БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
С. В. ЛОБЗИН
ПУНКЦИИ
И БЛОКАДЫ
В
НЕВРОЛОГИИ
Издание второе, дополненное
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ИЗДАТЕЛЬСТВО «ГИППОКРАТ», 2007

УДК 616.8-072.5
ББК 56.12
Л 68
Лобзин СВ.
Л68 Пункции и блокады в неврологии / С.В.Лоб-
зин.— Изд. 2-е, дополн.— СПб.: Гиппократ,
2007. - 136 с. - (Библ. практич. врача).
ISBN 5-8232-0021-8
В руководстве приведено описание используемых в неврологической
практике пункций ликворосодержаших пространств и сосудов, методик
новокаиновых блокад, а также некоторых рентгенологических методов
исследования с контрастированием
Для врачей неврологов, нейрохирургов
УДК 616.8-072.5
ББК 56.12
© С В Лобзин, 1999 г
ISBN 5-8232-0021-8 © С В Лобзин. 2007 г. с изменениями

ПРЕДИСЛОВИЕ
Прошедшие с момента предыдущего издания книги годы
подтвердили необходимость обновления этого компактного
руководства, содержащего необходимый минимум топографоа-
натомических сведений, алгоритмов выполнения и особенностей
проведения процедур, столь часто использующихся в повсе-
дневной работе врача-невролога.
Многочисленные просьбы практикующих врачей, не успев-
ших приобрести выпущенную малым тиражом книгу и убе-
дившихся в простоте, доступности и высокой эффективности
рассматривающихся в ней врачебных манипуляций, заставили
автора «взяться за перо» и подготовить новую редакцию
руководства.
Некоторые способы и методические подходы к проведению
блокад откровенно устарели и не представляют практической
ценности, например алкоголизация ветвей тройничного нерва,
вместе с тем многих методик блокад, опыт использования
которых накопился в последние годы, в прежнем издании нет.
К их числу относятся блокада нижней косой мышцы головы,
блокада паравертебральных мышц в области шейного отдела
позвоночника, блокада шейного сплетения, лечебно-медикамен-
тозная блокада локтевого нерва, блокада срединного нерва,
блокада лучевого нерва, межреберная новокаиновая блокада,
новокаиновая блокада при коронарной недостаточности, но-
вокаиновая блокада при лопаточно-плечевом миофиброзе,
периартериальная блокада позвоночной артерии, лечебно-ме-
дикаментозная блокада в области крестцово-подвздошных
сочленений (при сакроилеите).
Применение этих блокад при соответствующих заболева-
ниях и патологических состояниях дает высокий терапевтиче-
ский эффект, облегчает страдания больных, поэтому настоящее
издание дополнено описанием техники их проведения. Приве-
дено также описание вагосимпатической блокады по А.В.Виш-
невскому.
Автор прекрасно осознает, что книга не свободна от
недостатков, поэтому с благодарностью примет обоснованные
пожелания и критические замечания.
з

Весьма знаменательно, что настоящая редакция книги,
подготовленная к изданию доктором медицинских наук
С.В.Лобзиным, выходит в свет в год 80-летия его отца —
заслуженного деятеля науки России профессора Владимира
Семеновича Лобзина, первого автора вышедшей в 1973 г. книги
«Лечебно-диагностические пункции и блокады в невропатоло-
гии».
Книга, несомненно, окажется полезной широкому кругу
практических врачей, как начинающих, так и имеющих
определенный опыт, в первую очередь врачам-неврологам,
нейрохирургам и хирургам, работающим как в стационарах,
так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы
здравоохранения.
Начальник кафедры нервных болезней
Военно-медицинской академии имени СМ .Кирова,
главный невролог Вооруженных Сил России
заслуженный врач РФ
академик Военно-медицинской академии
проф. ММ.ОДИНАК
4

Светлой памяти моего отца и учителя
Владимира Семеновича Лобзина
и Петра Егоровича Цинового
ПОСВЯЩАЕТСЯ
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
О МЕХАНИЗМАХ БОЛИ
Согласно наиболее распространенному мнению, один из
компонентов боли — ощущение — возникает при возбуждении
неинкапсулированных нервных окончаний, которые по сути
своей являются хеморецепторами. При действии повреждающих
агентов кинины и некоторые ионы (кальций, в норме находя-
щийся внутри клеток) попадают в межклеточные пространства
и раздражают нервные окончания, имеющие низкий порог
возбудимости. Далее ноцицептивное раздражение проводится
преимущественно по безмиелиновым и по тонким миелиновым
волокнам.
Выделяют два вида болевых ощущений: быструю локаль-
ную, или эпикритическую, боль и медленную, задержанную,
протопатическую (эволюционно более древнюю). Формирующие
их импульсы проводятся по разным путям. Процесс передачи
и обработки афферентных импульсов, формирующих боль,
обеспечивается структурами, расположенными на разных уров-
нях нервной системы. Следует отметить, что болевые импульсы
передаются и по путям вегетативной нервной системы, в
частности, через пограничный ствол.
Поступление болевых импульсов в ЦНС и их переработка
происходят по механизмам с обратной связью. Первый уровень
локализуется в желатинозной субстанции задних рогов спин-
ного мозга, где регулируется поток импульсов к их клеткам.
По спинно-таламическому пути возбуждение достигает специ-
фических ядер таламуса (особенно его вентролатеральной
группы). Ноцицептивные сигналы протопатической чувстви-
тельности проводятся по экстралемнисковым системам —
спиноретикулярному, спинотекальному и спинобульбарному
путям. На стволовом уровне большое значение для проведения
и интеграции ноцицептивных сигналов имеют ядра шва
(средний мозг), а далее импульсы идут в вентролатеральные
ядра зрительного бугра.
Ведущая роль таламуса в формировании болевых ощущений
подтверждается современными данными. В нем ноцицептивное
раздражение, пришедшее с периферии, приобретает характер
первичного ощущения. Далее в болевой интеграции принимает
5

участие лимбическая система головного мозга, имеющая отно-
шение к памяти и эмоциям. Боль, как интегративная функция,
включает и такие компоненты, как сознание, ощущение, память,
мотивацию, вегетативные, соматические и поведенческие реакции.
В оформлении болевого импульса играет роль циркуляция
импульсов по таламокортикальным круговым орбитам. В про-
цессе реверсации происходит считывание пришедшего возбужде-
ния и сравнение его с имеющейся генетической информацией.
Процесс осознания боли как ощущения, локализация ее по
отношению к определенной области тела и весь комплекс
поведения, связанный с болью, совершаются при обязательном
участии коры больших полушарий и, прежде всего, соматосен-
сорной зоны. Активация, возникающая при ноцицептивном
раздражении, формируется с участием ретикулярной формации
ствола, особенно мезэнцефальной области.
По данным R.Melzack (1965), одним из модуляторов
болевого раздражения являются задние канатики спинного
мозга, в которых расположены пути глубокой чувствительно-
сти. Именно эти пути содержат быстро проводящие миелини-
зированные волокна, позволяющие головному мозгу быстро
получать информацию о характере и локализации внешних
воздействий. Увеличение активности задних канатиков тормо-
зит передачу боли из клеток заднего рога. Именно поэтому
при избирательном повреждении первых возникают резко
выраженные боли. Некоторые авторы подчеркивают важную
роль в передаче боли спиноретикулярной полисинаптической
передачи и других так называемых проприоспинальных путей.
В ЦНС выделены и описаны рецепторы, имеющие высокую
степень тропности к эндогенным опиатам. В основном эти
рецепторы расположены в желатинозной субстанции задних
рогов спинного мозга, в сером веществе вокруг водопровода,
в таламусе, гипоталамусе, лимбической системе. Стимуляция
этих образований вызывает гуморально обусловленную анал-
гезию. Доказано, что при стрессе и боли выделяются пептиды
с морфиноподобными свойствами — эндорфины. Они делятся
на малые эндорфины (энкефалины) и большие. Энкефалины
образуются из пептидного гормона гипофиза (а-липотропина),
состоящего из многих аминокислот. Больше всего их в
промежуточной доле гипофиза, но они есть и в периферической
нервной системе.
Эндорфины, как и медиаторы нервной системы (серотонин,
адреналин и т. п.), находятся в гранулах внутри клеток.
Очевидно, что при боли или стрессе они высвобождаются и
воздействуют на синаптическую передачу и восприятие ноци-
цептивного раздражения, угнетая выделение адреналина, но-
радреналина и ацетилхолина.
6

В процессе купирования болевого синдрома необходимо
опираться на несколько принципиально важных направлений,
которые определяют эффективность противоболевого лечения.
Первое — воздействие на местный алгогенный источник (раз-
личные виды блокад с применением новокаина, гидрокорти-
зона, холинолитиков, ганглиоблокаторов). Второе — воздейст-
вие на гипоталамо-лимбико-ретикулярный комплекс с помощью
препаратов типа аминазина, триоксазина и других нейролеп-
тиков фенотиазинового ряда, а также транквилизаторов. Третье
направление учитывает вазомоторно-биохимический компонент
боли, в том числе избыточное накопление в тканях гистамина
и гистаминоподобных веществ. Для коррекции этих нарушений
назначают антигистаминные (димедрол, супрастин, пипольфен
и др.) и вазоактивные препараты (никотиновая кислота,
эуфиллин и др.). Четвертое направление подразумевает терапию
эндокринно-гормональных сдвигов и изменений электролитно-
го баланса (назначение солей кальция, гормонов и некоторых
других лекарств). Пятое направление преследует воздействие
на корковый уровень восприятия и анализа болевых ощущений
(седативные, снотворные, антидепрессанты, психотерапия).
Шестое направление — стимуляция опиатной эндорфинной
системы, в частности, с помощью разнообразных способов
рефлексотерапии.
В неврологической практике необходимость в проведении
лечебной медикаментозной блокады часто возникает при
радикулопатиях, миозитах, невритах, невралгиях тройничного
нерва, невралгиях затылочного нерва, трофоангионеврозах,
симпаталгиях и других заболеваниях, сопровождающихся вы-
раженным болевым синдромом.
Боль не всегда бывает первым признаком болезни. Нередко
болевой синдром развивается уже в такой стадии заболевания,
когда обнаруживаются отчетливые морфологические измене-
ния, например, появление корешковых болей в случаях
выраженного остеохондроза позвоночника. Именно в этом
случае Р.Лериш (1937) считал боль «вторым действием драмы»,
указывая, что если первое действие «сыграно без ее сопровож-
дения», то далее боль становится почти самостоятельной
болезнью.
В настоящее время известно не только сигнальное значение
боли, но и отрицательное ее влияние на течение патологиче-
ского процесса. Боль сама по себе может явиться патогенным
фактором, обусловливая возникновение спазма сосудов с
последующим развитием гипоксии, ишемии и других наруше-
ний. Понятно, что при любом заболевании мероприятия,
направленные против боли, можно рассматривать не только
как симптоматическое, но, в определенной степени, и как
7

патогенетическое лечение, благоприятно сказывающееся на
дальнейшем течении болезни.
Механизмы возникновения болевых ощущений сложны,
однако для успешной борьбы с болью практический врач
должен иметь представление о них. Реализация чувства боли
происходит при участии всех звеньев болевого анализатора,
начиная от периферических рецепторов и заканчивая корой
больших полушарий головного мозга. Отсюда становится ясно,
что временно изолировать очаг ирритации или разорвать дугу
болевого рефлекса можно не только путем блокирования
периферических рецепторов новокаином и другими средствами.
Поскольку восприятие болевых ощущений происходит при
обязательном участии коры головного мозга, следует учитывать
и функциональное состояние нервной системы. Известно, что
чувствительность периферических болевых рецепторов изменя-
ется под влиянием функционального состояния высших отделов
нервной системы. Примером использования этого механизма
в лечебной практике могут быть методы гипнотерапии и
аутогенной тренировки.
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПУНКЦИИ
Пункция (от лат. punctio — укол) — прокол тканей иглой,
производимый с диагностической и терапевтической целью.
Диагностические пункции производят для получения жидкости
и клеточных элементов, для измерения давления, для введения
в полости воздуха или кислорода, для введения в кровеносные
сосуды контрастирующих веществ. Лечебные пункции произ-
водят для удаления патологически измененной жидкости или
гноя (например, при закрытом методе лечения абсцессов мозга),
для кровопускания и переливания крови, для введения в полости
и кровеносные сосуды лекарственных веществ.
ПУНКЦИИ ЛИКВОРОСОДЕРЖАЩИХ ПРОСТРАНСТВ
Спинномозговая жидкость (СМЖ) продуцируется, главным
образом, сосудистыми сплетениями и эпендимой желудочков
головного мозга. Всасывание СМЖ происходит в субарахнои-
дальном пространстве головного и спинного мозга. Особую
роль в резорбции СМЖ отводят грануляциям паутинной
оболочки (пахионовы грануляции), вдающимся в венозные
синусы твердой мозговой оболочки, а также периневральным
пространствам в области выхода корешков спинного мозга из
дурального мешка. СМЖ имеет строго определенный состав,
8

принимает участие в обмене веществ в ткани головного и
спинного мозга, а также выполняет роль амортизатора,
предохраняющего мозг от механического повреждения.
Общий объем ликворосодержащих пространств составляет
j20 150 мл. В системе желудочков головного мозга находится
30 50 мл СМЖ. Субарахноидальное пространство головного
и спинного мозга содержит около 80—100 мл СМЖ.
Система желудочков головного мозга состоит из двух
(правого и левого) боковых желудочков, которые посредством
межжелудочковых отверстий (отверстий Монро) сообщаются
со срединно-расположенным III желудочком. В боковых желу-
дочках различают центральную часть, или тело, желудочка,
передний рог, вдающийся в лобную долю, задний рог в
затылочной доле и нижний рог, расположенный внутри
височной доли. Выделяют еще так называемый желудочковый
треугольник — место стыка центральной части бокового же-
лудочка с височным и затылочными рогами. Из III желудочка
СМЖ через водопровод поступает в IV желудочек, который
через латеральные апертуры IV желудочка (отверстия Лушки)
и срединную апертуру IV желудочка (отверстие Мажанди)
сообщается с субарахноидальным пространством головного и
спинного мозга.
Если на конвекситальной поверхности головного мозга
подпаутинное (субарахноидальное) пространство выражено
незначительно и лишь в области борозд имеет вид щелей,
заполненных СМЖ, то на основании головного мозга подпау-
тинное пространство образует расширения со скоплениями в
них СМЖ—так называемые базальные цистерны. Из них
выделяют следующие наиболее важные в практическом отно-
шении, прослеживаемые на пневмоцистернограммах или ска-
нограммах.
Большая цистерна мозга расположена в области каудального
отдела продолговатого мозга, ограничена сверху мозжечком и
сзади атланто-окципитальной мембраной. Эта цистерна сооб-
щается с подпаутинным пространством головного и спинного
мозга, а через апертуры IV желудочка — с желудочковой
системой. Прокол большой затылочной цистерны (субокципи-
тальная пункция) используют для выведения СМЖ, а также
для введения в этот отдел ликворной системы лекарственных
и рентгеноконтрастных веществ.
Мостовая цистерна состоит из медиальной и двух боковых
Цистерн моста с локализацией в мостомозжечковом углу.
Межножковая цистерна ограничена ножками мозга, воронкой
гипофиза и медиальными отделами височных долей.
Хиазмальная цистерна — цистерна в области зрительного
перекреста.
9

В подпаутинном пространстве спинного мозга различают
передний и задний отделы. Спинной мозг заканчивается обычно
на уровне верхнего края II поясничного позвонка (у детей
несколько ниже — на уровне тела позвонка Ln). Ниже этого
уровня оболочки спинного мозга образуют расширение, так
называемый люмбальный сак, содержащий спинальные пояснич-
но-крестцовые корешки, которые составляют «конский хвост».
То обстоятельство, что на уровне поясничного отдела
позвоночника дуральный мешок уже не содержит спинного
мозга, позволяет широко использовать люмбальную пункцию
в клинической практике.
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
Люмбальная пункция (поясничный прокол) — введение иг-
лы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне
поясничного отдела позвоночника — чаще всего производится
с диагностической целью для исследования состава СМЖ. В
норме СМЖ совершенно прозрачна. Форменные элементы
содержатся в крайне незначительном количестве — лимфоциты
(0...3)х10 /л СМЖ; по данным некоторых авторов, цитоз до
(5...6)х10 /л также должен считаться нормой. Концентрация
белка равна 0,2—0,3 г/л. Известное диагностическое значение
имеют и биохимические исследования СМЖ. Так, содержание
сахара не превышает обычно 2,75 ммоль/л, т. е. в 2 раза
меньше, чем в крови; концентрация хлоридов колеблется в
пределах 169,2—225,6 ммоль/л и т. п. Большую ценность могут
представить результаты бактериологического исследования
СМЖ. Для бактериоскопического и бактериологического ис-
следования СМЖ берут в стерильную пробирку с соблюдением
правил асептики. При обнаружении менингококка, стрепто-
или стафилококка или же при выявлении микобактерии
туберкулеза микроскопия и посев СМЖ помогают выбрать
рациональную терапию. Большое значение могут иметь и ряд
положительных иммунных реакций, поставленных со СМЖ
при сифилисе, брюшном и сыпном тифе, бруцеллезе или других
инфекционных заболеваниях.
Для люмбальной пункции необходимо иметь под рукой 5%
спиртовой раствор йода, спирт, коллодий, 0,5% раствор
новокаина, шприцы на 5 мл и 10 мл, тонкие иглы к шприцам,
иглы для люмбальной пункции Тюфье или Вира (рис. 1). Лучше
пользоваться гибкими, неломающимися и нержавеющими
иридиево-платиновыми иглами. Необходимы также водяной
манометр для определения давления СМЖ (рис. 2), стерильные
пробирки в штативе, вата и салфетки. Шприц и иглы должны
10

ззЗД
О»
1. Иглы для люмбальных пункций.
а — Вира; 6 — Тюфье; в — Квинке; г — игла
с краном Ленинградского травматологиче-
ского института.
2. Водяной манометр для измерения давления СМЖ.
быть хорошо подогнаны и простер илизованы. Предварительно
надо проверить, чтобы из иглы для люмбальной пункции свободно
вынимался мандрен и его срез точно совпадал со срезом иглы.
Больного укладывают на ровную (жесткую) кровать или,
лучше,— на высокую кушетку. Во избежание бокового выги-
бания позвоночника под поясницу подкладывают подушку.
и

3. Люмбальная пункция.
а — поясничный прокол при положении больного лежа; б — определение промежутка
между III и IV поясничными позвонками (линия Якоби); в — направление иглы при люм-
бальной пункции.
Больной лежит на боку, голова его наклонена к груди, ноги
согнуты в коленях, бедра приведены к животу, живот втянут,
спина выгнута (рис. 3, а).
Один из помощников удерживает больного в таком
положении в момент пункции. Важно, чтобы спина пациента
находилась строго во фронтальной плоскости, а остистые
отростки позвонков — в сагиттальной плоскости. Если пункция
производится в положении сидя, то больного усаживают на
табуретку или поперек узкого стола спиной к его краю и
свесив ноги. Мышцы пациента должны быть расслаблены,
спина выгнута кзади, а голова наклонена вперед. Для
сохранения равновесия больной опирается локтями о бедра
или кладет руки на спинку стоящего впереди стула. В этом
положении пациента удерживает помощник.
Пальпацией определяют верхние края подвздошных костей
и соединяют их линией, перпендикулярной позвоночнику,
намечают место пункции. Оно соответствует промежутку между
12

стистыми отростками III и IV поясничных позвонков (рис.
і б). Пункцию можно производить и на один промежуток
ьіше или ниже этого уровня. Ориентиры намечают на коже
спиртовым раствором йода. Место, намеченное для пункции,
широко обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом.
Местное обезболивание производят 0,5% раствором новокаина.
Вначале при внутрикожном введении образуют «лимонную
корочку», а затем вводят 5—6 мл раствора по ходу будущего
прокола на глубину 3—4 см.
Приступая к проколу, предупреждают больного и помощ-
ника, чтобы во время пункции пациент не двигался. Врач
берет иглу правой рукой, как писчее перо, между II и III
пальцами, упираясь I пальцем в головку мандрена, ставит
палец левой руки так, чтобы он приходился у самого места
намечаемого прокола, чуть ниже остистого отростка. Направ-
ление иглы должно быть по средней линии строго сагиттально;
у детей — перпендикулярное к линии позвоночника, а у
взрослых — слегка под углом, открытым в каудальном направ-
лении (рис. 3, в).
Вкалывают иглу осторожно, но с достаточной силой, чтобы
проколоть кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу продви-
гают медленно и плавно, прокалывая межостистую связку,
желтую связку, твердую и паутинную оболочки. На пути к
субарахноидальному пространству производящий пункцию все
время чувствует умеренное сопротивление продвижению иглы,
оказываемое тканями. В момент проникновения иглы в
субарахноидальное пространство ясно воспринимается новое
ощущение: нет прежнего сопротивления тканей, игла после
легкого «щелчка» вдруг как бы «проваливается».
Когда отверстие иглы, по расчету, находится в просвете
дурального мешка, врач, придерживая левой рукой павильон
иглы, правой извлекает мандрен (обычно неполностью), и тогда
в просвете иглы показывается капля СМ Ж.
Давление СМЖ измеряют при помощи манометра в виде
стеклянной трубки диаметром 1—1,5 мм, которую соединяют
посредством резиновой трубки и канюли с иглой. СМЖ
заполняет трубку манометра. По нанесенным на нее делениям
отсчитывают давление СМЖ в миллиметрах водяного столба.
По нашим наблюдениям, в норме давление СМЖ при люм-
бальной пункции колеблется в пределах 100—200 мм вод. ст.,
если его измеряют в положении лежа, и 200—300 мм вод. ст.—
в положении сидя. Ориентировочно определяют давление СМЖ
по скорости ее вытекания из иглы (в норме 60—70 кап/мин).
Однако такой метод не является точным.
Проходимость подпаутинного пространства проверяют с
помощью специальных приемов.
13

Ликвородинамические пробы
Частичное или полное нарушение проходимости субарах-
ноидального пространства (ликворная блокада) является важ-
ным признаком некоторых заболеваний нервной системы.
Наиболее часто его вызывают опухоли, исходящие из оболочек,
корешков и вещества спинного мозга, кисты, арахноидиты,
выпадение межпозвоночного диска и другие так называемые
объемные или отграничивающие процессы. В результате этого
суживается или полностью закупоривается субарахноидальное
пространство на уровне объемного процесса, а СМЖ, нахо-
дящаяся ниже этого уровня, изолируется от жидкости, нахо-
дящейся выше него.
Тесная взаимозависимость венозного и ликворного давле-
ний позволяет обнаружить ликворную блокаду с помощью
специальных приемов, приводящих к временному увеличению
венозного давления и сопряженному с ним нарастанию давления
СМЖ. К этим приемам относятся ликвородинамические пробы
Квекенштедта и Пуссепа, искусственно вызывающие повышение
внутричерепного давления, и проба Стуккея, повышающая
внутрипозвоночное давление.
Проба Квекенштедта (проба со сдавлением шейных вен).
Предварительно производят люмбальную пункцию, к пункци-
онной игле присоединяют манометр и измеряют ликворное
давление. Затем охватывают II и I пальцами правой и левой
руки нижнюю часть шеи и сдавливают шейные вены в течение
5 с (не дольше 10 с). О достаточном сдавлении вен свидетель-
ствует набухание лицевых и височных вен и покраснение кожи
лица с цианотичным оттенком. Венозное полнокровие голов-
ного мозга приводит к повышению внутричерепного давления
и увеличению первоначального уровня давления СМЖ. В
результате высота столба жидкости в манометрической трубке
повышается примерно в 2—3 раза по сравнению с начальной.
Как только сдавление вен прекращено, столб жидкости вновь
опускается до исходного уровня.
Наличие двух фаз (быстрого и значительного повышения
и последующего быстрого понижения давления СМЖ) указы-
вает на хорошую проходимость ликворного пространства. При
полной блокаде субарахноидального пространства проба Кве-
кенштедта не приводит к подъему столба жидкости в мано-
метре, а при частичной блокаде — лишь к некоторому его
увеличению.
Проба Пуссепа. Голову больного пригибают к грудине, что
приводит к частичному сдавливанию шейных вен и увеличению
напряжения мозговых оболочек. Этот прием вызывает неболь-
шое увеличение ликворного давления, примерно на 30—
14

<0 мм вод. ст. Возвращение головы в исходное положение
опровождается снижением высоты столба жидкости в трубке
прежнего уровня. С помощью пробы Пуссепа, так же как
и при пробе Квекенштедта, искусственно повышают внутри-
черепное давление и проверяют проходимость субарахноидаль-
ного пространства.
Проба Стуккея (проба со сдавлением брюшных вен). В
отличие от двух описанных выше, при этой пробе искусственно
увеличивают внутрипозвоночное давление. На уровне пупка
кулаком или ладонью надавливают на живот в течение 20—25 с.
Сдавливание брюшной полости ведет к сдавливанию брюшных
вен и застою в венозной системе внутри позвоночного канала.
В результате ликворное давление в субарахноидальном про-
странстве спинного мозга повышается и уровень жидкости в
манометре несколько поднимается (примерно в 1,5 раза). Если
выше того места, где произведена люмбальная пункция, имеется
блокада субарахноидального пространства, то при пробе
Стуккея происходит нарастание ликворного давления, в то
время как при пробах Квекенштедта и Пуссепа этого не
наблюдается.
С.Г.Зограбян (1955), оценивая диагностическое значение
пробы Стуккея, полагает, что если надавливание на надчревную
или иную область живота не сопровождается подъемом столба
жидкости в трубке, то это говорит о блокаде в нижнегрудном
и поясничном отделах спинного мозга. При блокаде в
находящихся выше отделах ликворного пространства и пробе
Стуккея, по мнению С.Г.Зограбяна, наблюдается нормальный
или почти нормальный подъем и спуск уровня жидкости в
трубке.
И.Я.Раздольский (1958) подчеркивал, что в противополож-
ность пробе со сдавлением шейных вен проба со сдавлением
брюшных вен (проба Стуккея) дает ускорение вытекания СМЖ
и при блокаде субарахноидального пространства. Он указывал
также, что для выявления субарахноидальной блокады следует
обращать внимание на начальное (исходное) давление СМЖ,
на скорость поднятия и опускания столба жидкости под
влиянием искусственно вызываемого повышения внутричереп-
ного или внутрипозвоночного давления, а также на конечное
Давление после выпускания определенного количества СМЖ.
Для наиболее полного учета этих данных И.Я.Раздольский
предложил графическую регистрацию ликвородинамических
пРоб. При свободной проходимости субарахноидального про-
странства повышение ликворного давления при пробе Квекен-
штедта происходит быстро, в течение 1—2 с, и также быстро
оно снижается до исходных величин (рис. 4, а). При частичной
олокаде повышение уровня давления происходит медленнее,
15

(О «О
а б в
4. Графическая регистрация ликвородинамических проб (по И.Я.Раздольскому).
а — ликвородинамические пробы при свободной проходимости субарахноидального про-
странства; б — ликвородинамические пробы при частичной блокаде субарахноидального
пространства; в — ликвородинамические пробы при полной блокаде субарахноидального
пространства.
оно не достигает высоких показателей и падает также медленно,
останавливаясь на более высоком, чем до сдавления шейных
или брюшных вен, уровне (рис. 4, б). При полной механической
блокаде субарахноидального пространства уровень СМ Ж во
время пробы Квекенштедта вовсе не повышается, поднимаясь
лишь при пробе Стуккея (рис. 4, в).
Иногда для выявления блокады спинального пространства
применяют пробу Нонне, не создавая искусственного повыше-
ния ликворного давления. Вначале измеряют исходное давление
СМЖ, затем выпускают 7—10 мл СМЖ и вновь измеряют
«остаточное», или «конечное», давление. При полной блокаде
выше места пункции конечное давление резко падает, а при
отсутствии блокады выпускание такого количества жидкости
вовсе или почти не отражается на давлении [Иргер И.М.,
Кун A.M., 1962].
При проведении ликвородинамических проб пользуются
показателями ликворного давления, представленными в табл. 1.
Разумеется, что приведенные здесь величины имеют отно-
сительное значение и дают только самое общее представление
о соотношение величин давления при различных ликвороди-
16

ТАБЛИЦА I. Показатели ликворного давления при проведении ликвородинам-
ических проб
Наименование пробы
Начальное ликворное давление
Проба Пуссепа
Исходное положение
Голова больного наклонена назад
Исходное положение
Проба Квекенштедта
Исходное положение
Проба Стуккея
Исходное положение
Конечное давление
Ликворное давление, мм вод ст.
В положении лежа
130
170—180
130
160
130
340—370
130
260—280
130
110—115
В положении сидя
300
330—360
300
330—340
300
600 и выше
300
500
300
270—280
намических пробах. Однако в сочетании с клиническими и
другими методами диагностики они приобретают большую
ценность.
Для лабораторных исследований СМЖ удаляют медленно,
под мандреном, в объеме 2—3 мл, а в некоторых случаях —
до 5—8 мл. Если пункцию производят с терапевтической целью
(при менингитах, при повышенном внутричерепном давлении),
то объем удаляемой жидкости может быть увеличен до
30—40 мл. Однако при этом необходимо контролировать
снижение ликворного давления, не допуская возникновения
гипотензии.
Опасно допускать быстрое истечение жидкости в виде струи,
как это бывает при патологически повышенном ликворном
давлении. Также опасно производить извлечение СМЖ с
помощью шприца. В обоих случаях возникает резкое снижение
давления в подпаутинном пространстве спинного мозга. Это
может в некоторых случаях привести к возникновению грозного
осложнения — дислокации стволового отдела головного мозга
с нарушением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
По окончании люмбальной пункции иглу быстро извлекают,
место прокола смазывают спиртовым раствором йода и
закрывают кусочком стерильной ваты, смоченной коллодием.
Больного перевозят в палату и укладывают в постель. В течение
Первых 2—3 ч после пункции больному рекомендуется лежать
на животе без подушки. После этого он может поворачиваться
и принимать пищу. Не разрешается приподниматься, садиться,
а тем более вставать в течение последующих суток.
17

Безусловно, не рекомендуется производить поясничный
прокол в амбулаторных условиях.
При люмбальной пункции могут встретиться технические
затруднения и изредка — осложнения. Иногда игла на глубине
2—3 см упирается в кость. При этом надо ее слегка вывести,
оставив острие в подкожной клетчатке, а затем, несколько
изменив направление иглы, обратив острие немного кверху (к
голове больного), вновь произвести прокол. Если это не
помогает, то надо извлечь иглу и вновь ввести ее в том же
или в другом межостном промежутке.
Бывает, что игла проникла в субарахноидальное простран-
ство, но жидкость не вытекает. При этом необходимо, не
трогая иглы, снова ввести и опять извлечь мандрен. Если это
не помогает, то поворачивают иглу вокруг своей оси,
продвигают ее осторожно еще на несколько миллиметров
вперед или, наоборот, немного извлекают ее. Осторожное
извлечение или продвижение иглы на незначительную глубину
позволяет точнее установить срез иглы в просвете канала. При
отрицательных результатах всех этих манипуляций надо извлечь
иглу, проверить, не закупорился ли просвет ее кусочком ткани
или сгустком крови. Если игла «забита», то ее надо заменить
и произвести пункцию повторно.
Появление при пункции в просвете иглы чистой крови
свидетельствует о том, что игла попала в венозное сплетение
позвоночного канала. В таких случаях иглу надо извлечь и
сделать прокол в другом месте или прекратить пункцию. Если
из иглы вытекает СМ Ж, смешанная с кровью, то следует
несколько выждать, пока жидкость не станет более или менее
прозрачной. Нередко бывает трудно отличить, является ли
примесь крови «артифициальной», т. е. результатом технически
неудачно осуществленной пункции, или же примесь крови
является следствием субарахноидального кровоизлияния.
В момент проникновения иглы в канал больной иногда
ощущает кратковременную острую боль вследствие соприкос-
новения иглы со спинальным корешком. В этом случае больного
необходимо успокоить, так как серьезных повреждений при
этом не возникает. Некоторые больные в течение нескольких
дней после пункции ощущают головные боли, поташнивание.
Иногда бывают тошнота, общая слабость, небольшая ригид-
ность затылочных мышц, некоторое повышение температуры
тела. Это симптомокомплекс «менингизма», свидетельствующий
о раздражении мозговых оболочек. Постпункционный менин-
гизм бывает крайне редко, если люмбальная пункция осуще-
ствлена правильно и больной соблюдает назначенный после
пункции режим. Для уменьшения явлений менингизма показаны
внутривенные введения гипертонического раствора, раствора
18

глюкозы, назначение болеутоляющих средств. Соблюдение
правил асептики и технически грамотное осуществление люм-
бальной пункции исключают возможность занесения инфекции
й развития менингита.
Абсолютным противопоказанием к люмбальной пункции
является объемный процесс в области задней черепной ямки
(опухоль, абсцесс, гематома и др.). Удаление в этих случаях даже
небольшого количества СМЖ путем люмбальной пункции как
бы «вышибает подставку» в виде ликворного столба, «подпи-
равшего» снизу образование в задней черепной ямке. Вследствие
этого происходит смещение отделов мозга — развивается его
дислокация. На первых этапах дислокация протекает скрыто, и
только затем, когда происходит ущемление ствола мозга на
уровне тенториального отверстия, а продолговатый мозг и
миндалины мозжечка вклиниваются в большое затылочное
отверстие, происходит бурное и стремительное развитие дисло-
кационного синдрома, угрожающее летальным исходом. В этом
случае показана срочная разгрузочная вентрикулярная пункция
(см. ниже). Необходимо помнить, что дислокация головного
мозга может возникнуть также, если люмбальная пункция с
эвакуацией СМЖ произведена при наличии патологического
объемного процесса в области височной доли.
Естественно, что люмбальная пункция не показана и во
всех тех случаях, когда клинически уже имеются проявления
дислокации головного мозга, а локализация и характер
патологического процесса неизвестны.
Относительными противопоказаниями к люмбальной пунк-
ции могут считаться выраженные явления атеросклероза
сосудов головного мозга, сопровождающиеся значительным
повышением артериального давления.
СУБОКЦИПИТАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
Субокципитальная пункция — пункция большой затылоч-
ной цистерны — может производиться как с диагностической,
так и с лечебной целью. Субокципитальная пункция имеет
преимущество перед люмбальной в том отношении, что
Удаление СМЖ при этом производится из вышерасположенных
отделов ликворной системы — из большой затылочной цистер-
ны мозга; при этом остается сохранным столб СМЖ, омы-
вающий спинной мозг и его корешки. Вследствие этого больной
значительно легче переносит как саму пункцию, так и, особенно,
введение этим путем воздуха или кислорода.
Однако пункция большой затылочной цистерны связана с
необходимостью манипулировать иглой в непосредственной
19

