Автор: Олман К. МакИндоу Э. Уилсон А.
Теги: медицина практическая медицина
ISBN: 978-5-94774-490-3
Год: 2009
Текст
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Нш
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Под редакцией
К. Олмана, Э. МакИндоу, А. Уилсона
Перевод с английского канд. мед. наук А. А. Митрохина
под редакцией профессора, д-ра мед. наук
Е. А. Евдокимова
и канд. мед. наук А. А. Митрохина
Москва БИНОМ. Лаборатория знаний 2009
ПРЕДИСЛОВИЕ
Успех в преодолении неотложных состояний, возникающих во время анестезии, зависит от того, насколько спокойны и логичны будут реакции анестезиолога.
Умение действовать именно таким образом приходит с опытом, благодаря тренировкам и подготовке, как индивидуальной, так и командной.
Готовность к действиям в критических ситуациях требует накопления необходимых знаний и навыков, обеспечивается наличием аппаратуры и дополнительной помощи. Мероприятия, проводимые в соответствии с протоколами, приобретают системность и позволяют сфокусироваться на наиболее вероятных причинах критического состояния, не забывая о редких случаях.
Когда весь персонал готов действовать отработанным способом как команда под грамотным руководством, риск для пациента сводится к минимуму. Командный подход снижает вероятность того, что пациент не получит эффективной помощи из-за стрессового воздействия ситуации на кого-либо из медперсонала. Есть разные способы подготовки к оказанию неотложной помощи, включая чтения, семинары, имитационное обучение.
Книга «Неотложные состояния в анестезиологии» написана в помощь анестезиологам в прогнозировании острых и критических состояний при разных вариантах применения анестезии. Мы рассмотрели случаи, требующие вмешательства немедленного или в течение ближайшего часа. К ним относятся проблемы, возникающие в операционной.
непосредственно перед операцией или в период реанимации.
Для каждого состояния описаны наиболее характерные симптомы, необходимая неотложная помощь, другие диагнозы, которые следует исключить, и дальнейшее ведение пациента.
Мы надеемся, что книга «Неотложные состояния в анестезиологии» послужит стимулом для читателя к обобщению собственных знаний и опыта в применении к описанным случаям. Более того, поскольку критическая ситуация требует от всех членов команды слаженной работы, а от операционной соответствующего оснащения, эта книга послужит нам напоминанием о необходимости совершенствовать свое рабочее место. С неожиданной ситуацией всегда проще справиться при наличии системы эффективного планирования.
Нам будет приятно получить любые отзывы, как позитивные, так и критические.
Пожалуйста, присылайте комментарии на сайт:
www.oup.com/uk/niedeicine/handbooks.
Мы выражаем особую благодарность нашим авторам за великолепную работу, Айдан за помощь в подготовке рукописи и нашим семьям за постоянную поддержку.
Кейт Дж. Олман
Эндрю К. МакИндоу
Айан X. Уилсон
Май 2005
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
FiO2 Фракция вдыхаемого О2
SaO2 Насыщение артериальной крови кислородом
етсо2 СО2 выдыхаемой смеси в конце выдоха
Vt Дыхательный объем
PEFR Пиковая скорость выдоха
FEV1 Пиковая скорость форсированного выдоха за первую секунду
RAE Ring-Adair-Elwyn
OMV Oxford Macintosh Ventilator
BiPAP Biphasic positive airway pressure
BMI Индекс массы тела
tPA Активатор тканевого плазмина
АВ AV атриовентрикулярный
АД BP Артериальное давление
АДГ ADH Антидиуретический гормон
АПК Аппарат искусственного кровообращения
АКП PCA Анестезия, контролируемая пациентом
АКТГ ACTH Адренокортикотропный гормон
АНД AED Автоматический наружный дефибриллятор
АПФ ACE Ангиотензинпревращающий фермент
АЧТВ APTR Активированное частичное тромбопластиновое время
БВЗ HDU Блок высокой зависимости
БПИ RSI Быстрая последовательная индукция
в/в IV внутривенно
в/к IO внутрикостно
в/м IM внутримышечно
вгд IOP Внутриглазное давление
ВРА IVRA Внутривенная регионарная анестезия
вчд ICP Внутричерепное давление
ГБО HBO2 Гипербарическая оксигенация
ГНМВ LMWH Гепарин низкого молекулярного веса
две DIC Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
ДЗЛА PAWP Давление заклинивания легочной артерии
ДЗЛК PCWP Давление заклинивания легочных капилляров
ДКА Диабетический кетоацидоз
ДЛА PAP Давление в легочной артерии
до vt Дыхательный объем
ДПТ DLT Двухпросветная трубка
Ж ЕЛ VC Жизненная емкость легких
ЖКТ Gl Желудочно-кишечный тракт
ЖТ VT Желудочковая тахикардия
зг MH Злокачественная гипертермия
ИБС IHD Ишемическая болезнь сердца
ИВЛ IPPV Искусственная вентиляция легких
ИЛМ ILMA Интубирующая ларингеальная маска
ИМ Ml Инфаркт миокарда
ИТ FB Инородное тело
кт CT Компьютерная томография
ЛА PA Легочная артерия
ЛМ LMA Ларингеальная маска
лп LA Правое предсердие
МА LA Местная анестезия
МАК MAC Минимальная альвеолярная концентрация
МАО MAO Моноаминооксидаза
МБ-КФК CK-MB МБ изофермент креатинфосфокиназы
Список сокращений
7
MHO INR Международное нормализованное отношение
мпд СРР Мозговое перфузионное давление
MPT MRI Магниторезонансная томография
нжт SVT Наджелудочковая тахикардия
нпвс NSAIDs Нестероидные противовоспалительные средства
ОА GA Общая анестезия
ОАК FBC Общий анализ крови
олв OLV Однолегочная вентиляция
опл ALI Острое поражение легкого
опн ARF Острая почечная недостаточность
ОРДС ARDS Острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ ITU/ICU Отделение реанимации и интенсивной терапии
оцк Объем циркулирующей крови
п/к SC подкожно
пдкв PEEP Положительное давление в конце выдоха
ПОТР PONV Послеоперационная тошнота и рвота
пп RA Левое предсердие
ппд CPAP Постоянное позитивное давление (в дыхательных путях)
псс PVR Периферическое сосудистое сопротивление
пт PT Протромбиновое время
птт BSA Площадь поверхности тела
САД MAP Среднее артериальное давление
св CO Сердечный выброс
сд Самостоятельное дыхание
сзп FFP Свежезамороженная плазма
смж CSF Спинномозговая жидкость
СРЛ CPR Сердечно-легочная реанимация
CCBP SIRS Синдром системной воспалительной реакции
ТВА TIVA Общая внутривенная анестезия
ТВА TIVA Тотальная венозная анестезия
тгв DVT Тромбоз глубоких вен
тмо Твердая мозговая оболочка
тег TSA Тиреоидстимулирующий гормон
ТУРП TURP Трансуретальная резекция предстательной железы
ТЭЛА PE Тромбоэмболия в систему легочной артерии
ФБС FOB Фиброопическая (оптоволоконная) бронхоскопия
ФЖ VF Фибрилляция желудочка
ФОЕЛ FRC Функциональная остаточная емкость легких
ФП AF Фибрилляция предсердий
ФЭ PE Фенитоиновый эквивалент
ХОБЛ COPD Хроническая обструктивная болезнь легких
ЦВД CVP Центральное венозное давление
цне CNS Центральная нервная система
чдд Частота дыхательных движений
чмт Черепно-мозговая травма
чес HR Частота сердечных сокращений
чтв PTT Частичное тромбопластиновое время
шкг GCS Шкала ком Глазго
ЭКГ ECG Электрокардиограмма
эов AFE Эмболия околоплодными водами
эст ECT Электросудорожная терапия
ЭТТ ETT Эндотрахеальная трубка
ээг EEG Электроэнцефалограмма
СПИСОК АВТОРОВ
14 Колин Берри Colin Berry Consultant Anaesthetist, Royal Devon and Exeter NHS Trust Королевский Девонский и Экзе-терский Фонд Службы здоровья нации, специалист-анестезиолог
9 Ханна Бланшар Hannah Blanshard Specialist Registrar in Anaesthesia, Bristol Royal Infirmary, Bristol Специалист-анестезиолог, Бристольская королевская больница, Бристоль
9 Давиния Беннетт Davinia Bennett Fellow in Liver Transplant Anaesthesia and Intensive Care, Queen Elizabeth Hospital, University of Birmingham NHS Trust, Birmingham Госпиталь королевы Елизаветы, научный сотрудник отделения трансплантации печени и интенсивной терапии Бирмингем
2,3 Тим Кук Tim Cook Consultant Anaesthesist, Royal United Hospital, Bath Старший специалист-анестезиолог Королевского объединенного госпиталя, Бат
4 Сиара Амброуз Ciara Ambrose Specialist Registrar in Anaesthesia, Southmead Hospital, Bristol Специалист-анестезиолог, Госпиталь Саутмид, Бристоль
3, 12 Жюль Краншоу Jules Cranshow Specialist Registrar in Anaesthesia, Bristol Royal Infirmary, Bristol Специалист-анестезиолог, Бристольская королевская больница, Бристоль
1 Рис Эванс R.D. Evans Reader, University of Oxford, Nuffield department of Anaesthetics, Radcliffe Infirmary, Oxford Лектор Оксфордского университета, Наффилдское отделение Анестезии, Рздклиффская больница, Оксфорд
7 Жерар Гулд Gerard Gould Fellow in Thoracic Anaesthesia, Guy's and St Thomas’ Hospital, London Специалист-анестезиолог торакального отделения, Госпиталь Гайа и Святого Томаса, Лондон
12 Ким Дж. Гупта Kim J. Gupta Consultant Anaesthetist, Bath Специалист-анестезиолог, Бат
6 Катарина Хант Katharine Hunt Consultant Neuroanaesthetist, National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London Специалист-нейроанестезиолог, Неврологический и нейрохирургический госпиталь, Лондон
8,11 Джон Исаак John Isaac Consultant Anaesthesist, University Hospital, Birmingham Старший специалист-анестезиолог, Университетский госпиталь, Бирмингем
5,14 Михазль Кинселла Michel Kinsella Consultant Obstetric Anaesthetist, United Bristol Healthcare NHS Trust, Bristol Специал ст в акушерской анестезиологии, Бристоль
13 Крис Лангриш Chris Langrish Specialist Registrar in Anaesthesia, Bristol Специалист-анестезиолог приемного отделения, Бристоль
4 Элайн Бойль Elaine Boyle Specialist Registrar, Neonatal Unit, Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh Специалист-неонатолог, Неонатальный блок, Королевская эдинбургская больница, Эдин-бур^
4 Стефен Мазер Stephen J. Mather Consultant in Anaesthesia and Perioperative Medicine, United Bristol Healthcare NHS Trust, Bristol Специалист по анестезиологии и предоперационному ведению, Бристоль
13 Брюс МакКормик Bruce McCormick Senior Lecturer, Queen Elizabeth Hospital, Balantyre, Malawi, Specialist Registrar in Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Frenchay Hospital, Bristol Старший лектор Госпиталя королевы Елизаветы, Балан-тир, Малави, специалист по анестезии и интенсивной терапии Госпиталь Френчей, Бристоль
Список авторов
9
1 Джерри Нолан Jerry Nolan Consultant in Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Bath Стерший специалист по анестезии и интенсивной терапии, Бат
7 Адриан Пирс Adrian Pearce Consultant Anaesthesist, Guy’s and St Thomas’ Hospital, London Специалист-анестезиолог, Госпиталя Гайв и Святого Томаса, Лондон
10 Ричард Райли Richard H. Riley Clinical Associate Professor of Anaesthesia, University of Western Australia, Australia Ассоциативный профессор клинической анестезиологии, Западноавстралийский университет, Австралия
5,14 Марк Скрзттон Mark Scrutton Consultant Obstetric Anaesthetist, United Bristol Healthcare NHS Trust, Bristol Специалист по акушерской анестезиологии, Бристоль
6 Мартин Смит Martin Smith Consultant Neuroanaesthetist and Homorary Lecturer in Anaesthesia, National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London Старший специалист по нейроанестезиологии, Почетный лектор по анестезиологии. Неврологический и нейрохирургический госпиталь, Лондон
4 Бен Стенсон Ben Stenson Consultant Neonatologist, Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh Старший специалист по неонатологии, Королевская эдинбургская больница, Эдинбург
14 Марк Стоунхэм Mark Stoneham Consultant Anaesthesist and Honorary Clinical Senior Lecturer, Nuffield Department of Anaesthetics, Oxford Старший специалист по анестезиологии, Почетный клинический старший лектор, Наф-филдское отделение Анестезии, Оксфорд
8 Ранджит Верма Ranjit Verma Consultant Anaesthesist, Derby City General Hospital, Derby Старший специалист-внесте-зиопог, Общий госпиталь Дер-би-сити Дерби
2 Бенджвмин Валтон Benjamin Walton Specialist Registrar in Anaesthesia Специалист-анестезиолог
14 Айан Уилсон lain Wilson Consultant Anaesthetist, Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust, UK Старший специалист по анестезиологии, Королевский Девонский и Экзетерский Фонд, Великобритания
David Wilkinson
Aidan O’Donnell
|6Я Ситуации, представляющие непосредственную угрозу для жизни. Знание алгоритма этих си-1£1 туаций наизусть поможет их разрешить. Немедленно вызвать помощь. Стараться сохранять спокойствие и немедленно оценить состояние дыхательных путей — дыхания — кровообращения Решая основную проблему, необходимо помнить, что она может быть не единственной — остальные в горячке момента легко упустить
И Ситуации, когда состояние пациентов может быстро ухудшиться, поэтому они нуждаются в срочном обследовании. Помощь или совет старших коллег неоценимы.
D Ситуации требуют тщательного исследования и коррекции, но вряд ли перерастут в угрозу для жизни пациента.
?
В этих разделах приведены рекомендации и советы по клинически неоднозначным ситуациям, которые анестезиолог продолжает контролировать.
ГЛАВА 1
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Джерри Нолан
Асистолия ......................... 11
Фибрилляция желудочков............. 14
Интраоперационные аритмии брадикардия..........................17
Интраоперационные аритмии: фибрилляция предсердий ............. 20
Интраоперационные аритмии: тахикардия с узким комплексом .. 23
Интраоперационные аритмии тахикардия с широким комплексом . 26
Интраоперационная гипотензия........ 29
Интраоперационная гипертензия ..... 31
Интраоперационная ишемия миокарда............................ 33
Рис Эванс
Тампонада сердца................... 35
Легочная эмболия .................. 37
Травма сердца . 39
Расслоение грудного отдела аорты.... 41
Сердечно-сосудистая система
11
] АСИСТОЛИЯ
Определение
Остановка сердца, сопровождающаяся исчезновением его электрической активности.
Проявления
• Электрическая активность на ЭКГ отсутствует — как правило, на мониторе медленно ундулирующая изолиния.
• Пульс на магистральных артериях (сонных и бедренных) не пальпируется.
• Иногда сохраняется электрическая активность предсердий при отсутствии электрической активности желудочков. Эта «асистолия с зубцом Р» может ответить на элекгрокардиостимуляцию.
Немедленные действия
(см. алгоритм проведения расширенной реанимации, с. 15)
• Прекратить любые хирургические манипуляции, которые могут вызвать избыточную стимуляцию блуждающего нерва (например, тракцию брюшины).
• Восстановить проходимость дыхательных путей, начать вентиляцию 100% кислородом. Интубировать — но это не должно задержать начало непрямого массажа сердца.
• Проводить непрямой массаж сердца с частотой 100 в мин, не прерывая его для вентиляции.
• Ввести атропин в/в—согласно универсальному алгоритму расширенной реанимации однократно в дозе 3 мг. Если асистолия была вызвана стимуляцией вагуса при хирургическом вмешательстве, целесообразнее вводить атропин дробно по 0,5 мг
• Если сразу после прекращения хирургических манипуляций или инъекции атропина асистолия не разрешается, ввести 1 мг адреналина. Повторять эту дозу адреналина каждые 3 минуты до восстановления спонтанного кровообращения.
Дальнейшее ведение
• Исключить или лечить потенциально обратимые причины асистолии.
• Быстрая инфузия жидкости (в том числе крови при тяжелой кровопотере).
• Полная блокада сердца или блокада второй степени типа Мобитц II требуют применения кардиостимуляции. До прибытия обученного персонала, имеющего опыт выполнения трансвенозной кардиостимуляции, ее можно выполнять чрезкожно.
• Если реанимация успешна, завершить жизнеспасающую часть операции (например, остановить кровотечение). За исключением случаев, когда СЛР была очень короткой (допустим, менее 3 мин), пациента следует оставить интубированным и перевести в ОРИТ.
• Выполнить рентгенографию грудной клетки, ЭКГ в 12 отведениях, анализ газов крови и электролитов плазмы.
Исследования
Электролиты и мочевина, газы крови, рентгенография грудной клетки, ЭКГ.
Факторы риска
• Операции с повышенной стимуляцией блуждающего нерва (например, гинекологиче-ские/офтальмологические).
• Исходно имеющиеся полная блокада серлнэ, блокад а второй степени или трифасцикулярная.
Дифференциальный диагноз
• Отсоединение электрода ЭКГ — при этом на мониторе будет прямая линия.
• Очень низкий вольтаж ЭКГ — при этом на мониторе некоторые признаки электрических комплексов обычно сохраняются.
• Гипоксия — обструкция дыхательных путей, интубация пищевода или бронха, прекращение подачи кислорода.
• Гиповолемия — геморрагический шок (особенно при индукции анестезии), анафилаксия.
• Гипо/гиперкалиемия и метаболические нарушения — почечная недостаточность, индуцированная суксаметонием гиперкалиемия при ожогах.
• Гипотермия — маловероятно.
• Напряженный пневмоторакс — особенно у пациентов с травмой или после катетеризации центральной вены.
• Тампонада сердца — после проникающей травмы.
• Интоксикация/терапевтические расстройства — после передозировки лекарств (са-мопричиненной или ятрогенной).
12
Глава 1
Базовая реанимация взрослых
(С разрешения Совета по реанимации, Великобритания)
Сердечно-сосудистая система
13
• Тромбоэмболия — массивный тромб в легочной артерии.
Педиатрические особенности
• При асистолии у детей реанимация строится на тех же принципах.
• Гипоксия более вероятна в качестве первопричины.
• Дозировки препаратов см. с. 100-101 (базовая реанимация в педиатрии).
Особые соображения
• Асистолия, связанная с избыточной стимуляцией блуждающего нераа или введением суксаметония, разрешается, как правило,
спонтанно после устранения вызвавшей ее причины. Тем не менее следует ввести атропин (0,5-1 мг) или гликопиррулат (200-500 мкг), иногда может потребоваться непродолжительный непрямой массаж сердца.
• В таких случаях последующие исследования обычно не нужны.
• В других случаях прогноз неблагоприятный, за исключением асисталий, вызванных потенциально обратимой при немедленном вмешательстве причиной.
Дополнительная литература
Nolan J., BaskettR, GabbottD. et al. (2000) Advanced Life Support Course Provider Manual. (4th edn). Resuscitation Council (UK), London.
14
Глава 1
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
Определение
Остановка сердца на ЭКГ, сопровождающаяся нерегулярным, хаотичным, быстрым ритмом, с широким комплексом.
Проявления
• Характерные признаки ФЖ на ЭКГ.
• Пульс на магистральных артериях (сонных и бедренных) не пальпируется.
Немедленные действия
(см. алгоритм расширенной реанимации, с. 15)
• Вызвать помощь и использовать дефибриллятор — вероятность успеха дефибрилляции быстро уменьшается со временем.
• Прекордиальный удар — при незамедлительном его выполнении может восстановиться ритм, обеспечивающий перфузию.
• Электродефибрилляцию необходимо провести как можно скорее — вероятность успеха весьма высока, если первый разряд удалось нанести в первые 3 минуты фибриляции. Последовательность разрядов при использовании монофаз-ного дефибриллятора: 200 Дж, 200 Дж, 360 Дж. Современные дефибрилляторы обеспечивают двухфазный разряд — у разных производителей они отличаются и соотаетственно варьирует последовательность с разной энергией разряда:
Производитель 1-й разряд 2-й разряд 3-й разряд
Philips 150 Дж 150 Дж 150 Дж
Medtronic 200 Дж 300 Дж 360 Дж
Survivalink Низкий Высокий Высокий
Zoll 120 Дж 150 Дж 200 Дж
• Если в момент проведения реанимации дефибриллятор не доступен, начать непрямой массаж сердца и вентиляцию 100% кислородом. Интубировать, не задерживая этим начало непрямого массажа сердца. Не прерывать непрямой массаж сердца во время вентиляции.
• Вводить адреналин 1 мг каждые 3 мин — это соответствует цикличности дефибрилляции в универсальном алгоритме.
Дальнейшее ведение
• Если через 10 мин после нанесения 3 разрядов, ФЖ персистирует, ввести амиодарон в/в 300 мг. В экстренной ситуации амиодарон можно ввести в периферическую вену с последующим промыванием 5% глюкозой.
• Если ФЖ персистирует, устранить потенциально обратимые причины.
• Если реанимация успешна, завершить жизнеспасающую часть операции (например, остановить кровотечение) За исключением случаев, когда СЛР была непродолжительной (допустим, менее 3 мин), пациента следует оставить интубированным и перевести в ОРИТ.
Исследования
Электролиты и мочевина, газы крови, рентгенография грудной клетки, ЭКГ
Факторы риска
• Недавний инфаркт миокарда.
. ИБС.
• Избыток эндогенных или экзогенных катехоламинов.
• Гипокалиемия.
• Раздражение миокарда проводником в процессе катетеризации центральной вены
Дифференциальный диагноз
• Артефакт на ЭКГ — в результате диатермии или движений пациента.
• Полиморфная желудочковая тахикардия — при отсутствии пульса также лечат дефибрилляцией.
• Фибрилляция предсердий при наличии добавочного атриовентрикулярного пути — по которому часто возможно очень быстрое проведение.
Педиатрические особенности
• Остановка сердца в связи с ФЖ у детей не типична.
• Лечение ФЖ у детей строится на тех же принципах, что и у взрослых.
• Дозировки препаратов и энергии разрядов см. с. 100-101 (базовая реанимация в педиатрии).
Сердечно-сосудистая система
15
Расширенная реанимация (взрослые) (С разрешения Совета по реанимации, Великобритания)
16
Глава 1
Особые соображения
• Электрическую дефибрилляцию можно выполнить с использованием ручных электродов и подкладок с гелем или самоклеющихся прокладок. Один электрод накладывают непосредственно под правой ключицей, другой — по средней подмышечной линии слева, приблизительно в 5-м межреберном промежутке. Пациентам с высоким риском интраоперационного развития ФЖ самоклеющиеся прокладки можно наложить заранее
• Лечение беспульсовой желудочковой тахикардии такое же, как и ФЖ.
• Госпитальные зоны за пределами ОРИТ обычно оснащены автоматическими наружными дефибрилляторами (АНД) или дефибрилляторами с рекомендуемым разрядом (с функцией ручного регулирования). Их существенный недостаток—необходимость прекращать непрямой массаж сердца на время анализа этими устройствами ритма, поэтому сотрудникам, умеющим интерпретировать ритм, следует использовать их в ручном режиме.
Дополнительная литература
Nolan J., BaskettP., GabbottD etal. (2000). Advanced Life Support Course Provider Manual. (A®1 edn). Resuscitation Council (UK), London.
Сердечно-сосудистая система
17
g ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ АРИТМИИ: БРАДИКАРДИЯ
Определение
Частота сокращений желудочков <60 в 1 мин. Абсолютная брадикардия (<40 в 1 мин); относительная брадикардия (частота сердечных сокращений, не соответствующая гемодинамическому статусу пациента). Может быть синусовой или связанной с АВ блокадой/синдромом слабости синусового узла.
Проявления
• Частота сокращений желудочков <60 в 1 мин.
• Ритм зафиксирован ЭКГ в 12 отведениях.
Немедленные действия
(см. алгоритм для брадикардии, с. 18)
• Немедленная коррекция гипоксемии любого генеза.
• При отсутствии признаков сердечно-сосудистой нестабильности (приемлемое АД и адекватная периферическая перфузия) может не потребоваться какого-либо вмешательства.
• Устранить другие возможные причины — прекратить хирургическую стимуляцию, которая может усиливать активность блуждающего нераа.
• Атропин (500 мкг, дробно до суммарной дозы 3 мг), гликопиррониум (200-600 мкг) или эфедрин (6-9 мг).
• Если брадикардия персистирует — препараты выбора изопреналин (0,5-2 мкг/мин) или адреналин (2-10 мкг/мин)
• Если медикаментозная терапия безуспешна — наружная чрезкожная кардиостимуляция, до тех пор, пока не окажется возможным ввести временный трансвенозный электрод. При начете наружной чрезкожной кардиостимуляции для достижения электрозахвата обычно необходим ток 50-100 мА.
Дальнейшее ведение
• Лечить инициирующие обратимые причины (электролитные нарушения при удлиненном интервале QT). Прекратить введение препаратов, удлиняющих интервал ОТ, например, амиодарона, соталола, эритромицина, дизопирамида, прокаина
мида, квинидина, галоперидола, хлорпромазина.
• У пациента с персистирующей брадикардией ЭКГ в 12 отведениях позволит оценить степень сердечной блокады.
Исследования
ЭКГ, электролиты и мочевина, газы крови.
Факторы риска
Причинами синусовой брадикардии могут быть:
• стимуляция блуждающего нерва во время операции;
• лекарства (₽-блокаторы, дигоксин, амиодарон, антихолинзстеразные, суксаметоний);
• синдром слабости синусового узла;
• инфаркт миокарда;
• повышенное внутричерепное давление;
• гипотермия
Атриовентрикулярная блокада третьей степени и блокада второй степени типа Мобитц II приводят к серьезной брадикардии, гемодинамической нестабильности и, возможно, асистолии. Другой существенный фактор риска, связанный с асистолией — недавно перенесенный эпизод асистолии или желудочковой паузы длительностью более 3 секунд.
Тяжелая гипоксемия сопровождается брадикардией.
Дифференциальный диагноз
Адаптированная брадикардия с адекватным сердечным выбросом — уточнить анамнез и принимаемые пациентом препараты (р-блока-торы, пациент атлетического телосложения).
Педиатрические особенности
У детей брадикардия как правило вторична гипоксии — необходимо немедленно восстановить адекватную оксигенацию.
Особые соображения
Показания к предоперационному началу кардиостимуляции :
• АВ блокада второй степени — типа Мобитц
II или 2:1 (эпизодическая недостаточность проведения);
• полная блокада сердца;
• симптомы заболевания синусового узла;
18
Глава 1
Наблюдать
Временные меры:
• атропин в/в 500 мкг, повторять до 3 мг;
• чрезкожная (наружная) кардиостимуляция или
• адреналин в/в 2-10 мкг/мин
Переходить к трансвенозной кардиостимуляции
Брадикардия (в том числе замедления ритма, не соответствующие гемодинамическому статусу пациента)
(С разрешения Совета по реанимации, Великобритания)
Сердечно-сосудистая система
19
• бессимптомная блокада ножек пучка Гиса, бифасцикулярная, трифасцикулярная и блокада первой степени не являются показаниями для предоперационной кардиостимуляции. Кардиостимуляция обычно не требуется и при АВ блокаде типа Мобитц I (Венкебаха), если нет симптоматики.
Дополнительная литература
ACC/AHA/NASPE (2002). Guideline update of cardiac pacemakers and antiarrtiytmia devices A report of American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guideline (ACC/AHA/NASPE Committee on Pacemaker Implantation), www.americanheart.orq Nolan J., BaskettR, GabbottD. et al. (2000). Advanced Life Support Course Provider Manual (A1*1 edn). Resuscitation Council (UK) London.
20
Глава 1
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ АРИТМИИ: ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Определение
Хаотичные и некоординированные деполяризации предсердий и беспорядочно нерегулярный ритм желудочков.
Проявления
• Беспорядочно нерегулярный комплекс QRS на ЭКГ сопровождается быстрой хаотичной активностью предсердий с отклонениями размера и частоты, но без видимых зубцов Р Лучшее подтверждение ФП дает ЭКГ в 12 отведениях.
• Рефрактерный период АВ узла определяет частоту сокращений желудочков. Без медикаментозного лечения частота сокращений желудочков достигнет 120-200 уд./мин.
Немедленные действия
(см. алгоритм для ФП, с. 21)
Лечение ФП зависит от того, пароксизмальная она или персистирующая. При недавно возникшей ФП (в пределах 24 часов) с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью (гипотензия, ЧСС> 150 уд./мин, сердечная недостаточность сопутствующая болезнь клапанов), оно должно включать:
• Попытки восстановления синусового ритма при помощи электрической синхронизированной кардиоверсии с использованием монофазных разрядов 100 Дж, 200 Дж и 360 Дж или двухфазного эквивалента (в зависимости от типа дефибриллятора, см. с. 14);
• немедленное устранение причин, таких как электролитные нарушения;
• если электрическая кардиоверсия к успеху не привела, следует предпринять попытку химической кардиоверсии: амиодарон в/в 300 мг в течение часа и затем 900 мг в течение следующих 23 часов. Даже если амиодарон не сможет восстановить синусовый ритм, он замедлит частоту сокращений желудочков.
Если ФП продолжается более 24 часов, перед попыткой кардиоверсии необходимы антикоагулянты (риск эмболии сгустком крови из предсердия);
• у пациентов, не получавших дигоксин, ритм можно восстановить введением 500 мкг дигоксина в/в с повтором через 2-4 часа,
• p-блокаторы внутривенно, такие, как эс-молол или метопролол, будут хорошей альтернативой для замедления частоты сокращения желудочков.
Дальнейшее ведение
• Лечить обратимые причины (электролитные нарушения, гиповолемию, сепсис). Убедиться, что дигоксин на терапевтическом уровне (1-2 нг/мл). Антикоагулянты при отсутствии противопоказаний.
• Пациентам у которых сохраняется ФП, перед кардиоверсией необходима полная антикоагуляция в течение 3 недель Последние исследования показали, что длительный контроль ритма может быть предпочтительнее попыток восстановить синусовый ритм.
• Пациентов с ФП, контроль ритма у которых был начат с амиодарона, необходимо перевести на альтернативный препарат (например, дигоксин или бета-блокатор), так как применение амиодарона чревато отсроченными осложнениями.
• Контроль считается достигнутым, если частота сердечных сокращений составляет 60-90 уд./мин в покое и не превышает 110 уд./мин после легкой нагрузки
Исследования
ЭКГ, электролиты и мочевина, газы крови, функциональные тесты щитовидной железы.
Факторы риска
Причинами фибрилляции предсердий (ФП) могут быть:
• ишемия миокарда;
• сепсис;
• ревматические заболевания сердца;
• электролитные нарушения (особенно гипокалиемия или гипомагниемия),
• гипертензия;
• торакальные операции.
Сердечно-сосудистая система
21
Высокий риск?
• ЧСС>150 уд/мин
• Нарастающая боль за грудиной
• Критическое снижение перфузии
Средний риск?
• ЧСС 100-150 уд/мин
• Одышка
Низкий риск?
• ЧСС< 100 уд/мин
• Симптоматика умеренная или отсутствует
• Хорошая перфузия
Первичный контроль ритма
• бета-блокаторы орально или в/в ИЛИ
• Верапамил** в/в (или орально) ИЛИ
• Дильтиазем**, орально (или а/в если доступен) ИЛИ
• Дигоксин, в/в или орально ИЛИ Рассмотреть назначение антикоагулянтов:
• гепарин
• варфариндля синхронизированного
электроразряда постоянного тока1 позднее, при показаниях
Попытка кардиоверсии:
• Гепарин
• флекаинид в/в 100-150 мг в течение 30 мин ИЛИ
• Амиодарон: в/в 300 мг в течение 1 ч. При необходимости можно повторить 1 раз Синхронизированный злектроразряд постоянного тока* *, при показаниях
Первичный контроль ритма
• Амиодарон: в/в 300 мг в течение
1 часа. При необходимости можно повторить
1 раз ИЛИ Антикоагулянты:
• гепарин
• варфариндля синхронизированного
электроразряда постоянного тока позднее*, при показаниях
Попытка
кардиоверсии:
• Гепарин
• Синхронизированный электроразряд постоянного тока* 100 Дж, 200 Дж, 360 Дж или двухфазный разряд эквивалентной энергии
Амиодарон: в/в 300 мг в течение 1 часа. При необходимости можно повторить 1 раз
Фибрилляция предсердий
Все приведенные дозы рассчитаны для взрослого среднего веса *: злектроразряд всегда выполняют под седацией/общей анестезией.
**: НЕ ПРИМЕНЯТЬ ПАЦИЕНТАМ, ПОЛУЧАЮЩИМ ₽-БЛОКАТОРЫ
(С разрешения Совета по реанимации, Великобритания)
22
Глава 1
Дифференциальный диагноз
Особые соображения
• Частые эктопические сокращения предсердий могут быть похожими на ФП.
• Другие наджелудочковые тахикардии регулярны — но при очень высокой частоте сокращений их бывает трудно отличить от ФП.
• Для трепетания предсердий характерны частые — 250-350 уд./мин — и регулярные сокращения предсердий. При этом возникают характерные пилообразные зубцы на ЭКГ, лучше всего видимые в V, и II отведениях. В таких случаях АВ блокада обычно составляет от 2 1 до 8:1. Таким образом, трепетание предсердий 300 уд./мин с блокадой 2:1 приводит к сокращению желудочков 150 уд./мин.
Пациентам с ФП старше 65 лет или с увеличенными предсердиями обычно рекомендуется длительная антикоагуляция. У этих пациентов риск эмболических осложнений составляет 6% в год. Антикоагуляция до уровня МНО 2,0-4,0 снижает этот риск на 70%.
Дополнительная литература
Nathanson М.Н., Gajraj N.M. (1998) The peri-operative management of atrial fibrillation. Anaesthesia, 53,665-676. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. et al. (2002). Rate control versus electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation (RACE) study group. New England Journal of Medicine, 347, 1834-1840.
W yse, D.G., Waldo, A.L., DiMarco, J.R et al. (2002). The atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine, 347, 1825-33.
Сердечно-сосудистая система
23
П ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ АРИТМИИ: ТАХИКАРДИЯ С УЗКИМ КОМПЛЕКСОМ
Определение
Регулярная тахикардия с узким комплексом (длительность QRS <0,12 с) и источником, расположенным выше желудочков. Различают синусовую тахикардию, предсердную тахикардию, узловую тахикардию и трепетание предсердий.
Проявления
• На ЭКГ — тахикардия с узким комплексом (длительность QRS <0,12 с), и ЧСС 100— 300 уд./мин.
• Присутствие нормального зубца Р — признак синусовой тахикардии.
• Зубцы трепетания (типичная частота 300 уд./мин) — признак трепетания предсердий. Обычная для этого случая блокада 2:1 обусловливает частоту сокращения желудочков 150 уд./мин.
• При узловой тахикардии зубцы Р могут быть скрыты комплексом QRS, или, если они видны, то часто инвертированы или имеют необычное строение.
• ЭКГ, записанная в 12 отведениях во время синусового ритма, может выявить дополнительные пути проведения:
о укорочение интервала PR;
о расщепление зубца R (дельтовидный зубец).
Немедленные действия
(см. алгоритм для тахикардии с узким комплексом, с. 24)
• Если тахикардия синусовая — лечить вызвавшие ее причины (см. ниже).
• После исключения синусовой тахикардии, выполнить приемы стимуляции вагу-са, такие как массаж каротидного синуса.
• Ввести аденозин 6 мг быстро болюсно, далее, при необходимости, до трех доз по 12 мг каждая. Аденозин может остановить аритмию или временно замедлить частоту сокращения желудочков, что упростит диагностику причинного ритма (например, более различимыми станут зубцы трепетания). Аденозин не следует применять пациентам с бронхиальной астмой из-за побочных эффектов, включая покраснение, диспноэ и головную боль.
• При сердечно-сосудистой недостаточности (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., сердечная недостаточность, ЧСС > 200 уд./мин, признаки ишемии миокарда) — попытка электрической синхронизированной кардиоверсии с разрядами 100 Дж, 200 Дж, 360 Дж постоянного тока или двухфазным эквивалентом (в зависимости от типа дефибриллятора, см. с. 14).
• Если кардиоверсия не эффективна, ввести амиодарон в/в 300 мг в течение 10 мин и повторить разряд. После этого в течение 23 ч вводят в/в 900 мг амиодарона.
• В отсутствии сердечно-сосудистой недостаточности, возможны несколько вариантов медикаментозной терапии, позволяющих взять под контроль частоту сокращения желудочков и перевести ритм в синусовый (например, амиодарон в/в 300 мг в течение часа с последующим в/в введением 900 мг в течение 23 ч; эсмо-лол 50-200 мкг/кг/мин, или верапамил в/в 5-10 мг).
Дальнейшее ведение
• Лечить обратимые причины (электролитные нарушения, гиповолемия, сепсис). Убедиться в отсутствии признаков дополнительного пути проведения.
• Пациентам с признаками дополнительного пути проведения необходима консультация кардиолога.
Исследования
ЭКГ, электролиты и мочевина, газы крови, функциональные тесты щитовидной железы.
Факторы риска
Типичными причинами синусовой тахикардии могут быть:
• неадекватная анестезия и/или анальгезия;
• гиповолемия
• гипоксемия;
• гиперкапния;
• сепсис;
• наджелудочковые тахикардии могут быть следствием атриовентрикулярного допол-
24
Глава 1
Тахикардия с узким комплексом (предположительно наджелудочковая тахикардия)
Все приведенные дозы рассчитаны для взрослого человека среднего веса.
В настоящее время для аденозина стартовая доза в 6 мг лицензирована и за пределами Великобритании электроразряд всегда выполняют под седацией/общей анестезией.
'Теофиллин и его комбинации блокируют эффект аденозина. У пациентов, получающих дипиридамол карбамазепин, или с денервированным сердцем эффект значительно усиливается, что может быть опасным.
**: НЕ ПРИМЕНЯТЬ ПАЦИЕНТАМ, ПОЛУЧАЮЩИМ ₽-БЛОКАТОРЫ С разрешения Совета по реанимации, Великобритания
Сердечно-сосудистая система
25
нительного пути проведения, обусловливающего реэнтранные аритмии, например, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WP\N-синдром).
Дифференциальный диагноз
• Пробуждение/поверхностная анестезия — проверить подачу ингаляционного/внутри-венного анестетика пациенту.
• Желудочковая тахикардия с широким QRS комплексом (>0,12 с).
• Быстрая фибрилляция предсердий может выглядеть регулярной, но тщательное исследование ЭКГ в 12 отведениях поможет правильной диагностике.
Особые соображения
Наджелудочковые тахикардии, сопровождающиеся абберантными путями проведения, приведут к тахикардиям с широким комплексом, похожим на желудочковые тахикардии. Пациентам с тяжелой недостаточностью необходимо лечение как при желудочковой тахикардии (см. тахикардии с широким комплексом).
Дополнительная литература
Nolan J., BaskettR, GabbottD. et al. (2000). Advanced life support Course Provider Manual. (4th edn). Resuscitation Council (UK) London
Thompson A., Balser J.R. (2004). Perioperative cardiac arrhythmias British Journal of Anaesthesia, 93, 86-94.
26
Глава 1
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ АРИТМИИ: ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМ КОМПЛЕКСОМ
Определение
Тахикардия, исходящая из желудочков (желудочковая тахикардия, ЖТ), или наджелудочковая тахикардия, сопровождающаяся абберантной проводимостью. Длительность QRS>0,12 с. Трепетание-мерцание является специфической полиморфной формой ЖТ.
Проявления
• Тахикардия с широким комплексом и ЧСС >100 уд./мин.
• ИБС в анамнезе, различимая независимость зубца Р; слияние или захват сокращений, указывающие скорее на ЖТ, чем на НЖТ.
• У гемодинамически стабильных пациентов аденозин (6 мг быстро болюсно с последующим введением, при необходимости до 3 доз по 12 мг каждая) может облегчить дифференциацию ЖТ от НЖТ с абберантной проводимостью.
• Трепетание-мерцание является специфической полиморфной формой ЖТ, для которой характерны вариабельность каждого сокращения, постоянно меняющаяся электрическая ось сердца и удлинение интервала QT.
Немедленные действия
(см. алгоритм тахикардии с широким комплексом, с. 27)
• Пальпировать пульс — если это безпуль-совая ЖТ, лечением как и ФЖ будет немедленная попытка дефибрилляции. Наносить несинхронизированные разряды — см. с. 15.
• При сердечно-сосудистой недостаточности (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст., сердечная недостаточность, ЧСС >150 уд./мин, признаки ишемии миокарда), попытка синхронизированную кардиоверсию с применением монофазных разрядов 100 Дж, 200 Дж, 360 Дж или двухфазного эквивалента (в зависимости от типа дефибриллятора, см. с. 14).
• Лечить любые электролитные нарушения, такие как гипокалиемия или гипомагниемия. Если пациент постоянно по
лучает диуретики — искать гипомагниемию и ввести в/в 2 г магнезии.
• Если попытка электрической кардиоверсии не удалась, ввести в/в амиодарон 150 мг в течение 10 мин и повторить попытку электрической кардиоверсии.
• У гемодинамически стабильного пациента лечить электролитные нарушения и предпринять попытку химической кардиоверсии амиодароном в/в 150 мг в течение 10 мин, с последующей электрической кардиоверсией при необходимости.
• При необходимости можно еще ввести амиодарон в/в 150 мг в течение 10 мин, после чего 300 мг в течение 1 ч.
• При мерцании-трепетании вести магнезию в/в 2 г и лечить такие электролитные нарушения, как гипокалиемия.
Дальнейшее ведение
• Устранить обратимые причины (например, электролитные нарушения в сочетании с удлиненным интервалом QT). Прекратить применение препаратов, удлиняющих интервал QT.
• Персистирующая или рецидивирующая тахикардия с широким комплексом обязательно потребует срочной консультации кардиолога — возможно применение альтернативных антиаритмических препаратов или кардиостимуляции.
Исследования
ЭКГ, мочевина и электролиты, газы крови.
Факторы риска
Причинами ЖТ могут быть:
• ИБС;
• рубцы желудочков после инфаркта миокарда или перенесенных операций на сердце;
• правожелудочковая недостаточность;
• электролитные нарушения у пациентов с удлиненным интервалом QT (трициклические антидепрессанты, антигистаминные, фенотиазины; или синдром Бругада). Эти состояния могут стать причиной мерцания-трепетания;
• наджелудочковые тахикардии, вызванные дополнительным атриовентрикулярным
Сердечно-сосудистая система
27
Дать кислород и установить венозный доступ, если это не сделано ранее
Тахикардия с широким комплексом (лечить как устойчивую желудочковую тахикардию)
Все приведенные дозы рассчитаны для взрослого среднего веса, электроразряд всегда выполняют под седацией/общей анестезией.
* Для пароксизмов мерцания-трепетания применяют магнезию, как описано выше, или навязывающую кардиостимуляцию (настоятельно рекомендуется помощь эксперта).
С разрешения Совета по реанимации, Великобритания
28
Глава 1
проведением, приводят к реэнтранным аритмиям, например синдрому Вольфа-Паркинсона-Уайта, могут стать причиной тахикардии с широким комплексом.
Дифференциальный диагноз
• Наджелудочковая тахикардия с абберран-тной проводимостью — в экстренных ситуациях лечить как желудочковую тахикардию.
• Синусовая тахикардия с блокадой ножки пучка Гиса — зубец Р предшествует каждому QRS комплексу.
Особые соображения
Лидокаин (50 мг в/в в течение 2 мин, повторяемый каждые 5 мин до максимальной суммарной дозы 200 мг) ранее был препаратом выбора для лечения тахикардий с широким комплексом. В настоящее время более популярен амиодарон, тем не менее лидокаин остается неплохой альтернативой.
Дополнительная литература
Nolan J , Baskett R, Gabbott D et al (2000). Advanced Life Support Course Provider Manual. (4th edn). Resuscitation Council (UK), London.
Thomson A., Balser J.R. (2004). Penoperative cardiac arrhythmias. British Journal of Anaesthesia, 93, 86-94.
