,
а не по репродукциям с них. При описании репродукций рекомендуется
учитывать соотношения величины круглой тени и ширины ребер, что
позволяет примерно судить о размерах тени.

5.	Форма тени

15	Округлая (1—99, 2—100, 3—99, 4—101, 5—102, 6—102).

16	Полукруглая (1—104, 2—104, 3—104, 4—104, 5—103, 6—103).

17	Неправильная (в протоколе охарактеризовать подробнее) (1—107,
2—105, 3—107, 4—106, 5—107, 6—107).

6.	Интенсивность тени

18	Малопнтепсивная (1—108, 2—111, 3—109, 4—109, 5—109, 6—НО).

19	Средней интенсивности (1—108, 2—113, 3—114, 4—114, 5—114,
6—115).

20	Интенсивная (1—108, 2—116, 3—117, 4—117, 5—117, 6—115).

21	Различная интенсивность тени в разных участках (в протоколе опи-
сать подробнее) (1—118, 2—120, 3—120, 4—120, 5—120, 6—119).

7.	Структура тени

22 Гомогенная (1—121, 2-122, 3—123, 4—122, 5-123, 6-122).

23 Одиночное просветление в затемнении (1—124, 2—125, 3—126, 4—
125, 5—127, 6—125).

24 Множественные просветления внутри затемнения (1—129, 2—130,
3—128, 4—130, 5—129, 6—130).

25 Внутри круглой тени — просветления с горизонтальным уровнем
(1—132, 2—133, 3—134, 4—133, 5—131, 6—133).

8.	Контуры тени

26	Резкие (1, 2, 3, 4, 5, 6—135).

27	Нерезкие (1, 2, 3, 4, 5, 6—135).

28	Ровные (1, ,2, 3, 4, 5, 6—135).

29	Неровные (1, 2, 3, 4, 5, 6—13о).

30	Полициклические (1, 2, 3, 4, 5, 6—135).

31	Сочетание нескольких признаков (в протоколе описать подробнее)
(1—136, 2—137, 3—138, 4—139, 5—140, 6—141).

9.	Состояние легочной ткани, окружающей образование

32 Окружающая легочная ткань не изменена (1—143, 2—142, 3—144,
4—144. 5—144, 6—142).	#

33 Воспалительные изменения (1—145, 2—146, 3—147, 4—147, 5—148,
6—146).

34 Очаги (1-149, 2-150, 3-150, 4-150, 5-150, 6-150).

35 Фиброзные изменения (1—151, 2—151, 3—152, 4—151, 5—152, 6—151).
36 «Дорожка к корню» (1—153, 2—155, 3—155, 4—154, 5—156, 6—155).

37 Сочетание нескольких признаков (в протоколе описать подробнее)
(1-157, 2—157, 3-158, 4-158, 5—158, 6-158).

10.	Состояние корней легких

38 Корни легких ис изменены (1—159, 2—161, 3—162, 4—160, 5—163,
6—160).

39 Уплотнение и (или) расширение одного или обоих корней (1— 164,
2—166, 3—162, 4—167, 5—165, 6—169).

40 Смещение одного или обоих корней кверху и (пли) в сторону (1—164,
2-166, 3—162, 4—167, 5—168, 6-169).

41 Увеличение одного или обоих корней и (пли) обызвествление лим-
фатических узлов в корнях (1—164, 2—170, 3— 162, 4—167, 5—168,
6—169).

42	Сочетанные изменения корней (1—164, 2—171. 3—162, 4— 167. 5—168,

6—169).

11.	Характер патологического процесса

43 Острое туберкулезное воспаление (1—172, 2—173, 3—174, 4—176,
5—177, 6—194).

44 Хроническое туберкулезное воспаление (1—178, 2—175, 3—179, 4—
176, 5—180, 6—194).

45 Острое нетхберкулезное воспаление (1—181, 2—173, 3—182, 4—176,
5-183, 6-194).

46 Хроническое нетуберкулезное воспаление (1—181, 2—173 , 3—184,
4—176, 5—185, 6—194).

47 Первичная злокачественная опухоль (1—186, 2—173, 3—187, 4—188,
5-189, 6-194).

48 Метастазы злокачественной опухоли (1—186, 2—173, 3—187, 4—190,
5—189, 6—194).

49 Доброкачественная опухоль легкого (1—186, 2—193, 3—191. 4—192,
5-189, 6-194).

50 Киста, наполненная жидкостью (1—195, 2—196, 3—197, 4—198,
5-199, 6—194).

51 Выпот в плевральной полости (1—200, 2—200. 3—200, 4—200, 5—
200, 6-201).

12.	Заключение

52-202 53-203 54-204  55-205 56-206 57-207  58-208	Инфильтративный туберкулез.  Туберкулема.  Пневмонический инфильтрат.  Периферический рак легкого.  Метастаз (метастазы) в легкие.  Эхинококк легкого.  Выпотной плеврит.

13.	Фаза, осложнение и исход основного патологического процесса

59	Свежая инфильтрация (1—210, 2—211, 3—212, 4—213, 5—214, 6—209).

60 Обострение (вспышка) старого воспалительного процесса (1—215.
2—211, 3—212, 4—216, 5—217, 6—209).

61 Уплотнение (рубцевание) (1—215, 2—211, 3—212, 4—216, 5—217, «
6—209).

62	Распад (1-215,	2-219, 3—218,	4-220, 5—221,	6—209).

63	Абсцедирование	(1—222, 2—219,	3—224, 4—220,	5—223,	6—209).

64 Прорыв в бронх и опорожнение кисты (1—226, 2—226, 3—226, 4—
226, 5—226, 6-226).

65 Рассасывание (1—227, 2—227, 3—227, 4—227, 5—227, 6—209).
66 Экспансивный рост опухоли (1—228, 2—228, 3—228, 4—229, 5—228,
6-209).

67 Инфильтрирующий рост опухоли (1—228, 2—228, 3—228, 4—230,
5—228, 6—209).

68 Осумкование выпотного плеврита (1—232, 2—232, 3—232, 4—232
5-232, 6—231).

69 Сочетанные изменения (в протоколе описать подробнее) (1—233,
2-234, 3—236, 4—236, 5-235, 6—236).

ОТВЕТЫ ИА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

1.	Общая локализация патологического процесса

70—1	1 — верно. В центре тени просветление, имеется «дорожка к корню

Продолжайте.

71—1	2 — верно.

72—1	3 — верно. Продолжайте.

73—1	4 — верно. Несмотря на близость к грудной стенке, образование

расположено в легком. Доказать внутрилегочиую локализацию помогут
критерии и приемы, изложенные на стр. 193. Продолжайте.

74—1	5 —• верно. Несмотря на то что тень имеет полукруглую форму

и прилежит основанием к изображению грудной стенки, локализация
наибольшего диаметра тени, нечеткость ее внутреннего контура, просвет-
ление в центре п реакция корня свидетельствуют о внутрилегочной лока-
лизации образования. Продолжайте.

75—1	6 — ошибка. Обратите внимание на следующие признаки: а) полу-

круглую форму образования, которое широким основанием прилежит
к грудной стенке; б) четкость внутреннего контура тени; в) интактность
окружающей легочной ткани; г) массивную тень в виде полосы, распро-
страняющуюся вдоль края легочного поля и выше и ниже полукруглой
тени; д) косой верхний крап тени п горизонтальный нижний ее край.
Если Вам трудно истолковать эти признаки, вернитесь на стр. 218, после
чего выберите верный ответ.

76—2	6 — верно. Обоснование правильности своего ответа см. па стр. 218.

Продолжайте.

77—2	1, 2, 3, 4 — ошибка. См. стр. 193.

78—2	5 — ошибка. Действительно, тень имеет полукруглую форму

и прилежит к краю легочного поля. Одпако положение наибольшего
диаметра тени, нечеткость ее контура и просветление в ценгре затемне-
ния указывают на внутрилегочиую локализацию образования. Выберите
верный ответ.

2.	Положение патологического образования

79—3	1 — верно. Продолжайте,

80 —3	2 — внимательнее рассмотрите снимок. В среднем и ппжнем отде-

лах правого легкого имеются два крупных округлых образования,
а в обеих верхушках — очаги разной величины. Последние, конечно,
локализуются в верхних долях. Крупные очаги находятся вне верхней
доли (сопоставьте их положение с ребрами). Найдпте верный ответ.

81—3	3, 5 — верно. Продолжайте. В своем протоколе укажите и сег-

ментарную топографию образований, для чего дополнительно см. стр. 72.

82—3	4 — ошибка. Обратите внимание, что патологическое образование

расположено на уровне начала хвостовой части корня и его тень Пере-
секается изображением горизонтальной междолевой щели. Послед-
нее уже само по себе исключает возможность локализации образования
в верхней или средней доле. Выберите верный ответ.

83—3, 4, 5	6 — грубая ошибка. Вы уже установили внелегочпую лока-

лизацию процесса. Выберите верный ответ.
84—4	1, 3 — ошибка. Вернитесь к определению ориентиров долевой

топографии на стр. 69, после чего внимательнее рассмотрите соответ-
ствующий снимок и выберите верный ответ.

85—4	2 — по данной рентгенограмме трудно с безупречностью устано-

вить, в средней или нижней доле расположены крупные округлые обра-
зования. Боковой снимок и другие томограммы показали, что оба обра-
зования локализованы в нижней доле. Что касается верхушечных неболь-
ших фокусов, то их верхнедолевая локализация не вызывает сомнения.
Продолжайте.

86—4	4 — ошибка. См. рис. 36. Выберите верный ответ.

87—4	5 — ошибка. Образование локализуется выше переднего отрезка

IV ребра, тогда как средняя доля расположена ниже этого уровня. Вы-
берите верный ответ.

88—5	1 — ошибка. Обратите внимание на состояние левого корня.

Он подтянут кверху и несколько кнаружи. Если бы основной патологи-
ческий фокус размещался в нижней доле (а при данной локализации
он мог бы быть только в верхнем ее сегменте), то корень был бы подтянут
не кверху, а кзади. Учтите это важное обстоятельство и выберите верный
ответ.

89—5	2 — верно. Чтобы лучше осознать убедительность своего ответа,

см. рис. 36.

90—5	3 — ошибка. Вернитесь на стр. 73 к рис. 38. Тогда Вы вспом-

ните, что подключичная область на переднем снимке соответствует спра-
ва заднему, а слева — задне-верхушечному сегменту верхней доли.
Выберите верный ответ.

91—5	4 — верно. Обоснование правильности своего ответа см. на стр. 73

на рис. 38.

92—5	5 — ошибка. Обратите внимание на нижний край тени. В наруж-

ной своей части он четкий, ровный и почти горизонтал ьпый Это свиде-
тельствует о прилегании патологического фокуса к междолевой плевре,
разделяющей верхнюю и среднюю доли. Поскольку образование находит-
ся выше этой междолевой борозды, оно расположено в верхней доле.
Выберите верный ответ.

93—6	1, 3, 4, 5, 6 — ошибка. Внимательнее рассмотрите снимок и выбе-

рите верный ответ.

94—6	2 — при анализе данного снимка Вам все время нужно помнить

о наличии в легких множественных патологических образований: двух
крупных в правом легком и нескольких мелких в верхушках обоих лег-
ких. С этой точки зрения Вы правы, констатируя двустороннюю лока-
лизацию процесса. Однако прежде всего уточните долевую локализацию
основных крупных правосторонних образований (стр. 71, рис. 36).

95—7	6 — верно. Продолжайте.

96—7	5 — ошибка. Патологическое образование, действительно, приле-

жит к грудной стенке, но не следует забывать, что оно расположено
впутрилегочно. Его пристеночная локализация объясняется тем, что
процесс поразил подмышечный сегмент, своим основанием примыкающий
к грудной степке. Выберите верный ответ, после чего укажите эту сег-
ментарную топографию в своем протоколе рентгенологического иссле-
дования.

97—7	1, 4 — ошибка. Вспомните критерии разграничения внутри-

и внелегочной пристепочной локализации круглых патологических обра-
зований, после чего выберите верный ответ.

98—7	2 — ошибка. Внимательно рассмотрите снимок и выберите верный

ответ.

3.	Число теней (ответ не проверяется)

4.	Размеры тени (ответ не проверяется)
5.	Форма тени

99—15	1,3 — верно. Продолжайте.

100—15	2 — ответ не вполне точный. Тени в верхушках можно с полным

основанием расцепить как округлые. Однако основные крупные образо-
вания в пижнеи доле имеют другую форму. Выберите верный ответ о фор-
ме именно этих основных образований.

101—15	4 — хотя тень и сохраняет общую округлую форму, по в обучаю-

щей программе есть более точное определение. Присмотритесь к снимку
и выберите более верный ответ.

102—15	5, 6 — ошибка. Внимательнее рассмотрите соответствующий

снимок, вспомните свое определение, констатирующее прилегание обра-
зования к грудной стенке, после чего выберите верный ответ.

103—16	5, б — правильно. Продолжайте.

104—10	1, 2, 3, 4 — ошибка. Внимательнее рассмотрите снимок и выбе-

рите верный ответ.

105—17	2 — верно. Если Вы подразумевали крупные образования

в нижней доле, то, действительно, они имеют неправильную форму.
Тень нижнего образования приближается к овалу, а верхнего — имеет
неправильно грушевидную форму. Очаги в верхушках — округлой фор-
мы. Продолжайте.

106—17	4 — верно. В протоколе подробно охарактеризуйте форму тени.

Продолжайте.

107—-17	1, 3, 5, 6 — ошибка. Форму затемнения можно определить

други»! более точным термином, имеющимся в обучающей программе.
Выберите этот термин.

6.	Интенсивность тени

108—18, 19, 20	1 — определить однозначно интенсивность этой тени

не удастся. Обратите внимание, что интенсивность тени различие! ближе
к ее центру и по периферии. В периферических отделах на фоне тени
видны продольно расположенные кровеносные сосуды. Основной же
участок уплотнения дает весьма интенсивную тень, и па ее фоне совершен-
но не определяется легочный рисунок. Вам следует выбрать ответ «раз-
личная интенсивность». Продолжайте.

109—18	3, 4, 5 — ошибка. Вспомните на стр. 39 критерии определения

интенсивности затемнения, после чего внимательнее рассмотрите соответ-
ствующий снимок и выберите верный ответ.

110—18	б — ответ неточен. Присмотритесь к затемнению. Его интенсив-

ность не во всех отделах равномерна. Выберите более точный ответ.

111—18	2 — ошибка. Выберите другой ответ.

112—19	1 — см. ответ № 108.

113—19	2 — ошибка.

114—19	3, 4, 5 — ошибка. На фоне тени совсем пе определяется легоч-

ный рисунок. Выберите верный ответ.

115—19, 20	6 — ответ пе вполне точен. Внимательнее рассмотрите

затемнение. Обратите внимание на различаемость сосудистого рисунка
на его фоне у грудной стенки и внутреннего контура тени. Вы убедитесь,
что в данном случае нельзя дать единственный однозначный ответ. Выбе-
рите универсальный ответ, а в протоколе дайте исчерпывающую харак-
теристику интенсивности тени.

116—20	2 — верно. Продолжайте.

117—20	3, 4, 5 — верно. На фоне тени совершенно не определяете^

легочный рисунок. Продолжайте.

118—21	1 — правильно. В центре округлая тень интенсивная,

а ио периферии — слабая. В данном случае на ее фоне определяют-
ся продольно расположенные кровеносные сосуды. Этот факт имеет очень
серьезное значение в определении фазы патологического процесса, в чем
Вы сможете впоследствии убедиться, ознакомившись с дальнейшей дина-
микой заболевания у данного больного. При описании данного снимка
в протоколе обязательно укажите различную интенсивность с изложенны-
ми выше особенностями. Продолжайте.

119—21	0 — верно. ) внутреннего края тень менее интенсивна, чем

в наружном отделе. Продолжайте.

120—21	2, 3, 4, 5 — ошибка. В каждом из этих случаев интенсивность

затемнения может быть выражена однозначно. Выберите верный ответ.
Не смешивайте понятия «интенсивность» и «структура» тени. Если тень
неравномерна вследствие имеющихся в пей просветлений, то это отно-
сится к характеристике не интенсивности, а рисунка тени.

7.	Структура тени

121—22	1 — ошибка. Присмотритесь к центру тени на уровне цижнего

края переднего конца II ребра. После этого выберите верный ответ.

122—22	2, 4, 6 — верно. Продолжайте.

123—22	3 , 5 — ошибка. Получше присмотритесь к окр} глой тени, вер-

нитесь па стр. 198, после чего выберите верный ответ.

124—23	1 — правильно. В центре округлой тени имеется одиночное

небольших размеров просветление. Надо надеяться, что Вы помните
диагностическое и прогностическое значение этого признака. В против-
ном случае незамедлительно вернитесь па стр. 198, чтобы вспомнить
значение симптома просветления внутри округлой топи.

125—23	2, 4, 6 — ошибка. Внимательнее рассмотрите снимок и выбе-

рите верный ответ.

126—23	3 — ошибка. Лучше рассмотрите тень. Там пе одно просветле-

ние. Выберите верный ответ.

127—23	5 — не совсем точно. В центре круглого образования на уровне

третьего межреберья имеется полость. Но есть признак, который требует
для характеристики этой полости выбрать из обучающей программы
другой ответ, что Вам и предлагается сделать.

128—24	3 — верно. Обратите внимание па форму и размеры полостей.

Вам будет полезно вернуться на стр. 199, чтобы вспомнить диагностиче-
ское значение подобных полостей. Продолжайте.

129—24	1,5 — ошибка. В данном случае имеется одиночная полость.

Выберите верный ответ.

130—24	2, 4, 6 — ошибка. Внимательнее рассмотрите снимок и выбе-

рите верный ответ.

131—25	5 — верно. Вы установили очень важный признак, хотя у дан-

ного бол ьпого он определяется с большим трудом: горизонтальный уро-
вень жидкости различим па фоне заднего отрезка правого VII ребра.
Продолжайте.

132—25	1 — ошибка. На фоне полости горизонтальный уровень жидко-

сти не определяется. Выберите другой ответ.

133 —25	2 , 4, 6 — ошибка. Тень гомогенна. Выберите верный ответ.

134—25	3 — ошибка. В мелких полостях жидкости нет. Выберите пра-

вилсный ответ.

8.	Контуры тени	*

135—26, 27, 28, 29, 30	1,2, 3, 4, 5, 6 — контуры каждой тени пе удастся

определить одним термином, поскольку в каждом случае имеется соче-
тание нескольких признаков. Поэтому Вам следует, используя ориенти-
ровочные определения обучающей программы, при описании каждого
снимка дать исчерпывающую характеристику контуров затемнения.
Ниже приведены ответы по каждому из снимков диагностических задач.

136—31	1 — вокруг плотного круглого образования определяется широ-

кий пояс перифокального воспаления с нечеткими неровными контурами.
кое-где постепенно переходящими в изображение неизмененной легочной
ткани. Продолжайте.

137—31	2 — контуры больших образований, расположенных в нижней

доле, четкие и ровные. Контуры верхушечных очагов справа нерезкие
и неровные. Слева контуры верхушечного фокуса более четкие, но также
не вполне ровные. Продолжайте.

138—31	3 — контуры не вполне ровные, слегка фестончатые, но резкие.

Продолжайте.

139—31	4 — контуры тепи по верхнему и наружному краям резкие,

но неровные, волнистые, а по нижне-внутреннему краю тени — нечеткие,
неровные, с постепенным переходом в «сосудистую дорожку», вытянутую
по направлению к хвостовой части корня. Продолжайте.

140—31	5 — нижне-наружный контур тени четкий, ровный, на всем

остальном протяжении контуры неровные, нерезкие. Патологическое
образование прилежит к междолевой плевральной борозде, что и обуслов-
ливает четкость контура в этом месте. Продолжайте.

141—35	6 — контуры четкие, ровные, полициклические. Продолжайте.

9.	Состояние легочной ткани, окружающей образование

142—32	2, 6 — верно. Продолжайте.

143—32	1 — ошибка. Внимательнее рассмотрите корень левого легкого,

участок легкого выше основного патологического образования и выбе-
рите правильный ответ.

144—32	3, 4, 5 — ошибка. Выберите другой ответ.

145—33	1 — правильно. Но более точен другой ответ.

146—33	2, 6 — ошибка. Окружающая легочная ткань не изменена.

147—33	3, 4 — изменения в окружности круглой тени имеются, но они

не характерны для воспалительного процесса. Выберите более точный
ответ.

148—33	5 — в окружающей легочной ткани имеются изменения, которые

нельзя объяснить только воспалительным процессом. В данном случае
более правилен другой ответ.

149—34	1 — действительно, в верхушке легкого видны очаговые обра-

зования. Но ими не ограничиваются изменения окружающей легочной
ткани. Поэтому правильнее остановиться на другом ответе.

150—34	2, 3, 4, 5 — ошибка. Очагов в легких не определяется.

151—35	1, 2, 4, 6 — ошибка. Найдите правильный ответ.

152—35	3, 5 — правильно. Кнутри и кверху от образования отходят

грубые фиброзные тяжи.

153—36	1 — правильно. Но мы все-таки рекомендуем выбрать другой

ответ, поскольку изменения в окружающей легочной ткапи пе ограни-
чиваются «дорожкой к корню» легкого.

154—36	4 — правильно.

155—36	2, 3, 6 — ошибка.

156—36	5 — патологическое образование и корень легкого соединены

зоной измененного легочного рисунка. Он составляет «дорожку», но мы
отнесли этот признак к разряду «фиброзных изменений», что важно для
определения природы и фазы развития процесса.

157—37	1, 2 — правильно.

158—37	3, 4, 5, 6 — ошибка. Состояние окружающей легочной ткши

может быть выражено однозначным ответом. Выберите верный ответ.

10.	Состояние корней легких

159—38	1 — ошибка. Сравните изображение корпя правого и левого

легкого, после чего выберите верный ответ.

160—38	4, 6 — Вы правы. Продолжайте.

161—38	2 — корень правого легкого не изменен. В головке левого

корня имеется одиночный небольшой петрификат.
Прежде чем перейти
к определению характе-
ра патологического про
цесса, рассмотрите рент
генограмму и томограм
му, произведенные че-
рез месяц (рис. 133).
При написании прото-
кола рентгенологиче-
ского исследования ис-
пользуйте не только
данные первой обзорной
рентгенограммы, а всю
рентгенологическую и
клиническую информа-
цию диагностической за-
дачи № 2. Переходите
к установлению харак-
тера патологического
процесса.

162-38, 39, 40, 41, 42

3 — на фрагменте сним-
ка тень корня не опре-
деляется. Пропустите
этот этап и переходите
к установлению харак-
тера патологического
процесса.

163—38	5 — ошибка.

Сравните ширину, плот-
ность, структуру и чет-
кость наружного кон-
тура корня правого и
левого легких, после че-
го выберите верный
ответ.

164-39, 40, 41,42	1—

в данном случае име-

Рис. 133, а, б. К диагностической задаче № 2.

ется сочетанное пора-

жение корня левого легкого—его уплотнение, рубцовая деформация, рез-
кое смещение кверху и в сторону — к основному участку инфильтрации.
Слева хвостовая часть отходит от тела корня на полтора межреберья
выше, чем справа. В корне левого легкого определяются петрифициро-
ванные лимфатические узлы. Все эти признаки отразите в протоколе
и дайте им диагностическое истолкование.

Теперь, когда Вы завершили анализ рентгенологической семиотики
по обзорному снимку, внимательно изучите динамику течения патоло-
гического процесса (рис. 134). При написании протокола рентгенологи-
ческого исследования Вам необходимо учитывать не только данные
первой обзорной рентгенограммы, но и весь комплекс рентгенологической
и клинической информации из диагностической задачи № 1.

165—39	5 — верно. Корень правого легкого уплотнен, несколько рас-

ширен, структурность его тени снижена, наружный контур неровный.
Но увеличения лимфатических узлов в корне пе определяется.

166—39, 40	2 — ошибка. См. ответ № 161.

167—39, 40, 41, 42	4 — ошибка. Несмотря на «сосудистую дорожку»

от круглой тени к хвостовой части корня, изменений собственно корпя
на снимке не определяется. Выберите верный ответ.
168—40, 41, 42	5 —

ошибка. Внимательнее
рассмотрите изображе-
ние корней и выберите
правильный ответ.

169-39,40,41,42	6 —

ошибка.

170—41	2 — ответ вер-

ный только для корня
левого легкого, в го-
ловке которого опреде-
ляется одиночный пет-
рификат.

171—42	2 — ошибка.

Корень правого легкого
пе изменен. См. ответ
№ 161.

11.	Характер
патологического
процесса

172—43	1 — ошибка.

Туберкулезная этиоло-
гия процесса опреде-
лена верно. О туберку-
лезе свидетельствует и
реакция окружающей
легочной ткани с явле-
ниями перифокальной
воспалительной вспыш-
ки, очаговыми отсева-
ми, рубцеванием и под-
тягиванием одноимен-
ного корня и дальней-
шая эволюция процесса
с бурпым распадом и
бронхогенным обсемене-

ние. 134, а, б. К диагностической задаче № 1.	пием одноименного И

противоположного лег-
кого. По поскольку ос-
новной семиотический анализ базировался па учете признаков рентгено-
граммы № 127. уже одно подтягивание к инфильтрату корпя легкого убе-
дительно свидетельствовало против острого воспалительного процесса.
Поэтому Вам придется выбрать другой, более подходящий ответ, а в своем
протоколе и диагностическом заключении отобразить всю дальнейшую
эволюцию процесса с явлениями обострения и соответствующих ослож-
нений.

173—43, 45. 46, 47, 48	2 — ошибка. Очаги в верхушках легких по своему

положению, интенсивности тени, очертапиям, размерам, реакции окру-
жающей легочной ткани вполне соответствуют туберкулезным воспали-
тельным изменениям. Но многие из очагов уплотнены и имеют резкие
контуры, что указывает па хронический туберкулезный процесс.

Основные патологические образования, расположенные в нижней доле,
пе могут быть квалифицированы как проявление воспалительного про-
цесса. Против этого свидетельствуют четкость контуров, иптактпость
окружающей легочной ткани, нехарактерная для туберкулеза локали-

зация поражения.
Наличие двух крупных образований с весьма гладкой поверхностью
позволяет отбросить мысль о первичной злокачественной опухоли и мета-
стазах опухоли. Мало вероятно и одновременное наличие двух добро-
качественных опухолей или ретенционных кист. Возникает мысль об эхи-
нококковых кистах, которая подтверждается тем, что в дальнейшем
наступили спонтанный прорыв в бронх и опорожнение верхней кисты.
174—43	3 — туберкулезная природа процесса определена верно. Но про-

тив острого его течения свидетельствуют плотность тени при малой вели-
чине образования, четкость контуров, количество и характер полостей
распада.

175—44	2 — ответ поточен. См. ответ № 173.

176—43, 44, 45, 46	4 — серьезная ошибка. Бугристость, полициклич-

ность тени, четкость контуров на большом протяжении, интактпость
окружающей легочной ткани, кроме отводящей дорожки, сосудистый
характер этой дорожки, а также отсутствие клиники, соответствующей
воспалительному процессу,— все это убедительно свидетельствует про-
тив воспаления. С учетом сказанного, а также возрастабольного
выберите верный ответ.

177—43	5 — сразу две ошибки: в определении этиологии процесса и его

давности. Фестопчатость контуров и фиброзные изменения вокруг пато-
логического фокуса, подтягивание к нему корпя — все это свидетель-
ствует о хроническом воспалении. Отсутствие других туберкулезных
изменений в легких, значительное количество жидкости в полости позво-
ляют высказаться против туберкулезной природы процесса. Вниматель-
нее оцените все эти признаки и выберите верный ответ.

178—44	1 — верно. Обоснование правильности такого ответа изложено

в ответе № 172. Переходите к заключению.

179—44	3 — правильно. Плотность тени и четкость ее контуров свиде-

тельствуют о хроническом уплотнении легочной ткани, а локализация
тени, характер распада — о туберкулезной природе воспаления.

180—44	5 — ошибка в определении этиологии патологического процесса.

См. ответ № 177, после чего выберите верный ответ.

181—46	1 — ошибка. См. ответ № 172.

182—45	3 — ошибка. Против острого воспаления свидетельствуют анам-

нестические указания о длительности заболевания, плотность тени, чет-
кость ее контуров, интактпость окружающей легочной ткани, множествен-
ные мелкие полости распада.

Нетуберкулезная природа воспаления исключается на основании малой
величины воспалительного фокуса, множественных полостей распада без
наличия в полостях жидкости. Кроме того, для нетуберку гезпого воспа-
ления нехарактерны одииочпость небольшого фокуса и его локализация.
Выберите верный ответ.

183—45	5 — природа воспалительного процесса определена верно. Про-

тив острого воспаления свидетельствуют фестончатые контуры, фиброз-
ные перифокальные изменения окружающей легочной ткапи, уплотнение
и рубцовое подтягивание корня к воспалительному участку. Выберите
верный ответ.

184—46	3 — хронический характер воспалительного процесса установ-

лен правильно. Но в определении этиологии заболевания допущена
ошибка.

185—46	5 — Вы правы. Переходите к заключению.

186—47, 48. 49	1 — грубая ошибка. Опухолевая природа образования

исключается па основании анамнеза, клиники, рентгенологических при-
знаков (нечеткие контуры образования, явления перифокальной вспышки,
рубцовые изменения корпя) и динамики процесса с бурной вспышкой,
распадом и бронхогенным обсеменением.

187—47, 48	3 — ошибка. Злокачественная опухоль исключается на осно-

вании длительного стабильного течения без увеличения образования,
о чем свидетельствует соответствующий анамнез. Кроме того, наличие
нескольких мелких полостей распада при столь небольших размерах
образования не характерно для периферического рака.

188—47	4 — верно; доводы, доказывающие верность этого ответа, изло-

жены в ответе № 176.

189—47, 48, 49	5 — ошибка. Опухолевый процесс исключается на осно-

вании нечеткости, фестончатости контура, наличия фиброзных перифо-
кальных изменений, полости со значительным количеством жидкости,
смещения корня к участку поражения. Выберите верный ответ.

190—48	4 — ошибка в определении первичности и вторичности опухо-

левого процесса. Метастаз в данном случае можно с большой долей досто-
верности исключить по признаку «сосудистой дорожки» к корню и выра-
женной бугристости, полицикличности контуров, а также неправильной
формы опухоли. Выберите иной ответ.

191—49	3 — ошибка. Доброкачественная опухоль исключается ввиду

наличия в инфильтрате множественных мелких полостей.

192—49	4 — ошибка. Доброкачественный характер опухоли исключает-

ся на основании выраженной бугристости, частичной нечеткости конту-
ров и «сосудистой дорожки» к корню. Выберите верный ответ.

193—49	2 — ошибка. Доброкачественная опухоль почти всегда одиноч-

на, имеет правильную шаровидную форму, что не отвечает картине в дан-
ном случае. Выберите правильный ответ.

194—43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50	6 — грубая ошибка. В самом начале

установлена внелегочная локализация образования. Вся дальнейшая
диагностика должна опираться на этот факт.

195—50	1 — грубая ошибка. См. ответ № 172.

196—50	2 — правильно для крупных патологических образований в ниж-

ней доле и неверно для фокусов верхушечной локализации.

197—50	3 — грубая ошибка. Ведь в образовании видны мелкие полости,

не содержащие жидкости, контуры тени неровны, сама тень весьма интен-
сивна. Выберите верный ответ.

198—50	4 — ошибка. Правда, киста легкого может иметь полицикли-

ческие контуры и частичную или даже полную их нечеткость при пери-
фокальном воспалении. Но наличие сосудистой отводящей дорожки
к корню позволяет исключить кисту. Вспомните важное диагностическое
значение этого признака (стр. 203), после чего выберите верный ответ.

199—50	5 — ошибка. Конечно, развитие перифокального воспаления

может привести к нечетким контурам кисты, фиброзным изменениям
в окружающей легочной ткани и смещению корпя. Но здесь ведущим
признаком, позволяющим исключить кисту, является полость распада
с жидкостью на дне полости. При прорыве содержимого кисты в бропх
жидкость находится в более или менее тонкостенной полости, о чем убе-
дительно свидетельствует рис. 133 в диагностической задаче № 2. Обрати-
те внимание на толстые массивные внутреннюю и верхнюю стенки полости
на рис. 131. Именно этот признак убедительно свидетельствует о гнойпом
расплавлении в инфильтрированном участке легкого и позволяет исклю-
чить легочную кисту, сообщающуюся с бронхом. Выберите правильный
ответ.

200—-51	1, 2, 3, 4, 5 — грубая ошибка. В самом начале установлена

впутрилегочная локализация патологического процесса, что уже само
по себе исключает в нелегочную патологию.	*

201—51	6 — правильно. Об осумкованном костальном плевральном

выпоте свидетельствуют следующие признаки: а) пристеночная локали-
зация образования; б) полукруглая форма тени с косым верхним и гори-
зонтальным нижним краем (как будто под собственной тяжестью образо-
вание «нависает» книзу); в) утолщение костальной плевры выше и ниже
основного выпота. Есть и другие признаки — гомогенность тени, четкость
ее контуров, интактность окружающей легочной ткани, разная интен-
сивность — мепыпая у внутреннего Края, где жидкости по ходу пучка
излучения меньше, и более выраженная у основания выпота, где жид-
кости больше. Все эти симптомы указывают на осумкованный плевраль-
ный выпот.

12.	Заключение

202—52	1 — правильно. Все остальное ошибка. Продолжайте. Опреде-

лите фазу процесса с учетом динамики заболевания.

203—53	3 — верно. Все остальное ошибка. Продолжайте. Определите

фазу патологического процесса.

204—54	5 — Вы правы. Все остальное ошибка. Продолжайте. Определи-

те фазу патологического процесса.

205—55	4 — верно. Все остальное ошибка. Продолжайте. Определите

фазу патологического процесса.

207—57	2 — правильно для крупных округлых образований в нижней

доле. Но в данном случае имеется смешанная патология, которую Вам
и надлежит описать в протоколе рентгенологического исследования.
Продолжайте. Определите фазу и осложнения патологического процесса
с учетом динамики, зафиксированной на рис. 133.

208—58	6 — верно. Все остальное ошибка. Продолжайте. Определите

исход процесса.

13.	Фаза, осложнения и исходы основного патологического процесса

209—59, 60, 61, 62, 63, 65, 66	6 — ошибка, возникшая в результате

нарушения принципов дифференциальной диагностики. Патология вне-
легочной локализации не может претерпевать фазы, исходы и осложнения
внутрилегочных процессов.

210—59	1 — ошибка. Вам нужно оценить фазу и осложнения процесса

с учетом всей эволюции заболевания на рис. 134. Однако даже по данным
исходной первой рентгенограммы нельзя говорить о свежей инфильтра-
ции хотя бы из-за рубцового подтягивания корня левого легкого. Внима-
тельнее рассмотрите все снимки и дайте правильный ответ.

211—59, 60, 61	2 — средняя плотность очагов и реакция окружающей

легочной ткани убедительно свидетельствуют о хроническом туберкулез-
ном процессе. Следовательно, можно констатировать лишь обострение
очагового туберкулеза, притом только справа. Слева же, судя по интен-
сивности тени и относительно четким контурам очагов, они находятся
в стадии уплотнения Эти соображения используйте в своем протоколе.
Что касается эхинококковых пузырей, то выбор верного ответа должен
базироваться на эволюции, зафиксированной на рис. 133. Выберите
верный ответ.

212—59, 60, 61	3 — грубая ошибка. Обратите внимание на четкие кон-

туры, интенсивность тени и интактпость окружающей легочной ткапи.
В данном случае показателем фазы заболевания являются множествен-
ные полости. Найдите верный ответ.

213—59	4 — неточная формулировка. Стадия инфильтрации характерна

для воспалительного процесса. В эволюции же периферического рака
различают фазу экспансивного и инфильтрирующего роста. Вы можете
вспомнить соответствующие признаки этих состояний на стр. 206, после
чего внимательнее оцените выявленные симптомы и дайте точное огфеде-
леиие фазы процесса.

214—59	5 — ошибка. Ранее уже установлен хронический характер

процесса, следовательно, неверно оценивать его фазу как свежую воспа-
лительную инфильтрацию. При выборе верного ответа учтите, что в дан-
ном случае фазу процесса характеризуют наличие полости с жидкостью
в ней, фестончатые контуры воспалительного фокуса и обращенного
к нему края корпя Поэтому, не теряя времени, выбирайте ответ «соче-
танные изменения», а в протоколе дайте характеристику фазы и ослож-
нений основного патологического процесса. После того, как Вы напиши-
те протокол рентгенологического исследования, сравните его с образцом,
приведенным на стр. 252.

215—60, 61, 62	1 — фаза, осложнения и исходы заболевания в данном

случае не могут быть выражены однозначно. Поэтому правильным будет
установление нескольких сочетанных изменений, которые в протоколе
рентгенологического исследования и диагностическом заключении сле-
дует подробно осветить. Теперь, внимательно изучив все рентгеновские
снимки диагностической задачи № 1, папишите протокол рентгенологи-
ческого исследования. Для сравнения см. образец, приведенный на стр. 251.

216—60, 61	4 •— грубая ошибка, основанная па парушенип принципов

дифференциальной диагностики. Не приписывайте опухолевому процессу
фазы воспалительных заболеваний. Выберите верный ответ.

217—60, 61	5 — неточно. В данном случае преобладает другая фаза

х ронического воспалительного процесса. Внимательнее оцепите выявлен-
ные симптомы и выберите верный ответ.

218—62	3 — верно. Множественные мелкие полости служат верным

доказательством фазы распада туберкуломы. Напишите протокол рент-
генологического исследования и сравните его с образцом, приведенным
на стр. 252.

219—62, 63	2 — ошибка. Вы выбрали неверное определение. Для харак-

теристики опорожнения эхинококковой кпеты термины «распад» и «абс-
цедирование» совершенно не подходят, ибо не соответствуют патолого-
анатомической сущности процесса. Выберите верный ответ, имеющийся
в обучающей программе.

220—62, 63	4 — ошибка. Однородный рисунок тепи свидетельствует

против распада и абсцедирования в опухоли. Выберите верный ответ.

221—62	5 — ответ в принципе пе является ошибкой, поскольку полость

возникла вследствие некроза и распада уплотненной тканп. Но в данном
случае неудачно выбран термин, определяющий фазу процесса. О распаде
говорят главным образом при некрозе туберкулезной или опухолевой
ткапи. Выберите другой термин.

222—63	1 — ошибка. Термин «абсцедирование» характеризует фазу не-

неспецифического воспаления, тогда как в данном случае речь идет
о туберкулезном инфильтрате. Именно поэтому исключаются и осложне-
ния, характерные для жидкостьсодержащей кисты. Выберите верный
ответ.

223—63	5 — Вы правы. Теперь напишите протокол рентгенологического

исследования и сравните его с образцом, приведенным па стр. 252.

224—63	3 — ошибка. При некрозе туберкулезной гранулемы или участ-

ка туберкулезной воспалительной инфильтрации говорят пе об абсцессе,
а о фазе распада, что имеется в данном случае. Именно такой ответ Вам
и следует выбрать.

225—64	2 — верно для вышерасположенной эхинококковой кисты.

Рассматривая все рентгенограммы, папишите протокол рентгенологиче-
ского исследования, после чего сравните его с образцом, приведенным
на стр. 251.

226—64	1,3, 4, 5, 6 — грубая ошибка. Выбранная Вами характеристика

осложнения полностью противоречит поставленному ранее диагнозу.
Будьте внимательнее и выберите верный ответ.

227—65	1, 2, 3, 4, 5 — ошибка. Ни один из соответствующих рентгенов-

ских снимков пе дает основания для суждения о рассасывании патоло-
гического образования. Выберите верный ответ.

228—66, 67	1, 2, 3, 5, 6 — грубая ошибка. Фаза, отражающая этап

роста злокачественной опухоли, не может характеризовать состояние
заболеваний, не имеющих опухолевой природы. Выберите верный ответ.

229—66	4 — ошибка. Вернитесь на стр. 206, чтобы освежить в памяти

рентгенологические признаки различных стадий опухолевого роста.
230—67	4 — правильно. Об этом свидетельствуют полицикличность кон-

туров и «сосудистая дорожка» по направлению к корню. Напишите про-
токол рентгенологического исследования, после чего сравните его с образ-
цом, приведенным на стр. 252.

231—68	6 — Вы правы. Доказательством осумкования служит локали-

зация и форма выпота, который без наличия спаечного процесса, обусло-
вившего осумкование, опустился бы книзу.

232—68	1, 2, 3, 4, 5 — грубая ошибка в результате нарушения прин-

ципов дифференциальной диагностики. Ваши прежние диагнозы исклю-
чают возможность внелегочного патологического процесса. Будьте вни-
мательны и выберите верный ответ.

233—69	1 — верно. Напишите протокол рентгенологического исследова-

ния и сравните его с образцом, приведенным ниже.

234—69	2 — правильно. Теперь па основании выявленных признаков,

рассматривая все рентгеновские снимки диагностической задачи, напи-
шите протокол рентгенологического исследования и сравните его с образ-
цом, приведенным ниже.

235—69	5 — верно. В данном случае имеется сочетание хронического

течения и одновременно абсцедирования пневмонического инфильтрата.
Это следует отразить в протоколе и диагностическом заключении.

236—69	3, 4, 6 — ошибка. Фазу, осложнение или исход патологического

процесса у соответствующих больных можно выразить какой-либо одной
из приведенных характеристик, которую Вам и предлагается выбрать

ОБРАЗЦЫ ПРОТОКОЛОВ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностическая задача, № 1

Рентгенологическое исследование легких (обзорная рентгенография
с динамическим наблюдением в течение 5 лет).

В заднем сегменте верхней доли левого легкого первоначально развился
большой округлый очаг уплотнения с неровными контурами, окруженный
широкой зоной перифокальной инфильтрации. В центре уплотнения была
небольшая овальная полость с относительно четкими неровными контурами.
Инфильтрат был связан дорожкой с корнем легкого. В верхушке левого
легкого — крупные свежие очаги неправильной формы. Корень левого
легкого уплотнен, зпачи гельно подтянут кверху и кнаружи к участку инфиль-
трации, в нем имеются мелкие обызвествленные лимфатические узлы. В нпж-
пем отделе правого легкого одиночный обызвествленный очаг.

При динамическом наблюдении обнаружены явления резко выраженной
инфи хьтративной вспышки с прогрессирующим распадом в инфильтрате,
где образовалась крупная каверна. Далее произошло бронхогенное обсеме-
нение левого и правого легких со слиянием бронхогенных отсевов в крупные
участки инфильтрации с появлением мелких полостей в среднем отделе
правого легкого. Массивные плевральные шварты вокруг левого легкого.

Заключение. Хронический инфильтративно-пневмонический туберкулез
легких в фазе распада, инфильтративной вспышки и бронхогенного обсе-
менения обоих легких. Левосторонний слипчивый плеврит.

Диагностическая задача № 2

Рентгенологическое исследование легки, (передняя обзорная рентге-
нография с динамическим наблюдением в течение 5 месяцев и томография).

В нижней доле правого легкого расположены два образования неправиль-
ной овоидной формы с четкими волнистыми цднтурамн размером 4x7
и 3 X 5 см. В верхних отделах легких симметрично расположены различной
величины и преимущественно плотные т} бердулезные очаги с четкими неров-
ными очертаниями. Вокруг некоторых из этих очагов в правой верхушке
и наружном отделе заднего сегмента имеются явления перифокальной ипфиль-
трации. Легочная ткань, окружающая крупные образования, интактна.
Корень левого легкого немного уплотнен, в нем имеется одиночный обызве-
ствленный лимфатический узел.

На рентгенограмме и томограмме, произведенных через 5 месяцев после
первого снимка, определяется опорожнение одной из кист с образованием
на ее месте полости. Полость имеет неправильную бобовидную форму и тон-
кие гладкие степки. Но в пижнемедиальпом отделе полости определяется
резкое утолщение степки, позволяющее предположить неполное опорожнение
кисты. Возможно, что киста была двухкамерной, а опорожнилась лишь
одна из них. Отмечается дальнейшее уплотнение верхушечных туберкулез-
ных очагов и уменьшение явлений инфильтрации в заднем сегменте верхней
доли правого легкого.

Заключение. Эхинококкоз нижней доли правого легкого с прорывом
одной из кист в бронх и образованием пневмокисты. Хронический двусто-
ронний очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения.

Диагностическая задача № 3

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентгено-
графия) . В заднем сегменте верхней доли правого легкого расположено одиноч-
ное округлое плотное образование около 2 см в диаметре с четкими не совсем
ровными контурами. В нем имеется несколько эксцентричных мелких поло-
стей неправильной формы с нечеткими внутренними контурами.

Заключение. Туберкулема верхней доли правого легкого в фазе распада.

Диагностическая задача № 4

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентгено-
графия). Впижней доле правого легкого субплеврально расположено одиночное
неправильной округлой формы образование размером 3x6 см, дающее
интенсивную однородную тепь. Контуры образования полициклические,
сверху и снаружи четкие, а по нижней и внутренней поверхности нерезкие.
От нижнего полюса образования к хвостовой части корпя отходит довольно
широкая сосудистая дорожка.

Заключение. Рак периферического бронха правого легкого в фазе инфиль-
трирующего роста и лимфогенного метастазирования.

Диагностическая задача № 5

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентгеногра-
фия). В подмышечном сегменте верхней доли правого легкого имеется одиноч-
ный крупный округлый участок инфильтрации легочной ткани. В месте
прилегания к междолевой плевре нижний контур инфильтрированного
участка четкий, верхний и внутренний его контуры нерезкие, фестончатые,
зазубренные. В центре уплотнения выявляется полость с ровным верхним
внутренним контуром. Полость содержит жидкость. Фиброзные и воспали-
тельные изменения в окружающей легочной ткани. Инфильтрация и рубцовая
деформация корня правого легкого.

Заключение. Хроническая абсцедирующая пневмония с преимуществен-
ным поражением подмышечного сегмента правого легкого.

Диагностическая задача № 6

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентгено-
графия). Левое легкое окружено плевральными наслоениями. В среднем отделе
левой половины грудной полости, па уровне III — VI ребра, расположено
патологическое образовапие, обусловливающее интенсивную однородную
тень, широким основанием прилегающую к наружной границе легочного
поля. Контуры тепи ровные, волнистые, резкие. В окружающей легочной
ткани и других отделах легких патологических изменений не обнаружено.

Заключение. Левосторонний осумкованный костальный выпотной
плеврит.
Глава VIII

Полостные образования

_	В этот синдром следует включать полости любого

Определение	1

происхождения, возникшие в легких или окружаю-
щих их органах. Выделение синдрома оправдано с разных точек зрения.
Во-первых, образование полости обычно представляет собой важный этап
в развитии заболевания. Во-вторых, независимо от природы полости, ее
рентгенологическое изображение стереотипно — это так называемая к о л ь -
цевидная тень. В этом смысле синдром «полостные образования»
с полным правом можно назвать и синдромом «кольцевидных теней». Но мы
отказались от подобного обозначения сипдрома потому, что кольцевидные
тени могут быть обусловлены пе только полостями, но и другими объектами —
осевыми сечениями крупных бронхов, петлями кишок, проникшими в груд-
ную полость, и т. д.

Однако надо указать на одно ограничение. В данный синдром
входят только полости, содержащие газ или одновременно газ
и жидкость. Полости, заполненные только жидким содержимым, дают на сним-
ке круглые тени и рассматриваются в синдроме «круглая тень».

Морфологический субстрат впутрилегочпых по-
Суострат полостного лостей весьма различен и связан с их этиологией
ооразования	1	,

г	и патогенезом Полости могут быть проявлением

аномалии развития бронхов и легкого. Опи могут возникнуть в результате
гнойного или гнилостного расплавления легочной ткани, распада казеозных
масс, асептического некроза при тромбоэмболических поражениях, некро-
тического процесса в опухоли и т. д. Полости могут образоваться и вслед-
ствие дистрофических изменений легочной ткали, атрофии и разрывов меж-
альвеолярных и междольковых перегородок. Перечень заболеваний, при
которых сравнительно часто обнаруживаются внутрилегочные полости,
приведен в табл. 34.

Другую большую группу полостных образований составляют плевраль-
ные пространства, заполненные газом, а иногда и жидкостью. К ним при-
надлежат случаи ограниченного пневмоторакса, осумкованною пневмо-
плеврита, междолевой эмпиемы, связанной с бронхиальным деревом. Соответ-
ствующие патологические процессы будут детально рассматриваться
чиже.

Третью большую группу составляют внелегочные поражения, при кото-
рых наблюдаются кольцевидные тени или подобные им рентгенологические
картины (табл. 35). Эти состояния необходимо учитывать при дифференциаль-
ной диагностике заболеваний легких, протекающих с синдромом полост-
ных образований.
Таблица 34

Заболевания, при которых относительно часто возникают полости в легких

Пороки развития	Воспаления	Паразитарные и грибковые болезни	Опухоли	Дистрофические поражения
Открытые броп- хо-легочные кисты  Кистозные брон- хоэктазы (кистоз- ное легкое, сото- вое легкое)	Острые пневмонии— стафп лококковые, септические и др. с образованием абсцессов и кистоподобных полостей  Абсцесс легкого  Гангрена ле гкого  Хронические пневмонии с бронхоэктазами и абсцессами  Инфильтративный туберку- лез  Фиброзно-кавернозный ту- беркулез  Сшшко-туберкулез с рас- падом конгломератов  Инфарктные пневмонии	Эхинококк (опор< >ж- ппвшая- ся киста) Альвеококк (опорожнив- шаяся киста)  Парагопимоз (фаза кист) Д| пергпллез	Рак бропха	Хроническая везикулярная эмфизема с эм- физематозными пузырями  Хроническая эмфизема с воз- душными «меш- ками» в основа- нии легкого (базальная эм- физема)

Таблица 35

Важнейшие внелегочиые процессы и состояния, дающие
синдром кольцевидных теней

I. В грудной стейке

1.	Полость в ребре па место огнестрельного перелома.

2.	Полость в ребре воспалительной природы (туберкулез, остеомиелит).

3.	Солитарная киста ребра.

4.	Опухоль ребра (остеобластокластома, гемангиома).

5.	Анкилозы соседних ребер после их повреждения.

6.	врожденные сращения (конкресценцпп) соседних ребер.

7.	Кольцевидная деформация переднего конца ребра по типу вилки Люшки.

8.	Краевое обызвествление реберного хряща.

II. В плевральной полости и экстраплевральном пространстве

1.	Ограппчеппый пневмоторакс.

2.	Осумкованный пневмоплеврпт (в том числе междолевой).

3.	Экстраплевральный пневмолпз.

III.	В средостении

1.	Ограниченная медиастинальная эмфизема.

2.	Медиастинальная гематома илп абсцесс после пункции.

3.	Медиастинальная «грыжа».

4.	Попадание воздуха в паратрахеальпын лимфатический узел, опорожнившийся
в бронх пли трахею (бропхоперфорацпя).

5.	Трахеальный дивертикул.

IV.	В диаферагме и подджафрагмальньдс органах

1.	Сегментарная гипоплазия пли атрофия левой половины диафрагмы (просветле-
ние образовано желудком плп кишкой).

2.	Врожденное укорочение пищевода 11 «грудной желудок» V

3.	Грыжа ппщеводпого отверстия диафрагмы К

4.	Нахождение желудка в грудной полости в результате операции А

5.	Диафрагмальная грыжа, включающая в себя часть желудка или петли кишок.

6.	Поддиафрагмальный абсцесс.

7.	Абсцесс верхнего отдела печени.

8.	Пневмоперптопеум.

1 Этот впд патологии может быть отнесен и к средостению.

Анализ рентгенологи ческпх симптомов2

„	,	Определение локализации полостного образова-

Положепие образования 1	1

ния проводится по тем же правилам, что и уточнение
местоположения шаровидных образований (см, стр. 193). Во избежание
повторений ограничимся лишь краткими указаниями.

2 Проводится здесь только для внутрилегочных полостей.
1

2

Необходимо начать с разграничения легочных и внелегочных пораже-
ний. Полость находится в легком, если на снимках в прямой и боковой
проекциях опа оказывается в пределах легочного поля (схема 1). В этих
случаях при дыхании и кашле опа смещается вместе с окружающей легочной
тканью. Полость расположена вне легкого, если на снимке в одной проекции
она проецируется на легочное поле, по на снимке в другой, взаимно пер-
пендикулярной проекции оказывается в стороне от легочного поля. Если
кольцевидную тень образует костная ткань ребра, то при дыхании и кашле
образование смещается вместе с ребром. В других случаях впелегочной
локализации полость редко имеет округлую форму -— чаще она полукруглая
или имеет вытянутую форму и широким основанием прилежит к грудной
стенке, средостению, диафрагме (рис. 135). При многоплоскостном иссле-
довании образование пе удается отвести от изображения тех органов, к кото-
рым оно прилежит.

Схематически оценка положения полости осуществляется следующим
образом:

Полость

---Со всех сторон окружена легочной тканью (при субплсв
ральной локализации прилежит к грудной стенке или средо-
стению, но большей частью своей окружности соприка-
сается с легочной тканью)

---Образована костной тканью ребра

—Широким основанием прилежит к I рудной стенке пли
средостению

—Расположена ниже диафрагмы

в легком

впе легкого.

Установив, что полость находится в легком, необходимо в дальнейшем
определить, в какой доле (сегменте) она расположена. Это имеет некоторое
дифференциально-диагностическое значение. Известно, например, что тубер-
кулезные каверны чаще возникают в верхних долях легких, а эмфизематоз-
ные пузыри — в нижних. Кроме того, всегда целесообразно уточнить бли-
зость полости к плевре (в частности, субплевральную локализацию), к круп-
ным сосудам и бронхам

Важным моментом является уточненная топографическая диагностика
внелегочных поражений. Проще всего определяются те образования, которые
связапы с ребрами (схема 2). В табл. 35 уже указывалось, что кольцевид-
ная или вилкообразная деформация переднего конца ребра может симули-
ровать кольцевидную тень. Эта деформация встречается очень часто, являет-
ся вариантом развития (вилка Люшки).

Кольцевидные тепи могут быть также обусловлены костными перемыч-
ками, возникшими в процессе заживления переломов смежных ребер (см. рис.
94) или в результате врожденного сращения передних концов ребер
(чаще I и II ребер). Изредка за изображение полости может быть принято
Рис. 135, а, б. Осумкованное скопление жидкости
и газа па задней степке плевральной полости
справа (осумкованный костальный ппевмоплеврит).

одностороннее шейное доба-
вочное ребро, особенно если
оно узкое и искривлено в
своей передней части.

Необходимо также пом-
нить, что на передней рент-
генограмме легких имеются
кольцевидные тени наслаи-
вающихся друг на друга
изображений сосудов, лежа-
щих в разных слоях легкого,
которые иногда очень напо-
минают полости. В частно-
сти, в прикорневых отделах
легких видны внутренние
ветви вен и артерий перед-
него сегмента, образующие
резко искривленные дуги,
симулирующие замкнутые
кольца. Однако у этих сосу-
дов есть ответвления, в окру-
жающей их легочной ткани
пет изменений, кольцевидные
тени исчезают («расходятся»)
прп поворотах больного.
В трудных случаях помощь
оказывает томография.

При ограниченном пнев-
мотораксе обнаруживается
просветление, которое широ-
ким основанием прилежит к
контуру грудной стопки в ее
переднем, наружном или зад-
нем отделах (схема 3). Воз-
дух в плевральной полости
появляется при разрыве лег-
кого (прободной пневмото-
ракс) или при диагностиче-
ском или лечебном введении
его в плевральную полость
(искусственный пневмото-
ракс). Естественно, что при
этом в легком обычно име-
ются патологические измене-
ния, а иногда и полости, и

это сильно затрудняет разграничение внутрилегочной или внелегочной
полости (т. е. пневмоторакса). Особенно трудно бывает отличить ограничен-
ный пневмоторакс от гигантской кисты. Для этого, конечно, приходится учи-
тывать не только положение полости, но и ряд других признаков.

Киста, как правило, имеет более'округлую форму; ее верхний и нижппй
полюсы закруглены, образуют острый или прямой угол с контуром грудной
стенки (схема 4). Стенка кисты толка, в окружающей ее ткани легкого нет
изменений, если процесс не осложнился воспалением. При глубоком вдохе
киста нередко увеличивается, а средостение смещается в сторону поражения.

При ограниченном пневмотораксе скопление газа имеет менее правиль-
ную и чаще полукруглую форму, а верхний и нижний полюсы полости вытя-
нуты и заострены (схема 5). С контуром грудной стенки они обычно образуют
тупые углы. Газовый пузырь резко отграничен от легочной ткани. При вдохе
он может уменьшиться; при этом органы средостения смещаются в противо-
положную сторону. В наиболее трудных случаях прибегают к специальным
дифференциально-диагностическим приемам. К ним относится изучение
состояния сосудов легкого с помощью ангиопульмопографии или измерение
давления в воздушной полости (при кисте положительное, при пневмотораксе
отрицательное).

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается сходной рентгенологи-
ческой картиной {схема 6). Разграничение упрощается благодаря целому
набору признаков. Среди них решающее значение имеет анамнез. Кроме
того, на снимках можно заметить послеоперационные изменения в ребре.
Добавим также, что воздушная полость всегда создается в экстраплевраль-
ном пространстве соответственно верхушечпой части легкого, тогда как
ограниченный пневмоторакс может быть отмечен в любой части грудной
полости.

Из числа поражений органов средостения здесь заслуживают специаль-
ного упоминания два — медиастинальная «грыжа» и перфорация из лимфа-
тического узла в бронх. Медиастинальная «грыжа» возникает при значитель-
ной разнице в давлениимежду правой и левой половиной}грудной полости.
Происходит выбухание легкого в сторону меньшего давления в области
«слабого» места средостения. Первое из таких слабых мест расположено
между рукояткой грудины и основанием сердца на уровне III — V грудного
позвонка. Второй податливый участок находится в нижней части заднего
средостения между аортой, пищеводом и сердцем (на уровне VI — VIII груд-
ного позвонка). Распознать медиастинальную «грыжу» нетрудно: просвет-
ление имеет полукруглую форму, своей дугообразной вершиной обращено
к легкому, а основанием — к средостению, причем на «усиленном» снимке
или томограмме отчетливо видно, что это основание, постепенно расширяясь,
переходит в другое легкое (схема 7).

Прорыв казеозно измененного лимфатического узла в бронх или трахею
наблюдается главным образом в детском возрасте, при первичном туберку-
лезе и бронхоадените. В опорожненный лимфатический узел из бронха
(трахеи) переходит воздух (схема 8). Поэтому на снимке в области пара-
трахеальных узлов обнаруживается полукруглое ограниченное просветле-
ние, основанием обычно обращенное к срединной тени (рис. 136).

При расположении полости в нижней части легкого вступает в свои
права дифференциальная диагностика с патологией диафрагмы и поддиафраг-
мальных органов. Описание рентгенологической картины соответствующих
заболеваний выходит за рамки данного руководства; принципы же диффе-
ренциальной диагностики достаточно ясны — многоплоскостное рентгено-
логическое исследование, применение искусственного контрастирования
пищевода, желудка и кишечника, учет анамнеза и клинических симптомов.

,,	„ Внелегочные полостные образования, как пра-

вило, одиночны. Исключения редки: это — ступен-
чатый пневмоплеврит, когда определяется много небольших скоплений
газа и жидкости в карманах плевры (рис. 137), и картипа множественных
кольцевидных теней при диафрагмальной грыже, содержащей кишечные
петли (схема 9).

При большинстве из упомянутых в табл. 34 заболеваний легких могут
наблюдаться как одиночные, так и множественные полости. Поэтому этот
Рис. 136. Послойный снимок паратрахеальпого лимфатического узла.
Узел резко увеличен, в нем имеется полость, заполненная газом.

признак — количество полостей —
имеет относительное дифферен-
циально-диагностическое значе-
ние. Все же при раке обнаружи-
вается одиночная полость (не сме-
шивать с множественными ретро-
стенотическими полостями, кото-
рые иногда развиваются в зоне
ателектаза). Мицетома также
обыч1о одиночна, равно как и
хронич.'ский абсцесс легкого. Эхи-
нококковых кист в легком может
быть несколько, но в фазе откры-
той кисты обычно бывает одна —
две.

Множественные полости ха-
рактерны для острых стафило-
кокковых и септических пневмо-
ний, кистозных бронхоэктазов,
буллезной эмфиземы (правда, не
всегда легко заметить стенки
всех эмфизематозных пузырей на
обзорных снимках — в этом помо-
гают томограммы). Гангрена лег-
кого приводит к быстрому появ-
лению многих участков распада.

Рис. 137. Множественные скопления жпд-	При характеристике

костп п газа в плевральных швартах (сту- Размеры	величины полостей

пепчатый пневмоплеврпт).	полостей	целесообразно ис-

пользовать принятую во фтизиат-
рии градацию. Мелкими считают полости диаметром до 1,5 см, сред-
ними—диаметром 1,5—5 см, крупными—диаметром 5—8 см, гигантскими —
диаметром свыше 8 см.

Маленькие, средние и крупные полости наблюдаются при всех пере-
численных в табл. 34 заболеваниях. Гигантские полости в легких ветре
Рис. 138. Множествен-
ные кольцевидные тени
в верхней части правого
легочного поля. Они
обусловлены пластмас-
совыми шариками, вве
денными с целью экст-
раплевральной пломби-
ровки прп кавернозном
туберкулезе легкого.
Видпа костная мозоль
па месте пересечения
ааднего'отдела тела III
ребра.

чаются почти исключительно при кистах, туберкулезе, базальной эмфи-
земе.

Множественные полости, значительно различающиеся по величине,
бывают при туберкулезных поражениях и кистозных бронхоэктазах, реже —
стафилококковых пневмониях. Множественные полости примерно одинако-
вых размеров наиболее вероятны для поликистоза. Но следует помнить еще
об одной редкой возможности: экстраплевральной пломбировке пластмассо-
выми шариками. В этом случае в анамнезе имеются сведения о хирургиче-
ском вмешательстве по поводу туберкулеза легких. На рентгенограммах
обнаруживается неповторимая картина многочисленных тонкостенных поло-
стей с удивительно четкими и ровными контурами в верхней части легочного
поля (рис. 138). Одновременно можно заметить следы операции — место
срастания двух фрагментов заднего отдела ребра, перекусывавшегося при
вмешательстве.

Форма внутрилегочной полости может быть различной. Опа гораздо
больше говорит о фазе развития патологического процесса, чем о его
Фо ма полости природе. На ранних этапах гнойного расплавления
р	легочной ткапи, казеозного распада, некроза опухо-

левой ткани в инфильтрате обнаруживается полость неправильной формы,
с неровными очертаниями. По мере удаления через дренирующий бронх
омертвевших масс полость становится округлой. Нарастание рубцовых
изменений в стенках полости и в окружающей ее легочной ткани приводит
к деформации полости.

Полость воспалительного происхождения может иметь неправильную
щелевидную или бобовидную форму с самого начала, если опа формируется
среди уплотненной инфильтрированной легочной ткапи.

Толщина
стенки полости

Толщина стенки полости хорошо определяется
по рентгенограммам, если окружающая легочная
ткань воздушна. В противном случае контур иаруж-

ной поверхности полости теряется в тени перикавитарного уплотнения.
Стенка легочной полости может быть тонкой на всем протяжении, толстой
на всем протяжении пли неодинаковой по толщине в разных своих отделах.

Тонкие стенки наиболее характерны для открытых бронхо-легочных
кист и кистозных бронхоэктазов, не осложненных перифокальным воспале-
нием (схема 10 и рис. 139). Обычно топкостенны эмфизематозные пузыри
и кистоподобные образования при прогрессирующей легочной дистрофии.
Тонкие стенки имеют нередко так называемые штампованные каверны при
Рис 139. Большая тонкостенная воздуш-
ная киста в правом легком.

гематогенно-диссеминированном ту-
беркулезе, а также каверны после ус-
пешной противотуберкулезной анти-
бактериальной терапии («санирован-
ные» каверпы). В редких случаях мож-
но встретить тонкие стенки у полостей,
явившихся следствием грибковых по-
ражений, остаточных полостей на
месте абсцессов, опорожнившихся па-
разитарных кист.

Толстые стенки имеют полости,
возникшие внутри ракового узла,
стенки абсцессов и каверн в стадии
перифокального воспаления (схема 11).
То же наблюдается при распаде конг-
ломератов у больных силико-тубер-
кулезом. Значительные фиброзные
изменения также приводят к утол-
щению стенок полостей.

Неравномерная толщина стенок
полости бывает при раз. [ичных пора-
жениях (схема 12). Она может отра-
жать определенную стадию формиро-
вания полости в туберкуломе, когда
казеозные массы лишь частично выве-
дены через дренирующий бронх. Она
регистрируется при альвеококкозе,

неполностью опорожненном через
бронх. При парагонимозе в кистоз-
ной стадии отмечается неодинако-

вая толщина стенки полости (точнее, окружающей ее зоны инфиль-
трации) в разных отделах. Очень характерна неравномерность тол-
щины стенки полости для распавшегося периферического рака.
Даже в тех случаях, когда произошел некроз и удаление почти всей массы
опухоли и образовалась тонкостенная лолость, на каком-то участке ее стенка
является утолщенной (картина кольца с камнем или перстня).

т.	Ровные и резкие контуры внутренней и наруж-

г	нои поверхности полости указывают на отсутствие

воспалительной инфильтрации или продолжающегося распада, а также
фиброзных изменений в окружающей ткани (схема 13).

Если наружные очертания полости ровные и резкие, а внутренние —
неровные и нерезкие, то приходится думать о полостных образованиях,
четко отграниченных от окружающей легочной ткани (схема 14). Такую
картину дает распадающийся периферический рак и, гораздо реже, распа-
дающаяся туберкулема и опорожняющаяся паразитарная киста.

Ровные и резкие контуры внутренней поверхности и нечеткие наруж-
ные очертания характерны для полости в легком, окруженной перифокаль-
ным воспалением (схема 15). Наиболее вероятны абсцесс, туберкулезная
каверна, бронхоэктазы.
При значительных размерах перикавитарного уплотнения наружные
контуры полости вообще не дифференцируются — они сливаются с тенью
окружающего инфильтрата (схема 16). Это типично для абсцедирующей
или казеозной пневмонии, гангрены легкого, распадающегося инфильтра-
тивного туберкулеза, туберкулезных каверн в зоне цирроза, участков рас-
пада в ателектазированном легком.

„	Любая полость в легком может содержать толь-

ко воздух. Отсутствие жидкости является характер-
ным признаком эмфизематозных пузырей, типично для неосложненных
бронхо-легочных кист, нередко отмечается и при туберкулезных кавернах.

Большое количество жидкости в полости свидетельствует прежде всего
о ее неполном опорожнении (схема 17). Если полость расположена в верх-
них отделах легкого, то это обычно указывает на недостаточность брон-
хиального дренажа. Это бывает при эндобронхиальном воспалительном
процессе и отеке слизистой бронха в фазе обострения при абсцессе легкого,
туберкулезе, бронхоэктазах. Если полость находится в нижних отделах
легкого, то затруднение оттока жидкого содержимого может объясняться
либо нарушением бронхиального дренажа, либо самим фактом неблаго-
приятного для эвакуации жидкости положения полости.

Различное количество жидкости в множественных полостях, как пра-
вило, служит признаком наличия бронхоэктазов с различным состоянием
бронхиальной проходимости (схема 18). Реже это регистрируется при ослож-
ненных бронхо-легочных кистах, при множественных абсцессах легких.

Одновременное наличие в полости газа и жидкости, как известно, обус-
ловливает классический симптом — виден верхний уровень жидкости, кото-
рый при перемене положения тела больного остается горизонтальным.
Однако при небольшом количестве жидкости и высокой ее вязкости наблю-
дается не горизонтальный уровень, а граница в форме мениска. Жидкость
распределяется по дну полости, поднимаясь слегка вдоль ее боковых стенок.
Поэтому в сравнении с верхней и боковыми стенками' нижняя кажется
более толстой (схема 19). Этот признак нередко отмечается при бронхоэкта-
зах, легочных кистах, иногда при туберкулезных кавернах

Помимо газа и жидкости, в полости может находиться обрывок легочной
ткани (секвестр) или масса, образованная мицелием патогенного грибка
(схема 20). Секвестрация наблюдается на определенной фазе развития легоч-
ного абсцесса, а в некоторых случаях туберкулезной каверны и полости при
периферическом раке. Вначале секвестр еще связан со стенкой полости,
имеет неровные бахромчатые очертания. Затем он может свободно распола-
гаться в полости, причем приобретает более правильную овоидную или
шарообразную форму. В этой стадии он очень похож на грибковую массу,
так как при мицетоме также определяется округлая масса с довольно ровными
контурами, которая узкой щелью отделена от стенок полости.

