г.щпанием, однако практически в условиях внебольничной по-
! in вполне возможно ограничиться последним.
 Основанием для этого является, как мне кажется, следую-
' В. М. Я н ов с к и й в книге «Диагностика внутренних болез-
в свое время писал, что «благодаря развитию способов
исследования, теперь обыкновенный средний врач диашосцирует
чучше знаменитостей недавнего прошлого». Действительно, современные диагностические методы, настолько упростили в отдельных случаях работу клиницистов, что распознавание некоторых
заболеваний стало возможным чуть ли не на расстоянии. Однако
врач при внебольничной помощи не располагает этими новыми
способами исследования» и более похож на «знаменитость
недавнего ‘прошлого», чем на современного клинициста, работающего в стационаре.
 При подобном положении едва ли будет правильно предъявлять на данном этапе врачебной диагностики требования точного
распознавания форм «острого живота» с выявлением всех частностей и деталей, тем более, что диагноз «острого живота» должен повлечь за собой организационный вывод о необходимости
срочной отправки больного в лечебное учреждение.
 Нельзя винить врача внебольничной помощи, если при одном
из заболеваний, симулирующих «острый живот», больной будет
госпитализирован в порядке скорой помощи. Такая ошибка будет
исправлена на следующем этапе. Но непростительна ошибка
противоположного характера, когда вместо «острого живота»
будет диагносцировано заболевание, не требующее срочной госпитализации, и больной будет оставлен на дому.
 В «Диагностике внутренних заболеваний» В. М. Я н о век и й,
обсуждая способы диагностики, указывает, что врачи прежних
поколений, не имея современных «способов исследования, компенсировали их клиническими наблюдениями». Я полагаю, что врачи
ставили превосходные диагнозы, очевидно пользуясь наблюдениями у постели больных иногда в течение длительного времени.
Такого рода повторные наблюдения давали, да и теперь дают
с чой же неизменностью много дополнительных симптомов, которые с первого осмотра не отмечаются не потому, что их не замечают, а потому что они еще не проявились. Повторные наблюдения выясняют картину заболевания иногда с большей точностью, но ни один врач ^внебольничной помощи при современном
взгляде на значение раннего распознавания и госпитализации
больного не имеет права затягивать диагностику для того, чтобы
выжидать появления новых симптомов и лишь тогда поставить
м>чный диагноз. Неясность картины заболевания, малое число
''-мптомов, отсутствие типичных признаков заболевания в этих
'v/чаях затрудняют диагностику.
 При атипичном течении заболевания одно только клиниче-
, >е наблюдение не дает оснований поставить диагноз, а откла-
 7

-серьезное и угрожающее жизни заболевание, в своих начальных
формах могущее, однако, быть излеченным операцией, в качестве
последнего диагностического приема должен быть произведен
пробный разрез. В случае подтверждения предполагаемого диагноза за этим пробным разрезом должна следовать и радикальная операция» — так формулировал примерно 20 лет назад
В. Л. П о к о т и л о показания к пробному чревосечению. Эти
Показания остались неизменными и теперь, как, в частности,
подтвердила это дискуссия на III Закавказском съезде хирургов (Р. Л. П а р о н я н и др.).
 Говоря о пробном чревосечении, примененном с целью диагностики «острого живота» и его отдельных форм, нельзя не упомянуть о методике этого пробного чревосечения, а следовательно,
и о различных исходах. Разрез брюшной стенки от мечевидного
отростка до лобка, сделанный под общим обезболиванием для
осмотра органов брюшной полости, представляет собой -вмешательство небезразличное. Отрицание этого положения было бы,
мне кажется, неправильным, но неправильным было бы также и
утверждение, что чревосечение, произведенное под местной анестезией разрезом длиной 4—6 см (см. стр. 39), столь же опасно,
как и пробное чревосечение первого рода.
 Нельзя утверждать, что даже такое малое чревосечение совершенно безобидно. Допустимо, что какой-то процент смертности при таких пробных лапаротомиях будет, но едва ли он будет
больше того, который наблюдается при откладывании диагностики на неопределенный срок -в трудных для распознавания случаях (Г. А. Г о м з я к о в).
 Н. Н. САМАРИ1
 ГЛАВА ВТОРАЯ
КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Будучи только частью общей хирургической диагностики,
диагностика «острого живота» в основном не имеет какой-либо
специфики. Она становится диагностикой sui generis только
вследствие ее срочности: в этом заключаются ее особенность, а
порой — и большие трудности.
 Методы клиническою исследования — собирание анамнеза и
объективное исследование — для постановки диагноза «острого
живота» могут иметь решающее значение.
 Бесспорно, что при изучении больного должны быть примем
йены оба эти метода исследования; спорным оказывается лишь*
то, с какого метода выгоднее начинать (В. М. Яновский).
 Среди разнообразных факторов, отягощающих общее состояние больного с «острым животом», большое значение имеет чувн
 10

itbo боли, так как оно влияет на психику -больных. Одни данные
получаются при собирании анамнеза у больных, не страдающих
о г болей, и совсем другие данные будут получены от больных,
которые испытывают резкие боли в брюшной полости. В последнем случае расспрос больного при крайних степенях болевого
раздражения может окончиться полной неудачей даже у терпеливых больных; при этом, к сожалению, бывает так, что чем
тяжелее состояние больного, тем труднее уточнить его жалобы.
Такие больные неохотно дают ответы о месте появления первоначальных болевых ощущений, о характере их, об иррадиациях, о времени появления боли, о ранее перенесенных заболеваниях и т. д., путаясь при этом иной раз в самых простых
фактах. Даже врачи-специалисты, заболевшие «острым животом», под влиянием болей упускают из виду значимость самых
элементарных симптомов и, забывая о них, ведут исследующего по ложному пути.
 В 1934 г. аспирант заведуемой мною клиники внезапно почувствовал
резкие боли в левой половине живота. Он был доставлен в одно из лечебных
заведений Ленинграда, где был поставлен диагноз заворота сигмы и предложена операция. Заболевший на операцию- согласился, но потребовал перевозки его в ту клинику, где он работал. Там после внимательного, настойчиво проведенного расспроса выяснилось, что больной в течение всего
периода заболевания страдал частыми позывами к мочеиспусканию с иррадиацией болей в левое яичко. Срочный анализ мочи показал, что мучения
больного были обусловлены прохождением камня по мочеточнику; это было
подтверждено рентгенограммой.
 Внезапность заболевания, тяжесть его, необходимость срочных врачебных мероприятий, перспектива хирургического оперативного лечения при доставке больного в хирургическую клинику или хирургическое отделение, иногда чрезмерно тревожное
товедение родных и друзей заболевшего — все это вместе взятое
|грицательно действует на больных и нередко мешает собиранию анамнеза.
 Эта часть исследования у больных различными формами
«острого живота» удается с большим трудом, чем
у других хирургических больных, а у некоторых из них, несмотря
па все усилия, не удается вовсе.
 Таким образом, при ранней диагностике «острого живота»
данным, полученным при опросе больного, иногда приходится
придавать меньшее значение, чем данным клинического исследования. Но из этого первого принципиального вывода нельзя делать другой, что из-за определенных трудностей вовсе не следует
тщательно выяснять нужные сведения из жизни больного, например о перенесенных болезнях, ограничиваясь только элементарными сведениями о начале заболевания, о течении его и т. д. Как
■им трудно бывает собрать анамнез у этих больных, попытка тщательного опроса должна быть произведена.
 И отношении собирания объективных признаков при неотложных хирургических заболеваниях брюшной полости следует огме-
 11

тить, что больные обычно бывают согласны на все исследования,
которые только потребуются. Однако как раз у таких тяжелых
больных не всегда бывает возможно их произвести. Отсутствие
в ряде стационаров круглосуточно действующих рентгеновского
кабинета и лаборатории ведет к тому, что диагноз иногда ставится только на основании одною клинического исследования,
а это при неясной картине заболевания приводит к увеличению
числа случаев ошибочной диагностики. Поэтому для наибольшего
уточнения диагностики необходимо организовать работу хирургических отделений, дежурящих по скорой помощи, таким образом,
чт'обы рентгеновские кабинеты и лаборатории работали круглосуточно. Это приблизило бы условия установления диагноза
•в срочных условиях к условиям диагностики в случаях хронических и подострых, что, понятно, улучшило бы качество диагноза
и, следовательно, лечение.
 АНАМНЕЗ
 При собирании анамнеза может возникнуть вопрос о профессии и условиях быта исследуемого. Неоднократно производились
попытки выяснить зависимость частоты различных форм «острого
живота» от профессии заболевших.
 I Более существенное значение имеют профессиональные заболевания, могущие симулировать «острый живот». Так.
хроническое свинцовое отравление и вызываемые им колики в
, брюшной полости встречаются у лиц довольно разнообразных'
/профессий, соприкасающихся со свинцом или ею соединениями
! (рабочие полиграфического производства, маляры, рабочие на
производстве аккумуляторов, фарфора и фаянса, гончарного производства, производства свинцово-хромовых красок и др.). Понятно, что ни один из рабочих перечисленных профессий о т -
нюдь не застрахован от любой формы истин-
| н о г о «острого ж и в о т а», но тем не менее нельзя забывать
' о вредностях соответствующих профессий для отличия истинного
«острою живота» от ложного.
 Условия питания, качество его, регулярность, количество съедаемого к
выпиваемого, употребление алкогольных напитков (случайное или систематическое, в небольшом количестве или неумеренное)—все это имеет значение для выявления хронического заболевания желудочно-кишечного тракта
(атонии, язвы, смещения, воспаления, перегибы и пр.) с возможным осложнением в виде одной из форм «острого живота».
 Помимо питания и другие обстоятельства могут иметь значение в возникновении хронических заболеваний, предрасполагающих к различным
формам «острого живота»: подъем тяжестей, натуживание, способствующие
проявлению грыжевого выпячивания, смещению внутренних органов и др.;
ушибы брюшной полости и ее органов; ранения холодным и огнестрельным
оружием, обусловливающие иногда появление ряДа изменений как на брюшной стенке, так и в самых органах брюшной полости.
 Во время собирания отдаленною анамнеза у женщин очень,
важно получить данные о характере месячных выделений, числе
беременностей и их исходе, наличии и свойствах «белей (если они
 12

имеются), расстройствах мочеиспускания, болях внизу живота,
, в пояснице. Все эти сведения крайне необходимы для распознавания различных хронических процессов во внутренних половых
органах и установления связи их с возникновением «острого
живота».
 ■ Само собой разумеется, что врач должен быть осведомлен
о предшествовавших острых и хронических заболеваниях, а также
о характере операций, если они были больному ранее произведены.
 Собирая анамнез, следует иметь в виду, что большинство
форм «острого живота» относится к заболеваниям и повреждениям желудочно-кишечного тракта с прилегающими к нему пище-
зарительными железами и только сравнительно небольшое количество — к остальным органам брюшной полости.
 По данным, полученным нами из Ленинградского института
здравоохранения (1937—1938 гг.), в ленинградских стационарах
из числа больных, умерших от острых хирургических заболеваний
брюшной полости и ранений в брюшную полость, около 85%
скончалось от заболеваний и повреждений желудочно-кишечного
тракта с прилегающими к нему железами и только около 15%
умерло от заболеваний других органов брюшной полости.
 Учитывая это, необходимо при расспросе больных о бывших
ранее заболеваниях обращать особое внимание на болезни пищеварительных желез, желудка и кишечника.
 Все заболевания, повреждения и операции, имеющие значение
для распознавания «острого живота», можно разделить на следующие семь групп:
 1) хронические заболевания, осложняющиеся различными
формами «острого живота» (например осложнение язв желудка
и двенадцатиперстной кишки, брюшных грыж, хронических адне-
кситов и пр.);
 2) хронические заболевания, предрасполагающие к возникновению острых хирургических заболеваний брюшной полости (на^
пример хронический холецистит, предрасполагающий к возникновению острого панкреатита);
 3) хронические заболевания, симулирующие «острый живот»
(например спинная сухотка с гастрическими кризами и кишечными болями, туберкулез легких, некоторые заболевания сердца
н др.);
 4) острые заболевания, к которым различные формы «острого
живота» присоединяются или непосредственно, или после светлого промежутка (например перитониты при брюшном тифе, перитониты после ангины, пневмонии и пр.);
 5) острые рецидивирующие хирургические неотложные забо-
'Яевания брюшной полости (например рецидивирующий кишечный
заворот, рецидивирующая печеночная колика и т. д.);
 6) последствия повреждений, предрасполагающих к появле-

нию некоторых форм «острого живота» (послеоперационная^
грыжа, травматическая диафрагмальная грыжа и др.);
 7) 	хирургические и гинекологические операции в брюшной
•полости, предрасполагающие к «острому животу» (например
операции типа гастроэнтеростомий, операции с последующими
спайками и др.).
 Уточнение у с л о -в и й, в которых находился пострадавший
в ближайшие дни и часы перед заболеванием, может
в некоторых случаях повести к выяснению причин заболевания.
 • Так, например, по литературным данным оказывается, что ,в происхождении пневмококкового перитонита у маленьких девочек
существенное значение имеет нарушение гигиены ребенка, так
как микробы могут распространиться через влагалище.
 Гонококковая инфекция у женщин при половом заражении,
оставшаяся неизвестной врачу, может быть источником тяжелой
диагностической ошибки (оперативное вмешательство при свежем
гонорройном перитоните).
 Острое воспаление тазовой брюшины у молодых девушек и
замужних женщин почти всегда находится в связи с месячными,
начинаясь или непосредственно перед ними, или во время их.
Поэтому выяснение -связи между началом заболевания и месяч-/
•ными совершенно необходимо. ]
 Надо также выяснить, не было ли погрешностей в диэте. перед|
самым заболеванием; при этом следует учитывать, что отступле-1
ние от рационального питания может быть источником заболе-']
вания желудка, кишечника и пищеварительных желез. |
 Всего сказанного выше, мне кажется, достаточно для иллюстрации необходимости уточнения всей обстановки, предше-:
ствующей началу заболевания. Тем существеннее регистрация;
всех обстоятельств повреждения брюшной полости.
 Острые хирургические и гинекологические:?
заболевания брюшной полости начинаются^
почти как правило, внезапно, среди кажущегося!
полного здоровья. Исключения редки. Начало заболевания
устанавливается на основании болей, возникающих в громад-*
ном большинстве случаев без каких-либо предвестников. Боль
эти то нестерпимые, вызывающие у больных крики и стоны!
то переносимые молча, видимо, менее интенсивные. |
 При разных формах «острою живота» боли разнородны пей
локализации, иррадиации, длительности и характеру (колющие,
ноющие, схваткообразные и т. д.).
 И. Я. РАЗДОЛЬСКШ
 ИСТОЧНИКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ и ПУТИ ПРОВЕДЕНИЯ БОЛЕЙ !
 В вопросе об источниках возникновения и о путях -праведен?/
болей при заболеваниях внутренних органов многое остается
неясным.
 14

Стармо авторы (Леннандер и др.) на основании экспериментов и клинических наблюдений утверждали, что внутренние органы не могут служить источником болей. В подтверждение своей точки зрения они ссылались на то, что уколы, разрезы,
давление, прижигание и т. и. не вызывают никаких болевых ощущений.
 По их утверждению, боли при заболеваниях внутренних органов возникают только тогда, когда в патологический процесс
вовлекается пристеночная брюшина, иннервируемая спинномозговыми нервами. Боли при -вздутии кишок они объясняли давлением петель их на пристеночную брюшину.
 Но 'постепенно накапливались факты, которые находились
Н явном противоречии с этой теорией. Так, жестокие боли наблю-
 §ются при желчнопузырной и почечной коликах, а также при
жимании брыжейки клеммами и при перевязке ее сосудов без
кого-либо вовлечения в патологический процесс пристеночной
фрюшины.
 7 Резкие боли при вздутии кишечника наблюдались и при
вскрытом животе, когда исключалось давление петель его на
пристеночную брюшину. Была также опровергнута попытка
Вильямса объяснить кишечные колики натяжением соответствующих брыжеек, так как сильные боли могут наблюдаться
не только при растяжении кишок, но и при сильном спазме их.
 Ошибочность мнения Леина и дера и его сторонников
о патогенезе болей при заболевании внутренних органов объясняется непониманием ими закономерностей эволюции нервной
системы.
 Эволюция кожных экстерорецепторов шла -в направлении восприятия таких раздражений, как прикосновение, давление, уколы,,
холод, тепло. Эти раздражения являются для них адэкватными.
Интерорецепторы же эволюционировали в направлении восприятия химических раздражений, механических — давления в полых органах в связи с растяжением или спазмом их стенок,
а в паренхиматозных — в связи с острым растяжением их капсулы.
 Именно эти раздражители являются для интерорецепторов
адэкватными.
 Ошибка Леннандера в основном заключается в том, что
он закономерности, относящиеся к экстерорецепторам, механически переносит на интерорецепторы.
 Заслуга установления истинного патогенеза болей при заболевании внутренних органов в основном принадлежит отечественным исследователям. И. П. Павлов первым установил, что от
внутренних органов к коре головного мозга притекает мощный
люток раздражений, и указал на ведущую роль коры в деятельности организма. К. М. Быков, развивая учение И. П. Пав-
,< о в а, доказал с помощью метода условных рефлексов наличие
(‘спой связи между внутренними органами и корой мозга, регу-
 1S-

лирующей все функции этих органов. В учение о представительстве внутренних органов в коре мозга многое внес В. М. Бехтерев. Существенные дополнения в этот вопрос внесены также
 А. 	М. Гринштейном.
 Положение И. П. Павлова о потоке импульсов от внутренних органов к коре может быть иллюстрировано на электроэнцефалограммах. Например, Шпигель, раздражая мочевой
пузырь, наблюдал те же колебания электрических потенциалов
чувствительной зоны коры, что и при воздействии на соматические рецепторы.
 Б. И. Лаврентьев, А. А. Заварзин и многие другие
отечественные авторы иллюстрировали тесную связь между корой
и внутренними органами, морфологически доказав наличие в последних многочисленных и разнообразных рецепторов.1 В экспериментах на животных доказано, что внутренние органы и их
сосуды снабжены нервами болевой чувствительности. Наличие
болевых проводников в соединительных ветвях пограничного симпатического ствола доказано также и на людях. В момент перерезки соединительных ветвей, а также при раздражении электрическим током части их, соединенной со спинным мозгом,
как правило, появляются резкие боли (А. В. Б о н д а р ч у к,
И. Я. Раздол ьский). Наконец, хирургические и фармакологические вмешательства на узлах пограничного симпатического
ствола и на нервах, отходящих от него к внутренним органам,
а также на превертебральных симпатических узлах, полностью
устраняют или резко уменьшают боли при заболеваниях внутренних органов.
 Таким образом, можно считать прочно установленным, что
боли при заболеваниях внутренних органов зависят от раздражения рецепторов, заложенных в их брыжейке и стенках, а в паренхиматозных органах — в капсуле, причем адэкватным раздражителем этих рецепторов является давление, возникающее в полых органах при остром спазме или растяжении их стенок,
а в паренхиматозных — при растяжении капсулы. И. К. И щ е н к о
и Мюллер допускают, что, помимо этого, причиной болей
может являться ишемия вследствие спазма сосудов, питающих
внутренние органы.
 В случае вовлечения в патологический процесс пристеночного
листка брюшины к исходящей из внутренних органов боли присоединяется боль в результате раздражения заложенных в брюшине болевых рецепторов спинномозговых нервов.
 Согласно господствующей точке зрения, чувствительные
клетки, иннервирующие внутренние органы, заложены в межпозвоночных узлах (клетки Догеля II типа); периферическое волокно
 1 Оба исследователя считают, что они являются окончаниями не симпаЧ
тических, а соматических нервных волокон, клетки которых заложены в межпозвоночных узлах.
 lb

ii\ направляется к внутреннему органу, а центральное вступает
н спинной -мозг в составе задних корешков и заканчивается в боковом роге серого вещества.
 В последнее время ряд авторов считает возможным существование в спинном мозге специальных симпатических болевых проводников, заканчивающихся, как и соматические нервные проводники, в коре теменной доли больших полушарий. Эта точка
прения, несомненно, имеет некоторое основание, так как эволюция нервной системы шла по пути формирования специальных
нервных путей для проведения отдельных видов нервных импульсов (например осязательных, болевых, температурных, глубокой
чувствительности) к коре и путей от коры, от стриарной системы
к спинному мозгу и т. :п. Следует думать, что развитие путей от
пнтерорецегтторов к коре мозга подчинялось этой же закономерности.
 До самого последнего времени господствовала точка зрения,
согласно которой болевые импульсы, притекающие в головной
мозг, воспринимаются не корой мозга, а зрительным бугром.
Впервые эта точка зрения была высказана Хэдом. В подтверждение ее X э д приводил следующие соображения. Раздражение соматических болевых рецепторов вызывает ограниченную боль, причем больной может точно локализовать ее.
 ► Висцеральная боль имеет обычно диффузный, окрашенный
и аффективный тон характер; больные нередко затрудняются
точно локализовать их. В обоих этих отношениях она напоминает боли, наблюдающиеся при поражениях зрительного бугра.
Следовательно, это таламические, а не корковые боли.
 Но эта точка зрения должна быть отвергнута, как глубоко
ошибочная.
 Согласно положению И. П. Павлова, всякое раздражение
может превратиться в ощущение, только достигнув коры мозга.
Диффузный же характер висцеральных болей и затруднения
в локализации их находят свое объяснение в особенностях иннервации внутренних органов.
 Большинство внутренних органов получает свою иннервацию
не от одного сегмента спинного мозга, а от нескольких. Например, почки от 5 сегментов (Dx, Z)XI, Dxll, Lv Lu), тонкие кишки
от 4 сегментов (DIX, Dx, DX1, DXII), матка (тело и ее придатки)
от 4 сегментов (Dx, Dxv DXI1, Lx). Выше указывалось, что адекватными раздражителями болевых интерорецелторов являются
сильный спазм или сильное растяжение полого внутреннего органа. При этих условиях одновременно раздражаются болевые
рецепторы, связанные с -несколькими сегментами, и, следовательно, возбуждаются чувствительные клетки в соответствующих
рапному органу сегментах спинною мозга, например при почечной колике — в 5 сегментах. В результате возникающая боль
и.и(44* не строго ограниченный, а разлитой, диффузный характер.
 17

Особенностями иннервации внутренних органов объясняете;^
также затруднение, испытываемое и больным, и врачом при отнесении висцеральных болей к тому или иному внутреннему органу, т. е. локализации источника их возникновения.
 Так как разные внутренние органы получают частично или
полностью иннервацию от одних и тех же сегментов, например-
почки, тонкие кишки, матка и ее придатки, то и боли, возникающие при тяжелых заболеваниях их, имеют не только диффузный характер, но и локализуются примерно в одних и тех же областях. Именно это обстоятельство и создает нередко большие
затруднения для врача при решении вопроса о том, какой же из
этих органов является источником боли.
 Для заболевания внутренних органов характерно появление
гипералгезии кожи и мышц, а также напряжение мышц в отделах тела, иннервируемых теми же сегментами спинного мозга, что
и больной орган. Принято думать, что возникновение гипералгезии кожи и мышц наблюдается только при заболеваниях внутренних органов. Но это неверно. Они могут возникать при заболевании и других глубоких тканей. Например, П. И. Страдын ь
обнаружил резкую гипералгезию кожи в области пораженных!
суставов.
 На основании результатов многочисленных экспериментов на-2
шими учеными выдвинута идея об адаптационно-трофической '
функции симпатической нервной системы. Согласно этой теории. ;
симпатическая нервная система влияет на возбудимость рецепторов и эффекторов, в том числе и соматических эффекторов и бо- \
 левых рецепторов. Это влияние осуществляется через ветви, отхо¬
 дящие от симпатических волокон, идущих к внутренним органам. ■
При заболеваниях внутренних органов импульсы, идущие от них •
по симпатическим волокнам, переключаются на веточки их, на-
правляющиеся к болевым рецепторам, заложенным в коже, и j
к мышечным эффекторам, заложенным в поперечнополосатых
мышцах. В результате воздействия на болевые рецепторы воз- 1
никает гипералгезия кожи и мышц, на двигательные эффекторы — тоническое напряжение мышц. Установлено, что адапта- ,
ционно-трофическое воздействие вызывают тонкие симпатические ,
безмиэлиновые волокна (волокна Тимофеева), оплетающие окончания чувствительных и двигательных соматических волокон.
 Влияние симпатической нервной системы на возбудимость*
больших соматических рецепторов доказано также и методом хро- ;;
наксиметрии.
 Иногда устранение патологического очага во внутреннем органе не приводит к устранению болевого синдрома. Сохранность'
его обычно рассматривалась как проявление истерии, как воображаемая, а не действительная боль. Иногда больные обвинялись,
в аггравации своих ощущений и даже в симуляции. Между те*; $
случаи этого рода находят свое объяснение в свете учения,
И. П. Павлова. Согласно И. П. П а в л о в у, в коре головного /'
 18
 I

Moii'ii под влиянием раздражений, притекающих к ней от экстеро-
iuiii иптерорецепторов, могут возникать очаги застойного возбу-
мшия. Эти очаги сохраняются и после устранения источника
породивших их раздражений. Они могут усиливаться под влия-
мигм импульсов, притекающих к ним от других отделов коры.
 Учение И. П. Павлова об очагах застойности раздражи-
MviMioro процесса и об их патогенетическом значении нашло свое
иии.т'йшее развитие в исследованиях А. Д. Сперанского,
иотрый показал, что очаги застойности раздражительного про-
1итп| могут оживляться и воспроизводить типичную картину за-
Оодеиания под влиянием самых разнообразных раздражений,
притекающих в кору, в том числе связанных, например, с травмой.
 И:» учения И. П. Павлова о высшей нервной деятельно-
г ш явствует, что не всегда следует обвинять больных, жалующихся па боли, продолжающиеся после вмешательства на больном внутреннем органе, в истерии, аггравации или симуляции,
Iем более предпринимать по поводу этих болей повторное опе-
|Н11М11ПОС вмешательство. Сохранение у этих больных болевых
I ini утопий является реальностью, обусловленной особенностями
ни высшей нервной деятельности. Для устранения у них болей
необходимо ликвидировать очаг патологической застойности раздражительного процесса путем применения сонной терапии,
• моги брома и кофеина, психотерапии и других лечебных мероприятий.
 Н. Н. САМАРИН
 Исе изложенное выше относится к механизму образования
болей при различных заболеваниях и повреждениях органов
брюшной полости. Однако не всегда боли, возникающие по
представлению больных в пределах брюшной полости, на самом
н\ме связаны с ее заболеванием. В ряде случаев жалобы больных на боли в брюшной полости и ряд других симптомов вызваны
повреждениями и заболеваниями грудной клетки или ее органов..
1мкого рода несоответствие между локализацией болей и лока-
И1ИЩИСЙ патологического процесса может повести к тяжелым
■иитикггическим ошибкам и к неправильным терапевтическим
мероприятиям.
 Появление болей в области брюшной стенки при заболевании к п повреждениях грудной клетки и ее органов, вероятнее
вино, объясняется или непосредственным раздражением межре-
бгрмм х и первых поясничных нервов, или передачей раздражении по типу висцеро-сенсорных рефлексов (по Г. П. Ковту-
н и в и ч у).
 Ьолн как симптом встречается почти при всех неотложных
кирургических заболеваниях и повреждениях брюшной полости.
Млн появления этого симптома при «остром животе» имеются со-
 19

ответствующие предпосылки. Отсутствие болей является исключением из общего правила. Не всегда жалуются на боли в животе при прободении кишечных язв брюшнотифозные больные,
находящиеся в тяжелом состоянии, не могут сообщить о начале
болей больные, раненые и контуженные, находящиеся в бессознательном состоянии, маленькие дети, дряхлые старики; безрезультатны попытки получить верньнГЦанные о начале болей у слабоумных. Исключив все это, в общем следует признать, что симптому
болей внутри брюшной полости должнр придавать большое значение. Анализируя жалобы больных на боли внутри живота, иногда сразу удается правильно ориентироваться в характере заболевания. Однако было бы неправильно упускать из
виду жалобы 'больного на другие боли, ощущающиеся за пределами брюшной полости (боли, иррадиирующие в шею, плечо и
лопатку) и беспокоящие больного одновременно с внутрибрюш-
ными болями. Боли при мочеиспускании и боли в яичках помогают установить дифференциальный диагноз между некоторыми
острыми урологическими заболеваниями и отдельными формами
«острого живота».
 Следующим по частоте симптомом, на который больные указывают при заболевании «острым животом», является рвота.
Рвота может возникнуть или в самом начале заболевания, или
в период наиболее тяжелого течения болезни, а именно в период
разлитого гнойного перитонита; в последних случаях рвота иногда принимает каловый характер.
 До самого последнего времени считалось, что в стадии разлитого гнойного перитонита рвота наступает вследствие раздражения рвотных центров соответствующими токсинами. Однако в работах отдельных авторов возникновение рвоты в результате
интоксикации взято под сомнение. Этим авторам удалось показать, что при экспериментальном перитоните у ваготомированных
и симпатэктомированных животных рвота, несмотря на интоксикацию, не наступает.
 Сомнительным кажется наступление рвоты вследствие застоя
желудочно-кишечного содержимого при обтурационной непроходимости желудочно-кишечного^ тракта. У некоторых животных,
например у кроликов, даж^йри самой высокой непроходимости
тонких кишок никогда не наступает рвоты, несмотря на чрезмерное переполнение и растяжение желудка.
 Из последних наблюдений, нам кажется, следует сделать вывод,
что для наступления рвоты необходим соответствующий рефлекс
и что во -всех случаях «острого живота» рвота
всегда бывает рефлекторной. Но механизм этого
рефлекса далеко не всегда один и тот же. В начале заболеваний
и повреждений рвота может наступить от механического или химического раздражения соответствующих рецепторов и афферентных проводников нервной системы; при разлитых перитонитах *
агентом, действующим раздражающим образом на эти же про-
 ч 20

водники, являются, очевидно, бактериальные токсины. Примером
рвоты от механического раздражения афферентных проводников
может служить рвота при заворотах органов или при ущемлениях; рвота от химического раздражения тех же проводников
может быть .при перфорациях полых органов и излиянии их содержимого в брюшину; примером рвоты от раздражения интеро-
рецепторов токсинами, конечно, является рвота при перитонитах, как местных, так и разлитых, прогрессирующих.
 Рвота при разлитом гнойном перитоните имеет каловый характер, почти беспрерывна, является чаще всего, как уже об этом
упохминалось, симптомом точным, но поздним.
 Жалобы больного на рвоту в начале заболевания или повреждения органов брюшной полости без наличия других характерных симптомов лишены существенного значения для дифференциального диагноза потому, что рвота в начале болезни наблюдается при самых разнообразных заболеваниях, не имеющих
почти ничего общего с «острым животом».
 Необходимо учитывать, что рвота при «остром животе» появляется всегда после начала болей в брюшной полости, а при других заболеваниях этого может и не быть.
 В некоторых, редких, случаях больные «острым животом» жалуются на приступы мучительной икоты, протекающие тяжело
и указывающие на раздражение диафрагмального нерва.
 Третьим симптомом, на который обращают внимание сами
больные или который обнаруживается после соответствующих
врачебных расспросов, является симптом расстройства
нормального отхождения кишечных газов и
кала. Как известно, отклонение от нормального отхождения
кала и газов может заключаться в учащении испражнений или
задержке их. Из этих двух расстройств моторной деятельности
кишечника при «остром животе» чаще всего наблюдается второе,
а именно задержка отхождения как кала, так и газов.
 Прекращение отхождения кишечного содержимого при «остром животе» происходит или от механического или от паралитического илеуса. При всяком перитоните тот отдел кишечника,
который находится в пределах воспаления брюшины, обязательно
впадает в состояние паралитической непроходимости вследствие
поз действия бактериальных ядов как непосредственно на мускулатуру кишечника, так и на его нервные узлы (сплетение
Дуербаха). Большое значение имеет уровень кишечной непроходимости, так как при высокой тонкокишечной непроходимости
иижние отделы кишечника часто продолжают функционировать.
 В редких случаях неотложные хирургические заболевания
брюшной полости (острый аппендицит у детей, пневмококковый
перитонит) с самого начала протекают с учащенным жидким
стулом, что приводит к неправильной диагностике. Иногда поносы наблюдаются при тяжелых разлитых перитонитах в позд-
 21

ние сроки заболевания. Механизм возникновения этих поносов
не совсем еще ясен.
 При механической непроходимости, а также в случаях «острого живота», протекающих при явлениях паралитической кишечной непроходимости низкой локализации, жалобы больных
на прекращение отхождения кишечного содержимого совместно
с другими симптомами приобретают большое значение, но в первые часы после возникновения «острого живота» неотхождение
газов и кала не может считаться патологическим.
 Больные иногда указывают на характер стула, темную окраску
кала, примесь свежей крови и т. д. Такою рода сведения являются чрезвычайно ценными и имеют большое значение для распознавания.
 Другие жалобы больных (потеря аппетита, сна, отрыжка,
тошнота, затрудненное дыхание, общая слабость, вялость и др.)
не являются в какой-либо мере специфичными для «острого живота», а потому и не подлежат рассмотрению в этом специальном руководстве.
 При собирании анамнеза необходимо получить сведения о примененном во время заболевания лечении. Большое практическое значение имеет прием различных внутренних средств, главным образом слабительных и болеутоляющих. Последние, как
известно, затрудняют диагностику, умеряя жалобы на боли, смягчая некоторые объективные признаки. Применение слабительных
весьма опасно, и, следовательно, выявление такого факта меняет
в некоторых случаях последующую терапию.
 Бауэр и Кларк установили, что среди умерших от осложнений острою аппендицита 92,3 % больных лечились во время
приступов теми или иными слабительными. И. Д. Аникин и
Н. Н. Самарин, по материалам хирургического отделения
больницы им. Мечникова, также отметили большую частоту тяжелых перфораций червеобразного отростка у больных, принимавших слабительное. Недопустимость такою рода терапии не
внушает сомнения. Следует отметить, что благодаря санитарнопросветительной работе среди населения и доступности бесплатной врачебной помощи в СССР число больных, пытающихся лечиться домашними средствами, весьма невелико, почему и прием
слабительного без назначения врача в случае «острого живота»
встречается все реже и реже.
 ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
 Лицо. Выражение лица больного, пот, покрывающий кожу,
ее окраска и температура ни в коем случае не могут быть оставлены без внимания при исследовании больного, у которого подозревается «острый живот». Всем хирургам известно страдальческое выражение лица больного с далеко зашедшим перитонитом
(facies abdominalis). В этой стадии заболевания вид лица боль-
 22

!ного сам по себе или в сочетании с другими объективными признаками отражает довольно точно то, что происходит в брюшной
полости, и одного взгляда на лицо такого больного иногда бывает
.достаточно, чтобы правильно распознать тяжелый, неизлечимый,
разлитой перитонит.
 Но не только в поздней стадии перитонита вид лица больного
имеет диагностическое значение. Facies abdominalis может помочь диагнозу и в ра.нних стадиях «острою живота», протекающих при явлениях общей интоксикации и потому не дающих местных симптомов.
 Бледное от тяжелого обескровливания лицо женщины, страдающей одновременно одышкой, должно навести на мысль
о внутреннем кровотечении от разрыва плодного мешка при внематочной беременности, а бледное с заостренными чертами лицо,
покрытое холодным потом, с впалыми глазами указывает на шок
от прободения язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, заворота, кишечной странгуляции и других заболеваний брюшной
полости.
 Ранняя желтушная окраска склер при острых заболеваниях
желчных протоков, легкий цианоз лица у детей при гонококковых
перитонитах или (реже) при остром панкреатите, конечно, помогают диагностике.
 Однако было бы ошибочно предполагать, что каждое заболевание «острым животом» — местным перитонитом,— как правило, сопровождается настолько резким изменением лица больных, что врач, видящий исследуемого в первый раз, может найти
признаки, имеющие диагностическое значение. Иногда лицо
больного остается даже розовым, с блестящими живыми глазами,
в то время как в брюшной полости продолжает развиваться тяжелый процесс.
 Facies abdominalis как симптом имеет, таким образом, большое диагностическое значение, но Отсутствие этого признака ни
в коем случае не указывает на отсутствие воспалительных изменений в брюшной полости.
 Немаловажное диагностическое значение имеют изменения
крыльев- носа: «раздувающееся ноздри» при характерном ..ру-
мянтте ня щеках Емзиде «бабочки»^должны застави'нГБр'ача пред-
положить воспалительные измерШШГ1Г1Гёгких и, следовательно,
отказаться от предположения об «остром животе».
 Глаза больных, у которых подозревается «острый живот»,
также должны быть исследованы. Так как табетические кризы
уже не раз вводили в заблуждение хирургов, заставляя их предполагать перитонит при его отсутствии, следует обязательно
проверять зрачковые рефлексы на свет {.симптом Аргайл Роберт-
 ■^Т^ожет быть иногда полезна также мидриатическая проба при
острых панкреатитах, предложенная^»!! ё в и._ Техника этой пробы
«включается в следующем. В один из конъюнктивальных мешков
 23

вводят 4 капли свежего раствора адреналина 1 : 1000 и выжидают 5 минут; после этого опять вводят 4 капли того же раствора и выжидают 30 минут. Адреналин не дает эффекта в глазу
у здорового человека, но у больного острым панкреатитом часто
значительно расширяется исследуемый зрачок (рис. 1). Расширенный зрачок нередко помещается слегка эксцентрично и часто
принимает несколько овальную форму. По Н. П. Крав ков у,
такого рода расширение зрачка от адреналина при панкреатите
объясняется общим повышением возбудимости симпатической
иннервации или уменьшением возбудимости ее антагониста в радужной оболочке — n. oculomotorii.
 Рис. 1. Мидриатическая проба Отто Лёви при остром панкреатите. Положительная реакция (24 часа после операции). Правый зрачок шире левого.
 Язык при различных формах «острою живота» дает очень
мало данных как для общей, так и для частной диагностики. Понижение саливации при обтурационной кишечной непроходимости, доказанное экспериментальным путем В. Б. Файнбер-
г о м, ведет, как при многих других заболеваниях, к быстрому
высыханию верхней поверхности языка; появление же налетов,
белого или буро-желтого, понятно, отнюдь не специфично для
какой бы то ни было формы «острого живота».
 Десны. После языка следует осмотреть и десны, чтобы не
пропустить ^£рую кайму на них при fpmmnpotM ^тряилениш
 Поло жен и (ПГол ь н о г о подлежит также учету. Г и н а р
описывает следующий случай.
 Больной, 48 лет, сам пришел в лечебное учреждение, жалуясь только-
на колики в брюшной полости, на затруднение дефекации и на общее недомогание в течение уже 8 дней. Пульс 80. Температура 37,5°. Живот несколько
вздут, с притуплением по бокам; рвоты нет, но периодически больной отрыгивает фекалоидную жидкость. При лапаротомии в правой подвздошной впадине найден зловонный гной. Диагноз — гнилостный диффузный перитонит от
кишечной перфорации на почве раковой опухоли.
 Наблюдение Г и н а р а, конечно, является исключением. Больные с «острым животом» стремятся уже в самом начале заболе-

вания лечь на первом попавшемся месте в удобных или неудобных условиях. В постели больные редко ложатся на тот или иной
бок, чаще они лежат на спине с вытянутыми или со слетка подтянутыми к животу ногами, чтобы хоть несколько ослабить напряжение брюшного пресса. Вынужденное лежачее положение-
больных с «острым животом» дало основание Г. fl.JKo-втуно-
iwiny предположить, что^лежачее^ положение патотномонйчна
Для больных с заболеваниями живота, а сидячее — для легочных.
Замечание Г. П. Ковтун овича кажется мне теоретически
обоснованным, но практически оно имеет значение только в совокупности с другими симптомами.
 Уже упоминалось, что больные в зависимости от интенсивности болей и от способности их переносить или лежат спокойно
в постели, или, наоборот, часто меняют положение. Такого рода
беспокойство порой достигает резких степеней при остром панкреатите.
 Для иллюстрации необычных положений, избираемых иногда
больным, упомяну о положении вниз головой при обострении относительной артерио-мезентериальной непроходимости (В. В. Ус-
ii е н с к и й).
 Коже и подкожной клетчатке также должно быть-
уделено внимание исследующего. Помимо окраски кожи (цианоз,,
желтуха, побледнение от обескровливания) следует отметить все
ссадины, кровоподтеки, отслойки, раны (как поверхностные, так
и, особенно, пронйкающйё)7 Кроме того, должны быть отмечены
н все_рубцыуна кожет как после случайных ран, так идюслеопе-
рационнь1ё7ТУз них наибольшее значение имеют |тубттыт расположенные"^ стенках грудной и брюшной полостей, чдо видно из
следующего наблюдения.
 В хирургическое отделение больницы им. Мечникова поступил больной'
с жалобами на неопределенные боли в брюшной полости, наступающие периодически, связанные со вздутием живота и явлениями типа кишечной непроходимости. В. А. О п п е л ь при освидетельствовании этого больного заметил небольшой кожный рубец на левой половине грудной клетки и на осно-
мании жалоб больного и течения заболевания заподозрил травматическую
диафрагмальную грыжу, периодически ущемляющуюся. Больной был обследован рентгенологически и оперирован мною с диагнозом артерио-мезентериальной непроходимости. На операции диафрагмальная грыжа не была найдена. Однако через некоторое время больной в стадии ущемления был срочно
оперирован вне Ленинграда. Хирург обнаружил ущемленную диафрагмальную
грыжу и, расширив отверстие в левой половине диафрагмы, ликвидировал
ущемление. Больной поправился, но позднее в одной из ленинградских клиник был в третий раз оперирован для зашивания отверстия в диафрагме,,
образовавшегося, конечно, в результате случайного ранения, следы которого
и виде рубца остались на коже груди.
 Крайне редко в подкожной клетчатке при некоторых перфорациях язв желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается
эмфизема со скоплением газа в области брюшной стенки или
и ЗГевснГ надключичной области.
 25.

Подсобное диагностическое значение для распознавания динамической и механической кишечной непроходимости имеет
определение степени обезвоживания кожи. В условиях клинического обследования такое определение может быть произведено
очень приблизительно, но тем не менее в поздних стадиях заболевания и это исследование может помочь распознаванию. Как
известно, в здоровом состоянии кожа у нестарых людей после
собирания ее в складку быстро расправляется, принимая почти
тотчас нормальное положение. У обезвоженных больных кожа
остается на некоторое время в приданном ей искусственном положении. Этот симптом легкепголучаетс5Гу больных без больших
запасов-жира в подкожной клетчатке; у полных пациентов определить ею не удается.
 В первые часы заболевания симптом обезвоживания кожи
клинически определен быть не может.
 Пульс и кровяное давление. Некоторые хирурги
в свое время утверждали, что прогрессирующее учащение пульса,
наряду с увеличивающейся ригидностью брюшной стенки и ясно
намечающимся facies abdominalis, является одним из важнейших
симптомов воспаления брюшины. Теперь подобные утверждения
оспариваются, так как доказано, что при таких перитонитах, как,
например, перитониты при прободениях язв желудка или двенадцатиперстной кишки, в первые часы пульс-ве ускоряется, ajsa
медляется, что объясняется раздражением окончаний блуждающего нерва (И. И. Греков). Замедление пульса при прободных перитонитах, однако, непродолжительно, сравнительно
быстро исчезает и поэтому легко просматривается; но когда оно
^обнаруживается, то является признаком даже для дифференциального диагноза. Изменения со стороны пульса в виде прогрессирующего ускорения и нарастающей слабости его являются
вполне удовлетворительными показателями увеличивающейся
тяжести воспалительного процесса. При ограниченных перитонитах некоторые хирурги, например Бэйли, оперируют или выжидают, руководствуясь частотой^дульса, сосчитываемого^через
каждые 2—3 часа и регистрипуемою трафически.
 МъгТГчитаем этот прием заслуживающим внимания и так же
пользуемся им, учитывая, конечно, и другие симптомы, характеризующие состояние больного.
 В частности, при обсуждении вопроса об операбильности или
неоперабильности того или иного больного особое значение имеет
степень наполнения кровью исследуемой артерии.
 Учитывая субъективизм исследующего, В. А. О п п е л ь предлагал в таких случаях всегда руководствоваться показателями
‘определения кровяного давления. Если максимальное кровяное
давление было ниже 50—60 мм ртутною столба, он отказывался
от немедленного оперативною вмешательства, делая исключение
лишь при внутренних кровотечениях.
 Измерение кровяного давления в подобных случаях, конечно;
 26

является только способом определения степени тяжести уже распознанного процесса, но отнюдь не способом его первоначального распознавания.
 Отказ от немедленного оперативного вмешательства у лиц
с низким кровяным давлением должен повести к мерам, поднимающим кровяное давление, с целью подготовить больного
к операции.
 Расхождение пульса с температурой, как и при других тяжелых заболеваниях, является показателем общего плохого состояния, но никак не может быть признаком ни для установления
частного, ни для установления общего диагноза «острого живота».
 Температура. При разных формах «острого живота»,
как в начале заболевания, так и в следующих стадиях его развития, температура тела может колебаться в самых широких пределах. Мнение, что микробный перитонит не может протекать при
нормальной температуре, не выдерживает никакой критики. Принимая во внимание резкие колебания температуры тела, показатели ее не следует расценивать как убедительные симптомы
какого-либо заболевания или степени его тяжести. Исключением
из этого правила является низкая температура в начале некоторых заболеваний и повреждений, сопровождающихся явлениями
шока. Низкая температура в пределах 35—36° в начале заболевания может быть при кишечных заворотах, желудочных перфорациях, при брюшнотифозных кишечных прободениях и пр. Падает температура и при внутренних кровотечениях. Некоторые
случаи «острого живота», например пневмококковые перитониты,
начинаются с внезапного резкого подъема температуры до 39—40°.
 Прогностическое значение имеет сопоставление температуры
в прямой кишке с температурой в подмышечной впадине. Температура в прямой кишке у здорового человека не превышает
37,8°. «Наблюдения показывают, что в тех случаях перитонитов,
когда температура подмышкой не повышается, . а в прямой
кишке идет вец^выше, предсказание' становится весьма плохим»
'(В. М. Зыков).
 Грудная клетка и позвоночник, конечно, должны
быть подвергнуты подробнейшему исследованию с целью исключения так называемых псевдоперитонитов с симптомами, возникающими рефлекторно. И. И. Греков, обладавший громадным
опытом в неотложной хирургии брюшной полости, писал, что он
наблюдал резкое раздражение брюшины при травмах_-дг-остром
остеомиэлите нижнюцэебер. при плевритдх-К-дериплевритах. при
травматических и 1шфекционных пневмониях, при остром меди-
лстинитё й перикардите^ напоминаюШ^.1пефитонит раздражения
он видел также пр-и остром спондилите и переломах позвонков
к, наконец, при спинномозговом менингите.
 Г. П. К о й~т~у н о в и ч; изушШшпГна собственном материале
и по литературным данным ошибки, в результате которых по-
 27

вреждения и заболевания грудной стенки и органов грудной полости принимались за различные формы «острого живота», упоминает про Следующие страдания: ушибы груди с гематомой и
без нее, переломы нижних ребер, ранения легких и сердца, межреберные невралгии, гемоторакс и пиоторакс, плевриты и диа-
фрагматиты, пневмонии и инфаркты, абсцессы легких, легочный
туберкулез, тромбоз венечной артерии сердца, аневризма ее, ко-
ронарит, острые эндокардиты и болезни сердца с расстройством
компенсации. Как видно, список заболеваний и повреждений,
симулирующих «острый живот», велик; этим и объясняется необходимость самого тщательного исследования по общим правилам
диагностики позвоночника, грудной клетки и всех органов грудной полости.
 Исследование живота. Осмотр. Производя осмотр,
необходимо соблюдать следующие два, казалось бы, маловажных
условия: 1) хорошо обнажить, живот, приподняв рубашку до сосков и опусТРгв внизу белье до нижней границы верхних третей
обоих бедер;, 2) позаботиться о хорошем освещении. Несоблюдение этих элементарных условий может повести к просмотру
простейших признаков заболевания, например ущемленной бедренной грыжи, вырисовывающихся на коже живота парализованных или перистальтирующих раздутых кишечных петель и т. д.
Больного для исследования укладывают на спину.
 Помимо осмотра кожи живота (см. выше), а также грыжевых выпячиваний, если они имеются, обращают внимание на подвижность брюшной ^стенки при ттыхянии (брюшное дыхание), частоту и характер последнего.
 Брюшное дыхание может отсутствовать как при ригидности
втянутой или нормально расположенной передней брюшной
стенки, так и при вздутом животе. Первое наблюдается в начале
раздражения брюшины, например в первых стадиях прободений
желудка или кишок, когда больные вовсе не могут «дышать животом», второе — при резком метеоризме и воспалительном экссудате в полости брюшины. Дыхательные экскурсии диафрагмы,
судя по данным рентгеноскопии, продолжаются в ряде случаев
даже в ранних стадиях прободений.
 Отметив тип дыхания и участие в нем брюшных стенок, считают дыхательные экскурсии. Учащение дыхательных экскурсий
в 2 оаза^аставлает заподозрить наличие легочного заболевания
(пневмония)Т '
 При вздутии живота обращают внимание на его форму;
иногда при изолированном вздутии тонких кишок бывает видно,
что выпячивается только центр передней брюшной стенки, а реберные дуги остаются лишь обрисованными, так как спавшаяся,
не раздутая газами, ободочная кишка не приподнимает брюшную
стенку. При равномерно вздутом животе (вследствие вздутия желудка, тонких и толстых кишок) контуры ребефных дуг стушевываются, и западения брюшной стенки около них не видно.
 28

Довольно характерный вид принимает живот при длительной
задержке мочи. На общем фоне иногда втянутой передней брюшной стенки, -между 'пупком и лобком, по средней линии, виднеется
полукруглой формы выпячивание, дающее при перкуссии тупой
звук. Мочеиспускание или чаще катетеризация мочевого пузыря
сразу разрешают все сомнения.
 Некоторое различие в коцфигурапии можно заметить при растягивании живота газами или жидкостью. При равномерном
переполнении жрлуяуя и лшш™ гязями и полужидким содержимым живот вздувается равномерно. При скоплении жидкости
в свободной брюшной полости живот как ~бъГ «расползается»
в стороны, принимая при этом вид живота лягушкит перевернутой на спину; в центре такой живот меньше вздутГчем"при метеоризме. ~~
 ‘ Чрезвычайно ценные диагностические данные при осмотре
живота могут быть получены в случаях кишечной непроходимости, в стадии так -называемых «компенсационных попыток».
В этой стадии довольно часто удается видеть раздутые петли
кишок, расположенные одна возле другой и приподнимающие переднюю 'брюшную стенку в виде валов. Валы эти появляются тс
в одном месте, то в другом, затем исчезают на некоторое время
и снова показываются в большем или меньшем числе. Признак
этот специфичен для кишечной непроходимости и обнаружить его
при соответствующих условиях (у людей -со слабо развитой под^
кожной жировой клетчаткой) не трудно.
 В сомнительных случаях для выявления этого признака может быть использован механический или термический способ
возбуждения перистальтики. В первом случае стараются вызвать
движения в кишечнике путем поглаживания и разминания передней брюшной стенки и лежащих под ней кишечных петель. Во
второмслучае прибегают к раздражению путем охлаждения
брюшной стенки с помощью разбрызгивания капель эфира.
 Иногда при осмотре могут быть обнаружены отдельные ущемленные раздутые петли кишок, фиксированные в одном месте,
отдельные -выпуклости, соответствующие смещенным увеличенным или патологически измененным органам, определение
которых, однако, одним осмотром, без других
способов исследования, дает очень мало для
диагностики.
 По окончании осмотра передней и боковых брюшных стенок
осматривают больного сзади, осторожно повернув его на тот или
другой бок.
 Выстукивание. При этом методе исследования определяют
участки живота с полной или относительной тупостью, а также
участки с высоким или низшим тимпаническим тоном. При метеоризме по всему животу определяется тимпанит, но при систематическом выстукивании всей передней и боковых стенок брюшной полости находят участки с низким и более высоким тимпа-
 29

ническим тоном. Повышение тимпанического тона зависит от
степени растяжения кишечной стенки и степени наполнения ее
жидким или газообразным содержимым. При этом понятно, что
кишка, резко раздутая только одними газами, будет давать высокий тимпанический тон, что бывает заметно в ущемленных кишечных петлях; менее раздутая кишка обычно дает более низкий
перкуторный тон. Такое различие тона при выстукивании брюшной стенки при кишечных ущемлениях, впрочем, удается заметить лишь в начале заболевания; в поздние сроки при вздутии
кишечных петель, лежащих выше препятствия, различие в тонах
почти исчезает.
 Интересны попытки отличить при помощи перкуссии газ в свободной брюшной полости от газа в кишечных петлях. А. А. К а -
дьян считает, что «самый резкий, самый высокий тимпанический тон получается, когда воздух находится в свободной брюшной полости (при прободениях)». Он полагает, что «при
пневмоперитонеуме перкуторный тон всегда бывает всюду равно-
мерным. печеночная тупость исчезает вполне; при'раздутом кишечнике печеночная^тупость полностью не исчезает, а тимпани-
ческий лон-хохрзтш^разли
 Местный метеоризм^ от ущемления какой-либо отдельной
кишечной петли можно обнаружить при помощи особого метода
перкуссии. Перкутируя молоточком по плессиметру, одновременно выслушивают кишечник стетоскопом; при этом в растянутых воздухом местах слышен звук ясного металлического оттенка.
 ПоВортманну, металлический звук слышится только над
раздутыми толстыми кишками; над петлями тонкой кишки слышен обычно только тимпанический тон.
 Локализация притупленного тона абсолютно или относительно
может изменяться в зависимости от изменения положения больного в постели или оставаться относительно фиксированной на
определенном месте. Первое наблюдается при наличии свободной
жидкости в брюшной полости, второе — при скоплении осумкованного сращениями выпота, при новообразованиях, кишечных
инвагинатах, каловых скоплениях в толстых кишках при упорных
запорах, смещенных или увеличенных паренхиматозных органах,,
переполненном мочевом пузыре и т. д.
 Выслушивание при разных перитонитах, протекающих с экссудатами и осложненных распространенной паралитической непроходимостью, не дает никаких данных. Положительные результаты от выслушивания
получаются при искусственном вызывании так называемою шума
плеска и при переливании жидкого кишечного содержимого через
кишечные стриктуры. Шум плеска выслушивают на расстоянии
или стетоскопом при взбалтывании жидкого содержимого в расширенной атоничной кишечной петле. Взбалтывание кишечного
содержимого производят при помощи толчка рукой или стетоско-
 30

пом. При прохождении жидкости через кишечные стриктуры выслушивают (лучше всего стетоскопом) урчание, булькание, плеск:
п т. д. Подобные шумы, однако, ни в коем случае не могут считаться абсолютно патогномоничными для стенозов, ибо они могут
выслушиваться и после приема слабительных и у нервных субъектов (tormina intestinorum nervosum).
 Ощупывание, постукивание, определение болевой чувствительности и мышечного напряжения. Сравнительно редко удается обнаружить путем ощупывания брюшной полости в ранние стадии
острых хирургических заболеваний опухоли, инвагинаты, атонические кишечные петли и другие объекты исследования. Это объясняется, главным образом, тем, что инвагинации и новообразования кишок наблюдаются вообще не часто. Чаще можно определить в брюшной полости воспалительные инфильтраты в поздние
сроки заболевания. Все подобные находки весьма ценны, так как
в большинстве исследований обычно удается обнаружить только
мышечную ригидность и боль при пальпации того или иного участка брюшной стенки. Принимая во внимание, что мышечная,
ригидность и болезненность являются часто основными пальпа-
торными симптомами, понятно, Как важно производить ощупывание технически правильно, не вызывая исследованием лишней
боли и напряжения мышц, не обоснованного патологическим
состоянием. Для этого при ощупывании передней брюшной стенки'
у больных с острым заболеванием брюшной полости рекомендуется строго соблюдать следующие условия, установленные
 В. 	П. Образцовым:
 1) никогда не начинать пальпации холодными руками;
 2) никогда не начинать пальпации с того места, на боли в котором жалуется больной; наоборот, сначала следует прощупать
безболезненные или малоболезненные участки живота, на этих
участках приучить больного к исследованию и затем постепенно'
подойти к наиболее болезненному месту;
 3) ни в коем случае не пальпировать живота руками, располагающимися под прямым углом к поверхности брюшной стенки,
грубо вдавливая пальцы в глубину.
 При всяком. ощупывании надлежит накладывать руку
плашмя, очень нежно сгибая ногтевые фаланги и пальпируя самыми чувствительными участками их. Только такое исследование
может принести шаяьзу, не увеличивая и не уменьшая того, что
ость на самом деле.
 Как ни бережно стремятся пальпировать, все же дотрагивание
пальцами через брюшную стенку до воспаленного органа вызывает или усиливает боль.
 Очень сильную боль может вызвать быстрое отнятие исследующей руки, мягко сдавливающей брюшную стенку. Такого
рода декомпрессия, вероятно, вызывает сотрясение больного органа и соответствующее чувство боли. Симптом этот чаще всего
проявляется при острых аппендицитах, однако его можно наблю-
 31

дать и при других острых воспалительных процессах в брюшной
полости (симптом Щеткина — Блюмберга).1
 По возникшей боли и по ее локализации в связи с другими
симптомами ставят диагноз о поражении того или иного органа.
 Против такой топической диагностики, однако, могут быть
возражения и довольно существенные. Делая по чувству боли и
по ее локализации заключение о поражении того или иного органа, можно впасть в ошибку, так как проекционные поля внутренних органов на коже не постоянны, ибо органы, во-первых,
варьируют в своем положении, во-вторых, они или увеличиваются
или уменьшаются, и, в-третьих, проекционные поля могут перекрывать друг друга. Учитывая эти недостатки пальпаторной топической диагностики по чувству боли, И. Я. Раздолье кий
рекомендует использовать в диагностических целях перкуторную
болезненность, получающуюся от поколачивания брюшной стенки
перкуссионным молоточком. Мендель объяснял перкуторную
болезненность «передачей сотрясения от удара молоточком или
пальцем ъ глубь брюшной полости и р а з др а жен и е м нервов самого больною органа». И. Я. Раздольский, справедливо
•оспаривая эту-'точку зрения, указал, что: 1) «для некоторых органов перкуторная болезненность локализуется далеко от расположения их в брюшной полости», 2) «перкуторная болезненность
при наличии даже тяжелого очага во внутреннем органе исчезает,
если соответствующие ему сегменты путем инъекции новокаина
в кожу и мышцы или перерезки межреберною нерва лишаются
своей иннервации», 3) «пассивное перемещение кожи и мышцы
сопровождается перемещением в соответствующем направлении
и перкуторной болезненности» и 4) «сила ударов, применяемых
при исследовании перкуторной болезненности, столь незначительна, что вызываемые ею сотрясения едва ли могут передаваться в глубь брюшной полости».
 Применяя метод перкуторной болезненности в клинике,
И. Я. Раздольский, в сущности говорд^обострял-виси,прокатанные телексы. 11ризнавая. "тгогтгарядус прямыми болями,
вози и к а ющйми~йёпос р ед ств ен но в пораженном органе, существуют и проекционные боли ('висцеро-кутанный рефлекс), в клинике следует считаться как с болями от пальпации органов, так
и с болями от исследования кожной и мышечной проекционной
гипералгезии. Практически выявление гипершггезии мо^но осуществлять, исследуя болевую чувствительность иголкой или перкуссионным молоточком (по И. Я. Раздольскому).
 1 Этот симптом был опубликован Блюмбергом в 1907 г. в немецкой
печати. В 1908 г. Д. С. Щ е т к и н выступил на научной конференции врачей
Пензенской городской больницы с заявлением, подтвержденным присутствовавшими на заседании, что он пользуется этим признаком еще с 80-х годов
прошлого столетия. К сожалению, только в 1915 г. Д. С. Щетки н опубликовал работу, посвященную диагностическому значению «брюшного дрожания». По предложению В. С. Левита, описанный признак стали называть
«симптом Щеткина — Блюмберга» (по М. А. Бухман).
 32

Технически перкуторную болезненность вызывают следующим
образом. Вначале поколачивают по коже живота перкуссионным
молоточком в тех местах, на боли в которых больной не жалуется, а затем постепенно приближаются к болезненному месту.
При появлении боли от поколачивания границу болевой перкуссионной чувствительности очерчивают химическим карандашом
или просто запоминают. Затем постепенно определяют все поле
перкуторной болевой гипералгезии,
заштриховывая его химическим карандашом.
 Так как сегментарная иннервация кожи и мышц живота относительно постоянна, то и места перкуссионной болевой чувствительности постоянны. Это обстоятельство
позволило И. Я. Раз дольскому
на основании своих клинических
наблюдений составить как бы «генеральную карту органов брюшной
полости».
 На этой «генеральной карте» отмечены зоны перкуторной болезненности с обозначением соответствия
тому или другому органу (рис. 2).
 Как видно, выявление описываемых симптомов связано с болевыми
ощущениями исследуемых больных.
 Однако некоторые больные путают
границы болевой чувствительности,
ниодя тем самым врача в заблуждение, поэтому данные исследования гипералгезии не всегда достаточно точны.
 Нельзя безусловно доверять и различным болевым точкам,
описанным для некоторых острых заболеваний, в первую очередь
для острого аппендицита. Вот почему широко известная точка
Мэк-Бёрни, считавшаяся в течение многих лет надежным симптомом острого аппендицита, оказалась, как подметил Ю. Ю. Джа-
ii с л и д з е, вовсе не на том месте, где ей полагалось быть по
описаниям автора.
 Жалобы на самопроизвольные боли и на боли, возникающие
при исследовании, были и пока остаются в симптоматологиче-
ском арсенале, но эти симптомы все-таки нельзя считать ведущими.
 Весьма ценным в смысле объективности является другой паль-
Iшторный симптом, а именно симптом мышечного напряжения. Как известно, он заключается в том, что при
исследовании брюшной стенки пальпирующая рука определяет
 Рис. 2. Зоны перкуторной
болевой чувствительности
при разных острых заболеваниях органов брюшной
полости (по И. Я. Р а з -
дольскому).
 1 — желчнопузырная; 2— слепой
кишки; 3— почечная; 4— аппендикулярная; 5 — яичниковая.
 t Iпк № :КМГ>
 33

плотную, напряженную мышцу, не поддающуюся растяжению от
«надавливания пальцами или ладонями.
 Такое мышечное напряжение, по Лз к-еи з представляет
 собой в ис^рт^- моторный рефлекс. Механизм его зэ-
ключаетс^вСледующем. Воспалительный процесс на протяжении
какого-либо брюшного органа, как находящегося внутри брюшины, так и вне ее, является источником рефлекса, передаваемого по одной из половин рефлекторной дуги в спинной мозг.
Там соответствующий импульс раздражает центры не только чувствительных нервов, но и моторных, в результате чего появляется
описываемый симптом мышечного напряжения.
 Описанный патогенез мышечного напряжения вызывает, однако, некоторые принципиальные возражения. Так, в начале заболевания при многих острых ретроцекальных и тазовых острых
аппендицитах мышечное напряжение не бывает выражено совсем,
несмотря на то, что имеются все условия для возникновения
висцеро-моторного рефлекса. При хронических заболеваниях и
при воспалении органов без вовлечения в процесс париетальной
брюшины (например почки) мышечное напряжение наблюдается
очень редко.
 Все это дало основание Кх>.У п утверждать, что мышечная
ригидность является не висцеро-моторным, a jap ието-мо -
то рньГм р е"ф Л е k С 'иП, т. с:- возникает в ответ на раздраже-
«иё щариет^льной^брюшины и соседних тканей, например мышц.
 Таким образом, становится понятным отсутствие мышечной
ригидности на передней брюшной стенке при тазовом и при рет-
роцекальном аппендиците, протекающем без раздражения брюшины. В своем руководстве «Ранняя диагностика острого живота» Коуп подчеркивает необходимость пользоваться с диагностической целью не только ригидностью мышц передней
брюшной стенки, но и ригидностью таких мышц, как m. obturator
internus и др. При глубоком положении воспаленного червеобразного отростка в малом тазе конец его, например, может припаяться к фасции, покрывающей внутреннюю запирательную
мышцу, а при тяжелом процессе в отростке вызвать в конце концов ригидность подлежащей мышцы, которую и можно уловить
после попытки растянуть сокращенную мышцу соответствующими движениями бедра.
 Эти замечания, несомненно, имеют значение для распознавания острого аппендицита при расположении отростка в тазе, однако в подобных случаях, как видно из рассуждения Коупа,
мышечное напряжение вызвано не столько рефлексом, сколько
непосредственным вовлечением запирательной мышцы в воспалительный процесс.
 В 1939 г. Я. В. Лавочкин опубликовал экспериментальное
исследование, касающееся механизма мышечного напряжения
при различных формах «острого живота». Выяснилось, что тоно-
тропное влияние на спинальные нервы оказывает симпатический
 34

нерв. Поэтому предварительная односторонняя симпатэктомия
(удалялась симпатическая цепочка от диафрагмы до крестца)
препятствовала образованию на оперированной стороне «доскообразного» напряжения мышц брюшной стенки при действии соответствующего раздражителя.
 Кроме того, тот же автор отметил параллелизм между силой
напряжения мышц брюшной стенки и степенью -выраженности
брюшных рефлексов («штрихового симптома»).
 В 1945 г. П. П. Гончаров посвятил главу своей монографии о висцеральных рефлексах с кишечника механизму мышечного напряжения. Он показал, что мышечное напряжение может
1юзникать в ответ на растяжение (раздувание) петли кишечника,
и тем самым экспериментально подтвердил возможность возникновения мышечного напряжения как висцеро-моторного рефлекса
Однако автор не остановился на старых позициях Мэкензи,
ограничивавшего этот рефлекс спинным мозгом. П. П. Гончаров подчеркнул, что у человека рефлекторная деятельность контролируется корой головнЬго мозга, от реактивности которой и зависит степень проявления мышечной защиты. Одновременно автор
графически показал, что при раздувании кишечника резко меняется тип дыхания: дыхательные движения брюшной стенки
ослабевают в значительной степени.
 Весьма ценны для клиники экспериментальные данные этого
автора, частично опубликованные еще в 1936 г.; &н указывает,
что при ря?гсря-ягАнмц перикарда также возникает мышечное напряжение брюшной стенки и ослаблеьше^брюпшою дыхания. Эти
•жспери1мсн1ы проливаю)'Некоторый свет~на механизм так назы
маемого абтоминальнснтг синдрбма'' прш-довоеждениях и заболе-
ваниях грудной клетки и ее органов.
 В последние годы в работах сотрудников К. М. Быкова,
в частности В. Н. Ч е р н и г о в с к о г о и О. С м о р к у л о в о й,
приведены данные о- рефлекторном повышении тонуса скелетной
мускулатуры конечностей при раздражении интерорецепторов.
Авторы не изучали специально мышечного напряжения брюшного пресса, но высказали предположение, что оно осуществляется
путем рефлекса с интерорецепторов кишки на мускулатуру брюшной стенки.
 Представленные соображения о патогенезе мышечного напря -*
/копия дают основания для объяснения клинических наблюдений
лого симптома.
 Понятно, что мышечное напряжение должно быть наиболее
резко выражено при типичных прободных перитонитах, например
мри прободных желудочных перитонитах или при прободениях
\\м\ двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость,
когда на здоровую брюшину изливается сразу значительное количество жидкости, раздражающей чувствительные нервы и механическими, и химическими агентами. В меньшей степени ригидность должна быть выражена при перитонитах от пропотевания
 35

токсинов, еще меньше — при септических перитонитах. Спорным
кажется значение мышечной ригидности при кровотечениях
.внутри свободной брюшной полости, ибо, по одним авторам, ригидность при скоплении крови в полости брюшины наблюдается,
по другим — нет. Вероятнее всего, что раздражающим моментом
при кровотечениях является механическое раздражение брюшины
вследствие кровоизлияния. Поэтому медленное накапливание
крови дает, очевидно, меньшую реакцию со стороны мышц; быстрое скопление крови в сравнительно больших количествах вызывает, возможно, большую реакцию.
 Не наблюдается мышечная ригидность в начальных стадиях
кишечной обтурационной непроходимости, однако она может быть
налицо при ретроперитонеальных процессах, сопровождающихся
раздражением нервных сплетений и стволов, расположенных
забрюшинно.
 Мышечная ригидность может отсутствовать у тяжелых септических больных, у лиц с дряблыми мышцами брюшных стенок,
у контуженных, у больных и раненых в состоянии шока. Наоборот, мышечная ригидность передней брюшной стенки может
быть и тогда, когда нет оснований для ее появления; она может
быть искусственной, например у невропатов. Ложная ригидность
встречается у маленьких детей при плаче и натуживании. Грубое,
неумелое исследование вызывает сознательное напряжение брюшной стенки из боязни обострения болей.
 Мышечная ригидность может наблюдаться при упоминавшемся уже неоднократно торакальном, синдроме. При заболеваниях, дающих этот синдром, ря^дрдж^нию ниж¬
 ние межреберные нервы, которые и вызывают соответствующую
ригйДность мышц брюшной стенки. Кроме того, мышечная ригидность при заболеваниях органов грудной полости может
возникать, повидимому, и рефлекторным путем — шьлзшу-г>вис-
церо-моторных 'рефлексов, как это показал экспериментально
П. II. Гон ч а ров. 4
 Мышечная ригидность ни в коем случае не является универсальным объективным признаком «острою живота», так как ряд
форм его протекает без этого симптома. Несмотря на это, признак этот чрезвычайно ценен, а в тех случаях, когда удается
исключить его зависимость от так называемого торакального синдрома, мышечная ригидность должна быть отнесена, конечно, к числу ведущих диагностических симптомов. Понятно, что как в хронических случаях диагноз решается не отдельным симптомом, а целым
симптомокомплексом, так и в неотложной диагностике «острого
живота» симптомокомплекс оказывается наиболее значащим, но,
когда признаков недостаточно, уже одно напряжение мышц является весьма ценным показателем.
 Кроме определения мышечной напряженности, путем пальпации же, правда, несколько своеобразной, распознают еще при-
 36

сутствие экссудата в брюшной полости. Эту пальпацию для определения экссудата «называет «пальпаторной перкус¬
 сией» и описывает ее сле^ющшг обрааом: «положенным по плоскости средним пальцем слегка поколачивают весь живот и
ощупывают притупление так же хорошо, как и
слышат его».
 Кончая пальпацию, следует всегда освидетельствовать места
обычных грыжевых выпячиваний, чтобы исключить возможность
просмотра ущемления грыжевого содержимого.
 Исследование таза и исследование через
прямую кишку. Следует обязательно предпринять исследование костей таза, помня, что п^тцнй f^TCOMin.wr и прреломы
та-замогут дать раздражение брюшины, напоминающее перитонит^. И. Греков). Для этого ощупыванием и перкуссией
определяют степень болезненности выступающих частей таза, проверяют все мягкие ткани вокруг его костей, степень их чувствительности, подвижности, если есть — инфильтрации, увеличение
объема гематомы и т. д. Затем переходят к исследованию per
rectum.
 Для внутриректального исследования больным придают следующие четыре положения: коленно-локтевое, на корточках, лежа
на боку и лежа на спине. Из всех этих положений наиболее
приемлемы два: положение на боку и положение на спине. Положение на боку более удобно для больных, положение на спине
дает лучший доступ для пальпации. При исследовании больного,
лежащего на спине в кровати, таз оказывается несколько вдавленным в мягкий -матрац, поэтому в подобных случаях для
удобства освидетельствования рекомендуется подложить исследуемому под крестец небольшую жесткую подушку или его собственные руки. На исследующий палец надевают специальный
резиновый напальчник или резиновую перчатку. При введении
пальца в прямую кишку первоначально прикладывают конец
пальца к заднему проходу плашмя, а затем переводят палец в горизонтальное положение и медленно погружают кончик пальца
в заднепроходное отверстие (рис. 3). С первого взгляда может
показаться, что это не имеет существенного значения, однако
боль от неловкого введения пальца сразу настраивает больных
против этого исследования и вызывает отрицательную реакцию
в виде сжимания ягодиц, отодвигания руки врача и т. д.
 При таком исследовании уже само ощупывание прямой кишки
может дать ценные симптомы, а именно: обнаружение сужений,
инвагинитов, каловых завалов, крови, гноя, слизи. Важнейшее
значение может иметь исследование прямой кишки при осмотре
больных с предполагаемой кишечной непроходимостью. Находка
спазма заднепроходного жома, симулирующего картину истинного илеуса, или так называемого «симптома Обуховской больницы» (И. И. Греков), заключающегося в баллонообразном
вздутии пустой ампулы прямой кишки, может оказаться решаю-
 37

щей при трудном иной раз распознавании. Расслабление или
даже почти полный паралич заднепроходного жома нередко наблюдается при абсцессах дугласова пространства. После исследования прямой кишки производят ощупывание стенок таза, заключающихся в нем органов, инфильтратов, экссудата, выпячивающего стенку прямой кишки, ущемления парализованных петель
кишок, опухолей предстательной железы, мочевого пузыря, матки,
придатков и пр. У женщин, само собой разумеется, прямокишечное исследование при его недостаточности сменяют бимануальным исследованием через влагалище.
 Рис. 3. Техника введения пальца в прямую кишку.
 а — первое положение: конец пальца приложен плашмя к заднему проходу; переводя палец в горизонтальное положение, вводят его в отверстие; б — второе положение: ротационными движениями продвигают палец в прямую кишку.
 Мне неизвестны причины, из-за которых внутриректальное
исследование не пользуется у врачей вниманием, которого оно
заслуживает. Во многих случаях этот простой метод спасает от
грубых диагностических ошибок. Примером может служить следующая история болезни.
 Больной, 64 лет, был принят в хирургическое отделение больницы машиностроительного завода в августе 1936 г. с диагнозом опухоль кишки и относительная кишечная непроходимость.
 Заболел около 2 недель назад: появились боли в животе и запоры; последние 4—5 дней боли обострились, повторялись приступами через каждые
15—20 минут и держались около 1 минуты. За последние месяцы похудел.
 Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура
35.8е. Пульс 92. Эмфизема легких. Кардио- и артериосклероз. Живот вздут.
Ободочная кишка несколько раздута, болезненна при ощупывании. Слева
над пупартовой связкой определяется опухоль продолговатой формы длиной
около 15 см и шириной 5—6 см. Первоначальный диагноз — сужение сигмовидной кишки на почве раковой опухоли.
 При первом осмотре казалось, что диагноз соответствует действительности, ибо наличие опухоли и кишечной непроходимости соответствовало анамнезу и жалобам больного. Ректальное исследование показало, однако, что
в прямой кишке, у самого заднего прохода, имелся неподвижный ком из каловых масс. Была произведена механическая очистка ампулы прямой кишки.
 38

Несколько клизм и введение per os 50,0 химически чистого парафинового
масла внутрь привели к обильной дефекации и быстрому улучшению состояния больного.
 Как видно, при первоначальном осмотре этого больного
внутриректальное исследование не было сделано, что могло бы
привести к грубой диагностической ошибке, а следовательно, и
к неправильной терапии.
 ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Подготовку больного к лапаротомии с диагностической целью
производят так же, как перед обычным лечебным чревосечением
под местным обезболиванием, а именно:
 1) предупреждают больного, что операция будет начата под
местным обезболиванием и так будет доведена до конца; при
наличии болей к местной анестезии будет присоединена общая;
 2) не прибегая к промыванию, опорожняют желудок введением в ею полость желудочного зонда;
 3) бреют волосы над лобком, на животе и на груди;
 4) при подозрении на обезвоживание вливают под кожу или
внутривенно 500—1000 мл физиологического раствора поваренной соли;
 5) определяют группу крови;
 6) за 30 минут до операции впрыскивают под кожу раствор
морфина;
 7) вводят в прямую кишку газоотводную трубку.
 Под местной анестезией разрезом длиной не более 4—6 см
по средней линии вскрывают брюшную полость. Разрез проводят,
смотря по клиническим данным, выше или ниже пупка. По вскрытии брюшной полости через этот маленький разрез устанавливают: имеется ли гиперемия брюшины, нет ли каких-либо других
признаков ее повреждения или заболевания: туберкулезных бугорков,~свежйх или давних сдащедищ.пленок, фибрина, содер-
ЖИМОг6~ЖеЛУДКа,1шШОК, Э&ГГу/т,ята, пучмрккрВ гяс*я, KPnRjj_g пр.
При отсутствии в мес^зофьгтия- убедительных дан¬
 ных, свидетельствующих о перитоните, и даже гиперемии и небольшого количества серозного экссудата, поступают следующим
образом. Берут прямой ил^дгёТк^Гизогнутый корннанги плотно
зажимают в его конце ’йеГШьпшй.марлевый-ша^к^-о^елъю-Дфе-
дупреждения потери марлевока-тнацик.а-В -брюшной полости,при
случайном его выскальзыванни--из—корздадга следует прошить
шарик кр^гжои^Щпъю, за которую можно было_бььнавлечь его
из брюшной полости). Затем осторожными движениями проводят конец корнцанга с марлевым шариком в те отделы брюшной
полости, в которых подозревают воспаление: например в малый
таз, в правую подвздошную^область^ в отавсть—экел^щ^даеиа-
дцатиперстной кишки. Погрузив 4парик, как зонд, в контролируемый участок, тотчас же ею вынимают и осматривают: йе про-
 ~ 39

питался ли он экссудатом, кровью, желудочным содержимым,
желчью и т. д. Если шарик после первого погружения остается
чистым, его заводят в новом направлении, если он оказался пропитанным той или иной жидкостью, его сменяют.
 Не обнаружив никаких изменений ни в результате прямого
осмотра, ни после исследования марлевым шариком, брюшную
полость зашивают наглухо. В противном случае или продолжают
операцию под местным обезболиванием, или больному дают наркоз и после широкого раскрытия брюшной полости точно ориентируются во всем происходящем. При этом мы считаем необходимым вскрывать брюшную полость большим разрезом, ибо
малый разрез только затрудняет поиски и ведет к лишней трав-
матизации брюшины. Кроме того, известно, что величина брюшной операционной травмы измеряется не величиной разреза на
протяжении брюшной стенки, а размерами внутрибрюшной операции.
 В отношении описанной техники пробных чревосечений через
сравнительно маленький разрез могут быть сделаны следующие
возражения:
 1) разрез мал и, следовательно, (недостаточен для исследования брюшной полости при отсутствии экссудата в нем и при наличии сращений вокруг воспалительного фокуса;
 2) исследование свободной брюшной полости при помощи
марлевого шарика на корнцанге опасно из-за возможности разрыва сращений и загрязнения здоровой брюшины.
 Первое возражение оказалось существенным при производстве подобных чревосечений для распознавания прободений при
брюшном тифе, так как склеивание кишечных петель в некоторых случаях этого заболевания препятствовало должной ориентировке (М а делун г). Что касается опасности разрыва сращений при зондировании брюшной полости марлевым шариком,
то вряд ли это существенно, так как при наличии осумкованного
гнойника речь идет не о раннем распознавании одной из форм
«острого живота», а о поздней диагностике, и, само собой разумеется, в этих случаях подобные лапаротомии неуместны.
 Приведенная техника хороша тогда^ когда есть сомнение
 в диагностике в ранней стадиитечеТшя^^ или
 поврежденШГ брюшной полости ТйГкогда брюшная полость свободна. Я и сотрудники заведуемой мной клиники испытали ее
неоднократно iTникогда не раскаивались в том, что делали.
 При огнестрельных ранениях живота подобная методика пробной лапаротомии не должнаИметь месгаНВ- первые часы после
ранения экссудата в брюшной полости еще нет, а количество излившегося желудочно-кишечного содержимою может быть настолько ничтожным, что определить ею при помощи шарика,
введенного на корнцанге, вряд ли возможно.

Часть вторая
ЧАСТНАЯ ДИАГНОСТИКА
 В. В. О PH АТСКИ гг
 ГЛАВА ПЕРВАЯ
 ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки раз вивается крайне быстро, а это возлагает на врача особую ответственность в отношении своевременности постановки диагноза и
показаний к немедленной операции. Современному врачу любой
специальности хорошо известно, что в этом случае запоздалый
или неправильный диагноз равноценен смертному приговору
с очень малыми шансами на спасение.
 Опасность прободения язв желудка или двенадцатиперстной
кишки, как известно, заключается в выхождении в свободную
брюшную полость гастро-дуоденального содержимого, действующего на брюшину как раздражитель физический, химический и,
главным образом, бактериальный. Чаще всего прободение ведет
к развитию острого разлитого гнойного перитонита, который
в сравнительно короткий срок —2—5 дней — приводит больного
к гибели. Наиболее частый вид развития перфораций
язв желудка и двенадцатиперстной кишки — прободение в свободную брюшную полость.
 Но, наряду с этим, имеется и другой вариант развития перфоративного процесса и его последствий, это — «прикрытые
псрфораци и», встречающиеся, правда, сравнительно редко
(по нашим данным — в 8,5%), но имеющие несомненное значение в патологии «острого живота». При таких перфорациях отверстие, образовавшееся в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, не остается свободным, а оказывается прикрытым
прилежащими органами (печень, сальник и др.), »в силу чего воспалительный процесс в брюшной полости отграничивается, и течение заболевания становится более благоприятным. К такому
именно виду относятся наблюдающиеся иногда случаи излечения
прободных язв без операции.
 Еще более редко (по нашим наблюдениям — 3,7%) встречается третий вид перфораций: прободение происходит в клетчатку забрюшинного пространства или в малый сальник, в ре-
 41

зультате чего развитие самого процесса и его последствия будут
также иметь характерные особенности. Этот вид прободений
можно объединить под названием атипичные перфорации.
 Таковы три основных варианта в развитии перфоративного
процесса. Значение такой их дифференцировки заключается не
только в том, что каждый из них в отдельности приводит к достаточно различающимся между собой патологическим изменениям
в брюшной полости, но также и в том, что в силу этого эти процессы имеют своеобразные диагностический симптомокомплекс
и картину клинического течения.
 Но прежде, чем перейти к частной диагностике каждой из
упомянутых форм, необходимо остановиться на некоторых факторах, могущих указать на возможность развития у осматриваемого больного язвенной болезни вообще.
 Пол. Данные различных хирургических учреждений неизменно показывают, что язвенной болезнью в большинстве поражаются мужчины. По Н. Н. П е т р он у и по нашим данным
(В. В. О р н а т с к и й), у женщин язвенная болезнь встречается
в 20%, а по В. В. Успенскому — только в 8% ко всем язвенным больным. Статистики других авторов подтверждают это
положение.
 Что же касается перфоративных язв, то хотя соотношение
между числом мужчин и женщин в сообщениях отдельных авторов и колеблется в известных пределах, но ясно, что и при
перфоративных язвах эта закономерность сохраняется.
 Так, по нашим данным, соотношение между числом оперированных по поводу прободных язв мужчин и женщин составляет
7 : 1, у Л. Я. Стефаненко (1946)— 11:1. По статистике
И. М. Стельмашонка, включающей сводные данные советских хирургов за 30 лет до 1949 г., на 6571 операцию по поводу
прободной язвы женщины составили 5%, по М. А. Азиной
(клиника А. Г. Лидского, 1948)—5,9%.
 Возраст. Общеизвестно также, что язва желудка — заболевание людей преимущественно среднего? возраста. По данным
Н. Н. Петрова, преобладающее число этих больных имеет возраст 20—40 лет (67,6% всего состава больных), по В. Н. Смотр о в у — 30—50 лет.
 Однако прободная язва может развиться и в молодом, и
в старческом возрасте. Нередки случаи перфоративных язв у лиц
старше 60—65 лет. Самому старому из больных с прободной язвой в Институте скорой помощи (Ленинград) было 84 года
(Д. А. Лемберг). Н. Г. Сосняков приводит случай прободной язвы у девочки 13 лет; Мон до р сообщает о 4 случаях прободных язв у детей в возрасте до 10 лет. Болеют прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и совсем маленькие
дети (Н. Е. Дудко), но это, конечно, только* исключения.
 42

Чрезвычайно интересно 'возрастное распределение в смысле
большей поражаемости прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки: по сборной статистике И. М. Стельма-
|Ц о н к а, до 40-летнего возраста чаще наблюдаются язвы двенадцатиперстной кишки, а после 40 лет — язвы желудка. По данным Института им. Н. В. Склифосовского (Москва), средний
возраст больных с прободными язвами желудка был равен 46 годам, а с язвами двенадцатиперстной кишки — 31 году.
 По нашим данным, возраст больных прободной язвой тела
желудка колебался в пределах 30—60 лет, при локализации язвы
в пилоро-дуоденальном отделе— 15—45 лет. Как видно, эта возрастная разница выявляется довольно рельефно, и при уточнении
дифференциальной диагностики между прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки ее не следует упускать из
виду.
 АНАМНЕЗ
 Некоторые больные сами сообщают, что они уже длительное
время болеют язвой желудка; в этом случае задача врача облегчается, и для подтверждения сказанного больным требуется
только несколько уточняющих вопросов.
 Часть больных доставляется без точно установленного диагноза. В этих случаях обследующий врач должен путем вопросов
выяснить наличие в прошлом симптомов, характерных для язвенного заболевания. Можно получить указания на существующее
уже давно страдание желудка, часто протекающее под видом
«катарра» с болями в подложечной области после еды или натощак («голодные боли» при язве двенадцатиперстной кишки),
с изжогой, отрыжкой «кислым», рвотой. Нередко можно получить
указания на частые приемы соды с последующим от этого облегчением. Диагноз язвы желудка, resp. двенадцатиперстной кишки,
становится достоверным, если при расспросе больного удается
выявить такие кардинальные симптомы язвенной болезни, как
кровавая рвота или периодическое окрашивание каловых масс
в черный цвет (вследствие повторяющихся гастро-дуоденальных
кровотечений). В таких случаях диагноз прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки значительно облегчается.
 Но следует иметь в виду, что существует еще и третья категория больных с прободной язвой, которые при самом тщательном собирании анамнеза не смогут указать в прошлом <ни одного
симптома, более или менее подозрительного на язвенное заболевание желудка; мало того, они сами могут не знать, не чувствовать и не подозревать у себя наличия пептической язвы, ибо заболевание это иногда, действительно, протекает совершенно бессимптомно.
 Таким образом, приходится признать, что в определенном проценте случаев прободение язвы желудка или двенадцатиперстной
кишки может возникнуть и без предшествующих язвенных сим-
 43

птомов, являясь, таким образом, первым ее проявлением. Это
подтверждается многими авторами, приводящими соответствующие цифры (Г. Ф. Петрашевская — 20%, Д. А. Лемберг— 12,4%, И. М. С те л ь м а шо н о к—11,8%, Н.Е.Дуд-
ко — 10,5%, Л. Я. Стефаненко — 13,8%, М. А. Азина —
5%, наши данные —8%, Мондор—10%).
 Интересно, что язвенный анамнез может отсутствовать и при
старых каллезных язвах желудка (А. А. Немилое).
 Непосредственное обострение деструктивного процесса в стенке
желудка или двенадцатиперстной кишки вызывает так называемые «продромальные» симптомы, которые выражаются в усилении болей в подложечной области, приобретающих схваткообразный характер, ознобах, субфебрильной температуре, тошноте, рвоте, упорных запорах в течение многих дней и характеризуют «состояние угрожающей перфорации» (ulcus preperforatum
seu perforaturum — Г. Ф. Петрашевская, В. П. Мануйлов). По данным Ленинградского института скорой помощи,
такое обострение обычных болей в дни перед перфорацией наблюдалось у 18,6% больных (Д. А. Лемберг), по'данным
клиники им. акад. С. И. Спасокукоцкого (Москва)—в 34,5%
(Л. Я. Стефаненко). Все это не должно пройти мимо внимания клинициста.
 Приведем следующее наблюдение.
 Больной, 25 лет, доставлен 16/VII 1936 г. в 12 часов 30 минут с диагнозом гастрит. Жалуется на резкие боли, распространяющиеся по всему
животу. С 15/VII появились боли в подложечной области, изжога и отрыжка.
 16/VII в 9 часов утра боли в животе настолько резко усилились, что
больной, идя в амбулаторию, упал на улице и в карете скорой помощи был
доставлен в клинику.
 Объективно. Больной бледен, кричит и стонет от болей, живот
тверд, как доска, втянут и резко болезнен в подложечной области и во
всей правой его половине. В легких — незначительные явления хронического
бронхита. Сердце — в норме. Пульс 80. Температура 37,1°. Диагноз — прободная язва.
 При лапаротомии в брюшной полости найдено значительное количество желудочного содержимого; на передней стенке желудка — прободная
язва. Язва зашита; в послеоперационном периоде — поверхностное нагноение.
Выздоровление.
 Наконец, из анамнестических сведений весьма ценным
остается указание на внезапное, молниеносное начало заболевания, которое нередко характеризуют словами «как гром среди
ясного неба» (Я. В. 3 и л ь б е р б е р г).
 ПРОБОДЕНИЕ В СВОБОДНУЮ БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ
 Практически весь процесс перфорации в ею динамике можно'
разделить на три стадии: I стадия — первичного шока, II стадия-эйфории, III стадия — разлитою перитонитаг.
 44

Следует сказать, однако, что такое деление является все же
в достаточной степени условным. Нередко наблюдаются различные степени интенсивности проявления всего патологического
симптомокомплекса, без четких границ отдельных его стадий.
 I. 	Стадия первичного шока
 Эта стадия обусловливается внезапным поступлением в свободную брюшную полость большого количества резко раздражающего концевые нервные аппараты брюшины жидкого гастродуоденального содержимого и газов. Больной внезапно ощущает
такую резкую боль в подложечной области, что может упасть
в обморок. Боль первоначально располагается в надчревной области, но затем быстро распространяется по всему животу и ир-
радиирует в плечи и под правую лопатку. Лицо у такого больного осунувшееся, бледное, с заостренными чертами, с испуганными запавшими глазами. Конечности холодные. Пульс сначала
замедленный. Температура падает до 36—35°. Брюшная стенка
резко напряжена, в дыхании не участвует. Вследствие такого
резкого напряжения брюшной стежки больной нередко принимает
довольно характерное положение: \он как бы скрючивается, ложится на бок и приводит ноги к животу. Каждое движение резко
обостряет боли, и поэтому больной старается лежать неподвижно,
избегает и боится каких-либо движений и перемены положения.
Вследствие исключения брюшного пресса из процесса дыхания
последнее приобретает поверхностный характер и совершается по
реберному типу.
 Первая стадия может продолжаться от нескольких минут до
нескольких часов. Ее длительность и интенсивность до некоторой
степени зависят и от размера перфорации, и от степени наполнения желудка, и, следовательно, от времени последнего приема
пищи — словом, от суммы обстоятельств, определяющих степень
поражения брюшйой полости внезапно излившимся в нее желудочно-дуоденальным содержимым. Если перфорационное отверстие очень мало и скоро закрывается фибринозным экссудатом,
симптомы ее выражены менее резко. При некоторых особо
благоприятных обстоятельствах, стадия шока может полностью
отсутствовать.
 II. Стадия эйфории
 Этот период следует за исчезновением симптомов начального
шока. Характерным для него является состояние относительного,
кажущегося благополучия — эйфории, при наличии все же jipo-
г ротирующего перитонита. Больной выглядит и чувствует себя
лучше; вследствие начинающегося паралича окончаний чувствительных нервов в париетальной брюшине резкие боли первого
периода значительно ослабевают или даже исчезают совсем. Кро-
пообращение восстанавливается, и конечности становятся теп-
 45

лыми; лицо приобретает нормальный цвет. Пульс тоже нормальных частоты и наполнения. Температура выравнивается, достигая
нормальных цифр, и даже несколько повьйиается.
 Изменяется и интенсивность местных симптомов. Брюшная
стенка менее ригидна, в некоторых случаях даже мягка и менее
болезненна. Дыхание утрачивает свой поверхностный характер и
реберный тип, становясь более свободным. При пилорических и
дуоденальных язвах желудочное содержимое и перитонеальный
экссудат по правому боковому каналу спускаются вниз, в правую
подвздошную область, в малый таз — в отлогие места в области
поясницы, и вызывают и там ряд местных симптомов.
 Больной, 37 лет, доставлен 10/Х 1936 г. в 5 часов утра с диагнозом
прободная язва желудка. 10/Х в 2 часа ночи, т. е. 3 часа назад, внезапно
почувствовал очень резкую боль в верхней части живота; рвоты не было.
В течение года болел язвой желудка.
 Объективно. Больной бледен, кричит от болей, лежит с приведенными к животу коленями. Живот 'доскообразно напряжен и резко болезнен,
особенно в подложечной области, и в дыхании не участвует. Язык умеренно
обложен, влажный. Пульс 76, удовлетворительного наполнения. Слегка заглушенные тоны сердца. В легких — местами жесткое дыхание, хрипов нет.
При поступлении однократная рвота пищей. Диагноз — прободная язва желудка. От операции больной отказался.
 В 6 часов утра больной чувствует себя лучше; боли уменьшились; ригидность брюшных мышц на всем протяжении брюшной стенки гораздо
меньше; умеренное напряжение держится только в подложечной области;
язык стал суше; дыхание свободное; пульс 82; при перкуссии живота — исчезновение печеночной тупости.
 В 7 часов 30 минут утра состояние больного без изменений. Болезненность и ригидность брюшной стенки выражены умеренно; рвота, жидкий стул.
Помочился. Анализ мочи: белка — 0,033%; в поле зрения — 10—15 лейкоцитов, единичные эритроциты. Пульс 82. На операцию согласился.
 В 8 часов утра, т. е. через 6 часов от начала болей,— операция. При
лапаротомии в брюшной полости найден мутный экссудат с фибринозным налетом на желудке; на малой кривизне — перфорировавшая язва. Язва ушита;
пластика сальником. В послеоперационном периоде — частичное нагноение
кожной раны. Выздоровление.
 Эта стадия может продолжаться в течение 10—12 часов в зависимости от остроты развивающегося процесса и вирулентности
прогрессирующей инфекции.
 Как видно, стадия эйфории действительно характеризуется
внешне относительным уменьшением интенсивности всего клинического симптомокомплекса, и это может ввести в заблуждение
врача, видящего больного впервые именно в этой фазе заболевания. Недаром этот период определяется в литературе как
период «предательский» (Я. В. Зильберберг), «коварный»
(В. В. Успенский). Поэтому нужно особенно подчеркнуть, что
это улучшение обманчиво, так как является признаком напряжения последних сил, предвестником наступающего полного истощения всех защитных ресурсов организма. От надлежащей оценки
состояния больного в этот период зависит его выздоровление,
так как в следующей стадии заболевания — стадии разлитого
перитонита—диагноз уже будет запоздалым.
 46

van Стадия разлитого перитонита
 Эта стадия, к сожалению, все еще часто наблюдается. Токсемия прогрессирует, пульс учащается, наполнение его уменьшается, конечности холодеют; температура тела понижена. Болезненность и напряжение брюшной стенки уступают место
вздутию живота 'вследствие токсического воздействия на нервно-
мышечный аппарат кишечника и наступающего его паралича.
Упорная рвота нарастает, нарастают и обезвоживание организма,
и расстройство циркуляции крови; лицо делается сморщенным и
беспокойным, щеки западают, вокруг глаз появляются темные
круги, глаза выглядят тусклыми, т. е. появляется так называемое
facies Hippocratica, которое не столько является признаком прободной язвы или даже разлитого перитонита, сколько признаком
наступающей гибели от перитонита. И диагноз, и хирургическа51
помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми.
 Больной, 45 лет, пенсионер, поступил в больницу им. Ленина 11/1 1950 г.
в 21 час; доставлен из дома санитарным транспортом с диагнозом язвен-
ная болезнь. Заболел 9 часов назад. Внезапно появились резкие боли в подложечной области, от которых он упал на пол и не мог встать. С 1945 г. болеет язвой желудка.
 Объективно. Больной пониженного питания, общее состояние тяжелое. Пульс 96, слабого наполнения. Кровяное давление 70/50 мм. Тоны
сердца глухие. В легких’ много рассеянных хрипов. Моча — норма. Живот
напряжен и болезнен особенно в верхней его половине; симптом Щеткина —
Блюмберга резко выражен по всему его протяжению. Печеночная тупость
отсутствует. Рентгеноскопически определяется газ под куполом диафрагмы.
Лейкоцитоз — 4800. Температура 36,6°. Диагноз — перфоративная язва желудка. От предложенной операции, несмотря на убеждения врачей и родственников, отказался.
 В 23 часа. Боли в животе меньше. Появились упорная тошнота и рвота.
Пульс 120, слабеет, с трудом прощупывается. Диагноз — разлитой прогрессирующий гнойный перитонит. От операции продолжает отказываться. Назначены подкожные вливания физиологического раствора (3 л) и переливание
крови капельным путем (750 мл).
 В 5 часов утра 12/1. Состояние прогрессивно ухудшается. Живот вздут.
Перистальтика кишечных петель отсутствует. Эйфория; говорит, что боли
исчезли совсем. Рвота продолжается. Цианоз конечностей и лица. Кровяное
давление 60/10 мм.
 В 9 часов утра родственники больного дали согласие на операцию. Об-
щее состояние крайне тяжелое. Диагноз — разлитой гнойный перитонит.
 В 10 часов утра, т. е. через 22 часа от начала заболевания, операция
под местной анестезией 0,5% раствором новокаина — 200 мл. Лапаротомия по
средней линии живота. В брюшной полости обильное количество серозногнойного экссудата. Насосом удалено его около 2 л. Перфоративная язва
привратника желудка диаметром 2 см с омозолевшими краями. Ушивание
язвы. Пластика сальником. В брюшную полость введено 100 000 единиц пенициллина. Зашивание брюшнрй стенки, кроме кожи. В послеоперационном
периоде тяжелое течение. Применялись обильные вливания 5% глюкозы и
физиологического раствора, переливание крови, пенициллин. 18/1 — еюно-
стомия.
 20/1, т. е. через 9 дней после произведенной операции, смерть.
 Анатомические данные: перфоративная язва пилорического отдела желудка. Общий разлитой гнойный перитонит с большим скоплением
гнойного экссудата в малом тазе. Двусторонняя мелкоочаговая пневмония
нижних долей обоих легких.
 47

Симптомы
 При прободении язвы в свободную брюшную полость все
симптомы перфорации могут быть разделены на две группы:
 1) 	основные (ведущие) симптомы и 2) вспомогательные симптомы.
 Симптомы основные: 1) боль, 2) напряжение брюшной стенки и 3) язвенный анамнез.
 Боль. Внезапная, резкая боль в подложечной области —
первый симптом перфорации — едва ли может быть сравнима
 с болью в животе при других
заболеваниях. Она настолько
сильна, что «никто из заболевших не остается на ногах»
(Ю. Ю. Д ж а н е л и д з е, М. В.
Красносельский, И. М.
Р о х к и н д).
 Для характеристики ее в
литературе издавна употребляется образное выражение:
«удар кинжалом в живот»
(Д ь е л а ф у а).
 При локализации перфорации на желудке боль, как правило, сначала концентрируется
в подложечной области, около
пупка или чуть правее от средней линии, реже — слева, при
перфорации язвы двенадцатиперстной кишки — в правом
подреберье, параллельно распространению излившейся жидкости по правому боковому каналу брюшины, последовательно захватывая и всю правую
половину живота вплоть до правой подвздошной ямки (рис. 4).
 При редких перфорациях язв кардии скопление жидкости образуется слева под диафрагмой, и в дальнейшем она распространяется вниз вдоль нисходящей кишки; соответственно этому и
максимум болезненности ощущается в левой половине живота.
 Больной, 52 лет, доставлен 1/XI 1928 г. с* диагнозом гриппозного воспаления легких. 30/Х в 2 часа дня, т. е. 2 дня назад, почувствовал резкую
боль в левой половине живота; через 30 минут боль стала меньше, а к вечеру опять резко усилилась, так же локализуясь больше в левой половине
живота. 2 недели назад перенес грипп. В течение ряда лет страдает заболеванием желудка, запорами. Стула и газов нет уже 2 дня.
 Объективно. Состояние тяжелое. Умеренная синюшность. В левой
половине грудной клетки — притупление и разлитые хрипы. Тоны сердца глу-
 48
 Рис. 4. Распространение дуоденального содержимого при перфорациях
язв двенадцатиперстной кишки по
правому наружному каналу.

хие, границы смещены влево. Пульс 128, слабого наполнения. Живот резко
вздут, особенно в верхней его половине. При пальпации — разлитая болезненность по всему животу. Перкуторно — тимпанит, уменьшение печеночной
тупости. Тупость в нижних отделах брюшной полости. Диагноз — прободной
перитонит.
 1/XI в б часов 30 минут, т. е. через 52 часа от начала болей,— операция.
При лапаротомии (под местной анестезией) в брюшной полости обнаружен
серозно-гнойный экссудат с хлопьями фибрина на стенке желудка и кишок;
в области кардии большое перфоративное отверстие. Язва зашита. Введен
тампон к месту перфорации. 5/XI больной скончался.
 Анатомический диагноз: диффузный гнойный перитонит, перфоративная язва кардии, левосторонняя бронхопневмония.
 Строгое разграничение локализации болей возможно только
в первые часы заболевания, ибо в дальнейшем боль распространяется и захватывает весь живот. Признак этот является почти
абсолютным, и случаи, в которых перфорация язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки выражается болями, наступающими
постепенно («латентные перфорации» М о н д о р а), являются
редким исключением.
 Резкая чувствительность брюшной стенки дает также и весьма
распространенную кожную гиперестезию, настолько резкую, что
в случаях таких остропротекающих перфораций использовать феномен регионарной гиперестезии И. Я. Р а з до л ь с ко го не
представляется возможным.
 Относительное диагностическое значение при этом имеет также
и отмечаемая многими авторами (Н. И. Березнеговский,
 А. 	М. Заблудовский и Н. Г. Сосняков, Ёлэкер,
Коуп) иррадиация боли в правое плечо, в область правой ключицы, акромион, под правую лопатку.
 Вызывается эта иррадиируклцая боль раздражением чувствительных окончаний нервного аппарата диафрагмы вытекающей
из желудка жидкостью с последующим рефлекторным проведением боли по диафрагмальному нерву в область распространения
кожных веточек IV шейного нерва. Никогда не следует при этом
подсказывать больному ответ, спрашивая, не отдают ли боли
в плечо; надо задать вопрос: не отдают ли куда-либо боли.
 Ценность этого симптома относительна, потому что, помимо
язвенных перфораций, он наблюдается также и при диафрагмальном плеврите (М. М. Виккер, Н. И. Гуревич), перфорации желчного пузыря, внематочной беременности, разрыва*
селезенки, аппендикулярных перитонитах, острых панкреатитах
(Мондор), являясь собственно вспомогательным признаком
при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости,
объединяемых понятием «острый живот», вообще с преимущественной их локализацией в верхней ее половине и вовлечением
диафрагмы в воспалительный процесс. Тем не менее, Коуп утверждает, что особенно часто (в 75% случаев) этот симптом
наблюдается именно при прободных язвах. Если боли чувству-'
ются в обоих плечах с самого начала приступа, то это побуждает
 4 Зак. № 3045
 49

подозревать перфорацию язв малой кривизны и передней стенки
желудка вследствие раздражения при этом средней части диафрагмы; при перфорациях же язв пилорических или дуоденальных боли обычно появляются в правой fossae supraspinatae и
иррадиируют тоже в область правого плеча.
 Напряжение брюшной стенки. Напряжение брюшной стенки, видимое и определяемое пальпацией,— признак почти
безошибочный. При прободении язв оно выражено исключительно резко. Ни одно острое заболевание брюшной полости не
дает такого сильногомьщш брюшной стенки, как
прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Оно отражает защитную реакцию брюшной стенки на внезапное вторжение в брюшную полость желудочного содержимого и бывает
сначала максимально выражено в, подложещюй-области. При локализации перфорации в привратнике и двенадцатиперстной
кишке напряжение брюшного пресса может быть выражено более справа от средней линии живота. Напряжение мышц обычно
имеет тонический характер, причем у худощавых людей обе прямые мышцы вырисовываются резко очерченными и разделенными
в поперечном направлении бороздами, соответственно сухожильным перемычкам. Для определения напряжения брюшной стенки
не всегда необходима пальпация, его можно видеть и глазохм,
особенно у мускулистых людей. Недаром это напряжение характеризуется классическим выражением: «живот, как доска» или
«каменный живот» (Ю. Ю. Джанелидзе, М. В. Мухина
и К. Я. Кен исб ер г).
 Такое сильное сокращение мышц брюшного пресса нередко
приводит к тому, что больного «скрючивает», и для уменьшения
болей он бывает вынужден держать свое туловище согнутым вперед. Вследствие этого на коже живота у «его, в области пупка,
в поперечном направлении образуются одна-две глубокие борозды (морщины кожи), диагностическое значение которых при
этом заболевании А. А. Чугаев особенно подчеркивает.
 У стариков и людей с дряблыми брюшными стенками, у которых все реактивные процессы понижены, этот феномен может
быть значительно стушеван; он бывает также замаскированным
и у людей с обильным слоем подкожного жира на брюшной
стенке.
 Напряжение брюшного пресса — симптом ранний. Оно ослабевает с развитием перитонита и в дальнейшем сменяется вздутием живота; последнее уже, собственно, является не столько
признаком перфоративной язвы, а скорее указанием на разлитой
перитонит, при котором состояние больного едва ли позволяет
ожидать выздоровления. Относительно мягкая брюшная стенка
является наиболее вероятным симптомом язвы двенадцатиперстной кишки вследствие того, что жидкость, исходящая из ее просвета, имеет или нейтральную, или щелочную реакцию и действует менее раздражающим образом на брюшину, чем кислое
 50

содержимое желудка. Весьма возможно, что при этом имеет
значение также и сравнительно небольшой диаметр перфорационного отверстия с наклонностью его к закрытию, что не допускает поступления в брюшную полость сразу большого количества раздражающих ее веществ.
 Нельзя не отметить, что в последнее время и в отечественной
и в зарубежной литературе обращается внимание на отсутствие
иногда при прободных язвах этого кардинального симптома.
В таких случаях диагноз прободной язвы приходится ставить и
при наличии мягкого живота. Отсутствие этого признака встречается практически не часто, а скорее как исключение. Так, у С э н г с т е р а на 100 наблюдений перфоративных язв
желудка и 18 двенадцатиперстной кишки доскообразного живота
не было только в 3 случаях. Возможность наличия прободных
язв при полном отсутствии ригидности брюшной стенки подтверждают также В. В. Успенский, И. Р. Санду ковский и
 А. 	А. Н е м и л о в.
 Это обстоятельство В. В. Успенский объясняет с точки
зрения инфекционной теории прободений: инфекция, присоединившаяся к течению хронической язвы еще до наступления момента перфорации, может вызвать относительный к ней иммунитет в организме, поэтому при перфорации поступление микробов
в иммунизированную таким образом брюшную полость ведет
к тому, что резкой защитной реакции со стороны брюшного
пресса может и не наступить.
 Наличие мягкого живота при прободных язвах желудка отмечено и в 1941—1942 гг. в Ленинграде. Обусловливалось это,
естественно, общим понижением реактивности организма заболевших при необычных и тяжких для населения города условиях
(Б. П. Абрамсон и Н. Г. Сосняков, В. В. Орнат-
с к и й).
 Резкое напряжение передней брюшной стенки и диафрагмы
сказывается и на механизме дыхания, которое приобретает в силу
этого реберный тип и становится учащенным. Это явление описано при прободных язвах как симптом под названием «извращенного а б домино-торакального ритма» (Бэйли). В норме во
время вдоха, когда грудная клетка поднимается кверху, из-за одновременного сокращения диафрагмы при свободной брюшной
стенке выпячивается вперед и живот. При наличии же перфорации и сопутствующих ей напряжений диафрагмы и брюшного
пресса, хотя грудная клетка во время вдоха поднимается кверху,
но живот в это время втягивается. Практически необходимо наблюдать за движением живота при дыхании больного, поместив
его между источником света и исследующим.
 О 	значении «язвенного анамнеза» как одного из
основных диагностических признаков прободной язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки сказано выше (см. стр. 43).
 4*
 51

V Вспомогательные симптомы
 Рвота. Ранняя рвота как симптом при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки расценивается авторами по-
разному. Одни (М о н д о р) отмечают ее наличие при этом заболевании довольно часто (в 50% случаев), другие, наоборот,
считают ее три прободных язвах исключением (Н. В. Смотров) и даже считают ее отсутствие характерным для них
(И. М. Стельмашонок). Появляясь сразу после начала болей, рвота бывает слизистой, желчной или содержащей пищу.
Кровавая рвота—симптом крайне редкий при язвенных перфорациях, и диагностическая ценность ее при этом заболевании
весьма невелика. Но мы можем отметить, что в тех случаях, когда кровавая рвота присоединяется к картине внезапно наступившей перфорации, тогда она, как несомненное доказательство
наличия деструктивного процесса в стенке желудка, тем самым
становится подтверждением этого диагноза.
 Больной, 34 лет, доставлен в больницу машиностроительного завода
(наблюдение Н. Н. Самарина) З/П 1937 г. в 12 часов дня с диагнозом
обострение гастрита. Жалуется на резкие боли в животе, тошноту и рвоту.
Болен с 21/1, когда появились внезапные сильные боли в животе и понос.
С 2/11 боли резко усилились, появились тошнота, рвота. Указаний на заболевание желудка в анамнезе нет.
 Объективно. Больной лежит на правом боку с приведенными к животу ногами; брюшная стенка резко напряжена, особенно в правом подреберье. Пальпация из-за болей невозможна. Живот в дыхании не участвует.
Легкие и сердце в норме. Пульс 68, удовлетворительного наполнения. Температура 38,1°. Моча — норма. Вскоре после госпитализации наступила рвота с примесью крови. Диагноз — прободная язва
двенадцатиперстной кишки (?).
 Больной согласился на операцию лишь в 10 часов вечера.
 При лапаротомии брюшина тела желудка и поперечной кишки оказалась
гиперемированной; экссудата в свободной брюшной полости нет, под печенью — отграниченное скопление гнойного экссудата; на передней стенке
двенадцатиперстной кишки — прободное отверстие. Язва ушита. Наложен гас-
троэнтеростомоз. Гладкое послеоперационное течение. Больной выздоровел.
 Рвота далеко не является уточняющим симптомом для гастродуоденальных перфораций и никогда не дает основания делать
заключение о месте перфорации. Среди обстоятельств, которые
обусловливают ее появление и количество рвотных масс, большее
значение имеют час и обилие последней еды, чем размеры и место перфорации.
 Во всяком случае для первых стадий перфорации язв желудка
и двенадцатиперстной кишки этот симптом имеет весьма относительную ценность ввиду его непостоянства и неспецифичности.
Что касается рвоты, появляющейся в запущенных стадиях процесса, когда она является уже симптомом разлитого перитонита,
там ее значение еще меньше, так как, во-первых, на передний
план выступают другие симптомы, характеризующие тяжесть
состояния организма, а, во-вторых, диагноз в этой стадии забо-
 52

левания уже обычно бывает запоздалым, а хирургическое лечение бессильным спасти больного.
 V/ Задержка стула и газов. Задержка стула и газов
часто совпадает с началом заболевания и тогда носит рефлекторный характер. Обычно же этот симптом наблюдается только
в период развития перитонита и свидетельствует о параличе кишечника. Симптом этот в клинической картине перфорации
отнюдь не может считаться специфичным, и диагностическая
ценность его при этом заболевании незначительна.
у Исчезновение печеночной тупости. При прободении полых органов, содержащих, наряду с жидкостью, также
и газ, последний, естественно, тоже будет поступать в свободную
брюшную полость и вызывать в
ней более или менее резко выраженные явления пневмоперитс-
неума, определяемого и путем
клинического, и путем рентгенологического исследования. Иногда
количество его может быть весьма
значительным и тогда вызывает
резкое вздутие брюшной стенки
с увеличением объема живота,
перкуторно давая «самый резкий,
самый высокий тимпанический
тон» (А. А. К а д ь я н), и обусловливает появление симптома и с -
чезновения печеночной
тупости. У нас в СССР этот
феномен с 1948 г. известен под
названием симптома И. К. Спи-
жарного (М. В. Мухин а й
КГяГК ен и с б е р г).
 Клинически это явление определяется перкуссией области
правого подреберья; при положении больного на левом боку
в этих случаях находят отчетливый тимпанит по средней подмышечной линии справа на 2 пальца кверху от края ребер; при
положении же больного на спине он может определяться также
и по правой сосковой и парастернальной линиям (рис. 5).
 При наличии в брюшной полости большого количества газа
тимпанит этот может совершенно сглаживать печеночную тупость
и занимать боковые поверхности брюшной полости вплоть до
поясницы.
 Особенную ценность этот симптом приобретает при наличии
его в ранних стадиях заболевания — до истечения 10 часов от
начала болезни, т. е. до развития общего разлитого перитонита.
 Симптом исчезновения печеночной тупости наблюдается довольно часто (Д. А. Лемберг — 70,4 %, М о н д о р — 60 %,
 Рис. 5. Область тимпанита над
печенью, характерная для прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (заштриховано).
 53

И. Ф. Шипицын — 71%,Л. Я. Стефаненко —71,2%, И. М.
Стельмашонок — 86% случаев) и вследствие этого может
быть признан имеющим патогномоничное значение.
 Еще более демонстративно и убедительно свободный газ
в брюшной полости выявляется методом рентгеноскопии (см.
стр. 68).
 Говоря о свободном газе в брюшной полости, нельзя не указать на признак, отмеченный Якушевым и заключающийся
в том, что при пальпации живота у больных иногда удается
ощущать рукой толчки вырывающихся из язвы газовых пузырьков, ударяющихся в переднюю брюшную стенку в эпигастральной
области.
 Однако описанный признак практически наблюдается редко
 В 1949 г. И. Ф. Шипицын опубликовал отмеченный им
при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки еще
один перкуторный феномен, названный им «симптом шума плеска», патогномоничный, по его мнению, для этого заболевания.
Как следует из его описания, симптом этот обусловливается тем,
что при перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки,
наряду с нахождением в брюшной полости свободного газа, в ее
углублениях и карманах местами скапливается и излившаяся из
перфорационного отверстия жидкость, которая и образует в них,
по выражению автора, «озерки». Сначала путем поверхностной
перкуссии передней брюшной стенки, а затем и глубокой, автору
удавалось определять эти две разнородные физические субстанции по «шуму плеска».
 По мнению И. Ф. Ш и п и ц ы н а, наличие этого симптома
очень доказательно для диагноза прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Автор наблюдал его «примерно в 46 %»
случаев. Как недавно опубликованный этот симптом не получил
еще критической оценки в литературе.
 Нам кажется, что для улавливания таких тонких оттенков
звука при перкуссии живота при прободной язве должны быть
соответствующие условия и местно, в самой брюшной полости,
и кроме того, исследующий врач должен быть искушенным в этом
методе и обладать особо чувствительным слухом. А условия эти
имеются ведь далеко не часто.
 Поэтому для массы практических врачей среди перкуторных
признаков прободной язвы большую диагностическую значимость
должен сохранить общеизвестный симптом исчезновения печеночной тупости, тем более если он выявляется на фоне и других
симптомов прободного перитонита.
 Симптом свободной жидкости в брюшной
полости. Вместе с поступлением в брюшную полость газа,
естественно, в нее изливается также и жидкое желудочное содержимое, что является основанием для клинического проявления
<щмптома «свободной жидкости в брюшной полости». При наличии в брюшной полости значительного количества этой жидкости
 54

в отлогих^ местах ее, по бокам, перкуторно определяется тупость.
В дальнейшем, по мере присоединения к ней еще и перитонеального экссудата, этот феномен становится еще более выраженным.
Хотя при перфорации в брюшную полость уже сразу поступает
известное количество жидкости, тем не менее решающим для
выявления этого симптома является ее объем; поэтому, если
в первые часы заболевания этот признак и не может быть
выявлен достаточно рельефно, то в дальнейшем, когда
количество жидкости становится более значительным,
эта тупость может быть определена легко.
 Таким образом-, на фоне
всех других приведенных
выше, весьма демонстративных признаков прободной
язвы, появляющихся к тому
же немедленно после прободения, настоящий симптом
должен быть охарактеризован как относительно поздний.
 Чтобы усилить этот феномен, некоторые хирурги
(Бэйли) рекомендуют использовать способность жидкости к перемещению при
поворачивании больного с
одного бока на другой. Однако такой прием исследования больного с прободной
язвой едва ли может считаться допустимым, так как, естественно, он угрожает генерализацией перитонита.
 Рис. 6. Определение скопления воспалительного экссудата (Л) в ду-
гласовом пространстве при прободных язвах желудка или двенадцатиперстной кишки.
 Болезненность тазовой брюшины. Куленкампф. наблюдавший много раз болезненность дугласова пространства при прободении
язв желудка и двенадцатиперстной кишки, видит в этом очень ранний признак перфорации и придает ему большое значение. Механизм этого признака
простой: в течение короткого срока после перфорации желудочное содержимое и перитонеальный экссудат спускаются в малый таз и выполняют дугла-
сово пространство, что и придает ему чувствительность, определяемую при
ректальном исследовании (рис. 6).
 Симптом этот выявляется также не в первые часы заболевания, а значительно позже, когда излившееся в брюшную полость содерж'имое достигает малого таза; кроме того, при малом диаметре перфорации он может и отсутствовать. Так, Д. А. Лемберг могла определить его лишь
в 17,3% случаев.
 В силу этого приходится ^признать его даже и в ряду вспомогательных
симптомов при прободны* язвах симптомом поздним и для них неспецифичным.
 55

Аускультативные явления. Некоторые хирурги и путем аускультации живота пытались уловить характерные для прободной язвы феномены
(А. Г. Лидский и др.).
 Но все эти аускультативные феномены ввиду их непостоянства, неспеци-
фичности и крайнего субъективизма в их выявлении и толковании не получили широкого распространения в практической хирургии, и поэтому их диагностическое значение при прободной язве желудка, тем более при наличии
других ее симптомов, приходится признать весьма скромным.
 л ь с. В первые часы заболевания чтульс может быть замед-
ле!П^ьгмЛ(доПбО ударов); но иногда эта стадия может продолжаться
лишь минуты и, таким образом, ускользнуть от внимания врача.
 В большинстве случаев пульс остается замедленным и в течение более длительного срока. И. И. Греков (1926) указывал,
что «замедленный вагусный пульс мы. даже считаем одним из
важных дифференциально-диагностических признаков прободения язвы желудка и duodeni».
 Многие авторы и в дальнейшем с настойчивостью и многократно подчеркивали замедленный и напряженный пульс как характерный признак начальной стадии прободения язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки (Н. А. Богораз, А. М. 3 а б л у -
довский и Н. Г. Сосняков, Ю. Ю. Джанелидзе,
М. В. К р а с н о с е л ь с к и й, И. М. Р о х к и и д и др.).
 Во второй стадии заболевания — стадии эйфории — пульс начинает учащаться, достигая 70—80 ударов в минуту, что, как известно, свойственно здоровым людям, но в данном случае является симптомом продолжающейся в брюшной полости катастрофы.
 С переходом болезни в третью стадию — стадию разлитого перитонита — соответственно меняется и характер пульса, он становится малым, частым (100 и выше), что является крайне неблагоприятным признаком в течении заболевания.
 Отсюда ясно, насколько ценным * в диагностике прободной
язвы является характер пульса, насколько обманчивым может
быть кажущееся его улучшение во второй стадии заболевания.
Важность этого симптома настолько велика, что, можно сказать,
прогноз при перфорации меняется в зависимости от частоты
пульса; если пульс ниже 100 ударов в минуту, большая часть
больных поправляется, если пульс достигает 120 ударов в минуту и выше, помочь таким больным в большинстве случаев
бывает уже нельзя.
 К P..QJB д ное давление. В стадии начального шока и
в стадии эйфории кровяное давление может находиться на уровне,
близком к норме. В стадии же разлитого перитонита оно падает
весьма значительно (50—60 мм), вплоть до того, что делает производство операции невозможным.
 T^ejuie-p-ft’T у р а. Соответственно степени выраженности
шока в первые минуты и часы заболевания температура обычно
держится на субнормальных цифрах (36—35°). В дальнейшем
в стадии эйфории она несколько повышается, обычно достигая
 56

нормальных цифр и редко становясь субфебрильной. Относительный подъем температуры (выше 38°) отмечается лишь при прогрессировании перитонеальной инфекции, при переходе к стадии
разлитого перитонита.
 Таким образом, отсутствие температурной реакции в первой и
второй стадиях течения перфорации диагностически весьма ценно,
и выжидание появления «лихорадки» (чтобы удостовериться
в серьезности положения) есть грубая и опасная ошибка.
 Критически оценивая отдельные клинические симптомы, могущие быть использованными для диагноза прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, приходится признать, что
основными и наиболее ценными среди них являются: 1) острая
внезапная боль в подложечной области, 2) резкое доскообразное
напряжение брюшной стенки и 3) наличие желудочного анамнеза. Все остальные описанные симптомы являются вспомогательными; особое значение среди них приобретают симптомы со
стороны пульса, температуры и общего состояния больного,
а также и симптом пневмопер™тпн^умя в его клиническом или
рентгенологическом толковании.
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
 Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки есть
заболевание верхней половины живота, и начинается она, как
сказано выше, резкими болями в подложечной области. Поэтому
и дифференцировать ее приходится прежде всего от острых заболеваний органов верхнего отдела брюшной полости и соседних
с ней районов, начинающихся также сходным с ней симптомо-
комплексом. Среди таковых должны быть указаны в первую очередь острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит,
а также и некоторые заболевания,^СИМуЖ^ующие «острый
живот».
 Острый холецистит чаще наблюдается у женщин и притом
у тучных; в анамнезе часто отмечаются предшествующие повторяющиеся приступы ^лшюкаменной болезни с нередкими желтухами в прошлом,''сопровождающий^ и повышением
 температуры. В типичных случаях приступы боли локализуются
вправо от подложечной области, обычно в области печени и желчного пузыря, иррадиация в правое плечо и в правую лопатку
постоянна и более выражена. Напряжение брюшной стенки также
выражено более вправо от эпигастральной области, оно не столь
резко, как_при_прободной язве; иногда при этом удается пальпа-
торГО^пределить“~растянутый и напряженный желчный "пузырь.
 Острый панкреатит хотя и начинается, как и прободная язва,
резкими болями в подложечной области, и боли эти тоже являются весьма резкими, но они отличаются от последних не постоянным, а рвущим их характером, занимают соответственно контурам поджелудочной железы выраженное поперечное положение, несколько ниже подложечной области, и резко иррадиируют
 57

в поясницу и менее резко (и реже) — в область плеч и обеих
лопаток.
 Больной более активен и меняет свое положение, в то время
как при пробочной язве он лежит неподвижно и старается^ не
двигаться, ограничива'я даже дШательные экскурсии брюшного
пресса. В отличие от прободной язвы, дбскообразнбеНапряжение
живота при панкреатите, как правило, отсутствует или выражено
слабее, и тогда через более или менее мягкую брюшную стенку
нередко удается определить «поперечную резистентность» (К ё р -
тэ) и «ослабление пульсации брюшной аорты» (В. М. В ос к р е -
сенский), патогномоничные именно для этого заболевания.
Наличие второстепенных местных признаков острого панкреатита
и, что особенно доказательно, повышенное содержание диастазы
в моче у больного при отсутствии характерных для прободной
язвы симптомов позволяют с достаточной достоверностью уточнить диагноз.
 Острый аппендицит также часто приходится дифференцировать от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для этого имеются двоякою рода предпосылки.
 Во-первых, как известно, в значительном числе случаев острый
аппендицит характеризуется в начале заболевания более или менее резкой болью в подложечной области, которая может длиться
в течение нескольких часШ (сймптом НГМ. Волковича — Кохера).
А эта боль может заставить врача, видящего больною впервые,
заподозрить прободную язву желудка.
 Во-вторых, по мере распространения желудочного содержимого при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки
по правому боковому каналу брюшины книзу (см. рис. 4) соответственно реагирует распространением боли и появлением выраженного мышечного напряжения и вся_правая половина брюшного пресса, давая этим основание заподозрить острый аппендицит. Наибольшие затруднения в диагнозе при таких условиях
СШДаготся тогда, когда содержимое желудка достигает правой
подвздошной области, вызывая в ней, jh резкую болезненность,
и дапряжение брюшной стенки при пальпации. Диагноз становится вследствие этого иной раз настолько затруднительным, что
операцию предпринимают, предполагая острый аппендицит, из
разреза в правой подвздошной области, и только выявление
состояния червеобразного отростка и нахождение в брюшной
полости большою количества мутного экссудата (особенно со
следами пищи), опускающегося из верхних отделов брюшной полости, уточняют причину заболевания. Классическое описание
такого случая приведено у В. А. О п п е л я в его «Лекциях по
клинической хирургии для хирургов» (Тетрадь I, 1929). Аналогичные ошибки бесспорно бывают в практике и многих лечебных
учреждений и отдельных хирургов.
 Для дифференцирования между собой этих двух ,форм «острого живота» следует помнить, во-первых, об этой возможности
 58

п, во-вторых, о некоторых клинических признаках, характерных
для острого аппендицита. Среди них должны быть указаны следующие: более молодой возраст больных: нередкое наличие в
анамнезе повторных приступов аппендицита; последующая концентрация болей в правой подвздошной области досле их появления в начале заболевания в подложечной области; отсутствие
доскообразною мышечного напряжения в последней, патогномо-
пичного для прободной язвы, и, наоборот, в большинстве случаев
максимальная выраженность всех местных симптомов в правой
подвздошной области. Необходимо выявить и все другие признаки, характеризующие клиническую симптоматологию острого
аппендицита.
 При этом следует учитывать особенности клиники в зависимости и от различного расположения отростка в брюшной полости.
Наибольшие трудности в дифференциально-диагностическом отношении может представить аппендицит серединной (мезоцели-
акальной) локализации (см. главу 12), особенно при расположении отростка кверху, по направлению к печени, когда он иногда
весьма близко подходит к области желчною пузыря.
 Такое детальное дифференцирование между всеми этими заболеваниями возможно, нередко без особого труда, главным образом в начале заболевания, когда нет еще явлений генерализованного перитонита, а все симптомы носят местный характер, и
имеется возможность проследить еще и динамику их развития.
 В случаях же заболеваний, достигших стадии разлитого гнойного перитонита, точный диагноз и первичную причину заболевания очень часто установить клинически невозможно, для этою
нужна пробная лапаротомия. В таких случаях она является одновременно мероприятием и диагностическим, и лечебным.
 Но, кроме перечисленных заболеваний, входящих в группу
«острого живота», у каждою больною с подозрением на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки следует провести
дифференциальный диагноз еще и с рядом заболеваний, относимых к симулирующим «острый живот».
 Поводом для этого является то, что многие из них, будучи, по
существу, заболеваниями органов, лежащих вне брюшной полости, тем не менее дают симптомокомплекс, весьма напоминающий картину «острого живота», в частности резкие боли и напряжение мышц передней брюшной стенки в верхней ее половине,
что и дает основание заподозрить прободную язву желудка.
К таким заболеваниям относятся прежде всего табетические
кризы_лхи- сухотке “Сшитого моз-га- и «торакальный синдром»,
 ной полости: базальные пневмонии и плевриты,^нфаркты легких
и миокардт^терикардитыг коронариты. Они неоднократно бывали
поводом1 для ненужных лапаротомии^ предпринимавшихся под
ошибочным диагнозом прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Г. П. Ковтунович).
 59

К подобным диагностическим ошибкам может привести ь
спонтанный пневмоторакс (Н. Г. Сосняков).
 Клинические признаки и значение этих заболеваний в диагностике «острою живота» подробно изложены ниже в специальном
разделе настоящего руководства (глава XV).
 ПРИКРЫТЫЕ ПЕРФОРАЦИИ
 В 1912 г. Шницлер впервые описал так называемые «прикрытые перфорации», при которых прободное отверстие вскоре
после перфорации прикрывается прилежащими тканями и органами. Способствуют этому следующие условия:
 1) преимущественное расположение язв в области привратника и двенадцатиперстной кишки (близость печени, желчного
пузыря, сальника);
 2) малый диаметр прободного отверстия;
 3) малое наполнение желудка во время перфорации;
 4) выраженные пластические свойства брюшины и
 5) малые раздражающая способность и вирулентность микробов в излившемся содержимом.
 При наличии таких благоприятных условий перфорационное
отверстие может быть сравнительно быстро (в течение ближайших минут и часов) прикрыто, и этим сам по себе патологический
процесс отграничивается и приобретает местный характер. Такие
прободные язвы иногда действительно могут самостоятельно
излечиваться. Частоту их, по отношению к общему числу прободений, различные авторы определяют и разными цифрами' (К. К.
Введенский—15%, В. Н. Петушков — 5%, А. Е. Но-
ренберг — 7,8%, по нашим данным — 8,5%).
 Прикрытые перфорации могут повторяться, обусловливая клиническую картину перфорации в два или в несколько приемов.
 Форма эта встречается, может быть, и не так уже редко, но
иногда просматривается врачами.
 Лишь в последнее время интерес к прикрытым перфорациям
значительно возрос, и на эту тему появился ряд сообщений как
отечественных авторов (М. М. В и к к е р, Л. МИ3 а т н е р, К. К.
Введенский, В. Л. Осповати О. В. Попова, В. Н. Петушков, Л. И. Шпаер), так и зарубежных (Шницлер,
Мондор и др.).
 Дальнейшее течение прикрытых перфораций может идти по
двум вариантам:
 1) перфоративное отверстие, прикрытое окружающими тканями, не пропускает в свободную брюшную полость гастро-дуо-
денального содержимого, и при строгом постельном режиме
пациента наступает постепенное его выздоровление;
 2) вследствие поступления из перфорационного отверстия в
свободную брюшную полость особо вирулентных микробов при
наличии хорошего отграничения вокруг образуется абсцесс под
диафрагмой или между желудком и печенью (рис. 7).
 60

Естественно, что клиническая симптоматология таких прикрытых перфораций будет существенно отличаться от язв, перфорирующихся в свободную брюшную полость. Различными также
будут симптоматология и клиническая картина прикрытых перфораций с последующим самоизлечением язв и прикрытых перфораций, осложняющихся образованием внутрибрюшного гнойника обычно в верхнем отделе брюшной полости.
 С им птоматологи я прикрытых перфораций.
Начало” заболевания^обусловливается прободением стенки ж"ё-“
 Рис. 7. Схема образования абсцесса после прикрытых прободных язв желудка, расположенных
на передней его стенке.
 1 — печень; 2— аорта о { венадцати 1ерстная кишка;
 4 — тонкая кишка; 5 толстая кишка; 6 — желудок; 7 — полость гнойника; 8 — диафрагма; 9 — поджелудочная железа.
 лудка или двенадцатиперстной кишки и поступлением в свободную брюшную полость излившегося через него их содержимого.
Клинически это будет выражаться всеми характерными дл_£ этого
момента признаками, выше описанными: резкой, острой волью
в подложечной области с наличием доскообразного напряжения
брюшного пресса и характерным поведением и положением больного. Но за этим первым этапом заболевания сравнительно скоро
наступает прикрытие перфоративного отверстия и отграничение
процесса: в течение ближайших минут или Ь—2 часов резчайшие
боли и напряжение в подложечной области прекращаются,; брюшная стейка нагоолыиеи часттГ ее протяжения сташовится мягкой,
умеренное напряжение-и болезненность остаются лишь^правом
верхнем ее квадранте, в правой половине__элигастрадьной обла-,
сти. Соответственно этому и общее состояние больных настолько
 61

улучшается, что многие из них считают заболевание прошедшим
и пробуют вставать и даже ходить. Это столь неожиданное я резкое улучшение общего состояния больных и уменьшение всех
острых симптомов перфорации именно и характерно для таких
прикрытых перфораций.
 Больной, 36 лет, доставлен 22/ХП 1936 г. в 14 часов дня. Имеет ясный
язвенный анамнез. Последний раз принимал пищу накануне вечером. Заболел остро 22/ХП в 8 часов утра при подъеме небольшой тяжести. Сразу почувствовал резкие боли по всему животу, больше в подложечной области.
Рвоты не было. Лег и держал грелку, под влиянием чего боли прошли почти
совсем и больной даже ходил.
 Боли в момент поступления отсутствуют почти на всем протяжении живота; умеренная болезненность держится только в подложечной области.
 Объективно. Пониженное питание. Живот в дыхании участвует равномерно; несколько ограничены дыхательные движения лишь в верхней его
половине. При пальпации живот мягкий, безболезненный; только в подложечной области имеется умеренное напряжение и незначительная болезненность. Перкуторно по всему животу определяется тимпанит. Рвоты нет.
Пульс 72, ритмичный. Моча — норма. Температура 37,5°. Диагноз — прободная язва желудка (?). От предложенной операции больной отказался.
 В 16 часов состояние больного такое же. Боли в животе и умеренная
мышечная ригидность держатся лишь в подложечной области. Пульс 72. От
операции отказывается.
 В 20 часов боли в подложечной области и напряжение держатся.
Пульс 80. От*операции отказывается.
 22/XII в 22 часа, т. е. через 14 часов от начала острых болей, больной
на операцию согласился.
 При лапаротомии свободной жидкости в брюшной полости не определяется; желудок раздут и гиперемирован; в пилорической его части имеется
инфильтрат, припаявшийся к печени; вся брюшина в окружности этого участка покрыта фибринозными наслоениями; место инфильтрата отделено от
печени, причем выяснилось, что в центре его имеется незначительной величины (с булавочную головку) перфорация, из которой вытекает небольшое
количество желудочного содержимого.
 Операционный диагноз: прикрытая перфорация язвы желудка. Язва зашита; пластика сальником. Гладкое течение. Больной выписан.
 Конечно, было бы, может быть, и не трудно в ряде случаев
диагносцировать самозакрытие прободного отверстия, если иметь
возможность наблюдать приступ заболевания с самого начала,
с начальный картины острой перфорации, меняющейся на глазах
у врача. Но вся трудность распознавания прикрытых перфораций в том и заключается, что прикрытие прободного отверстия
наступает большей частью очень быстро, до прибытия врача, и
начальная картина прободения часто остается для лечащего
врача неизвестной.
 В этот период основным симптомом прикрытой перфорации
является резко выраженное напряжение мускулатуры правого
верхнего квадранта живота после внезапно наступившею острого
болезненною приступа в верхнем отделе брюшной полости у
больных с язвенным анамнезом (М. М. В и к к е р, А. Е. Н о -
ренберг, Л. И. Шпаер и др.).
 Вспомогательными, но достаточно доказательными диагностическими признаками в этих случаях будут данные, характеризу-
 62

ющие наличие воздуха в свободной брюшной полости, так как
известное количество воздуха в своооднукГбрюшную полость при
перфорации попадает почти всегда.
 Как уже упоминалось выше, исход этих прикрытых перфораций может быть различным: при наличии благоприятных местных
условий и, главным образом, при абсолютном постельном режиме
больного все острые явления постепенно сходят на-нет и в течение нескольких недель завершаются самоизлечением язвы.
 Больной, 21 года, доставлен в клинику 26/11 1937 г. в 10 часов утра
с жалобами на резкие боли в животе. В 7 часов 30 минут утра сразу почувствовал острую режущую боль в верхней части живота, от которой упал;
в карете скорой помощи доставлен в клинику. Последний раз принимал
пищу (булка и чай) в 12 часов ночи, т. е. за 7 Уъ часов до начала заболевания. Ясный желудочный анамнез.
 Объективно. В 10 часов утра — лежит на левом боку с приведенными к животу ногами; бледен. Живот резко напряжен в подложечной области; книзу напряжение несколько меньше, но и ниже пупка определяется
ясно. Выраженная гиперестезия кожи всей брюшной стенки. Отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих частях брюшной полости. Живот
в дыхании не участвует. Рвота. При исследовании прямой кишки обнаружено, что она не раздута, не болезненна. Температура подмышкой 37,6°,.
в прямой кишке 38,2°. Пульс 80. Лейкоцитоз — 22 000. Моча — норма. Диагноз — прободная язва желудка.
 От предложенной операции больной отказался.
 В 12 часов дня боль в животе несколько меньше. Больной продолжает
лежать на левом боку с приведенными к животу ногами. Рвоты нет. Пульс 76.
От предложенной операции отказался.
 В 3 часа дня боли в животе значительно меньше. Больной лежит на
спине с вытянутыми ногами. Рвоты нет. Общий вид лучше, бледность меньше.
Ригидность живота ниже пупка исчезла совсем; живот в этой области мягкий; напряжение имеется только в его верхней половине, больше всего
в подложечной области. Пульс 72. От операции продолжает отказываться.
 В 4 часа дня живот попрежнему напряжен только в верхней половине.
Дыхание несколько свободнее, пульс 72 удара.
 В 8 часов вечера больной спит. Дыхание — 20, ритмичное. Пульс 76.
 В 12 часов ночи больной лежит на левом боку, напряжение в верхней
половине живота еще имеется; ниже пупка брюшная стенка мягкая. Рвоты
нет. Самочувствие лучше. Пульс ударов.
 27/11, 9 часов утра. Ночью немного спал. Лежит на спине, свободна
двигает ногами. В нижнем отделе — живот совершенно мягкий, безболезненный; выраженное напряжение держится только в подложечной области. Самостоятельно мочился. Пульс 100, удовлетворительного наполнения. На операцию не соглашается.
 Рентгеноскопия: ясное скопление газа над печенью — пневмоперитонеум.
 В 8 часов вечера самочувствие удовлетворительное. Рвоты нет. Свободно
поворачивается в кровати. Пульс 90, удовлетворительного наполнения.
 28/11. Ночью спал. Самочувствие хорошее. Мочился самостоятельно.
Живот не вздут, мягкий, безболезненный; небольшое напряжение в подложечной области. Температура подмышкой 36,9°, в прямой кишке 37,6°.
Пульс 80, хорошего наполнения. Лейкоцитоз — 13 200.
 2/1II. Живот мягкий, небольшое напряжение в подложечной области. Дыхание нормальное. Тимпанита над печенью почти нет. Был самостоятельный
стул. Появился аппетит. Пульс 80.
 3/1II. Живот мягкий. Пульс 76.
 Рентгеноскопия: справа под куполом диафрагмы осталась только узенькая полоска газа.
 6/Ш 1937 г. переведен в терапевтическое отделение для диэтетического
лечения. В дальнейшем выписан.
 63

В другой группе случаев при наличии непрочного прикрытия,
особенно при ходьбе больного и несоблюдении им строгого коечного режима, может наступить генерализация процесса с развитием разлитого гнойного перитонита со всей типичной его клинической картиной и с последующим летальным исходом.
 Больной, 39 лет, поступил в хирургическое отделение больницы
им. Ленина 9/Х 1946 г. в 22 часа с диагнозом «острый живот». Заболевание
началось дома 8/Х в 22 часа приступом резких болей в подлджечной области, отчего больной сразу же упал. До этого заболевания имел язвенные
симптомы, лечился амбулаторно. Во время приступа была неоднократная
рвота. Больной сразу же вынужден был лечь в постель и положить грелку.
 Через 1 час боли в животе стали меньше, а к утру исчезли совсем. Пошел на работу, и весь день 9/Х провел на ногах; там же в 17 часов вновь
почувствовал такие же резкие боли в животе, как и накануне. Вызванный
врач направил его в больницу.
 Таким образом, время, прошедшее с момента первого приступа болезни
до поступления в больницу — 24 часа, с момента второго — 5 часов.
 Объективно. Общее состояние тяжелое; пульс 98, резко выраженные болезненность и напряжение по всему животу, особенно справа. Температура 36,6°. Лейкоцитоз — 18 600. При рентгеноскопии свободного газа
в брюшной полости не обнаружено. Предоперационный диагноз — острый
аппендицит.
 Операция 9/Х. Разрезом Леннандера вскрыта брюшная полость. В ней
«обнаружено значительное количество серозно-гнойной жидкости, поступающей
из верхних ее отделов. Отросток не изменен. Диагноз — острый аппендицит — отвергнут. Рана зашита. Второй разрез — по средней линии живота от
мечевидного отростка до пупка. Прободная язва на малой кривизне около
привратника желудка. Ушивание. 27/Х — смерть.
 Вскрытие: прободная язва желудка, разлитой гнойный перитонит.
 При образовании ограниченного гнойника в верхнем отделе
брюшной полости все местные симптомы —стойкаяТэюлезненность
и напряжение в правом верхнем"" квадранте брюшной схенки —
не исчезают;, а, наоборот, при" удовлетворительном обшёмЛ^фстоя-
нии больного прогрессируют:темперагутта начинает повышаться,
приобретая в дальнейшем гсктичсский ^ракт^Т^нарастают лейкоцитоз и нейтрофилия. Если больному- не будет_окззана хирургическая помощь; Лтрбцесс оЬычнб^приводит его к сепсису и
к гибели. '
 >'€ле#ует сказать несколько слов о поведении и тактике врача
в случаях таких прикрытых перфораций. Если при прободении
язвы в свободную брюшную полость бесспорно нужна немедленная операция, то при наличии прикрытой перфорации, естественно, могут возникнуть как со стороны лечащего ррача, так
и со стороны самого больного некоторые сомнения в смысле
ее необходимости, тем более срочной, вызванные неожиданным
улучшением в субъективном и объективном состоянии больного,
вследствие самопроизвольного прикрытия перфорационного отверстия.
 Вопрос этот в настоящее время разрешается совершенно определенно. Хотя нередко и отмечается благоприятное течение само-
закрывшегося прободения, все же прикрытие это может оказаться непрочным, и предугадать дальнейшее течение такой

перфорации трудно, так как никак нельзя исключить возможность развития в дальнейшем поддиафрагмального абсцесса или
разлитого перитонита. Поэтому _всякук) свежую прикрытую
перфорацию следует расценивать Жак перс|Юрацию в-свободную
брюшную полость, и больного надлежит оперИровать7Х)перация
в таких случая^ГТТредотвратит и ближайшие осложнения перфорации, и осложнения в будущем, если говорить о возможности
применения в данном случае метода резекции.
 На этом, особенно в последнее время (1945 г.), настаивает и
клиника им. С. И. Спасокукоцкого (Л. Я. Стефаненко),считая «правилом оперировать не только прободную язву, но и язвы
с прикрытой перфорацией и преперфоративные».
 Лишь в тех случаях, когда больной попадаех*под наблюдение
врача в более поздние сроки, примерно по истечении 2—3 суток
после начала острых болей, копдавсе местные'явления стабили-
зировались и не прогрессируют, когда имШНяххш-гшэмы-Хтойдого
отграничены процес^аГнемедленное оперативное лечение следует
считать , показанный?—условно: Больного "подвергают строгому
 коечному режиму и постоянному врачес
 АТИПИЧНЫЕ ПЕРФОРАЦИИ
 Под этим названием можно объединить весьма редко встречающиеся (по нашим данным, 3,7% случаев) разновидности
прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Атипич-
ность этих язв заключается в том, что прободение наступает не
в свободную брюшную полость, в силу чего последняя остается
непосредственно им не затронутой или участвует в процессе вторично. В этих случаях прободная язва локализуется или высоко
в кардиальном отделе желудка, награнине ею с Пищеводом, вне
пределов брюшины, или на~задней стенке двенадцатиперстной
киш!шТНгГЩ)форация же происходит в ретроперитонеальную клетчатку непосредственно ~(« з а б р ю ши н н ы е перфорации» ~В7"В. М о -
с к ал е н к о; «зндние перфорации» Мондора) (рис. 8).
 Хотя в последнем случае перфорационное отверстие обычно
и имеет очень небольшой диаметр, но и через него жидкое и
газообразное содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки
поступает в ретроперитонеальную клетчатку (между листками
lig. hepato-duodenale или же под серозным покровом двенадцатиперстной кишки). Далее содержимое желудка через hiatus aorti-
cus проникает и в средостение, вызывая этть-своеобрнщгйи "клинический симптомокомплекс: '
 Сначала картина заболевания развивается остро, но самый
момент перфорации является не столь резким Вследствие того,
что поступлен^^желудочного содержимого в~“ев о б о д й у ю брюш-
пую полость не происходит; поэтому и момент шока отсутствует
или вырджен минимально. Обычно наблюдается повШГени'б~тем-
псратурыГи все заболевание протекает как септический процесс
 Зак. № 3045
 65

в ретроперитонеальной клетчатке вплоть до образования в этом
месте ограниченного гнойника (рис. 9).
 Больной, 29 лет, поступил в терапевтическое отделение 19/IX 1927 г.
с диагнозом брюшной тиф. Болен 6 дней. Сильные боли в животе. Температура до 39°. Язвенный анамнез.
 Объективно. Язык сильно обложен; живот мягкий, в дыхании участвует равномерно. Определяются болезненность и небольшая ригидность
 Рис. 8. Места «атипичных» перфораций.
 7 — foramen Wlnslovl; 2— поджелудочная железй; 3 — двенадцатиперстная кишка; 4 — mesocolon; 5 — radix mesenterii;
6—тонкие кишки; 7 — большой сальник; 8 — поперечная
ободочная кишка; 9— bursa omentalis; JO — желудок; 11— Иg.
hepato-gastrlcum.
 Стрелками указаны места „атипичных перфораций".
 в подложечной области и в области слепой кишки. Легкие— в норме.
Пульс 80. Моча — норма.
 24/IX боли в животе усилились, локализуются, главным образом, в области правого подреберья; там же выявляется и напряжение брюшной стенки.
Лейкоцитоз — 8185. Температура 38,3°. Реакция Видаля отрицательная.
 28/IX боли в подложечной области и резкое напряжение брюшной
стенки также держатся. Общее состояние тяжелое. Продолжает лихорадить— температура до 38°. Стул после клизмы. Лейкоцитоз — 17 125.
 5/Х — консультация хирурга. Состояние без улучшения. Лейкоцитоз —
21 050. Болезненность и напряжение распространяются по всей верхней половине живота справа. Пульс ПО. Переводится в хирургическое отделение
с диагнозом холецистит.
 66

5/Х в 9 часов вечера, т. е. через 16 дней после поступления и через
22 дня от начала резких болей, произведена операция. Разрез проведен
вдоль правого реберного края. В брюшной полости обнаружена серозная
жидкость; на печени — фибринозные налеты, в пилорической части желудка — плотный инфильтрат. При осмотре области привратника вскрыт
большой гнойник, локализовавшийся в ретроперитонеальном пространстве, выделилось очень большое количество гноя со слабым запахом. Тампонада полости гнойника. Рана ушита только до тампонов.
 Рис. 9. Схема образования абсцесса после
прободных язв желудка и duodeni, расположенных на задних их стенках.
 1 — двенадцатиперстная кишка; 2— тонкая кишка; 3— поджелудочная железа; 4 — толстая кишка; 5—полость
гнойника; 6 — желудок; 7 — диафрагма.
 При бактериологическом исследовании гноя микроорганизмов не найдено.
 В послеоперационном периоде явления прогрессирующего сепсиса и истощения. Сделано троекратное переливание крови. 25/Х больной скончался.
 Анатомический диагноз: круглая язва двенадцатиперстной кишки
с прободением в ретроперитонеальное пространство, флегмона ретроперито-
неального пространства; сепсис.
 К числу атипичных перфораций следует отнести и сравнительно редко встречающиеся случаи перфораций в малый сальник.
 Больная, 35 лет, поступила во вторую хирургическую клинику Государственного института усовершенствования врачей 8/ХП 1936 г. с диагнозом
направившего врача — кишечная колика. Заболела сутки назад: внезапно
начались режущие боли в животе, отдающие в грудь, не стихшие и до поступления в клинику. В прошлом страдала желудочными заболеваниями.
 Объективно. Брюшная стенка выше пупка напряжена, как доска;
пальпация резко болезненна; печеночная тупость сохранена; свободной
жидкости в брюшной полости нет. Со стороны сердца, легких и мочи ничего
патологического не отмечается. Температура 37°. Пульс 80. Лейкоцитоз —
 5*
 67

9800. В клинике боли несколько утихли, но затем снова усилились. Предположительный диагноз — прободная язва (?).
 8/XII — операция. В брюшной полости найдено небольшое количество
серозно-фибринозного выпота; желудок раздут газами, сильно увеличен
в размерах; ясно видимого перфорационного отверстия нет. При поисках его
обнаружено, что малый сальник пропитан зеленоватой жидкостью и отечен.
После тщательного осмотра желудка на малой кривизне его, вблизи привратника, найдено перфорационное отверстие диаметром 0,5 см, обращенное
в толщу малого сальника. Отверстие зашито, пластика сальником. Наложен
задний гастроэнтероанастомоз. Гладкое течение. Больная выздоровела.
 Местные симптомы атипичных перфораций:
напряжение- мыпттт^брюшного пресса и боль в подложечной
области, отдающая в лопатки и поясницу (М. М. Л е в йТПТи особенно 1*ажн1^ — «подложная
 эмфизем1»ТТтщГлокализ^ "ИТ^бРдения на зидней стенке двенадцатиперстной кишки она занимает область пупка /(Вщ^г и-
ацо), при локали за црнГ^е вьг ка р дии р а сп ростр а -
 няется на левую подкл^йчну1о область (Подлаха), на левую
половину,трудной клетжщ-^£^чо,1ЮДОБПну,джа^и мошонку (Хорах). Но К- Я. К е ни гсбе^г_указывает. что для образования
подкожно"! эмЗжземы~~локялизация язвы роли не ~ играет и что
путь, по которому «газ идет в подкожную клетчатку, может быть
разным. ~
 Э. Ф. РОТЕРМЕЛЬ
 РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
 Первое сообщение о рентгенологическом распознавании прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в свободную
брюшную полость относится к 1913 г. (Л эви -Дорн). К настоящему времени накопился достаточный опыт, допускающий объективную оценку рентгенологического метода при распознавании
перфорации язв желудочно-кишечного тракта.
 Рентгенодиагностика прободения язвы сводится в основном
к выявлению газа в свободной брюшной полости. Симптом пневмоперитонеума является главным и прямым рентгендвск^м^цпкя-
затёЯьством наступившегопрободения полого органа в брюшную
 полость. ~
 НРяд других рентгеновских признаков наблюдается или крайне
редко, или они имеют лишь косвенное значение при распознавании прободения.
 Симптом пневмоперитонеума вызывается поступлением газа
из полого органа через перфорационное отверстие в свободную
брюшную полость. Прободение любого органа, содержащего газ,
может таким же образом вызвать поступление газа в брюшную
полость и обусловить рентгеновскую картину пневмоперитонеума.
Прободение желудка на почве ракового заболевания (А. М. Р ы -
бак) или ожога (О. О. Ден и Е. А. Пчелина), перфорация
язвы тонкого кишечника или перфоративный аппендицит, раз-
 68

рывы и ранения по ходу желудочно-кишечного тракта (С. Л.
Рейнберг, Лен к) могут дать такую же картину пневмоперитонеума, как и перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки. В практике, однако, 95—97% случаев пневмоперитонеума
вызваны прободением язв желудка и двенадцатиперстной кишки,
так что все остальные причины отступают на задний план. Как
исключительная редкость описан случай пневмоперитонеума при
неправильном наложении пневмоторакса и после продувания
фаллопиевых труб.
 Рентгенологическое распознавание наличия свободного газа
в брюшной полости в огромном большинстве случаев указывает
на перфорацию язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, что
придает этому симптому исключительное значение, особенно при
отсутствии других указаний на прободение.
 Ясность и четкость рентгеновских данных стоят в прямой зависимости от количества газа, поступившего в брюшную полость.
Большое количество газа делает диагноз перфорации легким; небольшие же его скопления легко могут ускользнуть от внимания
исследующего. Случаи перфорации с поступлением минимального
количества газа в брюшную полость наблюдаются довольно часто, и поэтому тактика и методика самого рентгенологического
исследования приобретают в практической работе существенное
значение.
 Рентгенологическое распознавание пневмоперитонеума основано, как известно, на разной степени задерживания рентгеновых
лучей газом и тканями брюшной полости. Газ почти не задерживает рентгеновы лучи и выделяется поэтому на фоне в общем затемненной брюшной полости -в виде ясного просветления. Этот
естественный контраст между просветлением от газа и затемнением остальных участков и используется для распознавания прободения. При малейшем подозрении на прободение строго про-
т^вопоказангГприменение искусствещшго—новышения контраста
путем^введенця в желудок или кишечник контрастных веществ;
отдельные исключения, КОГДа"дача оольному^йнймального количества ЖИДКОЙ контрастной взвеси МОЖстГ ОьттК-ТГГГгтушенТТ, бутгут
указаны ниже. ^ :———
 Таз скопляется, как известно, в верхней части замкнутой полости. При перфорациях газ также занимает наиболее высокие
отделы брюшной полости. В зависимости от положения больного
высшей точкой брюшной полости является то одна, то другая
часть ее. При положении больного на спине высшую тбчку составляет верхний отдел передней брюшной стенки; с поворотом
больного на бок высшая точка будет находиться в нижней боковой части грудной клетки и диафрагмы, а в вертикальном положении больного наиболее высокое положение занимает передний
отдел диафрагмы. Глубоко ошибочно предположение, что по
внешнему определению наиболее высокого участка брюшной полости всегда можно предугадать место скопления газа. Наличие
 69

спаек между брюшиной и подлежащим органом дает атипичное
расположение газа.
 Рентгенологическое исследование больного, у которого подозревают перфорацию, наиболее целесообразно начинать с рентгеноскопического осмотра брюшной полости, так как 'небольшое
количество газа возможно установить только путем рентгеноскопии. Только при рентгеноскопии исследующий имеет возможность
поворачивать больного и исследовать его во многих сложениях,
что обеспечивает большую точность рентгеновских данных.
Иногда даже незначительный поворот больного открывает небольшое количество газа, скрытого до этою момента. То же просвечивание дает возможность оценить функцию диафрагмы при
дыхании и иногда функцию кишечника. В положении больного,
наиболее ясно демонстрирующем пневмоперитонеум, производится рентгеновский снимок для фиксации и документации виденного на экране. При безуспешных рентгеноскопических поисках производство одного или нескоЛНКйх^сяимков вполне^допу-
стимо, а иногда~~даже необходима
 ВТ~каком положении исследовать больного — этот вопрос требует совершенно ясного ответа: положение больного диктуется не
соображениями удобства исследования, а его состоянием и общими медицинскими показаниями. Оборудование рентгеновского
кабинета должно допускать исследование и лежачего больного.
Правильно начинать рентгенологическое исследование больного
в том положении, в котором он доставлен или которое ему придал лечап(ий хирург. В огромном большинстве случаев больные
этой группы лежат на спине или на боку; в одном из этих положений и рекомендуется начинать рентгеноскопию. Положительные рентгенологические данные в этой начальной фазе исследования делают дальнейшие поиски излишними. Найденная картина фиксируется на пленке. В случаях нахождения газа
приступают к систематическому обследованию всей брюшной полости в различных положениях больного: на спине, на правом и
левом боку и в вертикальном положении.
 При исследовании в положении на спине газ скопляется под
передней стенкой брюшной полости и простирается на большую
площадь. Толщина слоя газа в этом положении, как правило,
крайне незначительна, и небольшие скопления его на экране не
определяются. При большом количестве газа под передней стенкой брюшной полости отчетливо выступает просветление, нижняя
граница которого образована тенью оттесненных брюшных органов (pneumoperitoneum antehepaticum).
 Положение больного на левом боку__очень удобно для исследования вследствие получаемого резкого контраста; помимо
этого, такое положение щадит силы больного. Это положение может быть рекомендовано как практически наиболее пригодное.
Опасение, что поворот больного на левый бок увеличит возможность развития перитонита, на практике не оправдывается. В по-
 70

Рис. 10. Проподсппр ялвы желудка (рентгенограмма
в положении больного на левом боку).
 Ясно виден газ между грудной стенкой диафрагмой и печенью.
 Рис. 11. Прободение язвы желудка (рентгенограмма в положении больного стоя).
 Ясно виден газ между диафрагмой и верхней поверхностью печени.