Сердечно-сосудистая система
29
g ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГИПОТЕНЗИЯ
Определение
Систолическое артериальное давление на 20% ниже, чем до операции.
Проявления
• Гипотензия, определяемая при неинвазивном или инвазивном мониторинге.
• Состояние периферической циркуляции.
о Теплая периферия указывает на вазодилятацию — возможны передозировка анестетика (проверить концентрацию ингаляционного анестетика на выдохе) или высокий регионарный блок, сепсис (лихорадка, тахикардия, инициирующие причины), препараты, провоцирующие выброс гистамина.
о Холодная периферия указывает на гиповолемию или недостаточность насосной функции сердца.
• Тахикардия сопутствует большинству причин, вызывающие гипотензию (гиповолемии, сепсису, кардиогенному шоку). Брадикардия может быть первопричиной — она также сопровождает высокий нейроаксиаль-ный блок. Повреждение спинного мозга — редкая причина гипотензии, с сопутствующей брадикардией.
Немедленные действия
• Дыхательные пути—дыхание — кровообращение. Убедиться в адекватности оксигенации и вентиляции, при необходимости повысить НО2.
• Проверить, есть ли кровопотеря и убедиться, что венозный возврат не нарушен непреднамеренными действиями хирурга, например, прямым сдавлением нижней полой вены или избыточным внутрибрюшинным давлением во время лапароскопической операции.
• Быстро оценить периферическую перфузию — возможны большие потери в «третье пространство».
• Ввести в/в болюсно 10 мл/кг кристалло-идов/коллоидов для оптимизации давления наполнения и оценить реакцию (ЧСС, АД, ЦВД — если доступно). Пока продолжается инфузия, возвышение ножного конца стола быстро увеличит венозный возврат.
• Если возможно — уменьшить концентрацию ингаляционного анестетика.
• Решить вопрос применения вазоконстрикторов или инотропов.
о При периферической вазодилятации и слабой реакции на жидкостную нагрузку, ввести вазоконстриктор болюсно, например метараминол в/в 0,5-1 мг или фенилэфрин в/в 0,25-0,5 мг.
о Если после соответствующей жидкостной нагрузки, периферическая перфузия остается слабой, а сердечный выброс, скорее, низким, ввести эфедрин в/в 6 мг и рассмотреть начало инфузии инотропного препарата, например добутамина (5-10 мкг/кг/мин) или адреналина (0,1-0,2 мкг/кг/мин).
Дальнейшее ведение
Если гипотензия персистирует, дальнейшее ведение может включать:
• катетеризацию центральной вены для мониторирования ЦВД;
• дальнейшее жидкостное возмещение по данным ЦВД;
• контроль мочеотделения для оценки почечной перфузии;
• если гипотензия персистирует и сохраняется вазодилятация, например, при септическом шоке инфузию норадреналина (0,1 — 0,2 мкг/кг/мин или, при необходимости, более);
• при сниженном сердечном выбросе и персистирующей гипотензии инфузию добутамина (5-10 мкг/кг/мин) несмотря на адекватное жидкостное возмещение. Персистирующий метаболический ацидоз и нарастающий лактат плазмы могут также указывать на неадекватные сердечный выброс и доставку кислорода;
• если доступно, неинвазивное измерение сердечного выброса (например, пищеводный допплер или разведение лития и контурный анализ пульса) будет ценным ориентиром для применения инотропов и вазопрессоров, и жидкостного замещения. Иногда может потребоваться установка катетера легочной артерии.
• пациентов с персистирующей гипотензией, олигурией и серьезной ацидемией после операции необходимо перевести в ОРИТ.
30
Глава 1
Исследования
ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, газы крови, гемоглобин, сердечные ферменты.
Факторы риска
Причинами интраоперационной гипотензии могут быть:
• Гиповолемия
о кровотечение,
о капиллярная утечка (септический шок, анафилаксия);
о дегидратация (диарея и/или рвота).
• Обструкция венозного возврата (напряженный пневмоторакс, сдавление нижней полой вены).
• Вазодилятация:
о высокий спинальный или эпидуральный блок;
о передозировка анестетиков или других препаратов вазодилятаторов;
о анафилактические или анафилактоидные реакции или септический шок;
о кризис при болезни Аддисона.
• Обструктивный шок:
о легочная эмболия;
о воздушная эмболия.
• Недостаточность насосной функции сердца: о недостаточность левого и/или правого желудочка.
• Аритмия.
Дифференциальный диагноз
• Ошибки измерения
о ошибки за счет демпфирования линии измерения артериального давления;
о воздействия на манжету неинвазивного измерения давления.
• Гиповолемия: при этом обычны тахикардия, холодная периферия, спавшиеся вены (низкое ЦВД) и выраженное респираторное за
падение на кривой инвазивно измеряемого артериального давления
• Дегидратация: предположить, если у пациента жажда, сухой язык, запавшие глаза и повышенное содержание мочевины и креатинина.
• Легочная/газовая эмболия: заподозрить у пациента с исходно низким ЦВД и вскрытием просвета венозных стволов. Признаками служат снижение содержания СО2 в выдыхаемой смеси, снижение SpO2 и повышение ЦВД.
• Жировая микроэмболия- предположить при переломах длинных трубчатых костей или операциях с вовлечением костного мозга.
• Сердечная недостаточность: заподозрить у пациента с набухшими шейными венами (высокое ЦВД), тахикардией, холодной периферией, отеком легких (гипоксемией, мелкими хрипами при аускультации легких), и ишемическими изменениями на ЭКГ.
• Анафилаксия: сопровождается в разных вариантах, тахикардией, эритемой, сыпью, уртикарией, хрипами в легких и сосудистым отеком.
Педиатрические особенности
• При гипотензии у детей применяются такие же принципы, что и у взрослых.
• Применяют жидкостной болюс 10 мл/кг, который повторяют при необходимости
• Инотропы используются редко.
Особые соображения
• У пациентов, получающих бета-блокаторы, тахикардии может не быть
• У молодых, здоровых пациентов короткий период гипотензии вряд ли будет иметь серьезные последствия, пока у них сохраняется сердечный выброс. Пациентам с ИБС и/ или хронической гипертензией для поддержания органной перфузии требуется более высокое артериальное давление.
Сердечно-сосудистая система
31
Q ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Определение
Артериальное давление на 15% выше исходного; систолическое >160 мм рт. ст; или диастолическое >100 мм рт. ст. Тяжелая гипертензия: систолическое >180 мм рт. ст. или диастолическое >110 мм рт. ст.
Проявление
• Гипертензия, определяемая при неинвазивном или инвазивном мониторинге АД.
• Гипоксия/гиперкарбия—дыхательные пути — дыхание — кровообращение .. проверить SpO2 и ЕТСО2.
• Неадекватная глубина анестезии — проверить концентрацию ингаляционного анестетика на выдохе, дозатор ТВА и венозный катетер.
• Неадекватная анальгезия — если есть сомнения, ввести альфентанил 10-20 мкг/кг или ремифентанил 0,5 мкг/кг и наблюдать за эффектом.
• Ошибка измерения — повторить неинвазивное измерение АД с одновременной пальпацией дистального пульса (восстановление пульса приблизительно соответствует систолическому давлению); если применяется инвазивный мониторинг АД — проверить высоту установки трансдуцера.
• Ятрогенная реакция на препараты — перепроверить ампулы (например, вместо морфина может быть введен кокаин или эфедрин) и разведение инотропов или вазопрессоров.
• Преэклампсия — если срок беременности пациентки более 20 недель, проверить на наличие протеинурии, количество тромбоцитов, коагуляционные и печеночные тесты.
• Внутричерепная гипертензия — проверить на наличие реакции Кушинга (гипертензия и брадикардия) и расширенных зрачков.
• Тиреоидный криз вызывает повышение уровней Т4 и ТЗ.
• Феохромоцитома вызывает повышение уровня норадреналина в плазме.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ...
• Искать потенциальные причины. Приостановить операцию до решения проблемы При необходимости повысить FiO2. Усилить вентиляцию при гиперкарбии.
Перепроверить показания монитора. Углубить анестезию Ввести анальгетики. Ввести вазодилятаторы, £- и/или а-бло-каторы.
• Если ситуация не является физиологическим ответом на устранимую причину, целью симптоматического лечения становится предупреждение ишемии/ин-фаркта миокарда или гипертензионного инсульта. Кроме углубления анестезии и усиления анальгезии, лечение может включать
о вазодилятаторы:
- гидралазин 5 мг медленно в/в каждые 15 мин;
- нитроглицерин (50 мг/50 мл, начиная с 3 мл/ч и титруя по эффекту);
- нитропруссид натрия резистентной гипертензии (0,5-1,5 мкг/кг/мин)
о p-блокаторы, особенно если гипертензия сопровождается тахикардией:
- метопролол 1-2 мг дробно;
- лабеталол 5-10 мг дробно (блокада Р а в соотношении 7:1);
- эсмолол нагрузочная доза 0,5 мг/кг, далее инфузия 50-200 мкг/кг/мин.
Дальнейшее ведение
• Если хирургическую стимуляцию трудно подавить, поможет и обеспечит интенсивную анальгезию ремифентанил 0,25-0,5 мкг/кг/мин.
• Если есть подозрение на тяжелую ишемию/ инфаркт миокарда, после операции записать ЭКГ в 12 отведениях, и через 12 ч провести тест на кардиотропонин.
• Пристальный мониторинг АД. Лечить причинные хронические заболевания (эссенциальную гипертензию, гипертиреоидизм, феохромоцитому).
Исследования
ЭКГ, сердечные ферменты, функциональные тесты щитовидной железы, содержание катехоламинов в суточной моче.
Факторы риска
• Нелеченная эссенциальная гипертензия или дооперационная гипертензия на «белый халат» (повышенная лабильность).
32
Глава 1
• Операция на аорте — наложение зажима на аорту, особенно выше отхождения почечных артерий.
• Гипертензия беременных.
• Медикаменты — ингибиторы МАО (+пети-дин), кетамин, эргометрин, системная абсорбция адреналин-содержащих растворов, глазные капли с фенилэфрином, кокаин.
• Синдром множественной эндокринной неоплазии (тип 2) в семейном анамнезе, медуллярный рак щитовидной железы, синдром Конна.
• Острая черепно-мозговая травма.
Дифференциальный диагноз
• Неадекватная глубина анестезии/недоста-точная анальгезия.
• Эссенциальная гипертензия.
• Гиперкарбия.
• Гипоксия.
• Интубация/экстубация трахеи.
• Медикаменты.
• Пережатие аорты.
• Гипертензия беременных.
• Повышенное внутричерепное давление.
• Злокачественная гипертермия.
• Тиреоидный криз.
• Феохромоцитома.
• Ошибки измерения:
о воздействия на манжету при неинвазивном измерении АД;
о трансдуцер для инвазивного измерения АД расположен слишком низко по отношению к сердцу пациента.
Особые соображения
Если гипертензия есть следствие внутричерепной гипертензии, необходимо КТ головного мозга для исключения патологии, требующей нейрохирургического вмешательства. Убедиться, что САД поддерживается на уровне >80 мм рт. ст., головной конец стола приподнят, нет обструкции верхней полой вены, вентиляция обеспечивает нормокапнию. Могут потребоваться маннитол и временная гипервентиляция (см. с. 142-143).
Сердечно-сосудистая система
33
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА
(см. также с. 232-233)
Определение
Доставка кислорода к миокарду не адекватна его потребностям.
Проявления
• На ЭКГ снижение интервала ST (ишемия) или его подъем (развивающийся инфаркт миокарда). Эти изменения можно оценить сколько-нибудь адекватно лишь при анализе нескольких отведений ЭКГ. Идеальный вариант — немедленно записать ЭКГ в 12 отведениях, особенно при подозрении на подъем ST.
• Нарушение функции миокарда может стать причиной гипотензии и/или отека легких — оценить периферическую перфузию, аускультация на наличие мелких хрипов, которые означают левожелудочковую недостаточность и отек легких.
• Ишемия проводящей системы сердца может стать причиной тяжелых желудочковых аритмий — они усугубляют ишемию миокарда.
• Эхокардиография выявляет несокращаю-щиеся ишемические зоны миокарда, выбухающие во время систолы (дискинезия).
• Инфаркт миокарда будет сопровождаться повышением МБ-КФК и сердечного тропонина — маркеров повреждения миокарда, значительное их повышение без повышения ST-сегмента будет означать инфаркт миокарда без повышения ST. Повышение МБ-КФК появляется через 4 ч после инфаркта миокарда. Тропонин растет медленнее: его повышение станет надежным признаком только через 12 ч.
о Катетеризировать центральную вену — это поможет ориентировать объемозамещающую терапию.
о Если ишемические изменения персистируют несмотря на восстановление объема, при гипотензии может потребовать вазопрессор или, если АД адекватно, но сердечный выброс снижен — инодилятор (например, добутамин).
• Снижать потребность миокарда в кислороде.
о Тахикардию снижать р-блокаторами и/или анальгезией (метопролол 1-2 мг дробно, зсмолол — нагрузочная доза 0,5 мг/кг с последующей инфузией 50-200 мкг/кг/мин).
о Тахиаритмии лечить в соответствии с их характером (см. лечение наджелудочковых и желудочковых аритмий с. 23-25, 26-28)
о При гипертензии устранить основную ее причину. Для снижения постнагрузки можно начать с инфузии нитроглицерина (50 мг/50 мл, начиная с 3 мл/ч далее титруя по эффекту). Чтобы нитроглицерин начал действовать быстрее, его можно распылить пациенту под язык.
• Если интервал ST приподнят, необходимо немедленно записать ЭКГ в 12 отведениях — при подтверждении острого инфаркта миокарда может потребоваться срочное чрезкожное коронарное вмешательство (тромболизис противопоказан в связи с операцией) — дать аспирин (300 мг в назогастральный зонд).
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение . восстановить доставку кислорода к миокарду.
о При необходимости — повысить FiO2.
о При гиповолемии — инфузия жидкости; при тяжелой анемии — крови: экстракция кислорода миокардом в норме очень высока, и сочетание заболевания коронарных артерий с тяжелой анемией быстро приведет к ишемии миокарда, которую можно корригировать, восстановив адекватную концентрацию гемоглобина (7-9 г/дл).
Дальнейшее ведение
• После операции- повторить ЭКГ в 12 отведениях, дать кислород и поддерживать адекват-ное среднее артериальное давление. Если ишемия миокарда персистирует, продолжать внутривенную инфузию нитроглицерина и, в зависимости от степени опасности послеоперационного кровотечения, выполнить полную гепаринизацию. Для оценки функции миокарда — экстренная эхокардиография.
• Персистирующая ишемия миокарда несмотря на оптимизацию преднагрузки, постнагрузки и сократимости миокарда делает
2-4009
34
Глава 1
необходимыми полную антикоагуляцию с гепарином (при отсутствии абсолютных противопоказаний) и консультацию кардиолога для выработки дальнейшей тактики.
• Исследование сердечного тропонина дает возможность оценить риск (что прямо влияет на лечение) и исключить или подтвердить инфаркт миокарда.
• При инфаркте миокарда без повышения интервала ST все усилия должны быть направлены на как можно более скорую коронарную реваскуляризацию. Тромболизис противопоказан пациентам, только что перенесшим операцию, но он может быть приемлем при чрезкожном коронарном вмешательстве в виде ангиопластики со стентированием коронарных сосудов или без него.
Исследования
ЭКГ, МБ-КФК, тропонин (12 ч после события).
Факторы риска
• Присутствующие заболевания коронарных артерий:
о при заболеваниях коронарных артерий гипотензия, гиповолемия или анемия с большей вероятностью станут причиной ишемии миокарда;
о спонтанный отрыв бляшки с частичной или полной окклюзией коронарной артерии также может быть первичной причиной ишемии или инфаркта миокарда.
Дифференциальный диагноз
• Неправильно размещенные электроды ЭКГ во время операции — их всегда необходимо располагать по стандартной схеме до начала индукции и проверять правильность отображаемой на мониторе кривой.
• Нарушения проводимости, такие как блокада ножки пучка Гиса, могут затруднять интерпретацию изменений интервала ST, сопровождающих ишемию миокарда.
Особые соображения
У пациентов в сознании ишемия или инфаркт часто сопровождаются болью за грудиной.
Сердечно-сосудистая система
35
ТАМПОНАДА СЕРДЦА
Определение
Состояние сниженного сердечного выброса вследствие механического сдавления сердца.
Проявления
• Системная гипотензия с повышением и выравниванием давлений наполнения желудочков (ПП (ЦВД) и ЛП (ДЗЛК)); снижение пульсового давления, повышение давления в наружной яремной вене; pulsus paradoxus; отсутствие «у»-снижения на пульсовой волне центральной вены.
• Олигурия. Снижение периферической перфузии, цианоз, метаболический ацидоз, гипоксемия.
• Диспноэ/«сопротивление» респиратору.
• Внезапное уменьшение или исчезновение крови, активно поступавшей по плевральному дренажу у пациента после операции на сердце.
• Остановка сердца.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение .. юо%о2.
• Оценить состояние витальных функций.
• Установить адекватный венозный доступ, если это не было сделано ранее, начать внутривенное введение жидкостей, инотропную поддержку.
• После операций на сердце — освобо-дить/«сдоить» дренажные трубки, пытаться удалить из их просветов сгустки отсасыванием мягким катетером. Вызвать хирургов; предупредить операционную, приготовиться к вскрытию грудной клетки (при необходимости — в кардиологической палате пробуждения).
• При наличии пенетрирующего инородного тела, НЕ удалять его
• Начать анестезию до вскрытия грудной клетки: методика должна поддерживать симпатический тонус (например, этомидат/кетамин; суксаметониум/ панкурониум; фентанил); как только грудная клетка будет вскрыта — потребуются интубация и вентиляция; быть готовым к вскрытию грудной клетки (кусачки для проволоки) немедленно после индукции.
• Если не удается контролировать гемодинамику, немедленно вскрыть грудную клетку.
• Перикардиоцентез поможет выиграть время и смягчить гемодинамическую катастрофу.
• Заказать кровь и факторы свертывания при необходимости
Дальнейшее ведение
• Поддерживать давление наполнения и симпатический тонус; избегать брадикардии.
• Применение вазодилятаторов дискутируется.
• Ожидать резкого скачка АД сразу после вскрытия грудной клетки и устранения тампонады; обычно за эвакуацией содержимого средостения быстро следует стабилизация гемодинамики.
• Убедиться, что хирург нашел источник кровотечения и освободил дренажи от сгустков.
• Корригировать метаболический ацидоз.
• ИВЛ может ухудшить тампонаду и усугубить гипотензию.
• Если грудная клетка была вскрыта — повторить антибиотики.
Исследования
• Рентгенография грудной клетки (расширенное средостения).
• ЭКГ (низкий вольтаж, электрические альтернанты, изменения зубца Т).
• Эхокардиограмма/чрезпищеводный допплер (перикардиальное скопление жидкости; уменьшенные, не наполняющиеся желудочки).
• Флотирующий катетер легочной артерии (низкий сердечный выброс, системная вазоконстрикция, высокое ДЗЛК).
Факторы риска
• Недавно перенесенная операция на сердце, особенно если:
о после операции кровотечение из дренажей было массивным;
о плевра во время операции НЕ вскрывалась;
о операция была повторной.
• Травма грудной клетки (тупая или проникающая).
36
Глава 1
• Коагулопатия (как гипер-, так и гипокоагуляция).
• Гипотермия.
Дифференциальный диагноз
• Напряженный пневмоторакс.
• Кардиогенный шок/миокардиальная недо-статоч ность/И М.
• Легочная эмболия.
• Избыточная трансфузия, перегрузка жидкостью.
• Анафилаксия.
Педиатрические особенности
• Тампонада сердца может произойти при попадании в средостение очень небольшого количества крови.
• Может быть совершенно внезапной и сразу проявиться остановкой сердца.
• Повышен риск при цианотических состояниях, сложных повторных операциях и нарушениях коагуляции в сочетании с застоем в печени.
Особые соображения
• Электрические альтернанты — смещение оси QRS от сокращения к сокращению сопровождается механическим раскачиванием сердца в большом объеме накапливающейся жидкости. Патогномонично тампонаде сердца, хотя наблюдается не всегда.
После операций на сердце должна быть высокая настороженность по тампонаде сердца.
Окончательный диагноз возможен только после вскрытия грудной клетки — даже небольшое скопление жидкости в перикарде, определяемое эхокардиографией, может оказать значительное гемодинамическое воздействие, если оно сдавливает правое предсердие.
Диагноз может быть весьма затруднен, особенно если есть вероятность недостаточности или перегрузки.
Тяжелое нарушение коронарного кровотока может стать причиной ишемии миокарда, еще более осложняющей диагноз.
Клиническая картина может развертываться как медленно, так и очень быстро.
У пациентов с гипокоагуляцией выше вероятность кровоизлияния в перикард.
У пациентов с гиперкоагуляцией более вероятно тромбирование плевральных дренажей (NB- применение апротинина при тяжелом послеоперационном кровотечении может стать причиной тромбирования дренажей).
При проникающих ранениях сердца, включая колото-резаные и огнестрельные, пациента необходимо немедленно перевести в операционную и произвести вскрытие перикарда. Чрезкожное дренирование перикарда обычно не эффективно — его следует оставить для ситуаций, когда операция невозможна.
Сердечно-сосудистая система
37
Q ЛЕГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯ
Определение
Обструкция легочного кровообращения вследствие тромбоэмболии.
Проявления
• Боль за грудиной (типичная для плеврита). Диспноэ, тахипноэ, кровохарканье.
• Гипотензия, тахикардия, дисритмия, цианоз, снижение периферической перфузии, повышение ЦВД/давления в яремной вене, снижение концентрации СО2 на выдохе, повышение альвеоло-артериальной разницы по РО2.
• Олигурия.
• Сердечно-сосудистый коллапс, остановка сердца.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровооб -ращение ... 100% О2, интубация/вентиля-ция при остановке сердца или при экстремальных проявлениях.
• Определить тяжесть:
о массивная легочная эмболия — тяжелые гемодинамические и вентиляторные нарушения с повышением постнагрузки правого желудочка. Может потребоваться хирургическое вмешательство;
о субмассивная легочная эмболия — без подъема давления в правом желу-дочке/правом предсердии. Симптомы боли за грудиной и диспноэ. Консервативное лечение.
• Венозный доступ большого диаметра, жидкостное возмещение, центральная вена.
• Мониторинг витальных функций (включая инвазивное артериальное и центральное венозное давление).
• Инотропная поддержка — при необходимости.
• Антикоагуляция (гепарин: нагрузочная доза — 10 000 ЕД, далее 1500-2000 ЕД/ч; цель — АЧТВ вдвое выше нормального)
• Тромболизис (стрептокиназа, активатор тканевого плазминогена тенектеплаза). Для достижения положительного гемодинамического эффекта необходимо несколько часов и состояние пациента мо
жет не дать возможности дожидаться результата.
• При «массивной» эмболии — предупредить операционную.
Дальнейшее ведение
• Хирургическая эмболэктомия — в случае быстрого ухудшения состояния, отсутствия эффекта от консервативного лечения, коллапса, остановки сердца.
• Фильтр полой вены.
• Чрезвенозная эмболэктомия.
Исследования
• Газы крови (гипоксемия, гиперкапния или респираторный алкалоз, метаболический ацидоз).
• Рентгенография грудной клетки (обескровленные участки легких, выбухание легочной артерии).
• ЭКГ
о ‘S, Q,,, Тш’ 20-50%;
о инверсия зубца Т кпереди 85%;
о напряжение правого сердца 85%.
• Тс/Хе сканирование легких, ангиограмма легких; спиральная КТ.
• флотирующий катетер легочной артерии (высокое давление в ЛА).
• Ультразвук p-режим, венография нижних конечностей.
Факторы риска
• Длительный застой/обездвиженность; паралич; недавний воздушный перелет.
• Пациенты после операции (классически — 10 дней), особенно после длительных и обширных диссекций таза/брюшной полости; травмы сосудов.
• ДВС/тромбоэмболии в анамнезе
• Повышенная свертываемость крови, ожирение, прием оральных контрацептивов, злокачественные новообразования, пожилой возраст.
• Сердечная недостаточность.
Дифференциальный диагноз
• Инфаркт миокарда.
• Инфекции дыхательных путей, пневмония.
• Пневмоторакс.
38
Глава 1
• Тампонада сердца.
• Неопластические процессы бронхов, острая обструкция дыхательных путей.
• Сепсис.
Особые соображения
Анестезиологическое ведение экстренной хирургической эмболэктомии
• Избегать гипотензии при индукции («фиксированный сердечный выброс» — снижение нагрузки желудочков может привести к остановке сердца). Применять этомидат/фен-танил/панкурониум.
• Периферический и центральный венозный катетеры большого диаметра, инвазивный артериальный доступ. Бригада хирургов к моменту начала индукции должна быть «намыта».
• Возможно — катетеризация бедренных сосудов под МА.
• Основная цель — поддержание низкого ПСС для разгрузки правого желудочка (но НЕ допускать системной сосудистой вазодилятации), поддержание сердечного выброса и коронарного кровотока.
• Если необходимы инотропы, адреналин может быть наилучшим компромиссным выбором; возможно — кальция глюконат (10 мл 10%).
• Агрессивная жидкостная терапия для поддержания циркулирующего объема крови (увеличение центрального объема крови вызывает дилятацию легочных сосудов; риск развития отека легких невелик, но возможно нарастание правожелудочковой недостаточности).
• Может потребоваться агрессивное лечение ацидоза (NaHCO3).
• Избегать гипоксемии и гиперкарбии (опаснее повышения внутригрудного давления при ИВЛ), так как они снижают ПСС.
• Не забыть ввести гепарин (300 ЕД/кг) перед канюляцией аорты.
• Во время вскрытия легочной артерии и извлечения тромба — осторожно вентилировать вручную
• Борьба с легочным кровотечением (может быть обильным и достигать ЭТТ):
о совместить кровь, заказать факторы свертывания — особенно если был применен тромболизис;
о частое отсасывание из ЭТТ;
о ПДКВ;
о если известна сторона — подумать о двухпросветной эндотрахеальной трубке;
о может потребоваться пневмонэктомия
Сердечно-сосудистая система
39
ТРАВМА СЕРДЦА
Определение
Тупое или проникающее повреждение сердца или крупных сосудов.
Проявления
• Кровоподтек грудной клетки, гипотензия, шок, гиповолемия, гипоксемия
• Снижена периферическая перфузия, периферический пульс не симметричен/отсут-ствует, дизритмия, тампонада сердца. Гемоторакс — глухой звук при перкуссии, ослабление дыхательных шумов.
• Возможны сопутствующие повреждения других структур грудной клетки
о травма грудной стенки (переломы ребер и/или грудины, флотация сегмента, «всасывающая» рана);
о ушиб легкого/легких (кровохарканье, гемоторакс, гипоксемия);
о трахеобронхиальный разрыв (стридор, диспноэ, пневмоторакс, гипоксемия);
о разрыв диафрагмы (диспноэ, гипоксемия, кишечные шумы в грудной клетке);
о разрыв пищевода (боль, диспноэ, воздух в средостении на рентгенограмме грудной клетки).
Немедленные действия
• Общая стратегия — как при любой травме. Иммобилизация шеи.
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100%О2.
• Обеспечить венозный доступ большого диаметра (идеально — интродьюсер флотирующего катетера легочной артерии), агрессивное объемозамещение.
• При необходимости — интубировать/ вентилировать.
• Без промедления установить природу и выраженность повреждений — известны трудности диагностики ушиба сердца, повреждение редко бывает изолированным, типичны переломы ребер/грудины, хотя иногда их не бывает.
• Критический фактор — адекватность функции сердца. Если пенетрирующий предмет остался в ране — не удалять!
• Нестабильность/неадекватность гемодинамики могут быть следствием как гиповолемии, тампонады сердца (с. 35-36),
расслоения аорты (с. 41-43) так и первичной дисфункции миокарда.
• Установить центральный венозный доступ, инвазивный артериальный мониторинг (правая рука).
• При гемотораксе/пневмотораксе — дренирование плевральной полости; наблюдать за скоростью кровотечения/выхода воздуха (если высокая — в операционную).
• Заказать кровь и факторы свертывания, организовать операционную.
• Обеспечить анальгезию.
Дальнейшее ведение
Анестезиологические соображения
• Уточнить, не полон ли желудок; обеспечить проходимость/безопасность дыхательных путей, адекватность вентиляции; если контроль дыхательных путей невозможен (например, разрыв нижнего отдела трахеи) единственным выходом остается искусственное кровообращение.
• Ушиб сердца:
о мониторировать гемодинамику и ЭКГ
о инотропы и антиаритмики по мере необходимости;
о не забыть о лечении других повреждений;
о повреждение коронарных артерий бывает очень редко, но может потребовать шунтирования.
• Раэрыв/перфорация сердца или крупного сосуда:
о продолжать реанимацию;
о операционная для экстренной хирургической коррекции,
о заказать кровь и факторы свертывания;
о как и расслоение аорты, разрыв/надрыв аорты может проявляться проксимальной гипертензией;
о типичный доступ — срединная стернотомия;
о кардиографию можно выполнить на сокращающемся сердце без АИК; если повреждение интракардиальное — может потребоваться АИК. Не забыть ввести гепарин (300 ЕД/кг) перед канюляцией аор-ты/бедренных сосудов. При вскрытии грудной клетки кровотечение может быть активным, может потребоваться сбор изливающейся крови с последующим введением ее в бедренную вену.
40
Глава 1
• Тампонада сердца с. 35-36.
• Расслоение аорты с. 41-43.
• Антибиотики, противостолбнячная профилактика.
Исследования
• Рентгенография грудной клетки (переломы ребер/грудины, расширение средостения, гемоторакс).
• ЭКГ (дисритмия, изменения ST-интервала или неспецифические).
• Эхокардиограмма, КТ (с контрастом, спиральная). Аортограмма.
• МБ-КФК/сердечные тропонины (не надежный критерий).
Факторы риска
• Поездки, ДТП.
• В ДТП важный фактор — применение ремней безопасности.
• Скорость столкновения.
Дифференциальный диагноз
• Кровотечение из других источников.
• Тампонада сердца.
• Расслоение аорты.
• Первичная дисфункция миокарда.
• Возможное сочетание с травмой вне грудной клетки (шея, голова, живот, конечности).
Классификация
• Тупая (непроникающая):
о тупая травма сердца («ушиб сердца»);
о разрыв сердца;
о расслоение аорты;
о надрыв/разрыв крупного сосуда.
• Проникающая (повреждающий объект может присутствовать или отсутствовать в ране):
о перфорация сердца;
о перфорация крупного сосуда.
Сердечно-сосудистая система
41
g РАССЛОЕНИЕ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Определение
Надрывы интимы формируют ложный просвет в стенке аорты.
Проявления
• Внезапная «разрывающая»» боль, иррадиирующая в спину
• Тяжелая гипертензия; разное АД на разных конечностях (на одной из них может быть ги-потензия/отсутствие пульса).
• Признаки острой аортальной регургитации (широкое пульсовое давление исчезающий пульс). Зоны слабой периферической перфузии. Олигурия.
• При сердечно-сосудистом коллапсе и остановке сердца может проявляться как:
о тампонада сердца (если произошел прорыв внутрь перикарда);
о гемоторакс (если произошел прорыв в плевральную полость).
• Во время работы АИК проявляется внезапным снижением венозного возврата и среднего артериального давления, с повышением давления в «артериальной линии» (то есть давления, измеряемого перфузиологом в артериальной трубке, возвращающей кровь от насоса)
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% о2.
• Венозный доступ большого диаметра.
• Инвазивный артериальный мониторинг, центральный венозный доступ, мочевой катетер (? перфузия почек).
• Контроль АД снижать сократимость миокарда (жизненно важно) ± вазодилятат-ция (полезно). Цель для систолического АД <110 мм рт. ст.
о «,/[»,-блокаторы (например лабеталол 5 мг болюсно или инфузия 2 мг/мин до получения удовлетворительного результата; максимальная суммарная доза 200 мг);
о инфузия нитропруссида натрия (начать с 0 3 мкг/кг/мин, с повышением до максимума 1,5 мкг/кг/мин пока результат не станет удовлетворительным);
о анальгезия (например морфин в/в).
• Мониторировать пульс в различных точках; неврологический мониторинг (? перфузия головного и спинного мозга)
• Организовать операционную или перевод в специализированный центр.
Дальнейшее ведение
Классификация:
• Тип «А» — вовлечение восходящей аорты (то есть проксимальной, вне зависимости от степени дистального распространения): о экстренное хирургическое вмешательство; о доступ — срединная стернотомия;
о обычно сопровождается регургитацией аортального клапана (разрушено аортальное кольцо).
• Тип «Б» — вовлечен нисходящий отдел грудной аорты (без вовлечения восходящего): о как правило, сначала консервативное ведение, но в случае осложнений оно может быстро перейти в хирургическое (разрыв, неконтролируемое АД, сосудистая недостаточность дистальнее расслоения) или стентирование аорты;
о доступ — латеральная торакотомия;
о часто сопровождается ишемией спинного мозга.
Анестезиологические аспекты
Расслоение типа «А»:
• Операция состоит из вшивания трубчатого протеза в восходящую аорту и восстановления аортального клапана; клапан/корень аорты необходимо заменить и реимпланти-ровать коронарные артерии (анестезиологическое ведение такое же), или в операцию оказывается вовлеченной дуга аорты (необходима глубокая холодовая кардиоплегия для защиты мозга). Обычно ангиограмм коронарных артерий нет и их состояние, таким образом, не известно.
• Для мониторинга использовать правую лу-чевую/плечевую артерию; если же в расслоение вовлечены сосуды этой конечности на ней не будет пульса — нужно использовать левую руку.
• До индукции установить венозный доступ большого диаметра/центральный венозный доступ/интродъюсер флотирующего катете
42
Глава 1
ра легочной артерии, назофарингеальный, ректальный и периферический температурные датчики. Флотирующий катетер легочной артерии полезен, но его установка не должна стать причиной задержки операции.
• Поддерживать АД (цель для систолического АД — 80-90 мм рт. ст.)
о в первую очередь избегать роста АД (может вызвать разрыв аорты) при интубации, индукции и стернотомии (фентанил, эсмолол);
о для поддержания пониженного АД применять ингаляционный анестетик, лабе-талол, инфузию вазодилтатора.
• Ведение аортальной регургитации: избегать брадикардии (изопреналин, атропин), снижать постнагрузку (изопреналин, вазодилятаторы), избегать тяжелой диастолической гипотензии (снижает коронарную перфузию).
• Катетеризировать бедренную артерию для АИК, обычно до стернотомии.
• Не забыть ввести гепарин (300 ЕД/кг) перед катетеризацией. Быть готовым к массивной кровопотере и коагулопатии — совместить кровь (6 единиц), заказать факторы свертывания, апротинин.
• Предвидеть дисфункцию миокарда (гипертрофия миокарда, длительное время работы АИК и пережатия аорты, вовлечение в расслоение коронаров).
• Иметь в виду вероятность катетеризации ложного просвета — пытаться уточнить положение, мониторируя назофарингеальную («мозг») и ректальную («внутренняя среда») температуры при начале гипотермии в АИК — температура головы ДОЛЖНА снижаться вместе с ректальной; мониторировать зрачки; мочеотделение.
• Если в операцию вовлечена дуга аорты, потребуется глубокая холодовая кардиоплегия (защита мозга и почек, например, тиопентал 10 мг/кг; маннитол 0,5 г/кг; метилпреднизолон 30 мг/кг).
• Иметь в виду возможность гемодинамических колебаний при деканюляции бедренной артерии (выброс лактата) — натрия бикарбонат 50-100 ммоль.
Расслоение типа «Б»:
• Латеральная торакотомия слева; двухпросветная эндотрахеальная трубка.
• Выполняется без АИК, но нужны:
о однолегочная вентиляция;
о пережатие аорты с тяжелой проксимальной гипертензией (контроль АД) и гемодинамической нестабильностью после снятия зажима (NaHCO3, инотропы);
о если пережата левая подключичная артерия для инвазивного мониторинга АД используют правую лучевую/плечевую артерию;
о предусмотреть защиту почек до наложения зажима на аорту;
о опасность ишемии спинного мозга (для защиты спинного мозга приготовить стероиды, барбитураты, дренирование СМЖ).
• Характерна тяжелая кровопотеря — совместить кровь (6 единиц), заказать факторы свертывания, апротинин, если есть — селсэйвер.
Исследования
• Рентгенография грудной клетки (расширение средостения, размытый контур аорты, смещение кальцификатов интимы).
• ЭКГ (гипертрофия, деформация, ишемия миокарда при вовлечении коронаров).
• КТ (отслоение интимы, истинный и ложный просвет) — весьма характерно.
• МРТ (отслоение интимы, истинный и ложный просвет).
• Аортография (надрывы интимы, дистальный поток) — бесспорно.
• Эхокардиограмма.
• Газы крови (метаболический ацидоз: мезентериальная ишемия?).
Факторы риска
• Гипертензия.
• Синдром Марфана, болезни соединительной ткани, кистозный медиальный некроз.
• Травма грудной клетки.
• Атеросклероз.
• Операции на сердце (интраоперационное осложнение).
Дифференциальный диагноз
• Инфаркт миокарда.
• Легочная эмболия.
• Острое расширение аневризмы грудного отдела аорты.
Перевод пациента с разрывом грудного отдела аорты в кардиологический центр
• Стабилизировать пациента, венозный доступ большого диаметра, кислород.
• Обеспечить анальгезию (морфин, фентанил).
Сердечно-сосудистая система
43
• Вести мониторинг кардиореспираторно-го статуса (АД, ЭКГ, SpO2).
• Интубировать и вентилировать по показаниям (кардиостабильная индукция, например, фентанил, этомидат, векуро-ниум).
• Поддерживать гемодинамическую стабильность — контроль систолического
АД между 80 и 90 мм рт. ст. (например, инфузией лабеталола). Избегать избыточного введения жидкости в/в.
• Убедиться в готовности принимающего госпиталя. Переводить быстро.
• Взять с пациентом кровь; продолжать мониторинг, контроль АД, анальгезия/ седация.
ГЛАВА 2
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Тим Кук и Бенджамин Валтон
Гиперкапния ...................... 45
Гипокапния ....................... 46
Гипоксемия во время анестезии..... 48
Ненапряженный пневмоторакс........ 50
Напряженный пневмоторакс.......... 52
Отек легких....................... 53
Тяжелый бронхоспазм .............. 54
Массивное легочное кровотечение .. 56
Плохо контролируемая вентиляция .. 57
Воздушная/газовая эмболия......... 59
Система дыхания
45
ГИПЕРКАПНИЯ
Определение
РаСО2> 6,3 кПа (50 мм рт. ст.).
Проявления
Рост концентрации СО2 в выдыхаемой смеси или РаСО2
Немедленные действия
• Повысить FiO2 для поддержания SpO2 > > 95%.
• Проверить/увеличить минутную вентиляцию. Если пациент дышит самостоятельно — исключить избыточно глубокую анестезию и начать вспомогательную вентиляцию.
• Исключить утечку контура, приводящую к уменьшению Vt, сравнивая вдыхаемый/ выдыхаемый объемы Проверить давление в манжете ЭТТ
• По кривой на мониторе капнографа исключить ребризинг СО2. При выявлении этой проблемы увеличить поток свежей газовой смеси или заменить поглотитель СО2 в дыхательном контуре.
• Проверить, нет ли рассоединений в дыхательном контуре с увеличением мертвого пространства (например, внутренний шланг контура Бэйна).
• Исключить залипание клапанов выдоха дыхательного контура.
• Если есть сомнения в надежности функционирования дыхательного контура, перейти на другой способ вспомогательной вентиляции. Не забыть о поддержании адекватной анестезии.
• Проверить уровень анестезии пациента и углубить его, если необходимо.
Дальнейшее ведение
Если РаСО2/ЕТСО2 продолжают расти, исключить злокачественную гипертермию или тиреоидный криз.
Исследования
Газы крови — подтвердить повышение РаСО2, проверить нет ли дефицита оснований, указы
вающего на метаболические проблемы. При подозрении на ЗГ — К* и КФК.
Факторы риска
• Повышение продукции СО2 — включая пи-рексию, сепсис, злокачественную гипертермию, злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром, реперфузионное повреждение, тиреоидный криз
• Снижение экскреции СО2 — угнетение дыха ния, бронхоспазм, ИВЛ с неадекватной минутной вентиляцией, не соответствующий или неисправный дыхательный контур, частичная обструкция дыхательных путей, неэффективное СД слишком большое мертвое пространство
• Повышенная доставка СО2 к легким — абдоминальная инсуффляция СО2.
• Ребризинг СО2 — истощение поглотителя СО2 неадекватный поток свежей газовой смеси в дыхательном контуре с частичным ребризингом, неисправность клапанов дыхательного контура, СО2 в свежей газовой смеси.
Дифференциальный диагноз
• Злокачественная гипертермия.
• Некоторая степень гиповентиляции, типичная при анестезии с СД.
Педиатрические особенности
Небольшое увеличение мертвого пространства наркозного аппарата может значительно ухудшить элиминацию выдыхаемой СО2.
Особые соображения
• В большинстве случаев интраоперационная гиперкапния клинически не значима в отсутствии дисритмии или повышенного внутричерепного давления, и специального лечения не требует.
• У детей/подростков с септической интоксикацией уровень метаболизма и содержание СО2 могут быть очень высокими Для исключения ЗГ следует провести исследования, как описано выше (см. также с 195-196).
46
Глава 2
QГИПОКАПНИЯ
Определение
РаСО2<4,5 кПа (35 мм рт. ст).
Проявления
Снижение РаСО2 или С02 в выдыхаемой смеси.
Немедленные действия
Нет етсо2
• Убедиться в наличии пульса, осмотреть пациента, соединения, монитор и респиратор, переключившись одновременно на FiO2 100%.
• Если подтверждена остановка сердца — расширенная реанимация (см с. 15).
• Вентилировать вручную 100% О2, наблюдая за экскурсией грудной клетки (при необходимости — убрать обклад-ные простыни). Это исключит рассоединение в дыхательном контуре и обструкцию дыхательных путей/контура.
• Если сердечный выброс есть, но вентилировать не удается, проверить положение ЭТТ/ЛМ. Для подтверждения их проходимости можно провести через просвет катетер отсоса. Исключить полный ларин-госпазм, инородное тело или смещение. При возникновении сомнений — заменить ЭТТ/ЛМ.
• Если подтверждена обструкция контура, которую невозможно устранить немедленно, перейти на вентиляцию саморас-правляющимся мешком со 100% О2. По возможности сохранять мониторинг ЕТСО2 (например, присоединив линию анализатора бокового потока к новому влагосберегающему фильтру).
Низкое ЕТСО2
• Проверить витальные функции пациента (пульс, SpO2, АД, температура) и мониторы.
• Искать возможные причины снижения сердечного выброса (например, снижение венозного возврата вследствие сдавления полой вены или скрытой кровопотери).
• Убедиться, что пациент не гипервентили-рован, и что частота дыхания не слишком высока.
• Подумать о возможной воздушной/га-зовой эмболии (с. 59-60). Если такая вероятность есть — просить хирурга прижать источник кровотечения или залить рану.
• Проверить газы крови. Коррелирует ли РаСО2с ЕТСО2? Если нет, возможно, нужно заменить или откалибровать монитор ЕГСО2?
Дальнейшее ведение
• Если выявлена проблема с оборудованием, убедиться, что сделано все необходимое, что бы она не повторилась при последующих операциях
• У ослабленных пожилых пациентов может быть снижен уровень метаболизма. Необходимо отрегулировать респиратор так, что бы ЕТСО2 было нормальным, так как низкое ЕТСО2 может стать причиной церебральной вазоконстрикции.
• Гипотиреоидизм — редко встречающаяся причина
Исследования
Газы крови.
Факторы риска
Пожилые пациенты, перенесшие большую операцию (гиповолемия, гипотермия, уровень метаболизма).
Дифференциальный диагноз
• Нет ЕТСО2 — исключить рассоединение или поломку анализатора и/или респиратора, отсутствие сердечного выброса. Проверить анализатор СО2 и его соединения, пульс, SpO2, дыхательные пути и контур. Включен ли респиратор? Не забыть о возможности интубации пищевода и случайной экстубации.