Состоянпе окружающей
легочной ткани

Оценка состояния окружающей легочной ткани
очень важна, так как часто проливает свет на при-
роду полости. Отсутствие каких-либо изменений

встречается главным образом при полостях невоспалительного генеза.
Можно, например, не обнаружить патологических изменений вокруг пара-
Рпс 140. Двусторонний
фиброзло - кавернозный
туберкулез легких. По-
лости (каверны) в обеих
верхних долях. Эти доли
уменьшены пронизаны
грубыми тяжами Корни
легких подтянуты квер-
ху. Срединная тень де-
формирована. Нижние
доли вздуты, в них име-
ются очаги бронхоген-
ной диссемипации.

Зитарных кист, первичной или метастатической опухоли, бронхо-лшочных
кист. По очень редко это бывает при абсцессе или туберкулезной каверне
даже в период затихания перифокального воспаления.

Полости воспалительной природы, т. е. развившиеся в результате пнев-
монии, туберкулеза, гангрены, грибкового поражения, вначале обычно
окружены более или менее широкой зоной затемнения с нерезкими наруж-
ными очертаниями, постепенно переходящими в нормальную легочную ткань
(схема 21).

По .мере затихания перифокальною воспаления ширина пояса затем-
нения уменьшается, контуры его делаются более резкими, но остаются неров-
ными. В окружающей легочной ткани появляется изображение деформи-
рованного легочного рисунка с характерными радиарно расходящимися
от полости грубыми тяжами (схема 22) — признаком рубцового процесса
(следует лишь иметь в виду, что мелкие дисковидные ателектазы к перифе-
рии от полости также могут давать подобные тени). В наиболее выраженных
случаях наступает деформация полости, смещение к ней прилегающих отде-
лов легочной ткани, междолевых перегородок, диафрагмы. Такую картину
мы нередко видим при хроническом абсцессе легкого, фиброзно-кавернозном
туберкулезе (рис. 140).

Своеобразным рентгенологическим феноменом является изображение
«отводящей дорожки», соединяющей полость с корнем легкого. Типы «отво-
дящих дорожек» были описаны на стр. 203. Наиболее часто дорожка брон-
хиального типа наблюдается при хроническом абсцессе и кавернозном
туберкулезе (схема 23). Впрочем, для последнего особенно типично сочета-
ние различных перифокальных изменений — зоны инфильтрации вокруг
полости, очаговых образований вблизи полости, а также в других отделах
легких, отводящей бронхиальной дорожки.

Обеднение легочного рисунка вокруг полости может быть признаком
двух совершенно различных состояний: недоразвития легочной ткани,
в частности легочных сосудов, что свойственно порокам развития легкого,
и везикулярной эмфиземы легких. Последнее состояние может сочетаться
с другим патологическим процессом, который и вызвал образование полости,
что всегда отмечается при наличии нескольких эмфизематозных пузырей
или воздушных «мешков» в основании легкого (базальной эмфиземы). Разу-
меется, обеднение легочного рисунка не следует смешивать с отсутствием
или слабой выраженностью его в тех случаях, когда полость в легком велика
и занимает почти весь объем на пути пучка рентгеновского излучения.
При наличии полости в легком состояние корней
о'пей' лёг	имеет определенное диагностическое значение. При

анализе рентгенологической картины важно устано-
вить интактность корня или его поражение (застойное расширение, инфиль-
трацию, увеличение лимфатических узлов, рубцовую деформацию).

Нормальное состояние корней при наличии одной пли нескольких
полостей свидетельствует о том. что эти полости не сообщаются с бронхиаль-
ным деревом и не обусловливают отток патологического содержимого по брон-
хам и лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы корней
легких, или полости находятся в такой стадии н степени развития, что
имеющиеся в кровеносных сосудах, лимфатических узлах, бронхах и клет-
чатке корней изменения еще пе стали столь выраженными, чтобы их можно
было заметить по рентгенограммам (схема 24).

Одностороннее поражение — инфильтрация корня на стороне поло-
сти — указывает на то, что с самого начала процесс был воспалительным
или осложнился воспалением (схема 25). При двусторонних полостях таким
же признаком является инфильтрация корней обоих легких.

Увеличение лимфатических узлов в корне на стороне полости наблю-
дается при распадающемся периферическом раке и, реже, при туберкулезном
или грибковом поражении (схема 26). Другие процессы маловероятны.
Наличие обызвествлений в лимфатических узлах обычно не имеет серьезного
дифференциально-диагностического смысла.

Застойное расширение корней обоих легких встречается преимуще-
ственно при пороках сердца и может быть косвенным симптомом при кардио-
генном инфаркте легкого, осложненном пневмонией и образованием полости
(рис. 141).

Смещение корня к внутрилегочной полости связано с хроническим
воспалительным процессом в фазе рубцевания, когда легочная ткань, окру-
жающая полость, сморщивается (схема 27). Направление и степень смещения
корня определяются положением и числом полостей, массивностью и дав-

ностью воспалительного поражения.

При полостях любого происхождения срединная
Состояние	тень может быть совершенно нормальной. Хрониче-

оргянов средостения	--

ские воспаления, в том числе туберкулезные, в ре-
зультате рубцовых изменений приводят к деформациям срединной тени,
сглаживанию сердечно-сосудистых углов.

Крупные полости, прилежащие к органам средостения, могут вызывать
выпрямление контура срединной тени. В частности, это наблюдается с сер-
дечным контуром при локализации полости в переднем сегменте или языч-
ковой доле левого легкого. Увеличение лимфатических узлов средостения,
как обычно, ставит перед врачом задачу разграничения первичного тубер-
кулеза, метастатического рака и системного поражения типа лейкоза,
лимфогранулематоза, ретикулеза.

„	.	Изменения диафрагмы лишь в редких случаях

очень важны для диагноза. «это парез диафрагмы
Рис. 141. Комбинированный митральный порок сердца у женщины
47 лет. Сердце резко увеличено. В плевральных целостях имеется жид-
кость. В среднем отделе левого легкого видна тонкостенная полость,
содержащая немного жидкости. Полость образовалась иа месте ин-
фаркта легкого.

а — обзорный” снимок; б — томограмма.

при сдавлении диафрагмального нерва опухолью или метастатическими
узлами в средостении; низкое положение, деформация и ослабленная под-
вижность диафрагмы при хронической везикулярной эмфиземе; выбухание
диафрагмы в грудную полость вследствие давления эхинококковой кисты
печени. Все указанные варианты существенно облегчают трактовку полост-
ных образований в легких.

Деформация диафрагмы спайками наблюдается при любом воспалитель-
ном процессе специфического или нетуберкулезного происхождения-
Этапы дифференциальной диагностики прп полостях в легких

Исключение
внелегочных полостей

На первом этапе необходимо провести разгра-
ничение легочных и внелегочных полостей. Это
осуществляется путем оценки положения, числа,

величины, формы, контуров и смещаемости полостей, а также состояния
других отделов легких. Соответствующие сведения изложены на стр. 255.

Полости в легких наблюдаются при очень многих
Определепче характера заболеваниях. Нет смысла поочередно перебирать
процесса	все эти возможности. Ьолее целесообразно сразу

отнести обнаруженную картину к одному из обще-
патологических процессов, выделенных в табл. 34.

Какие признаки заставляют рассматривать полостное образование как
проявление аномалии развития легкого? Неосложненные кисты
отличаются бессимптомностью клинического течения. Они выявляются1

преимущественно в детском и молодом возрасте при проверочных исследо-
ваниях легких. В анамнезе обычно нет данных о перенесенном или непо-
средственно предшествовавшем легочном заболевании с лихорадкой, кашлем,
выделением мокроты, потливостью, исхуданием, кровохарканьем и т. д.
Одиночная киста обусловливает тонкостенную полость с ровными и резкими
очертаниями ее внутренней и наружной поверхностей. В окружающей легоч-
ной ткани нет патологических изменений, отсутствует «дорожка» к корню
и какая-либо реакция корня. Множественные кисты образуют причудливую
рентгенологическую картину «сотового» легкого — совокупность много-
численных тонкостенных полостей, проекционно наслаивающихся друг
на друга. Инфильтративных и очаговых образований в легких нет, равно-
как нет жидкого содержимого в полостях.

Затруднения в отнесении обнаруженных полостей к врожденным кистам
возникают при их осложнении воспалительным процессом. Периоды обостре-
ний сопровождаются повышением температуры тела, усилением кашля,,
выделением мокроты, иногда кровохарканьем, приступами цианоза, уду-
шья и т. д. Правильная диагностика облегчается, если имеются четкие анам-
нестические сведения, в частности данные прежних рентгенологических
исследований легких. Кроме того, рентгенологическая картина обычно-
меняется не столь резко, чтобы замаскировать врожденный характер пора-
жения. Дополнительно к описанному выше симптомокомплексу появляются
участки пневмонической инфильтрации, небольшие менископодобные скоп-
ления жидкости на дне полостей, плевральные наслоения, реакция корней
легких. Только при большой выраженности пневмонии и развитии нагнои-
тельного процесса бывает очень трудно установить аномалию развития лег-
кого. В таких случаях необходимы либо специальные исследования, о кото-
рых будет сказано ниже, остается либо надеяться, что типичные черты ано-
малии выявятся после рассасывания сопутствующего воспалительного
инфильтрата.

Наиболее часто встречаются полости воспалительного проис-
хождения Их диахностика основывается на всей сумме анамнестических,
клинических, лабораторных и рентгенологических данных. Нет возможности
перечислять здесь все признаки, отличающие стафилококковые и септиче-
ские пневмонии, абсцесс и гангрену легкого, туберкулезные поражения,
инфарктные и хронические неспецифические пневмонии, тем более, что-
многие из этих признаков уже неоднократно сообщались в предшествующем
изложении. Следует, по-видимому, лишь повторить наиболее характерные
рентгенологические симптомы, свидетельствующие о воспалительном генезе
полостных образований.

Полость возникает в воспалительном инфильтрате или в результате
слияния и распада туберкулезных или пневмонических очагов. Наружные
контуры полости совсем не определяются, так как теряются в тени инфиль-
трации окружающей легочной ткани. Если же границы полости намечаются,
Рпс. 142. Очаг альвеококкоза в шикнем от-
деле правого легкого. В очаге образовалась
полость, заполненная газом.

то неровные и нерезкие. В даль-
нейшем, когда процесс принимает
хроническое течение, очертания
наружной поверхности полости де-
лаются заметными, но остаются
неровными и чаще всего нерезки-
ми. В легочной ткапи вокруг
полости выявляются участки ин-
фильтрации (при туберкулезе —
специфические очаги). При хрони-
ческом воспалении в стенках по-
лости и окружающей ткани обна-
руживаются фиброзные изменения
(а при туберкулезе и очаговые
высыпания различной давности).
От полости к корню легкого не-
редко идет «отводящая дорожка»,
в которой можно заметить про-
свет дренирующего бронха. Корень
легкого обычно инфильтрирован в
острой стадии и уплотнен, а иног-
да и смещен в сторону полости
при хроническом течении болез-
ни. В самой полости может оп-

Грибковые поражения

ределяться жидкое содержи-
мое, особенно если она распо-
ложена в нижней части легкого
и имеется сопутствующий эндо-
бронхит.

сравнительно трудно отличить от

воспаления легкого иной природы. Дело упрощают два обстоятельства.
При кандидамикозах полость возникает редко; при их диагностике почти
никогда не приходится ориентироваться по синдрому полостных образова-
ний. Чаще при распознавании помогают признаки, приведенные в табл. 17
(см. стр. 158). Мицетома же дает весьма типичную рентгенологическую
картину (см. стр. 261).

Полости при паразитарных болезнях, напротив, легко от-
личить от полостей воспалительного происхождения. Анамнез, клинические и
эпидемиологические данные, результаты лабораторных проб, рентгенологичес-
кие признаки — все это позволяет высказаться за паразитарное поражение.
Характерна отграниченность полостей, отсутствие воспалительных измене-
ний в окружающей легочной ткани и в корнях легких, четкость наружных
контуров полостей (рис. 142). Если имеется не одна, а несколько кист, как
это нередко и бывает, то обычно лишь часть из них находится в фазе откры-
той кисты. Это также способствует правильному распознаванию.

Совсем особняком стоит группа полостей, развивающихся в связи
с дистрофическим состоянием легочной ткани. Обращает
на себя внимание клиническая и рентгенологическая картина хронической
эмфиземы легких. На этом фоне можно видеть обычно крупные тонкостен-
ные полости в нижних отделах легких. В них никогда не накапливается
жидкость. Контуры внутренней и наружной поверхности этих воздушных
пузырей ровные и резкие, в окружающей легочной ткани имеются участки
вздутий и фиброзные изменения, свойственные вообще эмфиземе.

Остается группа полостей, генетически связанных со злокаче-
ственными опухолями легких. На первом месте по частоте
стоит распавшийся периферический рак легкого (рис. 143). Его рентгено-
логические проявления уже неоднократно описывались выше и будут повто-
рены ниже при дифференциальной диагностике с хроническим абсцессом
Рпс. 143. Распавшийся
периферический рак в сред-
ием отделе правого легко-
го. Полость имеет неровные
очертания, стенки ее тол-
стые. особенно медиальная.

легкого, Полости могут возникнуть в пневмоническом инфильтрате, ослож-
нившем течение первичного рака бронха. Но тогда центральнее полости
обнаруживается узел опухоли, а сама зона цпфильтрации оказывается
необычно большой по сравнению с хропичеерод! абсцессом легкого. Участки
распада образуются в ателектазированнХи легочной ткани, но при этом
определяется синдром обширного или ограниченного затемнения и устанав-
ливается непроходимость бронха. Наконец, рацпад может произойти в мета-
стазах злокачественных опухолей в легкие. Однако это наблюдается крайне
редко (всего лишь в 4% случаев). Кроме того, обычно достаточно других
признаков, которые позволят отнести поражение именно к разряду опухо-
левых (наличие первичной опухоли, множественность очагов в легких,
их отграниченность от легочной ткапи и шаровидная форма, наличие уве-
личенных лимфатических узлов в средостении и др.).

Установив характер общепатологического про-
а1юмалииелегкото Цесса, приведшего к развитию полостных образо-
ваний в легких, можно перейти к следующему эта-
пу — внутригрупповой дифференциальной диагностике. По избранному
плану, мы начнем ее с данных о разграничении отдельных форм аномалий
легких. По существу синдром полостных образований могут дать два порока
развития легкого — открытые бронхо-легочные кисты (одиночные и мно-
жественные) и кистозные бронхоэктазы (известные также под названи-
ем поликистоза легких). Решающие данные получаются при бронхо-
графии.

Характерным признаком врожденных бронхо-легочных кист служит
недоразвитие бронхов, идущих к кистам. Крупный бронх вообще может
отсутствовать или быть недоразвитым, причем у долевого или сегментарного
бронха, идущего к кисте, может не наблюдаться вторичных ветвей (симптом
«длинного бронха»). В некоторых случаях одновременно наблюдаются доба-
вочные сосуды от аорты к пораженной части легкого («секвестрация» легко-
го — см. стр. 152).

Кистозные бронхоэктазы представляют собой резко расширенные окон-
чания бронхов. При бронхографии устанавливают, что бронхи расширены
и деформированы, заканчиваются кистозными полостями, а дальше кон-
трастное вещество не проникает. Зато легочная ткань к периферии от кист
недоразвита — соответствующие отделы легкого уменьшены в объеме, не
участвуют в дыхании, легочный рисунок в них обеднен.
Рис. 144. Острый абсцесс
в верхнем сегменте нижней
доли пра 1 г° легкого.

а — полость абсцесса содержит
газ и жидкость; б - снимок
через 3 недели; инфильтрат рез-
ко уменьшился.

Разделение
туберкулезных
и нетуберкулезных
поражении

Перед нами не стоит задача описать всю диффе-
ренциальную диагностику туберкулеза и нетуберку-
лезных воспалительных поражений легких. Наша
цель проще: как по рентгенологическим признакам
отличить туберкулезную каверну от полости распада

при пневмонии, абсцессе и гангрене легкого? В большинстве случаев этот
вопрос решается на основании анамнеза и клинического течения болезни,
но у отдельных больных приходится полагаться главным образом на рентге-
нологические данные.

Основным критерием служит состояние легочной ткани вне полости.
Для туберкулезных каверн типично то обстоятельство, что они развиваются
на фоне специфической инфильтрации легочной ткани или множественных
очаговых образований. Чаще они локализуются в верхних долях легких,
особенно в субкортикальных слоях первого и второго сегментов. В свою
очередь каверны способствуют бронхогенному обсеменению легких новыми
очагами. При правосторонней каверне тени этих очагов нередко определяют-
ся в среднем отделе левого легкого.и у верхушки сердца; при левосторонней
каверне они в первую очередь обнаруживаются в основании верхней доли
правого легкого (но в еще большей степени левосторонняя каверна обсеме-
няет нижний отдел одноименного легкого). В туберкулезных кавернах
обычно нет жидкости; лишь изредка отмечается менископодобный слой
жидкости на дне каверны. Почти постоянно вырисовывается «отводящая
дорожка» к корню легкого. При бронхографии контрастное вещество в обла-
сти специфического поражения легочной ткани заполняет лишь суженные
и деформированные, а иногда и непроходимые к периферии бронхи; на брон-
хограмме отмечаются лишь небольшие преимущественно ретростенотические
бронхоэктазы.

Для острых стафилококковых и септических пневмоний типична очень
быстрая динамика процесса и появление множественных полостей в разных
отделах легких на фоне участков воспалительной инфильтрации. Многие

Таблица 36

Рентгенологические признаки туберкулезных каверн разного типа

Характер полости	Форма ПОЛОСТИ	Толщина стен он	Внутренние контуры	Наружные контуры	Состояние окру- жающей легоч- ной ткани
Свежая и	Бухтообраз-	Неравно-	еровпые,	Часто не оп-	Ипфильтри-
прогрессирую-	пая, непра-	мерно тол-	нерезкие	ределяются.	рована без при-
щая	вильная	стые		так как сли- ваются с окру- жающей зоной инфильтрации	знаков отгра- ничения. Явле- ния воспали- тельного лим- фангоита
Штампован- ная	Округлая	Топкие	Ровные, резкие	Ровные, рез- кие	Множествен- ные очаги ге- матогенной диссеминации
Эластическая	Округлая	Средней толщины, равномер- ные	Ровные, резкие	Ровные, не- резкие	Перифокаль- ная инфиль- трация, свежие очаги, на фоне «отводящей дорожки» — просвет бронха
Ригидная	Овальная	Тонкие или сред- ней толщи- ны	Неровные, резкие	Неровные, нерезкие	Перифокаль- ная инфиль- трация, поли морфные очаги, «дорожка» к
Фиброзная	Чаще непра- вильная	Толстые	Ровные, резкие	Ровные, рез- кие	Деформиро- ванный легоч- ный рисунок, рубцовые тя- жи, плотные очаги, «дорож- ка» к корню
Туберкулема с эксцентриче- ским распадом	Щелевидная, серповидная, овальная	Толстые	Неровные, резкие	Ровные, рез- кие	Различное — от отсутствия изменений до фиброзных, очаговых и ин- фильтративных изменений
Туберкулома с центральным распадом	Округлая, овальная	Толстые	Ровные  или неров- ные, резкие	Ровные, рез- кие	То же
Туберкулома в фазе распада с наличием сек- вестрации	Неправиль- ная, с видимым секвестром	Неравно- мерные, толстые	Неровные, резкие	Ровные, рез- кие	» »
Каверна из туберкулемы	Округлая, овальная	Толстые, реже тон- кие	Ровные, резкие	Ровные, рез- кие	» »
полости имеют тонкие стенки, другие напоминают эмфизематозные щ зыри.
Нередко процесс в раннем детском возрасте осложняется плевритом и пневмо-
тораксом. Собственно, очерченных очаговых образований в легких нет,
а сильно выражено усиление легочного рисунка в результате инфильтрации
стромы легкого.

Сложнее отличить одиночный абсцесс легкого от распадающегося тубер-
кулезного инфильтрата. Все же и в этом случае обращает на себя внимание
отсутствие очаговых образований в легких. Абсцесс гораздо чаще локали-
зуется в шестом сегменте и сегментах нижней доли (рис. 144). Его наружные
очертания почти никогда не выделяются на фоне обширной воспалительной
инфильтрации легочной ткани. Столь же широка в острой стадии «отводя-

Таблица 37

Важнейшие отличия распадающегося рака и хронического абсцесса легкого

Симптомы	Рак	Хронический абсцесс
Мокрота	В большинстве случаев мало	Немного, но в периоды обострения увеличивается
Запах из рта	Отсутствует	Может быть
Атипические клетки в мок- роте	Встречаются часто	Встречаются редко
Типичное начало болезни с прорывом полости в бронх, выделением большого количе- ства мокроты с кровью, паде нием температуры, улучшени- ем общего состояния	Встречается очень редко	Встречается чаще при острых абсцессах
Увеличение надключичных лимфатических узлов	Встречается при метаста- зировании	Не встречается
Количество жидкости в по- лости	Мало плп пет	Обычно мало, изредка полостп сухие (в период ремиссии)
Полость дренируется брон- хом	Очень редко при распаде опухоли. но контрастом при бронхографии ее запол- нить почти никогда не удается	Всегда
Полость пе дренируется бронхом	Почти всегда	В острые фазы болезни. Прп повторном исследова- нии проходимость бронха восстанавливается
Деформация дренирующего	Бропх сужеп, выпрямлен,	Бронх деформирован, ме-
бронха	внутренние контуры его неровные. Вблизи полости наблюдается обрыв	стами сужен, местами рас- ширен, змеевидно извит
Деформация бронхов вокруг полости с образованием бронхо- эктазов	Встречается редко	Встречается часто
Деформация бронхов сосед- них зон	Встречается очень редко	Встречается очень часто
Выявление узла опухоли центральнее полости	Встречается часто	Не встречается
Увеличение лимфатических узлов	Встречается часто	Встречается редко
Отсутствие изменений харак- тера окружающей легочной ткани (в реитгеполошческом изображении) прп нормальной эволюции полости	Встречается почтп всегда	Почти не встречается
Улучшение общего состояния при пеизмепяющенся рентге- не ло гиче с кои кар тине, при чарастаппи изменении в легких	Встречается почтп всегда	Почти не встречается
Коптуры полостп полицикли- ческие, относительно ровные	Встречается часто	Встречается редко при гапгрепизации
щая дорожка» к корню легкого. В полости обычно содержится много
жидкости. При бронхографии обнаруживается расширение бронхиаль-
ных ветвей в зоне самого поражения.

Уточнение формы
и фазы течения
туберкулезной каверны

На стр. 265 кратко сообщались отдельные при-
знаки, позволяющие судить о фазе развития полости
в легком. Дополнительно к этому приводим табл. 36,

отражающую многообразие туберкулезных каверн.
Практически часто рентгенологу приходится обдумывать дифференци-

Различение

альную диагностику хронического абсцесса легкого

распадающегося рака и распадающегося рака. Различительные симптомы
и абсцесса легкого суммированы 10. Н. Лившицем (табл. 37).

Материалы для самоконтроля и программированного обучения

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1—37	Рассмотрите переднюю и левую боковую рентгенограммы легких

на рис. 145.

В легком или вне легкого расположены крупные кольцевидные образо-
вания, проецирующиеся на нижний отдел левого легочного поля?

2—38	Что позволило Вам решить этот вопрос: размеры полостей; нали-

чие у них общей «стенки»; толщина стенок полостей?

3—39	Какое состояние (заболевание) Вы предполагаете у больного?

4—40	Какие дополнительные исследования могли бы подтвердить Вашу

точку зрения?

5—41	На крупнокадровой флюорограмме легких у мужчины 35 лет-

(рис. 146) была выявлена полость под левой ключицей. Врач предположил
туберкулезную каверну. Согласны ли Вы с этим заключением?

6—42	Чем Вы можете подтвердить правоту Вашей точки зрения, осно-

вываясь на анализе флюорограммы?

На рис. 147 представлена передняя обзорная рентгенограмма легких
женщины 23 лет. Дайте ответы на следующие вопросы.

7—43	Где находится большая овальная полость, которая определяется

в верхнем отделе правого легочного поля?

8—44	Какое предположение более вероятно: туберкулезная каверна или

воздушная киста легкого?

9—45	Если Вы исключаете эти предположения, то укажите, насколько'

вероятен здесь ограниченный прободной пневмоторакс.

10—46	Если у Вас имеется другое диагностическое предположение,,

то попробуйте обосновать его.

11—47 Нужны ли в данном случае какие-либо дополнительные рентге-
нологические исследования для полной характеристики процесса?

Юноша 19 лет. Жалуется на одышку, кашель с обильной гнойной мокро-
той. 3—4 раза в год переносит лихорадочное заболевание, сопровождаю-
щееся усилением кашля. Рассмотрите переднюю рентгенограмму легких
(рис. 148) и дайте ответы на следующие вопросы.

12__48 Почему нижние стенки полостей толще, чем боковые и верхние?

13—49	В нижне-внутреннем отделе правого легочного поля заметна

одиночная круглая тень. Каково ее наиболее вероятное происхождение?

14—50	Считаете ли Вы возможным поставить диагноз кавернозного тубер-

кулеза легких? При любом ответе постарайтесь обосновать свою точку
зрения.
Рис. 145, а, б. К вопросам
№ 1—4.

15—51	Если Вы отклоняете

мысль о туберкулезе, то к ка-
кому заключению приходите?

16—52	Определите фазу тече-

ния патологического процесса.
Нет ли в данном случае [проти-
воречия между клиническими
и рентгенологическими [прояв-
лениями болезни?

На рис. 149 приведены перед-
,'няя и правая боковая рентге-
нограммы легких мужчины
46 лет. Больной жалуется на
одышку, слабость, боли в пра-
вой половине [груди, кашель
с выделением обильной зловон-
ной мокроты. Больным себя
считает много лет.

17—53	Охарактеризуйте объем

правого и левого легких.

18—54	Где локализуются основ-

ные патологические измене-
ния — в правом легком или в
левом?

19—55 Охарактеризуйте сущ-

ность патологического процес-
са. По кратким анамнестическим данным и рентгенологической картине
сделайте попытку воссоздать историю развития заболевания, уточнить
динамику морфологических, клинических и рентгенологических про-
явлений патологического процесса.

20—56	Имеются ли показания к правосторонней пульмонэктомии?

21—57	Какие рентгенологические исследования необходимы перед опе-

ративным вмешательством? Что они должны охарактеризовать?

22—58	Сформулируйте Ваше заключение по данному наблюдению.
Рис. 140. К вопросам № 5—6.

Рпс. 147. К вопросам № 7—11.

Мужчина ^40 лет. Заболел внезапно неделю назад, когда вдруг возник
сильный приступообразный кашель с выделением большого количества
жидкой мокроты. До этого чувствовал себя хорошо, хотя временами
ощущал незначительную ноющую боль в левой половине груди К врачам
не обращался. Передняя рентгенограмма легких открыла изменения,
отраженные на рпс. 150. На пей определяются крупная полость на уровне
И — IV ребра слева и округлое образование, дающее однородную тень,
на уровне второго межреберья справа.

23-59 В легких или вне легочной ткани расположены обнаруженные
образования?

24—60	Какие клинические и рентгенологические признаки в данном

наблюдении особенно ценны для выяснения природы заболевания?

25—61	Являются ли оба образования проявлениями одного и того же

заболевания илп их природа различна?

26—62	Ваше диагностическое заключение?
Рис. 151. Мужчина 29 лет. При анализе рентгенограммы легких дайте
ответы на следующие вопросы.

27—63	Где расположена полость, определяемая во втором межреберье

слева, в легком или вне легкого?

28--64 Можно ли считать, что полость является прикорневой?

29—65	Выберите из следующих ниже заключений то, которое Вы считае-

те наиболее вероятным.

1. Распавшийся периферический рак.

2. Воздушная киста легкого.

3. Ограниченный пневмоторакс.

4. Туберкулезная каверна.

5. Абсцесс легкого.

6. Опорожнившаяся эхинококковая киста.

Постарайтесь обосновать свою точку зрения.

30—66	Рис. 152. Мужчина 52 лет. Охарактеризуйте изменения в верх-

ней доле левого легкого, которые видны на рентгенограмме.

31—67	В каком состоянии находятся стенки полости?

32—68	Дайте характеристику легочной ткани, окружающей полость.

33—69	Ваше диагностическое заключение.

34—70	На рис. 153 представлена передняя рентгенограмма легких

мужчины 28 лет. В верхней доле левого легкого определяется полость.
Проведите дифференциальную диагностику между хроническим абсцес-
сом, туберкулезной каверной, распавшимся раком, открытой бронхо-
легочной кистой.

35—71	Ввиду клинического хорошего состояния больного врач считает,

что процесс находится в фазе ремиссии. Ваша точка зрения?

36—72	Считаете ли Вы возможным выписать больного из стационара

для домашнего или санаторного лечения?

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

37—1	Крупные кольцевидные образования расположены вне легкого.

3$->-2 О внелегочной локализации полостей свидетельствует прежде
всего наличие у них общей стенки сверху, которая является ничем иным,
Рис. 149, а, б. К вопросам
№ 17—22.

как левой половиной диафрагмы. Кроме того, на фоне кольцевидных:
образований вырисовываются дугообразные топи полулунных складок
толстой кишки. В переднем образовании заметен горизонтальный уровень
жидкости, что позволяет рассматривать его как желудок.

39—3	Слабость (релаксацию) левой половины диафрагмы.

40—4	Необходимо дифференцировать релаксацию с высоким положением

левой половины диафрагмы в результате метеоризма кишечника. Слабость
диафрагмы можно доказать с помощью функциональных дыхательных
проб (нюхательной пробы, пробы Мюллера) и рентгепокимографии.

41—5 Предположение о туберкулезной каверне было грубой ошибкой.
На флюорограмме отчетливо видно, что кольцевидная тень образована
костной тканью заднего отдела тела V ребра. Это ребро было сломано,
а затем отломки срослись, образовав фигуру кольца.

42—6	Помимо деформации V ребра, па флюорограмме определяете?

сросшийся перелом боковых отделов тел IV и V ребер и плевральные
Рпс. 15<>. К вопросам
Д 23 —26.

наслоения соответственно области повреждения. Не исключено, что
еформация диафрагмы связана с наличием плевродиафрагмалытых сраще-
ний и тайке является косвенным признаком перенесенной травмы грудной
клетки.

43—7	Полость находится впе легкого. На это указывают многие призна-

ки: широким основанием полость прилежит к контуру грудной стенки,
ее наибольший диаметр расположен параллельно плевральной поверх-
ности грудной стенки, ее нижний полюс вытянут и заострен, на фоне
полостп не прослеживается легочный рисунок, ее наружная стенка
представлена только узкой полоской ткани, а но слоем легочной тка-
ни, а внутренняя стенка, по-видимому, образована краем спавшегося
легкого.

44—8	Туберкулезную каверну и воздушную кисту можно исключить

на том основании, что здесь процесс внелегочный.
Рпс. 152. К вопросам № 30—

33.

Рис. 153. К вопросам № 34—36.

45—9	О прободном пнеъмотораксе можно было бы подумать, если бы

не послеоперационный дефект тела IV правого ребра.

46—10 Наличие дефекта IV ребра, положение и форма полости, четкая
отграниченность ее от спавшегося легкого убеждают в том, что больной
была произведена операция экстраплеврального пневмолпза.

47—11	Экстраплевральный пневмолиз производится в целях сжатия

туберкулезных каверн, расположенных в верхнем отделе легкого. Пато-
логические изменения выявляются в правом легком между экстраплев-
ральной полостью и средостением. Чтобы установить, спались ли кавер-
ны, необходимо выполнить послойное исследование, а прп его недостаточ-
ности — направленную бронхографию коллабированного участка правого
легкого.

48—12	Нижние стенки полостей имеют ту же толщину, что п боковые

и верхние. Но они кажутся более толстыми, так как на дне полостей
имеется небольшое количество жидкости, образующее фигуру мениска.

49—13	По-видимому, эта тень обусловлена такой же полостью. Но вслед-

ствие своего положения и плохого бронхиального дренажа полост
почти целиком заполнена жидкостью.
50—14	Поликавернозный туберкулез можно исключить на основании

ряда признаков: множественность и двустороннее субтотальное распро-
странение полостей при сравнительно благоприятном состоянии больного;
однотипность полостей — все они имеют примерно одинаковую величину,
что нехарактерно для кавернозного туберкулеза, и тонкие стенки; отсут-
ствие других проявлений туберкулеза и прежде всего туберкулезных
очагов в легких; преобладающая локализация полостей в средних и ниж-
них отделах легких.

51—15 Однотипность изменений во всех отделах обоих легких, наличие
многочисленных топкостенных полостей, повышение воздушности и обед-
нение легочного рисунка в наружных отдела легочных полей — все
это говорит об аномалии развития — кистозных бронхоэктазах (кистозные
легкие).

52—16	Клинические симптомы и анамнез указывают на то, что порок

развития осложнился хроническим воспалением легких. Имеются при-
знаки обострения болезни. Расхождения между клиническими и рентге-
нологическими данными нет. Появление жидкости в кистах всегда ука-
зывает па обострение процесса и в первую очередь воспалительные изме-
нения в бронхах, приводящие к нарушению дренажа полостей. Кроме
того, полости расположены на фоне усиленного и деформированного легоч-
ного рисунка, который объясняется уплотнением межуточной ткани
в результате хронического воспаления.

53—17	Правое легкое резко уменьшено, левое — увеличено. Органы

средостения сильно смещены вправо. Левая половина диафрагмы опущена
(ниже уровня переднего конца VII ребра). Левый контур позвоночника
обнажен. Межреберные промежутки слева расширены.

54—18	В правом легком, в особенности в его нижней доле, расположены

множественные полости, содержащие жидкость. Полости окружены
участками инфильтрации и фиброзными изменениями в легочной ткани.
Смещение средостения обусловлено развитием диффузного пневмосклеро-
за. Состояние левого легкого может быть объяснено его компенсаторным
вздутием и гиперфункцией.

55—19	Патогенез процесса и динамику его развития можно представить

следующим образом,

Морфологические изменения: В правом легком имелись от рождения
или возникли в результате заболевания множественные кисты. Они
осложнились хроническим воспалительным процессом. Процесс принял
хроническое преимущественно продуктивное течение и привел к рубце-
ванию окружающей легочной ткани и перетягиванию в сторону пораже-
ния соседних органов.

Клинические проявления: По ренгенограммам можно с большой сте-
пенью достоверности восстановить историю заболевания. Оно протекало
с периодическими обострениями, когда повышалась температура, усили-
вался кашель, появлялось много дурно пахнущей мокроты. Светлые
промежутки между обострениями, вероятно, постепенно сокращались.
Значительное смещение средостения с нарушением топографии крупных
сосудов, а также прогрессирующее расстройство дыхательной функции
привели к одышке, сердцебиениям. Плевральные наслоепия также нару-
шают функцию легкого, способствуют болевым ощущениям, усилению
болей при кашле и физическом напряжении.

Рентгенологические симптомы: Судя по рентгенологической картине,
первоначально обнаруживались главным образом множественные тонко-
стенные полости в правом легком. По мере возникновения и учащения
обострений стенки полостей постепенно утолщались, в них определялось
более или менее значительное количество жидкости, а вокруг полостей
возникали участки инфильтрации и фиброза. Развитие диффузного пневмо-
склероза сопровождалось уменьшением объема легкого, смещением корня
легкого, органов средостения, правой половины диафрагмы. Правое лег-
кое окружалось плевральными наслоениями, осооенпо в верхнем отделе.
Левое легкое постепенно увеличивалось.

56—20	Общие показания, несомненно, имеются. Процесс односторонний.

Морфологические изменения резко выражены. Надежд па излечение
с помощью консервативных средств нет. Прогноз неблагоприятен —
будет нарастать дыхательная недостаточность, возмоЖад амилоидоз.
Конкретные показания в данном случае могут быть уточнены только
после тщательного клинического изучения функции дыхания, кровообра-
щения и дополнительных рентгенологических исследований. Это тем
более важно, что оперативное вмешательство технически окажется весьма
сложным из-за мощных плевральных спаек по костальной и медиасти-
нальной поверхности и наличия медиастинальной грыжи

57—21	С помощью дополнительных рентгенологических исследований

необходимо выяснить два вопроса: в каком состоянии находится брон-
х иальное дерево левого легкого и какова функция сосудов левого легкого?
Поэтому целесообразно произвести левостороннюю бронхографию. Право-
сторонняя бронхография вряд ли нужна, поскольку морфо югические
изменения в правом легком очевидны. Для оценки кровотока и, в част-
ности, капиллярной его фазы в левом легком можно прибегнуть к ангмо-
пульмонографии. В настоящее время ангиопульмопография может быть
заменена более доступным исследованием — скеппировапием левого
легкого.

58—22	Хроническая пневмония с кистозной перестройкой и диффузным

пневмосклерозом правого легкого. Пневмония развилась, вероятнее
всего, на почве аномалии правого легкого (поликистоза). Компенсаторное
вздутие левого легкого.

59—23	Обнаруженные образования расположены в легких. Об атом

свидетельствуют щусторонность процесса, правильность формы обоих
образований, отсутствие изменений в ребрах и плевре, наличие патологи-
ческих изменений в левом легком ниже полости, инфильтрация корпя
левого легкого.

60—24	Внезапное начало болезни с выделением большого количества

мокроты (прорыв содержимого левого образования в бронх!). Общее
хорошее состояние больного. Наличие двух образований, причем в разных
легких. Резкая отграпиченность образований от окружающей легочной
ткапи, отсутствие реакции на них в окружающей легочной ткани.

61—25 Перечисленные признаки указывают на мопоэтиологическое про-
исхождение обоих образований. Разница между образованиями заклю-
чается в величине и в том, что одно из них опорожнилось в бронхиальное
дерево, а второе пет.

62—26	Двусторонпость процесса — вероятный признак того, что первич-

ного рака легких пет, Правильная форма образований, отсутствие измене-
ний в легочной ткани вокруг правого из них позволяют считать, что это
пе ретенционные кпсты. Четкая отграпиченность полостей и отсутствие
клинических и рентгенологических признаков воспаления легких свиде-
тельствуют против абсцессов легких. Нет в легких и туберкулезных
изменений. Все эти соображения приводят к заключению о эхинококкозе
легких. Киста в левом легком опорожнилась. При этом произошло зате-
кание жидкости в бронхи лежащих ниже отделов левого легкого, что
привело к развитию воспалительного процесса с реакцией корпя.

63—27	Полость расположена в легком, об этом свидетельствует наличие

зоны перифокального воспаления с нерезкими наружными очертаниями.

64—28	Па основании рентгенограммы в одной проекции трудно уточнить

локализацию полости. Поскольку ее внутренняя стенка вырисовывается
непосредственно па фойе тени сосудов корпя, следует полагать, что
полость находится в стороне от корпя легкого.

65—29	1. Периферический рак можно исключить. Степки полости топкие,

ее внутренние очертания ровные. Вокруг полости имеется зона воспали-
тельпых изменении в легочной ткапи, а выше полости — множественные
очаговые образования. Корень левого легкого инфильтрирован. В среднем
отделе правого легкого выделяются множественные крупные очаги
с нерезкими контурами.

2.	Воздушная киста легкого также может быть исключена. Ее стенки
были бы еще более топкими. Отсутствовали бы очаги вокруг полости
и очаги бронхогенной диссеминации в правом легком.

3.	Ограниченный пневмоторакс может быть отброшен по той простой
причине, что полость расположена в легком и окружена зоной перифо-
кального воспаления.

4.	Не совсем правильная округлая форма полости, перифокальное вос-
паление, инфильтрация корпя легкого, туберкулезные очаги в том же
легком и в правом легком (по локализации и рентгенологической харак-
теристике типичные для очагов бронхогенной диссеминации) — все это
позволяет распознать туберкулезную природу полости.

5.	Против абсцесса легкого говорят следующие симптомы: отсутствие
жидкости в полости, несмотря па явную перифокальную реакцию, нали-
чие очагов бронхогенной диссеминации в правом легком.

6.	Для эхинококковой кисты нехарактерна воспалительная реакция
в окружающей ткапи. Кроме того, не удалось бы объяснить появление
очагов бронхогенной диссеминации в правом легком.

66—30	В верхней доле левого легкого, на уровне первого межреберья,

расположена средней величины неправильной формы бухтообразная
полость. Кнутри и кверху от нее выявляется большой инфплътрат, состоя-
щий из множественных сливающихся очагов. Группы сливающихся очагов
видны и ниже полости.

67—31	Контуры внутренней поверхности полости неровные, местами

нерезкие. Наружная поверхность полости не дифференцируется, так как
ее очертания сливаются с изображением уплотненной легочной ткани.

68—32	Л1ножественпые сливающиеся в инфильтрацию очаги. Постепен-

ный переход зоны инфильтрации в нормальную легочную ткань. От
полости к корню легкого идет «отводящая дорожка». Корень легкого
инфильтрирован.

69—33	Ипфильтративпый туберкулез легких в фазе распада. Свежая

прогрессирующая каверна.
Рис. 155, а, б, в. К диагностической задаче № 2.

70-—34	На рентгенограмме определяется картина хронического абсцесса

легкого. Он мог развиться и на почве бронхо-легочной кисты, но в настоя-
щее время налицо симптомы гнойной полости — жидкое содержимое,
плотные стенки, «отводящая дорожка» к корню легкого. Против тубер-
кулезной каверны говорит наличие жидкого содержимого и отсутствие
каких-либо туберкулезных изменений (в частности, очагов) в легких.
Распадающийся периферический рак редко приводит к образованию
полости со столь ровными относительно топкими стенками. В полости рака
обычно пет или очень мало жидкости. В корне легкого отсутствуют увели-
ченные лимфатические узлы. Нельзя не принимать во внимание и молодой
возраст больного.
Рпс. 156, а, 6. К
диагностической за-
даче № 3.

71—35	Большое количество

жидкости в полости абсцесса
и выраженная «отводящая
дорожка» свидетельствуют об
активном воспалительном
процессе в отводящем бронхе
и в полости.

72—36	Следует продоля.ить

активное лечение в .стацио-
наре до полного очищепия
полости и последующего ее
спадения и рубцевания. Ина-
че процесс будет постоянным
источником рецидивов и обо-
стрений.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАД КЧИ

Диагностическая задача № 1

Мужчина 50 лет. Жалуется
на кашель, общее недомогание,
потливость, боль в груди при

кашле и глубоком дыхании. Два года назад перенес воспаление
легких. Лечился амбулаторно в течение недели. При рентгенологиче-
ском исследовании было обнаружено «затемнение правого легкого». В про-
должение этих двух лет самочувствие было хорошим, хотя временами беспо-
коил кашель со скудной мокротой. К врачам не обращался.

Рентгенограмма легких приведена ла рис. 154.

Диагностическая задача №2

Мужчина 46 лет. Жалобы па кашель с обильной слизисто-гнойной
мокротой с примесью крови. По вечерам повышается температура тела,
ощущает озноб. Считает себя больным 3 месяца.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожа бледная. При
перкуссии отмечен ясный легочный звук. Над левым легким прослушиваются
влажные хрипы, особенно сзади. Сердце без патологических изменений.

Рентгенограммы легких представлены на рис. 155.
Рис. 157, а, б. К диагнос-
тической задаче № 4.'

Диагностическая задача № 3

Мальчик 9 лет. Жалуется на
одышку, боль в левом боку. Впер-
вые почувствовал себя больным
год назад. Самочувствие удовлетво-
рительное, ио иногда мучает ка-
шель с выделением мокроты.

При перкуссии отмечен тимпа-
нический звук над левым легким
в пижнем отделе. Там же выслуши-
ваются амфорическое дыхание и
крупнопузырчатые хрипы.

Обзорные снимки легких см.
на рис. 156.

Диагностическая задача № 4

Девочка 8 лет. Заболела вне-
запно. Среди полного здоровья
почувствовала слабость, боль в ле-
вом боку. Возник резкий сухой

кашель. Температура поднялась до 40°, был сильный озноб. Через
несколько часов девочка была госпитализирована.

При поступлении состояние тяжелое. Кожа бледная, губы сипюшпы,
обильный пот. Число дыханий 30 в минуту. Тахикардия. Перкуторно слева
в верхнем отделе притупление легочного звука, бронхиальное дыхание

и крепитирующие хрипы.

В больнице начали интенсивную противовоспалительную терапию. В те-
чение 3 дней состояние оставалось тяжелым. Временами возникали судороги
конечностей. Затем девочка стала отхаркивать много мокроты. За час было
выделено около стакана гнойной мокроты. Почувствовала заметное облегче-
ние. Температура тела снизилась до 37°. Стало прослушиваться много влаж-
ных хрипов. Слева по задней поверхности — дыхание с амфорическим
оттенком.

Рентгенологическое исследование (рис. 157) впервые произведено через
8 дней после поступления в больницу.

Диагностическая задача № 5

Девочка 12 лет. Заболела остро месяц назад. Жалобы на боли в животе,
кашель с мокротой, недомогание, озноб. В участковой больнице поставили
Рис. 158, а, б, в,' г.
К диагностической зада-
че № 5.

диагноз пневмонии. Ввиду ухудшения состояния девочка была направлена
в хирургическую клинику. При поступлении состояние тяжелое. Девочка
вялая, истощена. Температура 38°. Над нижним отделом правого легкого
при перкуссии определяется тимпанический звук. Прослушивается мно-
жество влажных разнокалиберных хрипов. Число дыхании 30 в минуту,
пульс 110 ударов в минуту.

Рентгенограммы представлены на рис. 158.

ПРОГРАММА ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКИХ СНИМКОВ
ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

7.	Локализация полостного образования

1	В легком (1—49, 2—51, 3—50, 4—52, 5—53).

2	Вне легкого (1—54, 2—55, 3—56, 4—55, 5—57).

2.	Уточнение положения полости

3	В верхней доле (1—58, 2—59, 3—60, 4—61, 5—62).

4	В средней (язычковой) доле (1—63, 2—59, 3—64, 4—65, 5—66).

5	В нижней доле (1—63, 2—67, 3—68, 4—61, 5—56).

6	В плевральной полости (1—69, 2—69, 3—69, 4—69, 5—70).

7	Под куполом диафрагмы (1—69, 2—69, 3—69, 4—69, 5—71).
3.	Число полостей

8	Одиночная полость.

9	Две—три полости.

10	Множественные полости.

Примечание. Простота данного этапа задачи исключает необхо-
димость проверки ответов. Определите число полостей в приведенных
примерах, сделайте соответствующею запись в протоколах исследования
и переходите к следующему этапу задачи.

4.	Размеры полостей

11	Небольшие (1—3 см) (1—72, 2—73, 3—73, 4—73, 5—74).

12	Полость с перифокальной инфильтрацией занимает целым сегмент
или часть сегмента (указать сегмент) (1—75, 2—76, 3—77, 4—78, 5—74).

13	Полость с перифокальной инфильтрацией занимает часть доли или
всю долю (уточнить локализацию полости в доле) (1—79, 2—80, 3—77,
4-80, 5—74).


5.	Стенки полостей

14	Тонкие (1—86, 2—82, 3—81, 4—81, 5—82).

15	Равномерно толстые (1—86, 2—85, 3—84, 4—84, 5—83).

16	Неравномерно толстые (1—86, 2—87, 3—89, 4—89, 5—88).

17	Наружные стенки пе определяются, тень их сливается с окружающим
затемнением (1—90, 2—91, 3—91, 4 91, 5—91).

6.	Контуры полостей

18	Внутренние (резкие, нерезкие) (1—92, 2—93, 3—92, 4—92, 5—92).

19	Наружные (резкие, нерезкие) (1—94, 2—95, 3—96, 4—97, 5—97).

Примечание. В протоколе подробно оппсать характер внутрен-
них и наружных контуров полостей.

20	Внутренние контуры четкие, наружные не определяются, так как их
контуры сливаются с окружающим затемнением (1—98, 2—99, 3—99,
4—99, 5—99).

7.	Жидкость в полости

21	Жидкость отсутствует (1—100, 2—101, 3—102, 4—102, 5—102).

22	Жидкость имеется (1—103, 2—104, 3—105, 4—106, 5—107).

8.	Состояние легочной ткани, окружающей полость

23	Без патологических изменений (1-—НО, 2—108, 3—109,4—111, 5—112).

24	Перифокальное воспаление (1 —113, 2—114, 3—114, 4—ИЗ, 5—113).
25 Очаговые изменения (1—117, 2—116, 3—116, 4—116, 5—116).

26	Фиброзные изменения (1—115, 2—116, 3—116, 4—116, 5—116).

9.	Состояние корней легких

При изучении каждого снимка дайте исчерпывающее описание состоя-
ния корней легких. Ниже указаны номера, под которыми Вы найдете
соответствующие ответы.

27—31 (1—118, 2—119, 3—120, 4—121, 5—122).

10.	Характер патологического процесса

32 Свежее туберкулезное воспаление легкого (1—128, 2—123, 3—125,
4-129, 5-124).

33 Хроническое туберкулезное воспаление (1 —128 2 123, 3—125,
4-129, 5—124).

34 Острое нетуберкулезное воспаление (1—127, 2—123, 3—125, 4—130,
5-124).

35 Хроническое нетуберкулезное воспаление (1 —127, 2—123, 3—12а,
4-131, 5-124).

36 Распадающаяся опухоль легкого (1—132, 2—133, 3—132, 4—132,
5-124).

37 Порок развития легкого (1—135, 2—137, 3—134, 4—136, 5—124).

38	Расширение просвета бронхов (1—138, 2—138, 3—138, 4—138, 5—124).

39	Воздух в плевральной полости (1—126, 2—126, 3—126, 4—126, 5—139).

40 Высокое положение диафрагмы (1—126, 2—126, 3—126, 4—126,
5-140).

11.	Заключение

41—141	Абсцесс легкого.

42—142	Бронхоэктазы.

43—143	Открытая бронхо-легочная киста.

44—144	Кавернозный туберкулез.

45—145	Фиброзно-каверпозный туберкулез.

46—146	Распадающийся периферический рак.

47—147	Осумкованный пневмоторакс (пневмоплеврит).

48—148	Поддиафрагмальный абсцесс.
ОТВЕТЫ НА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

1.	Локализация полостного образования

49—1	1 — верно. Вокруг полостей справа в подключичной области —

выраженная инфильтрация легочной ткани. Продолжайте.

50—1	3 — верно. Надо признать, что без учета бокового снимка при

анализе только передней рентгенограммы может возникнуть мысль
о впелегочной локализации полости. Но на боковой рентгенограмме ниже
горизонтального уровня жидкости четко виден задний скат левой поло-
вины диафрагмы. Кроме того, стенки полости соприкасаются лишь с задней
частью диафрагмы, что противоречит картине релаксации диафрагмы,
которая при данном состоянии выпячивается кверху на всем протяжении.
Кроме того, на переднем снимке сквозь верхнюю часть полости свободно
определяется нижняя половина неизмененного корня легкого. Продол-
жайте.

51 — 1	2 — верно. Полость почти со всех сторон окружена легочной

тканью. Продолжайте.

52—1	4 — верно. Полость со всех сторон окружена легочной тканью

и лишь задним своим краем приближается к грудной стенке, что заметно
По боковой рентгенограмме. Продолжайте.

53—1	5 — ошибка. Обратите внимание па следующие признаки. 1) верх-

няя стенка полостного образования очень толстая, что особенно заметно
на рис. 158, в; 2) полостное образование простирается на весь объем груд-
ной клетки — от наружной грудной стенки до сердца, оттесняя сердце
влево. Это особенно заметно на рис. 158, а; 3) спи :у полостное образова-
ние ограничено верхней поверхностью печени, что с особой убедитель-
ностью иллюстрирует рис. 158, г.

Решающие сведения о топо1 рафии полостного образования получены
с помощью правой боковой рентгенограммы (рис. 158, в). Присмотритесь
к этому снимку. Непосредственно над верхним краем полостного образо-
вания заметны тонкие полоски утолщенной, плевры по ходу косой и гори-
зонтальной щелей. Средняя доля, ограниченная этими плоскостями
плевры, поджата кверху и уменьшена. Этот признак указывает на вне-
легочную локализацию полости, которая, располагаясь под легким,
оттесняет его кверху. Выберите верный ответ.

54—2	1 — ошибка. Вокруг полостей имеется воспалительная инфильтра-

ция легочной ткани. Это указывает на их локализацию в легком.
Исправьте свою ошибку.

55—2	2, 4 — ошибка. Полость со всех сторон окружена легочной тканью.

Вспомните стр. 255, после чего внимательнее рассмотрите снимок и выбе-
рите верный ответ.

56—2	3 — ошибка. См. ответ № 50.

57—2	5 — верно. Обоснование правильности своего ответа Вы найдете-

на стр. 255. Продолжайте.

2.	Уточнение положения полости

58—3	1 — верпо. Изменения начинаются от самой верхушки легкого

и не распространяются ниже уровня переднего конца IV ребра. Продол-
жайте.

59—3	2 — ошибка. Па передней рентгенограмме полость расположена

на уровне передних концов III—V ребра. Полость пе может распола-
гаться частично в верхней, а частично в язычковой долях, граница между
которыми расположена на уровне IV ребра. Очевидно, что полость рас-
положена в другой доле. Выберите верный ответ.
60—3	3 — ошибка. На левом боковом снимке видно, что полость располо-

жена вблизи заднего ската диафрагмы и примыкает к задней грудной
стенке. Выберите верный ответ.

61—3, 5	4 — определить долевую топографию большой полости в левом

легком не совсем просто. На боковом снимке заметно, что от пижне-
переднего кран полости кпереди и книзу отходит резко утолщенная
междолевая п,чевра. Но в полости большое количество жидкости, из-за
чего не удается точно проследить, отклоняется ли междолевая плевра
книзу или кверху. Этот признак позволил бы с предельной убедитель-
ностью установить, локализуется полость в верхнем сегменте нижней
доли или заднем верхней доли. На передней рентгенограмме также пет
достаточно убедительных ориентиров, поскольку верхняя стенка полости
не поднимается выше заднего отдела IV ребра, и следовательно, пе выхо-
дит за верхние пределы проекции нижпеп доли.

Все же признаком верхнедолевой локализации полости является пери-
фокальная инфильтрация кверху и кпереди от полости. Книзу же от
полости легочная ткань интактна. Эти признаки позволяют полагать, что
большая полость локализуется в задпе-паружпой части верхней доли
легкого. Продолжайте.

62—3, 4, 5	5 — ошибка. Вы уже установили внелегочпую локализацию

полостного образования. Выберите верный ответ.

63—4, 5	1 ошибка. Патологические изменения в легком определяются

выше проекции средней и нижней долей. Вспомните соответствующие
ориентиры по рис. 36, после чего внимательнее рассмотрите снимок
и выберите верный ответ.

64—4 3 — ошибка. Па левом боковой! снимке заметно, что полость лока-
лизуется кзади от язычковой доли. Выберите верный ответ, предвари-
тельно вспомнив (см. стр 69 — 70) соответствующие топографические
ориентиры доли в народней и боковой проекциях.

65—4	4 — ошибка. По боковому и даже но переднему еппмку хорошо

видно, что полость расположена вне язычковой доли. Выберите верный
ответ.

66—4, 5	5 — грубая ошибка. Вы уже установили внелегочную локали-

зацию полости, что и должно быть положено в основу дальнейших диа-
гностических рассуждений. Выберите верный ответ.

67—5	2 — верно. Па рис. 155 видно, что полость расположена в верхнем

сегменте нижней доли. Продолжайте.

68—5	3 — верно. Продолжайте.

69—6, 7	1, 2, 3, 4 — грубая ошибка. Ранее уже установлена вщ три-

легочная локализация процесса. Следовательно, вся дальнейшая диффе-
ренциальная диагностика должна опираться на этот факт. Выберите
верный ответ.

70—6	5 — ошибка. Вы могли подумать, что картина обусловлена ско-

плением воздуха в плевральной полости между диафрагмой и основанием
легкого. Но такая вероятность исключена. Верхняя стенка полости очень
толстая, имеет довольно четкую дугообразную нижнюю поверхность.
Нижней границей газового скопления является дугообразный контур
печени.

71 — 7	5 — верно. Продолжайте.

3.	Число полостей (ответы пе приводятся)

4.	Размеры полостей

72 —11	1 — верно. Продолжайте.

73—11	2, 3, 4 — ошибка. Полости крупных размеров. Внимательнее

рассмотрите снимок и выберите верный ответ.

74—11, 12, 13	5 — ошибка. Полость расположена вне легкого. Поэтому

в своем протоколе охарактеризуйте ее размеры, пе сопоставляя их с раз-
мерами сегмента или доли, и укажите ориентировочные размеры в санти-
метрах.

75—12	1 — ошибка. Каждая полость имеет небольшие размеры, но

вместе с перифокальной инфильтрацией они простираются от самой
верхушки до уровня II ребра, что превышает размеры любого из сег-
ментов верхней доли. Выберите верный ответ.

76—12	2 — верно. Крупная полость расположена в верхнем сегменте

нижней доли. Продолжайте.

77—12, 13	3 — чтобы правильно ответить на этот вопрос, нужно внима-

тельно рассмотреть снимок, произведенный через несколько дней после
первой рентгенографии (рис. 159). Па нем видно значительное уменьше-
ние полости, которая не превышает размеров нижне-заднего сегмента.
Очевидно, что во время первого исследования полость была раздута,
так как рубцевание полости не может произойти столь быстро. Про-
должайте.

78—12	4 — верно. Правда, по одной передней рентгенограмме может

сложиться впечатление, что полость занимает всю верхнюю долю.
Но боковая рентгенограмма убеждает, что полость расположена в области
заднего сегмента и частично распространяется в подмышечный сегмент.

79—13	1 — верно. Полости с окружающей перифокальной реакцией

занимают часть верхней доли — верхушечный и задний сегменты.

80—13	2, 4 — ошибка. Полость занимает один сегмент, что убедительно

доказывает боковой снимок. Внимательнее изучите рентгенограмму
и выберите верный ответ.

5.	Стенки полостей

81—14	3, 4 — верно. Учтите, что Вы можете судить лишь о боковых

и верхней стенках полости, которые не закрыты жидким содержимым.
Но видимые верхние стенки полости действительно тонкие. Продол-
жайте.

82—14	2, 5 — ошибка. Внимательнее рассмотрите снимки, сравните их

с рис. 139, который иллюстрирует тонкостенную полость, после чего
выберите верный ответ.

83—15	5 — верно. Продолжайте.

84—15	3,4 — ошибка. Стенки полостей никак нельзя назвать толстыми.

Сравните свой снимок с рис. 143, иллюстрирующим толстые стенки полости,
после чего выберите верный ответ.

85—15	2 — ошибка. Стенки полости нельзя назвать равномерно тол-

ст ыми. Их неодинаковая толщина в разных участках особенно наглядно
определяется на рентгенограмме в косой проекции и па боковой томо-
грамме (см. рис. 155). Выберите верный ответ.

86—14, 15, 16	1 — ошибка. О толщине стенок можно судить лишь тогда,

когда на всем или почти на всем протяжении определяются контуры
внутренней и наружной поверхностей полости. В данном случае наруж-
ные контуры полости не выявляются. Следовательно, судить о толщине
стенок нельзя. Выберите верный ответ.

87—16	2 — верно. Если Вы забыли диагностическое значение этого

важного признака, вспомните о нем по стр. 260, после чего продолжайте.

88—16	5 — на разных снимках верхняя стенка полостного образования

может быть истолкована и как равномерно толстая и как неравномерно
толстая. Не следует считать оба эти определения ошибочными. Вы можете
их использовать при описании протокола. Продолжайте.

89—16	3, 14 — ошибка. Стенки полостей нельзя считать толстыми.

Выберите верный ответ.

90—17	1 — верно. Продолжайте.

91—17	2, 3, 4, 5 — ошибка. Наружные стенки полостей видны на всем

их протяжении, за исключением тех случаев, когда полость прилежит
к грудной стенке. Сравните эти снимки с рис. 154.
Рис. 159. К диагностической задаче № 3.

Ь. контуры полостей

92—18	I, 3, 4, 5 — внутрен-

ние контуры резкие. Продол-
жайте.

93—18	2 — внутренние коп

туры неровные, по резкие, что
особенно хорошо заметно на
боковой томограмме (рис. 155,в).

94—19	1 — наружные стенки

полостей не определяются.

95—19	Выберите ответ, соот-

ветствующий картине на сним-
ках. 2 — наружные контуры
неровные, бугристые, но срав-
нительно четкие, что видно на
боковой томограмме (рис. 155,в)
и на передней рентгенограмме
(рис. 155, а). Продолжайте.

96—19	3 — наружные степки

полости резкие. Продолжайте.

97—19	4,5— наружные степки

полостей нерезкие. На рис. 157
это особенно убедительно за-
метно на боковом снимке, а на
рис. 158 — па передней рентге-
нограмме. Нечеткость контура
обусловлена перифокальной
воспалительной реакцией. Про-
должайте.

98—20	1 — верно. Наружные контуры сливаются с окружающим

полости затемнением. Продолжайте.

99—20	2, 3, 4, 5 — ошибка. Наружные ьоптуры полости свободно

определяются. Выберите верный ответ.

7.	Ж ид кость в полости

10(1—21	1 — верно. Продолжайте.

101—21	2 — ошибка. Обратите внимание па горизонтальный уровень

жидкости на дне полости (хорошо виден па боковом снимке). На боковой
томограм.ме жидкость не определяется потому, что томограмма произ-
ведена в горизонтальном положении больного. Выберите верный ответ.

102—21	3, 4, 5 — ошибка. Во всех полостях имеется жидкость, виден

ее горизонтальный уровень. Выберите верный ответ.

ЮЗ—22	1 — ошибка. Внимательнее рассмотрите снимок и выберите

верный ответ.

104—22	2	—	верно.	Продолжайте.

105—22	3	—	правильно.

106—22	4	—	верно.	Продолжайте

107—22	5	—	верно.

8.	Состояние легочной ткани, окружающей полость

108—23	2 — верно. Следует отметить, что от наружной степки полости

в легочную ткань отходят мелкие заостренные тяжи.

109—23	3 — верно.

110—23	1 — грубая ошибка. Ранее Вы уже установили, что наружные

стенки полостей не определяются. Следовательно, в легочной ткани,
окружающей полости, имеются изменения. Выберите верный ответ.
Рпс. 160. К диагностической задаче № 2.

111—23	4 — по переднему снимку может создаться впечатление, что

окружающая легочная ткань интактна. Но по боковой рентгенограмме
хорошо заметно, что в легочной ткани, примыкающей к наружной стенке
полости спереди и сверху, имеются воспалительные изменения. Поэтому
Вам следует выбрать другой ответ.

112—23	5 — ошибка. Легочная ткань, примыкающая к верхней стенке

полости, явно изменена. Выберите верный ответ.

ИЗ—24	1, 4, 5 — верно. Полости окружены более или менее широким

поясом воспалительной инфильтрации. Продолжайте.

114—24	2, 3 — ошибка. Обратите внимание на резкий переход между

наружной стенкой полости и окружающей ее легочной тканью. Сделайте
из этого правильный вывод и выберите верный ответ.

115—26	1 — верно. Фиброзные изменения есть. Па фоне инфильтрации

заметны рубцовые тяжи. Незначительно подтянут кверху и в сторону
корень правого легкого. От медиального края полости к головке корня
отходит широкая дорожка, на фоне которой виден просвет бронха, дрени-
рующего полость. Продолжайте.

116—25, 26	2, 3, 4 — ошибка. В окружающей и примыкающей к полости

легочной ткапи нет пи фиброзных, пи очаговых изменений. Внимательно
рассмотрите снимок и выберите верный ответ.

117—25	1 — ошибка. Очаговых изменений не видно. Выберите верный

ответ.

9.	Состояние корней легких

118—27	1 — корень левого легкого не изменен. Корень правого легкого

несколько подтянут кверху и вправо. От пижне-впутреппего края полости
к головке корня отходит широкая «отводящая дорожка», на фоне которой
не вполне отчетливо заметен дренирующий бронх. Продолжайте.

119—28	2 — корень правого легкого пе изменен. Изображение корня

левого легкого суммируется с изображением толстостенной полости
и судить о его состоянии затруднительно.

Прежде чем определить характер патологического процесса, изучите
дополнительные снимки, в том числе бронхограмму (рис. 160).

120—29	3 — корень правого легкого пе изменен. Левый корень расши-

рен, уплотнен и оттеснен большой воздушной полостью кпереди, что
видно по боковой рент-
генограмме. Теперь,
когда завершен анализ
рентгенологической се-
миотики, Вам предстоит
определить характер
патологического про-
цесса. Внимательно изу-
чите всю серию рентге-
новских снимков,вклю-
чая динамическое наб-
людение, специальные
исследования и т. п.
(рис. 161). При написа-
нии протокола рентге-
нологического исследо-
вания Вы должны учи-
тывать пе только данные
первых обзорных рент-
генограмм, по и весь
комплекс рентгенологи-
ческой и клинической
информации в задаче
№ 5. Продолжайте.

121—30	4—корень пра-

вого легкого не изменен.
Корень левого легкого
плохо различим на фоне
большого количества
жидкости в полости.
Но ни на передней, ни
на боковой рентгено-
граммах заметных изме-
нений корня не опреде-
ляется. Продолжайте.

122—31 5 — корень ле-

вого легкого не изменен. Корень правого легкого резко оттеснен кверху
и кзади приподнятым куполом диафрагмы. Корень деформирован,
изогнут, инфильтрирован. Теперь, когда завершен анализ рентгено-
логической семиотики, Вам предстоит определить характер патоло-
гического процесса. Поэтому внимательно изучите всю серию рент-
геновских снимков (см. рис. 158).

10.	Характер патологического процесса

123—32, 33, 34, 35	2 — грубая ошибка. На основании рентгенологи-

ческих даппых можно исключить воспалительную природу патологиче-
ского процесса. Против воспаления свидетельствуют неравномерно тол-
стые стенки полости, иптактность окружающей легочной ткани. Выбе-
рите верный ответ.

124—32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38	5 — грубая ошибка из-за нарушения прин-

ципов дифференциальной диагностики. В самом начале Вы установили
внелегочную локализацию процесса. Выберите верный ответ. ;

125—32, 33, 34, 35	3 — ошибка. Вся рентгенологическая картина, вклю-

чая наблюдение за течением процесса и результаты бронхографии,
не характерна для воспалительного процесса. Главные доводы против
воспалительной природы поражения — равномерно тонкая стенка полости,
ее резкие очертания, быстрое и зпачительное уменьшение ее, отсутствие
других воспалительных изменений в легких, за исключением реактивного
утолщения костальной плевры. Выберите верный ответ.

126—39, 40	1, 2, 3, 4 — грубая ошибка. Вы уже установили внутри-

легочную локализацию патологического процесса. На этом основании
исключается любое внелегочное заболевание.

127—34, 35	1 — ошибка. Воспалительная природа поражения уста-

новлена верно, по допущена ошибка при определении этиологии про-
цесса. Против нетуберкулезпой природы воспаления свидетельствуют
следующие данные: характерная для туберкулеза локализация процесса,
наличие крупных полостей в зоне инфильтрации без жидкого содержи-
мого. О наличии туберкулеза свидетельствуют также анамнез и клиниче-
ская картина. Выберите верный ответ.

128—32, 33	1 — при анализе рентгенограммы трудно дать вполне убеди-

тельный однозначный ответ. С одной стороны, обширная зона уплотнения
легкого, средняя, а местами и малая интенсивность затемнения, наличие
нескольких полостей склоняют к мысли о свежей туберкулезной инфиль-
трации. С другой стороны, весьма четкие внутренние контуры полостей,
а также широкая «отводящая дорожка» к головке корня, на фоне которой
виден просвет дренирующего бронха, более характерны для хрониче-
ского течения туберкулеза.

Важным критерием в данном случае является анамнез (см. стр. 282),
согласно которому рентгенологические изменения в легких обнаружива-
лись 2 года назад. Поэтому туберкулезное воспаление следует считать
хроническим.

129—32, 33	4 — ошибка. Против туберкулезной природы поражения

свидетельствуют очень большие размеры полости при отсутствии в окру-
жающей легочной ткани других туберкулезных изменении Кроме того,
туберкулезные каверны таких больших размеров пе содержат значи-
тельного количества жидкости. В свете сказанного выберите верный
ответ.