близости от продолговатого
мозга и в связи с этим
является ответственной мани-
пуляцией, требующей боль-
шой точности движений и
особой осторожности при ее
выполнении.
В.Л.Данскер (1969) приво-
дит подробное описание ме-
тодики и обращает внимание
на то, что успешное осуще-
ствление прокола большой
затылочной цистерны в зна-
чительной степени зависит от
фиксации головы и шеи боль-
ного в строго определенной
5. Субокципитальная пункция. ПОЗИЦИИ: шеЙНЫЙ ОТДЄЛ ДОЛ-
Расположение большой цистерны мозга и жен ОЫТЬ максимально ВЫ-
направление иглы прямлен, а ГОЛОВЭ больного
при этом резко наклонена
кпереди так, чтобы подборо-
док касался грудины. Такое положение обусловливает натяже-
ние атлантозатылочной мембраны и тем самым некоторое
увеличение объема затылочной цистерны. Необходимо пом-
нить, что глубина большой затылочной цистерны очень
незначительна и варьирует от 2 до 15 мм. Наиболее благо-
приятным для пункции является положение больного сидя.
Помощник врача, охватив ладонями лицо больного с обеих
сторон, вначале сильно подтягивает голову вверх, а затем
осуществляет резкое сгибание ее в атлантозатылочном суставе
и прочно фиксирует голову больного в таком положении на
протяжении всего времени, необходимого для субокципиталь-
ной пункции.
В положении больного лежа на боку необходимо следить
за тем, чтобы голова его не смещалась в сторону от
сагиттальной плоскости. Тщательно выбритую шейно-затылоч-
ную область обрабатывают спиртом и спиртовым раствором
йода. Палочкой с раствором бриллиантового зеленого обозна-
чают среднюю линию, на которой отмечают три точки:
большой затылочный бугор, остистый отросток II шейного
позвонка и середину расстояния между ними — точку вкола
иглы. Для пункции обычно используют короткую (50—60 мм),
но достаточно толстую (1—1,2 мм в диаметре) иглу с острием,
заточенным под углом в 45° и точно пригнанным к просвету
иглы мандреном. В точке пункции производят анестезию кожи
в виде лимонной корочки. Иглу устанавливают в сагиттальной
20

плоскости перпендикулярно коже и прокалывают мягкие ткани
до соприкосновения иглы с затылочной костью. Важно, чтобы
игла продвигалась только в пределах выйной связки, так как
при отклонении ее в стороны могут быть поранены стенки
сосудов венозных сплетений, залегающих в глубоких мышцах
шеи. Затем иглу несколько извлекают и под более острым
углом вновь вкалывают до кости. Этот прием повторяют до
того момента, когда теряется ощущение сопротивления кости.
Это означает, что игла находится над атлантозатылочной
мембраной, в области большой затылочной цистерны (рис. 5).
Сильным толчкообразным движением иглы вперед на
2—3 мм производят прокол мембраны и твердой мозговой
оболочки. При этом отчетливо ощущается преодоление плот-
но-эластического сопротивления и слышен характерный звук,
похожий на треск. По извлечении мандрена из павильона иглы
выделяется СМЖ. Необходимо помнить о том, что во
избежание тяжелого осложнения — ранения продолговатого
мозга — пункционную иглу нельзя вводить глубже 50 мм у
мужчин и 40 мм у женщин (табл. 2).
Плотно надетая на иглу резинка (ограничитель) позволяет
заранее установить допустимую величину проникновения иглы
от кожи в глубину.
При дальнейших манипуляциях, будь то выведение СМЖ
или введение воздуха в большую затылочную цистерну,
необходимо предотвратить возможность смещения иглы вглубь
по направлению к продолговатому мозгу. Для этого необхо-
димо прочно фиксировать павильон иглы I и II пальцами к
области затылка больного.
Необходимо также иметь в виду,
что чрезмерное давление на иглу в
тот момент, когда она соприкасается
с затылочной костью, может привести
к тому, что кончик иглы крючкооб-
разно загнется и при извлечении иглы
зацепит и повредит свободно плаваю-
щие в большой цистерне заднемоз-
жечковые артерии.
Противопоказанием к субокципи-
тальной пункции является объемный
процесс в задней черепной ямке,
обусловливающий смещение ее обра-
зований в каудальном направлении с
выполнением полости большой заты-
лочной цистерны.
В этих случаях показано проведе-
ние пункции желудочков мозга.
ТАБЛИЦА 2. Определение
глубины вкола иглы
при субокципитальной
пункции в зависимости
от окружности шеи
Окружность
шеи, см
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
Глубина вко-
ла
иглы, мм
49
47
45
44
42
41
39
37
36
35
33
21

ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ В ПОДОБОЛОЧЕЧНОЕ
ПРОСТРАНСТВО СПИННОГО МОЗГА*
Введение лекарственных веществ непосредственно в лик-
ворную систему (интратекально, эндолюмбально) является
очень ответственной процедурой. Такой путь введения лекар-
ственных препаратов (преимущественно этиотропных) в суб-
арахноидальное пространство наиболее часто показан при
инфекционных поражениях мозговых оболочек и вещества
головного мозга (менингит, менингоэнцефалит).
При крайне тяжелых вариантах течения бактериальных
нейроинфекций интратекальное введение антибактериальных
препаратов применяется в сочетании с основными методами
их введения — внутримышечным, внутривенным и внутриарте-
риальным.
Показаниями для интратекального введения антибиотиков
являются:
— ациклично протекающие (затяжные, вяло- и волнообраз-
но текущие) тяжелые и крайне тяжелые формы гнойных
менингитов и менингоэнцефалитов;
— угроза развития или наличие вентрикулита;
— угроза формирования абсцесса головного мозга на фоне
основного заболевания и(или) организации гноя на поверхности
головного мозга;
— тромбоэмболические поражения сосудов и синусов го-
ловного мозга на фоне сепсиса;
— развитие гнойного менингита и(или) менингоэнцефалита
как осложнения нейрохирургического заболевания, в том числе
в послеоперационном периоде.
При выборе этиотропного препарата, предполагаемого к
интратекальному введению, определении его разовых, курсовых
доз и длительности курса необходимо помнить о том, что
интратекальное введение антибиотика является дополнением к
основной этиотропнои терапии, а также учитывать следующие
факторы:
— предрасположенность больного к аллергии;
— степень выраженности отека головного мозга (при
выраженном отеке введение препаратов в концевую цистерну
малоэффективно);
— спектр выделенных штаммов патогенных микроорганиз-
мов, их чувствительность к антибиотикам;
— фармакокинетические и фармакодинамические особенно-
сти конкретных препаратов и их сочетаемость (синергизм) с
Материалы канд. мед наук В.В.Пилипенко
22

пепаратами, в том числе антибактериальными, получаемыми
больным в виде базисной терапии;
— возможность появления токсических эффектов при ин-
раТекальном введении препаратов, особенно при наличии у
больного тяжелого сопутствующего патологического процесса
/поражение почек, печени и т. д.);
-— проведение больному ликворосорбционной терапии и
ряда других экстракорпоральных методов лечения.
Прямых противопоказаний к интратекальному введению
антибиотиков нет, однако именно факторы непосредственного
миелотоксического и других прямых токсических воздействий
на ткани ЦНС большинства антибиотиков и противобактери-
альных химиопрепаратов значительно сузили спектр исполь-
зуемых для эндолюмбального введения антибиотиков.
Второй, не менее существенной, проблемой является тен-
денция к изменению резистентности основных неиротропных
этиопатогенов к все еще широко используемым препаратам
пенициллинового ряда и аминогликозидов первых поколений.
Общепризнанным является факт, что не чувствительны in vitro
и клинически к этим препаратам выделенные от больных
практически 90% штаммов стафилококков, до 40% штаммов
пневмококков, до 15% штаммов менингококков (в странах
Азии, США, Канаде).
Кроме того, наблюдается повсеместная тенденция к росту
удельного веса в этиологии бактериальных нейроинфекций
листерий, гемофильной палочки, энтеробактерий, традиционно
резистентных к названным препаратам.
Опыт современной медицины и практика использования
лечебных стандартов позволяют выделить основные группы
антибиотиков, используемых для интратекального введения,
именно с учетом наиболее вероятной природы возбудителей и
ожидаемой их резистентности к антибиотикам с коррекцией
этиотропного лечения после получения результатов этиологи-
чески направленного обследования.
Перечень используемых для интратекального введения
антибиотиков, их противомикробный спектр и разовые дозы
представлены в табл. 3.
На современном этапе такие препараты, как пенициллин,
стрептомицин, олеандомицин, морфоциклин, неомицин, моно-
мицин, левомицетина гемисукцинат, полимиксин-М для ин-
тратекального введения не используют из-за выраженной
токсичности.
Методика введения лекарственных препаратов в субарах-
ноидальное пространство состоит в следующем:
— разовую дозу вводимого препарата разводят в 2—3 мл
изотонического раствора натрия хлорида;
23

ТАБЛИЦА 3. Перечень интратекально вводимых антибиотиков
и их разовые дозы
Антибиотик (группа,
Аминогллкозиды:
название)
амикацин (препарат вы-
бора)
гентамицин
канамицина сул
Цефалоспорины:
цефтриаксон
цефотаксим
цефтазидим
цефазолин
Гликопептиды:
ванкомицин
Прочие:
амфотерицин В
ьфат
Разовая доза
5 мг 1 раз в сутки
4—5 мг 1 раз в сутки
100 мг 1 раз в сутки
100 мг 1 раз в сутки
100 мг 1 раз в сутки
100 мг 1 раз в сутки
100 мг 1 раз в сутки
5—10 мг 1 раз в сутки
каждые 48—72 ч
0,1—0,3 мг 1 раз в сутки
Примечание
Малый опыт примене-
ния
Малый опыт примене-
ния препаратов группы
—
Только взрослым
— после осуществления люмбальной пункции канюлю
шприца вставляют в павильон пункционной иглы и набирают
в шприц до 5—6 мл СМ Ж и медленно вводят 2—3 мл
содержимого шприца в субарахноидальное пространство, затем
вновь наполняют шприц СМ Ж до 5 мл и медленно вводят
все содержимое шприца. После манипуляции пункционную
иглу извлекают. Если состояние больного позволяет, то ему
показано нахождение в кровати с приподнятым ножным концом
в течение 30 мин.
Если интратекальное введение антибиотиков выполняется
в виде курса, то показаниями для отмены данной манипуляции
являются:
— появление признаков токсического воздействия препа-
рата;
— снижение содержания белка в СМЖ ниже 1 г/л;
— наступление лимфоцитарной санации СМЖ (кроме ту-
беркулезного поражения ЦНС).
При продолжении интратекального введения антибиоти-
ков и наличии этих показаний к его отмене значительно
возрастает риск развития различных токсических осложнений
терапии.
Кроме антибиотиков, в практической медицине исполь-
зуют метод эндолюмбального введения и других лекарствен-
ных препаратов, в основном патогенетической направлен-
ности.
24

ЭНДОЛЮМБАЛЫЧОЕ ВВЕДЕНИЕ ВОЗДУХА
И КОНТРАСТИРУЮЩИХ ВЕЩЕСТВ
Воздух или кислород в ликворосодержащие пространства
в неврологической практике вводят, главным образом, при
рентгенодиагностике (пневмомиелография, пневмоэнцефалогра-
фия). Значительно реже газ в субарахноидальное пространство
вводят с лечебной целью. И лишь в отдельных случаях невролог
вводит в субарахноидальное пространство специальные рент-
геноконтрастирующие вещества (миелография).
Пневмомиелография
Пневмомиелография — метод рентгенологического исследо-
вания содержимого позвоночного канала с контрастированием
при помощи введения в субарахноидальное пространство
спинного мозга воздуха или кислорода. Воздух, являясь
«негативным» контрастирующим веществом, дает возможность
проследить на рентгенограммах очертания спинного мозга и
позвоночного канала.
Диагностические возможности пневмомиелографии в самых
общих чертах могут быть сведены к обнаружению деформаций
со стороны спинного мозга, субарахноидального и эпидураль-
ного пространства в различных сочетаниях.
Особую ценность пневмомиелография приобретает в диагно-
стике патологических процессов, • приводящих к компрессии
спинного мозга, а также вторичных изменений дурального мешка.
Пневмомиелография показана при подозрении на опухоль
спинного мозга, выпадение межпозвоночных дисков, а также при
деструктивных изменениях позвоночника с сужением субарахнои-
дального пространства каким-либо патологическим процессом.
Наиболее полную информацию пневмомиелография дает о
состоянии переднего и заднего субарахноидального пространства.
Перед пневмомиелографией необходима следующая подготовка
больного. Накануне вечером (перед сном) делают очистительную
клизму. Утром больного не кормят. Непосредственно перед
процедурой (за 15 мин) пациентам с повышенной возбудимостью
можно ввести подкожно 1—2 мл 2% раствора димедрола.
Всю процедуру проводят в рентгеновском кабинете. Боль-
ного укладывают на стол рентгеновского аппарата, как для
люмбальной пункции. Необходимо, чтобы угол наклона этого
стола мог изменяться в процессе исследования. У головного
конца стола должен быть упор, чтобы предохранить сползание
пациента при поднятии его ножного конца. Иногда больного
крепят к столу лямками, что менее удобно.
25

6. Положение больного при пневмомиелографии.
Производят обычную люмбальную пункцию в положении
больного лежа на боку. Берут необходимое количество СМЖ
для анализов, затем ножной конец стола поднимают на 15—30°
(рис. 6), выводят еще немного жидкости (всего, вместе с взятой
для анализов, около 10—12 мл). В шприц «Рекорд» на 20 мл
с хорошо пригнанным поршнем набирают воздух через
несколько слоев стерильной марли. Если используется кисло-
род, то его берут из кислородной подушки посредством прокола
резинового шланга стерильной иглой от шприца (иглу остав-
ляют на месте и накрывают стерильной салфеткой до окончания
процедуры). Шприц с воздухом плотно соединяют с пункци-
онной иглой, введенной больному эндолюмбально, и медленно,
в течение 3—4 мин, вводят 20 мл воздуха, находящегося в
шприце. Далее выпускают еще 10 мл СМЖ и снова вводят
20 мл воздуха. Так дробными порциями выводят 20—30 мл
СМЖ и вводят для исследования поясничной области 30—
40 мл, а для исследования вышележащих отделов — 50—60 мл
воздуха, причем выведение СМЖ чередуют с введением газа.
Удобно для извлечения жидкости и введения воздуха дробными
порциями пользоваться специальным тройником с переключа-
телем (пункционной иглой с краном).
После введения необходимого количества воздуха иглу
удаляют и производят рентгенограммы. Не изменяя положения
стола, делают боковую рентгенограмму, затем заднюю и
боковую, иногда косые или с изменением угла наклона стола.
Анализ пневмомиелограмм заключается в планомерном изуче-
нии изображения контрастированного пространства — его раз-
меров и контуров. Такой анализ позволяет установить не
только уровень и протяженность патологического процесса,
но в большинстве случаев и расположение его по отношению
к спинному мозгу и оболочкам. Нормальные соотношения на
пневмомиелограммах представлены на рис. 7.
26

7. Пневмомиелограмма пояснич-
но-крестцового отдела позво-
ночника.
а —в переднезадней проекции; б—в
левой боковой проекции; в — в правой
боковой проекции.
27

Описанная выше методика вполне удовлетворяет целям
лучевой диагностики патологического процесса в пояснично-кре-
стцовом или в нижнегрудном отделах спинномозгового канала
с контрастированием. Для пневмомиелографии более высоких
отделов необходимо заполнение воздухом соответствующего
отдела субарахноидального пространства, что достигается путем
возвышенного положения соответствующего отдела позвоночни-
ка. Для этого используют как физиологические изгибы позво-
ночника, так и специально придаваемые позвоночнику позиции
путем изменения угла наклона стола и положения больного.
Наличие специально приспособленного стола значительно облег-
чает и повышает эффективность исследования, особенно грудного
и шейного отделов позвоночника.
По окончании процедуры больного укладывают в положе-
ние с приподнятым тазом и, сохраняя такое положение,
транспортируют в палату и помещают на кровать с припод-
нятым ножным концом под углом 15—20° в положении лежа
на животе. Назначают соответствующий режим, как после
люмбальной пункции. В таком положении больной находится
в течение 2—3 дней. Следят за тем, чтобы больной не
приподнимал голову и головной конец туловища, так как
проникновение воздуха в субарахноидальное пространство и
желудочки головного мозга сопровождается появлением голов-
ной боли. Введенный эндолюмбально воздух в течение 2—3
дней рассасывается, и больного по истечении указанного срока
можно перевести на обычный режим.
При пневмомиелографии, как правило, возникают непри-
ятные кратковременные ощущения распирания или онемения
в пояснично-крестцовой области и ногах к концу введения
воздуха. В течение 1—2 сут иногда наблюдаются небольшая
головная боль, субфебрилитет, лейкоцитоз и увеличение кле-
точных элементов в СМЖ. Как упоминалось выше, переме-
щение воздуха в желудочки и субарахноидальное пространство
головного мозга сопровождается сильной головной болью,
особенно в области лба и темени, иногда с тошнотой. При
соблюдении предписанного режима головные боли и другие
неприятные ощущения проходят.
Лечебные инсуффляции. При установлении показаний к мие-
лографии следует учитывать также возможность терапевтического
эффекта от эндолюмбальных инсуффляции воздуха или кислорода.
Его можно ожидать при ограниченных слипчивых арахноидитах
спинного мозга и пояснично-крестцовых арахнорадикулитах. При-
меняемая нами методика лечебных инсуффляции отличается
некоторыми особенностями [Петров А.В., Лобзин B.C., 1959].
После люмбальной пункции обычным способом (с выведе-
нием 10—12 мл СМЖ) больного укладывают с возвышенным
28

положением таза вверх той стороной тела, где корешковые
симптомы резче выражены. В эту же сторону обращают и
просвет пункционной иглы. Кислород (или воздух) из шприца
на 20 мл под некоторым давлением вводят эндолюмбально,
после чего иглу немедленно извлекают. После введения
кислорода больному придают положение с приподнятым тазом,
транспортируют в палату и укладывают в постель в этом же
положении на 10—12 ч. Для сохранения возвышенного поло-
жения таза ножной конец койки приподнимают, под таз
подкладывают подушки. Введение кислорода больные перено-
сят лучше, чем воздуха: менее резко бывают выражены и
быстрее проходят явления менингизма.
Миелография. При применении этого метода обычно ис-
пользуют «позитивные» контрастирующие вещества. В 60—70-х
годах прошлого столетия для миелографии применяли масляные
растворы соединений йода (липиодол, майодил). В настоящее
время эти препараты для миелографии не используют. Они
плохо рассасываются. Например, липиодол рассасывается со
скоростью примерно 1 мл в год, а вводили его для исследования
около 10 мл. Опыт показывает, что при длительном нахожде-
нии масляных растворов контрастирующих веществ в дураль-
ном мешке могут образовываться олеогранулемы, в значитель-
ной степени страдают корешки, оболочки и сам спинной мозг
(липиодоловый радикулит, арахноидит, сдавление спинного
мозга). При случайном попадании масляных контрастирующих
растворов в цистерны и желудочки мозга возникают сильные
головные боли, судороги, а иногда и шокоподобные состояния.
Последующие этапы применения миелографии в середине
70-х годов ознаменовались применением водорастворимых
контрастирующих веществ типа абродила или пантопака. Эти
препараты выгодно отличались от рассмотренных выше май-
одила или липиодола, однако тоже не были свободны от
недостатков (аллергические реакции, несовместимость с неко-
торыми лекарственными препаратами, возможность эмболии
легких и т. п.)
В настоящее время для позитивной миелографии используют
водорастворимые йодсодержащие контрастирующие средства
типа амипака, омнипака или димер-Х. Эти вещества практи-
чески не вызывают осложнений (за исключением случаев
индивидуальной непереносимости) и очень быстро растворя-
ются в СМ Ж, не оставляя последствий.
Введение в субарахноидальное пространство контрастирую-
щих препаратов часто бывает необходимым для диагностики
опухолей и грыж межпозвоночных дисков и зачастую дает не
меньше полезной для врача информации, чем рентгеновская
компьютерная или магнитно-резонансная томография.
29

ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
Пневмоэнцефалография — метод лучевой диагностики, по-
зволяющий получить изображение полостей и пространств
головного мозга, содержащих СМ Ж, путем искусственного
контрастирования их газом, введенным посредством люмбаль-
ной или субокципитальной пункции. Чаще для пневмоэнцефа-
лографии используют воздух и реже — кислород. Воздух,
вводимый обычно при поясничном проколе при положении
больного сидя, распространяется вверх, заполняет субарахнои-
дальное пространство и проникает в желудочки головного
мозга. Через апертуры газ проникает в IV желудочек, оттуда
по водопроводу в III желудочек и через межжелудочковые
отверстия — в боковые желудочки.
Ликворосодержащие пространства головного мозга, запол-
ненные газом (воздухом или кислородом), хорошо различимы
на рентгенограммах.
Пневмоэнцефалограммы позволяют судить о расположении
желудочков мозга, их конфигурации и величине, а также дают
представление о заполняемости наружного субарахноидального
пространства и базальных цистерн. Правильная трактовка
полученных пневмоэнцефалограмм возможна лишь при знании
нормальных соотношений ликворных пространств с целым
рядом образований мозга (рис. 8).
В неврологической практике пневмоэнцефалография пока-
зана при последствиях травм, воспалительных заболеваний
головного мозга и его оболочек. Она помогает диагностировать
атрофические, сморщивающие и рубцующие процессы в голов-
ном мозге и слипчивые процессы в мозговых оболочках. Менее
широко пневмоэнцефалография применяется для выявления
интракраниального объемного процесса. Это объясняется тем,
что при выявлении опухоли головного мозга, абсцесса или
гематомы необходимо проведение неотложного оперативного
вмешательства в течение ближайших часов после пневмоэнце-
фалографии. В противном случае начавшиеся после этой
диагностической процедуры дислокационные явления при
наличии объемного процесса в полости черепа будут неуклонно
прогрессировать и могут привести к смерти больного. Вот
почему невролог, оценивая показания к пневмоэнцефалографии
у больного с подозрением на объемный процесс в области
больших полушарий мозга, должен отдать предпочтение
сложным методам лучевой диагностики (КТ, МРТ), а также
предусмотреть возможность проведения оперативного вмеша-
тельства по поводу выявленного патологического процесса.
Абсолютным противопоказанием для обычной пневмоэн-
цефалографии во всех случаях является наличие объемного
30

процесса в области задней черепной ямки, так как дислокация
с ущемлением ствола и продолговатого мозга может развиться
уже после эвакуации нескольких миллилитров СМЖ.
Все необходимое для проведения пневмоэнцефалографии
готовят заранее. На специальном столике должны находиться,
кроме пункционных игл, шприцев на 10 и 20 мл, простерили-
зованный шприц на 2 мл для инъекций средств, поддерживаю-
щих дыхание и сердечную деятельность, прибор для измерения
давления СМЖ, раствор новокаина для анестезии, стерильный
перевязочный материал, 3—5% спиртовой раствор йода, спирт,
коллодий. Из медикаментов — 5% водный раствор аммиака,
ампулы с кофеином, камфорой, лобелином. Под рукой должна
находиться наполненная кислородом подушка.
При подготовке больного к пневмоэнцефалографии нака-
нуне рекомендуется сделать очистительную клизму, на ночь
назначить снотворные. Утром больного не кормят и, в
зависимости от его общего состояния (эмоциональная напря-
женность, чрезмерные вегетативные реакции, артериальная
гипотония), за полчаса до процедуры вводят внутримышечно
1—2 мл 2,5% раствора аминазина или 1—2 мл 2% раствора
димедрола, либо подкожно 1 мл 10% раствора кофеина, 1—2 мл
2% раствора промедола. Можно использовать препараты типа
реглана и дипидолора. Всегда необходима психологическая
подготовка больного к предстоящей процедуре с разъяснением
ее особенностей, ожидаемых ощущений и инструкция о
поведении больного во время ее выполнения.
Особенности методики обычной пневмоэнцефалографии со-
стоят в том, чтобы порциями производить замену удаляемой
СМЖ воздухом и так изменять положение головы и шеи больного
при этом, чтобы обеспечить проникновение газа в желудочковую
систему и подпаутинное пространство головного мозга. Крайне
желательно контролировать рентгенологически проникновение
газа интракраниально уже после введения его первой порции,
не извлекая пункционной иглы. Вот почему пневмоэнцефалогра-
фию следует проводить в рентгеновском кабинете. Желательно
также иметь приспособления для опоры тела больного и фиксации
его головы при пневмоэнцефалографии. Больного усаживают на
винтовой стул у вертикально поставленного рентгеновского стола,
на котором и смонтированы приспособления. Ноги пациента
помещают на подставку, которой служит полка универсального
штатива, а подбородок опирается на специальную подставку —
подбородник. Если приспособления отсутствуют, то голову и
руки больного помещают на высокий столик так, чтобы спина
больного была слегка согнута.
Один из помощников врача все время находится у больного,
осуществляя контроль за переносимостью пациентом процеду-
31

32

в
8. Схемы пневмоэнцефалограмм по Epstein.
а — в заднепередней проекции (положение головы на затылке); б — в переднезадней
проекции (положение головы лбом вниз); в — в боковой проекции. 1 — передний рог
бокового желудочка; 2 — тело бокового желудочка, 3 — преддверие бокового желудочка,
4 — задний рог бокового желудочка, 5 — нижний рог бокового желудочка; 6 — сосудистое
сплетение бокового желудочка, 7 — межжелудочковые отверстия; 8 — /// желудочек;
9— промежуточная масса; 10 — свод, сосудистая пластина, эпендима и сосудистое
сплетение III желудочка; 11 — супрапинеальный выворот III желудочка; 12 — шишковидная
железа: 13 — оптический выворот III желудочка; 14 — инфундибулярный выворот III
желудочка; 15 — вход в водопровод мозга; 16 — водопровод; 17 — IV желудочек; 18 —
вершина IV желудочка, 19 — узелок мозжечка, сосудистое сплетение IV желудочка;
20 — боковой выворот IV желудочка; 21 — срединная апертура IV желудочка; 22 —
латеральная апертура IV желудочка; 23 — колено мозолистого тела; 24 — мозолистое
тело; 25 — мозолистая борозда; 26 — поясная борозда; 27—лобная доля; 28 — теменная
доля; 29 — затылочная доля; 30 — мозжечок; 31 — миндалины мозжечка; 32 — мост мозга;
33 — продолговатый мозг; 34 — передняя спайка мозга; 35 — конечная пластина, 36—
ножки мозга, крыша; 37—пластина четверохолмия; 38 — межножковая цистерна; 39 —
цистерна моста; 40 — цистерна большой вены мозга, 41 — церебелломедуллярная
цистерна; 42—цистерна зрительного перекреста, 43 — зрительный перекрест; 44 —
глазодвигательный нерв, 45 — основная артерия; 45— шпорная борозда; 47— прозрачная
перегородка; 48 — продольная щель мозга, большой серповидный отросток; 49 — верхний
сагиттальный синус; 50 — цистерна латеральной ямки большого мозга; 51 — островок;
52 — гиппокамп; 53 — боковое возвышение; 54 — тело хвостатого ядра; 55 — таламус;
56 — мозжечковый намет.
33

ры, а также поддерживая его сбоку, фиксируя туловище и
голову в определенном положении. Врач, производящий
пневмоэнцефалографию, располагается сзади больного на
низком табурете.
Под местной анестезией производят люмбальную пункцию и
после измерения исходного ликворного давления медленно,
каплями (с полуизвлеченным из иглы мандреном) удаляют 2—3 мл
СМЖ, которые направляют на анализ. Затем с помощью шприца
на 10 мл больному вводят 5—6 мл воздуха (или кислорода,
предварительно взятого через иглу, введенную в шланг кисло-
родной подушки). Воздух набирают в шприц через несколько
слоев стерильной марли. Очень важно, чтобы измерение давления
СМЖ и замена первых нескольких миллилитров ее газом
производились очень медленно и осторожно, чтобы избежать
резких перепадов внутричерепного давления. Скорость введения
(5 мл/мин) контролируют с помощью часов. Желательно заменять
СМЖ небольшими порциями газа (5—10 мл) и тщательно следить
при этом, чтобы количество введенного газа не оказалось меньше
количества выведенной СМЖ. Поэтому, учитывая возможность
утечки газа через зазор между поршнем и стенками шприца, а
также в месте соединения шприца с павильоном пункционной
иглы, рекомендуется вводить большее количество газа, чем
удалено в измерительную мензурку СМЖ (соотношение выве-
денной СМЖ и введенного газа приблизительно 1:2). После
введения очередной порции газа следует выждать не менее 1 мин,
не вынимая канюли шприца из павильона иглы, чтобы газ,
поднимающийся по подпаутинному пространству спинного мозга,
успел распространиться вверх и проникнуть в большую заты-
лочную цистерну.
После введения первых 10—15 мл газа необходимо сделать
контрольную рентгенограмму черепа в передней проекции (в
положении больного сидя), чтобы судить о проходимости
ликворной системы, отсутствии или наличии смещения желу-
дочков мозга в сторону от средней линии и, в зависимости
от этого, решать вопрос о том, как дальше проводить
пневмоэнцефалографию у данного пациента.
Если на контрольной рентгенограмме (рентгенограммах)
обнаруживают смещение желудочков, что указывает на наличие
объемного процесса супратенториальной локализации (опу-
холь, абсцесс, гематома), то выведение СМЖ обычно прекра-
щают из-за опасности возникновения дислокационных явлений
и развития ущемления ствола головного мозга. Вопрос о
необходимости дополнительного введения газа решают в
зависимости от состояния больного и степени контрастирова-
ния желудочковой системы, необходимой для постановки
точного топического диагноза.
34

9. Пробная пневмоэнцефалограмма при вертикальном положении больного
после введения первых 20 мл воздуха.
Если же контрольная рентгенограмма свидетельствует о хорошей
проходимости ликворных путей и отсутствии смещения желудочков,
то продолжают замену извлекаемой СМЖ газом (рис. 9).
Для успешного проведения пневмоэнцефалографии сущест-
венное значение имеет положение головы и шеи больного в
период проведения процедуры. В начале введения газа реко-
мендуют слегка наклонить голову больного вперед, чтобы
увеличить объем большой затылочной цистерны.
Для лучшего заполнения желудочковой системы необходимо
слегка отклонить голову больного кзади, создавая условия для
наилучшего распространения газа по водопроводу мозга,
который при таком положении головы будет расположен
вертикально, что облегчает прохождение по нему пузырьков
газа в III желудочек. Чтобы создать условия для распростра-
нения газа в боковые желудочки через межжелудочковые
отверстия, следует медленно наклонять голову больного то к
одному, то к другому плечу. Для улучшения условий распро-
странения газа в подпаутинное пространство головного мозга
следует при вертикальном положении шеи медленно повора-
чивать голову больного то в ту, то в другую сторону. Указанные
приемы, осуществляемые помощником врача, при известном
опыте, несомненно, будут способствовать лучшему заполнению
ликворосодержащих пространств газом. Общее количество вы-
35

водимой при обычной пневмографии СМЖ значительно
варьирует, составляя в среднем 40—60 мл. И лишь при
сообщающейся водянке желудочков мозга можно порциями
вывести до 80—100 мл СМЖ, последовательно заместив их
120—140 мл газа.
После окончания введения газа следует вновь измерить
ликворное давление, которое должно быть близким к исход-
ному. При выявлении значительного расхождения в сторону
повышения или снижения давления необходимо или вывести
некоторое количество СМЖ, или, наоборот, ввести дополни-
тельно газ. В дальнейшем иглу извлекают и производят
рентгенограммы вначале в положении лежа, для чего больного
осторожно и плавно, придерживая ему голову, опускают на
рентгеновский стол. Производят рентгенограммы в основных
четырех проекциях: в заднепередней, лицом вверх — для
получения изображения передних рогов боковых желудочков;
в переднезадней проекции, лицом вниз — для получения изо-
бражения задних рогов боковых желудочков; в боковой — на
правой стороне, дающей более четкое изображение левого
желудочка, и в боковой — на левой стороне, дающей более
четкое изображение правого бокового желудочка (рис. 10).
Перед каждой рентгенограммой в новой проекции необходимо
выждать 2—3 мин, чтобы воздух успел переместиться в
вышерасположенные отделы желудочковой системы.
Кроме обычной пневмоэнцефалографии, в некоторых случаях,
требующих выявления конфигурации базальных цистерн подпау-
тинного пространства головного мозга, производят направленную
пневмоэнцефалографию или цистернографию,— когда без удале-
ния СМЖ вводят очень небольшие количества газа. Объем газа
в 15—20 см вводят очень медленно — 1—2 см /мин. При необ-
ходимости контрастирования базальных цистерн подпаутинного
пространства головного мозга голову и шею больного устанав-
ливают в положение разгибания. При резком сгибании шеи
вперед воздух проходит по дорсальной поверхности мозжечка в
цистерну большой вены мозга, затем — в цистерну четверохолмия,
мозолистого тела, на конвекситальную поверхность мозга.
Данный вид пневмоэнцефалографии без выведения СМЖ
допустим при подозрении на опухоль в области задней черепной
ямки, но требует особой осторожности при проведении процедуры
и определенного опыта в интерпретации пневмоэнцефалограмм.
При пневмоэнцефалографии могут встретиться затруднения
и осложнения. Если при введении первых 5—7 мл газа
встречается отчетливое препятствие или на пробных снимках
газ в желудочках не обнаруживается, то дальнейшее введение
его следует прекратить. При введении газа могут появиться
сильные головные боли, тошнота, рвота, вазомоторные нару-
36

10. Пневмоэнцефалограммы при горизонтальном положении больного.
а — заднепередняя проекция (положение на затылке); б— переднезадняя проекция
(положение лбом вниз); в — левая боковая проекция (положение на левой половине голо-
вы); г — правая боковая проекция (положение на правой половине головы).
шения (бледность лица, потливость, ускорение или замедление
пульса). В этом случае следует сделать перерыв. Больному
можно дать понюхать пары аммиака, ввести подкожно 1—2 мл
10% раствора кофеина, 1—2 мл 20% масляного раствора
камфоры, а при показаниях — и 1 мл 1% раствора лобелина.
При улучшении состояния можно продолжать процедуру.
Иногда, особенно у больного с эпилепсией, может возникнуть
судорожный припадок. Иглу при этом надо немедленно извлечь,
больного уложить. Исследование отложить на 2—3 дня,
назначив больному на эти дни противосудорожные средства.
Если во время введения газа наступает ухудшение сердечно-
сосудистой деятельности, дыхания и общего состояния больного
или развивается коллапс, то процедуру следует прекратить и
приступить к оказанию неотложной помощи по показаниям.
По окончании пневмоэнцефалографии (после проявления
основных рентгенограмм) больного осторожно перевозят в
37