• Низкое ЕТСО2 — проанализировать темп снижения.
Проблемы связанные с:
о Пациентом — снижение сердечного выброса или продукции СО2 (гипотермия, ги
Система дыхания
потензия, анафилаксия, эмболия). Нарушения газообмена или компенсированный метаболический ацидоз.
о Анестезией — гипервентиляция, слишком глубокий уровень
о Оборудованием — монитор, забор проб.
Особые соображения
Необходима особая осторожность у пожилых пациентов с гипотензией и гиповолемией. При подборе параметров респиратора помнить, что низкое РаСО2 еще более ухудшит мозговой кровоток.
48
Глава 2
Q ГИПОКСЕМИЯ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
Определение
Неадекватное содержание кислорода в артериальной крови.
Проявления
• SaO2 <90% с хорошей перфузией. Цианоз.
• Брадикардия у детей.
Немедленные действия
• Перейти на 100% О2 — убедиться в этом по анализатору кислорода. Если есть сомнения — сменить источник кислорода.
• Вентилировать вручную с большим дыхательным объемом — контролировать экскурсию грудной клетки.
• Если есть вероятность негерметичности или обструкции контура — перейти на са-морасправляющийся мешок или удалить сомнительный компонент контура до разрешения проблемы.
• Если контур проходим, но препятствие вентиляции остается, провести через ЭТТ/ЛМ катетер отсоса, что бы убедиться в проходимости — при необходимости заменить или применить лицевую маску.
• Если экскурсия грудной клетки или аускультация не симметричны, исключить возможность пневмоторакса (особенно напряженного) или интубации бронха.
• Аускультировать на наличие дополнительных шумов, которые могут указывать на бронхоспазм, отек легких или аспирацию.
• Проверить пульс и АД — исключить гипо-волемию/сердечную недостаточность.
• При подозрении на ателектаз (пожилой, курильщик, ожирение, положение на спине), мобилизации альвеол можно добиться, применив ППД 30 см Н2О на 30 с, ПДКВ при ИВЛ может расправить ателектаз и предупредить его рецидив.
Дальнейшее ведение
• Рентгенография грудной клетки после операции (или на столе).
• Неблагоприятное воздействие низкого SpO2 усугубляют анемия, гиповолемия, отравле
ние окисью углерода, серповидноклеточная болезнь.
• Значительное шунтирование справа налево может проявляться гипоксией.
Исследования
Газы крови, рентгенография грудной клетки, бронхоскопия.
Факторы риска
• Сниженная FiO2 — нарушение подачи газовой смеси.
• Сниженная альвеолярная вентиляция — угнетение дыхания, нейромышечная блокада, нарушение проходимости дыхательных путей, обструкция дыхательного контура, интубация пищевода, случайная экстубация.
• Повышение вентиляционно-перфузионного соотношения — хронические болезни легких, проблемы легочного интерстиция (отек, инфекция), легочная эмболия, коллапс, ателектаз.
Дифференциальный диагноз
• Неисправность датчика SpO2 или слабая перфузия, хирургическая диатермия или движения пациента (например, дрожь или судорожная активность). Поправить датчик, при необходимости — анализ газов крови.
• Анафилаксия может проявляться гипоксией — обычно сопровождается гипотензией.
• Метгемоглобинэмия. Показатели пульсоксиметра ложно низкие вследствие ошибочной интерпретации метгемоглобина как дезоксигемоглобина (обычно определяется около 85%).
• Введение метиленового синего [метилтио-нина хлорида] (например, во время операций на почках или паращитовидных железах) дает аналогичный эффект.
• Карбоксигемоглобин становится причиной ложно высоких показаний пульсоксиметра при нормальных газах крови. Исключают при помощи кооксиметрии.
Педиатрические особенности
• Вследствие большего потребления кислорода и меньшей ФОЕЛ быстрая десатурация более вероятна.
Система дыхания
49
• Легкие маленьких детей более чувствительны как к обструкции слизью, так и к ателектазам, что делает полезным частое отсасывание из трахеи и применение ПДКВ.
• Врожденные болезни сердца. Агрессивно лечить 100% кислородом для снижения ПСС. Адреналин и жидкости в/в повышают системное сосудистое сопротивление, уменьшая таким образом шунтирование
справа налево. Целесообразна консультация специалиста.
Особые соображения
Цианоз становится заметен клинически только при количестве дезоксигемоглобина более 5 г/дл Таким образом, у пациентов с анемией гипоксия может быть весьма выраженной еще до появления цианоза.
50
Глава 2
Q НЕНАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Определение
Воздух в плевральной полости
Проявления
• Диспноэ, кашель, плевральная боль в груди, гипоксия.
• Асимметричная экскурсия грудной клетки с уменьшением вдыхаемого воздуха и гипер-резонирующим звуком при перкуссии. Повышение давления в дыхательных путях на ИВЛ.
• Рентгенография грудной клетки в положении стоя — отсутствие легочного рисунка в латеральных отделах легочного поля. Рентгенография грудной клетки в положении лежа не дает точного диагноза Передний пневмоторакс возможен при травме/в ОРИТ — необходима КТ.
Немедленные действия
• 100% О2 большим потоком. В/в доступ.
• Исключить напряженный пневмоторакс (гипотензия, выраженный респираторный дистресс). Отклонение трахеи и набухание яремных вен — поздние признаки, часто их может не быть — см. с. 52-53.
• При подозрении на напряженный пневмоторакс — декомпрессия иглой (во 2-м межреберном промежутке по среднеключичной линии) с последующим дренированием.
• Закись азота может усугубить пневмоторакс, ее применение следует прекратить.
Дальнейшее ведение
• Пациентам на ИВЛ необходимо дренировать плевральную полость — если нет такой возможности, немедленно перевести их на самостоятельное дыхание.
• 1 ° пневмоторакс: если есть симптоматика и/ или >2 см — аспирация через иглу. Если успех не достигнут, можно один раз повторить попытку аспирации, затем дренировать плевральную полость Если симптоматики нет и <2 см — наблюдать.
• 2° пневмоторакс: если есть симптоматика, >2 см, или пациент >50 лет — дренировать плевральную полость, в других случаях — пробовать аспирацию.
• Персистирующая утечка воздуха — после 48 часов рассмотреть применение постоянной аспирации (большой объем/низкое давление, 10-20 см Н2О). Обратиться за консультацией к торакальному хирургу для дальнейшего лечения (возможно, плевродез или плеврэктомия).
Исследования
Рентгенография грудной клетки, в сложных случаях — КТ.
Факторы риска
• Вторичный пневмоторакс — связанный с терапевтическим статусом, эмфизема, синдромы Марфана и Элерса-Данло.
• Высокоскоростная травма — исключить пневмоторакс до начала анестезии или ИВЛ. Возможно профилактическое дренирование.
• Процедуры — катетеризация центральных вен, чрезкожная трахеостомия, регионарная анестезия, после СЛР. Может проявиться через несколько часов после процедуры.
• Связанные с ИВЛ — ХОБЛ, астма, ОРДС.
• Связанные с операцией — лапароскопические операции, торакальные операции, нефрэктомия, чрезкожная нефролитотомия.
Дифференциальный диагноз
• Напряженный пневмоторакс, легочная булла, обширная легочная эмболия, коллапс легкого (противоположная сторона). Разрыв диафрагмы (желудок в плевральной полости).
• Во время ИВЛ — интубация бронха, коллапс легкого.
• Бронхоплевральный свищ (после торакальных операций или тяжелой травмы).
Особые соображения
• Быстрое расправление коллабированного легкого может сопровождаться отеком легких. Необходим пристальный мониторинг.
• Дренирование плевральной полости с. 296-297
• Перед извлечением дренаж необходимо пережать: спорно. Нет данных за то, что пережатие дренажа улучшает процесс расправления легкого после удаления дренажной
Система дыхания
51
трубки Может выявиться небольшая утечка воздуха.
• Пережатие при транспортировке показано редко — если вообще показано Пережатие создает опасность повторного накопления простого пневмоторакса и постепенного его перехода в напряженный.
• Дренирование плевральной полости весьма болезненно, осложнения, связанные с этим, часто недооценивают. Введение в плевраль
ную полость местного анестетика через дренаж (например, 20 мл 0,25% бупивакаи-на каждые 8 часов — или по требованию) снижает болезненность без увеличения числа осложнений
Дополнительная литература
HendyM., Arnold Т, Harvey J. (2003). BTS guidelines for the management of spontaneous pneumotorax. Thorax, 58, ii39-ii52.
52
Глава 2
@ НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Определение
Скопление воздуха под давлением в плевральной полости.
Проявления
• Диспноэ, кашель, плевральная боль в груди, гипоксия/цианоз. Асимметричная экскурсия грудной клетки с уменьшением объема вдыхаемого воздуха и гиперрезо-нирующим звуком при перкуссии. Отклонение трахеи в сторону, противоположную поврежденной.
• Гипотензия и тахикардия, набухание вен шеи. Повышение давления в дыхательных путях на ИВЛ.
• Рентгенография грудной клетки — пневмоторакс со смещением структур средостения. Может встречаться двухсторонний напряженный пневмоторакс — диагноз затруднен. Клинически напоминает тяжелую бронхиальную астму
Немедленные действия
• 100% Ог большим потоком В/в доступ.
• Декомпрессия иглой во 2-м межреберном промежутке по среднеключичной линии на пораженной стороне Для подтверждения поисковая игла — затем канюля большого диаметра и длины, достаточной для достижения плевральной полости (например, 16 G или более у взрослых), см. с. 297.
• При выходе воздуха под давлением будет слышен свист. Канюля должна оставаться на месте открытой в атмосферу до тех пор, пока не будет дренирована плевральная полость.
Дальнейшее ведение
• Дренировать плевральную полость на пораженной стороне. См. с. 296-297.
• Если при декомпрессии напряженный пневмоторакс не подтвержден, дренировать плевральную полость все-таки необходимо,
так как пневмоторакс может развиться позднее, вследствие декомпрессии иглой.
Исследования
Диагноз клинический, но рентгенография грудной клетки необходима.
Факторы риска
• Травма (тупая или проникающая) — часто в сочетании с переломами ребер. СЛР
• Длительная ИВЛ особенно с ОРДС.
• Катетеризация центральной вены, регионарная анестезия (может проявиться через несколько часов после введения).
• Простой пневмоторакс может стать напряженным— ИВЛ, N2O или несвоевременное пережатие плевральных дренажей.
• Связанные с операцией — лапароскопические операции, торакальные операции, нефрэктомия, чрезкожная нефролитотомия.
Дифференциальный диагноз
• Обструкция дыхательных путей.
• Астма, бронхоспазм и анафилаксия могут проявляться коллапсом дыхательной и сердечно-сосудистой систем, но в этом случае респираторная симптоматика скорее всего будет билатеральной
Педиатрические особенности
У маленьких детей риск особенно велик, особенно в случае мекониевой аспирации или на ИВЛ. Напряженный пневмоторакс может проявляться гипоксией, гипотензией или брадикардией
Особые соображения
• Бронхо-плевральный свищ, см. с. 162-163.
• Развитие напряжения при пневмотораксе не зависит от его размера.
• Не применять N2O у пациентов группы риска.
Дополнительная литература
Laws D., Neville Е., Duffy J. (2003) BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax, 58, ii53-ii59.
Система дыхания
53
Q ОТЕК ЛЕГКИХ
Определение
Скопление внеклеточной жидкости в легких.
Проявления
• Диспноэ, гипоксия, потливость, тахикардия, розоватая пенистая мокрота, повышение давления в яремной вене, ритм галопа. При аускультации легких — мелкие крепитирующие хрипы на вдохе и «глухие» базальные отделы.
• Снижение торако-пульмональной податливости на ИВЛ, высокое ЦВД/ДЗЛК.
• Рентгенография грудной клетки — отек легких (классически — крылья летучей мыши), кардиомегалия.
Немедленные действия
• 100% О2, усадить пациента, если возможно. В/в доступ.
• Фуросемид в/в 50 мг и диаморфин в/в 1 5-5 мг.
• Если АД>100 мм рт. ст. — нитроглицерин (50 мг в 50 мл со скоростью от 0 до 10 мл/ч).
• Рассмотреть применение ППД (5-10 см Н2О) или ПДКВ.
Дальнейшее ведение
• Интубировать и вентилировать если не удалось быстро добиться результата.
• При гипотензии (АД систолическое <100 мм рт. ст.) подумать о применении инотропной поддержки (обычно — добута-мин 1-15 мкг/кг/мин.).
• Повторить фуросемид, мочевой катетер.
• В случае ИМ рассмотреть экстренное применение ангиографии или тромболизиса — см. с. 232-233.
• Внутриаортальная баллонная контрпульсация.
Исследования
• ЭКГ (тахикардия, ишемия, гипертрофия левого желудочка), рентгенограмма грудной клетки, газы крови.
• Эхокардиография поможет детализировать функцию клапана и сократимость.
Факторы риска
• Перегрузка жидкостью.
• Повышенная проницаемость капилляров (сепсис/ОРДС), нейрогении, аспирация.
• Сердечная недостаточность
Дифференциальный диагноз
• Легочные инфекции, тяжелая астма, анафилаксия, легочная эмболия, аспирация.
• Различать высокое венозное давление (сердечная недостаточность) и повышенную проницаемость капилляров (ОРДС).
Педиатрические особенности
У детей некардиальные причины (например, проблемы обструкции дыхательных путей) более часты, чем у взрослых.
Особые соображения
• Наиболее типичная причина отека легких — левожелудочковая недостаточность.
Опиоиды и фуросемид действуют так же, как и вазодилятаторы.
• Дифференциация ОРДС и кардиогенного отека легких затруднена. ОРДС более вероятно, если триггирующие события относятся к вызывающим ССВР, например, сепсис, большая травма, панкреатит и т.д. ЭКГ обычно нормальна, рентгенограмма грудной клетки демонстрирует диффузные билатеральные затемнения без кардиоме-галии или расширения вен верхней доли легкого. Если ДЗЛК <18 мм рт. ст. кардиогенный отек легких маловероятен.
• При чрезвычайно выраженной левожелудочковой недостаточности кровопускание (250-500 мл) поможет выиграть время.
54
Глава 2
ТЯЖЕЛЫЙ БРОНХОСПАЗМ
(см. также с. 105-106)
Определение
Жизнеугрожающий бронхоспазм, слизистые пробки и отек слизистой бронхов.
Проявления
• Тахипноэ, гипоксия, тахикардия, цианоз, расширение легочных полей, хрипы или отсутствие дыхательных шумов, снижение уровня сознания, истощение, гипотензия.
• ИВЛ повышение давления дыхательных путей, резкий подъем кривой капнографа на выдохе, замедление фазы выдоха, хрипы могут быть слышны либо отсутствовать совсем.
Немедленные действия
• 100% О2, в/в доступ.
• Сальбутамол 5 мг ингалятором. Можно вводить постоянно со скоростью 5-10 мг/ч.
• Ипратропиума бромид 0,5 мг ингалятором (каждые 4-6 часов).
• При отсутствии эффекта сальбутамол в/в (250 мкг медленно болюсно, затем 5-20 мкг/мин).
• Гидрокортизон в/в 100 мг каждые 6 часов или преднизолон орально 40-50 мг/сут.
• В крайнем случае (снижение уровня сознания) можно использовать адреналин: о 5 мл раствора 1:1000 ингалятором; о 10мкга/в(0,1 мл 1:10 000) с повышением до 100 мкг (1:10 000) в зависимости от результата;
о помнить об опасности аритмии при наличии гипоксии и гиперкапнии. При отсутствии в/в доступа, можно ввести внутримышечно (0,5-1 мг).
• Если бронхоспазм развился после индукции прекратить введение всех анестезиологических препаратов, потенциально способных спровоцировать бронхоспазм (включая дезфлюран), анестезию поддерживать изофлюраном, севофлюра-ном или ТВА. Попробовать сальбутамол ингалятором 6-8 вдуваний через адаптер (см. с. 386).
• Исключить обструкцию контура/дыха-тельных путей.
Дальнейшее ведение
• Рентгенография грудной клетки — исключить пневмоторакс (не типично, но может быть фатальным).
• Если эффекта нет, к лечению можно добавить:
о аминофиллин (5 мг/кг в течение 10 мин., далее — инфузия 0,5-0,7 мг/кг/ч с мониторированием ЭКГ);
о магнезии сульфат (2 г в/в в течение 20 мин ).
• Подумать об ОРИТ и ИВЛ.
• Ингаляционные анестетики (изофлюран/се-вофлюран) и кетамин иногда оказывают бронходилятирующее действие.
Исследования
• Газы крови: рост СО2 — зловещий признак.
• Рентгенография грудной клетки — исключить пневмоторакс.
• ОАК, мочевина и электролиты (проверить К+ — возможно его снижение при лечении Рг-агонистами).
Факторы риска
• Астма в анамнезе (особенно плохо контро-лируемая/ОРИТ/ИВЛ).
• При лечении и мониторинге отсутствует поддатливость.
• Может быть спровоцирован индукцией анестезии, интубацией трахеи или поверхностной анестезией. В большинстве подобных случаев бронхоспазм можно вылечить быстро.
• Применение неподходящих лекарств. У пациентов группы риска следует избегать применения НПВС, атракуриума, Д-тубокурари-на, мивакуриума, барбитуратов, неостигми-на, морфина и окситоцина (лишь немногие астматики чувствительны к НПВС, и их, как правило, можно выявить до операции по анамнезу, но в этой группе возможна перекрестная чувствительность)
Дифференциальный диагноз
• Анафилаксия, ларингоспазм, инородное тело, аспирация, пневмоторакс, отек легких.
• Обструкция дыхательных путей или контура, включая смещение ЛМ.
Система дыхания
55
Педиатрические особенности
• Основные принципы такие же, как и у взрослых, но ситуация опаснее!
. См. с. 105-106
Особые соображения
• Оптимизировать течение астмы до начала анестезии.
• При острой астме назначение антибиотиков обычно не показано.
• Нет препарата, предсказуемо эффективного у любого пациента — лечение должно быть комплексным, с деэскалацией.
• Не забывать об опасности гипокалиемии, возможной при лечении Р2-агонистами.
• Теоретически полезен гелиокс — он увеличивает скорость газотока. Однако при этом слишком значительное снижение FiO2 (20-30%), делает нецелесообразным включение этого метода в алгоритм лечения жизнеугрожающей астмы.
• Во время ИВЛ рост аутоПДКВ может привести к росту внутригрудного давления, снижению венозного возврата и нарушению сердечного выброса, что делает необходимым периодическое отсоединение контура от пациента.
• Для тяжелой астмы характерна дегидратация которая в сочетании с высоким давлением вдыхательных путях во время ИВЛ может стать причиной серьезной гипотензии
Показания к вентиляции и вентиляционная стратегия
• Перемещать астматика в критическом состоянии опасно. Астму часто недооценивают, тем не менее ухудшение состояния и смерть могут произойти за считанные минуты.
• Показания к вентиляции: общее ухудшение состояния, нарастающие гипоксия и гипер
капния (даже в пределах нормального диапазона), снижение уровня сознания и остановка дыхания.
• Если возможно — индукцию выполнять в ОРИТ с участием наиболее опытных специалистов.
• В/в индукция (пропофол или кетамин) в сочетании с опиоидом и мышечным релаксантом (векурониум или рокурониум). При показаниях— БПИ. Седация — инфузия пропофола или кетамина. Можно использовать ингаляционные анестетики (севофлюран или изофлюран). Мышечные релаксанты облегчают ИВЛ, но не являются бронходилятаторами.
• Высокое давление в дыхательных путях неизбежно в связи с их высокой резистентностью. Вентилировать с удлиненным соотношением вдоха к выдоху
• Возможны высокий уровень аутоПДКВ и значительная задержка воздуха из-за затрудненного выдоха Растяжение альвеол может нарушить венозный возврат и наполнение сердца. Для обеспечения адекватного выдоха фазу выдоха необходимо удлинить При гипотензии отсоединить пациента от респиратора, вентилировать вручную с частотой 5-6 в минуту 100% О2, и наблюдать за спадением легких. Применяют и ручное сжатие грудной клетки, но этот метод не бесспорен. При необходимости можно попробовать невысокое ПДКВ для открытия дыхательных путей и облегчения выдоха. В некоторых респираторах есть функция аутоПДКВ, облегчающая оценку эффективности лечения.
• Во избежание ятрогенных осложнений вентиляции показана допустимая гиперкапния.
Дополнительная литература
The BTS/SIGN British guideline on the management of asthma (2003). Thorax, 58 (suppl. 1), 91-94. www.bri-thoracic.orq.uk
56
Глава 2
МАССИВНОЕ ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Определение
Кровотечение из нижних дыхательных путей, сопровождающееся высоким уровнем осложнений и летальности.
Проявления
• Экстенсивное кровотечение из дыхательных путей, видимая кровь в ЭТТ или катетере отсоса.
• Ухудшение газообмена и эластичности легких.
• Сердечно сосудистая нестабильность
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% Ог. В/в доступ. Вызвать помощь.
• Могут срочно потребоваться интубация и ИВЛ.
• При экстенсивном кровотечении необходимо обеспечить высокое давление в дыхательных путях.
• Правильно уложить пациента — на бок, кровоточащим легким вниз.
• Убедиться в наличии достаточно мощного отсоса.
• Объемозамещение.
• Экстренная бронхоскопия для уточнения источника кровотечения.
• Совместить кровь заказать препараты крови
Дальнейшее ведение
• В зависимости от причины — экстренная консультация торакального хирурга или рентгенолога.
• Корригировать коагулопатию ____
• Метод интубации зависит от клинической ситуации и опыта анестезиолога Если ис
точник кровотечения установлен, эндобронхиальная интубация интактного легкого поможет избежать его загрязнения
• Для хирургической коррекции может потребоваться жесткая бронхоскопия
• Рентгеноконтролируемая эмболизация бронхиальной артерии с высокой вероятностью остановит кровотечение. Повторные кровотечения типичны, после процедуры пациента следует вести, учитывая это.
• Экстренное хирургическое вмешательство сопряжено с высоким уровнем летальности, этот подход следует оставить для случаев, когда другие меры эффекта не имели или при адекватной функции легких
Исследования
ОАК, мочевина и электролиты, коагуляция, рентгенография грудной клетки.
Факторы риска
• Коагулопатия, острое разрушение кровеносного сосуда (например, при травме, онкологическом заболевании, абсцессе, бронхоэктазе), существовавшая сосудистая патология (например, артериовенозные мальформации, легочный васкулит (гранулематоз Вегенера).
• Осложнения трахеостомии, или разрыв легочной артерии при установке флотирующего катетера.
• Смещение плеврального дренажа
Дифференциальный диагноз
Кровотечения из ЖКТ. верхних дыхательных путей.
Особые соображения
• Эндобронхиальная изоляция может быть жизнеспасающей.
• См. также с. 171, 173-174, 175-176.
Система дыхания
57
g ПЛОХО КОНТРОЛИРУЕМАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
Определение
Неожиданно высокое давление в дыхательных путях, необходимое для формирования адекватного дыхательного объема у пациента на ИВЛ.
Проявления
• Высокое давление в дыхательных путях, низкий дыхательный объем. Гипоксия.
• Аномальная капнограмма.
• Коллапс кровообращения вследствие либо гипоксии, либо нарушения венозного возврата, вызванные повышением внутригруд-ного давления
• При подозрении на проблему с контуром перейти на ручную вентиляцию саморас-правляющимся мешком, присоединенным непосредственно к ЭТТ/ЛМ Не забыть о поддержании анестезии.
• Для подтверждения проходимости завести в ЭТТ/ЛМ катетер отсоса. Повторить ларингоскопию, подтянуть ЭТТ на 2 см, попробовать возобновить ИВЛ. При необходимости — заменить ЭТТ.
• Все вышеописанное поможет выяснить, связана ли проблема с пациентом, устройством, обеспечивающим проходимость дыхательных путей, или контуром.
Немедленные действия
• юо%о2
• Обдумать контекст, в котором развивается ситуация.
о Не менялось ли положение тела пациента? Нет ли пневмоперитонеума?
о Не было ли недавно каких-либо процедур (катетеризации центральной вены, регионарной блокады)?
о Развивалась ли проблема постепенно или появилась внезапно?
• Убедиться в симметричности грудной клетки.
• Аускультация легочных полей на наличие хрипов и/или зон ослабленной вентиляции. Исключить клинику напряженного пневмоторакса.
• Перейти на ручную вентиляцию:
о если вентиляция осуществляется легко, проблема сопряжена с дыхательным контуром;
о если вентиляция по прежнему затруднена, проблема связана с нарушением герметичности контура пациента (катетер каинографа, фильтр, воздуховодное устройство) или самим пациентом;
о не «сопротивляется» ли пациент респиратору (кашель/вставочные вдохи)?
о медленное наполнение дыхательного мешка указывает на проблему с выдохом (например, частичную обструкцию дыхательных путей, бронхоспазм).
Дальнейшее ведение
• Если проходимость дыхательных путей подтверждена — углубить анестезию/ввести мышечный релаксант.
• Если контур блокирован или сломан — заменить. Во время замены — вентилировать самораздувающимся мешком.
• Если при аускультации слышны хрипы — лечить бронхоспазм.
• Исключить анафилаксию и прекратить введение препаратов, которые потенциально могут быть ее причиной.
• Бронхоскопия для исключения трахеобронхиальной обструкции (инородным телом, слизью, кровью).
Исследования
• Рентгенография грудной клетки для исключения пневмоторакса, неправильного положения ЭТТ, отека легких, ОРДС и коллапса легкого.
Факторы риска
Давление на диафрагму/грудную стенку — пневмоперитонеум значительное расширение желудка, недостаточная релаксация, ригидность грудной стенки (опиоиды).
Дифференциальный диагноз
• Неправильная настройка респиратора (не соответствующая ситуации настройка тревожной сигнализации).
58
Глава 2
• В некоторых наркозных аппаратах — ручка переключателя СД/ИВЛ может оказаться в промежуточном положении.
• Гемо/пневмоторакс, отек легких, фиброзирующий альвеолит, ОРДС, бронхоспазм.
• Скопление в дыхательных путях слизи, крови, попадание инородного тела, ларингос-пазм при ЛМ.
• Поломка оборудования — перегиб или окклюзия (особенно ЭТТ или контура). Эндобронхиальная интубация, грыжа манжеты ЭТТ, смещение ЛМ, блокированный или неправильно собранный дыхательный контур.
Педиатрические особенности
• Ларингоспазм и бронхоспазм встречаются значительно чаще, чем у взрослых. Также типичны обструкция маленькой трубки слизью и эндобронхиальная интубация.
• Гипоксия развивается быстрее, поскольку кислородный резерв невелик.
Особые соображения
• Адекватная настройка (и включение) тревожной сигнализации респиратора поможет своевременному выявлению проблемы.
• Полная внезапная обструкция, скорее всего, следствие блокады дыхательных путей или контура. Причина может быть любой — от маленького колпачка с фильтра до перегиба шлангов. Переход на ручную вентиляцию самораправляющимся мешком, присоединенным непосредственно к ЭТТ/ЛМ, позволит обойти основную часть проблем контура. ЭТТ/ЛМ можно удалить и перейти на лицевую маску.
• См. также «Трудная вентиляция маской» — с. 62-63.
Система дыхания
59
ВОЗДУШНАЯ/ГАЗОВАЯ ЭМБОЛИЯ
Определение
Наличие газа в сосудистой системе (артериальной, венозной или обеих).
Проявления
• Внезапное снижение или исчезновение кривой ЕТСО2 и снижение SaO2.
• Тахикардия, гипотензия, падение сердечного выброса, остановка сердца на фоне без-пульсовой электрической активности.
Немедленные действия
• 100% О2. Отключить и не возобновлять подачу N2O (увеличивает размер эмболов).
• Исключить остановку сердца на фоне беспульсовой электрической активности и рассоединение дыхательного контура.
• Остановить операцию, прижать все кровоточащие места и залить рану для предупреждения дальнейшего поступления воздуха/газа.
• Уложить пациента на левый бок, опустить головной конец стола или зону операции ниже уровня сердца.
• Пытаться увеличить венозный возврат введением жидкости и вазопрессоров.
• Если есть пневмоперитонеум — снять его.
• Аспирировать из катетера центральной вены. В идеале кончик катетера должен быть в правом предсердии (то есть непосредственно в эмболе). Катетеризация (если не была выполнена ранее) не должна задерживать реанимацию.
Дальнейшее ведение
• Инотропная поддержка для преодоления повышенного легочного сосудистого сопротивления.
• Нанесение костного воска на зияющие костные синусы.
• Гипербарическая оксигенотерапия (если возможно) при парадоксальной артериальной эмболии.
Исследования
Клиническая диагностика. ЕТСО2, газы крови (гипоксемия ± гиперкапния), рентгенография грудной клетки (отек легких), ЭКГ (перегрузка правых отделов сердца и ишемия).
Факторы риска
• Хирургия — операции, при которых операционное поле расположено выше уровня сердца или окружено воздухом под давлением — нейрохирургия, операции на спинном мозге, внутрикостный остеосинтез, артропластика крупных суставов, лапароскопия, эндоскопия, торакоскопия, операции сосудистые и в области шеи.
• Анестезия — гиповолемия, воздух в инфузионной системе или инфузия под давлением, центральный венозный доступ и удаление центрального венозного катетера.
• Пациент — незаращение овального отверстия (опасность парадоксальной воздушной эмболии).
Дифференциальный диагноз
• Гиповолемия, анафилаксия, остановка сердца на фоне безпульсовой электрической активности, рассоединение дыхательного контура, ТЭЛА, пневмоторакс.
Педиатрические особенности
Новорожденные: есть риск парадоксальной эмболии через незаращенное овальное отверстие. Функционально оно закрывается в течение 24 часоа, тем не менее анатомически оно может сохраняться до трех месяцев.
Особые соображения
• Углекислый газ безопаснее воздуха в связи с более быстрой реабсорбцией.
• ППД/ПДКВ, повышая внутригрудное давление и ЦВД, могут ограничивать размер эмболов и прогрессирование эмболии. Однако повышение давления в правом предсердии может стать причиной парадоксальной эмболии у пациентов с неза-ращенным овальным отверстием (есть у 10-15% взрослых).
60
Глава 2
• Парадоксальная эмболия проявляется симптоматикой со стороны ЦНС.
• Чувствительных и специфичных исследований не существует. Лучше всего — чрезпи-щеводная эхокардиография. Наилучший практический результат получается, когда клиническая настороженность сочетается с ЕТСО2 и прекордиальным допплером.
• Другие диагностические признаки: шум мельничных жерновов и пузырьки газа в сетчатке.
Дополнительная литература
Muth С.М., Shank Е. S. (2000). Primary care: gas embolism. New England Journal of Medicine, 342, 476-482.
ГЛАВА 3
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
Тим Кук и Жюль Краншоу
Трудная вентиляция маской 62
Непредвиденно трудная интубация 64
Не могу интубировать ... не могу вентилировать................... 70
Экстренное ведение обструкции дыхательных путей .... 73
Быстрая последовательная индукция 77
Интубация пищевода .............. 79
Интубация бронха ................ 81
Ларингоспазм .................... 83
Аспирация........................ 85
Трудная экстубация трахеи ....... 87
Возгорание в дыхательных путях .. 89
62
Глава 3
g ТРУДНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ МАСКОЙ
Определение
Непредвиденно трудная вентиляция анестезированного пациента маской.
Проявления
• Напряженный дыхательный мешок при отсутствии экскурсии грудной клетки или утечка газа вокруг маски без экскурсии грудной клетки.
• Прямая линия на мониторе капнографа
• Последующее снижение SpO2. После хорошо выполненной преоксигенации может возникнуть позднее, но прогрессирует быстро, опустившись ниже уровня 90%.
Немедленные действия
• 100%-й О2 большим потоком (ассистент удерживает нажатой кнопку экстренной подачи кислорода).
• Оптимизировать положение головы и шеи. Воздуховод Гуэдела (±6,0 мм назальный воздуховод), двумя руками вывести нижнюю челюсть, разогнуть шею, плотнее держать маску, мешок сжимает ассистент (таким образом методика требует участия двух человек) Медленное вдувание лучше резкого повышения давления.
• Если улучшения не наступило (что-либо по выбору):
о углубить анестезию (пропофол или изофлюран), особенно если проблема связана с ларингоспазмом или недостаточной глубиной анестезии
о ввести суксаметониум (1-1,5 мг/кг) и попытаться интубировать;
о использовать ЛМ (спасет >90% случаев);
о отменить анестезию и разбудить пациента.
• Если трудности остаются — переходить к алгоритму «Не могу интубировать .. не могу вентилировать» с. 70-72.
Дальнейшее ведение
• При вздутии желудка — ввести назогастральный зонд.
• Подробно документировать трудности в протоколе течения анестезии. Пациента
также необходимо информировать об этих трудностях в письменной форме. Передать эту информацию в банк данных и участковому терапевту.
• Назальный воздуховод поможет, особенно если причина в поверхностном уровне анестезии, но при этом высок риск кровотечения.
Факторы риска
• Неопытный анестезиолог.
• Анатомические факторы' ожирение, короткая, толстая и малоподвижная шея, маленькая нижняя челюсть, борода, зубные, краниофациальные аномалии.
• Трудности при вентиляции лицевой маской возникают с частотой 1:20. Невозможность вентилировать лицевой маской случается реже, чем 1:1000.
Дифференциальный диагноз
• Если дыхательный мешок наполнен, а движения грудной стенки при вентиляции нет, причины могут быть следующими:
о неадекватное положение воздуховода — наиболее типично,
о блокирован дыхательный контур, фильтр, катетер, маска или воздуховод;
о неадекватная глубина анестезии — сопротивляющегося респиратору пациента с частично сохраненными рефлексами верхних дыхательных путей вентилировать трудно;
о ларингоспазм см. с. 83-84;
о не диагностированная ранее патология верхних дыхательных путей — опухоль, киста, сосудистая ткань или абсцесс;
о обструкция нижних дыхательных путей (например, опухоль/сдавление извне);
о бронхоспазм;
о пневмоторакс (включая напряженный ± двухсторонний).
• Если дыхательный мешок не наполняется, причины могут быть следующими:
о утечка/выход из строя источника газовой смеси;
о включена ли подача газовой смеси?
о обычно неплотное прилегание маски, но утечка может быть из контура мешка или испарителя;
о также следует рассмотреть возможность обструкции дыхательных путей, ведущей к снижению выдыхаемого объема.
Дыхательные пути
63
Особые соображения
• Если маска неплотно прилегает к лицу пациента из-за бороды, улучшить герметизацию можно при помощи прозрачной клейкой пленки, наложенной на бороду. Не забыть сделать отверстие для дыхания!
• Оптимальной вентиляции лицевой маской можно добиться, если один анестезиолог держит маску, другой выводит нижнюю челюсть и разгибает шею, а третий вентилирует через правильно установленный и подобранный по размеру оральный воздуховод (в шесть рук1)
• Если две попытки интубации трахеи не удались, следует еще раз повторить комплекс мер по обеспечению проходимости дыхательных путей (выведение челюсти и т.д.).
• Если затруднена вентиляция лицевой маской, скорее всего и интубация окажется
трудной. Это необходимо понимать, так как вполне возможно, что проблема пациента, которого уже трудно вентилировать, интубацией разрешена не будет Более того, если интубация не удастся, вероятность возникновения ситуации «Не могу интубировать ... не могу вентилировать» окажется выше, чем можно было ожидать.
• В подобных ситуациях альтернативой ЛМ могут быть: Комбитьюб, Ларингеальная трубка и ларингеальная трубка Sonda.
• См. та же «Плохо контролируемая вентиляция», с. 57-58
Дополнительная литература
Adnet F. (2000). Difficult facemask ventilation: underestimated aspect of the problem of the difficult airway9 Anesthesiology 92 1217-1218
Langeron O. etal. (2000) Prediction of difficult facemask ventilation. Anesthesiology, 92, 1229-1236
64
Глава 3
g НЕПРЕДВИДЕННО ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ
(см. также «Неудачная интубация — Акушерство»,- с. 138-140)
Определение
Непредвиденно трудная интубация трахеи при прямой ларингоскопии.
Проявления
• Гортань не видна, либо видна только верхушка надгортанника. Обзору препятствует патология дыхательных путей. Невозможно ввести ЭТТ несмотря на хороший обзор.
• ASA (1993) определило трудной интубацию, потребовавшую более трех попыток ларингоскопии или занявшую более 10 мин.
Немедленные действия
• Убедиться в том, что вентиляция мешком и маской возможна. 100% О2.
• Если нет, вызвать помощь и немедленно переходить к алгоритму «Не могу интубировать ... не могу вентилировать» (с. 70-72).
• Потребовать тележку с оборудованием для экстренной интубации.
• Оптимизировать обзор гортани:
о улучшить разгибание шеи и положение головы;
о не перекрыт ли обзор языком или в результате прижатия перстневидного хряща?
о попробовать надавить на щитовидный хрящ назад-вверх-вправо;
о попробовать более длинный клинок, прямой клинок, ларингоскоп Мак-Коя;
о согнуть ЭТТ, с проводником или без него (кончик проводника должен оставаться внутри ЭТТ).
• Если надгортанник виден, сделать две попытки провести «трахеальную трубку-проводник Эшмана» («упругий резиновый буж») или интродьюсер Фрова (Frova) между надгортанником и задней стенкой глотки.
• Успешность введения подтверждают кашель у частично релаксированного пациента, ощущение подпрыгивания проводника на хрящах трахеи по мере его введения или ощущение упора в бронх. Сгибание кончика ЭТТ под 60° делает эти признаки более очевидными.
• Проведение ЭТТ по проводнику будет легче, если ларингоскоп во рту расположить слева, взять маленькую усиленную трубку и за введение провернуть ее на 90° против часовой стрелки.
• Успешность введения должна быть подтверждена какими-либо двумя признаками из перечисленных ниже:
о визуальное подтверждение введения трубки в голосовую щель;
о шесть последовательных нормальных волн капнографической кривой;
о нормально раздутый пищеводный детектор.
• Для подтверждения положения трубки можно также использовать оптоволоконный ларингоскоп.
• Если есть сомнения или интубация все еще не удалась:
о оксигенировать и вентилировать через лицевую или ларингеальную маску;
о подтвердить эффективность вентиляции капнографом;
о пробудить пациента или поддерживать анестезию и ждать помощи.
Дальнейшее ведение
• В целом ведение должно быть структурировано следующим образом:
А Первичная попытка интубации (ларингоскопы ± буж/проводник).
Б Вторая попытка интубации (через ЛМ или ИЛМ).
В Приоритет — оксигенации и вентиляции (отказ от интубации).
Г Инвазивный доступ к просвету трахеи (жизнеспасающие методики).
• Структурированный план ведения и своевременное распознавание неудачных манипуляций снижают тяжесть и число осложнений. После двух неудачных попыток использования одной методики следует переходить к другой. Повторные попытки интубации увеличивают риск регургитации и аспирации. Ситуация «не могу интубировать, могувенти-лировать» может перерасти в «не могу интубировать — не могу вентилировать».
• Направленность действий определяется суммарным риском, обусловленным несколькими факторами:
Дыхательные пути
65
План А: первичный план интубации трахеи
План Б: вторичный план интубации трахеи
План В: поддержание оксигенации, вентиляции, отложить операцию, будить пациента
План Г: спасающие методики по "Не могу интубировать... не могу вентилировать"
Нарастает гипоксемия
или
Суммарный план для непредвиденно трудной интубации (С разрешения Общества трудных дыхательных путей)
3-4009
66
Глава 3
о операция — плановая, срочная или экст-ренная/жизнеугрожающая;
о риск аспирации — вероятность полного желудка, кишечной непроходимости, недавний прием пищи;
о особенности дыхательных путей — насколько легко получается оксигенация и какова вероятность ее ухудшения;
о особенности пациента— ожирение, короткая шея, борода.
• Общее правило — пациента с полным желудком или проблемной оксигенацией необходимо разбудить при первой же возможности.
• Обдумать соотношение риск/польза при продолжении экстренной операции.
• Плановые и не жизненно важные операции следует отложить.
• Действительно ли пациента необходимо интубировать? Если нет, подумать о другом способе обеспечения безопасности дыхательных путей. Если маска ± воздуховод/ прижатие перстневидного хряща обеспечивает адекватную оксигенацию и вентиляцию — это можно выполнять в течение всей операции.
• Если пациент все еще парализован мышечными релаксантами, а ЛМ установлена, можно попытаться интубировать через нее ЭТТ с внутренним диаметром 5-6 мм (через ИЛМ сделать это еще легче).
• ИЛМ позволит вентилировать более чем в 95% случаев, и интубировать трахею — в 75-100%. ЛМ восстанавливает проходимость дыхательных путей до 95% случаев, но интубация вслепую часто не удается.
• Если все эти приемы не решения проблемы — ФБС и/или вентилирующий обменный катетер по ЛМ, далее по нему — ЭТТ.
• Все трудности фиксировать в протоколе течения анестезии; внести в банк данных, известить участкового врача и самого пациента после полного его восстановления. Если есть возможность — заполнить «предупреждение о трудных дыхательных путях».
Исследования
Капнография, самораздувающийся наружный баллон (пищеводный детектор).
Факторы риска
• Неопытный анестезиолог.
• Травма и беременность.
• Прогностические признаки трудной интубации: ожирение, недостаточное открывание рта, ограничения подвижности шейного от
дела позвоночника (3-4 балла по Маллам-пати), выступающие верхние резцы, туго-подвижность нижнечелюстного сустава, уменьшенное расстояние от подбородка до щитовидного хряща и ревматоидный артрит. Ни один из этих признаков не является в полной мере специфичным или чувствительным. 50% трудных интубаций заблаговременно прогнозировать не удается.
Дифференциальный диагноз
• Интубация пищевода
• Проблемы ларингоскопа: клинок слишком короткий или длинный; слабое освещение; затруднен доступ; неудачное введение — язык закрывает обзор.
• Неадекватная мышечная релаксация.
• Проблемы с размером и формой ЭТТ.
Особые соображения
• Пациенты умирают не от неудачной интубации — они умирают от недостаточной оксигенации. Если интубация не удалась, приоритет должен быть отдан восстановлению проходимости дыхательных путей и оксиге-нации/вентиляции. Если не удается и это, то жизнеспасающим будет экстренный инвазивный доступ к просвету трахеи.
• Возможные причины затрудненной вентиляции — ларингоспазм и неадекватная мышечная релаксация (см. с. 83-84).
• Рассмотреть вероятность проблем с экстубацией. Травма дыхательных путей приводит к их загрязнению, повышается вероятность ларингоспазма и обструкции. Перед экстубацией — преоксигенировать. Возможно введение в трахею перед экстубацией обменного катетера-воздуховода. Иметь набор всего необходимого для реинтубации оборудования и опытные руки (см. с. 87-88).
• ЛМ ProSeal — воздуховод, обеспечивающий лучшую, чем ЛМ, герметизацию, защиту гортани и возможность вентилировать. Пищеводный порт позволяет удалять регурги-тируемые массы и заводить зонд в желудок.
• Даже если ЛМ не поддерживает достаточную для вентиляции проходимость дыхательных путей она может обеспечить выдох в случае крикотиреоидотомии и подачи газовой смеси в трахею через канюлю.
• Перед установкой ЛМ на короткое время необходимо снять прижатие перстневидного хряща.
• При попытке провести ЭТТ через ЛМ:
о размер 3/4 соответствует ЭТТ 6 мм;
Дыхательные пути
67
Непредвиденно трудная интубация трахеи
(С разрешения Общества трудных дыхательных путей)
68
Глава 3
Прямая ларингоскопия ► Какие-либо проблемы
Вызвать помощь
План А: первичный план интубации трахеи
Преоксигенировать
Усилие прижатия перстневидного хряща: в сознании 10N в анестезии 30N
Прямая ларингоскопия проверить: Разгибание шеи и положение головы Методика и вектор ларингоскопии Наружное манипулирование гортанью сам ларингоскопирующий
Голосовая щель открыта и неподвижна
Если обзор недостаточен:
Ослабить прижатие перстневидного хряща проводник (буж) ощутить щелчки по трахее или упор и/или другой ларингоскоп
Успех
> Трахея интубирована
Не более 3 попыток, поддерживая
(1) оксигенацию лицевой маской (2) прижатие перстневидного хряща и
(3) анестезию
Подтвердить интубацию трахеи (1) визуально, если возможно (2) капнография (3) пищеводный детектор.