ложении на левом боку газ располагается в правом верхнем
отделе брюшной полости. Бесструктурное, равномерное просветление, обусловленное газом, имеет вид сегмента, полумесяца или
треугольника, в зависимости от его количества. Верхняя граница
просветления состоит из тени брюшной стенки и нижних ребер,
нижняя граница образуется тенью печени. Между светлыми легочными полями и светлым скоплением газа вырисовывается
узкая полоска тени диафрагмы (рис. 10). В случаях очень большого скопления газа на фоне его видны петли кишок. При небольшом количестве газа едва заметная полоска просветления
выступает в углу между нижними ребрами, диафрагмой и печенью, иногда же только между ребрами и печенью.
 Исследование в правом боковом положении представляет ряд
неудобств из-за наличия здесь селезеночного перегиба толстой
кишки, почти всегда содержащей большое количество газа. Разграничение внутрикишечного газа и свободного газа, находящегося в брюшной полости, может поэтому стать весьма затруднительным. В более выраженных случаях селезеночный перегиб
оттесняется и составляет нижнюю границу равномерного бесструктурного газового пузыря.
 Вертикальное положение больного при исследовании очень
облегчает выявление газа в брюшной полости, но оно связано
с усилением и без того мучительных болей и далеко не всегда
возможно вследствие общего тяжелого состояния больною. В хорошо оборудованных рентгеновских кабинетах, допускающих исследование лежачего больного в любом положении, за счет изменения угла наклонения трахоскопа удается исследовать больного
и в вертикальном положении. В этом положении газ выступает
в виде узкою серповидного просветления между выпуклой тенью
правого купола диафрагмы и выпуклой верхней поверхностью
печени или слева между диафрагмой и тенью желудка, селезенки,
и селезеночным перегибом толстой кишки. Большие скопления
газа напоминают по своей форме полумесяц с выпуклым верхним
и слегка вогнутым нижним краем. Небольшое количество газа
располагается обычно под медиальными отделами куполов диафрагмы. Под правым куполом диафрагмы газ обнаруживается
значительно чаще, чем под левым или под обоими куполами
одновременно (С. В. Иванова-Подобед) (рис. 11).
 В исключительно редких случаях газовый пузырек может при
перфорации задержаться под нижним краем печени или в грыжевом мешке, и при рентгенологическом исследовании там обнаружится округлое или продолговатое просветление (О. О. Д е н,
М о н д о р). Подобное атипичное расположение газа обусловлено обычно спайками, развившимися до прободения.
 Перечисленные положения больного следует считать только
схемой, допускающей в практической работе ряд вариантов в зависимости от условий исследования в каждом конкретном случае. Непременным условием каждого рентгенологического иссле-
 71

дования остается бережное отношение к больному и быстрота
всех манипуляций — полное, тщательное исследование не должно
занимать больше 12 МНН-у У;
 Величина газового пузыря не дает каких-либо опорных пунктов для суждения о локализации перфорации. Мнение, что большое скопление газа указывает на перфорацию желудка, а маленький газовый пузырь — на прободение язвы привратника или двенадцатиперстной кишки, не подтверждается нашим опытом и
опытом других авторов. Нельзя также установить связь между
количеством газа и величиной перфорационного отверстия. При
ничтожных по величине отверстиях может быть обнаружен огромный пневмоперитонеум, и наоборот. Локализацию самого газового пузыря, понятно, нельзя использовать для определения места
перфорации.
 Время образования пневмоперитонеума может совпасть с моментом наступления перфорации. Количество газа может в дальнейшем нарастать. Последнее особенно часто наблюдается при
положении больного на левом боку при перфорации язвы привратника. В этом положении привратник расположен выше других
отделов желудка, и желудочный газ перемещается к привратнику.
 Появление симптома пневмоперитонеума не связано, как многие другие клинические симптомы, с развитием перитонита, а
предшествует ему. Из этого наблюдения логически вытекает требование раннего рентгенологического исследования.
 В отдельных случаях перфорации язвы при исследовании
видна, помимо газового пузыря, и излившаяся или образовавшаяся в брюшной полости жидкость в виде затемнения с горизонтальным уровнем, легко колеблющимся при легком сотрясении
живота больного. Горизонтальный уровень жидкости лучше определяется на рентгенограмме, чем при просвечивании, однако
большого диагностического значения этот симптом не имеет.
 Несмотря на четкость и ясность прямого рентгеновского симптома пневмоперитонеума, все же при этом возможен и ряд диагностических ошибок.
 В первую очередь необходимо подчеркнуть, что свободный
газ в брюшной полости может наблюдаться неТолько После перфорации, нгГ и погле предшествовавшей лапаротомии или сквоз-
ного ранения брЮ11шых стенок, после пункции аспитаг продувания
фаллопиевых труб. Каждый из этих моментов легко исключается,
как правило, путем простого опроса Рольного.
 В большое затруднение может быть поставлен исследующий
при подозрении на перфорацию после недавней лапаротомии.
После ятой^рперяттии воздух рассасывается обычно в течение
первых Нудней, но известны случаи рентгенологического- нахождения газа еще на 34-й__день после операции. В подобных
случаях обнаружение газа в брюшной полости утрачивает свое
значение, и пиягноя, прободения может основываться только на
клинияр^к^х данцых^Нарастание количества газа в брюшной 1!Ъло-
 72

сти приповторном исследовании через 30—40 минут указывает,.
п(^ятаоГ1та~наличие11е1ТфорШ1ии. "
 Абсцессы в брюшной полости с содержанием газа бактериального происхождения на экране наблюдаются редко, и отличить
их от пневмоперитонеума легко, так как свободный газ при перфорации меняет свое положение в зависимости от положения
больного, а гяз^ r ябсттессе фиксирован и меняет свое положение-
только в пределах ограниченного участка. При абсцессе виден,
как правило' уровень жидкости ^_дедзаниченной--нб^стиг прь
пневмоперитонеуме же уровень жидкости в огромном большинстве
случаев отсутствует или не связан с ограниченной полостью. Те
же признаки позволяют отличить пневмоперитонеум и от поддиафрагмального абсцесса. К этому же присоединяется еще односто-
ронцее, резко выряженное высокое стояние купола диафрагмы к
ограничение его подвижности при поддиафрагмальном абсцессе.
 Н аиболыпёе практическое значение имеет^ифферентшяльн а я
диагностика между интерпозицией толстой' шшш
и диафрагмой и свободным-газом в брюшной полостиТ" Умение
разобраться в сложной рентгеновской картиненприобретает тем'
большее значение, что интерпозицйя не так уж редко наблюдается
одновременно с прободением. По данным, например, О. О. Д е н а
и Е. А. П ч е л и н о й, в 35 случаях пневмоперитонеума 7 раз
имелась и интерпозиция толстой кишки. При рентгеновском исследовании тоjtгтя я киууткя характеризуется наличиём~~тбнких ПОШЬ
речных линейных затемнений,^обусловленных.^^_га^страцией,
между^'т^^к^ТПгевмоперитшеум дает совершенно равномерное
бесструктурное просветление. Интерпбнйф^аннШ
стой кишки не меняет своего положения при повороте больного,,
как это наблюдается прй“наличии свободного газа. На рентгено¬
 граммах илтгпрй просвечивании удается, как правило, проследить
переход_^те])^ отрезка в. нормально , расаоложен-
 ный от дел л сто и^к и ш к и.
 Смещение раздутых петель тонких кишок под диафрагму относится к области редчайшей казуистики и не имеет практического значения. Постоянство рентгеновской картины при перемене положения больного и здесь позволяет отличить внедрение
от пневмоперитонеума.
 Просветление под левым куполом ггияфрягмы. на месте нормального жедулочр-nfeпузыря >может иногда при исследовании
симулировать пневмоперитонеум. Еслц аппаратура кабинета -в подобных случаях не допускает быстрого контрольного исследования в левом боковом положении, то прием больным одного небольшого глотка жидкой контрастной взвеси легко разрешает
затруднение. Десертная ложка (зариенпн жцтткой взвеси .не по-
вредит_больному, так. как^ случаях перепол-
 такбго небольшого количества контрастной взвеси становится настолько яЬшй7^^о~~может предостеречь хирурга от промедления
 7а

-с операцией. При клинически совершенно ясной картине прободения такая крайняя мера, как дача аленького глотка бариевой
взвеси, >не должна^ понятно, применяться.
 Совершенно невозможно рентгенологически различить перфорацию и газовый перитонит. Здесь дифференциальный диагноз
может быть поставлен только на основании клинической картины.
 Следует упомянуть об одном явлении, которое на рентгенограммах может симулировать едва заметное скопление газа. При
рентгенографии больного волевом боковом положении на месте
пересечения тени правого купола диафрагмы и тени ребра видна
иногда узкая пштог.кя просветления,—надомина юш а я_небол ь шое
скопление газа—так называемый «тангенциальный эффект»; он
легко распознается при Контрольном гнимкр п /ipyro^jfifige дыхания или при незначительной перемене положения бодыюха
 В практической работе распознавание истинного пневмопери-
тонеума почти всегда возможно.
 К сожалению, этот прямой симптом и при наличии перфорации наблюдается не всегда. Нельзя забывать, что пневмопе-
ритонеум обусловлен поступлением газа из желудочно-кишечного
канала «в брюшную полость. Если_в_момент перфорации органы
не содержат газа, то пневмоперитонеум не образуется. Желудок
язвенныэГбольных нередко содержит большое количество секрета,
к тому же и перфорация часто наступает после еды, когда желудок переполнен пищей и секретом. Если к тому же учесть, что
большинство прободений относится к язвам двенадцатиперстной
кишки и привратника, то становится понятным, что газ желудка
часто отделен от перфорационного отверстия слоем секрета или
размельченной пищи и не может поступить в брюшную полость.
 Указанные два момента приходится считать основными причинами отсутствия пневмоперитонеума и при наличии прободения.
В более редких случаях закупорка перфорационного отверстия
желудочным содержимым, быстрое склеивание краев перфорационного отверстия или закрытие его фибринозными наслоениями или соседними органами тоже препятствует проникновению
газа в брюшную полость.
 Ценность рентгенологического симптома пневмоперитонеума
определяется не только его типичностью, но и частотой его обнаружения при перфорации язвы.
 О. 	О. Ден и Е. А. Пчелина указывают на 71% рентгенологических и операционных совпадений. Н. И. Рябов на
34 случая имел только одно расхождение. Наибольший интерес
представляет в этом отношении огромный материал С. В. И в а -
ловой-Подобед — 450 случаев перфорации язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки. У этого автора на первые 52 случая перфораций в 85% наблюдалось совпадение рентгеновских
результатов, а на все 450 случаев — только 60%. Такое значительное снижение совпадений отчасти объясняется различной
квалификацией исследующих рентгенологов, но все же оно за-
 74

ставляет внести поправку в более благоприятные результаты,
основанные на меньшем материале. Если процент рентгенологических Положительных диагнозов принять в среднем за 70—75,
то ошибка будет ничтожной.
 В редких случаях перфорации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки или кардиального отдела желудка в рыхлую за-
брюшинную клетчатку при рентгенологическом исследовании может быть найдена ограниченная или более распространенная под-
кожная эмфизема. При перфорации язвы двенадцатиперстной
кишки иногда наблюдается и эмфизема средостение. Перфорация
язвы в рыхлуюклетчатку свода желудка приводит -иногда к образованию ппТткпжной эмфиземы и вЪбМсттгппеитННрободение
язвы кардиального отдела в полость плевры может обусловить
рентгеновскую картину плеврита или гидропневмоторакса. Воз-
никновение"перикардита на почве прооодения наблюдается исключительно редко. Интерпретация рентгеновских данных возможна
в подобных случаях только в связи с общей клинической картиной болезни.
 В литературе имеются указания на единичные наблюдения перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки во
время обычною контрастного рентгенологического исследования
(А. А. Б а г д а с а р о в и М. И. Н е п о р е н т, Т. Е. Гнило-
рыбов, Т. И. Торопов и др.). В подобных случаях на
экране видно ныхождение контрастного вещества за пределы
контура желудка или двенадцатиперстной кишки. Одновременно
резкое усиление болей делает эту картину настолько типичной,
что ошибка в распознавании перфорации язвы становится невозможной.
 Решение вопроса — наступила ли перфорация во время и
вследствие контрастного рентгенологического исследования —
не всегда возможно. Не подлежит никакому сомнению, что паль-
паторная травма желудка при рентгенологическом исследовании
все же может служить последним толчком к перфорации язвы.
Несомненна, однако, исключительная редкость перфораций в связи
с рентгенологическим контрастным исследованием. До настоящего времени опубликовано свыше 60 несомненных случаев таких перфораций. Это количество составляет ничтожную долю
процента по отношению к ежегодно рентгенологически определяемым язвам желудка и двенадцатиперстной кишки.
 Но все же значительное нарастание, болей в^лродессе рентгенологического исследования при установленной, язвенной- нише
должно вызвать также подозрение на'готовящуюся перфорацию,
и такие больные должны, понятно, немедленно же передаваться
 ИЗ ррнтгрнпттпгиир^к-пгп у ябинртя ТТЛ я нябл юдрнир хирурга.
 Подвижность диафрагмы при перфорациях в ранних стадиях
может быть сохранена полностью; в дальнейшем же она всегда
ограничивается. Ограничение подвижности диафрагмы наступает
под влиянием болей, и этот симптом хотя и косвенно, но может
 75

быть использован как рентгеновский признак развивающегося
перитонита.
 Более достоверным рентгеновским признаком воспалительных
изменений брюшины служит небольшое плевритическое затемнение над куполом диафрагмы.
 В. В. ОРНАТСКИИ
 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Исследование мочи при прободной язве желудка мало что может добавить к характерной клинической картине заболевания.
В первые часы его особых патологических изменений анализ
мочи не обнаруживает. Позднее, когда уже имеется нарастающий
перитонеальный сепсис и, следовательно, почки тоже вовлекаются
в септический процесс, состав мочи соответственно изменяется:
появляется белок, цилиндры и другие форменные элементы. Но
и обнаружение таких изменений при яркой картине разлитого перитонита ничего существенного не дает, и поэтому исследование
мочи в диагностике прободной язвы приходится признать имеющим лишь относительное значение, разве только при дифференцировании этого заболевания с почечной коликой.
 Немного можно сказать и в отношении диагностического значения при прободных язвах исследования крови. Лейкоцитоз в зависимости от стадии заболевания дает довольно разнообразные
цифры: от 4 000 до 26 000, по данным нашей клиники, и от 3 670
до 29 800, по данным Д. А. Лемберг. Высокие цифры появляются, как правило, лишь в более поздних стадиях заболевания, соответственно прогрессированию септического процесса
в брюшной полости. В первые же часы после его начала сдвиги
в показателях лейкоцитоза не характерны. Прогрессирование
септического процесса ведет также и к сдвигу формулы крови
влево. Равным образом реакция оседания эритроцитов не представляет для прободной язвы чего-либо характерного.
 Что касается диагностическою значения при этой форме
«острого живота» биохимических показателей (сахара, хлоридов,
кальция и др.)', то этот вопрос до сих пор в литературе не рассматривался вовсе.
 Таким образом, приходится признать, что в крови тоже не
удается обнаружить изменений, специфических для перфораций,
тем более в первые часы заболевания.
 Это дает основание считать до известной степени характерным для этого заболевания расхождение выраженности клинической картины и картины крови больного.
 ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Операции по поводу прободных язв, как правило, должны
происходить под общим или спинномозговым обезболиванием*
допускающим возможность свободного манипулирования в брюшной полости. Исключением могут быть только случаи далеко за-
 76

шедшего перитонита, при которых оперативное вмешательство
не может быть радикальным, а должно быть в силу необходимости минимально травматичным — ушивание язвы или подведение
тампонов к месту перфорации. В случае таких минимальных,
паллиативных операций показана местная инфильтрационная
анестезия 0,5% раствором новокаина; наркоза эти ослабленные
больные обычно' не выносят. Однако операции, произведенные
при таких тяжелых условиях, вообще дают мало надежды на
благоприятный исход; некоторого успеха можно ожидать лишь
при производстве таких операций под капельным переливанием
крови.
 Следует, однако, здесь же оговориться, что за последние годы
в практике отечественной хирургии выявляется стремление оперировать прободные язвы под местной анестезией вообще
(А. В. Вишневский, С. И. Ворончихин). По словам этих
авторов, этот метод хорошо переносится больными и обусловливает весьма благоприятное течение и в послеоперационном
периоде.
 Вскрывая брюшную полость при заведомом наличии очага
внутрибрюшинной инфекции, угрожающего распространением
процесса путем затекания экссудата в свободные отделы брюшной полости, оперирующий должен прежде всего предпринять отграничивающую желудок тампонаду. Последняя осуществляется
путем заведения 5 больших марлевых-чгалфеток: 1) «в левое под-
дианфрагмальноеПТространство, 2) в правое поддиаФоатмальное
пространство."3) в правый боковой канал^Врюшины.ЧУ в левую
половину брюшной полости и Ь) [межд^Гбрюшной стенкой и саЖ^
ником. Тампонада изолирует операционноёПйоле от остальных
отделов брюшной полости, ограничивает затекание в них желудочного содержимого и дает возможность относительно свободно
оперировать на желудке.
 Как указано выше, при перфорации язв в свободную брюшную полость в нее обычно поступают газ и жидкое желудочное
содержимое. Нельзя, конечно, сказать, что при лапаротомии обя-
зательно и во всех случаях обнаруживается значительное и заметное для хирурга количество газа; в огромном большинстве
случаев его бывает немного, и при разрезе брюшной стенки его
присутствие не сказывается каким-либо характерным физическим
явлением. Но в некоторых случаях количество газа в свободной
брюшной полости бывает настолько значительным, что при лапаротомии онjx) свистом выходит из разреза брюшины, после чего
объем живота ^сразу резко уменьшается (Д. AT jUTfirtxe р~г).
 Аналогичноетление при некоторых произведенных нами при
прободной язве операциях могли также отметить и мы. Выделение газа при разрезе брющины, безусловно, сразу же дает основание заподозрить ^прободение. ОднаТО следует обратить внимание и на качество этого газа, так кантон....может находиться
в брюшной полости и нщРпЩбщНшшх других отделов пищева-
 77

рительного канала (тонкие и толстые кишки), а также при различных процессах в брюшной полости, сопровождающихся
омертвением и нагноением с развитием анаэробов (непроходимость, гангренозный аппендицит). Но в этих случаях газ, находящийся В брюшной ПОЛОСТИт будет НШГГЬ 1ипт|ц.ш ьггш TTfp linr-
стный запах, в то время как для перфорации верхнего отдела
пищеварительной трубки (желудок, двенадцатиперстная кишка)
х а р а к т е рно наличие в течен и е пер в ы х ч а с о в
з а болев а н ия газа без з а и <ПГИг~В~1ПШшейшем вследствие присоединения анаэробов газ может также приобрести
каловый запах.
 Несколько слов следует сказать и относительно характера
жидкости, обнаруживаемой в брюшной полости. Бессподным
доказательством наличия прободной яяиы яв.ттяетгя- пбн-яруже-
ние в этой жидкости следов #пищи или контрастной бариевой
смеси после рентгеновского исследования. Наличие жидкости,
окрашенной желчью, указывает на необходимость прежде всего
обследовать желчный пузырь, но такая жидкость может быть и
при перфорации двенадцатиперстной кишки-и даже желудка, так
как желчь почти всегда находится в двенадцатиперстной кишке
и обычно забрасывается в желудок. Но желчь никогда не встре-
чается в ^рюптно^поло^ти^п-рн-^аппендиците, и, таким образом,
это обстоятельство приобретает значение существенного "дифференциально-диагностического симптома.
 Наконец, развивающиеся в брюшной полости воспалительные
процессы гнойного и особенно гнилостного характера всегда
сообщают внутрибрюшинной жидкости своеобразный резкий запах. Для прободной же язвы жедодка или двенадцатиперстной
кишки в п е р вjae^a асыпослс нс рфо-р-яци и характерно
наличие в б^Яошной полости большого количества жидкости
зеленоват о-серог о й в ет а, без з а па ха. Кроме того,
 В. 	В. У с п е н с к и й указывaej__iHUs на своеобразную «ослиз-
лость» внутрибрюшинного экссудата при прободной язве желудка
как на характеотспе-ееггшшчие^ ~ '
 Эти его особенности дают, конечно, достаточно оснований
предположить прободную язву и начать поиски и самого прободного отверстия, которое, как известно, не всегда бывает
широким. Перфорация может быть точечной, похожей на укол
булавки и, следовательно, не заметной для хирурга; выявить ее
иногда может только бульканье пузырьков газа при надавливании на желудок. ~ —~
 Но^даже отсутствие в брюшной полости жидкости, похожей
на гастро-дуоденальное содержимое, не свидетельствует еще против прободной язвы. Достаточно вспомнить разновидности течения прободных язвГприкрытые перфорации и атипичные, задние
перфорации. Выявитьприкрытую перфорацию нетрудно: обычно
это язвы пилорические или дуоденальны печенью
 или сальником, и при внимательном'осмотре и обследовании этой
 78

области почти всегда удается обнаружить фибринозные наслоения, маскирующие и самое место перфорации. В отношении атипичных высоких кардиальных перфораций и перфораций язв задней стенки двенадцатиперстной кишки некоторое указание может
дать клинический симптом «подкожной эмфиземы». Что же Ka-f
сается собствето^онерттивнои^иагностмш^задних перфораций,
то для этого_ обязательнЬ~обследованйе пространства под брыжейкой поперечной кишки, где может быть выявлена отечность
забрюшинной клетчатки или ее эмфиземы. При перфорации
в малый^сальник характерен резкий его отек илиэмфизема еТо.
 Больной, 50 лет, доставлен 27/ХП 1935 г. с диагнозом прободная язвД
желудка. Ясный желудочный анамнез. 4 дня назад появились резкие боли
в эпигастральной области и упорные рвоты без крови; стул самостоятельный.
 Объективно. Больной мечется и стонет от болей, бледен, рвота
слизью. Пульс 108. Язык влажный. Живот в подложечной области резко болезнен, напряжен и втянут. Перкуторно тимпанита над печенью нет. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Моча — норма. Диагноз — прикрытая
перфорация язвы желудка (?).
 27/ХП в 19 часов — лапаротомия. В брюшной полости найден скудный
серозный выпот; малый сальник резко отечвд и пропитан желтовато-зеленой
жидкостью; соответственно этому месту на малой кривизне имеется большой
инфильтрат протяжением 8 см, с обильным пропитыванием стенки желудка
той же желтовато-зеленой жидкостью. Распознана перфорация язвы в малый
сальник. Желудок резецирован по способу Рейхель — Полна. Больной выздоровел.
 На препарате: на малой кривизне 3 язвы%с гнойным дном и флегмона стенки желудка с обширным гнойным инфильтратом в малом сальнике.
 Иногда наблюдаются одновременно же и множественные
перфорации. Так, Багер на 1952 перфорации язв желудка и;
duodeni приводит 9 случаев множественных перфораций; к 1935 г.
в Институте им. Склифосовского (Москва) было отмечено 6 раз.
одновременное прободение 2 язв.
 Случаи одновременных множественных перфораций язв желудка наблюдались советскими хирургами и в последние годы..
 Так, И. Л. Мее р о вич (Иркутск, 1941) сообщает об оперированном им больном, у которого имелись одновременно 2 перфоративные язвы — в пилорическом отделе и на двенадцатиперстной кишке. Больной поправился.
 И. И. Кальченко (Архангельск, 1940) сообщает об одновременном прободении 3 язв, располагавшихся в пилорическом
отделе желудка. Больной был оперирован и поправился.
 В 1944 г. Ю. Е. Березов сообщил о 4 наблюдавшихся им
в короткий срок случаях одновременной перфорации 2 язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в возрасте от
26 до 38 лет (на 42 оперированные за это время прободные язвы).
 Локализация множественных язв может быть разнообразной:
наиболее часто одна язва располагается на передней поверхности
желудка, а другая — на задней, против первой («зеркальные
язвы»); или обе язвы могут находиться на передней или задней
стенке^^елуякя^пл и лвеня ттттятипррттяпй^ киттгкр^или одна — на
желудку другая^^щ ппрц^пцятшл^ргтнпм уштткр ~
 79

Таким образом, совершенно необходимо во всех случаях операций по поводу перфиратИЁ'НЫх яэв-деяятБ“гтолный систематический осмотр не только передней поверхности желудка и двенадцатиперстной кишки, но и задней их поверхности. Это поможет
выявить множественные язвы. “
 А. 	А. Немилов указывает, что‘в литературе описан ряд
случаев, когда при зашивании одной обнаруженной перфорированной язвы перфорация второй язвы осталась незамеченной и
послужила причиной смертельного перитонита.
 Следует также иметь в виду, что на месте ушитой, перфорировавшей в прошлом язвы может произойти и повторная ее
перфорация (Н. Н. Веселовзоров, Н. Н. Милостанов,
Б. С. Т а р т а к о в с к и й). В литературе к 1939 г. было описано
(В. Я. Мачан) 75 случаев таких повторных прободений. Одновременно же (1939 г.) сообщалось еще о 3 случаях таких повторных перфораций ранее ушитых прободных язв (В. Я. Мачан и
И. П. Леванюк). Мы также имеем одно подобное наблюдение.
 После произведенной ранее консервативной операции по поводу прободной язвы, повторная перфорация может произойти не
только на месте первичного ее прободения, но и в области наложенного при первой операции анастомоза — прободная язва анастомоза. По данным Л. Я. Стефанен'ко, на 258 операций (по
поводу прободной язвы в 3 случаях была отмечена прободная
язва анастомоза.
 Больной, 45 лет, доставлен в хирургическое отделение больницы
*им. Ленина 9/V 1946 г. в 18 часов 35 минут с диагнозом «пищевое отравление». Жалуется на резкие боли в 'подложечной области, появившиеся
2 часа назад. При поступлении был сразу поставлен диагноз прободной язвы
желудка, и больной немедленно же был оперирован. Обнаруженная на операции перфоративная язва привратника была ушита, наложен задний гастроэнтероанастомоз. Послеоперационное течение гладкое; больной выписан
25/V 1946 г.
 После операции в течение 3 месяцев чувствовал себя удовлетворительно,
затем опять появились боли, напоминающие бывшие до операции.
 Через полгода после первой операции, 6/XI 1946 г. в 2 часа ночи дома
начался приступ резких болей в животе, в среднем отделе подложечной области. Врачом квартирной помощи направлен в 8 часов 30 минут в больницу
им. Ленина с диагнозом «острый живот». При поступлении общее состояние
тяжелое, живот резко напряжен и болезнен на всем его протяжении.
Пульс 76. Температура 37,4°. При рентгеноскопии свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Дооперационный диагноз — «прободной перитонит». В 10 часов 45 минут экстренная лапаротомия по средней линии.
В брюшной полости значительное количество серозно-гнойной жидкости
с примесью пищи. Обнаружена перфоративная язва в области анастомоза,
наложенного при первой операции. Ушивание язвы и пластика ее сальником.
Гладкое течение. Выписан.
 Общеизвестно, что в ряде случаев (В. М. Воскресенский,
■Л. Л. Д о р ф м а н, К. К. Свиридов) перфорация обусловливается распадом рака желудка, возникшего, возможно, на месте
язвы. Клинически такую перфорацию рака почти ^невозможно
дифференцировать от прободения язвы (если существование раковой опухоли до этого не было известно), так как в острой
 ■80

стадии их признаки весьма сходны (А. А. Нем и лов). Лишь
при операции выясняется истинный характер заболевания.
 Больной, 48 лет, доставлен в больницу им. Ленина 25/IV 1947 г. в 5 часов 30 минут утра с диагнозом «острый живот». Заболел 22/IV в 20 часов,
дома. Появились резкие боли в подложечной области, которые постепенно
спустились книзу. Боли отдавали в правое плечо, была многократная рвота,
появился понос. Вызванный 23/IV утром врач квартирной помощи назначил
обильное питье воды в количестве 5 стаканов, отчего боли не стихли, а, наоборот, стали сильнее. Вызванный вновь 24/1V квартирный врач, несмотря
па это, опять не госпитализировал больного. Так как боли все же продолжались, то 25/1V в 2 часа ночи был вызван врач «Неотложной помощи», который и направил больного в больницу. Таким образом, от начала заболевания до поступления в клинику прошло 57 часов.
 Больной уже в течение 15 лет болеет желудком, но язвы у него не определяли. При поступлении состояние крайне тяжелое, резко истощен. Рвота,
икота. Живот вздут и болезнен на всем протяжении; напряжение брюшной
стенки не выражено. Печеночная тупость отсутствует. Пульс 110. Кровяное
давление 95/70. Лейкоцитоз — 17 400. Предоперационный диагноз — прободной перитонит.
 25/1V, в 6 часов — экстренная лапаротомия. По вскрытии брюшины со
свистом выделился газ без запаха. В брюшной полости — большое количество кофейного вида жидкости. На малой кривизне желудка, ближе к привратнику, определяется бугристая раковая опухоль с распадом в центре, и
явившаяся причиной перитонита. Метастазы рака в окружающие лимфатические железы и печень. Ушивание перфоративного отверстия, пластика сальником. Гладкое течение. Выписан^ .
 Наконец, нельзя упускать из виду и то, что прободение язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки хотя и редко, но все же
может одновременно сочетаться и с другими острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, наиболее часто с острым
аппендицитом (А. Б. Ал ьтговзен, 1937; П. Я. Шкур-
м а н, 1946).
 В 1938 г. М. А. Благовещенский описал больного
27 лет, оперированного им с диагнозом разлитого гнойного перитонита, у которого были обнаружены одновременно гнойный
аппендицит, инвагинация в области подвздошной кишки и прободная язва двенадцатиперстной кишки.
 В 1950 г. М. И. Шалаев сообщил о наблюдавшемся им
случае прободения язвы двенадцатиперстной кишки одновременно
с острой кишечной непроходимостью на почве аскаридоза. Больной был оперирован и поправился.
 В. В. О PH АТСКИ Й
 ГЛАВА ВТОРАЯ
 КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЯЗВ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Деструктивный процесс в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, характеризующий обычную язву, может разъедать попадающиеся на его пути кровеносные сосуды, вследствие
чего и происходит кровоизлияние в просвет желудка или двенадца-
 Г) Зак. № 3045
 81

типерстной кишки. Кровотечения из язвы желудка по их интенсивности и механизму можно разделить на три группы: 1) кровотечения per diapedesin из воспаленной слизистой вокруг язвы;
 2) 	кровотечения из разрушенной мелкой артерии и 3) кровотечения из крупной артерии (a. coronariae ventriculi, a. pancreatico-
•duodenalis и др.), в последнем случае обычно при каллезных
язвах с инфильтративно и рубцово измененными стенками желудка и при склеротических изменениях самих артерий.
 Постоянное поступление в просвет желудка н^йольлшх-жоли-
честв крови, клинически проявляющееся положительными химическими рря^тщями- кя пя ца скрытУю~кровьГ. обычно не вызывает
у дпяча тр^рпг являясь лишь симптомом язвенного^а^олевания.
 Поступление же в просвет желудка вследствие изъязвления
крупного кровеносного сосуда больших количеств крови неиз-
менно вызывает обильную кровавую рвоту. Этот грозный"симптс-мГ
требует^приничия"экстренных лечебных мер хирургического порядка, дающих право отнести и эти случаи в число заболеваний,,
объединяемых понятием «острый живот». При указанных условиях этот симптом язвенного заболевания сам становится заболеванием, непосредственно угрожающим жизни больного. И недаром обильные желудочные кровотечения язвенного происхожде
ния носят в настоящее время в литературе название «угрожающих
жизни» гастро-дуоденальных кровотечений (Ю. Ю. Джанелидзе, А. М. Заблудо вский и Б. П. Абрамсон,
Тиксьэ и Клавэль и др.).
 Это осложнение язвенной болезни по отношению к общему числу язвенных больных встречается не так уж редко
(А. И. Булавинцев—15,5%, Тиксьэ и Клавэль —
14%, И. М. Перельман — 11,5%, Ю. Ю. Джанелидзе —
4,2%). Более половины случаев (Б. С. Розанов — 73%,
Л. Э. Шафира — 80%,Тиксьэ и Клавэль — 57%) обильной кровавой рвоты вызвано язвенными процессами в желудке
или двенадцатиперстной кишке. Крайне редко, но бывают случаи,,
когда обильное желудочное кровотечение ’ сопутствует одновременному же и прободению язвы (Ю. Ю. Джанелидзе,,
М. Т. Фридман, Я. С. Меерсон и др.). Кровоточащая язва
чаще располагается на задней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки, прободная язва — на передней его поверхности.
 Так как обильное кровотечение из язв желудка и двенадцатиперстной кишки является лишь одним из осложнений язвенного
заболевания, то и в отношении общих анамнестических сведений
у этих больных — пола, возраста и конституции — приходится повторить все то, что было сказано выше в отношении язвы перфоративной.
 Преимущественно кровотечения наблюдаются у мужчин
(76% — по Тиксьэ и Клавэлю); в среднем, по литературным данным, отмечается соотношение — 1 женщина на 4—5 муж-
 82

чин, в большинстве случаев в возрасте свыше 30—40 лег
(Б. С. Р о з а н о в, М. Г. Зайцев и др.).
 И в отношении анамнеза заболевания в данном случае приходится повторить сказанное в главе о перфорации, так как наличие характерных язвенных симптомов, к тому же подчас длительно существующих, достаточно убедительно свидетельствует
о том, что внезапно наступившая кровавая рвота является лишь
новым проявлением язвенной болезни.
 Но нельзя упускать из виду и то, что кровавая рвота, как и
прободение язвы, может наступить неожиданно, без каких-либо
предвестников и быть первым проявлением язвенного заболевания желудка (М. М. Виккер, Дьёлафуа и др.). По данным
Тиксьэ и Клавэль, в 86% их случаев можно было выявить
убедительный язвенный анамнез; в 14% случаев желудочные
симптомы в анамнезе отсутствовали. Из 25 больных А. М. 3 а -
блудовского лишь у 22 был отмечен ясный желудочный
анамнез. У Б. С. Розанова на 309 больных с язвенным кровотечением язвенный анамнез отсутствовал у 7 (2,3%) больных.
 Описаны также случаи кровотечений из пептических язв тонкой кишки после ранее наложенного анастомоза (И. И. Греков, С. Е. Соколов, Госсэ и др.). Следовательно, наличие
гастроэнтероанастомоза, наложенного по поводу язвы, не исключает возможности язвенной геморрагии.
 Наконец, из анамнестических данных обычно удается выявить
рецидивирующий характер этих кровотечений: больные отмечают
в прошлом и кровавую рвоту и черную окраску испражнений.
 Из субъективных ощущений при сильной кровавой рвоте отмечается чувство жара, ощущение полноты, вздутия и пульсации
•в подложечной области. При резких степенях прогрессирующей
анемии наступают тошнота, головокружение, звон в ушах, обморочное состояние. Характерно сопутствующее нарастающей кровавой рвоте чувство тоски и крайнего беспокойства вследствие
сознания угрожающей опасности (Оддо).
 Отсутствие r большинстве случаев язвенных кровотечений вы-
раженного Дзоле&ого симптомокомплекса со стороны органов
брюшной полости (МГМ. ЕГи к к е рУ^дополняет данные субъективного обследования этих больных.
 симптомы
 Основными клиническими признаками обильного кровотечения из язв желудка являются: 1) кровавая рвота. 2) черная
окраска испражнений и Я) обтттие сймптомы внутреннего кровотечения^
 Кр о в авая рвота. Наблюдается этот симптом при язвах
желудка чаше, чем при язвах двенаднатиперстной’^Кишки
(ВГсГл е в и т, К а л ь к). ‘
 Механизм возникновения кровавой рвоты понятен: изливаю-
 <5*
 83

щаяся в просвет желудка в большом количестве кровь ведет к его
переполнению и эвакуируется через рот рвотнымц_ движениями
рефлекторного характера. Обычно эта обильная р^т^Свежей
неизмбНёшШЙ~_“кровью, вызывающая тревогу у окружающих и
 Врача, ПРОИСХОДИТ При ИЗЛИЯНИИ ИЗ КРУПНОГО СОСУДА бплктттиу
 количеств свежей_артериальной крови. Если же в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки поступают относительно
меньшие ее количества или кровь в желудке задерживается
и подвергается воздействию желудочного сока, то она теряет
нормальную алую окраску, и рвотные массы приобретают черно-
буры|иоххенокт- "
 Черная окраска испражнений. Иногда при незначительном количестве изливающейся в просвет желудка или
двенадцатиперстной кишки крови кровавая рвота вообще может
отсутствовать. Вся излившаяся в просвет желудка кровь в таких
случаях выводится через задний проход, придавая испражнениям
характерный черный цвет. «Черный стул» является широко известным симптомом различных кровоизлияний в просвет желудочно-
кишечного тракта и обусловливается тем, что сернистое железо
образующееся в результате прохождешшдш кишечнику, гемоглобина крови и имеющее черный цвет, сообщает такую же окраску
и испражнениям.
 кровоточащих язвах желудка чаще наблюдается кровавая рвота; при язвах двенадцатиперстной кишки — дегтеобразные
испражнения.
 Но прежде, чем выделиться через задний проход в виде дегтеобразных испражнений, излившаяся в просвет желудка кровь
должна пройти через весь кишечник, на что требуется около
12==24ичасовд_Л’аким образом, с точки зрения задач неотложной
хирургии этот симптом должен считаться поздним.
 ОБЩИЕ СИМПТОМЫ ВНУТРЕННЕГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
 В эту группу необходимо отнести ряд симптомов, которые
возникают в результате обильной кроврпотери: нарастающая
слабость, бледность кожи и слизистых роолочек, резкое учащение
пульса, пйдёнйенкрбвяного давления, нйзк^тешю^тура'Т! прогрессирующее уменьшенийпоказателей гемоглобина "Крови и
числа эритроцитов.— ——'
 Харат^Герным в клинической картине рассматриваемого заболевания является и отсутствие резко выраженных местных
явлений со стороны самой брюшной полости в виде напряжения
брюшной стенки в подложечной области, отсутствия в ней признаков свободной жидкости и т. д.
 Брюшная стенка обычно представляется втянутой, но когда
желудок переполнен и растянут излившейся -в его просвет кровью,
может наблюдаться некоторое выпячивание и обрисовывание его
контуров между мечевидным отростком и пупком (Ю. Ю. Джане л ид з е).
 84

Какова же последовательность и диагностическая ценность
*тих отдельных рассмотренных симптомов?
 В клиническом течении внутрижелудочных язвенных кровотечений можно различать два этапа: первый этап — скрытое кровотечение, сопровождающееся обычными~с1тптома1МИ внутреннего
кровотечения в виде остро наступающей бледности, ускорения и
ослабления-пульса,~паденин кровяного давления и изменения»мор-
фологического состава кроди;—второй чтяп — япип? кргтлггоирцир,
когда излившаяся в просвет желудка или двенадцатиперстной
кишки кровь выводится наружу в виде кровавых рвотных масс
 или имеюртиу дермой urpt .ио.прптгттАттии Стало быть, больной,
 которого рвет кровью, чашр всего уже кровоточил на протяжен и и
 нескольких часов. ~
 ^ЧЗБэтому именно внезапно наступающую общую слабость.
ВПЛОТЬ ДО обморока, бледно^тк, ■ттутуь^р и кровяного дав-
 ления и преходится признать ранними признаками кровотечений
из язв желудка, позволяющими отметить гямтТйП^7>мент~"наступления обильной внутрижелудочной геморрагии. Кровавая же
рвота далеко не всегда является таким ранним проявлением
острою внутрижелудочного кровотечения. Дегтеобразный же стул
является лишь ценным анамнестическим симптомом, так как в отношении самого язвенного кровотечения этот симптом, как мы
уже говорили выше, естественно, приходится признать поздним.
 Больной, 37 лет, поступил 21/1 1934 г. с жалобами на боли в подложечной области, появляющиеся через несколько часов после приема пищи, и
ночные боли. Эти симптомы больной отмечает в течение 3 лет. Рвоты, тем
более кровавой, не было, «черного стула» — также.
 Общее состояние больного удовлетворительное. Пульс — 72, хорошего
наполнения. Живот мягкий, при пальпации умеренная болезненность в подложечной области. Рентгенологическое обследование установило наличие
язвы двенадцатиперстной кишки. Со стороны органов грудной полости отклонений от нормы нет. Моча — норма. Гемоглобина — 96%, эритроцитов —
П 300 000. Температура нормальная. Диагноз — язва двенадцатиперстной
кишки.
 1/II вечером больной, будучи в столовой, внезапно почувствовал себя
плохо: появилась сильная рвота кровью алого цвета, «фонтаном», больной
упал; резкая бледность, холодный пот, малый, частый пульс. Диагноз — кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки.
 Немедленно произведено переливание ?ПП мп 1грптт, -n^iQ чего состояние
больного значительно улучпгёлось, оледность заметно уменьшилась; пульс 86,
удовлетворительного наполнения.
 2/11, в 7 часов утра, жидкий стул черного цвета, вновь явления коллапса, холодный пот, малый, частый пульс, тошнота без рвоты, живот мягкий.
Нее эти явления через 1—2 часа несколько уменьшились, но общее состояние продолжало оставаться тяжелым, а пульс—100—110, малый и частый.
 4/11, ночью, стул черного цвета, рвота с кровью при общем тяжелом состоянии и слабом пульсе. В 12 часов дня после переливания 250 мл крови —
лапаротомия под местной анестезией. Обнаружена язва двенадцатиперстной
кишки. Произведена дуоденотомия, видна глубокая кратерообразная язва на
задней стенке двенадцатиперстной кишки с явно кровоточащими сосудами.
После обкалывания дна язвы кетгутовыми швами кровотечение остановилось.
 85

Передняя стенка двенадцатиперстной кишки зашита, наложен задний гастроэнтероанастомоз. 7/И больной скончался.
 Анатомический диагноз: язва двенадцатиперстной кишки; резкое малокровие.
 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Данные лабораторного исследования крови могут достаточно
демонстративно отражать динамику язвенного кровотечения и,
следовательно, имеют весьма существенное значение и в его
диагностике. Прогрессирующее уменьшение количества гемоглобина, достигающее иногда предельно низких цифр (23% —
в одном из наших наблюдений, 16% —по Ю. Ю. Джанелидзе, 8 % — по А. М. 3 а б л у д о в с к о м у), чему соответствует
и крайне малое количество эритроцитов (1 200 000 — по А. М.
Заблудовскому, 900 000 — по Ю. Ю. Джанелидзе),
при отсутствии воспалительного лейкоцитоза и нейтрофилии
именно и характерно для рассматриваемого состояния.
 При наличии тяжелого кровотечения уменьшается и удельный
вес крови: с нормальных цифр (1055 у мужчин и 1053 у женщин) до 1040 и ниже. Снижаются также и цифры, характеризующие соотношения плазмы и эритроцитов по гематокриту. Время
свертывания крови сокращается. Все эти данные, по мнению многих авторов, дают представление о степени и тяжести кровотечения и эффективности лечения гораздо быстрее и точнее, чем
обычные методы определения показателей гемоглобина и эритроцитов (по В. Н. С мот ров у).
 Повторные исследования крови, даже через 1—2—3 часа, могут обнаружить значительные сдвиги в цифрах этих показателей
и, таким образом, на основании динамики процесса облегчают
и постановку диагноза и прогноза.
 Особое значение в диагностике острых желудочных кровотечений приобретает исследование морфологии крови ^ее формулы,
числа тромбоцитов и пр.). Это исследование должно производиться в обязательном порядке в каждом случае кровавой рвоты,
так как оно может иметь решающее значение в дифференциальной диагностике заболевания и или определить или ограничить
показания к оперативному вмешательству. Однако следует иметь
в виду, что все пеоечисленные гематологические симптомы иногда
запаздывают и в ранней стадии кровотечения могут отсутствовать.
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
 Кровавая рвота отнюдь не является симптомом только язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки, она наблюдается также
и при ряде других заболеваний, которые могут быть разделены
на две группы: 1) заболевания самого желудка и 2) внежелудоч-
ные заболевания.
 Заболевания желудка в свою очередь подразделяются на
а) кровоточащие опухоли желудка, б) геморрагические гастриты
и в) прободные язвы, сопровождающиеся кровотечением.
 ,86

1. 	Заболевания желудка
 а) Кровоточащие опухоли желудка (раки, полипы, аденомы) наблюдаются в более или, менее пожилом^вшра*-
сте; они обусловливают длительный и характерный анамнез, сопровождаются рецидивирующей кровавой рвотой и дегтеобраз-
пыми рспражнениями, нередко встречаясь ^резко обескровленных
и кахектичных больных. У некоторых из них иногда'Тпри раке)
можно"WТГаДЕпаторно определить опухоль желудка и при обследовании обнаружить увеличение регионарных лимфатических
узлов^Обильные желудочные кровотечения неизмененной кровью
алого цвета наблюдаются при этих заболеваниях довольно редко;
чаще такие кровотечения проявляются в виде рвоты разложнг-
(нейся кровью бурого цвета и дегтеобразными испражнениями,
однако они легко могут дать основания заподозрить и кровоточащую язву желудка. По М. Г. 3 а й ц е в у, на 277 случаев тяжелых острых желудочных кровотечений в 10 случаях был обнаружен рак желудка (4,4%). Б. С. Розанов указывает, что среди
его больных, доставленных с профузными желудочными кровотечениями (362 случая), рак желудка встретился в 4% случаев.
 б) Г е м.о р р а глл п р-р-к и р гастрит ц инфекционного характера также могут дать кровотечение^в просвет желудка. Кровотечение при гастрите происходит обычно г10 тиПу^гапнлЛя^нрго,
гак как кровоточит не один какой-либо сосуд среднего или крупного калибра, а вся гиперемированная слизистая оболочка желудка в целом. В других случаях кровотечение происходит из
поверхностных ее эрозий, обычно образующихся при гастрите.
Клиника Мэй о считает, что лишь в 25% случаев желудочное
кровотечение происходит из хронической язвы желудка, в остальных же случаях — из желудочных эрозий.
 Обильщле^кровавые рвоты при этих заболеваниях, конечно,
легко м огу тВШ у Л и ров а т ь тастро-дуоденальные кровотечения язвенного характера и привести к операции (Б. Г. Г е р ц б е р г,
Конечный и др.). Следует поэтому обращать внимание и на
некоторые вспомогательные симптомы, свидетельствующие о наличии геморрагического гастрита: 1) более мольной
20—30 лет. 2) преимущественная по[5ажаемость женщин (3 жеи-
щиньг^1_щокчина), 3) обычное отсутствие длительного гастри-
ческого анамнеза. 4)раннее повышение темиераТурьГдо 38,5—39°
инфeкциoннoIЮ--ocддaкIg^та■; б) болсс~~или МШЕ!Г выраженное_^мы-
шечное напряжение вподложечной области и 6)Нвысо1ШГлейко-
 цитоз (полинуклеоз) —rn5^f5-QQQ 30-000 — особенно—ценный
 в начале заболевания симптойП‘''~указью^ на инфекцион¬
 ный характер процесса (Т иксьэ и Клавэль).
 Больной, 43 лет, поступил 3/1V 1937 г. с диагнозом язва желудка.
Жалуется на общую слабость, плохой аппетит и боли в подложечной области
после приема пищи, особенно грубой. Частые (каждые 5—6 дней) приступы
рвоты с кровью объемом до V2 стакана и испражнения черного цвета. Болен
уже около 3 лет. Все это время лечился от язвы желудка. Прогрессивно
‘лабеет.
 87

Объективно. Пониженное питание, резкая бледность кожи и слизистых. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный при пальпации. Со стороны органов грудной полости отклонений от нормы нет. Температура нормальная. Пульс 68. Гемоглобин — 43%. Моча — норма. В кале яиц
глист не найдено. Реакция Грегерсена резко положительная. Желудочный
сок: общая кислотность — 10; свободной соляной кислоты — 0. Рентгеновский
диагноз: рубцовая стриктура привратника (?). Диагноз — кровоточащая язва
желудка.
 4/1V. Гемоглобина—36%, эритроцитов — 2 060 000. Переливание 300 мл
крови.
 С 4 по 10/1V жалобы те же; общее состояние без улучшения. Неоднократная рвота с примесью крови; испражнения, часто окрашенные в черный цвет.
 19/1V. Гемоглобина — 31%, эритроцитов— 1 690 000, кровяное давление
по Рива-Роччи 90 мм.
 21/1V — лапаротомия; произведена резекция желудка по способу Рей-
хель — Полна.
 На препарате: язвенный геморрагический гастрит с множественными широкими кровоточащими эрозиями на слизистой в привратниковой
части желудка.
 В послеоперационном периоде — обильная кровавая рвота. 23/IV переливание крови. В дальнейшем — медленное выздоровление с увеличением количества гемоглобина к 28/V до 46%. •
 в) Кровоточащая язва желудка с одновременным прободением ее в свободную брюшную
полость. Комбинация эта практически крайне редка, и в литературе описаны лишь единичные ее случаи (М. Т. Фр'идман,
Ю. Ю. Джанелидзе, Я. С. Меерсон, Н. И. Гуревич,
Мо н д о р).
 Диагностически не безразлично — перфорация ли предшествует кровотечению или кровотечение предшествует перфорации.
Когда перфорация предшествует кровотечению, весь характернейший симптомокомплекс прободения в свободную брюшную
полость, все ею основные и вспомогательные симптомы будут
налицо, и кровавая рвота явится лишь его подтверждением
(см. историю болезни на стр. 52).
 Если же кровотечение предшествует перфорации и больной
резко ослаблен и обескровлен, а все его реактивные способности
подавлены, то симптомы присоединяющейся перфорации будут
выражены слабо, а иногда, на фоне общего тяжелого состояния
больного, они могут остаться незамеченными совсем. Практический врач должен всегда хорошо это помнить. Длд^З^ких-слу-^
 до субнормальных Ипока^^^^€Г°в^запное ^резкое^учашение
пульса, вздутие живота и гтневмоперттШеуцГ при отсутствии тем
не менее резко выраженного~няестного болевого симптомоком-
плекса. "
 2. 	Внежелудочные заболевания
 Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки тесно
связано с различными близлежащими органами (печень, селезенка, поджелудочная железа), и поэтому всякое нарушение
 88

циркуляции крови в них, механического или токсического характера, немедленно сказывается и на сосудистой системе желудка,,
вследствие чего в его просвет могут происходить обильные кровотечения типа капиллярных, тем более, что поверхность слизистой желудка достаточно велика (около 1 м2).
 Сюда относятся кровотечения при циррозах печени из викарно
расширенных вен желудка и пищевода (Ю. Ю. Джанелидзе,
 А. 	И. Петровых, Б. С. Розанов и др.). По частоте среди
тяжелых гастро-дуоденальных кровотечений эта причина занимает второе место и составляет по Бульмеру — 4,9 %, а no-
в. С. Розанову — 8,9 %.
 В эту же группу должны быть отнесены и те немногие случаи,
в которых кровотечение в просвет желудка является местным
проявлением общей интоксикации (уремия, холемия, токсемия
при ожогах) или одним из проявлений поражения кроветворного
аппарата и болезней крови: гемофилии, тромбопении, лейкемии,
пернициозной анемии, болезни Банти, болезни Верльгофа
(Ю. Ю. Джанелидзе, П. А. Герцен, И. М. Перельман, М. Г. 3 а й ц е в, Л. Э. Ш а ф и р а).
 По Б. С. Розанову, заболевания крови как причина профузных желудочных кровотечений составили 7,4% (по секционным данным).
 Больная, 41 года, доставлена в хирургическую клинику 10/V 1937 г.
с диагнозом острого малокровия вследствие желудочного кровотечения (?).
 29/IV у нее появились резкая слабость и головокружение, заставившие
больную лечь в постель; изжога. 9/V был черный, как «деготь», стул. Больна
в течение 3 лет, ее беспокоят явления прогрессирующей слабости и головокружения. Отмечает болезненность по всему животу, а также изжогу после
конфет и кислых огурцов. Боли в животе с едой не связывает. Рвоты не отмечает. Замужем. Родов — 4 (двое детей живы, двое умерли в раннем детском возрасте). Отец умер от язвы желудка, один из братьев тоже умер от
язвы желудка (прободной?), мать умерла от туберкулеза легких.
 Объективно. Больная резко бледна. Пульс 112, ритмичный. Одышка —
«нехватает воздуха». Число дыханий — 30. Легкие и сердце — в норме. Живот мягкий, не вздут, чувствителен при пальпации в подложечной области.
Моча: белка 0,033%, 2—3 лейкоцита и 1—2 эритроцита в поле зрения; единичные гиалиновые цилиндры. Кровь: гемоглобина — 40%, эритроцитов —
2 070 000, лейкоцитов — 6600. Температура 37,4°. Диагноз — желудочное кровотечение (?).
 10/V перелито 200 мл крови.
 13/V — общее состояние без изменений; явления резкой анемии держатся.
Был стул несколько раз, более светлой окраски, чем 9/V. Живот не вздут,
безболезнен. Реакция Грегерсена положительная. Пульс 102. Кровь: гемоглобина— 35%, эритроцитов— 1 890 000; анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромато-
филия, клетки Тюрка, лейкоцитоз — 4800. Температура 37,3°.
 15/V перелито 300 мл, 19/V — 250 мл крови.
 Ввиду подозрения на кровоточащую язву желудка исследование желудочного сока и просвечивание не производились.
 Так как анализ крови давал известные основания заподозрить заболевание кроветворного аппарата, больная 17/V была переведена в терапевтическую клинику, где после детального обследования консультантом-терапевтом
(Я. А. Лов цк ий) был поставлен диагноз пернициозной анемии.
 Под влиянием терапевтического лечения наступило значительное улучшение. 10/VI 1937 г. больная выписана.
 89

Детальное обследование больных в первой группе случаев и
обязательная для всех случаев желудочно-кишечного кровотечения подробная гемограмма (тоомбопитыП во второй при наличии отрицательного язвенного анамнеза ооычно могут помочь
выяснить характер заболевания и установить показания к операции. ^ “ ’
 Не следует забывать и о кровотечениях из легких, иногда могущих дать повод заподозрить желудочное кровотечение.
 Руководящими данными‘в этом случае, свидетельствующими
в пользу легочного кровотечения, -будут анамнез, общий вид туберкулезного больного (румянец на щеках), пенистый вид и_алая
окраска рвотных Масс, которые при желудочном кровотечении
обычно бывают смешаны с желчью, желудочным, соком и остатками пищи и дают вследствие примеси желудочного сока кислую
реакцию.
 Хотя отличить желудочное кровотечение от кровотечения легочного как будто бы и легко, однако трудности дифференциальной диагностики между ними иногда все же приводили к тому,
что на основании легочного кровотечения, симулировавшего язву
желудка, производились и ошибочные операции (С. И. Спасокукоцкий).
 Наконец, кровавая рвота как симптом упоминается и при
ряде других заболеваний, встречающихся крайне редко;лдорыв
в просвет пищевода или желудка аневризмы аорту (И. С. Лин%-
д е н ftlryrvr;—Бт—6. Розанов); пептические язвы пищевода
(О д д о), табетические кризы (Зинге рУГдиабетическая^шма
(М. А. К о п е лов и ч и W. Т.Г Д о б к и н), панкреатит
(Ю. А. Ратнер), тромбоз воротной вены (Бульмер), £ак
пищевода (3. В. Оглоблина, Б. С. Розанов), _рак поджелудочной Железы (А. И. П е т р о в ы х) и др.
 Сюдаже должны- быть отнесены и встречающиеся в последние годы редкие случаи желудочных кровотечений на почве гипертонической болезни, наблюдавшиеся и среди наших больных
и упоминаемые в работе Л. Э. Ш а ф и р ы.
 Из этого перечня видно, что выяснить причины кровавой
рвоты и определить характер вызвавшего ее заболевания может
быть иногда и очень трудно. Для хирурга это приобретает особое
значение, так как вслед за установкой диагноза он должен определить и показания или противопоказания к производству
экстренной операции.
 В первую очередь надлежит исключить вторую группу рассмотренных выше заболеваний, при которых симптом кровавой
рвоты зависит не от поражения желудка, а желудочное кровотечение является вторичным, и вследствие этого операция будет
бесцельной и противопоказанной. >.
 Если же кровавая рвота является следствием заболеваний,
вызвавших деструкцию сосудов в стенках самого желудка, требование установления точного диагноза надо признать относи-
 90

тельным, так как при каждом из них необходимо экстренное
хирургическое вмешательство вплоть до пробной лапаротомии
включительно. Когда имеются серьезные подозрения относительно кровотечения, которое может прекратить только хирургическое вмешательство, лапаротомия, несомненно, показана и
в большинстве случаев спасительна (Б. С. Розанов, Т и к с ь э
и К л а в э л ь).
 ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Предпосылками успеха операций по поводу острых желудочных кровотечений являются: 1) воздержание от введения морфия, так как обычные дозы (0,01 мл) для таких резко ослабленных больных оказываются токсическими; 2) массивные капельные переливания крови до. во время и после операции;
 3) 	местная"анестезия и 4) возможно ранняя, не позже первых
24—'48 часов, операция. Участь больного решает не столько количество потерянной крови, сколько время, в течение которого
происходит кровотечение.
 Лапаротомия сразу же дает некоторые ориентирующие указания: отсутствие в свободной брюшной полости жидкого желудоч-
ного содержимого^исключает наличие кровоточащей прободной
язвы. Яркая разлитая окраска вследствие Сосудистой гиперемии
брюшинной поверхности желудка и кровоточивость~при разрезе
сразу же дают основания предполагать воспалительный характер
этой гиперемии и заподозрить геморрагический гастрит""инфекционной природы. Наличие увеличенных воспаленных лимфатических узлов в малом Пальнике и желудочнбюбодочной связке
еще бол^е подтверждает эту уверенностей
 В других случаях желудок и двенадцатиперстная кишка представляются наподденными и растянутыми излившейся в их просвет и просвечивающей через изгттенку кровью, а иногда удается
прощупать в толще их и самый источник кровотечения — язву.
Последняя может иметь различную локализацию- в-двеилдцати-
перстной кишке, в теле желудка и у кардии.
 Локализация увеличенных лимфатических узлов часто соответствует расположению язвы.
 Иногда (по Ю. Ю. Джанелидзе, 1 случай на 5 операций)
поиски источника кровотечения оказываются безуспешными, а положение хирурга — затруднительным. Описаны случаи (Ю. 10.
Джанелидзе, А. П. Крымов, Финстерер и др.), когда
даже на резецированном желудке не удалось установить место
и источник кровотечения.
 В подобных случаях следует искать иную причину кровотече-
ния, и в первую очередь подумать о циррозе печени. Если
печень имеет характерный цирротический вид и~ консистенцию,
а на поверхности^ желудка. ишОенНо в области кардии. видны
расширенные венозные стволы, то диагноз вторичного кровотечения на почве цирроза печени становится очевидным. ~~ "
 91

Таким же образом притаится оценивать состояние и селезенки и ее сос^о^Тй^г^ГрГТГпри ее заболеваниях (спленомега-
 лии,«<5а
 анти) также нередко
 щые
 и селезенки тем не менее не
 кровотечения из желудка.
 Йсли обследование печени
выявляет причин внутрижелудочНЕгГкровотечений, то применяют
последний оперативно-диагностический прием — гастродуодено-
томию по длинной оси желудка, на середине расстояния между
большой и малой его кривизной. Это дает возможность осмотреть.
глазс»м слизистую желудка, двенадцатиперстной кишки, установить источник кровотечения и в зависимости от этого наметить
методику и вид конкретного хирургического вмешательства.
 Если возникают сомнения в характере изменений в^стенках
желудка и их патогенетической JpTDm впроисхождёншГ внухри-
желудочных кровотечений (язва, рак), всегда лучше решить bq-
лрос в пользу более радикального метода — резекции желудка.
 />\ И. ОРН АТСКИ Рг
 ГЛАВА ТРЕТЬЯ
 ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 На основании работ ряда авторов (А. Г. Б р о у н, А. Т. Хазанов, А. С. Муромцев, Дрэгстэдт, Фюрст и др.)
в этиологии и патогенезе острого расширения желудка доминирующая роль признается за факторами неврогенного характера.
Расширение желудка начинается с рефлекторного торможения
периферического моторного его аппарата, через импульсы, идущие по системе n. vagi и n. sympathici, чем нарушается неврогенная корреляция его движений, и желудок быстро приходит в состояние острой и резко выраженной его атонии. Ослабление или
даже утрата желудочными стенками способности продвигать желудочное содержимое в тонкую кишку ведет к тому, что желудок
резко растягивается, иной раз до колоссальных размеров; в его
просвете скапливается газообразное и жидкое содержимое, состоящее из заглоченного больным воздуха и из «больших количеств желудочного сока (Фюрст).
 Резко расширенный желудок оттесняет по направлению к малому тазу нижележащие петли тонких кишок, вследствие чего натягивается их брыжейка с проходящими вместе с ней а. и v. me-
sentericae superiores. Это в свою очередь ведет к сдавлению
между указанными кучами и позвоночником нижней горизон-
тальной части двенадцатиперстной кишки, обусловливая^таким
образом' появление ее острой «артерио-мезентериальной^лепро-
ходимости. которая некоторыми авторами (С. Е. ТГок о л о в.
 92

С. Н. Лисовская, Шниц л ер) до последнего времени трактовалась как первичная и самостоятельная нозологическая форма.
 Возйикновение в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки такого дополнительного препятствия для динамически неполноценного, атоничного желудка, естественно, будет
являться непреодолимым и быстро поведет к застою в просвете
 Рис. 12. Схема топографии органов брюшной полости при нормальных условиях.
 ] — аорта: 2— поджелудочная железа;
 ) a. mesenterica superior; 4—двенадцатиперстная кишка (нижняя горизонтальная ее
часть); 5 — тонкая кишка; 6 — поперечная
ободочная кишка; 7—большой сальник;
 «У — желудок: 9 — печень,
 1
 Рис. 13. Схема топографии органов брюшной полости при остром
расширении желудка.
 1 — аорта; 2 — поджелудочная железа:
3 —a, mesenterica superioi; 4 — двенадцатиперстная кишка; 5 —тонкая кишка;
6 — поперечная ободочная кишка; 7 —
большой сальник; 8 — желудок; 9 —
печень.
 двенадцатиперстной кишки ее сока и секретов печени и поджелудочной железы и к еще большей дилатации самого желудка.
Кроме того, вследствие удаления с рвотой больших количеств
воды присоединяются и глубокие расстройства биохимической
корреляции организма (Н. Н. Самарин и М. 3. Финкель-
штейн и др.) в виде резкого его обезвоживания, гипохлоремии,
алкалоза и т. д.
 Все это дает основание характеризовать острое растттир^ни^
желудка как острую динамическую (паралитическую) его непро-
 УПЖМЛРТК.
 Это заболевание наблюдается одинаково часто у мужчин и
v женщин {до данным Мондора, ^аше у женщин). Возраст
больных также колеблется в широких пределах — от 15 до
70 лет.
 93

Известную предрасположенность к этому заболеванию проявляют люди с резко выраженным поясничным .лопдозом_ так
как вследствие, чист?г"анатомических причин у них чаще отме-
чаются всякого рода-штазы. ЛабильностьГтотгуса нервной системы
у таких лиц сама по себе является известной предпосылкой для
развития расстройств в двигательном аппарате их желудка.. На
подготовленной таким образом почве всякие дополнительные моменты в виде-операции, травмы или факторов какого-либо другого порядка вес„рефлекторное рас¬
 ширение желудка.
 Описано возникновение этого заболевания после травмы, после тяжелых инфекционных болезней — скарлатиныТ'лптевмонии,
брюшного тифа, после истощающих хронических заболеваний —
нефрит, после вдыхания клоячньпГгазов (А. И. Кузнецова),
на почве отрдвлення-рыбьим ядом, при наличии длительно существующих резких сужений привратника желудка (А. С. М у -
ромцев, Бэйли), после обильного и чрезмерного приема
пищи — paresis ab ingestis tit 1. Шатунов, Н. ГгБ еднов,
Е. ГФ771 о б к о в аГИ. И. Г р е к о в, Е. В. К о р ч и ц); последнее
обстоятельство является, повидимому, наиболее частой его при-
чиной, обусловливая в общем около трети все$Г описанных слу-
чаев спонтанного острого расширения желудка. Описаны случаи*
когда заболевание развилось после того, как больной съел сразу
«массу картошки», «весьма обильное количество капусты»*
«30 штук сваренных вкрутую яиц» и т. д.
 Заболевание возникает или при наличии в анамнезе больного
достаточно ясных желудочных симптомов, или же может проявиться внезапно, без каких-либо предшествующих расстройств
со стороны органов пищеварения.
 Но значительно чаще (2 раза из 3, по М о н д о р у) острое
расширение желудка ^встречается в послеоперационном периоде.
Оно может наступить или сразу же после операции или значительно позже, на 8—10-й .данъ после нее. Чаще всего картина
острого заболевания развертывается циежлу и 4-м ^днями
после операции. Расширение желудка может развиться после операции, произведенных как под наркозом, так и под местной анестезией; оно наблюдается после самых разнообразных операций,
но наиболее часхои>сложняет_лапаротомии и особенно операции
на желудке ДнГн. С а м Трин и М. 3. ФТнкельш т е й н,
Кэннон, Дрэгстэдт). Наичаще расширение желудка наступает в тех случаях, когда стенка его уже перед операцией была
 атоничной вследствие длительно существующих органических
стриктур в области его привратника. Такие желудки имеют особое
предрасположение к состоянию острой дилатации и полной атонии — «субкомпешнщованные стриктуры привратника желудка»
(Н. Н. С а м а р и и). ^
 А. Т. Хазанов (1934) и А. С. Муромцев (1940) доказали и гистологически, что при этом происходят прежде всего
 94

резкие изменения в ганглиозных клетках и нервных волокнах
. |уэрбаховского сплетения >келудка, ведущие пс^тттхпао^рпктт
к вторичйым изменениям и в мышечном его аппарате.
 При этих условияЗГ-опсрационийяТ'равма и становится непосредственным провокатором острого расширения желудка. Пови-
щмому, многие брюшные операции сопровождаются различными
степенями этого состояния, но оно может остаться незамеченным
уш наблюдающего врача до проявления выраженного клинического симптомокомплекса.
 Больная, 62 лет, поступила в больницу им. Ленина 9/II 1951 г. по поводу невправимой пупочной грыжи. Грыжей страдает уже в течение 17 лет,
отмечает неоднократные ее ущемления в прошлом.
 Объективно. Очень полная, грузная женщина, общее состояние ее
удовлетворительное, но имеются выраженные явления миокардиодистрофии.
Пульс 76. Проба Штанге — 20 секунд. Со стороны органов пищеварения и
мочевой системы уклонений от нормы не отмечается. Действие кишечника
регулярное. Кровяное давление 160/90.
 В области пупка имеется большая невправимая пупочная грыжа размером с небольшой кулак с неизмененной над ней кожей. Диагноз — невправимая пупочная сальниковая грыжа.
 16/11 — операция под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина — 200 мл. Окаймляющим разрезом целиком иссечена вся грыжевая опухоль, пересечена ножка фиксированного в ней большого сальника.
На органах брюшной полости никаких манипуляций не
производилось. Зашивание дефекта брюшной стенки узловыми швами
наглухо. Швы на кожу.
 17/11, утром, общее состояние слабое. Сильная одышка. Пульс 100. Температура 37,3°. Упорная рвота обильным количеством бурого цвета жидкости
без запаха. Живот вздут, болезнен в верхней его половине слева; перкуторно
в этом месте тимпанит. Диагноз — острое расширение желудка.
 Через зонд удалено из желудка больше 2 л чернобурого цвета жидкости; желудок промыт. Подкожно обильные вливания физиологического раствора поваренной соли. Голодная диэта. Такие же промывания желудка произведены повторно 17, 18 и 19/11. Улучшение состояния больной. В дальнейшем благополучное течение операционной раны. Выписана 19/1II 1951.
 СИМПТОМЫ
 Основными .симптомами острого расширения желудка являются: 1) профузная рвота. 2^ ранний коллапс и 3) характерное
вздутие живота
 Рвота. Рвота появляется большей частып сраау ц pMCPT
необычный характер: она чрезвычайно обильна—£до_ 6—8 л
в сутки), часта, происходит без усилий. Это. становится понятным, если учесть, что в парализованном желудке не может быть
настоящих активных сокращений.
 Рвотные массы сначала имеют зеленовато-желтый пнет вследствие примеси желчи: из-за присоединяют^™ г<*|угпррапий на
слизистой желудка цвет их ререходит^ьорпчпептттг и черный, и
они приобретают патогномоничный для nPTpuv ф^рм Qrrnrr> -
левания характгГр коричнево-черной жидког.тш
 Рвотные массы состоят из желудочного содержимого, главным образом секрета желез слизистой самого желудка, а также
 95

м из содержимого двенадцатиперстной кишки и изливающихся
в ее просвет секретов пищеварительных желез — желчи и сока
поджелудочной железы; вследствие этого они часто имеют разъедающие свойства. Характерной их особенностью является также
от<^тсхаи^к£лового запаха, так как весь процесс происходит
в пределахжЗГудка и двенадцатиперстной кишки, вследствие чего
содержимое тонких кишок, обычно сообщающее рвотным массам
каловый запах, в желудок не попадает и в процессе происходящей регургитации не участвует.
 Иногда рвоты нет—совсем (Борхардт, Шварц); это
 наиболее тяжелые случаи, при которых паралич желудка развивается молниеносно; прогностически они являются наиболее неблагоприятными.
 При таких условиях существенным для выяснения характера
заболевания может явиться зондирование желудка с откачиванием из него большого количества характерного вида жидкости.
Прием этот, помимо диагностического значения, оказывает одновременно же и лечебный эффект.
 Коллапс. Чем выше уровень непроходимости, тем >юл '
глубокие изменения она вызывает в организме и скорее приводит
к смерти; наоборот, чем ниже располагается непроходимое тт тем
более вяло протекает болезнь и сроки наступления смер отодвигаются. Поэтому понятно, что чем выше уровень.неш ходимости, тем сильнее выражены и общие явления, проявляющиеся
симптомокомплексом коллапса. При остром расширении жетудка
это как раз и имеет место, и коллапс развивается очень рано,
являясь, в сущности, мерилом тяжести состояния организма.
Больной впадает в состошша-дштной прострации, лицо становится
бледным, глаза западают, черты лиття заостряются^ лицо приобретает вйдГ~характерный п.ля прритшш.та 4-дневной давности;
температура тела цизудя, ^у^^рмзльная; пульс слабого наполнения, нитевидный, частый, иногда почти несосчитываемый: конечности холодные с мраморной синюшностью.
 В з д У'Т'ТПГ’живота. Резкое расширение атоничного желудка не может, конечно, не вызвать соответствующего выпячивания брюшной стенки, а клиницист не может его не заметить.
Оно появляется очень рано и, начинаясь r вррхне^отделе брюш-
ной полости, расцростданяется постепенно книзу, з^увятктняя^ттпй
раз и очень обШирщ^й-дшасТок живота. Весьма типично, что это
резкое выпячивание брюшной стенки никогда не распространится
на обе потвздотпньте ямкиГ Меж^ду^нижней запавшей частью
живота и верхним резко вздутым его отделом отчетливо видна
граница в виде выпуклой книзу горизонтальной--линии, ^вырисовывающейся между пупком и лобком, соответ^^ннодапжйей границе растянутого желудка. ЭтбТжоцтрагГмежду вздутием верхнего отдела живота и западением нижних ^подчеркивается
в литературе как один из оснбвных ТиУГгетгакОв острого расшире-
 96

ция—желудка (С. Е. Соколов, Шницлер, Л ёж ар)
(рис. 14).
 Пальпаторнс^ на участке вздутия определяетсянекоторая со-
противляемостьГ которая может быть названа^ пассивной, она
дает пальпирующей рукеГощущение эластичности — «футбшгшпго
мяча» JIBjjjJn). Активная сопротивляемость r виде рефлрк-
торного напряжения мьшщСб]шшнои__стенки при острой атонии
желудка обычно отсутствуем, а
болевые ощущения при этом _за-
 Перкуторно 'в области вздутого отдела брюшной полости
определяются различные звуковые явления в зависимости от того, перкутируется ли часть желудка, содержащая газы или наполненная большим количеством
жидкости. Соответственно этому
в верхних отделах вздутого живота, в подложечной области и
в левой половине живота вверху
имеется высокий тимпанит; в нижних же его отделах, содержащих
большое количество жидкости,
обычно в левом подреберье, определяется тупость. Если состояние
больного позволяет, то при перемене им положения (при поворачивании с одного бока на другой)
удается определить в пределах
выпячивания участки сменяющей
тимпанит перкуторной тупости.
 При пальпации в верхнем отделе живота почти всегда легко
определяются бульканье~~~и шум плеска,—свидетельствующие
о большом скоплений~жидкости в_атоничном желудке.
 В. 	X. Василенко (193б) указывает, что методом «перкуторной пальпации по В. П. Образцову» при резких степенях расширения желудка удается вызвать феномен «шума плеска» и
справ lot сред н е й^л инии живота, являющийся, по
ого наблюдениям (43 случая), ранним и патогномоничным для
этих форм -и совершенно несвойственным здоровым желудкам.
 Очень характерным признаком расширения желудка является
отсутствие пррч^ял^тоц^ки2[_АГГ| движений, обычно видимых
через брюшну!о.-Стенку. Желудок сверхрастянут, но инертенл не-
иоддижсш. ^— ' ‘
 Наряду с этими основными симптомами острого расширения
желудка, выявляются и второстепенные признаки высокой непроходимости, как то: ррзтад жяжпя, гчмптои ^уожно^гуляуууи^,
 Рис. 14. Вздутие живота при
остром расширении желудка
(по Л ёж а р у).
 7 Зек. Лч зог>
 97

олигурия или даже анурия, сильно_о^.пп^р»ч^ч сухой--язык, отсутствие стулта. -И—пязоп, и кот а т -кислая отрыжка, холодный пот.
Все эти симптомы лишь относительно дополняют вышеописанный
симптомокомплекс основных признаков заболевания.
 Следует упомянуть также, что колоссально раздутый желудок,
высоко поп пир я а диафрагму, механически оттесняет сердце и легкие кверху, что сопровождается чувством давления в подложечной области и в области серлпя, ол^койи с^рТТГГнйрм серДеч-
 ной тупости. ‘ ^
 Среди второстепенных признаков острого расширения желудка, особенно при тяжелых его формах, нельзя не упомянуть
не так уже редко встречающийся симптомокомплекс, описанный
впервые в 1866 г. FLe.fi. манном под названием «желудочной
т£1анн»*г Возникновение его обусловливается сопутствующими
острому расширению желудка глубокими биохимическими изменениями в тканях организма. Потеря вследствие обильной и упорной рвоты больших количеств воды и пищеварительных соков ведет к резким степеням r”nnYTTnppMI*H и алкалоза с уменьшением
 родных ионов и увеличением в плазме ее.
 Это резкое изменение биохимической среды организма создает
условия для высокой степени ^возбудимости двигательных нервов,
что клинически и проявляется остро наступающими янприняли
тетании с выраженными симптомами Хногтркя, Труссо1^Эрбят
флексионным сведением пальцев рук — в виде «руки акушера»,
стоп — в виде per equino-varus, тризмом, напряжением мышц затылка и т.^дГ Си^помокШшлекс этот был получен и экспериментально (Фюрст). Случаи желудочной тетании не так давно
были описаны отечественными авторами и при длительно существующих стриктурах привратника желудка, тоже сопровождающихся его резкой дилатацией (Г. К а сум о в, 1937, А. Н. Филатов, 1946).
 Интересно, что при тетании желудочного происхождения количеству кад^ч^д р ц^птг, в противоположность г
 реогенного характера, не уменьшено.
 Больной, 39 лет, поступил в клинику 17/1 1936 г. по поводу частых приступов рвоты, запоров и общего истощения. Болен около 3 лет.
 Объективно. Значительное исхудание, эмфизема легких, кардиосклероз; расширенный и опущенный вяло пеоистальтирующий желудок. Рентгенологически — расширение желудка на почве органического стеноза привратника (характер стеноза не определен). Лейкоцитоз— 18 000. Желудочный сок: натощак откачано 100 мл, бесцветный, кислой реакции, с примесью
небольшого количества слизи. Свободная НС1 — 22; общая кислотность — 46.
Диагноз — сужение ‘привратника.
 27/1 — срединная лапаротомия под местным обезболиванием 0,5% раствором новокаина. Желудок вздут; в привратнике раковая опухоль, спаянная с подлежащими тканями; метастазы в большой сальник. Наложен задний гастроэнтероанастомоз с короткой петлей.
 28/1, т. е. на следующий день после операции, состояние тяжелое; с 10 часов утра судороги в обеих верхних и нижних конечностях, кисти рук сведены в виде «руки акушера», судороги в нижних конечностях, сведение жева-
 98

i ильных и затылочных мышц. Больной в сознании, жалуется на боли в жи-
иоте. Живот резко вздут в верхней половине, перкуторно в этом месте определяется -тимпанит; нижний отдел живота и обе подвздошные области
нормального вида, не вздуты. Рвоты нет, газы не отходят. Мочеотделение
скудное. Пульс частый, 130—140, слабого наполнения.
 Осмотр невропатолога. Сознание полностью сохранено. Менингеальных симптомов нет. Резкое напряжение жевательных мышц — тризм.
Инжние конечности в экстензорном положении, причем стопы ротированы
 Рис. 15. Острое расширение желудка
(при вскрытии).
 кнутри. Руки в положении «руки акушера». Сухожильные рефлексы получить
не удается. Патологических рефлексов нет. Диагноз — острое расширение
желудка. Желудочная тетания. Кальций крови 13 мг%.
 Лечение: промывание желудка, внутривенно — 200 мл 10% NaCl; подкожно— 3 л физиологического раствора. Через 472 часа от начала судорог
и, приблизительно, через 24 часа со времени производства операции — смерть.
 Анатомический диагноз. Колоссальное расширение желудка;
желудок занимает 3Д брюшной полости. Раковая стриктура привратника.
Анастомоз проходим. Кишечник спавшийся. Перитонита нет (рис. 15).
 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Моча. Количество мочи вследствие быстро наступающего
резкого обезвоживания организма становится крайне скудным;
соответственно этому возрастает ее концентрация и резко повы¬

шается ее улелкный-лее^.- Из патологических составных частей
мочи при развившейся картине этого заболевания может иметь
некоторое диагностическое значение обнаружение индикана.
Остальные составные химические элементы ее, равно &ак иоса-
док, ничего характерного при остром расширении желудка не
представляют.
 Желудочное содержимое. При остром расширении
желудка в желудочном содержимом обычно пЬлностыо-отсут-
ствует_рвпбодияя соляная киглптя при низкой обтттей КИСЛОТНО-
СХИ Так, например, в одном из наших наблюдшТйй-острого расширения желудка свободной соляной кислоты не было совсем,
общая кислотность равнялась 16. Кроме того, отмечают низкий
уровень хлоридов Р желудочном содержимом.
 Реакция на кровь в желудочном содержимом может быть по-
лп^итр,щ.нг>й; тяу уяу прц резком растяжении слизистая желудка
надрывается^ что более или менее обильным кро¬
 вотечением, в его просвет Но диагностическое значение эти*-на -
ходок при яркой клинической картине заболевания в общем приходится признать ничтожным.
 Кровь. Анализ крови в смысле изменения ее морфологии
(лейкоцитоз и формула) .не дает каких-либо характерных данных. Что же касается биохимических ее показателей, то, как и
при всякой остро протекающей высокой непроходимости, и при
остром расширении желудка отмечаются характерные для этого
состояния изменения, в первую очередь быстро нарастающая гипо-
хдоремия- (Н. Н. Самарин, В. М. Воскресенский йГдрг),
Повышение беябрдковпгп азота крови (Л. К. Ф о й и др.) и
значительное повышение сухого остатка крови — как выражение
высоких степеней сопутствующего обезвоживания организма.
 Кальций крови при этом заболевании не обнаруживает каких-
либо определенных сдвигов в ту или другую сторону даже при
наличии симптомов резко выраженной тетании. В случае желудочной тетании, описанном Г. К а с у м о в ы м, содержание кальция в крови равнялось 10,3 мг%, в наблюдаемом нами случае
острого расширения желудка с выраженными явлениями тетании — 13 мг%.
 Выбрасывание желудочного и панкреатического соков и желчи
с рвотными массами и отсутствие возможности всасывания их
в нижележащих отделах кишечника, кроме гипохлор^мии, вызывает еще значительные нарушения в кислотно-щелочном равновесии организма — сдвиг в сторону алкалоза, что выражается повышением резервной щелочности крови и понижением ее^рН.
 ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
 При вскрытии брюшной полости представляется весьма характерная картина внутрибрюшных взаимоотношений, дающая основания для диагноза острого расширения желудка. Желудок ко-
 100

лоссально растянут жидким и газообразным содержимым; иной
раз он выполняет большую часть брюшной полости; расширенная, наполненная жидким и газообразным содержимым двенадцатиперстная кишка, вздутие которой доходит до мезентериальных сосудов и основания брыжейки: резко спавшиеся петли
тонких кишок оттеснены в нижние отделы брюшной полости,
к малому тазу. Желчный пузырь также растянутый, застойный.
Воспалительный экссудат в брюшной полости отсутствуётП?слн
ноднят^.корень брыжейки' то содержимое ЖЕлудка и~двенадцати-
nepcTHOiT кишки самостоятельно или при надавливании ~н1Г желу-
док на глазах оператора переходит в нижележащие отделы тонкой кишки, оыстро наполняя еёГ спавшиеся петли. При надавли-
иании ня застойный желчный~~пузыръ~^ переходит
 и лаетТЬднятипррстную кишку. ' ~
 Вот эта^своеобразная внутрибрюшная топография и является
носледним^доказательством пранилнностй ддтдгноза- о^трогсцрас-
ширения желудка. ~
 н. Н. САМАРИН
 ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ
ОСТРЫЕ ФЛЕГМОНЫ ЖЕЛУДКА
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 В практике городских хирургических отделений и клиник это
заболевание встречается редко. В хирургическом отделении больницы им. Мечникова с 1924 по 1936 г. было 5 таких случаев;
в хирургическом отделении больницы им. Ленина за последние
15 лет — 6 случаев; в Обуховской больнице им. Нечаева за
10 лет, по данным Л. А. Оде с а, находилось под наблюдением
15 таких больных. Общее количество больных с острой флегмоной желудка, описанных в мировой литературе, по Э. Р. Р о -
термелю, к 1932 г. исчислялось в 310; по Н. К. Кудрявцевой к 1948 г. их число превысило 360.
 По происхождению флегмоны желудка делят на первичные
и вторичные.
 Под первичными флегмонами подразумевают такие, при^ксь
юрых внедрение микробов в стенку желугткя происходит, Тювиди-
мгуму| мч ргг* прогвртя, На такой путь возникновения флегмонозных гастритов указывают ^сцрримрнтм ГГ С. Вайля. По этому
автору, почвой^ для возникновения желудочных флегмон явля-
и >тся атрофические катарры слизистой желудка с биохимическими изменениями в ткани его слизистой и в его содержимом.
При таких" состояниях даЖё~ Микротравмы слизистой желудка
могут быть причиной тяжелого флегмонозного процесса.
 Вторичные Флегмоны возникают или мртягтятичрскц из любого ^гнойного очаса^ в организме, а также при сепсисе, или
 .101

осложняют язвы желудка, нзъязвившиеся паковые новообразования, а также операции на желудочной стенке. Возбудителями
 кпппя.гтрннст п ^ппкпшнгтор J(TTU
 стафилококки, иногда^кишечная палочка или йаже пневмококки.
 СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ
 Казалось бы, что при такого рода патогенезе флегмонозных
гастритов анамнез мог бы дать некоторые указания, однако до
сих пор этот вопрос остается открытым. Как выяснилось при расспросе одного из наших больных, он в течение 4 лет страдал
болями в животе после еды и рвотой. При рентгенологическом
исследовании, по словам больного, язвы желудка найдено не
было. Анамнез был язвенный, что и дало основание хирургу
диагносцировать перфоративную язву желудка. При операции
же оказалось, что существовала язвенная болезнь желудка (три
язвы на малой кривизне) и флегмона стенки желудка. В. М. В о -
скресенский, оперировавший больного, резецировал измененную часть желудка по способу Рейхель — Полна. Больной
поправился.
 В приведенном наблюдении диспептические явления указали
врачу ложный путь, что, повидимому, и бывает в большинстве
случаев, хотя теоретически такого рода анамнестические данные
в связи с другими симптомами и могут быть полезными.
 Не очень много существенного дает и анамнез самого заболевания. Как это ни печально, но надо констатировать, что, повидимому, немного было и есть хирургов, которым приходилось
диагносцировать флегмонозный гастрит в самом начале развития
этого тяжелого заболевания. Изучение историй болезни больных
с флегмоной желудка, доставленных в больницу им. Мечникова
п в больницу им. Ленина, и историй болезни, опубликованных
в печати, показывает, что громадное большинство этих больных
попадало в стационары не в первые 6—12 часов от начала заболевания, а на 2-е, 4-е и даже 15-е сутки болезни. Повидимому,
исключением является наблюдение над больным, госпитализированным через VU часа после начала болевых ощущений в подложечной области, тошноты и рвоты.
 Больной, 52 лет, доставлен санитарным транспортом в хирургическое
отделение больницы им. Ленина в 11 часов 30 минут 4/Х 1947 г. В 10 часов,
после утреннего завтрака, состоявшего из рисовой каши и белого хлеба
с чаем, больной почувствовал внезапную боль в верхней половине живота,
дпвольно точно локализовавшуюся в подложечной области. После начала болей был нормальный стул. Вскоре появились болевые иррадиации в области
поясницы как справа, так и слева. Вызванный врач промыл больному желудок и доставил его в клинику.
 При осмотре найдено следующее. Общее состояние тяжелое. Лежит на
спине. Лицо бледное, с запавшими глазами. Язык обложен, сух. Пульс не
сосчитывается. Кровяное давление не определяется. Живот втянут. Печеночная тупость определяется плохо. При постукивании молоточком по коже живота перкуторная чувствительность располагается в подложечной области.
 102

hiM же намечается слабая ригидность. На месте перкуторной болевой чув-
1 мштсльности имеется и пальпаторная болезненность. При исследовании чс-
|ч", прямую кишку патологии не обнаружено. Число дыханий 16. В легких —
норма. Тоны сердца глухие. Температура в подмышечной впадине 36,6°.
 Тотчас приступлено к переливанию крови (1500 мл) и подкожному вливанию физиологического раствора (900 мл). Кровяное давление поднялось до
И >5/75. Лейкоцитов — 10 800, эритроцитов — 4 320 000, гемоглобина — 70%;
формула: моноцитов — 1%, палочковидных — 4%, сегментированных — 82,5%,
лимфоцитов—12,5%. Диагноз — перфорация язвы желудка.
 При операции в 14 часов 4/Х под эфирным наркозом обнаружена начинающаяся флегмона пилорической части желудка и проксимальной трети
чненадцатиперстной кишки (гиперемия, расширение сосудов и отек стенок)^
 В толщу стенки желудка введено 40 000 единиц и внутрибрютпинно r-пнтп
60 QQ0 единиц пенициллина. Брюшная стенка зашита наглухо. В послеопера-
ннонТПш ИЕ|тотге внутримышечное введение пенициллина по~40 UU0 единиц
каждые 4 часа в течение 3 суток.
 Оперироватшый ииправился: ~
 Описанное наблюдение, повидимому, представляет большую
редкость: во-первых, достопримечательным является раннее чревосечение при начальных явлениях флегмоны желудка и двенадцатиперстной кишки, леченных пенициллином; во-вторых, удивительным кажется молниеносное течение заболевания с исчезновением пульса и падением кровяного давления до нуля. Если бы
и анамнезе больного не было сведений о промывании желудка,
то, пожалуй, можно было бы на самом деле говорить о какой-то
острейшей форме течения этой болезни. Однако промывание желудка многое перепутало, и остается неустановленным: повлияла
ли на падение кровяного давления сама болезнь или попытка
лечения. Пожалуй, вернее последнее, так как вряд ли такого
рода действие, как промывание флегмонозного желудка, может
обойтись без явлений травматического шока. Однако мое предположение, конечно, спорно, и доказать правильность его я
не могу.
 Таким образом, рассматривая описанное наблюдение как
сравнительно редкое, следует признать, что флегмоны желудка
не отличаются бурным началом, угрожающим уже в первые
часы жизни заболевших, а характеризуются несколько затянутым развитием болезни.
 В силу этой особенности больные поздно обрашаютгя-к- врачу,
а врачи, особенно впервые видящие таких больных, несвоевременно их госпитализируют.
 Не подлежит, как будто, сомнению, что первым признаком
1аболевания являются 0Х-Х4Э-ы-е—б__олн в пппдлже чной
и II адлн е. Боли обычно бывают мпгтттмн, -интенсивными, по-
ниляются внезапно, среди, казалось бы, по.пищю ядпрпвкд*. Так
бывает в бодыиинст^е—слундев. Однако описаны и исключения.
 В. 	В. Гер бет опубликовал следующую историю болезни.
 «.Вольной, 48 лет, был доставлен в больницу 19/XI 1933 г. с диагнозом —
тцмошпой тиф. Болен 5-й день. Заболел 15/XI в 3 часа дня: был озноб, общее
ипномогапие, высокая температура — до 40° Никаких местных болевых ощущении не было.
 103

Объективно. Температура 38°. Herpes на губах; других сыпей на
коже нет. Язык слегка обложен. Пульс 88 ударов в минуту среднего наполнения. Живот вздут, слегка напряжен, болей в животе нет, но при пальпации
слегка болезненна область левого подреберья. Стул задержан.
 В результате наблюдения 9/XII был поставлен диагноз левостороннего
слипчивого плеврита, туберкулезного экссудативного перитонита. В ночь на
26/XII больной погиб.
 Анатомический диагноз: хронический слипчивый перитонит;
 перигастрит, периспленит, перигепатит; хронический двусторонний слипчивый
плеврит, флегмонозный гастрит в стадии незаконченного разрешения и полипы желудка».
 Приведу подобное наблюдение из хирургического отделения
больницы им. Мечникова.
 Больная, 45 лет, доставлена в сортировочное отделение больницы 26/V
1930 г. с диагнозом — острый гастрит. Заболела 3 дня назад. Началось заболевание с головной боли, рвоты, вскоре появился понос.
 При поступлении температура 38,8°. Пульс среднего наполнения. Язык
сухой, обложен. Сердце и легкие в норме. Живот вздут, мягкий, но болезнен
при пальпации.
 28/V — консультация хирурга. Пульс 128, слабого наполнения. Живот
вздут, мышцы напряжены, особенно с правой стороны в верхнем квадранте.
Лейкоцитоз — 14 000.
 Экстренная операция (пробная лапаротомия) в 12 часов 30 минут
(В. А. Оппель). Разрезом Ленпандера вскрыта брюшная полость, где обнаружен мутный экссудат; червеобразный отросток не изменен. Вторым разрезом в верхней половине живота, по средней линии, снова вскрыта брюшная полость. Найден разлитой флегмонозный гастрит. Резецирован желудок.
Больная погибла в день операции.
 Вторым ранним признаком является рвота. Рвота при флег-
* монах желудка бывает в большинстве случаев по^ти непрерывно^, возобновляясь утосле каждого приема пиши. В самом начале
аа^левмщя^ отмечается озноб, признак, который JL А. 0~д е с
считал харшГгерщм^ для этого страдания. Кро-м^ГтоЬ), больных
 часто мучает жестокяя""Жажда.
 В некоторых случаях, наряду с рвотой, бг>т ТТ1 тг>
 Казалось бы, что наличие в свободной брюшной полости желудка, пораженного острым гнойным воспалением, должно неминуемо повести к напряжению мышц передней стенки брюшной
полости. Однако в большинстве случаев в ранних стадиях раз-
вития заболевания этот ведущий признак не "появляется.
 Повседневный опыт хирургической клиники говорит о том,
что больные с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки госпитализируются быстро, больные же с флегмоной
желудка — очень поздно; у первых наблюдается резчайшее, демонстративное мышечное напряжение, у вторых в большинстве
случаев такое напряжение появляется поздно, что и ведет к задержке распознавания.
 При этом заболевашга-обычно обращает внимание беспокойное поведение больного Значение этого симптома подчеркивает
 ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
 С
 104

А. 	К. Кист ер, описывая его следующим образом: рольные
мещц^я, садятся на постель, встают на ноги, иногда ртяряшт^
быстро ХОДИТЬ, ОПЯТЬ ложатся И Т. Д.. причем игр ^ТИ диншрн^^
не усиливают существующих болей, тогда как каждый прием
пищи ооостряет их и часто вызывает рвоту»!
 Кгуттрднрннпптк ттр^пщупктянныг Рогрряптпчиияртгд в боЛЬ-
шинстве С^у^^пгжт^жечной области. Прощупать инфильтрированный орган почти никогда не удается. Температура обычно
высокая. 1 хульс — mu—I гцхой: в одном из наших слу¬
 чаев онТшел ярклкрясный малиипиыи тт,нрт Как видно, местных
демонстративных симптомов, указывающих с большой долей вероятности на флегмону желудка, нет. Больше всего обращает на
себя внимание общее тя^рттп^ состпян™е Э™ «превалирование
общи& симптомов настолько велико, что заболевание в течение
всего периода трактуется к лк общая -инфекция» (Л. А. Оде с).
 В большинстве случаев наблюдается лейкоцитоз. Реакция на
скрь1ту1^1фовь_в^сале--бывает в ряде случаев положительной
(Э. Р. Ротермель).
 Острые флегмоны желудка раньше, до применения антибиотиков, в громадном большинстве случаев приводили больных к гибели. В настоящее
время с применением пенициллина для местного и системного лечения результаты во многом улучшились. В нашей клинике из 4 больных, оперированных и леченных одновременно пенициллином, умер только один.
 Диагностика этого заболевания крайне трудна и случаи до-
операционного распознавания очень редки. По мнению М о н -
д о р а, «всегда ставился диагноз цщзфорации желудка или острого аппендицита». Однако это не сопгрм wfin . А. Оде с
 в ОДНОМ ИЗ npiTRPTTPTTmv ттм наблюдений ПОСТ^^птт прядиттьш^й
 дооперационный диагноз. За последние 10—15 лет дооперацион-
ныи диагноз флегмоны желудка начали ставить несколько чаще
(К. Ф. М а н ь к и н, Н. К. Кудрявцева).
 Диагностика на операционном столе не представляет существенных затруднений. При осмотре флегмонозный желудок оказывается гиперемированным, расширенным, окруженным обильным серозно-гнойным экссудатом. При ощупывании стенки желудка и утолщены, отечны, мало эластичны При разрезе стенки
желудка из-под слизистого слоя вытекает гной.
 И. Д. АНИКИН
 ГЛАВА ПЯТАЯ
 ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
И ЖЕЛЧНЫЙ ПЕРИТОНИТ
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Острые заболевания печени и желчных путей занимают значительное место среди болезней, с которыми хирургу приходится
встречаться при диагностике «острого живота». Здесь следует
иметь в виду возможность, главным образом, острого холеци¬

стита и желчной колики, как наиболее часто встречающихся заболеваний. Остальные острые заболевания печени и желчных
путей (гнойник печени, нагноившаяся киста, разрыв ее) встречаются довольно редко и поэтому не имеют широкого практического значения. По данным больницы им. Куйбышева, на 1500
больных с диагнозом «острый живот», прошедших за последние
21/2 года (1947—1949 гг.) через ее хирургические отделения,
острый холецистит встретился 120 раз (приблизительно в 8%).
Если сюда присоединить случаи желчной и желчнокаменной колики, то количество острых заболеваний печени и желчных путей
и составит те 10—11% всех острых заболеваний живота, которые
указываются в некоторых статистиках.
 Желчная колика в настоящее время почти перестала существовать как самостоятельная нозологическая единица. Большинство хирургов рассматривает ее только как симптом острого воспаления желчного пузыря (калькулезный холецистит). Нельзя,
конечно, отрицать того, что желчная колика является в большинстве случаев пузырной коликой, что она действительно часто бывает осложнена воспалительным процессом в желчном пузыре,
однако это не значит, что* желчная колика не существует сама
по себе, без одновременного воспаления в желчном пузыре. Если
последнее обстоятельство и встречается довольно часто, то все-
таки рассматривать каждый случай желчной колики* только как
симптом в клинической картине острого холецистита, хотя бы и
калькулезного, вряд ли, мне думается, было бы правильным.
Жздчная колика и острый холецистит отличаются друг от друга,
прение вгрггу лг-ттничегки- Правда, симптомы того и другого заболевания довольно сходны между собой, тем не менее, их часто
удается без большого труда дифференцировать друг от друга.
 Желчная колика и острый холецистит различны и по—своей
 патогенетической сущности. Желчную колику ряссматриияют
 в настоящее время как заболевание исключительно механического происхождения, как выражение попыток со стороны желчного пузыря и^протоков преодолеть препятствие для опорожне-
^пдрржимого, нреидшгет^303давш™ся- непроходимость (С. П. Ф е д о р~о в). В подавляющем большинстве
случаегГ'Тгоследняя бывает обусловлена присутствием в желчном
пудьтрег в пузырном протоке камня (желчнокаменная колика),
бЬлее редко — рубцовым перегибом протока, сдавлением его опухолью (ракТфатерова сосочка,"Головки поджелудочной~и<елезы),
накоио.ту проетп г.п.яамом сфинктера Одди, причем ДЛЯ появления
колики вовсе не обязательно, чтобы одновременно имелся^осна-
лительный~процесс в желчном пузырив протоках . Случаи «чистой», неинфицированной колики встреч а ются не часто, обычно
колика осложнена воспалением в желчном пузыре, однако и
в таких случаях патологическая сущность заболевания может
заключаться не в воспалительном процессе или не столько в нем,
сколько в ущемлении камня, в. возникшей на этой почве непро¬
 106

ходимости желчного пузыря или протоков. В клинической карги не заболевания будут выступать на первый план в таких
случаях не 'воспалительные явления со стороны желчного пузыря, а явления непроходимости желчных протоков.
 Совсем другое мы наблюдаем при ^тргмуг Это
 прежде всего воспалительное заболевание, такое же, какоемо-
жет возникнуть в люоогД"~другом органе брюшной полостшБся
патологическая сущность этого заболевания, вся его клиническая
картина обусловлена Главным образом воспалительным процессом. Наличие камнёи1Г~желчном пузыре^сли -он^-чш^юхсяТ"мо-
ж£т не иметь при этом никакого значения или иметь только побочное: камни способствуют тому застою желчи ^ пузыре, который необходим^дл~Я тбго. чтобы внедрившиеся в пузырь микробы
пайтли сеоё~^словия для размножения, повели бы к возникнове-
нию воспаления. Однако если и считать, что желчная колика и
острый7 холецистит — два самостоятельных клинически и патогенетически обособленных заболевания, то из этого нельзя делать
вывод, что между ними нет переходных форм, т. е. таких , заболеваний, которые совмещали бы в себе клинические черты того
и другого заболевания. Такой формой является, прежде всего,
так называемый калькулезный холецистит, при котором заболевание начинается закупоркой пузырного протока, с прекраще-
нием оттока ^р,ни пу^ыря] я т-Гэтому затем уже
 вторично присоединяется вогпадт-нчй процесс в пузыре! 11о-
нятно, что в таких случаях заболевание сначала будет иметь
клинические черты колики, которые потом, по прошествии некоторого времени, сменятся картиной острого холецистита.
 Как известно, закупорка желчного протока чаще всего вызывается камнем, и для этих случаев заболевания пригодно то
его наименование, которым обычно и пользуются — калькулезный холецистит. Однако иногда препятствием для оттока желчи
из пузыря служит не камень, а воспаление в пузыре, катарраль-
ное набухание его слизистой. Конечно, и в таком случае заболевание, несмотря на то, что оно началось как воспалительный
процесс (катарральный холецистит), будет иметь клинические
признаки, свойственные колике. Эта картина будет сохраняться
до тех пор, пока воспаление не захватит мышечную оболочку
пузыря и-дзое^гдння-на>д1отеряет способность преодолевать пое-
пятствие для опорожнения своего содержимого, т. е. сокращаться.
Как только это произойдет, клиническая картина колики сме-
нится картиной острого холецистит, Конечно, может случиться,
что воспалительный процесс в желчном пузыре, поведший к закупорке протока, не получит дальнейшего развития, даже пойдет
назад. В таких случаях острый холецистит клинически будет сказываться только явлениями колики, и все заболевание пройдет под диагнозом колики. Таким образом, как это вытекает
из сказанного, желчнокаменная и желчная колики могут приве-
оVи к возникновению острого холецистита, а острый холецистит
 107

может начаться в свою очередь по типу колики и даже ограничиться только ею, не дав выраженной картины воспалительного
заболевания. И тем не менее, несмотря на наличие переходных
форм между острым холециститом и желчной коликой, оба эти
заболевания в силу различия их патогенеза и своеобразности
клинических проявлений должны рассматриваться как два самостоятельных заболевания. Следует оговориться, что в настоящее
время такое разделение их друг от друга имеет больше академический, чем практический интерес, ибо немного хирургов, которые считали бы необходимым прибегать при каждом остром
холецистите к оперативному вмешательству, наподобие того,
как это делается при остром аппендиците (Б. А. Петров,
Т. А. Г р а с м и к). Однако можно предполагать, что в будущем
такая позиция хирургов может измениться, и тогда дифференциальная диагностика между острым холециститом и желчной коликой станет для хирургов практически важной.
 ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА
 Больная, 33 лет, поступила в госпитальную хирургическую клинику
Ленинградского педиатрического медицинского института (третье хирургическое отделение больницы им. Куйбышева) 18/1II 1947 г. по поводу резких
болей в животе, сопровождающихся рвотами, задержкой газов. Заболела 17/III. Среди полного здоровья появились резчайшие боли, сначала
разлитые по всему животу, а затем сконцентрировавшиеся в правой половине
его; боли имели схваткообразный характер, иррадиировали кзади, в область
правой лопатки, не успокаивались от грелки. Диагноз при направлении
в больницу «острый живот»; диагноз приемного покоя больницы Куйбышева — острая кишечная непроходимость. При осмотре больной найдено:
больная мечется от болей, температура 36,7°, пульс 76, ровный, достаточного
наполнения, кровяное давление 110/75. Живот несколько вздут, в дыхании
участвует, но больше нижней своей половиной, чем верхней. При пальпации
живота определяется некоторая резистентность всей верхней половины передней брюшной стенки; ощупывание правого подреберья болезненно, еще
более болезненно поколачивание по правой реберной дуге. Френикус-феномен
выражен не ясно, симптом Пастернацкого отрицательный. Со стороны крови
без отклонений от нормы, билирубина в крови 12 мг% (по Бакальчуку).
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости чаш Клейбера не выявлено.
Клинический диагноз — приступ желчной колики, повидимому, на почве
ущемления камня в желчном пузыре. Сделан поясничный новокаиновый блок
С125 мл 0,25%). Больной сразу стало лучше, к 20/ПТ'все "явления стйхли
и затем совсем исчезли.
 Как видно из приведенной истории болезни, приступ желчной
колики дает себя знать прежде всего болью в животе. Она появляется обычно внезапно ср^ди полного" олагополучия, без видимых пщюд^в^дщще всего ночью ^ли под утро, и оченгГбыбТро
постигяел^еячд^ей^тепени. 1 In образному выражению больных, она «скрючиваем их>>,' не “дает им ни минуты покоя, заставляет метаться из стороны в сторону, приводя иногда к состоянию
острой сердечной слабости (С. П. Боткин). Патогномоничным
для такого рода боли является кроме того тог что она-носит
 у3рактерг т. е., Внезапно _ появившись,
быстро достигн>>цв^резч^йшей степени и продержавшись ня ато>§
 108

высоте некоторое время, боль затем стихает с тем, чтобы через
некоторое время (светлый промежуток) снова вспыхнуть с той
же сшюи^Спазматический уяболгГт при ж_Г лтпотпмитттпй
колике находится в зависимости от спастических сокращений
желчного пузыря и протокой, пытающихся преодолеть_п£епят-
ствие ^для опорожнения содержимого. В тех случаях, когда
 такая ПППМТУЯ УГТЯРТРЯ' бп.ТТК и ^МНПТА ^рцрчярт рпиТМ так Же
 пнр^пип| м ппддиляр^ Длительность каждого отдельного
 приступа б^лей при желчной колике может быть очень различ-
ной — от нескольких минут ло нескольких часов. Точно так же
различной длительности бывают и светлые промежутки между
приступами колики. Чаще всего один приступ от другого отделен промежутками в несколько часов (3—5); иногда же они
следуют непосредственно один за другим, причем все же для
боли, обусловленной^елчний коликой, патогномонично наличие
светлых промежутков, т. е. она не бывает постоянной, -непрерывной. "
 ^'Будучи рефлекторного происхождения, боль в, животе на
почве желчной колики обычно мяло локализована; она ощущается
больным если не по всему животу, то во всяком случае по всей
верхней егоТюловИНе, притом чем оольшей силы эта боль,"тем
область распространения рр ттп жиипту обширней. Только иногда
больные в состоянии отметить, что^боль в правой подреберной
области выражена более резко, _чем1з остальных местах орюш-
ной полости, ш^и что она ощущаться раньте. тчгргп в пра-
 вом подреберьеТ Обычноже локализация боли именно в правом
подреберье начинает выступать спустя некоторое время после
приступа или даже только при одном из повторных приступов.
 Довольно редко боль при желчной колике является только
местной; чаще всего она в той или иной степени иррядиирует то
в правое надплечье^ (симптом Березнеговского — Елекера), то
между^лопаток, в позвоночник, в поясницу и даже в полвзлощ-
нук2 оВласть. Наиоолее часто наблюдается иррадиация боли
в нижний угол лоцатки^сТТрава (редко слева), почему этот признак и считается типичТШм для болей желчнокаменного проис-
хождения. Инб|7гег~правДо> редки, такая иррадиируюшяя бппь-.
настолько резковысТупаСт на первый план и так беспокоит боль-
ного, что он пожалуется раньше всего на нее, а не на боль
в живрте?
 Т)дновременно с болью в животе при желчнокаменной колике
можно установить наличие зцт повышенной кожной иувствитель-
иости, болезненности. Так же1ШГТГсамопроизвольно возникающая боль в животе, кожная ^гиперестезий имеет атась не Докали-
ЗОВЭННЫЙ, а распространенный характер, рр тиожн^ кпистлтнро-
вать ПО всей РАруырйппттптяцрр ^ндптя, гпптттш чгт г^рчяпм
и правом подребе^^ГТТттнакои в гпуцяяу СПУСТЯ несколько
 часов пня стадовится локализованной, определяется по крщю
р(^бернои_^1гу4ч^
 109

В непосредственную связь с кожной гиперестезией нужно поставить наличие при желчнокаменной колике болевой зоны
Боаса,- которую часто упя^т^я найттт un уровне ггтигтго
ростка XII грудного позвонка, несколько отступя от линии позвоночника вправо (рис. 16).
 ТТочти как правило, приступ желчной или желчнокаменной
колики сопровождается рвотой, и только в редких сравнительно
случаях дело ограничивается тошнотой, слюнотечением. Для
 рвоты желчнокаменного происхо-
ждения характерно прежде всего
то, что она почти всегда" бывает
многократной. Больше того, нередко один приступ ее следует
непосредственно за другим, и она
настолько изнуряет больного, что
выступает в его жалобах на первый план. Кроме того, симптоматичным для нее, как рвоты рефлекторного происхождения, следует считать зависимость от болей: каждый приступ рвоты появ-
ляется как раз^гоППТ^когда~5олЯ
в животе достигает наибольшей
силы, и рвота, наоборот, стихает*
Ди1Ц вовсе РрекрашаетгтпдкГ
ко стихают или прекрьантяютгя
боли. Так как боль в животе при
желчной колике делается очень
сильной сразу или вскоре по возникновении, то и для рвоты характерно, что она появляется в
самом начале приступа, сейчас же вслед за болью, а не-спустя
некоторое время по возникновении последней как ахо~наблю-
дается^при остром холецистите.
 Каждый приступ рвоты при желчной колике сопровождается
большей частью извержением сравнительно небольших количеств
рвотных масс, причем последние представляют собой или одно
тоЛько желудочное содержимое или это содержимое с примесью
желйи. В "одних случаях эта примесь настолько" незначительна,
что дает себя знать больному только горьЩНи^ ькуеом'У^Вотных
масс, в других случаях, наоборот, количество жёлчи в последних
так велико, что она л^гко определяется зрением; наконец, наблюдаются случаи желчнокаменной колики, при которых рвотные массы состоят почти из гит ной желчи. Рвота желчью находится в зависимости от частоты рвот и от их длительности, чем
чаще приступы рвоты следуют один за другим, чем они длительней, тем больше создается условий для того, "чтобы рвотные
массы содержали в себе в большей или меньшей мере примесь
 Рис. 16. Болевая зона при
острых холециститах.
 110

желчи (насасывание желудком желчи из двенадцатиперстной
кишки).
 Пели в рвоте желчью нет ничего строго специфического для
желчной колики, то все-таки она имеет некоторое диагностическое значение, поскольку такая упорная рвота, в конце концов
приводящая к выделению со рвотой желчи, наблюдается именно
при желчной колике.
 Вместе с болями в животе при приступе желчной колики
может появиться и мышечное напряжение брюшной стенки. Степень этого напряжения в различных случаях различна: она проявляется то в виде так называемой резисте1ШШГ№7-т. о. ощуще-
ния сопротивления со стороны передней брюшной стенки поп
попытке пройти рукой глубоко ПО нягтрятчленшп у ^япттрц РТРЩчР
живота, ТО В виде более или менер выраженной риги л ногти
 Мышеч1?ое напряжение при желчнокаменной колике, несомненно, имеет рефлекторный характер: оно обусловлено болевыми
ощущениями, которые сопровождают приступ колики. Соответственно этому характерна зависимость его от силы болевых ощущений: мышечное напряжение тем более выражено, чем сильнее
боль. Наиболее выряжено оно ня.высоте болевого приступа и.
резко уменьшается или даже совсем исчезает между приступами,
когда боль утихает. Однако даже в самый разгар болевых ощущений напряжение брюшной стенки цщь-желчнокаменной-колике
никогда не досхига§т__очень резюцистепти^-дп^пени^деревянистости^ Это обстояте^п^тп^ТТ”как будет видно~нижё, ооль-
inoe дифференциально-диагностическое значение. То же следует
сказать и о распространенности мышечного напряжения по
брюшной стенке: чем -интенсивнее боли в животег тем больше
распространено мышечное напряжение. Чаще всего оно ограничивается верхней половиной брюшнойГ стенки, причем в тех
случаях, когда^ имеется «чистая» желчнокаменная колика. ~без~
наличия воспалительного процесса в желчном пузыре, напряжение это распространяется по орюшной стенке довольно равно-
мерно, без выраженного преобладания его интенсивности в правом подреберье. сЯо~отличает колику от холецистита.
 Как выражение мышечного напряжения приходится наблюдать при желчнокаменной колике ограничение подвижности при
дыхании передней" брюшной стенки. Правда, оно никогда не достигает степени полной неподвижности (ибо напряжение брюшной стенки никогда не достигает резкой степени), однако оно
очень заметно, поскольку относится к верхней половине живота.
 Нередко у больного с желчнокаменной коликой вместо напряжения брюшной стенки имеется только равномерно вздутый
живот; при пальпации это дает себя зйать ощущением пружинистости, которую надо уметь отличать от напряжения. Впрочем,
обычно сам больной жалуется в таких случаях на ощущение тяжести в животе, подпирания, одышки и т. п.

Приступ желчной колики проявляется, кроме того, пальпа-
торной болезненностью, то определяемой уже при поверхностной
пальпации, то, чаще, только при глубокой. В противоположность
самопроизвольной боли, п^^пахорнд-я^гя№, посит^-менсе распространенный характер, Обьтано местом наибольшей болезненности
являетсяЪся~правая подреберная область Особенно болезненной
оказывается '-попытка проникнуть рукой под реберну^о дугу.
В тех случаях, когда вольной допускает это, иногда удается прощупать ИЛИ ^ряй^^?57тТшРннпй^ппрднрннпи~ПТ^ЦннИ. ИЛИ~ОПуХОЛЬ
эластической консистенции и грушевидной формы, смещаемой
нижней своей частью в обе стороны от исходного положения —
желчный пузырь. — " *
 'Р*гёйь!п[енным признаком желчнокаменной колики является
так называемая перкуторная боль, возникающая в области печени при легком поколачивании кулаком по праройре-
берной дуге (симптом"И. W. Грекова. Ортнера). Характерно, что
боль эта возникает даже при самрм осторожном поколачивании.
Этим приемом особенно легко обостряется не совсем еше затих-
шаяболь.
 Патогномоничный. но . непостоянный для желчнокаменной
колики признак — ж е л т у х а. .Только в редких сравнительно
случаях она бывает резко выраженной, чатце жр ^меетгя лишь
 небольшая иктеричносгь. коте
 можно заметить на склерах
 и то при очень внимательном осмотре. Характерным для желтухи на почве желчнокаменной колйкЕГявляется то, что ёи~Всетда
 Предшествуют резкие бО^ЙТ ЖИВОтр, r пррунрц или
 даже прямо в правой подреберной области. Кроме того, гШТОгно-
монично, что желтухя^тоявлйется обычно через^—2 дня после
начала болевых отттушрний в животе.' и то. что она редко 'бывает длительной, исчезает как только^начинает ликвидироваться
приступ желчнокаменной кодшш. Нужно помнить, что иногда
единственным проявлением задержки эвакуации желчи из желчного пузыря в кишечник служит некртопое обесцвечивание кало-
 ВЫХ мярр; гтп мп-цгпт бт.ттт. ужр тргда, КОГДИ еще ТТЕт
 выраженной желтушности или когда желтушность эту нелегко
 обнаружить. '
 Следует также--1шетъ^^виду, что при отсутствии видимой
 желтухи в крови- молено найтаТюШШЦЩюц "содержание билирубина: Кожный зуд. на который могут жялояяткгд тякир бгушнме,
должен побудить^рдня!Зщел^1Ъ''с5отаетствующее jicgiieiXOBaHHe
крови.
 Появление боли или усиление нмвющейся^Дшшз-Дравом подреберье при надавливании на грудобрюшный церв^мажду-ножек
rpyTTHMHrwmnnmmoft MhTTTTTTbl) НеЛЬЗЯ Считать абсОЛЮТНЫМ.JipH-
знаком наличия патдогииеского очага Р ^бтгагтИ об
 этом писал в своем руководстве по терапии К. Н.Хе-о р г и ё"В -
с кий. Тем не менее им-не-^слелует ^пренебрегать, так как он
может направить исследователя по прптшытому-тгути • ч*

\\ некоторых случаях приступ желчной колики может сопровождаться явлениями коллапса,,но это осложнение довольно редин*; чаще^всего приступ протекает без резко выраженной реакции со стороны сердечно-сосудистой системы; пульс при этом
или нормален или слегка ускорен, хорошего наполнения. Брадикардии, замедление пульса, повидимому, редкое явление при
желчной колике, даже если она осложнена желтухой.
 И приведенной выше истории болезни желчная колика не сопровождал асьГповышением температурь^ но нередко она проте-
ктт и хшшповышенной температуре. Последнее обстоятельство,
повидимому, нельзя раоденивать обязательно таким образом, что
желчнокаменная^ колика осложнена воспалительным процессом
и иузыре..1^звестно, что гепатиты неинфекционного происхожде
нии протекают .при повышенной температуре. Температура при
колике (если она есть К в противоположность холетшгтшу^ не
достигает сколько-нибудь значительных цифр, обычно она только
субфебрильна, и это обстоятельство надо считать характерным
дли колики.
 ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
 В противоположность желчной колике острый холецистит является воспалительным процессом. Своим возникновением он
обязан прониканию в желчный пузырь инфекции. Чаще всего
микробы проникают в желчный пузырь по желчным протокам
из двенадцатиперстной кишки, реже — по лимфатическим и кро-
меиосным сосудам (воротная вена). Как показывают наблюдения, острый холецистит возникает ооыпнп при наличии камней
и желчном пузыре. Ими обусловливается тот застой желчи, ко-
 трЫЙ, ПОВИДИМОМУ. Необходим ДЛЯ ТОГОт чтобы микробы, прп-
 иикшие в пузырь, вызвали его воспаление. Однако острый
холецистит может возникнуть и без камней. Различают холецистит катарральный, флегмонозный и деструктивный (перфоративный), смотря по тому, как глубоко вовлечена в воспалительный процесс стенка желчного пузыря. Мне думается, что тут,
как и при остром аппендиците, для практических потребностей
можно различать: 1) острый холецистит в узком смысле, т. е.
когда воспалительный процесс ограничивается стенкой пузыря
(холецистит катарральный и начальные стадии флегмонозного),
 2) 	перихолецистит, когда воспалительный процесс с желчного
пузыря перешел на соседние ткани, главным образом сальник
и брыжейку поперечной кишки (холецистит флегмонозный и
прободной, в случае прикрытого прободения), и, наконец, 3) xo-j
лсцистит в стадии перитонита.
 Острый холецистит, особенно катарральный, протекает в общем при клинических явлениях, во многом схожих с теми, которые имеются и при желчной колике. В них есть только некоторое
своеобразие, которое и дает возможность дифференцировать оба
эти заболевания друг от друга.
 N
 За к. № 3043
 ИЗ

Это своеобразие можно характеризовать, главным образом,
как большую_локализованность всех клиническшс_ проявлений,
которые встречаются и при колике. Это зависит"от того, что холецистит является заболеванием не‘ мехаяическш^л^ак^желчная
колика, а^воспалительным. В зависимости от характераГхолеци-
стита, его распространенности (холецистит, перихолепистит. ган-
греноз&ыйГпрободной холецистит) своеобразие клТшичееких про-
явленшГпррТ холецистите выражено то, больше^то меньше.
 Больная К-ич В. И., 46 лет, доставлена 1/VIII 1949 г. каретой скорой
помощи в госпитальную терапевтическую клинику Ленинградского педиатрического медицинского института по поводу резких болей в правой половине живота, задержки газов и стула.
 Заболела неделю назад: появились боли по всему животу, сопровождавшиеся лихорадочным состоянием, повышением температуры (выше 39°) с ознобом. Боли имели как бы схваткообразный характер, иррадиировали
в спину, сопровождались частыми позывами на рвоту. Больная связывает
заболевание с тем, что поела жирной сметаны.
 С диагнозом грипп находилась до 1/VIII под наблюдением квартирного
врача. Диагноз направления в больницу — кишечная непроходимость. Диагноз приемного покоя больницы им. Куйбышева — острый холецистит.
 При осмотре: температура 37,6—38°, пульс 60, живот несколько вздут, но
участвует в дыхании; при пальпации живота — болезненность правого подреберья, тут же удается прощупать эластически напряженное сферической
формы тело — желчный пузырь. Френикус-симптом положительный.
 В дальнейшем — уменьшение всех явлений. Температура снизилась до
субфебрильной.
 6/IX температура снова поднялась до 38°, усилились боли в животе,
возобновились тошноты. Определилось значительное напряжение подреберной
области. Под влиянием терапевтических мероприятий все эти явления опять
исчезли, однако 18/IX возобновились. Особенно резким стало теперь напряжение правого верхнего квадранта брюшной стенки.
 Больная осмотрена хирургом-консультантом и переведена в госпитальную хирургическую клинику, где по прекращении приступа была подвергнута операции.
 Обнаружено. Желчного пузыря не видно, он прикрыт сальником и
прирос к брыжейке поперечной кишки. По разъединении спаек обнаружено
скопление гноя, которое сообщалось с полостью желчного пузыря. В последнем был гной и камни. Произведены удаление слизистой пузыря, подшивание его к брюшной стенке, тампонада. Выздоровление.
 Если желчная колика начинается по большей части среди
полного благонШучия. пациента, без каких^либо~~предвестников,
то при остром холецистите они обычно налицо в виде изжоги,
отрыжки _или вздутия живота, которые издавна сшдествуют
у больного. Нередко, обычно перед самым наступлением приступа, они .начинают особенно его бе&покоить. ппичем больной
 пример с тем, что съел
 том иногда указывают на то, что у них после бывшего ~в п^ош-
лом приступа холецистита остались какие-то неяг.ньте^бштеные
т^утттАпид Р пряппм_пп^р^е|уьеи что теперь ипи-.назялплг^ до
заболевания они стали чувствовать их гораздо отчетливей?^ "
Таким образом, острый холецистит начинается “болью в_жи-
воте, которая появляется то среди полного благополучия, то на
 связывает эти явления
 114

фоне диспептических явлений. Однако иногда, как, например,
и приведенном выше елучас,"ъаболевание начинается не болью,
а резким повышением температуры, даже с ознобом. Такое на-
•тлочасто вводит в заблуждение врача, заставляя его предпола-
гать какое-либо инфекционное заболевание (грипп). Только усиление болей в животе и появление других признаков заболевания
заставляют отказаться от первоначального диагноза. Боль в животе при цстром. холецистите несет в себе все черты боли при
воспалении: начавшись с более или менее умеренной, она посте-
пенно усиливается, и достигнув определенной силы, держится на
отой высоте до тех пор, пока длится воспалительный процесс
в зузыреГ Интенсивность этой боли бывает выражена различно.
Этообстоятельство находится в зависимости от степени и характера воспаления в желчном пузыре, от быстроты его развития. Однако при остром холецистите боли в животе не достигают
обычно резкой степени. Очень резкая пронизывающая боль в животе при наличии других^ признаков холецистита должна заставить предположить гангренозный или прободнбй процесс. Боль
при холецистите, в противоположность боли при желчной колике, носит постоянный характер, а не перемежающийся свет-
лыми промежутками. Однако если~острый холецистит возникает
как осложнение желчнокаменной и желчной колик, обусловленных ущемлением камня в протоке, катарральным набуханием
слизистой пузыря или протока, боль при холецистите может
иметь такой же характер, как и при колике — быть пронизывающей, периодически сменяться светлыми промежутками между отдельными приступами. Боль же постоянная, сравнительно
умеренной силы, такая, которая характерна для холецистита,
появится в таких случаях только позже, когда воспалительные
явления гГжелчном пУЗЫРё начНУт преобладать' над Шлёнйями
закупорки протока. Для боли прН острим холецистите, в отличие
от ооли прй Желчной колике, характерно, кроме того, и то, что
она с самого начала или скоро после него оказывается локализованной— ощущается больным в правом подреберье или, по
крайней мере, в правой половине брюшной полости. Как и при
колике, эта боль иррадиирует^ правую жшатку и надплечье.
 Острый холецистит отптгктстТ^ПТ''^^ копики и \арак-
 тером-рвоты, часто вообще- отсутствующей: обычно у больного
имрртся толыф тошнота Если же рвота^ есть, то обычно (если
только острому холеШтетгу не предшествует^кй-.дчная колика^
она не бывает такой частой, как при колике и глппноо появ-дс-
ние ее не находится в ^зависимости от силы боли Частые рвоты
при выражешюй картине^холецистита должньизагтавит^г-вргача
заподозрить возможность гангренозного или .прободного- холецистита (прогрессирующий перитонит). В 3THx__j^y4£sx--p«oTa
может иметь выраженный перитонеальньгйг^х^якп^ - (частые
рвоты небольшим ^количеством рвотныхмасс^как бы срыгивания).
 Наиболее определеннее пртШТаюГострого холецистита обна-
 8*
 115

руживаются при объективном исследовании больного. При осмотре живота отмечается прежде всего ограничение при дыхании
подвижности передней брюшной стенки. В зависимости от глу-
бины и обширности воспалительного процесса в желчном пузыре
оно выражено различно, то еле заметно тп брпгяртгд
 в глаза — брюшная стенка полностью выключена из акта-дыха-
ния, как это бывает при перихолепистите. особенно оке при перфоративном холецистите.
 с изменением подвижности при дыхании брюшной
стенки определяется у больного и изменение мышечного ее тонуса. Оно наблюдается то в виде только резистентности, то
в виде ригидности. В первом случае при осторожнби^поверхност-
ной пальпации нельзя заметить какого-либо повышения тонуса
брюшной стенки, оно явственно выступит только тогда^^ковда^пе-
ррупдят и глубокий пяпкпяцнн —Чтп приуплгитгст ия^гттпттяти в тех
случаях холецистита, когда воспаление не захватило еше сероз-
ного покрова желчного пузыря. При перихолециститах, напротив,
 мышечное напряжение определяется уже при ггов'щтхтгостной
 пальпации. Наибольшая степеньнапряЖенин передней“брюшной
стенки отмечается при гангренозном и прободном холециститах.
Это заметно уже при осмотре: втянутый, доскообразный живот *
с обрисованными границами прямых мышц, к которому больной
не позволяет прикоснуться. В начале заболевания мышечное напряжение может быть разлитым, но скоро оно переходит в локализованное и ограничивается областью правого верхнего квадранта. Следует иметь ^^вттду^ чтоПшогда мышечное напряжение
наиболее выражено не на передней, а на боковой стенке живота.
 При пальпацииобнаружйёаётся и другой объективный при-
знак острого холецистита — пальпаторная болезнен'ностьТСтёпгГйь
выраженности последней, как и мышечного напряжения, идет
параллельно глубине воспалительного поражения в желчном пузыре, степени вовлечения в него окружающих тканей. Наибольшая болезненность определяется по месту расположения желчного пузыря — в правой подреберной области, на уровне пупка.
Следует иметь в виду, что при опущенной печени, при так называемой vesica fellea pendulans, она определяется гораздо ниже.
Пальпаторная болезненность резче выражена при перихолеци-
стите, чем при холецистите, при прободном же холецистите она
может быть невыносимой.
 Выражением пальпаторной болезненности является признак
^У1ёрфи, который имеехся-абычно при остром_холепистите^ Он заключается в следующем: если положить кисть левой руки так,
чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в месте расположения желчного пузыря, а остальные
пальцы этой руки по краю реберной дуги и попросить больного
сделать глубокий вдох, то последний прервется, не достигнув
вершины из-за возникшей острой боли в животе под большим
пальцем (рис. 17). Наши наблюдения показывают, что такое
 116

пиление может наступать и само по себе, без того, чтобы прибе-
|.|Т1> к указанному приему, просто при попытке больного сделать
муоокии вдох. Признак Мёрфи наблюдаетсят впрочем, не только
|||>м холецистите, нр и при желчной колике, что обесценивает его
,ик|)(|)еренциально-д'иагностическую ценность.
 В том случае, когда напряжение брюшной стенки выражено
н<‘ резко, пальпацией удается установить наличие в брюшной
полости опухоли сферической формы, эластической консистенции, смещаемой своей нижней тгастьтЯптш^ .ГТГ^;- тгг.,пгт
пого положения (растянутый '
 /KCVITOblFliy3bipb). Иногяярр
можно прощупать только
тогда, когда острые явления
стихли и напряжение брюшного пресса уменьшилось.
 } 1л я острого холецистита,
осложненного перихолепи-
сгитом^арактерно не столько наличие растянутого напряженного желчного пузы¬
 ря, сколько инфштьттгата. Он
прощупывается1 в—правой
подреберной области, приблизительно на уровне пупка, в виде нечетко отграни- Рис.
пенного, очень болезненного
ири^пальпации
 17. Признак Мёрфи
холециститах.
 при острых
 . уплотнения.
 В тех случаях, когда инфильтрат прилежит (изнутри) _нрплгрртт.
ственно к ирррпнрй бртг^т^жп»-7?трнкр1 особенно если воспялитель-
ный процесс перешел с пузыря на стрНуу, ppqynp> мьштшптор
напряжение последней маскирует этот инфильтрдх^-лочему -он
может быть и не оонаружен. Сравнительно^редко приходится
встречатьстГсГтакими случаями^холецистита, в которых участие
брюшной стенки в вопалительном процессе (соответственно местоположению воспаленного пузыря) сказывается отечностью ее,
местным повышением температуры, размягчением, образованием
гнойника, свища.
 В большинстве случаев острый холецистит удается распознать по указанным клиническим признакам. Лабораторному исследованию больного принадлежит тут более скромное значение.
Однако к нему следует прибегать, особенно в дифференциально-
диагностических целях. Наличие желчных пигментов в моче,
видимых уже простшиглазом (моча — цвета пиваТ или-обнару-
живаемых соответствующей реакцией, указывает, на то, чтолан-
ное острое заболевание брюшной полости надо отнести к печени.
Особенно валПго^значение имеет при этом исследование крови ,
на содержание^-з ней билируоина" Повышенное количество
его — гипербилирубинемия — опреде7тется“7^больных уже тогда^
 117

когда нет еще никакого намека на иктеричность. Само собой разумеется, то обстоятельство, что данное заболевание протекает
при наличии лейкоцитоза, сдвига формулы белой крови влево,
служит указанием на vapJ(jrrop—заболевания
 в желчном пузыре и помогает отличить его от невоспалительных
заболеваний брюшной полости, в том числе от желчной колики.
 Больная, 75 лет, поступила в госпитальную хирургическую клинику Ленинградского педиатрического медицинского института 22/IX 1950 г. с резкими болями в животе, сопровождающимися неотхождением газов и изнуряющими рвотами, повторяющимися через каждые 20—30 минут. Заболела
часов 5—б назад, повидимому без каких-либо предвестников. При осмотре
найдено: больная в очень тяжелом состоянии, в сознании, язык сухой, обложенный; пульс 100, плохого наполнения, аритмичный. Живот резко вздут,
без напряжения стенки, но резко болезнен при пальпации. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печеночная тупость отсутствует. Пальцы рук и ног цианотичны. Со стороны крови — небольшой лейкоцитоз — 8600, почти без сдвига влево. Обзорная рентгеноскопия живота
показала наличие одной чаши Клейбера на уровне подвздошных гребней,
однако необычно больших размеров.
 Предоперационный диагноз: разлитой перитонит неясной этиологии, интоксикация. При лапаротомии обнаружены в брюшной полости желчь и
фибринозно-гнойные налеты на кишках, резко растянутый желчный пузырь
с тусклым серозным покровом. Дефектов в его стенке не определяется; при
попытке выдавить из него содержимое в кишку наблюдается просачивание
желчи через стенку. Произведена холецистэктомия. Тампоны к ложу пузыря,
пенициллин в брюшную полость. Больная умерла. Секция показала закупорку фатерова сосочка аскаридой.
 Острый холецистит, осложненный местным перитонитом,—
перихолецистит — явление довольно обычное, притом мало меняющее типичную картину основного заболевания. Этого нельзя
сказать про диффузный, так называемый желчный перитонит,
наблюдающийся иногда в течение острого холецистита. В зависимости от того, в какой период острого холецистита он присоединяется, картина основного заболевания может быть настолько
извращена, что его трудно распознать. Желчный перитонит
встречается не часто. По материалу факультетской хирургической клиники Одесского медицинского института, он наблюдается
в 1,45% всех заболеваний желчных путей, по Б. К. Финкель-
штейну — в 3%. Желчные перитониты составляют только небольшую часть всех перитонитов различной этиологии: по
И. И. Грекову — 2 %, по К ё р т э — 2,5 %. Чаще всего желчный перитонит является следствием гнойного расплавления
стенки пузыря, редко следствием разрыва желчного пузыря, возникающего самопроизвольно или вследствие травмы.^ Пдвиди-
мому, следует предположить возможность желчных перитонитов,
возникают юс—путем пропотевания ЖезшвсГЕцГ желчного пузыря
вследствие того, что стенка его (от JШдаддHfньв<жeлчньIЙ пузырь
секрета шдЩелудочн^^ проХОДим^щ^для
 желчи. Впрочем некоторые^ хирурги ~не^пщ^н1пбТ~жеЛчны^
 ЖЕЛЧНЫЙ ПЕРИТОНИТ
 118

топитов без перфорации и считают, что в таких случаях имеется
микроперфррация, т. е. перфорация, которую по заживлении
трудно обнаружить даже при тщательном осмотре желчного
пузыря.
 Поступление содержимого воспаленного желчного пузыря —
желчи и гноя — в свободную брюшную полость ведет к быстро и
бурно развивающемуся диффузному желчному перитониту. Такого рода осложнение может произойти или во время приступов
холецистита или в светлом промежутке. Прободение желчного
пузыря в свободную брюшную полость сказывается прежде
всего появлением __болиг характерной для проббДеНИЯ "КАЖДОГО
полого органа брюшной полости, именно мгновенно возникающей^~1Г7!ДЖ)Г(ГТ1а^
 к тттпку^Пяже п том случае, т^гпя ^тя ^пттк впзятлуярт ня фоне
имевшихся до того в животе болей от островоспалительного
процесса *г~жеячном пузыре, она ощущается как новая боль,
отличная, от прежней, _застав ляп пролтюппгптт. ттовыи источник
ее пршшхождения. Ббль~эта, надатпись в областшравого под-
ре бе pbn76bfcTg€LJI£HHHM^
 няется на ннжитлш дрлгтыну орюшной полости, а не ограничи-
вается только правым подреберьем, как это было, пока холецистит протекал без перфорации пузБгрзп ’
 Одновременно с появлением боли при прободении желчного
пузыря выступает и другой признак прободного холецистита —
напряжение передней брюшной стенки. Характерным тут является то, что напряжение мышц вместо ограниченного, каким
оно было до того (если прободение прбИЗШ!1^ RppMq при-
ступа острого холецистита), начинает захватывать пгт брютттную
стенку и, кроме того, достигает резчайшей степени1 степени .ригидности (доскообразный живот). Очень рано можно обнаружить и ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании,
ограничение, переходящее п полное прекращение j м uni ie
в акте дыхания: послр7Т,нр<^ становится грудным, притом поверх-
и уиатпрчным. По мере того, i&ik продолжается истечение в свободную брюшную полость содержимого желчного пузыря, начальные явления прободения последнего довольно быстро
сменяются явлениями диффузного перитонита -^взпутием жи-
вот^^цре-кращением отхождения кала и газпр*, рнптои, .цдитнм.
малогр наполнения пульсом. Быстро появляютпуюеи ую
 глабогть с нитеви^ыаГТтуШ^ом и некоторым цианозом липа и
конечностей ^^аУт я** лучшем, характерным для желчного периTOHHTa_j(Mj3^
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
 При изложении симптоматологии желчной колики и острого
холецистита мы стремились отмечать те особенности каждого
признака, которые могут служить для того, чтобы отличать эти
 119

заболевания одно от другого. Однако оба эти заболевания
должны быть дифференцированы в свою очередь от других заболеваний живота. Ошибки при диагностике острого холецистита
не редки. По данным больницы им. А. А. Нечаева (Обуховской),
они наблюдаются в 12,5% (В. Л. Теплиц). Не имея возможности останавливаться на всех заболеваниях, от которых приходится дифференцировать острый холецистит, приведу только некоторые из них, причем намечу лишь исходные пункты для такой
диагностики.
 Среди признаков, встречающихся при желчной колике и
остром холецистите, очень мало таких, которые были бы свойственны исключительно этим заболеваниям и не встречались бы
при других формах «острого живота». Таким образом, наличие
того или] иного признака само по себе мало что может дать для
дифференциальной диагностики заболевания. Отправные точки
для последней приходится искать в качественной стороне каждого признака, в особенностях его при том или ином заболевании. Так, боль в животе при желчной колике и остром холецистите сама по себе не дает почти ничего для дифференциальной
диагностики их как друг от друга, так и от прочих заболеваний
группы «острого живота». Зато характер этой боли, т. е. является ли она постоянной или чередуется со светлыми промежутками, дает многое. В частности, например, приступами
 имеет хотя бы ту диагностическую ценность, что наличие ее
резко.суживает круг заболеваний, от которых следует отличать
желчную колику, и исключает заболеваният при которых боль
носит постоянный характер. То же самое^ледует сказать и
о локализации, иррадиации боли, о пальпаторной болезненности, о напряжении брюшной стенки, о рвоте и прочих симптомах
заболевания. ^ ~
 Важное значение 'для дифференциальной диагностики желчной колики и холецистита от схожих с ними форм «острого живота» имеют анамнестические данные Так, если в анамнезе
имеется приступ заболевандя^аналогичный настоящему, "и ом
был диагносщфован-4йа1^прист^~Жлчной колтш^-еетроЕ^^ле-
цистита, то это дает у‘же^ много для диагностики и настоящего
ча^пдепанид. (Упбеннп пенно заявление больного, что предыдущий приступ сопровождался желтухой или что после приступа
наблюдалось"отхождение с испражнениями камней. * ^
 Кроме того, необходимо принимать во внимание пол больного, его возраст. Известно, что этими заболеваниями женщины
страдают гораздо чаще (в 4—6 разу, чём-мужчины (С. Пг Ф е -
д о р о вУГчто к заболева1шю~тгрёДрасположены, главным образом, много рожавшие женщины, что приступы желчнокаменной
колики, острого холецистита наст\пдд!от~особенно часто во время
беременности, и в послеродовом периоде.
 При диагностике желчнокаменной колики и острого холецистита приходится учитывать и то, что эти заболевания наблю¬
 120

даются чаще всего- у людей зрелого возраста (у женщин после-
• »*r) лех^ мужчин— после 50), причем, главным образомт у хорошо упитанных, тучных людей.
 При дифференциальной диагностике желчной колики от схожих с ней заболеваний приходится считаться с возможностью-
прежде всего какой-либо другой колики, в первую очередь почечной, особенно если она правосторонняя. По характеру болей,
рвот и по мышечному напряжению брюшной "стенУи п^Р~ттТшуи
сходны. Отличием должно служить то что боль при почечной
колике сопровождается дизурическими явлениями, что, она .ттокя-
лизуетсяи не спереди, более или менее поверхностно, как это бывает при желчной колике и холецистите, а сзяпит где-то r глу-
бине живота, распштстианяясь оттуда по ходу мочрточникя Зтг>
особенно хорошо выявляется, когда боль несколько стихает и
больной в состоянии определить ее локализацию.. То же хатугое^
относится и к пальпаторной боли, выражением которой ..является
л симптом Пастеризирую. Характерна для почечной колики
иррадиация боли не кверху, а книзу— к лобку, в мошонку, срам-
пые губы, наличие в моче крови, почечных и лоханочных клеточ- •
ных элементов еще более подтверждает диагноз почечной, а не *
желчной колики или холецистита.
 Правосторонний паранефрит болью в правой половине живота,
сопровождающейся повышенной температурой, иногда рвотами,
вздутием живота, может ввести в заблуждение врача, заставить предположить холецистит. Однако локализация боли
больше сзади, чем спереди, иррадиация ее по ходу мочеточника,
пальпаторная болезненность опять-таки сзади (симптом Пастер-
нацкого) направят исследование по правильному пути. Диагноз
паранефрита, а не холецистита становится точным, когда врачу
удается установить, что мышечное напряжение у больного относится не к передней стенке живота, а к боковой, и задней. Выражением этого является сгибание позвоночника в больную сторону; оно хорошо заметно, если рассматривать больного со
спины, посадив его на кровати. В позднем периоде, если обра-^
зовался инфильтрат, удается обнаружить, кроме того, и сглаживание поясничной складки (талии), а иногда и выстояние поясничной области с больной стороцы.
 Если воспалительный процесс из околопочечной клетчатки
переходит на заднюю брюшную стенку, то появляются отечрость
последней, краснота, местное повышение температуры. При переднем паранефрите инфильтрат можно прощупать обычно
только в том случае, если он низко опустился. Когда паранефрит
сопровождается пиэлитом, дизурические явления~облегчают диагностику.
 Калькулезный холецистит и желчную колику приходится дифференцировать и от кишечной колики на почве кишечной непроходимости, так как и при них, как мы видели, на первый план
могут выступать явления метеоризма, задержки газов и стула..
 121

•Отличием служит то, что эти явления, имея дри желчной so-
лике рефлекторное происхождение (парез кишечника), не достигают такой степени, как при илеусе, и, кроме того, они выражены больше всего в начале заболевания, понемногу уменьшаясь и затем сменяясь признаками, свойственными желчной
колике и холециститу. При кишечной же непроходимости эти явления, наоборот, с течением времени прогрессируют и приводят,
в конце концов к полному неотхождению газов и стула, резкому
вздутию живота. Одновременно с этим усиливаются рвота, обезвоживание, и заболевший принимает вид тяжело больного. Отсутствие какого-либо напряжения брюшной стенки, участие ее
в дыхании, безболезненность при пальпации, видимая перистальтика кишок, гипохлоремия, чаши Клойбера при рентгеноскопии
живота — все это ставит диагноз илеуса вне сомнений.
 Большие трудности представляет дифференциальная диагностика между желчнокаменной коликой и острым панкреатитом,
при котором наблюдаются те же нестерпимые, ничем не успокаиваемые боли в животе, сопровождающиеся рвотами, нередко
желчными (И. Г. Р уф а нов), та же приблизительно локализация болей — верхняя часть живота, такая же приблизительно резистентность передней брюшной стенки и резкий упадок сердечной деятельности, которые приходится встречать и при желчной
колике. Ошибки при диагностике тем более возможны, что панкреатит встречается обычно у людей, страдающих заболеванием
печени и желчных путей. Однако надо учитывать, что боли при
панкреатите имеют по^хощный, а не приступообразный характер, как при желчной. кол!Гке"и калькулезном холецистите, что
локализуются они чаще всего не справа, а слева,1  * * и как бы опоясывают левую половину туловища, что они иррадиируют не
в правое, а в левое надплечье, в левое бедро. Очень характерно
для панкреатита то, что при наличии тяжелого состояния больного объективных данных со стороны живота очень мало. Цианоз лица, желтовато-сйние пятна вокруг пупка, на спине, увеличение диастазы в моче — все это более или менее надежные при-4
знйкй' панкреатита, однако они не всегда появляются вскоре же
после начала заболевания. При дифференциальной диагностике
надо помнить, что острый панкреатит — редкое заболевание, составляющее приблизительно 1 % заболеваний группы «острого
живота».
 Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, характеризующаяся болями в животе, очень резкими, внезапно
возникающими, локализующимися вначале в подложечной области, а потом в правом подреберье, иррадиирующими в правое
 1 Как показали наблюдения В. М. Воскресенского, при острых
 панкреатитах могут быть боли как справа, так и слева в зависимости от
 локализации воспалительного процесса в поджелудочной железе. Подробно
 см. главу об острых панкреатитах. (Ред.)
 122

нидилочье, иногда даже в лопатку, сопровождающимися в неко-
трмч случаях повышенной температурой, лейкоцитозом, локали-
ыцж'й пальпаторной боли, мышечного напряжения брюшной
• 1П1КИ, может дать повод предположить острый холецистит. От-
личигм служит прежде всего то, что боль в животе при холецистите, если только он не прободной, никогда не достигает той
редчайшей степени, которая бывает при прободной язве. Кроме
того, при холецистите боль нарастает постепенно, тогда как при
прободной язве она, наоборот, стихает, т, е., будучи очень сильной в момент прободения, постепенно уменьшается. Главным же
отличием служит характер мышечного напряжения брюшной
«•тонки и степень его распространенности. При прободной язве
оно, как правило, достигает крайне резкой степени, именно степени деревянистости, не отмечающейся ни при каком другом из
заболеваний «острого живота», в том числе и при холецистите,
гели только последний не прободной. Кроме того, при прободной
язве мышечное напряжение брюшной стенки всегда разлитое,
тогда как при холецистите оно локализованное, ограничивается
правым верхним квадрантом или правой половиной живота. Соответственно этому при холецистите нет того полного выключения брюшной стенки из акта дыхания, какое имеется при прободной язве. Надежным опорным пунктом для дифференциальной
диагностики служит наличие воздуха в брюшной полости при
прободной язве, определяемое перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгеноскопически (газовый пузырь под
диафрагмой). Наконец, при дифференциальной диагностике надо
принимать во внимание, что у женщин язвы и встречаются и
перфорируют гораздо реже, чем у мужчин.
 Чрезвычайно трудно, часто даже невозможно, отличить прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки от прободного холецистита, если прободение желчного пузыря произошло
в свободную брюшную полость. Диагностика возможна главным
образом тогда, когда прободение наступило на глазах врача
у больного с острым холециститом. В этом случае появление рез-
чайшей боли в животе, признаков раздражения брюшины,.исчезновение до того прощупываемого напряженного жеотного пузыря заставят заподозрить его прободение.
 Больной, 57 лет, поступил в госпитальную хирургическую клинику Ленинградского педиатрического медицинского института 12/1II 1949 г. со
схваткообразными болями в животе, сопровождающимися неотхождением газов. Тошноты, рвоты нет и не было. Заболел 12 часов назад: вдруг появились резчайшие боли, главным образом, у пупка, которые затем стали диффузными. Особенно резкими боли были спустя 3 часа после их начала. При
осмотре найдено: больной в тяжелом состоянии, мечется от боли, бледен,
температура 37,4°, пульс 80, ровный, хорошего наполнения. Живот весь
резко напряжен, в дыхании не участвует, болезнен при пальпации, наибольшая болезненность в правом верхнем квадранте; тупость в отлогих местах брюшной полости. Лейкоцитоз 19 600, нейтрофилов 95%, палочкоядер-
•1ых 9%. С диагнозом прободной язвы желудка — двенадцатиперстной кишки
 123

больной был оперирован. Обнаружены желчь в брюшной полости, флегмонозный холецистит с перфорацией дна желчного пузыря. Холецистэктомия*
пенициллин, швы на брюшную стенку.
 Принимая во внимание, что клиническая картина подтверждала прободение какого-то полого органа брюшной полости, хирург предположил прободную язву желудка — двенадцатиперстной кишки, поскольку она встречается гораздо чаще, чем прободной холецистит. Отметим, что у больного
не был определен билирубин в крови; быть может, повышенное содержание
его в сочетании с другими данными позволило бы поставить правильный
диагноз.
 При диагностике острого холецистита всегда приходится
исключать острый аппендицит, так как он наиболее частое заболевание среди всех форм «острого живота». Однако боли в животе при аппендиците если ц ощущаются вначале в верхней половине живота, в подложечной области, то все-таки довольно
скоро (спустя несколько часов) локализуются в правой под-
вздошной области, а не в правом подреберье, как при холецистите.
 В подвздошной области определяются и другие клинические
проявления аппендицита, как то: пальпаторная болезненность*
напряжение брюшной стенки, зоны повышенной кожной чувствительности. Кроме того, если при аппендиците и наблюдается
рвота, она редко многократна, как при желчной колике, и самое
главное, очень редко бывает желчной, что всегда имеет место
при колике и остром холецистите. В том случае, когда заболевание находится в стадии инфильтрата, надо помнить, что последний при аппендиците располагается внизу в правой подвздошной
ямке, а не в подреберье, как при холецистите.
 Большие трудности представляет дифференциальная диагностика между острым холециститом и аппендицитом в тех случаях, когда воспаленный отросток занимает так называемое
восходящее положение, находится где-то поблизости от печени и
желчного пузыря. Конечно, и тут приходится руководствоваться
в общем только что указанными данными. Однако они далеко
не всегда дадут ответ относительно исходной точки воспалительного процесса. По большей части диагноз решает в таких случаях какой-нибудь побочный симптом, какой-либо штрих ив
анамнеза заболевания. Так, если острый холецистит является
калькулезным, из затруднения при дифференциальной диагностике выведет то обстоятельство, что боли в животе, хотя бы по
началу, имели спазматический характер, что при аппендиците
встречается отень редко. В другом случае на острый холецистит*
укажет наличие .у больного несколько обесцвеченного кала, небольшая иктеричность склер, темная окраска, мочи, положительная реакция мочи на желчные пигменты. Особенное значение
приобретает в этих случаях повышенное содержание в крови билирубина. Наконец, иногда дифференциальный диагноз между
холециститом и аппендицитом приходится основывать на том*
 124

что данный больной — мужчина, а не женщина и. что он находится не в молодом (как при аппендиците), а в пожилом уже
возрасте (С. TI. Федоров).
 Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике этих заболеваний в стадии инфильтрата. Диагноз может колебаться до тех пор, пока инфильтрат не рассосется настолько, что становится ясным, откуда он исходит, куда
ближе прилежит. Следует иметь в виду, что при аппендиците,
даже с высоким положением отростка, боль как самостоятельная, так и пальпаторная намечается всегда ближе к правой подвздошной ямке, а не к подреберью.
 ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Как уже было сказано-, оперативное лечение островоспалительных заболеваний желчных путей не получило еще общего
признания со стороны хирургов. С этой точки зрения так называемая оперативная диагностика этих заболеваний имеет небольшое значение. Если ею и приходится заниматься, то обычно тогда,
когда оперативное вмешательство предпринимается не по поводу предполагаемого островоспалительного процесса в желчном
пузыре, а по поводу какого-либо другого острого заболевания
в брюшной полости, а на операции обнаруживается, что воспалительный процесс идет из желчных путей.
 Оперативная диагностика острого- холецистита, осложненного
перитонитом, сводится к установлению островоспалительного
процесса в желчном пузыре как источнике этого перитонита.
Иногда уже самый характер выпота в брюшной полости, именно
примесь в нем в той или иной степени желчи, с очевидностью
свидетельствует о природе перитонита и заставляет хирурга
искать перфорацию или даже разрыв желчных путей. Как известно, чаще всего перфорирует желчный пузырь (по В илям су— в 91%), в частности дно его, сравнительно редко
(4,4%) —общий желчный проток и, наконец, в последнюю очередь— пузырный проток (3,3%). Так как в подавляющем числе
случаев причиной перфорации является пролежень стенки пузыря
в результате давления кщнем, то хирург при операции мож&т
обнаружить его свободно лежащим в брюшной полости.
 В случаях, когда при лапаротомии обнаруживается гцойный
или серозно-гнойный выпот, задачей хирурга является установить, что причиной данного перитонита является воспалительный процесс в желчном пузыре или протоках, а не в другом каком-либо органе брюшной полости (желудок, двенадцатиперстная
кишка, червеобразный отросток).
 Оперативная диагностика острого холецистита основывается,
конечно, на тех изменениях со стороны желчного пузыря, которые удается обнаружить при лапаротомии. Понятно, что для
этого необходимо прежде всего добраться до желчного пузыря.
 125

Большей частью это удается довольно легко, но тем не менее
иногда по вскрытии брюшной стенки хирург обнаруживает осумкованный гнойник, относительно источника образования которого
у него остается только предположение, так как из-за боязни на-
^гщить сращения обычно приходятся ограничиваться вскрытием
гнойника, отказываясь' от поисков источника, его. В тех случаях,
когда "подход к желчному пузырю оказывается сравнительно
легким, наличие явных воспалительных изменений со стороны
последнего дает оператору уверенность, что клиническая картина, на основании которой предпринята операция, обусловлена
именно воспалительным процессом в желчном пузыре. С другой
стороны, оперирующий должен помнить, что даже при хорошо
выраженной клинической картине острого холецистита наличие
больших воспалительных изменений со* стороны желчного пузыря вовсе не обязательно.
 Как известно, картину острого холецистита может дать так
называемый застойный пузырь, при котором все воспалительные
явления ограничиваются только небольшими и не свежими уже
сращениями пузыря с окружающими тканями.
 Не следует забывать, что и острое набухание печени, острый
хедатит, может давать картину острого холецистита, поэтому
в некоторых случаях при операции приходится ограничиваться
только констатированием увеличенной, плотной, серого цвета печени. Наконец, при операции по поводу острого холецистита
надо помнить, что клиническую картину его дают, как было указано, и желчнокаменная и желчная колики.
 В. М. ВОСКРЕСЕНСКИЙ
 ГЛАВА ШЕСТАЯ
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Существует мнение, что острый панкреатит является очень
редким заболеванием. В последние два десятилетия наметилось
значительное нарастание частоты острого панкреатита, и это,
повидимому, нужно поставить в связь с улучшением диагностики
данной болезни.
 А. 	Т. Фундылер на 74 350 хирургических больных отметил острый панкреатит в 0,04%. По данным иностранных статистик, частота острого панкреатита колеблется от 0,015
до 0,42%.
 По Ленинграду и области за 4 года (1936—1939) зарегистрировано около 270 случаев заболевания острым панкреатитом.
Клиника Н. Н. Самарина за 4 года 5 месяцев, обслуживая
 126

юродской район с населением 250 000 человек, обнаружила
oi грый панкреатит 22 раза.
 В отечественной литературе к 1941 г. я нашел описание
,М).Ч наблюдений острого панкреатита, причем в течение 38 лет,,
начиная с 1892 г., был описан 61 случай этого заболевания,
а и последующие 11 лет опубликовано 142 наблюдения. Приведенные справки показывают, что интерес к патологии поджелудочной железы возрос, понятие об остром панкреатите стало более популярным и диагностика этой болезни улучшилась.
 Упоминавшиеся выше сопоставления заболеваний острым
панкреатитом с общим количеством больных или с количеством
населения создают впечатление о большой редкости этой болезни и поддерживают мысль о том, что врач в своей практической деятельности может за всю жизнь ни разу не встретить
острого панкреатита.
 Однако, если сопоставить количество заболеваний острым
панкреатитом с общим числом наблюдений «острого живота»,
окажется, что это заболевание встречается не так уж редко. По
материалам клиники Н. Н. Самарина, острый панкреатит составляет 0,82%, по мнению Коупа, до 1%.
 Ощутимость частоты острого панкреатита еще более усилится, если продолжить выборочные сопоставления. Помня о том,
что группа «острого живота» более чем на 50% представлена
больными острым аппендицитом, при диагностике которого «путаницы» бывает немного, исключим случаи острого аппендицита
п сопоставим острый панкреатит с остальными формами «острого
живота». При этом можно убедиться, что острый панкреатит
встречается по 2 раза в каждой сотне больных «острым животом»
(исключая больных острым аппендицитом). Я привожу столь
условные исчисления только для того, чтобы усилить внимание
мрача в отношении острого панкреатита и тем самым помочь ему
избежать диагностических ошибок.
 Для понимания отдельных деталей этиологии, патогенеза и
клиники острого панкреатита особенно важно следующее.
 1. 	Выводные протоки поджелудочной железы (вирсунгов и
санториниев) широко анастомозируют между собой в паренхиме
^железы. Впадая раздельно в двенадцатиперстную кишку, эти
проггоки имеют R СВОИХ угткяу ппммт^тпттшр жомы, Вирсунгов
проток редко имеет отдельное от общего желчного протока
устье, чаще он вместе с этим протоком впадает_в ампулу фате-
рова сосочка, иногда впадает в общий желчный проток до фате-
рова^сосочка^ порой же объединяется с общим желчным протоком до ампулы фатерова сосочка (рис. 18).
 Приведенные на рис. 18 схемы, конечно, не исчерпывают всех
вариаций анатомии устий вирсунгова и общего желчного протоков, но они помогают уяснению некоторых моментов, извращающих движение желчи и панкреатического сока.
 127

2. Как теперь доказано, в одной из составных частей панкреатического сока имеется профермент трипсиноген, который активируется энтерокиназой и превращается в фермент трипсин. Коррозивными свойствами обладает не сам этот фермент, а ^делочь
паь^^атического^^ок^. Трипсин же играет как бы роль катали-
затораТПа лживую неповрежденную ткань панкреатический сок
переваривающего действия не оказывает.
 3. Остштки Лангерханса преимущественно сосредоточены
в хвостовом отделе поджелудочной железы. В теле железы их
меньше и совсем мало в головке железы (А. Д. Заварзин).
 при впадении их в двенадцатиперстную кишку (схема).
 J — впадение общего желчного протока (Ж) в двенадцатиперстную кишку через фа-
теров сосочек; ниже фатерова сосочка особое устье вирсунгова протока (5); 2 — виз-
дение вирсунгова протока в общий желчный проток на некотором расстоянии от
устья фатерова сосочка; 3—схема слияния общего желчного н вирсунгова протоков
в ампуле фатерова сосочка; 4 — хорошо выраженная перегородка, полностью разделяющая устья обоих протоков в самом отверстии фатерова сосочка; 5 — та же перегородка, но более выраженная и выступающая в просвет двенадцатиперстной кишки,
за края отверстия фатерова сосочка.
 4. Поджелудочная железа не имеет собственной капсулы.
Хирурги называют капсулой брюшину, неполностью покрывающую поджелудочную железу. Дольки жвлвзы действительно
одеты капсулами, разобщающими их одну от другой.
 5. 	*~1 оловка поджелудочной железы, непосредственно прилегая
к двенадцатиперстной кишке, тесно связана с ней через кровеносные и лимфатические сосуды.
 6. Поджелудочная железа прикрывает собой чревное_сдд£хе-
 ние и тесно связана с ним через многочисленные веточки блуждающих и чревных (симпатических) нервов. Через эти же нервы
поджелудочная железа связана со многими органами (сердце,
сосуды, желудок, кишечник). Нижняя часть брюшнойjiopTbi оказывается прикрытой спереди железоиГ^
 В основе "^КюлОгшГТ^ лежит инфекция. Причиной
 так называемых^геморрагических панкреонекрозов^многие считают нервн^сосудистые расстройства (спазм, паралич, стаз,
тромбоз) (И. Г4  5 6. Ру фа но в), а также гиперергическое состояние сосудистой стенки, вызванное белковой сенсибилизацией
(П. Д. С о л о в о в).
 128