11. Контрольная краниограмма через 3 сут после пневмоэнцефалографии
Замедленная резорбция воздуха.
палату и укладывают в постель обычно в положении лежа ні
спине. Назначают строгий постельный режим в течение 3—4 сут
После первых 2—3 ч можно разрешить больному осторожно, с
помощью персонала, изменять положение в постели, избегая резкю
движений головой. Для уменьшения головных болей в 1-е суткі
назначают холод на голову, вводят 1—2 мл 1—2% растворе
промедола, на ночь — 1—2 мл 2% димедрола, per os — снотворные
Обеспечивают наблюдение дежурного персонала. Желательно обиль-
ное питье (малыми порциями, но часто); кормить лучше на 2-е суткь
Через несколько часов после пневмоэнцефалографии могу-
появиться симптомы раздражения мозговых оболочек, в связр
с чем назначают дегидратационные средства, анальгетики.
На 3-й сутки больному производят контрольную рентгенограм
му (прямую или боковую). Обычно 50—60 мл воздуха в норме
рассасываются к исходу 3—4-х суток. Более длительная задержке
воздуха свидетельствует о нарушении резорбции (рис. 11).
Противопоказаниями к пневмоэнцефалографии являются
наличие объемного процесса в задней черепной ямке, недос-
таточность или расстройство сердечно-сосудистой деятельное™
и дыхания, выраженный атеросклероз сосудов головного мозг;:
38

m
12. Компьютерно-томографические цистернограммы (а, б).
Уменьшение хиазмальной (практически отсутствует) и межножковой цистерн; КТ-признаки
аденомы гипофиза с эндо- и супраселлярным ростом (наблюдение проф В.Е.Савелло).
39

40

14. Магнитно-резонансная томограмма,выполненная по сосудистой программе
без введения контрастирующего вещества.
В качестве контрастирующего вещества использовано движение крови. Хорошо визуа-
лизируется артериальная сеть (из архива проф. Л.А.Тютина).
13. Компьютерные томограммы (а, б), выполненные на спиральном томографе
«Somatom Plus».
Аневризма интракраниальной части правой внутренней сонной артерии (наблюдение
проф. ВЕ.Савелло).
41

42

16. Магнитно-резонансная томограмма, выполненная по сосудистой методике
без введения контрастирующего вещества.
Крупная артериовенозная мальформация (из архива проф. Л.А.Тютина).
15. Магнитно-резонансные томограммы (а, б).
Грыжа (указана стрелкой) межпозвоночного диска dv/Cv с компрессией спинного мозга
(из архива проф. Л.А.Тютина).
43

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ АНГИОГРАФИЯ
В распознавании характера сосудистых поражений голов-
ного мозга в настоящее время ведущая роль принадлежит
методам лучевого исследования. При этом «золотым стандар-
том» в диагностике некоторых сосудистых заболеваний мозга
(аневризмы, артериовенозные мальформации и т. п.) остается
рентгеноангиография. Однако при ангиографическом исследо-
вании не удается полностью исключить опасность тяжелых
осложнений. По данным Б.А.Самотокина и В.А.Хилько (1973),
летальность при рентгеноангиографии составляет 0,3—0,82%.
Осложнениями при ангиографии могут быть спазмы сосудов
мозга, расстройства речи, параличи, эпилептические припадки
и другие неврологические нарушения. Кроме того, применение
ангиографии ограничено довольно широким перечнем проти-
вопоказаний. К тому же, как оказалось, методика обладает
низкой информативностью при диагностике тромбированных
аневризм, «скрытых мальформации» [Яковлева Е.К., 1997].
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) является
одной из важнейших методик нейрорадиологической диагно-
стики благодаря своей высокой информативности и относи-
тельной доступности (рис. 12, 13). Однако частая потребность
в введении контрастирующих препаратов и лучевая нагрузка
несколько ограничивают широкие показания к данному иссле-
дованию. Кроме того, информативность и диагностическая
ценность магнитно-резонансной томографии при ряде патоло-
гических процессов в нервной системе (прежде всего спиналь-
ных) существенно выше, чем при КТ.
Среди методов исследования ЦНС в недалеком будущем
предсказывают доминирующее положение методикам, основан-
ным на использовании эффекта ядерного магнитного резонанса.
Это объясняется необычайно высокой контрастностью изобра-
жения тканей и разрешающей способностью (рис. 14—16),
быстротой получения изображения, безопасностью, возможно-
стью получения необходимой информации без применения
контрастирующих веществ, а также возможностью визуализи-
ровать в процессе одного исследования тканевые структуры и
сосуды головного мозга [Яковлева Е.К., 1997]. Надо признать,
что технический прогресс в области медицинских диагности-
ческих программ и методов исследования позволяет в значи-
тельной степени отказаться от применявшихся не так давно
травматичных и болезненных процедур, как, например, пнев-
моэнцефало- или пневмомиелография. Следует отметить, что
полностью избежать использования этих методов нельзя,
во-первых, из-за известного лечебного эффекта, во-вторых, не
44

во всех лечебных учреждениях нашей страны можно встретить
такое медицинское оснащение, как магнитно-резонансный
томограф и, в-третьих, визуализация субарахноидальных про-
странств осуществляется лучше все же с помощью традицион-
ных рентгеновских методик. Кроме того, для установления
такого диагноза, как церебральный арахноидит, недостаточно
иметь только визуальную картину спаечно-кистозного пораже-
ния оболочек, но требуется исследовать так же и СМЖ.
ПУНКЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
И ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ
(показания)
Пункция желудочков головного мозга. В условиях невроло-
гической клиники показания к разгрузочной пункции желудоч-
ков головного мозга могут возникнуть в тех редких случаях,
когда выраженный гипертензивный криз, обусловленный бло-
кадой ликворной системы на уровне задней черепной ямки,
угрожает жизни больного. Вовремя произведенная пункция
желудочков с эвакуацией СМЖ из них может предотвратить
смерть больного при явлениях прогрессирующего нарастания
нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Столь
же спасительной может оказаться своевременно предпринятая
пункция желудочков мозга при начальных явлениях развиваю-
щейся дислокации головного мозга и ущемлении ствола на
уровне тенториального отверстия.
Разгрузочную пункцию желудочков обычно производят
путем пункции переднего рога бокового желудочка через
фрезевое отверстие, которое накладывают в точке, распола-
гающейся на 2 см кнаружи от средней линии. Пункцию иглой
или канюлей осуществляют параллельно сагиттальной плоско-
сти на мысленно проведенную линию, соединяющую оба
наружных слуховых прохода (биаурикулярную линию). На
глубине 4—5 см игла (канюля) входит в полость переднего
рога бокового желудочка. Пункцию желудочков мозга должен
проводить хирург или нейрохирург, однако было бы весьма
полезно, если невропатолог мог бы в ургентных случаях
произвести разгрузочную пункцию желудочков точно так же,
как он должен уметь сделать трахеотомию при остановке
дыхания вследствие остро развившегося стеноза верхних
дыхательных путей.
Вентрикулография — рентгенологическое исследование го-
ловного мозга, осуществляемое путем введения газа непосред-
ственно в желудочки при их пункции через наложенное в кости
фрезевое отверстие. Правильное толкование произведенных
45

рентгенограмм (вентрикулограмм) дает возможность постановки
точного топического диагноза даже в сложных случаях. Вентрику-
лография показана при подозрении на объемный процесс (опухоль,
абсцесс, гематома и т. п.) в области задней черепной ямки либо в
височной доле, т. е. в тех случаях, когда обычная пневмоэнцефа-
лография опасна из-за возможности дислокации мозга.
Следует подчеркнуть, что вентрикулография является как
бы первым этапом нейрохирургического оперативного вмеша-
тельства и поэтому ее должен производить хирург в условиях,
позволяющих осуществить саму операцию по поводу интра-
краниального патологического процесса, желательно в условиях
нейрохирургического стационара.
ПУНКЦИИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Пункции подкожных вен очень широко используют для
внутривенных инъекций, введения различных растворов в
больших количествах (изотонических, гипертонических), а
также для переливания крови. Венепункцию и венесекцию
применяют для кровопускания в лечебных целях. Давно
известен параллелизм между ликворным и венозным давлением.
Пункции подкожных периферических вен и измерение веноз-
ного давления помогают косвенно получить представление о
величине внутричерепного давления.
Пункция общей сонной артерии. Владение техникой этой
пункции не только позволяет осуществить весьма ценный в
диагностическом отношении контрастный метод исследования —
ангиографию головного мозга, но и дает возможность вводить
лекарственные вещества внутриартериально. Такой путь введения
лекарственных веществ особенно эффективен при тяжелых
инфекционных поражениях головного мозга и его оболочек.
Таким образом, овладение техникой пункций кровеносных
сосудов (артерий и вен) открывает перед практическим
врачом-неврологом широкие возможности в диагностике и
терапии заболеваний нервной системы.
ВЕНЕПУНКЦИЯ. КРОВОПУСКАНИЕ. ВЕНЕСЕКЦИЯ
Венепункция. Обычно производят пункцию подкожных вен
в области локтевого сгиба, которые хорошо видны (особенно
у мужчин), но при необходимости можно пунктировать вены
в области предплечья, тыльной поверхности кисти или вены
голени и стоп. Руку больного укладывают на твердую
подушечку в разогнутом в локтевом суставе положении. Для
46

хорошего наполнения вен на область плеча накладывают в
виде жгута эластичную резиновую трубку. Сдавление должно
быть таким, чтобы задержать ток крови только в венах, но
отнюдь не в артериях, и пульс на лучевой артерии должен
быть хорошо ощутим. Если вены плохо выражены, то можно
выявить их, применяя массаж, поколачивание или предложить
больному несколько раз сжать пальцы в кулак. Кожу в области
локтевого сгиба обрабатывают спиртом. Вену осторожно
фиксируют II пальцем левой кисти ниже места прокола с тем,
чтобы она не смещалась в момент пункции. Иглу держат в
правой руке так, чтобы направление ее совпадало с линией
хода вены и чтобы срез кончика иглы был направлен вверх.
Под острым углом прокалывают кожу, а затем более быстрым
движением — стенку вены так, чтобы сразу проникнуть в ее
просвет.
Иногда венепункцию осуществляют в два приема: вначале
прокалывают кожу рядом с веной, а затем коротким движением
косо пунктируют стенку вены. Для того, чтобы игла была
фиксирована в просвете вены, ее продвигают по ходу вены
еще на 5—10 мм. Неудачи при венепункции связаны чаще
всего с тем, что прокалывают одновременно обе стенки вены,
вследствие чего возникает подкожная гематома.
С помощью венепункции можно определить венозное давле-
ние. В неврологической клинике определение периферического
венозного давления может служить косвенным показателем
внутричерепного давления. Наиболее близки эти параллели при
измерении венозного давления в локтевой вене при положении
больного на спине с отведенной в сторону рукой. Измерение
производят с помощью аппарата Вальдмана, представляющего
собой U-образную стеклянную трубку, укрепленную на градуи-
рованной шкале и специальном штативе. Системой резиновых
трубок аппарат подсоединяют к пункционной игле, находящейся
в просвете вены, а трехходовой кран позволяет перекрывать
систему аппарата, заполненного антисептической жидкостью.
В норме венозное давление равно 100—180 мм вод. ст., т. е.
соответствует показателям нормального ликворного давления.
Венепункция очень широко используется для внутривенных
инъекций лекарственных веществ и значительно реже — для
кровопускания.
Кровопускание. В неврологической практике кровопускание
производят при гипертензивном кризе, сопровождающемся
динамическими нарушениями мозгового кровообращения, т. е.
при угрозе кровоизлияния в головной мозг (багрово-циано-
тичный цвет лица, головная боль, головокружение и т. п.), а
также при развившемся геморрагическом инсульте. Кровопус-
кание показано при интоксикациях, протекающих с повыше-
47

ниєм венозного, внутриче-
репного давления, и начи-
нающемся отеке головного
мозга. Противопоказано
производить кровопускание
при коллапсе, падении арте-
риального давления и сниже-
нии свертываемости крови.
17. Иглы для венепункции. Для кровопускания же-
лательно иметь иглу боль-
шого калибра с павильоном в виде четырехгранной муфты
(рис. 17), измерительный сосуд на 250—500 мл и таз. Вену
пунктируют стерильной иглой с надетой на нее канюлей с
резиновой трубкой. В момент прокола вены из наружного конца
трубки, опущенной в измерительный сосуд, показывается темная
кровь. Желательно, чтобы больной не видел изливающейся крови.
В момент кровопускания необходимо следить за состоянием
больного и величиной артериального давления. После выве-
дения необходимого количества крови снимают резиновый
жгут, извлекают иглу и на место прокола накладывают
стерильную давящую повязку.
При кровопускании может произойти свертывание крови
в игле или резиновой трубке. При этом иглу надо извлечь и
промыть ее стерильным 5% раствором натрия цитрата. Если
же кровопускание производится в домашних условиях, в
порядке оказания неотложной помощи, то через иглу (обычно
тонкую) нужно пропустить камфорное масло, а затем с
помощью шприца очень хорошо продуть ее воздухом. В такой
игле кровь обычно не сворачивается.
При кровоизлиянии в мозг нежелательно выведение боль-
ших количеств крови, вызывающее быстрое и значительное
снижение артериального давления.
Венесекция. Бывают случаи, например, при выраженных
интоксикациях, когда возникает необходимость быстрого из-
влечения больших количеств крови. Тогда кровопускание
осуществляют с помощью венесекции.
Эластичный жгут накладывают на 10—15 см выше пред-
полагаемого разреза так, чтобы сдавливались только вены.
После дезинфекции кожи производят ее местную анестезию
0,5—1% раствором новокаина. Раствор вводят в подкожную
клетчатку, окружающую вену, облегчая этим последующую ее
препаровку. Линейный разрез кожи длиной 3—4 см проводят
над проекцией вены и лишь в тех случаях, когда она плохо
выражена — в поперечном направлении. С помощью анатоми-
ческих пинцетов тупым путем выделяют вену и подводят под
нее две шелковые лигатуры. Затем скальпелем или ножницами
48

надсекают вену до ее половины. При кровопускании струю крови
следует направить по складкам подложенной клеенки в измери-
тельный сосуд или таз. После эвакуации необходимого количества
крови снимают жгут, лигатуры выше и ниже разреза вены
завязывают, а вену между ними полностью пересекают. На кожу
накладывают 2—3 шелковых шва и стерильную повязку.
Если венесекцию производят для внутривенного введения
каких-либо растворов или крови, то после надсечения вены
снимают жгут, завязывают дистально расположенную лигатуру,
и в просвет вены вводят иглу или канюлю, вокруг которой
провизорным узлом закрепляют проксимально расположенную
лигатуру. По окончании внутривенного переливания иглу
(канюлю) извлекают, лигатуру на вене завязывают и между
двумя лигатурами вену полностью пересекают. Пересечение
вены позволяет избежать в последующем болевых ощущений
в этой области (так называемой лигатурной болезни).
ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ.
ГЕМОТРАНСФУЗИЯ
В зависимости от объема растворов, вводимых внутривенно,
различают внутривенные инъекции (впрыскивания), когда раствор
лекарственного вещества вводят в небольшом количестве, и
внутривенные вливания — введения больших количеств раствора.
Внутривенные инъекции. Внутривенные инъекции в невроло-
гической практике часто осуществляются с лечебной целью.
Внутривенное введение таких сердечных средств, как кофеин,
эфедрин, строфантин и др., а также средств, возбуждающих
дыхательный центр (лобелии, этимизол), оказывается весьма
эффективным при состояниях, угрожающих жизни больного.
Широко применяется внутривенное введение гипертонических
растворов глюкозы, а также сочетание раствора глюкозы с
витаминами, никотиновой кислотой и др. Используют также
внутривенные инъекции кальция хлорида, магния сульфата и
т. п. Само впрыскивание производят медленно и плавно. Если
при введении лекарственного вещества поршень шприца плохо
подается вперед, то это значит, что вводимый раствор идет
мимо вены в окружающую ее подкожную клетчатку. В таком
случае инъекцию следует прекратить, попытаться отсосать
шприцем введенную жидкость и осуществить введение в вены
другой руки. Если в ткани, окружающие вену, попал раствор
кальция хлорида (что обычно сопровождается жгучей болью),
то после попытки отсосать его шприцем надо, не выводя иглы,
ввести в это место 10—15 мл 0,5% раствора новокаина или
изотонический раствор натрия хлорида.

После окончания внутривенной инъекции иглу быстро
извлекают, место прокола закрывают стерильным шариком и
для остановки кровотечения из вены сгибают руку в локтевом
суставе на 10—15 мин.
При внутривенном введении раствора необходимо следить,
чтобы в шприце не содержалось пузырьков воздуха из-за
опасности эмболии сосудов головного мозга. Вся процедура
внутривенной инъекции должна осуществляться строго асептично.
Противопоказанием к внутривенному вливанию являются вос-
палительные изменения кожи, а также повышенная кровоточивость.
С диагностической целью внутривенно вводят такие веще-
ства, как новокаин, никотиновая кислота и др.
Проба с введением никотиновой кислоты по В.С.Маракулину
позволяет разграничивать вегетативно-сосудистые нарушения при
органических и функциональных заболеваниях нервной системы.
Сравнивают изменения показателей пульса и артериального
давления, а также общего состояния больного при переходе его
из горизонтального в вертикальное положение как до, так и
после введения никотиновой кислоты. Если у здоровых людей
отсутствуют какие-либо существенные различия в показателях
пульса, артериального давления, то при неврозах отмечается
неустойчивость систолического давления. При органических
поражениях головного мозга, оказывающих воздействие на
диэнцефальные его отделы, у больных после внутривенного
введения никотиновой кислоты при переходе в вертикальное
положение наблюдается снижение как систолического, так и
диастолического давления. Иногда у таких больных возникает
феномен ортостатической гипотензии: побледнение лица, потли-
вость, тахикардия с ощущением слабости, тошноты, головокру-
жения, мелькание черных точек перед глазами.
Методика проведения пробы с введением никотиновой
кислоты следующая. В положении лежа у больного измеряют
исходное артериальное давление и частоту пульса. Затем
больному предлагают медленно встать и вновь определяют
артериальное давление, пульс. После этого больного переводят
в горизонтальное положение и выжидают, пока показатели не
достигнут величины покоя (обычно 2—3 мин). Внутривенно
вводят 50 мг никотиновой кислоты (5 мл 1% раствора). После
введения никотиновой кислоты продолжают измерял» артери-
альное давление и пульс до тех пор, пока величины не достигнут
исходных. Вновь переводят больного в вертикальное положение
и в течение 4 мин измеряют частоту пульса и артериальное
давление. Вся проба занимает 30—35 мин. Результаты 20—25
измерений для наглядности изображают графически.
Проба с введением никотиновой кислоты при невритах лицевого
нерва по В.С.Лобзину. В.С.Лобзин (1963, 1967) предложил
50

использовать введение никотиновой кислоты для патогенети-
ческой диагностики ишемических невропатий лицевого нерва.
При одностороннем переохлаждении лица и особенно шеи
возникает спазм артериол и мелких ветвей наружной сонной
артерии. Но если спазм сосудов, снабжающих кожу лица,
клинически не проявляется, что объясняется наличием значитель-
ного количества анастомозов, то спазм артерий и артериол,
питающих лицевой нерв, приводит к возникновению ишемической
невропатии, так как эти ветви наружной сонной артерии являются
конечными и анастомозов не имеют. Патофизиологический
механизм возникновения ишемической невропатии лицевого нерва
можно представить себе следующим образом. Спазм каменистой
артерии, питающей лицевой нерв в горизонтальной части canalis
п. facialis в пирамиде височной кости, и спазм шилососцевидной
артерии, снабжающей нерв в вертикальной части канала,
вызывают ишемию нерва. Вследствие ишемии развивается отек
лицевого нерва. Увеличение объема нерва вследствие его отека
в условиях тесного костного канала приводит к механической
компрессии нерва, дальнейшему нарастанию ишемии и отека с
последующей сегментарной и аксональной демиелинизацией.
Для выявления регионарного спазма ветвей наружной
сонной артерии вводят внутривенно такое сильное сосудорас-
ширяющее средство, как никотиновая кислота (1 мл 5%
раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы). Появление через
2—3 мин после введения никотиновой кислоты на фоне
выраженной гиперемии лица четко очерченных бледных уча-
стков кожи на стороне пареза лицевого нерва свидетельствует
о наличии спазма артериол в системе наружной сонной артерии
и тем самым является доказательством ишемического характера
невропатии лицевого нерва (рис. 18). Появление на коже лица
большого бледного пятна неправильной формы соответствует
зоне васкуляризации ветвей наружной сонной артерии. Основ-
ная часть бледного пятна соответствует верхнечелюстной
(лицевой) артерии; вертикальный отрог этого пятна — зоне
кровоснабжения угловой артерии, а нижняя часть — области
васкуляризации подбородочной артерии. Побледнение кожи
может отмечаться также в области виска, что свидетельствует
о наличии спазма поверхностной височной артерии, и в области
ушной раковины, снабжаемой задней ушной артерией.
Выявление ишемического характера невропатии лицевого
нерва делает возможным проведение патогенетически целена-
правленного лечения для уменьшения спазма артериол и
артерий и уменьшения выраженности отека лицевого нерва.
В качестве лечебных мероприятий, направленных на умень-
шение ангиоспазма, необходимо уже в 1-е сутки от начала
болезни начинать внутривенные инъекции никотиновой кисло-
51

ты по 50 мг; желательно также
проведение новокаиновых бло-
кад верхнего шейного симпати-
ческого или звездчатого узла.
Из противоотечных средств
можно рекомендовать внутри-
венные переливания гипертони-
ческих растворов таких дегид-
ратирующих средств, как ман-
нит, а также введение кортико-
стероидов (преднизолон) и др.
Проба с введением ново-
каина, используемая в эксперт-
но-диагностической практике,
предложена П.М.Панченко
(1955) и В.А.Шустиным (1955).
Временное угнетение корко-
вых функций под влиянием
новокаина приводит к растор-
маживанию нижележащих от-
делов мозга и выявлению
дотоле компенсированных
расстройств, в частности, к
появлению очаговых симпто-
мов. Эти симптомы нестойки
и обычно исчезают через несколько часов. Перед пробой
предварительно проверяют чувствительность больного к новокаи-
ну. Внутривенно вводят 3—5 мл 1% раствора новокаина в течение
2—3 мин. Отсутствие отрицательных реакций (побледнение лица,
потливость, расстройства сердечной деятельности и дыхания)
свидетельствует о хорошей переносимости новокаина.
Пробу проводят два врача, из которых один медленно
вводит 1% раствор новокаина в объеме до 30 мл, а второй
контролирует состояние больного и тотчас же по окончании
внутривенного введения новокаина проводит тщательное нев-
рологическое обследование больного.
Внутривенные вливания. Внутривенные вливания большого
количества лекарственных веществ осуществляют обычно капель-
ным путем и в практике невролога применяются относительно
редко. Капельные внутривенные вливания показаны: при необхо-
димости возместить потерянную организмом жидкость после
кровопотери и упорной рвоты; при отравлении или инфекционных
заболеваниях для уменьшения содержания токсинов в крови и
выведения их с мочой; при невозможности осуществить питание
больного через рот и, наконец, для длительного введения лекарственных
веществ и поддержания их постоянной концентрации в крови.
18. Феномен «бледного пятна» после
внутривенного введения никотиновой
кислоты (ишемическая невропатия ли-
цевого нерва).
52

Помимо изотонического раствора натрия хлорида и 5%
раствора глюкозы, внутривенно капельно вводят другие жид-
кости, в том числе кровезамещающие.
При сосудистых заболеваниях головного мозга часто прибе-
гают к капельному внутривенному введению вазоактивных
лекарственных препаратов, а при явлениях нарастания внутри-
черепной гипертензии и отека головного мозга вводят гиперто-
нические растворы дегидратирующих средств, таких, например,
как препараты мочевины и маннита. Гипертонический раствор
маннита, помимо дегидратирующего эффекта, оказывает выра-
женное детоксикационное действие и показан при отравлениях.
Капельные внутривенные вливания растворов производят
путем венепункции либо путем венесекции (чаще подкожной вены
голени), либо через подключичный катетер. Весьма существенно
технически правильно проведенное заполнение раствором системы
для капельного переливания таким образом, чтобы она не
содержала пузырьков воздуха. После этого систему соединяют с
иглой (или канюлей), введенной в вену, и специальным зажимом
регулируют частоту капель (40—60 кап/мин). Следует обратить
внимание на то, чтобы конечность, в вену которой вводят раствор,
находилась в удобном положении и больной не утомлялся.
Необходимо постоянно следить за скоростью введения раствора
и за тем, чтобы игла не вышла из просвета вены, для чего ее
лучше фиксировать к конечности полосками липкого пластыря.
Гемотрансфузия. В неврологической практике обычно приме-
няют переливание небольших количеств крови (100—150 мл) для
стимуляции функций организма и повышения сопротивляемости
при хронических прогрессирующих заболеваниях нервной систе-
мы, при лучевой терапии по поводу миастении, сирингомиелии
и т. п. Гемотрансфузию осуществляют также и для детоксикации,
например, при отравлениях. Лучше переливать свежеконсервиро-
ванную кровь 2—3-дневной давности. Переливание крови, так
же как и введение растворов, осуществляют с помощью системы
для переливания, путем венепункции или венесекции.
Во всех случаях непосредственно перед гемотрансфузией
обязательно производят определение группы крови больного и
его резус-фактора, контрольное определение группы крови и
резус-фактора переливаемой крови (из флакона, ампулы), а также
проводят пробу на индивидуальную совместимость. Кроме того,
обязательно необходимо проводить пробу на биологическую
совместимость, т. е. после введения 20—25 мл крови трансфузию
приостанавливают на 2—3 мин и, лишь убедившись в отсутствии
изменений в состоянии больного (тошнота, головокружение, боли
в пояснице), продолжают ее вновь.
Переливание крови осуществляют струйно или капельно.
Струйное введение крови осуществляют из ампулы с помощью
53

19. Системы для инфузий.
а — система для струйного переливания крови; б — система для капельного внутривенного
вливания.
стерильной системы для переливания (рис. 19, а). На один из
концов ампулы надевают резиновую трубку системы, на другом
конце которой имеется канюля для соединения с иглой. Трубку
пережимают зажимом (Пеана или Кохера). Ампулу помещают
в специальный штатив на высоте в полуметре от руки больного.
Вскрывают второй конец ампулы и заполняют систему,
открывая на короткое время зажим на трубке до появления
струи крови. Струйное переливание крови осуществляют
медленно, со скоростью не более 10 мл/мин.
Капельное переливание больших количеств крови осущест-
вляют с помощью специальной системы (рис. 19, б), чаще
путем венесекции, так как оно длительно и игла должна быть
хорошо фиксирована в просвете вены. В процессе переливания
следят за частотой капель (обычно 40—60 кап/мин). Если ток
крови в системе прекратился, то пережимают трубку, разъе-
диняют иглу и систему. Проверяют ток крови из вены и из
системы. Устраняют причины задержки тока крови и вновь
продолжают гемотрансфузию.
Противопоказаниями к переливанию крови являются рас-
стройства сердечно-сосудистой деятельности (особенно при застое
в малом круге кровообращения), артериальная гипертензия,
общий атеросклероз, эндокардит, бронхиальная астма и другие
аллергические состояния, а также заболевания печени и почек.
54

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СОСУДОВ
В нейрореанимационных отделениях или отделениях интен-
сивной терапии больные нуждаются в постоянно действующей
системе для внутривенных капельных инфузий лекарственных
препаратов.
Однократные венепункции или венесекции для этого не-
пригодны, поскольку при этом травмируются сосуды, тратится
много времени и увеличиваются страдания больного. Кроме
того, в процессе лечения больных, находящихся в терминальном
состоянии, часто требуется срочное введение какого-либо
вещества, возникает необходимость взятия проб крови для
экстренных исследований.
Нередко также возникают ситуации, при которых пункция
локтевых вен для инфузий затруднена (например, при спавшихся
или плохо контурируемых венах).
Таким образом, возникает необходимость в постановке
постоянной системы для внутривенных инфузий у больных,
требующих интенсивной терапии.
Существуют несколько способов катетеризации вен: вене-
секция, перевязка периферического отрезка вены и продвижение
катетера в центральном направлении на необходимую длину;
венепункция толстой иглой, введение катетера в вену через
просвет иглы с последующим извлечением ее из вены и
оставлением на катетере вне тела больного; пункция вены
относительно тонкой иглой, продвижение через ее просвет в
вену лески-проводника, удаление иглы из вены и снятие ее с
лески-проводника, продвижение катетера по проводнику в вену,
извлечение проводника, фиксация катетера (методика Сельдин-
гера).
Длина лески-проводника должна в 2 раза с небольшим
превышать длину катетера, диаметр ее должен быть чуть
меньше просвета иглы.
Особого внимания заслуживают методики катетеризации
верхней полой вены и правых отделов сердца через подключичную
и внутреннюю яремную вены.
Эти методики удовлетворяют всем требованиям современ-
ной анестезиологии, позволяют измерять центральное венозное
давление, вводить электрод в полость правого желудочка для
электрокардиостимуляции, брать пробы смешанной венозной
крови.
Кроме того, введение катетера в крупные сосуды, имеющие
достаточно мощный кровоток, позволяет избежать раздражаю-
щего действия на сосудистую стенку концентрированных
лекарственных препаратов, снизить риск возникновения фле-
битов или тромбофлебитов.
55

ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ
Подключичную вену наиболее часто используют для вве-
дения катетера в центральные вены. С одинаковым успехом
можно производить катетеризацию выше или ниже ключицы.
Преимуществами данной методики являются простота введения
и комфорт для пациента, а недостатками — пневмоторакс
(1—2% попыток катетеризации) и пункция подключичной
артерии (1% попыток катетеризации).
Вена начинается у наружного края I ребра и проходит за
ключицу до соединения с внутренней яремной веной позади
грудиноключичного сочленения. Вена расположена ниже клю-
чицы в месте прикрепления латеральной головки грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. Здесь
вену можно обнаружить; она лежит на передней лестничной
мышце, а подключичная артерия — под данной мышцей.
Верхушка легкого находится глубже артерии.
Техника введения катетера. Больного укладывают
на спину, руки располагают вдоль туловища, а голову
поворачивают в сторону, противоположную той, которая
выбрана для катетеризации. Иногда между лопатками кладут
круглый валик, но это не всегда необходимо.
Подключичный доступ. Определяют место прикрепления
латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к
грудинному концу ключицы. После подготовки участка кожи
и достаточного местного обезболивания вводят иглу под
ключицу в точке, расположенной несколько латеральнее места
прикрепления мышцы. Иглу вводят скосом кверху и продви-
гают вдоль горизонтальной линии, проведенной между плеча-
ми. Сохраняют траекторию введения иглы точно ниже клю-
чицы. После прокалывания стенки вены скос иглы поворачи-
вают на 3 часа условного циферблата, чтобы проводник был
введен по направлению к верхней полой вене.
Надключичный доступ. Определяют место прикрепления лате-
ральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к ключи-
це. Мышца и ключица, пересекаясь, образуют угол, иглу вводят
точно по биссектрисе этого угла. Придерживают скос иглы кверху,
а после прокола кожи приподнимают иглу и шприц на 15° кверху
в коронарной (фронтальной) плоскости (следует иметь в виду, что
она к этому моменту претерпела два последовательных перемеще-
ния: сначала заняла положение, параллельное горизонтальной
плоскости, а затем из-за поворота головы повернулась на
соответствующий угол) и начинают продвижение иглы. Прокол
вены происходит на глубине 1—2 см от поверхности кожи.
Надключичный доступ более удобен, так как вена в этом
случае расположена прямо под кожей. Частота пневмоторакса
56

(2%) не зависит от способа введения катетера. Если первая
попытка оказалась безуспешной, то перед повторной попыткой
на противоположной стороне необходимо произвести рентге-
нографию грудной клетки. Кроме того, в этом случае можно
попытаться выполнить катетеризацию внутренней яремной
вены на той же стороне без рентгенологического исследования.
Наибольшую популярность завоевал не надключичный, а
подключичный доступ к вене из точки, лежащей на границе
внутренней и средней третей ключицы, на 1—2 см ниже нее,—
в так называемой точке Обаньяка, предложившего этот метод
пункции подключичной вены в 1952 г. Метод чрезвычайно
надежный даже у больных с выраженной гиповолемией. При
соблюдении несложных правил он дает мало осложнений, но
все-таки угроза повреждения плевры, возникновения пневмо-
торакса и гидроторакса привела к тому, что многие клиницисты
в настоящее время стали рекомендовать катетеризацию верхней
полой вены не через подключичную, а через внутреннюю
яремную вену. Пункция яремной вены заслуживает особого
внимания у больных с короткой толстой шеей. Пункцию
удобнее производить с правой стороны, так как слева вена
чаще прикрыта сосудами, нервами и лимфатическим протоком.
Вена покрыта шейной фасцией и располагается под грудино-
ключично-сосцевидной мышцей. Пункцию можно производить из
трех точек: по задней или передней поверхности указанной мышцы
на 5 см выше ключицы, а также из центральной точки (самой
удобной), располагающейся в центре угла между двумя ножками
мышцы и ключицей. Голову больного поворачивают в противо-
положную сторону. Игла образует с кожей угол в 30° и направляется
параллельно сагиттальной плоскости или чуть латеральнее. Катетер
в вене устанавливают по Сельдингеру. Наиболее удобны выпус-
каемые промышленностью одноразовые стерильные катетеры в
специальных упаковках, различной длины и калибра.
Следует подчеркнуть, что венозные катетеры требуют
тщательного ухода: абсолютной стерильности при установке с
соблюдением правил асептики и в дальнейшем; неоднократного
в течение суток промывания слабым раствором гепарина (1 мл,
т. е. 5000 ЕД гепарина, на 50—100 мл изотонического раствора
натрия хлорида и введение в катетер по 5—10 мл этой смеси
или же систематическое введение по 2 капли гепарина на
каждые 200 мл трансфузионной среды). При появлении при-
знаков воспаления вокруг катетера его немедленно извлекают.
При отсутствии осложнений катетер может находиться в вене
несколько дней и даже недель. После прекращения внутривен-
ных трансфузий и при необходимости дальнейшего сохранения
в вене катетер необходимо обязательно заполнить слабым
раствором гепарина и закрыть пробкой.
57

ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИЯ ОБЩЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
Пункцию общей сонной артерии производят для введения
рентгеноконтрастирующих веществ при ангиографии головного
мозга, однако в последнее время ее начали осуществлять и
для внутриартериального введения лекарственных веществ.
Успешное проведение чрескожной пункции артерии во
многом зависит от четкого представления о ее топографоана-
томических соотношениях. Сосудисто-нервный пучок шеи
включает в себя общую сонную артерию, прилегающую к ней
снаружи яремную вену и блуждающий нерв, расположенный
несколько кзади и между обоими сосудами. В верхнем отрезке
пучка к ним присоединяется еще и восходящая ветвь подъя-
зычного нерва, которая лежит на передней поверхности общей
сонной артерии. Все эти четыре образования окружены общим
соединительнотканным влагалищем. Весьма существенно, что
это пространство, выполненное также и паравазальной клет-
чаткой, сообщается со средостением.
Сосудисто-нервный пучок шеи можно разделить на два
отдела, из которых нижний покрыт грудиноключично-сосце-
видной мышцей, а верхний, более короткий, выходит из-под
переднего края этой мышцы. Здесь кпереди и латерально
сосудисто-нервный пучок покрывают поверхностная фасция
шеи, платизма, подкожная клетчатка, кожа. Кзади от сосуди-
сто-нервного пучка на предпозвоночной фасции или в толще
ее проходит ствол симпатического нерва. Фасция покрывает
переднюю лестничную мышцу. Кнутри от общей сонной
артерии и на некотором расстоянии от нее (1—1,5 см) находятся
пищевод, трахея, гортань и боковая доля щитовидной железы,
которая частично, а иногда и полностью прикрывает артерию.
На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная
артерия делится на внутреннюю сонную артерию, которая
продолжает ее направление кверху, и наружную сонную артерию,
идущую кнутри. В области деления общей сонной артерии (ее
бифуркации) находятся два важных образования — каротидный
синус (sinus caroticus) и каротидный клубочек (glomus caroticus).
Каротидный синус представляет собой расширение у осно-
вания внутренней сонной артерии; стенка его содержит большое
количество рецепторов (главным образом, механорецепторов),
образующих каротидную рефлексогенную зону. Раздражение
стенки каротидного синуса (например, острием введенной в
просвет артерии иглы) может вызвать замедление сердечных
сокращений, падение артериального давления, спазм внутрен-
ней сонной артерии и сосудов головного мозга.
Каротидный клубочек — небольшое (3x5 мм) образование,
расположенное непосредственно в месте деления общей сонной
58