“Есть сомнения -извлечь"
Интубация не удалась
План В: поддержание оксигенации, вентиляции, отложить операцию, будить пациента
Поддерживать прижатие перстневидного хряща ЗОН
План Б для данного сценария не применим
Непредвиденно трудная интубация трахеи (быстрая последовательная индукция) (С разрешения Общества трудных дыхательных путей)
Дыхательные пути
69
о размер 5 соответствует ЭТТ 7 мм;
о ЭТТ стандартной длины (26-27 см), проведенная через ЛМ, может достичь только голосовой щели. По возможности необходимо выбрать более длинную (гибкометаллическую, назальную RAE, микроларингеальную).
• Наиболее широко используемая альтернатива ларингеальной маске — Комбитьюб. Однако ее применение также может сопровождаться травмой дыхательных путей, а недостаточное знакомство с методикой интубации может привести к неправильному применению — потенциально фатальному
Дополнительная литература
Caplan R.A , Benumof J.L. ef al. (1993) Practice guideline for management of the difficult airway A report by the American Society of anesthesiologists Task force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 78, 579-602. (www asaha.org/DublicationsAndServices/ Difficult%20Airwav. pdf) Last update Oct 2002
Combes X., Le Roux B. ef al. (2004). Unanticipated difficult airway in anesthetized patients. Prospective validation of management algorithm. Anesthesiology, 100, 1146-1150.
Difficult Airway Society, UK Guidelines (www.das.uk.com). Henderson J. J. Popat M.T., Latto I P Pearce A C (2004). Difficult airway society guidelines for management of the difficult airway Anaesthesia, 59, 675-694
70
Глава 3
НЕ МОГУ ИНТУБИРОВАТЬ ... НЕ МОГУ ВЕНТИЛИРОВАТЬ
Определение
Невозможность вентилировать и оксигенировать пациента после неудавшейся попытки интубации трахеи.
Проявления
• SaO2<90% несмотря на попытки вентилировать 100% 02.
• Отсутствие дыхательных шумов.
• Прямая линия на мониторе капнографа.
Немедленные действия
• Немедленно вызвать помощь, идеально — более опытного анестезиолога.
• Потребовать тележку с оборудованием для трудных дыхательных путей.
• Дать 100%-й О2 большим потоком.
• Оптимизировать дыхательные пути:
о положение головы и шеи;
о вывести нижнюю челюсть двумя руками;
о оральный ± назальный воздуховод;
о ослабить или снять прижатие перстневидного хряща.
• Ввести ЛМ:
о в 95% случаев это восстановит проходимость дыхательных путей;
о это может обеспечить хоть какую-то оксигенацию на время попыток инвазивного обеспечения проходимости дыхательных путей;
о это улучшит выход газа при струйной вентиляции.
• При необходимости переходить к хирургическому обеспечению проходимости дыхательных путей в соответствии с имеющимся опытом:
о хирургическая крикотиреоидотомия;
о крикотиреоидотомия иглой/канюлей (с. 286-288).
Дальнейшее ведение
• Необходимо окончательное решение проблемы дыхательных путей. Экстренная консультация ведущего ЛОР хирурга.
• По-видимому, потребуется перевод в ОРИТ.
• После решения проблемы дыхательных путей, завести зонд в желудок— высока вероятность того, что попытки вентилировать
раздули желудок. Если желудок не дренирован, повышается риск аспирации и возможны затруднения с вентиляцией.
• Предвидеть возможность развития постобструктивного отека легких.
• Все трудности фиксировать в протоколе течения анестезии; ввести в банк данных, известить участкового врача и самого пациента после полного его восстановления. Если имеется возможность — заполнить «предупреждение о трудных дыхательных путях».
Исследования
Рентгенография грудной клетки, чтобы исключить осложнения (после окончательного решения проблемы дыхательных путей).
Факторы риска
• Возможно при нормальных дыхательных путях после длительных на них манипуляциях или повторных попыток интубации.
• Возможно после неудавшейся вентиляции лицевой маской, при которой интубация изначально не планировалась.
Дифференциальный диагноз
• Блокированы контур, маска или воздуховод (в том числе инородным телом):
о вентилировать самораздувающимся мешком, сменив маску, фильтр или переходник. Не устранит ли это проблему?
• Утечка из дыхательного контура, маски, воздуховода (спавшийся дыхательный мешок).
• Неадекватное положение воздуховода.
• Неадекватная глубина анестезии или мышечная релаксация.
• Обструкция дыхательных путей выше гортани.
• Обструкция дыхательных путей ниже гортани.
• Тяжелый ларингоспазм (см. с. 83-845).
• Тяжелый бронхоспазм (см. с. 54-55).
• Напряженный пневмоторакс (включая билатеральный) (см. с. 52).
• Значительная аспирация или инородное тело.
Особые соображения
• Попытку инвазивного доступа к трахее следует предпринять, если традиционная интубация вентиляция вдвоем, и применение
Дыхательные пути
71
Не удается интубировать, трудно вентилировать (кроме ларингоспазма)
Лицевая маска
Оксигенировать и вентилировать пациента
Максимальное разгибание головы
Максимальное выведение челюсти
Помощь при фиксации маски
Оральный + 6 мм, назальный воздуховоды Ослабить прижатие перстневидного хряща -если необходимо
Оксигенировать не удается (то есть ЗрОг <90% при ПОг=1) через лицевую маску Вызвать помощь
Оксигенировать и вентилировать пациента через ЛМ™ Максимум 2 попытки введения Ослабить прижатие перстневидного хряща в момент введения Успех ► Оксигенация удовлетворительна и стабильна: поддерживать оксигенацию и пробуждать пациента
Ситуация "Не могу интубировать ..\ не могу вентилировать" с нарастающей гипоксемией \
План Г: спасающие методики по "Не могу интубировать... не могу вентилировать”
Крикотиреоидотомия канюлей Оборудование: устойчивая к сгибанию канюля, система вентиляции высокого давления Методика: 1 .Ввести канюлю через крикотиреоидную мембрану 2 .Канюлю фиксирует рука ассистента 3 .Подтвердить положение канюли в трахее аспирацией воздуха шприцем. 4 .Подключить систему вентиляции к канюле 5 .Осторожно начать вентиляцию б.Подтвердить вентиляцию легких и выход воздуха через верхние дыхательные пути Если не удается вентилировать, если развилась эмфизема или любое другое осложнение немедленно переходить к хирургической крикотиреоидотомии 4— или —> Не удалось Хирургическая крикотиреоидотомия Оборудование: скальпель короткий и закругленный (№20 или из набора Minitrach), маленькая (6-7 мм) трахеальная с манжетой или трахеостомическая трубка 4-этапная методика: 1 .Идентифицировать крикотиреоидную мембрану 2.Скальпелем проколоть кожу и мембрану. Увеличить разрез тупым расширением (ручкой скальпеля, зажимом или дилятатором) 3.Каудальная тракция трахеальным крючком 4.Ввести трубку, раздуть манжету Вентилировать источником низкого давления.Верифицировать положение трубки и вентиляцию легких
Примечания:
1. Эти методики могут сопровождаться серьезными осложнениями применять только в жизнеугрожающих ситуациях
2. Как можно скорее решить проблему дыхательных путей
3. Послеоперационное ведение см. другие руководства
4. 4 мм канюля с вентиляцией при низком давлении может достаточной для восстановления самостоятельного дыхания
Не могу интубировать ... не могу вентилировать
(С разрешения Общества трудных дыхательных путей)
72
Глава 3
воздуховода Гуэдела или ЛМ не привели к успеху, а жизнеугрожающая гипоксия сохраняется.
• Нельзя недооценивать серьезность операции по экстренному созданию транстрахеального дыхательного пути. Тем не менее вполне вероятно, что от момента принятия решения до подключения пройдёт по крайней мере 60-120 с. Таким образом принятие решения не стоит откладывать, если только речь не идет об остановке сердца
• Для вентиляции необходимы несгибающая-ся крикотиреоидная канюля и соответствующее оборудование — они должны быть готовы к немедленному применению.
• Лучше всего — специальные наборы по Сельдингеру или канюля-на-игле.
• Проблемы возможны и с введением канюли, но чаще они возникают при вентиляции. Применение канюль большего диаметра (>4 мм) облегчает вентиляцию но сопряжено с большей травмой при введении.
• Если внутренний диаметр канюли <4 мм, необходим источник с давлением 3 бар (400 кПа). Струйная вентиляция подходит.
• Если введена канюля без манжеты >4 мм, возможна традиционная вентиляция, но ее
может затруднять сброс газа через верхние дыхательные пути — обструкция рта и носа смягчит эту проблему.
• Если специальное оборудование для крико-тиреоидотомии и инжектор кислорода не доступны, а введена в/в канюля (Люер-Лок), присоединиться к ней можно одним из следующих способов:
о извлечь поршень из 10 мл шприца и интубировать его корпус ЭТТ с манжетой;
о вставить в порт канюли/иглы коннектор от ЭТТ 3,5 мм для новорожденных;
о отвинтить трубку капнографа от монитора и присоединить его Люер-Лок разъем к порту канюли/иглы. Другой конец (Т-образный переходник для отбора проб) соединить с обычным разъемом подачи газа. Вентилируют периодически перекрывая большим пальцем другое отверстие Т-образного переходника.
Дополнительная литература
Crosby Е.Т., Cooper R.M. et al. (1998). The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Canadian Journal of Anesthesia. 45, 757-776.
Difficult Airway Society, UK Guidelines
(www.DAS. UK.com)
Дыхательные пути
73
g ЭКСТРЕННОЕ ВЕДЕНИЕ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
(см. также с. 156-157)
Определение
Сомнительный прогноз на выполнение интубации и вентиляции у пациента с обструкцией дыхательных путей.
Проявления
Обструкция мягкими тканями или большим количеством крови, гноя, слизи итп
Немедленные действия
• Позвать на помощь старших коллег (анестезиолога и хирурга).
• Оценить пациента в целом, включая КТ дыхательных путей и назоскопию, если возможно.
• Обсудить с хирургами срочность и возможный объем предполагаемой операции и включить их участие в план ведения дыхательных путей. Часто потребуется участие ЛОР специалиста, а иногда и торакального хирурга.
• Сформулировать первичный план (и запасной), основанный на следующих данных:
о анатомический уровень поражения;
о степень обструкции (в положении сидя и лежа);
о возможность оксигенировать;
о опасность загрязнения дыхательных путей вследствие кровотечения или аспирации;
о вероятная трудность хирургического доступа к просвету трахеи.
Дополнительно могут потребовать:
ЛМ, ЛМ PreSeal, ИЛМ, Комбитьюб, набор для крикотиреоидотомии с соответствующими устройствами для вентиляции, такими как струйный вентилятор, осветитель, ге-лиокс, ретроградный проводник, катетер Айнтра, обменный катетер-воздуховод, АИК.
Возможные методики:
Ингаляционная индукция севофлюраном/ галотаном
• Показания поражение на уровне голосовой щели или непосредственно ниже, аспирация инородного тела.
• Преимущества: при потере проходимости дыхательных путей уровень анестезии может стать слишком поверхностным и тонус дыхательных путей может сохраняться длительнее. При частичной обструкции трахеи СД эффективнее, чем ИВЛ. Интубация через нос вслепую возможна, тонус верхнего пищеводного сфинктера сохранен.
• Недостатки: достижение адекватной глубины анестезии.
• Относительные противопоказания: тяжелая обструкция, особенно полная обструкция в положении лежа.
Оптоволоконная интубация пациента а сознании
• Показания: поражения выше голосовой щели.
• Преимущества: возможен не прямой обзор. СД поддерживается (не обязательно рефлекторное).
• Недостатки: затруднена при большом количестве секрета или диспноэ.
• Относительные противопоказания: поражения, при которых возможна контактная кровоточивость — кровь полностью закроет обзор. Возможно полное блокирование дыхательных путей при обструкции на уровне трахеи — «пробка в бутылке».
Жесткая бронхоскопия и струйная вентиляция
• Показания: сдавление трахеи.
• Преимущества: позволяет ввести трахеальный стент.
• Недостатки: необходим опытный оператор (ЛОР или торакальный хирург)
• Относительные противопоказания: тяжелый тризм, нестабильность или неподвижность шейного отдела позвоночника.
Крикотиреоидотомия (иглой, канюлей или хирургическая)
• Показания тяжелая обструкция выше крикотиреоидной мембраны.
• Преимущества: обход поражения.
74
Глава 3
• Недостатки: осложнения при введении (например, смещение, кровотечение) и вентиляции (например, хирургическая эмфизема, другая баротравма).
• Относительные противопоказания: покрывающая зону введения щитовидная железа, наличие стента в трахее, смещенная трахея.
Дальнейшее ведение
Обязательно продумать
• Действительно ли пациенту необходима общая анестезия или можно применить региональную методику?
• Нужна ли пациенту интубация? При этом следует с осторожностью использовать методики, оставляющие дыхательные пути в субоптимальном состоянии.
• Есть ли риск аспирации? Соотнести этот риск с опасностью трудной интубации и потери контроля дыхательных путей.
Продумать запасные варианты
• Не нарушена ли оксигенация еще до начала операции? (В этом случае у вас будет меньше времени).
• Есть ли вероятность, что масочная вентиляция будет трудной?
• Есть ли вероятность того, что введение ЛМ будет трудным или неэффективным?
• Есть ли вероятность, что крикотиреоидото-мия/хирургическое обеспечение дыхательных путей будут затруднены?
При выборе методики взвесить преимущества и риск для пациента в случае использования:
• методик с выключением сознания или без него;
• самостоятельного дыхания или контролируемого;
• интубации или крикотиреоидотомии/тра-хеостомии.
Для любого пациента
• Иметь резервный план действий.
• Продолжать поддерживать оксигенацию и анестезию.
• Всегда, когда это возможно предпочтительны знакомые, безопасные в случае отказа методики — например, пробуждение пациента, но при жизнеугрожающей обструкции даже этот план может оказаться невозможным!
• Полуплановые случаи — всегда необходима как можно более подробная информация о характере проблемы (назальная эндоско
пия, КТ обычно обязательны) и планирование операции до ее начала.
• Если позволяет время, уменьшить остроту поражения при помощи стероидов, адреналина, антибиотиков (лучевая/химиотерапия в менее экстренных случаях) или снять швы или клипсы над сдавливающей гематомой (например, при кровотечении после тиреоидэктомии). Операция не всегда устраняет проблему дыхательных путей и может усилить отек. Продолжающаяся секреция и кровотечение могут привести к обструкции во время пробуждения. Необходим план ведения экстубации. Ее, возможно, придется отложить до 24 ч — см. «Трудную экстубацию» (с. 87-88).
Исследования
Рентгенография грудной клетки, КТ дыхательных путей и назоскопия.
Факторы риска
• Диагностированная патология дыхательных путей (например, опухоль).
• Кровь или остатки тканей в дыхательных путях.
• Травма дыхательных путей.
• Наружные объемные образования шеи (гематомы, опухоль и Т.Д.).
• Наличие обструкции будет усиливать негативное влияние всех факторов, затрудняющих интубацию. Обструкция может стать причиной неэффективной преоксигенации и раннего и более быстрого падения SpO2.
Дифференциальный диагноз
• Идентифицировать случаи, требующие трахеостомии пациенту в сознании под местной анестезией.
• Идентифицировать случаи, требующие перевода в специализированное кардиотора-кальное отделение.
Педиатрические особенности
• Методики, подразумевающие сохранение сознания, в большинстве случаев для детей не подойдут.
• Маленький диаметр дыхательных путей и тенденция к быстрому развитию гипоксии делают подобные ситуации особенно опасными. Необходимо участие опытного специалиста.
• Часто решает проблему применение ингаляционной индукции и специальных воздуховодов для оптоволоконных методик.
Дыхательные пути
75
• Крикотиреоидотомия может быть технически более трудной, но ее основные принципы такие же, как и у взрослых — с 286-288.
Особые соображения
Поражения, затрудняющие интубацию в большей степени, чем газоток
• Методики с сохранением сознания предпочтительны, если они применимы. К ним относятся оптоволоконная интубация, интубация через Лм (ИЛМ), ретроградная интубация и трахеостомия.
• НО значительное кровотечение в верхние дыхательные пути делает оптоволоконные методики бесполезными, а методики с сохранением сознания почти невозможными. В таких случаях обычно рекомендуются ингаляционная индукция и поддержание самостоятельного дыхания. В опытных руках могут сыграть роль методики с направляющим световодом и ретроградная интубация Решение о выполнении инвазивного доступа к просвету трахеи должно быть принято своевременно.
Обструктивные поражения
• Эти случаи всегда сложны и при неумелом ведении чреваты жизнеугрожающими осложнениями. Выбор способа их ведения не однозначен. Обструкция скорее всего ухудшится в процессе анестезии и манипуляций на дыхательных путях вследствие утраты дыхательными путями тонуса, рефлекторных реакций, а также травмы или кровотечения.
• Гелиокс может улучшить газоток через суженные дыхательные пути, но при этом снижается НО2. Севофлюран можно подать через термокомпенсирующий испаритель (например, OMV), с потоком гелиокса из баллона, но при этом усложняется достижение адекватных концентраций анестетика.
• Оценить.
о уровень обструкции — оральный/надгор-танный, гортанный, средняя часть трахеи, нижняя часть трахеи. Одна патология может охватывать несколько уровней. Инспираторный стридор и изменения голоса указывают на обструкцию на уровне гортани. Внутригрудная обструкция мо- • жет вызвать экспираторный стридор, о тяжесть обструкции — стридор, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, гипоксия, респираторный дистресс, «немые» зоны легочных полей, дисфагия, ночные приступы паники — указывают на тяжелую обструкцию. Последняя во время анестезии может стать полной;
о подвижность и рыхлость (плотность) поражения;
о влияние положения пациента (уточнить положение, оптимальное для дыхания пациента);
о Доступность шеи и трахеи для наложения инвазивного доступа.
Поражение на оральном/надгортанном уровне (например, травма, ожоги, опухоль, инфекционные)
• Наружный доступ к трахее обычно не нарушен и следует рассмотреть обеспечение дыхательных путей с сохранением сознания (крикотиреоидотомия или трахеостомия). Даже если это не план А, транстрахеальная вентиляция катетером, установленным до индукции, позволит оксигенировать и выиграть время в случае обструкции верхних дыхательных путей, наступившей во время выполнения плана А.
• Если выбрана оптоволоконная интубация с сохранением сознания, в случае обструкции дыхательных путей должна быть крикотиреоидотомия (или трахеостомия, выполненная очень быстро опытным, заранее готовым, в т.ч. «намытым», хирургом) планом Б.
• Если выбрана ингаляционная индукция, можно применить прямую ларингоскопию, но при обструкции дыхательных путей планом Б должна быть крикотиреоидотомия (или очень быстро выполненная трахеостомия).
Поражение на уровне гортани (например, опухоли, инфекция, ожоги, кровотечения в ткани шеи) • При тяжелых деформациях дыхательных путей и рыхлом фиксированном поражении — доступ к трахее с сохранением сознания.
• Рассмотреть целесообразность оптоволоконной интубации, но если поражение хорошо васкуляризированное и рыхлое — от этого следует отказаться.
• Если выбрана ингаляционная индукция, можно применить прямую ларингоскопию, но при обструкции дыхательных путей планом Б должна быть крикотиреоидотомия (или очень быстро выполненная трахеостомия). Рассмотреть целесообразность доступа к нижнему отделу трахеи (транстрахеальное введение ниже 1 кольца трахеи) с тем, что бы обойти поражение.
Поражение на уровне среднего отдела трахеи (например, кровотечение в опухоли щитовидной железы/зобе, травма)
• Ларингоскопию скорее всего удастся выполнить легко (если нет еще какой-либо патологии), но проход в трахею может быть
76
Глава 3
затруднен. Зона поражения может быть препятствием для транстрахеального доступа. Попытки могут привести к кровотечению и полной обструкции.
• Избегать кашля, так как он может перевести частичную обструкцию в полную. Это будет причиной воздержаться от местной анестезии и методик с сохранением сознания, если не ожидается проблем с верхними дыхательными путями.
• Может быть, целесообразно выполнить внутривенную индукцию, нейромышечную блокаду и ввести жесткий бронхоскоп. Жесткий бронхоскоп восстановит проходимость дыхательных путей и далее может быть использован как воздуховод для дальнейшей оценки, оксигенации, вентиляции и хирургических манипуляций. После того, как проходимость дыхательных путей обеспечена, анестезию поддерживают внутривенными методиками.
• В отличие от случаев обструкции дыхательных путей выше гортани ингаляционная индукция менее целесообразна.
• Обход обструкции сверху может потребовать оптоволоконного осмотра, очень маленькой трахеальной трубки, вентилирующего катетера или жесткой бронхоскопии.
• Вариантами операции могут быть резекция, лазерная хирургия или установка стента.
• Наличие возможности для торакотомии и АИК в случае осложнений — идеально.
Поражение нижнего отдела трахеи (например, опухоль, травма)
• Ведение может быть таким же, как и при поражении среднего отдела трахеи.
• Инвазивный доступ к просвету трахеи не поможет.
• При поражении нижнего отдела трахеи (например, опухоль бронхов или сдавление загрудинным зобом) перевод в кардиотора-кальный центр может оказаться единственным выходом. Привлечь торакального хирурга.
• Иногда может потребоваться бедреннобедренное подключение АИК. Это сложная манипуляция, требующая полной антикоагуляции, что может повредить операции.
Дополнительная литература
Caplan R.A., Benumof J.L. et al. (1993). Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists. Task force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 78, 579-602.
Conacher I. (2003). Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway obstruction in adults. British Journal of Anaesthesia, 90, 367-374.
Mason R.A., Fielder C.R (1999). The obstructed airway in head and neck surgery. Anaesthesia, 54, 625-628.
NCEPOD (1998). The Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths 1996/1997. London.
Ovassapian A., Yelich S.J., Dykes M.H.M., Brunner E.E. (1983). Fiberoptic nasotracheal intubation-incidence and causes of failure. Anesthesia and Analgesia, 63,692-695.
Дыхательные пути
77
Q БЫСТРАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ ИНДУКЦИЯ
Определение
• Внутривенная индукция анестезии с прижатием перстневидного хряща с последующей быстрой интубацией трахеи. Применяются препараты с быстрым развитием действия после полной преоксигенации.
• Прижатие перстневидного хряща служит защитой дыхательных путей в этот период.
• Отказ от ручной вентиляции легких снижает вероятность раздувания желудка, стимулирующего регургитацию. Если при интубации возникли трудности, пациент может оставаться на самостоятельном дыхании и проснуться прежде, чем гипоксия достигнет жизнеугрожающего уровня.
Проявления
Необходимость интубации трахеи у пациента с повышенным риском аспирации.
Немедленные действия
• Проверить оборудование (отсос, ларингоскопы, ЭТТ, манжеты, и реанимационный набор).
• Обязательно должна быть возможность наклонить кровать или каталку.
• Жесткий наконечник отсоса поместить под подушку пациента, у правой руки анестезиолога.
• Голову и шею пациента уложить в положение «принюхивания»
• Установить внутривенную канюлю большого диаметра и начать инфузию жидкости.
• Полностью преоксигенировать пациента (и, таким образом, денитрогенировать).
• Частично прижать перстневидный хрящ (см ниже).
• Ввести заранее рассчитанные дозы препаратов для индукции (например, тиопентал 2-5 мг/кг, этомидат 0,2-0,3 мг/кг, пропофол 1-2,5 мг/кг), после чего сразу ввести суксаметониум 1-1,5 мг/кг.
• Не предпринимать попыток масочной вентиляции до ларингоскопии.
• Ларингоскопия и интубация — через 45-60 с после в/в введения суксаметония.
• Прижатие перстневидного хряща снять только после того, как трубка установлена в трахее, ее манжета раздута и положение подтверждено (билатеральная эк
скурсия грудной клетки, аускультация, капнография и т.д.).
• Если интубация не удалась, анестезиолог должен следовать заранее определенному «протоколу неудачной интубации» (см. с. 68).
• Приоритетна оксигенация Пытаться вентилировать легкие вручную, одновременно пробуждая пациента. Лм или ИЛМ могут быть полезны, но прижатие перстневидного хряща временно, на период установки, придется прекратить и возобновить сразу после.
• Если не удаются ни интубация, ни вентиляция, немедленно переходить к протоколу «Не могу интубировать ... не могу вентилировать» (см. с. 70-72).
Дальнейшее ведение
• Во время операции опорожнить желудок зондом большого диаметра через нос или рот.
• После операции экстубировать по восстановлении сознания, если риск аспирации сохраняется — в положении на боку.
Факторы риска
Быстрая последовательная индукция показана, если повышен риск регургитации желудочного содержимого во время индукции анестезии (например, кишечная непроходимость, недавний прием пищи, симптоматика рефлюкса).
Дифференциальный диагноз
Подумать об отказе от общей анестезии (например, в пользу регионарных методик) или обеспечении дыхательных путей до индукции (оптоволоконная интубация пациента в сознании), особенно если у пациента есть вероятность трудной ларингоскопии.
Педиатрические особенности
• Маленький ребенок вряд ли перенесет преоксигенацию и прижатие перстневидного хряща.
• Сила, необходимая для эффективного прижатия перстневидного хряща, не установлена.
• Быструю последовательную индукцию, таким образом, необходимо видоизменить — осторожная вентиляция маской во избежа
78
Глава 3
ние гипоксемии перед или во время ларингоскопии.
• Трудности при ларингоскопии и интубации трахеи у детей значительно менее типичны.
• Доза суксаметония для грудных детей — 2 мг/кг, для более старших —1,5 мг/кг.
Особые соображения
Прижатие перстневидного хряща
Перстневидный хрящ необходимо идентифицировать, когда пациент еще в сознании. Как только начата индукция сила прижатия должна составлять 10 Н (1 кг). Когда пациент теряет сознание силу увеличивают до 30 Н (3 кг) Избыточная сила прижатия может затруднить интубацию и стать причиной обструкции дыхательных путей. Изменение направления прижатия назад-вверх-вправо может улучшить обзор гортани, но повышает риск обструкции дыхательных путей. Если интубация не удалась, прижатие перстневидного хряща следует продолжать в исходном положении. В редком случае активной рвоты прижатие перстневидного хряща необходимо прекратить во избежание разрыва пищевода. Один человек может надежно поддерживать прижатие перстневидного хряща в течение не более 5 мин. Во время прижатия перстневидного хряща правильно установить ЛМ невозможно
Преоксигенация (денитрогенация)
Замедляет время наступления гипоксии. Вентиляция 100% О2в течение 3-5 мин или пока содержание кислорода в выдыхаемой смеси не достигнет >90% — идеальны. В экстренной ситуации достаточно 4 вдохов полной глубины (с применением экстренной подачи О2). Какая бы методика не использовалась, жизненно важна герметичность лицевой маски. Процесс происходит экспоненциально и любой сбой делает необходимым начать все с начала.
Применение недеполяризующих мышечных релаксантов
В связи с побочными эффектами суксамето-ниума некоторые отдают предпочтение рокуро-
ниуму. Его необходимо ввести в дозе 0,9-1,0 мг/кг с опиоидом, что бы создать условия для интубации, сопоставимые с суксаметониу-мом. Пациент останется парализованным до 50 мин. Этот подход не может быть рекомендован для рутинной быстрой последовательной индукции.
Применение опиоидов
Применение опиоидов для быстрой последовательной индукции широко распространено благодаря улучшению гемодинамической стабильности (например, при преэклампсии, ИБС, повышенном ВЧД). Опасность в нарушении оксигенации (необходимо проинструктировать пациента дышать) и удлинении апноэ в случае трудностей. Вероятность провоцирования рвоты невелика. Подходит альфентанил 10-30 мкг/кг. Если интубация не удалась, его можно реверсировать налоксоном, 400-800 мкг.
Назогастральный зонд
Необходимо оставить на месте, но перед индукцией осторожно из него аспирировать и затем оставить открытым в атмосферу для нормализации внутрижелудочного давления. В процессе прижатия перстневидного хряща назогастральный зонд обычно смещается латерально и улучшает окклюзию пищевода во время индукции и интубации
Дополнительная литература
Benumof J.L., Dagg R , Benumof R. (1997). Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an un-paraliyzed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology 87, 979-982.
Donati F. (2003). The right dose of succinylcholine. Anesthesiology, 99, 1037-1038.
HeierT., Feiner J.R., Un J., Brown R., Caldwell J.E. (2001). Hemoglobin desaturation after succinylcholine-induced apnea: a study of the recovery of spontaneous ventilation in healthy volunteers Anesthesiology, 94, 754-759.
Anaesthesia 56, 1090-1097
Vanner R.G Asai J (1999) Safe use of cricoid pressure. Anaesthesia, 54, 1-3.
Morris J., CookT.M. (2001). National survey of Rapid sequence induction. Anaesthesia, 56, 1090-1097.
Дыхательные пути
79
| ИНТУБАЦИЯ ПИЩЕВОДА
Определение
Попадание интубационной трубки в пищевод.
Проявления
• Аномально низкое, быстро истощающееся ЕТСО2 или его отсутствие. Прогрессирующая гипоксия после интубации трахеи (замедляемая преоксигенацией). Отсутствие или сомнительный характер дыхательных шумов при аускультации грудной клетки. Булькающие дыхательные шумы, выслушиваемые в эпигастрии.
• Аномальные сопротивление или эластичность при ручной вентиляции (и медленное наполнение дыхательного мешка вследствие отсутствия выдоха). Утечка вокруг зн-дотрахеальной трубки несмотря на нормальные давление и объем манжеты.
• Регургитация желудочного содержимого по эндотрахеальной трубке.
Немедленные действия
• Прекратить вентиляцию через ЭТТ, как только возникло подозрение на этот диагноз.
• Перепроверить положение ЭТТ при помощи прямой ларингоскопии — при сомнениях извлечь ЭТТ.
• Вентилировать 100% О2 маской, восстановить насыщение крови кислородом.
• Повторить попытку интубации трахеи и верифицировать положение трубки прямым наблюдением за входом ее в голосовую щель, аускультацией, капнографией или эдольфанным детектором Ви (Wee). При возможности — визуализация карины при помощи оптоволоконного бронхоскопа.
• Закрепить ЭТТ.
• Если интубация затруднена или не удалась, поддерживать вентиляцию/оксигенацию и следовать протоколу непредвиденно трудной интубации трахеи, с. 64-69.
Дальнейшее ведение
После того, как проходимость дыхательных путей надежно обеспечена, выполнить декомп
рессию желудка назо- или орогастральным зондом.
Исследования
• Для интубации пищевода типично отсутствие кривой на мониторе капнографа после начала вентиляции, но иногда можно наблюдать нормальную кривую с быстрым последующим ее истощением.
• Пищеводный детектор Ви (самораздувающий-ся баллончик или шприц для промывания мочевого пузыря, соединенный с встроенным катетером) может помочь в диагностике (воздух не может поступать из спадающегося пищевода), но не имеет ни 100% чувствительности, ни 100% специфичности.
• Положение ЭТТ можно также подтвердить эндоскопически.
Факторы риска
• Трудная интубация:
о затрудненная визуализация гортани при интубации;
о затрудненное введение ЭТТ в трахею (применение эластичного резинового бужа вслепую, или интубация трахеи вслепую).
• Манипуляции с головой или шеей во время операции.
• Операция вблизи дыхательных путей.
Дифференциальный диагноз
• Остановка сердца как причина «молчания» капнографа.
• Поломка капнографа или блокирование трубки отбора проб.
• Рассоединение или разгерметизация дыхательного контура.
• Неполадки респиратора.
• Интубация бронха.
• Тяжелый бронхоспазм (включая анафилаксию).
• Перегиб или обструкция ЭТТ.
• Не раздувшаяся или порванная манжета ЭТТ.
• Непреднамеренная экстубация.
Педиатрические особенности
ЭТТ для новорожденных имеют тенденцию к смещению во рту при отсутствии ее поддержки воздуховодом Гуэдела.
80
Глава 3
Особые соображения
• Аускультация грудной клетки и эпигастрия могут быть ненадежными признаками, дающими ложно положительный результат.
• Преоксигенация может существенно отсрочить гипоксемию
• У пациентов с гиперпигментированной кожей диагностика гипоксемии может запаздывать.
Дополнительная литература
Clyburn R, Rosen М. (1994). Accidental oesophageal intubation. British Journal of Anaesthesia, 73, 55-63.
Williamson J.A., Webb R.K., Szekely S., Gillies E.R. Dreo-sti A.V. (1993). The Australian Incident Monitoring Study. Difficult intubation: an analysis of 2000 incident reports. Anaesthesia and Intensive Care, 21, 602-607
Дыхательные пути
81
g ИНТУБАЦИЯ БРОНХА
Определение
Прохождение зндотрахеальной трубки за пределы карины.
Проявления
• Несимметричная экскурсия грудной клетки.
• Ослабление дыхательного шума над неинту-бированной половиной грудной клетки.
• Неожиданно высокое давление плато и пиковое (или сниженный дыхательный объем при вентиляции по давлению)
• Низкое или снижающееся SpO2 (может быть не очень заметным при высокой FiO2).
• Измененная капнограмма (может быть сначала низкой, с последующим повышением).
• Измененные скорость газообмена ингаляционного анестетика и контроль глубины анестезии
Немедленные действия
• Повысить НО2до 100%, если сатурация низка или падает.
• Осмотреть грудную клетку и сравнить аускультативную картину с обеих сторон.
• Убедиться, что длина ЭТТ во рту соответствует росту пациента.
• Убедиться, что ЭТТ не перегнута и проходима.
• Сдуть манжету и подтягивать ЭТТ до тех пор, пока дыхательные шумы не станут слышны с обеих сторон. Это лучше всего делать под контролем прямой ларингоскопии или оптоволоконной бронхоскопии.
• Повторно раздуть манжету.
• Вентилировать вручную мешком относительно большим объемом, но невысоким давлением, одновременно аускультируя грудную клетку до появления симметричных дыхательных шумов.
• Ощутить и измерить изменения давления вдоха.
• Если подтягивание трубки эффекта не имело, для верификации ее проходимости завести в ЭТТ на всю длину катетер отсоса.
• Повторно фиксировать трубку. Обратить внимание на длину ЭТТ на уровне зубов.
Дальнейшее ведение
• Убедиться в адекватности расправления ранее не вентилировавшегося легкого.
• Если однолегочная вентиляция продолжалась долго могут потребоваться ручная вентиляция, ПДКВ, ППД или использование приемов мобилизации альвеол и укладки пациента на бок.
• Исключить баротравму ранее вентилировавшегося легкого.
• Если после операции расправление легкого клинически не полное — рентгенография грудной клетки
• Может потребоваться физиотерапия
Исследования
• Оптоволоконная визуализация карины.
• Рентгенография грудной клетки для уточнения положения кончика ЭТТ и выявления признаков остаточного коллапса или баротравмы.
Факторы риска
• Неумелая интубация, неадекватный контроль глубины стояния ЭТТ после интубации. Следует заподозрить, если экстренная интубация проводилась не анестезиологом.
• Неадекватная глубина введения: предположить, если у не высокой женщины на уровне зубов она >21 см, и у более крупных пациентов 23 см.
• Более вероятна после трудной интубации или интубации по какой-либо «слепой» методике (например, ИЛМ, Трахлайт (Trachlight)).
• Не обрезанная ЭТТ (например, усиленные трахеальные трубки, трубка RAE).
• Манипуляции с головой и шеей во время укладки пациента. Сгибание продвигает ЭТТ.
• Положение лицом вниз.
• Операции на дыхательных путях.
• Пневмоперитонеум и положение с опущенным головным концом стола. Карина смещается краниально относительно ЭТТ
• Педиатрические пациенты в неопытных руках.
• Анатомические аномалии трахеи и бронхов.
• Введение ЭТТ через трахеостому.
Дифференциальный диагноз
• Обструкция дыхательного контура — проверить проходимость рассоединением.
82
Глава 3
• Обструкция или перегиб ЭТТ — провести катетер за кончик ЭТТ.
• Бронхоспазм — билатерален, сопровождается хрипами и изменениями капнограммы.
• Пневмоторакс — перкутировать и проверить положение трахеи.
• Полный или частичный коллапс легкого — предположить, если репозиция ЭТТ не устраняет проблему.
• Грыжевое выпячивание манжеты — проверить давление в манжете. Провести катетер за кончик ЭТТ.
• Инородное тело в бронхе (в том числе, включая аспирированнное) — заподозрить, если репозиция ЭТТ не устраняет проблему.
Педиатрические особенности
• Коллапс и гипоксия развиваются быстрее, чем у взрослых.
• Вероятность интубации бронха повышена, так как
о абсолютная длина трахеи меньше;
о трахеальные трубки без манжеты более подвижны;
о формула для подбора длины трубки дает лишь ориентировочный результат;
о часто трубки RAE оказываются слишком длинными.
Дополнительная литература
Black А.Е., Mackersie A.M. (1991). Accidental bronchial intubation with RAE tubes. Anaesthesia, 46, 42-43.
Freeman J.A., Fredricks B.J., Best C.J. (1995). Evaluation of a new method for determining tracheal tube length in children. Anaesthesia, 50, 1050-1052.
McCoy E.P., Russell W.J., Webb R.K. (1997). Accidental bronchial intubation. An analysis of AIMS incident reports from 1988 to 1994 inclusive. Anaesthesia 52, 24-31
Дыхательные пути
83
g ЛАРИНГОСПАЗМ
Определение
Сужение или закрытие входа в гортань под действием мышц гортани.
Проявления
• Звук, сопровождающий ларингоспазм, легко распознаваем. Стридор или «кукареканье» указывают на частичную обструкцию и слышны во время вдоха. При тяжелом ла-рингоспазме дыхательные пути закрыты полностью — никаких звуков нет.
• Респирторный дистресс, натяжение трахеи, втяжение яремной вырезки и межреберных промежутков. При тяжелом ларингоспазме обычно значительно напряжены мышцы передней брюшной стенки.
• Вспомогательная вентиляция может быть затруднена либо невозможна. Прямая линия на мониторе капнографа, быстро нарастающая гипоксемия.
Немедленные действия
• Прекратить стимуляцию, спровоцировавшую ларингоспазм
• Открыть и очистить дыхательные пути как можно скорее и удалить воздуховод/ЭТТ, которые могли стимулировать гортань.
• Насильственное выведение нижней челюсти или переднее давление на звдне-верхнюю ветвь нижней челюсти сразу кпереди от сосцевидного отростка (точка Ларсона) могут «прервать» ларингоспазм вследствие сочетания стимуляции с освобождением дыхательных путей.
• Дать ППД со 100% О2через мешок и маску.
• Если падение SaO2 продолжается — вызвать помощь. Углубить анестезию в/в препаратом (пропофол 20-40 мг дробно) и продолжать ППД.
• Если падение SaO2 продолжается — ввести суксаметониум
• Если вентилировать стало легче оксигенация улучшилась и дыхательные пути открыты, адекватная оксигенация может поддерживаться вентиляцей мешком и маской. Если нет, проходимость дыхательных путей необходимо обеспечить при помощи ЛМ или интубации.
• При исключительно тяжелом ларингоспазме, когда несмотря на лечение, гипоксемия угрожает жизни, или если недоступны необходимые для интубации препараты, крикотиреоидотомия или хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей жизнеспасающими будут
Дальнейшее ведение
• Набл юдать — после тяжелого эпизода вследствие отрицательного давления возможен отек легких.
• Подумать о введении назогастрального зонда для декомпрессии желудка, надутого при ППД.
• Если потребовалась интубация, необходимо выработать план экстубации, которую выполнять в соответствующей обстановке — с мониторингом, достаточным количеством персонала, оборудованием на случай рецидива Одна из стратегий для экстренных случаев — введение Л М под глубокой анестезией, однако она подойдет не для всех ситуаций.
• Другие рекомендованные для лечения ла-рингоспазма препараты: доксапрам (1-1,5 мг/кг), диазепам (1-2 мг для взрослых), лидокаин (0,5-1,5 мг/кг), скорее всего, но они подходят, только для менее тяжелых случаев.
Исследования
В случае развития отека легких мониторировать SaO2.
Факторы риска
• Поверхностная анестезия (индукция и пробуждение).
• Загрязнение гортани продуктами секреции, кровью, желудочным содержимым.
• Мощная стимуляция — растяжение ануса, расширение шейки матки.
• Экстубация трахеи; особен но у курильщиков и пациентов с «раздражимыми» дыхательными путями
• Введение или удаление надгортанных воздуховодов.
• Движения головы и шеи при установленном надгортанном воздуховоде.
84
Глава 3
• Повреждение возвратного гортанного нерва.
• Операции на гортани и верхних дыхательных путях.
• Инфекции верхних дыхательных путей.
• Педиатрические пациенты.
• Индукция препаратами барбитурового ряда.
• Дезфлюран>изофлюран>севофлюран>га-лотан.
• Анестезия у перевозбужденных пациентов без премедикации
Дифференциальный диагноз
• Обструкция дыхательного контура (отсоединить его на секунду).
• Обструкция выше гортани корнем языка, инородным телом (например, хирургическим тампоном), сгустком, опухолью, ангионевротическим отеком.
• Обструкция гортани; травма (дислокация черпаловидного хряща), отек, гематома, опухоль, паралич голосовых связок (особенно при билатеральном или неполном повреждении возвратного нерва).
• Обструкция ниже уровня гортани инородное тело, аспирация желудочного содержимого, сгусток, мокрота, опухоль, бронхоспазм, трахеомаляция.
• Остаточный нейромышечный блок.
• Задержка дыхания.
• Напряженный пневмоторакс.
• Гипервентиляция/возбуждение
• Гипокальциемия
Особые соображения
• Применяемые дозы суксаметония в/в колеблются от 0,1-1,0 мг/кг в зависимости от тяжести гипоксемии. Если нет установленного в/в доступа, ввести 2-4 мг/кг суксаметония внутримышечно, внутрикостно или в язык.
• Для предупреждения или лечения брадикардии, особенно вероятной у детей, наготове иметь атропин, 10-20 мкг/кг.
• К рефрактерному ларингоспазму может привести отек гортани, возникающий в результате длительного пребывания на столе с опущенным головным концом или лицом вниз, массивной инфузионной терапии, преэклампсии и анафилактических реакций.
Дополнительная литература
Larson С.Р. (1998). Laryngospasm — the best treatment. Anesthesiology, 89, 1293-1294.
Дыхательные пути
85
АСПИРАЦИЯ
Определение
Вдыхание или вдувание инородного материала в дыхательные пути.
Проявления
• Во время интубации: прямая визуализация инородного материала в ротоглотке, переходящей в гортань.
• Во время операции: кашель, ларингоспазм, внезапный рост давления в дыхательных путях, гипоксемия, особенно при появлении желудочного содержимого в ротоглотке.
• После операции: инородный материал при отсасывании из ЭТТ, неожиданная гипоксемия, тахипноэ/диспноэ, бронхоспазм, втяжение яремной вырезки и межреберных промежутков. Хрипы, крепитация или уменьшение вдыхаемого объема, особенно в нижних отделах.
Немедленные действия
• Если загрязнение трахеи распознано и материал исходит из пищевода, немедленно прижать перстневидный хрящ для прекращения дальнейшей аспирации.
• Очистить ротоглотку жестким наконечником отсоса.
• Интубировать трахею и мягким катетером отсоса, через ЭТТ, очистить ее.
• Если ЭТТ серьезно загрязнена материалом, содержащим твердые частицы, возможно, ее лучше заменить.
• Во время этих действий не вентилировать — в пределах, допускаемых уровнем оксигенации.
• В случае активной рвоты пациента повернуть на левый бок и опустить головной конец стола. Для снижения риска разрыва пищевода не применять при рвоте прижатие перстневидного хряща.
• После того, как дыхательные пути очищены и защищены, поддерживать адекватную оксигенацию, вентилируя 100% кислородом.
• Для поддержания адекватной оксигенации может потребоваться ПДКВ.
• Опорожнить желудок зондом большого диаметра
• Отменить плановую операцию.