В литературе указывают следующие пути проникновения микробов в поджелудочную железу:
 1) из желчных путей;
 2) из двенадцатиперстной кишки;
 .4) с соседних органов прямым переходом;
 4) 	по лимфатическим путям;
 Г>) по кровеносным сосудам;
 6) при травме железы.
 Инфекция, приносимая из желчных путей, сама не может
повреждать поджелудочную железу. Известно, что в протоках
поджелудочной железы находятся многие микробы, не вызывая
мри этом острых изменений железы. Побеждающим началом
является желчь, в^шстности соли желчных кислот, вследствйе
чего пузырна^^ б'Олее выраженными повреждаю-
 щмми сЗЬйствами. Начатое желчными солями разрушение усугубляется бактериями и довершается самопереваривающим рей-
ствием панкреатического_сока^*Характер оактерий I анаэробы, по
Д р э г с т э д т у) до некоторой степени определяет вид последующих деструктивных изменений железы.
 Что же заставляет желчь поступать в протоки поджелудочной железы? У отдельных больных ущемление конкремента в отверстии фатерова сосочка может преградить путь току желчи.
Можно предполагать, что у таких больных имеются варианты
фатерова сосочка, представленные на рис. 18, 2 и 3 и действительно допускающие при закупорке отверстия сосочка попадание
желчи из общего желчного протока в вирсунгов проток. При таких анатомических вариантах отек фатерова сосочка, приводящий
к временному закрытию его отверстия, может создать такие же
условия,, как и закупорка сосочка желчным камнем. Отек фатерова сосочка может наступить и при остром гастро-дуодените или
мри обострении хронического гастро-дуоденита.
 Однако закрытие фатерова сосочка конкрементом или отеком
мс объясняет причины всех случаев острого панкреатита. В поисках движущих сил, которые направляли бы желчь в протоки
поджелудочной железы, производились сравнительные измерения
давления желчи и панкреатического сока. Некоторые исследования показали значительные повышения давления желчи у подопытных животных, что могло казаться доказательством одной
из причин возникновения острого панкреатита. В других исследованиях отмечалось преобладание давления панкреатического
сока над давлением желчи, и это вызывало мысль о более частой
возможности забрасывания панкреатического сока в желчный
проток. Такая мысль подкреплялась и клиническими наблюдениями, подтвержденными в эксперименте и показывавшими, что
масть холециститов может вызываться попаданием панкреатического сока в желчный пузырь.
 В настоящее время сложилось мнение, что дискинезия общего
желчного и вирсунгова протоков при анатомическом несовершен-
 • Лик Кч 30Г>
 129

стве и патологических изменениях фатерова сосочка может приводить как к забрасыванию панкреатического сока в желчный
проток и пузырь, так и к попаданию желчи в вирсунгов проток.
Рвотные движения, повышающие внутрибрюшное давление, при
Непроходимости ’фяуррппя могут гпогопгтяпвять движе¬
 нию желчи в сторону наименьшего сопротивления, в вирсунгов
проток, а это наименьшее сопротивление обусловлено широкими
анастомозами вирсунгова и санториниева протоков~в~ТТаренхиме
поджелудочной железа
 Рвотные движения могут содействовать проникновению инфекции в поджелудочную железу из просвета двенадцатиперстной кишки через устья фатерова сосочка и санториниева протока.
При этом повреждающими началами, помогающими внедрению
микробов в паренхиму железы, являются желчь и продукты
омыления жиров, о чем писал еще в 1856 г. К. Б э р н а р.
 Как один из редких способов заноса микробов из двенадцатиперстной кишки, мы наблюдали смертельный панкреонекроз от
заползания двух аскарид в оба протока поджелудочной железы.
Предполагать, что панкреонекроз у этого больного был вызван
лишь самой закупоркой выводных протоков поджелудочной железы и застоем панкреатического сока нельзя, так как клиника
и эксперимент (Д. Е. А л ь п е р н и С. М. Л е й т е с)' показывают, что застой панкреатического. сокат вызванный панкреатическим камнем или перевязкой выводных протоков поджелудоч-
нойГжелезы, остры^панкреатитом не сопровождается и приво-
дит лишь к последующей атрофии паренхимы железы.
 Путем прямого перехода микробы могут попадать в поджелудочную железу при язве желудка и двенадцатиперстной кишки,
однако это наблюдается не часто, и, наоборот, клиника нередко
показывает, что поджелудочная железа, представляя собой дно
пенетрирующей язвы желудка, не претерпевает при этом острых
воспалительных изменений.
 Инфекция может проникать в поджелудочную железу с соседних органов и по лимфатическим путям. Это происходит при изменении направления тока лимфы вследствие возникновения препятствия на протяжении лимфатических сосудов (Д. А. Жданов). Клинически подтвердить это не всегда возможно.
 По кровяному руслу микробы проникают в железу при общих
заболеваниях, (тифы. паротит) или из местных септических очагов (атшендицит/метрит). Я наблюдал острый панкреатит и при
паратифеБ. У 2 больныЗГострый панкреатит был связан с послеродовым периодом и у одной из этих больных — с гнойным эндометритом.
 Повреждение поджелудочной железы открывает ворота для
микробов. Описаны случаи острого панкреатита.. ncyjip -тушуй,
огнестрельной и операционной травмы. Мы наблюдали подростка
с острым панкреатитом после ушиба живота и 2 больных с кистой поджелудочной железы также после тупой травмы.
 130

Теория сосудисто-нервных расстройств (спазм, паралич, стаз,
тромбоз) во многом основана на предположениях и, кроме дополов ее сторонников, встречает и веские возражения (П. Д. Соло в о в), указывающие на то, что спазм сосудов вызывает целый ряд «колик», в том числе у соответственных больных печеночную колику, однако при большой частоте «колик» острый
панкреатит остается редким заболеванием.
 Теория гиперергии подтверждена опытами на собаке, сенсибилизированной лошадиной сывороткой; у собаки после впрыскивания той же сыворотки в паренхиму, поджелудочной железы
развился тяжелый панкреонекроз (по А. М. Ф у н д ы л е р у).
Основоположник этой теории П. Д. Соловов намечал широкие
экспериментальные изыскания в этом направлении, но смерть
помешала ему выполнить задуманные исследования.
 В прошлом столетии и в первые два десятилетия нашего века,
когда диагноз острого панкреатита обычно устанавливался на
операционном столе, а нередко —лишь на секции, и при этом
распознавались и учитывались только наиболее тяжелые формы
этого заболевания, публиковались данные об ужасающей смертности от этой страшной болезни. Некоторые считали выздоровление при остром панкреатите большой редкостью. Еще в 1924—
1925 гг. сообщались сборные статистики о смертности при остром
панкреатите от 40 до 75% (И. Г. Руфанов) и даже до 85%.
 В те годы и до последних лет укреплялся взгляд на ядовитость панкреатического сока, особенно активированного, и продуктов распада ткани поджелудочной железы. В обиходе немцев привычным обозначением причин смерти при остром панкреатите стало выражение «отравление поджелудочной железой».
И лишь в 1934 г. Дрэ^тэдт опубликовал данные своих экспериментальных исследований, проведенных совместно с сотрудниками, которыми была убедительно доказана роль микробных
токсинов в смерти животного при остром панкреатите. Эти же
исследования со всей очевидностью показали, что ни продукты
аутолиза ткани поджелудочной железы, ни панкреатический сок,
как инактивный, так и активированный, в отсутствие бактерий
ядовитыми свойствами не обладают. Вместе с тем автор не отрицал самопереваривающего воздействия панкреатического сока
на ткань поджелудочной железы при обязательном предварительном повреждении железы каким-либо фактором. В литературе мы не нашли возражений против этих положений, и потому следует признать, что одной из основных причин смерти
при гнойных, гнойно-некротических и некротических острых панкреатитах является отравление бактерийными ядами.
 При геморрагических пзнкреонекрояях и особенно при так
называемых апоплексиях поджелудочной жедезы- ведущую роль
в патогенезе смеати играет шок. ьслгГпредставить себе внезапность резкого повышения тканевого давления в момент пропитывания поджелудочной железы кровью и происходящее при
 9*
 131

этом сдавление бесчисленных веточек блуждающего и симпатического нервов и давление на самое солнечное сплетение, то реальность и размер шока так же, как и «молниеносность» заболевания некоторых таких больных, станут вполне понятными.
 КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ПАНКРЕАТИТОВ
 Предложено много классификаций острого панкреатита. Чаще
всего классификации основывались на характере процесса и морфологических изменениях поджелудочной железы. Так, на особое
место выделялась апоплексия поджелудочной железы, за ней
следовали геморрагические панкреонекрозы и просто острые некрозы, далее располагали гнойные формы острого панкреатита
(абсцессы) и, наконец, острый отек поджелудочной железы. Не
говоря уже о том, что такое морфологическое деление острого
панкреатита требовало гистологического исследования препаратов, получаемых на операционном и секционном столах, нужно
отметить, что и само гистологическое исследование не всегда
давало основание для отнесения данного наблюдения в ту или
иную рубрику. При исследовании наших препаратов мы убедились, что в одном или двух соседних срезах порой возможно
одновременно наблюдать отек, абсцесс, некроз и кровоизлияние
в поджелудочной железе, как это отмечали отдельные авторы.
Понятно, что клинициста не могло полностью удовлетворить морфологическое деление острого панкреатита, поэтому появились
классификации этой болезни, основанные на характере клинического течения ее. Стали выделять острейшие, или «молниеносные», формы острого панкреатита, острые формы, подострые и
вялые. Предполагалось, что при острейшей форме чаще всего
происходит апоплексия или геморрагический некроз поджелудочной железы, при острой форме — некроз, абсцесс и отек, при
подострой же — преимущественно нерезкий отек железы. Такие
предположения в значительной мере строились на интуиции, на
«чутье» врача и нуждались в большей определенности. Такая
определенность могла быть почерпнута из учета некоторых деталей клинической картины, указывающих на наличие или отсутствие воспалительного характера основного процесса. На основе
учета таких признаков и была предложена наиболее простая
классификация (И. Г. Руфанов), разделяющая острый панкреатит на две группы:
 1) невоспалительные формы (некротические, с жировыми
некрозами и без них);
 2) воспалительные формы (абсцессы).
 Такое деление острых панкреатитов мне представляется более
полезным, так как оно основано на характере патологического
процесса, познаваемом при изучении клинической картины, и
позволяющем предвидеть дальнейшее течение болезни.
 Основываясь на клинических наблюдениях и литературных
данных об острых панкреатитах, я обобщил многочисленные
 132

классификации и для большей наглядности изобразил это обобщение графически (рис. 19). Приведенная схема отражает характер морфологических изменений поджелудочной железы, отмечает участие микробов в некоторых из них и, наконец, пока-
 Рис. 19. Этиология и эволюция острых
панкреатитов (схема)
 В левой половине рисунка показаны острые панкреатиты,
возникающие и протекающие с участием инфекции. Начальная форма изменений поджелудочной железы, отек
у некоторых больных переходит в абсцесс и даже в
некроз. Стрелки, нанесенные тремя тонкими линиями, показывают возможность такого перехода. В результате
абсцедирования или омертвения железы может образоваться секвестр или киста железы, включающая секвестр
(указано левой нижней стрелкой). В правой половине
рисунка показаны острые панкреатиты, возникающие без
участия инфекции. Основным изменением в таких случаях является геморрагия — травматическая или спонтанная (последнюю называют апоплексией железы).
 У некоторых больных после геморрагии образуется
секвестр или киста железа. Стрелка, нанесенная одной
чертой, показывает возможность таких изменений. Иногда
на фоне кровоизлияния развивается инфекция, приводящая к геморрагическому некрозу или к абсцедированию
(указано правой нижней стрелкой).
 бывает динамику поражения железы с возможными переходами
одной формы заболевания в другую. Последнее должно помочь
определению прогноза.
 ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ПАНКРЕАТИТОВ
 До настоящего времени отдельные хирурги полагают, что
распознать острые панкреатиты до операции очень трудно или
почти невозможно.1 Вместе с тем наиболее обширная сборная
 1 Протоколы Моек. хир. о-ва. Хирургия, 3, стр. 90, 1949.
 133

статистика Шмидена и Зебенинга (1510 наблюдений)
показывает, что правильный диагноз был установлен в 21,8%,
а предположительный сверх того в 17,5%. Суммируя, можно полагать, что правильное распознавание острого панкреатита возможно почти в 40% наблюдений. В 1940 г. Н. Н. Самарин
в своих лекциях указывал, что острый панкреатит по богатству
симптомов превосходит многие другие ())0|эмы «острого жцвота».
Это положение справедливо. Так, при установлении диагноза
у 35 больных (включая наблюдения периода работы в клинике
Н. Н. Самарина и наблюдения последующих лет) мы ошиблись лишь 8 раз, причем эти ошибки относятся ко времени накапливания опыта в рассматриваемом вопросе.
 Основным залогом правильного распознавания острого панкреатита является возникновение мысли о заболевании поджелудочной железы. Об этом настойчиво напоминают многие авторы (А. В. Мартынов, Н. Н. Самарин и др.). Вслед за
этим должно начаться тщательное собирание, я бы сказал «выискивание», главных и второстепенных признаков острого панкреатита, дополняемое лабораторными исследованиями и продолжающимся пристальным наблюдением за состоянием больного.
Только путем такой тщательности нам удалось достигнуть некоторого успеха в диагностике острых панкреатитов.
г Пол и возраст не имеют существенного значения для заболевания острым панкреатитом. Наличие среди больных острым
панкреатитом значительного числа лиц среднего и пожилого возраста скорее отражает общее соотношение возрастных групп,
чем какое-либо предрасположение людей названных возрастов
к острому панкреатиту.
 ' В литературе встречаются указания на преобладание тучных
субъектов среди больных острым панкреатитом. Однако большие
сборные статистики различных авторов и наши наблюдения не
подтверждают этого.
 1 	Общепризнанным моментом, предрасполагающим к острому
панкреатиту, являются заболевания печени и желчных путей,
в частности желчнокаменная болезнь.
 Погрешносг1^"в7вдэт?Пщереедание), особенно при ^склерозе
сосудов, могут вызвать кровоизлияния в поджелудочную железу
и привести кгеморр агическому панкреонекрозу.
 У лиц, привычно нарушающих пищевой режим и страдающих
гастро-дуоденитами, возникающая нередко рвота порой является,
как уже указывалось, причиной заноса^микробов.из двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу.
 Спонтанные кровоизлияния в поджелудочную железу чаще
наблюдаются у людей, страдаюшнх-^жл^розом сосудов. В этой
же связи следует оценивать и наличие сифилиса iT анамнезе.
Одна из наших больных 72 лет, страдавшая склерозом сосудов,
погибла от апоплексии поджелудочной железы. Мне известны,
кроме того, 2 случая «молниеносной» смерти от кровоизлияния
 134

п поджелудочную железу: одной Девушки с люэтическими изме-
пелиями сосудов и одного пожилого мужчины с резким артериосклерозом.
 Больной, 55 лет, в день заболевания, уходя на службу, очень торопился
и не успел поесть. Он взял с собой завтрак, более обильный, чем всегда,
и котором имелись яйца и ветчина. Сильно проголодавшись, он на службе
плотно позавтракал, а через полчаса почувствовал страшные боли в животе
м упал. Смерть последовала через 15—20 минут при явлениях затруднения
дыхания и посинении. Возникло подозрение на отравление каким-то сильным
ядом, причем и вскрытие не рассеяло это предположение. Только повторное
покрытие, произведенное более опытным морфологом, обнаружило обширное
кровоизлияние в поджелудочной железе. Кроме того, были отмечены явления
резко выраженного атеросклероза сосудов. Можно думать, что такое состояние сосудов и сильная пищевая нагрузка явились одной из причин кровоизлияния в поджелудочную железу.
 / Алкоголизм располагает к острому панкреатиту в связи с рассмотренными изменениями сосудов и обычными у алкоголиков
гастро-дуоденитами с_ нередкими рвотами.
 ~ Анамн^^олезшГ^зесьма типичен. Заболевание начинается
вцезадным^ появлением боли в животе и рвоты, причем рвота,
 I как уже упоминалось, у некоторых больных острым панкреатитом предшествует по времени боли и является гямьтм ранним
симптомом болезни.
 Рвота бывает повторной и иногда принимает «неукротимый»
характер. БольныТчбчешРстрадают от непрерывно продолжающихся рвотных движений, при которых выделяются скудные количеств^ спцзист<УЖелчнг>й жидкости. У единичных больных"
рвотные массы имеют примесь крови. Упоминание о такой мучительной рвоте и повторение ее в присутствии врача может вызвать ошибочные предположения об отравлениями об острой непроходимости. Среди наших 27 больных острым панкреатитом
мучительная, повторяющаяся рвота была отмечена у 22.
 Боль часто постигает ужасающей силы. Некоторые больные
умирают от непереносимых болей в первые часы и даже минуты
заболевания. Отмечено, что даже морфий не оказывает действия
при остром fдандреатите. На этЪм основана так называемая мор-
фийная проба, заключающаяся в том, что при подозрении на
острьш-нанкреатит -больному производят инъекцию 1—2 мл 1 %
р aefsopa—морфия—дод кожу ипри отсутствии болёутшгнющего
эффекта переходят от подозрениад£-4Д£ерждению диагноза. Этот
пр1Ншшы1сдостояц£ц^На основании егоу2~наших больных был
правильно предположен острый панкреатит, однако данный симптом мы наблюдали и при заворотах кишечника с перекручива-
нием брыжейки. Пользуясь морфийной" пробой, необходимо помнить, что при этом могут быть затушеваны проявления другой
частной формы «острого живота», по началу принятой за острый
панкреатит. Надо помнить также и о том, что при прочих симптомах положительная морфийная проба (отсутствие болеутоляющего эффекта) указывает на особо тяжелую форму острот пан¬
 135

креатита. Двое наших упомянутых больных умерли от гнойногангренозного панкреатита.
 Боль локализуется в надчревье в поперечном направлении
и имеет самую разнообразную иррадиацию, отдавая в спину,
правое или левое плечо, в подр£брр^р, в кякую-.тшбр половину
поясницы, в подвздошные области, иногля r бедра. Это разнообразие иррадиации болей при остром панкреатите отмечалось
многими, причем в атипичности иррадиации начинали усматривать патогномоничность (Б. П. А б р а м с о н). Изучая архивный
материал клиники Н. Н. Самарина и наблюдая больных,
сравнивая указания на иррадиацию болей с операционными и
секционными находками, я пришел к выводу, что направление
иррадиации болей при остром панкреатите соответствует локализации поражения поджелудочной железы. Чем обширнее было
поражение железы, тем шире и многообразнее была иррадиация
боли, и, наоборот, при ограниченном поражении того или иного
отдела железы отмечалась иррадиация в правую или левую
сторону тела больного. Так, при поражении всей железы мы наблюдали иррадиацию болей в поясницу, 'в ^оба_длеча, в обе
лопатки, в оба подреберья и т. д. При пораженшГголовки железы
иррадиация бывала правосторонней, а при поражении хвостового отдела — левосторонней.
 Мне думается, что настало время отказаться от представления «неделимости» поджелудочной железы при ее острых поражениях. Об этом напоминает существование капсул, одевающих
и разобщающих между собой дольки железы, на это же указывает просмотр многих гистологических препаратов, в которых
можно было наблюдать четкое ограничение поражения многих
долек железы, рядом с которыми располагались неизмененные
дольки.
 У ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
 Поведение больных при тяжелых формах острого
панкреатита резко беспокойное. Они мечутся, стонут и даже
кричат. На минуту стихшиё~сТрадания возобновляются с прежней силой при следующем приступе рвоты.
 Лицо бледное, с сероватым оттенком, иногда покрыто липким потом, что оставляет впечатленшПлока. Иногда отмечается
цианоз не только^шцаГ!^^ тела^(конечно-
 сти, да^ш^все^ело). ьсть ^укааацие^ что цианоз-—ветр^ццется
у 40% всех больных острым пашсре1зтитом Однако среди наши?
35 больных мы лишь у 3 наблюдали выраженный, распространенный цианоз.
 И к т.еричность скле р может встретиться довольно
часто, иногда более чем у половины больных острым панкреатитом.
 Мид_риатическая проба (см. стр. 24), по наблюдениям Л. Ф ояГ не оказалась специфической для острого
 136

панкреатита и бывала положительной и при других острых заболеваниях^ брюшной полости.
 Язык при тяжелых острых панкреатитах сухой, с буровато-
желтым налетом у корня от примеси желчи к рвотным массам.
У отдельных больных с обширным острым омертвением поджелудочной железы при обследовании полости рта мы отмечали
запах ацетона.
 Темпера т у р а чащ^ нормальна jj, даже понижена. Лишь
позже, при развитии воспалительного и, особенно, нагноитель-
ного процессов температура повышается.
 Пульс при тяжелом остром панкреатите обгоняет темпера-
jypy, причем дальнейшее прогрессирующее" учащение пульса
следует считать плохим прогностическим признаком.
 Пользуясь методом получения среднйх“арифметических чисел,
мы у легких и средних по тяжести больных отметили при температуре 36,8° пульс 72, а у тяжело больных при температуре 36,4е
пульс 90. Подобное расхождение пульса и температуры наблюдали и другие авторы.
 В прлпгтн цттрвры (чалхе—^швой) и перио р д а
при тяжелом остром панкреатите можно выявить наличие выпота. Обычно после смерти у таких больных в названных полостях, кроме экссудата, находят и очаги жирового некроза.
 Появлению выпота в полости плевры и перикарда предшествует расстройство дыхания типа одышки: больные совершают
частые дыхательные движения и из-за болей не в состоянии произвести глубокого* вдоха. Быть может, и отмечаемый у некоторых больных цианоз частично зависит от такого расстройства
дыхания. Коуп указывает на поражение диафрагмы у больных
с тяжелым острым панкреатитом. Мне приходилось на секции
видеть пропитывание заднего отдела диафрагмы отеком и гноем,
распространяющимся от распадавшейся поджелудочной железы.
Очаги жирового некроза в плевре являются следствием проникания ферментов (липазы) из распадающейся железы.
 Живот при осмотре представляется вздутым у значительной части больных. Метеоризм отмечалсяНв-наших'наблюдениях
и в наблюдениях А. Т. Фундылера в 40—44%. Вздутие жи-
вота бывает ограниченным и преимущественно держится^ в Верхнем отделе его. А. А. Чугаев видит в этом проявление^отека
 7)рыжейки поперечного отдела ободочной кишки. Угодной из наших ббльных, оперированной под ошибочным диагнозом относительной непроходимости поперечного отдела ободочной кишки,
мы нашли резкий отек брыжейки этого отдела толстых кишок,
шедший от поджелудочной железы, пораженной ограниченным
кровоизлиянием и некрозом. Поперечный отдел ободочной
кишки был резко 'растянут газами и, находясь в состоянии па-
реза,_действительно создавал относительную непроходимость.
 Перкуссией по И. Я. Раздольскому (с помощью
перкуссионного молоточка) или легким покалыванием кожи бу-
 13?

лавкой удается определить характерные для острого панкреатита
зоны повышенной кожной чувствительности (рис. 20). У одной
нашей больной~Тгатшм'Т^ зона гиперестезии
 кожи в надчревье, своими очертаниями повторявшая контуры поджелудочной железы. У 3 больных мы отметили зоны гиперестезии типа Калька в левой половине надчревья и в левой части
поясницы, а у одной из этих больных Г. Д. Образцов, кроме
зон Калька, нашел зону гиперестезии кожи передней поверхности
верхнего отдела левого бедра.
 В более поздние сроки заболевания, по нашим наблюдениям,
начиная со 2-х суток, перкуссией можно выявить притупление
 Рис. 20. Зоны гиперестезии кожи при панкреатитах.
 1 — зона гиперестезии кожи в надчревье, повторяющая очертания поджелудочной железы, по нашим наблюдениям; 2 — схема зоны Калька (К)
в левой части надчревья; по передней поверхности кожи верхней части
левого бедра нанесена зона гиперестезии Образцова (О); 3— зона
Калька (К) на задней поверхности тела больного: в левой части поясницы на уровне 1 поясничного позвонка и в верхнем отделе левой
 ягодицы.
 звука в отлогих отделах живота, указывающее на наличие вы-
пота в брюшной полости.
 Пальпация передней брюшной стенки у большинства
больных острым панкреатитом выявляет отсутствие ригидности.
Лишь в одной трети всех наблюдений нам пришлось встретиться
с ригидностью брюшной стенки, преимущественно располагавшейся в надчревье. У этих же больных имелся и положительный
симптом Щеткина — Блюмберга, и, надо сказать, это обстоятельство способствовало диагностическим ошибкам. Нужно заметить, что напряжение брюшной стенки при остром панкреатите
никогда не достигает таких степеней, какие приходится наблюдать при прободениях язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Сочетание же нерезкой ригидности при вздутии надчревья
обычно вызывает понятную тревогу и приводит к решению оперировать данного больного.
 Болезненная резистентность, расположенная поперечно в надчревье, описана при остром панкреатите К ё р т
 138

II. Г. Руфанов находил этот признак у 50% больных с острым панкреатитом. При ощупывании живота создается впечатление некоторого болезненного сопротивления, ощущаемого по
ходу поджелудочной железы.
 Симптом Кёртэ ценен своей специфичностью, но труден в изложении. Уто не ригидность, не инфильтрат и не пастозность,
а нечто^среднее, своеобразное. Слово «резистентность» должно
было выразить это своеобразие, но ощущение своеобразия приходит только с опытом.
 О возможности прощупывания поджелудочной железы при
хронических ее изменениях писал Н. А. Скульский. Брок
при склерозирующих панкреатитах отмечал разлитую пульсацию
и надчревье: уплотненная железа, как пелот, передавала на
брюшную стенку пульсацию аорты. Г. Д. Образцов у одной
больной с затихающим острым панкреатитом мог хорошо определить контуры поджелудочной железы на фоне пульсации
брюшной аорты. В разгар острых явлений мной подмечено
/временное и с незновение пульса ци и б рдож н о й
аорты в над ч"р е в ь е. В подавляющем большинстве случаев
острого панкреатита поджелудочная железа резко отекает. Ста-
повясьплотной и увеличиваясь в размерах, железа, располагаю-
щаяся впереди брюшной аорты, исключает возможность ощущать при исследовании пульсацию последней. Отмечу, что при
дальнейшем наблюдении за больными с несомненным диагнозом
острого панкреатита по утюсанш^осгры^явлени и уменьшении
отека поджелудочной жёлезьГ пульсация брюшной аорты становилась хорошо ощутимойГЭтот феномен повторялся в наших
иаблюДениях^столь закономерно, что я позволяю себе рекомендовать отсутствие пульсации брюшной аорты в надчревье как
признак острого панкреатита при соответственной клинической
картине, и, наоборот, наличие отчетливой пульсации этого сосуда
в надчревье у больных с картиной «острого живота» должно служить признаком, исключающим острый панкреатит.
 Могут возникнуть сомнения в возможности прощупывания
пульсации брюшной аорты, в частности у больных с явлениями
«острого живота». Укажу, что в период аппробации описанного
признака острого панкреатита в клинике Н. Самарина
мной была проведена проверка возможности прощупывания
пульсации брошной аорты у больных, без острых заболеваний
брюшной полости. При обследовании более 200 больных у 93%
удалось ощутить пульсацию брюшной аорты. Среди обследованных встречались лица с чрезвычайно тучной брюшной стенкой,
и, 'несмотря на это, пульсация аорты хорошо определялась. Не
удавалось ощутить пульсацию брюшной аорты у болцных с опухолями желудка и с инфильтрированными рубцами после недавних чревосечений.
 При выявлении пульсации брютттной яортьт при остром панкреатите следует производить ощупывание особенно осторожно
 139

и постепенно, настойчиво. усиливать давление кончиками пальцев
исследующей^ ру!о^7^льзуяс^ расслаблением брюшных мышц во
время дыхательных паузГТТри такой методике нам всегда уда-
валось"Твердо уоеждаться в отсутствии или в наличии пульсации
брюшной аорты.
 Болезнен ность в левом реберно-позвоноч-
ном углу при ^ощупывании Задней брюшной стенки как при-
знак острого панкреатита была описана М э й о — Робсоном
Линдер и Моорс находили этот признак у 33% своих
больных острым панкреатитом. Из наших 27 больных этот
симптом мы отметили лишь у 9. В ту пору клиника Н. Н. С а -
марина еще придерживалась взгляда об обязательности оперативного лечения острого панкреатита, и при чревосечениях мы
имели возможность убедиться в том, что при положительном
симптоме Мэйо — Робсона у больных имелись преимущественные поражения хвостового отдела и, частично, тела поджелудочной железы. При тотальном поражении поджелудочной железы
указанный симптом также бывал положительным. У больных
с преимущественным поражением правого отдела поджелудочной
железы этот симптом был отрицательным.
 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Много ценных данных для распознавания острого панкреатита можно получить путем лабораторных исследований.
 При остром панкреатите нарушается внутренняя и внешняя
секреция поджелудочной железы. Лабораторные исследования
могут не только обнаружить признаки нарушения секреции, но
и показать глубину имеющихся расстройств, по степени которых
можно судить о характере происходящих в поджелудочной железе изменений и даже делать прогностические заключения.
 Угнетение функции островков Лангерханса будет проявляться
расстройством сахарного обмена! 'Лучшим средством определения этого' расстройства является исследование крови на
сахар. Не следует пренебрегать и исследованиями мочи на сахар,
но при них нужно помнить, что гликозурия насыпает "тогда,
когда у больного уже имеется значительных степеней гипергликемия. Мы наблюдали в клинике Н. Н. С а м а р и н а у больных
острым панкреатитом появление сахара в моче не ранее того,
/как уровень сахара в крови. повышался до 170—180 мг%
(норма — ПО—120 мг%). Таким образом, отсутствие сахара
в моче не может при остром панкреатите исключить нарушение
функции островкового аппарата поджелудочной железы.
 Отек ^поджелудочной железы, развивающийся при любой
форме острого панкреатита, может достигать высоких степеней
и приводить к сдавливанию выводных^ протоков и к затруднению выделения, панкреатичестого^сока в просвет двенадцатиперстной кишки. Пр1Г11Гко5^^ начинается поступление
 140

панкреатических ферментов в кровь и последующее выделение
их с мочой* Это;г путь доказан для диастазы и липазы. Определение последней довольно сложно и не Получило широкого применения. Исследование же кдови и мочи на диастазу по Bofribre-
муту пользуется общим признанием. Наибольшее' распростране-
ние имеет исследование мочи на диастазу как весьма несложное
мероприятие. Верхней границей нормы содержания диастазы
и моче принято считать 64 вольгемут-единипы. Повышение
уровня диастазы в моче до j28^-256 единиц уже показывает
затруднение оттока панкреатического сока и избыточное всасывание диacтajШllГкpoвь. Нарастание диастазы до 512 единиц
говорит о значительных нарушениях оттока панкреатического
сока вследствие острых расстройств и, в частности, отека железы. Увеличение количества диастазы в моче до 1024 единиц
мы находили при тяжелых поражениях поджелудочной железы
с резким ее отеком. Исследование диастазы в моче может дать
указание на отек (панкреатит) или некроз железы. При преобладай ии о т е1к а к а ко сновн ого процесса на
первый плац выступает нарушение оттока панкреатического
сока, проявляющееся р езким повышением уровн я
диастазы в моче. Островки Лангерханса при наличии^отека^
Желез ы п р од о л ж а ют еще удовлетворительно функционировать,
и потому повышение количества сахара в крови таких больных
может отсутствовать.
 ~ТТри пре обладании некроза/ поджелудочной
железы гибнут или подвергаются значительным разрушениям
все ее элементы, что сказывается резким угнетением или даже
полным прекращением как внешней, Так и внутренней секреции
железы. У~гаких^ больных наблюдают резкую гипергликемию
(:и_г-пикозур_ию) с о~ д новременным _о"т с у Т ст в и см -н-о -
вышен ия у р овЪ 'я дластаэы ц"~м о ч е и даже с паде-
ниейНееГ до низких границ нормы (2, 4, 8 водьгетйут-единиц)Л
 Нужно помнить о том, что-поражений поджелудочной же-
лезы, начавшись с отека ее, может закончиться некрозом. У таких больных следует ожидать и соответственных лабораторных
указаний: первоначальное повышение диастазы в моче при нормальных количествах сахара крови сменяется снижением уровня
диастазы с одновременным нарастанием количеств сахара крови.
Последи ее обстоятельство является плохим прогностическим
признаком и наблюдается обычно наряду с общим ухудшением
состояния больного.
 При г н ойных острых панкреатит а х на фоне отека
поджелудочной железы происходит образование абсцессов ее
с расплавлением участков паренхимы. При этом возможны одновременно и явления затруднения оттока панкреатического сока,
и угнетения функции островкового аппарата. Клинически такие
формы острого панкреатита выражаются лихорадочным состоя-
писм больных, а при лабораторно* .игг..ттргтовяниях наблюдается

одновреме н^н ое_повышение у_р о в н е й диас тазы
в мичт и сТхара в крови. Это мы отметили у наших
больных с гнойными формами острого панкреатита.
 Вместе с тем мной было найдено, что ограниченное поражение какого-либо отдела поджелудочной железы при функциональной неизмененное™ основной массы паренхимы ее проявляется нарушениями внешней и внутренней секреции железы,
зависящими не столько от характера патологического процесса,,
сколько от локализации его. Здесь напомню еще раз данные
Шмидена и Зебенинга и наши наблюдения о том, что
нередко в одном и том же кусочке исследуемой поджелудочной
железы можно встретить отек, гнойное пропитывание, кровоизлияние и некроз ткани. При отграниченном поражении головки
поджелудочной железы обязательный при большинства форм
острого панкреатита отек ткани приведет к значительному за-
труднениюоттока панкреатического" сока и к повышению уфовня
ттиястязы *1Г~моче. Одновременный некроз участка голитне и
пТГдж е л у д очной железы или ограниченное гнойноё рас-
плавлеШГткани ее заметным образом не отразится на функции
островков Лянгецхансщ преимущественно—рнГполагающихвГ~ъ
хвЗтгговом отделе железы. Поэтому сахарный обмен v таких
больных не оудет нарушен? и количество сахара к ров и
о к а*ж етс я нормальны м.Для полноты представлении"напомню здесьГчто при ограниченных поражениях головки поджелудочной железы б с>ль отмечается в правой части над-
чревья и иррадиирует в правое плечо, лопатку, подреберье,
в прав уЮ^~половину поясницы, к Правую подвздошшпо
область, в правое бедро. ”
 О г pjlh и ч е н н о е по ражение хвостового отдела
поджелудочной железы не может вызвать существенных изменений в оттоке основной массы панкреатического сока, но некроз,
гнойное расплавление и даже один лишь резкий отек этого отдела значительно отражается на функции островкового^ппартГга.
При такой локализации ПтатмОгического процесса^у р^Гвен ь
диастаз ы в моче не увеличивается^ а сахарный
обмен заметно нарушается и проявляется увеличением^коли^е-
ства сахара в крови! ' '
 Даже при самых легких формах острого панкреатита с преобладанием отека хвостового отдела поджелудочной железы мы
находили если не “тощаковую гипергликемию, то затянутую сахарную кривую, по которой было видно избыточное нарастание
сахара ^крови после сахарной нагрузки 1Г отсутствие снижения
уровня сахара даже^ к исходу 2-го часа наблюденияГ“У таких
больных бывал положительным признак Мэйо — Робсона, и
боли, располагавшиеся в левой части надчревья. иррадйировали
в левые отделы тела. У всех больных с ограниченным поражением поджелудочной железы^ течение болезни бывает значительно
более легким, чем притотальных ггашереатитах. Если при то-
 142

тлльных панкреатитах наиболее тяжелое течение и плохие исходы
наблюдаются при некрозе железы, то и при ограниченном поря-
жении железы некроз вызывает более тяжелую, я отек-^Тюлее
црг^ут упиниирркую картину. Для более легкого запоминания
изложенных соотношений характера патологического процесса
или его локализации с некоторыми клиническими и лабораторными симптомами острого панкреатита мной составлена следующая схема:
 Диагностическая схема острых панкреатитов
 Поражение всей поджелудочной железы
 Отек
 Нагноение
 Некроз
 Уровень сахара
крови
 Нормален
 Повышен
 Резко повышен
 Уровень диастазы
в моче
 Резко повышен
 Повышен
 Нормален
 Клиническая картина
 Тяжелая; боли в спине с двусторонней
многообразной иррадиацией
 Поражение части поджелудочной железы
 Головка
 Тело
 Хвост
 Уровень сахара
в крови
 Нормален
 Нерезко повышен или нормален
 Повышен
 Уровень диастазы
в моче
 Повышен
 Нерезко повышен или
нормален
 Нормален
 Боль
 Справа в над-
чревье
 В надчревье
 Слева в надчревье
 Иррадиация
 Вправо* в плечо,
подреберье, поясницу, подвздошную область,
бедро
 В спину
 Влево: в плечо,
подреберье, поясницу, подвздошную область,
бедро
 При тотальных панкреатитах клиническая картина тяжелая.
Наблюдаются боли в спине с двусторонней, многообразной иррадиацией. Отсутствие гипергликемии при резком повышении

уровня диастазы в моче характерно для отека поджелудочной
железы.
 # Наличие гипергликемии при отсутствии диастазурии характерно для некроза железы. Одновременное повышение уровня
сахара в крови и диягтязкт п мьчё наблюдается при гнойных
панкреатитах.,
 МТрТГ^эГраниченных панкреатитах симптомы определяются локализацией процесса: при поражении головки железы боли локализуются в правой половине надчревья и иррадиируют вправо;
уровень сахара в крови остается нормальным, уровень диастазы
в моче повышен.
 При поражении хвостового отдела железы боли локализуются
в левой половине надчревья и иррадиируют влево. Уровень сахара в крови повышен, уровень диастазы в моче ост^тся нормальным. При поражении тела железы боль локализуется в над-
"чревье и иррадиирует в спину. Может наблюдаться одновременно
нерезкое повышение уровня сахара в крови и диастазы в моче
или повышение одного из показателей при нормальном уровне
другого показателя.
 Приведенная схема служила нам не только для ретроспективного анализа некоторых деталей наших наблюдений, но она помогала и диагностике острого панкреатита, давая возможность
врачу разобраться в значении собранных у данного больного
клинических и лабораторных симптомов.
 Больная поступила в клинику Н. Н. Самарина в июне 1941 г. Она
страдала периодически обострявшимся «воспалением внутренних половых
органов» (!). На фоне очередного обострения у нее появились боли в надчревье, была рвота, температура стала субфебрильной. Одновременная болезненность при вагинальном исследовании и при ощупывании правой подвздошной области вызывали мысль об аднексите и аппендиците. Однако
боли в надчревье усиливались, появилась иррадиация их в спину, было отмечено исчезновение пульсации брюшной аорты в надчревье.
 Все это позволило поставить диагноз ограниченного воспаления тела
поджелудочной железы и предположить нерезкое повышение уровня диастазы
в моче. Уровень диастазы оказался увеличенным до 128 вольгемут-единиц,
что окончательно подтвердило диагноз.
 По стихании острых явлений под влиянием консервативного лечения уровень диастазы снизился до нормы, и к этому времени появилась отчетливая
пульсация брюшной аорты в надчревье при оставшейся некоторой болезненности срединного отдела поджелудочной железы. Можно легко предположить, что без столь «придирчивых» поисков признаков панкреатита, показанных в схеме, заболевание поджелудочной железы у данной больной осталось
бы незамеченным.
 Приведу еще одно из наших наблюдений, показывающее возможность частного распознавания острого панкреатита с определением локализации поражения поджелудочной железы.
 Больная, 46 лет, осмотрена мной 28/VI 1949 г. В 1932 г. она была оперирована по поводу калькулезного холецистита. После операции приступы
печеночной колики периодически повторялись. 10/VI внезапно появились
боли в области сердца, затем в правом подреберье. В течение 2 дней боли
постепенно стихли, и больная начала чувствовать себя здоровой. Однако на
 144

3-й день боли с прежней силой возобновились в правом подреберье, и в последующие 2 недели состояние больной то улучшалось, то вновь ухудшалось.
 При осмотре. Беспокойна, повторяющаяся рвота, лицо бледное, язык
суховат. Желтухи нет, кал окрашен. Температура тела 36,7°. Пульс 140. Живот не вздут. В правом подреберье виден старый операционный рубец. В над-
чревье определяется поперечно расположенная болезненность, более отчетливо выраженная в правой половине надчревья. Печень не болезненна. Пульсация брюшной аорты в надчревье не ощущается. Кровь: РОЭ — 28 мм в час;
гемоглобина 58%, эритроцитов 3 280 000, лейкоцитов 4000; палочковидных 1%, сегментноядерных 54%, лимфоцитов 39%, моноцитов 5%, эозино-
филов 1%.
 Распознан острый отек головки поджелудочной железы. Высказаны
предположения о выраженной диастазурии и о нормальном уровне сахара
в крови при тощаковой пробе. Эти предположения оправдались. На следующий день установлено: диастазы в моче 1024 единицы, сахара в крови
117 мг%. Назначено консервативное лечение: 1) строгий постельный режим, 2) грелка на область надчревья, 3) пантопон 1% по 1 мл подкожно
при болях, 4) атропин (1 : 1000) по 0,5 мл подкожно дважды в сутки,
5) в дни удовлетворительного самочувствия давать чай, кисель, компот,
а в дни обострения болезни — полностью выключать питание и питье и
прибегать к капельным клизмам из физиологического раствора до 3—4 л
в сутки.
 10/VII наблюдалось обострение болей и возобновление рвоты. В этот
день отмечен подъем уровня диастазы в моче до 2048 единиц, сахар же
достигал лишь 108 мг%. Затем состояние больной улучшилось, рвота прекратилась, появился аппетит. Больная охотно кушала жидкие каши, кисели,
компоты, и казалось, что наступило выздоровление.
 15/VII состояние больной вновь резко ухудшилось, появились боли,
рвота. Консилиум опытных клиницистов предположил возможность медиасти-
нита и рака кардии. Последнее было подсказано рентгенологом.
 20/VII произведено пробное чревосечение (под местным обезболиванием). Рака не оказалось. В день операции больная скончалась.
 Выписка из протокола вскрытия № 8250/107 (проф. И. В. Торопцев):
«В печени застойные явления с цирротическими изменениями. Задняя поверхность желудка окутана спайками, соединяющими желудок с печенью и
с поджелудочной железой. Поджелудочная железа с несколько уплотненной
головкой. В строме хвоста очаги свежих кровоизлияний. Микроскопически:
значительный отек головки поджелудочной железы и изредка встречаются
мелкие очаги некрозов. В щитовидной железе типичная картина базедова
зоба».
 Изменения лейкоцитоза и лейкоцитарной
формулы при остром панкреатите менее характерны. Они
иногда могут подтверждать уже установленный диагноз преимущественно тяжелых форм болезни. В экспериментальных работах прошлого столетия указывалось значительное повышение
лейкоцитоза при панкреонекрозе. В современных клинических сообщениях об остром панкреатите отмечается высокий лейкоцитоз
(до 36 000) при тяжелых формах заболевания. При панкреонекрозе мы также наблюдали лейкоцитоз выше 30 000. Бернхард для тяжелых панкреонекрозов считает патогномоничным
высокий нейтрофилез (до 90%) с одновременной лимфопенией
(2—3%). Нам приходилось видеть такие изменения лейкоцитарной формулы при панкреонекрозе, но лимфопению мы встречали
и при остром отеке железы (см. выписку из вышеприведенной
истории болезни). Нарастание таких изменений крови нередко
сигнализировало о приближении печальной развязки, и на секции
 Ю Зак. № 3045
 145

мы находили зловонный распад поджелудочной железы, что заставляло подозревать участие анаэробов в патологическо!*
процессе.
 Жирный стул при остром панкреатите представлен в отдельных сообщениях единичными наблюдениями. Мне кажется,,
что этот феномен может наблюдаться при нарастающем угнетении секреторной функции поджелудочной железы при одновременно продолжающемся приеме пищи в пределах общей диэты;
при быстрых же изменениях железы боль и рвота исключают
полностью питание на ряд дней и лишают возможности наблюдать данное изменение фекалий.
 ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Могут встретиться положения, когда клинически не удается
пойти дальше предположений об остром панкреатите и нельзя
лабораторно подтвердить предположительный диагноз. В таких
случаях могут оставаться сомнения — нет ли у данного больного
какой-либо другой формы «острого живота», при которой дальнейшая потеря времени может стать роковой (прободение язвы,,
кишечная непроходимость). Для того чтобы не пропустить подобного заболевания (А. В. Мартынов), у таких больных приходится прибегать к пробному чревосечению, помня о том, что
вскрытие брюшной полости является последним актом диагнсь
стики и первым актом лечения \b. А. О п п е л ъ). Мне" известны;
печаЛьные положения, кигда и чревосечение не приводило к правильному диагнозу и острый панкреатит распознавался лишь,
патологоанатомом. Это зависит от малой осведомленности врачей о тех находках, с которыми приходится встречаться при чревосечении у больного острым панкреатитом.
 Самым ранним признаком острого панкреатита, находимым
при чревосечении (кроме изменений самой поджелудочной железы), является\геморрагический экссудат в брюшной полости..
В начале болезни этот выпот оывает прозрачным и имеет коричневый цвет, похожий на цвет пива или крепкогоичаш.Такой выпот
мы находили не ранее 12—З^^^асов после начала заболевания.
Мы убедились также в том, что в ранние сроки геморрагический-
экссудат еще не выходит за пределы полости малого сальника,
и потому мы рекомендуем отказываться от диагноза острого
панкреатита лишь после того, путрм ряг^раения желудочно-
ободочной СВЯЗКИ 'будст рскрьи-а гтоппгть га пьянка Нам ДВЭЖДЫ
 только таким путем удалось обнаружить этот характерный экссудат на дне сальниковой сумки, который вместе с другими признаками убедил в наличии острого панкреатита. В более поздние
грокп бг).пе:ши при деструктивных изменениях поджелудочной
железы геморрагический экссудат теряет свою прозрачность и>
 ПрИНИМаеТ ВИД фибрИНОЗНО-ГНОИНОГО ДЬТПОТЯ
 Бесспорном признаком острого панкреатита принято считать-
наличие\очагов жирового некроза на сальнике и брюшине. Эти.
 146

очаги жирового некроза имеют вид множественных бляшек желто г^гго-бел огд цвета величиной от*просяного"зерна ^чеч^ицыГ.у
Разлагаются очаги некроза блйжёГк поджелудочной 'железе и
их обычно находят на ]йалом~ сальнике, желудочно-ободочной
связке, на большом сальнике, на брыжейке поперечного отдела
ободочной *ГтснцейЛЫшки. При более значительных деструктивных изменениях поджелудочной железы нам приходилось наблюдать больше очагов жирового^ некроза и притом разбросан-
ных на более широком пространстве и даже в отдалении от поджелудочной железы (перикард, плевра). В наших наблюдениях
возникновение очагов жирового некроза отмечалось обычно не
ранее 2—3 дней заболевания.
 mmSk’ отдельных больных с нерезкими деструктивными изменениями поджелудочной железы очаги жирового некроза представлены буквально единицами и имеют весьма незначительные размеры. Поэтому пп^ки иу должны тщательными.
 При тяжелых гангренозно-гнойных острых панкреатитах
с большими разрушениями поджелудочной железы мы встречали
значительные ^кровоизлияния в окружности железы — в малом
сальнике, в желудочно-ободочной связке, в стенке двенадцатиперстной кишки и~1топгрЬж1цгтр отпела ободочной кишки.
 При наличии описанных признаков острого панкреатита (геморрагический выпот, жировой некроз, кровоизлияния) и при"
отсутствии их длй бкончательного диагноза острого панкреатита
(или для исключения этого заболевания) совершенно обязатель-
ным является осмотр и ощупывание поджелудочной железы, оо-
наже~ннбй путем рассечения желудочно-ооодочной связки. При
отеке железы наблюдают увеличение ее размеров, с умеренной
гиперемией и реэкое уплотнение вплоть до ощущения деревянистой, хрящевой плотности. Обнаружение бледноватых, восковой
окраски участков на фоне гиперемии железы, придающих ей рисунок мраморности, указывает на готовящееся омертвение участка ГГЯрРНУИ|УТЫ
 Багровокрасную, плотную увеличенную железу с участками
синевато-темного цвета мы находили при тяжелом воспалении
ее, переходившем затем в некроз и образование абсцессов. Нужно
заметить, итг> тппьуд .урупнктр- ябпцрггкт мпжнп обнару¬
 жить ощупыванием^ Множественные мелкир ябспесгы не выявляются пальпацией и маскируются деревянистым отеком железы.
 Участки н°кроаа на багровокрасиом
 фоне в виде темносиних и аспидночерных пятен разной вели-
чины^Б отдельных случаях полного омертвения вся железа представляется аспидночерной. При апоплексии поджелудочной железы, по представлению некоторых авторов, она напоминает
«Кровяную подушку». У одной старой женщины с кровоизлиянием в головку поджелудочной железы мы наблюдали резкое
уплотнение и пропитывание кровью этого отдела железы.
 10*
 147

Нет сомнений, что «совсем легкие» приступы острого панкреатита встречаются весьма часто, гораздо чаще, чем тяжелые.
Однако само упоминание об остром панкреатите прежде Ъсего
вызывает недоверчивое удивление и требование исчерпывающих
доказательств этого «невероятно редкого» диагноза. Последнее —
бесспорно необходимо, но, мне думается, также необходимы и
доказательства таких распространенных диагнозов, как острый
гастрит, обострение гастрита, пищевая интоксикация, которые
привычно принимаются на веру, и выздоровление при которых
считается за доказательство правильности диагноза. Я уверен,
что обязательность определения пульсации брюшной аорты
в надчревье и исследование уровня диастазы в моче у значительной части таких~больных приведет к более достоверному
распознаванию легкого приступа острого панкреатита.
 Время для необоснованных заявлений о трудности и даже
невозможности распознавания острого панкреатита прошло. Возможность общего распознавания этой болезни нужно также считать пройденным этапом. Советские клиницисты, опередив зарубежных исследователей, открыли пути к распознаванию острого
пан1феатита с определением локализации поражения поджелудочной железы.
 Н. Н. САМАРИН
 ГЛАВА СЕДЬМАЯ
 ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Настоящая глава посвящена, главным образом, диагностике
механической непроходимости. Паралитическая непроходимость
кишок чаще всего является неотъемлемым спутником перитонитов различного происхождения или же появляется рефлекторно
при различных внебрюшинных страданиях, поэтому она едва ли
может быть объектом для самостоятельного рассмотрения. Кроме
того, спастические формы настолько редки и симптоматология
их так слабо разработана, что они не могут быть избраны темой
для описания, претендующего на какую-либо практическую
ценность.
 Форм острой кишечной непроходимости довольно много. Однако со времени Э. Валя (1889) среди хирургов-клиницистов
укоренилось деление механической острой кишечной непроходимости на две большие группы, а именно: 1) Ileus per strangula-
tionem (странгуляции), 2) ileus per obturationem (обтурации).
 Такое деление и до сих пор имеет крупное принципиальное
значение, так как при обтурациях в основном нарушается только
передвижение кишечного содержимого по пищеварительному
тракту, при странгуляциях же, кроме того, имеется раздражение
нервного аппарата в ущемленном отделе и нарушение кровообращения в каком-то отделе кишечника. Раздражение нервных
 148

проводников и сплетений приводит к травматическому шоку,
степень KQToporo пропорциональна силе раздражения и количеству сдавленных кишечных петель; расстройство же кровообращения ведет к нарушению питания или даже омертвению ущемленного отдела кишечника, к проникновению микробов и их
токсинов в свободную брюшную полость и к перитониту. Разумеется, при любой странгуляции имеются и элементы обтурации,
т. е. нарушения продвижения кишечного содержимого, но ущемления сложнее простых закупорок кишечного просвета, а потому
их течение тяжелее. В. А. О п п е л ь, желая подчеркнуть значение нарушения кровообращения при илеусе, предложил выделить «механическую непроходимость с гемостазом», к которой,
кроме странгуляции, относится и непроходимость, обусловленная
тромбозом мезентериальных сосудов.
 В^этГклассификацию механической кишечной непроходимости укладывается большинство форм илеуса, и мы будем в дальнейшем изложении придерживаться классификации В. А. О п -
п е л я. Однако, помимо такого рода деления непроходимости,
немаловажное значение для клиники имеет также деление кишечной непроходимости по высоте расположения той или иной
формы препятствия.
 Издавна клиницисты обращали внимание на то, что высокий
илеус для жизни больных опаснее низкого. Это видно из следующих примеров.
 Один из опытных ординаторов хирургического отделения больницы
произвел операцию наложения противоестественного заднего прохода на
сигме у больного, страдавшего раковой опухолью прямой кишки. Во время
вмешательства хирургу казалось, что операция технически была произведена
правильно. Однако в послеоперационном периоде стал развиваться метеоризм, так как газы через искусственный задний проход не отходили. Четыре
дня оперированный находился в удовлетворительном состоянии. Затем была
заподозрена техническая ошибка, и больной был оперирован второй раз. Оказалось, что оператор ошибочно зашил наглухо приводящий конец толстой
кишки, а свищ наложил на отводящий. Ошибка была исправлена, больной
поправился.
 Таким образом, на человеке случайно было произведено наблюдение, показавшее, что полная обтурационная непроходимость толстой кишки протекает сравнительно доброкачественно.
 Другой пример:
 По поводу опухоли тощей кишки молодому мужчине была произведена
резекция пораженной кишечной петли с анастомозом «конец в конец». Больной погиб на 3-й день после операции от непонятных, казалось, причин. На
вскрытии было установлено, что анастомоз вследствие большого вворачивания кишечных краев в просвет кишок был полностью непроходим.
 Различное течение неодинаковой по высоте кишечной непроходимости не является случайностью: оно тщательно изучено
экспериментаторами; при этом было установлено (Н. Н. Самарин, А. Г. Кадыров, В. В. Орнатский, С. А. Иохель-
сон и др.), что собаки с полной обтурационной непроходи¬
 149

мостью привратника и двенадцатиперстной кишки живут 1—
3 дня, а с такой же непроходимостью тазового отрезка толстой
кишки — до 60 дней (А. Г. Кадыров).
 Из этих клинических и экспериментальных наблюдений легко
сделать вывод, что самой опасной, быстро протекающей с симптомами остро нарастающей слабости сердечной деятельности
должна быть высоко расположенная странгуляционная кишечная
непроходимость, при которой произошло ущемление крупных отделов кишечника, например тонкой и толстой кишок, как это
иногда наблюдается при кишечных узлах. Противоположностью
этой формы будут те разнообразные виды кишечной непроходимости, которые протекают с обтурациями нижних отделов толстой кишки.
 В соответствии с различием патогенеза обтурационных и
странгуляционных форм кишечной непроходимости симптомы
этих форм будут разными.
 В стремлении дать схему различия симптомов при странгуля-
ционной и обтурационной кишечной непроходимости клиницисты
прибегали к составлению сравнительных таблиц, отображающих
своеобразие симптомокомплексов каждой из этих форм. Наиболее демонстративной в этом отношении является, как мне кажется, таблица, составленная П. И. Тиховым (привожу ее
с добавлениями об уровне сахара крови при непроходимости).
 Симптомы
 Странгуляционная
 форма
 Обтурационная форма
 Шок
 Ранний, резко выражен
 Не бывает; позже —
коллапс
 Пульс
 Неудовлетворителен с
самого начала
 Удовлетворителен в
течение продолжительного времени
 Температура
 Нормальная, может
быть ниже нормы
 Нормальная
 Рвота
 С самого начала рефлекторная; в конце течения — каловая
 Проявляется в более
поздней стадии. Чаще
каловая (механическая)
при сравнительно хорошем <^бщем состоянии
больных
 Метеоризм
 Ранний, всегда значительный
 Асимметрия конфигурации передней стенки
живота
 Признак Валя, шум
плеска в раздутой петле
 Присоединяется позже, значительно меньшей степени
 Перистальтика
 В ущемленной петле
отсутствует. В выше
лежащих отделах кишечника часто отсутствует
 Резко усилена выше
препятствия
 150

Продолжение
 Симптомы
 Странгуляционная
 форма
 Обтурационная форма
 Опухоль (снаружи,
 При инвагинации
 Часто бывает (желч¬
 в прямой кишке и т.д.)
 ные камни, клубки
глист, каловые массы,
опухоли и др.)
 Количество сахара
крови1 1
 Повышено
 1
 Нормальное
 1
 В этом перечне в сжатой форме верно представлены основные симптомы острой кишечной непроходимости.
 Однако мнение, что симптомы острой кишечной непроходимости, обтурационной или странгуляционной, постоянны в течение
заболевания, было бы неправильно. С каждым часом и каждым
днем развития заболевания признаки меняются: одни исчезают,
другие появляются; видоизменяются местные симптомы, видоизменяются и общие. Изменчивость картины заболевания была
поводом для. многочисленных попыток клиницистов разделить
течение болезни на стадии с описанием характерных симптомов,
присущих различным периодам ее развития. Но, как и всякие
схемы, схемы деления течения кишечной непроходимости далеки
от совершенства, так как не все формы легко укладываются по
их течению в определенные рамки.
 Из сравнительно многочисленных схем, предложенных разными клиницистами, практически наиболее целесообразной, как
нам кажется, является следующая.
 Первая, или начальная, стадия. В этот период острой
кишечной непроходимости могут быть шок, первичная рвота,
задержка кала и газов.
 Вторая стадия, или стадия компенсационных попыток, во время которых организм старается преодолеть препятствие для опорожнения кишечника. В этой стадии могут наблюдаться усиление и учащение перистальтики -с появлением на
брюшной стенке рисунка раздутых кишечных петель, коликообразные боли в брюшной полости, шум плеска и повторная
рвота. *
 Третья стадия, или стадия декомпенсации и осложнений. В это время наблюдаются местные (перитонит) и
общие (токсемия) осложнения. Кишечная перистальтика находится в состоянии полного истощения. Рвота принимает каловый характер. Кровяное давление резко падает, пульс значительно учащается.
 1 Экспериментальные данные С. А. Иохельсона.
 151

Само собой разумеется, что при делении кишечной непроходимости на три приведенные стадии не могут быть указаны даже
приблизительно сроки продолжительности каждой из них в отдельности, так как течение всего заболевания не укладывается
по времени в определенные часы, а зависит от весьма многочисленных условий: высоты непроходимости, характера ее, возраста
больных, предшествовавшего состояния и т. д.
 Нам представляется излишним в этой главе останавливаться
на отдельных признаках острой кишечной непроходимости. В отделе «Общая диагностика» уже охарактеризованы признаки
«острого живота», наблюдающиеся и при острой кишечной непроходимости. Подробности симптоматологии и диагностики будут изложены при описании различных форм острой кишечной
непроходимости.
 ОБЩАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
 Установление диагноза острой кишечной непроходимости путем исключения других заболеваний брюшной полости в сложных, неясных случаях — часто далеко нелегкое дело.
 Первым и, пожалуй, самым существенным в практическом
отношении вопросом является включение данного заболевания
в группу болезней, требующих только строго консервативного
лечения или исключение его из этой группы. Не менее существенно установить, не является ли это острое заболевание, несмотря на отхождение кала и газов, механической кишечной
непроходимостью. В-третьих, довольно часто необходимо бывает
решить: перитонит это или непроходимость.
 Я перечислил наиболее часто встречающиеся в клинической
практике возможности, но не исчерпал, конечно, все. Однако,
если бы мы обладали способами точного решения трех упомянутых выше вопросов, то дифференциальная диагностика острой
кишечной непроходимости была бы на большей высоте. К сожалению, наши догадки не всегда бывают точными.
 Первый вопрос — о принадлежности данной болезни к группе,
требующей лишь консервативных мероприятий или оперативного
вмешательства — обсуждался не раз. В основном в этих случаях
необходима дифференциальная диагностика между динамическим — паралитическим и механическим — илеусом и между так
называемыми ложным илеусом й истинным. В эту же категорию
с натяжкой можно отнести различие между каловой непроходимостью и другими формами механических обтураций или странгуляций. Сюда же относятся низкие механические непроходимости, уступающие консервативным мероприятиям, как, например,
относительные завороты сигмовидной кишки, поддающиеся лечению клизмами.
 После применения этого консервативного мероприятия вопрос
решают довольно просто: если клизма помогла, значит имелось
 152

функциональное расстройство или органическое, но уступившее
такому лечению. В нашей клинике, кроме сифонных клизм, неоднократно с успехом были использованы и так называемые дублинские клизмы
 клизмы применяют следующим образом. В 3 стаканах кипяченой воды комнатной температуры разбалтывают 1 столовую ложку очищенного скипидара, и полученную, приготовленную ex tempore эмульсию
вводят в качестве обыкновенной очистительной клизмы. Таким образом,
действие воды комнатной температуры усилено химическим раздражителем.
 Как дифференциально-диагностическое и лечебное средства
заслуживает внимания поясничный блок по способу Вишневского. Об этом способе имеются очень хорошие отзывы (например Г. А. Рихтера), а в нашей клинике мы могли убедиться
в доброкачественности этого приема. В большинстве наших
наблюдений было вполне достаточно одностороннего блока, как
об этом пишет и Г. М. Н о в и к о в; Г. А. Р и х т е р, С. А.
Бейлин и др. рекомендуют двусторонний блок. Решение второго вопроса, т. е. правильное распознавание в случаях отхождения ^аля и газов при одновременно существующей механиче-
ской кишечной нрпргууппимпгти, аипяртпд nnpnft тяжелейшей задачей. В этой группе кишечной непроходимости чаще всего
наблюдаются странгуляции тонкой кишки при расположении ее
в малом тазе. При таких анатомических соотношениях двусторонне выключенная кишка (при странгуляциях), располагаясь
глубоко в тазе, находится вдали от передней брюшной стенки и
недоступна ни обычному ощупыванию через переднюю брюшную
стенку, ни наблюдению глазом, ни выстукиванию с выслушиванием. Такая кишка может быть иногда ощупана только через
прямую кишку. Она доступна рентгеновскому контролю, а состояние тонкокишечной непроходимости может отразиться, как
в зеркале, на хлор^д^ик^ови, но для этого все такие специальные исследования '** (рентгенологическое и биохимические) надо
своевременно произвести!
 Для иллюстрации сказанного я приведу историю болезни во
многом весьма достопримечательную.
 Больная, 44 лет, поступила в клинику в 24 часа 29/VIII 1949 г. Заболела 29/VIII в 12 часов дня. Среди, казалось, полного здоровья появились
постепенно нарастающие схваткообразные боли в животе. Газы перестали
отходить. Днем 29/VIII была однократная рвота. В августе 1948 г. были
такие же боли, прошедшие после чисто консервативных мероприятий. В октябре 1948 г. по поводу какого-то заболевания матки подверглась надвлага-
лищной ампутации ее.
 Объективно. Пульс 72, ритмичный. Живот умеренно вздут, мягкий,,
мало болезненный при пальпации. Кишечной перистальтики не заметно. При
исследовании через прямую кишку кала нет, напряженная петля тонкой
кишки не определяется. Найдено лишь незначительное расширение прямокишечной ампулы. При рентгеноскопии брюшной полости чашечек Клойбера
 153

не найдено. Число дыханий 22. Температура 36,4° в подмышечной впадине и
36,7° в прямой кишке. Лейкоцитов 6100.
 Дежуривший хирург поставил первоначально диагноз частичной кишечной непроходимости и назначил сифонную клизму. После сифонной клизмы
отошло много газов и был обильный стул. Состояние больной по записи дежурившего хирурга улучшилось.
 К 4 часам 30/VIII боли в животе не прошли, а усилились и стали постоянными. Пальпаторная болезненность сильнее всего выражена в области
пупка и над ним. Небольшой цианоз пальцев рук. На всем протяжении передняя брюшная стенка мягкая, участвует в дыхании.
 Тот же дежурный хирург на основании пальпаторной болезненности
в области пупка и над ним и наличия болей в животе постоянного характера заподозрил у больной острый панкреатит и назначил срочный анализ
мочи на диастазу. Однако этот анализ не подтвердил его предположений, и
диагноз острого панкреатита пришлось исключить.
 В 8 часов утра того же числа новый дежурный хирург записал в истории болезни следующее: состояние больной удовлетворительное, живот мягкий, газы отходят.
 В И часов утра больную осмотрел я и не заподозрил полной механической непроходимости. Пульс был 94 удара в минуту, ритмичный. Боль и болезненность были только в области пупка и несколько влево от него. Живот
не был вздут. Газы отходили, по словам больной, самостоятельно!? Напряжения в мышцах передней брюшной стенки не было.
 В 12 часов снова была поставлена сифонная клизма, после которой отошло некоторое количество газов, и больная перестала жаловаться на боли.
Кровяное давление 120/70.
 Диагноз относительной кишечной непроходимости как будто бы подтверждался.
 Для лечения предложено: грелки на живот, атропин под кожу в количестве 1 мл в разведении 1 : 1000, сифонные клизмы.
 31/VIII состояние больной без изменений. Вторая половина ночи 1 /IX
протекла беспокойно. В 6 часов утра пульс был 96. Дежурный хирург отметил, что газы не отходят. Хлориды крови 397 мг%.
 В 10 часов утра 1/IX — операция. Найдена странгуляционная непроходимость подвздошной кишки, ущемленной и омертвевшей на протяжении 60 см
под тяжем сальника, припаявшегося глубоко в малом тазе. Ущемленная
петля также располагалась в малом тазе. Резекция омертвевшей кишки.
Зашивание брюшной полости наглухо. Операция производилась при капельном переливании крови (550 мл).
 После тяжелого послеоперационного периода больная выздоровела, и
выписана из клиники 1/Х 1949 г.
 Диагноз острой полной тонкокишечной непроходимости был
поставлен лишь на основании понижения хлоридов крови. Клинические симптомы не были, как нам казалось, положительными
для такого рода диагноза. Получив из лаборатории сведения
о наличии у больной явной гипохлоремии, мы с большой долей
вероятности исключили два заболевания, при которых наблюдается понижение хлоридов крови и при которых чаще всего
в подобных случаях приходится дифференцировать острую кишечную непроходимость, а имедно острый перитонит и воспале-
дще легкого. Острый перитонит мы отвергли по причине отсутствия за Ёсе время развития болезни напряжения брюшной
стенки, воспаление легкого — по отсутствию при выслушивании
и выстукивании патогномоничных для этой болезни симптомов.
Так сложен был путь к правильному диагнозу у этой больной.
 154

Третьим трудным вопросом может быть сходство между
клиническими симптомами при остром перитоните той или иной
локализации и острой полной непроходимостью.
 Как известно, ведущим признаком перитонита является на-
прстжрццр мктттпт братиной стенки. Об этом довольно подробно
говорилось в разделе «Общая диагностика». Когда есть напряжение мышц и когда удается исключить зависимость этого напряжения от так называемого торакального синдрома (см. главу
о «Заболеваниях и повреждениях, которые могут симулировать
«острый живот»), диагноз острого перитонита более или менее
вероятен. В начальных стадиях острой кишечной непроходимости
воспаления брюшины нет, а потому и демонстративного сокращения мышц стенок живота также нет.
 При острой кишечной непроходимости может быть рефлекторное напряжение мышц живота при болезненной пальпации,
в особенности при глубокой пальпации; мышечная упругость
при острой кишечной непроходимости может быть и часто бывает прл—{La с т я ж е н и и передней брюшной стенки скопив-
шимдся-в~кищках газами, при этом передняя брюшная стенка делается тугой^но не от стягивания ее мышц, а от их растяжения:
мышцы передней стенки живота могут напрягаться и от висцёро-
моторного рефлекса*, но они никогда не бывают так напряжены,
как это наблюдается при парието-моторном рефлексе. Может
быть эти детали могут показаться тонкостями.Т5днако они нужны,
так как они существенны и составляют те малочисленные клинические признаки, на которых иногда строится клиническая диагностика.
 В наш век громадного прогресса рентгенодиагностики и развития лабораторного распознавания надо чаще расширять сим-
птомокомплекс острой кишечной непроходимости за счет этих методов, сделав их повседневными. Как та, так и другая симптоматика не специфична. Однако довольно часто рентгеновские и
лабораторные симптомы склоняют чашу весов в ту или другую
сторону в тех случаях, когда чисто клинически не удается прийти
к определенному заключению. Мне кажется, что в этом кроется
залог прогресса в диагностике, в частности дифференциальной
диагностике острой кишечности непроходимости.
 Э. 	Ф. РОТЕРМЕЛЬ
 РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
 Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости развилась из наблюдений при рентгенологическом исследовании
случаев хронической непроходимости. В подобных случаях, начиная с 1911 г., ряд авторов наблюдал задержку контрастного
вещества выше места препятствия, замедление его прохождения
по кишечнику, расширение отдельных петель кишечника, образование горизонтальных уровней жидкости в кишечнике, скопле¬
 155

ние газа и т. д. Клойбер в 1919 г. впервые опубликовал систематически прбизведенные^тг проверенные операцией рентгенологические наблюдения при острой кишечной непроходимости.
В отличие от других авторов, Клойбер производил свои наблюдения без применения контрастных веществ. Эти работы служат и до настоящего времени основой рентгенодиагностики
острой кишечной непроходимости. Возможность рентгенологического распознавания острой кишечной непроходимости без введения (большого количества) контрастного вещества дала мощный толчок к распространению этого метода в клинике неотложной хирургии.
 Современная рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости основана, главным образом, на образовании скоплений
газа и жидкости в просвете кишечника. Скопление газа в кишечнике обусловливает появление просветлений на пленке и на
экране, на фоне которых отчетливо видна тень горизонтального
уровня жидкости. Эта картина настолько ясна, что дополнительное введение контрастного вещества становится в громадном
большинстве случаев излишним. В отдельных случаях допустимо
применение контрастной клизмы, например при инвагинациях,
или даже дача глотка контрастной болтушки.
 Полньщ_царез кишечника всегда является абсолютным противопоказаниемк применению контрастной клиз1тагТГр1ПГ1Щбстрбй
непроходимости кишечника контрастная взвесь может быть дана
в зависимости от состояния больного и от общеклинической картины заболевания. Во всех случаях применение контрастных
веществ должно быть согласовано с лечащим хирургом, за исключением дачи больному небольшого глотка контрастной взвеси.
 Рентгенологическое исследование производится при подозрении на кишечную непроходимость в вертикальном, т. е. в стоячем
или сидячем положении больного, или же при положении больного на боку. Исследование в вертикальном положении дает более ясную и четкую картину по сравнению с боковым положением. Боковое положение диктуется, однако, нередко общим
тяжелым состоянием больного. Исследование больного лежа на
спине и на боку (трохоскопия) может дать ряд ценных рентгенологических данных о скоплении и расположении газа в кишечнике (Н. И. Р я б о в) и применяется также для распознавания наличия выпота в брюшной полости.
 Рентгенологическое исследование острой кишечной непроходимости состоит из рентгеноскопии с последующей рентгенографией на пленках размером 30 X 40 см. Крайне желательно не
ограничиваться только одной рентгеноскопией, так как отдельные симптомы непроходимости, как, например, ребристость петель тонкой кишки, лучше видны на^дленке. чем на экране.
Одна только рентгенография без предварительной рентгеноскопии также не может считаться полноценным исследованием, ибо
одни рентгенограммы не дают возможности ориентироваться
 156

Рис. 21. Рентгенологическая картина при спаечной непроходимости
(снимок в вертикальном положении) (из коллекции Е. А. Пчелиной).
Вздутые газом петли тонкой кишки в виде широких дуг. В каждом колене виден
горизонтальный уровень жидкости. Контур кишки мелковолнистый. На фоне газа
отчетливо видны поперечные складки, проходящие через весь просвет кишки —
 складки Керкринга.

Рис. 22. Рентгенологическая картина при завороте тонких кишок
(снимок в вертикальном положении) (из коллекции
Е. А. П ч е л и п о й).
 Видны множественные горизонтальные уровни жидкости в тонких кишках,
расположенные по всем брюшной полости. Высота пузырей газа небольшая,
длина горизонтального уровня ее значительно превышает—типичная картина
клойберовскнх чаш в топкой кишке.

в расположении уровней жидкости и не отображают функциональных явлений со стороны кишечника и диафрагмы.
 В случаях с неясными клиническими и рентгенологическими
признаками при первом исследовании повторный рентгенологический осмотр через 1—3 часа может принести огромную пользу.
Нередко увеличение газового просветления и появление новых
участков просветлений подтверждают наличие непроходимости
(С. А. Р е й н б е р г, Н. И. Р я б о в).
 Рентгеновская картина непроходимости в выраженных случаях чрезвычайно проста, и диагноз не представляет затруднений. На фоне равномерного затемнения брюшной полости видны
отдельные участки просветления сегментовидной, полулунной,
полушаровидной или колбасовидной формы, обусловленные скоплением газа. При вертикальном положении больного нижний
контур образован верхним уровнем жидкости, скопившейся
в просвете кишечника. При легкой пальпации на экране наблюдается колыхание такого контура уровня жидкости; при наклоне
больного в сторону контур жидкости сохраняет горизонтальное
положение.
 Скопление газа и жидкостей с горизонтальным уровнем по
форме напоминает опрокинутую чашечку. Эти чашечки и уровни
Клойбера можно считать типшшыми^для кишечной непроходимости. '
 Количество чашечек Клойбера широко варьирует. Иногда наблюдается всего лишь один газовый пузырь с горизонтальным
уровнем; в других случаях количество чашечек нарастает до
15 и выше.
 Локализация горизонтальных уровней жидкости и газа может быть самой разнообразной в зависимости от локализации
непроходимости. Уровни то занимают срединные отделы брюшной полости, то распределяются по краям; они могут располагаться в брюшной полости по одной линии или полукругом,
в других случаях — ступенеобразно или же в несколько этажей.
Нижние чашечки содержат, как правило, больше жидкости, чем
верхние; в верхних жидкость может даже совершенно отсутствовать, и на рентгенограммах в таких случаях видны одни лишь
газовые просветления.
 Размеры чашечек Клойбера также весьма разнообразны. Величина их колеблется от мелких, величиной с наперсток, до обширных, занимающих почти весь поперечник брюшной полости.
 Помимо чашечек Клойбера, при непроходимости наблюдается
вздутие отдельшдх—нетель кишечника газами. Такие раздутые
пепШ оора'зуютсветлую дугу, направленную выпуклостью вверх.
В нижних отрезках такой дуги выступают иногда горизонтальные уровни жидкости (рис. 21). Стенки таких «вздыбленных»
петель имеют нередко перистый или ребристый рисунок вследствие наличия поперечных линий затемнения, обусловленных
утолщенными керкринговыми складками. Значительное увеличе¬
 157

ние расстояния между отдельными керкринговыми складками и
утолщение их всегда указывают на значительное растяжение
кишки и н!Т необходимость срочной операции. При растяжении
толстой кишки наблюдаются обычно еще типичные полулунные
складки. Рисунок стенок кишечных петель всегда*^ лучшевидей
н?гтнймках. Иногда при рентгенологическом исследовании кишечной непроходимости наблюдается только одна единственная
изолированная выпрямленная, раздутая газами кишечная петля.
 Для того чтобы определить степень растяжения кишечных
петель, рекомендуется сравнивать ширину просвета кишки с поперечником тел поясничных позвонков. При равных размерах
просвета петли тонкой кишки и тела позвонка можно кишку
считать растянутой в IV2—2 раза. Если размер толстой кишки
превышает двойной поперечник позвонка, кишку следует считать
патологически растянутой.
 Причина нарушения проходимости кишечной трубки без введения контрастного вещества, как правило, не выявляется. Различные виды кишечной непроходимости могут дать совершенно
одинаковую рентгеновскую картину.
 Время появления первых рентгеновских симптомов колеблется
в зависимости от локализации и характера непроходимости. При
полной непроходимости тонкой кишки образование уровней наблюдалось некоторыми авторами уже через 1 или 2 часа от начала заболевания. В среднем можно принять за правило, что
через 4—5 часов после развития непроходимости тонкой кишки
рентгеновские симптомы уже выражены. При экспериментальных
исследованиях на собаках и кроликах типичная рентгеновская
картина развивалась через 2—4 часа (Н. И. Рябов) или даже
через 7—10 часов (по другим данным). Вопрос о времени появления ясной рентгеновской картины при толстокишечной непроходимости менее разработан. В общем срок этот больше, чем
при непроходимости тонкой кишки.
 Топографический рентгенологический диагноз непроходийости
лишь относительно точен. В большинстве случаев рентгенологические данные дают возможность разграничить непроходимость
тонких и толстых кишок. В более редких случаях достижима
более точная локализация, и на рентгеновской картине виден
отрезок непроходимого кишечника, как это бывает, например,
при изолированных вздутых кишечных петлях, причем нижнее
колено такой петли определяет и уровень непроходимости.
 Непроходимость тонкой кишки. Непроходимость этого отрезка кишечника характеризуется более ранним образованием
чашечек Клойбера. Количество горизонтальных уровней, как
правило, значительно больше, чем при непроходимости толстой
кишки, но изредка наблюдаются случаи с единичным уровнем.
В соответствии с положением тонкой кишки горизонтальные
уровни и скопления газа располагаются по преимуществу в центральных отделах или же они разбросаны по всей брюшной по-
 158

лосги. Множественные уровни, расположенные в левой половине
брюшной полости, дают основание предположить непроходимость:
тонкой кишки, тогДа как при 1!епроходимости подвздошной кишки
чашёчкй наблюдаются часто в области малого таза. Отмечают
тякже^что при непроходимости тошен ки1пктГ~пётиш_рягппло-
жрнкт^тяттте пррпен-пикуляршу я при непрпуотщмогТи подиялгнтт-
ной кишки параллелыю тени позвоночника.
 Указанные топографическиеПсимптомы все же не отличаются
большой достоверностью.
 Отдельные чашечки Клойбера отличаются при непроходимо-
сти тонкой кишки большей шириной при меньшей высоте, между
тем как при непроходимости толстой кишки высота превалирует
над поперечным размером чашечек. ' ~~
 Контуры горизонтальных уровней в тонкой кишке резко очерчены; самой стенки кишки, окружающей газовые пузыри, или
совсем не видно, или она выступает в виде узкой округлой
каемки.
 Усиленная перистальтика тонкой кишки приводит нередко
к быстрому "изменению положения и "числа чашечекГ~ Клойбера.
Горизонтальные уровни в таких случаях исчезают в одном места
и вовникают в другом, или же несколько уровней сливаются,
образуя один — больших размеров. Изменения в положении
уровней сопровождается шумом переливания жидкости и урчанием. Наступление пареза кишечника при рентгенологическом
исследовании проявляется постоянством расположения чашечек
при сохранении больным одного f того же положения и отсутствием перии альтики кишечных петель.
 Изолированные дугообразные или выпрямленные кишечные
петли всегда указывают на непроходимость тонкой кишки. Такая
картина приобретает особую убедительность, если на фоне просветления газа виден перистый рисунок керкринговых складок.
При более сильном растяжении тонкой кишки ребристость рисунка мЙжёт исчезнуть (рис. 22).
 Наличие жидкости в изолированных петлях тонкой кишки
далеко не обязательно, но наблюдается все же в большинстве
случаев.
 Умеренное вздутие отдельных петель наблюдается чаще всего
в самом начале непроходимости; они расположены обычно непосредственно над местом препятствия и дают этим ценные топографические указания.
 При локализации непроходимости в двенадцатиперстной
кишке растягивается не только сама эта кишка, но наступает
и значительное расширение желудка. Желудок и кишка переполнены жидкостью, верхний горизонтальный вровень которой четко
вырисовывается рядом с увеличенным желудочным газовым
пузырем.
 Непроходимость толстой кишки. Развитие непроходимости
в области, слепой кишки дает рентгеновскую картину непроходи-
 159

.мости подвздошной кишки. Непроходимость восходящего или
нисходящего отдела толстой кишки проявляется образованием
чашечек Клойбера в правой или левой половине брюшной полости, соответственно их анатомическому расположению. Препятствие по ходу поперечной ободочной кишки приводит к образованию уровней, расположенных в средних отделах брюшной
полости. Такое же положение занимают иногда и уровни при непроходимости подвижной сигмовидной кишки.
 Количество чашечек Клойбера не превышает, как правило,
6—7. Каждая чашечка в отдельности больше в вертикальном,
чем в поперечном размере, хотя они иногда достигают огромных
размеров, и тогда эта разница сглаживается. Гра^шца-Шризон-
тального уровня жидкости нерезко очерчена вследствие большой
примеси^ кал^а 'и сйизи. итенки кишки обычно "хорошо видньГ*ца
рентгенограммах на^фоне светлого газа в виде каймы затемнения шириной до 0,5—0,8 см.
 В отличие от непроходимости тонкой кишки, при непроходимости толстой чашечки Клойбера образуются значительно позже,
причем чем ниже расположено препятствие, тем больше Запаздывает их появление.
 Вообще же следует подчеркнуть, что при непроходимости толстой кишки главным сймптомомявляются не чаше'чки Клойбера,
а вздутие кишки газами. Толстая кишка настолько растягивается
газами, что вся брюппГая полость или часть ее представляется
ре^^просветленной. На фоне этОгсГобщего просветленшг'^петко
видны стенки кишки в проксимальных отделах и линейные или
дугообразные тени полулунных складок.
 Другие явления, как то: переливание жидкости с переменой
положения уровней жидкости, перемещение газа и ясно видимая
перистальтика, наблюдаются значительно реже, чем при непроходимости тонкой кишки. Характерным для уолстрй кишки
можно считать, что граница видимых уровней жидкости^соответ-
ствует, как правило, месту препятствия.
 Очень типична рентгеновская7 картина заворота сигмовидной
кишки. В этих случаях вся сигмовидная кишка резко вздута наподобие автомобильной шины и простирается далеко вверх до
поддиафрагмальной области, занимая вСю левую и среднюю части брюшной полости. В одном из колен этой вздутой петли наблюдается, как правило, небольшое скопление жидкости. Жидкость скапливается по преимуществу в нижнем колене; значительно реже жидкость наблюдается в обоих коленах вздутой
петли.
 Заворот слепой кишки также может быть распознан в ряде
случаев (Е. А. П ч ё л и н а). Иногда при рентгенологическом
исследовании находят резко вздутый отрезок толстой кишки, расположенный в средней части брюшной полости. Наличие поперечных теней полулунных складок говорит о вздутии проксимального участка толстой кишки, так как этих теней при заво¬
 160

роте сигмовидной кишки не видно. В других случаях заворота
слепой кишки образуется огромный горизонтальный уровень,
мкже расположенный в среднем отделе брюшной полости.
 Узлообразование может быть заподозрено при картине соче-
I(Шия непроходимости тонкой и толстой кишок.
 Дифференцировать динамическую непроходимость от механической путем рентгенологического
исследования далеко не всегда возможно. Сохранившаяся перистальтика, изменение расположения уровней жидкости, видимые
глазом сокращения отдельных отрезков кишечника исключают,
понятно, паралитическую непроходимость. По данным Л а у -
р э л л, горизонтальные уровни расположены при i механической
непроходимости чаще на одинаковом уровне брюшной полости,
между тем, как при паралитической непроходимости уровни более разбросаны в средней и нижней областях. Количество уровней больше при паралитической, чем при механической форме
непроходимости. При паралитической непроходимости на почве
перитонита наблюдается в ряде случаев образование выпота
и брюшной полости и ограничивается дыхательная подвижность
диафрагмы, чего, как правило, не наблюдается при механической непроходимости.
 Паралитическая непроходимость часто сопровождается образованием выпота в брюшнрк полости, который может быть распознан на рентгенограммах раньше, чем путем клинического
исследования. На рентгенограмме, произведенной в лежачем положении больного, при выпоте исчезают полоски просветления
л наружных отделах ‘брюшной полости, которые в норме обу-
словлены прослойками забрюшинного жира. При наличии выпота между растянутыми газом петлями кишечника или между
брюшной стенкой и кишечником появляются затемнения в форме
полосок, клиньев или, полулуний, непосредственно обусловленных
самым выпотом.
 Контрастную клизму следует применять в исключительных
случаях, главным образом при непроходимости толстой кишки
без явления пареза или паралича ее. Клиническое подозрение на
инвагинацию толстой кишки является прямым показанием к применению контрастной клизмы. Относительным показанием нужно
считать подозрение на непроходимость на почве опухоли.
 Н. Н. САМАРИН
 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Изучение морфологических, физических и химических изменений крови при острой кишечной непроходимости привело к установлению так называемого «гуморального» синдрома при этом
заболевании. В установлении отдельных признаков этого синдрома участвовало довольно много клиницистов и теоретиков;
у нас, главным образом в клинике С. И. Спасокукоцкого
 I I Зак. № 3045
 161

(П. Л. Сельцовский). Этим же вопросом занимались я и
сотрудники заведуемой мной кафедры В. М. Воскресенский,.
 'С. А. Иохельсон, А. Т. Кадыров, В. В. Орнатский,
Л. К. Ф о й, Б. Д. Д о б ы ч и н, М. 3. Ф и н к е л ь ш т е й н.
 В результате изучения литературы вопроса и наблюдений
в лаборатории нашей кафедры мной составлена таблица, в которую внесены все известные мне гуморальные симптомы острой
кишечной непроходимости. В основном изменения при обтурационных формах непроходимости сводятся к следующему:
 Уровень
 непроходи¬
 мости
 Количество
безбелко-
вого азота
 Количество
 хлоридов
 Резервная щелочность
 Количе¬
 ство
 сахара
 Лейко¬
 цитоз
 Сухой
 остаток
 крови
 Тонкие
 Резко по¬
 Резко по¬
 Повы¬
 Нор¬
 Повышен
 Увели¬
 кишки
 вышено
 нижено
 шена
 мально
 чен
 Толстые
 кишки
 Повышено
 Нормально
или слегка
понижено
 Нор¬
 мальна
 То же
 Сначала
 повышен,
 потом
 нормален
 Норма¬
 лен
 Как видно из этих данных, гуморальный синдром при острой
кишечной непроходимости довольно велик. Практически, однако,
из-за сложности лабораторных исследований, наиболее ценными
симптомами являются количество остаточного азота крови, хлоридов и лейкоцитов. Различие между странгуляционными и обтурационными формами пока удалось уловить только в отношении количества сахара крови. Главное значение гуморальный
синдром имеет при распознавании высокой кишечной непроходимости, так как наиболее существенные изменения отмечены как
раз при этих формах.
 Н. И. САМАРИН
 ОБТУРАЦИОННЫЙ ИЛЕУС
Желчнокаменная непроходимость
 Общие замечания. Эта форма острой кишечной непроходимости наблюдается сравнительно редко. Так, по старым данным
Лейхтенштерна (1874), на 1573 собранных им случая
кишечной непроходимости желчнокаменная встретилась 61 раз.
Из сводной статистики лондонских госпиталей (1925) видно, что
там желчнокаменная непроходимость была отмечена только
28 раз на 1655 случаев кишечной непроходимости. У нас на хирургическом съезде в 1927 г. И. И. Г р е к о в, докладывая о ма-
 162

черпале Обуховской больницы им. А. А. Нечаева, указал, что
кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями, наблюдалась всего только в 0,78% случаев (4 на 511). У И. М. Перельмана среди 702 наблюдений острой кишечной непроходимости желчнокаменная форма встретилась 2 раза.
 Что желчнокаменная непроходимость встречается редко, показывает и то, что до сих пор в хирургической периодике публикуются отдельные наблюдения. Так, М. А. Борчхадзе
и 1949 г. опубликовал одно свое наблюдение желчнокаменной
непроходимости. Он указывает, что в литературе описано более
400 подобных случаев, из них в русской 25.
 Патогенез. Пути, по которым проникают желчные камни
и желудочно-кишечный тракт, различны.
 Казалось бы, что вполне естественным путем для проникновения желчных камней в кишечник является общий желчный
проток с его сфинктером в стенке двенадцатиперстной кишки.
Можно было предполагать, что такой путь должен встречаться
чаще всего. Однако статистика показывает, что такой «естественный» путь наблюдается реже патологических путей, образуемых при спайке желчного пузыря с желудочно-кишечным каналом, прорыве спайки и выхождении через такой внутренний
желчный свищ камня из желчного пузыря в желудок, двенадцатиперстную, тощую или толстую кишку. По К у р в у а з ь е, на
'M) вскрытий погибших от желчнокаменной кишечной непроходимости было установлено, что камень отошел через желчный проток только в 3 случаях, в остальных же 33 — через внутренние
свищи. Это следует объяснить тем, что маленькие камни чаще
проскальзывают через желчный проток. Но так как клиническую
обтурацию легче вызывают крупные камни, то в патологии
желчнокаменной непроходимости, естественно, имеет значение
попадание в кишечник крупных конкрементов, а эти последние
часто застревают в самом узком месте общего желчного протока
у сфинктера Одди. До сих пор описано очень мало случаев
резкого расширения, общего желчного протока после прохождения через него желчного камня. Таким образом, крупные
камни, вызывающие непроходимость, чаще идут патологическим
путем.
 Крайне интересна частота проникновения камней в различные
отрезки желудочно-кишечного канала. Топографическая близость
желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки способствует
тому, что чаще всего камни попадают через свищи между этими
двумя органами. Мондор приводит сводную статистику Дю-
0 у ш э, из которой следует, что в 62 случаях были желчно-
ну.зырно-толстокишечные свищи и 195 раз желчнопузырно-двена-
дцатиперстнокишечные. Таким образом, на первом месте по частоте прорывов желчных камней стоит двенадцатиперстная
кишка, на втором — толстая (главным образом поперечная), за¬
 II*
 163

тем — желудок и, наконец, тощая кишка. В очень немногих случаях имеется 9дновременно перфорация желчного пузыря у
в двенадцатиперстную и в толстую кишки (по Л. А. О десу).
 Судьба камней, попавших в желудок и кишечник, не одна
и та же. Камень, проникший в желудок, может отойти вместе
с рвотными массами, но может остаться и на месте проникновения— в привратнике. По поводу такого случая я произвел операцию в 1937 г.
 Больная, 53 лет, поступила в клинику 29/ХП 1936 г. с жалобами на отрыжку «тухлыми яйцами», изжогу, рвоту каждый раз после приема пищи;
кроме того, больную беспокоили значительное истощение и слабость, запоры.
 В 1904 г. перенесла воспаление легких. В 1928 г. был приступ печеночной колики. В апреле 1936 г. такой приступ повторился. После этого появились боли в области желудка. В августе началась систематически рвота —
через 1—2 часа после приема пищи, без крови. С декабря питается только
одной жидкой пищей. Все время беспокоит изжога. Направлена в клинику
с диагнозом раковая опухоль привратника.
 Объективно. Небольшого роста, истощена. В легких выслушивается
ослабленное дыхание. Сердце в норме. Живот вздут в нижней половине;
дряблая брюшная стенка; в правом подреберье — небольшое мышечное напряжение. Прощупать опухоль на привратнике ясно не удается. В желудочном соке много слизи; общая кислотность — 44, свободной соляной кислоты — 32.
 Диагноз (рентгеноскопия) —стеноз привратника язвенного происхождения (быть может рак?).
 Хлориды крови: 4/1 1937 г.— 484 мг%, 7/1 — 497 мг%. Сахар крови —
106 мг%. Лейкоцитоз — 6000. Эритроцитов — 4 600 000. Гемоглобина — 81%.
Моча — норма.
 С диагнозом стриктура привратника 9/1 больная была оперирована под
эфирным наркозом.
 На операции найден маленький желчный пузырь со слегка утолщенными стенками; верхушка его плотно припаяна к привратнику. Привратник
утолщен, воспален. Внутри него прощупывается камень величиной с голубиное яйцо, слегка подвижный.
 Соустье между желчным пузырем и привратником разъединено, камень
извлечен из желудка. Иссечен желчный пузырь. Зашито отверстие в привратнике, наложен задний гастроэнтеростомоз вследствие образовавшегося
после зашивания отверстия стеноза привратника.
 16/1 больная погибла от перитонита.
 В этом случае желчный камень находился в желудке около
4 месяцев, не вызывая явлений непроходимости; затем, повиди-
мому, он вызвал спазмы в привратнике, воспалительные изменения в нем и относительную непроходимость, которую я принял
за стеноз язвенного происхождения.
 Не всегда, конечно, камень, попавший в привратник, в нем
застревает, возможно и дальнейшее продвижение его в кишечник. Камни, проникшие в кишечник, передвигаются по нему.
Судьба их та же, что и камней, попавших в желудок. Они обнаруживаются, иной раз достигнув естественного выхода, как- случайная находка, не вызвав при своем продвижении по кишечнику никаких симптомов у их носителей.
 В ряде наблюдений, однако, камень в период передвижения
вызывает у больных значительные боли и другие патологические
 164

проявления. Примеров такого отхождения камней много. Казуистика собрана у Л. А. О д е с а. В нашей литературе такого рода
случай описан В. Каримиловым.
 Больная, 48 лет, жаловалась на постоянное чувство тяжести в правом
подреберье и временами на сильную боль в этой области, доводящую боль^
ную до крика. Считает себя больной в течение 10 лет: сперва были тупые
Поли, а потом к ним присоединились и острые приступы. Была желтуха.
 11ечень слегка увеличена, болезненна при давлении; желчный пузырь не
прощупывается; селезенка не увеличена; сердце и легкие в норме. Предложена операция.
 Через неделю больная снова явилась на прием и принесла 2 камня.
 Оказалось, что после того как* она пришла из амбулатории, она почувствовала обычный приступ болей; но на этот раз приступ по силе превосходил все предыдущие. Больная легла в постель, а находившаяся случайно
м доме соседка стала сильно растирать ей живот. Через некоторое время при
дефекации больная обнаружила в испражнениях 2 отошедших камня: один
камень длиной 3 см, окружностью 8 см, второй — длиной 3 см, ширимой 2 см.
 Больная в течение 6 месяцев чувствует себя здоровой.
 Однако возможен и другой исход: продвигающийся камень
застревает внутри кишечника, полностью или частично закупоривая кишечный просвет. Камень может остановиться в любом
отделе кишечника и на любом уровне. Зарегистрирована желчнокаменная непроходимость на протяжении двенадцатиперстной,
тощей, подвздошной и толстой кишок.
 И. И. Греков наблюдал 2 случая спазма заднепроходного
жома на почве застревания камней в прямокишечной ампуле.
Однако, несмотря на возможность любой локализации застревания камней на протяжении кишечника, описаны места наиболее
частых их остановок. Так, по литературным данным, чаще всего
камни задерживаются в нижней части подвздошной кишки, что
объясняется максимальной узостью этого отдела кишечника и
сравнительно небольшой длиной брыжейки подвздошной кишки
в этом месте.
 Камни вызывают явления относительной или полной непроходимости через различные сроки после их проникновения в кишечник. Известны случаи сравнительно быстрого развития
явлений непроходимости после прорыва камня в просвет желудочно-кишечного тракта. Однако в 1 нашем наблюдении камень
пробыл в привратнике около 4 месяцев, не вызывая симптомов
непроходимости; в случае К ё р т э период между проникновением камня и непроходимостью составил 6 месяцев, а в случае Разэрфорда, повидимому, 2 года (по Л. А. Одесу).
 Камни, вызывающие кишечную непроходимость, различны по
величине. Описаны камни-гиганты (рис. 23), а также камни величиной не больше горошины; чаще всего встречаются камни
средней величины.
 При закупорке камнем кишечного просвета возникают явления относительной или полной непроходимости; при этом стенка
кишки на месте остановки камня иногда значительно изменяется:
 165

образуются язвы на слизистой оболочке от давления на нее камнем, рязниияется частичняя гянгррня стенки кишки, ^троисходяг
прободение, местный или даже общий_перитонит. В результате
такогб^деструктйвного ~пршщсса камень в конце концов может
выпасть из просвета кишечника и оказаться в брюшной полости
в центре абсцесса или вызвать прогрессирующий неотграничен-
ныи~ перитонит.
 Анамнез. Из патогенеза заболевания как будто бы следует,
что в анамнезе больных с желчнокаменной непроходимостью
всегда должны быть найдены указания на припадки желчнока-
 Рис. 23. Желчные камни (в натуральную величину), удаленные оперативным путем из тонких кишок при непроходимости (по Браун
и В о р т м а н н у).
 менной болезни. Клинический опыт, однако, этого не подтверждает. А. А. Э б е р м а н приводит следующее убедительное
в этом отношении наблюдение.
 «Больная, 52 лет, за 2 недели до поступления в больницу заболела запорами и тошнотами. Так как у больной часто отходили членики широкого
лентеца, терапевт назначил глистогонное лечение.
 Глиста вышла, но тошнота продолжалась, и к ней присоединилась
рвота.
 Из анамнеза больной было известно, что несколько лет назад у нее выходил почечный песок, и даже выделилось с мочой несколько камешков».
 Указаний на какие бы то ни было заболевания печени и желчных путей
не было, да и врач, лечивший больную постоянно в течение 30 лет, никогда
не наблюдал никаких болезненных проявлений со стороны печени или желчного пузыря.
 «При поступлении наблюдается довольно частая рвота желчью или проглоченным питьем. Язык влажный, необложенный. Сильная жажда. Боли
по всему животу, без резкой локализации, схваткообразные. Через прямую
кишку ни газы, ни каловые массы не выделяются. Тоны сердца чистые,
перебоев нет. Пульс 80, мягкий, малого наполнения. Общее состояние подавленное. Высокие и масляные клизмы не дают никаких результатов».
 166

Промывание желудка физиологическим раствором на время успокоило
ноли в животе и прекратило рвоту и икоту. Затем рвота приняла каловый
характер. Предполагается внедрение высокорасположенной петли тонкой
кишки, вызванное большими дозами касторового масла, или закупорка инородным телом, т. е. желчным камнем, тонкой кишки.
 При лапаротомии на расстоянии приблизительно 35 см от связки Трейца
установлена желчнокаменная непроходимость от ущемления камня величиной с куриное яйцо.
 Каревский, обсуждая вопрос о причинах отсутствия
в анамнезе многих больных с желчнокаменной непроходимостью
указаний на печеночную колику, обращает внимание на то, что
холециститы вокруг покоящегося камня могут протекать без
желтухи, вызывая лишь «спазмы желудка» с рвотой или без нее,
и поэтому ни больные, ни врачи не связывают заболевания
с печенью.
 Продолжая мысль Каревского, следует предположить,
что подобные холециститы, осложненные перихолециститами, могут заканчиваться образованием внутренних свищей, протекающих с незначительными симптомами на протяжении недель, месяцев или даже лет до тех пор, пока камень из желчного пузыря
не продвинется в кишку.
 Основываясь на такого рода данных, следует иметь в виду,
что отсутствие в анамнезе больных явных признаков желчнокаменной болезни отнюдь не является обстоятельством, опровергающим все остальные симптомы желчнокаменной непроходимости. Статистика Вёльфлера и Либлайна показывает,
что в 71 из 304 случаев при расспросах таких больных признаков печеночной колики не удается установить.
 При выяснении начала и течения самого заболевания прежде
всего обращает на себя внимание, конечно,<Ддл.ь^Она обычно
появляется внезапно, локализуясь—в—подложечной—области
или в окружности пупка. Характерным для болей при желчнокаменной непроходимости считают чередование их с периодом
относительного благополучия. Такой интермиттирующий характер 'болей при этом заболевании связывают с перемещением
камня по кишечнику и периодическим застреванием его на раз-
ЛИЧНЫХ УРОВНЯХ, ^апрпипжддтптттылдла Г^ра^рццртуг
 определенных участок к-итпрпипи мугауттятуры Периоды относительного покоя могут исчезать при несоблюдении больными
диэты, при пальпации или при активизации лвижении.~Харак-
терной чертой для 1эолей при желчнокаменной непроходимости
СЧИТаЮТ ПОЗДНЮЮ фи^ЯП"Ю боД^РЫХ ОЩуТЧ№цЙ (ЧЯ^О R
подвздошной впадине) после периода неопрегтеленных_болей по
всей брюшной полости. Такого рода фиксация болей, по всей
вероятности, объясняется стойкой остановкой камня на каком-
либо уровне кишечного тракта.
 Наряду с болями, обращает на себя внимание Р в от а. В начале болезни наблюдается иногда рефлекторная рвота, но в ней
нет еще ничего характерного; рвотные массы состоят из остатков
 167

съеденной пищи и желчи. Однако считается, что сравнительно
быстро, а именного 2-го или 3-го дня, рвотные массы начинают^
приобретать калоподобный характерГТакая рвота отнюдь не является предвестником скорогоТтечяльного конца, как это бывает
при разлитых перитонитах в последней стадии течения или в случаях тяжелой, запущенной низкой странгуляционной непроходимости, а служит ^голькр-шгналом прекращения продвижения
камня псккишке на какой-то срок. Это подтверждается тем, что
такая калопо^обная рвота'ТщещтЩЦается вместе с болями^ а затем снова воз^тшвлтяется и протекай при сравнительно сносном
общем состоянии больных. '
 Однако такое состояние не является правилом, так как описаны и другие формы течения болезни, как, например, история
болезни из клиники И. И. Грекова (по Л. А. О д е с у).
 Больная, 63 лот, заболела внезапно ночью.
 Схваткообразные боли в животе, главным о.бразом с правой стороны гг
в области пупка. В течение 2 дней непрерывная рвота желчью. Клизмы не
дали никакого результата. Схваткообразные боли усилились, а самочувствие
стало хуже. На 3-й день доставлена в больницу.
 Из анамнеза выяснилось, что больная ничем никогда не болела; в частности никаких жалоб на желудочно-кишечные заболевания или на какие-
либо расстройства желудочно-кишечного тракта не имеется.
 Объективно. Больная тучная женщина. Пульс 84, среднего наполнения, мягкий. Язык влажный. Живот вздут, заметна перистальтика. Боли
схваткообразные, по всему животу, но больше локализованы в правой части.
Общее состояние сравнительно удовлетворительное: по внешнему виду не
 производит впечатления тяжелобольной.
 Диагноз — обтурационная непроходимость неизвестной этиологии.
 На операции (И. И. Греков) был найден камень в нижней части
подвздошной кишки, в 60 см от баугиниевой заслонки. Больная выздоровела.
 В приведенной истории болезни указано, что камень был
ущемлен в нижней части подвздошной кишки, 2 дня была непрерывная рвота, но отнюдь не калоподобная. Таким образом, симптом ранней каловой рвоты не является строго характерным для
желчнокаменной непроходимости.
 Далее путем расспросов больных следует "выяснить вопрос об
отхождении кала и газов. При интермиттирующем течении заболевания и при высоких обтурациях как газ, так и
каловые массы могут отходить, и это обстоятельство ни в коем
случае не может противоречить диагнозу обтурационной желчнокаменной непроходимости.
 Пол и возраст больных. В хирургической клинике
Одесского медицинского института на 725 случаев воспалительных заболеваний желчных путей было 615 женщин и ПО мужчин (5,6: 1). С. П. Федоров также определил это отношение
равным 6:1. Подсчеты многих авторов показывают, что цифры
несколько колеблются, тт^рнщи^ ш-ргдя преобладают. В среднем следует считать, что среди больных желчнокаменной непроходимостью женщин в 3 раза больше, чем мужчин.
 168

Далее, небезынтересен возраст больных. Кэр считал, что
к 70 годам жизни каждый третий человек является носителем
желчных камней. Наоборот, в детском возрасте и в возрасте до
 25 лет желчные камни встречаются очень редко (С. Ft. Ф едо*
1> сгв)/Из этих наблюдений следуетГчто возможность обнаружить
желчнокаменную непроходимость повышается с возрастом больных. Вагнер, обработавший довольно крупный литературный
материал, приводит следующие цифры в отношении частоты заболевания желчнокаменной непроходимостью в зависимости от
возраста: 26—29 лет — 2 случая, 30—37 лет — б, 40—49 лет —
29, 50—59 лет — 73, 60—69 лет — 82, 70—79 лет — 34, 80 лет и
старше — 4 случая; самому младшему из этих больных было
 26 лет, самому старшему — 87 лет.
 Объективное исследование. Клиницисты до настоящего времени не имеют еще в своем распоряжении должного количества
признаков или даже одного верного симптома, основываясь на
котором можно было бы ставить диагноз желчнокаменной непроходимости. Специфических постоянных симптомов этого заболевания нет. Имеются лишь симптомы обтурационной непроходимости, высокой или низкой, тонкокишечной или толстокишечной,
без уточнения ее этиологии; удовлетворительное общее состоя-
иие, несмотря на тяжелуют часто каловую рвоту; удовлетворительный пульс; нзттутьтй с—пррмгт^.ттьтируюшими растянутыми
 петлями кишок живот (иногда нормальный или даже втянутый
при высоких обтурациях); задержка, кала—и—газов, а иногда
отхождение их. несмотря на рвоту; отсутствие r начальной стадии напряжения брюшной гтенки — все это ничего характерного
для желчнокаменной непроходимости не представляет. Естественно предположить, что ущемленный в кишке камень можно
прощупать и по этому признаку установить, в чем заключаются
причины непроходимости. М о н д о р об этом довольно много
пишет, приводит истории болезни, настаивая на необходимости
попыток прощупать камень путем пальпации через брюшную
стенку и исследованием через прямую кишку и влагалище. Эти
указания Мондора правильны. Однако Вортманн писал:
«Сам камень перед операцией прощупывается редко, чаще определяется, наоборот, опухолеподобное образование в области
пупка, в нижнем отделе живота, и здесь прежде всего с правой
стороны».
 Насколько же часто прощупывается опухоль? Из 159 случаев,
собранных и разработанных Шюллером, подобная опухоль
определялась всего только 20 раз. В 88% случаев желчнокаменной непроходимости при пальпации не удается определить даже
опухоли.
 Отмечено появление крови как в испражнениях, так и в рвотных массах; обсуждалась диагностическая ценность микроскопических примесей крови к испражнениям. Но последний симптом
уже является лабораторным, да и то весьма сомнительным. Та¬
 16$

ким образам, объективное исследование довольно часто, как оказывается, дает только существенные признаки обтурации вообще,
без детализации этиологии закупорки.
 Диагноз. Из изложенного выше видно, что распознавание
желчнокаменной непроходимости может быть чрезвычайно трудным. Практически диагноз в большинстве случаев сводится к установлению обтурационной непроходимости без обозначения ее
этиологии. Наиболее демонстративные случаи характеризуются
следующими особенностями:
 1) женщина пожилых лет;
 2) внезапно начались боли в брюшной полости, сначала
 блуждающие, потом фиксированные в правой подвздошной
области; 7 ~ ~ ^
 3) довольно скоро 'Понизилась каловая рвота при общем удовлетворительном соетоянии-н периодичестагттгхоДящих каловых
массах и газах;
 4) живот вздут, есть кишечная перистальтика (не обязательно);-^1' " __:i
 5) явления непроходимости чередуются с паузами:
 6) в брюшной полости прощупывается опухоль — камень:
 7) индиканурия._
 Течение. Из предшествовавшего изложения следует, что желчнокаменная непроходимость по времени и тяжести может протекать различно. Картина заболевания будет зависеть от места
ущемления камня, от герметичности закупорки и от стойкости
фиксации камня на участке его задержки. Повидимому, это главные условия, характеризующие тяжесть заболевания без учета
других факторов, определяющих состояние больных вне зависимости от желчнокаменной непроходимости. Разница в течении
дает основание подразделять случаи желчнокаменной кишечной
непроходимости на острые и периодически обостряющиеся.
 Примером острого течения является случай, описанный
А. И. Ф у тр а н о м.
 Больная, 61 года, доставлена 28/1 1920 г. во второе хирургическое отделение третьей больницы г. Одессы «для немедленной операции» с диагнозом
ущемления пупочной грыжи. Заболела за 3 дня до этого: сразу начались
сильные боли по всему животу, рвота, запоры.
 Несмотря на многочисленные клизмы, стула не было, не отходили также
газы. Все время частая рвота, в последние дни с каловым запахом. Состояние больной с каждым днем ухудшалось. Температура была нормальной.
 Раньше больная была здорова, страдала только запорами, и часто у нее
болела печень. Пупочная грыжа существует у нее более 20 лет, особенных
страданий не причиняла; иногда она ущемлялась, но легко вправлялась.
 Объективно. Живот вздут и болезнен, особенно в левой подвздошной области; пупочное кольцо свободно, кожа над ним истончена, темносинего цвета. При перкуссии живота везде прослушивается тимпанический
звук; в нижних боковых частях — небольшое притупление перкуторного
звука. Слабая перистальтика кишок. Прощупать какую-либо опухоль в брюшной полости не удается.
 170

При операции «часть топких кишок была сильно вздута... другая —
и спавшемся состоянии», был найден желчный камень величиной с куриное
яйцо, который ущемился, повидимому, где-то на середине протяжения тонкий кишки (место ущемления камня автором точно не указано).
 Через 2 дня больная погибла от перитонита.
 Примером периодически обостряющейся желчнокаменной непроходимости может быть один из случаев Каревского.
 Больной, 56 лет, леченный неоднократно автором от типичных припадков
желчнокаменных колик, заболел вновь в декабре 1889 г.: ночью был очень
сильный припадок тяжелой рвоты. Обычные средства — морфий, горячие
припарки, помогавшие ранее больному, облегчения давали мало. Боли,
правда, временно прекращались, но потом снова начинались, а рвоту никак
нельзя было удержать. Рвота сначала была чисто желчная, а часов через
20, по сведениям родных больного, стала калоподобной. Сам автор не мог
констатировать калоподобного характера рвоты, так как она была вылита
из-за скверного запаха. Газы отходили в значительном количестве, стул был
одновременно с началом колик... Была -сделана «глубокая 2-литровая
клизма». Последовала массивная дефекация, рвота прекратилась, боли исчезли.
 Примерно через 5 недель приступ повторился. На этот раз автор сам
констатировал, что сначала отходили съеденные кушанья, затем почти чистая желчь и, наконец, через 25 часов после начала колик — содержимое
тонких кишок.
 Диагноз желчнокаменной непроходимости стал несомненным, хотя кало-
иыделение и отхождение газов продолжались самостоятельно. Хорошие пульс
и общее состояние позволили выжидать. Применялись промывание желудка,
клизмы из ледяной воды, морфий. Через 36 часов от начала болей наступило полное успокоение. Однако жалобы на продолжающиеся и перемежающиеся боли в животе не прекращались, пока, наконец, 24/IV 1890 г. при
сильных болях в левой части живота не отошел естественным путем желчный камень величиной с куриное яйцо.
 Больной в течение 10 лет после этого был совершенно здоров.
 Представленные наблюдения интересны не только с точки
зрения сроков течения заболевания. При сравнении их обращает
на себя внимание то, что у больного, описанного Каревским,
камень отошел самостоятельно после двух жестоких припадков,
иозникавших из-за временного ущемления камня в каком-то
участке кишок. Подобные случаи описываются в литературе и
не являются исключением. Следовательно, желчнокаменная непроходимость иногда заканчивается выздоровлением. Л. А. Оде с
приводит следующую таблицу частоты подобных случаев:
 Автор
 Число
 наблюдений
 Процент самопроизвольных
излечений
 Курвуазье
 125
 56,0
 Ш ю л л е р
 150
 44,0
 Кирмиссон и Рошар
 105
 32,0
 Статистика Херманна
 —
 52,1
 Гривз
 20
 30.0
 13 и т и н г
 51
 25,5
 171

Так как процент самопроизвольных излечений сравнительно
велик, возникает вопрос: стоит ли оперировать. По поводу этого
Кэр писал: «Желчнокаменный илеус нередко спонтанно излечивается, поэтому пациент и врач с трудом решаются на операцию. Было бы лучше, однако, если бы этот вид кишечной непроходимости никогда спонтанно не излечивался, тогда оперировали
бы тотчас и имели бы хорошие результаты, ибо операция легка
и очень мало опасна в начале заболевания». С этим мнением
следует согласиться.
 Оперативная диагностика. Казалось бы, при оперативном распознавании желчнокаменной непроходимости больших затруднений быть не может. Найдя границу между вздутыми и спавшимися кишечными петлями, ощупывают подозрительное место и
легко находят там камень, если он имеется. Однако, как выясняется, это не всегда просто. Нередко в просвете кишечника
оказывается не один камень, а несколько. В таййх случаях распознавание одного из нескольких камней решает вопрос только
частично.
 Другой вид неполной диагностики может заключаться в про-
смотре изменений кишечной стенки выше местя ущемления
камня. Так, в однбмслучае хирург легко нашел и удалил желчный камень, но не заметил 4 участков некроза кишечной стенки,
очевидно, на местах предшествовавших ущемлений (Ь а с с э).
 Помимо осмотра кишечника, при распознавании'^желчнокаменной. непроходимости необходимо исследовать и ^состояние
самого желчного пузыря^ ибо^ кшгпггбка з ы ваег_,н а б л ю ден и е
 В. 	Л. Теп л й ц~а7 возможно стт^тание желчяокащнной непроходимости и гангрены желчного пузыря.
 Аскаридная непроходимость
 Статистика. Формы аскаридной непроходимости. Н. Н. Боля р с к и й, собирая из литературы сообщения об аскаридной
непроходимости, к 1933 г. нашел только 90 случаев этого заболевания. В 1934 г. Б. И. Файнберг насчитал уже 113 таких
наблюдений. В последующем в хирургической периодике появлялись статьи с описанием новых случаев. Как видно, обсуждаемая
форма кишечной непроходимости редка, но тем не менее встречается.
 Различают четыре формы кишечной непроходимости из-за
паразитов.
 1. 	Аскариды свертываются в клубок и механически закупоривают просвет кишки. Чаще всего такой клубок останавливается
и в конце концов обтурирует нижний отрезок подвздошной
кишки. Причина образования клубка из аскарид не совсем еще
ясна. Шлоссманн полагал, что свертывание паразитов в клубок происходит в период их полового созревания. Эту же точку
зрения поддерживал и Н. Н. Болярский, справедливо заме¬
 172

чая, что «факты группировки червей и пресмыкающихся в такие
клубки в природе наблюдаются нередко (например клубки змей,
дождевых червей и т. д.)». Образовавшийся клубок застревает
в нижней части подвздошной кишки, повидимому, вследствие
сужения тонкой кишки в этом месте. В толстых кишках клубки
из аскарид попадаются очень редко, по Б. И. Файнбергу,
в 8 случаях из 113.
 На месте остановки такого клубка кишечная стенка истончается, воспаляется и становится проходимой даже для паразитов, в результате чего отдельные экземпляры их проникают
в свободную брюшную полость.
 2. Аскарида (или аскариды), располагающаясяхпо длине кишечника, ущемляется в кишечном просвете вследствие спастического сокращения кишечной стенки вокруг паразита.
 3. Спастическое сокращение кишечной стенки вокруг аскариды ведет в дальнейшем к инвагинации.
 4. Петля, набитая аскаридами, поворачивается как бы по поперечной оси и ущемляется, образуя заворот (Т. К. Вальтер).
 Из перечисленных четырех форм чистыми формами аскарид-
иой непроходимости, понятно, следует считать первые две.
 Заболевают аскаридной непроходимостью люди самого различного возраста. Описан случай такой непроходимости у женщины 74 лет. Однако из статистики Б. И. Файнберга следует, что этой формой кишечной непроходимости болеют преимущественно дети (48 детей и 27 взрослых).
 Более частая заболеваемость детей, вероятно, объясняется
вообще большей распространенностью у них глистной болезни и,
быть может, узостью их кишечника и большей возбудимостью его.
 Симптомы. Аскаридная непроходимость не имеет характерных клинических симптомов, так как все они полностью совпадают с симптомами любой обтурационной непроходимости, а появляющаяся при аскаридной кишечной непроходимости опухоль
ведет обычно к неправильному диагнозу инвагинации, особенно
у детей. Это подтверждается, к сожалению, тем, что в опубликованных наблюдениях редко ставился правильный диагноз.
 Анамнез может дать положительные данные только в тех
случаях, когда лабораторным исследованием или по указанию
больных удается установить, что у них имеются аскариды.
Однако этот факт может иметь и обратное значение и повести
к неправильному установлению глистной этиологии непроходимости в тех случаях, когда носители глист заболевают какой-нибудь
формой кишечной непроходимости, что, конечно, вполне возможно.
 Вортманн полагал, что повышение температуры у носителя аскарид можрт ^ппгпАгткп,кзть появлению закупорки^ так
как повышенная температура тела вызывает усиленные движения паразитов. Возникновению аскаридной непроходимосттРстто-
 173

собствует также поием не смертельной для паразитов дозы глистогонного. вызывающий их усиленные движенияГведущие будш
бы к обтурации. Плнако в большинстве опубликованных историй
болезни эти условия, способствующие наступлению непроходимости, не упоминаются вовсе. Остается только одно — объективное
исследование. Это последнее и дает среди других признаков обтурационной непроходимости, на мой взгляд, ценный симптом
аскаридной непроходимости — опухоль,„в лравой половине жи¬
 вота в вищГклуока илТПГродолговатого тела.
 Характерна история болезни, приводимая Б. И. Файнбер-
го м.
 Больная, 13 лет, поступила по поводу резко выраженных схваткообразных болей в животе и рвоты. Боли начались за 12 часов до поступления
в отделение.
 Объективно. Температура нормальная, язык влажный, обложенный.
Живот умеренно вздут; ощущаются схваткообразные боли при пальпации
по всему животу. В правой подвздошной области прощупывается бугристая
опухоль, по своей консистенции напоминающая клубок глист. Опухоль
тестоватая, подвижная.
 По средней линии живота имеется рубец после бывшей весной этого
года лапаротомии по поводу глистной непроходимости (операция сделана
в другой больнице). На основании всех этих данных поставлен диагноз —
ileus verminosus. После дачи сантонина и слабительного отошло большое количество глист (около 100). Больная выздоровела.
 Из приведенной истории болезни ясно, что диагноз был поставлен на основании характерных симптомов кишечной обтурации, а этиология непроходимости была установлена по прощупываемой опухоли. Однако одного наличия опухоли еще недостаточно. Большим подспорьем в такого рода случаях является
исследование кала, добываемого пальцем или с помощью клизм.
 Отмечено, что при аскаридной непроходимости в испражнениях может быть слизь и даже кровь. Это обстоятельство в связи
с наличием опухоли в брюшной полости дает повод к неправильному диагнозу кишечной инвагинации. Однако исследование
кала при аскаридной непроходимости может обнаружить в каловых массах большое количество яиц паразитов. Это обстоятельство в сочетании с общей картиной обтурационной непроходимости и определением в брюшной полости опухоли дает уже
(^весьма ценный симптомокомплекс, позволяющий с весьма большой достоверностью распознать аскаридную непроходимость.
 Диагноз. Точное распознавание этой формы кишечной непроходимости имеет особое значение, так как при уверенности в правильности диагноза нет необходимости в оперативном лечении,
а вполне достаточно одних консервативных мероприятий (глистогонные и слабительные). В наиболее характерных случаях
диагноз аскаридной непроходимости может быть поставлен при
наличии следующего симптомокомплекса: 1) выяснено из анамнеза, что у больного были аскариды; 2) внезапное появление
болей; 3) рвота в начале заболевания и в дальнейшем; 4) пре¬
 174

крашение отхождения кала и газов; 5) продолжающиеся боли
и животе имеют схваткообразный характер; 6) вздутие и болезненность живота; наличие перистальтики (не обязательно);
7) прощупывание в правом нижнем квадранте брюшной полости
подвижной опухоли; 8) обнаружение при исследовании кала яиц.
аскарид.
 Течение. Аскаридная непроходимость протекает различно.
Описаны легкие формы, кончающиеся самоизлечением; тяжелые,,
протекающие при явлениях жестокого токсикоза; наблюдается и
ряд переходных форм.
 Больная, 26 лет, доставлена в хирургическое отделение v больницы им.
Мечникова 21/1 1932 г. с диагнозом непроходимость кишок. 7 дней назад
иисзапно появились резкие боли в левой половине живота. Стул задержан,
газы не отходят. В брюшной полости врачи прощупывали какую-то опухоль.
Лечили клизмами, слабительным.
 При поступлении в отделение общее состояние вполне удовлетворительное, жалоб нет. 22/1 обильный стул, с которым отошло «много глист». Самочувствие хорошее, появился аппетит. 24/1 больная выписана.
 Больной, 15 лет, внезапно почувствовал жестокие боли в нижней части
живота; появилась рвота. В илео-цекальной области прощупывается опухоль.
После дачи слабительного отошли аскариды и наступило временное улучшение. Несмотря на это, больной погиб при явлениях бреда и судорог.
 На вскрытии был установлен перитонит, в тонких кишках — конгломерат из аскарид, обтурирующий кишечник.
 Тяжелое течение аскаридной непроходимости с бредом и судорогами объясняется интоксикацией организма продуктами обмена паразитов.
 Число скопляющихся в кишечном просвете паразитов может
быть очень большим. В случае И. В. Нестерова после дачи
глистогонного у больной 65 лет отошла 691 аскарида, а в одном
случае В. Г. Акопджанян (операция, затем сантонин)
у 22-летней больной всего выделилось 1243 аскариды.
 После оперативного лечения возможны рецидивы.
 Оперативная диагностика. При оперативном распознавании
пскаридной непроходимости задача хирурга сводится к отыскиванию препятствия или в виде кишечного спазма вокруг аскариды, или в виде клубка из червей, обтурирующего просвет растянутой кишки.
 Об одном из случаев такой сложной диагностики сообщает
Л. А. К и р с н е р.
 Больной, 29 лет, 26/V 1934 г. доставлен в тяжелом состоянии в Дорогобужскую больницу. Внезапно появились сильные боли в верхней части жи-
мота; рвоты не было. Живот напряжен, как доска, болезнен при давлении.
Пульс 62 удара в минуту. Больной беспокоен; стонет из-за сильных болей.
 11|)сдположена язва желудка.
 Немедленная операция. Сделан разрез по средней линии, выше пупка.
И рапу вывалились раздутые петли тонкой кишки багрового цвета, отечные,
 • шпоишие.. В полости живота много асцитической жидкости. Разрез продол¬
 175-

жен книзу. Обнаружены в нескольких местах небольшие бледные участки
кишечника, спастически сокращенные вокруг червя до толщины карандаша.
Кверху от них найдена петля, переполненная глистами, а книзу — петля тонкой кишки в резко спастическом состоянии на протяжении 50 см. Петля эта
сокращена до толщины карандаша, совершенно бледная, обескровленная,
в ней прощупываются глисты. При обследовании кишечника был обнаружен
заворот тонкой кишки вместе со слепой на 360° против часовой стрелки.
Заворот расправлен. Выздоровление.
 Непроходимость, вызванная каловыми массами
 Расстройство функции нервной системы, мембраны Джэксона,
эндокринные расстройства, перегибы кишок, врожденные аномалии длины и расположения толстых кишок, нерациональное питание, хронические эндо- и экзогенные периколиты, неразумное
привычное употребление слабительных, слабость брюшного
пресса, спазмы кишок на почве болезни почек, желчного пузыря
и ретроперитонеальных лимфатических узлов, спазмы прямокишечных жомов и, наконец, старческая дряхлость — все это вместе и в отдельности может повести к состоянию, именуемому
хроническим кишечным стазом. Такой стаз, длящийся годами,
с перемежающимися симптомами относительной кишечной непроходимости, может сопровождаться образованием объемистых
комков кала, залегающих центрально или эксцентрично в толстокишечных haustra. Эти каловые комки достигают иногда
величины кулака взрослого мужчины, плотны, лежат в кишках
в одиночку или образуют в сигмовидной или в прямой кишке
конгломераты. Больные при наличии в толстой кишке подобных
каловых комков бывают еще в состоянии выделять жидкие каловые массы, что только симулирует нормальную проходимость кишечника.
 При подобном состоянии, отражающем хроническое заболевание толстой кишки или общее увядание старческого организма,
внезапно может развиться полная обтурационная кишечная непроходимость, именуемая в общежитии вполне подходящим названием — «каловый завал».
 Типичным примером такого заболевания является следующее
наблюдение.
 Больной, 70 лет, поступил в больницу им. Мечникова 15/VI 1930 г.
с жалобами на схваткообразные боли в животе, задержку газоц, кала и
общее недомогание. Заболел 8 дней назад. Лечился клизмами, слабительными, но без успеха. Нарастающие схваткообразные боли за последние
сутки вынудили больного обратиться за помощью. Страдает запорами с 40-
летнего возраста.
 Объективно. Температура нормальная, пульс 60, язык слегка обложен. Живот сильно вздут, особенно справа. Перкуторно повсюду тимпани-
ческий тон, за исключением правого края брюшной полости. Кишечной перистальтики не видно. Газы отходят в очень скудном количестве. Все время
жалуется на схваткообразные боли по всему животу. В прямой кишке, прощупываются плотные, как камни, каловые массы. Часть этих масс удалось
извлечь пальцем.
 176

В дальнейшем проводилось ежедневное лечение клизмами и извлечение
пальцем каловых масс. Боли исчезли, живот несколько опал.
 24/VI проходимость толстой кишки проверена путем рентгенологического
исследования; никаких указаний на сужение кишки или наличие в ней опухоли не получено. 27/VI больной выписан.
 Диагноз был поставлен по характерному анамнезу, по общим
симптомам обтурационной непроходимости и, главное, по присутствию в прямой кишке плотных объемистых каловых масс.
Определение скопления каловых масс в толстых кишках возможно не только при исследовании через прямую кишку. Считается, что каловые массы, скопившиеся в кишечнике, от давления на них пальцем деформируются, а тканевые опухоли не поддаются подобным деформациям. В этом симптомокомплексе
ведущим симптомом является нахождение в прямой кишке больших плотных каловых комков. Такие находки никогда не следует игнорировать, как никогда не следует пропускать исследования больных через прямую кишку.
 Кишечная непроходимость, вызванная каловыми массами,
встречается нередко, и о ней следует всегда помнить.
 Непроходимость от внедрения кишок
 Общие замечания. Внедрение или вдвигание одного отрезка
кишечника в другой как причина кишечной непроходимости, наблюдается не во всех странах с одинаковой частотой. По крупной английской статистике (лондонская, 1925), инвагинации составляют 38% всех случаев кишечной непроходимости — 630
на 1655.
 Совсем другие соотношения получаются при изучении статистики наших хирургов: И. И. Г р е к о в на 511 случаев кишечной
непроходимости в Обуховской больнице (Ленинград) обнаружил
инвагинации в 4,8%; 3. В. Оглоблин а, по данным больницы
им. Эрисмана и больницы им. Первухина (Ленинград) —в 6%;
 В. 	А. К р а с и н ц е в (Москва) — в 8%; Э. Л. Шапиро (Одесса) — в 4%; А. Б. Френкель (Ростов-на-Дону) — в 9,8%;
Б. В. Шолков (Торжок)—в 15,2%; Н. Н. Бол яре кий
(Винница) — в 15,1 %; Д. М. Городинский (Шепетовка) —
п 22%; М. А. Азина (Свердловск) —в 7,6% и т. д.1
 Как видно, цифры колеблются. Особенно часто инвагинации
встречаются в Дании, Англии и Австралии. В нашем Союзе,
Франции, Германии, Швеции и Норвегии инвагинации наблюдаются реже.
 Многочисленные подсчеты, произведенные в разных странах
разными авторами, показывают, что инвагинации у мужчин
встречаются чаще, чем у женщин (в среднем 1 :2—3). Те же
подсчеты показывают, что частота инвагинаций у детей и у взрос -
 1 Статистики всех авторов, за исключением статистики В. А. Красин-
ц с и а, включают более 100 случаев.
 12 Зак. № 3045
 177

лых на Западе и у нас далеко не одна и та же. В то время как
в западных странах инвагинации встречаются, главным образом,
у детей, в нашем Союзе — главным образом, у взрослых. Причина такого несоответствия наших данных и данных западных
хирургов пока еще не совсем понятна.
 Патологоанатомические изменения. В результате внедрения
одного отрезка кишечника в другой наслоенными друг на друга
оказываются три кишечные стенки (рис. 24); такая инвагинация
носит название простой инвагинации, или трехцилиндровой. Элементы, ее составляющие, называются: наружный цилиндр —
intussuscipiens, внутренний — intussusceptum, или invaginatum;
 Рис. 24. Трехцилиндровая, или простая,
инвагинация.
 а —шейка инвагината; б — головка, или верхушка;
в — брыжейка кишки.
 место перегиба внутреннего цилиндра в средний именуется головкой, или верхушкой, инвагината; окружность, по которой наружный цилиндр перегибается в средний — шейкой. Наряду
с такими простыми, или трехцилиндровыми, инвагинациями, редко,
но встречаются более сложные, состоящие из 5 и даже из 7 цилиндров (рис. 25 и 26).
 Внедряющаяся в наружный цилиндр головка инвагината
обычно расположена в анальном направлении; в результате такого расположения все внедрение происходит по ходу кишечной перистальтики; эта инвагинация называется нисходящей. Как
исключение встречаются случаи внедрения против перистальтики. В 1920 г. Кауш нашел в литературе лишь 41 случай
таких восходящих инвагинаций. Очень редко бывают комбинированные инвагинации.
 Все сказанное относится к прижизненным инвагинациям.
Однако следует иметь в виду, что на вскрытиях преимущественно
детей иногда наблюдаются еще так называемые агональные инвагинации, возникающие от неправильной судорожной перистальтики кишечника во время агонии. Патологоанатомически
 178

такие агональные инвагинации отличить от прижизненных довольно просто: они легко расправляются, на месте инвагинаций
ист никаких воспалительных изменений; происходят они, глав-
 Рис. 25. Схема пятицилиндровой инвагинации.
 ным образом, на тонких кишках и очень часто бывают множественными.
 В результате образовавшегося внедрения нарушается в какой-то степени проходимость кишечника в месте внедрения и,
 Рис. 26. Схема семицилиндровой инвагинации.
 кроме того, страдает питание внедренного отрезка кишечника.
Очевидно эти явления находятся в тесной связи. Чем плотнее
внедрение, тем уже просвет, и тем сильнее нарушается кровообращение. Различия при инвагинации в степени проходимости
суженного участка и его питания зависят от того, какие кишки

участвуют в внедрении. Если тонкая внедряется в толстую, то
условия относительно благоприятны для сохранения как питания,
так и проходимости; если же инвагинируются тонкая в тонкую
и толстая в толстую, условия неблагоприятны. В. А. Красин-
цев (1903) формулировал это различие в течении внедрений
следующим образом: «инвагинация в тонкую кишку быстро ведет к гангрене кишки и по большей части сопровождается явлениями полной непроходимости, а потому имеет острое течение;
внедрение же в толстую кишку по большей части дает картину
относительной непроходимости и может тянуться неделями».
 Помимо описанных обстоятельств, на степень проходимости
кишки в месте инвагинации влияет еще ряд условий: длина инва-
гината, нахождение в просвете инвагинаций включений (аскарида,
камень, инородное тело), сочетание инвагинации с опухолями кишечника, внутристеночными кровоизлияниями и т. д. У одной
из оперированных мной больных с тонкокишечной инвагинацией
на препарате резецированной кишки можно было видеть, как
один из полипов начинал внедрение, находясь на головке инва-
гината, а другой полип, величиной почти с куриное яйцо, кончал
инвагинацию. Суть дела, однако, заключается не в том, какой
полип начинал и какой кончал внедрение, а в том, что последний полип, как хорошо притертый клапан, герметически запирал
изнутри просвет инвагината, превращая относительную непроходимость в полную.
 Сдавление сосудов брыжейки ведет к нарушению кровообращения в инвагинате. Относительное препятствие в оттоке крови
ведет к отеку инвагината, экхимозам; полное прекращение притока крови дает геморрагический инфаркт с некрозом инвагината. Последнёе^обстоятельство может повести в конце концов
к отторжению инвагината, отхождению его per via naturalis и
к относительному самоизлечению. Длина внедряющейся кишечной трубки чрезвычайно различна и колеблется от нескольких
сантиметров до нескольких метров.
 Все сказанное относится к изменениям на месте самой инвагинации. Степень герметичности закупорки просвета кишечника
на месте инвагинации, длина самого инвагината влияют на характер течения заболевания. Однако не меньшую роль в тяжести
течения инвагинации играет и уровень непроходимости. Клиническая картина будет различна при внедрении на протяжении
тощей кишки и на протяжении толстой, при полной или относительной закупорке просвета. Принимая во внимание уровень кишечных инвагинаций, в настоящее время принято разделять все
инвагинации на четыре группы:
 1) инвагинации тощей кишки в желудок после гастроэнте-
ростомий;
 2) инвагинации тонкой кишки в тонкую же;
 3) инвагинации тонкой кишки в толстую;
 4) внедрение толстой кишки в толстую.
 180

Если эту классификацию усложнить, введя второй показатель/
а именно показатель степени проходимости инвагинированного
участка кишки, то станет понятным разнообразие течения вне-*
дрений и степень их тяжести. И. Г. Руфанов приводит соображения Рафинеску, Нотнагеля и Вильмса, которые
различали четыре формы течения внедрений:
 1) сверхострую (заболевание длится 1—2 дня, и больной
погибает);
 2) острую, при которой больные погибают в течение 1-й недели;
 3) подострую, которая длится 1—2 недели и
 4) хроническую.
 Помимо такого деления кишечных инвагинаций, еще раньше
их делили по возрастам больных, считая, что сверхострые и
острые инвагинации встречаются, главным образом, у грудных
детей, подострые — у детей постарше, а хронические — преимущественно у взрослых. Вряд ли с таким делением можно безого-
иорочно согласиться.
 Так, И. Г. Руфанов нашел, что отношение острых инвагинаций к хроническим у взрослых равно 56 : 44, т. е. почти одинаково часто. У детей хронически протекающие инвагинации наблюдаются очень редко (3—5%).
 Анамнез. Практически почти в 80% всех случаев кишечных
инвагинаций никаких указаний на связь между настоящим заболеванием и перенесенными болезнями установить не удается
Лейхтен Штерн, разделивший собранные им 593 случая инвагинаций на группы в зависимости от вызвавших их причин,
приводит следующие данные.
 Количество
 наблюдений
 Отсутствие каких бы то ни было данных о состоянии больных перед заболеванием 267
 Внезапное развитие болезни у здоровых индивидуумов 111
 Кишечные полипы 30
 Раковые опухоли и стриктуры кишок 6
 Предшествовавшие поносы 21
 Разные симптомы ненормальной функции кишечника 25
 Ingesta 3
 Контузии живота 14
 Сотрясения тела 12
 Инвагинации во время беременности и в послеродовом периоде 7
 Простуда 6
 Инвагинации после острых и хронических болезней или после индифферентных или этиологически сомнительных моментов 66
 У Лейхтенштерна приведены как причины инвагинаций повреждения и острые заболевания, непосредственно предшествовавшие кишечным внедрениям (например травмы брюш-
 181

ной стенки, поносы, простуды и пр.), и хронически протекающие
болезни (раки, полипы и др.), но явно преобладает отсутствие
каких-либо указаний в анамнезе на случаи инвагинаций у субъектов ранее вполне здоровых. Из предшествующих хронических
болезней необходимо отметить: 1) хронические колиты, 2) хронические кишечные язвы (туберкулез) 3) аппендициты, 4) хронические воспалительные инфильтраты в толще кишечных стенок, 5) опухоли (раки, саркомы, эпителиомы, аденомы, липомы,
миомы, фибромы, миксофибромы, папилломы, ангиомы, кисты и
другие новообразования), 6) стриктуры, 7) глисты.
 При внимательном собирании анамнеза регистрация этих болезней может принести, конечно, некоторую пользу, направив
исследующего на правильный путь; но во многих случаях инвагинаций отдаленный анамнез ничего не дает, так как внедрение
происходит на почве различных врожденных предрасположений
и просто от неизвестных пока еще причин. К числу аномалий,
предрасполагающих к внедрениям, как известно, относят удлинение брыжеек, подвижность слепой кишки (наличие meso-
coecum), меккелевы дивертикулы, выпячивание в просвет слепой
кишки слизистой баугиниевой заслонки и пр.
 Распознать эти аномалии в условиях неотложной хирургии
почти невозможно.
 Помимо перечисленных хронических заболеваний, при собирании отдаленного анамнеза необходимо еще учитывать все
предшествовавшие операции. Оценивая их, следует иметь в виду,
что в последнее время все чаще и чаще описывают случаи тонкокишечных инвагинаций в желудок noclne произведенных различных гастроэнтеростомий: задних, передних, с короткими
петлями, с длинными, с межкишечными соустьями и без них;
кроме того-, такиё тонкокишечные инвагинации описаны и после
резекции желудка. Первый случай подобной инвагинации описан
Стэбэром в 1917 г. Бэтмэн и Болдуин в 1933 г. описали 33 таких случая. В 1936 г. Готтэсмэн описал 40 случаев. У нас в Союзе об этих инвагинациях сообщали Д. М. Городинский, М. В. Замощин, В. В. Успенский и
 В. 	И. Соколов, С. С. Пенькевич и др. Из этого перечня
следует, что число подобных инвагинаций растет. Правда, по
примерному расчету В. В. Успенского и В. И. Соколова, кишечно-желудочные инвагинации встречаются не чаще,
чем 1 инвагинация на 1500 произведенных гастроэнтеростомий,
но, очевидно, с умножением случаев наложения соустий будет
увеличиваться и число инвагинаций. X э н ш и н выделяет следующие формы инвагинаций тощей кишки в желудок:
 1) восходящая инвагинация отводящей петли тощей кишки,
Походящая до межкишечного соустья, или до желудочно-кишечного соустья, или проникающая через последнее в желудок;
 2) инвагинации приводящей петли тощей кишки в отводящую
петлю, минуя гастроэнтеростомоз;
 182

3) продвижение инвагинирующейся приводящей петли в желудок через отверстие желудочно-кишечного соустья, минуя бра-
уновский энтероанастомоз;
 4) внедрение всего анастомоза приводящей и отводящей петель тощей кишки вместе со шпорой в желудок с образованием
твердой, отечной инвагинационной опухоли, ущемленной в желудке (это — ранняя форма инвагинаций, которая может последовать непосредственно за операцией наложения желудочно-
кишечного соустья);
 5) внедрение отводящей петли при гастроэнтеростомозе
по Ру;
 6) инвагинация тощей кишки после резекций желудка (операция Бильрота II и ее модификации).
 М. Б. Замощин к этой схеме прибавляет еще следующие
формы:
 7) восходящая инвагинация отводящей петли в приводящую,
минуя гастроэнтеростомоз;
 8) восходящая инвагинация отводящей петли до браунов-
ского анастомоза и через него в приводящую (случай Д. М. Г о -
род и некого) или приводящей в восходящую тем же путем;
 9) восходящая инвагинация отводящей кишки в желудок при
заднем гастроэнтеростомозе.
 В. В. Успенский и В. И. Соколов, исходя из описанных уже наблюдений, а также из теоретических соображений,
намечают еще большее количество форм подобных внедрений.
 Срок, протекающий от момента наложения анастмоза до образования внедрения, по данным различных авторов, составляет
от 6 дней до 16 лет. Однако чаще всего инвагинации наблюдались на 2-м году послеоперационного течения. После наложения
задних соустий инвагинации происходят примерно в 4 раза
чаще, чем после передних. Последнее обстоятельство, повиди-
мому, объясняется тем, что вообще задние соустья производятся
гораздо чаще передних.
 Анамнез заболевания. Как уже было указано выше,
очень часто внедрение наступает без видимых причин. Среди
последних описывают как физические, так и психические травмы.
Связь психической травмы с инвагинацией заключается в воздействии испуга, страха на перистальтику, усиление которой может
повести к внедрению (Вортманн).
 Инвагинации от физической травмы описаны как после ранений огнестрельным оружием (Л. А. К и р с н е р, В. Н. П а в -
лов-Сильванский, С. Л. Тимофеев и др.), так и
в связи с закрытыми повреждениями брюшной полости от разных причин.
 Чрезвычайно редкий случай инвагинации после пулевого ранения описывает Л. А. Кирснер.
 8/VIII 1920 г. в госпиталь был доставлен больной со случайным ранением в правую половину живота. Ранение произошло 2 дня назад. Входное
 183

отверстие— на 3 пальца ниже пупка, в 2 см от средней линии; выходное —
по передней аксиллярной линии, на 3 см выше передней ости. Ранение протекало почти без нагноения. Общее состояние больного тяжелое. Жалуется
на боли по всему животу. Стула после ранения не было; газы также це отходили. Живот напряжен, в средней части вздут. Область ранения сильно
болезненна, напряжена. Предположено ранение кишки (слепой), возможно,
с началом местного перитонита.
 На следующий день состояние то же, намечается движение кишок; несмотря на это, нет ни газа, ни стула. Ввиду указания на местное препятствие было решено произвести операцию.
 9/VIII операция (Л. А. К и р с н е р) под хлороформным наркозом.
В полости брюшины найдено немного сгустков; петли кишок вздуты и
спаяны между собой; спайки легко отделяются. Почти у самой слепой кишки
обнаружено не вполне ясное образование — опухоль, достигающая величины
почти кулака, спаянная с передней стенкой живота. Отделение ее было начато сверху по толстой кишке, и таким образом с трудом была выделена
сильно измененная слепая кишка, припаянная к передней брюшной стенке
живота. Соответственно этому на ней был обнаружен большой дефект серозной оболочки, доходивший почти до мышечной. Вся окружающая область
была в спайках и в сгустках, по удалении которых выяснилось, что произошло внедрение подвздошной кишки в толстую. Сделана резекция последней
петли подвздошной и части толстой кишки с имплантацией подвздошной
в поперечную ободочную кишку.
 Случай очень демонстративный, ясно показывающий влияние
повреждения.
 Более простые повреждения (ушибы, сотрясения, натужива-
ния и др.) регистрируют чаще. Механизм кишечных внедрений
от травм брюшной полости заключается в первичном спазме
травмированного отрезка кишечника, вслед за которым развивается уже внедрение. Спазмы кишок от/травм брюшной полости
описаны рядом авторов. Кроме травм, в качестве причины инвагинаций упоминают прием слабительных, погрешности в диэте.
 В последнее время описывают инвагинации, развившиеся
вслед за операциями. Среди таких немногочисленных наблюдений отмечены внедрения, повидимому, не связанные с оперативным воздействием. И. Л. Брегадзе приводит следующее наблюдение.
 Больной, 37 лет, был оперирован 13/11 1933 г. под спинномозговой анестезией. Была произведена резекция желудка по способу Бильрота — Ха-
кена — Кренлайна — Эйзельсберга. В послеоперационном периоде состояние
больного все время было тяжелым. 20/11, т. е. на 7-й день болезни, больной
погиб.
 На вскрытии была обнаружена инвагинация подвздошной и слепой
кишок в восходящую толстую с гангренозным изменением инвагината.
 Интересный случай послеоперационной инвагинации описал
А. А. О г л о б л и н.
 Больная, 16 лет; в середине декабря 1924 г. была произведена операция?
аппендэктомии. На 3-й день после операции, по словам больной, начались
схваткообразные боли в животе, не похожие на таковые до операции. Живот вздулся. Затем боли несколько утихли, но не исчезли. На 8-й день
сняты швы, рана зажила первичным натяжением, и больная была выписана.
 184

Больная указывает, что по выходе из больницы она чувствовала себя плохо,
так как боли продолжались, временами достигая значительной степени,,
вследствие чего дома больная была вынуждена постоянно лежать и держать
грелку на животе. Из-за нарастающего ухудшения в состоянии 25/1 1925 г.
больная была принята в клинику.
 Больная бледная и истощенная. Температура 37,5°. Пульс 90. Больная
временами кричит от появляющихся болей в животе. Живот умеренно вздут.
Ниже пупка по краю правой прямой мышцы операционный рубец длиной
10 см. Через брюшные покровы заметна бурная перистальтика кишечника.
Живот во время приступа болей напряжен, болезнен. При пальпации в периоды расслабления брюшных стенок на уровне пупка определяется поперечно идущая резко болезненная колбасовидной формы резистентность. При
перкуссии в области резистентности тупой звук, выше и ниже — тимпанит.
Более глубокая пальпация живота в области резистентности вызывает сильные схватки болей. Язык влажный, не обложен. Рвота в день поступления
была 2 раза, стул 3 раза, жидкий, бурого цвета. Реакпия^ебера при исследовании кала резко положительная. Моча: удельный вес— 1024; белка, сахара не содержит; микроскопически найдены — 7—10 лейкоцитов в поле
зрения, отдельные эритроциты, клетки плоского эпителия. Лейкоцитов —
13 125. Сердце и легкие без особых изменений.
 Диагноз — внедрение кишок.
 На операции установлено, что «в поперечную кишку внедрилась слепая,
часть восходящей и подвздошной кишок, причем верхушка инвагината определилась у селезеночного угла ободочной кишки. Резекция. Выздоровление».
При изучении препарата выяснилось, «что то место стенки слепой кишки,
где должна быть инвагинирована культя удаленного отростка, соответствует
головке инвагината и значительно утолщено, имея в разрезе толщину 3 см».
 Резюмируя описанный случай, А. А. Оглоблин считает,
что процесс внедрения начался на 3-й день после операции ап-
пендэктомии. С мнением автора следует согласиться.
 Редкий случай послеоперационной инвагинации наблюдался
в хирургическом отделении больницы им. Мечникова,
 Больной, 46 лет, был оперирован П. Н. Напалковым 16/1II 1933 г.
по поводу правой паховой грыжи (под местной анестезией). При вскрытии
грыжевого мешка обнаружено, что от вершины находящейся в мешке тонкой
кишки отходит какой-то полый отросток (дивертикул Меккеля или тракционный дивертикул). Отросток длиной 5—6 см и толщиной с указательный палец был сращен на протяжении 3—3,5 см с грыжевым мешком. Оператор
отсек дивертикул от кишечной петли, зашил отверстие в кишке кисетным
швом и сверху наложил трехэтажные серо-серозные швы. Отсеченный отросток был удален вместе с грыжевым мешком. В результате удаления дивертикула на протяжении тонкой кишки получилось узловатое утолщение,,
обусловленное погружением культи в кисет, которая вошла в кишку наподобие гриба. Проходимость кишки не пострадала. Грыжа была зашита по
способу Ру — Оппеля.
 На следующий день, в 11 часов вечера, появились боли возле пупка к*
урчание. Вскоре после этого вздуло подложечную область, и затем наступила рвота светлой кислой жидкостью. Пульс после этого был 90. Ночью-
больной спал. Под утро опять была рвота.
 18/1II. Утром опять наступила рвота. Температура 37—37,3°. Пульс 86..
Аппетита нет, не пьет. Общее состояние удовлетворительное. Живот слегка
вздут, мягкий. Петли кишок не контурируются.
 В 8 часов вечера снова наступила рвота: рвотные массы кофейного-
цвета, кислые, без запаха. Сифонная клизма не дала результата. Живот
мягкий, но несколько вздутый, петли кишок не контурируются. Сильные боли
в области пупка.
 185

19/Ш. Температура 37,2—38,1°. Пульс 86. Утром была рвота кофейного
цвета. Сильные боли в животе, урчание, шум плеска, перистальтика. Поставлена клизма со скипидаром. Обильный стул, отошло много газов. Живот
опал, боли ослабли. Вечером та же картина вздутия живота, бол^й, перистальтики. Снова сделана клизма, снова наступило улучшение.
 20/Ш. То же состояние, та же терапия.
 21/Ш. То же состояние. Клизмы не действуют. Все время позывы на
низ, но безрезультатные. Пульс 86. Температура 37°. Заподозрена инвагинация тонких кишок.
 В 8 часов вечера начата операция (П. Н. Напалков) под эфирным
наркозом. Обнаружена тонкокишечная инвагинация на протяжении 15 см.
Инвагинирован участок кишки с пристеночным «грибом». Произведена дезинвагинация и наложено кишечное соустье с односторонним неполным выключением пострадавшей петли. Больной выздоровел.
 Особого внимания заслуживают инвагинации, возникающие
при заболевании дизентерией и брюшным тифом. Понятно, что
трудности распознавания таких инвагинаций усугубляются наличием основного заболевания, симптомы которого затушевывают признаки кишечного внедрения. Примером такого сочетания дизентерии и инвагинации может быть одно из наблюдений
В. П. Арсеньева.
 Больная, 64 лет, прибыла из деревни с амбулаторным диагнозом дизентерия. Больна около 6 дней кровавым поносом и рвотой.
 23/VII 1934 г. Температура нормальная. Живот болезнен, мягкий, в правой его половине бурная перистальтика, прощупывается «опухоль». После
консультации с хирургом больная переведена для операции в хирургическое
отделение. Перед операцией ясно прощупывалась опухоль, занимавшая правую подвздошную область. По временам была видна перистальтика. Стул —
слизь с кровью.
 При операции (под хлороформом) правая половина живота оказалась
занятой раздутой восходящей кишкой, в которую инвагинировались слепая
и подвздошная кишки. Попытка дезинвагинации не удалась из-за чотека и
обилия спаек. На резекцию под хлороформным наркозом ввиду общего тяжелого состояния и возрастных изменений со стороны сердца хирург не
решился. Наложен энтероколоанастомоз с поперечной кишкой. Весь инваги-
нат окутан сальником и подшит к боковой стенке.
 24/VII. Самочувствие удовлетворительное. Живот мягкий, несколько болезненный в области инвагинации. Газы отходят, язык обложен, суховат.
В легких выслушиваются обильные хрипы. К вечеру был самостоятельный
стул со слизью и кровью.
 25 и 26/VII. Самочувствие удовлетворительное. Живот мягкий. Понос;
отходят куски слизистой оболочки.
 27/VII наступило внезапное ухудшение общего состояния, и больная
погибла при явлениях перитонита, при температуре 36,8—37,8°.
 Вскрытие: энтероколоанастомоз прочный, без явлений воспалительной реакции; на задней стенке наружной трубки инвагината — перфоративное
отверстие на месте дизентерийной язвы кишки, величиной с пятикопеечную
монету; вся слизистая оболочка кишок покрыта дизентерийными язвами;
перитонит.
 Механизм инвагинаций при дизентерии и брюшном тифе общий; при том и другом заболевании на протяжении кишечника
имеются язвы и легко возникают спазмы, что и является почвой
для наступления внедрений. Кроме этого, надо иметь в виду, что
причиной кишечного внедрения также могут быть проглоченные
инородные тела и различные паразиты кишечника.