артерии, — содержит большое количество хеморецепторов и
нервные сплетения, снабжаемые веточками блуждающего, сим-
патического и языкоглоточного нервов. Резкие изменения хими-
ческого состава крови (например, при введении в просвет артерии
контрастирующих веществ в высоких концентрациях) могут
вызвать рефлекторные изменения дыхания и сердечно-сосудистой
деятельности, а также привести к спазму сосудов головного мозга.
Методика [Никольский В.А., Темиров Э.С., 1959]. Чрескож-
ную пункцию общей сонной артерии производят при положении
больного лежа на спине с несколько запрокинутой назад
головой. При этом грудиноключично-сосцевидные мышцы,
сокращаясь, отходят назад и в стороны, открывая артерии на
большом протяжении. Для придания такого положения при-
поднимают плечевой пояс больного, подкладывая под верхнюю
часть груди валик, либо опускают голову больного на
подставку, находящуюся несколько ниже уровня стола, на
котором он лежит. Врач занимает место справа от больного.
Надключичную область и переднюю поверхность шеи обраба-
тывают слабым спиртовым раствором йода и спиртом, после
чего приступают к пальпации артерии II и III пальцами левой
кисти. При этом выявляют направление хода артерии, характер
ее пульсации, смещаемость и глубину залегания. На коже 1%
раствором бриллиантового зеленого обозначают проекцию
хода общей сонной артерии и уровень ее деления (область
каротидного синуса — рис. 20, а). Необходимо помнить о том,
что пункция, произведенная вблизи каротидного синуса, может
обусловить спазм сосудов головного мозга и возникновение
эпилептического припадка (так называемая каротидная эпи-
лепсия). Вот почему точку пункции общей сонной артерии
нужно наметить на 2—3 см ниже ее бифуркации.
Для чрескожной пункции общей сонной артерии используют
специальную иглу длиной 5—8 см с диаметром просвета 1—1,2 мм
и срезом под углом 35°. Постепенно суживаясь к концу, игла
принимает шиловидную форму. Мандрен по диаметру должен
точно соответствовать просвету иглы и своим гладким закруг-
ленным концом выступать за пределы ее острия на 1 мм,
благодаря чему игла, превращаясь в тупую канюлю, может легко
скользить вдоль просвета артерии, не повреждая при этом интиму
сосуда. Это позволяет завести иглу в просвет артерии на 10—15 мм
и добиться тем самым устойчивого положения иглы. Это
избавляет от необходимости длительной фиксации иглы пальцами
левой кисти, а главное — исключает возможность выхождения
иглы из просвета артерии и попадание контрастирующего
вещества паравазально в область сосудисто-нервного пучка шеи.
Отношение к местной анестезии при чрескожной пункции
общей сонной артерии различно. Одни считают проведение
59

20. Пункция общей сонной артерии.
а — отметка на коже направления общей сонной артерии, ее бифуркации и места
пункции; б — положение иглы и пальцев при пункции.
местной анестезии излишним, другие — что необходимо анестези-
ровать только кожу в месте будущего прокола, создавая «лимонную
корочку» 1% раствором новокаина; наконец, третьи рекомендуют
инфильтрировать ткани по обе стороны от сосуда, ограничивая
смещаемость артерии и облегчая тем самым ее пункцию.
Врач ставит согнутые в межфаланговых суставах II и III пальцы
левой кисти так, чтобы намеченная точка пункции находилась
между ними (рис. 20, б). Под острым углом производят прокол
кожи и подкожной клетчатки. Затем иглу переводят в вертикальное
положение и пальцами левой кисти фиксируют артерию для того,
чтобы она не сместилась при пункции. Иглу помещают строго в
срединной плоскости так, чтобы кончик ее находился точно над
наибольшим диаметром артерии. При этом врач отчетливо
ощущает пульсирующие толчки, передающиеся через иглу в правую
руку. Прокол артерии производят под некоторым углом к ее
передней стенке очень быстрым, коротким ударом. Движение
правой руки должно быть столь точно дозированным, чтобы
проколоть только одну стенку артерии. Это достигается при
определенном навыке и полном освоении техники пункции общей
сонной артерии. Поступление из иглы пульсирующей струи алой
крови свидетельствует о нахождении ее в просвете артерии.
ВЕНОСПОНДИЛОГРАФИЯ И КАПЕЛЬНЫЕ
ВЕНОСПОНДИЛОИНФУЗИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
В лечении больных с сосудистыми и травматическими
поражениями спинного мозга широко используются вазоактив-
ные препараты, улучшающие сосудистый тонус, реологические
свойства крови, оптимизирующие метаболические процессы в
ткани мозга и повышающие ее устойчивость к гипоксии.
60

Однако попытки медикаментозной коррекции метаболических
изменений и ускорения восстановления функций обратимо
поврежденных структур зачастую оказываются малоэффективны-
ми в результате грубых изменений регионарной гемодинамики
[Погодин В.В., 1990, 1991]. Вводимые традиционным путем (per
os, внутримышечно или внутривенно) лекарства в силу указанных
изменений практически не достигают ишемизированных участков
нервной ткани. Методики эпи- и субдурального введения
лекарственных препаратов довольно сложны и высокорискованны
ввиду опасности развития генерализованных аллергических и
сосудистых реакций. Широкая распространенность различных
клинических вариантов миелопатий (сосудистых, травматических
и т. п.) привела к поиску новых способов диагностики и лечения
этих тяжелых поражений спинного мозга.
Предлагаемая методика заключается в следующем. После
обработки растворами антисептиков «операционного поля» осуще-
ствляют анестезию кожи 0,25% раствором новокаина в количестве
5 мл в проекции остистого отростка, который предстоит пункти-
ровать. После этого последовательно прокалывают толстой иглой
с затупленным срезом кожу и надкостницу остистого отростка
позвонка, располагающегося в месте предполагаемой ишемии,
контролируют положение иглы (аспирация), после чего подключают
стандартную систему типа ПК 21-01. Для преодоления сопротив-
ления костной ткани во флаконе с раствором лекарственного
препарата создают избыточное давление путем нагнетания в него
стерильного воздуха. После этого через подключенную одноразовую
систему для переливания крови осуществляют веноспондилографию
(вводят водорастворимые контрастирующие вещества — омнипак
или димер-х в дозе 8—10 мл) или веноспондилоинфузию вазоак-
тивных препаратов — чаще всего трентала. Еще до попадания
раствора в артериальное русло, заполняя вены ишемизированных
тканей, препараты оказывают «ударное лечебное воздействие».
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ БЛОКАДЫ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ БЛОКАД.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ БЛОКАДЫ
Теоретические основы применения лечебных блокад созданы
на базе исследований И.П.Павлова о нервизме, Н.Е.Введенского
о парабиозе и А.А.Ухтомского о доминанте. По мнению
А.В.Вишневского, слабые растворы новокаина обладают не
только анестезирующими свойствами, но и способны вызывать
в нервной системе глубокие изменения, благоприятно влияющие
на течение патологического процесса, поэтому новокаиновые
61

блокады можно считать одним из способов неспецифической
патогенетической терапии. Эти взгляды явились развитием идей
Н.Е.Введенского, полагавшего, что применение анестезирующих
веществ сопровождается своеобразным процессом, проявляющимся
возбуждением, торможением и парабиозом. Парабиоз — это свое-
образная стадия наркотического состояния, или глубокого тормо-
жения нерва. А.А.Ухтомский полагал, что растормаживание нервов
обеспечивается не только прекращением действия химического
препарата, но и употреблением слабых растворов анестетиков. При
этом слабые раздражения улавливаются, прежде всего, возбужден-
ными, сенсибилизированными нервами, контролирующими в дан-
ный момент времени доминирующий патологический процесс.
Таким образом, применение слабых растворов новокаина
или лечебных смесей приводит к разрыву сформировавшихся
связей между патологическим очагом и корой головного мозга.
Видоизменяются трофические импульсы в очаге поражения, и
нормализуется метаболизм в тканях.
Используемые в неврологии лечебные блокады можно сис-
тематизировать следующим образом [Жулев Н.М. и др., 1992].
1 В зависимости от воздействия на нервные и тканевые структуры.
1 1 Тканевые (в асептически-воспалительно или дистрофически измененные,
склерозированные ткани).
1.2. Рецепторные (внутрикожные, в биологически активные точки, подкожные,
внутримышечные, околомышечные, втканисухожильно-периартикулярного
комплекса, внутрисвязочные, периваскулярные).
1.3. Претерминальные (в двигательные точки мышц).
1.4. Проводниковые (пери- и параневральные, эпи- и перидуральные, параваску-
лярные).
1.5. Ганглионарные (интервертебрально-ганглионарные, трункусно-ганглионар-
ные).
2. В зависимости от механизма действия и ожидаемого эффекта.
2.1. Аналгезирующие.
2.2. Миорелаксирующие.
2.3. Ангиоспазмолитические
2.4. Трофостимулирующие
2.5 Рассасывающие.
2.6. Деструктивные.
З.В зависимости от вводимых медикаментов.
3 1. Однокомпонентные (новокаин, тримекаин, лидокаин, гидрокортизон, папа-
йи, румалон, тромболизин).
3.2. Многокомпонентные (новокаин + витамин Ві2+ АТФ, новокаин + лидаза +
гидрокортизон, новокаин + платифиллин, спирт + новокаин и др.).
4. В зависимости от количества и частоты блокад.
4.1 Однократные.
4.2. Курсовые (ежедневные, чрездневные, с различными другими промежутками
во времени).
5. В зависимости от длительности введения и длительности воздействия (одно-
моментные введения, длительные введения, использование пролонгированных
анестетиков, депо-препаратов).
6 В зависимости от сочетания с последовательно применяемыми другими
лечебными и реабилитационными мероприятиями (массаж, иммобилизация,
вытяжение, физиотерапевтические процедуры, мануальная терапия).
62

Борьба с болью — чрезвычайно трудная задача, для реше-
ния которой существуют много средств. Тем не менее, когда
возникает необходимость быстро купировать боль, нужно
прямо сказать, что при ряде заболеваний наиболее коротким
и действенным путем является блокада.
Новокаиновая блокада — это временное выключение одно-
го из звеньев дуги болевого рефлекса.
В неврологической практике необходимость в проведении
лечебной новокаиновой блокады часто возникает при радику-
литах, миозитах, невритах, невралгиях тройничного нерва,
затылочных нервов, трофоангионеврозах, симпаталгиях и дру-
гих заболеваниях, сопровождающихся стойким болевым син-
дромом. При проведении лечебных новокаиновых блокад,
кроме купирования боли, рассчитывают также в некоторых
случаях получить отчетливую регионарную вазодилатацию, в
других — улучшение нервно-трофической функции. Избира-
тельная новокаиновая блокада может быть использована и для
дифференциальной диагностики, например, при черепно-лице-
вых невралгиях (невралгиях ветвей тройничного и языкогло-
точного нервов, носоресничного и крылонебного узлов).
Проведение блокады всегда должно сочетаться с умелым
подходом к больному в соответствии с особенностями его
личности. Правильные взаимоотношения врача и больного,
доверие больного к личности врача и уверенность в успехе
процедуры имеют огромное значение. Эмоциональные пережи-
вания больного могут как способствовать усилению положи-
тельного эффекта блокады, так и уменьшать его.
В реализации болевого ощущения принимают участие также
и подкорково-стволовые образования (зрительный бугор, ги-
поталамус, ретикулярная формация). В эксперименте и в
клинике показана возможность значительного уменьшения
болей при фармакологическом воздействии на ретикулярную
формацию (введение аминазина, триоксазина и других средств).
На формирование болевого ощущения и его характер влияет
состояние и вегетативно-вазомоторных приборов. Ирритация
симпатических образований придает особый оттенок воспри-
ятию боли: жгучие боли с ярко выраженным чувством
неприятного, с широким распространением, резко усиливаю-
щиеся под влиянием тепла.
Вазомоторные расстройства тесно связаны с болевой
реакцией. Известно, что при наиболее интенсивных болях, как
правило, возникают вазомоторные нарушения, в свою очередь,
резкие изменения тонуса стенки сосуда сопровождаются болью.
Эндокринно-гуморальные изменения в организме — как
физиологические, так и патологические — существенно изме-
няют порог болевой чувствительности. Так, например, при
63

гипопаратиреозе, сопровождающемся гипокальциемией, чувст-
вительность к боли повышается настолько, что у некоторых
больных местная анестезия вообще не удается. Такая же
зависимость наблюдается и при климаксе у женщин. Плохая
переносимость боли и повышение чувствительности к ней
отмечаются при гиперфункции щитовидной железы и мозгового
слоя надпочечников. Обратная связь — реакция эндокринных
органов на болевое раздражение — достаточно известна.
Поскольку боль является очень частым симптомом многих
заболеваний, понятно, что прежде всего необходимо установить
точный диагноз, затем важно выделить форму болевого синдрома.
Применительно к задачам практического врача, по нашему
мнению, удобной является следующая классификация болевых
синдромов, позволяющая оценить источник и клиническое
своеобразие болевого ощущения и в соответствии с этим
избрать наиболее действенный метод блокады и назначить
дополнительные средства лечения.
СХЕМА БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
(по В С Лобзину)
Висцерогенный кожно-болевой синдром. Типичным примером являются отражен-
ные боли в зонах Захарьина — Геда при болезнях внутренних органов. Наряду с
применением внутрикожной новокаиновой блокады показан комплекс мероприятий,
нормализующий деятельность органа — источника боли
Миалгический синдром. Часто сопровождает воспалительный процесс в мышцах
(миозит, полимиозит), иногда достигая высокой степени интенсивности. Показано
проведение инфильтрации раствором новокаина пораженных мышц. Дополнительно,
в зависимости от этиологии, назначают другие средства (салицилаты, антибиотики и
гормональные препараты при полимиозитах инфекционно-аллергического происхо-
ждения и т. д.).
Невралгический синдром. Наряду стакими формами этого синдрома, как неврал-
гия тройничного нерва, он наблюдается при фуникулитах дискогенного происхожде-
ния и радикулитах инфекционной природы. В зависимости оттопики патологического
процесса применяют корешковые (фуникулярные) паравертебральные блокады или
введение новокаина в костные каналы, например, при невралгии тройничного нерва;
в эпидуральное или перидуральное пространство — при пояснично-крестцовых фуни-
кулитах.
Невритический синдром. При наличии выраженных болей по ходу нерва показано
проведение периневральных блокад в сочетании с обычно применяющимися при
неврите средствами
Неврально-симпатический синдром. Ярким примером его является каузалгия,
которая может возникнуть при частичном повреждении срединного или большебер-
цового нерва Новокаиновая блокада шейного пограничного симпатического ствола
и перикаротидных сосудистых сплетений или блокада пояснично-крестцового отдела
симпатической цепочки часто полностью снимает боли в конечности
Ганглионарно-симпатический синдром, или синдром ирритации узлов погранич-
ного симпатического ствола. Наблюдается при различных инфекционных заболева-
ниях, особенно часто герпетической этиологии, а также при остеохондрозе. Наиболее
целесообразно проведение избирательной блокады пораженного ганглия (ганглиев),
а в случае герпетического поражения назначают еще и противовирусные препараты.
Вазомоторно-симпатический синдром. К этой группе относятся: задний шейный
симпатический синдром («шейная мигрень», синдром «позвоночной артерии» или
64

синдром Барре — Льеу), синдром гиперрефлексии каротидного синуса, эритромелал-
гия, синдром Рейно и различные формы мигрени. Эффективны периартериальные
новокаиновые инфильтрации, а также блокады звездчатого узла, шейного или пояс-
ничного отделов пограничного симпатического ствола.
Кроме перечисленных болевых синдромов преимущественно
периферической локализации и происхождения, приходится учи-
тывать возможность и иных механизмов возникновения боли.
Сюда можно отнести психогенные боли, таламические боли при
органических поражениях зрительного бугра и оболочечно-боле-
вой синдром при воспалении и раздражении мозговых оболочек.
Естественно, что тактика врача при центрально обусловленных
болевых синдромах зависит от нозологической формы, клиниче-
ских особенностей и течения болезни.
Выделение болевого синдрома помогает оценить возможные
конкретные механизмы боли и определить главное направление
терапевтического усилия — соответствующие методы блокады
и другие виды лечения. Наряду с этими специфическими,
соответствующими характеру и топике болевого синдрома,
лечебными мероприятиями, направленными в основном на
местный источник происхождения боли, применяют и общие
воздействия, способствующие уменьшению болевых ощущений.
Помимо психотерапии, используют и фармакологические ме-
тоды общего воздействия: седативные, снотворные, анальгети-
ки, витамины группы В, антигистаминные препараты, тран-
квилизаторы, введение растворов новокаина внутривенно.
Если при введениях новокаина у больного отмечается слабое
анестезирующее действие (при достаточной концентрации и дозе),
то следует всегда исследовать сыворотку крови на содержание
кальция и калия. Как гипокальциемия, так и гиперкалиемия
сопровождаются повышенной чувствительностью к боли.
Поскольку на порог восприятия боли влияют эндокринно-
гормональные изменения в организме, то при недостаточности
функции паращитовидных желез перед новокаиновой блокадой
назначают прием солей кальция, при овариальной гипофункции
(или климаксе) — фолликулярный гормон. При тиреотоксикозе
желательно назначение метилурацила и других антитиреоидных
препаратов для уменьшения болевых ощущений. Есть указания,
что гормоны коры надпочечников и некоторые их синтетиче-
ские заменители (кортизон, гидрокортизон и др.) оказывают
общее анальгетическое действие. Перед блокадой и после нее
для продления и усиления терапевтического эффекта полезно
снизить активность симпатико-адреналовой системы. Отчетли-
во продлевают эффект блокады назначение per os порошков,
содержащих кальция глицерофосфат, амидопирин, спазмолитин
(или пахикарпин), димедрол. Иногда дополнительно назначают
внутримышечные введения витаминов Bi и Bi2.
65

Общие принципы проведения лечебно-диагностических блокад.
Осуществление блокады требует прежде всего определенной
подготовки врача. Необходимы прочные знания и очень четкие
представления об топографоанатомических взаимоотношениях
в той области, где производится блокада. Врач должен знать
методику предпринимаемой им блокады и достаточно хорошо
владеть техникой ее выполнения, поскольку «хирургия иглы»
требует определенных практических навыков. Кроме того, он
должен быть осведомлен о тех осложнениях, которые могут
возникнуть при погрешностях методики выполнения блокады.
Не меньшее значение имеет и подготовка самого больного.
Очень важно заранее определить чувствительность больного к
тому лекарственному веществу, которое будет введено во время
блокады. Например (поскольку иногда встречается индивиду-
альная непереносимость новокаина), необходимо за 1—2 дня
до планируемой блокады произвести внутривенную и подкож-
ную пробу на чувствительность к новокаину. Аналогично
поступают и с другими веществами.
Как упоминалось выше, важно состояние эмоциональной
сферы больного, которому производят блокаду. В неврологи-
ческой практике нередки случаи, когда от одного только
прикосновения иглой больной впадает в обморочное состояние.
Следует подчеркнуть, что выполнение блокады должно
быть обставлено так, как этого требует любая хирургическая
операция. Блокаду необходимо производить с неуклонным
соблюдением всех правил асептики.
Каждую блокаду следует начинать с тщательного проведе-
ния внутрикожной анестезии на участке предполагаемого
введения иглы. С помощью очень тонкой иглы осторожно и
по возможности безболезненно образуют на коже «лимонную
корочку» и только после этого приступают к введению иглы,
с помощью которой осуществляют блокаду.
Необходимо принять за правило, продвигая иглу вглубь
тканей, возможно чаще контролировать местонахождение ее
кончика, чтобы предотвратить введение лекарственного веще-
ства в кровеносный сосуд и, что особенно важно, исключить
возможность попадания анестезирующего раствора в ликворное
пространство. Для этого после каждого, даже незначительного,
продвижения иглы нужно производить пробную аспирацию
обратным движением поршня шприца, насаженного на иглу,
и при появлении в шприце СМЖ или крови тотчас извлечь
иглу. С другой стороны, продвигая иглу вглубь тканей,
необходимо исключить возможность возникновения ирритации
нервных образований о г прикосновения к ним острия иглы.
Например, укол иглой неанестезированного звездчатого узла
может привести к рефлекторной остановке сердца. Вот почему
66

каждому продвижению иглы должно предшествовать введение
анестезирующего раствора, чтобы впереди острия иглы всегда
действовал анестетик, который и осуществляет блокаду нервных
образований.
Таким образом, обязательным при проведении всех видов
блокад является сочетание двух технических моментов: кон-
троля за нахождением кончика иглы в тканях путем пробной
аспирации после каждого продвижения и анестезии тканей на
пути прохождения иглы перед каждым продвижением. Направ-
ление движения иглы в тканях и глубину этого продвижения
необходимо корригировать на основании четких костных
ориентиров, которые определены для каждого вида и способа
блокады.
В период проведения блокады врач или его помощник
должны осуществлять непрерывный контроль за состоянием
больного. При возникновении выраженных вегетативных ре-
акций манипуляция должна быть прекращена и начаты
лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию возник-
ших осложнений. Токсические явления, которые иногда на-
блюдаются при введении новокаина: головная боль, голово-
кружение, бледность, потливость и т. п., отчетливо уменьша-
ются после инъекций кофеина, тиамина или цианокобаламина
(витамин В12).
Наблюдение за больным должно быть продолжено и после
блокады — от 30 мин до 2 ч, в течение которых он должен
лежать до полной нормализации самочувствия. После блокады
врач также должен оценить ее эффективность.
Наиболее часто производят новокаиновые блокады. Не-
сколько реже для блокад используют различные лечебно-ме-
дикаментозные смеси.
Новокаин применяют для разнообразных блокад в концен-
трациях: 0,25%, 0,5%, 1% и 2%. Использование новокаина для
блокад основывается на способности его, с одной стороны,
временно прерывать передачу импульсов в различных участках
периферической нервной системы, с другой — влиять на регу-
ляторные функции ЦНС [Вишневский А.А., 1951]. Новокаин
является нейротропным средством, приводящим к ослаблению
последствий перераздражения нервной системы, нормализую-
щим сосудистый тонус и проницаемость капилляров. В
последние годы, наряду с новокаином, находят применение
его дюрантные препараты — средства с продленным местноа-
нестезирующим действием, например, тримекаин и др.
Гидрокортизон и кортизон — представители группы корти-
костероидных гормонов. Препараты практически нерастворимы
в воде и выпускаются в форме суспензии во флаконах по 5 и
10 мл с содержанием в 1 мл 16 мг гидрокортизона и 25 мг
67

кортизона. Применение стероидных гормонов для блокад
рассчитано на их противовоспалительное, противоотечное и
антигистаминное действие. Эмульсию гидрокортизона (корти-
зона) для блокад применяют в смеси с 0,5—1% раствором
новокаина. Смесь гидрокортизона с раствором новокаина
готовят непосредственно перед употреблением. В шприц
набирают 50—75 мг гидрокортизона (3—5 мл суспензии) и в
тот же шприц — раствор новокаина. Затем эту смесь выводят
в стерильный стаканчик, тщательно перемешивают и добавляют
необходимое количество новокаина.
Поскольку витамины группы В обладают способностью
влиять на проведение нервного возбуждения в синапсах, а
также оказывают умеренное ганглиоблокирующее действие, то
вполне обоснованно вводить витамины Bi и Ві2 в сочетании
с новокаином при блокадах. Целесообразно назначать вита-
мины группы В дополнительно в виде внутримышечных
инъекций, при проведении курса лечения новокаиновыми
блокадами (особенно при лечении невритов и полиневритов).
Существуют большое количество различных видов блокад и
способов их проведения. Мы ограничимся описанием только
некоторых новокаиновых блокад, которые применяются в невро-
логической практике и технически доступны для врача-невролога.
ВНУТРИКОЖНЫЕ И ПОДНОЖНЫЕ НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ
Внутрикожная новокаиновая блокада
М.И.Аствацатуров (1935, 1939), много внимания уделявший
проблеме боли в клинической и экспертной практике, полагал,
что под влиянием интенсивного раздражения на периферии
(чувствительный спинномозговой корешок, нерв) развивается
резкое повышение возбудимости спинномозговых, может быть,
и вышележащих центров. В свою очередь, перевозбуждение
этих центров приводит к усиленному отражению болей в
кожной зоне, соответствующей перераздраженному спинномоз-
говому сегменту и исходящему из него чувствительному нерву,
даже если нерв анатомически не существует (перерезка) или
этот нерв, по крайней мере, не испытывает никакого раздра-
жения (устранение невромы, освобождение от спаек и т. п.)
[Аствацатуров М.И., 1935]. Исходя из этих соображений,
М.И.Аствацатуров при различных болевых периферических
синдромах широко рекомендовал и пропагандировал метод
внутрикожного введения новокаина. Он указывал, что времен-
ное устранение периферического очага болевого раздражения
рефлекторно по законам реперкуссии приводит к понижению
68

возбудимости и соответствующих нервных центров. Временная
изоляция периферического очага ирритации «гасит» реперкус-
сивные очаги застойного болевого возбуждения как в дуге
сегментарного болевого рефлекса, так и в надсегментарных
образованиях ЦНС. Участие вегетативных механизмов в
происхождении болей, в частности, при каузалгии, значение
реперкуссивных явлений в болевом синдроме и влияние
«отрицательной реперкуссии», а также взаимоотношения сим-
патических и соматических рефлексов при отраженных болях
были тщательно изучены М.И.Аствацатуровым и стали теоре-
тической основой для лечебного применения интрадермальных
инъекций новокаина, получившего название «метод Астваца-
турова». М.И.Аствацатуров подчеркивал, что для достижения
терапевтического эффекта при внутрикожном введении раство-
ра новокаина необходимо учитывать функционально-анатоми-
ческие связи того или иного дерматомера со спинальными
сегментами, корешками и нервами. Следуя этому принципу,
многие авторы добивались успеха при внутрикожных введениях
новокаина не только при болевых корешковых или неврити-
ческих синдромах, но также и при каузалгии и рефлекторных
контрактурах. Было доказано, что внутрикожное введение
новокаина в сгибательную поверхность предплечья значительно
смягчает каузалгические боли, интракутанное введение раство-
ра новокаина в кожные гиперпатические зоны при симпати-
ческих ганглионитах ведет к уменьшению явлений симпатиче-
ской ирритации [Четвериков Н.С., 1968]. Этот же принцип
стал широко использоваться и для купирования отраженных
болей при ряде заболеваний внутренних органов.
Показаниями к внутрикожной новокаиновой блокаде слу-
жат: висцерогенный кожно-болевой синдром, миалгии, неврал-
гический и невритический синдромы, неврально-симпатический
синдром (каузалгия, рефлекторная контрактура, синдром «пле-
чо — кисть» и т. д.), ганглионарно-симпатический синдром,
вазомоторно-симпатические боли.
Противопоказаниями являются воспалительные заболева-
ния кожи и подкожной клетчатки.
Для блокады используют 0,25% или 0,5% раствор новокаина,
который тонкой иглой вводят в толщу кожи до появления
«лимонной корочки». Понятно, что для блокады шприцы и
иглы используют одноразовые либо их стерилизуют кипячением
или с помощью термической обработки в сухожаровом шкафу.
Избираемый для инфильтрации участок кожи должен быть
чистым и на всем протяжении обработан спиртовым раствором
йода и спиртом. Следует также обратить внимание на хорошую
подгонку поршня и иглы, так как кожа при введении в нее
раствора оказывает довольно значительное сопротивление.
69

Вытекание же раствора новокаина из шприца мешает точному
учету количества введенного препарата.
В толщу кожи иглу вводят под острым углом (30°). При
этом кожу несколько ниже предполагаемого места введения
иглы натягивают «на себя» II пальцем левой кисти, что мешает
ее смещению, а также способствует точному направлению иглы
в ее толщу, а не подкожно и не в эпидермис. «Лимонные
корочки» можно располагать на большем или меньшем участке
кожи в шахматном порядке в области локализации наиболее
интенсивных болей или в виде желвачков, образующих
непрерывную цепь по ходу пораженных мышц и нервов.
Последний способ предпочтительнее, поскольку введение каж-
дой порции новокаина осуществляется введением кончика иглы
в край предшествующего желвачка, чем уменьшается болез-
ненность процедуры. Кроме того, линейное расположение
сплошной цепи желвачков позволяет физиологически «отклю-
чать» наибольшую площадь кожных рецепторов в соответст-
вующих патологическому процессу дерматомерах.
Так, при пояснично-крестцовых болях полосы анестезии
выгодно размещать паравертебрально с двух сторон и «соеди-
нять» их в области крестца или же размещать их на голени
соответственно проекции болей.
Количество вводимого раствора может варьировать.
М.И.Аствацатуров рекомендовал на одну блокаду расходовать
15—20 мл 0,5% раствора новокаина. Имеющие очень большой
опыт работы по местному обезболиванию В.Ф.Войно-Ясенец-
кий (1946) и Арнольд Ирасек [Jirasek A., 1962], хотя и не
наблюдали, по их словам, ни разу явлений интоксикации,
однако считают целесообразным количества вводимого рас-
твора ограничивать следующими дозами: 0,5% раствор новокаина
следует вводить в количестве не более 160 мл, 1% раствор — не
более 80 мл, а 2% раствор — не более 40 мл. Мы в практи-
ческой работе при внутрикожной блокаде всегда используем
не более 120 мл 0,5% раствора новокаина, в среднем достаточно
50—60 мл 0,5% раствора.
Использование внутрикожных новокаиновых блокад по
М.И.Аствацатурову может служить и косвенным диагностиче-
ским критерием грыжи межпозвоночного диска или так
называемого блока в соответствующем позвоночно-двигатель-
ном сегменте. Дело в том, что введенный внутрикожно раствор
новокаина в месте предполагаемого «блока» распространяется
паравертебрально, переходя симметрично на противоположную
сторону в виде буквы «Н», по-видимому, за счет нарушений
сегментарной иннервации [Лобзин СВ., 1999].
Новокаиновая блокада кожных зон Захарьина — Геда. При
заболеваниях внутренних органов, особенно острых (или при
70

обострении хронических), нередко возникают боли, локализую-
щиеся в определенных зонах кожи. В этих же зонах при
объективном исследовании наблюдаются гиперестезия и гипе-
ралгезия. Изменения кожной чувствительности в левой под-
ключичной области и в левой руке при заболеваниях сердца
были впервые детально изучены и описаны терапевтом
Г.А.Захарьиным, а при других внутренних болезнях — англий-
ским невропатологом Гедом. В основе указанных болей лежит
механизм висцерокутанного (висцеросенсорного) рефлекса. По-
лагают, что при заболеваниях внутренних органов раздражение
симпатических афферентных волокон передается на клетки
соматических нервов, расположенные в пределах одного и того
же, общего для вегетативных и соматических нервов, сегмента
спинного мозга, что и вызывает появление так называемых
отраженных болей [Аствацатуров М.И., 1935]. Подтверждением
этому является тот факт, что во многих случаях боли
совершенно не соответствуют локализации заболевшего органа
(боли в паху и яичке при почечной колике, боли в левой руке
при стенокардии) или при его смещении (различные положения
червеобразного отростка при аппендиците) боли всегда имеют
определенную локализацию. По мнению Л.А.Орбели (1934),
отростки одного и того же аксона могут быть связаны с
несколькими органами, например с миокардом, желудком и
кожей, и возникновение болей определяется аксон-рефлектор-
ной деятельностью.
Наряду с висцерокутанными рефлексами описаны кожно-
висцеральные: кожно-сердечный, кожно-респираторный, кож-
но-желудочный и т. д. Принцип воздействия на кожные
рецепторы, учитывающий существование кожно-висцеральных
рефлексов, широко используется в лечебной практике, в том
числе и при проведении внутрикожных новокаиновых блокад.
Методика внутрикожного введения новокаина соответствует
описанной выше. Используют 0,5% раствор новокаина, который
вводят в количестве до 20—40 мл на одну блокаду. Инъекции
производят в зависимости от сегментарного распределения
болей: сердечная зона — Сз—5—Thi—7, печени (капсула) —
Сз—4—Th7—8, желчного пузыря — Th8—9, почек — Thio—Li и
т. д. Введение раствора новокаина в указанные зоны кожи не
только уменьшает интенсивность болей, но и способствует
расслаблению гладкой мускулатуры внутренних органов и
кровеносных сосудов в соответствии с их сегментарной
спинномозговой иннервацией [Русецкий И.И., 1958; Четвери-
ков Н.С., 1968].
Новокаиновая блокада при коронарной недостаточности. Не-
которые авторы (Ю.Ю.Джанелидзе, В.И.Казанский [Рыв-
лин Я.Б. Атлас амбулаторно-поликлинической хирургии.— Л.:
71

Медицина, 1973.— 269 с.]) предложили ряд оригинальных, но
сложных в техническом отношении способов блокады аортально-
сердечных образований. Эти способы предназначены для купиро-
вания болевых проявлений коронарной недостаточности и сегмен-
тарной стимуляции кровообращения с использованием предложен-
ного М.И.Аствацатуровым принципа «отрицательной реперкуссии».
Однако способ блокады по Ю.Ю.Джанелидзе весьма
сложен, поэтому лучше использовать внутрикожную новокаи-
новую блокаду сердечной области. Она проста по технике и
доступна врачу любой специальности. Сущность метода состоит
в блокировании 0,25% раствором новокаина кожных рецепто-
ров сердечной области. При выборе места блокады на коже
груди следует исходить из субъективных ощущений больного,
его указаний на локализацию сердечных болей. Вначале
блокады делают внутрикожный желвак, а затем многочислен-
ными уколами через анестезированную кожу продолжают
введение новокаина по кругу, очерченному спиртовым раство-
ром йода, до соединения с начальной точкой. Внутренней
границей кольца является грудина, наружной — сосковая ли-
ния, верхней — уровень I—II ребра, нижней — V—VI ребро.
Подкожные новокаиновые блокады
Инфильтрация кожи и подкожной клетчатки раствором ново-
каина показана при невралгиях, невритах и радикулитах. Обос-
нованием для этой процедуры служит расчет на аналгезирующее
действие новокаина, вводимого подкожно в болевых точках.
Приходится учитывать, что в происхождении острого
болевого синдрома с локализацией в области, например,
поясницы не всегда имеет значение только лишь сдавление
или раздражение корешка или канатика вследствие дискоза.
Появление острых болей в пояснице после физического
напряжения, иногда обозначаемое расплывчатым термином
«люмбаго», может быть связано также, помимо дискогенных
влияний, с изменениями мышечной ткани. При сочетанном
воздействии охлаждения и мышечного напряжения, сопровож-
дающегося обильным потоотделением в связи с усиленной
мышечной работой, не успевают элиминироваться кислые
продукты обмена, происходит набухание мышечной ткани и
сухожилий. Мышечные пучки оказываются набухшими, болез-
ненными и при давлении, и особенно при натяжении. Повы-
шенная гидрофильность ткани иногда проявляется возникно-
вением узелков набухшей соединительной ткани, так называе-
мого целлюлита. Инъекции новокаина вызывают «отбухание»
коллоидно-измененных тканей, т. е. золь переходит в гель
72