130—34	4 — верно. В пользу острого воспаления свидетельствует соот-

ветствующая клиническая картина (см. стр. 283), значительное количе-
ство жидкого содержимого в полости, отсутствие перифокальных фиброз-
ных изменений. О петуберкулезной этиологии воспаления свидетель-
ствуют локальность изменений, весьма большие размеры полости при
отсутствии других туберкулезных изменений и зпачительное количество
жидкости в полости.

131—35	4 — ошибка. Против хронического воспаления свидетельствуют

анамнез, клиника, отсутствие перифокальных фиброзных изменений,
в частности обычное состояние корня левого легкого. Выберите верный
ответ.

132—36	1, 3, 4 — грубая ошибка. Против опухолевой природы пораже-

ния свидетельствует вся клиническая и рентгенологическая картина.
В частности, Вам следует заново оценить тонкие степки полостей, боль-
шое количество жидкости в полостях (3, 4), выраженную перифокальную
воспалительную инфильтрацию, четкие контуры полостей, отсутствие
узлов в корне легкого. Выберите верный ответ,

133—36	2 — верно. В пользу распадающейся опухоли легкого свиде-

тельствуют неравномерно толстые стенки полости, интактпость окру-
жающей легочной ткани, а также возраст больного. Переходите к устано-
влению диагноза.

134—37	3 — верно. В пользу порока развития легкого свидетельствует

возраст больного, топкостенность полости, отсутствие вокруг нее измене-
ний в легочной ткани, недоразвитие сегментарных бронхов, свободное
поступление контрастного вещества в полость.

135—37	1 — ошибка. На снимке зафиксирована явно воспалительная

природа патологического процесса. Поэтому у Вас пет оснований толко-
вать имеющуюся картину как порок развития догкого. Выберите верный
ответ.

136 -37	4 — рентгенологическая картина дает основания заподозрить

порок развития легкого — воздушную кисту, осложнившуюся нагное-
нием. Против такого предположения до некоторой степени свидетель-
ствует клиническая картина болезни, указывающая на воспалительную
природу заболевапия. Выберите другой ответ.

137—37	2 — грубая ошибка. Пет ни одного признака, который позво-

лил бы трактовать имеющиеся изменения как норок развития.

138—38	1, 2, 3, 4 — грубая ошибка. На соответствующем снимке нет

никаких данных, позволяющих расценивать имеющиеся изменения как
следствие расширения просвета бронхов. Выберите верный ответ.

139—39	5 — ошибка. Выше (см. ответ № 70) приводились доводы против

вероятности наличия воздуха в плевральной полости над диафрагмой.
Вспомните эти рассуждения, после чего выберите верный ответ.

140—40	5 — верно. В пользу поддиафрагмальпой локализации крупной

полости свидетельствуют соображения, изложенные в ответе № 53.

11.	Заключение

141—41	4 — верно. Все остальное ошибка. Теперь, внимательно изу-

чив снимки диагностической задачи № 4, напишите протокол рентгено-
логического исследования и сравните его с образцом, приведенным на
стр. 295.

142—42	1, 2, 3, 4, 5 — грубая ошибка. При определении патологического

процесса Вы ни в одном случае не установили изменений, которые
смогли бы трактовать как расширение просвета бронхов. Вам следует
быть внимательнее. Выберите верный ответ.

143—43	3 — верно. На рис. 156 задачи № 3 — картина одиночной воз-

душной кисты. Напишите протокол рентгенологического исследования
и сравните его с образцом, приведенным на стр. 295.

144—44	1 — верно. Все остальное ошибка. Теперь, рассматривая

рис. 154, на основе выявленных признаков напишите протокол рентгено-
логического исследования и диагностическое заключение

145—45	2 — ошибка. Па основании соображений, изложенных в ответе

№ 123, изменения, имеющиеся на рис. 155, нельзя трактовать как проявле-
ния фиброзно-кавернозного туберкулеза. Выберите верный ответ.

146—46	2 — верно. Все остальное ошибка. Теперь, рассматривая всю

серию рентгеновских снимков диагностической задачи № 2, папишите
протокол рентгенологического исследования. Сравните его с образцом,
приведенным на стр. 295.

147—47	Ошибка для всех задач.

148—48	5 — верно. Все остальное ошибка. Теперь, рассматривая всю

серию рентгеновских снимков диагностической задачи № 5, напишите
протокол рентгенологического исследования. Сравните его с образцом,
приведенным на стр. 296.

ОБРАЗЦЫ ПРОТОКОЛОВ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностическая задача № 1

Рентгенологическое исследование легких (обзорная рентгенография).
Массивное уплотнение верхушечного и заднего сегментов верхней холи
правого легкого. В инфильтрате определяются две полости, вместе образую-
щие фигуру «восьмерки». Полости имеют четкие внутренние степки. Наруж-
ные степки полостей пе определяются из-за инфильтрации окружающей
легочной ткани. От края нижней полости к головке корня легкого тянется
широкая «отводящая дорожка», на фоне которой заметен просвет дренирую-
щего бронха. Корень незначительно подтянут кверху и в сторону. В левом
легком патологических изменений не отмечено. Диафрагма, сердце и круп-
ные сосуды без особенностей.

Заключение. Хронический правосторонний фиброзно-кавернозный
туберкулез в фазе перифокальной вспышки.

Диагностическая займа Л/г 2

Рентгенологическое исследование легких (обзорная рентгенография,
боковая томография, направленная левосторонняя бронхография).

В верхнем отделе нижней доли левого легкого расположена полость
диаметром около (> см. Стенки полости неравномерно толстые, внутренние
и наружные ее контуры неровные, бугристые, внутренние очертания полости
бухтообразные. Па дне полости небольшое количество жидкости. В окру-
жающую легочную ткань от стенок полости отходят разрастания в виде
тяжей.

При бронхографии в толще стенки полости определяется остроконечная
культя бронха верхнего сегмента нижней доли. Имеется вдавление на стенке
нижнедолевого бронха и смещение, а также значительное сужение бронха
нижне-заднего сегмента с ампутацией ряда его ветвей и с умеренно выра-
женными ретростенотическими цилиндрическими бронхоэктазами дисталь-
ных субсегмеитарных ветвлений.

Заключение. Периферический рак легкого в фазе инфильтрирующего
роста, осложнившийся распадом, нагноением и прорастанием в смежные
сегментарные бронхи.

Диагностическая задача № 3

Рентгенологическое исследование легких (обзорная рентгенография,
динамическое наблюдении, левосторонняя бронхография).

В нижней доле левого легкого — большая тонкостенная полость с рез-
кими ровными внутренними и наружными контурами. Полость содержит
большое количество жидкости и воздух. Окружающая легочная ткань
интактна. Корень левого легкого незначительно оттеснен полостью кпереди
и кверху. В процессе антивоспалительной терапии полость резко умень-
шается, после чего становится очевидной ее локализация в нижне -заднем
сегменте При брон хографии установлено недоразвитие сегментарных брон-
хов нижней доли и заполнена полость, широко дренируемая нижне-задним
сегментарным бронхом.

Заключение. Открытая бропхо-легочпая киста пижпей доли левого
легкого, осложнившаяся воспалением с временным прекращением брон-
хиального дренажа и вентильным вздутием полости.

Диагностическая задача № 4

Рентгенологическое исследование грудной клетки (обвОрная рентгено-
графия).

В заднем сегменте верхней доли левого легкого имеется большая тонко-
стенная полость, до половины наполненная жидкостью. Видимые боковые
и верхняя стенки полости ровные, с резкими очертаниями. Наружная стенка
четкая в месте прилегания к междолевой плевре и нечеткая спереди из-за
перифокальной воспалительной инфильтрации легочной ткани. Междолевая
плевра резко утолщена. В других отделах легкого, диафрагме и сердце
изменений не найдено.

Заключение Острый абсцесс верхней доли левого легкого.
Диагностическая задача № 5

Рентгенологическое исследование легких (обзорная рентгенография,
исследование в латеропозиции, динамическое наблюдение).

Крупная полость, содержащая газ и я.идкость, под правой половиной
диафрагмы. Правая половина диафрагмы резко приподнята, деформирована.
Над ней в легочной ткани выявляется зона инфильтрации. В плевральной
полости имеется немного жидкости (см. снимок в латеропозиции). Корень
правого легкого инфильтрирован, оттеснен кверху и кзади. В левом легком
изменений не выявлено.

При динамическом наблюдении установлено уменьшение в'оспалитель-
ной инфильтрации в легком и количества жидкости в полости.

Заключение. Правосторонний поддиафрагмальный газосодержащий
абсцесс. Острый диафрагматит. Сопутствующая правосторонняя пневмония
Глава IX

Отдельные очаги и ограниченные
диссеминации

„	Очагом принято называть всякое ограниченное

патологическое образование, расположенное в легоч-
ной ткани и дающее обособленную тепь на рентгенограмме. Размеры тени
очага бывают различными — от едва различимых (порядка 0,5 мм) до 1 см.
В отдельных случаях, приведенных ниже, мы будем называть очагом затем-
нение несколько большей величины.

В легких может определяться один очаг (одиночный очаг), несколько
очагов (немногочисленные очаги) и много очагов (множественные очаги).
Если несколько очагов расположены поблизости друг от друга, их называют
группой очагов. Немногочисленные и множественные очаги могут быть рас-
сеяны в легком на различном протяжении. В тех случаях, когда область
распространения очагов не превышает па передней рентгенограмме высоты
двух межреберных промежутков, говорят об ограниченной диссеминации.

Очаговые образования возникают в результате

Субстрат	самых разнообразных поражений легких. Поэтому

очаговых теней	„	„	_

субстратом очаговой тени могут быть различные
процессы — кровоизлияния, мелкие ателектазы, участки отека, очаги вос-
паления, опухолевые узелки, инородные тела и др. Представление о мор-
фологическом субстрате можно составить, если познакомиться с перечнем
заболеваний, которые чаще других обусловливают одиночные очаговые тени
или ограниченные диссеминации (табл. 38).

Таблица 38

Важнейшие заболевания, дающие синдром очаговых теней

1.	Повреждения: сотрясение и ушпб трудной клетки, вдыхание горячих паров
л ядовитых газов, аспирация пищевых масс, воды (прп утоплеппп), крови (при. легочных
кровотечоппях) и т. д., воздействие ионизирующего излучения.

2.	Нарушения кровообращения и обмена жидкости в легких: инфаркты, эмболия
легочных сосудов, отек легких.

3.	Воспаления: острые очаговые пневмоппп бактериального, впрусного, риккет-
сиозного, спирохетного и иного происхождеппя, хронические пневмонии, очаговый
туберкулез.

4.	Аллергические поражения (инфильтрации и отеки аллергической природы).

5.	Опухолевые поражения: первичная злокачественная опухоль, метастазы злока-
чественных опухолей, доброкачествеппая опухоль, инфильтрации прп болезнях кровп
и лимфатической системы (ротпкулез, лимфогранулематоз и др.).

6.	Коллагеновые болезни.

Перечисляя важнейшие причины очаговых затемнений, мы должны
подчеркнуть, что на практике большинство очагов обусловлено воспали-
тельными изменениями легочной паренхимы,. Поэтому именно им будет
уделено особое внимание в данной главе.
Анализ рентгенологических симптомов

Одиночный очаг может быть выявлен в любом
1исло ^расположение отделе легкого (схема 1). Наиболее часто он пред-
ставляет собой туберкулезный очаг. Субстратом его
может быть также маленькая опухоль, инфаркт, аллергический инфильтрат,
маленький пневмонический очаг.

Группа рядом расположенных очагов типична для воспалительного
процесса (схема 2). Это может быть очаговый туберкулез (особенно при лока-
лизации в верхушке легкого или в подключичной зоне) или пневмоническое
поражение. Значительно реже группа очагов является результатом тромбо-
эмболической болезни, жировой эмболии, аллергического феномена.

Если обнаруживаются группы очагов в верхушках и подключичных
зонах обоих легких, то это почти патогномонично для туберкулеза (схема 3).

Односторонняя ограниченная диссемипации в верхнем отделе легочного
поля чаще всего связана с туберкулезным процессом. Тщательный анализ
рентгеновской картины обычно позволяет выяснить характер диссемипации.
У одних больных это лимфогенпое распространение туберкулеза из верху-
шечных очагов в наружные отделы легочного поля. У других пациентов
неравномерное скопление очагов в пределах одного — двух сегментов вызвано
бронхогенной перифокальной диссемипацией из распавшегося небольшого
инфильтрата или маленькой каверны. В подобных случаях врач должен
сразу же применить прицельные снимки и томограммы, чтобы установить
источник обсеменения.

Двусторонняя верхпедолевая ограниченная диссеминация весьма свой-
ственна туберкулезу (схема 4). Крайне редко сходная картипа может наблю-
даться при пневмонии, нарушениям кровообращения и аллергических
состояниях.

Ограниченные диссемипации в средних и нижних отделах легких встре-
чаются при многих заболеваниях: острых и хронических пневмониях, нару-
шениях кровообращения, повреждениях, опухолях, коллагеновых болез-
нях (см. табл. 38).

Мельчайшие и мелкие очаги определяются почти исключительно при
туберкулезе. Изредка мелкие очаги могут выявляться на фоне усиленного
сосудистого рисунка при коллагеновых болезнях

Размеры	и ОСТрЫХ пневмониях, в особенности у детей. При

остальных заболеваниях обычно преобладают средние
и крупные очаги. Некоторые из них по величине могут превосходить 1 см,
но в сочетании с другими ботее мелкими очагами их также целесообразно
относить к очаговым теням.

Размеры очагов, естественно, находятся в соответствии с и ющадыо
пораженной легочной ткани. Ацинозные очаги имеют в диаметре 0,5—2 мм,
нодозпые очаги — 3—6 мм, дольковые — 10 мм и более (рис. 162).

Принято считать, что очаги представляют собой округлые образования.
На самом деле их форма очень вариабельна — встречаются и полигональные,
и продолговатые, и овальные, и звездчатые фигуры. Свежие очаги, как
правило, более округлы; старые отличаются неправильностью формы
и неровностью очертаний.
Рис. 162. Различные виды очаговых образовании.

а — просовидные туберкулезные продуктивные очаги; б — экссудативные ацинозные очаги; в — круп-
ные экссудативные очаги; г — группа продуктивных нодозных очагов: кнаружи от них более мелкие
продуктивные ацинозные очаги на фоне местного фиброза.

Интенсивность
и структура тени
очагов

Интенсивность очаговых теней бывает различ-
ной. Это прежде всего зависит от размеров патологи-
ческого образования и состояния окружающей легоч-
ной ткани. Свежие экссудативные очаги любого

происхождения обычно обусловливают неинтенсивную тень, что еще более

подчеркивается при вздутии окружающей легочной ткани.

Маленькая опухоль тоже может давать неинтенсивную тень. Это объяс-
няется малой величиной образования и наличием большого слоя нормально
пневматизированной легочной тка-
ни кпереди и кзади от опухоли
по ходу пучка рентгеновского
излучения. В подобных случаях
диагностическое значение имеет
несоответствие между малой интен-
сивностью и четкостью контуров
тени. Для свежих воспалитель-
ных очагов характерны нерезкие
границы тепи. Резкость контуров
указывает на то, что очаг более
плотен, чем это проявляется на
рентгенограмме, и малая интен-
сивность его тени связана с отме-
ченными выше обстоятельствами.

Средняя интенсивность затем-
нений характерна для продук-
тивных туберкулезных очагов, а
также опухолевых поражений.
Очень интенсивные очаговые тени
наблюдаются главным образом при
туберкулезе в фазе уплотпепия.
Отложение извести в очаг делает
его тень неоднородной и весьма

типичной для туберкулезного пора-
Рпс. 163. Крупные туберкулезные очаги в «мненья (Рис- 163). Однако скоро-
верхушке правого легкого. Отложение извес- палительные выводы все же ни к
ти в одном из этих очагов.	тчему: надо помнить о других воз-

Дможностях кальцинации очагов—
грибковых очагах, паразитах, доброкачественных опухолях, легочном
микролитиазе, гипо- и гиперпаратиреоидизме, гемосидерозе, бронхиаль-
ных камнях, токсоплазмозе.

Просветления в небольшом очаге — почти неоспоримый признак тубер-
куломы с распадом. Периферический рак сопровождается распадом лишь
тогда, когда он достигнет большой величины. То же относится и к метастазам
рака (в них распад наблюдается очень редко — всего в 4% случаев). Сле-
дует еще иметь в виду мелкие полости в очагах септической пневмонии.

к	_.	Повреждения, нарушения кровообращения, воспа-

*р <1 лительные и аллергические поражения обычно
обусловливают неровность и нерезкость очертаний очаговых теней (схема 5).
Края тени постепенно и незаметно переходят в фон окружающей легочной
ткани. При некоторых формах очаговых пневмоний, эозинофильных инфиль-
тратов, дольковых туберкулезных очагов контуры их хотя и нечеткие,
но отграниченные от окружающей ткани и различимы достаточно ясно.

Четкие и ровные контуры позволяют практически исключить все свежие
воспалительные процессы и кровоизлияния. Наиболее вероятны плотные
туберкулезные очаги (схема 6).

Резкие, но неровные очертания характерны для очагового туберкулеза
в фазе уплотнения и рубцевания с наличием перифокальных фиброзных
изменений (схема 7).
Поясок малоинтенсивной тени вокруг более четко очерченного очага —
зто чаще всего признак обострения старого туберкулезного фокуса (схема 8).
Реже такая картина связана не с перифокальной воспалительной реакцией,
а с наличием соединительнотканной капсулы вокруг плотного очага.

Оценивая характер контуров очага, следует иметь в виду, что нерезкость
очертаний может зависеть не только от морфологические особенностей про-
цесса, но и расстояния очага от пленки, размеров фокуса рентгеновской
трубки, подвижности очага во время съемки и других факторов. Одновре-
менное рассмотрение очертаний многих очагов позволяет более точно
взвесить значение этих дополнительных причин нерезкости контуров.

„	Наклонность к слиянию очагов в высшей сте-

Слиянпе очагов	-

пени типична для бронхогенных туберкулезных
очагов (схема 9). Это настолько важный признак, что только на основа-
нии слияния расположенных поблизости экссудативных очагов надо
прежде всего предполагать бронхогенную диссеминацию туберкулеза даже
в том случае, если каверна или распадающийся инфильтрат почему-либо
не выявляется с достаточной убедительностью. Конечно, необходимо помнить
о возможности бронхогенной диссеминации в результате перфорации бронха
казеозным лимфатическим узлом или вследствие туберкулезного эндоброн-
хита. Все-таки в большинстве случаев это результат распада легочной ткани
и в свою очередь ранний показатель прогрессирования процесса с высокой
вероятностью вторичного распада и дальнейшего течения туберкулеза
по типу чахотки. Поэтому в заключении рентгенолога признак слияния
очагов должен быть решительно подчеркнут как симптом бронхогенной
диссеминации, требующий безотлагательных организационных и терапев-
тических мер.

Слияние очаговых теней наблюдается и при острых пневмониях, и при
отеке легкого, и, реже, при множественных инфарктах. Во всех этих случаях
отмечается острая и более тяжелая клиническая картина, чего обычно
не бывает при бронхогенной туберкулезной диссеминации.

Очаги могут располагаться в неизмененной
Состояние окружающей легочной ткани. Это довольно типично для добро-
качественных опухолей, первичного и метастатиче-
ского рака. Участки инфильтрации аллергического происхождения и мелкие
инфаркты также могут быть в интактной легочной ткани.

Острые воспалительные процессы обычно сопровождаются местной
гиперемией, выражающейся в усилении легочного рисунка. Еще больше
выражен этот симптом, если имеется воспалительная инфильтрация или
отек межуточной ткани. Аналогичные изменения возникают и при остром
туберкулезном воспалении, в том числе бронхогенной и лимфогенной дис-
семинации.

Хронически текущий очаговый туберкулез всегда сочетается с фиброз-
ной перестройкой окружающей легочной ткапи — на снимках между груп-
пами очагов выявляются тени уплотненных междольковых и межацинозных
перегородок, нежные рубцовые поля, вместе составляющие мелкую сетку.

Значительно более выраженные изменения регистрируются при хрони-
ческих нетуберкулезных воспалениях, когда очаги определяются на фоне
грубых тяжей, инфильтрированных перибронхиальных соединительноткан-
ных прослоек, броп аполярной эмфиземы.

Этапы дифференциальной диагностики
прп синдроме очагов и ограниченных дчссемпнацпй

Имеются ли очаги
в легких?

Обнаружив очаговые тени на рентгенограммах
легких, рентгенолог обязан прежде всего убедиться
в том, что эти тени действительно связаны с внутри-

легочными образованиями, а не обусловлены какими-либо впелегочными
тканями или нормальными анатомическими вариантами. Для того чтобы
Рис. 164. Множественные
туберкулезные очаги раз-
ной величины и плотности
в верхушках и па уровне
первых межреберий обоих
легких.

избежать ошибки, надо помнить про следующие возможные причины проявле-
ния очаговых теней на снимках: наличие бородавчатых разрастаний на коже
груди или спины (папиллома, фиброма и др.), наличие мази на поверхности
кожи (если мазь содержит высокоатомпые вещества), соски молочных желез,
физиологические отложения извести в реберные хрящи, эиостозы и обыз-
вествления в костном мозге ребер, обызвествленные очаги в мягких тканях
(например, при цис гоцеркозе, трихинеллезе), инородные тела в мягких тка-
нях, очаги обызвествления в молочных железах. Снимки легких в двух
проекциях и определение смещаемости очагов при дыхании и смещении
мягких тканей позволяют с легкостью осуществить этот первый этап диф-
ференциальной диагностики.

Труднее отличить тени патологических очагов от округлых теней
осевых проекций кровенос пых сосудов в легких.

В отличие от тепи очага изображение осевой проекции сосуда характе-
ризуется следующими признаками: по диаметру оно всегда соответствует
калибру сосудов в данной зоне легкого, имеет правильную форму, резкие
ровные контуры, дает совершенно однородную тень, от него всегда отходят
боковые ответлсния (т. е. тень находится в месте перекреста узких полосок).
При изменении положения тела исследуемого и даже при дыхании сосуд
меняет свое положение по отношению к пленке и не дает уже прежней округ-
лой тепи.

Существует рентгенологическая картина, по которой почти безоши-
бочно можно распознать туберкулезпое поражение легких. Это — картина

Распознавание
по особой примете

ограниченной одно- или двусторонней диссемипации
с поражением верхушечного и заднего сегментов
очагами разной величины и плотности (рис. 164).

Очаги локализуются преимущественно в кортикальном слое легкого;
некоторые из них имеют резкие и неровные контуры и могут содер-
жать отложения извести; вокруг других могут обнаруживаться явления
перифокальной инфильтрации. Над верхушками легких обычно вырисовы-
ваются тени плевральных наслоений («плевральные шапочки»). Легочная
ткань измелена: она пронизана рубцовыми тяжами, которые местами напра-
вляются к плевральным наслоениям; уплотненные междольковые пере-
городки создают мелкую сетчатость легочного рисунка. Подобная односто-
ронняя диссемипации чаще всего является результатом обострения и лимфо-
генпого распространения верхушечного процесса. Двусторонняя диссеми-
нация заставляет предполагать гематогенно-диссеминированный туберкулез.

Почти столь же доказательна для туберкулеза картипа группы очагов
разной плотности, расположенных на фоне местного фиброза в верхушке
легкого или в наружной зоне первого межреберного промежутка. Уточнение
интенсивности тени и характера контуров этих очагов позволяет установить
фазу развития заболевания.

Для излеченного первичного туберкулезного комплекса типично наличие
обызвествленного очага в легком (очаг Гопа) и обызвествленного регионар-
ного лимфатического узла.

Если типичной картины очагового туберкулеза

Выя< пение	не имеется Врачу следует пойти по пути определения

оощелато-чогического ,	1	'

характера процесса общепатологического процесса, который мог обусло-
вить очаговые затемнения.

Очаги в легких

Поврежде-	1 Наруиичшс	1  Воспале	Аллершче-	1  < •нухолп
пне	кровообраще-	пие	скос по раже	и болезни
	ПИЯ		ине	крови

Коллап ыозьг

Очевидно, что па данном этапе исключительное значение имеют анамне-
стические и клинические данные. По анамнезу удается определить вероят-
ность повреждения как причины очаговых затемнений. Клиника дает основа-
ния для диагностики заболеваний сердца и сосудов, крови и лимфатической
системы, коллагенозов, злокачественных опухолей, острых пневмоний.
Полезно при этом иметь в виду простую схему :

---очаговая пневмония разного проис

хождения

Клинические
проявления
легочного стра-
Дания

—выраженные

— инфаркт легкого

—отек легких

—эмболия легочных сосудов

__колла геиоз

Еочаговый туберкулез
первичная опухоль
метастаз опухоли

Разумеется, необходимо учитывать и рентгенологические симптомы.
Во-первых, клиника не всегда доставляет достаточно четкие и решающие
сведения. Во-вторых, у больного может быть сочетание разных процессов.
Например, в результате облучения опухоли средостения или рака молочной
железы у больного могут возникнуть очаги лучевой пневмонии в легких.
Однако у этого же больного в легких в период облучения могут появиться
метастазы злокачественной опухоли. Точно так же обстоит дело с ранее
перенесенным туберкулезом; любое заболевание легких может развиться
у человека, перенесшего в прошлом очаговый туберкулез.

Все виды повреждений легких обусловливают множественные
очаговые тени с неровными и нерезкими очертаниями (рис. 165). Эти очаги
локализуются преимущественно в нижних и задних отделах легких с обеих
сторон. Односторонними они могут быть при местном воздействии ионизи-
рующего излучения. Кроме того, при легочном кровотечении кровь может
скапливаться главным образом с одной стороны. Легочный рисунок обычно
усилен вследствие отека межуточной ткани. При большинстве повреждений
(за исключением лучевых пневмоний) наблюдается быстрая положительная
динамика.

Рентгеновская семиотика инфарктов и отека легких уже они
сывалась выше (см. стр. 145). Участки отека отличаются лабильностью, быстро
появляются и пе менее быстро исчезают. Мелкие инфаркты обусловливают
довольно стойкие очаги; в отдельных случаях они остаются навсегда в виде
рубцового поля, в котором вырисовывается один или несколько линейных
тяжей. Кстати, нахождение па рентгенограмме таких рубцов в легких иногда
является дополнительным Доводом в пользу того, чтобы новые очаговые тени
у больного с заболеванием сердца или тромбоэмболической болезнью трак-
товать как новые инфаркты

I

I
Рис. 165. Жировая эмбо-
лия легких у больного
с переломом костей обеих
голеней. Множественные
мелкие нерезко очерчен-
ные очаги в нижних
отделах легочные полей.

Очень интересны проявления аллергических реакции, в легких
определяются одиночные или множественные участки затемнения с расплыв-
чатыми очертаниями, расположенные в неизмененной легочной ткани.
Поражает несоответствие между отчетливостью рентгенологических симпто-
мов и малой выраженностью клинических признаков болезни. Очень ценным
симптомом служит высокая эозинофилия в крови и обилие эозинофилов
в мокроте. Общеизвестно, что инфильтраты аллергической природы склонны
к быстрому рассасыванию. Поэтому их даже называют «летучими».

Маленький периферический рак крайне трудно отличить от тубер-
кулезного очага (рис. 166). Рак может напоминать и небольшое рубцовое
поле, так как иногда имеет первоначально неправильную форму и напоминает
скопление тяжей в легочной ткани. В общем здесь уместно повторить про
дифференциально-диагностические различия рака и туберкулезного пора-
жения, представленные в главе АП! (см. стр. 212). При малейшем подозре-
нии на рак должны быть использованы все специальные исследователь-
ские приемы, вплоть до катетеризации бронхов и пробной торакотомии.

Доброкачественную опухоль почти никогда не удается
заметить в тот период, когда она имеет маленькие размеры. Ведь она проте-
кает совершенно бессимптомно. Округлая форма и ровные резкие контуры,
а также отсутствие заметного роста в течение недель и даже месяцев харак-
терны для этого поражения.

Системные поражения крови, ретикулярной и лимфоидной
ткани и коллагеновые болезни обусловливают множественные очаговые
тени, причем они расположены на фоне усиленного легочного рисунка.
Подробнее это будет описано в следующей главе, поскольку для системных
заболеваний более характерна картина распространенной диссеминации,
а не отдельных очагов.

Как уже указывалось, в большинстве случаев задача рентгенолога
сводится к разграничению очагового туберкулеза и очаговой пневмонии.
Хотелось бы отметить, что встречаются случаи пневмонии, преимущественно
вирусной (так называемая атипическая, или сезонная, пневмония), когда
обнаруживается группа очаговых теней в верхушке или верхнем отделе
легочного поля при малосимптомном течении болезни. Очаги могут иметь
разную величину, форма их неправильно округлая, контуры нерезкие.
-Легочный рисунок вокруг них не изменен или слегка усилен вследствие
Рпс. 160. Динамика развития
периферического рака легкого,
а — одиночный овальной формы
очаг на уровне заднего отдела тела
V ребра слева; б — снимок через
2 года — резкое увеличение рано-
кого узла, появление увеличен-
ных лимфатических узлов в норне
легкого.

гиперемии и отека межуточной ткани. Таким образом, дифференциальная
диагностика со свежим очаговым туберкулезом исключительно трудна.
Решающее значение принадлежит наблюдению за судьбой очагов. Пневмо-
нические очаги через несколько дней полностью исчезают.

Материалы для самоконтроля и программированного обучения

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Женщина 26 лет. Два дня назад почувствовала слабость, недомогание,
отметила субфебрпльпую температуру, потливость. При выслушивании
легких никаких изменений не обнаружено. В крови нормальное число
лейкоцитов, небольшой лимфоцитоз, умеренно ускоренная РОЭ. Рас-
смотрите переднюю рентгенограмму правого легкого (рис. 167) и ответьте
на ряд вопросов.

1—25	Какие патологические изменения обнаруживаются в легком?

2—26	Определите примерную локализацию и протяженность пораже-

ния.

3—27	Какова интенсивность тени очагов?

4—28	Как следует охарактеризовать контуры очаговых теней?

5—29	Имеются ли изменения легочного рисунка вокруг очагов?
Рис. 167. К вопросам № 1—6.

6—30	Какой общепатологический

процесс обусловил в данном слу-
чае синдром очаговых затемнений?
Ваши р< комендации?

Мркчипа 24 лет. В течение года
находится на учете в противоту-
беркулезном диспансере по пово-
ду очагового туберкулеза легких
Изучите рентгенограмму верхних
отделов легких (рис. 168) и дайте
ответы па следующие вопросы.

7—31	Дайте общее описание из-

менении в верхних отделах лег-
ких.

8—32	Чем объясняется пониже-

ние прозрачности верхушки пра-
вого легкого?

9—33 Одновременно или в раз-
ный срок возникли изменения,
которые Вы обнаруживаете в верх -
ней доле правого легкою?

10—34	Определите фазу патологи-

ческого процесса.

11—35 Ваше заключение?

Мужчина 25 лет. При анализе
заднего обзорного снимка верху-

шек легких (рис. 169) ответьте на следующие вопросы.

12—36	Охарактеризуйте изменения, определяющиеся в правом легком.

13—37	Имеются ли плевральные наслоения над верхушкой правого

легкого?

14—38	Определите ориентировочно давность процесса.

15—39	Ваше заключение?

Мужчина 40 лет. Болен в течение 2 лет. По его словам, несколько раз
в год простуживается. Тогда температура тела повышается до 37,2—37,5°.
Беспокоит кашель со слизисто-гнойной мокротой. Рассмотрите рентгено-
грамму верхнего и среднего отделов левого легкого (рис. 170) и дайте
ответы на следующие вопросы.

Рис. 168. Ц вопросам
№ 7—11.
Рис. 169. К вопросам № 12—15.

16 ‘ 0 Можно ли расценить определяемые на снимке изменения как
_ синдром ограниченной диссемипации?

17—41	Дайте подробную характеристику очаговых теней.

18—42	Можно ли рассматривать изменения в легком как проявления

очагового туберкулеза?

19—43	Как Вы сформулируете заключение по рентгенограмме?

Не следует ли назначить дополнительные исследования?

На рис. 171 приведена серия рентгенограмм легких мужчйиы 38 лет,
отражающая динамику развития туберкулеза легких, начиная с очаговой
формы. Проанализируйте каждый снимок отдельно и дайте ответы
на поставленные ниже вопросы.

20—44	Рис. 171, а. Опишите патологические изменения в правом легком.

Дайте заключение с указанием формы и фазы туберкулезного процесса.

21—45 Рис. 171, б. Какие изменения произошли в легком по сравне-
нию с данными предыдущего снимка? Ваше заключение о форме и фазе
течения туберкулеза?

22—46	Рис. 171, в. Дайте описание изменений в легком, определяемых

по этой рентгенограмме Ваше
заключение о форме и фазе те-
чения туберкулеза?

23—47 Рис. 171, г. Сравните
этот снимок с предыдущим
снимком и охарактеризуйте
наступившие изменения. Ваше
заключение?

24—48	Рис. 171, д. Сравните

этот снимок с предыдущим сним-
ком и опишите динамику про-
цесса в легких. Поставьте диа-
гноз с указанием формы тубер-
кулеза и фазы его течения в
данный момент.

ОТВЕТЫ ИА КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ

25—1	В верхнем отделе пра-

вого легочного поля опреде-
ляются множественные очаго-
вые затемнения.

26—2	Очаги расположены в

верхней доле легкого на уровне
I—III ребра.В верхушке легко-

го изменений не отмечено.	Рпс. 170. К вопросам № 16—19.
Рпс. 171, а, б, в, г, д. К вопросам № 20—24.

27—3	Тепь очагов малопптепсивна. Опа лишь немного интенсивнее

тени продольных проекций легочных сосудов среднего калибра.

28—4	Очертания очагов неровные и нерезкие.

29—5	Легочный рисунок усилен; очаговые тени располагаются как бы

па фоне расширенных сосудистых теней.

30—6	Острый характер заболевания, отсутствие в анамнезе каких-либо

причин, объясняющих появление очагов в легком, локализация и рас-
пространенность процесса, характер очаговых теней и изменения легоч-
г

ного рисунка — все эти данные позволяют распознать воспалительное
поражение легкого. Быстрое развитие очагов, их однотипность, отсут-
ствие изменений в верхушке легкого, расширение сосудистых элементов
рисунка заставляют предположить острую очаговую пневмонию. По для
дифференциальной диагностики с туберкулезом необходимо повторить
исследование через несколько дней (рис. 172).
Рпс. 172. К ответу № 30.

Рис. 173. К ответу № 43.

На рис. 172 представлена рент-
генограмма правого легкого этой
же больной, произведенная через
4 дня. Отмечается полное рас-
сасывание очагов инфильтрации.
Имеется лишь незначительное уси-
ление легочного рисунка в зоне
поражения. Эти данные подтвер-
дили первоначальное заключение
рентгенолога об острой (вероят-
нее всего, вирусной) пневмонии.
Вирусологическое исследование
пе проводилось.

31—7	В верхней доле правого лег-

кого — в верхушке и на уровне
первого межреберья — определя-
ются многочисленные очаги разной
формы и величины. Одиночный
крупный очаг проецируется на
центральный отдел верхушки; он
имеет неровные и резкие контуры;
вокруг него определяются мел-
кие грубые тяжи и отдельные
вздутые дольки. На уровне пер-
вого межреберного промежутка,
особенно во внутренней зоне,
обнаруживаются сливающиеся
очаги с неровными и расплывча-
тыми очертаниями.

32—8	Верхушка уменьшена, проз-

рачность ее понижена. Это свя-
зано как с наличием очагов и
склероза легочной ткапи, так и
с плевральными наслоениями вок-
руг верхушки.

33—9	В верхушке легкого отчет-

ливо намечаются два рода изме-
нений: очаговые тени и грубая
петлистость рисунка с бронхио-
лярной эмфиземой. Очаги, распо-
ложенные ниже, имеют совер-
шенно иной характер — опи бо-
лее свежие. Это свидетельствует
о том, что процесс развивался
постепенно, скорее всего путем
лимфогепной диссемипации из
верхушки легкого.

34—10	Фаза инфильтрации и об-

семенения.

35—11	Правосторонний очаговый

туберкулез легких в фазе ин-
фильтрации и лимфогепного рас-
пространения.

ЗС—12	В верхушке правого лег-

кого определяется одиночный
крупный очаг подозиого типа.
В окружности его локализуются
мелкие апипозные очажки. Легоч-
ный рисунок па всем протяжении видимой части правого легочного
поля усилен по типу мелкой сетки.

37—13	Полоска утолщенной плевры очень хорошо видна по краю легоч-

ного поля в наружной зоне первого межреберья. Верхушка правого лег-
кого уменьшена, прозрачность ее понижена.

38—14	Тень большого очага интенсивна, контуры его резкие. От пего

в разные стороны отходят короткие неровные и резкие тяжи, свидетель-
ствующие о рубцовых изменениях в легочной ткани. Утолщение апикаль-
ной плевры также свидетельствует о давности процесса.

39—15	Правосторонний аципозно-подозный очаговый туберкулез легких

в фазе уплотнения.

40—16	Изменения в легких нельзя трактовать как синдром ограниченной

диссеминации, поскольку очаговые тени обнаруживаются па большом
протяжении: в верхушке и в наружной зоне всех трех видимых на снимке
межреберных промежутков.

41 —17 В легком имеются ацинозные и дольковые очаги, отличающиеся
однотипностью, одинаковой интенсивностью тени, неровными и нерез-
кими очертаниями, со склонностью к слиянию, особенно в верхнем отделе.

42—18	Мысль об очаговом туберкулезе в данном случае ошибочна и уведет

фтизиатра в сторону неверной тактики. При очаговом туберкулезе процесс
ограничивается двумя межреберьями. При нем пе бывает столь большого
количества однотипных очагов. Характер очагов и склонность их к слия-
нию свидетельствуют о бронхогенной диссеминации и косвенпо указы-
вают на существование распада в легочной ткани. Сама полость на рент-
генограмме не видна, так как опа скрыта за тенью очагов.

43—19	Левосторонний кавернозный туберкулез в фазе бронхогенного

обсеменения. Надо произвести послойное исследование для выявления
и уточнения характера каверны.

На рис. 173 представлена рентгенограмма того же больного, произведен-
ная через год. На снимке определяется большая каверна в верхней доле
легкого, связанная «дорожкой» с корнем легкого.

44—20	В верхней доле правого легкого, на уровне ш рвого и второго

межреберного промежутка, определяются многочисленные туберкулез-
ные очаги различной формы и величины. Очертания очагов неровные
и нерезкие, вокруг них отмечается усиленный легочный рисунок. Картина
свежего очагового туберкулеза в фазе обострения.

45—21	Наметилось объединение некоторых очагов в общин инфильтрат,

расположенный за II ребром и на уровне второго межреберья. Картина
очагового туберкулеза в фазе инфильтрации.

46—22	В тени инфильтрата появилось неправильной формы просветление

с неровными внутренними контурами. Увеличилось число очаговых теней
в первом межреберном промежутке. От внутренней части инфильтрата
к корню легкого отходит полоса усиленного легочного рисунка (наме-
чается «дорожка» к корню). Таким образом, процесс перешел в форму
инфильтративного туберкулеза и находится в фазе распада-

47—23	На уровне первого и второго межреберья обнаруживается группа

просветлений разной величины и формы, с тонкими стенками. От инфиль-
трата осталась лишь его наружная часть. В нижнем отделе правого легоч-
ного поля появилось обширное затемнение, связанное с инфильтрацией
средней доли. Деформация правой половины диафрагмы укаоьтвает
па плевродиафрагмальные спайки. Рентгенологическая картина харак-
терна для инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада с раз-
витием казеозной пневмонии средней доли на почве бронхогенного
и пфицировапия.

48—24	Туберкулезный процесс продолжает прогрессировать. В правом

легком произошло слияние бронхогенных очагов с образованием множе-
ственных дочерних каверн. Каверны, находящиеся в среднем и нижнем
отделах легкого, содержат много жидкости, что свидетельствует об их
Рпс. 174, а, б. К диагностиче-
ской задаче № 1.

плохом бронхиальном дренаже. На месте
подключично расположенных полостей
определяется обширная зопа деструкции
легочной ткани без четко обозначенных
границ. Это типично для творожистого
некроза и распада. Появились множест-
венные свежие нерезко очерченные очаги
з верхнем и среднем отделах левого
легкого. Инфильтрированы корпи легких.
Следовательно, развился распространен-
ный кавернозный туберкулез правого
легкого с почтп тотальным бронхоген-
ным обсеменением этого же легкого и
образованием в нем множественных ин-
фильтратов и бронхогенным обсеменением
левого легкого.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Диагностическая задача № 1

Мужчина 60] лет. Жалоб не предъявляет. При осмотре в клинике
изменений во внутренних органах пе обнаружено. Анализ крови без
особенностей. Больше 30 лет состоял па учете в противотуберкулезном
диспансере по поводу очагового туберкулеза в верхушке левого легкого.
При проверочном рептгепол< гическом исследовании произведена рентгено-
грамма легких, а затем дополнительно послойные снимки (рис. 174).

Диагностическая задача № 2

Мужчина 31 года. Жалоб пе предъявляет. Осмотрен в связи с тем, что
прп проверочном рентгенологическом исследовании в верхушке левого
легкого выявлены патологические изменения. Над верхушкой выслуши-
вается несколько удлиненное везикулярное дыхание. Анализ крови без
особенностей. Рентгенограмма верхушек легких и томограмма верхушки
левого легкого представлены на рис. 175.
I

Женщина 16 лет. Заболела остро 2 дня назад. Температура тела погыси-
лась до 37,8°, появились сухой кашель, недомогание. При обследовании
в клинике никаких изменений в легких отметить пе удалось. Анализ крови:
НЬ 11,5, эр. 4 250 000, л. 7200; РОЭ 18 мм в час, л. 29%. с. 62%, п. 1?о, э. 6%,
мон. 2%. Передняя обзорная рентгенограмма легких представлена на рис. 176

Диагностическая задача № 4

Лужчина 29 лет. Жалуется на слабость, потливость, частые повышения
температуры до субфебрильпых цифр. Чувствует себя больным уже в тече-
ние нескольких месяцев. При клиническом обследовании отмечено слегка
ослабленное дыхание над верхним отделом правого легкого. РОЭ ускорена
до 22 мм в час. Рентгенограмма легких приведена па рис. 177.

Диагностическая задача № 5

Женщина 52 лет. Два месяца пазад заметила у себя уплотнение в левой
молочной железе. В онкологическом диспансере был распознан рак молоч-
Рис. 176. К диагностической задаче № 3.

Рпс. 177. К диагностической задаче № 4.

ной железы. В течение 3 недель больной проводили курс предоперационной
рентгенотерапии, после чего была произведена радикальная операция
на левой молочной железе. Через 2 педели после операции начата послеопе-
рационная рентгенотерапия. Вскоре больная стала предъявлять жалобы
на слабость, покалывание в левой половине груди, сухой^кашель. Была
произведена рентгенограмма легких (рис. 178).
Рис. 178. к диагностической задаче № 5.

ПРОГРАММА ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКИХ СНИМКОВ
ПРИ СИНДРОМЕ ОЧАГОВ И ОГРАНИЧЕННОЙ ДИССЕМИНАЦИИ

1.	Локализация очагов

1	В области верхушек и подключичных зон (1—53, 2—54, 3—54, 4—55,
5—56).

2	В верхних отделах легких (1—57, 2—57, 3—57, 4—58, 5—57)

3	В средних и (или) пижпих отделах легких (1—59, 2 — 60, 3 — 60,

4—60,	5—59)

4	В верхних и пижпих отделах легких (1—61, 2—62, 3—62, 4—62, 5—61).

2.	Число очагов

5	Одиночный очаг (1—63, 2—63, 3—63, 4—63, 5—63).

6	Группа очагов в одном легком (1—64, 2 -64, 3— 64, 4—65, 5—64).

7	Ограниченная диссемипация (1—66, 2—66, 3—66, 4—67, 5—66).

3.	Размеры очагов

8	Лелкпе (1—68,	2—68,	3—68,	4—69,	5—68).

9	Средние (1—70.	2—70,	3—70,	4—70,	5—70).

10	Крупные (1—71, 2—71, 3—72, 4—73, 5—71).

11	Разной величины (1—74, 2—74, 3—75, 4—75, 5—74).

4.	Интенсивность тени очагов

12	Малая (1—76, 2—76, 3—76, 4—77, 5—76).

13	Средняя	(1—78,	2—78,	3—79,	4—78,	5—78).

14	Большая	(1—80,	2—82,	3—81,	4—81,	5—82).

15	Тени разной интенсивности (1—83, 2—84, 3—84, 4—84, 5—84).

5.	Структура тени очагов

16	Однородная тень (тени) (1—85, 2—88, 3—85, 4—85, 5—85).

17	Просветление в тени очага (1—87, 2—87, 3—87, 4—87, 5—87).
18	Частичная кальцинация очагов (1—87, 2—87, 3—87, 4—87, 5—87).

19	Сплошная кальцинация очагов (1—87, 2—87, 3—87, 4—87, 5—87).

20	Сочетанные изменения (1—89, 2—86, 3—89, 4—89, 5—89).

6.	Контуры очаговых теней

21! Резкие (1—90, 2—90, 3—91, 4—91, 5—91).

22 Нерезкие (1—92, 2—92, 3—93, 4—93, 5—93).

23 Ровные (1—94 , 2—94 , 3—94 , 4— 94 , 5—94).

24 Неровные (1—95, 2—95, 3—95, 4—95, 5—95).

7.	Состояние окружающей, легочной ткани

25 Нет изменений (1—96, 2—96, 3—96, 4—96, 5—96).

26 Слияние очагов в более крупные образования (1—97, 2—97, 3—97,
4—98, 5-97).

27 Воспалительные изменения (1—99, 2—99, 3—100, 4—99, 5—100).

28 Фиброзные изменения (1—101, 2—102, 3—101, 4—101, 5—101).

29 Разные изменения (1—103, 2—104, 3—104, 4—104, 5—104).

8.	Состояние корней легких

30 Не изменены (1—107, 2—106, 3—106, 4—106, 5—106).

31 Корни инфильтрированы (один или оба) (1—107, 2—108, 3—108,
4—108, 5—108).

32 Фиброзная деформация корней (1 — 107, 2 — 108, 3 — 108, 4 —- 108.
5—108).

33 Смещение корпя (1—105, 2—108, 3—108, 4—108, 5—108).

34 Увеличение лимфатических узлов в корне (1 —107, 2—108, 3—108,
4—108, 5—108).

9.	Характер патологического процесса

35 Острое туберкулезное воспаление (1—109, 2—114, 3—117, 4—121,
5-124).

36 Хроническое туберкулезное воспаление (1—110, 2—115, 3—118,
4—121, 5—125).

37 Острое нетуберкулезпое воспаление (1—111, 2—111, 3—119, 4—111,
5-124).

38 Хроническое нетуберкулезпое воспаление (1 — 112, 2—116, 3—118,
4—122, 5—126).

39 Опухоль (1—113, 2—116, 3—120, 4—123, 5—127).

40 Аллергическое поражение (1—111, 2—111, 3—120, 4—111, 5—128).

41 Нарушение кровообращения в легких (1—111, 2—111, 3—120, 4—111,
5—128)/

42 Коллагеновые болезни (1 — 111, 2—111, 3—-120, 4—111, 5—128)

43 Повреждение (1—111, 2—111, 3—120, 4—111, 5—129).

10.	Заключение

44—130, 131, 133, 134 Очаговый туберкулез.

45—132	Очаговая пневмония.

46—434	Лучевая пневмония.

47—130	Рак периферического бронха.

11.	Фаза патологического процесса

48—137, 139	Свежая воспалительная инфильтрация.

49—140	Обострение старого воспалительного процесса.

50—138	Распад и обсеменение.

51—135, 136 Уплотнение и обызвествление.

52—140	Метастазирование.
ОТВЕТЫ ПА ДП ХГ1ЮСТИЧЕСКП1- ЗАДАЧИ

1.	Локализация очагов

53—1	1—ошибка. 13 верхушке и под ключицей слева действительно

имеются мелкие очаги. Но одиночный крупный очаг определяется ниже.
Поэтому выберите более точный ответ.

54—1	2, 3 — правильно.

55—1	4 — Вы ответили неточно. Ведь очаги обнаруживаются пе только

в основании верхушки правого легкого, но и па протяжении первых двух
межреберий. Выберите другой ответ.

56—1	5 — ошибка. Очаги расположены пе только в верхнем отделе,

но и в другой части легочного поля. В данном случае следует выбрать
другой ответ.

57—2	1, 2, 3, 5 — ошибка.

58—2	4 — правильно.

59—3	1, 5 — неточно, поскольку очаги имеются и в верхпсм отделе

легкого. Больше подходит другой ответ.

60—3	2, 3, 4 — ошибка.

61—4	1, 5 — Вы правы. Переходите к следующему этапу решения задачи.

62—4	2, 3, 4 — неверно. В нижних отделах легких очагов не выявляется.

2.	Число очагов

63—5	1, 2, 3, 4, 5 — ошибка. У всех больных имеется пе один, а несколько

или много очагов в легких.

64—6	1, 2, 3, 5 — правильно.

65—6	4 — нет, Вы ошиблись. Очаги рассеяны на протяжении двух

межреберных промежутков.

66—7	1, 2, 3, 5 — ошибка. Процесс ограничивается группой очагов.

67—7	4 — правильно. Переходите к следующему этапу задачи.

3.	Размеры очагов

68—8	1, 2, 3, 5 — неверно.

69—8	4 — правильно. Очаги, рассеянные в верхнем отделе правого

легкого, имеют небольшие размеры.

70—9	1, 2, 3, 4, 5 — этот ответ либо неверен, либо неточен. Еще раз

оцените величину очагов по снимкам.

71 —10	1, 2, 5 — здесь имеются крупные очаги, по есть и другие очаго-

вые тени. Поэтому Вам придется найти более точный ответ.

72—10	3 — правильно

73—Ю	4 — ошибка.

74—11	1, 2, 5 — правильпо.

75—11	3, 4 — ошибка.

4.	Интенсивности тени очагов

76—12	1, 2, 3, 5 — ошибка. Тени очагов отчетливо видны даже па фоне

ребер.

77—12	4 — да, тень очагов малоинтенсивна. Возможно, что это зависит

не только от их субстрата, но и от малой величины.

78—13	1, 2, 4, 5 — Вы неправы. Еще раз рассмотрите рентгенограмму

и выберите иной ответ.

79—13	3 — правильно- Несмотря на сравнительно большую величину,

тень очагов достигает только средней интенсивности.

80—14	1 — ответ неточен. Тень нижнего очага интенсивна, но тени

очагов в верхушке малоиптенсивны.

81—14	3, 4 — неправильно.

82—14	2, 5 — ответ верен.

83—15	1 — безусловно. Переходите к следующему этапу задачи.

84—15	2, 3, 4, 5 —ошибка.
5.	Структура тени очагов

85—16	1, 3, 4, 5 — тепь всех очагов однородна.

86—20	2 — в крупном очаге определяются небольшие отложения извести

(см. томограмму); тень остальных очагов однородна.

87—17, 18, 19	1.2, 3, 4, 5 — все ответы ошибочны.

88—16	2 — ошибка.

89—20	1, 3, 4, 5 — ошибка.

6.	Контуры очаговых теней

90—21	1,2 — правильно.

91—21	3, 4, 5 — ошибка. Очертания очагов нечетко отграничены от

окружающей легочной ткани.

92—22	1, 2 — неправильно. Очертания очагов очень четки.

93—22	3. 4. 5 — да, коптуды очагов нечеткие.

94—23	1, 2, 3, 4, 5 — нет. Во всех случаях очаги имеют неровные очер-

тания.

95—24	1, 2, 3, 4, 5 — правильно.

7.	Состояние окружающей легочной ткани

96—25	1, 2, 3, 4, 5 — ошибка. Правда, в задаче № 1 отмечается что

вокруг крупного очага в нижнем отделе легочная ткань не изменена,
но у этого больного есть еще очаги в верхушке левого легкого.

97—26	1, 2, 3, 5 — пет, этого явления не определяется.

98—26	4 — в наружной зоне первого межреберья отдельные очаги

соединяются в более крупные, что должно сраау вызвать подозрение
на формирование здесь инфильтрата.

99—27	1, 2, 4 — ошибка. Выберите другой ответ.

100—27	3, 5 — правильно. В окружности очагов обнаруживается усиле-

ние легочного рисунка за счет инфильтрации межуточной ткани.

101—28	1, 3, 4, 5 — ошибка. Подчеркнем, что в случае 1 имеются склеро-

тические изменения в верхнем отделе левого легкого. Но вокруг очага
в нижнем отделе легкого этих изменений нет; поэтому здесь правилен
другой ответ.

102—28	2 — это верно. Вокруг очагов имеются склеротические измене-

ния в легочной ткапи. Па томограмме хороню заметны тяжи, идущие
от крупного очага в стороны, в том числе к утолщенной здесь плевре.
Кроме того, вокруг крупного очага вырисовываются мелкие участки
вздутия легочной ткапи.

103—29	1 — правильно. Легочная ткань интактна вокруг нижнего очага,

но фиброзпо изменена вокруг верхушечных очагов.

104—29	2, 3, 4, 5 — ошибка. Найдите правильный ответ.

8.	Состояние корней легких

105—33	1 — корень левого легкого смещен кверху и в сторону, что

свидетельствует о наличии старого воспалительного сморщивающего
процесса в верхней доле левого легкого.

106—30	2, 3, 4, 5 — в корнях легких изменений нет (или пл изображение

осталось за пределами данного снимка).

107—30, 31, 32, 34	1 — ошибка.

108—31, 32, 33, 34	2, 3, 4, 5 — ошибка.

9.	Характер патологического процесса

109—35	1 — Ваше мнение ошибочно. Характер очагов, фиброзные изме-

нения в легочной ткани и смещение корня легкого — все это показывает,
что процесс в верхней доле левого легкого пе является острым. Очаг
в нижнем отделе также нельзя объяснить острым воспалением, так как
он плотен и имеет неровные резкие контуры.
110—36	1 — изменения в верх-

ней доле левого легкого весь-
ма типичны для хронического
туберкулезного процесса. Но
очаг в нижнем отделе располо
жен совсем в стороне от дру-
гих очагов. Вокруг пего легоч-
ная ткань интактна. Контуры
его неровные и резкие (а па
томограмме даже полицикли-
ческие). Принимая во внима-
ние возраст больного, прихо-
дится предположить возмож-
ность одиночного опухолевого
узла.

111—37, 40, 41, 42, 43	1, 2,

4 — грубая ошибка. См. осталь-
ные ответы и объяснения к ним.

112—38	1 — локализация оча

гов, отсутствие выраженных
явлении пневмосклероза и оча
гов с нерезкими очертаниями,
клиника болезни — все это сви
детельствует против хрониче-
ского воспаления.

ИЗ—39	1 — очаг в нижнем

отделе левого легкого действи-
тельно похож на внутридоле-
вом раковый узел (необходимо

исключить возможность метастаза опухоли другого органа). См. ответ
№ ПО.

114—35	2 — ошибка. Плотность очагов, фиброзные изменения в окру-

жающей легочной ткани, отложения извести в крупном очаге говорят
против острого характера процесса.

115—36	2—правильно. О наличии туберкулеза свидетельствует анамнез

больного, локализация очагов, их характер, отложение извести в круп-
ный очаг.

116—38, 39	2 — неверно. См. ответ № 115.

117—35	3 — на основании только данной рентгенограммы провести

дифференциальную диагностику между туберкулезной и нетуберкулезной
природой ипфильтрации очень трудно. Клинические данные — течение
болезни, анализ крови — склоняют скорее в сторону острой пневмонии.
Необходимо произвести дополнительный снимок через несколько дней.
Такая рентгенограмма представлена на рис. 179. Рассмотрите ее и учтите
полученные данные при формулировке заключения.

118—36, 38	3 — ошибка. Нерезкость очертаний очагов и воспалитель-

ная реакция окружающей ткани свидетельствуют об остро протекающем
процессе. Очаги однотипны. Анамнез короткий.

119—37	3 — см. ответ № 117.

120—39, 40, 41, 42, 43 3—никаких рентгенологических или клинпчес
кпх данных, указывающих на опухолевый рост, коллагепоз, нарушения
кровообращения, повреждения, не имеется. Аллергическое поражение
может обусловить сходную рентгенологическую картину, по в анам-
незе и клинике пет оснований для такого распознавания.

121—35, 36	4 — однотипный характер очагов, рассеяние их в пределах

верхнего отдела легкого, отсутствие реакции корня легкого — эти при-
знаки свидетельствуют о туберкулезной этиологии болезни. Против
нетуберкулезпого воспаления говорят и некоторые другие соображения.
При пневмонии за несколько
месяцев болезни были бы силь-
нее выражены изменения легоч-
ного рисунка. Но еще более
важные сведения принесла то-
мограмма, произведенная для
уточнения теневой картины в
наружной зопе первого меж-
реберья (рис. 180).

122—36, 38	4 — хотя заболе-

вание длится несколько меся-
цев, па рентгеновских снимках
пет признаков, которые бы ука-
зывали на хроническое течение
процесса. По-видимому, про-
цесс па годится как раз в фазе
перехода из острого в хрони-
ческое течение.

123—39	4 —ошибка. См. ответ

№ 121.

124—35, 37	5—ошибка. В верх-

нем отделе левого легкого от-
четливо вырисовываются старые
изменения (плотные очаги с
резкими контурами, фиброзные изменения в окружающей ткани). Оча-
ги в нижнем отделе нехарактерны для туберкулезных фокусов.
Острая пневмония может дать подобные очаговые тени. В данном
случае имеется столь важный анамнестический факт, как облучение
именно данной части тела. Это дает основание предположить другую
природу процесса.

125—36	5 — этот ответ характеризует только изменения в верхнем

отделе левого легкого. Ответ неполный. Дополнительно рекомендуем
найти еще один ответ к данной задаче.

126—38	5 — хроническое нетуберкулезпое воспаление легкого отверг-

нуть сравнительно легко. До операции больной производили рентгено-
графию легких и изменений в нижнем отделе левого легкого тогда не было.
Кроме того, отсутствуют изменения легочного рисунка, столь типичные
для хронического воспалительного процесса.

127—39	5 — мысль о метастазах злокачественной опухоли весьма есте-

ственна. Но столь быстро, да еще в непосредственно облучаемой области,
они развиться пе могут.

128—40, 41, 42,	5 — данных о подобной патологии пе имеется.

129—43	5 — процесс в нижнем отделе левого легкого следует расцени-

вать именно как лучевое повреждение легких. Очаги появились в резуль-
тате курса рентгенотерапии. Они локализуются соответственно области
облучения. Дальнейшая динамика (длительное медленное рассасывание
с исходом в небольшие рубцовые изменения) подтвердила данную точку
зрения.

10.	Заключение

130—44, 47	1— очаговый туберкулез левого легкого. Подозрение па раз-

витие периферического ракового узла в нижнем отделе левого легкого.
Все остальное — ошибка.

131—44	2 — очаговый туберкулез. Остальное — неверно.

132—45	3 — очаговая пневмония.

133—44	4 — очаговый туберкулез.

134—44, 46	5 — лучевая пневмония. Очаговый туберкулез.
11.	Фаза патологического процесса

135—51	1 — туберкулезный процесс находится в фазе уплотнения.

Раковый узел в фазе экспансивного роста.

136—51	2 — фаза уплотнения и обызвествления.

137—48	3 — свежая воспалительная инфильтрация.

138—50	4 — фаза распада и обсеменения.

139—48	5 — фаза свежей воспалительной инфильтрации.

140—49, 52 Ошибка для всех задач.

ОБРАЗЦЫ ПРОТОКОЛОВ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностическая задача № 1

Рентгенологическое исследование легких (рентгенография, томография).

Множественные мелкие плотные очаги с неровными, но резкими очер-
таниями в верхушке и наружной части подключичной зоны левого легкого.
Очаги расположены на фоне местного фиброза. Остальные отделы левого
легкого умеренно вздуты. В нижнем отделе левого легочного поля, на уровне
переднего конца IV ребра, в наружной зоне, определяется тень одиночного
плотного очага диаметром около 1 см, с неровными и волнистыми контурами.
Очертания очага резкие, он четко отграничен от окружающей интактной
легочной ткани. Левая половина диафрагмы находится несколько выше
правой. Равномерно расширена грудная аорта.

Заключение. Очаговый туберкулез верхушки левого легкого в фазе
уплотнения. Подозрение на периферический рак в нижнем отделе левого
легкого.

Примечание. Оперативное вмешательство подтвердило наличие пери-
ферического рака бронха.

Диагностическая задача Л« 2

Рентгенологическое исследование легких (рентгенография, томография).

Верхушка левого легкого немного уменьшена и покрыта плевральными
наслоениями. В центральной части верхушки имеется крупный плотный
и частично обызвествленный очаг с неровными, но резкими контурами.
Вокруг него выделяются склеротические изменения и зона бронхиолярной
эмфиземы. Кроме того, на фоне фиброзных изменений вырисовываются
в верхушке и другие мелкие плотные очаги.

Заключение. Очаговый туберкулез верхушки левого легкого в фазе
уплотнения и обызвествления.

Диагностическая задача № 3

Рентгенологическое исследование легких (рентгенография в динамике).

Группа крупных свежих очагов с неровными и расплывчатыми конту-
рами в верхушке левого легкого. От очагов к тени корня легкого тянется
«дорожка» усиленного легочного рисунка. Очертания элементов рисунка
нерезкие, что свидетельствует об острой воспалительной инфильтрации
межуточной ткани. В других отделах легких изменений не определяется.
В течепие недели очаги полностью рассосались; па их месте заметно лишь
незначительное усиление легочного рисунка.

Заключение. Острая очаговая пневмония верхушки левого легкого.

Диагностическая задача № 4

Рентгенологическое исследование легких (рентгенография, томография).

В верхней доле правого легкого, начиная от основания верхушки
и до уровня II ребра, обнаруживаются многочисленные мелкие туберкулез-
ные очаги с неровными и нерезкими контурами. В зоне заднего сегмента,
на уровне первого межреберья, расположена полость овальной формы, раз-
мерой 1,8 X 1,5 см, с хорошо оформленной стенкой. Эта полость лежит
субплеврально, причем плевра в этом месте утолщена. В корнях легких
и в других отделах легких изменений не установлено.

Заключение. Очаговый туберкулез правого легкого в фазе распада
и обсеменения.

Диагностическая задача № 5

Рентгенологическое исследование легких (рентгенография).

Левое легкое уменьшено в результате фиброзных изменений и плевраль-
ных наслоений. Прозрачность левого легочного поля понижена. В нижнем
отделе левого легкого, в области сердечно-диафрагмального угла, вырисо-
вывается группа очаговых образований с нерезкими очертаниями на фоне
усиленного легочного рисунка. Мелкие пластинчатые ателектазы к перифе-
рии от этой группы очагов. В верхней доле левого легкого, на уровне первого
межреберья, расположены немногочисленные плотные туберкулезные очаги
с резкими контурами на фоне местных фиброзных изменений. Левая молоч-
ная железа отсутствует. Плевродиафрагмальные спайки слева.

Заключение. Лучевая пневмония очагового характера в пижнем отделе
левого легкого. Очаговый туберкулез с поражением верхней доли левого
легкого в фазе уплотнения.
Глава X

Распространенные диссеминации

I

и

 ।

_	Тепчин «легочная диссеминация» обозначает рас-

Определение	г ,	,	-

сеивапис (распространение) очагов в легочной ткани.
Распространенными называют диссемипации, при которых очаги рассеяны
в значительной части одного или обоих легких (в области, превышающей два
межреберных промежутка). В данной главе осповпое внимание будет уделено
диффузным двусторонним диссеминациям.

„ -	„ Субстрат очаговых теней при диссемипациях

Субстрат затемнении	-г	1

г	бывает самым различным. В основе затемнении

могут лежать очаги воспаления, инородные тела, кровоизлияния, мелкие
ателектазы и участки отека, разрастания опухолевых клеток, фиброзные
узелки и т. д. Ясное представление о разнообразии патологоанатомических
изменений в легких при распространенных диссеминациях можно получить,
если познакомиться с перечнем гех заболеваний, которые могут обусловить
синдром диссемипации (табл. 39).

Анализ рентгенологических симптомов

„	Распределение очагов в легких бывает различ-

Положеипе очагов	! х

ным и должно быть учтено как один из дифферен-
циально-диагностических признаков. Прежде всего диссеминация может
быть двусторонней или односторонней (схема 1). Из частых заболеваний,
дающих синдром диссеминации, одностороннее рассеивание очагов встре-
чается главным образом при острых пневмониях и туберкулезе в фазе
бронхогенной или лимфогенной диссемипации. Остальные заболевания,
как правило, обусловливают двустороннее распространение очаговых за-
темнений.

Диссеминация может иметь равномерный и симметричный характер.
Подобное обсеменение свойственно острому гематогенно-диссеминирован-
ному туберкулезу, пневмокониозу, саркоидозу, карциноматозу.

Неравномерное рассеяние очагов наблюдается при разных видах острых
пневмоний, при хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе,
коллагенозах, гемосидерозе, аденоматозе, ретикулезе, грибковых пораже-
ниях легких, в ряде случаев кардиогенного и токсического отека легких.
При гематогенных дигсемипациях, особенно в острой фазе болезни,
очаги могут одинаково густо располагаться в разные отделах легких
(схема 2). Такое диффузное симметричное рассеяние особенно характерно
для милиарного туберкулеза, саркоидоза, некоторых острых вирусных
пневмоний и гиалиновых мембран (у детей первых дней жизни).

Для хронических гематогенно-диссеминированных форм туберкулеза
типично симметричное, по неравномерное рассеяние очагов с более густым
обсеменением верхних отделов легких (схема 3).

Таблица 39

Заболевания различной этиологии, дающие сип (ром легочных диссемпнацип

Примечания. 1. Детальная внутригрупповая рубрикация произведена авторами.
2. Наиболее частые заболевания подчеркнуты. 3. По соображениям практической важ-
ности, туберкулез во всех таблицах выделен из общей группы цпссеминаций бактериаль-
ного происхождения.

I.	Инфекционно-воспалительные бактериальные и спирохетные
диссеминации (19 форм)

Бактериальные		Пневмонии при особо опасных инфекциях	Хронически теку- щие пневмонии и пневмопатии	Спирохетные
туберкулез	острые и подострые пневмонии			
1. Острый, под- острый и хрониче- ский, гематоген- но-, лимфогемато- генно-диссемини- рованный тубер- кулез	2.	Пневмокок- ковая  3.	Стрептокок- ковая  4.	Стафилокок- ковая  5	Фридленде- ровская  6.	Энтерокок- ковая и другой кишечноп группы  7.	Протейная  8.	Брюшноти- фозная  9.	Паратифоз- ная (сальмонел- лезпая)  10.	Коклюшная  11.	Бронхиолит  12.	Мелиоидоз	13. Чумная	14.	Туляремия  15.	Бруцеллез  16.	Облитери- рующий бронхи- олит	17.	Милиарный сифилис Шредера  18.	Фузоспиро- хетная  19.	Лептоспироз

II.	Инфекционно-воспалительные вирусные и риккетсиозные
диссеминации (И форм)

Вирусные		Риккетсиозные	
острые пневмонии и пневмопатии	хронические пневмонатпи	пневмопатии при особенно опасных инфекциях	другие риккетсиозы
20.	Гриппозная  21.	Первичная ати- пическая  22.	Коревая  23.	Орнитозная  24.	Пситтакозпая  25.	Инфекционный мононуклеоз  26.	Диссеминации при геморрагическом нефрите	27. Саркоидоз Бенье—Бека —Шау- мапа	28. Оспенная (и вакцинацпонная)	29.	Сыпнотифозная  30.	Пневморпккет- споз (лихорадка пли пневмония Ку)
III. Ипфекциоппо-воспалптельные грибковые дпссемипации
(11 форм)

Встречаются в СССР	Не встречаются или очень редко встречаются в СССР
31.	Кандпдампкоз  32.	Актиномикоз  33.	Аспергиллез  34.	Мошыпаз  35.	Споротрихоз	36.	Нокардиоз  37.	Геотрихоз  38.	Крпптококкоз  39.	Бластомикоз  40.	Гистоплазмоз  41.	Кокцпдпопдоз

IV. Инфекционно-воспалительные пн ваз ио иные
диссеминации (4 формы)

42. Амебиаз. 43. Трих эмсппаз. 44. Токсоплазмоз. 45. Пневмоциста.

V. Паразитарные д и с с е м и н а ц н и (7 форм)

46. Аскаридоз. 47. Парагопимоз. 48. Шизостомиаз. 49. Филяриоз. 50. Цистицеркоз.
51. Пороцефалоз. 52. Эхинококкоз.