Жалобы больных. В основном при кишечных инвагинациях больные жалуются на боль, которая появляется в момент внедрения.
 В приведенном выше (стр. 185) случае тонкокишечной инвагинации, осложнившей грыжесечение, можно было проследить
развитие боли с самого начала внедрения и наблюдать ее изменения в течение 5 дней. Чрезвычайно демонстративно было появление болей в окружности пупка при тонкокишечной инвагинации.
Очень показательна периодичность болей. В начале внедрения
паузы были настолько длительными, что больной, успокаиваясь,
спал, повидимому, не страдая от болевых приступов.
 Боль при желудочно-кишечных инвагинациях, повидимому,
не типична в смысле локализации, так как при них болит весь
живот, а при илео-цекальных внедрениях боль первоначально
ощущается справа в подвздошной области, а затем распространяется уже по всему животу.
 Боли при инвагинациях могут зависеть от двух причин: во-
первых, от того, что при самом внедрении ущемляется кишечная
брыжейка, а стенка кишки, в которую продвигается инвагинат,
непомерно растягивается; во-вторых, от судорожных сокращений
вышележащих кишечных отделов при попытке проталкивания их
содержимого через препятствие. Вследствие такого двойного механизма болей при инвагинациях они могут быть своеобразными.
Так, один из больных И. Г. Ру ф а н ов а, например, уверял, что
он чувствует, «как кишка входит в кишку»; больной М.Б.За-
мощинас инвагинацией тощей кишки в желудок (при гастро-
-жтеростомозе) сообщил, что он в начале болезни почувствовал,
«что в желудке что-то оборвалось», и т. д. Во всяком случае
пнвагинационные боли заметно отличаются по своему характеру
от болей при острых аппендицитах, аднекситах, т. е. от болей
при чисто воспалительных изменениях, от которых, повидимому,
но многих случаях их можно дифференцировать. В отличие от
перемежающихся болей, иногда наблюдаются боли постоянные.
По В о р т м а н н у, такие постоянные боли характерны для
быстро наступающего омертвения ущемленного инвагината.
 Очень часто беспокоит больных рвота. В начале заболевания может быть чисто рефлекторная рвота, зависящая от ущемления брыжейки. Затем, с продвижением инвагината в глубину
кишечного просвета, рвота может снова возобновиться. В большинстве случаев каловая рвота при инвагинациях бывает только
перед летальным исходом. Такая инвагинационная рвота резко
отличается от калоподобной рвоты при желчнокаменной непроходимости, при которой этот симптом бывает довольно частым
г. начальных стадиях.
 В самих рвотных массах нет ничего характерного. Но при
тонкокишечно-желудочных инвагинациях рвота, наоборот, очень
характерна, ибо она почти всегда бывает резко кровавой. Иллю¬
 187

страцией к сказанному может быть история болезни больного,
оперированного Щукиным.
 «Больной, 38 лет, 16/VII 1926 г. доставлен в хирургическое отделение
Старинкой больницы с жалобами на жестокие боли в животе и частую
рвоту. Болен 2 дня. Более 3 лет назад оперирован (в другой больнице) по
поводу язвы двенадцатиперстной кишки; после операции все время чувствовал себя совершенно здоровым; ел «что ни попало» и работал самую тяжелую работу. Начало данного заболевания приурочивает к подъему тяжести
после очень обильной еды. Внезапно появилась рвота, сначала темнозеленого
цвета, а затем окрашенная кровью. После питья рвота усилилась,
а количество рвотных масс во много раз превысило выпитую жидкость.
 Под диагнозом «непроходимость» 18/VII—операция (Щукин) под
хлороформным наркозом. По вскрытии брюшной полости обнаружено внедрение отводящей петли тонкой кишки на протяжении 8—10 см в позадиободоч-
ное соустье. Инвагинированная часть кишки темного цвета, отечна. Она
легко вытянута из желудка. От бывшей язвы не осталось и следа. Наложены глухие швы.
 20/VII больной погиб».
 В приведенной истории болезни рвота кровью была один раз;
у некоторых больных кровавая рвота повторяется по нескольку
раз, при этом рвотные массы состоят почти из чистой крови.
Этот симптом надо учитывать, так как для тонкокишечно-желу-
дочных инвагинаций кровавая рвота весьма патогномонична.
 Довольно часто больные жалуются на нарушение правильного действия кишечника. При инвагинациях
может быть или полное прекращение отхождения кала" и газов,
или, наоборот, учащение стула с отхождением жидких испражнений со слизью и примесью крови, или учащение стула с жидкими
испражнениями, но без примеси крови.
 Обычно считается, что при инвагинациях должен быть кровавый стул,чи если его нет, то диагноз....инвагинации ставится под
сомнение. Это неверно. Статистика частоты кровавого стула
у взрослых Неоднородна. Так, Вейсс наблюдал кровавый стул
в 74%, Вортманн — в 38%, а И. Г. Ру фа нов—только
в 8—10%. Принимая во внимание это различие, следует, нам кажется, считаться с этим симптомом, когда он бывает, но не
ждать его появления для подтверждения диагноза.
 Тенезмы, наблюдающиеся при инвагинациях, бывают особенно
мучительны при толстокишечных инвагинациях и отсутствуют
при тонкокишечных.
 Этим исчерпываются основные жалобы больных при кишечных инвагинациях. Другие субъективные симптомы — слабость,
жажда, потеря аппетита, тошнота, сухость во рту и пр., свойственны вообще кишечной непроходимости и ничего специфического для кишечного внедрения не представляют.
 Объективное исследование. В начале заболевания при появлении болей и рвоты у детей, как правило, наблюдается шок.
У взрослых такого рода общих изменений может и не быть.
Пульс остается полным, ровным, нормальной или близкой
к норме частоты. В самом начале заболевания пульс даже может замедляться. Мало изменяется и температура, остающаяся
 183

субфебрильной. В дальнейшем течении пульс может значительно
участиться, отражая тяжесть инвагинации и степень кишечной
непроходимости — полной или относительной.
 Не подвергаются большим изменениям язык, сердце, легкие.
Необходимо обратить особенное внимание на брюшную полость и
на те изменения в ней, которые можно уловить уже в ранних
стадиях развития болезни.
 Исследование брюшной полости. Получаемые
при обычном клиническом обследовании данные могут быть неоднородными, что зависит, понятно, от разнообразия форм инвагинаций. Легко себе представить, что в первые часы даже высокого внедрения живот может быть и не вздут, так как лежащий
над инвагинацией кишечный отрезок сохранил еще свой тонус,
его содержимое, правда, с трудом, но все-таки продвигается через инвагинат, благодаря чему газообмен и сокообмен на протяжении желудочно-кишечного тракта еще поддерживаются. То же
самое может происходить и при низких инвагинациях в тех случаях, когда нет полной непроходимости.
 Мы приведем две истории болезни, относящиеся к двум инвагинациям почти на одном и том же уровне, но различно протекавшим в зависимости, повидимому, от полноты закупорки кишечного просвета. Первая относится к больному, которого мы
наблюдали в клинике (В. И. Иванькович).
 Больной, 45 лет, доставлен в клинику 25/VIII 1936 г. через 6 часов от
начала болей в правой подвздошной области. Заболел внезапно, среди полного здоровья. Боли сопровождались рвотой. Подобные боли бывали и
раньше, продолжаясь по 2—3 дня. Температура 37,4°. Пульс 76.
 Объективно. Живот не вздут, участвует в дыхании. Правая половина брюшной стенки несколько напряжена и болезненна при ощупывании.
Симптомы Ровзинга, Щеткина — Блюмберга слабо положительные. В области
точки Мэк-Бёрни определяется припухлость величиной с куриное яйцо.
Припухлость мало подвижна.
 При срочной операции была найдена инвагинация слепой кишки с червеобразным отростком в восходящую кишку. Произведены дезинвагинация,
аппендэктомия и цекопексия. Больной выздоровел.
 В приведенной истории болезни указано, что никакого вздутия живота не было. Общее состояние было удовлетворительным.
Патогномоничным для инвагинации было острое начало, боли
в брюшной полости и наличие опухоли уже через 6 часов от начала заболевания.
 Совсем другое течение было у больного, описанного Е. В. Васи л ь е в с к и м.
 Больной, 39 лет, поступил в 8 часов вечера 28/V 1913 г. Жалуется на
сильнейшие боли в животе. Хорошего сложения, удовлетворительного питания. С трудом вследствие сильных болей в животе говорит, что заболел
накануне, около 7 часов вечера. Раньше подобные приступы бывали, но не
в такой степени. С тех пор как себя помнит по временам появлялись приступы болей в животе, главным образом в подложечной области или возле
пупка, которые держались иной раз до 2 дней. Связать с чем-нибудь появление болей не может. В детстве боли были меньше; особенно часто они
бывали во время пребывания больного на военной службе. Приступы бывали
 169

различной силы. Иногда боли не появлялись подолгу, по нескольку месяцев. Стул всегда был правильным; крови в испражнениях никогда не замечал. Была несколько раз рвота. Не слабит.
 Объективно. По белой линии выше пупка определяются две маленькие опухоли, причем одна с крупную фасоль, плотная, очень болезненна
(больной не дает до нее дотронуться). Во время пребывания на военной
службе у больного однажды былй боли, напоминающие теперешние; ему
тогда предлагали удалить опухоль, но он не согласился.
 Живот сильно вздут, при ощупывании болезнен и сильно напрягается;
при перкуссии — всюду тимпанический звук, слегка притупленный в отлогих
местах. Пульс 120, слабого наполнения. Температура 37,5°. При срочной
операции найдена «у нижней поверхности печени опухоль величиной с кулак, которая оказалась внедрением слепой кишки в восходящую и отчасти
в поперечную ободочную». Произведена дезинвагинация. Больной выздоровел.
 Приведенное наблюдение Е. В. Васильевского по вы*
соте инвагинации весьма напоминает наблюдение В. И. И в а н ь -
ков и ч а; различаются они несколько по срокам заболевания;
один больной страдал 6 часов, другой — 25 часов. Не похожи оми
друг на друга и по местный и общим симптомам. В случае
В. И. Иваньковича живот у больного был нормальной конфигурации, брюшная стенка участвовала в дыхании; у больного»
Е. В. Васильевского живот был вздут, напряжен. У первого больного пульс был 76, у второго— 120! Объяснить различное состояние больных можно не только сроками наблюдений,
но также и степенью герметичности обтурации на месте инвагинации, так как известно, что полные обтурации протекают тяжело, неполные — много легче.
 Значительный интерес представляет видимая через брюшные
покровы кишечная перистальтика. Этот феномен также зависит
от степени герметичности закупорки, но, кроме того, и от высоты
внедрения и сроков заболевания. Из истории болезни больного,
оперированного П. Н. Напалковым (стр. 185), с послеоперационной инвагинацией видно, как постепенно появлялась кишечная перистальтика, нарастая со временем и со степенью непроходимости. Понятно, что для появления видимой через брюшную
стенку перистальтики кишечных петель необходимо наличие над
инвагинатом какого-то отрезка их, поэтому очень высокие тонкокишечные инвагинации могут протекать и без видимой перистальтики.
 Громадное значение для распознавания внедрений имеет обнаружение при ощупывании брюшной полости тестоватого, подвижного образования, похожего иной раз на шар, другой раз
на валик, колбасу и пр. Опухоль эта может во время исследования пропадать, а при пальпации в период болевых приступов
может сокращаться в размерах. При ощупывании таких опухолей могут вновь появляться затихшие было боли; прощупываются такие опухоли далеко не во всех случаях кишечных инвагинаций; по И. Г. Р у ф а н о в у, при тонкокишечных внедрениях
обнаруживаются в 40% случаев, при толстокишечных — в 80 %,
а при тонко-толстокишечных — в 65—70%.
 190

Рис. 27. Рентгенологическая картина при илео-цекальной инвагинации
(наблюдение доктора О. О. Деи) (из коллекции Е. А. Пчелиной).
 Снимок произведен в вертикальном положении больного. Исследование производилось
г помощью вдувания воздуха через прямую кишку. На фоне раздутой газом толстой
кишки с ее характерной топографией и гаустральными выпячиваниями стенки в просвете кишки виден горизонтальный уровень жидкости на фоне крыла правой подвздошной кости. Над уровнем выступает интенсивная тень с округлым контуром —
головка нпвагината, заключающая в себе подвздошную кишку. В результате примененных манипуляций — самопроизвольная дезинвагинация.

Ощупывая брюшную полость при инвагинациях, необходимо'
оценить степень наполнения правой илео-цекальной области. При
инедрениях тонкой кишки в толстую считается, что правая подвздошная впадина становится пустой и эту пустоту можно
ощутить при пальпации. Симптом этот носит название признака Д а н с а, его описывают, кажется, во всех статьях, трактующих об инвагинациях, считая его патогномоничным для этого
заболевания. По моему мнению, это несколько неправильно. При
илео-цекальных заворотах слепая кишка смещается, и на ее месте должна была бы образоваться пустота. Такой точки зрения
придерживался В. Г. Цеге-Мантейфель; он считал, что
пустота в правой подвздошной впадине характерна для заворотов кишки и называет ее признаком О. Г. Шимана. Может быть
все это до некоторой степени и справедливо, но совершенно непонятно. Почему при смещении слепой кишки освободившееся
место не занимают другие кишечные петли, а оно должно оставаться непременно пустым? Этот вопрос совершенно справедливо
ставит Вортманн, критически подходя к признаку Данса.
 При выслушивании брюшной полости можно уловить самые
разнообразные звуки (урчание, бульканье, переливание и т. д.),
но в них нет ничего специфического для инвагинации, так как
они могут встретиться при любой относительной непроходимости.
Выстукиванием нередко определяют наличие в свободной брюшной полости перемещающейся жидкости.
 Заканчивают клиническое исследование больного обязательным осмотром заднего прохода с введением пальца в прямую
кишку. Осмотр заднего прохода может дать ценный признак, обнаружить его зияние. Зияние появляется вследствие того, что
инвагинат, достигнув заднего прохода, механически слегка его
растягивает. При проскальзывании инвагината за пределы заднепроходного жома диагностика упрощается, так как инвагинат
лежит прямо перед глазами исследующего. Однако, несмотря на,
казалось бы, простоту диагностики в подобных случаях, ошибки
все-таки могут быть: проскользнувший через заднепроходный
жом инвагинат принимают за выпавшую прямую кишку. В этих
случаях вопрос решает пальцевое исследование: при выпадении
прямой кишки удается ввести палец только в центр выпавшей
трубки, при выпадении инвагината его можно обойти пальцем
по окружности и, кроме того, ввести палец в центр инвагината.
 С помощью пальцевого исследования можно также обнаружить инвагинат, остановившийся где-либо в прямой кишке, и
следы крови, отсутствующей еще в испражнениях.
 Э. Ф. РОТЕРМЕЛЬ
 Рентгенологическое исследование. Внедрение тощей кишки
в желудок после операции гастроэнтеростомии дает в острых
случаях рентгеновскую картину высоко расположенной непрохо¬
 191

димости. Желудок и двенадцатиперстная кишка растянуты и
переполнены жидкостью.
 Инвагинация одного отрезка тонкой кишки в другой не может быть рентгенологически распознана. При рентгенологическом исследовании устанавливается только непроходимость тонкой кишки.
 В редких случаях клинико-рентгенологический диагноз инвагинации может быть поставлен без применения контрастной
клизмы. При наличии большого количества газа в толстой кишке
инвагинат может контурироваться на светлом фоне в виде колосовидной, овальной или округлой тени (рис. 27).
 Методом выбора для рентгенологического распознавания внедрения кишок является введение контрастной клизмы. Показанием к исследованию контрастной клизмой можно считать подозрение на инвагинацию с участием толстой кишки без симптомов пареза кишечника. Вводить контрастную клизму следует
только на трохоскопе под контролем экрана и в промежутке
между приступами болей.
 Для удержания контрастной массы в толстой кишке у детей
раннего возраста целесообразно пользоваться заднепроходным
обтуратором.
 Посредством наблюдения за заполнением толстой кишки
избегают опасности перерастяжения. Кроме того, рентгеновская картина инвагинации бывает иногда ясной только в течение короткого времени вследствие быстрого наступления дезинвагинации или же наслоения других заполненных участков толстой кишки.
 Рентгеновская картина может быть чрезвычайно характерной.
Столб контрастной жидкости проникает до места инвагинации и
здесь останавливается, образуя дефект наполнения. В некоторых
случаях граница контрастного столба может иметь вид полулунного дефекта наполнения. В тех случаях, когда контрастная жидкость частично проникает между стенкой кишки и стенкой инва-
гината, от основного контрастного столба простираются по краям
две контрастные полоски, частично охватывающие инвагинат.
В более редких случаях часть контрастной жидкости проникает
и в просвет инвагината, и тогда на рентгенограмме видна картина трезубца с одной центральной и двумя боковыми полосками
затемнения выше основной тени заполненной кишки. Между
этими тремя основными картинами наблюдается ряд переходных.
Рентгенологическому исследованию подвергают большей частью
больных с тонко-толстокишечной инвагинацией, реже с внедрением тонкой кишки в тонкую и далее в толстую. Понятно, что
в таких случаях правая половина толстой кишки представляется
укороченной. Контуры дефекта наполнения при инвагинации
резко очерчены и ровны. В отличие от инвагинации, дефекты
наполнения на почве злокачественной опухоли имеют неровные
зубчатые или бугристые контуры.
 192

При злокачественных опухолях никогда не наблюдается двузубец или трезубец.
 В ряде случаев инвагинации исследование контрастной клизмой влечет за собой дезинвагинацию кишечника, правда, почти
исключительно при внедрении тонкой кишки в слепую. Н орде н т о п ф приводит серию в 233 случая инвагинаций, в которой в 33% излечение наступило после введения бариевой
клизмы, без дальнейшего оперативного вмешательства. В подобных случаях рентгенолог наблюдает исчезновение дефекта наполнения, причем укороченный отрезок кишки удлиняется, а контрастная жидкость проникает в вышележащий отдел кишечника.
 При введении клизмы кружку не следует поднимать выше
I —1,5 м во избежание слишком сильного напора жидкости. Случаи инвагинации давностью больше 24 часов требуют осторожности: лучше воздержаться от исследования контрастной клизмой и от попытки дезинвагинации, так как возникает опасность
разрыва измененной кишечной стенки. В более свежих случаях
попытки, расправления из этих же соображений не следует продолжать больше часа.
 Я. Я. САМАРИН
 Лабораторное исследование. В моче в острых случаях не
всегда может быть найден индикан; в хронических случаях находят белок. Общее количество мочи в тяжелых случаях инвагинаций, протекающих с обезвоживанием, уменьшается.
 При микроскопии крови находят повышенный лейкоцитоз,
а при химическом исследовании в случаях тонкокишечных инвагинаций — гипохлоремию.
 Течение. Исход инвагинаций различен. До сих пор считают,
что в некоторых редких случаях инвагинации могут самораспра-
иляться, в результате чего наступает полное выздоровление.
Одно такое наблюдение приводит М. В. Брокер.
 Больной, 15 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные боли
и животе. 2 дня назад, поднимаясь по лестнице, внезапно почувствовал сильные режущие боли по всему животу, не мог идти дальше. Дома пролежал
VA суток; были сильные боли в животе, жар, озноб, жажда; слабило —
крови в испражнениях не заметил; дизурия.
 Объективно. Язык влажен, слегка обложен. Живот значительно
вздут, напряжен, болезнен. Книзу от пупка — мышечное напряжение: выше
вырисовываются отдельные перистальтирующие кишечные петли. Лейкоцитоз— 17 000. Температура 37°. Пульс 64, правильный, сила и наполнение
ого — ниже среднего.
 Под влиянием покоя и применения холода состояние улучшилось: боли
незначительны, язык чистый, живот менее вздут; мышечное напряжение
определяется только в левой подвздошной области; здесь же в глубине —
резистентность. На следующую ночь самостоятельный стул, без боли. С тех
пор ежедневный самостоятельный стул. Крови и слизи в испражнениях нет.
 На 5-й день в левой подвздошной области удалось прощупать колбасо-
иидную, эластическую, меняющейся консистенции, слегка болезненную, с ясными контурами опухоль. Постепенно обще,е самочувствие улучшилось,
местпо же оставалось без изменений; только опухоль иногда прощупывалась
более ясно, иногда же становилась более расплывчатой.
 П 3;.к. № 3045
 19,3

Неделю спустя опухоль стала заметно уменьшаться, а через 3 недели
перестала прощупываться. Несколько дней еще держалась в этом месте
резистентность, а потом и она исчезла. Выздоровление. Больной выписан
14/11 1913 г.
 Клиническая картина убедительна, но, понятно, полной уверенности в том, что это была инвагинация, не может быть, и все
подобные наблюдения всегда остаются под некоторым сомнением. Чаще (относительно) встречается отхождение омертвевшего инвагината естественным путем с относительным или полным выздоровлением больного. Об одном из таких случаев сообщил Н. Н. Б о л я р с к и й.
 Больной, 62 лет, поступил в больницу с явлениями ущемления правой
паховой грыжи 5-дневной давности. Больной был оперирован, кишка вправлена, но ввиду сомнительного состояния кишки и слабости больного в брюшную полость был введен тампон. На 3-й неделе послеоперационного периода
при первом самостоятельном стуле вышла отторгнувшаяся тонкая кишка
длиной около 1 м. Очевидно после вправления ущемленной кишки и частичного паралича ее произошла инвагинация тонкой кишки и самоизлечение
в виде отторжения омертвевшей ее части. Больной вполне здоров в течение
уже 2!/2 лет.
 Однако случаи самоотторжения не всегда кончаются так хорошо. Известно, что после самоотторжения бывали рецидивы и
сужение кишки. Описано даже ущемление петли тонкой кишки
в отверстии, образовавшемся в брыжейке после отторжения
инвагината.
 Исключая эти редкие случаи самоизлечения, все остальные
острые инвагинации без оперативного лечения кончаются или
смертью больных от перитонита, или переходом острых инвагинаций в хронические; последние протекают при прогрессирующем истощении больных с периодическими обострениями.
 Диагноз. В диагностике кишечных внедрений необходимо
различать два отдельных ошптомокомплекса кишечных внедрений. Первый симптомокомплекс состоит из трех основных признаков:
 1) гастроэнтеростомоз в анамнезе,
 2) кровавая рвота,
 3) опухоль, прощупываемая в левом подреберье.
 Эта триада обоснована В. В. Успенским и В. И. Соколовым и должна быть признана ведущей при постановке диагноза тонкокишечной инвагинации при гастроэнтеростомии.
 Однако, по В. В. Успенскому и В. И. Соколову, отсутствие последнего симптома (опухоли) не исключает высокой
ретроградной инвагинации тонких кишок, и внимательный хирург при наличии только двух признаков всегда сумеет дифференцировать рвотные массы при кровоточащих язвах, не заживших или рецидивировавших при наличии гастроэнтеростомоза
(иногда склонных к перфорации или даже перфорированных),
от рвотных масс, вызванных застоем «плачущей слизистой» инвагината, ускользающего от пальпации.
 194

Второй симптомокомплекс, характерный для кишечных инвагинаций, сложнее:
 1) общие признаки обтурационной кишечной непроходимости,
 2) внезапно образовавшаяся опухоль в брюшной полости,.
 3) слизистый стул с кровью,
 4) тенезмы,
 5) появление головки инвагината в прямой кишке,
 6) перемежающийся характер болей.
 Несмотря на казалось бы ясный симптомокомплекс, возможен ряд ошибок при недостатке характерных симптомов. Говоря
о ряде заболеваний, с которыми ошибочно были смешаны кишечные инвагинации, Е. А. Корчиц справедливо обращает
шшмание на то, что чаще всего кишечные внедрения смешивают с четырьмя болезнями, а именно: с острым аппендицитом,,
шворотом, дизентерией и брюшным тифом.
 Оперативная диагностика. Распознавание кишечного внедрения при вскрытой брюшной полости не представляет никакого
труда — настолько характерны патологоанатомические соотношения. Труднее и рискованнее определение степени жизнеспособности инвагинированного отрезка кишечника. Решить этот
вопрос, понятно, можно только после попытки дезинвагинации,
по при этом могут возникнуть и опасности. Дезинвагинацию на
тонких кишках всегда следует делать после выведения оперируемого отрезка кишечника, чтобы не загрязнить свободную
брюшную полость. Если производится дезинвагинация таких отделов толстых кишок, которые не могут быть выведены
в рану, надо самым тщательным образом отгородить операционное поле марлевыми салфетками, чтобы предохранить брюшину от загрязнения. Не следует также производить дезинваги-
иацию грубым потягиванием за внедрившуюся кишку. Такой
прием может повести к разрыву кишки. Легкое потягивание за
брыжейку внедрившейся кишки допустимо то^ьшышсле--сдавливания другой рукой самого инвагината с целью уменьшения его
объема и подталкивания его изнутри навстречу вытягивающей
руке. В случае появления надрывов на серозной оболочке инва-
гннированной кишки дальнейшие попытки расправления должны
быть тотчас прекращены во избежание полного разрыва и развития перитонита.
 Если дезинвагинация удалась, надо точным образом ориентироваться в жизнеспособности дезинвагинированного кишечного
огрезка. При этом поступают обычным образом, пользуясь в качестве возбудителей кишечной перистальтики или температурными раздражителями (горячий солевой раствор), или химическими (гипертонические растворы поваренной соли). При малейшем сомнении кишку резецируют.
 13*
 195

Я. Я. САМАРИН
 МЕХАНИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ С ГЕМОСТАЗОМ.
ЗАВОРОТЫ И УЩЕМЛЕНИЯ
 Общие замечания
 Следует иметь в виду, что признаки этих двух форм кишечной непроходимости в громадном большинстве случаев одинаковы. Это зависит от того, что в основе обоих заболеваний лежит
одно и то же явление. Завернется ли кишка вокруг собственной
оси или около оси брыжейки, ущемится ли кишечная петля под
воспалительным тяжем (рис. 28) или в отверстии брыжейки,
 под припаянным где-либо
червеобразным отростком,
или под захлестнувшимся
меккелевым дивертикулом
(рис. 29) и т. д., результат будет один и тот же.
В ущемленной или завернувшейся петле нарушится кровообращение вследствие сдавления ее самой
и ее брыжейки. Сначала
наступит кровяной стаз в
более легко сжимаемых
венах.
 Вследствие наступившего капиллярного^крово-
течения разовьется геморрагический инфаркт с про-
 Рис. 28. Ущемление тонкой кишки
под воспалительным тяжем (по
Брауну и
Вортманну).
 Рис. 29. Ущемление петли тонкой
кишки на почве
затягивания ее
меккелевым дивер.
тикулом (наблюдение Л ё ж а р а).
 потеванием серозно-кро¬
 вянистого экссудата как в просвет самой кишки, так и в брюшную полость. При сильном продолжающемся давлении вслед за
венами пострадают и артерии, в результате чего питание кишки
нарушится окончательно, и наступит гангрена всего кишечного
отрезка.
 Известно, что еще до наступления гангрены нарушение кровообращения в кишке ведет сначала к ее спазму, а затем и
к параличу. В парализованной петле прекращается нормальный
обмен; скапливающиеся в кишечном просвете газы и соки растягивают кишечный просвет, истончая кишечные стенки. Постепенно кишка из темносиней превращается в серовато-черную,
сероза ее теряет свой блеск. Гангренисцирующаяся стенка
кишки через 24—48 часов становится проходимой для бактерий
 и их токсинов — начинается перитонит.
 Присутствие в брюшной полости такой кишки обусловливает
появление, главным образом, трех объективных симптомов:
 196

1) симптома Э. Валя,
 2) симптома В. Кивуля,
 3) симптома И. П. Склярова.
 Так как все три симптома встречаются далеко не во всех
случаях ущемлений и заворотов, то каждый из них следует
принципиально обсудить.
 Предлагая свой симптом, Э. Валь рассуждал так: «обычно
мри метеоризме, в зависимости от препятствий в нижних отделах толстых кишок, считаются со вздутием только этого отдела
кишечника; при непроходимости же где-либо на протяжении
тонких кишок полагают, что вздуваются опять-таки только сред-,
ние отделы живота. Между тем, при изолированных ущемлениях
в наружных грыжевых мешках как раз такого вздутия и не бывает».
 «Из ежедневных клинических наблюдений оказывается, что
в этих случаях метеоризм вообще совсем не так выражен, как
можно было бы ожидать, и что теоретические соображения о каком-то ограниченном метеоризме в толстых и тонких кишках
совершенно неправильны»,— писал Э. Валь, предполагая с диагностической целью оценивать местный метеоризм в ущемленной кишке при заворотах и странгуляциях, а не общий, зависящий от вздутия кишок над ущемлением. По Валю, «присутствие в брюшной полости сильно раздутой резистентной и
неподвижно фиксированной петли позволяет заключить о существовании препятствия у ножки этой петли, и это препятствие
может быть только странгуляция или поворот вокруг оси...»
Такого рода положение «при осмотре выявляется в асимметриях
нижнего отдела живота, а при тщательной пальпации дает явно
увеличенную резистентность».
 Наблюдения Э. Валя, опубликованные в 1889 г., имеют большое значение в распознавании заврротов и странгуляций. До сих
пор симптом Валя упоминается на первом месте среди других
объективных признаков, обнаруживаемых при исследовании
брюшной полости у больных с кишечными заворотами и странгуляциями.
 Из изложения принципов этого признака следует, что для
определения на глаз или на ощупь изолированно вздутой и фиксированной кишечной петли необходимо, чтобы в лежащих с ней
рядом кишечных петлях газовое растяжение было бы минимально или же чтобы существующее там вздутие было бы во
гзсяком случае меньше вздутия в обследуемой кишке. Такого
рода патологоанатомические соотношения часто наблюдаются
при изолированных толстокишечных вздутиях, в то время как
петли, лежащие выше непроходимости, еще не достигли растяжения, равного по величине ущемленной петле. Практически
признак Валя может быть полезен при заворотах сигмы, слепой
кишки во время сильного растяжения ущемленных петель; он
может также быть использован в средней стадии течения тонко¬
 197

кишечных ущемлений. Но вряд ли этот симптом может иметь
значение в начальных стадиях толсто- и тонкокишечных странгуляций и заворотов, когда еще в самой ущемленной петле не произошло вздутия. Таким образом, при оценке симптомов Валя
нельзя игнорировать количественные соотношения в брюшной
полости между объемом ущемленных петель и свободных; нельзя
также игнорировать то обстоятельство, что заворот или ущемление могут произойти при наличии общего разлитого вздутия
живота, а не только при спавшихся кишках. Поэтому практически оказывается, что вздутая фиксированная петля Валя может быть определена только при неодинаковом вздутии всех
кишечных петель, что бывает далеко не всегда, как показывает
следующее наблюдение.
 14/VII 1937 г. я оперировал больную 74 лет с ущемлением тонких кишок
под воспалительным тяжем. От начала ущемления до моего первого осмотра
прошло 13 часов. Дряблый старческий живот был несколько вздут. Через
тонкую брюшную стенку можно было свободно ощупать кишечные петли.
В окружности пупка, больше справа, легко определялись плотноватые нераздутые петли тонкой кишки, по диаметру мало чем отличавшиеся от остальных петель. Чрезмерного вздутия кишечных петель вообще нигде в брюшной
полости не было. Я распознал заворот тонких кишок.
 При операции выяснилось, что приблизительно 1 м тонких кишок ущемился под воспалительным тяжем. Ущемленные петли были гангренисциро-
ваны. Гангренозные петли были резецированы. Больная погибла на 6-й день.
 Интересно и другое наблюдение, более поздней стадии.
 Больная, 19 лет, поступила в сортировочное отделение больницы им.
Мечникова в 19 часов 50 минут 29/XII 1935 г., где и находилась под наблюдением врача-терапевта до 31/XII. Заболела внезапно в 13 часов 29/XII.
После ночной работы спала. Проснулась от жестоких болей в животе.
Вскоре наступила рвота. Принимала слабительное, но без успеха.
 Перенесла в детстве корь, в 1932 г.— брюшной тиф, грипп, ангину. Несколько лет назад подвергалась операции удаления червеобразного отростка.
 Впервые осмотрена хирургом утром 31/XII. Живот вздут, главным образом в нижней половине. Напряжение брюшной стенки больше слева. Перистальтики кишок не видно. Симптома Валя нет. Симптом Щеткина — Блюм-
берга положительный. Ампула прямой кишки не расширена. Гинекологический
осмотр показал, что со стороны внутренних половых органов отклонений от
нормы нет.
 Поставлена клизма со скипидаром. Незначительное отхождение газов.
Диагноз — кишечная непроходимость без уточнения формы. Предложена
операция, от которой больная отказалась.
 В 8 часов вечера 31/XII. Пульс 100, удовлетворительного наполнения.
Температура 37,4°. Глаза запали. Язык влажный. Живот вздут, главным образом в нижней половине. Перистальтики нет. Перкуторный тон высоко
тимпанический с металлическим оттенком. Ампула прямой кишки вздута.
На операцию больная согласилась.
 При лапаротомии оказалось, что все тонкие кишки резко вздуты. На
расстоянии 20 см от баугиниевой заслонки Ущемлено примерно 30 см подвздошной кишки под тонким воспалительным тяжем. Тяж пересечен, кишка
оказалась жизнеспособной. Больная выздоровела.
 Из приведенной истории болезни следует, что через 48 часов
от момента ущемления живот был настолько вздут, что различить 30-сантиметровую раздутую фиксированную петлю тонкой
 198

кишки среди других раздутых тонкокишечных петель не представилось возможным. Все петли кишок были вздуты, а потому
симптом Валя отсутствовал.
 Другой симптом — симптом металлической звучности в замкнутой петле (В. К и в у л ь) заключается в следующем: «Закройте
рот и оставьте щеки плоскими, вы получите при перкуссии щеки
тимпанический звук. Закройте рот и раздуйте щеки, вы тогда
при быстром щелчке услышите металлический звук. И вот та же
разница^ в тональности отделяет звучность кишечных петель,
растянутых^калом и газами, от звучноста перекрученной 5гюб-
разной кйшкщ которая из-за расстройства ЩювООбращения
и фёрментацйгГ своего содержимого неимоверНо^астш иваеня-
газамиТ Эта петля, перерастянутая, с эластическйШ' стенками,
похожа на мяч; перкутируйте ее с плессиметром в то время, как
вы аускультируете стетоскопом, и вы услышите металлический
резонанс». Как видно из этого описания, симптом металлической
звучности в замкнутой петле предназначен для распознавания
заворота сигмы. Однако теоретически следует считать, что аналогичные аускультативные явления должны быть получены при
ущемлении любой кишечной петли, ибо механизм остается один
п тот же.
 Фактически симптом металлической звучности получается
вообще при перкуссии раздутых кишечных петель, а потому и
этот симптом имеет относительное значение. Он может быть положительным только при тех условиях, когда получается и симптом Валя.
 Симптом И. П. Склярова — шум плеска в расширенной и раздутой отшнурованной петле — имеет то же практическое значение, как и два предыдущие.
 Отметив особенности симптомов, определяемых существованием в брюшной полости замкнутой фиксированной кишечной
петли, очень важно различать степень растяжения приводящей
петли на первых этапах странгуляционной непроходимости и
способность ее к перистальтике. К. С. Золотарев по этому поводу писал: «до сих пор при изложении нами
форм обтурационного илеуса мы все время наблюдали, что роль
приводящего конца кишки слишком велика и важна, и ею определялась почти вся клиническая картина кишечной непроходимости этого рода; словом, вся роль приводящего отрезка кишки
сводилась к тому, чтобы прогнать все содержимое ее вниз через
суженный или совершенно закрытый просвет того или другого
участка кишечника. При странгуляции же кишки наблюдается
совершенно обратное: мы в большинстве случаев видим здесь,
что приводящий отрезок кишки является более или менее пустым, незначительно вздутым, мало перистальтирующим или совершенно неперистальтирующим.
 Конечно, в таком состоянии приводящий конец кишки находится только в первые дни странгуляции — до появления пери¬
 199

тонита; с наступлением же последнего, и картина меняется соответственно этому».
 К. С. Золотарев в дальнейшем не дает ясного объяснения различного состояния приводящей кишки в случаях обтурационной и странгуляционной непроходимости. Повидимому, разница происходит из-за ряда рефлексов, возникающих вслед за
ущемлением кишки. В каком состоянии находится приводящая
кишка при странгуляциях, еще не известно, но что она при
странгуляции менее активна в смысле перистальтики, чем при
обтурации, эхоГустановлено. “
 Завороты кишок
 В 1930 г. В. А. Оппель, подведя итоги статистике отечественных авторов, сообщавших о частоте различных форм кишечной непроходимости в нашей стране, писал, что в среднем у нас
завороты и узлы составляют 40% всех видов непроходимости.
Свой подсчет В. А. Оппель закончил данными за 1927 г.,
когда была опубликована крупная статистика ряда отечественных хирургов, выступавших на XIX съезде. После VI Всеукра-
инского съезда хирургов количество случаев различных форм
кишечной непроходимости в связи с улучшением диагностики
значительно увеличилось. И. М. Перельман сообщил о
696 случаях. По его данным, завороты в среднем встречались
в половине всех случаев механической кишечной непроходимости.
 Что касается частоты заворотов на протяжении тонких и толстых кишок, то в большой сводной статистике К. А. Гордона
и Е. Г. Зыковой приводятся следующие интересные соот¬
 ношения.
 Частота заворотов % случаев
 Тощей и подвздошной кишок 51,2
 Сигмы 43,7
 Слепой кишки 5,1
 В приведенной статистике процентные отношения вычислены
авторами на основании 991 случая.
 Заворот тонких кишок
 Большинство этих заворотов, описанных в литературе, происходит вокруг оси брыжейки, и кишечные петли поворачиваются
чаще всего по ходу часовой стрелки на разное количество градусов. *
 В хирургическом отделении больницы им. Ленина наблюдались завороты на 180°, на 360° и даже на 540°. При таком разнообразии степени вращения петель кишечника вокруг оси
брыжейки питание ущемленных брыжеек и кишок должно страдать далеко не в одинаковой степени. Однако рассмотрение ка-
 200

чуистики показывает, что полной зависимости гангрены от числа
оборотов и степени запущенности заворота не существует. В литературе можно найти указания (И. П. Скляров, И. М. Перельман, В. И. Розов и др.), что при тонкокишечных заворотах гангрена завернувшихся петель встречается реже, чем
при заворотах сигмы. Однако статистика И. И. Грекова
свидетельствует о другом, а именно: в Обуховской больнице
(Ленинград) из 61 случая тонкокишечных заворотов гангрена
наблюдалась в 19, а из 120 случаев заворотов сигмы — в 34. По-
иидимому, количественная разница не очень существенна, и выводов сделать пока еще нельзя.
 В отношении частоты заворотов отдельных петель кишечника
пли всех петель тонкой кишки также нет сходства в цифровом
материале. В то время как у Мэк-Кэкни и Пристли из
37 случаев заворотов тонкой кишки тотальных заворотов было
всего только 3, тощей кишки — 2, а подвздошной кишки — 32,
 С. 	И. Спасокукоцкий наблюдал преобладание тотальных
заворотов (две трети); реже заворачивалась половина кишечника и очень редко — одна петля.
 Анамнез. Из просмотра историй болезни больных с заворотами тонкой кишки видно, что сравнительно часто во время операций хирурги находили в большем или меньшем количестве
различные внутрибрюшные сращения (по данным хирургического отделения больницы им. Мечникова сращения встретились
 предшествовавшими операциями. Это обстоятельство, отмечаемое и другими авторами, говорит о том, что в анамнезе этих
больных могут быть операции или какие-либо местные воспалительные процессы с неясной этиологией. Некоторые хирурги придают большое значение грыжам.
 Ближайший анамнез часто ничего ценного не дает; рассказ
больных о погрешностях в диэте, об употреблении недоброкачественных продуктов не вносит ничего нового в симптомокомп-
лекс.
 Наибольшее внимание при расспросах больных врач должен
уделить болям.
 Очень редко боли в начале заболевания отсутствуют, хотя
некоторые авторы полагают, что заворот тонких кишок в 17,1%
не дает болей в самом начале заболевания. Это мало вероятно.
Обычно жалобы на боли появляются уже в самом начале
болезни.
 Считается, что такие боли ощущаются в большинстве случаев
в окружности пупка и носят "сХваткоооразньш характер. Примером может быть следующее наблюдение.
 Больной, 27 лет, поступил в клинику в 16 часов 22/II 1937 г. с диагнозом — прободная язва желудка.
 В 1933 г. перенес первое грыжесечение, в 1934 г.— второе, в том же
году — аппендэктомию; в 1935 г. оперирован по поводу язвы желудка.
 в 7 случаях из 15). Часть
 легко объяснялась
 201

Заболел 22/П в 10 часов. Внезапно появились боли в окружности пупка.
Боли были настолько сильны, что больной был принужден лечь. Первоначально боли были схваткообразными. Рвоты не было.
 При поступлении в клинику болел уже весь живот, особенно справа от
'пупка и в правой подвздошной области. В 22 часа, в клинике, наступила
рвота пищей.
 Объективно. Общее состояние больного тяжелое, лежит на спине.
Лицо бледное, язык влажный. Пульс 56. Кровяное давление 125/75 мм.
Проба Штанге — 20 секунд. Температура 36,8°. На коже живота четыре
послеоперационных рубца. Живот несколько вздут в среднем отделе. Перистальтики кишок не видно. При выслушивании урчания в кишках не определяется. Выстукиванием определяется ясный тимпанит около пупка. Брюшная стенка несколько ригидна. Шума плеска нет. При пальпации обнаруживается резкая болезненность в окружности пупка (симптом Тэвэнара).
Симптом Щеткина — Блюмберга ясно положительный вокруг пупка. Прямая
кишка слегка расширена. Рентгеноскопически неясный симптом Клойбера.
Последние рвотные массы ясно окрашены желчью. Диагноз — илеус. Назначена срочная операция.
 При лапаротомии обнаружен заворот тонкой кишки в двух местах сращения кишечных петель с брюшиной передней брюшной стенки. Спайки
разъединены. Произведено раскручивание. Больной выздоровел.
 Описанный случай относится к свежему тонкокишечному завороту. В запущенных случаях боли почти никогда не бывают
схваткообразными, а имеют свойство постоянных. М о н д о р,
описывая их, называет такие боли «глубокими, преверте-
бральными, напоминающими отрыв, отдающими вперед,
в сторону надчревья, в пупок, и назад — в спину и поясницу».
 Один из наших больных уверял нас, что он чувствовал, «как
в животе кишки завернулись».
 Рвота всегда является спутником болей, она наблюдается
почти у 3/4 больных. Задержка стула и газов наблюдается не
всегда.
 Объективное' исследование. При осмотре живота у больных
с частичными заворотами тонких кишок в первые часы заболевания можно отметить местный метеоризм, о котором писал
Э. Валь. При тотальных заворотах по всей брюшной полости
определяется симптом Валя, так как все тонкие кишки ущемлены, а следовательно, и вздуты, а потому говорить в подобных
случаях о локальном метеоризме, конечно, не приходится, что
видно из следующего наблюдения.
 Больной, 58 лет, доставлен в больницу им. Мечникова 4/1II 1934 г., на
6-й день от начала острого заболевания. Жалуется на резкие боли во всем
животе. 3 дня как прекратилось отхождение кала и газов. Рвота началась
тоже 3 дня назад.
 Объективно. Пульс 84. Весь живот вздут, особенно в верхней половине. При пальпации живот особенно болезнен в ^области пупка (симптом
Тэвэнара). Перистальтики нет. Прямая кишка спавшаяся. В моче нет ни
сахара, ни белка. После сифонной клизмы со скипидаром кал и газы не
отошли.
 С диагнозом — острая кишечная непроходимость больному произведена
операция. При лапаротомии выяснилось, что у больного имелся полный заворот всей тонкой кишки. Произведены раскручивание и еюностомия. Больной выздоровел.
 *
 202

Крайне важным представляется вопрос об определении на
глаз кишечной перистальтики. Из 15 случаев заворота тонких
кишок, прошедших через хирургическое отделение больницы
им. Мечникова, только в 3 были намеки на нее. В остальных
случаях в истории болезни о перистальтике или не упоминается
совсем, или категорически утверждается, что перистальтики нет.
Это обстоятельство заслуживает полного внимания, так как является довольно постоянным симптомом, заметно отличающим
тонкокишечные странгуляции от других форм кишечной непроходимости.
 В приведенных выше историях болезни отмечен симптом
Тэвэнара. который, по автору, надо рассматривать как специфический для заворотов тонких кишок. Этот симптом заключается
и том, что при надавливании по средней линии живота, на два
поперечных пальца ниже пупка, больные неизменно испытывают
острую, жестокую боль.
 Однако в некоторых случаях резчайшая болезненность сосредоточивается совсем не в области пупка, а, например, в правой
подвздошной впадине, и боли в окружности пупка отходят далеко на задний план. Подтверждением сказанного является следующая история болезни.
 Больной, 57 лет, поступил в больницу им. Мечникова 23/VIII 1935 г.
Врач приемного покоя поставил диагноз — перфоративный аппендицит. Заболел в 10 часов вечера 22/VIII, через 4 часа после того, как поел грибов.
Заболевание началось со рвоты и резчайших болей в животе.
 Объективно. Пульс 50. Температура 36,5°. Язык суховат, обложен.
/Кивот вздут. При пальпации напрягается брюшная стенка. Пальпаторная
болезненность сосредоточена в правой подвздошной области, менее резкая
болезненность ощущается с левой стороны.
 23/VIII. Лейкоцитоз — 23 000. Диагноз хирурга — острый аппендицит.
В тот же день осмотрен терапевтом; диагноз — пищевое отравление.
 24/VIII. Вновь осмотрен хирургом. Пульс 100. Живот вздут и напряжен.
Пальпаторная болезненность по всей брюшной стенке, особенно справа и
знизу. Рвота грибами. После клизм отошло ничтожное количество кала и
газов. Вторично больному предложена операция, от которой он отказался.
 В И часов 30 минут снова осмотрен хирургом. На операцию больной
согласился. При операции обнаружен заворот подвздошной кишки почти на
270°. Произведено раскручивание.
 28/VIII произведены переливание крови и еюностомия.
 30/VIII больной погиб.
 Из течения болезни видно, что боли преобладали в правой
подвздошной области. Все как будто бы напоминало перитонит
аппендикулярного происхождения, и с этим диагнозом больной
и был оперирован.
 Скопление в брюшной полости экссудата вследствие быстрого
пропотевания из ущемленных кишок вряд ли можно расценизать
как патогномоничный симптом, а, кроме того, он далеко не
постоянен.
 Лабораторное исследование. В 1-й или 2-й день заболевания
лейкоцитов может быть 15 000—20 000. Немногочисленные исследования крови на хлориды указывают, что в первые сутки от
 203

начала заболевания демонстративной гипохлоремии не наблюдается; в дальнейшем гипохлоремия довольно демонстративна..
 Течение. Болезнь может продолжаться от нескольких часов
до нескольких дней (8—10). Это зависит от длины завернувшегося отрезка кишечника; полные завороты протекают наиболее
тяжело, частичные — легче. При частичных имеет большое значение высота заворота. Высокие завороты протекают гораздо
тяжелее низких. Так как в большинстве случаев преобладают
завороты подвздошной кишки, то сравнительно часто длительность заболевания определяется днями, а не часами. Помимо
длины и высоты завернувшегося отрезка кишечника, на продолжительность и тяжесть течения заболевания влияет еще степень
сдавления нервов и кровеносных сосудов в завернувшемся отрезке кишечника и общее состояние заболевших.
 Диагноз. Диагноз заворота тонкой кишки труден. М э к -
Кэкни и Пристли указывают, что из 37 случаев операций
по поводу этого заболевания предположительный диагноз был
поставлен только в 3. Однако подобный взгляд на диагностические трудности при распознавании тонкокишечных заворотов не
всеми разделяется. И. П! Скляров считал, что «диагноз в случаях свежих, незапущенных, обычно не представляет затруднений». Ни у одного из 15 больных, оперированных в хирургическом отделении больницы им. Мечникова и в заведуемой мной
клинике, точный диагноз поставлен не был.
 Диагностические ошибки в громадном большинстве случаев:
происходят из-за того, что почти невозможно поставить дифференциальный диагноз между странгуляцией и заворотом. Вся
картина заболевания чаще всего сводится к механической ки-
шечной непроходимости с гемостазом. Исключив ..шщозюдимость
 ТОЛСТЫХ КИШОК. МОЖНО ПРЕЙТИ У уртянпктготтнто ТОНКОКИШеЧНОЙ
 непроходимости, без уточнения, ji7THflKn, зянпрлталыт’уттпШЛения.
 Заворот слепой кишки
 Различают две основные формы заворотов слепой
кишки: образующуюся от вращения кишки вокруг ее собственной оси (рис. 30) и образующуюся от вращения ее вокруг оси
брыжейки (рис. 31).
 В первом случае слепая кишка может отшнуроваться от толстой кишки, однако проходимость всего кишечного тракта от
этого не пострадает, так как заворот находится ниже впадения
подвздошной кишки в слепую. Для наступлченгог ЭТОЙ формы ззр-
воротов необходимо наличие у слепой кишки брыжейки (meso-
coecum). Практически, как справедливо на это обращает внимание С. И. Спасокукоцкий, подобная форма заворота наблюдается очень редко; чаще встречается вторая форма. Для
образования ее также необходима длинная слепокишечная бръГ
жейка, но общая с брыжейкой подвздошной кишки (mesenterium
commune ileocoeci), так как во вращении принимают участие
 204

обе кишки. Помимо заворотов, в этом отделе кишечного тракта
наблюдаются еще другие формы непроходимости, возникающие
от разнообразных перегибов слепой и восходящей кишок, сочетающихся с заворотами, перегибами, перетяжками ближайшей
петли подвздошной кишки. Эти формы непроходимости некоторые авторы причисляют также к заворотам слепой кишки, но,
по существу, это неправильно, так как их надо относить к не¬
 проходимости слепой кишки от
 Рис. 30. Заворот слепой кишки
вокруг собственной оси (по
Брауну и Вортманну).
 перегиба.
 Как видно, аномалии развития общей брыжейки тонкой и
толстой кишок являются усло-
 Рис. 31. Заворот слепой кишки
вокруг оси брыжейки (по
Брауну и Вортманну).
 виями, предрасполагающими к образованию заворотов. Однако
было бы неправильно предполагать, что только это отно и ведет
к подобной непроходимости. Перитифлиты, расширения слепой
кишки, сращения с соседними кишечными петлями и брыжейками, перегибы — все это также является моментами, способствующими возникновению заворотов.
 Толчком для наступления самого заворота может быть
травма, погрешность в диэте, слабительное и ряд совершенно
еще неизвестных причин.
 При этих заворотах с перегибами и смещениями происходит
такое же нарушение кровообращения, как и при заворотах тонких кишок. Число омертвений при слепокишечных заворотах, по
данным разных авторов, различно и далеко не одинаково:
у И. И. Грекова на 22 заворота было 13 гангрен; в клинике В. И. Разумовского на 12 случаев был 1 случай
гангрены и 1 случай язв в слепой и подвздошной кишках;
в больнице им. Мечникова на 7 операций по поводу слепокишечных заворотов не было ни одного случая гангрены.

Г. В. Алипов, обсуждая этот вопрос, писал: «необходимо-
отметить... чрезвычайную резистентность и жизненность самой
стенки слепой кишки, которая, повидимому, в длинный период
своего филогенетического развития привыкла ко всевозможным
анатомическим и топографическим пертурбациям, выработала
громадную стойкость ко всяким расстройствам крово- и лимфообращения и такую же поразительную сопротивляемость по отношению к богатой бактериальной флоре своего содержимого».
 Анамнез. М о н д о р, ссылаясь на наблюдения ряда авторов,
отмечает, что в анамнезе больных с заворотами слепой кишки
довольно часто встречаются указания на рецидивирующий характер болей. Наш небольшой материал это подтверждает.
 Из 7 наших случаев рецидивы болей отмечены в 3; но при
первом приступе этот признак не имеет никакой ценности.
 Самый заворот обычно наступает внезапно без всяких предвестников, выражаясь резчайшими болями. Боли эти чаще всего
ощущаются в правом нижнем квадранте, иногда сочетаются
с болями в подложечной впадине, иногда локализуются в области
пупка, под печенью. Разнообразие в локализации болей наро
объяснять разнообразием участия в завороте различных кишечных отрезков. Небезразлично — завернется ли одна слепая кишка
или в завороте примут участие и слепая кишка, и восходящая,
и отрезок подвздошной. Выше, при изложении симптоматологии
тонкокишечных заворотов, было указано, что при этих заворотах
боли часто концентрируются в окружности пупка. Участием подвздошной кишки в заворотах слепой объясняются, очевидно,
в этих случаях боли в пупочной области. Первоначальные острейшие боли постепенно переходят в периодические, схваткообразные, характерные для кишечной непроходимости.
 Задержка кала и газов наблюдается часто но не всегда, ибо»
встречаются случаи даже неоднократного действия кишечника
вслед за наступлением заворота. В начале заболевания рвота
рефлекторная, нечастая, затем она делается частой и к концу
болезни — каловой.
 Объективное исследование. Объективные признаки в начале
заболевания могут быть крайне неясными.
 Больной, 53 лет, поступил в клинику 22/1 1936 г., в 7 часов утра, с диагнозом— острый аппендицит. Заболел 3 часа назад. Во время работы вдруг
начались резкие боли в правой подвздошной области, тошнота. Вскоре был
нормальный стул. Боли начали быстро усиливаться и заставили больного
обратиться в медпункт, откуда он и был направлен в больницу. Боли начали
принимать схваткообразный характер. Оперирован в августе 1935 г. по поводу правой паховой грыжи. Несколько лет назад перенес гоноррею. В детстве была оспа.
 Объективно. Язык влажный, много кариозных зубов. Пульс 52.
Температура нормальная. Живот не вздут; животом больной дышит. tlpn
пальпации ощущает резкие боли в правой подвздошной области. При глубокой пальпации этой области несколько напрягается брюшная стенка. Положительные симптомы Ровзинга, Щеткина — Блюмберга. Перкуторный феномен Раздольского, как при остром аппендиците. Моча — норма.
 206

Казалось, многое говорило бы за острый аппендицит, тем не менее, осно-
мываясь на замедленном пульсе, схваткообразных болях, интенсивности их
(больной мечется по кровати), диагноз острого аппендицита был отвергнут'
н распознан илеус в илео-цекальном углу.
 На операции был найден заворот части восходящей и слепой кишок
с. приводящим отделом подвздошной кишки на 360°. Больной выздоровел.
 В первые часы заворотов слепой кишки пульс замедляется.
Это очень постоянный симптом. Ни местного метеоризма, ни
шума плеска, ни изменения перкуссии в первые часы возникновения заворотов слепой кишки нет. Эти симптомы появляются
позже. Через 12 часов уже имеется местный метеоризм; чем
дальше, тем он показательнее. При большом диаметре слепой
кишки вздутие ее при ущемлениях может достигать весьма внушительных размеров, и это вздутие и дает характерные симптомы Валя, Кивуля и И. П. Склярова. При толстокишечных
заворотах все эти симптомы бывают четко выражены.
 Из объективных симптомов при заворотах слепой кишки следует еще иметь в виду симптом Шимана — «пустота» при ощупывании на месте слепой кишки. В. Г. Цеге-Мантейфе'л ь>
считает этот симптом имеющим большое значение (см. стр. 191).
 Кишечная перистальтика часто отсутствует, однако иногда
она наблюдается во II стадии течения непроходимости на
5—6-й день болезни. Почему в одних случаях это явление
наблюдается, а в других нет — трудно сказать. Низкая толстокишечная непроходимость протекает медленно; она более безопасна в сравнении с высоким тонкокишечным заворотом. В случае гангрены ущемленной кишки, вызвавшей гнилостный перитонит, тяжесть течения не зависит от высоты обтурации; на первый
план выступает интоксикация от микробного перитонита, от которого в большинстве случае больные и погибают.
 Диагноз. Распознавание заворота слепой кишки представляет
значительные трудности. Практически в большинстве случаев
ограничиваются установлением механической кишечной непроходимости. Заворот сщфы^можно легко' исключить, измеряя количество воды, вводимой с клизмой. Быстрое вытекание небольших
количеств жидкости обратно дает указания на заворот сигмы.
Резкий местный метеоризм, большая асимметрия живота подтверждают эти догадки. Исключив эту форму непроходимости,
дифференцируют заворот тонких кишок от заворота слепой
кишки.
 По Г. В. Алипову, диагноз заворота слепой кишки можно
поставить: при повторности приступов, при малом первичном
шоке и доброкачественности течения; «следует также отметить
возможность и самостоятельного (после клизмы) неоднократного стула, который наблюдается также и при заворотах верхних отделов тонких кишок, но отсутствует при volvulus S-romani.
В клинически чистых формах заворотов, когда кишка находится
в левом подреберье или в левой половине живота, налицо имеется
 207

признак Валя, правая подвздошная область запала, а весь живот
вздут или перекошен в левую сторону, видна перистальтика тонких кишок... При положении кишки по средней линии и вправо
от нее возможно смешение volvulus coeci с volvulus S-romani,
но отрицательные пробы с раздуванием толстой кишки или введением высокой клизмы указывают скорее на поражение этого
последнего. При завороте тонких кишок мы встречаемся с глубоким первичным шоком, сильными рвотами, параличом тонких
кишок, более равномерным вздутием живота и быстрым течением».
 Заворот S-romani
 Топографоанатомы указывают, что сигма чрезвычайно варьирует как по форме, так и по положению.
 К о р н и н г писал, что длина сигмы колеблется в пределах
от 15 до 67 см. А. Ю. С о з о н - Я р о ш е в и ч, занимаясь изучением длины сигмы в зависимости от возраста, получил следующие данные.
 Возраст больных Длина
 сигмы в см
 До 10 лет 31.50
 11—20 » 36 00
 21—30 » • ‘47,74
 31—40 » 51 68
 После 40 лет 57,27
 Как видно, с возрастом сигма ясно удлиняется. А. Ю. С о -
зон-Ярошевич выделил четыре типа этой кишки.
 Первый тип. Сигма представляет собой короткую, слегка изогнутую
трубку с короткой брыжейкой, идущую почти без изгибов из подвздошной
области к крестцово-подвздошному сочленению. Частота типа невелика
(около 8 %).
 Второй тип. Сигма довольно длинна, изогнута выше входа в малый
таз и образует ряд петель, лежащих слева от позвоночника. Вершины петель направлены вверх и иногда достигают полюса селезенки. Брыжейка
длинная.
 Третий тип. Петли сигмы заходят в правую половину брюшной полости и иногда доходят до печени. Брыжейка в этих случаях длинная.
 Четвертый тип (наиболее частый — около 55%). Петли сигмы не
выходят из полости малого таза, кишка — значительной длины, образует ряд
изгибов; петли ее располагаются или вертикальными или горизонтальными
рядами; брыжейка длинная.
 Учитывая такую изменчивость в положении и длине, легко
представить, что условия, предрасполагающие к завороту этой
части кишечника, различны. Очевидно, с увеличением длины
сигмы увеличиваются и возможности образования ее завороте^.
Повидимому, сигма второго и третьего типов, со сближенными
ножками, скорее может завернуться и дать явления непроходимости, чем кишка с более или менее далеко раздвинутыми
ножками.
 208

Отмеченные условия являются чисто анатомическими и возрастными. Но, кроме них, имеются еще и другие, среди которых
большое значение имеют рубцовые изменения на протяжении
брыжейки S-romani. У новорожденных эти рубцы почти не встречаются. Начиная с возраста 10 лет, они наблюдаются чаще, но
слабо развиты; в группе из 12 детей старше 10 лет все имели
нежные полосы на брыжейке (по М. Г. Иоффе). Эти наблюдения показывают, что рубцы на брыжейке сигмы появляются,
невидимому, с возрастом и что есть обстоятельства, особо благоприятствующие их образованию. В большинстве случаев они
располагаются у корня брыжейки и почти не встречаются вблизи
линии прикрепления кишки к брыжейке. Для понимания условий, способствующих образованию заворота сигмы, важно знать,
что эти рубцы почти всегда стягивают брыжейку цетли в поперечном направлении, сближая колена кишки. В результате такого стягивания ножки кишки могут почти соприкасаться друг
с другом; в последнем случае приводящее и отводящее колена
ложатся рядом, одно возле другого, и образуют так называемую
^двустволку». При этом создаются условия, особенно благоприятные для образования заворота, который и наступает при появлении внешних или внутренних причин. К внешним причинам
относят толчки, удары, прыжки; к внутренним — погрешности
в диэте.
 Таков с современной точки зрения механизм заворотов сигмы
в некоторой части случаев, но далеко не во всех, ибо многое еще
и заворотах этой кишки остается непонятным. Непонятным остается вопрос о преимущественном заболевании мужчин, непонятным — появление заворотов у молодых здоровых людей. Более частое образование заворота у мужчин можно было бы
объяснить большей травматизацией их, но все-таки в ряде случаев заворота сигмы никакие объяснения не могут быть прилганы удовлетворительными.
 В патологии заворотов вообще и сигмы в частности остается
неясным вопрос о причинах нескольких оборотов органа вокруг
оси. Можно объяснить поворот на 180°, на 270°, можно
допустить, что та или иная внутренняя причина подтолкнет
петлю на оборот в 360°, но совершенно непонятным остается
вращение органов на IV2—2 оборота. Орган почему-то превращается чуть ли не в волчок, запускаемый с громадной силой.
Причина таких множественных поворотов пока еще не получила
такого объяснения, с которым было бы согласно большинство
авторов.
 Анамнез. Анамнез жизни иногда весьма характерен.
 Больной, 38 лет, поступил в хирургическое отделение больницы им. Мечникова 6/III 1929 г., через 2 часа после заболевания. Заболел при следующих обстоятельствах: вернулся вечером домой, поужинал, лег спать и прогнулся от сильнейших болей в животе.
 1 I Зак. № 3045 209

При поступлении жаловался на боли во всем животе, наступавшие периодически каждые 5—10 минут; при позыве на дефекацию боли еще больше
обострялись, стула не было, газы не отходили.
 Раньше у больного бывали такие же боли, но они быстро проходили.
Кроме этих приступов, больной страдал постоянными запорами по 3—4 дня
и периодическими приступами аппендикулярной колики. Первый приступ
был в 1914 г.
 Объективно. Пульс 70. Кровяное давление 110 мм. Проба Штанге —
25 секунд. Живот вздут; вырисовываются толстые кишки; перистальтики не
видно. Пальпаторная болезненность ощущается, главным образом, в левой
половине живота, в нижнем квадранте. Ампула прямой кишки свободна.
При наполнении ее водой уже от \ХЛ стаканов больной начинал жалрваться
на сильные боли, напоминающие боли при приступах.
 После нескольких сифонных клизм у больного вдруг пошли газы и
в большом количестве кал. Самочувствие больного сразу улучшилось. Диагноз — заворот сигмы.
 14/111 при общем хорошем состоянии больному было произведено чревосечение; найдена большая сигма, которая ввиду повторных приступов непроходимости резецирована (В. А. О ппель).
 5/IV больной выписан.
 Анамнез больного в приведенном выше наблюдении (постоянные запоры и периодические приступы болей, похожие на боли
при поступлении в больницу) вовсе не является исключением.
При расспросе больных с заворотами сигмы указания на привычные запоры и рецидивирующий характер болей можно получить довольно часто. Всякий хирург прекрасно знает, что в хирургическое отделение, наряду с больными, нуждающимися
в хирургической помощи при заворотах сигмы, поступают и
больные с такими же болями, но легко освобождающиеся от них
с помощью одной-двух сифонных клизм или клизмы со скипидаром.
 Такие больные путешествуют по разным больницам до тех.
пор, пока очередной рецидив не приведет их в конце концов на
операционный стол; впрочем при производстве одного раскручивания и оно не помогает, и больные продолжают мучиться от
неизбежных рецидивов.
 Обнаружение в анамнезе повторного болевого симптомоком-
плекса, понятно, помогает распознаванию, но как при заворотах
слепой кишки, так и при заворотах сигмы распознавание первого приступа при надежде на этот симптом становится весьма
сомнительным. Поэтому ценность этого признака должна быть
признана весьма относительной.
 Анамнез болезни. Заболевание обычно начинается
в период полного здоровья. Боли часто появляются на работе,
после подъема тяжести, в дороге, во время сна, отдыха и т. д.
Указания на то, что за 3—4 дня до приступа у больных бывает
общее недомогание, колики, тошнота, дизентерийный стул, нашими данными как будто не подтверждаются. +
 Поднявшиеся боли часто концентрируются слева, но вскоре
распространяются по всему животу; редко отдают в область
пупка, в подреберье. Боли ноющие, режущие, почти всегда пе¬
 210

риодически обостряющиеся — схваткообразные. В начале болей,
как вообще при механической непроходимости, часто наблюдается рвота, затем рвота эта несколько стихает, чтобы в период
декомпенсации снова начаться, постепенно превращаясь в каловую (у 2 из 24 наших больных в начале заболевания рвота
почему-то была с кровью).
 Одновременно с началом болей прекращается отхождение
кала и газов; это явление постоянно и очень показательно. Однако, несмотря на полную закупорку кишечного просвета, слизисто-водянистые выделения из заднего прохода в очень скудном
количестве могут продолжаться, что доказывает следующее наблюдение.
 Больная, 21 года, доставлена в хирургическое отделений больницы им.
Мечникова 4/1 1932 г. Больна 7 дней.
 Жалуется на схваткообразные боли по всему животу. В начале болей
была рвотд. Вскоре после этого появилось вздутие живота. Мочеиспускание
редкое. Газы не отходят, но почти каждый день из заднего прохода выделялась водянистая слизь в очень умеренном количестве.
 Подобные боли у больной наступают не первый раз. 3 года назад из-за
таких же болей больная уже лежала в больнице им. Мечникова; от предложенной тогда операции больная отказалась; боли прекратились от консер-
иативных мероприятий.
 Объективно. Живот резко вздут с вырисовывающимися на его передней стенке кишечными петлями. Прямая кишка пуста. В моче обнаружены следы белка, в осадке — до 15 лейкоцитов в поле зрения. Лейкоцитоз— 15 000. Хлориды крови — 412 мг%. Пульс 58—84 удара в минуту. Температура нормальная.
 При чревосечении 5/1 найден заворот сигмы. Кишка жизнеспособна.
Сделана операция по Гаген-Торну. Больная выздоровела.
 Водянисто-слизистые выделения из заднего прохода мы наблюдали еще в одном случае.
 Объективное исследование. Статистика различных авторов
в отношении возраста заболевающих заворотами сигмы показывает, что чаще всего эта форма острой кишечной непроходимости
встречается у людей во второй половине жизни.
 Среди наших 24 больных в возрасте 18—40 лет было 4 больных, 40—60 лет— 11, 60 лет и старше — 9.
 По статистике почти всех авторов, мужчины заболевают
чаще женщин. У нас среди болевших было 5 женщин и
19 мужчин.
 В первые часы от начала заболевания общее состояние нарушается сравнительно мало; пульс несколько замедляется, дыхание, наоборот, немного ускоряется, язык остается влажным,
мало изменяется даже общий вид больных.
 Однажды мне довелось видеть больного, примерно, через 20—30 минут
после образования заворота сигмы. Больной был оперирован в хирургическом отделении больницы им. Мечникова по поводу язвы желудка. На 2-й
или 3-й день послеоперационного периода он почувствовал сразу жесточай-
 14*
 211

пше боли в нижней половине живота, не успокаивавшиеся от грелок. При
осмотре этого больного, кроме замедленного пульса и резкой боли при пальпации в левой половине живота, я смог найти у него только один резко положительный симптом, а именно «симптом Обуховской больницы». Прямая
кишка была пуста и резко расширена.
 Сифонные клизмы привели к отхождению большого количества газов
и внезапному улучшению состояния больного.
 Часов через 6—8 состояние резко изменяется и появляется
ряд ценных клинических признаков. Важно, что при заворотах
сигмы перистальтика не прекращается, в отличие от заворотов
на протяжении тонких кишок, что сказывается периодическими
схваткообразными болями и периодически обрисовывающимися
сквозь брюшную стенку кишечными петлями.
 В поздние сроки, конечно, картина болезни меняется: пульс
учащается, живот вздувается; симптомы Валя, Склярова и др.
могут оказать существенную пользу, ибо контраст между вздутой петлей сигмы и остальными кишками значительный; живот
от сильного раздувания ущемленной петли перекашивается, кожа
растягивается, на ее поверхности вырисовывается ущемленная
петля, а рядом с нею другие волнующиеся свободные перш,—
клиническая картина демонстративна и убедительна. Исследование через прямую кишку дополняет диагноз. Расширенная, как
будто бы раздутая ампула прямой кишки наблюдается чрезвычайно часто при заворотах сигмовидной кишки, и этот «симптом Обуховской больницы», мне кажется, должно считать пато-
гномоничным для заворотов сигмы. В поздних случаях заворота,
когда вздутие всех кишечных петель становится равномерным,
при диагностике уровня заворота хорошие результаты дает
прием, рекомендованный В. Г. Цеге-Мантейфелем, заключающийся в измерении количества жидкости, которое можно
ввести с помощью клизмы. «Определить точно количество жидкости, которое можно ввести при заворотах S-romani, трудно,
гак как оно подвержено значительным индивидуальным колебаниям в зависимости от величины прямой кишки и напряжения
брюшных стенок. По исследованиям Риделя, для наполнения
прямой кишки достаточно 500 мл воды, для наполнения прямой
кишки и сигмовидной достаточно 1000 мл, но первая цифра
слишком мала, особенно если принять во внимание, что прямая
кишка бывает раздутой. В наших случаях мы никогда не ошибались в диагнозе заворота сигмовидной кишки, если удавалось
ввести не больше 500—1000 мл. Если удавалось ввести больше
1 л, то возможно, что в таких случаях жидкость проходила через
суженный просвет ножки; максимальное количество, которое нам
удалось ввести в одном случае, это— 1,5 л. Мы никогда не вводили с диагностической целью большие количества воды, та» же
как не вводили жидкость под большим давлением, ввиду опасности перфорации кишки, если последняя уже сильно изменена
и близка к гангрене. Определить же заранее состояние кишеч-
 212

пои стенки мы никогда не можем»,— так писал М. Г. Иоффе —
ученик В. Г. Цеге-Мантейфеля, обсуждая симптом своего
учителя. Симптом этот чрезвычайно ценен.
 Лабораторное исследование. При биохимических исследованиях крови больных с низкой толстокишечной непроходимостью
больших изменений, как известно, не находят. Такое количество
хлоридов, как, например, 412 мг%, наблюдается в запущенных
случаях. В первые дни количество хлоридов или нормально, или
несьма близко к норме.
 Количество лейкоцитов в первые дни болезни может быть
несколько повышенным. В моче нет никаких типичных изменений.
 Течение. Чем ниже по длине желудочно-кишечного тракта
располагается непроходимость, тем длительнее заболевание; чем
она выше, тем тяжелее заболевание и тем скорее оно кончается
смертью. Это положение, обоснованное полностью в экспериментальной патологии, остается в силе и при обсуждении тяжести
течения непроходимости у больных. От этого положения приходится отступать, когда непроходимость осложняется быстро развившейся гангреной и в случае возникновения странгуляций
у престарелых людей с пострадавшими жизненно важными органами и системами.
 Однако у пожилых людей завороты сигмы протекают иной раз
сравнительно благоприятно, несмотря на 3—4-суточную давность.
 Один из наших больных, 74 лет, был оперирован на 6-й день
от начала заворота с благополучным исходом. Подобные наблюдения, надо сказать, встречаются сравнительно редко; чаще
престарелые пациенты все-таки погибают, а справляются с заболеванием, главным образом, больные не старше 50—55 лет.
 Оперативная диагностика. При вскрытии брюшной полости
у больных с предполагаемым заворотом кишок прежде всего
можно обнаружить кровянистый экссудат, который образуется
в результате пропотевания кровянистой жидкости из кишечной
стенки в свободную брюшную полость при наличии геморрагического инфаркта на протяжении ущемленной кишки. Было бы
неправильно все же предполагать, что отсутствие кровянистого
экссудата исключает заворот, так как в ранних стадиях ущемлений, при отсутствии еще ясно выраженного геморрагического
инфаркта, экссудат может быть чисто серозным без макроскопических примесей крови. Обнаружив экссудат, начинают поиски
завернувшейся петли.
 При далеко зашедшей непроходимости ущемленная, пропитанная кровью, завернувшаяся кишка сразу обращает на себя
внимание характерным вишневокрасным или даже темносиним
цветом. Однако нередко глубоких изменений в петле не наблюдается. Петля может быть только отечна, вздута, гиперемиро-
 213

вана, застойна. В запущенных случаях заворотов рядом с такими
«подозрительными» петлями или отрезками кишечника могут
быть другие, также раздутые, также гиперемированные, т. е.
сходные до некоторой степени с ущемленными петлями. При
таком положении следует точно ориентироваться в локализации
препятствия. Для этого в первую очередь осматривают слепую
кишку с впадающей в нее подвздошной. Спавшаяся слепая
кишка свидетельствует о том, что препятствие находится где-то
выше, на протяжении тонких кишок, раздутая — о непроходимости ниже, на толстых кишках. В последнем случае распознавание просто, ибо завернувшаяся сигма легко определяется по
своим гигантским размерам. Но при находке просто вздутой
сигмы не следует быстро решать, что это и есть причина заболевания, так как завороты сигмы на 90° и даже на 180° могут
быть физиологическими, на что указывал еще В. Г. Ц е г е -
Мантейфель. Это подтверждает следующий случай.
 Больная, 19 лет, была принята в клинику 6/III 1934 г. с диагнозом
острый аппендицит. Дежурным хирургом этот диагноз был подтвержден, и
больная была оперирована в день поступления в экстренном порядку.
 По вскрытии брюшной полости был тотчас же найден кровянистый экссудат. В поисках источника этого экссудата была обнаружена завернувшаяся
на 180° раздутая петля сигмы. Оператор произвел раскручивание, затем
ушил брыжейку сигмы по способу Гаген-Торна; кроме того, он удалил замурованный в старых сращениях червеобразный отросток и считал, что он
выполнил все, что требовалось для устранения «острого живота». Собираясь
зашивать брюшную полость, хирург, однако, заметил, что из глубины малого
таза продолжает поступать кровянистый экссудат. Тщательный осмотр показал, что у больной была апоплексия правого яичника, что дало боли и кровянистую жидкость внутри брюшной полости; заворот сигмы не имел к этому
никакого отношения.
 Труднее распознавать завороты слепой кишки; осматривая
брюшную полость при подозрении на заворот слепой кишки, следует иметь в виду, что слепая кишка при торсиях очень часто
смещается, занимая в брюшной полости довольно разнообразное положение.
 Розыски места заворота тонких кишок начинают всегда
снизу, ибо изолированные завороты тощей кишки встречаются
редко.
 Необходимо иметь в виду, что завороты в направлении движения часовой стрелки встречаются в 2,5 раза чаще, чем в обратном. Распознав направление, в котором произошло закручивание, производят осторожно раскручивание; при этом всячески
стараются уберечь брюшную полость от случайного загрязнения
при возможном разрыве или прорыве завернувшейся кишки на
месте перетяжки. Само собой разумеется, что такое непредвиденное осложнение чревато самыми печальными последствиями.
После благополучно законченного раскручивания ставят по общим правилам диагноз о жизнеспособности пострадавшей петли.
 214

НЕПРОХОДИМОСТЬ ОТ УЩЕМЛЕНИЯ КИШОК
 Общие замечания. Среди различных форм механической
непроходимости трудно найти вторую форму с большим непостоянством симптомокомплекса, чем непроходимость от ущемления. Как известно, к этой форме относят самые разнообразные
ущемления кишечных петель, образующиеся на любом уровне
кишечного тракта, поэтому клинические проявления ущемлений
весьма разнообразны. Картина ущемлений делается более неясной, когда присоединяются перегибы, закручизание по оси, когда
в результате такой сложной патологии непроходимой становится
не одна какая-нибудь петля, а несколько петель то тощей, то
подвздошной кишки. Симптомокомплекс запутывается окончательно, когда рядом с тонкокишечной непроходимостью образуется еще толстокишечная в зависимости от перегиба сращенных друг с другом левой и правой половин толстых кишок и
ущемления под спайкой какой-либо части тонких кишок. Каждый врач знает, как разнообразны сращения внутри брюшной
полости, как иногда причудливо располагаются старые воспалительные тяжи и перемычки, как припаивается большой сальник
где-нибудь в глубине малого таза или в окружности слепой
кишки, на протяжении брыжеек и т. д.
 Вследствие разнообразия этих сращений непроходимость может быть очень сложной.
 Симптомы. В анамнезе больных, оперированных по поводу
кишечной непроходимости от ущемления, очень часто встречаются указания на предшествовавшие операции. По материалу
хирургического отделения больницы им. Мечникова и хирургического отделения больницы им. Ленина оказывается, что из 17
таких больных у 11 были произведены внутрибрюшные операции
по поводу ущемленных грыж, острых аппендицитов, внематочной
беременности, туберкулеза слепой кишки, заворота кишок и т. д.
Сроки, прошедшие с момента последней операции до внезапного
осложнения непроходимостью, крайне разнообразны — от нескольких месяцев до нескольких лет. Необходимо подчеркнуть,
что большинство предшествовавших операций было произведено
по поводу остро протекавших заболеваний в неотложном порядке. У 6 больных в анамнезе не было операций, но у 2 из них
были приступы болей аппендикулярного происхождения;1
у 1 ущемление образовалось под тяжем, шедшим со дна грыжевидного мешка к кишке (повидимому, было когда-то ущемление
грыжи), и у 3 не было никаких указаний.
 На основании приведенных данных можно сделать вывод, что
очень часто у больных с ущемлениями в анамнезе встречаются
или ранее произведенные внутрибрюшные операции, или же какие-нибудь воспалительные процессы. Подобные данные, на наш
 1 У обоих больных на операции были найдены значительные изменения
и червеобразных отростках.
 215

взгляд, весьма существенны и пренебрегать ими при установлю
иии диагноза ни в коем случае не следует.
 Далее возникает вопрос о состоянии больных непосредственно
перед ущемлением. Браун обращает внимание на то, что в не*
которых случаях ущемлениям предшествуют запоры, поносы,
ненормальное переполнение желудка и пр. Эти данные, мне кажется, имеют довольно относительное значение, так как все эти
отклонения от нормы могут быть причиной самых разнообразных
форм непроходимости, а не только непроходимости из-за ущемлений под тяжами, спайками и пр. Крайне интересно поведение
больных в начале заболевания. Безусловно, у большей части
больных заболевание начинается внезапно, резчайшими болями
в брюшной полости самого неопределенного характера: ноющими, режущими, схваткообразными, иррадиирующими в пупок,
в подреберье, в поясницу и т. д.; из-за этих болей больные ложатся в постель и в дальнейшем всегда производят впечатление
очень тяжелых. Однако иногда больные чувствуют себя настолько крепкими, что могут даже самостоятельно посещать амбулаторию, поликлинику. Примером может служить следующее
наблюдение.
 Больной, 27 лет, доставлен в больницу им. Ленина 11 /IX 1936 г. с диагнозом острый гастроэнтерит. При поступлении в больницу на боли в животе не жалуется.
 Заболел 6/IX после того, как поел огурцов, помидоров, арбуза, соленой
рыбы (в значительном количестве). Через 30 минут после окончания еды
поднялись сильные боли в животе, которые все время нарастали. В ночь
с 6-го на 7-е появились тошнота и сильная рвота; рвотные массы состояли
из съеденной пищи. В эту ночь была дважды вызвана неотложная помощь:
больной получил направление в больницу им. Ленина, где ему было сделано
промывание желудка и клизма. Больной почувствовал себя
много лучшей поехал домой. 7/IX вечером снова появились сильные боли и рвота зеленью (однократная), 8/IX и 9/IX боли продолжались,
снова была рвота с каловым запахом. 3 года назад перенес операцию по
поводу ущемленной правой паховой грыжи.
 Объективно. Пульс 78. Температура 37,3°. Живот мягкий, безболезненный, перистальтики не видно; ясный шум плеска; газы не отходят. Лейкоцитоз— 8800. Формула: юных—10%, палочкоядерных — 41%, сегментированных— 17%, лимфоцитов — 23%, моноцитов — 9%; хлоридов в крови —
409 мг%. Диагноз — илеус.
 При срочной операции на расстоянии 25—30 см от впадения подвздошной кишки в слепую найдено ущемление подвздошной кишки под припаянным к ней сальником. Кишка резецирована. 13/IX больной погиб.
 Эта история болезни показывает, что крепкие молодые мужчины, несмотря на ущемление, могут переносить болезнь чуть ли
не на ногах. Конечно, это не является правилом, но такие наблюдения все-таки не должны пройти незамеченными (подобную
картину мы наблюдали два раза).
 Большой интерес вызывает вопрос о характере начала заболевания. В литературе можно найти указания, что некоторые
случаи ущемления начинаются остро, жестокими болями; реже
ущемления начинаются с постепенно нарастающих болевых ощу-
 216

тений. На основании наших наблюдений мы этого установить
не могли, во всех наших случаях заболевание начиналось сразу
с жестоких болей.
 Это — все, что можно сказать в отношении начала заболевания. Все остальные симптомы говорят о непроходимости, протекающей при общих тяжелых явлениях, но часто без больших
местных изменений. Браун обращает внимание на то, что
большинство ущемлений происходит на протяжении тонких кишок и что ущемления на протяжении толстых
кишок встречаются редко. Это обстоятельство очень
важно, так как позволяет с большей или меньшей вероятностью
исключить непроходимость толстых кишок, но установить высоту
гонкокишечной непроходимости или множественность перехватов кишечных петель на протяжении при одном клиническом исследовании невозможно.
 Мы просмотрели все наши истории болезней (17), регистрируя редко встречающиеся симптомы ущемлений и симптомы, наблюдающиеся более или менее постоянно. При этом оказалось,
что перистальтика кишок была зарегистрирована всего только-
.'1 раза, симптом Валя — 3 раза, шум плеска тоже 3 раза, напряжение брюшной стенки — 4 раза и «симптом Обуховской больницы» — 2 раза. За исключением 2 случаев живот был всегда
вздут. Пальпация брюшной стенки была почти всегда болезненна, но болезненность эта была в самых разнообразных местах. Рвота, прекращение отхождения кала и газов были почти
во всех случаях. Понятно, что все эти наиболее часто встречающиеся признаки говорили всегда о кишечной непроходимости,
по отнюдь не об ее виде.
 При таком положении с клиническими симптомами кажется
необходимым расширить исследование за счет рентгенодиагностики и лабораторных исследований.
 Лабораторное исследование. В настоящее время в нашем распоряжении имеются довольно многочисленные данные исследования хлоридов крови при разнообразных странгуляционных
кишечных непроходимостях. При ущемлениях тонкой кишки, по
данным М. 3. Финкельштейна, максимальное падение
хлоридов крови было 344 мг%. Были ранние наблюдения с нормальным содержанием хлоридов в крови. В среднем на 2—3-й
день заболевания хлориды крови составляли около 400 мг%.
 Оперативная диагностика. Следует помнить, что при этой
форме непроходимости имеется большое количество сращений
между петлями кишок, сальником и париетальной брюшиной,
("ращения между кишечными петлями и брюшиной передней
брюшной стенки создают опасность ранения кишечника при
вскрытии брюшной полости. Опасность бывает особенно значительной, когда оператор почему-либо решает вскрывать полость
по старому рубцу. В этих случаях нередко кишечные петли оказываются сращенными с рубцом, а потому при рассечении брю¬
 217

шины может быть рассечена и кишка. Во избежание таких
осложнений рекомендуется или вскрывать осторожно брюшную
полость в том направлении, где послеоперационных рубцов нет,
или же, вскрывая брюшную стенку по направлению старого
рубца, рассекать брюшину выше или ниже местоположения старого разреза. Вскрыв в этом месте брюшную полость, дальнейшее расширение раны производят под контролем зрения или
пальцев.
 По вскрытии брюшной полости последующую ориентировку
проводят по принципам оперативной диагностики заворотов.
 КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОТ ЭМБОЛИЙ И ТРОМБОЗОВ
БРЫЖЕЕЧНЫХ СОСУДОВ
 Общие замечания. Эта форма кишечной непроходимости
встречается редко: у И. И. Грекова на 511 случаев кишечной
непроходимости embolia a. mesenterica superior, resp. inferior
встретилась 5 раз, в Институте им. Н. В. Склифосовского на
323 случая — 6 раз (сообщение Д. Л. Ваза), у Н. М. Савкова на 92 наблюдения — 1 раз, у М. А. А з и н о й на 607 случаев — 3 раза. Однако общее число опубликованных в печати
наблюдений безусловно растет и довольно быстро: к 1900 г. их
было только 46, через 18 лет Райх называет цифру 250. Л. М.
Мерейнес к 1926 г. собрал еще дополнительно 38 случаев
тромбоза и 1 случай эмболии мезентериальных сосудов, а А. Н.
Кулаков в 1935 г., ссылаясь на Н. П. Никитина, писал
уже о 535 случаях «тромбоэмболий брыжеечных сосудов».' Как
видно, число описаний случаев тромбоза и эмболий брыжеечных
сосудов действительно увеличивается.
 Эмболии и тромбозы брыжеечных сосудов не есть печальная
привилегия пожилого возраста. Амёлин и Лёфэбвр описали подобное заболевание у 4-месячного ребенка и т. д. Джэксон, Портэр и Куинби один раз видели такое заболевание
у ребенка 1 месяца. Таким образом, встречаются случаи заболевания в очень раннем возрасте, однако, как видно из таблицы,
составленной последними авторами, чаще все-таки заболевают
люди в зрелом возрасте.
 Возраст
 % к общему
числу
 заболевших
 Возраст
 % к общему
числу
 заболевших
 10—19 лет . . .
 4
 60—69 лет . . .
 15
 20—29 » ...
 12
 70—79 » ...
 8
 30—39 » ...
 16
 80—89 » ...
 3 *
 40—49 » ...
 22
 90—99 » ...
 2
 30—59 » ...
 18
 1
 { Итого..
 100 Ч
 218

Нарушения кровообращения на протяжении кишечного тракта
происходят:
 1) от прекращения кровообращения в артериях (в a. mesen-
lerica superior и inferior),
 2) от прекращения кровообращения в венах,
 3) от того и другого вместе.
 Из этих трех возможностей, по Райху, чаще всего встречаются закупорки вен, затем на втором месте по частоте стоят
закупорки артерий и реже всего встречаются комбинированные
закупорки. При нарушении кровообращения от закупорок преобладают эмболии. Эмболии в верхней брыжеечной артерии
встречаются чаще, чем эмболии в нижней артерии (у Райха
это отношение было 62 : 6).
 Казалось бы, что при закупорке артерий в кишечнике должны были бы произойти одни изменения, при прекращении тока
крови в венах — другие и, наконец, при комбинированных закупорках — третьи. Однако наблюдения клиницистов и патологоанатомов показывают, что за редкими исключениями во всех
этих случаях получаются одни и те же явления, а именно_^£емор-
рагический инфаркт. При закупорке артерий естественным должен был ""бы быть ишемический инфаркт, но на самом деле ишемии не получается, ибо кровь обратным током забрасывается по
венам. В свое время было высказано предположение, что при
комбинированной закупорке вен и артерий наступает действительно анемический инфаркт, так как в подобных случаях всякий
приток крови прекращается. Однако последующие наблюдения
показали неправильность такой точки зрения. В большинстве
комбинированных закупорок притокj^obh все-таки происходит
из соответствующих анастомозов верхней или нижней брыжеечной артерии. Таким образом, за редким исключением, при любой-,
из трех возможных^ закупорок сосудов брыжеек наступает в конце
концов геморрагический йнфаркт, захватывающий больший или
меньший отрезок кишечной трубки и соответствующий отдел
брыжейки.
 Макроскопически пострадавшие отделы кишечника значительно изменены: они красного, темнокрасного или почти черного цвета. «Границы измененных участков со здоровыми в некоторых случаях резкие, во многих случаях между ними описаны
более или менее широкие пояса постепенного перехода. Сама
кишка в большинстве случаев расширена, дрябла на ощупь,
иногда стенки ее утолщены, чаще истончены, легко рвутся. В некоторых случаях описаны перфорации кишки» (по К. Н. Федоровичу). В результате кровянистого пропитывания стенки
кишки и брыжейки кровь присоединяется к экссудату, просачивающемуся в свободную брюшную полость и в полость кишечника. Степень распространения инфаркта находится в прямой
связи с количеством выключенных сосудов, т. е. с распространенностью тромбоза в брыжеечных сосудах и шириной анасто¬
 219

мозов. При закупорке ствола верхней брыжеечной артерии страдают все тонкие кишки и почти вся правая половина толстых.
При непроходимости нижней брыжеечной артерии соответствующим образом страдает питаемая ею левая половина толстых
кишок. С прекращением кровообращения в одной из ветвей второго или третьего порядка пораженными оказываются соответствующие меньшие отрезки кишок. При всех этих закупорках
громадное значение для лечения эмболий и тромбозов имеют
степень обескровливания, величина пораженного участка и место
его расположения. Известно, что на внезапную ишемию кишка
реагирует спазмом; в дальнейшем же, при полном прекращении
всякого кровотока, кишка, лишенная крови, впадает в состояние
паралича. При такой различной реакции кишечного отрезка на
нарушение правильного кровоснабжения клиническая картина
при тромбозах и эмболиях не может быть всегда одна и та же.
При относительных обескровливаниях паралитической непроходимости кишок "не наступит. При полных же застоях кровообращения, кроме явления паралича кишечника, должны наступить
еще явления расстройства гемодинамики, тем большие, чем распространеннее будут инфаркты. При нарушении кровообращения
в кишечнике наступит излияние крови в толщу кишечных стенок,
в толщу брыжейки, пропотевание крови в брюшину и в полость
кишечника, что скажется неминуемо падением кровяного давления и учащением пульса, т. е. такими явлениями, которые наблюдаются при любом кровотечении — наружном или внутреннем. Далее надо предполагать, что инфаркты в верхних отрезках
тонких кишок дадут более тяжелую картину высокой тонкокишечной непроходимости, а инфаркты в нижних отделах толстых
кишок — более легкую картину низкой толстокишечной непроходимости.
 Кишечные спазмы, кровянистая экссудация в просвет кишечника клинически могут сказаться кровавыми поносами и кровяными рвотами; полный же паралич кишечника даст обратную
картину, а именно паралитическую непроходимость.
 Анамнез. Расспрос больного имеет крупное практическое значение для постановки диагноза лишь в том случае, когда удается
установить у исследуемого существование одной из тех болезней,
осложнением которой может быть тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов.
 Останавливаясь на вопросе, какие сердечно-сосудистые болезни дают осложнения в виде эмболий в брыжеечные артерии,
надо иметь в виду ревматические и септические эндокардиты и
пороки клапанов, ожирение сердца, миокардиты (чаще чем в 2/з
всех случаев), хронические аортиты, аневризмы аорты и язвенные склерозы самих брыжеечных артерий. А. А. К ад* ян
пишет: «в редких случаях эмболюсы отрываются от свертков
в легочных венах (инфаркты легких)».
 220

Тромбозы в брыжеечных артериях наблюдаются, главным
образом, при артериосклеротических изменениях у сифилитиков,
а затем у больных с самопроизвольной гангреной; при этом
у последних больных тромбозы брыжеечных артерий появляются
обычно под конец жизни, после поражения артерий нижних и
верхних конечностей. Далее, тромбы в артериях описаны при
сыпном и возвратном тифах (А. В. Грегори и Д. Я. Л ё-
в ента л ь).
 Тромбозы брыжеечных вен, по Мокла р у и Жабулэ, делятся на:
 1) возникающие вслед за тромбозом воротной вены,
 2) возникающие вследствие общего заболевания (септице-
лгия, кахексия),
 3) берущие начало из воспалительных или новообразовательных процессов в кишках,
 4) берущие начало из воспалительных или новообразова-
гельных процессов в органах, кровообращение которых непосредственно или по анастомозам сообщается с системой воротной
вены.
 Практически оказывается, что тромбозы на протяжении мезентериальных вен встречаются при следующих заболеваниях и
после них: при аппендицитах и энтеритах, после ущемления, заворотов и инвагинаций кишок, в результате кишечных язв
(туберкулезных, тифозных, карциноматозных и дизентерийных),
после гнойных паротитов, флегмон шеи, после родов, при циррозах и карциномах печени, у ожирелых больных, у страдающих
маразмом, у склонных вообще к флебитам и варикозным расширениям вен на нижних конечностях; тромбозы образуются также
после ушибов кишечника или от его сдавления с компрессией
сосудов после ряда хирургических вмешательств, например после
гастроэнтеростомии, после удаления селезенки, после струмэкто-
мий; наконец, в одном из наших случаев тромбоз брыжеечных
иен образовался в результате первичного тромбоза артерии и вен
селезенки.
 Приведенными болезнями, конечно, не исчерпывается весь
список заболеваний, которые могут осложняться тромбозами
брыжеечных вен, но и этого перечня, нам кажется, достаточно,
чтобы убедиться в том, насколько разнообразны заболевания,
которые могут привести в конечном счете к такому тяжелому
осложнению, каким является тромбоз брыжеечных вен.
 Коуп, обсуждая симптомы закупорки сосудов брыжейки,
считает, что они неотличимы от признаков внутренних кишечных
ущемлений, так как в основе обоих заболеваний лежит одно и
то же явление — геморрагический инфаркт, и многие симптомы
при обоих заболеваниях являются общими. Правильность такой
■точки зрения подтверждает следующее наблюдение из Института
им. Склифосовского.
 221

Больной, 45 лет, женат, детей было 5, из них 3 умерло в раннем детстве. Курит много, пьет умеренно. В 1920 г. перенес сыпной тиф; по заключению врачей, страдает хроническим аппендицитом. Отец и мать больного —
оба здоровы. Сложен и упитан нормально; условия жизни удовлетворительны.
Сифилис отрицает. Заболел внезапно на работе 8/XI 1925 г. в 7 часов утра.
Сразу начались сильнейшие боли в животе, он ослабел и был немедленна
отправлен в больницу; перевозили его на санях, расстояние около 7 км.
Рвота один раз по дороге в больницу.
 При поступлении отмечено: бледен, обильный холодный пот на лице.
Сильнейшие, нестерпимые боли в животе, преимущественно в окружности
пупка; при каждом движении боли отдают в поясницу. Живот слегка вздут
и немного резистентен равномерно по всей передней брюшной стенке. Дыхание неглубокое, преимущественно грудное. Перкуторно границы ' печени
и селезенки нормальны; в боковых отделах перкуторно определяется выпот.
Пульс 90, среднего наполнения. Сердце и легкие в норме. Диагноз — заворот тонких кишок.
 При операции было найдено: в свободной брюшной полости кровь в количестве, примерно, 2 гА—3 стаканов, в брыжейке тонких кишок громадная
гематома, гангрена их. Обширная резекция тонких кишок. Через 5 месяцев здоров.
 В описанном наблюдении заболевание сразу началось очень
бурно и протекало тяжело — это одна разновидность. Но было
бы неправильно предположение, что эмболии и тромбозы на протяжении брыжеечных вен всегда начинаются так, как это было
только что описано. Примером иного хода заболевания может
быть следующее наблюдение.
 Больная, 60 лет, поступила в терапевтическое отделение больницы
им. Мечникова 29/IX 1930 г. с жалобами на боли в животе, рвоту, отрыжку
и понос. Больна около 3 дней; заболела внезапно.
 Объективно. Тоны сердца глуховаты. Живот болезнен при пальпации. Брюшная стенка напряжена. Печень увеличена, край ее гладкий и тонкий. Пульс слабого наполнения, аритмичный, частый.
 На 2-й день наблюдения появилась желтуха.
 В дальнейшем течении заболевания запоры чередовались с поносами.
Острые боли в брюшной полости стихли. Реакция Видаля и Вассермана,
посевы крови, анализы мочи не дали возможности поставить диагноз.
 Несколько недель наблюдения показали, что острый период заболевания
как будто бы миновал, но 3/XI снова наступило резкое ухудшение, выразившееся в жалобах больной на резкие боли по всему животу. Снова появилась рвота, задержка отхождения кала и газов, вздутие кишечника; появилась также желтуха.
 4/XI диагноз кишечной непроходимости не внушал сомнений. По консультации с хирургом больная была переведена в хирургическое отделение.
 Хлоридов в крови 350 мг%.
 При срочной лапаротомии 4/XI найдена гангрена одной из петель тонкой кишки на протяжении 10—12 см; в свободной брюшной полости —
около 3 л кровянистой жидкости; кишечные петли соединены редкими рыхлыми спайками. Резецирована кишка. 5/XI больная погибла.
 На вскрытии найден камень в желчном протоке; гнойный холангит,
тромбоз ветвей брыжеечной артерии.
 В приведенном наблюдении развитие заболевания шло скачками. Подобное течение болезни не является каким-либо исключением. +
 Эти случаи показывают, что на симптомокомплексе отражается размер пораженного участка кишок и высота расположе¬
 222

ния инфаркта. При обширных некрозах заболевание протекает
очень бурно. При тромбозах и эмболиях тонких ветвей картина
оказывается иной: если первая закупорка касается какой-нибудь
маленькой веточки, первые острые явления стихают, затем при
разрастании тромба все повторяется снова, но уже в более грандиозных размерах.
 Французские авторы такое начало называют «началом в два
темпа», и это название надо признать метким.
 Боль, которая беспокоит больных в начале заболевания, различными авторами описывается по-разному. По Джэксону,
Портэру и Куинби, на 157 случаев локализация болей
распределялась следующим образом.
 %
 %
 больных
 больных
 Весь живот
 51
 Область копчика ....
 3
 Epigastrium
 8
 Правая сторона живота
 2
 Область пупка
 7
 Левое подреберье . . .
 1
 Низ живота
 4
 Левая половина живота
 1
 Правое подреберье ....
 4
 Иррадиирующие боли .
 4
 Верхняя половина живота
 4
 Отсутствие болей . . .
 8
 Hypogastrium
 3
 Приведенные данные показывают, что никаких характерных
особенностей болей при тромбозах и эмболиях брыжеечных сосудов вообще нет и что более или менее правильно ориентироваться в диагнозе по этому симптому нельзя.
 То же самое следует сказать и про рвоту. Наблюдается она
почти постоянно, как в начале заболевания, так и в дальнейшем
ходе его. Вначале рвота может состоять из остатков съеденной
пищи, затем она может быть водянисто-желчной, калоподобной;
примерно в 10% случаев рвотные массы бывают окрашенные
кровью. Этот симптом вместе с другими является уже весьма
существенным.
 Что касается отхождения кала и газов, то в случаях с бурным началом ни газы, ни кал не отходят; в других случаях,
наоборот, наблюдается даже понос; понос этот может быть без
крови, но в 20, примерно, процентах наблюдается мелена.
 Статистика других авторов повторяет с небольшими отклонениями только что приведенную. Значительной разницы между
числом заболеваний у мужчин и у женщин нет.
 Объективное исследование. Вследствие расстройства гемодинамики, которое бывает при образовании больших инфарктов,
в начале заболевания может довольно резко пострадать общее
состояние больных; при этом пульс учащается, температура падает, лицо бледнеет, покрывается холодным потом, черты лица
заостряются.
 Местные явления в брюшной полости могут быть довольно
разнообразными. Это зависит от тяжести наблюдаемого случая
 223

(от величины инфаркта) и от того, в какой стадии заболевания
производят исследование. В первые часы, заболевания живот
может быть слегка вздут или же вздутие совсем отсутствует;
при этом ригидности брюшной стенки, свойственной перитонитам, не находят. Путем пальпации в это время можно установить только легкую сопротивляемость брюшной стенки на месте
наибольшей болезненности, путем перкуссии — общий тимпанит,
за исключением того места, где находятся пораженные инфарктом кишечные петли — там тимпанический тон сменяется тупостью. Перистальтика почти всегда отсутствует.
 Отмеченное некоторыми авторами наличие местного метеоризма не может считаться доказанным; в начальной стадии заболевания никогда не бывает такого значительного вздутия живота, которое наблюдается при механической кишечной непроходимости. Мондор, мне кажется, справедливо подчеркивает,
что при этих заболеваниях нет ни твердого, как доска, живота,
так убедительно свидетельствующего об остром перитоните, ни
метеоризма непроходимости.
 Повидимому, глубокой пальпацией при дряблых брюшных
стенках в некоторых случаях удается обнаружить утолщенные,
пропитанные кровью кишечные петли и брыжейки.
 Установить выстукиванием экссудат удается, по Райху, не
более как в 20% всех наблюдений. Положительные случаи относятся, главным образом, к тем больным, у которых кишечные
инфаркты присоединялись в виде осложнений к сердечным декомпенсациям, нефритам и тромбозам воротной вены (при последних чаще всего).
 Лабораторное исследование. По литературным данным, лейкоцитоз повышается до 10 000, 30 000 и даже 50 000.
 В одном из наших случаев была явная гипохлоремия.
 При исследовании мочи иногда находят гликозурию. Этот
симптом встречается только при закупорках верхней брыжеечной
артерии и объясняется, повидимому, заболеванием поджелудочной железы.
 Течение. Инфаркты, возникающие в результате закупорки
брыжеечных сосудов, могут быть очень разнообразны по величине и расположению на протяжении кишечной трубки, следовательно, и течение заболевания может быть различно. Различие
в течении заболевания прежде всего сказывается в сроках. Довольно много случаев тромбозов и эмболий брыжеечных сосудов
заканчивалось смертью больных уже по истечении 24—48 часов
от начала заболевания. С другой стороны, описан ряд наблюдений тромбозов и эмболий, тянувшихся неделями. Наконец, описан также ряд случаев заболеваний, окончившихся самоизлечением. Насколько разнообразны сроки течения заболеваний, настолько же различны и явления, при которых протекают
инфаркты. В литературе постоянно встречаются указания о существовании двух, резко отличающихся друг от друга клини¬
 224

ческих форм кишечных инфарктов: одни инфаркты протекают
с явлениями кровавого поноса, другие — как острая кишечная
непроходимость.
 Следуя этой точке зрения, при разборе своего материала
Райх столкнулся, кроме типичных случаев, с рядом переходных форм и с формами, вообще бедными симптомами. Это
обстоятельство заставило этого автора разбить все случаи кишечных инфарктов на четыре группы, выделив группу с поносами, группу, тождественную острой кишечной непроходимости,
переходную и, наконец, группу, бедную симптомами.
 Диагноз. Распознавание кишечных инфарктов может быть
очень легким тогда, когда установлен с большей вероятностью
источник эмболии или тромбоза. Диагноз становится весьма
сомнительным в случаях с неясным фоном заболевания и без
достаточного количества демонстративных симптомов.
 Практическое значение имеют следующие моменты:
 1) обнаружение источника эмболий или тромбоза,
 2) внезапное начало заболевания с болью в животе,
 3) поносы (кровавый стул) или явления полной кишечной
непроходимости,
 4) явления коллапса в начале заболевания.
 В общем следует признать, что диагностика не легка, ибо
патогномоничных симптомов мало. По литературным данным,
точный диагноз устанавливают не больше чем в 10% случаев.
 Оперативная диагностика. В случаях ясно выраженных геморрагических кишечных и брыжеечных инфарктов диагностика
при вскрытой брюшной полости не представляет большого
труда, ибо пораженные участки кишечника легко узнать по темнокрасному или почти черному цвету, по утолщению их стенок,
по пропитыванию кровью брыжеек, по наличию в свободной
брюшной полости кровянистого экссудата и пр. В случаях омертвения кишки диагностика упрощается еще больше.
 Сложнее и труднее распознавание в самых ранних стадиях и,
может быть, трудно установить границу между жизнеспособными и обреченными на гибель тканями.
 О трудностях оперативной диагностики в ранних стадиях говорит случай, опубликованный Л. М. Мерейнесом.
 «Больной, 40 лет, находился на излечении в терапевтической клинике.
С 4 часов утра 13/VII 1935 г. начались сильные боли в животе. Понос.
 14—17/VII—постоянные непрерывные боли в подложечной области.
Больной ничего не может есть, сильно осунулся и похудел.
 17/VII— боли непрерывные. Сильная слабость. Живот втянут, резко болезненный. Кровь — лейкоцитоз умеренный (по мазку); почти нет септической зернистости нейтрофилов.
 17/VII под хлороформным наркозом сделана операция (Ралин). Срединная лапаротомия пальца на 3 выше пупка, не доходя пальца на 2 до
симфиза. Предлежит спавшаяся тонкая кишка, располагающаяся, главным
образом, справа от позвоночника, так что забрюшинные сосуды непосредственно предлежат; вены очень расширены и налиты. Желудок в своей
 13 Зек. № 3045
 225

пилорической части несколько подтянут кверху и вправо, в общем ничего
ненормального в нем не удается обнаружить. Сигма вся в малом тазе, расширена; подвижная часть нисходящей кишки инъицирована, в брыжейке
ее — расширенные сосуды и рубцовые тяжи; селезеночный изгиб, главным
образом, в правой ее части, расширен; слепая и восходящая кишки окутаны резко инъицированными пленчатыми образованиями, которые с наружной поверхности тянутся в виде тяжей и фиксируют слепую и восходящую
кишки. Червеобразный отросток утолщен, инъицирован и окутан пленчатыми
образованиями. Удаление отростка; между двумя лигатурами рассечены
тяжи, пленки отодвинуты от кицдаи, стенки которой не представляют резких
макроскопических изменений.^Р^на зашита наглухо. 18/VII, в 7 часов вечера,
больной погиб.
 Вскрытие (Баранов). Брюшина всюду грязночерного цвета. Петли
тонких кишок темновишневого цвета с кровянистым содержимым. Нижние
петли припаяны плотными спайками к верхушке мочевого пузыря. Слизистая тонких кишок некротизирована. Толстые кишки гиперёмированы и
вздуты. Поперечная ободочная кишка длиннее поперечника брюшной полости и сложилась дупликатурой, спаявшись обоими концами между собой.
Верхняя брыжеечная артерия затромбирована при самом ее начале красным
тромбом. В области аорты и крупных ветвей, в том числе и в верхней брыжеечной артерии, атероматозные бляшки. Отек и венозная гиперемия легких.
Расширение сердца. Жировая инфильтрация печени. Гиперплазия селезенки.
Нефроз».
 Л. М. М е р е й н е с, оценивая цитированный случай, считает, что при операции уже было начало инфаркта. О начале
инфаркта свидетельствовало спавшееся состояние кишечника и
переполнение вен. Между тем диагноз все-таки не был поставлен, так как ясных изменений на протяжении кишечных петель
не было.
 Во всех подозрительных случаях удостовериться в состоянии
кишки можно по степени пульсации артерий. Пульсацию эту
можно проверить и на глаз и на ощупь. Понятно, что первый
способ нежнее и точнее, ибо осмотром можно обнаружить ничтожные движения в сосудах; второй способ — грубее, так как
ощупыванием можно обнаружить биение только в крупных сосудах и при удовлетворительном кровяном давлении. О состоянии
вен судят по степени их наполнения и способности опорожняться от крови. Плотные тромбы определяют на ощупь.
 КИШЕЧНЫЕ УЗЛЫ
 Общие замечания и симптомы. Эта форма острой кишечной
непроходимости при сравнении с другими видами, даже стран-
гуляционной непроходимости, по течению является самой тяжелой. Тяжесть течения заболевания зависит от нескольких обстоятельств: во-первых, при узлах происходит ущемление в большинстве случаев довольно больших отрезков кишечника: из-за
этого явления шока с самого начала заболевания оказываются
выраженными весьма значительно; во-вторых, ущемление петель
тонкой кишки обусловливает тяжелое состояние, свойственное
вообще высоким тонкокишечным непроходимостям, и, в-тре^их,
застой больших количеств крови в странгулированных крупных
 226

отрезках кишечника приводит к значительному обескровливанию
больных.
 Эта форма кишечной непроходимости наблюдается сравнительно редко. И. И. Греков обнаружил в 1927 г. кишечные
узлы лишь 27 раз среди 511 случаев острой кишечной непроходимости, наблюдавшихся в Обуховской больнице, И. М. Р о х -
к и н д в Институте скорой помощи (Ленинград) за 4 года наблюдал 17 случаев узлов (6% всего материала).
 И. М. Перельман в 1937 г., по данным больниц трех
городов (Минск, Борисов и Гомель), эту же форму кишечной
непроходимости нашел у 25 больных, что составляло 3,5% по
отношению ко всему материалу.
 На VI Украинском съезде хирургов в 1936 г. И. М. Рох-
к и н д сообщил, что из мировой литературы ему удалось собрать
всего 220 случаев кишечных узлов, из которых в СССР, вместе
с 17 случаями Института скорой помощи, наблюдалось
104 случая.
 Диагностика этих форм острой кишечной непроходимости очень
трудна, ибо признаки наличия кишечных узлов во многом совпадают с симптомами ущемлений и заворотов отдельных кишечных
петель, не имея почти ничего специфического; поэтому правильный дооперационный диагноз ставится чрезвычайно редко.
Удивительно то, что в некоторых крупных руководствах по хирургической диагностике даже нет совсем сведений о симптомах
и диагностике этой формы кишечной непроходимости.
 Чтобы дать примерное представление о клинической картине
в течение этого заболевания, я приведу одну историю болезни
больного с кишечными узлами, находившегося под наблюдением
в нашей клинике.
 Больной, 48 лет, доставлен в клинику в 7 часов 30 минут вечера
5/XII 1938 г. с жалобами на постоянные боли по всему животу. Под утро
внезапно почувствовал резчайшие боли в подложечной области, вскоре
после этого у больного появилась рвота «водой». Затем боли постепенно
распространились по всему животу. Через 3/4 часа от начала заболевания
был осмотрен терапевтом, который распознал «пищевую интоксикацию» и
назначил клизму, грелку на живот и слабительное.
 В течение HV2 часов домашнего лечения один раз был скудный жидкий
стул. Газы не отходили, не мочился.
 В прошлом — болезни сердца, ангины, в 1920 г. сыпной тиф; в 1930 г.
оперирован по поводу прободной язвы желудка.
 Объективно. Общее состояние очень тяжелое. Лицо бледное, покрытое холодным потом, с запавшими глазами. Язык суховат. Пульс 120—
125. Кровяное давление 89/48 мм. Проба Штанге — 25 секунд. Число дыханий — 30.
 Живот равномерно вздут. Вздутие значительное. Перкуторно всюду выслушивается тимпанит. При пальпации напряженной брюшной стенки всюду
наблюдается резкая болезненность. Шум плеска исследовавшему хирургу
определить не удалось.
 Дежурный хирург, учитывая язвенный анамнез, распознал перфоративный перитонит и ошибся, так как при вскрытии брюшной полости нашел
 15* 227

узел между сигмой и петлями тонкой кишки. И сигма и ущемленные петли
тонкой кишки были гангренисцированы. Узел был развязан; примерно две
трети тонкой кишки были резецированы со сшиванием кишечных отрезков
«конец в конец». Сигма была выведена в рану. В 9 часов 30 минут 6/ХП
больной погиб.
 Оценивая только что описанный случай post factum, следует
признать, что дежурный хирург был глубоко не прав, распознав
у больного перфоративный перитонит из язвы желудка. Против
такого диагноза говорило быстрое протекание заболевания, так
как при желудочных перфорациях за первые 12 часов «не могут
развиться столь грозная картина страдания и явления такого
тяжелого коллапса. Как раз для кишечных узлов характерны:
 1) 	начальный тяжелый шок, 2) быстрое расстройство сердечной
деятельности с падением кровяного давления и резким учащением пульса. Вторая стадия острой кишечной непроходимости
при этом заболевании как бы выпадает.
 Продолжительность течения всего заболевания едва ли превышает в среднем 24—48 часов. У всех 7 больных, которых мне
пришлось видеть, уже в первые часы болезни было резчайшее
падение сердечной деятельности, сопровождавшееся холодным
потом и побледнением покровов. Такое тяжелое состояние
больных в первые часы образования кишечных узлов отмечают
все клиницисты.
 Другим симптомом, указывающим на возможность кишечного
узлообразования, является время возникновения первых признаков болезни. В 1906 г. Фальтин первый указал, что узлооб-
разование чаще всего наступает ночью во время сна.
В дальнейшем этот признак подтвердил И. М. Р о х к и н д.
 В только что приведенном наблюдении заболевание также началось ночью, под утро. Имеются указания, что во вторую половину ночи узлообразование случается чаще, чем в первую.
 Другие признаки болезни, как субъективные, так и объективные, не представляют чего-либо характерного, а потому вряд
ли нуждаются в описании, так как в противном случае пришлось
бы повторять то, что было уже сказано в отношении изолированных заворотов и ущемлений тонкой и толстой кишок.
 Оперативная диагностика. Оперативная диагностика узлообразования не представляет трудностей в отношении определения
места непроходимости и различных отрезков, образующих узел
кишечника; однако распутывание узла и установление взаимоотношений ущемленных кишечных петель друг к другу очень часто
оказывается довольно сложным.
 Я был свидетелем, как один очень опытный хирург в течение
сравнительно долгого времени безнадежно перебирал в руках
некротизированные петли кишечника, не зная, с чего начать развязывание этого «гордиева узла». Наконец, оператор р^рсек
узел, закончив вмешательство двумя соустьями между отрезками
 228

тонкого кишечника и сигмы,— больной поправился. Однако такого рода хирургическая тактика едва ли может быть рекомендована. Надо иметь в виду, что больные с кишечными узлами
чрезвычайно трудно переносят продолжительные манипуляции
в брюшной полости, поэтому диагностика во время лапаротомии
должна занимать, по возможности, минимальное время.
 Приступая к определению образующих узел отрезков кишечника, следует помнить, что . чаще всего в этой патологии сплетаются сигма и петли тонкой кишки; много реже — только петли
тонких кишок или слепая кишка и тонкие кишки. «Если ориентировались в образовании узла, то можно теперь его распутать»,— так писал В. Г. Цеге-Мантейфель, не давая,
однако, точного наставления, как такое распутывание следует
производить. Кончая описание техники развязывания узла, тот
же автор писал, что «развязывание узла берет много времени».
В настоящее время, принимая во внимание необходимость быстрого оперирования, вопреки мнению В. Г. Цеге-Мантей-
ф е л я, повидимому, большинство хирургов употребляет метод
развязывания узла, рекомендованный К. И. Пикиным,
 С. 	Н. Лисовской и др. С. Н. Лисовская описывает
следующий прием: после выведения сигмы «тотчас же исследуется основание ее, и если оказывается, что оно охвачено тонкими кишками, то последние отводятся вправо, кольцо их у корня
сигмы осторожно расширяется двумя пальцами, что обыкновенно
удается легко, а флексура медленно протягивается в это кольцо
справа налево, причем помощник осторожно подталкивает ее
с противоположной стороны.
 Если сигма вздута, то предварительно необходимо опорожнить ее проколом, и тогда удается протянуть и расправить ее
без всякого труда. Разрывов стенки кишки или брыжеек мы при
этом никогда не наблюдали».
 В. В. ОРНАТСКИИ
 ГЛАВА ВОСЬМАЯ
УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 В большинстве случаев ущемленных грыж ущемлению подвергается кишечник, поэтому вполне понятно, что это заболевание по существу и рассматривают как частный случай острой
кишечной непроходимости. И действительно, ущемления кишечника во внутренних карманах брюшной полости, объединенные
под названием внутренних грыж (hernia obturatoria, hernte
diaphragmatica, hernia Treitzii, hernia intersygmoidea и др.), не¬
 229

посредственно не доступные для глаза и осязания врача, обычно
диагносцируются как случаи острой кишечной непроходимости.
Странгуляция же участков кишечной трубки в брюшинных карманах, выступающих под кожу и поэтому доступных непосредственному осмотру и пальпации в паховых, бедренных или пупочных отверстиях, имеет все основания быть выделенной как
обособленная клиническая форма.
 Характер клинического симптомокомплекса при ущемленных
грыжах зависит от следующих причин.
 1. От характера самого ущемленного органа: кишечник, сальник, внутренние половые органы (у женщин), мочевой пузырь,—
так как совершенно ясно, что при ущемлении каждого из них он
будет не однотипен; в каждом отдельном случае будут преобладать симптомы со стороны пострадавшего органа и отсутствовать симптомы со стороны органов, не вовлеченных в процесс.
 2. От степени вызываемых в ущемленном органе расстройств
кровоснабжения. При сильной странгуляции нарушается проходимость артерий ущемленного органа, резко страдает
его питание, наступают явления «анемического невроза», весьма
быстро приводящие к гангрене ущемленного участка кишечной
петли. Вследствие отсутствия венозного застоя, а следовательно
и возможностей образования «грыжевой^зоды», эти случаи определяют как «сухое ущемление» (А. П. Крымов, В. Л. Боголюбов).
 В других случаях наблюдается менее резкая степень ущемления, нарушается только проходимость венозной системы ущемленного участка кишечной трубки, при полноценности в этом отношении ее артерий; в силу этого будут превалировать сравнительно медленно развивающиеся явления венозного
застоя, явления транссудации в просвет ущемленной петли кишечника и в грыжевой мешок с образованием в нем «грыжевой
воды».
 3. От стадии развития заболевания, так как очевидно, что
изменения, происходящие в ущемленном органе, в первые минуты и часы странгуляции будут давать клинический симптомо-
комплекс, резко отличающийся от того, который наблюдается
в запущенных случаях заболевания.
 Все эти моменты в каждом отдельном случае могут комбинироваться между собой и весьма затруднять диагностику этого,
казалось бы, простого и несложного заболевания. Так, при анализе 565 случаев ущемленных грыж О. А. Левин и Г. М.
Фраткин (1941) выяснили, что ошибочные диагнозы среди
них были поставлены 28 раз (4,8%).
 УЩЕМЛЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
 Ущемленная паховая грыжа — преимущественно заболевание
мужчин; любая статистика это с наглядностью подтверждает. *
 230

Автор
 Наименование
лечебных заведений
 % ущемления паховых грыж
у мужчин
 % ущемления бедренных грыж
у мужчин
 А. П. Крымов (1929)
 Сборная статистика .
 96,33
 2,53
 В. П. Мануйлов
 Обуховская им. Не¬
 (1931)
 чаева больница (Ленин-
 град)
 97,53
 2,47
 М. М. Макаров
 Институт скорой по¬
 (1935)
 мощи (Ленинград) . . .
 79,00
 21,00
 Я. Б. Р ы в л и н (1940)
 Клиника неотложной
 хирургии Ленинград¬
 ского государственного
 института усовершен¬
 ствования врачей . . .
 85,40
 14,60
 В. В. О р н а тс к и й
 Вторая хирургиче¬
 (1948)
 ская клиника того же
 института
 88,00
 10,00
 Необходимо учитывать и значение профессии. Общеизвестно,
что возникновение паховой грыжи и ущемление ее обычно обусловливаются резкими физическими усилиями, и, естественно,
это заболевание чаще всего должно встречаться у лиц физического труда. Имеющиеся в литературе данные подтверждают
и это положение (П. И. Тихо в — 60%, П. М. Бузутов —
86,9%).
 Ущемление паховой грыжи может произойти у человека любого возраста, но чаще оно наблюдается в цветущем возрасте.
Это еще раз подтверждает зависимость ущемлений от факторов профессионального порядка. Наиболее часто наблюдаются
ущемления паховой грыжи у мужчин: по данным А. П. Крымова и П. И. Т и х о в а, в возрасте 40—50 лет; по данным
В. П. Мануйлова — 20—40 лет. По данным М. М. Макарова, максимум ущемления грыж у мужчин наблюдается
в возрасте до 40 лет. Возраст наших больных, оперировадных
по поводу ущемленных паховых грыж, был 6—7$ лет, преимущественно 30—50 лет.
 Нельзя не учитывать эти сведения при диагностике ущемленных паховых грыж, ибо они рисуют общий тип, характерный
для носителей этого заболевания; это_—обычно мужчины сред-
него или пожилого возраста, чаще занимающиеся тяжелым физическим трудом.
 Но ущемление грыжи достаточно часто бывает и в более
позднем возрасте, когда начинают выявляться свойственные
этому периоду жизни ослабление и утрата эластичности тканей
организма, и нередко у глубоких стариков — 80—90 лет
(В. П. Мануйлов и др.). В детском возрасте наличие неза-
ращенного processus vaginalis peritonei также создает условия
 231

для возможности ущемления в нем брюшных внутренностей, и
поэтому ущемление паховой грыжи является заболеванием, свойственным и детям самого различного возраста, вплоть до грудного. Наиболее часто ущемление грыжи у детей наблюдается
в раннем возрасте: до б месяцев (С. П. Ш и л о в ц е в) и от
6 месяцев до Н/2 лет (Т. П. Краснобаев). О. С. Бокаст о в а оперировала ребенка с ущемленной грыжей на 4-й день
после рождения; С. И. Спасокукоцкий оперировал недоношенного ребенка с ущемленной грыжей в 1-й час жизни.
 Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что среди
паховых грыж, как правило, ущемляются грь1жи.--жасые, вследствие условий анатомического порядка, определяющих формирование и самого, достаточно узкого, странгуляционного кольца.
В противовес этому грыжи прямые, имеющие сравнительно широкие грыжевые ворота, ущемлению обычно не подвергаются.
Лишь в редких их разновидностях, когда в сухожильном слое
серповидного апоневроза паховой области образуются небольшие узкие отверстия и щели, через них иногда выпячиваются
липомы, которые могут явиться проводником грыж с узкими воротами. Такие грыжи склонны к ущемлению, но практически это
встречается крайне редко.
 Н. И. Кукуджанов (1949) сообщает всего лишь о 6 случаях прямых паховых грыж такой своеобразной анатомической
структуры. Из них в 3 случаях отмечались ущемления.
 Анамнез. Так как ущемление есть лишь осложнение в течении паховой грыжи, то естественно, что признаки его сразу же
обращают на себя внимание пациента, и больной часто попадает
под наблюдение врача с уже готовым, им самим поставленным
диагнозом. И действительно, обычно больные, в течение ряда лет
являющиеся носителями паховой грыжи, нередко имели в прошлом неоднократные ущемления, благополучно ликвидировавшиеся, и настоящее ущемление они оценивают совершенно правильно. В таких случаях задача врача весьма облегчается и заключается не столько в установлении диагноза, сколько его*
подтверждении и уточнении. В тех же случаях, когда больной почему-либо не заявляет сразу о характере своего заболевания
при наличии демонстративнейших объективных его симптомов,,
опрашивающему врачу остается лишь задать больному несколько уясняющих вопросов в этом направлении.
 Нельзя, однако, не отметить, что, правда, достаточно редко,
ущемление грыжи может явиться первым признаком ее наличия в
при отсутствии в прошлом симптомов свободной паховой грыжи.
Эти случаи чаще наблюдаются в детском возрасте, когда брюшинный отросток остается на всем его протяжении или частично
не облитерированным, находясь, таким образом, в состоянии
некоторой «предуготованности» к выхождению в него кишечных
петель, и любой дополнительный фактор, хотя бы сильное физическое напряжение, сразу же приводит к выявлению грыжи,
 232

Такие случаи в общем встречаются не часто, но некоторые
авторы сообщают достаточно высокий их процент. Так,
у Я. Б. Рывлина на 180 случаев ущемленных грыж
11 больных заметили у себя грыжу впервые лишь в момент
ущемления.
 Из анамнестических сведений, касающихся самого ущемления, необходимо учесть быстроту его наступления и развития.
Обычно ущемление наступает внезярно, и вся картина заболевания развивается весьма бурно, так как уже через несколько часов
в ущемленной кишке возникают тяжелые деструктивные изменения. Этот тип развития заболевания более свойствен людям
молодого возраста с эластическими тканями и узким диаметром
ущемляющего кольца. Наряду с такой, весьма остро развивающейся картиной ущемления, наблюдается и другой вид его течения — с менее бурными и острыми клиническими симптомами.
В большинстве случаев так протекает, заболевание-у.-^дожилых
людей со старыми грыжами, у которых ущемляющее паховое
кольцо относительно широко и малоэластично; в силу этого
явления странгуляции и нарушения питания в ущемленном
участке кишки развиваются более вяло. Это ущемление граничит с состоянием, известным под названием «копростаз грыжи»,
наблюдающимся нередко при застарелых больших пахо-мошоночных грыжах у пожилых людей (А. П. Крымов).
 Симптомы. Клинические признаки ущемленной паховой грыжи
могут быть разделены на: 1) местные и 2) общие.
 Местные признаки обусловливаются появлением самого грыжевого выпячивания и происходящими в нем изменениями. Грыжевое выпячивание при ущемлении характеризуется прежде
всего своим внезапным появлением и потерей способности впра-
вляться обратно в брюшную полость. Анатомически это выпячивание обычн^^ выше пупартовой связки, кнутри
 от лонного бу горка, и и лет по_пя ховому ка на луГ оно 1тмёёт брлее
или менее четкие границы с боков и снизу, а верхним полюсом
вплотную подходит к наружному отверстию паховбго канала и
уходит в его просвет.
 Объем грыжевого выпячивания быстро увеличивается вследствие: 1) выхождения в просвет грыжевого мешка большого количества кишечных петель, 2) прогрессивно нарастающего их
вздутия и 3) образования выпота как в просвете ущемленной
петли, так и в полости самого грыжевого мешка. Это обусловливает и характерный признак грыжевргд^выпячивания —
пряженноеть^шторая^ыЬхра^ара^^
гает плотности дерева.
 НеТГёнее важен и другой местный симптом ущемления
грыжи — потеря грыжевьш—випячикзнием спрсобнпгти п^раля-
вать кашлевой толчок... обыч^д и^ек>ттшй^--пр^--см^олных- ГРЫ~
жах. Это происходит вследствие создающейся при, ущемлении
изоляции брюшной полости от полости грыжевого мешка. Этот
 *233

симптом бывает выражен, во-первых, когда ущемление происходит в верхней части грыжевого мешка, у его шейки, и, во-
вторых, когда совершенно прекращается сообщение с брюшной
полостью. В противном случае кашлевой толчок может наблюдаться и при ущемленной грыже.
 При перкуссии грыжевой опухоли обычно подучается тупой
звук вследствие присутствия в грыжевом мешке жидкости. Но
иногда перкуторно может опредёляться и тимпаничёский тон,
что наблюдается, когда вздутая странгулированная кишечная
петля близко прилежит к коже. Аускультация грыжевой опухоли
обычно ничего не дает; в ущемленной кишечной петле урчание
и шумы отсутствуют.
 Больной, 28 лет, грузчик, доставлен 28/IX 1936 г. в 19 часов с диагнозом левосторонней ущемленной паховой грыжи. 28/IX в 17 часов вечера,
т. е. за 2 часа до поступления, после подъема им большой тяжести внезапно произошло ущемление левосторонней паховой грыжи, существовавшей
у него уже в течение 2 лет. Обычно грыжевое выпячивание хорошо вправлялось обратно, но на этот раз больной не мог ее вправить. В 1930 г. был
оперирован по поводу правосторонней паховой грыжи.
 Объективно. Больной корчится от сильных болей в левом паху
и животе. Органы грудной клетки без уклонений от нормы. Пульс 80. Температура нормальная. Живот умеренно вздут, напряжения нет. В левом
паху, выше пупартовой связки, имеется грыжевое выпячивание продолговатой формы, спускающееся в мошонку. Снизу и с боков опухоль имеет ясно
контурируемые границы, умеренно подвижна; верхним своим полюсом уходит в наружное отверстие пахового канала, невправима. Кожные покровы
над нею не изменены. Выпячивание эластической консистенции, напряжено
и болезненно при пальпации. Симптом кашлевого толчка отсутствует. Перкуторно опухоль дает везде тупой тон. Диагноз — ущемленная левосторонняя паховая грыжа.
 Операция. Грыжесечение. Мешок вскрыт, в нем имеется умеренное
количество экссудата («грыжевая вода») и ущемленная, темного цвета
петля тонкой кишки, не перистальтирующая. После рассечения ущемляющего кольца кишка приняла нормальную окраску, появилась перистальтика.
Кишка вправлена в брюшную полость. Радикальная операция по способу
Жирара. Гладкое течение. Больной выздоровел.
 Но и при наличии ущемления этот основной, ведущий симптом характерного грыжевого выпячивания может быть замаскированным или даже отсутствовать совершенно. Это наблюдается
в случаях: 1) когда имеется крайне редкое при паховых грыжах
так называемое «сухое ущемление» без сопутствующего образования «грыжевой воды», тем более у тучных пациентов с обильным
развитием жира в паховой области, или 2) когда осмотру врача
предшествовало энергичное вправление ущемившейся грыжи,
в результате чего происходит вправление «еп Ыос» или «ложное
вправление». В этих случаях весь ущемленный участок кишечника насильственно вправляется: или в брюшную полость, но не
путем восстановления нормальных анатомических отношений,
а путем отрыва самого ущемляющего кольца, т. е. без устранения момента странгуляции; или путем перемещения всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное
пространство (hernia preperitonealis) (рис. 32 и 33). ^
 234

Характерным для диагностики в последних случаях является
именно отсутствие грыжевого выпячивания при полном сохранении всех симптомов кишечной странгуляции. Обследование грыжевых ворот пальцем в последних случаях обнаруживает обычно
широкое, болезненное паховое кольцо с неровными краями, ведущее прямо в свободную брюшную полость, или же внутри его
исследующий палец наталкивается на ущемленный конгломерат.
Случаи таких вправлений «еп Ыос» и «ложных вправлений»
общеизвестны и описаны рядом авторов (В. П. Мануйлов,
Б. А. К и с е л ев, А. К- Ш и п о® и др.). В. П. Мануйлов
 Рис. 32. Вправление
ущемленной грыжи еп
bloc (по Л еж ар у).
 Рис. 33. Ложное
вправление ущемленной грыжи (по Лежа р у).
 среди больных Обуховской им. А. А. Нечаева больницы в 1931 г.
обнаружил их в 2,6% общего числа ущемленных грыж. О случаях такого мнимого вправления ущемленных грыж имеются
сообщения и в позднейшее время (В. Г. Н о с а р ь, Н. П. Копа л ьс кий, 1940).
 Внешний вид и физические свойства грыжевого выпячивания
резко меняются, если ущемление затягивается и в дальнейшем
присоединяются явления гангрены кишки с перфорацией и вы-
хождением в просвет грыжевого мешка кишечного содержимого
и газов с развитием флегмоны. Число таких гангренозных и
флегмонозных грыж у В. П. Мануйлова составило 8%,
у нас для паховых грыж — 6,4%.
 В этих- случаях грыжевое выпячивание теряет свои первоначальные более или менее четкие очертания; в окружности его
появляется диффузная воспалительная припухлость; болезненность при пальпации возрастает; поверхность кожи приобретает
оттенок воспалительной гиперемии. Перкуторно в этой стадии
выпячивание может дать уже более или менее ясный тимпанит
 235

вследствие выхождения газов через 'перфорационное отверстие
в полость грыжевого мешка.
 Обычно страдает и общее состояние пациента.
 Больной, 17 лет, поступил 7/1 1929 г. с диагнозом правосторонней ущемленной паховой грыжи и с жалобами на боли, красноту и припухлость,
в правой половине мошонки, тошноту и рвоту. Выпячивание в правой половине мошонки имеет с детства. За 5 дней до поступления в клинику после-
подъема тяжести произошло ущемление в области этого выпячивания; затем появились резкие схваткообразные боли в животе, вздутие его, а затем,
к концу суток после начала ущемления — рвота. На 3-й день опухоль в правой половине мошонки стала больше. Появились дергающего характера боли
и краснота на коже. В течение 3 дней продолжается упорная рвота, отсутствуют стул и газы; мочеиспускание — норма.
 Объективно. Несколько инфантилен, бледен, пониженного питания;
общее состояние тяжелое. Тоны сердца глухие. Пульс 100,' среднего наполнения, аритмичен. Язык обложен. Живот резко вздут; в отлогих его отделах
небольшой асцит. При перкуссии определяется тимпанит. Температура 37,8°.
Правая половина мошонки увеличена до размеров кулака, кожа ее флегмо-
нозно воспалена, отечна и резко болезненна на ощупь. Воспалительная краснота диффузно распространяется и на ближайшие ткани, особенно вверх,
в области паха. Перкуторно над опухолью тимпанит. Диагноз — ущемленная
правосторонняя паховая грыжа с флегмоной мошонки.
 Операция. 1. Лапаротомия по средней линии на протяжении от пупка
до лобка. В брюшной полости обнаружено значительное количество серозной жидкости. Приводящий участок тонкой кишки, уходящий в правое внутреннее паховое отверстие, резко вздут. Отводящие петли спавшиеся. На серозе приводящей кишки — застойные явления и фибринозный налет. Между
приводящим и отводящим коленами кишки наложен энтероанастомоз. На
брюшную стенку наложен глухой шов.
 2. Широким разрезом в правом паху вскрыта флегмонозная опухоль;
выделилось большое количество гноя и газов с каловым запахом. В паховом
кольце выявлены ущемленная петля тонкой кишки в стадии некроза и небольшая часть сальника. Подведены тампоны. Наложена повязка.
 В послеоперационном периоде быстро исчезли все симптомы острой кишечной непроходимости; рана брюшной стенки после лапаротомии зажила
гладко; заживление вторичным натяжением раны в правом паху с частичной
секвестрацией некротизированных участков ущемленной кишки и с образованием небольшого калового свища. К 6/IX 1929 г. свищ в правом паху закрылся, рана зажила. Больной выписан.
 Общие симптомы при ущемленных грыжах обусловливаются, главным образом, характером ущемленного органа и
влиянием нарушения его функции вследствие странгуляции на
общее состояние организма. Общеизвестно, что наичаще ущемляется в паховых грыжах кишечник, обычно тонкая кишка и
более редко — толстая. Так, на наши 157 случаев ущемленных,
паховых грыж ущемление тонкой кишки имело место в 109 случаях, а толстой — в 40. Нередко ущемлению кишечника сопутствует и одновременное ущемление сальника, которое имеет и
свою собственную клиническую симптоматологию (см. ниже,
стр. 239). Но в случаях таких смешанных ущемлений симптомы
ущемления сальника затемняются грозной картиной странгуляции кишечника и вследствие этого отдельно не выявляются. Однако изолированное ущемление сальника в паховых грыжах все
 236

же встречается, и в оценке общей симптоматологии при ущемленных грыжах его нельзя не учитывать.
 Общим симптомом для всех ущемлений является боль, которая, в сущности, первая сигнализирует больному о наступившем
у него неблагополучии. Боль, главным образом, концентрируется
в области грыжевого выпячивания с распространением ее по
всему животу и с иррадиацией в подложечную область и поясницу. Боль имеет то постоянный характер, то схваткообразный.
«Очень резкая боль бывает в первые дни ущемления; когда же
кишка омертвела, то боль иногда прекращается, и больной может принять этот момент за ослабление болезни и поворот
к лучшему» (А. П. Крымов). Резкое болевое раздражение
вследствие ущемления может легко вызвать и выраженные явления шока со всеми характерными для этого состояния изменениями со стороны пульса, кровяного давления, температуры и
общего состояния пациента. Шок есть признак непостоянный, но
в некоторых случаях ущемления он может быть выражен и
очень сильно.
 Ущемление кишечника. При ущемлении в грыжевом
кольце кишечника, когда создаются условия, дающие основание
говорить об острой кишечной непроходимости, немедленно выявляется и весь клинический симптомокомплекс, свойственный
этому состоянию. Диагностика странгуляционной непроходимости
подробно разобрана выше (глава 7), и поэтому здесь на ней
останавливаться оснований нет. Укажем лишь на тошноту
и рвоту рефлекторного характера в начальных стадиях заболевания, в дальнейшем прогрессирующее вздутие живота, неот-
хождение кала и газов, усиление рвоты и нарастание явлений
нарушения общего состояния организма вплоть до выявления и
всего гуморального синдрома острой кишечной непроходимости.
 Нельзя не отметить, что в случаях ущемления относительно
высоко лежащей петли тонкой кишки иногда наблюдается отхождение кала и газов или самостоятельно или с помощью
клизмы, что может легко дать повод к неверному диагнозу.
 В таких случаях нижележащие отделы тонкой и толстой
кишок вследствие рефлекторного их раздражения продолжают
выделять продукцию своих слизистых желез, и при обильном ее
образовании может иногда наблюдаться вместо запора понос —
явление, которое еще Мальгэнь (по А. П. Крымову) называл «cholera herniaria».
 Отсутствие симптомокомплекса абсолютной непроходимости
при явном ущемлении кишечника бывает еще и при пристеночных, так называемых ^рихтеровских грыжах, когда ущемление
происходит лишь на небольшом участке кишечной стенки*,
обычно противолежащем месту прикрепления брыжейки. В таких
случаях закрывается не весь просвет кишечной трубки, а лишь
часть его, и это, естественно, ведет к тому, что газы и жидкие
испражнения могут все же продвигаться в анальном направле¬
 237

нии, обусловливая, таким образом, и отсутствие явлений полной
кишечной непроходимости.
 Больной, 24 лет, плотник, доставлен 14/Х 1932 г. в 20 часов с диагнозом
правосторонней ущемленной паховой грыжи. Грыжа существует около года.
Ущемлений в анамнезе не отмечает. 14/Х в 2 часа 30 минут после поднятия
им тяжести произошло ущемление грыжи, что сопровождалось умеренными
болями в области ее, тошнотой и однократной рвотой.
 Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Легкие — в норме..
Тоны сердца чистые. Пульс 80. Язык влажный, слегка обложен. Рвоты нет.
Живот не вздут, мягкий, пальпаторно очень мало болезненный и то лишь
в нижних его отделах. Г азы отходят хорошо. Стула не было. Моча — норма.
Температура 38°. В правой пахо-мошоночной области имеется напряженное
эластическое выпячивание, размером 5X4 см, невправимое, малоболезненное, неподвижное, уходящее своим верхним полюсом в наружное паховое
отверстие. Диагноз — ущемленная правосторонняя паховая грыжа.
 Операция. Во время дачи наркоза грыжевое выпячирание вдруг заметно уменьшилось, содержимое его, повидимому, вправилось в брюшную»
полость. Сделано грыжесечение. Вскрыт грыжевой мешок, шейка его представляет рубцовый канал длиной 3 см, с трудом пропускающий лишь мизинец. Сама стенка грыжевого мешка отечна и гиперемирована. Из грыжевых
ворот выделяется серозно-мутный экссудат. Hernio-laparotomia: в брюшной
полости тот же серозно-мутный экссудат, гиперемия прилежащей париетальной брюшины и кишечных петель; на ближайшей петле подвздошной кишки
гангренозный участок круглой формы, диаметром около 2 см, расположенный против места прикрепления брыжейки. Сама приводящая петля подвздошной кишки умеренно вздута и несколько отечна.
 Операционный диагноз — рихтеровокая грыжа. Резецирована кишка на
протяжении 12 см проходимость кишечника восстановлена по типу «конец в конец». Сделана пластика грыжевых ворот по способу Жирара. В подкожную клетчатку введен тампон. Гладкое течение. Больной выписан здоровым.
 Рихтеровские грыжи встречаются, вообще говоря, не часто
(по И. А. Бондареву — 5%, по В. П. Мануйлову —
6%). В большинстве своем они образуются при ущемленных
бедренных грыжах,
 В отношении же их диагностики эта разновидность ущемленных грыж может явиться для осматривающего врача достаточно
сложной и иногда представить для него и весьма значительные
трудности: характерные для ущемления кишечника явления,
острой кишечной непроходимости при этом могут отсутствовать,
а малых размеров выпячиванье в области ущемляющего грыжу
кольца, особенно у тучных людей, может остаться незамеченным.
 Естественно, что и высота уровня создающейся при ущемлении острой кишечной непроходимости имеет весьма существенное значение в патогенезе и клиническом течении ущемленных
грыж. Характер ее симптомов в силу этого будет варьировать
в зависимости от части ущемленной в грыжевом мешке кишки.
Если ущемляется тощая кишка, то наступают наиболее остро
выраженные ее симптомы; если непроходима подвздошная,—
острота ее проявления меньшая; а если ущемляются только толстые кишки, то симптомы непроходимости обычно носят наиболее
торпидный характер, хотя и не менее серьезны.
 238

Изолированное ущемление сальника. Этот вид
ущемлений в паховой грыже встречается вообще редко, но довольно часто сопровождает ущемление кишечника (см. выше,
стр. 236). М. Н. Канашинский по сборной статистике
русских авторов на 135 случаев ущемленных паховых грыж отметил изолированное ущемление сальника только в 16 случаях
(11%). На 157 оперированных у нас ущемленных паховых грыж
сальник в качестве единственного содержимого грыжевого мешка
наблюдался лишь в 7 случаях.
 Общие симптомы изолированного ущемления сальника в основном определяются отсутствием характерных для ущемления
кишечника явлений острой кишечной непроходимости. В случаях
изолированных ущемлений сальника может быть резко выражен
болевой симптомокомплекс с иррадиацией по всему животу,
главным образом в подложечную область; нередко бывает
рвота, которую приходится оценивать как явление рефлекторного
характера; но, как правило, отсутствуют прогрессирующее вздутие живота и неотхождение кала и газов. К ущемлению сальника
в дальнейшем могут присоединиться и явления его некроза и
воспаления, что, кроме соответствующих симптомов местного-
характера, будет сказываться также и реакцией на это состояние всего организма в целом (повышение температуры, лейкоцитоз и т. д.).
 Изолированное ущемление мочевого пузыря.
Это заболевание наблюдается редко и обычно при давно существующих грыжах с широким ущемляющим кольцом; чаще мочевой пузырь ущемляется в паховой грыже вместе с сальником
и петлями кишок. В таких случаях доминируют клинические
симптомы со стороны последних органов, вследствие чего явления, связанные с ущемлением пузыря, стушевываются или выступают не столь рельефно.
 Когда же мочевой пузырь ущемляется один, то клиническая
картина этого состояния имеет и свои характерные признаки.
Помимо обычных для всякого ущемления местных изменений,
в таких случаях больные испытывают частые и обычно болезненные позывы на мочеиспускание. Иногда, наоборот, бывает
задержка мочи, появляются тошнота и рвота рефлекторного характера, страдает и общее состояние больного. Все это, естественно, протекает при полном отсутствии симптомов острой кишечной непроходимости. Ущемленный участок стенки мочевого
пузыря морфологически может последовательно проходить все
стадии состояний, свойственных ущемлению вообще: отека, геморрагического инфаркта и гангрены, что находит отражение
и в клинической симптоматологии и предопределяет и диагностический симптомокомплекс каждого из этих состояний в отдельности. В случаях сомнений можно, нам кажется, использовать метод цистоскопии, при которой место ущемления может
быть определено глазом.
 239

Ущемление червеобразного отростка. Нахождение червеобразного отростка в ущемленной паховой грыже,
отмечается не столь уже редко — в 2—3% общего числа ущемленных грыж (М. А. Васильев, А. А. Троянов).
 За последние 30 лет в советской литературе опубликовано
немалое число сообщений об этой атипичной разновидности
ущемленных грыж (М. М. Басс, В. П. Мануйлов и др.).
 У нас на 157 случаев ущемленных паховых грыж отросток
в грыжевом мешке был обнаружен 6 раз. Он редко находится
в грыжевом мешке изолированно, а чаще вместе с прилежащим
участком слепой и подвздошной кишок. Обычно это встречается
при правосторонних ущемленных грыжах, но возможно и при
левосторонних, правда, гораздо более редко (П. Т. Криво-
in у с к, Б. И. Бакланов, В. С. К о с т ю р и н, А. С. Федоре е в, Н. И. Напалков). Предрасполагающими для этого
условиями является ненормальная длина брыжейки слепой
кишки, обусловливающая этим и ее патологическую подвижность.
У детей эта разновидность ущемленных грыж встречается значительно чаще (С. П. Шиловцев, П. А. Клин духов).
 Симптоматология ущемления червеобразного отростка не характерна, а диагностика трудна и зависит, главным образом, от
того, является ли отросток ущемленным изолированно или вместе
с прилегающими к нему участками слепой и подвздошной кишок, а также и от того, имеется ли при этом полное закрытие
просвета кишечной трубки или оно отсутствует.
 В первом случае доминируют характерные симптомы обычной
ущемленной грыжи, и присутствие червеобразного отростка
в грыжевом мешке может явиться только операционной находкой.
 Но и в тех случаях, когда отросток ущемляется в грыже изолированно, точность диагностики достигается лишь как исключение ввиду отсутствия специфических для самого его ущемления симптомов.
 Редко представляется возможность до операции определить
в грыже червеобразный отросток непосредственно «в виде ясно
пальпируемого колбасообразного цилиндра, проксимально переходящего в кишку» (М. М. Басс). Обычно приходится ограничиваться диагнозом «ущемление без нарушения проходимости
кишечника» и, следовательно, при операции отросток обнаруживается тоже неожиданно.
 Если же в пределах грыжевого мешка в отростке имеются
еще и явления воспаления, тем более с его деструкцией, то,
естественно, вся симптоматика будет еще более сложной, а диагноз затруднительным. А такие случаи иногда все же встречаются
(В. П. Мануйлов, Г. В. Алипов, М. М. Макаров,
Г. М. Фраткин, М. В. Дунье, А. М. Черняк).
 Ущемление меккелева дивертикула — грыжи
Литтрэ, по имени автора, впервые их описавшего в 1700 г., вэдре-
 240

чаются еще более редко (В. Н. П о м о с о в, К. Б. Талышин-
с к и й).
 Симптомы ущемления его очень сходны с симптомами при
ущемлении кишечной стенки, т. е. протекают без явлений нарушения проходимости кишечника. Выражаются они, главным об-,
разом, болезненностью в месте ущемления и по всему животу,
тошнотой и рвотой, но при возможности самостоятельного отхождения стула и газов. Лишь в тех случаях, когда в силу усиленной его тракции в направлении ущемляющего кольца создается перегиб кишки — тогда присоединяются и эти последние.
 Диагноз ущемления меккелева дивертикула в паховой грыже
вследствие исключительной редкости этой формы и нехарактерное™ клинической картины выясняется обычно лишь при операции.
 Ущемление желудка в паховой грыже является не-
меньшей редкостью, чем ущемление меккелева дивертикула
(Э. В. Родзевич). Болеют этой формой обычно мужчины,
обладатели очень больших пахо-мошоночных грыж, страдающие
ими давно (15—30 лет). Описано ущемление и всего желудка и
части его стенок.
 Клинически, кроме характерного внезапного резкого увеличения грыжевой опухоли, перкуторно дающей к тому же тимпани-
ческий тон, присоединяются еще и симптомы высокой непроходимости, абсолютной или относительной, в зависимости от странгуляции или всего желудка в целом, или лишь участка его
стенки. При этом появляется частая и обильная рвота массами
бурого цвета при асимметрии и относительно малом вздутии живота. Вначале возможно отхождение кала и газов. Этому сопутствует картина тяжелого коллапса с резкой дегидратацией организма.
 Случаи ущемления желудка в паховой грыже и распознаются
и оперируются крайне редко.
 Ущемление appendices epiploicae толстого кишечника в изолированном виде тоже является крайне редкой
формой ущемленных паховых грыж (Я. Б. Р ы в л и н, А. М. Г ритор ь е в, Е. К. Р е й м е р с). Происходит это обычно у тучных
людей, у которых они являются более массивными, чем у худощавых, что и может обусловить их попадание в грыжевой мешок
с последующим их ущемлением; чаще это имеет место слева, где
ущемляются appendices epiploicae S-romani.
 Вследствие малого их размера ущемление их обычно не вымывает прекращения прохождения содержимого кишечника. Этим
определяется и симптоматология заболевания; общее состояние
больных при этом страдает мало, и вся клиническая картина и
течение напоминает таковые при ущемлении сальника.
 Ущемление яичника и фаллопиевых труб
п изолированном виде также довольно редкая форма ущемленных грыж вообще и паховых грыж в частности (П. Ф. Гусева,
 Злк. № 3045
 241

А. Н. Попова). Что же касается ущемления матки, то оно никогда не встречается самостоятельно; вместе с ней в грыже
обычно лежат придатки, а нередко кишечник и сальник, отчего
и зависит симптоматология заболевания в каждом отдельном
случае.
 Изолированные ущемления яичника и фаллопиевых труб сопровождаются сильной болью в месте ущемления, которая может
доводить больных до состояния шока. Боли иррадиируют в малый таз и промежность. Если к ущемлению придатков присоединяется еще и их перекручивание, с резким нарушением их
питания, то вся картина заболевания протекает еще более остро.
Одновременно в области паха появляется и болезненная опухоль. В некоторых случаях, кроме боли, не бывает никаких
других общих симптомов, но чаще имеются явления рефлекторного характера в виде рвоты и тошноты. Отсутствие всего сим-
птомокомплекса острой кишечной непроходимости и относительно
мало нарушенное общее состояние больного дополнительно характеризуют основные черты клинического течения этой разновидности ущемленных грыж. В случае сомнений бимануальное
исследование через влагалище и через прямую кишку окончательно сможет уточнить диагноз.
 Лабораторное исследование. Лабораторные методы исследования в диагностике ущемленных грыж совершенно оттесняются
на задний план демонстративной клинической картиной заболевания.
 Можно сказать, что при диагностике обычных форм ущемленных грыж они практически не нужны, и пригодиться могут
только лишь в случаях сомнительных и атипичных. Так как
ущемление чаще есть лишь особая форма странгуляционной
непроходимости, то и при лабораторной диагностике в таких
случаях могут быть установлены все изменения, характерные
для этого состояния (глава 7) как со стороны мочи (индикан),
так и крови (гипохлоремия, увеличение количества остаточного
азота и сухого остатка крови и т. д.). В случаях отсутствия
странгуляции кишечной петли (рихтеровские грыжи, изолированные ущемления сальника, внутренних половых органов
и т. д.) этих изменений, естественно, не будет; при ущемлении
мочевого пузыря параллельно с нарастанием дизурических явлений будут появляться в осадке мочи и патологические элементы
(эритроциты).
 Оперативная диагностика. При установлении диагноза ущемленной паховой грыжи все же нередко могут возникнуть сомнения в наличии ущемления, и хирург не может знать — оперировать или нет. В таком случае приходится предполагать наихудшее, т. е. ущемленную грыжу, и оперировать хотя бы с целью
диагноза. При операции, естественно, прежде всего следует обнаружить основную составную часть ущемленной грыжи — грыжевой мешок — и после вскрытия его и появления грыжевого
 242

экссудата уже определить характер и состояние и ущемленного
органа.
 Но нельзя не обратить внимания на то, что иногда при ущемленных грыжах «грыжевой воды» может и не быть (так называемое «сухое ущемление»), и тогда к стенкам ненапряженного
вследствие этого грыжевого мешка сразу прилежит стенка ущемленной кишки, из-за чего возможно случайное ее ранение.
Кроме того, в больших и застарелых пахо-мошоночных грыжах,
внезапно давших картину ущемления, грыжевой мешок может
вообще отсутствовать, а следовательно, не будет и «грыжевой
воды». Такие грыжи известны в литературе под названием
«скользящих грыж». С точки зрения оперативной диагностики
они могут быть особенно затруднительны для хирурга.
 Чрезвычайное, разнообразие вариаций и аномалий в ходе
облитерации брюшинного отростка у мужчин и дивертикула
Нукки у женщин, а также возможность наличия в грыжевом
мешке дивертикулов, могут повести к разнообразным комбинациям в расположении грыжевого мешка и отдельных кистозных
образований в непосредственной близости от него (hydrocele
funiculi spermatid et testis — у мужчин, hydrocele mulieres —
у женщин).
 Наличие ограниченных кистозных образований по ходу пахового канала одновременно с наличием грыжевого мешка с ущемленным в нем содержимым может создать во время операции
впечатление «двойного» грыжевого мешка. Комбинации эти
весьма разнообразны, но рассмотрение их во всех деталях не
входит в нашу задачу.
 Кроме того, при подходе к опухоли в области ущемления
могут встретиться и другие патологические образования, которые
отнюдь не являются составными элементами ущемления, но тем
не менее создают трудности в дифференциальной диагностике заболевания, как клинической, так и оперативной. Здесь нужно
указать на острые лимфадениты и гематомы (А. И. Макаренко), располагающиеся в пределах пахового канала, а также
и торсии семенного канатика и яичка, с развитием в них острых
сосудистых расстройств до некроза включительно. Такие случаи
описываются совсем не редко как в отечественной литературе
(Б. Д. До бы чин, Г. В. Алипов, Р. А. Гешвандтер,
Г. Б. Тепл и цк ий), так и в зарубежной (Бэйли).
 По вскрытии грыжевого мешка находят и осматривают ущемленный орган, что сразу выясняет характер ущемления и тяжесть вызванных странгуляцией изменений и определяет дальнейшую методику операции.
 Необходимо не ограничиваться только осмотром самого ущемленного органа, но обследовать и прилежащие его отделы,
чтобы не просмотреть в них каких-либо возможных при этом
патологических изменений, то более явных (границы распростра¬
 243

нения некроза ущемленного органа), то более сложных (ретроградное ущемление) (Б. Е. Г а й с и н с к и й, Г. М. Ф р а т к и н).
 В случаях общего тяжелого состояния больного при неясной
клинической картине заболевания, при указании в анамнезе на
грубые попытки вправления ущемленной грыжи или при подозрении на разлитой перитонит при одновременном наличии и паховой грыжи, естественно, должен измениться и расшириться и
весь план оперативно-диагностического вмешательства; вместо
диагностического грыжесечения сразу приходится делать диагностическую лапаротомию.
 При этом могут выявиться и совершенно неожиданные находки. Особенно следует иметь в виду, что при наличии свободной паховой грыжи, в брюшной полости совершенно самостоятельно могут развиваться явления разлитого перитонита и другого самого разнообразного происхождения. При этом гнойный
перитонеальный экссудат скапливается и в области грыжевого
мешка, а все тяжелые и общие и местные явления нередко обусловливаются наличием в ней как причины заболевания деструктивно измененного отростка (К. М. Болдин, К. Т. О в натай я н).
 Больной, 62 лет, грузчик, доставлен 10/1II 1937 г. в 9 часов 45 минут
с диагнозом — ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Заболел 9/III
в 8 часов утра. Внезапно появились резкие схваткообразные боли в правом
паху, вследствие которых вынужден был лечь. Через час боли распространились по всей нижней части живота. Иррадиации болей куда-либо не отмечает. Рвоты и тошноты не было. С начала заболевания газы отходили, но
стула не было. С 1934 г. болеет правосторонней паховой грыжей. Раньше
никогда ущемлений не было, но во время тяжелой работы больной всегда
в этом месте ощущал боль. С развитием настоящего заболевания грыжа
также заметно увеличилась, так что больной счел это за его причину. Такое
же впечатление создалось и у врача квартирной помощи, направившего
больного в стационар.
 Объективно. Пожилой, но крепкий на вид мужчина. Общее состояние тяжелое. Лицо бледное; склеры слегка желтушны. Язык обложен. В легких местами жесткое дыхание и сухие хрипы. Тоны сердца глухи. Пульс 84,
удовлетворительного наполнения. Кровяное давление— 120/70 мм. Моча:
следы белка, единичные выщелоченные эритроциты. Живот умеренно напряжен и болезнен в нижней его половине, в дыхании участвует. Перкуторно
в отлогих местах брюшной полости определяется тупость; выше ее — тимпанит. В правой паховой области имеется эластическое грыжевое выпячивание
(12X4 см), которое при натуживании больного или при наклонном его положении напрягается еще более; перкуторно над опухолью тупость; «кашлевой толчок» сохранен. Введенным через мошонку пальцем ясно определяется
расширенное паховое кольцо, свободно пропускающее в брюшную полость
два пальца. Ущемленного содержимого в брюшной полости, в области внутреннего пахового отверстия, не определяется. Диагноз — правосторонняя паховая грыжа; острый перитонит из возможного прободения вправившейся
ущемленной кишечной петли (?).
 Операция. Лапаротомия разрезом по средней линии; в брюшной полости обильное количество жидкого, мутного гнойного экссудата. Гнойный
аппендицит с прободением в средней части отростка. Разлитой гнойный перитонит. Каких-либо перфораций на кишках, участков гангрены или других
признаков бывшего ущемления нет. Аппендэктомия. Выздоровление. Выписан.
 «>
 244

УЩЕМЛЕННЫЕ БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
 В то время как паховые грыжи наблюдаются, главным образом, у мужчин, бедренные грыжи, наоборот, преимущественно
наблюдаются у женщин. Статистика это наглядно подтверждает.
 Автор
 Наименование
лечебного учреждения
 Обшее число
ущемленных
бедренных
грыж
 Число ущемленных бедренных
грыж
 У мужчин
 у женщин
 Б. Г. Герцберг
 Первая и вторая хи¬
 (1933)
 рургические клиники
 Второго Ленинградско¬
 го медицинского инсти¬
 тута
 312
 52
 260
 М. М. Макаров
 Институт скорой по¬
 (1935)
 мощи (Ленинград) . . .
 157
 13
 144
 Я. Б. Рывлин
 Клиника неотложной
 (1940)
 хирургии Государст¬
 венного института усо¬
 вершенствования вра¬
 чей (Ленинград) . . .
 125
 17
 108
 В. В. Орнатский
 Вторая хирургиче¬
 (1948)
 ская клиника того же
 института
 61
 10
 51
 По А. П. Крымову, у новорожденных и детей до 1 года
бедренная грыжа встречается крайне редко, и, следовательно,
ущемление ее наблюдается еще реже; у мужчин она чаще наблюдается после 25 лет, у женщин — после 15 лет. Чаще бедренные грыжи как у мужчин, так и у женщин, по данным того же
А. П. Крымова, наблюдаются в возрасте 46—50 лет, по
данным Б. Г. Герцберга — 40—60 лет. Возраст наших оперированных больных колебался от 25 до 90 лет.
 Предпосылками для такой преимущественной поражаемое™
бедренными грыжами пожилых женщин, как известно, служит
анатомическое устройство женского организма с его относительно широкими размерами тазового кольца.
 Большая подверженность заболеванию грыжами лиц физического труда подтверждается также и в отношении бедренных
грыж.
 На основании суммирования этих общеанамнестических сведений может быть обрисован и тип людей, наиболее характерный для больных рассматриваемой формы «острого живота»: обычно это — женщины, чаще пожилые, преимущественно
занимающиеся физическим трудом (в том числе и домохозяйки).
 . Анамнез. Анамнез у больных с ущемленными бедренными
грыжами ничем особенным не отличается от анамнеза при ущем¬
 245

ленных паховых грыжах. Как и при ущемлении паховых грыж,
эти больные попадают к врачу с уже готовым самодиагнозом,
так как о наличии у них грыжи они почти всегда осведомлены.
 Часто ущемление является повторным, и эта анамнестическая
подробность еще более облегчает установление диагноза.
 Нельзя не обратить внимание на то, что и при бедренной
грыже первое выхождение внутренностей в грыжевой мешок может сразу же сопровождаться ее ущемлением, что является,
таким образом, ее первым симптомом. Так, на 312 ущемленных
бедренных грыж, по Б. Г. Г е р ц б е р г у, первичное ущемление
было отмечено 4 раза.
 Больная, 45 лет, санитарка, доставлена 17/V 1936 г. в 14 часов с диагнозом ущемленной бедренной грыжи. В 9 часов утра 17/V во время резкого физического напряжения внезапно почувствовала сильные боли в левом
паху и заметила появление в нем опухоли. Боли в дальнейшем стали еще
сильнее; появилась рвота. Стула и газов с момента ущемления не было. До
этого ни болей, ни опухоли в левом паху не замечала и грыжей не болела.
 Объективно. Больная корчится от болей, но общее состояние удовлетворительное. Легкие и сердце — без отклонений от нормы. Пульс 96.
Язык обложен. Неоднократная рвота. Живот вздут. Отхождения стула и газов нет. В левой паховой области, ниже пупартовой связки, имеется припухлость величиной со сливу, эластической консистенции, резко болезненная
при пальпации. Кожа над ней не изменена. Диагноз — ущемленная бедренная грыжа.
 Операция. Грыжесечение. В грыжевом мешке — ущемленная петля
тонкой кишки и участок сальника, без явлений гангрены. Освобождение
ущемленных внутренностей. Радикальная операция. Гладкое течение. Выздоровление.
 Ущемление в бедренной грыже часто наступает и протекает
острее, чем в паховой грыже, и легче вызывает в ущемленном
органе явления тяжелой деструкции вследствие весьма малой
эластичности и остроты краев ущемляющего бедренного кольца.
При этой форме ущемленных грыж чаще, чем при грыжах паховых, наблюдаются и явления некроза ущемленного органа.
Даже среди нашего небольшого количества больных с ущемленными паховыми грыжами—157 человек — гангренозных форм
было 17 (10,8%), среди больных с бедренными грыжами из 125
человек — 20 (16%).
 Симптомы. Местные признаки ущемленных бедренных грыж в общем аналогичны признакам ущемленных паховых
грыж и выражаются выпячиванием с типичной локализацией его
ниже пупартовой связки, уходящим своим основанием под нее,
со всеми характерными для ущемленных грыж свойствами: напряженностью, тупым звуком при перкуссии и отсутствием кашлевого толчка. Но следует иметь в виду, что вследствие узости
ущемляющего кольца в бедренном канале иногда может ущемиться орган сравнительно небольшого объема (appendices
epiploicae) или же маленький участок кишечной стенки (рихте-
ровские грыжи), что может давать выпячивание лишь очень
 246