21. Анатомические точки для подкожных введений раствора новокаина при
пояснично-крестцовых радикулитах (по А.Н.Гордиенко).
Объяснение в тексте.
[Сепп Е.К. и др., 1950; Марков Д.А., 1964]. Для этого подкожно
в области поясницы вводят и различные смеси, например:
новокаина 0,2
раствора натрия хлорида 0,9% — 20,0
раствора адреналина 1:1000 — 10 капель.
По 5 мл этой смеси вводят подкожно в поясничную область 2 раза в день
Также подкожно вводят и смесь Бойко:
калия йодида 0,6
атропина сульфата 0,02
новокаина 0,3
дистиллированной воды — до 30,0.
Вводят эту смесь подкожно в области поясницы по 1—2 мл.
Применяют 0,5% раствор новокаина, который вводят
подкожно по 5—8 мл в каждую болевую точку. Инъекции
производят в 10 таких точках, чтобы добиться эффекта при
остром пояснично-крестцовом радикулите [Гордиенко А.Н.,
1957]. Эти наиболее типичные точки указаны на рис. 21.
73

При острых болях с локализацией в пояснично-крестцовой
области инъекции производят только в пяти верхних анато-
мических точках (1—5, 10).
При пояснично-крестцовых радикулитах с локализацией
боли по ходу седалищного нерва используют нижние точки
(6-9).
Инъекции новокаина производят ежедневно до прекращения
или значительного снижения болей в течение 3—5 дней. По
нашему опыту, при пояснично-крестцовом радикулите, вне
зависимости от преимущественной локализации болей, целесо-
образно, кроме подкожных инъекций, проводить паравертеб-
ральную блокаду корешков.
ПЕРИНЕВРАЛЫЧЫЕ НОВОКАИНОВЫЕ
БЛОКАДЫ
Название «периневральные блокады» несколько условно.
Речь идет не о введении новокаина в периневрий, а о такой
анестезии нерва, которая достигается путем инфильтрации
раствором новокаина тканей, непосредственно окружающих
нерв (название «параневральные блокады» было бы еще менее
точным).
При проведении периневральной новокаиновой блокады
необходимо учитывать возможность ранения нерва острием
иглы, что может повлечь за собой возникновение экстравазатов
по ходу нервных волокон с последующим рубцеванием. Вот
почему следует избегать введения анестезирующего раствора
интраневрально. Особенно нежелательно введение новокаина
в толщу седалищного нерва, богатого симпатическими волок-
нами.
При периневральных блокадах, кроме новокаина, исполь-
зуют гидрокортизон, кеналог, сочетание раствора новокаина
с витаминами группы В, а также ряд смесей, в частности,
смесь Б.А.Афонина, состоящую из пахикарпина йодгидрата
(0,3—0,4 г) и платифиллина битартрата (0,03—0,04 г), раство-
ренных в 200 мл 0,25% раствора новокаина (или в 200 мл
0,9%) раствора натрия хлорида).
Смесь готовят непосредственно перед введением. Раствор
вводят по типу новокаиновых блокад периневрально или
параганглионарно.
Однако наибольший эффект достигается при инфильтрации
одновременно как проксимального участка (район ганглия,
корешка), так и дистального отрезка нерва на протяжении.
74

Блокада ветвей тройничного нерва
Приступая к лечению невралгии тройничного нерва и
используя для этого методы блокады, практическому врачу
приходится считаться с тем обстоятельством, что тройничный
нерв имеет множество функционально-анатомических связей с
различными отделами ЦНС и периферической нервной систе-
мы, включая вегетативные образования. Это богатство связей
определяет особую роль V пары черепных нервов с ее
периферическими и центральными полисинаптическими кон-
тактами как целой системы тройничного нерва.
Эта система тесно связана с ретикулярной формацией ствола
и таламуса, с гипоталамической областью и корой больших
полушарий головного мозга. Доказано, в частности, что
перерезка зрительных, слуховых, вестибулярных, обонятельных
нервов и даже блуждающего нерва существенно не отражается
на афферентной ретикулярной импульсации в кору головного
мозга, в то время как устранение импульсов от кожи и мышц,
иннервируемых V парой черепных нервов, немедленно приводит
к торможению ретикулокортикальных восходящих влияний
[Roger A. et al., 1956]. Физиологические исследования, таким
образом, подтверждают исключительное значение экстероцеп-
тивной и проприоцептивной тригеминальной афферентации
для нормальной нейродинамики головного мозга.
Можно предполагать, что богатство связей системы трой-
ничного нерва во многом определяет ее высокую чувствитель-
ность к различным не только физиологическим раздражителям,
но и патогенным факторам. Это объясняет, видимо, большую
частоту возникновения симптоматической невралгии тройнич-
ного нерва и классической формы заболевания при общих
инфекциях и интоксикациях, заболеваниях зубов и околоносо-
вых пазух, а также при сосудистых расстройствах и демиели-
низирующих процессах в стволе головного мозга, при заболе-
ваниях внутренних органов (висцеросенсорные рефлексы) и
при целом ряде других патологических состояний. Отсюда
вытекают сложность патогенетических механизмов тригеминал-
гий, противоречия в их трактовке и трудности лечения.
Следует сказать, что блокады ветвей тройничного нерва
часто бывают спасительным, хотя и не единственным путем
облегчения страданий больного.
На эффективность блокады влияют отдельные моменты
техники ее проведения: выбор места блокирования, точность
введения иглы, состав вводимого лекарства. Так, например, в
начальных фазах заболевания, когда еще нет широкой ирра-
диации болей, достаточный эффект можно получить при
новокаинизации надглазничной, подглазничной или подборо-
75

дочной ветвей тройничного нерва. Если приступы невралгии
начинаются со II ветви, сопровождаются иррадиацией по III
ветви тройничного нерва и вовлечением околососудистых
симпатических сплетений, а также при крылонебной невралгии
Сладера, то следует предпочесть тригеминально-симпатическую
блокаду. Что же касается состава вводимого через иглу
лекарства, то при недостаточной эффективности новокаиновых
блокад используют тримекаин и препараты других анестетиков
с пролонгированным действием, смесь новокаина с гидрокор-
тизоном или гидрокортизон. Алкоголизация ветвей тройнич-
ного нерва при невралгии в настоящее время практически не
применяется, поскольку катамнестические данные свидетельст-
вуют о жестоких рецидивах болей, связанных с формированием
рубцового процесса в нерве. Эффективность блокады может
зависеть и от того, в какой стадии развития заболевания она
производится. Наиболее значительных успехов удается достичь
при комплексном и дифференцированном лечении, с учетом
фазности течения классической невралгии тройничного нерва.
Детальное изучение анамнеза болезни, объективные данные
осмотра в межприступном периоде и наблюдение за особен-
ностями болевых пароксизмов, а также сопоставление резуль-
татов комплексного лечения применительно к задачам прак-
тического врача позволяют предложить следующую схему фаз
развития заболевания.
Первая фаза — фаза раздражения периферического сомати-
ческого неврона. В этой фазе процесс обычно начинается с
появления периферического источника болевой импульсации
как на уровне рецептора и нерва (заболевание зубов, около-
носовых пазух и т. д.), так и на уровне корешков или
чувствительных ядер тройничного нерва (процессы на основа-
нии черепа и очаговые процессы в стволе головного мозга).
Боли имеют преимущественно местный характер — в области
иннервации пораженной ветви, редко сопровождаясь иррадиа-
цией по ходу других ветвей нерва. Они обычно постоянные,
тупые, периодически усиливающиеся. Иногда на этом этапе
боли становятся невралгическими, т. е. кратковременными
«стреляющими», «просверливающими», но без особой склон-
ности к широкой иррадиации и без ясно выраженных
вегетативных реакций.
Вторая фаза — фаза раздражения периферических вегета-
тивных проводников боли. В процесс вовлекаются уже и
околососудистые симпатические сплетения, верхний шейный
узел с его связями, паратригеминальные вегетативные узлы
(ресничный, крылонебный, ушной). В клинической картине
отчетливо различаются как собственные невралгические, так
и вегетативные элементы. Боли отличаются широкой иррадиа-
76

цией, меньшей длительностью, но большей интенсивностью и
частотой пароксизмов, появляется оттенок жжения или типич-
ные для симпаталгии жгучие боли. На стороне поражения
обнаруживаются гиперпатия, выраженные вегетативные изме-
нения: гиперемия, припухлость и повышенная сальность кожи,
синдром Горнера. Приступы, как правило, сопровождаются
яркими вегетативными реакциями. В зависимости от вовлечения
в патологический процесс паратригеминальных вегетативных
ганглиев могут проявляться и специфичные для них вегетатив-
ные расстройства.
Третья фаза — фаза перераздражения понтобульбоспиналь-
ных проводников боли. В этой фазе обнаруживаются признаки,
указывающие на вовлечение в патологический процесс не
только каудального отдела ядра спинального тракта V пары,
но и его оральных отделов, а также главного и мезэнцефали-
ческого чувствительных ядер. На этом же этапе развития
болезни появляется широкая внутристволовая мультинейро-
нальная иррадиация возбудительного процесса с переключени-
ем его на двигательные ядра как тройничного, так и лицевого
нерва в покрышке моста. Формируется сложный мультиней-
рональный, полисинаптический рефлекс невралгии, в происхо-
ждении которого немаловажное значение имеет перераздраже-
ние ретикулярной формации ствола головного мозга. Заболе-
вание приобретает типичный циклический характер, пароксиз-
мы сопровождаются болевыми гиперкинезами в виде клони-
ческих подергиваний мышц подбородка, усиленного мигания,
блефароспазма или непроизвольного сокращения других ми-
мических, а иногда и жевательных мышц. В этой фазе
обнаруживаются триггерные участки («курковые зоны») соот-
ветственно 1-й и 2-й зонам Зельдера (оральные сегменты). Они
не совпадают с областями периферической, т. е. корешковой,
либо невральной иннервации кожи. Раздражение этих зон
провоцирует приступы невралгии, даже если оно производится
вне мест выхода ветвей тройничного нерва; при этом нередко
появляется вертикальная иррадиация болей.
Четвертая фаза — фаза вовлечения надсегментарных обра-
зований головного мозга. Под влиянием длительного интен-
сивного притока болевых импульсов происходит перевозбуж-
дение нуклеоталамических специфических путей и неспецифи-
ческих структур ретикулярной формации, зрительного бугра и
особенно его интраламинарных ядер. Чрезмерная неспецифи-
ческая импульсация приводит к возникновению стойких очагов
возбуждения в зрительном бугре и коре головного мозга —
образованию доминанты. Клинически в этой фазе болезни
регистрируются стереотипные болевые пароксизмы, сопровож-
дающиеся гиперкинезами. Последние становятся более слож-
77

ными. Так, приступы часто начинаются с непроизвольного
резкого запрокидывания головы, «застывания» в какой-либо
определенной позе. Характерно также, что болевые пароксизмы
провоцируются уже не только импульсами из тригеминальной
сферы, но и новыми источниками афферентных импульсов,
например, зрительными и слуховыми раздражителями. В этой
фазе болезни устранение периферического источника раздра-
жения путем блокады, алкоголизации, перерезки и экзереза
ветвей, радико- и тракотомии часто приносит лишь временное
и незначительное облегчение или вовсе не избавляет от болевых
пароксизмов.
Пользуясь представленной выше клинико-патогенетической
схемой фаз развития заболевания, удается до некоторой степени
улучшить непосредственные результаты комплексной терапии
невралгии тройничного нерва. Так, в первой фазе развития
болезни вполне удовлетворительные результаты дает примене-
ние новокаиновых и гидрокортизоновых блокад ветвей трой-
ничного нерва. Во второй фазе требуется сочетать эти блокады
с назначением ганглиоблокаторов типа пахикарпина и прове-
дением тригемино-симпатических блокад. В третьей фазе
положительный эффект дает введение в комплекс терапевти-
ческих средств препаратов, блокирующих адренореактивные
структуры ретикулярной формации: аминазин, дипразин и
других производных фенотиазина. В четвертой фазе удается
полностью купировать приступы применением антиконвуль-
сантов карбамазепиновой группы (тегретол, финлепсин, зептол
и т. п.). Эти препараты обладают способностью блокировать
центральные полисинаптические рефлексы и подавлять актив-
ность интраламинарных ядер таламуса. Таким образом, только
комплексное применение метода блокад в сочетании с патоге-
нетически целенаправленным медикаментозным лечением пе-
речисленными выше препаратами позволяет существенно улуч-
шить результаты лечения тригеминалгии [Лобзин B.C., Цино-
вой П.Е., 1973].
Новокаиновая блокада ветвей тройничного нерва применяется
для купирования интенсивных болей при неврите или невралгии
тройничного нерва. Вначале устанавливают болевые точки
(точки Балле), при давлении на которые чаще всего начинается
приступ болей. В зависимости от этого выбирают место для
инъекции. Вводят концентрированный раствор новокаина
(1—2%) либо смесь его с гидрокортизоном (25—30 мг на одну
инъекцию).
Блокада I ветви тройничного нерва. Для определения места
введения иглы II пальцем левой кисти делят верхний край орбиты
пополам и, не снимая пальца, приставляют к нему кнутри II палец
другой кисти сразу же над бровью (рис. 22, а). Здесь можно
78

22. Блокада ветвей тройничного нерва.
а — определение места выхода I ветви тройничного нерва из надглазничного отверстия,
б — определение места введения иглы в нижнеглазничное отверстие (по А К Шипову),
в — введение иглы в подбородочное отверстие
прощупать супраорбитальное отверстие, или супраорбитальный
канал. Над ним тонкой иглой внутрикожно вводят 1—1,5 мл
2% раствора новокаина и затем, вводя дополнительно еще
2—3 мл, инфильтрируют подкожную клетчатку и ткани до
кости вокруг этого отверстия.
После соприкосновения с костью иглу можно погружать в
глубь канала не более чем на 5—6 мм. При блокаде
гидрокортизоном его вводят также после предварительной
внутрикожной анестезии раствором новокаина.
Блокада II ветви тройничного нерва в области нижнеглазничного
отверстия. Определяют середину нижнего края орбиты. В этом
случае II палец кисти лучше накладывать сверху так, чтобы
мякоть ногтевой фаланги упиралась в край глазницы. Отступя
на 1,5—2 см книзу от этого места, внутрикожно вводят раствор
новокаина и затем инфильтрируют подлежащие ткани по
направлению к нижнеглазничному отверстию и вокруг него,
вплоть до кости (рис. 22, б). Вводят 3—4 мл 2% раствора
новокаина. При этом, как и при блокаде I ветви, используют
толстую и короткую иглу. Наиболее правильное направление
иглы — чуть кверху и кнаружи, так, чтобы павильон ее почти
вплотную подходил к крылу носа. Нельзя сильно нажимать
иглой на кость и продвигать иглу после соприкосновения с
ней более чем на 0,5 см.
Подведение раствора новокаина к нижнеглазничному нерву
у нижнеглазничного отверстия может быть выполнено и по
способу В.Ф.Войно-Ясенецкого (1946). II пальцем левой кисти
79

отмечают нижнеглазничное отверстие, придавливая над ним
кожу щеки; другим пальцем той же кисти оттягивают верхнюю
губу, иглу вкалывают над верхушкой корня I премоляра, на
уровне переходной складки слизистой оболочки, и вводят ее
вверх параллельно передней поверхности верхней челюсти,
навстречу пальцу, отмечающему нижнеглазничное отверстие.
В этом месте вводят 3—5 мл 1% раствора новокаина или смесь
его с гидрокортизоном (25—30 мг).
Блокада III ветви тройничного нерва у угла нижней челюсти.
Больной лежит на спине, с валиком под лопатками. Голова
запрокинута кзади и повернута в противоположную сторону.
После внутрикожной анестезии тонкую иглу длиной 5—10 см
вводят у нижнего края нижней челюсти, отступя от угла
челюсти кпереди на 2 см. Игла должна скользить по внутренней
поверхности челюсти параллельно ее восходящей ветви. На
глубине 3—4 см конец иглы подходит к участку, где нижне-
челюстной нерв вступает в толщу челюсти через нижнечелю-
стное отверстие. Сюда вводят 5—6 мл 2% раствора новокаина.
Блокаду подбородочного нерва производят на нижней челюсти
у выхода этого нерва через подбородочное отверстие, как
показано на рис. 22, в. Для того, чтобы определить местона-
хождение этого отверстия, полезно учитывать, что надглазнич-
ное, подглазничное и подбородочное отверстие находятся на
одной вертикальной линии. Определить подбородочное отвер-
стие несложно, если учесть, что оно расположено под
альвеолярной перегородкой между I и II премолярами или под
альвеолой II премоляра, причем размещается оно точно на
середине расстояния между альвеолярным краем и нижним
краем челюсти. Иглу можно вводить как через кожу, так и
через слизистую оболочку преддверия рта.
Кроме введения новокаина и гидрокортизона, при неврал-
гии тройничного нерва применяют периневральное введение
витамина Bi2. Значительное улучшение в состоянии больных
наступает от супраорбитальных инъекций этого витамина (в
дозах 1000—5000 мкг на одну инъекцию) в область I ветви
тройничного нерва, независимо от того, с какой ветви
начинается приступ боли [Tremblau, 1958]. Удлинения свобод-
ных от боли интервалов добиваются и общими воздействиями,
дополняющими анталгический эффект блокады, как это гово-
рилось выше.
Некоторые формы тригеминалгии этиологически тесно
связаны с заболеваниями околоносовых пазух. Поэтому при
невралгии крылонебного узла (невралгия Сладера) дополнительно
назначают смазывание задних отделов носовой полости 2%
раствором кокаина и закапывание в нос 3% раствора эфедрина
(по 3 капли 3 раза в день).
80

При невралгии носоресничного нерва (форма Шарлена) боли
часто удается купировать смазыванием переднего отдела
носовой полости 5% раствором кокаина с адреналином.
Невралгия ушного узла купируется введением раствора
новокаина в так называемую точку Рише. Эта область
расположена между передней стенкой (хрящевой частью)
наружного слухового прохода и суставным отростком нижней
челюсти. Здесь располагаются анастомозы ушного узла, уш-
но-височного нерва и симпатического сплетения поверхностной
височной артерии. При введении иглы в указанную область
важно помнить о том, что впереди ушной раковины идет
височная артерия, и игла должна идти рядом с этой артерией,
но не повреждать ее.
Значительно сложнее техника новокаиновой блокады крыло-
небного узла. А.И.Фельдман и М.Ф.Иваницкий (1928) рекомен-
дуют следующий метод блокады. Берут прямую иглу с изгибом
на конце, длиной 7—8 см. У основания иглы есть шпенек,
показывающий направление изгиба иглы. Отверстие иглы,
чтобы предохранить его от засорения, находится сбоку, у
самого конца. Вкол производят под передним основанием
скуловой дуги. Иглу вводят внутрь, вперед и вниз с ориентацией
на бугор верхней челюсти. Направление острия иглы опреде-
ляют по положению шпенька, выпуклость иглы должна быть
постоянно направлена вперед, а вогнутость — назад. Скользя
своей выпуклостью по бугру верхней челюсти, игла доходит
до крылонебного канала и упирается в него. После этого
вводят раствор новокаина.
И.В.Корсаков (1940) предлагает инъекцию новокаина в
крылонебный узел проводить через большое небное отверстие.
Для нахождении этого отверстия больной в положении лежа
запрокидывает голову назад, а рот максимально открывает.
Отверстие расположено у основания альвеолярного отростка,
соответственно последнему моляру, отступя на 0,5—0,75 см от
заднего края твердого неба. В этой области имеется углубление,
которое при смазывании слизистой оболочки неба спиртовым
раствором йода заполняется им, что ведет к более темной
окраске его по сравнению с окружающими тканями. Отверстие
можно также прощупать пальцем. Костный край твердого неба
определяется при ощупывании без большого труда. После
обработки слизистой оболочки спиртовым раствором йода в
нее вводят 1—2 мл 0,5% раствора новокаина, после чего
проводят иглу в небное отверстие на глубину 2 см и затем
дополнительно, уже в область залегания крылонебного узла
инфильтрируют ткани 3—5 мл раствора новокаина.
Описанные выше методы новокаинизации крылонебного
узла вполне доступны лицам, имеющим хирургические навыки.
81

23. Тригемино-симпатическая блокада
(по А.С.Коровину).
Стрелкой показаны точка вкола иглы и ее
примерное направление.
Еще меньше затруднений они
вызывают у стоматологов и
отоларингологов. В практи-
ке невролога, как показывает
наш опыт, при необходимо-
сти блокады крылонебного
узла с не меньшим успехом
может быть использована и
не столь сложная техника
тригемино-симпатической
блокады.
Тригемино-симпатическая
блокада. В некоторых случа-
ях при невралгии тройнич-
ного нерва с преимуществен-
ным поражением II и III
ветвей, невралгии нерва кры-
ловидного канала (видиева
нерва), ганглионеврите кры-
лонебного узла показана од-
новременная блокада II и III
ветвей тройничного нерва и
крылонебного узла. Для проведения этой процедуры больного
укладывают на здоровый бок, подложив под голову низкую
подушку. Место введения иглы определяют следующим обра-
зом. Спиртовым раствором йода проводят линию, соединяю-
щую козелок уха с наружным углом глазницы, и эту линию
(трагоорбитальная линия) делят пополам. Середина этой линии
примерно соответствует середине скуловой кости. Точку вкола
иглы можно найти также, отступя по этой линии кпереди от
наружного слухового прохода на 3 см и опустившись на 1 см
ниже. Последний ориентир надежнее. В этой точке, располо-
женной на 1 см ниже нижнего края скуловой дуги, через
полулунную вырезку вертикальной ветви нижней челюсти,
которая легко прощупывается при слегка открытом рте, вводят
тонкую иглу, направляя ее перпендикулярно коже, но с
небольшим, около 5°, уклоном вперед и вверх (рис. 23).
Пройдя кожу, предварительно обработанную спиртовым
раствором йода и спиртом и анестезированную внутрикожным
введением новокаина, прокалывают плотный апоневроз жева-
тельной мышцы и оба ее слоя и останавливаются на глубине
3,5 см от поверхности кожи. Сюда вводят 20—30 мл 0,5%
раствора новокаина. Раствор новокаина постепенно заполняет
крылонебную и подвисочную ямки. После извлечения иглы
следует оставить больного на 20—30 мин в таком положении,
когда голова повернута в противоположную блокаде сторону
82

и несколько опущена. В первую очередь раствор новокаина
проникает в крылонебную ямку, где в верхней ее части идет
верхнечелюстной нерв (перед вступлением в подглазничный
канал), располагаются крылонебный узел и нижнечелюстной
нерв. Концентрация новокаина составляет 0,25—0,5% и вводят
его в объеме до 30 мл.
Ликвидация боли достигается без нарушения двигательной
функции III ветви тройничного нерва. Известно, что различные
нервные волокна обладают неодинаковой чувствительностью
к новокаину и поэтому выключаются не одновременно, а в
определенной последовательности. Проведение импульсов по
сенсорным волокнам прекращается раньше и при меньших
концентрациях, чем по моторным. Указанное обстоятельство
делает понятным факт местной анестезии без двигательного
расстройства и при блокадах других нервных образований.
Блокада затылочных нервов
При затылочной невралгии определяют болевые точки,
обычно соответствующие месту выхода нерва под кожей.
Точка большого затылочного нерва находится, по Бингу,
на середине расстояния между сосцевидным отростком и
остистыми отростками верхних шейных позвонков; по Мюл-
леру — Хегеману,— на середине расстояния между сосцевид-
ным отростком и нижним краем наружного зрительного бугра.
Согласно специальным измерениям, проведенным Арноль-
дом [Arnold G., 1969], эта точка находится на уровне
затылочного бугра, латеральнее его, на расстоянии 5 см от
средней линии.
Точка малого затылочного нерва определяется у заднего
края грудиноключично-сосцевидной мышцы, в месте ее при-
крепления к сосцевидному отростку.
В указанных точках и производят внутрикожное, подкожное
и частично внутримышечное введение 8—10 мл 0,5% раствора
новокаина. Однако следует учитывать, что так называемая
затылочная невралгия редко бывает самостоятельным заболе-
ванием.
Наиболее частой причиной болей в области затылка, в том
числе локализующихся в точках большого и малого затылоч-
ного нервов, является раздражение шейных корешков вследст-
вие остеохондроза либо раздражения периваскулярного спле-
тения позвоночной артерии остеофитами в области унковер-
тебрального сочленения.
В этих случаях показаны новокаиновые (новокаиново-гидро-
кортизоновые) блокады шейных корешков и звездчатого узла.
83

і
і
24. Межреберная новокаиновая блокада.
а — положение сосудистого пучка в области задних частей III — VIII ребер, б — положение
больного при проведении блокады, направление иглы при блокаде V межреберного нерва
Межреберная новокаиновая блокада
Целью межреберной новокаиновой блокады является введение
раствора в межреберье к месту расположения нерва. Межреберные
блокады в зависимости от места введения новокаина делят на
парастернальные, передние, боковые и задние. Выбор уровня блокады
определяется локализацией очага заболевания или травмы. При
проведении блокады необходимо помнить о том, что сосудисто-нерв-
ный пучок не на всем протяжении проходит по нижнему краю ребра.
В задних частях ребер, начиная с сочленения бугорка ребра и
поперечного отростка позвоночника до начальной части реберной
борозды, сосуды и нервы располагаются ближе к середине межре-
берного промежутка (рис, 24), В седьмом—десятом межреберьях
нерв располагается между веной (вверху) и артерией (внизу).
Межреберную блокаду производят в положении больного лежа
на здоровом боку. Вначале тонкой иглой выполняют внутрикожную
инфильтрацию («новокаиновый желвак»), затем через эту зону
проводят более толстую иглу сначала перпендикулярно до нижнего
края ребра, а затем, несколько оттянув иглу назад, ее вводят снизу
вверх в несколько косом направлении под нижний край ребра.
В каждое межреберье вводят 10 мл 0,5—1% раствора
новокаина. При проведении блокады в области задних частей
ребер по мере продвижения иглы в межреберье контролируют
целость сосудов (контрольная аспирация).
84

Блокада межреберных нервов
Блокаду межреберных нервов применяют при межреберной
невралгии, грудном радикулите и болях по ходу межреберных
нервов при ганглионеврите (опоясывающем герпесе). В поло-
жении больного на боку производят анестезию кожи, после
чего вводят иглу до соприкосновения с наружной поверхностью
нижнего края ребра у места прикрепления его к позвонку.
Потом иглу слегка оттягивают и конец ее направляют
книзу. Соскальзывая с края ребра, при незначительном
продвижении вглубь, игла попадает в зону сосудисто-нервного
пучка, куда и вводят 3 мл 0,25—0,5% раствора новокаина.
Применяя этот метод, следует помнить, что истинная невралгия
межреберных нервов встречается очень редко.
Блокада седалищного нерва
Блокаду производят при положении больного на животе.
Спиртовым раствором йода проводят горизонтальную линию
через вершину большого вертела и вертикальную — по наруж-
ному краю седалищного бугра. Место пересечения этих линий
находится над седалищным нервом (точка В.Ф.Войно-Ясенец-
кого). В этом месте вводят иглу и производят послойную
инфильтрацию тканей с постепенным продвижением иглы по
направлению к седалищному нерву. Введение в этом месте
новокаина обеспечивает периневральную блокаду. Следует
избегать интраневрального введения иглы и анестетиков при
использовании указанного метода. Ранение нерва в дальнейшем
может привести к рубцовым изменениям и возникновению
упорных болей. Поэтому применение описанного метода
должно быть ограничено только случаями крайне острых болей
по ходу нерва.
Целесообразно при блокаде седалищного нерва использо-
вать смесь новокаина с гидрокортизоном.
Блокада бедренного нерва
Бедренный нерв — наиболее крупный нерв поясничного
сплетения, образован передними ветвями корешков L2—Ьз.
Выходит на бедро под паховой связкой через мышечное
отверстие, отделен от медиально расположенной бедренной
артерии подвздошно-гребешковой связкой. Диаметр его здесь
около 0,7 см. Проекция нерва на паховой связке находится на
расстоянии 1,5 см кнаружи и 2 см кнутри от ее середины.
85

Глубина залегания нерва в среднем составляет 1,8 см. В
большинстве наблюдений бедренный нерв расположен рядом
с бедренной артерией, иногда частично сзади или не более
чем на 0,5 см латеральнее ее. Ниже паховой связки нервные
ветви группируются в два пучка: передний, ветви которого
иннервируют кожу, покрывающую переднюю поверхность
бедра, и задний, ветви которого иннервируют четырехглавую
мышцу бедра, переднюю и медиальную стороны коленного
сустава и образуют подкожный нерв, иннервирующий меди-
альную поверхность голени, включая внутреннюю лодыжку.
Блокаду бедренного нерва проводят при явлениях компрес-
сии соответствующих корешков при выраженных болях.
Блокаду проводят при положении больного лежа на спине.
Предварительно пальпируют бедренную артерию. Кнаружи и
в непосредственной близости от нее на расстоянии 1,5 см от
паховой связки вводят иглу перпендикулярно фронтальной
плоскости. После прокола поверхностной фасции бедра иглу
продвигают вглубь до прохождения подвздошно-гребешковой
фасции (3,5—4 см).
На правильность введения иглы указывают ее колебания
синхронно пульсу.
Раствор анестетика вводят веерообразно, латерально от
артерии, преимущественно под подвздошно-гребешковую фасцию.
Для проведения блокады используют 1,5% раствор триме-
каина в количестве 15 мл.
Блокада запирательного нерва
Запирательный нерв является ветвью поясничного сплетения
(Ьг—L4), выходит из полости малого таза через запирательный
канал впереди одноименных сосудов. Внутри канала он делится
на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь располагается между
короткой и длинной приводящими мышцами, иннервирует перед-
нюю группу аддукторов и кожу на медиальной стороне бедра,
задняя — между наружной запирательной и короткой приводящими
мышцами, иннервирует глубокую группу аддукторов, верхневнут-
реннюю поверхность коленного сустава и тазобедренный сустав.
В качества самостоятельной блокада запирательного нерва
может применяться для анестезии при артропатиях тазобед-
ренного сустава.
Точка введения иглы находится на 1,5 см ниже паховой
связки на линии, проходящей на 3 см кнутри от бедренной
артерии и на 3 см кнаружи от бугорка лобковой кости. Иглу
вводят под углом 60° к фронтальной плоскости до контакта
с костью. Затем ее несколько отодвигают от кости и направляют
86

вглубь под углом 75° к фронтальной плоскости. Определив концом
иглы верхний край запирательного отверстия, ее дополнительно
продвигают вглубь на 1—1,5 см. При возникновении парестезии
после пробной аспирации вводят 10 мл раствора анестетика.
Следующие 10 мл раствора анестетика вводят при извлечении
иглы до подкожного жирового слоя. Если парестезию сразу
получить не удается, то кончик иглы после предварительного
подтягивания на себя перемещают приблизительно на 0,5 см
кнутри или латерально от места первоначального вкола.
Конечные волокна задней ветви запирательного нерва можно
блокировать подкожной серповидной инфильтрацией по внутренней
поверхности бедра в области дистальной трети. На это расходуется
примерно 15 мл раствора анестетика низкой концентрации.
Блокада наружного кожного нерва бедра
Наружный кожный нерв бедра (L2—Ьз) — ветвь пояснич-
ного сплетения — располагается под фасцией, прикрывающей
наружную косую мышцу живота у передней верхней подвздош-
ной ости. На бедро нерв опускается под латеральной частью
паховой связки и через несколько сантиметров, а иногда сразу
же через широкую фасцию бедра, почти полностью выходит
в подкожную жировую клетчатку.
Необходимость в проведении лечебной блокады наружного
кожного нерва бедра может возникать при так называемой
парестетической мералгии (болезни Рота — Бернгардта). Иногда
эту блокаду проводят в дополнение к блокаде бедренного нерва.
Место вкола тонкой иглы длиной А—5 см определяют под
паховой связкой, отступя 2,5 см кнутри от передней верхней
подвздошной ости. Иглу вводят под прямым углом к коже.
После прокола фасции вводят 5—7 мл 0,5% раствора ксикаина
или прилокаина либо 1% раствора тримекаина с адреналином.
Затем такое же количество анестетика веерообразно вводят
медиальнее точки первоначального введения и также под фасцию.
Лечебно-медикаментозная блокада локтевого нерва
Способ 1. Блокада в области локтевого канала.
Техника блокады. К медиальному надмыщелку пле-
чевой кости прикрепляется локтевой сгибатель запястья. Часть
волокон сухожилия перекидывается от медиального надмыщел-
ка плеча к локтевому отростку локтевой кости в виде
поперечной связки. Возникает костно-фиброзный канал:
сверху — поперечная связка, сбоку — кость, снизу — суставная
87

капсула. В этом канале проходит локтевой нерв. Руку,
разогнутую в локтевом суставе, укладывают на стол так, чтобы
внутренний надмыщелок оказался сверху. Нащупывают вер-
шину внутреннего надмыщелка плечевой кости. Иглу вкалы-
вают по направлению от локтевого отростка локтевой кости
к медиальному надмыщелку плечевой кости, прокалывают
кожу, подкожную клетчатку и связку. Объем вводимого
раствора — 2—3 мл.
Способ 2. Блокада в области запястно-локтевого канала. В
дистальнои части предплечья локтевой нерв проходит через
запястно-локтевой канал (canalis carpi ulnaris). Дорсальной
стенкой его служит ладонная связка запястья, вентральной —
удерживатель сухожилий сгибателей, медиальной — гороховид-
ная кость. Между указанными связками и гороховидной костью
образуется узкая треугольная щель.
Техника блокады. Нащупывают гороховидную кость
и вершину шиловидного отростка лучевой кости. Между ними
проводят соединяющую линию. В 5 мм медиальнее гороховид-
ной кости по указанной линии послойно прокалывают кожу,
подкожную клетчатку, удерживатель сухожилия сгибателей.
Кончик иглы поворачивают в дистальном направлении и
продвигают на 1—1,5 см. Тыльная ветвь блокируется дисталь-
нее шиловидного отростка на 1,5—2 см ниже. Объем вводимого
раствора анестетика — 2—2,5 мл.
Блокада срединного нерва
Блокада в локтевой области. Определяют внутренний край
сухожилия двуглавой мышцы плеча. После прокола кожи в
этом месте иглу с анестетиком продвигают вниз, до появления
парестезии в области кисти.
В области пястного канала. Основанием пястного канала
являются кости и суставы запястья, покрытые связками. Кости
запястья образуют углубления. Со стороны большого пальца
оно ограничено лучевым возвышением (бугорком ладьевидной
кости и трапециевидной костью); со стороны мизинца —
локтевым возвышением запястья (гороховидной костью и крюч-
ком крючковидной кости). Сверху канал покрыт удерживателем
сухожилий сгибателей. В канале с локтевой стороны лежит
синовиальное влагалище сухожилий поверхностного и глубокого
сгибателей пальцев; с лучевой стороны располагается синовиаль-
ное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца,
а между ними лежит срединный нерв. Длина канала — 3—4 см.
Техника блокады. Кисть пациента в лучезапястном
канале пассивно сгибают под углом 50—60° до ощущения
88