VI. Аспирационные диссеминации (8 форм)

53. Множественные мелкие инородные тела. 54. Мелкоочаговые ателектазы пище-
вого происхождения (при нарушении глотания). 55. После легочных кровотечений.
56. После утопления. 57. После вдыхания нефти. 58. После вдыхания керосина. 59. После
вдыхания бензина и горючих смесей. 60. После вдыхания скипидара.

VII. И н г а л я ц и о п н ы е (13 форм) от действия

61. Водяного пара. 62. Горячего воздуха. 63. Окиси углерода. 64. Ацетилена.
65. Нитрогазов. 66. Сернистого ангидрита. 67. Аммиака. 68. Хлора и хлорпикрина.
69. Фосгена п дифосгена. 70. Иприта. 71. Люизита п т. д. 72. Смеси газов у электро-
сварщиков. 73. У заправщиков силоспых башен и ям.

VIII. Диссе ми нац пи вследствие профессиональных
пневмокониозов (24 формы)

Частые виды пневмокониоза		Редкие виды пневмокониоза	
род производствен- ной минеральной пыли	вид пневмокониоза	род производственной пыли	вид пневмокониоза
Кварцевая (крем- ниевая)  Пыль силикатов  Угольная	74.	Силикоз  75.	Силикатозы  76.	Антракоз	А. Минеральная пыль  Асбестовая Алюминиевая Графитовая  Пыль окислов железа Бариевая  Оловянная Марганцевая Бериллиевая Пыль окислов цинка Тальковая пудра Апатитовая Нефелиновая Оливиновая Цементная Пыль абразивов  Слюдяпая  Пыль стекловолокна  Б. Органическая пыль  Табачная Сахарная  X юпчатобумажпая Пыль при сельскохо- зяйственных работа	77.	Асбестоз  78.	Алюминоз  79.	Графитоз  80.	Сидероз  81.	Баритоз  82.	Станноз  83.	Манганоз  84.	Бериллиоз  85.	Цинковый  86.	Талькоз  87.	Апатитоз  88.	Нефелиноз  89.	Оливиновып  90.	Цемеятовыи  91.	От абразивной пылп  92.	От слюдяной пыли  93.	От пыли стекло- волокна  94.	Табаков  95.	Багассоз  96.	Биссиноз  97.	Сельскохозяйст- венные запыления
IX.	Врожденио-конституцпопальные (7 форм)

98.	Альвеолярный микролнтиаз семейный и спорадический. 99. Гемоспдероз идио-
патический (эндогенный, эссенциальный). 100. Альвеолярный протепноз. 101 Гиалино-
вая болезнь. 102. Дизавтопомпя Райли — Дэй. 103. Врожденное кистевидное перерожде-
ние легких. 104. То же с фиброзио-кистовидным перерождением поджелудочной железы.

X.	Ретикуло-эпдотелиальные (4 формы)

105.	Болезнь Леттерер — Зиве. 106. Ксантоматоз. 107. Болезнь Гоше. 108. Микоз
грибовидный.

XI.	Гемопоэтические (6 форм)

109.	Анемия серповидноклеточная Кули. 110. Гемофилия. 111. Полицитемия (эри-
тремия). 112. Геморрагическая пурпура. ИЗ. Лейкоз. 114. Лимфогранулематоз.

XII.	Коллагенозиые (9 форм)

115.	Общий генерализованный коллагепоз (с поражением суставов). 116. Артериит
(периартериит) узелковый. 117. Системная красная волчанка. 118. Склеродермия (и скле-
родактилпя). 119. Дерматомиозит. 120. Ревматическая пневмония. 121. Пневмосклероз
Хаммап — Рича. 122. Гранулематоз Вегенера. 123. Туберкулезный склероз легких.

XIII.	Аллергические (8 форм)

124.	Бронхиальная астма. 125. Летучие инфильтраты эозинофильные (леффлеров-
ские). 126. Те же аиэозшюфплыше. 127. Тропическая эозинофилия. 128. Урсоловая
пневмония. 129. Узловатая эритема. 130. Острые энантемы. 131. Ангионевротический
отек Квинке.

XIV.	Обменно-токсические (2 формы)

132.	Отек уремпческпй (почечный, гиперпротеппемическпй, гиперазотемпческпй),
133. Амилоидоз.

XV.	Циркуляторные или кардиоваскулярные (6 форм)

134.	Застойные легкие (венозный, реже артериальный застой). 135. Отек кардио-
генный. 136. Гемосидероз, так называемый вторичный кардиогенный. 137. Тромбоэмбо-
лия легочных сосудов (множественная асептическая и септическая). 138. Жировая эмбо-
лия. 139. Эмболия амниотическая (у новорожденных).

XVI.	Травматические (1 форма)

140.	Коммоционно-контузионное сотрясение легких.

XVII.	Радиационные (1 форма)

141.	Лучевое поражение легких.

XVIII.	Опухолевые (10 форм)

142.	Адепоматоз. 143. Множественные фибромы. 144. Нейрофиброматоз. 145. Ге-
мангиоэвдотелиоматоз. 146. Мпкрокарципопдоз Фейртера. 147. Метастазирующая добро-
качественная аденома эндокринной железы (чаще всего щитовидной). 148. Метастатиче-
ский рак (карциноз). 149. Хорионэпителиома метастатическая. 150. Метастатический
саркоматоз. 151. Мелапобластома метастатическая.

XIX.	Ятрогенные (2 формы)

152.	Остатки контрастных веществ после диагностической бронхографии (йодоли-
пол, висмут, барии и др.). 153. Действпс лекарственных веществ (адреналина, кортико-
стероидных препаратов — кортизона, АКТГ и др.).

XX.	Неустановленной этиологии (1 форма) }

154. Трахеобропхопатпя остеопластическая.

При карциноматозе регистрируется преимущественное поражение
средних и нижних отделов легких (схема 4). Это же часто отмечается при
острых пневмониях, бронхиолите, системной красной волчанке, узелковом
периартериите, склеродерме (здесь особенно выражено поражение нижних
отделов легких).

При рстикулезах, обменно-дистрофических поражениях, пороках раз-
вития и дисплазиях область над ключицами, как правило, остается сво-
бодной от очагов. Но в ней могут наблюдаться явления бронхиолярнон
эмфиземы, буллезные вздутия.

При некоторых заболеваниях очаги расположены наиболее густо в сред-
них отделах легочных полей (схема 5). В частности, это нередко опреде-
ляется при пневмокониозах.

То же самое может быть при токсических и кардиогенных отеках,
но в отличие от пневмокониозов очаговые тени тяготеют не к периферическим,
а к прикорневым зонам легочных полей (схема 6).

Очаги клеток сердечных пороков при гемосидерозе разбросаны неравно-
мерно и локализуются главным образом в прикорневых зонах и базальных
отделах легких (рис. 181).

„	Число очаговых теней зависит от распростра-

Число очагов	-

ценности процесса и густоты обсеменения легочной
ткапи. Пожалуй, самое обильное обсеменение наблюдается при остром
милиарном туберкулезе. Обширная диффузная диссемииация встречается
при остром бронхиолите, саркоидозе, пневмокониозах, карциноматозе.

Острые и хронические пневмонии, грибковые и паразитарные диссе-
минации, аллергические и травматические поражения, некоторые формы
метастатического и коллагенового поражения легких могут давать сравни-
тельно небольшое число очаговых теней.

Для распространенной диссемина ции типична
Форма и размеры округлость отдельных очаговых теней. В особенности
в острой фазе процесса, при милиарном туберкулезе,
саркоидозе, карциноматозе, в ранней стадии пневмокониоза очаги могут
казаться совершенно круглыми, шаровидными. В дальнейшем, а в ряде
случаев и с самого начала очаги имеют неправильно округлую, полигональ-
ную или овальную форму.

Рпс. 181. Гемосидероз
легких у больного с
комбинированным ми-
тральным пороком серд
ца. На фоне диффузно-
го пневмосклероза в лег-
ких рассеяны многочис-
ленные очаги. Некото-
рые из них обызвеств-
лены. «Застойные» кор-
пи легких.
Рпс. 182, а, б, в. Разные
по величине очаговые
дпссемпнации в легких,
а—мелкоочаговая; б—сред-
неочаговая; в—крупнооча-
говая.

Размеры ючагов колеблются от мельчайших (0,5—1 мм) до очень круп-

ных, достигающих в диаметре 0,9—1 см, т. е. по принятой классификации
попадающих уже под рубрику инфильтратов (рис. 182). Величина очагов
имеет некоторое дифференциально-диагностическое значение (табл. 40).

Интенсивность
п структура тени
очагов

Интенсивные тени обусловливают; остатки кон-
трастного вещества после бронхографии (йодоли-
пол, сульфат бария). Тень очагов интенсивна

и неоднородна при отложении в них извести. Подоб-
ные обызвествленные очаги разной величины и формы наблюдаются при
хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе (рис. 183). Более
однотипные обызвествлен-
ные очаги свойственны
гистоплазмозу (в СССР
не встречается). Отложе-
ния извести иногда встре-
чаются в старых очагах
ревматической пневмонии,
в узелках при гемосиде-
розе, при паразитарных
поражениях. Редкие забо-
левания — альвеолярный
микролитиаз и остеопла-
стическая трахеобронхо-
патия — связаны с появ-
лением отложений извести
и окостенений в виде
участков неправильной
округлой или пластинча-
той формы.

Вполне понятно, что

Рис. 183. Хронический гематогенно-диссеминирован-
ный туберкулез легких. В обоих легких рассеяны
многочисленные очаги разной величины и плотности
Многие из них обызвествлены. Отчетливо выражены
явления эмфиземы и фиброза легочной ткани. Плев-
родиафрагма тьные спайки с обеих сторон. Особенно
деформирована левая половина диафрагмы. Корин
легких уплотнены, подтянуты кверху.

интенсивность тени очагов
всегда зависит от их вели-
чины. Но при прочих
равных причинах несколь-
ко более интенсивна тень
очагов при гемосидерозе
и некоторых пылевых по-

ражениях, сопряженных

с накоплением в легких железа, бария и других веществ, сильно погло-
щающих рентгеновское излучение.

Контуры очагов
и состояние окружаю-
щей легочной ткапп

Резкость очертаний очаговых теней находится
в большой зависимости от того расстояния, па!кото-
ром эти очаги расположены от рентгеновской пленки
во время рентгенографии. Чем ближе очаг к пленке,

тем резче его контуры. В общем для острых воспалительных нетуберкулез-
ны? поражений и нарушений крово- и лимфообращения в легких типичны,

Таблица 40

Величина диссеминированных очагов при некоторых заболеваниях

Мелкие (0,5—2,5 мм)	Средние (2,5—5 мм)	Крупные (5—8 мм)	Очень крупные (8—12 мм)
Острые пневмонии (в особенности у де- тей раннего возраста)  Острый бронхиолит Милиарный тубер- кулез  Лимфе гематоген- ный туберкулез  Пневмокониоз Гемосидероз Саркоидоз Токсоплазмоз  Системная красная волчанка  Узелковый периар- териит  Склеродерма	Очаговые пневмо- нии разного проис- хождения  Хронический гема  тогенно-диссеминиро- ванный туберкулез  Силикоз (некоторые формы)  Карциноматоз	Острые пневмонии  Лобулярная казе- озная пневмония  Карциноматоз  Ретикулез  Аденома тоз	Острые пневмонии  Лобулярная казеоз- ная пневмония  Кардиогенный отек легких  Карциноматоз  Ретикулез  Паразитарные пора- жения легких
неровные и нерезкие очертания очаговых теней. Узелки при туберкулезе,
силикозе, саркоидозе, карциноматозе обладают гораздо более четкими очер-
таниями, хотя нередко неровны.

Характер контуров очаговых теней связан с изменениями, возника-
ющими вокруг этих очагов в межуточной или альвеолярной ткани лег-
кого.

С этой точки зрения все случаи диссемипации можно разделить на две
большие группы — чисто очаговые и очагово-ретикулярные.

При ряде заболеваний в легких определяются множественные и доста-
точно ясно очерченные очаги, на фоне которых слабо различим легочный
рисунок (пет сетчатости рисунка).

К таким заболеваниям принадлежат острый милиарный туберкулез,
саркоидоз и пневмокониоз в ранней фазе, карциноматоз (гематогенная
форма), аспирационные пневмонии, аллергические поражения легких,
отеки легких.

При других патологических процессах не столько различимы очаговые
тени, сколько ретикулярность (сетчатость) рисунка. Иногда очень трудно
решить, чем обусловлены затемнения — отдельными очагами, расположен-
ными в альвеолярной или межуточной ткани, или элементами сетки, образо-
ванной расширенными сосудами и интерстицием (см. главу XII). Между
элементами сетки вырисовываются округлые, овальные или полигональные
просветления, обусловленные воздушными ацинусами и дольками. Подобную
картину можно наблюдать при некоторых формах и стадиях пневмокониоза,
хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе, раковом лимфан-
гоите, прогрессирующем интерстициальном легочном фиброзе, коллагено-
вых поражениях (в особенности, при склеродерме), ретикуло-эндотелиальных
поражениях, а также при заболеваниях, связанных с пороками развития
соединительной ткани и кистозной болезнью поджелудочной железы. Кар-
тину периацинозного фиброза с отдельными очагами обусловливает хрони-
ческий застой на почве митрального порока сердца.

Некоторые диссемипации не сопровожда ются

Состояние	изменениями в корнях легких или вызывают лишь

небольшое усиление корневого рисунка. Сюда отно-
сятся аллергические и, в частности, эозинофильные пневмонии, паразитар-
ные поражения, острые гематогенные обсеменения при туберкулезе, кар-
циноматозе, токсоплазмозе.

Инфильтрация и уплотнение клетчатки корней легких — частый спутник
•острых пневмоний, бронхиолита, бронхиальной астмы, гемосидероза, сар-
коидоза.

Фиброзная деформация корней с наличием в них обызвествленных лим-
фатических узлов наблюдается при пневмокониозах и хронических формах
туберкулеза.

Очень важно подчеркнуть, что для пневмокониоза характерно отложе-
ние извести в краевых отделах лимфатического узла (так называемое скор-
лупообразное обызвествление).

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез приводит к
уменьшению объема верхних долей легких и поэтому обусловливает весьма
показательный симптом — смещение корней легких кверху и в стороны
(схема 7 на стр. 327).

Важным диагностическим признаком является значительное увеличение
корневых и внутригрудпых лимфатических узлов (схема 8). Такое увеличение
встречается при первичном туберкулезе, саркоидозе, остром инфекционном
мононуклеозе, лимфадепозе, лимфогранулематозе, карциноматозе. Целе-
сообразно отметить, что при туберкулезных поражениях очертания отдель-
ных лимфатических узлов обычно плохо видны из-за периаденита и отеч-
ности окружающей узлы клетчатки. Лимфатические узлы, пораженные раком,
лимфогранулематозом, саркоидозом, обусловливают достаточно резкие
контуры.
Состояние
органов средостения

скую ценность при

В органах средостения при легочных диссеми-
нациях могут наблюдаться различные изменения.
Рассмотрим те из них, которые имеют диагностиче-
наиболее частых диссеминациях.

Увеличение лимфатических узлов средостения характерно для опухоле-
вых и ряда системных заболеваний (метастазы злокачественных опухолей,
лимфогранулематоз, лимфаденоз, саркоидоз). Оно может наблюдаться и при
гематогенной туберкулезной диссеминации, возникшей на базе первичного
туберкулеза.

Увеличение сердечной тени в связи с поражением перикарда свойственпо
в первую очередь коллагепозам. Асимметричное увеличение сердца харак-
терно для приобретенных пороков и левожелудочковой недостаточности
и играет немалую роль при распознавании кардиогенных отеков и застой-
ных легких.

Уменьшение срединной тени, подтягивание кверху и сглаживание сер-
дечно-сосудистых углов, деформация контуров срединной тени из-за спаек
встречаются при хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе,
силикотуберкулезе, в поздних стадиях саркоидоза.

„	Изменения плевры возникают при многих легоч-

Состояние плевры	. >	1

пых диссеминациях. В большинстве своем они
сопровождают воспалительные, в том числе туберкулезные, поражения.
Плевральные наложения и накопление жидкости в плевральных полостях
наблюдаются при острых пневмониях, диссеминированных формах тубер-
кулеза. Гнойный плеврит и осумкованная эмпиема плевры осложняют
иногда течение стафилококковой пневмонии и очаговых пневмоний другого
генеза.

Пневмокониозы не вызывают экссудативной реакции плевральных
листков, но весьма часто дают картину плевральных наслоений и плевро-
диафрагмальных спаек. Такого же рода изменения обычны при грибковых
поражениях.

Небольшие количества жидкости в плевральных полостях обычны для
коллагеновых заболеваний, в особенности для системной красной волчанки.

Сердечно-циркуляторные расстройства приводят

накоплению

в полостях плевры водяночной жидкости. Она появляется с обеих сторон,
но (и это иногда смущает недостаточно опытного врача) может появиться
и с одной стороны, чаще справа, в гораздо большем количестве, чем с другой.

Наконец, надо упомянуть, что некоторые диссеминированные пораже-
ния легких сравнительно часто осложняются спонтанным пневмотораксом.
Речь идет об острой интерстициальной пневмонии детей раннего возраста,
стафилококковой пневмонии у детей, коклюшных пневмониях.

„	Дифференциальная диагностика мпогочислен-

Дпнампка диссеминации ' т	..

ных заболевании, обусловливающих синдром рас-
пространенной диссеминации, крайне сложна. Поэтому большое значение
в отдельных случаях приобретает наблюдение за эволюцией очаговых теней.

Быстрая динамика с рассасыванием очагов характерна для острых
пневмоний, многих аспирационных поражений, ингаляционных поврежде-
ний, аллергических состояний, отека легких.

При застойном полнокровии легких наблюдаются колебания числа
и величины очагов (и степени застоя!) в зависимости от состояния сердца.
Устранение сердечной декомпенсации ведет к уменьшению застойных явле-
ний в легких.

Сравнительно быстро уменьшаются и исчезают очаговые тени при колла-
генозах под влиянием кортикостероидной терапии. Применение гормонов
надпочечников благоприятно сказывается и на рентгенологической картине
легких при саркоидозе.

Туберкулезные диссеминации гораздо более стойки. Но в процессе
антибактериального лечения постепенно происходит уменьшение числа
и величины очагов, а затем и исчезновение очагов, преимущественно в ниж-
Рис. 184. Острый гема-
тогенно-диссеминирован-
ный туберкулез легких.
Динамика лод влиянием
антибактериального ле-
чения.

а — исходный снимок; б —.
снимок через 7 месяцев;
в—снимок еще через 4 ме-
сяца.
них отделах легких (рис. 184). Одновременно, как правило, отмечается
усиление легочного рисунка за счет фиброза. Рисунок принимает вид мелкой
сетки.

Карциноматоз отличается прогрессирующим увеличением числа и вели-
чины очагов. Остановка процесса и уменьшение очагов встречаются лишь
в редких случаях успешной химиотерапии (наиболее ярко выражено при
мелкоочаговом поражении легких хорионэпителиоыой) и при метастазах
злокачественной опухоли щитовидной железы, поглощающей йод, когда
методом выбора служит терапия радиоактивным йодом.

Развитие пневмокониоза приостанавливается только при прекращении
контакта больного с соответствующим пылевым фактором. Но и после этого
некоторое время может наблюдаться увеличение очаговых теней, а в даль-
нейшем прогрессирование фиброза и хронической эмфиземы легких.

Этапы дифференциальной диагностики при синдроме диссемипации

Обилие заболеваний, дающих синдром легочной диссеминации, побуж-
дает к предельно экономной «крупномасштабной» дифференциальной диа-
гностике. Задача заключается прежде всего в том, чтобы установить обще-
патологический характер процесса. Именно таково содержание первого
этапа дифференциальной диагностики.

Установление
общепатологпческого
характера процесса

Если не принимать во внимание исключительно
редко встречающиеся заболевания, как, например,
диссеминации врожденно-конституциональной при-
роды (см. табл. 39), аллергические спирохетные

и риккетсиозные диссеминации, остеопластическую трахеобронхопатию
и т. д., то приходится разграничивать следующие общепатологические
процессы.

Распространенные цюсеминацнп

поврежде- воспалеппя поражения запыления опухоли болезни колла- паразптар-
ния	сердца и	кровп и генозы пые пора-

сосудов	ретпкуло-	женпя

эндоте шя

По-видимому, проще всего устанавливаются или исключаются диссе-
минации, связанные с повреждениями, поскольку во всех случаях,
кроме заболеваний детей раннего возраста, решающие данные заключаются
уже в анамнезе (см. рис. 75).

Диссеминации, связанные с повреждениями

комчоц лонно-копту-
ЧИ0Ш1ЫП синдром

лучевое
поражение

аспирация жидкостей
и инородных тел

ингаляция ядовитых
газов и горячих паров

Исключительное значение имеет апампез и в выделении пылев ы х
поражений легких. Отсутствие соответствующего профессионального воз-
действия позволяет отбросить мысль о пневмокониозах. Разумеется, у боль-
ного с пневмокониозом может развиться диссеминированный туберкулез
или рак легких. Но этим не отрицается значение анамнеза, а лишь опре-
деляются напряженность и сложность дифференциальной диагностики
в отдельных случаях. Ниже будут приведены некоторые сведения для подоб-
ной дифференциации.

В пользу кардиоваскулярного генеза диссеминации сви-
детельствуют анамнестические, клинические и собственно рентгенологиче-
скпе даппьте, указываю-
щие на заболевание серд-
це и сосудов (митральная
болезнь сердца, мышечные
поражения сердца с лево-
желудочковой недостаточ-
ностью, пороки развития
сердца и сосудов с лево-
правым сбросом крови,
тромбоэмболическая бо-
лезнь). Жировая эмболия
легких наблюдается при
переломах костей (см.
рис. 165), а также как
осложнение лимфографии,
произведенной с приме-
нением жиросодержащих
контрастных веществ.

Болезни кро-
ви, ретикулярной

Рпс. 185. Диффузное обсл меневне легких крупными и лимфоидной т К а-
очагами альвеококкоза.	п и диагностируются глав-

ным образом на основании
клинической картины, результатов исследования крови, а также гистологи-
ческого изучения ткани, полученной при пункции пли биопсии из кожи,
пораженных лимфатических узлов, костного мозга. Чисто рентгенологическая
диагностика этих заболеваний почти бесперспективна. Лишь в отдельных
случаях рентгенологические дапныц приобретают важпое значение при
распознавании природы болезни. Так бывает при ксантоматозе, когда на
рентгенограммах обнаруживаются крупные лапдкартообразпые дефекты в
костях (часто в костях свода черепа!). Довольно типично булавовидное взду-
тие дистального отдела диафиза бедренных костей при болезни Гоше. Харак-
терно значительное расширение диплоического слоя костей свода черепа
при серповидноклеточной анемии. Но все равно окончательное решение
вопроса достигается посредством клинико-лабораторных исследований.

Паразитарные поражения редко обусловливают распростра-
ненные очаговые диссеминации (рис. 185). Для диагноза имеют значение
следующие обстоятельства: связь больного с эндемическими районами рас-
пространения паразита, наличие поражения в других органах (например,
поражения печени при эхинококкозе и шистозомиазе), правильная округ-
лость тени и резкость контуров очагов, отложения извести в фиброзной
капсуле паразитов, положительные специфические реакции.

Как распознать опухолевую природу легочной диссеминации?
Задача, конечно, чрезвычайно облегчается, если у больного удаляли злока-
чественную опухоль в прошлом или находят таковую в настоящее время.
Опухолевые диссеминации надо разделить на две группы: собственно кар-
циноматоз и раковый лимфангоит с опухолевыми узелками. В первую группу
входят очаги, развившиеся в легких в результате гематогенного переноса
опухоли. Мелкоочаговые диссеминации подобного рода могут в принципе
осложнить развитие любой опухоли, но практически встречаются преимуще-
ственно при раке щитовидной железы, желудка, бронха и при хориопэпи-
телиоме матки. Для поражения характерно появление в легких многочислен-
ных и первоначально мелких очагов, не вызывающих реакции окружающей
легочной ткани. Легочный рисунок длительное время меняется мало, он
может лишь скрываться за густой очаговой высыпыо Очаги наиболее густо
расположены в средних и нижних отделах легких, не вполне одинаковы
по величине (и чем дальше, тем больше различаются по размерам), имеют
неровные, ио резкие очертания. Типично неизменно прогрессирующее тече-
Рис. 186. Раковый лимфангои' с многочисленными
мелкими раковыми узелками в обоих легких, особенно
в средних и нижних отделах. Усиленный рисунок кор-
ней и мелкие лимфатические узлы в корнях легких.
Первичная раковая опухоль обнаружена в желудке.

на фоне резко измененного легочпого рисунка.

пие болезни. Что же ка-
сается клинических дан-
ных, то поражает несоот-
ветствие между густой
диссеминацией и сравни-
тельно хорошим состоя-
нием больного. Лишь не-
большая часть больных
предъявляет жалобы на
одышку, слабость, сухой
кашель, и уже совсем
редко наблюдается крово-
харканье.

Совершенно иначе
выглядит распространен-
ное раковое поражение в
тех случаях, когда рассеи-
вание опухоли происходит
преимущественно по лим-
фатическим путям. У та-
ких больных тоже обнару-
живаются мелкие очаговые
образования в средних и
нижних отделах легких,
но они не [столь много-
численны и расположены

Изменения рисунка связаны с развитием ракового лимфангоита и выра-
жаются в появлении многочисленных извитых полосок, радиарно сходя-
щихся к корню легкого (рис. 186). Корневой рисунок также усилен, причем
очень часто в корнях определяются увеличенные лимфатические узлы.
Одышка и слабость у больных с лимфангоитом обычно развиваются раньше
и более выражены, чем при карциноматозе. Причиной поражения чаще
всего оказывается рак молочной железы или желудка, гораздо реже опухоль
иной локализации.

При коллагенозах изменения в легких служат лишь частным
проявлением общего заболевания. При этом в одних случая к легочное пора-
жение отражает сущность процесса, т. е. системное поражение сосудов
и интерстициальной ткани, а в других случаях связано с развитием вторич-
ного воспалительного бактериального процесса, т. е. неспецифической
пневмонии. Мы рассмотрим лишь собственно коллагенозиое поражение.
Для его диагностики особенно важно установление системного характера
заболевания — вовлечения в процесс суставов, серозных оболочек, кожи,
почек и т. д. Диссеминация в легких развертывается на фоне отчетливых
клинических симптомов — лихорадки, одышки. Очаговые образования
немногочисленны, локализуются главным образом в средних и нижних
отделах легких. Самым, пожалуй, демонстративным симптомом является
диффузное усиление легочного рисунка за счет расширения мелких сосудов
и инфильтрации междольковых и межальвеолярных перегородок (рис. 187).
При этом нет признаков поражения бронхов и редко имеется реакция корней
легких. Легочный процесс почти всегда сопровождается наличием изменений
плевры — накоплением небольшого количества жидкости в плевральных
синусах, плевральными наслоениями (причем характерно двустороннее
поражение плевры). Столь же часто отмечается увеличение сердечной тени
за счет миокардита и перикардита и высокое положение диафрагмы.

Наиболее обширна группа воспалительных диссеминации
В нее входят бактериальные, вирусные и прочие острые пневмонии, сар-
коидоз, грибковые поражения и все формы туберкулезных диссемипаций.
Рентгенологическая картина этих заболеваний разнообразна. Поэтому нет
Рис. 187. Изменения в
легких у больного с
системной красной вол-
чанкой. Картина легоч-
ной диссеминации обус-
ловлена главным обра-
зом васкулитом и пери-
васкулитом.

оснований упрощать их дифференциальную диагностику, и мы' их рас-
смотрим несколько ниже.

Когда установлен общепатологический характер процесса, вызвавшего
легочную диссеминацию, наступает второй этап дифференциальной диагно-
стики — определение конкретного заболевания у обследуемого больного.
Этот этап по отношению к распознаванию повреждений легких, пневмоко-
ниозов, болезней крови, опухолей, кардиоваскулярных диссеминаций доста-
точно ясен из предшествующего изложения. Поэтому нам придется разобрать
главным образом вопрос о дифференциальном различении воспалительных
поражений и сходных с ними диссеминаций.

Не подлежит сомнению, что разграничение большинства петуберкулез-
ных воспалительных диссеминаций осуществляется на основании клиниче-
ских, эпидемиологических и лабораторных данных. В частности, особо
важное значение в последние годы приобрели специфические реакции и имму-
нологические пробы. В задачу рентгенолога входит не столько разделение
отдельных разновидностей острых пневмоний, сколько дифференциальная
диагностика туберкулезных, пневмонических, саркоидозпых и пылевых
.диссемипаций. Таким образом, мы рассмотрим на данном этапе возможности
разграничения именно этих заболеваний. Нетрудно видеть, что по существу
дело сводится к диагностике методом перебора частых болезней. Чтобы еще
больше упростить задачу, мы будем дифференцировать отдельные заболе-
вания, принимая во внимание размеры диссеминированных очагов.

Распространенная мелкоочаговая диссеминации
а 1граничение частых чаще всего бывает проявлением воспалительного
диссемипаций поражения легких. Установив это и отбросив мысль
о других причинах диссеминации (повреждение,
нарушения кровообращения, опухоли и т. д.), рептгенолог должен разгра-
ничить туберкулезные и нетуберкулезпые процессы. Практически при этом
рентгенолог всегда одновременно оценивает возможность других сравни-
тельно частых заболеваний (пневмокониозы, коллагепозы).

Мелкоочаговая дпссеминаппя

I

I П I- [ I I I

острые остры и милиарнын подостры,. гемато- саркои- пневмо- коллаге-
пневмонии бронхиолит туберкулез гснно-дпссеминпро- доз Бека конпоз ноз

ванный туберкулез
Таблица 41

Различительные признаки важнейших заболевании, сопровождающихся мелкоочаговой диссемпнацпеп

Рассматриваемый фактор	Острые пневмонии разной этиологии	Ост р ый бронхиолит	Милиарный туберкулез	Подострый гемато- генно-диссеминиро- ванный туберкулез	Саркоидоз	Пневмокониоз	Коллагеноз
Возраст боль- ного	Любой, чаще дет- ский	Чаще детский	Чаще детский, ре- же молодой	Чаще молодой	Любой, чаще мо- лодой	Зрелый	Любой
Начало заболе-	Острое, редко по-	Острое, после ка-	Острое, тифопо-	Под маской «грип-	Незаметное, по-	Незаметное, мед-	Может быть как
в а пи л	степенное	тара верхних дыха- тельных путей	д об ное, с выражен- ной интоксикацией	па» или постепенное	степенное	ленное	острым, так и по- степенным
Лихорадка	Обязательна, час- то до 38—39°	Обязательна, не- редко высокая	Неправильная, до 39—49°, с ознобом, профузными потами	Периодические подъемы темпера- туры	Отсутствует, иног- да субфебрипьная	Отсутствует	Стойкая, непра- вильного типа, иногда с ознобом
Одышка	Как правило	Сильно выражена	Резкая до 40— 50 в минуту	Отсутствует или слабо выражена	Отсутствует или слабо выражена	Появляется при физической нагруз-	Выражена
Цианоз	Главным образом у маленьких детей	Всегда имеется (особенно губ, но- са, ушей)  Ослабленное ды- хание, мелкопузыр- чатые хрипы	Часто, бледность	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Главным образом у детей, в периоды обострения
Данные аус- культации	Жесткое дыхание, влажные хрипы		Скудные рассеян- ные сухие хрипы	Жесткое дыхание, сухие, иногда мел- кие влажные хрипы	Жесткое дыхание	Жесткое дыхание	Жесткое дыхание, разнокалиберные сухие п влажные хрипы  Часты артриты,
Поражения дру-	Абсцедирование,	Легочная и вто-	Сухой плеврит,	Фликтены, ириты,	Часты поражения	Хронический брон-	
гих систем и ос-	плеврит, ппевмо-	ричная сердечная	менингит	кератиты, узлова-	кожи, слюнных же-	хит, эмфизема лег-	артральгии, пора-
ложнейия	торакс	недостаточность		тая эритема	лез, костей, лимфа- тических узлов	ких	женил серозных обо- лочек, слизистых оболочек,	кожи,  внутренних органов
Преимуществен-	Средние и нижние	Средние и нижние	Все отделы легких	,, В начальной ста-	Несколько гуще	Средние и нижние	Средние и нижние
ная локализация очагов	отделы легких	отделы легких	» 	дин болезни — все отделы легких	в средних и нижних отделах легких	отделы легких	отделы легких
Равномерность обсеменения лег- ких	Чаще неравномер- ное	Чаще неравномер- ное	Равномерное	Равномерное	Равномерное	Равномерное	Может быть п рав- номерным п нерав- номерным
Контуры очагов	Неровные и не- резкие	Нерезкие	Резкие	Резкие	Ровные, резкие	Ровные, резкие	Неровные, часто нерезкие
Слияние очагов	Часто	Редко	Отсутствуют	Нередко, по пе в начальной стадии	Нс происходит	Отсутствует	Очаги вторичной (бактериальной) пневмонии могут сливаться
Легочный рису- нок	Усилен	Усилен	Скрыт за диссеми- иацией	Вначале ослаблен, затем усилен	Нежная сетка	Постепенно уси- ливается за счет фиброза	Постоянно усилен за счет васкулита и уплотнения иптер- стиция
Динамика под влиянием лечения	Обычно быстрая	Быстрая	Медленная	Медленная	Медленная	Отсутствует	Под влиянием гор- монотерапии явная динамика
критерии нс‘ только

Разграничение частых
среднеочаговых
дш-семипаций

Поэтому в табл. 41 мы суммируем дпфферепциалы1О-диагпостйчсски<
воспалительных, ио всех перечисленных бсмщзцен.

Диссеминации со средней величиной очагов
(2,5—5 мм) чаще всею наблюдаются при острых
пневмониях разного генеза, хроническом гемато-
генно-диссеминированном туберкулезе и карцино-

матозе. Дифференциально-диагностические критерии для этих заболеваний
представлены в табл. 42. Следует, конечно, иметь в виду, что среднеочаговые
обсеменения встречаются и при других заболеваниях — милиарном тубер
кулезе, силикозе, коллагенозах, ретикулезах и др. Но, во-первых, это
бывает редко, а во-вторых, при этом можно воспользоваться различитель-
ными признаками, суммированными в табл. 41.

Т а б ли ц а 42

Различительные признаки важнейших заболеваний,
сопровождающихся среднеочаговой диссеп1И|1ан|ней

Рассм атриваемы й фактор	Острые пневмонии разной .этиологии	Хронический гемато- генно-диссеминиро- ванный туберкулез	Карциноматоз
Возраст больного	Любой, чаще дет- ский	Молодой и зрелый	Чаще зрелый и по- жилой
Начало болезни	Острое	Чаще стертое, не- заметное	Незаметное, пос те- ненное
Лихорадка	Обязательна, часто высокая	Непостоянный суб- фебрилитет	Может отсутство- вать. По бывают и разные типы лихо- радки
хашель	Как правило, силь- ный	От полного отсут- ствия до покашлп ванпя	Отсутствует или сухой кашель
Одышка	Обычно выражена	Отсутствует или легкая	Выражена в позд- ней стадии
Цианоз	Часто в области носогубного треу- гольника	Отсутствует	Отсутствует
Данные аускуль-	Разнокалиберные и	Жесткое дыхание, иногда паравертеб- ральио мелкопузыр- чатые хрипы, шум трения плевры	Усиленное везпку-
тации	обильные влажные хрипы		лярное дыхание
Поражения других	Абсцедирование,	Суши плеврит, об-	Первичная опухоль
систем и осложнения	плеврит, пневмото- ракс, нефрит, сепсис, сердечная недоста- точность	разование каверн.  Туберкулезные пора- жения других орга- нов	в другом органе. Очаги рака в других органах
Преимущественная	Средние и нижние	Верхние отделы	Средние и пижппе
локализация очагов	отделы легких	легких	отделы легких
Равномерность об- семенения легких	Неравномерное	Равномерное прп первом обсеменении, затем—неравномерное	Чаще равномерное
Контуры очагов	Неровные, нерез- кие	Резкие,	теряют  четкость при обостре- ниях процесса	Ровные, резкие
Слияние очагов	Часто	Редко, только в пе- риод обострения	Не характерно
Легочный рисунок	Обычно усилен	Усиление по типу мелкой сетки	Мало изменен
Смещение корней	Отсутствует	Кверху и в сторону	Отсутствует
Динамика под вли-	Обычно быстрое	Медленная (исчез-	Постепенное умень-
янием лечения	рассасывание очагов	повенпе, уменьшение и рубцевание очагов при усилении сетча- тости рисунка)	шение очагов при успешном выборе ле- чебного метода
Разграничение чистых
крупнпочагнкых
днгсемннацнп

Распространенные диссемипаций с крупными
очагами приходится изредка наблюдать в детском
возрасте при стафилококковой пневмонии и аллер-
гических заболеваниях, а в зрелом и пожилом воз-

расте — при адеиоматозе и карциноматозе легких. Другие причины круппо-
очаговых диссемипаций встречаются еще реже и мы не включили их в диф-
ферепциалыю-диагностическую таблицу (табл. 43).

Табл и (/ а 13

Различительные признаки вагкицмишх заболеваний,
сопровождающихся крушюочаговой дисоммянацией

Рассматри- ваемый фактор	Острые пневмонии		Адсноматоз легких	Карциноматоз
	ста филоконнова я	эозин пфнльн а и		
Возраст	Раппин детский,	Детский, моло-	Зрелый, понят-	Зрелый, потки-
больного	детский	доп	ЛОЙ	ЛОЙ
Начало заболевания	Острое, иногда молниеносное, из- редка постепенное	Стертое, часто бессимптомное	Постепенное	Незаметное, по степенное
Ликорцдка	Всегда	Часто отсутст- вует, изредка мо- жет быть высокой	Часто отсутст- вует, возникает при осложнениях вторичной инфек- цией	Час то о тс у тст- вует. Могут быть разные типы ли- хорадки
Мокрота	Г полная	Слизистая, иног- да «янтарная»	Обильная, сли- зистая, пенистая, без запаха, иногда до 1 л в сутки и более	Обычно отсутст- вует
Одышка	Как правпло	Обычно отсут- ствует	Сильная нара- стающая, появ- ляется уже в на- чале заболевания	Выражена	в  поздней стадии
Данные	Жесткое дыха	Отсутствуют пли	Мелкопузырча-	Усиленное или
аускульта- ции легких.	пие, скудные хри- пы	скудные влажные хрипы	тыс хрипы, шум трения плевры	жесткое дыхание
Анализ	Часто лепкопе	•озппофилия до	Выраженный	Ускорение РОЭ,
крови	пня, лейкоцитар- ный сдвиг влево, ускорение РОЭ	2о°о, нормальные показатели Р0-1 и белой крови	лейкоцитоз, уско- рение РОЭ	часто анемия
Анализ	Мокроты может	Эозинофилы,	Специфические	Обычно мокроты
мокроты	не быть, посколь- ку дети заглаты- вают ее	кристаллы Шар- ко— Лейдена	клетки или от- сутствие измене- ний	нет
Важней- шие ослож- нения	Плевриты, абс- цессы. пневмото- ракс	Отсутствуют	Легочно-сердеч- ная недостаточ- ность	Связаны с метас- тазированием опу- холи в другие органы
Препму-	Часто односто-	Мигрирующие	Двусторонние	Средние и ниж-
щсствеиная	роннис распрост-	очаги, нередко в	изменения в сред-	пне отделы лег-
локализация очагов	раненные измене- ния	разных долях	них и нижних отделах	ких
Контуры очагов	Нередкие	Перс пше	Нерезкие	Резкие
Слияние очагов	Как правпло	Обычно не про- исходит	Отмечается часто	Обычно отсут- ствует
Динамика	Сравнительно	Быстрое исчез-	Лечение обычно	Постепенное
ПОД влияпи-	медленная (устой-	новенпе даже без	безрезультатно,	уменьшение оча-
ем лечения	чпвостъ к антиби- отикам)	лечения	прогноз неблаго- приятный	гов при успевшим выборе лечебного воздействия
Частная дифференциальная диагностика диссе-
Спликоз	минированных пора,копий включает в себя два очень

или туоеркулез?

важных в практических условиях момента. Во-пер-
вых, врачу нередко требуется различить силикоз от ту беркулеза и от ситико-
туберкулеза (т. е. сочетания зтих двух поражений). Соответствующие
сведения приведены в табл. 44.

Во-вторььх, необходимо по рентгенологическим

^орк.а туоеркуле.зной признакам определить преобладающий характер
Д1*С<’еМ11НШ1И1Г	1	1	-	..	.	11

распространения туберкулезной инфекции в лег-
ких — интракапалиьулярный (бронхогенный) и по кровеносным путям
(гематогенный). Для этой цели приведена табл. 45.

Таблица 44

Важнейшпс отличия узелкового силикоза от очагового
туберкулеза п силцкотуб'-ркулеза

Рентген алогические призпаки диссемшIации	Неосложнен- ный силикоз	Диссеминированным туберкулез или при наличии рентгенологических признаков силикоза — силнкотуберк улез		
		милиарный	хронический гематогенный	лимфо-гемато- генный
Ограниченное распро- странение (фокусность поражения)	Никогда	Никогда	Бывает	Бывает
Распространение оча-	Средние и	Тотальти об-	Верхние и	Верхпие	и
гов в легочных полях	нижние отделы	семепонне	средние отделы	средние отделы
Полиморфизм очаговых теней	Редко	Редко	Часто	Часто
Кальцинация очагов	Нет	»	Бывает	Пет
Состояние легочного	Выраженное	Резкое ослаб	Мелкосетча-	Мелкосетча-
рисунка	ослабление ри- сунка в началь- ной стадии, за- тем усиление	ленив, до ис- чезновения	тый рисунок	тын рисунок
Расширение тела кор- ней	Редко	Часто	Часто	Часто
Увеличение бронхи- альных лимфатических узлов	»	Редко	»	Редко
Смещение корней квер- ху и кнаружи, сглажи- вание сердечно-сосуди- стых углов	Почты ни- когда	»	Очень часто	Часто
Смещение трахеи и пищевода	Нет	Нет	Часто	»
Слияние очагов	»	»	»	»
Быстрое возникновение п нарастание изменений	»	Всегда	»	»
Нарастание изменений после прекращения «пы- левой» работы	Редко	Не связано	»	»
Многолетняя стабили- зация процесса (7— 10 лет)	Почтп все! да	Не бывает	Относитель- но редко	Редко
Уменьшение измене- ний при антибактериаль- ной терапии	Нет	Почтп всегда	Почти всегда	Почти всегда

Материалы для самоконтроля и программированного обучения

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Рис. 188. Мужчина 57 лет. Жалоб не предъявляет. В прошлом перенес
тяжелую травму груди. При анализе передней рентгенограммы легких
ответьте на следующие вопросы.
Таблица 45

Важнейшие рентгенологические отличия гематогенной
и бронхогенной туберкулезной тиссемнпацнн

Призма кн	Путь распространения	
	гематогенный	бронхогенный
Распространенность поражен ня	Почти всегда двустороннее	Чаще одностороннее, ио мо- жет быть двусторонним
Симметричность очагов Распределение очагов	Почти всегда	Очень редко
	Чаще равномерное, тотальное пли субтотальное, реже огра- ниченно^	Ограпич! ищи, неравномерное
П ре! 1 м у п (ре тве иные размеры очагов	При острой диссемипации 1 2 мм, при уронпческой дпс- семппацпп 3—4 мм	5—10 мм
Интенсивность очагов	При острой диссеминации средняя, при хронической дне семппацпи -большая (до пет- рификации)	Малая и средняя
Контуры очагов	Сравнительно четкие	Нерезкие
Полиморфизм очагов	Часто	Редко
(разные равмеры, плот- ность, контуры)		Экссудативный
Характер очагов	Продуктивный	
Слияние очагов	Бывает при обострениях и  11 ебла гопрпятном точен и и	Почти всегда
Распад очагов с обра-	Сравнительно редко	Почти всегда
зовапирм каверп		
Характер каверн	«Штампованные», ок | >у гл ыс, тонкостенные	Ригидные, бухтообразпыс, толстостенные
Легочный рисунок	На фопе очагов ослаблен, вплоть до исчезновения	Прослеживается на фоне оча- гов. За пре делами очаговых высыпании не изменен или усилен
Состояние корисп лег-	При острой диссемипации пе	Не изменены или снижение
кпх	изменены пли снижение струк- турности. При хронической диссеминации уплотнение, де- формация, рубцевание, смеще- ние КОрПОЙ	структурности корня на сто- роне обсеменения
Состояние средостения	Прп острой диссеминации не изменено. При хронической диссеминации уменьшено в размере, подтянуто кверху, с глаже и ы сер де чно-сос у дне - тые углы	Пе изменено, если ист пред- шествующих или последующих рубцовых изменений средосте- ния
Состояние плевры	Нередко сухой, иногда экс- судативный плеврит	Бывает утолщение реберной и нерхушечтюй плевры, но вы- потные плевриты отсутствуют
Состояние диафрагмы	При острой диссемипации не изменена. При хронической диссемипации часты диафраг- мальные спайки, облитерация плевральных синусов	11е изменена

1—35	Где расположены множественные очаги, определяемые на снимке?

2—ЗВ	Чем обусловлены эти очаги?

3—37 Как можно представить себе патогенез процесса?

4—38	Какие еще патологические изменения Вы можете констатировать

по данной рентгенограмме?

Рис. 189. Мужчина 39 лет, проходчик па шахте, работал в течение 3 лет
в условиях мокрого бурения со значительным запылением окружающего
и

Рве. 188. К вопросам
№ 1-4.

воздуха. К моменту выполнения первой рентгенограммы работу в этих
условиях прекратил. Следующие снимки сделаны с интервалами
в 1 и 2 года. Рассмотрите всю серию рентгенограмм и ответьте па следую-
щие вопросы.

5—39 Согласим ли Вы с наличием у больного неосложненного узелко-
вого силикоза II стадии?

6—40	Проследите в динамике и охарактеризуйте состояние корней

легких па каждом снимке.

7—41	Определите состояние срединной тени.

8—42	В сравнении с предыдущим исследованием (рис. 189, а)

на рис. 189, б заметно увеличение числа очаговых тенен и уменьшение
тени корней. Чем можно объяснить это несоответствие?

9 — 43	Ваше заключение о природе и форме болезни.

Рис. 190. Мужчина 29 лет. При анализе передней обзорном рентгено-
граммы выполните следующие задания.

10—44	Определите локализацию патологических изменений.

11 — 45 Определите интенсивность топи очаговых образований.

12—46	Определите характер высыпаний — лпмфогепиый, лимфо-гема-

тогенный, гематогенный.

13— 47 Определите состояние корней легких.

14—48	Объясните, чем вызваны изменения легочного рисунка в средних

и нижних отделах легких.

15—49	Ваше заключение.

Мужчина 34 лет, лопаточиик, работал в течение 4 лет в условиях сухого
бурения со значительным запылением. Работу в этих условиях прекратил
в 1949 г. К моменту прекращения пылевой работы состояние легких
зафиксировано па рентгенограмме (рис. 191, а).

При анализе этой рентгенограммы дайте ответы на следующие вопросы.
16—5(3	Определяются ли по рентгенограмме патологические изменения

в легких?

17—51 Внимательно рассмотрите участок легкого на уровне II ребра
слева. Определите характер патологических изменений па этом участке.

Вскоре после этого больной перенес сухой плеврит. К врачам не обра-
1’ис. 189, а, б, в. К вопро-
сам № 5—9.
Рис. 190. К вопросам Лё 10—15.

щался до 1954 г., когда
после гриппа почувство-
вал нарастающую ела
бость, одышку и недомо
ганке. В этот период была
произведена вторая рент-
генограмма (рпс. 191, б).

Рпс. 191,6. При анализе
данной рентгенограммы
выполните следующие за-
дания.

18—52	Определите обшир-

ность патологических из-
менении.

19—53	Определите  а-

рактер распространения
патологического пронес -
са — гематогенный, ли.м-
фогеппый, лимфо-гемато-
генный.

20—5 4	Определите харак-

тер изменений в задних

сегментах вер .них долей (па подключичных участках рентгенограммы)
21—55 Как изменилась картина корней легких?

Еще через 3 года в условия х активного лечения сделана рентгено-
грамма, представленная па рис 191, в.

22—56	Сравнивая рис. 191, б и 191 в, охарактеризуйте динамику пато-

логического процесса.

23—57	Определите характер патологических изменений па рис. 191, в.

24—58	Определите характер патологические изменений в подключичных

участках легких.

25—59	Определите состояние корней.

26—60	Считаете ли ]3ы правильным диагноз узелкового силикоза II сте-

пени. который был поставлен в медико-санитарной части на основании
рис. 191, б в сопоставлении его с рис. 191, а? Если Вы исключаете этот
диагноз, приведите обоснованные доводы.

27—61	Если Вы отклоняете диагноз силикоза, то сформулируйте Ваше

заключение.

28—62	Попытайтесь наметить наиболее вероятный патогепез диссемини

рованного процесса в легких.

Мужчипа 14 лет, проходчик и бурильщик, работал в условиях сухого
бурения со значительной запыленностью в течение 14 лет. Па рис. 162
приводится серия рентгенограмм его легких, сделанных на протяжении
8 лет. Дайте ответы па следующие вопросы.

29—64	Определите распространенность патологических изменений.

30—64	Симметричны ли патологические изменения в правом и левом

легких?

31—65	Охарактеризуйте динамику патологически1 изменений.

32—66	Какие можно ожидать осложнения на основании имеющейся

динамики?

33—67	Какие дополнительные сведения и рентгенологические исследова-

ния необходимы цла уточнения диагноза и выявления вероятных ослож-
нений?

34—68	Поставьте патогенетически обоснованный и динамически развер-

нутый диагноз заболевания.
Рпс 191, а, б, в.

К вопросам № 16—
Рис. 192, а. б, в. г.

К вопросам № 29—34.

ОТВЕТ[>( НА КОНТР® Ч>
НЫЕ ВОПРОСЫ

35—1	Очаги располо-

жены в плевральных
наслоения<. Об этом
свидетельствует ряд
соображений. Оба лег-
ких окружены нле
вральпыми швартами,
особенно толстыми в
нижних отделах. Оча
ги к периферии легоч-
ных полей проекциоп-
по сливаются в общее
затемнение, которое
имеет вид узкой поло-
сы, сопровождающей
край легкого. Несмот-

ря на большое коли-

чество очагов, изменений легочного рисунка пе улавливается.

36—2	Интенсивность тени очагов и неравномерность их структуры ука-

зывают на то, что они обусловлены отложениями солей кальция в плев-
ральные шварты.

37—3	В результате травмы возник двусторонний гемоторакс. Затем

в организовавшиеся сгустки крови отложилась известь. Так образовался
панцирный плеврит.

38—4	Увеличение сердца и значительное расширение грудной аорты.

39—5	Диагноз узелкового неосложненного силикоза можно с уверен-

ностью исключить на основании следующих признаков:

а)	появление резко выраженных патологических изменений уже после
прекращения работы в условиях пылевой профессиональной вредности;

б)	полиморфный характер рассеянных в легких очагов;

в)	выраженная реакция корней легких и гиперпла шя корневых лимфа-
тических узлов;

г)	нарастание патологических изменении при последующем течении
болезпи.
40—Г>	Па исходной

рентгенограмме ко рни
умеренно уплотнены,
а структурпость их
тепи слегка снижена.
На следующем снимке
очевидна резко выра-
женная реакция кор-
ней с иж бесструк-
турпостыо, расшире-
нием и увеличением
бронховульмональпых
л п мфати чес ких у зл о в.

41—7 По мере нара-
стания проявлении
легочной диссемина-
ции срединная тень
постепенно становится
меньше и подтягивает-
ся кверху. При этом
сердечно - сосудистые

углы несколько сгла-
живаются.

42—8	Склеротические

изменения в клетчатке
корней легких.

43—У Хронический
гсматогенно - диссеми-
нированный туберку-
лез легких.

44—10 Изменения ло-
калн дуются главным
образом в верхних
отделах легких.

45—11	Очаги петри-

фицированы.

46— 12 Диссеминация
вызвана гематогенным
распространением про-
цесса (двустороипость
и симметричность вы-
сыпания, обызвествле-
ние очагов).

47—13 Корни рубцово деформированы, значительно подтянуты кверху
и в стороны, особенно левый.

48—14 Изменением положения сосудов в связи со сморщиванием верхин х
долей, подтягиванием корней и вздутием нижних долей легких.

49—15 Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких
в фазе петрификации.

50—16 В верхней доле левого легкого, частично за тенью II ребра,
выявляется одиночный средней плотности овальный очаг с четкими коп •
турами. Других патологических изменений пет.

51—17 См. предыдущий ответ. Переходите к изучению рис. 191. б.

52—18	Двусторонняя тотал! пая диссеминация с преобладающей локали-

зацией и (менепип в верхних отделах легких.

53—19 Учитывая картину мелкопятпистых малоинтепсивпых высыпа-
ний, следует охарактеризовать процесс как гематогепно диссеминиро
ванный.
54- 20 В верхних отделах легких, особенно слева, определяется выражен-
ное слияние очагов в крупные инфильтраты.

55 21 Тень корней стала более широкой и менее дифференцированной
(структурной). Переходите к изучению рис. 141, в.

56—22	"В сравнении с «рцдыдущим снимком отмечается значительное

уменьшение числа и размера очагов и рассасывание инфильтратов.

57—23	Диффузное усиление легочного риоунла. па фоле которого сохра-

нились множественны» мелкие очаги.

58—24	В подключичных зонах легочный рисунок усижен больше, чем

в фугих отделах, и здесь осталось больше очагов.

59—25	В сравнении с предыдущим снимком структура корней опреде-

ляется значительно лучше, их ширина и плотность несколько уменьши
лисп. Обратите внимание па значительное локальное повышение питон
сивпости тени правого корпя в месте пересечения ее с задним концом
VIII ребра. Эго не уплотнение и увеличение корневого лимфатического
узла, а суммация тени заднего отрезка ребра и тела корня.

60-	26 Диагноз узелкового силикоза можно исключить на основании
следующих соображений:

а)	пылевой стаж недостаточен для развития узелкового силикона II ста-
дии. Кроме того, к моменту прекращения пылевой работы данных о пали
чип силикоза не было (рис. 191, а);

б)	пи рентгенологическая картина на рис. 191, б (преобладающая лока-
лизация изменений в верхних отделах и слияние очагов в свежие подклю-
чичные инфильтраты), пи быстрое нарастание патологических изменений
на фоне раннее нормальных легких, ни реакция Кореей — ни один из этих
признаков не характерен для узелкового силикоза;

в)	узелковому силикозу не свойственно уменьшение и исчезновение
очагов.

61—27	Подострый гематогеппо-диссемипироваппый туберкулез легких

в фазе обсеменения и инфильтрации В последующем переход процесса
в фазу рассасывания инфильтратов.

62—28	По всей вероятности, активная туберкулезная гематогенная дис-

семипация берет свое начало со вспышки рапсе имевшегося одиночного
туберкучезпого очага на уровне переднею отдела II ребра (рис. 191, а).
Именно в этом месте наиболее выражены инфильтративные изменения
па последующем рис 191, б. Очевидно, вспышка не завершилась харак-
терным преобразованием очагового туберкулеза в инфильтративный,
а осложнилась двусторонней гематогенной дисссмипацией.

63—29	Диффузио рассеянные во всех отделах обоих легких мелкие очаги

и небольшой фокус воспаления па уровне переднего конца II ребра справа
(рис. 192, а).

64—30	Распределение мелких очаюв в обоих легких симметрично. Ьолее

крупные конгломераты расположены в легких несимметрично.

65—31	Динамика процесса выражается в постепенном нарастании пато-

логических изменений. Появляются и постепенно увеличиваются конгло-
меративпые фокусы, преимущественно в кортикальных участках верхних
и средних отделов легких. В дальнейшем происходит резко выраженное
рубцевание этих коигломеративпьтх узлов и фиброзная деформация
окружающей легочной ткани, деформация контуров срединной тени
и диафрагмы.

66—32	В зоне массивных кортикальных конгломератов весьма вероятно

наличие туберкулезных каверн.

67—33	Для уточнения наличия каверн необходимо произвести томогра-

фию. Кроме того, показаны многократные бактериологические исследова-
ния мокроты па микобактерии туберкулеза.

68 — 31	Силикотуберкулез: узелковый силикоз II стадии, инфильтратив-

ный туберкулез легких с последующей эволюцией в двусторонний . онгло-
мера гивнып цирротический силикотуберкулез.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ЗАД \ЧИ

Диагност ичесная
задача Лр 1

Юноша 18 лет. Забо
лел внезапно (> дней назад,
когда почувствовал озноб,
слабость, резкий сухой
кашель, одышку. Вскоре
стала отделяться обильная
слизисто-гнойная мок-
рота.

Состояние больного
тяжелое, лихорадка до 39
с большими размахамп
в течение дня. Кожа влаж
пая, бледная. Пульс рит
мичпый до 100 ударов
в минуту. Перкуторно с
обеих сторон укорочение
легочпого звука Прослу
шивается множество влаж-
ных разнокалиберных
хрипов лад всей поверх
ностыо легких, по больше
над средними и нижними
отделами.

I ’ентген о л о г и веское
исследование — рис. 193.

Д иагност ичесная
задача Л? 2

Мужчипа 40 лет. Жа-
лобы на кашель со сли-
зисто-гнойной мокротой,
больше по утрам, неболь-
шую одышку, раздражи
тельпость, плохой аппе-
тит. Больным себя считает
несколько лет. Начало
заболевания связывает с

Рис. 193. К диагностической задаче № 1.

Рис. 194. К диагностической задаче № 2.

перенесенным воспалением легких. Временами наступало ухудшение самочув-
ствия, поднималась температура, усиливался кашель. В эти периоды ощущал
слабость, работал «через силу». Лечился нерегулярно, так как периоды ухуд-
шения сменялись длительными периодами хорошего самочувствия.

Перкуторно с обеих сторон небольшое укорочение легочного звука,
больше в верхних отделах. Дыхание жестковатое. Изменений в сердце
не выявлено.

Рентгенологическое исследование — рис. 194.

Диагностическая задача Др 3

Девочка 12 лет. 1,/2 месяца назад, катаясь па качелях, сильно ушибла
ногу. Вскоре после этого заболела остро: почувствовала резкие боли в правой
ноге. Нога распухла, повысилась температура. Была госпитализирована
в хирургическое отделение больницы, где диагностирован острый остеомиелит.
Рис. 195. К диагностической задаче № 3

Состояние было тяжелым
п потребовало срочного
оперативно) о вмеша-
тельства. После операции
состояние ребен на заметно
улучшилось, температура
снизилась. Спустя 10 дней
после операции внезапно
появилась острая боль в
груди, вновь повысилась
температура, во шик силь-
ный кашель с кровохар
каны м

13 зтот период состоя-
ние тяжелое. В легких

прослушиваются сухие и
разнокалиберные влажные
грины. Резкая одышка —
до 35—38 дыханий в ми-
нуту, тахикардия — 120

ударов в минуту. Тоны сердца глухие. Девочка бредит. Состояние прогрес-

сивно ухудшается.

Рентгеновский снимок произведен с помощью палатного аппарата
в положении больной лежа в постели.

Рентгенологическое исследование — рис 195

Диагностическая задача <№ 4

Ребенок 3 лет поступил в стационар в тяжелом состоянии с температу
рой 39,6 . Болен 4 дня. Появилась резкая одышка, сильная головная боль.
По словам матери, потерял аппетит.

Ребенок бледен, губы циапотичпы, адинамичен. Временами возникают
судороги ног. Отмечается ригидность шейных мышц. Резкая одышка —
40 дыханий в минуту. Пульс 120 ударов в минуту. Перкуторпо и аускуль-
тативпо изменения в легких не выявлены.

Рентгенологическое исследование — рис. 196.

Рпс. 196. К диагпости
ческой задаче № 4.
Рпс. 197. К диагно-
стический задаче № 5.



Диагностическая заоача № 5

Мужчина 46 лет. Жалобы на общую слабость, одышку при физической
нагрузке, плохой аппетит, исхудание, чувство тяжести в подложечной
области. Болен 4 месяца. Стал замечать отвращение к нище, тяжесть после
еды, быструю утомляемость. Заметно похудел. С трудом выполняет привыч-
ный объем работы. Б последние 2 недели появились кашель, одышка при
ходьбе. Температура временами поднималась до 38°.

Больной истощен, кожа бледная. Перкуторно над легкими ясный легоч-
ный звук, дыхание везикулярное, несколько ослабленное. Топы сердца
ясные, ритмичные, тахикардия. Живот мягкий, болезной в эпигастральной
области. Печень увеличена, безболезненна. Рентгенологическое исследова-
ние — рис. 197.

Диагностическая задача ,/\? 6

Мужчина 42 лет. Жалобы на одышку в покое, которая усиливается даже
при небольшой физической нагрузке, кашель со скудной слизистой мокро-
той, боли в правом подреберье, периодически отеки на ногах. Болен в течение
20 лет. Заболевание началось с одышки при быстрой ходьбе. Периодически
повышалась температура, болели суставы. Позднее появился кашель. Иногда
замечал в серой мокроте прожилки крови. Часто лечился в больнице.
В последние 3 года отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье. Больной
бледен. Акроцианоз. На ногах отеки. /Кивот несколько вздут, определяется
небольшой асцит. Печень плотная и заметно увеличена.

Легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное, ослаб-
ленное, прослушивается масса влажных мелкопузырчатых хрипов, больше
в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, на верхушке диастолический
шум, акцент второго тона на легочной артерии. Рентгенологическое иссле-
дование — рис. 198.

ПРОГРАММА ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКИХ СНИМКОВ
ПРИ СИНДРОМЕ ДИССЕМИНАЦИИ

1.	Распространение высыпаний

1	Тотальное двустороннее распространение (1—48, 2—49, 3—47, 4—47,
5-50, 6-50).

2	Субтотальное двустороннее распространение (1—53, 2—52, 3—51,
4-51, 5-52, 6-52).
Рис. 198. К диагностической
задаче № 6.

3	Сочетание диссеминированных очагов и ограниченных затемнений
(в протоколе описать подробно) (1—54, 2—55, 3—55, 4—55, 5—55, 0—55).

2.	Размеры диссеминированных очагов

4	Милиарные очаги (1 — 2 мм) (1—61, 2- 61, 3 - 61, 4—56, 5—58,	6—56)

5	Мелкие очаги (3—5 мм) (1—61, 2—61, 3- 61, 4—57, 5—59,	6—57).

6	Средние очаги (5—8 мм) (1—61, 2—61, 3—61. 4—57, 5—58,	6—57).

7	Крупные очаги (9—12 мм) (1—61, 2—61, 3—61, 4—57, 5—58,	6—57).

8	Преимущественно интерстициальная лимфогеппая диссеминация

(1—60, 2—60, 3—60, 4—57 5—58, 6—57).

9	Различные но размерам очаги (1—61, 2—61, 3—61, 4—57, 5—58,
6-57).

10	Слияние очагов в более крупные инфильтраты (1—61, 2—61, 3—61.
4—57, 5—58, 6—57).

11	Сочетание нескольких при таков (в протоколе описать подробно)
(1—62, 2—63, 3—64, 4—57, 5—58, 6—65).

3.	Интенсивность тени рассеянных очагов

12	Малоинтепсивпые тени (1—68, 2—66, 3—66, 4—67, 5—67, 6—68).

13	Тени средней интенсивности (1—71, 2—69, 3—71, 4—70, 5—70, 6—72).

14	Интенсивные тени (1, 2, 3, 4, 5, 6—73).

15	Тень очагов разной интенсивности (1—74, 2—75, 3—74, 4—75, 5—75,
6—74).

4.	Структура тени очагов

16 Гомогенные тепи (1—77, 2—76, 3—76, 4—76, 5—76, 6—76).

17 На фоне слившихся очагов — полости с жидким содер/кимым или без
пего (1—79, 2-78, 3-78, 4—78, 5—78, 6—78).

5.	Контуры очагов

18 Резкие (1—82, 2—84, 3—82, 4—80, 5—84, 6—80).

19	Нерезкие (1—83, 2—84, 3—83, 4—81, 5—84, 6—81).

20	Одновременное наличие очагов с резкими и нерезкими контурами

(1-86, 2-85, 3-86, 4—86, 5—85, 6-86).
6.	Состояние корней легких

21	Тень корней не изменена (1, 2, 3, 4, 5, 6—87).

22	Односторонняя или двусторонняя инфильтрация корня (1, 2, 3, 4,
5, 6-88).

23	Одностороннее и двустороннее увеличение бронхиальных лимфатиче-
ских узлов (1, 2, 3, 4, 5, 6—88).

24	Одностороннее или двустороннее обызвествление лимфатических
узлов в корне (1, 2, 3, 4, 5, 6—88).

25	Одностороннее или двустороннее смещение корня кверху или (и) в сто-
рону (1, 2, 3, 4, 5, 6—88).

26	Сочетанные изменения (в протоколе описать подробно и указать сто-
рону и степень поражения) (1—89, 2—90, 3—91, 4—92, 5—93, 6—94).

7.	Состояние органов средостения

21 Органы средостения не изменены (1—95, 2—96, 3—97, 4—98, 5—98,
6-99).

28 Срединная тень сужена (1—100, 2—101, 3—100, 4—105, 5—100,
6—102).

29 Органы средостения подтянуты кверху (1—100, 2—101, 3—100,
4—105, 5—100, 6-102).

30 Сердечно-сосудистые углы сглажены (1—100, 2—101, 3—100, 4—105,
5—100, 6—102).

31	Увеличение всей сердечно-сосудистой тени или отдельных ее дуг
(1—100, 2—101, 3—100, 4—105, 5-100, 6—103).

32	Увеличение прилегающих к средостению лимфатических узлов
(1—100, 2-101, 3—100, 4-106, 5-100, 6-102).

33	Сочетанные изменения средостения (в протоколе описать подробно)
(1—100, 2—104, 3—100. 4—105, 5—100, 6—102).

8.	Характер патологического процесса на основании синтеза
клинической и рентгенологической информации

34 Острое туберкулезное воспаление (1—108, 2—109, 3—ПО, 4—111,
5—112, 6—113).

35 Хроническое туберкулезное воспаление (1—114, 2—115, 3—116,
4—117, 5-118, 6—119).

36 Острое нетуберкулезное воспаление (1—120, 2—121, 3—122, 4—123,
5-124, 6-125).

37 Хроническое нетуберкулезное воспаление (1—126, 2—127, 3—128,
4-129, 5—130, 6—131).

38 Нарушение легочного кровообращения (1—132, 2—133, 3—134,
4-135, 5—136, 6—137).

39 Распространение злокачественной опухоли внелегочной локализации
(1—139, 2—139, 3—139, 4—139, 5—138, 6—139).

9.	Заключение

40	Острый гематогенно-диссемипированный (милиарный) туберкулез.

41	Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез.

42	Инфаркты легкого (в заключении уточнить патогенез).

43	Кардиогенный пневмосклероз с гемосидерозом.

44	Лимфогенное метастазирование в легкие злокачественной опухоли.

45	Узелковая форма силикоза.

46	Острая очаговая пневмония.

ОТВЕТЫ НА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

1.	Распространение высыпаний

47—1	3, 4 — верно. Продолжайте.

48—1	1 — ошибка. Верхние отделы легких, особенно слева, не изменены.
49—1	2 — ошибка. В нижнем отделе правого легочного поля очагов

не видно. Выберите верный ответ.

50—1	5, 6 — ошибка. В верхних отделах изменений нет. Выберите

верный ответ.

51—2	3, 4 — ошибка. На данном снимке определяется тотальное пораже-

ние легких.

52—2	2, 5, 6 — верно. Продолжайте.

53—2	1 — изменения в легких нельзя отнести только к синдрому дис-

семинации. Обратите внимание на нижний отдел правого легкого. Выбе-
рите более полный ответ.

54—3	1 — верно. В обоих легких, за исключением верхних отделов,

обсеменение очагами, а справа в нижнем отделе массивное уплотнение
с верхним горизонтальным краем на уровне переднего конца V ребра.
Продолжайте.

55—3	2, 3, 4, 5, 6 — ошибка. Изменения можно охарактеризовать как

диссеминированные очаги без сочетания с другими рентгенологическими
синдромами. Выберите верный ответ.

2.	Размеры диссеминированных очагов

56—4	4, 6 — верно. Продолжайте.

