Г.  МОН  ДОР
 НЕОТЛОЖНАЯ
 ДИАГНОСТИКА
 живот
 ТОМ  II
 ПЕРЕВОД  С  ФРАНЦУЗСКОГО
 П.  М.  АЛЬПЕРИНА  и  М. С. ЮШКЕВИЧА
 ПОД РЕДАКЦИЕЙ
ПРОФ. М. М. ДИТЕРИХСА
 123 рисунка в тексте и 34 рисунка на вклейках
 И ЗДАНИЕ ВТОРОЕ
 НАРКОМЗДРАВ СССР
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО
МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
«МЕДГИЗ»
 МОСКВА—ЛЕНИНГРАД
19 4 0

H. MONDOR
 DIAGNOSTICS URGENTS
 ABDOMEN
 TOME 11

СОДЕРЖАНИЕ
 Внутрибрюшное кровотечение
 Стр.
 I. 	Диагноз внематочной беременности и ее осложнения 5
 1. Несложные диагнозы —
 Внематочная беременность (до осложнений) 6
 Разрывы 11
 Гематоцеле 14
 2. Сложные диагнозы 16
 Дополнительные признаки 18
 Клинические формы 23
 Биологический диагноз 37
 Операционный диагноз • 38
 II. Внутренние кровотечения, вызванные прободением матки 40
 III. 	Внутрибрюшное кровотечение с острым синдромом 50
 1. Разрывы аневризм селезеночной артерии .' —
 2. Внутрибрюшное кровоизлияние 53
 Непроходимость кишок
 I. 	Общие замечания 58
 1. Признаки непроходимости кишок —
 Функциональные признаки • . . 59
 Общие признаки в первый день заболевания 62
 Физические признаки —
 2. Течение непроходимости 69
 3. Диагноз 70
 Соображения общего характера * ... . —
 Положительный диагноз . 71
 Диференциальный диагноз 74
 Диагноз места непроходимости * 81
 Диагностика вида непроходимости • 86
 Диагностика причины непроходимости • . • 88
 Непроходимость кишок у грудных детей 89
 Непроходимость кишок у ребенка 90
 Непроходимость кишок у взрослого 92
 Непроходимость кишок у стариков • . . . • 97
 Непроходимость кишок у беременных женщин 102
 Послеоперационная непроходимость кишок 103
 Рентгенологический диагноз непроходимости кишок 108
 II* Внедрение кишок 112
 1. Острое внедрение кишок у грудных детей 112
 Этиология 113
 Симптомы 114
 Течение 118
 Диагноз 120
 Прогноз 129
 2. Внедрение кишок у детей старшего возраста 130
 3. Острое внедрение кишок у взрослого 136
 III. Заворот кишок 141
 1. 	Заворот сигмовидной кишки 141
 Этиология 144
 Клиника 145
 Симптомы 146
 Диагностика 153

4
 СОДЕРЖАНИЕ
 Стр.
 2. Заворот слепой кишки 157
 Симптомы 159
 Функциональные признаки * 159
 Физические признаки 160
 Течение ^160
 Диагностика 161
 3. Заворот тонких кишок 162
 Симптомы 163
 Функциональные симптомы 163
 Общие симптомы 164
 Исследование больного 164
 Течение 167
 Клинические формы 168
 IV. Желчнокаменная непроходимость 170
 1. Признаки закупорки 170
 2. Признаки желчнокаменной непроходимости . 179
 3. Возможные ошибки 182
 4. Клинические формы 185
 5. Диагноз • 188
 6. Рентгенография 192
 7. Прогноз 198
 V. Аппендицит и непроходимость кишок 200
 1. Непроходимость кишок при аппендиците до операции 200
 Механические причины 201
 Симптоматология 204
 2. Послеоперационная непроходимость при аппендиците 208
 Клинические синдромы 208
 Диагностика 211
 Причины непроходимости 212
 Другие синдромы
 I. Острое расширение желудка и двенадцатиперстной кишки 217
 1. Этиология 221
 2. Симптомы 221
 3. Диагностика 224
 II. Инфаркт кишечника 229
 1. Симптомы 231
 2. Исследование больного 235
 3. Течение 237
 4. Клинические формы 237
 5. Диагноз 239
 III. Геморрагический инфаркт женского полового аппарата 245
 IV. Острый геморрагический панкреатит 250
 1. Симптоматология 253
 2. Клинические формы 263
 3. Этиология 265
 4. Диагноз 268
 V. Перекручивания. Завороты 281
 1. Перекручивания внутренних органов, опухолей и т. д 281
 2. Заворот желудка 285
 3. Заворот желчного пузыря • 288
 4. Перекручивание ножки селезенки \ . . . 291
 5. Внутрибрюшное перекручивание сальника 293
 6. Перекручивание кист яичника 297
 7. Перекручивание фибром матки и других опухолей таза 303
 8. Перекручивание придатков 304
 VI. Некоторые инфекционные осложнения опухолей живота 309
 1. Инфицированные кисты 309
 2. Остро протекающее омертвение фибром при гриппе 311
 VII. Острый абдоминальный синдром при пурпуре 313
 1. Общие замечания 313
 2. Клиника 314

ВНУТРИБРЮШНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
 Под этим заголовком я рассмотрю: 1) внутрибрюшные кровотечения генитального происхождения у женщин: а) в н е м а. точную беременность,
 б) 	р а з р ы в ы м а т к и; 2) другие внутрибрюшные кровотечения: а) разрывы
аневризм, б) внутрибрюшные кровоизлияния. *
 I. ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
 И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 Уже со времени работ Лаусона Тета (Lawson Та it, 1885) известно, что глав
ной причиной внутрибрюшных кровотечений у женщин является разрыв беременной трубы. Имеется немало афоризмов по этому поводу: «Всякая распознанная внематочная беременность настоятельно требует хирургического вмешательства» [Пинар (Pinard)]. «Всякая внематочная беременность должна быть
рассматриваема как злокачественная опухоль и, следовательно, удаляема».
 Теперь уже нет больше надобности объяснять необходимость операций в этих
случаях—это уже хорошо известно. Сознание того, что при внематочной беременности немедленная операция еще нужнее, чем даже при аппендиците, и почти
так же нужна, как и при ущемленной грыже, сейчас является уже почти всеобщим достоянием. Но в настоящее время необходимо сосредоточить все усилия
на изыскании способов раннего диагноза, так как и теперь с операцией часто
опаздывают.
 Я начну с описания простых случаев, с тех, где признаки ясны; это будут:
 1) 	признаки внематочной беременности до выкидыша или до разрыва и 2) симптомы внутрибрюшного кровотечения, а затем займусь’трудными случаями, клиническими формами с неясными признаками.
 1. 	НЕСЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 Бывают больные, не внимательные к себе или не чувствующие никакого
недомогания и которые ничего не подозревают. Они являются к врачу, ничего
не зная о своем состоянии или не обращая на него внимания вплоть до наступления тягчайших осложнений. Болезнь как бы начинается несчастным случаем
и им же кончается.
 Но довольно часто больные бывают не предупреждены о грозящих им опасностях, потому что врач терапевт или хирург во-время не обеспокоился их
состоянием. Это его недосмотр, себя он должен винить или упрекать.
 Спроут Хини (Sproat Heaney) напечатал статью,, в которой он поздравляет
себя с тем, что аппендицит достаточно изучен, достаточно хорошо втолковывается
учащимся и настолько пережеван, что всякий врач и даже просто «обыватель»
достаточно осведомлен об этой болезни и что теперь больше почти не встречается
случаев неоперированного аппендицита, оканчивающихся смертью, но в вопросе
о внематочной беременности прогресс науки кажется ему далеко не столь несомненным, не таким достоверным. По его мнению, большинство случаев этой беременности обычно остаются нераспознанными. Он берет на себя роль обвинителя.

6
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 Другие авторы повторяют его доводы, причем кое-кто просто-напросто приводит
доводы Хини, не упоминая его имени. Он нападает на учебники, он хотел бы,
чтобы в них эту главу переделали заново. Он находит, что в них слишком тщательно изложены тяжелые формы и осложнения и недостаточно—внематочная
беременность до ее осложнения.
 Я не так уверен, как он, будто число нераспознанных аппендицитов так
ничтожно, а учебники написаны так плохо. Вероятно, их плохо читают; их слишком скоро забывают. У практикующего врача, будь то терапевт или хирург,
очень скоро от всей его книжной премудрости остаются чрезвычайно скудные
воспоминания. Различные степени и формы болезни и ошибки с их последствиями
понемногу убедят его в том, что для распознавания внематочной беременности
недостаточно только одной голой «схемы» и памяти с ее провалами.
 Но я вполне согласен с Хини в том, что число случаев нераспознанной внематочной беременности
и до, и во время самых тяжелых проявлений ее огромно. До них потому, что совершенно ошибочно
ожидают ясных признаков беременности и топографических признаков опухоли с боку матки;во время
же них потому, что дожидаются появления тягчайших, катастрофических симптомов, что вовсе не является правилом. От болезни требуют слишком законченной симптоматологии уже с самого начала ее,
а от осложнени й—т я г о с т и, которая вместо того, чтобы быть явной, часто скрыта.
 ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
(До осложнений)
 Диагноз внематочной беременности—диагноз неотложный. Сначала я рассмотрю признаки ее, но не сгруппировав их все вместе, а, напротив, разобрав
по отдельности, ибо у одной больной часто бывает налицо только один из признаков, у другой—какой-нибудь иной. Я стану рассматривать их не у тяжких
больных, которые умоляют о немедленной помощи,
а у больных ежедневной консультации, у тех, которые спокойно ждут приема
у гинекологов в поликлиниках, у тех, которые заходят к врачу во время прогулки, между прочим, чтобы просто посоветоваться с ним. И вот между подобными больными попадаются случаи внематочной беременности, требующие немедленной операции.
 Затем я остановлюсь на эволюции простых, обычных, легких случаев и после
этого на эволюции более темных. Тут не может быть и речи о каком-нибудь «набрасывании» картин болезни; тут надо указать на ловушки, надо перечислить их,
осветить: никаких фресок, никаких картин, вообще никакой живописи. Надо
просто сделать указания и предупредить, что здесь можно попасть в ловушку.
 Одни из этих больных являются, жалуясь на крови, другие на б о л и,
на желудок, почки, пузырь. Нечего рассчитывать сразу на более
ясное указание.
 Первой причиной ошибки является то, что ожидают отсутствия менструаций,
существенного признака беременности, второй причиной—представление, будто
боли при внематочной беременности, трубные колики, отличаются
чем-то особенным.
 Очень юный возраст тоже не может служить серьезным аргументом для того,
чтобы воздерживаться от операции. В подтверждение приведу случай, которым
я обязан А. Мартену (Martin): девушка, 14 лет, накануне почувствовала острую
боль внизу живота справа и слева о г средней линии. Врач прописал лед и камфору. На следующий день А. Мартен видит больную. У нее 37,6°, покровы бледны,

НЕСЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 7
 живот вздут, но не напряжен, боль в левой подвздошной области, пульс хороший. Исследование через прямую кишку дает возможность распознать болезненную припухлость в Дугласе. Операция. Оказался разрыв левосторонней
внематочной беременности... Последняя менструация была короче, чем обычно,
и в этом состояло все ее отклонение от нормы.
 Критический разбор функциональных симптомов
 Два симптома наиболее обычны—это неправильность менструаций и боли.
 Неправильность менструаций. «О задержке менструаций
в книгах говорят слишком напыщенно» (Спроут Хини). Действительно, только
мало опытный врач может ожидать, что больная, явившись к нему, скажет:
«У меня задержка месячных». Это последнее, что ей придет к голову, хотя бы
даже так и было на самом деле.
 Надо расспрашивать больную очень тщательно,
#чень подробно и терпеливо, потому что она сама
взволнована, сбивается, путается в своих ответах.
 Переберем один за другим три последних месяца и познакомимся с историей
месячных за этот период, и только тогда будем судить. Но если просто спросить:
«Была ли у вас задержка?», то на подобный вопрос очень часто вам дадут отрицательный ответ, удовлетвориться которым было бы ошибкой, потому что более
подробный опрос тотчас же покажет, что это не так.
 Если эта ретроспективная проверка длительности менструаций за последние
3—4 месяца сделана хорошо, то обнаруживается, что была неправильность, чаще всего короткая задержка, а иногда преждевременное
наступление месячных. Но «с тех пор я все время теряю кровь», говорит больная, и это надо запомнить, это важно.
 Пинар говорил: «Беременная женщина не имеет месячных при внематочной
беременности точно так же, как и при нормальной». Эта формула могла бы вводить в заблуждение, если бы он не позаботился добавить, что «кровотечения же
при внематочной беременности всегда отличаются от нормальных месячных
отсутствием периодичности, качеством и количеством теряемой крови». То же
сказал и Пажо (Раjot). «Это не обычные месячные; они изменены в своем качестве, в количестве, сроках наступления и длительности».
 Нечего ожидать, что больная сама сумеет различить это. Это—дело врача.
И как часто молодая женщина после окончания опроса бывает поражена этой
задержкой, обнаруженной врачом.
 Было изменение в сроке: легкое опережение, короткая задержка. Это—первое предостережение.
 «Какого цвета кровь, которую вы теряете?» Больная знает это и говорит:
«Она черновата, цвета шоколада, кофейной гущи, бурого или ржавого, слизистоводяниста или прозрачна». Врач просит показать белье, которое больная носила
последний раз, и находит признак, с которым он знаком по учебникам,—кровь
цвета сепии. Это уже изменение в качестве и вместе с тем второе
предостережение, но и его тоже надо было выпытать у больной.
 Наконец, изменение в количестве: либо менструация предпоследнего месяца была укорочена и прекратилась в первый же вечер, либо у больной со времени первой замеченной неправильности необильное слизистое,
грязное кровотечение, либо у нее бывают кровотечения, сохранившие подобие
периодичности.
 Как же при таких обстоятельствах больная может думать, что у нее прекратились месячные? Наоборот, последняя менструация, по ее мнению, все еще
без конца длится.
 Как могла бы она ответить: «Да» на вопрос: «Была ли у вас задержка?»,

8
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 когда она думает, что у нее постоянное кровотечение, ненормально продолжительная менструация? Она думает (чаще всего) не о задержке, а об этом кровотечении, длительном, нечистом, дурно пахнущем, грязного цвета.
 Несомненно, в большинстве случаев дело происходит именно так. Если только мы случайно не попали на маниакальную особу, все внимание которой
устремлено на мелочи и на календарь, или на женщину беспокойную, страшащуюся беременности, то обычно перед нами больная, озабоченная тем, что она
«теряет», и не спрашивающая нас о «задержке».
 Вследствие того, что она уже много недель носит
специальное белье и ежедневно вся вкрови, ее
часто очень трудно убедить в том, что у нее была настоящая задержка, а сейчас у нее не месячные, а нечто
иное. Вот именно этого и должен добиться врач. Пусть он не даст сбить себя
с толку ни обильными кровотечениями (ведь наблюдались в подобных случаях
и такие, которые требовали тампонады), ни обрывками оболочек, которые ему
показывают, пусть он не ждет изгнания последа в виде слепка с полости матки
или бесформенных остатков; это не признак смерти плодного яйца, да и вообще
это признак, встречающийся не часто (не чаще одного раза на пять). Трудно разобраться только в том случае, когда, вследствие смерти плодного яйца и его осум-
кования (киста плодного яйца), стало возможным возвращение правильных
месячных, но это наблюдается так редко, что об этом вполне достаточно только
упомянуть.
 • И вот, в результате этого, часто нелегкого, опроса выясняется следующее:
это—л ибо прерванное, либо скудное кровотечение
во время одной из последних менструаций, либо кровотечение неправильное, перемежающееся после
6—8-д невной задержки, либо незначительное, но постоянное кровотечение, длящееся уже более или
менее долго после некоторой неправильности (опережения или задержки).И это—все. Почти никогда ничего больше
добиться не удается. И все-таки, как очень хорошо указал Брешо (Brechot),
это уже наилучший признак: незначительная задержка, перерыв менструации с неправильным кровотечением
после него. Следовательно, первым признаком является не отсутствие менструации, а неправильное кровотечение,
как бы оно ни казалось маловажным1.
 Боли. Если этот второй признак является сигналом тревоги, то тем лучше. Большое счастье для больной, если боли так сильны, что начинают
заставлять ее беспокоиться за себя, но это бывает очень, очень редко. «Настаивать на интенсивности болей как на патогномоническом признаке внематочной беременности это приблизительно то же, что настаивать на исхудании как на признаке рака матки. Ожидать их—это значит любить катастрофы» (Спроут Хини).
 Как прав Хини! Авторы слишком размашисто описывают пресловутые
трубные колики: боль, от которой подкашиваются ноги; боль, разрывающая
больную на части, во время которой больная застывает в ужасе, которая
заставляет ее скрючиваться, прижав к животу или пояснице руки... Больная извивается, волнуется, стонет, вопит, а после припадка совершенно
уничтожена, разбита и т. д. (я употребляю ходячие выражения).
 Но это чересчур драматично! Часто боли бывают так незначительны, что
больная думает, а врач подтверждает, что это лишь газы. Это односторонние
спазмы с левой или с правой стороны, отдающие чаще всего в область поясницы,
 1 Из 100 случаев, обследованных Риччи (Ricci) и Сальватором (Salvator) из Пальмы,.
28 не было никакой задержки месячных.

НЕСЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 9
 иногда в крестец, в промежность, во внутренние органы, в прямую кишку, в бедра. Их нарастающую изменчивость пытались объяснить, утверждая, что это—
колики изгнания, боли растяжения, прижатия и т. д. Боли могут быть непродолжительные, жгучие, прерывающиеся и успокаивающиеся после кровотечения
(«рвота труб») или же более длительные и глубокие. Иногда боли постоянные,
диффузные и т. д. Это оттенки, которые трудно перечислить.
 Боли—это почти постоянный симптом, но он кажется иногда таким невинным
в передаче больной: «У меня болит бок, у меня колики», «У меня болит яичник»,
«У меня, кажется, энтерит». Все это выражения, которые, казалось бы, должны
успокаивать. И вот между ними, между этими больными, пожалуй, скорее ноющими, чем страдающими, и надо искать. Также и здесь не больная должна сказать: «У меня перемежающиеся боли, припадки» или «У меня боли, как при ложных схватках». Это дело врача постараться различить тут острые «трубные колики», непродолжительные, но повторяющиеся, боли перекручивания, больше
успокаивающиеся при кровотечении, чем при покое, грозные боли вследствие
реакции близлежащей брюшины с вызываемой ею бледностью покровов, тошнотой, легким вздутием живота, ускоренным пульсом. Эти боли иногда слегка
заставляют согнуться больную, если она на ногах. Если же она в постели, они
заставляют ее «лежать на одном боку». Но как часто больная жалуется только
на чувство давления, на тяжесть, на колотье!1.
 Опрос не дает других симптомов. На это нечего рассчитывать: нет ни расстройства пищеварения, ни рвоты, ни тошноты, ни изменения в грудных железах,
ни раннего появления молозива, ни изменений в пигментации кожи, ни головокружений [Долери (Doleris)]. Конечно, кое-что из всего этого иногда
и наблюдается, но не настолько регулярно, чтобы на этом стоило останавливаться.
 Как часты эти предупреждающие симптомы? Лилиэн Феррар (Lilian Farrar)
пыталась точно установить это на 186 случаях: в 74 были боли и значительное
кровотечение, в 58—боли без кровотечения, в 47—боли и немного крови,
в 4—кровотечения без болей. В статистических данных Брэди (Brady) (50 случаев) лучшими предвестниками были 48 раз боли, 37 раз ненормальные месячные, 24 раза отсутствие месячных.
 Больные
 Я указал, надеюсь, достаточно ясно, что больные, у которых можно заподозрить внематочную беременность, явившись, не заявляют тотчас же: «У меня
задержка», или «Беременна ли я», или «У меня растет живот», или «У меня головокружения»...
 Из десяти больных восемь абсолютно не думают о беременности. Они пришли
скорее к гинекологу, чем к акушеру. Очень часто это—женщины, до сих пор не
беременевшие и которые почти не верят, что могут еще забеременеть, или
женщины, у которых до сих пор были только выкидыши или которых долго
длящийся сальпингит заставил считать себя окончательно бесплодными. Обычно
возраст этих больных колеблется между 22 и 38 годами. По статистическим
данным Урдана (Urdan), из 474 случаев оказалось только 13 больных 40 лет
и старше.
 Пусть позволит мне читатель снова повторить, что именно между больными,
обращающимися к врачу с самыми, казалось бы, незначительными недомоганиями, можно своевременно найти случаи внематочной беременности.
 И вот примеры.
 1 На 100 случаев Риччи и Сальбатора из Пальмы в 32 наблюдались сильные боли
с обморочным состоянием, в 33—сильные боли без обморока, в 16—сильные боли после 2—3
недель перемежающихся колик, предшествовавших им, в 19—болезненные колики.

10
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 Женщина, которая на неизбежный вопрос: «У вас задержка?», отвечает:
«О нет, наоборот, после моих последних месячных я постоянно теряю кровь
и такую грязную, черноватую», вот это—больная, которую надо осмотреть
повнимательнее. Больная, которая говорит: «У меня болит бок уже несколько
дней; боль начинается внезапно, затем исчезает; спустя час она появляется снова;
то же и по ночам. Как будто колики!», это—тоже больная, которую надо исследовать особенно внимательно.
 И вот еще одна: «Уже 8 дней, как мне все время хочется мочиться, а когда
мочусь, мне больно». Вы думаете о гоноррее и спрашиваете: «У вас желтые бели?».
Она отвечает: «Нет, я теряю кровь шоколадного цвета». Вот еще больная, которую не следует успокаивать и нельзя отпускать без серьезного осмотра.
 Осмотр
 Этот осмотр должен быть полным, но*очень осторожным. Е с'л ^имеется
внематочная беременность, то грубое вагинальное
исследование или слишком сильное надавливание при комбинированной пальпации может ускорить разрыв и кровотечение. Форг (Forgue) рассказывает, что
ему пришлось оперировать в экстренном порядке больную, у которой в кабинете
одного врача из Монпелье через несколько секунд после такого вагинального
исследования произошел разрыв и кровотечение в брюшную полость.
 Мне пришлось оперировать больную, у которой произошел разрыв в бурной
форме после исследования маточным зеркалом и гинекологической «перевязки»,
сделанной врачом. Об этой больной я скажу дальше.
 Один из самых выдающихся акушеров помещает в частную клинику больную, у которой он заподозрил внематочную беременность. Он осматривает ее.
Больная в положении Тренделенбурга; осмотр несколько затягивается, так
как случай трудный. После длительного вагинального исследования и столь же
долгой пальпации он успокаивает больную, говоря: «У вас ничего нет». Час
спустя, больная умирает от сильного кровотечения, раньше чем успели отыскать акушера.
 Многие больные теряли сознание от тяжелого кровотечения в то время, когда
их уже несли в операционный зал.
 Следовательно, во время осмотра не надо забывать о необходимости быть
очень и очейь осторожным в приемах и движениях.
Это крайне важно, ибо первый осмотр нередко не дает полной уверенности, так
что приходится повторять его и повторять часто, а именно, как говорил Варнье
(Varnier), ежедневно и даже несколько раз вдень, по возможности через короткие промежутки.
 Осмотр живота не дает никаких указаний. Надо, следовательно, теперь
произвести вагинальное исследование и комбинированную с ним пальпацию подчревной и подвздошной областей. Как обычно, для облегчения осмотра необходимо предварительно опорожнить мочевой пузырь больной.
 Шейка матки несколько размягчена, но не сильно, «не так, как при беременности» (Пинар). Иногда она несколько утолщена и зияет, иногда находится
высоко под лобком или несколько сбоку. Боль при надавливании на уровне ее
не имеет большого значения.
 Тело матки иногда в значительной антефлексии. Оно несколько размягчено
и размягчено равномерно, не представляя симптома Гегара. Оно может оказаться
в некоторых случаях несколько приподнятым кверху, как будто его подтягивает эрекция труб. Наконец, тело матки немного утолщено и тем больше, чем
ближе к нему трубная беременность (Спроут Хини), но оно меньше, чем тело беременной матки того же периода беременности. Иногда оно мало, атрезировано.

НЕСЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 И
 Внематочная беременность должна длиться уже несколько недель, чтобы тело
матки разбухло и размягчилось. Этого признака ожидать не следует. Обходясь
без него, мы выигрываем драгоценное время.
 Гораздо важнее исследование сводов: оно может и должно дать ключ к разгадке. Оно и дало его в 44 из 50 случаев Брэди. Но различать маленькое
тело придатков нелегко. Надо искать его далеко по сторонам матки,
далеко позади нее. Оно находится иногда очень высоко, около паховой связки.
Оно невелико—с пиявку, с миндалину или с орех. Иногда оно ясно отделено
от матки, иногда тесно прилегает к ней. Кругло ли оно, твердо ли, плотно или
эластично—точно определить это невозможно, ибо слишком сильно надавливать
нежелательно. Во всяком случае
это «нечто» болезненно.
 Вот приблизительно и все. Это
еще не решающие данные. Ректальное исследование добавляет
очень немного. Находят то же самое «нечто» (склеро-кистозный яичник, аппендицит, гидросальпинкс,
маленькая киста). Одни советовали для облегчения исследования оттянуть щипцами шейку матки книзу, другие говорили, что исследование гистерометром немедленно
же выясняет вопрос, наконец, указывалось: сделайте пробное выскабливание и микроскопический
анализ слизистой оболочки. Я
считаю все эти исследования бесполезными, хотя Мак Леод (Мае
Leod) и очень хвалил последнее.
 Если осмотр не прибавил нам ничего нового, то сознаемся в нашем затруднении и постараемся возможно лучше организовать наблюдение за больной и
ее вторичный осмотр.
 Прежде всего ей надо предписать полный покой. В течение этих дней покоя мы будем наблюдать больную, и возможно, что снова осмотрим ее. Вопрос выяснится. Если, несмотря на покой, находящееся сбоку матки маленькое «нечто» увеличилось, если матка осталась без перемен, если кровотечение
цвета сепии продолжается, если при той же остающейся нормальной температуре опухоль увеличилась, несмотря на покой и лед, если припадки болей не
уступают покою и льду, если нет слишком значительного гиперлейкоцитоза—
диагноз становится более легким: теперь уже можно с уверенностью сказать, что тут внематочная беременность. Через неделю она дойдет до брюшной стенки и лопнет. Необходимо до
этого срока призвать хирурга. Неотложность операции несомненна.
Таким образом, диагноз внематочной беременности. будет установлен до обнаружения осложнений (рис. 1).
 Наоборот, если диагноз еще и теперь не будет поставлен, наступят осложнения, и подчас внезапность и тяжесть их проявлений вызовут много угрызений
совести у недостаточно внимательного врача.
 РАЗРЫВЫ
 Начнем с самых тяжких случаев. Предположим, что перед нами одна из тех
больных, о которых я говорил в самом начале,—больная без болей, без кровотечений, без каких-либо недомоганий, или больная, не 'обратившая на них внимания.
 Рис. 1. Трубная беременность, распознанная и
оперированная до осложнения (Лесен).

12
 ДИАГНОЗ внематочной беременности и ее осложнения
 Мы вызваны по поводу тяжелого осложнения—р а з р ы в а.
 Больная лежит. Она бледна, без сил, безропотна, разбита, покорна своей
судьбе. Лицо страдающее, точно восковое, обтянутые черты лица. Одышка.
Губы, слизистые оболочки, конъюнктивы бледны. Холодный пот. Конечности
холодны, синеваты или бледны, как воск. Головокружение, шум в ушах, полуобморок. Состояние очень тяжелое—это очевидно. Пульс 140—160, нитевидный,
легко сжимаемый.
 Внезапная острейшая анемия. Жара нет. Вот что вы констатируете немедленно.
 Попытайтесь все же разузнать еще кое-какие подробности. Если больная
слишком слаба и не в состоянии добавить вам что-либо, расспросите окружающих. Больная немного кровоточит, «но очень, очень мало, и уже несколько
недель». Месяца два или недель шесть назад у нее была очень короткая задержка
месячных. И диагноз уже готов: вы имеете, с одной стороны, противоречие между этой тяжелой анемией и ничтожным
к р^о вотечением, о котором вам говорили или которое вам показали, с другой стороны — налицо неправильность месячных.
Это дает вам полную
уверенность в диагнозе.
 Как началось заболевание? Очень
острой болью в животе. В каком месте? Больная не может точно указать,
но это не имеет значения. Все равно
ее пришлось тотчас же уложить и
заняться ее внезапным обмороком.
Потеря сознания могла быть довольно
продолжительной; ведь такие шоки
бывают иногда очень опасны. Теперь,
по мнению окружающих, больной
как будто немного лучше. Она разговаривает, жалуется на жажду, ей нехва-
 39
 38
 37
 36
 Рис. 2. Разрыв внематочной беременности с
большим внутренним кровотечением.
 тает воздуха. Ей дали пить, но ее вырвало, и тотчас же ей стало хуже.
 Осмотрим ее..
 Живот несколько вздут, несколько напряжен—именно напряжен; мышцы
не сокращены. Кожная гиперестезия, небольшой тимпанит вокруг пупка,
иногда узкая полоска притупления в боковых частях живота и в подвздошных
впадинах.
 При влагалищном исследовании шейка матки оказывается мягкой, тело ее
несколько увеличено в объеме, но как бы погружено во что-то и трудно различимо. Попытка сдвинуть матку с места, пошевелить ее вызывает сильную боль.
Еще более острая боль в Дугласе.
 В боковых сводах—ничего определенного. Иногда с одной стороны ощущается какое-то небольшое тело, иногда лишь некоторая резистентность; иногда—
ровно ничего, так как очень широкие разрывы совершенно опорожняют трубу.
В Дугласе (к которому надо опять вернуться исследующим пальцем) острейшая
боль, а также ощущение некоторого раздвоения, какой-то мягкой, тестообразной либо слегка эластичной резистентности, которая становится постепенно
все более напряженной.
 Этого совершенно достаточно для диагноза: перед вами больная без наружного кровотечения, но совершенно обескровленная, у которой влагалищное
исследование вызывает «крик Дугласа».
 При таких обстоятельствах легко убедить всех в крайней необходимости немедленной операции. Все ^сно видят грозящую опасность, и даже сама больная в
страхе перед неминуемой смертью согласна на операцию, даже сама требует ее.

НЕСЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 13
 г°
 40
 39
 38
 37
 36
 Пусть же врач не откладывает операции. Было время, когда принято было
задавать себе вопрос, действительно ли необходимо экстренное хирургическое
вмешательство и не лучше ли подождать, пока больная несколько окрепнет,
чтобы не оперировать во время шока, затем долго считалось вполне доказанным
противоположное мнение, и цифры в прекрасной диссертации Сестана (Cestan)
убеждали в преимуществе крайней неотложности: если не делать операции—
смертность 85 на 100, при операции—смертность 15 на 100.
 Но вот стали опубликовывать результаты экспериментов, наблюдений. Так,
Тренб (Trenb) защищает воздержание от операции: в его случаях оно якобы
понизило процент смертности до 12,5, в то время как бперации дали ему 31.
Дорн (Dorn) стал главным защитником воздержания после опытов на собаках.
Все это не заслуживает внимания. Повторим то, что ответил им Штурмдорф
(Sturmdorf): «Оставим в покое собак и теории и будем оперировать в экстренном порядке». Что касается лично меня, то я непоколебимо остаюсь сторонником немедленной операции, которой я доныне обязан 100% выздоровлений. Тем более, что в том же Лионе и с той же кафедры, с которой эта теория (воздержания от
операции) раньше защищалась, Тавернье
(Tavernier) недавно умолял молодых коллег забыть о ней и приводил им истории
двух больных, погибших вследствие воздержания от операции.
 Если по той или иной причине операция
была отложена, и больная по счастливой
случайности не умерла, то что ждет ее
впереди?
 Ей станет лучше, как это довольно
часто бывает после резкого начального
шока. Пульс ее окрепнет. Ее речь и ясность мысли укажут на то, что страхи
больной и ее астеническая прострация
 уменьшились. И окружающие, и больная, и врач—все могут ошибиться и
думать, что либо они раньше напрасно встревожились, либо одержали решительную победу.
 Если это улучшение, это затишье ввело в заблуждение и больную не оперируют, то этим далеко еще не все окончилось. Снова настанет тяжелое состояние.
 Несмотря на наилучший уход, на лед, на эрготин и всякие другие кровоостанавливающие средства, припадок все же может повториться. Завтра окружающим покажется, что врач, который нашел операцию ненужной, был прав. То же
и послезавтра. Больной с каждым днем будут разрешать все больше: сначала
ей дадут пить, потом есть и, наконец, позволят подняться с постели. Врач уже
начинает думать, что он может успокоиться; и вдруг, два часа спустя, его
снова повсюду ищут в полном отчаянии. «Опять началось!» И в самом деле это
возобновление припадка, тяжелый разрыв в два темпа.
 Быстрое «оптимистическое» влагалищное исследование, которого вполне
достаточно, чтобы опять подвергнуть больную новой смертельной опасности.
И даже если все снова уляжется, все-таки на это нельзя полагаться. Это опять
только временное затишье. Новый припадок, и больная погибнет.
 Есть стихийные разрывы, от которых умирают
в два часа. Есть разрывы в два темпа и в три темпа.
 Есть случаи с кровотечениями, следующими одно
за другим, опасность которых, вместо того чтобы
уменьшаться, увеличивается.
 Рис. 3. Разрыв внематочной беременности на втором месяце с тяжким
внутренним кровотечением. Не следует
считать постоянным симптомом отсутствие жара или гипотермию.

14
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 Сколько тут причин, чтобы немедленно оперировать! Вот пример одного
из этих опаснейших промедлений.
 «Больная Л., 34 лет, которую я оперировал в Божоне; 30 октября она возвращается домой в 12 часов дня, проработав все утро и не чувствуя усталости.
Внезапно у нее начинаются колики и тошнота. Потом жидкий стул, 2—3 раза,
один за другим. Рвота. Она страдает так, что ложится, как была, не раздевшись,
и остается в квартире одна, не будучи в силах подняться, чтобы кого-нибудь
позвать/ На следующий день приглашают врача. Он впрыскивает морфий,
прописывает микстуру и обещает заглянуть завтра. Но завтра она без пульса,
задыхается. Икота. В* этом состоянии ее привозят в Божон в 10 часов утра.
Диагноз ясен и без подробного осмотра: сильнейшая анемия, вызванная внутренним кровотечением. Живот эластичен, но болезнен, вздут, напряжен. Притупление в подвздошных впадинах. При влагалищном исследовании шейка
матки оказывается мягкой, своды эластичны, Дуглас очень болезнен. На пальце
после исследования кровь черного цвета. Пульса нельзя сосчитать. Температура 36,5°.
 Нельзя терять ни одной минуты.
 Операция. Живот полон уже дурно пахнущими сгустками крови. Трубная
беременность в левой трубе, лопнувшей на расстоянии сантиметра от рога матки.
Больная выздоровела».
 Я не думаю, чтобы врач, имея дело с кровотечением, вызванным разрывом
внематочной беременности, должен был разбираться в том, что именно следует
приписать шоку и что—кровотечению. Когда Рикар (Ricard) на заседании Лионского хирургического общества сказал: «Причиной симптомокомплекса анемии
большей частью является брюшина, а не кровотечение», Патель (Patel) привел
в ответ очень интересный факт, который я хочу рассказать здесь. Больная женщина пришла пешком в гинекологическую консультацию госпиталя Красного
креста. У нее была трубная беременность, иво время гинекологического исследования произошел разрыв. Ее перенесли
в хирургическое отделение Пателя, находящееся на расстоянии каких-нибудь
100 метров. Между разрывом и операцией не прошло и 10 минут. В животе
оказалось значительное количество крови: 1—Н/г литра, и понадобилось
переливание крови.
 Между простыми случаями, которые я хотел показать тут для начала, мы
видели одну больную, у которой внематочная беременность была распознана
во-время, до осложнений, и другую, у которой произошел разрыв с яркими,
бросающимися в глаза симптомами.
 Но вот третья больная. Ее не тревожили ни недомогания начальной стадии
внематочной беременности, ни даже тяжелый припадок разрыва. Возможно,
что ее лечил гинеколог, доверчивый абстенционист-консерватор, говоривший,
что «он не любит хирургии».
 ГЕМАТОЦЕЛЕ
 Я и здесь приведу в качестве первого примера легкий случай.
 Больная в данный момент жалуется на целую серию недомоганий—на ощущение тяжести, на тянущие боли, на спазмы в прямой кишке, на резь при мочеиспускании. У нее повышенная температура—38,5°. При пальпации живота
ощущается некоторое, не очень болезненное уплотнение в подчревной области
и в подвздошных впадинах.
 Влагалищное исследование на этот раз обнаруживает много интересного.
Шейка матки поднялась до самого симфиза, иногда ее трудно найти. Дно матки
либо совершенно невозможно отыскать, либо, наоборот, оно непосредственно
прилегает к передней брюшной стенке над лобком.
 В заднем своде матки какое-то очень большое уплотнение. Это не опухоль.
Оно не имеет определенных границ, растянуто в ширину, имеет плотность кар¬

НЕСЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 15
 тона. Резистентность уплотнения может быть неравномерной: в одном месте
она плотна, в другом—подобна снегу. Иногда она повсюду одинаково мягка,
иногда дает ощущение твердой скорлупы.
 Пальцы после исследования покрыты кровью цвета сепии.
 Надо опять приняться за опрос, если остались еще какие-нибудь
неясности. Ваши вопросы должны быть понятны и хорошо формулированы.
Не надо торопить больную, тогда и ответы будут толковыми.
 1. У больной уже 2—3 или 4 месяца неправильные месячные. Вначале была
небольшая задержка, и после нее все время показывается черная кровь.
 2. Недель пять-шесть назад, после внезапного припадка боли, с ней был
обморок, потом еще несколько припадков, менее резких с очень непродолжительными обмороками и чувством большой разбитости.
 3. Ей больно при ходьбе, при мочеиспускании, особенно «во время месячных».
 Диагноз нетруден: живот в центре
несколько вздут. В обеих подвздошных
впадинах резистентность картона или
выпуклость с одной стороны. Шейка
и тело матки оттеснены кпереди губчатой массой, не очень болезненной, без
каких-либо определенных границ. Обнаруживаются функциональные симптомы, выясняется, что перед нами непроходимость кишок, вызванная сдавлением, а также расстройство со стороны
пузыря и прямой кишки, вызванные тем
же сдавлением, а также и раздражением.
 Это заматочная гематоцеле, образовавшаяся после внутри-
брюшного аборта трубной беременности. Говоря проще и языком клиники, а не патологической анатомии,—
это позадиматочная гематоцеле, образовавшаяся после аборта или разрыва
внематочной беременности. Бесполезно
повторять, что и в этой стадии болезни
кровотечение может все еще продолжаться; тяжелейшие припадки могут
снова повториться. Сращения далеко не всегда являются л непреодолимой
помехой для большого внутрибрюшного кровотечения.
 Мы видели на этих трех больных типические схематические положения:
внематочную беременность сначала в стадии развития и затем остановленную
в своем развитии разрывом или абортом. Я говорю: разрывом или абортом
и не хочу слишком решительно, т. е. слишком упрощенно, клинически различать эти два понятия. Каждый из нас должен теперь знать,
что трубный аборт может дать такие же опасные кровотечения в брюшную полость, как и разрыв, и что
старое немецкое подразделение на аборт, где операция не нужна, и на разрыв, где операция необходима, не выдерживает критики.
 ТЕЧЕНИЕ
 Внематочная беременность длится месяц, два, три с указанными нами клиническими особенностями. В один прекрасный день наступает внезапное ослож¬
 Рис. 4. Разрыв трубы. Гематосальпинкс.
Околотрубное гематоцеле (Форг).

16
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 нение драматического, иногда катастрофического характера. Если больная выживает, осумкование разлившейся крови создает гематоцеле. Кровоизлияние всасывается или равномерно, или в несколько приемов, или же увеличивается также постепенно или сразу при повторных кровотечениях. Кровоизлияние можег
нагноиться, вскрыться в соседний орган или осложниться диффузным перитонитом.
 Думаю, что в большинстве случаев диагноз может быть поставлен. В одном
только 1926 г. я оперировал 21 случай внематочной беременности, причем мне
всегда удавалось более или менее быстро распознать заболевание. Так как
я до сих пор не потерял ни одной больной, то думаю, что могу считать диагноз
обычно легким, и немедленную операцию—показанной.
 Кто-то сказал (к сожалению, я не имею текста под руками): «При внематочной беременности никогданеоперируют слишком рано, и никогда не следует говорить, что уже
слишком поздно». И это совершенно верно. Ведь только таким путем спасают
больных, которые во
время операции казались
обреченными на смерть.
Я сейчас приведу пример.
 2. СЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 Поищем теперь среди трудных
случаев причины, объясняющие запоздалые или неудачные диагнозы.
 Мы имеем дело с болезнью, имею-
Рис. 5. Трубный выкидыш с умеренным крово- щей много различных форм. Полное
течением вокруг матки. Помещаю этот рису- знание ЭТОЙ болезни предполагает
 Н0К ВОЗМОЖНАЧ,Г1?™ыше‘шГИтемпГра^урь.'ЭТ0' знакомство с большим числом клини-
 ческих форм, из которых каждая имеет опять-таки очень много оттенков.
 Раньше всего попытаемся разобраться, как мы это сделали для трубной
беременности, в ее начале, не является ли неправильное истолкование симптомов—переоценка значения одних, недооценка других—причиной ошибок
в момент появления осложнения—разрыва, обычно, казалось бы, так легко
распознаваемого, но которого в данном случае не ожидали.
 Нужно большое кровотечение, чтобы появились повторные обмороки,
одышка, притупление в подвздошных впадинах. Такое кровотечение может
произойти очень быстро, как это доказывает следующий классический случай.
Вернейль (Verneuil) из Брюсселя собирался оперировать по поводу правосторонней трубной беременности. Во время подготовки больной к операции
происходит разрыв. Тотчас же вскрывают брюшную полость и, хотя еще не
прошло и 10 минут с момента разрыва, в брюшине уже оказалось около литра
крови; из разрыва трубы изливалась широкая струя крови, как из крупной
артерии.
 Очень часто осложнение не бывает таким бурным. Раздирающей мучительной боли может и не быть. Может и не быть повторных обмороков, а лишь
легкая склонность к ним. Я оперировал больных, цвет лица которых на операционном столе так мало изменился, бледность была настолько незначительной,
что я начинал даже сомневаться в диагнозе. Те, которые падали в обморок
только один раз, могут скоро поправиться, но это быстрое восстановление сил
не устраняет опасности и не должно давать повода к изменению диагноза.
 «Серьезность симптомокомплекса внутрибрюшного кровотечения может быть
 Г В
 W-
 40 t
 39
 38
 3?
 36
 1
 S,
 §
 I

СЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 17
 очень различна, начиная с сильнейшего кровотечения и кончая теми смягченными формами, когда кровь изливается в несколько приемов, что сопровождается
еле заметными болями в области живота» (Форг).
 Надо внимательно искать маленькие припадки, которые очень часто предшествуют большому—с клонность к обморочным состояниям, если не было настоящего обморока: у больной кружится голова, когда
ее просят сесть; правда, есть много женщин, которые падают в обморок при
каждом абдоминальном шоке: при непроходимости кишок, остром аппендиците,
прободении язвы, но разница в том, что тут обморок случается только один раз
и больше нет наклонности к повторению.
 Топография болей не дает надежных указаний. Штатт (Statt),
 Рошё (Rocher) и Лабри (Labry),
 Паке (Paquet) принимали заболевание за прободной перитонит,
потому что боли бывали локализованы в надчревной области.
 Другие авторы отмечали перекрестные боли. Мы займемся так называемой высокой болью.
 Имеют ли большое значение
признаки присутствия свободной
жидкости? Тома (Thomas) считает
их очень важными и сожалеет, что
о них слишком часто забывают.
 Он утверждает, что перкуссия,
возможная после впрыскивания
морфия, может дать ценное указание на присутствие свободной
жидкости в брюшной полости. Но
Брэди нашел этот признак только
в 4 случаях из 50. Если даже и
констатировано притупление по
бокам живота и в подвздошных
впадинах, то это ничуть не облегчает решения вопроса, перитонит
ли здесь или непроходимость тонких кишок.
 Есть признак, который сейчас же дает возможность устранить диагноз
перитонита: это отсутствие контрактуры—сокращения брюшных мышц. При
внутрибрюшном кровотечении обычно контрактуры не бывает. Я никогда
не видел ее у своих больных, и мои интерны1, которым я предлагал проверять
это во время их послеобеденного дежурства, постоянно подтверждали это.
Я вполне согласен с Лесеном (Lecene): это симптом не кровотечения в брюшину,
а раздражения брюшины. Контрактура, защитное сокращение мышц брюшных стенок, есть постоянный симптом перитонита, очень редко наблюдающийся при
внутренних кровотечениях. Бывают и исключения1  2. Брэди
утверждает, что он видел ее в 9 случаях из 50. Но если исключить из наблюдавшихся случаев те, где дело шло лишь о легкой «защите», о напряжении, то число
подлинных контрактур «доскоподобных» животов будет совершенно ничтожно.
 Рис. 6. Разрыв трубы. Обильное внутрибрюш-
ное скопление крови вокруг матки. Больная была
направлена к рентгенологу для рентгенотерапии по поводу «кровоточащей фибромы». К
счастью, в диагноз во-врбмя была внесена поправка.
 1 Студенты старших курсов, сдавши&0лрм|ШМцц||Сэкзамен (прим, перев.).
 2 Лоне (Launay) и Сегино (Seguinot), Лапейр^Ьареуге}, Файо
 (Fayot), Лафуркад (Lafourcade) и др.
 2 Мондор. Неотложная диагностика, т. TL

18
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 Внимательно отыскивая контрактуру, но стараясь называть явления, которые я наблюдал, соответствующими именами, я могу сказать, что я никогда
не видел ни одного случая общей контрактуры при
кровоизлиянии в брюшную полость от разрыва внематочной беременности.
 Когда Дионис (Dionis du Sejour) при виде больной, живот которой
мягок и лишен всякой защитной реакции, спрашивает себя: «Не пузырь ли
со льдом парализовал обычную реакцию брюшины?», я думаю, что он неправ.
И, по моему мнению, было бы ошибкой, и даже очень опасной, ждать появления
защитной реакции, чтобы только тогда начать думать о возможности кровотечения. Если случайно оставалось бы сомнение в значении этого драгоценного
признака и если бы дожидаться обнаружения его при каждом симптомокомплек-
 се «острого живота», то сколько смертельных кровотечений, сколько оканчивающихся гангреной случаев непроходимости кишок пришлось бы
видеть врачу, дожидающемуся «обычной реакции»! Пруст (Proust) совершенно правильно сказал, что внутри-
брюшное кровотечение—это «один из
немногих случаев, где нет контрактуры—этого чудесного признака,
указывающего на реакцию брюшины». Можно сожалеть об этом, и все-
таки надо помнить, что ожидать
появления контрактуры брюшных
мышц, чтобы поставить диагноз разрыва или опасного трубного аборта,
так же неправильно, как ожидать коллапса для диагноза перитонита.
 Мне кажется, что врачи обычно слишком уверены в том, что симптомов при
этих кровотечениях очень много: тут ожидают непременно и признаков острой
анемии, и признаков реакции брюшины—одним словом, катастрофы, потопа.
Но при «потопе» чаще всего быстрая смерть наступает раньше, чем может быть
оказана какая бы то ни было помощь. Надо распознать кровотечение до обнаружения анемии, подобно тому, как при прободении язвы желудка нужно определить прободение до перитонита, а при ущемленной грыже или непроходимости
кишок—ущемление до гангрены.
 Пульс и окраска слизистых оболочек да два-три
надежных местных признака достаточно показательны, но только при разрыве
или аборте с большим кровотечением.
 Пульс част, мягок, нитевиден. Он может быть и медленным и даже казаться удовлетворительным; но заставьте больную сделать два-три движения:
при малейшем усилии пульс падает, обнаруживая свою слабость, свою неустойчивость.
 Рис. 7. Внематочная беременность. Трубный
выкидыш. Значительное кровотечение. Вид
вскрытой трубы после операции.
 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ
 Я хотел бы высказать в нескольких строках свое мнение о некоторых признаках, которые недавно приобрели большую известность. Ценность их далеко
не одинакова, и им не надо придавать одинакового значения.
 Я буду говорить о трех следующих признаках: о признаке Кюллана, о так
называемой «поздней высокой боли» и о признаке Дугласа.
 Кюллан (Cullen) в 19 19_f, описал*следующий скромный признак: синеваточерный цвет пупочной .области у женщины 38 лет, живот которой был переполнен кровью. Она была чрезвычайно худа. Кюллан прибавляет: «Часто ли ветре-

СЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 19
 чается этот признак или редко. Вероятно, его можно наблюдать только у худых
женщин с тонкими брюшными стенками». И в подтверждение прозрачности пупка
он приводит наблюдение Рансогофа (Ransohoff), который наблюдал ограниченную желтуху его после разрыва общего желчного протока, вызвавшего желчный
перитонит. Этот скромный признак уже широко известен. Джэксон (Jackson)
признает его значение и «достаточно было толстую больную, у которой его
не было заметно, перенести в темную комнату и направить лучи лампы на ее
пупок, чтобы симптом Кюллана тотчас же обнаружился». Правда, Буш (Busch)
видел его при кисте яичника безо всякого кровотечения и не видел при сильном
кровоизлиянии. Новак (Novak), проверивший симптом Кюллана в двух случаях,
не только признает его, но приписывает его открытие американской хирургии.
«Эта синевато-черная окраска пупка, не находящаяся ни в какой связи с каким-
либо ушибом живота, но зато сопутствующая околоматочной опухоли справа
у женщины, у которой не было ни задержки месячных, ни кровотечения, делает
диагноз внематочной беременности почти несомненным». Поставленные им недавно опыты убедили его в диагностической ценности этой синеватости пупка
Кюллана, и он прибавляет: «Геллендаль (Hellendall), который в 1921 г. описал
этот признак как новый, кажется, не был знаком со статьей Кюллана, напечатанной за два года до того». Геллендаль действительно опубликовал в Zentral-
blatt ftir Gynakologie случай о больной, рассказывавшей своему врачу, что она
видела посинение своего пупка «при грыже». Вот история этого признака. Кюл-
лан письменно потребовал у Геллендаля вернуть ему присвоенную последним
честь авторства. Гоффштетер (Hoffstater) в свою очередь мог бы потребовать
того же от Кюллана.
 Я считаю этот признак маловажным; с того времени, как он мне известен
(по меньшей мере 7—6 лет), я всегда искал его, но видел всего 2 раза. И в этих
случаях он был мне совершенно бесполезен—диагноз был нетруден и без него.
 Брэди был еще менее счастлив—он не видел его ни в одном из своих 50 случаев. Это—совсем незначительный признак1. '
 Поздняя высокая боль тоже имеет свою литературу. Г лавным
образом занимался ею Лаффон (Laffont), который с 1919 г. посвятил этому признаку много статей.
 Почему «высокая» и почему «поздняя»?
 При внимательном чтении замечаешь, что авторы называют «высокой» всякую надпупочную боль при внематочной беременности и относят к этой категории боли в надчревной области, в спине, в лопатках, между лопатками,
в передней части грудной клетки (на высоте X ребра), позади грудины, в плечах, в руках, в нижней части задней поверхности шеи.
 Почему «поздняя»? Потому, что между болями в тазу и высокой болью
имеется всегда свободный промежуток иногда в несколько минут, иногда в несколько часов.
 Я наблюдал вместе с Морисом Жоанни (Joanny) случай, который пополнил
мои сведения по этому вопросу.
 У больной, очень полной женщины, которую трудно было исследовать, двухмесячная задержка менструаций и острые боли с одной стороны живота заставляли предполагать внематочную беременность. Констатировать какие-либо»
определенные физические симптомы было очень трудно. Исследовав ее, я нашел
сбоку матки то же самое тестоватое уплотнение, которое прощупал, как он говорил мне, и Жоанни. Я попросил его сделать еще раз влагалищное исследование
и сказать мне, не замечает ли он какой-либо перемены со времени предыдущего
осмотра. И вдруг во время этого второго исследования больная начинает кричать, жалуется на «высокую» боль в грудной клетке, чрезвычайно острую, лока-
 1 Шмид (Schmid) предложил дать этому крохотному признаку довольно длинное название: признак Гоффштетера—Кюллана—Геллендаля.
 2*

20
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 f
 лизованную под правой ключицей. Несколько минут спустя появляется разлитая боль в области живота, холодный пот, побледнение слизистых оболочек,
долго длящееся плохое самочувствие. Мы решили немедленно оперировать
и нашли обильнейшее кровоизлияние в брюшной полости; таким образом, высокая боль в грудной клетке явилась для нас не «поздним», а, наоборот, самым
ранним и самым болезненным признаком.
 Лаффон называет эту «высокую» боль «новым признаком разрыва трубы».
Он считает, что этот признак встречается довольно часто, так как ему удалось
собрать 16 наблюдений, где он был констатирован. Эта боль может длиться
24—48 часов и бывает иногда так сильна, что привлекает к себе все внимание.
В случаях Матье (Mathieu) и Гибаля (Guibal) она была локализована в области
лопатки и до того остра, что пришлось приложить термогенную1 вату. Боль эта
бывает либо односторонней, либо перекрестной и почти всегда указывает на значительное кровотечение—это подлинный сигнал тревоги.
 Она не всегда связана с раздражением диафрагмы или с растяжением Дугласа. Лаффон, Гуель (Houel) и другие наблюдали ее при ничтожнейших кровотечениях (в несколько граммов).
 Многие авторы после Лаффона утверждали, что им приходилось наблюдать
эту высокую боль: Фелип (Phelip), Ганс Дэвис (Dewis), Ионеску (Jonescu),
Гиллемен (Guillemin), Сабатье (Sabatier) и др. Гинар (Guinard) наблюдает
ее с 1910 г. Нельзя согласиться с названием, которое ей дал Лаффон: «новый
признак внематочной беременности». Я уже говорил—и очень подробно—на
первых страницах этой книги, какую роль играет эта «высокая» боль в брюшных
симптомокомплексах и как серьезно и давно занимались ее изучением.
 Высокая боль—и не новый признак, и не признак внематочной беременности.
Внимательное изучение этого вопроса указывает, что не следует ставить на одну
доску боль в надчревной области и боль в плече или боль межлопаточную, боль
акромиальную, боль ключичную, над- и подлопаточную. Отсылаю читателя
к главам «Острые перитониты».и «Прободные язвы», где я подробно говорил
об этом предмете. К эти& оговоркам я прибавлю еще два замечания: мне пришлось? раз встретить высокую боль: 3 раза в области лопаток, 4 раза в области
ключицы. Во всех этих случаях были большие кровотечения, наверное доходившие до диафрагмы. В одном случае боль длилась 48 часов после операции.
Причиной могла быть оставшаяся в брюшной полости кровь, так как мне потом
пришлось при помощи разреза в подвздошной области опорожнить гематому.
 Прибавляю еще, что заслуга Лаффона состоит в том, что он настойчиво обращал внимание на эту боль с такой парадоксальной локализацией, которая иногда
сбивала с толку некоторых наблюдателей.
 Теперь я буду говорить о признаке, имеющем гораздо большее значение,
конечно, в известных пределах, и который может очень часто дать правильное
направление диагнозу: это признак Дугласа, вернее—признаки Дугласа.
 Пруст прекрасно описал и рекомендовал один из них, наилучший: чувствительность Дугласа. «Когда осматриваешь больную с кровоизлиянием в брюшную полость, то нет никакой возможности установить комбинированным исследованием присутствие жидкой крови в Дугласе. Если попытаться прощупать
поглубже этот свод, то это вызывает сильнейшую и острейшую боль—боль,
до того пронизывающую, что больные, даже находящиеся в полуобморочном
состоянии, начинают стонать.
 «Это глубокая боль при полнейшей мягкости, податливости Дугласа и есть
то, что я называл признаком Дугласа.
 «Чувствительность Дугласа отчасти подобна гиперестезии брюшных стенок
при некоторых формах перитонита. Интересно отметить следующее: присут¬
 й
 1 Особо изготовленный сорт ваты, заменяющий согревающие компрессы. Прим,
п е р е в.

СЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 21
 ствие крови в животе повышает чувствительность брюшины до того, что через
влагалище можно вызывать такой же рефлекс, какой вызывает непосредственное прикосновение к заднему своду во время лапаротомий. Но оно совершенно
не влияет на большие прямые мышцы живота, и они не сокращаются. Это—один
из признаков, на основании которых возможно распознать кровоизлияние.
Этот признак Дугласа, который я описал в своей статье в январе 1914 г., уже
и раньше останавливал на себе мое внимание. Я находил его при всех кровотечениях внематочной беременности, которые мне приходилось наблюдать. Не надо
смешивать его с той чувствительностью Дугласа, которую наблюдают при воспалении придатков или при смещении яичника. Особенно поражает при кровотечениях в брюшную полость противоположность между данными пальпации
сводов, сохраняющих свою форму неизмененной, и той сильнейшей болью, которую вызывает глубокая пальпация.
 «Болезнь, при которой нет ни сокращения мышц живота, ни анатомического
изменения сводов, но которая создает крайне повышенную чувствительность,
может быть только кровоизлиянием в брюшную полость. Остается только определить ее разновидность и второстепенные признаки. То, что дело идет о чув-
ствительносги именно Дугласа, а не о чувствительности лопнувшей или разорванной трубы, доказывается следующим: чувствительность Дугласа безусловно ясна
даже тогда, когда разрыв настолько мал, что его трудно найти во время операции и совершенно невозможно найти пальпацией через влагалище.
 «Достаточно вспомнить то, что обычно видишь во время операций, чтобы
понять, что происходит в Дугласе. Когда вскрывают живот во время чревосечения при внутрибрюшн'ом кровотечении, то, пройдя совершенно обескровленные ткани передней брюшной стенки, доходят до брюшины, имеющей синеватую
окраску, точно пропитанной кровью, которая наполняет брюшную полость.
 «Это изменение брюшины, эта пропитанность ее кровью, распространяющаяся и на своды Дугласа, и является, по моей гипотезе, причиной повышения чувствительности Дугласа при глубокой пальпации».
 Признак чувствительности дугла с.а—превосходный признак. Начиная с Пруста, о нем отзывались с похвалой многие авторы, и им пользовалось с большим успехом большинство хирургов. Он должен помочь врачу
исключить некоторые болезненные синдромы, как-то: печеночные и почечные
колики, невралгию яичников, энтероколит, а это и есть именно то, что надо
сделать, приступая к осмотру больной. Если врач сумеет найти этот признак—
оструд) чувствительность в заднем своде при отсутствии в нем какой-либо опухоли,—он быстро найдет верный путь и выйдет из затруднений, т. е. устранит
все нехирургические синдромы. Главное—он увидит в нем показание пригласить на консультацию хирурга.
 При признаке пронизывающей, острой боли Дугласа, ясно подмеченном
и тщательнейшим образом проверенном/ (т. е. ког'да
имеется налицо чувствительность, не зависящая
от к а к о г о-л ибо повреждения, вызывающего опухание, наполнение или смещение сводов), почти также
настоятельно требуется оперативное вмешательство, как и при сокращении мышц брюшных стенок.
 Когда этот признак налицо, значит, налицо и болезнь, требующая помощи
хирурга. Терапевт и хирург оба должны дать ему точную оценку. Он позволяет
терапевту устранить болезненные синдромы, не требующие хирургического вмешательства; он же позволит и хирургу исключить возможность кровоизлияния
в Дуглас, исключить возможность прерванной маточной беременности, даже
возможность заворота кишок, но не даст возможности исключить пельвеопе-
ритонит или перитонит, вызванный прободением.
 «Признак Дуглас а—б оль при надавливании при
мягком, податливом своде — можно встретить при всех внутри-

22
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 брюшинных скоплениях, когда живот повсюду болезненен; тогда этот признак
является лишь отдельным моментом в картине общей болезненности живота,
а сокращение больших прямых мышц живота восполняет клиническую картину
перитонита». %
 «Наоборот, при разрыве трубной беременности можно сказать, что признак
Дугласа (боль и податливость) положителен, в то время как сокращение больших
прямых мышц живота—отрицательно. Одновременное определение положительного признака Дугласа и отрицательного сокращения больших прямых мышц
живота всегда казалось мне характерным для внутрибрюшного кровотечения
при разрыве или аборте трубной беременности» (Пруст).
 При некоторых пельвеоперитонитах гонорройного происхождения в остром
периоде, когда об операции не может быть и речи, признак Дугласа не дает уже
такой уверенности для решения вопроса.
 Эта чувствительность наблюдается одинаково при той и при другой болезни,
но без опухоли в сводах в остром периоде. При одной из них операция необходима, при другой—оперировать нельзя. Жар и частичное сокращение прямых
мышц говорят за пельвеоперитонит; очень часто острый период его длится лишь
один-два дня, а затем температура падает, сокращение мышц исчезает и остается
одна чувствительность Дугласа. И если в начале заболевания был обморок, а
пульс и теперь все еще част и больная бледна, то трудно решить, с чем имеешь
дело: признак Дугласа подобного вопроса не решает.
 Наконец, при некоторых даже очень значительных кровотечениях этот
признак может отсутствовать. Его совсем не было в одном из моих последних
случаев, это обстоятельство заставило нескольких хирургов, приглашенных
на консультацию, помедлить с операцией. И только все усиливающаяся анемия,
доказанная повторными анализами крови, дала мне возможность твердо установить и диагноз, и вместе с тем необходимость операции. Ленорман (Lenormant)
наблюдал это отсутствие признака Дугласа много раз и дал несколько примеров (для диссертации) своему ученику Бисоно (Bisono); я еще вернусь
к этому.
 Есть и другой признак Дугласа, который иногда называют признаком Соло-
вижа (Solowij). Это—особого рода резистентность, вызванная кровотечением
и описанная в самых старых французских учебниках медицины. По мнению
Бертолини (Bertolini) и вопреки Соловижу, этот симптом «может быть ранним
и вызванным ничтожным кровоизлиянием».
 Он встречается очень часто. Я видел и использовал его не один раз. Все же
он менее постоянен, чем признак боли; кроме того, у него больше оттенков, его
труднее расценить, но он, несомненно, существует и его интересно изучить.
Дело идет тут о тонком ощущении, не очень заметном, но очень поучительном.
 Дуглас как бы имеет стенки, переднюю и заднюю, не соприкасающиеся одна
с другой. Говорят,, что они раздвоены—и это совершенно правильно. Вверху,
у задней стенки влагалища, чувствуется очень мягкая упругость, как при очень
мало напряженном гидроцеле. Это то, что терапевты умеют прекрасно находить
в Дугласе при асците в пологой части его. Иногда получается ощущение сопротивляемости, но как бы не от жидкости, а от снега, еле ощутимое, но все же
существующее. К несчастью, этот симптом обычно очень слабо выражен, и поэтому
его трудно найти; для этого надо иметь большую опытность во влагалищном
исследовании. Во многих случаях, когда мне удавалось с уверенностью определять его, он всегда категорически говорил за несомненное присутствие свободной жидкости в Дугласе.
 Оди (Ody) считает, что «крик мочевого пузыря» является признаком внематочной беременности, который можно сопоставить с «криком Дугласа» и который
тоже указывает на болезненную чувствительность тазовой брюшины. Это—
жестокая, невыносимая боль при мочеиспускании и в особенности при катетери¬

СЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 23
 зации этих больных. «Боль эта до того сильна, что препятствует самопроизвольному мочеиспусканию; катетеризация вызывает болезненную реакцию и заставляет больную кричать». Этот признак Оди надо отличать от признака Герц-
фельда (Herzfeld) (позыв на мочеиспускание в момент разрыва).
 КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
 В первых трех выбранных нами случаям—случаев внематочной беременности, кровотечения в брюшную полость и
гематоцел е—характер поражения был достаточно ясен и давал возможность быстро установить диагноз. К несчастью, есть сложные случаи, вводящие в заблуждение,—случаи, где болезнь замаскирована. Я выберу несколько
из чаще встречающихся, при которых рискуешь назначить неправильное
лечение.
 Я не буду говорить о старом, хроническом гематоцеле. Это—
гинекологический диагноз, который может потребовать некоторого времени,
и это время всегда имеется при данной болезни; но этот диагноз, хотя и более
или менее спешный, все же не является неотложным, поэтому больше о нем не будет речи. Теперь же, когда мы уже знакомы с общей картиной внематочной беременности, я займусь исключительно только сложными и неотложными случаями.
 Диагноз кровотечения в брюшную полость при
разрыве или аборте обычно очень легок. Эт о—в н е-
запная сильнейшая анемия без видимого кровотечения. Следовательно, тут имеется внутреннее
кровотечение. Причиной почти всегда является внезапно осложнившаяся
внематочная беременность. Диагноз чаще всего может быть поставлен в несколько секунд. И тем лучше, так как есть случаи, когда надо считаться с каждой
минутой. Наблюдение А. Рикара доказывает, что в некоторых случаях вся драматическая картина может быть вызвана рефлекторным шоком
от раздражения брюшины без всякого кровотечения, но как общее правило причиной ее является кровотечение. Стоит только сказать, что
зто—шок, и тотчас же явится основание для воздержания от операции: это—
опасность, которой терапевт и хирург должны стараться избегать.
 Хотя этот диагноз почти всегда очень легок, но случалось, что ошибались
и очень опытные люди.
 Такие клиницисты, как Буйи (Bouilly), Реклю (Reclus), Кампенон (Сатре-
поп), не скрывали своих ошибок. Шовель #(chauvel) приводит случай, можно
сказать, классический: вокруг больной три врача и три диагноза: один говорит—
холера, другой—отравление, третий утверждает, что это прилив крови к мозгу. В подобных же случаях предполагали либо несварение желудка либо печеночные или почечные колики, либо ущемление грыжи.
 Я оперировал одну молодую женщину, которой хирург назначил диатермию;
оперировал другую, от которой два терапевта, недовольные первым снимком,
потребовали вторую рентгенограмму, «где можно будет увидеть почечный
камень», и еще одну больную, которую уже осматривали два акушера и не только
не нашли беременности, но прибавили: «Вероятно, вы никогда и не забеременеете». Последнюю больную, которую я оперировал, врач видел через несколько
дней после обморока и лечил ее инсулином, полагая, что ей грозит диабетическая кома!!! (рис. 9). У всех этих четырех больных на операциях, предпринятых через несколько дней, оказалась кровь в брюшной полости, хотя у них не
появилось новых припадков или обмороков.
 Надо твердо помнить, что разрыву или аборту с внутрибрюшными кровотечениями не- всегда сопутствуют бурные, стихийные
явления.

24
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ беременности и ее осложнения
 Подобно тому, как вначале не следовало ждать
ясных признаков беременности и эктопичности ее,
не надо ждать и впоследствии драматической картины. Очень часто большому, грозящему смертью кровотечению предшествует
один или несколько незначительных припадков, их-то именно и надо уметь
истолковывать. У всякой больной в возрасте, допускающем возможность беременности, в случае припадка сильной боли в животе с последующим шоком или
обмороком надо предполагать трубную беременность до тех пор, пока нет налицо
несомненного, опровергающего это предположение доказательства. По указанию Ленормана, Бисоно поместил в свою диссертацию главу о кровотечениях в брюшную полость без угрожающих жизни
симптомов. Чаще всего они характеризуются: 1) отсутствием или крайней
незначительностью синдрома анемии, 2) почти постоянным отсутствием боли
в Дугласе, 3) опухолью придатка, обособленной от матки, что очень редко встречается при кровотечениях с угрожающими симптомами. '
 Когда их ошибочно смешивают с перекручиванием кисты или трубы, с разрывом трубы, перитонитом, прободением желудка и т. д.—большой беды нет,
так как операция, и тоже неотложная, показана и в этих случаях. Но зато, если
их принимают за аппендицит, которому надо дать «остынуть», за энтерит, за
почечные колики, за воспаление яичников, за сальпингит1—больным грозит
серьезная опасность.
 Я разберу пять форм, часто встречающихся и отличающихся некоторыми особенностями: две тяжелые формы, из них одна протекает как перитонит, другая—
как непроходимость кишок, и три формы не столь опасные, из них одна протекает как аппендицит, другая—как выкидыш, третья—как сальпингит.
 Первые две формы дадут мне возможность поставить диагноз разрыва трубы,
когда он выражен наименее ясно. Последние же три имеют скорее отношение
к трубному выкидышу, но, повторяю, это различие на практике не имеет большого значения.
 Диагноз псевдоперитонитической формы внематочной беременности
 Острые, диффузные боли, появляющиеся после начального «удара кинжалом»,
температура 39°, задержка газов, некоторое побледнение лица, кожная гиперестезия, защитное сокращение мышц—такой картины у женщины лет тридцати,
уже и раньше страдавшей «женскими болезнями» или даже без всяких особых
явлений в прошлом, вполне достаточно, чтобы предположить у нее либо перитонит, вызванный прободением, либо пельвеоперитонит.
 В первом случае, если предполагается прободный перитонит, операция быстро
исправит ошибку в диагнозе. Но если заболевание принимают за пельвеоперитонит, то, несомненно, будет назначен покой, лед и вакцинотерапия. Одной
из последних больных, оперированной мной по поводу разрыва внематочной
беременности, первый врач, к которому она обратилась, сделал три внутримышечных впрыскивания пропидона [вакцины проф Дельбе (Delbet)]. Но допустим
благоприятное течение болезни; все начинает успокаиваться, пульс на следующий день становится лучшего наполнения, температура немного понижается,
а через несколько дней в тазу появятся симптомы со стороны органов, вызванные сдавливанием; исследование пальцем укажет на значительное скопление
жидкости позади матки; это будет принято за абсцесс Дугласа, по этому поводу
сделают кольпотомию, что будет уже второй ошибкой, но одновременно с обнаружением липкой крови выяснится и запоздавший диагноз.
 Привести вам примеры таких трудных случаев?
 1 Удивительно, какие трудности представляет диагноз. Это подчеркнул Урдан, нашедший
только 58% правильных диагнозов на 474 случая.

СЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 25
 Их очень много. Паке'однажды видел больную, у которой были facies peri-
tonealis и плоский, твердый, точно «деревянный», живот. При пальпации—боль
в надчревной области. Защитная реакция и сокращение мышц брюшной стенки
выражены очень ясно. Во время осмотра пульс становится реже—с 140 до 96.
Вот уже тут действительно можно было сказать, что признаки инфекции брюшины замаскировали кровотечение. Роше и Лабри заподозрили прободение язвы
у больной, у которой боль первоначально появилась в надчревной области, в
дальнейшем отдавала в спину и правую лопатку с сопутствующим исчезновением печеночного притупления. Заметим, однако, что «живот был мягок».
 Диагноз может быть еще труднее, когда налицо либо один только, так сказать, чистый синдром прободения, либо когда к нему рано присоединяются
симптомы инфекции. Приведу по примеру каждой из этих двух возможностей.
 Лоренси (Laurentie) делает операцию по поводу тяжелого абдоминального
синдрома: «К крайнему нашему изумлению мы находим левую трубу беременной и в ней отверстие разрыва, через которое проходит пуповина, доводящая
нас до зародыша 372 месяцев, сидящего как бы верхом на слепой кишке и плотно
к ней прилипшего. В трубе—большие сгустки крови, закупоривающие отверстие
разрыва. Ни малейшего скопления крови в полости брюшийы». Наоборот, Виоле
(Violet) при подобных же явлениях находит большое кровоизлияние в брюшной полости, осложненное нагноением—ранним перитонитом.
 Высокая температура, нередко достигающая 38,5—39° при
отсутствии глубоких изменений во внешнем виде больной, боли, рвоты, паралич
кишечника—все это может заставить предположить перитонит; но при перитоните имеется твердое, общее сокращение мышц брюшных стенок—«доскообразный живот», что является редким исключением при внутрибрюшных кровотечениях. Это—прекрасный диференцйально-диагностический признак обоих
заболеваний, если, конечно, уметь правильно использовать его, т. е. не принимать за мышечное сокращение лишь напряженность, неподатливость, и если
не надавливать слишком сильно на болезненный при ощупывании живот. В первом томе этой книги, где я подробно разбираю вопрос о «доскообразном животе»,
я указывал, что надо думать о нем в случаях внутренних кровотечений при
внематочной беременности.
 Все же противопоставление мышечного сокращения, твердого при перитонитах и незначительного при в н у т-
рибрюшных кровотечениях, без поправок рискует быть слишком
упрощенным, ибо у многих многорожавших больных с растянутыми брюшными
стенками сокращение даже при разлитом перитоните может быть очень слабым
и совсем не давать ощущения доскообразного живота.
 Диагноз внематочной беременности с явлением ложной непроходимости
 Тут тоже мало или совсем нет симптомов анемии. Боли, рвота, газы не отходят,
значительное вздутие живота, тимпанит вокруг пупка, кишечные петли раздуты
до того, что почти вырисовываются. Я был вызван однажды ночью в больницу
Шарите к больной, о которой я еще буду говорить в главе «Непроходимость
кишок». У нее было значительное вздутие живота, частые рвоты, задержка
газов и анемичная бледность покровов. Тем не менее я поставил правильный
диагноз внутрибрюшного кровотечения. Расширение тут было вследствие паралитической непроходимости; я нашел признаки присутствия свободной жидкости
в подвздошных впадинах и в Дугласе. Это помогло мне восстановить всю историю
болезни, заставив обнаружить в анамнезе неправильность месячных. Я оперировал ее; у нее оказалось много крови в нижней части брюшной полости, а над
ней очень растянутые кишечные петли.
 Пинар говорил, что если в начале беременности обнаруживаются симптомы
непроходимости кишок, то всегда надо подозревать внематочную беременность.

26
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 Конечно, не следует совершенно устранять возможность и механического препятствия, но чаще всего тут паралитическая непроходимость, а не странгуляция.
В частности, надо удостовериться в том, что нет усиленной перистальтики, что
боли вызываются не сокращением кишечника, что рвоты никогда не носили
калового характера, что Дуглас растянут и болезнен.
 Обе формы, которые мы только что рассмотрели, дали нам возможность
познакомиться с распознаванием случаев, осложненных явлениями больших
кровотечений.
 Формы, о которых я сейчас буду говорить, не представляют столь драматических симптомов, но под их слегка затушеванной картиной скрыта та же самая
опасная возможность: внутреннее кровотечение, нераспознанное и внезапно ставшее более тяжелым. С другой
стороны, ошибки в диагнозе, которые тут возможны, быстро влекут за собой
ошибки в лечении, и ошибки довольно опасные.
 Начнем с изучения следующих трех важных диференциальных диагнозов:
внутриматочной беременности, сальпингита и аппендицита.
 Диференциальйый диагноз нормальной маточной беременности
 Маточная ли это беременность или внематочная? Эта дилемма встает перед
нами часто и в различных условиях: 1) до всякой серьезной опасности, 2) в момент
тяжелых осложнений, 3) в ближайшие дни после них.
 Ощущение маленького тела придатков воспринимается не всегда отчетливо,—
иногда кажется, что уловили его, иногда оно ускользает. Как часто перед самой
операцией начинаешь сомневаться в своих тактильных ощущениях и снова
вводишь палец во влагалище! Даже если ощущение и несомненно, оно не дает
полной уверенности. Маленькое тело, «маленькое нечто» около увеличенной
в объеме матки—это может быть и склеро-кистозный яичник, и гидросальпинкс,
и небольшая дермоидная киста... Если решают вопрос слишком поспешно,
говоря: «У вас нет ничего; в вашем возрасте надо беречь свои яичники», а завтра
вдруг наступает катастрофический разрыв,—сколько незабываемых угрызений
совести, какая ответственность!
 Поэтому надо твердо помнить о всей важности правильного решения этого
вопроса. Мы снова вернемся к нему, когда будем говорить о болезнях придатков.
 Возьмем три случая, трех больных. Это случаи не теоретические: каждый
хирург мог бы назвать вам для любого из них ряд имен оперированных им
больных.
 Первый случай: имеется какое-то большое тело, о котором нельзя уверенно
сказать—одна ли это матка или это матка с «чем-то» около нее.
 Беременность ли это, мягкая фиброма, беременность и воспаление придатков
или внематочная беременность?
 Диференциальный диагноз между беременностью и всеми этими заболеваниями иногда очень труден—лучшие гинекологи могут тут легко ошибиться.
К тому же во время беременности нередко случается, что какое-нибудь желтое
тело кистовидно перерождается и вызывает временное и часто значительное
увеличение придатков. Ошибка возможна при ретрофлексии или латерофлексии
матки. В таких случаях особенно легко смешать перешеечную беременность
и интерстициальную с ангулярной. Из-за таких ошибок иногда оперируют
без всякой надобности и пользы, а иногда даже прямо во вред больным. Вот
наблюдение, заимствованное из диссертации Барре (Barret).
 «Больная Б., 30 лет. Боли в животе приступами. Наклонность к обморокам
при полном отсутствии кровянистых выделений. Шестинедельная задержка.
 «Первый осмотр—прощупывается какое-то тело слева от матки. Больную
оставляют под наблюдением.

СЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 27
 «Второй осмотр через неделю в положении Тренделенбурга заставляет
предположить нормальную беременность 2г/2 месяцев. 0
 «Новый осмотр больной доктором Метиве (Metivet) совместно с другим врачом
говорит в пользу внематочной беременности («тело» чуть слева от срединной
линии, подвижное относительно шейки матки, но оно несколько тверже, чем
было раньше).
 «Несмотря на изменение консистенции, указывающее на нормальную беременность, явная независимость этого тела от шейки матки так велика, что останавливаются на диагнозе внематочной беременности.
 «Операция (Метиве). Эфир. Лапаротомия подпупочная по средней линии:
беременная матка. Швы. Выкидыш через 15 дней».
 Можно колебаться очень долго. Я имел больную, которую держал под наблюдением целых три недели, пока не убедился, что тут внематочная беременность,
и видел другую, которая была дважды оперирована с промежутком в 2 года
двумя одинаково знаменитыми хирургами: обе лапаротомии оказались только
пробными. В том и другом случае была маточная ангулярная беременность1.
Диагноз этой ангуля рной беременности не совсем легок,
несмотря на то, что акушеры указали несколько небольших признаков ее.
Вместо размягчения шейки, или признака Гегара, по их словам, можно найти
у основания беременного рога полосу размягчения, которая, являясь как бы
шарниром, придает этому рогу некоторую подвижность относительно матки
(верхний признак Гегара). Опухоль должна находиться спереди и сбоку матки
при ангулярной беременности, а при трубной—сзади и сбоку. В первом случае
круглую связку можно найти с внешней стороны ее, во втором—с внутренней.
Так как во всем этом нелегко разобраться, то, пожалуй, не проще ли попытаться
поискать признак изменения консистенции. Если он
налицо, то вопрос решен: дело идет о маточной беременности. За время от осмотра
до осмотра припухлость трубы становится при безлихорадочном течении все
больше, несмотря на лед, но при этом она никогда не дает ощущения даже
преходящего отвердевания.
 Диагноз интерстициальной беременности (развившейся
в маточном сегменте канала трубы) труден. Большой пользы не принесет здесь
ни признак Рюж-Симона (Ruge-Simon)—наклонное положение дна матки вследствие более высокого его стояния со стороны беременной трубы,—ни попытки
отыскать место прикрепления круглой связки и определить положение его
по отношению к опухоли: при ангулярной беременности это прикрепление
находится с внешней стороны ее, при перешеечной—с внутренней, при интерстициальной оно впереди. Как использовать признаки Риба (Reeb)—наружнопереднее прикрепление круглой связки, боковое прикрепление трубы, асимметрию придатков, широкое основание маточного рога? Дуэ (Douay) и Лапейр
предлагают следующую схему: определяют сбоку матки некоторое тело, которое
может быть трубным, интерстициальным, ангулярным или находиться в сдвинутой в сторону матке. Придав больной наклонное положение, решают вопрос,
отклонена ли матка в сторону или нет. Если опухоль находится позади нее.
[признак Бара (Ваг)], то это—трубная беременность; если она впереди, то это—
интерстициальная или ангулярная; если опухоль то твердеет, то становится
мягче—это ангулярная беременность; если же она все время остается мягкой,
то это—интерстициальная беременность.
 1 Именно риск смешать маточную беременность с внематочной и заставил меня отнестись отрицательно к методу исследования, предложенному Мак Леодом (выскабливание
и микроскопический анализ слизистой оболочки). За в ы с к а б л и в а н и е—б и о п с и ю—
высказались с того времени Жерне (Gernez) и Мулонге (Moulonguet). Но нам кажется, что
этот метод трудно защищать. «Мы знаем теперь, что подлинная маточная «decidua», во всем
подобная decidua при внематочной беременности, образуется также и при ложной беременности, вызванной наличием сохранившегося менструального желтого тела или
в некоторых случаях—лютеиновых кист» (Wagner, Cotte и др.) (Reeb).

28
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 Диференциальный диагноз с мягкой, находящейся сбоку
фибромой, например, рога, может быть трудным. Я видел случай, где
ошибка едва не обошлась дорого больной. Ко Mrie обратилась больная, которая
до меня уже советовалась с двумя врачами.
 «У меня фиброма. Один врач советует операцию, другой Х-лучи. Первый
прописал мне инъекции иода, трикальцин и эрготин». Она теряла довольно
много крови, однако не так много и, главное, в течение слишком короткого
времени, чтобы этим можно было объяснить ее анемию. Не было ни сильных
болей, ни вторичных признаков беременности. Я нашел сбоку матки опухоль,
которая приподнимала брюшную стенку, боль в Дугласе и соответствовавший
моим предположениям анамнез: у нее была внематочная беременность.
 Я оперировал ее через день и нашел довольно значительное количество
крови в брюшной полости вследствие разрыва перешеечной беременности.
 Иногда советуют прибегнуть к рентгенографии, но чем рентген мог бы быть
полезен даже в случае Шпейделя (Speidel) и Тернера (Turner), где он показал бы,
что и труба, и матка обе были беременны?
 Необходимо остановить ваше внимание на ошибке, еще чаще встречающейся,
и на тяжелых осложнениях, вызываемых ею: иногда внематочную
беременность принимают за нормальный аборт. Сутгествует, к несчастью,
форма внематочной беременности, которую можно назвать псевдоабор-
т и в н о й, а также несколько разновидностей маточных абортов, которые
в первый день представляют признаки псевдокатастрофического характера.
 Диагноз псевдоабортивной формы
 Тут еще больше ловушек: у больной была восьми-десятидневная задержка,
затем припадок острой боли, иногда без обморока, затем кровотечение со «сгустками», может быть, с «decidua». Ее осматривают и, без сомнения, слишком
поспешно, потому что отмечают лишь увеличение матки. Решают сделать выскабливание и выскабливают матку у женщины, у которой трубная беременность,
тянут вниз матку и трубу, которая сейчас разорвется. Трубный выкидыш был
принят за маточный. На этом основании нужно твердо за-
помнить и твердить всем своим ученикам: есть
 два аборт а—м аточный и трубный.
 А. Шварц (A. Schwartz) видел в одном случае сообщение между трубой и маткой, которое было достаточно широко для повторных кровоизлияний. После
них опухоль сбоку матки исчезла. Это доказывает возможность трубно-маточных
абортов. Но под трубным абортом, конечно, надо понимать трубный аборт
в брюшную полость.
 Когда перед вами синдромы аборта, раньше всего
исключите возможность трубного аборта. Вот пример
того, какой опасности может подвергнуть больную необдуманное решение произвести спешно выскабливание. В больницу Сен Луи доставляют больную
в очень тяжелом состоянии, которое приписывают виутриполостному кровотечению. Опрашивают; оказывается, что две недели назад тут же, в этом самом
отделении, ей сделали выскабливание матки. Интерн узнает ее, указывает
даже койку, на которой она лежала, но совершенно не может припомнить
каких-либо особенностей при выскабливании. Но в настоящий момент больная
при смерти. Интерн боится, не было ли прободения матки. На самом же деле
оказалось, что была ошибка, но не хирургическая, а в диагнозе—у больной
была найдена двухмесячная внематочная беременность, лопнувшая и наполнившая кровью живот.
 Часто уже говорили, но это необходимо повторять: при осмотре
 всякой больной с клинической картиной вероятного выкидыша, только начинающегося или еще

СЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 29
 незавершившегося, никогда не надо забывать, что
тут может быть внематочная беременность, особенно, если больная жалуется на боли, не в середине
живота, а сбоку.
 Будем также помнить, что когда замечаешь «что-то» около увеличенной матки,
надо не комкать осмотра, а необходимо производить его более внимательно:
тут может быть и сальпингит, который после выскабливания нагноится, или
внематочная беременность, разрыв которой ускорен выскабливанием.
 Внимательный осмотр может открыть случаи
внематочной беременности среди лежащих в общей
палате госпитальных больных, у которых предполагается выкидыш.
 Есть, к сожалению, очень много примеров опаснейших ошибок: молодая
женщина, 21 года; предполагается выкидыш; выскабливание. Смерть на третий
день от внутреннего кровотечения.
 Другая больная обращается к двум
гинекологам. Один говорит: «Выкидыш—необходимо выскабливание», другой—«Внематочная беременность—необходима операция».
 К счастью, она последовала совету
второго врача.
 Я видел следующий, очень поучительный случай: молодая женщина вернулась с курорта, куда
была послана своим врачом на 3
недели. В конце пребывания кое-
какие недомогания заставили ее
предположить, что она беременна.
 Я осмотрел ее, но мне не удалось
во время этого первого осмотра
установить, какая тут беременность—ангулярная или внематочная, и я предписал ей абсолютный покой
в кровати, указав на необходимость вторичного осмотра после двух дней
покоя. На третий день—экстренный вызов. Диагноз мог быть поставлен уже
у дверей: анемия умирающей. Мне удалось узнать кое-какие подробности:
после моего осмотра больная, встревоженная своей беременностью, обратилась к «специалисту». Последний, предположим, убежденный в том, что начинается выкидыш, предложил сделать «неотложное» выскабливание. К счастью,
больная, уже собиравшаяся к нему на эту операцию, падает в глубокий обморок.
Я приехал именно в тот момент, когда было сильнейшее кровотечение. К счастью,
все было проделано очень быстро: я видел больную в центре Парижа в 3 часа
дня, операция была сделана, и через \1/2 часа больная была уже в своей кровати.
Это был крайний срок: два литра крови в брюшной полости и опаснейший коллапс. Она выздоровела благодаря этой быстроте, почти недостижимой в обычных
условиях. Через несколько дней я узнал, что эта больная, путешествовавшая
несколько месяцев назад со своим «другом», испугалась беременности и что
специалистка пыталась вызвать выкидыш.
 До сих пор я приводил примеры, где легко было ошибиться благодаря
явлениям кровотечения.
 Вот пример, где чуть было не сделали ошибки благодаря явлениям с виду
инфекционного характера/
 Я замещал моего учителя Лесена в больнице Сен-Луи. Мне показывают
больную с легкой желтухой, лихорадящую, с маточным кровотечением, свинцовым цветом лица, и спрашивают, как надо лечить этот случай родильной
 Рис. 8. Внематочная беременность. Трубный
выкидыш (Келли).

30
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 горячки посла аборта: что следует сделать—выскабливание, гистерэктомию,
кольпотомию или, может быть, лучше воздержаться от операции. Я был поражен этой желтухой, которая часто указывала мне на гемолиз при старых гематоцеле. Я сделал влагалищное исследование; сзади матки была какая-то большая
припухлость; вероятно, кровь? Пункция Дугласа дала ответ на это: действительно,
оказалась кровь. Операция обнаружила большое кровоизлияние и внематочную
беременность. Выздоровление протекло так же гладко, как и при всяком другом
случае.
 Прежде чем сказать «маточный аборт», надо быть совершенно уверенным
в нем, не должно быть никаких сомнений. Я помещаю здесь заимствованный
у Жаннена (Jeannin) перечень признаков, характерных для маточного аборта,
совсем неосложненного или до наступления осложнений.
 1. Аборт на первом месяце. Это то, что прежде называли «выкидышем плодного яйца»,—название, которое не стоит сохранять.
 Первый признак—з адержка месячных.
 Больную изредка поташнивает. Кровь снова показывается в течение нескольких дней в виде пятен на белье и, наконец, в один прекрасный день в таком
количестве, что больная начинает думать, что вернулись месячные. Однако
при аборте кровь отходит легче, она менее вязка, чем кровь месячных, и пахнет
иначе.
 Второй признак—б о л ь. Боль почти такая же, как при болезненных
месячных.
 Все это в общем довольно неясно. При осмотре тело матки оказывается
не очень увеличенным. При пальцевом исследовании находят, что шейка матки
не стала короче, отверстие ее более проходимо и пропускает палец, но она
не сглажена.
 Отхождение плода может происходить кусочками, обрывками, так что выкидыш легко принять за припадок дисменорреи. В других случаях плодное яйцо
изгоняется неповрежденным, величиной приблизительно с горошину, покрытое
снаружи ворсинками.
 2. При двухмесячном аборте в большинстве случаев бывают предвестники: появляются небольшие кровяные пятна, указывающие на смерть
 плодного яйца и на первые попытки матки избавиться от этого инородного
тела. Есть, однако, женщины, у которых бывают настоящие кровотечения и которые тем не менее донашивают свою беременность до конца.
 Когда выкидыш уже начался, кровотечение (жидкая кровь либо
сгустки, особенно если женщина остается в постели) сопровождается болями
двоякого рода: сначала это поясничные боли, отдающие в область
живота, и только позже появляются маточные боли в виде схваток, которые
многорожавшие уподобляют родовым схваткам.
 Третий призна к—э то исчезновение болезненных
явлений. Больные чувствуют себя как нельзя лучше, и поэтому появление
цескольких капелек крови крайне удивляет их. Бывают и исключения. Иногда
наблюдается рвота.
 Матка иногда очень увеличена, так как в ней находится и плодное яйцо,
и сгустки крови. Впрочем, иногда она меньше, чем должна бы быть, так как
в этом случае плодное яйцо в ней частью разжижилось. Она чувствительна,
в то время как нормально беременная матка лишена чувствительности. При
пальцевом исследовании влагалища находят характерный признак—то, что
называют «матка в виде волчка»; купол влагалища тверд и закруглен, как
чаша.
 •
 Плодное яйцо к этому времени величиной с абрикос. Следовательно, его
легко опознать. В нем часто нет зародыша или же от последнего остается частичка
в виде беловатого пятнышка, видимого на амнионе. Когда от зародыша не осталось никакого следа, такое плодное яйцо называется прозрачным яйцом. Слу-

СЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 31
 \
 чается, что и в этом периоде изгнание его происходит в два темпа, как и в следующей форме.
 3. Выкидыш на третьем и четвертом месяце. Этот выкидыш обычно происходит в два момента: в первую очередь отходит зародыш, а затем во вторую—■
послед. Симптомы: сначала кровотечение такого же характера и не более обильное, чем описанное выше.
 И тут боли вначале крестцовые, позже они приобретают характер родовых
болей. Как на местные признаки надо указать на начало подлинного сглаживания и подлинного расширения шейки матки.
 Изгнание может произойти и в один момент. Плодное яйцо, более или
менее неправильной формы, теперь величиной с апельсин. Но изгнание в два
момента—эго классический тип. Иногда послед задерживается на несколько
часов, а бывает, что матка и совершенно закрывается: это то, что называют
задержкой плаценты.
 Есть еще один тип выкидыша—тип, который может и удивить, это выкидыш в 3 момента, описанный Бюденом (Budin): сначала изгнание зародыша,
затем плаценты и, наконец, через день или два изгнание decidua, только
после этого прекращаются боли.
 Я со своей стороны добавлю к этим признакам еще один обычный признак—б оль дна матки во время выкидыша.
 Основная ошибка, о которой мы до сих пор говорили, это неумение распознать внематочную беременность, причем ее принимают то за нормальную
беременность, то за фиброму, то за выкидыш. Теперь
рассмотрим другую, столь же опасную ошибку,
когда беременность смешивают с сальпингитом.
 Трубный аборт с грозным кровотечением, разрыв с потрясающими явлениями
в действительности йе являются единственными возможными случайностями.
В практике встречается много смягченных форм:
разрыв в два момента, аборт без большого внутреннего кровотечения, кровоизлияния в плодное яйцо, гематосальпинкс и т. д.
 4. Диагноз псевдосальпингитной формы внематочной беременности. Влагалищное исследование указало на болезненную припухлость сбоку матки или
на разлитое уплотнение вокруг нее. Сальпингит ли это? Может быть, это внематочная беременность?Это одна из опаснейших каждодневных проблем. Последствием неправильного диагноза может, быть смерть больной от разных причин.
Я хочу с фактами в руках обратить на это особенное внимание. Я не буду говорить здеЬь о перекручивании трубы,—я займусь этим в дальнейшем. Это один
из труднейших и очень редко удачных диференциальных диагнозов. Возвращаюсь к острым сальпинго-оофоритам.
 Пример первой опасности. Хирург, собирающийся оперировать в присутствии знаменитейших иностранных коллег, сообщает, что им сейчас будет произведена операция по поводу внематочной беременности. Он вскрывает брюшную
полость. Но едва он отделил от таза прилипший к нему сальник, как поток
зеленого гноя наводнил брюшную полость. Это был огромный двусторонний
пиосальпингит. Труднейшая гистерэктомия проходит в техническом отношении блестяще, установлен широкий сток, но больная умирает четыре дня
спустя от общего септического перитонита, потому что гнойный сальпингит
был оперирован в остром периоде, потому что брюшную полость наполнили
вирулентным гноем, ошибочно предположив здесь внематочную беременность.
Следовательно, тот, .кто духмает, что имеет дело с внематочной беременностью
и при этом действует недостаточно обдуманно и наспех, в случае ошибки готовит
себе очень и очень печальные минуты.
 Пример второй, опасности. Я вызван ночью к больной. Она обескровлена,
без сознания, почти мертва вследствие значительного внутреннего кровоте-

32
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 чения. Ее надо оперировать, хотя она и без пульса. Во время операции два
раза мы думали, что она умерла. Оперирую без анестезии. С возможной быстротой я опорожняю огромное скопление крови, делаю гистерэктомию, так как
заметил большие повреждения придатков с другой, противоположной разрыву
внематочной беременности, стороны; к счастью, прежде чем наложить швы, перевожу больную в горизонтальное положение, благодаря чему сверху со стороны
диафрагмы стекает скопившаяся там кровь и выпадает зародыш З1^ месяцев,
который чуть было не был оставлен в животе. Больная в течение суток была
 без пульса, без мочи. Благодаря
тонизирующим средствам, внутренним вливаниям физиологического
раствора и переливаниям крови
она выздоровела. И тогда она рассказала, как все произошло. Ее
в течение двух месяцев лечил врач
«специалист», который видел ее
три раза в неделю. Он сделал ей
еще что-то (перевязку) за четверть'
часа до обморока. Вот вам гинеколог, который тампонирует, вставляет свои карандаши, расширяет
шейку и не распознает трехмесячной внематочной беременности!
Здесь в противоположность предыдущему случаю, где поспешная лапаротомия оказалась смертельной, воздержание от операции
и слишком усердное терапевтическое лечение рисковали убить
больную.
 Трудности распознавания при
влагалищном и комбинированном
исследовании еще возрастают благодаря изрядному количеству осум-
кований и необычных локализаций внематочной беременности:
главная гематома может быть
мезогастральной, находиться впереди матки, под брюшиной, в широкой связке или даже [Шатон #(chaton)]
слева, справа и по обе стороны толстой кишки [Шевалье #(chevalier)].
 Другие затруднения могут возникнуть благодаря болезненным симптомам
или какой-нибудь аномалии в анатомическом развитии: спазмам и свищам прямой кишки [Шварц, Любен (Lubin), Амелин], осумковыванию, настолько полному, что* даже во время операции приходится начинать с пробной пункции
(А. Шварц), а после операции прибегать к гистологическому исследованию—
высокому расположению опухоли, делающему ее недоступной для пальпации
[Шварц и Леви Солаль (Levy Sola!)], симптомам со стороны мочевого пузыря
и образованию пузырных свищей и т. д.
 Не следует также, поставив слишком поспешно диагноз скопления гноя,
тотчас же хвататься за кольпотомию и слепо доверяться ей. Лоренси прибегнул
к ней, полагая, что перед ним тяжелые септические явления, и получил в результате сильнейшее влагалищное кровотечение, которое вынудило его прибегнуть
к очень серьезной тампонаде. Случалось это и со многими другими хирургами.
 Ввиду трудности этого диагноза мы должны приложить все усилия и ставить
его крайне осторожно: гинеколог—чтобы точно распознать внематочную бере-
 L $S&A*. ■;.. ' V
 Рис. 9. Разрыв трубы, принятый вначале за
«диабетическую кому». Больная совершенно обескровлена. Обильное внутрибрюшное кровоизлияние.

СЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 33
 менность и не вызвать или не ускорить опасного разрыва, а хирург—чтобы при
излишне торопливой лапаротомии не рисковать внести крайне септическую
инфекцию в брюшную полость и не вызвать послеоперационного перитонита.
 Температура, состояние брюшной полости, данные влагалищного исследования в том и другом случае могут быть совершенно тождественны. Может ли
тут быть полезным признак Нарда (Nard)? Его автор указывает, в каких именно
случаях: «Если вы имеете дело со свежим заболеванием, начавшимся острыми
явлениями недели две назад, если вы колеблетесь между диагнозами гематоцеле,
воспаления яичников и аппендицита, если замечаете подпупочную выпуклость
с одной стороны живота, то не сомневайтесь—это гематоцеле».
 Мне этот признак пять раз давал следующее указание: больная, у которой
опухоль—при полном покое и подо льдом—вместо того, чтобы уменьшаться,
образует выпуклость с одной стороны живота, вдоль пупартовой связки, страдает
вероятно, не сальпингитом, а внематочной беременностью. Но у больной,
не лихорадящей, с лейкоцитозом в 6 000 белых шариков, у которой были метрор-
рагии и у которой ее врач, превосходный гинеколог, находил, что опухоль все
увеличивается, несмотря на пузырь со льдом, а родные плохо понимали причину колебаний и откладывания операции, «если есть подозрение на внематочную беременность», я нашел гонококковый пиосальпинкс и кисту широкой
связки с той же стороны величиной с мандарин.
 Я часто заставлял делать анализ крови. В общем есть некоторое разногласие
между физическими признаками и лейкоцитарной формулой.
Если имеется большая «опухоль» сбоку или позади матки, то в случае сальпингита лейкоцитоз бывает более высоким. Впрочем, иногда ответ лаборатории
совсем не убедителен, а иногда парадоксален: некоторые хронические пиосаль-
пингиты протекают без гиперлейкоцитоза, внематочные же беременности
с трубным абортом дают повышение числа белых шариков до 20 000.
 Обратимся за указаниями к тем, кто обладает большим опытом в анализах
крови. Брэди в 50 случаях нашел в среднем лейкоцитоз И 000, в 16 из 50—
меньше 10 000 и довольно часто до 25 000.
 Лилиан Феррар дает нам следующую таблицу на 100 случаев.
 Количество белых кровяных шариков Число случаев
 От 5 000 до 10 000 48
 » 10000 » 15 000 36
 » 15 000 » 20 000 12
 » 20 000 » 25 000 2
 » 25 000 » 30000 1
 Она разделила своих больных на три группы:
 A. От 4 500 до 10 000 белых шариков 48% больных
 B. » 10 000 » 16 000 » » 36,6% »
 C. » 16 000 » х (максимум 36 350) 15% »
 Ей~казалось, что лейкоцитоз увеличивался пропорционально количеству
свежеизлившейся крови, затем он быстро понижался. Вот это-то колебание
количества лейкоцитов при некотором умеренном повышении температуры,
по ее мнению, и отличает внематочную беременность от гнойного сальпингита.
 Можно было бы схематизировать это следующим образом: внематочная беременность соответствует небольшой температуре и колеблющемуся лейкоцитозу, острый гнойный сальпинги т—колеблющейся температуре и равномерно повышенному лейкоцитозу.
 Наконец, в случаях разрыва трубы, согласно той же интересной работе
Лилиан Феррар, постоянно повышающийся лейкоцитоз указывает на продолжающееся кровотечение, причем лейкоцитоз предшествует уменьшению числа
красных шариков и процента гемоглобина. Уменьшение же числа красных
шариков может нам дать следующее полезное указание: быстро нарастающая
 3 Р. Мондор. Неотложная диагностика, т. II

34
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 анемия при отсутствии значительного наружного кровотечения указывает
на внутреннее кровотечение. В одном очень трудном случае (я уже говорил
о нем) это уменьшение числа красных кровяных шариков в течение 3 или 4 дней
до 2 200 000 помогло мне убедить и несколько скептически настроенных врачей,
и самое больную, не желавшую и слышать об операции. Нои тут бывают исключения. Я обязан Гартглассу (Hartglass) сообщением следующего интересного
случая: находящаяся под тщательным наблюдением молодая женщина страдает
маточными кровотечениями и припадками трубных колик; лицо с каждым днем
становится все более восковидным; число красных шариков падает до 2 500 000;
при наличии этих признаков ставится диагноз трубной беременности и производится операция. Оказалось—острый пельвеоперитонит.
 Подсчет красных шариков надо делать очень часто, параллельно клиническим исследованиям, и постоянно сопоставлять его с ними.
 Барре, занимавшийся изучением кровяного давления, не извлек из этого
ничего полезного для трудных случаев.
 Может ли признак боли в Дугласе помочь решить вопрос, имеем ли мы дело
с сальпингитом или с внематочной беременностью? В одном случае нельзя о нем
забывать: полная мягкость и одновременно острая боль говорят за внематочную
беременность и против сальпингита1. Но «крик Дугласа» наблюдается и при
остром перитоните, и при трубном аборте или разрыве.
 5. Диагноз псевдоаппендикулярной формы. Из многочисленных работ,
посвященных диференциальному диагнозу между внематочной беременностью
и аппендицитом, вытекает, что обе болезни часто смешивают, а это часто ведет
к печальным результатам. На самом деле это не так, и Барре совершенно правильно подчеркивал это. Вдумываясь в эти наблюдения, из которых почти все
приводятся как примеры полнейшей неизбежности ошибки, скоро убеждаешься,
что чаще не болезнь была темна и замаскирована, а исследование больной было
плохо произведено: один забывает как следует расспросить свою больную, другой
ожидает сокращения мышц живота при кровотечении, третий не обращает
внимания на температуру, четвертого обмануло облегчение, последовавшее
от пузыря со льдом, еще один не вспомнил во-время, что признаки, обнаруженные
при влагалищном исследовании, не всегда указывают на рассасывание воспалительного инфильтрата, но иногда и на спадение, опорожнение беременной
трубы, вызванное разрывом или выкидышем.
 Некоторые случаи имеют, пожалуй, право казаться неразличимыми вследствие одновременного наличия обеих болезней. Таков, например, случай
Бланка (Blanc), где была внематочная беременность и вместе с ней одновременно аппендикулярный абсцесс, который, будучи вскрыт во время операции,
заразил всю брюшину и вызвал смерть больной; случай Брена, поставившего,
впрочем, правильный диагноз; он нашел гематосальпинкс, слипшийся с полным
гноя и готовым вскрыться червеобразным отростком.
 Такого рода сосуществования были изучены Моклером (Maudairе) уже много
лет назад.
 Иногда сами больные увеличивают трудности диагноза. «Наталкиваешься,—
говорит Сестан,—на негодующие протесты вдов и на форменные отрицания
полудевиц». Иногда диагноз затрудняют парадоксальные симптомы, например,
перекрестные боли, описанные Леге (Legueu), Матье и Гибалем.
 Случай, который мне приходилось обсуждать с двумя терапевтами, оказался,
однако, довольно простым. Они наблюдали в течение двух или трех дней молодую женщину, недавно вышедшую замуж; боли, рвота, реакция в правой под¬
 1 Имеются ли какие-нибудь другие методы исследования? Мочевая гидротелинурия
Эрлиха, ацетонурия Попперта(РорреП), реакция Абдергальдена (определение специфических
протеолитических ферментов ткани плаценты, находящихся в сыборотке крови беременных
женщин). Обыкновенно этих исследований не делают, и об этом нечего жалеть. То же самое
можно сказать и о серореакции Манойлова, по крайней мере до сих пор.

СЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 35
 вздошной впадине—все это давало повод заподозрить аппендицит, но признаки
тяжелой анемии (побледнение, пульс 140) в тот момент, когда я ее увидел, были
так очевидны, что сомнение не могло длиться дольше нескольких секунд. После
операции пришлось сделать два раза переливание крови, чтобы улучшить
ее пульс. Но случай, который я недавно наблюдал с Дириаром (Diriart), напомнил мне, что трудности диагноза могут быть поистине очень велики. У больной,
которую я видел, боли были справа. Казалось, тут была и беременность, и аппендицит. Я нашел сбоку около матки, увеличенной, мягкой, соответствовавшей
по размерам времени прекращения месячных, небольшое с орешек тело сферической формы, мало чувствительное и легко поддающееся смещению. Больная
была взята под наблюдение и осведомлена о возможности внематочной беременности. Восьмидневное наблюдение, казалось, устранило это предположение:
круглое тело становилось
все меньше, боли в Дугласе не появлялись, самопроизвольные боли исчезли. Оставались лишь боли
в правой подвздошной впадине. Тазовые признаки
настолько уменьшились,
что я уже был готов разрешить больной вернуться
домой. В действительности
же разрез справа тотчас
же обнаружил кровь в
брюшной полости и трубное ее происхождение. Это
была внематочная беременность с «тихим» абортом.
 С того момента, как кровь
излилась в брюшину, опухоль придатка уже не так
ясно прощупывалась, ее «округлость» исчезла, а Дуглас отказал в предупреждении, которое он почти всегда дает. Я должен обратить внимание на это
расхождение, которое наблюдается и может вводить в заблуждение,—расхождением между успокоением околоматочных болезненных явлений и возрастающей опасностью тяжелого внутреннего кровотечения.
 Обычная ошибка: п р и н и м а ю.т внематочную беремен¬
 ность за аппендицит. Обратная—чрезвычайно редка. Но часто
ошибочно смешивали все формы внемат очной беременности—осумкованную,
подострую, тяжелый разрыв и т. д.—со всеми формами аппендицита: с перфорацией, острым аппендицитом, подострым, гнойным, хроническим, в его нормальной, а также тазовой локализации.
 В интересах диагноза внематочной беременности надо уметь подметить
признаки анемии—по лицу, по пульсу, по склонности к головокружениям
и обмороку. Агине (Aguinet) говорит, что не надо удивляться «разного рода
респираторным затруднениям при перитонеальном кровоизлиянии—быстрому и поверхностному дыханию рефлекторного происхождения (что можно
наблюдать также и при аппендиците), либо—что гораздо характернее,
хотя встречается гораздо реже,—очень выраженному ощущению удушения,
вызываемому, вероятно, анемией продолговатого мозга и крайне неблагоприятному в прогностическом отношении в тех случаях, когда оно резко выражено.

36
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 В пользу диагноза внематочной беременности говорят еще нарушения
нормальной деятельности соседних органов, более ясные и более частые, чем
в начале острого аппендицита, даже при тазовом его положении, а именно
расстройства со стороны мочевого пузыря, прямой кишки; зато парез кишок
выражен слабее (жидкий стул, отхождение газов).
 Есть форма внематочной беременности — яичниковая беременность1, которую трудно отличить от аппендицига, потому что осложнения
обнаруживаются рано — до всякой задержки месячных; кровотечения менее
обильны, но постепенно усиливаюгся или повторяются. Ошибки постоянны [Ко-
 рач (Korach), Вильсон (Wilson), Мул-
лонге-Долери].
 Ошибка в некоторых случаях бывает
на разных этапах. 3ppap(Errard) и Фурнье
(Fournier) при ясном сокращении мышц
брюшной стенки в подчревной области
и правой подвздошной впадине, сокращении, настолько напряженном, что было
невозможно прощупать тело матки, предположили аппендицит, но оперировали.
Обнаружив скопление крови, они внесли
поправку в этот первый диагноз—они решили: разрыв внематочной беременности.
Но затем в дальнейшем ходе операции
была внесена еще новая поправка в диагноз: оказался разрыв кисты яичника (правого) и киста левого яичника. Разрыв
лютеиновых кист встречается,
несомненно, гораздо чаще, чем это думают. За две недели я видел в больнице
Биша 2 случая. В обоих большое крово-
я течение. В одном случае разрыв заставил
предположить острый аппендицит, в другом—трубную беременность. Я прилагаю
рисунок одной из этих кист (рис. 11).
 Эго наблюдение заставляет меня коснуться диагнозов хирурга
во время самой операции. Но раньше я должен обратить ваше
внимание на метод исследования, чрезвьиайно легкий, пригодный во многих
случаях, особенно, правда, в тех, которые я не рассматриваю в этой книге,—
при осумкованном зама точном гематоцеле, не требующем неотложного вмешательства, но также и при многих других случаях: это—п ункция Дугласа;
если есть какое-либо сомнение и если положение требует быстрого решения,
надо немедленно же делать ее. В одно мгновение она указывает диагноз и почти
всегда безошибочно. Нет ничего легче ее. При хорошем освещении и безукоризненной асептике эту пункцию можно сделать туг же, у кровати больной. Отрицательный результат не имеет абсолютного решающего значения и не устраняет
возможности опасности.
 I На 28 пункций Дугласа, сделанных Шарвеем (Scharway), он имел четыре
отрицательных результата в случаях несомненной внематочной беременности.
 Насколько пункция Дугласа легка и безопасна, настолько же я не склонен
рекомендовать вам пункцию левой подвздошной впадины, предложенную Губи-
ноном (Hubinont).
 Рис. 11. Разрыв лютеиновой кисты
яичника, вызвавший большое внутри-
брюшное кровоизлияние. Вокруг яичника прилипший сгусток крови.
 1 Одна из лучших работ по вопросу о беременности яичника принадлежит Кромеру
(Craumer, Gurgery Gynacology and Obstetrics; январь, 1931); в ней разобрано более 50 ценных наблюдений.

СЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 37
 Прежде чем приступить к изложению хирургической диагностики, я должен
сказать несколько слов о биологическом диагнозе и реакции, которая теперь
в большой чести.
 БИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
 В 1928 г. Ашгейм (Ascheim) и Цондек (Zondeck) первые сделали сообщение,
что моча беременной женщины с первых же дней беременности содержит значительное количество какого-то вещества, аналогичного гормону передней доли
гипофиза. Стимулирующая сила этого гормона, проверенная впрыскиванием
мочи беременной женщины мышам-самкам, не достигшим половой зрелости,
вызывает у них преждевременное наступление половой зрелости и появление
геморрагических фолликулов и желтых тел в яичнике. Рассмотрим технику
и результаты.
 Имеются три способа производства этой реакции:
 1) техника Ашгейма и Цондека: впрыскивание мочи мышам-самкам, не достигшим половой зрелости;
 2) техника Бруа (Brouha), Хингле (Hinglais) и Симоне (Simonnet), разработанная в отделении Брендо (Brindeau): впрыскивание мочи мышам-самцам,
не достигшим половой зрелости;
 3) техника Бруа—впрыскивание мочи крольчихе.
 Вот техника, предложенная Раймондом Летюллем (Letulle R.).
 Собрать в стерилизованный или прокипяченный сосуд первую утреннюю мочу (достаточно
40—50 г) либо при помощи асептической катетеризации, либо же при мочеиспускании после
очень тщательного туалета влагалища и вульвы. Во всяком случае, чтобы избегнуть размно-.
жения микроорганизмов, надо, как только моча будет доставлена в лабораторию, сделать
следующее: либо добавить в нее небольшое количество какого-нибудь неядовитого для мышей
антисептического вещества (мы заметили, что добавление 5 см3 йодистого раствора на 100 сма
мочи прекрасно переносится и не оказывает никакого влияния на гормон беременности),
либо профильтровать через фарфоровую свечу, предварительно слегка подкислив мочу уксусной кислотой.
 Если бы моча оказалась ядовитой для мыши, надо ослабить ее токсичность, обработав
эфиром и тщательно удалив последние следы эфира в вакуумаппарате при температуре
около 50°.
 Взять как реагирующее животное мышонка-самца, не достигшего половой зрелости, у которого можно проследить результаты реакции наиболее точно и который поэтому
является наиболее подходящим для этой реакции.
 Ежедневно, по меньшей мере в течение 8 дней, впрыскивать под кожу спины пятишести мышатам в возрасте трех недель и весом от 8 до Юг в начале эксперимента от 0,3 до 0,4 мочи. Взять для контроля 3 мышей того же возраста и веса и того же
помета. На девятый день умертвить всех хлороформом, взвесить их, вскрыть, тщательно отпрепарировать, вынуть и взвесить семенные пузырьки на весах, показывающих
десятые доли миллиграмма.
 При отрицательном результате семенные пузырьки всех животных, как подопытных,
так и контрольных, очень малы и незаметны позади мочевого пузыря. Они весят от 2 до 12 мг
для мышей, весящих не больше 14 г к концу эксперимента. Для того чтобы считать результат
положительным, надо, чтобы семенные пузырьки всех подопытных животных были явно гипертрофированы, наполнены
беловатой жидкостью и были в 4—10 раз тяжелее семенных
пузырьков контрольных живот ных.
 Таким образом, пузырьки мышей, весивших в начале эксперимента 8—10 г, а в конце
11—14 г и получивших не менее 8 инъекций мочи беременной женщины, к девятому дню
весят от 30 до 100 мг. Даже мало опытному экспериментатору это более или менее значительное
увеличение веса резко бросается в глаза.
 Если результаты, но это случается очень редко, недостаточно ясны, надо добыть новую
порцию мочи, снова впрыснуть ее группе мышей-самцов, а также (для контроля) нескольким
мышам-самкам, не достигшим половой зрелости. Эти предосторожности необходимы, потому
что в первые дни беременности в моче может быть слишком мало гормона для получения
явно положительного результата на животных.
 В крайне неотложных случаях одновременно со впрыскиваниями мышам-самцам надо
впрыснуть от 5 до 10 см3 мочи в вену крольчихе, не имевшей еще половых сношений. Это
впрыскивание может вызвать через 48 часов появление геморрагических фолликулов в яичниках (анатомическая неповрежденность, нетронутость яичников должна быть предварительно проверена лапаротомией).

38
 ДИАГНОЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 Результаты реакции Ашгейма-Цондека были тщательно исследованы
Владика (Wladika), отозвавшимся о ней с большим одобрением: «Реакция
Ашгейма-Цондека, дающая возможность определить беременность после
3—5-недельной задержки месячных с точностью до 98,8%, приобрела еще
большую важность для диагноза патологической беременности».
 Этот метод оказался настолько полезным Прусту и Лежену (Lejeune), что
они рекомендуют в будущем более широкое применение его в трудных клинических случаях.
 Многие авторы относятся к нему с полным доверием: Костич (Kostich)
и Миржанич (Mirjanich) в 40 случаях, Уайт (White) и Сивиренс (Severance)
в 25 случаях, Крайз (Kreis), Мюллер (Muller) и Оберлинг (Oberling), Ж. Л.
Фор (Faure) и Дуэ и др.
 Мой личный опыт очень невелик (15 случаев). В одном случае, где клинические симптомы говорили против операции, положительный ответ этой реакции
побудил меня произвести ее,—внематочной беременности не оказалось. То была
одна из тех положительных реакций после смерти плодного яйца, ко орые,
как указал Брендо, довольно часты. Недавно супруги Хингле (Hinglais), благодаря значительному усовершенствованию метода, установили диагноз смерти
плодного яйца. При всех своих высоких достоинствах реакция Ашгейма
не могла бы помочь в решении довольно обыденной дилеммы: внематочная ли
это беременность или нормальная? грозит ли больной внутрибрюшной аборт
или обыкновенный?
 По моему мнению, в следующих случаях в большей степени, чем в других,
нужна реакция Ашгейм-Цондека: имеется небольшая опухоль сбоку матки,
что это—воспаление или беременность? Имеется большая опухоль сзади матки,—
что надо сделать—кольпотомию или лапаротомию? Имеются маточные кровотечения, боли с обеих сторон, мало объективных признаков,—не есть ли это
начало внематочной беременности?Боль справа, уплотнение внизу,—что это—
аппендицит или внематочная беременность? Гирш-Гофман (Hirsch-Hoffmann)
произвел за два года 78 реакций у больных, которых он делит на три группы:
 1) больные с тяжелыми явлениями со стороны живота,
 2) с маточными кровотечениями после задержки месячных,
 3) с болями и маточными кровотечениями, длящимися уже несколько недель.
 У всех этих больных предполагалась внематочная беременность. Реакция
 всегда давала интересные, а иногда и решающие ответы. Но чем больше времени проходило от начала кровотечения, тем меньше получалось верных
результатов.
 ОПЕРАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ
 Прежде чем закончить перечисление возможных ловушек и источников
ошибок, мне хочется указать еще и те, которые подстерегают хирурга во время
самой операции. И таким образом я, значит, прослежу за больной,
за терапевтом и хирургом от первого до последнего для болезни.
 Я сделаю нечто вроде перечисления мелких происшествий,—этого будет
достаточно. И читать это будут с большим интересом.
 Лесен опубликовал два очень редких наблюдения внематочной беременности:
один случай внематочной беременности, с самого начала развившейся в дивертикуле трубы, пораженной нодулярным сальпингитом, и другой, где после
трубного аборта труба осталась по виду настолько нетронутой,
настолько неповрежденной снаружи, что можно было бы спокойно зашить живот, ничего не сделав, и дать больной умереть, как это и было
в случае, цитированном Кеню (Qusnu).
 Я видел случай, подобный второму, в Ларибуазьере (госпиталь): вскрыв
брюшную полость, я никак не мог определить, какая труба кровоточит, и счел
более благоразумным удалить обе.

СЛОЖНЫЕ ДИАГНОЗЫ
 39
 Удаление обеих труб необходимо в случае двусторонней трубной беременности. Лоней и Сегино собрали 15 таких случаев. По статистическим данным Пено из Блуа (Penot), трубная беременность является двусторонней в 10% всех случаев.
 Б е р е м е нность двойнями может быть двуяйцевой—т р у б-
ной и маточно й—или же оба плодных яйца могут развиваться в одной и той же трубе. Поуль (Pool) и Рюббинс
(Rubbins) собрали в 1910 г. 26 случаев двойной трубной беременности; Зиппель
(Sippel) (1932)—250 случаев. Случай Тиксье (Tixier) тоже не обычен; двойная
беременность в трубе рядом с фибромой матки величиной с головку зародыша.
 Беременность двойнями при одном плодном яйце
в трубе и другом в матке встречается гоже нередко: в 1907 г. Неге-
бауер (Neugebauer) собрал 72 случая. После этого Оврей (Auvrey), Фенгер (Fen-
ger), Зиппель (Sippel), Наш (Nash) опубликовали подобные же случаи.
 Определение трубной беременности может оказаться трудным в тех случаях,
когда плодное яйцо находится в интрапариетальном маточном
отделе трубы или же расположено в культе трубы, удаленной раньше,
но не полностью, или в трубе, частично резецированной и
восстановленной, или, наконец, в случаях Оврей—в яичниковой бахроме или в добавочной трубе. Я отсылаю читателя-хирурга к уже сказанному
мною выше, чтобы напомнить ему признаки диференциального диагноза ангу-
л я р н о й, интерстициальной и перешеечной беременности во время операции. Особенно обращаю его внимание на важный
опорный пункт, каким является круглая связка. В случае Дюжоля (Dujol)
явления были вызваны разрывом гематосальпинкса небеременной трубы.
Во время же операции была найдена с другой стороны неразорвавшаяся внематочная беременность.
 Хотя внутренние кровотечения женщин почти всегда трубного происхождения, но надо знать, что они могут быть вызваны и другими причинами. А. Шалье
(A. Chalier) в одном случае внутрибрюшного кровотечения нашел—и очень
кстати—свободные желчные камни, указавшие ему место, где произошел геморрагический разрыв, и необходимость итти на желчный пузырь.
 Кровотечения тазового происхождения при миоматозных узлах, разрывах
вен, при «ретроградных месячных», при геморрагических сальпингитах [Бази
(Bazy)], при небольших кистах яичников (фолликулярных, желтого тела и т. д.),
при опухолях яичников—хорошо известны всем.
 Иногда причина совершенно темна. Бопп (Ворре) и Рено (Renault) в одном
случае не могли установить ее даже после гистологического исследования.
Им оставалось только строить гипотезы, и они остановились на следующей:
очень острый геморрагический сальпингит после грубых манипуляций, имевших
целью вызвать аборг; но они прекрасно сознавали, что с абсолютной уверенностью исключить возможность внематочной беременности они не могут. Есть соображение, с которым хирурги
сжились, и его должен усвоить себе и гинеколог. Эго соображение о возможности рецидива. У больной, которая перенесла один раз операцию по- поводу
внематочной беременности, может еще раз возникнуть внематочная беременность. Статистические данные Р. Смита (R. Smith) указывают 182 рецидива
на 2 998 случаев внематочной беременности. Прибавлю, что 11 раз рецидив
повторился на той же стороне—в культе трубы, которую оставили слишком
длинной во время первой операции.

И. ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ
 ПРОБОДЕНИЕМ МАТКИ
 Мне пришлось видеть в госпитале Бруссе больную, скончавшуюся якобы
от явлений острейшей инфекции на третий день после прободения матки, осложнившегося смертельным кровотечением. Диагноз казался трудным, отчасти
вследствие того традиционного хирургического воздержания при пуэрперальных
инфекциях, против которого недавно вполне правильно выступил Госсе (Gosset)
в Хирургическом обществе: лапаротомия, сделанная в первый день, вероятно,
спасла бы ее.
 Имея перед собой этот тяжелый случай, я невольно думал о том, что прободение матки не всегда имеет то невинное течение, в котором, по их словам,
уверены многие хирурги, оправдывающие воздержание от операции, примеры
которого приводятся опытными гинекологами.
 «Факты, которые я оглашу здесь,—сказал Оврей,—подлинные прободения
матки. Я имел четыре или пять случаев в моей практике: два—моих личных,
остальные произошли у моих интернов. Я не прибегнул ни разу к операции,
выскабливание тотчас же прекращалось, в матке не оставлялось никакого перевязочного материала a demeure, прикладывали лед к животу, делали влагалищные инъекции, иммобилизовали больную и следили за ней очень внимательно
первые часы на случай необходимости вторичного хирургического вмешательства... Все выздоровели: выскабливание не вызвало никакого осложнения и ни разу не было показаний для операции» (Оврей).
 Мое собственное наблюдение, которое я сейчас приведу, настолько противоречит оптимистам и является таким веским доводом против обычной хирургической инертности при весьма острых пуэрперальных инфекциях, что я разыскал
Я собрал еще несколько документов, освещающих тот же вопрос о прободении матки при абортах и выскабливаниях.
 «Больная Л., 25 лет от роду, поступила в госпиталь Бруссе в субботу вечером,
28 мая, жалуясь на боли в животе и на беспрерывную рвоту. Сейчас же по ее прибытии ее осмотрел дежурный интерн, обративший немедленно внимание на ее
тяжелое общее состояние: температура 37,4°, малый и мягкий пульс—120,
желтушность покровов, учащенное дыхание. Больная рассказала интерну следующее: она беременна уже три месяца; беременность протекала в общем нормально, но несколько раз показывалось немного крови, правда, ненадолго.
Не совсем довольная лечением своего постоянного врача, она обратилась к другому, который тотчас же признал необходимым выскабливание и сказал, что
может сделать его тут же, на квартире. Он и сделал его в пятницу 27-го; придя
на следующий день, он удалил из матки тампоны, остался, повидимсму, не совсем
доволен состоянием ее и убедил больную, что «имеется осложнение» и что ей надо
сейчас же отправиться в больницу. Эта история аборта заставила интерна подумать о возможности инфекции, маточной или околоматочной, или же септицемии.
При местном исследовании шейка матки оказалась мягкой, зияющей, своды
болезненными, но без уплотнения, матка неувеличенной. Брюшные стенки
были скорее напряжены (и значительно), чем сокращены. Метеоризма не было.

ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОБОДЕНИЕМ МАТКИ 41'
 Решив, что это—инфекция после аборта, и заставив больную снова повторить,,
что у нее не было ни головокружений, ни обморока, он прописал антистрепто-
кокковую сыворотку Венсена (Vincent), лед на живот и сердечные средства.
 «В воскресенье утром он снова осмотрел больную вместе с хирургом из Центрального бюро. Больной, казалось, стало немного лучше. Температура 38,5°,
пульс несколько медленнее, но попрежнему очень мягок. Ночью она мочилась
и жалуется меньше. Брюшные стенки были все еще напряжены. Хотя это не был
«доскообразный живот», тем не менее напряжение препятствовало глубокой
пальпации: начинался метеоризм. Новый гинекологический осмотр не обнаружил
никакого воспаления, ни припухания сбоку матки. Интерн и хирург оба сошлись
на диагнозе инфекции матки со стрептококковым пельвеоперитонитом и приняли решение не оперировать и продолжать серотерапию.
 «В понедельник утром я вижу больную. Она—при смерти. Лицо высохло,
пульс не прощупывается. Предсмертная эйфория. Так как больная была представлена мне как «случай пуэрперальной инфекции после аборта», я проверяю, нет
ли перитонита, довольствуясь одной лишь пальпацией живота, и констатирую
отсутствие всякого мышечного сокращения, тимпаническое вздутие вверху
и притупление в подчревной области и в подвздошных впадинах. Желтушная
окраска слизистых оболочек, плохой пульс, низкая температура, метеоризм,
эйфория, умеренный лейкоцитоз—12 500—заставляют меня заподозрить внутреннее кровотечение, и я расспрашиваю в этом направлении тех, кто следил,
за больной, но они сами все время старались не просмотреть разрыва внематочной
беременности и указывают на причины, по которым они не могли думать о нем.
К тому же больную уже нельзя было оперировать... Дискуссия сейчас имела
уже чисто теоретический характер.
 «Вскрытие, от которого я с нетерпением ждал доказательства внутреннего'
кровоизлияния, показало широкий разрыв матки, размером с двухфранковую
монету, с вывороченными, разорванными краями, большое скопление черноватой крови в брюшной полости. Больная погибла от внутреннего кровотечения,
вследствие травматического прободения матки».
 Это прободение матки было первым, которое я видел. Оно находилось
в полном противоречии со всем тем, что я слышал от многих коллег о разрывах
при выскабливании. Трудно передать картину этого тяжелого случая, но еще
труднее забыть ее...
 И эта картина совсем не похожа на ту, которую нарисовал Сиредей (Siredey)
в таких нежных тонах и которую я привожу:
 «Дочь одного из моих друзей—врача, замужем уже несколько месяцев,
имела выкидыш на шестой неделе без всякой видимой причины, и не сделав никакой неосторожности. Выкидыш не вызвал после изгнания зародыша ни инфекций,
ни болей внизу живота. Но последовали небольшие, продолжительные потери
крови, необильные, но почти постоянные. Несмотря на полный покой больной,
они длились уже больше двух месяцев, без всякой воспалительной реакции,
без малейшего повышения температуры. Несколько раз она обращалась ко мне.
Я советовал выскабливание. Оно и было сделано на дому у ее родителей, живших за городом, свежеиспеченным хирургом. Хотя я жил недалеко от них,
но не присутствовал на операции.
 «Я был чрезвычайно неприятно изумлен, внезапно увидев у себя почти обезумевшую мать молодой женщины, рассказавшую мне, что кюретка прорвала
матку и что хирург собирается вскрывать дочери живот.
 «Я являюсь, не теряя ни минуты. Хирург рассказал мне, что, выскабливая
дно матки, он внезапно почувствовал, что кюретка проникла в брюшную
полость и так далеко, что ручка ее оказалась почти у шейки матки.
 «Он был намерен вскрыть брюшную полость и, смотря по обстоятельствам,
либо зашить матку, либо удалить ее. Признаюсь, я не мог преодолеть охватившей
меня сентиментальности; мне стало жаль молодой женщины. Мысль, что ей»

42
 ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОБОДЕНИЕМ МАТКИ
 на двадцать первом году жизни грозит опасная операция, а может быть, и удаление матки, что навсегда лишит ее надежды на материнство, ужаснула меня.
К тому же хирург, в руки которого она попала, внушал мне очень мало доверия...
Кроме того, мне казалось, что у нее нет никаких признаков инфекции. Кюретка извлекла только кусочки слизистой, может быть, несколько
клочков оболочек или крошечный обрывок последа, но не было заметно ничего
подозрительного.
 ' «Я решительно высказался против операции. Больную перенесли обратно
на кровать и положил и.пузырь со льдом, на живот. Удержались даже от влагалищной инъекции и начали ждать, что будет.
 «Я снова увидел молодую женщину два часа спустя, потом вечером в половине одиннадцатого. Все шло прекрасно: болей нет, пульс не чрезмерно част,
температуры тоже нет.
 «То же—и завтра, и в следующие дни: ни повышения температуры, ни местной воспалительной реакции. На десятый день она, казалось, вполне выздоровела. За все время не было ни одной тревожной минуты. Она оставалась
в постели еще несколько дней, потом поднялась и мало-помалу вернулась
к обычному существованию и нормальной жизни.
 «Через год она снова забеременела и прежний выкидыш не сказался ничем
на этой беременности» (Сиредей).
 Я помню еще случай Даддлея (Duddley) и подобный же, цитируемый Сове
(Sauve), где вытянутая сквозь матку кишечная петля была вправлена обратно.
Выздоровление обошлось без операции. Имеются, следовательно, случаи, как,
например, описанные Сиредеем, Сове, Оврей, которые могут поддержать надежду
на хороший исход у того, кто по несчастному случаю или неумелости прорвал
матку. Но в противоположность этим счастливым случаям можно привести
столько тяжелых...
 Чтобы показать вам, до чего иногда может дойти ярость импровизированного
хирурга, я начну с немецкого наблюдения, рассказанного Реми-Бешем (Raemi-
Boesch), и вам станет понятно, как мог немецкий хирург несколько времени
спустя написать следующее: «Самые грубые, самые тяжелые повреждения матки
при искусственных выкидышах всегда причиняют врачи. Так, .например, они
отрывали от брыжеек целые кишечные петли, удаляли куски сальника, ранили
мочевой пузырь, прямую кишку, толстые кишки. При виде сильного кровотечения они теряют голову, приходят в замешательство, если не в полное помешательство, благодаря чему иногда вытягивают кишечные петли длиной в
несколько метров, принимая их за пуповину [Шгеккель (Stockel)], а обрывки
сальника за куски последа» [Клейн (Klein)].
 Реми-Беш был приглашен к женщине 38 лет, которой за несколько часов
до того врач произвел «пальцевое выскабливание» по поводу кровотечения при
четырехмесячной беременности. Это выскабливание длилось два часа без анестезии, без инструментов, и только глубокий обморок больной, а главное,
гневное сопротивление родных положили ему конец. Когда хирург прибыл,
больная была без пульса и лежала в луже крови. При осмотре оказалось, что то,
что врач принял за «опухоль», за «миому»,—была магка, почти совершенно
оторванная, висевшая вне вульвы, отделенная от труб, от яичников и от места
своего прикрепления к влагалищу и болтавшаяся на тоненькой полоске брюшины, которую тотчас же захватили зажимом и перерезали. Была немедленно
сделана лапаротомия, причем обнаружились вещи еще более удивительные:
вся брюшина таза была отодрана от костей, трубы и яичники оторваны и вытянуты до вульвы, маточные артерии обнажены на большом протяжении, но,
к счастью, перекручены. Хирург, насколько мог, привел в порядок эти необычные
•повреждения, эту влагалищную гистерэктомию, сделанную ногтями, повидимому,
очень сильного и бесстрашного врача, который полагал, что удаляет миому
перекручиванием и вылущением.

ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОБОДЕНИЕМ МАТКИ 43
 Без сомнения, подобное подлобковое высверливание—единственное в своем
роде, но случаев выскабливания с прободением матки и повреждением соседних
органов очень много. И я без колебаний привожу еще примеры.
 В случае Гюйо (Guyot) и Виллара (Villar) кишечник, закупорив прободение,
перегнулся и стал непроходимым. В случае Максвеля (Maxwell), где два врача
производили выскабливание совместно, получилась широкая рана прямой
кишки, так что большое промывание кишечника (магнезия с глицерином),
сделанное для того, чтобы ослабить метеоризм с растяжением стенок живота,
пока подготовлялось все необходимое для переливания крови, попало в брюшную полость и ускорило смерть. Штеккель вначале думал, что прободение
матки во время выскабливания, которое ему показали, было сделано его ассистентом. Он посоветовал ему сказать больной, когда она придет в себя, что,
может быть, понадобится сделать гистерэктомию. Потом он вскрыл живот
и нашел уже давнишнее прободение, огромную брешь в одной из широких
связок. Яичник и труба были оторваны. Позже из расспросов выяснилось, что
в этих повреждениях «принимало участие несколько врачей».
 У больной, оперированной Розеисвейгом (Rosensweig), была сквозная рана
мочевого пузыря—передняя и задняя стенки его имели одинаковые разрывы.
 Больная Шмида (Schmid), считавшая себя беременной, была «оперирована»
врачом, который, заметив, что сейчас же после его вмешательства у нее появилась рвота и боли, сказал, что это «аппендицит», и направил ее в больницу.
При осмотре во влагалище оказались кишечные петли фиолетового цвета,
очень растянутые. Делают лапаротомию и находят широкое прободение матки,
в котором ущемилась втиснувшаяся сюда петля кишечника с брыжейкой.
Ее резецируют, и затем удаляют матку и оставшуюся в ней часть кишок. Это
был уже не первый случай у Шмида, и он и не подумал бы удивиться и опубликовать его, «но чрезвычайно редко,—прибавляет он,—приходится находить в матке
втянутый туда, травматизированный и ущемленный кишечник, когда нет
беременности. Я знаю только два таких случая—Пигворта (Pigwart) и Шефера
(Schefer)».
 Спустя некоторое время Шмиду пришлось сделать гистерэктомию и резекцию
обширного участка кишки в подобном же случае, где врач разорвал матку
и втянул в нее кишечник.
 О повреждениях мочеточников упоминают Расмонд (Rathemond), Клаузер
(Klauser) и т. д. Больной Ионеску и Христу #(christii) «операцию» производила
акушерка. Вероятно, и они не меньше удивились, вскрыв брюшную полость:
они нашли в ней гнилостное заражение, содержимое кишечника и аскарид.
Было широкое прободение матки. Так как акушерке ничего не удавалось
извлечь кюреткой, она вытащила «что-то» пинцетом и отрезала ножницами:
это были последние петли тонких кишок...
 Надо ли приводить случаи, где само инородное тело, улика, оставлялось
в животе? В случае Лесена в широкой связке была найдена канюля; Шварц
удалил находившийся вблизи слепой кишки крючок из слоновой кости; Льюис
(Lewis), Лейчестер (Leicester) нашли каждый по куску дерева в тазу; Гульд
(Gould) нащупал верхний конец крючка под кожей в двух поперечных пальцах
от пупка в центре абсцесса. На следующий день он, к своему удивлению, нашел
этот крючок во влагалище, куда он начал входить, и легко извлек его. Шрейнер
(Schreiner) узнал о существовании инородного тела только из рентгенограммы,
а Вебер удалил, сделав лапаротомию, кусок канюли, также указанный рентгенограммой и находившийся у левого крестцово-подвздошного сочленения.
 Если даже я и исключу случаи прободений матки, осложненные повреждением другого органа, как уже Слишком убедительные, и те,
где прободение матки осложняется задержкой какого-нибудь
инородного тела, то даже и при одном только чистом прободении матки
врач далеко не всегда может быть спокоен, ибо во многих случаях

44
 ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОБОДЕНИЕМ МАТКИ
 оно сопровождается сверхострым заражением или
тяжелым кровотечением.
 Вот случай Р. Рисса (Riss): молодую женщину, 22 лет, которой акушерка
сделала внутриматочное впрыскивание, доставляют спустя 32 часа в состоянии
крайней прострации. У больной икота, она стонет, вся пожелтела, лицо серое,
пульс слабый и очень частый, температура ниже нормы, живот болезнен,
с твердым сокращением стенок. Четыре часа спустя она умирает (через 36 часов
после «операции» акушерки). Вскрытие обнаружило гнилостный перитонит,
массу гноя, прободение матки.
 И вот еще одно прекрасное наблюдение Леви (Loewy) смертельной инфекции из отделения Госсе, приведенное в диссертации Бергуиньяна (Bergoui-
gnan).
 «Больная Д. Соланж, 17 лет, поступает 28 мая 1930 г. в хирургическую-
клинику госпиталя Сальпетриер. Синдром общего острого перитонита. Температура 40°, пульс несосчитываем, частые рвоты, лицо как при перитоните.
При осмотре живот оказывается растянутым, при пальпации—отдельные
участки уплотнений неправильной формы, главным образом в обеих подвздошных
впадинах.
 «Но больше всего останавливает на себе внимание рана, находящаяся на
высоте пупка, длиной в 2—3 сантиметра. Больная в бреду, и, насколько можно
понять, говорит, что ей что-то сделали, потому что она беременна.
 «Диагноз перитонита, вызванного прободением матки, казался бы вполне
приемлемым, если бы не эта рана, говорящая скорее в пользу пневмококкового
перитонита.
 «Впрочем, в том или ином случае смерть больной была вопросом нескольких
часов, об операции тут нечего было и думать.
 «Больная действительно умирает через несколько часов после поступления
в больницу.
 «Вскрытие, сделанное д-ром И. Бертраном (Bertrand), показало следующее.
Общий перитонит. Большая гематома в левой поясничной области и в подвздошной впадине. Прободение дна матки, широко зияющее: в брюшной полости
среди гнойных пленок найден длинный каучуковый зонд. Имеется, кроме того,
рана у пупка, сквозная, пропускающая мизинец и имеющая новое направление
вниз и кзади.
 «Негласное расследование,—прибавляет Бергуиньян,—обнаружило, что тот,
кто производил аборт, видел, что зонд исчезает в животе, но не мог извлечь
его обратно. Тогда он сделал небольшой разрез у пупка, тщетно надеясь удалить таким путем улику».
 Случай Гелетта (Gueulette)—прекрасный пример внутриполостного кровотечения после прободения. Больная поступает в больницу св. Антония. Этому
предшествовало переданное третьим лицом уведомление лечившего ее врача,
гласившее, что он опасается, не произошло ли у нее прободение матки при
выскабливании, сделанном утром того же дня под общим наркозом. Гелетт
узнает, что больная, придя в себя, вскоре снова упала в обморок, после чего
появились чрезвычайно сильные боли в животе, новые обмороки и рвота.
Ее доставляют ночью. Гелетт видит ее в 12 часов ночи. Больная совершенно
обескровлена, пульс 120, температура 38,2°, обморочное состояние. Дыхание
быстрое, поверхностное. При пальпации обнаруживается болезненность в подчревной области, и тут же легкая мышечная «защита». Влагалищное исследование: шейка матки мягка, зияет. Дуглас выпячен и болезнен. При попытке
мобилизовать матку больная начинает стонать. Гелетт немедленно производит
операцию. Из брюшной полости изливается в большом количестве жидкая кровь.
Он находит широкое прободение с рваными краями в передней стенке матки.
Около матки—остатки трехмесячного зародыша—головка и опорожненная
грудная клетка. Субтотальная гистерэктомия. Выздоровление.

ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОБОДЕНИЕМ МАТКИ
 45
 Вероятно, как это замечает и Гелетт, прободение, вначале незначительное,
но нераспознанное во время выскабливания, было в дальнейшем увеличено
м разодрано. Только симптомы общего характера предупредили об этом врача.
 И Гелетт прав и тут, прибавляя, «при чтении сообщений, которые нам удалось собрать, как французских, так и иностранных приходится удивляться,
как мало упоминают о кровотечении и как мало интересуются им при прободениях матки. Нельзя рассчитывать на счастливые исходы. Всегда возможна
опасность заражения, неведение, в котором находятся первое время относительно
механических повреждений, которые мог причинить инструмент, прорвавший
стенки матки,—все это аргументы в пользу немедленной операции».
 В гг еще нескольк о—теперь уже кратких—п римеров кровотечения: при одном из двух прободений, оперированных Блохом (Bloch),
«в брюшину попало настолько значительное количество крови, что это вызвало
симптомы анемии».
 У двух из шести больных, оперированных Пьерром Моно (Р. Monod) и Кирали
(Kiraly), в брюшной полости оказалось обильное скопление крови, у третьей—
четырехмесячный зародыш, плававший в вонючей жидкости: он проник туда
сквозь прободение матки диаметром в 5 см. Больной, историю которой рассказывает Додерлен (Doderlin), выскабливание делал врач, а наркоз давала его жена.
Больная эта умерла через 4 часа вследствие сильнейшего внутреннего кровотечения, вызванного прободением передней стенки матки.
 Виллар наблюдал два случая прободения матки. В одном из них он был
вынужден оперировать в тот же вечер по поводу тяжелого кровотечения. Во втором случае рог матки и труба буквально лопнули. Кровотечение было ужасающее. После двух переливаний крови состояние улучшилось, но все же больная
умерла на четвертый день от кишечной непроходимости.
 И, наконец, еще одно наблюдение Бергуиньяна, год назад написавшего
прекрасную диссертацию «О прободениях матки при преступном аборте».
 Врач, делая пальцевое выскабливание мэлэдэй женщине, притянул к вульве вместо последа кишечную петлю. Он направляет женщину в больницу. Больная в шоке, бледна. Нос и конечности холодны... Пульс мал—120. Резкое сокращение мышц внизу живота, большая чувствительность в подчревной области.
Операция. Вскрывают брюшину и находят в ней очень много крови, но ни гноя,
ни пленок.
 «Рассматривают матку: на задней стенке ее очень широкий поперечный
разрыв, откуда все время льется кровь. Но, кроме того, оказывается, что
сквозь этот разрыв проникла петля тонких кишок, которую освобождают
и оттягивают в сторону с тем, чтобы осмотреть ее после.
 «Быстро производят надвлагалищную гистерэктомию. В культю шейки
вкладывают толстую дренажную трубку и прикрепляют ее кетгутом. Тщательная перитонизация над дренажем.
 К «Затем рассматривают кишечную петлю. На поверхности ее много кровоподтеков, но главное она оторвана от своей брыжейки на протяжении приблизительно 25 см. Место разрыва брыжейки обильно кровоточит. Кровотечение
останавливают, затем резецируют оторванный сегмент тонких кишок».
 Если больной удается избежать немедленных осложнений,
ей грозят тяжелые вторичные явления: кровотечения
или инфекция. Саппей (Sappey) описал два примера: в одном—смертельное кровотечение на седьмой день; другой случай был таков.
 «26 апреля с. г. я был экстренно вызван к больной, женщине 30 лет, беременной уже два месяца. Двое детей. Она сейчас же признается, что три дня назад
ходила к акушерке для аборта. «Ддма в черной вуали» ввела ей в матку «никелированный инструмент с длинной ручкой и с тонким заостренным, как у кинжала,
концом». Ей было очень больно. Тотчас же последовало кровотечение, длившееся
с полчаса. Два часа спустя она вернулась домой и занялась своим хозяйством.

46 ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОБОДЕНИЕМ МАТКИ
 Ночью с ней сделался озноб, ее начало рвать. В 7 часов утра у нее было 39°,
а в следующие дни температура доходила до 40—41°.
 «При осмотре я нашел приблизительно двухмесячную беременность. Шейка
матки зияет, со следами травматических повреждений. Я немедленно направляю
больную в клинику и здесь опоражниваю матку пальцами. На следующий день
температура падает до 37° и держится так три дня. Но вследствие постоянной,
хотя и не обильной потери очень красной крови и нового повышения температуры я еще раз исследую под келеновым наркозом полость матки и попреж-
нему пальцем, что мне удается сделать довольно легко. Я удаляю оттуда только
несколько кровяных сгустков, но не нахожу никакого следа прободения, которого я опасался.
 «Температура все время держится около 38°, как вдруг спустя неделю,
7 мая, я снова экстренно вызван к ней, часа в четыре пополудни. Больная без
сознания, без пульса, и буквально совершенно обескровлена, повидимому,
вследствие молниеносного кровотечения.
 «Я тотчас же осматриваю ее и нахожу на уровне перешейка прободение
матки, сквозь которое мой палец свободно проникает в брюшную полость.
После временной тампонады я делаю все, что возможно, чтобы привести в себя
больную, казавшуюся уже мертвой: внутривенные вливания физиологического
раствора, камфора, кислород, грелки—все это делается одновременно, пока
мы приготовляем все необходимое для переливания крови. Но так как было
невозможно немедленно достать лимоннокислый натрий, то неотложная необходимость заставила меня сделать переливание чистой крови при помощи
шприцев Линдемана, одновременно с вливанием литра раствора глюкозы (47°).
 «Хотя быстрое свертывание крови не дает нам возможности впрыснуть больше
40 см3 крови, взятой у мужа, больная быстро поистине воскресает. Пульс снова
появляется.
 «Я тотчас же произвожу лапаротомию под спинномозговой анестезией
(сирокаин 0,12). Среди кишечных петель—кровяные сгустки и разложившиеся
обрывки тканей. Гангрена матки на уровне перешейка с зияющей на этом уровне
изъязвленной правой маточной артерией».
 Мне кажется, факты достаточно ясно показали, как часто прободения матки
бывают опасны. Сколько прободений излечивается без кровоизлияний, без
перитонита? Мы никогда не будем знать этого, но мы также не знаем, сколько
больных погибает от этих прободений.
 Если бы вскрытия скончавшихся от пуэрперальной инфекции, особенно
в кооперированных случаях, производились регулярно, они обнаружили бы
много повреждений матки, оставшихся нераспознанными1.
 К доводам о грозящей опасности, которые я только что привел, надо прибавить еще доводы, вытекающие из самой* трудности диагноза. Как могут
постоянно и со спокойной совестью отрицать возможность внутреннего кровотечения даже те, которым кажется, что при острой пуэрперальной инфекции
можно обойтись без операции? Где тот достоверный признак, который при
пульсе в 130, температуре 37°, несколько напряженном животе и желтоватой
окраске покровов мог бы дать право утверждать, что мы имеем дело с пельвеопе-
ритонитом или стрептококковой септицемией, а не с внутрибрюшным кровотечением? Случай, который я привел выше, ввел в заблуждение очень знающего
 1 Случай Моклера показывает возможность двукратного прободения матки, а вместе
с тем и то, как трудно бывает иногда разобраться в повреждениях органов во время лапаротомии. Мо! лер оперирует молодую женщину, 21 года, через 36 часов после аборта. Лицо
как при перитоните, вздутый живот, немного серозной жидкости и под незатронутой брюшиной черноватая зона на дне матки. Оператор счел достаточным дренаж. Десять дней спустя
больная погибает при явлениях общего перитонита, вызванного широким прободением
матки, черноватая зона дна матки—следствие повреждения—была тромбозирована, некротизирована. Когда омертвевший участок отпал—перитонит. Одного дренажа было недостаточно.

ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОБОДЕНИЕМ МАТКИ
 47
 интерна и хирурга из Центрального бюро. Я мог бы легко привести и другие
трудные случаи.
 Ошибка возможна и в случаях менее трагических, дающих больше времени
для всестороннего клинического исследования. Прежде чем доказать это, я при*
веду вам пример прекрасного клинического исследования, где Пруст, установив,
ограниченное, но ясное местное сокращение мускулатуры, потребовал немедленно произвести операцию. Найдено было прободение заднего свода влагалища,
произведенное обезумевшей от мысли о беременности самой же больной, оказавшейся впрочем небеременной, несмотря на трехнедельную задержку месячных
(диссертация Бергуиньяна).
 Карл Герольд (Karl Herold), опубликовавший прекрасное наблюдение,
которое я приведу дальше, счел нужным обратить особое внимание на следующие
слова Верта (Werth), под которыми подпишутся все хирурги: «Распознать внематочную беременность очень легко во многих случаях,но в других, правда,
не очень многочисленных, это один из самых трудных гинекологических диагнозов. Не одному опытному гинекологу приходилось долго раздумывать над
такими случаями».
 Больная Карла Герольда рассказала, что у нее была задержка месячных
и что она упала на лестнице, после чего появилось кровотечение, длящееся уже
12 дней. Она бледна. Пальпация живота указывает на подвздошнотазовую опухоль слева. При влагалищном исследовании обнаруживается опухоль около
матки, слева, овальной формы, величиной с гусиное яйцо. Врач, лечивший
больную, утверждал, что эта опухоль быстро увеличивается. Это констатируется и в больнице, и больную оперируют. Оказывается, что никакой внематочной беременности не было, а был абсцесс, прикрытый сальником и кишечными петлями,—абсцесс, образовавшийся вокруг прободения матки. Не было
также никакого падения с лестницы, о котором она так часто говорила: муж
больной решил промыть ей матку, и наконечник, причинив больной невыносимую
боль, прорвал ей матку.
 Хирургам некоторых больших больниц нередко приходится находить прободение матки там, где сначала шла речь о внематочной беременности. «Я часто
наталкивался на прободение матки,—говорит Декарпантри (Descarpentries).—
Однажды оно даже было осложнено присутствием полулитра мыльной воды
в брюшной полости». И он приводит следующий пример.
 «Г-жа X. доставлена в мою клинику с диагнозом внутреннего кровотечения.
У нее, по ее словам, никогда не было кровотечений. Детей она никогда не имела.
Накануне она очень весело провела послеобеденное время в соседнем большом
городе и вдруг, танцуя, внезапно упала без чувств. Приглашенный врач второпях сделал ей укол и посоветовал тотчас же уехать домой... Ночь прошла
беспокойно. Поутру, несмотря на нежелание молодой женщины, мать ее пригласила домашнего врача.
 «Больная, после долгого отнекивания, сказала нам, что у нее, кажется,
небольшая задержка месячных. Живот ее вздут, болезнен. Влагалищное исследование почти невозможно: малейшее прикосновение пальцем к шейке матки
вызывает жестокую боль. Внешний вид больной и ее пульс заставляют нас предположить, что, вероятнее всего, тут гематоцеле, и мы решаем произвести лапаротомию. Брюшная полость оказалась полной крови и сгустков.
 «Трубы и яичники не повреждены. Есть небольшое отверстие в задней
стенке матки, почти у верхушки левого рога. Оно обильно кровоточит. Мы накладываем шов и тампонируем, но кровотечение не прекращается, и мы считаем
благоразумным быстро закончить операцию гистерэктомией.
 «Я принес вам препарат. Вы можете на нем увидеть, что отверстие сообщается с полостью матки и что левая труба совершенно здорова.
 «В этом случае мне удалось добиться у нее полного признания: эта молодая
чета не желала детей и постоянно обращалась к профессиональной «спе-

48
 ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОБОДЕНИЕМ МАТКИ
 циалистке». На этот раз после первой неудачи ей пришлось повторить попытку.
Во время манипуляций «специалистки» больная внезапно почувствовала сильную боль в животе и лишилась сознания. Рюмка коньяка поставила ее на ноги,
и она, по совету «специалистки», отправилась на бал потанцовать, „чтобы все
спустилось вниз"».
 Вот случай Гаммершлага (Hammerschlag). Он и очень любопытен, и в то же
время крайне показателен для вопроса о трудностях диагноза, которые я перечисляю.
 «Молодая женщина, 32 лет. Двое детей. Думая, что беременна, она сама
пробует сделать выкидыш каким-то инструментом. Ей было до того больно,
что она упала в обморок. Когда больную доставили в клинику, она была совершенно обескровлена и почти без пульса. Весь живот был болезнен и вздут.
В подвздошных впадинах при постукивании было притупление, так что заболевание можно было принять за внутреннее кровоизлияние. Производится операция. Находят, во-первых, прободение матки и, во-вторых, сильно кровоточащий разрыв трубной беременности».
 Еще один, и уже последний, из этих печальных случаев.
 Денгэм (Dunham) опубликовал довольно интересный случай пневмоперитонита: «В больницу доставляют молодую женщину с сильнейшими болями
в животе, напряжением и сокращением мышц живота. История болезни указывает на несомненный разрыв какого-нибудь органа—желудка или двенадцатиперстной кишки. Рентгенограмма обнаруживает присутствие воздуха в брюшной полости. Лапаротомия: разрыв матки металлическим зондом при попытке
вызвать аборт».
 Какова причина шока, в котором находится больная, какого он происхождения—инфекционного, токсического, геморрагического? Это иногда очень
трудно решить, и многочисленные исследования, сделанные в последние годы
для уточнения диагноза и прогноза пуэрперальной инфекции и для того, чтобы
научиться распознавать, кроме перитонитов и стрептококковых септикопиемий,
еще и септические эндокардиты (постоянная бактериемия,
лихорадка постоянного типа без ознобов, метастазы в сочленениях), тромбофлебиты (частые ознобы, червеобразные уплотнения с обоих боков матки,
метастазы в легких), анаэробные септицемические инфекции (окрашивание кожи и мочи в темный цвет, анемия с огромным лейкоцитозом), острые метриты анаэробного происхождения
{умеренная лихорадка, мягкость, податливость тканей вокруг матки) пока еще
не дали надежных результатов [Моргардт (Morhardt)].
 Если точно определено прободение матки—отчего бы оно ни происходило,—
необходимо поместить больную в хирургическую клинику для наблюдения
за ней. При первом же ускорении пульса или всяком другом признаке— пробная
лапаротомия.
 Прободения матки, виновниками которых являются врачи, «специалисты»
по выкидышам, очень опасны. Вследствие инструментария, которым они
пользуются, повреждения, причиняемые ими, обычно далеко превосходят
и по размерам, и по грубости их все то, что может натворить акушерка или сама
больная. Инструмент, прорвавший матку, может ранить мочевой пузырь, прямую
кишку, ободочную, тонкие кишки, мочеточник или крупный кровеносный сосуд.
 Если после аборта или сделанного по поводу его выскабливания не все идет
гладко, надо всегда помнить о возможности прободения матки, ожидать раннего или вторичного тяжелого кровотечения, явлений инфекции или некроза,
сперва местных, а затем в скором времени перитонеальных ранних или поздних. '
 В тяжелом случае, когда у беременной женщины, признавшейся или не признавшейся в попытке вызвать аборг, обнаруживаются симптомы со стороны
•брюшной долости, тазовые или общего характера, не следует слишком пассивно

ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОБОДЕНИЕМ МАТКИ 49
 держаться диагноза родильной инфекции после аборта, ни предрешать заранее
воздержание от операции: таким образом можно просмотреть внутреннее кровотечение или начинающийся перитонит, которые легко излечиваются лапаротомией. Не следует также приступать к вторичному выскабливанию, не приняв
предварительно самых тщательных предосторожностей в смысле показаний
и техники. Случалось,' хирурги по ошибке принимали признаки прободения
за явления задержки последа и таким образом кюреткой увеличивали отверстие.
 Это—картина, очень напоминающая ложную непроходимость при внематочной беременности. Напомню о том, что я сказал по поводу ее: нельзя выводить
заключения, не исследовав предварительно пальцем через прямую кишку свода Дугласа.

III. 	ВНУТРИБРЮШНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ С ОСТРЫМ СИНДРОМОМ
 В этой главе я сделаю то же, что обыкновенно делаю в каждой главе, содержащей нечто новое: вы найдете в ней скорее сводку материала, чем преждевременно навязываемое мнение. При новых вопросах эта сводка необходима. Хорошие наблюдения всегда поучительны, в то время как составленные «картины»
быстро блекнут или с самого начала оказываются ни на чем не основанными.
 Хирург, к которому обращаются по поводу брюшного синдрома, если перед
ним признаки тяжелого внутреннего кровотечения у женщины, ставит диагноз
кровотечения генитального происхождения и, хотя ему известны и другие возможные причины (лютеиновые, кровяные кисты, варикозные миомы или другие
опухоли1), он все-таки тяготеет к диагнозу кровотечения, связанного с беременностью: аборт или разрыв трубы.
 Если дело идет о мужчине, врачу раньше всего приходит в голову диагноз
кровотечения желудочно-кишечного тракта и притом чаще всего вследствие
язвы двенадцатиперстной кишки. Операция откладывается. Дожидаются в ближайшие дни появления подтверждающего признака—кровавых испражнений,
а пока только толкуют о предстоящей операции.
 Может случиться, что оба диагноза—трубной беременности и язвенного кровотечения—окажутся неверными и что, ограничившись в одном случае исследованием живота, а в другом отсрочив операцию, допустят ошибку, которая может
дорого обойтись. Ниже я приведу примеры.
 Терапевт и хирург должны знать и другие геморрагические синдромы.
Я не говорю о находках, которые остаются исключениями: об эрозии левой
подвздошной вены после пуэрперального тромбофлебита
[Корд (Cordes)], о самопроизвольном разрыве гемангиомы печени [Карп (Karp)],
о кровотечении из печени, вызванном сифилитическим циррозом [Дешом (De-
chaume)], раком печени [(Сала (Sala)], литиазом поджелудочной железы [Ирсиг-
лер (Irsigler)], о разрывах малярийных селезенок, о которых я уже говорил
мельком. Остановлюсь подробнее на двух примерах, которые могут очень пригодиться в тех случаях, когда при пробной лапаротомии приходится спешно
отыскивать кровоточащее место в животе, полном крови, и расширенных кишечных петель: 1) на разрыве аневризм селезеночной артерии и 2) на внутрибрюш-
ном кровотечении из хрупких артерий. Несколько хирургических примеров
покажут последствия, которые могут получиться в результате недостаточно
полных пробных лапаротомий, а также и пользу, которую приносит законченная операция.
 1. 	РАЗРЫВЫ АНЕВРИЗМ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ
 Два ученика Л. Тиксье—Бертран и Клавель (Clavel)—написали по этому
вопросу прекрасную работу. Они собрали более 20 прекрасных анатомо-клинических и 5 оперированных случаев. В 13 случаях из 27 кровь излилась в брюш-
 1 Крейссель (Creyssel) и Буайе (Всуег) описали случай кровотечения вследствие прободения матки, вызванного эволюцией злокачественной хорион-эпителиомы.

РАЗРЫВЫ АНЕВРИЗМ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ
 51
 ную полость, в 1—и в брюшную полость, и в желудок, в 6—в желудок,
в 4—в ободочную кишку, в 1—в селезеночную вену. Первые 14 случаев наиболее интересны с точки зрения диагностики.
 После неопределенных и легко вводящих в заблуждение продромальных
явлений, как-то: головокружения, склонности к обморокам, ощущению тяжести в надчревной области, или еще более обманчивых явлений—небольшой рвоты кровью, кровавых испражнений—вдруг разражается поражающая своей
бурностью и неожиданностью драма разрыва аневризмы.
 В случаях, где явления продолжают сбивать врача с пути, имеются налицо
одни только желудочно-кишечные симптомы: обильные и повторные рвоты
кровью (до литра и более, без сгустков), или melaena,—случай Роше и Пейслона
(Peycelon) типичен.
 «Мужчина, 39 лет. Поступил в больницу Отель-Дье в Лионе по поводу обильной рвоты кровью, появившейся у него два дня назад внезапно, без каких бы то
ни было предвестников. Сифилис больной отрицает. Количество извергнутой
им крови определяется приблизительно в пол-литра. Осмотр. Больной немного
бледен. Температура 37,4°, пульс 120. Пальпации живота препятствует сокращение прямых мышц внадпупочной области, и это затрудняет глубокое исследование, но нет никакой болевой точки ни в надчревной области, ни в спине,
незаметно также никакой припухлости.
 '«Печень выступает на палец из-под реберного края. Селезенка прощупывается. Асцита нет. После осмотра диагноз цирроза печени отпадает. Склоняются
к мысли о кровоточащей язве.
 «Операция: надпупковая лапаротомия по срединной линии. На желудке
не заметно никаких наружных следов кровоточащей язвы, а при пальпации его—
какого-либо уплотнения. Желудочный и надпупочный отделы брюшины совершенно нормальны, нет ни малейшего следа воспаления. В тонких кишках крови
немного, зато в толстых ее изрядное количество. ‘
 «Быстро накладывают заднюю гастроэнтеростомию при помощи пуговки
Жабуле. Шов брюшных стенок.
 «Послеоперационный период вначале протекает нормально. Температура
держится около 37°. Вечером 13 сентября больному вдруг становится дурно;
он жалуется на ощущение переполнения и тяжести в надчревной области,
и вскоре после этого мгновенно умирает.
 «При вскрытии была найдена аневризма селезеночной артерии, разорвавшаяся в желудок».
 В других случаях имеются налицо явления острого живота, а не синдрома
кровотечения в пищеварительном тракте, либо симптомы опасного внутреннего
кровотечения: бледность, малый, частый и мягкий пульс, короткое дыхание,,
холодные и цианотичные конечности, либо признаки кровотечения не так ясны,
но зато преобладают явления вздутия кишечника, метеоризма.
 В первом случае считают, если это женщина, что имеют дело с внезапно
осложнившейся внематочной беременностью; во втором заболевание принимают
за непроходимость кишок.
 Я приведу два примера: один из наблюдения Смита, другой—Бертрана
и Клаве ля.
 Больная Смита: «Женщина, 38 лет, во время прогулки почувствовала внезапно очень острую боль в надчревной области. Обморок. Ее доставляют в больницу. Немного спустя она приходит в себя. Рвота.
 «Осмотр: состояние глубокого шока, холодные конечности, пульса почти
нет. Слизистые оболочки очень бледны, слегка цианотичны, сокращения брюшных стенок нет. Живот повсюду чувствителен, особенно в надчревной области
и вокруг пупка. По всему животу притупление перкуторного звука, Тимпанит
над слепой кишкой.
 «Диагноз—обильное внутрибрюшное кровотечение, вероятно, вызванное
4*

52
 ВНУТРИБРЮШНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ С ОСТРЫМ СИНДРОМОМ
 разрывом внематочной беременности. Операция. Живот полон крови и сгустков. В тазу не находят ничего, что могло бы быть источником кровотечения.
 «Быстро исследуют брюшную полость. Оказывается, что кровоточит сальник, и сквозь желудочноободочную связку нащупывают опухоль.
 «Опухоль эта овальной формы. Наибольший диаметр ее 7,5 см. Повидимому,
она развилась из средней части поджелудочной железы. На нижней стороне ее
имеется разрыв длиной в 2,5 см, закрытый сгустком крови. Опухоль походит
на кисту и сквозь ее стенки местами получается впечатление обызвествления.
 «Мешок пробуют удалить, но стенки его слишком хрупки. Тогда его широк©
вскрывают. В нем оказываются кровяные сгустки и свежая артериальная кровь.
После опорожнения его кровотечение не возобновляется. Тогда делают предположение, что это разорвавшаяся геморрагическая киста поджелудочной железы.
Так как состояние больной не позволяло затягивать операцию, мешок плотно
набивают марлей и марсупиализируют.
 «Через два часа после операции больная умирает.
 «Вскрытие. Опухоль, характер которой нельзя было установить во время
операции, оказалась аневризмой селезеночной артерии, развившейся на передней стенке в средней части ее и лопнувшей в брюшную полость. Стенки аневризмы плотно срослись с передней стороной поджелудочной железы».
 Больной Бертрана и Клавеля: «Мужчина, 45 лет. Предположительный
диагноз: заворот сигмовидной кишки.
 «Общее состояние очень тяжелое. Температура 37°, пульс 160. Больной чрезвычайно бледен.
 «Операция. Быстрая подпупочная лапаротомия по срединной линии. При
вскрытии брюшины изливается поток темнокрасно-коричневой крови. Кишечные петли покрывают компрессами и приподнимают сигмовидную кишку. Кровь,
повидимому, исходит из глубины таза, в котором находят сгустки, как в подлинном гематоцеле.
 «Общее состояние больного не дает возможности заняться разыскиванием
источника кровотечения, по всей вероятности, разрыва аневризмы. Плотная
тампонада малого таза тремя широкими полосами марли. Швы (бронза) на стенки
живота.
 «Больной против всякого ожидания прекрасно перенес операцию, так что
на следующий день его уже можно было перенести в отделение профессора
Тиксье. Два месяца спустя он умирает при частых обморочных явлениях.
 «Вскрытие. Аневризма передней стенки селезеночной артерии величиной
с большой кулак, расположенная ближе к окончанию этой артерии в воротах
селезенки, чем к месту ее отхождения от чревной артерии.
 «Эта аневризма широко вскрылась в желудок по задней стороне его, в средней трети большой кривизны.
 Очевидно, что в какой-то момент в ней образовался также небольшой разрыв
и в брюшину, потому что аневризма была окружена сгустками, но разрыва
этого найти не удалось».
 Установить дооперационный диагноз разрыва аневризмы селезеночной
артерии всегда будет не легко, и мы не можем надеяться на то, что облегчим
этот диагноз, но мы привели эти примеры, чтобы разъяснить некоторые лапаротомии и попытаться указать хирургам правильный путь в таких случаях.
 Можно было бы написать прекрасную работу о неотложных, но не выяснивших диагноза лапаротомиях, о необходимости более сознательного выполнения
их, о том, с чего надо прежде всего начинать, о малых симптомах, которые надо
уметь быстро подметить, о том, что надо припомнить и правильно понять. Я указываю в разных главах несколько элементов этих диагнозов «de visu» при вскрытой брюшной полости, но я везде очень краток, так как занимаюсь здесь не терапией и нё техникой, а клиникой.

ВНУТРИБРЮШНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (АПОПЛЕКСИЯ)
 53
 Хирурги должны быть хорошо знакомы с аневризмами брюшных артерий, особенно с аневризмами селезеночной артерии. Тогда мало-
помалу окончится период неожиданностей и научатся все правильнее и правильнее устанавливать диагноз во время операции, что до сих пор бывает
далеко не часто. Верный же клинический диагноз гораздо труднее. Известен
единственный случай Хеглера (Hoegler), который поставил диагноз аневризмы
селезеночной артерии у мужчины, 61 года, по пульсирующей опухоли в надчревной области, но убедился в правильности своего диагноза только на вскрытии.
 Приведенные выше примеры показали трудности и вред лапаротомий, во
время которых хирург слишком медленно ориентируется или же вовсе не ориентируется1. А между тем диагноз во время операции вывел бы из затруднения.
В случае Маршалля (Marshall) он был поставлен при втором хирургическом
вмешательстве и дал операционное выздоровление.
 «Мужчина, 27 лет. Огнестрельная рана живота. Входное отверстие пули на
3 см влево от срединной линии, несколько ниже мечевидного отростка. Операция. После разреза хода раны была вскрыта брюшина. Пуля прошла насквозь
левую долю печени и желудочно-печеночную связку. В задней стенке полости
малого сальника зияло отверстие, откуда сочилась кровь. На брюшину, наложили швы и этим ограничились. Выздоровление, но с фистулой поджелудочной
железы, вызвавшей очень болезненные изъязвления кожи.
 «Четыре месяца спустя больной возвращается в больницу в очень плохом
состоянии: рвота, болезненное напряжение в надчревной области, пульс 112,
ускоренное дыхание.
 «Вторая лапаротомия: вскрывают глубокую гематому в задней полости
малого сальника. Удаление сгустков вызывает большое артериальное кровотечение. Вследствие того что повреждение находится очень глубоко, приходится
ограничиться очень плотной тампонадой. Больной начинает понемногу поправляться.
 «На восьмой день обильное внутрибрюшное кровоизлияние.
 «Третья операция, заключавшаяся в лигатуре селезеночной артерии по обе
стороны аневризмы величиной с горошину. Периферический конец ее действительно обильно кровоточил.
 «Во время выздоровления пришлось еще вскрыть поддиафрагмальный абсцесс
слева, что дало возможность осмотреть селезенку, имевшую совершенно нормальный вид».
 2. 	ВНУТРИБРЮШНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (АПОПЛЕКСИЯ)
 Я думаю, что это название (апоплексия), вышедшее из моды для других локализаций, принадлежит Грину (Green) и Поуэрсу (Powers) из Бостона.
 Они натолкнулись на случай самопроизвольного и молниеносного кровоизлияния в брюшину и обнаружили причину: разрыв венечной артерии желудка.
Больной был спасен. К своему прекрасному наблюдению они присоединили еще
наблюдения Штарке (Starke), Будда (Budde), Гильяра (Hilliard), Дакуенга
(Duelling) и Флоранса (Florence). В 3 случаях были явные указания на остатки
хронического артериита. Опираясь на исследования Олбатта (Albutt), по мнению которого артерии внутренних органов и артерии мозга повреждаются одинаковым образом у страдающих артериосклерозом с повышенным кровяным
давлением, и Грин, и Поуэрс удивляются, почему «абдоминальная апоплексия»
не случается или не определяется.гораздо чаще.
 1 Фишман (Fischmann) опубликовал такой случай: молодой человек, 25 лет, погиб от
внутрибрюшного кровотечения. Причина—эрозия ветви верхней брыжеечной артерии,
вызванная туберкулезной железкой. Диагноз гласил: прободной аппендицит. Ламберу
(Lambert) из Льежа пришлось видеть кровотечение из круглой связки печени, которое было
принято за прободную язву.

54 ВНУТРИБРЮШНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ С ОСТРЫМ СИНДРОМОМ
 Может быть, наши сведения об этом остром брюшном синдроме внутрибрюшно-
го артериального кровотечения понемногу обогатятся хорошими наблюдениями.
 Вот случай Грина и Поуэрса.
 «Вдова, 54 лет, поступает в больницу, жалуясь на жестокую боль в животе,
длящуюся уже 5 часов.
 Анамнез: пять лет назад у больной было кровоизлияние в глазу. Три
года спустя ее осматривал врач по поводу исхудания и кровотечения из носа.
В течение прошлого года она часто страдала внезапными и все более учащавшимися припадками острой боли в сердечной области, отдававшей
в левое плечо. За б месяцев до поступления в больницу врач сказал ей, что систолическое кровяное давление у нее равно 270. Он предписал ей полный покой,
но она не послушалась. За последние два года она потерела в весе 16 кг. Болей
в надчревной области она никогда не испытывала; не было также ни кровянистых
испражнений, ни запора, ни поноса. Аппетит у нее всегда был хорош, а благодаря слабительным солям отправления кишечника правильны.
 «Настоящее заболевание: за 5 часов до поступления в больницу, готовя обед,
больная вдуг почувствовала внезапную мучительную боль в середине надчревной области, быстро охватившую весь живот. Эта мучительная и постоянная
боль истощает больную. Затем появилась тошнота, и ее вырвало небольшим
количеством прозрачной жидкости.
 «Осмотр: хорошо сложенная, но плохо упитанная, очень бледная, уже не
молодая женщина лежит в постели с согнутыми коленями, видимо, страдая.
Кожа суха, немного сморщенна, но не очень горяча. Сердце расширено влево,
у верхушки—глухой систолический шум. Тоны аорты и легочной артерии приблизительно одинаковой интенсивности. Склероз периферических сосудов.
Систолическое кровяное давление 170, диастолическое 110. Живот при пальпации тверд, как доска, и чувствителен на всем протяжении, особенно в надчревной области. В брюшной полости, повидимому, нет жидкости. Печеночное
притупление нормально. Исследование влагалища и прямой кишки обнаруживает чувствительность в обеих боковых полостях таза.
 «Клиническая патология: при поступлении пульс 100, число дыханий 20.
Лейкоцитоз в двух анализах: 16 000 и 20 000. В моче значительные следы белка
и очень небольшие—сахара. В осадке много прозрачных кристаллов, несколько
лейкоцитов и красных шариков.
 «Дооперационный диагноз: сердечно-почечный сосудистый синдром и либо
перфорированная пептическая язва, либо острое воспаление поджелудочной
железы, либо перфорированный рак желудка.
 «Операция: из разреза брюшины вытекает кровянистая жидкость. Находят
большую гематому малого сальника, тянущуюся от середины малой кривизны
до кардии и выпячивающуюся приблизительно на 7—8 см. После того как передний листок сальника был разрезан, была обнаружена разорвавшаяся и кровоточащая очень склерозированная ветвь левой желудочной артерии. Ее перевязали
по обе стороны от кровоточившего места, и кровотечение прекратилось—швы
брюшной стенки с дренажем. Гладкое выздоровление. Больная была снова
осмотрена спустя 8 месяцев. Все это время она чувствовала себя прекрасно.
Изредка немного страдала от головной боли. Результаты исследования брюшной полости удовлетворительны».
 Вот случай Штарка.
 «Мужчина, 60 лет, поступает в больницу, жалуясь на острую боль в надчревной области.
 Анамнез: в течение многих лет симптомы желудочно-кишечного характера:
отрыжка, рвота, запоры, иногда поносы, одышка и частые припадки сердцебиения в течение последних двух лет.
 «Осмотр: пожилой человек, повидимому, в очень тяжелом состоянии.
Кожа холодна и влажна. Размеры сердца увеличены, систолический шум с мак¬

ВНУТРИБРЮШНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (АПОПЛЕКСИЯ)
 55
 симумом у верхушки и много экстрасистол. Наощупь—склероз лучевой артерии.
Живот тверд и очень чувствителен в надчревной области. Глубокая пальпация
невозможна. Притупления перкуторного звука в боковых отделах живота не
наблюдается. Температура 99,4° по Фаренгейту (37,5° Цельсия).
 «Немедленная операция. Сальник пропитан кровью, вытекавшей через
отверстие Винслова. Причиной кровотечения был разрыв стенки желудочнодвенадцатиперстной артерии. На кровоточащее место была наложена лигатура. Послеоперационный период прошел благополучно, и через 2 месяца
больной выздоровел».
 Больной Гильяра умер. Вскрытия не было. Но этот случай еще раз напомнит вам, какие печальные результаты могут получиться вследствие неполноты
хирургического диагноза во время операции.
 «Мужчина, 48 лет, за час до поступления в больницу вдруг почувствовал
сильнейшую боль в надчревной области. В течение 8 последних лет он страдал
головокружениями и головными болями в связи со значительным артериосклерозом и легким парезом нижних конечностей. Все эти годы систолическое давление его колебалось между 160 и 190. За 3 года до поступления в больницу у него
обнаружилась левая гемиплегия, от которой он совершенно вылечился.
 «При поступлении в больницу он очень страдал. Живот был растянут и тверд,
как доска, притупление в боковых отделах его. Печень перкуторно нормальна,
пульс 80, температура—ниже нормальной. Пробная лапаротомия: брюшная
полость полна кровью, петехии на брыжейке ободочной кишки. Никаких
следов жирового некроза. Кровоточащего сосуда не нашли. Швы брюшной
раны. Умер через 6 часов».
 Следовательно, бывают внутрибрюшные кровотечения, вызываемые самопроизвольным разрывом артерий, которые необходимо лечить оперативным
путем. Вся трудность тут только в быстром распознавании: наряду с язвами, разъедающими артерии (ветвь венечной артерии
желудка у Роберта Моно), с воспалениями поджелудочной железы, осложненными большими геморрагическими выпотами, наряду со скоплениями крови
в брюшной полости, осложняющими инфаркты, пурпуру ит. д., надо помнить
и об артериитах внутренних органов, и об особенной хрупкости артерий
желудка, обусловливаемой, может быть, его движениями и изменениями величины и формы.
 Клинический синдром, вызываемый разрывом, состоит из ощущения внезапной сильнейшей «изнуряющей» боли (Грин и Поуэрс), резкого сокращения
брюшных стенок и сильного шока. В случаях, где уже и раньше отмечались
признаки склероза артерий, можно рискнуть поставить этот диагноз.
 После перевязки кровоточащих сосудов было два выздоровления—явное
доказательство того, что тут необходима операция и что она спасает.
 После работы Грина и Поуэрса, послужившей исходным пунктом для предшествовавших страниц, была опубликована интересная работа, которую я доложил в Хирургическом обществе: работа Мург-Молина и Кабанака.
 Эти авторы сделали следующие интересные наблюдения:
 «Л. Пьерр, отставной таможенный чиновник, 56 лет от роду. Двенадцать
лет назад его лечили внутривенными впрыскиваниями от «язвы голени» и вылечили в один месяц.
 «В 1919 г. у больного появилась небольшая паховая грыжа справа. Несколько
месяцев он носил бандаж, но затем вынужден был бросить его из-за причиняемой им боли.
 «В 1930 г. он начал испытывать боли в паху. При малейшем напряжении
грыжа выходила наружу, но он легко вправлял ее.
 «5 апреля 1932 г. при полном отсутствии какого-либо особого напряжения
с его стороны грыжа вышла наружу и сделалась болезненной. Вправить ее

56
 ВНУТРИБРЮШНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ С ОСТРЫМ СИНДРОМОМ
 на этот раз ему не удалось. Он очень страдал: ему казалось, что он задыхается.
Тотчас же был приглашен врач, который вправил ее. Больному стало сейчас же
легче, и на следующий день он чувствовал себя прекрасно. Несмотря на это,
по настоятельному совету врача он решил лечь в больницу, чтобы избавиться
от грыжи. 7 апреля больной, прибывший в автобусе из Эг-Морт (Aigues Mortes)
в Монпелье, приходит пешком в 12 часов в пригородную больницу. И в эту именно
минуту у входа в нее он внезапно снова почувствовал сильнейшую боль в грыже.
Ему показалось, что он падает в обморок. Его переносят в отделение нашего
учителя, профессора Риша (Riche), где одного из нас (Кабанака) приглашают
осмотреть его.
 «Больной, повидимому, очень страдает; он в состоянии шока, бледен и покрыт
холодным потом. Пульс мал—120. Живот плоский, но не напряжен. В области
правого паха констатируется небольшая опухоль темного цвета, твердая, невпра-
вимая. При перкуссии над ней притупленный звук. При кашле она не напрягается. Рвота во время осмотра.
 «Диагноз—ущемленная грыжа. Операция в 12г/2 часов (Кабанак). Местная
анестезия. У наружного отверстия пахового канала небольшая окологрыжевая
липома. Ее удаляют. За ней—грыжевой мешок, дряблый, пустой, темнокрасного
цвета. Его вскрывают. Из брюшной полости вырывается струя красной жидкой
крови. В глубине живота видны крупные сгустки.
 «После расширения разреза удаляют сгустки и выводят наружу ближайшие
петли тонких кишок. В кишечнике не заметно никаких повреждений. Кровь,
не перестающая течь из глубины, не дает возможности что-либо рассмотреть.
Ввиду того что не видно источника кровотечения, закрывают разрез в паху
и производят пробную серединную лапаротомию.
 «Вторичная операция (Мург-Молин и Кабанак). Анестезия эфиром (аппарат
Омбредана). Разрез по средней линии через пупок. Брюшная полость полна
жидкой крови и сгустков, но нет ни остатков пищи, ни кала, что могло бы заставить заподозрить какое-нибудь прободение пищеварительного тракта.
 «Чтобы лучше разобраться, отсасывают кровь электрическим аспиратором,
о чем скоро придется пожалеть, так как впрыснуть обратно в вены эту кровь
после загрязнения ее нестерильным аппаратом окажется уже невозможным.
 «Исследование. Кишечник абсолютно не поврежден, только на брыжейке
необычно рельефно выделяются полукружия сосудов, окрашенных в темносиний
цвет. Ободочная кишка и прямая—нормальны, печень нормальна. Селезенка
не затронута, не увеличена—причина, наверное, не в ней.
 «Поджелудочная железа нормальной плотности и размеров. Нет жирового
некроза. Под левой долей печени—два прилипших сгустка. Их удаляют, оттягивают желудок книзу и находят малый сальник, приблизительно на уровне средней части малой кривизны желудка, инфильтрированным кровью и сгустками.
Вся нижняя часть малого сальника над привратником отечна. Сквозь верхнюю
часть его просвечивают вздутые венечные сосуды желудка—они образуют твердый, наполненный, тромбозированный шнурок.
 «Сгустки удаляют, но кровоточащих сосудов не находят. Вместо них имеется
большой кровоподтек, занимающий всютолщу сальника у самой малой кривизны.
Стенка желудка тверда, как картон, и соприкасающийся с ней сальник отечен
вплоть до привратника.
 «Состояние больного в этот момент внушает большую тревогу. Он еле дышит.
Пульс едва прощупывается. Операцию оканчивают с величайшей поспешностью,
тампонируя гематому малого сальника и малую кривизну большим марлевым
тампоном, и накладывают одноэтажный шов (бронза) на брюшные стенки.
 «Тампон вытягивают постепенно и, наконец, совершенно удаляют на седьмой день, и в этот момент слышат, что через отверстие начинают отходить газы.
Днем повязка пропитывается насквозь бесцветной жидкостью с кисловатым
запахом, что дает возможность думать, что образовался свищ желудка.

ВНУТРИБРЮШНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (АПОПЛЕКСИЯ)
 57
 «К счастью, жидкость эта не разъедает кожи, а только несколько раздражает
ее. К тому же ее очень мало. Больному дают внутрь индиферентные порошки,
и жидкости становится все меньше. Дней через десять она совершенно исчезает.
 «Выздоровление идет очень быстро. Больной выписывается в конце мая.
Он снова показывается в начале декабря и говорит, что совершенно здоров.
Он ест все, хорошо переваривает пищу и прибавился в весе на 6 кг. П ринимал
участие в сборе винограда, не испытав никаких болезненных ощущений».
 Этот случай ценен во многих отношениях: это еще один пример тех ложно
ущемленных грыж, на которые я много раз указываю в главе «Н е п р о х о д И-'
■мни г к и Ш м К!>Ги которые не раз вводили в заблуждение стольких опытных
хирургов. Это также, вероятно, и прекрасный пример желудочного
артериита с разрывом и большим скоплением крови
в брюшине.
 Говорю «вероятно» потому, что самого разрыва артерии никто не видел,
а свищ желудка, появившийся после, мог навести на мысль о прободении язвы
и об эрозии венечной артерии, но воспаление венечной артерии видели. К тому же
свищ скоро зажил: его причиной мог быть или небольшой, локализованный тромбоз с точечным омертвением, или повреждение во время операции как следствие
обнажения и слишком плотной тампонады. Наконец, дело шло о больном, страдавшем артериосклерозом с повышенным кровяным давлением, вполне похожим на больных Грина и Поуэрса, Штарка, Гильяра, наблюдения которых
я поместил, и в меньшей мере на больных Стрёзерса (Struthers), Буша, Мааса,
Марлоу (Marlow). Мне думается, чго можно согласиться с Мург-Молином, утверждавшим, что в его случае было кровоизлияние в брюшную полость, осложнившее инфаркт малого сальника, вызванный тромбозом венечной артерии желудка
у больного склерозом с повышенным давлением.
 Может быть много случаев, оставшихся темными, следовало бы—и вполне
правильно—сгруппировать под общим названием «внутрибрюшные кровоизлияния» (абдоминальная, апоплексия), как, например, некоторые из тех поддиафрагмальных гематом, о которых шла речь в Хирургическом обществе в 1912 г.
по поводу прекрасного наблюдения Сулигу (Souligoux) гематомы, находившейся
под диафрагмой справа от срединной линии. Е. Кеню собрал много примеров
поддиафрагмальных кровоизлияний нетравматического происхождения и, пови-
димому, вне всякой зависимости от какого-либо повреждения селезенки. Некоторые из этих случаев, как случай Л. Бернара (женщина, 62 лет, которую лечили
от гемиплегии и которая умерла от кровоизлияния позади печени), случай Сакепе
(Sacquepee) (кровоизлияние в мозг и одновременно печеночное кровотечение),
кажутся очень похожими на случаи, приведенные нами выше, и на случай Рюда
(Rud), опубликованный мной (кровотечение, вызванное разрывом веточки левой желудочно-брыжеечной артерии у старухи, страдавшей гемиплегией).
Кеню по поводу этих кровоизлияний верхнего этажа брюшной полости заметил:
«Селезенка не является единственным источником кровотечений в левом подреберье. Главным предрасполагающим повреждением, вероятно, являются
изменения в стенках сосудов». Я счел полезным описать здесь эти повреждения
сосудов, с которыми хирургам приходится близко встречаться.
 Прибавлю, что при этих обильных кровотечениях в верхнем отделе брюшной
полости, вызванных разрывами артерий, чаще всего наблюдается сокращение
брюшных стенок. Предлагаю эти факты вниманию тех, кто теперь занимается
изучением их состояния при внутрибрюшных кровотечениях. Их отметил и
Маес (Maes), недавно написавший прекрасную диссертацию о сокращениях
брюшной стенки. С этой точки зрения только что описанные факты являются,
без сомнения, одними из самых подходящих и доказательных для анализа. Действительно, здесь имеется только кровоизлияние: здесь нет ни ушибов стенок,
ни возможности присоединения инфекции при разрывах труб, ни воздействия
пищеварительных соков.

НЕПРОХОДИМОСТЬ кишок
 I. ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ1
 1. 	ПРИЗНАКИ НЕПРОХОДИМОСТИ кишок
 Я указываю и здесь, как делал это, описывая острые перитониты, что существует не одна, а много форм непроходимости кишок.
 Из традиционного перечисления признаков непроходимости надо выделить
синдром-минимум, а также и вариации каждого из главных признаков; и действительно, в некоторых случаях боли чрезвычайно мучительны, в других они
настолько незначительны, что могут ввести в заблуждение. Иногда перистальтика отчетливо вырисовывается через брюшные стенки, в других вздутый шаром
живот неподвижен. У одного больного непрерывная рвота, а другого не вырвет
ни разу.
 Думаю, что лучшей классификацией признаков непроходимости является
следующая [я заимствовал у Клейншмитта (Kleinschmitt) только одни названия,
но не группировку]:
 признаки начальные, 4
 признаки главные,
признаки добавочные.
 В разряд начальных признаков я включаю боли
и рвоту; в разряд главны х—з апор, прекращение отхождения газов и метеоризм с перистальтикой; в разряд добавочных — менее важные симптомы общего
и местного характера.
 Непроходимость кишок характеризуется и внезапностью припадка, и вместе с тем необыкновенной быстротой его развития. Мы почти никогда не присутствуем при начале его.
 Когда мы являемся, он уже в полном разгаре. Будем же стараться по крайней мере не затягивать диагноза до его конца.
 Сохранить еще и на этот раз установленный план:
 Функциональные признаки: их дает опрос.
 Физические признаки: их дает осмотр.
 Общие признаки: ранний диагноз должен быть сделан до ухудшения их.
 Отмечаю, что в самом начале может существовать
период шока, который к приходу врача иногда до
того сходит на-нет, что больной, введенный в заблуждение, уверяет, что ему лучше.
 1 В 1938 г. вышла тщательно собранная Шнитни новой «Международная библиография по острой кишечной непроходимости за 1931 —1937 гг.» (Ленинград).
 Большой интерес представляют Труды конференции по кишечной непроходимости
в Ленинграде в 1938 г. (опубликованные в Вестнике хирургии им. Грекова, том 56,
№ 3 и 4, 1938). Прим. ред.

ПРИЗНАКИ НЕПРОХОДИМОСТИ кишок
 59
 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ
 Доминируют три функциональных признака: боль, рвота,задержка кала и газов.
 Боль
 Боль почти всегда является первым предвестником припадка. Она сразу
так сильна, так мучительна, что больной догадывается о грозящей ему серьезной опасности. Значительно реже она начинается почти незаметно и только мало-
помалу становится невозможно жестокой.
 При бурном начале она останавливает начатое движение, работу... Больной
бледнеет, покрывается холодным потом, он в ужасе и иногда падает в обморок.
 Локализованная вначале боль так быстро распространяется по всему животу,
что больной чаще всего не помнит, откуда она началась. Но если бы он даже
и помнил, могло ли бы это указать на причину припадка [Бенье (Besnier]?
Мы это проверим, но уже и сейчас мы должны сказать, что относимся к этой
возможности с некоторым скептицизмом.
 Где бы боль ни появилась, в правой ли подвздошной впадине, позади ли пупка
или «в боку»,—все равно она только в очень редких случаях может характеризовать непроходимость кишок.
 Указывает ли предпозвоночная боль на заворот тонких кишок? Надчревная—на высокую непроходимость их? Крестцовая—на заворот ободочной кишки? Может быть... Но все это встречается не так часто, чтобы с этим следовало
считаться.
 Едва ли характернее свойства самой боли, которая как бы скручивает
больного, разрывает, походит на усилия при изгнании плода. Один больной
говорит: «Меня точно толкут», другой: «У меня скручиваются кишки», женщина: «Мне кажется, что я должна рожать», другая: «Меня душат газы». Эта
ужасающая интенсивность начала припадка длится не все время.
 Обычно это припадки с относительно спокойными
промежутками, до того спокойными, что больной иногда думает, что он уже
выздоровел, и периодическими, более или менее быстро следующими одно
за другим обострениями, безжалостно возвращающими его к печальной действительности.
 Припадки эти могут быть бесконечно мучительными. Грудной младенец
при завороте кишок кричит так, как он никогда больше в жизни не будет кричать, сбрасывает одеяльце, сучит ножками, извивается в своей колыбельке;
старик при завороте ободочной кишки во время припадка вертится так и сяк,
ложится то на один бок-, то на другой, пытается встать... Когда припадок успо-.
каивается,—он боится шевельнуться, чтобы снова не вызвать его. Наиболее мужественные больные, если они сохранили ясность сознания, так хорошо «знают»
эти отчаянные припадки, что при наступлении обострения просят осматривающего их врача прервать осмотр: «Пожалуйста, подождите минутку—снова припадок». Несколько минут спустя, когда ураган пронесется, больной позволяет
снова ощупывать себя.
 В некоторых случаях эти припадки правильно перемежаются, ритмически
возвращаясь, ужасают даже самого мужественного больного или убеждают его
в упорности или в ухудшении его болезни. И действительно, он скоро начинает
догадываться о значении этих колик—тщетных усилий его кишечника. Крайняя
напряженность, необычайная сила сокращений кишок и в то же время полная
невозможность изгнать газы и создают тот явный контраст, который Пайар
(Paillard) и -Пейре (Peyret) совершенно правильно назвали характерным.
 Существуют ли начальные боли, боли уже наступившего припадка, фиксированная боль сжимания, перемещающаяся боль стягивания, диффузная боль

€0
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 вздутия? Как это знать? Но вот что известно: все
болезненные явления успокаиваются, когда наступают
опаснейшие минуты—тогда наступает покой, паралич истощенных мышц кишечника, а затем—гангрена его и прободение или же коллапс.
 Как печален ход этой болезни! Когда больному кажется, что он выздоравливает, в действительности он при смерти...
 Рвота
 Почти одновременно с первым припадком боли появляется и рвота остатками
пищи. Через четверть часа она повторяется. Больной удивляется, не чувствуя
облегчения, а рвота все продолжается: это—ранний и постоянный симптом
непроходимости.
 В настоящее время уже нельзя объяснять рвоту слишком просто—как обратный отток содержимого кишечника; нет оснований искать уже с самого начала
в ней каких-то якобы отличительных черт. Этим врач только осудил бы себя
на слишком поздний диагноз, а больного—на печальнейший конец.
 Вначале больной извергает рвотой, как сказано, остатки пищи, потом желчь,
окрашенную в зеленоватый или желтовато-оранжевый цвет. В некоторых случаях рвота приобретает фекалоидный характер, но это поздно, всегда слишком
поздно для диагноза. Фекалоидный, но не фекальный (каловый)... В этом иногда
довольно трудно разобраться: содержимое кишечника, конечно, легко узнать.
Но та тошнотворная, вонючая жидкость, которая каждый час наполняет таз,
несмотря даже на ее цвет,—уже фекалоидна. Надо уметь тотчас же распознать
ее, чтобы не откладывать еще операции, с которой и так уже порядком опоздали.
Фекалоидная рвот а—это симптом и поздний, и опасный, которого не следует дожидаться,—вернее, это
симптом не болезни, а близкой смерти [Самсон Гендли
(Sampson Handley)]. Недавние статистические данные могли бы напомнить нам,
если бы только это было нужно, всю важность этого указания, занявшего в медицинских учебниках то место, которого оно заслуживает: из 45 больных с фека-
лоидной рвотой умирает 35. Это симптом уже вполне установившейся непроходимости1, но если он налицо, то надо по меньшей мере уметь тотчас же его
распознать.
 Рвота остатками пищи, слизью, желчью встречается более или менее часто,
смотря по тому, с какими больными имеешь дело, в зависимости от места повреждения, свойства его, состояния мышц желудка и кишечника. Если больного
рвет повторно, часто, то, понятно, лишь понемногу. Количество рвоты увеличивается, если больного рвет реже.
 Мы еще вернемся к этому. В некоторых случаях непроходимости рвота почти
беспрерывна и очень обильна. Наоборот, и это надо помнить, в других случаях
(если препятствие находится в ободочной кишке и расположено низко) рвоты
может совсем не быть или же она бывает только один-два раза в самом начале
заболевания. Проглоченную жидкость больной почти всегда тотчас же извергает. В промежутках—тошнота, отрыжки, икота. Прогноз еще мрачнее, если
в рвотных массах появляется примесь крови.
 Задержка кала и газов
 Это—существеннейший функциональный симптом,I входящий в определение,
дающий название болезни и являющийся самой болезнью в ее клиническом
отображении.
 Следовательно, надо не только знать всю важность этого симптома,—она
и так бросается в глаза,—но надо также уметь распознавать этот
 1 Штаффель (Staffel), по его словам, никогда не наблюдал его раньше второго дня.

ПРИЗНАКИ НЕПРОХОДИМОСТИ кишок
 61
 симптом в его даже завуалированных проявлениях,
а главное, уметь разбираться в ответах больного, выделяя все то, что является
следствием обычной в этих случаях растерянности.
 Если бы эта задержка кала и газов была в подавляющем большинстве случаев абсолютной, неоспоримой, диагноз непроходимости часто был бы гораздо легче, но есть несколько причин, которые
затемняют довольно много случаев.
 Мы спрашиваем у больного, напуганного болезненностью схваток и истощенного рвотой: «Был ли у вас стул»? Может быть, он ответит: «Был». Но на этот
ответ не следует полагаться. Надо попросить, чтобы вам показали этот стул,
убедиться в том, что он, этот стул, действительно был, посмотреть, каков он
количественно. В статистике случаев острой непроходимости кишок механического происхождения отмечено, что задержка в полном смысле этого слова
наблюдалась только в половине случаев.
 Нижний отрезок кишечника, который может быть очень длинным, если
препятствие находится в тонких кишках, может опорожниться одним или двумя
испражнениями или кратковременным поносом; газы могут отойти 2—3 раза
<(как, например, при желчнокаменной непроходимости, при некоторых внедрениях). Если клиницист основывается на этом и день-другой принимает эти
испражнения и газы за достаточные доказательства проходимости кишок—золотое время потеряно; за эти два дня успеет появиться гангрена кишечной петли, и придется оперировать
уже не по поводу непроходимости кишок, а по поводу гнойного перитонита, вызванного гангреной
кишечника.
 Кроме того, не надо слишком грубо тревожить этот кишечник повторными промываниями, все более и более сильными слабительными,
электротерапевтическими процедурами.
 Пусть перед нами развернется та клиническая картина, которая имеется
в действительности, а не будем обольщаться обманчивыми успехами симптоматического лечения. Впрыскивание морфия- облегчит страдание больного,
но лишит нас симптома «боли» и, может быть, другого еще более важного симптома, о котором сейчас будет речь. «Не берите на себя тяжелой ответственности
за откладывание или за применение недействительных методов лечения. Я не
говорю о слабительных: больной, историю болезни которого я привел в начале
этой главы, этот прекрасный двадцатилетний юноша, умер от слабительных.
Сколько погибло еще и других больных в результате этого невежественного
лечения, которому более пристало другое название» [Лежар (Lejars)]. Ни морфия, ни слабительного, ни клизм. Тогда симптомы будут более красноречивы
и настоятельнее будет ощущаться необходимость хирургической помощи.
 Признак, о котором мы говорим, не всегда безусловно хорош, но в большинстве случаев он дает нам возможность решить вопрос. Вот он: имеется стул,
но недостаточный, неполный, газы же совершенно не отходят. Мы не принимаем
целиком утверждения Наунина (Naunyn): «Пока газы отходят—нет препятствия»,
так как при некоторых формах непроходимости кал задерживается полностью,
тогда как газы могут частично отходить. Есть только одна понятная, общая
для всех истина: ничего больше не проходит через задний проход—ни кала,
ни газов. «Больной, страдающий острой непроходимостью кишок, не может
выделить через задний проход ни кала, ни газов и извергает рвотой все, что
ему дают,—вот, по нашему мнению, практическая формула диагноза» (Лежар).
Это превосходная формула, однако она нуждается в некоторых ограничениях,
на которые я указал и на которые также указал и ее автор. Я прибавлю к ним
еще одно. Больной непроходимостью может вместе с калом и газом извергать
и клизмы, которые ему вливают. Опыты Вангенштейна (Wangenstein) и Геля

62
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 (Goehl) не оставляют никакого сомнения в том, что отправления кишечника
ниже ущемленного места, по крайней мере в течение нескольких часов, приблизительно таковы же, как и отправления нормального кишечника; так что нет
ничего удивительного в дефекации из нижнего отрезка кишечника. Но стул,
не облегчающий страданий больного, должен считаться подозрительным; было бы
легкомысленно принять его за доказательство нормальной функции кишечника.
 ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ В ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ
 Предположим, что перед нами первый день заболевания, т. е. что мы приглашены к больному во-время. Общее состояние больного хорошее: темпе р а-
туры нет, пульс 80 и хорошего наполнения. Некоторая
одышка. Мочи несколько меньше, чем обыкновенно. Хорошо и выражение его
 Рис. 12. Острая непроходимость кишок,
вызванная ректо-сигмоидным раком. Рисунок помещен только для того, чтобы показать, что один из самых тяжелых абдоминальных синдромов протекает без повышения температуры.
 Рис. 13. Острая непроходимость кишок (тяж).
При ней не бывает повышения температуры.
Опасная ошибка—не приглашать на консультацию хирурга только потому, что темпера -
тура больного нормальна.
 лица, только слегка испуганного болями и чуть побагровевшего. Но все это-
не должно успокоить нас, я хочу сказать—обмануть. На основании
только того, что у больного 37° и что пульс у нега
хорош, нельзя считать, что вы вправе спокойно отрицать возможность такого тяжелого заболевания, как непроходимость кишок.
 Все виды непроходимости при начале заболевания не отражаются ни на
пульсе, ни на температуре—это одно из их отличительных свойств. Довериться
этому, отложить на завтра решение вопроса только потому, что «общее состояние» больного удовлетворительно,—это то же, что откладывать сражение до тех
пор, пока будущее поле его не станет непроходимым или совершенно негодным
для битвы.
 Врач совершит непростительную ошибку, если
он забудет, что больной, имея температуру 3 7°,
хороший пульс и прекрасный общий вид, тем не менее может страдать непроходимостью кишок, от которой он умрет в течение 48 часов, если не будет
в о-в ремя сделана операция.
 ФИЗИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
 Полное местное исследование должно включать осмотр, ощупывание, постукивание, выслушивание живота, исследо¬

ПРИЗНАКИ НЕПРОХОДИМОСТИ кишок
 63
 вание пальцем прямой кишки у мужчины, а у женщины—также
и влагалища. Мне придется еще упоминать о рентгеноскопии
и о некоторых менее важных методах исследования, но я сделаю это, когда
буду говорить о диагнозе.
 Осмотр
 Осмотр должен быть внимательным и вдумчивым, ибо он дает возможность
установить два существенных симптома: метеоризм и перистальтику.
 Метеоризм, или вздутие, живота иногда устанавливается с трудом.
Если больная худа, если у нее птоз и дряблые мышцы, это вздутие сейчас же
ясно бросается в глаза, иногда оно доходит до того, что почти видны кишечные
петли. Но при ожирении или, если мы имеем дело с мужчиной с крепкими стенками живота и хорошо развитой мускулатурой, исследование этого важного симптома гораздо труднее. Эти соображения
имеют такое большое значение, что на них
нужно сейчас же указать. Обнажив живот
больного и видя, что он очень жирен
или что мускулатура его стенок
очень развита, нужно сказать
себе заранее, что физические явления тут
не будут четкими, резкими, убедительными
и что надо будет суметь удовольствоваться
минимумом для их истолкования.
 Повторим еще раз, что
знающий врач делает это
исследование раньше всякой симптоматической терапии, в особенности до впрыскивания морфия, чтобы не замаскировать
ни одного клинического признака.
 Вздутие живота не появляется немедленно, сейчас же. Только
в трети случаев оно наблюдается в начале
заболевания (Ж. Миллер). Но нарастание
его идет быстро. За исключением случаев очень высокой непроходимости
тощей кишки, где иногда наблюдается впалость живота, или у взрослых мужчин
атлетического сложения, или у больных, страдающих ожирением, оно заметно
с первого же дня. Но надо уметь искать его.
 Вздутие—это еще не общее и значительное растяжение живота кишечником,
который находится в состоянии паралича и не пытается сократиться. Иногда
это только некоторая выпуклость в надчревной области, вокруг пупка, род маленького шара, который иногда удлиняется, вытягивается [признак Шланге
(Schlange)]. Иногда он более значительных размеров—большой шар, выпячивающийся в середине живота или сбоку. Иногда вздутие, широко растянув кишечник, образует как бы раму вокруг всего живота.
 Но надо вглядеться еще пристальнее. Какова эта выпуклость? Правильной ли
она формы, находится ли она в центре? Долго ли она держится? Не исчезает ли?
Каков этот большой шар, круглый или похожий на песочные часы? Находится ли
он в центре живота или сбоку? Симметрически или асимметрически растянут
живот? Вся ли рама налицо или одной стороны нехватает? Постоянна ли эта
шаровидная или плоская выпуклость, меняет ли она форму и размеры или не
меняет? Откуда началось это огромное растяжение, которое, по словам больного,
росло с часу на час? Давно ли началась деформация живота? Не исчезла ли
 Рис. 14. Непроходимость кишок, вызванная тяжом, ущемившим тонкие
кишки v самого конца их.

64
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 локализованная выпуклость в общем вздутии живота? Мы увидим, что на все
эти вопросы будут даны ответы, когда мы приступим к рассмотрению наиболее
 часто встр чающихся видов непроходимости, и этих
ответов будет достаточно
для вполне точной диагностики места расположения
и причины непроходимости.
 \ Подведем итоги: при
наличии непроходимости
необходимо знать, где она
возникла, заметил ли больной увеличение выпуклости, расположена ли она
посредине или сбоку, имеется ли общее растяжение
или асимметрическая деформация в виде шара или
в виде рамы, постоянное
или изменчивое. Изменчивость выпуклости—очень
важный признак; его нужно искать. Посмотрев вни-
мательнона больного сверху вниз или при рассеянном ^свете, мы, несомненно, увидим сокращения закрытой кишки, ограниченное возвышение стенки живота в виде быстро понижающегося купола или более
или’ менее продолжительной перистальтической волны. Иногда это
возвышение возникает
быстро и сильно и сопровождается испугом
или побледнением лица,
иногда оно появляется
медленно, постепенно,
редко.
 Э т о—п еристаль-
тик а кишки. Где
она начинается, где
оканчивается, каково ее
направление—все это
 имеет значение, как мы
увидим позже. В настоящий момент мы должны ее только обнаружить; она непостоянна
и ее не всегда легко
увидеть. За ней необходимо следить; зная, что
во время болезненных приступов она бывает видна лучше, надо попытаться усилить или вызвать ее пальпацией—поглаживанием или более длительной перкуссией. Для меня самый главный признак—это перистальтика. Если видно, что во
время болезненных приступов, возникающих подобно маточным схваткам во вре¬
 Рис. 16. Перистальтика'кишечника [Вильмс (Wilms)].
 Рис. 15. Непроходимость кишок. Метеоризм (Лесен).

ПРИЗНАКИ НЕПРОХОДИМОСТИ кишок
 65
 мя родов, вырисовываются под брюшной стенкой кишечные петли, то можно утверждать, что здесь имеется непроходимость. И я в своих лекциях в клинике
Отель-Дье обычно ставлю рядом с законом Стокса: «Инфекция серозной оболочки парализует находящуюся под ней мышцу», еще и другой закон: «Кто
говорит: заметная кишечная перистальтика, тот ^говорит: непроходимость» (Г инар).
 Ощупывание *
 If тут надо знать, что следует ожидать от этого метода^исследования. Его
можно скомкать, закончить в несколько секунд, и в результате ничего не получить. И, наоборот, можно получить
надежнейшие указания, если толково использовать несколько минут.
 Общая консистенция
живота, локализованные боли, зоны различной консистенции, состояние брюшных стенок, еще какие-нибудь находки,
которые внезапно открывают нам
глаза, и т. д.—вот что надо искать,
производя это исследование.
 Нужна мягкость, терпение. Ощупывание может вызвать болезненные
сокращения: больной скоро заметит это. Подходить к больному нужно предупредительно, осторожно.
 Грубое, резкое, причиняющее боль
исследование одной рукой не дает
хорошего ответа; при мягком и медленном исследовании двумя руками, нежно сочетающими свое двойное ощупывание, мы получим очень
полезные ответы.
 На месте метеоризма имеется и
эластическая резистентность, более
или менее напряженная и более или менее постоянная. Напряженность эта может быть перемещающейся, и эта перемещающаяся резистентность напоминает
резистентность желудка при плотном стенозе привратника: если она постоянная, то волны перистальтики, которые до сих пор могли ускользать от нашего внимания, будут становиться, благодаря пальпации, все
более заметными.
 Но займемся еще этой резистентностью, этим напряжением, этим
растяжением—называйте это, как хотите. Изучим ее основательно, ибо безусловно необходимо уметь отличать ее от другого признака—от контрактуры,
сокращения мускулатуры брюшных стенок. К великому сожалению, их часто
смешивают.
 Там, где имеется вздутие живота, имеется и резистентность, но где вздутия
больше нет, брюшные стенки снова становятся мягкими и податливыми, если
только ощупывание мягко и производится в промежутке между двумя болезненными приступами и если врачу удалось приобрести доверие больного.
 Сокращения мускулатуры брюшных стенок нет
нигде. Надо хорошо отличать напряженность от сокращения; это два совершенно различных признака: первый характеризует непроходимость кишок,
 ^ Моидор. Неотложная жиагжоетжка, т. II
 Рис. 17. Метеоризм, образующий раму вокруг
живота. Перистальтические движения были
видны там, где они схематически отмечены карандашом. Непроходимость кишок была вызвана раком сигмы (Брэн).

66
 (ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 второй не имеет к ней прямого отношения1. Итак, пока
при ощупывании отметим один положительный
с и м п т о м—э ластическую напряженность и один отри-
дательный — отс у т ствие сокращения мышц.
 Можно определить контуры напряженности, разграничить дермографическим карандашом зоны различной консистенции, как это советовал Ман-
тейфель (von Manteuffel) сорок лет назад. Иногда можно определить контуры
шара, комбинируя осмотр с ощупыванием его, чего нельзя сделать только одним
из этих двух методов исследования. Нам часто придется в дальнейшем говорить
о том, какое значение имеет его форма, его локализация и размеры (рис. 17).
 Если боли слишком мучительны, если растяжение не чрезмерно, то можно продлить осмотр.
 Поищем признак Кохера—надавливание на брюшную
стенку и затем быстрое освобождение от давления: этот прием в
данном случае (еще один отрицательный симптом) не причиняет боли. Но будем нащупывать все настойчивее и внимательнее: имеется ли локализованная болезненность,—та болезненность, о которой Бенье говорил, что она обычна
и может способствовать определению места непроходимости. Нет ли
где-либо твердой локализованной
напряженности — вернее, зоны затвердения. Таким путем можно и
должно найти колбасовидное образование при внедрении кишок,
таким путем иногда находят
желчный камень, вызвавший непроходимость, таким путем можно
найти очаг воспаления, являющийся причиной непроходимости,
например, ретроцекальный абсцесс
при тех полу пара литических, ио-
изучением которых мы займемся в
 Рис. 18. Метеоризм в виде рамы при непроходимости кишок (рак сигмовидной кишки). Большое расширение слепой кишки (Брэн).
 лумеханических формах непроходимости,
главе «Аппендицит и непроходимость».
 И, наконец, последними движениями ощупывания попытаемся найти в самом
центре или у краев шара признак плеска, шум жидкости, взбалтываемой с воздухом, который при некоторых случаях непроходимости тонких кишок может
быть замечен очень рано.
 1 Недавнее и очень убедительное наблюдение дало мне возможность проверить правильность этого противопоставления. Доктор Маньяк (Magnac) пожелал посоветоваться со
мной по поводу своей больной, которая, готовясь к зимнему спорту, внезапно почувствовала
симптомы какого-то тяжелого внутрибрюшного заболевания. Врачу вначале показалось, что
у нее (хотя она все время прекрасно себя чувствовала и танцовала все последние дни) непроходимость кишок, вызванная ректосигмоидным раком. Имелось значительное, очень болезненное вздутие живота, заметная перистальтика кишок. При ректальном исследовании высоко
вверху нащупывалось ректальное кольцо новообразования. Но другие симптомы казались
странными: довольно острая гиперестезия, пульс 130 и главны,м образом защитное мышечное
сокращение брюшной стенки внизу. О новываясь на этом симптоме, Маньяк и я могли утверждать, что имеется сверх того еще и реакция брюшины. И, действительно, в брюшной полости
оказался гной вследствие распространения скопления, окружавшего новообразование.
Стеноз был вызван высоким раком прямой кишки.

Рис. 19. Непроходимость кишок в левой подвздошной впадине вследствие стеноза
 тонких кишок (см. схему, клише Порше).
 Схема рис. 19. Расширение
тонких кишок выше стеноза; ниже
стеноза калибр их нормален.

ПРИЗНАКИ НЕПРОХОДИМОСТИ кишок
 67
 Постукивание
 Живот, при постукивании его вздувшейся части, дает тимпаниче-
ский звук, повышающийся иногда до металлического тембра. Полезно'
отыскать границы тимпанической зоны, определить ее контуры, узнать, находится ли она посредине или сбоку, распространена ли она по всему животу
или она локализована, правильной ли она формы или асимметрична, намного ли
захватывает она зону притупления печени.
 Иногда находят зону притупления: это может быть ограниченное
притупление наполненной кишечной петли или же двустороннее притупление
отлогих областей живота—скопления свободной жидкости (признак Гангольфа).
Скопление жидкости указывает чаще всего на сжатие, но этот признак далеко-
не постоянен. Полумесяц асцита, обращенный вогнутой стороной кверху, редко
бывает отчетлив. Чаще всего то тут, то там встречаются небольшие зоны притупления. И тогда сколько причин ошибок! Скопление жидкости без непроходимости. Псевдоасцит. Скопление жидкости между кишками1.
 »
 Выслушивание
 «При непроходимости кишок стетоскоп дает иногда возможность воспринимать звуки, имеющие большое значение. Надо всегда выслушивать, но обычно
это забывают» (Клейншмидт). Забывают также и то, что Тревс (Treves) уже давно
советовал это, причем рекомендовал производить это следующим образом:
больному ставят клизму; при непроходимости толстых кишок у ущемленного
места слышно своеобразное урчание. Перистальтику можно видеть, слышать
и осязать. Это признак видимый, осязаемый и слышимый.
 По мнению Бейли из Лос Анжелос (Bayley), недавно описавшего пользу
аускультации, она может дать два важных признака: 1) металлический звон
высокой тональности, происходящий вследствие перемещения жидкости и газов
в узком трубчатом пространстве, 2) передачу обоих звуков сердца сквозь живот
до самых брюшных стенок. Их можно слышать во всех четырех квадрантах
живота; чем ниже расположена та часть живота, в которой они слышны, тем
больше значения имеет этот признак: «Я много раз находил этот признак и часто
он был показанием для операции. Надо чтобы при ущемлении или завороте
в полости одновременно находилась и жидкость. С другой стороны, это признак
начала заболевания: позже, вследствие ослабления сердечной деятельности,
он тоже ослабеет». Гефер (Hofer), ассистент Лотейсена (Lotheissen), утверждает,
что звуки пульсации аорты очень ясно слышны на уровне сужения.
 Дивер (Deaver) противопоставляет шумам, которые можно слышать в начале
болезни, «абсолютное молчание» последних часов, когда слышны одни лишь
биения аорты. Не трудно связать со следующими одна за другой стадиями
сокращения, борьбы, неподвижности и паралича, шум начала и тишину конца.
 Комбинированные аускультация и перкуссия
 Перкуссия и аускультация, каждая в отдельности, не могут дать ясных
и надежных результатов.
 Нотнагель (Nothnagel) первый, а затем Кивуль (Kiwull) и Блумберг (Blum-
berg) указали на преимущества соединения этих обоих методов исследования.
 Нотнагель рекомендовал выслушать звук постукивания (плессиметром),
чтобы определить границы очень растянутой кишечной петли. Геншен и Бендерский предпочитают постукивание пальцем: другие вместо постукивания
пользовались простым трением. Перкуторные звуки имеют ясно выраженный
 1 В случае Морестена (Morestin) зона притупления заставила заподозреть задержание
мочи; это, как оказалось, было скопление жидкости в растянутой кишечной петле.
 5*

68
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 металлический тембр. При трении кожи живота слышно жужжание со своеобразным резонансом. Мы подробно рассмотрим симптом шара Кивуля в главе
«Заворот сигмовидной кишки»?
 Исследование пальцем
 Теперь нам надо произвести, если болен мужчина, исследование
пальцем через прямую кишку, если же больна женщина, т о
и через прямую кишку, и через влагалище.
 Исследование пальцем прямой кишки стало, так сказать, классическим
при каждой острой непроходимости кишок для того, чтобы убедиться, что причина ее не кроется в прямой кишке. Для одной этой цели исследование прямой
кишки можно было бы и не делать: рак прямой кишки только в исключительных
 случаях вызывает внезапную острую непроходимость, а новообразования в сигмовидной
кишке, обычная причина непроходимости,
недосягаемы для , пальца. Но исследования
прямой кишки и влагалища дают другие указания. Исследование пальцем в соединении
с ощупыванием дает возможность гораздо
лучше исследовать живот. Если вздутый
шар находится внизу живота, то его можно
легче отграничить. Удавалось при пальцевом
исследовании дойти до самой головки внедрения кишки или по крайней мере до встречи
с кишечным кровотечением, указывающим на
внедрение; соединенным же исследованием
можно было найти и колбасовидное образование; можно было ощупать ножку заворота
толстой кишки, а также дать себе отчет о состоянии слизистой оболочки и о растяжении
стенок прямой кишки. В одном случае в тазу
при соединенном исследовании нашли твердое
тело, тверже всякой опухоли, точно камень;
и, действительно, это был желчный камень—
причина непроходимости; в другом случае
в тазу удалось определить выпот; признаки
полупаралитической непроходимости над выпотом давали повод принять все заболевание
за механическую непроходимость и подвергнуть больного большому риску—
лапаротомии, при которой гной мог бы излиться в свободную полость брюшины. Добрый десяток раз я видел, как больные выздоравливали в 3—4 дня
после простого разреза Дугласа,—больные, у которых симптомы (вздутие живота, перистальтика, приостановка газов, жар) указывали одновременно и на
непроходимость, и на перитонит,—то бывал обычно тазовый абсцесс, покрытый
сросшимися петлями кишок, но эти сращения почти всегда быстро исчезают,
как только опорожняется абсцесс. Случается даже, что острое воспаление
тазовой брюшины после родов в начальном периоде осложняется непроходимостью кишок и ясно заметной перистальтикой, и эта непроходимость
излечивается даже тогда, когда инфекция сосредоточивается и образует в тазу
большой абсцесс.
 Наконец, укажу на то, что говорил Кодман (Codman) о пальцевом исследовании прямой кишки при непроходимости: «Вас поражает удивительный контраст между этой пустой прямой кишкой, тесно облегающей ваш палец,
 Рис. 20. Непроходимость кишок,
вызванная стенозирующим раком
сигмовидной кишки. Расширены слепая кишка, поперечная и сигмовидная кишки (по Цегефон Мантейфелю).

ТЕЧЕНИЕ НЕПРОХОДИМОСТИ
 69
 и ощущением давления, значительного внутрибрюшного напряжения, выше
нее».
 Мы поговорим более подробно обо всем этом и покажем, насколько полезны
могут быть эти сведения, когда будем рассматривать каждую форму непроходимости отдельно, но мы сочли необходимым упомянуть об этих случаях, чтобы
уже и теперь настоятельно рекомендовать вам исследование прямой
кишки пальцем и показать, хотя бы и неисчерпывающим образом, чего
можно ожидать от этого метода.
 Пальцевое влагалищное исследование может установить также и этиологический диагноз.
 Я оперировал пожилую женщину, 67 лет, заболевшую острой непроходимостью кишок с центральным вздутием живота и непрекращающейся рвотой.
Можно было предположить непроходимость тонких кишок или заворот слепой
кишки. При влагалищном исследовании я нашел в тазу плотную опухоль,
иммобилизовавшую матку. Я сделал гинекологический опрос больной. Она
ст радала уже три года маточными кровотечениями. Я нашел у нее раковое новообразование в тазу, сдавливавшее сигмовидную кишку, что и подтвердилось
во время операции.
 Другая больная. Первый видевший ее врач определил рак толстых кишок,
осложненный непроходимостью. Пальцевое же исследование дало иное и более
благоприятное толкование: обызвествленная и вклиненная фиброма, сдавливавшая кишечник. Лапаротомия подтвердила и диагноз, и прогноз.
 Периколиты, иериректоколиты (рис. 20), осложняющие заболевание придатков у больных женщин, быстро распознаются гинекологами и считаются ими
причиной непроходимости кишок, которую терапевты и рентгенологи долгое
время приписывают новообразованию.
 Наконец, у женщин встречаются раковые новообразования сигмовидной
кишки, которые гораздо легче можно обследовать влагалищным путем.
 2. 	ТЕЧЕНИЕ НЕПРОХОДИМОСТИ
 При острой непроходимости, а мы сейчас занимаемся только 'ею,' общие
симптомы, которые, как мы видели, могут вначале ввести в заблуждение либо
своим отсутствием, либо своей незначительностью, начинают скоро обнаруживаться и с каждым часом делают картину все более мрачной.
 Оставим в покое различные объяснения их происхождения—рефлекторного
ли они порядка, механического, токсического или инфекционного—не будем
даже перечислять все симптомы полностью, ибо это признаки клинического
исследования плохого, а не хорошего: ведь когда их накопляется так много,
то виной этому либо неверный, либо запоздавший диагноз.
 Надо ли считаться с небольшими симптомами, появляющимися при начале,
припадка,—с олигурией1, легким мидриазом, одыиксй, мышечной слабостью,
гликозурией, судорогами, холодным потом, индиканурией?
 Почти всегда, если, помимо местных, имеются еще и общие признаки, это
означает, что непроходимость уже вышла из первой стадии. И тогда признаков
будет достаточно и довольно серьезных: ускоренный пульс—100—120; температура ниже нормальной; резко выраженная олигурия, одышка, падение
кровяного давления, общая слабость, бледность лица со свинцовым отливом,
впавшие глаза и вскоре анемия, коллапс, обмороки, цианоз, прекращение болей,
melaena, эйфория, лихорадка вследствие присоединившейся бронхопневмонии
при перитоните, несосчитываемый пульс: больной больше не страдает, иногда
 1 Сгамбати, Бакей Смит, Флеш Тебесиус (Flesch Thebesius) считают плохим признаком,
если при анализе мочи азотная кислота образует два кольца: одно желтоватое, другое,
несколько повыше, серовато-темносинее.

70
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 он говорит, что выздоравливает в тот момент, когда все признаки неминуемой
смерти уже налицо.
 Будем помнить, что вначале температура и пульс нормальны. Если они
ненормальны (гипертермия, быстро сменяющаяся гипотермией, тахикардия),
то прогноз скоро станет плохим. Жефф Миллер указывает с цифрами в руках,
что среди больных, у которых при поступлении в больницу пульс был выше
100 и температура выше нормы или, наоборот, явно ниже нормы, смертность
была 70%.
 Прибавим, наконец, что недавно найден новый метод исследования, обогативший методы активной терапии при непроходимости: это—-анализ крови,
обнаруживающий значительное понижение содержания хлоридов. Во Франции мы обязаны Госсе, Бине (Binet) и Пги Дюгайи (Petit Dutai 11 is) знакомством с вытекающим отсюда очень ценным терапевтическим методом1.
 —
 3. 	ДИАГНОЗ 1
 ‘v1 Я намерен следующим образом подразделить и быстро просмотреть полезные для диагноза сведения: соображения общего характера; положительный
диагноз; диференциальный диагноз; топографический диагноз; анатомический
диагноз; этиологический диагноз; рентгенологический диагноз.
 СООБРАЖЕНИЯ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА]
 Диагноз непроходимости—действительно трудный диагноз, и наиболее
важен первый шаг при установке этого диагноза. При непроходимости наиболее
существенным является не локализация непроходимости и не попытки определить ее причину. Эго, конечно, все очень интересно, но не необходимо. Чрезвычайно важно,—так как это вопрос жизни или смерти, чтобы врач дошел
до такой, казалось бы, простой мысли, что здесь что-то препятствует продвижению кала.
 Как говорил Шеде на немецком хирургическом конгрессе в 1899 г., на котором наши сведения по этому вопросу о сень расширились, «главную трудность
составляет и еще долго будет составлять диагноз; я не говорю о точном определении места и свойств прзпягствия, но касаюсь только следующего вопроса:
имеется ли в данном случае и в данный момент мешающее продвижению кала
препятствие, которое могло бы быть устранено операцией».
 И вот этот диагноз не терпит отлагательства. Тут нельзя думать об отсрочке,
нельзя откладывать решение на завтра, ожидать появления какого-нибудь
несомненного симптома или тревоги, вызванной внезапно ухудшившимся общим
состоянием больного. Клиницист должен быстро отдать себе отчет или в своей
уверенности, или по крайней мере в своем беспокойстве. «Нет другой болезни, при
которой так опасно было бы дожидаться полной клинической картины и только
тогда принимать решение. Кто так поступает, тот, несмотря на самые лучшие
намерения, приносит жизнь больного в жертву диагнозу. Пусть нас не упрекают,
будто мы проповедуем медлительность при установке диагноза. Наоборот,
необходимо тщательно наблюдать, основательно исследовать, .не пренебрегать
никаким симптомом, но все эго надо делать в кратчайший срок, чтобы как можно
скорее приступить к неотложной операции [де Кервен (De Quervain)]. Быстрота
 1 Терапевтический прогресс неоспорим, но клиника выиграла не так много. Если стремиться, как это мы здесь делаем, только установить диагноз, то совершенно бесполезно отягощать память клинициста еще и гуморальным синдромом, который может быть установлен
анализом сыворотки крови больного. Тут нужен химик. Судите сами", понижение количества
хлора и натрия, повышение непротеинового азота, значительное повышение протеинов
и главным образом глобулина, наконец, поздняя гиперлипемия—все это элементы гуморального синдрома.

ДИАГНОЗ
 71
 действительно необходима/Конечно, она не должна мешать основательному
исследованию больного, особенно если оно должно установить один за другим
все этапы точного распознавания: 1) непроходимость, 2) место ее, 3) ее причины.
Всестороннее исследование больного дает возможность хирургу выиграть время,
а больному дает шансы на выздоровление.
 Нельзя оставить больного, не решив вопроса, пригласить ли хирурга или
сделать рентгенограмму, если только это не займет много времени, потому что
между общим состоянием, с виду мало измененным, и внезапным тягчайшим
ухудшением проходит немного часов.
 В частности, у детей первые недомогания могут казаться невинными. Но
когда борьба кишечника остра и кипуча, то она коротка: мышца быстро сдает,
теряет свою силу. Живот быстро вздувается до огромных размеров, диафрагма
поднимается, появляются разлитые боли, вырисовываются петли кишок;
как теперь установить точный диагноз? А ведь это можно было, без всякого сомнения, сделать во время первой фазы болезни. Болезнь мчится во
весь опор. Нам, клиницистам, не следует плестись
за ней черепашьим шагом.
 Вильям Тэйлор (William Taylor) различает три степени в развитии непроходимости:
 1. Первый день: общее состояние удовлетворительно. Вздутия живота нет.
 2. Общее состояние удовлетворительно. Большое вздутие живота (между
вторым и четвертым днем).
 3. Плохое общее состояние.
 По мнению этого хирурга, в первый день показана лапаротомия с устранением препятствия. При второй степени приходится к этому добавлять еще вспомогательную еюностомию и, наконец, при третьей степени ограничиваться
только еюностомией. Надо знать, что непроходимость кишок—один из самых
тяжелых и неотложных брюшных синдромов. Несколько цифр, которые мы
заимствуем из таблицы, составленной Флинтом (Flint) в 1928 г., покажут нам
серьезность этого заболевания и частое бессилие хирургии.
 Болезнь
 Число
 операций
 Умерло
 Процент
 Острый аппендицит
 1 080
 58
 5,7
 Ущемленная грыжа
 190
 43
 22,6
 Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
 150
 34
 22,6
 Острая непроходимость кишок
 139
 55
 40
 Разрыв трубной беременности
 16
 0
 0
 Острый панкреатит
 13
 9
 69,2
 При непроходимости кишок имеется одновременно много причин, которые
могут вызвать такую высокую смертность: трудности самой операции, промедление, неудачный диагноз, слишком позднее обращение к хирургу, недоведен-
ные до конца операции и т. д.
 ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
 Надежнейшие признаки—это внезапная и локализованная боль, все усиливающийся метеоризм, задержка газов, более или менее широкая зона резистентности при пальпации, урчание, усиленная перистальтика. Но не указания больного на боль, рвоту и запор являются лучшими нашими руководителями, а местные признаки, найденные при исследовании, или скорее, как это обычно
бывает, разумное сочетание тех й других.

72
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 I
 Если мы станем требовать для того, чтобы установить диагноз непроходимости, традиционного
квадрат а: бол и, рвоты, задержка кала и газов и метеоризм, то мы слишком часто и слишком надолго задержим этот диагноз.
 Однако если мы вместе с Метиве примем, что эти классические симптомы
более интересны для патологоанатома, чем для клинициста, и станем оперировать по поводу кишечных колик, «которые могут начаться в любой точке живота,
распространяться вокруг пупка, постоянно локализоваться в одной какой-нибудь точке, становиться более интенсивными, а затем исчезать и возобновляться
с теми же самыми особенностями, после нескольких минут сравнительного
покоя», то, без сомнения, мы сделаем много бесполезных лапаротомий. Будем
по крайней мере считать этот синдром-минимум синдромом
тревоги. Примем припадки «колик» у больного, у которого боли, тошнота
и рвота появились внезапно, за первое серьезное предостережение.
 «Если ощупывать живот во время такого припадка, он оказывается повсюду
слегка чувствительным, но зона, где возникают и исчезают колики, особенно
чувствительна к надавливанию. Брюшные стенки в этом месте совершенно неподатливы. Наоборот, в промежутках между припадками живот при пальпации
повсюду одинаково мягок, причем максимум чувствительности приходится на
зону с самопроизвольными болями. Бывает иногда, что какая-нибудь схватка
мучительнее других, и тогда она оканчивается тошнотой или отплевыванием
слизистой или слегка смешанной с желчью жидкости». «Если такой синдром
налицо, то надо уверенно поставить диагноз: непроходимость кишок. Он соответствует старому клиническому типу колик «miserere» и должен привлечь
внимание врача. Последний должен теперь забыть ставшую классической клиническую картину непроходимости» (Метиве), ибо клинические признаки обычно вводят в заблуждение.
 Могут ли боли разрешить этот вопрос? На это нечего рассчитывать. Нам
придется указать, как они изменчивы при разных типах непроходимости, которые мы будем рассматривать. Вспомним больного, который явился к Валю
(Wahl), чтобы лечить «свой запор, длящийся уже двенадцать дней». Он прибыл в тележке за ЮО км с огромным вздутием живота, но без болей, без малейшего намека на коллапс, а у него был заворот и гангрена сигмовидной кишки.
 При такого рода заворотах рвоты почти никогда не бывает, а между тем сдавливание при завороте угрожает гангреной и брыжейке, и кишечной петле.
Задержка кала и газов наблюдалась только в половине из 342 случаев непроходимости кишок, обследованных Жеффом Миллером.
 И если мы поставим тот же вопрос, который дебатировался на знаменитом
конгрессе в Висбадене: когда терапевт должен п.р игласить
хирурга, то тотчас же отвергнем ответы вроде ответа Шедё, который считается только с общими симптомами, и Францеля (Franzel), который полагает,
что надо судить об этом по состоянию пульса. Это—архаические суждения:
при таких суждениях мы видели бы на операционных столах только умирающих. Не можем мы также согласиться и с заключением Валя и его школы.
По их мнению, терапевт должен приглашать хирурга всякий раз, когда он замечает в животе растянутую кишечную петлю, резистентную, фиксированную
и, добавляет Мантейфель, без заметной перистальтики. Во-первых, очень
трудно собрать воедино все Симптомы шара, а затем хуже всего—пренебрежение
к перистальтике. Ведь именно перистальтику и надо искать, ее и надо стараться
подметить—этот показатель сокращений кишечника. Только перистальтика
дает возможность отличить истинную непроходимость механического происхождения от непроходимости паралитической.
 Если вам удалось установить тимпанический
метеоризм с резистентностью, с попеременным от-

ДИАГНОЗ
 73
 вердеванием живота у больного, у которого среди
полного здоровья вдруг появились сильнейшие боли и рвота, то вы имеете наилучший симптом: легче
всего вы заметите его во время болевых схваток.
 Этого более чем достаточно, чтобы встревожить терапевта. И пусть он больше
не берет на себя одного ответственность за лечение; пусть он потребует пригласить хирурга; пусть он навяжет его.
 Но лучше ли поступят они вдвоем? Найдут ли они целесообразным тратить
время еще на два довольно малозначащих исследования—н а анализ
крови (вначале—лейкоцитоз, обычно со средней цифрой около 12 GOO и понижение процентного содержания хлоридов) и на анализ мочи (ранняя индиканурия имеет кое-какое значение, но поздняя — никакого).
 Можно ли сделать еще что-нибудь более полезное? Если имеется крайняя
степень нерешительности, не попытаться ли убедиться путем рентгеноскопии, действительно ли имеется задержка кала и газов? Мы рассмотрим
несколько позже этот очень интересный вопрос, а пока должны попытаться
найти выход клиническим путем, более простым и быстрым.
 Признаки могут быть малозаметными потому, что их иногда трудно констатировать (у больного, страдающего ожирением или с очень развитой мускулатурой брюшных стенок) или потому, что в них трудно разобраться (у невропатов,
табетикоц, морфиноманов, при уремии, диабетической коме), или потому, что
существуют стертые формы непроходимости, клинически неполные. «Их надо хорошо знать; они обманчивы и очень опасны,
потому что до тех пор, пока нормальная функция не восстановилась в полном
объеме, пока не исчез метеоризм, пока кровообращение не стало совершенно
свободным и не возобновилась перистальтика,—всасывание токсинов все
продолжается и отравление прогрессирует» (Лежар).
 Врач не должен забывать, что непроходимость
может иногда.быть мало болезненной,иногда не осложняться рвотой; иногда при ней может быть и поноси не вздутый, а плоский живот. Опытного врача
не введут в заблуждение эти неполные формы. Если
хотя один из главных признаков выражен со всей
присущей ему интенсивность ю—ж естокая боль, отвратительно пахнущая рвота, полная задержка газов, метеориз м—д ля него этого будет достаточно,
чтобы заподозреть непроходимость кишок.
 Мысль о возможности непроходимости—это первый шаг, сделанный только*
наполовину. Теперь надо быстро избавиться от других мыслей-паразитов.
Единственно важным вопросом остается вопрос, который мы только что поставили: нужна ли операция, хирургический ли это живот?
 Мы разделим начальный диагноз на следующие два момента: 1) это хирургический живот, 2) это непроходимость кишок.
 Остается ответить на следующие вопросы:
 Какого характера эта непроходимость, механического или динамического?
 Где располагаются и какова природа поражений,
вызвавших ее?
 Надо ли оперировать?

74
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
 Требует ли это брюшное заболевание хирургического вмешательства?
 Ответ на этот вопрос сводится к исключению болевых синдромов, интоксикаций, некоторых инфекционных болезней. Каждая из форм непроходимости,
которые мы в дальнейшем рассмотрим, потребует, чтобы мы особенно внимательно рассмотрели некоторые диференциальные диагнозы, но мы этого здесь
не сделаем. Так как имеем в виду одну только общую проблему, которая стоит
перед первым приглашенным врачом, то вопрос сравнительно прост.
 Чтобы избегнуть слишком частых повторений,
я отсылаю читателя к первому тому этой книги;
он найдет там те заболевания живота, каждое
с присущими ему отличительными симптомами, которые он должен исключить раньше, чем сказать,
что это «хирургический живот».
 Для начала, для первого исключения, надо вспомнить следующее, подтвержденное фактами клиническое правило: при непроходимости вначале никогда
не бывает повышенной температуры.
 Это сразу исключает всякую мысль об остром энтерите, острой дизентерии,
брюшном тифе и о тех пресловутых расстройствах желудка с повышенной температурой, которые повинны в стольких ошибках и на которые так часто
ссылаются. *
 Болезненные синдромы, печеночные и почечные колики требущт больше
внимания и времени. При них также не бывает лихорадки, но имеется легкое
вздутие живота, рвота, запор. Каждое из этих заболеваний, кроме того, имеет
обычно точно установленные болевые точки в области мочевого пузыря, лопаток, поясницы с их обычными иррадиациями. При мягком и терпеливом ощупывании живот податлив, легко ощупываем, без тимпанизма, без перистальтики,
без местного сопротивления. Свинцовые колики встречаются редко. Их этиологию нетрудно установить. При них живот тоже чаще всего податлив, без шаровидного метеоризма и перистальтики. Маточные схватки, колики яичников
и эктопического яичка реже вводят в ошибку. При них те же отрицательные
симптомы: нет полного прекращения функций кишечника, нет заметной перистальтики кишечной петли, нет дурно пахнущей рвоты.
 Диагноз может оказаться очень трудным при отравлениях, пищевом и уремическом, особенно при диабетической коме: тут нужно быть чрезвычайно
внимательным.
 Де Нервен рассказывает о табетике, страдавшем кризами желудка, которого
четыре раза оперировали, думая все четыре раза, что у него не кризы, а непроходимость кишок.
 Я уже указал главные симптомы колик печеночных, почечных, маточнояичниковых, свинцовых, желудочных и припадков энтероколита. Я не стану
снова повторять их, но, чтобы показать, с какими трудностями приходится
иногда встречаться, я возьму для примера почечные колики. Почечные колики
иногда принимают клинический характер непроходимости кишок. Гюйон
(Guyon) чуть было не был оперирован Трела (Trelat), а Кеню—П. Дювалем
(Р. Duval)—оба по поводу кишечных явлений, казавшихся признаками подлинной непроходимости кишок. «При каждом припадке почечных колик вздутие
живота может быть так значительно, что с первого взгляда можно принять
это заболевание за непроходимость кишок» [Леге (Legueu)]. Наблюдение Лёпера
(Loeper) очень характерно: во время продвижения почечного камня болезненные явления следовали одно за другим в три темпа: вначале рвота, затем по мере
того, как камень спускался, начали появляться, все усиливаясь, кишечные
явления: вздутие живота и полная задержка кала и газов. Больной не соглашался на операцию. Вскоре появились спазмы прямой кишки—без сомнения

ДИАГНОЗ
 75
 признак проникновения инородного тела в тазовый отдел мочеточника, и, наконец, вместе с мочой выделились два почечных камня. Точно так же операция
для прекращения непроходимости кишок была предложена почечцым больным
Делора (Delore), Вальтера (Walther), Госсе, Мутье (Моиtier).
 В этих трудных случаях, кажется, имеется спазматическая непроходимость,
потому что пробная лапаротомия обнаружила у больного Гюгьё (Huguier)
плотные стенозы, вызванные спазмами тонких и ободочной кишок.
 Клавель недавно прекрасно описал почечные колики с острыми абдоминальными осложнениями. За почечные колики, по его мнению, говорят следующие симптомы: болевая точка у переднего конца XI ребра (Лспер), боль, которая
стихает при известных положениях больного (при согнутом или разогнутом
положении бедра), внезапное начало припадков, передышки между ними,
воздействие перемещений больного на боли, отсутствие какого-либо изменения
в общем состоянии больного; красные кровяные шарики в моче (при ежедневных
анализах ее).
 Прибавим к этим диференциальным признакам еще те, которые указал
Е. Кеню: при почечных коликах боли очень сильны с самого начала и с самого же
начала достигают своей максимальной напряженности. Тут нет «кишечного
страха» тех, у кого закупорен кишечник. Вместо урчания в животе и бессильных сокращений кишечника при непроходимости здесь наблюдается полная
бездеятельность его. В промежутках между схватками живот при ощупывании
неболезнен. Наконец, микроскопический анализ мочи (случай Госсе) укажет
на скрытое почечное кровотечение.
 Болезни легких (казеозная пневмония, гангрена) могут в исключительных случаях начинаться общеизвестной болью в животе (абдоминальная
болевая точка). На страницах первого тома я указал на детали сравнительного
исследования, но менее известно то, что болезни могут начинаться симптомами
непроходимости кишок (Клейншмитт).
 Случай хирургический, но есть ли это непроходимость?
 Мы можем предположить, что хирург приглашен именно в этот момент
и что сейчас перед ним стоит двойного рода проблема—установить точный
диагноз и вылечить больного.
 Тут много возможных ошибок, которых он должен избегнуть; их можно
расположить в следующем порядке: внутреннее кровотечение, синдромы перекручивания (не кишечных), перитониты, ложные и подлинные ущемления
грыж, комбинированные непроходимости, синдромы, диагнозы которых особенно трудны.
 Казалось бы, отличить непроходимость кишок от внутреннего
кровотечения довольно легко. На самом же деле это далеко не так.
Есть много случаев, когда непроходимость кишок, осложненная обмороком,
шоком, коллапсом, вначале может быть принята за внутреннее кровотечение
[Рейд (Reid), Хорригэн (Horrigan)]. Противоположная ошибка случается чаще.
Такого рода дилемма была предложена мне во время одного ночного хирургического дежурства очень знающим интерном. Он полагал, что имеет дело с непроходимостью кишок: тимпаническое вздутие живота было так ясно, приступы
рвогы так часты, задержка кала и газов так полна и так мало было признаков
острого малокровия, что впасть в ошибку было очень легко. Благодаря исследованию через влагалище, признаку «крика Дугласа» и состоянию пульса,
ослабевавшего при малейшем движении больной, я распознал разрыв внематочной беременности.
 Перекручиваниями некишечными я займусь в особой главе.
Они постоянно вызывают группу рефлекторно-паралитических кишечных
симптомов, очень часто вводящих в заблуждение.

76
 общие:замечания
 Чаще всего они принимают форму ложной непроходимости. Наиболее
часто встречается перекручивание кисты яичника: имеется
опухоль, уже заведомая или которую легко обнаружить, так как она быстра
увеличивается. Боли постоянны. Вначале было состояние шока, о котором
больная может забыть. Изредка рвота пищевыми массами. Газы отходят. Результаты влагалищного исследования почти всегда дают возможность сделать надлежащие выводы.
 Перекручивание большого сальника при его внутри-
брюшной форме походит больше на периаппендикулярный абсцесс, чем на
непроходимость кишок. Приступов рвоты очень мало, газы отходят, опухоль
образуется в течение одного дня. По консистенции она несколько походит
на колбасовидное образование при внедрении, но тут нет крови в выделениях
из прямой кишки; боли более постоянны, но менее остры. Опухоль кажется
поверхностной. Диагноз перекручивания большого сальника, по мнению тех,
кто изучил этот вопрос (Лежара, Лапейра), не должен представлять больших
затруднений.
 Перекручивание желчного пузыр я—большая редкость.
Начало точно такое же, как при всех больших острых абдоминальных синдромах, но вскоре становится заметна громадная почкообразная опухоль, связанная с печенью. Обыкновенно это перекручивание встречается у очень старых
женщин. В случае же желчнокаменной непроходимости наблюдалось бы вздутие живота, перистальтика, задержка кала и почти абсолютная задержка
газов.
 Все остальные разновидности перекручивания (желудка, селезенки, маточных труб) либо исключительно редки, либо сопровождаются менее
драматическими признаками.
 Ярко выраженные перитониты в самом начале их развития не
должны бы, пожалуй, быть принимаемы за непроходимость кишок; в наших
классических руководствах параллель между обоими заболеваниями проводится весьма подробно. Все различно в этих двух синдромах. Приступы жестокой боли при непроходимости и постоянная и менее мучительная боль при перитоните; частые приступы рвоты, быстро принимающей фекалоидный характер
при непроходимости, при перитоните же рвоты более редки, менее обильны,
причем рвотные массы зеленого цвета; при непроходимости—метеоризм, урчание в животе, но брюшные стенки податливы и почти неболезненны при пальпации, при перитоните же—отсутствие метеоризма и шумов, немедленно появляющееся сокращение брюшных стенок и боль при пальпации; нормальная
температура и нормальный пульс—в начале непроходимости, и высокая температура и учащение пульса с самого же начала—при перитоните. Но противопоставление обоих заболеваний в их типических формах, пожалуй, только
теоретическое или риторическое упражнение. Вопрос становится действительно
трудным, когда перитонит осложняется паралитической непроходимостью
кишок, потому что с этого момента симптомы обеих болезней смешиваются.
 Кроме того, это теперь уже не только вопрос общего характера, как оно
было когда-то: перитонит или непроходимость кишок? Сейчас хирург обязан
найти причину перитонита. Он ее и ищет. Поэтому он почти всегда может
объявить до операции: перитонит, вызванный аппендицитом, перитонит вследствие прободения язвы, перитонит генитального происхождения. Мы отсылаем
читателя к главам, где мы подробно рассмотрели эти различные формы перитонита; пусть он там поищет указания. Прибавим только, что при перитонитах
анализ крови показывает гиперлейкоцитоз от 15 000 до 25 000 белых шариков,
при непроходимости же кишок гиперлейкоцитоз не выше 12 000.
 «Непроходимость» стала термином слишком общим. Нет больше единой
непроходимости кишок и единой формы хирургического вмешательства. Существуют «непроходимости», причем каждая форма требует своей особой опера-

ДИАГНОЗ
 77
 цииЛОт прежней старой и неопределенной дилеммы все более и более отделяются точные проблемы: есть ли это внедрение кишок, заворот, сужение
просвета при раке, или перетяжка и т. д.?
 Если хирург стоит перед вопросом, что перед ним, перитонит ли с паралитической непроходимостью и большим вздутием живота или непроходимость
кишок, начинающая осложняться перитонитом, то теперь этот вопрос имеет
чисто теоретический характер. Отныне смешение перитонита с непроходимостью
кишок почти безвредно: в том и в другом случае считается необходимой немедленная операция.
 Очень интересен диагноз ложноу щемленных грыж. Клер-
мон основательно изучил их под этим названием. Они соответствуют ложным
ущемлениям Брока (Broca). Грыжа, до сих пор обычно легко вправлявшаяся, вследствие появления механической или паралитической непроходимости становится болезненной, напряженной и больше не вправляется.
Причины этого лежат не в самой грыже. Симптомы непроходимости, вызвавшие
изменения в грыже, заставляют думать, что вина—в самой грыже, в то время
как вина—в непроходимости, расположенной в брюшной полости.
 Клермон (Clairmont) собрал 107 наблюдений и разделил их на несколько
групп, причем ложных ущемлений, вызванных механической непроходимостью
кишок (95 случаев), оказалось значительно больше, чем ложных ущемлений,
вызванных паралитической непроходимостью. Едва ли нужно их перечислять:
внутренняя грыжа, тяж, сжатие, заворот, внедрение, желчный камень, рак—
здесь имеются все причины механической непроходимости. Для паралитической непроходимости: разрыв внематочной беременности, перитонит, аппендицит, острый геморрагический панкреатит и т. д.
 Могут ли некоторые симптомы заставить нас заподозреть, что место ущемления находится не в грыже, а расположено где-нибудь вне ее? Напряжение
и боль, менее интенсивные в области грыжи, и отсутствие болезненности в грыжевой шейке, и, наоборот, острые боли в животе и, главное, течение синдрома:
•нутрибрюшное начало болезни.
 Чаще всего диагноз устанавливается во время операции.
 Заметим, что наиболее частой причиной этих ложных ущемлений грыж
является заворот: заворот внутри грыжи и одновременно в животе, заворот
приводящей кишечной петли, заворот отводящей петли.
 Истинно ущемленные грыжи являются источником многих
ошибок, на которые надо обратить внимание. Когда больной, знающий, что
«го грыжа легко вправляется, вдруг замечает, что его опухоль перестала
вправляться,—диагноз не представляет никаких затруднений. Он не труден
также и в тех случаях, когда у больного и не подозревающего, что у него грыжа,
внезапно обнаруживаются явные, обычные местные признаки ущемления
грыжи: круглая опухоль, твердая, напряженная, эластически упругая, невпра-
вляемая, болезненная, переставшая отвечать на кашлевые толчки, дающая
при перкуссии притупление, и если вдобавок к этим столь точным (иногда,
впрочем, менее ясным) местным признакам присоединяются абдоминальные
признаки: метеоризм, растяжение кишок, боли, рвота, задержка калами газов.
 Но вот где начинаются трудности—в скрытых формах ущемлений^естная
безболезненность и ни одного абдоминального признака), в тех случаях; когда
больной не знает, что у него грыжа, и не замечает появившихся местных явлений, и в случаях, когда с самого начала преобладают абдоминальные явления.
 Клиницист должен помнить, что иногда опаснейшая ущемленная грыжа
может быть очень мала и что у толстых, страдающих ожирением больных ее
надо искать очень' тщательно.
 Надо неустанно повторять, что при непроходимости кишок надо прежде всего исследовать грыжевые отверстия и искать ущемленную грыжу.

78
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Я сделал только один раз такую ошибку и что обиднее всего—недавно.
Не было нужды в ней, чтобы заставить меня повторять себе классическое правило: при непроходимости прежде всего надо осмотреть
 грыжевые отверстия, но ошибка крепко вколотила это мне теперь
в голову, и я думаю, что больше я уже никогда не сделаю подобной ошибки,
о которой рассказываю для того, чтобы помочь другим избежать ее. Ко мне
была направлена больная, у которой «непроходимость кишок длилась уже
9 дней». Два терапевта видели ее, один после другого; тот, кто направил ее
ко мне, осмотрел ее накануне в первый раз. Первый терапевт определил непроходимость ракового происхождения, второй—острую непроходимость от неизвестной причины. Больная, очень полная женщина, в самом тяжелом состоянии: цианоз, фекалоидная рвота, анурия со вчерашнего дня, пульс почти
не прощупывается. Очень запоздалому осмотру нельзя было посвящать много
времени. Я немедленно оперировал больную «in extremis». Во время лапаротомии я увидел кишечную иеглю, внедрившуюся под паховую связку. Ошибка
была полнейшая: перед нами была ущемленная паховая грыжа. Но даже и зная
об ее существовании, ее было бы очень трудно распознать пальпацией, так как
она была не больше крупного лесного орешка и скрыта под слоем жира. К счастью, гангрены еще не было. Я мог ее вправить после согревания горячим
физиологическим раствором. И я убежден, что моя больная выздоровела только
благодаря терапевтическому методу, которому нас учил Госсе (внутривенные
впрыскивания гипертонического раствора хлористого натрия), но двум терапевтам и хирургу не пришло в голову искать грыжу, о существовании которой
не подозревала и сама больная.
 Отметим еще и другие ошибки при ущемленных грыжах, в частности:
1) в правление в брюшную полость препятствия, причинившего ущемление, 2) вправление во время операции кишечника, принятого за жизнеспособный,
а на самом деле уже пораженного гангреной.
 Комбинированные непроходимости представляют огромные трудности для распознавания [Гогенегг (Hochenegg]; имеется непроходимость и опухоль, об опухоли либо знали раньше, либо ее находят только теперь.
 Опухоль может быть причиной непроходимости
 Я говорю теперь не об опухолях кишок и их брыжеек, а об опухолях других
органов. Прекрасным примером может служить киста яичника. Киста может
ущемить любой сегмент кишечника: тонкую кишку, восходящую кишку, тазовый сегмент ободочной кишки. Ее натянутая ножка может превратиться в род
тяжа и действовать как таковой. Перекручивание кисты может втянуть в процесс перекручивания кишечную петлю и перегнуть ее. Наконец, киста может
способствовать завороту кишок без предварительных сращений (Левеф).
И, наоборот, сращения кисты с кишечником на ограниченном или обширном
пространстве тоже могут быть причиной непроходимости кишок.
 Опухоль не является причиной непроходимости
 Надо продолжать искать причину. Имеется опухоль и независимо от нее
непроходимость (фиброма и желчнокаменная непроходимость, киста и заворот
кишок, фиброма и рак ободочной кишки'й т. д.).
 Двойная непроходимость (два препятствия), которой Финстерер (Finsterer)
посвятил значительный труд (76 случаев), распознается только во время операции.
 Сложной проблемой является также вопрос, который я подробно рассмотрю
в главе «Аппендицит и непроходимость». Он многообразен;

ДИАГНОЗ
 7$
 здесь я коснусь его только мимоходом. Сейчас достаточно сказать, что обе эти
болезни могут существовать одновременно и быть в прямой связи.
 Действительно, бывают аппендициты, вызывающие непроходимость кишок.
Сейчас нас интересуют те случаи, где непроходимость и аппендицит появляются
в одно и то же время.
 Не следует упустить момент появления добавившегося синдрома непроходимости кишок (вздутие живота, учащение приступов рвоты, усилившаяся
интенсивность болей, перистальтика в правой подвздошной впадине), потому
что он должен указать на необходимость немедленного хирургического вмешательства и на опасность мысли дать болезни «остынуть». Другой причиной
тревоги врача является нахождение во вздутом, вследствие непроходимости,
животе при операции уже несомненно нагноившегося воспалительного фокуса:
ретроцекального абсцесса, абсцесса Дугласа, инфицированной гематоцеле,
но это приводит нас вплотную к вопросу о паралитической непроходимости, которым мы и займемся.
 Прежде чем приступить к нему, рассмотрим еще два труднейших диагноза.
Запутаннее их нет. Это два абдоминальных синдрома (см. соответственные главы), ближайшие к синдрому непроходимости кишок.
 Я буду говорить об остром геморрагическом панкреатите и об инфаркте кишечника.
 Я не знаю более сходных картин болезни. До сих пор их почти всегда смешивали. Почти все геморрагические панкреатиты были оперированы иод диагнозом перфорированных язв или непроходимости кишок, а инфаркты принимались за аппендициты, за непроходимость кишок.
 Я укажу в тех главах, которые я посвятил им, их точную симптоматологию.
В тех случаях, которые я приведу, их отличительные черты дали мне возможность установить диагнозы, которые еще и теперь считаются исключительными.
 При панкреатите и инфаркте боли, несомненно, сильнее, чем при непроходимости; они постоянны, непрерывны и поистине ужасающи.
 При панкреатите симптомы коллапса появляются очень рано. Л иловатые
пятна на коже, плохой пульс указывают на крайнюю тяжесть заболевания.
С другой стороны, живот при надавливании не оказывает сопротивления. Даже
если он вздут, в нем никогда не заметно упругого шара, который образуют
кишечные петли при непроходимости. Функциональные признаки те же, что
и при непроходимости, но физические разнятся.
 Что касается массивного инфаркта кишок, то при нем к синдрому непроходимости с melaena или без нее присоединяются симптомы виутреннегожрово-
течения (бледность, падение пульса, зона тестсватости и притупления). При
этих двух синдромах выслушивание живота не обнаруживает кишечных шумов.
 Оба эти диференциальные диагноза, без сомнения, имеют не одно только
теоретическое значение. Они также являются показаниями для хирургического
вмешательства. Что касается прогноза, то при панкреатите или инфаркте
он гораздо менее благоприятен, чем при непроходимости, оперированной
во-время.
 Есть еще один необходимый диференциальный диагноз, устраняющий
хирургическое вмешательство: это диагноз острого расширения желудка или
острой непроходимости двенадцатиперстной кишки. Нам еще придется несколько
раз упоминать о нем и, кроме того, разобрать его в отдельной главе.
 Имеется непроходимость. Механическая ли она, т. е. необходима ли операция?
 Эго—вопрос, который как будто потерял теперь до известной степени свое
значение. Многие синдромы, как-то: внутреннее кровотечение, панкреатит,
инфаркт, перитонит и др., при которых наблюдается паралитическая

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 во
 непроходимость рефлекторного или воспалительного происхождения,
нуждаются в неотложной операции. С другой стороны, к непроходимости,
вначале паралитической, может присоединиться элемент механического препятствия, мало-помалу становящийся все более важным. Растянутые кишечные
петли, наполненные жидкостью, становятся тяжелыми. Увлекаемые своим
весом, они опускаются, образуя складки, перегибы, являющиеся уже механическими препятствиями. Это объясняет нал*, каким образом такая простая
операция, как, например, временный свищ тонких кишок, может оказаться
полезной при некоторых случаях паралитической непроходимости.
 Диагноз паралитической непроходимости необходим (помимо заболевания
непроходимостью стариков) при некоторых ограниченных перитонеальных
заболеваниях, о которых я только что упомянул.
 Приведем пример. У больного 10 дней назад появился очень болезненный
синдром при повышенной температуре. От пузыря со льдом все успокоилось.
Сегодня появилось вздутие живота, тошнота, боли. Его немного лихорадит,
имеется болевая точка—либо ретроцекальная, либо в Дугласе, либо впереди
прямой кишки. Вздутие живота, метеоризм, тошнота, задержка кала,—не непроходимость ли кишок перед нами? Или, может быть, все эти явления непроходимости являются вторичными, вызванными регрэцзкальным, серединным или
тазовым абсцессом? Как лечить? Для нас несомненно следующее: нужно рассматривать непроходимость как паралитическую, и абсцесс должен быть вскрыт.
И это правильно, ибо симптомы непроходимости исчезают. Однако это не означает, что тут был только один пресловутый воспалительный паралич. Вероятно,
тут были и причины механического порядка: перегнутые, слипшиеся кишечные
петли и т. д. За подробностями я отсылай^ читателя к главе «Аппендицит и непроходимость».
 Рефлекторная непроходимость кишок при почечно-мочеточниковом лит и азе была недавно прекрасно описана Клавелем и Денешо (Denechaux) и Приером (Prieur). Припадки внезапны;
кажется, что состояние больного быстро ухудшается. Но обычно эти припадки
проходят сами собой, без лечения. Тем не менее необходимо распознать их
и притом как можно раньше. Они появляются внезапно после какого-нибудь
усилия или после резкого форсированного движения, прыжка, бега. Никаких
явлений со стороны верхнего отдела пищеварительного тракта. Психическое
угнетение выражено не очень сильно, «ибо они не испытывают того чувства
«висцерального» страха, который присущ тем, у кого кишечный тракт действительно закупорен» (Кеню). Общее состояние не страдает. Боли возобновляются
при движениях. Необходимы частые повторные исследования мочи (красные
кровяные шарики; Лепер), рентгенография и т. *д.
 При других динамических формах непроходимости кишок, токсической, нервной, надо очень подробно и тщательно исследовать сердечнососудистый аппарат, сердечно-почечную деятельность и нервную систему.
 И затем, если перед нами налицо все те симптомы, которые мы собрали
здесь, нужно сказать: «механическая непроходимость»; это
будет и благоразумнее, и вернее.
 Диагноз спазматической непроходимости кишок, где спинномозговая анестезия дала свои самые блестящие результаты, не есть диагноз ходовой, ежедневный. Было бы очень неблагоразумно упорно настаивать на нем, не имея серьезных оснований или, при неуверенности, откладывать операцию. Но непроходимость вследствие спазма, несомненно, существует и в послеоперационном
периоде ставит иногда перед хирургом трудные задачи. Внутривенные вливания
гипертонических растворов хлористого натрия, насчитывающие уже так .много
излечений в безнадежных случаях, дают возможность одновременно и проверять, и излечивать много случаев непроходимости кишок, паралитической или
спазматической, и снова вызывают интерес к этим диференциальным диагно-

Рис. 21. Синдром закупорки тонких кишок у молодой женщины. Клинический
диагноз гласил: воспаление придатков и периметрит. По рентгенограмме заболевание
можно было принять за ректо-сигмоидный рак. Во время операции оно оказалось
стенозом, вызванным воспалительным периколитом.
 Схема рис. 21. Обширный и очень
тесный стеноз сигмовидной кишки
и верхней части ректальной ампулы,
ошибочно принятый при рентгенологическом исследовании за злокачественное новообразование.

Рис. 22. Непроходимость кишок. Препятствие находилось в правой подвздошной
впадине. Длинное и широкое растяжение тонких кишок (см. схему, клише Порше).
 Лрсбая диа
 Левая диафрагма
 Схема рис. 22. Клише любопытно в том отношении, что на
нем видно разъединение расширенных тонких кишок—«утолщенных» и толстых, которые были
легко заполнены контрастной
клизмой.
 /

гтзвта
 Рис. 24. Прецекальная непроходимость кишок. Очень редкая рентгенограмма; последняя петля тонких кишок по величине, положению и контурам совершенно походит
на желудок. Обычно ретроградное расширение тонких кишок не сегментарно и захватывает их на гораздо большем протяжении (клише Порше).

Рис. 25. Типическое изображение непроходимости кишечника с расширением тонких
 кишок (см. схему, Клише Порше).
 Схема рис. 25. Видны типичные органные трубы; горизонтальные уровни, большие газовые арки.

Рис. 26. Рак илеоцекальной заслонки, резкое сужение (клише Галли—Gaily).
 Схема рис. 26. Расширение
и непроходимость тонких кишок
через 9 часов после приема бариевой каши. Подострая непроходимость (рак илеоцекальной заслонки).

Рис. 27. Острая непроходимость кишок (рак поперечной кишки) (см. схему, клише
 Порше).
 Схема рис. 27. Внезапная задержка бария кольцеобразным раком поперечной кишки. Значительное ретроградное расширение.

Рис. 28. Стеноз тонких кишок. Прецекальный сегмент их сдавлен большими лимфа
 тическими железами (см. схему, клише Галли).
 Схема рис. 28 (после приема
бария). Уровни изображения органных труб прозрачных газовых
арок в расширенных петлях тонких
кишок.

ДИАГНОЗ
 81
 зам, который, казалось, был уже утрачен. Надо добавить, что хотя атропин
при спазме и творит иногда чудеса, но бывают случаи, где он оказывается
бессильным, где «энтероспазм оканчивается смертью, так же как и механическая непроходимость кишок» [Керте (Korte)]. Необходимо обследовать больного: истерия? интоксикация? уремия? сухотка спинного мозга? и т. д.
 ДИАГНОЗ МЕСТА НЕПРОХОДИМОСТИ
 Мы теперь приступаем к определению места, природы и причины непроходимости кишок. Здесь нам придется часто довольствоваться одним предположением, а иногда различать между твердо установленными фактами и простыми
догадками.
 Прежде чем заняться сравнительным разбором симптомов, можно уже
собрать кое-какие сведения из анамнеза: был ли уже у больного когда-либо
раньше острый припадок со стороны живота? в каком месте живота он чувствовал боль? как называли врачи это заболевание—аппендицитом, сальпингитом,
холециститом и т. д.? Было ли ранение брюшной полости или сочетанное ранение грудной и брюшной полостей? Если имеется рубец, то какого рода операция была произведена: по поводу аппендицита? ущемления грыжи? заворота
кишок? гистерэктомия? Ранние послеоперационные случаи непроходимости
кишок большей частью располагаются в тонких кишках, поздние после аппендицита—тоже в тонких кишках. То же самое надо сказать и о поздних случаях
непроходимости, осложняющих операцию ущемленной грыжи.
 Кое-какие указания дает ясно ограниченная боль в начале припадка и боль, фиксированная во время каждого припадка:
боль у пупка якобы указывает на непроходимость тонких кишок, крестцовая—
на заворот сигмовидной кишки, боль при завороте слепой кишки может быть
пупочной, боль при завороте тонких кишок—предпозвоночной. Какой болезни
приписать боль в правой подвздошной впадине? Можно было бы, пожалуй,
сказать: место непроходимости кишок там, где возникает боль и прекращается
перистальтика. Но при заболеваниях, имеющих столько оттенков, неизменные
формулы не пригодны.
 Припадки рвоты более бурны и чаще встречаются при непроходимости
тонких кишок, причем раньше становятся фекалоидными, чем при других
видах непроходимости. При непроходимости нижнего сегмента толстых кишок
признаки эти редки или их совсем нет.
 Чем рвота обильнее, тем ближе место непроходимости к привратнику.
Присутствие в ней желчи и панкреатического сока указывает на непроходимость ниже фатерова сосочка. Наиболее обильна рвота при острой непроходимости двенадцатиперстной кишки (иногда 8—10 л в день).
 Кровянистый понос, симптом внедрения кишок, очень скуден;
немного слизи, смешанной с кровью,—вот что наблюдают при внедрении тонкой
кишки в тонкую. Если же место непроходимости в толстых кишках, если произошло внедрение тонкой кишки в слепую или толстой в толстую, то кровотечение более значительно [Гризель (Grisel)].
 Жидкий стул в начале или во время непроходимости не указывает на ее
местонахождение. Какой бы длины ни был нижний конец кишечника, он может
иногда полностью опорожняться в один или несколько приемов.
 Признаки со стороны мочевого аппарата: чем препятствие выше,
тем меньше мочи. Уробилинурия, подобно олигурии,—симптом высокой непроходимости, но эти указания имеют значение только в том случае, если они
ранние. То же надо сказать и об индиканурии.
 Метеоризм не всегда дает желательные указания. Если он разлитой,
то из этого нельзя вывести никакого заключения, кроме разве того, что он мог
 6 Мондор, Неотложная диагностика, т. II

82
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 появиться сначала в какой-нибудь изолированной кишечной петле и что теперешнее огромное вздутие живота образовалось вокруг нее мало-помалу.
 Наибольшее вздутие живота характерно для заворотов ободочной кишки.
Наименьшее вздутие, лишь в надчревной области и едва различимое у больных
с ожирением, наблюдается при непроходимости начала тонких кишок.
 При большом распространенном вздутии живота можно различить большой
живот шарообразный и выпуклый (препятствие в тонких кишках), и большой
живот плоский, как бы обрамленный, с широко растянутыми боками (препятствие в толстых кишках) [Ложье (Laugier)].
 К сожалению, очень много случаев явно противоречит этому утверждению.
 Существенную роль играет состояние брюшных стенок, большее или
меньшее д развитие мышц. Мне придется повторять это еще много раз,
 и я считаю это указание довольно важным.
 Разрешает вопрос ограниченный метеоризм, но при этом надо заметить следующее:
растянутая, вздувшаяся петля может перевернуться или сдвинуться, т. е. не находиться на своем месте, и этим ввести в заблуждение: так, например, при некоторых
заворотах слепой или ободочной кишки наблюдается центральное вздутие живота,
обычно приписываемое завороту тонких
кишок.
 Наиболее центральное вздутие живота я
видел у больной, у которой ободочная кишка
была сдавлена раковым новообразованием в
тазу: ее слепая кишка, величиной с голову
взрослого человека, благодаря своей подвижности, переместилась в центр живота.
 Напоминаю, что Гефер указал следующий
незначительный признак: при выслушивании
биение аорты лучше всего воспринимается на
уровне сужения. »
 Я несколько раз проверял следующее
интересное и полезное указание Бувре (Вои-
veret): если слепая кишка вздута, то место
непроходимости в ободочной кишке, если же
слепая кишка в спавшемся состоянии, то препятствие в тонких кишках. Следовательно, слепая кишка представляет собой
тот отдел толстой кишки, растяжение которого наиболее заметно.
 Поищем признаки этого расширения слепой кишки: боль
в промежутке между припадками преимущественно с правой стороны. Во время
самого припадка болезненные сокращения начинаются в правой подвздошной
впадине. Когда припадок стихает, метеоризм гораздо заметнее справа от пупка,
чем слева. Во время схваток верхушка гребня перистальтических волн движется от подвздошной впадины по направлению к подреберью; наконец, при
выслушивании в правой подвздошной впадине слышен шум плеска амфорического оттенка.
 И все-таки сколько тут гадательного! Слепая кишка при завороте ее может
быть смещена; при завороте сигмовидной кишки слепая кишка может постепенно растягиваться. Часто гребень волн сокращений растянутого тазового
сегмента толстых кишок или вздутых тонких кишок находится также в подвздошной впадине. У старых женщин при дряблых брюшных стенках и подвижной слепой кишке раздувшаяся слепая кишка может очутиться в центре живота.
 Рис. 29. Непроходимость кишок (рак
сигмовидной кишки). Огромное расширение толстых кишок выше стриктуры.