некоторого противодействия этому движению. При этом отчет-
ливо вырисовывается сухожилие длинной ладонной мышцы. Иглу
вкалывают с локтевой стороны сухожилия этой мышцы на уровне
дистальнои поперечной кожной складки запястья и вводят под
углом 35—45° к поверхности запястья, направляя ее к межпаль-
цевому промежутку II и III пальцев. Глубина введения иглы
определяется ощущением прокола удерживателей сгибателей.
После прокола связки иглу продвигают на 5 мм. Объем вводимого
раствора анестетика — Ъ—А мл.
Блокада лучевого нерва
Техника блокады. У наружного края сухожилия
m. biceps brachii на предплечье иглу вводят перпендикулярно
коже, после прокола кожи направление иглы изменяют
соответственно ходу нерва. При правильном введении возни-
кают парестезии в пальцах кисти.
Блокаду в области кисти производят в зоне «анатомической
табакерки». Кисть принимает положение, напоминающее пис-
толет, в ямку между I и II пястными костями вводят 2—3 мл
раствора анестетика.
НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ КОРЕШКОВ
Паравертебральная блокада
Паравертебральная блокада — собирательное понятие. Оно
указывает лишь на то, что блокада производится в непосред-
ственной близости от позвоночника. Паравертебральная бло-
када может быть внутрикожной, подкожной, мышечной,
периневральной и так называемой корешковой. Иногда пара-
вертебрально блокируются также ганглии пограничного сим-
патического ствола. Термин «паравертебральная корешковая
блокада» в такой же мере условен, как и общепринятые в
лечебной практике диагнозы: «пояснично-крестцовый радику-
лит», «шейный радикулит».
К периферической спинномозговой («анимальной») нервной
системе относятся задние и передние корешки спинного мозга,
корешковый нерв, межпозвоночный спинальный ганглий, далее
после ганглия — спинальный нерв, или канатик (funiculus),
который делится на задние ветви, иннервирующие затылочные
и спинные мышцы и кожу задней поверхности шеи и спины,
и передние ветви, иннервирующие мышцы и кожу вентральных
отделов туловища и конечностей [Триумфов А.В., 1974].
89

Важное практическое значение имеет выделение экстраду-
ральной и интрадуральной (или менингорадикулярной) частей
периферической нервной системы. Эти части разграничивает
основная линия твердой мозговой оболочки.
Кнутри от нее расположены собственно корешки, одетые мягкой
мозговой оболочкой и омываемые в субарахноидальном простран-
стве СМЖ. Твердая мозговая оболочка в виде дивертикулов или
манжеток переходит на корешки и идет до надкостницы межпо-
звоночного отверстия, к которой она и прикрепляется.
Поражение интрадурального отрезка чаще всего наблюда-
ется при воспалительных заболеваниях корешков и оболочек
спинного мозга, что и дает право обозначать их как собственно
радикулиты или менингорадикулиты.
Кнаружи от линии твердой мозговой оболочки расположена
экстрадуральная часть: корешковый нерв Нажотта (от линии
твердой мозговой оболочки до спинномозгового ганглия), спи-
нальный ганглий (под которым расположен передний корешок)
и далее канатик Сикара. Экстрадуральная часть периферической
нервной системы проксимально начинается в межпозвоночном
отверстии. Корешковый нерв Нажотта и спинальный ганглий
находятся в верхнезадней части межпозвоночного отверстия, а
канатик Сикара — в нижнепередней части и непосредственно по
выходе из межпозвоночного отверстия. Отсюда становится
понятным, что при патологических процессах, сопровождающих
остеохондроз позвоночника, как правило, страдает экстрадураль-
ная часть. Например, при уплощении межпозвоночного диска
сближаются соседние позвонки и уменьшается вертикальный
диаметр межпозвоночного отверстия. Остеофиты и другие
костные разрастания приводят к изменениям в величине межпо-
звоночного отверстия в его передних отделах.
К уменьшению диаметра межпозвоночного отверстия ведут
разрастания в межпозвоночных суставах (спондилоартроз),
утолщение желтой связки, межсуставной связки и другие
процессы, связанные с остеохондрозом. Поскольку ведущим в
происхождении неврологических расстройств при этом является
раздражение и компрессия канатика, а не инфекционно-воспа-
лительные изменения корешков и оболочек, принято такой
вариант заболевания обозначать термином «фуникулит». С
точки зрения топической классификации заболеваний перифе-
рической нервной системы, это хорошо поясняет старая схема,
предложенная Ж.Сикаром (рис. 25). В связи со сказанным
имеются все основания считать, что так называемая корешковая
блокада фактически является фуникулярной. Новокаин, гидро-
кортизон и другие лекарственные средства при ней подводят
через иглу кнаружи от межпозвоночного отверстия в область
залегания канатика, а не спинномозгового корешка.
90

№
mr
E
&
25. Схема топической
классификации ишиаса
(по Сикару).
Паравертебральные, в частности,
фуникулярные, блокады являются од-
ной из наиболее частых манипуляций
в деятельности практического врача и
среди других видов блокад занимают
по частоте первое место. Это соответ-
ствует и общему уровню заболеваний
периферической нервной системы. Из-
вестно, что в общей структуре заболе-
ваемости заболевания периферической
нервной системы занимают третье ме-
сто (5,8%) после гриппа и бытового
травматизма (Жулев Н.М. и др., 1992].
Среди хронических болезней человека,
по свидетельству Я.Ю.Попелянского,
заболевания периферической нервной
системы занимают первое место [По-
пелянский Я.Ю., 1966, 1982]. В отдель-
ных отраслях промышленности заболе-
ваемость периферической нервной сис-
темы колеблется в пределах от 5 до 10
случаев в год на 100 работающих.
Временная утрата трудоспособности
также часто связана с поражением периферической нервной
системы на пояснично-крестцовом и шейном уровнях. Имеются
данные об учащении этих заболеваний. Пояснично-крестцовы-
ми болями страдают более 70% шахтеров, 50% неквалифици-
рованных рабочих, 30% квалифицированных рабочих, 45%
работников сельского хозяйства и 31% служащих. Ежегодно
из-за пояснично-крестцовых болей такая небольшая страна,
как Швеция, теряет 2 млн рабочих дней [Дубнов Б.Л., 1967].
Прежде чем перейти к описанию техники паравертебраль-
ных фуникулярных блокад, следует сказать о необходимости
учета преимущественной локализации патологического процес-
са при дискогенных пояснично-крестцовых фуникулитах. Одним
из важных общих положений является то, что остеохондроз
позвоночника особенно часто сопровождается раздражением
или более выраженной стадией компрессии корешков Ls и Si
(канатиков). Указанное обстоятельство связано с повышенной
травматизацией пояснично-крестцового диска, а также с тем,
что межпозвоночное отверстие на этом уровне особенно узко
(1—3 мм против 5 мм для вышележащих позвонков) и канатик
здесь полностью закрывает отверстие. Понятно, что на этом
уровне особенно часто приходится проводить и фуникулярную
блокаду. При этом необходимо учитывать, что канатик L4
выходит из межпозвоночного отверстия, образованного сус-
91

тавными отростками и дужками IV и V поясничных позвонков;
канатик Ls выходит из отверстия между позвонками Lv и Si
и, наконец, канатик Si выходит из I крестцового отверстия
[Асе Я.К., 1971].
Устанавливая топический диагноз поражения, опытный
невролог пользуется многими диагностическими критериями,
чтобы блокировать область именно пострадавшего канатика.
Учитывая большую частоту дискогенных пояснично-крестцо-
вых болей, а также то, что новокаиновая или новокаино-гид-
рокортизоновая блокада при этом заболевании является наи-
более распространенным приемом купирования болей в прак-
тике работы врача иной специальности (хирурга, травматолога
и т. д.), для топической диагностики целесообразно пользо-
ваться схемой синдромов поясничных дискозов, предложенной
Б.Л.Дубновым (1967) (табл. 4).
ТАБЛИЦА 4. Синдромы поясничных дискозов различного уровня
Симптом
Расстройства
чувствительности
в дерматомах
Иррадиация бо-
ли
Рефлексы
Парезы
Иррадиирую-щ
ая боль при давле-
нии на паравертеб-
ральную точку
Сколиоз
Сглаженность
лордоза или кифоз
Диск Lih/iv
L4— выражены,
изредка и Ls
Колено, передне-
наружная поверх-
ность бедра, внут-
ренняя поверх-
ность голени, ло-
дыжка. Линия бо-
ли — передневнут-
ренняя поверх-
ность ноги
Снижение или от-
сутствие коленно-
го
Четырехглавой
мышцы, иногда
разгибателей сто-
пы
Между попереч-
ными отростками
III и IV пояснич-
ных позвонков
Гомолатераль-ный
Выражены
Диск Liv/v
L5— выражены,
Si—часто,
Ls— редко
Наружная поверх-
ность бедра и го-
лени, тыл стопы, I
и II пальцы. Ли-
ния боли — на-
ружная поверх-
ность ноги («лам-
пас»)
Сохранены
Разгибателей сто-
пы и большого
пальца
Между отростка-
ми IV и V пояс-
ничных позвонков
Гомолатераль-
ный или гетеро ла-
теральный
Выражены
Диск Lv/Si
Si— выражены,
Ls— часто,
S2— редко
Задняя поверх-
ность бедра, на-
ружнозадняя по-
верхность голени,
пятка, наружный
край стопы, V па-
лец. Линия боли
— задняя поверх-
ность ноги
Снижение или от-
сутствие пяточно-
го
Ягодичной мыш-
цы и сгибателей
стопы
Ниже поперечно-
го отростка V по-
ясничного позвон-
ка
Часто гетеролате-
ральный
Умеренные
92

Паравертебральная корешковая блокада показана при
радикулопатиях (фуникулитах). Применяют 0,5—1% раствор
новокаина или смесь его с эмульсией гидрокортизона, реже —
другие лекарственные средства. Смесь гидрокортизона с рас-
твором новокаина готовят непосредственно перед употребле-
нием. В шприц набирают 50—75 мг гидрокортизона, затем —
раствор новокаина, и эту смесь выводят из шприца в
стерильный стаканчик. Тщательно смешивают, добавляя нуж-
ное количество новокаина (обычно не более 100 мл). Необхо-
димо иметь второй стерильный стаканчик с чистым раствором
новокаина нужной концентрации. Новокаин используют для
подготовительной анестезии, а с гидрокортизоном — для вве-
дения непосредственно в область канатиков.
Методика. Больного укладывают на живот и путем паль-
пации определяют место максимальной болезненности, что
обычно соответствует проекции наиболее пострадавшего ка-
натика. Используют также неврологические тесты, указанные
выше, для выбора места блокады пораженного корешка. Затем
обрабатывают операционное поле спиртовым раствором йода
и спиртом. Тонкой иглой внутрикожно в месте предполагаемого
вкола иглы большего диаметра вводят новокаин до образования
«лимонной корочки». Чтобы подойти к месту выхода канатика,
вторую, более длинную, иглу вводят на расстоянии 3—4 см
кнаружи от линии остистых отростков, соответственно нужному
промежутку между позвонками, и по мере продвижения иглы
вглубь впрыскивают 0,5% раствор новокаина. Иглу вводят,
как это показано на рис. 26, до соприкосновения с поперечным
отростком, а затем, в обход его сверху или снизу (но по
направлению к позвоночнику, под углом 30° по отношению к
сагиттальной плоскости), проходят еще на глубину 2 см и
вводят 10—20 мл 0,5% раствора новокаина (или гидрокорти-
зоновую эмульсию). Общая глубина введения иглы достигает
в среднем 5—6 см.
При острых односторонних пояснично-крестцовых болях и
отсутствии четкого монорадикулярного синдрома, как показы-
вает практика, эффективно подведение гидрокортизона с
новокаином к спинальным канатикам из трех паравертебраль-
ных точек: между позвонками Liv и Lv, между позвонками
Lv и Si (крестцом) и в области I крестцового отверстия.
Введение гидрокортизона в указанные области обосновано
наиболее частой травматизацией спинальных канатиков именно
этих зон.
При двусторонних пояснично-крестцовых болях производят
двустороннюю фуникулярную блокаду с анестезией трех
канатиков с каждой стороны, т. е. из 6 паравертебральных
точек.
93

26. Схема введения иглы при фуникулярной (корешковой) блокаде, анестезии
ганглия пограничного ствола и перидуральной блокаде.
1а и 16 — положения иглы при фуникулярной блокаде, II—положение иглы при перидуральной
блокаде; III—положение иглы при блокаде симпатического узла пограничного ствола. 1 —
канатик; 2 — эпидурапьное пространство; 3 — симпатический узел пограничного ствола.
В зависимости от состояния больного, локализации и
интенсивности болей вводят различные дозы гидрокортизона.
На одну инъекцию (при подведении к одному канатику)
расходуют от 10 до 30 мг. При правильном выполнении
блокады корешковые боли исчезают или уменьшаются непо-
средственно после введения раствора. Повторяют блокаду не
ранее чем через 2—3 дня. После блокады назначают постельный
режим, лучше в положении на здоровом боку, в течение 2—3 ч.
При паравертебральных блокадах смесью Б.А.Афонина к месту
выхода канатика из межпозвоночного отверстия подводят
1,5—8 мл смеси. Общее количество вводимого раствора варь-
ирует обычно в пределах до 30—80 мл, в зависимости от числа
используемых для блокады точек, клинических симптомов
болезни, а также физического состояния больного. Курс лечения
состоит из однократной инфильтрации, если лечебный эффект
94

наступает быстро, или из 2—4 повторных блокад на курс.
Каждая повторная инфильтрация проводится через 5—6 дней
после предыдущей.
В момент введения раствора могут быть различные
ощущения в зоне иннервации соответствующих нервов: чувство
тяжести, давления, парестезии, ноющая боль.
Другой метод паравертебральной блокады в пояснично-крест-
цовой области отличается тем, что иглу вкалывают непосред-
ственно над остистым отростком соответствующего позвонка
либо сразу же у наружного края остистого отростка. Для этого
предварительно тонкой иглой внутрикожно вводят небольшое
количество новокаина и создают «лимонную корочку» в месте
предполагаемого вкола блокирующей иглы.
Затем иглу длиной 8—9 см вводят через анестезированный
участок кожи и продвигают в сагиттальной плоскости по
боковой поверхности остистого отростка, ощущая «скольже-
ние» иглы по кости.
По мере продвижения иглы непрерывно вводят новокаин.
Иглу вводят до тех пор, пока не возникнет ощущение костного
сопротивления, что будет означать, что конец иглы достиг
дужки позвонка.
Павильон иглы несколько отклоняют к средней линии и
продвигают иглу на 1—1,5 см кнаружи так, чтобы кончик ее
переместился по задней поверхности дужки несколько лате-
рально.
В таком положении иглы вводят 10—15 мл 0,5% раствора
новокаина, который распространяется между надкостницей и
фасцией глубоких мышц спины к верхнему и нижнему краям
дужки позвонка, инфильтрирует область выше- и нижележащих
межпозвоночных отверстий, через которые выходят соответст-
вующие канатики.
Целесообразно, учитывая перекрытия корешковой иннер-
вации, а также редкость поражения одного корешка, проводить
блокаду на уровне трех остистых отростков соседствующих
позвонков. Чаще это Liv, Lv и Si. Всего вводят около 45—50 мл
0,5% раствора новокаина.
Данный метод паравертебральной блокады особенно удобен
при необходимости блокировать канатики одновременно с
обеих сторон (при двустороннем вертебральном синдроме) —
тогда из трех точек вкола иглы непосредственно над каждым
из остистых отростков вводят раствор новокаина, который
проводят к основанию дужек с обеих сторон.
При необходимости осуществления паравертебральных бло-
кад с обеих сторон необходимо учитывать возможность общего
действия новокаина, в связи с чем лучше использовать 0,25%
раствор новокаина.
95

Эпидуральная блокада
Эпидуральной блокадой условились называть блокаду
корешков спинномозговых нервов, осуществляемую путем
введения новокаина в эпидуральное пространство крестцового
отдела позвоночника [Cathelen F., 1903]. При этом виде блокады
раствор новокаина подводят фактически к корешковым нервам
Нажотта, проходящим в эпидуральной клетчатке между основ-
ной линией твердой мозговой оболочки и внутренним краем
межпозвоночного отверстия.
Вообще говоря, эпидуральное пространство — это щелевид-
ное замкнутое пространство цилиндрической формы между
надкостницей позвоночного канала и твердой мозговой обо-
лочкой, которое простирается от большого затылочного
отверстия до копчика. Твердая мозговая оболочка плотно
сращена с краями большого затылочного отверстия и надежно
изолирует эпидуральное пространство от полости черепа и от
субарахноидального пространства спинного мозга. Это позво-
ляет вводить эпидурально анестезирующий раствор без вреда
для больного. Эпидуральное пространство заполнено очень
рыхлой жировой клетчаткой, которая окружает корешковые
нервы и массивные венозные сплетения.
Условились различать «собственно эпидуральное простран-
ство» — на уровне крестца в крестцовом канале — и «периду-
ральное пространство» — на всем остальном протяжении по-
звоночного канала. На границе поясничного и крестцового
отделов позвоночника эти пространства отделены друг от друга
соединительнотканными тяжами, которые тянутся между твер-
дой мозговой оболочкой и надкостницей. Анестезирующий
раствор, введенный в эпидуральное пространство, разъединяя
эти тяжи, проникает в перидуральное пространство. Вот почему
при повторных блокадах новокаин легче и выше распростра-
няется в перидуральное пространство поясничного отдела
позвоночника.
При проведении эпидуральной блокады необходимо пом-
нить, что в полости крестцового канала находится дуральный
мешок, нижний конец которого заканчивается на уровне Sn—ш
позвонков, т. е. на расстоянии 6—8 см от крестцового отвер-
стия. Вот почему при более глубоком продвижении иглы она
может проникнуть через твердую мозговую оболочку, и тогда
становится реальной опасность введения новокаина в субарах-
ноидальное пространство, распространение его в область
вышележащих отделов спинного мозга со всеми вытекающими
отсюда последствиями. Крестцовый канал заканчивается от-
верстием, в области которого эпидуральное пространство
отграничено соединительнотканной мембраной, подкожной
96

клетчаткой и кожей. Ориен-
тирами входа в крестцовый
канал служат крестцовые
рожки, расположенные по бо-
кам от входа и обычно хо-
рошо пальпируемые под ко-
жей.
Показаниями к эпиду-
ральной блокаде являются те
клинические формы пояснич-
но-крестцового радикулита,
при которых отмечается мно-
жественное поражение крест-
цовых и поясничных кореш-
ковых нервов. Блокада пока-
зана также при асептических,
реактивных эпидуритах этой
локализации. Блокады не эф-
фективны при арахнорадику-
литах, менингорадикулитах,
менингорадикулитах и неври-
те седалищного нерва.
Методику эпидуральной блокады В.К.Романов (1971) опи-
сывает следующим образом. Больной принимает коленно-лок-
тевое положение или положение на боку с согнутыми и
приведенными к животу ногами (желательно — на стороне
поражения корешков). Необходимо полностью изолировать
задний проход, что осуществляется с помощью тампонов и
стерильного полотенца, которое фиксируют к коже клеолом.
После тщательной дезинфекции кожи спиртом и спиртовым
раствором йода пальпаторно определяют вход в крестцовый
канал — нижнее крестцовое отверстие, расположенное между
ножками копчика. В этом месте очень тонкой иглой производят
внутрикожную анестезию, так чтобы не утратить пальпаторные
ориентиры входа в крестцовый канал. Для эпидуральной
блокады используют иглу длиной 5—6 см, желательно с более
коротким, чем обычно, срезом, что позволяет предотвратить
ранение вен эпидуральной клетчатки. Быстрым коротким
«ударом» перпендикулярно мембране, закрывающей вход в
канал, прокалывают кожу, подкожную клетчатку и саму
мембрану (рис. 27, положение иглы а). Затем изменяют
направление иглы, опуская ее павильон вниз на 20—30°, т. е.
почти до горизонтального уровня (рис. 27, положение иглы
б). Иглу вводят в крестцовый канал на глубину не более
4—5 см, осуществляя при этом контроль за местонахождением
кончика иглы путем отсасывания шприцем.
27. Схема крестцовой эпидуральной
блокады по Катлену.
а — первая позиция иглы; б — вторая пози-
ция иглы. 1 — дуральный мешок; 2 — конеч-
ная нить спинного мозга; 3 — крестцовый
канал, 4 — крестцовое отверстие; 5 — за-
пирательная мембрана.
97

При появлении из иглы прозрачной жидкости (СМЖ!) иглу
удаляют и новой попытки осуществить эпидуральную блокаду
в этот день уже не предпринимают.
При появлении в шприце крови иглу перемещают обратно
и вновь контролируют ее положение путем аспирации шприцем.
Отсутствие в шприце крови и СМЖ дает право приступить к
введению раствора новокаина. Раствор новокаина 0,25—0,5%
вводят очень медленно, порциями по несколько миллилитров,
при этом ощущается отсутствие сколько-нибудь значительного
сопротивления.
Больной указывает на чувство распирания, постепенно
перемещающееся вверх.
Общее количество новокаина, вводимого при эпидуральной
блокаде, обычно 30—60 мл. При проведении эпидуральной
блокады вместе с новокаином могут быть введены 3 мл 5%
раствора тиамина (витамин Bi) и 200—500 мкг цианокобала-
мина (витамин Віг).
С успехом применяют также новокаинокортизоновые и
новокаиногидрокортизоновые эпидуральные блокады. Эффект
их связывают с противоотечным действием кортикостероидов,
что делает их применение для лечения дискогенных радикулитов
теоретически обоснованным, так как в патогенезе этой болезни
большую роль играет реактивный отек диска и корешков. Во
время блокады врач должен тщательно контролировать со-
стояние больного. По окончании блокады больного направ-
ляют в палату, где он должен 30—40 мин лежать на больной
стороне с несколько приподнятым головным концом кровати.
Перидуральная блокада
В последние годы широкое распространение получили
инъекции новокаина в область перидурального пространства.
Поясничный отдел перидурального пространства и граница
его с крестцовым отделом соответствуют локализации болез-
ненного процесса при множественном поражении поясничных
корешков, чаще вследствие асептического эпидурита. Подведе-
ние лекарственных веществ к этой области, непосредственно
к корешковым нервам и тканям, их окружающим, обеспечивает
наиболее полное фармакологическое воздействие.
Больного укладывают как для обычной люмбальной пунк-
ции, на сторону поражения. После обработки кожи и предва-
рительного обезболивания между остистыми отростками по-
звонков Lin и Liv или Liv и Lv, реже Lv и Si (в зависимости
от преимущественной локализации процесса) вводят пункци-
онную иглу с мандреном на глубину 1 1г—2 см строго по
98

средней линии и в сагиттальной плоскости. Снаружи, до
перидурального пространства, игла должна пройти следующие
слои: кожу, подкожную клетчатку, надостную связку и желтую
связку; только после этого игла проникнет в перидуральное
пространство, находящееся на глубине А—6 см. После введения
иглы на глубину до 2—2,5 см мандрен удаляют и присоединяют
к ней люэровский шприц на 5 мл с раствором новокаина и
пузырьком воздуха под поршнем шприца. Дальнейшее продви-
жение иглы происходит под контролем за пузырьком воздуха
и ощущений сопротивления при давлении на шток поршня.
До тех пор, пока кончик иглы находится в толщине связок,
поршень «пружинит», пузырек воздуха в шприце сжимается и
раствор не вытекает. Как только конец иглы проникает в
перидуральное пространство, ощущение сопротивления прекра-
щается (поршень больше не пружинит), пузырек воздуха
перестает сжиматься, а раствор начинает свободно поступать
из шприца. Крайне важно убедиться в том, что игла
действительно находится в перидуральном пространстве и не
проникла через твердую мозговую оболочку в субарахноидаль-
ное пространство спинного мозга. Отсоединяют шприц от иглы
и наблюдают, не поступает ли из нее какая-либо жидкость.
Известно, что давление в перидуральном пространстве всегда
ниже атмосферного и средние величины его составляют
50—100 мм вод. ст. [Сергиенко Т.М., 1965]. На этом основано
использование для контроля за нахождением кончика иглы в
перидуральном пространстве симптома «проглатывания капли».
Шприц с каплей раствора на его канюле подносят к павильону
иглы, и если она действительно находится в перидуральном
пространстве, то в силу разности давлений капля раствора
устремляется в просвет иглы и как бы «заглатывается» ею.
Для суждения о попадании кончика иглы в это пространство
можно использовать и другие приемы. М.Д.Нудель (1963)
описывает следующий. После анестезии кожи иглу с мандреном
вводят на глубину 1,5—2 см между остистыми отростками
поясничных позвонков. Затем мандрен удаляют и к игле
присоединяют стеклянную трубку, которую обычно применяют
для исследования ликворного давления. Перед соединением с
иглой трубку заполняют стерильным изотоническим раствором
натрия хлорида до уровня 100 мм вод. ст. Чтобы раствор не
вытекал из трубки до соединения ее с иглой, верхний конец
трубки зажимают пальцем, а после соединения освобождают.
Продвинув иглу на глубину А—6 см, отмечают обычно, что
уровень жидкости в трубке начинает падать. Это указывает
на то, что конец иглы находится в пространстве с отрицатель-
ным давлением. Дальнейшее продвижение иглы как при ранее
описанном приеме, так и в этом случае прекращают (иначе
99

она проколет твердую мозговую оболочку), шприц или
стеклянную трубку осторожно отсоединяют и проверяют, не
вытекает ли из иглы СМ Ж. Убедившись в том, что игла
находится в перидуральном пространстве, медленно по не-
сколько миллилитров вводят до 40 мл 0,5% раствора новокаи-
на. Иногда к раствору добавляют гидрокортизон (25—60 мг),
витамин Bi2 (200—500 мкг) и другие средства. Следует учи-
тывать, что введение больших количеств новокаина может
привести к выключению большого количества вазоконстрик-
торов, берущих начало от 5—11-го грудных узлов пограничного
ствола, и, как следствие этого,— развитию коллапса. Для
предотвращения этого опасного осложнения за 15—20 мин до
перидуральной анестезии необходимо произвести инъекцию
кофеина, а лицам, склонным к артериальной гипотензии,—
эфедрина.
Перидуральная блокада требует от врача большого внима-
ния и осторожности. При проникновении иглы в субарахнои-
дальное пространство нужно отказаться от продолжения
процедуры. Если при проведении блокады раствор новокаина
был введен в субарахноидальное пространство, то следует
тотчас придать возвышенное положение верхней части туло-
вища больного (посадить его), вывести 15—20 мл СМ Ж и
несколько часов тщательно наблюдать за его состоянием
(попадание новокаина в верхние отделы спинального ликвор-
ного пространства может грозить остановкой дыхания!).
После перидуральной блокады всегда следует укладывать
больного на койку так, чтобы шейный и грудной отделы
позвоночника находились выше пояснично-крестцового.
Блокада узлов пограничного симпатического ствола
Наиболее общими показаниями к новокаиновой блокаде
узлов симпатического ствола являются некоторые болевые
синдромы, нарушения кровообращения и трофические рас-
стройства. Одним из наиболее изученных механизмов благо-
приятного влияния блокад симпатических узлов является их
сосудорасширяющий эффект. Даже временное устранение спаз-
ма сосудов, объясняемое перерывом спазмогенных вегетативных
импульсов и патологических аксон-рефлексов, приводит к
выраженному ускорению кровотока и включению сети резерв-
ного коллатерального кровообращения.
Несомненная польза симпатической блокады явствует уже
из одного только перечисления некоторых неврологических
заболеваний и синдромов, при которых она приносит явное
облегчение. К ним относятся эмболия и тромбоз мозговых
100

сосудов, синдром Барре — Льеу — синдром позвоночной арте-
рии и одноименного нерва, или «шейная мигрень», ишемическая
невропатия лицевого нерва, невропатии и невралгии с явле-
ниями раздражения симпатических образований, каузалгия,
синдром Рейно, облитерирующий тромбангиит с нарушениями
кровообращения в конечностях и т. п.
Каждый из симпатических узлов имеет зону преимущест-
венной сегментарной иннервации, несмотря на очень широкие
перекрытия за счет соседствующих с ним других симпатических
ганглиев.
Верхний шейный узел принимает участие в иннервации
одноименной половины головы и лица больше, нежели
звездчатый, и иннервирует преимущественно артерии среднего
калибра.
Звездчатый узел, занимая видное место в симпатической
иннервации головы, лица и шеи, иннервирует более крупные
сосуды и связан с симпатической иннервацией верхней конеч-
ности.
Второй грудной узел более тесно связан с симпатической
иннервацией верхней конечности.
Второй поясничный узел является центральным симпати-
ческим коллектором для нижней конечности.
Понятно, что эта преимущественная сегментарность иннер-
вации в ряде случаев определяет выбор того или иного узла
симпатической цепочки для проведения новокаиновой блокады.
Техника проведения блокады симпатических узлов сравни-
тельно сложна, требует хорошего знания топографической
анатомии, большой четкости в выполнении отдельных деталей
методики и определенных практических навыков. Вот почему
мы считаем, что невролог должен производить только ново-
каиновые блокады или блокады с применением лечебно-меди-
каментозных смесей на основе новокаина. Что же касается
спирт-новокаиновых блокад, представляющих собой метод
«химической десимпатизации» с очень длительным выключе-
нием симпатической иннервации в определенной зоне, то их
выполнение на сегодняшний день можно считать необоснован-
ным. Естественно, что невролог, приступающий к блокадам
симпатических узлов, должен иметь четкое представление о
возможных осложнениях, мерах по их предупреждению, а при
необходимости должен уметь осуществить лечебные мероприя-
тия.
Для блокады симпатических узлов необходимо иметь
растворы новокаина — 0,5%, 1% и 2%, два шприца с хорошо
пригнанными поршнями — на 5 и на 10 мл, иглы длиной от
5 до 12 см (желательно с насадками из тонкой резины в виде
дисков, служащих для отметки необходимой глубины введения
101

иглы), иглу для проведения люмбальной пункции, а также
металлическую линейку, которую можно стерилизовать. Кроме
того, под рукой всегда должны находиться средства, улучшаю-
щие деятельность сердца и дыхания.
Предложены много способов блокад симпатических узлов,
особенно в области шейного отдела позвоночника. Здесь будет
приведено описание тех из них, которые технически наиболее
доступны неврологу и могут быть использованы им в
практической работе.
Блокада шейного сплетения
Техника блокады. Положение больного — лежа на
спине, голова повернута в противоположную сторону.
Способ 1. Определить сосцевидный отросток и бугорок Cvi.
Выполнить инфильтрацию кожи в каждой точке (желвак). Иглу
вводить перпендикулярно к сагиттальной плоскости до кости,
затем следует направить слегка кпереди, анестетик вводят вдоль
заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и у сере-
дины для блокирования поверхностных ветвей.
Способ 2. Иглу вкалывают на уровне поперечного отростка
Civ. Между Сз и С 5 все ветви блокируют через один укол,
изменяют только направление иглы. В каждой зоне вводят по
5—10 мл 0,5% раствора новокаина.
Блокада шейных симпатических узлов
Блокада верхнего шейного узла. Новокаиновая блокада
верхнего шейного симпатического узла весьма эффективна при
остро развившемся спазме мозговых сосудов.
Верхний шейный симпатический узел является самым
постоянным из узлов шейной цепочки пограничного ствола.
Длина его составляет примерно 2 см. Он расположен на
большой прямой мышце головы впереди позвоночной фасции
на уровне поперечных отростков Си—iv позвонков (в проекции
их передних бугорков). Узел лежит позади внутренней сонной
артерии и внутренней яремной вены. Снаружи к верхнему
шейному нерву прилежат блуждающий и подъязычный нервы,
а спереди он перекрещивается верхним глоточным нервом.
Верхний шейный узел участвует в образовании симпатического
сплетения системы общей сонной и внутренней сонной артерий,
а также имеет многочисленные связи с блуждающим нервом.
Способ Бондарчука. Больной лежит на спине с повернутой
в противоположную сторону и чуть запрокинутой назад
102

головой. Под шейно-грудной отдел позвоночника подклады-
вают валик. На уровне угла нижней челюсти и переднего края
грудиноключично-сосцевидной мышцы II и III пальцами левой
кисти определяют пульсацию внутренней сонной артерии и
фиксируют ее. Затем иглу с насаженным на нее шприцем с
раствором новокаина вводят под углом 45° к сагиттальной
плоскости до кости. Как только через иглу будет ощущаться
кость (поперечный отросток позвонка Си или Сш), необходимо
произвести пробную аспирацию и убедиться в отсутствии в
просвете иглы СМЖ или крови и только после этого медленно
вводить новокаин. Для блокады верхнего шейного симпатиче-
ского узла используют 10—15 мл 0,5—1% раствора новокаина.
Об эффективности блокады судят по появлению синдрома
Горнера (сужение глазной щели, сужение зрачка и энофтальм)
и возникновению инъекции склеры глазного яблока на стороне
произведенной блокады.
Блокада среднего шейного узла. Средний узел шейной
симпатической цепочки бывает выражен далеко не всегда.
Располагается он в толще превертебральной фасции на уровне
позвонка Cvi, под дугой нижней щитовидной артерии, в
проекции на передний бугорок поперечного отростка Cvi, так
называемый «сонный бугорок».
Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Голова
повернута в противоположную сторону. После обработки кожи
спиртовым раствором йода и спиртом на уровне щитовидного
хряща (на 0,5 см ниже места пересечения наружной яремной
вены с задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы)
нащупывают «сонный бугорок» на поперечном отростке Cvi.
После внутрикожной анестезии в этом месте по пальцу,
упирающемуся в бугорок, вводят тонкую иглу (со шприцем,
наполненным раствором новокаина) до упора в кость. После
контрольной аспирации, слегка выводя иглу на 1—2 мм, в эту
область вводят 10 мл 0,5—1% раствора новокаина. При
правильно произведенной инъекции на стороне блокады
развивается синдром Горнера.
Блокада звездчатого узла. Эту блокаду производят, когда
хотят добиться максимального эффекта регионарной вазоди-
латации в области головы, шеи и верхней конечности. Вот
почему блокада этого симпатического узла показана прежде
всего при остро возникающем спазме сосудов в бассейне
позвоночной артерии, а также общей и внутренней сонной
артерии. Звездчатый узел — это симпатический ганглий, обра-
зовавшийся от слияния нижнего шейного и 1-го грудного узлов.
Название «звездчатый» он получил из-за большого количества
отходящих от него ветвей (нижний сердечный нерв, ветви к
симпатическому сплетению позвоночной артерии, подключич-
103