небольшого размера. Кроме того, оно может быть замаскировано, особенно у тучных людей, обильным слоем подкожной
жировой клетчатки и вследствие этого остается незамеченным
осматривающим врачом.
 Естественно, что с развитием гангрены ущемленной кишечной
петли и грыжевой каловой флегмоны появляются и соответствующие изменения кожных покровов, внешнего вида опухоли
и общего течения процесса, о чем уже достаточно было сказано
выше — при описании ущемленных паховых грыж.
 Общие симптомы. Общие симптомы при ущемленных
бедренных грыжах сходны с симптомами ущемления и в паховых
грыжах и обусловливаются, с одной стороны, природой ущемленного органа, а с другой — характером расстройств, вызванных
его ущемлением. При ущемленных бедренных грыжах наиболее
частым содержимым грыжевого мешка также является кишечник, что, естественно, и обусловливает при этом появление то
более, то менее выраженных симптомов острой кишечной непроходимости. Ущемляется обычно тонкая кишка, более редко
в мешке ущемленной бедренной грыжи оказывается толстая
кишка.
 Но нельзя особо не указать, что вследствие узости и неподатливости ущемляющего кольца именно при бедренных грыжах,
чаще чем при ущемленных паховых грыжах, встречаются пристеночные ущемления (А. П. Крымов, А. А. Козырев
и др.). Так, по сборной статистике Чернявского (по
Я. Б. Рывлину), на 1263 случая ущемленных паховых грыж
с пристеночным ущемлением их было 27 (2,14%); на 909 ущемленных бедренных грыж пристеночных было 81 (8,9%). У И. А.
Бондарева на 144 ущемленные паховые грыжи пристеночно
ущемлена была 1; на 61 ущемленную бедренную грыжу — 9. На
нашем материале (1939—1948 гг.) на 157 ущемленных паховых
грыж пристеночное ущемление не встретилось ни разу, а на 125
бедренных отмечено 13 раз.
 Как большая редкость встречаются случаи одновременного
ущемления двух бедренных грыж у одной и той же больной.
 Больная, 72 лет, доставлена 9/Х 1935 г. в 17 часов 40 минут с диагнозом ущемленной грыжи. В течение года отмечает в обоих пахах грыжевые
выпячивания, которые иногда ущемлялись и вызывали боли, но все это
обычно проходило благополучно. Заболела 8/Х в 12 часов, т. е. 30 часов назад, когда внезапно появились сильные боли в правом паху, и сразу же
резко увеличилась и грыжевая опухоль. Одновременно отмечает усиление
болей и припухлости в левом паху. В дальнейшем явления стали нарастать,
а боли распространяться по всему животу, появились постоянная тошнота
и неоднократная рвота; в течение 2 дней не имела ни стула, ни отхождения газов.
 Объективно. Худощавая, еще бодрая старушка. Кричит от болей. Легкие в норме. Тоны сердца глухие. Пульс 74, удовлетворительного
наполнения. Язык сух и обложен. Живот вздут, вырисовываются вздутые
петли кишечника. В правом паху, в области ниже пупартовой связки,
имеется грыжевое выпячивание величиной с куриное яйцо, напряженно-эла¬
 247

стической консистенции с неизмененной над ним кожей. Перкуторно опухоль
местами дает тупой, в верхних отделах — тимпанический тон. Подобная же
припухлость имеется симметрично и с левой стороны, но там она несколько
меньшей величины и менее болезненна; при пальпации эта опухоль дает
ощущение меньшей напряженности и неясное чувство крепитации; перкуторно— тупой звук. Температура 37,4°. Диагноз — двусторонняя ущемленная
бедренная грыжа.
 Операция. Справа — грыжесечение. В грыжевом мешке найдено
около 1 столовой ложки геморрагического цвета грыжевого экссудата и
ущемленная петля тонкой кишки с явлениями гангрены. Произведена резекция омертвевшего участка кишки «бок в бок». Радикальная операция.
 Слева — грыжесечение. В грыжевом мешке найдено тоже около 1 столовой ложки прозрачного грыжевого экссудата и отечный сальник без явлений некроза. Ущемленный сальник освобожден и вправлен в брюшную полость. Радикальная операция.
 В послеоперационном периоде слева заживление первичным натяжением, справа нагноение, а затем заживление вторичным натяжением. Выздоровление.
 Изолированное ущемление сальника при бедренных грыжах стоит на втором месте по частоте (после кишечника) и встречается, может быть, несколько чаще, чем при паховых грыжах.
 Так, по нашим данным, частота изолированного ущемления
сальника при бедренных грыжах оказалась равной 17,5%, при
паховых грыжах — 4,3 %.
 Клиническая симптоматология изолированного ущемления
сальника в отношении общих симптомов ничем, в сущности,
не отличается от таковой же при паховых грыжах и в основном
характеризуется местными симптомами ущемленной бедренной грыжи при отсутствии явлений острой кишечной непроходимости.
 Как и при ущемленных паховых грыжах, при ущемленных
бедренных грыжах в грыжевом мешке могут находиться и другие органы, ущемление которых не создает непроходимости кишечника, как то: червеобразный отросток, appendicis epiploicae,
придатки матки и т. д. Симптоматология их ничем существенно
не отличается от описанной выше для паховых грыж.
 Диагностическое значение данных лабораторного исследования при ущемленных бедренных грыжах такое же, как и при
ущемленных паховых грыжах.
 Оперативная диагностика. И в отношении ущемленных бедренных грыж остается в силе положение — в случаях диагностических сомнений оперировать, хотя бы с целью установления
диагноза.
 При операции хирург в первую очередь, как и при ущемленной паховой грыже, должен обратить внимание на грыжевой мешок; его обнаружение в типичных топографоанатомических условиях сразу же решает вопрос в сторону диагноза ущемленной
бедренной грыжи, а вскрытие его, характер грыжевого экссудата
и непосредственный осмотр ущемленного органа окончательно
разрешают и все остальные диагностические сомнения. Но надо
 248

помнить, что и среди бедренных грыж могут быть случаи «сухого ущемления» и «скользящих грыж» (Б. Г. Герцберг),
которые в процессе операции могут оказаться неожиданной находкой и представить для хирурга значительные затруднения
кпк диагностического, так и технического порядка.
 Случаи «ложного вправления» при бедренных грыжах встречаются как исключение. Так, В. П. Мануйлов на 500 ущемленных грыж (данные Обуховской больницы) отмечает «ложное
вправление» всего в 12 случаях — все они относились к паховым
грыжам.
 Наконец, так же как при паховых грыжах, в случае возникновения у оператора в процессе диагностического грыжесечения
каких-либо неясностей и затруднений топографоанатомического
или патологоанатомического характера ему предоставляется
право использовать путь с более .широкими диагностическими
возможностями — путь гернио-лапаротомии.
 УЩЕМЛЕННЫЕ ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ
 Ущемленные пупочные грыжи — заболевание, свойственное,
главным образом, женщинам. У М. М. Макарова на 18
больных с ущемленными пупочными грыжами мужчин было 2.
Все оперированные нами 13 больных с ущемленными пупочными
грыжами были женщины.
 Возраст больных колеблется в широких пределах, но наибольшая поражаемость этим заболеванием у взрослых отмечается
в возрасте около 40 лет (А. П. Крымов). Возраст наших оперированных больных колебался от 32 до 69 лет.
 Предрасполагающими к развитию пупочных грыж условиями
являются повторные физические напряжения, с одной стороны,
и беременность — с другой. В отношении пупочных грыж необходимо отметить еще и третий, действующий в этом же направлении фактор, это — общее ожирение. Все это вместе взятое
рисует и общий тип больного носителя пупочных грыж: это
обычно женщины, среднего или пожилого возраста, с наклонностью к общему ожирению, чаще много рожавшие, представительницы различных видов труда.
 Анамнез. Анамнестические сведения при ущемленных пупочных грыжах в общем не отличаются от таковых же
при ущемленных грыжах другой локализации (см. выше,
стр. 232) и практически в диагностике этого заболевания играют
не ведущую, а скорее подтверждающую и уточняющую роль, ибо
объективные симптомы его и так достаточно демонстративны и
наглядны, и диагноз обычно может быть поставлен при первом
взгляде на живот пациента.
 Симптомы. Местные признаки ущемленной пупочной
грыжи выражаются во внезапном увеличении уже имеющегося
грыжевого выпячивания в области пупочного кольца, которое
 249

4 в силу этого приобретает все характерные для ущемленной
грыжи симптомы: невправимость, болезненность, напряженность
и т. д. Выпячивание обычно шарообразной формы, у худощавых
людей хорошо контурируется, у тучных несколько маскируется
обильным слоем жира, что при невнимательном осмотре больного и, особенно, при небольших размерах самого грыжевого
выпячивания легко может повести к его просмотру. Размеры
выпячивания различны в зависимости от ширины пупочного
кольца и количества выходящих в грыжевой мешок внутренностей; практически они определяются выражениями: «с яблоко»,
«с кулак взрослого» или даже «с голову новорожденного ребенка». Кожные покровы над выпячиванием вначале имеют нормальный вид, при развитии же в ущемленном органе явлений
гангрены и воспаления соответствующим образом меняются,
приобретая все характерные для этого состояния признаки
(красноту, отечность и др.).
 Общие симптомы при ущемленных пупочных грыжах
аналогичны симптомам при других видах ущемленных грыж и,
кроме общего для всех их симптома — боли, определяются
видом ущемленного органа, а также и характером происходящих в нем изменений и влиянием их странгуляции на общее
состояние организма. Как и при других видах ущемленных
грыж, и при пупочных грыжах на первом месте по частоте ущемления стоит кишечник, чаще тонкие кишки, реже толстые (поперечная кишка), а это в свою очередь определяет выраженность
и участие в картине заболевания симптомокомплекса острой кишечной непроходимости с его характерными для странгуляции
каждого отдела кишечника особенностями.
 Ущемление сальника в пупочной грыже наблюдается так же часто, как и кишечника; реже в мешке содержатся другие внутренние органы, расположенные
по соседству (участок стенки желудка, appendices epiploi-
сае). Клиническая картина этого вида ущемления не отличается
от таковой же, наблюдаемой при грыжах и другой локализации.
 УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ
 Ущемленные грыжи белой линии наблюдаются редко как
среди общего числа ущемленных грыж (А. И. Васильев —
1%), так и в качестве осложнения обычных грыж белой линии.
В последнем случае они встречаются, по данным сборной статистики (И. М. Т а л ь м а н, А. И. Васильев, П. И. Т и х о в,
М. М. Басс), в 1,5% случаев, а по данным В. С. Маят —
в 3% случаев. По Н. М. Свет (1941), в литературе за последние 20 лет описано 20 случаев ущемленных грыж белой линии;
сам автор в госпитальной хирургической клинике I Харьковского
медицинского института на 65 грыж белой линии живота наблюдал 8 ущемленных. В работе В. С. Маят (1947) приведена
 250

сборная статистика ущемленных грыж белой линии живота
в 87 случаев.
 Очевидно, что практически не учитывать эту редкую разновидность ущемленных грыж тоже нельзя.
 Ущемленная грыжа белой линии встречается приблизительно
одинаково часто у мужчин и у женщин.
 Ущемление может произойти у лиц любого возраста; так,
в описанных в литературе случаях возраст больных колебался
в пределах от IV2 лет до 71 года (М. М. Басс).
 Ближайшим моментом, вызывающим ущемление, приходится
также признать резкие физические напряжения.
 Ущемление грыжи белой линии протекает клинически сходно
с ущемлением всякой другой грыжи, вызывая в ущемленном органе то более, то менее резкие степени нарушения его кровоснабжения и соответственно этому ряд деструктивных расстройств — до гангрены включительно, что определяет в общем
и его клиническую симптоматологию.
 Симптомы. Местные симптомы, как и при других
видах ущемленных грыж, выражаются внезапным увеличением
уже имевшейся грыжи белой линии и объективно определяются
в'виде опухоли по средней линии живота, обычно выше пупка,
различной величины. Она имеет все характерные для ущемленных грыж черты: напряженность, болезненность, невправимость.
При развитии в мешке явлений гангрены и воспаления, соответ^
ствующим образом меняется и внешний вид опухоли и окраска
покрывающей ее кожи.
 Общие симптомы и при этой разновидности ущемленных грыж напоминают таковые же при ущемленных грыжах
вообще и, следовательно, кроме чувства боли, также определяются характером ущемления того или иного органа брюшной
полости и его влиянием на общее состояние организма. По сборной статистике А. И. Васильева, в качестве содержимого
в ущемленной грыже белой линии были: тонкая кишка с сальником— в 49%, толстая кишка — в 18%, только сальник — в 12%.
Л это определяет и главнейшие клинические признаки при
ущемлении именно этих органов, достаточно подробно рассмотренные выше и для других видов ущемленных грыж.
 Больная, 56 лет, домохозяйка, доставлена 9/V 1938 г. в 5 часов утра
с диагнозом ущемленной грыжи. Заболела накануне в 22 часа, т. е. 7 часов
назад. В течение 20 лет существовало грыжевое выпячивание выше пупка,
которое больная считала пупочной грыжей. Кроме того, у больной также в
течение 20 лет имеется правосторонняя бедренная грыжа. Обе грыжи всегда
были мало болезненны и никогда ранее не ущемлялись. В 10 часов вечера
8/V после подъема тяжести в грыже на животе внезапно появились резкие
боли, и «пупочная» грыжа стала напряженной и болезненной при дотрагива-
пни. Вслед за этим появились и резкие боли в подложечной области, упорная тошнота и рвота, стало «пучить» живот, прекратилось отхождение газов.
Бедренная грыжа осталась без изменений.
 Объективно. Больная мечется от болей, лицо бледное. В легких —
единичные сухие хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс 110, среднего наполне¬
 251

ния. Язык сухой и обложен. Неоднократная рвота желчью. Живот умеренно вздут, выпота в нем не определяется. На 2 см выше пупка по средней
линии живота имеется грыжевое выпячивание размером с грецкий орех, напряженное и очень болезненное при пальпации. Кожные покровы над ним
не изменены, но слегка отечны. В правом паху имеется бедренная грыжа,
но без признаков ущемления. Диагноз — ущемление грыжи белой линии.
 Операция. Разрез через опухоль по средней линии живота. В апоневрозе белой линии на 3—4 см выше пупочного кольца обнаружено отверстие»
имеющее в диаметре 1,5 см, через которое выходит напряженный грыжевой
мешок. В грыжевом мешке обнаружены около 1 столовой ложки прозрачного цвета грыжевого экссудата и отечные и ущемленные участок сальника
и appendix epiploica поперечной кишки. Произведены расширение ущемляющего кольца и ревизия прилежащих отделов толстой кишки; отсечены ущемленный участок сальника и appendix epiploica. Отверстие в брюшной стенке
зашито наглухо трехэтажным швом. Гладкое послеоперационное течение.
Больная выздоровела.
 Отдельно следует отметить, что в качестве содержимого-
ущемленной грыжи белой линии, по литературным данным,
4 раза была найдена стенка желудка, и тогда доминирующими
симптомами были именно явления со стороны последнего в виде
болей подложечкой, отрыжки, рвоты и т. д. (А. И. В а с и л ь е в,
В. А. Жмур, С. М. Колдаев).
 В случаях диагностических неясностей при ущемленных грыжах белой линии безусловно показан последний диагностический
прием — пробная лапаротомия, так как лучше своевременно оперировать ущемленную предбрюшинную липому, чем, не сделав
операции, просмотреть скрытую ущемленную грыжу белой линии живота.
 В последнее время в литературе (по Н. М. Свет) обращается особое внимание на патогенетическую зависимость между
грыжами белой линии живота и язвенной болезнью желудка,
причем первые характеризуются даже как фактор, способствующий возникновению язв желудка (А. Н. Струнников).
Практически же нередкое сочетание грыж белой линии и язв
желудка невольно привлекает к себе внимание, и при всякой
операции по поводу грыжи белой линии, ущемленной и неущем-
ленной, диктует необходимость обязательной ревизии в области
желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы случайно при этом
не пропустить их заболевание и не впасть в ошибку. Сугубую
значимость это приобретает вследствие возможности просмотреть даже и прободную язву желудка. Такой случай приводит
Н. М. С в е т. ч
 Больная, 76 лет, доставлена с диагнозом — ущемленная грыжа белой
линии живота, давность ущемления 24 часа. При нарастающих болях
в животе она была оперирована. На операции в грыжевом мешке был обнаружен сальник с небольшим количеством серозной жидкости, принятой
хирургом за «грыжевой экссудат». Грыжесечение. В послеоперационном периоде явления разлитого перитонита; смерть через 36 часов. На секции:
диффузный перитонит на почве перфоративной язвы двенадцатиперстной
кишки.
 252

В заключение к этой главе мы считаем необходимым выска-
»;пь следующее положение: когда приходится производить физическое обследование больного с острой кишечной непроходимостью, первым долгом необходимо осмотреть области его грыжевых отверстий — паховое, бедренноет пупочное; ^тя схема
является старой, но она все еще нуждается в повторении, так
как и в настоящее время иногда этот просмотр допускается.
 Н. Н. САМАРИН
 ГЛАВА ДЕВЯТАЯ
 ПЕРИТОНИТЫ ОТ ПРОБОДЕНИЙ ПРОСТЫХ ЯЗВ
 тонких и толстых кишок
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 По литературным данным, эти язвы встречаются редко. Так,
 С. 	М. Рубашев в 1928 г. мог собрать только 31 случай язв
тонких кишок; однако И. И. Ефет в 1934 г. уже писал
о 44 таких же случаях. В толстой кишке, повидимому, они попадаются не чаще. Между тем, изучение больничного материала
(хирургическое отделение больницы им. Мечникова) показывает,
что патологоанатомические диагнозы «атипические язвы кишок»
встречаются не так уж редко, как это можно было бы ожидать.
За 12 лет моей работы в этой больнице в ее хирургическом отделении было 5 больных с такого рода заболеванием (3 с тонкокишечными язвами и 2 с толстокишечными).1
 Условия, при которых возникает ulcus simplex в кишечнике,
неясны; одно несомненно, что язву не вызывает ни один специфический микроб и ни один какой-либо химический агент. Вероятно, значительную роль в их образовании играет тромбоз сосудов, ведущий к геморрагическим инфарктам на протяжении
кишечных стенок, отторжению омертвевшей ткани и изъязвлению.
 Патологоанатомически, по И. И. Е ф е т у, суммировавшему
литературу этого вопроса, эти язвы представляются в следующем
ниде: «форма их бывает круглой, овальной и даже неправильной;
располагаются они как по длиннику, так и по поперечнику кишки
и даже косо; края их могут быть ровные и неправильные, мягкие
и плотные; дно этих язв в большинстве случаев чистое, с минимальным распадом некротических масс, окружность их без воспалительных явлений или с минимальной реакцией; язвы эти
 1 За 15 лет работы кафедры на базе хирургического отделения больницы
им. Ленина не встретилось ни одного такого больного.
 253

наблюдаются как поверхностные, так и глубокие, террасовидные
или пологие». Встречаются как единичные, так и множественные
язвы.
 ПЕРИТОНИТЫ ПРИ ПРОБОДЕНИЯХ ТОНКОКИШЕЧНЫХ ЯЗВ
 По С. М. Р у б а ш е в у, язвы тонкой кишки встречаются
чаще всего в возрасте от 40 до 50 лет. Опыт показывает, что
эти язвы могут протекать без каких-либо жалоб со стороны
больных до тех пор, пока не наступит прободение в свободную
брюшную полость. Ввиду такого течения они почти всегда
являются находками на операционном столе в случаях осложнений их перфорацией. Однако при этом даже операционный диагноз не ставится с большой вероятностью, а остается под вопросом. Что это действительно так, показывает следующая история
болезни.
 Больная, 27 лет, 7/Х 1933 г. в 17 часов среди полного, как. ей казалось,
здоровья вдруг почувствовала после подъема небольшой тяжести сильнейшие боли в брюшной полости. В 22 часа того же дня она прибыла в хирургическое отделение больницы им. Мечникова с диагнозом — цистит, сальпин-
гоофорит, перитонит.
 Лицо бледное, язык слегка обложен, влажный. Пульс 96. Температура
в подмышечной впадине 37,4°. Живот напряжен, в дыхании не участвует.
Резко положительный симптом Щеткина — Блюмберга, в особенности в нижней половине живота. Перкуторно притупления нигде определить не удается.
При вагинальном исследовании отклонений от нормы не найдено.
 Лейкоцитоз— 14 000. Дооперационный диагноз — перитонит (без определения его источника). В 23 часа 7/Х — чревосечение по средней линии
в нижней половине брюшной полости. Среди гноя в свободной брюшной полости найдена петля подвздошной кишки с инфильтратом, в центре которого
было небольшое прободное отверстие. Швы на стенку кишки и илеостомия
выше перфорации.
 12/XI больная выписана.
 Двукратная реакция Видаля и реакция Вейль — Феликса были отрицательны.
 Хирург, оперировавший эту больную, после чревосечения поставил диагноз прободения брюшнотифозной язвы. После серологической проверки этот диагноз стал сомнительным.
 Другое наблюдение также показывает диагностические трудности.
 Больной, 28 лет, заболел 10/IX 1935 г. Заболевание началось с общего
недомогания, озноба и поноса без крови. Лихорадил, но в постель не ложился. 12/IX днем почувствовал сильнейшие боли в животе, вскоре появились тошнота и рвота; понос продолжался. Доставлен в терапевтическое отделение больницы им. Мечникова 13/IX. Хорошо упитан. Бледен. Пульс 120,
удовлетворительного наполнения. Язык сухой, обложен. Брюшная стенка
в дыхании не участвует. Живот не вздут. Мышцы напряжены. Брюшная
стенка резко болезненна.
 14/IX. Температура 39,6°. Пульс 120. Частая рвота. Живот резко напряжен, слегка вздут. При перкуссии в правой половине брюшной полости,
внизу, притупление — тимпанический тон. Диагноз — прободной аппендицит,
прободная брюшнотифозная язва.
 Переведен в хирургическое отделение.
 254

Исследование мочи: янтарножелтая, кислой реакции, удельный вес —
1023; белок — 0,066°/оо, сахара нет; микроскопия: лейкоциты 1—2 в поле зрения, единичные эритроциты, гиалиновые цилиндры 6—7 в поле зрения.
 Лейкоцитоз — 6600. Формула: эозинофилов— 0, базофилов — 0, миэлоци-
тов—1%, юных—16%, палочковидных — 31 %, сегментированных — 21%,
лимфоцитов — 27%, моноцитов — 4%.
 Чревосечение по средней линии. В брюшной полости около 3 л серозногнойной жидкости. Петли тонких кишок отечны, багровокрасного цвета,
раздуты, покрыты фибринозно-гнойной пленкой. На ближайшей к слепой
кишке петле подвздошной кишки найдена перфорация диаметром около
0,3 см. Высасывание помпой экссудата, зашивание прободного отверстия,
дренирование желудка (гастростомия).
 Бактериологическое исследование экссудата дало в посеве рост стрептококка и кишечной палочки.
 16/IX — смерть.
 При вскрытии желудочно-кишечного тракта (И. Е. Левин) найдено: на
слизистой тонких кишок пейеровы бляшки слегка увеличены и на них имеются небольшие, величиной до вишневой косточки, неправильной формы
язвочки, а местами — только очаги кровоизлияний. Слизистая толстых кишок гладкая. На слизистой желудка эрозия и неглубокие изъязвления
с кровью на дне. Изъязвления, главным образом, на малой кривизне желудка.
 Диагноз патологоанатома — диффузный фибринозный перитонит, атипические язвы в желудке и в тонких кишках с прободением одной из них.
 Как видно, ни в одном из приведенных случаев диагноз не
был поставлен ни до операции, ни во время ее. Так в громадном
большинстве случаев и бывает, ибо еще не установлено никаких
специфических симптомов, с помощью которых удалось бы распознавать прободение таких тонкокишечных язв.
 ПЕРИТОНИТЫ ПРИ ПРОБОДЕНИЯХ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ ЯЗВ
 Язвы в толстых кишках так же, как и в тонких, встречаются
чаще всего во второй половине жизни (С. М. Р у б а ш е в и др.).
Из 30 историй болезней, собранных Кэню и Дювалем,
удается выяснить, что в 21 случае язвы были у мужчин и только
7 раз они встречались у женщин.1
 Не подлежит сомнению, что часть больных до осложнения
таких язв прободениями чувствует себя вполне удовлетворительно, не жалуясь ни на какие кишечные расстройства. Это обстоятельство ведет к тому, что распознавание источника перитонита в подобных случаях бывает невозможно, а если до операции он указывается, то ошибочно. Что язвы толстых кишок до
осложнения их прободным перитонитом могут протекать бессимптомно, видно хотя бы из следующего наблюдения (Г и нар).
 Больной, 27 лет, среди полного здоровья внезапно почувствовал острую^
боль в животе; 36 часов спустя — лапаротомия; диффузный перитонит (иссе-^
чснный червеобразный отросток только гиперемирован, его полость свободна). Смерть через 13 дней спустя после операции.
 Вскрытие: на уровне печеночного угла толстой кишки найден гнойный очаг с газом. Сальник утолщен и черноват. У гнойного очага на тол¬
 1 В 2 историях болезни пол больных не указан.
 25S

стой кишке найдена перфорация величиной с 5-франковую монету. Интенсивная гиперемия слизистой кишечника. Никаких других изъязвлений на
всем протяжении пищеварительного тракта не было.
 Приведу историю болезни, которая на первый взгляд говорит
также о бессимптомном течении толстокишечных язв.
 Больной, 55 лет, рано утром 31/Ш 1936 г. во время дефекации, в момент сильного натуживания почувствовал резкие боли в животе. Прямая
кишка при этом выпала и ущемилась. Немедленно был вызван врач квартирной помощи, который вправил выпавшую кишку, но, заподозрив какое-то
осложнение со стороны брюшной полости, направил больного в больницу.
 Поступил в больницу им. Мечникова 31/III в 10 часов утра. До настоящего заболевания никаких диспептических явлений не отмечал. Больной
в тяжелом состоянии. Бледен, язык обложен, сух. Пульс 99. Глухие тоны
сердца. Живот напряжен, как доска. При пальпации брюшная стенка резко
болезненна. При исследовании через прямую кишку пальцем ничего патологического нащупать не удается. Вокруг заднего прохода видны геморроидальные узлы. Моча: соломенножелтая, кислой реакции, удельный вес— 1023;
белка и сахара нет. Лейкоцитоз—6000. Хлориды крови—445 мг%. Диагноз — заворот сигмы или разрыв толстой кишки.
 При лапаротомии найдено: в свободной брюшной полости жидкие каловые массы. При осмотре тонкой кишки прободения не найдено. К моменту
окончания осмотра тонких кишок наступило падение сердечной деятельности
и дыхания. Принятые меры успеха не имели. Больной погиб иа операционном столе. После смерти оперированного при дальнейших поисках источника
перитонита на сигмовидной кишке найден разрыв в поперечном направлении
длиной около 4 см.
 На вскрытии: ограниченный язвенный колит (сигмовидная кишка). Разрыв стенки сигмы. Каловый перитонит.
 Категорическая запись дежурного хирурга, что до момента
возникновения прободения никаких диспептических явлений у
больного не было, свидетельствует как будто бы о том, что
язвы на протяжении сигмы и в данном случае протекали бессимптомно.
 Однако, вчитываясь в историю болезни, а также обсуждая
обстоятельства возникновения выпадения прямой кишки и геморроя, легко себе представить, что запорами больной во всяком
случае страдал и что жалобы больного на затруднения в опоражнивании кишечника просто ускользнули от внимания исследовавшего дежурного ординатора.
 Возникает вопрос о значимости таких находок в анамнезе и
о ценности их при постановке диагноза «простой язвы толстой
кишки».
 Кэню и Дюваль, описывая симптомы простых язв, обращают внимание на следующие жалобы больных: 1) на запоры,
 2) 	на^щстные боли_в_брюшной полости и 3) на ^фивътечетая.
Последнее^ постоянно; местные’ боли*"наиболее
 типичны. Останавливаясь на запорах как на симптоме этих язв,
авторы пишут по этому поводу следующее: «Больные, заболевающие хронической язвой толстого кишечника, это люди с так
называемыми привычными запорами и обычно с очень упорными». Мы также отмечаем этот этиологический фактор. «Эти
 256

запоры иногда врожденные, иногда только давние. При этом
обычная гигиена позволяет регулировать акт дефекации, правда,
с большими или меньшими трудностями. Но вот наступает момент, когда запоры изменяют свой характер: появляется боль,
которая нам кажется первым симптомом язвы; боль фиксированная — и это имеет чрезвычайно большое значение; располагается она или в области слепой кишки, или в печеночном изгибе толстой кишки, или в тазовом ее отделе. Боль эта бывает
иногда не настолько интенсивная, чтобы обратить на себя внимание больного, так как он считает ее связанной с запорами».
«Иногда эта боль обостряется без всякой как будто бы причины,
иногда повторяется с определенными промежутками часа через 2,
иногда она становится жестокой, иногда вызывает только ощущение тяжести и т. д.» (Коню и Дюваль).
 Таким образом, анамнез при язвах толстой кишки заключает
в себе некоторые характерные черты. В хронических случаях
подобные данные могут быть толчком для производства более
детальных исследований, но в острых случаях вряд ли у этих
тяжело больных такой анамнез может быть собран, как видно
из нашего наблюдения, да и в случае такой возможности диагноз может быть все-таки поставлен с большей или меньшей,
видимо, долей вероятности.
 При таком положении вещей с постановкой дооперационного
диагноза прободных перитонитов из простых язв кишечника операционный диагноз становится чрезвычайно ответственным.
 Э. Ф. РОТЕРМЕЛЬ
 РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
 Рентгенологическое исследование при подозрении на перфорацию тонкой или толстой кишки имеет целью выявление пневмо-
перитонеума. При прободении толстой кишки в свободную
брюшную полость в огромном большинстве случаев развивается
пневмоперитонеум вследствие большого количества газа в кишке.
Прободение тонкой кишки далеко не всегда сопровождается поступлением газа в свободную брюшную полость.
 Положительная находка пневмоперитонеума, вполне доказательная для наступившей перфорации, в практической работе
наблюдается все же не так уж редко. Так, например, наличие
поздуха в брюшной полости при прободении тонкой кишки наблюдали О. О. Д е н и Е. А. П ч е л и н а, С. В. И в а нова - П о д о б е д, В. Г. Ф р и д к и н и др.
 “ Я. Я. САМАРИН
 ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Трудности при распознавании прободений простых язв тонкой кишки во время операции демонстрирует следующий случай
(И. И. Ефет).
 17 Зак. № 3015
 257

Больной, 75 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии 16/IX 1930 1\
по поводу сильных болей в животе. Живот вздут, напряжен. Пульс 110,
аритмичен, слабого наполнения. Рвота. Беспокоен. Температура 37,2°. Среднего роста, ослабленного питания, миокардит и эмфизема. Заболел внезапно
во время работы 15/IX 1930 г. без всяких предвестников и погрешностей
в диэте; нестерпимая боль вначале в верхнем отделе живота. В прошлом
желудочные боли. Диагноз (предварительный) — перитонит на почве прободной язвы желудка.
 Операция через 36 часов после начала заболевания (через 1 час после
поступления в клинику). Под наркозом (морфийно-эфирный) срединный разрез от меча к пупку. По вскрытии брюшной полости — в большом количестве серозно-гнойно-кровянистая жидкость, гнойно-пленчатые отложения на
кишках. Осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря
и т. д. ничего патологического не обнаружил. Второй разрез косой в правой
подвздошной области — отросток неизменен, осмотрен частично кишечник
(состояние больного тяжелое)—ничего ие обнаружено. Тампоны. Смерть
17/IX.
 При вскрытии: на расстоянии около 1,5 м от слепой кишки, в стенке
подвздошной кишки, вблизи прикрепления брыжейки, имеется округлой
формы перфоративное отверстие, величиной со среднюю дробинку.
 Как видно из этого описания, при чревосечении из двух разрезов прободение подвздошной кишки на расстоянии 1,5 м от
слепой не было обнаружено.
 Г и н а р, оперировавший своего больного по поводу прободения толстой кишки у ее печеночного изгиба, удалил невинный
червеобразный отросток, а перфорацию просмотрел (см. выше).
 Из описаний этих 2 случаев, мне кажется, ясно, что оператив-'
ная диагностика подобных прободений не так-то проста. В самом
деле, для отыскания ничтожного иной раз по величине прободного отверстия оператору приходится осмотреть несколько метров тонкой и толстой кишок, проследив все их изгибы. При этом
надо еще помнить, что прободения могут произойти в забрюшин-
ную клетчатку, в участках кишечника, не покрытых брюшиной.
Далее необходимо иметь в виду, что в литературе известна
2 случая, когда прободение было двойным, а в 1 наблюдении —
множественным. В целях облегчения поисков перфорированных
язв можно было бы пойти по пути обследования тех участков
кишечника, которые являются излюбленными для локализации
язв, тем более, что в литературных сводках имеются указания
относительно частоты нахождения изъязвлений в различных отделах как тонкой, так и толстой кишок. Однако детальное изучение этих сводок показывает, что вследствие недостаточного
количества наблюдений цифры очень колеблются и единства
в указаниях еще нет. Таким образом, принимая во внимание все
эти особенности оперативной диагностики, обследование всего
кишечника следует производить систематически, не забывая осмотреть все петли тонкой кишки и все отделы толстой, не опуская из виду ни одного кишечного отрезка.

It It САМАРИН
 ГЛАВА ДЕСЯТАЯ
 ТИФОЗНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
КИШЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 При распознавании тифозных перитонитов выявляется существенное значение некоторых организационных вопросов.
 Как известно, в настоящее время большинство тифозных
больных госпитализируют. Тифозные перитониты, являясь осложнением основного заболевания, возникают в период пребывания
больных в отделениях больниц и клиник. Казалось бы, что при
гаком положении можно говорить об особо благоприятных условиях для быстрой диагностики и о действительно экстренной хирургической помощи, так как больные все время находятся под
надзором медицинского персонала. К сожалению, наблюдаются
отклонения от этого положения. В подтверждение этого я приведу случай, не являющийся исключением.
 Больной, 30 лет, находился в тифозном отделении одной из городских
больниц. Протекала 4-я неделя болезни. Еще 8/Х не было никаких подозрений на внутриперитонеальные осложнения: «живот мягкий, селезенка неясно
прощупывается. Стул после клизмы. Пульс 88 при температуре 38,5°» — так
отмечал палатный ординатор состояние больного при очередном утреннем
обходе. А утром следующего дня при таком же обходе: «живот вздут, при
пальпации резко болезнен, особенно в правой подвздошной области. Пульс 112,
среднего наполнения. Язык сухой, появились трещины. Температура упала
до 37,4е». Был вызван хирург. Установлены прободение тифозной язвы и необходимость срочного оперативного лечения, без указания количества часов,
прошедших со времени начала угрожающих явлений. О количестве этих
часов нщто и не знал.
 Операция, произведенная в 14 часов 9/Х, подтвердила диагноз. Был найден серозно-гнойный экссудат в свободной брюшной полости, две язвы,
близкие к прободению, а одна перфорированная (все язвы на подвздошной
кишке).
 При ретроспективной оценке этого наблюдения можно предполагать, что прободение произошло ночью 9-го, так как больной
после рассказал, что ночью почувствовал сильные боли в животе,
жаловался на них, но никто во-время не оценил этого симптома
и не сделал надлежащих выводов.
 Вследствие того, что все госпитализированные больные после
окончания работы врачей находятся только под надзором
палатных сестер, вызывающих в случае надобности дежурный врачебный персонал, необходимо, чтобы дежурные медицинские сестры, работающие в тифозных отделениях, знали основные симптомы внутрибрю-
шинных осложнений брюшного тифа и умели бы
в о-в рем я надлежащим образом их оценить.
 Без выполнения этого условия вряд ли может быть осуществлено основное требование ранней диагностики и раннего опера-
 17 i:
 259

тивного вмешательства в хирургии внутрибрюшинных осложнений брюшного тифа. Требование это не ново. Маделунг,
посвятивший немало внимания хирургии брюшного тифа, останавливался на необходимости выполнения его с целью снижения
смертности от внутрибрюшинных осложнений. Тот же автор,
ссылаясь на казуистику, настаивал на том, чтобы каждый брюшнотифозный больной, находящийся на излечении в каком-либо
стационаре, заранее давал согласие на оперативное лечение
в случае его необходимости; иначе теряется подчас драгоценное
время на увещевания и переговоры с больным или его родственниками.
 Об организационных вопросах хирургической диагностики
внутрибрюшинных осложнений у брюшнотифозных больных писали и другие хирурги, стремившиеся создать наилучшие условия для распознавания и раннего оперативного лечения этих
осложнений.
 Наибольшее значение в этом отношении имеет предварительное ознакомление хирурга с брюшнотифозными больными, внушающими подозрение на возможность перфорации. Такое наблюдение имеет большое значение, так как хирург при появлении грозных признаков не теряет времени на ориентировку,
а сразу может сделать соответствующие выводы. Это двойное
наблюдение (инфекционист-хирург) может быть достигнуто различными путями. О с л э р, например, направлял хирурга на ежедневные обходы врачей-инфекционистов, а В. Т. Кудряков
и И. Г. Калиничева пишут о введении в штат инфекционной больницы врача-хирурга. В последнем случае не только облегчается своевременное распознавание, но и для производства
операции нет надобности перевозить больного в хирургическое
отделение (иногда на значительное расстояние), что, как известно, тяжело переносится ослабленным больным.
 Организационными вопросами интересовались, повидимому,
те хирурги, которые много занимались осложнениями брюшного
тифа и, не получая удовлетворительных результатов от лечения
при обычной внутрибольничной обстановке, вынуждены были
внести в нее ряд поправок. Поправки эти, мне кажется, существенны.
 Проникновение микробов из кишечника в полость брюшины
у брюшнотифозных больных может произойти или вследствие
прорыва кишечного содержимого в брюшину через перфорированную кишечную язву, или путем проникновения бактерий и их
токсинов через кишечную стенку без ясных следов ее нарушения. Первый путь встречается часто, второй — много реже
(у А. А. Крылова 1 случай перитонита без прободения на
39 перфоративных; в больнице им. Мечникова — 2 на 28).
 В случаях перфораций при типичном течении брюшного тифа
процесс прободения заключается в следующем. Солитарные фолликулы и пейеровы бляшки вследствие воспалительной гипере-
 260

мин и пролиферации лимфоцитов и ретикуло-эндотелиальныхг
клеток набухают. На 2-й неделе заболевания набухшие бляшки
и фолликулы подвергаются некротизации. Затем_^._шшде._2-й или
в течение^Зг:-4-й недели некротизированная ткань-начинает отпадать, в результате чего на слг^истой образуются тифозные язвы
с утолщенными,~бблёе или мёнёе ровными краями.
 В тех случаях "когда~ некроз проникает в глублежащие слои,
уничтожая мышцы, остается последний слой — серозная оболочка, единственная преграда, отделяющая кишечное содержимое от свободной брюшной полости. Эта перегородка или некротизируется, как и другие слои, или под влиянием повышенного
давления в просвете кишечной петли прорывается; в обоих случаях возможно излияние содержимого в свободную брюшную
полость.
 Чаще всего-изъязвление солитарных фолликулов н пейеровых
бляшек происходит в нижнем_-Отдеяе подвздошной кишки, там,
где лимфатический аппарат больше всего развит. Много реже
изъязвления происходят в толстых кишках на месте солитарных
фолликулов (colotyphus); как исключение язвы встречаются и
в тощей кишке.
 Упомянутые сроки изъязвлений и прободений в течение 2—
4-й неги*ль наблюдаются чаще всего. Однако на практике отступления от этой схемы бывают постоянно, и лишь прободения на
7—11-й неделе от начала заболевания наблюдаются как
исключение.
 Иначе протекает инфекция брюшной полости при отсутствии
прободения. Долго возможность такого пути совсем отрицалась.
Форжэ в 1840 г., повидимому первый, точно описал такого
рода перитонит и назвал его «peritonite par propagation et non
par perforation».
 В наше время проникновение таким (путем микробов в брюшную полость описывают следующим образом: «Кишечная стенка
при поражениях, вызванных расстройствами кровообращения,
становится проходимой для бактерий прежде, чем разовьется ее
некроз. Правда, одного венозного стаза еще для этого недостаточно, но воспаленная или изъязвленная стенка кишки легче
проходима. Бактерии, попадая в стенку кишки и в лимфатические сосуды, могут преодолеть и сопротивление серозной оболочки. Весьма вероятно, что бактериальные яды подготовляют
ткани для последующего развития бактерий. Поэтому часто первая стадия таких перитонитов бывает чисто токсической»
(Гирке). Во французской литературе, кроме обозначения этих
перитонитов термином «peritonite par propagation», применяется
еще другое наименование: «peritonite par migration»; немцы называют эту форму перитонитов «’Durchwanderungsperitonitis»; на
латинском языке их обозначают как «peritonitis per diapedesin».
Я называю их пропотными перитонитами; исходя из тех соображений, что в первой стадии этих перитонитов происходит пропо-
 261

тевание через стенку кишки токсического экссудата, вслед за
которым уже устремляются микробы.
 Частота перфораций в период разных эпидемий различна^
Описаны эпидемии с очень высоким процентом прободений
(48,5%). Отмечены эпидемии, наоборот, со сравнительно небольшим числом этих осложнений (2,5% и даже 1,5%). М. А. Хе-
лимский отметил за 20 лет работы перфорацию у 0,55%
брюшнотифозных больных. В среднем эти осложнения встречаются в 3%. У женщин прободения в течение всех эпидемий
встречались гораздо реже, чем у мужчин. Перфорации встречаются в любом возрасте, однако у взрослых они наблюдаются
много чаще, чем у детей. Возраст от 15 до 30 лет считается наиболее угрожаемым.
 В большинстве наблюдений прободения наступают вне ясной
зависимости от каких-либо причин, однако иногда (у нас
в 3 случаях) удается установить связь между перфорацией и сопутствующими условиями: 2 раза прободение наступило во время
перекладывания больных на постели, 1 раз — во время введения
очистительной клизмы. В качестве обстоятельств, способствующих прободениям, приводят еще нерациональное питание, внезапные движения больных, слабительные.
 Никто теперь не сомневается в том, что самый момент прорыва тонкой оболочки протекает бессимптомно; признаков в этот
момент нет. Клинически прободение начинает улавливаться лишь
с той поры, когда кишечное содержимое изливается в полость
брюшины и вызывает в ней соответствующие изменения. Величина прободного отверстия, число этих отверстий, количество
содержимого в кишечной петле, высота давления внутри ее полости, наличие спаек в окружности перфорированной петли, или,
наоборот, отсутствие их,— все это может влиять на объем выделившегося кишечного содержимого и на степень его распространения по брюшине. Исследование в некоторых случаях, например
у бредящих больных, не может выявить существенных признаков. Если еще учесть случаи амбулаторного тифа, в которых
диагноз основного страдания бывает неясным или совсем отсутствует, и пониженную реакцию брюшины у отравленного токсинами больного, то становится понятным, что число субъективных
симптомов может быть невелико, и удельный вес каждого из
них весьма незначителен.
 Анамнез
 Среди немногочисленных жалоб, которые имеются у обследуемых больных, на первом плане, конечно, стоит жалоба на
боль в брюшной полости. При оценке этого признака прежде
всего необходимо выяснить частоту его в период осложненного
или неосложненного тифа и закономерность боли при перфорациях. М э к - К р э изучал 500 брюшнотифозных больных и на¬
 262

шел, что у 44% самопроизвольные боли были, но не давали,
однако, оснований предполагать наступление инфекции брюшной
полости.
 Мои сотрудники по хирургическому отделению больницы
им. Мечникова и я только в 10 из 150 историй болезни брюшнотифозных больных, не имевших осложнений в брюшине, обнаружили указания на самопроизвольные боли в брюшной полости
при относительно нормальном течении брюшного тифа.1 Как
видно, приведенные данные не совпадают. Объясняя в свое
время такое расхождение, я полагал, что одни данные получаются в том случае, когда больных расспрашивают со специальными целями, другие — когда принимают во внимание боли,
зарегистрированные ординаторами на основании нестимулиро-
ванных жалоб больных.
 Надо полагать, что боли при перитонеальном раздражении
правильнее причислить к жалобам последней категории и считать указания больных на самопроизвольные боли в животе
весьма существенным симптомом.
 Вопрос о постоянстве болей при прободениях не менее важен.
Не подлежит сомнению, что у некоторого числа больных (5 из
28, по нашим данным) никаких указаний на боли получить не
удается. Боли могут быть местными в случае ограниченного
предшествовавшими сращениями процесса. Боли могут носить
разлитой характер в случае прободения в свободную брюшную
полость. Боли имеют ноющий характер, без указаний на иррадиации. ^
 По некоторым наблюдениям, иногда боли начинаются
с области мочевого пузыря, в прямой кишке, в головке члена,
в семявыносящих протоках, в яичках, а затем распространяются
по брюшной полости.
 Было бы ошибочно ожидать у брюшнотифозных больных появления болей, равных по интенсивности болям при прободении
язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Патогенез симптомов, правда, при обоих заболеваниях один и тот же, но состояние больных, предшествующее прободениям, резко различается.
Больные язвой желудка почти всегда перед перфорациями здоровы и трудоспособны, брюшнотифозные больные ослаблены
длительной изнуряющей интоксикацией. Разные больные дают
и разные реакции.
 Имеются указания на ознобы у больных с тифозными перфорациями. Кроме того, нельзя не отметить резчайшей слабости
больных в первые минуты после прободения, отражающей состояние шока из-за раздражения брюшины.
 1 Мне не удалось точно подсчитать число, потому что не из всех записей
и историях болезни можно уяснить, были ли зарегистрированные боли самопроизвольными или появлялись в результате пальпации.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
 Выражение лица больного имеет весьма относительное значение. Такая оценка этого признака при брюшнотифозных перитонитах, в отличие от оценки его при других острых
брюшных заболеваниях, должна быть сделана на том основании, что у тифозных больных нет резкого перехода от выражения лица, указывающего на полное здоровье, к болезненному.
Правда, А. А. К а д ь я н, останавливаясь на этом вопросе, находит на лице тифозного больного при прободениях именно те
изменения, которые бывают при любых перфоративных перитонитах, но, я полагаю, что эти изменения, если и встречаются, не
бывают столь рельефны и демонстративны, как, например, при
прободениях пилоро-дуоденальных язв. В случаях появления
этих изменений в выражении лица тифозных больных они скорей могут быть оценены постоянно наблюдающим за больным
персоналом, чем прибывшим на консультацию хирургом.
 Падение температуры. Этот симптом не специфичен, так как он может быть выражен при значительных кишечных кровотечениях и наблюдаться после профузного действия
кишечника, пЪсле применения жаропонижающих процедур и медикаментов и даже при выздоровлении с критическим падением
температуры. Существенное значение для диагностики имеет
только сочетание падения температуры с перитонеальными признаками. Примером может быть следующее наблюдение.
 Больной, 32 лет, болен 14-й день. Утром 24/V 1930 г. пульс 80, хорошего
наполнения. Живот немного вздут, при пальпации болезнен в обеих подвздошных областях. Днем того же числа хирург записал: «Самостоятельные
боли в животе. Живот резко напряжен, очень болезнен при ощупывании.
Животом дышать не может. В брюшной полости жидкость. Пульс 90. Лейкоцитоз — 5400. Температура 36°».
 Операция — зашита перфоративная язва подвздошной кишки. 29/V
больной погиб.
 На температурной кривой этого больного было резкое падение, соответствующее прободению с первоначальным шоком.
В послеоперационном периоде наблюдался новый подъем температуры, а затем — медленное снижение ко дню смерти. Было бы
неправильно, однако, считать подобное снижение температуры
(измеряемой в подмышечной впадине) патогномоничным, так
как оно наблюдается не при всех перфорациях, а если и бывает*
то столь кратковременно, что при обычной регистрации температуры, измеряемой лишь в утренние и вечерние часы, оно просматривается.
 Изменение частоты пульса. Обычно пульс при
нормально протекающем брюшном тифе бывает равным
70—90 ударам в минуту. Казалось бы, что в учащении его на
десятки ударов в связи с другими симптомами, указывающими
на перфорацию, можно видеть подтверждение предполагаемого

диагноза. Так это зачастую и бывает, что видно хотя бы из следующей истории болезни.
 Больной, 21 года, болен брюшным тифом 11-й день. Утром 25/IX 1936 г.
ггульс 84. Стул 1 раз накануне.
 Объективно. Живот слегка болезнен. Урчание в правой подвздошной области. В тот же день в 17 часов 25 минут после клизмы произошло
резкое падение сердечной деятельности. Пульс трудно сосчитать. Бледность,
цианоз. Живот вздут, болезнен при ощупывании.
 Немедленная операция. Зашита одна перфорированная язва и погружена под кисетным швом готовая к прободению вторая язва. На следующий
день больной погиб.
 Однако не всегда прободение наступает у больных с пульсом,
свойственным обычному течению брюшного тифа. Нередко прободение присоединяется к тифу, протекающему с жестокой интоксикацией, которая сопровождается миокардитом с пульсом
100 ударов в минуту и более. При сопутствующих легочных процессах (пневмонии) пульс также может быть ускоренным. Таким
образом, ускоряющийся в период тифа пульс без других сопутствующих признаков прободения ни в коем случае диагноза не
решает. Достойно внимания еще то, что при перфорациях у тифозных больных не отмечают замедления пульса, как это бывает
при прободениях у неослабленных инфекцией больных (см. Общую часть).
 Большее значение, чем изменения со стороны температуры и
пульса, имеют признаки, относящиеся к брюшной полости. Из.
них самым тщательнейшим образом оценивают:
 1) напряжение брюшной стенки, местное и общее,
 2) вздутие живота,
 3) кожную гиперестезию,
 4) выключение брюшной стенки из дыхания,
 5) исчезновение печеночной и селезеночной тупости,
 6) наличие жидкости в брюшной полости,
 7) рвоту, икоту, задержку отхождения кала и газов,
 8) боль в полости дугласова пространства.
 Как видно, среди перечисленных симптомов нет ни одного,
который наблюдался бы только при брюшнотифозных перфорациях. Каждый из этих признаков и все они взятые вместе наблюдаются при разнообразных перитонитах, но важно только
одно, что при брюшнотифозных прободениях признак напряжения брюшной стенки может быть, но может и не быть.
 Кроме этих общих для перитонитов признаков, описывают
еще другие, будто бы более специфические, симптомы.
 1. С. В. Левашев (1890) рекомендует выслушивать при
помощи стетоскопа прохождение газов в перитонеальную полость: звук вхождения газа в жидкость замечается лучше при
глубоких инспирациях.
 2. Браун (1909) отметил два новых признака прободения:
а) прижимая стетоскоп к правой подвздошной ямке, он 3 раза
из 7 случаев в первые минуты после прободения наблюдал звук
 265*

тонкой крепитации, напоминающий трение двух шероховатых
поверхностей; б) определив в правой подвздошной впадине легкую мышечную контрактуру, после переворачивания больного
на левую сторону он мог наблюдать перемещение и контрактуры
на левую же сторону.
 Таковы в общих чертах клинические признаки брюшнотифозных прободений.
 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
 В тех случаях, когда при кишечных перфорациях в свободную брюшную полость поступает жидкое и газообразное кишечное содержимое, образовавшийся пневмоперитонеум может быть
уловлен при рентгенологическом исследовании. Само собой разумеется, что этот симптом при брюшнотифозных перфорациях
если и бывает выражен, то менее значительно, чем при прободениях пилоро-дуоденальных язв, так как в кишечнике в большинстве случаев газа меньше, чем в желудке.
 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 Исследованы в период брюшнотифозных перфораций, главным
образом, морфологические изменения крови. Теоретически, как
при всяких перитонитах, следует ожидать нарастания лейкоцитоза. Так как в период нарастания температуры обычно наблюдается значительная лейкопения, то отступление от нее в сторону
нормального числа белых кровяных телец или даже гиперлейкоцитоз могут помочь при установлении правильного диагноза
прободения. При этом надо иметь в виду, что высокого лейкоцитоза не бывает в ранних стадиях осложнения прободением,
а если гиперлейкоцитоз и встречается, то чаще всего в более
поздние, необратимые стадии заболевания.
 ДИАГНОЗ
 Диагноз прободения тифозной язвы может быть сравнительно
легким в тех случаях, когда, во-первых, распознавание самого
брюшного тифа не внушает подозрения и, во-вторых, когда
к моменту прободения больной не ослаблен инфекцией и реакция со стороны брюшины остается характерной. Об этом говорит
следующая история болезни.
 Больной, 34 лет, болен брюшным тифом 12-й день. Накануне прободения общее состояние не внушало никаких подозрений на осложнение в брюшной полости.
 Объективно. Пульс 92. Вечером температура 39°. Стул жидкий. Живот вздут. Селезенка неясно прощупывается. Появились сильные боли
в брюшной полости. Призванный немедленно хирург нашел следующее. Жалобы на сильные боли в животе. Была рвота. Живот напряжен, как
доска. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положителен. Вся кожа
живота крайне болезненна. Пульс 75. Температура 39,9°. Несмотря на напряжение брюшной полости, весь живот слегка вздут.
 266

Прободение было днагносцировано без колебаний. Операция подтвердила диагноз.
 Чаще, однако, вся картина заболевания оказывается далеко
не столь ясной, как это только что было описано. В случаях
гифа, протекающих при симптомах жестокой общей интоксикации с потерей у больного сознания, учащением пульса, наличием вздутия живота, кишечными кровотечениями, легочными
или другими внебрюшинными осложнениями, своевременный
диагноз прободения бывает чрезвычайно затруднительным и не
мсегда, к сожалению, точным.
 Что же все-таки в подобных случаях так называемого адина-
мического тифа может быть основанием для поднятия тревоги
и дальнейших действий?
 Как видно из описания симптомов, среди них нет ни одного,
который встречался бы всегда при этих прободениях. Почти универсальный признак «острого живота» — боль —наблюдается
ьчесь не во всех случаях; поэтому остается признать, что часть
перитонитов, протекающих вначале бессимптомно,
не может быть пока установлена клинически, и такого рода перитониты можно только подозревать на основании метода исключения других осложнений (в случаях отступления от нормаль
ною течения брюшного тифа). Если выделить из общего числа
случаев эти почти безнадежные для диагностики прободения, то
для остальных первым ведущим симптомом, конечно, надо пришить самопроизвольную или вызываемую исследованием боль
в брюшной полости. Становясь на эту точку зрения, надо, понятно, знать, что не всякая боль в брюшной полости у брюшнотифозного больного означает начало или состояние прободения.
Аппендицит, холецистит, абсцесс селезенки, перитонит без прободения, кишечные кровотечения, разрыв прямых мышц, реберный периостит, плеврит, пиэлит и даже уретрит, флебит и тромбофлебит, регулы, выкидыш, орхит, скопление газов в кишечнике
также могут вызывать боль.
 Bo-время уловленная боль в сочетании с другими признаками в большинстве случаев может привести к установлению
правильного диагноза; иначе при подозрении на внутрибрюшин-
ное воспаление остается одно — оперативное распознавание.
 ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Этот способ распознавания применялся неоднократно; первым
воспользовался лапаротомией с этой целью Финней (1897).
 У больных с сохраненным сознанием вполне можно применять местное обезболивание. У больных, находящихся в бреду,
необходимо применять общее обезболивание. Автор советовал применять разрез длиной «с петлю для пуговицы», нанесенный в правом нижнем квадранте брюшной полости. В нашей
клинике мы пользовались правым ттараректальным разрезом
 267

длиной 4—6 см. При обнаружении свежих сращений этот разрез необходимо увеличить.
 Неправильно было бы мнение, что после обнаружения перфорации на тонкой или толстой кишке диагноз прободения именно
брюшнотифозной, а не какой-либо иной язвы не будет внушать
сомнения. Предположение о вероятности прободения брюшнотифозной язвы становится достоверным в случае обнаружения на
кишках множественных язв, а также инфильтрированных бляшек и солитарных фолликулов или при обнаружении нескольких
перфораций. Дифференциальный диагноз между прободениями
паратифозных и тифозных язв, даже на операционном столе,
установить невозможно.
 Хирург должен помнить о возможности одновременной перфорации нескольких брюшнотифозных язв. По Я. А. Нол ь*
множественные перфорации были у 8 из 19 больных, оперированных за 1944—1945 гг. в больнице им. Остроумова (Москва).
По М. А. Бухман (Сталинабад), множественные перфорации
отмечены значительно реже — 28 из 146 случаев (15,7%).
 Хирург не должен ограничиваться осмотром одних тонких
кишок, ревизии должны быть подвергнуты и толстые кишки, где
также может локализоваться прободная брюшнотифозная язва
(11% по М. А. М и р - К а с и м о в у). Оператор не ' должен
также забывать о возможности загрязнения брюшной полости
содержимым из случайно вскрытого гнойного очага. Поэтому
применение отграничивающих марлевых тампонов и салфеток
совершенно необходимо.
 Маделунг, ссылаясь на опыт других хирургов, пишет, что
пробные лапаротомии могут вести к улучшению течения тифа и
быстрому выздоровлению. Но мы не можем с ним согласиться,
так как 2 больных, которым в нашей клинике были произведены
пробные лапаротомии, несмотря на нормальное течение заживления ран, все же погибли в конце концов от основного заболе-
левания.
 РАСПОЗНАВАНИЕ ПРОПОТНЫХ КИШЕЧНЫХ ПЕРИТОНИТОВ
 Больной, 27 лет, болел 2 недели брюшным тифом. 26/VII 1930 г. из другой городской больницы переведен по его желанию в больницу им. Мечникова. Диагноз при переводе — брюшной тиф, двусторонняя пневмония.
 Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Глухие тоны
сердца. Пульс 60, дикротичный. В легких — ослабленное дыхание, изредка
влажные хрипы, притупление. Живот немного вздут, мягкий, селезенка не
прощупывается. Стул задержан. Температура 38,2°.
 28/VII в 2 часа—сильные боли в животе. Пульс 124. Живот умеренно
вздут, при пальпации — резкая болезненность в обеих подвздошных областях. Брюшная стенка равномерно участвует в дыхании. В 2 часа 30 минут— жидкий стул.
 В 9 часов того же дня. Живот вздут, пальпаторная болезненность
остается. Печеночная тупость не определяется. Пульс 120. Жалобы на значительную жажду. Диагноз — прободной перитонит.
 Срочная операция. Нижняя петля подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепая кишка и восходящая резко гиперемированы,- раз¬
 268

дуты и отечны, наиболее резко отечность выражена на подвздошной кишке.
Прободений нигде не найдено; не найдено и язв, близких к перфорации.
 Н свободной брюшной полости обнаружено около 400 мл жидкого ихороз-
ного экссудата. Экссудат удален при помощи помпы, отросток ампутирован.
Медленное выздоровление.
 Больная, 19 лет, поступила в тифозное отделение больницы им. Мечникова 25/Х 1933 г., на 9-й день болезни. Через месяц (к 28/XI) температура
нормальная. В правой подмышечной впадине свищ после самопроизвольно
вскрывшегося гнойного лимфаденита с затеками (больная отказалась от
операции). До 14/XII температура нормальная; ежедневно делались перевязки. Общее состояние хорошее.
 15/XII при утреннем обходе — живот несколько вздут, поверхностная
пальпация слегка болезненна. Болезненность располагается, главным образом, ниже пупка. Стула не было, газы отходят. Пульс 80, хорошего наполнения. Температура 39°. Палатный ординатор выяснил, что накануне, т. е.
14/XII вечером, больная получила от родственников большую порцию картофеля и мяса, которую она съела; через 2 часа после этого появились небольшие боли в животе.
 16/XII положение не изменилось. Консультация с гинекологом привела
к отрицанию связи заболевания в брюшной полости с изменениями во внутренних половых органах. Лейкоцитоз — 18 300. Пульс 110. Температура 39,6®,
 17/XII сделана пункция заднего свода. Добыто около 10 мл желтоватой
полупрозрачной жидкости. При микроскопии экссудата все поле зрения микроскопа занято стрептококком. Диагноз — перитонит генитального происхождения.
 Операция. Гной в брюшной полости. На петле подвздошной кишки
местами фибринозные пленки. Брюшина резко гиперемирована. Ни прободений, ни язв, близких к перфорациям, нигде не найдено. Еюностомия. 18/XII
больная погибла.
 Вскрытие: брюшной тиф, фибринозно-гнойный перитонит, перерождение печени и почек, острая гиперплазия селезенки.
 Вот две истории болезни больных с пропотными брюшнотифозными перитонитами. К пропотным эти перитониты приходится отнести потому, что ни перфораций, ни язв, близких
к прободениям, ни в одном случае не было найдено. Патогенетически оба перитонита тождественны, но различны по течению.
Ии в одном из этих случаев правильного диагноза поставлено
не было, да и можно ли было на основании одного клинического
исследования поставить точный диагноз?
 Теоретически тифозные перитониты без перфораций должны
отличаться при распознавании от типичных прободных перитонитов прежде всего тем, что в числе признаков их должны отсутствовать все те симптомы, которые зависят от вхождения
газа в свободную брюшную полость, и, кроме того, при этих перитонитах не должно быть бурного начала, в зависимости от
быстрого поступления кишечного содержимого в брюшную
полость.
 С этой точки зрения при пропотных перитонитах не должна
исчезать печеночная тупость, рентгенологически не должен определяться газ в свободной брюшной полости, не может быть положительным признак Левашева, и, наконец, боли и шок сначала не должны быть резкими. Насколько эти предположения
подтвердятся рентгенологическими наблюдениями, покажет бу¬
 269

дущее. В настоящее время на одних клинических симптомах базироваться нельзя. В первом наблюдении печеночная тупость не
существовала, а начало заболевания было бурным, внезапным.
 Ретроспективно оценивая второй случай, следует признать,
что он был наиболее характерным. Литературные указания, что
пропотные тифозные перитониты наблюдаются чаще всего в период тифозных рецидивов, подтверждаются этим случаем. Обнаружение в пунктате культуры стрептококка также не противоречило тому, что уже описано. Что же касается возраста
больных, температуры, пульса, симптомов со стороны брюшной
полости и лабораторных данных, то в этом отношении при про^
потных тифозных перитонитах нельзя найти никаких особенностей, отличающих их от типичных прободных перитонитов.
 ПРОБОДНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ В СЛУЧАЯХ
АМБУЛАТОРНОГО ТИФА
 Прободные кишечные перитониты в случаях амбулаторного
тифа не так уж редки, и в период брюшнотифозных эпидемий
хирург должен всегда помнить о них при установлении диагноза
перитонита неясной этиологии. В анамнезе этих больных всегда
есть указания на то, что они до самого момента проявления
острых внутрибрюшных болей не прекращали работы. Однако
более детальное исследование в этом направлении показывает,
что больные работали, несмотря на головные боли, на некоторую
слабость и недомогание. Только эти анамнестические данные и
могут навести на мысль о природе внезапно развившегося
перитонита.
 Если, тем не менее, и таких указаний в анамнезе получить
не удается, то на основании одних клинических симптомов установление тифозного происхождения общего перитонита не представляется возможным.
 Больной, 34 лет, за 5 дней до поступления в больницу при тяжелой физической работе внезапно почувствовал сильную боль в правой половине
живота. Работу бросил. Однако на 2 и 3-й день после этого снова стал работать. За день перед поступлением в больницу больной слег в постель. Боли
еще более обострились. Накануне был стул.
 Объективно. Тяжелое состояние. Температура 40°. Пульс ПО, среднего наполнения. Живот вздут, особенно в верхней половине. Брюшная
стенка напряжена. Справа и внизу напряжение несколько меньше. При положении больного на правом боку ясно определяется тупость, исчезающая
при положении на левом боку. Боли носят схваткообразный характер. Диагноз — кишечная непроходимость, перитонит.
 Операция: найден разлитой гнойный перитонит; на подвздошной
кишке — одна перфорация и несколько готовых к прободению язв. На 4-й
день после операции больной погиб.
 Вскрытие: брюшной тиф в стадии очищения язв с прободением некоторых из них; острый разлитой фибринозно-гнойный перитонит; острая очаговая катарральная бронхопневмония и острый катарральный трахеит.
 Таким образом, в случае отсутствия каких-либо указаний на
истинную природу заболевания диагноз сводится обычно к распознаванию перитонита без указания его источника.

Я. Я. САМАРИИ
 ГЛАВА ОДИННАДЦАТАЯ
ФЛЕГМОНА КИШЕЧНИКА
 Острое гнойное воспаление кишечника встречается сравнительно редко. Хотя первые сообщения о флегмонах кишечника
появились еще в середине прошлого столетия, В. И. Мушка-
тин в 1936 г. смог собрать из русской и иностранной литературы только 121 случай этого заболевания и присоединил к ним
свои 5 наблюдений. В последующие годы число их значительно
возросло. Заслуживают внимания обзоры материалов отдельных
крупных больниц за 10 лет, как работы Л. А. Одеса (Обуховская им. Нечаева больница в Ленинграде) и Г. М. Фрат-
кина (больница «В память жертв революции», там же).
 Из литературы известно, что процесс может захватить как
двенадцатиперстную кишку, так тонкие и толстые кишки. По'
Каушу (данные Хельштрёма), из 31 случая флегмон кишечника, при описании которых была точно указана локализация воспаления, в 13 процесс развелся в двенадцатиперстной
кишке, в 9 — в верхнем отделе тощей кишки и только в 3 —
в толстой кишке.
 Патогенетически, повидимому, правильно разделять флегмоны
кишечника на первичные — энтерогенные, и вторичные — гематогенные. Энтерогенные флегмоны развиваются из-за внедрения
микробов в кишечную стенку через какой-нибудь дефект в ее
слизистой оболочке, гематогенные возникают метастатически
(Г. М. Ф р а т к и н).
 Частоту этой формы заболевания кишечника в рядовых хирургических отделениях характеризуют данные хирургического*
отделения больницы им. Ленина. За 10 лет работы этого стационара флегмона кишечника встретилась только 6 раз.
 Редкость этого заболевания, малый опыт у отдельных "хирургов являются, повидимому, причиной крайней недостаточности
разработки симптомокомплекса флегмон кишечника и их плохой диагностики, так как до сих пор флегмонозные дуодениты,
энтериты и колиты распознавались или на операционном столе,
или лишь на секциях.
 Примером клинической картины и течения флегмонозного'
энтерита может служить следующее наблюдение.
 Больной, 42 лет, доставлен в больницу нм. Ленина в 19 часов 20 минут
11/IV 1938 г. с диагнозом — острый аппендицит. Заболел накануне, 10/1V,
почувствовав постепенно нарастающую по всему животу боль. По поводу
этих болей сам начал лечиться слабительным, грелками, но без успеха. Всю
ночь с 10-го на 11-е не спал. В 1919 г. перенес брюшной тиф, затем несколько раз болел гриппом. Питался все время регулярно, вдоволь, выпивал
мало. С 20/1II по 1/1V снова болел гриппом. С 1 /IV был выписан на работу,
но чувствовал себя плохо. По вечерам ничего не ел, лихорадил (до 37,2°).
 При поступлении в клинику боли сосредоточились вокруг пупка. Характер болей был схваткообразный с отдачей в правое яичко. Рвота с кровью.
 271

Объективно. Общее состояние удовлетворительное, язык влажный,
vho обложен. Зев гиперемирован. Температура в подмышечной впадине 37,4°,
в прямой кишке 37,6°. Пульс 96. Число дыханий 22. Тоны сердца слегка
глуховаты. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Передняя брюшная стенка в дыхании участвует. Поле перкуторной чувствительности по
Раздольскому соответствует аппендикулярной зоне, но несколько расширено
кнутри. В правой подвздошной области брюшная стенка резко ригидна.
Болезненность сосредоточивается в нижней части живота, но, главным образом, справа. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен. Ампула прямой
кишки резко раздута. В моче обнаружены следы сахара. Диагноз дежурного
хирурга — острый аппендицит.
 При срочной операции в брюшной полости найдено большое количество
серозного экссудата. Подвздошная кишка на протяжении 30 см резко гипе?-
ремирована, стенки кишки утолщены, брыжеечные железы уплотнены. Нижняя граница изменений на кишке не доходит до баугиниевой заслонки на
8—10 см. Червеобразный отросток отечен и гиперемирован. Брюшная полость зашита наглухо.
 17/1V больной скончался.
 На вскрытии обнаружен двусторонний тонзиллит, фибринозно-гнойный
илеит, диффузный гнойный перитонит, гиперплазия пульпы селезенки, дегенерация печени, почек и сердечной мышцы, гемолитическая имбибиция аорты
и эндокарда, сепсис.
 Разбирая эту историю болезни post factum, видно, что мало
типичными для острого аппендицита были постепенное нарастание болей в брюшной полости, схваткообразный характер их,
локализация в области пупка и рвота с кровью. Все остальные
симптомы, анамнез и данные объективного исследования указывали на острый аппендицит. С таким диагнозом больной и был
оперирован. Проверяя, однако, по литературе постоянство признаков, встретившихся в этом случае, мы не могли убедиться
в том, что кровавая рвота, схваткообразные боли в области
пупка и другие симптомы патогномоничны для флегмон хотя бы
подвздошной кишки.
 Не менее интересно другое наблюдение, относящееся к флегмоне толстой кишки.
 Больная, 37 лет, принята в хирургическое отделение больницы им. Ленина
в 9 часов 30 минут угра 25/VI 1941 г. по направлению врача поликлиники
завода с диагнозом — острый аппендицит. Накануне, примерно в 10 часов
утра, начались внезапные боли в подложечной области. Несмотря ца это,
больная продолжала работать. Измеренная в это утро в подмышечной впадине температура была нормальной. После рабочего дня больная вернулась
домой, но ночь провела без сна, так как ее мучили схваткообразные боли,
сосредоточившиеся в этот период в правом нижнем квадранте брюшной полости. Утром больная нашла в себе силы дойти до заводской поликлиники,
откуда получила направление в стационар.
 Часто хворала ангинами и инфлуэнцами; с 1937 г. страдает туберкулезом легких. Общее состояние удовлетворительное. Дыханий—18 в минуту.
Пульс 72, ритмичный, хорошего наполнения. Температура в подмышечной
впадине 36,7°, в прямой кишке 37,3°. Язык влажный, но обложен беловатым
налетом. Зев гиперемирован. Живот нормальной конфигурации почти на
всем протяжении, за исключением правой подвздошной области. На этом
месте в период обострения схваткообразных болей ясно вырисовывается как
будто бы слепая кишка, «раздутая и перистальтирующая».
 При выслушивании живота спереди «урчания» заметить не удалось. Передняя брюшная стенка слабо ригидна справа в эпигастральной области. Бо-
 272

лсзненность есть в подложечной и в правой подвздошной областях. Справа
и внизу живота демонстративный симптом Щеткина — Блюмберга. Симптом
Ровзинга отрицательный. При пальцевом исследовании через прямую кишку
патологии не обнаружено. При рентгеноскопии кишечника чаш Клойбера не
найдено. На верхушках легких жесткое дыхание. Тоны сердца ясные, чистые.
Лейкоцитов — 9000. Диагноз дежурного хирурга — непроходимость кишечника.
 Экстренная операция под эфирным ингаляционным наркозом (Г. Д. Образ ц о в). Разрез справа параректальный длиной около 20 см. Сальник
и правой половине резко воспален. Слепая кишка и часть восходящей кишки
воспалены и резко отечны. Отросток без существенных изменений. Правая
половина толстых кишок подвижна из-за наличия брыжейки. Произведена
резекция флегмонозного отдела правой половины толстой кишки с анастомозом подвздошной кишки с поперечной «бок в бок». Зашивание брюшной
полости наглухо.
 Гладкое выздоровление.
 После микроскопического исследования прозектором К. Волковой пораженного отдела резецированной части кишечника дано следующее заклю-
чание: «флегмона стенки кишки с поверхностным вторичным изъязвлением
слизистой оболочки».
 7/VII оперированная выписана из больницы.
 Даже при ретроспективной оценке всего симптомокомплекса
справедливость требует признать, что ясных данных о флегмонозном воспалении части правой половины толстых кишок не
было. Признаки были довольно противоречивы, так как первоначальная боль в подложечной области, переместившаяся затем
в правую подвздошную область, указывала больше всего на
острый аппендицит, а схваткообразные боли и перистальтические волны на кишке — на кишечную непроходимость. Состояние больной, пришедшей в заводскую поликлинику с нормальной температурой при нормальной частоте пульса, побуждало
хирурга направить больную к терапевту. Действительно в этой
истории болезни нельзя найти ни признаков, ни симптомокомплекса, которые бы запомнились и в другой раз помогли хирургу
правильно поставить диагноз.
 По литературным данным, заболевание в большинстве случаев начинается внезапно, резкими болями, иногда без точной
локализации. Температура может сразу повыситься до высоких
цифр, но может и оставаться довольно продолжительное время
субфебрильной.
 При флегмонах двенадцатиперстной кишки бывает рвота
желчью, кровью, а иногда даже каловыми массами. Живот умеренно вздут. На почве отека в двенадцатиперстной кишке быстро развивается желтуха, а при исследовании живота удается
иной раз даже прощупать утолщенную болезненную двенадцатиперстную кишку.
 При локализации флегмонозного процесса на протяжении тонких и толстых кишок болезненность может соответствовать пораженному отделу, но может и не соответствовать. Л. А. Од е с, например, наблюдал боль в правой подвздошной области при флегмонах сигмовидной тазовой кишки. При локализации процесса
в нижних отделах тонких кишок и особенно © толстых кишках,
 18 Зак. № 3045
 273

в поздних стадиях бывает понос. Из этих отрывистых, иногда
прямо противоположных данных видно, что точный диагноз необычайно труден.
 Г. М. Ф р а т к и н, однако, полагает, что энтерогенные флегмоны кишечника имеют до некоторой степени специфические
симптомы. По этому автору, характерный симптомокомплекс может складываться из следующих признаков: «брюшная стенка не
напряжена вовсе или напряжена незначительно; в то же время
при мягкой брюшной стенке пальпация вызывает резкую болезненность, причем в разные моменты обследования наибольшая
болезненность находится в разных участках брюшной полости.
Перкуссия живота, даже самая легкая, обычно бывает также
чрезвычайно болезненна. В некоторых случаях при осмотре живота удается наблюдать и асимметрию его и очень нерезкую перистальтику».
 Поставить диагноз в стадии разлитого перитонита, когда все
местные симптомы затушевываются общей картиной воспаления
брюшины, почти невозможно.
 Оперативная диагностика не представляет большого труда.
При вскрытии брюшной полости находят обычно значительное
количество мутносерозного или даже гнойного экссудата. Вид
пораженного отдела кишечника очень разнообразен, не только
в зависимости от стадии заболевания, но и вообще. Сначала
кишка серо-красная, красная и утолщена, явления быстро прогрессируют и цвет переходит в темносине-красный. Кишка в некоторых случаях тверда, а в других тестоподобна. Серозная
поверхность вскоре покрывается частично или целиком фибринозными налетами, которые раньше или позже становятся гнойными (Кауш).
 Я. Д. АНИКИН
 ГЛАВА ДВЕНАДЦАТАЯ
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 1 Острый аппендицит занимает особое место среди заболеваний,
объединяемых в группу «острого живота». Об этом можно судить
уже потому, что острый аппендицит является не только самым
частым диагнозом, с которым врачи квартирной и неотложной
помощи города направляют в лечебные учреждения больных
с острыми заболеваниями брюшной полости, но что он и на самом деле наиболее част из всех заболеваний «острого живота».
В последнем он составляет самую большую группу. По данным Ю. Ю. Джанелидзе и И. М. Рохлина, 66% всех
больных с явлениями «острого живота» были направлены в Ленинградский институт скорой помощи с диагнозом острый аппендицит. По материалам больницы им. Куйбышева и других
 274

больниц Ленинграда, приблизительно 3/4 больных, поступающих
по поводу «острого живота», оказываются больными острым
аппендицитом. Об этом же говорит количество операций, предпринимаемых по поводу аппендицита. Так, по данным больницы
им. Куйбышева (Ленинград), 75% операций, производимых в экстренном порядке, являются операциями по поводу острого аппендицита.
 Особое значение острого аппендицита среди остальных заболеваний группы «острого живота» обусловливается, наконец,
тем, что разнообразная клиническая картина, которая при нем
пстречается в зависимости от положения червеобразного отростка в брюшной полости и от фазы воспалительного процесса,
дает повод смешивать данное заболевание с другими заболеваниями не только брюшной полости, но и грудной и даже с инфекционными. Как известно, с клиническими явлениями, свойственными острому аппендициту, и тем самым с диагнозом острого
аппендицита приходится встречаться при заболеваниях, которые
не имеют никакого отношения не только к червеобразному отростку и слепой кишке, но и вообще к кишечному тракту, например, при различного рода сердечных припадках, легочно-
/плевральных процессах, при малярии, гриппе и т. п. Несмотря
на то, что за истекшее время врачами квартирной и неотложной
помощи достигнуты значительные успехи в распознавании острого
аппендицита, процент диагностических ошибок остается еще не
малым. По данным М. А. А з и ной, у больных острым аппендицитом, поступивших за 1936—1946 гг. в клинику госпитальной
хирургии одного из медицинских институтов, диагноз поступления был ошибочным у 13,8%, а диагностические ошибки, допущенные при обследовании в клинике, составили 1,4%.
 По опыту работы в больнице им. Куйбышева у нас сложилось убеждение, что количество ошибочных диагнозов со стороны
врачей квартирной и неотложной помощи за последние годы
стало гораздо меньшим. Достигнутыми успехами в распознавании аппендицита мы обязаны, конечно, тому вниманию, которое
уделялось и уделяется советскими хирургами изучению этого
заболевания.
 Симптоматология острого аппендицита разработана к настоящему времени настолько хорошо, что диагностика его стала доступна не только начинающему хирургу, но и врачам других
специальностей. Хорошим показателем состояния распознавания
острого аппендицита может служить то, как скоро после начала
приступа такие больные поступают в больницу. По этому можно
судить, сколько времени требуется врачу внебольничной сети для
распознавания заболевания. Если в 30-х годах 50% больных
с острым аппендицитом доставлялись в больницы Ленинграда
в течение первых 24 часов и 80% больных на протяжении 48 часов (ЛИСП), то в настоящее время, по материалу больницы
им. Куйбышева, из 996 оперированных по поводу острого аппен¬
 18*
 275

дицита больных свыше 70% было доставлено в течение первых
24 часов, а до истечения 48 часов — 95% всех больных с острым
аппендицитом. Аналогичные данные по материалам клиник и
больниц СССР представили и другие авторы (М. А. Азина,
П. Г. Юрко и др.). Это обстоятельство имеет большое практическое значение, оно не только свидетельствует вообще о достигнутых успехах в области диагностики данного заболевания, но
и указывает, кроме того, на более раннюю диагностику заболевания, а тем самым и на надлежащую профилактику смертности
при нем.
 Не подлежит сомнению, что^ратологические изменения в отростке зависят от длительности заболевания. Как правило, они
тем значительней, чем больше прошло времени от его начала.
Очевидно, более ранняя госпитализация больных с острым
аппендицитом должна вести к тому, что эти больные будут под-
вергмгься операции еще тогда, когда воспалительный процесс
в отростке или только что начался или не успел еще выйти за
пределы слизистой оболочки его. Хирургам хорошо известна «коварность» аппендицитов, именно то, что патологоанатомические
изменения в отростке развиваются быстрее, чем клинические
проявления. Интересны с этой точки зрения данные, сообщаемые
Н. Г. С о с н я к о в ы м. Из 63 больных, умерших после операции
по поводу острого аппендицита, 31, т. е. почти половина, был
доставлен в больницу после 48 часов. Ранняя госпитализация
больных с острым аппендицитом уменьшает, без сомнения, и
риск дачи больному дома слабительного, что так ухудшает прогноз заболевания, резко увеличивает смертность при нем. На
значительные успехи, достигнутые советскими хирургами в лече*.
нии острого аппендицита, указывает снижение смертности от
него. Если 15 лет назад она выражалась единицами процента
(Ю. Ю. Джанелидзе — 3,2%), то в настоящее время она
измеряется уже долями единицы. Так, на 996 больных, оперированных в больнице им. Куйбышева по поводу острого аппендицита, умерло всего 2 человека, т. е. около 0,2%.
 На основании изложенного становится понятным, что врачу,
.призванному к больному с острым аппендицитом, предъявляются
все большие и большие требования. Перед ним ставится задача
поставить не только правильный диагноз заболевания, но и поставить его в возможно более ранний срок с тем, чтобы хирург
мог оперировать больного по поводу острого аппендицита, а не
по поводу осложнений последнего. Без сомнения, чем раньше больной с этим заболеванием подвергнется операции, тем больше
шансов, что процесс не вышел еще за пределы слизистой отростка, тем более вероятны благоприятное течение и исход заболевания.
 Больше того, в настоящее время при диагностике острого аппендицита не ограничиваются только общим диагнозом заболе-
 276

иания, а стремятся распознать и патологоанатомический характер его.
 Попытки положить в основу клинической классификации острых аппендицитов патологоанатомические изменения в отростке
затруднялись тем, что клинические проявления заболевания не
всегда идут параллельно с этими изменениями. Кроме того, патологоанатомические классификации острых аппендицитов стремятся отобразить как можно полнее все анатомические изменения, обнаруживаемые в каждом отдельном случае острого аппендицита. А в этом и заключается их малая пригодность для
практических целей.
 Действительно, вряд ли можно ожидать, чтобы каждое патологоанатомическое изменение в отростке получило обязательно
свое выражение в клинической картине заболевания, особенно,
если принять во внимание, что патологоанатомические формы
острого аппендицита являются только этапами воспалительного
процесса в отростке. Один и тот же острый аппендицит может
быть то катарральным, то деструктивным, то локализовавшимся,
то прогрессирующим, в зависимости от стадии, в которой он находится при диагностике. С другой стороны, было бы неправильным считать, что патологоанатомические изменения совершенно не получают отображения в клинической картине заболевания, что попытки патологоанатомической диагностики острого
аппендицита должны быть признаны безнадежными. Мне думается, что если отрешиться от деталей патологоанатомического
процесса в отростке, если учитывать только наиболее важные,
узловые этапы процесса, то становится возможной до некоторой
степени и патологоанатомическая диагностика острых аппендицитов.
 Такими ^атологоанатомическими этапами аппендицита следует считать, во-первых, тот этап, когда воспалительный процесс
ограничен только самим отростком, во-вторых, тот, когда процесс вышел уже за пределы отростка и в него вовлечены окружающие ткани — брюшина, сальник, кишечные петли — и, наконец, тот, где воспалительный процесс осложнился общим перитонитом, причем последний выступает в картине заболевания на
первый план.
 Таким образом, практическим хирургам при диагностике аппендицита можно было бы ограничиться следующими его формами: 1) так называемым эндоаппёнДйЦИтом (куда входйт: аппендикулярная колика, катарральный, флегмонозный аппендицит,
эмпиэма отростка), 2) периаппендицитом, или аппендикулярным
инфильтратом (деструктивный аппендицит, прикрытая перфорация отростка), и, наконец, 3) аппендицитом в стадии более или
менее выраженного перитонита.
 Помимо диагностики патологоанатомической формы острого
аппендицита, большое значение придают теперь топической диагностике его, т. е. диагностике положения воспаленного отростка
 277

в брюшной полости. Она важна потому, что при некоторых положениях отростка характерные вообще для аппендицита симптомы могут быть не выражены, или, наоборот, могут быть симптомы, которые более характерны для какого-либо другого заболевания. Топическая диагностика при остром аппендиците важна
еще и в смысле своевременного обнаружения осложнений, которые свойственны аппендициту только с определенным положением отростка в брюшной полости.
 Диагностика острого аппендицита в том объеме, как это указано, осуществляется обычно несколькими путями — клиническим, лабораторным и путем операции. До сего времени из этих
способов главное значение принадлежит клиническому исследованию больного, т. е. данным, которые врач получает, пользуясь
обычными, всегда находящимися в его распоряжении, средствами
диагностики. Эта клиническая диагностика складывается из
учета данных, полученных путем опроса, и из учета результатов
исследования больного.
 Anamnesis vitae больного дает мало данных для диагностики
обтрого аппендицита. Попытки уловить связь между острым аппендицитом и профессией больного не увенчались успехом. Не
Отражается, повидимому, на частоте заболевания острым аппендицитом и пол больного. Если в литературе и встречается указание на большую предрасположенность женщин к заболеванию
острым аппендицитом, то это нужно отнести скорее за счет ошибок в дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и острыми заболеваниями у них половых органов.
 Некоторое значение при диагностике острого аппендицита
имеет учет возраста больного. Известно, что ЬЬтрым ^щшендицн*
том чаще всего заболевают люди самого цветущего возраста, от
20 до 40 лет, и что, наоборот, старики и дети болеют им более
редко.
 Не так много данных для диагностики острого аппендицита
можно извлечь и из anamne1 * ~
 указание со стороны больиог
 ступ подобногсь-.же—заболевания ^Действительно, несмотря на
пропаганду среди населения необходимости ранней госпитализации больных с острым аппендицитом, все-таки только около 20%,
этих больных попадает в больницы с первым приступом заболевания. Понятно, что поскольку 80% больных перенесли уже один
или несколько приступов, это обнаруживается при опросе больного. Мало приходится считаться при диагностике острого аппендицита с заболеваниями, которые ранее перенес больной и которые можно было бы поставить в причинную связь с острым
аппендицитом.
 АНАМНЕЗ
 нередко установить опросом
 278

Острый аппендицит гематогенного пргшгуп^рщтд — заболевание редкое; с ним, если и приходится встречаться, то главным
образом у jTPTPtf, ппптш—нифокционных детгтгттт ппболрланпн.
У детей же приходится считаться с возможностью и острого аппендицита, обусловленного предшествовавшим или ояновременно
существующим энтероколитом^ "
 Большое значение для диагностики острого аппендицита
имеют жалобы больного, относящиеся непосредственно" к данному
заболеванию. Им, наравне с данными, полученными путем исследования больного, принадлежит решающая роль при постановке
диагноза.
 СИМПТОМАТОЛОГИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
 /Симптоматология острого аппендицита довольно различна
в зависимости от особенностей носителя заболевания: его возраста (старики, дети), физиологического состояния (беременные
женщины), от разнообразия положений червеобразного отростка
в брюшной полости, от патологоанатомических форм заболевания.
 Каждый приступ острого аппендицита, даже в тех случаях,
когда он кратковремен, когда воспалительный процесс ограничивается только слизистой отростка и носит катарральный характер, дает себя знать прежде всего болью в животе.
 Чаще всего она появляется без каких-либо предвестников,
среди полного здоровья. и лишь в редких случаях боль эта является продолжением ощущений, которые существовали с давних
пор и которые до этого выражались небольшой только болью,
неясным чувством какой-то связанности в области правой половины живота (рецидивирующий аппендицит). В момент своего
появления боль при остром аппендиците носит довольно нелока-
лизованный характер: больные чувствуют ее по всему животу,
не в состоянии отнести к какому-либо определенному месту.
Однако спустя некоторое время после начала приступа (обычно
1—2 часа) начинает выявляться участок, где эта боль““бтгее
выраженаГОбычно местом начальной локализации боли является
подложечная область. Это дало право Н. М. В о л к о в и ч у счи-
тать боль подложечкой ранним признаком^л^шюре--^^
Сравнительно редко начальная боль локализуется сразу же
в правой подвздошной области.
 СпуетяЯ—5 часов после начала приступа начальная боль
сменяется так называемой болью окончательной локализации.
ЧащеТГсего она ощуДщетси в правой подвздошной ямке, в мест**
наиболее частого положения отростка в брюшной полости. Однако было бы опрометчивым исключать аппендицит только потому, что окончательная боль локализуется в другом месте. Мы
увидим, что в случаях ретроцекального, мезоцекального, тазового
расположения отростка эта боль может ощущаться больным то
в поясничной области, то в пупочной, то в подреберной.
 279

Боль при остром аппендиците является, с одной стороны, отраженной (иррадиирующая боль), а с другой стороны,— болью
местного происхождения. Начальная боль является выражением
или простого висцеро-кутанного рефлекса или, как боль подложечкой, даже более сложного. Боль окончательной локализации складывается, повидимому, из боли, идущей от заболевшего
отростка, и из боли, идущей от его брыжейки или от пристеночной брюшины. Первая зависит или от растяжения полости отростка его содержимым, или от усиленной перистальтики, которой отросток стремится преодолеть сопротивление продвижению
своего содержимого (камни, перегибы, комок слизи, воспалительный инфильтрат); вторая является соматической, зависит от вовлечения в воспалительный процесс брыжейки и брюшины (отечное
набухание, по С. С. Г и р г о л а в у; мезентериолит, по Г. Г.
Я у р е).
 Кроме внезапности для боли при остром аппендиците характерно ее быстрое нарастание и постоянный характер. Достигнув
определенной степени и сконцентрировавшись в одном месте,
боль продолжает держаться, до тех пор, пока длится воспали-
тельный процесс, меняясь только несколько~~в силе в зависимости от течения воспаления.
 Интенсивность боли при остром аппендиците зависит также
от патологоанатомического характера процесса, быстроты развития его, степени участия брюшины в воспалительном процессе,
не говоря уже о том, что одной и той же силы боль по-разному
воспринимается больным. Однако для боли аппендикулярного
происхождения характерно то, что она почти никогда не бывает
очень жестокой, Только в случаях перфоративного аппендицита,
если перфорация отростка происходит прямо в свободную брюшную полость до того как успели образоваться срлщения, эта
 боль может стать довольно резкой.
 Хотя боль в животе при аппендиците является постоянным
признаком, однако диагностическое значение ее невелико, так
как обычно она имеется и при всех других заболеваниях группы
«острого живота». Особенно это касается начальной боли. Некоторую диагностическую ценность представляет боль окончательной локализации, и то если она определяется в правой подвздошной ямке, т. е. соответственно обычному местоположению отростка. В тех случаях, когда воспаленный отросток располагается
в каком-либо другом месте — в тазе, у печени, у почки — соответственно локализованную боль относят скорей к заболеванию
желчного пузыря, почки и т. п., а не к аппендициту.
 Характер боли при остром аппендиците имеет, без сомнения,
определенную дифференциально-диагностическую ценностц^Зне-
зяпное^ппявленир нарастащц^хдавное же. постоянство, непрерывность отличают ее от той боли, которую мы называем коликообразной. В редких случаях и то только в первые часы заболевания боль при аппендиците может быть подобна колике, т. е.
 280

боли, которая внезапно появившись, быстро достигнув вершины,
уменьшается затем и даже прекращается, с тем чтобы возвратиться через некоторое время (светлый промежуток). По мере
развития воспалительного процесса, вовлечения в него мышечного слоя отростка, боль теряет этот характер и становится постоянной. 4
 Если интенсивность боли при остром аппендиците и бывает
различной, то тем не менее для нее характерно то, что она редко
достигает такой степени, чтобы вызвать у больного шок, сердечный припадок, как это наблюдается при различного рода коликах. Это обстоятельство может иметь дифференциально-диагностическое значение. Кроме того, если и нет полной параллельности между тяжестью процесса и интенсивностью боли, то все же
некоторая зависимость, без сомнения, имеется. Умеренная боль,
без наклонности к усилению, легко успокаивающаяся от обычных
болеутоляющих средств (тепло, холод), свидетельствует о поверхностном характере процесса (катарральный аппендицит).
Наоборот, резкая с самого начала приступа боль, стойко держащаяся, не уступающая болеутоляющим средствам, указывает
большей частью на интенсивно развивающийся деструктивный
процесс, быстро поражающий брюшину. Особенно резкую боль
дают аппендициты, сразу же осложняющиеся прогрессирующим
перитонитом.
 Точно так же на всякое усиление боли при остром аппендиците нужно смотреть (учитывая, конечно, и другие симптомы),
как на ухудшение воспалительного процесса в смысле ли углубления деструкции в отростке или в смысле перехода отграниченного до того перитонита в прогрессирующий. Однако в противоречии со сказанным находится то клиническое наблюдение, что
гангренозный аппендицит сопровождается часто1небольшой
болью. Это настолько характерно, что при отсутствии сомнений
в диагнозе острого аппендицита можно с уверенностью предполагать, что он гангренозный. При опросе такие больные часто
указывают, что первое время боль была очень сильной, а затем
внезапно резко УменьшиласьГ ~ ““ “
 1ри приступе ост]рогб~аппендицита, помимо самопроизвольной
боли в животе, имеется еще так называемая болезненность, т. е.
 боль при—далкпяшш. живота,— <<провоци]Уб1П1НнаярГ~~боль. Она
 представляется или в виде так называемой чувствительности, оп-
реде^ембй только при глубокой"^пальпации“живота, или^в~виде
резчайшей--боли^даже при одном ~дрШз^овенйй к брюшной
стеыквг-боответственно различному положению в брюшной полости воспаленного отростка локализация пальпаторной боли может быть различной, поэтому для обнаружения ее следует производить пальпацию не только правой подвздошной области, но
боковой и яяддеА- брюшпых^стенок, прибегая для этого, кроме
того, к вагинальному и ректальному^НсСледованиям больных.
 Учитывая происхождение пальгГатбрнби боли, можно было бы
 28!

ожидать, что она будет при аппендиците таким же постоянным
признаком, как и самостоятельно возникающая боль. И если этого
нет (по Ю. Ю. Джанелидзе, пальпаторная боль имеется
в 72% случаев), то это потому только, что она часто остается
необнаруженной. Так, если отросток расположен позади слепой
кишки, имеет восходящее положение или, наоборот, опускается
в полость таза, даже глубокая пальпация правой подвздошной
ямки может быть безболезненной. С другой стороны, боль при
ощупывании поясничной, подреберной области, обусловленная
аппендицитом, может быть недостаточно оценена хирургом, так
как эту боль можно отнести за счет заболевания почки, мочеточника, желчного пузыря и т. д. Особенно трудно дифференцировать аппендицит с тазовым расположением..~озчюстка. При нем^
ощупывание не только подвздошной ямки, но даже и всей брюшной полости может быть совершенно безболезненным, и только
ректальное и вагинатьное и^ттргтпцяния (^нядужипяют болезненность правого свода^ боковой стенки прщоикиптки. Наиболее
отчетливо боль при ощупывании выражена в тех случаях, когда
отросток занимает переднее или боковое по отношению к слепой
кишке положение, т. е. когда он хорошо доступен пальпации.
 По степени пальпаторной боли до некоторой степени можно
судить о тяжести воспалительного процесса в отростке. При ка-
тарральных формах боль удается вызвать только глубокой пальпацией; поверхностная пальпация дает лишь незначительное
болевое ощущение, которое принято называть чувствительностью.
Наоборот, если даже легкое прикосновение руки к животу вызывает резкую болевую реакцию, следует предполагать, что воспалительный процесс с отростка перешел уже на брюшину.
 Диагностическое значение имеет также распространенность
пальпаторной боли: чем она более локализована, тем процесс
ограниченней, и наоборот. В тех случаях, когда боль при ощупывании продолжительное время является единственным объективным признаком аппендицита, можно предполагать наличие
катаррального процесса.
 В качестве признаков острого и хронического аппендицита
предложено много так называемых болевых точек (точки Мэк-
Бёрни, Лянца, Кюммеля, А. А. Абражанова, В. Н. Розанова,
Г. Г. Яуре и др.). В отношении диагностического значения их
при остром аппендиците мы стоим на позиции тех хирургов, которые резко ограничивают его, если не сводят на нет. Нам кажется, что при наличии резкой боли по всему животу вряд ли
имеет смысл искать болевые точки, особенно таким грубым способом, как пальпация. Болевые точки имеют диагностическую
ценность, главным образом при хронических аппендицитах,
при которых пальпаторная боль может явиться иногда единственным признаком заболевания и быть может для тех из острых, которые называют катарральными, аппендикулярной коликой.
 282

В противоположность болевым точкам, болевые симптомы
имеют бесспорную ценность при диагностике острого аппендицита.
 Из них наибольшим признанием пользуется у хирургов симптом Ровзинга. Заключается он в следующем: если одной рукой
надавливать в левой подвздошной ямке на переднюю брюшную
стенку по направлению к задней настолько сильно, чтобы при
этом была сдавлена нисходящая кишка в месте перехода ее
в сигмовидную, а другой рукой произвести короткий толчок по
передней стенке живота, выше прижатого места, то при аппендиците больной будет ощущать боль в месте расположения воспалительного очага — в правой подвздошной области. Патогенез
этого симптома прост. Возникающая при толчке в нисходящей
кишке волна газов, не имея возможности направиться анально,
будет распространяться в сторону слепой кишки, и, дойдя до
нее, вызовет вследствие сотрясения воспаленных тканей болевое
ощущение.
 Для получения симптома Щеткина—Блюмберга при аппендиците надавливают рукой в правой подвздошной ямке на
брюшную стенку по направлению к задней мягким, но вместе
с тем глубоким движением и затем быстро отнимают руку. Если
больной испытывает в это время боль, то признак считается положительным. Механизм происхождения этого симптома аналогичен предыдущему — сотрясение воспалих£Дьнаго_очага.
 Симптом _СТпгк6вского заключается в появлении или усилении боли в правой подвздошной области при лежании больного
на левом боку (вследствие натяжения брюшины перемещающейся при этом воспаленной слепой кишки или отростка). Нередко больные сами указывают на то, что появляющаяся боль
не позволяет им^лёжять на. левом боку.
 К этомуНйшптому примыкает и симптом Бартамье—Михельсона— усиление боли при ощупывании правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
 Отметим еще признак Крымова: при надавливании пальцем,
введенным в правый паховый канал, на заднюю стенку последнего, т. е. на пристеночную брюшину, в правой подвздошной
ямке появляется боль.
 В I юп осредст в е н н о й с в язи с бол ь ю_ н а ходи тся_пр и, остро м аппендиците кожная гиперестезия. Имея с болью общий рефлекторный механизм7^йй"'0в1Шр'уживается, понятно, во всех, тех
участках кожных покровов живота, где при аппендиците проици-
руется, главным образом, отраженная боль. Ш э р э н, специально
занимавшийся изучением зон Хеда при острых аппендицитах,
установил довольно постоянную локализацию ее, именно в виде
треугольника или эллипса, располагающегося у передней верхней ости подвздошной кости так, что линия, соединяющая ость
с пупком, делит его на равные части. Обнаруживают гипересте¬
 283

зию обычно с помощью равномерно наносимых уколов булавкой
или разминая взятую в складку кожу.
 Такое же происхождение имеет, повидимому, и аппендикулярный перкуторный феномен, т. е. болезненность при покола-
чивании перкуссионным молоточком по передней брюшной
стенке. По Раздольскому, перкуторная болезненность
 всегда совпадает с максимумом кожной гиперестезии, т. е. обнаруживается при аппендиците у передне-верхней ости подвздош¬
 ной кости.
 Кожная гиперестезия является симптомом, которому следует
пр и давать ~ ттлктпр чняирннр ц^диагности ке___острого а п пен ди -
цита. Л. И. Баландина находила его в 67% случаев острого
аппендицита. По нашим наблюдениям, даже при разлитом перитоните наличие у spina ilei anterior superior повышенной по
сравнению с другими участками кожной чувствительности указывает, что перитонит вызван воспалением отростка. Этот признак имеет особенно большое значение при дифференцировании
 острых заболеваний органов грудной полости "от таковых же
 брюшнрй. Однако надо помнить, что при гангренозных токсических аппендицитах он часто отсутствует.
 Одновременно с появлением при остром аппендиците болей
в животе начинает развиваться мышечное напряжение брюшной
стенки. Интенсивность этого напряжения, его распространен-
ность достигают различной степени в зависимости, главным образом, от положения воспаленного отростка в брюшной полости
и от характера воспалительного процесса в нем. В одних случаях мышечное напряжение может быть выражено слабо, его
трудно уловить при обычной, поверхностной пальпации живота,
и только попытка произвести глубокую пальпацию в области
правой подвздошной ямки вызывает напряжение брюшных
мышц, называемое резистентностью брюшной стенки. Чаще
больные острым аппендицитом попадают к хирургу тогда, когда
мышечное напряжение у них успело достичь более выраженной
степени — степени ригидности. Исследующий врач ощущает при
этом значительное сопротивление брюшной стенки сразу же, как
он коснется рукой живота. Высшая степень напряжения брюшных мышц может быть выявлена уже при простом осмотре живота: брюшная стенка неподвижна при дыхании, четко обрисовываются контуры боковых границ прямых мышц, иногда даже
сухожильных перемычек на них (доскообразный живот). Различна и степень распространенности мышечного напряжения по
брюшной стенке. В одних случаях острого аппендицита оно
имеется только в области расположения отростка, в других —
захватывает всю правую половину живота или обе подвздошные ямки, или боковую и заднюю стенки, причем степень напряжения в отдельных местах брюшной стенки может быть
различной. Это может иметь большое диагностическое значение.
Мышечное напряжение при остром аппендиците имеет различ¬
 284

ное происхождение в различные сроки заболевания. В начале
процесса оно является выражением только висцеромоторного
рефлекса (с больного отростка). В дальнейшем к нему присоединяется или оно сменяется напряжением, зависящим от воспалительного раздражения брюшины. Понятно поэтому, что степень
мышечного напряжения зависит от характера воспаления в отростке, от того, как далеко находится воспалительный очаг от
пристеночной брюшины.
 Мышечное напряжение особенно сильно выражено при вовлечении в воспалительный процесс пристеночной брюшины.
Следует иметь в виду, что часто отсутствие брюшного напряжения на самом деле объясняется ненахождением его, так как при
поисках ограничиваются исследованием только подвздошной
ямки, в то время как оно в зависимости от расположения отростка может быть выражено больше на боковой или задней
стенке живота, либо производят при исследовании только поверхностное ощупывание.
 Симптом напряжения передней брюшной стенки, по данным
Института скорой помощи ^Ленинград), встречается в 77% аппендицитов. Мы считаем его наиболее важным признаком острого аппендицита. Нужно только уметь его найти, уметь иной
раз вызвать его.
 Степень напряжения брюшной стенки, без сомнения, характеризует собой тяжесть острого аппендицита, глубину деструктивного процесса. Чем последний значительней, чем быстрей развивается, тем симптом мышечного напряжения выражен резче. Поэтому, если при аппендиците воспалительный процесс не вышел
еще за пределы отростка, захватывает только его слизистую, напряжение это редко достигает большой степени; обычно оно носит
характер только резистентности. И наоборот, когда воспалительный процесс захватил всю толщу стенки, особенно перешел на
брюшину, напряжение достигает степени ригидности и деревянистости. Наиболее резко оно выражено при тех деструктивных аппендицитах, которые приводят к перфорации еще до отграничения
процесса в брюшной полости. С момента отграничения напряжение стенок живота начинает ослабевать и, наконец, в период образования осумкованного (периаппендикулярного) гнойника снова
сменяется напряжением, близким к резистентности. Точно так же
не столь большое мышечное напряжение мы наблюдаем и при аппендицитах, где воспалительный отросток замурован среди петель
кишок, при ретроцекальном положении его и, особенно, при тазовом. Впрочем, следует иметь в виду, что ослабление напряжения брюшных стенок не всегда говорит об отграничении процесса; он может прогрессировать, тогда как мышечное напряжение ослабевает. Это объясняется или тем, что брюшные мышцы
истощились от длительного напряжения, или тем, что их нервные окончания под влиянием длительной интоксикации парализовались. Повидимому, таким образом следует объяснить отсут¬
 285

ствие напряжения в некоторых случаях гангренозного и токсического аппендицита. По существу, тут напряжение брюшных Утенок не отсутствует, а только быстро исчезает еще до того, как
больной поступил под наблюдение хирурга. Степень напряжения передней брюшной стенки имеет дифференциально-диагностическое значение в тех случаях, когда приходится решать вопрос об источнике воспаления в брюшной полости, при рас- ,
пространении напряжения за пределы воспаленного органа.
Несколько большее напряжение в каком-либо участке брюшной
стенки по сравнению с другими является иногда одним из немногих объективных данных, на основании которых приходится решать вопрос о локализации воспалительного процесса в брюшной ПОЛОСТИ. УнP.ni/fUPJiHfr».farmподи няттряжрнря брЮШНОЙ СТеНКИ
 наравне с усилением болей всегда является признаком прогрессирования вс^паЖтелЪйого йрбцесса, перфорации отростка, если
это усиление произошло быстро. Степень ртТрсТстрЖенности
напряжения^орТШИНОЙ стетй""у кажет, кроме того, носит ли воспалительный процесс еще местный, ограниченный характер или
он уже распространился^далеко от исходного пункта. Типичным
примером последнего—являетЬг^такой острый аппендицит, при
котором периаппендикулярный абсцесс, опустившись в малый
таз, поднимается затем в левую подвздошную ямку и дальше
вверх по боковому каналу. Здесь брюшное напряжение, ограничивавшееся сначала правой подвздошной ямкой, начинает захватывать всю нижнюю половину передней брюшной стенки.
Распространенное, тотальное напряжение последней, появляющееся в первые же часы после заболевания, должно напомнить
хирургу о возможности аппендицита, который сразу же осложнен
перитонитом, или же гангренозного аппендицита без наклонности его к отграничению.
 С напряжением брюшных мышц связаны и наблюдающиеся
при острых аппендицитах различные степени ограничения подвижности передней брюшной стенки при дыхании. Это будет зависеть от степени напряжения брюшной стенки и, главным образом, от его распространенности.
 Поэтому в одних случаях аппендицита ограничения подвижности брюшной стенки при дыхании совершенно нет, в других
случаях, в которых мышечное напряжение носит частичный характер и распространяется, например, только на правый нижний
квадрант брюшной стенки, ограничение подвижности выражено
нерезко, его можно заметить только при внимательном осмотре.
В случаях же распросхрлдедного напряжения мышц живота
сразу видно, что брюшная стенка" выключена^!? акта дыхания,
что больной дышит только грудной клеткой'
 Напряжение может захватывать и поясничные мышцы, и
внутренние мышцы большого'и "малого таза. Выражением напряжения пояснццдо^^ симптом со-
 гнутоимз тазобедренном суставе^ТГравой нижней конечности! Оно
 285

.'1ШШСИТ или от раздражения, или от вовлечения в воспалительный процесс фасции и мышцы. В том случае, когда самопроизвольное сгибание конечности в тазо-бедренном суставе не выражено, напряжение подвздошно-поясничной мышцы удается обна-
 Рис. 34. Проба напряжения подвздошно-поясничной
мышцы при острых аппендицитах (по Коупу).
 ружить путем переразгибания бедра в тазо-бедренном суставе
Это явление известно под именем симптома Лараша (рис. 34 К.
Вследствие нздряжения^РУтпрлне^затшрател^ полу¬
 чается симптом Коупа —
боль, возникающая в правой подвздошной области
или во всем нижнем отделе живота при вращении согнутой в коленном
н тазо-бедренном суставах
правой нижней конечности
(рис. 35). Оба эти симптома особенно часто
встречаются тамл где ап-
пендицит является пробойным или гянгррнпяным
 Мышечное напряжение лежит в основе 1ГТймптома
Дарок —^приподнятое положение* правого или
обоих яичек, возникающее самопроизвольно или
при пальпации передней брюшной стенки живота (раздражение
кремастера).
 Исследование состояния брюшных рефлексов не нашло широкого применения при диагностике острого аппендицита. Между
тем оно дает кое-что для этого (Я. В. Л а в о ч к и н и др.). В зависимости от глубины поражения стенки отростка, от большего
или меньшего вовлечения в воспалительный процесс брюшины
изменение брюшных рефлексов сказывается то только более^ бы¬
 Рис. 35. Проба напряжения внутренней запирательной мышцы при острых
аппендицитах (по Коупу).

стрым истощением его в правой подвздошной ямке по сравнению
с другими участками, то ослаблением его, то, наконец, полным
исчезновением. Диагностическое значение принадлежит, главным
образом, быстрому истощению и уменьшению^ ррфдр^оя Они
наблюдаются уЯ<е в начальном периоде заболевания, когда нет
еще выраженного напряжения передней брюшной стенкиГМень-
шее значение имеет полное исчезновение брюшного рефлекса,
поскольку оно о б н а р у жив а ё тсйЛ тотд Й7 когда- у больного имеется
выраженное напряжение брюшной стенки. Понятно, что отсутствие при этом брюшных рефлексов мало что прибавит к тому,
что дает одно уже напряжение стенки. И напряжение стенки, и
рефлексы указывают на то, что воспалительный процесс вышел
за пределы отростка и в него вовлечена пристеночная брюшина.
 Непостоянный, но все же довольно частый признак острого
аппендицита — рвота. Она появляется обычно в первые часы за-'
болевания и тогда, наравне с болью, является ранним симптомом его. Чаще всего рвота носит скоро преходящий характер —
 1—2 раза за все время приступа, притом небольшими количествами содержимого желудка. Нередко больной даже забывает
о ней и только тщательным опросом удается установить, что она
имела место. Редко рвота при остром аппендиците носит бурный
характер, выступает в картине заболевания на первый план.
Такая рвота может быть обильной, непрерывной, возникает более поздно и служит выражением интоксикации, в противоположность ранней рефлекторной. Плохим диагностическим признаком является рвота грязно-черными, цвета кофейной гущи,
массами (vomito negro). Она появляется спустя несколько дней
после начала заболевания и говорит о прогрессирующем перитоните.
 Диагностическая ценность симптома рвоты при аппендицитах
не велика. По данным участников конференции по аппендициту
в Ленинграде, рвота наблюдается приблизительно в половине
всех случаев заболевания. Бауэр и Кларк находили ее
в среднем при катарральных аппендицитах в 45%, при гангренозных — в 82.
 Мне кажется, что для острого аппендицита характерна не
столько рвота сама по себе, сколько ее характер, то, что она появляется обычно спустя 2—3 часа после появления боли, а не
на высоте ее, что она бывает чаще всего 1—2 раза, притом
небольшими количествами желудочного содержимого. Частота
рвоты может служить указанием на степень отграниченности
воспалительного процесса при аппендиците. При тазовых аппендицитах, ретроцекальных она встречается гораздо реже, чем
при аппендицитах с передним или боковым расположением отростка. Трудней установить зависимость между рвотой и патологоанатомическим характером процесса в отростке. Повиди-
мому, частота рвоты при остром аппендиците зависит от быстроты развития деструктивных изменений в нем. Такг частые
 288

рвоты с самого начала заболевания наблюдаются при гангренозных аппендицитах, при аппендицитах, быстро осложняющихся диффузным перитонитом, при токсических. Появление
рвоты после того, как она было прекратилась, позволяет предполагать наступившее осложнение: перфорацию отростка или
переход бывшего до того отграниченным перитонита в диффузный. Нужно также иметь в виду, что некоторые люди не склонны
вообще к рвоте, у них наблюдается только тошнота, которую поэтому следует надлежащим образом оценивать.
 К местным признакам острого аппендицита (в стадии инфильтрата) нужно отнести наличие лпухоли. вернее, уплотнения, в брюшной полости. Это уплотнение обычно занимает
область правой подвздошной ямки — место наиболее частого
расположения отросткаГ реже — находится в правой подреберной области, в тазе. Оно образуется вследствие вовлечения
в воспалительный процесс тканей, окружающих отросток, за счет
конгломерата из кишечных петель, сальника, окутывающих отросток и прикрывающих чаще всего перфорацию в нем. Инфильтрат прощупывается обычно то в виде неподвижной, пастозной,
выполняющей подвздошную ямку опухоли, то' в виде плотной
опухоли (у стариков). При расположении инфильтрата в тазе
пальпация через переднюю .брюшную стенку. обычно ничего не
обнаруживает, только ректальное или вагинальное исследование
позволяет его выявить. Иногда в инфильтрат вовлекается брюшная стенка; при этом имеются явления, воспалительной реакции,
в первую очередь отечность, расширение кожной венозной сети,
местное повышение температуры. Как исключение встречаются
случаи возникновения гнойника, вскрывшегося кнаружи и образовавшего свищ.
 ЯВЛЕНИЯ ОБЩЕЙ РЕАКЦИИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
 Общие явления, которыми сопровождается острый аппендицит, не имеют, конечно, ничего специфического для этого заболевания. Однако их следует учитывать, поскольку ими характеризуется тяжесть процесса.
 Хотя острый аппендицит и протекает иногда без повышенной
температуры, все же наличие ее нужно считать обычным для
этого заболевания. Температура бывает различной в отдельных
случаях аппендицита в зависимости, с одной стороны, от индивидуальной реакции больного, с другой — от патологоанатомических изменений в отростке.
 Для острого аппендицита характерна больше умеренная, чем
высокая, температура, особенно для начального его периода, пока
воспалительный процесс ограничивается еще отростком. По мере
того как процесс переходит на окружающие ткани, становится
периаппендицитом, температура начинает повышаться и дает
большие колебания. Это обстоятельство может иметь некоторое
 19 Зек. N° 3045
 289

диагностическое значение, хотя тут нередки исключения. Известно, "что гангренозный аппендицит часто протекает без повышенной температуры. В старческом возрасте при аппендицитах,
даже сопровождающихся реакцией со стороны брюшины, температура обычно ниже ожидаемой. У детей, наоборот, температура
может быть довольно высокой и при катарральном аппендиците.
 Состояние пульса при аппендиците имеет значение как показатель течения воспалительного процесса. Чаще всего наблюдается соответствие между частотой пульса и высотой температуры. Расхождение их, главным образом ускорение пульса по
сравнению с температурой (перекрест кривой пульса и температуры), указывает на быстро прогрессирующий процесс. Кан
утверждал, что и обратное явление — брадикардия — характерно
для гангренозного аппендицита. Но мы знаем, что брадикардия
у детей, например, не служит еще плохим предзнаменованием.
Ш в а р т ц считал понижение кровяного давления признаком,
указывающим на неблагоприятное течение острого аппендицита.
По этому поводу можно сказать, что каждый аппендицит, который сразу сопровождается резким падением кровяного давления,
частым, малым пульсом, должен внушать опасение относительно
токсичности его.
 Повидимому, острый аппендицит нередко начинается задержкой стула, так как многие больные указывают на прием
слабительного. Если это и так, то в этой задержке вряд ли есть
что-либо характерное для заболевания. В некоторых случаях
одновременно наблюдается и задержка газов, т. е. имеются явления кишечной непроходимости, чаще относительной, реже
полной. Непроходимость эта зависит, видимо, от пареза прилегающей к воспалительному очагу петли подвздошной кишки.
Кишечная непроходимость может возникнуть, впрочем, не в начале заболевания, а в более поздний срок, через несколько дней
после начала его. Такая непроходимость является следствием
или перегибов кишок образующимися спайками, или развивающегося перитонита.
 Очень редко острый • аппендицит начинается с поноса, тем не
менее нельзя, как это делают некоторые авторы, считать, что
наличие его исключает аппендицит. Так, у детей понос более или
менее обычное явление. Как мы увидим, аппендицит при тазовом
положении отростка сопровождается иногда поноса ми._с.._тенез-
мами. Диаррея может появиться не только в начале заболевания,
но и в дальнейшем течении острого аппендицита, как выражение
резкой интоксикации больного. Это наблюдается обычно при
аппендицитах, осложненных диффузным перитонитом^ [паралич
n. splanchnic!).
 Мочеиспускание при острых аппендицитах обычно не нарушено, но если приступ сопровождается высокой температурой,
оно может стать более редким. Тем не менее необходимо внимательно наблюдать за диурезом больного. Известно, что токси¬
 290

ческий аппендицит сопровождается иногда почти полной анурией. При аппендиците, осложненном распространенным перитонитом, выделяется малое количество мочи; если отмечается
учащенное мочеиспускание, следует предполагать аппендицит
с тазовым или, реже, восходящим положением отростка.
 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 Лабораторное обследование при остром аппендиците ограничивается учетом, главным образом, количественных и качественных изменений белых элементов крови. В этих изменениях нет,
правда, чего-либо специфического для аппендицита, они указывают только на то, что где-то в организме имеется воспалительный очаг, и поэтому могут служить для отличия острого аппендицита от невоспалительных заболеваний брюшной полости, при
которых этих изменений нет. Как правило, приступ аппендицита
сопровождается лейкоцитозом, в крови, причем величина лейкоцитоза параллельна силе инфекции и степени локализованности
процесса. Чем больше острый аппендицит имеет наклонность
к прогрессированию, к переходу на соседние ткани, тем лейкоцитоз значительнее, и, наоборот, чем процесс более отграничен, тем
лейкоцитоз меньше. Однако всецело полагаться на него при
оценке тяжести острого аппендицита было бы рискованно:
нельзя забывать того, что, во-первых, лейкоцитоз зависит от реактивности организма (роль возраста, перенесенных инфекций
и т. д.), а во-вторых, аппендициты с резкой интоксикацией организма часто не сопровождаются лейкоцитозом. Если аппендицит
кончается образованием гнойника, лейкоцитоз держится до тех
пор, пока последний не отграничился; как только это произошло,
лейкоцитоз исчезает.
 В настоящее время при суждении о тяжести аппендицита
придают значение так называемому сдвигу белых элементов
крови влево, в сторону молодых форм лейкоцитов. Чем значительнее этот сдвиг, тем увереннее можно говорить о деструктивном характере процесса в отростке. Ашер считает, что при
катарральном аппендиците количество всех незрелых форм лейкоцитов составляет не больше 14%, а при перфоративном аппендиците, осложненном перитонитом,— оно выше 35%. Еще проще
учитывать сдвиг крови влево по процентному содержанию в ней
палочкоядерных нейтрофилов (П. Н. Демидова). Сдвиг палочкоядерных до 10% характеризует катарральный аппендицит,
до 25% —флегмонозный и свыше 25% —деструктивный.
 А. А. Козловский придавал важное значение в диагностике различных форм острого аппендицита соотношению между
лейкоцитозом и нейтрофилией. Причэтом считается, что лейкоцитоз является выражением способности орга1Щзма"~1Г^опрбтивле-
нию, а "неитрофи^лия — ш5Каза1еле;у| гажеттргшнфекции. Особенно
неблагоприятным "прианатеем—нуж+ю^счггТать перекрест кривых
лейкоцитоза и нейтрофилии; увеличение числа нейтрофилов при
 19*
 291

падающем лейкоцитозе говорит о септически протекающем воспалительном процессе.
 Немного дает, по нашему мнению, для диагностики острого
аппендицита реакция оседания эритроцитов (РОЭ). Изучая в свое
время эту реакцию при различных хирургических заболеваниях,
мы пришли к убеждению, что ускорение оседания эритроцитов
зависит не столько от остроты процесса, сколько от обширности
и, главное, от длительности его течения. Так, острый аппендицит
в ранней стадии, если даже он осложнен диффузным перитонитом, не дает ускорения реакции. Наоборот, аппендицит в стадии
инфильтрата или гнойника сопровождается значительным ускорением оседания. К такому же приблизительно мнению относительно РОЭ при остром аппендиците пришли Е._ П. Черняева и К. И. Полисадова.
 Исследование мочи при остром аппендиците имеет некоторое
топографо-диагностическое значение: при наличии восходящего
или тазового положения отростка в ней могут быть свежие эритроциты.
 КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
 Трудно, конечно, ожидать, чтобы приступ острого аппендицита у каждого отдельного субъекта сопровождался наличием
всех симптомов, которые мы привели, и врач, который считал бы
необходимым присутствие всех их, никогда не был бы в состоянии поставить диагноз заболевания. В практике приходится
встречаться со случаями, в которых имеются только некоторые
симптомы, причем неодинаково выраженные.
 При постановке диагноза острого аппендицита прежде всего
приходится считаться с наличием боли в животе. Обычно больной связывает ее появление с какой-либо погрешностью в диэте,
особенно если заболевание с самого начала сопровождалось
тошнотой. Иногда боль является единственным проявлением заболевания, ибо больной не может сказать, повышалась ли у него
температура с появлением боли, а измеренная при враче, она
оказывается нормальной. В таких случаях при пальпации живота может ничего не обнаруживаться или обнаруживается
небольшая болезненность и то только при глубоком, грубом ощупывании правой подвздошной ямки. В подобных случаях приходится предполагать, что воспалительный процесс, начавшийся
в отростке, не получил развития или идет, быть может, назад.
Для таких случаев применяют обычно термин «аппендикулярная
колика», поскольку боль в животе, появившись, быстро достигает
значительной силы, а затем исчезает.
 Чаще же развитие болезни идет по-другому. Появившаяся
боль продолжает держаться, а тошнота через 2—3 часа после
начала боли кончается рвотой, однократной или дву- и троекратной. Уже простой осмотр показывает врачу, что больной
 292

находится в состоянии, которое нельзя назвать тяжелым; он сравнительно спокоен, мало страдает, температура умеренно повышена (до 38—38,5°), пульс соответственно ускорен, хорошего наполнения. Эти данные должны указать врачу на возможность острого аппендицита, поскольку он встречается чаще
других заболеваний из группы «острого живота». При исследовании живота в таких случаях обнаруживается, что передняя
брюшная стенка участвует в дыхании, быть может, отстает
только по сравнению со здоровой стороной. В области правой
подвздошной ямки при поверхностном ощупывании живота
удается установить небольшую болезненность. В некоторых случаях, наоборот, боль появляется у больного тогда, когда врач
отнимет руку, которой пытается проникнуть в глубь живота
(симптом Щеткина—Блюмберга). Одновременно с усилением
боли от глубокой пальпации определяется чаще всего и некоторое напряжение передней брюшной стенки. Если попытаться вызвать симптом Ровзинга, то он оказывается положительным.
Исследование крови дополняет картину заболевания, указывая
на имеющийся у больного умеренный лейкоцитоз с небольшим
сдвигом лейкоцитарной формулы Елево. Описанная картина является типичней для острого аппендицита в той его стадии, когда
воспалительный процесс еще не распространился за пределы отростка, когда, главным образом, поражена только слизистая его.
Больной с такими клиническими явлениями указывает, что с того
момента, как он заболел, прошло 12—15 часов, редко около
24 часов. В некоторых случаях все эти явления, продержавшись
1 —172 суток, начинают стихать с тем, чтобы по прошествии нескольких дней совершенно исчезнуть. Такая картина свойственна
катарральному аппендициту.
 В других случаях, наоборот, все описанные явления продолжают прогрессировать; и через 12—24 часа картина заболевания
резко отличается от предыдущей. Состояние больного заметно
ухудшается, все черты заболевания становятся более выраженными, яркими. Больной заявляет, что боль в животе усилилась
или держится стойко без всяких ремиссий, не уступая болеутоляющим средствам. Он несколько беспокоен; температура у него
достигает 39°; пульс по сравнению с температурой учащен. Исследование живота показывает, что больной щадит его при дыхании, вся нижняя половина передней брюшной стенки остается
при этом почти неподвижной; это особенно заметно, если сравнивать ее с верхней половиной. Больной болезненно реагирует
даже на поверхностную пальпацию правой подвздошной области,
а всякая попытка глубокой пальпации вызывает невыносимую
боль. Правая подвздошная область напряжена, что заметно уже
при поверхностной пальпации. Нередко это напряжение распространяется на всю правую половину передней брюшной стенки,
даже на противоположную сторону. Брюшной рефлекс резко ослаблен, иногда отсутствует то только в пределах правого ниж¬

него квадранта передней брюшной стенки, то на более обширном
пространстве, даже на противоположной стороне. Исследование
крови больного покажет наличие значительного лейкоцитоза —
25 000—30 000, с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Все это указывает на наличие флегмонозного, быть может, даже
деструктивного процесса в отростке. Если больной не был оперирован — в процесс могут быть вовлечены окружающие ткани
(периаппендицит); на протяжении ближайших 3—4 дней появляется новый симптом, важный в том отношении, что он позволяет с точностью диагносцировать патологоанатомическую форму
острого аппендицита — это появление в правой подвздошной области инфильтрата.
 Иногда больные указывают, что ухудшение наступило у них
сразу, в точно определенный момент, что боль в животе, начав-
шая_было затирать, вдруг резко усилилась, причем вслед за этим
последовали тошнота и рвота. Такого рода указания дают нам
право заподозрить^ прободен!^..юхростка, чаще всего, в свободную брюшную полость, реже—в-полость, отграниченную спайками.
 Больная, 31 года, поступила в хирургическую клинику 27/III 1935 г.
с резкими болями в животе, отдающими в подложечную ямку и сопровождающимися рвотами. Больна 3 суток. До этого было 7 таких же приступов.
При осмотре температура 37,6°. Пульс 92, хорошего наполнения. Живот мягкий, участвует в дыхании. Болезненность при пальпации правой подвздошной области в умеренной степени. Назначен лед, покой. В ночь на 29/Ш
внезапно усилились боли, опять появилась рвота, живот стал напряженным,
болезненным, даже при поверхностной пальпации. Экстренная операция об*
наружила флегмонозно воспаленный отросток с перфорацией его у основания.'
 Клиническую картину, совершенно не соответствующую тяжести воспалительного процесса в отростке, часто дает гангре-
нозный аппендицит. Незначительная боль, на которую жалуется
врачу больнойгне сопровождавшаяся ни рвотой, ни повышенной
температурой, отсутствие при' этом-^таст2ых проявлении, за исключением умеренной боли при. дальпации_(и то только при
 глубокой) правой подвздошной ямки, могут заставить усомниться
в наличии острого аппендицита или предположить только аппендикулярную колику. Внимание врача здесь должно привлечь
несоответствие местных проявлений_ заболевания с общими:
прежде всего беспокойное, иногда возбужденное состояние больного, резко учащенный, слабого наполнения пульс при отсутствии
повышенной температуры. На га игре нозн ьш ^характер аппендицита указывает особенно то, что боль при глубокой пальпации
ощущается больными на резко» ограниченном-^пространстве,имеет
как бы точечный характер^ (следует выяснить, не принимал ли
больной слабительного). '
 Острый аппендицитов стадии перитонита имеет различную
клиническую картину в зависимости от того, на каком этапе заболевания он обнаружен, как быстро явления перитонита начинают доминировать над явлениями аппендицита и затушевывать
 294

их. Чаще всего прогрессирующий перитонит при аппендиците является последующим этапом местного перитонита.
 На прогрессирование перитонита указывает быстро ухудшившееся состояние больного аппендицитом, в частности ускорение
пульса, особенно если температура при этом не только не повышается, а даже понижается. В одних случаях эти явления, продержавшись определенное время, начинают утихать, воспалительный процесс стабилизуется, оставляя иногда след в виде
воспалительной опухоли в правой подвздошной ямке. В других
случаях перитонит, бывший до того местным, начинает прогрессировать и переходит в диффузный. Диагносцировать переход
аппендицита в стадию’перитонита легко только тогда, когда больной находится под клиническим наблюдением. Если этого нет
или если перитонит присоединяется вскоре после начала заболевания, еще до того, как картина заболевания достаточно
выявилась, диагносцировать острый аппендицит, явившийся причиной возникновения перитонита, очень трудно. Внезапное усиление болей при остром аппендиците, сопровождающееся многократной рвотой, резким повышением температуры, резким
усилением напряжения брюшной стенки, увеличением распространенности его по брюшной стенке — все это, наряду с соответствующей общей реакцией, дает возможность говорить о том,
что воспалительный процесс распространяется по брюшной полости.
 Однако, если врач видит такого больного впервые, предположение об остром аппендиците приходится делать только потому,
что аппендициты, как известно, являются наиболее частой причиной перитонитов, особенно у мужчин. Объективным признаком,
на основании которого мы судим об этом, является мышечное
напряжение брюшной стенки.
 Мы уже упоминали о том, что при воспалительных процессах в брюшной полости мышечное напряжение больше всего выражено и дольше всего держится соответственно местоположению
воспалительного очага. То обстоятельство, что при развившемся
перитоните мышечное напряжение имеется только в правой подвздошной ямке или оно выражено здесь более, чем в других местах, заставляет предполагать, что источник перитонита находится в правой подвздошной ямке.
 Больная, 13 лет, поступила в терапевтическое отделение больницы им.
Мечникова З/П 1938 г. по поводу болей в животе и высокой температуры.
28/1 заболела ангиной; 1/II присоединились боли в животе без определенной
локализации, сопровождавшиеся рвотой, жидким стулом. Дежурный врач
отмечает резкую боль при пальпации области желудка; в нижних отделах
живота боль меньше. Температура 39,6°. Пульс 100. Рвота.
 4/1I больная переведена в хирургическое отделение. Состояние больной
тяжелое. Пульс 144, мягкий. Язык обложен, суховат. Живот равномерно
вздут, болезненность при пальпации всей передней брюшной стенки. Ригидность обеих прямых мышц, причем справа она выражена резче. Диагноз —
перитонит на почве аппендицита.
 Основанием для такого диагноза послужило для нас только
 295

то обстоятельство, что мышечное напряжение справа было выражено Лпльпте-г-ча^слеваГ
 Клиническая картина острого аппендицита наиболее полно
и типично выражена в тех случаях, когда воспаленный отросток
занимает так называемое нормальное, т. е. подвздошно-паховое
положение и лежит к тому же впереди слепой кишки. Вся симптоматология острого аппендицита вырабатывалась по отношению к аппендицитам, главным образом, с таким положением отростка. Однако
это «нормальное» положение занимает далеко не
первое место среди других
его положений. Поэтому
при диагностике острого
аппендицита приходится
считаться с возможностью
случаев, где отросток занимает какое-либо другое
положение — ретроцекаль-
ное, тазовое, серединное
(мезоцелиакальное), левостороннее (рис. 36). Сохраняя в общем черты,
свойственные «нормальному» острому аппендициту, ретроцекальный и
тазовый аппендициты имеют свои особенности: явления острого
аппендицита нерезко выражены, признаки локализованы не там,
где обычно, или в картине заболевания выступают симптомы,
свойственные другому какому-либо заболеванию.
 Ретроцекальный аппендицит
 Наибольшие особенности в этом отношении представляет
острый аппендицит с так называемым ретроцекальным положением отростка. Неясная, необычная клиническая картина, затрудняющая диагностику, осложнения, которыми сопровождается такой аппендицит,— все это служит основанием для того, чтобы
ретроцекальный аппендицит выделить от обычного аппендицита.
 К сожалению, до сих пор не существует единого мнения, что
считать ретроцекальным положением отростка. Этим, вероятно,
должен быть объяснен тот факт, что частота ретроцекальных
аппендицитов, по данным различных авторов, варьирует в значительных пределах. Так, по Э. Н. Степановой (Институт
скорой помощи в Ленинграде), ретроцекальный аппендицит составляет 10,4% всех аппендицитов, по данным Института им.
 Рис. 36. Различные положения
червеобразного отростка.
 296

Склифосовского — 20% и М. С. Архангельской-Левиной— 22%. Если считать ретроцекальным положением такое,
при котором отросток полностью или по крайней мере воспаленной своей частью находится между задней стенкой слепой кишки
и париетальной брюшиной, то количество ретроцекальных аппендицитов будет значительно меньшим, чем если относить к ним и
те случаи, где только основание отростка прикрыто слепой кишкой, тогда как большая часть его находится по наружному краю
слепой и восходящей кишок. Анатомиче^ЩЙ_особенностью ретро-
цекальнощо положения отростка является изолированность' его
в брюшной полости. Даже если ин лежигсвободно' между~слепой
кишкой и задней брюшной стенкой, он оказывается достаточно
изолированным от остальной брюшной полости. Еще большей
эта изолированность будет тогда, когда отросток впаян в стенку
слепой и восходящей кишок или в брюшину задней брюшной
стенки. В некоторых случаях отросток бывает настолько замурован в одной из перицекальных ямок, что доступ к нему возможен только после разъединения спаек между кишкой и брюшной
стенкой. В таких случаях у оперирующего создается впечатление,
что отросток лежит внебрюшинно. Конечно, из этого нельзя делать вывод, что вообще не может быть истинного ретроце*
кального, внебрюшинного положения отростка, полного или частичного.
 Если ретрсцекальное положение само по себе создает изолированность отростка в брюшной полости, то она, понятно, будет
большей в том случае, когда в отростке возникает воспалительный процесс. Это и является причиной того, что ретроцекальный
аппендицит отличается от аппендицитов при другом положении
отростка. Так, боль_при ретропекальном аппендиците носит с самого начала заболевания локализованньш^х“аракте~рГощущается
сразу или в под!ЗДишной“~ТГШ^ между гребешком
 правой^подвздошнои кости_и_нижним реберным краем. При рет-
роцекальном аппендиците боль отдает иногда вдоль бедра, по
задней- его поверхности. Ретроцекальный аппендицит значительно
реже сопровождается тошнотой и рвотой, протекает при небольшой температуре даже в тех случаях, когда имеется деструкция
отростка. Однако ретроцекальный аппендицит может протекать
и при такой же клинической картине, как при обычном аппендиците.
 В хирургическое отделение больницы им. Мечникова поступил больной
с жалобами на боли в живота; жар. Заболел накануне: появились боли по
всему животу, отдающие в поясницу справа; тошноты, рвоты не было; мочеиспускание нормальное.
 Объективно. Температура 38,5°. Пульс 100, удовлетворительного наполнения. Язык суховатый, обложенный. Живот умеренно напряжен, нижнюю его часть больной щадит при дыхании; поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая невозможна из-за болей. Перкуторно притупления в животе не определяется. Лейкоцитоз — 19 000. В моче — следы белка.
На операции обнаружен перфоративный аппендицит, причем отросток располагался ретроцекально.
 297

Наибольшие особенности представляют острые ретроцекаль-
ные аппендициты с восходящим положением отростка. Своеобразная клиническая картина таких аппендицитов обусловливается, по нашему мнению, не только тем, что отросток занимает
при этом заднее (по отношению к слепой кишке) положение,
но, главным образом, тем, что оно, кроме того, и -восходящее
(вдоль восходящей кишки). При исследовании правой подвздошной ямки врач не обнаруживает в таких случаях того, что он
рассчитывал найти, принимая во внимание жалобы больного.
Прежде всего, при ощупывании подвздошной ямки нет болезненности, которая так характерна для острого аппендицита. Даже
глубокая пальпация обнаруживает только чувствительность, поверхностная же — безболезненна. Мышечное напряжение, если и
выражено, то только в виде сопротивления, которое исследующая
рука встречает при попытке проникнуть вглубь. Отсутствие болезненности и мышечного напряжения позволяют хорошо прощупать в подвздошной ямке вздутую, атоничную слепую кишку.
Бимануальное исследование живота выяснит, что пальпаторная
болезненность выражена больше_£з^п,ит чем спереди, именно в пе-
титовом треугольнике. ёГ подвздошно-реберном промежутке.'Здесь
же удается иногда обнаружить й лругЕеДдризна-ки острого аппендицита — напряжение задней и боковой .стенок живота,
 редко — инфильтрат. Наконец, при этом типе аппендицита определяется симптом Лараша.
 Мы уже говорилиДчто ретроцекальные аппендициты чаще,
чем другие, носят деструктивный характер. Так как при этом
положении отросток находится в непосредственной близости
к задней брюшной стенке, воспалительный процесс—может перейти на нее. Это скажется набуханием сети кожных вен, отечностью, местной температурой. При восх^дЩем положении отростка встречается обычно**!!"*наличие дизурических явлений —
учащенные, с резями мочешшу^каннят^фимесь крови в ..моче.
 Больная, 52 лет, поступила во вторую хирургическую клинику Института
для усовершенствования врачей (Ленинград) 20/1V 1937 г. с подозрением
на паранефрит. Заболела она 1 /IV. Врач квартирной помощи предположил
грипп. 8/IV присоединились боли по всему животу, впрочем, скоро локализовавшиеся в правой поясничной области и отдающие в пах, бедро. Тошноты,
рвоты не было. Температура до 38,5°.
 Объективно. Язык сухой, обложенный. Пульс 112, ритмичный. Живот равномерно вздут, но мягкий, участвует в дыхании. Передняя брюшная
стенка не напряжена; ощупывание правой подвздошной ямки несколько болезненно, более резкая боль имеется при пальпации правой боковой стенки
живота и, особенно, при пальпации правой поясничной области. При пальпации больная жалуется на боли в бедре. Неясная пастозность в поясничной
области. При вагинальном исследовании обнаружена пастозность в правом
своде, уходящая кверху. Симптомов Щеткина — Блюмберга и Ровзинга нет.
Частые позывы на мочеиспускание, но моча без изменений. Лейкоцитоз —
13 800; без сдвига влево.
 Отсутствие напряжения передней брюшной стенки, симптомов Щеткина—Блюмберга и Ровзинга, отсутствие резкой болез-
 298

ценности при пальпации подвздошной ямки и наличие ее в реберно-подвздошном промежутке,— все это, казалось, склоняло
к диагнозу паранефрита, однако хирург произвел аппендикулярный разрез и обнаружил гнойник сбоку от слепой и восходящей
кишок.
 При ретроцекальных аппендицитах воспалительный процесс
наиболее легко переходит на другие ткани — печень, поддиафрагмальное пространство, плевральную полость. Распространение
это происходит по сосудам брыжейки, по забрюшинной клетчатке или per continuitatem. Наиболее опасным из этих ослож-
нений является пилефлебит—портальная: .ш^мия^а^^ая к образованию в~ печшГй гноин^^^ желтухи у больного
 ратуры, ознобов, при тяжелом общем состоянии заставляет
 Д И а ГНОГ П Ир QR Я ТКТТИЛрф TIP.fi ИТ —jcajt—-QC JIО ^ Ц Р Ц .
 Тазовый аппендицит
 Тазовое положение отростка встречается, по М. И. Ростовцеву, в 21%. У женщин оно наблюдается особенно часто
(по Тэстю — в 41,5%, по Уэйкли — в31%,Гразер считал тазовое положение отростка самым «обычным»). Однако,
несмотря на это, острый аппендицит с тазовым положением отростка встречается, по литературным данным, не часто. Это, мне
кажется, надо объяснить тем, что провести резкую грань между
нормальным и тазовым положениями отростка не всегда легко.
Если считать нормальным положением отростка такое, при котором он, располагаясь между слепой и подвздошной кишками,
свешивается вниз, по направлению к малому тазу, то тазовое
положение будет только разновидностью обычного, нормального.
В зависимости от того, насколько глубоко отросток свешивается
в полость малого таза, положение его относят то к нормальному, то к тазовому. Кроме того, свободно подвижный отросток
не занимает, повидимому, постоянного положения в брюшной полости. Степень свисания отростка книзу, в малый таз, зависит
от многих условий, в частности, от высоты стояния слепой
кишки, величины этой кишки, подвижности ее, от длины самого
отростка. По Тэстю, низкое положение слепой кишки встречается у мужчин в 16%, а у женщин — в 30%. Тазовый аппендицит должен чаще встречаться при наличии энтероптоза, т. е.
преимущественно у женщин и стариков.
 Тазовое расположение отростка является благоприятным для
течения острого аппендицита, так как дает большую возможность воспалительному процессу отграничиться от окружающих
тканей, осумковаться. Соответственно этому клинические проявления при тазовом аппендиците менее выражены, чем при обычном: боль в животе имеет более локализованный характер, реже
наблюдается рвота, напряжение передней брюшной стенки редко
 299

бывает резко выраженным, пальпаторная боль обнаруживается
ниже, чем обычно, почти, в паху, над пупартовой связкой, притом ближе, чем обычно, к средней линии живота. При аппендиците с тазовым положением отростка встречается, главным образом, симптом Коупа. Наибольшие клинические особенности дают
те тазовые аппендициты, при которых отросток свешивается глубоко в малый таз и приходит в непосредственное соприкосновение с тазовыми органами, вызывая реакцию с их стороны.
 Больная поступила в больницу им. Мечникова с жалобами на боли в животе, рвоту, головную боль, высокую температуру. Больна с 29/III, когда
вдруг после обеда почувствовала боли по всему животу, тошноту. Была
рвота. Температура сразу поднялась до 39° и на этом уровне держалась,
все дни.
 Объективно. Живот вздут, нижняя часть его резко болезненна при
ощупывании, наибольшая болезненность отмечается по средней линии живота, над лобком. В левой псдвздсшнсй ямке прощупывается инфильтрат,
правая — мало болезненна.
 Симптом перкуторной болезненности (по И. Я. Р а з д о л ь с к о м у)
соответствует придаткам. Больная жалуется на частые позывы на низ, беспрерывный понос и рези при мочеиспускании.
 Осмотр гинеколога: «матка в ретроверзии, движения шейки (симптом
Промптова) резкой боли не вызывают, придатки определить не удается».
 В данном случае характерным для тазового периаппенди-
цита надо было считать наличие позывов на низ и поносы, которые появились у больной с начала заболевания. Произведенная
операция обнаружила гнойный перитонит аппендикулярного происхождения. Отросток свешивался глубоко в малый таз, на
конце его — перфорационное отверстие.
 Для острого аппендицита с тазовым положением отростка,
характерно также нзлччид слизи в упражнениях, отек слизистой заднепроходного отверстия, зияние его. На тазовое распо-
ложение~Ътростка указывают и частые позывы к мочеиспусканию. Редко дизурические явления сказШШбТся^1Щ)шёД9Г0> задержкой мочиг Зодеаненными мочеиспусканиями.
 Надо иметь в видурчтб^Жогда“все указанные явления выступают не сразу после начала заболевания, а только спустя
некоторый срок, когда острый аппендицит привел уже к образованию инфильтрата, гнойника. При тазовом расположении отростка инфильтрат может располагаться не в правой, а в левой
подвздошной-ямке, как у больной^ история болезни 'Тюторой
пвиведейа^выше. В^тЗкиа ел у ча>гГ1шйхбдится 1Л^гголагй,Г& что
инфильтрат этот^является продолжением инфильтрата, находящегося в малом тазе, которого, конечно, не удалось прощупать
обычным путем (через переднюю брюшную стенку). Очевидно,
инфильтрат был бы обнаружен во-время, если бы было предпринято исследование больной через прямую кишку или влагалище. На это указало бы наличие в^шщвш^своде припухлости
 эластической ^^нсистенцни.^-Ддщшежащей к боковой^ стенке*
 кишки) , болезненной при ощупывании. ~
 зоо

Больная, 12 лет, доставлена в больницу им. Мечникова 26/VI 1935 г.
самолетом из районной больницы. Заболела 9 дней назад, появились боли
в животе, температура. Через 2 дня боли резко усилились и локализовались
в левой подвздошной области, отдавая к лобку. Районный врач отметил:
живот не вздут, мягкий, ощупывание правой подвздошной ямки безболезненно, левой — резко болезненно. Стул все время задержан. С 22/VI начинают появляться боли в правой подвздошной ямке, а с 24/VI они локализовались в ней. С этого же дня у девочки появились частые позывы на низ
и поносы. Лейкоцитоз все время колебался около 20 000 со сдвигом влево.
При поступлении в больницу им. Мечникова распространенные боли по
всему животу, но справа в подвздошной области они сильнее. Здесь же
определялось и напряжение мышц живота, причем справа опять-таки больше,
чем слева, и, кроме того, инфильтрат. При операции обнаружен ихорозный
гной в брюшной полости, отросток в малом тазе спаян с правой трубой рыхлыми спайками, гангренисцирован.
 В данном случае острый аппендицит имел еще более необычное начало и течение, чем в предыдущем. Упорная локализация
болей в левой подвздошной ямке при отсутствии каких-либо явлений в правой давала мало оснований подозревать аппендицит.
Только спустя неделю появились первые его признаки — боли
в правой подвздошной области и затем инфильтрат, который из
малого таза распространился вправо. Бывают впрочем случаи,
когда он распространяется одновременно и вправо и влево и
прощупывается в обеих подвздошных ямках.
 Серединный аппендицит
 Очень редко приходится встречаться с так называемым серединным (мезоцелиакальным) аппендицитом, т. е. с аппендицитом, где отросток при обычном нормальном положении слепой
кишки имеет направление к средней линии живота, пересекая на
своем пути правый мочеточник. Особенности клинической кар-
тины такого аппендицита обусловливаются тем, что отросток
располагается между петлями тонкой кишки, поэтому при серединном аппендиците чаще, чем при любом другом, могут наблюдаться явления кишечной непроходимости (парез кишечника).
Соответственно сказанному в клинической картине на первый
план обычно выступают резко выраженные перитонеальные явления.
 О трудностях диагностики серединного аппендицита можно
судить по тому, что эта форма аппендицита редко описывается
в литературе; очевидно, хирурги встречаются с такого рода аппендицитом не настолько часто, чтобы отчетливо представлять
себе его клиническую картину.
 Левосторонний аппендицит
 Левостороннее расположение отростка наблюдается редко.
Чаще всего оно бывает при обратном расположении внутренностей, общем или частичном (situs viscerum inversus), реже — при
 301

подвижной слепой кишке (mesenterium ileocoecale comm.), когда
часть отростка, свободного или фиксированного спайками, лежит
слева от позвоночного столба или даже в левой подвздошной
ямке.
 Клиническая картина левостороннего аппендицита отличается от клинической картины правостороннего только тем, что
местные проявления заболевания локализованы в левой подвздошной ямке. Диагностика такого аппендицита трудна, и диагноз ставится чаще на операции. Только в том случае, когда
боль, которой начинается левосторонний аппендицит, ощущается
справа, а местные проявления определяются слева, диагностика
несколько облегчается (3. В. Поль).
 Острый аппендицит у детей
 Ранняя диагностика острого аппендицита у детей имеет еще
большее значение, чем у взрослых, так как у них аппендицит несет с собой гораздо большие опасности. У грудных детей острый
аппендицит имеет часто токсический характер и почти всегда
смертелен. Опасность острого аппендицита у детей обусловливается тем, что у них воспалительный процесс в отростке обнаруживает большую наклонность к деструкции. Это можно объяснить тем, что аппендицит у детей часто принимают за кишечное
заболевание и лечат слабительными. По данным В. А. Ш а а к а,
острый аппендицит у детей оказался деструктивным в 54%, а по
Т. П. Краснобаеву — даже в 75%. Следует отметить, что
деструкция у детей наступает раньше, чем у взрослых. По
В. А. Ш а а к у, у детей с аппендицитов давностью до 12 часов
деструктивная форма наблюдалась в 14,8%, давностью до 24 часов— в 46,4% и давностью до 48 часов—в 57,9%, тогда как
у взрослых больных деструктивные аппендициты давностью до
24 часов наблюдались В. А. Ш а а к о м только в 11,4% случаев,
а М. В. Красносельским — даже в 8%. Острый аппендицит у детей опасен еще и потому, что детский организм обладает
малой способностью к отграничению воспалительных процессов
в брюшной полости в связи с меньшимл ^пластическими свой-.,
ствами брюшины и с меньшим развитием у них сальника
(А. А. Ко з ло в с к и й).
 Если вспомнить, как часто при деструктивных и даже флегмонозных процессах отросток находят окутанным сальником, как
он закрывает иногда перфорационное отверстие в отростке, то
будет понятно, каким неблагоприятным моментом является у детей недоразвитие сальника. г^~~3 ” г”~~
 ГГ'ри^ДИагнО'Стйке осгрого аппендицита у детей следует помнить, что он занимает у них преобладающее место среди заболеваний группы «острого живота». По К о у и н, из 367 случаев
«острого живота» у детей в 354 был аппендицит. Вместе с тем
нужно учитывать, что острый аппендицит у детей в возрасте до
 302

2 лет встречается довольно редко (а у грудных детей — очень
редко) и только у детей после 5 лет он начинает встречаться
более часто. По статистике М. А. Азиной, из 1000 случаев
острого аппендицита у детей только 52 относились к детям моложе 5 лет.
 При диагностике острого аппендицита у детей следует учитывать, кроме того, что у них он чаще, чем у взрослых, имеет дема-
тогенное происхождение, возникая в результате перенесенной инфекции — коОШГаГкори, ангины. Наконец, трудности диагностики аппендицита у детей проистекают еще из того, что у них
редко удается собрать детальный анамнез. Да и самое исследование у них более трудно: дети, "как известно, воспринимают
боль острее, чем взрослые, и, кроме того, очень плохо локализуют
не только самостоятельную, но и пальпаторную "болъ. ~~ЗтМ от-
части нужно объяснить указания врачей на то, что у детей боль
при аппендиците имеет более распространенный, иррадиирую-
щий характер~чем у взрослых. Боль при аппендиците, усиливающаяся при движениях, заставляет детей лежать в кроватке
без движений. ХацактернЯ-Дояа_ребенка с острым аппендицитом:
он лежит, несколько согнувшись, на правом боку с приведенной
к животу ножкой, ручка его находится обычно в правой под-
вздошнойДзбласти, там, где он больше всего ощущает боль.
 Чащетчнягу^взрослых, боль в животе при аппендицйтё~у детей имеет коликообразный характер. Как правило, за болью
у них скоро следует рвота, обильная, нередко многократная.
Иногда приступы рвоты следуют один за другим настолько
часто, что выступают на первый план в картине заболевания.
В том случае, если имеется одновременно задержка газов, стула,
резкое вздутие живота, резкая болезненность даже при поверхностной пальпации живота, следует предположить аппендицит,
который сразу же сопровождается перитонитом. Как и у взрослых, значительная распространенность пальпаторной боли свидетельствует о прогрессировании процесса.
 Большое значение имеет исследование у детей кожной чувствительности. Очень распространенная гиперестезия — алгезия—
указывает, по мнению Кирмиссона, на гангренозный характер аппендициту Как правило, острый аппендицит у детей сопровождается значительно повышенной температурой, притом
у очень маленьких детей она обычно выше, чем у более старших.
 Характерным у детей нужно считать и то, что пульс _обычно
опережает температуру, причем, в противоположность взрослым,
у НИЗГ'Угс^не может считяться^токязятелем неблагоприятного те-
чения процесса.
 ''Как и у~взрослых, главным объективным признаком для диагностики аппендицита нужно считать напряжение брюшной
стенки. Оно у них имеется при всяких формах аппендицита.
Т. П. Краснобаев считает, что без мышечного напряжения
у детей нельзя ставить диагноз этого заболевания. Вместе с тем,
 303

нужно помнить, что мышечное напряжение у них легко получить
и искусственно.
 У детей нередко встречается и токсическая форма аппендицита. В таком случае заболевание начинается очень бурно, явлениями резкой интоксикации, выражающимися частыми присту-
* пами рвоты, быстро наступающим падением сердечной деятельности, частым, малым пульсом, поверхностным дыханием,
отсутствием выделения мочи — все это при сравнительно небольшой температуре.
 Острый аппендицит у людей пожилого возраста
 Заболевание острым аппендицитом у людей пожилого возраста (свыше 50 лет) представляет некоторые особенности по сравнению с таким же заболеванием у более молодых. Так, клиническая картина заболевания у пожилых людей выражена не так
рельефно, как у молодых, и острый аппендицит у них принимает
такие формы, которые у более молодых почти не встречаются
(ложноопухолевая форма), а в тех редких случаях, когда они
встречаются, то резко отличаются от такового у стариков (острый
аппендицит с явлениями кишечной непроходимости). Этим, пови-
димому, следует объяснить то обстоятельство, что острый аппендицит в пожилом возрасте диагносцируется реже, чем у более
молодых. По Флёркену (цит. по Арнольду), число ошибочных диагнозов пр« этом достигает колоссальной цифры —
44%. Нельзя не согласиться с мнением работников Института
скорой помощи в Ленинграде, которые относят часть этих ошибок
за счет того, что большинство врачей считает острый аппендицит
у пожилых очень редким заболеванием, более редким, чем это
есть на самом деле. Клиника С. М. Ру башева полагает, что
эта редкость только^-ка-ж^лтаяся, обусловленная тем, что старых
людей вообще меньше, чем более молодых. Если же сделать соот-
ветствующий пересчет, то" количество острых аппендицитов у старых людей окажется таким же, как и у более молодых. Поданным С. М. Рубашева (2888 случаев острого аппендицита),
v лиц от 40 лет и старше аппендициты наблюдались в 14,24%.
Эта цифра намного превышает цифру среднего количества лиц
пожилого возраста среди больных острым аппендицитом. Л ё б л ь
на основании сборной статистики в 11 573 случая определяет ее.
в 3,66%. Если в статистику С. М. Рубашева внести поправку
и к лицам пожилого возраста отнести, как это принято, только
тех, которым исполнилось 50 лет, то процент заболеваемости
у этой возрастной группы на основании его же данных резко
снизится, именно до 4,6, т. е. будет находиться в пределах тех колебаний частоты острого аппендицита среди пожилых, которые
приводит и Филиппович (от 2,7 до 8,9%).
 Интересный расчет дает Л ё б л ь. Исходя из того, что лица
старше 50 лет составляют 16% населения, он сделал предполо¬
 304

жение, что из 100 заболевших острым аппендицитом, 16 должны
были бы быть стариками; на самом же деле заболеваемость
у них выразилась только в 3,6%, т. е. была меньше ожидаемой
в 4 раза. Такой же расчет можно до некоторой степени сделать
и для Ленинграда. По данным Института скорой помощи (Ленинград), в нем было госпитализировано за 2{/2 года 2323 больных острым аппендицитом. Если принять во внимание, что лица
старше 50 лет за эти годы составляют около 10% всего населения города, нужно было ожидать, что количество стариков
с острым аппендицитом должно составить около 10% всех поступивших больных. На самом же деле их было только 2,7%,
т. е. почти в 4 раза меньше. По данным последних лет
М. А. А з и н а и П. Г. Ю р к о, лица пожилого возраста составляют 3% от общего числа больных острым аппендицитом. Таким
образом, приходится, повидимому, признать, что люди пожилого
возраста заболевают острым аппендицитом все-таки реже, чем
в более молодом. Более редкую заболеваемость пожилых~лйц
объясняют прежде всего тем, что червеобразный отросток в этом
возрасте подвергается -процессу инволюций! ой^уйеньшается
в длине, частично облитерируется. притом в той его^части. которая бЬлыпе всего предрасположена к заболеванию — в верхушке.
Это уменьшение отростка в длинеулучшаетг"1что способность
к опорожнению от содержимого (Б. А. Р о г а л ь с к и й). Дальше,
инволюция отростка выражается в сглаженности бухт в слизистой, которые, по А ш о ф у, являются местом локализации первичного аффекта.
 Сравнительную редкость заболевания острым аппендицитом
у стариков С. М. Рубашев объясняет и некоторым местным
иммунитетом, который вырабатывается у них в процессе неоднократно перенесенного на протяжении всей жизни заболевания
отростка. Следует также учесть, что у многих лиц пожилого возраста отросток оказывается удаленным.
 Особенностью острого аппендицита у лиц пожилого возраста
является наклонность его к деструкции. Как и у детей, деструктивные формы дСгроттгшшендицита (перфоративный, гангренозный) у пожилых людей встречается чаще, чем среди других
возрастных групп. По Арнольду, осложненный острый аппендицит у стариков наблюдался в 57,5% случаев, у лиц более молодых— только в 35,5%. По данным Института скорой помощи
(Ленинград), из 42 случаев острых аппендицитов у пожилых
людей 19 было деструктивных. Если деструктивность процесса
у старых людей надо отнести отчасти за счет поздней диагностики заболевания, то, с другой стороны, ее следует поставить
в зависимость и от более быстрого прогрессирования у них воспалительного процесса. По данным С. М. Рубаш^ва, количество флегмонозно-гангренозных острых аппендицитов у лиц
старше 40 лет, поступивших в первые 24 часа заболевания, со¬
 20 Зак. Я? 304о
 305