ДИАГНОЗ
 83
 При низкой непроходимости баугиниева заслонка довольно долго сопротивляется растяжению тонких кишок. Слепая кишка может растянуться очень
широко и спуститься книзу и к средней линии, если подвижность ее делает
это возможным. И это, несомненно, вводит иногда в заблуждение. Вздутая
слепая кишка не всегда находится в подвздошной впадине: часто она между
пупком и лонным сращением. Сделав лапаротомию по средней линии, наты¬
 каешься на нее.
 Какие указания может дать перистальтика? Сокращения быстрее
и короче при непроходимости тонких кишок, более медленны и длинны при
непроходимости ободочной кишки, но разобраться в
этом подчас трудно: наряду с перистальтикой ущемленной петли имеется перистальтика всей части кишечника, находящейся выше; могут быть одни над
другими и сокращения завернувшейся слепой кишки, и сокращения тонких кишок.
 Ряд авторов описал следующий признак непроходимости тонких кишок при неполном и хроническом сужении, а также при полном и остром
стенозе.
 Вот как описал его Альберт Матье: при пальцевом сотрясении живота вызывается разлитой и
громкий плеск. Когда больной поворачивается на
бок, на этой стороне получается притупление в отлогих местах, на противоположной—
звучный шум; если он поворачивается на другой
бок, получается обратное. И, несмотря на это, у
больного, наверное, нет асцита. А ведь мы могли бы
утверждать наличие асцита, основываясь на звуке
сотрясения и плеска в кишечнике. К этому признаку
ложного асцита и плеска присоединяются «этажные» перистальтические сокращения кишок ниже пупка. Этот признак наблюдал Литтен
(Utten) в 1885 г. и Дельбе (Delbet) в 1897 г. Дельбе
заметил, что у двух больных с сужением тонких
кишок полоса притупления была ограничена не горизонтальной линией, а рядом полукруглых вогнутых кривых. Нотнагель полностью описал этот синдром в 1898 г.
 По мнению авторов (Рикар), симптом ложного асцита имел отношение лишь к неполной и хронической непроходимости тонких кишок.
 Но Леклерк (Leclerc) опубликовал наблюдение, где
указал, что шум плеска вокруг пупка может наблюдаться и при острой непроходимости тонких кишок.
 Прибавим, что надо, отличать шум плеска в желудке от шума плеска
 Рис. 30. Непроходимость
кишок у старой женщины.
Вздутая тимпаническая
кишечная петля, казалось,
указывала на заворот слепой кишки. В действительности же непроходимость
была вызвана раком в тазу.
Расширенная кишечная
петля, так ясно обрисовывающаяся на срединной
линии, это—слепая кишка.
Искусственный задний проход был наложен на сигмовидной кишке выше стриктуры.
 в кишках
 Предлагались еще и другие методы исследования—например, зондирование
толстых кишок: если прямокишечный зонд не проникает глубже чем на 15 см,
то препятствие находится в сигмовидной кишке: кольцевидный рак, заворот,
периколит...
 Такие же сведения можно получить путем вливания воды, но при этом надо
учесть растяжимость прямой кишки и ее емкость. Если во время этой «клизмы»
при выслушивании толстых кишок слышно урчание в слепой кишке, то препятствие находится в тонких кишках. Это плохие методы: не следует ни зондировать ущемленного кишечника, ни слишком растягивать его водой.

84
 общие замечания
 Гораздо лучше исследовать пальцем прямую кишку и постараться дойти
до кольца на сигмовидной кишке, до головки внедрения, до ножки заворота,
до крупного желчного камня или же до скопления жидкости в Дугласе.
 Иногда тщательный опрос больных может дать существенные разъяснения.
 Случается, что по описанию больными своих прежних припадков их можно
тотчас же распознать: это—припадки, вызываемые препятствиями в тонких,
а это—в толстых кишках: синдром Кенига и схватки толстых
кишок. Прогрессивное сужение тонких кишок легко распознается по синдрому Кенига. Этот синдром слагается из четырех важных признаков:
 приступ боли, усиленная перистальтика,
музыкальные шумы, понос или усиленное
отхождение газов.
 Боль та же, что и при перекручивании,
в определенном месте.
 «Интенсивность боли все возрастает, и
вдруг в момент наивысшего напряжения она
внезапно исчезает. Припадок может быть
более или менее длительным, повторяется
более или менее часто. По мере ухудшения
заболевания припадки удлиняются и учащаются. Усиленная перистальтика появляется во время припадка: боль—это отражение ее. Она обнаруживается движением
кишок, видимым сквозь брюшные стенки.
Живот вздувается всегда в одной и той же
точке, и от нее, от этой расширенной кишечной петли, все время поднимается и отходит
волна перистальтики в одном и том же направлении. Эти медленные кишечные сокращения ясно видны под исхудавшими покровами. В животе точно движется змея, говорит Кениг. По мере того как усиливаются
сокращения, усиливается и боль, затем внезапно и то, и другое исчезает.
 ' «Во время припадка эта усиленная пе¬
 ристальтика появляется сама собой, без видимой причины. Во время же затихания боли любое раздражение брюшных стенок или кишечника вызывает ее.
Музыкальные шумы также появляются во время припадка; больной слышит их,
ему кажется, что что-то словно «фильтруется» в его кишечнике. Эти шумы,
это бульканье и урчание различной тональности слышны при аускультации
и даже на некотором расстоянии. При пальпации находят всегда на одном и
том же месте расширенную и звонкую кишечную петлю. Отрывистое сотрясение брюшных стенок вызывает в ней явственно слышный шум плеска»
(П. Дюваль).
 Схватки толстых кишок не так отчетливы: боль, задержка кала и газов
в течение одного или двух дней, легкое вздутие живота, плохое самочувствие,
иногда усиленная перистальтика, бульканье; в случае опорожнения кишечника
припадок оканчивается.
 Обнаружение в прошлом таких припадков и то, что они теперь все более
учащаются, помогут врачу установить диагноз непроходимости, дошедшей
до полной закупорки кишечника.
 Клиническая картина, взятая в целом, дает нам
больше, чем все эти отдельные упомянутые нами
признаки.
 Рис. 31. Непроходимость кишок
вследствие заворота последней петли
тонких^кишок (по Цеге фон Мантей-
кфелю).

ДИАГНОЗ
 85
 Вообще говоря, чем острее непроходимость кишок, чем раньше она становится тяжелой, тем выше место ее. Острая непроходимость, если оставить
в стороне завороты слепой и ободочной кишок и некоторые внезапно стенози-
рующие раковые заболевания, почти всегда является непроходимостью тонких
кишок.
 Наунин установил одну из первых классификаций непроходимости по «этажам»: непроходимость двенадцатиперстной, тощей и подвздошной, слепой,
ободочной, сигмовидной, прямой кишки.
 При острой дуоденальной непр ох одимости ниже
сосочка Фатера наблюдается обильная, бурная, повторная рвота, едкая благодаря присутствию в ней панкреатических соков. Если желудок не расширен
наподобие огромной волынки, то живот—плоский, иногда он втянут и урчит:
олигурия с самого начала.
 При непроходимости тощей и
подвздошной кишок наблюдаются
частые приступы рвоты, которая
вскоре становится фекалоидной.
 Ограниченный метеоризм вокруг
пупка. Быстрая, короткая перистальтика на очень ограниченном
пространстве. Ранняя олигурия.
 Вскоре коллапс.
 Низкая непроходимость тонких кишок
и илеоцекальная непроходимость, и в этих
случаях также наблюдается ранняя фекалоидная рвота. Много
физических ясных признаков: шарообразный метеоризм, тимпанизм,
много шумов в кишечнике, бурная
перистальтика, почти не прекращающиеся боли, полная задержка
газов. При пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища
можно иногда нащупать желчный
камень, колбасовидное образование внедрения, шар раздутых кишок в тазу.
 При непроходимости поперечной ободочной кишки
нет фекалоидной рвоты и вообще рвота незначительна. Метеоризм наблюдается
чаще всего вправо от пупка, поднимается высоко, образуя звучную предпече-
ночную зону. Несколько отличительных признаков: двускатная выпуклость,
образуемая слепой кишкой, мало измененное общее состояние, почти нормальная функция почек и мочевого пузыря, перистальтика медленными волнами,
иногда поднимающимися вверх от подвздошной впадины по направлению
к подреберью.
 Непроходимость нисходящей и сигмовидной
кишки: рвоты может и не быьт; фекалоидной рвоты никогда не бывает.
Значительный метеоризм, либо окружающий живот в виде рамы («лягушечий живот»), либо делающий живот асимметричным. Организм, повидимому,
хорошо переносит это заболевание: моча и пульс—нормальны, равно как
и выражение лица. Пальцевое исследование прямой кишки и влагалища,
ректоскопия, клизма—все это методы исследования, которые могут дать много
сведений.
 Рис. 32.Непроходимость кишок, вызванная ущемлением петли тонких кишок в бреши широкой
связки с тонкими и режущими краями; см. на
рисунке вверху и направо (Робер— J. Robert).
 Я видел точно такую же брешь.

86
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 ДИАГНОСТИКА ВИДА НЕПРОХОДИМОСТИ
 Прежде чем пытаться определить вид непроходимости, надо предварительно
выяснить следующее: затронут ли в данном случае только один кишечник или
также и брыжейка? Находится ли поражение в кишечном канале или поражены стенки кишок, или же и кишечник и брыжейка?
 Легко понять разницу с точки зрения анатомии и физиологии: если
 сдавлены одновременно брыжейка и кишечник, то
гангрена кишечника обусловлена двумя причинами: раздавлены не только стенки кишечника, но
и его сосуды. Кроме того, плотная странгуляция
сосудов и нервов сильно сказывается на жизнедеятельности кишечника еще до появления гангрены.
 Следовательно, возможна непроходимость, вызванная закупоркой кишечника, и непроходимость, вызванная
ущемлением кишечника. Это подразделение принадлежит Валю
(Wahl) и Цеге фон Мантейфелю. Сорок лет назад в 1889 и 1890 гг. они указали на анатомическое и клиническое значение его.
 В их трудах встречаются кое-какие противоречия, особенно в вопросе
о перистальтике, но все-таки это подразделение, хотя и не столь абсолютное,
как они думали, является полезным подспорьем.
 Вот подлинная схема Цеге фон Мантейфеля в том виде, как она изложена
им в его труде, а не так, как ее очень часто цитируют.
 I. Непроходимость кишок, вызванная ущемлением
 (Странгуляционный илеус)
 Анатомически:
 Клинически:
 а)
 б)
 локализованный метеоризм вследствие растяжения ущемленной кишечной петли;
 ишемический паралич ущемленной
петли.
 а) асимметрия живота;
 б) местная резистентность;
 в) абсолютная неподвижность, отсутст
вие перистальтики.
 В эту категорию войдут:
 1) завороты, узлы, перекручивание вокруг оси брыжейки;
 2) ущемление кишечной петли тяжом или дивертикулом;
 3) ущемление кишечной петли в рдцее существовавшем отверстии;
 4) внедрение.
 II. Непроходимость кишок, вызванная закупоркой
 (Обтурационный илеус)
 Анатомически:
 а) метеоризм выше препятствия;
 б) никаких заметных изменений в кровообращении;
 в) гипертрофия мышц выше препятствия
при хронических формах.
 Клинически:
 а) значительная асимметрия и резистентность при непроходимости толстых кишок; разлитое растяжение при непроходимости тонких кишок;
 б) перистальтика видимая либо ощущаемая при пальпации;
 в) очень интенсивная перистальтика.
 Примечание, сделанное автором: при закупорке ободочной кишки симптомы
остаются постоянными, так как содержимое кишки остается в ней; при закупорке тонких кишок вместе с рвотой временно исчезают и симптомы. Они снова
появятся и снова исчезнут.
 Это подразделение было расширено в одной из последних немецких работ
Клейншмиттом и предложено для пользования в клинике в следующем виде:

Рис. 33. Единичный туберкулезный стеноз конца тонких кишок. На этом изображении ясно заметно «радиальное» и чрезвычайно характерное расположение складок
слизистой оболочки растянутых тонких кишок (клише Галли).

ДИАГНОЗ
 87
 Клинические формы:
 1) сдавления (внекишечная причина, чаще всего не затрагивающая брыжейки);
 2) непроходимость, вызванная внекишечной причиной, с повреждением брыжейки (ущемления: грыжа, заворот, узлы);
 3) непроходимость без повреждения брыжейки (закупорка, инородное тело, сужение,
опухоль) и
 4) непроходимость, вызванная внутрикишечной причиной с повреждением брыжейки
(внедрение).
 Дают ли возможность клинические признаки отличить ущемление от закупорки, т. е. непроходимость, грозящую немедленно гангреной, от непроходимости, менее грозной для стенок кишечника?
 Валь в 1889 г.1, основываясь на экспериментальных данных Швенингера (Schweninger), дал знаменитое описание заворота кишечной петли.
 Его заслуга заключается в том, что он
указал, как много может дать нам тщательное изучение местных признаков: метео¬
 ризма, его асимметрии, его
постоянства или временного
исчезновения, определенного места его
появления, его сопротивляемости или податливости исследующей руке, его тимпанита
или притупления.
 Он добавил: «Зона, имеющая вид свода, ограниченная, резистентная и в особенности с
заметной перистальтикой—это обычно расширенная кишечная петля, место и причина
непроходимости».
 И еще: «Выше препятствия кишечник пуст,
особенно при частых приступах рвоты. Одна
только перекрученная кишечная петля растягивается и является причиной метеоризма».
 Последнее замечание далеко не бесспорно;
есть много фактов, говорящих против этого.
 Достаточно помнить, как часто хирургам приходилось видеть выше заворота сигмовидной кишки растянутую, расширенную,
огромную поперечную и слепую кишку.
 Цеге фон Мантейфель в 1890 г. занялся этим вопросом и выработал схему,
которую мы привели выше. Он сделал мимоходом несколько указаний, которые
еще и теперь не утратили своего значения: «При установке диагнозов слишком
редко считаются с местными признаками; установленное Сейденгэмом (Sydenham) подразделение непроходимости кишок на непроходимость паралитическую
и непроходимость механическую не очень удачно; слово „непроходимость"
создает подлинную неразбериху». Он отозвался с большой похвалой о трудах
своего учителя Валя, который внес, наконец, хоть немного ясности в этот темный вопрос, на сложность .которого указал Лихтенштейн (Lichtenstein). Фюр-
брингер (Fiirbringer) сказал по этому поводу: «Всякая новая дюжина случаев
непроходимости кишок создает новые загадки и новые противоречия».
 Французские авторы тоже боялись этих загадок и противоречий и боятся
еще и теперь, много лет спустя после указанного нами прогресса в этом вопросе.
 Рис. 34. Новорожденный с диафрагмальной грыжей (Жабуле и
Патель).
 1 В Archiv f. klin. Chirurgie.

88
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 В 1897 г. Нелатон (NSlaton) на заседании Парижского хирургического
общества сказал следующее: «Я думаю, что в громадном большинстве случаев,
распознавание причины непроходимости кишок останется навсегда невозможным из-за отсутствия анамнеза или из-за недостаточности его, также и из-за
недостаточности физических признаков». Кирмиссон протестовал против этого—
что надо вменить ему в заслугу,—восстав против «злосчастной доктрины»,
гласящей, что распознавание причины непроходимости кишок обычно невозможно.
 «Я уверен, что в громадном большинстве случаев распознавание это
будет возможно. Да разве это может быть иначе? Разве вы не знаете симптомов,
присущих внедрению кишок или завороту их?»
 Рутье (Routier) и Брока были на стороне Нелатона. «Иногда удается поставить точный диагноз, но по большей части в нем нет никакой уверенности.
 Из 16 случаев только в двух мой диагноз
был точен, в 14 я шел, сам не зная куда
(Брока)».
 Прав был Кирмиссон. Есть случаи непроходимости, где хирург должен поставить точный диагноз.
 Валь и его школа особенно настаивали—и
вполне правильно—на одном из местных признаков: на эластичной резистентности наполненной воздухом трубы, находящейся на уровне
ущемленной кишечной петли. (Прибавлю, что
признаки Валя были описаны для заворота
тонких кишок и ценны главным образом при
заворотах.
 Я снова коснусь этого вопроса—притом
более подробно—в главах: «Заворот ободочной
кишки», «Заворот слепой кишки» и «Заворот
тонких кишок».)
 Можно ли отыскать в этом раздутом животе,
где Нелатон, Рутье, Брока не находили, по их
словам, ни одного раскрывающего заболевание
признака, того наполненного воздухом шара*
той кишечной петли с особой резистентностью,
которая облегчила бы диагноз?
 Шланге (Schlange), Попперт (Poppert) и Ше-
де считали это сомнительным. Наоборот, Ман-
тейфель был уверен в нем: «Правда, нужно обладать известным опытом*
чтобы наверняка констатировать этот признак, но навык в отыскивании его
приобрести очень полезно... Я заставлял своих учеников ощупывать таких
больных с закрытыми глазами и так часто получал одинаковые ответы, что
убежден в важности этого признака».
 Симптом этот и есть симптом шара (или воздушного пузыря) Валя.
 Мы, правда, увидим, что этот шар одним казался инертным, другие же
находили в нем перистальтические движения.
 Рис. 35. Новорожденный с диафрагмальной грыжей (Жабуле
и Патель).
 ДИАГНОСТИКА ПРИЧИНЫ НЕПРОХОДИМОСТИ
 Возьмем для начала вполне здорового, но внезапно заболевшего человека.
Первое сведение мы получаем очень легко—это возраст больного. Будем руководствоваться им на первых порах.

ДИАГНОЗ
 89
 Непроходимость кишок у грудных детей1
 Если это новорожденный, то клинический интерес случая не велик: тут
либо заворот, от которого он погибнет, либо легко устанавливаемое заращение
заднего прохода, либо какое-нибудь врожденное сужение, которое невозможно
распознать.
 Непроходимость кишок у грудных детей в возрасте нескольких дней не составляет исключительной редкости.
 Помимо внедрения кишок, мегаколона, заворотов, которыми я займусь
в особых главах, имеются еще и иные, более частые причины. А. Гибаль, который недавно написал прекрасную работу по этому
вопросу, разобрав 244 случая, останавливается на
следующих: зараще¬
 ние заднего прохода, закупорка
меконием, гипоплазия, перитонит
и тяжи, атрезия
с непроходимостью
(непроходимое ть
оболочек, пуповины, врожденный
стеноз), множественная непроходимость (стенозы,
расположенные
один над другим),
наконец, сложные
непроходимости
(опухоли стенок,
спастическая непроходимость, сдавление, перегибы,
 ненормальные соустья).
 Я перечислил все это,
желая напомнить врачу,
что имеется очень много
причин непроходимости кишок у грудного ребенка, что некоторые из них обнаруживаются довольно поздно и иногда могут быть устранены операционным
путем.
 Привожу в сокращенном виде сообщение А. Гибаля, иллюстрированное превосходными рисунками, как очень редкое и ценное по сделанным наблюдениям.
 Ребенок, мальчик, худенький, без видимых аномалий. Не хочет брать груди
уже с самого начала. Вечером в первый день рвота свернувшимся молоком.
Меконий не отходит. На второй день рвота зеленоватой жидкостью. На третий
день опять рвота и, повидимому, меконием. Стула нет. Наружный вид сильна
изменен. Сухой язык. Живот вздут, звучен. Перистальтики не заметно. Нет колбасовидного уплотнения. Прямокишечный зонд проходит легко. Нет ни стеноза,
ни заращения заднего прохода.
 Рис. 36. Непроходимость кишок у новорожденного, вызванная многочисленными врожденными стенозами тощей
и подвздошной кишки (Гибаль).
 1 Первая и прекраснейшая работа по этому вопросу написана П. Гризелем (Р. Grisel,
Revue d’Orthopedie, 1905).

*90
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Диагноз: непроходимость кишок.
 Операция (на третий день). Сначала видны отдельные растянутые кишечные
петли, затем—тонкие кишки в виде клубка червей. Растянутые и суженные части
соединены чем-то вроде тоненького шнурка. Накладывают искусственный задний проход. Полчаса спустя ребенок умирает.
 Вскрытие дало возможность исследовать кишечник. Два рисунка (рис. 36, 37)
изображают его лучше, чем это могло бы сделать описание. Длина его кажется
 нормальной. Суженные места имеют от 1 до 2 мм в
диаметре, промежуточные—3 мм; толстые кишки от
4 до 5 мм. Эти аплазии пищеварительного тракта с закупоркой в виде более или менее
длинного твердого шнура или с множественными
закупорками одна над другой в виде четок,
понятно, исключительно опасны.
 У грудного ребенка, несколько старше, от 6 до
7 месяцев, диагноз должен быть поставлен сейчас
же: это—о строе внедрение кишок.
 Катастрофическое начало, заставляющее немедленно
пригласить врача. Частые рвоты желчью, иногда
фекалоидные. Схватки болей, заставляющие ребенка надрываться от крика и метаться. Нет ни настоящего стула, ни газов. При пальцевом исследовании
или после небольшой клизмы из анального отверстия
показывается окрашенная кровью слизь, кирпичного
цвета, похожая на лягушечью икру. Другой признак—колбасовидная опухоль. Ее обыкновенно можно нащупать при бимануальной пальпации (одна рука—сзади, на пояснице, другая—спереди, на животе)
или ощупыванием одновременно со стороны живота и
прямой кишки. Но для диагноза можно обойтись и
без нее: внезапно обнаруживающиеся кишечные явления указывают на непроходимость кишок: жестокие
боли, рвота, незначительное вздутие живота. Если
при этом имеется melaena даже в самом ничтожном
количестве — немного кровянистой слизи, — надо
утверждать, что тут внедрение кишок, и настоять
на немедленной^операции.
 кишок у новорожденного,
обусловленная многочисленными врожденными стенозами тощей и подвздошной кишки. Это препарат
предыдущего рисунка после того, как весь кишечник
был расправлен (Гибаль).
 Непроходимость кишок у ребенка
 Наблюдаются обычно три
 главные причины ее:внедрение кишок,
аппендицит, туберкулезный перитонит и четвертая
причина—д ивертикул Меккеля.
 Внедрение кишок не молниеносно, не так остро, как это бывает
у грудного младенца. Оно чаще всего имеет подострое течение, но также ставит
перед врачом клинические и терапевтические задачи, требующие неотложного
решения. Симптомы те же, что и у грудного ребенка, но в замедленном темпе:
повторные припадки жестоких болей, рвота, неполная задержка кала и газов,
кишечное кровотечение, опухоль в виде колбасы, но, в то время как у грудного
ребенка все признаки налицо уж через 8 часов, здесь melaena показывается
иногда лишь на третий, четвертый или пятый день.
 Аппендицит может с самого же начала вызвать у ребенка непроходимость кишок, либо осложниться ею в периоде затихания или значительно позже.
Непосредственной причиной непроходимости в таких случаях являются тяжи,

ДИАГНОЗ
 91
 перетяжка самим отростком, фиброзный тяж—остаток перитонита, сальниковый тяж, либо перегибы, сращения, завороты. Здесь, где мы занимаемся исключительно внезапными заболеваниями людей, бывших до этого момента совершенно здоровыми, нас могут интересовать только те случаи непроходимости,
которые сопутствуют началу развития припадка аппендицита в том отношении,
что необходимо распознать непроходимость, не ожидая затихания аппендицита. \
 Туберкулезный перитонит может вызвать непроходимость
кишок различными путями. Мы их рассмотрим ниже. Но укажем тут же на непроходимость кишок, обнаруживающуюся внезапно при туберкулезных перитонитах, бывших до этого скрытыми (латентными). Непроходимость кишок может
осложнить и старый туберкулезный перитонит, давно уже лечимый и находящийся, повидимому, на пути к выздоровлению. Полосы затвердения уже значительно сузились, наступила фаза фиброзного или склерозного сращения.
И в тот момент, когда можно надеяться на выздоровление, появляется непроходимость. Если имеется
только тяж, то терапия
очень проста, но при конгломерате скрученных и
слипшихся кишечных петель результаты операции часто очень плачевны.
 Укажу мимоходом на
острую непроходимость
кишок вследствие туберкулезного сужения [Бе-
рар и Лериш (Berard и
Leriche)], на непроходимость, осложнившую
врожденный мегаколон
(рис. 157), на случаи непроходимости, вызванные
самыми разнообразными
причинами, —дивертикулом Меккеля, внутренней грыжей (к хирургу приносят умирающего двухлетнего ребенка; совершенно
не надеясь спасти его, но движимый научной любознательностью, он делает операцию и удаляет 1,4 м кишечника, уже пораженного гангреной; ребенок выздоравливает).
 Можно привести еще и другие редкие случаи непроходимости, причиненные
скоплением аскарид (в одном случае хирург извлек 547 червей и столько же, по его мнению, осталось еще в кишках), инородным телом (Лафуркад):
удалили из конечной части тонких кишок комок волос, весом в 107 г у четырнадцатилетней девочки, имевшей странную привычку вырывать свои волосы
и глотать их. Приводили случаи [Гомут (Homuth)] острой непроходимости, вызванной туберкулезным аденитом брыжеечных желез, внутренними ущемлениями
в щелях брыжейки (Гомм—Hommos), заворотами сигмовидного долихоколона
[Гийемине (Cuilleminet)].
 Наконец, встречаются случаи чрезвычайно сложные, особенно при
послеоперационной непроходимости. И. Февр (Fevre) вылечил шестилетнего
мальчика, уже раньше дважды оперированного: в первый раз во поводу
пупочной грыжи, во второй—по поводу апендицита и острой непроходимости
кишок, вызванной следующими тремя механическими причинами: тяжом,
инвагинацией и ущемлением тонких кишок и, наконец, послеоперационным
сращением.
 Рис. 38. Острая непроходимость кишок у ребенка 3*/2 лет,
осложнившая врожденный мегаколон (Баррингтон-Уорд).

92
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Непроходимость кишок у взрослого
 У взрослого чрезвычайно трудно отличить одну форму непроходимости
от другой и в самых простых, и в самых сложных случаях.
 Существуют три главные причины: закупорка, ущемление,
 заворот. )
 Если кишечная петля отчетливо видна или если ее можно прощупать, если
образуемый ею «шар» хорошо обрисовывается, если она звучна (при перкуссии),
изолирована, фиксирована, нужно думать о завороте кишок.
 Чаще всего встречаются в убывающем порядке завороты сигмовидной кишки,,
завороты тонких кишок, и, наконец, завороты слепой кишки.
 Заворотом сигмовидной кишки заболевают обычно только
после 45 лет, хотя его наблюдали в любом возрасте. Его признаки до того ясны,
что почти диктуют диагноз; внезапный приступ боли у человека, обычно страдающего запорами и припадками болей в животе, с огромным асимметричным,
скашивающим живот на бок вздутием и тимпанитом. Менее важные признаки:
бурные шумы в области шара, низкая закупорка кишечника, препятствующая
введению зонда и клизмам, отсутствие рвоты, задержка кала и газов. Общее
состояние не затронуто. >
 П р изн аки заворота тонких кишок следующие: быстро увеличивающееся и почти всегда центральное вздутие живота, твердое, тимпаниче-
ское; иногда заметная перистальтика кишечника; боль очень остра, вначале
превертебральная. При ощупывании можно найти болевую точку—над пупком.
Ранняя, обильная нефекалоидная р^ота, абсолютная задержка кала и газов.
Общее состояние рано становится очень тяжелым. Триада Дельбе (быстро появляющийся асцит, большое вздутие живота и нефекалоидная рвота) не всегда
вся налицо.
 Заворот слепой кишк и—заболевание более редкое, чем оба предыдущие. Начало его очень бурно: чрезвычайно острая боль в пупочной области, приступами, крайне устрашающими больного, но иногда успокаивающаяся
при положении на левом боку. Ранняя, частая рвота (позже в редких случаях
она иногда становится фекалоидной). Задержка кала и газов абсолютная. Это
вид непроходимости, где реальность существования «шара Валя», может
быть, наиболее очевидна. Расположенный поперек или наискось шар тимпани-
чен, неподатлив, с заметной или незаметной перистальтикой. При пальпации
очень часто наблюдается болезненность в правой подвздошной впадине. Заворот
слепой кишки отражается на общем состоянии больного в меньшей степени, чем
заворот тонких кишок, и сопровождается обильными рвотами, чего не бывает
при завороте сигмовидной кишки. Признака шара, указывающего на заболевание, нет. Нет никакой причины предполагать,
что тут заворот кишок, но перед нами тяжелые явления олигурии, болезненное
выражение лица, обезвоживание организма, быстрое течение и прогрессирование заболевания, словом, тяжелый синдром. Это—непроходимость тонких
кишок. Тут вероятно ущемление тяжом, либо внутренней грыжей.
 Мы будем говорить ниже об ущемлениях тяжами.
 Что касается .ущемлений внутренними грыжами, то
чаще всего наблюдаются ретроцекальные грыжи и грыжи
отверстия Винслова.
 Изучением ретроцекальных грыж занимались Ионеско, Мойниген и Добсон
(Moynihan, Dobson), Шорт (Short) и недавно—Бохем (Boheme) из Нанси. Диагноз их никогда еще не был поставлен.
 Я видел поразительный пример. Ко мне была направлена больная, 35 лет.
прибывшая в Париж издалека в мучительных страданиях. Четыре дня назад
с нею случился припадок жестокой боли в правой подвздошной впадине. Она
уже была раньше оперирована по поводу аппендицита и приписывала свой при¬

ДИАГНОЗ
 93
 падок сращениям. Ухудшение наступило быстро. Симптомы становились все
более тяжелыми. Появилась зеленоватая рвота при каждом глотке воды и разлитые боли во всем животе. От времени до времени начинался мучительный припадок колик, заставлявший* больную кричать от боли. Полная задержка кала
и газов. Впрыскивали морфий. На четвертый день она уезжает в Париж. Доктор
Дену (Desnoues) видит больную по ее приезде и определяет тяжелую непроходимость кишок.
 Я осматриваю ее: фекалоидная рвота, гиппократово лицо, пульс 110, полная
прострация. Боли прекратились со вчерашнего дня. Температура 38,2°. Живот
вздут, но поднимается и опускается, согласно ритму дыханий. Имеются тимпа-
нические зоны, главным образом в левой подвздошной впадине и подчревной
области, и широкая зоона
притупления, охватывающая
правую подвздошную впадину, область пупка и обе стороны живота.
 На этом уровне пальпация обнаруживает тестова-
тую, податливую опухоль,
без резких контуров. Можно
предположить, что это либо
значительное кровоизлияние,
вызванное инфарктом, либо
перекрученная киста. Но мне
думается, что тут скорее внедрение кишок. Ощупывание
не причиняет боли.
 Операция. Нахожу
гнилостный перитонит, вызванный гангреной кишечной
петли и прободением ее. Эта
петля, длиною в метр, спалась, зеленовата, совершенно
мертва. Из брюшной полости
удаляю значительное количество кровянистой зловонной жидкости. Выпуклость
омертвевшей петли находится
выше пупка и влево от него;
обе ножки ее спускаются в
правую подвздошную впадину, где и видны подробности
поражения (рис. 39 и 40).
 Позади этой плоской и неподвижной слепой кишки образовалась ретроце-
кальная грыжа в форме буквы W, ущемленная ретроградно.
 Я перерезаю тяж, складку с правой стороны слепой кишки, суживающую
отверстие и ущемившую кишку. Ниже омертвевшего куска остается не больше
20—30 см неповрежденной тонкой кишки.
 Больная находится в таком тяжелом состоянии, что я почти готов прервать
операцию. Все же я заканчиваю ее резекцией кишки и боковым энтероанастомозом. Широкий дренаж по Микуличу.
 Родным больной я не подаю надежды на благополучный исход операции, но
больная, которую я считал обреченной на гибель, выздоравливает, несмотря
на гангрену столь значительной части кишечника (1,08 м) и на последовавшее
осложнение в легких.
 Рис. 39. Внутренняя ретроцекальная грыжа в виде
W с ретроградным ущемлением. Внизу и влево виден фиброзный тяж, идущий от слепой кишки, сузивший отверстие, в котором произошло ущемление. Его пришлось перерезать. Гангренозный ущемленный сегмент кишечника был длиной в 1,8 м.

94
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 ^W
 Ретроцекальная грыжа по своим очертаниям напоминает рисунок грыжи
Шорта, сообщенный Бохем^м. Отверстие, в котором она ущемилась, находилось
позади прямой кишки и было внизу тесно стянуто тяжом. Происхождение последнего я приписал бывшему аппендициту и обеими руками подписываюсь под следующими строками Бохема: «В некоторых случаях мы готовы объяснить ущемление грыжи в чрезвычайно редко встречающихся полных брюшинных ямках,
или же в не совсем полных, но также довольно редко встречающихся ямках
воспалением или хроническим раздражением брюшины—перивисцеритом в области слепой кишки, столь частым при стазе или хроническом аппендиците, вызывающим перерождение близлежащей серозной оболочки, сморщивающим тяжи,
 превращающим мягкое
Ц податливое эмбриональ¬
 ное кольцо в узкую и
твердую ущемляющую
щель—перивисцеритом,
так сказать, заканчивающим эмбриологическое развитие».
 Диагноз грыжи
отверстия Винслова нисколько не
легче. Я заимствую приводимое ниже наблюдение у Делаженьера (De-
lageniere):
 «Я полагаю, что, несмотря на присутствие
болезненной опухоли в
надчревной области,
благодаря которой можно было бы обратить
свое внимание на отверстие Винслова, такого
диагноза поставить нельзя. Мое наблюдение
 относится к 1900 г. Я был знаком с работами Жанбро (Jeanbrau) и Риша,
но, несмотря на это, я поставил диагноз высокой непроходимости тонких
кишок, не думая о «грыже».
 Действительно, Жанбро и Риш собрали 18 случаев (ни один из них не был
распознан), Ульман в 1924 г. прибавил к ним еще 12, столь же мало выясненных.
 Вот наблюдение Делаженьера:
 «Г. Ф. Е., 62 лет, был направлен ко мне 21 октября 1910 г. с явлениями непроходимости кишок.
 «18 октября, подняв большую тяжесть, он внезапно почувствовал жестокую*
боль вокруг пупка. Боль эта была настолько сильна, что он был не в силах
добраться до своей постели, находившейся в соседней комнате. Был приглашен
доктор Влакос (Vlaccos). Лицо больного было бледно, сморщено, он был почти
без пульса; во время осмотра врача, приблизительно через час после начала припадка, у него началась рвота пищей. Живот слегка вздут в надчревной области,
но внизу—в подчревной—мягок.
 «Впрыскивание морфия успокаивает больного, но рвота начинается всякий раз, как только он что-нибудь выпьет. Это приписывается действию морфия.
 «19 октября состояние без изменений. Рвота продолжается. Ощупывание
живота вызывает острую боль, не проходящую и после осмотра. Мочи мало,,
пульс 110, малый, температуры нет, нет и испражнений.
 Рис. 40. Схема, приложенная для того, чтобы лучше разобраться в ретроцекальной грыже с ретроградным ущемлением, изображенной на предыдущем рисунке (больная, давно
оперированная по поводу аппендицита, без дренажа).

ДИАГНОЗ
 95-
 «20 октября состояние то же. Ни кала, ни газов. Припадки рвоты, тимпанизм
в надчревной области, но вздутия живота нет. Клизма не дает результатов.
«Утром 21 октября больного доставляют в больницу.
 «Я осматриваю его и констатирую симптомы высокой непроходимости кишок:
болезненное выражение лица, кожа в складках, пульс 100, температуры нет,
 постоянная рвота.
 «Обращает на себя мое внимание вздутие в надчревной области по контрасту
с остальным животом, который как бы распластан и мягок. Он легко отграничивается рукой и, кажется, несколько уходит под правые ложные ребра. Вздутие походит своей формой на желудок, сместившийся вправо. Делаю промывание
желудка, надеясь, что вздутие после этого осядет, но из желудка почти ничего-
не вытекает обратно. При перкуссии вздутие звучно во всей левой половине,
справа же, под реберной дугой в надчревной области, получается притупление
перкуторного звука. При малейшем надавливании на область вздутия больной
чувствует сильную боль, весь же остальной живот совершенно безболезнен.
Ректальное исследование результатов не дает.
 «Мой диагноз: внутреннее ущемление одной из первых петель тощей кишки.
 «Операция производится немедленно: ободочная
кишка и желудок оттеснены кверху, но не растянуты.
 Большой сальник сравнительно короток,—нижний
край его доходит только до нижнего конца разреза. Я
поднимаю его вверх. Тонкие кишки имеют вполне нормальный вид и немного спались. Нигде не видно ни
препятствия, ни тяжа. Справа петли тонких кишок
спускаются под печень, покрывая печеночный угол
ободочной кишки. Мне тотчас же бросается в глаза их
малая подвижность. Я оттягиваю их внутрь и ищу
желчный пузырь, повидимому, смещенный книзу. Следуя
его шейке и ходу пузырного протока, добираюсь до
объемистого сплетения кишечных петель, как мне кажется, фиксированных в каком-то находящемся сзади
отверстии. Думаю, что они ущемлены в отверстии
Винслова и начинаю осторожно вытягивать их. Замечаю, что одна из них вздута и раза в три или четыре
толще остальных. Она яркокрасного цвета от кровоиз
 Рис. 41. Ретроцекальная
грыжа в виде буквы W,
так называемая «грыжа
Щорта» (по Бохему).,
 лияния под брюшиной. Очевидно, она ущемлена, так как я не могу высвободить ее. Пальцем мне трудно опознать, что именно ущемляет ее. Не могу
также установить краев отверстия Винслова: внедрившиеся в него петли уходят
в какое-то углубление, где мой палец следит за ними с трудом. Я не решаюсь
разрезать кольцо, причину ущемления, так как не могу разобрать, какие органы
окружают его. Вместо этого я решаюсь широко вскрыть заднюю полость сальника, отслоив сальник от толстых кишок. Тогда я отвожу кверху желудок
и сальник и тотчас же замечаю с правой стороны задней полости застойную и расширенную кишечную петлю, покрывающую головку поджелудочной железы.
Оттягивая эту петлю кишки, я поднимаю вМесте с ней нечто вроде кольца, образованного складкой брюшины. Складка эта тонка и остра. Внизу почти можно
отделить от нее кишечную петлю. Без сомнения, это—нижняя часть отверстия
Винслова, которую, по мнению Жанбро, можно без всякой опасности расширить
. разрезом. Но я в этом не уверен и пробую высвободить петлю, осторожно потягивая ее в разные стороны. Таким образом я легко освобождаю ее. На ней не заметно ни борозды, ни гангрены,—и я оставляю ее в покое.
 «Ущемление произошло в 60 см от двенадцатиперстной кишки; ущемленная
между двумя бороздками часть кишечника равнялась 2 см. Повидимому, часть
тонкой кишки, попавшая к отверстию Винслова, была первой петлей тощей кишки у правого ее изгиба.

•t)6
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 «Только после тог^как я освободил кишку, я мог убедиться, что ущемление
произошло действительно в отверстии Винслова и что можно было без всякого
риска перерезать сверху вниз впереди полой вены эластический тяж, находившийся в нижней части отверстия. После того как отверстие опустело, туда свободно проходили два пальца.
 «Послеоперационный период: вначале все идет прекрасно. На второй день
у больного был нормальный стул. Казалось, что он должен вскоре выздороветь.
На третий день после операции ему разрешили подняться. На пятый день вдруг
приступ колотья в боку и температура 38,8°. То же тяжелое состояние и на седьмой день. Смерть—на восьмой. Вскрытия не было».
 Попытаемся отметить некоторые симптомы этих грыж отверстия Винслова.
Очень интенсивная боль [больная Нева (Neve) каталась с криками по полу, как
одержимая], неукротимая рвота. В надчревной области наблюдается обычно
срединная надпупочная выпуклость, напоминающая своей формой вздутый
желудок; признаки высокой непроходимости.
 Я позволил себе привести эти два наблюдения с некоторыми подробностями
как примеры внутренних грыж, потому что не уделил этим грыжам особых
глав в моей книге, и еще потому, что об этой причине непроходимости кишок
никто почти никогда не думает.
 Продолжим перечисление причин непроходимости кишок.
 Следовательно, у взрослого в случае непроходимости тонких кишок надо
предположить, если нет заворота, либо внутреннюю грыжу, либо
ущемлениетяжом.
 Если к признакам непроходимости кишок присоединяется синдром кишечного кровотечения, который никогда не остается незамеченным, то у взрослого
надо предположить внедрение кишок.
 Внедрение у взрослого имеет иногда острое течение, но все же гораздо
менее бурное, чем у грудного ребенка. Скажу о нем то же, что говорил по поводу
внедрения у ребенка. У взрослого те же симптомы, что и у грудного ребенка,
но темп их замедлен: те же припадки жестоких болей, рвота, вздутие живота,
перистальтика, melaena, колбасовидная опухоль. Подробности указаны в специальной главе.
 При симптомах непроходимости ободочной кишки—плоском, широком животе, удовлетворительном общем состоянии и незначительной рвоте—надо даже
и у молодого человека заподозрить до тех пор скрыто протекавшее
раковое новообразование. Привожу пример, который я заимствую у Рэнкина (Rankin).
 Больная, 30 лет. Замужем. Никогда не болела. За 5 дней до поступления
в больницу она внезапно заболевает острой непроходимостью кишок; приступ
боли в брюшной полости внизу, распространившейся по всему животу; тошнота,
рвота; стула не было, несмотря на слабительные и клизмы. Два дня назад газы
•еще отходили. Чувствительность и неподатливость брюшных стенок все увеличивались, но живот еще и теперь, при поступлении в больницу, мало вздут. До
сих пор больная никогда не страдала кишечником и никогда не имела запоров.
Общее состояние ее удовлетворительно.
 «Живот слегка вздут и симметричен. Умеренная чувствительность, общее
сокращение мышц. Тимпанизм повсюду одного и того же характера. Внизу
живота ближе к правой стороне, чем к левой, нащупывается какая-то плохо
определяемая опухоль.
 «Тотчас же производят операцию. Вся ободочная кишка вздута. Сигмовидная
кишка покрыта «опухолью», определявшейся при пальпации и оказавшейся
наполненной и раздутой правой ободочной кишкой. Наложен искусственный
задний проход.
 «Больная выписывается в ожидании второго момента операции».
 Мы сейчас вернемся к вопросу о непроходимости кишок ракового происхождения.

Рис. 42. Острая непроходимость кишок у женщины 38 лет (рак сигмовидной кишки).
 См. схему.
 Схема рис. 42. Контрастная
клизма растягивает ректальную ампулу и нижний конец сигмовидной
кишки, но не проходит дальше в растянутую газом кишку.

Рис. 42а. Острая непроходимость кишок (рак слепой кишки) (по клише Гильбера).
 Рис. 42Ь. Острая непроходимость кишок (кольцевидный рак сигмовидной кишки)
 (по клише Гильбера).

ДИАГНОЗ
 97
 Если перед нами взрослый, и мы не находим у него бурных явлений, ни ущемления тяжом, ни вздутия, вызываемого заворотом, ни melaena о т
внедрения, ни признаков локализации в тонких кишках (внутренняя грыжа) или в ободочной (кольцеобразный рак, протекавший до сих пор латентно) (прилагаю рентгенограмму вызванной раком острой
непроходимости ободочной кишки у больной 38 лет; рис. 161), если это не начало
острого аппендицита (см. посвященную этому вопросу отдельную главу), ни
какое-нибудь инородное тело, то возможны еще и неожиданности: дивертикул Меккеля, о котором я дальше скажу несколько слов, туберкулезный перитонит, внезапно начавшийся непроходимостью кишок,
периэнтероколит [Тремольер (Тг molieres)], острый язвенный колит [Лесен и Лемьер (Lemierre)], непроходимость селезеночного угла ободочной кишки, грыжа в отверстии брыжейки [Бертен и Обе (Bertin et Aube)], и д р.
внутренние грыжи (recessus duodenalis, recessus intersigmoideus)
и т. д.
 Наконец, не надо забывать, что у женщин и генитальные заболевания
могут вызывать непроходимость кишок и что женщина во время беременности
предрасположена к завороту кишок, особенно ко внутренним грыжам.
 Отмечено много случаев непроходимости кишок у голодающих (причины их—внутренние ущемления и заворот; исчезновение жира брыжеек способствует завороту; при исчезновении жира сальника в нем образуются
отверстия, в которые попадают петли кишок), непроходимость тонких кишок
как результат острой, паралитической непроходимости
у обжор. Картина заболевания потрясающая: жестокие боли, рвота, большое
вздутие живота, задержка кала, газов, заострившиеся черты лица, малый,
частый пульс, поверхностное дыхание. Шееле (Sheele) в двух случаях лапаротомии видел одно и то же: тонкие и толстые кишки были раздуты газами, но
не было никакого механического препятствия, ни перитонита, ни тяжа.
И тот, и другой больной выздоровели: один—благодаря пункции кишечника,
второй—благодаря энтеростомии. Есть случаи более редкие—непроходимость
тонких кишок вследствие перегиба кишечной петли, приросшей к сигмовидному
дивертикулу длиной в 10 см, так называемому дивертикулу Гразера (Graser);
острая непроходимость, вызванная перекрученной миомой кишки, ущемление
тонкой кишки в щели брыжейки сигмовидной кишки и т. д.
 Непроходимость кишок у стариков
 Чаще всего встречается непроходимость, вызванная раком.
 Затем следуют:
 Непроходимость, вызванная желчным камнем,
и заворот сигмовидной кишки.
 Чрезвычайно важно различить одно заболевание от другого. Мы подробно
разберем этот вопрос в главах, специально посвященных завороту и желчнокаменной непроходимости. Уже и сейчас легко понять значение диагноза причины
заболевания. Если придерживаться старой формулы Реклю, которую он, по его
словам, заимствовал у одного из наших опытнейших клиницистов, гласящей:
«Всегда диагносцируйте раковую непроходимость: вы по меньшей мере в 70
случаях на 100 окажетесь правы», то мы рискуем подвергнуть бедных старух
с желчным камнем в кишках и стариков с заворотом опасной для тех и для других операции наложения искусственного заднего прохода. Верно же распознав
причину, мы можем радикально, а не паллиативно вылечить их операцией,
длящейся всего несколько минут.
 Вот картина желчнокаменной непроходимости:
если у очень старой женщины наступил внезапный припадок тяжелых переме-
 7 Мондор. Неотложная диагностика, т. II

98
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 жающихся болей, фекалоидная рвота, почти абсолютная задержка кала и газов,
метеоризм при видимой перистальтике, тимпанит, землистое лицо, сухой язык,
а в анамнезе—застарелая желчнокаменная болезнь или диспепсия с поздними
болями и недавний острый припадок болей при повышенной температуре,
в таком случае надо заподозреть закупорку кишок желчным камнем и внимательно искать его. Его можно найти ощупыванием живота либо ощупыванием
при одновременном исследовании через влагалище или прямую кишку, либо
одним только исследованием через влагалище или прямую кишку.
 Заворот сигмовидной кишки обнаруживается признаками,
которые мы вкратце указали выше и которые мы еще рассмотрим более подробно.
Он встречается часто у стариков и легко излечим, если диагноз поставлен вовремя.
 Рак как у взрослого, так и у старика может внезапно дать знать о.себе непроходимостью после тихой эволюции. Таких примеров очень много.
 Новообразования ободочной кишки от слепой до заднепроходного отверстия
могут осложняться непроходимостью, обычно постепенно усиливающейся, но
иногда и острым заворотом. Наблюдались все переходы от все усиливающегося
запора при вздутом животе до внезапного припадка непроходимости кищок.
 Вот больной [цитирую по Ру (Roux)], у которого все симптомы болезни были
исключительно механического характера.
 «Г., актер, 28 лет, не имел стула в течение 5—б дней. Так как он страдал
запорами довольно часто, то это не очень удивило его. Живот был вздут, полон
газов, кишечник очень растянут. При исследовании через задний проход обнаружено огромное новообразование. Больной чувствовал себя хорошо, был в расцвете сил и здоровья, а опухоль была уже неудалима».
 В написанной Шалье и нами книге «Рак прямой кишки» мы указали, что
острвш заворот кишок часто является первым проявлением болезни. При непроходимости кишок исследование через задний проход абсолютно необходимо—это
знают все, но надо делать его очень медленно, стараясь проникнуть как можно
выше, потому что препятствие обычно находится не в ампуле, которую даже
быстро очень легко исследовать, а лежит высоко над ампулой, кольцеобразно
охватывая кишку на границе прямой и сигмовидной кишок.
 Мы уже приводили пример больного, спешно оперированного по поводу внезапной непроходимости кишок. Два месяца спустя при пробной лапаротомии
был найден рак верхней части прямой кишки с метастазом в брюшине.
 Полная задержка кала и газов указывает на непроходимость кишок. Она
может быть начальной, ранней—кишечник тогда еще борется против препятствия. Она может быть и конечной после долгих припадков обструкции, и тогда
свидетельствует о том, что кишечная мускулатура уже истощена, побеждена.
 Прибавим, что часто вздутие ограничивается одной ободочной кишкой, что
илеоцекальная заслонка довольно долго препятствует его распространению, и
что олигурия и неукротимая рвота—симптомы высокой непроходимости кишок—
при этом никогда не наблюдаются.
 Одной опухоли, пожалуй, недостаточно, чтобы вызвать окончательную непроходимость кишок. Ей содействует либо отечность стенок кишечника, либо внедрение стенки кишки в раковое кольцо, либо скопление затвердевшего кала, либо
инородное тело, ущемившееся в суженном просвете кишки и закупорившее его.
 Эги случаи непроходимости сравнительно редки, но очень опасны. Они
могут осложняться прободениями кишечника или распространенной гангреной.
 Вот наблюдение, которое доложил Жирар (Girard) в Женевском обществе
врачей.
 «У больного, 68 лет, страдавшего расстройством кишечника в продолжение
нескольких месяцев, была ранее удалена толстая кишка. Однажды вечером
у больного случился приступ сильнейшей боли в животе. На следующий день—
операция. Толстые кишки были полны калом и целиком поражены гангреной.

ДИАГНОЗ
 99
 Из живота вытекала зловонная жидкость. Прямую кишку охватывало очень
тесное, раковое кольцо, просвет которого был закупорен отвердевшими каловыми массами. Тонкие кишки были бледны, пусты, плоски. Илеоцекальная заслонка, герметически закрытая, не давала содержимому ободочной кишки пройти
обратно в тонкие. Была сделана экстирпация. Больной умер через 12 часов».
 Случаи непроходимости кишок, вызванные раком ободочной к и ш-
к и, встречаются так часто, что я должен остановиться на их особенностях. Они
были прекрасно описаны Окинчицем, и у него я заимствую приводимые ниже
строки: он прекрасно изложил физиологическую и клиническую сторону вопроса. Мне нет надобности повторять, что такого рода непроходимость встречается
и не у одних только стариков,—ее часто наблюдают у людей 40—50 лет.
 «Задержка кала и газов,
характеризующая непроходимость, при развитии раковых новообразований толстых кишок принимает своеобразную форму, а именно
форму непроходимости вследствие постепенной закупорки, которую надо отличать
от непроходимости вследствие ущемления.
 «При непроходимости кишок, вследствие ущемления,
циркуляция крови в кишечнике сразу же нарушается.
 Мышцы кишок парализуются
вследствие ишемии, и кишечник растягивается без всякой борьбы против препятствия, без перистальтических движений.
 «При непроходимости,
вследствие закупорки или
постепенного закрытия просвета кишки, кишечник, сохранивший по крайней мере
вначале всю свою жизненную энергию, борется против препятствия, сокращается, сжимается, и
его перистальтические и антиперистальтические движения сказываются болями
и заметны сквозь брюшные стенки.
 «Однако в некоторых случаях, даже при раковых новообразованиях толстых
кишок, непроходимость их может принять вид непроходимости, вызванной
ущемлением, но без перистальтики. Нормально именно так и развивается закупорка, если она длится некоторое время. Мы можем быть приглашены к больному как раз во время этого последнего периода непроходимости, когда утомленный и истощенный кишечник находится в состоянии подлинной асистолии.
В этот момент кал и газы растягивают его, не встречая больше сопротивления
с его стороны, и тогда появляются нарушения нормальной циркуляции крови.
Стенки кишечника, обескровленные этим растяжением сверх нормы, могут разорваться. Возможна гангрена, прободение. Эти прободения названы диастэтическими. Но, может быть, название «диастатические изъязвления» было бы правильнее в том отношении, что оно указывало бы на наличие смешанного процесса—
механического вследствие растяжения и гангренозного вследствие ишемии.
Наличие изъязвления после отпадения струпа доказывается тем, что кишечник

100
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 перфорируется иногда даже и после операции, прекратившей его перерастя-
жение.
 «Не следует также думать, что закупорка всегда и обязательно предшествует
только что описанной нами пассивной непроходимости. Нам может встретиться
больной, у которого местная и общая сопротивляемость уже истощена долгим
патологическим прошлым—припадками болей и стеркоральной диспепсией.
Ничтожнейшая причина может сразу вызвать синдром непроходимости кишок
из-за ущемления их, потому что кишечник уже больше не в состоянии бороться.
 «Как бы то ни было, закупорка кишечника проявляется все более мучительными, продолжительными и учащающимися схватками. В течение долгого
времени они проходят сами по себе, безо всякого лечения или при самом простом лечении,—до того дня, когда припадок затягивается и превращается
в острую непроходимость кишок с кишечной асистолией. Закупорка кишечника
чаще происходит при опухолях левой, чем при опухолях правой части ободочной кишки. Опухоли слева суживают сильнее (скирр), кал более плотен и может, собравшись в твердые ко лки, явиться инородным закупоривающим телом.
Просвет иногда настолько узок, что достаточно зернышка [Окинчиц (Okinczyc),
В. Комбье (Combiег)], контрактуры или воспалительного отека слизистой оболочки, чтобы совершенно закрыть его [Буске (Bousquet)].
 «Твердый кал, инородные тела, отек, контрактура—все эти различные факторы, действуя изолированно или сообща, приводят к закупорке.
 «Закупорка вначале может задерживать один только кал. Она становится
опасной, когда начинает задерживать газы.
 «Припадок болезнен, сопровождается подлинной бурей в животе и нередко
рвотой пищей и желчью.
 «Продолжительность его бывает различной; иногда он длится несколько часов, иногда—несколько дней, до 15, 18, 20 дней. Последнее объясняется
тем, что от времени до времени отходит немного газов. Встречается это чаще у
женщин, так как у них кишечник обычно обладает большей выносливостью.
 «Приступы рвоты часты, но не постоянны. Во всяком случае рвота только
спустя долгое время становится фекалоидной. Бови очень правильно замечает:
«Выражения „непроходимость кишок“ и „фекалоидная рвота" для многих врачей
являются однозначащими. Но это совершенно не верно. И чем ниже находится
препятствие (часто не совсем закупоривающее), тем опаснее терапевтическое промедление, так как рвота появляется поздно, а фекалоидная — еще
позже».
 Вопрос о непроходимости кишок у старых людей может быть изложен в виде
следующей схемы. У мужчин—вздутый живот, как бы окруженный рамой: это,
несомненно, рак, кольцом сдавливающий сигмовидную
кишку; если вздутие чрезмерно и асимметрично, то это заворот кишок. У старой женщины умеренный метеоризм, но при симптомах, становящихся быстро тяжелыми, говорит за непроходимость, вызванную закупоркой желчным камнем.
 Рассмотрим вопрос об этиологическом диагнозе под другим
углом зрения. До сих пор речь шла о больных—грудных младенцах, о детях,
взрослых, стариках, внезапно заболевших и до этого момента совершенно здоровых, без патологических явлений в анамнезе.
 Найдутся больные, которые скажут нам: «У меня аппендицит, туберкулезный
перитонит, киста, фиброма», давая этим направление нашему исследованию.
Если имеются одновременно и опухоль, и непроходимость, то,
прежде чем связать их воедино, т. е. объяснять непроходимость давлением опухоли, надо удостовериться, нет ли здесь только сосуществования и не вызвана
ли непроходимость какой-либо другой причиной.
 Наряду с этими случаями, где быстро распознанная давнишняя опухоль
брюшной полости может направить диагноз, поищем признаков (их иногда легко

ДИАГНОЗ
 1<М
 подметить), которые могли бы помочь нам выиграть время. Укажем, например,
на особый и очень интересный этиологический момент.
 Рубец у основания грудной клетки (удар ножом, шпагой, огнестрельное ранение) должен заставить вспомнить об осложнении сочетанных ран грудной и брюшной полостей—об ущемлении диафрагмальной грыжи. Функциональные симптомы те же, что и при непроходимости кишок, но физических абдоминальных почти нет. В приводимых ниже
трех примерах мы найдем почти полную историю этих случаев. Первый случай
заимствую у Колройда Слейтера (Kolroyd Slater) и Макензи (Mackenzie).
 «Мужчина ранен в грудную
клетку с левой стороны в
1917 г., пролежал 9 месяцев в
немецком госпитале. В 1920 г.
медицинский осмотр (при страховании жизни). Отмечен подвижный, неприросший рубец
15 см в длину и б см в ширину на уровне VI, VII, VIII ребра с левой стороны. Ребра не
повреждены. Никаких патологических явлений ни со стороны
легких, ни со стороны пищеварительного тракта не отмечается.
 «26 июня 1921 г. больной поступает в госпиталь Сен-Люк.
 7 дней назад он внезапно почувствовал сильнейшую боль в надчревной области. Припадок рвоты. Боль разлитая, но особенно интенсивная боль ощущается в правой подвздошной впадине. За последние 2 дня ему стало немного легче, но нет ни стула, ни
газов. Чувствует он себя плохо. Пульс—110. Живот вздут, но сокращения мышц
нет. ,
 «Лапаротомия. Разрез по белой линии. Слепая кишка и ободочная растянуты
вплоть до селезеночного угла. Ввиду тяжелого состояния больного—цекостомия.
После операции—абсцесс с зловонным газом у основания грудной клетки. Он
медленно выздоравливает.
 «В апреле 1922 г.—опять явления со стороны брюшной полости и быстрая
смерть.
 «При вскрытии оказалось, что вся поперечная кишка и верхняя часть ж е-
л у д к а образовали грыжу в щели диафрагмы диаметром в 5 см».
 В этом случае не было поставлено ни клинического диагноза, ни диагноза
во время операции. И, конечно, примененная простейшая операция (цекостомия)
не могла остановить развития гангрены.
 Во втором случае Адамса (Adams) и Кассиди (Cassidy) диагноз был поставлен
во время операции, но сама операция не была доведена до конца.
 «Мужчина, 30 лет, испанец. Пять раз дрался на дуэли и ни разу не был ранен; на шестой раз его противник подослал убийцу, который нанес дуэлисту
кинжалом рану в области левого подреберья. Это случилось 6 лет назад. Все
обошлось без каких-либо заметных последствий. Три года назад у больного был
припадок рвоты, сильных болей в области раны и коллапс, после чего он поправился в несколько дней. За неделю до поступления в госпиталь он отправился
морем из Испании в Лондон.
 «Во время переезда он сильно страдал от морской болезни. Запор в течение
6 дней. При прибытии в Сен-Тома он в коллапсе; его беспрестанно рвет.
 Рис. 44. Диафрагмальная грыжа; нижная субдиафрагмальная сторона ее (П. Брокк) (см. рис. 43).

102
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 «При поступлении в госпиталь: впавшие глаза, провалившиеся щеки; больной худ, истощен. Пульс очень слаб. Больной все время отплевывает тягучую
слизь. Живот втянут. Несколько рубцов в левом подреберье. Поверхностное
дыхание. Надчревная область при перкуссии звучна. Исследование через задний проход не дает ничего.
 «Операция. Живот вскрывают по нижнему краю левых ребер и тотчас же
попадают на большой клубок спавшихся кишок. Желудок и поперечная кишка
проникли по .ту сторону диафрагмы через овальное отверстие в 5 см длины.
 «Желудок водворяют обратно в брюшную полость, но поперечную кишку
удается освободить лишь частично, так что зашить брешь в диафрагме оказывается невозможным.
 «Три дня спустя больной становиться очень беспокойным. Постоянная,
непрекращающаяся рвота. Он жалуется насильную боль в самом верху живота.
Температура падает до 96,6° по Фаренгейту (35,9° по Цельсию). Несколько часов
спустя—смерть.
 «Вскрытие. В левой половине грудной клетки находят петлю ободочной
кишки с сальником. Ущемления нет, но ободочную кишку нельзя было извлечь
из полости вследствие свежего перитонита. Полость левой плевры не сообщается
с полостью брюшины; левое легкое сдавлено и спалось. Небольшой двусторонний плеврит. Внедрившийся в грудную клетку кишечник не был покрыт грыжевым мешком: отверстие в диафрагме находилось в мускульной левой части
купола».
 Третий случай еще интереснее: клинический диагноз был поставлен. Хотя
операция была очень трудна, но все же она доведена до конца. Это прекрасное
наблюдение принадлежит Гуревичу.
 «Мужчина, 35 лет. Принят в больницу с явными симптомами внутреннего
ущемления. Два года назад больному был нанесен удар ножом в четвертый
межреберный промежуток с левой стороны. Рана зажила без врачебной помощи.
С той поры больной от времени до времени чувствовал боли в надчревной области.
За последние несколько месяцев эти боли усилились. По временам бывали острые
припадки со рвотой.
 «Настоящий припадок длится уже 36 часов. Разлитой метеоризм. Максимум
боли под левыми ложными ребрами. Задержка кала и газов. Никаких симптомов со стороны грудной клетки, кроме тимпанического звука во всей нижней
половине левой стороны ее.
 «Диагноз—ущемленная диафрагмальная грыжа—оказался правильным.
Желудок и ободочная кишка были ущемлены в таком тесном и покрытом рубцами отверстии, что их невозможно было вправить из брюшной полости. Пришлось сделать торакотомию».
 Непроходимость кишок у беременных женщин
 Множество механических причин может вызвать непроходимость кишок во
всякое время (во время беременности, родов, послеродового периода): заворот
сигмовидной кишки, заворот слепой кишки, внедрения, диафрагмальные грыжи,
внутренние грыжи и т. д. Беременность в этих случаях только способствует им.
Непосредственной же причиной непроходимости беременность является только
тогда, когда ущемляющий агент сам по себе возникает вследствие беременности:
либо это внематочная беременность (Пинар говорил: «При непроходимости
кишок у беременных думайте постоянно о внематочной беременности»), либо это
внутриматочная беременность, причем тут могут встретиться: непроходимость
кишок, осложняющая кишечно-маточные сращения, существовавшие до беременности [этим вопросом занимался Гальтер (Halter)] непроходимость, обязанная
своим происхождением самой матке, сдавливающей иногда кишечник (особенно
к концу беременности или после родов). Тот же Гальтер указал, что часто

Рис. 45. Диафрагмальная грыжа у женщины 74 лет с припадками неполной непроходимости в анамнезе (Марсе—Marsset).

ДИАГНОЗ
 103
 встречается сочетание непроходимости с п излитом, и что
в этих случаях надо хорошенько разобраться в том, что нужно отнести за счет
воспаления и что за счет механической причины.
 Послеоперационная непроходимость кишок
 После операции непроходимость кишок может появиться либо рано (ранняя непроходимость), либо через некоторое время (поздняя непроходимость).
Я указываю тут же, что непроходимость при аппендиците я рассмотрю подробно
в особой главе, взяв ее как тип послеоперационной непроходимости! Это позволит
мне быть здесь кратким, так как именно аппендицит дает наибольшее число
этого вида непроходимости.
 Рис. 46. Ущемление тонких кишок тяжом
от слепой кишки к брыжейке (Гинар).
 Рис. 47. Острая непроходимость
кишок (фиброзный тяж) (Келли).
 а) Ранняя послеоперационная непроходимость. Диагноз непроходимости,
появляющейся на второй или на третий день после операции, очень труден.
С одной стороны, в это время кишечный парез, сопутствующий всякой операции,
еще вполне нормален, с другой—перед нами может быть один из случаев непроходимости, сначала паралитической, позже осложняющейся механическими причинами, о которых я уже говорил.
 Если на второй день после операции у больного появляется резкое вздутие
живота, бурная рвота, крайняя олигурия, очень плохой пульс, гиппократово
лицо, но газы отходят, то у него, несомненно, острая непроходимость двенадцатиперстной кишки, и больного спасут промывания желудка и положение на
животе. Я опишу в отдельной главе эту любопытную форму непроходимости.
 Непрекращающаяся рвота и обеднение водой организма, появляющиеся
после гастроэнтеростомии, наложенной по поводу заболевания
желудка, тотчас же указывают на порочный круг.
 Но если имеется абсолютная задержка кала и газов, зеленая или фекалоид-
ная рвота, все увеличивающееся вздутие живота, усиленная перистальтика,
но, несомненно,—это механическая послеоперационная непроходимость. Необходимо тотчас же притти на помощь кишечнику. Где-нибудь, в каком-нибудь

104
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 плохо наложенном шве, в щели брыжейки, незашитой щели сальника и т. д.
должен быть тяж, шнур или грыжа.
 А такие грыжи, ущемляя, вызывают быструю ишемию стянутой ими борозды,
а затем гангрену и прободение. Надо оперировать немедленно, не теряя ни
минуты.
 После гастроэнтеростомии может оказаться, что тут перекручена кишечная
петля, либо тяж, либо ущемление отводящей кишечной петли толстой кишкой *
(при передней гастроэнтеростомии) или аденитом, либо закупорка анастомо-
тической пуговкой, либо внутренняя грыжа, ущемившаяся в щели брыжейки
толстой кишки, либо внедрение тощей и т. д. (рис. 48 и 49).
 Все эти механические причины были прозерены и одна за другой успешно-
устранялись. В самое последнее время было изучено ретроградное внедрение
кишок. Это ретроградное внедрение тонких кишок в желудок
после гастроэнтеростомии в настоящее время является уже хорошо известным
заболеванием благодаря 14 описанным случаям.
 По мнению описавшего автора (Друммонда), диагноз не труден. Его облегчает
анамнез: гастроэнтеростомия, наложенная иногда несколько лет назад. Признаки:
внезапный припадок сильнейшей боли в надчревной области, рвота кровью,
часто опухоль в левой подреберной области. Сокращения мышц нет, живот
растянут и очень чувствителен.
 Прилагаю превосходный рисунок, заимствованный у Друммонда (рис. 48),.
изображающий это осложнение гастроэнтеростомии (раннее или позднее), до сих
пор мало известное во Франции.
 Амелин и Фоллиасон обратили внимание хирургов на острую непроходимость кишок после надлобкового дренажа при операции по поводу гастродуоденальной прободной язвы. '
 В одном из своих наблюдений они описывают тяжелый случай ущемления
тонких кишок «отложениями фибрина, форма которых была точным слепком хода
дренажной трубки от брюшной стенки до дна слепой кишки».
 Причинами непроходимости после аппендэктомии могут быть
тяж, дренажная трубка, перегиб от сращения, заворот или остаточный абсцесс.
Позволяю себе повторить, что я посвящу отдельную главу этой форме непроходимости и той пагубной роли, которую играют длинные каучуковые дренажные
трубки.
 После гинекологических операций речь может итти либо»
о клубке склеившихся кишечных петель, либо о грыже, ущемившейся в незашитой щели сальника, либо о перегибе толстой кишки вследствие плохой пери-
тонизации, либо о грыже в разошедшихся краях брюшины, сшитой в целях пери-
тонизации. Такое же осложнение можно наблюдать после брюшной промежностной операции по поводу рака прямой кишки.
 б) Поздняя послеоперационная непроходимость. Это—тип тяжелой непроходимости, причиняемой тяжами. Таких случаев много. Но тяжи—далеко
не единственная причина ее, и этого не надо забывать. Помимо тяжей, могут
быть и иные причины непроходимости кишок у больных, уже давно оперированных. Шлагфер (Schlagfer) приводит пример больной, которая перенесла одну
за другой четыре операции: по поводу ущемленной грыжи, перекрученной кисты,
заворота и внедрения кишок. У больных, некогда перенесших грыжесечение,
могут произойти рубцовые стяжения [Сулигу, Моон (Moon), Матри (Matry)];
после аппендэктомии могут появиться либо тяжи, либо заворот, либо ретроце-
кальные грыжи (личное наблюдение), либо воспалительные опухоли и т. д.
 Ру-Берже (Roux-Berger) оперировал больную (непроходимость кишок,
вызванная воспалительной опухолью), уже ранее оперированную Лежаром
тоже по поводу непроходимости, причиной которой были инородные тела (53 косточки слив). Ластор (Lastor) извлек во время такой же операции дренажную-
трубку, забытую в животе у больного 12 лет назад. Бывают случаи еще более

ДИАГНОЗ
 105
 странные. В одном случае Урбана петля тонкой кишки оказалась ущемленной
шелковой лигатурой, давно освободившейся в животе после какой-то операции, во время которой ее употребили.
 Случай Рота (Roth)—ущемление инородным телом, находившимся в брюшине. Инородным телом в данном случае оказался комок гигроскопической
ваты, незаметно попавший в брюшину, несомненно, при прободении матки
во время производства аборта.
 Но самой обычной причиной послеоперационной непроходимости кишок все-
таки являются тяжи. Я привожу несколько фактов, чтобы подчеркнуть их
роль, их важность, быстроту развития и опасность заболевания, причиной которого они являются, необходимость скорейшего распознавания их и те хирургические ошибки, которые можно сделать.
 Их опасность ясна лучше,
чем из слов, из рис. 50, который
принадлежит моему учителю
Лесену. Ему пришлось однажды произвести операцию по
поводу острой непроходимости
кишок. Одна из кишечных петель оказалась ущемленной тяжом, но «ущемленной»—этого
мало сказать; правильнее—пересеченной, перерезанной тяжом. По рисунку можно судить,
как велик был разрез кишки.
 Еще один пример запоздалого диагноза и быстроты
осложнений. Больная, поступившая в хирургическое отделение больницы Кошен и оперированная 20 лет назад, по поводу кисты яичника, страдает
уже б дней сильнейшими болями, причина которых остается
неизвестной. Опорожнение нижнего отдела кишечника было
принято за полное нормальное
испражнение. На шестой день
закупорки, после того как
рентген указал на непроходимость тонких кишок, был приглашен дежурный хирург Му-
лонге-Долери. Отчетливо заметны волны перистальтики, кроме
того, фекалоидная рвота. Мулонге производит операцию и находит непроходимость, причиненную тяжом. Этот тяж идет от ножки правого придатка к спавшейся кишечной петле, опоясывая большой клубок петель. Мулонге
перерезывает тяж, и в ту-же минуту содержимое кишечника изливается в
брюшину: борозда ущемления на трех четвертях ее протяжения была поражена гангреной. Резекция кишечника, и четыре часа спустя—смерть больной.
 Причина смерти—слишком поздно поставленный диагноз непроходимости
осложнившейся гангреной и прободением.
 По поводу тяжей как причины непроходимости кишок я позволю себе указать хирургам, как ва>&ен точный диагноз во время операции и насколько необходимо рассмотреть тяж, прежде чем его перерезать.
 Рис. 48. Закупорка кишок, вызванная ретроградным внедрением тонких кишок в желудок
сквозь соустие гастроэнтеростомии, наложенной
5 лет назад. Видна кишка (тощая), внедрившаяся
и ущемленная в желудке, слева—привратник и
двенадцатиперстная кишка (Г. Друммонд) (препарат принадлежит музею больницы св. Варфоломея).

106
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Иногда тяжом может оказаться растянутый и г^рипаянный^ червеобразный отросток, иногда меккелев дивертикул, принявший
вид невинного фиброзного шнура. И вот неосторожная перерезка такого тяжа
открывает без всяких предохранительных мер каналы отростка и дивертикула
со всеми вытекающими возможностями инфекции. Как часто приходилось сожалеть о таком неблагоразумии! И как легко избегнуть этого, удостоверившись
до перерезки тяжа, что это не отросток и не меккелев дивертикул.
 Одна больная в Божоне дала мне возможность убедиться лишний раз в том,
что, во-первых, не всякая послеоперационная непроходимость вызывается
тяжом и, во-вторых, что у больной, которую долго лечили как истеричную,
болезненные припадки вызывались тяжелой органической причиной. В данном
случае виновником ущемления был меккелев дивертикул.
 Рис. 49. Непроходимость кишок после наложения гастроэнтеростомии (Бриан).
 В течение двух лет эта больная, удивительно высокого роста, худая, со спланх-
ноптозом, являлась на консультацию в госпиталь и рассказывала мне о своих
недомоганйях, которые, казалось, легко объяснялись ее блуждающей почкой,
послеоперационными сращениями и невропатией, от которой она все время лечилась. Ввиду того что несколько рентгенограмм не дали положительного результата, я неоднократно предлагал ей пробную лапаротомию с перерезкой сращений:
ее уже оперировал Реклю по поводу кисты яичника, но анестезия оставила такие
тяжелые воспоминания, что теперь при всяком упоминании об операции она
тотчас же говорит, что ей уже лучше. Бедная женщина явилась однажды с симптомами неполной непроходимости кишок, но все же отказалась от операции.
Когда же она, наконец, решилась, тягчайшие симптомы—фекалоидная рвота
и прекращение болей—были уже налицо. При операции обнаружилась непроходимость кишок, причиной которой был меккелев дивер^жул. Свободный конец
его был прикреплен в тазу, повидимому, к рубцу, оставшемуся после удаления

ДИАГНОЗ
 107
 яичника. Петля тонкой кишки ущемилась дивертикулом, как тяжом. Удаление
дивертикула было так же несложно, как самая несложная аппендзктомия. Но
послеоперационный период, который должен был бы протекать благополучно,
так как функции кишечника восстановились, осложнился массивной бронхопневмонией, от которой больная скончалась.
 В книге чисто клинического характера мне не приходится много говорить
о разных случаях непроходимости кишок, причиной которых является м е к-
келев дивертикул. Тут может быть все то же, что и с червеобразным
отростком: внедрение, заворот, тяж и т. д. Возможен всякого рода механизм
непроходимости, которая в этих случаях ничем не отличается от любой иной
непроходимости, разве только (Форг и Жанбро) мало заметные незначительные
 Рис. 50. Непроходимость кишок: ущемление тяжом. По этому препарату можно видеть,
как быстро становятся опасными эти ущемления. Тяж совершенно обескровлен, и почти
окончательно перерезан кишечник. Пришлось резецировать кишечную петлю ^Лесен).
 проявления предшествовавшего дивертикулита при них могут навести—и то
только особенно проницательного клинициста—на мысль об этой этиологии.
Бьюкенену (Buchanan) однажды удалось поставить этот диагноз (случай опубликован им в 1913 г.). Он остановился на нем, исключив все остальные. Я знаю
еще один прекрасный случай, когда меккелев дивертикул до операции был указан как причина непроходимости кишок.
 Ж. Ш. Блоху (J. Ch. Bloch) удалось однажды поставить этот диагноз. Его
больной, молодой человек, 23 лет, страдал с 14 лет болезненными припадками
типа подострой непроходимости кишок. За последний год припадки участились
и окончились острой непроходимостью. Во время последнего припадка обнаружились: 1) общие и функциональные симптомы, характеризующие острую непроходимость, и 2) физические симптомы хронической непроходимости: шум плеска
вокруг пупка, притупление перкуторного звука в пологой области (синдром
ложного асцита). Ввиду возраста больного можно было колебаться только между
двумя диагнозами: между непроходимостью как следствием туберкулезного перитонита и непроходимостью, вызванной дивертикулом. Отсутствие признаков
туберкулеза и длительность заболевания склонили Ж. Ш. Блоха ко второму
диагнозу. Операция оправдала этот замечательный диагноз. Этот случай был
доложен 14 ноября 1928 г. в Хирургическом обществе.

108
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 В случае, сообщенном мне Мулонге-Долери, можно было заподозреть аппендицит, но топография казалась необычной: место, внушавшее наибольшие опасения, находилось на срединной пинии. Мулонге, часто указывавший на преимущество разреза на месте наивысшей боли, провел его через прямую мышцу
живота вблизи срединной линии и нашел здесь заворог меккелева дивертикула.
 В случаях наиболее темных—ожирелый больной, неясно выраженная форма
заболевания, аномалия развития—при невозможности поставить диагноз приходится прибегнуть к рентгену. Он может так быстро решить вопрос, что
надо сделать это с самого начала.
 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШОК
 В концах глав, посвященных желчнокаменной непроходимости кишок, внедрению их, завороту, я укажу на результаты, которые дало до сих пор рентгенологическое исследование этих болезней.
 Пока я ограничусь несколькими общими указаниями.
 Кроме того, я не могу здесь заниматься рентгенологической техникой,—мы
должны рассмотреть много других вопросов, очень важных и крайне интересных
для хирурга.
 1. Каковы возможности и каковы опасности, представляемые применением
бария при обследовании больных непроходимостью кишок?
 2. Сравнительные показания бария, принятого через рот и введенного клизмой. В одинаковой ли степени они безвредны или, наоборот, они очень различны
в этом, отношении?
 3. Что может дать исследование без применения бария?
 4. Можно ли посредством контрастной клизмы (в том случае, когда она безвредна) окружить барием, т. е. лучше? яснее обнаружить растяжение тонких
кишок?
 5. Какие условия наиболее надежны для более быстрого исследования?
 Когда надо установить такой темный диагноз, заставляющий нас задать целый ряд вопросов: имеется ли непроходимость кишок, где ее место, каков вид
ее, какова причина ее, было бы большим преимуществом иметь в своем распоряжении метод исследования, пользуясь которым можно было бы в несколько
минут ответить на все эти вопросы.
 Нет сомнения, рентгенография может оказаться этим методом, и в некоторых
случаях она уже дала точные ответы на все эти вопросы.
 Я привожу в разных местах этой книги рентгенограммы желчнокаменной
непроходимости, стеноза сигмовидной кишки (новообразование у молодой женщины), характерные рентгенограммы внедрения и т. д.
 Имеется уже очень много прекрасных снимков, и в числе их много уже давнишних. Многие ученые занимались этим вопросом: Кейз (Case), Штирлин (Stier-
1 in), Новак, Дорн, Шиларц #(chylarz), Пайр (Рауг), Ассман (Assmann), Карен-
ский, Гинтце (Hintze) и др. Во Франции Гийом (Guillaume) написал прекрасную
работу о рентгенологическом исследовании непроходимости кишок. К сожалению, до сих пор не выяснено следующее обстоятельство: безопасно ли
применение бария?
 Вот что советует Альберт Матье:
 «Необходима величайшая осторожность при назначении больших доз висмута во время приступа непроходимости кишок, и я считаю опасным применять
его при рентгенологическом исследовании даже несколько времени спустя после
сильного припадка непроходимости. В двух различных случаях у меня осталось
впечатление, что у больных, получивших во время приступа большую дозу
висмута, вскоре после этого появились тяжелые явления закупорки кишечника».
 В том же духе недавно писал и Мартенс. «Надо запретить применение бариевой каши. Она может ухудшить непроходимость—во всяком случае из-за этого

ДИАГНОЗ
 109
 теряют несколько драгоценных часов». Того же мнения и Вортман (Wortmann):
«Надо запретить при закупорках контрастные клизмы, способные часто осложнить заболевание». \
 Как и Вортман, я придерживаюсь того мнения, что барий наиболее опасен
при непроходимости кишок вследствие закупорки их и в подобных случаях может
превратить неполную непроходимость в полную. Но указать на необходимость известных предосторожностей и на
опасности, которые принятые предосторожности
устраняю т,—э то однодело, продолжать же терпеливо выслушивать прописные банальные предостережения—другое. Я убежден, что мы будем об я-
з а Нуы рентгенографии многими излечениями и что
лишать себя ее помощи при непроходимости кишок скоро явится опасной отсталостью. Результаты, полученные при внедрениях кишок, должны
заставить раскаиваться всех тех, кто осуждал во
имя «безопасности» и соблюдения «чистоты клиники» клизмы из бария.
 Есть авторы, утверждающие, что они не боятся их, но что во всяком случае
этот вопрос еще недостаточно разработан и предосторожности все же необходимы
и что там, где это возможно, лучше обойтись без бариевых каши и клизмы.
 Жефф Миллер, написавший в январе 1929 г. прекрасную работу, в которой
он разобрал 343 случая непроходимости кишок, говорит: «Исследование без
бария ничего не стоит, а исследование с барием опасно. Мне приходилось оперировать больных, которым был дан барий, и у меня нет желания повторять
этот опыт».
 Шаврель #(chavrel) рекомендует смешанный метод: исследование непроходимости тонких кишок производить без бария, а толстые кишки можно наполнить
барием. Тогда становится видно, как нормальные и без газов толстые кишки
окружают тонкие. Так как толстое кишки совершенно здоровы, то они будут
не более обычного чувствительны к барию. И вот среди темных, благодаря барию
и отсутствию в них газов, толстых кишок будут отчетливо выделяться ненормально вздутые петли тонких кишок, наполненные газами. И этого достаточно,
чтобы распознать непроходимость (рис. 51).
 Гийом следующим образом резюмирует результаты исследования острой
непроходимости кишок:
 «а) зона меняющейся непрозрачности, растягивающая сегмент кишечника;
 б) выше этой зоны и поблизости от нее необычайная ясность кишечника так
резко выражена и так ясно очерчена, что направление и контуры кишечных петель
почти всегда хорошо видны;
 в) газы, задержанные закупоркой кишечника, освещают брюшную полость,
как при вдувании их в толстые кишки, производимом с диагностической целью,
или при пневмоперитоните. Это освещение лучами, благодаря контрасту, значительно усиливает впечатление относительной непрозрачности жидкостей,
находящихся выше места непроходимости, повышая степень их видимости.
 «Такова картина кишечника выше препятствия: наоборот, ниже препятствия
кишечник совершенно не виден,—он исчезает в сероватой, едва различимой тени
мягких тканей».
 Мартенс приписывает Клойберу (Kloiber) и Гинтце заслугу обнаружения
факта, что рентгенография даже и без применения бария может дать ценные
указания.
 Вот радиологический эквивалент клинических признаков, предлагаемый
Гинтце.
 Урчанию соответствует изображение зоны с уровнем
жидкости (симптом Шварца, 1911) (рис. 53).

110
 ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Клиническому признаку Шланге—растянутой и напряженной петле—соответствует зона, изогнутая в виде арки и прозрачная
вследствие скопления газов (симптом Штирлина, 1916).
 И наконец, признаку Валя соответствует неподвижная газовая масса в какой-нибудь области живота (симптом Гинтце, 1919).
 Мне нет надобности указывать, что наименования этих признаков были сделаны автором-иностранцем. Не правильнее ли было бы признак Штирлина назвать признаком Беклера?
 Гинтце утверждает, что при отсутствии первого признака можно быть уверенным, что в данном случае непроходимость—рефлекторного, а не органического
пбрядка; второй симптом указывает на место непроходимости, третий—на причину: заворот. Не высказываю сейчас своего мнения об этих двух последних
утверждениях в ожидании отзыва о них французских рентгенологов,
 По мнению Вортмана, данные рентгенологического исследования могут быть
истолкованы и учтены лишь в тесном единении с клиническими признаками.
При сужениях тонких кишок надо принять в расчет замедление в наполнении
слепой кишки, расстройство перистальтики, сегментарные расширения, содержащие газы, и, наконец, ретроградные деформации желудка. Заимствую у него
следующее небольшое наблюдение.
 «Женщина, 18 лет. Была оперирована 7 лет назад из-за заворота сигмовидной
кишки, легко расправленного. Запор длится уже 8 дней. Последние 36 часов
не отходили и газы. Живот очень растянут, тверд и повсюду одинаково болезнен. Тимпанизм с металлическим оттенком перкуторного звука. На срединной
линии можно различить и даже ощупать кишечную петлю толщиной с руку.
 «Рентгенография в дорзо-вентральном положении без бария. Весь живот
кажется наполненным газами. Это газовое растяжение ясно обрисовывает слепую кишку, восходящую, поперечную и нисходящую кишки. По срединной линии видна газовая масса величиной с ладонь, идущая от лонного сращения до
реберного края и соответствующая сигмовидной кишке. Место, где кишка перекручена, не так ясно видно, как в одном случае Гинтце. Операция показала точность всех этих указаний».
 По мнению Порше, при освидетельствовании больного со стенозом
тонких кишок в вертикальном положении и без всякой предварительной
подготовки «видно несколько горизонтальных уровней, положение которых
изменяется под влиянием силы тяжести, т. е. вместе с передвижениями больного.
Над ними поднимается воздушный пузырь, часто являющийся верхушкой петли,
обращенной выпуклостью кверху, в которой заметны оба уровня ее, обычно
находящиеся не на одной высоте. Препятствие«шще всего вызывает усиление
перистальтики, и поэтому радиологическая топография изображений меняется
с минуты на минуту, все же не теряя существеннейшего элемента: горизонтальных уровней с воздушными пространствами
над ним и».
 Андре Кэн (Cain) и Андре Мейер (Meyer) занялись изучением закупорки толстых кишок путем прямого рентгенологического исследования без предварительной подготовки больного. Бенсод (Bensaude) и Гено (Guenaux) в своей замечательной работе показали, насколько интересен этот метод. Гателье (Gatellier),
Мутье и Порше (Porchег) в своей превосходной книге «Клиническая радиология»
д али точные указания. И хотя Кэн и Мейер занимались главным образом постепенными закупорками, а не острой непроходимостью кишок, которую я рассматриваю здесь, тем не менее я приведу здесь несколько наиболее интересных выводов, сделанных ими. Толстая кишка растягивается выше препятствия и вырисовывается прозрачным полем, перерезанным полосками гаустрального сегментирования. Это газовое расширение может быть частичным или захватить всю закупоренную часть кишки. Его максимум—на слепой кишке и на нижней
части восходящей. На дне слепой кишки находится экссудат, уровень

Рис. 51. Непроходимость кишок, вызванная огромной неоперируемой опухолью подчревной области (рис. 52). Правая подвздошная впадина заполнена расширенными
петлями тонких кишок. Этот рисунок показывает значение рентгенологического
диагноза; толстые кишки, наполненные контрастной клизмой, окружают, как рамой,
 раздутые газами тонкие кишки.
 Схема рис. 51. Наполненная
барием толстая кишка обрамляет две
петли тонких кишок, растянутых
газами.

Рис. 52. Острая непроходимость тонких кишок, вызванная огромной неоперируемой
 опухолью. См. схему.
 Схема к рис. 52. Скопление
расширенных петель тонких кишок
в правой подвздошной впадине;
уровни, газовые арки, усиленная
перистальтика (на экране видны как
бы изображения сообщающихся сосудов).

Рис. 53. Острая непроходимость кишок. Множественные стенозы тонких кишок, вызванные воспалительными сращениями (клише Галли).
 Схема к рис. 53. Множественные уровни, над которыми поднимаются газовые, иногда очень широкие арки. Не надо ошибочно принимать поперечную и расположенную
высоко петлю тонких кишок, растянутую газами, за поперечную ободочную кишку.

ДИАГНОЗ
 111
 которого остается постоянно горизонтальным, в каком бы положении больной ни находился.
 Есть случаи, когда рентгеноскопия дает возможность установить точно место
закупорки. Если уровень экссудата в слепой кишке сопровождается газовым
расширением на всем протяжении толстых кишок, то место, до которого доходит
это расширение, часто является и местом закупорки, но это далеко не всегда так.
Газы могут быть задержаны спазмом сегмента ободочной кишки, находящегося
гораздо выше препятствия. Наоборот, если, кроме уровня в слепой кишке,
наблюдается второй, находящийся где-нибудь на ободочной кишке, то опыт
показал, что этот второй уровень газовой жидкости находится непосредственно
выше препятствия и, следовательно, дает возможность локализовать его.
 Таким образом, закупорка средней части или конца поперечной кишки д'ает
на экране газовое изображение справа и в то же время посредине либо с одним
уровнем жидкости в правой стороне, либо с двумя уровнями: одним в правой
стороне и вторым в надчревной области (Бенсод и Гено) и т. д.
 В прекрасной книге Шинца (Schinz) можно найти превосходные рентгенограммы желчнокаменной непроходимости, илеоцекальной непроходимости,
непроходимости вследствие рака яичника, заворота сигмовидной кишки до и
после его расправления и во время рецидива, двух случаев непроходимости,
причиненной тяжами после аппендэктомии и пр.
 Я убежден, что с помощью рентгенологов терапевты и хирурги сумеют точнее
распознавать это заболевание и раньше устанавливать показания для операции.
 Точное распознавание до операции имеет в этих случаях особенно важное
значение, потому что оно часто дает возможность заменить радикальным обычный, к сожалению, только паллиативный, метод лечения—наложение свища.
Но этот прогресс наступит только после технического прогресса и после того,
как меры предосторожности, о которых мы говорили, будут хорошо изучены.
Над этим и следует теперь работать. Интерны моего отделения в Бруссе, постаравшись раньше всего «неотложно» получить рентгенограмму в одном случае,
сумели с точностью, оказавшейся очень полезной для больного, распознать
заворот кишок (рисунки, будут помещены ниже). Рентгенограммы, полученные
во-время и не причинившие ни малейшего беспокойства больному, дали возможность подготовить и произвести радикальную операцию вместо того, чтобы ограничиться, как это могло бы случиться, бессмысленным наложением искусственного заднего прохода.

И. ВНЕДРЕНИЕ КИШОК
 1. 	ОСТРОЕ ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ
 В 1922 г. Пуликен (Pouliquen) из Бреста прислал в Парижское хирургическое общество доклад со статистическими данными, вызвавшими сенсацию: 14
случаев острого внедрения кишок—11 выздоровлений благодаря операции.
Докладчик подчеркнул значение этих цифр и особенно заслугу Пуликена, учителя врачей своего департамента. «У шестимесячного мальчика в 9 часов утра
припадок колик и рвоты. Случилось это в Кернтроне, деревушке километрах в
девяти от Бреста. Доктор Норман (Normand) видит ребенка в 10 часов, распознает
колбасовидный вал в слепой кишке и уговаривает мать отвезти ребенка в Брест.
На пути у ребенка был кровянистый стул. В 1 час дня, т. е. через 4 часа после
обнаружения заболевания, Пуликен оперирует, и 8 дней спустя ребенок, выздоровев, возвращается домой».
 «Я нахожу это достойным удивления,—прибавляет докладчик Во (Veau),—
я преклоняюсь перед врачом, перед точностью его
диагноза, перед его неоспоримым авторитетом...
 Не кажется ли вам парадоксом, что мы вынуждены признать, что внедрение кишок менее опасно, в хижине Абер-Врака, чем в большом доме одной
из лучших улиц Парижа!!»
 Пуликен недавно опубликовал новые статистические данные, охватывающие
48 случаев. Послушаем, что он говорит о роли врача и о диагнозе.
 «Роль врача чрезвычайно важна. Чем больше он
уверен в своем диагнозе, тем с большим авторитетом он будет действовать и говорить.
 Внедрение кишо к—о чень опасная болезнь, и в
этих случаях—нетолько неотложных, но даже крайне неотложны х—в рач вовремя первого же визита
должен немедленно принять решение.
 «Диагноз чрезвычайно легок и должен быть поставлен без колебаний, и если
врачу пришлось однажды уже видеть это заболевание, он больше никогда не
ошибется.
 Мне лично очень везет, потому что все коллеги, с которыми я работаю, прекрасно знают этот вопрос и почти постоянно, за редким исключением, приглашают меня после первого же своего визита к больному, иногда даже до первого
кровянистого стула. Несколько раз мне удавалось оперировать уже через 2 часа
после обнаружения заболевания».
 Как приятно читать эти слова и как понятно восхищение Во этим провинциальным преподаванием неотложной патологии и его огорчение по поводу того, что парижские цифровые данные намного хуже!..
 Мы скоро вернемся к вопросу о роли врача. Повторим вместе этиологию
и признаки заболевания и вместе же попытаемся разобраться в этой ранней диагностике, в которой наши бретонские коллеги пользуются таким авторитетом.

ОСТРОЕ ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ
 113
 этиология
 Внедрение—б олезнь грудных детей от 5 до 9 месяцев.
Крупнейшие статистические данные—английские, австралийские, датские,
цифры Перрена и Линдсея (Perrin, Lindsay), Виккерса (Vickers), Коха—дают
приблизительно одно и то же процентное отношение: грудные дети моложе
года—7 раз из десяти.
 Мальчики заболевают в три раза чаще, чем девочки, но девочки несколько хуже переносят болезнь. Этому нельзя найти никакого объяснения.
Мы не можем считаться и с
 Рис. 54. Повреждения при внедрении кишок. Т—голова, или верхушка внедрения; В—колбасовидный
валик; Р—стенки валика; G—наружная оболочка (футляр); С-^ошейник; М—брыжейка; V—кишечник ниже внедрения, внедренная часть; J—кишечник выше
внедрения, внедрившаяся часть (Омбредан).
 тем объяснением, которое
предлагают авторы, располагавшие 397 датскими случаями: по их мнению, заболевание внедрением кишок вызывается миграцией яичка1.
 Встречается ли внедрение
в некоторых странах (в Англии, Дании, Австралии) чаще, чем во Франции? Едва ли.
 Пуликен ежегодно производит 10—12 операций в Бресте. Еще несколько лет такого же интенсивного обучения и пропаганды в школах и вокруг хирургических
центров—и наши статистические данные, может быть, сравняются с иностранными и количественно, и качественно.
 Указывали на причины, способствующие заболеванию (но
почти всегда не приводя доказательств): кишечные заболевания (полипы, туберкулез, энтерит), слабительные, даваемые некстати, потуги, припадки кашля при
коклюше, искусственное вскармливание, травмы живота. Летт (Lett) оперировал
два случая, где было ясно, что причиной были непосредственно предшествовавшие заболеванию ушибы живота
при падении. Заявляем с огорчением, что из 38 случаев внедрения
в 33 случаях дети вскармливались грудью и только в 5—искусственно.
 Ни погрешности в режиме, на которые возлагал вину
Фитц Вильямс (Fitz Williams),
ни инородные тела (аскариды, косточки фруктов) не вызывают внедрения и даже едва ли
способствуют этому. Может быть,
гипотеза Перрена и Линдсея из
Лондона правдоподобнее: по их
мнению, причину нужно видеть
в большом количестве
 Рис. 55. Подвздошно-
ободочное внедрение
(Омбредан).
 Рис. 56. Илеоцекальное
внедрение (Омбредан).
 лимфоидной ткани, находящейся в конце тонких кишок у баугини-
евой заслонки. При ее воспалении опухает и слизистая, становящаяся в таких
случаях началом внедрения.
 Наконец, возможно, что причиной заболевания иногда бывает нераспознанный аппендицит грудного младенца и прорезывание зубов (М. Февр). Подсобная
 1 По последним данным Февра, на 14 случаев было 7 мальчиков и 7 девочек.
8 Мондор. Неотложная диагностика, т. II

114
 ВНЕДРЕНИЕ КИШОК
 роль, которую при этом заболевании может играть червеобразный отросток, не
должна нас удивлять больше, чем подобная же роль меккелева дивертикула.
 Чаще всего заболевание разражается внезапно,
без всяких предвестников, без малейшей подозрительной причины. Ее выбор падает на «чудесного
ребенка, вскармливаемого грудью, нормального,
крепкого, очень спокойного, не хныкающего» [Омбредан (Ombredann)].
 симптомы
 Ребенок, до этой минуты совершенно здоровый, внезапно начинает пронзительно кричать, прямо вопить от боли. Лицо его сразу меняется, на нем появляется выражение страха, мучительного страдания. Его всего передергивает,
 Рис. 57. Ободочноободочное внедрение
(Омбредан).
 Рис. 58. Внедрение тонких кишок (Омбредан).
 он извивается, ложится на бок, сворачивается комком, ползает на четвереньках по кроватке, его рвет, а спустя несколько минут он успокаивается,
не чувствуя, повидимому, больше боли, и начинает дремать. Но это только
короткая передышка. Снова появляются боли, и крики становятся все пронзительнее. Каждые четверть часа—новый припадок. В промежутках между ними
ребенок настолько спокоен, что это могло бы ввести врача в заблуждение,
если бы припадки не были так бесконечно мучительны.
 Другие симптомы—запор, олигурия, ребенок не берет груди, но все это мало
облегчает диагноз. И вот, наконец, появляется грозный симптом, симптом
тревоги, тотчас же указывающий врачу и диагноз, и терапию. Симптом
этот чрезвычайно легко заметить—в пеленках оказывается кровь
или окрашенная кровью слизь.
 С этого момента диагноз ясен, и врач обязан сделать все, что возможно, чтобы
ребенок был оперирован в тот же день, как можно скорее, в течение ближайших
часов.
 Начало заболевания всегда внезапно и так как оно очень бурно, то мать
начинает беспокоиться всегда во-время. Промедление происходит не по ее.вине.
Ребенок вдруг бледнеет, начинает кричать, сучить ножками, его рвет 2—3 раза,
он кричит все сильнее, бледнеет все больше. Мать тотчас же зовет врача. Возможно, что к его приходу тяжелый начальный шок исчезнет, но «то, что расскажет ему мать, очень важно, и пусть он ее внимательно выслушает» (Викерс).
 Боли. Боли были первым симптомом. Они перемежаются, и их возвращение отражается на всем маленьком страдающем существе: лицо его сведено от
страха и страдания, его вопли приводят в ужас окружающих, ноги его судорожно дергаются.
 Во время этих мучительных пароксизмов ребенок «тужится»,

ОСТРОЕ ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ
 115
 как бы надеясь облегчить себя испражнением. «Когда начинается припадок,
ребенок в величайшем ужасе, крики его разносятся по всему дому. Это похоже
на родовые схватки, но женщина при этом краснеет, в то время как ребенок бледнеет» [Гаррис (Harris)].
 Эти боли истощают ребенка, и он засыпает между двумя припадками, но
промежутки становятся все короче: 10 минут, потом 5 минут. Впрочем, бывает,
что они иногда удлиняются, и тогда ребенок успевает принять свой нормальный
вид: это еще одна из передышек, столь опасных в неотложной хирургии. Трехмесячный ребенок, которого видел Стефенс (Stephens), «улыбался и лепетал во
время осмотра».
 Насколько это затрудняет положение врача! Родители укоряют себя в том,
что напрасно испугались. Им кажется, что ребенок уже выздоровел. Он, правда,
не берет еще груди, «но как только эти колики пройдут, ему станет лучше»,
и мать желала бы «как-нибудь избегнуть операции».
 Врач, наоборот, должен постоянно ждать худшего, даже если остальные симптомы пока еще не кажутся угрожающими. Он должен судить о болезни по припадкам, а не по периодам успокоения болей.
 Рвота молоком и желчью появляется очень рано [18 раз из 22 случаев
Мориса Коген (Morris Cohen)], но не повторяется. Рвота встречается не очень
часто, не фекалоидная и не имеет противного запаха. Иногда ее и вовсе не бывает.
Рвота—второстепенный симптом, больше о ней говорить не стоит.
 Запор. Вначале в нем трудно разобраться. Чаще всего сразу нет задержки
кала и газов. Только в 61 случае из 100 (Викерс) не было больше испражнений
после начала заболевания. Омбредан ответил своему интерну, когда тот сказал, что «у ребенка отошли газы»,—«Это не имеет значения—я буду оперировать». Газы могут .еще отходить, может быть и понос или ложный понос.
 Как может врач сразу подумать о непроходимости кишок? Рвоты очень мало
и она нефекалоидна, нет полной задержки кала и газов, нет и вздутия живота...
 Но вот симптом, который должен открыть ему, с чем он тут имеет дело,
и продиктовать решение. Это—к ишечное кровотечение.
 Кишечное кровотечение. Это главный признак;
он почти всегда налицо. Это прекраснейший, спасительный признак! Он обнаруживается очень рано, его легко заметить, он встречается почти постоянно, он
неизменно начинает тревожить окружающих, и они, без сомнения, спросят
у врача, что он думает об этом. Это—с ущественнейший признак,
и мы найдем его во всех пропедевтических формулах, в которые стараются включить в самой краткой форме наиболее яркие клинические картины.
 Но вглядимся в него попристальнее. Не следует понимать буквально выражения «кишечное кровотечени е»—э т о
ввело бы в заблуждение. Оно чаще всего очень незначительно, его приходится искать в пеленках.
Иногда это немного окрашенной кровью слизи,
примешанной к калу или без него. Эти кровянистые испражнения и слизь кирпичного цвета—симптомы Крювелье (Cruveilhier).
 Эта слизь не имеет никакого запаха или же пахнет рыбой. Она появляется либо в нескольких испражнениях, либо в одном. Иногда ее совсем
не бывает, а иногда это подлинное кровотечение, и кровь, свернувшись,
походит на смородинное желе.
 Гризель (Grisel) считал это показателем внедрения тонкой кишки в толстую.
По его мнению кровянистая слиз ь—п ризнак ободочного
внедрения, кровянистая серозная жидкост ь—и лео-
цекального. Чаще всего кровянистых выделений очень мало и отходят
они маленькими струйками во время припадков: чайная или столовая ложка
крови, смешанной со слизью. Кровь вначале черного цвета, но скоро становится
красной.

ТТ6
 ВНЕДРЕНИЕ КИШОК
 Геморрагические формы встречаются редко. Они очень
опасны. Токсические с ранним алгидным состоянием всегда указывают
на быстрое ущемление с гангреной.
 Если кровь показалась из заднего прохода, врач
должен считать, что диагноз внедрения установлен.
 Исследование больного. Картина может скоро стать очень понятной. Спокойно спавший ребенок, вдруг просыпается от приступа сильной боли, в то время
как мы осматриваем его живот. Время от времени он втягивает живот, лицо
его бледнеет, он весь холодеет, пульс бьет несчетное число раз. Во время нашего осмотра припадок повтрряется несколько раз. При каждом напряжении
живота из заднего прохода выделяется струя крови [Даллен (D’Allaines)
и Арменжа (Armingeat). Если на пеленках нет следов крови и бурно начавшиеся припадки заставляют врача
опасаться внедрения кишок, он должен сейчас же сделать ректальное исследование: кровь не показывается наружу, надо пойти
ей навстречу. Исследование это
надо делать чрезвычайно осторожно—оно даст врачу то, чего
ему нехватало,—неопровержимый признак: на пальце
окажется кровянистая слизь.
 «Если бы ректальное исследование было менее неприятно врачам, они делали бы его раньше и видели бы
кровь на своих пальцах до того, как она показывается сама, и посылали бы своих
маленьких пациентов на операцию тоже немного раньше, чем это они обычно
делают» [Лепутр—Lepoutre)].
 Предположим, что в начальном периоде вовсе не было наружного кровотечения и не найдено крови и в прямой кишке. Врач должен вернуться через 2 часа
взглянуть на ребенка. Нельзя откладывать визита ни до вечера, ни на завтра:
болезнь развивается с ужасающей быстротой; два часа—это самый долгий срок,
потому что эта болезнь за один день проходит весь свой путь—от начала до конца, переходя от внедрения до непроходимости и от непроходимости до гангрены
кишечника. Не станем называть начальную стадию болезни доокклюзи-
о н н о: у грудных детей внедрение кишок есть уже и закупорка их.
 Грыжа «кишки в кишке» ущемляется с самого начала. Можно сказать, если
хотите: начало, период припадков и конец, хотя это деление искусственно, но не забудем, что все эти этапы болезнь проходит в 24 часа.
 Последуем за врачом по его беспокойному пути. Он снова у ребенка. В общем
состоянии больного перемен нет, но припадки продолжаются, стула не было,
хотя на этот раз, может быть, уже есть немного крови в пеленках.
 Если же нет, пусть врач, которого беспокоит отсутствие этого драгоценного
симптома, ищет в животе опухоль, которую образует внедрение. Она всегда
существует: опытные врачи всегда находят ее (мы сейчас
увидим это из статистических данных, собранных за пределами Франции)—е е
необходимо отыскать.
 G Валик. Такое название дали этой опухоли. Во время припадка ее нельзя прощупать в напряженном животе. Ее надо искать в промежутках между припадками. До появления ее, по утверждению Лепутра, в животе имеется болевая
здчка вместе с резистентностью брюшных стенок и некоторой уплотненностью
кэднечника. Надо ощупывать очень терпеливо, добиваться полной неподвижности ребенка, дожидаться конца припадка и успокоения маленького пациента.
 к 4
 \
 г.-; *. •'
 ЙГ 4 . _
 ** я 1 ~
 ШШШМ ЙЬ,
 ! \ ^
 С-.-Г-?:’-. ;
t ■
 f •. '■
 !_Cj
 к
 1
 f У
 f
 I 2
 Рис. 59. Внедрение кишок со множественными
внедрившимися цилиндрами (Омбредан).

ОСТРОЕ ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ
 И7
 Опухоль надо искать в надчревной области, под печенью, позади пупка. Реже
она встречается в подвздошных впадинах.
 Какое ощущение получается при этом? «Тело, вытянутое в виде колбаски,
лежащее довольно глубоко, не сросшееся, меняющее форму под пальцами и довольно твердое. Его нельзя размять, как это можно сделать с каловой массой»
[Л. Рамон (L. Ramond)].
 Краткое описание Баркера (Barker), приводимое П. Гризелем в своем прекрасном докладе в 1904 г., ценность и приоритет которого очень часто забывают,
превосходно, но оно предполагает возможность слишком длительного наблюдения. «Начало—внезапные крики, ноги в постоянном движении; затем боли становятся перемежающимися; в промежутках ребенок совершенно спокоен и кажется здоровым. Вначале температура нормальна, вздутие живота незначительно, иногда живот бывает даже плоским и мягким. Ребенок чуть бледнее
обычного, лежит спокойно и только порой страдает от болей в животе. Вскоре
в стуле показывается кровянистая слизь. Почти всегда при исследовании живота
очень легко найти в каком-нибудь месте—чаще всего в области толстых кишок—
опухоль. Если она находится с правой стороны, под печенью, то она фиксирована
и ее трудно прощупать. Спустя некоторое время в левой стороне или на средней линии живота появляется нечто вроде цилиндра, колбасовидная опухоль,
которую тут можно прощупать. И тогда при ректальном исследовании палец
касается ее. После исследования палец вымазан кровянистой слизью, пахнущей рыбой».
 До сих пор во Франции один лишь Брока утверждал, что этот признак встречается довольно часто. «Если ощупывание производится до вздутия живота,
то редко не находят этого валика-цилиндра». Омбредан, Пуликен считают его
редким. Почему же о нем так часто упоминают иностранные клиницисты? Морис
Коген1 из 22 случаев нашел его 17 раз, Клэббе (Clubbe)—71 раз в 73 случаях,
Вортман—11 раз в 17 случаях. •
 М. Февр недавно посвятил этому вопросу работу, основываясь на новых наблюдениях Омбредана. Он нашел эту опухоль в 5 случаях из десяти и говорит, что
с увеличением опыта понемногу научаешься находить ее все лучше и лучше.
«Колбасовидную опухоль легче всего прощупать в надчревной области. Вначале
она лежит поперек живота, затем она начинает изменять свою форму. Кажется,
.что в этот момент она также начинает уходить вглубь и становится вертикальной».
 Опухоль не очень болезненна. Ее можно ощупать, не вызывая у ребенка
крика. Ее очень удобно искать бимануальной, пояснично-
брюшнойпальпацией, как при пальпации почек. Если это не дает
результата, то надо попытаться комбинировать пальпацию
с ректальным исследованием не для того, чтобы достигнуть
начала внедрения через прямую кишку (признак чрезвычайно редкий, поздний
и указывающий на тяжесть прогноза), а чтобы лучше исследовать живот: если
опухоль находится в поперечной кишке, то она лежит внизу живота, значительно
ниже пупка. И ощупывать ее надо точно так же, как ощупывают тазовую опухоль у женщины1  2.
 Мимоходом укажем, что пальпация на операционном столе, благодаря анестезии, дает возможность прощупать опухоль, которую раньше нельзя было найти.
 Если при исследовании удалось констатировать следующие признаки:
молниеносное начало, тяжелые перемежающиеся
 1 Морис Коген описывает случай, где были прощупаны две опухоли: одна—на восходящей кишке, другая—в области селезенки; и, действительно, оказалось два внедрения:
одно—илеоцекальное, другое—илеоилеальное.
 2 «Попытки найти цилиндр дополняются ректальным исследованием. При девятом наблюдении ректальный палец ощупал твердый горизонтальный шнур, в то время как при пальпации не чувствовалось ровно ничего» (М. Февр).

118
 ВНЕДРЕНИЕ КИШОК
 приступы болей, кишечное кровотечение, «кишечный эпистаксис», как говорил Кирмиссон, и опухоль
в виде валик а-ц илиндра, то диагноз совершенно
ясен.
 , Можно обойтись без каких-либо иных симптомов—без симптомов Данса:
образование ямки в правой подвздошной впадине
при надавливании на нее. Хотя это симптом непостоянный и, по
Вортману, не имеет никакого значения, так как петли тонких кишок быстро
заполняют место, где находилась слепая кишка, тем не менее он оказался полезным Капетту (Capette) в случае, о котором мы расскажем подробно. Симптом
расслабления сфинктера заднепроходного отве'р^
с т и я (симптом Гиршпрунга) еще более непостоянен. И, наконец, последний
симптом—л ейкоцитоз: от 15 000 до 20 000 белых шариков [Уикс (Weeks)
и Дельпра (Dal prat)]. Указывали еще на патогномонический признак, о котором я только упомяну. Кейв (Cave) разделяет следующее мнение
Джона Финнея (John Finney) из Балтиморы: .если ребенок очень страдает, то
есть у него кровь в испражнениях или ее нет, прощупывается ли у него валик-
цилиндр или нет, но, если только врач застает его ползающим на
четвереньках в кровати, он должен заподозрить припадок острого
внедрения кишок. Этот признак был отмечен 7 раз в 29 случаях внедрения кишок
в больнице имени Рузвельта между 1911 и 1928 годами.
 ТЕЧЕНИЕ
 Все эти важные признаки, на которые я указал вначале, могут быть установлены до истечения девятого часа от начала заболевания. Если они не были замечены, или если врач не оценил их значения, или если родители не были охвачены
беспокойством, а этого беспокойства мы им всем искренно желали бы, то что
случится завтра?
 Завтра все изменится—и к самому худшему. Метиве, оперировавший
10 грудных детей, спас шестерых и потерял четырех: умерли дети, оперированные
на второй день, позже чем через 24 часа после начала заболевания.
 Ребенок в прострации, лицо темное, серое. Острых, быстрых реакций первого
дня больше нет. Он еще мечется во время схваток, но у него больше уже нет сил
кричать. Постель его вся в рвотных массах, темных, фекалоидных, зловонных.
Припадки рвоты беспрерывны. Нет ни кала, ни газов. Из заднепроходного отверстия течет черная кровь с гангренозным запахом. При ректальном исследовании
находят опухоль, имеющую форму и консистенцию шейки матки: это головная
часть огромного внедрения кишок. Опухоль, без сомнения, вытянулась вдоль
всей левой стороны живота; но как добраться до нее? Живот вздут, растянут,
болезнен при ощупывании. Пульса почти нет. Температура 40°. Это уже не внедрение кишок, это не ущемленная внутри живота грыжа, это уже не является
и непроходимостью кишок. Это—гангрена ущемленной внутрибрюшной грыжи,
вызывающая смерть ребенка вследствие токсемии и перитонита. Ребенок, которого врач вчера оставил с «коликами», сегодня уже не может быть оперирован.
Черты его лица заострятся, глаза провалятся. Температура с 40° упадет
до 35,6—36°. Завтра он умрет. Вот что стало с «чудесным ребенком, крепким,
радостным, не плаксой!»
 Типический случай
 Вернемся к менее запущенным случаям, прочтем очень поучительное и ободряющее наблюдение над маленькой девочкой, которую лечили Л. Рамон и
Капетт. Лучшего описания непроходимости я не знаю; оно опубликовано
Рамоном.
 Привожу его в сокращенном виде.

ОСТРОЕ ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ
 119
 «18 февраля 1926 г. я был срочно вызван одним из моих больных к его грудному ребенку, которому вдруг стало дурно сейчас же после утреннего кормления.
Девочка 41/2 месяцев со дня рождения поражала всех своим прекрасным здоровьем, постоянной веселостью и чудесным цветом лица. Мать кормит ее
грудью. Девочка никогда не болела. Еще вчера вечером ребенок был совершенно
здоров и прекрасно проспал всю ночь до 5 часов утра.
 «Вдруг ребенок проснулся с криком. К нему подошли. У девочки, повиди-
мому, ничего не болело, и она опять уснула.
 «В б часов утра она снова закричала и стала метаться. Думая, что ребенок
плачет потому, что голоден, мать дала ему грудь. Девочка проглотила несколько
глотков без аппетита, потом оттолкнула грудь. Ей, несомненно, было больно,
и время от времени она начинала стонать.
 «Вот тут случилось нечто, испугавшее родителей, немедленно вызвавших
меня: в тот момент, когда отец собирался опять уложить ее в кроватку, она вдруг
побледнела, посинела, как труп. Вся кожа стала мертвенно бледной, уши, губы,
кончики пальцев—фиолетовыми, глаза закатились.
 «Испуганный отец начал тормошить ее, хлопать по щекам и через несколько
секунд ребенок пришел в себя. ^
 «На руках ребенок снова заснул. Но родители очень испугались и известили
меня по телефону обо всем происшедшем. Я приехал в 8 часов утра.
 «Тому, кто не знал ее, девочка показалась бы совершенно здоровой. Она была
бледна, бледнее обыкновенного, и как-то скучна, чего с ней никогда не случалось.
 «Рвоты не было. Последний раз у нее был стул в 5 часов утра.
 «Живот у нее совершенно мягок, и пальпация его не вызывает нигде защитной
мышечной реакции. Исследование грудной клетки показывает, что легкие не
затронуты. Сыпи также никакой нет. Температура 37°. Пульс почти нормальный:
130 (вместо 120—обычного у грудных детей).
 «Не зная, чему приписать серьезное недомогание, заставившее ее родителей
вызвать меня, я хочу осмотреть ее горло и ввожу ей в рот ложечку, чтобы отдаешь книзу язык. Это вызывает у нее позыв к рвоте. В то же время из заднепроходного отверстия выделяется около столовой ложки желтоватых комочков
кала. На комочках кое-где видна кровянистая слизь.
 «Этот ясный и характерный симптом тотчас же наводит меня на мысль о
внедрении кишок. Я моментально представляю себе все, что влечет
за собою такой диагноз: необходимость немедленной операции, опасность откладывания ее и в то же время все «неудобства», сопряженные с бесполезной лапаротомией, если бы оказалось, что я ошибся. Все-таки рвоты пока не было, живот
еще совершенно мягок и безболезнен, характерной опухоли я нигде не прощупываю. Хочу надеяться на лучшее — может быть, я ошибаюсь или, может быть,
внедрение, только что начавшееся, расправится само, и я решаюсь подождать
еще несколько часов. Я говорю отцу и матери о моих опасениях, и мы останавливаемся на следующем: если ребенок до 12 часов не выздоровеет совершенно,
то надо будет немедленно произвести операцию.
 «Ребенок будет лежать в кроватке. В 10 часов ему дадут грудь, не более 60 г.
Я советую это, имея в виду следующее: в случае внедрения кишок кормление
неминуемо должно вызвать рвоту.
 «Все утро ребенок дремлет, от времени до времени вскрикивая сквозь сон.
Иногда лицо у девочки подергивается и она тужится, как бы для испражнения.
Матери кажется, что у нее колики. В 10 часов она дала ей выпить 60 г молока.
Ребенок сосал без аппетита, но рвоты не последовало.
 «Приезжаю в 12 чассв. Ребенок в том же состоянии, каки утром. Рвоты
не было с самого начала заболевания. Стул был только два раза. Я видел оба:
один—нормальный, другой—со слизью и кровью.
 «Положение не изменилось к лучшему, и я теперь убежден, что имеется
внедрение, но все-таки живот попрежнему мягок, неболезнен, и я не нахожу

120
 ВНЕДРЕНИЕ КИШОК
 опухоли. Делаю ректальное исследование—не ощупаю ли я там головки внедрения? Но я не нахожу ничего. Все же мои опасения оправдываются—мой палец,
покрыт кровянистой слизью.
 «Решаю, что следует безотлагательно оперировать или по крайней мере надо
пригласить на консультацию хирурга, причем я буду сторонником возможно
скорой, даже немедленной операции.
 «В час пополудни мой коллега, хирург Л. Капетт, и я совместно осматриваем
ребенка. Живот попрежнему мягок. Боли нигде нет. Но появился новый симптом, остановивший на себе внимание хирурга,—это ненормальная вдавлен-
ность правой подвздошной впадины, которая как бы опустела и сейчас без
содержимого. Кроме того, Л. Капетту кажется, что имеется абдоминальная
надпупочная опухоль в виде полосы, направляющейся наискось вверх и налево
впереди позвоночника. Он также делает ректальное исследование, не находит
ничего ненормального, и, как и у меня, палец его после исследования оказывается
покрытым тоже кровянистой слизью. Мы оба решаем, что необходима немедленная операция.
 «Не теряя ни минуты, ребенка доставляют в клинику и оперируют через
Юг/г часов после начала заболевания. В левом подреберье находят опухоль
внедрения, которую без труда выводят наружу. Очень осторожно посредством
выжимания вправляют обратно головку внедрения и таким образом восстанавливают проходимость кишечника. У ребенка было илеоцекальное внедрение.
Быстрое выздоровление».
 ДИАГНОЗ
 Общие замечания
 Как могло случиться, что клинические данные,
столь простые, так долго не приносили никакой
пользы?
 Это постоянно вызывало негодование в Парижском хирургическом обществе: ив 1910, и в 1916, и в 1922 годах.
 Кирмиссон рассказывает историю одного здорового ребенка, девочки 17 месяцев от роду, у которой появились болезненные схватки и рвота. Первый видевший ее врач прописал микстуру. На следующий день—стул с кровью. Второй
врач советует отправить ребенка в больницу, но третий говорит: «Подождем».
 Ребенка оперируют в детской больнице через 58 часов после начала заболевания. Было уже слишком поздно: кишечник был поражен гангреной, вызванной внедрением, и ребенок погиб.
 ' «Это еще одно наблюдение, которое надо внести в мартиролог внедрения
кишок,—говорит Кирмиссон.—Надо продолжать наш крестовый поход. Надо
сделать для внедрения кишок то же, что было сделано для ущемленной грыжи
и для аппендицита».
 Шесть лет спустя Кирмиссон снова возвращается к этому вопросу.
 «Обычно не распознают внедрения кишок у маленьких детей, но, если
даже болезнь случайно и распознана, врачи теряют время, назначая бесполезные лекарства, и когда 3, 4, 5 дней спустя детей привозят к нам для операции, то уже слишком поздно. В Англии все происходит совершенно иначе,
и в любом английском хирургическом сборнике можно найти историю внедрения кишок, удачно оперированного у грудного младенца».
 На то же самое жаловались и в Англии, и приблизительно в то же время
Роуер (Rower) указывал с горечью, что медицинские учебники переполнены
анатомическими и патогенетическими сведениями и что в них набросана обычно
слишком полная картина внедрения кишок, т. е. картина непроходимости с уже
наступившей стеркоремией, иначе говоря, той стадии инвагинации, когда нет
никакой надежды на излечение.

ОСТРОЕ ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ
 12!
 Значение этого своеобразного крестового похода было так велико, а полученные результаты так утешительны и ободряющи, что уже сообщение Пуликена,
о котором мы говорили, имело успех. Нельзя без волнения читать следующих
строчек Викерса. В своем прекрасном анализе 385 случаев, напечатанном
в Medical Journal of Australia, этот автор говорит: «Если у нас результаты лучше,
чем в других странах, то этим мы обязаны доктору Клэббу, его преподавательской деятельности». Эти великолепные результаты будут сейчас сопоставлены
с нашими, французскими. Следовательно, необходимо, во-первых, постоянное
изучение этого вопроса в школе, в клинике, где студенты проходят свой стаж,
и, во-вторых, обучение «на местах», подобно тому, как это проводилось в Бресте
и Лилле Пуликеном и Лепутром.
 Исключительная редкость некоторых болезней! Это—одна из самых несостоятельных идей в патологии. Декарпантри
(Descarpantries) из Рубе пишет: «Сотня врачей и восьмидесятитысячное население направляют ко мне все неотложные хирургические случаи. За 12 лет я не
видел ни одного раза внедрения кишок. Но вот поселяется тут молодой врач,
и за 3 года среди населения в 4000 человек он нашел два случая. Другой врач,
присутствовавший при операции, несколько времени спустя нашел еще один
случай».
 Положительный диагноз
 Повторим снова: внедрение вначале является внутрибрюшной драмой,
на которую грудной ребенок реагирует с такой силой, что приводит в ужас своих
родителей. За редкими исключениями спешно вызывают врача.
 Врач, вызванный спешно по поводу брюшного заболевания грудного ребенка,
являясь, должен раньше всего спросить себя, нет ли тут внедрения кишок,
и не забывать, что в таких случаях операция более неотложна, чем при кровотечениях, так как это вопрос нескольких часов (Во).
 Почему не втолковывают этого матерям? Ведь, как указывали Уикс и Дель-
пра, диагноз может быть поставлен даже по телефону, и тогда счастливое для
ребенка решение доставить его.в клинику могло бы последовать немедленно, ибо
в некоторых случаях болезнь развивается быстрее, чем поспевает помощь.
 Буллош (Boulloche) видит ребенка в 9 часов утра, через 54 часа после начала
заболевания. Тотчас же приглашен Во. Операция в час дня. Но уже было поздно—дезинвагинация оказалась невозможной. Ребенок скончался на операционном столе.
 На какие симптомы надо ^обратить главное
внимание? Поищем лучшие или в крайнем случае лучший. Как бы для
того, чтобы ответить на требования тех, которые находят, что обычное преподавание неотложной патологии слишком теоретично, и которые желали бы
более отчетливых „указаний, были предложены формулы, в которых подчеркивается самое важное.
 «Ребенок моложе года с симптомами непроходимости кишок и выделением крови из заднего
прохода должен быть немедленно л а п а р о т о миро в а н» (Брока).
 На первом плане — возраст. Когда вы констатируете у грудного ребенка симптомы непроходимости, то 99 шансов, что у него внедрение кишок, и этого достаточно для назначения лечения
(Кирмиссон).
 И вот, наконец, самая короткая и наиболее известная: «Признаки
 непроходимости + кровь из заднего прохода—.внедрению кишок. Это—основное уравнение» (Омбредан).

122
 ВНЕДРЕНИЕ КИШОК
 Многие авторы предложили свои формулы и указывали на недостаток предшествующих, слишком часто или слишком рано распознававших непроходимость. Почему уже прямо не сказать: непроходимость у грудного ребенка это
и есть внедрение?
 В действительности же надо пытаться распознать внедрение до появления
симптомов непроходимости.
 «Крики, беспокойство, кровянистый стул=внед-
рению» [Галлопо (Hallopeau)].
 «Внезапное расстройство пищеварения + крово-
течение из заднего прохода=внедрению»(Л. Рамон).
 «Колики, рвота, кровянистый стул у грудного
ребенка, вполне здорового; тут можно сказать:
.как нет дыма без огня, так нет кровянистых испражнений без внедрения» (Пуликен).
 Не надо скупиться на перечисление всех этих уравнений, имеющих целью
описать по возможности сжато ущемление кишечника у грудного ребенка при
первых симптомах его,—уравнений понятных, легко запоминаемых и очищенных от теоретического балласта.
 Вернемся, однако, вместе с врачом к нашему больному младенцу, проверим
уравнения, поищем надежнейших признаков, на которых мы могли бы основываться. Я подчеркиваю уже здесь, что отныне указание на неотложность
рентгенологического исследования входит в круг обязанностей врача.
 Самые важные признаки
 Симптом, фигурирующий во всех формулах, к которому во Франции относятся с наибольшим доверием,—это кишечное кровотечение.
 Надо все сделать, чтобы обнаружить его: надо внимательно
 осмотреть пеленки, сделать исследование прямой
кишки или еще лучше: всякого ребенка, внезапно побледневшего и начавшего кричать, следует тщательнейшим образом осмотреть с точки зрения
кишечного внедрения; ему надо сделать промывание прямой кишки, чтобы
обнаружить кровотечение, свежее или прежнее (Викерс). Это—почти постоянный симптом; 97 случаев из 100 [Силлек (Sillek)], 45 случаев из 46 [Массар
(Massart)], 19 из 22 (Морис Коген), 89% из 385 случаев (Викерс).
 Некоторые авторы хотели обойтись без него и основывались только на припадках колик, сопровождающихся потугами к испражнению, но Омбредан
энергично возражает против этого: «Считаю чрезвычайно прискорбными эти
попытки принизить значение симптома кровотечения при внедрении кишок
у грудных детей. Говоря о кровотечении; я подразумеваю также и кровянистую
слизь. Если мы откажемся от этого симптома, то вызовем этим очень много
ошибок в диагнозе, будем лапаротомировать младенцев при наличии одной
лишь рвоты и запора. Мы значительно увеличим число ненужных лапаротомий,
чем дискредитируем этот прекраснейший метод лечения. Что возражают против кровотечения? Что оно запаздывает? По моим наблюдениям, оно показывается в восьмом часу; я не допускаю, чтобы это было слишком поздно».
 П. Матье отвечает на это: «Надо оперировать, как только обнаружился синдром непроходимости кишок у грудных детей, без всякого кровотечения. Мне
известны три случая, распознанные именно таким образом: то были внедрения
тонких кишок, не вызвавшие кровотечения».
 Если мы пороемся в огромных цифрах Викерса, то увидим, что кровотечение считается здесь симптомом сравнительно поздним: в среднем оно появляется
через 7 часов после начала заболевания, в 20 случаях оно обнаружилось не раньше 12-го часа, в 11% всех случаев кровотечения не было вовсе и в 21% кровь
показалась только после клизмы.