ной артерии, сосудам верхней конечности и т. д.). Звездчатый
узел имеет полулунную форму и косо расположен в нижнем
и внутреннем углу лестнично-плевропозвоночной ямки, выпол-
ненной рыхлой жировой клетчаткой. Размеры узла — около
2 см в длину и 1 см в ширину. Верхний полюс узла достигает
поперечного отростка позвонка Cvii, нижний — головки бедра.
На передней поверхности звездчатого узла лежит позвоночная
артерия, иногда образующая на нем вдавление в виде желобка.
К внутренней поверхности узла примыкает общая сонная
артерия, которая может частично прикрывать его медиальную
часть. Снизу и спереди к звездчатому узлу прилежит купол
плевры, у худощавых субъектов прикрывая его передненаруж-
ную поверхность. Необходимо помнить, что сзади и кнаружи
от узла под передней лестничной мышцей находятся нервные
стволы, формирующие плечевое сплетение.
Описаны много способов блокады звездчатого узла перед-
ним, боковым и задним доступами. Наиболее приемлемыми
для невролога мы считаем следующие способы.
Способ Минкина. Больной лежит на спине. Валик подложен
под верхнюю часть спины и шею. Голова несколько повернута
в сторону, противоположную месту блокады. На уровне
щитовидного хряща отводят кнаружи II пальцем левой кисти
сосудисто-нервный пучок шеи и нащупывают в глубине
«сонный бугорок» на поперечном отростке Cvi. Прямо по
пальцу вводят иглу, которая упирается в кость в области
бугорка. Затем иглу извлекают на 1—2 мм (не больше) и
павильон ее несколько отклоняют в краниальном направлении.
После пробной аспирации шприцем, убедившись в отсутствии
крови или СМЖ, вводят 6—8 мл 1% раствора новокаина,
который распространяется по переднепозвоночной фасции
книзу и блокирует при этом средний шейный узел, промежу-
точный узел и звездчатый симпатический узел. При введении
больших количеств новокаина раствор может проникать и
ниже звездчатого узла, анестезируя дополнительно еще и
верхние грудные узлы.
Способ блокады звездчатого узла по Минкину технически
чрезвычайно прост, всегда дает четкие результаты и выгодно
отличается от других способов блокады отсутствием каких-либо
осложнений. Это объясняется тем, что на пути иглы в
придавленном к кости слое мягких тканей (измеряемом
1—1,5 см) нет ни сосудов, ни нервов, отодвинутых пальцем
левой кисти. Кроме того, данный способ непрямой блокады
звездчатого узла путем пункции тканей на уровне поперечного
отростка Cvi исключает возможность повреждения позвоноч-
ной артерии и плевры. Признаком правильности выполнения
процедуры служат развитие синдрома Горнера на стороне
104

блокады, инъекция сосудов склеры, повышение температуры
на соответствующей половине лица, шеи и в области кисти.
Способ Гергета — Шмитта. Больной лежит на спине с
валиком под верхнегрудным отделом позвоночника. Голова
располагается по средней линии. Точка введения иглы распо-
ложена по медиальному краю грудиноключично-сосцевидной
мышцы на середине расстояния между нижним краем щито-
видного хряща и верхним краем грудиноключичного сочлене-
ния. На указанную точку после внутрикожной анестезии этой
области помещают II палец левой кисти так, что медиальнее
него находится трахея, а латеральнее — сосуды шеи. Прямо
по пальцу, упирающемуся в кость и отдавливающему мягкие
ткани шеи, вводят иглу, которая обычно упирается в попереч-
ный отросток Cvn либо в головку I ребра, в непосредственной
близости от звездчатого узла. После контрольной аспирации,
убедившись в том, что в шприце нет СМЖ и крови, вводят
10—15 мл 1% раствора новокаина.
Модификация Шмитта (отдавливание пальцем мягких
тканей) создает условия для почти подкожного введения иглы,
уменьшает опасность проникновения в крупные сосуды и
спинномозговой канал.
Новокаинизацию лучше производить послойно. После внут-
рикожной анестезии иглу вкалывают на глубину не более 5—8 мм,
с расчетом пройти только поверхностную фасцию шеи, и лишь
после этого II палец левой кисти ставят рядом с иглой так,
чтобы ногтевая пластинка его прижималась к игле, а подушечка
была обращена в противоположную сторону (в дальнейшем ей
ощущают пульсацию сонной артерии). Этот первый этап
позволяет избежать значительного смещения поверхностной
фасции, а вместе с ней и кончика иглы (когда врач отсоединяет
шприц от введенной иглы для того, чтобы вновь набрать в него
раствор новокаина). На втором этапе, слегка надавливая пальцем,
отмечают пульсацию сонной артерии и затем, усиливая давление,
оттесняет артерию кнаружи и упираются пальцем в поперечный
отросток Cvn. Вместе со II пальцем, несколько глубже него,
погружают и иглу. Когда мягкие ткани шеи оказываются
придавленными к позвонку, их прокалывают легким давлением
правой руки на иглу до упора ее в кость. После этого палец
опускают, и ткани как бы наползают на иглу снизу вверх. Затем
левой рукой иглу слегка отводят на 1—2 мм от кости и, не
меняя позиции иглы, удерживая ее на весу, правой рукой
нажимают на поршень шприца и вводят раствор новокаина.
Указанная модификация позволяет избежать механической трав-
матизации иглой звездчатого ганглия.
Удобно пользоваться также приемом, когда мягкие ткани
отдавливают двумя пальцами левой кисти, захватывающими
105

изнутри грудиноключично-сосцевидную мышцу вместе с сосу-
дисто-нервным пучком шеи. Тогда между II и III пальцами
левой кисти, которые упираются в поперечный отросток Cvii,
в ткани вводят иглу без опасения ранения образований,
оттесненных пальцами (рис. 28).
Способ Савиных — Лобзина — последовательное осуществле-
ние новокаиновой блокады среднего шейного, промежуточного
и звездчатого узлов с их продольными межузловыми связями.
После блокады улучшается кровообращение в бассейнах
позвоночной и внутренней сонной артерии. В частности,
выраженный сосудорасширяющий эффект отмечен в экстракра-
ниальных бассейнах при многократно проводимых блокадах
в острой фазе ишемического неврита лицевого нерва [Лоб-
зин B.C., 1963].
При данной модификации блокады звездчатого узла учи-
тывается возможность вариантов в строении шейной симпати-
ческой цепочки и ее связей: дисперсное, рассыпное или
концентрированное расположение ее образований [Русецкий
И.И., 1958]. Важность последовательной инфильтрации межуз-
ловых связей состоит еще и в том, что прежде чем переклю-
читься на периферический неврон, преганглионарные волокна
могут следовать вверх или вниз на некотором протяжении в
составе межузловых ветвей.
Постганглионарные волокна, прежде чем покинуть погра-
ничный симпатический ствол, также могут следовать в его
составе в разных направлениях. Поэтому среди межузловых
ветвей пограничного симпатического ствола имеются как
106

преганглионарные, так и
постганглионарные волок-
на [Иванов Г.Ф., 1957].
Для блокады использу-
ют шприц на 20 мл, две
тонкие и упругие иглы (од-
на короткая, длиной 4—
5 см, другая длинная, до
8—9 см) и 0,5—1% раствор
новокаина. Блокаду произ-
водят при положении боль-
ного на спине с валиком,
подложенным под лопатки.
Голова больного опущена
вниз и повернута в проти-
воположную сторону. Врач
находится за головой боль-
ного и несколько сбоку.
Кожу обрабатывают спир-
товым раствором йода и
спиртом.
На уровне щитовидного
хряща или на 0,5 см ниже
места пересечения наруж-
ной яремной вены с задним
краем грудиноключично-
сосцевидной мышцы нащу-
пывают бугорок на попе-
речном отростке Cvi.
После образования «ли-
монной корочки» по паль-
цу, находящемуся на «сон-
ном бугорке», вводят до
упора в кость короткую иглу с присоединенным к ней шприцем,
наполненным раствором новокаина (рис. 29).
После контрольного отсасывания для исключения попада-
ния иглы в сосуд или дивертикулы субарахноидального
пространства в эту область вводят 5 мл 0,5—1% раствора
новокаина. Затем иглу меняют на длинную и, войдя вновь в
соприкосновение с сонным бугорком, несколько выводят иглу
и наклоняют ее павильон (с присоединенным шприцем)
максимально к голове. Придав игле направление, соответст-
вующее в этой точке оси тела, медленно продвигают иглу, как
бы скользя по поперечным отросткам вдоль позвоночника, на
1 см. После контрольного отсасывания шприцем вводят 2—3 мл
новокаина, и вслед за этим иглу вновь продвигают на 1 см.
29. Топографоанатомическая схема рас-
положения шейной симпатической цепочки
и проведения новокаинизации среднего,
промежуточного и звездчатого узлов с
их продольными межузловыми связями
1а— направление введения иглы при блокаде
среднего узла, 16 — последующее изменение
направления иглы (из той же точки вкола),
II—направление иглы при переднем подходе
к звездчатому узлу по Гергету. 1 — верхний
шейный симпатический узел; 2 — средний шей-
ный симпатический узел; 3 — промежуточный
шейный симпатический узел; 4 — звездчатый
узел; 5 — грудиноключично-сосцевидная мышца,
6 — подключичная и позвоночная артерии
107

Таким образом, чередуя контрольное отсасывание и введе-
ние раствора новокаина, проходят иглой еще 3 см. Нередко
при этом игла упирается в головку I ребра. Здесь после
повторного контрольного отсасывания вводят последние 15—
20 мл новокаина, после чего иглу извлекают.
Всего во время процедуры вводят 35—40 мл 0,5% раствора
новокаина. Если блокада выполнена правильно, то на этой
стороне появляется синдром Горнера, резко выраженная
инъекция склеры и конъюнктивы глаза, развивается гиперемия
кожи лица, ушной раковины, половины шеи, а иногда и руки.
В этих же областях субъективно отмечается чувство тепла.
Необходимо помнить о том, что при блокаде звездчатого
узла с введением иглы в непосредственной близости от него
в область лестнично-плевропозвоночной ямки возможны сле-
дующие осложнения: раздражение острием иглы не анестези-
рованного звездчатого ганглия, могущее привести к остановке
сердца; ранение позвоночной артерии или общей сонной
артерии; ранение пристеночной плевры и верхушки легкого;
пункция межпозвоночного отверстия и введение новокаина
субарахноидально и, наконец, повреждение стволов плечевого
сплетения. Одно перечисление возможных осложнений свиде-
тельствует о значительной технической сложности блокады
звездчатого узла по способу Гергета — Шмитта и по способу
Савиных — Лобзина. Вот почему неврологу и практическому
врачу следует рекомендовать начинать новокаиновую блокаду
звездчатого узла по способу Минкина.
Блокада грудных симпатических узлов
Блокаду грудных симпатических узлов чаще всего произ-
водят в верхнегрудном отделе. Блокада показана при невритах
нервов верхних конечностей с вовлечением в патологический
процесс симпатических образований, при синдроме Рейно и
тромбоваскулитах.
Для десимпатизации верхней конечности обычно произво-
дят новокаиновую блокаду 2-го грудного узла.
В грудном отделе позвоночника симпатический ствол
располагается по боковой поверхности позвонков впереди
сочленения головок ребер с позвоночником. В каждом межре-
берье симпатический ствол пересекается межреберной артерией.
Способ Волкова. Для блокады 2-го грудного симпатического
узла больного усаживают на табурет спиной к хирургу. После
анестезии кожи иглу длиной 6—7 см вкалывают перпендику-
лярно коже в точке, расположенной на 3 см кнаружи от
вершины остистого отростка позвонка Thn. Иглу продвигают
108

вглубь параллельно сагиттальной плоскости до задней поверх-
ности поперечного отростка. Затем резиновую пластинку
(метка-ограничитель) устанавливают на расстоянии 1,5—2 см
от поверхности кожи. После этого иглу частично извлекают
настолько, чтобы можно было обойти поперечный отросток
сверху или снизу. Затем иглу вновь продвигают в сагиттальной
плоскости на глубину до соприкосновения резиновой метки с
кожей.
После этого порциями по 2—3 мл вводят 10—15 мл 1%
раствора новокаина.
Чрезвычайно важно на всем протяжении введения иглы
часто останавливаться и перед введением анестезирующего
раствора производить аспирацию шприцем.
Важно в процессе порционного введения внимательно
наблюдать за движением раствора новокаина в просвете
павильона иглы. При правильном расположении кончика иглы
новокаин либо вытекает каплями, либо капля его останавли-
вается в просвете иглы. Если же игла попадает в полость
плевры, то новокаин быстро втягивается в плевральную полость
(вследствие отрицательного давления в ней).
Ранение иглой плевры и легкого может сопровождаться
кашлем больного, а в некоторых случаях и развитием
плевропульмонального шока.
Другим возможным осложнением при блокаде II грудного
симпатического узла является проникновение иглы в субарах-
ноидальное пространство спинного мозга и введение в СМЖ
анестезирующего раствора. Для предупреждения этого ослож-
нения необходимо помнить о возможности попадания иглы в
область межпозвоночного отверстия, где весьма вероятен
прокол чрезмерно развитых «выворотов» дурального мешка,
в виде муфты сопровождающих корешки и вдающихся в
межпозвоночное отверстие. Эта опасность уменьшается, если
иглу вводить строго в сагиттальной плоскости, обходя попе-
речный отросток не снизу, а сверху. При попадании новокаина
в подоболочечное пространство следует быстро произвести
люмбальный прокол, удалить максимально возможное коли-
чество СМЖ, ввести сердечные средства и препараты, стиму-
лирующие дыхание.
В дальнейшем не менее чем на протяжении суток сохраняют
возвышенное положение головы и верхней части туловища.
При остановке дыхания необходимо немедленно перейти на
искусственную вентиляцию легких.
Об эффективности блокады судят по появлению тепла в
руке, иногда сопровождающегося порозовением кожи в области
пальцев кисти, а также по возникновению синдрома Горнера
на стороне блокады.
109

Блокада поясничных
симпатических узлов
Наиболее часто производят блока-
ду 2-го поясничного симпатического
: узла, который является центральным
| симпатическим коллектором для ниж-
них конечностей. 2-й поясничный сим-
патический узел наиболее постоянно
выражен, расположен на переднебоко-
вой поверхности тела позвонка Ln и
окружен рыхлой клетчаткой, переходя-
щей в клетчатку забрюшинного про-
странства. Справа в непосредственной
близости к пограничному стволу про-
ходит нижняя полая вена, слева —
30. Схема введения иглы аоРта- Еп*е более кнаружи от средней
при блокаде поясничных линии в забрюшинном пространстве
симпатических ганглиев находятся правая и левая почки.
(по Леришу). Показаниями к новокаиновой бло-
каде 2-го симпатического узла являют-
ся некоторые болевые синдромы с симпатическим компонентом,
сосудистые заболевания и трофические расстройства в нижних
конечностях. Блокада купирует боли при каузалгии.
Отчетливый эффект она дает при облитерирующем тром-
бангиите нижних конечностей, особенно в клинической стадии
спазма артерий. П.И.Загородный (1966) с успехом применял
двусторонние блокады 1-го или 2-го поясничных узлов по
поводу импотенции (в форме диссоциированного расстройства
эрекционной и эякуляционной фаз).
Способ Лериша. Больной находится в положении сидя с
выгнутой кзади спиной, как при люмбальной пункции. После
обработки кожи спиртовым раствором йода и спиртом
нащупывают остистый отросток позвонка Ьц. Отступя на
3—4 см от наружного края этого отростка (вправо или влево),
вкалывают иглу и продвигают ее несколько кнутри с таким
расчетом, чтобы мысленно пересечь сагиттальную плоскость
тела на глубине 7—8 см. Затем концом иглы на глубине 3—4 см
обходят верхний (или нижний) край поперечного отростка
позвонка Ln и иглу продвигают еще на такую же глубину
(3—4 см). На общей глубине 7—8 см конец иглы соприкасается
с боковой поверхностью позвонка (рис. 30).
По достижении контакта с телом позвонка важно, чтобы срез
иглы был обращен в сторону позвонка. Этим облегчается
дальнейшее проведение иглы по боковой поверхности позвонка, а
также направление струи новокаина в сторону симпатического узла.
110

Затем иглу немного извлекают (на 1—2 см) и, направляя
ее несколько кнаружи, осторожно продвигают на глубину еще
1—2 см, до момента, когда контакт кончика иглы с костью
теряется. Последнее означает, что кончик иглы вышел на
переднебоковую поверхность позвонка и находится в непосред-
ственной близости от 2-го симпатического узла. Обходя иглой
боковую поверхность позвонка, следует все время отчетливо
ощущать ее и вовремя остановиться, как только контакт с
костью исчезнет. Иглу фиксируют зажимом Кохера при
отсутствии в ней крови или СМ Ж.
Способ Волкова. При блокаде 2-го поясничного узла больного
сажают на стол для перевязок, спиной к врачу, производящему
блокаду. Анестезию кожи производят на 3—4 см в сторону от
остистого отростка позвонка Ln. Для блокады используют иглу
длиной 11—12 см с надетой на нее резинкой в виде диска
(фиксатор-отметчик). Иглу устанавливают перпендикулярно к коже.
Прокалывают ткани на глубину 3—4 см до задней поверхности
поперечного отростка. Затем резиновый диск на игле устанавливают
на 3,5—4,5 см от поверхности кожи (в зависимости от телосложения
и упитанности больного). Иглу продвигают параллельно сагит-
тальной плоскости, выше (или ниже) поперечного отростка на
глубину, отмеченную на игле резиновым диском. При продвижении
иглы производят контрольную аспирацию шприцем, и если в
шприце нет крови, то дальнейшему продвижению иглы предпо-
сылают введение новокаина и вновь продвигают иглу в глубь
тканей. Введя иглу до соприкосновения резиновой отметки с кожей
(общая глубина при этом составит 7—9 см), вводят 10—15 мл 1%
раствора новокаина, который идет очень легко и распространяется
в забрюшинной клетчатке. При правильном положении иглы
больные уже в процессе введения новокаина отмечают приятное
ощущение тепла в ноге.
Из возможных осложнений при каждом из описанных
способов поясничной блокады симпатических узлов, помимо
введения новокаина в кровеносный сосуд, следует отметить
возможность ранения иглой нижней полой вены (справа) и аорты
(слева) с образованием значительной забрюшинной гематомы.
ПЕРИАРТЕРИАЛЬНЫЕ НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ
Механизм терапевтического действия периартериальных
инъекций новокаина близок к механизму влияния описанных
выше блокад симпатических узлов: временно блокируется
проведение импульсов по симпатическим околососудистым
сплетениям. Однако при периартериальной новокаинизации
немаловажную роль играют выбор места воздействия и учет
111

31. Схема парааортальной новокаиновой блокады и введений гидрокортизона
в вилочковую железу.
а — схема расположения органов переднего средостения (распил груди на уровне III
грудного позвонка, вид сверху); 6 — положение больного при блокаде, введение иглы
1 — грудина; 2 — клетчатка переднего средостения и вилочковая железа; 3 — крупные
сосуды переднего средостения; А — начальное положение иглы (упирается в яремную
вырезку грудины); Б — последующее проведение иглы за грудину.
своеобразия реакции той или иной артерии в ответ на это
воздействие. Артерии имеют неодинаковое количество собст-
венных симпатических приборов, разную степень связи с
другими сосудами и нервными образованиями и различное
функциональное значение. Важно также учитывать и возмож-
ность местного влияния новокаина на стенку сосуда (умень-
шение проницаемости, противоотечное действие, антигистамин-
ный и спазмолитический эффект). Здесь мы приведем те виды
околососудистых блокад, которые могут быть наиболее дос-
тупными и частыми в практической работе невролога.
Парааортальная (загрудинная) блокада
Показания: миастения (особенно кризы с нарушениями
сердечной деятельности и дыхания); сотрясение и ушиб
головного мозга с нарушениями дыхания, сердечной деятель-
ности и артериальной гипотензией; стенокардия (без органи-
ческого поражения миокарда); прозопалгии (симпаталгии)
первично-сосудистого происхождения; невралгия диафрагмаль-
ного нерва. К механизмам лечебного действия этого вида
блокады относятся расширение венечных сосудов сердца,
некоторое повышение артериального давления, улучшение
кровоснабжения головного мозга, стимуляция дыхания.
Больной лежит на спине с подложенным под лопатки
валиком (или подушкой) и запрокинутой назад головой,
расположенной по средней линии (рис. 31). Кожу нижней части
112

шеи и верхней трети груди обрабатывают спиртовым раствором
йода и спиртом. Нащупывают яремную вырезку грудины, и
на два поперечника пальца выше нее тонкой иглой внутрикожно
вводят раствор новокаина для создания «лимонной корочки».
Затем сюда вводят длинную иглу (10—12 см), стараясь придать
ей почти горизонтальный ход, и предпосылая введению струю
новокаина, идут под кожей в строго сагиттальной плоскости
до упора в середину вырезки грудины. После этого соскаль-
зывают иглой с вырезки грудины и стараются идти, непосред-
ственно касаясь ею задней стенки грудины (чтобы избежать
дорсальнее расположенных сосудов) (см. рис. 31). Иглу
медленно, поэтапно, с контрольной аспирацией шприцем
(наполненным раствором новокаина) продвигают на 4—6 см
и загрудинно вводят 40—60 мл 0,5% раствора новокаина.
Синокаротидная блокада
Показания: церебрально-сосудистые гипотензивные кризы,
сотрясение и ушиб головного мозга с резким падением
артериального давления (коллапсом), гипотензивные обмороки
и головокружения, мигрень на фоне гипотонической болезни,
синдром гиперрефлексии каротидного синуса, миастения, эпи-
лепсия.
Противопоказания: высокая степень артериальной гипертен-
зии и выраженный атеросклероз сосудов головного мозга.
К механизмам терапевтического действия этой процедуры
относятся ускорение мозгового кровотока, некоторое расши-
рение церебральных сосудов, общее повышение артериального
давления, увеличение мышечной силы и тонуса мышц.
Больного укладывают на спину с небольшим валиком под
лопатками и запрокинутой назад и отведенной слегка в сторону
головой. После обработки передней поверхности шеи спирто-
вым раствором йода и спиртом производят анестезию кожи и
подкожной клетчатки 0,5% раствором новокаина у внутреннего
края грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне подъ-
язычной кости (рис. 32). Этот уровень соответствует месту
бифуркации общей сонной артерии, и здесь, в области
каротидного синуса, при ощупывании определяется максималь-
ная ее пульсация. Осторожно продвигая иглу вглубь по
направлению пульсации и предпосылая струю новокаина,
постоянно убеждаются в отсутствии прокола сосудов путем
аспирации поршнем или отделяя шприц от иглы. Продвижение
иглы прекращают при ощущении сопротивления стенки артерии
и передающейся на иглу пульсации сосуда. В этом случае
отделенная от шприца игла совершает толчкообразные коле-
113

бания, синхронные с пуль-
сом. Вводят 25—30 мл 0,5%
раствора новокаина. При не-
обходимости производят
блокаду и с другой стороны.
Подтверждением правильно-
сти выполнения ее является
повышение артериального
давления: при односторон-
ней блокаде — на 20—
30 мм рт. ст., при двусто-
ронней— и выше.
Вагосимпатическая
блокада
по А.В.Вишневскому
Блокада предназначена
для перерыва раздражения в
системе шейных вегетатив-
ных узлов. Метод состоит в
закрытом введении большо-
го количества новокаина в
шейное медиастинальное
пространство. При этом не исключена возможность блокиро-
вания и диафрагмального нерва.
Техника блокады. Больного укладывают на столе с
повернутой от хирурга головой. Под шею подкладывают валик.
Грудиноключично-сосцевидная мышца должна быть расслаб-
лена. Указательный палец левой кисти накладывают у заднего
края этой мышцы, выше места перекреста ее с наружной
яремной веной. Сильно надавливая пальцем на это место,
стараются сместить кнутри органы шеи. При этом легко
прощупывается передняя поверхность шейных позвонков.
Длинную иглу на шприце вкалывают в предварительно
сделанный желвак у верхушки пальца и проводят ее вглубь
по направлению кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю
поверхность позвоночника. Раствор посылают малыми пор-
циями (2—3 мл).
Шприц в течение инъекции неоднократно снимают с иглы
для контроля за точностью инъекции и проверки, не поврежден
ли какой-нибудь сосуд (кровь, вытекающая из иглы). Так как
игла движется по ходу предпосылаемого раствора, то процесс
блокады относительно безопасен. Используют 30—40 мл 0,25%
раствора новокаина (рис. 33).
32. Положение больного и направление
иглы при проведении синокаротидной
новокаиновой блокады.
114

33. Вагосимпатическая блокада.
а — боковая поверхность шеи после удаления части грудиноключично-сосцевидной мышцы
и задней лестничной мышцы, б — положение больного при проведении блокады. 1 —
узлы симпатического и вагосимпатического нервов.
Блокада височных артерий
Показания: мигрень, головные боли мигренеподобного ха-
рактера при гипертонической болезни и последствиях закрытой
травмы головного мозга, а также при височном артериите. К
механизмам благоприятного действия этой процедуры при
мигренозном синдроме относится блокирование перераздра-
женных симпатических периартериальных волокон и рецепто-
ров стенки сосуда. За счет этого уменьшается колебательная
подвижность височной артерии и функционально сопряженных
с ней сосудов твердой мозговой оболочки, а также уменьшаются
отек и набухание стенки сосуда и окружающих тканей.
Больной лежит на спине, с повернутой в противоположную
сторону головой.
Раствор новокаина вводят в двух местах (рис. 34). Одно из
них находится непосредственно кпереди от ушной раковины на
два поперечника пальца выше слухового прохода и соответствует
вертикальной части поверхностной височной артерии. Второе
место определяют на середине виска пальпаторно, оно соответ-
ствует горизонтальной части поверхностной височной артерии.
При приступе головной боли в этом месте часто отчетливо
видны проступающие через кожу контуры напряженной и
пульсирующей артерии.
Тонкой иглой внутрикожно над артерией как в первой, так
и второй точке вводят 1—1,5 мл 1% раствора новокаина до
создания хорошо выраженной «лимонной корочки» (желвака).
115

Затем вкалывают иглу в одном
секторе «желвака» и подкожно вво-
дят 2—3 мл раствора новокаина с
расчетом туго инфильтрировать
ткани, окружающие здесь артерию.
Так же вводят иглу в другом
секторе «желвака» и подкожно
инфильтрируют ткани с другой
стороны артерии. После извлече-
ния иглы место инфильтрации на
некоторое время придавливают
стерильным марлевым шариком,
а затем смазывают коллодием.
Периартериальная блокада
позвоночной артерии
Блокаду проводят при син-
дроме «позвоночной артерии»,
шейной мигрени, синдроме Бар-
ре-Льеу.
Техника выполнения. Палочкой, смоченной спирто-
вым раствором йода, проводят линию, соединяющую верхушку
сосцевидного отростка с остистым отростком II шейного
позвонка. На границе наружной и средней третей этой линии
находится точка позвоночной артерии. Иглой, направленной
перпендикулярно к поверхности кожи, последовательно про-
калывают кожу, жировую клетчатку, ременную и нижнюю
косую мышцы головы. Игла попадает в жировую клетчатку
вокруг позвоночной артерии, куда и вводят лекарственный
препарат. Объем раствора анестетика — 2 мл.
МЫШЕЧНЫЕ НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ
Новокаиновая блокада передней лестничной мышцы. Инфильт-
рацию раствором новокаина передней лестничной мышцы впервые
предложил в 1939 г. Гейдж (Gage). Она применяется при так
называемом синдроме передней лестничной мышцы («скаленус-
синдром»). Состояние рефлекторного напряжения мышцы часто
бывает обусловлено раздражением корешков Сз—7 вследствие
шейного остеохондроза либо в связи с наличием добавочного
шейного ребра, вызывающего травматизацию нижнего первичного
ствола плечевого сплетения и подключичной артерии между ребром
и напряженной передней лестничной мышцей.
34. Височная периартериальная
блокада.
Пунктиром обозначена проекция по-
верхностной височной артерии, круж-
ками— места внутрикожного и под-
кожного введения раствора новокаина.
116

Верхние концы мышцы
прикрепляются к попереч-
ным отросткам позвонков
Сш—iv, ниже — к бугорку
передней лестничной мыш-
цы I ребра (бугорок Лис-
франка). При глубоком
вдохе I ребро поднимается,
что облегчает ощупывание
нижнего конца мышцы.
Мышца определяется паль-
пацией над ключицей поза-
ди грудиноключично-сос-
цевидной мышцы. При
блокаде левой передней ле-
стничной мышцы врач лок-
тевым краем III пальца ле-
вой кисти отодвигает кнут-
ри ключичную порцию гру-
диноключично-сосцевидной
мышцы. При этом для рас-
слабления мышцы больно-
го просят наклонить голову в больную сторону. Затем больного
просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и повернуть
голову в здоровую сторону. Одновременно врач, продолжая
III пальцем левой кисти оттягивать кнутри грудиноключично-
сосцевидную мышцу, подключает II палец левой же кисти,
углубляя оба пальца вниз и как бы охватывая ими переднюю
лестничную мышцу. Она очень хорошо контурируется и весьма
болезненна при «скаленус-синдроме». Правой рукой между
пальцами левой, как это показано на рис. 35, вкалывают
тонкую короткую иглу в мышцу на глубину не более 0,5 см
и вводят 2 мл 2% раствора новокаина. При новокаинизации
правой передней лестничной мышцы положение III и II пальцев
левой кисти врача аналогично, однако ключичная порция
грудиноключично-сосцевидной мышцы оттягивается кнутри II
пальцем. Иглу вводят также между пальцами, охватывающими
переднюю лестничную мышцу. Нежелательно прокалывать
мышцу насквозь и вводить большие количества раствора
новокаина (чтобы избежать инфильтрации плечевого сплетения
и симпатических образований). При правильном выполнении
процедуры через несколько минут у больного исчезают боли
и парестезии в руке, а также другие симптомы. Положительный
эффект новокаинизации передней лестничной мышцы связан с
уменьшением ее механического воздействия на нервные и
сосудистые структуры, а также с уменьшением рефлекторных
35. Схема блокады передней лестничной
мышцы (по Гейджу).
117

влияний, идущих от нейродистрофически измененной мышцы
на другие сосуды и мышцы шеи [Попелянский Я.Ю., 1966].
Блокада нижней косой мышцы головы. Нижняя косая мышца
головы находится во втором слое мышц шеи. Она начинается
от остистого отростка II шейного позвонка, идет вверх и
кнаружи и прикрепляется к поперечному отростку I шейного
позвонка. Кпереди от мышцы находится резервная петля
позвоночной артерии. Фасция, облегающая мышцу, имеет
тесный контакт с рядом нервных образований. На середине
длины мышцы у передней поверхности фасциального листка
расположен второй межпозвоночный ганглий, от которого
отходит задняя ветвь большого затылочного нерва, как бы
петлей охватывая мышцу. При этом нерв оказывается между
мышцей и дугой II шейного позвонка, а резервная петля
позвоночной артерии — между мышцей и капсулой атлантоак-
сиального сочленения.
Техника выполнения блокады. Палочкой, смочен-
ной спиртовым раствором йода, проводят линию, соединяющую
остистый отросток Сш с сосцевидным отростком. На расстоя-
нии 2,5 см от остистого отростка по этой линии в направлении
к сосцевидному отростку прокалывают кожу иглой, направляя
ее под углом 45° к сагиттальной плоскости и 20° к горизон-
тальной до упора в основание остистого отростка. Кончик
иглы отводят назад на 1—2 см и вводят 2—3 мл раствора
анестетика.
Блокада паравертебральных мышц в области шейного отдела
позвоночника. Блокируются болезненные мышечные уплотнения
в трапециевидной (поверхностный слой), ременной, длинных
мышцах головы и шеи (средний слой) и межостистые,
поперечноостистые и межпоперечные (глубокий слой).
Техника. На уровне пораженного позвоночно-двигатель-
ного сегмента по верхнему краю остистого отростка, отступив
кнаружи на 1,5—2 см, прокалывают кожу, подкожную клет-
чатку, мышцы до упора в суставные отростки.
Лечебную смесь вводят послойно в мышцы и околосустав-
ные ткани.
Новокаиновая блокада грушевидной мышцы. При остеохон-
дрозе поясничного отдела позвоночника возможна не только
дискогенная компрессия корешков, но и сдавление седалищного
нерва и ягодичной артерии между патологически измененной
грушевидной мышцей и крестцо во -ости стой связкой. Рефлек-
торное напряжение грушевидной мышцы и нейродистрофиче-
ский процесс в ней часто возникают при раздражении 5-го
поясничного и особенно 1-го крестцового корешков. Описан
также миозит этой мышцы у гинекологических больных, так
называемый пириформит. В распознавании синдрома груше-
118

видной мышцы придают значение болез-
ненности при пальпации области боль-
шого вертела бедренной кости и нижнего
отдела крестцово-подвздошного сочлене-
ния. Важным симптомом является также
возникновение болей в области ягодицы
и по ходу седалищного нерва во время
пассивного приведения бедра с одновре-
менной ротацией его внутрь. Этот сим-
птом возникает вследствие натяжения
патологически измененной грушевидной
мышцы и увеличения степени сдавления
седалищного нерва между ней и крест-
цово-остистой связкой [Бобровнико-
ва Т.И., 1962; Попелянский Я.Ю., Боб-
ровникова Т.И., 1968].
Для инфильтрации грушевидной мыш-
цы раствором новокаина больного укла-
дывают вниз лицом, подложив под ниж-
нюю часть живота подушку. Отыскивают
три точки-ориентира, которые помечают
спиртовым раствором йода: место соеди-
нения задней верхней подвздошной ости с
крестцом, седалищный бугор, большой
вертел бедра. Затем от первой точки
проводят две линии: одну — к латеральному краю седалищного
бугра, другую — к наружному краю большого вертела бедрен-
ной кости. Соединяя точки большого вертела бедра и
седалищного бугра, получают почти равнобедренный треуголь-
ник. Из вершины угла, образованного двумя первыми линиями,
опускают биссектрису, которую в свою очередь делят на три
равные части (рис. 36). Иглу длиной 12 см вводят перпенди-
кулярно коже в точке между нижней и средней третями
биссектрисы на глубину 5—6 см до ощущения сопротивления,
которое оказывает игле крестцово-остистая связка. После этого
иглу извлекают на 1 см и, направляя ее несколько вверх, под
углом 30° к прежней позиции, вновь вводят ее на глубину 1 см.
После предварительного контроля (в павильоне иглы не должно
быть крови) вводят 5—10 мл 0,5% раствора новокаина. Неприят-
ных ощущений при введении раствора больной обычно не ощущает.
Поскольку болезненное напряжение грушевидной мышцы
чаще всего связано с ирритацией, идущей от 1-го крестцового
корешка, то целесообразно комбинировать мышечную ново-
каиновую блокаду с блокадой 1-го крестцового корешка на
этой же стороне, поочередно проводя эти блокады у больных
с синдромом грушевидной мышцы.
36. Топографоанатоми-
ческая схема определе-
ния места введения иг-
лы при инфильтрации
раствором новокаина
грушевидной мышцы.
1 — грушевидная мышца;
2— крестцово-остистая
связка; 3 — нижняя ягодич-
ная артерия; 4 — седалищ-
ный нерв.
119