• Экстренную операцию продолжают, но стремятся закончить ее как можно быстрее.
Дальнейшее ведение
• Аспирация крови редко становится проблемой, неизмененный кислый желудочный сок очень опасен.
• Пациенты с небольшой аспирацией (без плотных включений и без заметного клинического ухудшения) могут быстро восстанавливаться. Этих пациентов можно экстубировать по окончании операции и наблюдать не менее 2 ч. Если симптоматики нет, сатурация нормальная, в легких нет хрипов — вероятность ухудшения невелика.
• Если аспирация массивна или аспират содержит плотные частицы — переводят в ОРИТ. Лишь у немногих развивается аспирационный пневмонит (ОПЛ/ОРДС) и пневмония. У большинства пациентов восстановление идет без осложнений.
• Поддерживающее лечение в ОРИТ:
о лечебная бронхоскопия при аспирации плотных частиц, фокальном коллапсе легкого или рентгенографических признаках наличия инородного тела. Нет данных за то, что при аспирации без плотных частиц, лаваж улучшает результаты лечения. Могут помочь бронходилятаторы;
о принципы вентиляции сосредоточены на предупреждении дальнейшего вреда поврежденным легким и осложнений — пневмонии, абсцесса, эмпиемы, ОРДС, баротравмы и поражения, связанного с ИВЛ;
о на ранней фазе стероиды и «слепая» ан-тибиотикотерапия бесполезны;
о антибиотик выбирают на основе результатов посева, взятого защищенным катетером или из бронхоальвеолярного лаважа.
Исследования
Рентгенография грудной клетки (часто малоинформативно в течение первых часов). Позднее на снимке можно увидеть прожилкообразные интерстициальные тени и региональное или ге-нерализованное повышение воздушности. Чаще всего бывает поражена правая нижняя доля, но аспирация может распространяться в любом направлении.
Факторы риска
• Полный желудок (особенно в сочетании с алкоголем) или не достаточный период голодания
86
Глава 3
• Вторая половина беременности и в пределах 48 часов после родов.
• Ожирение.
• Сахарный диабет (и другие причины автономной нейропатии).
• Тяжелая травма или анальгезия опиоидами после недавнего приема пищи.
• Кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
• Кишечная непроходимость или повышенное внутрибрюшное давление (например, при лапароскопических операциях)
• Патология пищевода (стриктура, злокачественные новообразования, ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера). Глоточный мешок или мембрана.
• Неэффективное прижатие перстневидного хряща или неопытный оператор/преждевре-менное прекращение прижатия.
• Затрудненная ручная вентиляция с раздуванием желудка.
• Напряжение, кашель, двигательная реакция на интубацию. Икота.
• Глубокий вдох в ответ на хирургическую стимуляцию и неадекватная глубина анестезии.
• Положение пациента с опущенным головным концом стола или литотомическое
• Экстубация трахеи на фоне поверхностной анестезии.
• Неадекватная реверсия нейромышечной блокады.
• Повреждение рефлексов гортани. Топическая анестезия гортани и трахеи.
• Нейромышечные заболевания, поражающие гортань и/или кашлевой рефлекс
• Пожилые пациенты с остаточной анестезией или в состоянии глубокой седации
• Антихолинэргические препараты.
Дифференциальный диагноз
• Обструкция дыхательного контура или дыхательных путей.
• Бронхоспазм.
• Аспирация инородного тела.
• Острый отек легких/ОРДС.
Особые соображения
• При нозокомиальной аспирации более типичны смешанные аэробно-анаэробные инфекции.
• Необходимо убедиться в достаточности периода голодания. При сомнениях — применять быструю последовательную индукцию Избегать ОА в рискованных ситуациях, отда вая предпочтение регионарным методикам
• Нейтрализация кислого желудочного содержимого натрия цитратом, антагониста ми Н2-рецепторов или ингибиторами протонной помпы не снижает риск аспирации но может смягчить ее последствия. Это не касается аспирации твердых частиц.
Дополнительная литература
Engelhardt Т., Webster N.R. (1999). Pulmonary aspiration of gastric contents in anaesthesia British Journal of Anaesthesia 83, 453-460.
Ng A., Smith G. (2001). Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anaesthesia and Analgesia, 93, 494-513.
Vanner R.G. (1996). Oesophageal sphincter function: regurgitation and its prevention with cricoid pressure. In International Practice of Anaesthesia (ed. C. Prys-Roberts and В Brown). Butterworth, He nemann, Oxford.
Warner M A., Warner M.E., Weber J.G. (1993). Clinical significance of pulmonary aspiration during the peri-operative period Anesthesiology, 78, 56-62.
дыхательные пути
87
g ТРУДНАЯ ЭКСТУБАЦИЯ ТРАХЕИ
Определение
Экстубация в условиях высокого риска ослож-- аний, особенно обструкции верхних дыхательных путей или трудной реинтубации.
Проявления
Основываются на информации о трудной интубации, травме, выполненной операции или “нудностях при экстубации в прошлом.
Немедленные действия
• Экстубация — не экстренная ситуация. Экстубировать можно только тогда, когда обеспечены безопасность/оптималь-ное состояние, необходимый персонал и оборудование.
• Экстубировать в зоне, где возможен достаточный уровень постэкстубационного мониторинга.
• Иметь в виду возможную необходимость в немедленной реинтубации.
• Оптимизировать состояние верхних дыхательных путей — очистить глотку и трахею от продуктов секреции, при необходимости — опорожнить желудок.
• Убедиться в полной реверсии остаточного нейромышечного блока до экстубации.
• Перед экстубацией выполнить тест на утечку (если при сдутой манжете утечки вокруг ЭТТ во время вдувания нет, экстубировать неразумно, так как возможна полная обструкция). Возможно экстубацию стоит отложить и перевести пациента в ОРИТ. Дексаметазон (4 мг каждые 6 ч) может уменьшить отек гортани. Топически нанесенный адреналин действует кратковременно и не рекомендуется из-за опасности отсроченной обструкции.
• Перед экстубацией возможно стоит ввести обменный катетер-воздуховод (см. ниже).
• Иногда перед экстубацией потребуется упреждающее введение подсвязочного вентилирующего катетера или наложение трахеостомы.
• Подумать о преимуществах экстубации пациента либо в глубокой анестезии, либо в полном сознании. Экстубация где-то посередине между этими двумя состоя
ниями часто затруднена. Для этого может потребоваться изменение методики анестезии, чтобы обеспечить быстрое пробуждение и восстановление спонтанного дыхания (например анестезия на основе ремифентанила).
• Оптимизировать положение пациента: обычно сидя.
• Перед экстубацией — полная преоксигенация до экстубации контур не отсоединять.
• Поддерживать оксигенацию до, во время и после экстубации.
• После экстубации мониторировать до тех пор, пока сохраняется риск обструкции.
• Если ожидается «раздражимость» дыхательных путей, подумать о замене ЭТТ на ЛМ до пробуждения.
Дальнейшее ведение
• При необходимости — реинтубировать.
• Подумать о целесообразности трахеостомы для отключения от респиратора.
Исследования
Рентгенография грудной клетки или КТ могут выявить отек мягких тканей
Факторы риска
Экстубация трахеи опасна, если:
• интубация обычными средствами оказалась затруднена или невозможна;
• Ларингоскопия становится более трудной в результате операции (например, фиксация шейного отдела позвоночника);
• возможен отек гортани (повторные попытки интубации, анафилаксия, длительное положение пациента лицом вниз или операции на шее ожоги дыхательных путей);
• экстубация ранее сопровождалась осложнениями (например, тяжелым ларингоспаз-мом);
• экстубация вызывает неблагоприятные физиологические сдвиги (например, повышение ВЧД, тяжелую ИБС).
Дифференциальный диагноз
Пациенту вероятно требуется трахеостомия.
88
Глава 3
Педиатрические особенности
• Те же основные принципы, но методики придется менять в соответствии с возрастом пациента.
• Любой, даже самый маленький катетер, может вызвать обструкцию дыхательных путей маленького ребенка — дети переносят их плохо.
Особые соображения
Не стоит забывать, что после экстубации у пациента элиминация эффекта анестетиков скорее всего будет не полной, контакт с ним будет затруднен, равно как и подача высокой FiO2. С этой точки зрения экстубация может быть менее контролируемой и потенциально более опасной, чем трудная интубация.
Обменные катетеры-воздуховоды
Обменный катетер-воздуховод (например, обменный катетер-воздуховод Кука (Cook)) даст возможность проводить апнойную оксигенацию, струйную вентиляцию (соединительные элементы позволяют присоединить катетер к стандартному 15 мм коннектору или непосредственно к устройству для струйной вентиляции) или завести по нему ЭТТ. Нанесение местного анестетика на катетер или тра
хею обеспечит хорошую его переносимость. Интродьюсер Фрова (Frova) (похожий на резиновый эластичный буж с отверстием-каналом и также снабженный соединительными элементами) может быть альтернативной, но переносимость его хуже из-за жесткости. Можно использовать катетер отсоса и назогастральный зонд, но они созданы не для этих целей и не могут быть рекомендованы. Экстубацию с ФБС можно использовать таким же образом, но потребуется адекватная анестезия дыхательных путей.
Переход на ЛМ
Пробуждение с установленной ЛМ в меньшей степени сопровождается кашлем, раздражением дыхательных путей, ларингоспазмом и стимуляцией сердечно-сосудистой системы. Однако если эти проблемы все же возникнут, контролировать дыхательные пути будет труднее, чем с ЭТТ
Дополнительная литература
Cooper R.M. (1996). Extubation and changing endotracheal tubes. In Airway management: principles and practice. (ed. J.L. Benumof). pp. 864-865. Mosby Year Book, St Louis.
Crosby E.T., Cooper R.M etal (1998). The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Canadian Journal of Anesthesia, 45, 757-776.
-искательные пути
89
ВОЗГОРАНИЕ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
Определение
=<згорание эндотрахеальной трубки, тра-«ального катетера, тканей или других матери-жюв во время операции на дыхательных путях * ««спользованием лазера или диатермии
Проявления
• Зидимые огонь или дым из зоны операции
• Обычно диагностирует хирург.
Немедленные действия
• Прекратить применение лазера и диатермии. Промыть зону 0,9% физраствором.
• Отсоединить ЭТТ или катетер от дыхательного контура.
• Немедленно пережать конец для снижения притока воздуха к зоне возгорания.
• Приостановить струйную и/или масочную вентиляцию для снижения притока воздуха к зоне возгорания.
• Наблюдать за показаниями пульсоксиметра и возобновить вентиляцию, как только возгорание будет ликвидировано
Возгорание выше уровня гортани
• Залить огонь 0,9% физраствором. Во время операций с применением лазера шприц с 50 мл 0,9% физраствора должен быть в постоянной готовности.
• Удалить разрушенные ткани жестким наконечником отсоса.
• Удалить ЭТТ. Даже если воспламенившаяся ЭТТ выглядит интактной, разумнее заменить ее, чем рисковать прорывом разрушенных тканей в дистальную часть дыхательных путей или поддержанием ожога оставшимися горячими участками трубки. Интактную не вовлеченную ЭТТ можно оставить на месте.
• Как только огонь погашен, вентилировать маской с НО2 достаточным для адекватной оксигенации, анестезию поддерживать внутривенно.
• Если есть опасность утраты проходимости дыхательных путей, реинтубировать как можно скорее.
Возгорание ниже уровня гортани
• Впрыснуть 0,9% физраствор в трахею
• Если возможно — несколько вдохов вентилировать азотом, СО2 или гелием (не закисью азота) для подавления пламени.
• Если огнем повреждена ЭТТ — удалить.
• Удалить остатки поврежденных тканей большим катетером отсоса, заведенным в трахею.
• Как только огонь погашен, вентилировать маской с RO2 достаточным для адекватной оксигенации, анестезию поддерживать внутривенно.
• Ре-интубировать.
• Ранняя реинтубация приостановит дальнейшее нарастание отека дыхательных путей.
• Если реинтубация невозможна — переходить к временной транстрахеальной струйной вентиляции.
• До перехода к крикотиреоидотомии или трахеостомии может потребоваться ур-гентная оптоволоконная трахеобронхо-скопия для оценки распространенности ожога.
Дальнейшее ведение
• Рассмотреть применение высокой дозы стероидов (дексаметазон 4-8 мг каждые 6 ч) для ограничения ожогового отека.
• Экстубацию, возможно, придется отложить Осложнения после экстубации включают ларингоспазм, отек гортани, стридор и полную обструкцию дыхательных путей. Если экстубация все же планируется, ее можно предпринять только в зоне госпиталя, где есть необходимый персонал и оборудование и обеспечивается мониторинг для немедленной реинтубации, если она потребуется.
• Для поддержания проходимости дыхательных путей и газообмена в раннем послеожо-говом периоде может потребоваться ОРИТ.
• ОПЛ/ОРДС могут развиваться медленно несмотря на нормальный газообмен в начале
• Проверить повреждения ЭТТ. Отсутствующие части могут все еще находится трахеобронхиальном дереве.
• Как можно раньше следует обратиться в специализированный центр по лечению рубцов и стенозов.
Исследования
Оптоволоконная бронхоскопия
90
Глава 3
Факторы риска
• Огню нужно горючее, газ, поддерживающий горение, и какой-либо способ воспламенения. Горючим служит любой материал, который может гореть поддерживающим горение газом может быть кислород или закись азота, а инициатором возгорания может быть лазер или (редко) электродиатермия.
• В процессе применения лазера риск повышен если:
о применяется не специальное оборудование (например, обычная ЭТТ);
о специальное оборудование применяется неправильно (например, манжета ЭТТ раздута не 0,9% физраствором, а воздухом);
о подается высокая концентрация кислорода или закиси азота;
о в дыхательных путях находятся воспламеняющиеся материалы.
Дифференциальный диагноз
Выбросы нормального дыма в процессе работы лазера.
Педиатрические особенности
Относительно небольшой отек дыхательных путей может стать причиной значительного уменьшения газотока.
Особые соображения
• Применение минимально допустимой FiO2 и отказ от закиси азота во время работы ла
зера минимизирует риск. По возможности следует применять газы-носители, не поддерживающие горение, такие как азот или гелий.
• При возгорании ЭТТ будет туннелировать дым и горячие газы в дистальную часть дыхательных путей. Иметь в виду вероятность значительной травмы дыхательных путей.
• Заполнение манжеты ЭТТ 0,9% физраствором и тампонирование безманжеточной трубки влажными огнеустойчивыми тампонами до начала операции выше уровня гортани поможет уменьшить риск возгорания в дыхательных путях. Соответствующие протоколы должны быть на месте.
• К физраствору, которым заполняется манжета ЭТТ, можно добавить метиленовый синий. В случае разрушения манжеты лазером это станет более очевидным (до того, как верхние дыхательные пути заполнит газ, обогащенный кислородом).
• Применение алгоритмов, разработанных на случай возгорания, может ускорить принятие решения анестезиологом в случае кризиса, но жизненно важным остается, тем не менее эффективное общение анестезиолога с хирургом.
Дополнительная литература
Kitching A.J., Edge C.J. (2003). Lasers and surgery. British Journal of Anaesthesia. CEPD Reviews, 8, 143-146.
Patel A. (2002). Anaesthesia for endoscopic surgery. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 201-205
ГЛАВА 4
ПЕДИАТРИЯ
Сиара Амброуз и Стефен Мазер
Реанимация новорожденных ......... 92
Элайн Бойль и Бен Стенсон
Базовая реанимация в педиатрии ... 96
Сиара Амброуз и Стефен Мазер
Расширенная реанимация в педиатрии........................100
Утопление или неполное утопление ..103
Острая тяжелая астма...............105
Стридор ...........................107
Анафилаксия .......................109
Большая травма.....................111
Ожоги..............................112
Септицемия ........................115
92
Глава 4
Q РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Определение
Реанимация новорожденного ребенка сразу после рождения.
Проявления
Гипотоничный, синюшный или бледный новорожденный, апноэ или дыхание гаспинг, брадикардия.
Немедленные действия
(см. алгоритм реанимации новорожденного на с. 93)
• Малыша осушить и завернуть. Согревать.
• Оценить цвет кожных покровов тонус, дыхание, частоту сердечных сокращений.
• Освободить дыхательные пути (шею в нейтральное положение).
• Пять принудительных вдохов (2-3 с 30 см Н2О).
• Повторно оценить частоту сердечных сокращений, убедиться в экскурсии грудной клетки.
• Если вентиляция неадекватна:
о выправить положение дыхательных путей,
о повторить принудительные вдохи;
о повторно оценить частоту сердечных сокращений.
• Если эффект все же отсутствует:
о осмотреть ротоглотку, при необходимости — отсосать содержимое;
о решить, нужна ли интубация;
о повторить принудительные вдохи.
• Если вентиляция адекватна, но частота сердечных сокращений <60 уд./мин и не увеличивается-
о начать закрытый массаж сердца с частотой 120 в мин;
о 3 компрессии грудной клетки на 1 вдох.
• Оценивать частоту сердечных сокращений каждые 30 с.
• Если частота сердечных сокращений растет, прекратить закрытый массаж сердца При отсутствии вентиляцию продолжать.
• Если частота сердечных сокращений <60 уд./мин, продолжать вентиляцию и закрытый массаж сердца
• Если эффекта нет, рассмотреть применение следующих препаратов:
о адреналин через ЭТТ (1 мл/кг 1:10 000);
о ввести катетер в пупочную вену или установить венозный доступ;
о натрия бикарбонат в/в (2-4 мл/кг 4,2%);
о адреналин в/в (0,1-0,3 мл/кг 1 10 000);
о если эффекта все же нет, декстроза в/в (2,5-5 мл/кг 10%);
о если кожные покровы новорожденного бледные или белые, ввести быстро инфузионно 10-20 мл/кг крови 0(1) Rh’ (ЦМВ—отрицательной) или 0,9% физраствора для увеличения ОЦК.
Дальнейшее ведение
• Если эффект достигнут быстро, ребенок ожил и порозовел, плачет — передайте его родителям.
• Если в течение 20 мин эффекта нет, не* смотря на адекватно проводимую реанимацию с вентиляцией, наружным массажем сердца, медикаментами и объемозамещающими средствами, следует обсудить с ведущим педиатром вопрос о прекращении реанимации.
• Зафиксировать баллы по шкале Апгар.
Дозы препаратов и пути их введения при реанимации новорожденных
Препарат Доза Путь введения
Адреналин 1:10 000 1 мл/кг Через ЭТТ
Адреналин 1 10 000 0,1-0,3 мл/кг в/в
Натрия бикарбонат 4,2% (0,5 ммоль/л) 2-4 мл/кг (1-2 ммоль/кг) в/в
Декстроза 10% 2,5-5 мл/кг в/в
Кровь 0(1) Rh" или 0,9% физраствор 10-20 мл/кг в/в
Педиатрия
93
НА ВСЕХ ЭТАПАХ СПРАШИВАТЬ ... НУЖНА ЛИ ПОМОЩЬ? наличии мекония, следует помнить: у плачущего малыша дыхательные пути свободны.
Реанимация новорожденного
С разрешения Совета по реанимации, Великобритания
94
Глава 4
Факторы риска
• Дистресс плода, инструментальное родо-разрешение, загрязнение околоплодных вод меконием.
• Назначение матери опиоидов, обшая анестезия.
• Множественные роды, преждевременные роды, патологические роды.
Дифференциальный диагноз
• Гиповолемия — новорожденный остается очень бледным, несмотря на хорошую вентиляцию и неплохую частоту сердечных сокращений. Ввести 20 мл/кг 0(1) Rh“ крови в пупочную вену (0,9% физраствор, если кровь не доступна). Возможно, это введение придется повторить.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — затруднено раздувание легких, смещена верхушка, ладьевидный живот. Опорожнить желудок назогастральным зондом большого диаметра. Во избежание дальнейшей масочной вентиляции — интубировать.
• Пневмоторакс — во время реанимации возможно развитие напряженного пневмоторакса. Ослабление дыхания с одной или с обеих сторон. Тоны сердца приглушены. Если ситуация слишком тяжела, чтобы ждать рентгенографию пунктируют переднюю стенку грудной стенки, во втором межреберном промежутке, по средне-ключичной линии и аспирируют воздух 20 мл шприцом с присоединенным трехходовым краником.
• Отек плода — может быть обусловлен множеством причин. Ребенок рождается с тяжелым, генерализованным отеком, возможны асцит, скопление жидкости в плевральных полостях и перикарде. Дренирование этих
скоплений иглой или канюлей может улучшить слабый эффект реанимации.
• Врожденная полная блокада сердца. Цвет кожных покровов, тонус и дыхание нормальные. но частота сердечных сокращений остается около 60 уд./мин. Хороший пульс. Однако реанимацию необходимо продолжать. Перевод ребенка в ОРИТ новорожденных для дальнейшего обследования.
• Мацерированный мертворожденный. После родов тоны сердца не определяются ни на одной из стадий. Некротические изменения кожи. Ребенок погиб внутриутробно. Дальнейшая реанимация не имеет смысла.
Особые соображения
Мекониевея аспирация
• Большинство детей после загрязнения околоплодной жидкости меконием рождаются в хорошем состоянии. Если ребенок энергичен, необходимости в специальных мерах по защите дыхательных путей нет.
• Если ребенок вял, дыхательные усилия слабые или отсутствуют, необходимо ларингоскопом визуализировать голосовые связки, завести за них катетер отсоса и отсанировать трахею под прямым визуальным контролем.
• Повторять отсасывание до очищения трахеи, после чего, при необходимости, можно применить вентиляцию с положительным давлением.
Недоношенность
• Выживаемость новорожденных, рожденных ранее 23 недели беременности, очень невысока и реанимировать их не рекомендуется.
• Обертывание недоношенных новорожденных в полиэтилен сразу после рождения значительно снижает риск гипотермии.
Шкала Апгар
Клинический признак Баллы
0 1 2
Цвет Бледный/ цианотичный Тело розовое, конечности цианотичные Розовый
Частота сердечных сокращений Отсутствует <100 уд./мин >100 уд./мин
Реакция на стимуляцию Нет Отдельные движения Плач
Мышечный тонус Снижен Слабое сгибание конечностей Хорошее сгибание
Респираторное усилие Отсутствует Ослабленное или слабый плач Хорошее
; -трия
95
_ тры и длина эндотрахеальных трубок в соответствии со сроком беременности и весом
Диаметр трубки и длина у губ
Zsok (недели) Вес тела (кг) Диаметр (мм) Длина (см)
~ 7Л. 0,5 2,5 6
nc 0,75 2,5 6.5
1,0 25 7
1,5 2,5 7,5
2,0 2,5-3,0 8
2,5 3,0 8,5
—” 3,0 3,0-3,5 9
3 5 3,5 9,5
4,0 3,5-4, 0 10
• Для большинства новорожденных давление =доха 20-25 см Н2О достаточно. Во избежа--ие повреждения легких давление должно ыть минимально достаточным.
• Большинство недоношенных, рожденных на 23 неделе и ранее, нуждаются в лечении урфактантом. Чем ранее он назначен — тем эффективнее лечение.
: кды, введенные матери
• Налоксон не является препаратом для pea-ч.мации.
• Сначала необходимо наладить эффективную вентиляцию.
• Если депрессия новорожденного сохраняется, рассмотреть применение налоксона.
• Для доношенного новорожденного — 120 мкг налоксона внутримышечно.
Оксигенотерапия
Современные руководства рекомендуют применять 100% кислород, хотя реанимация воздухом может быть не менее эффективной.
Показания к переводу в ОРИТ для новорожденных
• Сохраняется необходимость в респираторной поддержке.
• Значительные врожденные пороки.
• Недоношенность
Дополнительная литература
Resuscitation Council (UK) (2001). Resuscitation at birth' The newborn life support provider course manual. Resuscitation Council, London.
96
Глава 4
БАЗОВАЯ РЕАНИМАЦИЯ В ПЕДИАТРИИ
Определение
• Поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения без применения оборудования:
о младенцы — до 1 года;
о дети — 1-8 лет.
Проявления
• Ребенок не реагирует на внешние раздражители, отсутствуют признаки дыхания и кровообращения.
• Первичная остановка сердца не типична. Выживаемость после остановки сердца 3-17%.
• Фибрилляция желудочков— менее 10% случаев.
Немедленные действия
(Смотри алгоритм базовой реанимации в педиатрии на с. 99)
• Проверить реакцию ребенка на внешние раздражители:
о осторожно тряхнуть: «Ты в порядке?» (ребенка с подозрением на перелом позвоночника нельзя встряхивать)
• Если отвечает:
о оставить в том же положении, проверить общее состояние, перепроверять регулярно
• Если не отвечает:
о открыть дыхательные пути: разогнуть голову, поднять подбородок (не давить на мягкие ткани ниже подбородка — это может привести к обструкции дыхательных путей), избегать разгибания головы при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника — в этом случае применять выведение нижней челюсти.
Дыхательные пути
Поддерживать проходимость дыхательных путей. Визуально, на слух и на ощупь следить за дыханием ребенка, приблизив свое лицо к его лицу, одновременно наблюдая за экскурсией грудной клетки.
Дыхание
• Если ребенок дышит нормально — повернуть на бок, наблюдать за дыханием.
• Если дыхания нет или оно нерегулярно, устранить (если есть) очевидную причину обструкции и сделать два вдоха (до 5 дыханий спасателя может потребоваться для получения 2 эффективных вдохов).
Кровообращение
• Оценить признаки наличия кровообращения и проверить пульс (не более 10 с). о дети: на сонной артерии;
о младенцы: на плечевой артерии.
• Если пульс >60 уд./мин, продолжать искусственное дыхание, пока ребенок не начнет дышать сам.
• Если пульс <60 уд./мин или отсутствует (или не определяется), начать закрытый массаж сердца и продолжать искусственное дыхание.
Дальнейшее ведение
• Если реанимация успешна, транспортировать в госпиталь/ОРИТ. В пути может сохраняться риск остановки сердца/дыхания.
• Установить в/в доступ, как только это станет практически возможным.
Факторы риска
Первичные заболевания систем дыхания и кровообращения, метаболические расстройства, погружение в воду, удушение, травма, кровотечение, электрошок, сепсис.
Дифференциальный диагноз
Гипоксия — обструкция дыхательных путей, утопление, отравление, токсические газы, электрошок.
Особые соображения
• Погружение в холодную воду:
о Базовую реанимацию следует продолжать пока внутренняя температура не поднимется выше 32 °C.
о При более низкой температуре тела может персистировать фибрилляция желудочков.
Педиатрия
97
Искусственное дыхание
Дети
• Разогнуть голову и поднять подбородок.
• Закрыть нос, открыть рот, сохраняя выведенным подбородок.
• Постепенно вдувать воздух в рот, наблюдая за экскурсией грудной клетки.
• После вдувания поднять свою голову и наблюдать за спадением грудной клетки, не меняя положения головы ребенка и сохраняя челюсть выведенной.
• Повторить до 5 раз.
Младенцы
• Разогнуть голову и поднять подбородок.
• Накрыть нос и рот ртом собственным. Это может быть непросто у более крупных младенцев и более эффективным может оказаться вдувание изо рта в нос, при этом рот младенца необходимо закрыть.
• Вдувать в рот и нос постепенно в течение 1-1,5 с, наблюдая за экскурсией грудной клетки.
• После вдуван я поднять собственную голову и наблюдать за спадением грудной клетки, сохраняя положение головы и выведение челюсти ребенка.
• Повторить до 5 раз для получения 2 эффективных вдохов.
Закрытый массаж сердца
Дети
• Основание одной ладони установить на нижнюю половину грудины.
• Поднять пальцы во избежание давления на ребра ребенка.
• Руку держать прямо, направление давления на грудину должно быть вертикальным.
• Высвобождать грудную клетку на 1/2-1/3 глубины прижатия.
• Повторять с частотой— 100 сжатий в мин.
• Производить один вдох — на 5 сжатий.
• Продолжать в соотношении сжатий и вдохов 5:1.
• Детям старше 8 лет закрытый массаж сердца выполнять, как и взрослым, двумя руками. Соотношение сжатий и вдохов 15:2.
Младенцы
• Кончики двух пальцев установить на один поперечный палец ниже середины линии, соединяющей соски.
• После прижатия, высвобождать грудную клетку на 1/2-1/3 глубины прижатия.
• Повторять с частотой — 100 сжатий в мин.
• Продолжать в соотношении сжатий и вдохов 5:1.
• Если в реанимации участвуют более одного человека, у младенцев возможна альтернативная методика: охватить грудную клетку обеими руками, поместив оба больших пальца над нижней половиной грудины на один поперечный палец ниже середины линии, соединяющей соски. Прижимать грудину обоими большими пальцами и высвобождать грудную клетку на 1/2-1/3 глубины прижатия.
• Второй участник проводит искусственное дыхание.
Обструкция инородным телом
• Попытку сместить инородное тело предпринимают только в том случае, если ребенок не может сделать это сам или дыхание не адекватно.
• Очищать полость рта пальцем вслепую нельзя — риск протолкнуть инородное тело дальше в дыхательные пути.
• Нанести до 5 ударов в спину:
о уложить ребенка лицом вниз, с головой ниже уровня грудной клетки и открытыми дыхательными путями;
о нанести 5 резких ударов по середине спины между лопатками;
о если инородное тело не вышло, произвести 5 толчков в грудь:
о уложить ребенка на спину, с головой ниже уровня грудной клетки, дыхательные пути открыты;
о нанести 5 резких толчков по грудине, по той же методике, что закрытый массаж сердца, но с меньшей частотой — 20 в мин;
о проверить рот.
• После цикла из 5 ударов в спину и 5 толчков по грудной клетки проверить рот на наличие вышедшего инородного тела. Тщательно очистить рот.
4-4009
98
Глава 4
• Повторно оценить состояние дыхательных путей и адекватность дыхания о продолжать базовую реанимацию;
о повторить цикл из 5 ударов в спину, но затем выполнить 5 толчков в живот — вместо ударов по грудной клетки (только у детей — у младенцев возможен разрыв внутренних органов).
• Толчки в живот должны быть резкими и направленными вверх, к диафрагме основанием ладони одной руки, в верхней части живота
о Ребенка в сознании держать вертикально — если ребенок маленький нужно встать позади него на колени. Ребенок без сознания лежит на спине.
• Циклично чередуя толчки грудной клетки и живота повторять до тех пор, пока не освободятся дыхательные пути или ребенок не начнет дышать сам
Дополнительная литература
UK Resuscitation Council Guidelines' VWWV.Resus.oro.uk
еди атрия
99
Реанимация а педиатрии
С разрешения Совета по реанимации Великобритания
100
Глава 4
ф РАСШИРЕННАЯ РЕАНИМАЦИЯ В ПЕДИАТРИИ
Определение
Применение расширенных возможностей для поддержки функционирования жизненноважных органов
Проявления
• Асистолическая остановка сердца, редко — ФЖ/ЖТ, в качестве реакции на гипоксию или стимуляцию блуждающего нерва
• Остановка сердца у детей обычно вторична гипоксии и не является первичным острым состоянием.
о лечить устранимые причины (см. ниже), подумать о применении бикарбоната
• Адреналин вводить каждые 3 мин.
• Возможные устранимые причины:
о гипоксия;
о гиповолемия;
о гипо/гиперкалиемия;
о гипотермия;
о напряженный пневмоторакс,
о тампонада,
о интоксикации/отравления лекарствами;
о тромбоэмболия.
Немедленные действия
(см. алгоритм расширенной реанимации в педиатрии с. 102)
• Остановить любые виды стимуляции блуждающего нерва.
• СЛР ... 100% о2.
• Проверить пульс — не более 10 с:
о младенцы — моложе 1 года, на сонной артерии,
о дети — 1-8 лет, на плечевой артерии.
• Кардиомонитор/дефибриллятор:
о младенцам могут потребоваться электроды или прокладки на передней и задней поверхностях грудной клетки;
о детям прокладки накладывать непосредственно под правой ключицей и по левой подмышечной линии.
• Решить, является ли ритм ФЖ/безпуль-совой ЖТ или не-ФЖ/ЖТ (асистолия/без-пульсовая электроактивность сердца).
• Не-ФЖ/ЖТ — асистолия или безпульсо-вая электроактивность сердца (более типична для детей):
о адреналин в/в или в/к 10 мкг/кг (0,1 мл 1:10 000) или 100 мкг/кг через ЭТТ (0,1 мл 1:1000);
о 3 мин базовой реанимации со 100% О2;
о повторить цикл: 10 мкг/кг адренали-на/3 мин базовой реанимации с вентиляцией;
о если есть прямое измерение АД, при подозрении на крайнюю вазодилятацию (например, при септицемии, анафилаксии), можно подумать о введении адреналина в/в до 100 мкг/кг, с титрованием по эффекту,
Дальнейшее ведение
* Если нет реакции на адреналин вести жидкость болюсно (20 мл/кг кристаллоидов).
• При ФЖ/беспульсовой ЖТ может быть полезен амиодарон (5 мг/кг). Вводить периферически в течение 20 мин — в разведении 4 мл/кг 5% глюкозы.
• Лидокаин (1 мг/кг)— альтернатива амиодарону.
Исследования
ЭКГ, газы крови, ОАК, мочевина и электролиты, скрининговая коагулограмма, подумать об исследовании на СОНЬ и токсикологический скрининг (по анамнезу).
Факторы риска
• Гипоксия.
• Стимуляция вагуса, например хирургическая тракция глазных мышц
• Метаболические расстройства, например диабетический кетоацидоз, гипотермия.
• Наличие болезней сердца.
Дифференциальный диагноз
• Выявить причины гипоксии и немедленно устранить.
• Прекратить хирургическую стимуляцию вагуса.
• При подозрении на передозировку выяснить, имел ли ребенок доступ к лекарствам или токсичным веществам и вызвать помощь. Выяснить, не надышался ли.
Педиатрия
101
• При подозрении на аспирацию инородного тела у ребенка с остановкой дыхания может срочно потребоваться жесткая бронхоскопия.
Особые соображения
У детей с врожденными пороками сердца, такими как одножелудочковое сердце, тетрада Фалло, неоткорректированное незаращения межжелудочковой перегородки, по мере роста егочного давления возможно серьезное шунтирование справа налево Необходимо постараться поддерживать системное давление.
Внутрикостный доступ
(см. также с. 320-321)
Все лекарства, рекомендуемые для реанимации, можно вводить этим путем. Рекомендуются следующие точки введения:
• передняя поверхность большеберцовой кости, сразу ниже ее бугристости (избегать эпифизальную пластинку);
• переднебоковая поверхность бедренной кости, 3 см выше латерального мыщелка.
102
Глава 4
ФЖ/ЖТ
Подсоединить дефибриллятор/монитор
Оценить ритм
± проверить пульс
Дефибриллировать при необходимости
СЛР 1 мин
Во время СЛР
• Попытаться/выполнить:
Интубация трахеи
Внутрикостный/сосудистый доступ
• Проверить: положение
и контакт электродов/прокладок
• Ввести: Адреналин каждые
3 мин
• Подумать об антиаритмиках
• Подумать об ацидозе (применение бикарбоната)
• Лечить обратимые причины:
гипоксия
гиповолемия гипо/гиперкалиемия гипотермия
напряженный пневмоторакс тампонада
интоксикации/отравления лекарствами
о тромбоэмболия
о
о
о о
о
о
Расширенная реанимация в педиатрии
С разрешения Совета по реанимации, Великобритания
Не ФЖ/ЖТ асистолия; беспульсовая электрическая активность
Адреналин
Л
СЛР 3 мин
хдиатрия
103
JU УТОПЛЕНИЕ ИЛИ НЕПОЛНОЕ УТОПЛЕНИЕ
Определение
• Утопление: смерть от гипоксии вследствие недостатка кислорода или ларингоспазма после погружения в воду или другую жидкость.
• Неполное утопление: выживание после асфиксии вследствие погружения в жидкость.
Проявления
-амнез погружения в жидкость с остановкой _ыхания или сердца и дыхания. Возможна глубокая гипотермия. Нередки повреждения шеи « позвоночника.
Немедленные действия
• Оценить состояние шейного отдела позвоночника. Шею необходимо линейно иммобилизовать.
• Начать базовую реанимацию.
• Если доступно реанимационное оборудование, дать кислород через мешок/ клапан/маску.
• Высок риск аспирации желудочного содержимого. Интубировать как можно скорее — в этой ситуации лекарства часто не нужны.
• Если лекарства доступны — быстрая последовательная индукция.
• Ввести зонд для декомпрессии желудка. Через него же желудок можно будет промыть.
Расширенная реанимация
• Если внутренняя температура менее 30 °C, отказаться от адреналина и других реанимационных препаратов.
• Выше 30 °C — наименьшие рекомендованные дозы с удвоением интервала между введениями.
• Если есть ФЖ, сначала нанести три разряда, но от дальнейших попыток дефибрилляции следует воздержаться до повышения внутренней температуры до 30 °C.
Активное согревание
Реанимация вряд ли окажется успешной, если внутреннюю температуру не удастся поднять выше 32 °C Наладить ректальный
или (предпочтительно) пищеводный мониторинг температуры.
• Снять всю мокрую одежду и вытереть насухо пациента.
• Использовать согревающее одеяло с наддувом теплого воздуха, согревать все жидкости перед в/в введением.
• Если возможно — обогревать дыхательный контур респиратора или применять циркуляционную систему с поглотителем углекислоты и низким газотоком с согреванием вдыхаемой газовой смеси (NB при гипотермии продукция СО2 снижена)
• Промывать желудок и мочевой пузырь физраствором, согретым до 40-42 °C.
• Промывать брюшную полость бескалие-вым диализирующим раствором, согретым до 40-42 °C, 20 мл/кг/15 мин на цикл.
• Экстракорпоральный контур с согреванием крови.
Полное обследование на наличие других повреждений.
Дальнейшее ведение
• Поддерживающее лечение в ОРИТ
• Регулярный туалет трахеи, посев аспирата.
• Курс антибиотикотерапии.
• Физиотерапия и рентгенография грудной клетки в динамике.
Исследования
Газы крови, глюкоза крови, электролиты, внутренняя температура датчиком, способным считывать низкие значения (например, термисторный датчик), рентгенограмма грудной клетки, посев крови, КТ шейного отдела позвоночника.
Факторы риска
• Детские игры у воды. Несчастные случаи в результате погружения, воздействия ядов (например, пестицидов или токсичных газов) около водоемов или в сельской грязи.
• Неслучайные преднамеренные повреждения в анамнезе.
Дифференциальный диагноз
• Несчастные случаи при нырянии с травмой головы.
104
Глава 4
• Воздействие попавших в воду токсичных отходов и химикатов.
• Отравление.
• Преднамеренный вред (неслучайные повреждения).
Особые соображения
• Три четверти пострадавших от неполного утопления восстанавливаются без последствий, если получают базовую реанимацию немедленно после извлечения из воды.
• Длительность погружения снижает вероятность выживания. Погружение на срок, превышающий 8 мин, чаще всего фатально.
• Быстрое восстановление спонтанного дыхания (несколько минут) после начала реанимации — хороший прогностический признак.
• Глубокая гипотермия (после погружения в холодную воду) может защитить витальные функции, но предрасполагает к фибрилляции желудочков, которая может оставаться рефрактерной к лечению до тех пор, пока температура не станет выше 32 °C.
• Миокард не реагирует на лекарства при температуре ниже 30 °C, таким образом, если температура <30 °C, введение адрена
лина и других препаратов следует прекратить. При введении лекарств со стандартными для расширенной реанимации интервалами, они накапливаются на периферии, в связи с чем при 30 °C следует использовать наименьшие рекомендованные дозы с удвоением интервала между введениями.
• Сначала утопление вызывает апноэ и брадикардию вследствие стимуляции вагуса (рефлекс ныряния). Продолжающееся апноэ ведет к гипоксии и рефлекторной тахикардии. Продолжающаяся гипоксия продуцирует тяжелый ацидоз. В конце концов дыхание возобновляется (переломная точка) и жидкость ингалируется, немедленно вызывая ларингоспазм. Этот спазм ослабевает с нарастанием гипоксии; вода и то, что в ней находится, устремляются в легкие. Нарастание гипоксии и ацидоза ведет к брадикардии и аритмии, с исходом в остановку сердца.
Дополнительная литература
Mackway Jones К., Molyneux Е., Phillips В., Wieteska S. (ed.) (2001). Advanced pediatric life support: The practical approach (3rd edn), BMJ Books, London.
UK resuscitation Council Guidelines: www.resus.orq.uk
=диатрия
105
□
ОСТРАЯ ТЯЖЕЛАЯ АСТМА
(см. также с. 54-55)
Определение
'-желый бронхоспазм у пациента с астмой в —амнезе.
роявления
• Острая тяжелая: Один (любой) признак из:
□ Пиковая скорость выдыхаемого потока (PEFR) < 33-50% от лучшей или прогнозируемой, SpO2<92%, ЧСС>120уд/мин (<5лет) или >130уд./мин (2-5лет), ЧДД>30 в мин (>5 лет) или >50 в мин (2-5 лет), участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
• Жизнеугрожающая: Любое из следующего у пациента с острой тяжелой астмой:
о PEFR < 33% от лучшей или прогнозируемой, SpO2<92% или РаО2<8 кПа (60 мм рт. ст.), нормальное РаСО2 (4,6-6 кПа, 35-45 мм рт. ст.), гипотензия, истощение, спутанное сознание или кома, немые зоны легочных полей, цианоз, ослабление респираторного усилия.
• Почти фатальная: повышение РаСО2 и/или необходимость в механической ИВЛ
□ Спутанное сознание или сонливость, максимальное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания истощение, SpO2<92% на воздухе, ЧСС> 140 уд./мин, неспособность говорить.
Немедленные действия
• юо%о2.
• Острая тяжелая:
о сальбутамол 10 вдуваний через дозатор и переходник ± лицевую маску или сальбутамол ингалятором (2,5-5 мг);
о преднизолон орально 20 мг (2-5 лет), 30-40 мг (>5 лет) или гидрокортизон в/в 4 мг/кг;
о сальбутамол повторять каждые 30 мин, добавить ипратроприума бромид 250 мкг ингалятором каждые 20-30 мин.
• Жизнеугрожающая:
о немедленно сальбутамол ингалятором 2,5-5 мг;
о ипратроприума бромид ингалятором 250 мкг;
о гидрокортизон в/в 4 мг/кг;
о бронходилятаторы каждые 20-30 мин;
о адреналин п/к 10 мкг/кг (раствор 0,01 мл/кг 1:1000; или 0,1 мл/кг 1:10 000).
Дальнейшее ведение
• При улучшении — мониторировать SpO2, ингалировать преднизолон орально каждые 3-4 ч, в течение 3 дней, перевод в специализированное отделение.
• Если, несмотря на проводимое лечение состояние ухудшается:
о внутривенно сальбутамол, титруя по эффекту, др 15 мкг/кг в течение 10 мин, затем инфузия 1-5 мкг/кг/мин;
о аминофиллин: нагрузочная доза 5 мг/кг, далее в/в инфузионно 1 мг/кг/ч;
о продолжать ингалировать каждые 20 мин;
о подумать о применении адреналина (0,02-0,1 мкг/кг/мин);
о магнезии сульфат внутривенно 40 мг/кг (максимально 2 г).
• Если дыхательная недостаточность нарастает: интубировать, вентилировать и переводить в педиатрическое ОРИТ.
Исследования
• SpO2, PEFR или FEV1 (>5 лет).
• Если состояние критическое: газы крови, рентгенография грудной клетки, уровень теофиллина в плазме.
Факторы риска
• Астма в анамнезе с экстренными госпитализациями в прошлом.
• Инфекции дыхательных путей.
• Триггерные факторы, например стресс, холод, физическая нагрузка, курение, аллерген.
• Недоношенные или новорожденные с низким весом
Дифференциальный диагноз
• Хрипы в легких могут быть другого происхождения:
о бронхиолиты или круп;
о аспирация инородного тела — асимметрия при аускультации;
106
Глава 4
о эпиглоттит — после внедрения в практику вакцины против Haemophilus influenze В очень редко;
о пневмония — может быть как первичной причиной хрипов, так и триггером приступа астмы;
о трахеомаляция.
Особые соображения
• При тяжелой астме с очень высоким давлением в дыхательных путях, снижением дыхательного объема и скачками капнографической кривой, ИВЛ может быть затруднена.