ОСТРОЕ ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ
 123
 Итак, будем попрежнему считать для большинства случаев кишечное
кровотечение, кровянистую слизь подлинным сигналом тревог и,—сигналом, требующим немедленного вызова хирурга,
неотложной подготовки согласия родителей и всего того, что необходимо,
чтобы доставить ребенка в операционную.
 Вернемся еще раз к клиническому исследованию: кровь либо видна
на пеленках, либо остается в прямой кишке: ис¬
 следование через задний проход обнаружит
кровь; если она еще выше — ее обнаружит клизма.
 Если мы желаем выиграть время и если, допустим, начальный шок не был
так тяжел, чтобы требовать неотложной помощи, если кровотечение запаздывает или же его совсем нет, какой другой признак может вывести нас из затруднения?
 Есть признак, не имеющий во Франции того значения, которое ему придают
за границей; надо постараться дать ему такое же значение у нас; э т о—н а-
щупывание опухоли, образуемой внедрением.
 «Это существеннейший признак,—говорит Летт,—на котором следовало бы
основываться больше, чем на каком-либо другом». «Если я не нащупываю опухоли даже под наркозом, я не оперирую», говорит Герцфельд.
 Клогг (Clogg) нашел ее в 15 случаях из 16. Летт—в 24 из 24 (см. выше цифровые данные Мориса Когена и Клэбба, также подтверждающие это).
 Опухоль при ощупывании сжимается и иногда несколько уменьшается.
Надо искать ее в промежутках между болезненными припадками, когда ребенок чувствует себя, повидимому, так хорошо, так «confortable», как говорят
англичане, что, к сожалению, может показаться всем совершенно выздоровевшим.
 Надо производить ощупывание обеими руками, сначала справа от пупка,
затем под печенью, не принимая края печени за опухоль, затем искать позади
пупка, ниже его, затем у селезеночного угла и в левой стороне живота. Наде
повторять такое ощупывание, положив одну руку на живот, а другую на поясничную область, и, наконец, если все еще не удалось ничего найти, то ощупывают, держа одну руку на животе и введя палец в прямую кишку, как при исследовании опухоли в тазу. Если ощупывание дает отрицательный результат и если,
несмотря на отсутствие кровотечения, состояние ребенка кажется опасным, то—
одна минута наркоза, напряжение брюшных стенок уменьшится, и тогда можно
будет прощупать опухоль.
 Как ни поздравить себя и как ни считать себя вознагражденным за все эти
исследования, если удается добраться до поражения еще до момента появления
гангрены, т. е. так рано, что еще можно без труда расправить внедрение и этим
спасти ребенка!
 Мы должны уметь пользоваться этим признаком, а не знать о нем только
понаслышке, теоретически. Поверим тем, у кого в руках 400 наблюдений и ктв
утверждает, что его легко найти; поверим тем, которые при 24 и 75 внедрениях
нашли опухоль 24 и 73 раза.
 Если вместе с французскими педиатрами мы продолжаем ставить на первое
место кишечное кровотечение, то сделаем тут же по поводу его
два следующие замечания: 1) если кровотечения нет, то надо очень внимательно
искать опухоль, 2) кровотечение в среднем показывается на седьмом или
восьмом часу, когда острые внедрения иногда уже нерасправимы.
 Рентгенологическое исследование
 «Нам надо приступить к главе, до сих пор еще не существовавшей и еще
сомнительной»,—так начинал я эту главу два года назад в первом издании этой
книги. Теперь я уже не мог бы так писать; авторы, делавшие вначале некоторые

124
 ВНЕДРЕНИЕ КИШОК
 возражения, в конце концов, в принципе признали необходимость рентгенологического исследования, вылившегосятеперь в определенную, очень точную форму.
Но я вправе напомнить, что я правильно поступил, выразив надежду на этот
прогресс и без колебаний напечатав это в книге чисто клинического характера.
 Первыми были сделаны рентгенограммы внедрения кишок у взрослых
(Леман, с 1914 г.), т е. при внедрениях, обычно не столь неотложных.
 Успехи врачей, предпочитающих дезинвагинировать, т. е. расправлять
внедрение кишок у грудных детей терапевтическим путем вместо того, чтобы
подвергать их операции, побудили многих попытаться применить клизмы
из бария: то, что было вначале простым контролем терапевтического метода
расправления под экраном, может ли это у младенца служить целям диагностики?
 Хотя дело идет о большом мальчике ”и хотя я.еще буду подробно о нем гово- .
рить в главе «Внедрение кишок у детей», ноя не могу не указать уже и теперь,
говоря об этих нехирургических дезинвагинациях, на случай Бекера (Becker),
где спонтанная дезинвагинация произошла, но ценой прободения кишечника.
 По этому вопросу у нас во Франции имеются уже работы Пуликена, Ламар-
ниера (La Marnkre), Бьенвеню и Гуэна (Bienvenue et Gouin).
 Я занимаюсь здесь только клиникой, а не терапевтическими методами;
в частности, мне нечего высказываться по поводу теперешних попыток вправлений под экраном.
 Пуликен говорил вначале: «Внезапный припадок колик, рвота, кровянистые
испражнения у грудного младенца диктуют абсолютно точный диагноз, и клизма
в этом случае, конечно, противопоказана; но у ребенка и у взрослого главного'
симптома—кровянистого стула—может и не быть, и в этих случаях рентген дает
возможность немедленно решить вопрос».
 Отношение парижских хирургов вначале было очень сдержанным: «Диагноз так прост, что прибегать к рентгену—напрасная трата времени; если бы
на это понадобилось даже и немного времени, все же это без всякой пользы
ухудшило бы прогноз операции» (Омбредан). «Я хотел бы, чтобы Пуликен.
наш авторитетный учитель по вопросу о внедрениях, снова ясно повторил нам,
что рентген показан лишь при подострых и хронических случаях. Врачи
не должны отсылать больных детей к рентгенологу вместо того, чтобы направлять их срочно к хирургу» (Во). «По моему мнению, прямокишечное исследование, обнаруживающее смешанную с кровью слизь, гораздо ценнее, чем рентгеноскопия» [Муше (Mouchet)].
 В первом издании этой книги я отнесся с гораздо большим доверием к этому
методу и возразил следующее некоторым скептикам:
 «Я не думаю, чтобы вопрос не сдвинулся с места. Есть острые случаи, очень темные, без кровотечения, без опухоли, которые рентгеноскопия разъяснит скорее, потребует меньше времени,
чем его понадобилось бы, если выжидать появления надежных симптомов.
 «Если бы больные Во и Муше, так поздно попавшие в клинику, были рентгеноскопированы в надлежащий момент, они выиграли бы драгоценное время,
драгоценные часы. Благодаря рентгеноскопии Бьенвеню и Гуэн могли два раза
исключить диагноз внедрения: один раз при дизентерийной форме энтерита,
сопряженного со спазмом толстой кишки, второй—при одном из тех аппендицитов у грудных детей, которые обычно так похожи на непроходимость кишок.
 «Было бы безумием терять время на рентгеноскопию там, где она бесполезна; но в трудных случаях, когда благодаря ей можно его выиграть,
было бы очень неразумно отказываться от нее».
 С того времени выяснилось, что бариевые клизмы не только с полным правом

ОСТРОЕ ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ 125
 заняли место среди других методов исследования, но что благодаря им получаются чрезвычайно ценные результаты.
 Устарелые установки неотложной рентгенографии почти повсюду еще
и теперь остаются таковыми. Когда оборудование их будет лучше, когда терапевт научится ставить рентгенологу более точные вопросы и когда рентгенолог
будет стоять на высоте своей задачи, неотложная рентгенодиагностика станег
.нашей лучшей помощницей.
 «Характерное изображение имеет две формы:
 1) в виде кокарды: белый центр, иногда покрытый бороздками
и окруженный черным ободком,—это кишечная опухоль видна в фас; прозрачное
изображение ее кольцевидно окаймлено барием—это типичное изображение
нашего второго случая; кокарда была найдена и в двух других случаях, в четвертом она вытянута в виде эллипса, ибо опухоль была снята почти в профиль;
 2) в виде чашечки, ясно обрисовывавшейся в нашем первом случае,
но только во время попыток вправления. Два маленьких черных язычка, это—
внедрившаяся часть кишки, видимая в профиль. Это—схема Брока и Гелетта
по рентгенограммам Порше. Мы наблюдали ее два раза» (Бьенвеню и,Гуэн).
Прибавлю еще изображение в виде полумесяца [Нордентофт (Nordentoft)],
в виде клешни омара [Кабуа (Cabouat)], в виде лакуны (Пуликен),
в виде чаши [Фуко (Foucault)], в виде ампутационной культи,
■в виде шара [Фрюшо (Fruchaud)].
 Пуликен в 1931 г. сделал доклад в Хирургическом обществе об 11 новых
случаях (десять выздоровлений). «В 10 случаях все симптомы были налицо,
и диагноз был поставлен немедленно. У погибшего ребенка кровянистый
стул показался слишком поздно, и врач, к великому несчастью для маленького больного, колебался. Он был приглашен после обеда, потом
вторично ночью, и оба раза, все ожидая крови в стуле, советовал подождать
еще, продолжая внимательно следить за ребенком. Можно было сделать кое-что
получше, чем «внимательно следить». По мнению Пуликена, новая формула
должна гласить: «В сомнительном случае при одних
только коликах внедрения первой мыслью врача
должна быть немедленная клизма с барием, а не
выжидание кровавого стула».
 Фуко написал хорошую работу о бариевой клизме у грудного ребенка.
Он формулирует следующим образом свое заключение: «Бариевая клизма ценна
для диагноза, потому что она дает врачу возможность рано распознать заболевание, особенно при необычных и нетипичных формах его. Кроме того, она
кладет конец колебаниям родных».
 Но, наряду со всеми этими благоприятными отзывами,надо привести и наблюдение Тавернье,'чтобы указать границы того, что можно ожидать от клизмы.
У шестимесячного ребенка появились боли внедрения. При ректальном исследовании прощупывается его головка. Клизма с барием разгоняет опухоль
и заполняет восходящую кишку. Но в тот же вечер снова рвота, задержка газов,
вздутие живота. Тавернье производит операцию и находит, что расправление
оказалось неполным: клизма не дошла до имевшегося еще и второго, не затронутого ею, внедрения тонких кишок.
 Диференциальный диагноз
 Надо понять, как трудна роль врача. Если он не распознает внедрения,
ребенок погиб. Если, распознав внедрение, он не сумеет настоять на неотложности операции,—ребенок опять-таки погиб. Но в то же самое время при всем
своем беспокойстве за младенца, он, учитывая психологию родных, опасается
самоизлечения, которое сделало бы смешным его настаивание на операции.
И, вообще говоря, решиться на лапаротомию у грудного ребенка—дело очень
серьезное. Тревогу врача понять нетрудно.

126
 ВНЕДРЕНИЕ КИШОК
 Скажем же ему еще раз, что, имея признак кровотеченияи признак опухоли, он может смело требовать привлечения хирурга.
 Осмотр ребенка вдвоем с хирургом будет еще более полным. В приведенном
нами выше наблюдении Рамон нашел главный симптом; Капетт, прибыв, находит еще два, подтверждающие диагноз и терапию.
 Но если только имеется одна кровянистая слизь и притом в незначительном
количестве, то с какими заболеваниями можно смешать внедрение кишок?
Какие диагнозы надо устранить?
 Во-первых, пусть врач не колеблется назвать кишечным кровотечением
те маленькие пятна кровянистой слизи, кровянистой серозной жидкости, слизи
кирпичного цвета, которые он только и видит.
 Точно такую же слизь находят и при некоторых гастроэнтеритах,
но там предшествуют инфекция и желудочно-кишечные расстройства. Боли не
так сильны, нет начального шока. Все же ошибка возможна: «Ребенок 8 месяцев,—рассказывает Гаррис,—заболевает „илеоколитом". Сиделка должна
была два раза в день промывать ему кишечник. На следующий день она спешно
вызывает врача и говорит ему, что „всякий раз, когда ребенок испытывает боль,
у него что-то выходит из прямой кишки, закупоривает ее и это мешает
делать промывание". То была головка внедрения. Как показала операция,
кишечник был уже поражен гангреной. Удаление омертвевшей кишечной
петли. Смерть».
 Бернар рекомендует следующий признак: тщательно осматривают кровь
и слизь на пеленках и при этом ищут, нет ли желчи. Если ее находят,
то внедрения нет. Летт советует считаться с этим симптомом у грудных детей.
Из 37 случаев внедрения кишок, находившихся на излечении в Лондонском
госпитале, только в одном была найдена желчь. Наоборот, в 4 случаях илеоко-
лита, направленных в больницу с диагнозом внедрения кишок, желчь оказалась во всех.
 Попадаются очень трудные случаи. Вот, например, один, приведенный Викерсом.
 «В. С., 10 месяцев, принят в больницу 1 августа по поводу поноса и рвоты.
При поступлении ребенок в прострации, весь посиневший. Все время плачет.
Три-четыре испражнения в день, зеленые. Немного крови и слизи. Рвота после
каждого приема пищи. Предварительный диагноз: гастроэнтерит. В продолжение б дней без перемен: попрежнему жидкие испражнения с кровыо и слизью,
но не чаще четырех раз в день. На шестой день живот вздувается, и при пальпации повыше пупка ощущается какая-то плохо определяемая резистентность.
Операция: подвздошноободочное внедрение. Головка его в верхней части нисходящей толстой кишки. Легкое расправление внедрения. Аппендэктомия. Вливание солевого раствора. Смерть спустя 12 часов».
 Автор полагает, что если бы было обращено внимание на число испражнений,
то в этом случае можно было избегнуть ошибки. При гастроэнтерите обычно
имеет место больше четырех испражнений в день. Кроме того, при гастроэнтерите
только в случае очень сильного поноса кровь показывается в каждом испражнении, как это было у данного больного ребенка. Викерс, который передает
и наблюдение автора, и ошибку в диагнозе, замечает, что если бы внедрение
существовало с самого начала, то осмотр под наркозом обнаружил бы опухоль,
но что ему кажется весьма сомнительным подвздошно-ободочное внедрение,
которое, просуществовав 6 дней, еще могло быть легко расправлено.
 Смешать с детской холериной невозможно: при внедрении не бывает ни предшествовавшего инфекционного состояния, ни расстройства пищеварения. Каким образом Д. Рамон исключил возможность ее у своей маленькой больной девочки? «При холерине испражнения могут быть розоваты и содержать кристаллы гематоидина, но в них нет крови и они очень обильны и часты.
Тут, наоборот, утренний стул был вполне нормальным; после него был только»

ОСТРОЕ ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ
 12Т
 еще один, вызванный осмотром глотки и защитными движениями, явившимися
следствием этого осмотра».
 Отметим, что при внедрении можно также наблюдать и симптомы инфекции,
в частности, повышенную температуру. Гесс (Hess) уже указал в 1906 г.; что
это встречается больше, чем в половине случаев.
 При гемофилии не бывает таких интенсивных болезненных припадков^
крови здесь значительно больше, и, кроме того, у грудного ребенка, страдающего
гемофилией, уже и до того обнаружились бы и другие подкожные или суставные
проявления этого заболевания.
 Кишечные паразиты вызывают лишь ничтожнейшие кровотечения. Нет ни одного угрожающего симптома. «Если бы я хоть сколько-нибудь
сомневался, нет ли в данном случае гельминтиаза, анализ испражнений тотчас
же подтвердил бы это или опровергнул» (Л. Рамон).
 Диференциальный анализ с пурпурой Геноха труднее. Дети
в прострации, бледные, синюшные; болезнь тотчас же сказывается на их общем,
состоянии. Но бывают неясные случаи. Боли и рвота могут появиться ранее
повреждений кожи [Сутерленд (Sutherland)]; иногда даже симптомы агонии могут
предшествовать кожному кровоизлиянию [Фишер (Fischer)]. Кишечные припадки могут не иметь никакого отношения к кожным проявлениям этого.заболе-
ния [Ослер (Osier)]. Наконец, возможно наличие обоих заболеваний, причем
внедрение, вероятнее всего, начинается на месте кровоизлияния в слизистую
оболочку кишечника [Роджерс (Rogers)].
 При пурпуре бывают боли в животе, рвота и кровянистая слизь в испражнениях, но здесь скоро опухают суставы и появляются характерные красные
пятна на коже. С другой стороны, если с самого начала припадки рвоты очень
сильны и если рвота кровава, то это не внедрение; если имеются ранние тенезмы
прямой кишки, то это не пурпура; если в испражнениях есть желчь, то это»
не внедрение; наконец, дети болеют пурпурой обычно в возрасте от 5 до 7 лет,
грудные же младенцы чрезвычайно редко.
 В конце этой книги я посвящаю отдельную главу абдоминальным признакам
пурпуры и ошибкам, которые они вызывают.
 Полип прямой кишки встречается у грудных детей, но ректальное-исследование довольно легко обнаруживает его. К тому же кровотечению
не предшествуют припадки боли.
 Одним интересным наблюдением я обязан Мулонге-Долери: пятимесячный
грудной младенец заболел перемежающимися припадками болей и melaena.
Заболевание приняли за внедрение кишок. Но внедрения тут не было. Ребенок
умер спустя 15 дней от цереброспинального менингита. У него была м е н и н-
гококцемия с melaena, без пурпуры.
 Наконец, я должен прибавить к классическому списку диференциальных
диагнозов также отличие диагноза с пептической язвой мек-
келева дивертикула, которая в 2 случаях, приводимых мной в
главе, посвященной этому заболеванию, вследствие кишечного кровотечения,
была принята за внедрение.
 Наряду со всеми этими заболеваниями, о которых мне пришлось упомянуть
по поводу кишечного кровотечения, есть заболевания, с которыми можно смешать внедрение по другим сходным признакам.
 Выпадение прямой кишки может быть принято за цилиндр
внедрения и обратно. О таких ошибках упоминается только в учебниках. Но вот
как пример одно наблюдение Викерса.
 «Десятимесячный ребенок становится беспокойным. Припадок рвоты.
Спустя 48 часов мать замечает, что у него что-то выходит из заднего прохода.
Она обращается к врачу. Тот говорит, что это выпадение прямой кишки, и советует матери вправить ее обратно. У ребенка несколько незначительных испражнений в день без крови. Два дня спустя мать обращается к другому врачу. Тот

128
 ВНЕДРЕНИЕ КИШОК
 говорит то же, что и первый. На шестой день из заднего прохода показывается
кровь и в течение 24 часов нет каловых испражнений. На седьмой—мать несет
ребенка к третьему врачу. Этот находит у него опухоль в животе и направляет
в больницу. Оказалось—внедрение, которое удалось расправить без особого
труда. Ребенок выздоровел».
 Другие возможные ошибки
 Массон (Masson) при вскрытии двухмесячного ребенка находит врожденное ректо-сигмовидное сужение, едва пропускающее
желобоватый зонд. Это интересно только как редкость. В тех случаях, где
доминируют симптомы непроходимости и где нет кровотечения, надо припомнить все причины непроходимости кишок у грудных детей.
 Надо посвятить несколько слов и ложным внедрениям. Слишком
ревностное стремление оперировать может увеличить их число. На эту опасность
указывал Омбредан. Баллон (Ballon) приводит 2 Случая Тувенена (Thouvenin),
где врачи, заметив несколько жилок крови, очень взволновались. Баллон
требует слишком многого, если он говорит, что должно быть спонтанное кровотечение».
 Надр знать также абортивные формы внедрения: у ребенка могла показаться кровянистая слизь, но в тот момент, когда его доставляют в больницу, внедрения может больше и не быть. Эти .случаи похожи
на те случаи ущемленной грыжи, которые вправляются самопроизвольно при
перевозке больного в больницу, в то время как дома все попытки вправления не привели ни к чему. На такие случаи указывали Муше, Дерво (Der-
vaux), Баллон, Пуликен, Нове-Жоссеран. Беру два примера: один из диссертации Лаббе, другой заимствую у Кабуа из Нима.
 «У совершенно здоровой восьмимесячной девочки вдруг появляется припадок рвоты в пятницу 20 апреля 1923 г. в 10 часов вечера. В 12 часов ночи
в ее испражнениях показалась кровянистая слизь, а в 8 часов утра чистая
кровь. Доктор Пра (Prat) из Плейбе-Крист, ученик Кирмиссона, приглашенный
в 11 часов утра, ставит диагноз внедрения кишок и направляет свою больную
к доктору Пуликену в Брест, куда ее привозят в 3 часа дня. С 11 часов утра
ребенок спокоен, общее состояние его—прекрасно, глаза живые, опухоль почти
не прощупывается.
 «Во время операции „опухоли" не находят, но на тонких кишках у заслонки
заметен кровоподтек, а червеобразный отросток у конца черно-фиолетового
цвета, цвета баклажана, как будто он только что высвобожден из внедрения.
 «Расправилось ли здесь внедрение самопроизвольно или вследствие потягивания за кишечник, сказать трудно».
 Вот наблюдение, которым я обязан Кабуа.
 «Р. Жан, прекрасный ребенок, одного года, родился 20 ноября 1926 г.
Вскармливается грудью.
 «15 августа 1927 г., после двухдневного запора, он просыпается ночью с плачем в припадке колик. Не берет груди. Утром повторная рвота. Доктор Шамбон
#(chambon) из Нима делает исследование прямой кишки, после которого следует
испражнение розоватой зловонной слизью. Приглашенный хирург считает
операцию ненужной. Все приходит в порядок: вечером у ребенка отходят газы
(температура 40°). В сентябре второй припадок, без рвоты и без кровянистого
стула. 15 октября третий припадок, короткий, без рвоты. Два врача видели эти
припадки, вернее—прибыли, когда припадки уже окончились, и не могли распознать их. Но родные утверждают, что ребенок страдал так сильно, как и в первый раз. 6 декабря внезапно новый припадок, ребенок плачет, мечется,
не берет груди. Повторная рвота. Родные снова приглашают доктора Шамбона,
который находит опухоль под печенью. Ректальное исследование не дает
результатов.

Рис. GO. Препарат острого кишечного внедрения. Операция была произведена
слишком поздно. На внедренном цилиндре видны омертвевшие участки (М. Февр).

Рис. 61. Трехлетний ребенок. Остановка контрастной клизмы головкой внедрения
у середины нисходящей кишки. Клизма была сделана вторично. В изображении не
произошло никакой перемены. Была произведена операция (Нордентофт).
 Схема к рис. 61. Остановка контрастной клизмы головкой
внедрения (Нордентофт).

Рис. 62. Внедрение кишок у восьмимесячного ребенка. Контрастная
клизма заполняет толстую кишку до
селезеночного угла и останавливается
в поперечной кишке. Тонкие кишки
растянуты газами (продолжение исследования на рис. 63) (Нордентофт).

Рис. 63. Внедрение кишок у восьмимесячного ребенка. Контрастная клизма, остановка которой видна на рис. 62, извергнута. Тоненькая полоска бария представляет
собой центральный просвет внедрения. Была произведена операция, так как внедрение расправить барием оказалось невозможным;
 Рис. 64. Подвздошно-ободочное
внедрение. Контрастная клизма.
Слепая кишка начинает разворачиваться (Э. Пуликан).
 Рис. 65. Подвздошно-ободочное внедрение. То же, что и на рис. 64, после
контрастной кдизмы и в стадии самопроизвольного расправления, подвинувшееся дальше, чем на рис. 64.
Видна слепая кишка, целиком наполненная барием. Расправление не
могло закончиться, так как висдоут
не мог пройти в тонкие кишки
(Э. Пуликан).

Рис. бб. Острое внедрение кишок у годовалого ребенка. Типичное изображение
в виде кокарды. Самопроизвольное расправление благодаря контрастной клизме,
проверенное лапаротомией (Кабуа, Шамбон и Пишераль).
 Схема к рис. 66. Изображение
в виде трезубца: задержка контрастной клизмы головкой внедрения.

Рис. G7. Внедрение кишок у четырех лети его ребенка. Типичное изображение н виде
кокарды у подпеченочного угла толстых кишок четверть часа спустя после наполнения их контрастной клизмой (Пуликан, Бьенвешо и Гуэп).
 Правая диафрагма
 Схема рис. 07. Завершившееся
внедрение. Правой толстой кишки
нет. В центре печеночного угла пустой промежуток с закругленными,
ясно очерченными краями, в котором обрисовывается закругленная
же тень с различными контурами,
заканчивающаяся очень тонким язычком. Контрастная масса проникла
в головку внедрения, еще широко проходимую (закругленное изображение), затем в очень сдавленный кол-
басовидпый валик (язычок).

Рис. G8. Внедрение кишок у четырехлетнего ребенка. Расправление началось через
35 минут после наполнения контрастной клизмой. Изображение в виде кокарды
 исчезло (Пуликан, Бьенвешо и Гуэн).
 Схема рис. 68. Под напором
клизмы внедрение расправилось; видно, как контрастная масса понемногу, небольшими порциями, проникает
в расправленные слепую и толстую
кишки. Тонкие кишки еще не наполнены.

Рис. 69. Внедрение кишок у четырехлетиего ребенка. Полное расправление через
50 минут после наполнения контрастной клизмой (Пуликан, Бьенвеню и Гуэн).
 Схема рис. 69. Расправление тонких, слепой и толстых кишок закончено. Слепая кишка имеет нормальный вид и не вся заполнена контрастной массой. Последние петли
тонких кишок заполнены. Надо считать расправление законченным, так
как рентгенологическое изображение
подвздошно-ободочной петли совершенно нормально.

ОСТРОЕ ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ
 129
 «Я вижу ребенка вечером в половине седьмого. Он, повидимому, не страдает,
но спит тяжелым сном. От времени до времени он корчится от внезапных колик
и немного мечется. Уже 15 часов, как не было рвоты. Опухоль не прощупывается
(защитные движения ребенка мешают пальпации). Исследование прямой кишки
вызывает струю кровянистой слизи. Ввиду того что три первые припадка окончились благополучно, родители отказываются от операции, но соглашаются
на бариевую клизму, которую и делает доктор Пишераль (Picheral) в 8 часов
45 минут утра. Контрастная масса быстро заполняет ампулу, затем нисходящую
и поперечную кишку и останавливается у печеночного угла, окаймляя двумя
темными полосами светлое изображение головки внедрения. Изображение это
неподвижно (рентгенограмма снята в этот момент). Кишка энергично сокращается. Чтобы кишка оставалась наполненной, приемник поднимают приблизительно до 80 см. Попытка расправления под экраном не дает результата, ребенок делает защитные движения. Опухоли больше нелрзя прощупать.
 «Но родные теперь согласны на операцию. Операция 6 декабря 1927 г.
в 9 часов 45 минут вечера. До операции опухоль прекрасно прощупывалась
горизонтально под печенью. Над- и подпупочный разрез. Тонкие кишки растянуты. Довольно много серозно-кровянистой жидкости. Рука чувствует опухоль,
отодвигающуюся вправо, и я извлекаю расправленную правую ободочную
кишку. Значит, в руке у меня не было внедрения. Восходящая кишка тверда,
как картонная трубка, фиолетового цвета, червеобразный отросток красен
и вспух. В илеоцекальном углу кучка опухших желез.
 «Наружную мышечную полоску слепой кишки прикрепляют двумя кетгу-
товыми швами к париетальной брюшине подвздошной впадины.
 «Одноэтажный шов флорентийской нитью. Послеоперационный период:
на следующий день с 10 часов утра начинают отходить газы. Рвота длится §ще
23 часа, затем все приходит в порядок».
 На основании каких признаков, которые либо должны быть при этом хорошо
сгруппированы, либо каждый из них индивидуально должен быть очень точен,
могли бы мы считать правильным диагноз: «Самопроизвольно расправляющееся внедрение и отказ от операци и»?
Имеем ли мы в нашем распоряжении верный признак полного и неполного
расправления внедрения?
 Если мы больше не находим в животе опухоли, которая была там раньше
(случай Пуликена), если рвота прекратилась, если ребенок берет грудь и удерживает выпитое молоко, если осмотр пеленок обнаруживает на них желчь;
если ребенок все время весел и если хорошее состояние его длится несколько
часов или, еще лучше, если рентгенограмма дает доказательство проходимости
кишечника—признак несомненный, без которого нельзя ничего утверждать»,
мы можем сказать, что тут произошло расправление внедрения. Но необходимо
обратить внимание еще на следующее: на наполнение тонкой кишки, достаточно
ли оно широко и полно? Если да, то произошло расправление. Если наполнение
слепой кишки оставляет внутренний край ее неясным, расплывчатым, то расправление, без сомнения, неполно.
 ПРОГНОЗ
 Можем ли мы, заканчивая клиническое рассмотрение этого вопроса, доказать, что прогресс
в прогнозе не отстает от прогресса в диагнозе?
 С этой точки зрения французские статистические данные за некоторыми
исключениями до сих пор были очень мало поучительны.
 Когда Пуликен в 1922 г. доложил о результатах своей деятельности в Бресте,
Во рассказал, что в 12 случаях, оперированных позже, чем следовало, смертность дошла до 66%. Брока привел печальнейшую статистику Госпиталя для
 9 Р. Моцдор. Неотложная диагностика, т. II

130
 ВНЕДРЕНИЕ КИШОК
 больных детей: больные, оперированные до 20-го часа (от начала заболевания):
17 случаев—15 выздоровлений; больные, оперированные после 20-го часа:
30 случаев—3 выздоровления; из 47 детей 30 были присланы слишком
поздно.
 Викерс указывает следующие цифры за 26 последних лет: всего больных
за это время было 834; общая смерность 14,5%; смертность 8,2% за 1908, 1909
и 1910 годы; смертность 6,6% за 1918—1922 годы; смертность 7,2% за 1922
и следующие годы.
 Клэбб так великолепно обучил целую страну, что результаты лечения внедрения кишок в ней лучше, чем где бы то ни было в мире; у него имеется 100 случаев, леченных лапаротомией, со смертностью 7%.
 Это уже гораздо лучше английских результатов по данным Перрена и Линдсея: 309 операций, произведенных между' 1903 и 1920 гг. в Лондонском госпитале, дали смертность в 22%.
 Ясно, что излечение есть функция быстроты. Выздоровевшие австралийские дети были оперированы в среднем на 18-м часу заболевания, умершие же—
на 42-м. Следовательно, абсолютно необходимо, чтобы операция производилась
в течение первых 24 часов.
 6,6% смертности—эта цифра клиники Киля, указанная Аншютцом, при
условии, как говорит он, «оперировать быстро, очень быстро, дела!ъ чудеса
быстроты». Но смертность одних только грудных детей, по его данным, 13%.
 6% смертности—цифра, которой достиг теперь Пуликен. С тех пор как
он сообщил, что ему удается излечивать от 8 до 9 детей из 10, он не потерял
больше ни одного.
 Наконец, я могу указать на парижские цифры, которые можно поставить
ря^ом с лучшими. Это цифры Февра, сообщенные им 9 июля 1929 г. на заседании
Педиатрического общества: на 14 операций—13 излечений и только один смертный случай. Как все изменилось в этой больнице для больных детей, где Кирмис-
сон и Брока с цифрами в руках указывали с горечью на печальные результаты!
Не сказывается ли в этом воздействие нашего «крестового похода»?
 Прогноз внедрения кишок все улучшается
и может стать почти совершенным при двух условиях: врач должен распознать болезнь до истечения двенадцатого часа от начала заболевания,
хирург должен произвести операцию до восемнадцатого часа.
 Мы собрали тут признаки, которые, если они все
налицо до десятого часа, требуют от терапевта
твердо установленного диагноза и немедленного
приглашения хирурга.
 2. 	ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
 Если бы внедрение кишок протекало в этом возрасте только торпидно,
как это обычно описывают, в виде подострого или хронического внедрения, то можно было бы согласиться с Омбреданом
и спокойно оставить его, как он этого требует, в тени. Он говорит: «Я думаю,
что в повседневной практике эту болезнь нечего распознавать. Надо поступать
так же, как и при аппендиците. Она не имеет и не должна иметь клинического
интереса».
 Внедрение кишок может иногда протекать очень
остро, правда, медленнее и не с таким быстрым
смертельным исходом, как у грудных младенцев,
но все-таки тоже нуждаясь в неотложной диагностике и в неотложной операции.

ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
 13f
 Я не буду больше говорить о симптомах: они те же, что и при остром внедрении у грудных детей, но темп замедлен: приступы жестоких болей со спокойными промежутками между, ними, наступающие периодически, с кажущимся
выздоровлением, приступы рвоты, неполная задержка кала и газов, кишечное
кровотечение, опухоль в виде цилиндра. Но вместо того, чтобы развернуться
в 2—3 дня, эти явления тянутся 1, 2, 3 недели. Симптомы появляются один
за другим с большими промежутками.
 При внедрении у грудного ребенка все симптомы налицо уже к восьмому
часу. У детей старшего возраста melaena, смородинное желе иногда появляется
лишь на третий, четвертый или пятый день.
 Нет надобности описывать снова эти симптомы, и я ограничусь типичным
примером обычной подострой формы заболевания.
 «Ребенок, Биль... 12 лет, принят 27 февраля 1920 г. в Гаврскую больницу
в отделение доктора Деели (Dehelly).
 «Он заболел 21 февраля. Ребенок, до того совершено здоровый, находясь
в школе, внезапно почувствовал сильнейшую боль в животе, до того мучительную, что он не мог удержаться от крика.
 «До поступления в больницу у него четыре раза повторялась рвота, желтоватая с примесью желчи, но ни разу она не была фекалоидной. Ежедневно
у ребенка после клизмы был стул. Испражнения были нормальны, без слизи
и крови.
 «Осмотр 23 февраля. Боли появляются внезапно и тотчас же достигают
максимальной интенсивности. Ребенок локализует их в надчревной области.
Они сопровождаются защитным сокращением мускулатуры брюшных стенок,
внезапным, общим и продолжительным. Брюшные стенки превращаются
в туго натянутый, твердый пласт.
 «Во время припадка ребенок кричит и мечется в кровати, стараясь найти;
положение, в котором ему не было бы так больно. Лицо его красно, испуганно.
Он не обращает внимания ни на что, не отвечает на вопросы. Он весь занят мучащей его болью.
 «Но вдруг боль прекращается, и ребенок снова спокоен. Он охотно разговаривает, и во время этого сравнительно спокойного периода, длящегося столько же
времени, сколько и припадок, можно свободно ощупывать снова ставший мягким
живот, не вызывая этим ни общей, ни местной защитной реакции.
 «И тогда в правом подреберье можно прощупать опухоль величиной с кулак.
Она тверда, правильной формы и дает перкуторное притупление. Она лежит
под печенью, но отделяется от нее. Можно легко следить за ее перемещениями.
Правая подвздошная впадина кажется пустой. Общее состояние ребенка удовлетворительно.
 «Диагноз: илеоцекальное внедрение. Деели немедленно производит операцию.
 «Поперечная кишка оказывается вздутой. Она наполнена какой-то подвижной массой, которая мало-помалу отодвигается по направлению к слепой кишке.
Когда восходящая кишка была выведена наружу, в ней обнаруживается внедрение слепой. Производится расправление, не представившее затруднений.
На кишке обнаруживается, затвердение диаметром в двухфранковую монету,
по виду туберкулезного характера. Диагноз этот подтверждается присутствием
большого количества увеличенных желез. Передняя сторона слепой кишки
фиксируется к брюшной стенке. Послеоперационный период прошел нормально.
Ребенок выписался из больницы совершенно здоровым 20 марта».
 Мы должны несколько продолжить рассмотрение вопроса о внедрении кишок
у ребенка, вышедшего из грудного возраста, по трем причинам:
 1.) у таких детей встречаются и острые формы
заболевания;
 2) быстрое рентгенологическое исследование
 9*

132
 ВНЕДРЕНИЕ КИШОК
 в самом его начале может указать правильный
диагноз;
 3) трудность клинического диагноза может быть
такойже, как и у грудных детей.
 Муше доложил на заседании Парижского хирургического общества два
наблюдения доктора Фурнье (Fournier) из Валансьена, похожие по быстроте
эволюции на заболевания внедрением у грудных детей. Вот вкратце эти два
случая:
 «1. Д., 6 лет. Ребенок физически отсталый, плохо развивающийся.
 «В середине июня 1926 г. у него появляется постоянный понос, желтоватый,
слизистый.
 «8 июля испражнения учащаются до 10 за этот день. В 8 часов вечера во время
последнего испражнения Д. внезапно начинает чувствовать сильную боль
и вскрикивает. В 12 часов ночи он просыпается с криком, разбуженный новым
сильным приступом боли. Рвота прозрачной жидкостью. Стула у него больше
нет; газы тоже перестали отходить.
 «9 июля в б часов утра у ребенка стул с кровью. Доктор Валуа (Valois)
днем навещает больного, определяет внедрение кишок и спешно вызывает
меня. У ребенка снова рвота (желчью) и снова кровянистый стул, без кала и без
отхождения газов.
 «Мы осматриваем ребенка во время периода успокоения. Живот мягок,
не вздут, его можно легко отдавить книзу. В левой подвздошной впадине прощупывается маленькая, слегка подвижная опухоль, очень болезненная, величиной
с небольшое куриное яйцо. Опухоль эта несколько сместилась со времени предшествовавшего осмотра д-ра Валуа. Прямокишечное исследование—без результата. Общее состояние больного ребенка все еще хорошо, пульс хорош—90,
температура в прямой кишке 37,6°.
 «По независящим от нас обстоятельствам операцию нельзя было произвести
в тот же вечер, и мы оперируем больного Д. у него на дому на следующий день
утром, через 36 часов после первого припадка и через 24 после появления первого кровяного стула. За ночь состояние ребенка значительно ухудшилось;
он все время страдает, боли не стихают ни на минуту. Живот слегка вздут.
Опухоль левой подвздошной впадины больше не прощупывается.
 «Операция. Внедрение толстой кишки в толстую же, занимавшее левую
сторону живота и левую подвздошную впадину. Расправление не представило
трудности. Резекция червеобразного отростка. Выздоровление».
 «2. Л., 13 лет, никогда не жаловался на боли в животе, желудок у него
всегда был исправен.
 «15 августа 1926 г. Л. просыпается около полуночи, почувствовав очень
острую боль с правой стороны живота. Боль длится некоторое время. После
необильного стула он снова засыпает и спит до утра 16 августа. Утром новый
припадок, повторяющийся каждый час до полудня. Ребенок остается в кровати.
Рвоты нет, но газы не отходят. После обеда припадки повторяются через каждые
полчаса. Газы попрежнему не отходят. В 6 часов рвота с зеленью.
 «Доктор Прюво (Pruvot) видит ребенка около 8 часов. Припадки участились—каждую четверть часа. При ощупывании Л. жалуется на боль в точке
Мак Бурнея. Пульс—70. Температура в прямой кишке 37°. Доктор Прюво распознает аппендицит и приглашает меня для немедленной операции.
 «Я тоже принимаю заболевание за аппендицит. Операция в 12 часов ночи
на дому у больного через 24 часа после появления первого припадка.
 «Разрез по Мак Бурнею. В правой подвздошной впадине не оказывается
ни слепой кишки, ни червеобразного отростка. Разрез продолжен по направлению к правому подреберью, не доходя до ложных ребер на два поперечных
пальца; под печенью мы находим внедрение слепой кишки в ободочную в 7—8 см
длины. Расправление не представило трудности. Выздоровление».

ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
 133
 Есть обстоятельство анатомического характера, которое может помешать
проявлению существеннейшего симптома— кровотечения.
 Это случается тогда, когда внедрение вместо того, чтобы быть, как обыкновенно, нисходящим,—в осходяще (ретроградно). Возможно, что в таких
случаях кровь вместо того, чтобы проходить в нижний отрезок кишечника,
попадает в верхний, выше препятствия, и может обнаружиться во время рвоты.
Следующее наблюдение Каунтце (Kauntze) как будто подтверждает это.
 «10-летний мальчик 20 февраля поступает в больницу. Два с половиной дня
назад он почувствовал сильную резь в животе. Появилась рвота, принявшая,
по словам родных, в известный момент фекалоидный характер.
 «Вначале боль была околопупочной, затем она распространилась на всю
надчревную область. Ни слабительные, ни клизмы не действовали на запор,
длившийся уже четверо суток. Из заднего прохода не показывается ни крови,
ни слизи.
 «В анамнезе больного отмечены только ежемесячные колики, оканчивавшиеся поносом.
 «Клиническая картина при поступлении ребенка в больницу указывает на далеко зашедшую острую непроходимость кишок. Ребенок истощен, глаза
его впали, щеки втянуты. Боли ощущаются им внизу живота, больше всего
с правой стороны, но и левая подвздошная впадина довольно чувствительна.
 «Живот очень растянут, перистальтика кишок видна сквозь брюшные стенки;
пупок выпячен.
 «При пальпации, сейчас очень затрудненной, в правой подвздошной впадине
удается прощупать опухоль с резкими очертаниями, доходящую вверху до
уровня пупка, внизу до правого пунарта, заходя на 2 см за среднюю линию.
В ней слышно урчание, при перкуссии—притупление; притупление перкуторного звука в пологих частях живота, переходящее с места на место в связи
с переменой положения больного. Повсюду в других местах перкуторный звук
тимпанически звонок.
 «При исследовании через прямую кишку в Дугласе ощущается эластическая
плотная опухоль. В одной точке ее палец проникает в маленькое углубление,
находящееся, повидимому, в верхушке опухоли. Во время исследования ребенка
2—3 раза вырвало «кофейной гущей». Лапаротомия справа от белой
линии через нижнюю часть правой прямой мышцы живота. Вытекает значительное количество мутной жидкости. Кишечник растянут, темнокрасного
цвета. Из таза с трудом извлекают большой пакет внедрившихся кишок. Оказывается ретроградное внедрение тонкой кишки длиной в 80 см. Место внедрения
находится в 3 см от илеоцекальной заслонки. Резекция. Смерть.
 «При вскрытии препарата оказалось, что меккелев дивертикул был внедрен
и полон фекальными массами». i
 В таких случаях очень важно быстро распознать грозящую непроходимость,
хотя бы только для того, чтобы облегчить страдания, столь мучительные, что
Дельбе, вспоминая одно старое наблюдение, говорит:
 «Наконец, однажды утром с моим больным случился один из его припадков
в то время, когда я был в больнице. Неимоверность его страданий положительно привела меня в ужас, и я тут же решил сделать лапаротомию».
 Диагноз этих внедрений у детей почти никогда не удается сразу.
Сначала их принимают за аппендицит. Обстоятельство, которое может тут
помочь,—это боли, лучше сказать, внимательное изучение их. При внедре-
н и и—э то приступы, «пугающие, ужасающие». В промежутках между приступами боли успокаиваются
настолько, что дети засыпают. Если производить пальпацию
во время этой эйфории, живот оказывается мягким и почти нечувствительным.
 Таких безболезненных периодов при аппендиците
не бывает.

134
 ВНЕДРЕНИЕ КИШОК
 Но вопрос диагноза не очень труден и не грозит опасностями точно так же,
как и диференциальный диагноз непроходимости у грудных детей, если решено
оперировать, то диагноз будет тотчас же исправлен in visu.
 Но оперировать надо. Пример Бекера дает нам возможность настаивать
на этом. У 14-летнего ребенка появляются все симптомы внедрения в тяжелой
форме. Делают всевозможные предположения, но не приходят ни к какому
решению. Затем появляются симптомы тяжелого перитонита. Наконец, все-таки
решаются на операцию. Оказывается—внедрение, самопроизвольно расправившееся, но осложнившееся четырьмя прободениями вдоль брыжеечного края
кишки через 6 дней после начала заболевания.
 Нас больше интересуют те случаи, когда врач колеблется, не зная в опасные
моменты, что перед ним—терапевтический или хирургический случай, нужна ли
операция или не нужна. Таких примеров немало. Даже опытные педиатры
ошибались.
 Когда Галле (Halle) доложил в Педиатрическом обществе о случае перемежи-
вающегося внедрения, принятого за туберкулезный перитонит, Комби привел
случай девочки 4—5 лет, у которой предположили дизентерию (боли, кровянистый стул, позывы на испражнения) и которую лечили [Комби (Comby) и Доптер
(Dopter)] противодизентерийной сывороткой. При вскрытии оказалось тощеободочное внедрение.
 Другие примеры сближают некоторые случаи внедрения у детей с внедрением у грудных младенцев. Я приведу три интересных наблюдения.
 1. Случай Клейншмитта, где врачи колебались между инфекционным заболеванием с токсическими явлениями и непроходимостью кишок.
 «Девятилетний мальчик заболевает ангиной. Начало внезапное, острое.
Вечерняя температура 39,6°. Ребенок жалуется на сильные боли в животе.
Живот очень вздут и очень болезнен. Кишечные шумы почти не слышны.
В продолжение 24 часов нет ни испражнений, ни газов, ни рвоты, но все время
беспрестанная икота. Ребенка перевозят в больницу. В тот же день вечером
боль сосредоточилась в области червеобразного отростка, метеоризм уменьшился после небольшой клизмы, и операция, которую потребовал терапевт,
не была произведена. Новое исследование глотки обнаружило несомненную
дифтерию, была впрыснута сыворотка, и все абдоминальные симптомы исчезли».
 2. Случай Викерса. «Д. Б., девочка, 5 лет, живая, хорошо упитанная,
цветущая, внезапно заболевает, по мнению родных, «желчным припадком».
Ей дают легкое слабительное. Отходит одна слизь. Она беспокойна, чувствует
себя плохо, но нет ни боли, ни чувствительности. Рвота не связана с приемом
пищи. В течение трех дней из заднего прохода попрежнему отходит слизь.
Кала нет и крови нет. Приглашают известного врача-терапевта и затем хирурга.
Под правой реберной дугой ощущается удлиненная резистентность. Мы принимаем это за внедрение. Операция. Ничего ненормального, только печень кажется
несколько увеличенной и ожиревшей. Исследуют мочу и находят ацетон и ацето-
уксусную кислоту. На вскрытии ничего ненормального. Диагноз—ацидоз».
 Викерс полагает, что для этих врачей решающим фактором была продолговатая опухоль, и он настаивает на ошибке, о которой мы уже упоминали, когда
говорили о грудных детях: нижний край печени принимают за опухоль.
 3. Последнее наблюдение: мы увидим здесь «пурпуру» Геноха при одновременном остром рецидивирующем внедрении у больного Летта.
 «Джемс, 3 лет. Во время купания в 4 часа дня ребенок жалуется на боль
в левой ноге: колено оказывается припухшим. Ночью опухает и левый локоть.
На завтра—обе ноги и мошонка. 28-го вечером показываются два красных
пузырька на левой ноге. В этот день не было испражнений. Утром того же 28-го
у ребенка острый припадок боли в животе, за которым следуют новые.
 «Рвота. Днем из заднего прохода показывается кровь; то же несколько раз
и ночью.

ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
 135
 «При поступлении в больницу 29-го числа температура ребенка 39,4°,
пульс 140. Пятна «пурпуры». Живот несколько растянут, но не чувствителен
к ощупыванию, продолговатая опухоль’в правой пояснично-подвздошной области. Прямокишечное исследование отрицательно, но на пальце оказывается
кровь. Операция. Илеоцекальное внедрение, которое удается расправить без
труда. 4 октября новое внедрение. 9-го ребенок умирает—думают, что он умер
от пурпуры. При вскрытии снова находят илеоцекальное внедрение».
 Повторяю по поводу пурпур, что в конце этой книги я посвятил отдельную главу описанию ошибок, которые иногда делают хирурги, вводимые
в заблуждение брюшными симптомами этого заболевания. На эти ошибки настойчиво указывают Сенек (Seneque) и Госсе в их статье, где помещено и наблюдение Летта, которое я только что привел.
 Наконец, я хочу еще на одном примере показать, что внедрение может в течение 5 дней продвигаться по кишечнику.
 Дурье (Dourier) из Аббевиля видел у болевшего уже пятый день 4-летнего
ребенка опухоль, доходившую до заднепроходного отверстия. Во время быстро
чередовавшихся приступов она выходила оттуда и снова скрывалась в нем, когда
боль успокаивалась. «Так показывается при родах во время схваток головка
ребенка и затем тотчас же входит обратно».
 Вспомогательная роль, которую при этом играет меккелев дивертикул там,
где он имеется, несомненна [8 случаев Коха и Дерума (Derum), 8 случаев Дру-
монда ит. д.]. Возможно простое внедрение самого дивертикула, а также
и кишечное внедрение, в котором участвует дивертикул, иногда являясь головкой его. Очень интересен случай Грея (Gray) из Лондона. Грей поставил до операции точный диагноз внедрения, вызванного дивертикулом Меккеля, на
основании выпячивания пупка: Друммонд этот симптом проверил в двух случаях из восьми.
 Грей видел ребенка на седьмой день после тяжелого брюшного приступа:
симптомы непроходимости, сильное растяжение живота, но без выделения
крови из заднего прохода.
 Признак, остановивший внимание Грея, на котором он очень настаивает,—
это неправильная форма пупка и его выпячивание наружу. Ребенок усыплен,
и под наркозом определяется продолговатая колбасовидная опухоль пониже
печени, что подтверждает диагноз внедрения, вероятно, находящегося в какой-
нибудь связи с мекке левым дивертикулом.
 Это подтверждается во время операции. Вначале наталкиваются на внедрение в области слепой кишки. После того как петля тонкой кишки была извлечена
и расправлена, на ней оказалось еще одно внедрение, находившееся у конца
тонких кишок в 7 см от илеоцекальной заслонки, которое не удалось расправить.
 При пальпации стенок кишки в просвете ее прощупывалось нечто вроде
полипа. Вся внедренная часть была удалена с 5 см здорового кишечника с каждой стороны, и концы кишечника были соединены анастомозом конец в конец.
 Ребенок умер через 2 недели после операции. Вскрытие не обнаружило
перитонита; анастомоз оказался в хорошем состоянии. %
 При осмотре препарата оказалось, что внедрение началось у мекке лева дивертикула длиной в 5—6 см, в свою очередь целиком внедрившегося и пораженного
гангреной.
 И вот перед вами значительное количество быстро становившихся опасными
острых медико-хирургических дилемм. Все это—доказательства, говорящие
за необходимость индивидуализации случаев острого внедрения
кишок у детей.
 Следовало бы еще поговорить о рентгеноскопии в этих случаях.
Она дает нам возможность распознать до наступления важнейших симптомов—
melaena и опухоли—одно из самых мучительных заболеваний детского возраста.
Отсылаю по этому вопросу к тому, что я сказал о рентгенографии при заболева¬

136
 ВНЕДРЕНИЕ КИШОК
 ниях у грудных детей, и к тому, что буду говорить по поводу внедрения кишок
у взрослых.
 Указываю уже здесь на работу Обсона (Obson) и Паллена (Pallin), успешно
рентгеноскопировавших шесть случаев внедрения кишок у детей (из которых
четыре было острых), что дало возможность быстро установить диагноз.
 3. 	ОСТРОЕ ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ВЗРОСЛОГО
 Определение Рафинеска (Rafinesque): «Хроническое внедрение кишок—
это внедрение, при котором ущемления кишок либо совсем не бывает, либо оно
наступает поздно, но и тогда оно не полно», могло бы побудить нас считать
внедрение кишок у взрослого почти всегда хроническим и держаться старой
 Рис. 70. Подвздошно-ободочное внедрение у взрослого [А. Кен (Cain) и Шен #(chene)]. Клиническое и рентгенологическое исследования заставляли принять заболевание за рак большой
 кривизны желудка.
 формулы: внедрение кишок у грудного младенца
 всегда или острое, или даже молниеносное; у ре:
бенка оно подострое, у взрослог о—х роническое.
 Этой формуле остался верен Лесен даже после того, как Окинчиц, докладывая о 6 случаях Танасеску (Tanasescu), указал еще на 17 наблюдений острых
и подострых внедрений у взрослых, опубликованных за 6 месяцев в «Бюллетенях Парижского хирургического общества». «На основании всего того, что
я видел и читал, я утверждаю, что взрослые, заболевшие внедрением кишок,
это—больные, которых вы можете осматривать спокойно столько времени,
сколько вам нужно, и рентгенографировать. Операция в этих случаях не неотложна, и надо сделать решительно все, чтобы поставить точный диагноз» (Лесен).
 Не взять ли нам критерием продолжительность болезни, чтобы примерить
всех, и не классифицировать ли клинические формы так, как это делает Нотна-
гель: молниеносное внедрение—24 часа; острое—от 2 до 7 дней; подострое—
2 недели; хроническое—недели и месяцы.

ОСТРОЕ ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ВЗРОСЛОГО
 137
 Если мы станем рассматривать случаи, очень хорошо разбитые по группам
Деланнуа (Delannoy), то мы найдем на 123 случая хронического внедрения
8 случаев внедрения, хронического с самого начала и оставшегося хроническим;
в 77 случаях из 123 внедрение после быстрого или постепенного начала проявлялось более или менее острыми припадками.
 Невероятная интенсивность болей или явления непроходимости кишок
во время одного из этих острых и бурных приступов может поставить врача
перед необходимостью неотложной операции. Будем и впредь называть такого
рода внедрения острыми.
 Но не все те 19 случаев, которые приводит Миллере (Mi 11 eret) в своей диссертации, и не все те, которые были обозначены этим именем в Хирургическом обществе, были случаями тяжелого острого внедрения: иногда называли острым
внедрением случаи, где правильнее было бы сказать:
острый приступ хронического внедрения.
 Врачу, явившемуся во
время подобного приступа,
конечно, может показаться
необходимым спешно оказать
помощь как больному, так и
кишечнику. Без сомнения,
только считаясь с этим, Ворт-
ман мог сказать, что в 11 случаях внедрения у взрослых,
которые он наблюдал, было 9
случаев острого и 2 случая
подострого внедрения, а Фромме (Fromme) среди 16 случаев
наблюдал б острых и 10 хронических.
 Для того чтобы доказать,
что во всяком случае можно с правом говорить об остром внедрении кишок у
взрослого, напомним, что Ферей (Ferey) нашел прободение на пятый день заболевания, а Тавернье удалил пораженную гангреной кишечную петлю на десятый
день.
 Возьмем несколько примеров из дессертации Гёлетта. Больной из Оврей беэ
всякого заболевания брюшной полости в прошлом во время работы внезапно почувствовал чрезвычайно сильную боль в нижней части живота. Согнувшись
вдвое, он возвращается домой. Его рвет. Два дня спустя лицо его принимает характер гиппократова, зеленая рвота сменяет рвоту пищей, появляется икота,
пульс становится нитевидным, кал и газы перестают отходить ,живот равномерно вздут и болезнен. При пальпации ощущается некоторое уплотнение
правой подвздошной впадины. Спешная лапаротомия. Найдено внедрение
тонкой кишки.
 У больного Аншютца (Anschutz) бурность начальных припадков симулировала заболевание острым аппендицитом. Была немедленно произведена операция: оказалось—внедрение кишок, уже окруженное множеством воспалительных сращений.
 С больным Нистрема (Nystroem) внезапно случился припадок острых болей
в животе со рвотой и кровавыми испражнениями. При первом исследовании
между растянутыми кишечными петлями замечают опухоль величиной больше
кулака. Во время немедленно сделанной операции оказалось внедрение правой
половины толстых кишок в нисходящий отдел их: верхушка внедрения находилась в прямой кишке и расправление уже представляло трудности.
 Рис. 71. Внедрение кишок. Слепая кишка вскрыта;
виден валик (Сежурне).

ВНЕДРЕНИЕ КИШОК
 138
 И вот, наконец, наблюдение Вортмана, показывающее возможность острого
анатомоклинического течения этого заболевания.
 «Мужчина, 41 года, уже пятый день страдает острыми болями в области
желудка и рвотами. Боли типа колик. В течение этих 5 дней не было испражнений. Больной в очень плохом состоянии, желт, температура 36,3°. Пульс 98,
живот растянут, слегка болезнен, напряжен. Много шумов, урчания. При исследовании через прямую кишку прощупывается эластичная и болезненная опухоль, заполняющая малый таз.
 «Операция. Внедрение, гангрена. Резекция. Выздоровление».
 О симптоматологии этих острых внедрений у взрослых скажу
то же, что говорил о ней при внедрении у детей. Э т о—т е же симптомы,
что и у грудных детей, но развиваются они медленнее.
 Только один симптом отличается большой интенсивностью—это боль.
 Она может вызвать обморочное состояние, холодный пот. Больной или согнут
пополам, или крайне возбужден. Боль перемежающаяся. Она появляется
и исчезает почти ритмически (Тиксье). При каждом приступе рвота, тенезмы,
слизь с кровью.
 В одном из случаев Танасеску признак Данса был прекрасно выражен:
при надавливании правая подвздошная впадина была не только мягка и податлива, но вся правая половина живота как бы опустела и содержимое ее переместилось в левую.
 По мнению Кадена (Cadenat), которому надо вменить в заслугу то, что
он несколько раз обращал внимание хирургов на острую форму внедрения
кишок у взрослых, частые позывы и жидкие испражне-
н и я—вернейший симптом, говорящий против аппендицита.
 Леклер и Берже различают три клинические формы:
 1. Внедрение по типу внедрения у грудных
детей (сильные перемежающие боли, опухоль, melaena). Под этим наименованием можно объединить наблюдения Удара, Фрюшо и Лоленья (Laulaigne),
Риша и т. д.
 2. Внедрение перитонического типа (боли в правой подвздошной впадине, рвота, сокращение мышц стенок живота). К этой
форме относятся случаи Леклера, Гинью (Guignoux), Горна (Hornes). В этих
случаях лучшие диференциальные признаки, говорящие против аппендицита,—
это неудержимые позывы на низ (Кадена), умеренное сокращение стенок живота
и возбужденное состояние больного (Леклер).
 3. Внедрение типа непроходимости кишок (острые боли, задержка кала и газов, ограниченное вздутие, перистальтизм; затем
быстро появляющаяся гипотермия, нитевидный пульс, похолодание конечностей, фекалоидная рвота).
 Из наблюдений Леклера, Танасеску и др. можно видеть, как труден диагноз.
 Распознавание возможно, когда имеется раннее кровотечение или прощупывается характерная колбасовидная опухоль.
 Но как поставить диагноз уверенно, твердо? В диссертации Гёлетта
на 120 случаев острая форма внедрения встречается только в 15% всех случаев,
и из них было распознано всего только три. Во всех остальных случаях заболевание принимали за непроходимость, за перитонит, за гангренозный аппендицит, за перфорированную язву.
 Особенности болезненных приступов не могут не вызывать колебаний в умах
врачей. Но внедрение кишок у взрослого дает врачу достаточно времени, чтобы
разобраться и распознать его.
 Пример, который я заимствую у Делора и Поллосона (Pollosson), покажет
нам, как труден диагноз и как много могло бы дать полное, всестороннее исследование.

ОСТРОЕ ВНЕДРЕНИЕ КИШОК У ВЗРОСЛОГО
 139
 Внезапный припадок очень острой боли в правой подвздошной впадине
у молодого человека 19 лет. Рвота пищей, потом желчью. Абсолютная задержка
кала и газов. При осмотре живот оказывается растянутым и болезненным.
Мышечная защита с правой стороны. На уровне верхне-передней ости подвздошной кости смутно прощупывается какая-то глубоко лежащая опухоль с неясно
обозначенными границами. Заболевание принимают ^а аппендицит и приступают
к операции. Под наркозом опухоль оказывается мягкой, очень подвижной
и находящейся под печенью.. Диагноз аппендицита заменяется диагнозом
илеоцекального внедрения.
 Авторы вполне правильно
советуют перед лапаротомией
производить под наркозом
глубокую пальпацию живота—этот прием должен был
бы войти в обычный клинический обиход. ;
 Рентгенологическое исследование
почти всегда необходимо и
дает вполне удовлетворительные результаты, хотя оно,
как я это покажу, иногда вводит в заблуждение.
 Первое исследование, как
уже сказано, было сделано
Леманом. Лучший труд по
этому вопросу написал Ренье
(Regnier). Первая убедительная рентгенограмма была сделана Чепа (Czepa). На полученном им снимке была видна остановка контрастной
клизмы, охватывавшей в своей
впадине с * ее заостренными
рогами головку колбасовидной опухоли. Снимок Мюффа
(Muff) был еще разительнее:
получился как бы полный
слепок опухоли, образованной внедрением. Затем появились снимки Аст-
шуля (Astchul), Каземейера (Kasemeyer), прекрасное наблюдение П. Брока
(рис. 72), эксперименты Гёлетта и Порше, шесть случаев Обсона и Паллена,
работа Рейзера (Reiser) и Гюрняка (Gurniak), в которой приведены три случая
внедрения, распознанные до операции. Теперь имеется уже очень много таких
наблюдений.
 Рентгенологические симптомы:
 «Остановка колонки бария, образующей правильную вогнутую линию,
охватывающую светлую зону, в середине которой в свою очередь иногда наблюдается темный извилистый ход, следствие ненормального укорочения сегмента
толстой кишки,—вот две формы рентгенограммы, характерные для внедрения»
(Гёлетт и Порше).
 Изображению этого хода и его боковых тупиков Порше дал название:
изображение в виде трезубц а—это то же, что и изображение в виде
кокарды Пуликена, но видимое под другим углом (в фронтальной
плоскости). Но сам Порше, которому мы обязаны одной из первых прекрасных
рентгенограмм внедрения (1925), опубликовал, к чести его сказать, три случая,
 Рис. 72. Внедрение подвздошной, слепой и ободочной кишок у взрослого (П. Брок).

140
 ВНЕДРЕНИЕ КИШОК
 где он впал в ошибку благодаря излишнему доверию к обычным схемам и к изображениям. Он совершенно правильно напоминает нам, что истолковывать
рентгенограммы всегда должен тот, кто лучше знает больного в клиническом
отношении.
 У взрослого, как и у ребенка, и у грудного младенца, внедрение может быть
ретроградным. Наблюдение П. Ибоса (Р. Ibos) и Легран-Демона (Leg-
rand-Desmons) напомнит нам и эту анатомическую форму, и чрезвычайно острую
эволюцию некоторых внедрений у взрослого.
 Мужчина, 23 лет, 12 мая внезапно почувствовал очень сильную боль в области пупка, согнувшую его пополам. Его вырвало. Он обращается к хирургу
50 часов спустя после начала припадка и находится в таком тяжелом состоянии,
что некоторое время врач считает его заболевание геморрагическим панкреатитом. Но у больного заметная перистальтика кишок, полная задержка газов
и икота. Хирург производит операцию. Оказывается внедрение восходящего
типа, которое уже нельзя расправить. Смерть 17 часов спустя.
 Мокко (Mocquot), говоря об этом наблюдении в Хирургическом обществе
и выразив сожаление по поводу того, что операция не была произведена раньше,
совершенно правильно прибавил: «Я хорошо знаю, что вначале диагноз не всегда
легок, не все-таки думаю, что вина лежит и на нашем медицинском образовании,
и что мы должны бороться против этого так же, как мы сделали это в отношении
аппендицита и прободений язв».
 Мокко настаивает также на отсутствии кишечного кровотечения при этом
ретроградном внедрении:
 «Вследствие того что внедрение было восходящим, шейка его была внизу
и энергично сжимала внедрившийся кишечник. Промежуток между колбасовидной опухолью и окружавшей его кишкой открывался книзу от внедрения.
Вот почему в данном случае не было кишечного кровотечения. Так оно обычно
и должно быть при ретроградном внедрении».
 Отсылаю читателя к тому, что я сказал выше (внедрение у детей) по поводу
почти постоянного отсутствия кишечного кровотечения при ретроградном внедрении1.
 1 П р и м. р е д. Советскому врачу небезынтересно просмотреть книгу И. М. Перельман, «Непроходимость кишок», Гомель, 1937, стр. 120—139 (там же приведена русская
литература.)

III. 	ЗАВОРОТ КИШОК
 1. ЗАВОРОТ сигмовидной кишки
 * \
 Сравнительно недавно, 27 октября 1920 г., Окинчиц, докладывая в Парижском хирургическом обществе наблюдения одного хирурга из Христиании,
закончил свое сообщение следующими словами: «Я полагаю, что простая энтеро-
стомия как терапевтическое воздействие-минимум при непроходимости кишок
может оставить в животе наличие факторов непроходимости, которые могут
губительно сказаться на питании кишечных стенок. Таким образом, энтеросто-
мия не защищает от прободения и смерти вследствие перитонита. О подобном
исследовании в течение острых явлений непроходимости отзывались очень
неодобрительно, и я, конечно, знаю все присущие ему опасности. И, несмотря
на это, я все-таки думаю, что если выяснение причины, вызвавшей непроходимость, не могло быть достигнуто клиническим исследованием, то необходимо
хирургическое исследование во время операции, так как энтеростомия, свищ
слепой кишки или искусственный задний проход, несмотря на то, что создают обходный путь, не могут предохранить от прободения внедренный, перекрученный, ущемленный или дошедший до крайних пределов растяжения
кишечник».
 После этого Е. Кеню попросил слово, чтобы защитить противоположное мнение, уже давно одобренное членами этого же общества: «Вопрос о терапии
кишечной непроходимости периодически все снова всплывает на наших заседаниях. Во время последнего обсуждения все мы пришли к заключению, что время
появления признаков и состояние вздутия живота имеют первостепенное значение при выборе операции и что, какова бы ни была причина, когда имеют дело
с чрезмерно вздутым животом, надо прибегать к паллиативной
операции-минимум, т. е. к свищу. Конечно, причина непроходимости
остается, и она может вызвать, несмотря на паллиативную операцию, прободение, гангрену. Но это дело удачи, и опыт показал, что все же лучше положиться
на этот сомнительный успех, чем итти почти на верную смерть больного при
пробной лапаротомии и разыскивании причин непроходимости».
 Все, что мы с тех пор узнали о непроходимости кишок, говорит против этой устаревшей тео-
р и и. Пример заворотов сейчас покажет нам, что Окинчиц был прав.
 Распознавание непроходимости кишок есть уже значительный шаг вперед.
Врач, сумевший поставить этот диагноз,—хороший врач. Но хирург, который
будет приглашен, удовольствуется ли он столь общим Диагнозом? Удовлетворяет
ли его теперь диагноз «перитонит»? Не должен ли он по крайней мере пытаться
пойти дальше? Если он не приложит усилий, не будет стараться найти причину
непроходимости, то значит он—хирург, довольствующийся малым.
 Он наложит искусственный задний проход, сделает энтеростомию. Если
имеется тоще-ободочное внедрение, желчнокаменная непроходимость, тяж,—
он сделает одну из тех жалких энтеростомий, которые, будучи расположены
на тонких кишках, так часто ведут к быстрой смерти от истощения. И как часто

142
 ЗАВОРОТ КИШОК
 2—Здня спустя гангрена внедренной или ущемленной кишки осложняет положение больного прободением или перитонитом. Тот же хирург сделает, допустим,
искусственный задний проход при завороте, но разве перекрученная кишечная
петля раскрутится от этого? Станет ли ее брыжейка от этого менее ущемленной?
Будет ли в ней восстановлено кровообращение? А гангрена? А перфорация?
(я сейчас приведу примеры). И почему не делают искусственного заднего прохода при ущемленной грыже?
 В кйких случаях при хирургической диагностике
нам нужны ясно выраженные наружные признаки?
 Тюффье (Tuffier) говорил: «Лечение острой непроходимости кишок лапаротомией или наложением искусственного заднего прохода не может быть
предуказано никакой формулой. В каждом случае при выборе формы терапии
мы должны руководствоваться присущими ему особенностями», хотя это не помешало ему сейчас же после этих прекрасных слов в свою очередь начать схематизировать и предложить нам столь устарелое деление на «большие животы»
и на ограниченные вздутия.
 Диагноз заворота кишок должен быть поставлен хирургом, который хочет разрезать там именно, где нужно, и сделать именно то, что нужно.
Этот диагноз не представляет больших трудностей. Я видел четыре заворота
сигмовидной кишки. Первые два были распознаны и оперированы моим учителем Лесеном, которому я ассистировал. Они в достаточной мере научили, и я без
труда разобрался в двух остальных.
 Вот один из этих двух случаев. Я поставил диагноз до операции и обещал
пяти врачам, которые присутствовали в качестве зрителей или ассистентов,
показать болезнь, которая интересовала их и которую они желали бы иметь
своим «первым случаем». Для этого дооперационного диагноза я принял кое-
какие предосторожности, о которых я еще буду говорить, которые оказались
очень полезными моему больному. Привожу это наблюдение в том виде, в каком
его записал Розенфельд (Rosenfeld) для диссертации, которую я посоветовал ему
посвятить этому вопросу.
 «27 июня 1924 г. я был приглашен доктором Дюбранлем (Dubranle) к Б.,
старику 76 лет. Бесспорные симптомы острой непроходимости кишок: огромные
метеоризм и тимпанизм. Ни кала, ни газов. Жестокие боли внизу живота, тошнота, олигурия, похолодание, сухой язык, лицо цвета аспидной доски, гипотермия. Седьмой день заболевания. Давали слабительные, делали клизмы, но безрезультатно.
 «При внимательном осмотре живота больного сразу бросается в глаза явная
асимметрия метеоризма. Живот яйцевидной формы. Большой диаметр его направлен от левого подреберья к правой подвздошной впадине, широкий конец ово-
ида находится справа и внизу. Живот очень растянут. Огромное растяжение
и асимметрия живота говорят за заворот толстой кишки. Диагноз подтверждается осмотром заднего прохода, ректальным исследованием и опросом больного. Стенки заднего прохода припухли, лиловатого цвета, отечны. Больной
полагает, что у него припадок геморроя. При ректальном исследовании вверху
и впереди прямой кишки ясно чувствуется мягкая резистентность. Больной
сообщает нам три важных сведения: 1) семь или восемь лет назад у него был
припадок, очень похожий на этот, 2) живот у него всегда объемистый и очень
часто вздувается, 3) восемь дней ему делают клизмы без всякого результата,
причем в кишечник нельзя ввести больше стакана воды. Я уверенно распознаю
заворот сигмовидной кишки и тотчас же произвожу операцию под местным
обезболиванием ввиду тяжкого состояния больного. Провожу в прямую кишку
в качестве толстого ректального зонда длинную каучуковую трубку большого
калибра. Как только был сделан разрез по срединной линии, растянутая петля!
вырывается из живота с такой силой и оказывается такой непомерной величины*

ЗАВОРОТ СИГМОВИДНОЙ кишки
 143
 что врачи, которые присутствовали при операции, были поражены. Вздутой
оказалась сигмовидная кишка, на три четверти оборота перекрученная вокруг
брыжейки. Раскручивание не представило никаких затруднений и было совершенно безболезненным. На брыжейке были заметны мелкие кровоизлияния,
но не было никаких значительных повреждений. Я поспешил опорожнить
кишку, потерявшую в этом растянутом^ виде всякое «право на жительство»
в животе. Прямокишечный зонд мог быть введен в кишечник, и началось опорожнение его. Вышло очень много содержимого, после чего огромная кишка спалась
и могла быть водворена на свое место в животе. Прежде чем закрыть живот,
я фиксировал двумя швами спавшуюся кишку к пристеночной брюшине. Непомерная длина кишки предвещала рецидивы заворота.
 «Послеоперационный период протекал прекрасно с первого же дня.
Больной покинул клинику на тринадцатый
день».
 Я мог быть доволен за своего больного
тем, что поставил заранее диагноз; благодаря этому я из предосторожности применил
местное обезболивание, ввел ректальный зонд
и действовал очень быстро, т. е., во-первых, в
несколько минут раскрутил заворот, устранил ущемление, восстановил проходимость
кишечника и кровообращение в ущемленной
части, а, во-вторых, совершенно опорожнил
растянутую кишку от ее септического и
токсического содержимого.
 Если бы у меня не было готового диагноза, если бы я, имея перед собой этого 76-
летнего больного, придерживался классических правил вероятности благоразумия, то,
видя этот «огромный живот», я, несомненно,
приписал бы заболевание раку и наложил
бы искусственный задний проход, и, возможно, справа, где он пришелся бы либо на
слепой кишке, менее затронутой, чем перекрученная сигмовидная, либо на самой сигмовидной кишке, и в таком случае по недосмотру наложил бы отверстие на остро перекрученный участок кишки. Наконец, если бы
Я произвел пробную лапаротомию, чтобы больного, историю болезни и изоб-
«осмотреть», то сколько времени И труда ражение кишечника которого во вре-
я должен был бы потратить, чтобы изба- мя лапаротомии я привожу (рис. 74).
 виться от этой гигантской кишки.
 Те, которые в таких случаях делали пункции, и те, которые сразу же резецировали, никогда не знали неудач. Впрочем, в настоящее время
этот дооперационный диагноз больше не кажется
поразительным. Его уже ставили первые наблюдатели 40 лет назад. Ру из
Лозанны ставил его уже в 1887 г., основываясь на симптоме, позже прославленном Валем. Валь поставил этот диагноз в 4 случаях (1888) и учил этому
своих учеников. «Теперь в большинстве случаев можно распознать заворот
сигмовидной кишки, но только при очень внимательном осмотре больного
и разумном и толковом опросе» [Сильвен Блонден (Sylvain Blondin].)
 Теперь мы рассмотрим подробно эти симптомы и причины ошибок, т. е.
современную клинику заворота. Но раньше напомним еще, что по этому
вопросу у нас во Франции написаны две прекрасные статьи—одна Форгом.
в «Presse medicalе», а другая Лесеном в «Revue de chirurgie».
 Рис. 73. Большой и асимметрический метеоризм. Деформация живота. Такой вид (вздутый косой живот,
почти характерный при непроходимости кишок вследствие заворота
сигмовидной кишки! имел живот

144
 ЗАВОРОТ кишок
 этиология
 Клиницист должен помнить следующие полезные этиологические данные:
мужчины заболевают заворотом вчетверо чаще, чем женщины [сводка статистических данных Льебо (Liebaut), Куна (Kuhn), Брауна (Braun), Филипо-
вича, Бергмана]. Но женщины особенно предрасположены к нему
во время беременности. Крейн (Krein) нашел 13 заворотов в 120 случаях непроходимости кишок во время беременности. Кениг (Koenig) собрал 28 наблюдений
заворота кишок у беременных женщин1.
 Одна из больных Лампе на шестом месяце беременности поднимает ведро,
чувствует жестокую боль и падает в обморок. Это—начало заворота сигмовидной кишки. Больной Мерестена было 24 года. С ней случился припадок заворота
 за 5 дней до родов. Операция была произведена на второй день после родов.
 Заворот кишок не является уделом
очень старых людей, старцев, как нас
долго учили; чаще всего он встречается у
пожилых людей. Из 34 случаев Лейхтен-
штерна (Leichtenstern) в 20 случаях больным было от 45 до 60 лет, в 7 случаях—
за 60 лет. Одному из наших больных было 76 лет. Средний возраст, по мнению
Брема (Brehm),—53 года. Но тот или
иной возраст больного ни в каком случае
не исключает возможности заворота кишок. Заворот видели у грудных детей
[в случае Мориса Когена на второй день
после рождения, в случаях Пескаторе
(Pescatore) и Кретеля (Kretel)—у детей несколько старше], у трехлетних,
десятилетних, у молодых людей, у
молодых женщин. Опыты Сампсона
(Sampson), согласно которым молодые
Рис. 74. Заворот сигмовидной кишки у животные не могут заболеть заворотом
76-летнего старика. кишок, опровергаются некоторыми авто¬
 рами1  2.
 Но больному обычно больше 50 лет, и вот почти всегда возникает чрезвычайно важный вопрос: что у него рак или заворот кишок? *
 Чтобы определить процентное отношение заворотов к общему числу непроходимости кишок, Гибе (Guibe) в 1907 г. составил статистические таблицы,
-охватывающие 2 315 случаев непроходимости при 392 заворотах в этом числе,
т. е. 16%.
 Вортман в 1924 г. собрал также громадные цифровые данные: 3 461 случай
непроходимости, из них 442 заворота, т. е. 12,5%.
 Но надо тут же отметить, что это процентное отношение выведено на основании сербских, польских и русских статистических данных.
 Для выяснения этиологии этого заболевания и для прогноза очень важно
отметить его тенденцию к рецидивам, о чем мы будем еще говорить.
Финстерер нашел это в 13 случаях из 48, Обалинский—в 4 из 15.
 1 Другие наблюдения были опубликованы Лампе (Lampe) (6 случаев), Шварцом, Грином,
Мерестеном. Ламбер в своей диссертации 1931 г. собрал 61 случай заворота кишок во время
беременности, среди них было 29 случаев заворота сигмовидной кишки.
 2 Фрелих (Frolich), Дельбе, Милиан (Milian), Морестен.

ЗАВОРОТ сигмовидной кишки
 146
 Есть очень любопытные случаи: больной, о котором рассказывает Блудгуд
(Bloodgood) из Балтиморы, был оперирован первый раз'Гальстедом (Halsted),
второй—Финнеем (Finney), и перенес после этого 20 припадков заворота, которые
Блудгуд вылечивал зондом. В конце концов, пришлось сделать резекцию. Кох
оперирует больного и делает резекцию сигмовидной кишки. Этот больной
был вторично оперирован Мантейфелем, причем оказалось, что у него восстановилась сигмовидная кишка и повторился заворот. Впоследствии—новый
рецидив. Лесен, часто указывавший на эти рецидивы, опубликовал длинное наблюдение больного, который был оперирован Гартманом (1896)
по поводу заворота и которого он сам оперировал в 1906 г. и два раза в 1909 г.
Резекция кишечной петли положила конец (так надеялся автор) этим рецидивам.
 Следовало бы выяснить, как часто встречается заворот кишок во Франции.
Думаю, что сейчас никто этого не может сказать. Для этого нужно, чтобы
прошло много лет активной хирургии по поводу заворота. До самого последнего времени, вероятно, чаще всего происходит следующее: старик заболевает заворотом кишок. С ним уже случались такие припадки. Без сомнения,
у него заворот кишок на почве рака. Производят операцию по традиционному
правилу, применительно к «большому животу», т. е. операция и наложение
искусственного заднего прохода, безразлично где— там, где можно. И сколько
раз, вероятно, была фиксирована в правой подвздошной впадине плохо распознанная петля сигмовидной кишки. В результате получалось то, о чем мы говорили выше: гангрена, перитонит, смерть. Когда не производили вскрытия,
то случай так и оставался под диагнозом: стенозирующий рак.
 Разве не то же самое происходило и с острым перитонитом, пока мы не знали,
как надо лечить прободения язв? Сколько случаев смерти приписывали аппендициту!
 КЛИНИКА
Опрос больного
 Не страдает ли постоянными запорами этот пятидесятилетний больной?
Пусть он расскажет вам о недочетах его кишечных отправлений: об его редких,
трудных, мучительных испражнениях, отягчаемых иногда коликами и тошнотами, о бессчетном количестве слабительных средств, которые он пробовал,
которые иногда совершенно не помогали ему и которые он бросал, заменяя другими, о необходимых ему ежедневно громадных «высоких» клизмах.
 Для нашего диагноза в первую очередь важно наличие этого привычного запора.
 Но из опроса можно узнать кое-что более интересное: рассказ о незначительных припадках, подготовивших этот большой, из-за которого нас и позвали. Больной прекрасно помнит их. У него уже был 1, 2, 10,
или 20 почти одинаковых припадков, запор в продолжение нескольких дней, все
большее вздутие живота, боли, тошнота, иногда рвота, один, два раза и наконец при применении определенной терапии обильный стул и выздоровление.
Терапия довольно однообразна: одним помогает белладонна, другим клизмы,
кому большие дозы слабительного, кому ректальный зонд. Больной, которого
оперировали Гальстед и Финней, до того как его оперировал Блудгуд, перенес
20 припадков, которые Блудгуд излечивал зондом. Это—другой тип, так сказать, «приверженцев» зонда. Эти припадки названы Риделем (Riedel) псевдозаворотами, Бремом—п риступами заворота, Форгом—
приступами повторяющейся закупорки. Ими оказывается
или преходящий перегиб сигмовидной кишки над фиксированным сегментом
его, или заворот петли вокруг брыжейки.
 Если ось кишечника при перистальтических движениях распрямится, про-
 10 Мондор, Неотложная диагностика, т. II

146
 ЗАВОРОТ КИШОК
 исходит раскупорка его и опорожнение огромной кишечной петли. Эти припадки
поддерживают воспаление брыжейки сигмовидной кишки, а это уничтожает
эластичность брыжейки. При повторении приступов и без того уже крайне растянутая кишка все больше растягивается, и утомляется мышца, которая до сих
пор могла бороться против перегибов и начальной фазы перекручивания кишечной петли.
 У кровати больного надо найти в его анамнезе эти приступы непроходимости; как жаль, что их так долго считали «терапевтической фазой заболевания» (Ру). Это—уже сама болезнь Это—не предвестники будущего заболевания, а предвестники самого опасного осложнения его—заворота. Лефевр
(Lefcvre) настаивал на необходимости считать эти приступы уже наступившим
заболеванием мегаколона, которое угрожает заворотом.
 Рентгенограмма показала бы в этот момент ги антскую кишечную петлю,
ее тонкую ножку, крайнюю и опасную подвижность этого мегаколона, т. е. будущий заворот. Тогда можно было бы оперировать в «спокойном периоде», приняв
все необходимые предосторожности. Но мы предполагаем, что перед нами уже
законченный заворот и что, благодаря терпеливому и методическому опросу
больного, мы знаем: 1) что он страдает привычными запорами и 2) что у него уже было несколько припадков
закупорки кишок, проходивших при терапевтическом лечении.
 симптомы
 •
 Форг дал своей замечательной статье следующий подзаголовок: «Можно
ли поставить диагноз заворота кишок?» Надо ответить: «Д I».
 Статистика Литошенко из Киева1 продиктовала бы нам этот ответ: диагноз
был правильно поставлен в 11 из 14 случаев. Три ошибки произошли вследствие
осложнения заворотов перитонитом.
 Начало
 Болезнь начинается или внезапным припадком среди полного здоровья,
или исподтишка, после 3—4 дней недомогания: колики, понос вроде дизентерийного, тошнота. Больной может подумать, что у него припадок острого гастроэнтерита, и с ним, пожалуй, согласится и врач. Следовательно, или припадок
острой боли, как у беременной женщины Лампе (боль, обморочное состояние),
или симптомы обыкновенного гастроэнтерита. Больная Сноу (Snow) почувствовала ночью боль, как бы от отхождения газов, и, когда приоыл хирург, она
очень огорчалась тем, что вызвала его. Больной Тюффье до того привык к своим
припадкам, обыкновенно самоизлечивавшимся, что 3 раза отказывался от операции. И когда он, наконец, согласился, завороченная петля была уже поражена
гангреной и перфорирована. Больной умер через несколько часов после операции. Больной Мижиньяка (Miginiac), страдавший мегаколоном, с иронией
и скептически выслушивал врача, убеждавшего его согласиться на операцию,
говорил, что он согласен, и исчезал, когда эти уговоры становились слишком
настойчивыми. «Это пройдет и так», говорил он, и припадки действительно проходили, пока в один прекрасный день он не был доставлен в самом печальном
состоянии: facies abdominalis, трепещущие ноздри, гипотермия, фекалоидная
рвота, почти без пульса, с холодными конечностями. Жестокие боли заставляли
его непрерывно кричать. Несмотря на то, что операция была произведена немедленно,—он погиб (рис. 74).
 1 К вопросу о зовороте S. R, Тр. Киевского хирургического общества, в. 4, стр. 12,
1193. Примечание ред.

ЗАВОРОТ СИГМОВИДНОЙ кишки
 147
 Боль более или менее интенсивна, но локализация ее не дает никаких указаний. «На основании всего прочитанного нами материала и тех случаев, которые мы сами наблюдали, мы думаем, что форма и локализация боли не могут дать
указаний, полезных для диагноза» (Форг). Иногда бывают крестцовые
боли.
 В этот момент ничто не может предсказать, будет ли течение болезни острым
или вялым. Из двух больных Окинчица у одного кишка поражается гангреной
в несколько часов, у другого кишечник еще не был затронут и на 24-й
день.
 Непроходимость
 Больной указывает на погрешность в диэте, на мышечное усилие, но
мы не станем останавливаться на этом. Дело идет не о таком припадке,
«как прежние»,—нам надо обнаружить острую и тяжелую непроходимость
 кишок.
 Острой непроходимости
кишок, вследствие заворота
сигмовидной кишки, присущ
один признак, который ценнее всех остальных и чаще
всех да! ал возможность поставить диагноз. На него и надо
обратить внимание в первую
очередь.
 Главный признак—это м ё-
т е о р и з м. Мы укажем его
особенности одну за другой.
 Самое главное—осмотр. Форма
живота дает нам наилучшие
указания при одном условии:
надо понимать, что она означает.
 Раньше всего следующее:
метеоризм быстро становится
значительным. Труссо
указал на это еще в 1857 г.:
 «Одно из самых больших вздутий, которое я когда-либо
видел, сопутствовало завороту» (Гартман). И метеоризм
будет все больше расти, если
к растяжению завороченной петли прибавится растяжение толстых кишок,
находящихся над сигмовидной кишкой, а затем и растяжение тонких.
 Разобраться в нем легче вначале, до наступления полного общего перера-
стяжения «огромного» живота газами. В этот период, несмотря на большие
размеры, это еще местный метеоризм. Это рисунок, отображение одной лишь
перекрученной и растянутой петли.
 Максимум вздутия может находиться в разных местах: по середине живота,,
над пупком [Потэн (Potjin), Леже (Ltger)], в надчревной и подвздошной области
 |[Мельхиори(Ме1сЫоп)], в виде песочных часов [Лесен, Патель (Patel)], в центре
под пупком [Гертц (Hertz)], может занимать почти весь живот (Труссо), в левой
подвздошной области (Окинчиц), в правой подвздошной и пупочной
области [Мур и Омон (Moure et Aumont)] и т. д.
 10*
 Рис. 75. Препарат сигмовидной кишки, резецированный. Мижиньяк.

148
 ЗАВОРОТ КИШОК
 J
 Основное отличие, на котором особенно настаивал Байер,—это а с и м-
il метр ия метеоризма: живот деформируется, вздувается неравномерно.
 У одного из моих больных это скашивание бросалось в глаза. Как
только живот был обнажен, мой диагноз был поставлен: живот б ыл
яйцевидной формы, большой диаметр его был
направлен от левого подреберья к правой подвздошной впадине, а широкий конец был обращен вправо и вниз (личное наблюдение, приведено выше). Иногда
правая половина его вся целиком кажется более растянутой, чем левая [Леже,
Ватсон (Watson) Байер, Кузнецов, Форг и др.)].
 «Для того чтобы проверить это, измерьте
ниткой полупериметр с каждой стороны—
от позвоночника до срединной линии. Более
значительное расширение с правой стороны
происходит либо от того, что чрезмерно вздувшаяся петля сигмовидной кишки, покинув
свое место (положение Гюгье) и отклонившись вправо, доходит до подреберья (иногда
так далеко, что при наложении искусственного заднего прохода в правой подвздошной
впадине, полагая, что накладываешь его на
слепой кишке, в действительности накладываешь его на петлю сигмовидной кишки),
либо от чрезмерного растяжения слепой
кишки [Байер (Bayer), Захленер (Sachlehner)
и Аншютц], доводящего ее иногда до гангрены [случай Крейтера (Kreuter)] при завороте сигмовидной кишки» (Форг).
 Бешниовский на основании 24 собственных наблюдений подтверждает ценность
признака асимметрического м е-
Рис. 76. Непроходимость кишок, теоризма. Эту асимметрию приходится
вызванная заворотом сигмовидной иногда внимательно искать, но время это не
кишки (по Цеге фон Мантейфелю)' пропадает даром. Вздутие казалось равномерным. Надо было тщательно вглядеться при
падающем сбоку свете, чтобы различить три отдельные неподвижные выпуклости
в обоих подреберьях и в правой подвздошной впадине, выделявшиеся среди
равномерного вздутия живота, в общем более значительного с правой стороны,
чем с левой (Бонне). У больного, которого оперировал Вельти (Welti) в моем
отделении больницы в Бруссе, асимметрия метеоризма была очень ясно заметна
в верхней части живота: реберная дуга слева казалась приподнятой, под реберной дугой с правой стороны было вдавление, не наблюдавшееся в левой.
 ^ П р из н а к Валя, как известно, получил всеобщее признание.
Он был описан в 1889 г. и с тех пор входит во все описания непроходимости
кишок. Его описывали и по поводу заворота кишок. И это действительно признак заворота. Конечно, он не имеет той важности и того решающего значения,
которое ему приписывали ученики Валя—Цеге фон Мантейфель и Кадер
(Kader), но его непременно надо искать; его надо основательно изучить здесь,
в занимающем нас сейчас вопросе, и прежде всего в том виде, какой ему дал его
автор.
 Завороченная кишечная петля, вздувшись, образует местно ограниченный
фиксированный метеоризм. И этот метеоризм дает нам очень полезные сведения при осмотре, пальпации и перкуссии. При осмотре—это асимметрическая
выпуклость, неподвижная, инертная, т. е. без видимых перистальтических

ЗАВОРОТ СИГМОВИДНОЙ кишки
 149
 i
 движений; при пальпации—упругое цилиндрическое тело, на напряженность
которого Ру указывал еще за 2 года до Валя в двух случаях, при которых
он воспользовался им как руководящим признаком; при перкуссии—особого
рода тимпанит.
 Бешниовский, основываясь на своих 24 наблюдениях, не придает большого
значения признаку- Валя. Он предпочитает ему признак Байера:
асимметрию при большом животе.
 Во Франции Брока и Дельбе признали и подчеркнули заслуги Валя.
Дельбе в одном случае (больной—10-летний ребенок) убедился в точности указаний Валя и Обалинского. Вся часть тонких; и толстых кишок, которая находилась выше препятствия, была
абсолютно спавшейся. Одна только
ущемленная петля сигмовидной кишки была чудовищно растянута
(диаметр ее был 12—15 см), и значительный метеоризм был обязан
своим происхождением всецело ей.
 Но можно возражать против
признаков Валя, особенно против
одного — против инертности,
неподвижности завороченной петли. Наоборот, во многих
случаях отмечена перистальтика: в одном наблюдении Лесена,
в трех случаях Рейхле (Reichle), в
одном случае Маквена (Makcewain),
в одном случае Аламартина (Alamar-
tine), в случае Мура и Омона: «почти
поперечные волны перистальтики
слева направо», в наблюдении Ру—
 Берже: «живот вздут, но умеренно;
приблизительно через каждые 10
минут правая сторона живота поднимается довольно высоко вверх, и
снова опускается, хотя газы в это
время не отходят»; у больного Роше
показалась перистальтика в левой половине живота после того, как была
сделана цекостомия. Наконец, Фернстрем (Fernstrom) утверждает, что перистальтика—обычное явление.
 Второй признак симптома Валя—т и м п а н и з м—более постоянен.
 В некоторых случаях, как, например, в случае Грюже (Gruget), при перкуссии
может получиться притупление звука вследствие значительной транссудации
крови в полость кишечной петли или вследствие огромного скопления в ней
слизи. Кишка больного, историю болезни которого я приводил выше, опорож- *
ненная мной прямокишечным зондом, при перкуссии звучала тимпанически,
несмотря на то, что в ней находилось огромное количество жидкости—настолько
растяжение газами превосходило объем содержавшейся в ней жидкости.
 «Исследования Кивуля уточнили вопрос о тимпаническом звучании завороченной кишечной петли. Во Франции он мало известен, и мы считаем нужным
привести здесь указания русского хирурга. Перкутируя рот, вы можете точно
усвоить себе оттенки этого звучания. Закройте рот и, не раздувая щек, перкутируйте их, и вы получите тимпанический звук. Но закройте рот, раздуйте
щеки, перкутируйте коротким отрывистым ще шком, и вы услышите металлический звук. И вот, точно такая же разница в тональности отличает перкуторный звук растянутых калом и газами кишечных петель от звука ущемленной
 Рис. 77. Заворот сигмовидной кишки (случай Блудгуда; у Келли).

150
 ЗАВОРОТ КИШОК]
 скручиванием сигмовидной кишки, чрезмерно раздутой газообразными продуктами брожения содержимого, а также и вследствие нарушения кровообращения эта кишечная петля с эластичными стенками, растянутая до крайнего
предела, походит на воздушный шар. Перкутируйте плессиметром или палочкой,
выслушивая живот в то же время стетоскопом, и вы услышите металлический
резонанс. Это симптом воздушного шара Кивуля» (Форг).
 Кивуль нашел 8 раз этот характерный металлический тимпанизм. Он не говорит, подобно Тедена (Tedenat), что перкуссия для того, чтобы дать желательные результаты, должна производиться сзади, в поясничной области.
 Еще несколько слов по поводу метеоризма, этого основного признака заболевания. Мы уже говорили, что, когда растяжение поперечной восходящ й и слепой кишок присоединяется к растяжению сигмовидной
кишки, истолковывать картину вздутия становится гораздо труднее.
В нем трудно различить раму, образуемую толстыми кишками, и большой, вновь образовавшийся шар. И
это может быть причиной ошибки,
которую я хочу вам указать. Впрочем,
наблюдение Роше укажет ее еще
лучше.
 Роше исследует больного со вздутием живота, незначительными болями, без рвоты и без какого-либо
заболевания пищеварительного тракта в анамнезе. Так как вздутие было
окружено как бы рамой из растянутых кишок, то диагносцируется непроходимость толстых кишок и производится цекостомия. Правая половина живота опадает. Левая не только
остается вздутой, но в этой до того
момента неподвижной половине теперь появляются очень заметные волны перистальтики, так как тут был
заворот, которого, естественно, нельзя было излечить искусственным задним проходом, наложенным на слепой
кишке. Болезненный процесс продолжался, появилась гангрена и прободение,
а через 3 дня после второй операции больной умер.
 Роше был введен в заблуждение большими размерами живота, отсутствием
асимметрии и тем, что у больного с безукоризненным в патологическом отношении прошлым никогда не было припадков неполной непроходимости.
 Не забудем, что асимметрия, как мы видели в этом интересном наблюдении,
может быть замаскирована и что после опорожнения всей ободочной кишки
завернувшаяся часть ее, хотя и пораженная гангреной у своего основания,
продолжала сокращаться вопреки наблюдениям Валя.
 Надо заметить еще кое-что по поводу того же метеоризма. Обычно «шаром»
является завернувшаяся петля, но отсюда нелегко сделать какие-либо выводы
о том, где произошел заворот. Морестен убедился в этом, оперируя больную
в Божоне. Это была молодая 24-летняя женщина, которая накануне родила
и уже 6 дней страдала болями в животе. Метеоризм был громадный. Поверх
общего вздутия вырисовывалась особая, очень заметная надпупочная выпуклость. При ощупывании на этом месте можно было опознать хорошо отграниченный упругий шар. Морестен, учитывая ограниченность выпуклости и при¬

ЗАВОРОТ сигмовидной кишки
 15!
 сутствие шара выше пупка, принял,—как оказалось, ошибочно,—заболевание за заворот поперечной кишки и сделал соответственный разрез.
 Это замечание и упоминание об этой небольшой ошибке имеют ценность
только для хирургов, для терапевтов же не имеют никакого значения.
 Самые надежные признаки: большой метеоризм, асимметрически деформированный живот, который при этом
становится косым, тимпаническим и упругим.
 И как всегда, когда диагноз поставлен сразу, в самом начале исследования
больного, все начинает подтверждать его и появляются все остальные признаки.
Правда, они не имеют такого
большого значения, но надо
считаться и с ними
^Другие признаки.
 Иногда находят небольшое скопление жидкости в животе [Ал-
лар (Allard)]. При исследовании через прямую кишку можно заметить
несколько признаков: выпячивание передней стенки находящейся за нею эластической
опухолью, слизистая оболочка
прямой кишки сочна, отечна
(Михельсон говорит, что он однажды распознал заворот по
этому симптому).
 Фернстрем утверждает, что
при исследовании прямой кишки можно прощупать завороченную кишечную петлю; если же
она находится слишком высоко,
то стенки прямой кишки кажутся подтянутыми кверху и
выпрямленными. Задний проход
i утолщен, мягок и имеет вид валика, как при венозном застое.
 У одного из моих больных это
было так ясно выражено, что
он принял свое заболевание за
припадок геморроя. Он же
указал мне, что его прямая
кишка больше не переносит клизм, выбрасывая их тотчас же
обратно. Трудно сказать что-нибудь определенное о возможности или невозможности ввести в прямую кишку зонд: Филиповичу удалось четыре раза
провести его довольно высоко и таким путем опорожнить сигмовидную кишку
и избавить своих пациентов от операции.
 Иногда констатируется еще один признак: анормальные звуки в области
метеоризма. Больничные служители, переносившие больного Бонне, говорили,
что они слышали точно «шум бури». Милиан, наблюдавший заворот кишок
у молодого человека, 18 лет, говорит: «Самым поразительным из явлений местного порядка был очень явственный шум плеска при встряхивании больного
и шум журчания при ощупывании. Шумы эти были чрезвычайно резко выражены—как при больших стенозах привратника. Их можно было воспроизводить
очень низко в животе, скорее по стороне, чем вокруг пупка, слева и справа

ЗАВОРОТ КИШОК
 при положениях на боку. Я был убежден, что имею дело с большим расширением желудка».
 Функциональные признаки. Почему, говоря о больном,
страдающем ущемлением толстых кишок, мы до сих пор не упоминали о функциональных расстройствах? Потому, что общие функциональные симптомы могут быть чрезвычай но незначительными, их нужно поставить на второй план. Даже и боли не всегда
мучительны. Больному иногда кажется, что теперешний припадок в этом отношении ничем не отличается и нисколько не тяжелее предшествовавших. Сначала
 он чувствует боли с левой стороны, потом они усиливаются, распространяются по всему животу,
переходят с одной стороны на другую, но в общем они далеко не так
невыносимы, как при внедрении
кишок.
 V Этот вид непроходимости кишок в отличие почти от всех других не сопровождается рвотой.
Как правило, рвоты в большинстве случаев не бывает
или если она и появляется, то
очень поздно. Рвота либо пищевая,
либо желчью, но почти никогда
она не бывает фекалоидной. Даже у беременных женщин Море-
стена ни разу не было рвоты, и
это вводило в заблуждение и успокаивало окружающих. «Скудность
извергаемых рвотных масс поразительна»,—говорит Трабю (Тга-
but). Отсутствие рвоты или скудность ее при тяжелом ущемлении
кишечника подтверждается статистикой. Приводим статистику
Филиповича: только у двух больных из 32 наблюдалась рвота,
ч Кал и газы не отходят. Задержка их почти абсолюг-
Рис. 80. Заворот сигмовидной кишки (П. Брок). на. На этот раз у больного больше не происходит того бурного
опорожнения кишечника, которым так счастливо оканчивались предшествовавшие припадки. Даже газы больше не отходят. И тогда он начинает понимать, что операция необходима. ^
 Общее состояние.Оно может быть не изменено. Температура 37®,
пульс 90. Некоторая сухость языка, олигурия, страдальческое и безнадежное
выражение лица.
 Но вот в чем опасность: все эти отрицательные
симптомы могут успок'оить врача. Вместо того,
чтобы повторять се б е: «Большой, косой живот, болезненные схватки, задержка газо в—з начит, это заворот кишок», он повторяет: «Прекрасный пульс, жара
нет, рвоты нет»...—и тогда больной погиб...
 Т е ч е н и е. За одну ночь, даже в течение нескольких часов, все изменится.
При осмотре на следующий день (случай Жабуле и Шалье) у больного пульс 140„

ЗАВОРОТ СИГМОВИДНОЙ кишки
 153
 г f! Г** pf 'J-T?
 -•*Г ^ t|
 лицо, как при перитоните, вздутие еще больше увеличилось, стало чудовищным,
асимметрия, до сих пор указывавшая на сущность заболевания, исчезла. Появилась рвота черными массами. Больной либо все время не перестает страдать
от болей, либо" появляется дурное предзнаменование—эйфория. Отдышка,
анурия, коллапс—все
налицо.
 Ущемленная кишка
поражается гангреной
в том самом месте, где
она перекрутилась. Тут
же появится и прободение, и гнойный перитонит. Теперь шансов на
спасение очень мало.
 Как приходится сожалеть о вчерашнем оптимизме! Надо твердо
раз навсегда запомнить,
что слабые боли, отсутствие рвоты и хоро’шее
общее состояние ни в
коей мере не препятствуют завороту продолжать свое пагубное дело—задерживать кровообращение в кишке,
подготовляя гангрену и
перитонит.
 Невозможно
предвидеть, сколько времени будет длиться течение болезни.
 Мы сейчас уже говорили
о двух больных Окин-
чица: у одного из них
заворот уже за одни
сутки вызвал гангрену,
в то время как у второго кишечник еще на четвертой неделе был совершенно здоров.
 Бешниовский видел
при завороте появление
гангрены до истечения
 первых суток от начала заболевания. Вот где указание на крайнюю неотложность операции! При завороте, как и при всякой ущемленной грыже, операция должна быть произведена немедленно: возможность наступления гангрены
та же и приблизительно в тот же срок.
 Рис. 81. Заворот сигмовидной кишки. Очень ясно видны
тяжи, образовавшиеся вследствие воспаления брыжейки
 (П. Брок).
 ДИАГНОСТИКА
 Прежде всего приведу читателю несколько примеров тяжелых ошибок.
Надо быть благодарным тем врачам, которые имели мужество сознаться в них
и дали нам двойной урок. Прочтем два наблюдения Саварио (Savariaud): пер¬
 циУА

154
 ЗАВОРОТ кишон
 вое покажет нам бесполезность свища на слепой кишке, второе—опасность
откладывания операции и иллюзию, которую ослабление болей может вызвать
у хирурга.
 «Первый случай я наблюдал в Вердене, в ноябре 1915 г. Офицер, 36 лет
от роду, всегда страдавший запорами, 3 дня назад внезапно заболел припадком
колик при большом вздутии живота и задержке газов. Вздутие находилось
несколько справа от средней линии. Боли носили припадочный характер,
то появляясь, то исчезая. Так как у него когда-то был аппендицит, то я сделал
разрез справа и наложил, сам не знаю почему, свищ на слепой кишке, который,
впрочем, открыл лишь на следующий день. Отошло только немного газов, кала
не показалось. Так как припадки продолжались попрежнему, я произвел вечером ту операцию,- которую должен был бы сделать накануне, т. е. лапаротомию по срединной линии, и нашел огромный заворот, весь погруженный в зловонную жидкость. Я извлек завороченную кишку наружу и резецировал между
двумя лигатурами. Слизистая оболочка заворота была уже черна. После операции больному стало легче. К несчастью, оба конца толстой кишки, которые
казались мне совершенно здоровыми, были уже поражены гангреной, захватившей и стенки живота. Больной умер на седьмой день после второй операции
и не от перитонита, и не от заворота, а от все прогрессировавшей гангрены».
 Второй случай: «Военный в отпуску, заболев вторично припадком непроходимости кишок, лежал в госпитале в Кане, где я увидел его на третий день
после мучительного припадка, еще более обостренного слабительным. На этот
раз я, так сказать, почувствовал, что предо мной заворот кишок; я даже так
и определил заболевание, однако и теперь во время операции я снова побоялся
и не решился сделать того, что надо было. Так как больной, уже лежа на операционном столе после спинномозговой анестезии, вдруг почувствовал облегчение и сказал мне, что накануне у него был стул с калом и газами, то я подумал, что произошло самопроизвольное расправление, тем более что точно
таким же образом у него окончился и первый припадок. Поэтому я отложил
операцию на завтра. Но «завтра» больной оказался в безнадежном состоянии.
Чувствуя угрызения совести, я все же решил оперировать. Я нашел огромный
заворот уже позеленевших кишок и резецировал его между двумя лигатурами.
Состояние больного было так плохо, и я так мало надеялся на его выздоровление, что ограничился тем, что отгородил при помощи компрессоров тонкие
кишки, почти незатронутые, от септического очага в тазу. Против всякого ожидания больной выздоровел, но вследствие того, что нижний конец кишечника
оказался слишком коротким, я не мог во время второй операции, произведенной мной совместно с моим другом Шифолью #(chifoliau), соединить его с верхним концом, и больной сохранит на всю жизнь свой противоестественный задний проход. И вот выводы: надо думать о завороте, надо уметь распознать его».
 Выберем другой пример неудачно отложенной операции. А. Шалье опубликовал наблюдение над больным, умершим в отделении Жабуле. «При поступлении больного оказалось невозможным опросить его, так как это был умалишенный. Огромный метеоризм, ни рвоты, ни жара, живот довольно мягок, без заметной перистальтики, введенный в прямую кишку зонд, повидимому, облегчил
его, и в продолжение 48 часов больному было как будто лучше. Но вдруг ночью
вся картина изменилась: пульс стал чрезвычайно быстрым, вздутие еще больше
увеличилось, выступил холодный пот, появилось возбужденное состояние.
Жабуле производит лапаротомию, имея в виду закончить операцию цекосто-
мией, но видит гнойный перитонит. Вскоре больной скончался. При вскрытии
Шалье нашел три широких прободения в верхушке завернувшейся сигмовидной
кишки. Эги прободения явились следствием не гангрены, как эт'о бывает обычно,
а растяжения, разрыва. «Огромного метеоризма оказалось недостаточно, чтобы
убедить хирургов в неотложности операции». «Нет рвоты, нет жара, живот
мягок»—при этих данных надеялись на хороший исход.

Рис. 82. Рентгенограмма заворота сигмовидной кишки. Часть шара, находящаяся
 в тазу.

Рис. 83. Заворот сигмовидной кишки. Спираль перекручивания.

ЗАВОРОТ СИГМОВИДНОЙ кишки
 15
 «Если мы не оперируем потому, что нет рвоты или жара, то мы возвращаемся
на 50 лет назад. В то далекое время Маршан, замещавший Гюйона (Guyon),
был однажды приглашен Потен ом на консультацию по поводу случая острой,
непроходимости кишок. Маршан счел операцию непоказанной. Продолжали
давать слабительные, фарадизировали брюшные стенки ит. д., и, в конце концов,
произвели вскрытие: оказался заворот. Потен оставил великолепное клиническое наблюдение этого случая».
 Возможности ошибок
 Но довольно с нас этих печальных фактов.
 В чем кроются главные причины ошибок?
 1. Если общее состояние больного удовлетворительно, врач не считает заболевание серьезным.
 Лесен1 пишет: «Заворот сигмовидной кишки в первые дни почти не сказывается на общем состоянии больного. Это — н епроходимость, расположенная очень низко; токсические и инфекционные явления, можно сказать, к несчастью, обнаружатся довольно поздно. Благодаря общему хорошему состоянию больного теряют время и выжидают,
проводя иллюзорную симптоматическую терапию».
 2. Отсутствие рвоты может дать основание
к исключению опасной непроходимости кишок.
Мы видели, во что это обошлось больным Жабуле и Саварио и больной Морестена.
 3. Больной, привыкший к своим припадкам, как
будто не менее опасным, чем настоящий, либо
окончательно отказывается от операции, либо оттягивает ее, как, например, больной Тюффье, погибший вследствие этого.
 4. Небольшое действие кишечника, некоторое
количество отошедших газов, успокоение болей
заставляют думать о самопроизвольном выздоровлении, и операция откладывается. Но завтра это уже больше не
заворот, а гангрена кишок и гнойный перитонит (второй больной Саварио).
 5. Ошибка со стороны хирурга. Он думает о непроходимости вследствие рака и, не выяснив настоящей причины заболевания, производит цеко-
с т о м и ю. А болезнь продолжается (таких примеров чрезычайно много).
 * Положительный диагноз]
 Немецкие, русские и польские хирурги, не колеблясь, утверждают, что
диагноз может и должен быть поставлен наверняка [Обалинский, Гейденгайн
(Heidenhain), Филипович, Фернстрем]. Но, ввиду того, что это заболевание
встречается у них очень часто, они имеют возможность видеть своих больных
очень рано, в самом начале заболевания, когда первые проявления заворота
вызывают характерный метеоризм и косой живот, о котором мы так много
говорили. Обалинский, благодаря этому симптому, поставил правильный диагноз в 15 случаях из 19.
 Так как и нам этот симптом помог распознать заворот в двух случаях (из
двух), то мы вправе приписывать ему особое значение, относиться к нему
с доверием и вместе с другими авторами рекомендовать его врачам.
 Диагноз заворота должен выясняться последовательно, этап за этапом.
 Имеется ли непроходимость, ущемление или
закупорка?
 1 	Ьесёпе et Leriche, Therapeutique chirurgical, т. Ill, 1926.

156
 ЗАВОРОТ КИШОК
 Может быть, это непроходимость толстых кишок?
 Имеется ли непроходимость? Если имеется сильное вздутие, вроде тех, которые мы описывали, задержка кала и газов, то этого достаточно, чтобы сказать, что это—непроходимость кишок. Вас смущает прекрасное
общее состояние больного, отсутствие рвоты, почти не уменьшившийся диурез?
Не давайте сомнению овладеть вами и не считайтесь со всем этим.
 Где расположена непроходимость? Если нет рвоты,
олигурии, общее состояние не изменено, то можно установить топографический
диагноз: непроходимость находится в ниЖней части толстых кишок.
 Не произошло ли здесь
перекручивания? Наличие своеобразного метеоризма, упругого тимпаниче-
ского шара указывает на перекрученную
ущемленную петлю.
 Эти первые этапы распознавания должен
пройти терапевт: ему следует твердо установить диагноз непроходимости кишок. С этого
момента на сцену выступает хирург. Он
продолжает исследование больного и вырабатывает в связи с этим план будущей операции. Кроме того, необходимо, чтобы терапевт пригласил его немедля, тотчас же, не
пытаясь предварительно бороться с непроходимостью всякими «новыми» слабительными или «электротерапией», или кишечным зондом. Теперь только от хирурга зависят результаты неотложной хирургии—и
успех, и неудача.
 «Всякий распознанный случай заворота
кишок принадлежит хирургу»,—говорит
 Рис. 84. Непроходимость кишок Нотнагель. «Всякий распознанный случай
вследствие заворота слепой кишки непроходимости кишок—хирургический слу-
 (по Цеге фон Мантенфелю). чай»,—скажем мы.
 Причины непроходимости.
Хирург подтвердил диагноз: острая непроходимость толстых кишок. Теперь
перед ним встает последний вопрос: что является причиной
заболевани я—р ак или заворот?
 Если больному от 50 до 60 лет, то хирургу придется иметь в виду только
эти два этиологические момента. Здесь я займусь только этим диференциальным
диагнозом и отсылаю читателя к другим главам для тех случаев, когда можно
заподозреть внедрение, желчнокаменную непроходимость или периколиты.
Хирург должен приложить все усилия, чтобы отличить заворот от рака по тем
причинам, о которых мы говорили в начале этой главы: чтобы сделать правильный выбор между цекостомией и лапаротомией, чтобы избегнуть при завороте
кишок бесполезной энтеростомии, чтобы избавить больного раком от лапаротомии во время непроходимости, чтобы выбрать при завороте наиболее подходящую форму хирургического вмешательства и п'ринять все необходимые
предосторожности.
 Диференциальный диагнсз между раком и заворотом не всегда легок. И в этом,
и в другом случае одна и та же длинная история запоров и приступов непроходимости. Кроме того, рак может встретиться у человека еще крепкого, а заворот—у кахектических стариков; исследование через прямую кишку может оказаться отрицательным при высоко сидящем кольцеобразном раке, и положительным при завороте, давая повод думать, что тут имеется опухоль. И снова

ЗАВОРОТ СЛЕПОЙ КИШКИ
 157
 вид живота дает нам лучший ответ: если имеется умеренное как бы обрамленное вздутие и нисходящая усиленная перистальтика с левой стороны, то это,
несомненно, рак; если же имеется огромное, асимметричное вздутие в виде
песочных часов, инертное или с вводящей в заблуждение перистальтикой,
то это, несомненно, заворот. Теперь настал момент, когда надо припомнить
схему Мантейфеля: в одном случае — закупорка, в другом — ущвхмление.
Поищем же снова симптом Валя, его шар. Если он налицо, смело сделаем
лапаротомию, так как это заворот. Но если его нет, есть ли еще что-нибудь в нашем распоряжении? Есть ли у нас еще время, имеем ли мы право прибегнуть
еще к чему-нибудь? Больше у нас почти ничего нет, дальнейшее наблюдение
должно решить вопрос.
 Ректоскопия? Патель считает ее необходимой, а Фернстрем не советует прибегать к ней. Она дала Пателю превосходный ответ, устранила диагноз рака, дала возможность распознать заворот и впервые указала новый интересный признак—слизистую оболочку, изборожденную спиральными складками: каждая складка отходила от суженного места и винтообразно достигала
периферии.
 Остается рентгеновское исследование. Оно, несомненно,
войдет в клинический обиход неотложной хирургии,—мы в этом уверены.
Но до сих пор еще очень мало снимков подлинного заворота.
 Вот прекрасное исследование Фернстрема: клизма с барием, наполнив
ампулу, проходит сначала через узкий канал, шириной с гусиное перо, потом
попадает в зону, стенки которой в одном месте чем-то извне сдавлены, затем
барий доходит до очень растянутой кишечной петли. Больная женщина, 46 лет;
непроходимость вследствие заворота. Вийет (Villette) также дал снимок перемежающегося и неполного заворота. В книге Шинца имеются хорошие снимки
заворота, ущемленного, потом развернувшегося и, наконец, рецидивировавшего.
 После того как я написал предыдущие строки о рентгенологическом исследовании, я имел возможность удостовериться в его значении. Я просил интернов моего отделения в Бруссе при неотложных случаях всякий раз, когда это
будет возможно, прибегать к рентгеноскопии. Барт (Barthes) и Маес (Maes),
распознав клинически заворот, могли проверить его под экраном и получили
снимки, которые я здесь воспроизвожу (рис. 82 и 83). На них прекрасно виден
огромный шар, образованный толстой кишкой, и завернутая спиралью ножка
перекрученной кишечной петли. Это дало возможность Вельти произвести
операцию по заранее выработанному, точному плану, приняв все необходимые
предосторожности.
 2. 	ЗАВОРОТ СЛЕПОЙ КИШКИ
 Заворотом слепой кишки называют «ущемление вследствие поворота» вокруг своей оси (ротаторное) либо одной только слепой кишки, либо слепой-f»
-(-близлежащая тонкая, либо слепой-J-восходящая, либо слепой-f близлежащая
тонкая-{-восходящая. Обычно это слепая+восходящая.
 Важнейшим анатомическим условием, делающим возможным заворот,
является чрезмерная длина брыжейки слепой кишки. Тяж правого угла ободочной кишки, наблюдающийся, по исследованиям Ленормана, довольно часто,
может быть, до известной степени также способствует завороту.
 Острых случаев заворота слепой кишки, которыми мы здесь только и занимаемся, бывает очень мало,—один на десять случаев острого заворота вообще
и один на пять случаев заворота сигмовидной кишки. Наблюдение Лесена,
которое мы приведем ниже как типичное наблюдение для этой болезни, было
одним из первых опубликованных во Франции1. Фальтин (Faltin) за 5 лет
 1 Случаи Лете, Берара (Berard) и Мериела (Meriel) в то время были уже опубликованы.

158
 ЗАВОРОТ КИШОК
 собрал в Финляндии 28 случаев. В статье Серджента (Sargent) в Annals
of Surgery приведено 37 случаев. Бундшу (Bundschuh) полагал (1914), что всего
было опубликовано ПО случаев. Якобсен (Jacobsen) в 1924 г. прибавил 8 датских случаев. В труде Подлага (Podlaha) в 1926 г. собрано 168 наблюдений.
Недавно в Парижском хирургическом обществе Ленорман сделал сообщение
о случаях Гартгласса, Вильмота (Wilmoth), о своем собственном случае и напомнил о случаях Бриссе (Brisset), Лагутта (Lagoutte), Вианне (Viannay), Лапейра,
Шальфо (Schalfaut)1. Причиной того, что это заболевание встречается в скандинавских государствах чаще, чем где-либо, по общему мнению является грубая, обильная пища, легко вызывающая брожение.
 Наиболее значительный труд за последние годы написан Гателье, Мутье
и Порше. Их рентгенологические исследования дали им возможность удостовериться в точности классификации, предложенной Мантейфелем еще в 1898 г.
Мантейфель без помощи рентгена сумел различить три степени заворота слепой кишки, первая степень—поворот кишки вокруг поперечной оси, причем
передняя сторона ее становится задней; вторая степень—поворот вокруг оси,
наклонной сверху вниз, справа налево, причем дно слепой кишки перемещается
в пупочную область; третья степень—поворот и скручивание вокруг продольной оси слепой кишки.
 Если мы сложим цифры Ленормана (1910), Дюру (Duroux) (1912) и цифру
недавних наблюдений и оставим в стороне случаи хронического заворота или
атонии слепой кишки с непродолжительными припадками и некоторые случаи, названные без достаточного основания заворотами, то мы получим
около 30 французских наблюдений. Теперь, указав на эти цифры, мы будем
говорить только о симптомах.
 Довольно часто—в 40 случаях из 100 по Якобсену—заворотом слепой кишки
заболевают люди в возрасте от 17 до 30 лет. Из каждых 5 больных 4 мужчин.
Рассмотрим раньше всего случай Лесена.
 Женщина, 36 лет, которую я оперировал в больнице в Иври 22 октября 1908 г.
во время моего дежурства. Больная, всегда страдавшая запорами, 20 октября
1908 г. в 2 часа ночи внезапно почувствовала сильную боль внизу живота.
Боль эта, по ее словам, столь же мучительная, как при родовых схватках,
длилась не больше 5—6 минут. Она прекратилась, снова появилась через полчаса и с той поры длится все время в виде колик. Несколько позже, в 4 часа
утра, был припадок рвоты пищей, затем в 7 часов утра—испражнение. Во вторник 20 октября в течение всего дня боль не прекращалась. В среду 21 октября
она несколько уменьшилась. После клизмы выходит жидкий кал. Газов нет.
Ночью с 21-го на 22 октября возобновились чрезвычайно интенсивные боли.
Рвота желчью. С этого момента больной стало казаться, что живот ее во
время колик иногда твердеет и что он начинает вздуваться. Утром 22 октября
ее доставляют в госпиталь с диагнозом лечившего ее врача: непроходимость
кишок.
 Общее состояние больной в данный момент удовлетворительно. При осмотре
выпятившийся живот кажется вздутым, особенно вокруг пупка. Здесь под
брюшными стенками вырисовывается большая почкообразная опухоль; вырезка
опухоли соответствует пупку. Эта большая, хорошо отграниченная опухоль
извивается змееобразно снизу вверх. При надавливании она болезненна, консистенция ее по временам меняется. Тимпанизм при перкуссии. В анамнезе—
ничего патологического, кроме припадка «перитонита» (?) 14 лет назад. Четыре беременности, вполне нормально закончившиеся. Больная была оперирована в четверг 22 октября в 4 часа пополудни, т. е. через 21/2 дня после
заболевания.
 1 В случае Грэхэма трудно разобраться: припадок случился на третьей неделе брюшного-
тифа.

ЗАВОРОТ СЛЕПОЙ КИШКИ
 159
 «После вскрытия брюшины из нее тотчас же выпячивается
наподобие грыжи растянутая кишечная петля.
Часть ее, находящаяся вне живота (это —толстая кишка), величиной с голову
взрослого. Она походит на кипу яичника с перекрученной ножкой. Стенки
ее почти черною нвпа. Кое-где на ней (под слизистой) заметны кровоподтеки.
Ее осторожно извлекают из живота, всю целиком. Оказывается, что это слепая
кишка и начало всех едящей, пер ек рученьке на целый оборот брыжейки, как
вокруг оси, в направлении, противоположном движению часовой стрелки.
Заворот этот легко разворачивается.
 Затем, исследуя восходящею кплку, у подпеченочного угла ее находят
поперечный брюшинный тяж, сдавливающий переднюю сторону кишечника. Его перерезывают между двумя лигатурами».
 СИМПТОМЫ
 Опрос. Дает ли он какие-нибудь указания?
 По Пентеру (Penther) в половине случаев, по Г ателье, Мутье и Порше в двух
третях их в анамнезе имеются прямые указания: тяжелые запоры и припадки
неполной непроходимост к—«обычного перекручивания подвижной слепой кишки» [Клозе (Klcse)]. Больные иногда знают, какое положение надо принять, чтобы припадок прекратился (положение на боку). При
изучении заворота сигмовидной кишки мы уже указывали, как часто такого
рода приступы предшествуют заболеванию.
 Начало заболевания внезапно. Если с больным еще никогда не случалось чего-либо подобного, он поражен приступом. Наоборот, больным, уже
знакомым с приступами, кажется (правда, только вначале), что это «приступ
как приступ» и ничем не отличается от прежних.
 Функциональные признаки
 ^ Первый симптом—это боль, боль, захватывающая дух, мучительнейшая.
Она почти никогда не оглушается в правой подвздошной впадине, а возникает у
пупка, вокруг него или под печенью. Однако в одном случае Ленормана она ощущалась именно в подвздошной ямке, в результате чего было поставлен неверный
диагноз: острый аппендицит. Боль может прекратиться спустя несколько минут
после начала припадка, и это, по мнению Фальтина, случается очень часто.
Но она снова начнется. Она то какая-то тупая, распространенная, постоянная,
то вдруг больной испытывает мучительнейшие и повторяющиеся через разные
промежутки приступы (во время приступа больная Гартглаеса, например, буквально корчилась от боли). Эта боль, достигающая сразу максимальной интенсивности, от времени до времени почти совершенно исчезающая, и является
характерной для непроходимости-кишок, а не для какого-либо воспалительного
процесса.
 Некоторые больные добиваются облегчения своих приступов, принимая
то или иное положение: ложатся на левый бок, на правый, усаживаются (Крафг).
По словам Гаусмана (Hausmann), каждый больной скоро узнает, какое положение вызывает припадок и при каком положении припадок проходит.
 Рвота появляется очень рано. Приступы ее очень часты, рвотные массы
обильны, зеленоватого цвета. Редко, да и то к концу, они становятся фекалоид-
ными. Приблизительно в одном случае из десяти их вовсе не бывает (Гибе,
Фальтин).
 Задержка кала и г а а о в почти всегда полная. Исключения
можно перечесть: отхождение газов [Лильвуд (Lillewood). Прут (Prutz), Цукер-
кандль (Zuckerkandl)], понос (Лесен, Шварц, Шрейдер). Гателье наблюдал
в одном случае в начале припадка умеренное кишечное кровотечение.

160
 ЗАВОРОТ кишок
 Физические признаки
 ЛГе с т~н ый1 метеоризм, поперечный или косой, чаще всего шарообразный, центральный, околопупочный (заостренный живот), с надпупочным
(Фальтин) или подпупочным максимумом (Гибе), делающим живот асимметричным. «При этой форме непроходимости симптом
Валя может быть наиболее очевиде н»,—говорит Г ибе.
Вслед за этим ограниченным метеоризмом появится общий разлитой, и, по Рут-
ковскому, это распространение вздутия по всему животу наблюдается раньше
и чаще при завороте слепой кишки, чем при завороте сигмовидной.
 Осмотр, кроме того, дает возможность установить и перистальтику
там, где она есть. Ее описывал Кавайон(СауаП1оп), но она была ему необходима,
чтобы поддержать его утверждение, что заворот слепой кишки проходит три
 этапа: начало и фазы тоническую, атоническую и
токсемическую. В действительности же Рутков-
ский утверждает, что перистальтика наблюдается
только в 5% всех саучаев.
Якобсен видел ее всего три
раза. Была она также и
у больных Лесена и Виль-
мота.
 При перкуссии—т и м-
паническая звучность в области вздутия. Так как при лапаротомии очень часто наблюдается истечение жидкости, то в таких случаях
должны были бы находить
свободный асцит (Якобсен)
и в отлогих местах притупление перкуторного
звука, но это отмечается чрезвычайно редко (один случай Фальтина, другой—Смита).
 Pep (Rehr) рекомендует аускультацию ввиду наличия гидровоздушных
звуков.
 Пальпация гораздо важнее. Она почти всегда вызывает боль, в этих
случаях часто локализованную в правой подвздошной впадине, иногда частичное сокращение мышцы брюшной стенки. Гателье и Мутье констатировали ненормальную пустоту в подвздошной впадине.
 Надо отметить особую резистентность шара, найденного при осмотре
и перкуссии. Резистентность бывает различной: то твердой, то более мягкой.
Исследование через прямую кишку только в редких случаях дает полезное указание на опущение растянутого кишечника в область таза (7 раз на 100; Фальтин). Прибавлю еще, что для того, чтобы ослабить напряжение брюшных стенок, больной охотно держит бедра согнутыми [Бонне и Круаза (Croizat)].
 ТЕЧЕНИЕ
 Общее состояние больного довольно удовлетворительно: он, правда, угнетен
и стонет, но у него нет ни тревожащей тихикардии, ни заострившихся черт
лица.

ЗАВОРОТ СЛЕПОЙ КИШКИ
 161
 На третий день, как утверждают, наступает некоторая ремиссия, известное
успокоение, о котором пространно писал Пентер. По его словам, он наблюдал
это в 5 случаях из восьми: уменьшались боли, вздутие равномерно распространялось по всему животу, прекращались перистальтические движения. Это соответствует атонической фазе Кавайона. А затем наступает конец: фекалоидная
рвота, анурия, коллапс.
 ДИАГНОСТИКА
 «Если у еще не старого человека внезапно наступает припадок болей в животе со рвотой и кишечной непроходимостью и если этот припадок у него уже
не первый, если в то же время у него наблюдается поперечный или косой метеоризм при резко выраженной перистальтике кишок, если в кишечник можно
ввести через прямую кишку значительное количество жидкости и, следовательно, нижний отрезок кишечника не сдавлен никаким препятствием, если
течение болезни имеет более или менее хроническую форму и если рвота, которая могла на время исчезнуть, становится фекалоидной, то перед нами типический случай заворота слепой кишки». Так говорит Фальтин.
 «Но детали могут очень вариировать»,—добавляет он. '
 По мнению Ленормана, диагноз не так легок.
 «Фальтин считает характерной для заворота слепой кишки следующую
триаду симптомов: в анамнезе больного—несколько более или менее сильных
приступов, болей в животе вследствие смещения слепой кишки, при перегибах
или перекручивании ее—уменьшение болей на второй или третий день, затем
молниеносное .возобновление приступов непроходимости и, наконец, симптом
Валя, т. е. очень резкое местное вздутие живота с заметными перистальтическими движениями кишечника (или без них), чаще всего над пупком и слева
(вследствие перемещения в этом направлении перекрученной слепой кишки).
Но эта триада редко наблюдается вся целиком. В частности, я не нашел ни в одном
из новых наблюдений указаний на уменьшение болей, о котором говорит Фальтин. Колик слепой кишки в анамнезе, которые Фальтин находил у трети своих
больных, часто не бывает. Их не было в анамнезе больных Гартгласса, Виль-
мота, ни в анамнезе тех двух больных, которых я оперировал. К тому же любопытно следующее обстоятельство, подмеченное и Подлага: заворот слепой
кишки встречается чаще у мужчин, тогда как подвижная слепая кишка наблюдается преимущественно у женщин1  11.
 «Наиболее постоянным является симптом Валя,
и здесь он часто выражен лучше, чем при всякой
другой форме непроходимости кишок. Однако Элиасберг
(Eljasberg) указал, что в некоторых случаях его и не бывает. Я видел его
у моей первой больной, и этот шар был таких размеров, что я принял заболевание за растяжение желудка и даже сделал промывание его. Был
этот шар также и у больной Вильмота, и именно благодаря ему в этом случае и был поставлен диагноз вероятного заворота. Но он отсутствовал в случае Гартгласса и в моем втором случае, который был принят за аппендицит».
 Якобсен утверждает, что точный диагноз был поставлен всего три- раза,
вернее, тремя хирургами: Мантейфелем, Варнахом (Warnach) и Фальтином.
Гаусман пишет', что он был поставлен 8 раз в 45 случаях. Чаще всего принимают заворот за непроходимость; датская статистика диагнозов практикующих
врачей указывает, что больных направляют к хирургу довольно часто с диагнозом острого аппендицита. В случае Арру (Arrou), который Пентер приводит
в своей диссертации, диагноз был следующий: непроходимость кишок, вызван¬
 1 Больной Вианне 3 месяца страдал тупыми болями в животе и очень исхудал. Заболевание было принято за злокачественное новообразование.
 11 Мондвр. Неотложная диагностика, т. II

162
 ЗАВОРОТ КИШОКJ
 ная вклинившейся в тазу опухолью. И действительно, у больной была дермоидная киста яичника, но причиной непроходимости была не она, а заворот слепой кишки, найденный во время лапаротомии.
 Диагноз будет правильно поставлен сначала терапевтом, а потом хирургом,
если мысли их, все углубляясь, пойдут по следующему направлению: перед
нами непроходимость кишок. Этот большой шар, болезненный,
звучный, упругий, неподвижный, с шумами плеска внутри, который так ясно
виден, есть признак непроходимости вследствие перекручивания; значит
это заворот кишок. Если бы это был наиболее частый заворот сигмовидной кишки, то либо вовсе не было бы рвоты, либо ее было бы очень мало,
вздутие живота было бы гораздо значительнее, асимметрия его была бы выражена резче и клизмы не удерживались бы. Если бы это был заворот тонких
кишок (второй по частоте после заворота сигмовидной кишки), то общее состояние больного было бы несравненно хуже, олигурия появилась бы раньше и вместе
с ней быстрое обезвоживание больного; самопроизвольные боли были бы более
глубокими, превертебральными. Следовательно, это заворот слепой кишки.
 Проверка и установка диагноза при помощи рентгенологического
исследования не будут представлять трудностей, когда, как мы не прекращаем повторять, благодаря модернизации и переоборудованию рентгенологических кабинетов, неотложная рентгенография станет возможной и когда
врачи ознакомятся поближе со значением различных степеней прозрачности
во вздутом животе. Симптомы, указываемые Порше, относятся к подострым
формам: 1) дно слепой кишки не лежит больше в обычном пологом месте,
2) в подвздошной впадине теперь больше нет толстых кишок, или если
там и находится сегмент их, то это во всяком случае не слепая кишка, 3) поперечные углубления направлены теперь более наклонно, 4) контуры опускающейся
книзу кишечной петли вырисовываются очень ясно—это место перегиба, ротации.
 Прогноз при завороте слепой кишки, как и при завороте вообще и в частности
при завороте тонких кишок, не хорош. Нет никакого признака, по которому
можно было бы судить о быстроте развития этого заболевания. Иногда на шестой
день болезни кишечник во время операции оказывался еще не затронутым гангреной. Но бывают и молниеносные случаи. Фальтин нашел гангрену кишечника
на 55-м часу. Смерть наступает иногда еще быстрее: через 24 часа (Серджент),
через 18 часов [Гейлер (Heller)], через 16 часов [Вигье (Viguier)], через 12 часов
[Пай-Смис (Pye-Smith)].
 Следовательно, с приглашением хирурга нельзя медлить, и этот заворот,
несомненно, может быть причислен к острым1.
 3. ЗАВОРОТ тонких кишок
 Заворот тонких кишок встречается чаще всех других заворотов, кроме
заворота сигмовидной кишки. Гибе в своем прекрасном труде 1907 г., сопоставив
очень много статистических данных и очень крупные цифры, указал нам общее
и сравнительное процентное отношение заворотов. Мы его схематизируем,
на 100 случаев непроходимости 6 заворотов; на 10 заворотов—5 заворотов сигмовидной кишки, 4—тонких кишок и 1—слепой кишки.
 Но надо прибавить, что заворот тонких кишок встречается очень часто у новорожденных. Оттер (Otter) в своей недавно написанной диссертации собрал
27 случаев заворота кишок у детей. Из этих 27 случаев в 17 заворот оказался
у новорожденных от 4 до 20 дней. Завороты тонких кишок составляют 7б всех
случаев непроходимости кишок у новорожденных.
 1 Сравни русскую литературу, Перельман стр. 204—212.

заворот тонких кишок
 163"
 Они наблюдаются в два раза чаще у мальчиков, чем у девочек, и у мужчин
чаще, чем у женщин.
 Всякий возраст до известной степени определяет форму своего заворота.
Если оставить врожденный заворот и кажущийся самопроизвольным заворот
взрослого, то мы можем указать на два этиологических момента—очень частую
связь заворота тонких кишок с аппендицитом у молодежи и с грыжами у пожилых людей.
 Связь заворотов тонких кишок с грыжами так тесна, что ею обычно в первую
же очередь пользуются при классификации: классификация Кнаггса (Knaggs,
1909), классификация Боннеказа (1914). Сравнительно недавно (1929) Бертран
и Клавель предложили классификацию, не анатомическую, а клиническую.
 1. Внимание врача привлекают внутригрыжевые явления (случаи наиболее
частые).
 2. Внимание врача привлекает живот больного, у которого имеется грыжа.
 В одном из таких случаев Добсон установил диагноз заворота кишок.
 У больного, 43 лет, с грыжей в правом паху была найдена в правой подвздошной
впадине ограниченная зона растяжения. Предположен был, как сказано, заворот. Произвели лапаротомию, и оказался не один, а два заворота: один—внутри
грыжевого мешка, другой—внутри брюшной полости.
 3. Перед врачом развертываются признаки вправления в брюшную полость
вместе с грыжей и того, что ее ущемляло, т. е. вправление «еп masse».
 Например, случай Берара и Делора: ущемленная правая паховая грыжа,
вправление, непрекращающиеся явления ущемления, лапаротомия и грыжесечение; находят заворот 80 см тонких кишок.
 Я буду говорить лишь о заворотах с чисто брюшной симптоматологией.
 Не входя здесь в обсуждение происхождения заворотов тонких кишок
с чисто брюшной симптоматологией, отметим, чтобы напомнить хирургу о необходимости полного исследования брюшной полости при пробной лапаротомии,
что из б случаев, о которых Грегуар (Gregoire) доложил в Хирургическом обществе, в 5 случаях оказался фиброзный тяж у ножки заворота. После первых
двух случаев Грегуар, который несколько раз указывал на значение этого,
уже ранее существовавшего тяжа, высказал следующую гипотезу: «Кишечная
перистальтическая волна, нормально пробегающая от одного конца тонких
кишок до другого, останавливается на своем пути тяжем. Кишечная петля
борется, перекручивается, перекручивая свою брыжейку и свои сосуды; таким
путем происходит заворот».
 В других случаях препятствием, находящимся ниже по ходу кишок, мо жет
быть аппендицит, клубок аскарид, желчнокаменная непроходимость, внедрение и т. д.
 симптомы
 Предшествующие явления не составляют редкости: болезненные приступы, неполная непроходимость, расстройства пищеварительного тракта—
все это обнаруживается после, во время более обстоятельного опроса.
 Начало заболевания. Начало быстрое, внезапное, даже бурное. Иногда кажется, что приступ был вызван физическим усилием, переполнением желудка, слабительными. У одного из больных Мантейфеля припадок произошел во время партии тенниса.
 Функциональные симптомы
 Первым симптомом является боль; вначале жестокая и локализованная, она становится потом распространенной и появляется приступами. Начальная локализация ее дает нам очень ценное сведение: это боль, ощущаемая
в глубине живота, превертебральная,—точно что-то отрывается изнутри.