БЛОКАДА ПРИ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОМ ПЕРИАРТРИТЕ
Плечелопаточный периартрит (ПЛП) относят к группе
нейродистрофических синдромов, проявляющихся болями и
ограничением движений в плечевом суставе (чаще в правом).
При осмотре обнаруживается умеренная атрофия надостной,
подостной и дельтовидной мышц, гиперестезия кожи, болез-
ненность верхнего края трапециевидной мышцы при пальпации
в подмышечной впадине и под акромионом, хруст в суставе.
Гиперемии и припухлости в области плечевого сустава при
этом обычно нет.
Активные движения в суставе ограничены и болезненны,
особенно отведение и ротация плеча, в то время как движения
вперед и назад (качательные или маятникообразные движения)
свободны и безболезненны, что позволяет дифференцировать
ПЛП от артрита плечевого сустава. При разведении и
поднимании рук в стороны на больной стороне рука движется
вместе с лопаткой. Также весьма типично для периартрита
возникновение выраженных болей при отведении плеча до
определенного угла.
Большинство современных исследователей отмечают про-
фессиональный характер и связывают развитие ПЛП с
выполнением определенной работы (вязальщицы, столяры,
машинистки, операторы ЭВМ, портные, ткачихи, шоферы,
солдаты и т. п.).
По нашему мнению, выраженность клинических признаков
ПЛП напрямую связана со степенью нарушений сегментарной
трофической иннервации на фоне остеохондроза шейного
отдела позвоночника.
Кроме того, наличие ПЛП осложняет течение шейных
радикуло- и плексопатии и затрудняет их лечение. Поэтому
знание клинических особенностей этого заболевания позволяет
неврологу выбрать оптимальную лечебную тактику при соче-
тании ПЛП с неврологическими проявлениями остеохондроза.
Клинический опыт показал, что наиболее эффективным
способом лечения ПЛП являются лечебно-медикаментозные
блокады.
Классическим вариантом блокады является введение 10—
20 мл 0,5% раствора новокаина в связочно-сухожильный
участок капсулы плечевого сустава с последующим введением
через толстую иглу 15—25 мг эмульсии гидрокортизона или
40 мг кеналога.
Первым этапом блокады является внутрикожное введение
через тонкую иглу 5 мл 0,5% раствора новокаина с формиро-
ванием «лимонной корочки», после чего приступают к блокаде
надлопаточного нерва со стороны надостной ямки. Место
120

инъекции расположено на биссектрисе угла, образованного
остью лопатки и ключицей в 3,5 см от его вершины. Затем
иглу проводят через мягкие ткани надостнои ямки до упора
в кость и вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. В шприц
набирают раствор, состоящий из 10 мл 0,5% раствора ново-
каина и 40 мг кеналога, которым инфильтрируют окружающие
кость ткани.
Второй точкой введения анестетика является область
активного «звучания» боли — проекция сухожилия длинной
головки двуглавой мышцы плеча в месте ее пересечения с
головкой плечевой кости.
После формирования «лимонной корочки» иглу вводят с
послойной инфильтрацией мягких тканей до упора в кость,
затем параоссально веерообразно от точки распространения
болей вводят до 20 мл 0,5% раствора новокаина и 0,5 мл
кеналога или 2 мл дипроспана.
Особенность блокады в нашей модификации заключается
в дополнительном введении 5—10 мл 0,5% раствора новокаина
в болезненные и уплотненные паравертебральные мышцы.
Курс лечения состоит из 3—5 блокад с промежутками в
3—5 дней.
НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА ПРИ ЛОПАТОЧНО-ПЛЕЧЕВОМ
МИОФИБРОЗЕ
(по В.Г.Вайнштейну)
Сущность способа состоит в том, чтобы ввести раствор
новокаина в область задней полуокружности плечевого сустава,
где разыгрывается патологический процесс, нередко сопрово-
ждающийся асептическим воспалением в околосуставных тка-
нях («обызвествляющий бурсит»).
В основе болевого синдрома при лопаточно-плечевом мио-
фиброзе лежит рефлекторная контрактура и гипертония мышц,
приводящих плечо (надостная, подостная, малая, большая
круглая мышцы).
Техника блокады. Больного укладывают на здоровый
бок спиной к врачу.
Пальпируя лопаточную ость, находят место перехода ее в
акромион (рис. 37).
Отступив от этого места вниз 1—1,5 поперечника пальца,
вводят 35 мл 1% раствора новокаина в околосуставные ткани
до кости.
Обезболивающий эффект наступает тотчас же после бло-
кады или боль резко снижается. При возобновлении боли
блокаду повторяют через 2—3 сут.
121

37. Блокада при лопаточно-плечевом миофиброзе.
а — зона распространения раствора анестетика; б — определение места перехода тела
лопатки в акромион (кружок расположен в точке вкола иглы). 1 — подостная мышца;
2 — надостная мышца; 3 — малая круглая мышца; 4 — большая круглая мышца.
ЛЕЧЕБНО-МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ БЛОКАДА В ОБЛАСТИ
КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫХ СОЧЛЕНЕНИЙ
(при сакроилеите)
Техника блокады. Больной располагается на кушетке
в положении лежа на животе. Расстояние между задней верхней
и задней нижней подвздошными остями делят пополам. В середине
его вкалывают иглу под углом 45° к сагиттальной плоскости до
упора в связки. Острие иглы можно перемещать веерообразно,
чтобы обеспечить введение раствора в околосуставные ткани.
Объем вводимого раствора анестетика — 5—8 мл.
ГИДРОКОР ТИЗОН-НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА
ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Многолетние наблюдения, проведенные нами в клинике,
показали, что вилочковая железа находится в тесной связи с
другими органами внутренней секреции. В частности, при ее
гиперплазии сопряженно подавляется функция коркового слоя
надпочечников и, наоборот, гиперплазия коры надпочечников
122

или введение кортикостероидов приводит к инволюции вилоч-
ковой железы. Однако внутримышечные введения гормонов
коры надпочечников не всегда хорошо переносятся больными,
а для того, чтобы добиться значительной инволюции вилоч-
ковой железы, требуется длительное введение больших доз
гормонов. Выбор метода местного введения гидрокортизона
при миастении объясняли стремлением вызвать максимальную
инволюцию тимической ткани, а также накопленным в клинике
опытом купирования миастенических кризов с нарушениями
дыхания путем загрудиннои новокаинизации парааортальных
сплетений [Лобзин B.C., 1968, 1970; Панов А.Г., Лобзин B.C.,
Рыбалкин А.Е., 1970]. После гидрокортизон-новокаиновых бло-
кад вилочковой железы наступало отчетливое уменьшение
выраженности симптомов миастении. В первую очередь умень-
шались общая слабость и утомляемость, менее выраженными
становились глазодвигательные и бульбарные нарушения,
нормализовывалось дыхание. Повторные медиастинограммы с
контрастированием после курса лечения блокадами свидетель-
ствовали об уменьшении вилочковой железы и изменении ее
структуры. Больные, которым вводили гидрокортизон, хорошо
переносили лучевую терапию, что подтверждалось у них также
лучшим состоянием лейкопоэза. Терапевтический эффект от
применения гидрокортизон-новокаиновых блокад позволил
применять их не только в качестве дополнительного метода
при лучевой терапии, но и в виде самостоятельной лечебной
процедуры [Панов А.Г. и др., 1970].
Для определения места расположения, размеров и формы
вилочковой железы предварительно производят медиастино-
графию с контрастированием. Направление и глубина введения
иглы при инъекциях гидрокортизона зависят от полученных
на медиастинограмме данных.
Методика. Вначале производят прокол средостения (так,
как указано выше), продвигают иглу на нужную глубину (в
среднем от 4 до 6 см) и вводят за грудину 10 мл 0,5% раствора
новокаина. Затем шприц отсоединяют от павильона иглы,
набирают в него 60—75 мг гидрокортизона, разведенного в
10 мл раствора новокаина, и эту смесь вводят за грудину.
Согласно произведенным нами расчетам, при этом основное
количество гидрокортизона вводят в тело железы. Для более
широкого распространения гидрокортизона в области залега-
ния вилочковой железы процедуру заканчивают введением еще
10 мл новокаина (рис. 38).
Гидрокортизон вводят курсами до 12 инъекций, обычно
через 2—3 дня. Параллельно с терапией гидрокортизоновыми
блокадами вилочковой железы назначают антибиотики или
сульфаниламиды (исходя из вероятной активизации воспали-
123

38. Положение больного и позиция врача при загрудинных введениях растворов
новокаина и гидрокортизона.
тельных процессов под влиянием гормонотерапии). Согласно
полученным нами данным, метод оказывается полезным и при
лучевой терапии у больных с миастенией, так как под влиянием
гидрокортизона происходит стимуляция лейкопоэза. Гидрокор-
тизон вводят в дни, свободные от сеансов лучевой терапии,
на область вилочковой железы.
Передняя медиастинография с контрастированием. Проведение
лучевой терапии на область вилочковой железы больным с
миастенией требует определения места расположения, размеров
124

и формы железы. Обычные рент-
генограммы средостения не позво-
ляют выявить эти данные в связи
с малой плотностью железы. Про-
ведение компьютерной или маг-
нитно-резонансной томографии не
всегда возможно. Введение в пе-
реднее средостение кислорода в
качестве контрастирующего веще-
ства помогает выявить указанные
выше параметры вилочковои же-
лезы, могущие служить ориенти-
ром для расчета глубины и на-
правления иглы при гидрокорти-
зон-новокаиновых блокадах. Пе-
редняя медиастинография с кон-
трастированием позволяет врачу
определить место расположения,
форму и размеры вилочковои же- 39. Система, используемая для
лезы, что необходимо при подго- введения кислорода в переднее
товке больного к курсу лучевой средостение.
терапии миастении. Данные ме-
диастинографии с контрастированием используются для расчета
тканевой дозы при проведении направленных облучений
вилочковои железы. Польза этой процедуры заключается еще
и в том, что перед введением кислорода в переднее средостение
проводится парааортальная новокаиновая блокада, которая
сама по себе дает лечебный эффект при данном заболевании.
В клинике нервных болезней Военно-медицинской академии
применяется следующая методика медиастинографии. При
выполнении процедуры необходима подушка с кислородом,
соединенная при помощи тройника со шприцем Жане и с
канюлей для присоединения к игле, которую вводят в переднее
средостение (рис. 39). Больного укладывают в такое положение,
чтобы под лопатками находился достаточной высоты валик
или подушка, сложенная вдвое, а голова была запрокинута
назад и подбородок находился строго по средней линии.
Предварительная парааортальная блокада включает в себя
загрудинное введение на глубину А—6 см 20—30 мл 0,5%
раствора новокаина.
Помощник набирает в шприц Жане из кислородной
подушки 50—100 см кислорода и через систему резиновых
трубок, одна из которых соединена с канюлей, вначале
пропускает первую порцию кислорода, выпуская ее из системы
(для проверки герметичности и исправности ее). Затем, после
того как шприц Жане вновь заполнен кислородом, оператор
125

40. Техника пневмомедиастинографии.
Введение кислорода за грудину.
подключает канюлю системы к игле и помощник медленно вводи~
первые 50 см кислорода (рис. 40). После короткого (около 1 мин
интервала вводят также медленно 100 см кислорода и при хорошее
переносимости затем вводят еще 150 см кислорода.
Для получения контрастных медиастинограмм обычно
бывает достаточно ввести всего 300—400 см кислорода. Еслї
у больного в конце процедуры отмечаются давящие боли зі
грудиной (чувство давления без боли бывает редко), то пере;:
извлечением иглы целесообразно ввести через нее 10—15 мг
0,5% раствора новокаина.
126

41. Пневмомедиастинограмма в боковой проекции.
В переднем средостении в виде узкой полосы определяется тень увеличенной вилочковой
железы.
После извлечения иглы больного на коляске доставляют в
рентгеновский кабинет, где производят рентгенограммы вилочко-
вой железы в двух боковых (иногда косых) проекциях (рис. 41).
На протяжении суток больному назначают постельный
режим, в течение первых 2 сут — антибиотики.
Метод прост и безопасен при соблюдении всех указанных
выше условий и знании топографической анатомии.
Следует только напомнить, что если при пункции средо-
стения из иглы показывается кровь, то манипуляцию следует
прекратить.
Очень важно также соблюдать правила асептики и анти-
септики, как и при любом полостном хирургическом вмеша-
тельстве.
127

ПРИЛОЖЕНИЕ
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СМЕСИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ БЛОКАД
Рецептура смеси
Показания к применению
Смесь А. С Кузнецова.
Новокаина 0,5% — 200 мл
Димедрола — 0,15 г
Пахикарпина — 0,35 г
Платифиллина — 0,02 г
На одну блокаду 20 мл
Смесь Б А.Афонина:
Пахикарпина гидрохлорида — 0,3 г
Платифиллина гидротартрата — 0,03 г
Новокаина 0,25% —200 мл
На одну блокаду 20 мл
Пан-раствор.
Пантопона (омнопона) — 0,001 г
Антипирина — 5 г
Новокаина — 0,08 г
Раствора карболовой кислоты 0,25% —
(на одну блокаду)
Новокаина 0,5%— 10 мл
Анальгина 50% — 2 мл
Димедрола — 0,05 г
Витамина Віг — 500 мкг
(на одну блокаду)
Новокаина 0,5%— 10 мл
Анальгина 50% — 1 мл
Димедрола 1%—1 мл
Папаверина 0,2%—1 мл
Витамина Bj2 — 200 мкг
(на одну блокаду)
Новокаина 0,25% — 10—20 мл
Витамина Віг —500—1000 мкг
АТФ — 2 мл
(на одну блокаду)
Новокаина 0,5%— 100—300 мл
Гидрокортизона ацетата — 52—75 мг
Папаина —0,002—0,003 г
АТФ — 2 мл
Димедрола 1% — 1—2 мл
Кофеина 10%—1 мл
(на одно введение)
Для трункусно-ганглионар-
ных, интервертебрально-ганг-
лионарных и паравертебраль-
ных внутримышечных рецеп-
торных ЛМБ при выраженных
вегетативных проявлениях.
Те же; с перерывами в 5—6
дней
Для паравертебральных бло-
кад при выраженных болях у
больных с синдромами люмба-
го, люмбоишиалгии, корешко-
вой компрессии
Для внутримышечных рецеп-
торных блокад с целью достиже-
ния аналгезирующего эффекта
Для внутрикожных рецептор-
ных блокад по М.И.Аствацату-
рову
Для внутримышечных рецел-
торных блокад с целью достиже-
ния аналгезирующего и трофо-
стимулирующего эффекта
Для капельных внутримы-
шечных блокад с одновремен-
ным введение в 2—3 мышцы по
М.С.Рициеру и Н.А.Шехтеру
для достижения аналгезирующе-
го, трофостимулирующего, мио-
релаксирующего, ангиоспазмо-
литического и рассасывающего
эффекта
128

Рецептура смеси
Показания к применению
Новокаина 0,5% — 40 мл
Платифиллина 0,2% — 2 мл
Пахикарпина 3% — 2 мл
(на одну блокаду)
Новокаина 0,25% — 60 мл
Гидрокортизона — 25 мг
Дексаметазона — 1—2 мл
Пенициллина — 1 млн ЕД
Новокаина 0,25%—0,5% — 60—30 мл
Векотона — 1—2 мл
Новокаина 0,5% — 3—5 мл
Папаина —0,01—0,005 мг
Новокаина 0,5%— 10 мл
Лидазы — 64 ЕД
Через 3—5 мин
Новокаина 0,5% — 20—30 мл
Гидрокортизона ацетата — 50 мг
(на одну блокаду)
РЕЦЕПТУРА СРЕДСТВ, УСИЛИВАЮЩИХ И УДЛИНЯЮЩИХ
МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НОВОКАИНА
Седативные и нейролептические средства
Rp.: Tab. Aminazini 0,025
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день (после еды)
Rp.: Sol. Aminazini 2,5%—1,0
D.t.d.N. 10 in amp.
S. Для внутримышечных инъекций по 1 мл утром и вечером
Rp.: Tab. Elenii 0,01
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Tab. Trioxazini 0,3
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день
Для вагосимпатической и
трункусно-ганглионарной бло-
кады
Для эпидурального введения
То же
Для перидурального введе-
ния с целью получения рассасы-
вающего эффекта (по В И.Чап-
лыгину); вводить со скоростью
1 мл/мин
Для эпидурального введения
с целью получения рассасываю-
щего эффекта (по С.П.Мееро-
вичу и соавт.); вводить медлен-
но

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
ОСНОВНЫХ ИСТОЧНИКОВ
Авдейко ВМ Сравнительная оценка способов рефлексотерапии вертеброгенных
пояснично-крестцовых болевых синдромов: Автореф. дис. ... канд мед. наук /
ВМ Авдейко.—Л., 1983.
Акимов ГА Диагностика и основные направления лечения спондилогенных
пояснично-крестцовых радикулитов / Г.А.Акимов, П А Коваленко // Журн
невропатол. и психиатр.— 1989.— № 4.— С. 19—23.
Антонов И.П Поясничные боли / И.П.Антонов, Г.Г Шанько.— Минск: Беларусь,
1981.— 127 с.
Асе Я.К. Пояснично-крестцовый радикулит (клиника и хирургическое лечение) /
Я К Асе—М.: Медицина, 1971.—215 с.
Аствацатуров М.И. Избранные работы / М.И.Аствацатуров.— Л.: ВМедА, 1939.—
438 с.
А ствацатуров М.И. Обзор современного положения проблемы боли / М.И.Аст-
вацатуров // Сов. психоневрология — 1935.— № 6.— С. 141—149.
А ствацатуров МИ Учебник нервных болезней / М.И Аствацатуров — Л: Био-
медгиз, 1935.— 439 с.
Блюмин И Ш. Новокаиновые блокады в амбулаториях и поликлиниках / И.Ш.Блю-
мин.— Куйбышев.: Кн. изд-во, 1965.— 38 с.
Богородинский Д.К Спондилогенный пояснично-крестцовый радикулит / Д.К.Бо-
городинский, Д.Г.Герман, 0.0 Годованик, А.А.Скоромец — Кишинев: Шти-
инца, 1975.— 144 с.
Болевой синдром / Под ред. В А.Михайловича, Ю.Д.Игнатова.— Л.: Медицина,
1990.
Бондарчук А.В. Нейрохирургия практического врача / А.В Бондарчук.— Л.: Медгиз,
1959.—244 с.
Вайнсблат С Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах /
С.Н.Вайнсблат.— Киев, 1962.
Вейн А М Периферические вегетативные синдромы / А М.Вейн // Болезни нервной
системы.—М., 1982.—Т. 2.—С. 354—360.
Вишневский А.В. Сб. тр / А.В.Вишневский.— Т. 4.— М.: Акад. мед. наук СССР,
1951.—399 с.
Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф.Войно-Ясенецкий — М-
Медгиз, 1946.— 542 с.
Волков А.А. Техника новокаиновой блокады симпатических узлов с лечебной и
диагностической целью: (метод письмо) / А.А Волков.— Л.- 1967
ГаркавиХ И. Пункция задней цистерны мозга / Х.И Гаркави.— Ростов н/Д, 1928.—
160 с.
Горбунова В Г. Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва / В.Г.Гор-
бунова // Хирургия центральной нервной системы.— Л., 1969.— С. 772—793.
Гордиенко А Н Профилактика и обезболивание при люмбомиалгиях / А.Н.Гор-
диенко — Тула, 1957.
Губер-Гриц Д.С Заболевания пояснично-крестцового отдела периферической
нервной системы / Д.С.Губер-Гриц.— М.: Медицина, 1960.— 218 с.
Дубнов Б.Л. Поясничный дискоз / Б.Л.Дубнов.— Киев: Здоровье, 1967.— 251 с.
130

Дудкввич Г.А Местное обезболивание и новокаиновые блокады / Г.А Дудкевич.—
Ярославль- Верх-Волжск, кн. изд-во, 1966—104 с.
Есиновская Г Н. Краткое пособие по нейрорентгенологии / Г.Н.Есиновская.— Л.
Медицина, 1965.
Жулев НМ. Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии /
Н.М.Жулев, В.С.Лобзин, Ю Д.Бадзгарадзе.—СПб., 1992.—589 с.
Зограбян С Н. Диагностические операции при заболеваниях головного и спинного
мозга / С.Н.Зограбян.— М.: Медицина, 1955.— 196 с.
Иванов Г Ф. Анатомия вегетативной нервной системы / Г.Ф.Иванов // Руководство
по неврологии — М , 1957.— Т. 1, кн. 2.— 404 с.
Интенсивная терапия: Пер. с англ.— М.: Медицина, 1998.— 640 с.
Иргер И М Хирургические методы исследования в диагностике нервных болезней /
И.М.Иргер, А.М.Кун // Руководство по неврологии.— Т. 2.— М., 1962.—
С. 560.
Кассиль Г.Н. Боль и обезболивание / Г.Н.Кассиль.— М.: Изд-во Акад. наук, 1960.—
231 с.
Коровин А.С Новокаиновая блокада в хирургии / А.С Коровин.— Л.: Воєн -морск.
мед. акад., 1953.
Краснянский Ю И. Применение перидуральной анестезии для лечения пояснично-
крестцового радикулита / Ю.И Краснянский // Журн. невропатол и психи-
атр—1967.—№ 6.—С. 875—877.
Кривоногое В А Новокаиновая блокада в комплексном лечении болевых пояснич-
но-крестцовых радикулярных синдромов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /
В А.Кривоногое.— Ашхабад, 1961.— 13 с.
Левит К. Мануальная медицина: Пер. с нем / К.Левит, И.Захсе, В.Янда.— М .
Медицина, 1993.
Лобзин ВС К патогенезу и лечению первичного неврита лицевого нерва /
В.С.Лобзин // Журн. невропатол. и психиатр.— 1963.— № 1.— С. 49—52.
Лобзин B.C. Менингиты и арахноидиты / В.С.Лобзин.— Л.: Медицина, 1983 —
192 с.
Лобзин B.C. Оксигеноэнцефалография в практике военного врача / В С Лобзин //
Воен.-мед журн.— 1964.— № 6.— С. 63—64.
Лобзин В С. Парааортальные новокаиновые загрудинные блокады / В.С Лобзин //
Сб. науч. работ военно-морских врачей — Л, 1970.— С. 340.
Лобзин В С. Современное состояние проблемы лечения миастении / В.С.Лобзин //
Вопросы психиатрии и невропатологии.— Вып. 13.— Л, 1968 — С. 640—648
Лобзин В С Множественные компрессионные радикулоневропатии / В.С.Лобзин,
Н.М.Жулев // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы:
Синдромология остеохондроза.— Казань, 1990.— С. 9—13.
Лобзин В С Новые подходы к этиотропной и патогенетической терапии некоторых
заболеваний нервной системы. Лекция для врачей-слушателей / В.С.Лобзин,
Н.М.Жулев, В.Д.Косачев.—Л., 1986.—20 с
Лобзин B.C. Травмы нервов / В.С.Лобзин, В Б.Ласков, Н.М.Жулев.— Воронеж:
Изд-во Воронежск. ун-та, 1989.— 189 с.
Лобзин В.С Регионарные сосудистые расстройства в генезе параличей Белла /
В.С.Лобзин, Б.И.Матвеев // Журн. невропатол. и психиатр.— 1967.— № 6.—
С. 801—806.
Лобзин В С Туннельные компрессионно-ишемические невропатии / В.С.Лобзин,
А Р.Рахимджанов, Н.М.Жулев.— Ташкент: Медицина УзССР, 1988.— 232 с.
Лобзин В С. Лечебно-диагностические пункции и блокады в невропатологии /
В.С.Лобзин, П Е.Циновой—Л.: Медицина, 1973—167 с.
Лобзин В С Лечение невралгии тройничного нерва триметином / В.С.Лобзин,
В.И Шапкин //Журн. невропатол. и психиатр.— 1970.— № 11.— С. 1648—1652.
Лобзин B.C. Сравнительная оценка эффективности лазеротерапии и ультрафиоле-
тового облучения при синдроме грушевидной мышцы / В.С.Лобзин, А.Г.Ши-
ман, Н.М.Жулев // Реабилитация больных с заболеваниями периферической
нервной системы.— Кисловодск, 1991.— С. 64—67.
131

Лобзин В С Физиотерапия заболеваний периферической нервной и мышечной систем /
В.С.Лобзин, А.Г.Шиман, Н.М.Жулев.— СПб.: Гиппократ, 1996 — 240 с
Лобзин С В Комплексная диагностика очаговых поражений головного мозга у
больных цереброваскулярными заболеваниями: Дис ... канд мед наук /
С.В.Лобзин —СПб., 1993.—153 с.
Лобзин Ю В К распознаванию и лечению невралгии тройничного нерва /
Ю В.Лобзин // Материалы, науч. конф— Л., 1971.— С. 108.
Лукачер Г Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника / Г.Я.Лу-
качер.— М.: Медицина, 1985.— 238 с.
Лысковцева В.М Новокаиновая блокада синокаротидных рефлексогенных зон в
условиях клиники и эксперимента: Автореф. дис. ... канд мед. наук /
В.М Лысковцева.— Харьков, 1965.
Никольский В А Техника серийной каротидной ангиографии (чрескожный способ).
Метод, письмо / В.А.Никольский, Э.С.Темиров.— Л., 1959.— 16 с
Нудель М.Б К методике эпидурального введения лекарств / М Б.Нудель //
Воен.-мед. журн.— 1963.— № 6.— С. 79.
Панов А.Г. Синокаротидные новокаиновые блокады в лечении миастении /
А.Г.Панов, В.С.Лобзин, М.А Лущицкий, В С.Мжельский // Журн. невропатол.
и психиатр.—1966.—№ 1.—С. 77—81.
Панов А Г Введение гидрокортизона в вилочковую железу при лучевой терапии
больных миастенией / А.Г.Панов, В.С Лобзин, А.Е Рыбалкин // Актуальные
вопросы невропатологии.— Курск, 1970.— С. 203—209.
Парфентьева В.Ф Блокада нервных стволов на шее / В Ф.Парфентьева — Кишинев
Картя молдовеняскэ, 1962—115 с.
Петров А.В О преимуществах энцефалографии при замене воздуха кислородом /
А.В.Петров, В С.Лобзин // Сб. науч. работ врачей мед. службы ККВМК—
Вып. 1.—Кронштадт, I960.—С. 247.
Петров А В. Опыт эндолюмбальной пневмо- и оксигенотерапии больных тяжелыми
формами пояснично-крестцового радикулита / А.В.Петров, В.С.Лобзин //
Воен.-мед. журн.—1959.—№ 12.—С. 69—72.
Попелянский А.Я. Пропедевтика вертеброгенных заболеваний нервной системы /
А.Я.Попелянский, Я.Ю.Попелянский.— Казань, 1985.— 86 с
Попелянский Я Ю Болезни периферической нервной системы / Я.Ю.Попелянский.—
М.: Медицина, 1989.
Попелянский ЯЮ Синдром грушевидной мышцы и поясничный дискогенный
радикулит / Я.Ю.Попелянский, Т.И.Бобровникова // Журн невропатол. и
психиатр.—1968.—Т. 68, № 5.—С. 656—662.
Романов В.К. Эпидуральное введение некоторых лекарственных веществ в лечении
пояснично-крестцовых фуникулитов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /
В.К Романов.—Л., 1964.—26 с.
Романов В К Лечение пояснично-крестцовых радикулитов эпидуральным введением
лекарственных веществ / В.К.Романов.— Л., 1972.
Руководство по военной невропатологии / Под ред. М.И.Аствацатурова.— Л.:
Биомедгиз, 1935.— 295 с.
Савиных А.Г. Новокаиновая блокада звездчатого узла / А.Г.Савиных // Вопросы
войны и абдоминальной хирургии.— Горький, 1946.— С. 32.
Самотокин Б.А. Опыт применения новых антибиотиков при гнойных заболеваниях
центральной нервной системы / Б.А.Самотокин, Ю Н.Подколзин // Воєн -мед.
журн.—1968.—№ 1.—С. 29—33.
Сандригайло ЛИ Анатомо-клинический атлас по невропатологии / Л.И.Сандри-
гайло; Под ред Н.С.Мисюк и А.М.Гурленя.— Минск: Вышейш. школа, 1978.—
272 с.
Сандригайло Л.И. Вспомогательные методы диагностики в невропатологии и
нейрохирургии: Атлас / Л.И.Сандригайло; Под ред. И.П.Антонова — Минск-
Вышейш. школа, 1986.
Сепп ЕК. Нервные болезни / Е.К.Сепп, М.Б.Цукер, Е.В.Шмидт.— М.: Медгиз,
1950 — 680 с.
132

Свргиенко Т.М К технике пункции перидурального пространства / Т М Сергиен-
ко // Болевые синдромы.— Киев, 1964.— С. 100—104.
Стручков В.И. Общая хирургия / В.И.Стручков.— М.: Медицина, 1966.— 502 с.
Тревели Дж Г Миофасциальные боли: Пер. с англ. / Дж.Г.Тревелл, Д Г.Симоне.—
В 2 томах.—М.. Медицина, 1989 —Т 1.—255 с; Т2 —606 с.
Фельдман А И. Крылонебный узел / А И.Фельдман, М.Ф.Иваницкий // Журн. ушн ,
нос. и горл, бол.—1928 —№ 5.—С. 181—191.
Фридман А П. Основы ликворологии / А П.Фридман.— Л.- Медгиз, 1957.— 360 с.
Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях: Руководство для врачей /
Под ред. Б.М.Хромова и В.З.Шейко.— Л.: Медицина, 1980.— 520 с.
Цывкин М В. Техника и методика селективной пневмомиелографии / М В.Цывкин //
Актуальные вопросы практической нейрохирургии.— Л, 1966.— С. 123—132.
Четвериков Н.С. Заболевания вегетативной нервной системы / Н С.Четвериков.—
М." Медицина, 1968.
Шипов А.К. Блокада нервных стволов, узлов, сплетений / А.К.Шипов.— Ярославль,
1962.
Шустин В А. Дискогенные пояснично-крестцовые радикулиты / В.А.Шустин.— Л.:
Медицина, 1966.
Шустин В.А. Новокаиновое растормаживание и возможное практическое значение
его в клинике нейрохирургии- Автореф. дис ... канд. мед наук / В А.Шустин —
Л., 1955.—36 с
Яковлев С В Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций / С.В Яковлев —
М.: АО НЬЮДИАМЕД, 1997.—48 с.
Яковлева Е К. Возможности магнитно-резонансной ангиографии в диагностике
сосудистых заболеваний головного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед наук /
Е К.Яковлева.—СПб., 1997.
Helwig H. Diagnosis and antimicrobial therapy of bacterial meningitis: Recommendations
of the «CNS Diseases» / H.Helwig, R.Noack // Clin-Padiatr.— 1997.— Vol 209 —
P. 91—93.
Kalin M Increasing antibiotic resistance of pneumococcus / M Kalin, M.Eriksson,
S.Molstad, K.Prellner // Management of respiratory tract infections and meningitis.
Lakartidningen.— 1997.— Vol. 94.—P. 1061—1064, 1067—1068.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 3
Современные представления о механизмах боли 5
Лечебно-диагностические пункции 8
Пункции ликворосодержащих пространств 8
Люмбальная пункция 10
Ликвородинамические пробы 14
Субокципитальная пункция 19
Введение лекарственных веществ в подоболочечное
пространство спинного мозга 22
Эндолюмбальное введение воздуха и контрастирующих
веществ 25
Пневмомиелография 25
Пневмоэнцефалография 30
Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная
ангиография 39
Пункция желудочков головного мозга и вентрикулография
(показания) 45
Пункции кровеносных сосудов 46
Венепункция. Кровопускание. Венесекция 47
Внутривенное введение лекарственных веществ. Гемотран-
сфузия 49
Катетеризация сосудов 55
Пункция подключичной вены 56
Чрескожная пункция общей сонной артерии 58
Веноспондилография и капельные веноспондилоинфузии
лекарственных препаратов 61
Лечебно-диагностические блокады 62
Общие принципы методики проведения блокад. Лечебные ме-
дикаментозные блокады 62
Внутрикожные и подкожные новокаиновые блокады 69
Внутрикожная новокаиновая блокада 69
Подкожные новокаиновые блокады 73
Периневральные новокаиновые блокады 75
134

Блокада ветвей тройничного нерва 76
Блокада затылочных нервов 84
Межреберная новокаиновая блокада 85
Блокада межреберных нервов 86
Блокада седалищного нерва 86
Блокада бедренного нерва 86
Блокада запирательного нерва 87
Блокада наружного кожного нерва бедра 88
Лечебно-медикаментозная блокада локтевого нерва .... 88
Блокада срединного нерва 89
Блокада лучевого нерва 90
Новокаиновые блокады корешков 90
Паравертебральная блокада 90
Эпидуральная блокада 97
Перидуральная блокада 99
Блокада узлов пограничного симпатического ствола ... 101
Блокада шейного сплетения 103
Блокада шейных симпатических узлов 103
Блокада грудных симпатических узлов 109
Блокада поясничных симпатических узлов 111
Периартериальные новокаиновые блокады 112
Парааортальная (загрудинная) блокада 113
Синокаротидная блокада 114
Вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому 115
Блокада височных артерий 116
Периартериальная блокада позвоночной артерии 117
Мышечные новокаиновые блокады 117
Блокада при плечелопаточном периартрите 121
Новокаиновая блокада при лопаточно-плечевом миоф-
иброзе (по В.Г.Вайнштейну) 122
Лечебно-медикаментозная блокада в области крестцово-под-
вздошных сочленений (при сакроилеите) 123
Гидрокортизон-новокаиновая блокада вилочковой железы . . 124
Приложение 130
Медикаментозные смеси, используемые при проведении блокад . 130
Рецептура средств, усиливающих и удлиняющих местноанесте-
зирующее действие новокаина 131
Седативные и нейролептические средства 131
Библиографический список основных источников 132

Сергей Владимирович Лобзин
ПУНКЦИИ И БЛОКАДЫ
В НЕВРОЛОГИИ
Оформление художника В. В. Белякова
Технический редактор Т. И. Бугрова
Корректор Л. Н. Агапова
Компьютерные графика и верстка О. В. Ларина
Производственное издание
Подписано в печать 14 02 2007 Формат 60х90'/іб
Бумага офсетная № 1 Гарнитура «Тайме» Печать офсетная Уел печ л 8,5.
Уч-изд л 8,54 Доп тираж 1000 экз Заказ № 1949
ОАО «Издательство "Гиппократ"» 190020. Санкт-Петербург, Нарвский пр, д. 18.
Отпечатано с готовых диапозитивов
в ОАО «Издательско-полиграфическое предприятие «Искусство России»
198099, Санкт-Петербург, ул Промышленная, д 38, корп 2