ставляло 53%, тогда как количество этих же аппендицитов у лШ
моложе 40 лет составляло только 13%.
 В противоположность течению местного воспалительного процесса общая реакция старческого организма является более
вялой, во всяком случае не соответствующей патологоанатомиче-
с?ким изменениям в отростке. У стариков нередко можно наблюдать при наличии в отростке деструктивного процесса сравнительно небольшую ^температуру, малоускоренный пульс, удовлет-
воритедыюс общееи^сдстояйие. Из этого следует, что диагностика
острого аппендицита "у "пожилых лиц более трудна, чем у молодых. Понятно, что у стариков особенно необходима ранняя диагностика, ибо они переносят оперативное вмешательство тяжелее,
чем молодые.
 Диагностика острого аппендицита у лиц пожилого возраста
основывается на тех же данных, как и у молодых. Следует
только помнить, что у пожилых клиническая картина не всегда
отчетливо выражена, отдельные симптомы заболевания менее
постоянны. Даже в том случае, когда острый аппендицит осложнен перитонитом, клинические явления могут не быТь так выражены, как это наблюдается в подобных случаях у лиц других
возрастов. Это нужно связать отчасти и с тем, что у стариков
аппендицит чаще является ретроцекальным и тазовым (А р -
нольд). Боль, даже окончательная, носит у стариков менее
локализованный характер, не ограничивается только подвздошной ямкой, а ощущается и вне ее. Кроме того, она не достигает
обычно той интенсивности, какая наблюдается у молодых. То же
нужно сказать и о боли пальпаторной. Напряжение брюшной
стенки, этот кардинальнейший для д и а гностики'остр опт а ппен -
дицита признак, у пожилых людей наблюдается реже, чем у более молодых (по А. Д. Каменской — в 40%), и не достигает
такой степени, как у них. У пожилых не бывает доскообразного
живота, чаще всего имеется или умеренная ригидность или даже
только резистентность. Наконец, температура у стариков даже
при деструктивных процессах держится на сравнительно небольших цифрах.
 И тем не менее, несмотря на все сказанное, диагностика острого аппендицита у стариков не представляет непреодолимых
трудностей; в большинстве случаев удается все-таки распознать
заболевание.
 Затруднения при диагностике острого аппендицита у старых
людей возникают, главным образом, тогда, когда встречается так
называемая ложноопухолевая форма его. Патологоанатомически
последняя является острым аппендицитом в стадии периаппенди-
кулярного инфильтрата (гнойника), причем этот инфильтрат
(гнойник) то выполняет всю правую подвздошную ямку, тесно
прилегая изнутри к крылу подвздошной кости, то располагается
в углу между слепой и подвздошной кишками, не прикасаясь
к стенке таза. В .последнем случае инфильтрат (или осумкован-
 306

иый гнойник) будет прощупываться в виде опухоли плотной или
пластической консистенции, подвижной вместе со слепой кишкой
и, главное, малоболезненной или даже вовсе неболезненной.
Такая форма аппендицита может быть принята за опухоль слепой кишки, особенно принимая во внимание то, что при этом может не быть повышенной температуры. В старческом возрасте
даже деструктивный аппендицит .может сопровождаться незначительными общими явлениями, почему такого рода больные
попадают в больницу иногда с образовавшимся уже инфильтратом, без того, чтобы было подозрение на существование его,
причем поступают по совершенно другому поводу. Впрочем, при
расспросе выясняется, что болевые ощущения у них в животе
существуют издавна, что раньше они были даже более сильными,
чем в настоящее время, сопровождались рвотой, повышением
температуры.
 Больной, 58 лет, переведен по консультации с В. А. О п п е л е м из
Гаванской больницы, где лежал по поводу опухоли (саркомы) правой подвздошной области. Больным себя считает около 2 месяцев. Сначала почувствовал неопределенного характера боли в животе, потом появились общая
слабость и жар. Сначала лечился амбулаторно, потом был положен в Гаванскую больницу. По словам больного, там у него была высокая температура,
ознобы, резко болезненный живот, особенно в правой подвздошной области,
из-за боли не мог вытянуть правую ногу.
 Объективно. Больной среднего роста, с бледными слизистыми оболочками; подкожного жирового слоя почти нет; мышцы дряблые. Температура до 38°. Пульс — 60. Кровяное давление: центральное — 90 мм, периферическое— 65 мм. Проба Штанге — 25 секунд. Живот мягкий, кожные покровы нигде не изменены. Правая подвздошная ямка выполнена опухолью
величиной в кулак, плотной консистенции, неподвижной,— ее трудно отграничить от крыла подвздошной кости. Лейкоцитоз—16 000, со сдвигом палочкоядерных нейтрофилов до 12%. Со стороны мочи отклонений нет. На операции обнаружен и опорожнен периаппендикулярный гнойник.
 Острый аппендицит у женщин
 Острый аппендицит у женщины, если она не беременна или
беременность у нее не больше 2—3 месяцев, клинически не отличается, пожалуй, от аппендицита у мужчин. Надо только помнить, что у женщин чаще встречается тазовое положение червеобразного отростка. Это обстоятельство, во-первых, сказывается
на клинической картине заболевания (см. Тазовый аппендицит)
и, во-вторых, создает трудности для дифференциальной диагностики у нихк острого аппендицита от острых гинекологических заболеваний. Эти трудности проистекают не столько от того, что
при тазовом аппендиците возможен переход воспалительного
процесса с придатков на отросток и обратно, сколько от того,
что симптомы этих заболеваний сходны. Практика показывает,
что одновременное поражение острым воспалительным заболеванием придатка и отростка встречается не часто (приблизительно
в 3% —Е. А. Бок), обычно поражения того или другого из этих
органов изолированы. Острые гинекологические заболевания (ад-
нексит, пельвиоперитонит) чаще дают повод врачам внебольнич¬
 20*
 307

ной помощи неправильно диагносцировать острый аппендицит,
чем острые аппендициты — гинекологическое заболевание. Во
всяком случае острые аднекситы диагносцируются в хирургических отделениях вместо предполагаемого аппендицита чаще, чем
наоборот. По данным Института скорой помощи (Ленинград),
-врачи квартирной и неотложной помощи неправильно диагнос-
цировали аппендицит вместо гинекологических заболеваний
свыше чем в 12%. Если этот процент пересчитать по отношению
только к общему числу заболевших женщин, это даст приблизительно 25% ошибок. Эту цифру приводит и Е. А. Бок на основании материала больницы им. Ленина.
 Диагностика острого аппендицита у женщин основана на
учете тех же симптомов заболевания, что и у мужчин. Локализация болей в подвздошной ямке, а не внизу живота, притом
больше спереди, чем сзади, как при гинекологических заболеваниях, отсутствие иррадиации болей в крестец. пояснипут отсут-
ствие ^акЪго-либо сходства их с теми болями или н^риятными
ощущениями, которые, быть Может, имеются у больной перед
менструациями или во времттхТ— все это~имеет диагностическое значение. Пальпаторная болезненность, даже прнеостром
аппендиците с тазовым расположением отростка, определяется
в подвздошной ямке, а ле ниже, почти в паху, непосредственно
над пупартовой связкой, как при гинекологических заболеваниях.
Крометого, болезненность при аппендиците не распространяется
до средней линии живота, не определяется над лобком, как при
этих заболеваниях. За острый аппендицит, а не гинекологическое
заболевание скажет и характер мышечного напряжения передней брюшной стенки, ^менно то, что при аппендиците оно всегда
налицо, только различно выражено в отдельных случаях и
обычно бсйлее или менее локализовано. При заболевании придат-
ков, даже тогда, когда оно осложнено пельвиоперитонитом.
имеется пб большей части скорей вздутие живота^ чем
ние. ТолькбГеСл1ГТ1елШюперитонит выходит за пределы полости
таза, появляется более или менее отчетливо выраженное напряжение брюшной стенки, захватывающее самую нижнюю часть
ее, притом одинаково как справа, так и слева от средней линии.
 Распознавание острого аппендицита у женщин с четвертого
месяца беременности начинает уже представлять некоторые трудности, и последние становятся тем большими, чем больше срок
беременности. Причина этого заключается в том, что с этого
приблизительно времени слепая кишка и отросток оказываются
смещенными увеличенной маткой кверху, в область расположения печени, желчного пузыря, почки. Понятно, что можно смешать симптомы острого аппендицита и симптомы поражения
этих органов, не говоря уже о том, что боль от сокращения
матки можно принять за боль аппендикулярную.
 308

Значительно затрудняет диагностику острого аппендицита
при беременности я то, что при этом обычно не наблюдается наиболее ценного для диагностики симптома — напряжения брюшной стенки.
 Э. Ф. РОТЕРМЕЛЬ
 РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
 Рентгенологическое исследование не имеет большого значения для распознавания острого аппендицита. При исследовании
без применения контрастных веществ обнаруживается, как правило, увеличенное скопление газа в слепой кишке и в восходящем отделе ободочной кишки. Несмотря на такое повышенное
содержание газа, развитие пневмоперитонеума наблюдается при
перфоративном аппендиците крайне редко. По данным С. В.
Ивановой-Подобед из 280 случаев пневмоперитонеума
только в 3 причиной оказался перфоративный аппендицит.
 О. 	О. Ден и Е. А. Пчел и на за 3 года работы в Институте
скорой помощи (Ленинград) отметили только 1 случай пневмоперитонеума на почве прободения червеобразного отростка.
 Очень часто острый аппендицит сопровождается отставанием
при дыхании правого купола диафрагмы.
 Контрастное исследование, очень ценное в подобных случаях,
при остром аппендиците противопоказано.
 и. д. АНИКИН
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
 Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки во
всех фазах могут быть смешаны с аппендицитом. В фазе начальных явлений прободной язвы отличием служит, во-первых, характер и интенсивность боли. При аппендиците не бывает той
жестокой боли в животе, какой начинается прободная язва. Для
боли при прободной язве характерна мгновенность ее возникновения и, кроме того, то, что боль эта является резчайшей только
в момент прободения, а затем постепенно переходит в боль
стихающую. Приярпрн/тштите боль^шжЕбшшуошеех- нарастающий .^арактерГЛшТализация начальной боли при язве и аппендиците немного дает для дифференциальной диагностики между
аппендицитом и прободной язвой, поскольку при обоих заболеваниях она можеЛг ощущаться в одном и том же месте,— в над-
чревье. Локализация же окончательной боли — при прободной
язве в надчревье или в правом подреберье, а при аппендиците
в подвздошной ямке — имеет диагностическую ценность. То же
надо сказать и в отношении пальпаторной боли и "зон гиперестезии.
 Решающим при дифференциальной диагностике является напряжение брюшной стенки. При аппендиците оно если и достигает большой силы, то остается обычно локализованным (правый
 309

нижний квадрант), при прободной же язве оно выражено в рез-
чайшей степени (как ни при каком другом заболевании) и притом сразу же с момента появления боли захватывает всю стенку.
Именно для прободной язвы, а не для аппендицита, характерен
• доскообразный живот, совершенно неподвижный при дыхании,
повсюду резко болезненный при пальпации. Язвенный анамнез,
газ в поддиафрагмальном пространстве, обнаруживаемый рентгеновыми лучами (просветление в виде серпа) или перкуторно
(исчезновение печеночной тупости), отсутствие повышенной температуры, скорее наличие пониженной — окончательно убеждают
в диагнозе прободной язвы, а не аппендицита.
 Гораздо труднее дифференцировать аппендицит от прободной
язвы во второй ее фазе. Больной уже вышел из шока, у него нет
прежних жестоких болей в животе, напряжение брюшной стенки
несколько, пожалуй, уменьшилось, пальпация живота стала не
так болезненна. Зато эти явления появились там, где их раньше
не было,— в правой подвздошной ямке. Желудочное или кишечное содержимое, продолжая поступать в брюшную полость по
правому боковому каналу, достигает подвздошной ямки и вызывает здесь реакцию брюшины, которая симулирует аппендицит.
 Диагностика затрудняется еще и тем, что в это время у больного с прободной язвой могут появиться температура, учащенный пульс, лейкоцитоз, т. е. явления, которыми аппендицит отличается от прободной язвы в первой фазе. Здесь приходится
руководствоваться, помимо сведений о начальной картине заболевания, главным образом, мышечным напряжением брюшной
стенки. Хотя оно распространилось уже и на нижнюю половину
живота, внимательное исследование покажет все-таки, что здесь
оно выражено значительно слабее, чем в верхнем квадранте
(справа). То же самое наблюдается и в отношении пальпаторной
болезненности и брюшных рефлексов. Неодинаковость мышечного напряжения в различных отделах брюшной стенки может
держаться и в фазе перитонита от прободной язвы и тогда служит дифференциально-диагностическим средством для определения исходной точки воспалительного процесса в брюшной полости. -етенень мышечного напряжения в дшдчревье
 или в правомподреберье по сравнению с правой подв^щиШой
областью заставляет диагносцировать прободную язву, а~"ШГ аппендицит. ^
 Больной, 30 лет, поступил в хирургическую клинику с диагнозом острой
кишечной непроходимости. Накануне появились боли в животе и рвоты.
Язвенного анамнеза нет. Диагноз — острый аппендицит в фазе перитонита.
Обращало внимание, что напряжение брюшной стенки в правом подреберье
было больше, чем внизу. Это заставило заподозрить, не прободная ли это
язва. При операции ассистентом был удален отросток, инфильтрированный,
в фиброзных отложениях. Однако ревизии желудка не было сделано. Смерть
через 36 часов. Секция показала, что перитонит возник вследствие перфорировавшей язвы двенадцатиперстной кишки.
 310

Недооценка симптома большего напряжения брюшной стенки
соответственно месту источника заболевания привела к роковой
ошибке.
 Острая кишечная непроходимость болями в животе, внезапно
появившимися, сопровождающимися рвотами, может симулировать аппендицит, особенно если имеется некоторая задержка газов. Дифференциальная диагностика основана тут на том, что при
непроходимости боли всегда большей силы и, кроме того, схваткообразные, а не постоянные, как при аппендиците. Для илеуса
характерно прогрессирующее вздутие живота (без явлений перитонита), которое или равномерно захватывает весь живот или
только какой-то отдел его, соответственно месту непроходимости.
Это вздутие живота легко отличить от резистентности и тем
более от напряжения брюшной стенки, которые характеризуют
аппендицит. На непроходимость будут указывать и контурирую-
щиеся через брюшные покровы петли вздутых кишок (рентгеновское исследование живота обнаружит чаши Клойбера), видимая кишечная перистальтика, появляющаяся спонтанно или
под влиянием поколачивания по брюшной стенке. Очень ценным
дифференциально-диагностическим признаком при илеусе является прогрессирующая, становящаяся под конец каловой рвота.
Наконец, непроходимость в противоположность аппендициту протекает без температуры.
 Тем же приходится руководствоваться при дифференциальной
диагностике между острым аппендицитом и острой илео-цекаль-
ной инвагинапиеи^у детей.ДТри последней пальпацШГ^ается
устатювТггБГкроме того, наличиеопухоли колбасообразной формы,
эластической консистенции, легко смещаемой и~Ттпезненной^ при
^шцупыв^иИ^Она'чацщ^лежит в подреберной области^ не в подвздошной ямке, которая, наоборот, представляется, лустой. Пальпацией здесь нГ удашся вызвать того урчания в слепой кишке,
которое обычно здесь имеется. Если пальпировать опухоль долго
и с некоторым усилием, то это ведет к некоторому уплотнению
ее, хорошо ощущаемому рукой, ц-льтзывает пдявле^ре кишечной
перистальтики, которая видна глазом и которая сопровождается
приступом' боли. (С. Д. Т е р н о в с к и й). Наконец, наличие или
отсутствие слизит примеси крови в испражнениях больного, окон-
чательно ренГает вопрос.
 При дифференциальной диагностике аппендицита от желчной
колики следует руководствоваться тем, что при колике боли в
животе более резки, чем при аппендиците и, кроме того, схваткообразные, I не постоянные. Различна и локализация этой боли.
В первые часы заболевания она может ощущаться в одном и том
же месте при обоих заболеваниях — в эпигастрии, но спустя несколько часов локализация боли (в одном случае — в правом
Подреберье, в другом — в подвздошной ямке) позволяет диффе-/
ренцировать эти заболевания друг от друга. Иррадиация боли
в область правой лопатки, наличие здесь гиперестезии (болевая
 311

точка Боаса) также указывают на колику, а не на аппендицит.
Различен и характер рвот. При колике рвоты обязательное явление, они находятся в зависимости от силы болевого ощущения и
обычно настолько часты, что выступают в картине заболевания
на первый план. При аппендиците, наоборот, рвота как бы случайна, всего 1—2 раза, не зависит от интенсивности боли в животе, появляется обычно спустя 2—3 часа после начала приступа.
Наличие резистентности, а не напряжения брюшной стенки, локализация ее в верхней половине живота, болезненность при
пальпации правого подреберья, при поколачивании по реберной
дуге — все это указывает на то, что патологический очаг находится в верхней, а не в нижней половине живота. Диагноз желчной колики подтверждает и желтуха, появившаяся через 1—Здня
после начала болей. При аппендиците она если и бывает, то появляется поздно, как осложнение заболевания, причем ей предшествует или сопутствует тяжелое общее состояние больного,
интермиттирующая температура, ознобы, поты (пилефлебит, сепсис). Колика чаще бывает у женщин, а также и у мужчин
старше 50 лет.
 Теми же симптомами руководствуются при диагностике аппендицита от холецистита. Иногда наличие, кроме того, инфильтрата в правом подреберье, а не в подвздошной ямке, также говорит за холецистит. Аппендицит с восходящим расположением
отростка, особенно в стадии инфильтрата, бывает трудно отличить от перихолецистита. Только когда инфильтрат начинает
рассасываться, становится ясным, что является исходной точкой
его — отросток или желчный пузырь.
 Заболевания почек и мочевых путей занимают, по
Ю. Ю. Джанелидзе, третье место среди заболеваний, с которыми можно смешать аппендицит. Больше всего приходится
считаться с возможностью правосторонней почечной колики. Из
450 больных с ренальной коликой В. А. Гораш у 150 нашел
отросток удаленным. Так как эти больные обратились к нему по
поводу тех же явлений, из-за которых им был удален отросток,
нужно полагать, что почечная* колика была принята у них за
аппендицит.
 При распознавании нужно руководствоваться характером боли
в животе, ее интенсивностью, локализацией. При почечной колике
боль^дояшгаетед-лфхштупами и всегда очень резка, чего нет при
аппендиците. Кроме того, она ощущается больным больше сзади,
чем спереди, распространяется по ходу мочеточника, ирради-
ирует к лобку, в мошонку, срамные губы и т. п. Отличием
служит и то, что боли при колике сопровождаются частьдои позывами на мочеиспускание, пpичшJЭHCLбoлeзнeннo. При аппенди-
ците этоГ встречается редко, преимущественно при тазовом. Отсутствие повышенной—гсмпера! у рБГ лейкоцитоза", ~ Напряжения
переднейДфЮШной^стенки, болезненность при пальпаШПгтт поко-
лачивашУя^ поясницы (симптом Пастернацкого) склоняют диа¬
 312

гноз в пользу почечной колики. Гематурия, особенно длительна
держащаяся, является патогномоничной больше для почечной
колики. Правда, она встречается и при аппендиците (с восходящим положением отростка), однако не часто и появляется не
сразу, а спустя 2—3 дня после начала заболевания.
 Это же в общем отличает аппендицит от правостороннего па-
ранеф^ита. Дифференциально-диагностическую—ценность ипкёет
на!^яж^^ и задней брюшных стенок при отсутствии-
 его на переднЕйг^ьщажением^этогсГ напряжения является поло-
жениеГбольного:'онцтцбается в пояснице (в больную сторону).
Это хорошо заметно, если~на сидящего) больного смотреть со
спины. При наличии инфильтрата видно, кроме того, сглажива-
ние поясничной складки (талии). Иногда отмечаются местное
повышение температуры, отечность тканей, краснота. В стадии
инфильтрата аппендицит с восходящим положением отростка
очень трудно дифференцировать от так называемого переднего
паранефрита. Только когда инфильтрат начинает рассасываться,
можнсцрешить, где исходная точка его.
 Правосторонний острый пиэлит, пиэлонефрит у детей, пиэлит
у беременных женщин могут дать повод неправильно диагнос-
цировать острый аппендицит. Отличием служит, прежде всего,
начало заболевания. Пиэлит, пиэлонефрит начинается более
остро, более высокой температурой, часто ~с ознобом, общее
состояние оольных сразу более тяжелое, чем при аппендиците.
Отличиемпот аппендицита йроме того являются: локализация
пальпаторной боли в поясничной, а не подвздошной области,
иррадиация боли по ходу мочеточника, отсутствие мышечного
напряжения в правой подвздошной ямке и, наоборот, наличие ее сзади, в поясничной области. Решающее значение для
дифференциальной диагностики принадлежит наличию или отсутствию дизурических явлений и изменениям мочи. При пи-
элите, пиэлонефрите моча вначале имеет опалесцирующий характер (бактердусда), а потом становится гнойной (пиурия).
Микроскопическое исследование обнаруживает н!Ьг»ч»е_ в ней,
кроме гнойных итяриковг эпителия лоханок, почечных элементов
и иногда даже отдельных эритроцитов. Наличие в анамнезе недавно перенесенного энтероколита укажет источник пйзлетта.
 Иногда с острым аппендицитом можно смешать туберкулезный перитонит, экссудативный или адгезивный, встречающийся
в зрелом и даже пожилом возрастах. В моменты обострения
болями в животе, повышенной температурой, тошнотами, рвотами он может симулировать аппендицит. Дифференциальная
диагностика обычно нетрудна. Несоразмерно большой живот вследствие накопления жидкости или от вздутых газами
кишок, конической или яйцевидной формы, с утолщенной, несколько отечной, как бы жирной стенкой (у исхудавшего субъекта), с выступающим вперед пупком, достаточно характерен.
Из расспроса удается узнать, что большой живот у больного
 313

уже давно, однако он мало беспокоил его, лишь иногда бывали
боли и непорядки со стороны стула: запоры, сменяющиеся поносом, или несколько учащенный стул (2—3 раза в день), без болей, без урчания в кишках. Пальпация живота обнаруживает
равномерное по всему животу вздутие и болезненность. Перкуссия, живота покажет чередование тимпанического звука с тупостью ^или сплошную тупость прежде всего в отлогих местах
брюшной полости; изменение положения больного влечет за собой перемещение этой тупости, появление тимпанического звука
там, где раньше было притупление, и наоборот. При достаточном
количестве жидкости в брюшной полости ее удается обнаружить
флюктуацией. При фиброзно-казеозной форме перитонита при
пальпации обнаруживаются бугристые массы — конгломерат
кишок.
 Более редко приходится хирургу дифференцировать от острого
аппендицита те туберкулезные поражения брюшины, которые наблюдаются у больных легочным туберкулезом при генерализации
процесса. Обычно к этим больным хирурга приглащдю^ша консультацию по поводу внезапно появившихся болей или по всему
животу или только в правой подвздошной области, болей, сопровождающихся подъемом температуры, тошнотами, рвотами. Патологоанатомически это объясняется свежими высыпаниями туберкулезных бугорков или по всей брюшине или только в области илео-некального угла; клинически это сказывается явлениями
перитонита или перитонизма, распространенного или ограниченного. Живот вздут, болезнен при пальпации, по всему животу
равномерно распространяется резистентность. В более редких
случаях, когда высыпание бугорков ограничивается илео-цекаль-
ной областью (аппендикулярный синдром), дифференциальный
диагноз туберкулезного перитонита от аппендицита очень труден.
Приходится руководствоваться только тем, что у больного легочный туберкулез и что явления раздражения брюшины в этом
случае менее локализованы, чем при аппендиците. * В частности,
не наблюдается обычно того напряжения мышц в правой подвздошной ямке, которая характерна для аппендицита.
 Мы уже уцоминали о том, что аппендицит у женщин представляет некоторые особенности в зависимости, главным образом, от того, что у них чаще отмечается тазовое положение червеобразного отростка. Оно создает иногда значительные трудности
для дифференциальной диагностики этого заболевания от заболеваний генитального аппарата. Мы указали на те отправные
пункты, из которых надо исходить при этой диагностике. При
этом мы имели в виду, главным образом, острое воспаление придатков, осложненное или неосложненное пельвиоперитонитом. По
существу говоря, трудности диагностики острого аппендицита
у женщины, если она живет половой жизнью, сводятся к дифференциальной диагностике от этих заболеваний. Правильная диф¬
 314

ференциальная диагностика может иногда предупредить ненужное, а порой и вредное оперативное вмешательство.
 Больная, 24 лет, поступила в хирургическую клинику 24/III 1936 г.
с диагнозом острый аппендицит/ Заболела 3 дня назад. Сразу появились
резкие боли внизу живота, частые рвоты. Температура свыше 38°. Такие
боли бывали и раньше, только не такой силы.
 Объективно. Живот не напряжен, но резко болезнен при ощупывании в нижней половине; особенно резкая боль ощущается при глубокой
пальпации над лобком и справа в подвздошной области. Из анамнеза видно,
что у больной месячные беспорядочны, всегда с болями, учащенные мочеиспускания. Приглашенный на консультацию гинеколог установил болезненность при ощупывании матки и правых придатков; последние резко увеличены. Появившиеся позже гнойные выделения из влагалища подтвердили,
что в данном случае было острое воспаление придатков.
 Необычно резкие, боли, отдающие кзади, в крестец, поясницу,
и отсутствие явного напряжения передней брюшной стенки свойственны^ аднекситу, а не аппендициту. На аднексит указывает
и локализация Пальпаторной боли не в подвздошной ямке, а гораздо-ниже, в паховой области, над пупартовой связкой, часто
одновременно как справа, так и слева, хотя, быть может, и не
одинаковой силы.
 Надежным дифференциально-диагностическим признаком является, по нашему мнению, наличие или отсутствие болезненности при глубокой пальпации полости таза путем надавливания
над лобком. При пельвиоперитоните, который, как правило, сопутствует аднекситу, он обычно имеется.
 Некоторое значение для диагностики имеют данные лабораторного исследования. При остром аппендиците, даже септическом, реакция оседания эритроцитов (РОЭ) не изменена, тогда
как при воспалительных заболеваниях, исходящих из гениталий,
она часто оказывается ускоренной. Очевидно, это можно объяснить тем, что острый процесс в придатках по большей части является обострением длительно существующего, так как РОЭ, по
нашему наблюдению, отображает не остроту воспалительного
процесса, а длительность его. Не так давно Л. К- Фой из клиники Н. Н. Самарина показал, что довольно надежным признаком для диагностики между острым аппендицитом и аднек-
ситом может служить содержание остаточного азота в крови
больного. Оказывается при остр да. адпендицитях оц в 2—3 раза
выше нормы, тогда как при воспалительных явлениях Женских
половых" opraHoFTranrerae^^
 Некоторое'ватруднетиё для диагностики могут представлять
случаи дисменорреи.
 Больная, 16 лет, поступила в клинику с диагнозом острый аппендицит.
Заболела П/г суток назад. Появились острые боли в животе, сопровождавшиеся рвотой. Температура до 39°. Одновременно у больной появились и
выделения из влагалища, однако скоро прекратились. Такой же приступ был
IV2 месяца назад. Больная девственница. При пальпации живота обнаруживаются некоторое напряжение внизу живота с преобладанием справа, а также
большая пальпаторная болезненность. При обследовании через прямую
 315

кишку наблюдается положительный симптом Промптова — болезненность при
качательных движениях за шейку матки. Через 2 суток появились месячные,,,
боли прекратились.
 О случаях, подобных приведенному, следует помнить при диагностике аппендицита у девушек, у которых .начинают устанавливаться месячные. Правда, в данном случае боль при пальпации
ощущалась более справа, в подвздошной ямке, обычно же она
отмечается больными как справа, так и слева и, кроме того, над
лобком. Боль Т>ри глубокой _пяльпапии над лобком мы считаем
наиболее ттенным>шризняком при дифферен1тиа.яьнои диагностике*
аппендицита от заболевания женских половых органо^хотя он
не МРУтттгшярт пу^ият^ту^п RHQMnwH^CTH аппендицита.
 Как видно из приведенной истории болезни, в таких случаях
не приходится встречаться с выраженным напряжением брюшной
стенки, особенно локализованным; обычно тут имеется только
вздутие живота в нижней его части, притом равномерное. Не
бывает обычно и повышенной температуры. Наличие симптома
Промптова должно склонять в сторону заболевания гениталий,
а не отростка. Главным же признаком при дифференциальной
диагностике аппендицита от дисменорреи является одновременное появление выделений из влагалища, при этом боль ощущается больше сзади, в крестце, пояснице, а не спереди; она
всегда специфична, отличаясь от боли, которая ощущалась задолго до начала данного заболевания и появилась только в зависимости от аппендицита.
 Этим же приходится руководствоваться у замужних женщин
при дифференциальной диагностике аппендицита от дисменор-
рей, возникающих вследствие гипоплазии гениталий, первичной
или вторичной.
 Прервавшуюся трубную беременность, особенно правостороннюю, легко смешать с острым аппендицитом. При дифференциальной диагностике приходится руководствоваться прежде всего
началом заболевания. При трубной беременности оно всегда бывает более бурно, чем при аппендиците. Мгновенная боль в животе быстро приводит больную в состояние резчайшей слабости,
даже в обморочное состояние. Обращает на себя внимание резкая бледность больной, синюшность губ, ногтей, малый, частый
пульс (внутреннее кровотечение). Исследование живота показывает, что он больше вздут, чем напряжен (пружинящий живот),
вместе с тем болезнен, особенно при глубокой пальпации, причем
все эти явления наблюдаются обычно только в нижней его половине. При перкуссии живота удается обнаружить тупость в отлогих местах. Расспросы устанавливают, что у больной уже несколько месяцев (чаще всего 2—3) или совсем не было месячных,,
или они были нерегулярными, с малым количеством крови или сукровицы. Характерно для прервавшейся беременности заявление
больной, что за несколько дней до наступления нынешнего тяжелого состояния у нее после некоторой задержки появились выде¬
 316

ления из влагалища, сопровождавшиеся болями внизу живота,
иногда тянущими, иногда схваткообразными. Гинекологическое
исследование больной обнаружит выполненные своды (haemato-
cele retrouterina), болезненные при ощупывании, особенно с той
стороны, где произошел разрыв трубы. Прокол заднего свода
обычно излишен, настолько ясна картина заболевания. Можно
добавить, что внематочная беременность наблюдается обычно
у женщин или нерожавших, забеременевших в первый раз в зрелом возрасте, или у женщин, у которых повторная беременность
наступила спустя долгий промежуток.
 Этими же данными в общем приходится руководствоваться
при дифференциальной диагностике между аппендицитом и апоплексией яичника. Однако правильный диагноз до операции
ставится очень редко, и больных оперируют обычно с диагнозом — аппендицит.
 Нетрудно отличить острый аппендицит от перекрутившейся
кисты яичника. Резкая боль сначала по всему животу, потом
только внизу живота, частые рвоты при нормальной температуре — все это не свойственно аппендициту. Диагноз ставится
обычно на основании обнаружения в брюшной полости опухоли
гладкой, округлой формы, эластической консистенции, которая
находится в нижней части живота, над лобком, уходя книзу,
в полость таза. Опухоль удается обычно сместить в обе стороны
от средней линии, и она сама смещается, если больную положить на тот или другой бок. При перкуссии живота над опухолью определяется тупость, которая в виде окружности выделяется на фоне тимпанита от вздутых кишок.
 ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Только в редких случаях острый аппендицит не удается распознать на основании данных субъективного и объективного исследования больного. Лапаротомия при аппендиците является
«последним диагностическим этапом» чаще всего постольку, поскольку каждая лапаротомия включает в себя некоторый диагностический момент. Задачей последнего при остром аппендиците
является подтверждение на операции того диагноза, который был
поставлен клинически.
 Понятно, что оперативная диагностика начинается с диагностики положения отростка в брюшной полости. Сравнительно
редко отросток и даже слепую кишку не удается найти. Это бывает обычно при туберкулезе слепой кишки, когда илео-цекаль-
ный угол представляет клубок кишечных петель, в котором довольно трудно разобраться.
 Чаще всего отросток не отсутствует,- а облитерирован, превратился под влиянием рецидивирующего воспалительного процесса в тяж, который трудно отличить от других спаек, но в некоторых случаях отростка может и, не быть. Это обусловлено
 317

тем, что отросток подвергся так называемой самопроизвольной
ампутации и его не найти среди межкишечных спаек (к тому же
он и облитерировался). Чаще всего отсутствие отростка объясняется тем, что его не находят, потому ли, что он занимает левостороннее положение и расположен внебрюшинно (довольно
редко), или вследствии того, что он замурован спайками в одной
из Парацекальных ямок, по наружному краю слепой и восходящей кишок (см. Ретроцекальный аппендицит). Практически вывод из этого таков, что если при лапаротомии отростка нет там,
где ему положено быть, то его следует искать в указанных местах, прибегая для этого к мобилизации слепой кишки — разрезом по нижнему краю ее, к мобилизации восходящей кишки —.
разрезом по наружному краю ее.
 Во время операции обычно легко диагносцировать патологоанатомическую форму острого аппендицита. Катарральный аппендицит гнойный (эмпиема отростка) диагносцируется уже по
одному виду отростка. Если, отросток макроскопически не изме-
нен, необходимо произвесттСревизшо желудка. я,в"енадЦ5тйперст-
ной кишки, желчныхпутей, придатков матки. Т^сторожПо следует ставить диагноз аппендицита при наличии перитонита. Вид
экссудата в брюшной полости своеобразный; кислый запах его,
примесь в нем слизи, наличие кусочков пищй ^казывают^на не-
обходи1тодть_-ревизйи желудка, двенадцатиперстной кишки. Обнаружение при лапаротомии крови в брюшной полости должно заставить откязятьг.я пт Тшягнтя яппрндйпитя в пользу Лферван-
ной эктопической беременности или апоплексии~яичнйкаг
 Только поСле^лапаротомии удается поставить диагноз заворота отростка, инвагинации его, кисты, карциноида — заболеваний, клиническая картина которых может не отличаться от
картины острого аппендицита. Заворот слепой кишки, илеоцекальную инвагинацию, ущемление подвздошной кишки меккеле-
вым дивертикулом удается дифференцировать от острого аппендицита чаще всего также только после вскрытия брюшной полости.
 В. В. ОРНАТСКИИ
 ГЛАВА ТРИНАДЦАТАЯ
ОСТРЫЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Острый мезентериальный лимфаденит подлежит рассмотрению в настоящем руководстве, так как клинические проявления
этого заболевания вполне укладываются в картину «острого
живота».
 Встречается это заболевание не столь редко. Так, оперируя
по поводу острого аппендицита, Шорт (1928) у 12 (6%) из
200 больных обнаружил острый мезентериальный лимфаденит,
а Фостэр (1939) на 17 000 оперированных— 123 случая бры¬
 318

жеечного лимфаденита. Во второй хирургической клинике ГИДУВ'
(на базе больницы им. Ленина в Ленинграде) за 5 лет (1945—
1949 гг.) на 1509 таких операций острый мезентериальный лимфаденит был обнаружен 19 раз.
 Острый мезентериальный лимфаденит описан впервые в
1913 г. Л. И. Малиновским (гнойная форма), но как само¬
 стоятельное заболевание детально
изучен в 1920 г. Уайлэнски
и X э н.
 В отечественной литературе
этому заболеванию посвящены
работы: С. Е. Соколова
 (1941), сообщившего о 3 случаях
острых лимфаденитов брыжейки
подвздошной кишки, и В. В. О р -
натского (1943), описавшего
5 аналогичных наблюдений.
 К настоящему времени число
таких больных, леченных во второй хирургической клинике
ГИДУ В, возросло до 35.
 Клиническая картина этого заболевания подчас неотличима от
острого аппендицита, а между
тем тактика хирурга по отноше-
нию к о0еим этим _формам ^Долж^
'на''быть^с6вершенно противопо-^
‘лоШШ'йГОстрый аппендицит,“как
 Рис. 37. Схема расположения
■лимфатических узлов брыжейки
(по Бэлу).
 / — печень; 2 — receptaculum chyli;
 'известно; треоует немедленной. - з — желудок.
 опершЩи; острый мезентериаль-
нБТЙ~“ЛТШ,фадёнит — воздержания о_т_нее. Следовательно, вопрос
диагностЖйНЁГданном случае непосредственно переходит в вопрос хирургической тактики и приобретает сугубо принципиальное значение у постели больного.
 Лимфатические сосуды и лимфатические узлы брыжейки,
расположенные между двумя ее листками, собирают лимфу из
тонкой кишки, илео-цекальной области и из толстой кишки. Они
располагаются в толще брыжейки по ходу кровеносных сосудов
и, главным образом, верхней брыжеечной артерии вплоть до
уровня II поясничного позвонка (рис. 37).
 В нормальном состоянии лимфатические узлы брыжейки не
видимы и не прощупываются: увеличение их связано с развитием
в них воспалительных процессов.
 Согласно классификации Уайлэнски и Хэн (1926),
острые мезентериальные лимфадениты делятся на: 1) неспецифическая инфекция — а) простой мезентериальный лимфаденит
(lymphadenitis simplex), б) гнойный лимфаденит (lymphadenitis
purulenta); 2) туберкулез.
 319

Еще в 1773 г. Бол ввел в медицинскую практику термин
«tabes mesaraica», определяющий туберкулезное поражение мезентериальных лимфатических узлов, и это привело к тому, что
и до сих пор в умах практических врачей господствует убеждение, что всякое воспаление лимфатических узлов брыжейки есть
процесс туберкулезного характера.
 По приведенной же выше схеме, интересующая нас форма
«острого живота» представляет собой острое неспецифичеокое
 Рис. 38. Микроскопическая картина лимфатической железы при остром
мезентериальном лимфадените.
 воспаление лимфатических узлов брыжейки. Оно в большинстве
случаев ограничивается стадией острой воспалительной их инфильтрации (lymphadenitis simplex) и затем претерпевает обратное развитие, реже прогрессирует и образует в брюшной полости
массивные воспалительные инфильтраты с размягчением в центре
(lymphadenitis purulenta).
 Так, Стрёмбэк на 40 острых мезентериальных лимфаденитов лишь в 2 случаях отметил их нагноение; А.йрэлэнд на
21 случай — 1 нагноение. Об 1 случае нагноения в лимфатических узлах брыжейки с прободением в свободную брюшную полость сообщает и Н. И. С о к о л о в. У нас на 35 случаев острого
мезентериального лимфаденита гнойная форма встретилась 1 раз.

В лимфатические узлы брыжейки микробы попадают энтерогенным или гематогенным путем, причем как в первом случае,
так и во втором первичным очагом инфекции огромное большинство авторов считает область глотки и миндалины.
 Удаленные при операции мезентериальные узлы гистологически всегда представляют картину лимфоидной гиперплазии и
катарра синусов, однотипно описываемую всеми авторами и единогласно признаваемую ими свидетельством острого их воспаления (рис. 38).
 Неспецифическим мезентериальным лимфаденитом заболевают в основном юноши и дети. Преимущественно возраст заболевших колеблется от 2 до 17 лет, но иногда это заболевание
встречается и в возрасте свыше 20 лет, и, наконец, крайне редко,
у взрослых до 40 лет. Наши больные были в возрасте от 11 до
20 лет. Мужчины и женщины поражаются этим заболеванием
одинаково часто, но все же мужчины несколько чаще.
 Поскольку заболевание имеет связь с инфекцией верхних дыхательных путей, в частности с гриппозной, наибольшая частота
мезентериальных лимфаденитов наблюдается в осенние, зимние и
весенние месяцы.
 Наличие инфекционных заболеваний миндалин в недавнем
прошлом и настоящем (ангина, грипп) при подозрении на острый
мезентериальный лимфаденит приобретает значение весьма существенного симптома, как анамнестического, так и диагностического. Признак этот, отмеченный впервые в 1927 г. Брэнмэ-
н о м, неоднократно подтверждался в сообщениях и последующих авторов. Так, Клойбер в 36 из 44 случаев отмечает
в анамнезе тонзиллит и повторные ангины. Инджигно на
30 наблюдений 13 раз отмечал осложнения со стороны глотки и
верхних дыхательных путей. Гольдбёрг и Нэйтэнсон
только в 3 из 16 случаев не обнаружили явлений инфекции верхних дыхательных путей.
 СИМПТОМАТОЛОГИЯ
 Клиническая картина острого мезентериального лимфаденита
определяется рядом местных и общих симптомов. Местные симптомы, т. е. я^£щш^.состор^ вполщ^ХМа-
 дываются в картину «остр о го жвдртд ».
 Боль в животе появляется внезапно и может быть разнообразной силы и продолжительности (до 2—3 дней). Она может
бытьГто более постоянной, то усиливаться и уменьшаться в интенсивности, что'придает ей «перемежающийся» или «стреляющий»^ характер.
 Боль обычно начинается в нижней половине живота и сначала
носит разлитой характер, а в дальнейшем локаЖз^ся в правом
ниж^ и, как правило, никуда не иррадии-
 рует. Вёрхняя ^ScTb живота остается свободной от болей.
 21 Зак. № 3045
 321

Напряжение брюшной стенки при остром мезентериальном
лимфадените оценивается различно. Одни авторы считают его
выраженным и постоянным симптомом, распространяющимся
иногда по всему животу, другие говорят о нем более сдержанно,
определяя его как «не очень выраженное» и даже «сомнительное». Наконец, третьи считают характерным симптомом для
острого мезентериального лимфаденита отсутствие напряжения
мышц брюшной стенки. В дыхании брюшная стенка участвует
свободно.
 Болезненность при пальпации живота располагается в правом
нижнем его квадранте и, конечно, весьма напоминает болезненность при остром аппендиците. Трудность дифференциальной диагностики
между этими двумя заболеваниями
объясняет попытки различных авторов
найти местные пальпаторные симптомы, характерные именно для острого мезентериального лимфаденита.
 Анатомические обоснования для
выявления симптомов такой локальной
болезненности понятны и заключаются
в непосредственном надавливании на
воспаленные лимфатические узлы и
симпатические нервные волокна, располагающиеся в разных отделах брыжейки, главным образом по ходу ее
сосудов.
 В литературе отмечены следующие
три симптома.
 1. 	Зона максимальной болезненности. По Мэк-Фэ-
д э н у, при мезентериальных лимфаденитах можно отметить зону максимальной болезненности, которая локализуется несколько выше и кнутри от точки Мэк-Бёрни,
т. е. в области правой прямой мышцы, и идет по направлению
к области привратника. Ее границы весьма изменчивы. Иногда
эта зона широка и простирается в пределах, ограниченных на
рис. 39 штрихом, иногда же она более узка (обозначена на рисунке черным цветом).
 2. 	Линия максимальной болезненности. Оке*
нэр и Мари считают, что максимальную болезненность при
остром мезентериальном лимфадените можно обнаружить при
пальпации вдоль корня брыжейки, т. е. по линии, идущей от
уровня точки Мэк-Бёрни вверх и влево и проходящей почти
около пупка (рис. 40).
 В сущности, этот симптом, предложенный Окснэром и
Мари в 1938 г. для распознавания острых мезентериальных
лимфаденитов, был выявлен еще в 1927 г. А. Я. Штернбер¬
 Рис. 39. Зона максимальной болезненности при остром мезентериальном лимфадените.
 1 — пупок; 2 — линия максимальной болезненности; 3 — точка
Мэк-Берни; 4—spina ilei anterior
superior.
 322

г о м при туберкулезе лимфатических узлов брыжейки и назван
им «мезентериальный симптом».
 А. Я. Штернберг указал при этом заболевании «линию
болезненных точек», верхняя из которых расположена на уровне
II поясничного позвонка, латерально от средней линии, а нижняя
несколько кнутри от точки Мэк-Бёрни. М. М. Бок (1928) подтвердил клиническую ценность этого симптома и, исследовав гистологически 15 измененных лимфатических узлов брыжейки,
пришел к выводу, что их
пальпаторная болезнен-
постъ зависит от воспалительных изменений в кап-
суле и окружающей клетчатке лимфатического
узла и прилегающей брюшине, так как сам по
себе лимфатический~~ узел
чунствйтельньпГ^нервов не
имеет'"и, следовательно,
безболезнен.
 3. 	С й м'п том перемещения болевой
точки (К л и и н). Автор
так описывает этот симптом: «В положении пациента на спине путем
осторожной пальпации
выявляют умеренную ригидность и болезненную
точку, которая располагается на 4 см вправо и несколько ниже пупка, т. е. значительно
выше и медиальнее точки Мэк-Бёрни (рис. 41, а). Левая половина живота в это время к пальпации совершенно не чувствительна.
 После этого пациенту предлагают повернуться на левый бок
и лежать так с минуту и более. При пальпации в этом положении обнаружится чувствительная зона, ранее отмеченная на правой стороне, теперь сместившаяся влево от пупка и отсутствующая в правой половине живота (рис. 41, б).
 После этого пациенту предлагают лечь на правый бок, и
тогда через некоторое время болезненный участок слева исчезает
и появляется справа. В этом положении боль гораздо более
сильна, чем тогда, когда пациент лежал на спине».
 Анатомические обоснования этого симптома, по автору, заключаются в возможности смещения при перемене положения
пациента подвижных тонких кишок и их брыжейки в нижераспо-
ложенные отделы брюшной полости вследствие силы тяжести.
 Рис. 40. Линия максимальной
болезненности при остром мезентериальном лимфадените —
«мезентериальный симптом».
 21*
 323

Coecum и appendix, по его словам, имеют малую подвижность
и не могут смещаться, следуя перемене положения больного.
 Мы пытались проверить эти три пальпаторных симптома на
небольшом количестве наших больных с острым мезентериальным
лимфаденитом. Создалось впечатление, что наибольшую ценность
 имеет симптом «мезентериальной болезненности» А. Я.
Штернберга.
 Несомненно, однако, и то,
что при постановке диагноза
острого мезентериального лимфаденита базироваться только
на этих пальпаторных симптомах, конечно, совершенно недостаточно. Необходимо учитывать всю клиническую картину
заболевания, его течение и его
общие симптомы, диагностическое значение которых именно
при рассматриваемом заболевании приобретает особую значимость.
 Остается еще добавить, что
в начальных стадиях этого заболевания прощупать что-либо
через брюшную напряженную стенку, как правило, не удается,
так как массивные инфильтративные образования, доступные
 Рис. 41. Перемещение болезненной точки (-J-)
при остром мезентериальном лимфадените в зависимости от положения больного (по Клиину).
а — на спине; 6 — на боку.
 пальпации, возникают редко и значительно позже, указывая на
переход в нагноение.
 При этом заболевании всегда имеется кожная гиперестезия,
однако без какой-либо характерной ее зональности, что не дает
возможности использовать ее хотя бы в качестве вспомогательного диагностического симптома.
 324

Исследование прямой кишки, как правило, безболезненно и
ничего патологического не выявляет. Лишь в отдельных случаях
при этом отмечается болезненность, которую можно считать
частностью в картине болезненности брюшины при этом заболевании вообще.
 Среди общих симптомов должны быть указаны, прежде всего,
явления рефлекторного раздражения брюшины вследствие воспалительного процесса в брюшной полости — икота, тошнота и
рвота. Частота их различна (40—70% случаев) и какого-либо
специфического значения для диагностики этого заболевания они
не имеют, встречаясь и при многих других острых заболеваниях
брюшной полости.
 Мало характерного представляет и функция кишечника: отмечаются то поносы, то запоры, то их сочетание.
 Поскольку острый мезентериальный лимфаденит имеет характер общеинфекционного процесса, как правило, при нем наблюдается повышенная температура, достигающая иногда 39—40°
и лишь в более легких случаях заболевания бывающая несколько
ниже. От этого же зависит и частота пульса, который лишь при
редких септических формах дает учащение, прогностически являющееся крайне неблагоприятным. Для обычных же форм
острого мезентериального лимфаденита характерно именно соответствие между температурой и пульсом. Этому обстоятельству
Л ю з ю и придает особое значение при дифференциальной диагностике между острым мезентериальным лимфаденитом и острым аппендицитом, подчеркивая, что при мезентериальном лимфадените пульс редко имеет медленный ритм, наблюдающийся
в первые часы при остром аппендиците.
 Из симптомов общего характера следует отметить также появление на 2—4-й день заболевания у 5 из наших больных herpes
labialis, что никем до сих пор еще не было отмечено.
 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Лейкоцитоз при мезентериальном лимфадените обычно высокий — у наших больных в пределах от 9000 до 28 000, что также
характеризует это заболевание как процесс общеинфекционного
характера. При этом определяется и сдвиг в формуле крови
в сторону полинуклеоза в пределах 60—85%.
 Анализ мочи никаких характерных данных при этом заболевании не дает.
 РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
 Рентгеновское обследование брюшной полости при остром
мезентериальном лимфадените ничего характерного не выявляет,
но тем не менее рекомендуется как вспомогательный прием при
дифференцировании этого заболевания от лимфаденита туберку¬
 325

лезного происхождения, при котором ряд лимфатических узлов
брюшной полости быстро обызвествляется и дает на рентгенограмме разбросанные тени.
 ДИАГНОЗ
 Симптоматология заболевания определяет и его диагноз, слагающийся в основном из следующего:
 1) преимущественно детский и юношеский возраст больного;
 2) частое наличие свежей инфекции верхних дыхательных
путей в качестве сопутствующего или недавно перенесенного заболевания;
 3) внезапное начало с появлением острых генерализованного
характера болей в животе, в большинстве случаев преимущественно выраженных и в последующем концентрирующихся в правом нижнем квадранте живота, без какой-либо характерной иррадиации;
 4) неопределенность выраженности мышечного напряжения
брюшной стенки при наличии ряда пальпаторных симптомов, характеризующих при этом местную болезненность;
 5) инфекционный характер всего процесса с выраженными
особенностями его проявления (высокая температура, лейкоцитоз, herpes labialis), в большинстве случаев, однако, при соответствии пульса и температуры и при общем удовлетворительном
виде больного.
 Как видно, все эти признаки весьма сходны с признаками и
многих других форм «острого живота», что, конечно, сильно
затрудняет точный диагноз острого мезентериального лимфаденита, особенно при недостаточном знакомстве с ним широких
кругов практических врачей.
 Ф о с т э р характеризует неясность и нехарактерность клинических симптомов при этом заболевании следующим образом:
«Неопределенность симптомов со стороны брюшной полости, не
дающая прямых указаний на заболевание какого-либо одного
определенного органа, должна, именно, обратить внимание врачей на возможность заболевания лимфатических узлов брыжейки».
 Практически этих больных, как правило, оперируют под другими диагнозами, и находка воспаленных лимфатических узлов
в брыжейке обычно является для хирурга неожиданностью.
 Больной, 16 лет, заболел 5/IV 1945 г. в 12 часов; появились сильные
боли в животе и рвота; температура поднялась до 39°, и больной был направлен в инфекционную больницу с диагнозом «лихорадочное состояние».
В этой больнице он и находился в течение 2 суток для выяснения и уточ-
яения диагноза. Эти 2 дня температура была повышенной, присоединились
насморк и кашель, и все время держалась сильная головная боль; жидкий
стул 2—3 раза в день. ‘ 7/IV с утра боли в животе резко усилились, лейкоцитоз 13 000. В 14 часов 35 минут больной с диагнозом «острый аппендицит»
переведен в хирургическую клинику для операции.
 326

При поступлении жалобы на резкие боли в животе, особенно в правой
его половине, тошноту и рвоту; стула не было.
 Объективно. Средней упитанности, бледен, лихорадит, температура
39,1°. В зеве краснота, но в легких всюду везикулярное дыхание. Число дыханий в минуту — 23. Пульс 96, ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Живот умеренно вздут; при пальпации резко болезнен и напряжен в правой
половине, больше внизу и около пупка. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Лейкоцитоз 10 800. Анализ мочи без резких отклонений от
нормы. Диагноз — острый аппендицит.
 17/1V в 16 часов операция: лапаротомия разрезом Ленандера. Отросток
в ретроцекальном положении; окутан спайками, но без выраженных воспалительных явлений. В брюшной полости умеренное количество серозного экссудата. Аппендэктомия. При последующей ревизии брюшной полости в брыжейке подвздошной кишки обнаружено значительное число воспаленных и
увеличенных до размера фасоли лимфатических узлов. Один из них взят для
гистологического исследования. Зашивание брюшной стенки наглухо.
 Послеоперационный диагноз — острый мезентериальный лимфаденит.
 В дальнейшем постепенное снижение температуры и уменьшение всех
местных явлений со стороны брюшной полости. Выписан 21/1V.
 Результат исследования удаленной лимфатической железы: бактериологически — микрофлора не обнаружена; гистологически — воспалительная гиперплазия лимфоидных элементов и катарр синусов.
 На основании нашего небольшого опыта мы считаем, что если
о возможности острого мезентериального лимфаденита помнить,
то поставить хотя бы предположительный диагноз этого заболевания в ряде случаев вполне возможно.
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
 Исход острого мезентериального лимфаденита обычно благоприятен, так как воспаление в мезентериальных узлах чаще разрешается само по себе, и большинство больных выздоравливает.
Смертельные случаи редки; в большинстве статистик, включающих десятки случаев, их не было вовсе.
 Основываясь на этом, лечение острого мезентериального
 лимфаденита должно идти по линии консерватизма и воздержа-"
 —* ~~ “ ' ■■
 При уверенности в диагнозе эта точка зрения себя оправдывает. Трудности заключаются в том, что вследствие общности
симптомов острого мезентериального лимфаденита и острого
аппендицита хирург легко может быть поставлен у постели больного в затруднение как в отношении самого диагноза, так и определяемой им оперативной тактики: воздержание от операции
при остром .мезещ^ржальном лцмфадените..т£1неотложная операция при остром аппендиците. Поэтому каждый раз возникает необходимость дётаЖногодифференцирования именно между этими
двумя заболеваниями.
 В литературе этот вопрос разрешается по-разному. Часть авторов совершенно определенно заключает, что провести уверенный дифференциальный диагноз между острым мезентериальным
лимфаденитом и острым аппендицитом невозможно (Ми ид).
К л и и н, поставивший 18 раз правильный диагноз, придержи¬
 327

вается противоположного мнения. Инджигно привел сравнительную характеристику изученных им специально с этой целью
30 случаев острого мезентериального лимфаденита и 28 случаев
острого аппендицита и формулирует свои выводы следующим образом: «Острый аденит наблюдается почти неизменно у молодых
лкТдей ниже 25-летнего возраста и в 70% —в 15-летнем возрасте
и ниже. Острая инфекция дыхательных путей часто является сопутствующей. Хотя боль в животе начинается в правом нижнем
его квадранте и там остается, однако она не имеет тенденции
локализоваться в этой области, если она началась где-либо в другом месте. Схваткообразная боль в животе всегда отсутствуем
пациент не кажется отравленным и часто лихорадит.
 Острым аппендицитом можно заболеть в любом возрасте, и
очевидная инфекция дыхательных путей не обычна. Боль чаще
начинается где-либо в другом месте и лишь позже локализуется
в правом нижнем квадранте живота. Пациент кажется отравленным и имеет значительный лейкоцитоз.
 Насколько трудным является диагноз острого мезентериального лимфаденита доказывает и то обстоятельство, что почти все
заболевшие, как правило, доставляются и оперируются под диагнозом острый аппендицит. В литературе, впрочем, приводятся
нередко описания диагностических ошибок и обратного порядка,
подтверждающих действительные трудности в разрешении этого
вопроса.
 Как пример трудностей в постановке дифференциального диагноза между острым мезентериальным лимфаденитом и острым
аппендицитом приводим 2 случая из наших собственных наблюдений.
 Больная, 13 лет, поступила 18/V 1951 г. в 13 часов с диагнозом «острый
аппендицит». В анамнезе — перенесенный неделю назад «на ногах» грипп.
Острые боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области, появились сутки назад; ночью боли несколько уменьшились.
 Объективно. Нормально развитый подросток, общее состояние удовлетворительное. Температура 37,1°. Пульс 76. Легкие и сердце без отклонений от нормы. Живот мягкий, за исключением правой подвздошной области,
где ощущается умеренное напряжение брюшной стенки. Симптомы Щет-
кина — Блюмберга, Ровзинга, «мезентериальный симптом» Штернберга —
Бока положительные. Моча — норма. Лейкоцитоз 12 000. Диагноз дежурного
хирурга — острый аппендицит (?), острый мезентериальный лимфаденит (?).
 В 14 часов больная осмотрена нами. Клиническая картина напоминает
острый мезентериальный лимфаденит (?). Экстренная операция не показана.
Рекомендовано наблюдение. В 23 часа: боли в животе стихают; тошноты,
рвоты нет. Живот везде мягкий, напряжение держится лишь в правой подвздошной области. Температура 36,6°. 19/V в 10 часов утра состояние удовлетворительное. Пульс 80. Небольшая болезненность в правой подвздошной
области держится. Лейкоцитоз 17 700. Диагноз — острый мезентериальный
лимфаденит (?), острый аппендицит (?). Ввиду сомнений в диагнозе предложена операция. Вызвана мать больной.
 В 21 час мать дала согласие на операцию. Экстренная операция — лапаротомия. Флегмонозный аппендицит с ретроцекальным расположением от¬
 328

ростка. Лимфатические железы брыжейки не определяются. Аппендэктомия
Гладкое течение. Выписана 28/V.
 Больная, 15 лет, поступила 13/ХП 1950 г. в 10 часов утра с диагнозом —
«острый аппендицит». Заболела 11/ХП в 17 часов, т. е. 40 часов назад. Появились резкие боли в правой половине живота и рвота. Одновременно отмечались явления ангины и боль в горле при глотании.
 Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура
38,1°. Пульс 80. Сердце и легкие без отклонений от нормы. Лейкоцитов
12 000. Живот не вздут. Болезненность при пальпации в правой подвздошной
области. Симптом Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, «мезентериальный симптом» Штернберга — Бока не резко выражены. Моча — норма. В зеве лакунарная ангина; миндалины отечны и увеличены. Диагноз дежурного хирурга — острый мезентериальный лимфаденит (?), острый аппендицит (?).
 В 13 часов боли в животе усилились и локализовались в правой подвздошной области и по ходу брыжейки.
 В 14 часов больная осмотрена нами. Ввиду сомнений в диагнозе показана операция.
 В 14 часов 30 минут под местной анестезией — лапаротомия. В брюшной
полости небольшое количество серозного экссудата. Отросток без видимых
воспалительных изменений. Аппендэктомия. В области брыжейки илео-це-
кального угла большое количество увеличенных лимфатических узлов. Один
из них взят для гистологического исследования. Операционный диагноз:
острый мезентериальный лимфаденит. Зашивание брюшной стенки. Гладкое
течение. Выписана 21/XII.
 Результат гистологического исследования: в червеобразном отростке воспалительные явления не обнаружены.
 Взятый при операции лимфатический узел — в состоянии острого воспаления с катарром синусов.
 В случаях, сомнительных в диагностическом отношении, в которых предполагают острый брыжеечный лимфаденит, следует
наблюдать больных в течение 2—3 часов. Быстрое утихание
брюшных симптомов при брыжеечном лимфадените помогает
правильному распознаванию. Отсутствие улучшения и прогрессирование перитонеальных симптомов делает показанным немедленное пробное чревосечение.
 Кроме острого аппендицита, мезентериальный лимфаденит не
раз приходилось дифференцировать и от других форм «острого
живота» или заболеваний, их симулирующих: инвагинации, ди-
вертикулита Меккеля, пиэлонефрита, пиэлоцистита и др.
 ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Совершенно очевидно, что все возникающие у врача диагностические трудности и сомнения в большинстве случаев разрешаются операцией, которая при этом заболевании, прежде всего,
выступает как метод диагностический. При лапаротомии в брюшной полости часто (в 30—50% случаев) находят свез^уд^ош!-
слегка ге морда гический экс су д а т в небольШимлгОличестве и уве-
личеттные до i см и больше” в диаметре'воспаленные лимфатические узлы, разбросанные то в области илео-цекального угла, то
в различных отделах брыжейки тонких кишок и располагающиеся между ее листками (рис. 42 и 43).
 329'

Узлы выглядят кпрпя.ттрннымит мягкими на онц/пь^с выражен-
ным1Г"ЯБ,ЛШ1ЯМйТюспалительной реакции^ по периферии^ в силу
чего попытка изъятия одного из них обычноГ выявляет неожиданную кровоточивость окружающих узел тканей. Участок брыжейки, содержащий ЛимфатйТёские" узлы, выглядит отечным
вследствие сопутствующего лимфангоита. Соответствующие ему
кишечные петли или кажутся нормальными, или имеют слегка
паретичный вид, застойную окраску серозы, очевидно, вследствие
вовлечения их в процесс.
 Рис. 42 и 43. Острый мезентериальный лимфаденит (по Бэлу).
 Изъятие одногю_из_ узлшр^о^^ исследования
 должно бьпъ“обязательным для утошюния характера заболева-*”
ния. Это имеет не только академическое, но и практическое значение в смысле дифференциальной диагностики с мезентериальными лимфаденитами туберкулезного характера при их остром
течении.
 Червеобразный отросток, даже и при обнаружении увеличенных и воспаленных лимфатических узлов брыжейки, обязательно
должен быть осмотрен при операции; как правило, он или имеет
нормальный вид, или является вторично вовлеченным в процесс,
и это является последним подтверждением правильности диагноза острого мезентериального лимфаденита.

Е. А. БОК
 ГЛАВА ЧЕТЫРНАДЦАТАЯ
 ПЕРИТОНИТЫ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Распознавание острых, перитонитов генитального происхождения у женщин представляет для хирурга нередко весьма трудную и ответственную задачу, так как одновременно с установлением диагноза должен быть решен также и вопрос о необходимости срочного хирургического вмешательства. Правильное
решение вопроса ранней диагностики и раннего оперативного лечения имеет при некоторых гинекологических перитонитах такое
же значение для снижения смертности, как и при других формах
заболеваний, входящих в группу «острый живот». В этом отношении особо важное значение имеют гнойные перитониты трубного происхождения.
 Эти перитониты часто встречаются в практике больничного
хирурга, и потому дифференциальная диагностика между ними и
острым аппендицитом имеет большое значение, так как в первом
случае консервативное лечение является правилом, оперативное — исключением, во втором же, за малыми исключениями
(инфильтраты), показана ранняя операция.
 Из статистических данных (с 1/VIII 1936 г. по 1/V 1938 г. по больнице
им. Ленина) видно, что с диагнозом острый аппендицит поступило 411 женщин, из них у 100 (24,3%) был острый воспалительный процесс придатков
матки и у 13 (3,2%) одновременно — воспаление отростка и правосторонний
дднексит. 7
 Наш опыт в отношении перитонитов трубного происхождения
показал, что при этом заболевании хирург иногда бывает вынужден применить оперативное лечение, если клиническая картина
указывает на переход воспаления брюшины кверху за пределы
малого таза, т. е. появляются признаки прогрессирующего перитонита.
 По нашим данным, за тот же период из 113 больных с перитонитом генитального происхождения было оперировано 25
(22,1%) ввиду явлений прогрессирующего перитонита.
 R осп я .п ите л ьнкге__з а болев я н и я придатков мдтки являются од-
ной из частых'форм” гинекологических заболеваний. По данным
ряда аВТОрбв7~они встречаются в 12—1^%Пвсёх"'гинекологических
заболеваний, а по некоторым авторам — до 30% (Н. М. Ка-
кушкин). Составленная по нашему предложению Ленинградским институтом здравоохранения статистическая сводка острых
перитонитов по материалам больниц Ленинграда за 3 года
(1934—1936) представляет следующие данные: всего случаев
острых перитонитов 2512, из них гинекологического происхождения 883 (35,1%) случая, причем подавляющее количество этих
 331

перитонитов имеет в основе воспаление труб, яичников и параметрия.
 На втором месте стоят перитониты аппендикулярного происхождения— 521 (20,7%) случай. Интересно отметить, что из 840
больных перитонитом генитального происхождения 204 (24,3%)
подверглись оперативному лечению (смертность 12%). Последние цифры показывают, что отмечаемая прежними авторами частота воспалительных поражений придатков является закономерной: обычной причиной указанных заболеваний являются гоно-
кокковое заражение и послеродовые осложнения, особенно после
выкидышей. V ~
 В жизни женщины имеются два периода, когда создаются особо благоприятные условия для проникновения микробов через половые пути в полость брюшины — это ^енструаль ный периоди роды, естественные или преждевременные (аборт, естественный’’"ил’й искусственный). Вне
этих периодотг кяня.п шейки _мятки закрыт слизистой пробкой, которой присуща фильтрующая функция, а такж^~по~ имеющимся данным, и бактерицидная роль. Во время менструации, родов'Ш!^" абортов эта слизистая пробка
или растворяется (менструации), или выталкивается (роды, аборт), и, таким
образом, остается открытым путь для проникновения микробов из влагалища по полости матки и дальше в трубы. Это делает понятным частое возникновение клинических проявлений гинекологических перитонитов в после-
менструальном или послеродовом периоде и имеет значение для выяснения
исходной точки перитонитов. Кроме того, прилив, крови к органам малого
таза при менструдциях^создает, благоприятные . условия для обострения су-
ществующего воспалительного процесса матки и придатков. ' ~ —j
 Больные гинекологическими перитонитами попадают в хирургические отделения с готовым" диагнозом острого аппендицита
или обострения хронического аппендицита, поэтому обычно диагностика острого заболевания в нижней половине живота у женщин в хирургическом отделении дифференцируется между острым
аппендицитом и перитонитом трубного происхождения.
 Однако детальное изучение 210 гинекологических больных,
поступивших за 3 года (1936—1938) в хирургическое отделение
больницы им. Ленина (Ленинград), показало, что эти больные
в большинстве направлялись с неправильными диагнозами. Не-
безинтересно привести данные Н. Н. Самарина о диагнозах
направления гинекологических больных, поступавших в хирурги¬
 ческую клинику.
 в %
 Острый аппендицит 57
 «Острый живот», перитонит . . . 13
 Пищевая интоксикация 9
 Без диагноза 6
 Острая кишечная непроходимость .... 6
 Почечная колика 3
 Пиэлонефрит 1
 Пиэлоцистит 1
 Острый холецистит . 1
 Правильные (гинекологические) диагнозы . . 3
 332

Таким образом, диагностические ошибки при направлении
этих больных в хирургический стационар были довольно разнообразны. Это обстоятельство показывает, что диагностика гинекологических перитонитов представляет трудности как для не-
специалистов-хирургов, так и для гинекологов.
 Интересно отметить, что в одной из клиник на 2000 больных
с острым аппендицитом было констатировано 32 ошибочных
диагноза, причем у 18 больных имелись заболевания внутреннего
полового аппарата (воспаление — в 8 случаях, перекрученная
киста яичника — в 7 случаях, внематочная беременность —
в 3 случаях). Это обстоятельство подчеркивает необходимость
знания для хирурга диагностики острых заболеваний женских
половых органов.
 АНАМНЕЗ
 Из анамнеза надо попытаться получить указания на наличие
скрытого воспаления придатков или полностью его отвергнуть.
Против наличия воспалительного заболевания придатков говорит отсутствие половой жизни вообще, отсутствие всяких жалоб
и сведений о бывших в прошлом болях в нижней половине живота, в пояснице, о болезненных и задержанных менструациях.
У женщин, живущих половой жизнью, трудно с уверенностью
исключить наличие скрытого, слабо выраженного воспаления
придатков, так как латентная гоноррея, которая не выражается
ни субъективно, ни объективно, может обнаружиться в виде внезапного острого воспаления придатков. Поэтому у женщин даже
безупречный в гинекологическом смысле анамнез не может дать
полной уверенности в отсутствии до начала настоящего острого
забблШанйя' брюшной полости скрытого воспаления придатков.
Если^бщшГ анамнез дает указания на~~п]Гёдшествовавшие забо:
левания половой сферы (гнойные воспаления, ypefpfT,'““послеродовые воспаления, аборты) или последствия их (бесплодие, неправильные и^^лёзненнЪю менструации Kji также на~ бывшие
гинекологические операции, то такие данныеЛТрёдставляются существенными для трактовки данного острог^~за~бблевания живота как перитонита генитального происхождения.
 Непосредственный анамнез развития”данного острого заболевания в нижней половине живота без оценки всех субъективных
и объективных симптомов не дает указаний для диагноза, так
как внезапно развивающиеся боли внизу живота или по всему
животу, тошнота, рвота, напряжение брюшной сменки, частый
пульс, частое и поверхностное дыхание, высокая температура
и т. д. свойственны перитонитам и другого происхождения.
 В отношении дифференцирования от острого аппендицита или
от прогрессирующего перитонита другого происхождения имеет
существенное значение связь настоящего заболевания с менструальным периодом. Очень часто обострения существующих даже
 333

в скрытой форме аднекситов возникают в связи с тем приливом
крови к тазовым органам, который происходит в период менструаций. Поэтому совпадение начала данного острого заболевания с менструальным периодом или возникновение его непосредственно вслед за этим периодом характерно для воспалительных
заболеваний внутренних женских половых органов.
 * Однако отсутствие этого признака отнюдь не говорит в пользу
хирургического перитонита, так как частота этого признака не
так уж велика. По Н. Н. Самарину, из 100 больных с гинекологическим перитонитом только 12 указывали, что начало болей совпадало с менструальным периодом.
 Указания на дизурические явления в прошлом, на бели, пере*
несенную гоноррею (о последней, впрочем, больные редко сообщают с надлежащей откровенностью) заставляют исследующего
обратить внимание на возможность генитального происхождения
данного острого процесса в брюшной полости.
 СИМПТОМЫ
 Общее состояние. При пельвеоперитонитах, ограниченных пределами малого таза, общее состояние больных, как
правило, остается хорошим, несмотря на сильные боли и высокую температуру. Больные охотно дают собирать анамнез, терпеливо выносят объективное исследование, дискутируют вопрос
о предполагаемой операции, одним словом психика больного не
угнетена в столь резкой степени, как это наблюдается при прободных перитонитах язвенного или другого происхождения. Даже
при переходе воспаления брюшины за пределы малого таза об-,
щее клиническое состояние сравнительно менее тяжелое, чем
при перитонитах желудочно-кишечного происхождения.
 Объективные признаки общего состояния — внешний вид,
язык, температура, пульс, дыхание — также имеют некоторые
характерные для гинекологических перитонитов особенности.
 Кожа лица представляется покрасневшей и напоминает,
особенно при высокой температуре, цвет лица при пневмонии.
Слизистая губ — нормального цвета.
 Язык, как правило, влажный и не обложен, в отличие от
заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности от острога
аппендицита.
 Причины различия тяжести общего клинического состояния
заключаются, повидимому, в индивидуальной реактивности больных (возраст, предшествовавшие заболевания, витаминная насыщенность), а также в различной вирулентности микробов. При
прободении кишечника, в частности отростка, наряду с другими
аэробами и, реже, анаэробами, основным микробом является кишечная палочка, имеющая большую вирулентность по отношению к брюшине, в то время как при гинекологическом перитоните, развивающемся вследствие излияния гноя в свободную
 334

брюшную полость из трубы, гноеродным возбудителем является
довольно часто гонококк, по отношению к которому брюшина
более вынослива.
 Исключение в отношении тяжести общего клинического состояния представляют стрептококковые перитониты после гинекологических операций, после
родов и после выкидышей, особенно искусственных. По данным статистики,
из возбудителей стоят на первом месте стрептококк и гонококк, далее Bact.
coli, бацилла Эберта, анаэробы и т. д.
 Температура у больных с острым пельвеоперитонигом
обычно повышена; она может достигать 40° и сопровождаться
ознобом. Температура имеет не только диагностическое значение,
но важна также для оценки динамики процесса и служит показателем интенсивности его. Внезапный подъем температуры вместе с распространением ригидности брюшной стенки кверху и
усилением болей указывает на переход перитонита за пределы
малого таза. Отсутствие повышения температуры или незначительное повышение ее в начале заболевания при наличии выраженных местных симптомов со стороны правой половины живота
и передней брюшной стенки (резкая пальпаторная чувствительность и мышечное напряжение) будет говорить скорее за острый
аппендицит и против пельвеоперитонита.
 При ограниченных пельвеоперитонитах пул ь с, как правило,
меньше 100 ударов в минуту и хорошего наполнения. Учащение
пульса до 120 ударов и уменьшение его наполнения, т. е. падение кровяного давления, знаменуют или переход перитонита за
пределы малого таза, или указывают с самого начала на септический характер перитонита на почве стрептококковой инфекции.
Учащение пульса выше 100 ударов с самого начала заболевания
при отсутствии явлений общего перитонита, но при наличии
ограниченных перитонеальных явлений в правой нижней половине живота указывает почти с достоверностью на аппендицит.
 Дыхание при ограниченных пельвеоперитонитах обычно
не нарушено; при высокой температуре оно несколько учащено.
Важным моментом для диагностики является определение участия брюшной стенки в дыхательных движениях. При ограничении воспалительного процесса исключительно малым тазом участие брюшной стенки в дыхательных движениях не нарушено.
Лишь глубокое брюшное дыхание может дать ощущение боли
в нижних частях живота. При вовлечении же в воспалительный
процесс брюшины нижней половины живота в дыхательных движениях участвует лишь верхняя половина брюшной стенки, причем возможно лишь поверхностное дыхание животом, так как
попытки глубокого дыхания прекращаются из-за усиливающейся
боли. При перитоните аппендикулярного происхождения с самого
начала, как правило, наблюдается участие в дыхательных движениях лишь верхней половины живота.
 К общим симптомам перитонитов генитального происхождения можно отнести также явления со стороны желу-
 335.

.дочно-кишечного тракта, а именно рвоту и понос, как
начальные признаки. Рвота и тошнота при этой форме «острого
живота» встречаются гораздо реже, чем это бывает при остром
деструктивном аппендиците. Нередко наблюдаются поносы, которые указывают уже на переход воспаления на висцеральную
брюшину кишок, находящихся в малом тазе, вследствие чего
появляются усиление кишечной перистальтики и жидкий стул.
Возникновение постоянной отрыжки и икоты связано с развитием уже прогрессирующего разлитого перитонита, распространяющегося из малого таза по всей брюшине. Эти признаки обычно
пе принадлежат к ранним симптомам и не представляются специфическими для перитонитов генитального происхождения.
 К местным симптомам относятся явления со стороны
брюшной стенки и признаки со стороны тазовых органов. На,
первом месте стоят боли, как самостоятельные, так и вызываемые при исследовании.
 Боли. Начало заболевания, как правило, характеризуется
внезапным появлением болей в нижней половине живота, причем
боли могут локализоваться по всему низу живота или только
в правой или левой его половине.
 Не так редко боли появляются не внезапно, а развиваются
лостепенно. По Н. Н. Самарину, у 64% больных с гинекологическим перитонитом боли появились внезапно, а у 36% развились постепенно. В 50% боли носили в дальнейшем постоянный, а в 44% схваткообразный характер. Также в половине
случаев были жалобы на характерные для гинекологического
перитонита иррадиации болей в поясницу, в бедра, в большие
срамные губы, в прямую кишку и мочевой пузырь. Далее только
половина больных жалуется на боли внизу живота, другая половина жалуется на разнообразное расположение болей.
 Естественно, что к хирургу попадают больные чаще всего
с правосторонней локализацией болей. В связи с этим нужно
отметить, что односторонняя локализация боли не свидетельствует против трубного процесса вообще и даже не против двустороннего трубного процесса. При анализе субъективных ощущений важным указанием в дифференциально-диагностическом
отношении служит появление начальной боли в подложечной
области и распространение затем ее вниз по всему животу или
с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Подобное развитие болей там, где оно имеет место (симптом
Волковича), характерно для острого аппендицита и позволяет
исключить пельвеоперитонит. У нас получилось впечатление, что
при дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и аднекситами удается использовать этот признак в случае
его наличия. Отсутствие этого болевого симптома, однако, никоим образом не может исключать наличие аппендицита. Если
при остро наступивших сильных болях в правой половине живота одновременно существуют признаки воспалительного раз¬
 336

дражения брюшины (высокая температура, ускоренный пульс,
напряжение брюшной стенки, рвота, задержка стула и газов), то
это подтверждает диагноз острого аппендицита, особенно, если
локализация боли соответствует анатомическому расположению
слепой кишки. В отношении общего характера болей при перитонитах трубного происхождения следует еще раз подчеркнуть
характерные моменты: во-первых, боли при этом заболевании, несмотря на свою интенсивность, не сильно отражаются на психическом состоянии больных, в отличие от перфоративных перитонитов другого происхождения (язва желудка, аппендицит); во-
вторых, боли довольно быстро утихают уже при простом покое.
Наконец, боли в нижних частях живота, сопровождающиеся иррадиацией в поясницу, могут служить указанием на воспалительный процесс в малом тазе. Характерной также является иррадиация болей в бедро, наличие которой при оценке жалоб больной
позволяет во многих случаях заподозрить заболевание придатков.
 Болезненность брюшной стенки при пальпации. Болезненность брюшной стенки при ощупывании также
может распространяться на весь низ живота или только на правую или левую подвздошную область, причем односторонность
пальпатюршш^-аувстзителънс^ . обязательно свидетельствует
об односторонности процесса или_исключает ~двустб[э6нний труб-
ный воспалительный процесс. Пальпацией7 брюшной стенки при
аднФтоитах "определяется мягкий живот, болезненный ближе к пупартовым связкам. Если в воспалительный процесс вовлечена
уже и брюшина выше пределов малого таза, то налицо могут
быть клинические признаки и этого состояния. Может иметь значение признак Щеткина—Блюмберга, 'который является симптомом перитонита вообще.
 При гинекологическом перитоните положительный симптом
Щеткина—Блюмберга был обнаружен у 75% больных (Н. Н. Сама р и н).
 Если пальпаторная чувствительность усиливается от области
«аппендикулярной зоны» книзу — к пупартовой связке, то это обстоятельство указывает на генитальный источник воспаления;
если же, наоборот, пальпаторная чувствительность усиливается
от пупартовой связки кверху, до линии, соединяющей пупок со
spina iliaca anterior superior и выше, то это свидетельствует об
аппендиците. Весьма характерным симптомом для острого ад-
нексита является пальпаторная чувствительность непосредственно
над симфизом.
 Гиперестезия брюшной стенки. Широта и неопределенность зоны кожной гиперестезии не может быть использована для дифференциальной диагностики между аднекситами
и острым аппендицитом, так как нет возможности строго разграничить зоны кожной гиперестезии, относящиеся к отдельным органам. В отношении перкуторной чувствительности (феномен
Раздольского) следует отметить, что и этот симптом не всегда
 22
 За к. № 3045
 337

удается использовать в острых случаях для дифференциала
ного диагноза. Положительное значение феномена Раздольского,
а именно локализация его в «аппендикулярной» или «яичниковой» зоне, должно быть учтено только в связи с общей клинической картиной заболевания.
 .•По данным Н. Н. Самарина, положительный симптом
Раздольского, локализованный в «яичниковой» зоне, был констатирован только у 22% больных с гинекологическим перитонитом.
 Напряжение брюшной стенки. Если воспалительный процесс с придатков матки не перешел еще на брюшину малого таза или ограничился только тазовой брюшиной, не заходя
за пределы безыменной линии, то напряжение брюшной стенки,
может полностью отсутствовать. При этом определяется лишь
пальпаторная чувствительность в нижних частях живота. Определяемое при пальпации напряжение брюшной стенки в нижних
частях живота указывает на распространение воспалительного*
процесса по брюшине за пределы малого таза.
 Эта более или менее выраженная ригидность брюшной стенки
может захватывать равномерно весь низ живота, начинаясь сразу
над лобком и обеими пупартовыми связками; иногда же ригидность более ясно определяется больше вправо или влево от средней линии.
 Преимущественное правостороннее напряжение брюшной
стенки может дать повод к ошибочному диагнозу острого аппендицита. Однако односторонность напряжения брюшной стенки
не всегда свидетельствует против двустороннего трубного процесса,— она может указывать на более выраженный воспалительный процесс в придатках на стороне напряжения брюшной
стенки.
 Изучение этого симптома ригидности у гинекологических
больных (Н. Н. Самарин) показывает частоту и локализацию
его у 100 больных. При этом ригидность по всему животу была
отмечена в 7%, внизу живота — в 38%, в правой подвздошной
области — в 20%, в левой подвздошной области — в 2%; в 33%
ригидность отсутствовала.
 При прогрессировании гинекологического перитонита напряжение брюшной стенки становится более отчетливым и распространяется вначале на всю нижнюю, а затем и на верхнюю половину брюшной стенки. В качестве примера может служить
следующий случай.
 Больная, 45 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита, причем
были указания и на пельвеоперитонит. Заболела утром. Появились очень
сильные боли по всему животу, которые принудили больную лечь в постель.
Несколько раз была рвота, постоянно тошнота. Через несколько часов боли
стали более четко локализоваться в нижней половине живота посредине и
вправо от средней линии. Аналогичных приступов в анамнезе не отмечалось.
Месячные начались с 14 лет, по 7 дней, обильные. Двое нормальных родов.
Последние месячные кончились 3 дня назад. Искусственных или естественных абортов не было. По поводу женских болезней никогда не лечилась.
 338

Перед месячными бывали бели без запаха. Жалобы на боли по всему животу, больше справа и внизу.
 Объективно. Живот вздут, причем несколько больше в нижней
части. Брюшная стенка в дыхании участвует поверхностно, верхней половиной. Попытка к более глубокому дыханию с участием всей брюшной стенки
вызывает усиление боли. Общее нерезкое напряжение всей стенки живота.
Более резкое напряжение внизу справа от средней линии. Симптомы 1Дет-
кина — Блюмберга и Ровзинга резко положительные. Язык влажный, обложен. Пульс 120, удовлетворительного наполнения. Температура 37,8°. Моча —
норма. Лейкоцитоз — 20 000.
 Осмотр и заключение гинеколога: «менструации кончились 22/1 (за
3 удня до заболевания). Матка плотна и в антефлексии, подтянута немного
кзади и вправо, подвижность слегка ограничена, левый свод уплощен, придатки не увеличены. Кровянистого выделения при исследовании не обнаружено». Хирург распознал прогрессирующий перитонит на почве воспаления
придатков. Гинеколог склонялся больше к диагнозу перитонита на почве
острого аппендицита.
 27/1 операция под эфирным наркозом — нижняя срединная лапаротомия:
общий разлитой перитонит; кишечные петли вздуты, гиперемированы; гнойные пленки, серозно-гнойный, местами гнойный экссудат; отросток слегка
воспален, но не отличается от остального кишечника; правая труба резко
расширена и наполнена гноем, свежие сращения вокруг ее латерального
конца; левая труба гиперемирована. Произведены резекция правой трубы и
дренирование малого таза через брюшную рану. Больная выздоровела.
 Признак напряжения брюшной стенки, постепенно нарастающий при контактном переходе гнойного воспаления с трубы на
брюшину, в некоторых более редких формах гинекологических
перитонитов появляется с самого начала заболевания в виде резкого напряжения всей брюшной стенки. Это наблюдается тогда,
когда прорвавшийся из источника гнойного воспаления гной внезапно изливается в свободную брюшную полость. Подобное явление происходит при перфорациях и разрывах пиосальпинксов,
при прорыве тазовых абсцессов и при прорывах абсцессов желтого тела. В этих случаях нарастание напряжения брюшной
стенки от нижних частей живота кверху и на верхние отделы
происходит чрезвычайно быстро. Сразу после начала заболевания становится ригидным живот ниже пупка, и вслед за этим
становится ригидным и весь живот. Быстрого появления этого
признака уже достаточно для установления диагноза прогрессирующего перитонита.
 Случаи прорыва абсцессов желтого тела яичника хотя и относятся
к редким, но могут встретиться в практике хирурга.
 По данным литературы, абсцессы желтого тела не являются исключительно редким явлением. Прорыв такого абсцесса грозит прогрессирующим
разлитым перитонитом, который может быть ликвидирован только самой ранней экстирпацией пораженного яичника. Прр внезапно возникающих признаках перитонита у молодых девушек всегда необходимо иметь--в виду и воз-
можность ^абпгесгов желтого тела. Объективные данные'''со^стороны придатков матки получить чрезвычайно-трудно, так как допустимое в этих случаях
ректальное исследование не всегда может обнаружить увеличенный яичник.
 Данные, получаемые при исследовании через влагалище и через прямую кишку, имеют для диагноза
перитонитов трубного происхождения большое значение. Даже
 ■w*
 339

при отсутствии жалоб на женские заболевания не следует игнорировать осмотр наружных половых органов, стенок влагалища
и шейки матки с помощью зеркал. Гиперемия слизистой оболочки, присутствие кровянистых или гнойных выделений и бактериологическое исследование таковых могут иногда, при отсутствии субъективных ощущений, решающим образом помочь правильной диагностике.
 Если при вагинальном исследовании определяются бели или
кровянистые выделения, увеличенные болезненные придатки, болезненная подвижность матки, инфильтрация параметриев, выпячивание сводов или их уплощение, то диагноз поставить легко.
Трудно использовать данные гинекологического исследования для
диагностики тогда, когда нет ясных патологических признаков со
стороны гениталий. Как показывает клиника, ощупывание и смещение матки, а также и ощупывание придатков, могут быть безболезненны при нерезко воспаленных трубах и при тазовом перитоните.
 Поен ер (по М. И. Ростовцеву) предлагал для дифференциальной диагностики производить маятникообразные движения матки при помощи двух пальцев; если эти движения болезненны, то это указывает на заболевание половых органов.
В 1925 г. И. А. Промптов на основании 5 наблюдений предложил использовать для дифференциального диагноза между
острым аппендицитом и воспалениями внутренних женских половых органов болезненность матки при отодвигании ее кверху
пальцем, введенным в прямую кишку или во влагалище. При
воспалении придатков подобное смещение матки снизу вверх
дает ощущение боли вследствие давления на раздраженные воспалительным процессом нервы внутренних половых органов. Однако положительный симптом Промптова не всегда удается установить у больных с воспалительными заболеваниями придатков,
и отсутствие болезненности матки не позволяет исключить наличие подобного заболевания в ранних стадиях.
 М. М. В и к к е р правильно отмечает, что отрицательные данные вагинального исследования не исключают генитального заболевания. Важным положительным признаком в пользу гинекологического перитонита является болезненность тазовой брюшины при ее обследовании.
 Этот признак является одним из ранних признаков гинекологического перитонита. Он может быть положительным и при отсутствии болезненности при ощупывании матки и придатков ее.
 По 3 е л ь х а й м у, при ректальном исследовании можно обнаружить
один дифференциально-диагностический признак, указывающий на наличие
воспаления червеобразного отростка, в отличие от острого правостороннего
сальпингита, а именно утолщение, напряжение и болезненность правой крестцово-маточной связки указывают на аппендицит. Однако значение этого
признака умаляется для хирурга тем, что исследование должно производиться опытным специалистом-гинекологом для исключения изменения дан¬
 340

ной связки в зависимости от заболевания внутренних половых органов.
М. И. Теверовский (гинеколог) подтверждает значение этого признака.
 Из отдельных дифференциально-диагностических симптомов по отношению к острому аппендициту некоторыми авторами упоминается еще симптом
Феррети. Этот симптом заключается в том, что если перкутировать молоточком по обеим spinae iliacae anterior superior., то при генитальном воспалении
звук слышится одинаковым на обеих сторонах, в то время как при аппендиците звук на правой стороне становится короче и ниже, чем слева. Однако,
неоднократно проверяя этот симптом на наших больных, мы не смогли подтвердить его диагностическое значение, так как оценка слышимого перкуторного звука не могла быть произведена с достаточной определенностью, и,
кроме того, этот звук субъективно воспринимался разными лицами у одной
и той же больной совершенно различно.
 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 Из лабораторных исследований большое диагностическое значение для ранней диагностики перитонитов трубного происхождения имеет исследование крови. При этом могут быть использованы морфологические, физико-химические и
биохимические свойства крови.
 С морфологической стороны общепризнанное диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеет
состояние белой крови. Острые гинекологические перитониты
трубного происхождения отличаются очень часто высоким лейкоцитозом, доходящим до 20 000 и выше. На фоне клинической
картины даже с мало выраженными явлениями со стороны органов малого таза лейкоцитоз около 20 000 и выше может иметь
решающее диагностическое значение в пользу пельвеоперитонита.
Объяснение столь высокого лейкоцитоза при гинекологических
воспалениях тазовых органов и брюшины можно найти в том, что
воспалительное раздражение участка тазовой брюшины вызывает
быструю ответную реакцию со стороны кроветворных органов.
При остром аппендиците лейкоцитоз не достигает столь больших
цифр, доходя при неперфоративных формах до среднего максимума 12 000—15 000. Формула белой крови с большим или меньшим сдвигом влево в начале заболевания дифференциальнодиагностического значения не имеет; повторные исследования
формулы белой крови во время течения болезни выявляют динамику воспалительного процесса. Реакция оседания эритроцитов при острых воспалительных процессах генитального происхождения, как правило, бывает ускорена.
 По данным А. Н. Круглова, при остром аппендиците реакция оседания эритроцитов замедлена до 4 часов в среднем,
в то время как при воспалении придатков матки реакция оседания эритроцитов ускорена в среднем от 35 минут до 1 часа.
На основании своих исследований (500 случаев) при острых хирургических заболеваниях А. Н. Круглов придает этой реакции большое значение при дифференциальной диагностике гинекологических перитонитов и острого аппендицита.
 341

Наши наблюдения в отношении реакции оседания эритроцитов тоже показали, что в выраженных случаях острых воспалений придатков наблюдается отчетливое ускорение ее, доходящее до 30—40 мм в 1 час и больше (при норме 4—10 мм
в 1 час). Объяснение более выраженного ускорения реакции
оседания эритроцитов при п-ельвеоперитонитах А. Н. Круглов находит в барьерной роли печени. При воспалении тазовых
органов продукты воспалительного распада попадают в периферическую кровь, минуя печень, в то время как при воспалении
червеобразного отростка оттекающая кровь проходит по портальной системе через печень, где и освобождается от продуктов распада; таким образом, в последнем случае в периферической крови
не происходит сдвига соотношений между белковыми фракциями
сыворотки, что составляет одну из причин ускорения реакции
оседания эритроцитов. Однако отсутствие ускорения ее не исключает наличия воспалительного заболевания придатков, и диагностическое значение имеет ускорение этой реакции в том
случае, когда оно достаточно выражено (до 30 мм и выше).
 Наконец, сотрудник 2 хирургической клиники ГИДУВ Л. К.
Ф о й обратил внимание на возможность диагностического использования биохимических свойств крови — определение количества остаточного азота крови. Исследовав кровь
170 больных с острыми заболеваниями желудочно-кишечного
тракта (непроходимости, острые аппендициты, перитониты желудочно-кишечного происхождения, в том числе и прободные),
он нашел в 99% повышение уровня остаточного азота, причем
повышение составляло от 45 до 120 мг% при норме 20—40 мг%.
 В крови 46 больных с перитонитами гинекологического происхождения и с воспалительными процессами придатков уровень
остаточного азота доходил до верхней границы нормы, т. е.
40 мг%, по большей же части был даже ниже этой цифры. Этот
метод позволил Л. К. Ф о ю неоднократно ставить дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и перитонитом генитального происхождения там, где клиническая картина не обнаруживала ясных признаков в сторону того или иного заболевания. Приводим два характерных примера.
 Больная, 24 лет, поступила с диагнозом затихающего острого аппендицита. Заболела 3 дня назад. В анамнезе — два аналогичных приступа болей
в животе в течение I*/г предыдущих лет. Месячные проходят с болями; последние были 10 дней назад. Беременностей и абортов не было. Живет половой жизнью. Заболела внезапно: появились боли в правой подвздошной
области без иррадиации. Была однократная рвота.
 Объективно. Общее состояние хорошее. Язык влажный, не обложен.
Легкие, сердце — в норме. Пульс 85. Температура 38,8°. Живот равномерно
вздут. Брюшная стенка участвует в дыхании. Слабая ригидность брюшной
стенки в правой подвздошной области; там же пальпаторная чувствительность. Симптомы Щеткина — Блюмберга и Ровзинга положительные. Имеется
положительный феномен Раздольско-го в области слепой кишки (не в аппендикулярной зоне). Влагалищное исследование: своды свободны, придатки не

определяются, смещение матки мало болезненно. Лейкоцитоз— 10 200. РОЭ —
30 мм в 1 час.
 Дежурным врачом был поставлен клинический диагноз аднексита, и
больную лечили консервативно. Поднявшаяся на другой день и держапшаяся
на 38—39° температура через 3 дня снизилась, боли почти исчезли. Однако
произведенное на 3-й день после поступления опрелеление остаточного азота
крови дало повышенную цифру — 80 мг%, характерную для перитонитов
желудочно-кишечного происхождения и, в частности, для острого аппендицита. После успокоения острых явлений больная была оперирована под диагнозом затихшего аппендицита.
 На операции обнаружен гиперемированный отросток с утолщенными
стенками и, наряду с этим, увеличенный немного, но не воспаленный левый
яичник. Патологоанатомическое исследование удаленного отростка обнаружило гнойную инфильтрацию слизистой и подслизистого слоя, т. е. подтвердило первоначальный диагноз острого аппендицита.
 Данные наблюдения являются примером того, что в сомнительных случаях определение остаточного азота может иметь решающее диагностическое значение. Приводим пример обратного
порядка, где количество остаточного азота свидетельствовало
против участия желудочно-кишечного тракта в картине «острого
живота».
 Больная, 26 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита. При
опросе и осмотре выяснилось, что у больной были длительные, хронические
запоры, по поводу которых она накануне приняла слабительное, после чего
появились боли режушего характера в правой подвздошной области. Рвоты
не было. Температура 38,8°. Пульс 92.
 Объективно. В легких выслушивается притупление над обеими верхушками, там же — жестковатое дыхание. Сердце перкуторно и аускульта-
тивно без отклонений от нормы. Живот мягкий, несколько вздут, при пальпации определяется локализованная болезненность и ригидность брюшной
стенки в правой подвздошной области. Положительные для аппендицита
симптомы Щеткина — Блюмберга и Раздольского. При вагинальном исследовании: своды свободны, в правом своде некоторая болезненность, придатки
не определяются. Лейкоцитоз—12 000. Реакция оседания эритроцитов —
12 мм в 1 час. Остаточный азот крови — 24,4 мг%.
 На срочной операции под диагнозом острого аппендицита найдено: отросток без изменений, резко выраженный двусторонний гнойный сальпингит.
Произведено удаление обеих труб.
 Патологоанатомический диагноз: двусторонний резко выраженный гнойный сальпингит.
 И этот случай наглядно показал, что уровень остаточного
азота крови может иметь решающее диагностическое значение
как раз в сомнительных по клиническим признакам случаях,
где необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного
тракта и, в частности, острого аппендицита как источника
острых перитонеальных явлений в ранних стадиях заболевания.
Дальнейшие исследования показали также, что если ограниченный тазовый перитонит гинекологического происхождения переходит в прогрессирующий и разлитой перитонит, то уровень остаточного азота начинает повышаться.
 Повышение остаточного азота крови при острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта (непроходимость, перитониты)
 343

связано, с одной стороны, с дегидратацией тканей организма и
усилением в связи с этим распада клеточного белка. С другой
стороны, несомненную роль играет отравление печени продуктами распада и токсинами, образующимися при поражении желудочно-кишечного тракта и брюшины и заносимыми в печень
по портальной системе. При воспалительных заболеваниях органов малого таза воспалительные продукты и токсины не попадают непосредственно в печень, вследствие чего функция последней остается ненарушенной. Подобное предположительное объяснение может отчасти осветить вопрос, почему при заболеваниях
внутренних женских половых органов остаточный азот остается
на нормальном уровне.
 ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Нередки случаи, в которых, несмотря на учет всех субъективных и объективных симптомов, а также при невозможности использовать лабораторные данные, не удается поставить с уверенностью диагноз перитонита трубного происхождения. В громадном большинстве случаев врач предполагает аппендицит, и
обычно по этому поводу производится лапаротомия, в результате
которой уже ставится окончательный диагноз; он и определяет
дальнейший ход оперативного вмешательства. Указанное обстоятельство имеет, повидимому, место чаще всего в случаях низкого
расположения червеобразного отростка в малом тазе. При этом
на основании одних клинических признаков невозможно решить
точно вопрос об источнике острого заболевания живота. Подобные затруднения встречаются нередко; это показывают данные
больницы им. Ленина, где на 298 острых аппендицитов у женщин в 13 случаях были поражены и отросток и правые придатки.
Подобные комбинированные воспаления отростка и правых придатков представляют наибольшие трудности для диагностики, и
лишь на операционном столе можно выяснить истинную сущность воспалительного процесса в нижней части живота.
 Отсутствие или незначительность патологических изменений
со стороны червеобразного отростка должны заставить оператора
обследовать органы малого таза. Гиперемия лежащего в малом
тазе сальника, гиперемия и вздутие нижних отделов тонких кишок уже указывают на воспали'гельное состояние брюшины малого таза. При катарральном характере воспаления придатков
в полости таза обнаруживается серозный, иногда серозно-кровянистый экссудат, трубы гиперемированы, более или менее отечны,
но сохраняют нормальные размеры. При гнойном воспалении труб явления тазового перитонита выражены больше,
экссудат — от мутно-серозного до гнойного с примесью фибринозных отложений. Гиперемия сальника и нижних отделов тонкой кишки выражена резко, причем гиперемированные петли кишок несколько раздуты. В этих случаях и отросток гиперемиро-
 344

ван, но стенки его, в отличие от острого аппендицита, не отечны
и не инфильтрированы. Таким образом, воспалена как париетальная, так и висцеральная брюшина тазовой области. Кишечные
петли и сальник могут быть спаяны свежими сращениями с маткой и придатками. Следует отметить, что при острых свежих
гнойных воспалительных процессах тазовых органов стенка прилегающих кишечных петель сама настолько воспалительно изменена, что становится весьма хрупкой и в местах свежих сращений может легко быть надорвана при неосторожном потягивании. Сами трубы при гнойном воспалении отечны, более или
менее растянуты гнойным скоплением, причем абдоминальный
конец трубы может быть заращен. При обострении воспалений
сращенные между собой матка, придатки, кишечные петли, сальник могут представлять сплошной конгломерат; в этом общем
конгломерате может участвовать и отросток.
 М. Б. МАТУСОВ и С. А. МЕЗЕНЕВ
ГЛАВА ПЯТНАДЦАТАЯ
ПНЕВМОКОККОВЫЙ ПЕРИТОНИТ
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Большой материал, накопленный хирургами за истекшую половину нашего столетия, убеждает в том, что оперативное лечение пневмококкового перитонита в острой его стадии, т.’е. как
раз тогда, когда он входит в группу заболеваний, объединяемых
названием «острый живот», не только бесполезно, но и в большинстве случаев даже вредно.
 Известно, что ранние операции дают при пневмококковом перитоните около 90% смертности, в то время как при поздних
операциях, в стадии осумкованного гнойника, смертность падает
до 10% и ниже.
 Наибольшая смертность наблюдается у оперированных в период с 5 по 14-й день от начала заболевания и достигает 88%
(И. Е. Сурин), 100% (С. А. Мезенев).
 Перитонит, постоянный спутник «острого живота», представляет в большинстве случаев только следствие другого болезненного процесса в брюшной полости (аппендицита, язвы желудка, непроходимости и т. п.), при раннем оперативном вмешательстве, направленном на основной очаг болезни, излечивается,
не требуя дополнительных мероприятий. Окончив обработку
первичного очага, современный хирург не заботится о полной
эвакуации гноя из брюшной полости, тем более что это, по существу, является невыполнимым, и зашивает брюшную полость наглухо, получая от такого метода лечения наилучшие результаты.
 Совсем иначе обстоит дело при тех формах перитонита, где
 34&

первый очаг отсутствует, где перитонит по отношению к брюшной полости является заболеванием первичным; здесь в большинстве случаев наши оперативные усилия остаются бесплодными.
 Пнегмококковый перитонит принадлежит как раз к тем формам пе штонита, которые относятся к разряду первичных, по
крайней мере в отношении брюшной полости.
 "В настоящее время можно говорить о четырех путях проникновения пневмококков в брюшную полость.
 Первый путь — гематогенный; наблюдается он при гриппе,
пневмонии, плеврите. Описаны случаи одновременного пневмококкового поражения плевры, брюшины и синовиальной оболочки
крупных суставов.
 Второй путь, обоснованный Мэк-Картн и,— путь половой.
Преимущественное поражение пневмококковым перитонитом девочек дошкольного возраста (от 4 до 9 лет) этот автор объясняет тем, что в этом возрасте начинается зияние влагалища,
а влагалищный секрет сохраняет свою щелочную реакцию, и, таким образом, создаются условия для развития пневмококковых
вульвовагинитов. Из влагалища микробы проникают и в брюшную полость.
 Однако в тех случаях, когда при пневмококковых перитонитах имелись несомненные, бактериологически установленные,
пневмококковые вульвовагиниты, выраженного поражения матки,
труб или яичников, что можно было бы расценивать как первичный очаг перитонита, обнаружить не удавалось.
 С. 	А. М е з е н е в производил исследование выделений из влагалища у 5 больных перитонитом и ни в одном случае не получил идентичной флоры. Заболевание перитонитом лиц мужского
пола явно противоречит утверждению, что гениталии являются
единственным путем проникновения микробов. По нашим данным
(С. А. Мезе не в), из 44 больных гематогенным перитонитом
4 были мужского пола. По данным И. Е. С у р и н а, из 72 детей
мальчиков было 25 (35,3%).
 На третий путь указывают Брэшо и Новэ-Жоссэ-
р а н и особенно Обадалек, которые считают, что наиболее
часто микробы проникают в брюшную полость через кишечник.
 Последний автор полагает, что при пневмококковом поражении верхних дыхательных путей микробы с пищей попадают
в кишечник и вызывают там, преимущественно в илео-цекальном
углу, той или иной степени энтерит. У таких больных часто наблюдаются поносы. Исследовав нижнюю петлю тонкой кишки (на
расстоянии 25—40 см от слепой), слепую кишку и червеобразный
отросток, Обадалек во всех случаях находил в них те или
иные воспалительные изменения — от эрозий до флегмонозной
инфильтрации, а в отдельных случаях при гистологическом исследовании обнаружил того же пневмококка, что и в перитонеальном выпоте.
 346

Однако С. Д. Терновский и Н. В. Шварц не подтверждают этих наблюдений, и поэтому энтерогенный путь микробов при пневмококковых перитонитах можно считать возможным, но далеко не единственным.
 Четвертый путь — лимфогенный — основан на доказанной
Е. К. Есиповым и М. Г. Иосифовым возможности проникновения токов лимфы из грудной полости в брюшную. Этой
же теории придерживается М. Н. А х у т и н, наблюдавший в
большинстве случаев перитонитов поражения плевры.
 С. 	Д. Терновский указывает, что почти у всех умерших
от пневмококкового перитонита на секции были обнаружены те
или иные изменения со стороны органов грудной полости.
 Н. В. Ш в а р ц у 5 из 12 больных наблюдал плевро-пульмональные изменения. С. А. Мезенев на аутопсии обнаружил
у 19 из 33 трупов серозные гнойные плевриты, иногда двусторонние, у 14 — поражение легких, в большинстве случаев двустороннее. Брэшо и Новэ - Жо с с э р а н на 45 вскрытий нашли
только 7 пневмоний и 2 эмпиемы. И. Е. Сурин приводит данные Роулстона, по которым на 4454 пневмонии было только
11 пневмококковых перитонитов. Таким образом, поражение органов грудной полости нужно скорее признать осложнением перитонита, чем наоборот.
 Это отсутствие первичного очага болезни в брюшной полости
и объясняет, с нашей точки зрения, бесполезность оперативного
вмешательства при пневмококковом перитоните.
 В настоящее время накопление большого материала, основанного на крупных статистических данных, облегчило диагностику
пневмококкового перитонита, еще до недавнего времени считавшуюся очень сложной. Зальцер не без оснований считает, что
диагностика пневмококкового перитонита не труднее, чем диагностика острого аппендицита.
 Симптомы
 Пол и возраст. Пневмококковый перитонит в подавляющем числе случаев наблюдается у девочек в возрасте от 4 до
9 лет (по Зальцеру, в 97% всех случаев). В отдельных случаях пневмококковый перитонит встречается в любом возрасте
(от 3—4 дней до 75 лет). По данным Кандолина (97 случаев), в возрасте до 15 лет было 75,3% больных. Среди взрослых
болеют преимущественно женщины; мужчины заболевают редко.
 Начало болезни, при «остром животе» вообще внезапное и бурное, при пневмококковом перитоните выражено особенно резко.
 Совершенно здоровый ребенок, нормально игравший и резвившийся, уже через 1—2 часа после начала болезни, проявляющейся обычно во второй половине дня, имеет вид тяжело и
опасно больного. Глаза запавшие. Язык сухой, обложенный, губы
потрескавшиеся. Нередко ребенок беспокоен, сознание затемнено.
 347

Боли в животе появляются внезапно, обычно отличаются
большой интенсивностью и локализуются в большинстве случаев
в пупочной области без определенной иррадиации. Тип болей
постоянный, быстро распространяющийся на весь живот.
 Рвота, один из характерных симптомов пневмококкового перитонита, наблюдается чаще, чем при других видах «острого живота», в частности чаще, чем при остром аппендиците. Рвота
упорна и постоянна, возникает при каждом глотке воды и быстро
доводит ребенка до крайнего истощения.
 Понос является одним из частых и характерных симптомов
(наблюдается у 70% больных); он имеет профузный характер,
испражнения в большинстве случаев зеленого цвета (иногда
наблюдается melaena) и, как правило, чрезвычайно зловонны.
 Лихорадка отличается очень быстрым подъемом температуры, которая достигает через 1 или 2 часа после начала заболевания 40° и выше и держится на таком уровне (постоянный
тип — febris continua) во все время острого периода болезни.
 Herpes labialis, характерный для пневмококковой инфекции вообще, довольно частый симптом и пневмококкового перитонита и появляется уже в течение первых суток.
 Но по мнению некоторых авторов (К а н д о л и н, И. Е. С у -
р и н и др.) в последнее время herpes labialis наблюдается редко.
 Пульс и дыхание характеризуются частотой, не соответствующей даже той высокой температуре, которая имеет место
при пневмококковом перитоните. Пульс достигает 150—180 ударов в минуту, число дыханий — 50.
 Цианоз лица и конечностей — частый спутник пневмококкового перитонита. В одних случаях обращают на себя внимание
краснота кожи и одутловатость лица; в других случаях отмечается чрезвычайная бледность при осунувшихся чертах; однако
и в тех и в других случаях наблюдается цианоз, особенно выраженный на губах и ногтевых фалангах.
 Мышечная ригидность — один из главных симптомов «острого живота» — при пневмококковом перитоните отсутствует. Брюшная стенка находится в своеобразном состоянии, которое большинство авторов называет, в согласии с выдвинувшим это определение Паркером Симсом, тестоватой
резистентностью. При пальпации нет ощущения мышечного напряжения всей или части брюшной стенки, пальцы исследующего встречают мягкое, легко преодолеваемое сопротивление,
одинаковое на всем протяжении брюшной стенки.
 Вздутие живота появляется, как правило, в 1-е сутки
от начала заболевания. В некоторых случаях оно значительно и
наблюдается довольно долго— 10—15 дней. В первые 2 дня по
всему животу обычно выслушивается тимпаническир звук, позднее отмечается притупление внизу живота и в боковых областях.
 Болезненность при пальпации имеется у подавляющего большинства больных и распространяется на весь жц-
 348

вот, однако симптом Щеткина—Блюмберга или выражен слабо,
или вовсе не выражен.
 Вульвовагинит, обнаруженный у больных с подозрением
на пневмококковый перитонит, подтверждает диагноз; найденный
в выделениях пневмококк делает диагноз бесспорным, однако
устанавливается он редко.
 Высокий лейкоцитоз при выраженном нейтрофил езе является характерным признаком; число лейкоцитов достигает 70 000 в 1 мм3 при нейтрофилезе до 90%.
 Пневмококк из крови высевается в отдельных случаях.
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Характерная симптоматология, казалось бы, должна была
сделать диагностику пневмококкового перитонита легкой, однако
как наш опыт, так и литературные данные указывают, что во многих случаях установление диагноза затруднительно. При этом
некоторые указывают на большую легкость распознавания разлитого перитонита в начальной стадии, а другие, наоборот, во
второй стадии — стадии отграничения, или инкапсуляции. 3 а л ь -
ц е р, И. С. С у р и н считают диагностику пневмококкового перитонита-возможной. Так, И. Е. Сурин указывает, что в Ленинградском институте охраны материнства и младенчества правильный диагноз был установлен у 44 из 72 больных (61%); при
этом в первые годы удалось диагносцировать пневмококковый
перитонит только у 33%, а в последующем, с накоплением
опыта,— у 70% больных. Из этого можно сделать заключение
о трудности диагностики, особенно для молодого хирурга.
 Трудности распознавания побудили Ньюхофа и К а у -
и н а в 1926 г. производить пункцию брюшной полости. Они произвели 100 пункций брюшной полости и рекомендуют ее как диагностический. прием. Зальцер, а у нас В. А. Кружков
тоже советуют прибегать к пункции в сомнительных случаях.
Но С. А. Мезенев, И. Е. Сурин и большинство авторов
резко возражают против подобной пункции, считая ее небезопасной при наличии всегда имеющегося значительного метеоризма
и спаек кишечных петель с передней брюшной стенкой. Кроме
того, пункция не всегда может быть эффективной, особенно в начальной стадии перитонита (когда она собственно более всего
нужна и ценна) вследствие или малого количества гноя, или густого слизистого его характера.
 И. Е. С у р и н трижды пунктировал агонизировавших больных
с перитонитом и во всех случаях ранил кишечник. Он пунктировал также брюшную полость на трупах и хотя не во всех опытах,
но в некоторых также повреждал кишечник. Поэтому нам кажется более приемлемым и целесообразным прибегать для окончательного уяснения характера заболевания к производству
микролапаротомии.
 349

Клиническое течение пневмококкового перитонита и острога
аппендицита в детском возрасте имеет много сходных черт, в то
время как лечение их коренным образом отличается. Эти обстоятельства вызывают необходимость тщательной и, главное, быстрой дифференциальной диагностики. Более быстрый подъем
температуры, более часто встречающийся и очень зловонный понос, herpes labialis, отсутствие типичной локальной мышечной
ригидности, вульвовагинит, особенно при нахождении в отделяемом пневмококка — все это позволяет разобраться в истинной
сущности заболевания и решить вопрос о принципах лечения.
 Существуют также выраженные различия между пневмококковым перитонитом и инвагинацией, нередко наблюдающейся
з детском возрасте. Понос с содержанием слизи и примесью свежей крови, в отличие от наблюдающейся при пневмококковом
перитоните melaenae, нередко прощупывающаяся колбасообразная припухлость дают возможность разрешить затруднение.
 Брюшной тиф и токсический колит у детей в некоторых случаях могут вызвать подозрение на пневмококковый перитонит, на
отсутствие напряжения живота, постепенное нарастание температуры при этих заболеваниях и лейкопении при брюшном тифе
не патогномоничны для пневмококкового перитонита. Острые
формы крупозной пневмонии в самом начале заболевания с внезапной высокой температурой, большим лейкоцитозом и явлениями со стороны живота могут ввести в заблуждение, но отсутствие поноса и внимательное исследование грудной полости и
ее рентгеноскопия выведут на правильный диагностический путь.
 Острый менингит с явлениями тяжелого общего состояния,
рвотой, затемнением сознания может повести к диагностической
ошибке, но втянутый живот, замедленный пульс и анализ спинномозгового пунктата выясняют истинный характер заболевания.
 Поздняя стадия пневмококкового перитонита с образованием
абсцесса в пупочной области не входит в группу заболеваний,
объединенных названием «острый живот», а следовательно, и не
подлежит разбору в данном руководстве.
 Я. Я. НАПАЛКОВ
 ГЛАВА ШЕСТНАДЦАТАЯ
ГЕМАТОГЕННЫЙ СТРЕПТОКОККОВЫЙ ПЕРИТОНИТ
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Гематогенный стрептококковый перитонит (в литературе он
встречается также под названием эссенциальный, идиопатический, спонтанный, криптогенный) у взрослых встречается редко
но сравнению с другими формами гнойных перитонитов. Судя по
различным литературным данным, его частота равна примерно
6% среди прочих форм перитонитов. Автору этой главы предста¬
 350

вилась возможность наблюдать такой перитонит 28 раз в клинике В. М. Н а з а р о в а, из них 17 в 1936 и 1937 гг. и, кроме
того, 1 случай, закончившийся смертельным исходом, в 1944 г.,
2 снова в клинике в Ленинграде в 1947 г. и 4 в 1949 г., а всего,
таким образом, 35 случаев с 20 смертельными исходами и 15 выздоровлениями. Это дает основание полагать, что частота возникновения гематогенного стрептококкового перитонита среди
других перитонитов может быть больше 6%. Наблюдения, опубликованные М. Н. А х у т и н ы м в его монографии, свидетельствуют о том, что возможны даже своеобразные вспышки заболеваемости таким перитонитом, напоминающие до некоторой
степени «эпидемию». Таким образом, правильное распознавание
гематогенного стрептококкового перитонита является важной задачей для клинициста, тем более, что среди различных форм
острого гнойного перитонита гематогенный стрептококковый перитонит представляет самую грозную форму. Своевременность
распознавания его и принятия надлежащих лечебных мер помощи таким больным способна в значительной степени влиять
на исход заболевания. Грозность гематогенного стрептококкового
перитонита подтверждается статистическими данными различных
авторов. Изучавшие этот вопрос до 1941 г. признавали, что смертельные исходы при криптогенных перитонитах достигали 75%.
 Шварц и Мондор исчисляли число смертей в 79%, М. Н. Аху-
тин — в 85%. Из группы 28 больных, наблюдавшихся нами до 1941 г.,
 умерло 18, что приближалось к 64%, и только последующие 7 наблюдений
несколько исправили тяжелую картину, дав дополнительно только 2 смерти.
Следовательно, из 35 больных умерли 20 (57%)—также безусловно высокая цифра. Важно отметить, что в последней группе больных результаты
получены более обнадеживающие, а 2 смертельных исхода среди этих 7 больных произошли в безусловной связи с поздним распознаванием заболевания.
 В 1944 г. я наблюдал больную А-ну, которая была доставлена в агональном состоянии. Перитонит (стрептококковый, с геморрагическим характером экссудата) был доказан лишь после вскрытия и бактериологического
посева.
 Во втором случае больной 62 лет был доставлен в клинику на 3-и сутки
после начала перитонита. До поступления к нам ни сульфаниламидов, ни
пенициллина он не получал, был у нас оперирован тотчас по прибытии
в состоянии in extremis и погиб через несколько часов после операции.
У него был генерализованный стрептококковый перитонит, достигший крайнего развития; высокая степень интоксикации организма не дала возможности спасти его. Во всех остальных 5 случаях удалось сравнительно рано
распознать гематогенный стрептококковый перитонит и организовать правильное, с нашей точки зрения, лечение с успешным исходом.
 Только у 4 больных из всей наблюдавшейся нами группы был применен
пенициллин. У остальных он не применялся в большинстве случаев потому,
что эти больные наблюдались в допенициллиновый период; у 2 пенициллин
не был применен ввиду быстро наступившего смертельного исхода. Это
обстоятельство позволяет придавать большое значение ранней диагностике
стрептококкового перитонита.
 В наше время, когда пенициллинотерапия и стрептомициноте-
рапия в гнойной хирургии применяются чрезвычайно широко, за¬
 351

дача правильной ранней диагностики гематогенного стрептококкового перитонита становится еще более важной. Разрешение
этой задачи позволит не только резко уменьшить количество
смертельных исходов, но, вероятно, и изменить в корне методику
лечения заболевших гематогенным стрептококковым перитонитом.
 Распознавание интересующей нас формы острого перитонита
представляет значительные трудности, особенно в первые сутки
течения болезни. Из 35 наших больных грубая ошибка в распознавании была совершена у И; у 10 из них в момент поступления в хирургическое отделение и на протяжении первых суток
течения болезни диагноз перитонита не только не был поставлен,
но просто был отвергнут, и потому 5 больных были переведены
из хирургического в другие отделения больницы. Через 2—3 дня,
однако, пришлось их возвратить вновь в хирургическое отделение, так как диагноз разлитого перитонита стал безусловным для
всех, но больные эти, к сожалению, на 3—4-е сутки болезни находились в столь тяжелом состоянии, что все лечебные меры и
операция оказывались безуспешными, и больные погибли.
 Вот характерный пример.
 Больная, 34 лет, врач, поступила в больницу 18/1V 1935 г. Заболела накануне вечером. После озноба появились боли во всем теле, в том числе
в нижней части живота (они не доминировали здесь), и понос. Температура
поднялась до 40°. В этот день у нее появились месячные, до того задержавшиеся на 2 дня. Незадолго до начала этого заболевания перенесла фолликулярную ангину, затем поправилась, но 4 дня назад опять был однодневный подъем температуры до 40°. В 1932 г. самопроизвольный выкидыш на
пятом месяце беременности.
 При поступлении общее состояние больной тяжелое. Температура 40,2°.
Язык сухой, окраска лица несколько цианотична. Пульс 120, ритмичный.
Рвоты нет. Живот вздут, главным образом в левом нижнем квадранте.
В этом отделе брюшной стенки имеется ограниченное мышечное сокращение;
в других отделах его нет. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный
только слева ниже пупка.
 Спустя 1 час после поступления в хирургическое отделение повторился
понос. После этого боли в животе ослабли, вздутие его исчезло, и исчезли
симптом Щеткина — Блюмберга и мышечное сокращение. При исследовании
через прямую кишку симптомов раздражения-брюшины не обнаружено. При
исследовании через влагалище движения шейки матки резко болезненны
(симптом Промптова), своды уплощены и болезненны, из влагалища поступают грязные выделения.
 Предпринято лечение покоем и назначен лед на живот.
 Ночь на 19/1V больная спала, но с перерывами. Утром температура 40°,
лейкоцитоз — 24 000. Живот стал мягким. Сохранилась незначительная болезненность при сильном ощупывании. Ни симптома Щеткина — Блюмберга, ни
мышечного резкого сокращения не обнаружено.
 При рентгеноскопии в легких никаких изменений не обнаружено. Приглашенный терапевт нашел слева ослабленное жесткое дыхание и шум трения плевры. Он предположил наличие пневмонии и дал согласие на перевод
больной в терапевтическое отделение.
 Вечером 19/IV в терапевтическом отделении продолжали обнаруживаться слева бронхиальное дыхание и шум трения плевры. Однако, наряду
с ними, вновь усилились брюшные симптомы: появилась изжога и отрыжка
горечью, впервые отмечена рвота, возобновились схваткообразные боли по
всему животу; брюшная стенка оставалась мягкой, но пальпация ее была по¬
 352

всюду болезненной. Температура снизилась до 39,2°. Продолжено консервативное лечение.
 20/IV утром температура 39,2°. Пульс 98, с выпадениями. Лейкоцитоз
45 100. Понос продолжался. Общий вид тяжело больной. Усилилось сокращение мышц над лобком. Рвота и отрыжка продолжались. Легочные явления
исчезли. Диагноз перитонита стал убедительнее. Было высказано предположение, что это — гинекологический пельвеоперитонит. Приглашенный гинеколог после осмотра через влагалище не нашел каких бы то ни было воспалительных явлений со стороны женских половых органов.
 Больная вновь была взята в хирургическое отделение и в 4 часа дня
20/IV, на 3-и сутки пребывания в больнице, подверглась операции ex consilio
Н. Н. Самариным и В. М. Назаровым. В брюшной полости обнаружен диффузный фибринозно-гнойный перитонит с большим количеством выпота во всех отделах живота и таза (посев этого экссудата дал обильный
рост стрептококка). Червеобразный отросток оказался замурованным в стенке
слепой кишки и был гиперемирован, но не представлялся достаточно измененным, чтобы его признать за источник перитонита. Он удален. В малом
тазе обнаружены большое скопление гноя и увеличенная резко гиперемиро-
ванная правая труба. Она удалена, но при осмотре не оказалась столь измененной, чтобы можно было ее признать за источник перитонита. Левая
труба тоже оказалась гиперемированной с брюшинной поверхности. Она сохранена. Операция закончена наложением илеостомии и тампонадой. На
следующее утро больная умерла.
 Вскрытие никаких новых данных, кроме наличия гнойного перитонита,
не дало.
 У этой больной посев крови не производился. В дальнейшем
мы делали его у большинства больных криптогенным перитонитом. Как правило, из посева крови вырастал стрептококк.
 Приведенная история болезни показывает изменчивость клинической картины на протяжении часов и дней у больных гематогенным стрептококковым перитонитом и колебания хирурга,
терапевта и гинеколога у постели этих больных при установлении
диагноза. Поэтому уточнение диагностических признаков гематогенного стрептококкового перитонита является одной из актуальных задач современной практической хирургии.
 СИМПТОМЫ
 Стрептококковый перитонит возникает в результате вторичного поражения брюшины у человека, уже находящегося определенное время в состоянии общей септической инфекции. Вследствие этого у таких больных наблюдаются клинические проявления, свидетельствующие о дополнительном вовлечении брюшины
в нагноительный процесс. Чаще всего подобное септическое состояние больных с метастатическим стрептококковым поражением
брюшины имеет своим источником ангины, рожистые процессы,
грипп. Поэтому в качестве диагностического признака весьма
важно отметить такое сочетание, когда тот или иной комплекс
явлений, свидетельствующих о некотором раздражении брюшины,
следует за только что перенесенной ангиной или гриппозным
состоянием; у женщин особенно заслуживает внимания сочетание с менструальным периодом. В этом отношении анамнестиче-
 23 Зак. № 3045
 353

ские указания самого больного приобретают большую ценность
и нередко более важны, чем заключение объективного исследования ларинголога, не склонного иногда признать значительными
изменения в миндалинах. Нам много раз приходилось убеждаться
на вскрытии умерших от криптогенного перитонита в том, что,
несмотря на отрицательное заключение ларинголога, указание
самого больного на недавнюю ангину, оказывалось правильным.
Так же настороженно надо отнестись к сочетанию появившихся
симптомов раздражения брюшины с только что перенесенным
гриппом.
 Распознавание криптогенного перитонита трудно вследствие
того, что обычные наиболее заметные симптомы перитонита —
боль в животе, парез кишечника и рвота — у таких больных
отступают на задний план.
 При развитии гематогенного стрептококкового перитонита
боли в животе не всегда бывают в начале заболевания. Если все
же они появляются в самом начале, то часто быстро исчезают,
а появляясь вновь, бывают нерезко выражены. Они могут иметь
в жалобах больных второстепенное значение и иной раз почти
не привлекать к себе внимания ни больного, ни врача. У некоторых больных в последующем развитии болезни иногда удается
получить кое-какие указания на бывшие у них в начале заболевания боли в животе.
 Вместо болевого симптома заболевание стрептококковым перитонитом начинается с быстрого развития общего тяжелого состояния больного. С самого начала болезни наблюдается высокий
подъем температуры, нередко менингеальные явления, симптом
Кернига, раннее крайнее учащение и лабильность пульса, бледность и вместе с тем цианотичность кожных покровов лица (пятнами), расстройство периферического кровообращения в виде
похолодания кистей и стоп, учащение дыхания, иногда ранние
проявления расстройства сознания (угнетение, возбужденность).
Характерен очень высокий лейкоцитоз. Очень часто эти явления
с самого начала болезни сочетаются с поносами. Рвота наблюдается менее постоянно, чем поносы.
 Явления пареза кишечника, столь важный и ранний признак
при распознавании обычного перитонита, здесь долго не наступают. Больные криптогенным перитонитом в среднем погибают
медленнее, чем больные перитонитом после прободной язвы желудка, перфоративного аппендицита и им подобных причин;
явления пареза кишечника развиваются у них поздно, а в первые 2—4 суток их нет. У большинства таких больных имеется
резкий контраст между тяжелым общим состоянием и относительно мало выраженными явлениями со стороны живота.
 Однако и в начальном периоде развития стрептококкового перитонита, судя по историям болезни наших больных, явления со
стороны живота имеются, но они несколько своеобразны, замаскированы другими признаками общего септического состояния
 354

больного; явления со стороны живота у этих больных не обращают на себя внимания, их надо отыскивать, а не просто констатировать, как у больных обычным гнойным перитонитом.
 Имеется неясный симптом Щеткина—Блюмберга и мышечное
напряжение (частичное или диффузное) брюшной стенки; здесь
особенно следует подчеркнуть, что, в отличие от обычных перитонитов, ценность симптома Щеткина—Блюмберга у больных
стрептококковым перитонитом меньше, чем ценность трудно уловимого, но всегда имеющегося частичного или диффузного мышечного напряжения.
 Еще менее выражена практическая ценность такого признака,
как болезненность брюшины при исследовании через прямую
кишку. У этих ослабленных и весьма интоксицированных больных обычно исследование через прямую кишку крайне болезненно
и тягостно, и это затушевывает реакцию брюшины при ректальном исследовании. Наоборот, мышечное напряжение всегда
имеется, но выражено оно слабее и отыскивать его необходимо
нежной пальпацией. Грубая пальпация всегда стушевывает картину мышечного напряжения; у больных гематогенным стрептококковым перитонитом это обстоятельство имеет особенно важное значение.
 Перкуссия живота уже к концу первых суток от начала болезни может показать наличие в его полости свободного экссудата.
 Сочетание этих клинических явлений с резкими изменениями
пульса, очень высоким лейкоцитозом и, наконец, со стрепто-
коккемией делает распознавание стрептококкового перитонита
уже обоснованным, вероятным. Эта вероятность еще более подкрепляется, когда заболевание совпадает по времени со вспышкой гриппа или ангины в данной местности, или когда удается
получить указание на недавно перенесенные больным ангину,
грипп, рожистое воспаление, стрептодермию и т. п.
 Заслуживает внимания следующий случай.
 Больная, 27 лет, перенесла с 16 по 24/XII 1936 г. рожистое воспаление
правой голени. С 25 по 28/XII — удовлетворительное состояние. 28/XII внезапно появились озноб, головная боль, и температура поднялась до 39,6°.
К вечеру общее тяжелое состояние, боли по всему животу, рвота и понос.
В больницу доставлена вечером 29/XII. Ввиду преобладания болезненности
в области правых придатков и расстройства месячных переведена в гинекологическое отделение. 31/XII температура 39,4°. Пульс 130—140, неровный.
Рвота продолжается. Живот вздут и весь болезнен. Лейкоцитоз — 20 000.
Посев крови дал рост стрептококка.
 Больная взята назад в клинику. При срочной операции был обнаружен
диффузный гнойный криптогенный перитонит. Казавшаяся гиперемированной
резче других органов правая труба была удалена. Операция закончена тампонадой. Посев гноя дал рост стрептококка. Больная выздоровела.
 Таким образом, распознавание гематогенного стрептококкового перитонита хотя и трудно, но имеет ряд опорных признаков,
особенно характерных в их сочетании, а не поодиночке. Но все
 23*
 355

же наслоение таких явлений, как симптомы общей интоксикации,
понос, явления со стороны нервной системы и расстройства дыхания дают в клинике стрептококкового перитонита очень много
поводов к частым диагностическим ошибкам, тяжелым по своим
последствиям. Из 35 доставленных нам больных мы сразу распознали перитонит только у 19 больных; у 15 сначала был поставлен неверный диагноз, и операция им была произведена
с запозданием; у одной больной диагноз совсем не был поставлен.
 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Распознавание гематогенного стрептококкового перитонита
требует в ряде случаев дифференциального его отличия от некоторых острых заболеваний. Анализ литературных данных и историй болезци больных, наблюдавшихся нами, показывает, что часто вместо имеющегося стрептококкового перитонита подозревают
пневмонию, энтероколит, а у женщин пельвеоперитониг гинекологического происхождения. Иногда возможны смешения с прободной язвой желудка, аппендицитом и даже острой кишечной непроходимостью. Особенно часто дифференцировать приходится между
стрептококковым перитонитом и пельвеоперитонитом, исходящим
из женской половой сферы. Повидимому, это зависит от того, что
криптогенный перитонит, согласно наблюдениям многих авторов
(А. Я. Я с н о г о р о д с к и й, Н. В. Ш в а р ц), встречается значительно чаще у женщин. Поводом к смешению служит то, что
в первые и вторые сутки болезни при неясных симптомах перитонита значительно преобладают такие явления, как неправильности со стороны месячных, локализация болей в нижних отделах
живота, высокая температура и высокий лейкоцитоз. Эти данные
и склоняют диагносцировать гинекологический перитонит. Однако
различие есть, и о нем всегда следует помнить. Оно заключается
в том, что, в отличие от гинекологического перитонита, при стрептококковом диффузном перитоните то в том, то в другом участке
брюшной стенки, весьма удаленном от тазовых органов, удается
найти при помощи осторожной пальпации слабо выраженное, но
всегда имеющееся мышечное напряжение. Перкуссия точно так
же помогает найти отличительный признак,— много выше уровня
таза выявляется выпот, свободно перемещающийся в отлогие части живота.
 Эти же признаки все время следует иметь в виду, чтобы избежать ошибки в сторону диагноза токсического энтероколита.
Сближает картину токсического энтероколита и стрептококкового
перитонита то обстоятельство, что при начале последнего в отличие от обычных перитонитов нет не только задержки газов и
стула, но часто имеются поносы, как и при энтероколите.
 В таких случаях необходимо внимательно отнестись к характеру самого акта дефекации. Он различен при токсическом энтероколите и стрептококковом перитоните. В интересующих нас
 356

случаях стрептококкового перитонита больные не имели задержки
газов и стула; у большинства были поносы, но, в отличие от энтероколита, понос не сопровождался схваткообразными болями,
а имел характер жидкого истечения фекалий из прямой кишки-,
без тенезмов, без схваток, а подчас даже и без позывов на низ.
Это отличие помогало нам не раз отвергнуть мысль о токсическом энтероколите в пользу стрептококкового перитонита и позже
убеждаться в правильности такого заключения.
 Иногда стрептококковый перитонит трактуется как пневмония.
С одной стороны, этому способствует весь характер начального
периода заболевания — общее тяжелое состояние, расстройство
дыхания, цианоз, высокая температура, часто даже бред; с другой стороны, и боли в животе нередко при такой картине не
противоречат диагнозу пневмонии, так как симптомокомплекс
болей в животе при пневмонии является частым, а для ряда форм
пневмонии — даже характерным (М. М. В и к к е р). Поэтому
у постели больного стрептококковым перитонитом установление
диагноза очень легко может пойти по ложному пути, ,в сторону
пневмонии, и требуется большая настороженность врача, чтобы
не допустить подобной ошибки.
 Для дифференциальной диагностики весьма важное значение
имеют не столько данные аускультации и перкуссии грудной
клетки, сколько картина лейкоцитоза, форма лейкоцитов, рентгеновское исследование легких и почасовое наблюдение за
динамикой явлений как со стороны легких, так и со стороны
брюшной полости. Нам представляется особенно необходимым
подчеркнуть, что данные аускультации и перкуссии грудной
клетки могут легко дать повод к ошибке диагноза: в начале перитонита сопутствующие изменения в легких могут возникнуть
очень легко, но могут быть лишь второстепенными, а не основными. Наиболее важным отличительным признаком является резкий подъем числа лейкоцитов до крайне высоких цифр и одновременный бурный миэлоидный сдвиг в их формуле, что более характерно для стрептококкового перитонита, нежели для первых суток
пневмонии. Ранний сдвиг лейкоцитов более важен, чем подъем общего числа лейкоцитов, который иногда может и не наблюдаться.
 Дифференциальное отличие стрептококкового перитонита от
прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки может
иногда оказаться затруднительным. Не так давно нам пришлось
допустить подобную ошибку распознавания.
 Больной, 62 лет, лежавший в клинике около года назад по поводу язвы
желудка с подозрением на рак и отказавшийся тогда от операции, поступил
в факультетскую хирургическую клинику вновь в ноябре 1949 г. с теми же
явлениями, что и раньше. В клинике он подвергался планомерному исследованию, а затем перенес выраженную гриппозную инфекцию. Через несколько
дней после ее стихания ему была произведена гастроскопия. Через день
после гастроскопии к вечеру у него повысилась температура, и он стал испытывать довольно острые боли в животе, преимущественно в правой под¬
 357

вздошной области. Вечер и ночь он провел беспокойно. Ночью был 2 раза
понос.
 На утро мы застали его в крайне тяжелом состоянии: заострившиеся
черты лица, сухой язык, приглушенный голос, пульс 120, среднего наполнения. Температура 37,7—38,2°. В легких изменений обнаружено не было. Со
стороны живота представлялась картина острого раздражения брюшины
с преимущественным поражением в эпигастральной области. Брюшная стенка
представлялась резко втянутой, болезненной и напряженной. В подложечной
области напряжение было «досковидным». Симптом Щеткина — Блюмберга
был повсюду очень резким. Тупость печени стушевана. Одновременно с этим
рано утром был еще раз понос и отходили газы. Лейкоцитоз — 12 600; формула крови: палочковидные — 5%, сегментированные — 75%, лимфоциты —
12%, моноциты — 8%, эозинофилы — 0. Рентгеноскопия не дала ясной картины присутствия свободного газа справа под диафрагмой.
 Невзирая на это, так как остальные симптомы были отчетливы, был
поставлен диагноз прободения язвы желудка и предпринята с одобрения
опытного терапевта срочная операция. При ней мы не обнаружили ни прободения язвы желудка, ни вообще его язвы или рака, ни острого аппендицита. В брюшной полости повсюду было обилие мутного гнойного экссудата,
без запаха, с большим количеством желто-зеленых гнойно-фибринозных пленок. Был удален червеобразный отросток; в брюшную полость, между петлями кишок и в другие места ее введен 1 000 000 единиц пенициллина. Рана
брюшной стенки зашита наглухо. Массивная пенициллинотерапия в послеоперационном периоде. Выздоровление.
 В посеве экссудата из брюшной полости получен рост гемолитического
стрептококка.
 Приведенный пример показывает, насколько иногда картина
гематогенного стрептококкового перитонита похожа на картину
острого прободения язвы желудка. Какие, однако, дифференциально-диагностические отличительные признаки были нами недоучтены в данном случае? Нам представляется, что таковыми
были: только что перенесенный грипп; постепенное развитие процесса, так как боли, прежде чем развилась картина «перфорации», начались накануне в правой подвздошной впадине и лишь
позже сосредоточились подложечкой; сохранение отхождения
газов и даже понос; очень высокий лейкоцитоз с быстро развившимся резким сдвигом в лейкоцитарной формуле; неясность рентгенологической картины. Иными словами, картина инфекционнотоксического процесса предшествовала развитию картины, похожей на перфорацию, а не следовала за ней. Это и являлось
главным дифференциально-диагностическим отличием стрептококкового перитонита от прободения язвы желудка.
 Не меньшее затруднение представляет в некоторых случаях
задача отличить стрептококковый перитонит от острого аппендицита. Примером может служить следующее наблюдение.
 Больной, 20 лет, поступил в факультетскую хирургическую клинику по
поводу обострения гематогенного остеомиэлита левого бедра с явлениями
периостальной его флегмоны. Был оперирован. Операция заключалась в раскрытии флегмоны без вскрытия гнойной костной полости. В послеоперационном периоде медленное улучшение с длительным лихорадочным периодом.
Спустя 11 дней после операции, когда все острые явления вспыхнувшей
в бедре инфекции стали затихать, он с утра стал ощущать постепенно нарастающие боли в брюшной полости, главным образом в правой подвздошной
 358

области. Был несколько раз понос. Температура повысилась до 37,4°. На следующее утро состояние ухудшилось. Картина острого аппендицита: боли
справа, симптом Щеткина — Блюмберга, мышечное напряжение в илео-це-
кальной области, тошнота. Температура 37,6°. Пульс 84—92 удара в минуту.
Лейкоцитоз 8400; формула лейкоцитов: эозинофилы — 0, палочкоядерные —
 7 %, сегментированные — 84 %, лимфоциты — 3 %, моноциты — б %. При всех
этих явлениях понос, картина интоксикации. Газы отходят.
 Невзирая на последние обстоятельства; поставлен диагноз острого аппендицита, и больной срочно оперирован. При операции отросток был изменен мало. Он удален. В брюшной полости — картина перитонита с гнойным
выпотом без запаха. Ни перфорации, ни очаговых острых воспалительных
изменений в органах брюшной полости не найдено. В брюшную полость
введено 300 000 единиц пенициллина. Рана брюшной полости зашита наглухо.
Массивная пенициллинотерапия в послеоперационном периоде. Выздоровление. В посеве экссудата получен рост гемолитического стрептококка.
 Симптомы, важные в дифференциально-диагностическом отношении как признаки, по которым можно было отметить наличие
стрептококкового перитонита, а не предполагавшегося аппендицита, заключались в том, что началу острого заболевания брюшной полости предшествовала вспышка гнойной инфекции в виде
обострения остеомиэлита бедра; раздражение брюшины сопровождалось поносами; лейкоцитоз чрезмерно быстро претерпел не
только высокий подъем, но и выраженный миэлоидный сдвиг. Эти
моменты являлись важными для дифференциальной диагностики
стрептококкового перитонита от острого аппендицита.
 В ряде случаев стрептококковый перитонит может протекать
с весьма своеобразной клинической картиной, которую следует
иметь в виду для дифференциального отличия его от иных заболеваний органов брюшной полости, в частности острой кишечной
непроходимости. Интересным является следующее наблюдение.
 Больной, 35 лет, поступил в клинику 2/VI 1947 г. по направлению поликлиники с диагнозом «острый живот». Температура 38,1°. Жаловался на режущие боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту и 2-суточную задержку отхождения стула и газов. Заболел 30/V: внезапно на работе появились режущие боли в указанном месте живота. До следующего
дня лежал дома с грелкой. 31/V жаловался в поликлинике на боли в животе, но от работы освобожден не был. Вышел на работу, но 1/VI состояние
его ухудшилось, поднялась температура, боли в животе усилились. Стула не
было, газы не отходили. Был госпитализирован.
 В анамнезе — частый грипп; последний раз грипп перенес недавно.
 При приеме больного в клинику отмечено: лихорадит — температура
 38,1°. Пульс 96, среднего наполнения. Черты лица заострились. Положение
в постели вынужденное — на правом боку. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Живот асимметричен.
 В левом подреберье видно неправильной формы выпячивание, болезненное при пальпации. Контуры его неясны из-за мышечного напряжения. В правом подреберье отчетливо определяется раздутая петля кишки, заметно пе-
ристальтирующая. Ее перистальтика усиливается при пальпации брюшной
стенки. Временами петля эта исчезает, и тогда выпячивание остается в левом подреберье. При перкуссии над обоими выпячиваниями определяется
тимпанит; свободной жидкости в брюшной полости как будто нет. Ампула
прямой кишки несколько раздута, в ней небольшое количество комочков
кала. Моча — норма. Лейкоцитоз 4200.
 Больной срочно взят на операционный стол с предположительным диагнозом — острая странгуляционная кишечная непроходимость.
 359

2/VI при операции под эфирным наркозом после верхнего срединного
разреза было обнаружено, что предлежат сальник и поперечная ободочная
кишка, несколько вздутая. Выпота в свободной брюшной полости действительно не оказалось. Кишечные петли были гиперемированы. При попытке
расширить разрез брюшины вниз выявилось, что сальник и петли тонкой
кишки образовали конгломерат, припаянный к париетальной брюшине. При
попытке тупым способом отделить сальник от кишок из конгломерата неожиданно хлынуло много гноя без запаха. Операция закончена тампонадой.
 Послеоперационное течение гладкое. Посев гноя дал рост стрептококка.
 16/VI больной в хорошем состоянии выписан на амбулаторное лечение.
 Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что гематогенный стрептококковый перитонит иногда может предстать в менее острой форме, чем обычно, и, проявив склонность к образованию осумкованного абсцесса, представить клиническую картину,
весьма сходную с картиной острой странгуляционной кишечной
непроходимости.
 В. М. ВОСКРЕСЕНСКИЙ
ГЛАВА СЕМНАДЦАТАЯ
 САМОПРОИЗВОЛЬНЫЕ ВНУТРИБРЮШИННЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
 На 2000 больных, прошедших за 13 лет (1925—1938) через
вторую хирургическую клинику Государственного института усовершенствования врачей в Ленинграде с синдромом «острого
живота», самопроизвольное внутрибрюшинное кровотечение наблюдалось в 42 случаях, что составляет 2,1%.
 Таким образом эта, часто опасная для жизни, форма заболевания не является исключительной редкостью, и знакомство с ней
для лечащего врача следует считать обязательным.
 ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ
 В основе каждого самопроизвольного внутрибрюшинного кровотечения лежит разльш-какого-либо органа или отдельного сосуда, расположенного внутри брюшнойГ^ТГОлости. Причиной же
"Ййого разрыва является патологический процесс, приводящий
к резкому уменьшению эластичности ткани. Утративший эластичность орган или сосуд не может противостоять подчас незначительному и привычному для организма изменению внутрибрюшинного давления и разрывается, как показывают наблюдения,
при кашле, чихании, при переполнении желудка, при дефекации
и пр. Наблюдались даже случаи, в которых разрыв патологически измененного органа наступал от простой перемены положения тела во время сна.
 Отсутствие травмы как причинного момента и позволило назвать" внут£и§рющинные к{ювбтё^нй^ТГОдобногЬ происхождения
самопроизвольными.
 360

Переходной группой, как бы связующим мостиком, между
самопроизвольными внутрибрюшинными кровотечениями и травматическими (закрытые или подкожные повреждения брюшных
органов) являются разрывы патологически измененного органа^
насхудак>щие пс${ влиянием или привычного напряжения при поднятии тяжести, или под влиянием ничтожного внешнего насилия, во всяком случае далекого от признанного понятия о травме, как то: ощупывание брюшной
стенки, влагалищное исследование, coitus и т. п.
 Б. Д7 ДоОычин описал больного, оперированного Н. Н.
Самариным по поводу разрыва сифилитической печени, наступившего при поднятии тяжести в 30 кг. М. М. В и к к е р упоминает о случае внутрибрюшинного кровотечения у больного, получившего разрыв патологически измененной селезенки при ощупывании живота лечащим врачом. Мы наблюдали 2 больных
с внутрибрюшинным кровотечением из разрыва при трубной беременности, наступившего вслед за влагалищным исследованием
(исследование производилось гинекологом).
 Подобные случаи обычно относятся также к группе самопроизвольных кровотечений, так как, повторяем, действующие причины, вызывающие разрыв органа, не носили характера выраженной травмы.
 По характеру и локализации источника самопроизвольного
внутрибрюшинного кровотечения практическому врачу чаще приходится встречаться с нарушенной внематочной беременностью.
Среди наших 42 больных нарушение внегаточной беременности
наблюдалось в 28 случаях. Подобное же численное преобладание
отмечают и другие авторы. Тем не менее при решении вопроса об
источнике внутрибрюшинного кровотечения у женщин не следует
забывать и о других, более редко встречающихся заболеваниях.
Ошибочное распознавание внематочной беременности, как показывают и наши наблюдения, не является абсолютной редкостью.
 Больная, 27 лет, поступила в больницу им. Мечникова 29/1 1935 г. с явлениями внутрибрюшинного кровотечения. За б дней до поступления подвергалась искусственному прерыванию 10-недельной беременности. После того
как больная поела грибов, она ощутила в живрте резкие боли, сопровождавшиеся рвотой. ^
 При осмотре: резкая бледность; нитевидный пульс; живот вздут, мягкий,
но резко болезненный при пальпации.
 Влагалищное исследование: матка маленькая, зев закрыт, выделений нет.
Заподозрена возможность выскабливания матки при нераспознанной внематочной беременности, и кровотечение было объяснено нарушением последней.
 При чревосечении в брюшной полости обнаружено много жидкой крови;,
придатки матки не изменены. При ревизии других органов обнаружен разрыв селезенки.
 Следующую по частоте наблюдений группу составляют больные с апоплексией яичника и с кровотечениями из разрыва кисты
яичника.
 361

На третьем по численности месте стоят кровотечения при самопроизвольных разрывах селезенки.
 Далее, следует упомянуть о возможности таких источников
самопроизвольного внутрибрюшинного кровотечения, описания
которых единицами разбросаны в отделах казуистики периодической медицинской печати. К таковым, несомненно, должен быть
отнесен случай, описанный Б. Д. Д о б ы ч и н ы м,— самопроизвольный разрыв сифилитической печени. Такой же редкостью является наблюдение И. Н. Залевского: у его больного произошло кровотечение из разрыва эмболической аневризмы ветви
брыжеечной артерии. У одного из наших больных было сильное
самопроизвольное кровотечение в толщу брыжейки тонкой кишки,
вызвавшее разрыв серозного покрова и превратившееся во вну-
трибрюшинное кровотечение. Исключительно редко встречается
описанное А. Я. Равицкой нераспознанное смертельное кровотечение у больной от разрушения стенки брыжеечной артерии,
вовлеченной в пакет пораженных туберкулезом брыжеечных лимфатических узлов.
 Как бы редки и даже единичны ни были приведенные здесь
наблюдения, о них следует помнить, чтобы избежать ошибок
в распознавании и лечении.
 АНАМНЕЗ
 Женщин неклимактерического возраста следует тщательно
расспросить о характере менструаций, особенно за последние
2—3 месяца, заостряя внимание на нарушении их периодичности,
задержке, скудности и т. п.
 В значительном большинстве случаев внематочной беременности можно встретить указания больных на расстройство месячных в последнее время. Однако следует помнить, что наличие
правильных по времени и нормальных по характеру менструаций
не исключает полностью возможности внематочной беременности.
 В литературе имеются указания на то, что в 25% случаев
внематочной беременности менструации могут быть нормальными.
 При указании больных на нормальные менструации в сомнительных случаях следует настойчиво углубить вопрос о половой
жизни и возможности беременности, причем иногда не приходится считаться и с повторным отрицанием ее возможности.
 Особо осторожного отношения заслуживает указание отдельных больных на искусственное (оперативное) прерывание беременности как на обстоятельство, исключающее внематочную беременность.
 Нам известно наблюдение, сделанное в больнице им. Мечникова в 1934 г.
У больной, 27 лет, на 3-й день после искусственного аборта, лечащий врач-
гинеколог при наступивших явлениях «острого живота» не подумал о возможности внематочной беременности, и, наконец, хирург установил нарушение внематочной беременности, что и было подтверждено на операционном столе.
 .362

В других случаях, в которых внематочная беременность исключается полом, возрастом или проведенным уже опросом и
исследованием, надлежит выяснить характер, перенесенных заболеваний, главным образом инфекций (малярия, тифы, септические заболевания), что поможет предположить возможность изменений и, следовательно, разрыва селезенки. У 2 из 3 наших
больных самопроизвольному разрыву селезенки предшествовало
длительное септическое заболевание. У больных пожилого возраста некоторую помощь в распознавании может оказать выявление моментов, влияющих на сосуды в отношении понижения
их эластичности, как то: злоупотребление никотином, алкоголем,
наличие в прошлом сифилиса и т. д.
 Жалобы. Наиболее постоянным признаком, сопровождающим начало самопроизвольного внутрибрюшинного кровотечения,
является боль. В. Б. Файнберг находил этот признак в 94%
случаев. У нас из 42 больных у 40 в анамнезе была отмечена
боль; у 2 больных ввиду крайне тяжелого их состояния анамнез
собран не был.
 В большинстве случаев боль бывает внезапная, острая, нестерпимая. Лишь у единичных больных, у которых кровотечение
вначале незначительно и развивается постепенно, болевые ощущения менее остры и не столь отчетливо выражены (больные
с постепенно происходящим выталкиванием плодного яйца при
трубном аборте; наши больные с разрывами септических селезенок, постепенно разрушавшихся гнойным процессом).
 Локализация болей нередко указывает на расположение
источника кровотечения. В подавляющем большинстве случаев
нарушения внематочной беременности боли отмечались в нижней
части живота, иногда с отчетливым преобладанием на стороне
пострадавших придатков матки.
 Такая же локализация болей наблюдается при апоплексии
яичника, в большинстве случаев отличающаяся от болей при
внематочной беременности лишь меньшей интенсивностью.
 При самопроизвольных разрывах селезенки боли чаще возникают в левом подреберье. К. М. Лядский в 2 случаях из 3
отметил у больных именно такое расположение первичных болей.
По нашим наблюдениям, также у 2 больных из 3 боли были отмечены в левом подреберье.
 При иных, более редких формах самопроизвольного внутрибрюшинного кровотечения локализация болей бывает различной,
приближающейся к месту расположения нарушенного в своей
целости органа или сосуда, но вследствие редкости этих форм
(разрыв сифилитической печени, сифилитических и иных аневризм брыжеечных сосудов и т. п.) боль и ее локализация обычно
мало помогают правильному распознаванию.
 В отдельных случаях иррадиация болей (при наличии других
данных) может облегчить распознавание внутрибрюшинного кровотечения. М. М. В и к к е р рекомендует «плечевой симптом»
 363

Ёлэкера, ранее описанный Н. И. Березнеговским и заключающийся в появлении болевых ощущений в областях передних поверхностей дельтовидных мышц у больных с внутрибрю-
шинными кровотечениями.
 Приведем примеры по материалу второй хирургической клиники ГИДУВ.
 У больной, 35 лет, менструации задержались на 2 месяца. Почувствовала внезапно боль внизу живота. Боль отдает в правое плечо,
Температура 34,4°. Бледна. Пульс 124. Максимальное кровяное давление
80 мм.
 При чревосечении найдено большое количество жидкой крови в брюшной
полости и обнаружен разрыв левой фаллопиевой (беременной) трубы.
 Больная, 36 лет; задержаны менструации на 1 1/2 месяца. Внезапно появились боли внизу живота. Боли отдают в оба плеча. Температура 36°. Резкая общая бледность. Пульс 96, слабого наполнения. Максимальное кровяное давление 70 мм.
 При чревосечении оказалось, что брюшная полость полна жидкой кровью;
обнаружен левосторонний трубный аборт.
 В обоих приведенных случаях достаточно рельефная клиническая картина позволила до операции распознать нарушение внематочной беременности и внутрибрюшинное кровотечение, и мы
никак не можем сказать, что не будь налицо «плечевого симптома», диагноз не был бы поставлен. Однако мы должны засвидетельствовать, что своим присутствием этот признак заметно
дополнял число опорных точек, на которых было построено распознавание внутрибрюшинного кровотечения у упомянутых больных, и поэтому, нам кажется, помнить о «плечевом симптоме»
следует.
 Вместе с болями или непосредственно вслед за ними большинство больных отмечает ощущение слабости, дурноты,
головокружения, «мелькания» в глазах, и в отдельных случаях указывают даже на обморок (иногда повторявшийся несколько раз). Указания на подобные расстройства
общего самочувствия, в разной степени выраженные, у наших
больных были отмечены в 21 случае, причем у 7 из них в анамнезе имелись указания на обморок. Таким образом, создается
впечатление, что этот признак, столь характерный для кровопо-
терь вообще, обладает меньшим постоянством в случаях самопроизвольного внутрибрюшинного кровотечения, чем признак
боли, и по отсутствию его не представляется возможным не
только исключить кровотечение, но даже считать последнее незначительным. Особенно обманчивым может оказаться отсутствие.
признака слабости, дурноты в случаях, в которых кровотечение
не бывает сразу обильным, а, наоборот, развиваясь незаметно,
обладает постоянством и длительностью. У таких больных кро-
вопотери нередко бывают огромными, а общее состояние до поры
до времени остается обманчиво благополучным, что может не
 364

только замедлить правильное распознавание, но стать и прямо
опасным для больного.
 Больной, 39 лет, с разрывом септической селезенки в течение 2 дней отмечал нарастающую боль в подложечной области, но не испытывал ни дурноты, ни обмороков, а при чревосечении в брюшной полости у него было
найдено около 2 л жидкой крови. Здесь, как и в других подобных случаях,
видимо, имела место довольно стойкая приспособляемость организма к медленно нараставшей кровопотере (больница им. Ленина, 1937 г.).
 Рвота отмечается редко и является нехарактерным признаком:
с оценкой его нужно быть очень осторожным.
 Также нехарактерными для внутрибрюшинных кровотечений
являются указания больных в отдельных случаях на понос, в других — на учащенное мочеиспускание.
 После госпитализации часть больных продолжает жаловаться
на боли в животе с определенной локализацией (местное раздражение брюшины изливающейся кровью). Другие больные, доставленные в стационар позже (или имеющие более интенсивное
кровотечение), отмечают распространение болей по всему животу. И у тех и у других подчас имеются указания на иррадиацию болей («плечевой симптом»). У третьих, имеющих к моменту
госпитализации большие кровопотери, отмечается прекращение
болей, что может быть объяснено общим угнетением восприятий
от обескровливания. Исключение составляют отдельные больные,
у которых прекращение болей объяснялось временным прекращением кровотечения (при постепенно происходящем трубном
аборте, при закупорке места разрыва органа сгустком крови),
что, впрочем, не раз подтверждалось на операционном столе.
Большинство больных продолжает жаловаться на ощущение слабости, дурноты, головокружения, «мелькания» в глазах и т. п.
 У части значительно обескровленных больных отмечаются
жажда и зябкость.
 В зависимости от локализации источника кровотечения или
от количества излившейся крови могут наблюдаться и признаки
раздражения диафрагмы в виде затруднения дыхания, усиления
болей при вдохе, кашле и т. п. Иногда эти жалобы вместе с другими признаками могут указывать на кровотечение из разрыва
печени или селезенки.
 ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
 В большинстве случаев уже при первом взгляде на больного
с внутрибрюшинным кровотечением заметна бледность покровов,
достигающая иногда крайних степеней: «белый, как мел». Отсутствие заметной бледности, не исключая наличия кровотечения,
дает возможность предполагать малый объем кровопотери.
 При общем осмотре больных с выраженной бледностью у них
отмечается состояние апатии и сонливости.
 В литературе мы встретили указания на то, что при неясно
выраженном общем побледнении следует обратить внимание на
 365

местную бледность слизистых оболочек. Так, Н. М. Какушкин,
отмечал бледность нижней поверхности языка при внутрибркь
шинных кровотечениях.
 При осмотре больного, страдающего острым внутрибрюшин-
ным кровотечением, обращает на себя внимание сохраняющийся,
несмотря на резкую бледность, живой блеск глаз и неожиданно звучный голос, что иногда позволяет отличить
острую кровопотерю от хронического обескровливания, септического. состояния, прободения полого органа с явлениями шока
и начинающегося перитонита, при которых, наряду с встречающейся бледностью, у больного отмечается угасший взор и афо-
ничный голос. М. М. В и к к е р обращает внимание на явление
периодического закрывания и закатывания глаз у остро обескровленных больных.
 Температура тела у больных с самопроизвольным
внутрибрюшинным кровотечением бывает ниже нормальной, нормальной или субфебрильной. Исключение составляют те из них,,
у которых имелось какое-либо случайное сопутствующее заболевание или имеющее непосредственное отношение к кровотечению
патологическое состояние. Так, у наблюдавшихся нами больных
с внутрибрюшинным кровотечением из разрыва септической селезенки температура повышалась до 38°.
 Слабые сердечные тоны, малый, частый
пульс и низкое кровяное давление — вот те сигналы со стороны сердечно-сосудистой системы, которые при прочих данных ускоряют распознавание внутрибрюшинного кровотечения.
 Изменение сердечных тонов порой достигает крайнего предела. У 2 наших больных с нарушением внематочной беременности, вызвавшим большую кровопотерю, при нормальных границах сердца были отмечены еле слышимые тоны.
 При самопроизвольных внутрибрюшинных кровотечениях пульс
учащается, и уменьшается его н а п о л н е н и е. Частый малый пульс при нормальной или пониженной температуре
дает картину перекрещивания нарастающей кривой пульса с падающей кривой температуры, указывающую на нарастание обескровливания. Чем дальше расходятся эти кривые, чем резче обозначается несоответствие пульса температуре, тем тяжелее бывает состояние больного и тем меньше времени остается на
дальнейшие диагностические изыскания.
 Значительно более убедительным методом, чем простой подсчет пульса и субъективная оценка его наполнения, является
измерение кровяного давления, высота которого бывает особенно
показательной в тех случаях, в которых пульс не очень учащен
и наполнение его кажется не очень пониженным.
 Характерны следующие наши наблюдения при внематочной
беременности:
 366