57—5, 6, 7, 8, 9,10,11	4, 6 — ошибка. Высыпание милиарное. Для зада-

чи № 6 см. также ответ № 65.

58—4, 6, 7, 8, 9, 10, 11	5 — ошибка. Действительно, имеются мелкоточеч-

ные высыпания, особенно слева в среднем отделе легочного поля. Но веду-
щие изменения — это резкое усиление и деформация легочного рисунка.
Чем ближе эти изменения расположены к корням легких, тем более они
выражены. Следовательно, определять размеры высыпаний в данном
случае нет смысла, поскольку преимущественный характер диссемипа-
ции — лимфогенный. Выберите другой ответ.

59—5	5 — верно. Продолжайте.

60—8	1, 2, 3 — ошибка. Внимательнее рассмотрите снимок, сравните его

с рис. 21, вспомните признаки лимфогенной диссеминации (стр. 40), после
чего выберите верный ответ.

61—4, 5, 6, 7, 9, 10	1, 2, 3 — характер высыпаний не может быть опре-

делен в протоколе однозначно. В каждом из этих случаев имеется сочета-
ние различных изменений в легких. Поэтому Вам следует выбрать един-
ственно подходящий в данном случае ответ «сочетание нескольких при-
знаков».

62—11	1 — очаги средней величины, сливающиеся с обеих сторон в более

крупные воспалительные инфильтраты. Слияние определяется справа
в среднем и слева в нижнем отделах. Продолжайте

63—11	2 — в верхних и средних отделах обоих легких на фоне мелко-

и среднеочаговых высыпаний определяются полиморфные крупные фоку-
сы, образовавшиеся в результате слияния более мелких очагов. Про-
должайте.

64—11	3 — крупные полиморфные очаги, сливающиеся в более крупные

инфильтраты. Продолжайте.

65—11	6 — на фоне резко усиленного легочного рисунка и мелкой его

сетчатости определяются множественные мелкие очаги с относительно
четкими контурами, нигде не сливающиеся между собой. Продолжайте

3.	Интенсивность тени рассеянных очагов

66—12	2, 3 — ошибка. Из-за разной величины очаги дают тени неодина-

ковой интенсивности.

67—12	4, 5 — верно. Продолжайте.

68—12	1, 6 — внимательнее рассмотрите снимок. Интенсивность тени

очагов неодинакова: у одних она превышает тени продольно располо-
женных кровеносных сосудов, а у других идентична густоте тени осевых
сечений сосудов. Выберите другой ответ.

69—13	2 — верно. Продолжайте.

70—13	4, 5 — ошибка. Интенсивность тени очагов и продольно располо-

женных сосудов одинакова, следовательно, не может быть квалифициро-
вана как средняя. Выберите верный ответ.

71—13	1, 3 — ошибка.

72—13	6 — ответ не может быть однозначным. См. ответ № 68.

73—14	1, 2, 3, 4, 5, 6 — ошибка. Выберите верный ответ.

74—15	1, 3, 6 — верно. Диссеминированные очаги дают тени разной

интенсивности. Продолжайте.

75—15	2, 4, 5 — ошибка.

4.	Структура тени очагов

76—16	2, 3, 4, 5, 6 — верно. Продолжайте.

77—16	1 — ошибка. Обратите внимание на нижние участки легких

с обеих сторон. Выберите верный ответ.

78—17	2 , 3, 4 , 5, 6 — ошибка. Внимательнее рассмотрите снимок и выбе-

рите верный ответ.

79—17	1 — верно. Слева в нижнем отделе слияние очагов в участки

инфильтрации. В центре одного из них видна полость. Справа массивная
инфильтрация и в пей полость со значительным количеством жидкого
содержимого. Верхний горизонтальный край жидкости на уровне перед-
него конца V ребра простирается почти от кортикального слоя легкого
до правого контура сердца, что свидетельствует о больших размерах
полости. Продолжайте.

5.	Контуры очагов

80—18	4, 6 — верно. Продолжайте.

81—19	4, 6 — ошибка. Внимательнее рассмотрите снимок и выберите

верный ответ.

82—18	1, 3 — ошибка. Внимательнее рассмотрите снимок и выберите

верный ответ.

83—19	1,3 — верно. Коптуры очагов смазанные, нерезкие. Продолжайте.

84—18, 19	2, 5 — одни из очагов имеют резкие, а другие — нерезкие

контуры. Поэтому выберите более универсальный ответ.

85—20	2, 5 — верно. В протоколе дайте подробную характеристику

контуров очагов. Продолжайте.

86—20	1, 3 , 4, 6 — ошибка. Контуры диссеминированных очагов могут

быть охарактеризованы однозначно. Выберите верный ответ.

6.	Состояние корней легких

87—21	1, 2, 3, 4, 5, 6 — ошибка. На каждом из снимков имеются опре-

деленные изменения тени корней легких. Внимательнее рассмотрите
снимок, вернитесь на стр 139, чтобы вспомнить картину различных изме-
нений корней, после чего выберите верный ответ.

88—22 , 23, 24 , 25	1,2 , 3 , 4 , 5, 6 — на каждом из снимков к задачам

данной серии имеется сочетание нескольких признаков, характеризую-
щих изменения корней. Поэтому сразу же выбирайте универсальный
ответ «сочетанные изменения», а в протоколе подробно охарактеризуйте
состояние корней обоих легких.

Ниже приводятся ответы, характеризующие состояние корней па каж-
дом из снимков.

89—26	1 — корни инфильтрированы, структура их тепи не дифферепцн

руется. Верхние отделы корней («головки корней») плохо прослеживаются
на фоне множественных очаговых высыпаний. Продолжайте.

90—26	2 — корни резко подтянуты кверху, деформированы, уплотнены.

Продолжайте.
91 —26	3 — на фоне множественных очагов тень корней легких опре-

деляется недостаточно отчетливо, структура их снижена. Продолжайте.

92—26	4 — тень корней легких бесструктурпа, сегментарные сосуды,

образующие головки и хвостовые отделы корней, почти не прослеживаются
на фоне милиарного высыпания. Продолжайте.

'93—26	5 — корни резко расширены, уплотнены, бесструктурны. Наруж-

ные контуры их тени нерезкие. С обеих сторон явления лимфо-гематоген-
ной диссеминации резко нарастают и сгущаются по мере приближения
к корневой области. Продолжайте.

94-26	6 — корни уплотнены, расширены, бесструктурны. Продолжайте.

7.	Состояние органов средостения

95—27	1 — да, изменений в органах средостения не выявляется. Про-

должайте.

96—27	2 — ошибка. Обратите внимание на размеры и форму тени средо-

стения и состояние сердечно-сосудистых углов. Выберите верный ответ.

97—27	3 — верно. Нерезкость очертаний срединной тени обусловлена

тем, что снимок произведен в палате ввиду тяжелого состояния больной,
с помощью маломощного передвижного аппарата с длительной выдерж-
кой. Продолжайте.

98—27	4, 5 — верно. Продолжайте.

99—27	6 — грубая ошибка. Обратите внимание на резкие изменения

сердечно-сосудистой тени: уменьшение тени дуги аорты, резкое расшире-
ние ствола легочной артерии, высокое положение правого сердечно-сосу-
дистого угла. Все эти изменения сердца надо правильно истолковать
и увязать с диссеминацией в легких.

100—28, 29, 30, 31, 32, 33	1, 3, 5 — ошибка. Органы средостения не изме-

нены. Выберите верный ответ.

101—28, 29, 30, 31, 32	2 — ответ неполный. Имеется ряд изменений сре-

динной тени. Поэтому Вам следует выбрать ответ «сочетанные изменения
средостения», а в протоколе дать исчерпывающую характеристику изме-
нения средостения.

102—28, 29, 30, 32, 33	6 — ошибка. См. ответ № 99.

103—31	6 — верно. Продолжайте.

104—33	2 — верно. Срединная тень деформирована, сердечно-сосудистые

углы приподняты и значительно сглажены. Продолжайте.

105—28, 29, 30, 31, 33	4 — ошибка. См. ответ № 92.

106—32	4 — верно. Справа увеличены паратрахеальные лимфатические

узлы. Продолжайте.

107—32	2 — Ваш ответ нельзя считать ошибкой, по нет и убедительных

доказательств того, что он верный. Увеличения прилегающих к средо-
стению паратрахеальных и парааортальных лимфатических узлов неза-
метно, хотя, по-видимому, эти изменения имеются. Выберите ответ «соче-
танные изменения средостения», а в протоколе дайте исчерпывающее
описание этих сочетаний.

8.	Характер патологического процесса на основании синтеза
клинической и рентгенологической информации

108—34	1 — ошибка. Преобладает обсеменение средних и нижних отде-

лов легких. Быстро происходит слияние очагов в более крупные инфиль-
траты, распад и нагноение, о чем свидетельствует полость с горизонталь-
ным верхним уровнем жидкости. Выберите верный ответ.

109—34	2 — ошибка. Туберкулезный характер процесса определен верно,

но против острого воспалепия свидетельствуют выраженное смещение
корпей, деформация срединной тени, разная величина и плотность очагов.
Выберите верный ответ.

110—34	3 — ошибка. Против туберкулезной природы воспаления сви-

детельствуют клиника и весьма характерный анамнез, а также большие
размеры очагов, нечеткость их очертаний и явное слияние, что не харак-
терно для острой туберкулезной диссеминации (кроме редкой формы —
лобулярной казеозной пневмонии). Выберите верный ответ.

111—34	4 — верно. Доказательством туберкулезной природы острой

гематогенной диссеминации являются следующие признаки: 1) милиарный
характер высыпаний; 2) обособленность каждого очажка без слияния их
между собой; 3) густота обсеменения и равномерное распространение
очагов на всем протяжении обоих легких; 4) клиника острого лихорадоч-
ного заболевания с менингеальными явлениями.

112—34	5 — ошибка. Против острого, а тем более туберкулезного воспа-

ления свидетельствуют клиника и аналгнез заболевания, а также лимфо-
гематогенный характер диссеминации с преобладающим лимфогенпым
компонентом распространения патологического процесса, выраженная
реакция корней, неравномерность диссеминации с наибольшей ее выра-
женностью в прикорневых областях. Решающее для диагноза значение
имеет указание на обнаружение злокачественной опухоли в желудке.
Выберите верный ответ.

113—34	6 — грубая ошибка вследствие игнорирования весьма харак-

терной клинической картины и явных изменений сердца. Вспомните
клинику заболевания, обратите внимание на локализацию высыпаний,
характер изменения корней. Выберите верный ответ.

114—35	1 — сразу две ошибки — в определении этиологии и давности

патологического процесса. Против туберкулезной природы заболевания
свидетельствуют признаки, изложенные в табл. 42. Против хронического
течения свидетельствует бурная реакция корней, выраженное слияние
очагов между собой с образованием инфильтратов и распадом. Кроме
того, в пользу острого характера процесса свидетельствует клиническая
картина с коротким анамнезом заболевания. Выберите верный ответ.

115—35	2 — верно. Доказательством туберкулезной этиологии процесса

являются типичная локализация высыпаний в верхних и средних отделах
легких, полиморфизм очагов, стертая клиническая картина заболевания
при выраженных рентгенологических изменениях. О хроническом тече-
нии процесса свидетельствуют характерная деформация средостения,
рубцовое подтягивание кверху корней и явления обострения на фоне
старых изменений. Это особенно убедительно заметно в левой подклю-
чичной области, где имеются более крупные и мягкие туберкулезные
очаги.

116—35	3 — ошибка в определении этиологии процесса и его давности.

Против туберкулезной природы воспаления свидетельствуют анамнести-
ческие данные, крупные размеры и малая интенсивность тепи очагов
с их нерезкими очертаниями и выраженной склонностью к слиянию.
Против хронического течения процесса — очевидный свежий характер
высыпаний с их нечеткими контурами, с участками слияния в более круп-
ные инфильтраты, отсутствие рубцовых изменений в клетчатке корней
легких и средостения. Выберите верный ответ.

117—35	4 — ошибка. Туберкулезная природа поражения определена

верно. Против хронического характера процесса свидетельствуют равно-
мерность распространения и однотипность милиарных очагов, ослабление
легочного рисунка, отсутствие смещения корней и изменений сердечно-
сосудистой тени, а также бурная клиническая картина, не характерная
для хронической туберкулезной диссеминации. Вспомните информацию
об отличиях свежей и хронической гематогенной диссеминации
в табл. 41—42, после чего выберите верный ответ.

118—35	5 — ошибка. См. ответ № 112.

119—35	6 — ошибка. Вы шпорируете выраженную патологию сердца

и сосудов, которая в данном случае имеет решающее диагностическое
значение.

Внимательнее рассмотрите снимок и выберите верный ответ.
120—36	1 — верно. О петуберкулезном воспалении свидетельствуют

следующие признаки: 1) клиника острого легочного заболевания с обиль-
ной мокротой, лихорадкой, кашлем и другими характерными проявле-
ниями неспецифической острой пневмонии; 2) относительно крупные
размеры высыпаний, пе характерные для милиарного туберкулеза;
3) экссудативный характер очагов с нечеткими размытыми контурами
и выраженной склонностью к слиянию; 4) преимущественное поражение
средних и нижних отделов легких; 5) некроз и абсцедирование; 6) воспа-
лительная реакция корней легких. Продолжайте.

121—36	2 — грубая ошибка. См. ответ № 115.

122—36	3 — рентгенологическая семиотика позволяет трактовать имею-

щиеся изменения как проявление острого петуберкулезного воспаления.
Пожалуй, единственным убедительным доводом против такого мнения
может служить лишь обильное кровохарканье, не характерное для обыч-
ной очаговой острой пневмонии. Важно также анамнестическое указание
на резкое обострение основного патологического процесса — остеомие-
лита. В свете этих сведений нужно подумать о вероятности острых нару-
шений легочного кровообращения па почве множественных тромбоэмбо-
лий. Надо признать, что в данном случае диагноз представляет очень
серьезные трудности.

123—36	4 — ошибка. См ответ № 111.

124—36	5 — ошибка. Против острой воспалительной природы поражения

свидетельствует соответствующий анамнез, а также преобладающая
локализация лимфо-гематогепных изменений в прикорневых зонах и гру-
бая патология корней. Выберите верный ответ.

125—36	6 — грубая ошибка. См. ответ № 113.

126—37	1 — ошибка. См. ответ № 114.

127—37	2 — хронический характер процесса определен верно, по в уста-

новлении этиологии заболевания допущена ошибка. См. ответ № 115.
Выберите верный отвс г.

128—37	3 — ошибка. См. ответ № 116.

129—37	4 — двойная ошибка — в определении этиологии и остроты

процесса. См. ответ № 111, после чего выберите верный ответ.

130—37	5 — по одним только рентгенологическим данным есть доста-

точно много оснований, чтобы квалифицировать имеющуюся картину
как хроническое нетуберкулезпое воспаление. В данном случае решаю-
щее значение в определении характера патологического процесса имеет
анамнез. Вспомните указание па выявление рака желудка. Именно это
соображение должно быть положено в основу определения характера
патологического процесса, тем более что и клинические данные нехарак-
терны для интерстициальной пневмонии.

Выберите верный ответ.

131—37	6 — ошибка. Имеющиеся изменения в легких не следует расце-

нивать как признаки воспалительного процесса. Обратите особое внима-
ние на состояние сердца, после чего Вы без особого труда выберите верный
ответ.

132-	-38	1 — ошибка. Выберите другой ответ.

133—38	2 — ошибка. См. ответ № 115.

134—38	3 — верно. Правда, сама по себе рентгенологическая картина

позволяет констатировать лишь свежие крупнофокусные, наиболее
вероятно воспалительные изменения в легких. В данном случае решаю-
щее диагностическое значение имеет массивное кровохарканье на фоне
обострения гематогенного остеомиелита. Это позволяет квалифицировать
имеющиеся в легких изменения как множественные тромбоэмболические
инфаркты с развитием крупноочаговой септической пневмонии. Следова-
тельно, Ваш ответ «нарушение легочного кровообращения»— патоге-
нетически верный.

135—38	4 — ошибка. См. ответ № 111.
136—38	5 — ошибка. Ни клинические, ни анамнестические, ни рентге-

нологические признаки не дают оснований квалифицировать имеющиеся
изменения как результат нарушения легочного кровообращения- Выбе-
рите верный ответ.

137—38	6 — верно. В пользу нарушения легочного кровообращения

свидетельствуют следующие признаки: 1) выраженные изменения сердца;
2) «застойные» корни; 3) мелкоочаговая диссеминации преимущественно
в средних отделах легких, ближе к прикорневой зоне; 4) соответствующие
клинические данные. Все это позволяет квалифицировать имеющиеся
изменения как результат нарушения кровообращения в системе легочной
артерии.

138—39	5 — верно. В пользу такой оценки свидетельствуют и анамне-

стические, и клинические, и рентгенологические признаки, характерные
для лимфогеиного метастазирования в легкие злокачественной опухоли
внелегочной локализации.

139—39	1, 2, 3, 4, б — ошибка. Обратите серьезное внимание на несоот-

ветствие анамнеза, клинической и рентгенологической картины выбран-
ному Вами ответу. Найдите правильный ответ.

9.	Заключение

140—40	4 — верно. Все остальное — ошибка. Напишите протокол рент-

генологического исследования и сравните его с образцом, приведенным
на стр. 360.

141—41	2 — верно. Все остальное — ошибка. Образец протокола рент-

генологического исследования см. па стр. 360.

142—42	3 — правильно. Все остальное — ошибка. Образец протокола

приведен па стр. 360. В своем протоколе укажите на имеющиеся ослож-
нения основного процесса (септическую пневмонию, осложнившую тром-
болически* инфаркты).

143—43	6 — Вы правы. Все остальное — неверно. Образец протокола

приведен на стр. 361.

144—44	5 — правильно. Все остальное — ошибка. См. образец прото-

кола на стр. 360.

145—45	1, 2, 3, 4, 5, 6 — грубая ошибка. Вы невнимательны! Ни в одном

и;з приведенных наблюдений нет профессионального анамнеза, который бы
дал основание для распознавания силикоза. Выберите верный ответ.

146—46	1 — правильно. Все остальное — ошибка. Напишите протокол

рентгенологического исследования. В нем укажите осложнения основ-
ного процесса (слияние очагов и абсцедирование). Свой протокол срав-
ните с образцом, приведенным ниже.

ОБРАЗЦЫ ПРОТОКОЛОВ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностическая задача АЗ 1

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентгено-
графия).

В обоих легких почти на всем протяжении, преимущественно в средних
и нижних отделах, расположены множественные очаги средней величины
с нерезкими контурами. Преобладают очаги размером 3—5 мм. В нижнем
отделе левого легкого очаги сливаются в участки инфильтрации, в одном
из которых определяется полость неправильной формы с неровными конту-
рами. В нижнем отделе правого легкого, также в зоне инфильтрации, выяв-
ляется крупная полость, содержащая жидкость. Корни инфильтрированы.
Сердце и крупные сосуды без изменений.

Заключение. Острая двусторонняя распространенная очаговая пневмо-
ния с образованием фокусов сливной пневмонии и абсцедированием
Диагностическая задача № 2

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентгено-
графия).

Верхние доли уменьшены, корни легких подтянуты кверху. На протя-
жении всего левого легкого и верхних отделов правого легкого выявляются
множественные очаги разной величины и плотности. На фоне мелких очагов '
с четкими контурами в верхних долях, в особенности в левой подключичной
зоне, определяются дольковые и более крупные сливные очаги с нерезкими
очертаниями. Легочный рисунок усилен и деформирован за счет фиброза,
главным образом в подключично-прикорневых зонах. Нижние отделы легких
вздуты. Срединная тень деформирована, левый ее контур выпрямлен, сер-
дечно-сосудистые углы сглажены; в верхней части средостение несколько
расширено.

Заключение. Хронический гематогепно-диссемипированпый туберкулез
легких в фазе инфильтрации и обсеменения.

Диагностическая задача № 3

Рентгенологическое исследование легких (обзорная передняя рентгено-
графия в горизонтальном положении больной на койке с помощью палатного
рентгеновского аппарата. В момент исследования состояние больной тяжелое).

В обоих легких на всем протяжении множественные мелкие, средние
и крупные очаги с нерезкими контурами. Очаги сливаются между собой
в более крупные участки инфильтрации. Корни умеренно инфильтрированы,
тень их малоструктурна.

Заключение. На основании рентгепологической картины, анамнестиче-
ских и клинических сведений наиболее вероятна сливная септическая пнев-
мония. Учитывая бурно нарастающую клиническую картину генерализации
септического процесса и гематогенный характер его распространения из пер-
вичного очага острого гематогенного остеомиелита, весьма вероятен тромбо-
эмболический патогенез септической пневмонии.

Диагностическая задача № 4

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентгено-
графия).	•

Диффузное равномерное густое обсеменение легких множественными
мелкими однотипными очагами.

Очаги нигде не сливаются, имеют четкие контуры, местами расположены
цепочками по ходу сосудистых теней. Легочный рисунок ослаблен, вплоть
до исчезновения. С трудом определяются даже тени сегментарных артериаль-
ных стволов. Корни несколько расширены.

Заключение. Острый гематогенно-диссеминированный (милиарный)
туберкулез легких.

Диагностическая задача № 5

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентгено-
графия).

У больного с опухолью желудка в обоих легких, преимущественно
в средних и пижпих отделах, определяются множественные мелкие очаги
и резкое усиление легочного рисунка за счет многочисленных извилистых
полосок, число и размер которых нарастают по направлению к корням легких.
Корни уплотнены, бесструктурны, умеренно расширены, их наружные
контуры не вполне четкие.

Заключение. На основании рентгенологической картины, анамнестиче-
ских и клинических сведений следует считать наиболее вероятным лимфо-
генное субтотальное метастазирование рака желудка в легкие (карциноматоз
легких, раковый лимфангит).
Диагностическая задача № 6

Рентгенологическое исследование легких (передняя обзорная рентгено-
графия).

Выраженные изменения сердца и крупных сосудов: значительное удли-
нение и расширение ствола легочной артерии и выраженное смещение кверху
правого атрио-вазального угла, свидетельствующие об увеличении правого
желудочка. Уменьшенное кровенаполнение аорты. «Застойные» корпи легких.

В средних и нижних отделах легких множественные мелкие очаги на фоне
значительно усиленного, деформированного, сетчатого сосудистого рисунка.
Контуры очагов четкие, ровные.

Заключение. Митральный порок сердца. Венозное полнокровие и пери-
ацинозный фиброз легких. Кардиогенный гемосидероз.
Глава XI

Тотальное и субтотальное пр осветление

Опреде чеипе П°Д тотальным просветлением следует попимат ь по-
вышение прозрачности всего легочного поля на
передней и боковой рентгенограммах. Субтотальным, или обширным, про-
светлением называют повышение прозрачности значительной части легочного

поля.

Повышение прозрачности легочного поля возникает в тех случаях,
когда на пути рентгеновского излучения через грудную клетку имеются
Субстрат просветления ненормальные скопления газа - в легких, плевраль-
ной полости, мягких тканях грудной стенки. Этот же
эффект наблюдается при увеличении объема легкого (например, при компен-
саторном вздутии легкого в связи с ателектазом другого легкого). К тому же
феномену приводит уменьшение кровенаполнения легкого и уменьшение
количества мягких тканей в единице объема легкого, отчего бы оно ни проис-
ходило. Примерами подобных состояний являются различные пороки раз-
вития сердца и легких, хроническая везикулярная эмфизема легких, нару-
шение притока крови при эмболии легочной артерии и т. д. В табл. 46 при-
ведены внелегочные и легочные патологические процессы, которые могут
обусловить синдром тотального (субтотального) просветления.

Анализ рентгенологических симптомов

Тотальное просветление может быть односторон-
Распростраиенность ыил1 и двусторонним. Двустороннее тотальное про-
н локализация	<-< •>	1	п ±

поражения светление чаще всего связано с хронической везику-
лярной эмфиземой легких, поскольку это заболевание
приводит к атрофии и снижению эластичности легочной ткани, уменьшению
функционирующей паренхимы, сокращению притока крови в мелкие легоч-
ные сосуды и увеличению легкого (схема 1).

Двустороннее тотальное просветление может быть и следствием умень-
шения притока крови в легкие в результате аномалии развития сердца
и легочной артерии, при которой сужен легочный конус или основной ствол
легочной артерии.

Повышение прозрачности легочных полей встречается при обширном
распространении газа в мягких тканях грудной стенки. Обычно это одно-
стороннее поражение. Однако при большом количестве газа и поступлении
его из медиастинальной клетчатки па шею и в мягкие ткани грудной стенки
наблюдаются и двусторонние просветления. Аналогичная ситуация изредка
возникает при переходе газа из средостения в межуточную ткань обоих
ле!ких (интерстициальная эмфизема легких).

Наконец, двустороннее повышение прозрачности легочных полей бывает
при двустороннем пневмотораксе (схема 2).
3

При отсутствии спаек легкое со всех сторон окружено воздухом и спа-
дается. Такой пневмоторакс называют тотальным. Степень спадения легкого
может быть различной — от небольшого количества газа вокруг легкого
(плащевидный пневмоторакс) до такого спадения, когда легкое образует
маленький комок в области корня. Часто при пневмотораксе определяется
двойной (слева) или тройной (справа) контур, что обусловлено висцеральной
плеврой каждой из спавшихся долей.

Таблица 46

Важнейшие заболевания и состояния, дающие синдром тотального
(субтоталыюго) просветления

Внелегочные поражения

Поражения легких

Отсутствие, недоразвитие или удаление
мышц грудной стенки илп ребер

Гипоплазия молочной железы

Состояние после удаления молочной же-
лезы

Эмфизема мягких тканей грудной стенкп

Пневмоторакс

Пневмоперитопеум с высоким положени-
ем диафрагмы

Наличие брюшных газосодержащпх ор-
ганов в грудной полости (слабость диаф-
рагмы, дпафрагмальпая грыжа)

Хроническая эмфизема легких

Эмфизема межуточной ткани легких

Вентильный бронхостеноз со вздутием
легкого (доли)

Гигантская киста пли кистоподобпые
образования

Недоразвитие легкого с гипоплазией
ветви легочной артерии

Врожденный инфундибулярный стеноз
пли клапанный стеноз легочной артерии

Стеноз крупной ветвп легочной артерии
в результате давления пзвне (опухоль,
аневризма и др.)

Тетрада Фалло

Эмболия крупной ветви легочной артерпп
(без развития инфаркта)

Компенсаторный гиперпневматоз легкого
(доли)

Врожденная эмфизема доли

Дизоптогепетические бропхоэктазы

Вздутая туберкулезная каверна

Повышение прозрачности одного легочного поля может зависеть от раз-
ных причин. Если противоположное легкое отсутствует или его функция
глубоко нарушена, то повышение прозрачности легочного поля связано
с компенсаторным гиперпневматозом легкого (схема 3). В нем происходит
усиленное раскрытие альвеол, которые обычно находятся в состоянии физио-
логического спадения.

Тотальное одностороннее просветление наблюдается при стенозе глав-
ного бронха с вентильным механизмом. Природа клапанного бронхостеноза
подробно освещалась выше (см. стр. 64, 68). При нем органы средостения
оттеснены в противоположную сторону (схема 4). Вследствие гиперемии
и сдавления второго легкого на его стороне может отмечаться незначительное
диффузное понижение пневматизации.

Просветление одного легочного поля встречается при эмфиземе межуточ-
ной ткани легкого, пневмотораксе, недоразвитии легкого, если последнее
связано с гипоплазией основной ветви легочной артерии.

Субтотальное просветление (схема 5) бывает при компенсаторном гипер-
пневматозе доли, клапанном стенозе долевого бронха, врожденной эмфиземе
доли, наличии гигантской полости пли группы полостей в легком, дизонто-
геиетических бронхоэктазах, эмболии крупной ветви легочной артерии.
Кроме того, субтотальпое просветление наблюдается при различных вне-
легочны г поражениях, перечисленных в табл. 40.

Тотальное просветление повторяет форму легоч-
Форма п размеры ного поля. Прп хронической эмфиземе, клапанном
просветления	1	1

стенозе главного бронха и компенсаторном гипер-
пневматозе легкого размеры легочного поля увеличены. При эмфиземе
межуточной ткани легкого, кистах, пороках сердца, эмболии легочной арте-
рии и большинстве внелегочных поражений величина легочного поля
не меняется. Недоразвитие левой (реже правой) ветви легочной артерии
приводит к уменьшению соответствующего легочного поля. Высокое положе-
ние диафрагмы в случае пневмоперитонеума или слабости (релаксации)
диафрагмальной мышцы, естественно, сопровождается уменьшением легоч-
ного поля.

Формы субтотальпых просветлений крайне разнообразны. В особен-
ности это относится к конфигурации газовых пузырей в плевральной полости.
В зависимости от количества газа, степени и характера спадения .легкого
пневмоторакс дает самые причудливые просветления. Гигантская киста
обусловливает большую кольцевидную тень с замкнутыми стенками. Группа
кольцевидных теней составляет зопу просветления при щзонтогепетических
бронхоэктазах и прогрессирующей легочной дистрофии («исчезающее легкое»).

Область просветления при пневмотораксе совер-
€тр>ктура шепно бесструктурна; на его фоне отсутствует изобра-
жепие легочного рисунка и могут вырисовываться
лишь тепп спаек, соединяющих легкое с париетальной плеврой (схема б).
Одпако при накоплении жидкости в плевральной полости, что нередко
осложняет течение пневмоторакса, при вертикальном положении больного
нижняя часть газового пузыря затемнена, причем хорошо заметен горизон-
тальный уровень жидкости (схема 7).

Однородное просветление возникает и при большой легочной кисте,
если она занимает почти весь передпе-задний размер грудной полости (схе-
ма 8). В противном случае на просветление проецируется тень сосудов, вет-
вящихся в легочной ткани, расположенной кпереди и (или) кзади от кисты.

Иногда создается впечатление, что просветление сочетается с усилением
легочного рисунка. Это бывает при двух патологических состояниях: эмфи-
земе мягких тканей грудной стенки и межуточной эмфиземе легких. При
межмышечной эмфиземе данный феномен объясняется суммацией изображе-
ния легочного рисунка и мышечных групп. Иной механизм лежит в основе
этого же явления при интерстициальной эмфиземе. Опа наблюдается главным
образом у детей, так как рыхлая структура стромы легких способствует
у них распространению воздуха по интерстициальным пространствам. Под
влиянием повышенного внутригрудного давления, в частности при сильном
кашле, возникают разрывы стенок альвеол с переходом воздуха в периаль-
веоляриую и далее периваскулярную соединительную ткань. Особенно часто
подобное осложнение возникает при вирусных пневмониях, например коре-
вых. На рентгенограммах обнаруживается подчеркнутый и деформирован-
ный легочный рисунок на фоне просветления (схема 9). Важные вспомога-
тельные признаки межуточной эмфиземы — скопление воздуха в средостении,

а затем и переход его под
спины и шеи.

Ряд патологических
состояний сопровождается
обеднением легочного ри-
сунка, видимого на фоне
просветления. Заметное
разрежение рисунка ха-
рактерно для компенса-
торного гиперпневматоза и
вздутия легкого при вен-
тильном бронхостенозе.
Аномалии сердца и легоч-
ной артерии, ведущие к
артериальному малокро-
вию легких, обусловли-
вают обеднение рисунка
за счет малого калибра
кровеносных сосудов в
легочных полях.

Своеобразные измене-
ния легочного рисунка
определяются у больных
хронической везикуляр-
ной эмфиземой легких. С од-
ной стороны, у них отме-
чается усиление рисунка
в связи с расширением
крупных сосудов и склеро-
тическими изменениями
межуточной ткани. С дру-
гой стороны, в перифери-
ческих отделах легочпых
полей рисунок становится
обедненным, а в области
эмфизематозных пузырей
и совсем отсутствует (рис.
199). Здесь могут быть
видны узкие дугообраз-
ные или прямолинейные
тяжи, направляющиеся в
сторону диафрагмы.

При диафрагмальной
грыже структура просвет-
ления практически всегда
неоднородна; ее рисунок
образован тенями стенок
желудка или кишок, по-
лулунных складок, скоп-
лений каловых масс в киш-
ках (схема 10).

кожу и в межмышечные пространства груди,

Рис. 199. а, б. Хроническая везикулярная эмфизема
легких. Хроническая межуточная пневмония. Легкие
вздуты, грудина выстоит кпереди, диафрагма упло-
щена. В корнях и в средних отделах легких—выра-
женные явления фдброза. Эмфизематозные мешки
в основании легких. Сердце небольших размеров.
Рпс. 200. Конгломера-
тпвнын силикоз легких
(III стадия болезпи). Со-
четание ограниченных
затемнений и диссемнна-
цпп, обусловленных гру-
быми спликотическими
изменениями, и обшир-
ных просветлений, осо-
бенно в нижних отделах
(базальная эмфизема).

Необычна структура затемнения при эмболии крупной ветви легочной

артерии: па фоне просветления выявляется внезапный перерыв тени артерии
и отсутствие изображения ее ветвей (схема 11).

Состояние
легочной ткани
вне зоны просветления

Просветление редко бывает единственным про-
явлением патологического процесса. Обычно рент-
генолог обнаруживает и другие симптомы заболева-
ния. Тотальное просветление одного легочного поля

может сочетаться с затемнением всего или части другого легочного поля.
Это наблюдается, например, при компенсаторном гиперпневматозе легкого
на почве пульмонэктомии или ателектаза другого легкого. Уточнение при-
чины тотального или ограниченного затемнения следует проводить с учетом
информации, изложенной в главах V—VI. В противоположном легком могут
наблюдаться отдельные очаги или диссеминация очагов; чаще всего они
имеют туберкулезное происхождение, по могут представлять собой и мета-
стазы злокачественной опухоли.

Субтотальное просветление иногда сочетается с затемнением в том же
легочном поле (рис. 200). Если это затемнение соответствует целой доле,
то естественно предположение о том, что просветление обусловлено ком-
пенсаторным гиперпневматозом оставшейся доли. Отдельные участки уплот-
нения и рассеянные очаги в том же легком в первую очередь направляют
мысль врача в сторону пневмоторакса. Эти очаги при прободном пневмо-
тораксе могут быть проявлением участков пневмонической инфильтрации,
туберкулеза, инфаркта, реже — опухоли. Если известно, что больного
лечат с помощью искусственного пневмоторакса, то участки затемнения
резонно объяснить туберкулезным поражением в спавшемся легком.

При воспалительной инфильтрации легкого у маленьких детей обширное
просветление того же легкого может быть вызвано и буллезной эмфиземой,
связанной с разрывом легочных альвеол или клапанным стенозом мелких
бронхов. Само просветление в подобных случаях нередко напоминает круп-

ную тонкостенную

Состояние
корней легких

полость.

У больного с синдромом тотального (субтоталь-
пого) просветления изображение корней легких
может быть нормальным (схема 12). Однако при ряде

заболеваний отмечаются изменения корней.

Маленькая тень корня, составленного из узких кровеносных сосудов,
свидетельствует об аномалии ветви легочной артерии (обычно это левая
ветвь) — схема 13. В таких случаях обширное просветление указывает
на недоразвитие легкого как следствие порока сосудистой сети.

Уменьшение величины обоих корней характерно для аномалий сердца,
ведущих к артериальному малокровию легких (схема 14).

Гигантская воздушная киста, а также большая диафрагмальная грыжа
нередко оттесняют корень, прижимают его к органам средостения, отчего
изображение корня на снимках плохо различимо и сливается со срединной
тенью (схема 15). То же самое наблюдается при обтурационной эмфиземе
легкого.

Совершенно иная картина типична для интерстициальной эмфиземы
легкого, особенно если она сочетается с медиастинальной эмфиземой. У подоб-
ных больных корневой рисунок как бы подчеркнут и структура корня пора-
жает своей дифференцированностью.

У больных хронической везикулярной эмфиземой определяется увели-
чение тени корня, потеря его дифференцировки в связи с уплотнением и скле-
розом клетчатки в воротах легкого (см. рис. 199).

В случае обтурационной эмфиземы могут выделяться в корне увеличен-
ные лимфатические узлы (схема 16).

Наконец, при большом пневмотораксе, когда легкое резко спадается,
корень может быть вообще не различим на рентгенограммах. Эта картина
довольно часто регистрируется при тотальном пневмотораксе (схема 17).

Состояние диафрагмы Обширное просветление как правило, сопровож-
дается изменениями диафрагмы. Поэтому состоя-
ние диафрагмы имеет важное диагностическое значение при установлении
природы патологического процесса.

Нормальное положение диафрагмы бывает при пневмотораксе (схема 18).
Воздух в плевральной полости при пневмотораксе с невысоким отрицатель-
ным давлением не может существенно изменить положение грудо-брюшной
преграды; он встречает гораздо меньшее сопротивление со стороны легочноп
ткани.

Но при клапанном пневмотораксе воздух продолжает нагнетаться
в плевральную полость, и тогда под влиянием нарастающего внутриплевраль-
ного давления купол диафрагмы оттесняется, а в редких случаях даже выги-
бается книзу (схема 19). Таким образом, положение диафрагмы, равно как
и положение органов средостения, позволяют в известной степени оценивать
величину внутриплеврального давления.

Высокое положенье диафрагмы возникает при пневмоперитонеумс
(схема 20). Оно вряд ли может привести к каким-либо диагностическим сом-
нениям, так как сам факт наложения пневмоперитонеума ясен из анамнеза.
Просветление в таких случаях касается нижних отделов легочных полей,
Рис. 201, а, б. Медиасти-
нальная эмфизема и пнев-
моперитопеум. На фоне
скоплений газа в средосте-
нии видны узкие линии ме-
диастинальной плевры по
краям тенм]крупных сосудов
и сердца. Сердце смещено
газом кзади и отошло от
передней грудной стенки.
В виде узких дуг выделяются
тени обеих половин диаф-
рагмы, под ними — обшир-
ные просветления, обуслов-
ленные ппевмоперитонеу-
мом, а ниже — тень верх-
него отдела- ^печени и верх-
него полюса 'селезепки.

причем на фоне газа видны
дугообразные линии обеих
половин диафрагмы (рис.
201).

Следует предостеречь не-
достаточно опытного врача
от ошибочной оценки поло-
жения диафрагмы у больных
хронической эмфиземой. Это
относится только к лицам
гиперстенического телосло-
жения. У таких лиц купол
диафрагмы определяется на
уровне переднего конца V,
а порой даже и IV ребра. При
умеренной степени хрониче-
ской эмфиземы диафрагма
опускается, но если у нормо-
стеника или гипостеника
это положение сразу обра-

щает на себя внимание, то у гиперстеника может рассматриваться как про-
явление нормы. Поэтому оценку положения диафрагмы надо всегда про-
изводить с учетом формы грудной клетки. Заметим попутно, что при
эмфиземе отмечаются уплощение диафрагмы, развернутость реберно-диаф-
рагмальных синусов, закругление сердечно-диафрагмальных углов.

Одно- или двустороннее низкое положение диафрагмы часто наблюдается
при синдроме обширного просветления. Легкие заключены в достаточно
жесткую костную ограду. При значительном расширении они прежде всего
устремляются книзу, где им препятствует только эластичная диафрагма.
Уплощение и снижение уровня диафрагмы бывает при увеличении легкого
любой природы — при хронической эмфиземе, вздутии па почве бронхосте-
ноза, тотальном спазме мелких бропхов, типичном для бронхиальной астмы,
компенсаторном гиперпневматозе. Умеренное снижение и деформация купола
диафрагмы определяются при гигантской воздушной кисте. Наиболее низкое
стояние грудо-брюшной преграды регистрируется при напряженном пнев-

мотораксе.
Обширные просвет -
'остоян,,е лепия часто сочета-
органов

средостения ются с изменениями
срединной тени. До-
статочные сведения о состоянии
органов средостения можно полу-
чить только при исследовании
больного в различных проек-
циях. Серьезное диагностическое
значение имеет состояние перед-
него средостения, поэтому обя-
зательна рентгенография в боко-
вой проекции. Кроме того, необ-
ходима оценка положения органов
средостения в разные фазы дыха-
ния. что достигается с помощью
просвечивания или функциональ-
ной рентгенографии и рентгепоки-
мографии.

Тотальное просветление ле-

гочного поля практически лишь
в одном случае комбинируется
со смещением средостения в сто-
рону поражения, а именно при
недоразвитии легкого.

При артериальном малокро-
вии обоих легких положение сре-
динной тени пе меняется Но мо-
жет наблюдаться необычная его
конфигурация. Примером служит
врожденный порок сердца, назы-
ваемый тетрадой Фалло: сужение
легочной артерии, дефект межже-
лудочковой перегородки, широкая
аорта, «сидящая верхом» на меж-
желудочковой перегородке, и ги-
пертрофия правого желудочка.
При просвечивании и па рентге-
нограммах обнаруживаются уве-
личение сердца в поперечнике с
выступанием его главным образом
в левую половину грудной полости,
западение контура легочного ко-
нуса и легочной артерии, расши-
рение восходящей аорты. Однов-
ременно регистрируется арте-
риальное малокровие легких —
тени корней легких малы, состав-

лены узкими сосудистыми стволами, легочный рисунок беден — изобра-
жение легочных артерий очень скоро теряется на фоне светлых легочных
полей.

При клапанном стенозе легочной артерии изменения в легочных полях
сходны с таковыми при тетраде Фалло. Однако бросается в глаза расширение
основного ствола и проксимального отдела левой ветви легочной артерии.

Диафрагмальная грыжа (если опа достигла достаточных размеров),
пневмоторакс, вентильный бронхостоноз со вздутием легкого, гигантская
воздушная киста, компенсаторный гиперппевматоз легкого — все эти состоя-
ния обычно приводят к смещению органов средостения в противоположную

Рис. 202, а. б. Рентгенограммы легких ребен-
ка в возрасте одного месяца. Правосторон-
няя пневмония осложнилась клапанным пнев-
мотораксом Органы средостения резко сме-
щены влево. Имеется медиастинальная «гры-
жа».
сторону (рис. 202). Конечно, все зависит от степени повышения виутригруд-
ного давления, ибо оно может быть не настолько велико, чтобы оттеснить
средостение. Так бывает при закрытом пневмотораксе, когда в плевральной
полости находится небольшое количество воздуха и внутриплевральное
давление не слишком высокое. При умеренном компенсаторном гинерпнев-
матозе легкого органы средостения также могут сохранять обычную топо-
графию.

У больных хронической эмфиземой повышенное воздухонаполненпе
легких вызывает равномерное давление на все органы и ткапи грудной
клетки. Наиболее податливыми оказываются прежде всего средостение
и диафрагма, а уже затем костный остов грудной клетки. В результате
двустороннего сдавления вздутыми легкими средостение уменьшается
в поперечнике, и срединная тень на передней рентгенограмме суживается.
Сердечно-сосудистые углы сглаживаются, тень сердца кажется необычно
малой — она ненамного шире, чем верхняя часть срединной тени.

Наконец, в медиастинальной клетчатке может определяться скоплс ние
газа. При этом на передней рентгенограмме по краям срединной тени вырисо-
вываются узкие линейные тени листков медиастинальной плевры, видимые
на фоне светлых легочных полей и газа в средостении (см. рис. 201). На боко-
вой рентгенограмме отчетливо выделяется скопление газа позади грудины;
изображение аорты и легочной артерии отличается ясностью. Эта картина
наблюдается при медиастинальной эмфиземе, когда в средостение поступает
газ в результате пропикающего ранения грудной клетки, вследствие разрыва
пищевода или в связи с межуточной эмфиземой легких. То же отмечается
при диагностических рентгенологических исследованиях, основанных
на введении газа в забрюшинную или медиастинальную клетчатку (пневмо-
ретроперитонеум, пневмомедиастинум).

Большинство патологических состояний, веду-
Ренггеаофупкцпопаль- щих к синдрому тотального (субтоталыюго) про-
светления, сопровождается нарушением легочной
вентиляции и изменением механизма внешнего дыхания. Для изучения
этих нарушений используют методы, описанные в главе IV. Они заключаются
главным образом в сравнении рентгенологической картины органов грудной
полости в разные фазы ды ателыюго цикла. Особое значение имеют два
показателя: дыхательная подвижность органов средостения и изменение
прозрачности легочных полей (и их частей) во время дыхания.

Хроническая эмфизема легких, интерстициальная эмфизема и внелегоч-
ные поражения (за исключением пневмоторакса) не обусловливают пере-
мещения срединной тени при дыхании. Напротив, вздутие легкого на почве
клапанного стеноза главного бронха, компенсаторный гиперппевматоз
(не всегда), гигантская киста, а также пневмоторакс при достаточной вели-
чине газового пузыря приводят к изменению положения органов средостения
во время дыхания.

В норме прозрачность легочного поля при дыхании меняется и это слу
жит признаком хорошей эластичности и вентиляции легочной ткани. При
нормальной эластичности легкого глубокий вдох сопровождается значитель-
ным растягиванием легкого в направлении длинника грудной клетки. При
этом легочные структуры раздвигаются и на единицу объема, пересекаемого
пучком рентгеновского излучения, приходится относительно меньше мягких
тканей, чем в фазе выдоха. Если эластичность легочной ткани снижена,
заметного раздвигания и сближения впутрилегочпых структур при дыха-
нии не происходит. Поэтому прозрачность легочного поля в разные фазы
дыхания не меняется или меняется мало.

Снижение разницы в прозрачности легочного поля па вдохе и выдохе
наблюдается при всех состояниях, вызывающих выраженное вздутие лег-
кого (хроническая везикулярная эмфизема легких, обтурационная эмфизема
легкого, врожденная эмфизема доли). То же отмечается при недоразвитии
легкого в случае гипоплазии главной ветви легочной артерии. У больных
с гигантской кистой и с закрытым пневмотораксом прозрачность легочного
поля в области просветления не меняется, по соответственно легочной ткани
эти изменения отчетливы. Интересно, что при компенсаторном гиперпнев-
матозе, несмотря па увеличение легкого, прозрачность легочного поля при
дыхании заметно меняется, так как эластичность легочной ткапи сохранена,
и дыхательный объем значителен.

Этапы дифференциальной диагностики
при синдроме тотального (субтоталыюго) просветлен ня

Рентгенологическая картина большинства патологических процессов,
дающих синдром обширного просветления, настолько типична, что опытный
рентгенолог без особых затруднений приходит к правильному распознава-
нию. В противном случае ему необходимо воспользоваться системой разде-
лительной диагностики, описанной ниже. Эта система совершенно обяза-
тельна для менее опытного специалиста, так как предохранит его от грубых
ошибок.

На первом этапе необходимо разграничить впелегочпые поражения,
пневмоторакс и патологию легких. Строго говоря, пневмоторакс относится
к внелегочным поражениям. Но он столь часто
Разграничение обусловлен заболеванием легкого и его столь часто
внелегочных и легочных “	у ,

поражений приходится дифференцировать с патологическим про-
цессом в легком, что обособление соответствующей
семиотики вполне оправдано.

Тотальное (еубтотальное) просветление

процесс в груд-
ной стенке

диафрагмальная грыжа пли пневмоторакс
высокое положены диафрагмы

I
поражение лег-
кого (легких)

*

Рпс. 203. Врожденное недоразвитие ребер справа.
Повышен»* прозрачности верхнего отдела правого
легочного поля в области отсутствующих ребер.

Разграничение осуществляют па основании анамнестических, клиниче-
ских и рентгенологических данных. Анамнез и осмотр больной пошоляют
легко установить патологию грудной степки или отсутствие мол очи ой .железы
(рис. 203). Скопления газа
в мягких тканях демон-
стративно выделяются на
рентгенограммах, так как
обусловливают характер-
ный перистый рисунок
или неоднородность тени
мягких тканей. Не состав-
ляет труда обнаружить
пневмоперитонеум (см.
рис. 201); к тому’ же в
соответствующих случаях
имеются анамнестические
сведения о наложении
пневмоперитонеума. На р
тина диафрагмальной гры-
жи была уже описана в
предшеству тощих главах.
Рептгенологическую се-
миотику различных вари-

антов пневмоторакса счи-
таем целесообразным опи
сать отдельно и более
подробно.
Рис. 204. Правосторонний пневмоторакс. Легкое спа-
лось к корню. Воздух в плевральной полости обус-
ловливает просветление легочного поли. На фоне
просветления отсутствует легочный рисунок.

происхождение пневмоторакса. Как известно,

Рентгенологическая
характеристика
пневмоторакса

Наличие газа в плев-
ральной полости распо-
знается по двум основным
признакам: соответственно
местоположению газа па
рентгенограммах опреде-
ляется значительное прос-
ветление, на фоне которого
пет изображения легоч-
ного рисунка; кнутри от
п росветлепия вырисовы-
вается контур спавшегося
легкого (рис. 204). Вспо-
могательное значение
имеют косвенные симпто
мы: смещение диафрагмы
и органов средостения,
быстрые и глубокие сокра-
щения се]) дца.

Анамнестические дан-
ные позволяют выяснить
различают три вида пнев-

моторакса: искусственный, травматический и прободной (спонтанный).
Сведения об их природе представлены в табл. 47.

Установив происхождение пневмоторакса, следует более детально рас-
смотреть распространенность, форму газового скопления, а также степень
спа сепия легкого. Различают тотальный (полпый) и ограниченный (частич-
ный) пневмоторакс.

Таблица 47

Основные виды пневмоторакса

I Вид пневмоторакса

Искусственный

Т ревматический

Прободной

А11 а мнестическис указания

Однократный или повторные проколы грудной стенки с’ введени-
ем в плевральную полость газа с лечебной пли диагностической
целью

Закрытое пли проникающее ранение груди (ушиб, падение,
обвал, ранение огнестрельным пли холодным оружием, оперативное
вмешательство па органах грудной полостп)

Возникает без видимых причин при однократном кашлевом тол-
чке, дефекации, физическом напряжении. Может развиться при
остром воспалении, сопровождающемся расплавлением легочной
тканп (острые абсцедирующие пневмонии, инфильтративные формы
туберкулеза, казеозная пневмония и др ). Бывает вследствие раз-
рыва субплевральпо расположенной полости (абсцесс, туберкулез-
ная каверна, воздушная киста, постипфарктпая каверна п т. д.).
Наблюдается как осложнение при острых трахеобронхитах, брон-
хиолитах, бронхиальной астме, сопровождающихся приступами
кашля. Может быть связан с разрывом эмфизематозного пузыря.
Бывает как осложнение рака легкого пли пищевода, прорастаю-
щего плевру

При тотальном пневмотораксе легкое на всем протяжении отслоено
от грудной стенки и уменьшено в объеме (схема 21), Степень спадения зави-
сит от его анатомо-функционального состояния и количества воздуха в плев-
ральной полости. В выраженных случаях легкое определяется в виде неболь-
шой массы, прижатой к средостению в области корня.
Рис. 205. Левосторон-
ний пневмоторакс. Лег-
кое спалось: в прикор-
невой области в нем
вырисовывается песпав-
гпаяея каверна. От этой
части легкого к парие-
тальной плевре вдет гру-
бый тяж, препятствую-
щий полному спадению
легкого. В верхней доле
правого легкого па уров-
не второго межреберья
расположена каверна.
В окружности ее — мно-
жественные туберкулез-
ные очаги.

Варианты частичного пневмоторакса перечислить просто невозможно —
они крайне разнообразны (рис. 205). Важно знать, что частичный пневмо-
торакс всегда обусловлен наличием сращений между легким и париетальным
листком плевры. Плоскостные и тяжевидные спайки препятствуют спаде-
нию легкого и приводят к формированию причудливых по форме и величине
газовых скоплений.

В случаях лечебного введения газа в плевральную полос гь добиваются
спадения каверны (схема 22). Если спадение легкого ограничено сраще-
ниями, то пневмоторакс называют селективным (избирательным). При этом
могут наблюдаться два варианта: если легкое достаточно спалось в области
поражения и каверна сжата, то это селективно-положительный пневмото-
ракс; если спадения нужного отдела легкого не произошло и каверна
пе сжата, говорят о селективно-отрицательном пневмотораксе (см. рис. 205).

Заметим попутно, что нельзя смешивать тотальный (полный) и эффек-
тивный пневмоторакс. Эффективность лечения определяется по конечному
эффекту и обнаруживается не сразу после введения газа, а спустя определен-
ное время, когда удается установить спадение и облитерацию каверны. Это
осуществляют путем многократных бактериологических исследований
мокроты, проведения томографии, а иногда и бронхографии.

Д/ередким осложнением лечебного пневмоторакса является пневмоплев-
рит. При нем часто отмечается повышенное выпадение фибрина, что способ-
ствует облитерации плевральной полости. Об этом нежелательном послед-
ствии позволяют судить следующие признаки. При отсутствии облитерации
жидкость во время глубокого вдоха опускается вслед за диафрагмой.
Если же началась облитерация, то в период глубокого вдоха жидкость
поднимается. Это происходит потому, что расправляющееся при вдохе
легкое сжимает жидкость в полости плевры, вытесняя ее кверху. Книзу
жидкость не опускается, потому что нижний отдел плевральной полости уже
заращен. Если при повторпыл. исследованиях определяется, что уровень
жидкости в плевральной полости постепенно поднимается, а состояние
коллаоированного легкого остается прежним, то это также служит признаком
постепенного заращения плевральной полости снизу вверх.

Характер жидкости в плевральной полости по рентгенологическим
данным установить ие удается. При длительном лечебном пневмотораксе —
это обычно экссудат, богатый белком и фибрином. Если пневмоторакс ослож-
нил острую пневмонию, в частности стафилококковую, то, вероятнее всего,
в плевральной полости жидкий гной и развивается эмпиема плевры.
Жидкость при травматическом пневмотораксе — это обычно излившаяся
в плевральную полость кровь.

Если проникновение газа в плевральную полость связано с нарушением
целости легкого, то необходимо установить тип пневмоторакса. Закрытый,
открытый в плевральную полость или клапанный (па пряженный) пневмо-
торакс диктует различную лечебную тактику — от спокойного наблюдения
за состоянием больного щ неотложного оперативного вмешательства по жиз-
ненным показаниям.

При сравнительно небольшом газовом пузыре органы средостения
па вдохе смещаются в сторону пневмоторакса, а на выдохе — в противо-
положную сторону до исходного положения. Такие респираторные смещения
средостения характерны для закрытого пневмоторакса, когда давление
в плевральной полости сравнительно невелико Подобная картина возникает
при искусственном пневмотораксе, а также при прободном пневмотораксе,
если перфоративное отверстие закрылось.

У больного с пневмотораксом, открытым в плевральную полость, органы
средостения во время вдоха резко смещаются в здоровую сторону, а во время
выдоха возвращаются в исходное положение (обычно опи на выдохе несколько
смещены также в здоровую сторону). Значит, перфоративное отверстие
не закрыто и воздух свободно проникает из легкого в плевральную полость
и обратно. Размеры спавшегося легкого при дыхании ие меняются. Обычны
также положение и функция диафрагмы. Открытый кнутри пневмоторакс
с длительным зиянием перфоративного отверстия чаще всего вызван суб-
плеврально расположенным абсцессом или туберкулезной каверной.

Клапанный механизм пневмоторакса приводит к тому, что во время
вдоха воздух поступает в плевральную полость, а па выдохе не находит
обратного пути в легкое. В результате быстро повышается внутриплевраль-
ное давление. Коллабироваииое легкое сильно сжато и не увеличивается
при вдохе. Межреберья расширены, ребра расположены горизонтально,
диафрагма оттеснена книзу, а органы средостения — в здоровую сторону.
Довольно часто возникает медиастинальная «грыжа» (см. стр. 369, рис. 202).
На вдохе органы средостения еще больше смещаются в здоровую сторону.
В этом опасность клапанного пневмоторакса, особенно правостороннего.
Справа расположены стволы верхней и пижпей полых вен, и при резком
смещении органов средостения влево может наступить перегиб и компрессия
нижней полой вены. Поэтому при тяжелом напряженном пневмотораксе
и \ худшающемся состоянии больного прибегают к торакоцентезу для уравно-
вешивания внутриплеврального давления с атмосферным. Существуют спе-
циальные приборы для уменьшения внутриплеврального давления и рас-
правления спавшегося легкого. В дальнейшем, вследствие воспалительных
изменении плевры, перфоративное отверстие закрывается и клапанным
пневмоторакс превращается в закрытый с более спокойным течением. Основ-
ные различия закрытого, открытого и клапанного пневмоторакса сумми-
рованы в табл. 48.

Изучение газового скопления пе избавляет рентгенолога от необходи-
мости тщательного исследования спавшегося и противоположного легких.
С помощью обычных и послойных снимков выясняют, нет ли в легких участ-
ков уплотнения, полостей, туберкулезной диссеминации и т. д. Таким обра-
зом оценивают состояние легких при лечебном пневмотораксе и уточняют
причину прободного пневмоторакса. Надо иметь в виду, что при большом
пневмотораксе в противоположном легком отмечается гиперемия. Если
Таблица 48

Важнейшие отличия различных типов прободного пневмоторакса

Признаки	Тип пневмоторакса		
	закрытый	открытый в плевраль- ную полость	клапанный (вентильный)
Состояние отверс-	Закрыто и ис про-	Зияет и проходимо	При вдохе воздух
тия в плевре после	пускает воздуха ни	для воздуха в обе	поступает в плевраль-
возникновения пнев- моторакса	в плевральную по- лость, ни в легкое	стороны	ную полость, но прп выдохе в легкое не выходит (клапанный механизм)
Степень спадения легкого	Небольшая	Большая	Тотальное спаде ине к корню легкого
Воздушный пузырь в плевральной поло- сти	Небольшой	Большой	Очень большой, с увеличением объема пораженной половины грудной клетки
Дыхательные двп-	Увеличивается на	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе
женпя спавшегося	вдохе и уменьшается	объем легкого не из-	объем легкого не из-
легкого	на выдохе	меняется	меняется
Дыхательные сме-	ЕД е значительные	Резкое смсщепие	Средостение оттес-
щеипя средостения	смещения на вдохе в сторону пневмото- ракса . на выдохе — в противоположную	на вдохе в здоровую сторону. На выдохе — в исходное положе- ние	неио в здоровую сто- рону, ио на вдохе резко смещается в сторону пневмоторак- са, а на выдохе — в противоположную. Часто медиастиналь- ная грыжа
Состояние грудной стенки	Обычное	Обычное	Ребра раздвинуты, межреберья расши- рены
Дыхательные дви жения диафрагмы на стороне пневмоторакса	Обычные	Обычные	Диафрагма оттесне- на книзу, движения уменьшены, часто па- радоксальные: на вдо- хе— кверху, па выдо- хе—книзу

учесть, что это легкое может быть к тому же стеснено передвинутыми орга-
нами средостения, то станет понятным, почему его прозрачность несколько
снижается.

Когда выяснено, что просветление связано с патологией легких,
определяют распространенность процесса. Иными словами, выделяют
(пфференцпальная один из трех возможных вариантов: тотальное дву-
диаг.юетика тотальных стороннее просветление, тотальное одностороннее
двусторонних просветление и субтотальное просветление. Даль-
просветлении неншее разграничение проводят внутри указанных
вариантов. Для тотальных двусторонних просветлений оно несложно.

Тотальные двусторонние просветления

I

хроническая везикулярная межуточная эмфизема малокровие легких на почве
эмфизема легких	легких	аномалии развития < ердца

и легочной артерии

Анамнез, клинические и рентгенологические симптомы, частично описан-
ные выше, позволяют распознать межуточную эмфизему легких и пороки
развития сердца и сосудов. Несколько сложнее, как это ни странно на первый
взгляд, обстоит дело с диагностикой хронической эмфиземы легких. Здесь
допускаются очень частые диагностические, прогностические и экспертные
ошибки, особенно в выявлении сравнительно ранних фаз болезни. Симптомы
выраженной эмфиземы недвусмысленны: бочкообразная форма грудной
клетки, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных проме-
жутков, выстояние (выбухание) грудины, кифоз грудной части позвоноч-
ника, уменьшение срединной тени и резкое расширение легочных полей
(см. рис. 199). Значительно важнее правильно диагностировать ранние фазы
развития везикулярной эмфиземы легких. Для этого следует принимать

во внимание прежде всего три симптома: удлинение выдоха (по данным
рентгенокимографии), снижение разницы в прозрачности легочных полей

между вдохом и выдохом, увеличение площади легочных полей, сопровож-
дающееся более низким, чем в норме, положением диафрагмы.

Картина контрастированного бронхиального дерева при хронической
эмфиземе легких своеобразна. Хорошо заполняются крупные и средние
бронхи; они как бы раздвинуты и выпрямлены, причем просвет бронхов
среднего калибра обычно несколько увеличен. В мелкие бронхиальные раз-
ветвления контрастное вещество проникает плохо ввиду ослабленной при-
сасывающей способности легочной ткани. Бронхи кажутся обрубленными.
Заметим, кстати, что совершенно иная картина наблюдается при викарной
эмфиземе (компенсаторном гиперпневматозе), когда контрастное вещество
быстро проникает в мелкие бронхи и альвеолы, что свидетельствует о воз-
росшей функциональной активности легкого.

Ангиопульмонография приобретает большое значение в случаях, когда
на фоне общей везикулярной эмфиземы возникают крупные воздушные
пузыри и буллы в легких. При контрастировании легочных сосудов удается

установить нарушения артериального кровотока в области указанных воз-

душных мешков, вплоть до полной непроходимости отдельных артерий.

Дифференциальная
диагностика тотальных
односторонних
просветлеппп

Разграничить заболевания, дающие синдром
одностороннего тотального просветления, сравни-
тельно нетрудно. Как только исключено наличие
пневмоторакса, перед врачом встает задача диффе-

ренциальной диагностики сравнительно небольшого

числа патологических состояний.

Тотальные односторонние просветления

межуточная
эмфизема
легкого

вздутие легкого при	компенсаторный гппер-

клапанном бронхо- пневматоз легкого	с

недоразвитье легкого
гипоплазией легочной

степозе

артерш'

Проще всего распознается компенсаторный гиперпневматоз, он пред-
ставляет собой усиление функции одного легкого при выключении другого
из акта дыхания. Поэтому тотальное просветление одного легочного поля
комбинировано с тотальным или субтотальным затемнением другого легоч-
ного поля. Центр ^агностической задачи смещается в сторону уточнения
природы тотального затемнения, что делается с учетом информации, изло-
женной в главе V.

Межуточная эмфизема легкого приводит к усилению легочного рисунка
и появлению воздуха в клетчатке средостения. Этого не наблюдается при
других заболеваниях данной группы. Весьма демонстративна картина взду-
тия легкого на почве клапанной закупорки главного бропха. Легкое увели-
чено, органы средостения смещены в противоположную сторону, диафрагма
отдавлена книзу (подробнее см. стр. 68, 374).

Остается описать тотальное просветление, вызванное недоразвитием
одной из основных ветвей легочпой артерии. В большинстве опубликованных
наблюдений была гипоплазия левой ветви легочной артерии. Пораженное
легкое нормально или уменьшено в объеме (см. рис. 15). При дыхании его
объем, а следовательно, и прозрачность легочного поля пе меняются или
меняются незначительно («одностороннее светлое легкое»). В связи с этим
на глубине вдоха органы средостения смещаются в сторону поражения
Диафрагма и ребра на той же стороне мало подвижны при дыхании. Тень
корпя мала, от нее отходят узкие мелкие тени кровеносных сосудов, изобра-
жение которых быстро теряется на светлом фоне легочного поля. При брон-
хографии обнаруживается, что бронхи имеют небольшой калибр. Несколько
расширены мелкие бронхиальные веточки, но в альвеолярные ходы кон-
трастное вещество не поступает.

Существует опасность, о которой надо предупредить рентгенолога:
картина недоразвития легкого может быть сходной с симптомами, обнару-
живаемыми у больных со вздутием одной доли при резком уменьшении второй
доли. Например, у больного может быть ателектаз нижней доли левого лег-
кого. Сильно спавшаяся доля па переднем снимке скрывается за тенью
сердца, а на боковом снимке плохо различима па фоне вздутой верхней
доли и противоположного легкого. Вздутая верхняя доля заполняет почти
весь объем левой половины грудной полости и обусловливает почти тотальное
просветление левого легочного поля (см рис. 43). Такие же взаимоотноше-
ния могут быть при гипоплазии нижней доли или ее резком сморщивании

Можно утверждать, что у большинства больных проведение дифферен-
циальной диагностики пе встречает затруднений даже при анализе обзорных
рентгенограмм. Резкое уменьшение одной из долей (в пашем примере нижней
доли) влечет за собой перемещение корня легкого в сторону спавшейся доли.
При уменьшении нижней доли на боковом снимке, кроме того, отмечается
смещение сердца кзади. Легочный рисунок во вздутой доле разряжен,
но в остальном нормален. Эта доля активно участвует в дыхании, и все

симптомы, характерные для порока развития легкого и указывающие па нару-
шение дыхательной функции легкого, отсутствуют. Дополнительные

исследования — томография, бронхография, апгиопульмопографпя — поз-
воляют подтвердить правильность дифференциальпо-диагпостического ана-

лиза и уточнить природу поражения уменьшенной доли.

Остается рассмотреть патологические состояния,

Дифференциальная дающие синдром субтоталыюго просветления. В этом

диагностика
прп еубтоталыюм
просветлении

случае тоже необходимо прежде всего исключить
пневмоторакс. Соответствующие данные уже приво-
дились выше (см. стр. 371). Однако один вопрос

придется осветить специально. Частичный базальный, парамедиастинальный

и даже паракостальпый пневмоторакс может весьма напоминать гигантскую
воздушную кисту или крупный эмфизематозный пузырь в основании легкого.
Для правильного распознавания следует помнить ряд отличительных симп-
томов. Форма газового пузыря при пневмотораксе редко бывает правильной
и округлой; обычно пузырь имеет неправильную вытянутую конфигурацию,
причем его наибольший размер совпадает с ходом париетальной плевры.
Верхний и пижний концы пузыря при пневмотораксе заострены (тогда как
у кисты они закруглены). Контур газового скопления в плевральной волости
ограничен четкой непрерывной линией висцерального листка плевры. Задача
упрощается, если газовый пузырь пересекают спайки, идущие от поверх-
ности легкого к париетальной плевре. При вдохе газовый пузырь умень-

шается, в то время как киста не меняется или увеличивается.

Если пневмоторакс исключен, круг дифференциально-диагностических
возможностей суживается практически до 6 патологических состояний.

Субтотальное просветление

кочпенса- врожденная
торное взду- эмфизема
тле доли доли

дизоптогенетп- обтураппон- гигантская
ческие бронхо- ная эмфн- киста (кис-
эктазы зема доли ты)

эмболия крупной
ветви легочной

артерии

Эмболия крупной ветви легочной артерии относится к числу заболева-
ний, которые сразу проявляются яркой клинической картиной. На рентгено-
граммах определяется зона просветления, соответствующая той части легкого,
которая кровоспабжается закупоренной артерией. Сама же тень артерии
отсутствует: иногда удается различить место ее перерыва. Рентгеноло-
гический диагноз труден, так как только очень тщательный анализ скиало-
гической картины обеспечивает выявление указанных симптомов.

Гигантская воздушная киста образует кольцевидную тень с замкнутым
контуром. Такая киста чаще наблюдается у детей. Некоторые крупные
солитарные воздушные кисты генетически связаны с перенесенной стафи-
лококковой пневмонией. Важным рентгенологическим признаком кисты
служит равномерно тонкая ее стенка с закруглением верхнего и нижнего
полюсов полости. Окружающая легочная ткань обычно не изменена. Если
имеется участок легкого с бесследно пропавшим легочным рисунком
(и иногда намечающимся переплетением узких кольцевидных теней), то можно
заподозрить прогрессирующую легочную дистрофию. Это заболевание,
известное как «исчезающее легкое», встречается редко. Сущность заболева-
ния состоит в полном исчезновении легочной ткани, включая сосуды и брон-
хи, па большом протяжении. Это приводит к образованию кистоподобных
полостей в легком. Этиология болезни не выяснена, хотя установлена связь
с чрезмерным курением и есть предположение о первичной облитерации
бронхиальных и легочных артерий.

Отличия рентгенологической картины кисты и ограниченного пневмо-
торакса суммированы выше. Иногда возникает необходимость разграничить
кистозную полость от диафрагмальной грыжи с выхождением в грудную
полость значительной части желудка. В таких случаях самым простым
приемом служит применение бариевой взвеси, проглатываемой больным.
Ту же задачу можно решить введением в желудок тонкого зонда.

Причиной субтотальпого просветления может быть вздутие одной доли
легкого (в правом легком также двух долей). Это вздутие может быть след-
ствием врожденной эмфиземы, клапанной закупорки долевого бронха (обту-
рационная эмфизема) и компенсаторного гиперпневматоза доли (викарная
эмфизема).