• Может потребоваться ручная вентиляция с малорастяжимой системой, но мониторирование давления в дыхательных путях, и особенно давления на вдохе будет крайне важным. Может потребоваться давление в дыхательных путях др 30-40 см Н2О. Повышенное давление указывает на необходимость максимально активного применения бронходилятаторов.
• Все ингаляционные анестетики вызывают расслабление бронхов и могут быть полезны при тяжелых приступах. Необходимо следить за отводом использованной газовой смеси
• Эти дети обычно дегидратированы, в связи с чем индукции анестезии для интубации должна предшествовать инфузионная подготовка кристаллоидами 20 мл/кг. Медлен
ное введение препаратов предпочтительно, но у не голодавших пациентов может потребоваться быстрая последовательная индукция. Идеальны пропофол и кетамин
• Пиковая скорость выдыхаемого потока у детей: это простой метод измерения обструкции дыхательных путей, позволяющий определить среднюю или высокую степень тяжести заболевания. Измерение проводят при помощи стандартного пикфлоуметра Райта:
PEFR (л/мин) = [рост (см) — 80] х 5
(см. табл, ниже)
Рост (см) PEFR (л/мин)
120 215
130 260
140 300
150 350
160 400
170 450
180 500
Дополнительная литература
www.sign.ac.uk
Педиатрия
107
СТРИДОР
Определение
Грубый шум при дыхании, продуцируемый обструкцией в гортани или трахее. В основном на вдохе.
Проявления
• Остра! частичная обструкция верхних дыхательных путей проявляется стридором и повышением работы дыхания — западением податливых мест грудной клетки и участием вспомогательной мускулатуры.
• Признаки ухудшения, требующего срочного вмешательства — гипоксия, усталость, изменение уровня сознания, повышенная работа дыхания.
• Настороженность в отношении детей, не проявляющих интереса к окружающему.
Немедленные действия
• Ребенка лучше оставить спокойно сидеть в удобной позе на коленях у родителя.
• Тщательно осмотреть, не трогая ребенка.
• Оценить тяжесть респираторного дистресса и сделать предположения о наиболее вероятной причине происходящего.
• Если состояние ухудшается — готовиться к интубации.
Анестезия у ребенка с обструкцией дыхательных путей
• Обратиться за помощью к более опытному анестезиологу и ЛОР-специалисту.
• Ингаляционная индукция в операционной в спокойной обстановке.
• 100% О2 и севофлюран (или галотан, если есть опыт его применения; галотан предпочтителен для поддержания глубины анестезии).
• Индукцию можно выполнить ребенку, сидящему самостоятельно или на коленях родителя, если в этом положении достигается наилучшая проходимость дыхательных путей.
• ППД лицевой маской — если ребенок это переносит.
• Достижение адекватной глубины анестезии займет немало времени!
• Поддерживать самостоятельное дыхание, постоянно контролируя, получается
ли вентилировать мешком. Если да, при необходимости осторожно помогать вдоху, стараясь не раздуть желудок.
• Как только достигнута анестезия достаточной глубины — прямая ларингоскопия без мышечных релаксантов.
• Интубировать если возможно — может потребоваться трубка значительно меньшая, чем можно было бы ожидать при крупе (не обрезать ЭТТ заранее).
• Интубация может быть затруднена при эпиглоттите — искать пузырьки воздуха, выходящие из голосовой щели при ее открытии. Далее ввести буж-проводник и по нему завести ЭТТ.
• В большинстве случаев опытный анестезиолог может интубировать ребенка со стридором, жизнеспасающей оказывается жесткая бронхоскопия в руках опытного ЛОР хирурга.
Дальнейшее ведение
• После интубации поддерживать анестезию (в/в инфузия пропофола или ингаляционный анестетик).
• Возможно будет полезен дексаметазон в/в 0,6 мг/кг, если он не был введен ранее.
• Перевод в педиатрическое ОРИТ.
• Цефотаксим в/в 50 мг/кг каждые 6 ч или цефтриаксон в/в 50 мг/кг каждые 12ч (эпиг-лоттит).
• Экстубация: дексаметазон часто дают (в/в 0,25 мг/кг каждые 6 ч 2 или три дозы) по меньшей мере за 6 ч до экстубации. Необходимо, что бы перед попыткой экстубации, при давлении 20 см Н2О вокруг ЭТТ была небольшая утечка воздуха.
• Рентгенография мягких тканей обычно полезной информации не добавляет. Даже если утечка есть, в некоторых случаях в связи с отеком все же потребуется реинтубация.
Исследования
Сравнить SpO2 на воздухе и 100% кислороде.
Факторы риска
• В Великобритании чаще всего причиной бывает круп.
108
Глава 4
• Высокая степень взаимного перекрывания клинических проявлений.
• Вспомогательная оксигенотерапия может вводить в заблуждение, так как ребенок с тяжелым дистрессом на кислороде может порозоветь.
Дифференциальный диагноз
• Круп — грубый лающий кашель, лихорадка, выглядит скверно, но течение благоприятное.
• Эпиглоттит — интоксикация, нет кашля, низкий стридор на вдохе и выдохе, слюнотечение.
• Инородное тело — внезапное начало без продромального периода, кашель, удушье и афония.
• Анафилаксия — отечность лица и языка, хрипы в легких, уртикарная сыпь.
• Заглоточный абсцесс — высокая лихорадка, напряжение шеи, дисфагия, скопление продуктов секреции.
• Бактериальный трахеит — интоксикация, болезненность в проекции трахеи.
• Ранее существовавший стридор — врожденные аномалии, ларингомаляция или подсвязочный стеноз.
Педиатрия
109
АНАФИЛАКСИЯ (см. также с. 191-192)
Определение
IgE опосредуемая реакция гиперчувствительности типа Б.
Проявления
• Типично — стридор, хрипы в легких, десатурация, респираторный дистресс изменения на ЭКГ, сердечно-сосудистый коллапс и клиническая картина шока.
• Менее типично — отек, сыпь, уртикарии.
• Необходимо заподозрить, если в анамнезе есть подобные эпизоды тяжелых реакций аллергического типа с респираторными проблемами и/или гипотензией, особенно если были кожные проявления.
Немедленные действия
• 100% 02.
• Адреналин медленно в/в 1 мкг/кг дать дробно под ЭКГ -мониторингом до разрешения гипотензии (раствор 1:10 000): о 12 лет: 50 мкг (0,5 мл), о 6-12 лет: 25 мкг (0.25 мл);
о >6 месяцев — 6 лет: 12 мкг (0,12 мл); о <6 месяцев: 5 мкг (0,05 мл).
• Если нет венозного доступа, адреналин вводят в/м (раствор 1:1000) о 12 лет: 500 мкг (0,5 мл), о 6-12 лет: 250 мкг (0,25 мл), о >6 месяцев — 6 лет' 120 мкг (0,12 мл); о <6 месяцев: 50 мкг (0,05 мл).
• Антигистаминные — хлорфенамин (хлор-фенирамин):
о 12 лет: в/в или в/м 10-20 мг;
о 6-12 лет: в/в или в/м 5-10 мг; о 1 -6 лет: в/в или в/м 2,5-5 мг.
• Во всех случаях тяжелой или рецидивирующей реакции, а также пациентам с астмой ввести гидрокортизон в/в 4 мг/кг: о 12 лет: в/м или медленно в/в 100— 500 мг;
о 6-12 лет: в/м или медленно в /в 100 мг о 1-6 лет: в/м или медленно в/в 50 мг.
• Если клиническая картина шока не улучшилась под влиянием медикаментозной терапии, ввести в/в жидкость 20 мл/кг веса тела. При необходимости можно повторить.
Дальнейшее ведение
• Если сопровождается тяжелым бронхоспазмом и нет реакции на адреналин — бронходилятаторы, например сальбутамол дозатором/ингалятором, в соответствии с протоколом для острой тяжелой астмы (с. 105-106)
• Инфузия катехоламинов, как при сердечнососудистой нестабильности может длиться несколько часов — адреналин или норадреналин 0,05-0,1 мкг/кг/мин.
• Контроль газов крови для решения о применении бикарбоната — до 1 ммоль/кг 8,4% натрия бикарбоната (1 ммоль = 1 мл), если pH ниже 7,1.
Исследования
Триптаза плазмы, метилгистамин в моче.
Факторы риска
• Аллергические реакции в прошлом; особенно с тяжелым течением.
• Астма или атопии в анамнезе.
• Пенициллин, рентгеноконтрастные вещества, некоторые пищевые продукты (особенно орехи). При перекрестной чувствительности контакте антигеном в прошлом не обязателен (например, латекс и бананы).
• Введение антигена внутривенно усиливает опасность.
Дифференциальный диагноз
• Первичное заболевание сердечно сосудистой системы (например, врожденный порок сердца у новорожденного).
• Сепсис (с сыпью).
• Аллергия на латекс
• Напряженный пневмоторакс.
• Острая тяжелая астма (астма в анамнезе, с госпитализациями).
• Обструкция дыхательных путей (например, аспирация инородного тела).
Особые соображения
• Адреналин 1:1000 без разведения в/в вводить нельзя. Внутримышечное введение адреналина сопряжено с меньшим риском провоцирования потенциально жизнеугро
110
Глава 4
жающих аритмий, но абсорбция может быть слабой, особенно при нарушениях периферического кровообращения, и введенная доза может оказаться неэффективной. Адреналин в/в может вызвать аритмию, но при медленном введении с ЭКГ мониторингом может быть эффективнее при глубоком анафилактическом шоке.
• Хлорфенамин и стероиды начинают действовать через несколько часов — их отсутствие в комплексе немедленных действий допустимо.
• Хлорфенамин нельзя вводить новорожденным.
• Дыхание без контура/дыхательного фильтра повышает риск воздействия частиц латекса, попадающих с воздухом.
Дополнительная литература
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and British Society for Allergy and Clinical Immunology (2003). Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia, www.aaqbi.org
UK Resuscitation Council Guidelines: www.resus.orq.uk
Педиатрия
111
Q БОЛЬШАЯ ТРАВМА
Определение
Серьезные повреждения головы/грудной клет-ки/живота/таза/позвоночника.
Проявления
• Зависят от природы повреждения и объема кровопотери — медленное кровотечение может привести к постепенному ухудшению, как например при разрыве внутреннего органа или субдуральной гематоме.
• Острая гипоксия потеря сознания и остановка сердца могут быть следствием значительного повреждения легких или пневмоторакса.
• Признаки пневмоторакса, тампонада сердца, примесь крови в моче или другие признаки повреждения внутренних органов, например кровь в мокроте, ликворрея или патологическая подвижность.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение .. 100% О2.
• Установить, если возможно, две канюли большого диаметра, или внутрикостный доступ. Если не доступны периферические вены, не надо тратить на них время. Можно попытаться катетеризировать бедренную вену (с. 319).
• Может потребоваться интубация после быстрой последовательной индукции (в критической ситуации — без лекарств). Защтить шейный отдел позвоночника — оценить состояние позвоночника в целом, использовать фиксирующий воротник или линейную стабилизацию вручную.
• Пациентов без сознания необходимо вентилировать, предпочтительно с применением мышечных релаксантов Избегать гиперкапнии
• Гиповолемию, о которой свидетельствуют тахикардия и замедленное наполнение капилляров, лечить болюсным введением кристаллоидов 20 мл/кг (раствор Гартмана или 0,9% физраствор). Если первая реакция на кристаллоиды недостаточна — ввести коллоиды. Если улучшения все же не наступило, третьим болюсным введением должна быть кровь.
• Избегать перегрузки жидкостью у пациентов с травмой головы, но контролировать
перфузию с адекватным средним артериальным давлением. У таких пациентов возможна значительная кровопотеря из поверхностных ран головы или в субдуральное пространство, особенно у младенцев.
• Может потребоваться экстренное выполнение торакоцентеза или перикардиоцентеза.
• Как правило необходимо ставить назогастральный зонд и мочевой катетер.
Дальнейшее ведение
• Повторный осмотр всех систем для выявления признаков повреждения. Необходимо мониторировать постоянно состояние витальных функций и неврологический статус (его нарушения).
• Перед транспортировкой в специализированное отделение или ОРИТ следует стабилизировать состояние, обеспечив вентиляцию и инотропную поддержку при необходимости.
• При подозрении на умышленное повреждение — информировать службу защиты детей (обычно через старшего педиатра).
Исследования
SpO2, Hb, мочевина, газы крови, коагулограмма, КТ. По показаниям — рентгенография/УЗИ грудной клетки, живота, позвоночника, черепа
Факторы риска
• В наибольшей опасности пешеходы, далее велосипедисты и пассажиры транспортных средств.
• Травма головы как причина смерти у детей достигает 40%.
Дифференциальный диагноз
• Умышленное повреждение при травмах, кажущихся случайными, особенно травмах головы. Синдром «встряхнутого малыша».
• В случае судорог или комы отравление умышленное или непреднамеренное.
Шкалу ком Глазго можно применять детям старше 4 лет (с. 145).
Дополнительная литература
Mackway Jones К., Molyneux Е., Phillips В , Wieteska S. (ed.) (2001). Advanced paediatric life support: The practical approach (3rd edn) BMJ Books, London.
112
Глава 4
g ожоги
Определение
Ожог пламенем («сухой ожог») или горячей жидкостью ± ингаляционное поражение.
Проявления
• Очевидное термальное поражение — удалить всю, какую возможно, одежду.
• Копоть на коже и слизистых, мокрота с углевидными включениями, обструкция дыхательных путей или бронхоспазм дают основания думать о поражении дыхательных путей/ легких и как можно более скорой интубации (через несколько часов из-за нарастающего отека она может стать невыполнимой).
• Гиповолемия вскоре после ожога скорее всего вызвана другими причинами, такими, как кровотечение (например, в результате падения, повреждений полученных при спасении из огня или в результате взрыва).
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% 02
• Осмотреть дыхательные пути. При сомнениях — интубировать С учетом высокой вероятности отека трахеи использовать ЭТТ без манжеты.
• Анальгезия чрезвычайно важна — морфин в/в 100 мкг/кг, титруя по эффекту, повторять по мере необходимости. Подумать о применении кетамина 0,5-1 мг/кг.
• Две в/в канюли большого диаметра или внутрикостный доступ. Рассмотреть возможность катетеризации бедренной вены (нет опасности пневмоторакса). Сначала раствор Гартмана или 0,9% физраствор 20 мл/кг при гиповолемии (заполнение капилляров >2 с, низкое АД). Мочеотделение должно быть >1-2 мл/кг/ч. NB' специальные ожоговые растворы на этих стадиях не применяются
• Если для интубации нужна анестезия — подумать об ингаляционной индукции се-вофлюраном.
Дальнейшее ведение
• Не стоит полагаться на пульсоксиметрию как показатель оксигенации. Может потре
боваться частое измерение СОНЬ. При серьезном отравлении СО необходима длительная оксигенотерапия. ГБО ускоряет диссоциацию СОНЬ, но этот тип лечения обычно трудно организовать.
• Могут потребоваться антидоты к цианидам (раствор натрия нитрита 3% 0,33 мл/кг максимум до 10 мл, плюс раствор натрия тиосульфата 25% 1,65 мл/кг максимум до 50 мл в/в). Мониторировать уровень метгемоглобина (должен оставаться <10%).
• Мочевой катетер как ориентир жидкостного баланса (мочеотделение > 2 мл/кг/ч)
• Обработка ран инфекция остается серьезной причиной летальности Зоны ожогов покрыть прозрачной пленкой; стерильными полотенцами или повязками.
• Антибиотикопрофилактика в соответствии с принятым в клинике протоколом.
Жидкостная терапия
* При вторичном осмотре оценить глубину и площадь ожогов. Результат этой оценки можно использовать как ориентир для жидкостной терапии в процессе дальнейшего лечения. NB: состав жидкостной терапии только ориентир, необходима частая повторная оценка состояния кровообращения и мочеотделения.
• Для оценки площади ожогов можно применять специальные карты (например, карта Лунда и Броудера (Lund & Browder), учитывающие возрастные изменения относительной площади поверхности тела. Детям моложе 14 лет «правило девяток» неприменимо. При обширных ожогах считают площадь оставшейся неповрежденной поверхности, используя площадь ладони пациента (включая пальцы) = 0,8% площади поверхности тела (ППТ).
• Сухой, восковый/кожистый, не имеющий чувствительности ожог, который НЕ КРОВОТОЧИТ после укола иглой — ожог на полную толщину кожи. Такой ожог легко спутать с нормальной кожей.
• Пациенты с ожогом на неполную толщину кожи более 10% ППТ или 5% полной толщины нуждаются в дополнительном в/в введении жидкости, сверх основной потребности. Для расчета этого дополнительного объема имеются разные формулы, например: % ожога х вес (кг) х 4 мл. 50% этого объема вводят в первые 8 часов после ожоговой травмы. Нет единого мнения по поводу от-
•=диатрия
113
-носительный процент площади поражения в зависимости от роста (возраст в годах)
0 1 5 10 15 Взрослые
л. половина головы 9% 81/г б72 572 47г з’/г
= половина бедра 23/4 37д 4 47г 47г 43/д
В половина ноги 21/г 27г 23/4 3 37д 31/г
Насчет площади ожога при помощи карты Лунда и Броудера (Lund & Browder) (см. также с. 264).
носительных преимуществ коллоидов или кристаллоидов, но в настоящее время чаще применяют кристаллоиды. В дальнейшем жидкостную терапию продолжают, ориентируясь на мочеотделение
Исследования
SoO2, Hb, СОНЬ, газы крови, уровень цианидов >100 ppm может быть смертельным), мочеви-ча и электролиты, глюкоза, группа крови, мио-тюбин (особенно при электроожогах), рентге-графия грудной клетки при ингаляционном -эражении.
Факторы риска
• Дети дошкольного возраста составляют 70% случаев, наиболее опасный возраст 1-2 года.
• Основная причина смерти при домашних пожарах — отравление продуктами горения.
Другие повреждения часто случаются при спасении из огня.
• Отравление цианидами при домашних пожарах — следствие горения пластмасс.
• Типичные причины ожогов у детей: горячие напитки, слишком горячая вода в ванной (младенцы), кулинарное масло.
• Электроожоги.
Дифференциальный диагноз
Умышленные повреждения — ожоги могут иметь форму «перчаток или носков», вследствие погружения конечностей (или всего тела) в горячую ванну. «Холодовые ожоги» — следствие контакта с глубоко замороженными объектами. Задержка с обращением за помощью, невнятный анамнез, сочетание заживающих и свежих повреждений дают основание заподозрить умышленные повреждения. В этом случае необходимо информировать Службу защиты детей (обычно через старшего педиатра)
Глава 4
Показания к переводу в ожоговый центр
• Ожог более 10% ППТ неполной глубины или любой ожог с поражением кожи на всю глубину.
• Ожоги особых областей, например лица кистей рук, промежности
• Отсутствие необходимого оснащения для ведения ожоговых ран <10% ППТ.
• Отсутствие необходимых специалистов (например, педиатрического отделения).
Особые соображения
• При электроожогах даже небольшой площади возможно повреждение внутренних органов и миоглобинурия.
• Психическая травма.
• Судебно-медицинское освидетельствование при подозрении на умышленное повреждение.
Дополнительная литература
Pediatric burn injuries, www.depts.washinqton.edu/bccv/ 3-oediatric%20burns%2011-pps
Peltier, P. J., Purdue G., Shepherd, J Burn injuries in child abuse, www.ncirs.org/txtfiles/91190.txt
ьдиатрия
115
| СЕПТИЦЕМИЯ
Определение
? ндром сепсиса с недостаточностью систем □оганов. Продукция цитокинов и оксида азота =адет к активации воспалительного каскада, повышению проницаемости капилляров и гипоперфузии.
Проявления
-изкое АД, особенно диастолическое, холодная периферия и олигурия указывают на сеп--ический шок. Ранняя, «теплая» стадия шока часто остается незамеченной. Она проявляется как вазодилятирующее состояние и часто отвечает на объемозамещающее лечение и минимальную поддержку вазопрессорами и инотропами. «Холодный» шок значительно бо--,ее тяжелое состояние, требующее серьезной поддержки кровообращения.
Немедленные действия
• Если ребенок в состоянии средней тяжести, лихорадит, но сознание сохранено и кровообращение адекватно — установить венозный доступ, исследовать исходное состояние, начать поддерживающее введение жидкости. Наблюдать — возможно ухудшение с появлением признаков септического шока.
• Как можно скорее связаться с педиатрическим ОРИТ — получить рекомендации Перевод ребенка может быть оптимальным решением, но его/ее перед транспортировкой необходимо стабилизировать.
• Если есть признаки шока, или состояние ребенка ухудшается — дать 100% кислород масксй. Детям в особо тяжелом состоянии может немедленно потребоваться ИВЛ — можно начать с мешка с клапаном и маской или наркозного аппарата.
• Ввести болюсно кристаллоид 20 мл/кг (раствор Гартмана или 0,9% физраствор). Если состояние кровообращения, по скорости наполнения капилляров и АД, не улучшается, ввести болюсно коллоид 20 мл/кг (например, 4,5% человеческий альбумин). Можно повторить до общей дозы 100 мл/кг.
• Начать добутамин (до 20 мкг/кг/мин) для борьбы с депрессией миокарда и снижением сердечного выброса.
• Если нужна интубация, применять уменьшенные дозы препаратов для индукции и начать введение добутамина перед индукцией.
• Если АД остается низким, можно начать добутамин (до 20 мкг/кг/мин), адреналин (0,1-1,0 мкг/кг/мин) или норадреналин (0,1-1,0 мкг/кг/мин).
• Тяжелый ацидоз следует корригировать 8,4% бикарбонатом натрия (4,2% у новорожденных). Адекватность коррекции оценивать по дефициту оснований (если рН<7,1) и повторным измерениям газов крови. Ориентировочно необходимый для коррекции объем можно вычислить по формуле: объем (мл) = вес х 0,3 х дефицит оснований.
• Избегать гипогликемии, но остерегаться и введения «свободной воды» в слишком разведенной глюкозе. Для коррекции уровня глюкозы в крови применять 10 или 20% глюкозу.
• Антибиотики:
о новорожденные: ампициллин 25-50 мг 4 раза в день (в возрасте <7 дней — 3 раза в день), плюс гентамицин 2,5 мг/кг каждые 8 ч (в возрасте <7 дней — каждые 12 ч)
о более старшие дети: цефотаксим в/в 50 мг/кг каждые 6 ч или цефтриаксон в/в 50 мг/кг каждые 12 ч.
• Есть некоторые свидетельства того, что при сепсисе, в следствие значительной капиллярной утечки повышена вероятность отека легких в ответ на объемозамещающую терапию — это можно минимизировать применением 4,5% человеческого альбумина.
• Применение стероидов остается предметом дискуссий.
Дальнейшее ведение
• При подозрении на повышенное ВЧД люмбальную пункцию выполнять нельзя.
• При подозрении на повышенное ВЧД «выиграть время» помогут маннитол (0,5-1,0 г/кг) или фуросемид (1 мг/кг). Пациента необходимо катетеризировать.
• Если гемодинамика стабильна, для поддерживающего введения жидкости использовать раствор глюкозы 4% + натрия хлорид 0,18% + калия хлорид 20 ммоль/л.
116
Глава 4
• Если АД остается низким несмотря на поддерживающую жидкостную терапию с инот-ропами, ввести дробно 20 мл/кг 4,5% альбумина.
Исследования
НЬ, мочевина и электролиты, коагулограмма, глюкоза, газы крови, кальций, магний, фосфат, посев крови.
Факторы риска
• Воздействие грам-положительных и грам-отрицательных бактерий, Listeria, Riccetsia, грибков и вирусов, в частности герпеса.
• Нарушения в иммунной системе, операции и хронические болезни.
Дифференциальный диагноз
• Гиповолемия любой этиологии.
• Первичные болезни сердца, например кардиомиопатия, врожденные пороки, например недиагностированный дефект межжелудочковой перегородки с сердечной недостаточностью.
• Анафилаксия.
• Отравление.
Особые соображения
• Ребенка в состоянии шока без очевидных признаков кровотечения до верификации диагноза лечить как в случае сепсиса.
• Сыпь при менингококковых заболеваниях не всегда появляется сразу. Для выявления пурпуроподобных пятен необходим тщательный осмотр. В незначительном количестве случаев сыпи может не быть совсем.
• Кровоизлияния в слизистые могут указывать на диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС).
• Лихорадки у младенцев может не быть. Температура >38 °C симптоматична.
• Снижение уровня сознания, раздражимость, гипотония/гипертония требуют немедленного обследования.
Менингит
• Петехиальная или пурпуроподобная сыпь может быть не только при менингококковом менингите, но и при Haemophilus и пневмококке (Streptococcus pneumoniae). Менингит может быть бактериальным или вирусным. Бактериальный менингит более типичен для новорожденных и младенцев. Вирусный ме
нингит протекает менее тяжело, с лихорадкой, головной болью, напряжением мышц шеи, но может маскировать бактериальный менингит.
о Новорожденные: Р-гемолитический стрептококк группы Б, грам-отрицательные бактерии (Е coli; Pseudomonas), Listeria.
о Младенцы старше 3 месяцев и дети: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, туберкулез, грибы, вирусы (обычно энтеровирусы), Coxsackie и эховирусы.
• Менингит следует заподозрить у любого младенца или ребенка с измененным уровнем сознания или в коме, особенно в сочетании с лихорадкой и повышенным числом лейкоцитов в крови.
• Типичные признаки: лихорадка, летаргия, раздражимость, сниженный аппетит, рвота, головная боль, фотофобия, измененное сознание, судороги и напряжение мышц шеи. Признаки повышенного внутричерепного давления (ВЧД) — выбухание родничков, отек соска зрительного нерва, изменения зрачков.
Фокальная симптоматика (например, гемипарез) дает основания думать об опухоли или ишемии.
• Стероиды показаны при менингитах, вызванных Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, для уменьшения потери слуха вследствие поражения VIII пары черепных нервов. Нет показаний к рутинному их применению при вирусном менингите и энцефалите.
Энцефалит
• Встречается реже, чем менингит. Наиболее типичные проявления: изменение уровня со-знания/кома, головная боль, тошнота, рвота. Герпес может проявляться судорогами, часто фокальными, трудно поддающимися лечению. При инфицировании ветряной оспой характерно вовлечение мозжечка (атаксия).
• Типичные возбудители: герпес simplex и zoster, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусы кори, свинки, ветряной оспы, энтеровирусы. Аденовирусы.
• Если при КТ выявлены признаки герпесного энцефалита, назначают ацикловир.
Дополнительная литература
Levin D.L., Morris ЕС. (ed.) (1997). Essentials of Paediatric Intensive Care (2nd edn). Churchill Livingstone, Edinburgh.
Macnab A.J., Macrae D.J., Henning R. (ed.) (2001). Care of the Critically ill Child. Churchill Livingstone, Edinburgh.
гиатрия
117
Размеры и длина педиатрических ЭТТ
Возраст Вес (кг) Внутренний диаметр (мм) Внешний диаметр (мм) У губ (см) У носа (см)
-: рожденный <0,7 2,0 2,9 5,0 6
новорожденный <1,0 2,5 3,6 5,5 7
- а рожденный 1 0 3,0 4,3 6 7,5
рожденный 20 3,0 4,3 7 9
а рожденный 3,0 3,0+ 4,3 8,5 10,5
Новорожденный 35 3,5+ 4,9 9 11
3 месяца 6,0 3,5 4,9 10 12
-ад 10 4,0 5,6 11 14
2 'еда 12 4,5 6,2 12 15
3 пода 14 4,5 6,2 13 16
х-ода 16 5,0 6,9 14 17
« тет 20 5,5 7,5 15 19
• ~ет 24 6,0 8.2 16 20
>2 лет 30 6,5 8,9 17 21
л лет 50 7,5 10,2 19 23
Размер ЭТТ: (возраст/4) + 4
_-ина ЭТТ (оральной) (возраст/2) + 12
=азмеры ЛМ
Вес Размер
<5 кг 1
5-10 кг 1,5
-0-20 кг 2
20-30 кг 25
30-50 кг 3
Нормальные показатели
Возраст Вес (кг) Пульс (уд/мин) САД (мм рт. ст.)
Доношенный новорожденный 3,5 95-145 40-60
3 месяца 6,0 110-175 45-75
6 месяцев 7,5 110-175 50-90
1 год 10 105-107 50-100
3 года 14 80-140 50-100
7 лет 22 70-120 60-90
10 лет 30 60-110 60-90
12 лет 38 60-100 65-95
14 лет 50 60-100 65-95
В возрасте <9 лет: вес (кг) = (возраст + 4) х 2
В возрасте >9 лет: вес (кг) = 3 х возраст
118
Глава -
Дозировки наиболее часто употребляемых лекарств
Адреналин в/в, в/к, в/м 10 мкг/кг (0,1 мл/кг 1:10000) вЭТТ 100 мкт/кг (0,1 мл/кг 1:1000) в инфузии 0,05 — 1 мкг/кг/мин
Аминофиллин (если пациент не получает его орально) Нагрузочная доза в/в 5 мкг/кг в течение 1 ч
Амиодарон 5 мг/кг в центральную вену (или в периферическую — в экстренных случаях)
Атракуриум в/в 0,5 мг/кг далее 0,1 мг/кг по потребности
Атропин в/в 10-20 мкг/кг
Бикарбонат (натрия) в/в 1 ммоль/кг
Хлорфенамин 1 мес-1 год 250 мкг/кг (не назначать новорожденным) 1-5 лет 2,5-5 мг 6-12 лет 5-10 мг
Кальция хлорид 10% медленно в/в 0,1-0,2 мл/кг
Кальция глюконат 10% медленно в/в 0,2-0 6 мл/кг
Дантролен 1 мг/кг, повторяя до улучшения состояния (максимально 10 мг/кг/24ч
Дексаметазон орально или в/в 0,1-0,25 мг/кг/доза 4 раза в день
Диазепам в/в 0,1-0,5 мг/кг или ректально
Добутамин/допамин инфузия 1-20 мкг/кг, повторно центрально или перифирийно
Доксапрам в/в 1 мг/кг далее в/в 0,5 мг/кг/ч
Фентанил 1-2 мкг/кг
Фуросемид 0,5-1 мг/кг
Глюкоза Гипогликемия: 1 мл/кг 50% глюкозы или 2,5 мл/кг 20% Гиперкалиемия: 0 1 ЕД/кг инсулин + 5 мл/кг 20% глюкозы в/в инфузионно в течение 15 мин
Гликопирролат в/в 5-15 мкг/к
Кетамин Анестезия: в/в 1-2 мг/кг, в/м 5-10 мг/кг Седация/анальгезия: 0,5 мг/кг далее в/в инфузионно 4 мкг/кг/мин
Лидокаин ФЖ: в/в 1 мг/кг Блокады нервов: максимально 4 мг/кг простого 7 мг/кг в смеси с адреналином
Лоразепам При эпилептическом статусе в/в 0,1 мг/кг
Магнезия в/в 25-50 мг/кг медленно
Маннитол в/в 0,25-0,5 г/кг
Мидазолам Седация, в/в 0,1-0,2 мг/кг, назально до 0,3 мг/кг, орально 0,5 мг/кг (раствор для в/в введения развести соком)
Мивакуриум 0,1-0,2 мг/кг
Морфин в/в 0,1-0,2 мг/кг
Налоксон Передозировка опиоидов: в/в, в/м, п/к или в ЭТТ 100 мкг/кг, далее 10 мкг/кг/ч Реверсия анестезии: в/в дробно 0,5-1 мкг/кг, повторяя по необходимости
Педиатрия
119
Неостигмин Реверсия нейромышечной блокады: в/в 50-100 мкг/кг
Оксид азота 1-40 рргп (0,1 л/мин с 1000 ppm добавленный к газу, подаваемому 10 л/мин = 10 ppm)
Норадреналин в/в инфузионно, в центральную вену 0,05-0,5 мкг/кг/мин. Периферически можно вводить только очень короткое время в связи с выраженной вазоконстрикцией
Фенилэфрин в/в 2-10 мкг/кг без промедления
Фенитоин в/в 15 мг/кг/ (терапевтический диапазон = 10-20 мг/л)
Пропофол в/в 5 мг/кг
Ремифентанил в/в до 1 мкг/кг, в/в инфузионно далее 0,05-0,25 мкг/кг/мин
Рокурониум в/в 0,6-1,2 мг/кг, далее 0,1 — 0,2 мг/кг в/в по потребности
Сальбутамол 2,5 мг ингалятором каждые 2-6 часов, в/в 15 мкг/кг, далее 1-5 мкг/кг/мин
Суксаметониум 2 мг/кг в/в (дети) 3 мг/кг (новорожденные)
Тиопентал в/в медленно 2-5 мг/кг (до 7 мг/кг при эпилептическом статусе)
Трамадол в/в 1-2 мг/кг
Векурониум в/в 0,1 мг/кг затем в/в 20-50 мкг/кг по потребности
Инфузии
Адреналин, норадреналин 3 мг/кг в 50 мл 5% глюкозы 1 мл/ч = 1 мкг/кг/мин Диапазон дозирования: 0,05-1 мкг/кг/мин (0,5-10 мл/ч) В периферическую вену — только в экстренных ситуация, переходить на центральную, как только это станет возможным
Добутамин, допамин 300 мкг/кг в 50 мл 5% глюкозы 1 мл/ч = 0,1 мкг/кг/мин Диапазон дозирования: 3-20 мкг/кг/мин (3-20 мл/ч) В периферическую вену — только в экстренных ситуация, переходить на центральную, как только это станет возможным
Атракуриум Диапазон дозирования: 0,5 мг/кг, далее 300-600 мкг/кг/ч
ГЛАВА 5
АКУШЕРСТВО
Марк Скраттон и Михаель Кинселла
Коллапс беременной ....................121
Острая фетоплацентарная недостаточность........................123
Тяжелое кровотечение ..................125
Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) .................................127
Тяжелая преэклампсия..............128
Эклампсия.......................... 130
Тотальный спинальный блок .131
Непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки (ТМО)....132
Экстренное кесарево сечение ...........134
Проблемы во время кесарева сечения ... 137
Неудачная интубация (в акушерстве) .... 138
Акушерство
121
КОЛЛАПС БЕРЕМЕННОЙ
Определение
Острая сердечно-сосудистая/дыхательная недостаточность беременной.
Проявления
• Коллапс на поздних сроках беременности — обычно во время родов, сразу после родов или во время операции.
• Шок, респираторный дистресс, нарушения сознания, судороги.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% О2.
• Положение тела: минимизировать сдавление нижней полой вены маткой. Пальпировать пульс: если он есть, уложить в положение полностью на левом боку, если этому не препятствуют действия акушеров. В противном случае сместить матку влево наклоном всего тела или таза, или вручную сместить матку вбок и вверх.
• Интубировать как можно скорее для обеспечения эффективной альвеолярной вентиляции в условиях малоподвижной диафрагмы и предотвращения аспирации. Если интубация задерживается — поручить кому-либо выполнять прижатие перстневидного хряща.
• Персистирующее нарушение газообмена при адекватных альвеолярной вентиляции и кровообращении может быть признаком отека легких, легочной тромбоэмболии или аспирации, эмболии околоплодной жидкостью.
• Если диагноз не ясен, начать быструю внутривенную инфузию жидкости. При кровотечении — без задержек переливать кровь (если нет крови, совпадающей с группой крови пациентки, переливать O(l) Rh отрицательную).
• Наиболее часто используемый в родбло-ке вазопрессор — эфедрин. Если кровообращение не в критическом состоянии, улучшение должно наступить на болюсное введение 6 мг эфедрина (или фенилэфрина 50-100 мкг). Если 30 мг эфедрина эффекта не оказали, следует ввести адреналин 100 мкг, в дальнейшем
увеличивая дозу при необходимости. Адреналин вызывает вазоконстрикцию плаценты, но это не должно быть причиной отказа от него.
• Если в течение 5 мин не удается восстановить адекватное кровообращение, показано экстренное кесарево сечение.
Дальнейшее ведение
* Если плод еще не рожден, как можно скорее оценить его состояние. Родоразрешение необходимо координировать со стабилизацией матери.
• Дальнейшие исследования и лечение, перевод в операционную или ОРИТ будут зависеть от специфики случая.
Исследования
ЭКГ, газы крови, мочевина и электролиты, коагулограмма. При показаниях — V/Q или спиральная КТ или эхокардиография.
Факторы риска
* Нарушенные вследствие кровотечения венозный возврат и сердечный выброс, сдавление нижней полой вены и высокая региональная анестезия. Эти причины могут усугублять друг друга.
• Возможны вазовагальная брадикардия и асистолия.
Дифференциальный диагноз
• Аортокавальная компрессия — быстрое улучшение в положении на боку.
• Гиповолемия — акушерское обследование для выявления внутреннего кровотечения (внутриматочного или внематочного); хороший эффект даст адекватная объемозамещающая терапия.
• Высокий регионрный блок — проверить уровень чувствительности, моторную силу рук и дыхания; хороший эффект дают вазопрессоры, но все же могут потребоваться интубация и вентиляция.
• Эклампсия — после судорог сердечно-сосудистая система возвращается к нормальному или гипертензивному состоянию; при легочной аспирации возможны нарушения дыхания.
122
Глава 5
• Токсическое действие местных анестетиков — продромальная симптоматика, судороги; бупивакаин может стать причиной трепетания-мерцания при ЖТ, длительной депрессии миокарда.
• Легочная эмболия — факторы риска в анамнезе; изменения на ЭКГ (S, От Тш); V/Q или спиральная КТ могут подтвердить диагноз.
• Болезни сердца — проявления вариабельны, как можно более скорое выполнение эхокардиографии поможет уточнить природу дисфункции миокарда, нарушений работы клапанов, дифференцировать кардиогенную и некардиогенную причины отека легких.
• Анафилаксия — хронологическое совпадение с введением лекарств; возможен тяжелый бронхоспазм; окончательный диагноз — по уровню триптазы плазмы.
• Эмболия околоплодными водами — проявления вариабельны, но наиболее типична дыхательная недостаточность, а также сердечно-сосудистый коллапс, коагулопатия и судороги. Диагноз по исключению и отсутствию эффекта от лечения
Особые соображения
* Остановка сердца у беременной случается редко и анестезиолог скорее всего окажется лидером группы, выполняющей СЛР.
• Максимальный наклон грудной клетки, совместимый с эффективным наружным массажем сердца — 27°. Укладка тела в это положение идеальна — но если она труднодостижима, подложить что-либо под правый бок пациентки или сместить матку влево вручную.
• Из-за снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода необходимы прижатие перстневидного хряща и как можно более скорая интубация. Нормальное РаСО2 в конце доно
шенной беременности 4,0 кПа. Кислородные маски различных конструкций обеспечивают у беременных более низкое FiO2, чем у небеременных
• К концу доношенной беременности объем крови повышается на 20%, в результате чего в начале кровопотери беременные переносят ее лучше, чем небеременные.
• Применение во время реанимации а-адрен-эргических агонистов при неэффективности адреналина в настоящее время является предметом дискуссии. В случае сердечнососудистого коллапса после экстенсивной регионарной анестезии, стандартные дозы вазопрессоров, используемых при реанимации вазопрессоров могут оказаться не эффективными.
• СЛР обеспечивает недостаточный фетопла-центарный кровоток, и для спасения плода и облегчения реанимации матери за счет ликвидации сдавления нижней полой вены, рекомендуется как можно более скорое кесарево сечение. Чем больше беременная матка, тем больше степень сдавления нижней полой вены Кесарево сечение определенно следует предпринять при сроке беременности >28 недель и возможно при сроке между 24 и 28 неделями. Если реанимация не приводит к восстановлению спонтанного кровообращения, кесарево сечение становится еще более необходимым как компонент лечения.
• После родов не стоит забывать о прижатии брюшного отдела аорты для перераспределения кровотока в пользу сердца и мозга Это также может бьпъ полезным для остановки маточного кровотечения.
Дополнительная литература
Morris S., Stacey М. (2003). Resuscitation in pregnancy British Medical Journal, 327, 1277-1279.
_ерство
123
| ОСТРАЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Определение
“рая фетоплацентарная недостаточность,
-но во время родов
потребоваться анестезия, хотя иногда недостаточность удается устранить и продолжить естественное течение родов.
'заявления
- jjep должен информировать анестезиолога . —епени тяжести острой фетоплацентарной «елостаточности. На тяжелую недостаточ-- тъ, требующую немедленного родоразре-ыехия указывают:
• стойкая брадикардия плода;
• поздние или неритмичные замедления ЧСС, без возвращения к норме;
• рН<7,15.
Немедленные действия
• Цель внутриматочной реанимации плода заключается в восстановлении маточноплацентарной доставки кислорода, обеспечение гипероксии матери и восстановление фетоплацентарного (пупочного) кровотока.
• Прекратить введение синтоцинона.
• Уложить пациентку полностью на левый бок. Сохранять это положение при транспортировке, и на операционном столе, если ЧСС плода остается низкой, попытаться применить положение на правом боку со сведенными коленями и локтями на случай возможного сдавления пуповины.
• Кислород максимальным потоком через плотно прилегающую маску Хадсона с дыхательным мешком.
• Раствор Гартмана 1000 мл в/в сразу (если возможность введения жидкости не ограничена, например, наличием преэклампсии).
• Низкое АД — эфедрин в/в 6 мг.
• Токолизис — тербуталин п/к 0,25 мг. Если необходимо немедленное действие: нитроглицерин-спрей под язык 2 впрыска сначала, повторять через 1 мин — до прекращения схваток (максимум 3 дозы).
• NB: электронный мониторинг плода необходимо возобновить в операционной и поддерживать как можно дольше.
• Для немедленного кесарева сечения или влагалищного родоразрешения может
Дальнейшее ведение
Если реанимация не эффективна, может стать необходимым родоразрешение. Акушер определяет, можно ли это сделать вагинально или посредством кесарева сечения, и нужна ли анестезия. Степень ургентности кесарева сечения определяется в случаях: 1. прямой угрозы жизни матери или плода, 2. состояния матери или плода, не угрожающих непосредственно ее/их жизни.
Исследования
Акушерское обследование, уточняющее степень раскрытия шейки матки и наличие или отсутствие выпадения пуповины.
Факторы риска
• Сопутствующие факторы:
о кровотечение в антенатальном периоде; о подозрение на разрыв/отслойку плаценты; о прилежание плаценты;
о расхождение рубца на матке; о выпадение пуповины.
• Индукция родов простагландинами в анет-натальном периоде.
• Сердечно-сосудистая недостаточность беременной, снижающая маточно-плацентарную доставку кислорода, будет ухудшать состояние плода. Ведение будет схожим, но специфичная реанимация матери будет приоритетной.
Дифференциальный диагноз
• Отслойка плаценты и другие родовые кровотечения, выпадение пуповины, разрыв матки, надрыв предлежащих сосудов с внутриматочным кровотечением во время родов могут стать причиной тяжелой стойкой фетоплацентарной недостаточности.
• Брадикардия плода может быть первым признаком серьезной гипотензии беременной, связанной с регионарной анальгезией или другими редкими причинами коллапса матери.
124
Глава 5
Особые соображения
Выпадение пуповины
Специфика подхода зависит от наличия или отсутствия возможности немедленно выполнить кесарево сечение или влагалищное родоразрешение.
Немедленное родоразрешение
• Поддерживать ручное смещение предлежащей части вверх-вперед.
• Уложить женщину в коленно-локтевое положение или положение на половину лицом вниз.
• Кислород максимальным потоком через плотно прилегающую маску Хадсона с дыхательным мешком.
• Токолизис — тербуталин п/к 0,25 мг.
• Осторожно вправить пуповину во влагалище.
• Готовиться к кесареву сечению или влагалищному родоразрешению.
Отсроченное родоразрешение
Как описано выше, за исключением дополнения: установить в мочевой пузырь катетер Фолея, ввести в него 500 мл физраствора, пережать катетер (смещает прилежащую часть вверх-вперед, уменьшая сдавление пуповины) и осторожно вправить пуповину во влагалище.
Дополнительная литература
Thurlow J., Kinsella S. М. (2002). Intra-uterine resuscitation: active management of fetal distress. Internationa Journal of Obstetric Anaesthesia, 11,105-116.