Максимальное
 Больная Диагноз Пульс кровяное давле¬
 ние по Рива-Роччи
 Г Внематочная беременность 124 80
 И „ . 96 70
 А „ „ 72 60
 Г „ „ 100 60
 Местные симптомы. При самопроизвольном внутри-
брюшинном кровотечении живот у большинства больных остается
по внешнему виду нормальным. Передняя брюшная стенка
за редкими исключениями свободно и полностью участвует в акте
дыхания.
 При ощупывании у больных с самопроизвольным вну-
трибрюшинным кровотечением живот обычно оказывается мягким или почти мягким. Такое впечатление высказано многими
исследователями. У большей части наблюдавшихся нами больных живот также оставался мягким.
 В огромном большинстве случаев самопроизвольного внутри-
брюшинного кровотечения ощупывание живота сопровождается
болезненностью (Б. Б. Бейзман, Б. Д. До бы чин, И. Н.
Залевский, К. М. Лядский). В значительной части случаев болезненность при ощупывании живота бывает ограниченной и по своей локализации приближается к месту расположения-
источника кровотечения.
 У некоторых своих больных при внутрибрюшинном кровотечении многие исследователи находили явления раздражения
брюшины (И. Н. Залевский, К. М. Лядский, Мондор).
 В единичных случаях мы также отмечали раздражение брюшины, проявлявшееся положительным симптомом Щеткина—
Блюмберга, но распознаванию внутрибрюшинного кровотечения
этот признак не помогал.
 Перкуссия живота при внутрибрюшинных кровотечениях
дает ценные указания. Всем известна большая значимость феномена перкуторной тупости, перемещающейся вслед за изменением положения больного. Правда, этот признак не всегда постоянен, но там, где он имеется, он сигнализирует о значительных количествах крови, излившейся в свободную брюшную
полость.
 Для распознавания расположения источника кровотечения
Баланс предложил следующий прием: после того как перкуссией выявлена тупость звука (допустим, в левом подреберье),
больного поворачивают на бок (правый) и вновь перкутируют,
причем, наряду с упоминавшимся феноменом перемещения тупости в правую половину живота, в левом подреберье на меньшем пространстве все же продолжает оставаться тупой звук.
Положительный признак Баланса позволяет предполагать в месте остающейся тупости наличие сгустков, удерживающих часть
жидкой крови и своим расположением указывающих на локали¬
 367

зацию источника кровотечения. Мы с успехом пользовались этим
признаком.
 Подтверждением сказанного является следующее наблюдение.
 Больная, 36 лет, поступила с диагнозом острого аппендицита. Задержка
менструаций на IV2 месяца. 2 дня назад появилась внезапно боль в животе,
рвота. В день поступления — вновь боль в животе и головокружение. Боль
отдает в оба плеча.
 Объективно. Резкая общая бледность, пульс 72, слабого наполнения.
Максимальное кровяное давление 70 мм. При перкуссии живота — тупость
в нижней его части, больше распространенная слева. При положении на правом боку тупость перемещается вправо, но слева все же стойко
держится ясное притупление звука. Диагноз — внутрибрюшин-
ное кровотечение, нарушение левосторонней трубной беременности.
 Чревосечение подтвердило правильность распознавания: в брюшной полости найдена жидкая кровь, много плотных сгустков возле левых придатков матки, левосторонний трубный аборт.
 В 1920 г. Куленкампф описал признак, помогающий распознать внутрибрюшинное кровотечение. Симптом Куленкампфа
заключается в том, что в случаях внутрибрюшинного кровотечения перкуссия при мягкой или почти мягкой
брюшной стенке сопровождается выраженной болезненностью.
 Позже Б. Б. Бейзман подтвердил большую патогномонич-
ность этого симптома.
 Мы не занимались специальной проверкой постоянства и полноценности описанного симптома, но все же должны сказать, что
у 14 наших больных с самопроизвольным внутрибрюшинным кровотечением при перкуссии или слабой нежной пальпации брюшной стенки действительно отмечалась значительная болезненность или во всяком случае повышенная чувствительность.
 Исследование через влагалище в отдельных
случаях может уточнить распознавание внутрибрюшинного кровотечения, как исходящего из придатков матки. Но следует помнить, что как вспомогательный прием оно далеко не во всех случаях дает положительные данные, причем при получении отрицательных указаний не всегда можно с уверенностью исключить
кровотечение из придатков матки.
 При осмотре половой щели иногда можно отметить кровянистые выделения из влагалища, наличие которых в межменструальный период должно при прочих данных усиливать подозрение
на возможность внематочной беременности. При ощупывании
матки в ряде случаев она может оказаться увеличенной, что
также косвенно указывает на возможность внематочной беременности. Ощупыванием сводов влагалища можно установить сглаженность, набухание и даже выпячивание их, причем иногда отмечается и ощущение флюктуации. Сглаженным, набухшим или
выпяченным может оказаться боковой или задний свод, иногда
оба боковых и задний. Ощупывание измененного свода влагалища обычно сопровождается болезненностью.
 368

Н. М. Какушкин в справочнике по гинекологии и акушерству, описывая признаки внематочной беременности, замечает, что «по мере свертывания крови, прощупываемая в брюшной полости опухоль меняет свою консистенцию из очень мягкой
в менее мягкую и более плотную (хруст при раздавливании)».
Мы не наблюдали этот своеобразный признак, но мы об этом
не жалеем, так как такое грубое исследование с раздавливанием
«чего-то» в брюшной полости мы считаем недопустимым.
 Исследование через прямую кишку порой может дать ценные указания на внутрибрюшинное кровотечение.
Поэтому пренебрегать этим простым приемом, особенно в.неясных случаях, отнюдь не следует. Иллюстрацией сказанного является следующее наше наблюдение.
 Девушка, 19 лет, заболела на работе. Внезапно появились сильные боли
в животе. Рвоты не было. Температура 36,5°. Пульс 76, хорошего наполнения. Живот справа от пупка слегка напряжен. Перкуторно — тимпанит.
Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Исследованием через прямую кишку отмечена болезненность в заднем дугласовом пространстве. Лейкоцитоз — 7000.
 При отсутствии указаний на воспалительный процесс со стороны общего
состояния, температуры и лейкоцитоза болезненность в дугласовом пространстве была объяснена раздражением брюшины излившейся кровью, на основании чего и была предположена апоплексия яичника (В. М. Воскресенский). Чревосечение подтвердило правильность этого предположения.
 Диагноз апоплексии яичника таким же образом был поставлен И. И. Греко в ы м (цит. по Ф. Г. Рапопорт).
 ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
 Гематологические данные могут явиться, как нам кажется,
лишь подспорьем при наличии других признаков внутрибрюшин-
ного кровотечения.
 В случаях острых кровопотерь может встретиться практическая необходимость определения процента гемоглобина и подсчета эритроцитов.
 В случаях неясных истолковывать признак уменьшения гемоглобина и эритроцитов за счет внутрибрюшинного кровотечения
следует с крайней осторожностью, предварительно исключив ряд
патологических состояний, сопровождающихся вообще явлениями
анемии.
 Из биохимических признаков несомненного внимания заслуживает симптом Фоя, заключающийся в том, что при
страданиях придатков матки содержание остаточного азота крови
бывает ниже 40 мг%, в противоположность острым хирургическим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, при которых
остаточный азот отчетливо превышает уровень 40 мг%.
 Правда, это исследование требует времени и оснащенности,
 24 За к. № 304Г>
 369

но в неясных и не остро протекающих случаях внутрибрюшин-
ного кровотечения из придатков матки оно может облегчить
правильное распознавание.
 ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
 На диагностические пункции заднего свода влагалища и
брюшной стенки существуют весьма различные взгляды. Очень
интересный обзор этих взглядов дан В. Б. Файнбергом в его
работе «Пробное чревосечение в гинекологии». Автор, указывая
на Вачнадзе, К. К. Скробанского как на сторонников,
пункции заднего свода, отмечает, что Л. А. К р и в с к и й предостерегал от увлечения этим диагностическим методом и что сам
Л. А. Кривский прибегал к пункции заднего свода лишь
в 5,5% всех своих случаев. В руководстве по гинекологии М е н г е
и О п и ц а имеется указание на то, что к пункции заднего свода
следует относиться с осторожностью. В. Б. Файнберг ссылается также на указания Тимофеева о том, что в клинике:
В. С. Груздева пункции заднего свода влагалища не применялись. И, наконец, В. Б. Файнберг делится и своим печальным опытом, указывая, что, произведя 158 пункций заднего свода,,
он наблюдал смерть 2 больных (в одном случае от кровотечения^
несмотря на чревосечение, в другом — от сепсиса).
 Мы почти не имеем опыта в данном вопросе, но все же, учитывая литературные данные, мы не рекомендовали бы пункцию
заднего свода к широкому применению, так как и у опытных,
врачей она дает не всегда положительный ответ, а в единичных
случаях опасна для жизни больного.
 Тем менее обоснована пробная пункция брюшной полости.
 Единственно правильным, как нам кажется, и наименее опасным диагностическим оперативным приемом является пробное
чревосечение.
 Перечисленные выше признаки (локализация боли, расположение тупости при перкуссии) помогут правильному выбору места разреза брюшной стенки, а при вскрытии брюшной полости,
ощупыванием предполагаемых и возможных источников кровотечения их обычно быстро удается найти. Расположение поступающих свежих порций крови при удалении первично найденных
указывает на близость источника кровотечения. Нарастающее
количество кровяных сгустков также говорит о том, что рука
исследователя близка к цели. Ощупывание подозреваемого в разрыве органа в большинстве случаев уже завершает распознавание, после чего и приступают к оперативному пособию.
 Так бывает при более часто встречаемых разрывах придатков
матки (внематочная беременность, апоплексия яичника) и при
разрывах селезенки.
 Труднее поставить диагноз при редко встречающихся, самопроизвольных разрывах отдельных сосудов (сифилитические и
иные аневризмы), при которых не только ощупывание, но и ши¬
 370

рокая ревизия брюшной полости, производимая подчас при грозном артериальном кровотечении, не всегда решает задачу частной
диагностики. Такие кровотечения редки, но они могут привести
больного к гибели.
 Е. Л. БОК
 ГЛАВА ВОСЕМНАДЦАТАЯ
ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Повреждения и ранения живота в мирное время встречаются
сравнительно редко. Так, в Ленинграде, по статистическим данным 1934—1936 гг., наблюдался всего 171 больной с повреждением живота; 62 из них имели закрытые повреждения, а 109 —
ранения (84 колотые и резаные раны и 25 огнестрельных ранений). Через хирургические отделения отдельных крупных больниц
за год могут проходить несколько десятков травм живота. Например, в хирургическом отделении больницы им. Ленина за
последние годы наблюдалось от 30 до 40 таких больных в год.
Преобладали закрытые травмы (около 60%).
 В военное время, как известно, превалируют открытые повреждения (огнестрельные ранения). В наземных войсках закрытая
травма составляет всего 3,8% всех повреждений живота (И. А.
Кр и воротов); на флоте она отмечена значительно чаще —
(Я. Л. Сорин), причем в 12,7% были обнаружены повреждения органов брюшной полости.
 Значительная опасность повреждений живота обусловлена
тремя основными осложнениями: оноком, внутрибрюшинным кровотечением и перитонитом, которые появляются наиболее частыми
 причинами смерти таких больных! ' — ^
 "Ъе подлежит сомнению, что в настоящее время при повреждении внутренних органов лишь ранняя операция является
единственно рациональным методом лечения; исключение составляют лишь легкие повреждения паренхиматозных органов.
 Решение основной диагностической задачи при травмах живота — повреждены или нет заключенные в нем полые и паренхиматозные органы — несколько более легко при открытых повреждениях, чем при закрытых. Вид ранящего оружия (пуля,
осколок, нож и т. п.), расположение раневых^отверстий. возмож-
ность представить себе проекцию раневбго^канала облегчают
диагностщ^у"ТгНфьныл повреждений. '
 Труднее диагностика в случаях тупой травмы, при которой
иногда и само насилие не прилагается непосредственно к области
живота, и, кроме того, наблюдающиеся клинические изменения
не столь ясно выявляются в первые часы, а в редких случаях —
даже и в первые дни после повреждения. Нередко бывает очень
трудно, а подчас и невозможно провести точную диагностику
в отношении повреждения того или иного органа брюшной по¬
 24*
 371

лости. В таких случаях хирург должен удовлетвориться общим
диагнозом нарушения целости органов брюшной полости. Окончательная, детальная диагностика устанавливается по вскрытии брюшной полости одновременно с лечебной помощью для
ликвидации источника кровотечения и предупреждения развития
перитонита. Ко всем повреждениям живота, закрытым или открытым, можно применить слова В. А. О п п е л я, который писал:
«Диагноз ранения или повреждения кишок равносилен показанию к чревосечению. Первый акт операции чревосечения есть последний акт исследования. Чем раньше производится последний
акт исследования, т. е. чревосечения, тем лучше для больного».
 ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
 Основной причиной происхождения закрытых повреждений
живота является непосредственное физическое воздействие на его
стенки. Реже повреждения органов живота происходят вследствие непрямого воздействия, например при падении с высоты.
По Б. С. Розанову, разбираемые повреждения можно объединить в группы по основным этиологическим моментам.
 1. Непосредственный удар в живот; удары копытом, отскочившим предметом (доской, бревном и т. п.), кулаком, ногой,
удар о тупой предмет при падении и т. д.
 2. Сдавление между двумя предметами: между буферами
вагонов, стенками баржей, грузовиком и стеной, при обвале обрушившихся домов, шахт и т. д.
 Следует указать, что при сдавлении грудной клетки, особенно
при переломах ребер, также может произойти повреждение живота и его содержимого. Так, при сдавлении правой половины
грудной клетки может произойти разрыв печени, при сдавлении
левой — разрыв селезенки; в обоих случаях могут повреждаться
1 также и почки. Поэтому при повреждениях грудной клетки следует помнить о возможности повреждения'^Танов брюшной по-
лостиТ"особенно если повреждение связано с~перШ10жа1ШГ*фебер.
 3. Уличные и железнодорожные травмы;" в~^их~~случаяхпне
всегда удается точно установить характер самого насилия (падение, удар или сдавление колесом).
 4. Падение с высоты: при этом удар о почву или предмет играет основную роль; но продолжающееся стремление органов
брюшной полости по инерции двигаться по направлению действующего насилия также может вызвать их повреждение, особенно связочного аппарата.
 5. Разрыв вследствие резкого напряжения брюшного пресса,
например при подъеме тяжестей, и самопроизвольные разрывы
без установления травмы.
 6. Разрывы кишечника при насильственном вправлении
грыжи.
 372

Наиболее часто в городских условиях встречаются уличные и
железнодорожные травмы (по Б. С. Розанову — 106 из 273),
дальше — падение с высоты (75 из 273) и непосредственно удары
в живот (67 из '273); другие моменты отмечены в меньшем количестве случаев (от 4 до 13 из 273). По нашим данным сохраняется примерло такое же соотношение.
 Изучение закрытых повреждений военного времени (И. А.
Криворото в) позволяет разделить их по этиологическому
фактору тоже на ряд групп: повреждения воздушной и водной
взрывной волной; повреждения, связанные с воздействием техники и оружия противника; повреждения, связанные с уходом за
боевой техникой, с инженерно-техническими работами, от автотранспорта и, наконец, повреждения, связанные с различными
иными боевыми и небоевыми обстоятельствами военной службы.
 ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
 АНАМНЕЗ
 Не всегда тупое повреждение живота и его содержимого вы-
зывает появление на брюшной стенке ссадин, кровоподтеков, подкожных кровоизлияний; поэтому анамнестические указания на
характер травмы, которые позволяют отнести данный случай
к одной из перечисленных выше групп, могут иметь значение
для диагноза. Большое значение имеет также состояние организма в момент повреждения; в этом отношении следует отметить направление и силу удара, состояние брюшной стенки в момент травмы (напряженное или расслабленное), развитие подкожной клетчатки, степень наполнения полых органов живота
(кишечник, пузырь) — наполнение их после обильной еды и
питья, предшествовавших даже незначительной травме, может
вызвать подозрение о разрыве внутренних органов.
 Не меньшее значение имеет и анамнез жизни, в частности необходим расспрос больного о перенесенных заболеваниях, особенно о малярии и тифе, а также выяснение, не проживал ли
больной в районах, эндемичных по малярии. В период выздоровления после брюшного тифа иногда наблюдаются разрывы прямых мышц живота (восковидное перерождение!,_Патологичедки
увеличенная или измененная селезенка (малярия^кала-азар
и т. д.) легко разрывается при напряжениях брюшного пресса и
при незначительных ушибах живота.
 СУБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
 Самочувствие при закрытых повреждениях живота не всегда
соответствует действительной тяжести повреждений.
 В первые моменты тяжелых травм живота наблюдается картина абдоминального шока; бледность кожных покровов и сли¬
 373

зистых, лицо и конечности покрыты холодным потом, беспокойный взгляд, больной возбужден или, напротив, подавлен, речь
прерывистая, дыхание частое, поверхностное, затрудненное. Пульс
мал и част, но иногда замедлен, напряжен (раздражение блуждающих нервов), живот болезнен при пальпации, без строгой
локализации болей. Больной нередко протестует, против беспокоящих его исследований. Необходимо подчеркнуть, что выраженная картина шока может наблюдаться и при отсутствии повреждения висцеральной брюшины и брюшных органов (М. С.
Архангельская-Левина), особенно при кровоизлияниях
в забрюшинную клетчатку. Легкие последствия травмы живота
в виде * небольших гематом брыжейки, кровоизлияний в стенке
кишечника и в забрюшинной клетчатке, небольшие кровотечения
в просвет желудочно-кишечного канала или даже в брюшную полость обычно возбуждают более или менее резкие боли (кровь
в стуле).
 Но эти клинические явления в большинстве случаев быстро
стихают, и через 2—3 дня больные уже чувствуют себя вполне
здоровыми.
 Ушиб области солнечного сплетения сопровождается обычно
более серьезными клиническими явлениями рефлекторного характера, выражающимися в коллапсе, учащении и ослаблении
пульса, бледности и частой рвоте.
 Все эти общие симптомы, обусломвнще_р^здражением нервных сплехедши^ застаШгятот^йногда подозревать'разрьтв паренхи--
матозных и ли^1Тб jTbTx~opTa н о в нГйвот а. но быстроеНих исчезнове-
ние (через 1—2_часа) при отсутствии местных приз н а ков~г за ст а в -
ЛЯ1£Т-ИС]Ц^ — . -
 Даже потеря ^сознания, обычно кратковременная, которая нередко наблюдается при непосредственном ударе в живот,
не указывает обязательно на повреждение внутренних органов
живота и представляет собой также явление рефлекторного порядка, зависящее от резкого раздражения нервных сплетений
брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно солнечного сплетения, отражающееся на регулирующей функции
коры головного мозга.
 Основной жалобой пострадавших являются боли. Локализация болей иногда неопределенна — по всему животу, иногда
сосредоточивается в верхней или нижней части живота, а также
справа или слева. Болевые ощущения можно использовать для
диагноза лишь тогда, когда больной точно указывает на боль
в какой-нибудь определенной области живота; особенно это относится ,к разрывам печени и селезенки, а также к разрывам почек и мочевого пузыря. Разрыв кицгечникят повреждение брыжейки вызывают боли разлжого характера п овеем у животу.
Жалобы на типМнукзгбтдачу болей в правое плечо (ЙрТТ“поврё~-
ждении печени) и в левое плечо (при повреждении селезенки)
в связи с данными анамнеза и объективным исследованием яв¬
 374

ляются важным диагностическим признаком. Продолжительность
и интенсивность болей может быть использована для диагностики в первые часы после травмы. Если при отсутствии объективных признаков, указывающих на значительное внутреннее кровотечение, либо на повреждение полого внутрибрюшинного или
важного забрюшинного органа, интенсивность болей через 1—
2 часа^ максимум через 3 часа, ослабевает и вместе с этим про-
ходят явления шока или коллапса, можно с уверенностью исключить указанные по~вреждения: если ж е" боли ггртгд о л ж л -
ю т с я. нар а стают и приобретают более распространенный
характер, даже при отсутствии точных объективных признаков
следует П plT6^J F Утк v ттяпярптп^нц I 1ррАктянир больного на ногах, самостоятельное обращение за медицинской помощью сразу после травмы и даже в первые часы после нее никак не могут служить указанием на отсутствие повреждений органов живота. Нередко больной лишь после развития явлений
перитонита отказывается от самостоятельного хождения. Чаще
всего подобное поведение больных отмечалось после разрыва кишечника даже и без наружных травм, на почве резкого напряжения мышц брюшной стенки. В поздние сроки после повреждения на поведение больного оказывают влияние перитонит и
внутреннее кровотечение.
 ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
 К объективным признакам, характеризующим общее состояние пострадавшего, относятся явления шока и острой анемии, сопровождающиеся изменениями со стороны
пульса и кровяного давления. Сюда могут быть отнесены также
изменения дыхания (одышка), а также изменения температуры
тела.
 Состояние более или менее резко выраженного шока довольно
часто сопутствует травме живота (по данным И. А. Криворото в а— в 67%). Развитие выраженного шока непосредственно
после травмы живота вызывает подозрение о повреждении органов брюшной полости, особенно о разрыве желудочно-кишечного
канала и повреждении поджелудочной железы. Описание признаков шока ем. выше. Если при первичном шоке местные симптомы отсутствуют или выражены неясно и шок проходит без
дальнейшего усиления местных явлений (боли, напряжения
брюшной стенки и т. д.)^ повреждение органов брюшной полости можно, как правило, исключить. По мнению большинства
авторов, явления шока проходят через 2—3 часа (и даже
раньше) после принятия соответствующих мер. Если состояние
шока длится дольше, то тяжелое состояние больного можно объяснить или коллапсом на почве кровотечения или начинающимся
перитонитом.
 Однако невозможность точно разграничить состояние шока от
коллапса на почве кровотечения должна заставить сократить
 375

срок наблюдения и принять то практическое положение, что если
общее состояние больного, особенно в отношении кровяного давления, через 1 час, максимум 2 часа не улучшается, это зависит
 от внутреннего кровотечения или начинающегося перитонита.
 В таких случаях показана срочная лапаротомия, уточняющая
диагноз и' одновременно ликвидирующая источник кровотечения
или перитонита. Шок, однако, часто отсутствует при одиночном
разрыве кишечника, а также при разрывах мочевого пузыря и
селезенки.
 Повторные измерения кровяного давления и подсчеты пульса имеют чрезвычайно большое значение. Низкое
кровяное давление (ниже 100 мм) —весьма существенный ранний
признак состояния шока, коллапса или внутреннего кровотечения.
Если понижение кровяного давления вызвано легким шоковым состоянием, оно может быстро выровняться после соответствующих
мероприятий (переливание крови, применение сердечных средств,
адреналина, вливание спирта); если же это падение вызвано кровотечением, кровяное давление повышается незначительно и кратковременно. Быстрое и прогрессирующее падение кровяного давления указывает на значительное кровотечение. При травмах
живота частота пульса около 100 ударов и выше должна вызвать
серьезное подозрение на повреждение брюшных органов. Оценка
пульса особенно существенна при значительных травмах брюшной стенки, сопровождающихся надрывом мышц и фасций, с распространяющимися по предбрюшинной клетчатке кровоизлияниями, которые вызывают довольно резкие явления раздражения
брюшины. В подобных случаях тупых травм брюшной стенки
число ударов пульса (80—100) остается неизменным, несмотря
на ясные симптомы раздражения брюшной стенки, и через
1—2 часа частота его не увеличивается, а даже уменьшается.
Если же первоначальная частота пульса в течение последующих
часов имеет наклонность к увеличению, это обстоятельство определенно указывает либо на кровотечение, либо на начинающийся
перитонит. Оценка частоты и наполнения пульса в связи с местными явлениями со стороны живота позволяет определить,
имеется ли только повреждение брюшной стенки или же имеется
нарушение целости внутрибрюшных органов. Нарастающая частота и уменьшение наполнения пульса указывают на последнее.
 Температура тела сразу после травмы бывает нормальной или (при шоке и коллапсе) ниже нормы и непосредственного диагностического значения в качестве раннего признака
не имеет.
 Рвота может наблюдаться при ушибах живота без повреждения внутрибрюшных органов и при ранении их. При повреждении внутрибрюшных органов, особенно при нарушении целости
желудочно-кишечного тракта, рвота продолжается и учащается
в ближайшие часы после травмы вследствие химического или механического раздражения брюшины. Появление поздней рвоты
 376

при первоначальном ее отсутствии указывает на развитие перитонита. Икота появляется уже при явлениях выраженного перитонита.
 Брюшные симптомы. Осмотр стенки живота может
обнаружить следы тупых повреждений в виде ссадин, кровоподтеков и кровоизлияний. Сравнительно редко происходит разрыв
мышц брюшной стенки, причем чаще наблюдается разрыв прямых мышц живота и реже боковых мышц брюшной стенки.
Подобные разрывы могут происходить и без прямой травмы, например вследствие возникновения сокращения этих мышц у выздоравливающих после тифа. В этом случае осмотр может обнаружить наличие выпячивания в соответствующем месте, а дальнейшую диагностику решает пальпация (дефект брюшной стенки,
гематома и оценка анамнеза).
 Исчезновение брюшного типа дыхания является одним из
достоверных признаков повреждения живота и его органов. При
нарушении целости желудочно-кишечного канала, а также при
повреждении печени, селезенки и поджелудочной железы, как
правило,' наблюдается чисто грудной тип дыхания. Если такой
тип дыхания остается и через 2—3 часа после травмы, это свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.
 Особенно ясно выражен тип грудного дыхания при разрыве
желудка и верхних отделов тонкой кишки, содержимое которых более сильно раздражает брюшину; чем содержимое толстых кишок.
 При ощупывании брюшной стенки определяются, помимо напряжения, вздутие и иногда ограниченная припухлость
в виде гематомы, образующиеся в результате разрывов
мышц и крупных сосудов брюшной стенки (a. epigastrica inf.).
При этих кровоизлияниях, расположенных ниже пупка, справа
или слева, легко обнаружить припухлость, быстро возникающую
после травмы и весьма болезненную; нередко ей сопутствуют явления острой анемии.
 Кроме того, ощупыванием может быть определено выпадение брюшных органов при подкожных разрывах брюшной стенки
вместе с брюшиной. Ощупыванием определяются важнейшие
симптомы при закрытых и открытых повреждениях живота,
а именно напряжение или ригидность брюшной
стенки. Относительно этого признака следует указать, что чем
сильнее выражено напряжение брюшной стенки и чем оно более
распространено, тем вероятнее повреждение полых органов живота, чаще всего желудочно-кишечного тракта. Резко напряженная, «как доска», стенка живота с подтянутыми к паховым отверстиям яичками (вследствие сокращения m. cremaster — признак Тренделенбурга) представляет собой решающий признак
повреждения органов брюшной полости, являющийся показанием к немедленному оперативному вмешательству. Разрывы паренхиматозных органов, а также толстых кишок и мочевого пу¬
 377

зыря дают менее ясно выраженное напряжение, которое может
иногда даже отсутствовать. Усиление и распространение ригидности брюшной стенки в течение 1—2 часов после травмы является существенным признаком развивающегося перитонита.
Однако напряжение брюшной стенки как явление рефлекторное
может быть выражено и при отсутствии повреждений внутри-
брюшных органов, например при переломах ребер, при переломе
позвоночника и при внутригрудны'х повреждениях.
 При пальпации живота можно в некоторых случаях уловить
симптом Куленкампфа (см. стр. 368). Выявление его,
правда, затруднено при непосредственной травме самой брюшной
стенки. ^
 Легкое вздутие живота иногда отмечается при внутри-
брюшинном кровотечении и напоминает картину начинающегося
асцита. Наступающее сразу после травмы первичное вздутие живота является признаком повреждения брюшной полости без повреждения внутренних органов, так как в обратном случае явление напряжения брюшной стенки выступает на первый план и
будет маскировать первичное вздутие. Сочетание резкого вздутия
живота с напряжением брюшной стенки указывает на появление
пареза кишечника вследствие развития перитонита.
 Путем перкуссии устанавливаются два важных диагностических признака. Во-первых, постукиванием можно обнаружить появление приглушенного перкуторного тона в отлогих частях живота, что указывает на скопление жидкости в полости брюшины и внутрибрюшинное кровотечение. Иногда можно
определить ограниченное притупление вследствие значительного
кровотечения в брыжейку, в сальник или в забрюшинную клетчатку. Обнаружить с помощью перкуссии присутствие свободной
крови в брюшной полости можно, по некоторым авторам, лишь
при количестве ее не менее 1 л.
 Другой признак, определяемый перкуссией, представляет собой появление тимпанита на фоне печеночной тупости. Это явление объясняется выхождением свободного газа
в полость брюшины при повреждении целости стенок желудочно-
кишечного тракта. Последний симптом, впрочем, трудно определим и мало постоянен.
 Исследование через прямую кишку может дать
ценные указания о наличии повреждений нижних отделов желудочно-кишечного канала, а иногда и о повреждениях других органов или о воспалительном раздражении брюшины. При наличии примеси крови в стуле или обнаружении крови в прямой
кишке при пальцевом исследовании может возникнуть подозрение на разрыв прямой и толстых кишок или на надрыв по крайней мере слизистой оболочки нижних отделов толстых кишок.
Если при пальцевом исследовании прямой кишки брюшина в области дугласова пространства оказывается болезненной при давлении, то в брюшной полости можно подозревать патологиче-
 •378

скЪе содержимое (кровь, воспалительный экссудат, скопление
мочи или содержимое кишок).
 Однако этот признак не постоянен, он появляется то раньше,
то позже. Известное значение следует придавать ему в тех случаях, когда получается положительный результат исследования.
 Важным подсобным методом при распознавании закрытых повреждений живота, особенно в первые часы после травмы, является рентгенологическое исследование пострадавших.
 Э. Ф. РОТЕРМЕЛЬ
 РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПРИ ОТКРЫТЫХ И ЗАКРЫТЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖИВОТА
 При закрытых повреждениях и ранениях живота рентгенологическое исследование может быть произведено в первые часы
после травмы с целью выяснения повреждений отдельных органов брюшной полости, характеристики ранения, определения металлических инородных тел и наличия кровоизлияния в брюшную полость.
 Рентгенодиагностика огнестрельных ранений живота подробно
изучена С. А. Рейнбергом и В. Я. Фридкиным. Главная
цель рентгенологического исследования в первые часы после ранения заключается в определении состояния брюшной полости и
ее содержимого.
 Непосредственное рентгенологическое распознавание разрыва
или ранения печени или селезенки возможно только при совпадении места повреждения с контурами теней этих органов и относится к диагностическим редкостям. В этих случаях наблюдается перерыв контура и краевой дефект поврежденного органа.
 Разрыв или ранение диафрагмы ' может быть установлено
в случае выпадения органов брюшной полости в плевральную,
но на практике редко распознается при рентгенологическом исследовании без применения контрастной массы. Высокое стояние
одного из куполов диафрагмы может наблюдаться как при повреждении печени или селезенки, так и самой диафрагмы.
 Наличие пневмоперитонеума при закрытых повреждениях
свидетельствует о разрыве по ходу желудочно-кишечного тракта.
Этот симптом имеет особое значение при общем хорошем состоянии больного в первые часы после травмы.
 При незияющих (ножевых, пулевых и т. д.) ранах стенок
брюшной полости наличие пневмоперитонеума всегда указывает
на проникающий характер ранения, так как только в редких
случаях такой пневмоперитонеум не сопровождается повреждением полых брюшных органов. Пневмоперитонеум определяется
при огнестрельных проникающих ранениях живота приблизительно в 61%. Рентгеновский симптом пневмоперитонеума следует поэтому рассматривать как показание к хирургическому
вмешательству и ревизии органов брюшной полости.
 379

Развитие межтканевой и подкожной эмфиземы может наблюдаться как ранний симптом разрыва или ранения внебрюшинно
расположенных отделов желудочно-кишечного тракта (С. А.
Рейнберг).
 В остром периоде после ранения встает в основном вопрос
о внутри- или внебрюшинном расположении инородных тел, а не
о точной локализации их. Расположение металлических инородных тел в брюшной полости всегда служит доказательством проникающего ранения, даже при отсутствии пневмоперитонеума.
 Локализация инородного тела производится по методу многоосевого просвечивания раненого в различных положениях. При
наблюдении за смещением инородного тела во время дыхания
необходимо руководствоваться правилами В. Я. Ф р и д к и н а.
 Однонаправленность дыхательных смещений теней инород-'
ного тела и'органов брюшной полости указывает на внутрибрю-
шинное расположение инородного тела. Противонаправленные
их смещения при дыхании свидетельствуют о залегании инородного тела в толще брюшной стенки. Тени инородных тел, располагающихся забрюшинно, остаются при исследовании раненого
в положении лежа на трахеоскопе неподвижными во время акта
дыхания. Это правило не распространяется на инородные тела,
расположенные непосредственно у диафрагмы и в малом тазе.
Решение вопроса о вне- или внутрибрюшинном расположении
инородных тел этих двух областей может оказаться невыполнимым.
 Определение наличия кровоизлияния при открытых и закрытых повреждениях живота устанавливается при латероскопии по
 С. 	А. Рейнбергу или по Лауреллю. С. А. Рейнберг
придает особое значение при проникающих ранениях живота
появлению на рентгенограммах у брюшной стенки нежных лентовидных теней, обусловленных пристеночными наслоениями на
париетальной брюшине, а также исчезновению нормальных пристеночных просветлений и слиянию теневых образований самих
брюшных стенок и органов брюшной полости.
 Симптом всплывания наполненных газом кишечных петель
над занимающей самое низкое место жидкостью наблюдается
при большом и среднем количестве излившейся крови или скоплений жидкости.
 Рентгенологическое исследование области мочевых путей является, по существу, не менее желательным, чем исследование
брюшной полости.
 При больших кровоизлияниях без разрыва почечной капсулы
тень почки может оказаться увеличенной. Кровоизлияния в око-
лопочечную рыхлую клетчатку влекут за собой смазанность контуров и исчезновение границы тени m. ileo-psoas. Более легкие
повреждения на обзорной рентгенограмме почек ничем себя не
проявляют.
 380

Ценные сведения о состоянии почки может дать экстренная
пиэлография. Противопоказанием к пиэлографии служат только
самые тяжелые повреждения, когда нельзя терять и получаса
до хирургического вмешательства. Опасаться вредного действия
контрастного вещества, в частности сергозина, не приходится,
так как оно быстро рассасывается и не вызывает некроза окружающих тканей. *•
 В ряде случаев легких повреждений пиэлограмма показывает
уменьшение интенсивности тени лоханки и чашечек и ускоренное опорожнение их.
 Внутрипочечные надрывы и кровоизлияния без разрыва капсулы, лоханки и чашечек могут обусловить явления сдавления^
лоханки, одной или нескольких чашечек или верхнего отдела мо-'
четочника. Заполняемость чашечек пострадавшей области обычно
при этом уменьшена, и контрастное вещество быстро эвакуируется.
 При разрывах почечной паренхимы, лоханки или чашечек находят также увеличение тени почки, нерезкие границы контуров лоханки и чашечек. В толще почечной ткани появляются отдельные нерезко очерченные тени контрастного вещества или
узкие теневые полоски за пределами лоханки и чашечек. В других случаях какая-либо чашечка или группа их совершенно не
заполняется контрастным веществом, что непосредственно указывает на локализацию повреждения.
 Повреждения почек без разрыва капсулы приводят иногда при
пиэлографии к характерной картине субкапсулярного скопления
контрастного вещества в виде гомогенной тени с резко очерченным периферическим и частично смазанным внутренним контуром.
 При полном разрыве почки и капсулы контуры почки и
m. ileo-psoas очень часто не видны. В толще отдельных почечных
фрагментов появляются при пиэлографии полиморфные теневые
пятна контрастного вещества, а при чреспузырном введении контрастного вещества часть контрастной жидкости может быть
обнаружена и в околопочечной области. Полный обрыв почки
приводит, понятно, при внутривенной пиэлографии к полному
выпадению тени контрастного вещества. Разрывы мочеточника
и мочевого пузыря обнаруживаются при пиэлографии вследствие
накопления контрастного вещества в окружающих тканях. Чрес-
пузырная пиэлография дает, повидимому, более точные данные
для суждения о степени повреждения почек и мочеточников.
 ' Рентгенологическое исследование затрудняется нередко вздутием кишечника, так как оно производится без специальной подготовки кишечника больного. Интерпретация рентгенологических
симптомов в тесной связи с клинической картиной каждого отдельного больного является, разумеется, непременным условием
успешной работы.
 381

Е. А. БОК
 ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
 Из дополнительных методов исследования на первом месте
стоит лабораторное исследование мочи и крови.
 Наличие в моче крови, белка и других патологических элементов (как билирубин), определение фермента — диастазы —
все это позволяет уточнить топическую диагностику повреждения отдельных органов.
 Очень важны не только первичное, но и повторное и с с ледов а н и е крови. Медленно прогрессирующее кровотечение
довольно рано проявляется уменьшением количества красных
кровяных телец и процента гемоглобина, тогда как при шоке
наблюдаются сгущение периферической крови и повышение количества красных кровяных телец. Эти изменения красных элементов крови могут быть обнаружены уже в течение первых
2 часов после травмы. Кровотечение в брюшную полость, в за-
брюшинное пространство или в межтканевые промежутки брюшной стенки вызывает значительный лейкоцитоз, нередко достигающий 30 000—60 000.
 ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Если при закрытых повреждениях живота имеется подозрение на разрыв внутренних органов, надо применять раннюю
пробную лапаротомию. В этих случаях не следует выжидать
более 2—3 часов.
 Время выжидания надлежит использовать для уточнения
диагноза, внимательно следя за изменениями пульса, температуры, появлением рвоты, напряжением живота, учитывая, что
нередко наблюдаются ложные улучшения самочувствия, которые
не должны влиять на оценку объективного состояния больного.
 Последний диагностический акт, т. е. пробную лапаротомию,
можно начинать иногда с небольшого разреза под местной анестезией и в случае нахождения патологического содержимого
в брюшной полости (кровь, патологический воспалительный
экссудат) переходить к более широкому чревосечению, во время
которого обследуют все органы брюшной полости и ликвидируют тем или иным путем источник кровотечения или перитонита. В руках опытного хирурга пробная лапаротомия не принесет больному вреда, а более длительное выжидание может
быть опасным для жизни больного.
 Следует предостеречь от дачи наркотических веществ до
установления точного диагноза и до принятия решения о дальнейшей тактике хирурга.
 ЧАСТНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
 При повреждении отдельных органов живота нередко отмечаются некоторые характерные клинические признаки, облегчающие установку точного диагноза в каждом отдельном случае.
 382

Повреждения могут касаться одного органа или нескольких
одновременно; это не следует упускать из виду при исследовании больного и особенно при производстве чревосечения.
 Разрывы желудка и кишок ведут к выхожденик>
их содержимого в брюшную полость и, следовательно, к возникновению острого перитонита.
 Диагноз повреждения необходимо поставить до развития перитонита, так как только ранняя операция в состоянии спасти больного. Большое значение
для диагноза имеют следующие признаки: более или менее тяжелый шок, напряжение брюшной стенки и установление вхождения воздуха в брюшную полость; последний признак легче
уловить с помощью рентгеноскопии — при помощи перкуссии невсегда удается определить появление тимпанита на фоне печеночной тупости (о рентгеноскопии сказано выше). Из других
признаков, указывающих на начало перитонита вследствие повреждения желудочно-кишечного канала, решающее значение в отношении необходимости неотложной лапаротомии имеют: прогрессирующее учащение пульса, болезненность брюшины дугла-
сова пространства (экссудат), устанавливаемая при ректальном
исследовании, и появление рвоты. Наконец, последним диагностическим приемом является лапаротомия, которая ввиду исключительной опасности разрывов желудка с кишечником показана и тогда, когда хирург только подозревает повреждение желудочно-кишечного тракта.
 Повреждение желудка происходит чаще всего при
разрыве его под давлением желудочного содержимого, сжатого
посторонним насилием. В ряде случаев (Глассман — 8 случаев; Б. С. Розанов — 2 случая) было отмечено переполнение желудка. Разрывы желудка наблюдаются большей частью
на передней его поверхности; длина их может доходить до 12 см
(по А. Чугаеву). К симптомам, указывающим на повреждение желудка, относят шок, резкие боли в подложечной области,
сильно выраженное напряжение мышц живота, причем стенка
его представляется твердой, как доска, и втянутой. Нередко»
определяется тимпанит на фоне печеночной тупости и воздушные пузыри под диафрагмой. Рвота может иногда иметь примесь крови. Вскоре после травмы появляются признаки быстро
развивающегося перитонита.
 Повреждения кишок обычно являются следствием
быстро нанесенных, внезапных ограниченных травм (удар копытом, отлетевшей деталью на производстве, удар ногой или же
падение животом на твердый предмет). Одним из частых этиологических моментов является уличная травма.
 Из условий, способствующих разрыву кишок, можно отметить наполнение кишечника, расслабленное состояние мышц
брюшной стенки в момент травмы, слабое развитие жирового

слоя и атрофию мышц живота в пожилом возрасте, патологическое изменение кишечных стенок, нахождение кишечных петель
в грыжевом мешке.
 Разрывы кишок происходят не так уж редко. Так, Б. С. Р о -
за нов отметил 38 случаев разрыва кишечника на 273 случая
травмы живота. Повреждения тонких кишок встречаются чаще,
чем толстых (Б. С. Розанов, М. С. Архангельская-
Левина и др.). Разрыв чаще имеет поперечное направление;
величина образовавшегося дефекта кишечника может колебаться
в значительных пределах; нередко наблюдается и полный поперечный разрыв кишечной трубки. Полные разрывы кишечной
трубки встречаются чаще в верхнем отделе тощей кишки вблизи
plica duodeno-jejunalis, а также в нижней части подвздошной
кишки, вблизи от слепой кишки, т. е. около мест более прочной
фиксации кишечника.
 Йз признаков, указывающих на закрытое повреждение кишечника, можно отметить шок, боли, локализующиеся обычно
или в левой половине живота, на уровне пупка, или в правой
подвздошной области. Особенно важАш признаком является
разлитое напряжение стенки живота, причем эта ригидность сочетается с отсутствием брюшного дыхания. Наблюдается также
многократная рвота, окрашенная желчью. При повреждении
двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тощей кишки
к рвоте может быть примешана кровь. Тимпанит в области печени отмечается значительно реже, чем при разрыве желудка,
но в отдельных случаях он может полностью прикрывать печеночную тупость.
 Первоначальная локализованная резкая боль после травмы
может смениться более разлитой тупой болью в животе при
сравнительно удовлетворительном самочувствии. Подобный период кажущегося улучшения обычно не наступает, если имеется
внутреннее кровотечение вследствие повреждения какого-нибудь крупного брыжеечного сосуда. Тогда к первоначальным
симптомам присоединяются признаки острой анемии, т. е. бледность, жажда, притупление в отлогих местах и т. п. Тупой звук,
зависящий от скопления крови, не меняет локализации при перемене положения тела больного.
 Для разрывов нижних отделов кишечника характерна примесь крови к содержимому прямой кишки и появление болезненности брюшины при ректальном исследовании. В первые часы
после разрыва кишок отмечалось также умеренное повышение
температуры тела и повышенный лейкоцитоз. Характерным для
разрывов кишечника является следующее наше наблюдение.
 Больной, 43 лет, крепкого телосложения, до травмы здоров, получил
удар ногой в живот 12/VI 1938 г. в 14 часов 30 минут. От удара больной
упал, но боль оказалась вполне терпимой, и он не придал ушибу особого
значения. Однако через час усилившиеся боли в животе заставили больного
обратиться за врачебной помощью, и он пришел в травматологический пункт,
 384

откуда и был направлен в стационар с диагнозом ушиба левой паховой области. Из перенесенных заболеваний отмечает брюшной и возвратный тифы
в 1910 и 1919 г. С тех пор ничем не болел. С 1917 г. страдает левосторонней
паховой грыжей. Жалобы при поступлении на боли в левой половине живота, распространяющиеся на весь живот; боли постоянного характера.
С момента травмы рвоты не было, но позже появились позывы к рвоте. Мочился самостоятельно. Анализ мочи отклонений от нормы не дал.
 Общее состояние сравнительно тяжелое. Положение вынужденное, на
спине. Лицо бледное, покрыто холодным потом. Язык влажный. Температура
нормальная. Живот слегка равномерно вздут. Тимпанит нигде не определяется. Резкая ригидность передней брюшной стенки по всему животу, наиболее резко выраженная в нижней половине живота. Положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Кровь при ректальном обследовании не обнаружена. Со стороны легких и сердца отклонений от нормы нет. Пульс. 80. При
рентгеноскопии брюшной полости свободный газ не определяется.
 В 19 часов, т. е. через 4 часа 30 минут после повреждения (ввиду первоначального отказа больного от немедленной операции)—лапаротомия.
В брюшной полости обнаружен мутный, гноевидный экссудат с фибринозными пленками. На одной из петель подвздошной кишки отверстие размером
с десятикопеечную монету, из которого вытекает содержимое кишечника. Отверстие зашито в поперечном направлении двухрядным швом. После,, очистки
брюшной полости брюшина зашита наглухо. В дальнейшем развитие прогрессирующего перитонита и смерти через 6 суток после операции.
 Более редко встречаются внутрибрюшинные разрывы
прямой кишки без грубой внешней травмы и даже без
всякого внешнего насилия. Подобного рода разрывы, происходящие в результате поднятия тяжести, при акте дефекации и
вследствие других причин, представляют собой крайне редкую
форму повреждений кишечника. Предрасполагающими моментами служат различные патологические процессы в стенке прямой кишки, среди которых наиболее частую роль играет длительное существование в течение многих лет выпадения прямой
кишки. И. С. Линденбаум изучил в 1936 г. 26 случаев подобных разрывов прямой кишки. Клиническая картина характеризовалась во всех случаях явлениями перитонита, причем
в 13 случаях, кроме того, наблюдалось выпадение через разрыв
прямой кишки большого количества петель кишечника наружу.
В этих случаях диагноз был естественно установлен без труда;
в остальных случаях был поставлен ориентировочный диагноз
перфоративного перитонита. Несомненно, что ректальное* исследование может в этих случаях дать известные данные для диагноза. При ректальном исследовании можно определить углубление стенки прямой кишки в области дугласова пространства,
найти даже разрыв стенки кишки или же выявить в полости
прямой кишки наличие опухоли, которая представляет собой выпавшую петлю тонкой кишки.
 Повреждение брыжейки кишечника в виде разрывов или отрывов на большем или меньшем протяжении распознается по симптомам внутреннего кровотечения, которое быстро развивается
после травмы. Если же ясно определимого кровотечения не происходит, то последствия травмы могут выявиться через несколько
дней в виде явлений перитонита на почве гангрены кишки.
 25 Зак. № 3045
 385

Уточнить диагностику. изолированных разрывов брыжейки очень трудно уже потому, что подобные повреждения
встречаются крайне редко. Так, на 2605 пострадавших, поступивших в течение 3 лет в больницу г. Бухареста, встретилось
всего 3 изолированных разрыва брыжейки (Василиу и Са-
байла). Для разрывов брыжейки можно считать характерной
сильную травму с воздействием силы тангенциально к стенке
живота. Клинически чаще всего наблюдаются симптомы внутри-
брюшинного кровотечения. Диагноз ставится обычно на операционном столе.
 Наиболее частым последствием закрытых повреждений живота является разрыв печени; повреждения правой доли
печени встречаются в 5 раз чаще, чем повреждения левой доли.
 Распознавание повреждений печени не представляет особенных затруднений для опытного хирурга. Печень дает разрыв
часто при повреждении и ушибах нижней половины грудной
клетки, особенно справа, или же при травмах верхних отделов
живота. Непрямое воздействие (падение на ягодицы, на спину)
также может вызвать разрывы печени. Поэтому при всяких повреждениях на почве падения с высоты необходимо обратить
внимание на состояние брюшной полости и ее органов. Характерными симптомами для разрывов печени являются признаки
сильного кровотечения в брюшную полость; к этому присоединяется излияние в брюшную полость желчи из разорванных
желчных сосудов. Возможны эмболии легочных сосудов кусочками разорванной ткани печени, которые попадают из разорванного участка печени в зияющие разрывы ветвей печеночной
вены.
 Главным следствием разрыва печени является сильное кровоизлияние в брюшную полость с соответствующими признаками
острой анемии, а именно: бледностью, похолоданием кожных
покровов, прогрессивным учащением и ослаблением пульса.
В первый момент пульс может быть замедлен отчасти вследствие
раздражения окончаний блуждающего нерва в области брюшины, отчасти вследствие раздражения желчными кислотами.
 Больные отмечают тупые самопроизвольные боли в области
печени, отдающие очень часто в правое плечо. Кровяное давление понижено или вначале повышено, но вскоре в результате
продолжающегося кровотечения явно понижается. Температура
до появления признаков перитонита обычно не повышена. Живот несколько вздут (при значительном кровотечении), как при
начинающемся асците. Если одновременно имеется пупочная"
грыжа, то кожа, ее покрывающая, может принять синеватый
оттенок. В нижних и боковых частях живота появляется притупление перкуторного тона, свидетельствующее о скоплении жидкости (крови) в брюшной полости. Живот чувствителен к давлению, слегка напряжен, но в редких случаях стенки его могут
оказаться совершенно мягкими. Если вскоре после травмы об-
 386

,части п^иеял„появляется еще желтуха, то это_ядляется важным
пряником ,п^врежден¥я^ёчепн. Обнаружение в моче желчного
пигмента, бе^шаил1ГТ:а~Щра подтверждает диаТноз.
 Наличие вышеу!^анньпГпризнаков хотя бьГи не резко выраженных и сопровождающихся, помимо всего прочего, рвотой,
делает диагноз повреждения печени почти несомненным. При
наличии подобного рода симптомов показана немедленная пробная лапаротомия.
 Больная, 24 лет, доставлена скорой помощью 3/1 1937 г. в 15 часов
35 минут. Больная была сшиблена трамваем, получив удар в голову, а затем упала грудью на мостовую. Ненадолго потеряла сознание; рвоты не
было. Жалуется на головную боль, головокружение и боль во всем теле.
 Объективно. Больная хорошего питания. Сознание сохранено, кожа
и слизистые бледны, имеются ссадины лица и две раны волосистой части
головы. Пульс 96, удовлетворительного наполнения. Границы сердца в норме,
тоны чистые. Болезненность при ощупывании нижней половины грудной
клетки не ощущается, перелома ребер нет. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот слегка вздут, ограниченно участвует в акте дыхания.
При пальпации ощущается болезненность на всем протяжении передней
брюшной стенки с преимущественной локализацией в области печени. Пер-
куторно не отмечается ни притупления в отлогих местах, ни участков тимпанита. Брюшная стенка в области правого подреберья умеренно напряжена.
Мочеиспускание нормальное; в моче ничего патологического не обнаружено.
Лейкоцитоз — 8400. Поставлен диагноз разрыва печени. От предложенной
лапаротомии больная отказалась.
 К вечеру того же дня состояние не улучшилось. Пульс 90, среднего наполнения. Боли в животе как самостоятельные, так и при пальпации, увеличились; напряжение брюшной стенки нерезко выражено.
 Через 7 часов больная согласилась на операцию. При лапаротомии
в брюшной полости обнаружено значительное количество жидкой крови, преимущественно в правой половине. Желудок, кишечник и селезенка не повреждены. На нижней поверхности печени, ближе к заднему краю, обнаружен
разрыв размером около 5 см с выворотом разорванной печеночной ткани.
Желчный пузырь без изменений. Кровотечение было остановлено тампонадой, кровь удалена. Брюшная стенка зашита наглухо до тампонов, оставленных на месте разрыва. В дальнейшем осложнение плевритом. Больная выздоровела.
 Травматические изолированные разрывы желчного
пузыря и в непеченочных желчных ходов встречаются очень редко. Повреждение этих органов происходит
обычно при тяжелой травме (уличная травма, сдавление буферами и т. д.), при которой желчный пузырь разрывается. И. И.
Сосновикв 1935 г. трактует вопрос о разрывах желчного пузыря на основании 25 наблюдений (24 собраны в медицинской
литературе и 1 собственное). В первые часы после травмы повреждение желчного пузыря выражается лишь общими симптомами,
свойственными повреждениям живота вообще (шок, коллапс,
острые боли в животе, рвота, перитонеальные признаки). По литературным данным, некоторую специфичность представляют:
1) резкое учащение пульса, например до 140 ударов (Тома с),
вопреки указаниям Финстерера на замедление пульса вследствие быстрого всасывания желчных кислот брюшиной при попадании желчи в брюшную полость (цит. по И. И. Сосновик у);
 25*
 38?

2) желтуха; 3) частичное или полное обесцвечивание стула.
Ранний диагноз почти невозможен, но признаков для немедленной лапаротомии достаточно.
 Если лапаротомия не производится, то прогрессирующее учащение пульса, желтуха, отсутствие признаков внутреннего кровотечения и гнойного перитонита может заставить заподозрить
разрыв желчного пузыря. Диагноз становится более вероятным,
когда вследствие излияния желчи в брюшную полость наблюдаются прогрессирующее увеличение живота, появление тупости
в правой его половине, появление желчного пигмента в моче,
пхолический стул, желтуха и сильное истощение из-за потери
желчи. Пункция живота с получением желчи может подтвердить
диагноз (И. И. Сосновик).
 Однако разрыв внепеченочных желчных путей может дать
подобную же картину, так что окончательно решает вопрос
только лапаротомия.
 Повреждение поджелудочной железы может
сопровождаться кровоизлиянием в паренхиму железы или разрывом последней вплоть до полного разделения железы на две
части. Очень опасны разрывы железы с одновременным разрывом покрывающей ее брюшины. В таких случаях особенно быстро появляются жировые некрозы в клетчатке сальника и за-
брюшинной клетчатке, и возникает перитонит. После травмы может развиться также острый некроз поджелудочной железы или
же позднее травматическая киста ее.
 Наличие в анамнезе тяжелой травмы, состояние шока, сильнейшие боли в подложечной области, отдающие в спину, выраженная болевая чувствительность к давлению в верхней части
живота, грудной тип дыхания, рвота, учащение пульса — вот
ведущие признаки, которые если не всегда помогают поставить
точный диагноз, то во всяком случае являются достаточными
для производства срочной лапаротомии. В дальнейшем при повреждении сосудов развивается картина внутрибрюшного кровотечения, иногда появляется выпот (раздражающее действие
сока поджелудочной железы) и вздутие поперечной ободочной
толстой кишки. Иногда довольно рано можно прощупать опухоль вследствие скопления крови и секрета железы в сальниковой сумке. Опухоль может появиться и через некоторый промежуток времени, при вторичном разрыве капсулы, сохранившей
свою целость в момент травмы. Помимо опухоли, при рентгеноскопии можно обнаружить отклонение желудка и неподвижности
левой половины диафрагмы. По А. Н. Зебольду, из 100 случаев разрыва поджелудочной железы правильный предварительный диагноз был поставлен только один раз, так как до сих пор
нет ни одного патогномоничного признака повреждения поджелудочной железы.
 Если имеется время для наблюдения, можно прибегнуть к ла-'
бораторным методам диагностики. Наиболее характерными при¬
 зе8

знаками повреждения поджелудочной железы считаются повышение диастазы в моче и в крови (проба Вольгемута), затем
гипергликемия и присутствие сахара в моче. К сожалению, в некоторых случаях эти пробы бывают отрицательными. л
 Повреждение поджелудочной железы может быть просмотрено иногда даже и на операционном столе, особенно при расположении разрыва на задней поверхности железы, прилегающей к позвоночнику. Участки жирового некроза, находимые при
лапаротомии, с бесспорностью указывают на повреждение поджелудочной железы. Однако эти признаки не проявляются и не
развиваются так быстро. В случаях с менее бурным развитием
постепенно нарастающая опухоль в верхней половине живота
указывает на образование ложной кисты и может служить диагностическим признаком при распознавании разрыва поджелудочной железы. В отдельных случаях правильный диагноз можно
было поставить только на вскрытии.
 Разрывы селезенки встречаются в практике неотложной хирургии не редко. На протяжении 2 лет в больнице
им. Ленина наблюдалось 6 разрывов селезенки на почве закрытой травмы. Разрывы селезенки происходят чаще при патологическом изменении и увеличении ее.
 В эндемических по малярии районах подкожные разрывы
селезенки встречаются особенно часто. Так, по Р. О. Е о л я н, на
310 экстренных лапаротомий, произведенных за 22 месяца (октябрь 1945 г.— август 1947 г.), в 10 случаях (3,2%) наблюдались разрывы селезенки, причем в 8 случаях пострадавшие болели малярией.
 Разрывы встречаются как на выпуклой, так и на вогнутой
стороне селезенки и могут быть одиночными и множественными;
возможен и полный разрыв селезенки на две или несколько частей. Явления раздражения брюшины и внутреннего кровотечения, левосторонняя локализация болей с отдачей их в левое
плечо при травме в области нижней части грудной клетки или
верхней части живота с левой стороны лежат в основе симптомов разрыва селезенки.
 Больной, 48 лет, доставлен в клинику (больница им. Ленина) скорой
помощью 14/IX 1938 г. В 21 час 13/IX получил ушиб левой половины грудной клетки при падении с мотоцикла. После падения больной прошел 3 км,
ведя свой мотоцикл. Только ночью он почувствовал себя плохо из-за боли
в левой половине грудной клетки, вызвал врача и был направлен в клинику.
 Общее состояние тяжелое. Цвет лица серовато-бледный, лицо осунувшееся. Пульс 66, удовлетворительного наполнения. Температура нормальная. На боковой поверхности левой половины грудной клетки и живота —
большие ссадины. Ощупывание грудной клетки не болезненно. Имеется отрыв акромиального конца ключицы. В левом легком, сзади от средней линии, приглушение перкуторного звука, ослабление дыхания. Живот не болезнен при ощупывании, но несколько напряжен в верхней половине. В клинике
была рвота. Самостоятельно мочиться больной не может. Катетеризация
дала немного мочи нормального состава. После клизмы вышли газы. Гемоглобин — 56%.
 389

Через 15 часов отмечается резкая болезненность в животе, вздутие более заметно, наиболее резкая болезненность отмечается в области селезенки.
В левой половине живота притупление перкуторного тона, доходящее до
нижнего края прямой мышцы. Максимальное кровяное давление — 80 мм.
Пульс 86. Поставлен диагноз разрыва селезенки на основании симптомов
внутреннего кровотечения. Однако на лапаротомию больной согласился не
сразу, вследствие чего задержал операцию еще на 2 часа. При лапаротомии
в брюшной полости найдено обильное количество крови, частью жидкой,
частью свернувшейся. Обнаружен разрыв селезенки звездчатой формы. Селезенка удалена. Рана зашита наглухо. Перелита кровь. Больной выздоровел.
 На первом плане при разрыве селезенки стоят признаки вну-
трибрюшинного кровотечения, которые надо внимательно искать
при каждом повреждении левой половины грудной клетки и живота; в частности не следует пренебрегать исследованием крови.
В приведенном случае сильное подозрение на разрыв селезенки
было вызвано, наряду с прочими клиническими явлениями,
также низким процентом гемоглобина.
 Кровотечение при разрыве селезенки бывает более обильным,
чем кровотечение при разрывах печени. Разрывы селезенки могут
сопровождаться шоком, но следует иметь в виду, что шок есть
главный признак ушиба живота вообще, но не разрыва селезенки. Рвота не характерна именно для разрывов селезенки.
Местные явления со стороны живота при разрыве селезенки состоят в увеличении селезеночной тупости, что объясняется скоплением кровяных сгустков вокруг селезенки и в появлении тупости в левой поясничной, в левой боковой и левой подвздошной областях.
 По Б. С. Розанову, при скоплении крови в левой половине живота при повреждении селезенки больные часто лежат
на левом боку с поджатыми к животу бедрами. При попытке повернуть больного для осмотра на спину или на другой бок он
тотчас же, иногда с молниеносной быстротой, переворачивается
и принимает прежнее положение, жалуясь на резкие боли и невозможность лежать в другом положении. При подобном симптоме («ванька-встанька») диагноз разрыва селезенки всегда
подтверждался на операции (Б. С. Розанов).
 Однако перечисленные общие и местные симптомы свойственны повреждениям и ранениям других органов брюшной полости, поэтому некоторые авторы считают, что установить диагноз разрыва селезенки вообще невозможно, а в лучшем случае
он является вероятным. С этим согласиться нельзя. Необходимо
только в первые часы после травмы внимательно наблюдать ^а
больным и при нарастающих явлениях немедленно оперировать.
Рациональным способом исследования больного является прием
Вейнерта. При этом способе, слева, в глубине у позвоночника,
прощупывается резистентность, наподобие эластической подушки, крайне болезненная, тогда как справа рука хирурга может произвести одновременно глубокое ощупывание, не встречая
препятствий.
 390

-При разрыве селезенки вместе с капсулой признаки общего
малокровия и признаки скопления крови в брюшной полости по^
являются в первые же часы. В некоторых случаях, напротив,
первоначальные последствия ушиба живота сравнительно быстро
проходят, но через некоторое время, исчисляемое днями, неделями и даже месяцами, появляются вдруг внезапные признаки
острого внутрибрюшинного кровотечения. Это повторное кровотечение при травмах живота в области селезенки происходит
вследствие образования первоначальной подкапсульной ее гематомы, которая, постепенно увеличиваясь, вызывает внезапный
разрыв капсулы и обильное кровотечение из существовавших
подкапсульных разрывов.
 Типично наблюдение И. С. Л и п к и н а.
 Больной 6/XI 1932 г. был сшиблен автомобилем. Обнаружена ушибленная рана правой надбровной области. Тотчас доставлен в клинику, где ему
была сделана первичная обработка. В ближайшие дни бурное нагноение
раны; сняты швы, края раны раскрыты. 11/XI (на 5-й день) больной встал
с кровати и внезапно почувствовал резкую боль в животе, больше слева.
 Объективно. Резкая бледность. Живот напряжен и болезнен при
пальпации в верхней половине слева. Разлитой симптом Щеткина — Блюм-
берга. Сухость языка и жажда. Пульс 90. Гемоглобин — 52%. Эритроциты —
2 970 000. Через час гемоглобин — 46%. С диагйозом поздний разрыв селезенки больной срочно оперирован. В брюшной полости много крови. Селезенка увеличена (с голову ребенка) за счет большой субкапсулярной гематомы. Большой разрыв внутренней поверхности. Селезенка удалена. Послеоперационное течение осложнилось плевритом. Выписан в хорошем состоянии.
 Аналогичные случаи поздних «двухмоментных» разрывов селезенки описаны многими авторами (М. С. Архангельская-
Левина, М. А. Саркисов и др.).
 Установлению диагноза разрыва селезенки помогает рентгеноскопия, при которой может быть обнаружено увеличение тени
селезенки вследствие отложения кровяных сгустков вокруг нее.
 Разрыв почек происходит, главным образом, вследствие
прямых травм почечной области, реже при косвенных травмах
(ушибы тела при падении, падение с высоты на ноги, сдавление
грудной клетки, внезапное сокращение мышц брюшной стенки).
Различают разрывы только почечной паренхимы с образованием
подкапсульной гематомы и разрывы паренхимы и капсулы органа. В обоих случаях возможны повреждения чашечек и лоханок, отрыв мочеточника, отдельных или всех сосудов, разрыв
органа. Встречается и полное размозжение почки.
 Основными симптомами повреждения почки являются шок,
боли, гематомы в почечной области. Однако шок может и отсутствовать. Боль может появиться немедленно, или же она возникает позже, через несколько часов. Иногда наблюдается также
боль коликообразного характера, зависящая от прохождения
сгустков крови по мочеточнику. Кровотечение в окружность почек приводит к образованию забрюшинной гематомы, которая
имеет при ощупывании ограниченную болезненность, болезненное
 391

напряжение мышц поясничной области и более или менее явную
припухлость в области повреждений почки. При одновременном
разрыве брюшины происходит внутрибрюшинное кровотечение
с описанными выше признаками. Наиболее показательным симптомом является гематурия, интенсивность которой колеблется
от микроскопической примеси крови в моче до ясного окрашивания последней в красный цвет. Гематурия может быть настолько
интенсивна, что с мочой выделяются сгустки. Гематурия может
отсутствовать в тех случаях, когда разрыв почечной паренхимы
носит поверхностный характер, а также когда произошел отрыв
всех сосудов, или отрыв мочеточника, или перегиб мочеточника
и закупорка его сгустком крови. При повреждении почки с сохранением целости капсулы кровь к моче может быть примешана
в виде червеобразных сгустков, которые образуются при прохождении крови через мочеточник.
 При подкожном повреждении почек гематурия встречается
примерно в 75% случаев и держится обычно около 7—10 дней.
Помимо кровоподтека в поясничной области, на стороне травмы
могут наблюдаться еще экхимозы в области мошонки вследствие
того, что кровоизлияние из околопочечной клетчатки распространяется вниз по vasa spermatica. При околопочечной гематоме отмечалось также согнутое положение соответствующего бедра
вследствие болезненности m. psoas при разгибании конечности.
Данные цистоскопии в свежих случаях могут установить отсутствие выделения мочи при отрыве мочеточника на поврежденной
стороне или определить поврежденную сторону при явлениях нерезкой гематурии. Ценные данные дает иногда рентгеновское
обследование (стр. 380—381).
 Закрытые повреждения мочевого пузыря (разрывы его) чаще всего сопутствуют переломам таза, травмам
нижней половины живота. Такие повреждения возникают большей частью при наполненном пузыре (часто у пьяных). Предрасполагают к разрыву пузыря язвы, воспаления и опухоли его
стенок, а также чрезмерное переполнение и ослабление пузыря
(например, при заболеваниях и повреждениях спинного мозга).
При внутрибрюшинном разрыве пузыря моча и кровь изливаются в брюшную полость. Несмотря на сильные позывы, моча
не выделяется или выделяется в виде капель, окрашенных
кровью. При катетеризации пузырь находят пустым. В нижних частях живота определяется притупление, боли, напряжение брюшной стенки. Разрыву нередко сопутствует шок. При болыНйх:
разрывах пузыря имеются явления острого внутрибрюшинного
кровотечения, анемии, коллапса, частый ослабленный пульс
и т. п. Если кровотечение невелико, состояние больного несколько улучшается, но вскоре развиваются явления перитонита,
а также уремии (рвота, судороги, бред, кома), и больной
погибает.
 392

Внебрюшинные разрывы пузыря труднее поддаются распознаванию. Они вызывают мочевую инфильтрацию
околопузырной клетчатки и клетчатки тазовых органов, промежности и нижней части живота. Основными признаками являются:
боли в нижней части живота, частые позывы к мочеиспусканию
и невозможность мочиться, припухлость и кровоизлияние в области околопузырного пространства, боли при исследовании дна
пузыря через прямую кишку. При катетеризации выделяется
небольшое количество кровавой мочи; особенно сильную примесь крови, даже в виде сгустков, содержит последняя порция
мочи.
 Ввиду большой опасности нераспознанных разрывов мочевого пузыря лучше всего при подозрении на разрыв пользоваться
активной диагностикой в виде катетеризации и наполнения пузыря стерильной жидкостью.
 При внутрибрюшинных разрывах пузыря катетером или совсем не удается получить мочу, или можно получить небольшое
количество кровавой мочи. Если катетер прошел через разрыв
пузыря в брюшную полость, то медленной струей выделяется излившаяся в брюшную полость моча, смешанная с кровью и воспалительным перитонеальным экссудатом; конец катетера может быть даже прощупан под брюшной стенкой. Если попытаться наполнить пузырь стерильным раствором, то жидкость
при внутрибрюшинном разрыве остается в брюшной полости,
а при внебрюшинных — в околопузырной клетчатке, не вытекая
назад через введенный в пузырь катетер.
 Другой диагностический прием заключается в наполнении
пузыря воздухом с последующим рентгеновским исследованием.
При внутрибрюшинном разрыве пузыря в полости брюшины
можно обнаружить перемещающиеся воздушные пузыри. При
внебрюшинном разрыве воздух определяется в околопузырной
клетчатке; при отсутствии разрыва воздух остается в пузыре.
После введения воздуха в пузырь при внебрюшинном разрыве
удается также определить подкожную эмфизему в области лобка,
на промежности или в параректальной клетчатке при ощупывании пальцем через прямую кишку (подробности см. выше,
стр. 378).
 ДИАГНОСТИКА ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
 Диагностика открытых повреждений живота по сравнению
с закрытыми относительна легка. Чаще встречаются огнестрельные и колотые раны, реже — резаные раны и повреждения по-
лутупыми предметами (заостренный кол, рог животного и т. п.).
Нож и револьверная пуля являются главными ранящими предметами мирного времени. В военное время к пулевым ранениям
присоединяются ранения осколками артиллерийских снарядов. На
основании изучения материалов Великой Отечественной войны:
можно отметить, что в среднем за войну среди всех огнестрель-
 393.

пых ранений живота непроникающие ранения составляли 20,1 %,
а проникающие — 79,9 % (С. И. Банайтис и А. А. Б о -
 ч аров).
 Ранения живота с повреждением его органов опасны, во-первых, вследствие частоты и тяжести осложняющего их перитонита
и, во-вторых, вследствие кровотечения главным образом из поврежденных паренхиматозных органов и брыжейки.
 В диагностике открытых повреждений живота основным является вопрос — ранена только брюшная стенка или же и органы брюшной полости.
 В отдельных случаях отсутствие ясно выраженных общих и
местных симптомов, указывающих на повреждение органов живота, заставляет оставить раненого под наблюдением. Однако
такое наблюдение, во время которого необходимы повторные
исследования раненого, не должно длиться более 1—2 часов.
При появлении малейших признаков, указывающих на проникающее ранение брюшной полости с повреждением ее органов,
необходима пробная лапаротомия.
 При наличии выпадения из раны внутренностей (сальника, кишечных петель, реже желудка, а в исключительных случаях даже селезенки) диагноз проникающего ранения не вызывает сомнения, как и при выделении из раны содержимого желудочно-кишечного канала или других полых органов. Выделение
из раны пищевой кашицы, кала, желчи, мочи указывает на ранение желудка, кишечника, желчного пузыря и желчных путей,
почки, мочевого пузыря или мочеточника.
 Легко поставить диагноз и при сквозных колотых или
огнестрельных ранах, канал которых проходит в полость или через полость живота.
 Направление раневого канала при сквозном ранении позволяет в большинстве случаев решать вопрос о проникающем или
непроникающем характере раны. Если оба отверстия — входное
и выходное — находятся близко друг от друга, то необходимо
учесть толщину брюшной стенки данной области и тогда определить характер ранения. Особенно часто такая необходимость
возникает при ранении боковых и задне-боковых областей брюшной стенки. Реконструкция раневого канала при сквозных ранениях представляется сравнительно легкой, если раневые отверстия находятся в пределах области живота. Однако нужно
всегда иметь в виду, что брюшные органы могут быть повреждены и при расположении раневых отверстий вне полости живота. Это бывает чаще при ранениях ягодичной (В. М. fry р -
машкин) и поясничной областей, грудной клетки, промежности, а в отдельных случаях и области конечностей (А. М.
Дыхно). Представление о проекции хода раневохо канала
в момент ранения значительно облегчает диагностику, привлекая
внимание исследующего к областям тела, которые иногда кажутся не затронутыми.
 394

На рис. 44 изображены ход раневого канала при типичном положении стрелка и расположение раневых отверстий при осмотре
раненого на операционном столе. Огнестрельные пулевые ранения дают всегда прямой раневой канал. Кажущаяся причудливость раневого канала, обнаруживаемая при осмотре раненого
в лежачем положении, на спине, исчезает, если представить себе
положение его в момент ранения. Рис. 45а показывает на схематическом разрезе живота прямой канал через брюшную полость и ее органы в момент ранения и рис. 456 изломанную
линию канала при положении
раненого на спине в момент обследования. При смещении вну-
трибрюшных органов во время
перемены положения тела появляется представление о кажущемся блуждании пули в
полости живота.
 Если топография раневых
отверстий указывает на проникающее ранение живота,
то при отсутствии типичных общих и, главным образом, местных симптомов выжидательному наблюдению обязательно
следует предпочесть хирургическую обработку и обследование такой раны. Этот прием
позволит сразу определить характер ранения и в дальнейшем применить соответствующую хирургическую тактику.
 При локализации раневых
отверстий вдали от живота или при слепых ранениях необходимо систематическое обследование живота, учитывая при этом
и общую реакцию организма на ранение. В этих случаях надо
также тщательно отыскивать симптомы, указывающие на повреждение живота и его органов, как и при тупых повреждениях
живота. Подозрение на проникающее ранение живота и его органов должно возникнуть при общем тяжелом состоянии, при явлениях шока или коллапса на почве внутреннего кровотечения.
В отношении состояния пульса, температуры, появления рвоты
и других общих признаков сохраняет значение все сказанное
выше относительно тупых повреждений живота.
 Из местных признаков наибольшее значение имеет болезненное напряжение брюшной стенки. Если оно определяется только
вблизи раны брюшной полости, это указывает на отсутствие ра-
 Рис. 44. Расположение входного и
выходного отверстий и ход раневого
канала (пуля).
 а — в момент ранения при стрельбе лежа;
б — во время исследования на перевязочном
столе.
 395

нения полых органов живота, но не на отсутствие повреждения
самой брюшины. Обнаружение ограниченной болезненной ригидности брюшной стенки вне области раны заставляет предполагать повреждение внутреннего органа, расположенного соответственно этому участку. Распространение ригидности по всей
брюшной стенке указывает на разлитое раздражение брюшины,
например при повреждении кишечника. Другие местные симптомы (притупление в отлогих частях живота, тимпанит) следует
устанавливать тщательно. При проникающих ранах живота может иногда наблюдаться подкожная эмфизема. Эмфизема в области раны на боковых частях живота — частый признак вне-
брюшинного ранения боковых отделов толстой кишки.
 Рис. 45. Ход раневого канала через полость живота.
а — прямой, в момент ранения; б — ломаная линия, обнаруживаемая при лапаротомии вследствие перемещения органов брюшной полости в лежачем положении
 раненого.
 В неясных случаях должны быть проведены исследование
через прямую кишку, исследование мочи и пр.
 Рентгенологическое исследование оказывает большую помощь,
особенно при слепых ранениях, обнаруживая присутствие ранящего предмета в животе, количество осколков, их размер и локализацию.
 Особую разновидность повреждений живота представляют
повреждения прямой кишки, тазовых органов, а также и внутри-
брюшных органов вследствие прободения промежности
снизу при падении с высоты на заостренный длинный предмет
(острый кол, вилы, заборные колья и т. п.). Представление о возможных в таких случаях повреждениях дают прилагаемые схематические рисунки (рис. 46 и 47). При этом могут произойти
(указано стрелками) не только разрывы тазовых органов, но и
остального кишечника и даже диафрагмы. Типичный анамнез,
исследование раны, ректальное исследование и быстро присоединяющиеся признаки перитонита (при проникновении оружия
в брюшную полость) решают диагноз.
 Заключительным актом диагностики каждого свежего ранения живота является обработка раны. Если при этом окажется
 Q
 396

зскрытой и брюшина, следует произвести пробную лапаротомию
для решения вопроса — имеются ли внутрибрюшинные повреждения или нет. Лапаротомия является диагностическим и в то
 Рис. 46. Схема повреждений прямой кишки и тазовых
органов при ранениях через область промежности.
а — внутрибрюшинное ранение через прямую кишку;
б — возможные ранения тазовых органов.
 же время лечебным актом при наличии внутрибрюшинных повреждений. Разрез зависит от особенностей ранения. Если ход
 Рис. 47. Схема повреждений кишечника и других
органов брюшной полости при ранениях через
область промежности.
 а — повреждения тонких и толстых кишок при проникновении ранящего предмета через промежность: 1 — восходящая
толстая кишка; 2 — прямая кишка; 3 —тонкие кишки;
б — повреждение женских внутренних половых органов,
а также почки и диафрагмы при проникновении ранящего
предмета через промежность: / — почка; 2 — прямая кишка;
3 — мочевой пузырь; 4 — матка; 5 — яичник; 6 — диафрагма
 раневого канала известен, разрез производится в месте наилучшего доступа к поврежденной области; если же направление раневого канала неизвестно, исходят обычно из раневого отверстия,
 397

идя произвольным разрезом в глубину. Непременной задачей
лапаротомии является общее полное обследование брюшной
полостиJ^ee органов, которое производится систематически после
первоначальной ликвидации основных встретившихся повреждений. Только таким: образом можно избежать просмотра отдельных ран кишечника и забрюшинных образований. Особенно
легко просмотреть огнестрельные ранения кишечника при пользовании малыми разрезами, которые затрудняют ориентировку.
Длина лапаротомического разреза должна быть не менее 12—
15 см у худощавых людей и соответственно длиннее' у тучных
(Н. Н.Л е т р о в).
 В. В. О PH АТСКИ И
 ГЛАВА ДЕВЯТНАДЦАТАЯ
 ЗАВОРОТЫ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
(за исключением кишок)
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Завороты органов брюшной полости нередко являются поводом для экстренного хирургического вмешательства, так как они
обусловливают появление ряда симптомов, или непосредственно
свойственных заболеваниям группы «острого живота», или весьма
их напоминающих.
 Острые завороты могут происходить вследствие подвижности
органов брюшной полости, обусловленной факторами топографо-
и патологоанатомического порядка. Заворот подвижного органа
вызывает сдавление проходящих в его ножке чувствительных
нервов, затруднение его кровоснабжения и ряд последующих изменений в нем различной интенсивности (венозный стаз, инфаркт, внутреннее кровоизлияние, ишемия), вплоть до глубоких
степеней его деструкции (разрыв, некроз). Естественно, что
в этих условиях легко развивается и воспалительный процесс,
который вследствие анатомических взаимоотношений в брюшной
полости может быстро приобрести характер прогрессирующего
перитонита.
 Сам по себе клинический симптомокомплекс таких заворотов
в достаточной степени многообразен и сложен, так как в каждом отдельном случае он зависит от ряда причин. Здесь существенны характер начала и течения процесса (то острый, то более вялый), степень выраженности явлений шока, различие
в размерах перекрученных органов и в их значении для организма, интенсивность вызванных в них заворотом деструктивных
изменений (венозный застой, гангрена), степень выраженности
явлений внутреннего кровотечения и перитонеальной реакции.
Все это, естественно, делает клиническую картину таких заворотов весьма многообразной.
 398

«Если синдром торсии и существует, то его клинические
черты различны: здесь и резкая боль, иногда доводящая больного до состояния syncope, что, однако, далеко не является правилом; здесь и высокая и низкая температура; здесь и напряжение брюшной стенки и метеоризм за стенкой без напряжения;
здесь и феномен коллапса и его отсутствие» (Мондор).
 Что касается клинического симптомокомплекса каждого отдельного вида торсий, то таковой является рельефным и своеобразным настолько, что дает возможность не только его распознать, но и дифференцировать.
 ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА
Симптомы и течение
 Острый заворот желудка — заболевание крайне редкое, и,
очевидно, вследствие этого при постановке диагноза оно часто
не учитывается обследующим врачом.
 Рис. 48. Ось вращения желудка.
а — при volvulus mesenterico-axiale; б — при volvulus organo-axlale.
 Исключительная редкость этой формы «острого живота» подтверждается тем, что в Обуховской больнице за 30 лет (1905—
1935) наблюдалось всего лишь 4 случая острого заворота желудка (Л. А. О д е с). К 1938 г. А. Р. Г р у ш к и н собрал из литературы всего 69 наблюдений острого заворота желудка, из которых советским хирургам принадлежат 16.
 Заворот желудка чаще происходит вокруг его поперечной
оси, пересекающей малый сальник и обе его кривизны (volvulus
mesenterico-axiale), реже вокруг продольной оси, проходящей
через кардию и привратник (volvulus organo-axiale) (рис. 48).
 В клинике заболевания вид заворота вряд ли может иметь
существенное значение; в оперативной же диагностике знакомство с этими частностями может помочь хирургу в ориентировке
в запутанной при таком состоянии топографии брюшной полости.
 В качестве предрасполагающих причин могут быть указаны:
гастроптоз, сближение кардии и привратника в виде «желудочной петли» вследствие развития между ними рубцовых изменений на почве язвы или перигастрита, облегчающее возможность
заворота, наличие диафрагмальной грыжи слева (Я. Э. Ш в а р ц)
 399

или релаксации диафрагмы. В качестве ближайших причин заболевания ведущая роль отводится: 1) обильному потреблению
грубой, неудобоваримой пищи, особенно после длительного голодания, что вызывает резкое переполнение желудка, а также активирование его перистальтики, 2) травме и 3) внезапному повышению внутрибрюшного давления (например подъем тяжести).
 При собирании анамнеза заболевания эти частности и детали
могут сыграть существенную роль и дать ценные руководящие
указания.
 Б о п п предложил различать три формы заворотов желудка:
острую, хроническую и интермиттирующую. С точки зрения
диагностики заслуживает особого внимания последняя форма,
так как наличие в анамнезе аналогичных приступов может дать
основание заподозрить интермиттирующий заворот желудка и
при острых явлениях, завершающих ряд приступов неполного его
заворота.
 Заворот желудка может доходить до 180°, что, по существу,
дает основание квалифицировать это заболевание как высокую
механическую его непроходимость. Вызываемые заворотом расстройства кровоснабжения и сильное растяжение газами желудка,
естественно, являются причинами для появления в его стенках
деструктивных изменений (трещин, участков некроза), а в случае наличия язвенных поражений могут повести и к их перфорации. Особенный интерес в этом отношении представляет наблюдение Л э в э н а, описавшего случай острого заворота желудка на 180° с наличием двух прободных отверстий в его
стенке: больной был экстренно оперирован и выздоровел.
 Заворот желудка бывает одинаково часто у мужчин и у женщин, у детей и у стариков (Г рушкин). Преимущественно же^
поражаются люди среднего возраста, астенической конституции.
 Болезнь развивается внезапно; быстро нарастает клиническая
картина высокой непроходимости — непроходимости желудка как
отражающейся на общем тяжелом состоянии больного, так и
проявляющейся местно.
 Боль локализуется в подложечной области и левом подреберье. Вначале она бывает очень резкой, что характерно именно
для самого момента заворота, и иррадиирует в спину и левое
плечо. В дальнейшем к ней, параллельно развитию вздутия желудка, присоединяется и чувство раздувания, «закладывания» и
напряжения в подложечной области. Вздутие желудка ведет
также к поднятию левой половины диафрагмы и к механическому сдавлению сердца, обусловливающему жалобы на боль
в груди, одышку, чувство сердечной тоски и т. д. Вследствие
этого больные стремятся принять характерное положение: если
могут, они обычно пытаются сидеть, если же нет — лежат на
правом боку с приведенными к животу коленями.
 Рвота начинается сразу же, причем если проходимость кар-
дии еще остается, она крайне мучительна и упорна. Сначала
 400

рвотные массы состоят из пищи, затем из слизи и в конце концов из слюны; но они никогда не окрашены желчью и не имеют
калового запаха. Когда непроходимость кардии становится абсолютной, рвота прекращается, уступая место тягостным и мучительным, но безуспешным приступам тошноты. Глотание в это
время становится совершенно невозможным. Характернейшим
симптомом в этой стадии заболевания является ^невозможность
зондировать желудок, так как зонд, естественно, встречает механическое препятствие в области кардии.
 Общее тяжелое состояние, свойственное высокой непроходимости с резким обезвоживанием организма, падением кровяного
давления и сердечной деятельности, составляет фон клинической
картины этого заболевания.
 Из местных симптомов отмечается колоссальное вздутие подложечной области и левого подреберья, особенно заметное
в сравнении с нижними, почти запавшими, безболезненными отделами живота; перкуторно определяется очень звонкий тимпанит на месте вздутия. Вздутие это носит прогрессирующий характер и может постепенно выполнить весь живот. Как и при
всякой высокой непроходимости, может наблюдаться отхождение кала и газов, особенно в начальной стадии заболевания.
 Как видно, клинический симптомокомплекс при остром заво-.
роте желудка довольно своеобразен и характеризуется в основном: 1) картиной высокой непроходимости с безуспешными позывами на рвоту, 2) невозможностью зондировать желудок и
 3) 	прогрессирующим баллонообразным вздутием в эпигастральной области и левом подреберье (триада Борхардта).
 Лабораторное исследование при остром завороте
желудка, хотя и должно, казалось бы, отразить биохимические
сдвиги крови, характерные для высокой непроходимости вообще
(гипохлоремия, увеличение сухого остатка крови), но практически едва ли может иметь существенное диагностическое значение ввиду крайней демонстративности клинической картины заболевания, почему в литературе и нет указаний на его применение.
 Заболевание протекает крайне быстро и, как всякая высокая
непроходимость, без ранней операции приводит больного к смерти
в течение 2—4 дней. Случаи более длительного течения заболевания являются исключением.
 Состояние больного еще более ухудшается, если к завороту
желудка присоединяется нарушение целости его стенок (надрывы и некрозы серозного его покрова или же перфорация
имеющихся в нем язв).
 ОПЕРАТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
 При вскрытии брюшной полости обращает на себя внимание
огромное баллонообразно раздутое полое тело — колоссально растянутый желудок, иной раз выполняющий всю брюшную по¬
 26 За к. № 3045
 401

лость настолько, что при небольшом разрезе ориентироваться
внутри брюшной полости не удается, и приходится расширять
первоначальный разрез. Когда становится очевидным, что
произошел заворот желудка, следует уточнить характер и направление оси его вращения, что важно для выбора направления
раскручивания заворота.
 Для лучшей ориентировки в брюшной полости следует посредством пункции выпустить из желудка газ; этот прием
обычно сразу приводит к значительному уменьшению его объема
(Л. А. О д е с, В. М. Б а л ь, С. Н. Ж д а н о в и ч, Я. Э. Ш в а р ц).
Понятно, что пункция должна производиться строго асептически,
содержимое желудка эвакуируют через длинную насаженную на
тонкий троакар резиновую трубку, выведенную вне брюшной полости, лучше всего при помощи электрического или водоструйного насоса или в крайнем случае шприцем Жане. До введения
троакара в просвет желудка место предполагаемой пункции
должно быть обязательно обшито надежным кисетным швом,
чтобы немедленно герметически закрыть отверстие после извлечения инструмента. При завороте желудка в брюшной полости нередко обнаруживается серозно-геморрагический экссудат,
иногда обильный. Этот экссудат является результатом застоя
в венозной системе завернувшегося желудка; в случаях деструкции стенок желудка экссудат становится мутным.
 Операция при остром завороте желудка состоит в раскручивании органа с последующим тщательным осмотром всех его отделов, в том числе и задней его стенки, чтобы не пропустить нарушений целости стенок или прободной язвы желудка. Обнаруженные дефекты, естественно, требуют соответствующей оперативной
обработки.
 Нужно иметь в виду также и то, что заворот желудка может
увлечь за собой и селезенку (В. А. Теплиц, С. Н. Жд а нови ч), которая может сместиться и затруднить ориентировку
в брюшной полости. Нужно учитывать, что такое перемещение
является лишь следствием заворота желудка, а не его причиной,
ибо по устранении его возвращается на свое место и селезенка..
При этой операции необходимо также осмотреть левый купол
диафрагмы, так как наличие диафрагмальной грыжи может способствовать образованию заворота желудка (А. П. Крымов,
Я. Э. Шварц).
 Общая смертность при остром завороте желудка большая: из
39 оперированных выздоровело только 26 (по Ц у т т е р у).
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ НОЖКИ СЕЛЕЗЕНКИ
Симптомы и течение
 Это заболевание встречается крайне редко и является заключительной фазой смещения так называемой «блуждающей селезенки», «подвижной селезенки». Смещение селезенки по II. К.
 402

Назарову и Б. К. Финкельштейну в 50 %, по С у б -
ботичу в 66,6% сопровождается перекручиванием ее ножки.
М. П. Никотин к 1936 г. собрал 84 случая перекручивания
ножки подвижной селезенки, из которых 10 описаны русскими
авторами. По Джонсону, на 708 спленэктомий, произведенных по разным поводам, 39 были вызваны перекручиванием селезенки (сборная статистика).
 Количество оборотов селезенки вокруг ножки может быть
различным — от 2 (Н. Н. Назаров) до 7 (Н. Ф. Березкин). Описаны случаи заворотов и добавочных селезенок
(Окинчиц, Лёриш).
 Сосудистые расстройства в перекрученной селезенке наступают то более, то менее быстро и могут быть выраженными
в различной степени (венозный застой, инфаркт, подкапсулярная
геморрагия, разрыв капсулы с кровоизлиянием в брюшную полость, некроз, разрыв ножки), что, конечно, отражается и на
клиническом симптомокомплексе заболевания.
 Предрасполагающими обстоятельствами к смещению и острому завороту селезенки являются резкое ослабление фиксирующего ее связочного аппарата (астеническая конституция, дряблый брюшной пресс) и увеличение ее объема вследствие тех или
иных патологических состояний — спленомегалий, особенно малярийного характера (Б. К. Финкельштейн). В случае
 С. 	И. Ворончихина вес удаленной перекрученной селезенки
равнялся 1,9 кг.
 Это предопределяет и характерные клинические проявления
этого заболевания. Болезнь поражает преимущественно женщин
(90—95% по М. П. Никотину), причем обычно женщин пожилых, многорожавших, с дряблыми брюшными стенками.
 Весьма важны указания больных на наличие в течение более
или менее длительного периода времени тянущих повторяющихся
болей в области левого подреберья и в подложечной области;
эти боли заставляю? подумать о возможности смещения селезенки или существования «блуждающей», «подвижной» селе-
з!нки, дающей обострения. Весьма наглядной иллюстрацией
этого может быть наблюдение С. И. Ворончихина: больная,
жалуясь на наличие прощупывавшейся в течение 4 лет опухоли
в животе, указывала, что во время неоднократно бывавших у нее
ранее припадков болей опухоль «повернется, встанет поперек
живота и не дает ни шевельнуться, ни вздохнуть».
 В некоторых случаях может играть роль и внезапная травма
(удар, падение, прыжок), вызывающая смещение селезенки
вследствие частичного надрыва ее связочного аппарата.
 Чрезвычайно важно выявление у больных бывших ранее приступов малярии, так как малярийные с.пленомегалии являются
моментом, весьма предрасполагающим к перекручиванию селезенки.
 26*
 403

Клинический симптомокомплекс при перекручивании селезенки, как и при заворотах вообще, в основном состоит из явлений шока, явлений раздражения брюшины и наличия в брюшной полости болезненной, подвижной опухоли.
 Степень выраженности этих явлений в каждом отдельном
случае зависит от величины и локализации опухоли* от характера вызванных перекручиванием нарушений в системе кровоснабжения селезенки и от быстроты их наступления. Острое начало, резкая боль в животе, преимущественно слева, иногда ир-
радиирующая в левое плечо, упорные рвоты, тахикардия и общее
тяжелое состояние свидетельствуют о наличии внезапно возникших серьезных изменений в брюшной полости.
 Осмотр выявляет большее выпячивание живота в месте расположения смещенной селезенки, обусловливающее этим до известной степени и его асимметрию.
 Пальпаторно в этом же месте определяется то более, то менее выраженная болезненность и мышечное напряжение, причем
иногда удается и непосредственно ощупать в брюшной полости
массивную опухоль, соответствующую по своим контурам увеличенной’селезенке. Такая опухоль обычно локализуется в левой
половине живота, в левом подреберье, но вследствие ее особенной подвижности эта локализация отнюдь не обязательна, так
как смещенная селезенка может опускаться вниз, в одну из подвздошных ямок (Ю. Ю. Джанелидзе) и даже в малый таз.
В последнем случае к пальпации брюшной стенки, которая может и не подтвердить перекручивания селезенки, у женщин обязательно должно быть произведено вагинальное исследование,
что может дать возможность бимануального прощупывания смещенной в малый таз селезенки, неоднократно вследствие этого
принимавшейся за перекрученные кисты яичников. В случае
В. Г. Ещенко блуждающая селезенка симулировала ненарушенную внематочную беременность.
 Перкуссия живота иногда может выявить отсутствие или наличие селезеночной тупости в левом подреберье или же наличие
опухоли, дающей тупой звук в необычном для селезенки месте.
Однако С. П. Б о т к и н и др. скептически относятся к перкуторным данным для распознавания наличия и местоположения
селезенки в тех случаях, когда она не прощупывается, так как
иногда достаточно бывает небольшого метеоризма, чтобы это
притупление исчезло.
 Р. О. Еолян (1950) считает, что рентгеновское исследование может принести большую пользу в трудных случаях, так как
таким путем легко можно обнаружить отсутствие тени селезенки
на ее обычном месте, под левым куполом диафрагмы.
 Когда перекручивание селезенки протекает крайне остро и
в короткое время приводит к разрыву капсулы с кровоизлиянием
в свободную брюшную полость, к клинической картине присоединяются и признаки массивного внутрибрюшинного кровотече¬
 404

ния: резко ухудшается общее состояние, падают пульс и кровяное давление, нарастают бледность кожи и слизистых оболочек
и явления прогрессирующего раздражения брюшины.
 Лабораторные данные при этом заболевании ничего характерного не представляют. Лишь в тех случаях, когда имеется
разрыв капсулы селезенки с кровоизлиянием в брюшную полость,
в анализе крови могут быть отражены явления прогрессирующей
анемии в виде быстрого падения показателей гемоглобина и
числа эритроцитов, что при нарастающей грозной клинической
картине заболевания может быть учтено только лишь в качестве
сопутствующего вспомогательного симптома внутрибрюшинной
геморрагии вообще.
 Оперативная диагностика
 При пробной лапаротомии находят в брюшной полости серозно-геморрагический экссудат, количество которого зависит от
степени выраженности застойных явлений в системе селезеночной вены и реактивного участия в процессе брюшины. Наличие
экссудата, конечно, не является прямым указанием именно на
перекручивание селезенки, но вызывает необходимость подробного обследования всей брюшной полости. Когда явления деструкции в перекрученной селезенке достигают тяжелой степени,
вплоть до разрыва ее капсулы, в свободной брюшной полости
скопляется большее или меньшее количество крови, ориентировочно указывающее (по месту максимального ее скопления) и
на вероятный источник кровотечения.
 Операционный диагноз сразу же выясняется, когда после
ориентировки в брюшной полости и освобождения от сальника,
обычно окутывающего больной орган, выявляется массивная, застойная, аспидного цвета перекрученная селезенка, располагающаяся большей частью в совершенно ей несвойственном месте.
 Спленэктомия в таких случаях есть логический переход от
лапаротомии диагностической к лапаротомии лечебной, что дает,
по разным авторам, все же от 23 до 43% смертности (М. П. Ни -
котин).
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА
Симптомы и течение
 Среди острых заболеваний брюшной полости заворот большого сальника встречается довольно редко, хотя можно предполагать, что у больных с подострым течением, не подвергавшихся
операции, это заболевание просто не распознается.
 Первое упоминание в литературе о перекручивании сальника
относится к 1851 г. Подробно описал клинику и оперативное лечение этого заболевания в 1882 г. О бер-ст. К 1940 г. в советской литературе было описано всего лишь 8 случаев этого вида
 405

заворота, в том числе один, наблюдавшийся в нашей клинике и
описанный в 1932 г. Б. Е. Розин ы м. В настоящее время число
их, несомненно, увеличилось.
 Так, в 1948 г. в больнице им. Ленина с диагнозом ущемленной паховой грыжи была оперирована больная 52 лет с заворотом большого сальника.
 Большой сальник, как известно, обладает достаточной подвижностью, что и обусловливает легкую возможность его смещения и перекручивания.
 Вследствие каких-либо патологических изменений в нижнем
отделе брюшной полости свободный конец большого сальника
может оказаться фиксированным к отдельным ее участкам.
В громадном большинстве случаев (от 80 до 90% по разным
авторам) при этом имеется паховая или бедренная грыжа с фиксацией в воротах или в грыжевом мешке периферического участка сальника (Н. П. Тринклер, Н. Ф. Богоявленский,
А. И. Морозова); реже находят спайки сальника с областью
слепой кишки вследствие перенесенного аппендицита. В обоих
случаях фиксация сальника в месте его отхождения от поперечной кишки и в месте его спаяния в нижних отделах брюшной полости создает ось, вокруг которой и происходит его перекручивание (оно может быть сравнено с платком, взятым за два конца
пальцами и закручивающимся вокруг созданной таким образом оси).
 Но перекручивание сальника может произойти и без фиксирования свободного его конца к нижним отделам брюшной полости. В таких случаях механизм заворота объясняется тем, что
свободный край сальника приобретает особую массивность, легко
создающую возможность его свободного передвижения по брюшной полости. Это утолщение сальника происходит вследствие
каких-либо индивидуальных анатомических особенностей в организме больного или же в нем развиваются хронический отек и
венозный застой с последующим разрастанием соединительной
ткани (хронический оментит) как следствие неоднократных рецидивирующих-ущемлений в каких-либо патологических карманах брюшной полости. В этих случаях чаще всего причиной
ущемления служат грыжи, имеющие иногда лишь маленький
грыжевой мешок, без характерного грыжевого выпячивания снаружи («неполные грыжи» Риделя). При этих условиях перекручивание большого сальника может произойти и без фиксации его
свободного края в нижнем отделе брюшной полости. Связь перекручивания сальника с грыжей подчеркивается и авторами,
предложившими классификации этого заболевания. Так, Лёжа р предлагает делить все случаи перекручивания большого
сальника на три группы:
 1) перекручивание сальника при наличии невправимой грыжи,
 2) перекручивание сальника при наличии свободной грыжи и
 3) перекручивание сальника без грыжи (рис. 49).
 406

Корнэр и Пинчиз классифицируют перекручивания
сальника на:
 1) перекручивания только внутрибрюшные,
 2) перекручивания только внутригрыжевые (обычно рассматриваемые как ущемленные сальниковые грыжи) и
 3) внутрибрюшные перекручивания, осложненные грыжей.
 Рис. 49. Перекручивание большого сальника
(с препарата).
 Среди ближайших причин этого заболевания указывают на
внезапные и сильные движения, вызывающие резкое сокращение
брюшного пресса и повышение внутрибрюшного давления
(прыжки, подъемы тяжестей), и на усиленную перистальтику кишечника (Н. В. Ш в а р ц, Ко стэр), вызываемую, между прочим, и приемом большого количества грубой, непривычной для
больного пищи (как в нашем первом случае).
 Заворот сальника вокруг оси может иметь различное число
оборотов — до 5 (П е т е р м а н н), 10 (Н. В. Шварц) и даже
 407

12 (наше наблюдение), что в свою очередь, как и при заворотах
других внутрибрюшных органов, определяет и тяжесть вызванных в нем деструктивных изменений — от венозного застоя до
гангрены и самоампутации включительно. Этим и определяются
основные клинические симптомы этого заболевания.
 Весьма важно установить наличие у больного невправимой,
ущемлявшейся или свободной грыжи, не только явной, с выраженными грыжевыми явлениями, а даже и простого расширения
пахового кольца. «Для практических целей есть только одно
условие, которое может дать повод диагносцировать с известной
долей вероятности заворот сальника; это — наличие грыжи и одновременное внезапное появление в брюшной полости резких болей и массивной опухоли» (Блок и Дармстэтер).
 Некоторые авторы отмечают в анамнезе наличие в течение
длительного периода приступов болей в подложечной области,
напоминающих язвенные, которые могут объясняться интермит-
тирующими перекручиваниями сальника.
 Характерным клиническим симптомокомплексом перекручивания большого сальника является и отсутствие особо грозных
синдромов со стороны брюшной полости.
 Боль, как и при всех заворотах вообще, появляется внезапно,
имеет резкий характер, иногда принимая характер кризов. Будучи сначала локализованной в правой половине живота, она
постепенно захватывает и другие его отделы и иррадиирует в над-
чревье. Реже завернувшийся большой сальник располагается
в левой половине брюшной полости, что и обусловливает левостороннюю локализацию болезненности и других местных клинических симптомов. Рвоты рефлекторного характера редки, непостоянны или отсутствуют совершенно. Задержки стула и газов
нет. Температура в начальных стадиях заболевания остается
нормальной или слегка повышена. Пульс нормален или слегка
учащен. Общее состояние больного нетяжелое.
 Пальпацией брюшной полости определяется, с одной стороны,
умеренное мышечное напряжение брюшной стенки, с другой —
наличие в брюшной полости характерной опухоли значительных
размеров: «величиной с два кулака» — в случае Л ё ж а р а;
 в случае Н. И. Торопова удаленный перекрученный сальник
имел вес около 2 кг. Опухоль эта плотной консистенции, легко
подвижна в поперечном направлении; она не связана с брюшной
стенкой и в то же время независима от глубоких органов брюшной полости; она не ровна, как обычный воспалительный инфильтрат, но и не бугриста, ограничена лучше снаружи, чем изнутри, лучше сверху, чем снизу, но контуры ее никогда не являются сглаженными.
 Когда в закрученном сальнике начинаются явления некроза,
соответственно отягчается и общая картина заболевания, и все
более рельефно выступают симптомы прогрессирующего раздражения брюшины, а затем и разлитого перитонита. Общее состоя¬
 408

ние больного резко ухудшается; появляются нарастающая рвота,
учащение пульса, повышение температуры, изменения в лице и
другие признаки перитонита.
 Лабораторные данные ничего характерного для диагностики
заворота сальника не дают. Нормальный лейкоцитоз, казалось,
можно было бы использовать как некоторый вспомогательный
симптом при дифференцировании заворота сальника и острого
аппендицита, но разве только в самых ранних стадиях заболевания, так как позднее, параллельно с развитием воспалительных
явлений в перекрученном сальнике лейкоцитоз соответственно
будет нарастать. Цифры лейкоцитоза, приведенные в опубликованных случаях острого перекручивания сальника, практически
не дают основания использовать их в диагностике рассматриваемого заболевания, даже и в качестве второстепенного диагностического симптома (12 400 — по К о с т э р у, 12 500 — по
Н. В. Шварцу, 22 000 —в нашей клинике).
 Оперативная диагностика
 Диагностическая лапаротомия и тут разрешает все предоперационные догадки и сомнения. Серозно-геморрагический экссудат, вытекающий из полости брюшины немедленно после вскрытия ее, указывает на наличие в ней какого-то патологического
процесса; по£ле широкого же вскрытия брюшной полости обнаруживается массивный конгломерат перекрученного сальника,
прилежащий непосредственно к передней брюшной стенке, то
с меньшим, то с большим числом оборотов вокруг своей оси.
Сальник в зависимости от характера изменений в нем имеет различную окраску: от застойного цвета до серо-аспидного.
 Диагноз сразу становится ясным, и тогда оператору остается
только определить — фиксирован ли дистальный участок сальника в какой-либо точке в нижнем отделе брюшной полости или
же заворот носит характер «спонтанного». Отсутствие воспалительных явлений в червеобразном отростке и органах малого
таза у женщин окончательно уточняет диагноз. Резекция измененного участка сальника завершает операцию. Результаты ее,
при своевременном вмешательстве, достаточно хороши: смертность колеблется от 7,5 (П р у ц) до 5% (Д ж э ф р и з).
 В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
 Больной, 37 лет, доставлен скорой помощью во вторую хирургическую
клинику Государственного института усовершенствования врачей 1 /XII 1932 г.
с жалобами на резкие, «крутящего» характера, постоянные боли в животе,
вздутие его, головную боль, рвоту, понос, сменившийся затем запором, которые начались с 29/XI. В течение 16 лет болен правосторонней пахо-мошоночной грыжей. Грыжа часто ущемлялась, но больной всегда вправлял ее сам.
 29/XI, после еды, сразу появились резкие боли в подложечной области и
в правой половине живота и в это же время произошло очередное ущемление грыжи. Больной вправил грыжу, но боли в животе от этого не уменьшились. 30/XI он принял слабительное, после чего боли в животе резко
 409

усилились и появилась рвота. 1/ХП в амбулатории был поставлен диагноз
острого аппендицита, после чего больной был отправлен в больницу.
 Объективно. По внешнему виду он не производит впечатления тяжелого больного. Пульс 120, температура 37,6°. Язык обложен. Со стороны
легких и сердца никаких уклонений от нормы нет. Живот почти весь равномерно вздут, несколько больше в правой половине. По всему животу отмечается напряжение мышц брюшной стенки, также несколько сильнее выраженное справа. Пальпация болезненна по всему животу и резко усиливается
в правой подвздошной области. Перкуссия дает притупление также в правой
подвздошной области. Лейкоцитоз — 22 000. Предоперационный диагноз —
перитонит после перфорации червеобразного отростка.
 2/XII — операция. Косым разрезом параллельно пупартовой связке
вскрыта брюшная полость; в ней найдено небольшое количество кровянистого экссудата. Червеобразный отросток — без патологических изменений.
При дальнейшем обследовании брюшной полости обнаружен резко циано-
тичный большой сальник, перекрученный у места отхождения от поперечной
ободочной кишки. Дистальный конец его свободен и не спаян с окружающими органами. Операционный диагноз с—острое перекручивание большого
сальника. Сальник раскручен, для чего потребовалось 12 оборотов вокруг
его продольной оси в противоположном завороту направлении. После раскручивания сальник остался патологически измененным и был резецирован
в пределах здоровых тканей. Больной выздоровел.
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ КИСТ ЯИЧНИКОВ
Симптомы и течение
 Перекрученные кисты яичников, как известно, наблюдаются
часто, причем не только в практике специально гинекологических
лечебных заведений, но и в каждом общехирургическом лечебном учреждении, работающем по неотложной хирургии.
 Изменения, которые возникают в яичниковой кисте в результате перекручивания, обусловливаются в основном нарушением
кровоснабжения. При этом то в большей, то в меньшей степени
могут быть выражены явления венозного стаза или ишемии и их
последствия, как то: кровоизлияние в полость кисты с разрывом
ее и кровотечением в свободную брюшную полость, а также некроз кисты с явлениями прогрессирующего перитонита.
 Все это весьма разнообразит клиническую картину заболевания, давая в каждом отдельном случае превалирование то явлений раздражения брюшины, то явлений внутреннего кровотечения, то, наконец, явлений кишечной непроходимости паралитического порядка.
 Болезнь эта встречается у женщин различных возрастов,
в том числе и у маленьких девочек, и у лиц самых разнообразных профессий. Анамнестически иногда важно установить
в прошлом наличие приступов болей, напоминающих настоящие;
эти боли свидетельствуют о бывших перекручиваниях кисты.
 Гинекологический анамнез в отношении регулярности месячных и беременностей в данном случае никаких характерных указаний дать не может, так как известно, что перекручивание происходит вне зависимости от них. С другой стороны, нельзя не
указать, что перекручивание кисты нередко случается и во время
 410

развивающейся беременности, что значительно усложняет диагностику этого заболевания.
 Симптомы при перекрученных кистах яичника вполне укладываются в описанную выше клиническую картину перекручиваний вообще; эта картина составляется из признаков шока, перитонеальной реакции и внутреннего кровотечения.
 Вследствие сдавления в ножке кисты проходящих в ней нервов заболевание начинается сильнейшими болями в нижней части живота, иррадиирующими в ноги, крестец и поясницу, тошнотой, рвотой и явлениями шока (чувство тоски, холодный пот,
бледность, частый пульс и т. д.). Отхождение кала и газов нарушается вследствие или сопутствующего рефлекторного угнетения
кишечной перистальтики, или механического сдавления тазовой
кишки перекрутившейся опухолью. Температура сначала оказывается нормальной или пониженной и лишь в более поздних стадиях заболевания обнаруживает тенденцию к повышению.
 В зависимости от того, будут ли в дальнейшем течении болезни более выражены явления раздражения брюшины, или
внутреннего кровотечения, или прогрессирующего перитонита,
картина заболевания соответствующим образом меняется. Так,
к начальным явлениям коллапса присоединяются: тошнота и
рвота — в первом случае; резкая бледность кожи и слизистых,
головокружение, зевота, жажда — во втором; учащение рвоты,
изменения лица вследствие общего обезвоживания организма, повышение температуры и нарастание, частоты пульса — в третьем.
 Местные симптомы при перекрученных кистах яичника обнаруживаются, главным образом, при обследовании нижних отделов живота. Осмотр живота нередко выявляет совершенно ясное
его выпячивание с одной стороны, создающее впечатление асимметрии. Дыхательные экскурсии брюшной стенки полностью выражены лишь в верхней ее половине. Брюшная стенка в нижних
отделах болезненна и напряжена, но это ни «живот, как доска»,
наблюдаемый при прободном перитоните, ни вздутие с тимпанитом и вырисовывающимися кишечными петлями, как при непроходимости.
 Перкуторно в верхних отделах брюшной полости получается
тимпанический тон нормальной ясности, и лишь в нижних отделах передней брюшной стенки, в месте наибольшего ее выпячивания подлежащей кистой на сравнительно небольшом участке
определяется тупость. Когда между передней брюшной стенкой и
подлежащей кистой располагаются паретичные кишечные петли,
этого участка притупления не будет вовсе, и тогда по всей брюшной полости определяется звонкий тимпанит. В сравнительно
поздних стадиях заболевания, когда в брюшной полости скопляется большое количество воспалительного экссудата или
крови, они также могут быть определены и перкуторно в виде
тупости в отлогих ее отделах.
 41 1

Из местных симптомов при перекрученных кистах яичника
Му указывает еще один признак аускультативного характера:
при аускультации и пальпации опухоли определяется «систолический шум в области ножки, синхроничный пульсации артерий,
сопровождающийся ундуляцией (толч'ком) в массе опухоли». Для
образования этого симптома необходимо, чтобы в перекрученной
ножке кисты при сдавленных венах сохранилась проходимость
артерий — условие, наблюдаемое не часто. Поэтому и признак
этот практически не завоевал себе широкого признания и применения, оставаясь на положении лишь вспомогательного симптома.
 Бимануальное гинекологическое исследование, столь важное
при всякой картине «острого живота» у женщин, при подозрении на возможность наличия перекрученной кисты яичника обязательно и большей частью окончательно приводит к постановке
правильного диагноза. Перед этим исследованием необходимо
опорожнить мочевой пузырь больной самостоятельно или путем
катетеризации, чтобы избежать возможности ошибки вследствие
его переполнения. Комбинированное исследование, как правило,
выявляет в малом тазе плотную шарообразную, эластической
консистенции опухоль различных размеров, в первые часы иногда
обнаруживающую признак смещаемости, в дальнейшем утрачиваемый. Нередко отчетливо удается установить связь опухоли
с маткой, причем чем короче ножка, тем ниже расположенной
представляется сама опухоль.
 Характерным признаком для перекрученных кист является
также быстрое увеличение размеров опухоли. Такое резкое увеличение объема опухоли может быть отчетливо заметным и
в первые часы заболевания и сразу обращает на себя внимание
врача, если он наблюдал больную ранее и, следовательно, знал
приблизительные размеры кисты в ее «свободном» состоянии.
Иногда это увеличение происходит крайне быстро, у него на глазах (М. М. Виккер, Л ёж ар). В этих случаях, наблюдая
больную хотя бы в течение нескольких часов, врач получает достаточные основания, чтобы учесть и этот диагностический
симптом.
 Исследование через прямую кишку при перекрученных кистах
яичника может подтвердить и дополнить данные вагинального
исследования, дать представление о состоянии тазовой брюшины,
наличии в заднем дугласовом пространстве жидкостей (воспалительный экссудат, кровь) или о состоянии самого нижнего отдела прямой кишки (стриктуры, опухоли, скопление кала и т. д.)
и, таким образом, существенно помочь при дифференциальной
диагностике заболевания.
 Больная, 49 лет, доставлена 4/1 1938 г. в 3 часа 30 минут утра с диагнозом «острый живот». Заболела 13 часов назад, почувствовав резкие боли
в левой половине живота внизу, отдающие в поясницу. Сразу появилась
рвота, которая потом повторялась еще 3 раза. Самостоятельный стул был
3-го утром, газы отходят. Мочеиспускание нормальное. Таких приступов
 412

болей ранее никогда не было. Замужем, имеет 3 детей, менструации регулярные, последний раз—1/1. У гинеколога давно не лечилась.
 Объективно. Больная худощава, лицо бледное, беспокойна, стонет
от болей, часто меняет положение. Легкие и сердце — в норме. Пульс 84,
удовлетворительного наполнения, ритмичный. Температура 37,5°. Нижний отдел живота умеренно вздут; в левой его половине выпячивается ограничен-
пая припухлость, создающая впечатление асимметрии. Перкуторно на этом
месте (на участке диаметром 5—6 см) определяется притупление. В других
отделах брюшной полости и в отлогих местах притупление не определяется.
Брюшная стенка в дыхании участвует
равномерно. Пальпаторно в этом месте
удается неясно прощупать массивное
эластическое образование, величиной с
голову годовалого ребенка, с гладкой
поверхностью, дающее глубокое зыбле-
ние. При влагалищном исследовании
установлено: матка оттеснена кзади
 вправо; конфигурация и размеры ее
нормальны; правый свод свободен, левый умеренно сглажен; спереди и слева
прощупывается массивное эластическое
тело с гладкими стенками величиной с
голову годовалого ребенка, передающее
толчок. При исследовании через прямую кишку обнаружена болезненность
тазовой брюшины. Диагноз — перекрученная киста яичника.
 Экстренная операция в 5 часов
утра 4/1. Лапаротомия: в брюшной полости обнаружено около 200 мл серозно-геморрагического экссудата. В левой половине нижнего отдела брюшной
полости — большая перекрученная вокруг своей ножки на 360° киста левого
яичника, застойного цвета, с резко набухшей венозной сетью, с мраморным рисунком па ее поверхности (рис. 50)
Кишечник не вздут, проходимость его нигде не нарушена. Киста удалена.
Больная выздоровела.
 Лабораторное исследование при перекрученных
кистах яичника никаких специфических и характерных данных
в составе мочи и крови в первые часы заболевания не выявляет.
 В более поздних стадиях заболевания, когда присоединяются
явления нарастающего внутреннего кровотечения или же явления прогрессирующего перитонита, это, естественно, отражается
и на картине крови: уменьшается количество гемоглобина и число
эритроцитов в первом случае и нарастает лейкоцитоз и изменяется состав формулы крови — во втором.
 Оперативная диагностика
 Оперативная диагностика при этом заболевании не сложна п
редко представляет затруднения для более или менее опытного
оператора. Лапаротомия обычно сразу выявляет в брюшной полости серозно-геморрагический экссудат, указывающий на расстройство кровоснабжения в массивном органе и участие в про¬
 Рис. 50. Перекручивание кисты
яичника.
 413

цессе брюшины. Ориентировочная ревизия брюшной полости*
в частности нижнего его отдела, сразу же выявляет наличие перекрученной кисты яичника, застойно-синего цвета, с мраморным
рисунком на ее поверхности, с расширенными венами. Осмотр ее
ножки тотчас же выявляет и ее отношение к органам малого
таза и закручивание ее на несколько оборотов. Таким образом,
при операции устанавливается диагноз перекрученной кисты
яичника. В запущенных случаях, оперируемых сравнительно
поздно, экссудат в брюшной полости может принять гнойный характер: сама киста тогда более интимно окутывается сальником
и спаивается в один конгломерат с прилежащими петлями кишок, а сама поверхность кисты тогда приобретает зеленоватосерый оттенок, свидетельствующий о ее некрозе и присоединившемся воспалении. Экстирпация всякой перекрученной кисты:
яичника завершает операцию.
 Больная, 22 лет, доставлена скорой помощью 3/XI 1937 г. в б часов
30 минут утра с диагнозом острый аппендицит. Заболела 2/XI в 8 часов.
Внезапно наступили постепенно нарастающие боли в правой половине живота внизу. Через 5 часов от начала заболевания боли усилились настолько,
что больная должна была лечь, и появились иррадиации в поясницу и тошнота. Рвоты не было. Последний самостоятельный стул был 2/XI в 6 часов
вечера. Мочеиспускание болезненно. В анамнезе из ранее перенесенных заболеваний отмечает только грипп 2 месяца назад. Замужем; беременностей
не было; менструации нормальные; последние менструации начались только
2/XI. •
 Объективно. Общее состояние удовлетворительное; лицо и кожа
нормального вида, желтухи нет. Язык влажный. Состояние легких и сердца —
в норме. Пульс 80, хорошего наполнения, временами аритмичный. Живот
правильной конфигурации, не вздут, в дыхании участвует равномерно; пер-
куторно — тимпанит по всему животу; при пальпации — умеренная ригидность и болезненность в правой подвздошной области. При влагалищном исследовании установлено: своды свободны; движения матки болезненны. Более детальное обследование из-за болезненности произвести не удалось;
у больной менструация. Температура 37,4°. В моче обнаружен белок — 0,66%Ov
небольшое количество плоского эпителия; лейкоциты 40—60 в поле зрения;
свежие и выщелоченные эритроциты — 3—4 в поле зрения. Лейкоцитоз —
8800. РОЭ — 21 мм в 1 час. Предоперационный диагноз — острый аппендицит. Больной предложена операция, от которой она отказалась. Согласие
было дано лишь в 12 часов 30 минут дня 3/XI.
 Операция. Лапаротомия. В брюшной полости обнаружено небольшое
количество серозно-геморрагического экссудата, слепая кишка свободна; червеобразный отросток без резких патологических изменений; во всяком случае его состояние не объясняет клинической картины и наличия экссудата
в брюшной полости. Матка нормальных размеров; левые придатки без изменений, правая труба также нормального вида. Обнаружена киста правого
яичника величиной с куриное яйцо, перекрученная вокруг своей ножки нах
360°; на ножке ее экхимозы. Операционный диагноз — перекрученная киста
правого яичника. Киста удалена, произведена аппендэктомия. Больная выздоровела.
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ ПРИДАТКОВ
 Перекрученные придатки (одна труба или труба и яичник)
образуют массивный конгломерат, обычно располагающийся
в дугласовом пространстве и вследствие вызываемых в нем рас¬
 414

стройств кровоснабжения, как и при всех заворотах вообще, могущий последовательно проходить стадии венозного застоя, ишемии, гангрены. Описаны случаи перекручивания нормальных
труб на 360 и даже 720°.
 Перекручивание здоровых придатков наблюдается преимущественно в возрасте 14—30 лет, но описаны случаи этого заболевания и у малолетних девочек. Перекручивание здоровых придатков иногда протекает совместно с острым аппендицитом, причем
взаимная связь этих двух заболеваний (в смысле признания за
тем или за другим значения первичного) остается до сих пор
неясной.
 Наряду с перекручиванием здоровых придатков, описаны
случаи перекручивания придатков, пораженных тем или иным
патологическим процессом: hydro-pyo-haemato-salpings, редко туберкулез.
 Симптомы заворота придатков сходны с описанными
выше для перекрученных кист яичников; это — резкая боль внизу
живота, иррадиирующая в ноги и поясницу; рвота, задержка
стула и газов, дизурические явления, частый пульс и напряжение в надлобковой области.
 Иногда при заворотах трубы с последующим разрывом ее
происходит излияние крови в заднее дугласово пространство,
могущее достигнуть значительных размеров. Гинекологическое
исследование или исследование через прямую кишку (у маленьких пациенток) может выявить в малом тазе наличие болезненной опухоли, а иногда и уточнить возможность ее происхождения из придатков матки. Но все эти признаки ничего характерного и строго специфичного для перекручивания придатков
не представляют.
 Обычно таких больных оперируют под диагнозом острого
аппендицита, перекрученной кисты яичника, внематочной беременности, апоплексии яичника; с этими формами практически и
приходится чаще всего дифференцировать рассматриваемое заболевание.
 Оперативная диагностика
 Оперативная диагностика разрешает все диагностические сомнения до операционного периода. При обследовании области
малого таза выявляется и сама перекрученная труба и ее состояние. Практически весьма важно помнить о возможности
одновременного наличия перекручивания придатков и острого
аппендицита. Поэтому при выявлении в процессе операции даже
и измененного отростка, но при обильном количестве серозно-геморрагического экссудата, поступающего цз полости малого таза,
требуется обязательное обследование состояния придатков, чтобы
не пропустить какого-либо их заболевания, в том числе и их
перекручивания.
 415

Больная, 18 лет, девица. Поступила 15/V 1938 г. в 10 часов утра с диагнозом острый аппендицит. Заболела 13/V в 9 часов утра, почувствовав
резкие боли постоянного характера в левой подвздошной области, которые
потом перешли в правую, с отдачей по всему животу. 14/V была однократная рвота. 15/V утром был самостоятельный жидкий стул. Мочеиспускание
болезненно. Месячные нормальной частоты и обильности; последние 28/IV.
 В декабре 1937 г. был такой же приступ болей в животе, продолжавшийся 4 дня; лечивший ее врач принял его за аппендицит.
 Объективно. Общее состояние больной удовлетворительное. В зеве
миндалины не увеличены. Легкие — везикулярное дыхание. Число дыханий —
22 в минуту. Тоны сердца чистые. Пульс 112, ритмичный. Живот нормальной конфигурации, -не вздут; в дыхании участвует равномерно; экскурсии его
несколько ограничены лишь в нижней половине. Пальпаторно в левой подвздошной и надлобковой областях имеется резкая болезненность и мышечное напряжение, в силу чего прощупать что-либо через брюшную стенку
в этом месте не удается.
 При ректальном исследовании обнаружено: резкая болезненность всей
тазовой брюшины, особенно передней ее стенки; путем комбинированного исследования из-за болезненности более детально определить ничего не
удается. Температура 37,1°. Лейкоцитоз— 14 300. Диагноз — тазовый аппендицит.
 Экстренная операция 15/V в 17 часов. Лапаротомия: в брюшной полости
значительное количество прозрачного серозно-геморрагического экссудата.
Слепая кишка и аппендикс нормальны. Матка и правые придатки также нормального вида. Левая труба синюшная, увеличена до размера небольшого
яблока, флюктуирует и перекручена в основании на 720°, левый яичник нормален. Операционный диагноз — торсия левой маточной трубы.
 Удаление всей измененной левой трубы. Гладкое течение. Выздоровление.
 ЗАВОРОТ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
 Острый заворот желчного пузыря является также редкой
формой «острого живота». Первое упоминание о нем относится
к 1898 г. К 1931 г. Брок собрал из литературы лишь 35 случаев заворота желчного пузыря.
 В дальнейшем изредка сообщалось о случаях этого заболевания отдельными авторами как у нас в СССР (П. М. Кова-
л е в с к и й), так и за рубежом.
 Механизм заворота желчного пузыря не сложен. Обычно
желчный пузырь покрыт брюшиной, переходящей на него с нижней поверхности печени, что и не позволяет ему смещаться. Но
иногда наблюдаются индивидуальные особенности, в результате
чего образуется как бы брыжеечка желчного пузыря, что и обусловливает его патологическую подвижность. Из моментов, предрасполагающих к этому, следует указать: спланхноптоз и общук?
слабость тканей и связочного аппарата. Ножку такого подвижного желчного пузыря составляют, помимо брюшины, еще и ductus cysticus и a. cystica. Такие; пузыри в литературе образно называются: «vesica pendulans» (С. П. Федоров), «блуждающими желчными пузырями» (Крукенберг).
 Исключительная мобильность желчного пузыря в таких случаях создает и крайне благоприятные условия для его заворота
на 180°, 360° и 720° и даже 1080° (П. М. Ковалевский). Это
определяет и степень патологоанатомических изменений, вызы-
 П6

ьаемых торсией в стенках желчного пузыря, так как в случаях
«неполного перекручивания», подчас еще нередко и перемещающегося, естественно, будут наблюдаться лишь явления венозного
застоя; в случаях же заворота желчного пузыря с тотальным нарушением проходимости a. cysticae происходит некроз его стенок,
до гангрены всего пузыря включительно (рис. 51 и 52).
 Следует отметить, что возникновение заворота желчного пузыря не зависит от нахождения
камней в его просвете. Так, по
П. М. Ковалевскому, камни
были найдены лишь в 11 из 23
случаев заворота; по Броку —
в 20 из 32 случаев.
 Клиническая симптоматология
заворота желчного пузыря определяется довольно характерными
чертами. Болезнь поражает чаще
всего женщин, причем в основном
в возрасте 60—80 лет (П. М. К о -
валевский). Это дает основание квалифицировать заворот
желчного пузыря как «заболевание старых и дряхлых женщин».
 Но имеются из этого правила
и исключения. Так, в случае До
заворот желчного пузыря наблюдался у девочки 11 лет, в случае Фрей (1939)—у мужчины
27 лет.
 Важно выяснить наличие в
прошлом болевых припадков в области печени и желчного пузыря,
так как острому завороту желчного пузыря могут предшествовать неоднократные приступы колик в этой области, объясняемые неполными временными его закручиваниями на брыжейке по продольной оси, вследствие чего
и происходит застой в нем желчи (С. П. Федоров); эти боли
обычно квалифицируются больными как приступы желчнокаменных колик. Наличие желтухи в анамнезе не характерно.
 Острый заворот желчного пузыря, как правило, начинается
резкой болью в правом подреберье, крайне жестокой по своему
характеру и иррадиирующей в плечо той же стороны. Боль все-^
гда стойкая. Немедленно же появляются упорные рвоты, сначала
пищей, затем желчью, являющиеся проявлением рефлекторного
раздражения брюшины. Запор и даже неотхождение газов при
этом являются феноменами того же рефлекторного характера и
могут дать повод подумать о непроходимости.
 Рис. 51. Перекручивание
желчного пузыря около середины его длины (по С. П.
Федорову).
 Рис. 52. Желчный пузырь с
длинным перекрученным пузырным протоком (по Вен -
д е л ю).
 27 За к. № 3045
 417

Пальпаторно в правом подреберье и ниже определяется резкая болезненность и напряжение брюшной стенки. В тех случаях,
когда ригидность брюшной стенки выражена нерезко и возможна
более глубокая пальпация, обычно удается определить в брюшной полости опухоль, имеющую свободный нижний конец, на
вверху уходящую в вещество печени. Опухоль свисает вниз вертикально или располагается поперечно и имеет различные размеры. Довольно часто она приобретает почкообразную форму,,
что, повидимому, вызывается самим перекручиванием пузыря на.
360°, иногда же имеет грушевидную форму.
 Вначале заболевание протекает при нормальной температуре;
с развитием же инфекции соответственно видоизменяется и течение болезни, как в смысле местных, так и общих симптомов,
(резкое усиление напряжения в правом подреберье, упорная
рвота, повышение температуры, общее тяжелое состояние), давая основание говорить об угрожающем или уже развившемся
перитоните.
 Лабораторные данные при остром завороте желчного пузыря вряд ли могут иметь какое-либо существенное диагностическое значение, не представляя для этой формы «острога
живота» чего-либо характерного как со стороны мочи, так и
крови. Правда, при этом заболевании находили высокий лейкоцитоз — 20 000, но это является лишь отражением местного воспалительного процесса в брюшной полости вообще и чего-либо*
специфичного для острого заворота желчного пузыря, конечно,
не имеет.
 Внезапно начавшиеся у старой женщины с пониженным питанием резкие боли и напряжение в правом подреберье, сначала
при нормальной температуре; синдром перитонеального раздражения до перитонита включительно и нередко пальпаторно определяемая в правом подреберье опухоль, связанная с печенью,
болезненная, плотная, часто почкообразной формы,— все это
дает основание предположить острый заворот желчного пузыря.
 Однако правильный диагноз этого заболевания был поставлен
только один раз (Краббель); в остальных случаях доопера-
ционные диагнозы были самыми различными: острый холецистит, желчнокаменная болезнь, непроходимость, аппендицит,
прободная язва двенадцатиперстной кишки.
 Оперативная диагностика 4
 Пробная лапаротомия разрешает все диагностические сомнения и при завороте желчного пузыря. Чем раньше она применяется, тем более эффективны «ее результаты, так как вмешательство до развития некрозов в стенке желчного пузыря предопределяет успех и самой операции. При лапаротомии в правом
верхнем квадранте брюшной полости обычно определяется небольшое количество серозно-леморрагического, иногда мутнова¬
 418

того экссудата. Отсутствие патологических изменений в желудке,
двенадцатиперстной кишке, тонких кишках указывает путь для
дальнейших исканий. Осмотр желчного пузыря и обнаружение
его заворота вокруг его ножки сразу же разрешает все сомнения. Он резко растянут и напряжен, окраска его стенок меняется
от темносинего (при наличии только застоя) до черного (при
омертвении органа) цвета. В таких случаях холецистэктомия завершает операцию.
 Результаты оперативного лечения при завороте желчного пузыря, особенно принимая во внимание преклонный возраст больных и неточность предоперационной диагностики, таковы: на
32 случая Брок отметил 20 выздоровлений, 10 смертей и
2 неизвестных исхода.
 Приводим наше наблюдение.
 Больная, 85 лет, доставлена 10/VI 1930 г. в 21 час в очень тяжелом
состоянии с диагнозом ущемленная вентральная грыжа. Накануне вечером внезапно появились резкие боли в животе и рвота; одновременно в области пупка появилась опухоль величиной с детский кулак, которой раньше
никогда не замечала. Сознание неясное. Более подробный анамнез собрать
не удается. Мочится под себя; стула со вчерашнего дня не было.
 Объективно. Резко выраженный маразм. Сильное истощение, кожа
собирается в нерасправляющиеся складки. Дыханий — 22 в минуту. Выраженные явления кардио-артериосклероза. Пульс 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. В правом подреберье, распространяясь к области
пупка, имеется напряженная, резко болезненная опухоль (с детский кулак),
с нерезко контурированными границами. Брюшная стенка напряжена, особенно в верхнем правом ее квадранте. Более детально ощупать выдающуюся через напряженные брюшные покровы опухоль и определить ее подвижность не удается. Температура 37°. Диагноз дежурного хирурга — ущемленная пупочная грыжа.
 Экстренная операция. Разрез по средней линии живота, на 4 см
выше и ниже пупка. Обнаружена сильно растянутая и истонченная белая
линия; пупочное отверстие не расширено, выпячивания через него нет. Лапаротомия —в брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического экссудата; желудок и прилегающий кишечник нормальных размеров,
без видимых патологических изменений. В правой половине брюшной полости
определяется темного цвета, эластической консистенции, овальной формы
опухоль, уходящая своим верхним полюсом к печени. После ориентировки
в брюшной полости выяснено, что эта опухоль — желчный пузырь, с перекрученной на 360° ножкой, с гангренозно измененными стенками. Переходная складка брюшины с печени на пузырь значительно удлинена и образует
как бы его «брыжейку». Операционный диагноз — заворот желчного пузыря.
Холецистэктомия. Смерть через 8 часов после операции.
 Анатомический диагноз. Состояние после удаления желчного
пузыря по поводу его гангрены. Общий фибринозно-гнойный перитонит.
Старческий маразм. Общее истощение.
 ЗАВОРОТЫ APPENDICES EPIPLOICAE
 Завороты appendices epiploicae толстой кишки, органов, очень
маленьких по объему и ничтожных по функциональному значению, клинически все же дают картину острого заболевания. Завороты appendices epiploicae впервые описаны в 1908 г.; они встречаются крайне редко (А. М. Григорьев). Приводимое нами
 27*
 419

ниже наблюдение является, повидимому, в нашей литературе
первым.
 Перекручиваются appendices epiploicae, расположенные по
всем отделам толстой кишки: и на восходящей кишке, и на поперечной, и на нисходящей и даже на червеобразном отростке.
Чаще же всего происходит заворот жировых привесков, расположенных на сигме.
 Предпосылкой для возникновения заворота жировых привесков является относительно большая величина и массивность
самих этих образований как частное проявление общего липоматоза организма и создающаяся этим их особенная подвижность.
 Перекручивание жировой привески вызывает в ней такие же
изменения, как и при заворотах других более массивных органов: инфаркт, ишемию, некроз, вплоть до разрыва перекрученной
ножки. В последнем случае привеска превращается в совершенно
свободно блуждающее внутрибрюшинное образование.
 Заболевают люди обоего пола, любого возраста, в том числе
и дети. Некоторым указанием на возможность заворота жировых
привесков является тучность и общее ожирение больного, косвенным образом отражающееся также и на величине привесков. Нередки указания больных на наличие в прошлом приступов болей
в животе неясной локализации, напоминающих настоящий и свидетельствующих, возможно, о разрешавшихся самостоятельно таких же заворотах меньшей выраженности.
 Начало заболевания обычно бывает внезапным и резким, но
описаны случаи и с более вялым течением. Что касается клинической картины, характерной для заворота appendices epiploicae,
то, как и при всех торсиях вообще, она выражается в основном
в резких локализованных болях с явлениями раздражения брюшины и с целым рядом симптомов рефлекторного порядка со
стороны брюшной полости. При этом обращает на себя внимание
исключительный их полиморфизм и даже противоположность
признаков. Только в запущенных случаях, когда вследствие некроза жировой привески создаются условия для развития перитонита, начинают рельефно выступать и более тяжелые «его признаки.
 Особенностью клинического симптомокомплекса этого вида
заворотов по сравнению с таковым же других более массивных
органов является отсутствие в брюшной полости прощупываемой
опухоли, так как размер перекрученной жировой привески для
создания этого феномена слишком мал.
 Ни лабораторные данные, ни рентгенодиагностика при этом заболевании тоже ничего характерного
не дают.
 Это весьма затрудняет диагностику этого заболевания, и до
настоящего времени правильный предоперационный диагноз ни
разу поставлен не был, тем более, что это заболевание встречается крайне редко и практические врачи, даже хирурги, с ним
 420

почти не знакомы. Ориентировочные диагнозы, с которыми поступали эти больные и с которыми, следовательно, это заболевание приходится дифференцировать,— непроходимость, перитонит,
внутреннее кровотечение.
 Больная, 63 лет, доставлена скорой помощью в больницу им. Ленина
3/Х 1950 г. в 20 часов с диагнозом острый аппендицит. Заболела накануне,
2/Х, тоже в 20 часов. Появились острые боли в правой половине живота
внизу, постепенно усиливающиеся. Боли никуда не иррадиировали и носили
местный характер. Тошноты и рвоты не было. Действие кишечника и мочеиспускание нормальны. В прошлом таких
приступов не отмечает.
 Объективно. Пожилая, очень тучная женщина с обильно развитым слоем
подкожной жировой клетчатки. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны
легких уклонений от нормы нет. Границы
сердца несколько расширены влево, тоны
сердца приглушены. Пульс 76, ритмичный.
 Кровяное давление 150/82 мм.
 Живот правильной конфигурации, в
дыхании участвует. При пальпации болезненность и нерезко выраженная ригидность
в правой подвздошной области. Симптом
Щеткина — Блюмберга в этой же области
положительный. В остальных его отделах
брюшная стенка мягкая, безболезненная.
 Температура в подмышечной впадине 37,0°;
в прямой кишке 37,5°. Моча: белка нет;
в осадке единичные лейкоциты в поле зрения. Диагноз — острый аппендицит.
 Операция 3/Х в 21 час 40 минут.
 Местная анестезия 0,5% раствором новокаина. Косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. В
ней значительное количество серозного
экссудата. Слепая кишка выводится в рану. Отросток несколько утолщен, но без
выраженных воспалительных изменений. Его брыжейка липоматозно изменена и сам он окутан большим количеством жировой ткани. В дистальном
отделе имеется массивная «жировая привеска» размером с большую фасоль,
перекрученная вокруг своей оси на 360°, застойного вида, темнофиолетового цвета.
 Отросток вместе с перекрученной жировой привеской удален. Гладкое течение. Больная выписана 13/Х 1950 г.
 Послеопсрацион ный диагноз — заворот appendicis epiploicae
червеобразного отростка (рис. 53).
 Оперативная диагностика
 Оперативная диагностика при этом заболевании обычно
трудна вследствие незначительных размеров жировой подвески;
нет при этом и обильного количества внутрибрюшинного экссудата. Вследствие этого правильно в целях диагностики сделать
разрез по средней линии и из него производить систематическую
ревизию всех внутрибрюшных органов, обычно являющихся причиной «острого живота» (червеобразный отросток, желудок, желчный пузырь, органы малого таза) и, следовательно, идти путем
 Рис. 53. Заворот appendicis epiploicae на червеобразном отростке.
 421

исключения. И только случайно во время этой ревизии может
быть* обнаружена завернувшаяся жировая привеска с более или
менее выраженными явлениями расстройств ее. васкуляризации.
В этих случаях хирург не должен забывать, что:
 1) завороты appendices epiploicae хотя и редко, но все же
встречаются;
 2) чаще всего это бывает в области colonis pelvini;
 3) 	перекрученная жировая привеска" в редких
случаях может отшнуро-
ваться и существовать в
качестве свободного вну-
трибрюшинного образования.
 ЗАВОРОТ
 ВНУТРИБРЮШИННОГО
ЯИЧКА
 Вследствие каких-либо отклонений в процессе
их опускания в мошонку
яички могут и у взрослых
мужчин располагаться в
брюшной полости (на
различных уровнях по
пути их опускания). Чаще
всего, однако, они задерживаются вблизи 1. inno-
minatae, у внутреннего
отверстия пахового канала или в малом
тазе. Относительная длина семенного канатика позволяет внутри-
брюшинному яичку свободно перемещаться в брюшной полости.
Таким образом, создаются условия и для заворота его вокруг
своей оси (до 720° — Г. Ф. Петрашевская) со всеми характерными для заворотов вообще патологическими изменениями,
связанными с расстройствами в нем кровоснабжения до некроза
включительно.
 Заворот внутрибрюшинного яичка впервые описал Г е р с т е р
в 1897 г. (рис. 54). В 1937 г. М. Г. К а м е н ч и к собрала из литературы всего 13 случаев заворота внутрибрюшинного яичка и
добавила к ним свой, 14-й. В 1938 г. о случаях заворотов внутрибрюшинного яичка сообщили А. Берзин и М. Л. Эпштейн.
Таким образом, к настоящему времени общее число описанных
в литературе случаев этого заболевания равняется 16. Из них советским хирургам принадлежат 5 случаев (Г. Ф. Петрашевская, М. П. Бирюков, М. Г. Каменчик, А. Берзин,
М. Л. Эпштейн).
 Рис. 54. Торзия внутрибрюшинного
яичка (по Б э л л з р у).
 422

Может перекручиваться как нормальное яичко, так и яичко,
пораженное злокачественной опухолью (семинома), что установлено в 8 из 16 всех случаев (М. Л. Эпштейн). При этом резко
возрастает и размер самого органа. Так, в случае М. Л. Эпштейна (заворот семиномы) яичко имело размер в полтора
кулака; в случае А. Берзина вес его был равен 400 г,
а длина — 14,5 см.
 Заворот внутрибрюшинного яичка встречается одинаково часто с обеих сторон; возраст больных в описанных случаях колебался в пределах от 15 до 56 лет.
 Начинается заболевание внезапно и протекает остро, но описаны случаи и не со столь бурным течением (Бэл л эр). Клинически болезнь выражается резкими болями в животе, рвотой,
тошнотой, неотхождением газов, метеоризмом и ригидностью
мышц живота. Как видно, этот симптомокомплекс вполне укладывается в картину «острого живота», но, к сожалению, имеет
очень мало характерных для заворота внутрибрюшинного яичка
признаков. Однако среди них все же можно отметить сравнительно быстрое (в течение 24 часов) исчезновение начальных
острых болей, что может быть объяснено рано наступающим некрозом яичка и разрушением его нервных элементов. Некоторым
указанием на возможность заворота внутрибрюшинного яичка
может явиться отсутствие одного из яичек в мошонке. Доказательным симптомом является пальпация относительно низко расположенного яичка. Так, в одном случае пр'и ректальном исследовании Б э л л э р нашел болезненное плотное тело, расположенное выше предстательной железы, и поставил правильный
диагноз. Через брюшную стенку обычно прощупать ничего не
удается и вследствие небольших размеров самого торсированного
органа и вследствие имеющегося при этом напряжения брюшной
стенки. Только если объем яичка увеличен вследствие злокачественного его перерождения, возможно определить его и через
брюшную стенку пальпаторно (А. Берзин).
 Вследствие исключительной редкости этого заболевания заворот внутрибрюшинного яичка чаще не распознается и обычно
трактуется как острый аппендицит или как непроходимость кишечника. Из описанных 16 случаев правильный диагноз был поставлен лишь 5 раз. Тем не менее, если учитывать возможность
заворота внутрибрюшинного яичка, в некоторых случаях можно
избежать столь понятных именно при данном заболевании диагностических ошибок.
 Оперативная диагностика
 При лапаротомии в таких случаях находят в брюшной полости
умеренное количество серозно-геморрагического экссудата, а ближайшая ориентировка выявляет в типичных местах (см. выше)
и само внутрибрюшинное яичко с боле£ или менее выраженными
 423

нарушениями его васкуляризации вследствие перекручивания
ножки органа. При отсутствии изменений других органов брюшной полости, объясняющих симптомокомплекс «острого живота»,
перекрученное внутрибрюшинное яичко следует считать основной
причиной данного заболевания.
 Логическим следствием этой оперативной находки должно
быть удаление яичка, тем более, что в половине случаев, как указывалось выше, такое яичко поражено семиномой.
 И. Н. САМАРИН
 ГЛАВА ДВАДЦАТАЯ
 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ
СИМУЛИРОВАТЬ «ОСТРЫЙ живот»
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Диагностические ошибки при распознавании «острого живота»
бывают двух родов:
 1) наблюдаемый симптомокомплекс приводит врача к отрицанию диагноза «острого живота» при действительном наличии
изменений, свойственных этому патологическому состоянию;
 2) симптомокомплекс приводит врача к утверждению диагноза «острого живота» при фактическом отсутствии этого заболевания.
 При ошибках первого йорядка оперативное лечение запаздывает или не производится вовсе — опасность для жизни больного
увеличивается; при ошибках второго порядка операция, произведенная при неправильном*распознавании, превращается в диагностическую лапаротомию, понятно, тоже связанную с опасностью
для жизни больного, но, очевидно, эта опасность меньше, чем
в первом случае. Повседневный опыт работы городского больничного хирургического отделения (больница им. Ленина в Ленинграде) показывает, что число диагностических ошибок второго
порядка (переоценка симптомов) довольно значительно. Так, за
1937 г. из 586 больных и раненых, доставленных в это хирургическое отделение, у 91 диагностика внебольничной помощи
не была подтверждена в результате клинического, рентгенологического и лабораторного исследований. Это показывает, что
в 15% всех случаев были переоценены симптомы «острого живота». Как видно, вопрос этот оказывается весьма существенным,
а потому заслуживает особого рассмотрения.
 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
 Н. Говсеев и Н. Семенов (1947) сообщили о 20 случаях черепно-мозговых ранений, осложнившихся типичными явлениями «острого живота». Хирурги, правильно связав эти явле¬
 424

ния с повреждением головного мозга, воздержались от операции;
предпринятые консервативные мероприятия привели к ликвидации картины «острого живота».
 Однако не во всех подобных случаях сразу устанавливают
правильный диагноз. У э к с л э р приводит следующее наблюдение.
 Мальчик, 10 лет, упал и рассек кожу лба. Через 2 недели после падения
больной стал жаловаться на боли в животе. Появилась рвота вне зависимости от приема пищи. Поднялась температура. В крови был определен повышенный лейкоцитоз. Основываясь на этих симптомах, хирург, несмотря на
отсутствие ригидности брюшной стенки, поставил диагноз аппендицита и
удалил нормальный отросток. Мальчик хорошо перенес операцию.
 Через 10 дней после этого вмешательства появилась головная боль, рвота
и помрачение сознания. Рентгенография показала наличие трещины лобной
кости. Распознан субдуральный гнойник. Трепанация. Выздоровление.
 Описанный случай удаления здорового червеобразного отростка при субдуральном гнойнике в области лобной доли мозга
является, повидимому, большой редкостью, так как автор не цитирует аналогичных наблюдений из литературы. Однако было бы
неправильно считать, что абдоминальный синдром (боли в брюшной полости, рвота, понос или, наоборот, задержка стула) является исключением при разнообразных заболеваниях мозга.
 Из экспериментальной патологии известно, что при раздражении некоторых отделов головного мозга наступает резкая перистальтика на протяжении различных отделов желудочно-кишечного тракта, или, наоборот, ее задержка. Одна из работ на эту
тему указывает, что при «стимуляции фарадическим током премоторного пространства и прилегающих к нему отделов коры
мозга получаются очень энергичные движения во всех отделах
кишечника» до инвагинации включительно.
 По литературным данным, абдоминальный синдром встречается при опухолях мозга, при его ранении, при мигрени, спинной сухотке, истерии и энцефалитах. И. М. Л и п е ц и В. Н. Б а т-
кевич описали 5 случаев абдоминального синдрома при летаргическом энцефалите. При этом, кроме болей и запоров, было
отмечено даже напряжение мышц передней брюшной стенки.
 Приведем описание одного из наблюдений этих авторов.
 Ученица 7-летней школы, 17 лет, поступила в терапевтическую клинику
с жалобами на постоянные режущие боли в подложечной области, не связанные с приемами пищи, запоры, слабость и упорную бессонницу. Боли начались 8 месяцев назад. Врачи предположили наличие язвы желудка, назначили диэту, но бесполезно. У больной начались сильные запоры. Она направлена в клинику с предположительным диагнозом аппендицит или холецистит.
 Больная выросла в семье сельского кузнеца. Менструации с 15 лет. Со
времени заболевания явления дисменорреи. 'Вследствие болезни вынуждена
была оставить школу.
 Легкие и сердце в пределах нормы. Живот немного вздут. Брюшная
стенка напряжена. При давлении и перкуссии равномерная, не резко выраженная боль по всему животу. При активном напряжении брюшных мышц
боли несколько усиливаются. При пальпации иногда удается уловить спастические сокращения толстой кишки. Печень и селезенка не прощупываются
 425

ц перкуторно не увеличены. Желудочный сок — кислотность понижена, люго-
левская проба отрицательная. Кал — патологических отклонений нет; яиц
глист не найдено, реакция на кровь отрицательная. При рентгеноскопии легких, сердца и желудка отклонений от нормы не обнаружено. Кровяное давление 135/80 мм. Морфология крови — норма. Реакция Вассермана — отрицательная.
 Больная анемичная, малоподвижная. Лицо с сальным блеском. Обильная саливация. Легкий парез правого лицевого нерва. Небольшая гипертония в разгибателях верхних и нижних конечностей. Непроизвольные движения пальцев и кисти рук при отвлечении внимания больной на другую мышечную группу. Сухожильные рефлексы — норма. Чувствительность — норма.
Реакция зрачков на свет хорошая, на конвергенцию вялая. Резкая амнезия,
интеллектуальная утомляемость, понижение волевых реакций.
 Родные больной отмечают, что с момента заболевания (начало болей)
она сильно изменилась: стала скучной, необщительной, редко смеялась,
«лицо стало другое». У больной сильная жажда и полиурия на протяжении
3 месяцев. Перед этим у нее была задержка мочи на сутки.
 Диагноз — латентная форма летаргического энцефалита.
 Из приведенной истории болезни следует, что первоначальные
ошибочные диагнозы ставились в результате неполного обследования больной. И. М. Липец и В. Н. Баткевич, говоря
о постановке диагноза в этих сложных случаях, справедливо обращают внимание на то, что для правильного распознавания
«приобретает особое значение планомерное физическое исследование живота, наряду с полным обследованием больного». Далее те же авторы подчеркивают, что необходимо «обязательное знакомство с клиникой летаргического энцефалита не
только невропатологов, но и хирургов и терапевтов». С этим
нельзя не согласиться, прибавив к этому, что для правильного
распознавания «острого живота» необходимо знакомство хирургов с клиникой заболеваний головного мозга.
 Как видно, до сих пор речь шла о неправильном распознавании «острого живота» или его отдельных форм при различных
заболеваниях головного мозга. Однако могут быть и обратные
соотношения, когда к заболеваниям или повреждениям головного
мозга присоединяется истинный синдром «острого живота». Кушинг сообщил, что он несколько раз наблюдал перфорации язв
желудка после операций удаления опухолей головного мозга.
 Как известно, экспериментальными работами Н. Н. Б у р -
денко, Б. П. Могильницкого, А. Д. Сперанского
и др. доказано, что после повреждений головного мозга в желудке могут развиваться кровоизлияния, эрозии щ острые изъязвления. На этом основании можно было ожидать возникновения
или обострения язвенной болезни после ранения или контузии
головного мозга. Действительно, С. Б. Г е й р о и Г. Н. Чеку-
л а е в приводят отдельные наблюдения, в которых возникновение или обострение язвы желудка можно было связать с повреждением головного мозга. Наблюдались иногда перфорации
язвы желудка или кровотечение из язвы непосредственно после
ранения.
 426

Однако при -статистическом анализе оказалось, что симптомы
язвенной болезни более чем в половине случаев отмечались еще
до ранения любой локализации.
 ГИПЕРТИРЕОИДИЗМ
 Об острых болях в брюшной полости в период течения тяжелого тиреотоксикоза в литературе сообщалось не раз. В 1937 г.
К. Робертсон, У о л и X. РобёртсЬн сообщили о случае
иссечения нормального червеобразного отростка при этом заболевании.
 «Больная, 19 лет, была принята в госпиталь по поводу опухоли на шее,
сердцебиений, потливости, повышенной чувствительности к жаре и быстрой
утомляемости.
 В результате наблюдения и исследований поставлен диагноз коллоидного зоба и назначено лечение препаратами щитовидной железы. От этого
лечения основной обмен резко усилился. Дозы тиреоидина уменьшены. Одновременно появились боли в правом нижнем квадранте брюшной полости.
Боль в животе протекала совместно с головными болями и болями в шее.
Через 12 часов появились судороги в области пупка и рвота. К концу
дня боли распространились по всей нижней половине живота, но, главным
образом, они были выражены справа. Здесь же отмечались болезненность
и ригидность. Основной обмен — 57. Лейкоцитоз — 20 200. Полинуклеаров —
67%. Лимфоцитоз — 33%.
 Приглашенный хирург распознал острый аппендицит, но первоначально
решено было лечить больную консервативно из-за ее «нервности и высокого
обмена». Подкожные вливания. Через сутки боли стихли. Осталась чувствительность и ригидность в правом нижнем квадранте живота. Больная беспокойна. Заподозрена перфорация отростка и предложена операция.
 Отросток был иссечен, но при микроскопическом исследовании острого
воспалительного процесса в нем не было найдено.
 В дальнейшем тяжелое течение при явлениях тиреотоксикоза. Субтотальная струмэктомия. Выздоровление».
 Патогенез болей в брюшной полости при токсических струмах
и базедовой болезни до сих пор еще точно неизвестен. Предполагается, что в основе этого явления лежит нарушение деятельности симпатической иннервации.
 ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА,
СПИННОГО МОЗГА И ПОГРАНИЧНЫХ СТВОЛОВ
 Клинику и патогенез изменений в брюшной полости, возникающих после повреждений позвоночника и спинного мозга, обстоятельно начали разрабатывать в период 1914—17 гг. Основная работа на эту тему опубликована в 1916 г.
 Сообщение по этому вопросу, сделанное еще в 1827 г. Ол-
л и в ь э из Анжера, прошло почти незамеченным, хотя связь нарушений в деятельности кишечника с расстройством функции
симпатической иннервации этим автором уже была установлена.
 По данным литературы изменения в брюшной полости могут
происходить при самых разнообразных повреждениях спинного
мозга (при сотрясениях, сдавлениях, ранениях, полных перерез¬
 427

ках, размозжениях), возникающих на самых разнообразных уровнях спинного мозга, включая и его шейную часть. Изменения:
в брюшной полости встречались: 1) при острых миэлитах, 2) после различных вмешательств на спинном мозге, 3) после люмбальных рамисекций, 4) в результате повреждения пограничных
стволов.
 При наблюдении больных с нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта при различных повреждениях Позвоночника и спинного мозга спорным кажется мнение, что изменения
в брюшной полости у них должны быть причислены к состояниям,
симулирующим «острый живот». По характеру симптомов и течению заболевания можно и должно скорее говорить о настоящей динамической непроходимости, а не только о «лжеостром
животе».
 Это видно из следующего наблюдения.
 Больной, 32 лет, доставлен скорой помощью в клинику в 14 часов 28/X
1935 г. с диагнозом «ушибы тела». Несколько часов назад на спину пострадавшему случайно свалились тяжелые мешки. Через несколько минут после
этого он почувствовал резкую боль в пояснице и самостоятельно передвигаться уже не смог. Сознания не потерял.
 Объективно. Пульс 68, удовлетворительного наполнения. Мышцы
живота напряжены. При ощупывании брюшной полости ощущается болезненность в правом подреберье и в подложечной области. Печень и селезенка
не прощупываются. На спине, в поясничной области, имеются кожные ссадины и припухлость на уровне DXI_XII и Lj . Ощупывание припухлости
резко болезненно. При глубоких вдохах появляется боль в пояснице. В моче
крови нет.
 На следующий день состояние больного ухудшилось, он жалуется на
резкие боли по всему животу. Живот вздут, бочкообразной формы. Всюду
тимпанит. Газы не отходят, стула нет. Хлориды крови — 348 мг%. Больной
взят в операционную, и внутривенно ему введено 200 мл 10% раствора хлористого натрия. Минуты через 3 после такого вливания отошли газы и кал..
Живот опал. Состояние больного сразу значительно улучшилось. В дальнейшем наступило медленное выздоровление.
 Рентгенограмма позвоночника, произведенная в период выздоровления,,
показала компрессионный перелом на уровне .нижних грудных позвонков.
 Хлориды крови в различные сроки заболевания: 29/Х в 14 часов 30 минут— 348 мг% (29/Х в 15 часов 35 минут внутривенно введено 200 мл
10% раствора хлористого натрия), 29/Х в 17 часов — 374 мг%, 29/Х в 19 часов — 365 мг%, 31/Х — 471 мг%, 1/XI — 427 мг%, 2/XI — 465 мг%.
 Судя по клинической картине, по уровню содержания хлоридов в крови, по результатам внутривенной инъекции и по дальнейшему течению заболевания, у больного был несомненный паралич кишок, повидимому, на почве сотрясения спинного мозга,
так как никаких симптомов сдавления или повреждения кишечника в дальнейшем у пострадавшего не наблюдалось.
 При изучении этой истории болезни видно, что при постановке
диагноза заболевания брюшной полости были колебания между
паралитической непроходимостью и повреждением органов брюшной полости. Все течение болезни подсказывает, что была паралитическая кишечная непроходимость, но никак не симуляция ее
 428

или какой-нибудь другой формы «острого живота». Это — весьма
важное обстоятельство.
 Сроки появления изменений в брюшной полости после повреждения позвоночника и спинного мозга крайне различны: чаще —
несколько часов, однако описаны случаи появления абдоминального синдрома через несколько дней и даже через 4 месяца после
повреждения позвоночника.
 Обычно наблюдаются тошнота, икота, отрыжка, вздутие живота, задержка отхождения кала и газов. Некоторые авторы упоминают, что в некоторых редких случаях бывает не задержка
стула и газов, а наоборот — понос, и притом кровавый. В моче
находят повышенное количество азота и хлоридов. Нередко наблюдается гематурия. Температура крайне разнообразная. Пульс
в большинстве случаев ускорен.
 Клиническая картина, как видно, соответствует паралитической форме кишечной непроходимости. Исключением являются
иногда наблюдающиеся кровавый стул и появление в моче крови,
что, повидимому, объясняется значительным расширением кровеносных сосудов, возникающим в зависимости от паралича n. sympathies. Патологоанатомы в таких случаях при вскрытии находят гиперемиронаипыми брюшину и органы брюшной полости.
 Такого же рода псевдоперитонеальный синдром наблюдался
при остеомиелите п при туберкулезе позвоночника.
 ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ, ДИАФРАГМЫ
И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
 Ушибы грудной стенки, переломы нижних ребер, ранения легких, плевры и сердца, межреберная невралгия, гемоторакс, пневмоторакс и пиоторакс, плевриты и диафрагматиты, пневмонии и
инфаркты, туберкулез легких, тромбоз венечной артерии сердца,
аневризма ее, коронарит, острые эндокардиты, болезни сердца
с расстройством компенсации, перикардиты и другие повреждения и заболевания могут давать симптомокомплекс, симулирующий «острый живот» (по Г. П. К о в т у н о в и ч у).
 Частота диагностических ошибок крайне непостоянна. Так,
Здэм и Бёджэр утверждают, что, по их материалам, на
145 случаев пневмоний в 17,5% были неправильно диагносциро-
ваны острые аппендициты. Повидимому, такое количество диагностических ошибок является рекордным и исключительным, однако единичные случаи встречаются, как правило, у каждого
много оперирующего хирурга. Один раз за 38 лет практической
хирургической деятельности и я удалил у девочки 12—13 лег
невоспаленный отросток при правосторонней крупозной пневмонии. За последние 15 лет работы клиники (на базе хирургического отделения больницы им. Ленина) на 3741 аппендэктомию
в 1 случае червеобразный отросток был ампутирован тоже при
правосторонней крупозной пневмонии. Оба больные выздоровели.
 42?