Вздутие доли легкого

викарная эмфизема	обтурационная эмфизема	врожденная эмфизема

При викарном вздутии всегда налицо выключение из акта дыхания
другой доли легкого (либо она была удалена во время операции, либо уплот-
нена, и тогда рентгенологу приходится устанавливать причину уплотнения,
руководствуясь соображениями, изложенными в главе VI).

Врожденная эмфизема представляет собой в сущности разновидность
обтурационной эмфиземы, так как она обусловлена клапанной закупоркой
долевого бронха. Особенность заболевания заключается в том, что оно обна-
руживается вскоре после рождения ребенка, сопровождается резкой одышкой
и цианозом.

При обтурационной эмфиземе доли имеется клапанный бронхостеноз
долевого бропха. Вздутие доли наиболее ярко проявляется па высоте выдоха,
когда прозрачность других долей понижается. У больных пожилого возраста
прежде всего приходится заподозрить экзофитный рак бронха, частично
обтурирующий просвет бронха. При вздутии доли у ребенка в первую очередь
надо исключить аспирацию инородного тела. Затем в порядке убывающей
частоты вероятными причинами вентильного бронхостеноза служат следую-
щие заболевания: туберкулезный бронхоаденит с компрессией бронха,
нетуберкулезпое воспаление легкого со сдавлением бропха или с выражен-
ным отеком слизистой бронха. Последнее наблюдается главным образом
в раннем детском возрасте.

В табл. 49 дополнительно суммированы важнейшие отличия заболеваний
легких, дающих синдром обширного просветления.
Табл и /{ а 4!)

Важнейшие отличия обширных просветлений при поражении легких

Признак	Хроническая эмфизема	Вздутие легкого при вентильной закупорке главного бронха 1	Гигантская киста различной этиологии	Ко мпенсат о р пы й гмперпиевматоз	Артериальное мало- кровие легкого	Прогрессирующая легочная дистрофия («исчезающее легкое»)
Преобладающий возраст  Острое начало заболевания  Медленное по- степенное начало заболевания  Перенесенные за- болевания легких  Характер про- светления  Форма, размеры п положение сре- достения  Положение ребер  Состояние меж- реберии  Опущение диаф- рагмы	Пожилой и стар- ческий  Никогда  Всегда  Часто хрониче- ский бронхит, бронхиальная аст- ма, ппевмопип  Диффузное  Уменьшено, вы- тянуто  Горизонтальное  Расширенно  Всегда	Ранний, детский, по- жилой и старческий  При обтурации бронха инородным телом или отеке сли- зистой бронха у ма- леньких детей  Прп опухолевом или компрессионном воспалительном брон- хостенозе  Часто отсутствуют  Диффузное  Смещено в здоро- вую сторону  Горизонтальное  Расширение  Па стороне броп- хостеноза	Раппин детский  Как исключение — в процессе стафило- кокковой пневмонии  Всегда, клиника ле- гочного заболевания может отсутствовать  Отсутствуют пли стафилококковая пневмоипя  Кольцевидная тень  Без изменений пли смещено в здоровую сторону  Обычное  Бывает прп ппжне- долевой локализации кисты	Любой  Нет  Всегда  Хронические пнев- монии, хронический туберкулез, опера- тивное удаление це- лого легкого или долл  Диффузное  Без изменений илп смещено в сторону затемнения в другом легком  Обычное пли гори- зонтальное  Обычное пли рас- ширение  Часто	От детскою до по- жилого  Никогда  Всегда, клиника ле- гочного заболевания может отсутствовать  Могут отсутство- вать  Диффузное  Без изменений илп смещено в сторону поражения  Обычное  »  Не бывает	Пожилой, реже зрелый  Очень редко  Как правило  Могут отсутство- вать  Кольцевидные тени пли исчезновение ле- гочного рисунка  Не смещено, по мо- жет быть вытянуто, плевроперпкардиаль- ные спайки  Обычное  »  Редко

1 При закупорке долевого бронха те же признаки определяются в пределах одной доли, вентилируемой данным бронхом.
Материалы для самоконтроля и программированного обучения

КОНТРОЛЕН [ДЕ ВОПРОСЫ

Женщина 46 лет. При анализе передней флюорограммы легких (рис. 206)
дайте ответы на следующие вопросы.

1—22	Сравнив прозрачность обоих легочных полей, установите протя-

женность просветления.

2—23	Почему прозрачность нижнего отдела правого легочного поля

повышена?

3—24	Чем обусловлена косая верхняя граница зоны просветления,

определяемая па уровне переднего конца V ребра?

Мужчипа 56 лет. Рассмотрите боковую рентгенограмму правого легкого
(рис. 207) и ответьте па ряд вопросов.

4—25	Каково состояние грудипы? Чем вызваны изменения грудины?

5—26	Определите состояние диафрагмы.

6—27	Имеется ли связь между изменениями диафрагмы и грудипы?

Мужчина 2(> лет. Изучите переднюю рентгенограмму легких, предста-
вленную на рис. 208, и дайте ответы на приведенные ниже вопросы.

7—28	Как можно охарактеризовать скиалогическую картину? Имеется ли

на рентгенограмме просветление?

8—29	Чем обусловлена почти округлая тень, примыкающая справа

к изображению сердца и диафрагмы?

9—30	Почему очертания этой тени полицикличны? Как объяснить трой-

ной наружный контур этой тени?

10—31	Ваше заключение по данной рентгенограмме.

Мужчине 58 лет была произведена обзорная передняя рентгенограмма
легких и прицельные снимки нижней части правого легкого на вдохе
и выдохе (рис. 209). Проанализируйте эти рентгенограммы и дайте ответы
на ряд вопросов.

г 1 —32	Определите уро-

вень стояния диафраг-
мы. Чем объясняется
ее необычная форма?

12—33	Охарактеризуй-

те прозрачность легоч-
ных полей.

13—34	Сопоставьте ши-

рину межреберных про-
межутков в верхних и
нижних отделах груд-
ной клетки.

14—35	Каковы особен-

ности срединной тени?

15—36	Что Вы можете

сказать по прицельным
рентгенограммам, отра-
жающим вентиляцион-
ную способность лег-
ких?

16—37	Ваше заключе-

Рис. 206. К вопросам № 1—3.	ние?
Мужчина 25 лет. Рассмот-
рите обзорную рентгенограм-
му легких (рис. 210) и ответь-
те па следующие вопросы.

17—38	Опишите состояние

левого легочного поля.

18—39	Чем объясняется по-

вышенная прозрачность зна-
чительной части левого ле-
гочного поля?

19—40	Чем обусловлен чет-

кий выпуклый контур затем-
нения, примыкающего к сре-
динной тени?

20—41	Почему верхняя гра

ница затемнения в нижнем
отделе левого легочного поля
имеет горизонтальное направ-
ление?

21—42	Ваше заключение?

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ
ВОПРОСЫ

22—1 Протяженность зоны
просветления пе очень об-
ширна; оно захватывает
лишь нижний отдел правого

Рис. 207. К вопросам № 4—г>.

легочного поля.

23—2	Справа отсутствует тень молочной железы. Это отчетливо видно

при сравнении с левой стороной. Отсюда повышение прозрачности ниж-
него отдела правого легочного поля.

24—3	Верхняя граница зоны просветления обусловлена тенью мягких

тканей передней грудной степки и, в частности, краем большой грудной
мышцы. В этом легко убедиться, проследив продолжение тени за преде-
лами легочного поля.

25—4	Грудина резко деформирована. Она искривлена и выстоит кпереди.

Эти изменения объясняются вздутием легких. Совершенно ясно, что

Рис. 208. К вопросам № 7—
Рпс. 209, а, б. К вопросам № 11—16.

вытянута сверху вниз. Тень сердца

подобные изменения могут быть
результатом лишь длительного
течения болезни.

26—5	Диафрагма расположе-

на пизко, уплощена, реберно-
диафрагмальные синусы раз-
вернуты.

27—6	Связь очевидна. Все это

проявления единого процесса—
хронической везикулярной эм-
физемы легких.

28—7	Прозрачность правого

легочного поля изменена.

В большей части легочного

поля она резко повышена, при-
чем в зоне просветления отсут-
ствует легочный рисунок.
В нижне-медиальном отделе
легочного поля определяется
затемнение.

29—8	Затемнение обусловлено

спавшимся правым легким.

30—9	Все три доли правого

легкого спались, причем в.
разной степени.

Каждый из трех контуров
соответствует поверхности од-
ной из долей.

31 — 10 Правосторонний то-
тальный (полный) пневмото-
ракс.

32—И Диафрагма находится
па уровпе седьмого межре-
берья с обеих сторон. Ее упло-
щенная и местами даже выгну-
тая книзу форма связана с дав-
лением со стороны вздутых
легких.

33—12 Прозрачность легоч-
ных полей повышена на всем
протяжении (двустороннее
тотальное просветление), не-
сколько больше слева.

34—13 В нижних отделах
межреберья значительно ши-
ре, чем в верхних.

35—14 Срединная тень узкая,
необычно малых размеров.

36—15	На глаз пот никакой разницы в прозрачности легочного поля

на вдохе и выдохе, что указывает па резкое нарушение вентиляционной
способности легочной ткапи.

37—16	Хроническая везикулярная эмфизема легких.

38 17 Верхняя половина левого легочного поля резко просветлена,
нижняя — затемнена.

39 18 В зоне повышенной прозрачности отсутствует легочный рисунок.
Это указывает на скопление здесь воздуха. Воздух находится в плевраль-
ной полости, так как на фоне просветления виден край спавшегося легкого.

40—19	Поверхностью спавшегося левого легкого.
Рис. 210. К вопросам
№ 17—21.

41—20	Потому что затемнение обусловлено жидкостью, скопившейся

в плевральной полости.

42—21	Левосторонний гидроппевмоторакс.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Диагностическая задача «А» 1

Женщина 58 лет. Жалуется на недомогание, надсадный кашель с выде-
лением небольшого количества жидкой мокроты Однократно заметила
в мокроте примесь крови. Чувствует себя больной в течение 3 недель. При
обследовании в клинике изменений во внутренних органах пе было обна-
ружено. Периферическая кровь без особенностей, за исключением некоторого
ускорения РОЭ (16 мм в час). Обзорная рентгенограмма легких представлена
на рпс. 211.

Диагностическая задача ,А® 2

Мужчипа 56 лет. Жалуется па небольшой кашель с выделением сли-
зисто-гнойной мокроты.-Болен в течение ряда лет. При перкуссии отмечается

Рпс. 211 К диагностической
задаче № I
Рис. 212. К диагностической за-
даче № 2.

коробочный оттенок звука над правым легким. Над нижним отделом правого
легкого выслушиваются рассеянные сухие и немногочисленные влажные
хрипы. Обзорная рентгенограмма приве (сна па рис. 212.

Диагностическая задача № 3

Мужчина 21 года. Во время занятии в институте внезапно почувствовал
резкую боль в правом боку. Появилась сильная одышка. Был доставлен
в больницу, где установлены отсутствие дыхательных шумов и коробочный
оттенок перкуторного звука соответственно правому легкому. Рентгено-
граммы легких представлены на рис. 213.

ПРОГРАММА ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКИХ СНИМКОВ

ПРИ СИНДРОМЕ ТОТАЛЬНОГО (СУБТОТАЛЬНОГО) ПРОСВЕТЛЕНИЯ

1.	Р аспространенностъ и локализация просветления

1	Двустороннее тотальное просветление (1, 2, 3—47).

2	Одностороннее тотальное просветление (1—48, 2—48, 3—49).

3	Двустороннее субтотальное просветление (1, 2, 3—50).

4	Одностороннее субтотальное просветление (1—51, 2—51, 3—52).

2.	Общая локализация патологического процесса

5	В легких (1—53, 2-53, 3—54).

6	Вне легкого (1—55, 2—55, 3—56).

3.	Структура просветления

7	Просветление бесструктурно. Легочного рисунка нет (1—57, 2—57,
3-58).

8	На фоне просветления — обычный легочный рисунок (1—59, 2—59,
3-60).

9	На фоне просветления — разреженный легочный рисунок (1—61,
2—61, 3—60).

10	На фоне просветления — усиленный легочный рисунок (1—-62, 2—62,
3-60).

11	Па фоне просветления — необычные и, в частности, кольцевидные
тени (1—62, 2—62, 3—60).
Рис. 213. а, б. К дпагпости
ческой задаче № 3.

а

4.	Состояние легочной ткани,
вне зоны просветления

12	Легочная ткань пе изме-
нена (1-63, 2—64, 3-65).

13	Имеются патологические
изменения на стороне про-
светления (в протоколе уточ-
нить их локализацию и ха-
рактер) (1—63, 2—64, 3—67).

14	Имеются патологические
изменения в другом легком
(в протоколе уточнить их
локализацию и характер)
(1—66, 2—66, 3—67).

5.	Состояние корней легких

15	Корни не изменены (1 —
68, 2—68. 3-69).

16	Уменьшение одного или
обоих корней (1—70, 2—70,
3-71).

17	Смещение одного или
обоих корней (1—73. 2—73,
3-71).

18	Тень корня сливается с изображением средостения или пе видна
в спавшемся легком (1—74, 2—74, 3—72).

19	Другие изменения (в протоколе уточнить их характер) (1, 2, 3—75).

6.	Состояние диафрагмы

20—76	Нормальное положение обеих половин диафрагмы.

21—76	Низкое положение обеих половин диафрагмы.

22—76 Высокое положение обеих половин диафрагмы.

23—76	Высокое положение диафрагмы на стороне просветления.
24—76	Низкое положение диафрагмы па стороне просветления.

25—76	Другие изменения диафрагмы (в протоколе дать подробную харак-

теристику).

7.	Состояние органов средостения

26—77	Срединная тень не изменена.

27—77	Органы средостения смещены в сторону просветления.

28—77	Органы средостения смещены в противоположную сторону.

29—77	Срединная тень сужена, сердечно-сосудистые углы сглажены.

30—77	В средостении имеется скопление воздуха.

8.	Рентгенофункциональные исследования

31 — 78 В этой части протокола описываются результаты изучения меха-
низма внешнего дыхания и вентиляционной функции легких, полученные
с помощью просвечивания, снимков через аппликаторы, рентгенокимогра-
фии, рентгенокинематографии. В частности, отмечается наличие и напра-
вление смещения органов средостения при дыхании и изменение про-
зрачности легочной ткани в фазах вдоха и выдоха.

9.	Характер патологического процесса

32—79	Недоразвитие или отсутствие мышц грудной стенки или ребер.

33—79	Отсутствие молочной железы.

34—79	Эмфизема мягких тканей грудной стенки.

35—79	Пневмоторакс.

36—79	Пневмоперитопеум.

37—79	Слабость (релаксация) диафрагмы.

38—79	Диафрагмальная грыжа.

39—79	Хроническая эмфизема легких.

40—79	Обтурационная эмфизема легкого (доли).

41—79 Викарная эмфизема легкого (доли).

42—79	Эмфизема межуточной ткани легких.

43—79 Порок развития легкого.

44—79	Порок развития сердца или легочной артерии

45—79 Эмболия крупной ветви легочной артерии.

10.	Заключение

46—80, 81, 82 В заключении на основании всей совокупности анамнести-
ческих, клинических и рентгенологических данных формулируется диа-
гностический вывод врача и могут быть даны рекомендации по дальней-
шему обследованию, если оно необходимо.

ОТВЕТЫ ИА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

1.	Распространенность и локализация просветления

47—1	1, 2, 3 — ошибка. Выберите другой ответ.

48—2	1,2 — правильно. Продолжайте. Но заметьте, что в наблюдении 2

имеется маленькое треугольное затемнение в правом сердечно-диафраг-
мальпом углу.

49—2	3 — неточно Просветлепие не захватывает всего легочного поля.

Более точен другой ответ.

50—3	1, 2, 3 — ошибка. Процесс локализуется с одной стороны.

51—4	1, 2 — ошибка. Просветлено все легочное поле.

52—4	3 — верно. Продолжайте.

2.	Общая локализация патологического процесса

53—5	1, 2 — верно. Продолжайте анализ рентгенограмм.

54—5	3 — грубая ошибка. На фоне просвстлепия пе видно легочного

рисунка, а снутри оно отграничено от легкого четким тройным контуром.
55—6	1, 2 — ошибка. Ясно вырисовываются изменения легочного

рисунка.

56—6	3—правильно.

3.	Структура просветления

57—7	1,2 — неверно. Легочный рисунок виден.

58—7	3 — правильно. Продолжайте.

59—8	1, 2 — ошибка. Легочный рисунок изменен. Выберите другой

ответ.

60—8, 9, 10, 11	3 — грубая ошибка. Вы уже отметили отсутствие легоч-

ного рисунка в зоне просветления.

61—9	1,2 — правильно. В обоих случаях этот признак выражен весьма

демонстративно.

62—10, 11	1,2 — ошибка.

4.	Состояние легочной ткани вне зоны просветления

63—12, 13	1 — правильно. Продолжайте.

64—12, 13	2 — в основном, верно. Но см. ответ № 61.

65—12	3 — ошибка. Правое легкое находится в спавшемся состоянии.

Левое легкое слегка сдавлено, рисунок в нем усилен, что указывает
на повышенное кровенаполнение.

66—14	1,2 — ошибка. Изменений в легочной ткапи вне зоны просветле-

ния пе отмечается.

67—13, 14	3 — см. ответ № 65.

5.	Состояние корней легких

68—15	1,2 — неточно. Выберите другой ответ, лучше характеризующий

данные наблюдения.

69—15	3 — о состоянии корня судить трудно. Более точно это отражено

в другом ответе.

70—16	1,2 — правильно. По, кроме того, отмечается и смещение корня

правого легкого книзу.

71 —16, 17	3 — не понятно, как Вы пришли к этому выводу. Ведь тень

корпя правого легкого нс различима.

72—18	3 — правильно. Продолжайте.

73—17	1,2 — верно. Но еще показательнее уменьшение корня легкого.

74—18	1,2 — ошибка.

75—19	1, 2, 3 — других изменений в корнях легких пе определяется.

6.	Состояние диафрагмы

76—20, 21, 22, 23, 24, 25 В наблюдениях 1 и 2 изменений диафрагмы
не установлено. В наблюдении 3 правая половина диафрагмы расположена
ниже левой и уплощена.

7.	Состояние органов средостения

77—26, 27, 28, 29, 30 В наблюдениях 1 и 2 изменений в органах средо-
стения не обнаружено. В наблюдении 3 отмечается смещение органов
средостения влево.

8.	Рентгенофункционалъные исследования

78—31	В наблюдении 1 при рентгеноскопии установлено небольшое

смещение органов средостения при вдохе вправо. В наблюдении 2 сдвига
средостения при дыхании не отмечено. В обоих наблюдениях прозрач-
ность легочного поля на стороне просветления при дыхании меняется
мало. В наблюдении 3 органы средостения при вдохе смещаются в сто-
рону просветления, а ла выдохе — в противоположную сторону. Прозрач-
ность левого легкого и спавшегося правого легкого при вдохе усили-
вается, при выдохе снижается.
9.	Характер
патологического процесса

79 Во избежапие повто-
рений сразу приводим
правильные ответы па все
три задачи.

1 — у больной может
быть или обтурационная
эмфизема левого легкого,
или порок развития лево-
го легкого. Больше дан-
ные за первое предполо-
жение: наличие у больной
кашля с выделением кро-
ви, смещение органов сре-
достения при вдохе впра-
во, наличие отдельных
крупных артериальных
ветвей в срединной и даже
периферической (в верх-
нем отделе) зонах легоч-

Рпс. 214. К диагностической задаче № 2.	ного поля, низкое поло-

жение левой половины
диафрагмы. Больной была
произведена томография и установлена неровность контуров лево-
го главного бронха, а также подтверждено наличие вздутия левого

легкого.

При последующей бронхоскопии выявлено опухолевое разрастание
в левом главном бронхе.

2 — у больного может быть недоразвитие правого легкого на почве
гипоплазии правой ветви легочной артерии или же компенсаторное вздутие
верхней доли легкого в связи с уменьшением двух других долей. Больше
данных за второе предполо/кепие: в правом сердечно-диафрагмальном углу
имеется треугольное затемнение, которое может быть отражением сильно
уменьшенных средней и нижней долей, корень правого легкого смещен
книзу.

Для уточнения природы поражения больному была произведена
бронхография. Рассмотрите переднюю бропхограмму (рис. 214) и сфор-
мулируйте заключение.

.3 — анамнестические данные и рентгенологическая картина не оста-
вляют сомнения в развитии у больного правостороннего прободного
пневмоторакса. В заключении определите тип этого пневмоторакса (тоталь-
ный или частичный, закрытый, открытый или клапанный).

10.	Заключение

80—40	1 — рак левого главного бронха, осложненный обтурационной

эмфиземой левого легкого.

81—40	2 — дизонтогенетические бронхоэктазы в пижпей и средней

долях правого легкого. Викарная эмфизема верхней доли правого лег-
кого. О пороке развития свидетельствуют резкое уменьшение нижней
и средней долей, расширение входящих в них бронхов па всем протяже-
нии, сближение этих бронхов и однотипность их изменений, незаполпение
мелких бронхов.

82—46	3 — правосторонний тотальный закрытый прободной пневмо-

торакс.
ОБРАЗЦЫ ПРОТОКОЛОВ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностическая задача № 1

Рентгенологическое исследование легких (рентгенография, томография,
рент гепоск опия).

Левое легкое увеличено, прозрачность его повышена и мало меняется
при дыхании. Органы средостения при дыхании смещаются вправо. Легоч-
ный рисунок разрешен в связи со вздутием легкого. Правое легкое без
изменений На послойном снимке отмечается неровность очертаний главного
левого бронха.

Заключение. Обтурационная эмфизема левого легкого на почве вентиль-
ного стеноза левого главного бронха. Следует предполагать рак левого
главного бронха. Необходимо произвести бропхологическое исследование.

Диагностическая задача № 2

Рентгенологическое исследование легких (рентгенография, бронхогра-
фия правого легкого).

Нижняя и средняя доли правого легкого резко уменьшены и уплотнены.
Правый промежуточный бронх, нижпедолевой, среднедолевой бронхи и их
ветви деформированы, равномерно расширены на всем протяжении, сбли-
жены в общий «пучок». В мелкие бронхи контрастное вещество не поступает.
Верхняя доля правого легкого находится в состоянии компенсаторного
гиперпневматоза. Левое легкое без изменений.

Заключение. Порок развития правого легкого — дизонтогенетические
бронхоэктазы.

Диагностическая задача № 3

Рентгенологическое исследование легких (рентгеноскопия, рентгено-
графия).

В правой плевральной полости находится большое количество газа.
Правое легкое спалось, примерно до 1/3 своего первоначального объема.
В спавшемся легком участков уплотнения или полостей не выявляется.
Правая половина диафрагмы расположена несколько ниже левой, уплощена.
В левом легком очаговых образований или полостей не обнаружено. Про-
зрачность левого легкого понижена в связи с его гиперемией. Органы средо-
стения смещены влево, но при вдохе смещаются в сторону пневмоторакса.

Заключение. Правосторонний тотальный закрытый прободной пневмо-
торакс. При данном рентгенологическом исследовании причина прободения
легкого пе установлена.
Глава XII

Патология легочного рисунка

„	Синдром патологии легочного рисунка включает

р	все отклонения от рентгеновской картины нормаль-

ного легочного рисунка, независимо от распространенности процесса. Целе-
сообразно различать ограниченное (локальное), обширное (распространен-
ное) и системное (диффузное) поражение рисунка. В первом случае зона
измененного рисунка простирается не более чем па два соседних межребер-
ных промежутка. При обширном поражении рисунок необычен в значитель-
ной части одного или обоих легочных полей или на протяжении целиком
одного легочного поля. Системный вариант означает обязательно тотальное
поражение обоих легких.

На рентгенограммах легких здорового человека

Нормальный всегда отчетливо виден легочный рисунок. Это
легочный рисунок	1

в основном изображение кровеносных сосудов, раз-
ветвляющихся в воздухсодержащей ткани легкого. Рисунок состоит из пере-
секающих друг друга и древовидно ветвящихся полосок, прослеживающихся
от корня легкого до периферии легочного поля.

Для нормального легочного рисунка характерно постепенное уменьше-
ние калибра теней к периферии. В прикорневой области находятся самые
крупные стволы, в средней зоне — более мелкие, а в наружной зоне —
лишь узкие сосудистые веточки. Типичны правильность и непрерывность
ветвления, разделение каждого сосуда на ветви. В тех местах, где артерия
или вена идет косо или перпендикулярно пленке, ее тень из полоски превра-
щается в овал или кружок. Поэтому легочный рисунок складывается не толь-
ко из полос, но и из овальных, полуовальных и круглых теней. Некоторые
из них могут напоминать изображение очагов, находящихся в легком.

Контуры элементов легочного рисунка ровные и четкие. Они резкие,
если выдержка при съемке не превышает 0,1 секунды. Густота рисунка
в разных отделах легочного поля неодинакова — закономерно чередуются
клиновидные участки с большим количеством сосудистых теней и относи-
тельно малососудистые зоны (рис. 215). Это объясняется тем, что сосуды
отходят от корня легкого отдельными пучками, направленными в соответ-
ствующие доли, а затем и в сегменты. Легочный рисунок отличается наиболь-
шей густотой между верхней частью корня и ключицей и в нижне-внутрен-
нем отделе легочного поля.

Рядом с изображением крупных сосудистых стволов нередко различимы
просветы продольных и поперечных сечений долевых и сегментарных брон-
хов. В таких случаях стенки бронхов выглядят как равные четкие кольце-
видные тени, по своему диаметру одинаковые с тенью сосуда в поперечной!
его сечении.

При более детальном анализе легочного рисунка удается выделить
изображение ветвей легочной артерии и вен крупного и среднего калибра.
В верхних отделах легочных полей вены расположены кнаружи от одно-
именных артерий, в средних отделах — проецируются над артериями,
а в нижних — проходят кнутри от них. Идентификация долевых и сегмен-
тарных артерий и вен облегчается, если пользоваться типовыми схемами
сосудистого легочного рисунка.

Легочный рисунок различим и на боковых снимках легких. От тени
корней легких изображения крупных кровеносных сосудов расходятся
в радиарном направлении. Как и по прямым снимкам, удается выделить
отдельные сосудистые пучки и малососудистые зопы (см. рис. 215). Из верх-

Рнс. 215. Схематическое изображение сосудистых пучков легких в прямой и правой
боковой проекциях (по К. В. Помельцову).

а — прямая рентгенограмма. Правое легкое: 1 — апикальный, 2 — задний; 3 ’— передний пучок
верхней доли; 4 — наружный и 5 — внутренний пучок средней доли; 6 — верхний, 7 — сердечный;
8 — ни.кне-персдний; 9 — нижне-наружный; 10 — нижне-задний пучки нижней доли. Левое легкое:
1 — апикальга ,й 2 — задней, 3 — передний' 7 — верхнеязычковый; 5 — нижнеязычковый пучки
верхней доли; 6 — верхний; 8 — нижне-чередпий; 9 — нижне-наружный; 10 — нижне-задний пучки
нижней доли; б — боковая рентгенограмма: 1 - передняя граница корня правого легкого; 2 — задняя
граница корня левого легкого; 3 — дуга левой ветви легочной артерии; 4 — суммарная тень корней
обоих легких, 5 — нижняя группа вен; 6 — верхушечный пучок верхней поли; 7 — передний пучок
верхней доли; 8 — задний пучок верхней доли; 9 — среднедолевой сосудистый пучок, 10 — пучок вер-
хушки нижней доли; И — ,атШ1й пучок нижней доли; 12 — боковой пучок нижней доли; 13 — перед-
ний пучок нижней доли; 14 — косая междолевая щель; 15 — горизонтальная междолевая щель.

ней части корня исходят верхушечный и задний пучки сосудов верхней
доли. На границе верхней и передней частей тени корня определяется еще
более четко передний пучок верхней доли, сосуды которого затем распре-
деляются на фоне светлого позадигрудинпого пространства. На границе
передней и нижней частей тени корня с большим постоянством вырисовы-
вается ствол среднедолевой артерии, которая вместе с ее ветвями прослежи-
вается в тени сердца почти до периферии легочного поля.

От задней границы корня направляется сосудистый пучок в сторону
верхушки нижней доли. Ниже в позадисердечпом пространстве обнаружи-
вается большое число сосудистых стволов, опознать которые по боковому
снимку сравнительно трудно, так как здесь суммируется изображение круп-
ных артерий и вен обеих нижних долей. Тени вен проходят более горизон-
тально и проскционно пересекают тени артерий. Далее эти вены собираются
в нижнюю легочную вену, впадающую в левое предсердие. Только по рас-
положению сосудистых стволов можно ориентировочно выделить передний,
боковой и задний пучки сосудов пижпей доли.

Превосходное изображение крупных артерий и вен получается на послой-
ных снимках легких. Так, например, в слое, находящемся на глубине 7—11 см
от спины, четко выделяются обе ветви легочпой артерии, их ветви в верхние
доли, нижпедолевые артерии с их ответвлениями. Кнаружи от промежуточ-
ного бронха определяется тень ствола верхней легочной вены. Легочный
рисунок прослеживается до самой периферии легочных полей.

В основе патологии легочного рисунка лежат
Суострат г.<.гологпп врожденные и приобретенные нарушения крово-
легочпого рисунка 1	,	_	1	?

и лимфообращения, а также диффузные и локальные
изменения межуточной ткани воспалительного, опухолевого или дегенера-
тивно-дистрофического характера. Рисунок может быть изменен в связи
с патологией артерий легкого (артериальное полнокровие, артериальное
малокровие, порок развития артерий, васкулиты). Отклонения от нормаль-
ной картины рисунка могут быть обусловлены венозным застоем или поро-
ком развития вепозпой сети легкого. Значительные изменения возникают
при нарушении лимфообращения и обмена тканевой жидкости в легких,
при развитии лимфангита. Частой причиной патологии рисунка служат
заболевания бронхов и псрибронхиальной ткани. Таким образом, синдром
патологии легочного рисунка наблюдается при очень многих (в сущности
при большинстве!) заболеваниям легких. В табл. 51) суммированы лишь
наиболее частые и важнейшие заболевания, дающие этот синдром.

Таблица 50

Важнейшие заболевания легких, дающие синдром патологии легочного рисунка

Общепа- тологи- ческие процессы	Нарушения кронообрашепии		Нарушения л им- фообращения и обмена жидко- сти в легких	Инфильтрация, разрастание и склероз межу- точной ткани	Аномалии раз- вития легочных сосудов
	артериальное или (и) венозное полнокровие	артериальное малокровно			
ведущие рентгено- логичес- кие приз- наки	усиление легочного рисунка	обеднение легочного рисунка	усиление и де- формация ри- сунка, появле- ние необычных теней	усиление и де- формация ри- сунка, появле-  ние необычных теней	деформация, усиление или обеднение рисун- ка. появление необычных теней
Заболе- вания	Врожденные пороки с лево- правым сбро- сом крови (комплекс Эй- зенменгера, де- фект перего- родки, откры- тый артериаль- ный проток и ДР.)  Митральные пороки сердца (преимущест- венно стеноз митрального отверстия)  Сдавление одного легкого большим плев- ральным выпо- том, опухолью пли пневмото- раксом  Отсутствие второго легко- го в результа- те пульмон- эктомии	Врожденные пороки с пре- пятствием к прптоку крови в легкие (те- трада Фалло, стеноз легоч- ной артерии и ДР-)  Сдавление ар- териального ствола опу- холью  Тромбоэмбо- лия ветвей ле- гочной арте- рии	Интерстици- альный отек легких (застой- ный, при забо- леваниях кро- ви, выдели- тельной п эн- докрип иой си- стем, токсиче- ский, нейро- генный)  Блокада лим- фооттока при опухолевом по- ражении внут- ри грудных лимфатических узлов  Лимфангоит раковый	Интерстици- альные пневмо- нии	разной  природы  Гема тоге пио- п лпмфогепно дпссемпнпро- ванный тубер- кулез  Пневмокони- озы (пптерсти- циальная фор- ма)  Пневмоскле- розы (застой- ный, бронхо- генный, токси- ко-химпчес- кип, лучевой)  X роппчсская эмфизема (час- то сочетается с малокровием)  Саркоидоз (пнтерстпцп альная форма)  Коллагенозы  Смндрож Хам- мац- Рича  Гемоспдероз	Кистозные бронхоэктазип  Врожденное недоразвитие сосудистой се- ти  Аномалии числа и хода сосудов  Артерио-ве- нозные анев- ризмы  Варикоз ле- гочных вен
Рис. 216, а, б. Врож-
денный порок сердца
(дефект межпредсерд-
ной перегородки). Рез-
кое увеличение [сердца
и расширение легочной
артергш. Выраженное
артериальное полно-
кровие легких.

а — передняя рентгено-
грамма; б — томограмма
корня правого легкого
(клубок расширенных
артерий в прикорневой
зоне).

Анализ рентгеполо гпческих
симптомов п спмптомокомплексов

Рентгенодиагностика заболева-
ний, сопровождающихся выраженной
патологией легочного рисунка, раз-
работана заметно слабее, чем другие
разделы рснтгенопульмопологии.
Врачи-рентгенологи недостаточно
четко представляют себе изменения
рисунка при основных общепатоло-
гических процессах. Поэтому в дан-
ной главе мы не ограничиваемся опи-
санием отдельных симптомов патоло-
гии рисунка, а излагаем симпто
мокомплексы, т. е. сочетания симп-
томов, наблюдающихся в патологи
ческих условиях. При этом мы, до
некоторой степени условно (так как
почти всегда комбинируются разные
варианты патологии рисунка), выде-
ляем 5 симптомокомплексов: 1) уси-
ление и обогащение рисунка, 2) де-
формация рисунка, 3) ослабление ри-
сунка, 4) обеднение рисунка, 5) появ-
ление необычных элементов рисунка.

Усиление и обогащение легочного рисунка —
У“неточного ™°е^аЫие саымй частый вариант патологии рисунка. Он
проявляется в увеличении числа элементов рисунка
в единице площади легочного поля. В зависимости от характера патологиче-

ского процесса встречаются две разновидности этого симптомокомплекса.

В первом случае усиление рисунка происходит главным образом за счет
крупных и средних легочных сосудов (схема 1). Расширена тень корпя
легкого^ из нее выходят многочисленные широкие сосудистые тени. Рису-
нок обогащен преимущественно во внутренпи, зонах легочных полей.
Этот вариант наблюдается при артериальном полнокровии легких (рис. 216).


2

Во втором случае обогащение рисунка связано преимущественно с пато-
логией мелких сосудов, междольковых и межальвеолярных перегородок
(схема 2). Соответствующую картипу можно наглядно проследить при наблю-
дении за развитием ее у одного и того же человека. Для этого целесообразно
детально изучить изображение легочного рисунка, выбрав в легочном поле
участок в виде ромба, ограничепного задними и передними отделами ребер.
В норме в таком ромбике на уровне середины корпя легкого определяется
несколько разветвляющихся сосудов, которые вначале идут почти парал-
лельно, а потом расходятся и по направлению к наружной границе легоч-
ного поля постепенно истончаются. На фоне продольных сосудистых вет-
влений отчетливо вырисовываются округлые поперечные сечения кровенос-
ных сосудов (рис. 217).

При усилении рисупка появляется большее количество продольно иду-
щих сосудистых веточек на единицу площади легочного поля. На рентгено-
грамме обнаруживаются более мелкие, чем в норме, сосудистые деления,
в том числе в кортикальном слое легкого (в наружной зопе легочного поля),
чего не наблюдается у здорового человека. Значительно сгущаются точко-
образные тени ортоградно расположенных сосудов. В срединной зоне легоч-
ных полей появляются тепи большого калибра, которые пе свойственны
сосудам этой зоны в норме. Все это приводит к некоторому снижению про-
зрачности легочного поля.

В дальнейшем указанные изменения нарастают, вследствие чего увели-
чивается число продольных и осевых проекций сосудов в каждом участке
легочного поля. Обилие вновь появившихся сосудов в ортоградпой проекции
обусловливает па рентгенограмме нерезко выраженную «пятнистость»,
а снижение прозрачности снимка еще более усиливается (см. рис. 217).
В этой стадии возникает обычно умеренное расширение более крупных сосу-
дистых стволов в корне легкого и прикорневой зоне. При этом сохраняется
правильный характер ветвления сосудистых образований, контуры элемен-
тов рисунка остаются ровными и резкими, к периферии элементы рисунка
делаются более узкими, постепенно истончаются.

При нарастающем усилении и обогащении легоч-

Деформация	пого рисунка от прежней картины стройной дихото-

мически ветвящейся сосудистой сети пе остается
и следа. Межреберные промежутки на рентгенограммах густо заполнены
расширеппыми деформированными сосудистыми ветвлениями, которые
в своей совокупности создают густую сетку. На фоне обогащенного рисунка
совершенно пе прослеживаются бессосудистые участки легочной паренхимы,
которые хорошо заметны в норме (рис. 218). Контуры сосудистых теней стано-
вятся неровными, сосуды без всякой системы меняют свое направление.
Проследим с помощью заостренной палочки за тенью какого-либо сосуда
от корня до наружной границы легочного поля. Эта тепь пересекается тенями
других столь же деформированных и нечетких сосудов, светлыми полосками
бронхов. Тень сосуда многократно «обрывается», причем продолжение ее
после «обрыва» отыскивается с трудом. Прерывистость сосудистых теней
Рис. 217, а, б, в. Развитие интерсти-
циальной формы силикоза па протя-
жении 5 лет у горнорабочего. Фраг-
менты передних рентгенограмм легких.

объясняется взаимным перекрещиванием деформированных сосудов, которые
по отношению к плоскости пленки идут в продольном, поперечном и косом
направлении, а также пересечением сосудов воздухсодержащими бронхами,
которые сами по себе могут и не определяться на снимке, но приводят к ослаб-
лению тени сосудов в местах перекреста.
<

Таким образом, изменение юда сосудов, отсутствие их сужения к пери-
ферии, неровность их очертаний — все это характеризует симптомокомплекс
деформации легочного рисунка. Деформация может быть связана главным
образом с изменениями кровеносных сосудов, как и было представлено выше.
Но в процесс всегда вовлекается и лимфатическая система легкого. При
нарушениях циркуляции крови и тканевой жидкости, при диссеминации
туберкулезных или раковых узелков происходят значительные изменения
в периваскулярной, перибронхиалыюй и перилобулярной лимфатической

сети. Наступает расширение просвета

Рис. 218. Фрагмент рентгенограммы легких
прп интерстициальной форме силикоза.
Деформация легочного рисунка, преимуще-
ственно за счет уплотнения внутрпдолько-
вой соединительном ткани.

лимфатических сосудов и замедление
тока лимфы, вплоть до стаза. Лим-
фатические сосуды, просвет кото-
рых в норме равен 0,08—0,4 мм,
в активной фазе могут расширяться
в 10—12 раз. При этом развива-
ется экссудативный, а затем про^
лиферативный лимфангит, вслед-
ствие чего контуры кровеносных
сосудов на рентгенограмме стано-
вятся неровными и нечеткими.
Дело в том, что сеть лимфатических
сосудов охватывает каждый кро-
веносный сосуд легкого.

В еще более резкой форме
проявляется симптомокомплекс де-
формации легочного рисунка, если
он обусловлен инфильтрацией, раз-
растанием и(или) склерозом межу-
точной ткани. В этом случае осо-
бенно четко вырисовывается изме-
нение положения элементов рисун-
ка, их неравномерная ширина с не-
редким расширением к периферии,
неровность контуров элементов
рисунка (схема 3). Опять же можно
наметить две основные разновид-
ности: деформация рисунка пре-
имущественно за счет крупных
и средних его элементов (например,
в связи с образованием периброп-
хиальных воспалительных инфиль-
тратов, вследствие рубцового смор-
щивания отдельных сегментов и др.)
и деформация рисунка главным
образом за счет патологии междоль-
ковой и внутридольковой соедини-
тельной ткани (например, периацинозпый фиброз на почве хронического
венозного застоя, появление тонкого сетчатого рисунка при гемосидерозе,
образование множественных очень мелких кистоподобных кольцевидных те-
ней при склеродермии и т. д.).

Термин «ослаблепие легочного рисунка» в репт-
«Оелаолепие генопульмопологии почти нс применяется. Между
тем это понятие должно быть известно рентгенологам.
Дело в том, что рентгенологические изменения, определяемые этим терми-
ном, ие имеют ничего общего с обеднением легочного рисунка (см. ниже).
Под «ослаблением легочного рисунка» следует понимать чисто скиалогиче-
ский феномен заметного ослабления или даже исчезновения на рентгенограм-
мах отображения нормально ветвящейся сосудистой сети легкого (схема 4).
Это явление наблюдается при многих заболеваниях легких. Чаше всего
ослабление легочного рисунка вызывают диффузные легочные диссемина-
ции (см. рпс. 196), а также развитие в легких множественных мелких поло-
стей. На фоне очаговых образований сосудистые тени, отходящие от корпя
легкого, становятся все более расплывчатыми, шероховатыми и, наконец,
исчезают совсем, как бы растворившись в общем фоне. При этом ослабленные
изображения сосудистых ветвей печетки, прерывисты и деформированы.
Если проследить за тенями сосудов все в том же «межреберном ромбе»,
то обычных сосудистых ветвлений уже пе удается обнаружить. Сосудистые
веточки как бы вытеснены изображение в других образований. Во всяком
случае на снимках невозможно увидеть от начала до конца обычные развет-
вления сосудов, хорошо заметные в норме или прп усилении легочного
рисунка.

При этом в единице площади легочного поля прослеживается меньше

элементов рисунка,

Обеднение (разрежение)
легочного рисунка

чем в норме (схема 5). Типичным примером служит
компенсаторный гиперпневматоз легкого или доли.
В результате вздутия легкого (доли) сосудистые
тени в легочном поле распределены значительно

реже, чем в нормальном легком (см. рис. 49). Этот феномен наблюдается также
при недоразвитии артериальной сети легкого.

Необычные
элементы рисунка

В патологических условиях нередко обнаружи-
ваются необычные для нормального легочного
рисунка теневые образования. По форме и величине

они не могут быть отнесены к очагам и оказывают главным образом влияние
на картину легочного рисунка. Можно выделить четыре группы подобных
теней: а) линейные тени, б) полосковидные тени, в) трубчатые (тубулярные)
тени, г) ячеистые структуры.

Линейные тени

линейным теням относят узкие затемнения

в виде полосок, ширина которых пе превосходит
1—2,5 мм. Чаще всего это тени фиброзных рубцов и тяжей на месте пере-
несенного воспалительного процесса. При раковом лимфангите возникают
длинные узкие тени, направляющиеся к корню легкого и пересекающие
по пути продольные проекции кровеносных сосудов; при туберкулезных
инфильтратах нередко видны узкие линейные тени со слегка неровными
контурами, которые как бы сопровождают просвет бронха, идущего
от инфильтрата (каверны) к корню легкого.

Широко известны так называемые перегородочные линии (линии Керли).
Они наблюдаются при уплотнении междольковых перегородок вследствие
интерстициального отека и расширения лимфатических сосудов, чаще всего
у больных митральным стенозом с легочной гипертензией. Вблизи наружного
края легочного поля, на уровне реберпо-диафрагмальных синусов или
несколько выше их, определяются горизонтальные узкие полоски (схема 6).
Они идут параллельно друг другу, имеют ширину 1—1.5 мм и длину не более
1,5—2 см (рис. 219).

В верхних отделах легких при туберкулезе иногда возникают короткие
узкие тени, субстратом которых служат мелкие периферические бронхи,
заполненные казеозными массами. Две таких линии могут образовывать
игрекоподобную фигуру, очень характерную для туберкулезных поражений
с бронхогенным путем распространения. К периферии от субплеврально
расположенных туберкулом или опухолевых узлов также можно видеть
узкие полоски, идущие к поверхиости легкого. Они представляют собой
маленькие участки ателектаза, возникшие на почве обтурации субсегмен-
тарпых бронхов (схема 7).

В нижних отделах легких, особенно у больных с нарушением легочной
вентиляции и ослабленной функцией диафрагмы, довольно часто обнаружи-
ваются сравнительно крупные линейные тени пластинчатых или диско-
видных ателектазов. Эти тени имеют различную длину, резкие контуры,
одним концом обязательно подходят к плевре, причем в этом месте тень
плевры расширена и образует выступ в сторону спавшейся части сегмента
(рис. 220). Пластинчатые ателектазы особенно часто отмечаются после опе-
раций на органах брюшной полости. Обычно они исчезают в течение несколь-
ких дней. В противном случае на месте ателектаза в последующем опреде-
ляется узкая фиброзная полоска с неровными и четкими контурами.

Обнаружив линейную тень на фоне легочного поля, рентгенолог должен,
конечно, исключить внелегочпые состояния, которые дают сходные тени.
Здесь прежде всего надо упомянуть отложения извести в реберных хрящах.
Располагаясь по краю хрящевого отдела ребра, такое обызвествление вызы-
вает прямую или дугообразную линейную тень (рис. 221). Некоторые узкие

Рпс- 219. Фрагмент рентгенограммы
легких больной со стенозом митраль-
ного отверстия. Резко расширены
крупные артерии в корне легкого.
Средние и мелкие артерии, наоборот,
имеют небольшой калибр. В ппжне-
наружном отделе легочного поля
вырисовываются мпожествеппые го-
ризонтальные перегородочные липни.
Рис. 220. Фрагменты рентгенограмм легких женщины 36 лет.

а — дисковидный атсл'кгаз, возникший после аппендэктомии; б — через 6 дней ателектаз исчез.

затемнения имеют плевральное происхождение: таковы тени плевральных
наслоений вдоль края легочного поля или над верхушками легких, тени
утолщенных междолевых перегородок, в том числе дупликатуры плевры
по ходу добавочной щели (например, в случае доли непарной вены).

„	Затемнение в виде полосы шириной до 1—2 см

называют полосковидным. Классическим примером
полосковидпой тени служит изображение аномально идущего сосуда. Для
иллюстрации на рис. 222 представлены рентгенограмма и томограмма боль-
ной со своеобразным вариантом венозного оттока от правого легкого. На фоне
правого легочного поля хорошо видна широкая тень аномальной вены,
впадающей в нижнюю полую вену, а не в’левое предсердие.

Тепи в форме полосок могут быть обусловлены бронхами, заполненными
слизистым илп гнойным содерж'имым (в особенности при пороках развития
легкого).

Рис. 221. Рентгенограмма лег-
ких здорового человека. Отло-
жения взвести в реберные
хрящи дают дополнительные
тени на фоне легочного поля.
Большая полоса обызвествле-
ния видна в переднем копце V
ребра справа.
Рис. 222. Порок развития сердца п сосудов.

а — рентгенограмма; б — томограмма. Декстрокардия.
Аномальная вена в правом легком.

Широкие полосковидные
тени наблюдаются при силь-
ном спадении некоторых ле-
гочных сегментов,в частности
переднего и пижпе-задпего
сегментов (схема 8).

Некоторые внелегочпые
процессы также дают по.то-
сковидпые тепи: их необхо-
димо иметь в виду во избе-
жание обидных ошибок. Та-
ковы теин плевральных на-
слоений и шварт. Очень ха-
рактерна наблюдавшаяся нами
неоднократно картина ограни-
ченного фибринозного плев-
рита, прп котором па фоне
нижнего отдела легочного поля
вырисовывается прямолиней-
ная, дугообразная или игре-
коподобная полоска с ровными
контурами (рис. 223). Эта
полоска является отображе-
нием фибринозных отложений
по липни соприкосновения
легкого с задней стенкой плев-
ральной полости. Поэтому опа
превосходно различима па
снимках в прямой проекции,
по пе улавливается на боко-
вых рентгенограммах. По мере
рассасывания экссудата по-
лоска суживается и через не-
сколько дней вообще исчезает.

Еще одно состояние мо-
жет симулировать патологию
легочного рисунка — это эмфи-
зема мягких тканей грудной
стенки. Разделенные газом
мышечные прослойки вызы-
вают линейные и иолосковид-
ные тепи, которые, суммируясь
с изображением нормального
легочного рисунка, создают
ложное впечатление его уси-
ления и деформации. Диффе-

ренциальная диагностика в этих случаях элементарно проста, так как
воздух в мягких тканях определяется в боковых отделах грудной клетки
за пределами легочных полей (рис. 224).

Если определяются две линии, идущие парал-
руочатые темп дельно друг другу и окаймляющие полосу просвет-
ления, то говорят о трубчатой (тубулярной) тени. Эта тень всегда обязана
•своим происхождением бронху. Либо это утолщенные стенки расширенного
бронха, либо отложепие извести в стенки бронха. Особенно четко вырисовы-
ваются трубчатые тепи па послойных снимках (см. рис. 21).

Ячеистые с -ту ы ^дну ячейку может обусловить ортоградно иду-
чеп тые стру ктуры щи^ бронх с уплотненными и утолщенными стен-
ками (схема 9). Несколько рядом расположенных ячеек обычно является
Рис. 223. Двусторонняя нпжпедолевая очаговая пневмония
у женщины 31 года. Узкая полоса затемнения на фоне пиж-
пего отдела правого легочного поля обусловлепа фибриноз-
ным плевритом.

а — рентгенограмма; б — томограмма.
Рис. 224. Эмфизема мягких тканей левой половины груди после
проникающего ранения левого легкого.

отражением фиброзного уплотнения междольковых перегородок прп одно-
временном вздутии легочных долек — это типичное проявление бронхиоляр-
ной эмфиземы (схема 10). Множественные мелкие пересекающиеся кольце-
видные тени характерны для пороков развития, в особенности кистозных
бронхоэктазов (схема 11).

Этапы дифференциальной диагностики
при патологии легочного рисунка

Разгран имение
легочных н внелегочных
поражений

При анализе рентгеновских снимков врач дол-
жен прежде всего исключить те физиологические
и патологические образования, которые могут вызы-

вать подозрение на изменение легочного рисунка,
хотя на самом деле рисунок нормален. Уже упоминалось, что па легочные

поля могут проецироваться узкие или глыбчатые тени обызвествлений
в реберных хрящах. Мазевая повязка на коже может неожиданно обусло-
вить линейные или очаговые тепи на рентгенограмме. Подкожная и меж-
мышечная эмфизема мягких тканей грудной клетки приводит к своеобразной
теневой картине, порой создающей иллюзию усиления легочного рисунка.
Очень часты нолосковидные плевральные затемнения, которые можно отгра-
ничить от легочных тяжей лишь с помощью многоосевого просвечивания
и дыхательных проб. Только твердо установив факт патологии легочного
рисунка, рентгенолог вправе продолжать дифференциально-диагностический

путь.

11
Па следующем этапе разграничительной диа-
Опреде’ я । в ведущего гностики необходимо определить общий тип патоло-
спмптомокомплекса	о,,..

гии легочного рисунка. Па стр. 393 выделены пять
основных симптомокомплексов, которые в дальнейшем достаточно подробно
охарактеризованы. Пользуясь этими сведениями, врач должен выяснить,
какие изменения легочного рисунка доминируют в рентгенологической
картине.

Патология легочного рисунка

обеднение ослабление усиление и обогащение деформация
рисупка рисунка	рисунка	рисунка

I

появление необычных
элементов рисунка

Далее проводят разграничение общепатологических процессов, способных
обусловить имеющийся симптомокомплекс.

Сравнительно немного патологических состоя-

Ооедненпе рисунка „	-	,	,

нии сопровождается обеднением (разрежением)
легочного рисунка, и все они уже рассматривались в предшествующих гла-
вах. Поэтому здесь достаточно лишь наметить дифференциально-диагности-
ческую схему, а в скобках у каждого процесса указать страницы, на кото-
рых выше излагались необходимые сведения.

Обеднение легочного рисунка

Двустороннее тотальное	Одностороннее тотальное	На протяжении части легочного поля
Порок сердца (тетрада Фалло, сужение устья, кла- пана и ствола легочной артерии, стеноз трехствор- чатого клапана и др.) (стр, 369)	Гипоплазия ветви легоч- । он артерии (стр. 376)  Вентильная эмфизема лег- кого (стр. 68)  Викарная эмфизема ’ лег- кого (стр. 378)	Вздутие доли, сегмента, части сегмента (стр. 378)  Врожденная эмфизема доли (стр. 378)  Недоразвитие	сосудистой  сети (стр. 376)  Сдавление или прорастание артерии опухолью  Тромбоэмболия ветви легоч- ной артерии (стр. 377)

_	,	Ослабление рисунка не является ведущим синд-

Оелаоленпе рисунки	„

г * ромом, а сопровождает более яркий симптомоком-
плекс (диссемипацию, деформацию рисунка с наличием полостей и др.).
Распознавание заболевания строится преимущественно на анализе основного
синдрома. Признак ослабления рисунка имеет весьма подчиненное значение.

Усиление легочного рисунка — очень частый
и важный диагностический симптомокомплекс. Он
встречается при очень многих болезнях. Чтобы их опознать, целесообразно
вначале установить общедатологический характер процесса согласно сле-
дующей схеме.

Усиление легочного рисунка

Полнокро-
вие легких

Нарушение лимфообра-
щения и обмела жидко-
сти в легких

Инфильтрация, раз-
растание и склероз
межуточной ткапи

Аномалии развития
легочных сосудов

„	Полнокровие легких может быть свя-

Полпокровие легких	г

зано с усиленным притоком крови по артериям
или с нарушением оттока крови по венам. Артериальное двустороннее
тотальное полнокровие всегда обусловлено врожденным пороком с лево-
правым сбросом крови (дефекты межпредсердной или межжелудочковой
перегородки, болезнь Эйзенменгера, открытый боталлов проток и т. д.).
На рентгенограммах определяется асимметричное увеличение сердца, рас-
ширение легочной артерии и ее ветвей, увеличение и заметная пульсация
корней легких (см. рис. 216). В сочетании с анамнестическими и клиниче-
скими данными эти признаки открывают дорогу к правильному распозна-
ванию.

Артериальное полнокровие одного легкого вызывается сдавлепием дру-
гого легкого большим плевральным выпотом, опухолью или газовым пузырем
в плевральной полости (особенно при вентильном пневмотораксе). Если вто-
рое легкое отсутствует, то в оставшемся также наблюдается усиленное
кровенаполнение. Локальное полнокровие легкого обычно предшествует
развитию воспалительного очага и сопровождает его — по краям пневмони-
ческого инфильтрата различимы расширенные сосудистые веточки с нерез-
кими контурами.

Венозное полнокровие легких проявляется в общем снижении прозрач-
ности легочных полей (см. рис. 181). На этом фоне вырисовываются увели-
ченные корни, тень которых потеряла нормальную дифференцированность.
Пульсации1 корней пе отмечается. Легочный рисунок усилен, в особенности
за счет венозных стволов, образует грубую сетку. Очертания элементов
нерезки ввиду отечности периваскулярной ткани.

Основной причиной венозного полнокровия служит недостаточность
сердца. Некоторые специальные черты характеризуют отдельные заболева-
ния сердца. Так, например, при митральном стенозе наблюдается спастиче-
ское состояние средних артерий, в связи с чем происходит расширение круп-
ных артерий, а затем внезапное, скачкообразное сужение их просвета
(см. рис. 219). При митральной недостаточности в начальной стадии реги-
стрируется преимущественное расширение вен верхних долей легких. Однако
ведущую роль играют изменения положения, формы, величины и характера
сокращений камер сердца, по которым удостоверяется тип порока или при-
рода других заболеваний сердца.

Расстройства лимфообращения
и обмена жидкости в легких прояв-
ляются главным образом в виде трех состояний:

отека межуточной ткани (застойный, токсический, неврогенный и др.),,
ракового лимфангита и блокады лимфооттока при распространенном
поражении внутригрудны х лимфатических узлов. На практике возни-
кают трудности при диагностике ракового лимфангита. Эти трудности
наиболее велики, если наличие злокачественной опухоли не подозревается
(первичный очаг пе вызвал еще ясных клинических симптомов). Усиление
рисунка, вызванное лимфангитом, принимается за фиброз или хрониче-
скую пневмонию.

В целях разграничения ракового лимфангита от внешне сходных про-
цессов рекомендуется принимать во внимание следующие признаки: наличие
злокачественной опухоли в анамнезе или в настоящее время (если опухоль
не проявила себя, надо провести поисковые исследования). В первую очередь
следует помнить о раке молочной железы и раке желудка. Для лимфангита
типично двустороннее поражение с преобладанием изменений в нижних
и средних отделах легких (см. рис. 186), появление узких извилистых
полосок, которые радиарпо сходятся от периферии к корню легкого; при
этом сетка имеется лишь в периферических отделах, где могут быть видны
узкие горизонтальные полоски утолщенных междольковых перегородок;
очень показательно наличие увеличенных лимфатических узлов в корнях
легких или в средостении; весьма часто картина лимфангита дополняется
появлением мелких узелков рака в легочной ткани. Пожилой возраст
большинства больных, быстрое прогрессирующее ухудшение состояния
здоровья, одышка при отсутствии значительного отделения мокроты, уско-
рение РОЭ и ряд других признаков облегчают диагностику болезни.

Расстройство
лимфообращения
Сосудистые Разпообраз-
апомааип Ыые ано-
малии легочных
сосудов также могут
давать симптомокомплекс
усиления легочного рисун-
ка (рис. 225). В предыду-
щих главах многие сведе-
ния, относящиеся к этому
вопросу, уже сообщались.
Здесь целесообразно упо-
мянуть о сравнительно ча-
стой причине локального
усиления рисунка — арте-
рио-венозной аневризме.
Картина этой аномалии из-
ложена выше. Следует до-
бавить, что у большинства
больных к аневризме под-

Рис. 225. Аномалия развития сосудов верхней доли
левого легкого. Видны варикозно расширенные сосуды
на уровне второго — третьего межреберии слева. Воз-
душность верхнего отдела левого легкого повышена.

проникает в аневризму, и капиллярная (парен-

ходит узкая артериаль-
ная ветвь, но зато от пее
отходит широкая легоч-
ная вена. При ангиопуль-
монографии контрастное
вещество из артерии сразу

химатозная) фаза отсутствует. Между тем при варикозном расширении
легочных вен наблюдаются как артериальная, так и капиллярная

и венозная фаза заполнения. Следовательно, при артериовенозной анев-

ризме определяется ускоренный и укороченный кровоток, а при варикозном
расширении легочных вен — замедленный. Сужения артерий при легоч-

ном варикозном расширении пе отмечается.

Если исключено, что усиление легочного
Инфильтрация и склероз рисунка связано с полнокровием, расстройством
‘	лимфообращения, аномалией легочных сосудов, то

при.'.одится приступать к самому ответствениому и сложному этапу —
разграничению многочисленных заболеваний, сопровождающихся и н филь-
трацией, разрастанием и склерозом межуточной
ткани легких. Так как вопрос о необычных элементах легочною рисунка
и о деформации рисунка был изложен при анализе рентгенологических
симптомов в начале данной главы, мы посвятим всю остальную часть этого
раздела разграничению заболеваний данной группы.

Начнем с главного положения, что в очень многих случаях, в особен-
ности при системных заболеваниях, ключ к расшифровке рентгенологиче-
ской семиотики лежит в правильной оценке клинической картины болезни.
Поэтому все последующие рассуждения правомерны главным образом в той
мере, в какой они не противоречат клиническим данным. Это нисколько
не умаляет значения рентгенодиагностики. Во-первых, клипицист всегда
нуждается в подкреплении своей точки зрения и в уточнении морфологиче-
ского и функционального субстрата заболевания. Во-вторых, при ряде пато-
логических состояний клинические признаки выражены слабо и без рентгено-
логического подтверждения не убедительны. Так нередко бывает при пнев-
мокониозах, лимфогенной туберкулезной диссеминации, легочном саркоидозе.

Собственно рентгенологическую дифференциальную диагностику,
по-видимому, целесообразно начинать с определения распространенности
изменений легочного рисунка. Лишь затем рассматривается возможность
того или иного заболевания. Эти заболевания перечислены в приведенной
ниже схеме. Имеется в виду та фаза развития процесса, в которой изме-
нения рисунка служат ведущим рентгенологическим синдромом.
Усплеппс п деформация легочного рисунка

Локальное поражение	Обширное поражение	Диффузное поражение (двустороннее тотальное)
Межуточная пневмония Бронхоэктазы  Пластинчатые ателектазы Рубцовое поле	Межуточная пневмония  Д исс еминп рова1 ты и ту- беркулез  Пневмосклероз (бронхо- генный, токсикохимиче- скпй, плеврогепный, луче- вой)  Саркоидоз  Колла геноз  Гемоспдероз	Гематогепно диссеминиро- ванный туберкулез  Пневмокониоз  Застойный пневыос клероз  Хроническая эмфизема легких  Саркоидоз  Синдром Хамман--Рича  Коллагепоз  Болезнь Аэрца  Возрастной пневмосклероз

ные же контуры уплотнения, наооорот, оолее

Рис. 226. Острая преимущественно межуточная пнев
Мопин с поражением нижней доли правого легкого.
Инфильтраты в виде «муфт» вокруг сосудов и брон-
хов. Инфильтрация хвостовой части корня правого
легкого.

Разграничение локальных поражений обычно не встречает затруднений.
ИЭстрая межуточная пневмония характеризуется четкой клинической карти-
ной. На рентгенограммах обнаруживаются усиление и деформация легоч-
ного рисунка в зоне пневмонии с появлением инфильтратов вокруг сосудов
и бронхов (рис. 226). Очертания элементов рисунка нерезкие. В острой фазе
^почти всегда отмечаются и участки инфильтрации паренхимы. Необходимо
лишь предупредить об одной опасности: на определенном этапе картина
ограниченной формы межуточной пневмонии весьма сходна с симптоматикой
перибронхиальной формы легочного рака. При дифференциальной диагно-
стике надо учесть возраст больного, клинические данные, картину крови,
локализацию процесса (для рака более типична центральная локализация).
Перибронхиальный рак часто приводит к нарушению бронхиальной прохо-
димости и появлению в соответствующей зоне признаков гиповентиляции
или обтурационной эмфиземы. На томограммах при перибропхиальном раке
может обнаруживаться неровность контуров бронха в инфильтрате. Паруж-
резки, чем при межуточвой
пневмонии.

Расширенные бронхи,
заполненные секретом и
имеющие утолщенные степ-
ки, обусловливают пучок
расходящихся или почти
параллельных теней. Чаще
всего эти тени вырисовы-
ваются в нижних отделах
легких, в медиальной зоне
(слева—частично за тенью
сердца). Клиника хрони-
ческой пневмонии, а также
дополнительные данные,
получаемые с помощью
томографии и бронхогра-
фии, делают распознава-
ние болезни уверенным
и полным.

Картипа пластинча-
тых ателектазов достаточно
характерна (см. стр. 398,
рис. 220). Более разнооб-
разны проявления склеро-
тических и рубцовых изме-
нений на месте перенесенных воспали-
тельных процессов, нерасправившихся
ателектазов и др. Для таких измене-
ний типичны отсутствие или слабая
выраженность клинических симптомов,
резкая деформация легочного рисупка,
четкость контуров его элементов, раз-
витие местных дольковых вздутий (брон-
хиолярная эмфизема), обнаружение не-
обычных линейных и полосковидпых
теней, которые вызваны фиброзными
тяжами (рис. 227).

Нередко изменения легочного ри-
сунка носят обширный характер, т. е.
определяются на протяжении значи-
тельной части легочного поля или
обоих легочных полей. Такого рода
изменения заставляют подумать о ряде
патологических процессов. Здесь очень
важны анамнестические данные, так

Рис. 227. Грубое рубцовое поле в в< рх-
ней доле правого легкого. На фоне
фиброзных тяжей вырисовываются от-
дельные плотные туберкулезные очаги.

как они позволяют выделить группу
пневмосклерозов, развившихся в ре-
зультате хронического бронхита, по-
вреждения легких вследствие вдыхания

отравляющих паров и газов, воздействия ионизирующего излучения, дли-
тельного существования пневмоторакса и др. Кроме того, очень важны све-
дения о туберкулезном анамнезе пациента (рис. 228). При хронических дис-
семинированных формах туберкулеза наблюдается такая фаза развития
процесса, когда мелкосетчатый периаципозный и перплобулярпый фиброз

Гпс. 228. Мелкосетчатый фиброз лсчочной ткани па протяжении всего правого легкого (а).
Послойный снимок (б) показывает, что в верхней доле имеется каверна с плотными стен-
ками, связанная бронхиальной («дорожкой» с корнем легкого.
заметно преобладают над рассеянием очагов («мало очагов, много изменений
рисунка»). Но и помимо^ анамнеза имеется ряд признаков, облегчающих
правильную интерпретацию изменений рисунка при диссеминированном
туберкулезе в фазе ремиссии и рассасывания очагов. Изменения рисунка
все же наиболее выражены в верхушках и верхних отделах легких. Они
везде имеют вид мелкой сетки, причем местами по ходу сетки определяются
очаговые образования.

Картипа межуточной пневмонии описана выше (см. стр. 406). Это же
относится к гемосидерозу. Саркоидоз и коллагенов представляют собой
системные заболевания. Они упомянуты в группе обширных поражений
по той причине, что у многих больных патологические изменения обнаружи-
ваются лишь на протяжении части легочных полей, особенно в нижних
и средних (прикорневых) отделах. Об этих заболеваниях будет еще сказано
ниже. Сейчас же целесообразно коснуться очень сложного вопроса о раз-
граничении склеротических и инфильтративных изменений межуточной
ткани при локальных и обширных поражениях, а также о том, как отличить
сетчатый фиброз от васкулита и периваскулита.

Фиброзные изменения в легких многообразны не только по этиологии
и патогенезу, по и по рентгенологической семиотике. Выше уже упоминалось
о рубцовых полях. Иногда участии фиброза па месте перазрешившегося
инфильтрата или перасправившегося ателектаза образуют обширные и огра-
ниченные затемнения на рентгенограммах. Уже неоднократно сообщалось
в этой книге о плеврогепном склерозе, развивающемся в кортикальных слоях
легкого под влиянием длительного лечебного пневмоторакса, хронической
гнойной или туберкулезной эмпиемы, адгезивного плеврита. Однако суще-
ствуют еще три разновидности фиброза, которые надо учитывать при диффе-
ренциальной диагностике межуточных пневмоний, коллагенозов, саркоидоза._

Первая разновидность фиброза связапа с поражением крупных, средних
и мелких бронхов. Развивается у больных брогг иальной астмой, хрониче-
ской эмфиземой, хроническим бронхитом. Проявляется преимущественным
усилением линейных элементов рисунка по ходу бронхиальных разветвлений.
Обычна рубцовая деформация корней легких. Часто видны просветы долевых,
сегментарных и даже субсегментариых бронхов и кольцевидные тени осевых
сечений бронхов. Легкие увеличены, вздуты, в них повышен объем остаточ-
ного воздуха (что определяется, в частности, с помощью реитгенофункцио-
нальных проб). Наряду с общей эмфиземой имеются участки локального
вздутия, могут быть крупные эмфизематозные пузыри (см. рис. 19У).

Иная картина наблюдается при хронически существующем васкулите
и периваскулите. Склероз стенок кровеносных сосудов, организация мно-
жественных мелких легочных эмболов ведут к легочной гипертепзии и легоч-
ному сердцу. Характерно сочетание трех компонентов: общее усиление сосу-
дистого рисунка, мелкая сетчатость за счет расширения мелких сосудов,
увеличение правого желудочка сердца и расширение ствола легочной артерии.

Г Наконец, при ряде заболеваний (склеродермия, бериллиоз, саркоидоз
и др.) развивается фиброз на почве поражения альвеолярных стенок. В отли-
чие от брон-хогенного фиброза при этом легкие не увеличены, хотя вентиля-
ционная способность их снижена. Рентгенограммы открывают картину диф-
фузной мелкой сетки. Если поражены и бронхиолы, то рисунок становится
крупноячеистым. В литературе эта разновидность фиброза описана под
разными названиями —«ячеистый фиброз», «сетчатый фиброз», «фиброзная
сетчатость», «сетчато-ячеистый фиброз», «ретикулярная сетка» и др. По-види-
мому, наиболее удачен термин «интерстициальный фиброз» с последующим
уточнением преимущественной локализации процесса —впутридольковый,
периацинозный, перилобулярный фиброз и т. д. (хотя это и пе всегда просто
сделать).

Существуют прямые и косвенные рентгенологические признаки интер-
стициального фиброза. Они могут быть обнаружены только по рентгено-
граммам высокого качества. Прямые признаки — это отражение теней уплот-
Рис. 229. Фрагмент рентгенограммы легких
больного силикозом. Интерстициальный фнб
роз с мелкой очаговостью. Нежная мелкая
сетчатость рисунка. Очертания „рисунка
резкие

нениых междольковых перегородок
иперибронхиальных прослоек. Фиб-
розные структуры образуют беспо-
рядочную, преимущественно неж-
ную петлистость, напоминающую
многослойную паутипу (рис. 229).
Она создает тот «задний план» или
«фон» рентгенограммы, на котором
вырисовываются более крупные
элементы легочного рисунка.