Акушерство
125
[=] ТЯЖЕЛОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Определение
• Первичное: острая кровопотеря более 1500 мл во время родов из матки или родовых путей
• Вторичное: кровопотеря из матки или родовых путей, более 1500 мл, произошедшая через несколько дней после родов, связанная с инфекцией.
Проявления
• Гиповолемический шок' систолическое АД <90 мм рт. ст ЧСО120 уд/мин, снижение уровня сознания, снижение периферической перфузии.
• Объем кровопотери часто недооценивают.
• Общий объем крови в процессе беременности увеличивается на 20%, что часто маскирует симптоматику, но декомпенсация может произойти очень быстро
Немедленные действия
* Вызвать помощь.
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% О2
• Установить 2 в/в канюли 14 G.
• Кристаллоиды или коллоиды в/в 2000 мл.
• Эритроцитарная масса соответствующей группы крови (при отсутствии — O(l) Rh").
• «Напоминать» о сокращении, подумать о бимануальном прижатии.
• При подозрении на атонию матки или задержку в ней остатков плаценты, можно ввести синтоцинон 5-10 ЕД в/в медлен
но (NB: вызывает вазодилятацию, которая может усугубить течение гиповолемии), эргометрин в/м 500 мкг, карбо-прост в/м или в миометрий 250 мкг
• Заказать факторы свертывания — свежезамороженную плазму (СЗП), криопреципитат и тромбоциты — как можно скорее, особенно при тяжелой отслойке плаценты, при которой коагулопатия не связана с объемом кровопотери.
• Транспортировать в операционную для выполнения исследования под анестезией, не прекращая интенсивной терапии при низком АД не откладывать введение вазопрессоров (эфедрин 6 мг, фенилэфрин 25-50 мкг или адреналин 5-10 мкг).
• При кровотечении показана общая анестезия — быстрая последовательная индукция обязательна. Регионарная анестезия в целом противопоказана однако в некоторых ситуациях все же возможна, например, при наличии эпидурального катетера у стабильной пациентки.
Дальнейшее ведение
• Катетеризировать артерию центральную вену и мочевой пузырь после начала лечения основной причины.
• Постоянно мониторировать общий анализ крови и коагулограмму.
• Согревать вводимые жидкости (в операционной родблока обязательно должны быть системы для быстрой инфузии)
• Согревать пациентку.
Препараты с окситоциновым действием
Препарат Дозы Побочное действие
Синтоцинон 5 ЕД медленно в/в 10 ЕД/ч в/в инфузионно Вазодилятация -> гипотензия Тахикардия. Возможно повышение легочного сосудистого сопротивления.
Эргометрин 500 мкг в/м Вазоконстрикция -» гипертензия. Брадикардия. Тошнота и рвота. Противопоказан при преэклампсии.
Карбопрост 250 мкг в/м или внутриматочно (одна доза каждые 15 мин, максимально 8 доз) Гипертензия. Бронхоспазм (при случайном введении в/в — тяжелый).
Синтометрин» содержит 5 ЕД синтоциона и 500 мкг эргометрина в 1 мл раствора. У женщин с заболеваниями сердца все окситоциновые препараты следует применять с осторожностью.
126
Глава 5
• При массивном кровотечении во время лапаротомии возможно прижатие брюшного отдела аорты.
• Цель — достижение уровня НЬ>7 г/дл, так как в этой группе пациенток в первые 24 ч после родов повторные кровотечения не редки.
• После стабилизации показан перевод в акушерский БВЗ или ОРИТ для дальнейшего наблюдения.
Факторы риска
• Кровотечение в предродовом периоде (при-лежание/отслойка плаценты).
• Затяжные роды.
• Повторнородящие.
• Кесарево сечение, операции на матке в прошлом, аномалии матки (например, фиброид).
• Многоплодие, крупный плод, многоводие.
• Послеродовое кровотечение в анамнезе.
• Нарушения свертывания.
Дифференциальный диагноз
Гипотензия вследствие стимуляции блуждающего нерва, например при инверсии матки.
Особые соображения
• В акушерстве кровотечение может быть скрытым, или сложным для количественной оценки.
• После тяжелой отслойки или эмболии околоплодными водами, возможно фулминантное развитие ДВС. Это может потребовать применения больших объемов факторов свертывания. Нужна срочная консультация гематолога.
• При ДВС рассмотреть применение анти-фибринолитической терапии (апротинин 1 000 000 ЕД в течение 30 мин.)
• Есть сообщения об успешном применении рекомбинантного активированного фактора VII в ряде случаев массивного акушерского кровотечения.
Трансфузия эритроцитарной массы
• Если кровопотеря превышает 40%, с высокой вероятностью потребуется трансфузия эритроцитарной массы.
• Цель переливания эритроцитарной массы НЬ>7 г/дл.
• Если кровотечение принимает жизнеугрожающий характер, не откладывая рассмотреть применение O(l) Rh“ крови.
• До полного совмещения проб банком донорской крови, переливать несовмещенную одногруппную кровь.
Препараты крови и факторы свертывания
• Тяжелая коагулопатия возможна даже после небольшой кровопотери. Это необходимо предвидеть и мониторировать коагуляцию регулярно.
• Переливать СЗП и тромбоциты по клиническим показаниям, пока не станут доступны результаты коагуляционного скрининга.
• Удлинение ЧТВ и протромбинового времени (ПВ) корригировать переливанием СЗП.
• Снижение уровня фибриногена (в норме при беременности повышается) потребует трансфузии криопреципитата.
Аутотрансфузия
• В акушерстве все чаще применяется технология сбора теряемой во время операции крови («селлсейверы»).
• Контаминация околоплодными водами не выглядит противопоказанием к применению вышеупомянутой технологии.
Дополнительная литература
Boehlen Е, Morales М.А., Fontana R, Ricou В., Irion О., de Moerloose P. (2004). Prolonged treatment of massive postpartum haemorrage with recombinant factor Vila: case report and review of the literature. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 111, 284-287.
Esler M.D., Douglas M.J. (2003). Planning for hemorrage. Steps an anesthesiologst can take to limit ame treat hemorihage in the obstetric patient. Anesthesiology Clinics of North America, 21,127-144.
Mousa H.A., Alfirevic Z. (2003). Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, CD003249.
Sher G., Statland В. E. (1985). Abruptio placentae with coagulopathy: a rational basis for management. Clinical Obstetrics and Gynecology, 28, 15-23.
тво
127
ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ (ЭОВ)
'г-эеделение
Исследования
. -тая реакция на попадание околоплодной »_• эсти в сосудистую систему матери.
"сюявления
Диагноз по исключению. Проявляется дыха-— чьной недостаточностью с диспноэ, ги-:-.семией, гипотензией и сердечно-сосу-•гстым коллапсом.
- “занзиторная легочная гипертензия и пра-। желудочковая недостаточность ранних ~гадий сменяются дисфункцией левого же-.дочка.
высока вероятность ДВС. Судороги — вто-: .чны гипоксии мозга.
немедленные действия
• Летальность высока, может потребоваться длительная СЛР.
• Возможно развитие как повышенного ПСС, так и левожелудочковой недостаточности, таким образом, применение флотирующего катетера легочной артерии поможет целенаправленной терапии.
• Может наблюдаться выраженная коагулопатия, одновременно с кровью заказать СЗП и тромбоциты.
Дальнейшее ведение
• Участие гематолога целесообразно на самых ранних этапах лечения.
• V/Q или спиральная КТ для диагностики легочной эмболии.
• Эхокардиография для диагностики специфических поражений сердца.
• "етальность — 50%, в целом только 15% выживают без неврологического дефицита.
ОАК, электролиты и мочевина, коагулограмма, подумать о микроскопии и мазке крови из легочной артерии (при ее катетеризации).
Факторы риска
• Наиболее опасный период — от начала родов до родоразрешения.
• Риск повышается с возрастом роженицы и количеством родов в анамнезе.
Дифференциальный диагноз
• Гиповолемия — акушерское обследование для выявления скрытого кровотечения (внут-риматочного или внематочного), хороший эффект от адекватной объемозамещающей терапии, в то время как при ЭОВ депрессия кровообращения сохраняется и после восстановления ОЦК до нормы.
• Легочная эмболия — факторы риска в анамнезе; нет коагулопатии.
• Эклампсия — восстановление с прекращением судорог, возможно с последующей гипертензией. При отсутствии легочной аспирации в легких не будет и нарушений газообмена.
• Токсическое действие местных анестетиков — хронологическое совпадение с введением МА, продромальная симптоматика, су-доро и длительная депрессия миокарда, но без нарушений газообмена.
• Болезни сердца — проявления вариабельны, как можно скорее выполнить эхокардиографию.
• Анафилаксия — хронологическое совпадение с введением лекарств; возможен тяжелый бронхоспазм; окончательный диагноз — по уровню триптазы плазмы.
Дополнительная литература
Davies D. (2001). Amniotic fluid embolism: a review of the literature. Canadian Journal of Anesthesia, 48, 88-98.
128
Глава 5
Q ТЯЖЕЛАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Определение
Гипертензия >170/110 мм рт. ст. и протеинурия > +++ (>300 мг/24 ч).
Также могут быть:
• Головная боль, нарушения зрения, боли в эпигастрии.
• Гиперрефлексия
• Количество тромбоцитов <100 х 109.
• Изменения функциональных тестов печени.
Проявления
Повышение АД после 24 недели беременности и/или протеинурия, отеки, головная боль, нарушения зрения, боли в эпигастрии.
• 5 мг в/в болюсно.
• Повторять каждые 15 мин.
• Инфузия со скоростью 5-15 мг/ч.
Немедленные действия: предупреждение эклампсии.
Магнезия (см также с 225-226)
• Нагрузочная доза 4 г в течение 15 мин.
• Инфузия 1 г/ч в течение 24 ч минимум.
• Если начались экламптические судороги дополнительно 2 г болюсно.
• NB: если передозировка магнезии стала причиной сердечно-легочной недостаточности, ввести в/в 1 г кальция глюконата (10 мл 10% раствора).
Немедленные действия: гипертензия
Препарат первого выбора: лабеталол.
Оральная терапия:
• Убедиться в отсутствии противопоказаний: исключить астму.
• Оральную терапию начать с дозы 200 мг.
• Если эффекта нет, повторить эту дозу через 30 мин.
• Если АД не стабилизировано в течение 30 мин после повторной дозы или оральная терапия трудно переносима — переходить к внутривенной терапии.
Внутривенная терапия:
• Болюсно 50 мг.
• АД должно стабилизироваться в течение 5 мин.
• Повторять с 5 мин интервалом до стабилизации АД или пока доза не достигнет максимальной — 200 мг.
• Начать инфузию лабеталола со скоростью 20 мг/ч.
• Удваивать скорость инфузии каждые 30 мин пока не будет достигнут максимум — 160 мг/ч.
Препарат второго выбора: нифедипин.
• Показан, если лабеталол неэффективен или противопоказан.
• 10 мг орально (не под язык).
• Повторять каждые 30 мин, до стабилизации АД.
Препарат третьего выбора: гидралазин.
Дальнейшее ведение
Комплексный подход: участие старшего акушера, акушера-анестезиолога и сестры-акушерки
Цель лечения
• Стабилизировать до родоразрешения — может потребоваться несколько часов.
• Взять под контроль гипертензию.
• Предупредить эклампсию.
• Родоразрешить своевременно.
Жидкостной баланс
• Ограниченное введение жидкости: 1 мл/кг/ч. Возмещать теряемое.
• Подсчитывать жидкостной баланс ежечасно Олигурия в разумных пределах допустима
• «Жидкостную нагрузку» объемом более 250 мл можно давать только под контроле ЦВД.
• Установку центрального венозного катетера должен выполнять только опытный анестезиолог, так как у пациентки могут отмечаться возбуждение, отеки и коагулопатия. Воз можна катетеризация под ультразвуковым наведением или заведение центрального катетера через периферическую вену.
Анестезиологическое ведение
Анальгезия в родах
• Эпидуральная анальгезия показана для пре дупреждения колебаний АД, индуцируемых болью во время схваток.
нерство
129
• Нельзя применять эпидуральную анальгезию для лечения гипертензии.
• Тромбоциты <50x 109 — относительное противопоказание для регионарной анестезии; между 50 и 100 х 109 — обратиться к протоколам, принятым в данной клинике, или искать совета более опытного коллеги.
• При преэклампсии возможна депрессия как числа тромбоцитов, так и их функции.
-егионарная анестезия ,1 кесаревом сечении
• Предпочтительнее общей анестезии.
• Ни одна из методик — одноинъекционная спинальная, комбинированная спинальноэпидуральная или эпидуральная — не имеет очевидного преимущества, выбор должен быть основан на клинической ситуации.
• Основной опасностью традиционно считалась внезапная гипотензия; в настоящее время известно, что она значительно менее типична, чем полагали ранее.
• Если вероятна эклампсия — предпочтительнее ОА.
Эбщая анестезия
• Как можно ранее искать помощи более опытного специалиста.
• Нередко у пациентки «полный желудок».
• Вполне вероятно взаимодействие анестетика с антигипертензивными препаратами и магнезией.
• Отек дыхательных путей затрудняет интубацию.
• Смягчить прессорную реакцию на интубацию и экстубацию (см. табл.).
• После операции наблюдать в БВЗ — отек дыхательных путей может ухудшиться после экстубации.
Показания к переводу в ОРИТ
дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, печеночная недостаточность.
Методы смягчения прессорной реакции на интубацию и/или экстубацию
Альфентанил 7,5-10 мкг/кг
Магнезии сульфат 30 мг/кг
Эсмолол 1 -2 мг/кг
Лабеталол 0,5 мг/кг
Лидокаин 1 мг/кг
Исследования
• ОАК, коагулограмма, мочевина и электролиты, печеночные функциональные тесты, мочевая кислота.
• Повторять каждые 6 часов.
Факторы риска
• Первая беременность.
• Новый отец.
• Афро-карибское этническое происхождение.
• Сопутствующие заболевания матери (например, гипертензия, заболевания почек, диабет, ожирение, антифосфолипидный синдром).
Дифференциальный диагноз
• Исходно существовавшая гипертензия.
• Заболевания печени или почек.
• Острая жировая дистрофия печени беременных.
Дополнительная литература
Ramanathan J., Bennett R. (2003). Pre-eclampsia: fluids, drugs and anesthetic management. Anesthesiology Clinics of North America, 21, 145-163.
Santos A.C., Brinbach D. J. (2003). Spinal anesthesia in parturient with severe pre-eclampsia: time for reconsideration. Anesthesia and Analgesia, 97, 621 -622.
The Magpie Trial Collaboration Group (2002). Do women with pre-eclampsia and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomized placebo-controlled trial. Lancet, 359, 1877-1890.
5-ЗД09
130
Глава 5
н ЭКЛАМПСИЯ
Определение
Тонико-клонические судороги, развившиеся на фоне преэклампсии.
Проявления
• Приблизительно 33% судорог развиваются до родов, 33% во время родов и 33% в послеродовом периоде.
• Судороги могут развиться и через неделю после родов
Немедленные действия
• Вызвать помощь.
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение.
• Положение на левом боку (положение для пробуждения)
• Кислород большим потоком — не пытаться ввести воздуховод или вентилировать вручную.
• Если до родов, оценить состояние плода, как только минует наиболее экстренная ситуация.
• Магнезии сульфат в/в 4 г в течение 15 мин, далее инфузия 1 г/ч
• В случае рецидивирования судорог ввести повторно магнезию 2 г болюсно — возможно потребуется контролировать ее уровень в плазме.
• При первом приступе диаземульс не вводить.
NB: средняя продолжительность судорожного приступа при эклампсии 90 с. Если судороги персистируют, можно применить диаземульс, тиопентал или пропофол — в присутствии анестезиолога. Рассмотреть возможность другой причины судорог, например внутричерепное кровоизлияние.
Дальнейшее ведение
* Как только состояние пациентки стабилизируется, ее необходимо родоразрешить.
• Тяжелую гипертензию (> 160/110 мм рт. ст.) контролировать в/в введением лабеталола или гидралазина согласно принятому в клинике протоколу (см с. 128)
• Следует проанализировать вероятность того, что судороги спровоцированы внутричерепным кровоизлиянием — полное неврологическое обследование обязательно. Возможно потребуются КТ/МРТ
• Вид родоразрешения может быть различным.
• Во всех случаях обязательно информировать старшего анестезиолога и старшего акушера.
• В случае тяжелого дистресса плода и отсутствия эффекта внутриматочной реанимации (см. с. 123-124), следует подумать об экстренном родоразрешении, но оно может быть опасным для матери.
Исследования
ОАК, коагулограмма электролиты и мочевина, функциональные печеночные тесты, мочевая кислота.
Факторы риска
• Преэклампсия.
• Афро-карибское этническое происхождение.
Дифференциальный диагноз
Эпилепсия или другие внутримозговые процессы, не связанные с преэклампсией.
Дополнительная литература
Eclampsia Trial Collaborative Group (1995). Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet, 345, 1455-1463
. ерство
131
g ТОТАЛЬНЫЙ СПИНАЛЬНЫЙ БЛОК
Определение
Сердечно-легочный коллапс, вызванный прямым действием местного анестетика на корешки го отдела спинного мозга или ствол мозга.
Проявления
• Могут варьировать от быстрой потери сознания и коллапса до постепенного распространения блока, вызывающего затруднения дыхания и/или дыхательную недостаточность еще до потери сознания.
• Покалывание в руках и затруднение речи — важные признаки, настораживающие в отношении восходящего блока — см. с. 184-185.
• Брадикардия и гипотензия.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение... 100% О2. Может потребоваться интубация.
• Поддерживать АД и кровообращение дробным введением эфедрина по 6 мг, фенилэфрина 25-50 мкг или адреналина 5-10 мкг.
• При показаниях — родоразрешение (дистресс плода или затруднения со стабилизацией матери).
• Если действия по алгоритму расширенной реанимации безуспешны, ребенок должен быть извлечен в течение 5 мин.
• После успешной стабилизации потребуется анестетик с тем, чтобы оставить мать спящей на время разрешения блока.
Дальнейшее ведение
Перевод в ОРИТ на период до экстубации — блок чаще всего разрешится менее, чем за час, но может сохраняться и несколько часов.
Исследования
Обследовать сердечно-сосудистую, дыхательную системы и ЦНС для исключения других причин коллапса. Если плод не рожден — оценить его состояние.
Факторы риска
• Непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки (распознанная или нераспознанная).
• Непреднамеренная установка эпидурального катетера в субдуральное пространство.
• Введение в эпидуральное пространство однократной дозы МА большого объема или с большой скоростью (например, при ургент-ном кесаревом сечении).
• Спинальное введение при установленном эпидуральном катетере.
• Эпидуральное однократное введение вскоре после спинального.
Дифференциальный диагноз
Другие причины материнского коллапса (например, легочная эмболия, эмболия околоплодными водами, кардиологические, неврологические).
132
Глава 5
П НЕПРЕДНАМЕРЕННАЯ ПУНКЦИЯ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ (ТМО)
Определение
Непреднамеренной проведение эпидуральной иглы через ТМО и арахноидальное пространство в СМЖ.
Проявления
• Немедленные: поступление СМЖ из иглы Туохи или эпидурального катетера.
• Ранние: высокий или тотальный спинальный блок (см. с. 131, 184-185).
• Поздние: головная боль после пункции ТМО.
• Редкие: эпилептиформные приступы, субдуральная гематома.
• Частота: 0,5-4%.
Немедленные действия
• Подумать о проведении катетера в СМЖ (см. ниже) или переустановить катетер в эпидуральное пространство на 1 промежуток выше.
• Независимо от того, где все же оказался эпидуральный катетер, все последующие введения и инфузию должен осуществлять анестезиолог.
• Непреднамеренная пункция ТМО более не означает неизбежного инструментального родоразрешения — вторую стадию можно вести нормально.
• После родов за пациенткой необходимо тщательно наблюдать.
• Если возникла необходимость в кесаревом сечении, вне зависимости от окончательного положения эпидурального катетера, как однократное введение МА в него, так и новая спинальная пункция сопровождаются повышенным риском развития высокого или тотального спинального блока.
Головная боль после пункции ТМО
Характерные признаки
• Частота: 80% (игла Туохи 16 G), 1 % (спинальная игла с карандашным кончиком 25 G).
• Задержка развития симптоматики может достигать 72 ч.
• Иногда может развиться менее чем через 12ч.
• Влияние положения тела — смягчается в положении лежа.
• Ухудшается при движении.
• Головная боль сосредоточена в лобно-затылочной зоне.
• Типично напряжение шейных мышц.
• Фотофобия.
• Иногда может быть причиной нетрудоспособности.
• Преходящее облегчение при надавливании на живот (диагностический тест).
Лечение
Раннее
• Есть сообщения об эффективности в некоторых случаях болюсного (20 мл) или инфузионного (1000 мл/8 ч) введения 0,9% физраствора в эпидуральный катетер.
• Есть сообщения об эффективности «профилактического» введения в эпидуральный катетер кровяной пломбы, но головная боль возобновится с большей вероятностью, чем при «отсроченной» кровяной пломбе. (NB: если катетер в СМЖ — этого делать нельзя!).
Дальнейшее
• Пациентка должна быть хорошо гидратирована.
• Давать регулярно простые анальгетики: парацетамол, НПВС, кодеин.
• Временное облегчение может обеспечить каффеин: таблетки 50 мг орально до 1 раз в час при необходимости (макс. 300 мг за 24 ч).
• Были попытки применения целого ряда препаратов, включая АКТГ и суматриптан, однако результаты разочаровали.
Эпидуральная кровяная пломба
• Рассматривается как лечение основной причины.
• В начале сообщалось об эффективности превышающей 90%, однако к настоящему времени по долгосрочным оценкам эта цифра не превышает 50%.
• Эффективность повышается, если отложить процедуру на срок не менее 24 час после эпидуральной пункции, пломбу ставить на
i<yuiepcTBO
133
том же уровне или на один ниже, и вводить более 15 мл аутологичной крови.
'сследования
~ _енить температуру и измерить содержание козы в вытекающей из иглы Туохи или катетера жидкости. Если она теплая и содержит гаюкозу — скорее всего это СМЖ.
Факторы риска
• Движение пациента в момент пункции
• Повышенный индекс массы тела.
• Неопытный оператор.
• Ротация иглы Туохи, находящейся в эпидуральном пространстве.
• ? Потеря сопротивления воздуху.
• ? Положение сидя.
Дифференциальный диагноз
Другие причины головной боли, основные, менингит, гипертензия, субарахноидальное кровоизлияние.
Дополнительная литература
Reynolds F. (1993). Dural puncture and headache. British Medical Journal, 306, 874-876.
Stride P.C., Cooper G.M. (1993). Dural taps revisited. A 20-year survey from Birmingham Maternity Hospital. Anaesthesia, 48, 247-255.
Sudlow C Warlow C. (2003). Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache (Cochrane Review). The Cochrane Library Issue 2.
Turnbull D.K., Shepherd D.B. (2003). Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. British Journal of Anaesthesia, 91,718-729.
134
Глава 5
g ЭКСТРЕННОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Степень неотложности'
1. Непосредственная угроза жизни матери или ребенка.
2. Патология роженицы или плода, не представляющие непосредственной угрозы жизни.
3. Необходимость в раннем родоразреше-нии без патологии роженицы или плода.
4 Во время, устраивающее и пациентку и акушера.
Предоперационная подготовка
• Быстрое предоперационное обследование — аллергии, принимаемые препараты, анестезии в прошлом, здоровье в целом, последний прием пищи или жидкости.
• Внутривенный доступ — если не установлен ранее. Начать регидратацию — быстрая инфузия кристаллоида, или коллоида/крови при гиповолемии.
• Премедикация натрия цитрат 0,3 М 30 мл per os, если ОА планируется или вероятна. Метоклопрамид 10 мг или ранитидин 50 мг можно ввести в/в, если есть время.
• Положение на спине с наклоном на левый бок — подложить что-то под правый или наклонить плоскость стола. Если с началом анестезии и операции задержек не ожидается — это положение можно применить сразу. Если же какая-то задержка случилась — положение полностью на левом боку предпочтительнее, так как в этом положении аортокавальная компрессия минимальна.
• Преоксигенацию начать, как только пациентка окажется на операционном столе
Выбор метода анестезии
• Общую анестезию можно начать быстрее любой другой, но она сопряжена с большим количеством возможных жизнеугрожающих осложнений для роженицы и быстрым развитием депрессии плода. Факторы, которые необходимо быстро уточнить для обоснованного выбора анестезии: ургентность ситуации (выяснить у хирурга), предпочтение роженицы (расспросить пациентку), а также
специфические противопоказания и трудности (короткий анамнез, как упоминалось выше, предоперационное обследование дыхательных путей индекс массы тела, спина, состояние свертывающей системы крови). Если предпринимается попытка регионарной анестезии, необходимо определить лимит времени, в случае превышения которого будет начата ОА.
• Подходы к использованию уже установленного эпидурального катетера различны. Эпидуральный катетер, обеспечивающий адекватную анальгезию родов, может быть в некоторых случаях, недостаточен для безболезненной операции. В некоторых роддомах рутинно вводят дозу местного анестетика в эпидуральный катетер, как только принято решение о кесаревом сечении, в других же, по мере возможности, пытаются выполнить спинальную. Альтернативный селективный подход описан ниже.
Общая анестезия
(см также «Быстрая последовательная индукция», с 77-78)
• Формально преоксигенация перед ОА включает дыхание 100% кислородом через плотно пригнанную лицевую маску в течение 3 мин. Дополнительные ППД или нескольких глубоких вдохов могут уменьшить спадение дыхательных путей и улучшить вентиляционно-перфузионное соотношение, а также де-нитрогенацию и РаО2 Три минуты вентиляции дыхательным объемом обеспечивают более эффективную денитрогенацию, чем преоксигенация при помощи 4 вдохов, равных ЖЕЛ.
• В случае гиповолемии или гипотензии у роженицы индукцию анестезии целесообразно выполнять кетамином или этомидатом, а не тиопенталом.
• При недостаточности плода поддерживать 100% FiO2flo родоразрешения, повысить концентрацию вдыхаемого ингаляционного анестетика для компенсации отсутствия N2O
Спинальная анестезия
• В наиболее ургентных ситуациях может потребоваться «быстрая последовательная спи
1 Lucas D N„ Yentis S.M., Kinsella S.M., Holdcroft A., May A.E.. Wee M., Robinson RN (2000). Urgency of caesarion section a new classification Journal of the Royal Society of Medicine, 93, 346-350
Акушерство
135
нальная анестезия» (см. ниже). Анестезиологу известно положение для спинальной пункции, но из-за выпадения или сдавления пуповины иногда положение сидя или лежа на боку приходится исключать. После спинальной пункции и введения МА, пациентку укладывают на спину с наклоном на левый бок
• Введение дополнительно липофильного опиоида (25 мкг фентанила или 0,3 мг диамор-фина) может уменьшить дискомфорт для определенного уровня сенсорного блока, но ожидание доставки этого препарата не должно быть поводом для задержки начала спинальной анестезии. Следует помнить, что упаковка ампулы может быть нестерильной.
• Определенная доза обеспечивает более высокий уровень спинального блока, если она введена после эпидуральной. Этот эффект тем выраженнее, чем больше был объем (объемный эффект) недавно введенной дозы концентрированного местного анестетика (эффект дополнительного блока). Таким же образом угрожающе высокий уровень спинального блока, который может потребовать интубации, более типичен после эпидурального введения (1 из 60 против 1 на несколько тысяч после только спинального), и этот риск считается выше после недавнего эпидурального введения Дозы для спинального введения в подобной ситуации являются предметом многочисленных споров: слишком большая чревата высоким блоком, слишком низкая— недостаточным. В случаях степени ургентности 2 или 3, иногда рекомендуют комбинированную спиналь-но-эпидаральную анестезию с низкими дозами1. В более ургентных ситуациях общее мнение склоняется в пользу однократного спинального введения со снижением МА дозы на 20-40%.
Быстрая последовательная спинальная анестезия
• Организовать дополнительный персонал для мониторинга и катетеризации вены — не начинать спинальное введение, пока не установлен и не зафиксирован внутривенный катетер
• В процессе попытки спинальной анестезии пациентку необходимо преоксигенировать.
• Методика «без касания» — только перчатки; хлоргексидин на стерильную салфетку; упаковку из-под перчаток использовать как стерильную поверхность.
• Добавить 25 мкг фентанила к 2,5 мл 0 5% тяжелого бупивакаина, если есть время; если возможна задержка в доставке фентанила — увеличить бупивакаин до 3 мл.
• Местная инфильтрация не обязательна.
• Только одна попытка спинальной пункции — вторая допустима только в том случае, если коррекция гарантирует успех
• Если возникает необходимость начать операцию, когда уровень блока >Т10 и нисходящий - быть готовым перейти к ОА. Информировать роженицу.
Эпидуральная одномоментная анестезия
• Применяемые местные анестетики: лидокаин 2%, бупивакаин 0,5%, их смесь 50:50, L-бупивакаин 0,5%, ропивакаин 0,75%.
• Возможные добавки:
о адреналин 1 200 000 (100 мкг на 20 мл раствора местного анестетика)
о натрия бикарбонат 8,4% (2 мл на 20 мл лидокаина или смесь лидокаина с бупи-вакаином, 0,2 мл на 20 мл бупивакаина);
о фентанил 100 мкг.
• Показано, что некоторые смеси ускоряют эффект, однако следует учитывать время, которое требуется на их приготовление.
• При ургентности 1-й степени подумать о начале анестезии в родовом зале2. Иметь наготове:
о капельницу для быстрой инфузии;
о вазопрессор;
о подводку кислорода и возможность вентилировать легкие
• Пациентка в положении на левом боку (на правом, если сердцебиение плода ухудшается в положении на левом).
Оценка степени безопасности (15 с)
• Находится ли игла в эпидуральном ли пространстве (т.е. нет ли утечки)?
1 Portnoy D., Vadhera R. В (2003). Mechanisms and management of an incomplete epidural block for Cesarean section Anesthesiology Clinics of North America, 21 39 57
2 Moore P, Russel I F. (2004) Controversy: Epidural top-up for category l/ll emergency caesarifn section should be given only In the operating theatre. International Journal Obstetric Anaesthesia (in press).
136
Глава 5
• Не получилась ли пункция спинальной — не избыточен ли моторный блок ±воз-вратная гипотензия?.
• Не вводится ли препарат внутривенно?
• Эффективен ли блок — необходимы ли частые повторные введения ±симптомы токсического действия местного анестетика9
Дополнительное введение (2 мин)
Стандартный общий объем для дополнительного введения 20 мл Уменьшить до 15 мл если блок высокий и плотный, женщина маленького роста.
Бупивакаин 0,5%
• Ввести Змл (±1 мл на «мертвое пространство» катетера-фильтра); выждать 30 с; оценить изменения блока (например, уровень ощущения холода на S1, тыльное сгибание стопы), которые могут указывать на спинальное введение.
• Ввести еще 2 мл; выждать 1 мин, оценить симптоматику (странный вкус, звон в
ушах), которые могут указывать на внутривенное введение.
• Ввести остальное.
Лидокаин 2%
Как для бупивакаина, но:
• Сначала ввести 2 мл (±1 мл на «мертвое пространство» катетера-фильтра)
• Ввести еще 3 мл.
• Ввести остальное.
Оставаться с женщиной и поддерживать общение. Мониторировать АД и пульс. Быть готовым к развитию высокого блока.
NB: если произошла или есть подозрение на пункцию ТМО, в родовом зале дополнительные введения делать нельзя.
Дополнительная литература
Gardner I.C., Kinsella S.M. (2004). Obstetric epidural test doses: a survey of U.K. practice. International Journal of Obstetric Anaesthesia (in press).
Maternal and Child Health Consortium (2000). Confidential Report on stillbirths and deaths in infancy. 7th Annual Report. Maternal and Child Health Consortium, London.
Yentis S.M. (2001). High regional block — the failed intubation of the new millennium? International Journal of Obstetric Anaesthesia, 10, 159-161.
Акушерство
137
Ц ПРОБЛЕМЫ ВО ВРЕМЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Сердечно-сосудистый коллапс до родоразрешения
• Наиболее типичен при регионарной анестезии: предусмотреть сдавление нижней полой вены ± вазовагальный синкоп. Развившаяся тяжелая реакция, особенно на фоне регионарного блока, может не разрешиться до извлечения ребенка. Если есть вероятность задержки — применять положение полностью на боку.
• Другие возможные причины: гиповолемия, ЭОВ (см. с. 127), аллергия на препараты для ОА, высокий или смещенный регионарный блок, недиагностированное заболевание сердца, легочная эмболия.
Сердечно-сосудистый коллапс после родоразрешения
Невыявленное кровотечение, ЭОВ (см. с. 127), реакция на синтоцинон, анафилаксия на антибиотики.
Острое расслабление матки (токолизис)
• Изредка об этом просят акушеры в случаях, когда родоразрешение затруднено
• Препарат выбора — нитроглицерин в/в (50 мкг болюсно — если эффект недостаточен, удвоить дозу). Раствор 1 мг/мл развести 1 на 20 = 50 мкг/мл. Действие других то
колитиков либо развивается слишком медленно, либо оно слишком длительно. Токолизис при помощи общей анестезии ингаляционными анестетиками — устаревшая методика, но этот эффект можно использовать, если ОА применена по каким-либо другим показаниям
Кровотечение (с. 125-126)
Ингаляционные анестетики влияют на сокращение матки. Если кровотечение произошло во время кесарева сечения под ОА, возможно стоит перейти на внутривенную анестезию пропофолом или кетамином.
Тошнота и рвота
Во время кесарева сечения под регионарной анестезией они вероятно, связаны со снижением сердечного выброса и гипотензией. До родоразрешения обычно облегчение приносят вазопрессоры, в то время как после него необходимо исключить кровопотерю.
Неудачная интубация
(см. с. 138-140)
Эндобронхиальная интубация
(см. с. 81-82)
Преэклампсия
(см. с.128-129)
138
Глава 5
jjg НЕУДАЧНАЯ ИНТУБАЦИЯ (В АКУШЕРСТВЕ)
(см. также «Непредвиденно трудная интубация», с. 64-69)
Определение
Невозможность интубировать трахею в процессе быстрой последовательной индукции.
Проявления
• Индукция при кесаревом сечении или любой случайной операции, требующей быстрой последовательной индукции, у беременной.
• В акушерской практике встречается 1 случай на 250 анестезий.
Немедленные действия
• Алгоритм действий при неудачной интубации, см. с. 65, 139.
NB: в литературе можно встретить немало различных вариантов (см. Дополнительная литература)
• Избегать повторных попыток интубации.
• Вторую дозу суксаметония вводить НЕЛЬЗЯ.
• Приоритет — оксигенация матери.
• Маска и воздуховод или ЛМ (во время установки снять прижатие перстневидного хряща).
• При неудачной интубации, обычно разумным шагом будет пробуждение пациентки, несмотря на определенную опасность для плода, так как жизнь матери приоритетна. Будете ли вы пробуждать мать в случае неудачной интубации, необходимо решить до начала анестезии.
Дальнейшее ведение
• Необходимо участие старшего анестезиолога.
• Отказаться от кесарева сечения — жизнь матери приоритетна. Повернуть на левый бок и дать возможность проснуться, если только в этом положении не затруднено поддержание проходимости не интубированных верхних дыхательных путей.
• Рассмотреть возможность применения регионарной методики или оптоволоконной интубации пациентки в сознании.
• В редких случаях, когда при экстренном (1 степени) кесаревом сечении поддержание проходимости дыхательных путей не затруднено, может оказаться допустимым
продолжение анестезии через лицевую маску, ЛМ или аналогичное устройство. Продолжать анестезию с применением препаратов таким же образом, как и у пациентов с самостоятельным дыханием — аспирация маловероятна, тем не менее следует по возможности выполнять прижатие перстневидного хряща.
• Если ЛМ установлена, но необходима интубация, можно подумать об оптоволоконной интубации через хорошо установленную ЛМ — стандартную армированную ЭТТ размером 6 мм можно на бронхоскопе провести через ЛМ размером 3, 4 или 5, смачивая ЭТТ физраствором 0,9% по мере ее прохождения для облегчения скольжения. ЛМ оставить на месте.
Факторы риска
• Анатомические:
о зубные протезы;
о повышенный индекс массы тела;
о увеличенные молочные железы;
о отечность тканей (в частности при преэклампсии);
о неправильное выполнение прижатия перстневидного хряща.
• Физиологические:
о уменьшение ФОЕЛ и увеличение потребления кислорода, приводящие к быстрой десатурации несмотря на преоксигенацию;
о повышение внутрибрюшного/внутри-желудочного давления и ослабление тонуса нижнего сфинктера пищевода, приводящие к уменьшению «барьерного давления» и повышению вероятности аспирации.
• Психологические:
о спешка;
о сильное стрессорное воздействие ситуации и обстановки.
Особые соображения
• Подготовка и знание необходимого оборудования очень важны. Могут помочь своевременная идентификация проблем и тщательное предоперационное обследование дыхательных путей.
• Быстрая последовательная индукция: внимание к деталям — особенно преоксигенации.
Акушерство
139
Алгоритм на случай неудачной интубации в акушерстве
140
Глава 5
• Неудачная интубация — редкая причина материнской летальности, которая в последние годы, по литературным данным, стала встречаться чаще.
• Чрезвычайно важна регулярная отработка алгоритма действий при неудачной интубации.
• Использование анестезиологических тренажеров очень полезно, но они не повсеместно доступны.
Дополнительная литература
Cooper G. (2002). The drive for regional anaesthesia for elective caeserian section has gone too far. International Journal of Obstetric Anaesthesia, 11, 289-295.
Hawthorne L., Wilson R.. Lyons G., Dresner M. (1996). Failed intubation revisited: 17 year experience in a teaching maternity unit. British Journal of Anaesthesia, 76, 680-684.
Morris, S. (2001). Management of difficult and failed intubation in obstetrics. British Journal of Anaesthesia CEPDReviews, 1, 117-121.
ГЛАВА 6
НЕЙРОХИРУРГИЯ
Мартин Смит и Катарина Хант
Повышенное внутричерепное давление ..142
Тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) . 144
Венозная воздушная эмболия .........147
Эпилептический статус ..............149
Спинальный шок .....................152
Автономная дисрефлексия ............153
Дистонические реакции ..............154
142
Глава 6
ПОВЫШЕННОЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Определение
Внутричерепное давление (ВЧД)> 25 мм рт. ст.
Проявления
• ВЧД > 25 мм рт. ст., измеренное внутрипа-ренхимальным микротрансдуцером или наружным дренажом желудочка, — давление СМЖ в боковом желудочке является «золотым стандартом» измерения ВЧД.
• Идентифицируемые аномалии волн ВЧД часто появляются вследствие фазовой мозговой вазодилятации в ответ на падение мозгового перфузионного давления (МПД) и исчезают с ростом АД.
о плато («А») волн пароксизмально растет до 50-100 мм рт. ст. (обычно на фоне исходно высокого давления) и длится обычно несколько минут (до 20 мин);
о волны «Б» — значительно более короткие флюктуации, длящиеся около минуты и достигающие на пике 30-35 мм рт. ст.;
о аномальные волны ВЧД отражают снижение внутричерепной податливости.
• Клинические признаки: давящая головная боль, рвота, отек соска зрительного нерва. При длительном повышении ВЧД снижается уровень сознания, ослабленная или несимметричная реакция зрачков постепенно исчезает совсем, отмечается гипертензия и брадикардия, утрата сознания, смерть.
Немедленные действия
• Седация и анальгезия для понижения метаболической активности мозга и минимизации колебаний АД.
• Механическая вентиляция для поддержания РаО2 > 13,5 кПа (100 мм рт. ст.) и РаСО2 4,0-4,5 кПа (30-34 мм рт. ст.).
• Положение с приподнятым на 15-20° головным концом стола, нейтральное положение шеи, исключить обструкцию вен шеи.
• Поддерживать адекватное МПД (>60 мм рт. ст.), но корригировать гипертензию, если СДД >130 мм рт. ст.
• Маннитол 20% (0,5 г/кг) или другой осмодиуретик.
Дальнейшее ведение
• Поддерживать МПД > 60 мм рт. ст. для обеспечения адекватной оксигенации мозга (см. Ведение тяжелой черепно-мозговой травмы с. 144-146) объемозамещающей терапией и инотропами/вазопрессорами.
• Лечить АД в случае повышения его выше верхнего предела ауторегуляции (САД > 60 мм рт. ст.) для минимизации вазогенного набухания мозга, используя препараты короткого действия, такие как лабеталол и эсмолол.
• Умеренная гипервентиляция до РаСО2 4,0-4,5 кПа (30-34 мм рт. ст.). Гипервентиляция до РаСО2 <4,0 кПа (30 мм рт. ст.) допустима только в условиях мониторирования оксигенации мозга (например, при помощи оксиметрии в яремной вене) — злоупотребление гипервентиляцией может усугубить ишемию мозга за счет дальнейшего уменьшения критически низкого мозгового кровотока.
• Лечить гипертермию.
• Подумать об умеренной индуцированной гипотермии (цель — 34 °C). Хотя проспективными рандомизированными исследованиями не было доказано улучшение исходов лечения при применении этого подхода, умеренное снижение температуры эффективно снижает ВЧД.
• Маннитол (0,5 г/кг), обычно в виде 20% раствора.
• Дренирование СМЖ через вентрикулярный катетер — эффективный метод снижения ВЧД, но эта процедура инвазивная и не лишена риска.
• Удаление костного лоскута (декомпрессивная краниэктомия) с пластикой ТМО — лечебный подход на случай внутричерепной гипертензии, рефрактерной к обычной терапии.
Исследования
• Мониторинг ВЧД, инвазивный сердечно-сосудистый мониторинг, газы крови — регулярно, внутренняя температура.
• При активном нарастании ВЧД целесообразна КТ.
Факторы риска
• Черепно-мозговая травма, внутричерепная гематома.
-нейрохирургия
143
• Аноксическое поражение головного мозга.
• Внутричерепная инфекция.
Педиатрические особенности
• Относительно большой объем головы и слабые мышцы шеи делают мозг ребенка более восприимчивым к травме, связанной с ускорением-торможением.
• У детей моложе 2 лет набухание мозга может компенсироваться расширением костей черепа и может быть оценено по наблюдению за состоянием родничков и измерению окружности головы. Переломы черепа у них менее типичны, чем у взрослых.
• Раны мягких тканей головы и внутричерепные гематомы могут стать причиной гипотензии вследствие относительно большого размера головы и небольшого ОЦК.
• Внутричерепные гематомы, требующие хирургического лечения, встречаются реже, чем у взрослых (20-30% ЧМТ у детей и — 50% у взрослых)
• Мозговой кровоток у детей выше, чем у взрослых, и это до некоторой степени может
обеспечивать «защиту» от ишемического повреждения
• Неврологические исходы у детей лучше, чем у взрослых с тем же количеством баллов по ШКГ после реанимации.
Особые соображения
• Для исключения хирургически устранимой причины остро нарастающего ВЧД целесообразно КТ.
• Вряд ли стоит упорствовать с каким-либо видом терапии, например, маннитолом, если он неэффективен или его эффект кратковременен.
Дополнительная литература
Forsyth R., Baxter R, Elliott T. (2001). Routine intracranial pressure monitoring in acute coma. Cochrane Database System Review, 3, CD002043.
Stocchetti N., Rossi S., Buzzi F, Mattioli C., Paparella A., Colombo A (1999). Intracranial hypertension in head injury: management and results. Intensive Care Medicine, 25, 371-376.
144
Глава 6
И ТЯЖЕЛАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ)
Определение
Тяжелое травматическое повреждение головы — ШКГ < 8.
Проявления
• Клиническое наблюдение: пациент без сознания после какой-либо травмы, клинические признаки травмы головы и измененный уровень сознания.
• Радиологические: исследование выбора — КТ черепа, если доступна КТ — ценность рентгенографии черепа невелика.
Немедленные действия
• Интубация трахеи через рот под прямым визуальным контролем, с линейной иммобилизацией шейного отдела позвоночника вручную (ЧМТ нередко сочетается с повреждениями шейного отдела позвоночника).