Как видно из приведенных данных, частота подобных ошибок
не так уж велика, как об этом можно было думать.
 Привожу случай довольно сложной дифференциальной диагностики «острого живота».
 Больной, 26 лет, поступил в клинику в 23 часа 10/V 1937 г. с диагнозом
пиэлит и паранефрит.
 Из анамнеза выяснилось, что в 1934—1935 гг. больной лечился от пиэлита.
 5/V был озноб, затем боль в пояснице и в верхней половине живота.-
Боль постепенно усиливалась. 6/V принужден был слечь. Боль была постоянная, без иррадиаций. 9 и 10/V была рвота горечью. Кишечник действовал
нормально. Мочился нормально, но моча была мутной. При поступлении жаловался на постоянные боли в левом подреберье.
 Объективно. Общее состояние тяжелое, лежит на спине. На щеках
лихорадочный румянец. Язык сухой, обложен. Кожа нормальная, не сухая.
Живот несколько вздут в верхней половине. Кишечной перистальтики не
видно. Передняя брюшная стенка в дыхании не участвует. Никаких шумов
в брюшной полости не выслушивается. В верхней половине живота определяется ясный тимпанит. Брюшная стенка ригидна, особенно в верхней половине живота. Перкуссия передней брюшной стенки по способу Раздольского
дает зону гиперестезии в левом подреберье величиной с ладонь. Там же
ощущается болезненность при ощупывании. Симптом Щеткина — Блюмберга
неясный. Число дыханий — 28—30. Пульс 96. Рентгеноскопия: легкие и
сердце в норме; левый купол диафрагмы выпячен за счет растянутых газами
толстых кишок. Клинически сердце и легкие без уклонений от нормы (?).
В моче обнаружено 0,066%о белка, единичные эритроциты, 15—20 лейкоцитов. Температура в подмышечной впадине 38,2°. Диагноз до операции — перитонит с невыясненным источником.
 В 1 час 11/V — срочная лапаротомия под местной анестезией через малый ревизионный разрез (по средней линии, в верхней половине брюшной
полости). Экссудата не обнаружено. Под эфирным наркозом разрез расширен. При этом оператор обнаружил раздутую газами поперечную кишку,
завернувшуюся, как ему казалось, на 240° в обратном движению часовой
стрелки направлении. Заворот расправлен. Брюшная полость зашита наглухо.
 В послеоперационном периоде был упорный метеоризм. Назначены сифонные клизмы, клизмы с гипертоническим раствором хлористого натрия;
внутривенное введение 200 мл 10% раствора хлористого натрия.
 13/V ввиду продолжающегося метеоризма наложена илеостомия и цеко-
стомия. В дальнейшем применялись внутривенные вливания физиологического
раствора и сердечные средства.
 14/V больной погиб.
 На вскрытии найдены абсцессы нижней доли лево1ю легкого после
пневмонии; резко выраженный фибринозно-гнойный левосторонний плеврит
и такой же менее выраженный справа; резко выраженный экссудативный,
фибринозно-гнойный перикардит; множественные абсцессы почек (главным
образом слева); двусторонний пиэлит; гиперплазия фолликулов и пульпы
селезенки; дегенерация сердечной мышцы, печени, почек.
 Принимавший и оперировавший больного хирург предполагал,
что напряжение брюшной стенки и болезненность ее объясняются
не заболеванием в брюшной полости, а какими-то изменениями
в органах грудной полости. Дежурный терапевт, на основании
чисто клинического исследования сердца и легких, наоборот, отрицал патологию в сердце и легких, а видел ее в брюшной полости. На помощь была привлечена рентгенодиагностика. К сожалению, этот диагностический метод в данном случае не решил
спора. Тогда хирург решил прибегнуть к последнему диагности¬
 430

ческому средству — сделал пробное чревосечение. Нашел заворот
поперечной ободочной кишки на 240°, принял его за причину
клинической картины и снова ошибся. Под этим операционньш
диагнозом протекал послеоперационный период, и никто до конца
жизни больного не заподозрил истинную причину болезни, давшую псевдоперитоиеальный симптомокомплекс.
 При ретроспективной оценке этого случая все кажется ясным
и понятным: озноб в начале болезни, постепенность в ее развитии (больной слег на 3-й день болезни), лихорадочный румянец
на щеках, частое дыхание и незначительное учащение пульса,
необычная зона гиперестезии и пр. свидетельствовали, понятно,
о том, что причина заболевания была не в брюшной, а в грудной полости, и операционная находка в виде заворота ободочной кишки на 240°^ не объясняла всей клинической картины;,
5/V больной заболел пневмонией, хронический же пиэлит привел
к метастатическим множественным абсцессам; когда ко всему
этому присоединился перикардит — остается мало понятным.
 Пользуясь литературными источниками и единичными наблюдениями из архива клиники, можно было бы продолжать печальный, но поучительный перечень диагностических ошибок в неотложной хирургии брюшной полости при заболеваниях органов
грудной полости; но ведь не в одних примерах суть дела, инте-^
ресны также патогенез образования псевдоперитонеального синдрома в подобных случаях и схема дифференциального диагноза.
 Причины возникновения этого симптомокомплекса кроются,,
вероятно, в двух обстоятельствах.
 1. «Брюшные стенки от кожи до пристеночной брюшины иннервируются последними шестью межреберными нервами и первым поясничным, которые, кроме того, снабжают чувствительными волокнами пристеночную плевру и диафрагму. Поэтому
раздражение межреберного нерва в любом участке его пути может проявиться как болями, так и напряжением мускулатуры
соответствующего участка. Это раздражение может быть не
только воспалительного характера, но и механического. Отсюда
понятно наличие абдоминальных явлений при ушибе груди, переломе ребер, воспалении сустава между поперечным отростком
позвонка и ребром, при заболевании плевры и т. д.» (Г. П. К о в -
ту нови ч).
 Как видно, описанный механизм объясняет появление псевдоперитонеального симптомокомплекса при всех тех повреждениях
и заболеваниях органов грудной клетки и ее стенки, при которых в болезненный процесс в какой-то степени вовлекаются периферические мякотные нервы. Механизм прост и ясен.
 Не так прост механизм возникновения псевдоперитонеального
синдрома при заболеваниях, не затрагивающих непосредственно
периферические нервы. Для этого требуется другое объяснение.
 2. В отделе «Общая диагностика» был описан механизм болей в брюшной полости и механизм напряжения брюшной стенки;
 431

при этом описании было обращено внимание на учение о вис-
церо-кутанных болевых рефлексах и о висцеро-моторных — двигательных, приводящих к напряжению брюшной стенки. Там же
было приведено учение Коупа о парието-моторных рефлексах
как источниках ригидности брюшной стенки. Из рассмотрения
этих теоретических предположений с точки зрения патогенеза
псевдоперитонеального синдрома при заболеваниях и повреждениях органов грудной полости видно, что точка зрения Коупа
справедлива только отчасти,— первейшее значение имеют висцеро-
кутанные болевые рефлексы и висцеро-моторные (П. П. Гончаров), ведущие к ригидности. Ряд авторов справедливо обращает внимание на то, что анатомически существует большое
количество связей между иннервацией сердца и легких и иннервацией брюшной стенки. Вследствие этих анатомических связей
всегда существуют рефлекторные дуги для образования как болевых, так и двигательных рефлексов. Почему эти рефлексы приходят в действие не при всех сердечных и легочных заболеваниях, почему они чаще проявляются у детей и редко (сравнительно) у взрослых — это еще мало понятно.
 Таким образом, подводя итог теоретическим представлениям
о патогенезе псевдоперитонеального симптомокомплекса при повреждениях и заболеваниях органов грудной клетки, следует
признать, что в основе псевдоперитонеального симптомокомплекса стоят два ряда рефлексов: парието-сензорные и парието-
моторные, с одной стороны, и висцеро-сензорные и висцеря-мо-
торные — с другой.
 Симптомы. Ввиду многочисленности различных форм заболеваний и повреждений грудной стенки и органов грудной полости, которые могут симулировать «острый живфт», было бы
чрезвычайно трудно в этой главе описывать симптомокомплексы
для каждого заболевания отдельно; да вряд ли и существуют
специфические признаки для каждого из этих псевдоперитоне-
альных синдромов в отдельности; поэтому практически приемлемыми оказываются схемы, объединяющие заболевания легких и
плевры и заболевания сердца. Таких схем в литературе уже описано несколько (Г. П. Ковтунович и др.). Удобство этих
схем заключается в том, что в одном ряду оказываются сопоставленными три синдрома: абдоминальный (истинный), плевро-легочный и сердечный. Приведенная ниже схема составлена на
основании литературных данных и по данным собственных наблюдений.
 В этой схеме не перечислены признаки, определяемые выслушиванием, выстукиванием, осмотром, рентгеноскопией и другими
методами при исследовании органов грудной клетки или самой
грудной стенки. Перечисление этих симптомов, понятно, не входит в пределы настоящего изложения, но игнорирование подобных исследований или недооценка всех симптомов у больного,
само собой разумеется, могут быть источником больших бед.
 432

Абдоминальный
 синдром
 Плевро-легочный
 синдром
 Сердечный синдром
 Расстройства пищеварения, боли, запор или
понос
 Н
 Острое, часто без лихорадки
 О б ъ е
 Лицо может быть или
нормальным, или, наоборот, со всеми чертами, свойственными
лицу больного перитонитом
 Кожа холодная, слегка влажная или нормальная
 Пульс и дыхание; отношение числа дыханий
к числу пульсовых ударов соответствует 1 :4
или 1 :4,5
 Больной лежит, чаще
на спине с приведенными бедрами
 Напряжение мышц
живота резко выражено,
не исчезает при пальпации
 Болезненность при
ощупывании усиливается от давления на место первичного очага
 Кожная гиперестезия
ясно выражена. Иногда
гиперестезия над ключицей
 При ректальном исследовании иногда ощущается боль в дугласо-
вом пространстве
 Иногда имеются положительные признаки со
стороны поясничной или
запирательной мышц
(напряжение их) или
боль в яичке
 Опрос больного
 Озноб, возможность
заражения, простуда
 ачало заболевани
 Острое, лихорадка
почти всегда. Боль усиливается при дыхании
 к
 ктивное и с с ледов
 Яркий румянец на
щеках. Иногда herpes
labialis. Движение
 крыльев носа при каждом вдохе. Блеск глаз
 Кожа сухая, горячая
 Отношение числа дыханий к числу пульсовых ударов равняется
1 : 2 или 1:3
 Положение больного
сидячее или полусидя-
чее; иногда на боку
 Напряжение мышц
живота ясно выражено,
но исчезает при пальпации
 От давления больч может уменьшиться. Боль
усиливается при кашле
и при надавливании в
межреберных промежутках
 Кожная гиперестезия
бывает редко и никогда
не бывает ниже пупка
 Исследование
 Признаки
 Длительный анамнез
сердечного больного.
Часто жалобы на иррадиацию болей в левую
руку
 я
 Редко внезапное, чаще
постепенное. Рвота редко. Иррадиация в левую руку
 а н и е
 Выражение страха на
лице. Цианоз
 Пульс очень частый»
иногда пульсация вен
 Положение больного
сидячее или полусидя-
чее
 Напряжение резко
выражено, усиливается
при пальпации (?)
 От давления боль не
изменяется
 Кожная гиперестезия
бывает иногда под левой
ключицей
 безболезненно
 отсутствуют
 28 зак. № 3045
 4&3

Диагноз 'псевдоперитонеального синдрома при повреждениях
и заболеваниях органов грудной полости и грудной стенки может быть поставлен путем исключения истинного перитонеального симптомокомплекса, но диагноз псевдоперитонеального синдрома может быть установлен и путем утверждения наличия так
называемого торакального синдрома. Оба пути хороши, так как
оба ведут к одной и той же цели. Один путь — терапевта, другой — хирурга. Хорошо, когда два специалиста сходятся во взглядах и ставят правильные диагнозы, но хирургу все-таки чаще
приходится одному решать вопрос: нужна ли здесь пробная лапаротомия, и тогда хирург должен сам всесторонне исследовать
больного и из большого количества симптомов выбрать ведущие.
 КРОВОИЗЛИЯНИЯ в ТОЛЩУ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
 Гематомы в толще передней брюшной стенки возникают:
1) на почве травм при разрывах здоровых прямых мышц живота
или подчревных артерий, 2) как следствие так называемых самопроизвольных разрывов, при разрывах измененных или атрофированных прямых мышц живота или пораженных подчревных
артерий.
 Последние, т. е. так называемые самопроизвольные разрывы,
наблюдаются при тяжелых инфекционных заболеваниях, при беременности, родах или в послеродовом периоде и, наконец, у пожилых людей.
 Из перечисленных форм гематом передней стенки живота
самопроизвольные разрывы у пожилых людей были не раз поводом для распознавания «острого живота»
с подозрением на острый аппендицит, перекрученную кисту яичника, кишечный перфоративный перитонит и пр. (по И. Б. Коло д н е р у).
 Диагностика становится трудной в острых случаях; ошибки
могут быть и в подострых случаях. В качестве иллюстрации может служить следующая история болезни.
 Больная, 48 лет, поступила в хирургическую клинику В. А. Оппеля
(больница им. Мечникова) 4/1 1931 г. в 21 час 45 минут с диагнозом — кровоизлияние в брюшную полость.
 Около 12 часов 4/1 больная, поскользнувшись, упала на спину. Сама
поднялась и продолжала свои обычные дела: ходила на рынок и пр. Все
время слегка побаливало в животе. Во время падения почувствовала, что
у нее в животе как будто бы «что-то оборвалось». Дома через часа 4 боли
усилились. При покойном положении болей нет; при движениях появляются
резкие боли в правой половине живота. Передняя стенка живота напряжена.
В правом нижнем квадранте ощупыванием определяется опухоль величиной
с кулак, контуры которой становятся менее ясными при напряжении мышц
живота. Пульс 90.
 При гинекологическом исследовании найдено следующее: шейка матки
обращена назад; правый и задний своды заполнены опухолью, с которой
тело матки сливается. Гинекологических заболеваний в анамнезе нет.
 Дежурный хирург распознал перекрученную кисту правого яичника.
 В 24 часа 4/1 — операция под эфирным наркозом. Разрез сделан по
 434

средней линии от пупка до лобка. Ретроперитонеальная клетчатка пропитана
кровью. В свободной брюшной полости около 400 мл крови, просочившейся
в брюшную полость через разрыхленную париетальную брюшину в области
нижней половины правой прямой мышцы живота. Мышца в этом месте как
бы раздута, уплотнена. Матка плотна, увеличена до величины двух мужских
кулаков; на правом яичнике — несколько мелких кист. Операционный диагноз— фиброма матки, гематома передней брюшной стенки.
 Срединный разрез зашит и сделан новый — над гематомой прямой
мышцы. Последняя вся пропитана кровыо, волокна ее расслоены. Много кровяных сгустков. Обнажена a. epigastrica inferior, на протяжении которой
найден небольшой разрыв, похожий как бы на трещину. Артерия перевязана. Тампон. Рана частично ушита. Больная выздоровела.
 В этом случае было больше данных в пользу диагноза гематомы передней брюшной стенки, нежели в пользу диагноза перекрученной кисты правого яичника. Дежурного хирурга смутили
данные гинекологического исследования: наличие в малом тазе
опухоли сбило врача с правильного диагноза и привело к ненужному вскрытию брюшной полости. Подобная ошибка не является,
как уже упоминалось, исключением, ибо при гематомах передней
брюшной стенки вся картина болезни действительно напоминает
перитонит из-за появляющегося напряжения брюшной стенки на
почве раздражения брюшины излившейся кровью. Диагноз одной
из форм «острого живота» укрепляется рядом других признаков,
ему свойственных, но встречающихся и при гематомах брюшной
стенки, как то: рвотой, тошнотой, задержкой отхождения газов
и стула. Пробная пункция гематомы, к сожалению, не всегда помогает делу, ибо из-за кровяных сгустков пробный прокол может
остаться безрезультатным.
 Помогает диагнозу локализация опухоли, совпадающая с наружной и внутренней границами прямой мышцы живота, сохранение опухолью ее очертаний при напряжении мышц живота и
появление на его коже характерных бурых или зеленовато-желтых пятен, свойственных рассасывающимся гематомам (А. М.
Трофимов). Последний признак, само собой разумеется, может помочь лишь в последующих стадиях течения гематомы, но
не в свежих случаях.
 ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА
 В отделе «Общая диагностика «острого живота» уже упоминался случай неправильного распознавания заворота сигмы
в период прохождения камня по левому мочеточнику. Случаи такого рода не являются исключениями. Правда, большинство ошибочных диагнозов ставится при правосторонней почечной колике. В этих случаях почечная колика смешивается с
аппендицитом. В. М. Мыш обратил особое внимание на «дифференциальную диагностику первичного хронического аппендицита и почечно-мочеточниковых заболеваний», посвятив этому
вопросу обстоятельное клиническое исследование. В хирургической периодике можно найти и другие сообщения на эту же тему.
 28*
 435

Типичным примером обсуждаемых ошибок может быть следующая история болезни.
 Больная, 35 лет, поступила в клинику в 8 часов 55 минут 29/VII 1937 г.
с жалобами на постоянные боли в правой половине живота и в пояснице.
Заболела внезапно в 5 часов того же дня. Сама поставила себе диагноз аппендицита и в 8 часов утра сама дошла до поликлиники, откуда она и была
направлена в стационар с диагнозом острый аппендицит. Раньше болела
гриппом и ангинами, в детстве — корью. Месячные нормальные. Половые
сношения имеет, но беременной никогда не была. Вскоре после начала болей была рвота пищей. Стул задержан. Мочилась без болей. Моча, как ей
казалось, была нормальная.
 Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 72. Число
дыханий — 25. Температура 36,8°. Язык влажный, обложенный. Легкие и
сердце — в норме. Живот нормальной конфигурации, не вздут, участвует
в дыхании. Перкуторно — всюду тимпанит. В правой подвздошной области —
умеренная ригидность, ясная болезненность при ощупывании. Поколачивание
по правой стороне поясницы резко болезненно. Симптомы Ровзинга и Щет-
кина — Блюмберга отрицательные.
 Моча: светложелтая, удельный вес 1014, мутная, кислой реакции; следы
белка; лейкоциты — 1—2 в поле зрения; эритроциты — свыше 80 в поле зрения. Лейкоцитоз—17 100. Формула: палочковидных — 4,5%, сегментированных — 84 %, лимфоцитов — 8 %, моноцитов — 3,5 %.
 1/VIII. Частые позывы к мочеиспусканию. При цистоскопии устье правого мочеточника оказалось гиперемировано и расширено.
 2/VIII. Рентгенограмма области правой почки и малого таза показала,
что «в правой почке имеются две мелкие тени, подозрительные на конкременты. В пузырном отделе правого мочеточника есть тоже тень небольшого
конкремента».
 В этом случае диагноз почечной колики на почве прохождения почечного камня по мочеточнику был несомненным.
 У больных с почечной коликой в клинической картине есть
много общего с острыми аппендицитами: внезапная боль, рвота,
напряжение брюшной стенки, иногда общее тяжелое состояние.
Сходство между обоими заболеваниями может быть еще большим на том основании, что при некоторых формах острых аппендицитов может быть даже кровь в моче (ретроцекальные и тазовые аппендициты). Диагностические трудности еще увеличиваются, если приходится иметь дело с больными, попадающими под
наблюдение в поздние сроки почечного заболевания, когда местные симптомы заболевания в брюшной полости затушевываются
общим метеоризмом, общей неясной ригидностью брюшной
стенки и несомненными явлениями паралитической непроходимости, подтверждаемой рентгенологами по признака^ горизонтальных уровней (чаши Клойбера). Такого рода больные попадают
в стационары просто с диагнозом «острого живота», а клиницисты колеблются при распознавании до тех пор, пока
исследование мочи не заставит хирурга заподозрить заболевание
почки и мочеточников.
 Основными чисто клиническими симптомами, дающими основание для выбора правильного пути к окончательному распознаванию, являются все-таки жалобы больных на боли, иррадиирую-
щие в паховый сгиб, бедро, яички, в большие половые губы. Да¬
 436

лее, весьма существенным оказываются указания больных на
учащение мочеиспускания и на локализацию болей и болезненности в пояснице справа или слева. Не малую услугу в свежих
случаях может оказать поколачивание брюшной стенки по способу Раздольского и, конечно, обнаружение крови и гноя в моче.
Отсутствие крови в моче не исключает полностью почечного
заболевания, ибо на почве полной закупорки мочеточника камнем моча из больной почки вовсе не будет поступать в мочевой
пузырь.
 ДРУГИЕ РЕТРО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
И ПОВРЕЖДЕНИЯ
 Многочисленные мякотные и безмякотные нервы, располагающиеся в ретроперитонеальной клетчатке, при воздействии на них
каких-либо раздражающих факторов — токсинов, мочи, желчи,
а чаще всего крови, могут давать болевые симптомы и напряжение в мышцах брюшной стенки, в общем напоминающие «острый
живот». Идущие отсюда же рефлексы на нервный аппарат кишечника обусловливают нарушение его функции, напряжение
брюшной стенки стушевывается, и развивается картина грозной
паралитической непроходимости.
 Практически с такого рода изменениями чаще всего приходится встречаться при закрытых повреждениях живота.
 Очень трудно бывает решить вопрос, имеется ли в том или
другом случае внутрибрюшинное повреждение или весь симпто-
мокомплекс зависит только от раздражения брюшины извне.
Коуп ссылается на ценность в подобных случаях симптома
Джойса. Последний заключается в том, что ретроперитонеальная
гематома, во-первых, неподвижна, а, во-вторых, обусловленная
ею тупость ясно отграничивается от тимпанита, вызываемого
раздутыми петлями кишечника. Признак этот безусловно ценный, но, к сожалению, он может быть убедительным только при
больших скоплениях экссудата, крови, мочи и пр., что, понятно,
не всегда бывает.
 Из экстраперитонеальных кровотечений, не обусловленных
травмами, надо иметь в виду редкие кровотечения почечного
происхождения (так называемое массивное околопочечное кровотечение), о которых в нашей литературе сообщали С. П. Федоров, Б. Г. Герцберг, К. В. Стройкова и др., а кроме
того, редчайшие кровоизлияния в толщу и в окружности надпочечника. Однажды подобную картину мне довелось видеть у больного самопроизвольной гангреной. Кровоизлияние в толщу правого надпочечника произошло после операции левой эпинефр-
эктомии. Больной вскоре погиб, но причина смерти осталась
непонятной до вскрытия. В период заболевания наблюдалась
нерезкая ригидность брюшной стенки.
 Массивное околопочечное кровотечение мы наблюдали в
1938 г. в хирургическом отделении больницы им. Ленина.
 437

Больной 50 лет, 19/1V 1938 г., казалось бы, среди полного здоровья, во
время ходьбы, внезапно почувствовал резчайшую боль в левой поясничной
области. Был доставлен домой. Затем прибывший врач неотложной помощи
оценил все состояние как «прострел» и направил больного в больницу, в которую он и поступил через 5 часов от начала заболевания. Анамнез и жалобы
больного не удалось собрать очень подробно, так как плохое знание им русского языка мешало нашему общению с ним, а его родным (китайским)
языком никто из нас не владел. При опросе было установлено, что больной
уже лежал у нас по поводу обширной флегмоны левой ягодицы. Это было
подтверждено соответствующей историей болезни, найденной в архиве. Из'
этого документа выяснилось, что 15/III, т. е. примерно месяц^ назад, дежурным хирургом была вскрыта у этого больного громадная • флегмона левой
ягодицы, течение которой в послеоперационном периоде привело к благополучному исходу, причем после разреза остались полоски поверхностных грануляций.
 При вторичном поступлении оперированный был в тяжелом состоянии.
Пульс 90 ударов в минуту, среднего наполнения. Температура 36,4°. Дежуривший хирург нашел только резчайшее напряжение «всех мышц левой половины живота и поясничной области», болезненность при попытке ощупать
левую почку. После постановки диагноза «почечной колики» было назначено
введение раствора морфия.
 Утром 20/III состояние стало очень тяжелым. Слизистые оболочки и
кожа бледны. Пульс 120, сосчитывался с трудом; иногда он совсем терялся.
Язык был обложен, суховат. Тоны сердца глухие. В легких слева сзади
ниже лопатки найдено «очень ослабленное дыхание». Живот в левой половине напряжен и резко болезнен. При перкуссии левой половины живота
определяется ясная тупость, которая не перемещается при поворачивании
больного на правый бок. Левая область поясницы резко болезненна, подкожная клетчатка здесь же несколько отечна.
 Анализ крови: гемоглобина — 20%, эритроцитов— 1 740 000, лейкоцитов
14 400. Через несколько часов второй анализ крови: гемоглобина—16%,
лейкоцитов 22 000. Формула: эозинофилов — 0, палочковидных—15%, сегментированных — 75 %, лимфоцитов — 6 %, моноцитов — 4 %. Анизоцитоз ++;
единичные пойкилоциты, нормобласты — 0.
 Моча прозрачная, соломенного цвета, кислой реакции. Удельный вес из-
за малого количества мочи определить не удалось. Белка в моче 0,66%.
Почечный эпителий — единичные клетки; плоский эпителий 0—2 в препарате.
Лейкоцитов 1—4. Эритроцитов 0—4. Гиалиновых цилиндров 0—1—2. Цилиндроидов 0—2.
 При пункции левой плевры сзади между VIII и IX ребрами получено
около 20 мл серозно-кровянистого экссудата. При пункции же левой поясничной области добыто 4—5 мл крови.
 Мной было заподозрено околопочечное кровоизлияние, и больному предложено оперативное лечение. От операции больной отказался. Днем больному
перелито 300 мл крови одноименной группы. К вечеру больной на операцию
согласился. Кровяное давление, однако, было равно 30 мм.
 Е. А. Бок сделал попытку оперативного лечения. При вдыхании первых
капель эфира больной скончался.
 Анатомический диагноз: гломерулонефрит (эмболический); резкая гиперплазия пульпы селезенки. Разрыв почечной артерии (эмболический, инфекционного происхождения.— Я. С.). Обширное кровоизлияние* в около-
почечную клетчатку. Левосторонний экссудативный серозно-кровянистый
плеврит. Сепсис.
 После подробного исследования больного поставить диагноз
было не трудно. Помогли: 1) знание этой редкой формы около-
почечного массивного кровотечения, 2) значительное обескровливание и 3) ясно выраженный симптом Джойса. Пункция гематомы подтвердила предположение.
 438

Неясным был, да и теперь остается таким же, патогенез разрыва почечной артерии, в особенности после записи патологоанатома о предположительной связи его с эмболией. Мне думается, что такое предположение плохо мотивировано, так как
до сих пор, насколько мне известно, не описано разрывов артерий после их эмболий.
 Редки также случаи самопроизвольного разрыва аневризмы
брюшной аорты и случаи раслаивающей аневризмы аорты. Одно
из таких наблюдений описал П. С. Бабицкий.
 Больной, 37 лет, 9/II 1928 г. доставлен скорой помощью с явлениями
острого перитонита. Заболел накануне вечером внезапно: резкие боли в животе, в верхней половине, рвота; боли не прекращаются, стула нет, газы
задержаны. Боли в верхней части живота настолько жестоки, что больной
все время кричит. Живот не вздут, стенки болезненны и резко напряжены,
особенно в правой половине и больше всего сверху. Печеночная тупость не
изменена. Пульс около 90, среднего наполнения. Температура 37,1°.
 В анамнезе имеются указания на желудочное заболевание (временами
тошнота и рвота) и даже прямое указание на язву («лечился от язвы желудка»). Этих данных было, конечно, достаточно, чтобы установить не только
наличие острого перитонита, но и с наивысшей вероятностью указать и характер его — прободение язвы желудка (или двенадцатиперстной кишки).
На операции никакой язвы ни желудка, ни двенадцатиперстной кишки обнаружено не было, равно как и перитонита. Не оказалось ничего подозрительного и в отростке, имеющем только следы бывшего воспалительного процесса. Отросток, «конечно», был удален и обе раны закрыты наглухо. Состояние больного после операции заметно улучшилось: боли прошли, рвота
прекратилась, отошли газы, и был стул. Но на 4-й день после операции
больной вдруг почувствовал себя плохо и через несколько минут скончался.
 Вскрытие обнаружило расслаивающую аневризму аорты; в брюшной
части аорты кровоизлияние доходило до подвздошных артерий; аденокарцинома правого надпочечника.
 О 4 случаях расслаивающей аневризмы аорты в 1938 г. сообщил Я. А. Б у х ш т а б.
 Совсем недавно мы также наблюдали одну такую больную.
 Больная, 58 лет, в 18 часов 4/V 1949 г. доставлена санитарным транспортом в больницу им. Ленина с диагнозом направившего врача — «желчнокаменная болезнь». При поступлении жаловалась на общую слабость, боли
в животе и на ощущение «пульсации в нем». В 5 часов 4/V во время относительного благополучия внезапно почувствовала сильнейшие боли в животе,
отдававшие в поясницу. «Рвало пуп»,— так она сказала, когда ее спросили
о характере болей в животе. В 8 часов утра того же дня началась «рвота
водой». Вырвало 5—6 раз. Затем был стул кашицеобразной консистенции.
С 1943 г. болела гипертонией. 3 года страдает какими-то болями в животе
и запорами.
 Состояние тяжелое. Бледность покровов и слизистых оболочек. Язык
влажный, обложенный. Легкие — норма. Границы сердца расширены. Систолический шум на верхушке сердца и акцент на втором тоне аорты. Пульс
80, аритмичный. Кровяное давление 270/150 мм. Передняя стенка живота
несколько втянута, участвует в дыхании. При ощупывании живота по средней линии и несколько вправо определяется плотная продолговатой формы
опухоль, начинающаяся вверху в подложечной области и теряющаяся где-то
в малом тазе. Ширина опухоли 12—14 см. Вся опухоль неподвижна, болезненна и пульсирует под пальцами. При выслушивании ее слышен систолический шум. Гемоглобина — 70%, эритроцитов — 5 020 000, лейкоцитов —
10 600. Моча: удельный вес 1011, мутная, реакция кислая, белка 1,65%0, све¬
 439

жих эритроцитов 3—5 и выщелоченных 3—8 в каждом поле зрения; гиалиновых цилиндров по 3 в препарате.
 Дежурный хирург (О. В. К р и г е р) распознал расслаивающую аневризму аорты. Больная находилась в чрезвычайно тяжелом состоянии и погибла на 10-й день. Мы могли ей оказать только симптоматическую помощь.
 Вскрытие подтвердило клинический диагноз.
 В данном наблюдении поставить диагноз было просто, так
как опорные пункты для распознавания были очень демонстративны. По нашему предположению, врач поликлиники ошибся
в диагнозе вследствие его незнакомства с такого рода заболеванием, так как оно на самом деле встречается чрезвычайно редко.
 ПИЩЕВЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ
 Не малую роль в диагностических недоразумениях играют
пищевые интоксикации. Ошибки бывают двух родов: или «острый
живот» принимают за пищевое отравление, или, наоборот, отравление рассматривают как одну из форм «острого живота».
 Мы наблюдали следующий случай.
 Больной, интерн клиники, хирург, 37 лет, доставлен в больницу
им. Ленина в 5 часов 30 минут 17/VI 1937 г. Заболел внезапно в 3 часа ночи
17/VI. Вечером 16/VI вместе с семьей ел рыбные консервы. Из семьи заболел только он один. 16/VI был нормальный стул. Через 2 часа от начала
болей была рвота пищей и слизью. Боли распространились по всему животу.
При поступлении в клинику боли сосредоточились в правом нижнем квадранте брюшной полости. Мочеиспускание нормальное. В анамнезе припадки
аппендикулярной колики, энтероколиты, сыпной тиф, грипп.
 Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 94 удара
в минуту. Температура 37,8°. Язык обложен, влажный. В правой подвздошной
впадине слабая ригидность брюшной стенки. Симптом Раздольского ясно положителен для аппендицита. В правом нижнем квадранте ощущается паль-
паторная болезненность. Симптом Ровзинга положительный. Лейкоцитоз —
10 200; нейтрофилов — 80,5%. Остаточный азот крови — 56 мг%. Диагноз —
острый аппендицит. Больной категорически отказывается от операции.
 18/VI. Пульс 104. Живот справа резко напряжен. Больной находится
в возбужденном состоянии, считает, что ему «лучше». Температура 39,1°.
Днем удалось убедить больного подвергнуться операции, во время которой
был найден обильный серозно-гнойный выпот, отросток со старыми спайками
и свежими острыми воспалительными изменениями. Отросток удален. Больной выздоровел.
 Из приведенной истории болезни видно, как больной упорна
отстаивал свои позиции, убежденный в правильности своего диагноза пищевой интоксикации, игнорируя все объективные симптомы острого аппендицита и данные анамнеза, говорившие против рыбного отравления, ибо консервы ели и другие члены семьи
и остались здоровыми. Этот симптом изолированного заболевания при употреблении в пищу одних и тех же продуктов несколькими людьми чрезвычайно важен и в подавляющем большинстве
случаев свидетельствует против пищевой интоксикации и в пользу
какого-нибудь другого заболевания брюшной полости.
 М. М. В и к к е р справедливо подчеркивает значение этога
симптома, обращая внимание на то, что пищевые интоксикации
 440

часто бывают групповыми или массовыми. При распознавании
пищевых отравлений имеет также значение то, что они обычно
проявляются не столько гастрическими, сколько кишечными явлениями. «Гастроэнтерит или энтерит — вот основа для распознавания пищевых отравлений, и поэтому понос является тем доминирующим симптомом, наличие которого дает право направить исследование но пути пищевой интоксикации, и, наоборот,
отсутствие кишечного послабления всегда должно вызвать чрезвычайную осторожность и привлечь максимальное внимание
к всестороннему обследованию живота и самого больного по всем
направлениям» (М. М. Виккер).
 Само собой разумеется, что против пищевой интоксикации
всегда будет свидетельствовать наличие напряжения брюшной
стенки, местная болезненность и местная гиперестезия брюшной
стенки. Гиперлейкоцитоз также свидетельствует против пищевой
интоксикации, но вч сочетании с другими симптомами может указывать и на какой-либо местный или общий воспалительный процесс на протяжении брюшины.
 Однако было бы неправильно считать, что понос безусловно
исключает наличие местного или общего перитонита. В главе о
диагностике острых аппендицитов приведена история болезни
больной с тазовым аппендицитом, страдавшей во время течения
этого заболевания частыми позывами на низ и беспрерывными поносами. Такого рода осложнение при тазовых аппендицитах может быть только доводом в пользу именно этой
формы воспаления червеобразного отростка.
 СВИНЦОВЫЕ колики
 В СССР, как показывает статистика, число рабочих, страдающих хроническим свинцовым отравлением, резко уменьшилось
благодаря охране труда и рациональному санитарно-техническому устройству предприятий. Резкое уменьшение числа пострадавших приводит к тому, что в практике отдельных врачей или
даже клиник свинцовые отравления являются большой редкостью. Мне лично в Ленинграде с 1920 г. пришлось видеть
только один подобный случай.
 В хирургическое отделение больницы им. Мечникова был принят больной печатник с диагнозом — «острый живот». Общее состояние вполне удовлетворительное. Жалобы сводились к запору и резким болям по всему
животу. Живот не вздут, в левой половине нерезкое напряжение брюшной стенки.
 Свинцовая колика казалась несомненной, но, помня о том, что у таких
больных встречаются и истинные формы «острого живота», пациент был подвергнут пробному чревосечению через разрез длиной 4—5 см. Воспалительных изменений в брюшной полости не было найдено.
 Основными симптомами свинцовой колики являются: боли
в брюшной полости, запоры, олигурии, замедление пульса, неприятный вкус во рту и пр. (свинцовая кайма на свободном крае
 44!

десен может быть, но может и отсутствовать, несмотря на явные
проявления свинцового отравления).
 Живот втянут, но без резкой ригидности. В отличие от абдоминального синдрома, болезненность от давления не усиливается,
а, наоборот, часто уменьшается.
 Рентгенологически при свинцовой колике находят некоторые
петли кишок растянутыми, атоничными, а другие, наоборот, спастически сокращенными (по И. Г. Гельману).
 Свинцовое отравление в большинстве случаев сопровождается
анемией с присутствием при этом эритроцитов с базофильной
зернистостью. Нахождению этой базофильной зернистости эритроцитов придают диагностическое значение при свинцовом отравлении. Значение имеет их количество — от 100 до 300 на
 1 000 000 эритроцитов (до 2—3 в поле зрения).
 Базофильная зернистость эритроцитов не является специфичной только для свинцового отравления, так как встречается и
при других анемиях, вызванных воздействием на организм различных кровяных ядов, а также при применении кровяных препаратов (гемоглобин, кровяная колбаса и др.). Но при свинцовом отравлении базофильная зернистость эритроцитов выражена
яснее.
 Наблюдения в Научном институте скорой помощи им. Ю. Ю.
Джанелидзе показали, что при анемии вследствие свинцового отравления находят от 45 до 48% гемоглобина и от 2 000 200 до
 2 000 700 эритроцитов со значительно выраженной базофильной
зернистостью. Изучение миэлограмм выявило резкое раздражение эритроидного ряда и базофильную зернистость в эритроцитах и эритроблаетах.
 Другим важным симптомом свинцового отравления является
появление в моче гематопорфирина (свыше 0,5 мг в 1 л мочи)
(П. Н. Демидова).
 ГАСТРИЧЕСКИЕ КРИЗЫ ПРИ СПИННОЙ СУХОТКЕ
 Эта форма проявления нейросифилиса имеет значение не
только в диагностике неотложных хирургических заболеваний, но
и при распознавании хронически протекающих форм, периодически обостряющихся.
 Описанные ошибки бывают двух родов: первые заключаются
в том, что, распознав спинную сухотку, симптомы со стороны
брюшной полости объясняют ее проявлениями и просматривают
перитонит; вторые, наиболее частые, выражаются в распознавании абдоминального синдрома, а спинная сухотка не замечается.
Диагностика осложняется еще и тем, что, по литературным данным, у табетиков на почве дегенеративных изменений в блуждающих нервах имеется предрасположение к язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с ее осложнениями. Частота
такого рода совмещений, повидимому, довольно неопределенна.
Мондор, например, пишет, что «каждому хирургу приходилось,
 442

вероятно, делать операции по поводу истинных острых приступов
со стороны брюшной полости у больных tabes». Мне лично, однако, за всю мою хирургическую деятельность никогда такой
операции не приходилось делать, как не приходилось видеть таких больных, оперированных моими товарищами по клиникам.
Повидимому, это связано с распространенностью сифилиса среди
населения местности, где хирург работает, и с качеством лечения. Несомненно, что в СССР меры профилактики и лечения сифилиса привели к резкому снижению числа случаев спинной сухотки, а стало быть и уменьшили возможность ошибок, о которых
пишут зарубежные хирурги. Нузум обследовал 1000 табетиков
и нашел, что у 97 из них были произведены бесполезные чревосечения. Не лучшие данные сообщил Вольтманн; у этого автора
из 120 больных с гастрическими кризами у 63 также были произведены ненужные операции. Как видно из этих данных, дифференциальная диагностика не всегда была на высоте.
 Весьма поучительную историю болезни приводят Ф р и -
моунт-Смис и Эйер.
 Больной, 48 лет, рассказал, что уже с год, как он начал спотыкаться.
В течение 8 месяцев он страдает от болей в области пупка и подложечкой.
Боли эти начинаются после еды и после повторной еды облегчаются. Соду
не принимал. Желтухи не было. Зрачки не реагируют на свет. Коленные
рефлексы неодинаковы. Признак Ромберга положительный.
 Рентгенологически определяется неправильность антрального отдела желудка и первого отдела двенадцатиперстной кишки. Реакция Вассермана положительна. Хирург, несмотря на рентгенологические данные, от операции
воздержался.
 5 месяцев спустя после этого у больного внезапно появилась очень
острая боль в животе, длившаяся 48 часов, и рвота. Имелись коленные рефлексы. Болевая чувствительность и спазмы определялись в верхней половине
брюшной полости. Диагноз — язва двенадцатиперстной кишки с хронической
перфорацией.
 На операции найдена свежая перфорация двенадцатиперстной кишки и
старые сращения се с печенью.
 Табетические кризы выражаются острыми болями, сопровождаются рвотой, вздутием живота и явными пальпаторными болями. Отличием от истинного абдоминального синдрома является
то, что общее состояние больных страдает сравнительно мало:
нет истинной ригидности, гиперестезии и дыхательной неподвижности брюшной стенки. Эти отличительные признаки, наряду
с положительными симптомами Аргайль Робертсона, патологическими рефлексами сухожилий, симптомом Ромберга могут дать
опору для правильного распознавания истинной причины абдоминальных болей. В сомнительных случаях консультация с невропатологом должна помочь постановке диагноза.
 МАЛЯРИЯ
 В местностях, где малярия существует эндемически, попадаются особые ее формы, симулирующие некоторые разновидности
«острого живота». Частота таких диагностических загадок весьма
 443

неопределенна, так как никто пока не представил цифр, демонстрирующих процентные взаимоотношения малярийных «псевдо-
острых животов» с истинными.
 В нашей стране на III Закавказском съезде хирургов в 1947 г.
И. X. Геворкян представил сообщение о 20 больных, у которых малярия сопровождалась симптомокомплексом «острого живота» и явилась причиной диагностических ошибок. В 1950 г.
Р. О. Еолян в отдельной главе монографии «Хирургические
осложнения малярии» разобрал довольно подробно этот вопрос,
представив некоторые собственные наблюдения и литературный
обзор. Хирургами, работающими на Севере, этого рода «псевдо-
острый живот» наблюдается крайне редко. В заведуемых мной
хирургических учреждениях (Институт скорой помощи им. Ю. Ю.
Джанелидзе и хирургическое отделение больницы им. Ленина
в Ленинграде) такого типа казуистики никто пока не наблюдал.
 По Р. О. Е о л я н у, встречаются ложные аппендициты, холециститы, паралитическая кишечная непроходимость и другие еще
более редкие формы. Повидимому, чаще всего встречаются малярийные псевдоаппендициты.
 Опорными пунктами для правильной диагностики псевдоаппендицитов, по мнению хирургов, имеющих в этом деле опыт*
являются:
 1) бледножелтушное лицо, характерное для маляриков;
 2) повышенная температура до 39 или 40°;
 3) соответствие пульса температуре;
 4) боли в брюшной полости разлитого характера с болезненностью, концентрированной в правой подвздошной области, с напряжением мышц в области максимальной чувствительности;
 5) положительный для малярии анализ крови.
 Патогенез малярийных форм «псевдоострого живота», вероятно, заключается в том, что при этом заболевании встречаются капиллярные субсерозные и подслизистые кровоизлияния,
которые и симулируют воспалительные процессы. Быть может,
встречается и другой генез.
 Учитывая, что в малярийных местностях встречаются больные
с такой патологией, чрезвычайно важно поставить правильный
диагноз, так как диагностическая лапаротомия у больного, страдающего малярией, в большинстве случаев отягчает течение основного заболевания. Однако, наряду с этим, не менее существенно и другое обстоятельство, что у больных малярией могут
быть и истинные формы «острого живота», протекающие не
легче, чем у людей во всем остальном относительно здоровых.
 РЕВМАТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
 Абдоминальный синдром при ревматической инфекции, главным образом, встречается у детей. Наблюдается он как в острой
форме, так и в хронической. Преобладают явления судорожных
болей в области пупка, иногда бывает тошнота и рвота. Дли¬
 444

тельность такого рода припадков может быть от нескольких минут до нескольких часов.
 Боли чаще всего начинаются ночью или утром после завтрака. Температура слегка повышена. Пульс редко ускоряется.
У взрослых, видимо, в основном наблюдаются явления несомненного серозного перитонита со свойственными перитониту признаками. Некоторые авторы предполагают, что некоторые случаи
ревматических перитонитов скорее могут быть объяснены гонококковой инфекцией.
 ГРИПП
 Как известно, иногда при гриппозной инфекции все явления
начинаются с болей в животе и рвоты. Подобное начало заболевания может ввести в заблуждение и привести к неправильному
диагнозу «острого живота», чаще всего острого аппендицита.
Однако в таких случаях к местным абдоминальным симптомам
обычно вскоре присоединяются общие явления слабости, подъем
температуры, тяжесть в голове или даже боли с затушевыванием
местных явлений в брюшной полости. Такого рода смена симптомов помогает правильной диагностике. Во время эпидемий гриппа
не следует, тем не менее, забывать и про истинные абдоминальные синдромы, просмотр которых может привести к тяжелой
диагностической ошибке.
 Приведенными формами заболеваний отнюдь не исчерпывается перечень тех болезней, которые, по литературным данным, являлись причиной диагностических ошибок при распознавании «острого живота». В медицинской периодической печати
уделялось внимание аллергическим состояниям, диабетической
коме, абдоминальной пурпуре (болезни Шенлейн—Геноха), злокачественной анемии, брюшному тифу, аортиту и другим болезням. Вряд ли, однако, все эти формы имеют существенное практическое значение. Так, например, в отношении диабетической
комы известно, что состояния, приводящие к неправильной диагностике «острого живота», встречаются крайне редко, ибо в специальном отделении для диабетиков (бывшая клиника Всесоюзного института экспериментальной медицины) на 380 больных,
прошедших через это отделение, не было ни одного подобного
случая. Аллергия вела к неправильной диагностике чаще всего,
повидимому, при хроническом течении, а не в острых формах.
Абдоминальная пурпура с ее значением в хирургии, недавно описанная В. И. II а р м е н о в ы м иН. П. Шастиным (1948 г.),
встречается даже в крупных лечебных учреждениях крайне редко.
Я только один раз встретил такого больного, мальчика, диагноз
заболевания которого был быстро поставлен терапевтом Г. Р.
Британии! ским по следующим характерным признакам:
сыпи на теле, болям в животе и кровавому стулу.

ЛИТЕРАТУРАi
 Абаков И. А. Два случая аппендицита в паховой грыже. Мед. обозр.
Нижи. Поволжья, 7—8, 62, 1929.
 Абрамов А. Н. К вопросу об острых панкреатитах. Днепропетровский
мед., журнал, 1—2, 43, 1928.
 Абрамсон Б. П. Некоторые данные об остром аппендиците. Нов. хир.
арх., 32, 128, 451, 1934.
 Абрамсон Б. П. Ошибки клинической диагностики некоторых важнейших заболеваний. Л., 1941.
 Абрамсон Б. П. и Сосняков Н. Г. О прободных язвах желудка
осенью 1941 года. Вести, хир., 62, 4, 67, 1943.
 Абрумянц Г. Н. и Забусова Е. М. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки в связи с профессиональными и бытовыми условиями, диагностика ее и лечение по нашему материалу. Вести, хир., 39, 110—111,95,1935.
 Азина М. А. 524 случая прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Тр. госп. хир. клин. Свердловск, мед. ин-та, IV, 117, 1948.
 Азина М. А. 1299 случаев острой кишечной непроходимости. Там же,
стр. 170.
 Айрэлэнд (Ireland J.). (Этиологические факторы мезентериального
лимфаденита). См. № 33 литер, у Уайлэнски, 1941.
 Акопджанян В. Р. Четыре случая кишечной непроходимости на
почве аскаридоза. Хир., 4, 20, 1948.
 Акопян Е. С. Случай перекручивания сальника. Вести, хир., 57, 6,
651, 1939.
 Александров Г. Н. Случай заворота желудка. Хир., 3, 127, 1937.
 Алипов Г. В. К статистике операций по поводу аппендицита. Нов. хир.
арх., 2, 9, 1922.
 Алипов Г. В. О завороте слепой кишки. Вести, хир., 5, 13, 113, 1925.
 Альперн Д. Е. и Лейтес С. М. (Сахар крови при перевязке ductus
pancreaticus). Klin. Wschr., 32, 1551, 1925.
 Альтговзен А. Б. Редкий случай одновременного приступа аппендицита и прободной язвы. Хир., 8, 138, 1937.
 Амёлин и Лёфэбвр (Ameline A. et Lefebvre Ch.). (Инфаркт
брыжейки). Journ. de chir., 14, 4, 515, 1935.
 Аминев A. M. Некоторые данные к уяснению механизма узлообразо-
вания. Хир., 3, 85, 1941.
 Амирджанов А. И. О диплококковом перитоните в детском возрасте. Тр. Ин-та охраны мат. и млад., Баку, 1949.
 Аникин И. Д. К вопросу о хлоридах крови при некоторых хирургических и эндокринных заболеваниях. Вести, хир., 16. 48—49, 191, 1929.
 Аникин И. Д. (Осмотическая стойкость и РОЭ при некоторых хирургических заболеваниях). D. Ztsch. f. Chir., 193, 3—4, 1925.
 1 Этот список представляет сводку тех литературных указателей, кото^
рые авторы данного пособия приводили отдельно к каждой главе. Ряд русских авторов, работы которых использованы при составлении настоящего
руководства, в тексте не упоминается, но зато имеется в данном перечне.
 446

Аникин И. Д. и Самарин Н. Н. Острые аппендициты и слабительное. Врач, газ., 16—17, 1244, 1931.
 Ани ханов а М. Д. Рентгенодиагностическое значение спонтанного
пневмоперитонеума. Нов. хир. арх., 35, 258, 1935.
 Арнаутов Г. Д., Гельман И. Г. и Коган Б. Б. Профессиональные болезни. Л., 1936.
 Арнольд (Аппендицит в пожилом возрасте). Brnn’s Beitrage, 158,
187, 1933.
 Арсеньев В. П. Два случая инвагинации при дизентерии. Сов. хир., 1,
168, 1936.
 А р х а н г о л ь с к а я - Л е в и н а М. С. Материалы к изучению ретро-
1радных аппендицитов. Сов. хир., 7, 48, 1934.
 А р х а н г с л ь с к а я - Л е в и н а М. С. К диагностике аппендицита при
ретроцекалыюм положении отростка. Конф. по острому аппендициту. Вести,
хир., 40, 112-113, 131, 1935.
 А р х а и пм1 ь с к а я • Л е в и н а М. С. Тупые травмы живота. 1941.
 Ахутин М. II. Хирургические проявления диплострептококковой инфекции на Д. В. М., 1937.
 Бабаев поп А. А. Острые панкреатиты. Сов. хир., 6, 135, 1935.
 Б а б и ц к и й П. С. О так называемом псевдоперитоните и псевдоилсусе.
Тр. XX Съезда российских хир. (Москва 26—30/V 1928 г.). М., 1929.
 Б а г д а с а р о в А. А. и Непорент М. И. Барий в брюшной полости..
Врач, дело, 11-12, 531, 1932.
 Багс р. По Мондору.
 Б а к л а п о в Б. М. Случай ущемления слепой кишки и червеобразного'
отростка в левосторонней паховой грыже. Вести, хир., 26, 78—79, 194, 1932.
 Бала п д и п а Л. И. Выступление в прениях на конференции по острому
аппендициту. Вести, хир., 112—ИЗ, 87, 1935.
 Бал I) В. М. О завороте желудка. Вести, хир., 38, 108—109, 77, 1935.
 Б а н а й т не С. И. и Бочаров А. А. Классификация и частота ранений живота. Опыт сов. мед. в Великой Отечественной войне, 12,32 и 40,1949.
 Басс М. М. К вопросу об ущемленных грыжах белой линии живота.
Вести, хир., 44, 121, 64, 1936.
 Басс М. М. Четыре случая грыжи слепой кишки и червеобразного отростка. Вести, хир., 38, 108—109, 188, 1935
 Бассэ (Basset А.) (Желчный илеус). Presse med., 9, 160, 1937.
 Бауэр и Кларк (Bower J. О. а. С 1 а г k J. Н.) (Острый аппендицит: как избегать некоторых причин смерти). Journ. Ашег. Med. Ass., 89,
844, 1927.
 Бедной II. Т. Случай острого расширения желудка. Вести, хир., 34,
100, 194, 1934.
 Бедной II. Т. и Постников А. Н. Разрывы органов желудочно-
кишечного тракта без нарушения целости брюшной стенки. Сов. хир., 5, 814,
1936.
 Б е й з м а н Б. В. Симптом Куленкампфа при брюшнополостных кровотечениях. Вести, хир., 38, 108—109, 184, 1935.
 Бейлин С. А. Новокаиновая блокада и кишечная непроходимость. Хир.,
11, 100, 1940.
 Б е к е р м а и Л. В. К клинике и патогенезу острой флегмоны желудка
и двенадцатиперстной кишки. Вести, хир., 56, 1, 107, 1938 (литература).
 Белоусов С. В. К вопросу о распознавании и лечении флегмоны желудка. Нести, хир., 58, 4, 372, 1949.
 Бергман Г. Функциональная патология. М.—Л., 1936.
 Берзин А. О заворотах яичка. Вести, хир., 56, 1, 116, 1938.
 Б с р е з к и н Н. Ф. Спленэктомия по поводу острого перекручивания
селезенки на ножке. Вести, хир., 28, 54, 174, 1929.
 Б е р е з о в 10. Е. Двойные прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Хир., 12, 69, 1949.
 Б с р е и д. По Тиксьэ и Клавель.
 447

Беринская А. Н. Диагностическое значение определения диастазы
по методу Вольгемута. Врач, дело, 15, 1933.
 Бернхард (Bernhard) (Сахар крови и диастаза при остром панкреатите). Klin. Wschr., 29, 1346, 1930.
 Беспалов А. М. Самопроизвольные разрывы малярийной селезенки.
Врач, дело, 7, 641, 1950.
 Бехтерев В. М. Основы учения о функции мозга. СПБ., 1901.
 Бирюков М. П. К казуистике заворота крипторхического (внутри-
брюшинного) яичка. Сиб. арх. теор. и клин, мед., 3, 8, 655, 1928.
 Биша. По Раздольскому.
 Благовещенский М. А. К казуистике экстренной хирургии брюшной полости. Вести, хир., 55, 1, 63, 1938.
 Блок и Дармстэтэр (Block a. Darmstadter) (Заворот сальника). Journ. Amer. Med. Ass., 74, 13, 1920.
 Блэд и Шёнбауер. По Мондору.
 Боас. Диагностика и терапия болезней желудка. II, 1914.
 Бобрик Н. И. К патологии слепой кишки и червеобразного отростка
в грыжевом мешке. Совр. хир., 4, 404, 1929.
 Боголюбов В. Л. Неотложная хирургия. Ущемленная грыжа. 234—
251, Казань, 1931.
 Боголюбов В. Л. Хирургические заболевания и повреждения поджелудочной железы. Русск. хир., СПБ., XXXV, 1907.
 Богораз Н. А. Хирургические заболевания желудочно-кишечного
тракта. Частная хирургия под ред. Богораза Н. А., Обрасова П. Н., Разумовского В. И., II, 213—227, М., 1935.
 Богоявленский Н. Ф. О перекручивании всего сальника. Хир., 27,
159, 273, 1910.
 Бок М. М. К патологической анатомии туберкулезных мезентериальных
желез. Вопр. туб., VI, 2, 36, 1928.
 Бокастова О. С. К вопросу о холециститах без камней. Нов. хир.
арх., 2, 6, 255, 1922.
 Бокастова О. С. Ущемление паховой грыжи у новорожденного. Нов.
хир. арх., 22, 86, 231, 1930.
 Болдин К. М. Случай комбинации ущемленной левосторонней грыжи
и острого аппендицита. Нов. хир. арх., 47, 188, 301, 1940.
 Болярский Н. Н. Кишечная непроходимость от аскарид — ileus
verminosus. Вести, хир., 36, 103—104, 46, 1934.
 Болярский Н. Н. Выступления в прениях по вопросу об острой кишечной непроходимости. Труды VI Украинского съезда хирургов. Нов. хир.
арх., 38, 149—150, 221, 1937.
 Бондарев И. А. К хирургии ущемленных паховых и бедренных грыж.
Хир., XIX, 112, 323, 1906.
 Бондаренко Н. Т. Острый аппендицит в пожилом возрасте. Сов.
хир., 8, 266, 1936.
 Бондарчук А. В. Каузалгия и ее хирургическое лечение. 1942.
 Б о п п . По Мондору.
 Борхардт. По Мондору II, 228, 1940.
 Борчхадзе М. А. Редкий случай непроходимости кишечника. Тр.
ВММА, 13, 173, Л., 1949.
 Боткин С. П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. М., 1950.
 Браун (Brown A. J.) (Диагноз кишечной перфорации при брюшном
тифе). См. литер. Маделунг, 1, 372, 1923.
 Браун и Ворт манн (Braun u. Wort m an п) (Непроходимость кишечника). Изд. Springer. Berlin, 1924.
 Брегадзе И. Л. Заворот и инвагинация как непосредственное осложнение операций в брюшной полости. Вести, хир., 45, 123, 91, 1936.
 Брокер М. В. 4 случая инвагинации. Хир. арх. Вельяминова, 30, 4—5,
651, 1914.
 448

Броун А. Г. О причинах острого послеоперационного расширения желудка. Вести, хир., 1П—17, 48—49, 221, 1929.
 Брэнмэн (В rcn пет ап) (Инфекционные заболевания горла у де-.
тей, боли в животе и аппендицит). См. № 32 литер, у Уайлэнски, 1941.
 Брэшо и Новэ-Жосэран. См. Мезенев. Вести, хир., 37, 139, 1935.
 Б у д з и н с к а я - С о к о л о в а С. Б. Абсцессы дуглас-аппендикуляр-
ного происхождения. Совр. хир., 5, 5, 1933.
 Б у д з и н с к а я - С о к о л о в а С. Б. Смешанная непроходимость при
остром аппендиците. Вести, хир., 40, 112, 213, 1935.
 Б узу топ Г1. М. Специальный, профессиональный и возрастной состав
грыженосителей (паховой грыжи по материалам б. Обуховской больницы).
Вести, хир., 33, 97 -99, 251, 1934.
 Б у л а в и н ц е в А. И. К вопросу о показаниях к хирургической помощи
при кровотечениях из язвы желудка. Труды XV Съезда росс, хир., 81, 1923.
 Бульмэр (В ul тег) (Смертность от кровавой рвоты: разбор 526 случаев). Lancet, 113, 168, 1927.
 Бурденко II. Н. К вопросу о неврогенной терапии круглой язвы.
Нов. хир. арх., 28, 1, 109, 1933.
 Бухман М. А. К вопросу о диагностике и клинике брюшнотифозного
перитонита. Сбори. трудов Сталинабадского мед. ин-та, IV, 72, 1949.
 Бухман М. И. К истории вопроса о так называемом симптоме Блюм-
берга. Тр. фак. хир. клиники Свердловского мед. ин-та, IV, 200, 1948.
 Б у х ш т а б Я. А. Расслаивающая аневризма аорты. Вести, хир., 56, 6,
847, 1938.
 Бухштаб Я. А. и КаменчикМ. Г. Внебрюшинные заболевания, симулирующие «острый живот» (Институт скорой помощи). Вести, хир., 57,
2—3,* 308, 1939.
 Быков К. М. Кора головного мозга и внутренние органы. Л., 1947.
 Быханов М. Связь внематочной беременности с аппендицитом. Врач,
газ., 11, 864, 1930.
 Бэйли X. (Bailey Н). (Физические признаки в хирургии). 11-е изд.
London, 1949.
 Бэл (Bell L. Р.). (Мезентериальный лимфаденит и острый живот).
См. № 96 литер, у Уайлэнски, 1941.
 Бэл лер (ВеПег) (Заворот яичка в брюшной полости). Ann. of Surg.,
102, 1, 1936.
 Бэтмэн и Болдуин (Bettman R. В. a. Baldwin R. S.) Гастро-
энтеростомия — ретроградное внедрение тощей кишки). Journ. Amer. Med.
Ass., 100, 1228, 1933.
 Вагнэр (Wagner) (Желчнокаменная непроходимость). Dtsch. Zschr.
fur Chir., 130, 353—388, 1914.
 Ваза Д. Л. Острая непроходимость кишок по материалам хирургического отделения Института им. Склифосовского. Сов. хир., 6, 149, 1935.
 Вайль С. С. Экспериментальная флегмона желудка. Вести, хир., 33,
97, 98 и 99, 35, 1934.
 Валь Э. (Кишечная непроходимость от странгуляции или заворота:
клинический диагноз). СЫ. chir., 9, 153, 1914.
 Валькер Ф. И. Поджелудочная железа. «Курс топографической анатомии» под ред. проф. В. Н. Шевкуненко, 270—274. Огиз, 1936.
 Валькер Ф. И. Основные типы форм и положения органов брюшной
полости. Вести, хир., 1, 89, 1922.
 Вальтер Т. К. К вопросу о кишечной непроходимости, вызванной
аскаридами. Сов. хир., 5, 857, 1936.
 Василенко В. X. Нова физична ознака dilatatio ventriculi. Медичный
журнал Украинск. АН, V, 1, 197, 1935.
 Василиу и Сабайла (Vasiliu u. Sabaila). ^Разрывыбрыжейки
после тупой травмы живота). Румыния. Brun’s Beitrage, 166, 2, 1937.
 Васильев А. И. К вопросу об ущемленных грыжах белой линии.
Вести, хир., 33, 97—99, 194, 1934.
 -Я Зак. № 3045
 449

Васильев М. А. Аппендицит в паховой грыже у мужчин. Русск.
хир. арх., 3—4, 628, 1904.
 Васильевский Е. В. Инвагинация кишок у взрослого. Хир., 35,
403, 1914.
 Введенский П. Ф. О прикрытых перфоративных язвах желудка и
двенадцатиперстной кишки. Сов. хир., 8, 236, 1936.
 Вейс с. См. Браун и: Вортманн.
 Векснер Б. Г. Заворот кишок и голодание. Нов. хир. арх., 3, 9,
508, 1923.
 Вёльфлэр и Либлэйн (Wolfler u. Lieblein) (Инородные
тела в желудочно-кишечном тракте человека) Dtsch. Chir., 46, 1909.
 Веселов О. Химия крови в клинической медицине. Госмедиздат, 1931.
 Веселовзоров Н. Н. Случай троекратного прободения при язвенной болезни. Вести, хир., 13, 37—38, 371, 1928.
 Вигиацо (Vigyazo). См. список литер. Кенигсберг К. Я. Вести,
хир., 21, 153, 1930.
 В и к к е р М. М. О прикрытых прободениях язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Нов. хир. арх., 32, 127—128, 407, 1934.
 В и к к е р М. М. Диагностика и врачебная тактика при острых брюшных
заболеваниях, Пятигорск, 1936.
 Вильямс. По Руфанову.
 Вирен. Случай ущемления слепой кишки и червеобразного отростка
в левом паховом канале. Хир., 18, 101, 438, 1905.
 Вишневский А. В. Местное обезболивание по методу ползучего
инфильтрата. 1938.
 В о и н о в В. А. Френикус-феномен при аппендиците. Клип, мед., 9,
709, 1936.
 В о л к о в и ч Н. М. Аппендицит, желчнокаменная болезнь, туберкулезный перитонит. Киев, 1927.
 Вольгемут Ю. Современное состояние вопроса диагностики заболеваний поджелудочной железы. Врач, дело, 22—23, 1743, 1927.
 Вольтман. См. Нузум.
 Ворончихин С. И. Местная анестезия по Вишневскому при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Хир., 8, 43—46, 1939.
 Ворончихин С. И. Спленэктомия по поводу острого перекручивания
селезенки на ножке. Вести, хир., 29, 85—86, 150, 1933.
 Вортманн. См. Браун и Вортманн.
 Воскресенский В. М. Непроходимость желудочно-кишечного тракта
и уровень хлоридов крови. Вести, хир., 41, 114—116, 126, 1935.
 Воскресенский В. М. Случай резекции желудка при раковой язве.
Нов. хир. арх., 61, 131, 1938.
 Воскресенский В. М. К диагностике и терапии острых панкреатитов. Нов. хир. арх., 46, 243—253, 1940.
 Воскресенский В. М. Введение в диагностику острого живота.
Изд. Воен. мед. упр. ГСОВГ, 1947.
 Воскресенский В. М. Новое в диагностике острых панкреатитов.
Сов. мед., 4, 12, 1949.
 Воскресенский В. М. Острые панкреатиты. М. 1951 (литература).
 Гаджиев X. Д. О разлитых желчных перитонитах, как осложнении
тифозного холецистита. Нов. хир. арх., 29, 324, 1933.
 Гайсинский Б. Е. Вправление грыж и ретроградные ущемления.
Вести, хир., 23, 68—69, 250, 1931.
 Гарбер Н. И. Тупые травмы живота. Нов. хир. арх., 25, 93, 219, 1931.
 Гаррэ (Garre). Патология и клиника кишечной непроходимости.
В кн. «Руководство практической хирургии» Гаррэ, Кюттнер и Лексер, 3,
§ 5, изд. Enke, Stuttgart, 1923.
 Гатинский А. Б. О перекручивании ножки подвижной селезенки.
Хир., 4, 102, 1938.
 Геворкян И. X. Об «остром животе» при малярии. Тр. 3-го Закавказского съезда хирургов, 234. Ереван, 1948.
 450

Гейро С. Б. и Чек улаев Г. Н. Язвенная болезнь у раненых л контуженных. Опыт -сов. мед. в Великой Отеч. войне, 23—24, 193, 1950.
 Г е л ь м а н. См. Арнаутов.
 Герасимов М. Г. Случай острого панкреатита. Нов. хир. арх., 7,
439, 1925.
 Гербст В. Б. К клинике флегмонозного гастрита. Вести, хир., 37, 105,
106 и 107, 182, 1935.
 Герцберг Б. Г. Операция бедренной грыжи паховым путем и ее отдаленные результаты. Вести, хир., 30, 87—89, 143, 1933.
 Герцберг Б. Г. К вопросу об оперативном вмешательстве при кровотечении из желудка на почве хронического гастрита. Вести, хир., 27, 101,
1932.
 Герцен П. А. По Джанелидзе, юбил. сб. С. П. Федорова.
 Г е р ш у н и Б. Е. Об изолированных подкожных повреждениях поджелудочной железы. Русск. хир. арх., 1, 77—78, 1908.
 Гешвандтнер Р. А. К вопросу о завороте семенного канатика. Нов.
хир. арх., 17, 277, 1929.
 Гизе Э. А. О диагностическом значении зон Head’a при распознавании
хирургических заболеваний внутренних органов. Вести, хир., 19, 156, 1930.
 Г и н а р. По Мондору.
 Глас-сманн. По Архангельской-Левиной.
 Глезер М. Ю. Острые панкреатиты и реакция Вольгемута. Нов. хир.
арх., 13, 566, 1927.
 Глезер М. Ю. К диагностике и операционному лечению острых панкреатитов. Нов. хир. арх., 12, 595, 1927.
 Гнилорыбов Г. Е. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки в связи с рентгеновским исследованием контрастной массой. Сов. хир.,
4, 612—618, 1936.
 Г о в с е е в Н. и Семенов Н. Синдром острого живота после проникающих черепно-мозговых ранений при органических поражениях центральной
нервной системы. Вопр. нейрохир., И, 2, 40, 1947.
 Гольдбёрг и Нэйтэнсон (Goldberg S. L. a. Nathancon)
(Острый мезентериальный лимфаденит у детей и аппендицит). См. № 78 литер. у Уайлэнски. 1941.
 Гольдгаммер К. Брюшнотифозные прободные перитониты, по данным 1-й Сов. больницы г. Орджоникидзе. Нов. хир. арх., 34, 1 и 2, 188, 1935.
 Гомзяков Г. А. Пробная лапаротомия при неотложных хирургических заболеваниях и повреждениях живота. Вести, хир., 61, 6, 728, 1941.
 Гончаров П. П. О висцеральных рефлексах с кишечника. Л., 1945.
 Гордон К. А. и Зыкова Е. Г. К вопросу о механическом илеусе.
Нов. хир. ар.х., 13, 336, 1927.
 Г о р а ш В. А. Прения на конференции по острому аппендициту. Вести,
хир., 40, 112, 182, 1935.
 Городинский Д. М. Восходящая инвагинация тонкой кишки после
гастроэнтеростомии. Нов. хир. арх., 27, 108, 558, 1933.
 Городинский Д. М. Диагностика и лечение внедрений кишок. Тр.
6-го Укр. съезда хир. Нов. хир. арх., 38, 149—150, 194, 1937.
 Госсэ и Пти-Дютайи (G osset et Petit - Dutailli). (Желчные пути). В руководстве: Precis de Pathologie chirurgicale: Begouin et Papin. 4, 5, 241, 1928.
 Гразер (G rase г). Глава в «Оперативной хирургии», Бир, Браун и
Коммель, XI, 1929.
 Гр а с ми к Т. А. Об операциях при острых холециститах. Хир., 11, 77,
1946.
 Грегори А. В. Хирургические осложнения паразитарных тифов по
наблюдениям в Вологде за последние три года. Тр. XV Съезда росс, хир.,
126, Пгд., 1923.
 Греков И. И. Материалы к вопросу о лечении разлитых гнойных перитонитов. Русск. врач., 1, 6, 1914.
 29*
 451

Греков И. И. Прения по демонстрации Бурсиан Р. Р. (Кровотечение
из язв). Протокол научного совещания врачей Обуховской больницы. Врач,
газ., 24, 950, 1914.
 Греков И. И. (по Кузнецовой Л. И.). Случай острдго расширения
желудка. Юбилейный сборник Грекова, 328, 1921.
 Греков И. И. К хирургии панкреас. Вести, хир., 1, 1, 43—50, 1922.
 Греков И. И. Ошибки в хирургии брюшной полости. Тр. 1 Всеукр.
съезда хир. Днепропетровск, 1927.
 Греков И. И. Ileus. Доклад на XIX Съезде росс. хир. Тр. съезда. 1928.
 Греков И. И. Случай обострившегося appendicitis larvata с характерными рефлекторными явлениями. Вести, хир., 31, 92—94, 245—246, 1933.
 Григоров с кий И. М. К клинике прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Вести, хир., 16, 47, 50, 1929.
 Григорьев А. М. К патологии, и клинике appendices epiploicae. Нов.
хир. арх., 16, 62, 260, 1928.
 Гринштейн А. М. Пути и центры нервной системы. М. 1946.
 Гросс. По Мондору.
 Г р у ш к и н А. Р. Заворот желудка. Вести, хир., 56; 3—4, 436, 1938.
 Губергриц М. М. К вопросу диагностики заболеваний поджелудочной железы. Клин, мед., 23—24, 1749, 1929.
 Г у л я е в а М. М. К клинике ущемленных грыж у детей. Нов. хир. арх.,
9, 36, 554, 1926.
 Гуревич Г. М. Флегмонозный баугинит. Нов. хир. арх., 12,3,397, 1927.
 Гуревич Н. И. Из наблюдений над перфорированными язвами. Нов.
хир., арх., 16, 61, 28, 1928.
 Гуревич Н. И. Об остром животе при диафрагмальном плеврите. Врач,
газ., 9, 1934.
 Гуревич Н. И. Острые хирургич. заболевания брюшной полости, М.
1949.
 Гусева П. Ф. Грыжа маточной (фаллопиевой) трубы. Хир., 19, 351 —
352, 1906.
 Д а н о в и ч Ф. М. Клинические наблюдения над течением острого аппендицита в Заполярье. Сов. врач, об., 16, 19, 1949.
 Демидова П. Н. Картина крови при остром аппендиците. Конференция по острому аппендициту. Вести, хир., 40, 112, 113, 152, 1935.
 Ден О. О. и Пчелина Е. А. Спонтанный пневмоперитонеум как признак прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Сб. «Вопросы
общей и частной рентгенологии» под ред. С. М. Рейнберга, I, М.-Л., 1935.
 Дергач ев И. С. Структура и функция appendix’а в связи с аппендицитом у детей. Журн. ранн. детск. возр., 12, 438—447, 1932..
 Деревенко Б. М. К патологии и клинике острого межуточного колита
(о флегмоне кишечной стенки). Нов. хир. арх., 13, 49, 50—51, 58, 1927.
 Джанелидзе Ю. Ю. Угрожающие жизни гастро-дуоденальные кровотечения язвенного происхождения и их хирургическое лечение. Сов. хир.,
5, 1—3, 245, 1933. (Юбил. сборн. проф. Федорова).
 Джанелидзе Ю. Ю. К дифференциальной диагностике острых аппендицитов. Вести, хир., 40, 112 и ИЗ, 170, 1935.
 Джанелидзе Ю. Ю., Красносельский М. В. и Р о х к и н д И. М.
О диагностике острых заболеваний органов брюшной полости в условиях
внебольничной сети. Л., 1937.
 Джанелидзе Ю. Ю. К вопросу о диагностике острой кишечной непроходимости. Вести, хир., 56, 3—4, 333, 1938.
 Джанелидзе Ю. Ю. (под ред.) Сб. «Успехи в лечении некоторых
острых заболеваний брюшной полости за 30 лет советского здравоохранения».
Л. 1948.
 Джэксон, Портэр и Куинби—см. литер. Райх.
 Джэффриз (Jeffris) (Заворот большого сальника). Ann. of Surg.,
93, 3, 1931.
 Дмитриев Б. А. Подкожные повреждения органов брюшной полости.
Вести, хир., 70, 8, 1950. (Литература).
 452

До. По Мин лору, Н, 288, 1940.
 Добыч и и Г). Д. Случай перекручивания семенного канатика. Вести,
хир., 17, 103, 1929.
 Добыч ии Г>. Д. Случай подкожного разрыва сифилитической печени.
Вести, хир., /1Г>, 73, 1936.
 Добыч и и I). Д. К вопросу о водном обмене при некоторых формах
двигательных расстройств желудочно-кишечного тракта. Вести, хир., 45, 23,
 48, 1936.
 Дорфмпп Л. Л. Больной, оперированный по поводу перфорации раковой яэвы желудка. Хир., 5, 180, 1940.
 Д р э г с т') д т и др. (Dragstedt L. R., Montgomery, Ellis
a. Matth е w s) (Патогенез острого расширения желудка). Surg., Gyn.,
Obst., 52, 1931.
 Д р э г с т > д т и др. (D г a g s t е d t L. R., H a у m о n d H. E., Ellis J. E.)
(Патогенез острого панкреатита). Arch, of Surg., 28, 232, 1934.
 Дуд ко II. E. О бессимптомных прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кшик|. Нов. хир. арх., 49, 195, 275, 1941.
 Дудко II. Е. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и
операция ушивания. Киев, 1945.
 Дунь с М. В. Флегмонозно-прободной аппендицит в грыже у ребенка
18-дневного возраста. Хир., 8, 139, 1937.
 Д у р м я ш к и н В. М. О проникающих со стороны промежности пулевых ранениях органов таза и живота и об оперативной обработке их. Сов.
хир., 2, 346, 1936.
 Дыхи о А. М. О проникающих ранениях брюшной полости. Вести, хир.,
 49, 132, 195, 1937.
 Дьблпфуа (Dieulafoy). (О ранней операции при остром аппендиците). 1890. См. литер. Ростовцев М. И.
 Дьблпфуа (Dieulafoy). (О хирургическом вмешательстве при
брюшнотифозном перитоните). 1896. См. литер. Маделунг, I. 375, 1923.
 Его рои В. Н. Случай двухмоментного разрыва селезенки. Хир., 3,
123, 1941.
 Ё л с к с р (О h 1 е с к е г) (Прободение гастро-дуоденальных язв). Arch,
fur klin. Chir., 127, 344, 1923.
 Елецкая О. И. Отдаленные результаты при остром аппендиците по
группе неоперированных в клинике больных. Вести, хир., 68, 34, 1948.
 Есипов К. Д. Лимфатическая система. М. 1926.
 Е ф е т И. И. Язвы тонких кишок — ulcus simplex. Нов. хир. арх., 32, 2,
234, 1934.
 Е щ е II к о В. Г. Блуждающая селезенка, симулировавшая ненарушенную внематочную беременность. Нов. хир. арх., 34, 133—134, 240, 1935.
 Жаков М. П. Острые аппендициты и аппендикулярные перитониты.
Сборн. 35-летней деят. В. Н. Розанова, 221, 1934.
 Жданов Д. А. Материалы к функциональной анатомии лимфатической
системы. Вести, хир., 60, 6, 459, 1940.
 Жданович С. Н. Случай заворота желудка, вызванный заворотом
смещенной селезенки. Вести, хир., 34, 100, 157, 1934.
 Жму р В. А. Случай ущемления желудка в эпигастральной грыже. Сов.
хир. 6, 1, 61, 1934.
 3 а б л у д о в с к и й А. М. и Абрамсон Б. П. Об угрожающих жизни
язвенных гастро-дуоденальных кровотечениях и борьбе с ними. Нов. хир.
арх., 36, 143—144, 472, 1936.
 Заблудовский А. М. и Сосняков Н. Г. Ошибки диагностики при
прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Гл. III в сб.
«Ошибки клинической диагностики некоторых важнейших болезней» под ред.
С. С. Вайля. Л., 1941.
 Заварзин А. А. Избранные труды, III, 1950.
 Заварзин А. А. Курс микроскопической анатомии. Гиз, 1930.
 , 453

Зайцев М. Г. Острые гастродуоденальные кровотечения отри язвенной болезни и их лечение. Труды госпит. хир. клин. Свердловск, мед. ин-та,
IV, 93—107, 1948.
 Залевский И. Н. Случай разрыва эмболической ан-евризмы одной из
ветвей брыжеечной артерии. Хир., 10, 173, 1938.
 Залкинд С. А. Семь случаев инвагинации кишок. Хир., 35, 370.
1914.
 Зальцер (Salzer Н.). (Диплококковый перитонит). См. литер. Ме-
зенев С. А. Вестн. хир., 37, 139, 1935.
 Зальберг И. И. Острый живот при инфекционных заболеваниях. Хир.,
3, 66, 1948.
 Замков А. А. О значении болевых симптомов в диагностике туберкулеза мезентериальных желез и кишечника. Врач, газ., 13, 1956, 1929.
 Замощин М. Б. К вопросу ретроградных инвагинаций тонких кишок
в желудок через отверстие гастроэнтероаностомозное. Нов. хир. арх., 30,
118, 263, 1934.
 Зверев В. М. К вопросу о ранней диагностике и операции при прободении брюшнотифозных язв. Вестн. хир., 24, 186, 1931.
 3 е б о л ь д А. Н. К вопросу об изолированных разрывах поджелудочной
железы. Вестн. хир., 47, 127, 55, 1936.
 Зельхайм. По Теверовскому Н. И. Вестн. хир., 27, 133, 1932.
 Зильберберг Я. В. Острые прободные перитониты. (Программный
доклад). II Съезд хир. Одесской губ. 1925.
 Зингер (Singer). (Редкие формы желудочно-кишечных кровотечений). См. литер. Розанов Б. С. Профузные кровотечения. 1950.
 Золотарев К. С. Материалы к вопросу об ileus, по данным С.-Петербургской Мариинской больницы для бедных, за 15-летний период, с 1894
по 1908 . СПБ., 1911.
 Зыков В. И. Повреждение и заболевания брюшины. Русск. хир., отдел 27, 65, 1904.
 Зыков В. И. Казуистика так называемых пристеночных грыж. Врач,
44, 1898.
 И в а н о в а - П о д о б е д С. В. Значений рентгенологического исследования для диагностики прободных язв. Сов. хир., 6, 47, 1935.
 Иванов А. А. К объективной симптоматологии аппендицита. Вестн.
хир., 13, 37—38, 125, 1928.
 Израилев М. И. Об открытых повреждениях селезенки. Хир., 11, 147,
1937.
 Инджигно (Ingegno) (Острый мезентериальный лимфаденит и аппендицит). Med. Rec., 148, 298, 1938.
 Иосифов Г. М. Лимфатическая система человека. Томск, 1914.
 Иоффе М. Г. К вопросу о завороте сигмовидной кишки. Хир. арх.
Вельяминова, 30, 128 и 339, 1914.
 Ищенко И. К. Синдром боли при заболевании органов брюшной полости и превертебральные инъекции. Вестн. хир., 13, 37 и 38, 81, 1928.
 Каган Ц. С. Острые перитифлиты без аппендицита. Нов. хир. арх.,
6, 2, 310, 1924.
 К а д ы р о в А. Г. Обтурационный илеус. Башгосиздат. Уфа, 1942.
 К а д ь я н А. А. Повреждения и хирургические заболевания кишок и
брыжейки. Русск. хир., отдел XXX, СПБ., 1913.
 Казырев А. А. О грыжах кишечной стенки. Вестн. хир., 3, 7, 111,
1923.
 К а к у ш к и н Н. М. Краткий справочник по гинекологии и акушерству.
Саратов, 1927.
 К а л л и о (К а 11 i о К. Е.). (Узлообразования кишечника). ^ Acta chir.
Scand., 70, приложение 21, 1932.
 К а л ь к. См. Розанов Б. С. Профузные 'Кровотечения. .1950.
 Кальченко И. И. Случай множественной перфорации язвы желудка.
Хир., 11, 139, 1940.
 454

Каменская Н. Д. Аппендицит старческого возраста. Конференция по
острому аппендициту. .Вести, хир., 112, ИЗ, 1935.
 Каменская Н. Д. Перфорация желчного пузыря. Вести, хир., 42,
117—119, 157, 1936.
 Камеичик М. Г. К клинике внутрибрюшного яичка. Хир., 1, 137,1937.
 Каменчик М. Г. Постоянное дренирование желудка тонким зондом
при острой кишечной непроходимости. Вести, хир., 56, 393, 1938.
 К а н. По Мондору.
 Канашинский М. Н. Редкий случай ущемления паховой грыжи
с последующим омертвением сальника. Хир., 25, 568, 1909.
 Кандолин (Candolin J.) (Криптогенный перитонит). Acta chir.
Scand. 72 (приложение 34), 1934.
 Каппис (Kappis М.) (Общая и специальная хирургическая диагностика). Берлин — Вена, 1937.
 Каппис (К а р р i s М.). Чувствительность брюшной полости.
 Карев с кий (К are w ski). (Желчнокаменная непроходимость); Dtsch.
Wschr., 168, 189, 204, 1902.
 Каржовин П. В. К казуистике заворотов желудка. Вести, хир., 61,
90, 1941.
 Карими лов В. Случай самостоятельного отхождения больших желчных камней. Нов. хир. арх., 9, 36, 580, 1926.
 Кастанаян Э. Некроз поджелудочной железы и острый панкреатит.
Сов. врач, журн., 22, 1936.
 К ас умов Г. Случай тетании желудочного происхождения. Вести, хир.,
52, 137, 109, 1937.
 Кауш (Микулич-Кауш) (Хирургия желудка и кишечника), 3, §4
из «Руководства практической хирургии» Гаррэ, Кюттнер и Лексер. Enke,
Stuttgart, 1923.
 Кенисберг К. Я. Подкожная эмфизема при перфорации желудка и
двенадцатиперстной кишки. Вестн. хир., 21, 153, 1930.
 Кенисберг К. Я. Инвагинация кишечника. По материалам Скорой
помощи. Хир., 6, 100, 1937.
 Кёртэ. Операции на поджелудочной железе. Глава в руководстве
, Бир, Браун и Кюммель, Оперативная хирургия, II, отдел 16, 1929.
 Кёртэ В. Повреждения и хирургические заболевания печени, желчного
пузыря, поджелудочной железы и селезенки. Практ. мед., 33, Пгд., 1923.
 К иву ль Э. (Заворот flexura sigmoidea) Grenzgeb. d. Med. u. Chir., 10,
1—2, 106, 1902.
 Кипарисов H. С. Критическая оценка нового симптома при аппендиците. Нов. хир. арх., 30, 242, 1934.
 Кирснер Л. А. О спастическом илеусе. Сов. хир., 4, 619, 1936.
 Киршнер (Kirschner). (Лечение острого, гнойного перитонита).
Arch, fur Klin. Chir., 142, 253, 1926.
 Киселев Б. А. К вопросу об искусственных грыжах и о вправлении
«еп Ыос». Юбилейный сборн. Нечаева, 318, 1922.
 Кистер А. К. К казуистике флегмоны желудка. Нов. хир. арх., 5, 1,
64, 1924.
 Клиин (Klein W.) (Неспецифический мезентериальный лимфаденит:
140 случаев). См. № 35 литер, у Уайлэнски, 1941.
 Клин духов П. А. Случай ущемления червеобразного отростка в левосторонней паховой грыже у ребенка. Вестн. хир., 62, 70, 1943.
 К л ой б ер. К патологии и клинике мезентериального лимфаденита. Сборник 40-летнего юбилея проф. С. П. Федорова. Сов. хир., 5, 227, 1933.
 Клойбер (Kloiber Н.) (Рентгенологический диагноз илеуса без
введения контрастной массы). Arch, fiir klin. Chir., 112, 513, 1919.
 Клойбер (100 случаев .непроходимости: значение рентгеновского обследования). Miinchn. med. Wschr., 37, 1921.
 Ковалевский П. М. Полное .перекручивание желчного пузыря. Нов.
хир. арх., 20, 79, 386, 1930.
 455

Ковтунович Г. П. Симптомокомплеюс острого живота при заболеваниях органов грудной клетки. Сб. 50 лет ГИДУВ, 299, Л., 1935.
 Ковтунович Г. П. Острый энтерит как синдром острого живота.
Хир., 12, 36, 1946.
 Коен Я. И. Некоторые мысли об остром аппендиците у детей. Вести,
хир., 33, 95—96, 163, 1934.
 Козловский А. А. Три случая острого заболевания поджелудочной
железы. Русск. врач, 21—22, 1913.
 Козловский А. А. Прения на конференции по острому аппендициту.
Вестн. хир., 40, 112, 117, 1935.
 Колдаев С. М. Случай ущемления желудка в грыже белой линии.
Вестн. хир., 24, 70—71, 266, 1931.
 Колоднер И. Б. К вопросу о гематомах передней брюшной стенки.
Вестн. хир., 18, 113, 53, 1929.
 Комаровский Н. С. Энтероколиты и аппендицит. Врач, газ., 5,
295, 1929.
 Конечны (Konjetzny G. Е.). См. лит. Герцберг Б. Г. Вестн. хир.,
27, 101, 1932.
 Копелович М. А. и Добкин И. А. Желудочное кровотечение при
диабетической коме. Сов. врач, газ., 12, 1932.
 Корах. См. литер. Кенисберг К. Я. Вестн. хир., 21, 153, 1930.
 Корн эр иПинчиз. См. литер. Блок и Дармстэтэр.
 Корнинг Г. К. Топографическая анатомия. Медгиз, 1931.
 Корчиц Е. В. К вопросу о кишечной инвагинации. Нов. хир. арх., 17,
65—68, 259, 1929.
 Корчиц Е. В. К вопросу о проникновении бактерий в брюшную полость девочек через гениталии. Нов. хир. арх., 24, 478, 1931.
 Корчиц Е. В. Случай острого расширения желудка. Нов. хир. арх.,
48, 191, 263, 1941.
 Костюрин В. С. К казуистике левостороннего грыжевого аппендицита. Вестн. хир., 20, 58—60, 444, 1930.
 Костэр (Koster) (Заворот сальника). Amer. Journ. Med. Sci., 172,
2, 1926.
 Котова М. И. К вопросу об оперативной тактике при остром аппендиците. Хир., 5, 84, 1947.
 Коуп (Соре Z.) (Ранний диагноз острого живота). Изд. 9. Oxford,
1946.
 Краббэль (Krabbel) (Перегиб ножки желчного пузыря). См. литер. Ковалевский П. М.
 Красинцев В. А. Острая непроходимость кишок. Тр. XIX Съезда
росс, хир., 23. Л., 1927.
 Краснобаев Т. П. По Гуляевой М. М. К клинике ущемленных грыж
у детей. Нов. хир. арх., 9, 36, 554, 1926.
 Краснобаев Т. П. О так называемом остром аппендиците у детей.
Конференция по острому аппендициту. Вестн. хир., 40, 112, 106, 1935.
 Красносельский М. В. Основные принципы лечения острой кишечной непроходимости механического происхождения. Вестн. хир., 56, 3—4,
377, 1938.
 Красносельский М. В. Материалы к вопросу о сроках операции
при острых аппендицитах. Конференция по острому аппендициту. Вестн. хир.,
40, 112, 45, 1935.
 Красовитов К- Клиническая картина перфоративного аппендицита
беременных. Журн. акуш., 43, 37, 40, 1932.
 Крестовский В. В. К вопросу об оперативном лечении флегмоны
желудка. Вестн. хир., 32, 97, 98 и 99, 271, 1934.
 К р и в о п у с к П. Т. Случай ущемления слепой кишки и червеобразного
отростка в левосторонней паховой грыже. Хир., 5, 135, 1938.
 Кривский Л. Руководство по женским болезням. Л., 1927.
 Круглов А. Н. О значимости клинических исследований крови при
острых хирургических заболеваниях. Вестн. хир., 26, 76—77, 105, 1932.
 456

Кружкой В. А. О пневмококковом перитоните. Журн. совр. хир.,
4, 19, ПО, 1929.
 К р у к е и б е р г (Krukenberg) (Заворот желчного пузыря). См.
литер, Ковалевский П. М.
 Крыл о м А. А. К вопросу о брюшнотифозных прободных перитонитах.
Хир. арх. Вельяминова, 28, 3, 524, 1912.
 Крымом А. П. Язва желудка. Изд. «Научная мысль», Киев, 1928.
 Крымом А. П. Учение о грыжах. Л., 1929.
 Крымом А. П. Грыжи живота, Киев, 1950.
 Кудрявцева Н. К. О флегмоне желудка. Тр. Госп. хир. клин. Свердловск. мед. пн та, IV, 81, 1948.
 К у Д р я к о п В. Т. и Калининев а И. Г. Принципы организации помощи при брюшнотифозных прободениях кишечника. Тр. Таджикского мед
ин-та, 2, ИГ), 1947.
 К у а и е ц о и а Л. И. Случай острого расширения желудка. Юбил. сборн.
И. И. Грскоии, 1921.
 Кузнецкий Д. П. О грыжевом аппендиците. Нов. хир. арх., 1, 1—4,
304, 1922.
 Кузнецкий Д. П. Случай нераспознанной инвагинации тонкой кишки.
Нов. хир. прх., 31, 121, 100, 1934.
 Кузнецовский Н. Я. и Павленко В. А. К казуистике первичных
флегмонозных энтеритов. Вести, хир., 8, 23, 96, 1926.
 К у к у д ж а н о в Н. И. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение. Свердловск, Медгиз, 1949.
 Кулаком А. Н. К вопросу о гангрене толстых кишок на почве закупорки брыжеечных сосудов, излеченных операцией. Сов. хир., 10, 79, 1935.
 К у л с п к а м п ф. См. литер, у Бейзман Б. В.
 Курвуазье. По Одесу. Вести, хир., 13, 53, 1928.
 Кушинг (Cushing Н.) (Пептические язвы и промежуточный мозг).
Surg., Gyn., Obst., 55, 1, 1, 1932.
 Кэль (Kehl). (Завороты органов брюшной полости). Brun’s Beitrage
zur klin. Chi г., 126, 1, 1922.
 Кэнон (Cannon) (Механические факторы пищеварения). London,
1911.
 Кэню и Дюваль (Quenu Е. et Duval Р.) (Простые язвы кишок). См. литер. Тиксьэ и Клавэль.
 Кэр (Кeh г) (Хирургия желчных путей). Munchen, 1913.
 К э р в е н. Частная хирургическая диагностика для студентов и врачей.
СПБ., 1911.
 К эр в с п. Хирургическая диагностика. М., 1933.
 Лавочкин Я. В. Симптомы защитного напряжения брюшной стенки
в клинике и эксперименте. Тр. XXIV Всесоюзного съезда хирургов, 509,
1939.
 Лаврентьев Б. И. Морфология чувствительной иннервации внутренних органов. М., 1948.
 Латы ш с в В. И. Патологоанатомическая характеристика острого приступа аппендицита. Сов. врач, сб., 16, 26, 1949.
 Л а у р э л л (L a u г е 11) (О выявлении рентгеном свободной жидкости
в брюшной полости). Acta radiol. Scand. 16, 424, 1935.
 Лёбль — см. литературу по Арнольд.
 Леванюк И. П. Выступление в прениях по докладу Мачан В. Я. Нов.
хир. арх., 45, 179, 280, 1940.
 Левашев С. В. К распознаванию прободного перитонита при брюшном
тифе. Врач, 3, 53, 1890.
 ЛевентальД. Я. О времени оперативного вмешательства при ранних
симптомах тромбоза брыжеечных сосудов после перенесенного сыпного тифа,
Тр. XV Съезда росс, хир., 130, 1923.
 Левин М. М. К вопросу об остром жировом некрозе поджелудочной
железы. Вести, хир., 21, 61, 109, 1931.
 457

Левин М. М. Острая кишечная непроходимость. Тр. VI Всеукраинского
съезда хир. Нов. хир. арх., 38, 149—150, 208, 1937.
 Левин М. М. О перфорации язвы двенадцатиперстной кишки в забрю-
шинное пространство. Хир., 8, 55, 1937.
 Левин О. А. Ошибки клинической диагностики острого аппендицита.
В сб. «Ошибки клинической диагностики некоторых важнейших болезней».
Л., 1941.
 Левин О. А. и Фраткин Г. М. Об ошибках при диагностике ущемленных грыж. Там же, гл. VII.
 Левит В. С. Поджелудочная железа. Учебник частной хирургии, Гир-
голав, Левит, Шаак, 2, 339. Медгиз, 1940.
 Л ёж ар. Хирургическая помощь в несчастных случаях. М., 1912.
 Л ё ж а р. Неотложная хирургия, I, 1930.
 Лёжар (Lejars) (Заворот большого сальника). Semaine med., 7,
1907.
 Лейхтен Штерн (Leichtenstern). (Желчнокаменная непроходимость). См. литер. Браун и Вортманн, стр. 682.
 Лейхтенштерн (Об инвагинациях кишечника). См. литер. Браун
и Вортманн, стр. 681.
 Лемберг Д. А. Пилефлебиты аппендикулярного происхождения. Нов.
хир. арх., 27, 106, 292, 1932.
 Лемберг Д. А. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки. Нов. хир. арх., 146, 191, 1936.
 Леннандер. По Гринштейн А. М.
 Ле рман И. Л. Влияние разлитых перитонитов на лейкопоэз. Нов. хир.
арх., 24, 86, 518, 1931.
 Л ё с э н. По Мондору.
 Л ё р и ш. По Мондору.
 Лидский А. Т. Аускультация брюшной полости в диагностике хирургических заболеваний ее органов. Вести, хир., 36, 103—104, 56, 1934.
 Лидский А. Т. Аускультация брюшной полости как диагностический
метод. Нов. хир. арх., 30, 119, 437, 1934.
 Лидский А. Т. Мезентериальная пиэмия как осложнение аппендицита. Вести, хир., 44, 122, 240, 1936.
 Линденбаум И. С. О внутрибрюшинных разрывах прямой кишки.
Вести, хир., 43, 119, 58, 1936.
 Линденбаум И. С. Случай диагностической ошибки. Перфорация
аневризмы аорты в пищевод, симулирующая перфоративную язву. Вести, хир.,
73—74, 102, 1931.
 Линдэр и Моорс (Linder W. a. Morse L. J.) (Острый панкреатит). Ann. Surg., 90, 3, 357, 1929.
 Липец И. М. и Баткевич В. Н. Абдоминальный синдром при летаргическом энцефалите. Врач, газ., 20, 1491, 1931.
 Л и п к и н И. С. Травмы селезенки. Сов. хир., 3, 457, 1936.
Лисовская С. Н. Кишечный узел по данным хирургической госпитальной клиники Петроградского женского медицинского института. Хир. арх.
Вельяминова, 31, 4, 665, 1915.
 Лисовская С. Н. Топографическое соотношение между двенадцатиперстной кишкой и верхней брыжеечной артерией. Вести, хир., 18, 53, 97, 1929.
Лобкова Е. Ф. Об остром расширении желудка. Хир., 5, 43, 1950.
Лэвэн (Lawen) (Язвы задней стенки желудка при его завороте).
Dtsch. Ztschr. fur Chir., 206, 4—5, 1927.
 Лэзрус (Lazarus J. А.) (Закупорка сосудов брыжейки). Amer.
Journ. of Surg., 33, 1, 129, 1936.
 Лядский К. M. О спонтанных разрывах селезенки. Нов. хир. арх., 33,
133—134, 156, 1935.
 Люзюи (Luzuy М.) (Аппендицит и острый мезентериальный аденит).
Rev. de chir., 77, 307, 1939.
 МаделунгО. (Madelung О.) (Хирургия брюшного тифа). 2 тома.
Neue Dtsch. Chir. 30а, гл. XIV, 1923 и 306, 1925.
 458

Макаренко А. И. К вопросу о неотложных оперативных вмешательствах при гемофилии. Хир., 3, 121, 1941.
 Макаров М. М. 350 операций по поводу ущемленных грыж. Вести,
хир., 38, 108—109, 91, 1935.
 Малиновский Л. Ц. Lymphadenitis purulenta acuta mesenterialis.
Tp. XIII Съезда росс, хир., стр. 175, 1913.
 Малиновский Н. Н. Заворот слепой кишки. Вести, хир., 13, 39,
70, 1928.
 Маневич А. А. и Корчиц Е. В. Случай первичного острого расширения желудка. Нов. хир. арх., 48, 191, 262, 1941.
 Мануйлов В. П. К вопросу о грыжевом аппендиците. Вести хир., 1,
1, 83, 1922.
 Мануйлов В. П. Клиническое значение fossae subcoecalis. Вести, хир,
20, 58—60, 222, 1930.
 Мануйлов В. П. Об осложненных паховых и бедренных грыжах.
Вести, хир.* 23, 68—69, 266, 1931.
 Мануйлов В. П. Прободные язвы по материалу Обуховской больницы. XV Съезд рос. хир., 97, 1923.
 Манукян Р. С. К вопросу о прободных брюшнотифозных перитонитах. Нов. хир. арх., 32, 125, 12, 1934.
 Манькин Н. Ф. К диагностике флегмоны желудка. Хир., 7, 72, 1945.
 Мань кин Н. Ф. Флегмоны желудка. Смоленск, 1938.
 Мартынов А. В. Об оперативном лечении панкреатитов. Журн. совр.
хир., 4, 19, 1929.
 Мартынов А. В. Хирургия поджелудочной железы. Дисс., М., 1897.
 Мартынов А. В. Хирургическое лечение острых панкреатитов. Нов.
хир. арх., 15, 244, 1928.
 Мачан В. Я. К вопросу об остром расширении желудка. Нов. хир. арх.,
49, 19, 180, 1941.
 Мачан В. Я. Повторная перфорация язвы двенадцатиперстной кишки.
Нов. хир. арх., 45, 179, 280, 1940.
 Маят В. С. Ущемление грыж белой линии живота. Хир., 12, 41—49,1947.
 М е е р о в и ч И. Л. Методы оперативного вмешательства при прободных
язвах желудка. Хир., 1, 90, 1941.
 Меерсон Я. С. Хирургическое лечение острых желудочных кровотечений. Врач, дело, 7, 466, 1929.
 Мезенев С. А. Гематогенные, гнойные, перитониты в детском возрасте. Вести, хир., 37, 105—107, 139, 1935.
 Мерейнес Л. М.’ Тромбоз мезентериальных артерий. Нов. хир., 11,
44, 531, 1926.
 Мигай Ф. И. К казуистике оперативного вмешательства при тифозном
прободном перитоните. Тр. госп. хир. клин. проф. С. П. Федорова, IV, 103,
1910.
 М и и д (Mead С.) (Мезентериальный лимфаденит — острый аппендицит).
См. № 9 литер, у Уайлэнеки, 1941.
 Миккельсэн (Mikkelsen О.). Pancreatitis acuta. Acta chir. Scand.,
75, 373, 1934.
 Микули H. Ф. О закрытых повреждениях поджелудочной железы.
Нов. хир. арх., 1, 170, 1921.
 Милостанов Н. Н. Случай повторной перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Нов. хир. арх., 160, 507, 1938.
 М и р - К а С и м о в М. А. 1) Клиническая диагностика и течение брюшнотифозных перитонитов. 2) Хирургия брюшного тифа. 2-е изд., 2 тома, 1947
и 1950.
 Митрофанов П. П. Случай травматической кисты поджелудочной
железы. Вести, хир., 45, 123, 88—89, 1934.
 Мноцаканов И. И. Случай кишечной непроходимости на почве тромбоза мезентериальных сосудов. Хир., 7, 84, 1946.
 Могильницкий Б. Н. См. Терновский и Могильницкий.
 459

Мок л эр и Жабулэ (Mauclaire et Jaboulet). См. литер. Амё-
лин и Лёфэбвр.
 Мон до р. Неотложная диагностика. Живот. М., 1940.
 М о р л и. См. Гринштейн А. И.
 Морозова А. И. Случай перекручивания сальника. Нов. хир. арх., 6,
22—23, 283, 1924.
 Москаленко В. В. К вопросу о клинике забрюшинной перфорации
язвы двенадцатиперстной кишки. Клин, мед., 20, 1—2, 85, 1942.
 Муромцев А. С. К вопросу о нейрогенных факторах в патогенезе
острого и хронического расширения желудка. Нов. хир. арх., 47, 185—186,
95, 1940.
 Мухина М. В. и Кенисберг К. Я. Успехи в лечении язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки за 30 лет советского здравоохранения. Сб.
«Успехи в лечении некоторых острых заболеваний брюшной полости за 30 лет
советского здравоохранения». Л., 1948.
 Мушкатин В. И. К вопросу о воспалительных флегмонозных заболеваниях кишечника. Нов. хир. арх., 37, 146, 202, 1936.
 М ы ш В. О дифференциальной диагностике первичного хронического аппендицита и почечно-мочеточниковых заболеваний. Нов. хир. арх., 23, 3—4,.
508, 1931.
 Мэк Картни и Фрэйзер. См. Корчиц Е. В. Нов. хир. арх., 24,
478, 1931.
 Мэк Крэ (Mac С гае J.) (Брюшной тиф. Анализ 717 случаев). 1903-
См. литер. Маделунг, 1, 383, 1923.
 Мэк Кекни и Пристли (Mac Kechnie R. Е. а.. Priestley J. Т.) (Заворот тонких кишок: 37 случаев из клиники Мэйо). Апт
Journ. of Surg., 34, 286, 1936.
 Мэкэнзи (Mackenzie S.) (Пути распространения болевой чувствительности). 1911.
 МэкФэден (Mac Fadden) (Мезентериальныйлимфаденит — аппендицит: дифференциальный диагноз). См. № 154 литер, у Уайлэнеки, 1941.
 Мюзам (Muhsam) (Заворот желчного пузыря). См. литер. Ковалевского П. М.
 Назаров Н. Н. Спленэктомия по поводу острого перекручивания'
ножки малярийной селезенки. Вести, хир., 6, 16, 1926.
 Напалков Н. И. Левосторонняя паховая грыжа слепой кишки и червеобразного отростка. Хир., 17, 97, 45, 1905.
 Недохл ебов В. П. Краткий очерк современного -состояния вопроса
об остром омертвении поджелудочной железы с описанием собственного случая. Ру сек. врач, 35, 832, 1915.
 Недохлебов К. В., Хлебников И. И. и Ковальский М.
Оперативная проверка данных рентгенологического исследования и клиники
при острых заболеваниях брюшной полости. Сб. «Рентгенология и Онкология», 258. Госмедиздат, УССР, 1937.
 Н е м и л о в А. А. О причинах смерти при высокой обтурационной непроходимости кишечника. Вести, хир., 39, 110—111, 207, 1935.
 Немилов Н. А. Осложнения язвенной болезни и их лечение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и ее хирургическое лечение. Сборн. под ред. проф. Н. Н. Петрова. Л., 1938.
 Нестеров И. В. Ileus verminosus. Веста, хир., 32, 95—96, 176, 1934.
 Нечаев А. М. Червеобразный отросток как содержимое косых паховых
грыж у взрослых. Сов. хир., 1, 434—443, 1931.
 Никотин М. П. О перекручивании смещенной селезенки вокруг своей
ножки. Вести, хир., 44, 121, 88, 1936.
 Новиков Т. М. Новокаиновый блок при острой кишечной непроходимости. Вести, хир., 58, 6, 506, 1939.
 Н о л ь Я. О. К вопросу о брюшнотифозных прободных перитонитах.
Хир., 4, 50, 1948.
 460

Норенберг Л. Е. Прикрытие перфорации язе желудка и днспндцат
перстной кишки. Тр. госп. хир. клин. Свердловского мед. ин-та, IV, 1 ОН,
1948.
 Нордентопф — по Ротермель и Фейертаг.
 Носарь В. Г. и Ковальский Н. П. Случай мнимого вправлении
ущемленной грыжи. Нов. хир. арх., 45, 180, 363, 1940.
 Нотнагель. См. Руфанов И. Г. Клин, мед., 7, 1744, 1929.
 Нузум (NusumJ. W.) (Спинная сухотка). Journ. Ашег. Med. Ass.,
66, 482, 1916.
 Нюхов и Коуин (Neuhof Н. a. Cohen I.) (Пункция брюшной
полости при диагностике острого живота). Ann, Surg., 83, 454, 1926.
 Обадалек. См. литер. Мезенев С. А. Вести, хир., 37, 139, 1935.
 Овнатанян К. Т. Ошибки в диагностике ущемленных грыж. Вести,
хир., 66, 4, 52, 1946.
 Овнатанян К. Т., Озбашев С. А. и Гольдберг Д. О. О завороте желудка. Хир., 9, 69, 1950.
 Оглоблин А. А. Аппендэктомия и внедрение кишок илео-цекального
типа. Нов. хир. арх., 11, 43, 335, 1926.
 Оглоблина 3. В. Выступление в прениях по поводу острой кишечной
непроходимости. Тр. XIX Съезда росс, хир., 42, Л., 1927.
 Оглоблина 3. В. Желудочно-кишечные кровотечения после операции
на желудке. Вести, хир., 9, 26—27, 1927.
 О д д о С. Терапия в неотложных случаях. Л., 1927.
 Одес Л. А. Желчнокаменный ileus. Вести, хир., 13, 39, 53, 1928 (литература).
 О д е с Л. А. Острое флегмонозное воспаление желудочно-кишечного
тракта. Вести, хир., 33, 97, 98 и 99, 143, 1934.
 Одес Л. А. Острый заворот желудка. Нов. хир. арх., 35, 139, 387, 1936.
 Окснэр и Мари (Ochsner A., Murrey S.) (Трудности диагноза
острого живота). Am. Jour, of Surg., 41, 34, 1939.
 Оппель В. A. Ileus. БМЭ, 11, 1930.
 Оппель В. А. Лекции по клинической хирургии и эндокринологии,
1, 1929.
 Орнатский В. В. Дегидрация при острой непроходимости. Вести, хир.,
68, 2, 3, 1948.
 Орнатский В. В. Острый мезентериальный лимфаденит. Вести, хир.,
63, 1—2, 36, 1943.
 Орнатский В. В. Результаты оперативного лечения язв желудка и
двенадцатиперстной кишки. Юбил. об. 50-летия ГИДУВ’а, 1935.
 Орнатский В. В. Случай острой непроходимости желудка, вызванной
кистой поджелудочной железы. Вести, хир., 45, 123, 86, 1936.
 Осипова В. Л. и Попова О. В. К вопросу о прикрытых перфорациях
язвы желудка. Сов. хир., 7, 78, 1936.
 Оуслэр (Osier W.) (О раннем распознавании прободений при брюшном тифе и ранних операциях). Lancet, 386, 1901.
 Очкин А. Д. Клиника тромбоза мезентериальных и портальных вен
при аппендиците. Сб. 35 лет. деят. проф. Розанова, 227, 1934.
 Очкин А. Д. Острый холецистит и показания к операции при нем. Хир.,
9, 52, 1949.
 Павлов И. П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей
нервной деятельности (поведения) животных. Изд. 6-е, 1938.
 Павлов И. П. Лекции о работе главных пищеварительных желез.
Л., 1924.
 Павлов И. П. Лекции о работе больших полушарий головного мозга.
Полное собрание сочинений, 1948.
 Павлов-Сильванский В. Н. Оперативное лечение огнестрельных
ранений брюшной полости. Хир. арх. Вельяминова, 33, 1—3, 59—254, 1917.
 Павлонский Я. М. К вопросу о прободных брюшнотифозных перитонитах. Вести, хир., 17, 50, 112, 1929.
 461

Парменов В. И. Хирургическое значение, диагностика и лечение абдоминальной пурпуры. Хир., 2, 73, 1948.
 Паронян Р. Л. Острый живот — ошибки диагностики. Тр. III Закавказского съезда хир., стр. 690, Ереван, 1948.
 П е н ь к е в и ч С. С. Случай ретроградной инвагинации после гастро-
энтеростомии. Нов. хир. арх., 35, 138, 257, 1935.
 Перельман М. И. К вопросу об оперативном лечении кишечных
узлообразований. Хир., 2, 45, 1947.
 Перельман И. М. К вопросу о непроходимости кишок, вызываемой
аскаридами. Нов. хир. арх., 4, 13, 107, 1923.
 Перельман И. М. К вопросу о хирургическом лечении остро кровоточащей язвы желудка. Сов. хир., 8, 209, 1936.
 Перельман И. М. К клинике и хирургическому лечению непроходимости кишок. Нов. хир. арх., 8, 29—32, 40, 1925.
 Перельман И. М. Непроходимость кишок, клиника и терапия. Гомель, 1937.
 Петерман (Заворот сальника). Глава из «Хирургии» Киршнер и
Нордманн. 1927.
 Петрашевская Г. Ф. Диагностическое значение содержания диастазы
в крови при заболеваниях поджелудочной железы. Юб. сб. И. И. Грекова,
313, 1927.
 Петрашевская Г. Ф. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Вести, хир., 14, 42, 121, 1928.
 Петрашевская Г. Ф. Срочная операция при язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Вести, хир., 3, 1922.
 Петрашевская Г. Ф. Torsio testis intraabdominalis. Сб. к 140-летию
Обуховской больницы им. Нечаева. 89, 1924.
 Петров Б. А. Оперативное лечение острого холецистита. Хир., 10, 1950.
 Петров Н. Н. Язвенная болезнь и се хирургическое лечение. Л., 1938.
 Петровых А. П. Три случая тяжелой кровавой рвоты неязвенного
происхождения. Вести, хир., 22, 70—71, 251, 1931.
 Петушков В. Н. К вопросу о прикрытой перфоративной язве желудка
и двенадцатиперстной кишки. Хир., 7, 77, 1949.
 П и к и н К- И. Случай подкожного изолированного разрыва поджелудочной железы. Хир., 5, 142, 1938.
 П и н е л е с. О рвоте. Харьков, 1927.
 Пинчук Г. И. Исходы и дифференциальная диагностика самопроизвольных гематом передней брюшной стенки. Сов. хир., 6, 990, 1936.
 Плотников Н. В. Связь заболеваний женской половой сферы с червеобразным отростком. Журн. акуш., 41, 92, 1930.
 Поволоцкий Я. Л. К вопросу о желчных перитонитах без перфораций. Нов. хир. арх., 3, 12, 802, 1923.
 Поволоцкий Я. Л. Повреждения и ранения брюшной полости. Харьков, 1935.
 Подлаха (Podlacha). (Подкожная эмфизема при перфорации гастродуоденальных язв). См. литер. Кенисберг К. Я.
 Покотило В. Л. О выжидании и о пробном разрезе. Нов. хир. арх.,
12, 1, 102, 1927.
 Покрышкин Л. И. Ретроградное ущемление тонкой кишки при ущемленной в грыжевом кольце coecum mobile. Нов. хир. арх., 14, 56, 596, 1928.
 Поликарпов С. В. Острый аппендицит во второй половине беременности. Сов. хир., 4, 449, 1933.
 П олисадова К. И. К диагностике острого аппендицита. Значение
реакции оседания эритроцитов. Сов. хир., 7, 112, 1936.
 Полисадова К. И. К диагностике острых аппендицитов. Нов. хир.
арх., 25, 80, 1932.
 Полонский Г. М. Случай изолированного заворота сальника. Хир.,
7, 157, 1937.
 Поль 3. В. Аппендицит слева. Конференция по острому аппендициту.
Вести, хир., 40, 112, 134, 1935.
 462

П о м о с о в В. Н. Случай ущемления меккелева дивертикула в иахо
вой грыже. Нов. хир. арх., 33, 133—134, 242, 1935.
 Поплавский В. 3. Материалы к изучению пневмококкового перитонита у детей. Сов. педиатр., 11, 103, 1936.
 Поплавский И. И. К казуистике глистной кишечной непроходимости.
Сов. хир., 4, 634, 1936.
 Попов Н. Ф. Кровавая рвота при аппендиците. Клин, мед., 9, 712, 1931.
 Попова А. Н. Случай ущемленной бедренной грыжи маточной (фаллопиевой) трубы, Хир., 19, 4, 353, 1906.
 Португалов С. О. О непроходимости кишок на почве аппендицита.
Вести, хир., 32, 95—96, 368, 1934.
 Привес М. Г. К вопросу о флегмонозном воспалении желудка и кишок. Вестн. хир., 14, 40, 39, 1928.
 Промтов И. А. К дифференциальной диагностике острого аппендицита
и заболеваний внутренних половых органов у женщин. Вестн. хир., 4, 10—11,
180, 1925.
 ПромпТова В. Н. К вопросу о прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Нов. хир. арх., 74, 222—235, 1929.
 Прошин И. М. О перитонитах с неясной этиологией. Вестн. хир., 23,
67, 110, 1931.
 П р у ц. См. литер. Розин Б. Е.
 П у н и н Б. В. К вопросу симптоматологии аппендицита. Нов. хир. арх.,
12, 203, 1927.
 П ы р к о в В. П. Об аппендиците при высоком стоянии слепой кишки.
Вестн. хир., 31, 92—94, 134, 1933.
 Пытель А. Я. Volvulus червеобразного отростка. Вестн. хир., 24,
70—71, 285, 1931.
 Пчелина Е. А. Значение рентгеновского метода исследования в диагностике острой кишечной непроходимости. Конференция по острой кишечной непроходимости. Вестн. хир., 56, 3—4, 363, 1938.
 Рабинович И. М. Тазовые гнойники аппендикулярного происхождения. Нов. хир. арх., 5, 555, 1924.
 Рабинович К. Н. Острые аппендициты и заболевания женских половых органов. Конференция по острому аппендициту. Вестн. хир., 40, 112,
146, 1935.
 Рабицкая А. Я. Случай смертельного кровотечения в результате туберкулеза мезентериальных желез. Нов. хир. арх., 17, 67, 390, 1929.
 Раздольский И. Я. К дифференциальной диагностике хирургических
заболеваний органов брюшной полости. Врач, газ., 22—23, 1927.
 Раздольский И. Я. Сравнительная ценность пальпаторной и перкуторной болезненности. Клин, мед., 8, 8, 417, 1930.
 Разумовский В. И. Апоплексия поджелудочной железы. Arch. f.
Klin. Chir., 59, 565—587, 1899.
 Райх (Reich А.) (Эмболии и тромбозы мезентериальных сосудов).
Erg. d. Chir. u. Orthop., 7, 515, 1913.
 Рапопорт Ф. Г. К вопросу об овариальных кровотечениях. Вестн.,
хир., 26, 78—79, 173, 1932.
 Ратнер Ю. А. К патологии и клинике острых панкреатитов. Вестн.
хир., 27, 82—83, 43, 1932.
 Ратнер Ю. А., Козлов И. Ф. и Соколов Н. В. Неотложная хирургия живота (острый живот). Татгосиздат, 1947.
 Реймерс Е. Я. Диагностическое значение гематурии при остром аппендиците. Конференция по острому аппендициту. Вести, хир., 40, П2, 1935.
 Реймерс Е. Я. Результаты лечения ущемленных грыж. Вестн. хир.,
56, 3—4, 596, 1938.
 Рейнберг С. А. Очерки военной рентгенологии. Л., 1942.
 Рихтер Г. А. Диагностическое и лечебное значение новокаинового
блока при различных формах илеуса. Сб. «Нервная трофика в хирургии».
103, М.-Л., 1936 и Нов. хир. арх., 38, 410, 1937.

Робэртсон, Уол и Робэртсон (Robertson К. Е., W о h 1 М. С.
a. Robertson Н. F.) (Симптомы острого живота при гипертироидизме).
Journ. Amer. Med. Ass., 108, 623, 1937.
 Рогальский Б. А. Об инволюции червеобразного отростка. Вести,
хир., 12, 35—36, 38, 1928.
 Родзевич Э. В. Желудок в ущемленной пахомошоночной грыже.
Вести, хир., 41, 114—116, 166, 1935.
 Розанов Б.Х. Закрытые повреждения живота. Нов. хир. арх. 35,139,
397, 1936.
 Розанов Б. С. Профузные кровотечения язвенного характера и их
хирургическое лечение. 1950.
 Розин Б. Е. К вопросу о диагностике, патогенезе и лечении перекручивания большого сальника. Вести, хир., 25, 75, 72, 1932.
 Романцев Н. И. О хирургической диагностике и лечении желчногка-
менной болезни. Нов. хир. арх., 2, 8, 552, 1922.
 Ростовцев М. И. Учение о перитифлите. Русск. хир., отдел 32, 1909.
Ротермель Э. Ф. К рентгенодиагностике флегмонозного гастрита.
Клин, мед., краткие заметки и наблюдения из практики, разд. III, 1932.
 Ротермель Э. Ф. и Фейертаг Д. И. Рентгенологическое исследование как причина перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Сов. врач, газ., 9, 71, 1935.
 Рохкинд И. М. Заболеваемость и смертность от аппендицита. Вестн.
хир., 40, 112 и ИЗ, 15, 1935.
 Рохкинд И. М. Кишечные узлы. Тр. VI Украинского съезда хирургов.
Нов. хир. арх., 38, 149—150, 199, 1937.
 Рубашев С. М. и Иргер Ю. В. Некоторые вопросы аппендицита.
Нов. хир., 8, 9, 233, 1929.
 Рубашев С. М. Ulcus intestini idiopathicum. Журн. совр. хир., 3,
 4 (16), 690, 1928.
 Рубашев С. М. Хирургические осложнения при тифах. Врач, дело,
3—6, 177, 1922.
 Руфанов И. Г. Внедрение кишок у взрослых. Хир., 35, 430, 1914.
Руфанов И. Г. Панкреатиты в связи с воспалительными процессами
желчных путей и пузыря. Изд. 1-е Моек. гос. университета. 1925.
 Руфанов И. Г. Вопросы генеза желчных камней и сопутствующие им
реакции печени. Клин, мед., 7, 1744, 1929.
 Рыбак А. М. К вопросу об образовании ileus verminosus. Хир. арх.
Вельяминова, 28, 6, 926, 1912.
 Рыбак А. М. Спонтанный пнеймоперитонеум при прободениях желудочно-кишечного канала. Вестн. рентгенол. и радиол., 7, 127, 1929.
 Р ы в л и н Я. Б. К клинике и лечению ущемленных грыж. Сб. научн.
работ, посвященных проф. Ц. С. Каган, Л., 1940.
 Рябов Н. И. Опыт рентгенологического изучения клинической и экспериментальной острой кишечной непроходимости. Тр. Лен. обл. госп. для лечения инвалидов Отеч. войны. 134—166, Л., 1948.
 Рябов Н. И. Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости..
Конференция по острой кишечной непроходимости. Вестн. хир., 56, 3—4,363,
1938.
 С а в и ч В. В. Влияние атропина на секрецию поджелудочной железы.
Русск. физио л. журн., 1, 1—3, 1921.
 Савков Н. М. К патологии и клинике кишечной непроходимости. Нов.
хир. арх., 7, 25, 26, 27 и 28, 40, 1925.
 Самарин Н. Н. Диагностика и лечение перитонитов при острых заболеваниях женских половых органов. Нов. хир. арх., 49, 1—2, 67, 1941.
 Сайарин Н, Н. К хирургическому лечению тифозных перитонитов.
Тр. 2-го Лен. мед. ин-та, 1, 47, 1934.
 Самарин Н. Н. Наблюдения над непроходимостью пищеварительного
тракта у собак. Нов. хир. арх., 22, 287, 1931.
 Самарин Н. Н. Наблюдение над полной непроходимостью пищеварительного тракта. Патогенез и лечение. Юбил. сб. 50-летия ГИДУВ, Л., 1935.
 464

Самарин Н. Н. Обзор современных взглядов на патогенез кишечной
непроходимости. Сов. врач, газ., 17, 5, 1935.
 Самарин Н. Н. Опыт определения секреции желудка при острой кишечной непроходимости. Вести, хир., 59, 133—134, 113, 1937.
 Самарин Н. Н. Ответ на вопрос: как разъяснить механизм образования подкожной энериземы в следующем случае. Вести, хир., 43, 120, 298,
1936.
 Самарин Н. Н. Патогенез и лечение острой кишечной непроходимости.
Доклад на VI Всеукраинском съезде хирургов. Нов. хир. арх., 28, 1—2, 1937.
 Самарин Н. Н. Патогенез острой обтурационной кишечной непроходимости. Вести, хир., 56, 317, 1938.
 Самарин Н. Н. Причина смерти при кишечной непроходимости и биохимия крови. Врач, газ., 9, 1931.
 Самарин И. Н. и Аникин И. Д. См. Аникин И. Д.
 Самарин Н. Н. и Финкельштейн М. 3. Острое послеоперационное расширение желудка. Патогенез и профилактика. Вести, s хир., 55, 3,
357, 1938.
 Сандуковский И. Р. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тр. Всеукраинского ин-та неотложной хирургии, 1, 260, 1934.
 Саркисов М. А. О спонтанных двуфазных разрывах селезенки. Хир.,
2, 80, 1949.
 Свет Н. М. Об ущемленных грыжах белой линии живота. Вести, хир.,
61, 1, 42, 1941.
 Свиридов К. К. О перитонитах на почве перфорации рака желудочно-
кишечного тракта. Нов. хир. арх., 149—150, 70, 1937.
 Сельцовский П. Л. Непроходимость кишечника (экспериментальное
исследование). Нов. хир. арх., 21, 82, 350, 1930.
 Сельцовский П. Л. и Макаренко Т. Т. Клиническая оценка
показателя хлоридов в крови. Нов. хир. арх., 30, 120, 353, 1934.
 Сика р. По Ростовцеву М. И. Учение о перитифлите, ч. 2, § 2, 219,
СПБ., 1909.
 Склянская-Васильевская П. А. К вопросу о травматическом
диабете. Проф. патол и гигиена, 2, 111, 1930.
 Скляров И. П. О завороте тонких кишок. Тр. V Съезда росс, хир.,
260, Пгд., 1923.
 Скульский Н. А. О прощупывании поджелудочной железы и о паль-
паторно-перкуторном исследовании при заболеваниях поджелудочной железы.
Клин, мед., 10, 13—16, 735, 1932.
 Смотров В. Н. Язвенная болезнь и ее лечение. М., 1944.
 Созон-Ярошевич А. Ю. Анатомические данные к вопросу о птозе
S-‘Romani. Вести, хир., 4, 12, 236, 1924.
 Соколов С. Е. Птоз тонких кишок и артерио-мезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки. Нов. хир. арх., 1, 297, 1921.
 С о л о в о в П. Д. К учению об этиологии и патогенезе острого панкрео-
некроза. Вести, хир., 50, 143—150, 1937.
 С о л о в о в П. Д. Современное состояние вопроса о происхождении
панкреонекроза. Хир., 12, 67—81, 1940.
 Сосновик И. И. К вопросу об изолированных подкожных разрывах
желудка. Вести, хир., 70, 5, 14, 1950.
 Сосновик И. И. Травматические разрывы желчного пузыря. Сов.
хир., 5, 838, 1936.
 Сосняков Н. Г. К ошибкам диагностики при кишечной инвагинации.
Хир., 1, 70, 1946.
 Сосняков Н. Г. Случай спонтанного пневмоторакса, симулировавшего
прободную язву. Вести, хир., 60, 3, 198.
 Сосняков Н. Г. Трудные вопросы диагностики прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Вести, хир., 60, 6, 533, 1940.
 Спасокукоцкий С. И. Брюшнотифозная перфорация — резекция
кишки. Врач, газ., 183, СПБ., 1901.
 30 Зак. № 3045
 465

Спасокукоцкий С. И. Заворот кишок. БМЭ, 10, 430, 1929.
 Спасокукоцкий С. И. Переливание крови при профузных желудочных кровотечениях. Сов. мед., 11—12, 5, 1938.
 Спасокукоцкий С. И. Сообщение на заседании Саратовского хир.
об-ва (по Шиловцеву С. П. Ущемленные грыжи в детском возрасте и
у взрослых). Нов. хир. арх., 9, 36, 537, 1926.
 Сперанский А. Д. Элементы построения теории медицины. 1937.
 Стеблин-Каменский Г. Е. О пневмококковом перитоните. Русск.
врач, 33, 1907.
 Стельмашонок И. М. О прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки по данным советской хирургии. М., 1939.
 Степанова Э. Н. Ретроцекальные аппендициты. Тр. конференции по
острому аппендициту. Вести, хир., 40, 112, 122, 1935.
 Стефаненко Л. Я. Подкожные разрывы селезенки Сов. хир., 6,273,
1935.
 Стефаненко Л. Я. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки и их лечение. Хир., И, 16, 1946.
 С торен (Storen Н.). (Острый ревматизм с симптомами со стороны
брюшной полости (Норвегия). Реф. Journ. Amer. Med. Ass., 104, 958, 1935.
 Страдынь П. В. См. Раздольский, Клин, мед., 8, 417, 1930.
 Стрём бэк (Strombeck J.) (Мезентериальный лимфаденит, клиническое исследование). Acta chir. Scandin., 70, прилож. 20, 1932.
 Стройкова К. В. Массовое двухстороннее околопочечное кровоизлияние. Вестн. хир., 30, 87, 88, 89, 191, 1933.
 Струнников А. Н. Hernia epigastrica как этиологический момент
в развитии язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестн. хир., 7, 19, 1926.
 Студзинский И. В. О спастической непроходимости кишечника.
Вестн. хир., 8, 22, 133, 1926.
 Стучинский Б. Г. Острые аппендициты в стадии инфильтрата. Конференция по острому аппендициту. Вестн. хир., 40, 112, 60, 1935.
 Субботич. По Никотину И. П.
 Сурин И. Е. Острые гематогенные перитониты в детском возрасте.
Тр. Лен. педиатр, мед. ин-та. Л., 1945.
 Сущевский А. В. К вопросу о вариациях и аномалиях сигмовидной
кишки и их практическом значении. Нов. хир. арх., 11, 41, 151, 1927.
 Сэбило и Дэком. См. литер. Каменчик, Хир., 1, 137, 1937.
 Сэнгстэр (Sangster А. Н.) (Перфорация пептической язвы).
Lancet, 131, 1939.
 Таиров А. Н. К вопросу о механизме и клинике подкожных травматических разрывов селезенки. Вестн. хир., 59, 5, 460, 1940.
 Т а л ь м а н И. М. Надчревная грыжа и ее клиническое значение. Нов.
хир. арх., 17, 68, 574, 1929.
 Талышинский К. Б. Ущемление дивертикула Меккеля в правосторонней паховой грыже. Вестн. хир., 55, 5, 618, 1938.
 Тартаковский Б. С. Случай двукратной перфорации язвы желудка..
Хир., 2, 171, 1937.
 Теверовский И. И. К вопросу о значении симптома Sellheim’a при
распознавании аппендицита у женщин. Вестн. хир., 27, 82—84, 133, 1932.
 Теплиц В. Л. О завороте желудка. Юбил. сб. Нечаева, 312, 1922.
 Теплиц В. Л. Ошибки клинической диагностики некоторых важных
болезней. Л., 1941.
 Теплиц В. Л. Разлитые желчные перитониты. Вестн. хир., 20, 58—60,
199, 1930.
 Теплицкий Г. Б. К вопросу о завороте яичка. Нов. хир. арх., 78,
292, 1930.
 Терновский В. Н. и Могильницкий Б. Н. Вегетативная нервная
система и ее патология. М. Л. 1925.
 466

Г г р и о о с к и й С. Д. Диплококковый перитонит у детей. Сов. клин.»
/ К), 193, 1932.
 I е р иоиский С. Д. Клиника острых аппендицитов у детей. Вести,
ннр, *1Н, 129, 27, 1936.
 Г с р м о в с к и й С. Д. Хирургия детского возраста. М., 1949.
 I it к с ь э и К л а в э л ь (Tixier et' Clave 1) (Профузные гастро-
дуп'п'Н.1лы1ые кровотечения). Paris, 1933.
 1 и \ о в* П. Н. Брюшные грыжи. Томск, 1914.
 Т и м о ф е е в Б. М. К вопросу о диплококковых поражениях брюшины.
Мести. хир., 20, 58—60, 177, 1930.
 Токмаков А. С. Ампутация слепой кишки е левосторонней ущемленной пиховой грыже. Вести, хир., 25, 76—77, 187, 1932.
 Толкачев М. Л. К вопросу о брюшнотифозном аппендиците. Клин,
мед., 3, 60, 1950.
 Топорков Н. Н. и Синакевич Н. А. Аппендицит н гастрические
кризы. Вести, хир., 16, 47, 36, 1929 (литература).
 Т о р г о в а н о в П. И. Случай пятикратного заворота сигмовидной кишки.
Хир., 11, 80, 1948.
 Торопов Н. И. Заворот большого сальника (прения). Хир., 7, 157,
1937.
 Торопов Н. И. Случай прободения двенадцатиперстной кишки после
рентгеновского обследования. Хир., 4, 118—120, 1937.
 Т р и н к л е р Н. П. Полное удаление сальника при перекручивании его.
Русск. хнр. арх., 6, 1202, 1902.
 Трофимов А. М. К вопросу о механизме возникновения так называемых самопроизвольных гематом прямой мышцы живота и их диагностика.
Вести, хнр., 19, 56 и 57, 286, 1930.
 Троицкая А. А. Острая кишечная непроходимость. Тр. l-го Республ.
съезда хирург, в Молдавии. 163. Кишинев, 1949.
 Троянов А. А. Случай брюшнотифозной перфорации — резекция кишки.
Тр. Об-ва русск. врачей, 4 и 5, 1893—1894.
 Троянов А. А. Случай гангрены слепой кишки в грыжевом мешке.
Больничная газета Боткина, 3, 1893 (по Мануйлову).
 Труды Гор. н обл. конференций по вопросам: 1) «Острый аппендицит
п cm лечение». Вести, хир., 40, 112—ИЗ, 1935; 2) «Острая кишечная непроходимость». Вести, хир., 56, 3—4, 1938.
 Тэстю (Testut L.). (Анатомия человека). Paris, 1931.
 У а и л э и с к и (W i 1 е n s к у А. О.). (Неспецифический мезентериальный
лимфаденит н общая лимфаденопатия брюшной полости). Arch, of Surg., 42,
71—125, 1941.
 У а й л э н с к и и X э и (Hahn). (Мезентериальный лимфаденит). См.
№ 4 литер, у Уайлэнски, 1941. *
 Уолтон, Муэр и Грэйэм (Wolton, Moore a. Graham) (Рвота
при перитоните). Proc. Soc. Exp. Med., 74, 222. 1934.
 Успенский В. В. К вопросу о хронической дуоденальной непроходимости. Нов. хнр. арх., 18, 78, 4, 497, 1929.
 Успенский В. В. и Зыкова Е. Г. На «язвенной эпидемии». Перфорация и:ш. Жури. сов. хир., 4, 24, 1209, 1929.
 Успенский В. В. и Соколов В. И. К вопросу об инвагинациях
при гастроэнтеростомиях. Нов. хир. арх., 32, 127—128, 548, 1934.
 У эк с лер (Wechsler I. S.). (Страдания головного мозга и боль
н животе). Journ. Amer. Med. Ass., 105, 647, 1935.
 У э й к л и (W a k е 1 е у) (Положение червеобразного отростка по материалу в 10 000 случаев). Journ. of Anat., 67, 277, 1933.
 Ф а е р м а и М. А. К вопросу об остром омертвении поджелудочной железы. Нов. хнр. арх., 22, 92, 1931.
 Фаниберг Б. И. К вопросу об аскарндном илеусе. Сов. хир., 7,
4, 1934.
 30*
 467

Ф а й н б е р г Б. И. Кишечная непроходимость, слюнная секреция и
влияние на них вливаний физиологического раствора поваренной соли. Хир.,
2—3, 111, 1940.
 Файнберг В. Б. Пробное чревосечение © гинекологии. Врач, дело, 12,
588, 1929.
 Фанарджян В. А. Инвагинация. Руководство по рентгенодиагностике.
II, 2, 380. Ереван, 1935.
 Федореев А. С. Ущемление слепой кишки и червеобразного отростка
В левосторонней паховой грыже. Вести, хир., 20, 58—60, 439, 1930.
 Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей. Пгд., 1918.
 Федорович К. Н. К вопросу о закупорке брыжеечных сосудов. Работы пропед. хир. клиники проф. В. А. Оппель, И, 149, 1910.
 Федорович К. Н. К вопросу об изменениях кишок в зависимости от
расстройств брыжеечного кровообращения. СПБ., 1910.
 Ф е й е р т а г Д. И. О заворотах желудка. Вести, хир., 64, 5, 62, 1944.
 Филатов А. Н. Случай желудочной тетании. Вести, хир., 66, 1,
77, 1946.
 Филипович (Р h i 1 i р о v i с z) (1200 операций по поводу аппендицита). Румыния. Brun’s Beitrage, 156, 1932.
 Финкельштейн Б. К. К вопросу о показаниях к спленэктомии. Нов.
хир. арх., 3, 323, 1923.
 Финкельштейн Б. К. Хирургия желчных путей. Нов. хир. арх., 5,
18, 274 и 20, 600, 1924; 6, 21, 121, 1924; 8, 30, 211, 11, 41—42, 12, 1927.
 Финкельштейн М. 3. Хлориды крови при острой кишечной непроходимости. Конференция по острой кишечной непроходимости. Вести, хир.,
56, 3—4, 348, 1938.
 Финней (Фини) (Finney). По Маделунг, 1, 14, 1923.
 Финстерер (F i n s t е г е г) (Оперативное лечение профузных гастродуоденальных кровотечений). См. литер. Розанов Б. С. Профузные кровотечения. М., 1950.
 Ф о й Л. К. Случай оперативного лечения кисты поджелудочной железы.
Вести, хир., 52, 225, 1937.
 Ф о й Л. К. Остаточный азот крови как дифференциально-диагностический симптом между острым аппендицитом и острым аднекситом. Вести,
хир., 60, 6, 455, 1940.
 Фост эр (Foster А.) (Мезентериальный лимфаденит, 123 случая,
дифференциальная диагностика). См. № 36 литер, у Уайлэнски, 1941.
 Ф р а т к и н Г. М. Некоторые вопросы диагностики и хирургической тактики при ущемленных грыжах. Нов. хир., арх., 49, 193—194, 177, 1941.
 Фраткин Г. М. Флегмоны кишечника (клинические наблюдения).
Вести, хир., 67, 4, 29, 1947. Демонстрации: хир. об-ва Пирогова 8/Х 1938 г.
(прения). Вести, хир., 57, 374, 1938.
 Френкель А. Б. Об инвагинации кишечника. Сов. хир., 6, 843, 1936.
 Фридман М. Т. Periarteriitis nodosa как причина перфорации тонкой
кишки. Нов. Хир. арх. 22, 3, 354. 1931.
 Фри монт-Смит и Эй эр (Fremont-Smith М. a. Ayer I. В.)
(Желудочно-кишечные симптомы нейросифилиса). Journ. Ашег. Med. Ass.,
85, 1282, 1925.
 Ф р и д м а и М. Т. Об одновременном осложнении гастродуоденальных
язв профузными кровотечениями и перфорацией. Вести, хир., 53, 140,
134, 1937.
 Фрэй (Frey W.) (Заворот желчного пузыря). Zbl. fur Chir., 10,
535, 1939.
 Фундылер А. М. К вопросу лечения острых панкреатитов. Хир., 12,
26, 1946.
 Фундылер А. М. К вопросу о прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Вести, хир., 48—49, 233, 1929.
 Фундылер А. М. Материалы к вопросу о рецидивирующем остром
панкреатите. Хир.,. 4, 46, 1948.
 468

•I» у г р п м Л. И. К казуистике острой непроходимости кишок желчно-
нимитого происхождения. Нов. хир. арх., 9, 136, 577, 1926.
 Ф •* и р (I7 с* v г е) (Неотложная хирургия детского возраста). Masson,
I'hiI". НШ,
 •1чи р «■ г (I; first) (Расширение желудка и экстрамуральиые вегета-
мжмип мгрны). (Чехия). Sbornik Lekarsky, 34, 3—4, 1934.
 Ч n t и и о и А. Т. О патогенезе остро наступающих параличей мускула-;
гуры желудка при расширении его. Вести, хир., 34, 100, 247, 1934.
 Химан, Корни ль и Мосэнжэ (Hamant A., Cornil L., Мо-
щ I и и е / М.) (Спинной мозг и острый живот). Presse med., 51, 857, 1930.
 \ с л и м с к и й М. А. О диагностике и лечении брюшнотифозных перито-
мм юн. Клин мед., 5, 13, 1947.
 X е н ш е н. По Замошину М. Б., стр. 264.
 X ч л л ш т р ё м. По Кауш.
 X зн дли (Handley W.) 1) (Перитонит, лечение). Brit. Journ. of
 Mills'., 12, 47, 417, 1925. 2) (Двойная непроходимость). Lancet, май, 900, 1915.
 Ц е г с - М а н т е й ф е л ь В. Г. Непроходимость кишок. Русск. хир., отдел XXXI, 733, 1913.
 Цсгс-Маитейфель В. Г. (Заворот слепой кишки.) Chirurgie, 51 и
80, 1897—1900.
 Ц е г с - М а н т е й ф е л ь В. Г. (К диагнозу и терапии илеуса). Arch.
Iflr Hin. Cliir., 57, 841, 1893.
 Цогс-Маитейфель В. Г. (Поворот слепой кишки вокруг своей
оси.) Arch, fur klin. Chir., 41, 535, 1891.
 Цуттер (Z utter). (Частичный заворот желудка). Dtsch. Zschr. fur
'Cliir., 213, тетр. 5—6, 1929.
 Черниговский В. H. Исследование рецепторов некоторых внутренних органов. Физиол. жури., 29, 1940 и Бюлл. эксп. мед., 1942.
 Черняева Е. П. Реакция оседания при остром аппендиците. Конференция по острому аппендициту. Вести, хир., 40, 112, 158, 1935.
 Черняк Л. М. Перфоративный аппендицит в грыже, симулировавшей
ущемление. Врач, газ., 19, 1361, 1928.
 Чирейкин И. X. К казуистике флегмоны желудка. Вести, хир., 33,
97, 98 и 99, 282, 1934.
 Чугаев А. Экстренная хирургическая помощь. Киев, 1935.
 III а а к В. А. К вопросу о патогенезе и лечении кишечной непроходимости, вызываемой аскаридами. Юбил. сб. А. А. Нечаева. 304, 1922.
 Шлак В. А. Острый аппендицит у детей. Тр. Конференции по острому
аппендициту. Вести, хир., 40, 112, 99, 1935.
 Шалаев М. И. Случай прободения язвы двенадцатиперстной кишки,
вызванный кишечной непроходимостью. Хир., 5, 57—58, 1950.
 Шамашкин М. А. К вопросу о распознавании, течении и лечении прободения кишечника при брюшном тифе. Нов. хир. арх., 24, 95, 318, 1931.
 Ill а стин Н. П. К вопросу о хирургическом значении болезни Шен-
леЙИ'Гепоха (абдоминальной пурпуры). Хир., 2, 78, 1948.
 Шатунов П. Г. Случай острого расширения желудка. Врач, газ., 19,
1357, 1928.
 Шапиро Э. Л. Патогенез, симптоматология и основные моменты диагностики кишечной непроходимости. Тр. VI Украинского съезда хир. Нов.
хир. арх., 38, 149—150, 137, 1937.
 ИГафира Л. Э. К вопросу о желудочных кровотечениях. Хир., 2,
25—31, 1951.
 Ш о а р ц А. По Мондору.
 Шварц Н. В. К вопросу о диплококковых перитонитах в детском возрасте. Вести, хир., 20, 58—60, 166, 1930.
 Шва р ц Н. В. Об остром аппендиците в детском возрасте. Врач, газ.,
5, 291, 1929.
 HI в а р ц Н. В. О перекручивании сальника. Вести, хир., 9, 25, 1927.
 Шварц Н. В. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста.
Вести, хир., 62, 3, 127, 1941.
 469

Шварц Я. Э. Об остром завороте желудка. Хир., 8, 65* 1937.
 Шёнбауер. По Мондору.
 Шиловцев С. П. Ущемление грыж в детском возрасте и у взрослых.
Нов. хир. арх., 9, 36, 537, 1926.
 Шиман О. Г. Volvulus coed. I Съезд росс, хирургов (декабрь 1900 г.).
132, 1901.
 III и п и ц и и И. Ф. Симптом «шума плеска» при прободной язве желудка
и двенадцатиперстной кишки. Хир., 6, 75, 1949.
 Шипов А. К. Случай мнимого вправления ущемленной паховой грыжи.
Сов. хир., 4, 685, 1936.
 Шкурман П. Я. Распознавание одновременной перфорации желудка и
червеобразного отростка. Хир., 3, 53, 1946.
 Шлоссман (Schlossmann) (Илеус от аскарид). См. литер. Кауш.
 Шмиден иЗэбенинг. (Schmieden V. u. Sebening W.) (Хирургия панкреас). Arch, fur klin. Chir., 148, 319—387, 1927.
 Ш н e e А. Я. К вопросу об остром воспалении поджелудочной железы.
Клин, мед., 4, 23, 1921.
 Шнитцлер (Schnitzler) (Прикрытие перфорации язвы желудка).
Med. Klin., 44, 1913.
 Шолков Б. В. О внедрении кишок. Нов. хир. 6, 790, 1925.
 Шорт (Short A. R.) (Симптомы мезентериального лимфаденита).
См. № 5 литер, у Уайлэнски, 1941.
 Ш п а е р Л. И. Прикрытие перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Хир., 2, 8, 1951.
 Шпайер Л. М. К вопросу о гематурии при аппендиците. Об. 35 лет
деятельности проф. Розанова, 242, 1934.
 Шпигель. Цит. по Гринштейн.
 Штернберг А. Я. По Боку М. М.
 Ш юл л ер. По Одесу (Желчнокаменная непроходимость).
 Эберман А. А. Закупорка тонкой кишки желчным камнем. Вести, хир.,
5, 13, 108, 1925.
 Эпштейн М. Л. Внутрибрюшинное перекручивание злокачественно
перерожденного яичка. Хир., 11, 215, 1938.
 Эпштейн Я. Г. К этиологии острого панкреонекроза. Вести, хир., 60,
612—613, 1940.
 Элькин Я. А. О завороте тонких кишок. Тр. VI Украинского съезда
хирургов. Нов. хир. арх., 38, 149—150, 214, 1937.
 Юрасов Е. Е. К вопросу о хирургическом лечении открытых повреждений брюшной полости. Сов. хир. 6, 94, 1935.
 Юрко П. Г. Острый аппендицит. Тр. Казанск. гос. ин-та усов, врачей,
И, 171. Казань, 1948.
 Янишевский Ф. И. Диагностическое значение количественного определения диастазы при заболевании панкреас и желчных путей. Русск. клин.,
12, 188, 1928.
 Ясногородский А. Я. О метастатическом перитоните. Сов. хир„
4, 6, 648, 1931.
 Я у р е Г. Г. Клиническая ценность болевых симптомов при хроническом
аппендиците. Русск. клин., 4, 578, 1934.

Иродмелонио
 ОГЛАВЛЕНИЕ
 Стр.
 3
 Часть первая
 ^ ОБЩАЯ ДИАГНОСТИКА
 #
 r«i и п первая. Диагностические этапы (Н. Н. Самарин) . . .
 ' Общие замечания . •
 ' Врачебная диагностика
 yi м л вторая. Клиническое исследование (Н. Н. Самарин) . . .
 < Общие замечания
 МН» Анамнез . .
 if л Источники возникновения и пути проведения болей (И. Я. Раз-
 № дольский) .
 #♦ Объективное исследование (Н. Н. Самарин)
 * Исследование живота
 Осмотр
 Выстукивание
 Выслушивание
 Ощупывание, постукивание, определение болевой чувствительности и мышечного напряжения
 Исследование таза и исследование через прямую кишку » .
Оперативная диагностика
 5
 6
10
 12
 14
 Чисть вторая
 ЧАСТНАЯ ДИАГНОСТИКА
 Г л N и а первая. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной
 кишки (В. В. Орнатский) 41
 Общие замечания —
 Анамнез заболевания 43
 Прободение в свободную брюшную полость 44
 Стадия первичного шока 45
 Стадия эйфории —
 Стадия разлитого перитонита . . . 47
 Симптомы 48
 Боль —
 Напряжение брюшной стенки . . 50
 Вспомогательные симптомы . 52
 Рвота
 Задержка стула и газов 53
 Исчезновение печеночной тупости —
 Симптом свободной жидкости в брюшной полости . « . 54
 Пульс 56
 Кровяное давление ^ . 56
 Температура ~
 471
 ЗЗё 88188

Стр-
 Дифференциальный диагноз 56
 Прикрытые перфорации 60
 Симптоматология прикрытых перфораций ... .... 61
 Атипичные перфорации 65
 Рентгенодиагностика (Э. Ф. Ротермель) 68
 Лабораторная диагностика (В. В. Орнатский) 76
 Оперативная диагностика
 Глава вторая. Кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки (В. В. Орнатский) . 81
 Общие замечания ...... ... —
 Симптомы .... . . 81
 Кровавая рвота . .... —
 Черная окраска испражнений .... 84
 Общие симптомы внутреннего кровотечения .... —
 Лабораторная диагностика .... ° '
 Дифференциальный диагноз ... . . ....)-
 Заболевания желудка .... . . ....
 Внежелудочные заболевания ... ....
 Оперативная диагностика
 Глава третья. Острое расширение желудка (В. В. Орнатский) .
 Общие замечания . . ... . ...
 Симптомы . ... . . . . г
 Лабораторная диагностика
 Оперативная диагностика
 Глава четвертая. Острая флегмона желудка (Н. //. Самарин) i
 Общие замечания . . . ...
 Симптомы и течение ... . . . . 102
 Объективное, исследование ... . . 104
 Глава пятая. Желчная колика, острый холецистит и желчный
 перитонит (И. Д. Аникин) ... .... 105
 Общие замечания . . . . ... —
 Желчная колика . . . ..... 107
 Острый холецистит ... . .... . . 113
 Желчный перитонит . . 118
 Дифференциальная диагностика . . . .... . . 119
 Оперативная диагностика . . 125
 Глава шестая. Острый панкреатит (В. М. Воскресенский) . . . 126
 Общие замечания . . .... —
 Классификация острых панкреатитов . . .... 132
 Диагностика острых панкреатитов . . .... 133
 Объективное исследование . . . .... 136
 Лабораторная диагностика . . . ... 140
 Оперативная диагностика 146
 Глава седьмая. Острая кишечная непроходимость (И. Н. Самарин) 148
 Общие замечания —
 Общая дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости . ......... 152
 Рентгенодиагностика (Э. Ф. Ротермель) 155
 Непроходимость тонкой кишки 158
 Непроходимость толстой кишки 159
 Лабораторная диагностика (Н. Н. Самарин) 161
 Обтурационный илеус . . 162
 Желчнокаменная непроходимость —
 Общие замечания —
 Патогенез 163
 472


 ♦ ИИ|ктншии' исследование . .
 У i МИ* ММ I .
 Ь'пмми ,
 Мм» |1нн(мш1и диагностика
 А 'МфНЧННН мгмроходимость
 I ниш mi mi. Формы аскаридной непроходимости ....
 i MMiiMtMu
 /|НН1 ||м •
 1мЧИ|Ие
 I1|И»|1М I ним ля диагностика
 ||#|1|1М<ммшмость, вызванная каловыми массами
 Мв1||и11|||Д||м<к:т1> от внедрения кишок .
 Общие замечания
 Мнм1лопшиатомические изменения
 Ahnmihvi
 Объективное исследование
 f**M типологическое исследование (Э. Ф. Ротермель) . .
Либнриторное исследование (Н. Н, Самарин) .....
 гичкине
 Дммпип «
 I )иератииная диагностика
 |Им*Н1МЧеент1 непроходимость с гемостазом. Завороты и ущемлении
 Общие замечания,
 Ill ММрОГЫ кишок
 1нМ1»|1(»Т14 топких кишок
 Лиймиеп
 Объективное исследование
 Лмбпраторпос исследование
 |еЧеПИе
 Дмнпю:1
 1 имориг слепой кишки
 Анамнез
 I Шъектнипое исследование
 Диагноз
 1м11и|и»г S-romani
 Анамнез ' . . .
 I Мъектинное исследование
 Лабораторное исследование
 Течение
 Оперативная диагностика
 #ШКШ)Днм<н:тг» от ущемления кишок
 Общие аамсчачня
 И НМП10МЫ
 Лабораторное исследование
 Оперативная диагностика
 Кишечная непроходимость от эмболий и тромбозоз брыжеечных
 \ cncvaoB
 ^)Г»и11и* замечания
 Л Анамнез
 ,'• * )оъсктивное исследование
 • ЛаГюрпторно'с исследование
 Л Мочение ...
 Диагноз
 Оперативная диагностика
 Кишечные узлы
 Общие замечания и симптомы
 Оперативная диагностика .
 Стр .
 m
 169
 170
 172
 173
 174
 175
 176
 177
 178
181
188
191
 193
 194
 195
 196
 200
 201
 202
 203
 204
 206
 207
 208
209
211
213
 215
 217
 218
 220
 223
 224
 225
 226
22#
473

Глава восьмая. Ущемленные грыжи (В. В. Орнатский,
 Общие замечания
 Ущемленные паховые грыжи
 Анамнез .
 Симптомы
 Лабораторное исследование
 Оперативная диагностика
 Ущемленные бедренные грыжи
 Анамнез
 Симптомы
 Оперативная диагностика
 Ущемленные пупочные грыжи
 Анамнез
 Симптомы
 Ущемленные грыжи белой линии
 Симптомы
 Глава девятая. Перитониты от прободений простых
и толстых кишок (Я. Я. Самарин)
 Общие замечания
 Перитониты при прободениях тонкокишечных язв
Перитониты при прободениях толстокишечных язв . . ¥Я
Рентгенодиагностика (Э. Ф. Ротермель) .....
Оперативная диагностика (Н. Я. Самарин) . . .
 Глава десятая. Тифозные перитониты кишечного происхо]
 (Я. Я. Самарин)
 Общие замечания ....
 Анамнез ’
 Объективное исследование ,
 Рентгенологические признаки
 Лабораторные исследования ; .
 Диагноз
 Оперативная диагностика
 Распознавание пропотных кишечных перитонитов ,
Прободные кишечные перитониты в случаях амбулаторной )1
 Глава одиннадцатая. Флегмона кишечника (Я. Я. Сам
 Глава двенадцатая. Острый аппендицит (И. Д. Аникин4
 Общие замечания
 Анамнез
 Симптоматология острого аппендицита
 Явления общей реакции при остром аппендиците . . .
Особенности клинического течения острого аппендицита
 Лабораторные исследования
 Ретроцекальный аппендицит
 Тазовый аппендицит
 Серединный аппендицит
 Левосторонний аппендицит . . .
 Острый аппендицит у детей
 Острый аппендицит у людей пожилого возраста . .
 Острый аппендицит у женщин
 Рентгенодиагностика (Э. Ф. Ротермель)
 Дифференциальная диагностика острого аппендицита
 Аникин) . .
 Оперативная диагностика
 ,1

Стр.
 I мим i pit и ;i дцатая. Острый мезентериальный лимфаденит
 ill II Орнатский) 318
 iinniHr замечания .... —
 • ими тм.тгология 321
 .'liHM»p;iгорная диагностика 325
 IVii г I пюднагностика
 Диагноз 326
 Дифференциальный диагноз 327
 Оигр.тппшая диагностика 329
 I 1 -I мн 'I гтырнадцата я. Перитониты при острых заболеваниях
 жим* них половых органов (Е. А. Бок) 331
 < )гццие замечания —
 Днпмнез 333
 Симптомы 334
 Лабораторные исследования . . 341
 ()церятивная диагностика 344
 /I и и и пятнадцатая. Пневмококковый перитонит (М. Б. Маннов и С. А, Мезе пев) 345
 <>бщпе замечания —
 Симптомы 347
 Дифференциальная диагностика 349
 I и п ;i шестнадцатая. Гематогенный стрептококковый перито-
 ии г (II. Н. Напалков) 350
 (>бщпо замечания —
 <!имптомы 353
 Дифференциальная диагностика 356
 I I и м л с е м п а д ц а т а я. Самопроизвольные внутрибрюшинные кро-
 мотечения (В. М. Воскресенский) 360
 Этиология и патогенез —
 Анамнез 362
 ()6 ьективное исследование 365
 Лабораторное исследование 369
 Оперативная диагностика 370
 I I а и а восемнадцатая. Открытые и закрытые повреждения
 живота (Е. А. Бок) 371
 Общие замечания —
 I (ричины и механизм закрытых травм живота . . 372
 Диагностика закрытых повреждений живота . . 373
 Анамнез —
 Субъективные данные —
 Объективное исследование 375
 Рентгенодиагностика при открытых и закрытых повреждениях живота (Э. Ф. Ротермель) 379
 Лабораторное исследование (Е. А. Бок) 382
 Оперативная диагностика —
 Частная диагностика закрытых повреждений живота ... —
 Диагностика открытых повреждений живота 393
 Глава девятнадцатая. Завороты органов брюшной полости
 (за исключением кишок) (В. В. Орнатский) 398
 Общие замечания —
 Заворот желудка 399
 Симптомы и течение —
 Оперативная диагностика 401
 475

Перекручивание ножки селезенки
 Симптомы и течение
 Оперативная диагностика .
 Перекручивание большого сальника
 Симптомы и течение
 Оперативная диагностика
 Перекручивание кист яичников
 Симптомы и течение
 Оперативная диагностика
 Перекручивание придатков
 Оперативная диагностика
 Заворот желчного пузыря
 Оперативная диагностика
 Завороты appendices epiploicae
 Оперативная диагностика
 Заворот внутрибрюшинного яичка
 Оперативная диагностика
 Глава двадцатая. Заболевания и повреждения, которые могут
 симулировать «острый живот» (Н. Н. Самарин)
 Общие замечания
 Заболевания головного мозга
 Гипертиреоидизм
 Повреждения и заболевания позвоночника, спинного мозга и
 пограничных стволов
 Повреждения и заболевания грудной стенки, диафрагмы и органов грудной полости
 Кровоизлияния в толщу передней брюшной стенки
 Почечная колика
 Другие ретро-перитонеальные заболевания и повреждения . . .
 Пищевые интоксикации
 Свинцовые колики
 Гастрические кризы при спинной сухотке
 Малярия
 Ревматическая инфекция
 Грипп
 Литература
 Ст
 4С
 40
 4(
 41
 4
 41
4;
4
4
4
4
4\
М
 42
 42
 42-
 42!
 43
 43
 43
 44
44

ИСПРАВЛЕНИЕ
 11.1 странице 175 между строками 18 и 19 сверху пропущено
иН'дующее: {
 Тяжелое течение этой непроходимости описал Мослер (1904):
 Ими, дь 3045