164
 ЗАВОРОТ КИШОК
 Она одинаково мучительна и впереди у эпигастрия или пупка, и сзади в спине,
или в пояснице. Вот сведения, которые надо мало-помалу получить от больного
или же, если, они даны сразу, то быстро их истолковать и понять, потому
что через несколько часов весь живот повсюду будет болезнен. И тогда, как
и при всякой непроходимости, боли уже больше не будут постоянными, а
заменятся болезненными приступами, прерываемыми периодами затишья.
 Рвот а—явление постоянное (она наблюдалась во всех 25 случаях Фили-
повича). Припадки рвоты появляются очень рано и повторяются очень часто.
Рвотных масс бывает иногда мало, иногда много. Если заворот неполный, они
могут быть фекалоидными. В трех случаях Санти (Santy) к ним была примешана
кровь.
 Задержка стула и газов почти всегда с самого начала полная и окончательная. Нормальный стул, отхождение газов—явление исключительное [Патри (Patry)].
 Общие симптомы
 Общее состояние быстро ухудшается: выражение лица, пульс,
выделение мочи и т. д. Довольно часто наклонность к температуре ниже нормальной (Боннеказ).
 По Брауну и Брашу (Brasch) и новым немецким исследованиям, кровяное
давление повышается вследствие выключения из циркуляции большого участка кишечника, а затеки снова понижается после расправления заворота.
 Резюмируем эти функциональные и общие симптомы. Острая преверте-
бральная, глубокая боль с самого начала припадка, постоянная, частая рвота,
желчная, зеленая, иногда фекалоидная, абсолютная задержка кала и газов,
очень быстрое и очень резкое изменение общего состояния к худшему.
 Это симптомы высокой кишечной непроходимости с добавлением особого симптом а—п р е в е р-
тебральной боли.
 ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
 Есть очень редкие наблюдения: в случае Кирмиссона живот был так втянут, что заподозрили туберкулезный менингит; в случае Мазе (Mazet) был отмечен «деревянный» живот; в наблюдении Боскетта (Bosquette) кишечные петли,
видимые сквозь почти прозрачные брюшные стенки и совершенно неподвижные, были сгруппированы наподобие извилин головного мозга; в случае Монури
(Maunoury) и Шварца живот был плоским, безболезненным.
 Физические признаки почти всегда ясно обнаруживаются.
 Не желая снова перечислять всех признаков непроходимости кишок, я ограничусь тут тремя: вздутие живота (Валь), провоцированная б о л ь [Тевенар (Thevenard)l, серозно-кр овян и с т ы й выпот
(Дельбе).
 Вздутие живота
 Вздутие вначале локализовано. «Одна лишь перекрученная петля растягивается, вызывая метеоризм. Место этой петли можно определить путем осмотра,
перкуссии и пальпации».
 Валь описал в 1889 г. свой, ставший знаменитым, признак по поводу
заворота, и именно заворота тонких кишок.
 «Имеется ли асимметрия»? — говорит он еще. «Постоянна ли она или по временам исчезает? Где ее место? Поддается ли она, когда на нее надавливают,
или нет? При перкуссии звучна ли она или притуплена? Локализованная,
звучная, резистентная выпуклость, особенно если в ней заметна перисталь¬

ЗАВОРОТ тонких кишок
 t$5
 тика, и есть растянутая кишечная петля, и в этом именно месте находится причина непроходимости».
 Так говорит Валь в своей знаменитой статье «Лапаротомия при завороте
тонких кишок», напечатанной в «Archiv fur Chirurgie» в 1889 г.
 Он прибавляет тут же совершенно правильное и полезное при завороте
тонких кишок указание, но которое не может помочь при завороте сигмовидной
кишки: «Кишечник выше препятствия пуст, особенно при частой рвоте».
 При начале заворота тонких кишок метеоризм наблюдается либо в правой
подвздошной области, либо в подпупочной, но обычно он быстро перемещается
к пупку. Это центральное вздутие.
 Бертран и Клавель в 7 случаях заворота тонких кишок нашли признак
Валя только один раз. Когда идет речь о завороте, надо вспомнить следую-
 Рис. 86. Непроходимость кишок, вызванная
частичным заворотом тонких кишок (по Цеге
фон Мантейфелю).
 Рис. 87. Непроходимость кишок, вызванная
частичным заворотом тонких киш он (пе>
^Цеге фон Мантейфелю).
 щее, уже очень старое, указание: есть два рода метеоризма при завороте—начальный, местный, метеоризм завороченной петли и поздний метеоризм, разлившийся
по всему животу, метеоризм всего отдела кишечника, находящегося выше перекрученного места. Этот отдел очень короток, и в некоторых случаях заворота
тонких кишок—это одна только двенадцатиперстная кишка. Первичный метеоризм—тоще-подвздошный, а вторичный—желудочно-двенадцатиперстный.
 О 	перистальтических движениях пишут различно: по
мнению Филиповича, они наблюдаются очень часто, и этот автор придает им
большое значение. Боннеказ в 9 случаях не видел их ни разу. Одни полагают,
что причиной их является частичный заворот; по мнению других, их никогда
не видно над кишечными петлями, находящимися выше места непроходимости.
По Мантейфелю, завороченная петля обычно инертна, а его учитель Валь
считает перистальтику полезным признаком. Но надо еще раз повторить, что
если завороченная петля инертна, то часть кишечника, находящаяся выше заворота (в том случае, если завернулся не весь кишечник), которую ничто не иммобилизует и не обескровливает, может попрежнему сокращаться, и замечаемые
перистальтические движения иногда принадлежат ей. По мнению Кливио Нари*
(Clivio Nario), видимые сквозь брюшные стенки перистальтические движения

166
 ЗАВОРОТ КИШОК
 благоприятны в смысле прогноза, ибо «они указывают, или что случай рано распознан, или что имеется заворот, парализующий кишечник, пока только в незначительной степени и лишь слабо сдавливающий брыжейку». К тому же заключению пришли Бертран и Клавель на основании своих 7 наблюдений: они наблюдали перистальтику только в тех случаях, которые они видели вскоре после
заболевания.
 Выпот
 По Гибе, свободный выпот в брюшной полости встречается не во
всех случаях. По мнению других авторов, он встречается очень часто [по Делэ
 (Delaye) 9 раз на Ю случаев]. Это один из
трех признаков триады Дельбе: быстрый выпот, большое вздутие, отсутствие фекалоидной
рвоты.
 «Когда я просматриваю новые наблюдения,—говорит Декомп (Descomps),—я довольно
часто встречаю в них один или несколько
признаков, указанных Дельбе, но я не выношу
впечатления, что эта триада симптомов дает
действительное и бесспорное основание для
твердого и, главное, надежного диагноза».
 Но Дельбе в своей лекции в 1899 г. оговорился: «Этот острый выпот не обязателен, как
и появление жидкости в грыжевом мешке. В
моем первом случае асцита не было». В очень
недавнем случае Р. Грегу ара этот симптом был
ясно выражен. Напомним здесь, что быстрое
появление выпота указано Нотнагелем в числе излюбленных немцами дифе-
ренциальных признаков для различения закупорки от ущемления кишечника.
 И еще напомним, чтобы несколько ослабить веру в непогрешимость симптома
острого выпота при завороте тонких кишок, что этот выпот встречается иногда
при заворотах сигмовидной и слепой кишки (см. выше).
 Провоцированная боль
 Во всех трудах (во Франции лучшие работы написаны Гибе и Боннеказом)
указывается, что случаи, где удается провоцировать боль, встречаются очень
редко, что боль эта незначительна и что ее локализация не дает никаких полезных указаний. Тевенар не согласен с этим мнением.
 «Я прошу больную точно указать место, где она чувствует самую острую
боль, и она, не колеблясь, прикасается рукой к точке, находящейся на два поперечных пальца выше пупка на той же вертикали. В этом месте надавливание
вызывает боль максимальной интенсивности. Я остановился на диагнозе заворота тонких кишок, учтя значение всех признаков, которые я наблюдал, н о,
главным образом, основываясь на последне м—
 на болевой надпупочной точке.
 «Действительно, в 5 случаях заворота тонких кишок из шести, которые
я наблюдал, я нашел эту, очень ясно локализованную точку. В трех последних этого было достаточно, чтобы я мог поставить
диагноз заворота тонких кишок, оказавшийся, как
показала операция, правильным. Надо заметить, что эта
точка соответствует началу брыжеечной артерии, всегда вовлеченной в перекручивание при завороте более или менее значительной, растянутой кишечной
 Рис. 88. Полный заворот тонких
кишок (по Дельбе).

ЗАВОРОТ ТОНКИХ КИШОК 1
 167
 петли, и тем более при завороте всех тонких кишок. В таких-то именно случаях я и находил эту надпупочную болевую точку.
 «Было бы желательно, чтобы новые наблюдения опровергнули или подтвердили постоянное наличие и значение этого симптома. Что касается лично меня,
то я приписываю ему при диагнозе заворота то же значение, что и точке Мак-
Бёрнея при аппендиците». На следующем заседании Хирургического общества
Люге (Luguet) доложил о новом случае, по его мнению, подтверждающем значение симптома, указанного Тевенаром.
 Если метеоризм не препятствует этому, надо стараться исследовать при помощи перкуссии и пальпации (металлический тимпанизм и упругая резистентность) опухоль, образованную заворотом кишок, и попытаться отличить ложный выпот (когда жидкость находится
в самом кишечнике, внутри кишок)
от свободного выпота (когда серознокровянистый выпот находится в полости брюшины; Нотнагель и Дельбе).
 Перечислим вкратце физические
признаки: быстро увеличи¬
 вающееся значительное
вздутие живота, почти
всегда занимающее центр
его вокруг пупка. Очень
часто острый выпот, н а д-
пупочная болевая точка
и, наконец, тимпанический
упругий метеоризм; иногда видимая сквозь вздутие перистальтика кишок.
 Приведу прекрасное неопубликованное наблюдение, которым я обязан моему учителю и другу Р. Грегу ару.
 Молодая женщина, 32 лет. Припадки болей (типа болей при перекручивании) с совершенно безболезненными промежутками. Вокругпупочная тим-
паническая выпуклость и притупление перкуторного звука по сторонам живота
дали возможность поставить правильный клинический диагноз до рентгенологического и произвести операцию [Гасне (Gasne)], после которой больная выздоровела.
 Рис. 89. Сложный заворот последней петли тонких кишок (по Цеге фон Мантей-
 фелю).
 ТЕЧЕНИЕ
 Течение этого заболевания очень капризно: самопроизвольное раскручивание и рецидивы наблюдаются редко, но среди клинических признаков нельзя
найти ничего, на чем можно было бы основывать более или менее точный прогноз. «Есть невинные с виду завороты тонких кишок, оканчивающиеся широко
распространившейся гангреной и смертью до истечения вторых суток, и наряду
с этим другие, повидимому, тяжелые формы, излечивающиеся очень легко»
(Браун и Браш).
 Бертран и Клавель обращают внимание врачей на течение в два темпа:
резкое, бурное начало, затем как будто наступает улучшение.
 Мы указали на точно такое же предательское затишье при завороте слепой
кишки, проявление атонии парализованного кишечника. Это то, к сожалению,
весьма часто наблюдающееся расхождение, на которое мы много раз указывали при рассмотрении непроходимости кишок; функциональные признаки
могут улучшиться, в то время как анатомические повреждения становятся
все более тяжелыми и опасными. Боли и перистальтика борющегося кишечника

168
 ЗАВОРОТ кишок
 прекращаются, когда мускулатура кишечника истощена или когда кишечник
с раздавленной брыжейкой сделался инертным, неподвижным.
 Быстрота течения может быть молниеносной; больной Денье (Denyer) за 5 часов успевает заболеть неполным заворотом, гангреной и умереть в коматозном
состоянии. И наоборот, Ларденнуа успешно оперировал больную, заболевшую
заворотом за 9 дней до операции, и которой, несмотря на боли, пришлось
пропутешествовать целую ночь.
 «В., оперированная по поводу фибромы 27 ноября 1919 г. (Ларденнуа)-
 «Больная, будучи совершенно здорова, проводит лето 1923 г. на даче в Крез.
 «Поев однажды слишком много слив, она внезапно почувствовала тошноту
и сильную ббль в животе и в пояснице.
 «19 августа врач прописывает ей слабительное, но оно не дает результата.
 «20 августа боли усиливаются, рвота становится желчной.
 «22 августа появляется фекалоидная рвота.
 «До 25 августа—все время сильные боли в животе и значительное вздутие.
 «25-го становится немного лучше, живот несколько опадает.
 «26 августа больную перевозят в Париж. Осмотр. У больной очень плохой
вид. Почти беспрерывная фекалоидная рвота.
 «Осмотр живота: незначительное вздутие, но все же заметна некоторая
выпуклость в подчревной области. Перистальтической волны не видно.
Пульс—140.
 У больной, по ее словам, уже восьмой день не было стула—непроходимость
кишок полная.
 «27 августа операция. Общий наркоз по просьбе больной.
 «Подпупочная лапаротомия по срединной линии. В нескольких местах—
сращение сальника с брюшными стенками. Заворот тонких кишок, растянутых,
огромных, опустившихся в таз.
 «Кишечник раскручивают. Обнаруживается сужение у основания заворота. Кишечник в таком плохом состоянии, что не решаются на резекцию его.
К тому же надо было бы дойти до двенадцатиперстной кишки. Поэтому делают
попытку сохранить его.
 «Послеоперационный период; по истечении 24 часов начинают отходить
газы. Быстрое улучшение. Выздоровление».
 КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
 Нет необходимости Снова перечислять все формы течения: молниеносную,
острую, подострую, вялую и т. д.
 Скажу несколько слов о завороте у р е б е н к а. Та же симптоматология,
что и у взрослых, но течение болезни, несомненно, более тяжелое и быстрое
[на 37 случаев 26 заворотов подвздошно-ободочных, 11 заворотов тонких кишок
(Бохем), причем выжило только двое: один больной Омбреданна, другой—Пен-
дерниса де Ферра (Pindernis de Ferra)].
 Диагноз удалось поставить в отделении Фрёлиха. Первый случай разъяснил
врачам заболевание, после чего два следующих были ими уже распознаны. Вот
одно из этих двух наблюдений (в сокращенном виде).
 «Ребенок, 8 лет. Был направлен в отделение профессора Фрёлиха по поводу
аппендицита. Заболевание началось болями в животе и внезапной рвотой 4 дня
назад. «14 июля 1927 г. мать приводит его к нам, пешком, в 5 часов пополудни.
Он очень возбужден, лицо впалое, нос заострившийся и холодный, глаза закатились, не отвечает на вопросы. Однако ни выражение лица, ни язык не имеют
того вида, как при тяжелой внутрибрюшной инфекции. Температура 38°,
пульс—170, чрезвычайно плохой.
 «Живот вздут и выпячен в пупочной области, петли тонких кишок вырисовываются под эластичными брюшными стенками. Перкуторный звук повсюду

ЗАВОРОТ тонких .КИШОК 169
 ясен. Жидкости в животе нет. Ощупывание выводит ребенка из прострации,
в которой он находится. Он беспокойно движется и стонет. Но в общем живот
мало болезнен, без болевой точки и без уплотнения в правой подвздошной впадине. Он мягок, не напряжен, несмотря на вздутие. Грыжевые ворота нормальны.
При исследовании ампула оказывается пустой. Диагноз: заворот тонких кишок ввиду наличия физических симптомов непроходимости и отсутствия симптомов внедрения.
 «Немедленно производится операция. После вскрытия живота оттуда вытекает немного мутной жидкости. Тотчас же наталкиваются на клубок очень расширенных красных петель тонких кишок, кое-где покрытых пленками. В правой подвздошной впадине находят слепую кишку—она мала, спалась и прикреплена нормально. Червеобразный отросток, как и предполагали, здоров. Калибр
нижнего сегмента тонких кишок нормален. Рассматривая верхнюю часть их,
находят петлю, завернувшуюся вокруг брыжеечного тяжа, проходившего под
ней справа налево. Петля, вследствие спирального поворота, стала непроходимой, и ее невозможно высвободить. Диагноз подтверждается—частичный заворот тонких кишок, первой половины их, завернувшейся вокруг брыжейки
по направлению хода часовой стрелки. Над этим клубком тонких кишок и под
нормальной поперечной кишкой находят натянутую ножку, сдавливающую
двенадцатиперстную кишку. Начиная с этого места, тонкие кишки расширены.
 «Весь пакет кишок извлекают наружу, раскручивают на целый оборот
по направлению хода часовой стрелки, и, насколько можно судить при той
помехе, которой являются петли тонких кишок, кажется, что кровообращение
кишечника начинает восстанавливаться.
 «С трудом удается водворить кишечник на его место. Закрывают брюшные
стенки, оставляя надлобковый дренаж, так как было установлено начало перитонита. Ребенок умирает через час».

IV. 	ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 Считаю нужным указать сейчас же план, которого буду придерживаться
при подробном, но чисто клиническом рассмотрении этого вопроса:
 1) описание главных признаков непроходимости и группировка их;
 2) значение, которое имеет внимательный опрос больного при определении
вида непроходимости;
 3) на какие симптомы надо обратить особое внимание, если из полученных
во время этого опроса ответов больного слагается предположение о характере
заболевания;
 4) какие ошибки еще возможны; замаскированные формы;
 5) лучшие диагностические признаки;
 6) новые достижения, которыми мы обязаны рентгенографии;
 7) можно ли в настоящее время считать прогноз, бывший до сих пор столь
.мрачным, более благоприятным.
 Позволю себе заметить, что желчнокаменная непроходимость принадлежит
к числу тех вопросов моей книги, которые нуждаются скорее в накоплении
нового и ценного материала, чем в искусственной схематизации всем уже известных и часто порядком устаревших данных1.
 1. 	ПРИЗНАКИ ЗАКУПОРКИ
 Чаще всего врач находит—или сейчас же, или с опозданием—признаки
непроходимости кишок.
 Эти признаки наблюдают или в их классической группировке, или изолированно; в последнем случае они очень интенсивны.
 Боль, рвота, задержка кала и газов, метеоризм
с видимой перистальтикой или без нее — все это
легко распознать (хотя и не всегда) с самого начала заболевания.
 Прежде чем заняться рассмотрением тех случаев, которые так часто вводят врача в заблуждение, рассмотрим признаки заболевания.
 Боли
 Боли появляются внезапно, вначале в надчревной области, либо вокруг
пупка, либо рассеянно. Интенсивность их вариирует, смотря по больным:
у одних боль с самого же начала очень мучительна, у других нарастает постепенно. Ей присуща следующая особенность: вначале она рас¬
 пространена или переходит с места на место, но затем локали-
з у е т с я. Очень часто местом этой вторичной и стойкой локализации боли
является правая подвздошная впадина или правая сторона живота—приблизительно в области червеобразного отростка. В одном случае удалось тщательнейшим образом проследить ее перемещение: «Боль следовала за продвижением
 1 В своем труде (1925) Гилле (Hille) отметил 400 наблюдений. Г. Дюбуше (Duboucher,
1936) считает, что уже опубликовано свыше 500 наблюдений.

ПРИЗНАКИ ЗАКУПОРКИ
 171
 желчного камня из слепой в поперечную кишку, оттуда в сигмовидную, окончившись опущением инородного тела в прямой кишке и болезненным изгнанием его через задний проход» [Шоффар #(chauffard)].
 Эта спонтанная боль, вызывающая ощущение ущемления, скручивания,
разрывания или жжения, не беспрерывна. Движения и усилия больного, попытка
его съесть что-нибудь снова вызывают ее, так же как и ощупывание, производимое врачом. По временам она успокаивается, больной почти забывает о ней.
Затем она снова появляется в виде еще более мучительного приступа, приводящего больного в ужас. Приглашенный врач должен раньше, чем успокоить
боль, внимательно изучить приступ.
 Рвота
 Рвота появляется очень рано. Больного рвет часто и понемногу пищей,
потом слизью, желчью, наконец, рвота становится фекалоидной. Надо согласиться с мнением Наунина, Кирмиссона и Рошара (Rochard), а не с Дагроном
(Dagron): часто рвота рано становится фекалоидной. Конечно, не всегда болезнь начинается фекалоидной рвотой, но скоро, на второй или на третий день,
рвотные массы уже невыносимо дурно пахнут, они становятся грязножелтыми,
оранжевыми, черноватыми. Не надо дожидаться появления каловой рвоты
и только тогда называть ее фекалоидной. Надо уметь распознать ее, признать
фекалоидной до того момента, когда больной и сам поймет, чем его'рвет. Это
довольно частый симптом В настоящее время он уже не так страшен, как раньше.
Многие больные, которых из-за фекалоидной рвоты считают осужденными
на гибель, еще могут быть спасены. Рвота, как и боль, может
прекратиться на несколько часов, даже на день-
д в а. Сегодня она может быть фекалоидной, а завтра может уже и не быть
такой. Не надо думать, что чем дальше, тем мучительнее она становится, но следует помнить два ее характерные свойства: рвота рано становится
фекалоидной и притом очень изменчива?
 Задержка кала и газов
 Задержка кала и газов также изменчива. Она
не появляется с самого начала, и, появившись, она еще не окончательна. При
желчнокаменной непроходимости этот признак изменяется чрезвычайно часто,—
задержка на один день, исчезающая на другой либо сама собой, либо после
обыкновенной клизмы; полная задержка кала и неполная—газов (Наунин).
«Закупорка кишечника желчным камнем, остановившимся высоко, вблизи
желудка, распознается с большим трудом, потому что, по крайней мере вначале,
кал и газы еще могут отходить, как это и было у моей больной» [Бегуэн
(Begouin)].'
 Есть очень много случаев полной непроходимости (это наиболее частые
случаи, по мнению Керте), но часто,—так ли это действительно или только
кажется,—абсолютной задержки не наблюдается. Некоторое незначительное
отхождение газов и кала может поддерживать заблуждение, за которое придется дорого поплатиться, если непроходимость остается нераспознанной.
Скажем, что это—неполная непроходимость, но не забудем, что это все же непроходимость. Скажем, что это— непроходимость «толчками»:
это будет правильнее.
 Метеоризм
 Метеоризм никогда не бывает значительным. При желчнокаменной
непроходимости он выражен слабее, чем при других видах ее. Это—признак,
который, к счастью, заставляет предпочесть лапаротомию, наилучший тера-

172
 ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 невтический прием в данном случае, энтеростомии— «терапии вслепую». Больная Пра была отослана обратно в терапевтическое отделение, потому что у нее
опал живот. Но метеоризм всегда существует, и его легко заметить у больных
с мягкими, податливыми стенками и слабыми мышцами, у старых женщин.
Его можно наблюдать в разных местах живота, и почти всегда он части-
чен, шарообразен при ограниченном тимпаните и при очень активной
перистальтике (последняя является очень важным, но менее постоянным признаком).
 Примеры: «Вздутие, главным образом подпупочное, кишечные петли заметны
и слева от пупка, видимая перистальтика и тимпанизм преимущественно слева
от пупка» [Кадена и Тальгеймер (Talheimer)]. «Живот со вздутием в центре,
мягкий, без сокращения мускулатуры, без локализованной боли, тимпани-
ческий, исчезновение зоны печеночной тупости» [Шеню #(chenut)]. Следовательно, существует вздутие, которое почти всегда легко заметить, несмотря
на его незначительные размеры. Оно занимает либо середину живота, либо находится сбоку. Тут же заметны волны перистальтики, свидетельствующие, пожалуй, больше о слабости брюшной стенки, чем об энергии кишечных сокращений. Наконец, при постукивании—т импанизм.
 Резюме
 Боль внезапная, мучительная, перемежающаяся
рвота, тоже перемежающаяся и рано становящаяся фекалоидной;
 задержка кала и газов (не всегда абсолютная);
 метеоризм, тимпанит, перистальтика.
 Несмотря на изменчивость проявления этих признаков и на их перемежающийся характер, надо прежде всего распознать непроходимость.
 Сделать это следует быстро, потому что, несмотря на периоды затишья,
лицо больноц уже стало землистым, глаза субиктериЧны, язык сух, пульс
ускорен и мочи выделяется так мало, что все уже обратили на это внимание.
 Предположим, что лечащий врач—опытный клиницист и что первый шаг
уже сделан. Диагноз непроходимости установлен. Как дополнить и уточнить
его?
 Последнее будет так полезно для больной!
 Но мысль о возможности желчнокаменной непроходимости так редко приходит в голову врачу.
Если бы о ней думали с самого начала, осмотр
больной был бы гораздо более полным и общая
картина всех признаков стала бы несравненно
более поучительной, а главно е— опрос мог бы
тогда принести громадную пользу!
 Мы неоднократно повторяли: нет просто непроходимости вообще, а есть
разные виды непроходимости. Каждому виду ее присуща особая клиническая
картина и каждый вид подлежит специальному оперативному лечению. Опрос
больного имеет огромное значение для клинической диференциации видов непроходимости, поэтому надо проводить его особенно тщательно.
 Сведения, которые должны быть получены при
правильном опросе больного.
 Желчный камень, вызвавший непроходимость, попал в кишечник или через
временно расширившиеся желчные пути, или—и это гораздо чаще—благодаря
образовавшемуся ненормальному, патологическому сообщению между желчным
аппаратом и кишечником, обычно между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Г. Дюбуше собрал цифры, из которых видно, что 62 случая
соустий желчного пузыря с толстыми кишками можно противопоставить 195

ПРИЗНАКИ ЗАКУПОРКИ
 173
 соустиям его с двенадцатиперстной кишкой. Было проверено, что даже
довольно крупный желчный камень, таких размеров, что он может
закупорить кишечник, проходит через общий желчный проток. Не будем говорить о постоянно приводимых 7 случаях Курвуазье (Courvoisier) и о 5 случаях
Леска (Lesk), но упомянем о вскрытии, сделанном Вортманом: в общем желчном
протоке оказалось два желчных камня, 4очно такие же, как тот, который был
удален из тонких кишок. В двенадцатиперстной кишке оказались большая язва
около ампулы фатерова сосочка и несколько небольших язв в тонких кишках.
Желчный камень, несомненно, прошел через общий проток. То же самое, несомненно, подтверждает и вскрытие, произведенное Жисом (Gys) из Антверпена:
желчный пузырь и двенадцатиперстная кишка слились в одно целое, причем
желчный пузырь и желчные протоки образовали один широкий канал, открывавшийся в двенадцатиперстную кишку отверстием, которое было шире большого пальца и растягивалось. Камень расширил естественные пути, по которым он прошел. Соустие пузырно-двенадцатиперстное или пузырно-ободочное наблюдалось гораздо чаще (см. старую статистику Наунина). Из новых
наблюдений укажем на проверки при вскрытиях Гателье, Боннеказа и Лешо
(Lechaux), Моонса (Moons) и др. Интереснее наблюдение Окинчица, которому
удалось наблюдать самый акт «прорыва». Во время операции по поводу стеноза
привратника он нашел огромный перихолецистит и под ним соустие между
желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой с ущемившимся в нем желчным камнем, наполовину находившимся еще в желчном пузыре, наполовину
в двенадцатиперстной кишке. Я помещаю рисунки (рис. 90 и 91), относящиеся
к прекрасному наблюдению Е. Митчеля (Е. Mitchell), с которым могу сопоставить наблюдения Мартеля (Martell). Мартель, найдя неотделимое сращение
желчного цузыря с привратником, намеревался произвести гастроэнтеросто-
мию. Когда желудок был вскрыт, Мартель, исследуя сквозь стенки желудка
дно желчного пузыря, почувствовал в нем большой камень. Он вскрыл
привратник и желчный пузырь, не отделяя их друг от друга, и удалил камень,
оставив нетронутой спонтанную холецистогастростомию, которую он исследовал. В случае П. Мура нижняя сторона желчного пузыря слилась с двенадцатиперстной кишкой. Понемногу разъединяя их, он добрался до их соустия,
и сквозь отверстие этой самопроизвольной холецистодуоденостомии Мур удалил один камень величиной с орех и другой поменьше, который уже находился
в двенадцатиперстной кишке.
 Соустие между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой и прохождение сквозь него крупного камня чрезвычайно опасно, так как при этом риск непроходимости очень велик. Наоборот,
соустие пузырно-ободочное гораздо менее опасно, на что указывал и Г. Пайяр.
Желчный камень проходит тут, почти никогда не закупоривая кишечника.
 Известно, что прохождение камня из желчного пузыря в кишечник может
пройти незаметно, минуя целую серию этапов, ничем не дававших знать о себе:
безболезненное и долговременное пребывание камней в желчном пузыре, тяжелый перихолецистит, ничем себя не проявлявший, и, наконец, незаметное проникновение камня в кишечник, который иногда очень долго мирится с этим
инородным телом1.
 Но такая мирная картина не часто встречается и не может встречаться часто.
Только потому, что опрос больных был слишком поспешен, слишком короток,
что врач был недостаточно внимателен или еще неопытен, желчнокаменное заболевание (в анамнезе) указывается только в половине (по Леску) или в трети
(по Боннеказу и Лешо) тех 450—500 случаев, которые опубликованы до сих
пор. Нечего и надеяться, что 70-летняя старушка, которую сострадательно
 1 Случай Г. Пайяра и Пенара (Penard). Непроходимость кишок обнаружилась 8 месяцев
спустя после того, как крупный желчный камень попал из желчного пузыря в кишечник.

174
 [ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 и кратко спрашивает врач, ответит: «Да, да, у меня уже были печеночные колики
и камни выходили», или, как та, которая сказала Делаженьеру: «У меня уже
были такие припадки. Они проходили без всякой операции после того, как
у меня вышел камень. Вот вам покажут прошлогодний». Его, действительно,
показали на другой же день, и припадок окончился после выхода нового камня.
 Иногда ответы неясны, спутаны, но, пожалуй, чаще и вопросы были не лучше.
Чтобы познакомиться как следует с историей болезни и с патологическим прошлым больного, врач должен обнаружить столько же терпения
и настойчивости, как и для наилучшего исследования. Часто сокращенный опрос объясняется
нежеланием терять драгоценное
при этих тяжелых обстоятельствах время. И все-таки этого не
следует делать, ибо эта потеря
времени будет полностью возмещена во время операции.
 Как часто только после операции узнавали то, что нужно было
знать до нее! Например: «о предшествовавших заболеваниях узнали после операции. А между тем у
больного было очень определенное „печеночное прошлое"—желудочно-кишечное заболевание в феврале и марте 1924 г/и в конце
1924 г. припадок желчных колик,
при болезненной печени, обесцвеченном, глинистом стуле и желтухе». Еще один пример: «диагноз желчнокаменной непроходимости не был поставлен потому,
что у больной не было ни колик, ни
желтухи. Только впоследствии
узнали, что у нее была легкая
желтуха в 1892 г. и что 25 лет
назад она страдала межреберной
невралгией с правой стороны.
 Но когда мы вспоминаем об этом тяжелом прохождении через общий проток, о перихолециститах, п е р и дуоденитах, о необходимом прободении желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки огромным желчным камнем, прокладывающим себе дорогу, мы находим два обстоятельства, являющихся клиническим отражением этого процесс а,—ж елчнокамен-
ную болезнь и перихолецистит.
 Симптомы этого заболевания не всегда бросаются в глаза, как, например,
печеночные колики, болезненный инфильтрат, желтуха, лихорадка и т. д.
Часто симптомы смягчены: в прошлом расстройства пищеварения с поздними
болями, приступы боли, отдающие в лопатку, более тяжелый «печеночный»
недавний приступ, вызванный этим ненормальным прохождением камня. Все-
таки желчнокаменная болезнь, как бы легко она ни протекала, оставляет следы
 Рис. 90. Операционный диагноз на основании
данных пальпации (твердое тело, на котором
прощупываются отдельные узелки)—рак привратника. Ограничились наложением гастроэн-
теростомии. Спустя несколько дней—смерть.
При вскрытии оказалось совершенно иное заболевание: было прободение желчного пузыря,
вскрывшегося в двенадцатиперстную кишку.
Два желчных камня закупоривали привратник,
третий застрял между желчным пузырем и
двенадцатиперстной кишкой, четвертый находится в желчном пузыре (Эдуард Митчель).

ПРИЗНАКИ ЗАКУПОРКИ
 175
 так же, как перихолецистит, и перфорация двух внутренних органов не проходит бесследно, даже если все это и произошло незаметно для больного.
И эти следы можно найти.
 Снова опросим утомленную старую женщину, которую надо постараться
спасти. Если мы будем расспрашивать ее мягко и терпеливо, она охотнее нам
ответит и вспомнит еще кое-что. Если ей покажется, что вы ее расспрашиваете
с толком, зная, чего хотите, она отнесется к вам с доверием, и это облегчит
вашу задачу. Она вдруг вспомнит о болезни печени, которой она страдала
(5 лет назад), и о тяжелом приступе, случившемся с нею б месяцев назад (Гольд-
шмидт), 7 месяцев (личное наблюдение), год [Массари (Massary), Гийемен
(Guillemin)].
 Следовательно, эта непроходимость уже не есть «первое проявление холе-
литиаза, ничем себя до сих пор не обнаруживавшего», как это, якобы, обычна
бывает. А «обычно»,
как мне приводилось наблюдать, бывает вот
что: при умелом
 опросе получаются полезные, направляющие руку
хирурга указания, а при неумелом или спешном — только замедляющие и путающие ее.
 Нет даже никакой надобности искать, в случае отсутствия в анамнезе
холецистита, временной
гликозурии, которая, по
мнению некоторых, в достаточной степени выясняет вопрос: и ПОМИМО нее Рис. 91. Желчные камни, найденные в желчном пузырей
найдется много рас- двенадцатиперстной кишке (рис. 90) (Эдуард Митчель).
 стройств пищеварительного тракта, которые обратят внимание врача на печень и на желчные пути, и
найдется гораздо чаще, чем это думают (Кирмиссон и Рошар).
 Последнее подтверждается недавно опубликованными статистическими дан-
ными, собранными нашим учеником Бремоном (Brtmont), нашедшим из 25 случаев 14 случаев с ясными указаниями в прошлом и 6 с менее ясными указаниями.
Только в 3 случаях их не было. Надо искать эти предшествовавшие признаки
так же тщательно, как их стараются найти при диференциальном диагнозе
между прободением червеобразного отростка и прободением желудка или двенадцатиперстной кишки. Когда появятся статистики, более современные и в
большем количестве, мы, вне всякого сомнения, увидим, что при желчнокаменной непроходимости важнейшими признаками являются давнишние
и болезненные расстройства пищеварительного
тракта, которые либо сама больная связывает с желчными путями или
холелитиазом, либо врач—с синдромом гастровезикулярным или с синдромом слабо выраженного холецистита.
 В своей диссертации Даренье, тщательно разбирая симптомы, получаемые
при анамнезе, описал продромальные явления при непроходимости, назвав этим именем боли, желудочно-печеночные расстройства и при¬

176
 ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 ступы неполной непроходимости. Если боли в правом подреберье, в надчревной
области или вокруг пупка с иррадиацией в правое плечо или в подпупочную
область замечены больной несколько дней, недель, месяцев назад, то они могли
быть вызваны пузырно-кишечным свищом, неизбежным при прохождении большого камня, который потом закупорит кишечник. Желтуха наблюдается реже
(мы нашли ее в б наблюдениях). Бидуар (Bidoire) и Февр, зная ценность ее при
установке диагноза, жалели, что не могли осмотреть своего больного при дневном свете.
 Можно ли говорить о «продромальных явления х»? Находятся ли все эти явления в такой постоянной связи с настоящим приступом,
чтобы их можно было объединить с ним? Достаточно ли они четки? Мы не думаем
этого. Продромальными явлениями, пожалуй, можно считать явления неполной непроходимости кишок, сопровождающие первые перемещения желчного
камня. Они являются, несомненно, продромальными явлениями, если им на
несколько часов или даже на несколько дней предшествовал приступ в правом
подреберье, но на это нельзя рассчитывать. Желчный камень, найденный в поперечной кишке больного Г. Тернера, который величиной и весом превышает
все громадные камни, находящиеся в музее Королевской коллегии хирургов
(в Лондоне), вызвал у больного только два слабых припадка неполной закупорки. В анамнезе этого старика, 81 года, не было ровно ничего, что указывало
бы на момент перехода этого камня из желчных путей в кишечник.
 Попросим больного ответить на следующие два вопроса:
 1) были ли у него когда-либо заболевания пищеварительного тракта, которые можно было бы
приписать холелитиазу явному или не ясно выраженному;
 2) не было ли у него сравнительно недавно
более или менее сильного болезненного или лихо-,
радочного приступа в верхней части живота?
 Если на эти вопросы последует утвердительный ответ, то надо предположить в данном случае желчнокаменную непроходимость. Но существуют ли
клинические признаки, являющиеся исключительно признаками желчнокаменной непроходимости, дающие возможность отличить ее от других видов непроходимости, постепенно подкрепляющие диагноз, превращая предположение,
сложившееся на основании опроса, в уверенность?
 Мы можем присутствовать при начале заболевания, видеть эту долгую подготовку перфорации, читая прекрасное наблюдение Брока, Бродена (Brodin)
и Эме (Aime). Броден и Эме при втором рентгеноскопическом исследовании
больной, у которой появились болезненные приступы в животе, после которых
она начала худеть, заметили, что контрастная масса, переходя в двенадцатиперстную кишку, обнаруживает в последней несокращающуюся луковицу
странной формы. Барий, казалось, не проник в ее центр, а пропитал одну периферию. Это изображение в связи с анамнезом больной склонило их к мысли,
что в двенадцатиперстной кишке, вероятно, имеется камень, застрявший в ней
после образования свища между желчным пузырем и двенадцатиперстной
кишкой. Больная отказалась от предложенной операции и поехала в деревню
отдохнуть. Там боли прошли, и за 15 дней она прибавилась в весе на 2 кг.
Но вдруг с ней снова случился сильнейший припадок с обильными рвотами.
Был поставлен диагноз желчнокаменной непроходимости, и врачи направили
ее обратно в госпиталь св. Антония. Здесь у нее обнаружили признаки непроходимости тонких кишок. П. Брок оперировал ее и извлек большой желчный
камень, закупоривавший кишечник. Больная вскоре скончалась. Вскрытие
показало очень интересные повреждения желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки: первое прободение желчного пузыря, закрытое сальником, второе, более широкое прободение желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку

Рис. 92. Желчный камень, мигрировавший в луковицу двенадцатиперстной кишки,
после того как образовался свищ между ,желчным пузырем и двенадцатиперстной
 кишкой (Брокк, Броден и П. Эме).
 Рис. 93. Желчный камень, застрявший в первой части двенадцатиперстной кишки
 (Брокк, Броден и П. Эме) (клише П. Эме).

Рис. 94. Желчный камень в первой части двенадцатиперстной кишки (рис. 93 , 94,
 серия рентгенограмм П. Эме).

ПРИЗНАКИ ЗАКУПОРКИ
 177
 у сгиба между первой и второй частькГее. В это широкое отверстие внедрился
желчный камень; большая часть его находилась еще в желчном пузыре, но камень уже начинал выпячиваться в двенадцатиперстную кишку.
 На заседании Хирургического общества П. Брок сказал: «Эта операция
показывает, как легко переносит двенадцатиперстная кишка присутствие
даже самого крупного желчного камня. По клинической истории болезни у больной в течение месяца, а может быть, и больше, в луковице двенадцатиперстной
кишки находился огромный камень, не вызывая никаких страданий, кроме
легкой самопроизвольной чувствительности в правом боку и такой же легкой
боли в том же месте при надавливании».
 Особые этиологические условия.
 пожилых
 и
 Желчнокаменная не-
старых жен-
 1 I
 ■
 Рис. 95. Слева—фотография, справа—рентгенограмма
желчного камня, извлеченного из кишечника (П. Брок,
 Броден и Эме).
 проходимость—обычно болезнь
щ и н. Все авторы на этом
сходятся. Женщины
заболевают ею чаще, чем
мужчины, в то время как
прободение язвы * встречается чаще у мужчин.
 Почти всегда больной
старше 45 лет, в двух случаях из трех—от 60 до 80,
лет; случаи заболевания
молодых женщин чрезвычайно редки1.
 Можно ли согласиться
с тем, что желчнокаменная непроходимость—чрезвычайно редкое осложнение (28 случаев у 21 хирурга в Брюссельском хирургическом обществе)? Может быть, когда научатся лучше распознавать эту болезнь и когда перестанут
бросать на произвол судьбы 70-летних больных с закупоркой кишечника, окажется, что желчнокаменная непроходимость далеко не так редка.
Вортман видел 7 случаев, Тернер—10 и вылечил 8.
 Можно ли надеяться, что такие случаи будут становиться все более редкими
ввиду участившихся операций холелитиаза, как это полагает Шлепфер (Schlep-
fer)? Во всяком случае это осложнение уже встречали у оперированных. Вот
очень любопытный пример.
 Ле Баль (Le Balle) удаляет желчный пузырь у 64-летней больной по поводу
огромного камня, который заполнял его. В ближайшие дни обнаруживаются
неприятные симптомы—большое вздутие, задержка газов, пульс 140, икота.
Хирург принимает это за острое послеоперационное расширение желудка,
делает промывание желудка и прописывает кротоновое масло. Через несколько
тяжелых дней отходит еще один желчный камень величиной с орех, вызывавший непроходимость.
 Так как мы уже заговорили о послеоперационной непроходимости кишок, то, чтобы не возвращаться к этому вопросу, укажем здесь на множественные желчные камни и на повторные непроходимости.
Брентано вынужден был оперировать вторично, две недели спустя после первой операции, и нашел в том же месте новый желчный камень. Джанелли
(Gianelli) удалил у больного желчный камень, после чего рентгенографировал
больного и нашел на рентгенограмме тень над двенадцатиперстной кишкой.
 1 Пикок (Peacock), Вегелер (Wegeler), Вортман.

178
 ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 Больной отказался от новой операции. Спустя два месяца он умер в 3 дня от перитонита. Доунс (Downes) должен был снова оперировать на второй день, Гольдам-
мер (Goldammer)—спустя шесть недель. Гилле, который считает рецидивы
желчнокаменной непроходимости очень редкими (общее число их, по его мнению, меньше 10), удалил первый желчный камень из привратника. Насту-
 // Перфорация
'желчный камень
 Привратник
 ф
 Рис/96. Широкое отверстие в стенках желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки,
соединяющее оба органа. В отверстии виден желчный камень, большая часть которого
пока еще в желчном пузыре, но он начинает уже входить в двенадцатиперстную кишку
 (П. Брок, Броден и Эме).
 пило некоторое улучшение, но 3 дня спустя снова возобновились тяжелые
припадки. Был найден второй желчный камень в тонких кишках.
 Вот еще более удивительный случай: у больной Пети де ла Вилеон (P£tit
de la VilKon) через два года после удаления желчного пузыря по поводу холе-
литиаза появляются тяжелые приступы болей в животе, длящиеся три дня
и заканчивающиеся изгнанием пяти желчных камней величиной каждый
с фалангу большого пальца.
 Наряду с этими случаями, где хирурги, благодаря своему клиническому
чутью, дважды правильно распознали непроходимость и оперировали, упомянем
также счастливый случай Перера (Peraire), который протекал без всяких осложнений. Он оперирует больную по поводу желчнокаменной непроходимости
и удаляет крупный желчный камень. 15 дней спустя у больной самопроизвольно
и без всякого расстройства отходит второй камень. Как жаль, что не случилось
того же с больным Боннеказа и Лешо! Они удалили у него желчный камень вели¬

ПРИЗНАКИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ^
 179
 чиной с куриное яйцо, но у больного осталось еще три таких же камня, и он
умер.
 Теперь вернемся к полному исследованию больной, потому что недавно
перенесенные операции встречаются в анамнезе чрезвычайно
редко итак же редки и другие случайности, помогающие распознаванию: рвота
желчным камнем, как в случаях Пти (Petit), Ламара (Lamare)
и Ларже (Larget), уменьшение опухоли, находившейся в правом
подреберье незадолго до обнаружения кишечных явлений1.
 2. 	ПРИЗНАКИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
 Шоффар обратил внимание врачей на следующие два признака непроходимости: перемещение б ол и, следующей за продвижением желчного камняи чаще всего останавливающейся в правой подвздошной впадине, и внезапное и обильное опорожнение
кишечника. У одной из моих больных приступы начались чрезвычайно
любопытным и, кажется, до сих пор еще нигде не описанным симптомом—«внезапным и обильным опорожнением кишечника». Ночью в момент появления
болей, как бы разрывающих внутренности, больная почувствовала сильнейший позыв на низ: у нее был обильнейший стул, как будто желчный камень,
попав в кишечник, вызвал появление фиксирующего его спазма, возбудил острую перистальтику всего кишечника, с немедленным извержением полностью
всего его содержимого. Следовало бы не упускать из виду этот интереснейший
признак.
 Эти два признака не равноценны. Первый признак наблюдали Вейллер
(Weillег), Мэйо (Мауо), Маротт и др. Но при продвижении желчного камня
по кишечнику невозможно перечислить этапы этого продвижения: тощая, подвздошная и слепая, ободочная, прямая кишка, задний проход, как, например,
это было у той больной Массари (Massary), у которой после Зг/2 дней болей,
постепенно опускавшихся все в более и более низкие отделы кишечника, в тот
момент, когда начало казаться необходимым оперативное вмешательство, отошел желчный камень; или как наблюдалось у другой больной: рвота, вздутие,
боли в правой подвздошной впадине в течение 5 дней, затем боли надпупочные
и, наконец, ректальные. Ректальное исследование обнаруживает желчный
камень. Его с трудом извлекают; на второй день извлекают новый камень; на
третий день—третий. Продвижение камней длилось 9 дней с задержкой у илеоцекальной заслонки на 5 дней.
 ' Что касается «обильного опорожнения», то, кроме случая Шоффара, мы
другого не знаем. Этот признак мог бы быть очень интересным, если бы мы нашли
для него иное объяснение, чем то, которое нам предлагают. Это быстрое опорожнение могло быть признаком не внезапного крайнего усиления перистальтики,. а прободения из желчного пузыря в кишечник. Ведь мы наблюдаем то же
самое, когда в кишечник вскрываются скопления гноя или крови. Их опорожнения кажутся больным непомерным испражнением. Если наше объяснение
правильно, мы имеем тут один из драгоценных «предшествующих» симптомов—
след прободения, о котором мы только что говорили.
 Может быть, таким же предшествующим симптомом могут оказаться кровотечения — предвестники, о которых говорится во многих наблюдениях1  2. Мы оставляем в стороне кровавую рвоту больной Шуллера (Schuller), но не забудем кишечного кровотечения, на 3 месяца предшествовавшего
заболеванию, у больной Керте, нише1аепа больной Муансе—признаков, с которыми Шоффар не считается. То же самое надо сказать и о кровавой рвоте боль-
 1 Четтен #(chutton), Маклаган (Maclagan), Булль (Bull).
 2 Керте, Муансе, Шуллер, Байа (Baillat).

180
 ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 ной Байа. Редки ли эти признаки, или их редко ищут? На это трудно ответить,
ибо кто обращает внимание на скрытые кровотечения, как спрашивали Лериш и Котт!
 Для нас, наоборот, это вопрос очень интересный. Больная Байа внезапно
почувствовала очень острую боль в надчревной области, и тотчас же ее вырвало
чистой кровью, количество которой больная определила в пол-литра. Байа,
который прекрасно знает, что при холелитиазе наблюдается кровавая рвота, на
этот раз приписывает ее прохождению желчного камня через двенадцатиперстную
кишку. Это вполне возможно.
 Следовательно, могут быть желудочные и кишечные кровотечения. Обнаруживаясь до наступления приступа, они могут быть
признаком холецисто-дуоденального прободения. Но когда они обнаруживаются одновременно с ними или позже, то причиной их, вероятно, являются
кишечные изъязвления. Вортман наблюдал такие случаи.
 Я не думаю, чтобы «непрекращающаяся» «не дающая отдыха» икота,
указанная в наблюдениях Капетта, Бурда (Bourde), Шеню, имела какое-либо
значение.
 Но есть другой, который Шоффар считает слишком редким, почему им можно
и пренебречь, но на который, по нашему мнению, надо, наоборот, обратить
особое внимание. Это—о пухоль, которую можно обнаружить
пальпацией.
 Лериш и Котт (Kotte) очень правильно сказали: «В высшей степени важным
признаком является внезапное появление твердой опухоли в каком-нибудь
месте живота; когда она есть, то именно около нее оканчивается перистальтика,
и может существовать вначале местный метеоризм».
 Напротив, Кирмиссон и Рошар считали «совершенно исключительным»
это решающее вопрос определение опухоли при помощи пальпации. А между
тем они же сами и сообщили о положительных случаях Крювелье, ле Гро (Le
Gros), Кларка, Рено (Renaut), Бродгауза (Brodhause), Клиффорда Альбетта
(Clifford Albutt), Бруарделя (Brouardel) и Мартена и об очень интересном случае
Дессауэра (Dessauer). «Помимо сильных болей, фекалоидной рвоты и желтухи
тут были и две опухоли: одна из них, величиной с кулак, находилась у правого
подреберья, другая, еще большая, в области илеоцекальной заслонки».
 А сколько случаев можно теперь прибавить к списку Кирмиссона и Рошара,
и даже к 20 случаям Шуллера1.
 Мы настаиваем на значении этого симптома: врачи должны теперь терпеливо
искать его и искать с полным доверием к нему: мы сейчас приведем доказатель-
ство этого. Не следует больше повторять за Вортманом: «То, что принимают за г
опухоль, это склеившиеся или растянутые кишечные петли по соседству с опухолью». Лучше послушаем тех, кто констатировали этот симптом.
 Кеню: «Последний и не менее важный симптом дает нам пальпация живота.
 Э т о—н ахождение чрезвычайно твердой опухоли,
 более твердой, чем какая угодно иная. Я имел очень ясно
ощущение этой твердости и, может быть, в будущем этого будет
для меня достаточно, чтобы поставить диагноз».
 Делаженьер при заднепроходном исследовании чувствовал «твердое, тяжелое, подвижное тело в Дугласе», но колебался: «Сомнения нет—это препятствие;
но какого рода?»
 / Гийемен после влагалищного исследования говорит: «Очень высоко в левом
своде прощупывается круглое малоподвижное тело величиной с большую
сливу, поверхность которого не повсюду гладка. Прикосновение пальца к этому
телу вызывает сильную боль».
 1 Процитируем несколько: Кеню, Потра (Potherat), Делаженьер (Delageniere), Bepap
и Арно (Arnaud), Ламар и Ларже, Коше (Cochez), Гийом, Гийемен, Санти и Гейтц, Пра, Франсуа, Виллар, Бержере (Bergeret), Гельрен (GueUerin) и др.

ПРИЗНАКИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
 181
 Пра «внезапно» во время осмотра прощупывает «голубиное яйцо» в правом
подреберье.
 Мы могли бы привести еще примеры, еще цитаты. Поэтому не следует
считать исключительно редкими те случаи, когда пальпация и внутреннее исследование дают возможность найти опухоль, которую такие крупные клиницисты, как Кеню и Делаженьер, может быть, не подумали определить, но,
несомненно, ощущали.
 Наоборот, надо не забывать, что этот желчный камень, величиной с маленькое куриное яйцо, задерживается почти всегда в тонких кишках или в конце
их, около слепой кишки,—следовательно, в правой подвздошной впадине или
за слепой кишкой, часто в тазу (я прочитал 12 наблюдений, где он был найден
при влагалищном или прямокишечном исследовании).
 Когда перед нами пожилая женщина, страдающая непроходимостью кишок,
с анамнезом, указывающим на возможность прохождения желчного камня, то
мы станем искать камень в животе. Мы будет вознаграждены за эти поиски и
притом чаще, чем это думали до сих пор. Поищем в пупочной области, в правой
подвздошной впадине, не забудем сделать влагалищное и прямокишечное исследование. Ответ может быть получен на кончиках наших пальцев, он может быть
совершенно ясным и ярко осветить трудный и до этого крайне неясный клинический вопрос. Нет ничего лучше примера—и вот еще два.
 Первый принадлежит Коше и сообщен Окинчицем. Производится влагалищное
исследование. «Таз больной приподнят. Отодвинув как можно больше кверху
дугласов свод и стараясь проникнуть как можно глубже, мы, наконец, ощущаем
кончиками пальцев в животе далеко от скелета таза, позади матки, очень твердое, круглое, чуть подвижное тело. Всякая попытка пошевелить его вызывает
у пациентки сильные боли. Все-таки мы стараемся, насколько возможно, сдвинуть его с места, и нам кажется, что это нам до некоторой степени удалось».
 Вот прекрасный клинический осмотр. Так как и опрос был хорош, то отсюда
должен сам собой последовать диагноз: «явления непроходимости кишок с точной симптоматологией желчнокаменной болезни в анамнезе, несомненное констатирование присутствия инородного тела, „болтающегося" среди кишок,
позволяет нам утверждать, что вероятной причиной непроходимости кишок
является крупный желчный камень».
 И на следующий день отошел большой желчный камень весом в 22 г. Окин-
чиц добавляет: «Коше, должно быть, действительно удалось мобилизовать камень при пальцевом исследовании, потому что последовало самопроизвольное
отхождение его. Это был уже восьмой день непроходимости, и больная была так
стара и уже так слаба, что врачи отказались не только от операции, но даже от
рентгенографии».
 Теперь приведем наблюдение Бурда.
 «Женщина, 73 лет, поступает в больницу 16 июня 1925 г. с диагнозом: непроходимость кишок. Уже с неделю или две она жалуется на боли в животе, на тошноту, на отсутствие аппетита и на общее недомогание. Пять дней назад у нее
случился приступ явной непроходимости кишок со вздутием живота, заметной
перистальтикой, задержкой кала и газов, рвотой зеленого цвета, при пульсе
120—130. Жара не было. Приступ длился 36 часов, потом все пришло опять в порядок. В течение последовавших четырех дней кишечные отправления были не
совсем исправны. Отошло несколько кусочков кала, незначительное количество
газов. При поступлении в госпиталь живот плоский, без выпуклости, без видимой перистальтики. При пальпации стенки живота жирны, дряблы, слабы, легко
вдавливаются. Осмотр вызывает боли во всем животе и обнаруживает нечто
весьма существенное в области пупка: сантиметрах в 5 слева от пупка и несколько ниже его прощупывается тело величиной с небольшой мандарин, очень
твердое и подвижное, болезненное при пальпации. Это тело можно захватить

182
 ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 большим и указательным пальцами и приподнять. То был желчный камень
весом в 43 г. Он находился в тонких кишках, как это и распознал Бурд».
 Мы обладаем признаком^ от которого уже больше нельзя отказываться.
Желание найти опухоль встречается значительно реже, чем сама опухоль.
И вовсе нет надобности часто прибегать при этом к наркозу, предложенному
Визингом (Wising).
 , Если вздутие живота очень велико, напряженно, болезненно, если стенки
живота жирны, толсты, то ощупывание очень часто может не дать никакого
результата. Но как часто живот бывает достаточно мягким, вздутие—умеренным, больная—терпеливой и хорошее исследование—возможным!
 Будем всматриваться при боковом освещении и притом долго, если надо,
в то место, где замирает кишечная перистальтическая волна.
Попросим больную указать самую болезненную точку, положив
руки плашмя, начнем снова ощупывать весь живот постепенно, методически,
не торопясь, мягко, главным образом справа, как при аппендиците. Если ничего
не окажется, то сделаем влагалищное, или, лучше, несколько влагалищных исследований, поищем в сводах, в Дугласе, где Берар
нашел опухоль, в Дугласе, где Ламар и Ларже нашли желчный камень, в левом,
где Коше нашел свой. Сделаем ректальное исследование.
 Если мы по окончании осмотра имеем триаду: старая женщина с холели-
тиазом в анамнезе, непроходимость кишок, твердая опухоль—наш диагноз
почти превосходен. Но и тут еще возможны ошибки.
 3. 	ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ
 Если придерживаться схемы Цегефон Мантейфеля: закупорка =очень активной перистальтике и все увеличивающемуся метеоризму, и ожидать ее наступления, то диагнозы ставились бы с большим запозданием. Есть много случаев,
где нет ни вздутия, ни перистальтики, где приходится на основании одной тольк®
простой задержки стула и характера рвоты заподозрить или утверждать, что
в данном случае имеется непроходимость.
 Перейдем к более важному указанию.
 Тенгволл, сразу заинтересовывая нас, начинает следующим образом свой
превосходный, недавно напечатанный (1924) труд о диагнозе желчнокаменной
непроходимости:
 «Я должен указать на несколько признаков, которые еще не были достаточно изучены. Благодаря этим признакам я мог распознать желчнокаменную
непроходимость до операции или до того, как желчные камни выделялись естественными путями. С 1919 до 1921 г. я видел четыре случая. Три из них я оперировал. За четвертым я наблюдал день за днем до отхождения камня. Два случая
из числа оперированных оставались под моим наблюдением день или два до
операции, и я убедился, что клиническая картина этого страдания типична
или по крайней мере может быть типичной».
 Мы выбираем его первую больную как образец ценного, поучительного
анамнеза: два года назад—печеночные колики, за 15 дней до появления непроходимости—тяжелый приступ острого холецистита, накануне заболевания—
ужасающий приступ боли. Очень ясно выражены все три момент а—д а в-
нишний холелитиаз, явления, подготовляющие
холецистит и перихолецистит, и, наконец, начавшаяся
непроходимост ь—в том именно виде, в каком мы желали бы получать
эти сведения из опроса больных.
 Но не в этом сущность труда Тенгволла. Он желает главным образом обратить внимание на «изменчивость симптоматологии непроходимости», на развитие болезни.
 «Внезапное начало с сильными болями в верхней части живота. Быстро поя¬

ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ
 183
 вляется рвота, сперва содержимым желудка, а затем—кишечника. Это — признаки высокой непроходимости.
 «Боли и припадки рвоты длятся несколько часов и понемногу проходят.
Больной чувствует большое облегчение; иногда ему кажется, что он уже совершенно здоров».
 «После некоторого промежутка, длящегося от 1 до 2 часов, а иногда до полу-
суток и больше—снова возобновляются симптомы непроходимости. Боли за
это время могут опуститься в нижнюю часть живота, локализоваться в левой
или в правой стороне его. Снова появляется дурно пахнущая рвота вязкой и желтоватой жидкостью. Затем и этот приступ
проходит. Клизма и прием слабительного
могут дать некоторый эффект.
 «После этого периода, тоже более или
менее продолжитёльного, опять появляются боли в животе, теперь уже сравнительно менее интенсивные. Рвоты нет. Боли продолжаются, то усиливаясь, то
ослабевая, и понемногу проходят. Больному снова лучше, он даже чувствует себя
в состоянии что-нибудь съесть. Затем,
спустя сутки, снова возобновляется приступ, но еще с большей силой, чем вначале. Рвота теперь почти беспрерывна и
становится фекалоидной. Общее состояние
изменяется к худшему, пульс поднимается
до 100. Вздутия, однако, нет, и нет ясно
выраженной местной боли. Этот припадок
также может пройти и дать отдых измученному больному. Сейчас больной находится в полной прострации, он истощен
отсутствием питания и всасыванием токсического содержимого кишечника. Может быть, имеются уже и симптомы перитонита. Но вскоре возобновляется фекалоидная рвота, а затем она становится беспрерывной.
 «Очень часто больных доставляют в больницу в этой именно стадии болезни
или, вернее, доставляли в прежнее время. Вот почему, просматривая наблюдения, не находишь в них подробных описаний приступов непроходимости, их
вариаций. В этих историях болезни поражаешься случаями, где между внезапным появлением болезненного приступа и поступлением в больницу проходило
по нескольку дней и только в больнице подтверждалась закупорка кишок и производилась операция. И, конечно, следствием этого была повышенная смертность».
 Тенгволл совершенно прав, настаивая на колебаниях закупори и: день легче, день хуже, потом снова легче и т. д.
Это одна из слишком часто забываемых особенностей этой болезни, и особенность, чаще всего вводящая в заблуждение, потому что при такой болезни, как
непроходимость кишок, врач привык видеть, что симптомы со дня на день правильно и быстро ухудшаются.
 Тенгволл мимоходом упоминает о работах Наунина, Каревского, Бредбери
{Bradbury), которые уже указывали, что желчнокаменная непроходимость есть
непроходимость «неполная и изменчивая». Он находит эти особенности в наблюдениях Гедлунда (Hedlund) и Визинга, но когда он утверждает, что «ничего
еще не было сказано об этой ее изменчивости», то он забывает все, что было написано по этому поводу, в частности, во Франции, а также и в других странах.
 Рис. 97. Острая закупорка желчным
камнем: контуры его обозначены пунктиром. Обнаружены кишечные язвы и
прободения (Франк, Мартен).

184
 ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 Перемежающиеся припадки желчнокаменной непроходимости уже были указаны, подчеркнуты Меркленом (Merclen),
Моссе (Mosse) в его диссертации в 1885 г., Кирмиссоном и Рошаром. «Есть случаи, где ход болезни как бы прерывается и где после кажущегося выздоровления
снова возобновляются приступы. Одной из особенностей желчнокаменной непроходимости является перемежающийся характер приступов. Этот симптом, на
который обратили внимание врачей сначала Брайнтон, а потом Мерчинсон
(Murchinson), вызывается продвижением желчного камня по кишечнику. Рвота
появляется тотчас же после того, как непроходимость становится полной,
и быстро делается фекалоидной; но вот особый признак: она может перестать
 быть фекалоидной, что видно
из наблюдения
ван дер Биля
(Van der Byl)».
 Кеню снова
вернулся к этому вопросу: «Появляется приступ непроходимости, но понемногу он ослабевает или проходит совершенно, а затем появляется снова; иногда
присутствуешь при серии припадков, следующих непрерывно один за другим. Эти формы непроходимости
описаны впервые Каревским, и этим перемежающимся
припадкам со спокойными промежутками, этим фазисам
закупорки и частичной раскупорки было присвоено название синдрома Каревского. У одной из больных Ка-
ревского, после припадка печеночных колик, появляется
фекалоидная рвота. Ей ставят клизму. После стула
больной становится лучше. Пять недель спустя—такой
же припадок и отхождение большого желчного камня».
 Нам надо твердо запомнить следующее: всякая
непроходимость протекает приступами. Даже в то
время, когда ущемление постепенно усиливается, все
же бывают безболезненные промежутки. Но
при желчнокаменной непроходимовременно стихают одни болезнен-
Тут могут появиться и стул, и г а-
 Рис. 98. Желчные камни, вызвавшие непроходимость. Нижний был
яричиной изъязвления
и прободения кишечника (Франк, Мартен)
(см. рис. 97).
 сти не только
ные припадки,
зы, может исчезнуть ивздутие, может прекратиться и фекалоидная рвота, т. е. настанет полное
подобие выздоровления.
 Я был введен в заблуждение в одном случае, который я опишу, со столь несомненными признаками улучшения, что я позволяю себе подчеркнуть этот, если-
можно так выразиться, капризный характер болезни. Вы ожидаете появления все более ясных признаков тяжелой непроходимости тонких
кишок. Но их нет. Иногда вы видите только симптомы сужения то полного,
то неполного. Будь мы более уверены в диагнозе желчнокаменной непроходимости, мы бы знали, что пока желчный камень не выделился, не может быть
и речи о выздоровлении. Фоллиассон (Foiliasson) сказал: «Эта непроходимость
имеет периоды: боли, прерванное продвижение и тяжелая интоксикация».

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
 18&
 4. 	КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
 Часто ли маскируют аномалии развития обычный тип? Мы этого не
думаем.
 Бывают крайне острые случаи: больная Наунина погибла в 30 часов,
Шлепфера—в 3 дня. Есть острые случаи, правильно развивающиеся и кончающиеся или излечением, или смертью в 8 или 10 дней. Керте, личный опыт
которого, повидимому, очень велик (15 случаев), говорил, что непроходимость
была полной даже тогда, когда течение ее казалось капризным.
 Вот прекрасный пример острой формы (наблюдение Делаженьера, сокращенное).
 «Мария..., 61 года, поступает в больницу 22 декабря 1912 г. по поводу закупорки кишок.
 «До 32 лет она была более или менее здорова, но, начиная с этого возраста,
у нее появились мигрени и от времени до времени диспептические расстройства,
боли в желудке и головокружения-
 «В 1911 г. она внезапно почувствовала сильнейшую боль подложечкой,
несколько правее желчного пузыря. Боль эта длилась несколько секунд, потом
исчезла. Припадки эти начали повторяться. Не было ни желтухи, ни обесцвечивания кала, но моча иногда становилась темнокрасной. Во время припадков
боль отдавала в плечо. Больная в продолжение 15 дней не могла подняться
с кровати. Затем она снова начала работать, но прежнее здоровье к ней больше
не возвратилось. Все оставалось в таком же положении до 13 декабря 1912 г.
 «В ночь с 13-го на 14 декабря 1912 г. она вдруг снова почувствовала приступ
сильной боли в области желчного пузыря, отдававшей в спину и правое плечо,
и не могда удержаться от криков. Боль то обострялась в течение нескольких
минут, то успокаивалась и потом снова обострялась. Клизма. Днем 14-го был
стул, но тотчас же после этого живот у нее вздулся, и боль разлилась по всему
животу. Начиная с этой минуты больше не было ни стула, ни газов. 15-го началась рвота сначала пищей, потом она стала зловонной и фекалоидной. Больная
оставалась в том же тяжелом состоянии до 22 декабря.
 «Осмотр 23 декабря. Больная дошла до крайнего истощения. Ее все время
рвет. Живот растянут до последней возможности, но без определенной болевой
точки. Пульс 130, малый, кожа липка, цианотична, конечности холодны. Делаю
прямокишечное исследование и чувствую в тазу твердое тело, которое я приподнимаю и которое падает обратно на мой палец. Опухоли я не нахожу. Считаю необходимым произвести пробную лапаротомию, чтобы опознать находящееся в тазу инородное тело. Оперирую немедленно. Оказывается огромный
желчный камень, ущемившийся в тонких кишках, приблизительно в 20 см от их
конца. Больная выздоровела через две недели».
 Надо ли различать две формы: острую и хроническую,
как это делают Госслен (Cosselin), Дагрон и Гайяр? В действительности начало
болезни внезапно. В первый день она производит впечатление острой непроходимости. Керте, который наблюдал 15 случаев, Барнар (Barnard)—8, Роберт
Леек—5,—все указывают на внезапность припадка и на быстроту развития.
 Сколько времени могут длиться эти ухудшения и улучшения? Вместо того,
чтобы заниматься этим подсчетом и допустить ухудшение припадков болезни
вследствие нашей нерешительности и откладывания, гораздо лучше оперировать
во-время.
 Это подтверждает и наблюдение Мариона.
 «70-летняя женщина внезапно заболевает закупоркой кишечника. По моему
указанию ее перевозят в клинику. Ввиду общего хорошего состояния ее я советую электрические клизмы. Первые клизмы не принесли никакой пользы, но
так как состояние ее не ухудшилось, их продолжали делать (три раза в день),
и после пятой клизмы кишечник подействовал, и вздутие живота совершенно

186
 ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 опало. В ближайшие дни закупорка, хотя и не в столь тяжелой форме, появилась снова. Было ясно, что причина осталась, что что-то задерживает продвижение кала. Произвожу операцию и тотчас же нахожу твердое тело в поперечной
кишке. Бесполезно говорить вам, что до операции я думал о раке. И я был чрезвычайно доволен, найдя вместо него очень крупный желчный камень, который
я и удалил».
 Периоды затишья вводят врача в заблуждение
и заставляют его терять время, меняя диагноз так, что часто к моменту операции больной находится в безнадежном состоянии (по статистикам Наунина и
Гийома из общего числа 37 операций 25 были произведены на пятый день после
начала заболевания).
 Больная Берара и Арно долго не соглашалась на операцию. Ее расстройства
казались симптомами неполной закупорки, но вскоре состояние больной внезапно ухудшилось и стало безнадежным.
 «Этажные» форм ы, где камень вызывает болезненность по всему пути
своего следования и где один камень следует за другим, не представляют большого интереса.
 Вялые формы (синдром Каревского) с чередующимися полной непроходимостью и частичной проходимостью встречаются очень часто. Больная
Мордре (Mordret) умерла, проболев 6 недель, больная Вилькинса (Wilkins)—
11 недель. Периоды затишья чрезвычайно опасны тем, что за это время успевают
назревать осложнения: прободения кишечника, внедрения (Шлепфер), завороты и т. д. Если при таком вялом течении болезни и явлениях хронической
непроходимости имеется и опухоль, то перед нами псевдоопухолевая непроходимость (forma pseudo-neoplasique).
 Наблюдение Е. Кеню дает представление об этой непроходимости.
 «22 февраля с. г. я был спешно вызван в Нейи к пожилой, 58-летней,
женщине, у которой был приступ сильнейшей боли в животе и рвота.
 «Я нашел больную в постели—женщину, повидимому, очень похудевшую,
жалующуюся на боль в надчревной области и левом подреберье. Безостановочная обильнейшая рвота желчью и всем, что она выпивала, переполняла тазы.
В таком состоянии она находилась уже четвертый день. Позавчера она еще имела
стул. Вчера еще отходили газы. Пульс был мал, част. Лечивший ее врач предположил опухоль в желудке из-за беспрестанной рвоты и крайнего вздутия
исключительно в надчревной области, которое он констатировал несколько раз.
 «Я нашел живот больной мягким, невздутым, почти неболезненным, не реагировавшим на исследование. Сейчас не было и следа опухоли или припухлости
в надчревной области, но в левом подреберье очень глубоко прощупывалась
твердая опухоль, очень болезненная при пальпации, величиной с голубиное
яйцо. Я поставил диагноз—препятствие в тонких кишках, расположенное,
вероятно, на месте перехода двенадцатиперстной кишки в тощую. Ввиду плохого состояния здоровья больной, начавшего ухудшаться уже с прошлого
июня, ее исхудания и постоянных расстройств пищеварения я принял опухоль
за неоплазму (о желчном камне я и не подумал) и высказался за необходимость
гастроэнтеростомии.
 «Больную доставили в госпиталь только на другой день, 23 февраля, к концу
приема, когда меня уже там не было. Ее осмотрел тотчас же мой интерн Гузель.
Вид у нее был плохой, беспрерывная рвота желчью, очень сильные боли в животе. Пульс колебался между 120 и 140. Температура 36°. Мочи не было со вчерашнего вечера. Живот оставался мягким. Мне передали все это по телефону.
Я посоветовал пригласить г. Дюваля. Дюваль нашел конечности уже холодными, пульса нельзя было сосчитать—словом, больная была в таком состоянии, что он не решился на общий наркоз, а прибегнул к местной анестезии.
 «Он думал было наложить заднюю гастроэнтеростомию, но в тот момент,
когда он разыскивал тощую кишку, он почувствовал твердое тело: в опухшей,

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
 187
 посиневшей петле тонких кишок оказался огромный желчный камень весом
в 55 граммов.
 «Больная умерла 6 марта. Вскрытие: двенадцатиперстная кишка и желчный
пузырь сообщались отверстием величиной в одно су (приблизительно гривенник).
 Есть очень много аналогичных наблюдений. Эльснер (Eisner) принял это
заболевание за рак привратника, Оуэн (Owen)—за рак слепой кишки. Бурд,
заподозрив рак толстых кишок, сделал рентгенограмму, Марион (Marion) также
-предположил в одном случае рак толстых кишок. Санти1 и Гейтц приводят два
прекрасных примера: у одной из больных «оказался очень большой желчный
.камень, остановившийся в последней трети тонких кишок, утолщенных в этом
.месте, отвердевших и походивших на новообразование». Одним из самых поразительных случаев является случай Томпсона (J. Thompson). Во время операции
по поводу острой закупорки двенадцатиперстной кишки
он нащупывает твердое тело, которое принимает за большой иноперабильный рак и уже собирается наложить га-
строэнтеростомию, как вдруг крупный желчный камень (это
м было «твердое тело») выталкивается из кишки в желудок.
 Мы можем, следовательно, выделить молниеносную форму, острую, вялую, ложно-
опухолевую. Но для всех этих форм общим является их перемежающийся характер.'
 Мы уже посвятили достаточно внимания этой особенности.^
 Прибавим, что ни при какой другой болезни нет столь с
виду безнадежных и благоприятных прогнозов и столько
возможных ошибок: думают, например, что больной уже
умирает, что операция невозможна, и он выздоравливает
самопроизвольно; уверены, что вот он начинает поправляться, а он умирает; оперируют больного, судя по всему,
крепкого—он умирает; оперируют умирающего, полутруп—
он воскресает. Гейерен (Guillerin), в течение года внимательно следивший за одной больной и нашедший у нее в свое
время твердую яйцевидную опухоль, однажды был спешно приглашен к ней по поводу такой тяжкой непроходимости (пульс 140, недержание мочи), что вызванный по его настоянию хирург нашел, что об операции не может быть и речи, так как она умирает: «На следующий день родные радостно заявляют ему, что больной стало гораздо лучше
после очень тяжелой мучительной ночи; утром из заднего прохода у нее выделился огромный желчный камень, с небольшое куриное яйцо, и после него
огромная масса кала».
 Случай Дугласа-Уильсона (Douglas-Wilson):
 «Женщина, 63 лет, 3 марта 1926 г. вдруг почувствовала очень острую боль
во всем животе. В то же время появилась желчная рвота. В ближайшие дни
все это понемногу успокоилось, но стул стал скудным и неправильным. 8 марта
новый припадок и снова рвота. Вечером боли исчезли. Полная задержка кала
и газов. Фекалоидная рвота. Большое вздутие живота. Диагноз—непроходимость кишок, но, ввиду слишком тяжелого состояния больной, ее не решаются
оперировать. На следующий день, 11 марта, у больной выделился через прямую
кишку огромный желчный камень. Выздоровление».
 У больной в анамнезе холелитиаз; было много припадков печеночных колик
с обесцвечиванием кала и темной окраской мочи.
 1 Во время доклада Санти в Лионском хирургическом обществе Тессье (Tessier) напомнил
случай Полосона, где во время операции, произведенной на кухонном столе, у больного
был найден огромный желчный камень, застрявший в первом отделе двенадцатиперстной
кишки. До осмотра, Бувре думали, что у больного рак желудка.
 Рис. 99. Камень
кишечного происхождения. Это—
 принятый в качестве лекарства в огромном количестве
уголь, явившийся
причиной острого
заворота (случай
Пра из Ниццы).

188
 ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 Морис (Могice) оперирует трех больных. Та, которая казалась умирающей
(пульс 150, температура 39°, сухой язык, анурия, холодные конечности), выжила.
 Рецидивирующая форма, без сомнения, встречается исключительно редко, но все же встречается; доказательством могут служить случаи
Волауера (Wohlauer) и все те случаи, которые я привел выше [случаи Брентаж>
(Brentano), Джанелли, Доунса, Гольдаммера, Гилле]. Волауер оперирует женщину, 69 лет, по поводу желчнокаменной непроходимости и вылечивает ее.
Спустя год она снова заболевает непроходимостью. Операция. Петля тонких
кишок приросла к рубцу, оставшемуся от первой операции, и в этом месте
другой желчный камень, величиной с орех, закупорил кишечник.
 Чтобы напомнить вам топографическое разнообразие локализаций желчнокаменной непроходимости, я приведу данные Люттеротти (Lutterotti), собравшего случаи непроходимости, оперированные за 20 лет в клинике Будингера
(Budinger), три случая желчнокаменной непроходимости у конца тонких кишок, два случая непроходимости с заворотом, один случай непроходимости
с прободением свободно лежащим в брюшной полости желчным камнем, один случай непроходимости
вследствие ущемления (после аппендэктомии) в послеоперационном грыжевом отверстии, два случая стеноза
привратника желчными камнями, два случая закупорки толстых кишок желчными камнями.
 5. 	ДИАГНОЗ
 Кирмиссон и Рошар, установив очень часто обнаруживающуюся недостаточность диагноза, выразили следующее пожелание: «Клиницисты должны
приложить все усилия, чтобы расширить наши знания в этом направлении».
 Посмотрим, насколько их пожелание осуществилось. Но раньше повторим,
еще раз то, что полезно знать для постановки правильного диагноза:
 1) симптомы острой непроходимости кишок вследствие закупорки: вздутие, перистальтика и боли, сперва диффузные,,
затем фиксированные;
 2) симптомы. непроходимости тонких кишок:
ранняя рвота, часто фекалоидная, олигурия;
 3) главные этиологические моменты: старая женщина
с явным или скрытым холелитиазом в прошлом, недавно перенесшая тяжелый
приступ болей в животе;
 4) физические признаки: обнаружение твердой опухоли (при
пальпации или влагалищном исследовании), наиболее твердой из всех существующих;
 5) характер течения: внезапное начало, пугающее -больного,,
 затем периоды затишья и возобновления приступов, чередующихся, смотря по
заболеванию, более или менее быстро.
 Проверим теперь, часто ли удавалось клиницистам распознавать это заболевание, и начнем ли мы прозревать после той слепоты, с которой мирился Мэйо-
Робсон (Mayo-Robson), вполне соглашавшийся со следующими словами Гетчинсона (Hutchinson): «Можно ли распознать случаи непроходимости, когда
тонкие кишки закупорены желчным камнем? Можно высказать только предположение, но не больше. Если случай свежий, то можно заподозрить тяж, заворот, внутреннее ущемление.
 «Также, по-моему, шаток диагноз в большинстве тех случаев, где во время
операции находят желчный камень. Диференциальный диагноз невозможен
потому, что симптомы одни и те же. Тут почти ничто не может нам помочь,.

ДИАГНОЗ
 189
 кроме истории предшествовавшего периода болезни, симптомы которого могли
указать на заболевание желчного пузыря. Она очень часто, я думаю, в большинстве случаев, остается неизвестной.
 «В затяжных случаях или при хроническом препятствии желчнокаменная
непроходимость ничем не отличается от случаев непроходимости, вызванных
другими причинами.
 «Обычно невозможно—и для меня в том числе—распознать закупорку кишок
желчными камнями».
 Но однажды тот же Мэйо-Робсон, благодаря собранному им анамнезу, отваживается поставить диагноз желчнокаменной непроходимости и так твердо
уверен в нем, что отказывается от операции и ожидает полного продвижения
камня.
 «В одном случае у женщины, 65 лет, я был настолько убежден в закупорке
желчным камнем, что ограничился выжиданием и опием. По истечении 15 дней
внезапно наступила полная ремиссия, и больная выделила большой желчный
камень. Здесь нельзя было сомневаться в причине заболевания благодаря повторявшимся много лет припадкам болей в области желчного пузыря, за которыми последовали признаки перитонита в правом подреберье, а затем непроходимость кишок».
 Правильные диагнозы теперь уже больше не редкость. Сулигу, узнав
из опроса о бывших раньше печеночных приступах у своей больной, распознает желчнокаменную непроходимость, оперирует и вылечивает ее. Равным образом Боде (Baudet) оперирует в первый же день заболевания больную 49 лет,
страдавшую 17 лет холелитиазом.
 Сильная боль, рвота, задержка кала и газов, центральный метеоризм. «Откладывая операцию, я рискую произвести ее слишком поздно». Удаленный желчный камень был величиной с маленькую фалангу большого пальца взрослого
человека. Послеоперационный период прошел прекрасно по двум причинам:
во-первых, общее состояние больной было хорошее и, во-вторых, состояние
стенок кишечника дало возможность сделать прочные швы. «Камень не закупоривал герметически кишечника, так что стенки кишок свободно скользили
поверх него».
 Боннио (Bonniot) распознал свой третий случай благодаря тому, что ему
удалось правильно истолковать острый болезненный приступ в правом подреберье, незадолго до того предшествовавший непроходимости и бывший клиническим отражением перехода желчного камня в кишечник. Г. Пайар и Пенар
распознали заболевание и вылечили свою больную: им было известно, что за
■8 месяцев до того она страдала холециститом (рентгенограмма была положительна). «Если бы я мог расспросить свою больную подробнее, чем я это сделал,
я нашел бы причину непроходимости»,—говорит Арто, впрочем, вылечивший
эту больную, которой был 81 год.
 В этих случаях диагноз был поставлен благодаря тому,
что в анамнезе оказывался холелитиаз. Но вот случай,
распознанный на шестой день на основании факалоидной рвоты. «Больная очень
спокойно рассказывала историю своей болезни. Не было ни метеоризма, ни
сокращения мышц живота. Иногда она жаловалась на обострение болей, и
тогда были слышны кишечные шумы, но без видимых сокращений. Фекалоидная
рвота... Благоприятны те случаи, где нет закупорки. Вследствие спазма находящейся ниже желчного камня части кишечника жидкое содержимое проходит
вверх между стенкой кишки и желчным камнем. Кажется, что у моей больной,
оно так и было на шестой день после начала заболевания» (Матье).
 А вот примеры диагнозов, поставленных благодаря тому, что удалось распознать желчный камень.
 Случай Потра: «Женщина, 70 лет, доставлена в больницу «Доброй помощи»

190
 ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 по поводу непроходимости кишок. Задержка кала и газов длится уже несколько дней. Болей нет, живот не вздут, пульс удовлетворительный, рвоты нет.
Она оставалась два дня под наблюдением и, казалось, должна была бы поправиться без операции.
 «На третий день с утра фекалоидная рвота. Следуя наставлениям моего учителя Трела, я хочу поставить диагноз, хотя бы приблизительный. Отсутствие
вздутия, явная пустота толстых кишок, первое появление боли вокруг пупка
и над ним дали мне возможность тотчас же установить, что препятствие находится в тонких кишках. Но, методически ощупывая живот больной, я почувствовал очень ясно, что в нем по срединной линии несколько выше лобка находится
какое-то небольшое твердое тело, напоминающее собою ограниченное новообразование кишки. Все-таки я не остановился на мысли об органической опухоли
по двум причинам: во-первых, такие опухоли очень редко встречаются в тонких
кишках; во-вторых, у больной не было никаких патологических явлений до
обнаружения симптомов непроходимости кишок. Таким путем я дошел до более
или менее вероятного диагноза желчнокаменной непроходимости».
 Вот еще один пример (Ламара и Ларже) диагноза, поставленного благодаря
хорошо собранному анамнезу и всестороннему, полному исследованию: «Живот
очень вздут и выпячивается в середине, что заставляет предположить непроходимость тонких кишок. Он слегка следует за дыхательными движениями.
Перистальтики в нем незаметно. Он напряжен, но еще несколько податлив.
Кишечник, кажется, не переполнен, нет шума плеска, нет притупления в отлогих отделах, ни фиксированного, ни подвижного. При влагалищном исследовании находят подвижную матку малых размеров и в правом своде круглое
тело, которое удается сдвинуть с места, довести до боковой стенки таза и там
определить правильность его формы, каменную твердость и величину—с большой орех. Прибавим: в анамнезе—печеночные колики. Диагноз—желчнокаменная непроходимость».
 Припомним подобное приведенному выше наблюдение Коше—тоже пример
прекрасного клинического распознавания—и отметим, что Флинт утверждает,
что он распознал желчнокаменную непроходимость кишок
в своих последних четырех случаях.
 Все эти наблюдения являются как бы благоприятными ответами на приведенное нами выше пожелание Кирмиссона и Рошара. Этот прогресс мы можем наблюдать даже в самом ходе мысли одного и того же клинициста. Пра видит в первый раз закупорку кишечника желчным камнем. Болезни он не распознает,
и это его очень огорчает. «Наученный этим опытом и видя у двух других больных точно такие же симптомы, как и в первом случае, я уже мог распознать причину закупорки кишок. Старая болезнь печени, затем симптомы высокой непроходимости, т. е. плоский живот, постоянная рвота, ранняя олигурия, полная
дегидратация больных, некоторая подпеченочная резистентность у одной из моих
больных, у другой присутствие инородного тела, обнаруженного ощупыванием (так мало был вздут живот)—все это дало мне возможность поставить
предварительный диагноз желчнокаменной непроходимости кишок, подтвержденный операцией».
 В других случаях распознавание было затруднено ущемленной грыжей или
вклинившейся опухолью. Вот два таких случая, которые полезно привести
здесь для лучшего клинического понимания непроходимости кишок вообще
и, в частности, желчнокаменной непроходимости.
 Первый—случай Овре: «В четверг утром я был приглашен к больной, 70 лет,
заболевшей несомненной непроходимостью кишок без предшествующих острых
припадков. Нахожу у нее невправимую, болезненную пупочную грыжу. Я приписываю все заболевание этой грыже и решаю немедленно оперировать. Конечно, я произвожу грыжесечение, но после того, как я освободил все находившееся
в грыжевом мешке кишечные петли, я не нашел в нем ничего, что могло бы мне

ДИАГНОЗ
 191
 дать право приписать явления непроходимости этой грыже. Решаю исследовать
весь кишечник и нахожу в тонких кишках инородное тело, очень твердое, яйцевидное, закупорившее кишечник и, без сомнения, бывшее причиной болезненных явлений»1.
 Второй случай—Лере (Leuret).
 Больная, 54 лет, поступает в больницу 24 декабря 1925 г. с симптомами закупорки кишок. Она уже два месяца жалуется на боли, иррадиирующие в прямую кишку, и на запор, становящийся все более упорным.
 При осмотре автор находит большую фиброму матки и ставит диагноз:
фиброма, сдавливающая прямую кишку. 25 декабря—операция: удалив фиброму
и очищая малый таз, хирург наталкивается здесь, у конца сигмовидной кишки,
на твердую опухоль с неправильными контурами, которая, вероятно, была
причиной запора.
 Он закрывает живот, откладывая резекцию до следующей операции, и тут
же производит исследование прямой кишки у больной, находящейся еще под
наркозом. Палец его наталкивается на чрезвычайно твердое тело, закупоривающее весь просвет кишки. Ему кажется, что это кусок дерева, и он тотчас
же пробует удалить его через прямую кишку. Только с трудом удается вывести
его сквозь слишком узкий для него задний проход. Оказалось, что это большой
желчный камень, похожий на колпачок с выпуклостью, обращенной кверху,
большим количеством отростков и двумя сквозными отверстиями, благодаря чему у больной не было полной непроходимости.
 Я цитировал все эти примеры, потому что не все еще хорошо знают этот
вопрос и потому, что желчнокаменная непроходимость кишок по несложности
повреждений и такой же несложности операции, кажется, должна была бы быть
тем видом закупорки, где легко оказать помощь. Главным образом я хотел заставить факты говорить за себя и показать, как клиницисты борются с трудностями исследования.
 Что мы нашли полезного для нас на этом пути?
 Предшествовавший холелитиаз, раннюю фека-
лоидную рвоту, неравномерное течение, прощупывание желчного камня.
 Голлер (Holler) в 1913 г. составил список признаков, имеющих наибольшее
значение для диагноза. Этот список стоит сохранить. Вот он:
 1) пол: по преимуществу женщины;
 2) возраст: почти всегда старше 40, 50 лет;
 3) предшествовавшие заболевани я—печеночные колики
(последний приступ случился недавно и внезапно прекратился);
 4) закупорка кишок, часто постепенно усиливающаяся, с очень
интенсивной перистальтикой;
 5) п р и с т у п ы рвоты: желчью, потом калом;
 6) прощупывается опухоль, от времени до времени меняющая
свое место;
 7) постоянные изменения непроходимости то полной, то
неполной.
 Повторим еще раз причины ошибок:
 а) старой женщине, которая в своей жизни уже много раз болела и, может
быть, уже мало чему удивляется, не надо говорить ни о «старом запоре», ни о
«новом припадке печеночных колик»;
 б) с другой стороны, первый день иногда бывает тяжелее всех: когда припадок в первый раз несколько успокаивается, больной кажется, что она начинает выздоравливать, и ее оптимизм заражает окружающих;
 1 Шлепфер в 1923 г. опубликовал аналогичное наблюдение одновременного застоя
в пупочной грыже и закупорки кишки желчным камнем (комбинированная желчнокаменная
непроходимость).

192
 ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 в) если мы имеем дело с тяжелым, повидимому, брюшным синдромом и если
связь с холелитиазом ясна, то вспомним, повторим себе все тягчайшие осложнения желчнокаменной болезни: прободение желчного пузыря,
геморррагический панкреатит, непроходимость
кишок;
 г) если в анамнезе отмечены серьезные заболевания пищеварительного
тракта, если течение непроходимости тянется вяло, если «чувствуется» где-то
опухоль, то надо вспомнить о том, что есть формы, симулирующие новообразования, не терять надежды на то, что тут все-таки желчный камень, во всяком
случае не забывать, что рак тонких кишок встречается очень редко;
 д) если в анамнезе нет холелитиаза, то дело труднее: раньше всего надо
искать симптомы закупорки тонких кишок: незначительного
вздутия, олигурии, рвоты, становящейся быстро фекалоидной, затем признаки
закупорки, а не ущемления: перистальтики, не столько ясно выраженного симптома «шара» и т. д., и, наконец, искать желчный камень: если есть твердая
опухоль, диагноз ясен; если твердой опухоли нет, все же тут, вероятно, желчнокаменная непроходимость, потому что, если в 60—70 лет закупориваются
тонкие кишки, то почти всегда желчным камнем;
 е) случаи, где еще меньше данных: нет ни предшествовавших заболеваний
печени, ни опухоли, ни перистальтики, ни фекалоидной рвоты, а лишь одни
постоянные смены тяжелых припадков периодами обманчивого затишья—распознавание еще возможно на основании капризного течения этого заболевания;
 ж) но остаются самые темные случаи: ожирение, маскирующее симптомы,
вялая форма, невозможность пальпации; тогда у нас оказываются две возможности помочь себе: рентген и пробная лапаротомия. Я буду
говорить только о первом.
 I
 6. 	РЕНТГЕНОГРАФИЯ
 У меня был однажды очень трудный случай непроходимости кишок. Исследование больной не давало ровно ничего. Периоды затишья, обильнейшие опорожнения кишечника в то время легче вводили меня в заблуждение, чем теперь.
Я*распознал подострый панкреатит, но все-таки, чтобы быть спокойнее, я потребовал рентгенограммуи получил превосходное изображение заболевания, сразу ясно показавшее мне и непроходимость кишок,
и место ее, и причину.
 Помещаю раньше наблюдение в том виде, в каком его приводит Бремон в
своей диссертации.
 «В воскресенье 4 декабря 1928 г. я был приглашен к г-же Б., 49 лет. Лечивший ее очень опытный врач поражался непрекращающимися уже 10 дней припадками рвоты, вероятно, фекалоидной.
 «В первый день заболевания больная внезапно почувствовала боль в животе,
впрочем не очень мучительную. Боль была поперечной—выше пупка, вроде
рези. Больная оставалась на ногах и даже не думала о том, чтобы слечь. Появилась рвота, сразу с дурным запахом и обильная, но врач во время этого припадка не видел в нем ничего подозрительного в смысле угрожающего жизни
брюшного заболевания.
 «Я застаю больную в очень тяжелом состоянии. Пульс 130, под глазами
круги, заострившийся нос, сухой язык, крайняя олигурия.
 «Исследовать больную очень трудно вследствие ее ожирения.
 «Живот мягок, безболезнен, нет ни тимпанита, ни метеоризма. При глубоком ощупывании больная чувствует боль только вправо от пупка.
 «Расспрашиваю о предшествовавших заболеваниях: в прошлом году у нее
было несколько припадков печеночных колик, август она провела в Виши и
после сезона чувствовала себя все время хорошо.

Рис. 100. Рентгенограмма желчнокаменной непроходимости после
приема бариевой каши. Изображения задержки желчного камня
и спавшихся ниже него тонких
кишок одинаково отчетливы.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ
 193
 «Распознать припадок очень трудно, даже если в полной мере учесть
значение холелитиаза. Я не нахожу ни одного симптома прободения желчного пузыря и ни одного физического симптома непроходимости кишок: ни
тимпанита, ни перистальтики. По словам больной, абсолютная задержка стула
и газов длится уже 10 дней. Из расспросов окружающих выясняется, что
последнее не совсем верно.
 «Склоняюсь к мысли, что мы имеем дело скорее всего с подострым панкреатитом. Ввиду общего тяжелого состояния больной, резко выраженного ожирения, а также и того, что я был вызван так поздно, считаю необходимым вторично осмотреть больную, а пока назначаю промывание желудка, атропин, лед
на живот и капельные клизмы.
 «На следующий день рвота прекратилась, пульс 90. Еще через день начинают отходить газы, но незначительно. Внешний вид больной стал лучше, пульс
попрежнему 90. Физические симптомы все отрицательны—их нет. Требую рентгенограмму—это уже двенадцатый день с начала заболевания.
 «Рентгенолог (доктор Порше) телефонирует мне: «Закупорка тонких кишок».
 «Решаю произвести операцию, но с этого момента начали отходить кал и
газы—2, 3, 4 испражнения.
 «Я откладываю операцию, так как мне кажется возможным самопроизвольное излечение, столь желательное для жирной больной с толстыми брюшными
стенками.
 «Но на следующий день она при смерти: температура 39°, пульса почти нет,
руки и ноги холодны и синюшны, больная без сознания. Произвожу лапаротомию почти без наркоза. Удаляю из тонких кишок задержанный желчный камень
величиной почти с куриное яйцо. Больная погибает к Концу операции, которая
длилась 10—12 минут».
 При этой высокой непроходимости тонких кишок были налицо лишь одни
функциональные симптомы: боль, рвота, запор—и ни одного физического: ни
растяжения живота, ни тимпанита, ни перистальтики. Тяжелые припадки сменялись затишьем, и, казалось, что больная на пути к самопроизвольному излечению.
 Рентгенограмма тотчас же объяснила мне все: на ней ясно видны и место,
где остановился барий, и впереди него, впереди этой огромной непрозрачной
змеи, более светлая головка с прекрасно обрисованными овальными контурами: это желчный камень. •
 Почему же не было физических симптомов? Я понял это. Дело было очень
просто: больная была слишком толста. Но не только одно ожирение брюшных
стенок было виновато в том, что исследование живота не давало никакого результата. То, что я видел во время лапаротомии, объяснило мне причину: как
только я вскрыл брюшину, я ждал, что мне сейчас же придется бороться с расширенными кишечными петлями, рвущимися на свободу. Но я не видел ни
одной расширенной петли и одну минуту даже думал, что никакой непроходимости нет. Сальник необычайной толщины и веса тяжело ниспадал на тонкие
кишки, покрывая их толстой жировой завесой. Только после того, как я поднял
его вверх, показались растянутые кишечные петли. Он укрывал их от всякого
клинического исследования руками.
 Я не забуду этого. Жирный живот может давать притупление при непроходимости кишок. Петли тонких кишок могут ничем не дать знать о себе. Ожидать
обнаружения перистальтики, тимпанита, метеоризма—большая неосторожность.
Эти симптомы наблюдаются у худых. Не надо забывать, что у толстых их иногда
совершенно нет.
 Прилагаю к этому наблюдению описание превосходного исследования этого
случая в том виде, в каком я получил его от доктора Порше.
 «Во время первого исследования я старался найти возможные изменения проходимости толстых кишок. До клизмы—полное отсутст-
 13 Мондор. Неотложная диагностика, т. II

194
 ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 вне газов. Контрастная взвесь продвигается очень легко и обрисовывает целиком раму, образуемую толстыми кишками. Она проникает даже за баугиниеву
заслонку, по ту сторону которой конечные петли тонких кишок сохраняют нормальный калибр.
 «Второе исследование. В тот же самый день, через 3 часа после
* клизмы, больная проглатывает 400 г желобарина, но удерживает из них только
около 200 г. Я исследую ее вечером и вижу присутствие бария в слепой и восходящей кишке (остаток бария, введенного клизмой, выделился в течение дня),
некоторое количество его в желудке и огромный клубок явно расширенны^ петель
 Рис. 101. Острая непроходимость кишок, вызван-
Ая желчным камнем, остановившимся в тонких
 кишках.
 тонких кишок, повидимому, непосредственно прилежащих к
двенадцатиперстной кишке.
 Рис. 102. Желчный камень—виновник непроходимости, изображенной
на рис. 101 и рентгенограмме
(рис. 103).
 «В 8 часов вечера пробую ввести еще некоторое количество бария в желудок, чтобы исследовать его. Это оказывается невозможным—больная больше
не переносит его.
 «Третье исследование. Я рентгенографирую больную на следующий день. Попрежнему констатирую изображение растяжения тонких
кишок, особенно заметного слева. Длина расширенного сегмента доказывает,
что это не двенадцатиперстная кишка, а тощая и часть подвздошной. Несомненно, имеется препятствие, хотя невозможно определить, находится ли оно
внутри кишок или вне их. Вероятно, принимая во внимание топографию сегмента подвздошной, на ретродилятацию которой мы указали, препятствие это
лежит в левой стороне или в левой подвздошной впадине».
 Эти сведения дала рентгеноскопия. На рентгенограмме все это было гораздо
лучше видно и более понятно. Как я уже сказал и как это явствует из рис. ЮЗ,
тут можно сразу распознать—с одинаковой степенью достоверности—и непроходимость, и место ее, и ее причину. Этот документ показывает нам, какую
большую помощь може^г оказать рентгенография, но только в том случае, если
использовать ее возможно раньше, сейчас же при появлении первых симптомов.
Некоторое время я думал, что эта превосходная рентгенограмма—в своем роде

Двенадцатиперстная
 Рис. 103. Рентгенограмма непроходимости кишок после приема
бариевой каши. Препятствие в
тонких кишках (желчный камень)
(Люден).

РЕНТГЕНОГРАФИЯ
 195
 уникум. Ноя узнал, что в Германии имеется подобное же наблюдение, столь же
убедительное и уже внесенное там в медицинские учебники.
 Я отсылаю читателя к главе о рентгенографии при непроходимости кишок
вообще. Здесь же я займусь исключительно желчнокаменной непроходимостью.
 Документов по этому вопросу чрезвычайно мало.
 После сообщения Бидуара и Февра в Анатомическом обществе Гийом сказал: «Я настаиваю на том, что в таких случаях рентгенологическое исследование, дающее через 2 часа возможность распознать болезнь, чрезвычайно важно».
Говоря это, он имел в виду непроходимость вообще, так как в его столь серьезно
написанной книге нигде не упоминается о рентгенограммах желчнокаменной
непроходимости.
 Во Франции опубликовано несколько клинических исследований этой непроходимости, но они либо неполны, либо изобилуют Ошибками. Исследования
Боннеказа и Лешо: рентген, по мнению авторов, указывал на новообразование
в сигмовидной кишке, в то время как это был желчный камень в тонких кишках
и в правом подреберье. Исследование Дартига (Dartigues): рентген дал возможность распознать одни только илеоцекальные сращения. Исследование Бурда:
благодаря рентгену можно было устранить диагноз рака.
 Зато у нас много исследований желчных камней, но уже после их удаления •
[Моклера, Кадена и Тальгеймера, Бродена, Даренье и Лебо (Lebeau), Ламара
и Ларже, Коше] с полезными указаниями, псжелангями, предсказаниями.
Вот, например, прекрасное замечание Моклера: «Большая часть рентгенологов
убеждена, что желчный камень может быть видим только тогда, когда он содержит от 20 до 25% известковых солей, и что если он остается долгое время в тонких кишках, то покрывается достаточным количеством этих солей и его можно
распознать на рентгенограмме больного». Положение Кадена: «Рентген в таких
случаях мог бы дать полезные указания», и, наконец, следующее наблюдение
Даренье и Лебо, делавших опыты на трупе: «Был виден только один желчный
камень: это был камень случая желчнокаменной непроходимости, найденный
при операции Шарбоннелем #(charbonnel). Прохождение желчных камней по
кишечнику, каже’Кя, является благоприятным условием для их обызвествления».
 Но займемся клиническими фактами. Дель Валле (Del Valle) из Буэнос-
Айреса опубликовывает три рентгенограммы, но я ничего не мог разобрать
в них. Гелльстрем показывает четко отграниченную тень камня в кишечнике—
камня без известковых солей и без холестерина.
 Затем случай Людена (Ludin), Мартенса, мой. Вот сведения, любезно сообщенные мне о случае Мартенса.
 «Могу вам дать следующие разъяснения по поводу случая желчнокаменной
непроходимости, опубликованного профессором Мартенсом в «Medizinische
Klinik» № 37 за 1928 г.
 «Эта больная, 54 лет, была направлена ко мне для рентгенологического исследования по поводу трудно объяснимых симптомов кишечной непроходимости*
Рентгеноскопия показала оттиснутый кверху желудок без всяких изменений
в стенках. Тонкие кишки были растянуты, но изображений жидкостного уровня и полулунного газового пузыря не получалось. Растянутые тонкие кишки былкг
испещрены поперечными полосами, и их можно было легко опознать. Клизма
с барием обнаружила нормальное наполнение толстых кишок, окружающих
полные газами тонкие кишки. Не было даже и тени желчного
камня, так что был поставлен диагноз стеноза тонких кишок. Операция обнаружила большой желчный камень».
 Случай Людена чрезвычайно интересен. Шинц поместил его в своей прекрасной книге «Радиодиагностика».
 «Женщина, 70 лет. Симптомы непроходимости кишок. Рентгенологическое
исследование 67г часов спустя после приема контрастной массы: в желудке
 13*

19*) ' ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 осталась значительная часть контрастной массы: тонкие кишки растянуты.
В дистальном конце теней тонких кишок заметна тоненькая тень, которая как
бы окаймляет более светлый центр овальной формы (желчный камень).
 «Во время операции [проф. Готц (Hotz)J находят в последнем сегменте тонких кишок сплющенный желчный камень (4,5x3,3 см). Кишечник судорожно
сокращен вокруг него. Выше него тонкие кишки значительно расширены.
 «Вскрытие обнаружило, кроме того, прободение дна кишечного пузыря, ведущее в
двенадцатиперстную кишку,—это отверстие проложил себе желчный камейь».
 Раух (Rauch) в марте 1929 г. напечатал наблюдение, в котором я нахожу: «При рентгенографическом исследовании непроходимости кишок
у старой женщины, 76 лет, в тазу видна кальцинированная тень размерами С куриное яйцо.
Тотчас же оперируют: инородное тело оказывается желчным камнем весом в 17 г».
 Наконец, напоминаю о прекрасных снимках,
которыми я обязан Эме, где можно увидеть
желчный камень, внедрившийся в двенадцатиперстную кишку (Брок, Броден, Эме), и об
интересном наблюдении Коньо (Cogniaux) и
Хусса (Houssa). На их снимке при внимательном рассмотрении можно различить «тень
желчного камня, около которой оканчивается
расширение тонких кишок».
 Наблюдения Людена и мое
указывают на возможность совершенно точно распознать
желчнокаменную' непроходимость при помощи рентгена.
Но надо еще установить, совершенно ли безопасна контрастная масса и не лучше ли производить пробную лапаротомию.
 Однако недавний случай дал мне возможность использовать рентген к великому благу
больной. Я был приглашен доктором Леже-
ном на консультацию к толстой, старой женщине, 72 лет, с ясными явлениями холелитиаза
в анамнезе, ужепятый день страдазшей жестокими болями в животе с двухдневной нестойкой желтухой, со вздутием, перистальтикой, задержкой стула. Все это
очень походило на непроходимость кишок. Но я колебался ввиду тестоватого
уплотнения, наблюдавшегося под печенью. Не перихолецистит ли это с закупоркой вследствие перегиба? А может быть, желчнокаменная непроходимость?
Рентген через 2 часа открыл нам, что происходило в кишках. Было, может быть,
не бесполезно для этой 72-летней женщины при ее жирном животе избегнуть
пробной лапаротомии и точно так же было небесполезно и для нас, врачей,
удостовериться еще раз, что если явления закупорки воспалительного происхождения (периилеит, подострый периколит), то лечение должно быть прежде
всего направлено против инфекционных явлений: когда они ослабевают, то
почти всегда проходит и паралич кишечника, и исчезает препятствие. То же
самое наблюдали Клавель и Риаги (Riahy) при подпеченочных уплотнениях,
сопровождавшихся непроходимостью толстых кишок.
 Рис. 104. На этом рисунке видна
в области желчного пузыря (А) и
несколько ниже овальная тень с
более темным центром. (В)При первом исследовании существовало
одно лишь это изображение. Полагали, что это крупный камень,
находящийся в желчном пузыре.
Во время операции желчного камня в пузыре не оказалось—вместо него найдено широкое отверстие, соединявшее пузырь с двенадцатиперстной кишкой. Вследствие появления симптомов непроходимости кишок снова рентгенографируют—видна снова тень
(находящаяся на рисунке внизу).
Вторая операция. Оказалась
желчнокаменная непроходимость.
В промежутке между первой и
второй рентгенограммой камень
(см. рис. 105) вошел в тонкие
кишки и спустился по ним (Мак
У ортер).

РЕНТГЕНОГРАФИЯ
 197
 Очень интересное наблюдение Мак Уортера (Mac Worthег) из Чикаго покажет нам, какую услугу оказал рентген в одном тяжелом случае.
 «Женщина, 63 лет. Припадок острой боли в надчревной области, начавшийся
за неделю до ее поступления в больницу и ухудшившийся со вчерашнего дня.
В анамнезе два таких же припадка. У нее уже выделилось 5 или 6 небольших
желчных камней. При поступлении эта толстая женщина не кажется серьезно
больной. Чувствительность и мышечный спазм над Желчным пузырем, но опухоли не прощупывается. Живот не растянут газами. Пульс 96—108, в первый
день температура 100° по Фаренгейту (37,8° по Цельсиюдв течение трех следующих дней она несколько поднимается). Лейкоцитоз—11 800'; исследование испраж-*
нений абсолютно отрицательно. Рентгенограмма желчного пузыря дает небольшую, насыщенную сферическую тень, окруженную менее густой тенью
овальной формы. Рентгенолог полагает, что овальная тень изображает утолщенный, расширившийся- желчный пузырь и
что более густая тень—это находящийся в нем
желчный камень (рис. 104).
 «Вследствие ухудшения состояния больной
(рвота) и указаний рентгенолога решают произвести немедленно операцию.
 «В области желчного пузыря находят
только воспалительную опухоль, образовавшуюся из сращений сальника с печенью и двенадцатиперстной кишкой. Думают, что имеют
дело с злокачественным уплотнением. Очень осторожно пытаются отделить органы, но желчный пузырь прирос к двенадцатиперстной
кишке и сообщается с ней широким отверстием,
через которое вытекает желчь. Желчный пузырь
удаляют, но желчного камня в нем не оказывается. Кишечник не растянут.
 «В первые дни выздоровление идет нормальным путем, за исключением разве
того, что больную рвет понемногу, но часто. Делают промывание желудка. Рвота
не прекращается. На шестой день после операции рвотные массы становятся
темного цвета и начинают пахнуть калом. В продолжение двух суток каждые
четыре часа промывают желудок, днем и ночью. На восьмой день больная очень
ослабела, и впервые показалось вздутие живота. Болей в животе почти нет,
больная почти не жалуется. В тот же день—новая рентгенография. Находят ту
же сферическую тень, но на этот раз она находится гораздо ниже, с правой стороны, в углу между поясничной частью позвоночника и передней верхней подвздошной остью. Растяжение газами многих петель тонких кишок. Самая широкая из них, в 8 см, прекрасно видна. Ни желудок, ни толстые кишки не растянуты (рис. 104).
 «Ставят диагноз закупорки конечной части тонких кишок желчным камнем.
Производят операцию. Находят камень, глубоко внедрившийся в кишечник.
Выздоровление. Размеры камня 4x4,8 см. На рентгенограмме камня видны обе
тени: в центре—густая сферическая тень и вокруг нее тень, более светлая, овальной формы» (рис. 105).
 Г росс (Gross) из Лейпцига в прекрасном труде по вопросу о рентгенологическом диагнозе непроходимости кишок указывает на следующую ошибку в одном ‘
случае: на снимке, сделанном в стоячем положении, было видно несколько петель
тонких кишок, полных газами, с типичными перетяжками Керкринга (Кег-
kring), и это навело на мысль о непроходимости тонких кишок, но клизма с барием задержалась у сигмовидной кишки и вызвала сильную боль. Тогда заболевание приняли за опухоль сигмовидной кишки. А оказалось, что тут была
закупорка тонких кишок желчным камнем.
 Рис. 105. Рентгенограмма желчного камня (см. рис. 104; история его
миграции) (Мак Уортер).

198
 ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
 7. 	ПРОГНОЗ
 Можно ли надеяться, что хирургическое вмешательство при желчнокаменной непроходимости станет менее опасным? Плохая репутация его основана
на мрачных статистических данных [смертность 75%—Кирмисон и Рошар;
67%—Ремон (Raimond), 68%—Дарение вместе с новыми случаями].
 Тюффье, Шварц, *Дельбе—пессимисты, особенно Дельбе.
 «Закупорка кишок желчным камнем—чрезвычайно опасное заболевание.
Насколько я помню, мне не удалось вылечить ни одного больного. Разителен
контраст между несложностью самой операции и ее результатами.
 «Я припоминаю три случая. Передаю их вкратце. В первом дело идет
об одном из наших уважаемых и любимых учителей. Как только было произведено вскрытие живота, тотчас же обнаружилась кишечная петля, закупоренная желчным камнем. Камень был очень большой и сам по себе мог закупорить
кишку, без всякого спазма. Он был удален, вполне нормальный кишечник был
зашит. И несмотря на то, что все было так просто, что операция была произведена правильно и быстро,—через двое суток больной умер.
 «Второй случай. Старая женщина много лет страдала печенью; камень не
особенно больших размеров, судорожно стиснутый кишечником. Я удалил его
без труда, но явления непроходимости продолжались, как будто я еще ничего
не сделал. Спустя 4 или 5 дней я повторил операцию. Мне показалось, что кишечник все еще в контрактуре, и я наложил энтероанастомоз. Все, однако, шло по-
прежнему. Я вскрыл живот в третий раз и наложили еюностомию, что не вызвало
никакой воспалительной реакции. Результат был не лучше. Жидкость, которую
вливали в нижний конец, тотчас же выходила через зонд. Больная умерла на
двадцатый день.
 «В третьем случае, который я припоминаю, операцию производил ночью Жи-
род (Girode). Операция была чрезвычайно проста, очень быстро сделана, и Жи-
род утром поздравил было себя с прекрасным результатом. Я несколько охладил его энтузиазм, заметив ему: „Смотрите, не удивитесь, если ваша больная
завтра умрет". На следующий день она действительно умерла».
 О таких же неудачах сообщается во всех, даже самых недавних, дебатах по
этому вопросу.
 В Парижском хирургическом обществе в 1921 г. за несколько минут насчитали 8 смертей из 12 случаев, в Брюссельском хирургическом обществе за полчаса—9 смертей из 12 случаев, в Хирургическом обществе в Буэнос-Айресе—
8 смертей и 7 выздоровлений из 15 случаев.
 Но Сулигу, Ленорман, Грегуар указывают, что, может быть, опасность
лежит не в самом заболевании, а в особенностях его: всякая закупорка кишок
опасна, у стариков она еще опаснее; всякая высокая непроходимость тонких
кишок еще более опасна; всякая вялая, медленно тянущаяся непроходимость
обманчива и заставляет терять время.
 У других хирургов получались лучшие результаты. Керте добился излечения в 5 случаях из 7, Вортман—в 6 из 7, Лампе—в 5 из 5, Поуэрс—в 3 из 4,
Кеню—в 2 из 3. В статистике Беннинга (Benning), охватывающей операции,
произведенные между 1894 и 1904 гг., если исключить отсюда операции «in
extremis», отмечено 43 благополучных исхода на 63 случая. Обратим особое внимание на следующее утверждение Мойнигена (Moynihan): «Если он производит
операцию в первый же день, он надеется на 90% выздоровлений», и будем поэтому стараться распознавать болезнь в первый же день.
 Среди случаев непроходимости тонких кишок, клиническая картина которых сходна с картиной желчнокаменной непроходимости, надо выделить те случаи, причиной которых являются комья растительных волокон: капуста, съедаемая в большом количестве, очень часто вызывает в Германии непроходимость кишок. Я видел в Бруссе больную, которую передали Маесу для операции:

ПРОГНОЗ
 190
 она съела слишком много спаржи, по ее словам—«не с того конца», и в результате комок целлюлозы закупорил ей грыжу.
 Но гораздо любопытнее случаи непроходимости кишок, обязанные своим
происхождением излишнему терапевтическому усердию. Дэвис видел два случая острой закупорки отрубями, принятыми в чрезмерной дозе в качестве слабительного. Во время операции в тонких кишках, в 30 см от илеоцекальной заслонки, у больной оказалось очень твердое тело величиной с куриное яйцо,—
то быди слипшиеся отруби. Я обязан доктору Пра из Ниццы прекрасным примером закупорки кишок медикаментом и примером точного диагноза, поставленного Пра и Гючелем (Guetschel). Они сумели распознать у больной высокую
непроходимость тонких кишок, вызванную скоплением одного патентованного
препарата угля, который бедная женщина поглощала в большом количестве.
Пришлось произвести операцию и удалить из тонких кишок твердый, нераздро-
бимый камень величиной с большое лесное яблоко (рис. 99)1.
 1 Примечание редакт ера. Советскому врачу не безынтересно просмотреть:
 Острогорский, СлучтЙ желчно-кишечного илеуса, Вести, хир., кн. 110—111, 1935,
стр. 221 и Нов. хир. арх., кн. 127—128, 1934, стр. 572.
 Рудницкий, К вопросу о желчнокаменной непроходимости, Врач, дело, № 8,
1937, стр. 623. Перельман Е. С., стр. 116 и 159 (русская литература).

V. 	АППЕНДИЦИТ И НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШОК
 Авторы уже давно стараются внести порядок в разнообразные случаи одновременного заболевания аппендицитом и непроходимостью кишок. Обе болезни
могут появиться одновременно с самого же начала, и тогда симптомы их перемешаны, или же обнаруживаются в разное время, через различные промежутки времени, что делает комбинацию эту то более, то менее тесной.
 Совсем недавно собранные наблюдения, хотя их и очень много, не прибавили
почти ничего нового ни к работе Мариона (1900), ни к фактам, почерпнутым
Ленорманом из прений в Берлинском хирургическом обществе в 1911 г., ни
к работе Шико #(chicko) в 1912 г., ни к подразделениям, установленным Бера-
ром и Виньяром (Vignard) в их книге.
 Исследование сочетания аппендицита и непроходимости кишок очень поучительно, потому что сейчас аппендицит, несомненно, является самой обычной
причиной послеоперационной непроходимости1. Оно дает возможность наиболее
полно изучить причины, вследствие которых воспалительное заболевание живота осложняется непроходимостью кишок. Оно ставит перед терапевтом и хирургом ряд диагностически трудных клинических проблем.
 Раньше всего мы отделим непроходимость (каждый вид ее должен быть в свою
очередь подразделен), являющуюся частью клинической картины течения аппендицита, от непроходимости после операции аппендэктомии, т. е. непроходимость кишок дооперационную от непроходимости послеоперационной (можно
было бы сказать: непроходимость при аппендиците от непроходимости после
аппендэктомии). Но такое схематизирование классификаций всегда ведет к ошибкам. Послеоперационная непроходимость далеко не всегда является следствием
хирургического вмешательства: она все-таки в большинстве случаев является
проявлением самой болезни.
 и НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШОК ПРИ АППЕНДИЦИТЕ ДО ОПЕРАЦИИ
 Устраним тотчас же паралитическую непроходимость
вследствие кишечной атонии, часто осложняющую местные или общие перитониты, какого бы они ни были происхождения, аппендикулярного или нет. Дад-
лей нашел 12 случаев паралитической непроходимости кишок среди 40 острых
аппендикулярных перитонитов.
 Она сопутствует в той или иной мере всякому развитию перитонита и почти
всякому, хотя бы самому ограниченному, воспалению брюшины. Иногда она
приобретает большее значение, чем воспаление, бывшее причиной ее, маскируя
это воспаление, вызвавшее паралич—тот знаменитый воспалительный паралич
Стокса (Stokes), на который так часто ссылались. И, может быть, ссылались слишком часто, ибо эта непроходимость не всегда чисто динамическая; иногда к ней
присоединяется и материальный фактор закупорки: сращения, перегибы, вос-
 1 В книге Палиоса [Palios (Paris), 1931] «Непроходимость кишок п аппендицит» можно
найти прекрасно собранные материалы и ясную классификацию по этому вопросу.

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШОК ПРИ АППЕНДИЦИТЕ ДО ОПЕРАЦИИ
 201
 палительный отек, периаппендицит склеивающий, перегибающий, суживающий
кишечные петли. Разве толстая инфильтрация подвздошной впадины, окружающая часто небольшой абсцесс, не является бурной реакцией местного, отечного
слипчивого, фибринозного воспаления брюшины? Следовательно, если с самого
же начала устранить случаи паралитической непроходимости при аппендиците, то не надо упускать из вида присущую им долю механической непроходимости и всего того, что в них есть не чисто динамического, а смешанного происхождения: препятствия и инертности1.
 Я уже указал, что кишки, Сперва растянутые, а затем переполненные застойной жидкостью, вначале поражаются паралитической непроходимостью. Всякого рода сгибы и перегибы,
которые влечет за собой их
тяжесть, быстро-присоединят
к паралитической непроходимости также * и механическую. Роттер (Rotter) уже в
1911 г. вполне правильно и
очень настойчиво указывал
на это. В каждом из его 7
наблюдений так называемой
«паралитической» непроходимости он постоянно находил
механическое препятствие
для продвижения содержимого кишечника.
 Между случаями чисто
механической непроходимости надо
различать раннюю, сопровождающую острый припадок, и позднюю, являющуюся либо осложнением
во время консервативного
лечения, либо целой вереницей осложнений, тянущихся
долгое время.
 Симптомы ранней непроходимости появляются в течение первых 48 часов
одновременно с симптомами воспаления, иногда совершенно маскируя их.
Поздняя непроходимость обнаруживается через несколько недель, месяцев,
лет после острого припадка, а также и до всякого хирургического вмешательства.
 Если во время припадка аппендицита рвотные массы особенно обильны и если
болен ребенок, то, как я уже подробно говорил об этом, раньше всего надо запо-
дозреть припадок ацидоза. П. Гюе (Huet) недавно очень кстати напомнил, что
эти припадки встречаются сравнительно часто и что их не всегда легко распознать.
 Рис. 106. Одновременно видны: аппендицит в полости
таза, а на тонких и толстых кишках—причины непроходимости кишечника: это—двойная непроходимость,
 вызванная гангренозным аппендицитом в полости таза.
 МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ
 Раньше всего мы рассмотрим анатомические данные и причины и покажем
разнообразие их, а затем займемся клиническими формами, соответствующими
каждой из них.
 1 Напоминаю, что под названием ileus duplex Самсой Гендли исследовал опухание
и отечность кишечника при быстром воспалении брюшной стенки, когда кишечник плавает
в гною.

202
 АППЕНДИЦИТ И НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШОК
 Арне (Arne) собрал в своей диссертации 26 наблюдений непроходимости
кишок. В 11 случаях причиной оказался аппендицит, в 4—абсцесс и в 11—сращения и тяжи.
 Лучшими, наиболее частыми, примерами являются следующие наблюдения.
У девочки, 12 лет, наблюдаются одновременно признаки непроходимости кишок
и перитонита. Фекалоиднчя рвота и полная задержка газов. Мейер принимает заболевание за гангренозный аппендицит и оперирует. Оказалось, что
червеобразный отросток, распухший, воспаленный, но не перфорированный,
 завернулся вокруг конечной части тонких кишок наподобие подлинной лигатуры.
 Мак Лин (Mac Lean) при таком же
синдроме находит червеобразный отро-
. _ _ , _ сток пораженным гангреной, перфори-
 рованным и завернувшимся вокруг
тонких кишок.
 Каравен удаляет червеобразный отросток, тянувшийся по прямой линии от
слепой кишки к центру живота под углом в 45°. Конец его был V-образно окружен петлей тонких кишок, одна ветвь
которых была расширена, а другая
сплющена.
 Сове находит, что кишечник перетянут тяжем, явившимся, таким образом,
причиной непроходимости: этим тя¬
 жом оказался червеобразный отросток, приросший к трубе.
 В случае Рутье червеобразный отросток также образовывал тяж, вокруг
которого завернулась слепая кишка.
 Все эти случаи, число которых можно было бы еще увеличить, наиболее чистые: здесь червеобразный отросток сам является
причиной ущемления.
 Керте в 6 таких случаях имел четыре раза смертельные исходы. Он приписывал эту высокую смертность заражению содержимым червеобразного отростка
во время его перерезки, а также частой гангрене отростка вследствие прекращения в нем кровообращения, вызванного растяжением, перекручиванием или
перетяжкой.
 В других случаях причины очень разнообразны. Упомяну сначала о чрезвычайно редких: 1) один перегиб, как в случае Ванвертса (Vanverts); 2) п е-
р и к о л и т левой ободочной кишки, как в случае Роше и Малле-Ги (Mallet-
Gui) и Тёттля (Tuttle); 3) воспалительная опухоль и рубцовое сужение; примерами будут два наблюдения Керте: в одном случае
червеобразный придаток был совершенно закупорен; в непосредственной близости, но вне его два каловые камня стали центром воспалительной опухоли,
которая перегнула и сдавливала две петли тонких кишок; во втором случае,
где причиной был также давнишний самоизлечившийся аппендицит, при операции обнаружилась «затвердевшая рубцовая гангрена», окружавшая кольцом
кишечник, и чисто воспалительное очень плотное сужение кишок у места соединения тонких кишок со слепой.
 Остаются еще две наиболее частые причины: заворот тонких кишок и
слепой кишки и хронические подострые абсцессы. Вот превосходная классификация их, принадлежащая Годару (Godard) и Палиосу.
 Рис. 107. Острая непроходимость кишок.
Исследуя подвздошную область, находят
червеобразный отросток в горизонтальном
положении, сросшийся своим концом с тонкими кишками у самого конца -их. Между
ним и тонкими кишками образовалось
кольцо, в котором кишечник ущемился
1Стоян (Stojan) и Михаилеско (Mihailesco)].

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШОК ПРИ АППЕНДИЦИТЕ ДО ОПЕРАЦИИ
 203
 1. Непроходимость, обнаруживающаяся одновременно с припадком.
 2. Поздняя непроходимость, обнаруживающаяся через более или менее продолжительный промежуток времени после припадка.
 3. Непроходимость при аппендикулярных абсцессах.
 Обращаю втшмание читателей
главным образом на первую и
третью разновидности.
 Случаи Рутье и Kcumnca(Kollis)
являются примерами заворота слепой кишки, тесно связанного с
аппендицитом.
 Случаи заворота тонких кишок
встречаются сравнительно чаще
(Вильямс, Мартенс, Ленорман).
 Значение тяжей при образовании
заворота тонких кишок выяснено
главным образом Грегуаром.
 Боннеказ основательно изучил
эти случаи, совершенно справедливо подчеркнув, что хирург, который удаляет больной червеобразный отросток и оставляет без
внимания перекручивание соседней кишки, подвергает своего
больного большому риску. Одной
из важных причин является абсцесс, как, например, в случаях Карев-
ского, Фавреля (Favreal), а также и следующих: Гаккель (Hackel) оперирует
молодую девушку, 21 года; ^послеоперационный период протекает, пови-
 димому, нормально, но по истечении 3 недель появляется непроходимость; лапаротомия, во время которой из-под слипшихся кишок, на уровне promontorium вдруг
хлынул поток зловонного гноя. «Полость
была промыта, и, так как оказалось, что
разъединить кишечные петли невозможно,
была наложена энтеростомия. Перитонит.
Смерть».
 Виньяр оперирует девочку, 12 лет, по
поводу метеоризма, перистальтики, кишечного плеска, задержки кала и газов,
гипотермии. Лапаротомия: по спавшимся
тонким кишкам доходят до слипшихся
петель, среди которых находят в центре
абсцесса воспаленный перфорированный
червеобразный отросток, принявший форму языка колокольчика. Энтеростомия.
Выздоровление.
 Еще одно наблюдение (Боде).
Женщина, 69 лет. Метеоризм, абсолютная задержка кала и газов, температура 39°. Заболевание принимают за
аппендицит с закупоркой кишечника. Во время операции—поток гноя из пупочной области. Явления непроходимости не прекращаются. Накладывают
высокий свищ тонкой кишки. Через несколько дней—смерть.
 Рис. 109. Острая непроходимость кишок. Приросший отросток был виновником ущемления [по Вейру (Weir),
Келли].
 Рис. 108. Аппендицит, вызванный желчным камнем. Перфорация, желчный камень попадает в
брюшную полость. Гангрена конца отростка,
сросшегося с гангренозной зоной тонких кишок.
Непроходимость кишок, вызванная двукратным
перегибом последней петли тонких кишок. Видны прободение отростка, камень в брюшной
полости и гангрена части тонких кишок
(Берар и Виньяр).

204
 АППЕНДИЦИТ И НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШОК
 (
 И, наконец, из наблюдения Пти вы усмотрите чередование непроходимости
до- и послеоперационной и вместе с тем чередование обеих последних приведен-
I ных нами форм непроходимости (абсцесс, заворот). Пти оперировал больную
по поводу непроходимости кишок, причиной которой был ретроцекальный
абсцесс. Послеоперационный период в течение 15 дней протекал прекрасно, но
затем Пти был вынужден вторично оперировать больную по поводу заворота
кишечной петли и сращения этой петли с брыжейкой.
 СИМПТОМАТОЛОГИЯ
 Часть различных форм непроходимости кишок—именно те случаи, где причиной ее являются тяжи,—протекает очень бурно. Там же, где заболевание
вызвано перегибами или воспалительными опухолями, течение подостро.
 Не представляет особого интереса точно разбираться в том, что именно в данном заболевании надо приписать непроходимости и что—аппендициту. Мы уже
 раньше привели несколько конкретных примеров: из одних вы
 могли усмотреть крайнюю неотложность операции, из других—
такую же крайнюю необходимость клинически распознать абсцессы, вместо того, чтобы, очертя
голову или из-за принципа, бросаться с ножом на всякий большой
раздутый живот.
 Есть много тазовых
абсцессов, р е т р о цекальных, брыжеечных,
осложняющихся по*
лупаралитической,
полумеханической непроходимостью. И каждый из нас наблюдал,
что при хорошем дренаже абсцесса явление
непроходимости понемногу исчезает.
 В этих случаях почти всегда имеется
абсцесс. Приведу пример,
чтобы оттенить два обстоятельства:
1) что непроходимость излечивается при самой простой терапии абсцесса,-
если только эта терапия не является слишком запоздавшей и если долго нераспознанный гнойник в области таза не вызвал над собой слишком сдавливающих периилеитов; 2) что случаи этой полупаралитической и полумеханической
непроходимости часто протекают с явлениями, которые обычно принято считать
за показание к операции, но при которых простое, обычное лечение воспалительных явлений может быть гораздо полезнее. Ларденнуа приводит случай
старика, 70 лет, с явлениями непроходимости кишок, метеоризмом, явно й
перистальтикой, болью справа и температурой выше 38°.
 Врачи поставили диагноз: воспалительная форма непроходимости кишок
на почве новообразования. А в действительности образовался абсцесс, который
был вскрыт, и одновременно был удален червеобразный отросток. После этого
явления усиленной перистальтики совершенно прекратились.
 Одна из самых интересных сторон этого вопроса—э то непроходи¬
 Рис. 110. Острая непроходимость кишок, вызванная меккелевым дивертикулом, игравшим
в данном случае роль тяжа (Колей и Фортуинь).
Заболевание было принято за острый аппендицит.

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШОК ПРИ АППЕНДИЦИТЕ ДО ОПЕРАЦИИ
 205
 мость, вызванная близлежащим воспалительным
очагом. Нов этом нет ничего удивительного; это наблюдается в клинике как
правило: признаки непроходимости присоединяются или даже заглушают признаки тазового, ретроцекального или брыжеечного абсцесса. Червеобразный
отросток тут не при чем. Эта непроходимость вызывается также гинекологическими абсцессами в области таза, пиосальпинксом, гнойным пельвеоперитони-
том, инфицированным гематоцеле, а также и некоторыми поддиафрагмальными
абсцессами.
 В этих случаях вся болезнь сосредоточена в абсцессе. Непроходимость тут чаще всего осложняется
только временно; происхождение
отеком, небольшими' локальными
и ложными пленками
 е объясняется
уплотнениями
 о
 х а-
 Рис. 111. Меккелев дивертикул, приросший к
тонким кишкам и стянувший их (Лейхтеиштерн).
 воспалительног
р а к т е р а.
 Я еще вернусь к этому в следующей главе, но считаю необходимым указать уже и теперь, что
часто непроходимость приписывают аппендициту в таких случаях, где это можно сделать только с оговоркой, на которую я
только что указал и которую
снова повторяю: червеобразный
 отросток создает здесь лишь временное, неполное ущемление, которое может разрешиться после
дренажа абсцесса.
 Но вернемся к настоящим, подлинным случаям—к тем, где аппендицит
сопутствует механическому ущемлению кишечника, где
одно заболевание влечет за собой другое. Тут необходимо, не теряя ни минуты,
освободить кишечник.
 Это очень трудные клинически случаи и очень опасные в хирургическом отношении. Они чрезвычайно сложны, так как тут надо знать: 1) на основании каких
признаков мы должны не откладывать операции и не ожидать «охлаждения»
данного случая аппендицита, вероятно, осложненного непроходимостью; 2) на
основании каких признаков мы можем в данном случае непроходимости кишок
заподозреть и удалить червеобразный отросток; 3) какие признаки укажут хирургу во время аппендэктомии на необходимость осмотреть кишечник, чтобы не
оставить незамеченными заворот, тяж и т. д.; 4) на основании каких признаков
можно при непроходимости заподозреть рано образовавшийся или плохо рассасывающийся абсцесс и направить лечение не в сторону лапаротомии по поводу
непроходимости, но в сторону дренажа абсцесса в самой отлогой его точке.
 Сасердо рассмотрел в своей диссертации клинические формы непроходимости
при аппендиците и различает случаи острой непроходимости с воспалительными явлениями в червеобразном отростке, случаи острой непроходимости без
признаков аппендицита и, наконец, случаи хронической непроходимости. Мы ограничимся этим
у п оминанием.
 Три или четыре этиологических момента имеют некоторое значение: такие
случаи наблюдаются довольно часто удетей, у беременных женщин, у взрослых, страдающих ожирением, и у стариков. Возможно, что некоторую роль играют рецидивирующие аппендициты.