Косвенные признаки интерсти-
циального фиброза: ослабление
легочного рисупка (точнее, слабая
видимость его крупных элементов),
общее понижение прозрачности
легочных полей и изменение рент-
генологической картины ребер.
В центральных зонах легочных по-
лей нормальная структура ребер
теряется, а нижние контуры задних
отделов тел IX—X ребер стано-
вятся зазубренными. При большем
распространении процесса так же
изменяется изображение тела VIII
ребра. В далеко зашедших случаях
или при выраженных локальных
поражениях нижние контуры ребер
не только шероховатый зазубрены,
но совсем не определяются на сним-
ках. Изредка скрадываются также
контуры грудинных концов IV—V
ребер.

Теперь об отличиях сосудистых
изменений и интерстициального
фиброза. При чисто сосудистых по-
ражениях, сопровождающихся ги-

пертензией, происходит не ослабление, а усиление и деформация легочного
рисунка. Мелкая сетка, обусловленная переплетением сосудистых теней, не
искажает и не сглаживает четкость нижних контуров ребер. Зазубренность
и тем более исчезновение контуров ребер наблюдаются главным образом при
интерстициальных пневмосклерозах любой этиологии. Васкулярные пораже-
ния и в еще большей степени инфильтративные изменения межуточной ткани
характеризуются нерезкостью очертаний элементов легочного рисунка
(рис. 230). Склероз межуточной ткани обусловливает резкие, хотя и неров-
ные контуры элементов рисупка. В условиях пробы Вальсальвы рентгено-
логическая картина легких прп фиброзе почти не меняется. В то же время
при сосудистых поражениях и инфильтрации периваскулярной ткани повы-
шение впутригрудпого давления приводит к уменьшению интенсивности
изображения и исчезновению тени мелких линейных и петлистых элементов
рисупка.

Дифференциальная диагностика диффузных поражений легочного рисун-
ка затруднительна лишь в тех случаях, когда пет ясных анамнестических
и клинических указаний на природу болезни или имеется сочетание двух
патологических процессов у одного и того же больного. У большинства
пациентов решить вопрос о характере изменений сравнительно просто.
Рассмотрим вначале наиболее типичные примеры.

Периаципозный и более грубый фиброз застойного происхождения рас-
познается на основании ряда факторов: наличия ревматической инфекции
Рис. 230. Фрагмент рентгенограмм!I лег-
ких больного острой пневмонией. Легоч-
ный рисунок в нижнем отделе левого лег-
кого усилен за счет инфильтрации по ходу
мелких сосудов. Очертания элементов ри-
сунка нерезкие. К периферии изображения
инфильтрированных периваскулярных про-
слоек сливаются в ограниченное затем-

в анамнезе, клиническом картины
порока сердца, асимметричного уве-
личения сердца, связанного с поро-
ком клапанного аппарата (в первую
очередь митрального клапана), «за-
стойных» корней легких, застойного
полнокровия малого круга; при нали-
чии легочной гипертензии — появле-
ние линий Керли в пижпе-паружных
отделах легких.

Для диагностики пневмокониоза
исключительное значение имеет дли-
тельный пылевой профессиональный
стаж больного. На рентгенограммах
определяется диффузное усиление
легочного рисунка с преобладанием
изменений в средни к и нижне-ме-
диальных отделах легких. Изменения
выражаются в появлении мелкой
сетки, образованной утолщенными
элементами стромы легкого — пери-
бронхиальными и периваскулярны-
ми уплотнениями. В этой стадии
отдельные силикотические узелки
обычно не видны, они сливаются
с изображением сетки, придавая ли-
нейным элементам рисунка неровный,
а порой и четкообразный вид (см.
рис. 217, 229). Корпи легких умеренно
увеличены в связи с уплотнением
в них клетчатки.

Рентгенологическая картина го-

нение.	матогенно-диссеминироваппого ту-

беркулеза и хронической эмфиземы
легких уже неоднократно освещалась выше (см. стр. 376). Разграпи
чепие хронической эмфиземы и болезни Аэрца осуществляется главным
образом по клиническим данным (возраст больного, выраженность нару-
шений дыхательной функции, степень гипоксии и гипоксемии и т. д.).
Кроме того, при болезни Аэрца гораздо быстрее развивается и сильнее
выражено поражение артериальной системы легких — расширение легоч-
ной артерии, мелкая сосудистая сетка в легочных полях, гипертрофия

правого желудочка сердца.

Распознавание саркоидоза не представляет никаких трудностей, если
известна динамика процесса в легких. При этом заболевании вначале возни-
кает увеличение впутригрудных лимфатических узлов, в частности в корнях
легких, затем появляется сетчатый рисунок, присоединяется мелкоочаговая
распространенная диссеминация и лишь по мере уменьшения очагов обнару-
живается распространенное уплотнение межуточной ткани. Хотя заболева-
ние системное, преимущественные изменения отмечаются в прикорневых
и нижних отделах легких. Следовательно, сочетание интерстициального
фиброза и гиперплазии корневых лимфатических узлов заставляет всегда
заподозрить саркоидоз (помнить только о раковом лимфангите!). Для этой
болезни характерно наличие очагов поражения в других органах и систе-
мах — периферических лимфатических узлах, слюнных железах, костях

и т. д.

Что касается группы коллагеновых болезней, то при четком клиниче-
ском диагнозе опознавание специфических изменений в легких — васкулита
и периваскулита — не встречает сомнений (рис. 231). Вспомогательное значе-
Рпс. 231. Системная красная волчанка. Увеличение сердца
в результате панкардита. У силеппе легочного рисунка в резуль-
тате васкулита.

ние имеют признаки поражения других органов (например, при склеро-
дермии — поражение кожи, пищевода, фаланг пальцев и т. д.). По если
трудно клиницисту, то очень трудно и рентгенологу. Рентгенологу при-
ходится при этом принимать во внимание следующие симптомы: 1) генерализо-
ванный характер поражения легких с преобладанием изменений в нижних
отделах; 2) отсутствие поражения бронхов и перибронхиальпой ткапи;
3) отсутствие воспалительной реакции корней легких на легочный процесс
(но может быть увеличение корневых лимфатических узлов); 4) поражение
преимущественно мелких сосудов с образованием ретину ля рпостп рисунка;
5) понижение тонуса и высокое положение диафрагмы с нередким развитием
пластинчатых ателектазов; 6) частое появление небольшие количеств жидко-
сти в плевральных полостях; 7) увеличение тени сердца за счет миокардита
и перикардита. Этот симптомокомплекс наиболее демонстративно и полно_
выражен прп системной красной волчанке. При склеродермии нередко обна-
руживается своеобразная картина диффузного усиления легочного рисунка
с появлением над диафрагмой участков, где петли рисунка образуют мно-
жественные ячейки, очень напоминающие мелкие кисты. При узелковом
периартериите изменения сплошь и рядом ограничиваются развитием ме тко-
сетчатого рисунка. Весьма скромны могут быть изменения в легких при
дерматомпозите (обратим лишь внимание па частую комбинацию дермато-
миозита и рака легкого).

Распознавание синдрома Хамман — Рича до сих пор в значительной
мере основывается па исключении всех других тотальных легочных пораже-
ний. Заболевание возникает у сравнительно молодых людей. При остром
развитии заболевание быстро прогрессирует, сопровождается кашлем, крово-
харканьем, лихорадкой и неуклонно нарастающим фибро юм в легких.
Изменения легочного рисунка обнаруживаются повсеместно. На фоне срав-
нительно грубой фиброзной сетки иногда выявляются тонкостепные полости.
Но порой клинические признаки болезни развиваются медленнее и выра-
жены скромнее, так что создается даже известное несоответствие между срав-
нительно спокойным течением и далеко зашедшим диффузным фиброзом.

Необходимо в заключение указать, что с возрастом наблюдается уплот-
нение межуточной ткани легких. Поэтому у пожилых людей, особенно у туч-
ных (в силу закономерностей рентгеновской проекции толстых объектов),
легочный рисунок усилен, принимает сетчатый вид. Бывает довольно сл< кио
Рпс. 232. К вопросам № 1—3.

разграничивать возрастной пне-
вмосклероз от начальных форм
коллагеноза, пневмокониоза,
хронической эмфиземы легких,
ракового лимфангита. Конечно,
помогает факт хорошего само-
чувствия пациента, отсутствие
признаков соответствующей па-
тологии. Кроме того, очевидна
равномерность усиления рисун-
ка во всех отделах легочных
полей и за счет всех компонентов
сосудистой сети — и средних,
и мелких, и мельчайших сосу-
дов. Нет никаких необычных
элементов рисупка. Па протя-
жении длительного времени не
отмечается динамики рентгено-
логической картины

Материалы для самоконтроля
и программированного обучения

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Рис. 232. Мужчипа 23 лет.
Жалобы на одышку, усили-
вающуюся при физической
работе.

1—22 Прознали: ируйте фрагмент передней рентгенограммы легких
и определите состояние корня.

2—23	Охарактеризуйте изменения легочного рисунка

3—24	Каково Ваше диагностическое предположение?

Рис. 233. Женщина 20 лет. Рассмотрите переднюю рентгенограмму
легких и ответьте на следующие вопросы

Рис. 233. К вопросам № 4—8.
Рис. 234,*а, б. К вопросам № 9—12.

4—25	Какова распространенность изменений легочного рисунка?

5—26	В чем выражаются изменения рисунка?

6—27	Определите состояние корней легких?

7—28	Чем обусловлены изменения легочного рисунка?

8—29	Можно ли по одной передней рентгенограмме высказать диагно-

стическое предположение?

Рис. 234. Мужчина 55 лет, проходчик, работал в течение 25 лет в усло-
виях значительного запыления. При анализе обзорной рентгенограммы
легких и фрагмента этой рентгенограммы дайте ответы на ряд вопросов.
Рпс. 235, а, б. К вопросам
№ 13—17.

9—30	Проследите за изображением сегментарных артерий. Почему

это изображение быстро теряется в легочных полях?

10—31	Проследите за очертаниями задних отделов тел ребер. Чем отли-

чается изображение верхних и нижних контуров этих отделов ребер?

11—32 Чем обусловлены изменения легочного рисунка и своеобразное
изображение контуров ребер?

12—33	Сформулируйте заключение по рентгенограмме.

Рис. 235. Мужчина 42 лет. Жалобы на одышку, частый кашель с мокро-
той. Считает себя больным много лет. В холодное время года самочув-
ствие больного ухудшается, неоднократно находился на стационарном
лечении. Изучите обзорные рентгенограммы легких и ответьте на сле-
дующие вопросы.

13—34	Какова распространенность изменений легочного рисунка?

Одинаково ли изменен рисунок в разных отделах легочных полей?
Рис. 236. К^вопросам № 18—21.

14—35	В чем выражаются изменения легочного рисунка?

15—36	Имеются ли патологические изменения в корнях легких?

16—37	Отмечаете ли Вы какие-либо значительные патологические изме-

нения в легких, помимо изменений легочного и корневого рисунка?

17—38	Ваше заключение.

18—39	На рис. 236 представлен фрагмент рентгенограммы легких муж-

чины 32 лет. Имеются ли изменения легочного рисунка?

Какое заболевание Вы считаете наиболее вероятным прп такой рентге-
нологической картине?

19—40	Системную красную волчанку?

20—41	Туберкулез?

21—42	Хроническую, преимущественно межуточную, пневмонию?

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

22—1	Изображение нормального корня легкого отсутствует. На его

месте определяется тень немногочисленных узких кровеносных сосудов.

23—2	Легочный рисунок необычен; он резко обеднен. Узкие пересекаю-

щие друг друга изображения сосудов видны в срединной зоне. В наружной
зоне рисунок не выявляется; прозрачность этих отделов на рентгено-
грамме повышена.

24—3	Артериальное малокровие правого легкого на почве аномалии

развития правой ветви легочной артерии.

25—4	Налицо диффузные двусторонние изменения легочного рисунка.
26—5	Изменения рисунка выражаются в основном в его усилении. Осо-

бенно расширены сосуды верхних долей, подходящие к головке корней
легких.

27—6	Корень левого легкого прикрыт тепыо легочной артерии и легоч-

ного конуса. Корень правого легкого резко увеличен в связи с расши-
рением сосудов, тень его менее дифференцирована, чем в норме.

28—7	Изменения легочного рисунка являются следствием венозного

полнокровия на почве недостаточности сердечной деятельности. В пользу
этого свидетельствуют следующие признаки: системность поражения
рисунка, наличие асимметричного увеличения сердца — увеличены оба
желудочка и левое предсердие, расширен легочный конус и легочная
артерия, аорта уменьшена, изменения легочного и корневого рисунка
связаны с расширением сосудов. В особенности расширены вены верх-
них долей. Расширены также крупные артерии (артерии среднего калибра
не расширены!).

29—8	В данном случае рентгенологическая картина настолько типична,

что по одному переднему снимку можно предположить у больной ком-
бинированный митральный порок сердца с венозным полнокровием
легких.

30—9	Вопрос таит в себе неточность. Изображение сегментарных артерий

отчетливо. Тень их разветвлений действительно выделяется хуже, чем
в норме. Это связано с резким усилением мелких элементов легочного
рисунка.

31 —10	Верхние контуры тел ребер ровные и резкие. Нижние контуры

задних отделов ребер, особенно VIII и IX, местами пе заметны из-за нало-
жения тени усиленного легочного рисунка.

32—11	Резко выраженным диффузным интерстициальным фиброзом.

33—12	Интерстициальная форма силикоза II стадии.

34—13	Легочный рисунок изменен повсеместно, по в разной степени:

в средних и нижних отделах легочных полей изменения более резкие,
чем в верхних.

35—14	В прикорневых зонах рисунок усилен за счет перибронхпальной

и периваскулярной инфильтрации. На остальном протяжении вырисо-
вываются множественные мелкие кистевидные образования, создающие
переплетение кольцевидных теней. Стенки этих мелких полостей не тон-
кие, а толстые, па дне некоторых из них имеется жидкость.

36—15	Корни легких увеличены, инфильтрированы.

37—16	Легкие вздуты. Грудина выстоит кпереди. Площадь прилегаппя

сердца к передней грудной стенке уменьшена. Диафрагма расположена
пизко и уплощена.

38—17	Хроническая пневмония, развивавшаяся на базе двустороннего

поликистоза (по-видимому, врожденного). Хроническая эмфизема легких.

39—18	Бросаются в глаза изменения легочного рисунка. Нормальных

разветвлений сосудов пе видно. Имеется очень нежная мелкая густая
сетка.

40—19	Рентгенологические симптомы не характерны для коллагеноза

и, в частности, для системной красной волчанки. Во-первых, изменения
нарастают снизу вверх. Во-вторых, помимо мелкосетчатого рисунка,
определяются многочисленные мелкие очаговые тени, особенно густо
расположенные в верхушке и на уровне первого межреберья. В-третьих,
отсутствуют изменения сосудов среднего и малого калибра. Наоборот,
их тень пе выделяется на фоне очагов и периацинозпого фиброза.

41—20	Все рентгенологические признаки свидетельствуют о диссемнпи-

рованпом туберкулезе: множественные очаги, мелкосетчатый рисунок,
нарастание изменений снизу вверх, видимость просветов бронхов с уплот-
ненными стенками в прикорневой зоне.

42—21	Рентгенологические симптомы, отмеченные в ответах № 40, 41,

позволяют высказаться против межуточной пневмонии
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Диагностическая задача № 1

Мужчина 22 лет. Жалуется на боль в левом боку, кашель с выделением
слизисто-гнойной мокроты. Болен в течение года, периодически возникают
обострения. Над нижним отделом левого легкого выслушиваются много-
численные круппопузырчатые влажные хрипы, легочный звук в этом отделе
укорочен, подвижность легочного края ограничена. Сердце и другие вну-
тренние органы без изменений. Температура субфебрильная. В крови —
умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная РОЭ.

Обзорные рентгенограммы легких приведены на рис. 237.

Рпс. 237, а, б. К диагностической за-
даче № 1.

б
Рис. 23Ъ, а, б. К диагностической задаче № 2<
Рис. 239. К диагности-
ческой задаче № 3.

Диагностическая задача Л» 2

Женщина 37 лет. Жалуется па утомляемость, слабость, сухой кашель,
плохой аппетит, потливость. По вечерам отмечает небольшое повышение
температуры. До рентгенологического исследования к врачу пе обращалась.
Снимки легких представлены на рис. 238.

Диагностическая задача № 3

Мужчина 53 лет. Поступил в
больницу в тяжелом состоянии, с рез-
кой одышкой, цианозом, высокой
температурой тела. Заболел остро
2дпя назад. В легких выслушивают-
ся ослабленное дыхание, сухие хри-
пы, немногочисленные влажные хри-
пы. Тоны сердца приглушены, арте-
риальное давление 160/100 мм рт.
ст. Кашель не сильный, мокроты
почти нет. Рентгенограмма легких
представлена на рис. 239.

Диагностическая задача. № 4

Мужчина 36 лет. Жалуется на
слабость, сухой кашель, тупую боль
в правом боку. Над правым легким
отмечается ослабленное дыхание.
Других изменений при обс ледовании
у терапевта не отмечено. Обзорный
снимок легких см. на рис. 240.

Рпс. 24(1. К диагностической задаче № 4.


ПРОГРАММА ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКИХ СНИМКОВ

ПРИ ПАТОЛОГИИ ЛЕГОЧНОГО РИСУНКА

1.	Распространенность изменений рисунка

1	Двустороннее тотальное (1—31, 2—32, 3—32, 4—31).

2	Одностороннее тотальное (1—33, 2—33, 3—33, 4—34).

3	На протяжении части легочного ноля (нолей) (1—35, 2—30, 3—36,
4—37).

2.	Общий характер изменении рисунка

4	Обеднение рисунка (1—38, 2—38, 3—38, 4—39).

5	Усиление рисунка (1—40, 2—40, 3—41, 4—42).

6	Деформация рисунка (1—40, 2—40, 3—43, 4—43).

7	Появление необычных элементов рисунка (1—40, 2—40, 3—43, 4—43).

8	Сочетание разных изменений рисунка (1—44, 2—44, 3—45, 4—44).

3.	Состояние легких, сердца и органов средостения

9	Другие изменения (кроме патологии рисунка) отсутствуют (1—46,
2—47, 3—4(5, 4—4(5).

10	Выраженная эмфизема легких (1—2, 3, 4—48).

11	Локальные изменения в легких (любой другой синдром, кроме патоло-
гии рисунка) (1—49, 2—50, 3—51, 4—52).

12	Диссемипация (выделена ввиду важности синдрома) (1, 2, 3, 4—53).

13	Увеличенные лиг. фнтпчес ;не узлы в корнях легких и (или) в средосте-

нии (1, 2, 3, 4—53).

14	Плевральные шварты (1, 2, 3, 4—53).

15	Изменения сердца и крупных сосудов (1—54, 2—54, 3—55, 4—54).

1(5 Сочетанные изменения (в протоколе дать детальную характеристику)
(1—5(5, 2—57, 3—58, 4—59).

4.	Общий характер патологического процесса

17—(>()	Артериальное полнокровие легких.

18—(50	Артериальное малокровие легких.

19—60	Венозное полнокровие легких.

20-	60 Нарушение лимфообращения и обмена жидкости в легких.

21—60	Генерализованный васкулит.

22—60	Интерстициальный воспалительный процесс.

23—60	Интерстициальный фиброз.

24—60	Рубцовое поле в легком.

25—60	Нарушение бронхиальной проходимости (гиповентиляция, обту-

рационная эмфизема).

26—60	Дисковидные (пластинчатые) ателектазы.

27—60	Аномалии развития легочных сосудов.

28—60	Порок развития бронхиального дерева.

29—60	Другой патологический процесс или сочетание патологических

процессов.

5.	Заключение

30 Заключения по всем четырем диагностическим задачам см. в образцах
рентгенологических заключений па стр. 422 —423.

ОТВЕТЫ НА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

1.	Распространенности изменений рисунка

31—1	1, 4 — ошибка. Выберите другой ответ.

32—1	2, 3 — Вы правы. Продолжайте.

33—2	1, 2, 3 — ошибка. Во всех примерах распространенность измене-

ний рисунка пе совпадает с размерами одного легочного поля.

34—2	4 — очень хороший и точный ответ. Следуйте дальше.
35—3	1 — правильно. Изменения захватывают только нижний отдел

левого легочного поля.

36—3	2, 3 — ошибка. Процесс гораздо более распространенный.

37—3	4 — ошибка. На первый взгляд может показаться, что рисунок

изменен только в верхнем отделе правого легочного поля. Но это неточный
ответ. Выберите более правильный.

2.	Общий характер изменений рисунка

38—4	1, 2, 3 — ошибка. Выберите правильный ответ.

39—4	4 — ответ неточный. Рисунок обеднен только в нижнем отделе

правого легочного поля. Найдите более точный ответ.

40—5, 6, 7	1,2 — в обоих случаях отмечаются различные изменения

легочного рисунка. Поэтому правильнее выбрать другой ответ.

41—5	3 — правильно. Кроме того, имеются дополнительные тепи, по они

пе относятся к изменениям рисунка.

42—5	4 — ответ неточный. Рисунок усилен только в верхнем отделе

правого легочного поля. Найдите верный ответ.

43—6, 7	3, 4 — нет, рисунок усилен, ио не деформирован.

44—8	1, 2, 4 — правильно. Продолжайте.

45—8	3 — неточно. Изменения рисунка можно определить однозначно.

3.	Состояние легких, сердца и органов средостения

46—9	1, 3, 4 — ошибка. Внимательнее рассмотрите снимки.

47—9	2 — правильно. Изменений в других органах пе выявляется.

48—10	1, 2, 3, 4 — неточно для всех задач Выраженной и распростра-

ненной эмфиземы легких пе отмечается.

49—11	1 — правильно. Отмечается уменьшение пижпей доли левого

легкого, инфильтрация корня левого легкого. По можно было бы выбрать
и ответ «сочетанные изменения», так как определяются деформация и высо-
кое положение заднего ската левой половины диафрагмы и плевродиафраг-
мальные спайки в той же области.

50—11	2 — пет, других изменений в легких пе выявляется, за исключе-

нием весьма умеренной эмфиземы.

51—11	3 — правильно. В различных отделах обоих легких на фоне изме-

ненного рисунка вырисовываются расплывчатые очаговые тепи с нерезкими
очертаниями. Корни легких, особенно правого, инфильтрированы.

52—11	4 — правильно. Корень правого легкого уплотнен. В верхней

доле правого легкого па фоне усиленного рисунка можно заметить немно-
гочисленные нежные очаговые тени главным образолг в наружной зоне.
Кроме того, можно было бы выбрать ответ «сочетанные изменения», так
как обнаруживается изменение положения органов средостения. В верх-
нем отделе срединная тень немного смещена вправо. Наоборот, правая
половина диафрагмы расположена ниже обычного.

53—12, 13, 14	1, 2, 3, 4 — ошибка. Выберите правильный ответ.

54 — 15	1, 2, 4 — ошибка. Изменений сердца и крупных сосудов не опре-

деляется.

55—15	3 — правильно. Увеличен левый желудочек. Расширена восходя-

щая аорта. Еще правильнее ответ «сочетанные изменения».

56—16	1	—	правильно.	См.	ответ № 49.

57—16	2	—	ошибка. Выберите другой ответ.

58—16	3	—	правильно.	См.	также ответы	№ 51, 55.

59—16	4	—	правильно.	См.	ответ № 52.

4.	Общий характер патологического процесса

60	1 — интерстициальный воспалительный процесс. Для уточнения его

природы рассмотрите бропхограмму этого же больпого (рис. 241). При
написании заключения не забудьте, что уменьшение нижней доли указы-
вает на явления сморщивания.
Рис. 241. К диагностической задаче .V 1.

2	— нарушение лимфообращения
в легких — картина распространен-
ного лимфангита. На основании
этого заключения было рекомендова-
но произвести рентгенологическое
исследование желудка, при этом
был обнаружен скиррозный рак (под-
тверждено на секции).

3	— острая преимущественно
межуточная пневмония.

4	— гиповентиляция верхней до-
ли правого легкого. Вздутие средней
и нижней долей того же легкого.
Данное наблюдение безусловно
трудно для интерпретации. Ио имен-
но по этому снимку нами был постав-
лен диагноз, подтвердившийся при по-
следующей бронхографии и операции
(«перибропхиальпый рак легкого»).
Все остальные предположения оши-
бочны.

ОБРАЗЦУ,[ ПРОТОКОЛОВ РЕНТГЕНО-
ЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностическая задача № 1

Рентгенологическое исследова-
ние легких (рентгенография, брон-
хография).

Нижняя доля левого легкого уменьшена, пронизана фиброзными тяжами.
Бронхи в пей сближены, деформированы, образуют множественные мешот-
чатые расширения. В мелкие бронхи контрастное вещество пе проникает.
На всем протяжении доли имеется выраженная перибронхиальная инфиль-
трация межуточной ткани. Междолевая плевра утолщена. Задний скат
левой половины диафрагмы деформирован, подтянут кверху, утолщен за счет
плевральных паслоепий и плевродиафрагмалыпях сращений.

В правом легком и органах средостения изменений не установлено.
Корень левого легкого немного смещен книзу и инфильтрирован

Заключение. Хроническая пневмония с преимущественным поражением
нижней доли левого легкого, осложненная развитием множественных бронхо-
эктазов и пневмосклерозом.

Диагностическая задача Л? 2

Рентгенологическое исследование легких (рентгенография).

Диффузное поражение обоих легких в связи с развитием лимфангита.
Умеренная эмфизематозность обоих легких. Инфильтрация корней легких.
В органах средостения на обзорных снимках изменений не выявляется.

Заключение. Принимая во внимание наличие раковой опухоли в желудке,
следует распознать распространенный раковый лимфангит легких.

Диагностическая задача № 3

Распространенная инфильтрация межуточной ткапп в обоих легких.
На этом фоне в верхних отделах обоих легких и в нижнем отделе правого
легкого имеются участки дольковой инфильтрации. Клетчатка корней легких
инфильтрирована. Оба легких умеренно вздуты. Сердце увеличено за счет
левого желудочка. Восходящая аорта равномерно расширена.

Заключение. Острая двусторонняя интерстициальная пневмония.
Диагностическая задача № 4

Рентгенография легких.

Верхняя доля правого легкого находится в состоянии гиповентиляции.
Сосуды в ней расширены, в периферических отделах доли имеются мелкие
участки уплотнения легочной ткани (это могут быть участки долькового
отека и ателектаза). Нижняя и средняя доли правого легкого вздуты. Корень
этого легкого уплотнен, головка его инфильтрирована и подтянута в сто-
рону верхней доли. Органы средостения в верхнем отделе немного смещены
вправо.

Заключение. Нарушение проходимости долевых бронхов правого лег-
кого. В связи с предположением о периброихиальпой форме рака показано
бропхологическое исследование.
Глава ХШ

Патология корней легких
и бронхиальных лимфатических узлов

„	К синдрому патологии корней легких относят

все случаи, в которых при рентгенологическом иссле-
довании обнаруживаются патологические изменения тени корней, незави-
симо от того, с чем они связаны — с поражением сосудов, бронхов, клетчатки
или лимфатических узлов корпя. Очепо часто изменения корней возникают
как реакция на заболевание легких, при этом в легочных полях определяются
затемнения или просветления, относящиеся к другим синдромам Очевидно,
к синдрому патологии корней надо причислять те случаи, когда изменения
корней выступают на первый план в рентгеновской картине.

Тепь корня легкого расположена сбоку от сре-
«Нормальные»	диппой тени в передних отделах второго и третьего

корпп легких	”	-	*	, о/о! т™

межреберных промежутков (рис. 242). Корень пра-
вого легкого виден почти на всем протяжении, в то время как часть корня
левого легкого часто прикрыта изображением сердца.

В нормальных условиях тень корня отличается неоднородностью.
Ее верхнюю часть, или головку, составляет основная ветвь легочной арте-
рии, отходящие от нее артерии верхней доли, артерии верхнего отдела нижней
доли и изображение вен нижних долей. Верхняя часть корня левого легкого
крупнее и локализуется несколько выше правого. Сложность структуры
корня легкого хорошо отображена на рис. 243. Средний отдел, или тело
корня легкого, образован тенью нижнего ствола правой ветви легочной
артерии, отходящими от него артериальными сосудами и пересекающими
его проекционно тенями верхней и нижней легочных вен. Нижнюю, хвосто-
вую часть корня, обусловливают проксимальные отрезки ветвей правой
легочпой артерии. Нижней границей корпя в основном являются изобра-
жения легочных вен, соединяющихся в нижнюю легочную вену, идущую
почти горизонтально к левому предсердию на уровне тел VIII—IX грудных
позвонков.

Корень правого легкого отделен от тени средостения светлой полосой
промежуточного бронха, а ниже — пижпедолевого бронха. Кроме того,
на фоне общей тени корня вырисовываются светлые полосы главного и отчасти
долевых бронхов, пересекающих изображения кровеносных сосудов.

Лимфатические сосуды и узлы, нервы и клетчатка корпя не дают само-
стоятельного изображения, и их тень суммируется с общей тенью корпя.
Необходимо учитывать, что изображения поперечных отростков позвонков
и задних концов ребер, наслаиваясь па тень корпя, могут симулировать
увеличение лимфатических узлов. Иногда за гиперплазированные лимфати-
ческие узлы принимают суммацию тепи артерий и вен в нижней части корня.

На боковом снимке изображения корней накладываются друг на друга,
давая суммарную интенсивную тень в центральной части рентгенограммы,
424
Рпс. 242. Рентгеновское изображение корней легких,
а — корень правого легкого; б — корень левого легкого.

на уровне V—VIII грудных позвонков (см. рис. 215). Верхняя граница этой
тени образована нижним контуром дуги аорты, под которым выделяется тень
левой ветви легочной артерии. Передняя граница представлена тенью правой
ветви легочной артерии и начальных отделов отходящих от нее в верхнюю
и среднюю доли артерий. Расположенную у передней границы округлую
тень осевого сечения правой ветви легочной артерии не следует ошибочно
принимать за тень увеличенного лимфатического узла. Нижней границей
корпя принято считать тень широких венозных стволов, видимых в позади-
сердечном пространстве па уровне тел VIII—IX грудных позвонков. Задняя
граница комплексной тени образована тенью сосудов корня левого легкого.

Начиная от светлого кружка осевой проекции правого верхнедолевого
бронха, тень корня легкого пересекается изображением промежуточного
бронха, переходящего в нижней части корня в нижнедолевой бронх. На хоро-
шем правом боковом снимке, как правило, удается заметить отходящий
от промежуточного бронха кпереди среднедолевой бропх. Он пересекает
тень корня и виден на протяжении 1—1,5 см. Значительно реже улавли-
вается светлая полоска бронха, отходящего от промежуточного в верхушку
нижней доли, т. е. кзади. Светлая, постепенно суживающаяся полоса нижне-
долевого бронха идет от корня легкого книзу и кзади и различима в пучке
сосудов до уровня IX грудного позвонка.

Послойные снимки легких дают возможность расчленить суммациопное
изображение корней легких в прямой и боковой проекции. Так, в «средин-
ном» слое легких (на глубине 9—11 см от спины) обычно выделяются бифур-
кация трахеи, оба главных бронха, промежуточный бронх, верхнедолевые
бронхи, сегментарные ветви правого верхнедолевого бронха, обе ветви
легочной артерии, их ветви в верхние доли, нижнедолевые артерии с их
ответвлениями, ствол верхней легочной вепы, тень осевого сечепия непар-
ной вены (справа). Четко выделяется изображение корней и отходящих
от них бронхов и сосудов на боковых томограммах (рис. 244).
Рис. 243. Строение корней легких (по Ковачу и Жебеку).

Рис. 244. Боковые томограммы правого легкого,
а — в выделенном слое среднедолевой бронх; б — в выделенном слое среднсдолеван артерия и ес ветви.
Патологоанатомический субстрат поражения кор-

Субстрат	ней легких бывает различным. Чаще всего наблю-

патолопш корней	даются воспалительная инфильтрация и фиброзное

уплотнение клетчатки корня. Нередко встречаются
отек клетчатки и застойное расширение сосудов в корне. Гиперплазия брон-
хиальных лимфатических узлов может быть обусловлена их воспалением
или возникает на почве опухолевого или системного заболевания. Наконец,
в основе изменений корневого рисунка может лежать порок развития ветвей
легочной артерии. Перечень важнейших заболеваний, при которых отме-
чается одно- или двустороннее поражение корней легких, представлен
в табл. 51.

Таблица 51

Важнейшие заболевания, дающие синдром патологии корней легких

Поражение корня одного легкого

Поражение корней обоих легких

Воспалительные заболевания

Острые пневмопип различной этнологии
Хронические пневмонии

Абсцесс легкого

Первичный туберкулезный комплекс

Хронически текущий первичный тубер-
кулез

Туберкулезный бронхоаденит

Инфильтративный туберкулез легкого
Фиброзно-кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез
Актппомпкоз легкого

Бруцеллез

Воспалительные заболевания

Острые двусторонние ппевмоппп различ-
ной этиологии

Хронические бронхиты

Хронические двусторонние пневмонии

Туберкулезный бронхоаденит

Хронический ге.матогенно-диссемиппро-
ванпый туберкулез легких

Двусторонний фпброзно-каверпозпып ту-
беркулез

Двусторонний цирротический туберкулез

Бруцеллез

Инфекционный мононуклеоз

Вирусные аденопатии

Опухолевые заболевания

Первичный рак легкого

Метастазы злокачественной опухоли пз
другого органа

Лимфогранулематоз (редко)

Лпмфосаркоматоз (редко)

Пороки развития

Гипоплазия левой (правой) ветви легоч
пой артерии

Прочие заболевания

Аневризма левой (правой) ветви легочной
артерии

Саркоидоз (редко)

Опухолевые заболевания

Петастазы злокачествен ной опухоли

Лимфогранулематоз

Л и мфосаркоматоз

Лпмфолеикоз

Нарушения к р о в о- и
л н м ф о о б р а щ е и и я

Артериальное малокровие прп пороках
развития сердца и легочной артерии

Артериальное полпокровие прп врожден-
ных и приобретенных пороках I ердца
и крупных сосудов

Отек легких

Прочие заболевания

Пневмокониозы

Силикотуберкулез

Хроническая везикулярная эмфизема
легких

Саркоидоз

Анализ рентгенологических симптомов

Положение
корней легких

диагностическое

Смещение корня легкого вызывается сравнитель-
но немногими патологическими процессами. Тем
пе менее обнаружение этого признака имеет большое
значение. Особенно важно установить смещение корня

в сторону патологического процесса в легком, так как этот симптом указы-
вает на уменьшение объема пораженной части легкого и регистрируется
либо при ателектазе (коллапсе), либо при сморщивании (фиброзной инду-
рации) легочной ткани.
При ателектазе (сморщивании) верхней доли корень смещается кверху
(схема 1), при ателектазе (сморщивании) нижней доли — книзу и кзади
(схема 2).

Смещение корпя легкого в сторону, противоположную патологическому
процессу, встречается при ряде заболеваний и обычно связано с общим
смещением органов средостения. Это бывает при выпотных плевритах, ди-
афрагмальной грыже, обтурационной вмфиземе легкого (доли), больших

впутрпгрудпых опухолях.

Уменьшение корней обоих легких характерно

ВлеГ''1х,а Для артериального малокровия, обусловленного
корней егкпх пороком развития сердца или легочной артерии
(см. стр. 369). Если уменьшен только один корень, то естественно заподозрить
недоразвитие соответствующей ветви легочной артерии.

Обычным видом патологии корпя является расширение и деформация
его тени. Опи могут объясняться инфильтрацией или отеком клетчатки
корпя, его фиброзным уплотнением, увеличением бронхиальных лимфатиче-
ских узлов, расширением кровеносных сосудов в воротах легкого. Разграни-

чение всех этих процессов осуществляют, принимая во внимание структуру

и характер контуров тени корпя.

Структура тени
корней легких

Для нормального корпя типична дифферопцп
роваппость его тени. Она неоднородна и состоит
из изображений ветвей легочной артерии, пересекаю-

щих их полосковидных теней вей, просветов бронхов и общего фона, обусло-
вленного клетчаткой и другими образованиями корня (схема 3).

Инфильтрация и отек клетчатки корня сопровождаются потерей его
дифференцированности; тень корня становится однородной, в ней трудно
выделить изображения отдельных сосудов. Одновременно повышается
и интенсивность тени корня (схема 4).

При фиброзной деформации корня нарушается характер корневого рисун-
ка. В нем вырисовываются добавочные тени фиброзных тяжей, уплотненные
стенки бронхов, кольцевидные тени вокруг просветов бронхов (схема 5).

Гиперплазия бронхо-пульмональных лимфатических узлов также приво-
дит к потере дифференцированности, усилению и однородности тени корня.
Но при этом видны очертания увеличенных узлов (схема 6).

Очень любопытна картина артериального полнокровия корня легкого
(схема 7). На обычных снимках и особенно на томограммах выделяются тони
расширенных извитых артерий, иногда образующих целый клубок в области
ворот легкого и в прикорневой зоне (см. рис. 216).

Контуры тени
корней легких

В норме очертания тени корня легкого неровные,
по четкие, резкие. При инфильтрации они стано-
вятся выпуклыми в сторону легочного поля, нерез-

кпми, местами без ясной границы переходят в окружающую легочную ткань.

Склеротические изменения клетчатки корня имеют следствием выра-
женную неровность его тепи. От нее в легочное поле отходят мелкие полоски
фиброзных тяжей. Контуры всех элементов корневого и легочного рисунка

резкие.

При гиперплазии лимфатических узлов возникают выпуклость и поли-
цикличность наружной границы корня. Если же процесс ограничен увели-
чением одного узла, то он может проецироваться па рентгенограмме в виде
круглой тени с дугообразными очертаниями
Как уже указывалось, поражение корней пасту-
Состояпке	пает при ряде заболеваний легких. Поэтому выявле-

ние в легких патологических изменении — ателек-
таза, инфильтрации, отдельных пли рассеянных очагов, патологии рисупка —
способствует уточнению генеза тех изменений, которые найдены в корнях.
Если же поражение легких пе определяется, то падо обратить особое внима-
ние на участки легочной ткани, прилежащие непосредственно к корням
легких. По состоянию легочного рисунка можно в известной степени судить
и о характере патологии корпя. В прикорневой зоне удается отметить пер!
бронхиальные и периваскулярные инфильтраты при воспалительных про-
цессах и перибронхиалытом раке, фиброзные поля при пневмосклерозах,
ограниченные фиброзные изменения на месте туберкулезного ипфильтри
роваппя, лимфангит при метастазировании раковой опухоли и т. д.

Состояние диафрагмы Положение, форма, контуры и смещаемость
диафрагмы обычно не стоят в связи с поражением
корпя (корней) легких, а зависят целиком от природы легочного процесса.
Они должны быть изучены так же, как в любом случае анализа рентгено-
грамм легких. Следует упомянуть лишь об одном важном симптомокомплексе,
а именно о сочетании увеличения лимфатических узлов в корне легкого
и пареза (паралича) соответствующей половины диафрагмы. Подобная ком-
бинация признаков позволяет предположить сдавление диафрагмального
нерва увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами. У людей
пожилого возраста это чаще всего связано с опухолевым поражением.

При синдроме патологии корней и бронхо-

Состоянис	пульмональных лимфатических узлов могут наблю-

органов средостения •'

даться изменения в органах средостения, очень важ-
ные для правильного и быстрого распознавания боле ши.

Ьслп отмечается расширение обоих корней, то надо прежде всего исклю
чить артериальное или венозное полнокровие, т. е. оценить положение,
форму, величину и очертания сердца и крупных сосудов в поисках симпто-
мов врожденного или приобретенного порока сердца.

Если в корнях легких обнаружены увеличенные лимфатические узлы,
то необходимо исследовать состояние лимфатических узлов средостения. Это
позволит более полно охарактеризовать объем и распространенность пораже-
ния лимфатического аппарата, а в некоторых ситуациях будет способство-
вать и нозологическому определению болезни.

Этапы дифференциальной диагностики при синдроме
патологии корнем легких и бронхиальных лимфатических узлов

Разграничение
патологии корпя
н внекорневых
поражений

изображение. На тень

На первом этапе следует внимательно проана-
лизировать данные рентгенологического исследова-
ния, чтобы не совершить грубой ошибки и пе принять
за поражение корпя патологические очаги, локали
зугощиеся впе корпя, но наслаивающиеся на его
корня легкого нередко проецируется топь опухоли

или инфильтрата, расположенно! о кпереди или кзади от ворот легкого Много-

осевое просвечивание, снимки в разных проекциях и томограммы всегда
позволяют решить эту в общем несложную скиалогическую задачу.

Подозрение на патологию корня может возникнуть при наличии осум

кованного скопления жидкости, которое локализуется либо спереди (позади)
корня, либо парамедиастииально, либо в междолевой щели вблизи ворот
легкого. И здесь выручает применение перечисленных выше основных мето-
дов рентгенологической топографической ориентации.

Наконец, к тому же эффекту могут привести некоторые медиастиналь-
ные образования — увеличенная вилочковая железа, аневризма аорты,

целомическая и дермоидная киста, эпиперикардиальпый комок жира и др.

Установление
общего характера
патологии корня

Для упрощения дифференциальной диагности-
ки ввиду многочисленности заболеваний, вызы-
вающих патологию корня, целесообразно прежде
всего определить патологоанатомический субстрат
изменений корневой тени.

Патология корпей легких

Гипоплазия
корня

Инфильтра-
ция корня

Полнокро-
вие и отек
корня

Фиброз
корня

Увеличение
лимфатиче-
ских узлов
корня

Обызвеств-
ление лим
афатических
узлов корня

Признаки, позволяющие провести разграничение этих основных патоло-
гических состояний корней легких, достаточно подробно перечислены выше
при анализе рентгенологических симптомов (см. стр. 428). На следующем
этапе можно перейти к расшифровке природы общепатологического процесса.

Инфильтрация клетчатки корня не представ-

Чем вызвана ляет собой самостоятельного патологического про-
пнфильтпация корня?	г,	1

, ^цесса. Это — реакция или, точнее, компонент воспа-
лительного поражения легочной ткапи. Наиболее частые причины инфиль-
трации одного или обоих корней ясны из следующего перечисления.
Инфильтрация корпя легкого

Одностороннее поражение

Двустороннее поражение

Острые пневмонии

Абсцесс легкого

Хроническая пневмония

Туберкулезный бронхоаденит (инфиль-
тративная форма)

Инфильтративный туберкулез

Хктппомнкоз

Двусторонние острые пневмонии
Двусторонние хронические пневмонии
Хронический бронхит

Туберкулезный бронхоаденит (инфиль-
тративная форма)

Из этого поречия оче-
видно, что суждение о при
роде изменений корпя со-
ставляется главным обра-
зом путем распознавания
патологического процесса
в легком В свою очередь
реактивные изменения
корня в известной степени
способствуют правильной
диагностике легочного про-
цесса.

Только при туберку-
лезном бронхоадените из-
менения в легких могут
отсутствовать (рис. 245).
Распознавание основыва-
ется на учете анамнеза,
клинической картины бо-
лезни, возраста больного
(детский, юношеский), ре-
зультатов туберкулиновых

Рис. 245. Инфильтративный бронхоаденит у девочки
4 лет. Корень левого легкого увеличен и инфильтри-
рован.

проб (резко положительные реакции). Послойные снимки в большинстве слу-

чаев позволяют в общей тени корпя выделить очертания увеличенных лим-

фатических узлов, что также облегчает решение диагностической задачи.

Поражения корней, связанных с нарушением
1рнрода порази няя кровообращения и циркуляции жидкости в легких,
сосудов корня	1	1	1 г

' г	а также с первичным или вторичным процессом

в сосудах корня, обычно распознаются без труда. Этому способствуют сле-
дующие факторы: ясная клиническая картина болезни (например, наличие

Сосудистые поражения корпя легкого

Односторонние

Двусторонние

Гипоплазия левоп (правой) ветви легоч-
ной артерии

Аневризма легочной артерии (левой пли
правой ветви)

Артериальное малокровие при врожден-
ном пороке1 сердца пли легочной артерии
(тетрада Фалло, стеноз легочной артерии
и др.)

Артериальное полнокровие при врожден-
ных пороках (комплекс, Эйзенменгера и др.)

Венозное полнокровие при митральных
и комбинированных пороках

Отек легких
врожденного приобретенного лщрока сердца), однотипные изменения в легоч-
ной ткали (малокровие, полнокровие, отек), редкость односторонних пора-
жений (интерпретация двусторонних процессов всегда проще).

Выяснение причины
гиперплазии
лимфатических узлов

Увеличение бронхиальных лимфатических уз-
лов — очень ценный диагностический симптом.
Однако трактовка его порой наталкивается па суще-
ственные трудности. Отчасти это связало с много-

образием причин гиперплазии корневых лимфатических узлов.

Гиперплазия бронхиальных лимфатических узлов

Одностороннее поражение

Двустороннее поражение

Острая пневмония (туляремия, чума и др.)
Первичный туберкулезный комплекс
Хронически текущий первичный тубер-
кулез

Туберкулезный бронхоаденит

Рак бропха

Метастазы злокачественной опухоли

Саркоидоз	1

Лимфогранулема > редко

Л имфосаркома	)

Туберкулезный бронхоаденит
Саркоидоз

Инфекционный мононуклеоз

Вирусные аденопатии

.' I и мфо гранулематоз
Лимфосаркомато ।
Метастазы злокачественной бпухоли
Лимфоленкоз

При конкретном распознавании заболевания среди односторонних
поражений приходится, как всегда, принимать во внимание всю совокуп-
ность анамнестических, клинических и лабораторных данных. Для острых
пневмоний характерна тяжелая клиника болезни, наличие инфильтрации
легочной ткани, сравнительно быстрая динамика процесса. Первичный тубер-
кулезный комплекс, как известно, включает в себя пе только увеличение
корневых лимфатических узлов, по и первичный очаг в легком, «дорожку»

Рис. 246. Первичный рак правого легкого. Малень-
кий раковый узел определяется в среднем отделе пра-
вого легочного поля на фоне передней части тела
III ребра. Метастазы в лимфатические узлы корня пра-
вого легкого и паратрахеальпые лимфатические узлы
справа.

к корню, очаги-отсевы в других частях легкого, реакцию плевральных
листков. Характеристика
туберкулезного бронхо-
аденита уже приводилась
в этой главе. Рак бронха
чаще встречается у лиц
среднего и пожилого воз-
раста. Помимо клиниче-
ских данных, очень важно
выявление опухолевого
узла в легком и (или) при-
знаков нарушения брон-
хиальной проходимости
Заметим кстати, что иногда
первичный очаг в легком
очень мал, и рентгенолог
колеблется в ого оценке
(рис. 246). Здесь всегда
правильнее высказаться
в пользу больного, т. е.
предположить рак бропха
и прибегнуть, если удаст-

ся, к катетеризации брон-
хов.

Встречаются случаи,
когда в корне легкого вы-
является группа увеличен-
ных лимфатических узлов, о природе которых судить крайне сложно. Это
бывает при .метастатическом поражении, когда первичная опухоль проте-
кает «врыто, а также при редких ограниченных формах саркоидоза, лимфо-
гранулематоза, лимфосаркоматоза. Здесь можно рекомендовать дополни-
тельное обследование больного (пункция костного мозга, медиастиноскопия
с биопсией и даже пробная торакотомия), чтобы не упустить драгоценного
времени для начала лечения,

Природу двусторонней гиперплазии корневых лимфатических узлов
рентгенолог может разгадать, если в легких имеются специфические изме
нения (в частности, диссемипация прп саркоидозе, раковый лимфангит
при метастазах опухоли). По и в этой ситуации следует проявлять осторож-
ность. Папример, рентгенологическая картина саркоидоза может очень
напоминать гематогенно-диссемшшровапиый туберкулез. Все же значитель-
ное увеличение лимфатических узлов более типично для саркоидоза.

В остальных случаях рентгенологические данные имеют значение лишь
при комплексной оценке остальных симптомов. Пх пет смысла перечис-
лять, так как семиотика все’1' приведенных в перечне заболеваний достаточно
| орошо знакома любому врачу.

Природа обызвествлен- Отложение извести в бронхо пульмональные лим
ных лимфатических фатическио узлы чаще всего служит «аттестатом
узлов	зрелости» лимфожелезистого туберкулеза. При этом

в узлах обнаруживаются неправильной формы глыбки известковых солей
с неровными, но резкими очертаниями.

Своеобразная картина возникает прп отложении извести в краевых
отделах увеличенных лимфатических узлов. В литературе этот феномеи
известен под названием «яичной скорлупы». Он весьма характерен для
силикотуберкулеза. При «чистом» силикозе, не осложненном туберкулезом,
такая картина почти никогда пе встречается. Также очень редко подобное
обызвествление при «чистом» туберкулезе. При силикотуберкулезе этот
признак наблюдается относительно часто.

Сплошная пли краевая кальцинация лимфатических узлов может проте-
кать неодинаково с обеих сторон. Замедленное отложение извести на одной
стороне по сравнению с аналогичным процессом на другой стороне требует
бдительности врача. Такне не полностью заглохшие и даже частично омело-
творенпые бронхиальные лимфатические узлы могут стать источником эндо-
генной вспышки с после

дующжм развитием про-
цесса в легких.

Матеппалы
для самоконтроля
и программированного
обучення

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Мужчина 49 лет.
Жалобы иа одышку
прп физической па
грузке, сухой кашель.
По профессии учитель.
Рассмотрите переднюю
рентгенограмму лег-
ких (рис. 247) и от-
ветьте на следующие
вопросы.

Рис. 247. К вопросам № 1—3.
1’пс. 248. К вопросам № 4—8.

1—22	Какой синдром составляют изменения, определяемые в легоч-

ных нолях?

2—23	Определите состояние корней легких.

3—24	Какие заболевания Вы считали бы необходимым дифференциро

вать в первую очередь? Ваше заключение?

Ребенок 7 лет Рассмотрят* переднюю рентгенограмму .легких (рис. 248)

и ответьте на ряд вопросов.

4- 25 Какие патологические изменения имеются в корнях легких?

5—26	Чем обусловлена пол и цикличность контура верхней части сре-

динной тепи сцрава?

6—27	Находите ли Вы какие-либо патологические изменения в легких?

7—28	Чем можно объяс-

Рис.. 249. К вопросам № 9—12.

нить линейную тень па
уровне переднего конца
П ребра справа?

8—29 Сформулируйте
Ваше заключение.

9—30 На рис. 249 пред-
ставлен снимок легких
мужчины 24 лет. Охарак-
теризуйте состояние кор-
ней легких по данной рент-
генограмме.

10—31	Имеются ли из-

менения срединной тени?

11—32	Какие изменения

определяете Вы в легоч-
пых полях?

12—33	Ваше заключе-

ние?
Гис. 250, а, б. К вопросам № 13—1(>.

13- 34 На рис. 2,>0 представлены результаты рентгенологического иссле-
ювания женщины 46 лет, страдающей митральным лороьом сердца.

Охарактеризуйте состояние корней легких на обзорных снимках.
14--35 Какие изменения определяются на передней томограмме?
В>- 36 Охарактеризуйте картину, видимую па боковой томограмме.
16 -37 Ваше заключение о состоянии корней легких?
Рпс. 250, в, г (продолжение).

Мужчина 52 лет, бурильщик, работал в условиях сухого бурения со зна-
чительной запыленностью в течение 19 лет. На рис. 251 приведена перед-
няя обзорная рентгенограмма его легких.

17—38	Имеются ли в легких патологические изменения?

18—39	Охарактеризуйте состояние корней легких?

19—40	Чем обусловлено» тень с полициклическими контурами, приле-

гающая справа к верхней части срединной тони?

20—41	Можно ли считать, что изменения в легких и в корнях легких

являются признаками неосложненного силикоза?

21—42	Сформулируйте Ваше заключение.
Рис. 251. К вощинам № 17—21.

1ТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

22—1	На снимке определяются множественные однотипные .мелкие очаг»,

густо расположенные во всех отделах легких. Таким образом, налицо
синдром распространенной (тотальной) диссеминации.

23—2	Корпи легких увеличены и уплотнены. Контуры их тени неровные

и резкие. В обоих корнях вырисовываются крупные пакеты увеличенных
ли мфатпческ их узлов.

24—3	В первую очередь надо провести дифференциальную диагностику

между тремя заболеваниями: силпкотуберкулезом, карциноматозом
и легочным саркоидозом. читывал отсутствие пылевого профессиональ-
ного стажа, можно исключить силикотуберкулез. Против ракового пора-
жения говорят следующие признаки: несоответствье между небольшими
изменениями в лимфатическом аппарате средостения при больших пакетах
узлов в корнях легких, отсутствие типичной картины ракового лимфан-
гита при выраженности поражения лимфатических узлов, фиброзно-
воспалительные изменения в корнях легких, наряду с наличием в них
увеличенных лимфатических узлов, недостаточная резкость очертаний
внутрплегочны : очагов. Поэтому на первое место надо поставить диагноз:
диссеминированная форма легочного саркоидоза.

25—4	Корень правого легкого увеличен и уплотнен. В нем определяется

большой пакет увеличенных лимфатических узлов.

26—5	Этот контур является полициклическим в связи с увеличением

паратрахеальпых лимфатических узлов.

27—6	В верхнем отделе правого легочного поля, на уровне первого меж-

реберного промежутка, определяется затемнение, состоящее как бы из двух
слившихся дольковых очагов. Кроме того, в верхушке правого легкого
вырисовываются мелкие очаговые тени. Правда, они видны лишь при
тщательном изучении этой области па рентгенограмме.

28—7	Вероятнее всего, эта тень представляет собой изображение утол-

щенной междолевой плевры. По краям от нее намечается зона усиленного
легочного рисунка, образующая «дорожку» к корню легкого.

29 — 8 Первичный туберкулезный комплекс в правом легком.

30—9	Корни легких резко смещены кверху и в сторопы. Кроме того,

в них видны мелкие обызвествления.
31 -10 Срединная топь узкая, выпрямленная, сердечно-сосудистые углы
сглажены.

32—11 Верхние доли легких сморщены, пронизаны грубыми тяжами.
В них па уровне первых межреберий вырисовываются тонкостенные
полостп с плотнями неровными стенками. Вокруг полостей имеются мно-
гочисленные плотные очаги разной величины. Ппжпие доли легких
вздуты. Плевродпафрагмалытые сращения с обей' сторон.

33—12	Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легки', раз-

вившийся', по-видимому, на почве хронического гематоген но-диссемипи
роваппого процесса.

34—13	Корни обоих легких резко расширены. При этом дифференциро-

ванность тепи корней сохранена, очертания их резкие. Расширение
корней произошло за счет расширения входящих в них основных ветвей
легочной артерии. Этим объясняется своеобразная форма корней, выпук-
лость кнаружи и изогнутость их

35—14	Выделен слой, в котором расположена левая ветвь легочной арте-,

ужи. Она резко расширена, так же как отходящие от нее ветви в верхнюю
долю. В области корня правого легкого выделяются поперечные сечения
расширенных ветвей легочной артерии.

36—1а	Выделен слой, в котором находится ствол правой ветви легочной

адерйи. Видно его поперечное сечение. Просвет артерии сильно рас-
ширен. Заметим попутно, что эту картину неопытные врачи часто прини-
мав*!’ за признак увеличения лимфатических узлов корня легкого.

37—16	Резкое (аневризматическое) расширение крупных ветвей легочной

артерии в корнях легких. Обращает на себя внимание, что мелкие ветви
легочной артерии не. расширелы. Имеет место внезапный переход от круп
пы с ветвей с их большим калибром к средним и мелким ветвям с их малым
калибяом. Это свидетельствует о легочной гипертензии и типично для
митрально! о порока с преобладанием стеноза левого венозною отвер-
стия.

38—17	В обоих легких выявляется распространенная дпсссмипация

с преобладанием очагов в средних и пыткжнх отделах.

39—18	Корин значительно расширены, уплотнеиы, деформированы.

В них имеются увеличенные и обызвествленные лимфатические узлы

40—19	Эта тепь является отражением увеличенных паратрахеальиых

лимфатических узлов.

41—20	Ыеосло/кпеппый силикоз весьма мало вероятен, так как картипа

краевого обызвествления лимфатических узлов (по типу «яичной скор-
лупы») характерна для силикотуберкулеза. Увеличение паратрахеаль-
иых лимфатических узлов пе наблюдается при силикозе и свойственно
туберкулезу.

42—21	Силикотуберкулез. Узелковый силикоз П стадии, лимфожелези-

стый туберкулез с преимущественным поражением бропхонульмопальпых
и паратрахеальиых лимфатических узлов.

ДИ АП 1 (к :тл Ч ИСК Ш ЗАДАЧИ

Диагностическая задана № 1

Мужчипа 56 лет. Жалуется па сильные боли в правой половине спины.
Впервые боли появились около месяца назад и постепенно усиливались.
Просыпается ночью из-за болей. Прп осмотре патолотческих изменений
не обнару.кспо. В легких — жестковатое дыхание. Тоны сердца чистые
В анализах крови изменений также пе отмечено, за исключением уско-
рения РОЭ до 18 мм в час. Рентгенограммы легких представлены па
рис. 252.
1’пс. 252, а, б. К пшпик гпчсскоп зачаче Л’_ 1

Диагностическая задача Л" 2

Девочка (> лет. Отмечается похудание, бледность, пе.рнодичес^де. повы-
шение температуры до субфебрильпых цифр. В легких выслушивается вези
кулярное дыхание. В межлопаточном пространстве справа перкуторный
звук укорочен. Тоны сердца чистые. Печень и селезенка пе пальпируются.
Реакции Пирке и Манту ре шо положительны. 1’елтгепограммы легких
и послойный снимки приведены на рис. 253.
Гис. 253, а, б, в. К диагностической
задаче № 2.
1’пс. 254. К диагностической задаче .№ 3.

Диагностическая задача № 3

Мужчина 18 лет. Жалоб не предъявляет. Изменения в органах трудной
полости выявлены во время проверочного исследования. При дополнитель-
ном расспросе удалось установить, что больного беспокоит повышенная
утомляемость и потливость. Температуру тела не измерял. Перкуторио —
небольшое укорочение звука в межлопаточном пространстве. Других изме-
нений во внутренних органах не отмечено. Пальпируются увеличенные
в уплотненные лимфатические узлы справа на шее. Анализы крови и мочи
без особенностей. Па рис. 254 представлена обзорная рентгенограмма легких.

Диагностическая задача № 4

Мужчина 54 лет. Беспокоят одышка, кашель со скудной мокротой, боли
в правой половине груди. Считает себя больным с тех пор, когда 3 недели
назад перенес «грипп». Перкуторный звук укорочен над нижним отделом
правого легкого. Там же выслушиваются сухие и влажные хрипы. Тоны
сердца приглушены. Органы живота без особенностей. В крови несколько
повышенное количество лейкоцитов (10 500 в 1 мм3). Лейкоцитарная фор-
мула: с. 69.5%, п. 1,5%, э. 1%, шмф. 24%, мои. 4%; РОЭ 35 мм в час.
Рентгенограммы и томограмма легких приведены па рис. 255.

ПРОГРАММА ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКИХ СНИМКОВ
ПРИ СИНДРОМЕ ПАТОЛОГИИ КОРНЕЙ И БРОНХИАЛЬНЫХ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

1.	Раскроет раненностъ патологических изменений

1	Поражение корня одного легкого (1—47, 2—48, 3—49. 4—48).

2	Поражение корней обоих легких (1—47, 2—50, 3—51, 4—50).

2.	Псложение корней

3 Корпи расположены симметрично, па обычном уровне (1, 2, 3, 4—52).

1	Корень смещен кверху (1, 2, 3, 4—53).

5	Корепь смещен книзу (1, 2, 3, 4—53).
Рис. 255, а, б, в.

даче № 4.

.пагпостпческоц за-

I
6	Один или оба корня не «и рты, так как их изображение скрыто за гепыо
увеличенною сердца или в тени патологических изменений легочной
ткапи (1, 2, 3, 4—53).

3.	Ширина тени измененных корней

7	Обычная (1—54, 2—56, 3—56, 4—56).

8	Расширенная (1—55, 2 -58. 3 —58. 4—58).

9	Суженная (1—57, 2—59, 3—59, 4—59).

4.	Форма тени корней

10	Обычная (1—60, 2—61, 3—61, 4—61).

II	Деформация корпя (1 -62, 2—63, 3—63, 4 63).

5.	С тру! тура тени корней

12	Обычная (1—64, 2—65, 3—65, 4—65).

13	Снижение дифференцированности теин (1- 66, 2—67. 3—67, 4- 67).

14	Обоынцение изображения ко]шя отчетливо различимыми сосудистыми
стволами (1—66, 2—68, 3—68. 4—68).

6.	Контуры тени корней

15	Неровные, резкие (1—69, 2—71, 3—71, 4—70).

16	Неровные, нерезкие (1 —72, 2—74, 3— 74 , 4— 73).

17	Ровные, резкие (1—72, 2—75, 3—75, 4—75).

18	Полициклические (1 — 72. 2—76. 3—76. 4- 7Л).

7.	Состояние бронхиальных лимфатических узлов

19	Лимфатические узлы не определяются (1 — 77, 2—78. 3—78, 4—78).

20	Увеличение узлов (1—79, 2—80, 3—80, 4—80).

21	Сплошное пли глыбкообразное обызвествленно узлов (1—79, 2—81,
3—81, 4—81).

22	Краевое обызвествление узлов (1 — 79, 2—8.1, 1—81, 4—81).

23	Сочетанные, изменения лимфатических у шов (в гфотоколе дать деталь-
ную характеристику) (1—79, 2—81, 3—81, 4—81).

8.	Наличие патологических изменении в органах грудной полости

24	Другие изменения, кроме патологии корней, отсутствуют (1—82,
2-83, 3—83, 4-84).

25	И щенения .легких (1—85. 2—86. 3—86, 4—87).

26	Изменения сердца (1, 2, 3, 4—88)

27	Изменения лимфатических узлов средостения (1—89, 2—89, 3—90,
4-90).

28	Изменения диафрагмы (1- 91, 2—91, 3—91. 4—92).

9.	Общий характер 1гатологического процесса в корнях

29	Инфильтрация корня.

30	Застойное полнокровие и отек корпя.

31	Артериальное полнокровие.

32	Артериальное малокровно.

33	Фиброзное уплотнение.

34	Гиперплазия лимфатических узлов.

35	Обызвествление лимфатических узлов.

36	Недоразвитие кормя (гипоплазия сосудов).

11 р и м е ч а н и е. Ввиду однотипности изменений корней в предста-
вленных примерах ответы даются непосредственно по номерам задач.
10. Заключение

р7 Острая пневмония

38	Хроническая пневмония.

39	Первичный туберкулезный комплекс.

Ю	Туберкулезный бронхоаденит.

11	Инфильтративный туберкулез легкого.

42 95—98	Первичный рак легкого.

13	Метастазы рака в лимфатические узлы	корпя	.четкого.

11	Вирусные аденопатии.

15	Системное поражение лимфатических	узлов	(лимфогранулематоз,

л и мфос а р к ома го з, т имфо.ч ей к оз).

16	Саркоидоз.

П римеча и и е. Перечислены не все заболевания (см. табл. 81),
а лишь те, с которыми уместна дифференциальпая диагностика в приведен-
ных задачах. Патология корней описывается в протоколе исследования,
а в заключении указывается характер заболевания легких (сердца),
вызвавшего изменения в органах грудной полости.

В ответах все варианты пе рассматриваются. Приводится лишь пра-
вильный ответ к каждой задаче.

ОТВЕТЫ ПА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

1.	Распространенность патологических изменений

17—1, 2	1 — грубая ошибка. Патологический процесс локализуется вне

корня легкого. Па передней рзитггно-грамме затемнение действительно
совпадает с тенью'корня правого легкого, но па боковом снимке обнару-
живается у заднею контура легочного ноля.

48—1	2, 4 — правильно. Изменения выявляются только в корже правого

легкого. Продолжайте.

49 — 1	3 — ошибка. Верпитеськ рисунку, а затем выберите правильный

ответ.

50—2	2, 4 — ошибка.

51—2	3— правильно. Продолжайте.

2.	Положение корней

52-	-3	1, 2, 3, 4,— все правильно. Подолжайте,

53—4, 5, 6	1, 2, 3, 4 — неверно. Корпи расположены па обычном уровне,

тень их хорошо различима

3.	Ширина тени измененных корней

54—7	1 — правильно.

55—8	1 — грубая ошибка. Вы уже установили, что корпи не измелены.

5(>—7	2, 3, 4 — ошибка. Во всех случаях ширина тепи корпя изменена.

57—9	1 — грубая ошибка. См. ответ № 55.

58—8	2, 3, 4 — правильно. Следуйте дальше.

59—9	2, 3, 4 — неверно. Выберите другой ответ.

4.	Форма тени корней

00—10	1 — правильно.

61 10	2, 3, 4 — нет, Вы ошибаетесь. Выберите другой ответ.

02- 11	1 - неверно. Корпи не изменены.

03 11	2, 3, 4 — правильно. Продолжайте.
5.	Структура тени корней

(>4—12	1 — правильно.

65—12	2, 3, 4 — грубая ошибка. Вь1 уже установили значительные измс

нения одного или обоих корпей в этих случаях.

66—13, 14	1 — неверно. Корни легких ие изменены.

67—13	2, 3, 4 — правильно.

(>8—14	2, 3, 4 — пет, этого симптома пе отмечается.

6.	Контуры тени корней

69—15	1 — да, именно так (ведь корди пе изменены).

70—15	4 — с этим трудно согласиться. Контуры нерезкие. Выберите

другой ответ.

71—15	2, 3 — контуры тени корней щйствительно неровные, по резкие.

Однако есть ответ, который более точно характеризует очертания тепи
корпей. Выберите его.

72—16, 17, 18	1 — неверно. Кории не изменены

73—1()	4 — правильно. Все же более точен другой ответ. Найдите его.

74—16	2, 3 — пет, контуры резкие и к тому же тепи корней ограничены

дугообразными контурами.

75—17	2, 3, 4 — этот ответ неверен.

76—18	2, 3, 4 — правильно. Продолжайте.

7.	Состояние бронхиальных лимфатических узлов

Т1—19	1 — верно.

78—19	2, 3, 4 — грубая ошибка. Картина достаточно ясна, чтобы избе-

жать этой ошибки.

79—20, 21, 22, 23	1 — пет, корпи не изменены.

80—20	2, 3, 4 — правильно.

81—21, 22, 23	2, 3, 4 — неверно. Найдите правильный ответ.

8.	Наличие патологических изменений в органах грудной полости

82—24	1 —неверно. Рассмотрите вновь рисунок.

83—24	2, 3 — правильно. Продолжайте.

84—24	4 — Вы ошиблись, и эта ошибка сильно затруднит правильное

распознавание болезни, если Вы ее сразу же не исправите посредством
внимательного анализа передней рентгенограммы.

85—25	1 — верно. Определяется тень уплотнения в легочном ткали

в кортикальном отделе верхнего сегмента нижней доли. Кроме того,
выявляются изменения в скелете грудной клетки (найдите их).

86—25	2, 3 — пет, изменений в легких не определяется.

87—25	4 — правильно. Виден крупный округлый участок уплотнения

легочной ткани справа на уровне четвертого межреберья. На боковом
снимке тепь его наслаивается на изображение увеличенного корпя лег-
кого.

88—26	1, 2, 3, 4 — неверно. Изменений сердца на рентгенограммах

пе обнаруживается.

89—27	1, 2 — на плюющихся рентгенограммах поражения медиасти-

нальпых лимфатических узлов пе улавливается.

90—27	3, 4 — правильно. В обоих случаях вырисовываются увеличен-

ные лимфатические узлы справа от трахеи.

91—28	1, 2, 3 — во всех трех случаях данных о поражении диафрагмы

ие получено. Правда, в 1 п 3 случаях изображение диафрагмы в основнол!
оказалось за пределами рентгенограммы.

92—28	4 — правильно Имеется уплощение правой половины диафрагмы

и деформация ее переднего отдела за счет плевральных сращений.
9.	Общий ларакшер патологического процесса в корня?

93	1 — изменений в корнях легких у данного больного ие определяется.

94	2 — гиперплазия лимфатических узлов в корце правого легкого.
95	3 — гиперплазия лимфатических узлов в корнях обоих легки» .