206
 АППЕНДИЦИТ И НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШОК
 Шико на 46 случаев нашел только 7 больных, у которых приступ случился
впервые. Остальные 39 перенесли уже- каждый по нескольку приступов.
 Вот кратко основные клинические возможности.
 А. У больного проявляется сильная боль в животе и тотчас же после этого
рвота. Рвота будет повторяться чрезвычайно часто, гораздо чаще, чем обычно
во время припадка аппендицита. При осмотре больного в начале заболевания,
на первый или на второй день, температура 39°, пульс ускорен, очень заметное
вздутие живота, незначительное защитнее сокращение и шум плеск^вокруг
пупка. Несколько заметных волн перистальтики. Следовательно, перед нами
физические признаки непроходимости и один признак воспаления—температура.
 Это ненормальное сочетание требует немедленного повторного
исследования для решения вопроса, не является ли это закупоривающей формой аппендицита или, может быть, это аппендицит, осложненный непроходимостью?
 Если имеется защитное сокращение мышц, постоянная
боль, не прекращающаяся и в
промежутках между спазмами
кишечника, кожная гиперестезия (Сасердо был прав, настаивая
на ней), можно утверждать:
1) это не чисто механическая непроходимость, 2) если тут и есть
аппендицит, то он, несомненно,
осложнен непроходимостью.
 Необходима неотложная операция.
Хирург после аппен-
дэктомии должен внимательно исследовать кишечник.
 Б. Другой больной. То же
бурное начало: жестокие боли
приступами, частая зловонная,
иногда фекалоидная рвота желчью, полная задержка стула и газов,
испуганное лицо, нормальный пульс, нормальная температура, видимая перистальтика кишок и метеоризм наблюдаются с самого начала болезни. Из всех
случаев это самый трудный. Отсутствие повышенной температуры может ввести
в заблуждение—можно просмотреть аппендицит, так как бывают аппендициты
у детей, у взрослых и особенно у стариков, протекающие без температуры.
В этом случае судьба больного зависит от тонкости, от умелости пальпации, ог
констатирования хотя бы легкой защиты брюшных стенок, даже очень ограниченного сокращения их. Если это сокращение оказывается в правой подвздошной
впадине при некоторой гиперестезии ее, спросим себя тотчас же, нет ли тут одновременно и непроходимости, и аппендицита, откажемся от всякого терапевтического лечения, и пусть хирург займется и той, и другой болезнью.
 Боде напечатал наблюдение, касающееся больного, у которого при операции
кишечные петли оказались склеенными слипчивым перитонитом поверх тазового аппендицита. Непроходимость, может быть, и была характерной, но
некоторые симптомы указывали на ее воспалительное происхождение: температура 38°, доскообразный живот, отсутствие рвоты.
 Рис. 112. Ребенок, сын врача, с раннего детства
страдал кишечными коликами и рвотами. Поступил
в клинику в тяжелом состоянии при явлениях
острой непроходимости кишок. Во время операции
оказывается, что червеобразный отросток прирос к
дивертикулу Меккеля. Получилось кольцо, в которое внедрилась ущемившаяся в нем кишечная петля.
Кроме того, ножка дивертикула перекрутилась и
дивертикул поражен гангреной.

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШОК ПРИ АППЕНДИЦИТЕ ДО ОПЕРАЦИИ
 207
 В. Если припадок острого аппендицита вначале ясен сам по себе и ничем не
осложнен, но если он более или менее быстро осложняется вздутием, видимой
перистальтикой, зловонной рвотой, полной задержкой газов, врач должен
твердо помнить, что тут явления двух тяжелых заболеваний, что неотложность
операции особенно велика и что если он будет продолжать настаивать на том,
что надо дать болезни «остынуть», больной его умрет или от непр оходимости, или
от гнойного перитонита.
 Г. * !акоиец, случаи, наиболее сложные,—те, где под признаками непроходимости скрывается абсцесс. Если поступают необдуманно, во время слишком
рано произведенной лапаротомии стараются найти причину ущемления и гной
из гангренозного ретроцекального или брыжеечного абсцесса попадает в брюш-
 Рис. ИЗ. Дивертикул и червеобразный отросток—причины острой непроходимости кишок,
 изображенной на рис. 112 (Броун).
 ную полость, то рискуют вызвать смертельные перитонеальные осложнения,,
заменив неполную и подострую непроходимость острым перитонитом.
 Следовательно, надо во что бы то ни стало искать гной: это всего полезнее
и лучше всего вознаграждает усилия врача. Иногда достаточно опорожнить
ничтожнейший абсцесс в несколько граммов пояснично-подвздошным разрезом
или разрезом заднего свода влагалища или прямой кишки—и всякая опасность
непроходимости исчезает.
 Врачу указывают путь следующие признаки: точка наиболее острой боли, легкое учащение пульса и гиперлейкоцитоз, для определения которого имеется достаточно времени. Детали этих исследований рассмотрены мною в главе
«Аппендицит», к которой я и отсылаю читателей. Ограничусь тем, что повторю:
если бы эти заболевания чаще распознавались, то было бы меньше аппендицитов с «закупоркой» и меньше каловых свищей.
 р При ретроцекальном и ректальном исследовании
очень часто обнаружиавют абсцесс, простое
 вскрытие которого во многих случаях излечит

208
 АППЕНДИЦИТ И НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШОК
 одновременной непроходимость, и острый аппеп-
д и ц и т.
 Здесь, в этой книге, всецело посвященной клинике, не место описывать непроходимость, виновником которой является меккелев дивертикул. Прибавлю
только к тому, что я уже сказал об этом, еще следующее: связь между червеобразным отростком и непроходимостью та же, что и между меккелевым дивертикулом и непроходимостью, и все, что я говорил об
одном, вполне приложимо к другому. Несколько
рисунков (рис. 110, 111, 112, 113, 114) в достаточной мере иллюстрируют это.
 2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
ПРИ АППЕНДИЦИТЕ
 Послеоперационная непроходимость является
чрезвычайно неприятной неожиданностью. Чаще
всего она или осложняет острый, и без того тяжелый, инфекционный аппендицит, или внезапно появляется во время выздоровления, с которым можно
было уже поздравить больного, спасенного от перитонита или от аппендикулярной гангрены.
 Часто пытались классифицировать эти случаи,
руководствуясь главным образом врожденным нам
инстинктом симметрии. Но разнообразие отдельных
случаев мало поддается нашим искусственным подразделениям, и тот, кто на основании своих двух-трех
случаев хочет создать схему, рискует упустить из
виду слишком много других наблюдений.
 Для этой главы я наметил план, диаметрально
противоположный тому, которому я следовал р предшествующей главе: здесь клинический
 синдром выясняется очень скоро и, наоборот, хирургу необходимо знать, хотя бы и не полностью, причины послеоперационной непроходимости, для того
чтобы быть в состоянии либо предотвратитьих, либо
излечить.
 Рис. 114. Гангренозный меккелев дивертикул, приросший к трубе и к червеобразному отростку. Заворот последней петли тонких кишок
(П. Дюваль).
 КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
 Старое замечание Леге попрежнему остается хорошим предостережением:
«Иногда после лапаротомии наблюдают непроходимость кишок, именуемую
„послеоперационной" так как она появляется после первичной операции и вследствие ее. Это осложнение встречается довольно редко; предвидеть его невозможно; оно от времени до времени поражает больного, без всякого разбора,
иногда больного, который, казалось, должен был бы легко выздороветь после
несложной операции. Непроходимость появляется исподтишка; вследствие этого
ее первые проявления, обнаруживающиеся спустя несколько часов после операции, замаскированы и вводят в заблуждение: врач колеблется, не хочет верить, а между тем иногда непроходимость развивается так быстро, что ее еле-
еле успевают задержать операцией, очень часто не достигающей цели и уже
запоздавшей».
 Непроходимость, в зависимости от времени появления ее симптомов, бывает
или ранней, или поздней. Ранняя—это та, которая обнаруживается до
истечения первого месяца; ее в свою очередь можно подразделить на раннюю
первичную и раннюю вторичную. Поздняя непроходимость—это непроходимость,

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ПРИ АППЕНДИЦИТЕ
 209
 обнаруживающаяся по истечении первого месяца. Эта классификация принята
Бераром и Виньяром, Райнером (Rayner) и Фужера (Fougerat).
 По мнению Шифолио, более подходящим было бы следующее подразделение:
1) первичная непроходимость, появляющаяся одновременно
с аппендицитом, 2) р а н н я я , появляющаяся в первые дни после операции,
и 3) П О 3 д н я я.
 По Матье и Ларденнуа, существуют: 1) немедленная непроходимость, сопутствующая первым симптомам аппендицита, 2) замедленная непроходимость, обнаруживающаяся после первой недели,
и 3) поздняя непроходимость, появляющаяся позже, иногда
спустя много времени.
 Фужера собрал 25 наблюдений ранней непроходимости и 28—поздней.
 Приступы непроходимости могут появляться либо в первые же дни, либо во
время выздоровления, либо значительно позже, когда больной уже вполне
здоров, причем, когда бы они ни обнаружились, они могут быть совершенно одинаковы. Симптомы их те же, что и симптомы всякой непроходимости, и мы опишем их лишь несколькими штрихами.
 Ранняя непроходимость
 Есть случаи настолько ранней после операционной
непроходимости, что причина ее, возможно, предшествовала операции и осталась незамеченной во время ее. Это очень тяжелая форма по трем причинам: 1) вследствие ее коварного незаметного начала, 2) вследствие трудности
распознавания и 3) вследствие быстрого развития.
 В течение первых дней после операции больные обычно жалуются на боли,
на вздутие, на рвоту. Температура более или менее удовлетворительна,
ниже 38°. Есть ли тут какой-нибудь повод для беспокойства?
 Но вот уже третий день, как газы не отходят, пульс несколько ускоряется,
лицо делается изможденным, мочи становится все меньше. Делают первую
клизму. Если при этом отойдут газы, то «они явятся тем вводящим в заблуждение признаком, вследствие которого операция откладывается» (Фужера). И тогда
осложнения последуют очень быстро. Это уже не будет неопределенным,
сомнительным началом—нет, теперь это непроходимость, осложненная токсемией, коллапсом. Думают, что это только острое расширение желудка, но зеленая рвота не прекращается, несмотря на промывание желудка и на положение
вниз животом. Живот вздут, появляется икота, но жара все нет. Это несомненно
непроходимость кишок.
 Овре в одном случае произвел вторую операцию вскоре после первой. Он
нашел в непосредственной близости от слепой кишки петли тонких кишок, стянутые сращениями, которые не показались ему исключительно послеоперационными: «они должны были существовать и раньше». •
 Овре вполне согласен с Ларденнуа,.который считает чрезвычайно опасной
полную или неполную непроходимость тонких кишок при аппендиците и который поставил себе за правило просматривать последние 20 см тонких кишок и
освобождать их от сращений. «Я очень часто наталкивался на тяжи, на спутанные кишечные петли, на сращения, которые могли бы впоследствии явиться
помехой продвижению кишечного содержимого, и убежден, что избавил моих
больных от несомненных опасных осложнений».
 Ранняя непроходимость во время выздоровления (ранняя вторичная непроходимость по Фужера) обнаруживается обыкновенно после шестого, седьмого,
восьмого дня, «когда больной чувствует себя превосходно» [Хаукис (Hawkes)].
 Возможно, что при более внимательном наблюдении состояние больного
показалось бы не столь удовлетворительным (Райнер): небольшое вздутие,
тошнота, небольшое количество газов, отсутствие настоящего стула, плохой
 14 Мондор. Неотложная диагностика, т. II

210
 АППЕНДИЦИТ И НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШОК
 сон, желтушная окраска покровов. Но вскоре эти симптомы становятся более
определенными.- Вздутие увеличивается, появляется дурно пахнущая рвота,
абсолютная задержка газов. Во время приступов боли перистальтика кишок становится очень заметной—это наихудший признак (Ленорман). Через день рвота
становится фекалоидной, а затем наступает коллапс.
 Тут нечего больше колебаться, надо снова оперировать, опять вскрывать
живот. Матье произвел вторично операцию на одиннадцатый день. Непроходимость была вызвана тяжом «толщиной в перо цыпленка, ущемившим петлю
тонких кишок и оставившим на ней синеватую бороздку». Матье показалось,
что этот тяж существовал и до первой операции.
 Еще один прекрасный случай Мариона.
 Служащий в кафе,» 22 лет, 1 мая 1900 г. заболевает тяжелой формой аппендицита.
 Операция произведена 5 мая. Диффузный перитонит на почве аппендицита,
но без сращений; кишечные петли красны и растянуты. Удаляют воспаленный
и перфорированный червеобразный отросток и изрядное количество мутной
скопившейся здесь жидкости. После операции больному становится лучше; со
второго дня начинают отходить газы, но стула нет.
 Ни клизмы, ни слабительные не вызывают опорожнения кишечника. Состояние больного, начиная с 14 мая, все ухудшается. Вторичная операция. Кишечные петли оказались до того сдавленными и слипшимися, что не было возможности разъединить их: после того как были вскрыты слепая и тонкая кишки,
они были опорожнены. Кишечник опорожнить не удалось. Больной умирает
к вечеру; на вскрытии оказалось, что весь кишечник склеился в одну массу, во
многих местах приросшую к стенкам живота.
 Вы увидите из приводимого мной ниже наблюдения Дельбе, насколько необоснованно и произвольно называть ранней непроходимость, обнаруживающуюся в течение первого месяца, ипоздней —всякую иную.
 Вы увидите также, что я имею основание не соглашаться с общепринятым
мнением, согласно которому всякая замедленная непроходимость вызывается
тяжом; вы сейчас увидите, как часто это оказывается неправильным.
 Ребенок, 12 лет. Первый припадок аппендицита в возрасте 6 лет. Операции
не было сделано.
 б лет спустя, 20 марта 1903 г., припадок гангренозного аппендицита.
 Аппендэктомия 24 марта. Удаляют воспаленный червеобразный отросток,
весь опутанный старыми сращениями. После операции небольшая флегмона
брюшных стенок.
 9 мая у ребенка без видимой причины появляется рвота. 11-го он не может
ничего есть. Задержка газов и кала. Безрезультатная клизма из касторового
масла. Живот вздувается. Частые припадки рвоты. Гипотермия—36°.
 13 мая произведена операция. Удлинение первого разреза. Дельбе освобождает слепую кишку и десять последних сантиметров тонких кишок. Позади них
кнутри какая-то неопределенная масса. Три кишечные петли, склеившиеся
в виде W; все вместе прикреплены чрезвычайно твердыми фиброзными сращениями к верхнему, входному отверстию таза. Дельбе находит на вогнутой стороне согнутой кишечной петли абсцесс величиной с голубиное яйцо и вскрывает
его. Выздоровление.
 В итоге в этом случае имеются два повреждения: старые сращения, объясняющие хроническую диспепсию ребенка, и абсцесс — причина непроходимости.
 Поздняя непроходимость
 Поздняя непроходимость внезапно обнаруживается у больных, уже давно совершенно выздоровевших, иногда даже спустя несколько лет
после операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ПРИГАППЕНДИЦИТЕ
 211
 Начало ее кажется тем более бурным, что заболевание наступает неожиданно,
среди полного здоровья. Больной поражен, испытывая жестокую боль именно
в том месте, где он всего меньше ожидал ее,—там, где у него когда-то был червеобразный отросток.
 Затем развертывается типичная картина непроходимости, о которой я не
буду распространяться.
 Иногда острой непроходимости могут задолго предшествовать предвестники,
проходя следующие стадии: операция по поводу аппендицита, после которой
больной чувствует себя прекрасно довольно долгое время (6 месяцев, год, 2 года),
затем все более тяжелые расстройства пищеварительного тракта и, наконец,
острая непроходимость (поздняя непроходимость с прогрессирующим началом
Фужера).
 Через 9 месяцев после первой операции Керте вторично оперировал больного,
на этот раз по поводу тяжелой острой непроходимости. Тяж так тесно сдавливал кишку и был так напряжен, что когда его перерезали, то сба конца его
отскочили с каким-то треском один от другого. Кишка оказалась пораженной
гангреной.
 Фиолль (Fiolle) вторично оперирует через 2 года после первой операции,
произведенной по поводу тяжа. Этот тяж, как оказалось, восстановился вследствие того, что аппендикулярная культя не была погружена.
 Таких примеров очень много: Шифолио указал, что в течение только одного
года в Парижском хирургическом обществе было доложено 11 случаев непроходимости, причиной которой являлся тяж.
 ДИАГНОСТИКА
 Втечение первых дней очень трудно распознать это послеоперационное осложнение, потому что начало его протекает почти незаметно, а также и потому,
что непроходимость вокруг операционного очага первые 4—5 дней бывает иногда полу паралитической, полумеханической, подобно тому, как мы это видели
и вокруг абсцесса. В некоторых случаях помогают лед и терапевтическое лечение, но зато впоследствии, как в этом убедился Саварио и другие авторы, приходится с большим трудом и риском распутывать склеившиеся кишки, что дает
тяжелейшие осложнения: 9 смертельных исходов в статистике Фужера.
 Но иногда бывает трудно отличить непроходимость кишок
от острого расширения желудка йот прогрессирующего.перитонит а. В одном случае Херриген (Harrigan) принял ее за
внутреннее кровоизлияние: ущемление произошло так внезапно, что шок, коллапс и все остальные обычные симптомы ввели его в заблуждение, и, как сказано, он принял заболевание за внутреннее кровоизлияние, в то время как тут
было ущемление кишечной петли тяжом после тазового перитонита.
 Наилучшим признаком всегда является видимая перистальтика (Руже и
Ленорман утверждали это уже 20 лет назад, Вийяр—10 лет, Шифолио и Матье—
сравнительно недавно). Но было бы неправильно считать ее исключительно
признаком ущемления тяжом. Перистальтика наблюдается и при ущемлениях
вследствие перегибов и сращений, как, например, в случае с маленьким ребенком, к которому Лами (Lamy), заметив сокращения кишечника, пригласил
Матье: в тазу оказались слипшиеся, перегнутые и спутанные кишечные петли;
или в случае с молодой девушкой, оперированной Гюе; историю ее двукратной
послеоперационной непроходимости я привожу несколько ниже. Я часто наблюдал очень заметную перистальтику над абсцессами, вызывавшими вздутие
живота. После вскрытия абсцесса перистальтика исчезала.

212
 АППЕНДИЦИТ И НЕПРОХОДИМОСТЬ кишок
 ПРИЧИНЫ НЕПРОХОДИМОСТИ
 Мы знаем теперь клиническую обстановку, при которой появляется это
осложнение. Какие же причины чаще всего вызывают непроходимость и есть
ли возможность предотвратить их?
 Существует мнение, что, вообще говоря, причиной ранней непроходимости
являются сращения, перегибы, склеивание кишок вследствие местного пластического перитонита и фиброзного перивисцерита. При поздней же непроходимости причиной являются тяжи.
 Эту схему нельзя принять без некоторых оговорок. Случалось, что находили
тяжи очень рано (на седьмой день—Дюпон, Шифолио; на одиннадцатый день—
Матье). И, наоборот, видели склеившиеся петли спустя довольно много времени
после операции. Брока через 6 месяцев после первой операции перерезал что-то,
показавшееся ему тяжом. Ребенок умер. На вскрытии обнаружилось, что были
перерезаны склеившиеся кишки. Отфаж (Autefage) спустя целый год нашел
такие же повреждения. По новым данным, если аппендикулярная культя не
погружена, то это предрасполагает к образованию тяжей и к непроходимости
(случаи Фиолля и Гайема (3 случая), Вальтера, Фландрена, Штульца (Stulz),
Гюгье и Лано (Lanos), цитированные Палиосом], но если погружение сделано
грубо или неудачно, то оно тоже может вызвать осложнения. В случае Пра из
Монтевидео причиной непроходимости было слишком широкое погружение,
захватившее и перегнувшее конец тонких кишок.
 Есть поразительные случаи. Шницлер, оперировавший врача, должен был
через месяц вторично оперировать его: он находит воспалительную опухоль
и вынужден наложить иейюно-иейюностомию. Шаванн #(chavannes) и Маньяр
(Magnard) находят в 40 см от конца тонких кишок брыжейку уплотненной, побелевшей и настолько сократившейся, что она перегнула и закупорила петлю
тонких кишок. Боннеказ собрал 16 случаев заворота тонких кишок, происшедших в промежутки от 2 недель до 50 лет после аппендэктомии. Милиан
видел случай заворота сигмовидной кишки, осложнивший аппендэктомию на
23-й день. Габриелли(ОаЬпеШ) через три недели после аппендэктомии & chaud
произвел операцию по поводу ущемления грыжи тонких кишок в отверстии
Винслова.
 Но самые обыкновенные случаи наиболее поучительны. Поищем между
ними.
 У Удара (Oudard) было четыре случая. Во всех четырех его наблюдениях
говорится о перегибах конечной части тонких кишок, фиксированной воспалительными сращениями. По его мнению, это происходило от того, что в конце
операции слепая кишка и тонкие кишки были неправильно уложены на их обычное место. Возможно, что это и так.
 Возможно также, как утверждает Райнер, что непроходимость появляется
после вскрытия абсцесса (случай Мариона—после вскрытия абсцесса в полости
таза) вследствие вторичного сокращения стенок его, вызывающего перегиб приросших кишечных петель. Гадар и Палиос в своем прекрасном исследовании
настаивают на роли, которую тут играют антисептические средства. Их опыты
подтверждают опыты их учителя Дельбе и показывают, как опасны промывания
эфиром, предрасполагающие к фиброзному склеиванию.
 По нашему мнению, одну из главных причин послеоперационной непроходимости, если не самую главную, надо искать не здесь.
 Но раньше я хочу показать, как я, благодаря двум больным, познакомился
на практике с непроходимостью, которой мы сейчас занимаемся.
 Я оперировал восьмилетнюю девочку по поводу гнойного перитонита после
гангренозного аппендицита. Я закончил операцию и ввел длинную дренажную
трубку в Дуглас и более короткую—в подвздошную впадину. Послеоперационный период прошел очень хорошо, все прекрасно зарубцевалось, и ребенок был

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ПРИ АПЦЕНДИЦИТЕ
 213:
 выписан на пятнадцатый день. Через два дня мне телефонируют, что ребенку
плохо, что девочку все время рвет и что у нее начал вздуваться живот. Я распорядился, чтобы ее сейчас же доставили в клинику. У нее, несомненно, была
непроходимость кишок: значительный метеоризм, видимая, непрестанная перистальтика, черная рвота; газы не отходили с самого утра. За эти два дня лицо
ребенка изменилось до неузнаваемости. В 9 часов вечера лапаротомия. Я нашел
тяж, тянувшийся от оставшегося после операции рубца до самого дна таза, и
под этим тяжом—кишечную петлю, до такой степени ущемленную, что я сомневался, можно ли ее оставить в брюшной полости. Но восстановившийся ток
внутрикишечной жидкости тотчас же на моих глазах расширил борозду ущемления и показал мне, что она достаточно эластична и прочна. Больная после операции в первую же ночь точно воскресла; после колоссального опорожнения кишечника менее чем через б часов после операции, исчезли
все следы вздутия, и на следующей
же день ребенок снова выглядел нормально и чувствовал себя вполне хорошо.
 Кое-чему меня этот случай научил, и с того времени я боюсь этих
длинных, погруженных в Дуглас трубок, которые якобы дренируют его.
 В данном случае такая трубка, несомненно, была причиной образования тяжа, вызвавшего непроходимость кишечника, от которой чуть
было не погиб ребенок, спасенный
от перитонита.
 Несколько месяцев спустя я был
приглашен моим другом Лоре (Lau-
ret) к ребенку, которого он 10 и 12
дней назад оперировал по поводу аппендикулярного перитонита. Кривая
температуры была в полном противоречии с внешним видом больного: температура ребенка не заставляла желать ничего лучшего с самого дня операции, тогда как ребенок за это время совершенно
высох. Живот был вздут и стенки его были так тонки, что сквозь них, казалось,
можно было видеть перистальтику кишок. Рубец был в прекрасном состоянии. От
нижнего конца его длинная, по словам Лоре, и тонкая дренажная трубка отходила к Дугласу. Не было сомнения, что тут была непроходимость и требовалась неотложная помощь. Я рассказал Лоре историю моей больной девочки. Мы сошлись
на следующем: надо 1) удалить дренажную трубку и 2) оперировать, если ничто
не изменится. Но новой операции не понадобилось. Лоре телефонировал мне,
что удаление трубки вызвало такой же эффект, какой вызвала бы и перерезка
тяжа. Этот случай был еще поучительнее моего.
 После этих двух случаев мне начало казаться, что авторы недостаточно
отметили роль дренажной трубки как причины непроходимости кишок. Чтобы удостовериться в этом, я решил порыться
в литературе. И когда ищешь, то всегда находишь.
 Я нашел несравненно больше, чем ожидал. Прежде всего я нашел следующее
в статье Ленормана, написанной им в 1916 г.: «У оперированных непроходимость можно иногда приписать дренажной трубке», и затем наблюдение Хау-
киса, который нашел сращение между тонкими кишками и внутренней стороной слепой кишки в том именно месте, где когда-то находилась дренажная
 Рис. 115. Послеоперационная непроходимость
кишок (через 17 дней после аппендэктомии
& chaud), вызванная тяжом, имевшим то же
самое направление, что и дренажная трубка,
шедшая к Дугласу.

214
 АППЕНДИЦИТ И НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШОК
 трубка. Чтобы избежать этого осложнения, Хаукис советует помещать дренаж
с внешней стороны слепой кишки и отделять сальником тонкие кишки от аппендикулярной культи. В той же статье я нашел статистику Керте, поражающую
количеством случаев непроходимости после аппендэктомий. Я нашел подлинные'
наблюдения Керте; в одном из них он говорит: «Вокруг дренажной трубки, завернутой в иодоформную марлю, образовались сращения»; в другом шла речь о двух
или трех дренажных трубках, из которых одна проходила в поясничную контрапертуру. Без сомнения, многочисленные трубки, которые этот выдающийся
хирург считал необходимыми, играли известную роль в его столь многочисленных случаях непроходимости. У Вианне (Vianney) было три случая непроходимости, и во всех трех была введена в Дуглас толстая дренажная трубка. В одном
случае больной выздоровел без операции, после того как дренажная трубка
была сдвинута с места.
 Вот еще два наблюдения Хаукиса, которые Фужера очень кстати приводит
в своей диссертации.
 Первое наблюдение. Мужчина, 25.лет. Оперирован по поводу
хронического аппендицита 15 июня 1907 г. Тонкая дренажная трубка была помещена около культи. После операции больной в течение нескольких дней чувствовал себя превосходно. Трубку несколько укоротили. У больного появилась
рвота, приступы которой все учащались. Кишечник, до того правильно функционировавший, закупорился. И, наконец, клизма начала выходить обратно
в неизмененном виде.
 Пульс 80—100. Температура нормальна. На девятый день фекалоидная
рвота.
 В*этот день я вижу больного в первый раз. Он очень угнетен. Пульс 100,
хорошего наполнения. Температура нормальна. Живот умеренно растянут и
несколько чувствителен. Не прощупывается никакой опухоли. При аускультации живота, длившейся несколько минут, два раза был слышен слабый шум
булькания. Перистальтики не заметно, нет притупления в боках. Ректальное исследование отрицательно. Ставится диагноз: механическая непроходимость кишок. Операция.
 Жидкости нет. Завернувшаяся петля тонких кишок, оказалось, срослась со
слепой кишкой с ее внутренней стороны—там, где находилась дренажная трубка. Кишечник выше места закупорки расширен и утончен, ниже стянут и сплющен.
 Других сращений нет ни в тазу, ни в животе. Перекрученная кишка отделена
от слепой кишки. Поверхность сращения имеет овальную форму и приблизительно от 1 до Н/в дюйма в диаметре.
 В течение нескольких минут содержимое кишечника наполнило сплющенную часть его, принявшую нормальный вид. Освобожденная петля сама переместилась на свое место. Дренажная трубка был удалена из старого разреза.
Стул спустя 12 часов.
 Второе наблюдение. Мужчина, 20 лет. Был оперирован в Нью-
Йорке 22 июля 1907 г. по поводу гангренозного аппендицита. Разрез по внешнему краю большой прямой мышцы живота Червеобразный отросток оказывается позади слепой кишки и сросся с ней. Только с большим трудом удается
его удалить. Дренаж. Послеоперационный период протекает прекрасно. Кишечник правильно функционирует. Затем больной начинает чувствовать боли в
животе, появляется запор, порой рзота. На девятый день после операции рвота
становится фекалоидной. Клизмы выходят обратно неизмененными. Газы не
отходят. Оказалось, что тут была закупорка перекрученной петли тонких кишок, сросшейся со слепой кишкой в том месте, где находилась дренажная
трубка. Кишку отделили, освободили, и больной выздоровел.
 Продолжая собирать сведения о роли длинных дренажных трубок, которыми
пользуются при этих тяжелых неотложных операциях, я нашел в иностранной

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ПРИ АППЕНДИЦИТЕ
 215
 статистике цифры, подтверждающие то, что показал мне мол личный
опыт.
 Мак Глэннен (Mac Glannan) на 276 случаев непроходимости нашел 25 случаев, наступивших после аппендэктомии. В 23 из этих 25 случаев применили
дренаж.
 Мак Нейл Лев (Mac Neill Love) исследует 1 500 аппендэктомий и находит
421 случай, где применялся дренаж; из них в 102 наблюдались осложнения,
в числе которых 17 случаев непроходимости с 10 смертельными исходами.
 Каттер (Cutter) нашел, что из 974 случаев острого аппендицита, поступивших в течение 5 лет в больницу имени Рузвельта, в 392 аппендэктомиях был применен дренаж. Из них 5 случаев осложнились непроходимостью кишок.
 Я думаю, что Роттер, Хаукес и Райнер были вполне правы, обвиняя дренаж, и что Роберто Соле (Roberto Sole) не совсем прав, говоря: «Мы далеко
не приписываем того значения, какое придают некоторые авторы дренажу трубкой или дренажу марлей, и было бы безрассудством и несчастием отказываться
от дренажа из-за страха перед осложнениями».
 По крайней мере будем осторожнее его производить.
 Решившись при гангренозных аппендицитах заменить резиновые трубки
дренажем по Микуличу, дававшим мне до сих пор прекрасные результаты, я
полагал, что вопрос этим разрешен.
 Но как быть с наблюдением Шаванна, которое Фужера поместил в своей диссертации? Подтверждает ли оно мнение Роберто Соле? Я пока еще не уверен
в этом и окончательно отказался от так называемой «дренажной трубки Дугласа».
Недавно в больнице Биша один из моих интернов показал мне большое вздутие живота у больной, которую он оперировал «а chaud» по поводу аппендицита.
Я предложил ему удалить длинную «дренажную трубку Дугласа», после чего
он сможет надеяться на улучшение состояния больной. Так оно и было, потому
что непроходимость быстро исчезла.
 Вот наблюдения Шаванна:
 «X. Викторина, 38 лет. Несколько острых приступов в течение трех лет.
После последнего приступа операция была в принципе решена, но отложена
на 8 недель. Ее собираются уже скоро оперировать, как вдруг снова повторяется острый приступ. Операция производится на этот раз экстренно 10 января
1923 г. Отделить червеобразный отросток от задненаружной стороны стенки
слепой кишки было очень трудно (тут уже образовался небольшой абсцесс).
Отросток целиком был поражен склерозом и, без сомнения, уже много раз воспален. Аппендэктомия с погружением. Дренаж по Микуличу.
 «По истечении 8 дней тампоны были понемногу удалены, а также и марлевая
салфетка. Все идет прекрасно. Рана зарубцовывается. У больной появляется
стул, она начинает принимать пищу. Она уже даже собирается начинать вставать, как вдруг внезапно в ночь с 29 на 30 января она почувствовала сильнейшую боль в животе. На второй день живот вздулся, боли не прекращаются.
Максимальные боли в правой подвздошной впадине. Больная чувствует, что
газы не могут больше отходить. Она тщетно пытается опорожнить кишечник.
Живот ее все больше вздувается. Ей кажется, что „что-то душит ее изнутри".
Приступы мучительных колик с громким урчаньем в животе, видимая перистальтика кишок. Жара нет. В прямую кишку вводят зонд a demeure, но безрезультатно. Так продолжается в течение 48 часов. Больной все хуже и хуже.
Пульс ослабевает. Она, несомненно, должна погибнуть.
 «1 февраля ее снова оперируют. В правой подвздошной впадине находят клубок склеившихся петель тонких кишок. На уровне дренажа Микулича кишечные петли скрутились в виде двустволки. С большим трудом отделяют кишки
от сращений и друг от друга. Илеостомия у конца тонких кишок.
 «Больная поправляется. 25 апреля она избавляется от своего искусственного
заднего прохода. По ее словам, у нее осталось только ощущение легкого

216 АППЕНДИЦИТ И НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШОК
 препятствий в области рубца в те моменты, когда она чувствует напор
газов».
 Я обязан П. Гюе одним из самых интересных наблюдений. В нем можно
видеть роль дренажной трубки и непроходимости при абсцессе.
 Оперируют молодую, 19-летнюю девушку по поводу гангренозного аппендицита, осложненного гнойным перитонитом. На четвертый день обнаруживается
непроходимость кишок. Гюе вспоминает о «дренажной трубке Дугласа» и удаляет
ее. Несколько часов спустя—стул и газы. Но на восьмой день новый припадок
сильнейших болей. На этот раз центр кишечной перистальтики выше пупка
и влево от него. Ввиду того что признаки непроходимости все ухудшаются,
П. Гюе снова производит операцию и находит в пупочной области склеившиеся
кишечные петли вокруг небольшого абсцесса. Дренаж абсцесса, свищ тонких
кишок. Через 2 месяца больная выздоровела. Это замечательное наблюдение
в одно и то же время напоминает нам и о непроходимости, виновником которой
является дренажная трубка, и о непроходимости, где причиной был абсцесс;
обо все этом я уже говорил вам несколько раз.

ДРУГИЕ СИНДРОМЫ
 I. ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
 КИШКИ
 Есть заболевание, о котором не знают, как правильнее его называть,—
острым ли расширением желудка, или, скорее, острой
закупоркой двенадцатиперстной кишки, острой
артерио-мезентериальнойнепроходимостью,перенапряжением желудка и т. д., и происхождение которого еще не
установлено1. Если патогенез его до сих пор не ясен, если название его вызывает
сомнения, то зато правила лечения его твердо установлены, а клиническая
картина, независимо от гипотез, всегда очерчена резко и яркими красками.
Оно появляется так же быстро и так же бурно развивается, как самые тяжелые
заболевания, которые мы изучаем в этой книге, но в противоположность всем
тем заболеваниям, где ранний диагноз обусловливает немедленное же хирургическое вмешательство, оно не нуждается в операции. Хирургу здесь нечего делать: легкое лечение внутренними средствами «чудесным образом» спасает
больных.
 Хирургу необходимо ознакомиться с этим диагнозом, для того чтобы не
предпринимать операции там, где он должен знать, что она бесполезна, и, наоборот, немедленно оперировать, где это необходимо. Очень долго это заболевание смешивали с перитонеальными септицемиями и непроходимостью кишок.
Даже и теперь еще заболевание это чрезвычайно редко распознается, если
невозможно установить этиологию данного случая. Сейчас мы приведем примеры
нескольких недавно сделанных ошибок.
 Существеннейшим этиологическим моментом является недавно, всего несколько дней назад, перенесенная хирургическая операция.
Почти в двух третях случаев острое расширение желудка и двенадцатиперстной
кишки является послеоперационным осложнением, и как
таковое оно изучено гораздо лучше других разновидностей этого заболевания.
 Исследованием его занялись сравнительно недавно. Первые значительные
труды принадлежат немцам—Кундрату (Kundrat, 1891), Шницлеру (1895),
затем американцу Байрону Робинсону (1900, Byron Robinson). Но Рокитанский
уже в 1842 г. отметил ущемление двенадцатиперстной кишки корнем брыжейки,
а Лаффе в исторической части своего труда (1908) приводит длинный список
имен: Гешель (Heschel), Брейнтон, Эрдман, Гленар (Glenard) и др.—кроме тех,
кого я называл выше.
 Во Франции изучением острого расширения желудка
занялся Рейнье (Reynier) только в 1903 г. Но все же острая непроходимость
двенадцатиперстной кишки была совершенно неизвестна до 1905 г., что видно
 1 Труд Лаффе (Laffer), написанный в 1908 г., охватывающий 217 случаев, начинался
перечислением 11 названий этой болезни: все эти обозначения провизорны вследствие разнообразия предлагаемых объяснений ее происхождения.

218
 ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
 из дебатов в Парижском хирургическом обществе. Узнали же ее во Франции из
описания Лесена в 1908 г.—двадцать пять лет назад. •
 Но непроходимость наблюдается не только после
операции. Она может появиться и после травмы и
даже самопроизвольно —и тогда терапевт и хирург стоят перед
очень трудной задачей.
 Иногда трудно причислить куда-нибудь некоторые наблюдения, как, например, наблюдение Рикара и Русслена (Ricard et Roussel in): в их случае острое
расширение не было послеоперационным, не было также и осложнением старого
повреждения желудка или двенадцатиперстной кишки, но и назвать его самопроизвольным крайне трудно, ибо травма все-таки была, а также был наркоз
по поводу перелома ноги, в крови оказалось 1,37 г мочевины, а.позвоночники
спинной мозг не были вполне исследованы.
 Мало-помалу удалось установить следующее: послеоперационная закупорка
двенадцатиперстной кишки не являлась осложнением исключительно одних
только операций на животе и именно внутрибрюшных операций. Осложнялись
непроходимостью операции на конечностях, даже простое наложение ортопедического аппарата, например, корсета Сайра, перелом, всякое хирургическое
мероприятие, с применением наркоза или без него.
 Так, в случаях Леге и Шаванна она осложнила операции на почках, в случае Альбрехта—ампутацию грудной железы, Шницлера—остеотомию по поводу genu valgum, Сулигу—перелом, Морри (Morris)—простое вскрытие голеностопного сустава, Рикара и Русслена—закрытый перелом бедра и открытый перелом голени. Из 97 случаев острой послеоперационной непроходимости
в 60 случаях была произведена лапаротомия, в 11—операции на конечностях
(Лаффе). Жимбер де Фаллуа (Gimbert de Fallois) написал статью об остром расширении желудка после родов, собрав 23 наблюдения.
 Оказалось также, что острое расширение желудка может осложнить воспаление легких, некоторые болезни сердца, скарлатину, туберкулезный спондилит, эклампсию, брюшной тиф и т. д.
 Но новые наблюдения показали, что смертельное острое расширение желудка может появиться самопроизвольно, чаще всего после обеда, на котором было
съедено слишком много, но иногда даже и без этого. Случаи такого заболевания
подносятся хирургу под этикеткой: перитонит вследствие прободения, непроходимость кишок. Мы снова повторяем, как важно для хирурга правильно распознать эти случаи и не оперировать их. Так как хирург после произведенных
операций уже научился теперь распознавать острое расширение желудка,
то пусть он помнит, что это расширение может не иметь никакого отношения
к операции, и пусть лечит такие случаи не лапаротомией, а зондом Фоше и лежачим положением на животе. Раньше, чем дать подробное описание симптомов,
я приведу несколько характерных наблюдений, каждое из которых явится иллюстрацией какой-нибудь важной детали этого вопроса.
 Наблюдение Борхардта (Borchardt). В 1902 г. Борхардт произвел нефропе-
ксию у молодой девушки, 17 лет, по поводу блуждающей почки. В продолжение
двух суток (точно—52 часа) больная чувствовала себя так хорошо, что даже и не
вспоминала о своей операции. Внезапнд все изменилось. Живот ее раздулся,
как шар, пульс стал нитевидным. Она вся покрылась холодным потом. Гиппократово лицо. Борхардт, не колеблясь, принял это за молниеносный послеоперационный перитонит. Не теряя времени, он произвел лапаротомию и увидел
свою ошибку: ни малейшего след\ перитонита, а колоссальное
расширение желудка. Он вспомнил о работе Шницлера, которую
он читал несколько лет назад, сделал несколько промываний желудка, уложил
больную на живот, но было уже поздно, больная скончалась через 3 дня после
первой операции и через несколько часов после вторичной лапаротомии.
 При вскрытии брюшная полость оказалась заполненной огромным желуд¬

ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
 219
 ком, изображенным на прилагаемом снимке. Желудок этот вмещал почти с
«muid»1 жидкости, смешанной с желчью. Но что всего интереснее, уровень
жидкости находился так низко в этом колоссальном желудке, что обыкновенный зонд,употребляемый при промывании желудка, не доходил до него.
Двенадцатиперстная кишка была также чрезмерно
растянута до того места, где верхние брыжеечные
сосуды пересекают третью горизонтальную часть
е е. Вся же остальная часть тонких кишок была смята и находилась в тазу.
Приподняв желудок, можно было медленно опорожнить его, равно как и двенадцатиперстную кишку в находившиеся ниже тонкие кишки. Нигде не
было и следа перитонита (рис. 116).
 Наблюдение Розента-
л я. Женщина, 37 лет, была оперирована доктором Ландау 8 января
1908 г. по поводу фибромиомы: абдоминальная суправагинальная гистерэктомия. Операция была произведена
в обычном порядке с полной перито-
низацией культи шейки матки. Первые 3 дня все шло прекрасно: температура была нормальна, пульс около 92. У больной был обильный стул.
 В ночь с третьих суток на четвертые у больной появились боли
вокруг пупка и вместе с тем такая
сильная жажда, что она выпила сразу около литра кофе. На четвертый
день к 8 часам утра она почувствовала себя лучше (температура 36,7°,
пульс 80). Но спустя 3 часа состояние
ее сразу ухудшилось: снова появились колики, лицо побледнело, осунулось, пульс 100. После горячих
припарок у нее появилась обильная
рвота зеленью. Пульс стал мал и очень част (150). Сделали промывание желудка, после которого ей стало значительно легче. Ночь прошла хорошо. Но
на следующий день (на пятый) снова возобновилась рвота. Желудок расширился до того, что сквозь стенки живота можно было разглядеть его контуры. Снова начали делать промывания желудка, но на этот раз остановить рвоту уже неудалось. Больную рвало вначале желчью, потом жидкостью черного цвета. Она испытывала «жестокую» жажду. Пульс попрежнему был мал и
нитевиден (140). Через задний проход свободно отходили газы и зеленоватая
жидкость.
 На следующий день (шестой) состояние ее кажется безнадежным. Рвота каждые 5 минут. Гиппократово лицо (впавшие глаза, осунувшееся, посеревшее
лицо, посиневшие губы). Предполагают, что это непроходимость двенадцатиперстной кишки, и делают приготовления для новой лапаротомии, но предварительно решают попытаться применить лежачее положение на
животе, предложенное Шницлером. Поразительный успех: рвота тотчас же прекращается, и больная,
 1 Старинная французская мера емкости, различная в различных местностях, которая
8 Париже равнялась 18 литрам.
 Рис. 116. Острое расширение желудка (наблюдение Борхардта).

220
 ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
 почувствовав облегчение, засыпает. Спустя час она снова жалуется на боли в
животе; ее оставляют на 5 минут в колени о-л октевом положении, после чего укладывают на спину. Начиная с этой минуты,
она положительно воскресает. Понемногу ей начинают давать
жидкую пищу, и через 2 дня позволяют встать с постели. Через 21 день она
выписывается из больницы совершенно здоровой.
 Можно было бы прибавить к этим двум наблюдениям, выбранным Лесеном
для своей статьи, еще много точно таких же, например, наблюдение Шаванна.
«Женщина, 40 лет, фиброма, гистерэктомия. Первые четыре дня проходят прекрасно: газы, стул—все в порядке. На пятый день она чувствует, что ей точно
что-то мешает в левом боку. Это принимают за межреберную невралгию. Но
у нее вздувается живот. На восьмой день у нее появляется беспрестанная рвота
без всякого усилия беловатой жидкостью. В тот же вечер: пульс мал, живот
очень вздут. Все думают, что она погибла. Делают промывание желудка, выводящее из него 3 л черной жидкости. Больной становится лучше. Стрихнин.
Положение на боку. На следующий день снова промывание желудка. Выздоровление».
 Наблюдение Борхардта, касаясь экстраперитонеальной операций, позволяет
констатировать ошибку в диагнозе, вследствие которой была произведена
лапаротомия, и объясняет, почему в некоторых случаях промывание желудка не дает никаких результатов: как
показало вскрытие, зонд не доходил до уровня жидкости
в этом гигантском желудке.
 Наблюдения Розенталя и Шаванна показывают, что осложнения
могут наступать и после нескольких вполне благополучных дней и что, если промывание желудка не всегда достигает
цели, то излечение может быть достигнуто положением на животе или на боку.
 Теперь я приведу пример острого расширения, даже чрезвычайно острого самопроизвольного расширения,^ е. случая, где не было никакого хирургического вмешательства. Я
выбрал для этого следующее наблюдение А. Шварца из-за бурного развития
и прекрасного клинического описания:
 «Я был спешно вызван 7 января к больному, лет около 50, по поводу острой
непроходимости кишок (это диагноз лечившего его врача). Больной в полдень
плотно пообедал, даже, пожалуй, чересчур плотно, как мне передали. Он уходит из дому по делам, но возвращается к 3 часам, испытывая мучительные и
не прекращающиеся боли в животе. В то же время почти на глазах у окружающих живот его начинает так быстро расти, что вскоре ему становится трудно
дышать. Рвоты нет.
 «Я вижу пациента несколько ранее 8 часов вечера. Передо мною следующая
клиническая картина: огромный, чудовищный живот, похожий видом и формой
на небольшой бочонок, поставленный вертикально. Дотрагиваюсь до него: он
тверд, как дерево, или—это будет более точное сравнение—как наполненный до-
отказа воздухом футбольный мяч. Форма его повсюду правильна, он абсолютно
гладок, везде одной и той же консистенции, но внизу (и это обстоятельство
оказалось чрезвычайно важно, так как оно почти дало мне возможность распознать заболевание) этот чрезвычайно раздутый шар не заполняет всего
живота. Под его правильной и твердой, как у плотной опухоли, поверхностью в надлобковой области, в нижней части обеих подвздошных впадин
живот мягок и нормален и, повидимому, не принимает участия в заболевании,
разыгрывающемся в верхней части его.
 Другое обстоятельство, тоже очень важное: эта чудовищная опухоль, так
непомерно растянувшая живот, при перкуссии абсолютно звучна, т и м п а-
н и ч н а . Она полна газами или преимущественно газами.
 При такой клинической картине возможен только один диагноз: этот огром¬

симптомы
 221
 ный шар, наполненный воздухом или газами, растянувший весь живот, за исключением нижней части его, не может быть не чем иным, как желудком; и я решаю,
что тут заворот желудка, хотя я никогда не видел этого заболевания.
 Эгому сверхрастяжению сопутствовала чрезвычайно тяжелая клиническая
картина: больной едва мог дышать, ибо расширение шло также и кверху; диафрагма была оттеснена вверх шарообразно вздувшимся желудком, занявшим
большую часть грудной клетки. По той же причине и сердце было сдавлено,
и пульс (около 120) был чрезвычайно слаб, температура в прямой кишке
была 35,9° и не соответствовала пульсу.
 И, наконец, чтобы дополнить эту поистине драматическую картину, укажу
еще, что руки и ноги были не просто холодны, а точно ледяные. Мне было ясно—
больной должен неминуемо погибнуть через час или два. Рвоты все не было,
после полудня отошло некоторое количество газов. Больной скончался через
10 часов после начала заболевания, несмотря на операцию, произведенную «in
extremis» по настоянию родных.
 и ЭТИОЛОГИЯ
 Надо ли до того, как приступить к рассмотрению симптомов, указать на
некоторые обстоятельства, не особенно важные по существу, но перечисляемые
иными авторами, как, якобы, предрасполагающие к этому заболеванию; что
женщины, например, более предрасположены, чем мужчины; что первыми кан-
дитами являются невропаты, страдающие спланхноптозом, исхудавшие, истощенные диспептики, аэрофаги? Следует ли согласиться с тем, что существуют
соответственные индивидуальные предрасположения, на мысль о чем наталкивает случай больного, оперированного Пайером (Payer), который после двух
операций, произведенных с промежутком в несколько лет, каждый раз заболевал острой непроходимостью двенадцатиперстной кишки? Все эти указания и
этиологические данные, в конце концов, очень скудны и к тому же имеют отношение лишь к послеоперационной непроходимости.
 2. СИМПТОМЫ
 Клиническая картина обычно очень богата. Стертых случаев
с неполной симптоматологией очень мало.
 Главные признаки: обильные рвоты, ранний коллапс и
растяжение верхней части живота.
 Начало. Начало у оперированных до того замаскировано, что рвоту объясняют наркозом, а тахикардию, прострацию или возбужденное состояние—
шоком, вызванным операцией. Если больной жалуется на вздутие, на стеснение
в груди с левой стороны, говорят, что это газы или «межреберная невралгия».
 Это начало может быть столь ранним, что первые признаки (обильная рвота,
вздутие) обнаруживаются на операционном столе или после того, как больной
был перенесен обратно на кровать. Чаще же всего припадки наступают между
вторым и четвертым днем, иногда и позже [на восьмой, десятый день у больных
Ревердена (Reverdin) и Кеню].
 У больного, не подвергшегося операции, начало обычно более бурно, жестокие боли в эпигастрии или в левом подреберье: внезапно обнаруживающаяся
боль (Ламар и Ларже), невыносимые и непрерывные боли (Шварц).
 Рвота. Она наступает тотчас же, и опытный врач немедленно заметит ее особенности. Приступы ее повторяются чрезвычайно часто, она очень
обильна и наступает очень легко, без усилия.
 По причине этой именно легкости и частой повторяемости ее сравнивали
с мочеиспусканием при переполненном, растянутом пузыре (Рейнье, Шаванна).
Сперва это рвота желчью, зеленоватая; потом понемногу цвет рвотных масс

222
 ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
 становится темным, черным. Вначале они чрезвычайно обильны, наполняют
целые чашки. Кажется, что больной извергнул все содержимое своего желудка,
но через несколько мгновений желудок уже снова переполнен. Затем рвота становится менее обильной и, наконец, заменяется простым, но постоянным срыги-
ванием, как бы без участия мышц живота. Эга рвота никогда не бывает фекальной, но иногда зловонна. Она часто очень едка [в извергнутой жидкости Лихтенштейн, а потом Цвейфель (Zweifel) нашли сок и ферменты поджелудочной железы]. Прогноз становится очень неблагоприятным, когда эти регургита-
ц и и «без всякого усилия, простое срыгивание» (Шаванна), «подобное постоянному истечению жидкости» (Бувре), повторяются все время
(«больной, склонив голову на бок, каждые 3 минуты выплевывает по 2 столовые
ложки черной зловонной жидкости») и когда извергается уже одна только черная, густая жидкость—это признак задержки огромного количества жидкости
в желудке, слизистая оболочка которого начала кровоточить.
 В некоторых случаях (в одном из 10; Лаффе) рвотй не бывает (Борхардт,
Гартман, Шварц): это случаи, наиболее опасные; «в них мышечная ткань желудка сразу как бы парализуется, и ее защитный рефлекс исчезает» (Лесен).
 Наконец, встречаются случаи, по мнению Келлинга (Kelling), довольно
многочисленные, когда это рвоты пустые, без рвотных масс: через короткие
промежутки больной опять и опять весь сотрясается от судорожных усилий,
«от мучительных схваток диафрагмы», не сопровождающихся извержением
рвотных масс. У такого больного без подлинной рвоты Герф (Herff) не мог
провести зонд дальше кардии и подумал, что она облитерирована.
 Коллапс. Признаки коллапса никогда не заставляют себя ждать: их надо
непременно найти, так как по ним можно судить об опасности заболевания:
ни рвота после наркоза, ни несварение желудка обжоры не могут дать ни такого
пульса, ни подобного выражения лица. И в самом деле, какой вид у больного! Он
бледен, в прострации, провалившиеся глаза с синяками, заострившийся нос—
почти facies peritoneal is на четвертый день перитонита. Пульс мягкий, нитевидный, частый, почти не поддающийся подсчету.
 Несмотря на эти признаки коллапса больного все-таки никогда не следует
бросать на произвол судьбы без всякой помощи. Лаффе считал, что он сделал
большую ошибку, не решившись из-за коллапса больного ввести ему в желудок зонд, чтобы промыть желудок.
 Вот каково положение после аппендэктомии или гистерэктомии, или
нефропексии, или у уже упомянутого больного спустя несколько часов после
обеда: лицо и пульс умирающего. Легко представить себе тревогу хирурга при
виде оперированного им больного или терапевта, приглашенного, как он думал,
по поводу простого «несварения желудка».
 Вздутие. Что может дать нам исследование вздутия?
 Вскоре появляется первый признак—р астяжение живота.
Этот признак всегда налицо. Больной чувствует, что живот его все увеличивается,—это можно почти заметить на-глаз. Начинается растяжение с эпигас-
трия, затем опускается в левое подреберье, а потом вздувается почти весь живот.
 Посмотрим, какой вид имеет живот у ряда больных: «Выпячивается не только
эпигастрий, но также и подреберье и бока, что поражает при общей худобе
больного и втянутых подвздошных впадинах и гипогастрии» (Ламар и Ларже).
У больного Куммера (Kummer) «весь живот необычайно сильно вздут, а печень
смещена». У больного А. Шварца огромный живот, имеющий вид и форму небольшого бочонка, поставленного вертикально. У больного Матри живот в его
верхних двух третях растянут до последней возможности: «Легкое вдавление,
образующее вогнутую линию и идущее от одной стороны живота до другой,
вырисовывается между пупком и лобком. Печень отодвинута вверх». У больного,
которому Лаффе, вследствие его тяжелого состояния, не решился ввести зонд,
живот был настолько вздут, что пришлось произвести пункцию желудка, чтобы

симптомы
 223-
 Лоперечная
 дбоаочная-
 кашка
 _ Верхняя
брыжеечная
артерия
 ВенадцатиперстнаР
кишка
 Аорта
 можно было закрыть гроб крышкой. После пункции живот опал. У больного
Стипа (Stipa) было «незначительное вздутие эпигастрия». Во время операции
оказалось, что объем желудка в шесть раз больше нормального.
 Итак, налицо вздутие, начавшееся в верхней части живота, быстро захватывающее весь живот и при всей своей величине не затрагивающее подвздошных
впадин.
 Оседание нижней части живота в некоторых случаях чрезвычайно ясно
заметно по контрасту с верхней. На этот контраст как на признак, полезный для
диагноза, указывалось с самого начала в первых немецких работах (Миллер,
Альбрехт, Келлинг).
 Иногда удается определить контуры шара пальпацией. Там, где определен
этот шар, вы наталкиваетесь на твердую резистентность. Во всех других местах
живот совершенно мягок.
 Нет никакой контрактуры стенок и
причина этой резистентности—только шар. Живот тверд,
как дерево или скорее как
наполненный до отказа воздухом футбольный мяч, гладок и везде одной и той же
консистенции. Он точно плотно набит, заполнен этим чрезвычайно сильно растянутым
и твердым шаром, за исключением нижней части
брюшной полости, которая
мягка и нормальна (А.
 Шварц). Очень важен также
другой отрицательный признак: сквозь брюшные стенки
не заметно перистальтических движений: шар растянут, но
неподвижен. Эго как бы правило (Мэйо Робсон). Однако есть много случаев,
где наблюдалась перистальтика [см.
 (Rohde)].
 При перкуссии вверху в эпигастрии и слева—т импанический звук.
Внизу может быть и притупление. Все это зависит от того, чем растянут
желудок—жидкостью или газами. Если содержимое желудка постоянно удаляется рвотами, то при перкуссии его слышен звук Скоды [Руссо (Rousseau].
При ощупывании, постукивании, встряхивании почти всегда слышны звуки
булькания, плеска, урчания, ощущение «волны». Легё и Тюффье в одном
случае слышали желудочный плеск вплоть до самого лобка.
 Другие признаки. Другие признаки менее важны для диагноза. Мучительная жажда (Лаффе), о л и гурия, почти анурия,
признаки обеднения водой.
 Складка, сделанная на коже, долго не расхЬдится—«сильный и длительный мышечный валик» (Ламар и Ларже); повторные глотательные движения; задержка стула; мало или вовсе не отходят газы; иногда понос, икота, холодный пот, кислые
отрыжки, расширение зрачка [Ричардсон (Richardson)}
и т. д.
 Рис. 117. Схема нормальных соотношений между брюшной аортой и двенадцатиперстной кишкой на уровне последней трети кишки и верхней брыжеечной.
 ^артерии (Лесен).|
 в конце главы случай Роде

224
 ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
 Больной страдает мало, жара нет, но прострация все глубже, пульс все
слабее и слабее. Конечности холодны, с лиловатыми прожилками на коже. Опасность явно возрастает с каждым часом.
 Если болезнь не распознана в тот же самый день, если хирург продолжает
пребывать «в колеблющейся бездеятельности», больной почти наверно погибнет. Если показание к операции дано неверно поставленным диагнозом, прогноз почти так же неблагоприятен.
 Мокко рассказывает следующий случай. Молодой человек, 19 лет, наблюдение Григенсона (Grigensohn), устав после продолжительной беготни, съел
большое количество картофеля, после 4efo выпил много чаю. Несколько часов
спустя его начало тошнить, затем появились боли и рвота. Вскоре симптомы эти
ухудшились, живот сильно вздулся, за исключением нижней части его. Операция: желудок очень растянут и доходит до лонного сращения. Его опорожняют
пункцией и, не найдя нигде никакого препятствия, накладывают швы. Несколько раз проводят зонд в желудок, причем отходит некоторое количество
темной жидкости. Два дня спустя—внезапный приступ сильной боли и смерть.
Вскрытие: живот полон жидкостью, имеются два недавних прободения в желудке.
 Лаффе на 217 случаев насчитал 135 смертей. Итоги операций очень печальны:
на три выздоровления1 восемь смертей2.
 3. ДИАГНОСТИКА
 Распознавание иногда довольно трудно вследствие скрытого развития заболевания и слабого проявления важнейших признаков: расширение желудка может
не сопровождаться ни болями, ни рвотой, ни огромным растяжением его. И тогда
надо обратить внимание на необычайную жажду, на олигурию, на болезненное
выражение лица и на плохой пульс.
 Трудность распознавания зависит еще и от привходящих обстоятельств:
от того, был ли больной оперирован или же он заболел внезапно,
вне какой-либо связи с хирургическим заболеванием или с операцией.
 При случаях этой, так называемой «самопроизвольной», непроходимости надо еще различать больных, которые уже обращались
за врачебной помощью по поводу заболеваний желудка, и больных, у который
желудок до сих пор был, повидимому, совершенно здоров. Кроме того, остаются
еще больные инфекц ионными болезнями или выздоравливающие.
 Диагноз послеоперационной непроходимости
 Я распознал это заболевание, еще будучи интерном, у больной, которая
была оперирована (гистерэктомия) 2 дня назад. Каждые 5 минут ее рвало
грязной, темной жидкостью. Пульс был 140. Не было ни сокращения брюшных
стенок, ни температуры. Отошло немного газов. Я исключил перитонеальные
осложнения инфекционного происхождения и непроходимость кишок, а вместе
с тем и возможность внутреннего кровотечения ввиду вздутия в надпупочной
области и отсутствия побледнения слизистых оболочек. Наиболее подходила
гипотеза острого расширения желудка или двенадцатиперстной кишки. Я сделал промывание желудка и тотчас после этого попросил служителей помочь мне
повернуть больную на несколько минут на живот; моя просьба, повидимому,
удивила их, так как им, вероятно, казалось небезопасным тормошить больную,
находящуюся в таком тяжелом состоянии. Еще до того, как я уложил ее снова
на спину, больная сказала мне, что ей стало лучше. Спустя час пульс понизился  * *1 Фегьяр (Faighuar), Ламар и Ларже, Шарье #(charrier).
 * Матри, Шварц, Жан (Jean), Овре, Куммер, Рикар и Русслен, Патель, Гийлемине.

ДИАГНОСТИКА
 225
 до 100. Было еще только одно срыгивание. Я снова сделал промывание желудка:
жидкость оказалась уже менее темной. Вечером того же дня уже было ясно,
что она выздоравливает.
 Я убежден, что в двух других случаях при тахикардии, которую нельзя было
объяснить ни чем иным, и тяжелом коллапсе я вылечил промыванием желудка
и положением «по Шницлеру» два случая только начинавшегося расширения
желудка.
 Этот послеоперационный диагноз, без сомнения, хорошо
знаком всем хирургам. Надо снова указать, что одних промываний
желудка иногда бывает недостаточно и что они не излечивают больных
с той же математической точностью, с какой удавалось Рейнье спасать таким
путем своих подопытных
собак, уже погибавших
от расширения желудка. «Промывания могут
на время облегчить припадки, но не прекратить
их. Для полного излечения надо вдобавок к
ним применить прием,
указанный Шницлером
в его главной работе
1895 г.,—я говорю о
перемене положения
больного, о положении лежа на
животе» (Лесен).
 Чтобы подчеркнуть
это, привожу наблюдение Ленормана.
 «Днем одна из оперированных женщин с
ужасом вдруг начинает
чувствовать сильную, не-
прекращающуюся боль*
 Лицо ее посерело, губы посинели, выступил
холодный пот, пульс еле
ощутим. Дежурный интерн правильно распознает заболевание и тотчас же делает промывание желудка. Никакого облегчения,—наоборот, ей становится
хуже с минуты на минуту. В больнице оказался Гейтц-Буайе (Heitz-Boyer).
Он тотчас же кладет больную на живот, и боли немедленно прекращаются.
Через четверть часа начинают отходить газы, вздутие уменьшается. Два-
три часа спустя пульс стал нормальным, и больная выздоровела».
 Когда хирург находит оперированного им больного в таком состоянии, как мы только что описали, легко себе представить его волнение.
 Только бы он не сказал, что это шок, и не терял бы
времени на капельную клизму; только бы он не по-
думал, что это рвота после наркоза. Только бы он
не объяснил себе вздутия, приписав его «газам», а олигури ю—«н екоторой слабой функции по-
ч е к».
 Пульс предупредил его, что положение чрезвычайно опасно. Что это?
Кровотечение? Перитонит? Непроходимость? Если
 15 Мондор. Неотложная диагностика, т. II
 Поперечная
 ободочная
 ншина
 Верхняя
-брыжеечная
артерия
'Двенадцатиперстная
кишна
 - - Аорта
 Рис. 118. Схема острой непроходимости двенадцатиперстной
кишки. Желудок, чрезвычайно расширенный, отодвигает
книзу толстую кишку и брыжейку, которая втиснула двенадцатиперстную кишку между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией (Лесен).

226
 ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА PI 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
 была произведена операция по поводу заболевания желудка, то не с i г с u 1 и s
ли vitiosus это?
 Во всех случаях нужно было бы снова оперировать. Но он уверен в своем
гемостазе, слизистые оболочки больной не бледны—это не кровотечение.
 С другой стороны, температура нормальна, гиперэстезии брюшных стенок
нет, нет и защитного сокращения. Это—не перитонит. Но он вспоминает
о брюшных септицемиях, самых тяжелых, с расхождением пульса и температуры, отсутствием болей, с черной рвотой. Он продолжает колебаться. Но,
однако, этот огромный шар, к тому же в надчревной области, эта жажда, этот
шум, эти постоянные срыгинания...
 Непроходимость? При непроходимости тонких кишок наблюдается
ранний коллапс, олигурия, обеднение водой, шар около пупка. Но при непроходимости кишок пульс дольше остается хорошим, рвотные массы менее обильны,
газы не отходят, часто заметна перистальтика, боли сильнее, и они появляются
в виде правильно повторяющихся приступов.
 Остается только вспомнить во-время: это расширение, вызванное острой непроходимостью двенадцатиперстной
кишки, и тогда будет сделано то, что нужно,—промывание желудка, положение больной на животе или коленно-локтевое, и она выздоровеет до наступления ночи.
 Больные Шаванна, Ленормана, Розенталя, моя были умирающими. Меньше
чем через час, благодаря правильному лечению, можно было уже надеяться на их
выздоровление. Больному Фергюсона (Ferguson) повторные промывания желудка
(каждые 3 часа) не принесли облегчения. Устав от них, он решил опоражнивать
свой желудск сам, своими средствами, и добился этого, нагнув голову до пола
и сжимая живот подушкой.
 Я не говорю о диференциальном диагнозе с circulus vitiosus. Признаки почти
одни и те же, но больного рвет сразу, фонтаном. Вздутие менее значительно,
и положение на животе не помогает больному. Без всякого сомнения, острые расширения желудка часто именовали circulus vitiosus, на что указывал Дельбе.
 Диагноз самопроизвольной непроходимости
 Этот диагноз исключительный. К тому же, его знают гораздо меньше,
чем диагноз послеоперационного расширения.
 Я оставляю в стороне чисто терапевтический случай, где непроходимость
является осложнением инфекционных заболеваний — брюшного
тифа, воспаления легких, скарлатины и т. д.; распознавать некоторые из них
бывает чрезвычайно трудно; например, случай Вильсона: у больной брюшным
тифом острое расширение желудка, которое удалось вылечить зондом и промыванием желудка, было первоначально принято за прободение кишок.
 Но есть и гораздо более интересные случаи: я имею в виду больных, внезапно заболевших непроходимостью среди полного здоровья, и больных без желудочных заболеваний в прошлом.
 Диагноз, нужно полагать, очень труден, потому что во всех недавних случаях мы находим одни только ошибки.
 Куммер принял эту непроходимость за прободение желудка или двенадцатиперстной кишки. Рикар и Русслен—за контузию живота, Овре—за
аппендикулярный перитонит, Жан, удивляясь быстрому и значительному
вздутию живота при нефекалоидной рвоте,—за непроходимость кишок. В случае Лефилиатра (Le Filiatre) терапевт утверждал, что это—несварение желудка
и аэрофагия, хирург,—что это непроходимость тонких кишок. Радиолог дал свое
заключение: желудок растянут газами и заполняет весь живот. Шарье предполагал, что это непроходимость тонких кишок. Ближе всех подошел А. Шварц,
но и он остановился на завороте желудка.

ДИАГНОСТИКА
 227
 Как терапевты, так и хирурги должны повторять
себе, что острое расширение желудка может внезапно появиться у совершенно здорового человека
(у взрослого или у ребенка).
 Я говорю «совершенно здорового», так как, хотя Дельбе и заявляет, что
«наблюдение Лефилиатра доставило ему величайшее удовольствие и даже
вполне осуществило его желания», можно и не считать строго доказанным следующее положение: «В настоящее время надо считать, что у всех этих больных
имеются расстройства опорожнения двенадцатиперстной кишки и что эти расстройства являются причиной расширения желудка».
 Как и Мокко, я констатирую, что при вскрытиях или при добросовестном
исследовании во время операции не часто удавалось находить это двенадцатиперстное препятствие «воспалительного, а не механического происхождения».
Не было его ни в случае Шварца, ни у больного Матри. «С другой стороны, отсутствие или по меньшей мере недостаточность рвоты доказывает, что механическое
препятствие не играет здесь важной роли. Ибо чем объяснить выпадение этого
спасительного рефлекса как не атонией, параличом?» (Мокко).
 Большая часть авторов, может быть, слишком скоро отказываясь от теории
нервного или рефлекторного происхождения этого заболевания, допускает возможность ущемления третьей части двенадцатиперстной кишки корнем брыжейки.
 Бертран, Лапассе (Lapasset) и Песке (Pesqu£) наблюдали случай, который
совершенно невозможно объяснить механической причиной. Это—случай
острого самопроизвольного расширения желудка у кахектичного старика
с раком в левом легком. Этот рак, дойдя до ребер, захватил и средостение
и вызвал паралич левого возвратного нерва. В протоколе вскрытия указано
громадное расширение желудка и всей двенадцатиперстной кишки до дуодено-
еюнального угла, без всякого ущемления брыжейкой или каким-либо иным препятствием. Авторы, рассматривая вопрос с точки зрения этиологии заболевания,
•спрашивают себя, не мог ли раковый медиастинит, непосредственно затронув
иннервацию желудка, в данном случае блуждающий и возвратный нервы, вызвать
нарушение равновесия в вегетативной нервной системе, являющееся причиной
констатированного осложнения. Равным образом де Брюне Плоос фон Амстель
(De Bruhne Ploos von Amstel) полагает, что два его наблюдения (острое расширение желудка после травмы надчревной области) говорят против механического объяснения непроходимости ущемлением двенадцатиперстной кишки,
потому что осложнение появилось почти немедленно благодаря особому нервному предрасположению обоих больных. Грегуар тоже возражает против
механической теории ущемления двенадцатиперстной кишки. Его гипотеза
близка к гипотезе предыдущего автора и отводит важное место явлениям
ваготонии. Мы полагаем, что мало-помалу все придут к этому убеждению.
«Осложнения эти,—говорит Грегуар,—все больше и больше походят на явления, наблюдаемые физиологами при перерезке обоих блуждающих нервов
выше желудка и при раздражении солнечного сплетения. Животное погибает
через очень короткое время при явлениях быстро прогрессирующей астении. При вскрытии желудок оказывается необычайно расширенным. Не был ли
оставленный на культе зажим причиной задерживающего рефлекса, который,
расширив сосуды желудка, создал всю эту клиническую картину?»
 Прекрасный эксперимент Стида (Stieda), о котором рассказывает Лесен,
покажет нам всю важность этой атонии желудка и причину неудач некоторых
хирургических попыток. Он наложил собаке заднюю гастроэн^геростомию
и спустя 2 месяца перерезал у нее оба блуждающих нерва, что вызвало острое
расширение желудка и быструю гибель животного. При вскрытии желудок
оказался переполненным зеленоватой жидкостью, хотя привратник и наложенное соустье были вполне проходимы.

228
 ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
 I
 В тех случаях, когда острое расширение желудка не является осложнением
хирургической операции, им часто заболевает человек, совершенно здоровый,
пожалуй, даже чувствующий себя слишком хорошо, так как надо запомнить,
что в доброй половине всех случаев расширением желудка заболевали именно
после чересчур усердного обременения его пищей. Больной Мокко проглотил
слишком быстро и слишком большое количество картофеля; больная Куммера
съела очень много капусты; больная Матри объелась на ярмарке; больной,
о котором рассказывает Лаффе, съел три десятка крутых яиц; больной Шварца
«съел слишком много»; больной Фегьяра съел фунт инжира, который и был найден в желудке.
 Я больше не стану перечислять диференциальных диагнозов, но скажу еще
раз, что какого бы возраста ни был больной (15 лет—Матри; 61 год—Ламар),
никогда не надо забывать о возможности острого расширения желудка,
особенно если абдоминальные явления обнаруживаются после слишком обильного приема пищи, и следует искать его признаки: рвота черной жидкостью,
вздутие, начавшееся в области эпигастрия, а потом распространившееся по
животу, признаки коллапса. Затем, вспомнив крайнюю опасность некоторых
случаев (больной Шварца умер, проболев всего 9 часов; почти так же скоро
умерли больной Овре и молодой человек, которого лечил Матри), и, конечно,
если все эти признаки налицо «во всей их ужасающей интенсивности» (Брешо),
надо тотчас же провести в желудок длинную и толстую трубку, уложить больного на бок или на живот и продолжать это лечение до тех пор, пока вздутие
не исчезнет и не окрепнет пульс. «Опорожнение желудка,—говорит Деген (Des-
guen),—равносильно спасению погибающего».
 , И, наконец, чтобы показать вам пример этого осложнения у больных из
терапевтического отделения больницы, я познакомлю вас с наблюдением Роде,
которое будет так же поучительно, как подлинный эксперимент.
 У больного, 43 лет, туберкулезного, с кавернами в легких, страдавшего
в течение нескольких дней сильным понос м, внезапно появляются симптомы
острого расширения желудка и двенадцатиперстной кишки: рвота желчью,
мучительная жажда, заметные перистальтические движения в надчревной
области, тяжелый коллапс.
 Вследствие мучившего больного непрерывного кашля нельзя сделать промывания желудка и уложить больного в коленно-локтевое положение.
 Было решено предпринять лапаротомию. П шреждения были обнаружены,
и лечение их вполне походило на лабораторный эксперимент.
 Показался огромный желудок, а за ним очень расширенная—вплоть до
пересечения с брыжейкой—двенадцатиперстная кишка. Начиная с этого места,
кишечник больного похошт на кишечник курицы. Брыжейка сдавливала
третий отдел двенадцатиперстной кишки. Осторожной тракцией брыжейки
удалось освободить двенадцатиперстную кишку, и жидкость, находившаяся
в желудке, перешла в тонкие кишки, где тотчас же возобновилась перистальтика.

И. ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА
 Эмболия или тромбоз в какой-нибудь из брыжеечных артерий, тромбозирую-
щий флебит какой-нибудь из брыжеечных вен, вызывая инфаркт кишечника,
является одним из самых тяжелых абдоминальных синдромов.
 «Это один из самых захватывающих отделов хирургии» (Госсе). Повторяю,
я рассматриваю здесь эти болезни только с клинической точки зрения. Но даже
и с этой точки зрения инфаркт кишечника вполне заслуживает прилагательного,
которым обозначил его Госсе, и захватывающего «страстного» интереса.
 Эго—тоже один из самых темных вопросов. Терапевт, который утверждает,
что это почечные колики, и полагает, что может вылечить больного 0,02 морфина,
хирург, который уверен в том, что тут аппендицит, и столь же уверенно стоит
за операцию, могут оба, и очень грубо, попасть впросак в том случае, если дело
касается инфаркта кишечника.
 Ошибка в диагнозе влечет за собой такую ошибку в прогнозе, что обнаружение ее в высокой степени неприятно. Больной, которому мы расхваливали
ту простую терапию, о которой мы только что говорили, погибнет через 24, 36,
48 часов.
 Можно ли избегнуть подобной непредусмотрительности?
 Я видел три случая массивного инфаркта тонких кишок. Все три были
ужасающе тяжелы: один больной погиб через 22 часа, другой—через 19, третий—через 48 часов. Первый случай дая мне так много, что я мог установить
точный диагноз в двух остальных. Диагноз этот считается исключительно трудным, и недавно можно было найти в одном из классических учебников указание,
что только одному Рейценштейну (Reitzenstein) удалось распознать инфаркт
кишечника. В действительности же болезнь эта распознавалась несколько раз,
как мы это увидим ниже. К тому же я считаю этот диагноз менее сложным, чем
об этом обычно пишут.
 В 1923 г. я был однажды приглашен к больному, 43 лет, по поводу «аппендицита». Я приехал к нему часов в шесть вечера. Прошлой ночью, часа в три,
он внезапно почувствовал невыносимую боль в животе, у него появилась
рвота. При осмотре я был поражен размерами его живота, диффузностью боли
и главным образом его общим состоянием: пульс—140, температура 36,5°,
покровы мертвенно-бледного цвета. Я подумал было, что это финал непроходимости кишок, но не было ни тимпанита, ни заметной перистальтики. Состояние
больного не позволяло перевезти его в клинику; предупредив терапевта и родных, что надежды мало, я распорядился, чтобы на квартире больного было приготовлено все, необходимое для операции. Я вернулся в половине девятого.
Состояние больного еще ухудшилось. Я не решался оперировать и приступил
к операции, только уступая мольбам родных. Пульс у больного исчезал, как
только ему приходилось произнести слово, сделать движение. Когда его переносили с кровати на операционный стол, он упал в обморок. Операция была
произведена под местной анестезией, но я не нашел ни аппендицита (диагноз
терапевта), ни непроходимости кишок (диагноз хирурга), а инфаркт тонких
кишок во всю почти длину их, начиная с дуодено-еюнального угла и не

230
 ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА
 доходя сантиметров на 20—25 до конца подвздошной. Ничего уже нельзя было
сделать. Больной скончался в час ночи, через 22 часа после начала заболевания.
 Между функциональными признаками этой псевдонепроходимости я отметил для себя метеоризм с притуплением (вместо звонкого)перкуторного звука, а между симптомами общего характера — коллапс, совершенно сходный с коллапсом при инграперитонеальных кровотечениях вследствие разрыва внематочной беременности.
 Спустя годя был приглашен в 10 часов утра к Е., которую я три года назад
оперировал по поводу рака шейки матки. Накануне, часов в 5, после обеда,
с нею случился припадок жестокой поясничной боли с иррадиацией книзу.
Первый приглашенный врач принял это за почечные колики и прописал морфин. Второй, принимая во внимание рвоту и задержку газов, решил, что это
 непроходимость кишок,
вызванная послеоперационным тяжом. Действительно, это первое, что
могло притти в голову
при внезапном болезненном абдоминальном припадке с закупоркой кишок у больной, перенесшей гистерэктомию.
 Когда я пришел к
больной, ее врач рассказал мне, что встревожило
его, и так как он очень
внимательно исследовал
ее, то мог мне подтвердить, что за эту ночь
появилась опухоль, которой не было накануне.
Больная, 56 лет, в анамнезе болезнь печени и
явления со стороны аорты. Она бледна, даже
губы ее побелели. Пульс
чрезвычайно слаб и исчезает при малейшем движении или при каждом произнесенном ею слове. Ни стула, ни газов; за сутки 100 г мочи.
Всю ночь ее мучила жестокая боль, ставшая теперь диффузной, но начавшаяся «около левой почки» и распространившаяся сейчас же сверху вниз и слева
направо. Живот вздут, но подвижен, участвует в респираторных движениях,
без заметной перистальтики. При перкуссии я нашел широкую зону притупления в подчревной области, как бы при наполненном пузыре. Я опорожнил пузырь, но все осталось попрежнему. В других местах ослабленная звучность
тона. Тимпанита я нигде не нашел. Пальпация вызвала боль главным образом
в правой подвздошной впадине. Но от пупка до лонного сращения прощупывалось какое-то тело с неподдающимися определению консистенцией и границами, не эластичное, не упругое, а скорее тестоподобное и округленное. В общем симптомы полной закупорки кишечника (ни кала, ни газов), температура
37°, отсутствие тимпанита и заметной перистальтики во вздувшемся за 12 часов животе, но главным образом анемия и глубокий коллапс.
 Тут можно было найти признаки внутреннего кровотечения, перекручивания кисты, непроходимости кишок (функциональные симптомы) и, что самое
опасное, коллапса. Я, не колеблясь, поставил диагноз инфаркта кишечника
с неблагоприятным прогнозом.
 Рис. 119. Очень большой инфаркт кишечника.

симптомы
 231
 Через 12 часов во время операции я нашел инфаркт всех тонких кишок
(я не мог найти ни одной здоровой кишечной петли) с точечным прободением
в одном месте и большим количеством черноватой жидкости, вытекавшей из
него в брюшную полость. Я ограничился тем, что соединил с кожей это спонтанное отверстие.
 № Больная умерла через час, спустя 19 часов после начала заболевания
(рис. 120).
 Рассмотрим внимательно признаки и диагноз этой ужасной болезни, изученной в патологоанатомическом отношении Вирховым в 1854 г. Лучшие французские работы написаны Моклером и Жа-
куле (Jacoulet) и Сове.
 Инфаркт кишечника—безразлично артериального или венозного происхождения—
чрезвычайно опасен тем, что он поражает
канал, проходимость и подвижность которого
необходимы для жизни, что пораженные ткани инфицируются, будучи в непосредственном контакте с септической полостью, что
инфекция переходит на брюшину, что застойное кровотечение всегда значительно.
 Но он с самого же начала так глубоко поражает организм, что инфекционные и перитонеальные явления почти никогда не успевают проявиться во всей их интенсивности. Цифры Джэксона могут нам дать представление об опасности этой болезни: из
47 оперированных осталось в живых только
двое.
 Я рассмотрю симптомы один за другим, в
том порядке, в котором они обычно чередуются, затем покажу, как находят лучшие,
чтобы облегчить диагноз, кажущийся иным
невозможным.
 Этот диагноз возможен.
 Необходимо научиться р а с-
познаватьэту болезнь. Ужасно видеть, как в течение' нескольких часов гибнет больной, родным которого вы сказали, что у него почечные колики или что его вылечит удаление червеобразного отростка. И этого ужаса надо избегнуть.  1Рис. 120. Огромный инфаркт. На рисунке видны значительное утолщение брыжейки и чечевицеобразное
прободение кишечника.
 1. 	СИМПТОМЫ
 Начиная с Нотнагеля, обычно описывают две формы: при первой
наблюдается д и а р р е я, при второй—н епроходимость. Я не согласен с этим подразделением ни в целом, ни с той частью его, которая принята французскими авторами. «Артериальный инфаркт, который можно считать типичным для заболевания, так как он встречается чаще, обычно проходит через две фазы, чередование которых является единственным верным
признаком болезни: более или менее продолжительный период серозной транссудации и период более или менее абсолютной непроходимости, когда инфильтрация крови начинает расслаивать мышечную ткань кишок и вызывает ее пара-
ич» (Сове).

232 •
 ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА
 Трудно разделить на две фазы или даже на три (некоторые авторы прибавляют к стадиям диарреи и непроходимости еще и стадию перитонита)
болезнь, протекающую быстрее всех других болезней, иногда в несколько
часов. Особенно не следовало бы основывать эту классификацию на признаке,
который встречается только в половине случаев.
 Начало
 Почти всегда инфарктом заболевают взрослые, хотя Франк и опубликовал
три наблюдения заболевания детей в возрасте 8, 10 и 12 лет.
 Начало чрезвычайно бурное: внезапная боль, становящаяся
тотчас же невыносимой. Появляется она иногда у совершенно
здорового человека или у человека, у которого сердце и сосуды хотя уже
 Рис. 121. Повреждение, вызванное одновременно язвенным энтеритом и частичным инфарктом кишечника, грозящим гангреной (Лесен).]
 и затронуты, но до сих пор не давали повода для особенного беспокойства,
или у больного, который лечится от какой-либо иной болезни.
 Из наших двух больных первый провел превосходно день на даче,
а ночью с ним случился припадок, вторая же вела нормальный образ жизни,
излечившись от рака и немного жалуясь «на печень».
 Больная Клесса (Claisse) и Абрами (Abrami) поступила в больницу в состоянии асистолии. Три дня спустя она вдруг почувствовала ужасающую боль
в области пупка, заставившую ее корчиться и кричать. И тотчас же состояние
ее стало тяжелым: заострившееся лицо, холодный пот, цианоз конечностей,
гипотермия.
 Кроме этого начала, одного из самых тяжелых при опаснейших абдоминальных синдромах, имеется и другое, хорошо изученное Сове—н ачалов два
темпа, «т. е. два припадка, следующие один за другим; первый более или менее тяжелый, второй—конечный, столь бурный, как будто болезнь им начиналась. Между ними свободный промежуток, более или менее продолжительный,
во время которого ремиссия может быть полной».
 Больная Гамильтона (Hamilton) в продолжение 4 дней чувствовала какие-то-
боли в животе, после чего начался настоящий приступ. У больного Овре оба
припадка были разделены более резко. У больного, 45 лет, появились сильные
боли в животе с рвотой. Припадок длился двое суток. Затем наступило улучшение, и в течение 10 дней больной питался нормально. На двенадцатый день
внезапно разразился второй припадок: боль, рвота, непроходимость.
 Так же протекала болезнь у пациентов Лера и Клере (Cleret) и Пико (Picot).

симптомы
 233;
 Есть и еще одна, третья, форма начала, более постепенная с ббльшим количеством предвестников,
но более редкая. Больная Депла (Desplas) предварительно лечилась 8 дней,
от энтерита; больная Кастеня (Castaigne) в продолжение 5 месяцев имела
кровавый стул. В случае Ортнера (Orthпег) в течение нескольких дней каждые
два часа повторялись болезненные припадки. Больная из отделения Р. Гре-
гуара думала, что у нее расстроился желудок, потому что она накануне ела рыбу
не первой свежести. И эта сомнительная этиология задержала ее поступление-
в больницу.
 Как только болезнь обнаруживается, тотчас же видно, что это—тяжелая,
болезнь.
 Общие симптомы
 Расстройства общего состояния сказываются
тотчас же. Мне они казались скорее проявлением внутреннего кровотечения, чем нервного происхождения.
 Лицо и пульс говорят об очень тяжелом состоянии сердечно-сосудистой
системы. Побледнение лица и слизистых оболочек, склонность к обморочным,
состояниям. Пульс част, мал, нитевиден. Изредка—брадикардия (48—50).
Неудовлетворительное состояние пульса очень легко обнаружить, для чего стоит
попросить больного привстать или произнести несколько слов: пульс немедленно
становится слабее. У одного из больных детей Франка сердце билось 200 раз
в минуту, тогда как на кисти руки пульс не ощущался.
 Из всех больших абдоминальных синдромов, которые я когда-либо видел,
коллапс при инфаркте своим ранним появлением и своей четкостью наиболее
походит на коллапс при разрыве внематочной беременности.
 Г ипотермия почти обязательна: она—один из тех признаков, которые
указывают на возможность внутреннего кровотечения. Куссмауль (Kus-
smaul) очень настаивал на этом, как и Моклер и Жакуле. Но Ларуссельер-
(La^Rousseliere) в 39 случаях из 92 нашел температуру нормальной (гипотермия бывала вначале и в случаях обильной диарреи).
 Одни из функциональных признаков обычны—боль,,
рвота; другие непостоянны—диаррея, кишечное кровотечение.
 Функциональные признаки
 Обычно при инфаркте боль чрезвычайно мучительна.
Я думаю и знаю, что и Юдин того же мнения, что эта боль вместе с болью при
остром геморрагическом панкреатите является самой жестокой
из в с е х, с которыми нам придется встретиться при изучении остальных абдоминальных синдромов. Больной, согнувшись, скорчившись, в ужасе умоляет,,
чтобы к нему не притрагивались. Одеяло, простыни для него слишком тяжелы.
Боль эта чаще всего диффузна, но иногда она локализуется вокруг пупка,
в правой подвздошной впадине или в пояснице.
 «Поясничные боли при признаках непроходимости и кишечном кровотечении
указывают на возможность инфаркта кишечника» (Лера и Клере). Куссмауль
по локализации начальной или доминирующей боли
думал различить инфаркт верхних от инфаркта нижних брыжеечных сосудов.
Боль в области пупка, по его мнению, указывает на первый,
поясничная бол ь—на второй. Но факты далеко не оправдывают этого
подразделения: в одном из наших случаев поясничная боль, самая несомненная, ибо врач, введенный ею в заблуждение, поставил диагноз почечных колик,
сопутствовала верхнебрыжеечному инфаркту. То же противоречие я вижу
в случаях Парментье (Parment.ier) и Шаброля #(chabrol), в случае Депла и т. д..
Ларуссельер, наблюдавший в 16 случаях боль в правой половине живота при

234
 ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА
 инфарктах восходящей ободочной кишки и в 7 случаях боль в надчревной области при инфарктах тощей кишки, полагает, что локализация боли находится
в тесной связи с местом анатомических повреждений.
 Однако было отмечено несколько случаев, протекавших без всякой боли.
Джэксон собрал 8 таких случаев. К ним можно прибавить случаи Мура, Эма
(Aimes), но они составляют исключение.
 J Рвота наблюдается почти постоянно—сперва пищей, потом слизью,
желчью; позже она становится фекалоидной. Очень редко «рвотные массы
настолько обильны и водянисты, что можно заподозреть серозную транссудацию». Кровавая рвота наблюдается так же редко1. Ее наблюдали у своих больных Молар (Molard), Леклер, Моклер и Жакуле. Она длилась б дней у больной
Ликлейна (Lickleih). Благодаря промыванию желудка кровь была найдена
у больной Шифолио. Может быть, при внимательных и микроскопических исследованиях всех случаев рвоты удавалось бы чаще находить в ней кровь.
 Картина была бы полной, если бы к описанным признакам присоединялись
диаррея и кишечное кровотечение, но это встречается нечасто.
 Диарреи и кишечного кровотечения может и не быть. Можно наблюдать
случаи с диарреей, но без кишечного кровотечения. В некоторых случаях, как,
например, в неопубликованном случае Грегуара и Дессена (Dessaint), были
только настоятельные позывы на низ.
 По внушительной статистике Джэксона, Портера и Куинби (Porter а.
Quinby), начальная диаррея была отмечена в 55% всех случаев, нормальный
стул—в 12%, явные симптомы непроходимости—в 33%. Ларуссельер и Фара
{Farah), каждый со своей стороны, нашли указания на диаррею только в 30%
всех случаев.
 & Характерная в данном случае диаррея жидка, водяниста,
обильна и очень редко кровава.
 Кишечное кровотечени е—симптом, столь ценный и столь часто
встречающийся, по мнению Цецаса (Zezas), в действительности симптом
непостоянный. Цифры авторов, разрабатывавших самые крупные статистики
[Рейх (Reich) и Клейн, Джексон, Ларуссельер, Фара], не совпадают, но разница между ними не существенна: 16, 25, 30 и 41%. Бывает либо незначительное, либо очень обильное кровотечение, вначале яркокрасное; потом к концу
стул становится дегтеобразным. В 15% случаев оно длится, по словам Рейха
и Клейна, до конца болезни. Иногда вместе с клизмой показывается и кровь,
о которой ничего бы и не знали [Франк (Franck)]. И тут пытались мудрить.
По мнению Литтена, чистая кровь якобы указывает на повреждение нижней
части территории, орошаемой нижними мезентериальными сосудами, а дегте-
образиый стул—на повреждение высокой части территории верхних мезентериальных сосудов. «Кишечные кровотечения сопровождают закупорку вен
и могут быть весьма обильными, вопреки тому,’что я писал об этом в 1905 г.
Но все-таки я был прав, не соглашаясь с Кукула и утверждая, что доминируют
кишечные кровотечения артериального происхождения. Все авторы указывают,
что кишечные кровотечения венозного происхождения встречаются гораздо
реже» (Сове). Наконец, в некоторых случаях (Браун и Браш) кровотечение
было так обильно, что, казалось, ускоряло смерть.
 По мнению многих авторов, вслед за периодом возбуждения кишечника наступает период его непроходимости, являющийся конечным.
Но с ними нельзя согласиться в следующем: они полагают, что «эта н е-
проходимость не отличается ничем от обычной непроходимости и что физические симптомы при ней
сведены до м и н и м у м а». И то, и другое неправильно. Эта непро¬
 1 7 раз на 100—Ларуссельер; 16 раз на 100—Фара.

ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
 235
 ходимость не походит на обычную непроходимость
и физические симптомы не сведены до минимума,
но они как бы стерты, неясны и кажутся парадоксальными.
 Мы полагаем, что именно по этим особенностям и надо распознавать эту
болезнь.
 2. 	ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
 Надо очень тщательно искать физические симптомы. Тут
нет ни доскообразного живота, столь красноречиво свидетельствующего о перитоните, ни тимпа-
нического метеоризма непроходимости кишок.
 Живот увеличен в объеме, но не всегда, вследствие «метеоризма и значительного вздутия». Он, правда, несколько больше обыкновенного, но это умеренно растянутый живот. Перистальтика заметна только в очень
редких случаях [Брзн (Braine), Силхоль (Silhoi), Варнгейм (Warnheim)].
С другой стороны, нет неподвижности диафрагмы.
Реберный край и брюшные стенки при дыхании поднимаются и опускаются
почти нормально. Растяжение живота обычно локализуется в центре его, вокруг
пупка или в надчревной области.
 При перкуссии удивляет тотчас же следующее обстоятельство: вместо тимпанита, которого ожидали, в середине живота (а не в боках) оказывается ш и-
р о к а я зона притупления, с неровными, неправильными очертаниями, иногда несколько соединенных зон притупления. У одного из наших
больных это притупление появилось в течение нескольких часов. Я считаю это
очень важным симптомом. При кровавом асците можно наблюдать также и притупление в отлогих частях живота. Думаю, что этот асцит
можно легче распознать, чем кишечное кровотечение. Ларсон (Larson) из Рочестера'нашел его в 55% случаев из 36, проверенных вскрытием.
 Пальпация также дает очень ценные указания. Во-первых, нет общего
защитного сокращения мускулатуры и чаще всего вообще
нет никакого сокращения. Изредка встречается локализованное, но оно никогда
не бывает очень ригидным. В исключительных случаях оно понемногу распространяется по всему животу, и тогда это указывает на перитонит и гангрену.
 Как правило, это—у меренная мышечная защита. Контраст между интенсивностью болей и этой незначительностью сокращения
брюшных стенок поразил в одном случае Пти-Дютайи (Petit-Dutaillis) и указал
ему путь к правильному диагнозу. Почему «отсутствие кровотечения из заднего прохода и кровавой рвоты» сбило его с этого пути? Я сейчас вернусь
к кишечному кровотечению, чтобы попытаться устранить этот
признак из общей картины заболевания, ведь я уже и раньше указывал, что
его значение преувеличено и что он встречается сравнительно редко.
 Итак, защитного сокращения нет, но имеется боль, иногда настолько
острая, что делает невозможным всякое исследование больного. Чаще всего
эта боль диффузна, но если искать медленно и внимательно, то удается
найти максимум ее в левом подреберье, в подвздошных впадинах, в пупочной
области, в правом подреберье (17 раз, Ларуссельер), в надчревной области,
реже—в левой стороне живота.
 Здесь, именно в месте вызываемой боли, и надо искать второй симптом:
опухоль. Как можно допустить, чтобы этот огромный, распухший отрезок кишечника, налитый
кровью, со стенками толщиной в б—7 мм ибрыжейкой
толщиной в 5—б—7 см мог оставаться незамеченным?
Только потому, что исследования были слишком поверхностны, непродолжительны из-за боли, из-за того, что слишком быстро останавливались на диагнозе
непроходимости, из-за «вздутия, являвшегося большой помехой», из-за кол¬

236
 ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА
 лапса или из-за того, что слишком торопились с подготовкой для операции,—
по всем этим причинам так много наблюдений дали столь неудовлетворительные результаты.
 Имеется ли тут опухоль, мягкая, неподвижная, колбасовидная [Эллиот
(Elliot)], род гематомы (Сове) с расплывчатыми очертаниями (Лесен)?
 В случае, опубликованном Тевено (Thevenot) и Рейем (Rey) в 1911 г., не было
ни рвоты, ни тошноты, ни метеоризма, но довольно подвижная опухоль величиной в два кулака взрослого человека.
 В одном из наших случаев врач за время, истекшее между вечерним и утренним осмотром, нашел огромную разницу в опухоли, походившей на почти наполненный пузырь, на слабо напряженную кисту или на гематоцеле. Если бы
у этой женщины не была удалена матка (рак), то ее, вероятно, приняли бы за
гематоцеле. Опухоль дряблая, растянутая, находилась в подчревной области;
при перкуссии получался притупленный звук: то был инфаркт, то были кишечные петли и опухшая брыжейка.
 Другие хирурги также отметили разрастание опухоли в течение нескольких
часов.
 Надо непременно стараться найти этот важный признак. Как можно не заметить его, когда эта «колбаса» имеет более метра в длину? Надо искать ее пальпацией, бимануально или комбинированно с влагалищным или р е к-
т а л ь н ы м исследованием. Последнее может указать на присутствие крови
или на диаррею, о которой до того ничего не знали.
 Ведь удается же прощупать «колбасу» при внедрении кишок. Опухоль огромного и полного кровью инфаркта может быть распознана даже и без нарксза^
к которому с успехом прибегли Кодман и Блудгуд.
 Прибавим признаки, реже упоминаемые: лейкоцито з—20 000,
 болезненные потуги на низ и зияние заднего прохода.
 Чтобы конкретизировать картину болезни, приводим наблюдение Клавеля:
 «Больной лежал, не двигаясь, на спине, согнув бедра, сжимая живот обеими
руками, и вначале не давал прикоснуться к себе. Вскоре болезненный припадок прошел, и я мог констатировать, что живот его слегка вздут, на
мягок, без напряжения, без всякой защитной реакции, а также отметил и некоторое неясное уплотнение правой
подвздошной впадины. Эта тестообразная припухлость и отсутствие защитного сокращения говорили против аппендицита, по поводу которого
больной был направлен в больницу. Признаюсь, что я был скорее склонен принять ее за опухоль илеоцекальной области с внедрением. Ректальное исследование было отрицательно — к ровавого стула не было. Перкуссия
не указывала ни на асцит, ни на увеличение печени или селезенки».
 Чтобы снова указать на важность внимательного ощупывания, я привожу
еще не опубликованное и во многих отношениях интересное наблюдение Роберта
Дюпона.
 Живот равномерно вздут, но все-таки ощупывание возможно: легкий
защитный рефлекс с одной только правой стороны. Диафрагма подвижна.
Боль беспрерывна, локализована справа, без иррадиации. Справа и под
пупком очень легко прощупывается продолговатое упругое тело, очень болезненное, подвижное в любом направлении.
 При влагалищном исследовании матка оказывается отодвинутой наперед
телом, находящимся позади нее в правом своде и в заднем (левый свод свободен).
Тело это тоже упруго, очень болезненно и подвижно, но но находится ни в какой
связи с уже описанным, констатированным в животе телом расположенным
выше его.
 Решают, что это перекрученная киста яичника. Оперируют немедленно.
Как только живот был вскрыт, оттуда вылилось большое количество к р а с н ой

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
 237
 вонючей крови, а затем показалось продолговатое колбасовидное
тело, которое по первому впечатлению можно было принять за трубную
беременность, но очень быстро было распознано повреждение тонких кишок.
Пакет почерневших петель представляет классическую картину инфаркта
кишок.
 3. ТЕЧЕНИЕ
 Состояние больного, которого мы оставили в таком тяжелом положении,
скоро еще более ухудшится: пульса уже почти нет, цианоз конечностей, икота,
зловонное дыхание, фекалоидная рвота. Непроходимость кишок абсолютна,
боли не прекращаются. Иногда ко всему ужасу этих последних часов присоединяются еще и прободение, и перитонит.
 Смертность по Цецасу, который, по мнению Сове, еще наименее пессимистичен,—94% в 2—3—4 дня.
 Время от времени опубликовывают редкие случаи самоизлечения. Выбираю
из них случай Перду (Perdoux). Во время операции оказалось, что повреждение захватило 50—60 см тонких кишок и соответственное протяжение брыжейки,
поэтому было решено отказаться от резекции: больной, несомненно, так или
иначе должен был погибнуть. И, однако, через три недели он выздоровел,
и рентген показал нормальную проходимость кишечника.
 Случай Санти (Santy) похож на этот. Лапаротомия обнаружила тромбоз
таких размеров, что резекция казалась совершенно немыслимой. Санти, тоже
уверенный, что его больной скоро погибнет, отказался от всякого дальнейшего
хирургического лечения, но местные и общие явления пошли на улучшение,
и больной выздоровел.
 Не следует очень удивляться большому числу этих самоизлечений, о которых
часто приходится читать. Процент смертности попрежнему очень высок, хирурги
же относительно него менее откровенны.
 4. 	КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
 Если этиология не известна, то клинически невозможно отличить артериальную форму от венозной.
 Когда соглашаются со старым подразделением Нотнагеля на форму с диарреей
и форму с непроходимостью или с описанием двух стадий эволюции болезни:
одной—транссудации и другой—непроходимости, то описывают еще форму
непроходимости ссамого начала.
 Я думаю, что эта форма встречается наиболее часто. Рейх и Клейн нашли
ее только в 35% всех случаев, но Ларуссельер—в 52%, а Фара—в 60%. Все это
случаи инфаркта без жидкой диарреи и без кишечного кровотечения. Тевено
и Рей, основываясь на случае, который я упомянул, предложили различать
три формы: с диарреей, с непроходимостью, с опухолью.
 Полезнее согласиться с авторами, различающими еще латентную
форму.
 Шницлер опубликовал наблюдение над 55-летней женщиной, страдающей
уже около года какими-то коликами и запорами. За последний месяц ей стало
гораздо хуже. Она так и умерла—без каких-либо других симптомов. При вскрытии была обнаружена давнишняя прогрессирующая облитерация верхней брыжеечной артерии. В случаях Альтмана (Altmann), Аронсона (Arohnson) и Эма
терминальные симптомы также были совершенно незаметны, но, как говорит
Галлаварден (Gallavardin), иногда это такие тяжелые заболевания, что точное
рассмотрение и оценка симптомов чрезвычайно трудны.
 Р. Г. Луп (Loop), который сам имел 9 случаев инфаркта, различает острую
форму (fulminating type) и хроническую форму (phlegmatic type).

238
 ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА
 Хроническая форма может находиться в связи с кишечным
артериосклерозом, о котором надо сказать несколько слов. Это
почти еще не начатая глава абдоминальной патологии, но которая, несомненно,
будет разработана. Точно так же, как и повреждение брыжейки при болезни
Лео Бюргера (Leo Buerger), на которую обратил внимание хирургов Таубе
(Taube) из Нью-Йорка (tromboangiitis obliterans). Число этих наблюдений возросло после случаев Бюргера (кишечный инфаркт два дня спустя после ампутации бедра), Мейера (тромбоз брыжеечных сосудов после ампутации обеих ног),
Таубе (один случай тромбоза брыжеечных сосудов и один случай «перемежающейся хромоты» кишечного кровообращения у больных, которые уже перенесли гангрену конечностей, вызванную закупоривающим тромбоангиитом).
 Это — кишечные
расстройства, вызванные артериитом, явлениями малой
грудной жабы и в
еще большей мере явлениями перемежающейся хромоты, вызванной артериитом нижних конечностей.
 Мы должны хорошо знать
эти первичные расстройства,
самым тяжелым осложнением которых является инфаркт. Ортнер назвал их
кишечной мейо-
п р а г и е й, Шнитцлер—
перемежающейся
ишемией и диспе-
ристальтикой кишечника. Заболевают
ими пожилые люди, пастозные нефритики или алкоголики.
 Эти болезненные припадки появляются у них
после утомительной ходьбы
после сытного обеда или после какого-нибудь волнения, как будто приток крови,
становится недостаточным для продолжительного усилия. Боль сравнивают
с ожогом, со сжиманием тисками, «кажется, что вонзают раскаленный докрасна,
заостренный железный кол до самого позвоночника» [Лаган (Lagane)]. Спустя
несколько мгновений больного начинает тошнить, появляется отрыжка, взду-.
тие живота. «Эти припадки энтероколита являются отражением страдания
абдоминальной аорты, подобно тому, как грудная жаба отражает страдание
ее верхнего сегмента» [Тейссье и Бенеш (Benech)].
 Они появляются иногда ежедневно, иногда через долгие промежутки. Характерно следующее: после приступа метеоризма без сокращений кишечника начинается понос, водянистый, слизистый или кровянистый.
 Во многих наблюдениях мы находим предвестников этого артериосклероза
брыжейки. Если во время опроса удается открыть их, они могут помочь установить правильный диагноз.
 Но, прежде чем перейти к диагнозу, я приведу пример инфаркта брыжейки,,
дошедшего до гангрены вследствие слишком поздно произведенной операции
 Рис. 122. Частичный инфаркт кишечника (Брэн).

ДИАГНОЗ
 2Ш
 1. Наблюдение Гюрье (Hurier) служит примером начала заболевания в два
темпа.
 «Больной, 50 лет, поступает в больницу по поводу жестокой абдоминальной
боли и кровавой рвоты. Заболевание началось восемь дней назад. Приглашенный врач нашел живот слегка чувствительным, без защитного рефлекса и прописал слабительное, вызвавшее обильный оформленный черноватый стул.
Боли, однако, не уменьшились.
 5 ноября, утром, больному внезапно стало хуже, появилась кровавая рвота,
и его спешно перевезли в больницу.
 Осмотр: живот мягок, пальпация вызывает довольно сильную боль в надчревной области и дает ощущение какой-то довольно мягкой и большой массы, находящейся в глубине. Снова кровавая рвота и жидкий стул. Ректальное исследование не обнаруживает ничего подозрительного. Пульс 90, температура 37,5°.
 Несмотря на то, что симптомы не исчезают, операцию все же откладывают.
На следующий день—положение без перемены и кровавая рвота. 7 ноября—
перемена: в животе определенно прощупывается продолговатая масса, почти
вертикальная, находящаяся посредине в подпупочнсй области, мягкой консистенции. Температура 37,8°, пульс 112. Рвота почти черного цвета с определенно фекалоидным запахом. Со вчерашнего вечера задержка газов.
 Ставят предположительный диагноз: инфаркт кишечника. Операция. Лапаротомия по средней линии. В животе серозно-кровянистая жидкость. Тонкие
кишки справа мягки и имеют нормальный вид. Освобождают левую подвздошную
впадину и находят в тазу пакет кишок, утолщенных, увеличенных в объеме,
вместе о твердой, очень толстой и переполненной кровью брыжейкой. Одна
из этих кишечных петель поражена гангреной на протяжении 10—12 см и плавает в зловонной жидкости. Резекция 15 см этой петли и ее брыжейки. Анастомоз конец в конец. Промывание полости эфиром. Швы и дренаж. Смерть через
несколько часов после операции».  55. 	ДИАГНОЗ
 Я уже говорил о скептицизме авторов и о том, что еще недавно диагноз
инфаркта считался невозможным. Единственным исключением был диагноз
Риценштейна (Ritzenstein). Это неверно. Первым распознал инфаркт очень
много лет назад Оппольцер (Oppolzer), знавший только работы Вирхова. Затем
его распознавали довольно часто: 18 раз из 120 случаев, как говорил Нейман,
20 раз из 220 случаев по Рейху и Клейну, а также и после этих авторов [Шифолио
и Маллесон (Mallesson), Депла, Кавадиас (Cawadias), Оливекрона (Olivecrona),
Фара, Берар, наши два случая и т. д.].
 То, что утверждал в Хирургическом обществе Лапуант (Lapointe), не совсем
верно: «Когда нет никакого выделения крови,—а это случается очень часто,—
диагноз может быть поставлен только во время операции». Неверно также и следующее: «Нехватало главного симптома—обильного выделения крови или кровянистого поноса, который вместе с жестокой болью образует поистине характерный синдром».
 Этот диагноз можно поставить, а главно е—н а д о
уметь его поставить, когда признака кровянистой
диарреи нет, что случается очень часто: его не было в 12 случаях из 14 в
больнице Джона Гопкинса, о которых говорит Бреди из Балтиморы, не было в
7 случаях из 9 случаев Лупа. Кроме того, этот признак в равной мере характерен и для инфаркта, и для острого внедрения кишок. Странно, каким образом
авторы могли считать его признаком тромбоза, несмотря на то, что он редко
наблюдается при инфаркте и почти постоянно при инвагинации.
 Я должен еще подчеркнуть частое отсутствие кишечного кровотечения. Слишком часто о нем пишут как о признаке, которого ждут, на кото-

240
 ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА
 &' %ТГ
 рый надеются и отсутствие которого опять-таки слишком часто (по крайней мере,
если судить по последним работам) склоняло авторов не ставить диагноза,
инфаркта. Клавель и Мельнотт’(Ме1поие) взяли на себя труд обследовать 44
наблюдения кишечного инфаркта, оперированного и излеченного или резекцией,
или после простой пробной лапаротомии. Кишечное кровотечение констатировалось здесь только 4 раза, т. е. в 9%. В случаях же, окончившихся смертью,
оно наблюдалось в 70—80%. Оба автора отдают должное моим несколько
изолированным стараниям исключить из списка важнейших признаков тот
 признак, который так часто отсутствует. Они пришли к следующим выводам.
 1. Ценность кишечного кровотечения как
симптома при кишечном инфаркте очень невелика и не заслуживает того
места, которое ему издавна отведено.
Это, впрочем, касается толька так
называемых хирургических инфарктов, т. е. тех, где операция может
дать хорошие результаты.
 2. С точки зрения прогноза кишечное кровотечение является неблагоприятным симптомом: больные с кишечным кровотечением очень редко излечиваются
как без операции, так и оперативным путем.
 Надо ближе познакомиться с
этими абдоминальными синдромами
и rfe ограничиваться умением отличить непроходимость кишок от
перитонита. Теперь надо побольше
заняться изучением геморрагического панкреатита, внедрения кишок, прободной язвы, инфаркта
кишечника. Мы должны научиться
распознавать все эти заболевания
до лапаротомии.
 Мы уже сказали, как неприятно должно быть
терапевту ошибиться и думать об энтероколите или
почечных коликах, а хирургу —в озлагать надежды
на аппендэктомию, когда на самом деле имеется
гангрена половины кишечника.
 Поищем вместе с авторами, которым удавалось распознавать инфаркт, существенные признаки этого заболевания. Нет сомнения, что этот диагноз чрезвычайно труден и дает большое количество ошибок. Как сказал Радоничич (Rado-
nicic), «диагноз облитерации верхней брыжеечной артерии, может быть, труднее
и ненадежнее всех других опаснейших острых абдоминальных синдромов,
потому что характерные для этого заболевания признаки, с одной стороны,
 Рис. 123. Частичный инфаркт кишечника.
«Больная, оперированная в 1911 г., совершенно
здорова в 1930 г. (А. Госсе).
 очень непостоянны, а с другой—наблюдаются и при многих других абдоминальных заболеваниях».
 Иногда может помочь этиологический момент, и можно распознать инфаркт, если вспомнить о роли сердечных заболеваний, об артерио-

ДИАГНОЗ
 241
 склерозе, о роли все дальше распространяющейся венозной инфекции. Клессу
и Абрами, Брютту (Brutte), Оливекрона, Рейттеру (Reitter), Радоничичу удавалось ставить диагноз инфаркта у больных с сердечными заболеваниями,
Кархеру (Karcher)—у больной с эмболией подколенной артерии в анамнезе;
Ольсгаузеру (Olshauser)—у больной с родильной горячкой, Гернстеру (Gern-
ster)—у заболевшего острым аппендицитом. У больных Кавадиаса и Кацараса
(Castsaras) последовательно появились перемежающаяся хромота, пароксизма-
тические боли в руках и приступы грудной жабы. Когда обнаружился абдоминальный припадок, авторы уже знали, с чем они имеют дело.
 В других случаях классические признаки—в одянистая диаррея
и кишечное кровотечени е—были правильно учтены, правда,
зоркими клиницистами. Гюрье распознал инфаркт благодаря кровавой рвоте.
Шифолио и Маллесон, Оливекрона нашли кровь при промывании желудка.
У больного Депла был повторный кровавый понос.
 Но как быть, если нет никаких этиологических указаний и ни одного несомненного симптома, как, например, кровотечение?
 Чтобы легче выделить симптомы, полезные для диагноза, бросим взгляд
на обычные ошибки. Возьмем для этого работу Фара, который приводит 60
новейших наблюдений.
 Вот список поставленных и оставшихся неясными диагнозов.
 Тромбоз брыжеечных сосудов (правильный диагноз) .... 10
 Непроходимость кишок 14
 Острый аппендицит и аппендикулярный перитонит .... 10
 Перитонит с неизвестной этиологией 4
 Пельвеоперитонит 1
 Киста (перекрученная) яичника 1
 Геморрагический панкреатит 3
 Ущемленная грыжа 1
 Печеночные колики 1
 Прободение кишок 1
 Заворот кишок 1
 Без диагноза ' 16
 Чаще всего инфаркт смешивают с непроходимостью
кишок и аппендицитом. Таким образом, нам придется заняться
главным образом диференциальным диагнозом между этими заболеваниями. Cobe
совершенно правильно указывает, что хирург, несомненно, мог бдо распознать
инфаркт в целом ряде случаев, если бы он мог присутствовать при развертывании картины заболевания с самого начала (за исключением случаев, прямо
начинающихся непроходимость ю). Но чаще всего его приглашают
уже к концу, к развязке, и тогда диагноз уже действительно чрезвычайно труден.
 При кишечных кровотечениях нужно разобраться между инфарктом и
острым внедрением кишок. Последнее иногда встречается
у взрослых. При нем наблюдаются одновременно два, казалось бы, несовместимых явления—кровянистый понос и непроходимость кишок, но то же самое
характеризует и инфаркт. Разница та, что шок при внедрении кишок появляется
позже, изменения пульса и лица не так быстро приобретают угрожающий характер и у врача имеется больше времени для подробного исследования.
 При быстро развивающемся раке нет этого начального
коллапса. Кишечные кровотечения бывали уже и раньше; кроме того, при нем
имеется диффузный тимпанит и заметна перистальтика.
 Но перейдем к случаям, которые считаются самыми трудными, без ясных
предшествующих явлений, без кровотечения, даже без предварительной диарреи.
Не следует говорить: «Нет возможности разобраться между всеми видами непроходимости и всеми перитонитами» (Сове), или: «Это в общем перитонеальный
синдром, иногда сопровождающийся кишечными кровотечениями» (Ларуссельер).

242
 ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА
 Эти признаки не являются ни признаками острого
перитонита, ни признаками непроходимости кишок:
вот что надо настойчиво повторять.
 Тут нет ни доскообразного живота, ни разлитого мышечного сокращения
перитонитов—их главного признака. Нет ни звонкого, урчащего метеоризма,
ни ритмически чередующихся приступов боли, ни полной задержки кала и газов,
как при непроходимости кишок. Тут живот мягок, без тимпанита, без урчания,
без кишечных сокращений, зато боль не успокаивается ни на минуту.
 Ларденнуа подметил в одном случае эти различия: нехватало симптома кровянистой диарреи—один только приступ рвоты. Главным симптомом была боль,
«бесконечномучительная, на которую не действовали даже повторные впрыскивания морфия, не дававшая больному возможности лежать, заставлявшая его
вскакивать, скрючивавшая больного». Ларденнуа определил небольшой асцит,
ненормальное напряжение в животе слева от пупка при отсутствии заметных
перистальтических движений кишечника. «При аускультации—в животе
ни звука; полное гробовое молчание». Температура 37,9°, пульс 130, вид очень
усталый. Ларденнуа принял это заболевание за острый геморрагический панкреатит.
 Диференциальный диагноз между инфарктом кишечника, острым геморрагическим панкреатитом и разрывом внематочной беременности чрезвычайно труден. Шроттер (Schrotter) говорил, что внематочную
беременность совершенно невозможно отличить от инфаркта. Может быть,
тут есть и некоторое преувеличение, но в одном из моих случаев сходство было
поразительно.
 Существеннейший признак, благодарякоторому
эта диференциация возможна, —э то коллапс. Он больше
всего помогал мне устанавливать диагноз, и, как и Пайр (Рауг), Браун и Браш,
я думаю, что самым внушительным признаком является коллапс, вызываемый
анемией и явлениями рефлекторного порядка.
 Признаки, предложенные Гегардтом и Куссмаулем, непостоянны и вдобавок в общем довольно туманны: существование где-либо в организме места, где
могут зарождаться эмболии, большие кишечные кровотечения, быстро появляющаяся гипотермия, припадки мучительной боли, тимпанит, иногда симптомы
асцита, наконец, в прошлом эмболии в других участках сосудистой системы.
 То же самое скажу и о симптомах Неймана: нахождение повреждения, явившегося причиной заболевания, сильные боли наподобие колик, диаррея и рвота,
иногда кровавая, напряженность брюшных стенок, метеоризм с симптомами
асцита и ощущение при пальпации присутствия крови между листками брыжейки.
 Луп, указавший в 1921 г., что со времени труда Тидемана (1843) было опубликовано 500 случаев инфаркта кишок, и сам наблюдавший 9 случаев, полагал,
что диагноз инфаркта возможен и предложил следующие признаки: сильные,
плохо локализованные боли, неукротимая, но быстро успокаивающаяся рвота;
пульс не всегда быстрый, но малый, неправильный, мягкий живот, без тимпанита, мало или совершенно не увеличившийся в объеме, нормальная или субнормальная температура.
 Я думаю, что в выбранных мной труднейших случаях мысль врача должна
итти по следующему направлению: защитного сокращения нет, нет доскообразного живота,—следовательно, нет ни аппендицита, ни перитонита. Непроходимость ли это? Есть, правда, рвота, вздутие, жестокие боли, отсутствие жара.
Но вот что является неожиданностью: лицо резко анемично, как
при внутреннем кровотечении; нет заметной перистальтики, нет тимпанита, нет видимой борьбы ущемленной кишки, умеренный метеоризм при абсолютном отсутствии шумов кишечника и притупление

ДИАГНОЗ
 243
 перкуторного звука; мягкая тестоватая опухоль
без резких границ, выросшая в несколько часов,
и, наконец, коллапс и крайняя слабость пульса.
 Можно еще более сгустить симптомы, имеющие наибольшее значение:
функциональные признаки непроходимости, но неполные физические признаки мягкой, дающей притупленный звук опухоли с расплывчатыми очертаниями, общие симптомы внутреннего кровотечения с ранним коллапсом. Вот признаки, благодаря которым мне
удавалось ставить диагноз и которые я считаю наиболее полезными для диферен-
циации инфаркта кишечника от непроходимости кишок или перитонита.
 Для хирургов прибавлю следующее: поражения не всегда настолько значительны, чтобы следовало совершенно отказаться от хирургического вмешательства. Чтобы подчеркнуть это, достаточно напомнить счастливый исход в случае
Мак Гира(Мас Guire), резецировавшего больше 3 м кишечника при массивном
инфаркте тонких кишок и спасшего своего больного. Статистика Ж. Л. Мейера
(J. L. Meyer), одна из новейших, охватывает 92 проверенных случая, в 39 из них
излечение, в 52—смерть; общая смертность составляет 57,6%. Какое значение
можно придавать этим цифрам? Нужно относиться к ним с большой осторожностью. Очень печально, что в медицинской литературе слишком громко и поспешно
трубят об успехах, оставляя в тени неудачи. Конечно, мы должны знать о всех
блестящих результатах, но все-таки бывали же когда-нибудь у этих авторов
и плохие? В 9 случаях—самоизлечение. В трех пришлось резецировать тонкие
кишки почти целиком. Замечательное наблюдение Штюльца и Фонтена (Stulz,
Fontaine), иллюстрирующее терапевтический метод Лериша (простое выведение), даст нам возможность показать еще раз, что правильный диагноз возможен.
 «Весь день М. провел на ногах и чувствовал себя прекрасно. Он поужинал
с большим аппетитом и лег, как всегда, в 7 часов вечера. В 11 часов ночи
мы были спешно вызваны к нему, потому что «с полчаса назад он внезапно
почувствовал очень острую боль в животе, все время кричал и был в очень тяжелом состоянии». Действительно, мы застаем больного в шоке, с нитевидным,
почти не прощупывающимся пульсом, холодными конечностями и лицом, покрытым холодным потом. У него не было ни озноба, ни повышенной температуры.
Мы немедленно сняли повязку и не нашли ничего особенного ни в рубце после
срединной подпупочной лапаротомии, ни в ране промежности.
 Живот был слегка болезнен при ощупывании, но не было ни сокращения,
ни какого-нибудь особо болезненного места. Живот был дрябл и не обнаруживал
защитной реакции. Одышка. Мы сделали внутривенное вливание физиологического раствора. Несмотря на это, пульс не улучшался, а общее состояние
заметно ухудшилось. Минут через двадцать после нашего прихода во время
нового осмотра нам показалось, что вокруг пупка появилось незначительное
сокращение мышц, которого раньше не было. Живот оставался попрежнему
мягким. Но внезапность припадка и контраст между чрезвычайно тяжелым
общим состоянием больного и почти полным отсутствием каких-либо физических
симптомов заставили нас предположить тромбоз брыжейки, и с этим диагнозом,
спустя час после начала припадка, мы приступили к операции.
 Как только брюшина была вскрыта, оттуда излилось довольно большое
количество кровянистой жидкости, и тотчас же бросилась в глаза расширенная темнокрасная петля тонких кишок, почти черная, опухшая и затвердевшая.
 Брыжейка была также инфильтрирована. Инфаркт захватил 60 см тонких
кишок и оканчивался в 40 см от баугиниевой заслонки. Последняя петля тонких кишок была фиксирована в глубине таза, и извлечь ее оттуда было трудно.
 Состояние больного было настолько тяжелым, что резекция кишок являлась невозможной. Мы решили, что благоразумнее всего ограничиться выведе-

244
 ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА
 нием пораженных инфарктом кишечных петель, которые и были прикреплены
к коже, после чего мы наложили на них повязку из физиологического раствора».
 Я позволю себе прибавить к этому наблюдению учеников Лериша несколько
замечаний, которые Я сделал по поводу него в Хирургическом обществе.
 Во-первых, мы должны поздравить авторов этого удачного диагноза, который еще недавно во многих несколько поверхностных работах считался невозможным или необычайно редким. Я уже слишком давно возражаю против подобного скептицизма, чтобы снова повторять свои доводы и доказывать вам и на собственных, и на чужих примерах, что диагноз инфаркта кишок поставить можно,
и главное, что при этом надо уметь обойтись без симптома, неправильно называемого признаком инфаркта, а именно — без кровянистой диарреи.
 Разрешите мне только повторить еще раз, что для правильного лечения
в случаях неотложной хирургии живота точные диагнозы чрезвычайно полезны.
 Вскрыть, чтобы увидеть, в хирургии расценивается гораздо ниже, чем,предвидеть до того, как
вскрыть. С той поры, как ушли вперед немного дальше классического
диференциального диагноза между непроходимостью и перитонитом, терапия
прободения пищеварительного тракта и острой непроходимости кишок сделала
большие успехи.
 Я уверен, что хирург, поставивший громогласно диагноз аппендицита
и, вскрыв живот, увидевший перед собой инфаркт в метр длиной, едва ли находится в столь же подходящем душевном состоянии для предстоящей ему операции, как тот, кто, заранее распознав инфаркт, мог предупредить родных
больного о том, что это очень сложная операция, что она будет длиться довольно
долго, что он не уверен в благополучном исходе и, кроме того, что мог подготовить все, что нужно. Нельзя сказать, что приступание к таким операциям
с ошибками в диагнозе, в прогнозе, с неподобранным для них инструментарием
и с необдуманным подходом к месту поражения было бы особо благоприятным
условием для благополучного исхода.
 Подобно Госсе, я готов считать эту проблему хирургической патологии «захватывающей». Но вопросы клинического характера кажутся мне наиболее интересными изо всех тех, которые вызывает эта проблема. Вот почему я решил уже
несколько лет назад изложить их в этой книге с наибольшей полнотой.

III. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНФАРКТ ЖЕНСКОГО ПОЛОВОГО
 АППАРАТА
 Работая 4 года в качестве дежурного хирурга, Ж. Брэн дважды оперировал
молодых женщин по поводу острого заболевания в тазу, чрезвычайно опасного
и, несомненно, редкого, так как в самых распространенных учебниках гинекологии и патологической анатомии не встречается даже его названия.
 Это—геморрагический инфаркт матки и придатков.
 Прошу читателя сначала прочитать оба наблюдения Брэна. Их хронологический порядок является также порядком их возрастающей опасности.
 Первое наблюдение. «Г-жа Ш., 20 лет, 3 дня назад была принята в акушерское отделение больницы Сен-Луи на шестом месяце беременности по поводу
грозивших ей преждевременных родов. У нее уже и до того были преждевременные роды на седьмом месяце, и во время послеродового периода обнаружились инфекционные явления. Вассерман отрицателен. Начало схваток 13 октября.
14-го утром—изгнание мертвого ребенка, мужского пола, весом в 1600 г.
Естественное, но неполное отхождение последа с задержанием оболочек.
 Через час после родов эта молодая женщина вдруг почувствовала до того
жестокие боли в животе, что начала кричать, не переставая. Максимум
интенсивности и^ в правом боку и в правой подвздошной впадине. Боли, самопроизвольные и вызываемые пальпацией, иррадиируют в поясничную область
с правой стороны. Рвота желчью; лицо бледное, испуганное; пульс 120, температура 37°. При исследовании: диффузное защитное сокращение мышц в правой
подвздошной впадине, боли при надавливании на поясничную область. В боковых отделах живота нет притупления. Вся остальная часть живота мягкая.
При внутреннем исследовании матка оказывается неболезненной, хорошо сократившейся. Придатки с правой стороны трудно исследовать вследствие болезненного напряжения брюшной стенки.
 Операция 14 октября в 16 часов. Подпупочный разрез по срединной линии.
Матка прекрасно сократилась. Тотчас же бросаются в глаза величина и чернофиолетовый цвет придатков с правой стороны. Они распухли, вчетверо больше
нормы и не перекручены. Труба, яичник, мезосальпинкс и правый
рог матки у места отхождения трубы—черные и блестящие, как баклажаны.
Правая маточно-яичниковая сосудистая ножка также очень увеличена в своем
объеме; толстый, твердый черный шнур, толщиной с палец, окруженный геморрагической подбрюшинной полоской синего цвета в 4 см ширины, восходящей
до нижнего конца почки. Левые придатки здоровы. В Дугласе несколько капель
кровянисто-серозной жидкости.
 Правые придатки удаляются целиком. Очень высокая лигатура и перерезка
маточно-яичниковой ножки у входа ее в подвздошную впадину. Лигатура и перерезка маточной ножки ниже рога матки, отчасти пораженного инфарктом и клиновидно резецированного термокаутером. Сшивают рог матки несколькими
кетгутовыми швами, наложенными в виде буквы X, и перитонизируют, связывая
нити маточного шва с подвздошным швом, закрывающим брюшину поверх

246
 ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНФАРКТ ЖЕНСКОГО ПОЛОВОГО АППАРАТА
 диффузного кровянистого отека, который невозможно было совершенно осушить.
Рану закрывают трехэтажным швом без дренажа.
 Анатомопатологическое исследование препарата: правая труба, правый
яичник и часть рога матки. Яичник величиной с большой грецкий орех, труба
увеличена в той же пропорции.
 На разрезе черный цвет и кровяной инфильтрат. Гистологически типичная
картина массивного геморрагического инфаркта с красными шариками вне сосудов, многочисленные расширения
 вен, тромбоз сосудов и
расслоение стенок трубы широкими прослойками к р о-
в и».
 Второе наблюдение. «Ле Б., 21
года, родила 4 месяца назад. Беременность была нормальная с какими-то болезненными явлениями в
брюшной полости (аппендицит?) на
восьмом месяце.
 Припадки появились внезапно
с 8 часов утра, начавшись ужаснейшей болью внизу живота, более
интенсивной справа. Рвота. Больная вынуждена лечь и вызвать
спешно врача. Боль становится мучительной. Больная бледнеет, покрывается холодным потом, руки судорожно стягиваются и дрожат. К
концу дня ее отправляют в больницу, где и исследуют около 10 часов
вечера.
 Исследование: чрезвычайно бледна, страдальческое выражение лица, обильный пот, температура
37,8°, пульс вначале не сосчитываем, но под влиянием камфоры он
несколько улучшается и доходит до
140 в минуту. Мышечное сокращение во всей подпупочной части брюшных стенок, особенно интенсивное справа,
но живот не «доскообразен». В боковых отделах живота притупления не заметно;
внутреннее исследование чрезвычайно болезненно. Выпячивания сводов
не наблюдается. Тут не может быть аппендицита, так как во всей этой бурной
картине нет ни одного из характеризующих его признаков. Тем не менее решают
произвести пробный разрез по Мак Бёрнею.
 Спешно оперируют.
 1. Пробный разрез по Мак Бёрнею. Брюшина покрыта
слоем отечной кровянистой жидкости, чуть дрожащей, вроде желе, толщиной в 1 см или немного
больше, окрашивающей серозную оболочку в голубой цвет. Между кишечными петлями небольшое количество свободной кровянистой жидкости. Червеобразный отросток явно тут не при чем. Разрез быстро закрывают, чтобы
перейти на лапаротомию по срединной линии. Нам очень определенно кажется,
что тут случай, аналогичный описанному выше, который мы оперировали 3 года
назад.
 2. Подпупочный разрез до срединной линии.
Мы тотчас же обнаруживаем повреждение в половой сфере. Матка фиоле¬
 Рис. 124. Геморрагический инфаркт всего тела
матки, обеих труб и обоих яичников и тромбоз
обеих маточно-яичниковых ножек.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНФАРКТ ЖЕНСКОГО ПОЛОВОГО АППАРАТА
 247
 тового, местами черного цвета, увеличена (до размеров матки
при 272- месячной беременности), придатки справой стороны
огромны, опухли; труба вздута, тверда, ее брюшинная оболочка растянута почти доотказа, чуть не лопается; яичник черный, как уголь,
вбили браз больше нормы. Левые придатки имеют
тот же вид, но по размерам несколько меньше. Кровянистый диффузный
подбрюшинный отек всей тазовой брюшины. Особенно задета брюшина мочевого
пузыря: она темносинего цвета, слегка дрожит, все складки ее сглажены. Обе
маточно-яичниковые ножки огромны, тверды, фиолетового цвета, толщиной с большой палец руки
и выпячены в брюшную полость; тромбоз доходит до полой вены. На дне Дугласа
имеется немного кровянистой жидкости (рис. 124).
 (Прилагаемый рисунок дает только приблизительное представление о поражающем виде полости таза: все было черного или темнофиолетового цвета,
и в общем так темно, что это трудно передать на рисунке. Матка и придатки
были точно вправлены в толщу кровянистого отека, окрашивавшего в темносиний цвет всю брюшину таза и подвздошных впадин).
 Очень быстрая абдоминальная надвлагалищная гистерэктомия.
Васкулярные ножки матки кажутся менее задетыми тромбозом, чем верхние
маточно-яичниковые. Перевязывают и резецируют маточные артерии посреди
кровяного инфильтрата широких связок. Шейка матки не увеличена; она нормального размера. При разрезе ее из почерневших стенок культи отходит
несколько черных сгустков. Маточно-яичниковые ножки перерезываются
и рассекаются очень высоко, но тромбоз тянется так далеко, насколько можно
проследить вдоль этих ножек. Перитонизация удается без труда. Кровянистый
отек, о котором мы упоминали, повсюду отслоил брюшину от стенок. Брюшные
стенки закрываются швами в 3 этажа без дренажа во избежание массивной
инфекции подбрюшинной клетчатки, переполненной серозно-кровянистой жидкостью».
 Делая доклад в Хирургическом обществе об этих двух наблюдениях Брэна,
я позволил себе присоединить к пожеланию нашего коллеги подобное же: я .
пожелал, чтобы большой гинекологический опыт многих из членов Хирургического общества послужил для освещения этого вопроса.
 В ожидании их содействия я в нескольких словах изложил результаты того,
что мне лично удолось найти по этому вопросу.
 Я мог искать только в иностранных работах, так как в наших даже наиболее
полных клинических и патологоанатомических руководствах о болезни, два
великолепных примера которой представил Брэн, как я уже говорил, даже
и не упоминается. Надо также указать, что факты, представленные нам Брэном,
несмотря на обычное смешение названий, не совсем аналогичны апоплексии
матки во время беременности, прекрасно исследованной впервые Кувлером
(Couvelaire) в работе 1911 г., а затем Портом (Porte) в его диссертации 1922 г.
(72 наблюдения). Эта «апоплексия», по последним исследованиям, кажется
чаще всего внезапным осложнением, вызванным повышенным кровяным давлением у больных, страдающих альбуминурией и азотемией. Не надо только забывать, прежде чем слишком радикально отделять то, что наблюдали акушеры,
от того, что так редко видели хирурги, что многие из больных женщин, которых
мы имеем в виду, страдали болезнями сердца и почек и почти все были или беременны, или недавно поднялись после родов, или были уже немолодые, многоро-
жавшие женщины.
 Первым точно проверенным случаем инфаркта матки был случай Герксгей-
мера (Herxheimer), опубликованный в 1886 г. в Virchow’s Archiv.
 За время, истекшее между опубликованием этого наблюдения и тех двух,
которые я только что дословно привел, я мог собрать лишь 6 наблюдений:
случай Попова, Чиари #(chiari), Гепперта (Geppert), Бракемана (Brakemann),

248
 ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНФАРКТ ЖЕНСКОГО ПОЛОВОГО АППАРАТА
 Вермбтера (Wermbter), Даниша (Danisch). После выступления Брэна в Обществе
акушерства и гинекологии были опубликованы два новые наблюдения этого
поражения, но другого типа: одно—Лизи (Lisi), другое—нашего коллеги Мулонге
под наименованием «инфаркт матки». Насколько можно судить по собранной
мной литературе, если только в ней нет больших пробелов, всего было описано
с десяток случаев. Одним из последних является случай Мюрара (Murard). Но
если считаться только с теми, которые действительно представляют интерес
для хирурга, то надо сократить их число больше, чем на половину.
 Вся суть этиологии вопроса группируется вокруг одного важного обстоятельства—б еременности, существующей (Гепперт, Бракеман. Вермбтер,
Брэн, Мюрар) или недавней (Чиари, Даниш, Брэн), или многократной в более
или менее отдаленном прошлом (Лизи, Вермбтер, Попов).
 При наличии этого существенного условия все остальные этиологические
моменты могут быть разделены на две категории: I) сердечные припадки, как у больных Герксгеймера, Попова, Чиари, Лизи, Даниша, и
2) инфекционные заболевания, наблюдавшиеся у больных Гепперта,,
Бракемана, Вермбтера, Брэна. Если я, чтобы не разбрасываться, оставлю сейчас
в стороне всякие неожиданности вскрытий и те случаи, когда у сердечных больных находили инфаркт матки, наряду с инфарктами в других органах, то я могу
присоединить к наблюдениям Брэна лишь наблюдения Чиари, Гепперта, Бракемана, Вермбтера и Мюрара.
 С точки зрения этиологии я отмечу только два следующих случая.
 Больная Гепперта’(1921), молодая женщина, 22 лет, беременна. В начале
третьего месяца беременности ей впрыснули раствор лизолового мыла, чтобы
вызвать аборт. Вскоре после этого она упала в обморок, а затем обнаружились
явления, принятые за сиптомы прободения. В действительности это был острый
геморрагический инфаркт.
 Больная Бракемана (1925), молодая женщина, 23 лет, на третьем месяце
беременности. Она страдала эпилепсией, и врачи решили прервать ее беременность. Был введен ламинарий, но так неудачно, что произошло прободение шейки
матки, и ламинарий прошел между маткой и мочевым пузырем под брюшину.
После этого 3 дня длились припадки, которым приписывали инфекционное
происхождение. Было произведено выскабливание. Больная умерла. На вскрытии был найден инфаркт матки и придатков.
 До сих пор собрано не очень много наблюдений этих инфарктов матки и инфарктов матки вместе с придатками, но тем не менее в них уже были упомянуты
почти все причины,* которые могут вызвать эти заболевания: механическая
эмболия (Герксгеймер), септическая эмболия (Бракеман), артериальный тромбоз
(Чиари, Лизи), тромбоз артериальный и венозный, венозный тромбоз и т. д.,
может быть, даже спазм или паралич сосудов токсического происхождения
(Гепперт). В одном из своих наблюдений Брэн спрашивает: «Какой микроб
является виновником этого острого закупоривающего флебита, какой микроб
в состоянии вызвать в несколько часов такие интенсивные изменения в сосудах?
Я отвечу ему наблюдением Бракемана и опытами Гаймана (Haymann): они показывают, что такие явления может вызвать в очень короткое время вирулентный
стрептококк.
 Благодаря наличию характерных черт можно легко распознать повреждения, причиненные инфарктом, хотя и кажется странным, что такой орган, как
матка, с множеством таких прекрасно анастомозированных сосудов может быть
поражен им.
 Нужно ли напоминать здесь об удивительном, ставшем классическим описании сосудов матки, сделанном П. Фреде (Р. Fredet)?
 Инфаркт бывает либо тотальным (5 случаев), либо частичным. В первом
случае он охватывает всю матку целиком и придатки. Частичный инфаркт поражает либо одну матку, либо одни придатки, либо одно только тело, либо одну

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНФАРКТ ЖЕНСКОГО ПОЛОВОГО АППАРАТА
 249
 г
 только шейку матки, либо какой-нибудь еще менее значительный сегмент ее.
 Если инфаркт массивен, то очень «странный вид» и яркая окраска половых
органов, по словам авторов, вначале наводят на мысль об инфаркте, вызванном
перекручиванием. Ищут место, где произошло это перекручивание, но нигде
его не находят, не находят ‘даже и следа его. Матка увеличена, темносинего,
чуть фиолетового цвета (Гепперт), темнолилового цвета, как спелая слива(Бра-
кеман), вздутая и черноватая (Мюрар), яичники и трубы черны, блестящи,
как баклажаны (Брэн), переполнены кровью, как губка (Бракеман), пропитаны, растянуты кровью (Даниш, Ф. Гепперт), тверды, вздуты, черноваты
(Мюрар).
 Эта инфильтрация кровью расслаивает в несколько часов стенки труб
и матки, переполняет паренхиму яичников кровью и сгустками ее, серознокровянистая жидкость отслаивает на большом протяжении тазовую, крестцовую и даже пристеночную брюшину и, впитываясь, расслаивает и инфильтрирует ножки, в которых проходят сосуды. В противоположность этому в полости
брюшины крови бывает очень мало. Даже частичный инфаркт1 чаще всего
бывает геморрагическим, инфильтрующим (случай Лизи, где дело идет об
ишемическом инфаркте, нуждается в подробном обсуждении).
 Подобно тому, как распространение инфаркта на большее или меньшее пространство может быть очень незначительным и очень большим, точно так же возможно, что существуют и все степени глубины поражения, и все степени опасности между инфарктом матки при отсутствии острого абдоминального синдрома
(наблюдение Мулонге) и хорошо известными акушерам маточными апоплексиями беременных, между маточными апоплексиями старых женщин [Каль-
ден (Kahlden), Мак Фарлан (McFarland), Симмондс (Simmonds)], некоторыми частичными гангренами (так называемый metritis dissecans) при остром
заражении матки и, наконец, молниеносными инфарктами, примеры которых
наблюдали Брэн, Гепперт и Бракеман.
 Немецкие материалы, которые я использовал, ценны главным образом в анатомическом и этиологическом отношении. Они содержат очень много интересных
деталей, прекрасно и тщательно разобранных повреждений сосудов, которые
я не могу подробно изложить в книге, посвященной главным образом клинике.
Что можно там найти?
 У больной Вермбтера на второй день после родов температура 35,5е, растянутый, болезненный живот, посиневшие губы, неправильный пульс, одышка.
 У больной Гепперта, по словам автора, были признаки прободного перитонита, у больной Чиари—признаки «асептического перитонита».
 Наиболее полную клиническую картину дают случаи Брэна и Мюрара.
На них должны обратить все свое внимание те, кто будет заниматься исследованием диференциальных симптомов инфаркта женских половых органов.
Эту картину, общую для приведенных мной случаев, можно, кажется, резюмировать следующим образом: внезапность припадков у молодых женщин, недавно
родивших или у многорожавших в более или менее далеком прошлом; интенсивность болей в животе—тазу и пояснице, быстро обнаруживающееся состояние
шока, побледнение, испуг, холодный пот, быстрый, малый пульс при почти
нормальной температуре: средней интенсивности защитное сокращение мускулатуры одной только подпупочной области, а иногда и полное отсутствие защитной реакции; реже общее напряжение; нет ни заметного асцита, ни влагалищных выделений. Мюрар при осмотре живота больной заметил «легкую инфильтрацию брюшных стенок наподобие кровоподтека, огибавшую полукругом отлогие части живота, лобок и подвздошные впадины».
 1 Шейка (Попов, Чиари), нижняя часть матки (Вермбтер), придатки одной стороны
(Брэн), средняя часть передней и задней стенки матки (Лизи), матка (Мулонге).

IV. 	ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ1
 I
 Я расскажу несколько ниже, каким образом, умудренный опытом первого
случая, я два раза, сперва колеблясь, а потом уверенно распознал острый панкреатит и удостоверился в правильности моего диагноза. Надо уметь ставить
этот диагноз, трудный и клинически, и иногда даже и на операционном столе,
при вскрытом уже животе. И терапевту, и хирургу одинаково важно это
распознавание, по меньшей мере они должны уметь хоть близко подойти к нему.
И если первый не мог этого сделать, то второй во время пробной лапаротомии,
отыскивая мало заметные признаки, не должен забывать, что они рассеяны и не
бросаются в глаза, почему и вводят очень часто в заблуждение.
 Можно еще, пожалуй, примириться с ошибкой в клиническом диагнозе,
но операционный диагноз необходимо уметь поставить.
 Американцы давно опередили нас в исследовании этого поражения. Превосходная работа Фитца (Fitz) вышла в 1889 г., и я нахожу в ней'наблюдение,
в котором этот диагноз был поставлен.
 Мы с него и начнем наше клиническое изложение этого вопроса.
 «Мужчина, 70 лет, ночной сторож по профессии, здоровый и не алкоголик,
однажды вечером вдруг почувствовал сильную боль в надчревной области.
Через 5 часов эта мучительная боль распространяется вправо и книзу к мочевому пузырю. Прямые мышцы сокращены. Имеется припухлость в надчревной
области, слева от срединной линии, тянущаяся от реберного края до пупка.
Она не напряжена и не болезненна при ощупывании. Рвота, окрашенная в желтый цвет. Пульс мал. Спустя 6 часов—коллапс. Больной умирает через 16 часов
после начала заболевания. Вильямс (Williams) ставит диагноз геморрагического
панкреатита. На вскрытии поджелудочная железа оказывается расширенной
в головной ее части и вся инфильтрирована кровью».
 Я привожу сейчас же второй и более полный пример этого заболевания,
то наблюдение, которое, являясь началом работы Ленормана и Лесена (1906),
вместе с тем положило во Франции начало нашему знакомству с этой болезнью.
 Наблюдение Ленормана и Лесена (резюм е).* «Молодой человек, 19 лет, принят в спешном порядке 1 февраля 1906 г. в больницу
св. Антония.
 Больной, пользовавшийся постоянно прекрасным здоровьем и никогда
не страдавший расстройствами пищеварительного тракта, мускулист и хорошо
упитан. Два дня назад он внезапно почувствовал очень острущ боль в надчревной области, после чего его несколько раз вырвало. С тех пор боль распространилась по всему животу и длится, не прекращаясь, до сих пор. В то же время
живот у него несколько вздулся. Клизма вызвала незначительный стул. Затем
отхождение кала и газов совершенно прекратилось, и лечивший его врач опреде.
 1 Мне кажется, что терапевты и хирурги до сих пор еще не обратили должного вшшания
на этот синдром, и я рассмотрю его симптоматологию несколько подробнее, чем симптомы более
известных нам синдромов. Библиографические сводки М. Лами дали мне возможность обосновать это изложение значительным числом наблюдений.

ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
 251
 лил непроходимость кишок. Общее состояние больного при его поступлении в
госпиталь крайне неудовлетворительно. Температура 38,5°, пульс мал ^неправилен, вначале 140, затем улучшается, понизившись до 120 благодаря впрыскиваниям физиологического раствора и кофеина. Все же цвет лица его остается
еще свежим, а голос—звучным. Живот вздут, сокращения мускулатуры не наблюдается. При надавливании живот повсюду болезнен, но невозможно найти место,
где он был бы более чувствителен, чем в других местах. При перкуссии повсюду
звучный тон. Печеночная тупость сохранилась. Со времени поступления в госпиталь больного не рвало. Задержка мочи.
 Катетеризация вывела
300—400 г мочи.
 При наличии этих
симптомов, естественно,
заболевание принимают
за перитонит.
 Немедленно производится лапаротомия. Тотчас после
вскрытия брюшины вырываются наружу петли
тонких кишок. Они несколько растянуты, сосудистая сеть несколько
более налита, но на поверхности их нет и следа экссудата. Перитонита нет. В брюшине
довольно много кровя- Рис. 125. Островки стеатонекроза на большом сальнике (Ле-
нисто-серозной жидко- норман и Лесен).
 сти, скопившейся в отлогих частях и вытекающей во время манипуляций в животе. Быстрое, но полное
исследование показывает, что нет ни прободения, ни препятствия в кишечнике,
что червеобразный отросток, желудок и печень здоровы. Но тотчас же привлекает внимание большой сальник. Он утолщен, хрупок, и сосуды его переполнены, а главное—во многих местах его наблюдаются грануляции: блестящие белые пятна, очень^похожие на свернувшееся молоко
или на пятна стеарина от оплывшей свечи.
 Эти грануляции имеют круглую форму от 2 до 4 мм в диаметре. Местами
они разбросаны, местами собраны в кучки. Они резко выделяются на желтом
фоне жира сальника (рис. 125). кы* • Щ
 Эти грануляции совершенно не походилиТна туберкулезные. Скорее они
напоминали те рассыпанные по брюшине островки, которые наблюдаются при
злокачественных новообразованиях в органах брюшной полости, например,
в яичнике. Затем начали искать, нет ли еще где-нибудь в брюшной полости
подобных грануляций, и нашли две или три в пристеночной брюшине. Их не
заметили в брыжейке при разворачивании кишечника, но едва ли они ускользнули бы от внимания, если бы они где-нибудь были.
 Так как не удалось найти никакого повреждения в органах, после удаления
части большого сальника решили закрыть живот,—дренаж. Причина заболевания осталась неизвестной после лапаротомии, как была неизвестна и до нее.
 Только после полного и подробного исследования препарата стало ясно,
что эти белые пятна вызваны жировым некрозом (стеатонекрозом), и, следовательно, причиной их является заболевание поджелудочной железы.
 После операции больному, казалось, стало немного лучше. Затем он начал

252
 ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
 ослабевать, появилось расхождение пульса и температуры, рвоты не было,
и больной умер через 36 часов после операции, утром 23 февраля.
 Вскрытие было произведено интерном Близаром (Blisard), который
передал нам препарат. Жировой некроз распространялся
по серозной оболочке на значительно большем протяжении, чем это казалось во время операции. Процесс, следовательно, продолжался до самой смерти. Молочнобелые пятна некроза были рассыпаны по всему сальнику, брыжейке тонких и толстых кишок
 и appendices epiploicae последних.
Кое-где они сливались и походили
на атероматозные пластинки аорты.
 В толще брыжейки поперечной кишки впереди поджелудочной железы найден большой
геморрагический очаг;
есть и второй, поменьше—позади
головы поджелудочной железы.
Оба эти очага были определенно
в связи с поджелудочной железой.
 Поджелудочная железа увеличена. Она совершенно цела, гноя
в ней нет, но она как бы налита
кровью и на разрезе испещрена
маленькими фокусами интерстициальных кровоизлияний и такими
же островками стеатонекроза, как
и сальник. Общий желчный проток, проток
Вирсунга и фатеров
сосочек нормальны и
не содержат камней.
 Все остальные органы макроскопически нормальны, но повсюду
наблюдается значительное
ожирение».
 Далее в наблюдении приведено
подробное гистологическое исследование.
 Острый геморрагический панкреатит1
почти всегда является абдоминальной «катастрофой».
 Человек, повидимому, совершенно здоровый, внезапно начинает чувствовать в верхней части живота какую-то странную, мучительную боль. И тотчас
же состояние его становится очень тяжелым: рвота, вздутие живота, задержка
стула и газов, а главным образом испуг, холодный пот, нитевидный пульс,
коллапс, пятна цианоза и все усиливающаяся боль.
 Смерть может наступить через несколько часов (через 4, 5, 8 часов). Некоторые выдерживают дольше, и тогда есть возможность подробно исследовать
их и решить вопрос о хирургическом вмешательстве. Иногда кажется, что припадок проходит, но через 4—5 дней больной умирает от нового припадка.
Но, если даже и второй припадок окончится благополучно, все же успокоиться
нельзя. У больного Эрто (Ertaud) первый припадок случился 19 января, вто¬
 Рис. 126. Острый панкреатит. Геморрагическая поджелудочная железа. Пятна стеатонекроза на вертикально рассеченной желудочно-ободочной связке. Кровь в задней сальниковой сумке (Уоринг и Гриффитс).
 1 Трудно сказать, как часто он встречается. Напоминаю, что один только Павловский
опубликовал в двух статьях 33 случая геморрагического панкреатита.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ
 253
 рой 25-го, третий 26-го. Затем промежуток удлинился. Но 6 февраля—новый
припадок, 8-го—еще один, и больной умирает.
 Встречаются случаи излечения, но, несомненно, чрезвычайно редкие; гораздо
чаще случаи рецидивов, оканчивающиеся смертью. Иногда повреждения осум-
ковываются после того, как клинически все приходит в порядок, и создают этим
для будущего интересную клиническую проблему. Но обычно, как правило,
течение болезни острое и чрезвычайно тяжелое.
 Можно ли быстро распознать это заболевание? Достаточно ли характерны
для этого наличные признаки? Да, мы думаем, что можно. Скажем тут же, что
существеннейшей чертой здесь является следующее парадоксальное совпадение:
^интенсивность функциональных признаков, 2) раннее обнаружение признаков со стороны общего
состояния больного, 3) относительная скудность
физических симптомов.
 Рассмотрим подробнее эти симптомы в том порядке, в каком мы их здесь
расположили.
 1. СИМПТОМАТОЛОГИЯ
 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ
Боль
 Воль, всегда первый признак-предвестник, наблюдается почти постоянно.
Больной Дельбе жаловался только на повторные и не очень мучительные явления непроходимости кишок. Больной Пьера Мари указывал на общее недомогание и на некоторую ломоту в поясничной области. Одна душевнобольная
умерла после нескольких минут возбужденного состояния [Отье—(Authier)
и Тейссье (Teyssier)]. Но обычно заболевание начинается жестокой болью.
 Боль эта обнаруживается внезапно в надчревной области, доводя больногр иногда до обморока
и проявляясь с самого начала во всей своей интенсивности.
 Больной до этого момента не чувствует никакого недомогания, ни о чем
не подозревает. Иногда приступ начинается после слишком сытного обеда.
Больная Дюрана (Durand) «чувствовала себя великолепно»; больная Гийома
Луи «свалилась во время работы»; больная Уоринга и Гриффитса (Waring,
Griffiths), гуляя по лужайке во время пикника, почувствовала внезапно мучительнейшую боль, немедленно вызвавшую коллапс.
 Девятнадцатилетний больной Ленормана и Лесена никогда до того не страдал «расстройством желудка». Один из наших больных выходил из столовой,
где праздновали день рождения одного из его детей. Больной Ларденнуа, выиграв на скачках, заболел во время кутежа.
 Боль эта с первого же момента исключительной интенсивности [Дик (Dick)],
«необыкновенная» (Лериш и Арно). С большим правом даже, чем при прободении язвы, мы услышим тут сильнейшие выражения для ее определения: «чрезмерная» [Нетцель (Noetzel)], «страшная»[Бальш (Balch)], «невыносимая» (Госсе),
«заставляющая вопить» (Гинар) и т. д. Даже люди, страдающие печеночными
коликами и, значит, привыкшие к боли, при приступе панкреатита приходят
в ужас от дотоле не испытанного ими страдания.
 Авторы, желая обозначить интенсивность боли, говорят о ней: она мучительнее, чем при перитоните (Вийяр), чем при прободениях (Павловский). В случае
Мюссера (Musser) она была причиной внезапной смерти больного. Больная
Бартелеми (Barthelemy) несколько раз падала в обморок. Врач, видевший в обмороке больную, оперированную после этого Фелипом (Phelip), принял заболевание за кровотечение от разрыва внематочной беременности.

254
 ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
 Больные реагируют на нее различным образом: один стонет, другой кричит
так, что «слышно на улице»; больные Элессера (Eloesser) и Дельбе валялись
по полу: один катался и корчился, другой не мог доползти до звонка; больной
Ларденнуа говорил, что «боится шевельнуться»; больной Эрто был «пригвожден
к месту»; больной^Вианне кричал всю ночь.
 Внезапная, жестока я—две характерные черты этой боли, третья
черта—и нтенсивность боли с первой же минуты.
 В некоторых случаях она «постепенно становилась все более интенсивной»,
«усиливаясь прогрессивно в течение нескольких часов» (Уоринг); «сперва
глухая, затем более острая» [Веллингтон (Bellington)]; в других случаях, что
очень интересно, она проявляла свою интенсивность в два приема: больные
Нетцеля и Тайнсделя (Tinesdale), упавшие вначале в обморок, приходят в себя
и чувствуют себя в силах вернуться домой. Больной Веллингтона после первого
приступа в состоянии позавтракать и пойти на работу, но тут новый приступ
жесточайшей боли сваливает его. Больная Вианне ложится; ей становится
легче, она встает. Но боль снова начинается и заставляет ее кричать всю ночь.
Промежуток между начальным, очень болезненным приступом и главным
припадком может быть и более продолжительным: 24 часа у больной Гийома
Луи, 8 дней у больной Тевено.
 Но в большинстве случаев боль сразу ужасна, больные именуют ее: «тиски»,
«удар ножом», «резь», «разрыв», «ожог», «роды» и т. д.
 Место боли —н адчревная область (почти в половине
случаев).
 Иногда она локализуется у пупка, но чаще вверху живота, и, если в боку,
в подреберье, то одинаково часто и с правой, и с левой стороны.
 Вначале локализованная, насколько можно судить об этом у испуганного
или корчащегося от боли больного, она быстро распространяется по всему животу,
оставаясь все время максимальной в центре или возвращаясь к нему. В исключительных случаях она ощущается только внизу живота или только в подвздошных впадинах. Были отмечены и другие чрезвычайно редкие локализации ее:
в спине, в пояснице, в груди («больной кажется, что она задыхается»).
 Важны обычные иррадиации. К сожалению, они не очень часто
походят одна на другую. Встречаются иррадиации всякого рода: вправо, влево,
в подреберье, вниз, в таз.
 Боль распространяется чаще всего влево (Лериш и Арно), но как часто она
охватывает правое подреберье, правую половину грудной клетки, правое плечо!
 «Иррадиации в плечо никогда не бывает», утверждал Циндер (Zinder), а за ним
Грийон (GriПоп), и, однако, многие1 наблюдали отдачу ее в грудную клетку,
в плечи, вперед и назад, даже в правую руку, и Лотейзен говорит, что иррадиация в подключичную область—прекрасный симптом для диагноза, а Коп (Соре)
сновывается на боли в плече, чтобы диференцировать геморрагический панкреатит от заднего прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки1  2.
 Но наиболее важной иррадиацией и по частоте, и по клиническому ее значению является задняя иррадиация—в область спины, в поясничную и реберно-поясничную.
 Боль может быть пронизывающей насквозь, от надчревной
области в спину или выше между обоими плечами, или ниже—в почки, или
в бок, влево от позвоночника. Именно здесь мы найдем ее через
несколько мгновений, и она направит на правильный путь наше исследование. Уоринг и Гриффитс, наблюдавшие 15 панкреатитов за 10 лет, утверждают,
что «иррадиация боли в поясничную область» при нали¬
 1 Лапейр, Шмид, Генли (Hanley), Коп.
 2 В случае Матри, оперировавшего своего больного под спинномозговым обезболиванием,
боль стала вновь ощущаться в левом плече в тот момент, когда удаляли кровяные сгустки
гематомы.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ
 255
 чии и других симптомов имеет почти патогномоническое значение. Мы можем
сказать, что это единственная характерная иррадиация, но не утверждаем, что
она постоянна. Некоторые авторы говорят, что они тщетно искали ее.
 Имеется ли у этой жестокой внезапной боли геморрагического панкреатита
излюбленный час для ее проявления, как, например, у печеночных колик?
 Здесь это менее ясно выражено: она появляется ночью, утром на рассвете,
в течение дня, во время работы. Все-таки появлению припадка способствуют
излишества в еде, в вине,—на это часто наталкиваешься в наблюдениях. Больной Када (Cade) выпивает перед сном литр вина, ложится, чувствуя себя
несколько простуженным, в 12 часов ночи жалуется на сильные боли, извергает
рвотой выпитое вино и умирает спустя несколько минут. Акт пищеварения
является, несомненно, способствующим моментом. Иногда многого не нужно:
достаточно стакана холодной воды, газированного лимонада.
 Наконец, последняя характерная черта—это упорство боли. По мнению Циндера, стойкость ее замечательна и остается неизменной от начала заболевания до самого конца. Гласс (Glass) утверждает, что это постоянство и равномерность боли достаточно характерны для того, чтобы можно было отличить
это заболевание от прободной язвы и, прибавим мы, от непроходимости кишок.
Лекарства на нее не действуют. В нескольких случаях морфию удавалось
замаскировать клиническую картину и явиться тем предательским, обманчивым лекарством, которое создает ложное подобие облегчения болезни. Но при
геморрагическом панкреатите морфий чаще всего не производит своего обычного эффекта. В наблюдениях очень часто указывается на это: «большая доза
морфия не дает результата», «повторные впрыскивания морфия почти не дают
облегчения». Больная Лапейра и больная Перду, обе страдали холелитиазом,
и морфий успокаивал их припадки колик: теперь три укола не принесли никакого облегчения (Перду).
 Но иногда, правда, исключительно редко, простой пузырь со льдом,
горячие компрессы, обильная пищевая рвота, стул, сжимание живота обеими
руками облегчают боль, и больной, до сих пор полусидевший на кровати,
согнувшись, скрючившись, не осмеливавшийся произнести громко слово, глубоко перевести дыхание, начинает чувствовать себя лучше. Но малейшее движение—глоток воды, более глубокий вдох, осмотр врача, сотрясение от рвоты,—
и боль снова появляется и, не переставая и усиливаясь во время приступов,
больше не дает больному покоя, терзая его еще день, два, три и заставляя все
время жалобно стонать.
 Рвота
 Рвота—это второй признак, почти столь же постоянный, как и первый.
 Очень редки случаи, где отсутствует рвота и вместо нее наблюдается тошнота
и срыгивание—в 9 случаях (один из них автора) из 200 просмотренных наблюдений. По внезапности, бурности появления и интенсивности боли эти случаи
ничем не отличались от всех других.
 Рвота может быть сигналом болезни, начальных симптомов ее (Уоринг и Гриффитс), но почти всегда она появляется или одновременно с болью, или же после нее. Иногда указывается на их синхронизм:
«больного рвало и трясло от боли», «боль была так сильна, что больной упал,
и его начало рвать». Часто она появляется только через несколько часов.
 Очень редко она однократна. Обычно она повторна, а иногда беспрерывна,
неукротима: 2 л, 6 л (случай автора) до прихода врача. Рвота не прекращается (Вианне), и это длится 273 суток [Блэксленд (Blaxland)], 2 недели
(Тиксье).
 Соответственно всему тому, что я видел и что утверждает Павловский, такое
обилие рвотных масс наблюдается только при остром расширении
желудка и острой непроходимости двенадцатипер¬

256
 ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
 стной кишки. Рвота не требует никакого усилия со стороны больного,
но нисколько не облегчает его—разве в исключительных случаях. Вначале
больного рвет пищей, потом желчью, слизью, водянистой, иногда зеленоватой
жидкостью—даже с первых часов приступа.
 Очень часто рвотные массы почти черного цвета вследствие присутствия
крови (обильная кровавая рвота, точно сваренной кровью1). Вероятно, вследствие темной окраски такого рода рвоту часто принимали за фекалоидную.
Рвотные массы темного цвета больной Гийома Луи «были приняты за фекалоид-
ные, а заболевание—за непроходимость кишок». Де Брое (de Brohee) выражается очень точно: в одном из его случаев они были темного цвета, кровянисты, дурно пахли, пенились, но не были фекалоидными. В одном из наших
случаев (у больного до прихода врачей отошло 6 л рвотных масс) они были желтовато-серого цвета, отвратительного запаха, но не фекалоидны. Они
не фекалоидны, на что совершенно правильно указывали и Лериш,
и Арно.
 Задержка кала и газов
 Этот симптом не встречается с таким постоянством, как два предыдущих.
К тому же он совершенно не имеет того характера абсолютности, который ему
часто приписывают и который оправдывает, по мнению авторов, случаи смешивания его с задержкой при непроходимости.
 При геморрагическом панкреатите может итти речь только о рефлекторной,
паралитической непроходимости или о непроходимости спазматической, такого
же характера, как и довольно часто наблюдающаяся задержка мочи; и в том,
и в другом случае иногда помогает атропин.
 Внимательно просматривая наблюдения, находишь случаи, где масляное
слабительное или клизма устраняли инерцию кишечника.
 Следовательно, остановка кала и газов, но иногда неполная
и преодолимая. Больная Лефевра имела стул 7 раз. У больной Эрто отходили газы на операционном столе. У больного Дельбе 27 декабря было самопроизвольное мочеиспускание и отходили газы, 28-го был стул, а 1 января
он умер. У больной Флорана (Florand) и Нико (Nicaud) «за все время болезни
не было задержки ни кала, ни газов». Часто наблюдали жидкие обильные
испражнения и meaena [Лериш и Арно, Гарольд, Ф. Мюнстер (Harold, v. Munster)].
 ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ
 Почти одновременно с внезапной жесточайшей болью и рвотой обнаруживаются и чрезвычайно тяжелые общие признаки. Они будут налицо уже при
первом исследовании. О них надо говорить раньше, чел) о физических признаках, они будут большим подспорьем при распознавании.
 Почти немедленно: шок, испуг, изменение черт лица,
участки цианоза, одышка, расхождение пульса и
температур ы—в общем картина чрезвычайно тяжелого заболевания.
 К о л л а и с—такой же существенный признак, как и боль. На это указывал
Мюссе, наблюдавший его в 8 случаях из 9, т. е. чаще, чем эго обыкновенно
бывает. Какова причина этого шока? Задержка со стороны солнечного сплетения? Токсины, исходящие из поджелудочной железы? Раздражение брюшины?
Но это неважно! Насколько коллапс нестоек и преходящ при прободении язвы,
настолько здесь он упорен и интенсивен: заострившийся нос, холодный пот,
пульса почти нет в течение нескольких дней.
 В случае Дика коллапс стал ослабевать только на четвертый день. На деся¬
 1 Нетцель, Уоринг, Тюффье, Кац (Katz) и др.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ
 257
 тый день больной уже считал себя выздоровевшим, но через 2 месяца—рецидив
боли и вместе с тем и коллапса. В течение 24 часов явления коллапса становились все тяжелее, и, наконец, больной умер.
 Балыи и Смит, Циндер указывают на интенсивность и длительность шока,
Циндер—на интенсивность его с первого же момента, что отличает его от
шока при непроходимости кишок, где он усиливается постепенно. У больного
Блэксленда и Клериджа (Claridge) единственным признаком был коллапс:
больной посинел, покрылся холодным потом, пульс исчез—и это было все.
У больной Отье и Тейссье внезапно одновременно обнаружилось возбуждение
и коллапс,—она скончалась, повидимому, без всяких страданий.
 Изредка общие признаки обнаруживаются позднее (Мартен, Шоффар). Лицо
больного подвергается глубокому изменению; оно измождено, посерело, как
пепел (Блэксленд), побледнело. Бледность его наводит на мысль о внутреннем
кровотечении. Глаза провалились, взгляд испуганный, нос заостренный, лицо
покрыто липким потом, конечности холодны, кожа влажна, голос ослабел,
прерывист.
 Забудем неизбежные исключения: «Выражение лица без изменения, щеки
розовые; заболевание, повидимому, не очень опасное» и т. д.
 После первых г минут обморочного состояния некоторые больные остаются
подавленными, вконец измотанными припадком, перестают понимать, что происходит вокруг пих, «не в состоянии отвечать на вопросы», «прикованы страхом
к месту», а еще чаще находятся в каком-то странном, поражающем врача возбуждении [до Бель (De Beule), Брен (Brin), Ларденнуа)]. И при этой все возрастающей потере равновесия сознание может оставаться совершенно ясным.
Наши больные давали совершенно разумные ответы на предлагавшиеся им
вопросы. Депла указывает как на признак на «дезориентацию интеллекта»,
но я очень редко встречал это указание у других авторов и полагаю, что на него
можно не обращать внимания, как и на тяжелое бредовое состояние, сопровождавшееся усиленной жестикуляцией и галлюцинациями больного Латреля
(Latreill e), появившееся в самом начале заболевания и уже не прекращавшееся
до самой смерти его (через 19 часов). Гораздо чаще больной в сознании, ясно
понимает все и чрезвычайно испуган «ощущением неминуемой близкой смерти»
(Бартглеми—Barthelemy).
 Н/адо упомянуть о цианозе лица, который может обнаружиться
очеь.ь рано. Его наблюдали довольно часто, иногда с самого начала заболевания. В тех случаях, где он был отмечен (из 160 наблюдений 25 раз), его констатировали между десятым и двенадцатым часом; у двух моих больных—между
шестнадцатым и восемнадцатым часом. Уоринг и Гриффитс считают этот ранний
цианоз патогномоническим признаком при наличии других обычных признаков: но или авторы не считают нужным упоминать о нем, что мы допускаем,
или он в большинстве случаев не встречается.
 Легкое желтушное окрашивание конъюнктивы или всего тела—признак
второстепенный. Оно имело бы некоторое значение, если бы существовало
до заболевания и тогда могло бы до некоторой степени указывать на место первоначального поражения.
 Настоящая желтуха наблюдается редко.
 Пульс и температура
 Их очень интересно сопоставить и исследовать вместе. Но сколько противоречий у авторов, и как ни потеряться между всеми опровергающими друг
друга указаниями!
 «Пульс мал и быстр» (Ленорман и Лесен). «Пульс медленный, твердый, подобный проволочному пульсу при свинцовой колике» (Лериш и Арно). И со времени этих двух, уже довольно устарелых работ все те же противоречия! «Малый

258
 ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ панкреатит
 слабый, мягкий» (Депла); «медленный и мягкий вначале» [Броэ (ВгоЬёе)];
«ускоренный» [Майер (Mayer)]; «погтоянно замедленный» [Люк (Luck)]; «160
ударов» (Перду); «60 ударов» (Лефевр и т. д.
 Даже просмотр наблюдений не решает вопроса,—пульс в них бесконечно
разнообразен. В действительности же вначале он, по моему мнению, медленный,
хорошего наполнения и тверд, но спустя час он уже менее полон, и затем с каждым часом он все ослабевает, ускоряется, «уменьшается все быстрее» (Гийон).
У больного Перду пульс за 2 часа поднялся с 80 до 160. У моих больных, которых я видел, правда, через 16 и 18 часов после начала заболевания, пульс
был очень плох: у одного 140, а у двух других—90, мягкий, неправильный,
еле заметный.
 Все же мне кажется, что пульс обычно мал, быстр и вообще настолько нехорош, что в одном случае Эрто из-за одного пульса (130) решил произвести операцию несмотря на то, что все остальные симптомы .де представляли ничего
угрожающего.
 Зато температура дает твердый и решительный ответ. Обычно она
около 38°, иногда ниже, но никогда она не поднимается очень высоко. Тут обнаруживается полезный для клинициста контраст: при пульс*) 120 и 140 температура остается на 37,8° 38°, 38,2°. Это расхождение чрезвычайно ценно для
распознавания. Температура постоянно остается на одном уровне, пульс же слабеет и ускоряется.
 Прибавим к этим общим признакам еще одышку, ускорение
ритма дыхания, становящегося иногда прерывистым и хрипящим.
 Все, как говорил Швейцер, указывает на опасное заболевание, и не только
пульс, и не только лицо больного, но иногда и крайняя степень олигурии, сухость
во рту, бред, лейкоцитоз; все органы быстро поражаются общей интоксикацией.
 ФИЗИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ '
 Физические признаки не соответствуют столь бурным функциональным и общим явлениям: местная реакция далеко не так интенсивна.
Это противоречие между тревожными функциональными и общими признаками и незначительными
физическими признаками должно обратить на (3 е б я
внимание: благодаря ему я мог в двух случаях установить диагноз; что
при этом заболевании считается почти неразрешимой задачей.
 Укажем тотчас же на один отрицательный признак—на отсутствие защгг
ного сокращения мускулатуры доскообразного живота.
 Наоборот, надо искать вздутие живота, болезненно напряженного в надчревной области, боль в пояснично-
реберном углу и цианотические пятна.
 Осмотр. Многие авторы утверждают, что вздутие наблюдается всегда,
что оно значительно и появляется быстро. Но это не так: у одного из наших
больных совершенно не было метеоризма; у одного из больных де Беля живот
был даже втянут. Как часто не бывает метеоризма в течение многих дней!
И, все-таки вздутие обычно встречается, довольно часто оно скоро появляется
и часто же бывает локализованным в надчревной области, в верхнем правом,
в нижнем левом квадрантах живота, у пупка. Иногда живот как бы разделен
на две части поперечной бороздой на уровне пупка; иногда расширена одна
поперечная кишка, йногда вздута правая подвздошная впадина.
 Вздутие надчревной облает и—прекрасный диференциаль-
ный признак. Причиной его является расширение желудка и двенадцатиперстной кишки.
 Перистальтики никогда не заметно. Случай Нетцеля, где она
наблюдалась, составляет исключение.

СИМПТОМ АТ О логпя
 259
 Вздутие,—чтобы покончить с этим вопросом,—не появляется сейчас же
в начале заболевания; оно не бывает ни постоянным, ни значительным. Оно
почти всегда непостоянно, постепенно увеличивается, имеет ограниченный или
разлитой характер, никогда не доходит до таких размеров, как при непроходимости (Гийом Луи); неподвижно, без заметной перистальтики.
 Б. Джонстон (В. Johnston) в одном случае очень ясно подметил признак,
 0 котором говорил Грей Тернер в 1920 г.: «Желтый цвет кожи в зоне шириной
в два с половиной поперечных пальца, окружающей пупок, похожий на тот,
который наблюдается при экстравазате крови или желчи». Этот признак уже
указан при разрывах желчных путей и внутрибрюшном кровотечении трубного
происхождения.
 При осмотре брюшных стенок можно констатировать другой признак—
цианотические пятна мраморного вида. Их не было только у одного
из моих больных. Я почти готов подтвердить то, что уже сказали Лериш и Арно,
а также Тернер об этом признаке (его можно назвать признаком Гольстеда):
пожалуй, он патогномоничен, но больные, у которых я его наблюдал, были
уже в таком состоянии, что нельзя было сказать, признак ли это геморрагического панкреатита или предсмертной агонии. Надо было бы проследить, часто
ли наблюдают его при легких формах болезни или в случаях, оканчивающихся
выздоровлением. Наблюдение Штуцера еще яснее, чем опыты Петривальского,
показывает, как важен этот симптом. Осматривают женщину, 63 лет, на третий
день после острого припадка болей в животе. Чрезвычайно тяжелое состояние.
Шок, больная без пульса. Симптомы непроходимости. Боли в нижней части
и в правой стороне живота, резь в надчревной области. Предполагают геморрагический панкреатит, на что указывает также значительное повышение коли*
чества диастазы в моче и появление темносиней окраски кожи вокруг пупка на
протяжении трех поперечных пальцев. На следующий день размеры этого
пятна увеличились, и появилось еще одно в правой подвздошной впадине:
эти пятна заметны даже и на фотографическом снимке. Больная в таком тяжелом состоянии, что не решаются произвести операцию. Довольствуются пункцией Дугласа, которая обнаруживает присутствие коричневатой мутной жидкости. Больная вскоре умирает. Вскрытие подтверждает диагноз геморрагического панкреатита со стеатонекрозом.
 Пальпация. Больные боятся ее. Прежде, чем приступить к ней,
приходится больных упрашивать и уговаривать. Обычное в этих случаях ожирение больных еще более затрудняет ее. Иные больные до того напуганы, что
[категорически отказываются от пальпации1. Но именно пальпация и дает полезные указания.
 1 Живот «дышит». Воспользуемся моментом вдоха. И тотчас же можно проверить наличие отрицательного симптома: нет сокращения мышц
живота. Для хирурга это почти равносильно другому утверждению: нет
перитонита, вызванного прободением.
 j Это наблюдается почти всегда. «Можно надавливать на живот, где угодно»,
«живот удивительно мягок и податлив». Можно встретить и легкую защитную
реакцию, но это не контрактура, не сильная «мышечная защита»—скорее это
[сильное напряжение (Госсе). Бартелеми выражается еще более точно: «Глубокая пальпация становится невозможной вследствие болезненного растяжения,
а не вследствие контрактуры». Иногда наблюдается сокращение в верхней части
живота, в то время, когда внизу он мягок.
 И тут будем пренебрегать исключениями: «весь живот сокращен» (Патель),
«живот, как доска» [Элессер, Аппельманс (Appel mans)]. Я думаю, что можно
1 сказать: вздутый живот без сокращения. Я тщательно искал этот симптом
у своих больных. В одном из моих трех случаев было ограниченное сокращение
 1 Больной Матри, скрючившийся от боли, ни за что не хотел разогнуться.

ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
 260
 мышц живота в правом подреберье и в надчревной области. Все-таки я должен
привести наиболее интересные исключения.
 Вот случай, опубликованный Роже Кувлером. «Рукой, плашмя мягко положенной на живот, легко удается придавить книзу брюшную стенку в области
обеих подвздошных впадин и подчревной, но надчревная область на протяжении двух ладоней—в сильнейшем неодолимом сокращении. Боль ощущается
исключительно в надчревной области. Печеночное притупление при исследовании в сидячем и лежачем положении не исчезло. Ректальное исследование
не вызывает боли в Дугласе. В боковых отделах живота притупления не имеется.
 «Ставят диагноз прободения язвы желудка, ничем не сказывавшегося до этого
осложнения. Мой уважаемый учитель Шарль Дюжарье (Dujarier) осмотрел
больного, указал мне на четкость признака «доскообразного» живота, на его
значение не только в смысле настоятельного показания к операции, но и указания на прободение
находящегося под ним
внутреннего органа и
разрешил мне оперировать больного как можно скорее».
 Действительно, может наблюдаться частичное сокращение, но
обыкновенно большая
часть живота податлива. Нет ни д о с к о образ н о г о живота,
ни гиперестезии кожи.
 Теперь, * когда больной успокоился и больше не сопротивляется, можно попытаться наити место, где он ощущает
боль при глубокой пальпации.
 Место всегда одно и то же—именно там, где началась первоначальная боль
и где больной именно и ожидал, что ему будет больно; тут же ограниченное
сокращение мышц в тех случаях, когда оно наблюдается: в надчревной области,
в области поджелудочной железы, сбоку от пупка, несколько ниже и левее желчного пузыря (Мартен). Оно начинается у срединной линии и идет по направлению влево, реже слева направо (Кюнео) или же под левую реберную дугу.
 Некоторые случаи неизбежно вводят в заблуждение: боль в правой подвздошной впадине, боль внизу живота.
 Надо постоянно пытаться установить боль на задней стороне тела, «з а д-
н ю ю» боль. Мы только тогда могли бы правильно судить об ее значении,
если бы были уверены, что ее обычно всегда определяют. О боли упоминается
только в 79 наблюдениях. Почти всегда ее именуют поясничной болью, не определяя точнее или указывая: «с обеих сторон позвоночника», или «левее II поясничного позвонка», или «пониже левых ложных ребер», или даже в ребернопозвоночном углу.
 Мэйо Робсон считает патогномоническим этот симптом задней ребернопозвоночной боли с левой стороны. Рейнальдос (Reynaldos) может
не соглашаться с этим, так как нашел его в одном случае эмболии почечной артерии. В:е-таки это ценный признак. Мэйо Робсон и Руссер (Russer) указывали
также на очень острую боль, вызываемую пальпацией левой реберной дуги.
В одном случае Уоринга и Гриффитса боли не оказалось, хотя ее искали очень
тщательно. Позже у больного после операции был рецидив, и на этот раз боль
появилась.
 Рис. 127. Геморрагический панкреатит; некроз хвоста поджелудочной железы. Желчный камень сосочка Фатера (по
 Броку).

СИМПТОМАТОЛОГИЯ
 261
 Иногда пальпация обнаруживает спереди ненормальное сопротивление или даже припухлость. Ее находили под левей реберной дугой,
справа в области желчного пузыря, в подреберье, в правом боку, в правой подвздошной впадине; она выпячивала восходящую кишку в случае Тевено; находилась в левой подвздошной впадине, где была принята Фелипсм за перекрученную кисту яичника; ее обнаруживали в нижней части живота, даже в подчревной области. Все-таки сна встречается гораздо чаще в надчревной и пупочной области. Это либо твердая опухоль величиной с кулак, либо мягкое, разлитое, глубоко расположенное уплотнение без определенных границ величиной
с апельсин.
 В общем это вид опухоли, поперечно расположенной в надчревной области, с неопределенными очертаниями, звучной или тупо й, иногда пульсирую
щей, то увеличивающейся, то уменьшающейся
в своих размерах, что можно заметить при повторной
пальпации, если только она оказывается возможной (Кюнео).
 Распухшая ли это поджелудочная железа, гематома или гипертрофированный и стянувшийся сальник? И то, и другое в зависимости от случая. Некоторые
авторы желали сделать из этого уплотнения в надчревной
области признак, очень важный для диагноза. Я не был так счастлив, как
они,—мне никак не удавалось уловить его, и во время операции я всегда спрашивал себя, неужели тут можно было что-нибудь «уловить»? Но, может быть,
иногда это уплотнение и констатируется, и тогда надо стараться разобраться
между расширением желудка, метеоризмом толстых кишок и гематомой поджелудочной железы. Эти клинические упражнения представляют меньше затруднений, когда больные худы и страдают спланхноптозсм, чем в тех случаях,
о которых сейчас идет речь, т. е. когда они страдают ожирением.
 Перкуссия. Что может дать перкуссия живота? Очень мало—
нормальную ясность тона и изредка, тимпанит1. Жом (Jeanne) говорит,
что эта звучность кажется несколько странной у больного, у которого предполагают непроходимость кишок. Иногда констатируют симптом Гобье (Gobiet)—
расширение одной только поперечной кишки, очень
ценное для диагноза; иногда—чередующиеся зоны звучности и притупления,
когда опухоль находится посредине между желудком и кишечными петлями.
Признаки асцита очень непостоянны, иногда удается констатировать с первых же часов легкое притупление в боковых отделах живота справа или слева
или даже над лобком или же полную тупость, перемещающуюся при движениях
больного.
 Исчезновение печеночной тупости отмечается очень редко (5 раз на 200 случаев). Этот признак, являющийся следствием расширения толстых кишок,
не представляет интереса. ;
 Ректальное и влагалищное исследования до сих пор
не давали полезных указаний.
 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 Анализ мочи. Олигурия, анурия, гематурия, особенно задержка
мочи—все это уже было отмечено. При приступах находили гликозурию либо
в самом начале (Бальш и Смит, Усринг), либо позже. Бернгард рекомендует
метод провоцированной гликозурии и с цифрами в руках доказывает ценность
его.
 Если дать больному 50 г глюкозы, то при полном некрозе поджелудочной
железы содержание сахара в крови за 45 минут повысится до 7,6 г, при частичном—до 3,5 г, при остром отеке ее—до 2,75 г.
 1 Мартен, Эрто, Аппельманс.

ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
 262}
 Недавно Гордон Кэмерон (Gordon Cameron) указал, что в моче имеется в значительном количестве растворяющий жиры фермент при отсутствии белка [впервые это отметил Опи (Opie) в 1903 г.].
 Ролоф (Roloff) недавно, основываясь на 16 наблюдениях, говорил о необходимости исследовать мочу на диастазу, что уже рекомендовал и Вольгемут
(Wdhlgemuth), а затем Унгергауз (Ungerhaus), Вальцель (Walzel) и особенно
Унгер (Unger) и Состман (Sostman) (положительная реакция в 92% случаев).
 Довольно часто констатировали присутствие жирных кислот, стеапсина,
трипсина, но всегда задним числом.
 Исследование крови. Недавно Вине и Брок, уже давно занимающиеся этим вопросом, обнаружили у подопытных собак подлинный гуморальный синдром, выражающийся в следующем. «Гистологическ и—
в лейкоцитозе и полиглобулии, быстро сменяющейся понижением числа красных
шариков.
 «Б и о х и м и ч е с к и—в нормальном количестве несвязанной глюкозы,
возможным понижением количества хлора, но главным образом повышением
общего количества жиров крови и холестерина. Молочного цвета
сыворотка или плазма, что находится в связи с только что указанными химическими изменениями, кажется нам очень важным гуморальным
признаком, говорящим за геморрагический панкреатит со стеатонекрозом,
конечно, при условии констатирования во-время острого абдоминального синдрома».
 Производились еще и другие исследования. Бернгард занялся гипергликемией. Наблюдения Редвица (Redwitz), Жорнса (Jorns) и Крейнера
(Kreiner) подтвердили результаты его работ; Кальцавара (Calzavara) оттенил
интерес, который они представляют для клиники.
 Он определяет количество сахара в моче и в крови, затем дает больному
50 г сахара и 200 г воды; через 45 минут после этого снова определяет гликемию
и через 2 часа в третий раз.
 При этом оказывается следующее:
 1) гипергликемия констатируется постоянно при остром панкреатите без
гликозурии (от 0,153 до 0,178 вместо 0,102);
 2) по истечении 45 минут гликемия в три раза выше нормальной (от 0,292
до 0,310 вместо 0,163);
 3) только при остром панкреатите гликемия достигает максимума в 45 минут;
при диабете она начинает обнаруживаться лишь по истечении 2 часов и после
этого медленно возрастает.
 В заключение Кальцавара приводит следующее наблюдение, из которого
видно, что острый отек поджелудочной железы, мало изученный, но, судя по последним наблюдениям, заслуживающий внимания,
в некоторых случаях является начальной стадией геморрагического панкреатита. Вот оно:
 «Больная, 4 года назад перенесшая операцию по поводу колик желчного
пузыря, с неделю назад снова заболела. Уже несколько дней, как температура
у нее повышена. Припадок жестоких болей с иррадиацией в левое плечо, чувством тяжести в животе, особенно в левом боку, длится уже 6 часов. Диагноз—
эмпиема желчного пузыря со вторичным панкреатитом. Пищевая гипергликемия равняется 0,360 на 100 через 45 минут, и в то же время гликозурия. Операция: отек поджелудочной железы, подобный обычному отеку у страдающих
холелитиазом. Это считают ошибкой, слабым местом метода, но два дня спустя
больная умирает, и вскрытие обнаруживает острый панкреатит и перитонит» .
 Рентгенологическое исследование. Документов по этому
вопросу чрезвычайно мало. Эрман (Ehrmann) указал, что после приема бария
на снимке можно видеть, как распухшая поджелудочная железа кольцеобразно

Рис. 128. Рентгенограмма острого панкреатита. Кольцо двенадцатиперстной кишки
расширено. Луковица оттеснена. Дуодено-иеюнальный угол пуст (Броннер).

Рис. 129. Рентгенограмма острого панкреатита (см. рис. 128) (Броннер)

К ЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
 263
 оттесняет двенадцатиперстную кишку. Я помещаю наблюдение Броннера (Вгоп-
пег) (рис. 128 и 129), являющееся первоклассным документом.
 Женщина, 52 лет, страдающая ожирением, явилась по поводу тяжелого
абдоминального синдрома, который два дня назад, несмотря на коллапс, был
принят за печеночные колики. Рентген показал: расположенный высоко,
поперечно лежащий желудок, луковицу двенадцатиперстной кишки и большую,
оттесненную кнаружи петлю ее, барий, отложившийся в отлогих частях двенадцатиперстной кишки, отсутствие его в дуодено-иеюнальном углу, ниже которого
кишка снова заполнена барием.
 Вторичный осмотр показал ту же картину без всяких изменений: подкова
двенадцатиперстной кишки увеличена и расширена, луковица сдавлена, дуодено-
иеюнальный угол растянут, дальнейшее продвижение бария приостановилось
вследствие понижения тонуса двенадцатиперстной кишки. Клинический диагноз
до операции гласит: острый панкреатит. Во время операции оказалось, что это
был геморрагический панкреатит.
 Броннер во втором случае видел те же рентгенологические признаки на
снимке, что и в первом. Помещаем оба снимка, любезно предоставленные автором
в наше распоряжение (рис. 128 и 129).
 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
 Обхожу молчанием медленные, смягченные формы, а также дорсальные
и вентральные, недавно указанные Пуассонье (Poissonier).
 Острая форма—это та, которую мы описали. Она обычно оканчивается .
коллапсом и смертью в 2—3—4 дня. Мы можем судить об опасности этого заболевания по небольшой таблице, составленной Фитцем в 1889 г. Из 17 заболевших умерло 14:
 на второй день—3,
на третий день—5,
на четвертый день—3,
на пятый день—2 и
на шестой день—1.
 Острая форма (апоплексия поджелудочной железы)—молниеносна,
примеров довольно много. Мы приведем несколько: смерть через 16 часов (Вильямс), через несколько часов (Блэксленд и Клеридж), через час [Ценкер (Zenker)], через час (анонимное наблюдение из Ливерпуля в работе Ленормана и Ле-
сена), в три четверти часа [Юнг (Jung)], в полчаса [Гольт (Holt)] и т. п. По мнению Мэйо Робсона, гипотермия—наихудший симптом.
 Рецидивирующие формы встречаются не так редко, как можно
было бы предполагать на основании того, что о них не упоминается в медицинских учебниках. Швейцер приводит 24 наблюдения, среди них 4 выздоровления
при двух операциях. Вот одна из них.
 Больной, 58 лет, сторож на маяке, был оперирован Миллигэном (Milligan)
 5 мая 1922 г. по поводу острого геморрагического панкреатита через 22 часа
после начала припадка. Больной, выздоровев, выписывается в июле, возвращается в октябре (перелом коленной чашки) и в марте 1923 г. по поводу нового
геморрагического панкреатита со всеми его признаками: посеревшее лицо,
•влажная кожа, нитевидный пульс, острая боль в надчревной области, растянутый, но не иммобилизованный живот, без защитного сокращения. Т. Фишер
(Т. Fischer), не зная ничего о первой операции, принимает заболевание
за острый геморрагический панкреатит и производит операцию через 9 часов
после начала заболевания. С поджелудочной железы удалено много кровяных
сгустков (с этого момента пульс больного заметно улучшился и лицо порозовело), а также омертвевшие куски железы. Дренаж. Выздоровление.

264 ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
 Т. Фишер называет течение этого случая: двойной приступ геморрагического панкреатита.
 И, действительно, тут был двойной припадок, подлинный рецидив. Но удаленные омертвевшие кусочки железы и те, которые еще через месяц выпадали
во время перевязки, заставляют нас предположить, что, несмотря на первую
операцию, в железе, вероятно, образовалась ложная киста (благодаря некрозу
и гематоцеле). И это нас приводит к следующей форме.
 Подострая, рецидивирующая форма [Лериш и Арно, Карно
(Carnot)]. В некоторых случаях развитие чрезвычайно бурно начавшегося острого
геморрагического панкреатита внезапно приостанавливается, и больной выздоравливает. Иногда это улучшение длится очень недолго: новый припадок—
и через неделю больной погибает. Иногда несколько припадков следуют один
за другим. Напомним случай с больной Эрто: первый припадок 19 января,
второй 23 го, еще один 26-го; затем больной уже начало казаться, что она выздоровела, но 6 февраля новый припадок, и, наконец, 8 февраля последний, во время
которого она и умерла.
 Эги рецидивирующие случаи не все одинаково опасны.
Есть припадки, достигающие полного развития лишь во второй, в третий раз.
И, наоборот, есть припадки, которые, чем дальше, тем становятся легче. Иногда
больной совершенно выздоравливает. Иногда после одного-двух подострых
припадков у больного медленно образуется гематоцеле поджелудочной железы,
ложная киста ее.
 Подробности—в прекрасной книге П. Брока, к которой я и отсылаю читателя.
 Превращение геморрагического панкреатита в кисту может происходить
и без повторных припадков: есть подострые геморрагические
панкреатиты, осумкованные с самого начала заболевания.
 Мне нет надобности заниматься такого рода кистами. Но распознать
ее у поступившего в больницу больного—одна из интереснейших клинических
задач, т;ак как это по существу тройной диагноз: надо распознать,
во-первых, кисту, во-вторых, припадок острого панкреатита и, наконец, литиаз
желчного' пузыря, обычную причину.
 Скажу обо всем этом лишь несколько слов. Предположим, что диагноз
кисты, ложной кисты, уже поставлен. Надо найти происхождение ее. Она вызвана гематоцеле, о которой мы говорили. Расспросим внимательно и умело больного, и мы найдем в его прошлом острый, бурный припадок, который в свое
время был принят за печеночные колики, за непроходимость кишок и «по поводу
которого уже думали было произвести операцию, но который прошел сам собой,
без операции».
 И вот мы восстановили историю заболевания поджелудочной железы, которая, к счастью, благополучно закончилась гематоцеле, так прекрасно осумко-
вавшейся, что ее называют кистой.
 Но какова причина этого геморрагического панкреатита? Не является
ли он осложнением холелитиаза? И вот находят и причину—камни и воспаление желчного пузыря, и больной, после того как его избавят от кисты, будет
оперирован и излечен от болезни, которая вызвала и «болезненный эпизод»
(припадок), и кисту, являющуюся остатком его, ложную кисту.
 По поводу этих латентных форм напомню вкратце, что Пан (Pens)
10 лет назад, благодаря прекрасному наблюдению с последовавшим вскрытием,
обратил внимание врачей на найденные им повреждения надпочечных желез.
Он предложил следующую гипотезу: возможно, что даже в наиболее острых
случаях эти повреждения являются одной из важнейших причин смертельного
исхода.
 Без сомнения, мы знаем еще очень мало о легких формах, о формах, излечи¬

этиология
 265
 вающихся самопроизвольно. Возможно, что между самым тяжелым острым
панкреатитом и хроническим панкреатитом, прогрессирующим чрезвычайно
медленно, существуют все промежуточные переходы. Возможно, что очень часто
не распознают острых, но очень коротких припадков, успевающих, однако,
подготовить рубец или кисту. Р. Брок вполне прав, утверждая: «Ни один острый
панкреатит, к какой бы категории он ни принадлежал, не влечет за собой обязательно смертельного исхода. Если больной оказался в силах перенести припадок, то он может выздороветь, но от болезни останется кое-что, что рано или
поздно скажется на функциях железы».
 Я думаю, что в будущем с этими смягченными формами панкреатита познакомятся ближе, и хирурги во время лапаротомий будут чаще, чем
теперь, исследовать поджелудочную железу, а не будут больше дожидаться
настоятельных указаний разразившегося панкреатита.
 Очень интересные наблюдения такого рода случаев были даны Леграном
(Le Grand) из Руана его ученику Тулюку (Thouluc) для диссертации, в которой
хорошо изложена их симптоматология.
 3. этиология
 Есть несколько очень важных вопросов, на которые необходимо постараться
получить ответ у больного, разумеется, насколько это возможно при его состоянии.
 Они могут помочь правильно распознать заболевание, если не упустить
из виду нескольких этиологических моментов, которые я сейчас укажу.
 Эта болезнь, начало которой так бурно, что кажется, чте она появляется
внезапно без какого бы то ни было предупреждения, почти всегда
подготовляется задолго, а иногда и не задолго до заболевания; последнее обстоятельство, если врачу удалось установить его,
наведет врача на правильный путь.
 Много больных с первых же минут исследования кажутся «обреченными»
(Швейцер). Больные, пользовавшиеся до момента заболевания прекрасным
здоровьем, как. например, молодой атлет Ленормана и Лесена или молодая,
«полная и цветущая» больная Дюрана, являются исключением.
 Почти всегда—это люди, уже страдавшие болезнью печени или расстройствами пищеварительного тракта в прошлом или даже перенесшие болезненные
припадки, почти аналогичные тому, который сейчас сразил их.
 Поищем в этиологии указаний, которые помогли бы нам распознать панкреатит.
 Возраст. Все статистики согласны с тем, что максимум заболеваний
падает на средний возраст (40 лет). Наблюдались заболевания семилетних,
двенадцатилетних детей, даже новорожденных, а также стариков 70, 77 и даже
80 лет, но они являются исключениями1.
 Гольцман (Holzmann) в 1927 г. собрал 10 случаев геморрагического панкреатита у детей. Из 10 случаев заболеваний детей, исследованных Шмиденом
(Schmieden), в четырех случаях в анамнезе была болезнь печени.
 Пол. Мужчины, как иногда указывали, более предрасположены к этому
заболеванию, чем женщины: по статистике Керте—30 мужчин и 14 женщин.
Это указание требует проверки. Брок нашел в 342 случаях 182 мужчины и 152
женщины (в 8 случаях пол не указан); Швейцер—53 мужчины и 46 женщин.
В рассмотренных нами для этой главы 160 наблюдениях 90 случаев приходится
на женщин и 70 на мужчин. Бернгард на основании 74 наблюдений, Унгар
и Состман на основании 100 наблюдений настаивают на том, что женщины чаще
подвержены этой болезни, чем мужчины.
 1 Фелип, П. Мари, Туистингтон, Хиджинс (Truistington, Higgins), Маршаль Фабиан
(Fabian), Уоринг, Кауф;ман, Дежак (Desjacques) и др.

266
 ОСТРЫЙ геморрагический панкреатит
 Распространение. Болезнь эта встречается во Франции реже, чем в северных
и англосаксонских странах, где больше едят и пьют, чем у нас, а может быть, и
потому, что мы меньше знакомы с этой болезнью. Иностранные хирурги обладают большим опытом, чем мы, в этом вопросе. Ленорман за б лет своей службы
в Париже в качестве дежурного хирурга видел только один случай, де Бель—8
за 15 лет, Зейдель (Zeidel)—6 случаев за 2 года, Муттин (Muttin) встретил
в Берлине 22 острых панкреатита за 9 лет, Уоринг и Гриффитс—15 за 10 лет.
 Но мне кажется, что малочисленность наблюдений скорее кажущаяся, чем
действительная. Я видел 3 случая за 3 года. Депла видел уже б случаев. Много
случаев остались нераспознанными и клинически, и во время операций. О них
надо думать, чтобы обнаружить их. Кровотечение и жировой некроз сами в глаза
не бросаются.
 Предшествовавшие заболевания и общее состояние больного. «Ясное небо», «прекрасное здоровье», «цветущее состояние» в тот момент, когда вдруг разражается буря, если приглядеться, являются
исключением.
 Мы рассмотрели около 200 наблюдений и нашли только 15 случаев без
патологических явлений в анамнезе.
 Во всех других случаях опрос больных дал нам очень много; конечно, надо
знать, что ищешь, что хочешь найти, с чем можно связать данное заболевание.
 Раньше всего—о бщее состояние больного: очень часто это—
люди, страдающие ожирением, алкоголики. Брок нашел среди 340 наблюдений
66 случаев ожирения. Мы нашли его 51 раз в 170 наблюдениях, Швейцер—
53 раза при 90 наблюдениях, Борелиус (Borelius)—8 раз среди 11 наблюдений;
3 наших больных (2 мужчин и 1 женщина) страдали ожирением.
 Алкоголизм, несомненно, способствует заболеванию: 7 раз в 11 случаях (Борелиус), 50 раз в 105 [Эгдхоль (Egdhall)], 12 раз среди 90 случаев
(Швейцер).
 Беременность (16 беременных из 90 заболевших женщин).
 Отмечено несколько случаев, где заболеванию способствовали разные интоксикации: табак, лечение ртутью. »
 Леньель-Лавастин в одном случае спрашивал себя, не способствовало ли
лишение морфия кровоизлиянию поджелудочной железы (больной был морфи-
номаном), возбудив ее деятельность.
 Более поучительно давнишнее или недавнее патологическое прошлое больного.
 Чаще всего—это заболевания печени.
 Многие больные страдали типическими припадками печеночных колик
с обычными характерными для них болями, обычными иррадиациями, временем
их наступления, рвотами, облегчением после впрыскиваний морфия, внезапным прекращением их и легкой желтухой. Больные прекрасно знают все это.
Припадки эти могли появиться много лет назад: 6, 12, 13, 20, 22 года [Пике,
Гибе, Шоффар, Фелип, Поликар (Policard)], больной уже давно страдает ими,
но последние припадки стали более тяжелыми. Иногда картина меняется во
время самого припадка колик, и больные по необычайной интенсивности болей
узнают о происшедшей перемене (Шоффар, Ларденнуа, Пике, Перду).
 Холелитиаз в анамнезе, если он точно установлен, считается в настоящее
время уже одним из классических признаков. Кеню и Дюваль в 1905 г. в 105
случаях осложнений болезней печени нашли 20 геморрагических панкреатитов,
т. е. 17%. По статистике Кера (Kehr)—их 33%, Мэйо—27%. %Керте нашел
в 44 случаях 22 раза повреждения желчных путей, Эгдаль—44 раза в 100 случаях. Брок произвел 157 исследований желчных путей на 340 наблюдений,
причем в 106 случаях оказались желчные камни. Бернгард в 74 случаях
острого пакреатита нашел 77% больных женщин и 87,7% холециститов с желчными камнями.

этиология
 267
 Опрос может дать отрицательный результат: тогда исследование во время
операции обнаружит заболевание. В тех 78 случаях, где были установлены
повреждения печени, 18 раз они были распознаны при клиническом исследовании, а 60 раз—во время операции или вскрытия. Швейцер находит их у 32
из 90 больных, Вальцель среди 31 операции по поводу острого цанкреатита
нашел только два случая без холелитиаза.
 Наконец, иногда операции на желчных путях осложняются геморрагическим панкреатитом, как, например, в случае Бенголеа (Bengolea) удаление
желчного пузыря, в случае Шницлера (желчный камень в общем протоке)
и в 2 случаях Чиассерини #(chiasserini). В одном из случаев последнего автора
это осложнение обнаружилось у молодой девушки через несколько месяцев
после удаления желчного пузыря.
 Очень часто предшествовавшие расстройства пищеварительного тракта
не имели ясно выраженного характера печеночных колик или желтухи; наблюдались лишь поздние боли или боли в надчревной области, иногда кровавая
рвота.
 Расстройства могут иметь еще более неопределенный характер: болезненные
припадки без определенной локализации, частые расстройства желудка, боли
внизу живота, рвота, явления неполной непроходимости кишок и т. д.
 Без сомнения, мы мало-помалу научимся разбираться в таких симптомах
и находить в патологическом прошлом больных не только холелитиаз, но и предшествовавшие припадки подлинного панкреатита, симптомы легкого панкреатита, симптомы закупорки двенадцатиперстной кишки [Зейдель, Левеф (Leveuf)].
 Предшествовавшие припадки геморрагического
панкреатита. Швейцер нашел их в 24 случаях и в числе их 4 случая,
когда больные были спасены благодаря двукратному неотложному хирургическому вмешательству.
 Легкие случаи панкреатита. Дельбе считает, что их очень
много и их можно распознать в случаях, когда при болезненности в надпупоч-
ной области появляются припадки, напоминающие печеночные колики или язву
желудка, и ненормальная поперечная пульсация в надчревной области.
 Закупорка двенадцатиперстной кишки. Зейдель
видел у одного из своих больных синдром высокой закупорки после гастроэн-
теростомии с выключением привратника. Он произвел новую лапаротомию
и нашел непроходимость двенадцатиперстной кишки артериально-брыжеечного
происхождения и, наряду с этим, одновременный с ней острый некроз поджелудочной железы вместе с разлитым цитостеатонекрозом брюшины (без камней
в желчных путях, без какой-либо иной видимой причины некроза). Недавнее
наблюдение Туистингтона Хиджинса—почти эксперимент. У младенца 16 дней
не прекращается со дня рождения рвота. Клинический и рентгенографический
диагнозы гласят: непроходимость двенадцатиперстной кишки. Вовремя операции находят врожденную закупорку дуодено-иеюнального угла, подострое
воспаление поджелудочной железы и желтоватые пятна на брыжейке и вокруг
железы, напоминающие стеатонекроз при геморрагическом панкреатите.
 В анамнезе довольно часто оказывались (16 раз) язвенные заболевания привратника двенадцатиперстной кишки, а также и иные заболевания (аппендицит),
о чем я только упоминаю. Точно так же я только поименую некоторые инфекционные болезни, при которых наблюдали геморрагический панкреатит: брюшной тиф, оспа, пуэрперальная инфекция, остеомиэлит, грипп и т. д.
 Что существенно в этих этиологических данных? Что надо запомнить? Больному (или больной) от 30 до 50 лет, он страдает очень часто ожирением
или алкоголизмом, больная часто беременна. Надо всегда
стараться выяснить, не было ли в прошлом холелитиаза или каких-либо довольно
частых расстройств пищеварительного тракта, которые можно связать с язвой
желудка и двенадцатиперстной кишки с легкой фор¬

268
 ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
 мой панкреатита, с панкреатитом в его обычной
форме, с закупоркой двенадцатиперстной кишки.
 Прибавим еще, что чрезмерное потребление'пищи или
напитков способствует появлению припадка и, наконец, что иногда припадку предшествуют явления со стороны печени или поджелудочной железы.
 Сильвестри (Silvestri) предложил следующее еще не доказанное
объяснение панкреатита: все больные в прошлом страдали болезненными расстройствами жепудка и кишок, постоянно сопутствовавшими истечению некоторого количества панкреатического сока. Понемногу больной сенсибилизуется,
и припадок разражается при новом расстройстве кишечного тракта и новом
истечении сока, так что при панкреатите больные погибают от массивной интоксикации, от настоящего анафилактического шока
 4. 	ДИАГНОЗ
Ошибки
 Брок изложил в помещаемом ниже списке все, что ему удалось извлечь
по этому вопросу из 118 наблюдений.
 Диагноз в этих 118 случаях был правильно поставлен только 21 раз. Во всех
других предполагали:
 25 раз—прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,
 23 раза—непроходимость кишок,
 15 раз—перитонит неизвестного происхождения,
 13 раз—аппендицит,
 8 раз—холецистит,
 4 раза—прободение желчного пузыря,
 3 раза—печеночные колики,
 2 	раза—заворот внутреннего органа,
 2 раза—внедрение кишок,
 1 раз—разрыв трубной беременности,
 1 раз—внутреннее кровотечение по неизвестной причине.
 Чаще всего дело происходит следующим образом: врач-терапевт полагает,
что тут или припадок печеночных колик, или холецистит, или аппендицит.
Является хирург и предполагает прободение или закупорку кишечника.
 Ларденнуа представили больного как «страдающего печеночными коликами»,
а он счел этот случай за прободение. Фелипу показали больного с диагнозом:
внутреннее кровотечение при внематочной беременности,—Фелипу же показалось, что это скорее всего перекрученная киста.
 Все-таки, кажется, за последнее время начинают лучше разбираться
в этой болезни.
 По статистике Швейцера, охватывающей 99 случаев, 15 раз диагноз был
поставлен с полной уверенностью ив 16 он был указан как вероятный.
 Если по ошибке панкреатит принимают за непроходимость кишок, за прободение или за перекручивание, то это не имеет большого значения, так как
и в том, и в другом случае операция обязательно будет произведена, и, надо
надеяться, в большинстве случаев в диагноз будет внесена поправка.
 Ошибка становится опасной, когда панкреатит принимают за печеночные
или почечные колики, за аппендицит или за отравление.
 Такого рода ошибки встречаются еще довольно часто. Я приведу два примера. Они покажут те опасности, те трудности, которые могут при этом возникнуть и которых надо избегать.
 Первое наблюдение (Шоффар). «Женщина, 32 лет, поступила
в больницу с припадком острых болей в правой стороне живота. В течение 13 лет
она часто страдала печеночными коликами, особенно в последний год. Предпоследний припадок—27 декабря.

ДИАГНОЗ
 2G9
 «2 января он повторился, но на этот раз был мучительнее всех предшествовавших. 3 января ей стало несколько лучше. Живот вздут, но правильно „дышит",
брюшные стенки мягки, но вверху и справа, в области желчного пузыря, прощупывается какое-то глубоко лежащее затвердение. Температура 38,4°. Пульс 136.
 «Диагноз, подтвержденный и хирургом: печеночные колики с перихолеци-
ститом. Решают с операцией не спешить.
 «На другой день, 4 января,—status idem; глубокая боль, без обострений.
Рвоты нет, газы отходят, мочи мало. Температура 38°, пульс 136, выражение
лица не меняется.
 «В 6 часов вечера интерн Ламперьер (Lamperiere) узнает, что у больной была
рвота и что боли усилились.
 «Он осматривает ее: алгидное состояние, нитевидный пульс, живот напряжен,
но попрежнед^у податлив. Коллапс быстро становится все глубже. Капетт,
дежурный хирург, явившийся в больницу в 10 часов вечера, полагает, как
и интерн, что это случай геморрагического панкреатита, но отказывается что-
либо предпринять. Больная умирает спустя 3 часа.
 «Вжрытие обнаружило типические повреждения геморрагического панкреатита».
 В этом случае врачи не поставили во-время диагноза, дожидаясь появления
более резких физических симптомов. Тяжелое общее состояние больной обнаружилось очень рано, так как уже при первом исследовании пульс был 136 и выделение мочи незначительно.
 Второе наблюдение (Пруста и Вийегта). «11 сентября 1910 г.
я (Пруст) был вызван около 2 часов пополудни в Ларибуазьер (больница). Мне
сообщили по телефону, что старший врач отделения Пике просит меня произвести двойную нефротомию у больной по поводу нефролитиаза, вызвавше о
анурию. Я являюсь в больницу и нахожу больную в алгидном состоянии без
пульса, но в сознании. Вийетт, дежурный интерн, сообщает мне историю болезни:
 «Ле М... Паулина, 50 лет, поступает в госпиталь 8 сентября 1910 г. с диагнозом: непроходимость кишок. Цианоз, без пульса, вся холодная. Впрыскивание
камфоры несколько улучшает пульс. Температура 33,6°. Она отвечает на вопросы и мы узнаем, что накануне днем она почувствовала очень сильную боль в
области пупка.
 «Обильная рвота. Ни стула, ни газов. В мочевом пузыре при катетеризации ни капли мочи. Паллиативная терапия: теобромин внутрь,
кровососные банкй на поясницу, промывание кишечника.
 «13 сентября. Был стул, мочи 200 г, пульс 120, но ясно прощупывается. Дыхание поверхностно и учащено. До 17 сентября перемен нет. Количество мочи—
ежедневно 290 граммов.
 «18 сентября ей сразу стало хуже; абсолютная анурия, зловонное, аммиачное
дыхание. Кровопускание не улучшает состояния больной. Тогда решают пригласить дежурного хирурга. Я констатирую значительное вздутие живота,
эйфорию и решительно отвергаю диагноз калькулезной анурии; по-моему,
это перитонит неизвестного происхождения в последнем периоде.
 «Произвожу лапаротомию, вопреки мнению всех врачей (терапевтов) отделения: некоторое количество красноватой жидкости, и на сальнике, часть
которого я резецировал, ясно видны пятна стеатонекроза. Быстро исследуя,
я нахожу в хвосте поджелудочной железы кровоточащий очаг. Тампонирую.
Дренаж.
 «Операция была произведена in extremis. Больная умирает вскоре после
того, как была перенесена на своф кровать.
 «Вскрытие (сообщено Вийеттом).
 «Камней не оказалось ни в почках, ни в мочеточниках. В печени, повиди-
мому, также нет ничего.
 «Несколько сращений сзади между толстыми кишками и брюшиной. На саль¬

270
 ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
 нике много белых пятен. Поджелудочная железа превратилась л кашицеобразную массу темнокрасного цвета».
 В этом случае в больнице до прихода Пруста согласились с указанным больной диагнозом, приняв ее заболевание за почечные колики, и обратили все
внимание на анурию рефлекторного происхождения, о которой мы уже говорили.
Как и в предыдущем случае, решили ограничиться одним внутренним лечением,
и когда явился Пруст и исправил диагноз, больная была уже при смерти.
 То же случилось и с больной Леньель-Лавастина и Потеза (Potez), страдавшей холелитиазом, морфиноманией (припадок чрезвычайно острой боли, вздутие живота, задержка кала и газов, рвота). Сегодня ставят диагноз—печеночные колики, а завтра—непроходимость кишок. Пико производит операцию
и находит геморрагический панкреатит. Послеоперационный период протекает
вначале благоприятно, затем наступает ухудшение. На этот раз больную вторично оперирует Овре, но она умирает.
 Причин ошибок очень много: во-первых, симптоматология необычного типа:,
боль мало интенсивна; наблюдается она в необычных местах: в подвздошных
впадинах или внизу живота; иногда она прекращается от впрыскиваний морфия
или после рвоты; затем общее состояние удовлетворительно, хороший пульс
спокойное выражение лица. Но чаще всего ошибаются потому,
что физических признаков почти нет, и врачи, к сожалению, ждут появления мышечной защиты, доскообразного живота и большого
метеоризма. Вот против этого-то именно выжидания и надо упорно бороться,
указывая на набросанную нами клиническую картину, к которой мы еще вернемся и где мы уже отметили это парадоксальное отсутствие физических
симптомов.
 Еще один пример—случай, недавно опубликованный Герцогом (Herzog).
Внезапный приступ острой абдоминальной боли и обильной частой рвоты у двухлетней девочки. Живот мягок и не болезнен при пальпации. Нет кишечных
симптомов: предполагают интоксикацию, отравление. Через 21 час ребенок
умирает. Вскрытие: геморрагический панкреатит и цитостеатонекроз. Герцог
полагает, что причиной заболевания была закупорка протока Вирсунга аскаридами.
 Положительный диагноз
 Набросаем в нескольких словах картину острого геморрагического панкреатита, заимствуя описание его из двух работ, благодаря котором это заболевание
стало известно во Франции, а затем, пользуясь работами и других авторов,
укажем на важнейшие симптомы его.
 «Начало его внезапно. Человек, совершенно здоровый, обычно страдающий незначительным ожирением, но крепкого сложения, внезапно посреди
работы испытывает такую сильную боль, что иногда
падает в обморок. Боль эта локализована в надчревной области. Вскоре
появляется рвота пищей или желчью, и тотчас же после этого наступает п о л-
н ы й запор. Иногда, случается, отходят газы, но кала не удается извлечь
и клизмами. Мало-помалу живот растяг ивается, сперва над пупком,
затем метеоризм становится общим, захватывая весь живот
и дополняя этим полное сходство клинической картины этого заболевания с картиной острой непроходимости кишок.
 «Больной в ужасе, потому что боль чрезвычайно
сильна и непрерывна. Выражение лица часто то же,
что и при остром перитоните. Пульс мал и быстр
и является лучшим указателем, чем температура, которая может быть
нормальной или слегка повышенной. Гольстед указывает на симптом, по его
мнению, очень характерный,—н а цианоз лица и брюшных с т е¬

ДИАГНОЗ
 271
 н о к, особенно заметный выше пупка (Ленорман и Лесен, 1906). У больного
появляются жестокие боли в области пупка, в надчревной'области
и в подреберьях. Эти мучительнейшие боли сопровождаются рвотой, прострацией, иногда обмороками. Диффузная гиперестезия всего живота, полный
запор, газы совершенно не отходят. Полагают, что это—острый перитонит,
отравление, прободение желудка, двенадцатиперстной кишки или желчного
пузыря, аппендицит, острая непроходимость кишок, но это ни первое, ни второе,
ни третье; это нечто совсем иное, и я дал этому симптому название—о строе
заболевание поджелудочной железы, для того чтобы резко
отличить его от всего, что может походить на него. И действительно, и во время
операции, и при вскрытии находят не перитонит и не непроходимость кишок,
а главные анатомические признаки этого заболевания, т. е. белые островки
(свечные пятна) жирового некроза, которые часто наблюдаются вместе с пан-
креатико-перитонеальными геморрагиями, вызванными припадком острого
панкреатита, почти всегда
осложняющего в этих случаях хронический панкреатит [Дьелафуа (Dieula-
foy), 1907]».
 И вот каким образом—
в одном случае, описанном простым языком, в
другом—в патетических
 выражениях, стал известен
во Франции геморрагический панкреатит.
 Описывали ли его точнее с тех пор? Осветили
ли ярче этот вопрос новые признаки, новая группировка их, какие-нибудь
новые указания, лабораторные исследования?
 Гинар утверждал, что всегда можно констатировать следующие четыре
признака: 1) внезапное начало, 2) боль в солнечном сплетении, 3) острую кахексию и 4) местное уплотнение. Но он имел в виду подострые формы, дающие
возможность и время обращать внимание на исхудание.
 На Брюссельском конгрессе в 1911 г. Мишель (Michel), Керте, Джиордано
(Giordano) выступали с докладами по вопросу о диагностике панкреатитов.
О геморрагических панкреатитах не было сказано ничего нового, хотя Керте
в своем докладе основывался на 50 собственных случаях панкреатита. По его
мнению, единственным признаком, дававшим ему возможность ставить диагноз
с некоторой уверенностью, была «болезненная зона при надавливании поперечной резистенции в надчревной области».
 С тех пор некоторые признаки успели оправдать себя: признак Галь-
стеда (пятна цианоза), признак Мэйо-Ро б с о н а (поясничная боль, сзади в реберно-позвоночном углу).
Каждый из них во многих случаях давал возможность распознать панкреатит.
Более близкое ознакомление с диференциальными
признаками прободения и лучшее понимание ранних признаков коллапса также в значительной
степени облегчают диагноз.
 Уоринг и Гриффитс рекомендуют в качестве признака мидриаз, вызываемый адреналином. Он наблюдается, по их словам, в трех четвертях всех случаев.
Для получения этого признака на конъюнктиву глаза наносят дважды с проме¬
 Рис. 130. Поджелудочная железа, пропитанная кровью
(острый геморрагический панкреатит) [Эрнст Руппанер
 (Ernst Ruppaner)].

272
 ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
 жутком в 5 минут по 2 капли раствора адреналина 1:1000 и, если по истечении
получаса появляется мидриаз, признак этот считается положительным.
 Парадоксальным кажется, по мнению Лериша и Арно, то обстоятельство,
что «клиническая картина панкреатита имеет некоторое сходство и с картиной
перитонита, и с картиной непроходимости кишок. Можно прибавить к этому,
что она все-таки не похожа полностью ни на то, ни на другое.
 Когда Ларденнуа видит больного, которому поставлен диагноз печеночных
колик, он изменяет этот диагноз и говорит, что тут, вероятно, прободение, но его
 смущает отсутствие предпеченочной
звучности, притупления в боковых
отделах живота и признаков перитонита.
 У первого своего больного я поставил было диагноз непроходимости кишок, но он меня не удовлетворил, и
я указал, насколько эта непроходимость не типична, так как непроходимость шла без метеоризма, без схваток,
без видимой перистальтики. Краткое
описание, 1 которое сделал Депла, кажется мне довольно точным, за исключением двух-трех деталей: я не считаю
существенными признаками ни спутанность мыслей, ни задержку газов. В общем же его положения правильны.
 Вот нарисованная им картина; прибавлю, что автор имеет право рекомен-
доват ее, так как, благодаря ей, Депла
удалось распознать 4 случая панкреатита из шести.
 «Бурное начало с жестокой болью
в пупочной области (эта боль держится
 Рис. 131. Геморрагический панкреатит. в течение всей болезни), нормальная
Повсюду рассыпаны в огромном количестве температура, слабый, мягкий пульс,
«свечные пятна» блестящего белого цвета. бледное, бескровное ЛИЦО, общая ГИПОТОНИЯ и похолодание, глубокое рас-
стройство'интеллекта, сильнейший шок, легкое вздутие живота без защитного
сокращения, мягкий живот, глубокая боль в надпупочной области с иррадиацией кзади, обостряющаяся от давления на эпигастрий; изредка рвота, задержка газов, пот, цианоз конечностей—вот синдром в его чистом виде».
 По мнению Мюссе, имевшего 5 излечений, главные элементы положительного диагноза группируются следующим образом.
 История предшествовавших заболеваний, признаки шока, симптомы позади-
желудочного (retro-gastrique) воспаления: ригидность с левой стороны, надчревные боли, иррадиирующие влево, рвота, припухлость в надчревной области
с глухим тимпанитом, боль в спине, особенно межреберно-подвздошная, острая
анемия, гипотермия, глубокая одышка, частый пульс, реакция Кеммиджа,
защитное сокращение брюшных стенок, в 3 случаях из шести симулировавшее
перитонит.
 Основываясь на трех собственных наблюдениях, я покажу, каким путем можно дойти до диагноза, и то, чему научил меня каждый
случай.
 Первый мой больной, толстый алкоголик, 54 лет. В воскресенье после обильнейшего обеда, ознаменовавшего день семейного торжества, он почувствовал
очень резкую боль в животе с иррадиацией в поясничную область—в ее левую

ДИАГНОЗ
 273
 сторону, с задержкой газов, неукротимой, отвратительно пахнувшей рвотой:
6 л до прихода врача, по желанию которого [доктор Пешо (Pechaud)] я и был
приглашен в понедельник на консультацию.
 Больной страдал несколько меньше, вздутия не было, не было и напряжения
мышц живота, но его все время рвало и, повидимому, фекалоидными массами.
Утром отошли газы, но в небольшом количестве. Перистальтики не заметно.
Цианоз лица. О прободении, по моему мнению, не могло быть и речи. Я принял
заболевание за высокую непроходимость тонких кишок. Пульс быстрый, неправильный и очень мягкий. Произвожу операцию. Спинномозговое обезболивание
сразу же вызвало осложнения:
пришлось прибегнуть к люмбальной инъекции кофеина, чтобы как-
нибудь поднять силы больного (зевота, бледность, обморочное состояние, нитевидный пульс). Когда
сердечная деятельность его несколько восстановилась, я вскрыл
живот. Крови не оказалось, на
брыжейках большие кровоподтеки,
сальник не поврежден и на брыжейке тонких кишок, у ее основания, кучками как бы жировые
пятна. Распознаю геморрагический панкреатит. Нахожу поджелудочную железу, произвожу дренаж очага ее поражения темноли-
лово-красного цвета, собираюсь
сделать то же на желчных путях
(я прощупал камни в желчном
пузыре), но больной умирает на
операционном столе.
 Желтые пятна были исследованы в лаборатории профессора
Лесена: несомненный цитостеато-
некроз. Отмечаю при этом следующее.
 В этом случае не было ни явных признаков прободения, ни
явных признаков непроходимости.
 Были резко выражены функциональные симптомы непроходимости: неукротимая рвота, распространенные гболи, задержка газов, физических же симптомов, которых ожидали, не было. Меня поразил как этот контраст, так и то, что коллапс и цианоз могли появиться раньше 24 часов после
начала псевдонепроходимости при отсутствии физических симптомов.
 Через некоторое время после этого случая я был вызван в больницу Сен-Луи
в отделение моего учителя Лесена, чтобы осмотреть тучного больного 34 лет,
без каких-либо предшествовавших заболеваний в прошлом, кроме легкой
желтухи в последние дни.
 24 июня (и в этом случае, как и в предыдущем, воскресенье и обильная еда)
он внезапно почувствовал боль подложечкой, сначала незначительную. Вскоре
она усилилась и распространилась по всему животу, после чего снова сосредоточилась в надчревной области. Кратковременная иррадиация в спину
и в плечо. Рвоты нет; нет ни стула, ни газов. Температура 37°, пульс 144.
(Очень резкое сокращение мускулатуры всей надчревной области и правого
 Рис. 132. Клинический диагноз: атипическая
непроходимость кишок. Во время операции
на брыжейке обнаружены пятна жирового некроза, расположенные небольшими кучками и с
трудом распознанные, они были не белого цвета,
а желтоватые; благодаря им был поставлен правильный диагноз.

274
 ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
 подреберья. Узкая полоса притупления в боковых отделах живота. Легкое
и чуть болезненное вздутие вверху.
 Дежурный интерн сообщает мне, что пульс уже с час как ослабел и участился.
 Полагаю, что тут, вероятно, прободная язва, но не исключаю и геморраги¬
 ческий панкреатит.
 Оказалось, что это был геморрагический панкреатит и ясный цитостеато-
некроз. Дренаж поджелудочной железы после отслойки сальника от толстых
 кишок. На следующий день значительное улучшение. Через 2 дня
коллапс и смерть.
 В этом втором случае защитное
сокращение брюшных стенок и отсутствие рвоты заставляли думать о
прободении язвы. Состояние же
пульса и ожирение больного говорили за панкреатит.
 Третий случай еще интереснее.
Я вызван в больницу Ларибуазьер
7 ноября 1914 г. к чрезвычайно
крупной, толстой женщине, 45 лет,
которая накануне, в 9 часов вечера,
после довольно скромного ужина,
внезапно почувствовала острую боль
в надчревной области, после чего
появилась рвота. Ночью—черная
рвота, разлитые боли. Утром ее
отправляют в больницу с диагнозом:
острое раздражение брюшины.
 Я исследую ее вместе с интерном
Пьером Любеном (Pierre Lubin).
Больная в очень тяжелом состоянии—цианоз лица, цианотические
пятна на груди и на животе.
 Живот в подпупочной области мягок. В надчревной области и левом подреберий легкое болезненное сокращение. Справа боли нет. Нахожу
здесь поперечный рубец (больная была оперирована Депла 2 года назад).
Температура 39,6°. Пульс почти не
прощупывается. Состояние больной безнадежно, холодный пот, без пульса; все время мечется.
 Быстрое появление коллапса, послеоперационный рубец в области желчного
пузыря, цианотические пятна, сокращение в надчревной области—все это, вместе
взятое, говорит за геморрагический панкреатит. Спасти больную нет никакой
надежды, но случай слишком интересен, и я предлагаю Любену произвести
операцию, на которую и приглашаю трех хирургов, членов соседнего жюри1,
предупредив их, что мы имеем случай острого панкреатита.
 Операция. Повреждения так мало заметны, что мои коллеги считают бесполезным исследовать поджелудочную железу (имелась только некоторая шероховатость задней стороны сальника, указывавшая, по моему мнению, на начало
стеатонекроза). Ноя настаиваю на нем. И действительно, тут в самой железе
 Рис. 133. Подозревали прободение язвы. Был
сделан разрез, и тотчас же «свечные пятна»
 указали на
 повреждение
 железы.
 поджелудочной
 1 Членов экзаменационной комиссии. Прим, перев

ДИАГНОЗ
 275
 мы находим явные 'поражения — островки некроза — и «свечные пятна»
(рис. 134 и 135).
 В этот момент больная умирает.
 Берут для исследования жидкость, частички поджелудочной железы и сальника. В жидкости, исследованной Дольфусом (Dollfus), оказались колибациллы.
 При вскрытии был обнаружен острый панкреатит в стадии некроза, сросшийся с железой желчный пузырь с 20 камнями в нем и теперь очень заметные
пятна стеатонекроза на сальнике.
 Гистологическое исследование подтвердило диагноз: некроз поджелудочной железы и жировой некроз.
 По моему мнению, этот случай
клинически был так ясен—почти все
признаки были налицо, что диагноз
напрашивался сам собой. Во время
же операции он оказался настолько
темным, что даже очень опытные люди усомнились в диагнозе и не распознали на шероховатой задней стороне сальника, совершенно не похожей на переднюю, знаменитых
«свечных пятен».
 Следовательно, сколько случаев,
несомненно, просмотрели хирурги!
 Принимали панкреатиты за непроходимость кишок, накладывали искусственный задний проход и смертельные исходы относили по обыкновению за счет непроходимости кишок.
 В интересах такого рода случаев
я должен остановиться несколько
дольше на операционном
диагнозе. Не надо думать, что
пятна стеатонекроза всегда молочно-
белы и блестящи; иногда это не
«свечные пятна», а сальные пятна, и
их цвет не отличается от цвета сальника, и если забыть эту деталь, то
можно и не заметить их. Не всегда
легко заметить кровоизлияние или
цитостеатонекроз. Жидкость иногда
 лимонного цвета, чуть розоватого. Кровь может находиться в брыжейке или в самой железе. Следовательно, кровоизлияния может и
не быть, точно так же как и гематомы,—только железа будет цвета
красного вина. И наконец, цитостеатонекроз не появляется сейчас же, с самого
начала заболевания. Иногда его распознавали только во время вторичного
хирургического вмешательства (Мокко), иногда—при вскрытии. Иногда хирурги, ожидавшие увидеть белые, блестящие пятна, не узнавали симптомов жирового некроза в этих тусклых, желтоватых, разбросанных поодиночке пятнах.
Сколько геморрагических панкреатитов просмотрели и терапевты, и хирурги!
Позволяю себе снова обратить внимание хирургов на то, что операционный диагноз труден, и уверить их, что исследование во время лапаротомии следует производить очень тщательно, чтобы оно было всесторонним
и полным. В больнице Бруссе у меня лежал больной, чрезмерно упитанный
мужчина, 72 лет, которого уже осматривал в экстренном порядке прекрасней-
 И8*
 Рис. 134. Клинический диагноз*, острый панкреатит. Вначале не удалось найти признаков
стеатонекроза. На большом сальнике спереди
не было ни одного подозрительного пятна
 (рис. 131).

276
 ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
 ший хирург и определил непроходимость кишок. Во время операции он нашел
только одни признаки реакции брюшины. В действительности же это был геморрагический панкреатит с замедленным или мало заметным цитостеатонекрозом.
Ж. Ш. Блох однажды, производя лапаротомию и руководствуясь при этом
неверным диагнозом, сумел исправить ошибку, увидев только одно свечное
пятно и истолковав надлежащим образом его значение. Он тотчас же обратил
внимание на поджелудочную железу и нашел брыжейку покрытой типичными
 пятнами. Таким образом,
благодаря одному чечевицеподобному пятнышку, был поставен операционный диагноз, давший возможность хирургу вылечить больного. Не
могу привести лучшего
примера «умения читать»
в раскрытом животе.
 Грант (Geary Grant),
написавший работу по
этому вопросу, основываясь на 12 случаях, 6
* из которых принадлежали лично ему, настаивает
на том, что повреждения
самой железы очень неясны и что нельзя ограничиваться одним ощупыванием ее, а необходимо открыть широкий
доступ к ней и сделать
возможным ее осмотр.
Он приводит 2 случая,
в которых повреждения
остались совершенно незамеченными. .
 По случаю одной ошибки, сделанной Дюжарье,
Роже Кувлер занялся
разбором элементов быстрого операционного диагноза даже
в начальной фазе болезни. Следовало бы запомнить рекомендуемые им этапы исследования,—они могут пригодиться в тех
частых, по моему мнению, случаях, когда стеатонекроз и изменения в железе
не бросаются сразу в глаза.
 Кувлер советует исследовать очень внимательно:
 «а) жидкое содержимое, в каком бы ничтожном количестве оно
ни было в брюшной полости;
 «б) сальник и брыжейку, внешний вид их;
 «в) поджелудочную железу, но систематически и не спеша,
«а) Жидкое содержимое брюшной полости.
 «Всегда, даже с самого начала болезни, в брюшной полости находится
некоторое количество серозно-кровянистой жидкости.
 «Об этом упоминается во всех наблюдениях.
 Рис. 135. В то время как спереди сальник имел совершенно
нормальный вид (рис. 134), сзади вся поверхность его была
шероховата, усыпана желтыми сальными пятнами. Эти
пятна гораздо труднее распознать, чем пятна белого цвета,
так называемые «свечные пятна». В данном случае был
 острый панкреатит.

ДИАГНОЗ
 277
 «Имелась она в очень незначительном количестве и в нашем случае: в большой полости ее совсем не оказалось, точно так же и при осмотре в hiati Win-
slowii.
 «Только проникнув в полость сальников, пришлось несколько осушить от
этой жидкости дно полости, чтобы яснее рассмотреть задний листок брюшины.
 «Следовательно, жидкость была ограничена и ее было так мало, что мы приписали появление ее нашим манипуляциям.
 «Все же жидкость была налицо и могла бы послужить прекрасным доводом
для защиты диагноза геморрагического панкреатита. Это один из надежнейших признаков, даже если жидкости очень мало, совершенно независимо от
наличия газов, невольно заставляющего думать о поражении какого-нибудь
полого органа.
 «б) Внешний вид сальника и брыжеек.
 Ютечная инфильтрация одной из брыжеек—также один из лучших признаков. Мы констатировали ее в ножке малого сальника, в его pars flaccida,
имевшей очень „сочный" вид. Она напоминает, как писал о ней Депла, „инфильтрацию брыжейки анестезирующим раствором".
 «Вначале она может быть очень ограниченной, и поэтому на нее и обращали
так мало внимания.
 «в) Поджелудочная железа.
 «У нашего больного не было никакого явного значительного повреждения.
Брюшина не казалась нам особенно утолщенной, находившаяся за ней поджелудочная железа была бледна. Вероятно, мы сумели бы найти ключ к диагнозу,
если бы догадались*осторожно разрезать брюшину впереди железы: тогда мы
легче могли бы дать себе отчет в ее изменениях».
 Мои три собственных случая показывают, как можно мало-помалу приблизиться к диагнозу трудно распознаваемого заболевания: в первом случае я о нем
и думать не мог, во втором я рискнул считать его возможным, в третьем я был
уверен, что я прав, и благодаря этой уверенности и вопреки скептицизму
зрителей я добился исследования железы и мог констатировать ее поражение.
 Я считаю самой правильной следующую клиническую картину: жестокая боль, функциональные симптомы полной или
неполной непроходимости кишок, быстрое появление очень тяжких общих признаков и при этом крайняя незначительность физических признаков.
 Говоря об операционном диагнозе, я должен еще прибавить
несколько слов об одной анатомической форме, находящейся пока в стадии
изучения,—о б остром отеке поджелудочной железы.
 По мнению Ценфеля (Zoepfel), острый отек является ранней стадией острого
панкреатического некроза и требует операции, дренажа. Авторы, разделяющие
его мнение, дали заболеванию наименование «отечного панкреатита». Вальцель
считает этот отек довольно обычным осложнением холелитиаза, который нельзя
ставить на одну доску с острыми панкреатитами. Того же мнения придерживается и Р. Супо (Soupault), основательно изучивший этот вопрос. Но когда
он утверждает, что большая часть авторов приняла «этикетку отечного панкреатита», то забывает о цепфелевском «старом остром отеке поджелудочной железы»,
забывает о моем скептическом отношении к этой этикетке и о том, что я, подобно
ему, остаюсь верным предпочитаемому и им «старому названию».
 Для Е. Арчибальда (Archibald), производившего опыты на кошках и наблюдавшего один клинический случай, по его выражению, «статья Цепфеля была
источником радости», потому что он нашел в ней подтверждение того, что видел
на эксперименте. По мнению этих двух авторов, дренаж острого отека равнозначащ прекращению патологического процесса, который неминуемо дошел бы
до острого некроза поджелудочной железы и вызвал бы известные уже нам
последствия.

278
 ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
 Наблюдение Окинчица, записанное через 4 часа после начала заболевания,
является до сегодняшнего дня лучшим документом в пользу теории «отечного
панкреатита» как начальной или ранней стадии геморрагического панкреатита.
Но из прекрасного и очень недавнего труда Р. Кувлера видно, что вопрос все
еще очень мало разработан. Укажу на то, что в этом труде может интересовать
клинициста. По мнению Р. Кувлера, «острый отек поджелудочной железы с точки
зрения клиники не имеет никакой присущей ему специфичности, кроме, может
быть, того, что во время его развития очень часто наблюдается сокращение
мышц живота. Признаки его лишены той только ему свойственной, так сказать,
индивидуальной физиономии, которую нашел в них Цепфель, и расплываются
в картине острой тяжелой инфекции желчных путей, или же являются симптомами самого тяжелого геморрагического панкреатита».
 Диферэнциальный диагноз
 Я не хочу снова перечислять причины так называемых «обычных» ошибок.
Я считаю, что тот, кто хорошо знает симптомы геморрагического панкреатита,
не может ошибиться. Кроме того, я уже указывал на наиболее частые: на печеночные, почечные и аппендикулярные колики. Гораздо труднее и значительно
реже приходится отличать панкреатит от желудочных припадков при сухотке
спинного мозга (crises gastriques) и от отравлений.
 Настоящие трудности выпадают на долю хирурга. Предположим, что терапевт, наконец, дошел до диагноза «хирургический живот» (требующий хирургического вмешательства). Этот момент будет нашей исходной точкой.
 Я думаю, что когда мы лучше освоимся с этим вопросом, то будем реже, чем
теперь, смешивать острые панкреатиты с прободением и непроходимостью.
 Прободения имеют удивительно четкий и верный симптом— защитное
сокращение мышц брюшных сгенок. При геморрагическом панкреатите оно
никогда не бывает полным.
 Прободение язвы не сказывается так быстро на общем состоянии:
рвота незначительная или совершенно отсутствует, но очень твердое сокращение мышц и болезненность Дугласа. Температура и пульс часто нормальны,
и в первый день заболевания тяжелого коллапса обычно не бывает.
 Прободной аппендицит: симптомы локализованы в правой подвздошной впадине, резкая мышечная защита, высокая температура, коллапс
наступает позже, Дуглас болезнен.
 В приведенных двух синдромах нетрудно разобраться, как и в признаках
разных форм непроходимост и—заворота, внутреннего ущемления,
закупорки желчным камнем: рвота, форма вздутия, перистальтика, не столь
ранний коллапс, пульс без изменения, припадки колик и т. д.—все это опорные
пункты для диференциации.
 Не останавливаюсь на перекручиваниях, на внематочной беременности и на других возможных ошибках.
 Но есть, действительно, очень сложные диагнозы, особенно два, о которых
надо поговорить подробнее. Это прободение желчного пузыря
и инфаркт кишечника.
 Виллар был прав, говоря по поводу инфаркта: «Быстрота течения и опасность
.острого панкреатита напоминают то, что можно наблюдать при тромбозе сосудов
брыжейки, с которым легче всего смешать панкреатит». Я придерживаюсь совершенно того же мнения.
 Точно так же прав и Гертцлер (Hertzler), когда говорит: «Сначала думаешь
о желчном пузыре, особенно о разрыве его». Прав он также, прибавив
к сказанному: «Люди, умирающие от несварения желудка после банкетов,—
обычно жертвы геморрагического панкреатита».

ДИАГНОЗ
 279
 При разрыве желчного пузыря у страдающих холелитиазом
тоже наблюдается ужаснейшая боль, тяжелое состояние, защитная реакция
вверху и справа, смесь признаков прободения внутреннего кровотечения и непроходимости кишок. Отсылаю читателей к посвященной этому осложнению
главе моей книги. Я видел чрезвычайно поучительный пример такого
разрыва.
 Инфаркт кишечника вследствие тромбоза сосудов брыжейки
уже рассмотрен мной. Боль при нем так же мучительна, как и при панкреатите;
признаки коллапса появляются столь же рано; живот так же мягок, и точно
так же абсолютно не слышно абдоминальных шумов. Но физические признаки,
впрочем, тоже малозаметные и противоречивые, локализуются скорее в нижней
части живота. Но как сходны во всем остальном эти два страшнейшие абдоминальные синдрома!
 Отличить различные острые панкреатиты—геморрагический, инфекционный,
гнойный, гангренозный—один от другого очень трудно. Разница только в температуре.
 Мишеля вызвали к больному за 80 км от Нанси. Первый диагноз гласил:
прободение, второй—геморрагический панкреатит.
 Вследствие отсутствия перевозочных средств больной был лишен хирургической помощи, и это приводило в отчаяние его родных. Мишель был на следующий день уверен, что больной умер. Между тем больному с каждым днем делалось все лучше. Его панкреатит был инфекционного происхождения вследствие
воспаления околоушной железы.
 Несмотря на то что теперь операции производят возможно раньше, результаты пока еще очень печальны. Так, у Вальцеля смертность составляет 66%.
Возражая против цифр Шмидена, показывающего 76% выздоровлений, главным образом в случаях панкреатического отека, Вальцель утверждает, что если
диагноз поставлен правильно и если боли успокаиваются от морфия, то лучше
не торопиться и подождать оперировать. Если бы понадобилось, оперировать
можно будет и позже.
 Но поищем более ободряющих фактов. Допустим, что диагноз поставлен
правильно либо во время операции, либо до нее.
Тогда все еще может благополучно окончиться к величайшему удовольствию
хирурга и к благу больного. В заключение мы просмотрим прекраснейшее наблюдение: в этом случае операция устранила как тяжелое
осложнение, так и основное заболевание.
 Наблюдение Госсе (резюме). «19 декабря 1922 г. я был спешно
вызван в Сен-Клу к больной, 55 лет, у которой внезапно в ночь с 18-го на 19-е
произошел тяжелый приступ болей в полости живота.
 Доктор Тиссье уже четвертый день лечил эту больную, жаловавшуюся
вначале на простое расстройство желудка. За последние два дня появилась
субиктерическая окраска покровов, но без изменений со стороны пульса и температуры. В животе при осмотре не обнаружено ничего ненормального.
 18 декабря больная весь день чувствует себя прекрасно, но ночью она внезапно просыпается с воплями от невыносимой боли. 19-го состояние ее становится тяжелым. Пульс малый и частый—120, температура 38°.
 При освидетельствовании живот оказывается чрезвычайно вздутым. Он
растянут более или менее равномерно и скорее чувствителен, чем болезнен.
При перкуссии—нормальная звучность, даже повышенная, за исключением
нижней части живота.
 Пальпация не обнаруживает ничего особенного; ей в значительной мере
препятствует вздутие живота. Задержка кала и газов. Мало мочи.
 Доктор Тиссье принял заболевание за припадок панкреатита, исключив
аппендицит.
 Действительно, в правой подвздошной впадине не было никакой боли,

280
 ОСТРЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
 не было также настоящего мышечного сокращения, сильной защитной реакции,
а скорее сильное напряжение.
 Операция 20 декабря утром. Ночью положение больной еще ухудшилось;
она очень ослабела, пульс ускорился. Местная анестезия.
 Первый момент операции. Несмотря на предположенный острый панкреатит,
я произвожу небольшой разрез в области правой подвздошной впадины. Брюшная полость в этом месте нормальна. Слепая кишка и червеобразный отросток
нормальны, но на сальнике несколько пятен цитостеатонекроза.
 Общая анестезия эфиром и второй момент операции. Длинный надпупочный
разрез по срединной линии. Как только брюшина была вскрыта, я обнаруживаю
опухоль величиной с кулак, отодвигающую желудок в сторону и выпячивающуюся между большой кривизной желудка и поперечной кишкой. Быстро
прохожу большой сальник, раскрываю пальцем полость, оказавшуюся внутри
поджелудочной железы, откуда начинает вытекать серозно-кровянистая жидкость и выпадают сгустки крови. Больная между тем все больше слабеет.
В полость железы вводится толстая дренажная трубка и тампон. Исследую
желчный пузырь: он растянут и величиной с большую грушу. Сквозь стенки его
прощупывается огромный желчный камень, хотя больная
никогда не страдала печеночными коликами.
 Для исследования взят кусок ткани со «свечным пятном», некоторое количество жидкости из полости в поджелудочной железе.
 На другой день пульс становится более правильным и полным. Температура
38°; 2 января она поднимается до 39°, и общее состояние ухудшается. 3 января—
вторая операция. Идут непосредственно на желчный пузырь.
 Желчный пузырь увеличен, имеет форму груши. Разрез. Извлечен камень
величиной с куриное яйцо. Других камней ни в пузыре, ни в главном желчном
протоке не оказывается.
 Холецистостомия. Постепенное улучшение. Больная выписывается из клиники в апреле 1913 г. Свищ поджелудочной железы закрывается самопроизвольно 6 месяцев спустя.
 В ноябре 1913 г. заживает и свищ желчного пузыря. Выздоровление.
 С этого времени больная, ведущая очень активную жизнь, совершенна
здорова.
 7 лет спустя при новом исследовании состояние ее здоровья оказалось прекрасным».

V. 	ПЕРЕКРУЧИВАНИЯ. ЗАВОРОТЫ
 1. ПЕРЕКРУЧИВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, ОПУХОЛЕЙ и т. д*
 В свое время из всех внутрибрюшных осложнений были наиболее известны
перекручивания твердых опухолей, кист, здоровых или поврежденных внутренних органов и их чаще всего оперировали.
 Теперь они не занимают больше такого видного места. И по многим причинам:
и в клинических проявлениях, и в представляемой ими реальной опасности
они далеко уступают тем острым синдромам, которые мы главным образом
и имеем в виду в этой книге. С другой стороны, теперь постоянно, ежедневно
производят операции по поводу фибром, кист яичников, спленомегалий, сальпингитов, а это значительно уменьшает возможность перекручиваний этих
образований сравнительно с прежним временем. Кроме того, этим осложнениям
часто предшествуют предварительные явления, которые теперь не ускользают
от внимания клиницистов и заставляют ускорить уже намечавшееся хирургическое вмешательство.
 Многие внутренние органы и многие опухоли могут внезапно перекрутиться
или внезапно обнаружить признаки этого осложнения. Я оставляю теперь
в стороне наиболее частые случаи—перекручивания тонких, толстых кишок
и слепой кишки (я уже достаточно говорил о них), а также завороты червеобразного отростка и меккелева дивертикула, на которых бесполезно останавливаться в книге, посвященной исключительно клинике.
 Я буду говорить о нерекручивании желудка, селезенки, желчного пузыря
и маточной трубы, а из опухолей только о встречающейся чаще всего—о перекручивании кисты яичника. Наконец, я закончу несколькими словами о вну-
трибрюшном перекручивании сальника—синдроме, обычно не очень опасном.
 Если бы даже клинические признаки этих перекручиваний не становились
так быстро угрожающими, как это иногда бывает, все-таки нам надо было бы
заняться ими вследствие их сходства с симптомами перитонита, непроходимости и внутренних кровотечений.
 Это чрезвычайно легко объяснить: повреждения, причиняемые заворотами
внутренних органов, всегда одни и те же, являются вначале следствием нарушения и расстройства кровообращения, а затем—присоединившейся инфекции.
 Каждое из них имеет свое более или менее быстрое течение, но все они проходят одни и те же этапы: застой, инфаркт, кровоизлияние в перекрученном
органе или опухоли, затем разрыв рт переполнения некроза и, наконец, перитонит.
 Внутреннее кровотечение, перитонит, спазматическая или механическая непроходимост ь—все это
может или только казаться, или же существовать в действительности. Один
утверждает, что это непроходимость кишок, а оказывается—перекручивание
трубы; другой распознает перитонит, а находит перекрученную кисту; вместо
предполагавшихся аппендицитов оказываются перекручивания сальника. На-*
конец, Чайльд #(childe) говорит о перекручивании яичника, в то время как

282
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЯ. ЗАВОРОТЫ
 перекручена была селезенка, как будто синдром каждого перекручивания отличался какой-то особенностью.
 До сих пор лучше всего изучено перекручивание кисты яичника. Чтобы
несколько освежить вопрос, я пока отодвигаю это перекручивание на второй
план и сначала буду говорить о заворотах, которым в классических учебниках
неотложной хирургии уделяют мало внимания.
 Синдром острого перекручивания, несомненно, существует, так как функциональные симптомы почти одни и те же при столь различных поражениях, как перекрученная морганьева гидатида, перекрученный
жировой отросток сигмовидной кишки, перекрученная селезенка, огромная
перекрученная киста яичника. Даже очень опытные хирурги принимают эти
случаи за одни и те же чрезвычайно серьезные заболевания (непроходимость
кишок, перитонит, разрыв внематочной беременности и т. д.).
 Сначала я покажу, иллюстрируя это имеющимися у меня двумя прекрасными
наблюдениями, что перекручивание может вызвать очень тяжелые явления,
даже если перекрученный орган незначительных размеров и лишен всякой
'функции. Эти наблюдения дадут нам синдром во всей его чистоте, можно сказать—почти его схему.
 Первый случай—п ерекрученная морганьева гидатида.
Этим случаем я обязан Окинчицу. Второй случай—п ерекрученный
жировой отросток толстой кишки, им я обязан Брэну.
 В первом случае вследствие гипотермии и обморока предположили разрыв
внематочной беременности; во втором—физические признаки походили на признаки непроходимости кишок, но температура была повышена.
 Наблюдение Окинчица: перекрученная гидатида.
 «Г. X. доставлена спешно в больницу в Иври 4 декабря 1929 г. в 10 часов,
при записке лечившего ее врача следующего содержания: сегодня утром в
5 часов больная, находясь еще в постели, почувствовала сильную боль в животе,
локализованную в правой подвздошной впадине. Ей часто делалось дурно,
выступал холодный пот и тошнило. Температура была 35,9°.
 «Врач полагал, что имеет дело с аппендицитом. Должен сознаться, что
пониженная температура, склонность к обморочным состояниям, внезапность
и интенсивность болей склоняли меня принять заболевание за разрыв внематочной беременности. Но не было признаков опасного кровотечения, а при
перкуссии—притупления звука по обе стороны живота, а это шло вразрез
с моей гипотезой.
 «При пальпации я не нахожу защитной реакции брюшных стенок. Чуть
чувствительна правая подвздошная впадина. При исследовании нет никакой
чувствительности ни в Дугласе, ни в боковых сводах. Последние месячные,
во всех отношениях нормальные, кончились 8 дней назад.
 «Оперирую немедленно и за отсутствием иного указания делаю разрез
в наиболее чувствительной точке правой подвздошной впадины. Червеобразный
отросток совершенно здоров, но в тот момент, когда я вывожу его наружу,
показывается немного черной крови, повидимому, из таза. Продолжаю мой
разрез книзу и, обнаружив придатки, нахожу направо, у самого конца трубы,
прикрепленную к одной из ее бахромок разорвавшуюся морганьеву гидатиду,
с перекрученной тонкой ножкой, черную, спавшуюся.
 «Гистологическое исследование препарата было произведено доктором Пави
(Pavie), отметившим следующее. Небольшой исследованный нами препарат
имеет все характерные признаки остатка вольфова тела с мерцательным эпителием. Но, вопреки тому, что я мог ожидать, эпителий этот находится на внешней стороне, на периферии его.
 «Мы думаем, что эта аномалия объясняется очень просто—разрывом
пузырька, о чем свидетельствует некоторое количество крови, найденной
;в брюшной полости. Вероятно, вследствие этого разрыва, маленькая кровяная

ПЕРЕКРУЧИВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, ОПУХОЛЕЙ И Т. Д.
 283
 киста вывернулась наизнанку, и внутренняя, покрытая ресничками поверхность
ее очутилась снаружи.
 К этому наблюдению очень близко наблюдение Абернети (Abernethy), которому пришлось оперировать женщину 33 лет, у которой за месяц до того был
выкидыш вследствие припадков, напоминавших припадки при подостром аппендиците. Он нашел гидатиду, инфаркт в ней и перекрученную ножку, которой
она была прикреплена к трубе. Он удалил ее, и больная выздоровела.
 Наблюдение Брэна. Перекрученный жировой отросток
толстой кишки.
 «Л. А.,53 лет, крепкий мужчина, любитель поесть, вереду 18декабря 1929г.
после плотного завтрака, часа в два пополудни, внезапно почувствовал острую
боль в животе, начавшуюся в левом боку и быстро разлившуюся по всему
животу. Его начало рвать пищей. Он ложится. Боль очень сильна, постоянна,
временами обостряется. Больной все время стонет. На следующий день—19-го—
боли продолжаются все с той же интенсивностью. Живот вздувается, болезнен
при ощупывании, особенно левая сторона и надчревная область. Сокращения
мышц нет. Больному не дают никакой пищи, он только пьет, но его все время
тошнит. Нет ни стула, ни газов. Пульс 96. Температура 39°. До субботы, 21-го,
все остается в таком же положении без перемен. Весь живот целиком вздут.
Он правильно и значительно растянут, но сокращения стенок его нет. Слепая
кишка при перкуссии звучна и очень растянута; рама, образуемая толстыми
кишками, растянута на всем их протяжении; растяжение тонких кишок в мезо-
гастральной области. Кишечной перистальтики незаметно. Ректальное исследование отрицательно. Больной определенно указывает на максимальную болезненность в верхней части левой подвздошной впадины. Но здесь не видно
ни мышечного сокращения, ни какого-либо воспалительного очага, незаметно
и не прощупывается никакой опухоли. Решено произвести операцию на следующий день утром, в воскресенье 22 декабря.
 «Подпупочный разрез но срединной л^нии. В брюшине находят около 200 г
кровянистой жидкости. Весь кишечник растянут. Слепая кишка огромна:
червеобразный отросток, растянутый газами, как пузырь, участвует в общем
растяжении толстых кишок.
 «В тазу не находят никакого препятствия для проходимости кишок. В левой
стороне брюшной полости, в том месте, где больной чувствовал наиболее острую
боль, находят фиолетово-красный жировой отросток толстой кишки, переполненный кровью, величиной с каштан, перекрученный вокруг самого себя. Он
висит, как на ниточке, на перекрученной ножке, соединяющей его с толстой
кишкой в той точке, где сходятся ее нисходящая часть и сигмовидная кишка.
Это поражение, несомненно, и является причиной острого абдоминального синдрома и внутрибрюшного кровотечения. Перевязывают кетгутом ножку завороченного отростка у самой кишки и перерезывают термокаутером».
 Показав вам наглядно на двух приведенных наблюдениях, что такие, казалось бы, скромные поражения, как перекрученная гидатида и перекрученный
жировой отросток, могут явиться причиной синдрома, напоминающего в первом
случае синдром трубной беременности, осложненной разрывом, а во втором—
непроходимости кишок, я рассмотрю этот вопрос под другим углом зрения,
и тоже иллюстрируя это двумя наблюдениями. В тех случаях, где наблюдаются
физические признаки, можно принять одно перекручивание за другое. Перекручивания селезенки часто принимали за перекручивания кисты яичника.
Я приведу пример. А затем прекрасное наблюдение, которым я обязан Пти-
Дюгайи, познакомит нас с перекручиваниями опухолей печени и укажет нам
если не точный топографический диагноз, то но крайней мере диагноз заворота.
 При этом напомню случай Таска (Tasca), оперировавшего, по его мнению,
по поводу острого аппендицита, на самом же деле оказалась перекрученная
отшнурованная печеночная доля.

284
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЯ. ЗАВОРОТЫ
 Наблюдение Руммеля (Rummel). Перекрученная сместив-
шаяся селезенка. «Женщина, 33 лет. Подострые абдоминальные
 явления длятся уже 3 дня—разлитые боли, тошнота, температура 38,4° и симптомы закупорки кишечника. В правой стороне живота и в правой подвздошной впадине прощупывается твердая опухоль,
очень болезненная при пальпации, гладкая, хорошо отграничиваемая сверху и справа и опускающаяся вниз в малый таз. Слева границы ее плохо определяются вследствие закрывающих ее расширенных кишечных петель. При внутреннем исследовании—ретроверсия матки, оттиснутой вниз
большой опухолью, находящейся над ней, скорее
твердой, чем жидкой, консистенции.
 «Автор производит операцию, полагая, что
имеет дело, вероятно, с перекрученной опухолью
яичника. Растянутые кишечные петли вырываются
наружу из разреза, одновременно начинает вытекать кровянисто-серозная жидкость, а потом и
кровь. Отведя в сторону кишечные петли и сальник, кое-где приросший, автор замечает опухоль, ткань которой походит по
виду на печеночную ткань, но с зубчатым краем и с разорванной в одном месте
оболочкой. То была селезенка. Ее извлекают из малого таза. Ножка ее, перекрученная по своей оси на I1/4 оборота и направленная вкось, вниз и
 вправо, пересекала и ущемляла поперечную кишку. Удаление "селезенки.
Выздоровление».
 Рис. 136. Инфаркт жирового
отростка нисходящей кишки
(перекручивание) (Брэн).
 t-
 Рис. 138. Острое перекручивание ножки
Рис. 137. Перекручивание ножки доброкаче- аденомы печени. Аденома вскрыта (Пти
ственной аденомы печени (Пти Дютайи и Лонге). Дютайи и Лонге).
 Наблюдение Пти-Дютайи и Жака Лонге- (Jaques
Longuet). Перекручивание аденомы печени.
 «Женщина, 27 лет, заметила в 1926 г. у себя в правом подреберье опухоль
величиной с мандарин. Опухоль эта была очень чувствительная и, если больная
лежала на левом боку, смещалась и доходила до срединной линии; это вызывало
у больной довольно неприятное болезненное ощущение. Врач, к которому она

ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА
 285
 обратилась за советом через несколько месяцев, принял заболевание за блу
ждающую почку и посоветовал носить специальный корсет. В 1927 г. больная
забеременела, и на время ее беременности все прежние недомогания исчезли.
В августе 1928 г., через 172 месяца после родов, происходит первый болезненный
припадок: совершенно внезапно больная почувствовала сильнейшую боль
в надчревной области, отдававшую в спину (позвонки D7 или D8), но не в плечо
и сопровождавшуюся рвотой вначале пищей, а потом желчью, появились спазмы
прямой кишки и некоторая олигурия. Больная страдала в продолжение 10 или
12 часов, а затем боль внезапно прекратилась. В течение года, с августа 1928 г.
по август 1929 г., таких припадков было 7 или 8. Последний припадок 3 августа
1929 г. мучительнее всех предшествовавших: приступы боли следуют безостановочно один за другим в течение двух дней, 4 и 5 августа, при температуре 38°.
На лице больной написан безграничный ужас. В правом подреберье определяется какое-то тело величиной в два кулака, твердое, повсюду одинаково
плотное, болезненное. Получается впечатление, что оно соприкасается с поясницей. Тупость при перкуссии этого тела отделяется от печеночной тупости
узкой звучной полосой. Внутреннее исследование дает отрицательный результат. Полное исследование мочевого аппарата, особенно катетеризация мочеточника и лоханки рентгенонепроницаемым катетером, показывает, что опухоль
не имеет никакого отношения к почке. Клизма с барием определяет положение
ее по отношению к восходящей кишке, окружающей ее, но не сросшейся с ней.
Строились всевозможные предположения, наконец, останавливаются на диагнозе: внутрибрюшная опухоль с перекрученной ножкой, или киста яичника
с длинной ножкой, или эхинококковая киста печени на ножке в виду первоначальной локализации болей.
 Операция 5 августа 1929 г. Опухоль величиной с головку доношенного
ребенка, с перекрученной ножкой, прикрепленной у места вырезки желчного
пузыря, непосредственно к самой ткани печени. Вся остальная часть печени
имеет нормальный вид. Перевязка и пересечение ножки. Послеоперационный
период без осложнений. Выздоровление.
 По данным гистологического исследования (Бертран) опухоль оказалась
аденомой печени, типа простой печеночной дизэмбриомы, т. е. доброкачественной
опухолью.
 Синдром перекручивания, несомненно, существует, но точно
определить его нелегко: в одном случае—повышенная температура, в другом—
пониженная, в третьем—сокращение мышц, в четвертом—метеоризм при
полном отсутствии защитной реакции; в одном случае никаких перемен со стороны общего состояния, в другом—коллапс.
 В наблюдениях чаще всего встречаются признаки реакции брюшины, признаки внутреннего кровотечения и признаки растяжения кишечника. В таких
случаях, если боль постоянна, без периодических приступов, свойственных
непроходимости, не успокаивается от льда, как это бывает с воспалительными
процессами; далее, если эта боль появляется в самом начале заболевания и постоянно фиксирована в одном месте, не распространяясь сперва по всему животу,
чтобы потом локализоваться, подобно боли при аппендиците, не локализована
вначале, а затем становится диффузной подобно боли при непроходимости
кишок, то надо заподозрить, что какая-нибудь механическая причина вызвала
этот припадок болей в животе, и тотчас же искать опухоль или, если она была
раньше обнаружена, признаки ее увеличения.
 2. ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА
 Об этой болезни во французской медицинской литературе не упоминалось
до 1912 г.—до статей Тюффье и Жанна (Jeanne) и Ленормана. Впрочем, это
действительно чрезвычайно редкая болезнь1.
 1 В 1927 г. Брейткопф (Breitkopf), по его словам, нашел в литературе 37 случаев.

286
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЯ. ЗАВОРОТЫ
 О самопроизвольном остром завороте желудка без заведомой двухкамер-
ности его достаточно будет сказать несколько слов.
 Внезапно появляется невыносимая боль в надчревной области,
отдающая в спину после какого-нибудь напряжения, усилия, чересчур плотного
обеда, приема слишком большого количества соды [Брейткопф (Breitkopf)],
после френикотомии [Берар и Делор (Berard et Delore), Бонафе и Пулен
(Bonafe et Poulain)]. Живот очень быстро становится напряженным, появляется
рвота, задержка стула и газов,—в общем картина, напоминающая непроходимость кишок.
 Но более внимательный анализ признаков мог бы заставить заподозрить
нечто иное. Рвота вначале была пищевой, затем она становится слизистой,
 водянистой. Под конец
 Рис. 139. Частичный заворот желудка. Нижняя часть его
перекрутилась на 360°, т. е. на целый оборот, потянув за собой и сальник [по Гэмфри, Нокольду (Humphrey, Nocold)].
Препарат принадлежит музею Лондонской университетской клиники.
 это просто слюнотечение.
Никогда нет ни желчи,
ни фекалоидного запаха. У больной Брейт-
копфа в продолжение
4 часов после начала припадка ни разу не было
рвоты, хотя позывы на
нее все время сотрясали
ее. Нередко и полное
отсутствие рвоты. Очень
характерно следующее;
после двух или трех припадков рвоты больного
все время тошнит, но, несмотря на все усилия его,
до новой рвоты не доходит (Бьюкенен). Желудок
вскоре совершенно н и-
чего не переносит: он тотчас же извергает все обратно. Вна¬
 чале, как это отметил
Берг (Berg), это касается только твердой пищи, а затем и жидкостей. С этого момента рвотные массы
больше не проходят наружу вследствие закрытия кардии.
Больной невыносимо страдает от ощущения тяжести, сдавливающей era
грудь: он дышит с трудом, у него замирает сердце, и часто наступает ранний коллапс.
 Если бы только возникла мысль о возможности заворота, то исследование
больного могло бы вскоре подтвердить этот диагноз. Но имеется всего-навсего
около 60 наблюдений1 этой болезни. Как может она притти в голову? Правда,
Шварц в одном случае рискнул поставить диагноз заворота желудка, но этот
случай оказался не заворотом, а острым расширением желудка.
 При осмотре определяется значительное вздутие, но только*
в левом подреберье и надчревной области. Правое же подреберье и подпупочная область часто бывают так низко опущены, что иногда здесь ясно вырисовываются контуры огромного раздутого желудка. Вздутие понемногу все
более увеличивается и может распространиться почти по всему
животу [Герте (Herte), Дюжон (Dujon), Бертран)]. Сердце смещается^
Пайр в одном случае нашел сердечный толчок на аксиллярной линии.
 1 В 1929 г., по словам Суттера (Sutter), было опубликовано 58 случаев.

ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА
 287
 Стенки шара натянуты. При перкуссии он дает тимпанит, а при надавливании резистентен. Очень трудно найти считающуюся характерным
признаком линию притупления, находящуюся внизу, когда больной:
лежит на спине, справа^ когда он лежит на правом 'боку, и слева,
когда он лежит на левом боку.^
 Но что предпринять, если мысль об этой редкой болезни все-таки пришла
в голову? Чтобы удостовериться, надо провести зонд в желудок или, вернее*
попытаться это сделать, потому что зонд задерживается кардией, это признак
первостепенной важности. Можно так же проверить диагноз рентгеном (огромное растяжение воздушного пузыря, сердце слева, диафрагма оттиснута, волны
перистальтики перекатываются справа налево).
 Но болезнь идет очень быстро: смерть наступает на второй, третий, четвертый день. Случай Дюжона (8 дней), Визингера (Wiesinger)—операция, излечившая больного на 7-й
день,—являются исключениями. Смерть уносит
свои жертвы до появления
местных механических осложнений или гангрены1.
 Понятно, я говорю только
об острые заболеваниях,
а не о перемежающихся
и хронических.
 Случаи заворота, осложненного прободением,
довольно редки/ Бертран
во время операции in extremis нашел прободение
малой кривизны. Филип-
дсберг (Phillippsberg) наблюдал случай смерти при
прободении желудка в непосредственной близости к
 кардии. Станишеву и Левину удалось спасти своих больных, хотя у больного Левина было 3 прободения. Распознать болезнь удалось четыре раза;
Делангру (Delangre), Бергу, Пайру, Боппе.
 Для облегчения распознавания предложена триада симптомов (триада Бор-
хардта).
 Признаки непроходимости с безрезультатными
попытками рвот ы1  2. Метеоризм в надчревной области и в левом подреберье. Невозможность провести
зонд в желудок.
 Теперь я покажу вам на одном примере, какой вид имеют повреждения
во время операции и каким образом ставится операционный диагноз. Мари оперирует больного, 33 лет. В анамнезе его—рана в виде заволоки с явлениями,
принятыми в свое время за высокую непроходимость кишок. Вскрытие живота.
Поперечная кишка занимает всю верхнюю часть его и, повидимому, покрывает
какую-то кисту.
 После нескольких попыток разобраться в этой картине, наконец, обнаружи¬
 I
 Рис. 140. Заворот желудка в виде песочных часов (Рей-
 неке).
 1 В случае Барбера (сложный заворот, ни органо-осевой, ни брыжеечно-осевой) на 21-м.
часу уже наступило широкое гангренозное прободение.
 2 Больная П. Бертрана родила 3 месяца назад. Когда обнаружилось заболевание (заворот
желудка), рвота продолжалась 18 часов сряду и по ом вдруг прекратилась, после чего вздутие
в надчревной области увеличилось до такой степени, что больная боялась, что у нее лопнет
живот.