96	4 - резкое увеличение лимфатических узлов в корне правого легкого.

10.	Заключение

97	1 — первичный рак легкого, но без изменений в корнях легких.

98	2— туберкулезный бронхоаденит.

99	3- -клинические данные склоняют в сторону саркоидоза.

1(»0	4 — первичный рак легкого с метастазами в лимфатические узлы.

ОБГАзЦЫ ПРОТОКОЛОВ РЕНТГЕНОЛОГИИЕСКО1 О ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностическая задача № 1

Рентгенологическое исследование четких (рентгенография).

Неправильной формы инфильтрат в заднем отделе верхнею сегмента
нижней доли правого легкого. Инфильтрат четко отграничен от окружающей
легочной ткани и на большом протяжении прилегает к стенке грудной
полости. Соответственно инфильтрату определяется разрушение задней
части тела VII ребра. В других отделах легких изменений не найдено
Увеличения лимфатических узлов корпей легких и средостения пе выяв-
лено. Сердце и крупные сосуды без изменении

Заключение. Периферический (корковоплевральный) рак бронха ира
вого легкого, прорастающий в VII ребро.

Диагностическая задача Ас 2

Рентгенологическое исследование легких (обычная и послойная рент-
генография)

В .четких п шенеппй не обнаружено. Пакеты увеличенных лимфатических
узлов в корне правого лепного, расположенные вокруг начальных отделов
вер кНедолевого, промежуточного, средпедолсвого бронхов и бронха верх-
него сегмента нижней доли Перезкость очертании узлов указывает па вос-
палительную реакцию клетчатки корня. Сердце п сосуды без изменении.

Заключение. Правосторонний туберкулезный бронхоаденит.

Диагностическая задача Л‘ 3

Рентгенологическое исследование легких (рентгенография).

В легких очаговых образований пе обнаружено. Массивная гиперплазия
лимфатических узлов в корнях обоих легких. Очертания узлов четкие.
Легочный рисунок усилен в непосредственной близости к корням легких,
в остальпьг отделах не изменен. Сердце и крупные сосуды без особенностей.
Гиперплазия паратрахеальиых лимфатических узлов справа.

Заключение. Принимая во внимание клиническую картину болезни
и преобладание гиперплазии корневых лимфатических узлов при меньшей
степени поражения медиастинальных узлов, следует предположить легоч-
ный саркоидоз. Для дифференциальной диагностики с системным пораже-
нием типа лимфогранулематоза рекомендуется дополнительное обследование.

Диагностическая заоача Л? 4

Рентгенологическое исследование легких (рентгенография, томография).

Одиночный округлый инфильтрат с неровными очертаниями в нижней
доле правого легкого (на уровне четвертого межреберья). Резкое увеличение
лимфатических узлов в корне правого легкого и справа от трахеи. Инфиль-
трация легочной ткани в прикорневой юне, в средней и нижней долях пра-
вого легкого. Уплотнение междолевой плевры и плевродиафрагмальные
спайки справа. Сердце и крупные сосуды без изменений.

Заключение. Периферический рак в нижней доле правого легкого
с метастазами в лимфатические узлы корня легкого и средостения.
Глава XIV

Патология контрастировали ого
бронхиального дерева

В предшествующих главах неоднократно описывалась рентгеновская
картина различных заболеваний, сопровождающихся изменениями брои-
хиальиого дерева. При этом сообщалось и о результатах бронхографии.
Однако основное внимание все же уделялось анализу обычных и послойных
снимнов. В этой, заключительной, главе .мы считаем целесообразным подроб-
нее изложить материалы по патологии контрастированного бронхиального
дерева. Ведь нередко именно бронхограммы доставляют очень важную,
а порой и решающую диагностическую информацию. Естественно вначале
напомнить некоторые сведения по реитгепоапатомии и физиологии бронхов,
а затем перейти к симптомам их разнообразных поражений.

Представляя данные по рентгеносемиотике изменений бронхов, мы
должны прежде всего подчеркнуть, что к бронхографии прибегают лишь
после обычных и в большинстве случаев послойных рентгенограмм. Поэтому
рассмотрение бронхограмм надо осуществлять после и (учения обычных
и послойных снимков Заключение выносится ле только па основании ана-
лиза бропхограмм. а после сопоставления результатов рентгенографии,
томографии, бронхографии, бронхоскопии и других исследований. Вс н'д-
ствие этой особенности оценки бронхографических данных структу ра этой
главы несколько отличается от построения предыдущл1 глав В частности,
в данной главе пе приводятся диагностические задачи.

Морфология трахео-бронхиалыюго дерева

Трахея — трубчатый орган диаметром 2—2,5 см.

1	У пекотойык лиц в начале и в конце трахеи суще-

ствуют небольшие физиологические сужения. В остальвом же контуры тра
хеи ровные и идут параллельно Очертания передней и боковых поверхно-
стей трахеи слегка волнисты соответственно локализации хрящевых колец
в ее стенке. Трахея проходит главным образом по средней шипи по в дисталь-
ном направлении немного отклоняется кзади и вправо. При повороте головы
в сторону трахея смещается и искривляется, а при глотании поднимает-
ся вместе с бифуркацией.

,,	г	Трахея разделяется па два главных бронха.

Главные бронхи	л

Угол оифуркацин больше у лиц пикнического
и меньше у лиц астенического телосложения. В среднем угол составляет
около 70 . Правый главный бронх отходит под углом 15—30 , а левый — под
углом 20—40 . До вступления в легкое оба главных бронха проходят некото-
рое расстояние в средостении. Иначе говоря, у каждого из этих бронхов
есть медиастинальная часть. Внелегочный отрезок правого главного бронха
короче, чем левого, но шире. Весь правый главный броих также короче
Рис. 25(5. Сегментарное строение бронхиального дерева (по Ковачу п Жебеку). Цифры
обозначают номера сегментарных бронхов.

и шире
имеется

левого. В последнем перед отхождением верхпедолевого бронха
сужение просвета. В этом месте бронх слегка изгибается книзу

и кнутри, поскольку через пего перебрасывается левая ветвь легочной
артерии. Главные бронхи считают бронхами 1-го порядка.

_	Правый главный бронх делится па верхнедоле-

м	1	вой и промежуточный, первый из них переорасы-

вается через правую ветвь легочной артерии и вентилирует верхнюю долю,
второй проходит книзу и кнутри от легочной артерии, отдает бронх в сред
нюю долю и продолжается в качестве нпжпедолевого бронха. Левый главный
бронх разделяется па два ствола: верхнедолевоп и нижнедолевой. Долевые
бронхи называют бронхами 2-го порядка. При нарушении их проходимо-
сти расстраивается дыхательная функция соответствующей доли легкого.

Каждый долевой бронх делится па несколько
Сегментарные орннхп сегментарных, вентилирующих легочные сегменты
(рис. 236). Положение и число сегментарных ветвей подвержены индивидуаль-
ным колебаниям. Наиболее частый вариант, положенный в основу между-
народной группировки сегментов, представлен на рис. 257 и 258.

Бронх верхней доли правого легкого отдает 3 сегментарные ветви: вер-
хушечную, заднюю и переднюю. Бронх средней доли имеет две ветви: наруж-
ную и внутреннюю. Напротив устья среднедолевого бронха кзади отходит
верхний бронх нижней доли, вентилирующий одноименный сегмент. Далее
нижнедолевой бронх отдает еще 4 сегментарные ветви: нижне-внутреннюю
(сердечную), нижне-переднюю, нижне-наружную и нижне-заднюю.
Рпс. 257. Сегментарные бронхи правого легкого (по Ковачу и Жебеку).
а — почти прямая орпихограмма; б —- боковая броихограмма.

Рис. 258. Сегментарные бронхи левого легкого (по Ковачу и Жебеку).
а — бронхограмма в косой проекции; б — боковая бронхограмма.
Бронх верхней доли левого легкого чаще всего делится на 3 ветви.
Первая из них, так называемый краниальный ствол, в свою очередь разде-
ляется на верхушечный и задний бронхи, снабжающие воздухом соответ-
ствующие части доли. Но оба этих бронха смогут и раздельно отходить
от верхнедолевого. Вторая ветвь — передний сегментарный бронх. Третья
ветвь — язычковый бронх; он делится на верхне- и нижнеязычковые ветви.
Таким образом, верхняя доля левого легкого включает в себя 5 сегментов.
Нижнедолевой бронх отдает те же сегментарные ветви, что и справа; обычно
отсутствует лишь нижне-внутренняя (сердечная) ветвь. Все сегментарные
бронхи являются стволами 3-го порядка.

Нормальный бронх имеет конусовидную форму,
Рентгеновски ч । 1ртяпа его калибр постепенно уменьшается к периферии,
нормальных оронхов

От более крупного ствола броих отходит под острым
углом (угол отхождения). В начальной части бронхов 2-го и 3-го порядка
нередко видны неглубокие физиологические сужения. Контуры внутренней
поверхности бронхов ровные или слегка волнистые. У старых людей бронхи
делаются извилистыми и иногда принимают даже четкообразную форму.
От сегментарного бронха отходят субсегментарные ветви. Каждая
из них отходит под острым углом. При тугом заполнении можно различить
бронхиальные ветви 5—6-го порядка.

Функция бронхиального дерева

Основная функция трахеи и бронхов — вентиляционная. При вдохе
трахея и крупные бронхи опускаются примерно на 1 см, удлиняются
и несколько расширяются. В целом бронхиальное дерево опускается и пово-
рачивается кнаружи. Бронхи расходятся, а углы между крупными брон-
хами и их ветвями в верхней и средней долях увеличиваются, а в нижней
доле уменьшаются.

Средние и мелкие бронхи при вдохе удлиняются, расширяются и выпрям-
ляются. Удлинение и расширение у мелких бронхов выражено значительно
больше, чем у крупных. Так, мелкие бронхи в основании нижней доли удли-
няются на 75% (в 1,75 раза).

При выдохе бронхиальное дерево совершает движение в противополож-
ном направлении. Бронхи приближаются друг к другу, укорачиваются
и равномерно суживаются. Отсутствие расширения бронхов при вдохе
и сужения прп выдохе свидетельствует о патологии самих бронхов и окру-
жающей их ткани. Однако это наблюдается лишь при грубых изменениях.
В ранних фазах патологических процессов степень расширения бронхов
при вдохе либо возрастает, либо снижается, но соответствующие данные
могут быть получены лишь путем тщательного измерения колебаний про-
света бронхов в разные фазы дыхания. Весьма сильно выражено расширение
и спадение трахеи и бронхов во время кашля.

Двигательная и тоническая функция бронхов способствует вентиляцион-
ной деятельности и, кроме того, удалению из легкого слизи, отторгнутых
эпителиальных клеток, контрастного вещества при бронхографии. Масляни-
стые контрастные вещества типа йодолппола в норме эвакуируются из систе-
мы мелких бронхов в течение 20—30 минут. Бронхиальное дерево освобож-
дается от йодолипола на протяжении первых суток. При бронхографии водо-
растворимыми контрастными препаратами тень йодистого соединения исче-
зает на протяжении короткого времени, но другие компоненты смеси (напри-
мер, карбоксиметилцеллюлоза илп полимерные соединения) задерживаются
в бронхах значительно дольше.

Анализ рентгенологических симптомов

Вапато логических условиях наблюдаются многообразные изменения
бронхиального дерева — изменения положения, формы, величины, очер-
таний, структуры тени, функции бронхов. Очень редко на бронхограммах
регистрируется лишь какой-то одни симптом; как правило, одновременно
определяются различные нарушения морфологии и функции бронхиального
дерева. В целях последовательности изложения ниже будет проведен раз-
дельный анализ каждого признака. В дальнейшем вся симптоматология будет
суммирована.

—рас ширепие бронхов

Важнейшие
синдромы па-
тологии брон-
хов

—сужение бронхов -------------------------

—ампутация бронхов

.—деформация бронхов

—неровность контуров бронхов

—ригидность стенки бронхов

—дефект наполнения в бронхе

—неправильность ветвления бронхов

—раздвигание бронхов

__сближение (сгруппированность) бронхов

—оттеснение бронхов

—подтягивание бронхов к патологическому об-
разованию

।—диффузное
I—ограничеппое
—диффузное
'I—ограниченное

Расширение бронхов

Расширение просвета] бронхов — бронхоэкта-
зы — чаще всего возникает при склерозе и потере

эластичности бронхиальной стенки. Даже незначительное и относительно
кратковременное нарушение бронхиальной проходимости неизбежно сопро-
вождается повышением эндобронхиального давления. При выдохе движение
воздуха по стенозированному участку бронха затруднено. Чтобы преодолеть
это сопротивление, воздушный поток направляется через суженный участок
бронха под более высоким давлением и с большей скоростью. Частота дыха-
ния взрослого человека в среднем 16—20 в минуту. В час это составляет

Рис. 259. Различная картина бронхоэктазов в завпспмостп от положения тела больного,
а — при вертикальном 'положении больного; контрастное вещество образует в полостях уровни;
б — при горизонтальном положении больного.
Рпс. 2(><1. Бропхограммы правого легко, о.

а - передняя бронхограмма; б боковая бронхограмма, нткос в  (уто, бронхи раздв шуты и сужены.
Контрастное вещество заполнило большую полость в переднем сегменте

1(100—1200 дыханий, а в сутки - 23 (Ю0—29 00(1. При такой частоте перио-
дическое повышение эндобронхиального давления ослабляет сопротивляе-
мость патологически и тмепеппои

Рпс. 2(>1. Поднаркозная бронхография
левого легкого с применением водораство-
римого контрастного вещества. Бронхи
нпжаеп доли сближены, деформированы,
образуют цилиндрические расширения, кон-
туры их неровные, волнистые. Кроппческая
пневмония II стадии

стенки бронха. В конечном счете
просвет бронхов расширяется. Это-
му процессу способствует кашель,
сопровождающий острые и хрони-
ческие заболевания легких, а так-
же перпбронхпальпая воспа.тптель-
пая инфильтрация. При кашле
резко (до 40 раз) повышается эндо-
бронхиальное дав шипе. Степки
бронхов испытывают также трак-
ционную тягу со стороны фиброзпо
измененной легочпоп ткапи, окру-
жающей бронх. Все это приводит
к расширению просвета бронхов.

Раьтичают несколько типов
бронхоэктазов: мешотчатые, ци-
линдрические, варикозные и т. д.
Иешотчатый бронхоэктаз прадОгав-
ляет собой местное ограниченное
расширение бронха с образованием
округлой полости (рпс. 259). Обыч-
но встречается не один, а группа
или несколько мешотчатых расши-
рений бронхов в зоне хронического
воспалительного процесса.

В зависимости от того, в каком
положении больного был произве
деп снимок. рентгенологическая
картипа бывает различной. В вер
тикалыюм положении об-
наруживаются полости,
содержащие жидкость с
горизоитальпым уровне м.
При горизонтальном поло-
жении больного видны
округлые тени, повторяю
щие по форме и величине
бронхоэктатические по-
лости.

С мешотчатым бронхо
эктазом не следует смеши
вать дренируемую бронхом
деструктивную полость в
легком, в частности ио
лость хронического абс
цесса (рис. 260). Для их
разграничения можно ис-
пол ьзовать с. юдующие
основные признаки. Дест-

руктивная полость чаще
одиночна, тогда как мешот-
чатые бронхоэктазы мпо
жественпы. Форма поло
сти нередко неправильна,
бронхоэктазы имеют пра-
вильно округлую или ово-
идпую форму. Стенки дест-
руктивной полости обычно
отличаются неровными
наружными контурами,
вокруг них могут быть
явления пернфокальпой
инфильтрации. Бронхо-
эктазы характеризуются
ровными очертаниями.
Деструктивная полость
может достигать весьма
больших размеров, в то

Рис. 262. Боковые брон.хограммы-

а — Пронхограмма па высоте глубокого вдоха; б бронхо-
грамма на выдохе. Цилин цшчсекиг расширения бронхов в языч-
ковой части верхней доли. На выдохе измененные бронхи запол-
нены контрастным веществом.

время как мешотчатые
бронхоэктазы редко пре-
вышают 2—3 см.

Цилиндрические брон-
хоэктазы — это диффузное
более или менее равномер
ное расширение бронхов

не сопровождающееся образованием мешко-

видных полостей (рис. 261). Как правило, цилиндрические бронхоэктазы
развиваются па почве хронического воспаления. Они могут сформироваться

и при туберкулезном эндобронхите, причем в той стадии, когда воспалитель-

ное уплотнение легочной ткани еще не выявляется.

Мешотчатые бронхоэктазы всегда свидетельствуют о грубом морфологи-
ческом изменении бронхиальной стенки. Цилиндрические расширения могут
быть проявлением нарушения функции бронхов. В этой ранней стадии уста-
новить небольшое расширение бронхов помогает простая функциональная
проба — наблюдение за опорожнением их от контрастного вещества. При
контурной бронхографии контрастная масса на вдохе легко проникает
в бронхи, а на выдохе перемещается кнаружи, к более крупным бронхиаль-
ным стволам. При этом мелкие бронхиальные веточки почти полностью
Рис. 263. Поднаркозная бронхография
правого легкого. Расширение бронхиол,
образующих округлые и игрекообразпые
затемнения в нерпферпчеч кой юне легоч-
ного поля.

Рпс. 264. Фрагмент бронхограммы. На кон-
турах крупных бронхов имеются полукруг-
лые и остроконечные выступы — это запол-
ненные контрастным веществом расширен-
ные просветы бронхиальных желез.

опорожняются. Нерезко выраженные цилиндрические бронхоэктазы сразу
выявляются на бронхограммах, поскольку в соответствующих отделах брон-
хов контрастное вещество остается и на выдохе (рис. 262).

Варикозные бронхоэктазы имеют много общего с цилиндрическими,
но отличаются от последних тем, что стенки бронхов менее ровные и гладкие,
имеют четкообразный вид. Пораженные бронхиальные веточки укорочены,
напоминают меха слабо растянутой гармони.

Когда расширение затрагивает бронхиолы, то па рентгенограммах обна-
руживаются мелкие округлые или игрекообразные скопления контрастного
вещества па периферии бронхиального дерева (рис. 263). В таких случаях
говорят о бронхиолоэктазах, или каверникулах.

К ограниченным расширениям просвета бронхов можно условно при-
числить небольшие углубления па стенках бронхов, которые хорошо запол-
няются контрастным веществом, создавая впечатление «бахромчатости»
контура (рпс. 264). Эта неповторимая картина обусловлена широко откры-
тыми в просвет бронхов выводными протоками бронхиальных желез и обычно
свидетельствует о наличии хронического бромуита. В отличие от бронхо-
эктазов по щбные округлые скопления контрастного вещества возникают
преимущественно у стенок крупных бронхов — главных и долевых.

Расширение просвета бронхов наблюдается при многих пороках разви
тия легкого. Существует, иапример, такая аномалия развития, как трахео-
броп хомаляция (трахеобропхомегалия). При этой аномалии на снимках
определяется значительное расширение трахеи и главных бронхов (и, кроме
того, нарушение нормального строения бронхов в одной или нескольких
долях легкого с образованием бронхоэктазов). Расширение бронхов всегда
встречается при дизонтогенетических и кистозных бронхоэктазах (рис. 265).
Отличия их от приобретенных мешотчатых и цилиндрических бронхо
эктазов были описаны выше.
Рис. 265. Порок развития левого лег-
кого — дизоитогеиетическио бронхоэкта-
зы. Бронхи сближены, неравномерно
расширены, имеют на концах булавовид-
ное вздутие. Дистальнее вздутия контраст-
ное вещество не продвигается. Массивные
плевральные наслоения вокруг легкого.

Рис. 266. Диффузное сужение просвета
бронхов у больного бронхиальной аст-
мой.

Рис. 267. Фрагмент бропхограммы пра-
вого легкого. Мпожествеппые сужения
переднего сегментарного бропха и его
подмышечных ветвей в зоне пневмоскле-
роза.

Рпс. 268. Остроконечная культя левого
главного бропха, обусловленная посте-
пенным эндофитным ростом раковой
опухоли.
„	,	Диффузное сужение просвета бронхов носит

главным ооразом функциональный характер и яв
ляется признаком бронхоспазма. Оно наблюдается при бронхиальной
астме, хронической эмфиземе, гипертонической болезни (рис. 266). Нередко
встречаются также кольцевидные спастические втяжения в устьях субсег-
ментарных бронхов. Множественные сужения бронхов развиваются иногда
в зоне хронических воспалительных процессов как туберкулезной, так
и петуберкулезпой природы (рис. 267).

По самой частой причиной ограниченного сужения просвета бронха
является раковая опухоль. Картина сужения зависит от формы, характера
роста и стадии развития опухоли. Степень сужения также бывает различ-
ной — от едва наметившегося сужения (краевого дефекта) до полного сте-
ноза (культи бронха). Культя может быть остроконечной (рис. 268) или
закругленной. При аденоме бронха конец культи имеет форму мениска или
полу круга, вдающегося в просвет бронха.

Наиболее частой внебронхпа юной причиной ограниченного сужения
служит компрессия бронха увеличенными бронхиальными лимфатическими
узлами. У детей это чаще всего обусловлено туберкулезным бронхоаденитом.
У взрослых подобная картина должна прежде всего навести па мысль о брон-
хогенном раке с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Кроме того,
сужение бронха на довольно значительном протяжении илп даже сужение
нескольких рядом расположенных бронхиальных стволов может быть свя-
зано с перибронхиалы|ым разрастанием раковой опухоли.

Узкие и короткие бронхи с такими же узкими и короткими ветвями могут
быть результатом врожденного недоразвития части легкого (рис. 266).
Иногда узкие и короткие бронхи являются сверхкомплектными (например,
дополнительный бронх, отходящий от трахеи, так называемый трахеальный
бронх).

Рис. 269. Фрагмент бропхограммы
левого легкого. Аномалия разви-
тия — от левого главного бронха от-
ходит дополнительный узкий бронх
к медиастинальной части верхней
доли.

1’пс. 270. Боковая бропхограмма правого
легкого у больного с метаниевмониче-
ским склерозом средней доли. Резкая
деформация и неравномерное расшире-
ние бронхов средней доли и переднего
сегмента нижней доли.
.	_	От культи бронха следует отличать его ампута-

Ампутация бронха	..

цию. При атом пе заполняется даже начальная часть
бронхиального ствола. Нередко у места ампутации в просвет более крупного
бронха вдаются полукруглые плоские дефекты наполнения, распростра-
няющиеся в одну или обе стороны от ампутированного бронха. Этот признак
подтверждает не только раковую природу поражения, но и переход опухоли
на более крупное разветвление бронхиального дерева.

. .	-	Деформации бронхов разнообразны по этиоло-

Деформация бронхов	„

гии и рентгенологической симптоматике — от еле
заметного изменения формы и направления бронхов до грубых перегибов,
перекручивания, чередующихся сужений и расширений просвета. Деформа-
ции чаще всего возникают при грубых рубцовых изменениях на почве хрони-
ческого воспаления или туберкулезного процесса (рис. 270).

По обзорным рентгенограммам трудно представить себе распространен-
ность и степень деформационных изменений в бронхиальной системе —
только бронхография раскрывает их во всей полноте. Иногда вызывает удив-
ление, когда вдруг обнаруживаются значительные деформации, хотя
на обычных снимках были видны лишь небольшие рубцовые поля, в особен-
ности около крупных петрификатов. В области обызвествленных очагов,
как правило, имеются участки бронхостеноза и деформация расположенных
вблизи бронхов. Внутрилегочный петрификат может вызвать пролежень
степки бронха, привести к образованию бронхиального камня, обусловить
рецидивирующие кровохарканья. Врач далеко пе всегда усмотрит источник
кровотечения в казалось бы безобидном петрификате. Поэтому бронхография
показана в тех случаях, если на снимках ие удается обнаружить более опре-
деленной причины кровохарканья.

Неровность очертаний бронхов может быть
Неровность	следствием раковой инфильтрации пли воспалитель-

контхров бронхов	- 1

ного и рубцового поражения. В первом случае зона
изменений чаще имеет небольшую протяженность. Воспалительный процесс
приводит преимущественно к поражению бронха или группы бронхов на
значительном протяжении-

Во время дыхания эластичные бронхи расши-

Г.л гднесть ряются на вдохе и суживаются на выдохе. Эти дыха-
стенки оронхов 1	,

тельные колебания просвета особенно заметны в сег-
ментарных и субсегментарных бронхах, где отсутствие хрящевых колец
повышает эластичность стенки.

Нарушение дыхательных колебаний всего бронхиального дерева харак-
терно для тотального бронхосклероза при хронической эмфиземе легких
и упорных хронических бронхитах. Ригидность бронха па ограниченном
участке — признак локального поражения, которое может быть связано
с переходом склеротического процесса с окружающей парепхимы'на стенки
бронха. Если участок ригидности бронха определяется на фоне’пеизмспен-
ной или малоизменепнои легочной ткани, то это может быть ранним симпто-
мом раковой инфильтрации бронха. Гораздо реже ригидность бронха бывает
вызвана компрессией извне увеличенными лимфатическими узламп.

Непостоянные и перемещающиеся дефекты на-

Дефект	полпенни в контрастном веществе обусловлены

наполнения в оронхе	,,	..	у

комками слизи. Стойкие краевые дефекты возникают
при раке, доброкачественных опухолях, воспалительных грануляциях.
Далеко пе всегда их’можно разграничить по рентгенологическим признакам,
хотя правильность формы и дугообразное отграничение более типичны для
доброкачественных образований и инородных тел.

Это — нечастый признак, указывающий на вро-
Пеправилыюсть жданный характер бронхиальной патологии. При

-	недоразвитии долевого или сегментарного бронха

могут отсутствовать обычные ветви Встречаются самые различные варианты
отхождения сегментарных п субсегмептарных бронхов (см. рис. 2б9).
Рпс. 271. Боковая бронхограмма левого
легкого. Произведена в тот момент, когда
нижняя доля находилась в состоянии не-
полного расправления после коллапса.
Сближение броихов нижней доли.

Раздвигание Раздвигание или, точ-
броп ов нре, более редкое рас-
положение бронхов возникает при
увеличении в объеме легкого или его
части. Диффузное двустороннее раз-
двигание бронхов отмечается при
резко выраженной эмфиземе. Раздви-
гание бронхов в пределах легкого
или доли связано с обтурационной
или викарной эмфиземой.

Вилкообразное раздвигание смеж-
ных бронхиальных ветвей характерно
почти исключительно для экспан-
сивно развивающихся впутрилегоч-
пых образований. Данный признак
свидетельствует о длительном суще-
ствовании этого образования,в про-
цессе которого оно не прорастает степ-
ки прилежащих бронхов, а оттесня-
ет их. В результате увеличивается
угол между бронхиальными ство-
лами, охватывающими данное обра-
зование. Подобная картина помогает
в дифференциальной диагностике за-
крытой кисты, туберкуломы и пери
ферического рака. При закрытой
кисте выявляется типичное вилко-

образное раздвигание бронхов. При

раке бронх часто входит в зону

образования и здесь, постепенно истончаясь, образует культю или выходит
по другую сторону опухоли; стенки бронха при этом неровны. При туберку-
леме бронх часто не доходит до шаровидного образования из-за явлений
эндобронхита. Вблизи туберкуломы отмечаются деформация бронха, цилинд-
рические бронхоэктазы. Следует лишь добавить, что описанные картины
получаются лишь при направленной катетерпзационной бронхографии

Сближение
(егрупппрованноеть)
бронхов

Сближение долевых и сегментарных бронхов
происходит в тех участках легкого, которые значи-
тельно уменьшились. Это бывает при ателектазе,
но из-за непроходимости бронха не выявляется

с шУмощыо бронхографии. Очень демонстративна подобная картина при
коллапсе или ателектазе, если препятствие уже устранено, по доля (сег-
мент) еще не расправилась (рис. 271). Сравнительно часто наблюдается ате-
лектаз средней доли на почве сдавления долевого бронха увеличенными лим-
фатическими узлами. Когда узлы уменьшаются и проходимость бронха

восстанавливается, доля не расправляется, так как в ней уже развились
процессы сморщивания. В этих случаях сегментарные бронхи всегда сбли-
жены, а их ветви порой настолько тесно примыкают друг к другу, что
па бронхограммах их изображение сливается в общую интенсивную

тень.

Сближение бронхов характерно для хронических воспалительных и скле-
ротических процессов. При этом оно, конечно, сочетается с другими измене-
ниями бронхиального дерева — деформацией бронхов, бронхоэктазами,
нарушением их функции. Сближение бронхов очень характерно для ано-
малий развития — гипоплазии легкого, кистозных и особенно дизонтоге-
нетических бронхоэктазов.

„	-	Оттеснение бронхов наблюдается как при вну-

Оттеснеипе ороихов	г	-	1	•’

трилегочпых, так и при внелегочных ооразованиях

Примером последних могут служить диафрагмальная грыжа, сдавливающая
легкое, выпот в плевральной полости, опухоль средостения и т. д.
Из числа легочных образований на первое место надо поставить ретен-
ционные и эхинококковые кпсты и доброкачественные опухоли, оказы-
вающие давление на соседние бронхи.

Подтягивание бронхов — признак, который,
Подтягивание >р< хов очевидно, ясен без дополнительных объяснений,
к патологическому	«

ос "азованию Сш указывает на хропическии процесс, сопровождаю-
щийся уменьшением пораженного участка легкого
и подтягиванием к нему смежных участков вместе с бронхами. Такая кар-
тина типична для ппевмосклерозов, циррозов, по может наблюдаться и при
мощных плевральных сращениях.

Диагностические этапы
при патологии контрастированного бронхиального дерева

Можно выделить три основных этапа в интерпретации изменений брон-
хиального дерева: разграничение поражений самих бронхов от внеброн-
хпальных причин патологии бронхиального дерева, определение общепато-
логических процессов, лежащих в основе поражения бронхов, установление
конкретного заболевания, имеющегося у больного.

Проапализировав рентгенологическую картину,
Патово ия в оропхах можно обычно разграничить поражения самих брон-

IIли вне бронхов?	г- г-	г	1

хов и вторичные изменения бронхиального дерева,
обусловленные воздействием внутрилегочных или даже внелегочных образо-
ваний. Конечно, в некоторых случаях это разделение будет до некоторой
степени условным. Определить нторичность изменений бронхов в большин-
стве случаев нетрудно, так как с помощью обычных рентгенограмм выяв-
ляется, где развился патологический процесс, который обусловил пато-
логию бропхов: в легком или вне легкого. Кроме того, сам характер измене-
ний бронхиального дерева при этом существенно отличается от поражения
бронхов. Ниже приведено несколько схем, поясняющих это и указывающих
круг вероятных заболеваний и состояний, которые приходится дифферен-
цировать.

Патологический процесс вне бронхов

—внелегочнымп
образован и-

Оттеснение	ямц

бронхов

внутрплегоч-

__ нымп обра------
зованиямп

I	I	I	I

Оттеснение брон- Подтягивание брон- Сближение бронхов Раздвигание
хов и их дефор- хов к патологпче- (их сгруппирован-	бронхов

мация	скому образованию	ность)

—выпотной плеврит

—диафрагмальная грыжа

—резкое увеличение сердца

—опухоли и кисты средостения

—поддиафрагмальные образования

—закрытые кисты

—доб рокачес твен ные опухоли

—периферический рак

___метастазы злокачественных опухолей

Подтягивание бронхов к патоло-
гическому образованию

Сгрупппрованпость бронхов

—рубцовые поля и циррозы любой этиологии

—ателектаз любой этиологии

—массивные плевральные сращения

—оперативное удаление части легкого

।—коллапс легкого (доли, сегмента)

-—I—сморщивание легкого (доли, сегмента) любой

Раздвигание бронхов

природы

—линейное	—компенсаторный гиперпневматоз

при ателектазе или циррозе смеж-
ной доли

—вилкообразное—огибание патологического обра-
зования (чаще всего закрытой
кпсты)
Какой процесс вызвал
поражение бронхов?

Установив поражение самих бронхов, следует
выяснить, какой общепатологический процесс вызвал
это поражение.

Патологический процесс в бронхах

Г"
Пороки
развития

Воспаление

Опухоли

Поврежде- Функцпо-

1шя нальные

|	нарушения

острое хрониче-
ское

доброкаче- злокачест-
ствсниые венные

трав- опе-
ма рация

Рентгенологическая картипа основных пороков развития
легких излагалась при описании других синдромов (см. стр. 101).

Здесь целесообразно кратко суммировать только симптомы поражения
бронхиального дерева (по Г. Л. Воль-Эпштейну).

При агенезии легкого соответствующий главный бронх отсутствует.
Трахея плавно переходит в единственный главный бронх. Иногда рудимен-
тарный главный бронх образует мешковидное выпячивание на контуре
трахеи.

При гипоплазии легкого встречаются два типа изменений бронхиального
дерева. Если остановка развития легкого произошла после разделения глав-
ного и долевых бронхов, то определяются укороченные долевые и сегмен-
тарные бронхи, заканчивающиеся кистовидными расширениями. Если же
уже произошло разделение сегментарных бронхов, то выявляются одно-
типно расширенные, уменьшенные в числе сегментарные и субсегментарные
бронхи, также заканчивающиеся колбовидными расширениями.

Весьма демонстративна бронхографическая картипа кистозных бронхо-
эктазов. Бронхи расширены и сближены между собой. Опи заканчиваются
множественными тонкостенными полостями. Дистальнее полостей контраст-
ное вещество не проникает (рис. 272).

При дизонтогенетических бронхоэктазах бронхи в пораженной части
легкого собраны в «пучок», однотипно расширены, заканчиваются булаво-

(

4

I

1

Рис. 272. Боковая бропхограмма правого
легкого. Кистозные бронхоэктазы.

Рис. 273. Фрагмент бропхограммы
правого легкого. Грубые изменения
бронхиальпого дерева па почве хрони-
ческого воспалительного процесса.

460

I

I


I

I

видным» вздутиями (но не кистами, как кистозные бронхоэктазы). Разу-
меется, встречаются и другие аномалии положения, формы и ветвления
бронхов, по значительно реже.

О воспалительном поражении бронхов свидетель-
ствуют многие клинические, рентгенографические и бронхографические
симптомы. Из числа последних укажем на следующие: скопления слизи
и гноя в просвете бронхов, расширение протоков слизистых желез бронхов
(см. рис. 264), наличие бронхоэктазов, нарушение нормального расположе-
ния, формы и очертаний бронхов (причем в разных бронхах процесс обычно
выражен в неодинаковой степени), незаполнение мелких бронхов (рис. 273).

Рентгенологическая картина доброкачественных и зло-
качественных опухолей бронхов достаточно подробно была
описана выше.

После оперативных
хи, находившиеся в удаленных

вмешательств — отсутствуют броп-
частях легки х. После реконструктивных

операций могут отмечаться раз-
нообразные деформации брон-
хиального дерева и отображе-
ние трансплантатов, заполнен-
ных контрастным веществом.
Т р а в м а может обусловить
разрыв бронха с последующей
его деформацией или образова-
нием культи.

Функциональные
нарушения в бронхиаль-
ном дереве могут быть связа-
ны с общими заболеваниями
астма, хроническая эмфизема

Гис. 274. Культя бропха прп разных заболева-
ниях (схема).

а — при раке бронха; б — при аденоме бронха; в — при
стенозе бронха воспалительной природы.

(гипертоническая болезнь, бронхиальная
и т. д.) или являться следствием непо-

средственного поражения бронхов воспалительным пли опухолевым
процессом, или наличия в бронхе камней. Для воспалительных состояний
наиболее типичны следующие бронхографические признаки, неравномерное
и прерывистое заполнение бронхов; незаполнение системы мелких бронхов —
оно может объясняться спазмом бронхиол, но чаще вызвано уменьшением

присасывающей силы пораженной части легкого, отчего контрастное веще-
ство остается в более крупных бронхах, создавая картину их тугого напол-
нения; сокращения отдельных участков бронхов в виде перехватов различ-
ной протяженности; снижение или отсутствие изменения калибра бронхов
при дыхании; нарушение эвакуаторной способности бронхов.

Симптом ригидности бронха всегда заставляет дифференцировать между
хроническим воспалением и раковой инфильтрацией. Помимо прочих рент-

генологических признаков, следует иметь в виду, что для хронического вос-
паления характерно только снижение дыхательных и кашлевых колебаний
просвета бронха, в то время как при раке эти колебания прекращаются.

Что касается третьего этапа дифференциальной диагностики — выясне-
ния конкретного заболевания, то он осуществляется путем анализа и сопо-

ставления всех анамнестических, клинических и рентгенологических дан-
ных. Результаты бронхографии могут иметь в этом комплексе важное значе-
ние, но никогда ие являются самодовлеющими. Даже симптом культи бропха
может наблюдаться как при раковом, так и при воспалительном поражении,
причем разграничить их крайне сложно.

При раке культя бронха обычно короткая, нередко остроконечная или
имеет неровные очертания (рис. 274). Особенно типичны плоские дефекты
наполнения по контурам культи и в прилежащих отделах более крупных
бронхов, от которых отходит пораженная ветвь. В соседних бронхах особых
изменений может не быть.

Доброкачественная опухоль обусловливает полукруглый дефект напол-
нения в культе, ее выпуклый контур выступает в просвет бронха.
Рпс. 275. К вопросам
№ 1—3.

Для воспалительного стеноза характерно, что культя обычно длинная,
расширенная. В соседних бронхах обнаруживаются последствия воспали-
тельных или склеротических процессов — деформации, бропхоэктазы, неза-
полнение многих мелких бронхиальных разветвлений. Конечно, все эти
признаки имеют относительное значение. В ряде случаев только бронхоло-
гическое исследование позволяет с успехом завершить дифференциальную
диагностику.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1—16	Рассмотрите бронхограмму правого легкого (рпс. 275) и опреде-

лите, в какой доле локализуется патологический процесс?

2—17	Какие основные изменения обнаружены в бронхиальном дереве

с помощью бронхографии?

Рпс. 276. К вопросам № 4—6.

Рис. 277. К вопросам № 7—9.
3—18 При каком положении
больного произведена бропхо-
грамма?Каким образом это проще
всего установить?

4—19	Рассмотрите бронхограм-

му левого легкого (рис. 276)
и дайте подробное описание рент-
генологической картины, включая
как изменения легочной ткапи,
так и бронхиального дерева.

5—20	Чем можно объяснить пс-

заполнение мелких бронхиальных
разветвлений в периферических
отделах язычковых сегментов
и нижней доли,?

6—21	Ваше ориентировочное

диагностическое предположение
по данной бронхограмме?

7—22	На рис. 277 представлена

боковая бропхограмма правого
легкого мужчины 65 лет. Имеют-
ся ли патологические изменения
в бронхиальном дереве?

8—23	Нельзя ли объяснить из-

Гнс. 278. К вопросам № 10—11.

менения в бронхиальном дереве инволютивными процессами?

9—24	Если Вы полагаете, что это не возрастные изменения бронхов,

то с каким заболеванием их связываете?

10—25	При анализе боковой бропхограммы правого легкого (рис. 278)

определите состояние бронхов верхней, средней и нижней долей.

11—26 Подробно охарактеризуйте изменения бронхиального дерева
в нижней доле и объясните происхождение этих изменений.

12—27 Па рис. 279 приведена боковая бропхограмма правого легкого.
Какие бронхи контрастированы?

13—28	Определите ведущий рентгенологический симптомокомплекс.

14—29	Может ли данная картина быть обусловлена воспалительным

поражением пижнедолевого бронха?

15—30	Ваше заключение по дайной бронхограмме?
ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

16—1 Патологический процесс локализуется в верхней доле. Эта доля
уплотнена (особенно ее подмышечный отдел), в пей определяются полости.

17—2	Все сегментарные и субсегментарные бронхи неравномерно рас-

ширены, образуют цилиндрические бронхоэктазы Мелкие бронхиальные
разветвления, в частности, в области подмышечного субсегмента, расши-
рены; контрастное вещество заполняет их туго, пе проникая в бронхиолы.
Ряд бронхов открывается в большие полости, содержащие контрастное
вещество и воздух.

18—3	Бронхограмма произведена при положении больного на правом

боку. Это проще всего доказывается тем, что контрастное вещество
в полостях образует горизонтальный уровень в их наружном отделе,
параллельный средней линии тела.

19—4	Передний сегмент верхней доли безвоздушен. Легкое окружено

слоем жидкости. Контрастное вещество заполнило бронхи пижпей и языч-
ковой долей. Язычковый бронх немного сужен в начальном отделе.
Верхпедолевой бронх непроходим, образует коническую культю.

20—5	Данный феномен можно связать с двумя механизмами. Во-первых,

нарушена присасывающая способность легочной ткани в связи с ослабле-
нием дыхательной функции левого легкого. Во-вторых, скопление
жидкости в плевральной полости приводит к сжатию коркового слоя
легкого.

21—6	Рак левого верхпедолевого бронха со смешанным экзоэпдофптпым

ростом и распространением па язычковый бронх. Ателектаз переднего
сегмента. Левосторонний плеврит.

22—7	Бронхиальное дерево заметно изменено, в особенности в средней

и нижней долях легкого.

23—8	Возрастные изменения выражаются в небольшом расширении

и некоторой извилистости бронхов. У данного больного имеется значи-
тельное расширение бронхов с образованием бронхоэктазов, неравно-
мерностью просвета бронхов, пезаполнением мелких бронхов в средней
и нижней долях.

24—9	Данные распространенные изменения бронхиального дерева харак-

терны для длительно существующего хронического бронхита с переходом
в первую стадию хронической пневмонии.

25—10	Бронхи верхней доли не изменены. Среднедолевой бронх неравно-

мерно расширен. Резко изменены бронхи пижпей доли: отмечаются не-
равномерное расширение отдельных бронхов, обрывы бронхов, наличие
межбропхпального свища, соединяющего бронхи нижне-переднего и нижне-
наружного сегментов, и, наконец, большая полость в заднем сегменте.

26—11	Изменения бронхов нижней доли типичны для хронического

воспалительного процесса, сопровождающегося гнойным расплавлением
легочной ткани.

27—12	Контрастировано устье пижнедолевого бронха, среднедолевой

бронх и обе его сегментарные ветви с их разветвлениями.

28—13	На бронхограмме выявляется культя правого пижнедолевого

бропха с полной обтурацией его просвета.

29—14	Воспалительный процесс исключается. Во-первых, полный стеноз

столь крупного бронха исключительно редко возникает при воспалении
Во-вторых, нижняя доля резко уменьшена, что проще всего объяснить
ее ателектазом. Положение средней доли изменено — опа занимает место,
освободившееся в связи со спадением нижпей доли. В-третьих, на
бронхограмме определяется сужение просвета наружного сегментарного
бропха с неровностью его задней поверхности.

30—15	Рак правого пижнедолевого бропха, осложнившийся бронхосте-

нозом и ателектазом нижней доли и переходом па наружный сегментарный
бронх.
ПРИЛОЖЕНИЯ

АЛФАВИТНЫЙ СПИСОК ОСНОВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ II СИНДРОМОВ
С ПОРАЖЕНИЕМ ЛЕГКИХ

Абсцесс легкого

Абта—Леттерер—Зпве (АЫ—ЬеИегег—81-
х\е болезнь — острый ретикулез детского
возраста

Агенезия альвеолярная

Агенезия доли легкого

Агенезия легкого

Агенезия правой (левой) ветви легочной
артерии

Аденома бропха

Актиномикоз легких

Альвеококкоз легких

Альвеолярный мпкролитпаз

Альвеолярный протеинов

Алюминоз (синдром Шевера, ЗЪачег)

Амебиаз легких

Апатитоз

Апневматоз легких («врожденный ателек-
таз»)

Артерпо-вепозпая аневризма легкого

Асбестоз

Аскаридоз легких

Аспергиллез (болезпь Гоше, Саисйег)

Ассманиа (Аззтаип) пнфпльтрат — ранняя
стадпя послепервпчного инфильтратив-
ного туберкулеза

Аэрца, Ауэрза (Ауегг) болезнь

Багассоз — от воздействия пыли при обра
битке сахарного тростника

Балканский грппп см. Лихорадка Ку

Барптоз

Бернллпоз

Бнсспноз — аллергический катар у рабо-
чих хлопчатобумажной промышленности

Бластомикоз (болезнь Джилькриста, 011-
скпз1)

Бовепа— Аллепа (Вох’еп—АИен) болезпь—
острое вирусное воспаление легких

Бронхиальная астма

Бронхиальный спирохетоз

Бронхиолит облитерирующий

Бронхиолит ост рый

Бронхит Острый

Бронхит хронический

Бропхолптпаз (бронхо-легочные камни)

Бронхоэктатическая болезпь

Бессе — Бушке (Внэве — Впвсйке) бо-
лезпь — бронхопневмония, вызванная
дрожжевым грибком

Вальдепстрема (\\та1(1еия1гоет) синдром
гиперпластическое поражение ретпкуло
эндотелиальной ткани с глобулппемпеп

Варикозное расширение вен легких

Вегенера (М’едепег) гранулематоз

Вейнгартена (\Уе1и§аг1еп) синдром — суб-
тропическая легочная эозинофилия с по-
ражением лимфатических узлов

Волчанка диссеминированная красная
Воронкообразная грудная клетка

Гамартома легко! о

Гангрена легкого

Генри (Пату) синдром ем. Панкоста
синдром

Гематома легкого

Гсмосндсроз

Гемоторакс

Геотрпхоз

Гпалпповая болезпь (гиалиновые мембра-
ны)

Гипертензия легочпой артерии (первичная)

Гипоплазия доли легкого

Гипоплазия легкого

Гистоплазмоз (болезпь Дарлинга, ПагНп§)

Гоше (Саисйег) болезнь

Гранулема эозинофильная

Грапулематозная болезпь хроническая

Графптоз

Гудпачера (СоойразЫге) синдром — ге-
моррагическая болезнь легки, в соче-
тании с гломерулопефропатпей

Дерматомпознт

Деррика — Бюрне (Пегпск — Впгпе!) бо-
лезнь см. Лихорадка Ку

Джилькриста болезнь — см. Бластомикоз

Дивертикул трахеи

Дпг.ертпкулез бронхиальный

Добавочная доля легкого

Добавочное легкое (дополнительное лег-
кое)

Инородное тело в бронхе

Инородное тело в легком

Инородное тело в плевре

Интоксикация кислородная — развивается
в результате длительного действия высо-
ких концентраций кислорода прп искус-
ственной вентиляции легких
Инфаркт легкого

Инфильтрат аллергический

Кандидоз (канцпдамикоз)

Каплана — Колине (Сар1аи — СоПле1) бо-
лезнь — профессиональная болезнь
шахтеров, характеризующаяся хрониче-
ским полиартритом и ппевмокониозом

Картагенера (Каг1а§епег) синдром — соче-
тание полипоза носа, бронхоэктазпй п
обратного положения внутренних органов

Карциноматоз легких

Квинслендская лихорадка — см. Лихорад-
ка Ку

Киста бронхиальная

Киста легкого воздушная

Киста легкого закрытая

Киста легкого ретенционная, мукоцеле
бронха

Киста плевры

Киста целомическая

Кистозная дегенерация поджелудочной же-
лезы (муковисцидоз)

Кокцидиомикоз (болезнь Посадаса, Роза-
баз)

Коллапс легкого травматический

Криптококкоз

Ксантоматоз

Легочная геморрагия новорожденных

Лейтнера (ЬеИпег) синдром — генерализо-
ванный казеозный туберкулез лимфати-
ческих узлов

Лера — Киндберга (Ьоейг — К1пс1Ьег(т)
синдром — легочный инфильтрат, септи-
ческая лихорадка, высокий лейкоцитоз,
эозинофилия в крови

Леттерер — Зиве болезпь см. Абта —
Леттерер — Зиве болезнь

Лефгрепа (ЬоеГцгсп) синдром — сочетание
двустороннего увеличения лимфатиче-
ских узлов в корпях легких с узловатой
эрптемоп и пог аженпем суставов

Леффлера I (ЬоеЮег) синдром — летучий
эозинофильный инфильтрат

Лимфангит раковый легких

Лимфогранулематоз

Лимфосаркома (болезпь Кундрата, Кип-
с!га1)

Лимфолейкоз

Лппопдграпулематоз милиарный

Липома легкого

Лихорадка Ку

Мапганоз

Мезотелиома плевры

Мейгса — Касса — Демопса (Мещз —
Казз — Петена) синдром — сочетание
опухоли яичника с выпотом в плевраль-
пы и брюшном полостях

Мелиоидоз — заболевание, вызываемое
Рзеиботопаз рвеийотаПе!

Мепингопневмонпя

Метастазы злокачественной олу голи в лег-
кие

Микобактерпоз легочпын

Микоплазменная ппевмоипя

Мойнье — Купа (Моитег — Кийи) син-
дром — трахеобронхомегалпя

Мононуклеоз пнфекцпоппый

Муковпсцпдоз — см. Кистозная дегенера-
ция поджелудочной железы

Мукормпкоз

Непрофпброматоз

Нефелипоз

Нокардиоз

Обратное положение легких

Обызвествление плевры

Оливппоз

Орнптоз

Остеома легкого

Отек легких сердечный

Отек легких токсический

Отек легких уремический

I

Парагоппмоз легких

Парафпноз

' I ерпартернит узелковый

Плеврит адгезивный

Плеврит выпотной (экссудативный)

Плеврит су гой (фибринозный)

Пневмонии с включениями (пневмонии но-
ворожденных, пневмония Гехта)

Пневмония аденовирусная

Пневмония аспирационная

Пневмония атипичная — вызванная РАР-

впрусом

Пневмония бруцеллезная

Пневмония вирусная — группа пневмоний,

вызываемых вирусами

Пневмония, вызванная палочкой Пфейф-
фера

Пневмония гриппозная

Пневмония дпплобактерпальная (Фридлен-
дера, ГпесПаеийег)

Пневмония дпплококковая (крупозная)
Ппевмоипя интерстициальная плазмокле-
точпая

Пневмония коклюшная

Пневмония коревая
Пневмония лучевая
Пневмония пневмококковая
Пневмоння посттравматпческая
Пневмония прп брюшпом тпфе
Пневмония прп ветряной оспе
Пневмония прп дизентерии
Пневмония прп дифтерии
Пневмония прп лептоспирозе
Пневмония прп паратифе
Пневмония при рахпте
Пневмония при скарлатине
Пневмония прп сыпном тпфе
Пневмония протейная
Ппевмоипя ревматическая
Пневмония риккетсиозная
Пневмония септическая
Ппевмоипя сибиреязвенная
Пневмония стафилококковая
Пневмония стрептококковая
Пневмония туляремийная
Пневмония урсоловая
Пневмония хроническая
Ппевмоипя чумпая
Пневмония эптерококковая
Пневмоторакс прободной
Пневмоторакс раневой
Пневмоцистоз (пневмоцистная пневмония)
Полип бропха

Поражение легких отравляющими газами
и парами

Порацефалоз

Посадаса болезнь см. Кокцидиомикоз
Протеипоз альвеолярный см. Альвеоляр-
ный протеппоз

I

1

1

I

1
Пситтакоз

Панкоста (Раисоа81) синдром — рак вер-
хушки легкого

Разрыв бропха

Разрыв легкого

Рак альвеолярный

Рак бронха

Рандю — Ослера (Вепйи — Ов1ег) болезнь —
врожденный ангиоматоз

Ранке (Ванке) синдром — первичный ту-
беркулезный комплекс

Ребра добавочные шейные

Саркоидоз лшкпх (болезнь Бека —

Беснье — Шаумяна, Воеск — Веятег —
БсЬантапп)

Саркома легкого

Свайра — Джемса (Ягууег —- 1атез) син-
дром — одностороннее светлое легочное
поле

Сидероз

Силен — Галлерштедта (Сее1еи — Са11ег-
в1ег11) синдром см. Гемоспдсроз

Силикоз

Сифилис легкого

Склеродермия

Слияние легочных долей

Станкоз

Стеноз трахеи врожденный

Табакоз

Талькоз

Тератома легкого

Токсоплазмоз

Торулоз см Буссе — Бушке болезнь

Трахеит острый

Трахеомегалия — врожденное расширение
трахеи

Трахеобронхопатия костно-хрящевая (1га-
сйеораНи’а сйопс1гоо81еор1азКса)

Трахеопищеводный свищ

Трихомопиаз

Трифуркация трахеи

Тромбоэмболическая болезнь легких

Туберкулез легких

Туберозный склероз

Ушиб легкого

Фанкони — Хегглина (Ваисот — Пе^Пп)
синдром — пневмония с положительной
реакцией Вассермана

Фиброма бропха

Фплариоз

Хамман — Гпча (Натитаи — В|сй) син-
дром

Хепнера (Непгег) синдром — сочетание хро-
нического воспаления легких с железо-
дефицитной анемией и диареей. Связан
с повышенной чувствительностью к ко-
ровьему молоку

Хплоюракс

Хондрома легкого

Хорионэпителнома метастатическая
Хорпонэпптслпома эктопическая

Цистицеркоз

Шарко (С11агсо1) болезнь — хроническое
плеврогенное воспаление легких

Шпзостомназ

Эмболия амниотическая (у новорожден-
ных)

Эмболия жировая

Эмболия сосудов легких см. Тромбоэмбо-
лическая болезнь

Эмпиема плевры

•Эмфизема доли легкого врожденная

Эмфизема легких буллезная

Эмфизема легких везикулярная

Эмфизема межуточной ткани легкого

Эозинофильно-моноцнтарпая лихорадка

Эозинофильный инфильтрат см. Леффле-
ра I синдром

Эхинококкоз легких

СПИСОК ОСНОВНЫХ БОЛЕЗНЕН ЛЕГКИХ В СООТВЕТСТВИИ
С НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ГРУППИРОВКОЙ

I.	Нар’тчеппя развития легких
и врожденио-конституцпональные
ваболевания

Агенезия альвеолярная

Агенезия доли легкого

Агенезия легкого

Агенезпя ветви легочной артерии

Альвеолярный мпкролптиаз

Альвеолярный протеипоз

Ангиоматоз врожденный

Апневматоз легких («врождеипый ателек-
таз»)

Артерио-венозная аневризма легкого
Варикозное расширение вен легких
Воронкообразная грудная клетка
Гиалиновая болезнь

Гипоплазия доли легкого

Гипоплазия легкого

Гранулематозная болезнь хроническая
Дивертикул трахеи

Дпвертпкулез бронхиальный
Добавочная доля легкого
Добавочное легкое
Картагенера синдром
Киста бронхиальная
Кпста легкого воздушная
Киста легкого закрытая
Кпста плевры
Кпста целомпческая

Кистозное превращение1 легких (может
быть в сочетании с кистозной дегенера-
цией поджелудочной железы)

Неирофпброматоз легких

Обратное положение легких

Слияние легочных долей

Стеноз трахеи врожденный
Трахеоброп.хомегалия
Трахеопищеводный свищ врождеипый
Трифуркация трахеи
Туберозный склероз

Эмфизема доли легкого врожденная
II.	Повреждения легких

Аспирационные поражения

Инородное тело в бронхе

Поражение легких прп кровотечении
Поражение легких прп утоплении
Поражение ионизирующим излучением
Лучевая пневмония
Лучевой фиброз легких

Поражение отравляющими газами и па-
рами

Поражения в результате вдыхания аммиа-
ка, ацетплена, паров бензина, дифосге-
на, иприта, паров керосина, люизита,
нптрогазов, окпсп углерода, сернистого
ангидрида, паров скипидара, смеси газов
у электросварщиков, смесп газов у за-
правщиков силосных башеп и ям, фос-
гена, хлора, хлорпикрина п др.

Поражение, связанное с искусственной вен-
тиляцией легких

Легочная кислородная интоксикация (трав-
матическая кислородная альвеолопатпя)
Термические поражения

Поражения в результате вдыхания водя-
ных паров, горячего воздуха
Травматические повреждения
Гематома легкого
Гемоторакс
Инородное тело в легком
Инородное тело в плевре
Коллапс легкого
Пневмоторакс
Разрыв бронха
Разрыв легкого
Равенне огнестрельное
Ранение холодным оружием
Ушиб легкого
Хплоторакс
Эмфизема межуточной ткали легкого

III.	Пылевые поражения легких

А чюмппоз

Апатп^оз

Асбестоз

Багассоз

Барптоз

Берпллпоз

Биссиноз

Графитоз

Манганоз

Нефелпноз

Олпвпиоз

Спдероз

Силикоз

Стапкоз

Табакоз

Талькоз

IV.	Воспалительные поражения легких

Микробные или вирусные процессы
Абсцесс легкого

Бовина — Аллена болезпь
Бронхиальный спирохетоз
Бронхиолит
Бронхит острый
Бронхит хроническип
Бронхолитпаз
Гангрена легкого
Лпхородка Ку

Мелиоидоз

Микобактериоз легочный

Микоплазменная пневмония

Мононуклеоз инфекционный

Орпптоз

Плеврит выпотной

Плеврит сухой

Пневмония: аденовирусная

— бруцеллезная

— вирусная атипичная

— вызванная палочкой Пфейффера

— гриппозная

— диплобактерпальпая

— дпплококковая

— интерстициальная плазмоклеточпая

— коклюшная

— коревая
— пневмококковая

— посттравматическая

— септическая

— сибиреязвенная

Пневмония: стафилококковая

— стрептококковая

— туляремийная

— хроническая

— чумная

Пситтакоз

Сифилис

Трахеит

Туберкулез

Эмпиема плевры

Грибковые поражения

Актиномикоз

Аспергиллез

Бластомикоз

Геотрпхоз

Г истоплазмоз

Кандидоз (кандидамикоз)

Кокцпдиопдомикоз

Криптококкоз

Мукормпкоз

Нокардпоз

Торулоз

Инвазионные глистные и паразитарные
поражения

Альвеококкоз

Амебиаз

Аскаридоз

Парагонимоз

Пневмония рпккетспозпая

Пневмония пневмоцистная

Порацефалоз

Токсоплазмоз

Фпляриоз

Цистицеркоз

Шнзостомпаз

Эхинококкоз

V. Аллергические заболевания

Бронхиальная астма

Вейнгартена синдром

Инфильтрат аллергический

Лефгрепа синдром

Пневмония урсоловая

Хепнера синдром

V7!. Ретикуло-эидотелиозы

и певоспалительиые гранулемы

Апта — Леттерер — Зиве болезнь

Вальдепстрема синдром

Гоше болезнь
Грапулсма эозинофильная

Ксантоматоз (болезпь Пик Нимана. бо
лезнь Хэнд — Шюллер — Крпсчепа)

Липоидгранулематоз

VII.	Коллагеновые болезни и васктлпты

Вегенера гранулематоз

Волчанка диссеминированная красная

Гудпачера синдром

Дерматомио зит

Периартериит узелковый

Склеродермия

Хамман — Рича синдром

VIII.	Циркуляторные и кардиоваскулярные
поражения

Аэрца, Ауэрза болезпь

Гемосидероз

Отек легких кардиогенный

Тромбоэмболическая болезнь и инфаркт
легкого

Эмболия амниотическая

Эмболия жировая

IX.	Опухолевидные образования и добро-
качественные опухоли

Аденома бронха

Гамартома легкого

Лппома легкого

Остеома легкого

Полип бронха

Тератома легкого

Фиброма бронха

Хондрома легкого

X.	Злокачественные опухоли

Первичные

Адепоматоз легких

Мезотелиома плевры

Рак альвеолярный

Рак бронха

Саркома

Хорионэпптелиома эктопическая

Вторичные {метастазы)

Метастазирующая аденома эндокринной
желе зы

Метастазы меланобластомы

Метастазы рака

Метастазы саркомы

М етастазы ссмппомы

Метастазы хориоцэпителпомы

Прорастания злокачественных опухолей
в легкие

Прорастание опухоли пз грудной степки

Прорастание опухоли из средостения

Поражения при злокачественных систем-
ных заболеваниях

Поражение прп лпмфолейкозе

Поражение прп лимфогранулематозе

Поражение при лпмйосаркоматозе

XI.	Прочие заболевания

Обызвествлеппс плевры

Отек легких токсический

Отек легких уремический

Саркоидоз

Трахеобронхопатия костно-хрящевая

Эмфизема легких везикулярная
ОГЛАВЛЕНИЕ

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Глава I. Принципы и система распознавания болезней легких	9

Система рентгенологического обследования больного	9

Ло1 ическпй анализ рентгенологической информации.......................... 11

Этапы (схемы) дифференциальном рентгенологической диагностики . .	. .	19

Инструкция к работе над контрольными вопросами............................ 25

Контрольные вопросы . .	. .	26

Ответы на контрольные вопросы	.	27

Глава II. Рентгенологические симптомы и синдромы заболеваний
легких .	. .	.............................................. 29

Основные рентгенологические синдромы .	30

Характеристика затемнения (просветления) .	.	37

Пути распространения процесса в легких................................... .40

Стадии, осложнения и исходы патологического процесса	.	41

Синдромы и болезни . .	...	.44

Контрольные вопросы................................ .	. ...	48

Ответы на контрольные вопросы	.	....	...	.	51

Глава III. Протокол рентгенологического исследования легких 53

Контрольные вопросы .	.	.	.	.	........... .	59

Ответы на контрольные вопросы ...	.	.61

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Глава IV. Нарушения бронхиальной проходимости	64

Доли легких, их проекции на прямую п боковую рентгенограммы	69

Сегменты легких............................................................ 72

Сегменты верхней доли правого легкого	.	77

Сегменты средней доли . .	79

Сегменты нпжней доли правого легкого	.	80

Сегменты левого легкого ............................................... .	82

Этапы дифференциальной диагностики бропхостеиоза	83

Контрольные вопросы	.	.	.	88

Ответы на контрольные вопросы	.	90

Глава V. Тотальное и субтотальное затемнение .	.	91

Анализ рентгенологических симптомов........................................ 92

Этапы дифференциальной диагностики прп синдроме тотального (субтотального)
затемнения .	.	........... .	.97

Материалы для самоконтроля и программированного обучения	105

Контрольные вопросы.............................. ...	.	105

Ответы па контрольные вопросы .	.	107

Инструкция к диагностическим задачам	.	109

Диагностические задачи	. ....................................  112

Программа для изучения рентгеновских снимков прп синдроме тотального
п субтотального затемнения............... .	. .	. .	115

Ответы на диагностические задачп................. ...	.	.117

Образцы протоколов рентгенологического исследованпя.................. 125
I
Глава VI. Ограниченное затемнение	.......... 127

Анализ рентгенологических симптомов ...................................... 127

Этапы дифференциальной дпагпостпки при синдроме ограниченного затемнения 142

Распознавание по особому признаку.................................... ...	142

Распознавание путем разделительной диагностики самых частых болезней	143

Определение общего характера патологического процесса в легком .	146

Нозологическое определение патологического процесса . .	150

Материалы для самоконтроля и программированного	обучения	164

Контрольные вопросы.................................................. 164

Ответы па контрольные вопросы	172

Диагностические задачи .	...	....	175

Программа для изучения рентгенограмм при синдроме ограниченного затем
нения .......................... .	178

Ответы на диагностические задачи..................................... 181

Образцы протоколов рентгенологического исследования	189

Глава VII. Круглая тень ...	191

Анализ рентгенологических симптомов ...................................... 193

Этапы дифференциальной дпагпостпки прп синдроме круглой тени .	. .	204

Материалы для самоконтроля и программированного обучения	224

Контрольные вопросы........... .	224

Ответы на контрольные вопросы	230

Дпагпостпческпе задачи................................................ 235

Программа изучения рептгеповских снимков прп синдроме круглой тепи 237
Ответы па диагностические задачи ..................................... 240

Образцы протоколов рентгенологического исследования	251

Глава VIII. Полостные образования ....	253

Анализ рентгенологических симптомов....................................... 254

Этапы щффереициальиой диагностики при полостях в легких	265

Материалы для самоконтроля и программированного обучения	271

Контрольные вопросы .	.	...	271

1	Ответы на контрольные вопросы	274

Диагностические задачи............................................... 282

Программа изучения рентгеновских снимков при синдроме полостных обра-
зований ............................................................. 284

Ответы на диагностические задачи............. .	287

Образцы протоколов рентгенологического исследования	294

Глава IX. Отдельные очаги и ограниченные диссеминации . .	297

Анализ рентгенологических симптомов.................................... .	.	298

Этапы дифференциальной диагностики при спндроме очагов и ограниченных дпс-
семпнацпй ................................................................ 301

Материалы для самоконтроля и программированного обучения	.	305

Контрольные вопросы........................ .	.	305

Ответы на контрольные вопросы	307

Дпагпостпческпе задачи	.	................... 312

Программа изучения рентгеновских снимков прп спндроме очагов п ограни-
ченной дпссемппацип .	.	315

Ответы на диагностические задачи . .	........ 317

Образцы протоколов рентгенологического исследования	321

Глава X. Распространенные диссеминации ................................... 323

Анализ рентгенологических симптомов.................................... .	323

Этапы дифференциальной диагностики прп синдроме диссеминации	331

Материалы для самоконтроля п программированного	обучения .	340

Контрольные вопросы	.	340

Ответы па контрольные вопросы	346

Диагностические задачи............................................... 349

Программа изучения рентгеновских снимков при синдроме диссеминации 351
Ответы на диагностические задачп ............................ .	.	353

Образцы протоколов рентгенологического исследования	359

Глава XI. Тотальное и субтотальное просветление	362

Анализ рентгенологических симптомов ...................................... 362

Этапы дифференциальной диагностики при спндроме тотального (субтотального)
просветления ...................... .	...................... . .	371

Материалы для самоконтроля и программированного обучения .	.	380

Контрольные вопросы...................................................”	380
Ответы на контрольные вопросы .	. .	. .	381

Диагностические задачп...............................................  383

Программа изучения рентгеновских сппмков прп синдроме тотального (суб-
тотального) просветления ....	. .	...	384

Ответы на диагностические задачп .	.	......... 386

Образцы протоколов рентгенологического исследования .	.	389

Глава XII. Патология легочного рисунка..................................... 390

Анализ рентгенологических симптомов и спмптомокоми.пексов.................. 393

Этапы дифференциальной диагностики прп патологии легочного рисунка	402

Материалы для самоконтроля и программированного обучения . .	412

Контрольные вопросы................................ .	412

Ответы па контрольные	вопросы	415

Диагностические задачи................................................ 417

Программа изучения рентгеновских сппмков прп патологии легочного ри-
супка ................................................................ 420

Ответы па дпагпостпческпе задачп	.	....... 420

Образцы протоколов рентгенологического исследования .	.	422

Глава XIII. Патология корней легких и бронхиальных лимфати-
ческих узлов .............................................................. 424

Анализ рентгенологических симптомов ....................................... 427

Этапы дифференциальной диагностики прп синдроме патологии корней легких
и бронхиальных лимфатических узлов ........................................ 430

Материалы для самоконтроля п программированного обучения	433

Контрольные вопросы..................................................  433

Ответы на контрольные вопросы .	437

Диагностические задачп	...	438

Программа изучения рентгеновских снимков при синдроме патологии корней
п бронхиальных лимфатических узлов .	441

‘ гтветы на диагностические задачи	444

Образцы протоколов рентгенологического исследования	44б

Глава XIV. Патология контрастированного бронхиального дерева 447

Морфология трахеобронхиального дерева ...	.	.	447

Фуикппя бронхиального дерева............................................... 450

Анализ рентгенологических симптомов ....................................... 450

Диагностические этапы прп патологии контрастированного бронхиального дерева 459

Контрольные вопросы	.	. .	462

Ответы на контрольные вопросы	464

Приложения . . .	4б5

Алфавитный список основных болезней и синдромов с поражением легких 465

Список основных болезней легких в соответствии с нозологической группи-
ровкой	.	. .	.	. .	.	.	.	467

Линденбратсн Леонид Давидович,
Наумов Леонид Борисович
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ДИАГНОСТИК Л БОЛЕЗНЕЙ ЛЕГКИХ

Редактор II. М. Островская

Техн, редактор А. М. Миронова	Корректор С. Р. Даничева

Художественный редактор В. II Микрикова Переплет художника Г. Л. Чижевского

Сдано в набор 24/ХП 1971 г. Подписано к печати 5/УП 1972 г. Формат бумаги 70х1081/1в-
Печ. л. 29,50 (условных 41,30 л.). 40,59 уч.-изд. л. Бум. тип. мелов. Тираж 13 000 экз.

Т-11633 МН-78. Заказ 43. Цепа 4 р. 61 к.

Издательство «Медицина». Москва, Пстроверигский пер., 6/8

Ордена Трудового Красного Знамени Московская типография № 7 «Иск! а революции).
Главполиграфпрома Комитета по печати при Совете Министров СССР

г. Москва, Трехпрудный пер., 9