288
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЯ. ЗАВОРОТЫ
 вается, что это не киста, а желудок, повернувшийся на 180° вокруг длинной
оси. Желудок, уже фиолетового цвета, уложенный на свое место, снова приобретает свою нормальную окраску.
 Дооперационный диагноз имеет большое значение. Вот доказательство:
Зигель опубликовал прекрасный случай заворота желудка у ребенка (это
второй опубликованный случай). Это наблюдение покажет нам, какое значение
имеет точный диагноз и какие результаты может дать операция.
 Двухлетний ребенок внезапно заболевает: сильные боли в животе и рвота.
Рвотных масс мало, но приступы рвоты часто повторяются.
 В верхней части живота огромное растяжение. Здесь вздутие имеет вид
шара, верхняя граница которого уходит в подреберье, а нижняя ясно заметна
и находится выше пупка. При перкуссии шара—вверху тимпанический звук,
внизу—тупой. Весь остальной живот плоский и мягкий.
 Промывание желудка выводит из него большое количество мутной жидкости,
-после чего вздутие опадает.
 Спустя 5 часов оно снова появляется и достигает прежних размеров. Рвота
возобновляется. Ставят диагноз «заворот желудка» и оперируют. Большой
сальник, скрывающий внутренние органы, отбрасывается кверху. Правый
угол ободочной кишки, притянутый влево, находится на срединной линии.
Поперечная кишка висиг на очень длинной брыжейке. Большая кривизна
желудка переместилась кверху и задняя сторона желудка сделалась передней.
Перекручивание, таким образом, дошло до 180° и произошло на высоте соединений верхней и средней трети органа. Кроме того, другое перекручивание,
поперечное, переместило дно желудка направо, а привратник—налево. Удалось
без особого труда расправить желудок, и ребенок выздоровел.
 Боппе в 1928 г. предложил различать три формы заворота: острую, хроническую и перемежающуюся. «Острый заворот очень часто является завершением
ряда неполных, перемежающихся заворотов».
 Результаты операции прекрасны, если терапевт и хирург не затягивают ее.
Филиппсберг в 1924 г. установил 13 излечений на 17 оперированных случаев.
 3. 	ЗАВОРОТ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
 В статье Краббеля (Krabbel), опубликованной в 1920 г. и являющейся
подлинно первой работой по этому вопросу, приведено 8 наблюдений, в диссертации До (Daux) ^ 1924 г.—17 случаев, в труде Фельдмана (Feldmann)
в 1926 г.—25 случаев, в работе Костантини и Галларата—35 случаев. Следовательно, это очень редкое заболевание, которое было описано сравнительно недавно1.
 Привожу следующее наблюдение Литта, одно из наиболее типичных.
 «1 августа 1905 г. в Лондонскую больницу поступила женщина, 72 лет.
За 3 дня до того она внезапно почувствовала сильную боль в правом подреберье,
которая с тех пор не прекращалась. С начала припадка у нее не было стула,
и ее вырвало четыре или пять раз. Это случилось с ней впервые: ни желтухой,
ни холелитиазом она никогда не болела.
 «Пульс больной при поступлении 100, малый, но правильный. Температура
100° по Фаренгейту (37° по Цельсию). В правом подреберье, очень чувствительном, наблюдалась мышечная защита, а в области желчного пузыря прощупывалась круглая опухоль, тупость которой сливалась с печеночной. Ниже
ее живот был растянут. Диагноз—холецистит.
 «Был сделан вертикальный разрез над опухолью; после вскрытия брюшины оказалось, что это расширившийся желчный пузырь, приросший к брюшине и к правому углу ободочной кишки.
 1 С тех пор было опубликовано несколько новых наблюдений в разных местах: Хадди
(Huddy), Саттер (Sutter), Фельдман, Жанкель (Jenkel), Шипли (Schipley), Даренье, П. Брок,
Лериш, Костантини, Кетнер (Kettner), Форни (Forni), Ирвин (Irwin).

ЗАВОРОТ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
 289
 «Пузырь был черный, величиной с большую грушу.
 «Сращения были еще свежи, и их удалось отделить пальцем. Лшатуры
не понадобилось.
 «Пункция пузыря. Была извлечена черноватая жидкость, смесь видоизменившейся крови с некоторым количеством желчи. Стенки пузыря были утолщены и отвердели вследствие кровотечений.
 «В пузырном протоке прощупывалось твердое тело, которое было принято
за желчный камень или за раковый узел, но когда оно было освобождено от сращений, оказалось, что это заворот желчного пузыря по его оси вокруг пузырного протока. Перекручивание составилось из двух полуоборотов слева направо.
 «Пузырь был быстро удален и вместе с ним часть пузырного протока. На культю наложили лигатуру и перитонизировали.
 «В пузыре не было камней, не было их и в желчных путях. Дренажная трубка
была помещена рядом с культей, и рану закрыли.
 «Через 12 часов после операции больная упала в обморок и, несмотря на все
принятые меры, скончалась через 4 часа.
 «При вскрытии не нашли ничего особенного; почки оказались гранулированными. Исследованный желчный пузырь, покрытый брюшиной на всем
своем протяжении, был прикреплен к печени короткой брыжейкой, доходившей только до шейки пузыря и пузырного протока».
 Во всех случаях, которые известны, это так именно и происходило. Это
заболевание чаще всего встречается у старых женщин и у очень
дряхлых стариков (только одна больная Штраусса была моложе 50 лет). 11-летняя девочка, которую наблюдал До,—случай совершенно исключительный.
Все это—очень старые женщины или старики, часто страдавшие печеночными
припадками. Двое больных Иенкеля были: мужчина 88 лет и женщина 76 лет.
 Внезапно появляется боль в правом подреберье, точно удар кинжалом,
боль жестокая, которую ничто не может облегчить. Она ощущается именно
в правом подреберье, изредка отдавая в правое же плечо.
 Затем появляется рвота сперва пищей, потом желчью. Рвотных
масс бывает то мало, то много. В случае Фишера припадок именно рвотой
и начался. 3 а п о р, даже полная задержка стула, иногда заставляет принимать заболевание за непроходимость кишок.
 Но здесь, в правом* подреберье и ниже его, при пальпации ощущается острая боль. И тут же, в этой же области, наблюдается
мышечная защита брюшной стенки.
 Если метеоризм не чрезмерен и можно ощупывать более глубоко, то в таких
случаях, как правило, находят опухоль, тупость которой переходит в печеночную и спускается более или менее низко. Величина этой опухоли колеблется в широких пределах—от размеров головы ребенка до куриного яйца.
Майеру удалось сквозь расширенное паховое кольцо проникнуть пальцем
до нижнего полюса опухоли.
 Опухоль эта формой своей почти всегда походит на почку
[Кабиг (Kubig), Краббель]. Она либо висит вертикально, либо поперечно.
 Ее связь с печенью часто очень относительна, так как в" этих случаях
брыжейка пузыря очень длинна и это предрасполагает его к перекручиванию.
 В случае Даренье (Daraignez) «пузырь, совершенно выступая из-под переднего края печени, был прикреплен к ней только посредством пузырного протока,
брыжейки же никакой не существовало».
 Следовательно, бурное начало, синдром непроходимости или реакции брюшины и опухоль на ножке или без нее, но находящаяся в связи с печенью, твердая, болезненная, с тупым перкуторным звуком, и, главное, почкообразная1—
 1 Бред (Brade) и Годен (Gaudin) также прощупывали казавшийся опухолью желчный
пузырь.
 19 Мондор. Неотложная диагностика, т. II

290
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЯ. ЗАВОРОТЫ
 все эти симптомы наблюдаются у старой, слабой женщины, с только слегка
изменившимися чертами лица, не лихорадящей, но жестоко страдающей.
 Хотя общее состояние и не возбуждает тревоги, но все-таки тут надо видеть
тяжелое заболевание брюшной полости. Это—не перитонит, при котором были
. бы жар, ускоренный пульс и заострившиеся черты лица. Это и не механическая
непроходимость кишок. Больше всего это походит на паралитическую непроходимость, вызванную инфекционным очагом холецистита.
 Невыносимые боли вынуждают прибегнуть к операции, и тогда обнаруживается то, что вы видели в наблюдении, которое я вам привел: черный желчный
 пузырь, завернувшийся по
оси вокруг пузырного протока. В случае Штраусса
перекрученный пузырйый
проток был принят за
сращение и перерезан.
 Диагноз был поставлен правильно, кажется, одним только Краббе-
лем, который, наученный
опытом первого случая,
распознал второй и усомнился в третьем.
 Прогноз не так
неблагоприятен, как при
заворотах кишок. Надо
немедленно оперировать,
так как заболевание, понятно, кончается гангреной, но точно так же, как
и при перекручиваниях
кист яичника, боли в обоих случаях до того мучительны, что операция обычно предлагается еще до
наступления осложнений
(Штраусс). Но этого не было сделано в двух случаях Иенкеля, быстро
осложнившихся гангреной и окончившихся смертью.
 С тех пор как я написал эти строки о заворотах желчного пузыря, были
опубликованы новые наблюдения. Одним из самых интересных является наблюдение П. Брока.
 Я привожу его.
 «Женщина, 70 лет, 3 декабря 1890 г. в 9 часов утра внезапно почувствовала
сильнейшую боль в правом подреберье. Припадки беспрерывно следовали один
за другим, появилась повторная рвота желчью, задержка газов. Лечивший ее
врач, мой друг М., днем констатирует у нее в правом боку болезненную, шаровидную Опухоль, несколько удлиненную в поперечном направлении.
 «Я исследую больную приблизительно через 12 часов после начала припадка.
Суппозиторий (опий с белладонной) не облегчил ее страданий. Пульс хорошего
наполнения, правильный, около 84; температура 37,5°, язык влажен, выражение лица не очень угнетенное.
 «Живот мягок, метеоризма нет. В правом подреберье и правой стороне живота
легко прощупывается через очень уплотненные покровы опухоль, повидимому,'
шарообразная; очень напряженная и крайне болезненная при малейшем прикосновении. Опухоль эта довольно подвижна в поперечном направлении. Кроме
того, она опускается вместе с печенью при глубоких вдохах. Каково ее положе-
 Рис. 141. Желчный пузырь извлечен из брюшной полости
и раскручен. Ножка перевязана (Брокк).

ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ НОЖКИ СЕЛЕЗЕНКИ
 291
 ние сзади, по отношению к поясничной области,—в этом трудно дать себе отчет,
но спереди она прямо соприкасается с передней брюшной стенкой.
 «У больной за последние годы бывали такого же-рода болезненные припадки,
но очень непродолжительные и несравненно более легкие.
 «Форма опухоли и ее размеры указывают, что передо мной обострившийся
холецистит, но я не могу определить причины обострения. Интенсивность болей,
часто повторяющаяся рвота, длительность припадка (12 часов) побуждают меня
настаивать на немедленной операции, несмотря на нормальную температуру,
на спокойный пульс, несмотря на возраст больной (70 лет). Но мне не удалось
убедить ее родных, и на операцию они не согласились.
 «На следующее утро—состояние без перемен, но как бы намек на сокращение
брюшных стенок.
 «К вечеру второго дня положение явно изменилось к худшему: температура
поднялась до 38,5°, пульс—100, время от времени рвота, хотя и несколько реже,
чем раньше. Боли, чуть ослабев, стали более разлитыми. Газы попрежнему не отходят. В местных симптомах произошла перемена: появилась мышечная защита
в подреберье и в правой подвздошной впадине, так что там, где вчера еще прощупывалась шарообразная опухоль, сейчас чувствуется лишь разлитая резистентность.
 Теперь родные, наконец, соглашаются на операцию, которую я и произвожу 33 часа спустя после начала припадка.
 «Операция. Разрез под реберным краем, изогнутый справа от срединной линии прямо над опухолью. Брюшина содержит небольшое количеств*
мутной жидкости. Как только края раны были расширены крючками, тотчас же
обнаруживается огромная колбасовидная опухоль черного цвета, блестящая,
с неповрежденными стенками, которую легко удается извлечь рукой из живота.
Опухоль эта как бы в состоянии эрекции и походит по форме на толстый рог,
согнутый под прямым углом. Эта большая чернов^ая опухоль и есть желчный
пузырь, прикрепленный к печени длинной брыжейкой, с перекрученным пузырным протоком. Заворот тут очень ясно виден и произошел приблизительно на
один оборот слева направо и сверху вниз по ходу часовой стрелки. У места
заворота резко прекращается черноватая окраска ее и заменяется в дальнейшем
белорозовой».
 4. 	ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ НОЖКИ СЕЛЕЗЕНКИ
 Это заболевание наблюдается время от времени и не принадлежит к числу
исключительно редких. Джонсон среди 708 случаев удаления селезенки нашел
39 случаев заворота ее.
 Как во всех перекручиваниях ножек, и тут можно наблюдать два, три, четыре
оборота их, и, как всегда, расстройства появляются более или менее быстро
в зависимости от того, насколько быстро нарушилась нормальная деятельность
сосудов. Все может случиться: простой застой, инфаркт, кровоизлияние под
капсулой, разрыв ее и внутрибрюшное кровотечение, некроз и, наконец, разрыв
самой ножки.
 Указываю, мимоходом, на тонкое наблюдение Пайра: ему удалось подметить, как извитые вены селезенки обвиваются вокруг артерии и сдавливают ее,
вызывая этим, как он' назвал, гемодинамическое перекручивание в отличие
от обыкновенных перекручиваний селезенки, вызываемых смещениями ее и спле-
номегалией (при малярии и т. д.). Это заболевание наблюдается чаще у женщин,
но Сутхэм (Southam) опубликовал случай перекручивания селезенки у мальчика
6 лет, а Банг—у мужчины 24 лет1.
 1 Гайгер (Geiger) оперировал, полагая, что имеет дело с аппендицитом, 13-летнег*
мальчика, у которого оказалось перекручивание ножки добавочной крохотной селезенки,
сидевшей на петле тонких кишок.
 19*

292
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЯ. ЗАВОРОТЫ
 Этим перекручиваниям иногда содействуют самые невинные с виду обстоятельства: в случае Керте—клиническое исследование, в случае Альберта—слишком продолжительное физическое упражнение.
 Бывают острые, подострые и хронические случаи.
В подострых размеры селезенки быстро увеличиваются, в хронических—иногда
только одно незаметно развившееся воспаление: периспленит вокруг смещенной
и перекрученной селезенки.
 Я буду говорить исключительно об острых случаях. Признаки
внезапны, чрезвычайно бурны, потрясающи. Вместо сухого перечисления их
я приведу очень старое наблюдение Гартмана (Hartmann). «Молодая, 18-летняя
девушка, пользовавшаяся постоянно хорошим здоровьем, если не считать припадков малярии и увеличения селезенки, 28 марта 1893 г. во время прогулки,
через 2 часа после завтрака, внезапно почувствовала боль в животе. Появилась
рвота, и ей стало так плохо, что она должна была зайти в ближайшую аптеку.
Подав первую помощь, ее отвезли домой. Рвота продолжалась двое суток. Потом
ей стало легче, но это длилось недолго,—припадок повторился и даже в более
интенсивной форме, так что ей пришлось лечь в больницу Биша. Симптомы
перитонита: бледное лицо, впавшие глаза, малый пульс—120, но температура
нормальна; живо,т вздут, напряжен и болезнен при малейшем прикосновении.
Тупость перкуторного звука повсюду, за исключением подчревной области,
подреберий, левой стороны живота и самой задней части подвздошной впадины.
 «Разрез по срединной линии. Сальник красноватый, утолщенный, незначительные сращения. За ним заметна какая-то темная масса. Его отводят кверху.
Вытекает 200—300 г желтой, чуть красноватой жидкости с хлопьями фибрина,
и мы замечаем селезенку огромных размеров—выпуклую ее сторону, раньше
обращенную кнаружи и теперь ставшую передней. Мы извлекаем ее наружу,
отделив от ее задней стороны красные, мохнатые, склеенные фибрином петли
тонких кишок, и находим if о ж к у толщиной с пуповину, дважды
перекрутившуюся по направлению хода часовой стрелки. Мы раскручиваем ее, перевязываем. Сосуды тромбированы. Выздоровление».
 Острая боль, рвота, тахикардия, вздутие, болезненное напряжение живота, болезненное выражение
лиц а—в се это очень похоже на перитонит.
 Иногда вводит в заблуждение смещение селезенки, большой птоз ее: опухоль,
которую прощупывали Чайльд, Вельти, Улье (Oulie), находилась в тазу, и они
полагали, что она имеет отношение к яичнику. Потера (Potherat) ошибся точно
таким же образом. Эрик Фишер при таких же обстоятельствах думал, что имеет
дело с аппендикулярным абсцессом.
 Если шоку и симптомам перитонита сопутствуют физические признаки болезненной опухоли, то надо предположить перекручивание и поторопиться с операцией, потому что в этих случаях быстро появляется гангрена или разрыв
£ тяжелым кровотечением.
 Окинчиц, Лериш, а также Гейгер видели случаи перекручиваний добавочных селезенок. В случае Лериша был острый заворот, разрыв и внутрибрюшное
кровотечение. В этом случае было много добавочных селезенок, но только одна
из них перекрутилась на ножке.
 Чтобы закончить, приведу еще одно недавнее наблюдение Вельти.
 «Женщину, 35 лет, спешно принимают в больницу по поводу приступа сильных болей в животе. Она рассказывает, что 6 лет и 1 год назад у нее уже были
припадки такой же боли с левой стороны. Думали даже, что будет необходима
операция. Потом, так как припадки эти довольно часто повторялись, решили,
что это почечные колики.
 «Последний припадок начался внезапно: боли, быстро охватившие весь
живот, и рвота. Устанавливают выпуклость в левой подвздошной впадине и в том
же месте защитное сокращение брюшной стенки. При влагалищном исследо¬

[ВНУТРИБРЮШНОЕ ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ САЛЬНИКА
 293
 вании в заднем своде прощупывается нижний край опухоли. Диагноз—перекрученная киста яичника. Операция.
 «В левой подвздошной впадине находят селезенку хотя и больших размеров,
но нормального вида, с перекрученной ножкой. Заворот фиксирован, селезенка
удалена, и больная выздоровела».
 5. 	ВНУТРИБРЮШНОЕ ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ САЛЬНИКА
Перекручивание большого сальника
 Эти перекручивания принадлежат к числу наименее опасных. Я не думаю,,
чтобы они встречались так редко, как это утверждает Мак Уортер (Mac Whorter),
нашедший в литературе только 24 случая чисто внутрибрюшного перекручивания сальника1. Клиническая картина здесь не очень бурна. Много случаев,
излечения, без сомнения, даже не были опубликованы хирургами.
 Случай Лежара может служить прекраснейшим примером.
 Мужчина, 45 лет, четыре дня назад внезапно почувствовал очень сильную
боль в правой подвздошной впадине. Появилось вздутие живота, зеленоватая
рвота, температура поднялась до 38,5°. Пульс 100, хорошего наполнения.
 В правой подвздошной впадине прощупывалась мягкая, ‘болезненная,
довольно большая масса, но без ясных очертаний,—впечатление какой-то
огромной аппендикулярной опухоли. Справа—вправимая паховая грыжа,
давнишняя, никогда не вызывавшая никаких осложнений. Палец легко проходил в широкий паховый канал.
 Лежар сделал косой подвздошный разрез, натолкнулся на толстый участок
приросшего сальника, под которым не оказалось никакого патологического
фокуса. Эта часть сальника, толстая, уплотненная, почти черного цвета, местами
в кровоподтеках, сама производила впечатление какой-то бугристой с большими
узлами опухоли, уходившей очень далеко вверх. Разрез был продолжен до
ложных ребер, и только тогда стало возможно извлечь из живота всю массу,—
это был сальник весь целиком. Вверху он был прикреплен к поперечной кишке
ножкой толщиной в два больших пальца, длиной в 4—5 см. Ножка эта была
тверда, фиброзна, почти черна и многократно заворочена вокруг себя. Перекручивание это было очень тугим и обороты очень сближенными. Хотя было очень трудно определить точно их направление, но казалось,
что они идут справа налево. Ножка была перевязана, перерезана, и весь огромный сальник удален.
 Очень редко внутрибрюшное перекручивание сальника обнаруживается
одним из тех больших абдоминальных синдромов, которые главным образом
занимают нас2. Наблюдаемые явления обычно подостры—боль, уплотнение,
легко защитное сокращение: заболевание принимают за периаппенди-
кулярное воспалительное уплотнение с растяжением живота, вызванным рефлекторной непроходимостью кишок.
 Я не стану касаться тут случаев более обычных—сосуществования грыжи
и перекручивания сальника внутри грыжевого мешка. Я когда-то сделал доклад
совместно с моим учителем Лесеном о подобном случае.
 Некоторые признаки могут показаться странными: боль очень остра,
но не постоянна, появляется приступами и дает больному передышки, максимум ее в надчревной области; рвоты либо вовсе не бывает, либо приступы
ее очень редки. Опухоль может казаться значительной, темпера»
 1 Пьер Лекуи (Pierre Lecuit) собрал в своей диссертации (1932) 50 случаев.
а Только в 3 случаях был ошибочно поставлен диагноз непроходимости: Альбером (Alber),
Поллидори (Pollidori) и Гателье и Максименом (Maximin).

204
 ПЕРЕКРУЧИВАЛ ШЯ. ЗАВОРОТЫ
 тура же остается нормальной или почти нормальной.
Задержка газов не полная. Контуры опухоли довольно расплывчаты, но она
более удлинена, яснее очерчена, более подвижна и появляется скорее, чем
воспалительная опухоль. По мнению Лекюи (Lecuit), границы ее легче определить вверху, чем внизу, с внутренней стороны, чехм с наружной1. Мышечная защита не очень стойка; длительная пальпация почти всегда прекращает ее. Нет ни
особой болевой точки, ни кожной гиперестезии.
 В самом начале заболевания это помогло бы отличить перекручивание сальника от аппендицита. Позже симптомы начинают стираться, и эта ошибка
становится извинительной. Если опухоль велика и если опасаются аппендикулярного абсцесса1  2  3, то для диференциации заболеваний необходимо исследовать
кровь и определить лейкоцитоз.
 Но, с другой стороны, кажется, что аппендицит довольно часто содействует
перекручиванию сальника (Бонне, Патель) и что сальник, сросшийся с червеобразном отростком, может перекрутиться наподобие салфетки, которую вертят, придерживая за два конца.
 Перекручивание сальника, как перекручивание всякого органа и всякой
опухоли, может повести к гангрене, к разрыву ножки. Может даже произойти
ампутация сальника [Лос Родис (Losse Rodies)]: было опубликовано 12 случаев,
и некоторые из них окончились смертью (Вирхов, Ридель).
 Но, повторяю, симптомы этого заболевания обычно не носят тяжелого
©строго характера подлинных больших абдоминальных синдромов, подробному
описанию которых посвящена вся эта книга.
 Наблюдение Пателя дает нам возможность снова указать на роль аппендицита и на подострое течение'болезни. Молодая девушка,
19 лет, поступает в госпиталь с симптомами легкого припадка аппендицита,
обнаружившегося 5 дней назад сильной болью с правой стороны, тотчас же
успокоившейся от льда. Рвоты нет, температура чуть выше нормальной, пульс
нормальный, даже и теперь, на пятый день. При пальпации ощущается сопротивление в правой подвздошной впадине.
 Решают отложить операцию до успокоения припадка, но на следующий
день температура поднялась до 39°, сопротивление в подвздошной в,гадине
усилилось. Операция производится немедленно. Сальник, неимоверно утолщенный—до нескольких сантиметров—и больше двух ладоней в ширину, перекрутился несколько раз и висел на суженной, но совершенно здоровой своей
части. Червеобразный отросток был прикреплен к его нижнему концу.
 Перекручивание жировых отростков
 Ничтожное поражение, обусловленное перекручиванием, может", вызвать
очень острый абдоминальный синдром. Чтобы показать это, я привел в начале
этой главы два наблюдения: одно—перекрученной гидатиды, другое—перекрученного жирового отростка ободочной кишки.
 Второе наблюдение было прислано Брэном хирургическому обществу, и я
о нем докладывал. Мне не пришлось долго рыться в литературе—теперь таких
наблюдений довольно много,—я нашел более 20 аналогичных случаев. Я не
 1 Хорошо отграниченная и твердая, она слегка подвижна в горизонтальном направлении.
Она ничем не связана, совершенно независима и от брюшных стенок, и от органов, лежащих
глубже ее. Она не растянута вширь, подобно обычному воспалительному уплотнению. Она
пс фиксирована. Верхнюю границу ее легче определить, чем нижнюю, наружную—чем внут¬
 реннюю, но контуры ее нигде не утолщены [Тувенен (Thouvenin)].
 3 	Сходство может быть еще большим благодаря характеру предшествующих явлений,
нескольким небольшим приступам, сопровождавшимся запорами и тошнотой, предшествовавшим тяжелому, большому припадку [Симон и Штульц (Simon et Stulz)], изменению выражения лица, вздутию и иногда повышению температуры.

БНУТРИБРЮШНОЕ ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ САЛЬНИКА
 295
 собираюсь перечислять все, но так как это патологическое явление не
было изучено во Франции, я позволю себе привести вкратце несколько
фактов.
 Бриггс (Briggs) в 1908 г. и Тёпитц (Toppitz) в 1909 г., без сомнения, впервые
указали, говоря о жировых отростках толстых кишок, на случаи чистого перекручивания их, т. е. на случаи, не вызванные ущемлением бахромы в грыжевом
мешке или наличием вблизи воспаления (аппендицита, холецистита, диверти-
кулита), или каким-либо внутрибрюшным осложнением.
 Я заимствовал одно наблюдение у Брейтландера (Breitlander), а два остальные у Фенкнера (Fenkner). На этих примерах я буду иметь возможность показать вам небольшие завороты жировых
отростков слепой, восходящей и сигмовидной кишок, подобные завороту,
указанному Брэном для нисходящей.
 Укажу мимоходом, что в 13 из этих 26
случаев наблюдался заворот отростка
на сигмовидной кишке. К тому же выбранных мной трех примеров вы не найдете ни в одной из опубликованных до
сих пор статистик, ни у Клингенштейна
(Klingenstein) в 1924 г., ни у Иогансо-
на (Johansson) в 1926 г.
 Первое наблюдение (Брейт-
ландер). Мужчина, 55 лет, почувствовал однажды вечером острую боль в
правой подвздошной впадине, несколько
выше точки Мак Бёрнея.
 Предписан покой, лед. Но спустя 30
часов больному становится хуже. Боли
усилились и очень утомили его. Защитного сокращения нет, после прекращения надавливания боль становится значительно острее. Операция. Червеобразный отросток нормальный. Но на 10 см
выше илеоцекального соустия на восходящей кишке обнаруживается перекрученный жировой отросток фиолетового цвета с тромбозом сосудов. Резекция. Выздоровление. Гистологическое исследование подтверждает тромбоз
и инфаркт жирового отростка.
 Второе наблюдение (Фен-
кнер). Мужчина, 40 лет, уже 2 дня страдает от приступа внезапно появившихся острых болей в правой подвздошной впадине. Сокращение брюшных
стенок. Температура нормальна. Спешно оперируют и находят небольшую посиневшую жировую массу на перекрученной ножке величиной с орешек, прикрепленную к поперечной кишке.
 Третье наблюдение (Фенкнер) покажет нам перекручивание
двух жировых отростков в двух стадиях эволюции. Женщина, 35 лет, чрезмерно
упитанная, у которой за 3 недели заболевания второй раз обнаруживались
явления непроходимости кишок, задержка кала и газов, растяжение живота,
боли, рвота. Не было ни одного признака локализации заболевания. Пробная
лапаротомия оказалась очень трудной вследствие ожирения больной. Нашли
перекрученный и омертвевший жировой отросток на сигмовидной кишке
и, кроме того, подобное же повреждение на поперечной кишке, но более недав¬
 Рис. 142. Острое перекручивание большого
сальника (Келли).

296
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЯ. ЗАВОРОТЫ
 него происхождения, т. е. еще один перекрученный жировой отросток, еще
не пораженный гангреной.
 Кроме двух стадий заболевания, которые мы видим в наблюдениях Фенк-
нера—стадии инфаркта и стадии ишемии,—есть еще и третья: разрыв перекрученной ножки и освобождение жирового отростка, который и становится инородным телом в брюшной полости. И не одна неуверенность в диагнозе диктует
неотложность операции. Даже если бы он был твердо установлен, необходимо
спешить, потому что два наблюдения Франка и Форснера (Forssner) показывают,
что возможен ранний гнойный перитонит, вызываемый гангреной.
 Наскоро собрав.эти несколько случаев перекручиваний отростков сальника
и указав их положение в разных отделах толстых кишок, я хотел бы наряду с ними привести вам еще несколько примеров незначительных перекручиваний, чтобы убедить вас, что и микроперекручивания,
если можно так выразиться, могут, подобно перекручиваниям важных органов или больших опухолей, сопровождаться серьезными клиническими
синдромами.
 Во-первых, припомним опять наблюдение Окинчица. В нем приводится
история перекручивания столь ничтожного органа, что авторы каждый по-
своему именовали и истолковывали его.
 К Окинчицу обращается молодая женщина, которая в это самое утро
почувствовала сильные боли в животе, после чего температура у нее упала
ниже нормы и ей несколько раз делалось дурно. (Это заболевание легко
можно было принять за разрыв внематочной беременности.) Окинчиц хотя
и не находит симптомов опасного кровотечения, тем не менее производит
немедленно операцию и находит на одной из бахромок правой трубы разорванную, почерневшую, спавшуюся морганьеву гидатиду на перекрученной
ножке. Он удалил эту маленькую кисту, и больная выздоровела.
 А разве приводимое ниже наблюдение не является почти тождественным
со случаем Фенкнера? У девочки, 12 лет, внезапно обнаруживается явно острый
абдоминальный синдром. Ее тотчас же направляют к хирургу, который произ-
видит операцию. Состояние червеобразного отростка не может объяснить ни клинической картины, ни асцита. Объяснение было найдено в тазу, где оказалась
маленькая киста величиной с боб. Киста сидела на правой трубе, ножка ее была
перекручена. Ущемление вызвало полный тромбоз. Киста была удалена, и больная выздоровела.
 И вот, наконец, последний и лучший пример самого незначительного перекручивания,—о нем сделал сообщение Моко в Хирургическом обществе. Клиническая картина: 'боли, сокращение мышц брюшной стенки, температура 40°.
Все это было вызвано, как оказалось, перекручиванием и чечевицеобразным
инфарктом небольшого жирового отростка, прикрепленного к червеобразному
отростку1.
 Я привел все эти случаи перекручивания жировых отростков, чтобы показать,
что патологические перекручивания могут вызывать серьезные клинические
явления даже тогда, когда заворотившийся орган очень малых размеров и если
он даже лишен каких-либо функций.
 Имея столь различные исходные точки, как гидатиду Морганьи, жировой
отросток сигмовидной кишки, селезенку, кисту яичника, желчный пузырь и т. д.,
функциональные симптомы иногда так резко выражены и так сходны, что даже
опытные хирурги ошибаются в диагнозе и принимают перекручивания за одни
и те же тяжелые заболевания (непроходимость кишок, перитонит, внутреннее
кровотечение).
 Напоминать ли о сделанных ошибках? Один предполагает непроходимость
 1 Несколько позже Моко указал еще на один случай, который наблюдал Тьернн
(Tierny).

ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ КИСТ ЯИЧНИКА
 297
 кишок там, где оказывается Перекрученная труба; другому кажется; что в его
случае перитонит, вместо которого он находит перекрученную селезенку; третий распознает аппендицит, вместо которого оказывается перекрученная доля
печени. Перекручивание большого сальника почти всегда принималось за аппендицит. Только одному хирургу удалось распознать заворот желчного пузыря;
наконец, первый, кто решился поставить диагноз перекручивания трубы, нашел
внематочную беременность.
 Я уже говорил выше: синдром перекручивания суще¬
 ствует как таковой, но его очень трудно выделить даже тогда, когда, как
в случаях, рассмотренных в этой небольшой главе, он, казалось бы, должен был
обнаружиться в чистом виде, т. е. без функциональных симптомов, вызванных
поврежденным органом. Клинический облик изменяется от случая к случаю:
в одном случае температура повышена (Брэн), в другом—она ниже нормальной
(Брейтландер); здесь—контрактура брюшных стенок (Фенкнер), там—метеоризм и отсутствие защитного рефлекса (Брэн); то нет никаких общих симптомов
(Абернетти), то коллапс (Окинчиц); в некоторых случаях боль локализована,
в других этой локализации нет.
 В половине известных нам случаев перекручивания жировых отростков заболевание начиналось внезапно и сразу казалось опасным, в других—заворот
совершался медленно. Например, в случаях, которые Хант (Hunt) мог наблюдать в клинике В. Мэйо за 10 лет, были поставлены следующие диагнозы: опухоль
толстой кишки, хронический аппендицит, дивертикулит, а в двух случаях перекручивания обнаружились во время операций, произведенных по поводу других
заболеваний.
 В случаях наиболее тяжелых и острых перекручиваний чаще всего наталки-
ваешся на смесь признаков—реакции брюшины, внутреннего кровотечения
и растяжения живота. В этих случаях, если боль постоянна, а не появляется
в виде приступов, как при непроходимости кишок, и не успокаивается от пузыря
со льдом, как это бывает при воспалительных процессах, если она с самого же
начала очень интенсивна и все время остается фиксированной в одном и том же
месте, не являясь вначале диффузной, а потом локализованной, как боль при
аппендиците, или вначале локализованной, а потом диффузной, как при непроходимости, то надо заподозрить механическую причину и тотчас же искать или
симптомы опухоли, или симптомы ее увеличения, если опухоль была уже раньше
установлена.
 Но если опухоли нельзя найти, как в тех случаях, о которых мы говорили,
то диагноз становится очень затруднительным. Иогансон, который в 1926 г.
нашел 20 случаев перекручивания жировых отростков, говорит (да это и не удивительно), что точный диагноз ни разу не был поставлен. В тех 6 случаях, которые я могу- прибавить к его статистике [Бендер, Блек (Black), Брейтландер,
Фенкнер, Брэн], клинический диагноз был всегда неправилен и ненадежен.
Ближе всех стояли к истине Франк и Иогансон, принявшие заболевание за перекрученную кисту яичника.
 Можно прибавить, что даже операционный диагноз при растянутом,,
вздутом животе очень труден и не каждому удается. Надо поздравить тех,
которые сумели найти крошечное поражение, ставшее причиной серьезного
заболевания, и следует стараться итти по их стопам.
 6. 	ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ КИСТ ЯИЧНИКА
 «Однажды,—пишет Спенсер Уэльс (Spencer Wells),—я^приехал в Брикстон
на операцию. Мне сообщили, что больная умерла за два часа до моего приезда.
Вскрытие показало, что причиной смерти явилось обильное кровоизлияние
сначала в кисту яичника, а затем, после разрыва ее, в брюшную полость, вызванное перекручиванием ее ножки вследствие вращения неприросшей, свободной кисты».

298
 | ПКРЕКГУ ЧИВЛНИЯ.^ЗЛБОРОТЫ
 Ц Вот старый пример: угрожающие симптомы были не распознаны во-время,
и заболевание успело дойти до своего конца. Перекручивание, инфаркт, растяжение излившейся кровью, разрыв и смерть.
 0 том, какую опасность представляют эти кровотечения, можно судить
по следующему: Даниель (Daniel) собрал впоследствии еще 40 случаев, из них
10 со смертельными исходами, среди которых 4 молниеносных кровоизлияния в самой кисте и.2 вследствие разрывай внутри-
брюшного кровотечения. Опасность этих заболеваний, неотложность, необходимость операции несомненны1.
 Это осложнение кист всем известно, и само перекручивание, наиболее часто
встречающееся, лучше всего изучено. Я не буду много распространяться о нем.
 Клинические признаки
здесь еще в большей степени,
чем при всяком ином завороте, являются той же смесью
признаков внутреннего
кровотечения, реакции брюшины и непроходимости кишок, о которой я уже говорил. Они прекрасно объясняются патологическими изменениями.
 В частности, кровотечение
может быть до того обильным,
что внезапно обескровливает
больного. Когда Даниель в
1905 г. собрал очень много наблюдений, где кровотечение было очень обильно или являлось
главным признаком, несколько случаев из числа тех, которые он выделил, и не заслуживали быть включенными в
выделенную им категорию перекрученных кист с большим кровотечением. Но Гордон Мартен (Gordon Martins) в 1928 г. снова, более тщательно пересмотрев его наблюдения, нашел
среди них 32 случая очень значительного кровотечения, вызванного перекручиванием кист яичника.
 Эти кровотечения, причиной которых является застой крови в растянутых
венах, вполне естественны.
 Лежар привел прекрасный пример этих стихийных обескровливающих кровотечений. Женщина, 33 лет, находясь в постели, внезапно почувствовала жестокую боль в животе. Она бледнеет, теряет сознание, пульс и дыхание останавливаются,—думают, что она умерла. Через несколько минут замечают, что сердце
еще бьется, и с величайшими усилиями ее приводят в себя. Пульса все же почти
нет, дыхание чуть заметно, живот вздулся и до того болезнен, что к нему нельзя
прикоснуться. В течение целого дня ей делают подкожные и внутривенные
вливания физиологического раствора. К вечеру, наконец, начинает казаться,
что она спасена. Живот попрежнему вздут и чувствителен, но рвоты нет; нет
также и тяжелой реакции брюшины.
 Живот понемногу становится менее напряженным и чувствительным. Боль-
 1 Жан Шоссон (Jean Chosson) опубликовал случай перекручивания двусторонней кисты
раного и левого яичников и спонтанной ампутации обеих труб.*
 Рис. 143. Перекрученная дермоидная киста яичника,
принятая за гематоцеле (Лесен).

ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ КИСТ^ЯИЧНИКА
 299
 ную осторожно исследуют и находят большую опухоль, занимающую всю
подпупочную область и поднимающуюся к левому подреберью. Опухоль эта
очень твердой консистенции, контуры ее расплывчаты. При пальпации получается ощущение как бы от глубокой флюктуации. При внутреннем исследовании матка оказывается увеличенной; справа и сзади она окружена какой-то
тестоподобной массой. Из правого свода никак не удается прощупать нижний
полюс брюшной опухоли. Впрочем, исследованию, препятствует боль, которая
все еще не исчезла и обостряется при надавливании. Лежар производит операцию
и находит высоко вверху в левом боку большую почерневшую кисту яичника;
она явно полна кровью. Делают пункцию, и из нее'ьытекает \у2 л кровянистой
жидкости, но киста все еще не
целиком опорожнилась, в ней
осталось очень много сгустков крови, которые пришлось удалить. Ножка ее
трижды заверну¬
 лась вокруг своей
оси.
 Форма, симулирующая непрохо¬
 димость, встречается несколько реже, но все же и таких случаев много1. Главнейшие признаки: рвота, задержка кала и газов. Непроходимость чаще всего паралитическая или спастическая. Она
может быть и механической
вследствие сдавливания сросшегося перегиба и т. д. Когда
заболевание принимают за
непроходимость, то чаще всего это вызвано ошибочным
толкованием и переоценкой
признаков, которые указывают на реакцию брюшины,
а не на непроходимость.
 Миттельштедт (Mittelstaedt) опубликовал свое наблюдение над 9-летней
девочкой, которую он оперировал по поводу подлинного припадка непроходимости кишок с задержкой кала и газов. По поводу диагноза были высказаны
всевозможные предположения, кроме правильного; в малом тазу оказалась
уже пораженная гангреной киста левого яичника с перекрученной ножкой.
Караван произвел операцию по поводу перекрученного яичника у 13-летней
девочки. Хирургическому вмешательству предшествовали три ошибки в диагнозе: заболевание было принято сперва за аппендицит, потом за почечные колики и, наконец, за непроходимость кишок.
 Формы с явлениями перитонита, с повышенной температурой зеленой рвотой, изменившимся выражением лица, параличом кишок,
резким сокращением мышц брюшных стенок, кожной гиперэстезией объясняются началом гангрены.
 Надо ли говорить, что ничто так не предрасполагает кисты к разрыву,
как перекручивание их, и что в этих случаях перитонеальный синдром обнаруживается полностью? Женщина, 44 лет, поступает в больницу по поводу забо¬
 Рис. 144. Острое перекручивание слизистой кисты яичника.
 1 Диссертация Бенара (1898).

ш
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЯ. ЗАВОРОТЫ
 левания, которое длится уже 8 дней и походит на острый перитонит. Несколько
часов спустя она умирает. При вскрытии обнаруживается дермоидная киста
яичника, перекрученная на 360° вокруг ее ножки в направлении хода часовой
стрелки. Кроме того, на задней стороне кисты оказывается трещина в 3 мм. Брюшина таза и склеившиеся кишки были покрыты толстым слоем желтой смазки,
сквозь которую просвечивала темнокрасная серозная оболочка брюшины (Мейер).
 У больной приступ сильной боли внизу живота, сопровождающийся ощущением крайнего страха. Дыхание ее прерывисто, пульс ускорен, выражение лица
страдальческое, холодный пот, тошнота, рвота, вздутый живот, запор, жар
(жара [может и не быть). Тут надо заподозрить перекручивание кисты, которое
 может окончиться кровотечением,
гангреной, разрывом, как это мы и
видели в трех приведенных примерах.
 Определение опухоли или
быстрого увеличения
е е, если врач знал и раньше об ее
существовании,—очень важный признак.
 Этот признак в одном случае дал
мне возможность поставить диагноз.
Молодая женщина обратилась ко мне
по поводу большой кисты величиной
с голову ребенка. Я условился оперировать ее через 8 дней, «после месячных». Во время исследования она
не испытывала никакой боли. Не
было никакого осложнения. Но киста
была так подвижна, что я указал ей
на возможность перекручивания и на
сопряженную с этим опасность: на
осложнения перитонитом, разрывом,
гангреной, кровотечением и т. д., чтобы убедить ее в необходимости операции. Четыре дня спустя я приглашен к больной во время ее месячных,—у нее вдруг начался болезненный припадок, а затем появилась
ста стала вдвое больше,
переместилась и сделалась очень болезненной и
м’е нее подвижной. Операция обнаружила тугое перекручивание кисты
правого яичника, которая, перекрутившись, отодвинулась влево. Киста, как
и все кисты в таких случаях, была почти черна и полна кровянистой жидкостью.
 В другом случае, полагая, что я имею дело с кистой без осложнений, я нахожу
во время операции кисту уже перекрученной и перфорированной. Только
потом я узнал от больной и сиделки, что ночью накануне операции у нее был
приступ сильной боли в животе (рис. 146).
 Я произвел 7 операций по поводу перекрученных кист,—диагноз ни разу
не казался мне сложным. В моих случаях, хотя в двух из них уже были трещины
и изрядное количество крови в брюшной полости, я ни разу не наблюдал доскообразного живота, обычного при остром перитоните, ни тимпанического вздутия
и перистальтики непроходимости, ни коллапса внематочной беременности, осложнившейся кровоизлиянием. Но, главное, я всегда находил округлую опухоль,
болезненную и дающую тупой звук при перкуссии. Никогда ни
сокращение, ни боль не мешали мне искать и находить опухоль. По моему мне¬
 Рис. 145. Перекручивание ножки кисты яичника, симулировавшее непроходимость кишок.
 рвота. Диагноз был очень ['легок: к и

ПЕРЕКРУ ЧИВ АЛИЯ KI1СТ^ ЯИЧНИКА
 301
 Рис. 146. Ночью, накануне операции по поводу
кисты яичника, заболевание осложнилось острым перекручиванием кисты и разрывом ее.
 нию, на перекручивание больше всего походит синдром инфаркта брыжейки, хотя он несравненно опаснее. В том и в
другом случае имеются признаки, симулирующие перитонит, непроходимость кишок,
признаки кровотечения, но
при перекручивании кисты
где-нибудь в животе имеется
опухоль, неясно отграничиваемая и дающая тупой звук
при перкуссии. В 5 случаях
я начинал с опорожнения мочевого пузыря; можно было
подумать, что произошло задержание мочи.
 Затем внутреннее исследование, комбинированное с
пальпацией, дополняет уверенность в существовании
опухоли.
 Ограничиваюсь простым
указанием на признак, рекомендованный Му (Mouls), а затем Блохом. При аускультации и пальпации опухоли на
 уровне ножки слышен систолический шум, синхронический с артериальным пульсом и сопровождающийся волнообразным колебанием всей опухоли, но, как говорит Блох, для возникновения этого шума необходимо, чтобы артерии оставались проходимыми и только одни вены были придавлены
 перекручиванием.
 Диагноз заболевания последней оперированной мной больной, очень старой женщины,
которую я исследовал вместе с Леженом,
можно было с уверенностью* поставить при
вторичном исследовании ее, несмотря на ее
ожирение и интенсивность кишечных явлений. Правда, нам помог надежный признак,
присоединившийся к прежним,—с меще-
ние опухоли, находившейся раньше
на срединной линии, в левую подвздошную
впадину.
 Прибавлю, что перекрученная киста яичника может сохранить полную подвижность. Мулонге-Долери произвел
прекрасное исследование перекрученной кисты у беременной больной. Больная громко
кричала от боли во время исследования, но
живот был мягок: под пальцами ясно ощущалось крайне подвижное, круглое тело снача-
Рис. 147. Паровариальная киста с ла в поясничной области, где оно было при-
перекрученной ножкой, кровоизли- нят0 за большую почку, а затем и повсюду,
 грены. Одновременно инфаркт трубы куда бы его ни передвигали. Опухоль совер-
матки (по Келли). шенно безболезненна при пальпации. Бере-

3)2
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЯ. ЗАВОРОТЫ
 менная матка, находившаяся около опухоли, была совсем независима
от нее.
 Перекручивание кист яичника наблюдается также у маленьких
девочек [Даркур (Darcour), Караван, Соррель, Эльбиус (Elbius) и Др.).
Эркли Стиль (Arklay Steel) из Лондона собрал 25 наблюдений. Он указывает
на подлинную трудность диагноза, но этим и ограничивается. Левеф спрашивает себя: наблюдается ли задержание мочи при перекручивании кисты чаще,
чем при аппендиците, и не могло ли бы это служить диференциальным признаком?
 Разрыву перекрученной кисты яичника не всегда предшествуют бурные
признаки. Перекручивание в одном случае может протекать подостро, но быстро
 осложниться, в другом—больная после тяжелого шока в
начале заболевания может
жестоко страдать в продолжение многих дней, в течение
которых не обнаруживается
ни гангрены, ни разрыва.
 Сежурне (Sejournet) опубликовал свое наблюдение над
женщиной, 25 лет, поступившей в отделение Поцци (Pozzi)
по поводу внезапного приступа сильной боли в животе.
При исследовании была обнаружена киста, вероятно, перекрутившаяся на ножке. Так
как не было ничего угрожающего, Сежурне отложил операцию на следующий день, но
на следующий день утром,
снова исследуя больную, он
к своему удивлению больше
не» нашел опухоли: в 2 часа
ночи у больной был новый
приступ, после чего всякая
боль исчезла, как по волшебству. Сежурне решил, что
произошел разрыв кисты, и
произвел операцию. Киста оказалась опорожненной и плоской, ножка же ее была перекручена. В животе’ было немного жидкости—так мало, что казалось, что
большая часть ее успела быстро рассосаться.
 Во время операции надо удостовериться, киста ли это яичника или п а р о-
вариальная киста. Малле-Гюи и Тилье (Tillier) описали осложнения
последнего рода кист. Перекручивание в кисте, обычно включенной в яичник,
хотя оно и кажется невероятным, тем не менее .иногда встречается. Иногда при
этом наблюдается и кровоизлияние: операция в этих случаях в смысле сложности
не отличается от операций по поводу кисты яичника.
 Рис. 148. Острое перекручивание гбольшой кисты яичника. Осложнение это длится уже более недели.

ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ ФИБРОМ МАТКИ И ДРУГИХ ОПУХОЛЕЙ ТАЗА 30!l
 7. 	ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ ФИБРОМ МАТКИ И ДРУГИХ ОПУХОЛЕЙ ТАЗА'
 jpg
 . Доклад Пикана и Лемлана (Piquand et Lemeland) остается лучшей^работой
по вопросу о перекручивании фибром матки. Оно может быть острым или скрытым. Оно встречается не очень редко, и некоторым хирургам часто приходилось,
производить операции по поводу его [Латронш (Latronche)]. Я встречал только
скрытые или подострые формы. Может перекрутиться ножка подсерозной фибромы (перекручивание ножки); при интерстициальной фиброме может перекрутиться вся матка (осевое перекручивание фиброматозной матки, описано
около сотни случаев).
 Признаки острого перекручивания те же, что и всякого перекручивания:
острая боль в животе, рвота, вздутие, тахикардия, склонность к обморокам, чаще
всего повышенная температура,
перемена положения опухоли.
 Смотря по тому, превалирует
ли тахикардия и наклонность к
обморокам или вздутие, можно
различать две формы—геморрагическую и псевдо-
окклюзивную [Курти (Со-
■ urty)].
 Наоборот, внутрибрюшное кровотечение, вызванное фибромой,
иногда принимали за перекручивание. Девочка, 7 лет, была
направлена в больницу с диагнозом аппендицита. Левеф, определив пальпацией круглую опухоль в малом тазу, принял ее за
кисту с перекрученной ножкой.
 Оказалась эпителиома яичника,
часть которой отделилась, вызвав
кровотечение и приступ боли.
 Врач должен как можно раньше, при первых же признаках, распознать начинающееся перекручивание. Если он не сделает этого
во-время, то появится ишемия,
гангрена, кровотечение вследствие разрыва, непроходимость кишок, т. е.
самая мрачная клиническая картина. Не мешает снова перечитать старое
наблюдение Пруста над перекручиванием плотной опухоли яичника.
 «22 апреля 1909 г. доктор С. обратился ко мне с просьбой принять в больницу больную женщину, доведенную до крайней степени истощения все увеличивающейся опухолью живота. Ввиду крайне тяжелого состояния она была
немедленно принята—22-го же числа вечером. У этой, действительно, совершенно истощенной женщины был громадный живот. Перемещение тупости,
сглаженный пупок, поверхностная флюктуация—все это говорило о. значительном асците, но, помимо того, комбинированное влагалищное исследование указывало на то, что в правой подвздошной впадине за зыблением асцита находится твердая опухоль. Опухоль очень легко смещалась, и все передвижения
ее до некоторой степени передавались матке. Основываясь на всех этих признаках, я поставил диагноз злокачественной опухоли яичника.  1... "
 -6 V
 ш ". - «v / -А
 иш, ,
 ШтктМ§Ж
 Рис. 149. Острое перекручивание ножки фибромы
матки. Гангрена ножки [Ж. Левеф и Рукес (Ro*-
 ques)].
 1 А. Шалье оперировал женщину по поводу острого перекручивания опухоли яичника—
так называемой опухоли Крукенберга.

304
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЯ. ЗАВОРОТЫ
 «История больной, по ее словам, такова: она уже много лет испытывает
боли в животе с правой стороны. За последние 6 недель боли стали невыносимыми; ей пришлось слечь, и в то же время начал сильно расти живот. Дней 10
назад появилась рвота, с того времени не прекращавшаяся и в ночь, когда она
поступила в больницу, определенно ставшая фекалоидной. При этих условиях
операция являлась необходимой, и я произвел ее утром 23 апреля.
 «Лапаротомия подпупочная по средней линии. Опорожнение асцита, причем
было удалено значительное количество слегка кровянистой жидкости. С правой
стороны находилась большая твердая опухоль яичника, величиной с голову
взрослого, с перекрученной ножкой. Я развернул ее и удалил опухоль, задняя
сторона которой была уже фиолетового цвета и накануне гангрены».
 8. 	ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ ПРИДАТКОВ
 Я ограничусь только несколькими указаниями, которые считаю полезными
для врача. Перекручивание может быть внутригрыжевым или внутрибрюшным.
Я займусь только последним. Перекрученные трубы в свою очередь могут быть
здоровыми или больными. Я оставлю также в стороне перекручивание во время
беременности и при недостатках развития (перекручивания при половых непро-
бодениях).
 Овре в 1912 г. опубликовал чрезвычайно интересную работу о «Самопроизвольном перекручивании нормальной матки и нормальной трубы». После того
было зарегистрировано довольно много новых случаев, и это доказывает, что
Овре был прав, спрашивая себя: действительно ли эти случаи так редки или
это только так кажется? (Л. Мишон видел 6 подобных случаев).
 Перекручивание здоровых придатков
 Больные часто очень молоды; в первых четырех случаях Овре—девушки
И, 14, 19 лет. В 18 из 22 наблюдений, собранных Караваном, указан возраст,
 причем 12 больных моложе 22
лет. Даунер (Downer) и Крайние (Brines), желая по возможности убедиться, что придатки до перекручивания были
здоровы, собрали 19 случаев
этого заболевания у девушек-
девственниц1. Фернанд Лебуа
(Fernand Lebois) в своей диссертации приводит 40 таких
наблюдений: тут есть больные
и старше 30 лет.
 Рис. 150. Острое перекручивание маточной трубы, Перекрученные органы,
иовидимому, здоровой (Лесен). будь то одна труба или матка
 и труба1  2, образуют большую
массу, обычно находящуюся в Дугласе. Инфаркт, ишемия и гангрена—неизбеж¬
 ные последствия.
 Симптомы: боли, рвота, учащенный пульс, сокращение мышц стенок
живота,—поэтому заболевание обычно принимают за аппендицит. Кровотечение почти всегда незначительно и не может быть руководящим признаком. Однако
 1 Нетрудно найти очень много случаев перекручиваний у ребенка- случаи Рикара,
А. Мартена, Фиолля, Поко (Paucot) и Мерисса (Meurisse), Муару (Moiroud), Сореля и Обер-
тура (Oberthur), Барлье (Barlier) и Сенешаля (Senechal).
 2 Одна труба [случай мисс Айрви (Iryy)], труба и яичник [Овре, Найгель Старк (Nigel
Stark)], яичник [Норрис (Norris)], труба, яичник и широкие связки [Кассиди (Cassidy)].

ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ ПРИДАТКОВ
 305
 Рис. 151. В трубе, ножка которой несколько
раз перекрутилась, образовалась большая гематома. Начало разрыва, яичник не вовлечен в
перекручивание (д 1 Аллен и Пави).
 в случае Каравана была клинически распознанная гематоцеле; в случае
Мишеля пункция Дугласа была положительной, в случае Дарнера (Darner)
в брюшине оказалось 300 см3 крови, а в случае Фиолля у 11-летнего
ребенка было обильнейшее внутри-
брюшное кровоизлияние.
 Среди тех 15 наблюдений, где
был указан диагноз, 8 раз заболевание было принято за аппендицит, 4 раза—за беременность, 1
раз—за перекрученную кисту и 1
раз—за почечные колики (Караван).
 Наоборот, Тирион (Thirion) принял внематочную беременность за
перекрученный яичник.Трудно не
ошибиться в тех случаях, когда
разрыв лютеиновой кисты осложняется острым синдромом (рис. 152).
 Вот одно из наблюдений Овре (в сокращенном виде).
 Молодая женщина, 28 лет, поступает в терапевтическое отделение больницы
Бруссе. Уже два года, как она страдает пронизывающими молниеносными болями в кишечнике, преимущественно с
 правой стороны, но со вчерашнего дня
страдания ее стали совершенно невыносимыми. Приступ начался во время
месячных, но больная не думает,
что он находится в какой-нибудь связи с ними. Боли были ужасны, больная кричала всю ночь. Рвоты нет, но
полный запор. Температура 39°. Влагалищное исследование невозможно
(девственница). И терапевт, и хирург
думают, что это острый аппендицит.
Но во время операции находят в тазу
опухоль величиной с мандарин цвета
грифельной доски: это труба, дважды
перекрутившаяся вокруг своей оси.
Яичник остался не перекрученным.
 В случае, опубликованном в 1911 г.
Адамсом и Кассиди, больная была девочка 11 лет. Был очень тяжелый
приступ боли. Ребенку было крайне
плохо. Боли и подчревное сокращение
мускулатуры были чрезвычайно сильны. В Дугласе влево от срединной линии прощупывалась болезненная масса. Труба, широкая связка, круглые связки—все это было несколько раз
туго перекручено по направлению хода часовой стрелки у самого места их
прикрепления к матке.
 Рис. 152. Разрыв лютеиновой кисты яичника. Внутрибрюшное кровоизлияние.
 Перекручивание труб и аппендицит
 Пико доложил в Хирургическом обществе очень интересное наблюдение,
которое он мог бы озаглавить: перекручивание правой трубы при остром аппендиците. Хотя он и признавал, что очень трудно указать, какое заболевание было
 I
 20 Мондор, Неотложная диагностика, т. II

306
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЯ. ЗАВОРОТЫ
 по времени первым, но все-таки ему казалось,что болезнь началась с аппендицита,
а затем последовало перекручивание трубы. Рикар, заведующий хирургическим
отделением в одной из лионских больниц, также прислал сообщение об одном случае, где поражения сочетались точно таким же образом: в заглавии этого наблюдения он не намекнул на точную хронологию обоих заболеваний, но из его объяснений этого интересного случая было видно, что он, подобно Пико, считает,
что заболевание началось аппендицитом.
 Больная Рикара была девочка, 14 лет. Как я уже говорил, перекручивания
придатков нередко встречаются у молодых девушек. Смит и Батлер в 1921 г.
нашли 25 случаев перекручивания до наступления половой зрелости, а Финлей
между 1920 и 1931 гг. нашел еще 25 таких же случаев. Больные Гартингера,
 наверное, моложе всех—девочки 6—8
недель, трехмесячные. Гартингер, заметим мимоходом, во втором случае
применил консервативный метод и,
раскрутив придатки, уложил их обратно на место. Сорель, говоря недавно об этом методе в Хирургическом обществе, спрашивал, не следует
ли его предпочесть удалению придатков.
 Следует тщательно разобраться в
немногочисленных документах по
вопросу о сосуществовании аппендицита и перекручивания придатков.
Если даже в некоторых наблюдениях1
и указаны поражения, причиненные
аппендицитом, то они ничуть не важнее тех, которые обычно находят во
время всякого хирургического внут-
рибрюшного вмешательства, заканчивающегося удалением червеобразного отростка. Как часто поражения
оказываются настолько значитель-»
ными, что они сами по себе могут оправдать лапаротомию, произведенную по
совершенно иной причине!
 Нов наблюдениях Пико и Рикара, действительно, встречаются одновременно
явный острый аппендицит и перекручивание трубы.
 Указать исходную точку заболевания, найтц прямую связь между ними,
удостовериться, что это не случайное совпадение, надеяться, что наблюдение
за ними безошибочно укажет, какое из них предшествовало другому,—на все
это очень трудно рассчитывать.
 В пользу того, что заболевание начинается аппендицитом, говорит то обстоятельство, что правые придатки чаще оказываются затронутыми. Почти во всех
19 случаях, хорошо обследованных Даунером и Брайнесом, перекрученной
оказывалась правая труба. Может ли близость воспаленного отростка или
какой-нибудь тяж, образовавшийся вследствие этого воспаления, содействовать
в одно и то же время и застойным явлениям в трубе, и ее завороту? Это вполне
возможно. Но действительно ли так значительно преобладание поражений придатков с правой стороны, как это указывают цифры? Или, может быть, при всяком болезненном синдроме с правой стороны оперируют гораздо чаще, опасаясь,
 Рис. 153. Аппендицит и одновременно перекручивание трубы (Торек).
 1 Шейд (Scheid), Ламбаль (Lamballe), Рувиль (Rouville), Шварц, Флери д’Аранжо
(Fleury d’Aranjo), Евнике (Eunike), Фиолль, Монрое (Мипгоё)—2 случая, Коген, Бурд,
Гейнц, Торек (Thorek) и др.

ПЕРЕКРУЧИВАНИЕ ПРИДАТКОВ
 307
 нет ли здесь тяжелого аппендицита? Не могли ли иногда оставаться незамеченными перекручивания с левой стороны, не осложнявшиеся гангренозным инфарктом? О начале заболевания с перекручивания придатка можно говорить в тех
случаях, когда гистологическое исследование сопутствующего аппендицита
указывает, что поражена одна лишь внешняя оболочка (периаппендикулярное
поражение с значительным утолщением брюшины в случае Смита и Батлера,
резко выраженные застойные явления в аппендикулярной слизистой оболочке
в случае Мориса Когена).
 Но эти попытки найти поражение, ответственное за данное заболевание,
мне кажутся не особенно интересными: можно сколько угодно и без всякой пользы
взвешивать обе противоречащие друг другу гипотезы.
 Хирургу, по моему мнению, гораздо интереснее суметь быстро разобраться
в животе и сообразить, что отросток, хотя бы и воспаленный, является в данном
случае не единственным виновником замеченных расстройств; он должен, как
это сделал Рикар, который не ограничился слепым исследованием кончиками
пальцев, решительно и тщательно искать еще и иного объяснения кровоизлияния
(Пико, Рикар) или обнаруженную при ректальном исследовании припухлость
в тазу (Барбье), или же другой источник этих мучительных болей и т. д.
 \
 Перекручивание больных придатков]
 - с
 Весьма вероятно, что наблюдавшиеся поражения иногда бывали вторичными
и что гематосальпингиты, обусловленные заворотом, обычно принимали за перекрученные сальпингс-осфориты. j
 Перекручивание здоровой трубы часто смешивали с аппендицитом и внематочной беременностью. Я хочу пока показать вам другую сторону клинической
 Рис. 154. Острое перекручивание трубы (сальпингит); клиническая картина непроходимости
кишок (рис. Сегуэна, по Келли).
 Рис/ 155. Фиброма яичника с перекрученной ножкой. Вверху сращение с сальником, вовлеченное в перекручивание
(по Келли).
 картины, другую причину ошибок и выберу старое наблюдение Дельбе как
пример перекручивания сальпингита1. Вследствие наличия зловонной рвоты
и задержки газов Дельбе принял этот случай за непроходимость кишок.
 1 Катлен (Cathelin) в 1901 г. уже собрал 41 случай перекручивания гидросальпингсов*

308
 ПЕРЕКРУЧИВАНИЯ. ЗАВОРОТЫ
 Наиболее часто встречающиеся ошибки (аппендицит, внематочная беременность, непроходимость) показывают, что здесь, как и при всех других перекручиваниях, можно описать формы, симулирующие перитонит, кровотечения
и непроходимость.
 Женщина, 39 лег, во.времЯ прогулки внезапно почувствовала очень сильную
боль в левой подвздошной впадине. Интенсивность боли такова, что она падает.
Ее доставляют в больницу. По дороге ее начало рвать. Рвота длилась всю ночь
и весь следующий день. Дельбе видит ее в 12 часов. Было около 20 приступов
рвоты, но она не фекалоидна. У больной не было стула, газы также не отходили.
Лицо ее красно. Пульс хорошего наполнения, хотя несколько ускорен, температура нормальна. Живот скорее втянут, чем вздут. Боли попрежнему локализованы в левой подвздошной впадине. Пальпация—особенно в этой области—
до такой степени усиливает их, что серьезное исследование невозможно. Признаки непроходимости налицо, задержка кала и газов, рвота. Так как начало
было очень бурным, Дельбе предположил ущемление тяжом или заворот.
Тотчас же производит лапаротомию. По вскрытии брюшины он исследует левую
подвздошную впадину, потом малый таз и находит здесь совершенно черную
опухоль, состоящую из двух соприкасающихся частей, приблизительно
похожую на кишечную петлю, два конца которой, казалось, срослись брыжеечными краями. Это была толстая труба, наполненная кровью, перегнутая вверху,
с тонкой ножкой, перекрутившейся на V/2 оборота.
 Перекручивания гнойного сальпингита попадаются довольно часто; они
быстро ведут к прободению.
 Туберкулезные повреждения тоже могут осложняться острыми припадками.
 Обычный клинический тип, как это указал 30 лет назад Катлен,—острое
внезапное перекручивание. ч
 Боль иногда ужасна, больные часто падают в обморок. Картина страшная,
тяжелая (Леге). Боли часто отдают в ноги, в нижнюю часть позвоночника.
Припадки рвоты не обязательны, их часто вовсе не бывает. Маточные кровотечения отмечены в г/§ случаев. Наконец, кишечные симптомы иногда до того
заслоняли остальные, что такие хирурги, как Дельбе, Госсе, принимали заболевание за непроходимость кишок.
 Общие признаки — пульс, температура, выражение лица—могут быть
и хороши.
 Помочь диагнозу могут физические признаки, но их не всегда легко подметить, даже если опухоль переместилась в брюшную полость и явно находится
выше верхнего входа в таз.

VI. 	НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
 ОПУХОЛЕЙ ЖИВОТА
 Эти осложнения хорошо известны всем и редко протекают с быстротой тех
катастрофических синдромов, которые я главным образом имею в виду в этой
книге, поэтому я упомяну только о некоторых из них.
 1. ИНФИЦИРОВАННЫЕ КИСТЫ
 Я возьму самый простой пример—кисту яичника и ее два инфекционных
осложнения: а) нагноение при брюшном тифе; б) нагноение после легочной
инфекции.
 а) 	Тифозные и паратифозные нагноения кист яичника. Больная, которую
я наблюдал совместно с Марссе, представляла случай серьезной и с трудом распознанной паратифозной инфекции кисты широкой связки; я предложил Депюи-
деню (Depuidenus) взять эту тему для диссертации. Он собрал 26 случаев нагноившихся кист, причем все случаи были обследованы бактериологически; из них
в 23 случаях была найдена бацилла Эберта, в 3 случаях—паратифа В. Я не привожу тут своего личного наблюдения, так как это был случай с подострым течением, и при нем ни разу не возникал вопрос о неотложности, как при бурных
абдоминальных синдромах. Но, хотя тифозная и паратифозная инфекция кисты
яичника часто протекает с мало выраженной симптоматологией и не остро,
все-таки иногда она принимает очень острый характер и вводит врача в
заблуждение.
 Достаточно будет нескольких небольших примеров. Я полагаю, что первое
французское наблюдение, в котором шла речь о бацилле Эберта в гною кисты,
принадлежит Видалю и Раво (Widal и Ravaut, 1892). Больную оперировал
Вальтер.
 «Больная, 34 лет. Брюшной тиф. На двадцатый день заболевания больная
начала жаловаться на боли в животе, особенно с правой стороны. На следующий
день рвота, вздутие живота, боли усилились. Повышенная температура в продолжение 3 недель. Затем возобновление болей. Рвота, гиппократово лицо,
заостренный нос, провалившиеся глаза, почерневшее лицо, пульс 130. Эти
тревожные симптомы продержались неделю и потом исчезли. Вздутие и боли
ослабевают. Прошло 50 дней после поступления ее в больницу. Общее состояние
удовлетворительно. Начинает питаться. Через 3 недели после падения температуры снова начались боли. Температура опять 38°. Опухоль в правой подвздошной впадине. Аппендицит? Лапаротомия. Киста яичника. 1 500 г
черноватой жидкости. Удаление кисты и правого яичника. Быстрое выздоровление. Гной: чистая культура бациллы Эберта».
 Наблюдение Тапи (Tapie).
 «Женщина, 22 лет. Третья неделя атипичного брюшного тифа. При исследовании на срединной линии определяется мало болезненная опухоль овальной
формы, не доходящая на два поперечных пальца до пупка. Сокращения брюшных
стенок нет.

310
 НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ЖИВОТА
 «Внутреннее исследование: опухоль, не связанная с маткой, мало подвижная. Температура 39е, пульс 180.
 «Три дня спустя: ухудшение общего состояния. Бред. Одышка. Гиппократово лицо. Рвота.
 «Спешная операция. Местная анестезия. Киста правого яичника, поднимающаяся до пупка. Сальник во многих местах сросся с пристеночной брюшиной.
Пункция кисты. Литр густого гноя, молочного цвета.
 «После операции улучшение общего состояния. Температура 38,3°. Пульс
120. Бред прекратился. В течение ближайших дней температура падает. На
пятый день гноя почти нет. На месте подшитой кисты остается свищ.
 «Бактериологическое исследование: подвижная бацилла со всеми характерными особенностями бациллы Эберта».
 Если осложнения идут медленнее или если привходящие обстоятельства
лишают врача возможности спокойно разобраться в заболевании, ошибка
в диагнозе вызывает ошибки хирургического вмешательства.
 Больная Ле Конта (Le Conte).
 «Женщина, 25 лет. Пятая неделя после родов. Температура 40°. Розеола.
Исследование крови—2 600 белых шариков. Колебания между брюшным тифом
и пуерперальной инфекцией.
 «Реакция Видаля положительна.
 «Клинические признаки смягченной формы брюшного тифа.
 «На одиннадцатый день заболевания отмечают появление гектической
лихорадки. Больная вскоре начинает жаловаться на боль внизу живота и на
напряженность живота. При влагалищном исследовании в Дугласе определяют
зыблющуюся опухоль; матка притиснута вплотную к лонному сращению.
 «Кольпотомия на 37-й день заболевания. Удаляют зеленоватый, зловонный
гной, кусочки кости и хряща. Ежедневные промывания. Затем—рецидив: гекти-
ческая лихорадка, держащаяся приблизительно около 40°, лейкоцитоз 5 500.
Реакция .Видаля положительна. Через 3 месяца после операции—излечение.
Через 4 месяца после этого лапаротомия и удаление дермоидной кисты слева, ’
широко сросшейся с соседними органами. В гною бацилла Эберта».
 Могут, наконец, появиться острые осложнения и перитонит, вызванный
прободением. Пример—случай Рихтера и Амрейха (Richter и Amreich).
 «Больная, 30 лет. Брюшной тиф в декабре 1928 г. 15 дней спустя лихорадка,
колеблющаяся около 39°. Гемокультура—отрицательна.
 «10 дней спустя боли внизу живота. Температура снова повышается.-
 «При внутреннем исследовании определяют опухоль яичника.
 «В ближайшие дни температура по утрам нормальна, вечером колеблется
между 38 и 39,5°. Бели внизу живота». Лейкоцитоз в конце января 15 700,
в конце февраля—17 400. «Исследование: опухоль выступает на 4 поперечных
пальца над лонным сращением. Матка в антеверсии и антефлексии. Опухоль
средних размеров, вплотную прилегает к боковой поверхности матки.
 «18 марта. Больная жалуется на сильную боль в животе. Пульс малый.
Температура 39,6°. Рвота. На следующий день явные симптомы перитонита.
 «Диагноз: перитонит, вызванный инфекцией опухоли яичника.
 «Лапаротомия; в полости брюшины экссудат, главным образом в правой
подвздошной впадине, сращения, гной в Дугласе, прободение кисты правого
яичника, ножка перекручена на 90°. Удаление кисты.
 «Дермоидная киста. В гное: холестерин, эпителиальные клетки, лейкоциты.
Бациллы брюшного тифа в культуре».
 б) 	Нагноение кист яичника, вызванное инфекцией легочного происхождения.
Иногда легочное заболевание остается неизвестным, как, например, в случае
Мура и Тувенена.
 «Больная А., 36 лет, спешно доставлена в больницу Отель-Дье в субботу,
6 мая 1920 г., в 10 часов вечера (отделение доктора Потра).

ОСТРО ПРОТЕКАЮЩЕЕ ОМЕРТВЕНИЕ ФИБРОМ ПРИ ГРИППЕ
 311
 «Синдром разлитого острого перитонита.
 «Болезнь началась внезапной болью в животе в пятницу, часов около 4.
Вначале сильные боли во всем животе, затем появилась рвота и полная задержка
кала и газов, после чего весь живот вздулся. При поступлении одышка, температура 39°, пульс аритмичен, 140, сухой язык, посиневшее лицо, заострившийся нос, провалившиеся глаза, холодные конечности. Живот вздут, напряжен,
неподвижен; мышцы его сокращены; он повсюду одинаково болезнен при малейшем прикосновении. После катетеризации пузыря при перкуссии констатируется
очень ясное притупление в боковых отделах живота. Зона этого притупления
очень широка и по срединной линии доходит почти до пупка, а по сторонам—
до подреберий. Она ограничена сверху кривой линией с вогнутостью, обращенной кверху, смещающейся в зависимости от положения больного: словом,
это—притупление скопления свободной жидкости в брюшной полости».
 «Ректальное и влагалищное исследования не дают никаких указаний. У больной никогда не было никакого заболевания в брюшной полости, никакой задержки
месячных, ни выкидыша, ни расстройства со стороны желудка, печени, кишечника.
 «Диагноз: острый разлитой перитонит, вызванный неизвестной причиной.
 «Операция в 10 час. 30 мин. вечера. Оказался разрыв нагноившейся кисты.
Сезари (S^zary) нашел пневмобациллу Фридлендера».
 Иногда «при крупозном воспалении легких, бронхопневмонии или застое
в легких кажется, что инфекция, исходя из легких, передается по кровеносным
путям предпочтительно кистам и что эта этиология является важным фактором
в нагноениях кист яичника». Так утверждают Гуссенштейн (Hussenstein)
и Виалар (Vialard), опубликовавшие 4 наблюдения. Привожу одно из них
(случай наблюдался в хирургическом отделении Клера).
 «Женщина поступила в Ларибуазьер с диагнозом: крупозное воспаление
легких. Все признаки его действительно налицо: бурное начало, температура
все время около 39°, опеченение. Температура, которая должна была бы уже
понижаться, не падает. Жар все держится, общее состояние становится все
хуже и хуже, несмотря на нормальное течение процесса в легких. Нет симптомов
ни плеврита, ни нагноения легких. И в этом случае при систематическом исследовании в тазу была найдена округлая опухоль величиной с кулак, болезненная при внутреннем исследовании. Больная и не подозревала о ее существовании.
 «Общее состояние ее стало чрезвычайно тяжелым. Гемокультура—до приглашения хирурга—показала наличие в крови пневмококка. Операцию откладывают. Кроме того, обнаруживаются признаки заболевания мозговых оболочек.
Спинномозговая жидкость мутна и содержит в изобилии пневмококков, что
и было причиной смерти больной.
 «Вскрытие обнаружило не одну, а две кисты яичника, обе наполненные
гноем. При бактериологическом исследовании в нем найдено много пневмококков.
Следовательно, в данном случае крупозная пневмония осложнилась пневмококковой септицемией, давшей вторичную инфекцию обеих кист яичников
и гнойный менингит».
 2. ОСТРО ПРОТЕКАЮЩЕЕ ОМЕРТВЕНИЕ ФИБРОМ ПРИ ГРИППЕ
 Руйе (Rouh'er) сделал в Хирургическом обществе доклад об очень интересных для хирургов фактах, которые я могу связать с инфекцией кист легочного происхождения. При фибромах матки, до сих пор не причинявших особых
беспокойств больным, внезапно начинают обнаруживаться тяжелые абдоминальные явления «с целым рядом тревожных симптомов», заставляющих врача
заподозреть либо перекручивание этих фибром, либо острую инфекцию их.
Анатомическим поражением в этих случаях являлось омертвение, происхождение
которого за отсутствием бактериологических исследований приходится отнести

312
 НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ЖИВОТА
 на счет инфекции, исходным пунктом которой является какое-нибудь заболевание легких.
 Вот без объяснений одно из наблюдений Руйе.
 «Я почти случайно нашел фиброму величиной с кулак у С., 40 лет, обратившейся ко мне по поводу несколько затянувшихся месячных. Q той поры
фиброма ничем не давала о себе знать: ни белей, ни болей, ни более или менее
заметных расстройств кровообращения. При подобных условиях я полагал,
что больная сможет спокойно достигнуть климактерия, и посоветовал ей забыть
о своей фиброме, пока та ее не беспокоит, и показываться мне каждые 6 месяцев,
чтобы я мог видеть, не слишком ли увеличивается опухоль и не начинает ли она
становиться опасной. Так оно и длилось до января. В конце января С. заболела
гриппом с высокой температурой и интенсивными застойными явлениями в легких. Несколько дней спустя, 24 января, когда легочные явления начали проходить, я был спешно вызван к ней по поводу внезапно и бурно обнаружившихся перитонеальных явлений с рядом тяжелых признаков. Сильные боли в
животе, рвота, вздутие живота, жар, пульс 140. Живот очень болезнен и напряжен до того, что пальпация невозможна; влагалищное исследование обнаруживает в Дугласе большое круглое тело, как бы увеличенную матку в ретрофлексии или большую фиброзную долю какого-нибудь органа. Заподозреваю
перекручивание или инфекционные явления, обусловленные придатками, хотя
обычно не наблюдаемые в течении фибром, но все же и не исключительно
редкие, и перевожу больную в клинику, чтобы было удобнее наблюдать за ней.
Несмотря на внимательный уход и лечение в течение двух долгих недель,
состояние брюшины все время тревожило меня. Я был готов каждый день произвести операцию,но меня останавливало все еще ненадежное состояние легких
больной и ее постоянный упорный кашель.
 «Наконец, спустя 15 дней, состояние и легких, и брюшной полости больной
улучшилось. 18 февраля она покидает клинику, чтобы окончательно поправиться
у себя дома. К этому времени фиброма, которую теперь можно было исследовать
без труда, значительно увеличилась. На ней появились шишки, которые можно
было прощупать со стороны живота—одну справа, очень болезненную, и другую
большую, выпячивавшуюся в Дугласе. На всем своем протяжении фиброма была
слегка болезненна. 17 марта больная возвращается в клинику, 19 марта я
оперирую ее. Оказалась совершенно омертвевшая фиброма влагалищной
части матки без каких-либо признаков инфекции придатков или параметрия».
 Я только раз видел гангрену интерстициальной фибромы, вызвавшей такиеже
острые явления. Гораздо чаще признаки не так бросаются в глаза. Некоторая
болезненность при пальпации опухоли, сама опухоль менее тверда, более или
менее сильный жар, дурно пахнущие выделения. Во всех этих случаях симптомы
вначале очень неясны, но они внезапно осложняются острым перитонитом,
потому что вскрылся абсцесс или отпал струп.

VII. 	ОСТРЫЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
 ПРИ ПУРПУРЕ
 1. ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
 Генох (Henoch) в своем знаменитом сообщении, помещенном в Berliner
klinische Wochenschrift, прекрасно описал острый абдоминальный синдром,
иногда сопровождающий пурпуру: сильные боли, рвота, кишечные кровотечения, склонность к рецидивам.
 И Гютинель в «La Semaine medicale» уже в 1890 г. и затем позже Лавалле
(Lavallee) в 1910 г. точно указали на различные клинические формы пурпуры
и на значительность осложнений со стороны живота. Но эти осложнения изучались одними терапевтами, главным образом педиатрами—Гиноном и Вьей-
аром, Нобекуром и Тиксье и др.
 Для нового издания моей книги «Неотложные диагнозы» я приберег было
превосходную статью Гамильтона Бейли (Hamilton Bailey), название которой
уже само по себе многозначительно—«Пурпура—острый живот». И я хотел,
изложив ее, сгруппировать вокруг нее несколько новых фактов, но Сенек
и Ж. Госсе (Journal de Chirurgie, декабрь 1932 г.) опередили меня. Они написали
лучшую работу на французском языке по этому вопросу. Они взяли на себя
труд собрать, просмотреть и критически разобрать огромное количество наблюдений, в то же время стараясь показать с точки зрения хирурга, что, «иногда
предшествуя, иногда следуя за появлением сыпи при пурпуре, мучительные
боли в животе, рвота и кровянистые испражнения могут симулировать аппендицит, внедрение или перитонит», и что «если эти расстройства всегда оканчивались бы выздоровлением, то, пожалуй, можно было бы еще примириться
с тревогой, вызываемой ими, но они могут не только симулировать аппендицит,
внедрение и перитонит, но и вызывать эти заболевания».
 Хирург теперь должен знать осложнения со стороны живота при пурпуре.
Они могут диктовать ему две различные линии поведения: или он после долгих
сомнений и колебаний решает воздержаться от операции, что составляет обычный
исход, или он решает неотложно произвести ее, полагая, что перед ним аппендицит, внедрение, прободение кишечника, внезапно осложнившие пурпуру,
на самопроизвольное излечение которых нечего больше надеяться. Осложнения
эти: или симулированный аппендицит, внедрение, перитонит, или перед ним
настоящий аппендицит, настоящее внедрение, настоящий перитонит; эти две
возможности могут смутить врача и сбить его с толку, если он не в курсе обеих
возможностей.
 В первом издании этой книги я очень мало говорил об этих ошибках, но все-
таки предупреждал о том, что боли и рвота могут появляться до всякого кожнога
заболевания, говорил о припадках боли во внутренних органах, не находящихся
ни в какой связи с кожными явлениями, о клинических указаниях Ослера
и Фишера и о существовании пурпуры и внедрения. На такого рода ошибки указывают очень часто, и я вынужден посвятить им эту коротенькую главу. Доклады

314
 ОСТРЫЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ПУРПУРЕ
 Бейли, а также и Сенеки, и Госсе являются лучшими источниками для нее.
Я использую также два неопубликованные наблюдения—случай Ж. Ш. Блоха
и случай из моего отделения в Биша.
 На абдоминальный синдром указывали главным образом при ревматической
форме пурпуры и при хронической форме ее, исследованной Вайлем (Р. Е. Weil)
и Иш-Валем (Isch Wall) и названной «гемогенией». Этот синдром можно наблюдать в случае с присущими гемогении изменениями крови (удлинение продолжительности истечения крови, нормальная свертываемость, несокращаемость
сгустка, почти полное или полное отсутствие гематобластов), в случаях без
явлений со стороны кожи и в случае, где не наблюдается ни признака шнура
(небольшие кровоподтеки на предплечье, вызванные шнуром, затянутым вокруг
плеча), ни признака укола (красный кружок вокруг места, куда проникла игла,
появляющийся на следующий день).
 Еще одно анатомопатологическое замечание, и врач не забудет о трудностях,
с которыми ему придется иметь дело: небольшие внутрибрюшные кровоизлияния,
которые предшествуют кожному высыпанию или следуют за ним, или могут
появляться помимо всякой сыпи, представляют обыкновенно простые пятна,
разбросанные поодиночке; иногда они, сгруппировавшись, образуют гематому.
Такая гематома может достигнуть довольно больших размеров и бывает иногда
настолько тяжела, что является чем-то вроде инородного тела или опухолью,
головкой внедрения и может быть причиной ущемления некроза, прободения
кишечника. Если этих поражений много в конце тонких кишок или в правой
подвздошной впадине, то заболевание совершенно походит на аппендицит или
на прободение при нем.
 Из 145 случаев, собранных Сенекой и Ж. Госсе, в 99 случаях больные были
моложе 20 лет; мужчин было 101. Это—болезнь детского и юношеского возраста
(грудные дети почти не болеют). В трети случаев ею заболевают мальчики.
 * »
 2. КЛИНИКА
 Три признака: боли, рвота, кровавый стул. Им предшествует
в двух случаях из трех сыпь, в одном случае из трех она следует за ними.
Иногда сыпи на коже вовсе не бывает (меньше, чем в 10% случаев), в то время
как при лапаротомии обнаруживаются пятна пурпуры на брюшине и вокруг
кишок. Клинические типы пурпуры разнообразны. Я прибавлю несколько слов
к удобной, но несколько схематической классификации Сенека и Госсе:
 1) типичный болезненный абдоминальный синдром;
 2) абдоминальный синдром пурпуры, симулирующий аппендицит;
 3) абдоминальный синдром пурпуры и внедрение
кишок;
 4) абдоминальны й синдром пурпуры и прободение
кишок.
 Рискуя повторять уже сказанное, я позволю себе прибавить к этому списку
возможных ошибок еще одну нераспознанную кровоточащ ую
язву дивертикула Меккеля.
 а) Типичный болезненный абдоминальный синдром. Наиболее ясный случай:
юноша, мальчик, начинает чувствовать боль в слегка припухающих сочленениях.
Потом появляются пятна пурпуры на локтевых сгибах, в пахах и в подколенных
ямках. Врач принимает заболевание за ревматическую пурпуру. Вдруг появляются сильнейшие боли в животе, заставляющие больного метаться или, наоборот,
застывать в каком-нибудь положении, боясь пошевельнуться. Рвота пищей,
желчью, зеленью и, наконец, кровавый стул или кровянисто-слизистые более
или менее обильные испражнения.

КЛИНИКА
 315
 Одно из первых наблюдений Геноха будет очень подходящим примером:
 «Девочка, 11 лет, совершенно здоровая, без всякого патологического прошлого, внезапно начинает чувствовать ревматические боли в руках и ногах.
Припухания незаметно. Вскоре на ногах появляется характерная высыпь пурпуры. Температура несколько повышена. Отсутствие аппетита, рвота, колики.
Кал твердый, смешанный с кровью. Моча нормальна.
 «За 5 недель ребенок перенес три таких припадка, причем только первый
протекал при несколько повышенной температуре. Врач видит больную во время
третьего припадка и назначает пузырь со льдом. Сыпь бледнеет.
 «Внезапно у ребенка начинаются боли в левой руке *и правом локте, а следующей ночью разражается страшнейший приступ мучительной колики.
Несколько приступов зеленой
рвоты, появляются испражнения оранжевого цвета с
кровяными сгустками. Но на
следующий день пульс нормален; нормальна и температура.
 «На третий день снова кровавый стул. Пульс неправильный. Два месяца спустя новый припадок, еще более болезненный. Затем ребенок выздоровел».
 Физические признаки почти всегда выражены не очень
отчетливо, нет ни резкого защитного сокращения, характерного для реакции брюшины,
ни большого метеоризхма, ни
ясно отграниченного воспалительного очага.
 Иногда наблюдается острая боль при пальпации (в
правой подвздошной впадине,
под печенью, вокруг пупка),
припухлость сбоку, опухоль в
кишечнике и, еще более увеличивая колебания и неуверенность хирурга, ясное защитное сокращение: «обе прямые мышцы судорожно сокращены и тянутся,
как две веревки, по обеим сторонам срединной линии». [13-й случай, приведенный в диссертации Мартена де Жимар (Martin de Gimard)].
 Если боль в сочленениях и кожные симптомы налицо, то заболевание легко
распознать, и тогда можно смело успокоить родных больного: он выздоровеет,
но болезнь, к сожалению, будет рецидивировать. Можно также предвидеть,
что даст анализ крови.
 «Температура обычно повышена, около 38,5°; пульс около 100. Диэта,
опий, мешок со льдом на живот и после кровянистого стула все явления обычно
исчезают. Нов ближайшие дни рецидив, снова сыпь и новый болезненный абдоминальный синдром. Наблюдали пять, шесть, десять припадков, часто все более
и более тяжелых, а затем все исчезает, и болезнь проходит самопроизвольно»
(Сенек и Ж. Госсе).
 В трети случаев не бывает кожных симптомов. Но как оставаться
покойным при таких тяжелых явлениях со стороны живота у мальчика
10 или 15 лет и не опасаться аппендицита или острого внедрения кишок?
 15
 ШШШЩЯк..''.
 м
 Рис. 156. Пятна пурпуры на коленях через 8 дней после
лапаротомии по поводу болезненного абдоминального
синдрома. В день операции не больше 3—4 пятнышек
 на каждом колене.

316
 ОСТРЫЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ПУРПУРЕ
 Сенека и Госсе насчитали 16 случаев пробной лапаротомии в результате
этих опасений.
 Кульман (Kuhlmann) наблюдал у девочки 8 лет, заболевшей изолированной
пурпурой брюшины, осложнившейся псевдовнедрением, следующий симптом:
фиолетовое окрашивание вульвы со слизисто-кровянистым выделением из нее?
 б) Абдоминальный синдром пурпуры брюшины: форма, симулирующая
аппендицит. Все как будто нарочно подобрано, чтобы ввести врача в заблуждение: локализованные боли и мышечная защита, рвота, тахикардия, сыпи
нет, или она не распознана. Разве не типичны ошибки Кнофлаха (Knoflach)
и Кальмеля (Calmels)? «Молодая женщина, 31 года, заболевает 24 апреля 1928 г.
в 8 часов утра: внезапный приступ боли в надпупочной области. Больная не
в состоянии подняться с постели. Задержка газов. Температура 37,2°, пульс
 108. Очень болезненная контрактура живота справа.
 «Операция (диагноз—острый аппендицит). Червеобразный отросток оказывается
совершенно свободным, но
вся брюшина—и висцеральная, и париетальная—покрыта пятнами пурпуры. Ап-
пендэктомия. Выздоровление. Гистологическое исследование: катарральный аппендицит» (Кнофлах).
 Случай Кальмеля. Подросток, 14 лет, внезапно заболевает: приступ острых болей в животе, в точке Мак
Бёрнея, и рвота. Диагноз—
острый аппендицит. Операция производится немедленно. Лапаротомия. Червеобразный отросток совершенно здоров, но на слизистой оболочке кишечных петель заметны точечные
кровоизлияния. Тогда вспоминают о незначительной и оставленной без внимания
кожной сыпи, появившейся несколько дней назад (несколько петехий на локтях
и на коленях). Послеоперационный период вначале протекал благополучно,
но 4 дня спустя боли в животе возобновились. Потом было еще несколько
таких же припадков, причем и на коже обнаружилась характерная сыпь пурпуры; кончилось тем, что ребенок выздоровел.
 В 10 случаях Сенека и Госсе была произведена аппендэктомия с благоприятным исходом во всех случаях. И возможно—так полагают довольно многие
авторы,—что в одних случаях был аппендицит, осложнивший пурпуру,
а в других—еще более острый аппендицит, осложненный пурпурой.
 В моем отделении в Биша я наблюдал прекрасный случай пурпуры у взрослого, не распознанный хирургом, приглашенным в первый день заболевания.
Вследствие острых абдоминальных симптомов он был принят за раздражение
брюшины, вызванное аппендицитом.
 Ж., 28 лет, поступает в больницу 4 марта 1933 г. по поводу мучительных
болей в животе по срединной линии, как бы сильнейшего стягивания живота;
боли эти длятся уже сутки и осложнены рвотой и запором. Никаких расстройств
мочеиспускания. Больной—бедняк, безработный (уже 3 месяца) и явно истощен
физически. Пульс 130, температура 37,3°. Живот сравнительно мягок. Мышечная
защита наблюдается только с правой стороны и выражена довольно слабо.
 Рис. 157. Пятна пурпуры, высыпавшие на коже на седьмой день после лапаротомии, во время которой сыпь
пурпуры была обнаружена на кишках.

КЛИНИКА
 317
 Боль локализована главным образом вблизи срединной линии и в области
желчного пузыря. На языке налет, но от ангины, которой он, по его словам,
болел дней 10 назад, не осталось и следа.
 Исследовал его Гепп (Нерр), интерн хирургического отделения. Он не видит
особого показания к операции и не знает, на что решиться. Дежурный врач—
хирург,—опасаясь токсического острого аппендицита, настаивает на операции.
Гепп оперирует; червеобразный отросток здоров, но в животе оказывается кровь.
Тогда Гепп делает разрез на срединной линии и исследует оба этажа живота,
верхний и нижний; нет ни прободной язвы, ни геморрагического панкреатита,
но, начиная с дуодено-йеюнального угла на кишечнике, заметны как бы застойные явления. Тонкие кишки на всем протяжении сплошь покрыты точечными
кровоизлияниями, кончающимися только в 14 см от слепой кишки. Никакого
следа перекручивания, стриктуры, повреждения брыжейки. На поперечной
кишке видны отдельные, разбросанные пятна пурпуры. Благодаря им болезнь
была распознана. В Дугласе около 74 л крови—ее осушают губкой. Швы без
дренажа.
 Болезнь охарактеризовали два кровоподтека на веках, незамеченные или
во всяком случае непонятые, и несколько красных пятен на обоих коленях—
3 или 4 на каждой стороне,—пятен, не исчезавших при растягивании кожи,
и боли в суставах в промежутке между ангиной и явлениями со стороны
живота.
 Результаты операции вначале были не очень блестящи. Общее состояние
больного было мало удовлетворительно—перемежалась полная астения и возбужденное состояние; эйфория, кишечное кровотечение, повышенная температура, лейкоцитоз—25 000; 8 марта переливание крови; 11 марта появляется
обильная сыпь пурпуры на спине и на нижних конечностях; 13-го—снова кишечное кровотечение; 14-го—впервые признак шнура (signe du lacet) положителен.
Затем понемногу началось улучшение, и, наконец, больной выздоровел. Во время
болезни лабораторные исследования давали следующие результаты: гемокультуры были всегда отрицательны. 11 марта—продолжительность истечения крови
7 мин. 40 сек., свертывание—11 минут. 13 марта—исследование серозной жидкости геморрагического пузырька на левой ноге: стафилококк и бацилла Фрид-
лендера. Исследование слизи миндалевидных желез: стафилококк, бацилла
Фридлендера Micrococcus catarrhal is. 14 марта—посев крови из пятна пурпуры—
чистая культура золотистого стафилококка. 17 марта: лейкоцитоз— 11 000.
Я увидел больного утром, на второй день после его поступления в больницу,
после операции. Чтобы поставить диагноз, Гепп имел в своем распоряжении
только два маленьких кровоподтека на веках и три или четыре некротических
пятнышка на коленях, да, пожалуй, еще ревматический синдром, если бы
больной лучше осведомил его. Но даже спустя несколько дней после операции
кожные симптомы были так стерты, и язвы настолько покрыты корками, что
мой друг Пастер Валери-Радо (Pasteur Vallery-Radot) нашел их нехарактерными
и недостаточными для подтверждения диагноза пурпуры. И только через 8 дней
после операции на спине появилась достаточно убедительная сыпь (рис. 157).
 Я поместил этот случай в группу форм, симулирующих аппендицит, хотя
он очень мало напоминает и аппендицит, и перитонит. Но не надо забывать,
что эта классификация имеет несколько преувеличенно дидактический характер.
 в) 	Острый абдоминальный синдром пурпуры и внедрение кишок. Пурпура
и острое внедрение кишок характеризуются той же триадой симптомов: боли,
рвота, кровянистый стул. Ошибка здесь легко возможна, если нет патологических явлений со стороны кожи и суставов. Опухоль можно прощупать даже
и при отсутствии внедрения (10 раз на 18). Контрастная клизма, без сомнения,
заменит определение присутствия желчи (о диагностической ценности последнего
я уже говорил в главе «Внедрение у грудного ребенка»); но если внедрение
произошло в тонких кишках (известно уже 5 случаев), то возникают не только

318
 ОСТРЫЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ПУРПУРЕ
 вопросы: пурпура ли это или внедрение, но и вопрос—одна ли это пурпура?
Не осложнилась ли она внедрением? И, таким образом, сыпи на ксже и болезненных припуханий суставов недостаточно, нельзя обойтись без хирургического
и рентгенологического контроля.
 Несколько примеров, которые я приведу, подчеркнут возможность этого
двойного риска ошибки. Два года назад я опубликовал случай Липа (см. главу
«Внедрение кишок у детей»).
 «Случай внедрения кишок при пурпуре впервые описан Комби (Ccmby).
 «Мужчина, 25 лет, заболевает ревматической формой пурпуры. Заболевание
казалось легким, но через 5 дней после поступления в больницу он внезапно
почувстовал сильную боль в животе, после чего появилась рвота и задержка
кала и газов.
 «На третий день рвота принимает фекалоидный характер, живот вздувается,
кишечные петли вырисовываются под кожей. Больной умирает.
 «Вскрытие: пурпура кишечника и илеоцекальное тройное внедрение.
 «В первом случае Сезерленда (боли, рвота, кишечные кровотечения) больной
умер, и при вскрытии Сезерленд нашел илеоцекальное внедрение. 11 лет спустя,
во втором случае, показавшемся ему повторением первого, он производит
операцию, но находит лишь небольшой участок кишечника в 5 дюймов, на котором проступила кровь. Он полагает, что на этом месте было внедрение, которое
самопроизвольно расправилось, но с таким же правом можно утверждать, что*
тут не было внедрения, а была простая гематома, окружавшая кишку. Спустя
5 дней, у больного на коленях и на локтях появились пятна пурпуры. Больной
выздоровел. v
 «Морз (Morse) и Стон (Stone) оперируют девочку, у которой на четвертый
день заболевания пурпурой появились боли в животе, рвота и кровавый понос
(при пальпации прощупывалась колбасовидная опухоль). Они находят илео-
ободочное внедрение, осложненное перекручиванием и расправляют кишечник.
Послеоперационный период протекает прекрасно в течение 7 дней. На восьмой
день—рецидив сыпи, рвоты и кровотечений из прямой кишки. Заподозревают
новое внедрение. Вторичная лапаротомия, но ничего не находят. Выздоровление» (Сенек и Госсе).
 Случай Кульмана точно так же, как и случай Туркеля (Turkel), показывает,
что синдром абдоминальной пурпуры (типа Геноха) может проявляться без
малейшего пятна пурпуры на коже и без всякой реакции в суставах. Но можно ли
принять заболевание за внедрение кишок, если прощупывается колбасовидная
опухоль и если на белье или на пеленках ребенка находят следы кровавых
испражнений?
 г) 	Абдоминальный синдром пурпуры и прободение кишок. Если гематомы
кишечных стенок, вызванные пурпурой, осложняются омертвением тканей
или гангреной, то могут произойти и прободения кишок—в статистике Сенека
и Госсе было 9 таких случаев. Привожу из них следующие три.
 Случай Нобекура и Тиксье: молодая девушка, 14 лет, заболевает ревматической формой пурпуры. На пятый день появляются боли в животе, кровавая
рвота и melaena. На следующей неделе боли усилились, стула кет, прибавилось
резкое мышечное напряжение, особенно слева. Несколько дней спустя зеленая
рвота, вздутие живота и смерть. Вскрытие: двенадцатиперстная и тощая кишка
с одной стороны, а с другой стороны подвздошные кишки у слепой на протяжении 30 см черны. В двенадцатиперстной кишке в 15 см от привратника—
кишечное прободение.
 Наблюдение Вальтера и Гентера (Hunter). Больной с характерной сыпью
пурпуры направлен в больницу с диагнозом: прободная язва. Во время операции находят красноватые пятна под слизистой оболочкой кишечника и утолщение его стенок. Через 2 дня и через 4 дня новые высыпания, на шестой день
смерть при явлениях перитонита. Вскрытие: в тонких кишках застойные явления

КЛИНИКА
 зш
 .и очень много прободений. В желудке также было найдено прободение, но закупоренное.
 Наконец, наблюдение Фиолля--единственно известный случай излечения
при этих прободениях. *
 Женщина, 53 лет, заболела гемогенной формой пурпуры. Кишечное кровотечение красной кровью и два дня спустя новое кровотечение, на этот раз
очень обильное и кровью черного цвета. Предполагают ректосигмоидный рак.
 Лапаротомия. Сигмовидная кишка оказывается нормальной. Автор вполне
правильно начинает искать причину кишечного кровотечения и находит на свободном краю одной из петель тонких кишок небольшие чернсватые пятна, похожие на точно такие же пятна, замеченные им на слизистой оболочке рта. Они
несколько темны. Как только он извлек эту петлю нар>жу, она тут же разорвалась. Резекция, швы, выздоровление.
 Исследование препарата: 1) центральная зона, характерная тем, что лишена
слизистой оболочки, а нижележащие ткани расслоены кровоизлиянием; 2) вокруг
нее зона свежих интерстициальных кровоизлияний; 3) еще дальше ткани только
отечны.
 В этом случае операция, несомненно, спасла жизнь больной.
 д) 	Абдоминальный синдром пурпуры и язва меккелева дивертикула. Обычно
больной—тоже ребенок, мальчик. Острые приступы в животе протекают без
жара, но сопряжены с некоторыми кишечными явлениями. Припадки повторяются без определенного ритма, осложняясь кишечными кровотечениями
то незначительными, то тревожно обильными, то быстро протекающими, то,
наоборот, длительными и повторяющимися через большие, а иногде через короткие промежутки. Во многих случаях предполагалось заболевание пурпурой
Геноха. И во многих4случаях это предположение зacтaвляJ о напрасно терять
драгоценное время и давало возможность возникнуть и обнаружиться перитонеальным осложнениям.
 Отсылаю к случаям Петермана и Зеегера, а также Дебре, которые я уже
привел в этой книге.
 Вот один из лучших примеров, принадлежащий Р. Джэксону (1924):
 «10-летний мальчик доставлен в больницу по поводу повторных кишечных
кровотечений. Шесть месяцев назад у него был припадок боли, вроде колики
в нижней части живота слева, и повторная рвота (слизь и желчь) в течение
24 часов. Жара не было. Все прошло очень быстро, и ребенок чувствовал себя
прекрасно в течение 3 месяцев. Затем точно такие же припадки повторились
три раза подряд с недельными промежутками и тяжелым кишечным кровотечением при первом припадке.
 «После этого в течение 3 недель в испражнениях ребенка постоянно наблюдалась кровь и в таком количестве, что родители начали отчаиваться в его
жизни. Эти кровотечения длились еще очень долго, но боли при этом не было
ни разу. Больного, очень исхудавшего, чрезвычайно малокровного, показывали
многим врачам. Некоторое время он находился под наблюдением в большой
городской больнице, где болезнь его была принята за пурпуру Геноха, осложненную кровотечениями слизистой оболочки кишечника. Затем он несколько
поправился, но родные его жили под страхом молниеносного кишечного кровотечения. Тщательнейшее наблюдение в нашем отделении все же не дало возможности установить, хотя бы временный, провизорный диагноз. Физическое
исследование не указывало ничего ненормального: ни ректоскопия, ни рентгенография кишечника—все было отрицательно.
 «Отец снова приводит его к нам 14 января 1915 г. Со времени первого посещения у ребенка все время повторялись тяжелые кишечные кровотечения
с неправильными промежутками между ними. Иногда они сопровождались
судорожными схватками в животе внизу и слева. Порой они появлялись неожиданно без всяких предвестников и бывали так обильны и длились так долго,

320
 ОСТРЫЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ПУРПУРВ
 что ребенок, совершенно обескровленный и обессиленный, стал полным
инвалидом.
 «Отец ребенка уже перестал верить, что болезнь когда-нибудь будет распознана, но он привел его снова, потому что 3 года назад ему внушили мысль,
что это может быть хирургический случай и что если кровотечение не прекрати гея, то придется прибегнуть к пробной лапаротомии.
 «Мы основывались при этом на следующих соображениях: 1) нельзя было
установить какое-либо заболевание крови; 2) припадки часто начинались
болезненными судорогами, всегда локализованными в животе слева; в промежутках между припадками ребенок довольно быстро поправлялся, и состав
крови становился нормальным.
 «Решили оперировать, и операция была произведена. В 50 см от баугиниевой
заслонки нашли совершенно затвердевший и хронически воспаленный меккелев
дивертикул. Пришлось удалить его и вместе с ним 12 см тонких кишок.
 «У основания дивертикула оказалась язва диаметром в I см. Она походила
на затвердевшую язву двенадцатиперстной кишки. Дно ее было обнажено,
слизистой оболочки не было. На краю разъединенный сосуд.
 Ребенок быстро поправился».
 Когда в терапевтические отделения больниц помещают для наблюдения детей,
страдающих геморрагической формой язвы дивертикула Меккеля, то раньше
всего заподозревают пурпуру или заболевание крови.
 Вот еще один случай из недавно вышедшего в свет труда Гудсона и Коплика:
 «Мальчик, 6 лет, поступает в больницу через 17 дней после острого приступа
болей в животе, за которым последовали кровавые испражнения. Он чрезвычайно бледен: 2 480 000 красных шариков. Во время наблюдения за ним внезапно обнаруживаются симптомы перитонита: прободение дивертикула Меккеля.
Ребенок умирает».
 Некоторые случаи могут быть более темными и оставить неразрешенной
следующую дилемму: пурпура ли это, осложненная перитонитом, или перитонит, осложненный пурпурой? Блох наблюдал прекрасный пример и любезно
разрешил мне воспользоваться этим неопубликованным наблюдением.
 «Л., 35 лет, поступает в клинику по поводу острого абдоминального синдрома.
Заболел 5 дней назад. Лечил его врач, не распознавший заболевания и предоставивший болезнь ее естественному ходу, без всякой терапии. Видя, что больному становится все хуже, семья в тревоге приглашает д-ра Брозио (Brosio),
который, предположив острый перитонит, направляет больного ко мне.
 «Состояние больного чрезвычайно тяжелое. Температура 40°, пульс 130.
Утром появилась рвота. Полный запор (кал и газы) длится уже третьи сутки.
Живот равномерно вздут, очень напряжен и столь же равномерно тимианичен.
Все же мне кажется, что максимум напряжения и боли находится в правой подвздошной впадине. В общем синдром разлитого перитонита, причина которого
остается неизвестной.
 «Таковы местные симптомы. Но, помимо них, внимание мое останавливает
сыпь, покрывающая почти всецело больного. Гуще всего она на внутренней
стороне бедер, на предплечьях и на тыльной стороне рук и запястья. Это пятна
цвета красного вина в 1 см2 каждое, слитые в группы сантиметров по 15 в квадрате, типичные пятна пурпуры. Ввиду существования пурпуры и острого абдоминального синдрома я считаю необходимым хирургическое вмешательство
и немедленно произвожу операцию.
 «Лапаротомия по срединной линии. Подбрюшинная клетчатка инфильтрирована, брюшина утолщена. Сейчас же после вскрытия живота истечение значительного количества гноя без запаха и затем крови темного цвета в меньшем
количестве. Париетальная брюшина усыпана кровоподтеками точно так же,
как и висцеральная. Кишечные петли, покрытые пленками, очень растянуты.
Червеобразный отросток красного цвета, в кровоподтеках, но нет ни гангрены,

КЛИНИКА ‘ 321
 ни прободения. Аппендэктомия. Исследую тщательно кишечные петли: тут
также нигде не заметно ни прободения, ни гангрены. Тампон Микулича. Рану
закрывают.
 «Абдоминальные явления улучшаются довольно быстро. На' второй день
начинают отходить газы. На четвертый—у больного стул. Общее состояние улучшается очень медленно. Появляется нагноение брюшной стенки, осложненное
подлинной рожей, затем гнойный паротит с правой стороны и абсцесс на левом
бедре. Абсцесс и паротит были вскрыты,после чего температура начала медленно
падать и на пятнадцатый день опустилась до 38°».
 Практические выводы для большинства случаев: при пурпуре во время
высыпания на коже и суставных явлений у ребенка, юноши, реже у взрослого
могут обнаружиться и абдоминальные осложнения до того тяжелые, что заболевание принимают за острый аппендицит или острое внедрение кишок. Почти
всегда уверенность в диагнозе (пурпуры) устраняет необходимость оперативного
вмешательства и допускает благоприятное предсказание в смысле выздоровления, но с вероятностью рецидивов. Но бывают случаи, действительно осложняющиеся настоящим внедрением или перитонитом вследствие прободения, и тогда
операция необходима. С другой стороны, абдоминальные проявления пурпуры
могут предшествовать кожной сыпи, и тогда точное распознавание болезни
чрезвычайно затруднено, вернее невозможно. Ввиду этого пробная лапаротомия,
ничем не ухудшающая положения, вполне законна. Иногда терапевт и хирург,
благодаря ей, могут найти и* излечить тяжелый острый аппендицит, подострое
внедрение, изъязвившийся дивертикул Меккеля. Иногда сыпь сразу указывает
на причину заболевания; в этих случаях удаление червеобразного отростка
не противопоказано и, может быть, не будет излишним. И, наконец, терапевт
и хирург, распознавшие пурпуру, благодаря этой пробной лапаротомии,
в дальнейшем наблюдении за своим больным не должны считать, что больше
им не придется прибегнуть к операции во время течения пурпуры, потому что
осложнения механического (внедрение) и инфекционного (перитонит) характера
могут вызвать необходимость в новом оперативном пособии.

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
 %
 Аборт искусственный, прободение матки II,
40
 — маточный двухмесячный, симптомы 11,30
 — — первого месяца, симптомы II, 30
	 третьего и четвертого месяца, симптомы II, 31
 Абсцесс аппендикулярный I, III
 — поддиафрагмальный I, 159
	 симптоматология I, 161
 — тазовый, перфорация I, 291
Аппендицит I, 44
 — как причина непроходимости кишечника
у детей II, 90
 — левосторонний, диагноз I, 129
 — мсзогастрический, диагноз I, 129
 — и непроходимость кишечника II, 200
 — — — — причины механические II, 201
 — 		 — симптомы II, 204
 — — — — послеоперационная поздняя II,
210
 — — — — диагноз II, 211
 — —'— — причины II, 212
 — 		 — — — синдромы клинические
 II, 208
 — — — — ранняя II, 209
 — острый I, 44
 — — боль I, 45
 провоцированная I, 47
 инфильтрат I, 108
 исследование крови I, 131
 лихорадка I, 46
 Ф опасность выжидания I, 134
 — — признаки анамнестические I, 45
 — — — объективные I, 47
 — — беременных I, 99
 — ошибки диагностические I, 101
 грудных детей I, 73, 85
 детей, боль I, 80
 — 		 самопроизвольная I, 79
 — быстрота развития поражения I, 74
 — — — упадок сил I, 75
 — — — диагноз I, 94
 — — —затемнение симптомов под влиянием лечения I, 75
 — 		 исчезновение дыхательных дви¬
 жений живота I, 82
 клинические данные общие I, 73
 начало I, 78
 — — — осложнения I, 77
 — — — признаки тяжести I, 83
 причины тяжести I, 74
 симптомы I, 78
 общие I, 82
 парадоксальные I, 78
 ■ старше двух лет I, 86
 Аппендицит острый детей тяжелый I, 72
 — — — формы клинические I, 84
 —  	 этиология I, 73
 — — у стариков I, 103
 — — формы амбулаторные I, 116
 — — — тяжелые I, 53
 —  	 — диагноз I, 104
 — пневмококковый I, 317
 — подвздошно-тазовый I, 126
 — ретроцекальный, диагноз I, 112
 — тазовый, диагноз I, 121
 — — первичный I, 123
 Артерия селезеночная, аневризма, разрыв II,
50
 Ашгейм-Цондека реакция II, 37
 Беременность ангулярная, диагноз II, 27
 — внематочная II, 5
 ■ боль высокая поздняя II, 19
 — — диагноз II, 5
 — — — биологический II, 37
 — — — до осложнений II, 6
 — — — несложный II, 5
 — — — операционный II, 38
	 сложный II, 16
 — — — при явлениях ложной непроходимости II, 25
 и менструации II, 26
 — — отличие от маточной беременности И,
26
 — 		 — фибромы II, 28
 признаки дополнительные II, 18
 разрывы II, 11
 симптомы функциональные II, 7
 течение II, 15
 — — формы клинические II, 23
	 псевдоабортивная II, 28
 — 		 псевдоаппендикулярная, диагноз
 II, 34
 — 		 псевдоперитонитическая, диагноз
 II, 24
 — 		 псевдосальпингитная, диагноз II,
 31
 — -ф чувствительность Дугласа II, 21
 — интерстициальная, диагноз II, 27
 — яичниковая, диагноз II, 36
 — аппендицит острый I, 99
 — непроходимость кишечника II, 102
Блюмберга симптом при перфорации язвы
 желудка и двенадцатиперстной кишки
I, 151
 Больные, исследование при внедрении кишечника II, 116
 инфаркте кишечника II, 235

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
 323
 Больные, исследование при панкреатите геморрагическом II, 2G1
 язве меккелева дивертикула I, 212
 — осмотр при беременности внематочной II,
10
 непроходимости кишечника II, 63
 Брыжеечные железы, лимфаденит гнойный I,
330
 Брыжейка, разрывы I, 371
Брюшина, пурпура, синдром абдоминальный II, 319
 — туберкулез I, 320
	 формы I, 320
 Брюшная стенка, сокращение при аппендиците остром I, 51
 у детей I, 82
 перитоните I, 10
 — 		 — — значение клиническое I, 19
 — — исследование I, 11
 — — ошибки при исследовании I,
 15
 перфорации желудка I, 145
 — 		 — клинические условия I, 11
 факты I, 18
 — — — ослабление I, 12
 — 		 — тосутствие I, 19
 — — прободении кишечника травматическом I, 357
 разновидности I, 16
 случаи ненормальные I, 18
 — — физиологические данные I, 10
Брюшной тиф, прободения кишечника, рентгенодиагностика I, 342
 Валик при внедрении кишечника остром у
грудных детей И, 116
 Валя признак при завороте кишечника II,
149
 Винслова отверстие, грыжа II, 94
 Внутренние органы, перекручивания 11,281
 Газы, задержка при непроходимости кишечника II, 60
 желчнокаменной II, 171
 панкреатите геморрагическом остром II, 256
 Гальстеда признак острого геморрагического
панкреатита II, 271
 Гематоцеле при внематочной беременности
II, 14
 Гиперэстезия кожная при аппендиците остром I, 49
 у детей I, 80
 Грыжи истинноущемленные II, 77
 — ложноущемленные, диагноз II,
 — отверстия Винслова II, 94
 — ретроцекальная II, 92
 — травматическая I, 377
 Двенадцатиперстная кишка, непроходимость
острая II, 85
 послеоперационная, диагноз II; 224
 самопроизвольная диагноз II, 226
 разрывы I, 367
 расширение острое II, 217
 вздутие живота II, 222
 — — диагностика II, 224
 Двенадцатиперстная кишка, непроходимость
острая коллапс II, 222
 — — — — качало II, 221
 — 		 рвота II, 221
 — — — — этиология II, 241
 — — язва, см. I, 135
 Дети грудные аппендицит острый I, 173
 непроходимость кишечника II, 89
 Диафрагма, сокращение при остром перитоните I, 25
 Желудок, заворот II, 285
 — повреждения I, 367
 — ранения, клиника I, 379
 — расширение острое II, 217
 — — — диагностика II, 224
 — — — начало II, 221
 — — — симптомы II, 221
 — — — этиология II, 221
 — язва, см.
 Желчный аппарат, повреждения I, 368
 — пузырь, заворот II, 288
 перфорация при брюшном тифе I, 272
 — — — внезапная I, 234
 — — — двухмоментная I, 236
 при паратифе I, 272
 приступе холецистита I, 235
 — 		 скрытая I, 236
 Женский половой аппарат, инфаркт геморрагический II, 244
 Живот, вздутие при завороте тонких кишок
II, 164
 непроходимости кишечника II, 63
 — 		 расширении желудка II, 222
 — раны I, 375
 — — военного времени I, 377
 — — клиника I, 379
 — — непроникающие I, 376
 — — проникающие без повреждения внутренностей I, 376
 — травмы I, 347
 — ушибы I, 347
	 диагноз I, 364
 — 		 операционный I, 374
 исследование I, 373
 — — обстоятельства этиологические I, 350
 — — симптомы I, 351
 — — формы клинические I, 363
 Заворот желудка II, 285
 — желчного пузыря II, 288 4
 — кишечника II, 141
 — — тонкого II, 92, 162
 — S-Romanum II, 92, 141
 Илеус обтурационный II, 86
— странгуляционный II, 86
 Кал, задержка при аппендиците остром
у детей I, 82
 непроходимости кишечника II, 60
 желчнокаменной II, 171
 панкреатите геморрагическом остром II, 256
Кенига синдром II, 84

324
 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
 Кисты лютеиновые, разрыв II, 36
Кишечник, внедрение II, 112
 — — острое взрослого II, 136
 — — — — исследование рентгенологическое II, 149
 — — — — симптомы II, 138
 — — — — формы клинические II, 138
 — — — грудных детей II, 90, 112
 — — — диагноз II, 120
 — __ — — — — диференциальный II, 125
 — — — — — — обшие замечания II, 120
 — — — — — — ошибки II, 128
 — — — — положительный II, 121
 — 		 — — исследование II, 116
 ■— — — — — — рентгенологическое II,
123
 — 		 — — кровотечение кишечное II,
 122
 — 		 — — признаки важные II, 122
 — — — прогноз II, 129
 — — — — — симптомы II, 114
 — — — — — течение II, 118
 — — — — — типические случаи II, 118
 — — — — формы абортивные II, 128
 — — — — — этиология II, 113
 — -7- ретроградное у взрослого II, 140
 — — — — детей II, 90
 — — — — старшего возраста II, 130
 — — — диагноз II, 133
 — — — рентгеноскопия II,
 135
 — заворот II, 141
 — инфаркт II, 229
 — — диагноз II, 239
 — 		 диференциальный II, 242
 — — начало II, 232
 — — признаки функциональные II, 233
 — — симптомы II, 230
 — 		 общие II, 233
 — — течение II, 237
 — — формы клинические II, 237
 — непроходимость, см.
 — перфорации I, 251
 — — брюшнотифозная I, 251
 — — — боль I, 254
 — — — диагноз I, 286
 — картина клиническая I, 252
 — — — симптомы I, 253
	 — температура I, 254
 — — диагноз ранний I, 263
	 признаки I, 266
 — — — продромальные I, 262
 — — при ушибах живот I, 253
 — — форма астеническая I, 256
 — 		 клинические I, 256
 — — ■*- стеническая I, 256
 — повреждения травматические, рентгенодиагностика I, 344
 — прободение травматическое I, 353
 — 		 признаки, вводящие в заблуждение
 I, 354
 — — — — непостоянные I, 354
 — — — сокращение брюшной стенки I, 357
 — рак II, 99
 Кишка ободочная, непроходимость 85
 — при раке II, 59
 — толстая, отросток жировой, перекручивание II, 285, 294
 Кишка толстая флегмона I, 330
 — тонкая, внедрение ретроградное после
гастроэнтеростомии II, 104
 — — заворот II, 92, 162
 — 		 боль провоцированная II, 166
 — — — выпот II, 166
 — — — исследование больного II, 164
 — — — симптомы II, 163
 — 		 общие II, 164
 функциональные II, 163
 — — — течение II, 167
 — — — формы клинические II, 168
 — — саркома, перфорация I, 331
 — — язва простая I, 329
 Коллапс при расширении желудка II, 222
Котена и Мейера признак I, 17
Крапивница при разрыве эхинококковой
кисты печени I, 248
 Кровоизлияние внутрибрюшное II, 5, 53
Кровотечение внутрибрюшное с острым синдромом II, 50
 — кишечное при остром внедрении кишок
у грудных детей II, 121
 — — — язве меккелева дивертикула 1,207,
213
 — — сочетание с брюшнотифозным перитонитом I, 260
 — при прободении матки II, 40
 — — ушибах живота I, 352
 Кровь, исследование при аппендиците остром I, 131
 — 		 панкреатите геморрагическом II,
 262
 Матка беременная, разрывы травматические
 I, 372
 — перекручивание II, 304
 — — придатков больных II, 307
 — 		 здоровых II, 304
 — — — — симптомы И, 304
 — прободение при выскабливании II, 40
 — фиброма, омертвение острое при гриппе
 II, 311
 перекручивание II, 303
 Меккеля дивертикул, форма I, 200
 — — язва, апирексия I, 212
 — •— — боль I, 210
 — — — — локализация I, 210
 — — — диагноз I, 221
 — — — и абдоминальный синдром пурпуры
II, 319.
 — — — картина клиническая I, 201
 — — — нарушение функции кишечника I,
212
 — — — осложнения I, 213
 — — — и перитонит I, 233
 — — — перфорация I, 200, 214
 — — — — рентгенодиагностика I, 344
 — — — симптоматология I, 207
 — — — симптомы побочные I, 212
 — 		 течение I, 219
 — — — формы клинические I, 220
Менструации, неправильности при внематочной беременности II, 6
 Морганьева гидатида, перекручивание II, 282
Мочевой пузырь, разрывы I, 371
Мэйо-Робсона признак острого геморрагического панкреатита II, 271

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
 325
 Непроходимость кишок II, 78
 — — и аппендицит II, 200
 — — при аппендиците до операции II, 200
	 — — причины механические II, 201
 — — — — симптомы II, 204
	 после аппендэктомии II, 104
 — — беременных II, 102
 — — боль II, 9
 взрослых, диагноз II, 92
 выслушивание II, 69
 после гинекологических операций II,
 104
 голодающих II, 97
 — — грудных детей II, 89
	 детей 41, 90
 — — диагноз II, 70
 — вида II, 80
 — У детей II, 90
 — диференциальный II, 74
 — места II, 81
 — — — общие данные II, 70
	 — положительный II, 71
 — — — причины ее II, 88
 — — — рентгенологический II, 108
	 — этиологический II, 100
 — — желчнокаменная II, 170
 — — — боли И, 170
 — — — диагноз II, 188
 — — ошибки II, 182
 — метеоризм II, 171
 — — — признаки II, 179
	 — закупорки II, 170
 — — — припадки II, 184
 — — — прогноз И, 198
 — — — рентгенография II, 192
 — — — у стариков II, 97
 — — — формы клинические II, 185
 — — — — рецидивирующая II, 188
 — — — этиологические условия особые II,
177
 — — — явления продромальные II, 176
	 илеоцекальная II, 85
 исследование пальцевое влагалищное
 II, 69
 — — — прямой кишки II, 68
	 метеоризм II, 63
 — — низкая при завороте тонких кишок
II, 85
 — — и опухоли брюшной полости II, 78
 отличие от грыжи ущемленной II, 77
 — — инфаркта кишечника И, 79
 — — — — кровотечения внутреннего II,
75
 — — — — панкреатита геморрагического
острого II, 79
 — — перекручивания желчного пузыря II, 76
 — — — — — кисты яичника II, 76
 — — — — — сальника II, 76
 — — — — перитонита II, 76
 — — ощупывание II, 65
 паралитическая II, 88
 — острая II, 97
 — — и перистальтика II, 65
 перкуссия и аускультация комбинированные II, 67
 послеоперационная II, 103
 — — — при аппендиците II, 208
 — — — — — диагноз II, 211
 Непроходимость кишок послеоперационная
при аппендиците поздняя II, 210
 — — — — — причины II, 212
 — — — — — ранняя II, 209
 — — — — — синдромы клинич. И, 208
 — — — поздняя II, 104
 — — — ранняя II, 103
 — — постукивание II, 67
 — — признаки II, 58
 — — — общие в первый день заболевания
II, 62
 — — — физические II, 62
 — — — функциональные II, 59
 — — при раке II, 99
 — — рефлекторная при почечно-мочеточниковом литиазе II, 80
 стариковШ, 97
 — — при ущемлении II, 861
 — — формы клинические И, 87
Новорожденные, перитонит стрептококковый I, 324
 Панкреатит геморрагический острый II, 252
 — — — анализ крови И, 262
 — — — — мочи II, 261
 — — — боль II, 253
 — — — диагноз И, 268
 — — — — диференциальный II, 278
	 — — операционный II, 277
 — 		 — ошибки II, 268
 — — положительный II, 270
 — — — пальпация II, 259
 — 		 признаки общие II, 256
 — — физические II, 258
 функциональные II, 253
 — 		 симптоматология II, 253
 — — — температура II, 257
 — — — формы клинические II, 263
 — 		 латентные II, 264
 — острая II, 263
 — — рецидивирующие II, 263
 — — — — смягченные II, 265
 — — — этнология II, 265
Пельвеоперитонит I, 328
Перекручивания внутренних органов II, 281
Перитонит брюшнотифозный I, 251
 — — без перфорации I, 251
 — — диагноз I, 260
 — — картина клиническая I, 252
 — — перфоративный I, 251
 — — симптомы, I, 253
 — — сочетание с кишечным кровотечением
I, 260
 — — у детей I, 258
 — — формы клинические I, 256
 — вследствие перфорации желудка, I, 135
	 — язвы двенадцатиперстной кишки I,
 135
 — вторично-диффузный при аппендиците у
детей I, 90
 — гнилостный при аппендиците I, 59
 — — перфоративный, формы клинич. 1,234
 — — эхинококковый I, 246
 — гонококковый I, 278, 281
 — — без перфорации I, 274
 — — первичный у взрослой женщины I, 275
	 у девочек I, 278

326
 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
 Перитонит двухмоментный при аппендиците
у детей I, 91
 — — — аппендиците остром I, 65
 — дивертикулярного происхождения I, 201
 — желчный I, 230
 — — без перфорации I, 239
 — — перфоративный I, 231
 — — — диагноз I, 237
 — — — симптоматология I, 230
 — истинный, острый, гнойный при аппендиците I, 55
 — ♦менструальный» I, 325
 — острый I, 9 t ;
 — — боль I, 23
 — — — вторично разлитой при аппендиците I, 63
 — — диагноз дифсренциальный I, 29
 — — диафрагма, сокращение I, 25
 — — исследование через прямую кишку,
I, -27
 — — неподвижность живота I ,25
	 отличие от болей в матке I, 33
 — 		 яичниках I, 33
 — — брюшного аортита I, 36
 тифа I, 37
 — — — — гастрических криз при табесе
I, 34
 — 		 диабетической комы I, 34
 — заболеваний грудной полости
 I, 31
 инфаркта кишечника I, 39
 — — кровотечения внутреннего I, 38
 — 		 — непроходимости I, 39
 — 		 — панкреатита геморрагического
 острого I, 39
 — 		 — перекручивания внутренних
 органов I, 39
 — — печеночной колики I, 33
 почечной колики I, 33
 — 		 — поражения стенок живота I, 30
 — приступа острого энтероколита
 I, 36
 — 		 ревматических криз I, 35
 — — — — свинцовой колики I, 34
	 синдрома солнечного сплетения
 I, 36
 травм позвоночника I, 30
 — 		 флегмоны желудка I, 40
 — — кишечника I, 40
 — — энтералгии при табесе I, 34
 — 		 симптомы тревожные I, 9
 сокращение брюшной стенки I, 8
 — паратифозный I, 251
 — первично-диффузный при аппендиците у
детей I, 89
 — перфоративный, .исследование рентгенологическое неотложное I, 332
 — — — — /— техника I, 335
	 прогноз I, 293
 — — при туберкулезе кишечника, I, 322
 — пневмококковый I, 296
 — — боль I, 304
	 вторичный I, 296
 — — диагноз I, 313
 в первый день заболевания I, 306
 — 		 операционный I, 317
 — — исследование I, 305
 — — лейкоцитоз I, 316
	 лихорадка I, 304
 Перитонит пневмококковый, начало I;
 303
 — — острый, разлитой I, 309
 — — осумкованный I, 311
 — — первичный I, 296
 — — подострый I, 311
 — — симптомы первого дня I, 303
 — — состояние I, 303
 течение I, 308
 частота I, 296
 — полового происхождения 1, 274
 — послеабортивный I, 294
 — при разрыве кисты яичника I, 281
 —  	 пиосальпинкса I, 287
 — прогрессирующий при аппендиците у
детей I, 91
 —  	 аппендиците остром I, 64
 — пуэрперальный I, 293
 — развитие I, 28
 — разлитой при аппендиците I, 55
 — стрептококковый I, 324
 — — взрослых I, 324
 — трехмоментный при аппендиците у детей I,
 92
 — — при аппендиците остром I, 70
 — туберкулезный как причина непроходимости у детей II, 91
 — — острый I, 320
 — — — астенический I, 323
 диагноз I, 320
 — симптомы I, 320
 Печень, аденома II, 284
 — киста эхинококковая, разрыв внутрибрю-
шинный I, 245
 диагноз I, 248
 — — — — — и крапивница I, 248
 — — — формы клинические I, 246
 — разрывы I, 366
Пиосальпинкс, перфорация I, 284
 — разрыв I, 284
Пневмоиеритонеум I, 334
 — исследование рентгенологическое, источники ошибок I, 337
 — наличие рентгенологических признаков
I, 336
 — отсутствие рентгенологических симптомов
 I, 344
 — полумесяц газовый I, 336
Поджелудочная железа, апоплексия II, 263
	 отек острый II, 277
 — — разрывы I, 370
Почки, повреждения I, 371
 Придатки матки, перекручивание II, 307
Пульс при аппендиците остром I, 47
 у детей I, 82
 панкреатите геморрагическом остром
 II, 257
 — — перфорации кишечника брюшнотифозной I, 254
 Понос при перитоните пневмококковом I, 304
Пурпура, синдром абдоминальный и прободение кишок II, 318
 — — — и язва меккелева дивертикула II,
319
 острый II, 313
 — 		 — и внедрение кишечника II,
 317
 — 		 — клиника II, 314
 — типичный II, 314

■ПРЕДМЕТНЫЙ указатель
 327
 Рвота аппендикулярная черная I, 78
— при аппендиците остром I, 46
 у детей I, 81
 непроходимости кишечника II, 60
 , желчнокаменной II, 171
 панкреатите геморрагическом остром
 II, 255
 перитоните пневмококковом I, 304
 расширении желудка II, 222
 язве Меккелева дивертикула I, 212
 Ректит флегмонозный I, 331
Рефлексы брюшные при аппендиците остром
I, 50
 Сальник, перекручивание II, 293
 внутрибрюшное II, 293
 Селезенка, перекручивание II, 284, 291
 — разрывы I, 369
 — ранения I, 369
 Слепая кишка, заворот II, 92, 157
 — 		 исследование рентгенологическое
 II, 162
 — признаки физические II, 160
 — 		 функциональные II, 159
 течение II, 160 ,
 S-Romanum, заворот II, 92, 141
 — — диагноз II, 153
 — 		 ошибки II, 155
 ■ положительный II, 155 ж
 исследование рентгенологическое II,
 157
 клиника II, 145
 метеоризм II, 148
 непроходимость, симптомы II, 147
 признаки функциональные II, 152
 — — ректоскопия II, 157
	 симптомы II, 146
 состояние больного II, 152
 у стариков II, 99
 этиология II, 143
 — непроходимость II, 85
 — перфорация I, 329
 Токсемия аппендикулярная I, 53
Трубы, перекручивание и аппендицит II,
305
 Червеобразный отросток, перфорация при
брюшном тифе I, 269
 Шок при ушибах живота I, 349
 Язва двенадцатиперстной кишки (желудка),
перфорация I, 135
— — — (—),—анамнез I, 137
 — — — (—)—боль I, 141
 —  	 (—)—выпот интраперитонеальный
 I, 184
 — — — (—)—диагноз I, 169
 — (—) диференциальный I,
 176
 — — — (—) — — операционный I, 184
 — — — (—) — — положительный I, 173
 — — — (—) рентгенологический I,
 181
 — — — (—) — задняя I, 167
 — — — (—) — интервал свободный I, 172
 — — — (—) — латентная I, 188
 — — — (—) — локализация I, 188
 — _ — (-*-) отличие от аппендику¬
 лярной перфорации I, 179
 — — — (—) — перитонит I, 135
 — — — (—) — признаки вторичные I, 149
 — — — (—) — — функциональные I, 149
 — — — (—) — прикрытая I, 164
 — — — (—) — причины случайные I, 138
 — — — (—) — прогноз I, 169
 — — — (—) — размеры I, 142
 — — — (—) — симптомы I, 138
 — — — (—) — — общие I, 156
 — (—) — со стертой симптоматологией I, 163
 —  	 (—) — сокращение брюшной стенки I, 145
 — — — (—) — течение I, 158
 — — — (—) — у детей I, 193
 — — — (—) — картина клиниче¬
 ская I, 195
 —  	 (—) — формы клинические I, 162
 — — — (—) — частота I, 135
 — — — (—^ — — в связи с возрастом I,
137
 полом I, 136
 — 		 — — — локализация I, 136
 — (—) — этиология I, 135
 — (—) — явления предшествующие
 L 147
 — (—) — — продромальные I, 148
 Язвы прободные, рентгенодиагностика I, 340
Яичник, абсцесс, перфорация I, 292
 — нагноения паратифозные II, 309
	 тифозные II, 309
 — киста, разрыв I, 281
 — — перекручивание II, 297
 — форма с перитонитом II, 299

Редактор Л. Островская.
Технический редактор И. Линцер.
Выпускающий П. Маркелов.
 Уполномоченный Глав лита А—18969.
Сдано в типографию 1/1V 1939 г.
Подписано к печати 13/X 1939 г.
 Формат бумаги 70 хЮ8/1в.
Печ.злистов 201/3+2. Уч.-изд. л. 32,2.
Типогр. знаков в 1 печ. л. 57880.
Тираж 10000. Медгиз 215.
 Заказ 777.
 Цена 9 р. 90 к. Переплет 1 р. 30 к.
 16-я тип. треста «Полиграфкнига»,
Москва, Трехпрудный пер., 9