• В/в индукция препаратом, предупреждающим увеличение ВЧД вследствие ларингоскопии. Выбор препарата не важен, главное подобрать дозу, позволяющую избежать колебаний АД (нельзя применять кетамин, так как он повышает АД, мозговой кровоток и ВЧД). Широко применяют пропофол.
• Быстрая последовательная индукция с применением суксаметония (1 мг/кг) — помнить о возможности полного желудка и острого его расширения.
• Ввести орогастральный зонд для декомпрессии желудка.
• Механическая вентиляция, поддерживающая РаО2>13,5 кПа (100 мм рт. ст.) и РаСО24,5-5,0 кПа (34-38 мм рт. ст.).
• Поддерживать седацию и нейро-мышечную блокаду препаратами короткого действия (таким как, пропофол, фентанил, атракуриум) для проведения вентиляции и предотвращения кашля.
• Жидкостная терапия 0,9% физраствором или коллоидом, поддерживающая САД> 90 мм рт. ст. — если мониторируется ВЧД, цель для МПД >60 мм рт. ст. Выбор объема жидкости важнее ее состава, но глюкозосодержащих и гипотоничных растворов следует избегать.
• Для поддержания АД на адекватном уровне, в частности для смягчения гипотензивного действия седативных препаратов, также могут потребоваться инотропы.
• Маннитол 20% (0,5 г/кг) можно использовать в комплексном лечении повышенного АД — полезна консультация специалистов нейрохирургического центра.
• Ургентное КТ пациентам с высоким риском внутричерепной гематомы или с ШКГ < 8 после реанимации.
Дальнейшее ведение
• Провести детальное повторное обследование для идентификации других повреждений.
• В первую очередь необходимо лечить активное кровотечение и другие жизнеугрожающие повреждения грудной клетки и брюшной полости, не забывая при этом о повышенном ВЧД и не прекращая его целенаправленного лечения.
• Лечить судороги антиконвульсантами — фенитоин 15 мг/кг.
• Обсудить с нейрохирургами (с. 146).
Показания для КТ при ЧМТ
Показания для экстренной КТ
• ШКГ 12 баллов или ниже после реанимации (например, открывает глаза только на боль или не отвечает на обращенную речь).
• Ухудшение уровня сознания (снижение ШКГ на 2 балла или более) или прогрессирование фокальной неврологической симптоматики.
Показания для срочной КТ
• Спутанность сознания или сонливость (ШКГ 13 или 14) без улучшения в течение последних 4 ч.
• Рентгенологические или клинические признаки перелома черепа, вне зависимости от уровня сознания.
• Появление новых неврологических симптомов, без ухудшения.
• ШКГ 15 без переломов черепа, но при наличии одного из следующих признаков: о тяжелая, персистирующая головная боль;
-СЙРОХИРУРГИЯ
145
_<ала ком Глазго (ШКГ)
Компонент Реакция Баллы
Закрывает глаза Спонтанно На речевую команду На боль Нет реакции 4 3 2 1 Подитог: 1-4
Моторная реакция (лучшая конечность) Выполняет команды Целенаправленная реакция на боль Нецеленаправленная реакция на боль (отдергивание—сгибание) Сгибание (декортикационная поза) Разгибание (децеребрационная поза) Нет реакции (атония) 6 5 4 3 2 1 Подитог: 1-6
Максимальная речевая реакция Ориентирован, отвечает на вопросы Дезориентирован отвечает на вопросы Несвязанный набор слов Нечленораздельные звуки Нет реакции 5 4 3 2 1 Подитог: 1-5
Общий итог: 3-15
о тошнота и рвота;
о раздражительность или измененное поведение;
о однократно судороги.
Исследования
• Проверить ОАК, электролиты и мочевину, газы крови и совместить кровь для переливания.
• Неврологическое обследование — ШКГ, локализующая симптоматика, углубленный осмотр.
• КТ черепа.
Факторы риска
• Дорожно-транспортное происшествие.
• Акт насилия.
• Падение с высоты.
Дифференциальный диагноз
• Алкогольная или медикаментозная интоксикация.
• Субарахноидальное кровоизлияние или другое спонтанное внутричерепное кровоизлияние.
• Аноксическое/гипоксическое внутричерепное поражение.
Транспортировка
• До начала транспортировки должна быть достигнута адекватная стабилизация.
• Во время транспортировки должно быть доступно все необходимое оборудование для реанимации и мониторинга, медикаменты, внутривенный доступ, устройства для инфузии.
• Медицинский персонал, осуществляющий транспортировку, должен иметь соответствующую подготовку и опыт в реанимации и интенсивной терапии, и быть достаточным в числе.
• Необходимы хороший контакт и взаимопонимание между отправляющим и принимающим учреждениями до начала транспортировки и во время нее.
• Записи, протоколы исследований и процедур, рентгено- и сканограммы должны быть с пациентом.
Дополнительная литература
Ghajar J. (2000) Traumatic brain injury. Lancet, 356 923-929.
Maas A.I., Dearden M., Servadei E, Stocchetti N., Unter-berg A. (2000). Current recommendations for neurotrauma. Current Opinion in Critical Care, 6, 281-292.
Marik P.E., Varon J , Trask T. (2000) Management of head trauma. Chest, 122, 699-711.
Martin D., Smith M. (2004). Medical management of severe traumatic brain injury. Hospital Medicine, 65, 674-680. www.siqn.ac.uk
146
Глава 6
Показания для направления к нейрохирургу
Показания к срочному направлению
КТ признаки свежего внутричерепного кро-воизлияния/гематомы.
Пациент соответствует показаниям для КТ, но оно не может быть выполнено на месте. Клиническая картина пациента вызывает опасение, несмотря на данные КТ
Детали клинической картины, которые следует обсудить с нейрохирургом После реанимации персистирует кома (ШКГ<8).
Оглушенность, персистирующая >4ч Уменьшение суммы баллов по ШКГ после поступления
Нарастание неврологической симптоматики Судороги, полностью не прекращающиеся. Вдавленный перелом черепа.
Очевидное или подозреваемое проникающее ранение мозга.
Ликворрея или другие признаки перелома основания черепа.
Что нейрохирург захочет узнать при обращении к нему
Возраст пациента и его анамнез (если есть). Анамнез и природа повреждения.
Неврологический статус.
Говорил ли пациент после травмы?
ШКГ на месте происшествия и по прибытии в приемное отделение.
Динамика ШКГ с момента поступления.
Реакции зрачков и конечностей.
Кардиореспираторный статус: АД и ЧСС, газы крови, рентгенография грудной клетки. Повреждения: переломы черепа, экстракраниальные повреждения.
Данные КТ и рентгенограмм исключить пневмоторакс, другие исследования, диктуемые ситуацией
Ведение: интубирован и на ИВЛ? Поддержка кровообращения? Лечение сопутствующих повреждений, мониторинг; медикаменты и введенные жидкости — дозы и время введения.
-ейрохирургия
147
ВЕНОЗНАЯ ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ
(см. также «Воздушная/газовая эмболия», с. 59-60)
Определение
“гпадание воздуха в систему циркуляции •точной артерии через вскрытые вены или т^нусы.
Проявления
• Немедленное падение ЕТСО2и падение SpO2.
• Рост концентрации азота в выдыхаемом воздухе по мере поступления его в циркуляцию. Этот признак более специфичен, чем изменения ЕТСО2, так как на него не влияют изменения сердечно-сосудистого статуса.
• Поступление воздуха, замеченное хирургом, выявление пузырьков воздуха при помощи прекордиальной ультрасонографии или транспищеводной эхокардиографии
Немедленные действия
• Информировать хирурга.
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% О2.
• Прекратить подачу N2O — если применяется.
• Залить операционное поле физраствором или закрыть влажными салфетками.
• Повысить венозное давление, поднять ноги, прижать вены шеи (при операциях на черепе) и закрыть открытый порт внутривенной системы.
• Попытаться аспирировать воздух из катетера центральной вены.
Дальнейшее ведение
• Опустить головной конец стола, уложить пациента на левый бок для минимизации поступления воздуха в систему циркуляции легочной артерии
• Стандартный алгоритм действий в случае сердечно-сосудистого коллапса, сначала с введением жидкостей, но при необходимости и инотропов/вазопрессоров. NB' адреналин может ухудшить течение аритмий, провоцируемых воздушной эмболией — рекомендуется очень осторожное применение.
• 8 мг дексаметазона в/в с поддерживающими дозами в дальнейшем могут ограничить
отдаленные сердечно-сосудистые и легочные последствия, хотя клинических доказательств этого не достаточно.
Исследования
• Капнография, азот в выдыхаемой смеси.
• Газы крови
• Прекордиальная допплеровская ультрасонография или транспищеводная эхокардиография (если есть).
Факторы риска
• Катетер в центральной вене — особенно во время установки или удаления.
• Операция:
о операционное поле выше уровня сердца, что создает отрицательное гидростатическое давление (например, при операции на задней черепной ямке, ЛОР операции);
о операции с вовлечением паренхимы легких;
о кардиоторакальные операции;
о ятрогенное введение воздуха или СО2 в венозную систему, например при лапароскопических и артроскопических операциях;
о акушерские операции.
• Тупая и проникающая травмы грудной клетки.
• Баротравма:
о ИВЛ, взрывные повреждения.
Дифференциальный диагноз
• Продолжающееся поступление воздуха через венозный катетер или открытую рану: о убедиться что головной конец стола опущен, а венозный катетер перед установкой был заполнен физраствором;
о проверить, достаточно ли плотно и надежно закрыты все неиспользуемые венозные линии;
о промыть открытые раны физраствором/ закрыть мокрыми салфетками;
о если осложнение развилось во время операции — информировать хирурга.
Особые соображения
• Вероятность венозной воздушной эмболии во время операция высокого риска можно уменьшить, повысив ЦВД — жидкостной на
148
Глава 6
грузкой, бинтованием нижних конечностей, при помощи противошоковых штанов.
• Не применять закись азота при операциях повышенного риска — увеличивает объем пузырьков воздуха
• Закрытый массаж сердца может дать дополнительное преимущество — эмболы разгоняются в систему легочной артерии.
Дополнительная литература
Gray Н. Smith М (2004). Anaesthesia for posterior fossa surgery In Handbook of Clinical Anaesthesia (ed. B. Pollard) Churchill Livingstone, Edinburgh
О Donnell C Gavalas M. (1999). Air embolus In Oxford Textbook of Critical Care Medicine (ed A.R. Webb, H.J. Shapiro M. Singer, P.M. Suter) Oxford University Press, Oxford.
хирургия
149
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС
У-ределение
- "юстоянная судорожная активность для-_аяся > 30 мин.
• “эриодическая судорожная активность, чтящаяся > 30 мин, в перерывах которой сознание не восстанавливается.
'появления
еря сознания, тонико-клоническая мышеч-активность, прикусывание языка и непро-эльное мочеиспускание
немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% О2.
• Проверить сахар крови и лечить гипогликемию.
• Остановить судороги в/в введением лоразепама (0 1 мг/кг) или диазепама (0,1 мг/кг) в качестве терапии первого выбора.
• Если судороги не прекращаются в течение 10 мин, терапией второго выбора будут: фенитоин 15 — 17 мг/кг медленной в/в инфузией (скорость <50 мг/мин), или фосфе-нитоин 22,5 мг/кг (эквивалент 15 мг/кг фенитоина) со скоростью до 225 мг/мин (эквивалент 150 мг/мин фенитоина).
• Интубировать и вентилировать для поддержания РаО2 и РаСО2 в нормальном диапазоне.
• Объемозамещающая терапия для поддержания адекватного системного АД, мозгового перфузионного давления.
• Также могут потребоваться инотропы, особенно если для контроля над судорогами нужна общая анестезия.
Дальнейшее ведение
• Искать и лечить причину судорог.
о эпилепсия в анамнезе ± недавние изменения антизпилептической медикаментозной терапии;
о прекращение приема алкоголя, передозировка наркотиков лекарств;
о инфекции ЦНС, внутричерепная патология, например инсульт, субарахноидальное кровоизлияние.
• При рефрактерном эпилептическом статусе, если судороги не удается взять под контроль через 30 мин терапии второго выбора, начать анестезию пропофолом (под контролем ЭЭГ).
• Убедиться в том, что уровни длительно действующих антиконвульсантов находятся в терапевтическом диапазоне.
• Подумать о терапии третьего выбора: например, фенобарбитон 20 мг/кг инфузионно (скорость <50 мг/мин).
• Лечить осложнения — гипертермию, рабдомиолиз (скрининг на миоглобинурию и измерение креатинкиназы), сердечные аритмии, легочную аспирацию и нейрогенный отек легких.
Исследования
• Газы крови, ОАК и воспалительные маркеры, мочевина и электролиты, глюкоза крови, терапевтический уровень лекарств.
• ЭЭГ.
• При подозрении на внутричерепное поражение — КТ.
Факторы риска
• Острые процессы:
о электролитные нарушения, например Na+, Са2+, глюкоза;
о инсульт, аноксическое/гипоксическое поражение мозга;
о инфекции ЦНС, например менингит, энцефалит;
о медикаментозная интоксикация/передо-зировка;
о сепсис;
о острая почечная недостаточность.
• Хронические процессы:
о эпилепсия в анамнезе, плохо контролируемое лечение или недавние изменения принимаемых антиконвульсантов;
о алкоголизм;
о опухоль мозга или другие внутричерепные объемные поражения.
Дифференциальный диагноз
• Озноб при сепсисе
• Миоклонические судороги.
• Генерализованная дистония.
• Эпилептический псевдостатус, включая судороги психогенного характера.
150
Глава 6
Педиатрические особенности
• У детей наиболее типичная причина эпилептического статуса — лихорадка/инфекция.
• Эффективность лекарств такая же, как и у взрослых, хотя дети могут быть не восприимчивы к более высокой скорости в/в введения.
• Дозировка лекарств такая же, как и у взрослых в пересчете на единицу веса тела, но у детей максимальная доза лоразепама не должна превышать 4 мг/доза (по сравнению с 8 мг/доза у взрослых).
• В основном следуют протоколу лечения взрослых, хотя доказательных данных о его применимости у детей нет.
Особые соображения
• Общая анестезия является целенаправленным лечением рефрактерного эпилептического статуса. Применять ее следует в специализированном блоке, с возможностью постоянного мониторинга ЭЭГ для контроля эффективности лечения.
о В прошлом препаратом выбора был тиопентал, но профиль побочных эффектов высоких доз жестко ограничивают его применение в настоящее время. Болюсно 250 мг, далее инфузия 2-5 мг/кг/ч.
о Пропофол обладает мощными противосудорожными свойствами и все чаще применяется для лечения рефрактерного статуса. Начинают с болюса 1 мг/кг, который вводят в течение 5 минут и повторяют, если судорожную активность подавить не удалось. Скорость поддерживающей инфузии подбирают в диапазоне 2-10 мг/кг, используя наименьшую, достаточную для подавления эпилептиформной активности на ЭЭГ.
• Фосфенитоин является предшественником фенитоина — 1,5 мг фосфенитоина эквивалентны 1 мг фенитоина. Так как фосфенитоин растворим в воде, его можно назначать в виде в/в инфузии в три раза быстрее фенитоина (до 225 мг/мин, что эквивалентно 150 мг/мин фенитоина), при этом терапевтическая концентрация достигается за 10 мин. Дозы выражают в фенитоиновых эквивалентах (ФЭ).
• Идентифицировать и коррегировать системные осложнения эпилептического статуса или его лечения:
о мозговые: гипоксия/аноксия, отек, кровоизлияние, венозный тромбоз;
о сердечно-сосудистые: гипо/гипертен-зия, аритмии, инфаркт миокарда, кардиогенный шок, остановка сердца;
о дыхательные: апноз/гипопноз, дыхательная недостаточность, аспирационная пневмония, отек легких;
о метаболические: дегидратация электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия), метаболический ацидоз;
о другие: острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, острый панкреатит, синдром полиорганной дисфункции, ДВС рабдомиолиз.
Дополнительная литература
Chapman M.G Smith М., Hirsh N.R (2001). Status epi-lepticus. Anaesthesia, 56, 648-669
Treiman D.M. (1999). Convulsive status epilepticus. Current Treatment Opinions in Neurology, 1, 359-369.
Walker M.C., Smith S.J., Shorvon S. D. (1995). The intensive care treatment of convulsive status epilepticus in UK. Results of a national survey and recommendations. Anaesthesia, 50 130-135.
www.aafp.org/afo/20030801/469.html
- "рохирургия
151
минуты
Алгоритм при эпилептическом статусе
152
Глава 6
g спинальный шок
Определение
Исследования
Разрыв симпатических проводящих путей при повреждении спинного мозга.
Проявления
* Глубокая гипотензия и снижение системного сосудистого сопротивления в острой фазе повреждения спинного мозга. Часто — брадикардия вследствие нарушений симпатической иннервации сердца.
• Нарушение систолической функции может манифестировать застойной сердечной недостаточностью, особенно при нагрузке жидкостью.
• Часто присутствуют атония мочевого пузыря и кишечника.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% 02.
• Уложить пациента в положение Тренде-ленбурга.
• В/в канюля большого диаметра.
• Осторожно жидкость в/в болюсно.
• Атропин: при брадикардии — до 3 мг дробно, по 0,3-0,6 мг на одно введение.
• Возможно потребуются вазопрессоры, например норадреналин, если гипотензия сохраняется несмотря на лечение.
Дальнейшее ведение
• Установить катетер в центральную вену или легочную артерию/пищеводный допплер для мониторирования реакции сердечного выброса и давления наполнения на жидкостную нагрузку.
• Титровать введение вазопрессоров и инотропов по сердечному выбросу и системному сосудистому сопротивлению.
• Выполнить назогастральное дренирование в связи с расширением желудка/ки-шечника.
• Обеспечить катетеризацию мочевого пузыря для мониторирования жидкостного баланса и в связи с атонией мочевого пузыря.
ОАК, мочевина и электролиты.
Факторы риска
• Наиболее типично при повреждениях спинного мозга на высоком торакальном или шейном уровнях.
• Развивается в острой фазе повреждения спинного мозга и прогрессирует в автономную дизрефлексию в течение 4-6 недель после повреждения.
Дифференциальный диагноз
• Исключить геморрагический шок как причину гипотензии. Сопутствующая брадикардия указывает на более высокую вероятность нейрогенного (спинального) шока.
• Анафилаксия.
• Может быть полезной оценка внутрисосудистого объема при помощи катетера центральной вены/легочной артерии или пищеводного допплера.
Особые соображения
Гипотензию необходимо агрессивно лечить увеличением ОЦК и вазопрессорами/инотро-пами для оптимизации перфузии спинного мозга, таким образом уменьшая опасность вторичных повреждений спинного мозга.
Стероиды и острое повреждение спинного мозга
• Метилпреднизолон можно назначить пациентам с острым повреждением спинного мозга в течение 3 ч с момента повреждения — 30 мг/кг болюсно в течение 15 мин, далее, через 45 мин, инфузия со скоростью 5,4 мг/кг/ч в течение 23 ч.
• Хотя применение метилпреднизолона может и не повлиять на спинальный шок, есть достоверные свидетельства улучшения неврологических исходов у пациентов, получавших лечение этим стероидом.
Дополнительная литература
Stevens R.D., Bhardwaj Kirsch J.R., Mirski M.A. (2003). Critical care and perioperative management in traumatic cord injury. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 15, 215-229.
Нейрохирургия
153
Q АВТОНОМНАЯ ДИСРЕФЛЕКСИЯ
Определение
Массивный симпатический выброс у пациентов с повреждением спинного мозга.
Проявления
• Состояние характеризуется массивным автономным выбросом симпатической цепочки, ниже уровня повреждения спинного мозга, в ответ на определенную стимуляцию.
• Тяжелая гипертензия (наиболее типичный клинический признак), сердечные аритмии, головная боль, мозаичное покраснение кожи и потливость выше уровня поражения.
• Менее типичные признаки: синдром Горнера, тошнота, тревожность.
I
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% 02.
• Придать пациенту вертикальное положение для снижения АД
• Расстегнуть/ослабить тесную одежду/ обувь.
• Лечить/прекратить очевидную провоцирующую стимуляцию (см. ниже), включая и операцию под ОА или МА.
• Вазодилятаторы короткого действия с быстрым развитием эффекта — нифедипин (10 мг под язык), глицерила тринитрат (0,5-1 мг/ч в/в инфузионно, 0,3-1 мг под язык по необходимости, 0,5 мг накожной наклейкой) или фентоламин (2-10 мг в/в по необходимости).
Дальнейшее ведение
• Продолжать избранную антигипертензивную терапию повторными болюсными введениями до стабилизации АД.
• Рассмотреть применение более длительно действующих фармпрепаратов;
о празозин 1-20 мг орально ежедневно;
о гуанетидин 10-20 мг в/м, повторяя при необходимости каждые 3 ч;
о также рекомендованы блокаторы кальциевых каналов, клонидин и гидралазин.
Исследования
Диагноз клинический
Факторы риска
* Развивается от 3 недель до 12 лет после повреждения спинного мозга.
• Наиболее типично при высоком повреждении спинного мозга — страдают до 60% пациентов с повреждением на шейном уровне и 20% — на грудном. Ниже уровня Т10 встречается редко.
• Обычно связано с провоцирующей стимуляцией, такой как растяжение мочевого пузыря, обструкция мочевого катетера, каловый завал, сокращения матки
Дифференциальный диагноз
• Растяжение мочевого пузыря
• Вздутие кишечника.
• Сокращения матки/роды.
• Исключить другую патологию — переломы костей, тромбоз глубоких вен/ТЭЛА, феохромоцитома (редко).
Особые соображения
• Эпизоды автономной дисрефлексия могут привести к ишемии миокарда, отеку легких, мозговым кровоизлияниям, судорогам, коме и смерти Все эти варианты развития заболевания необходимо распознать, исследовать и лечить как можно скорее и в полном объеме.
• Спинальная анестезия прекращает автономную дисрефлексию, хотя описано немало случаев развития этого состояния под общей или эпидуральной анестезией При этом углубление уровня анестезии может быть эффективным дополнением антигипертензивной терапии.
Дополнительная литература
Hambly P.R., Martin В. (1998) Anaesthesia for chronic spinal cord lesions. Anaesthesia, 53, 273-289.
154
Глава 6
g ДИСТОНИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Определение
Тяжелые, стойкие мышечные спазмы или аномальная поза.
Проявления
• Прием в недалеком прошлом препаратов антипсихотического или антидепрессивного действия:
о антипсихотики — фенотиазины (например, прохлорперазин), бутирофеноны (например, галоперидол), тиоксантены (например, флупентиксол);
о антиеметики — прохлорперазин, меток-лопромид;
о антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
• Характерны спазмы следующих групп мышц: о глазодвигательный кризис — блефароспазм, движение глазных яблок вверх — вбок
о кривошея — спазм мышц шеи;
о щечно-язычный кризис — спазм мышц лица и языка, дисфагия, дизартрия;
о болезненный спазм мышц передней брюшной стенки.
• После введения антихолинэстеразных препаратов симптоматика прекращается в течение 5-15 мин.
Немедленные действия
• Осмотреть и стабилизировать дыхательные пути, возможно потребуется 100% О2.
• Осмотреть пациента.
• В/в доступ.
• Антихолинзргические препараты центрального действия — бензатропин в/в 1-2 мг в/в или проциклидин в/в 5-10 мг.
• В тяжелых случаях, резистентных к лечению антихолинэргическими препаратами, — диазепам в/в 5-10 мг.
Дальнейшее ведение
• Если вышеперечисленные немедленные действия эффекта не имели — подумать о другом диагнозе.
• Если возможно — прекратить введение провоцирующего препарата.
• Рассмотреть переход к длительной терапии антихолинэстеразными препаратами: проциклидин 5 мг орально 3 раза в день или аматидин 100 мг 1-3 раза в день.
Исследования
Мочевина и электролиты, магний, кальций.
Факторы риска
• В недавнем прошлом лечение провоцирующим препаратом (см. выше).
• Мужчины, подростки, молодого возраста взрослые.
• Острая дистония в анамнезе.
• Кокаиновая наркомания.
Дифференциальный диагноз
• Столбняк, судороги/эпилептический статус.
• Метаболические расстройства, например гипокальциемия, гипомагниемия.
• Инсульт.
• Менингит, особенно у маленьких детей.
Особые соображения
• Жизнеугрожающей тяжести дистонии достигают редко.
• Есть сообщение о случае тяжелого стридора вследствие ларингоспазма.
Дополнительная литература
Van Harten P.N., Hoek H.W., Kahn R.S. (1999). Acute dystonia induced by drug treatment. British Medical journal 319, 623-626.
ГЛАВА 7
ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ
Адриан Пирс и Жерар Гулд
Внутригрудная обструкция трахеи/ бронхов ........................156
Инородное тело в дыхательных путях .... 158
Повреждение или надрыв трахеи .....160
Бронхоплевральный свищ ............162
Гипоксия во время однолегочной вентиляции (ОЛВ)................164
Внезапное значительное повышение давления в дыхательных путях во время однолегочной вентиляции ... 166
Пневмоторакс вентилируемого легкого во время однолегочной вентиляции ..168
Динамическая гиперинфляция.........169
Грыжевое выпячивание сердца после пневмонэктомии ...........170
Кровотечение из главных дыхательных путей...........................171
Кровотечение во время медиастиноскопии................172
Двухпросветные трубки (ДПТ) .......173
Блокаторы бронхов..................175
156
Глава 7
ВНУТРИГРУДНАЯ ОБСТРУКЦИЯ ТРАХЕИ/БРОНХОВ
(см. также с. 73-76)
Определение
Частичная или полная обструкция трахеобронхиального дерева.
Проявления
• Диспноэ, гипоксия, неэффективный кашель, ослабление голоса, замедление речи, предпочтительно положение сидя (особенно во сне).
• Сужение видимое на рентгенограмме или КТ грудной клетки, аномальная кривая поток-объем.
Немедленные действия
• Поставить или предположить диагноз (в начале об этом часто забывают).
• 100% О2.
• Рассмотреть применение гелиокса (недостаток — низкая FiO2).
• Ввести дексаметазон в/в 8 мг, далее по 4 мг каждые 6 ч.
• Артериальная линия или регулярное исследование газов крови для контроля pH, РаСО2.
• Перевести в ОРИТ/БВЗ.
• Рентгенография грудной клетки, предпочтительно КТ дыхательных путей и эхокардиография.
• В критической ситуации может потребоваться интубация трахеи — используют маленькие (5,0-6,0 мм) трубки. Необходимо при помощи ФБС подтвердить нахождение кончика трубки ниже уровня обструкции. Можно интубировать пациента в сознании с ФБС и сохранением самостоятельного дыхания, быстрая последовательная индукция с жесткой бронхоскопией, индукция ингаляционным анестетиком — в зависимости от клинической ситуации.
• Составить план действий при жесткой бронхоскопии — уменьшение объема опухоли или стентирование.
• Обструкцию на уровне карины устранить трудно — пытаться интубировать одно легкое для временного обеспечения витальных функций.
• Если ситуация не критическая, рассмотреть применение ФБС пациента в созна
нии для диагностики локализации и распространенности проблемы, и срочной лучевой терапии для уменьшения объема опухоли.
Исследования
Рентгенография грудной клетки, КТ дыхательных путей, кривая поток-объем, эхокардиография.
Факторы риска
• Внутреннее или наружное сужение, чаще всего карцинома трахеи/бронха, лимфома, карцинома пищевода.
• Тимома, загрудинный зоб, другие объемные процессы в средостении.
• Воспалительные процессы, как при гранулематозе Вегенера.
• Проблемы вероятны, когда по данным КТ сужение трахеи превышает 50%.
• Накопление жидкости в перикарде или заболевания сердца.
Дифференциальный диагноз
• Астма.
• Обострение ХОБЛ.
Дальнейшее ведение
• Жесткая бронхоскопия под ОА с инжектором Сандерса.
• Хирург может манипулировать бронхоскопом через обструкцию или в бронхе.
• Уменьшить объем опухоли можно зажимом или лазером.
• Стентирование места сужения под ОА: о пациента укладывают на рентгенопроницаемый стол;
о выполняют обзорную рентгенограмму;
о проволочный проводник проводят через зону обструкции в дистальный бронх;
о стент продвигают по проводнику в трахею и/или бронх.
• Обработка лазером через гибкий бронхоскоп возможна и без ОА.
• Подумать о лучевой терапии, химиотерапии или хирургическом удалении объемного образования.
дная полость
157
• При сужении трахеи воспалительного происхождения необходима трахеостомия с последующей иммуносупрессией.
Особые соображения
• Объемные образования средостения одна из причин непредвиденно трудной интубации и вентиляции после индукции ОА.
• Анестезиологическое обеспечение удаления объемного образования средостения может потребовать АИК.
Дополнительная литература
Bechard R, Letourneau L., LacasseY., Cote D., Bussieres J.S. (2004). Perioperative cardiorespiratory complications in adults with mediastinal mass. Anesthesiology, 100, 826-834.
Conacher I.D. (2003). Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway obstruction. British Journal of Anaesthesia, 90, 367-374.
Goh M.H., Lui X.Y, Goh YS. (1999). Anterior mediastinal mass: an anaesthetic challenge. Anaesthesia. 54,670-682. Hammer G.B. (2004). Anaesthetic management for the child with a mediastinal mass. Paediatric Anaesthesia, 14,95-97.
158
Глава 7
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
Определение
Инородное тело (ИТ) в дыхательных путях.
Проявления
• Немедленные — эпизод вдыхания ИТ может быть очевиден, кашель, удушье, стридор, цианоз, респираторный дистресс, односторонняя аускультативная картина.
• Поздние — не разрешающийся коллапс, хрипы, сливные тени на рентгенограмме.
• 30% — левый бронх, 60% — правый бронх, 10% — гортань/трахея.
Немедленные действия
• Инициировать кашель и, если пациент в сознании:
о младенец: 5 ударов по спине, 5 толчков в грудь, проверить дыхательные пути, при необходимости — повторить;
о ребенок: 5 ударов по спине, 5 толчков в грудь, проверить дыхательные пути, 5 ударов по спине, 5 толчков в живот (прием Геймлиха), проверить дыхательные пути, при необходимости — повторить;
о взрослые: 5 ударов по спине, 5 толчков в живот (прием Геймлиха), проверить дыхательные пути, при необходимости — повторить.
• Если пациент без сознания, удалить все видимые и доступные причины обструкции, дать два глубоких вдоха и начать наружную компрессию грудной клетки с целью вытолкнуть ИТ.
• 100% О2.
• В критических ситуациях — интубировать и выполнять СЛР (ЭТТ может протолкнуть ИТ дистальнее, что позволит вентилировать).
• Во время интубации иногда удается увидеть (и удалить) ИТ.
• При серьезных дыхательных проблемах, пока организуется транспортировка в операционную, подумать о применении гелиокса (если он доступен).
• Установить диагноз:
о анамнез и обследование;
о рентгенография грудной клетки — может быть видно либо само ИТ, либо обструктивная эмфизема;
о если пациент интубирован — ФБС;
о может быть только клиническое подозрение.
• Удаление ИТ при помощи жесткой бронхоскопии под ОА. Немедленно транспортировать в операционную:
о в/в доступ, атропин в/в 10 мкг/кг, стандартный мониторинг (у ребенка в тяжелом состоянии можно начать после индукции);
о индукция О2/севофлюран или галотан, поддерживать СД;
о глубокая анестезия ингаляционным анестетиком (переключиться наО2/га-лотан или изофлюран, так как действие севофлюрана прекращается слишком быстро);
о распылить в гортань и трахею лидокаин (<3 мг/кг);
о накрыть глаза салфетками и укрепить их пластырем;
о ввести жесткий бронхоскоп, соединить его с дыхательным контуром;
о поддерживать СД через дыхательный контур, соединенный с жестким бронхоскопом;
о если это не удается, ввести мышечные релаксанты и вентилировать;
о избегать закрытия голосовой щели после удаления ИТ (адекватная анестезия или нервно-мышечная блокада):
о обдумать применение дексаметазона в/в 0,1 мг/кг;
о процедура может быть длительной (иногда — часы) — не забыть о в/в жидкостном возмещении и согревании пациента, взвесить, не лучше ли интубировать пациента в конце процедуры, перед отправкой его в ОРИТ;
о альтернативой ОА будет (особенно у взрослых) жесткая бронхоскопия под ТВА и мышечными релаксантами с вентиляцией инжектором Сандерса.
• У взрослых возможно удаление при помощи гибкого бронхоскопа под топической анестезией.
Дальнейшее ведение
• Стихание воспалительного процесса слизистой, вторичного контакту с органическими материалами (в частности, маслянистыми орехами), может занять несколько дней.
• Антибиотики целесообразны.
'. .дная полость
159
Исследования
::ентгенография грудной клетки — на вдохе и •о^охе.
Факторы риска
• Дети моложе 3-5 лет, недостаточное внимание старших, доступность орехов, семечек, бусинок.
• Взрослые — зубные протезы, старческое слабоумие, психические болезни, интоксикации.
Дифференциальный диагноз
• Астма, острый ларинготрахеобронхит.
• Инфекции дыхательных путей.
Педиатрические особенности
• Типичная причина внезапной смерти детей <6 лет дома.
• Ежегодно в ЕЭС 400 смертей от удушья — в 85% случаев причиной были пищевые продукты.
Особые соображения
• ИТ может быть не одно
• ИТ может быть органическим и неорганическим
• Органические ИТ имеют тенденцию фрагментироваться при удалении.
• ИТ в большинстве случаев рентгенонеконтрастны.
Дополнительная литература
Farrell Р.Т. (2004). Rigid bronchoscopy for foreign body removal: anaesthesia and ventilation. Paediatric Anaesthesia, 14, 84-89.
Litman R.S., Ponnuri J., Trogan I. (2000). Anesthesia for tracheal and bronchial foreign body removal in children: an analysis of ninety-four cases Anesthesia Analgesia 91, 1389-1391.
UK Resuscitation Council BLS Guidelines, www.resus.org.uk
160
Глава 7
Q ПОВРЕЖДЕНИЕ ИЛИ НАДРЫВ ТРАХЕИ
Определение
Утрата структурной целостности трахеобронхиального дерева.
Проявления
• Тупая травма зоны перстневидного хряща; настороженность в отношении разрыва гортани или отрыва перстневидного хряща от гортани (высокая летальность):
о поверхностные кровоизлияния, боль, стридор, затруднения дыхания;
о хирургическая эмфизема, паралич голосовых связок;
о сопутствующая травма шейного отдела позвоночника;
о сопутствующая травма пищевода.
• Трахеобронхиальные надрывы:
о разрывы верхних отделов трахеи вследствие проникающего повреждения;
о разрывы нижних отделов трахеи вследствие раздавливающего повреждения при закрытой голосовой щели, двухпросветная трубка, проникающие повреждения (ножевые, огнестрельные);
о хирургическая эмфизема, охриплость голоса, цианоз, затруднения дыхания, пенистая или пузырящаяся кровь в дыхательных путях, пневмоторакс, коллапс легкого;
о сопутствующие повреждения пищевода, сердца, аорты или крупных вен.
Немедленные действия
• 100% 02
• Всеми силами поддерживать самостоятельное дыхание — при ИВЛ возможна массивная утечка воздуха (трудно обеспечить герметичность).
• Высокая степень настороженности — дыхательные пути вначале нормальные, но ухудшение может быть драматично быстрым.
• Меры предосторожности на случай травмы шейного отдела позвоночника
• Жизненно важен в/в доступ, полезна катетеризация артерии.
• Взять НЬ, совместить 4 дозы крови.
• Рентгенография грудной клетки (пневмоторакс, пневмомедиастинум, коллапс легкого)
• При пневмотораксе — дренировать плевральную полость.
• Организовать консультацию ЛОР или торакального хирурга и спланировать совместное лечение.
• Может оказаться возможным провести ЭТТ в трахею прямо через проникающую рану шейного отдела трахеи.
• Потенциальную опасность представляют: индукция ОА, мышечные релаксанты интубация при помощи прямой ларингоскопии и ИВЛ.
• Если есть отрыв гортани от трахеи, то во время интубации при помощи прямой ларингоскопии под ОА может не получиться заведение трубки в дистальную часть трахеи.
• Взвесить возможность ФБС и интубации у пациента с сохраненным сознанием (в операционной).
• Надеть ЭТТ с манжетой на интубирующий бронхоскоп
• Если нужно интубировать один бронх — использовать маленькую (6,0-7,0 мм) необрезанную трубку.
• Обследовать дыхательные пути эндоскопически с видеоконтролем — зто даст возможность осмотреть их и хирургам
• ФБС может быть затруднена (кровь, отек ларинготрахеальные повреждения).
• Пытаться провести бронхоскоп и трубку за пределы травмированной зоны, вплоть до интубации неповрежденного бронха.
• Может потребоваться трахеостомия под МА (или прямо в обнаженную трахею), особенно при тупой травме гортани.
• Избегать ИВЛ до тех пор, пока дыхательные пути ниже зоны разрыва не будут изолированы манжетой ЭТТ.
• Коррекция разрывов нижнего отдела трахеи может потребовать срединной стернотомии или торакотомии.
Дальнейшее ведение
* Исключить травму шейного отдела позвоночника, при выявлении — соответствующее лечение.
• Исключить травму шейного отдела пищевода при выявлении — соответствующее лечение
• При тупой травме возможны переломы ребер (в том числе окончатые), ушиб легких и сердца.
"рудная полость
161
Исследования
=ентгенография грудной клетки, ФБС через юс.
Факторы риска
• Интубация двухпросветной трубкой.
• Тупая/проникающая травма шеи/грудной клетки.
• Термальные повреждения.
Особые соображения
• Острые ларинготрахеальные повреждения — 0,5% от всех травм.
• 70-80% пациентов с травмой дыхательных путей умирают до поступления в госпиталь.
• Тупая травма грудной клетки сопровождается более высокой летальностью, чем проникающая.
• Госпитальная летальность в результате тяжелой трахеобронхиальной травмы достигает 70%.
• При тупой травме грудной клетки 80% разрывов располагаются в пределах 2,5 см от карины.
• При переломах перстневидного хряща в 25% случаев развивается паралич возвратного нерва.
• Разрыв легочной вены делает возможной левостороннюю воздушную эмболию, особенно при высоком давлении в дыхательных путях и низком — в легочных венах.
• На системную воздушную эмболию указывают кровохарканье, коронарная и церебральная дисфункция, воздух в сосудах сетчатки и артериальной пробе крови.
Дополнительная литература
Fitzmaurice B.G., Brodsky J.B. (1999). Airway rupture from double-lumen tubes. Journal of Cardiothoracic and Vascular anesthesia, 13, 322-329.
Ho A.M.-H., Ling E. (1999). Systemic air embolism after lung trauma. Anesthesiology, 90, 564-575.
Naghibi К Hashemi S.L., Sajedi P. (2003). Anaesthetic management of tracheobronchial rupture following blunt chest trauma. Acta Anaesthesiologica Scandinavia, 47, 901-903.
5009
162
Глава 7
g БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫЙ свищ
Определение
Аномальное сообщение между трахеобронхиальным деревом и плевральной полостью.
Проявления
• Кашель, лихорадка, диспноэ, гипоксия, подкожная эмфизема, на рентгенограмме грудной клетки — снижение уровня жидкости в пост-пневмонэктомическом пространстве.
• Значительная утечка воздуха из плеврального дренажа.
• Тяжесть симптоматики связана с размерами свища.
Немедленные действия
* Кислород маской.
• Антибиотики для лечения инфекций, вторичных загрязнению легких.
• Профилактика загрязнения сохранного легкого. Усадить пациента вертикально, наклонив в сторону поврежденного легкого до тех пор, пока сохранное не будет изолировано.
• Установить дренаж плевральной полости (до индукции) для удаления гноя — если он есть.
• Значительная утечка воздуха из плеврального дренажа может нарушать вентиляцию маской.
• Изолировать сохранное легкое ДПТ под ФБС-контролем.
• Использовать ДПТ, интубирующую здоровый бронх.
• Пережать сторону бронхоплеврального свища.
• Для удаления гноя чаще санировать трахеальный просвет катетером отсоса.
Дальнейшее ведение
• Минимизировать давление в дыхательных путях при проведении ИВЛ применением вентиляции, контролируемой по давлению.
• После операции пытаться экстубировать как можно скорее.
• После операции — ОРИТ/БВЗ, так как послеоперационные осложнения и летальность высоки.
Исследования
Рентгенография грудной клетки, газы крови контроль НЬ, в случае торакотомии — совместить 2 дозы крови.
Факторы риска
• Часто — после резекции легкого, но чаще всего — после пневмонэктомии.
• Разрыв абсцесса легкого, бронха, буллы кисты.
• Эрозия бронха карциномой или хроническим воспалительным процессом.
Дифференциальный диагноз
Бронхопневмония — кашель, лихорадка, диспноэ, гипоксия ± кровохарканье.
Педиатрические особенности
* Самая маленькая выпускаемая ДПТ 28 Fr не подходит для детей весом менее 30 кг.
• Самый маленький выпускаемый бронхоблокатор проходит через ЭТТ с внутренним диаметром 3,5 мм.
• Самая маленькая однопросветная ЭТТ со «встроенным» бронхоблокатором — имее внутренний диаметр 5,5 мм.
Особые соображения
• Изоляция и предупреждение сохранного легкого в центре внимания при анестезиологическом обеспечении. Она может быт-достигнута несколькими способами:
о интубация ДПТ под контролем ФБС пациента в сознании;
о быстрая в/в индукция и эндобронхиальная интубация ДПТ под контролем ФБС
о ингаляционная индукция и интубация ДПТ при самостоятельном дыхании (трудно для выполнения);
о однопросветная трубка, установленная эндобронхиально при пневмонэктомии,
о если невозможно применение ДПТ, рассмотреть применение блокатора бронха или эндобронхиальной интубации однс просветой трубкой под контролем ФБС
• Если введение ДПТ не удалось или оно проблематично, в связи со значительной уте-кой воздуха, взвесить применение следующих вариантов:
лдная полость
163
о интубировать необрезанной ЭТТ 6 мм Ввести ЭТТ в основной бронх сохранного легкого. Изолировать и вентилировать «сохранное» легкое;
о провести жесткий бронхоскоп и завести буж или катетер-воздуховод в сохранный бронх Затем по нему завести ЭТТ;
о попытаться остановить утечку воздуха при помощи блокатора бронха «Арндт» (под
контролем ФБС) или катетером Фогерти для эмболэктомии, заведенным в свищ. Это сработает как сдерживающая мера.
Дополнительная литература
Hammer G., Fitzmaurice В.. Brodsky J. (1999). Mathods for single lung ventilation in pediatric patients. Anesthesia and analgesia, 89, 1426-1429
164
Глава?
ГИПОКСИЯ ВО ВРЕМЯ ОДНОЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ (ОЛВ)
Определение
Насыщение крови кислородом <90% во время ОЛВ.
Проявления
• Обычно постепенное снижение SpO2 после перехода с двухлегочной вентиляции на однолегочную.
• Развивается обычно через 3-10 мин, затем наступает постепенное улучшение.
Немедленные действия
• Повысить АО2до 100%.
• Проверить проходимость ДПТ.
• Настроить ДО на уровне 7-8 мл/кг или давление вдоха 30 см Н2О.
• Отсасывать из вентилируемого легкого мокроту, кровь или гной.
• Проверить положение ДПТ при помощи ФБС.
• Раздуть вентилируемое легкое вручную для оценки его эластичности и расправления коллабированных зон.
• Аускультировать нижнее легкое на наличие дополнительных хрипов.
• Убедиться в адекватности сердечного выброса (при данной фракции шунтирования, падение сердечного выброса ведет к снижению парциального давления кислорода в артериальной крови). После обсуждения с хирургами раздуть оперируемое, невентилируемое легкое (в частности, если насыщение остается <85-90%).
• Инсуффлировать кислород 1 -2 л/мин через катетер в трахею.
• Высокоэффективным и приемлемым для хирурга может быть ППД 5-10 см Н2О и 100% О2в не вентилируемое легкое.
• Попробовать ПДКВ 5 см Н2О в вентилируемое легкое, но часто это не эффективно и может ухудшить ситуацию (за счет повышения легочного сосудистого сопротивления).
• Пережатие легочной артерии исключит шунтирование в оперируемом легком (возможно в процессе пневмонэктомии).
• В случае персистирующей гипоксии может потребоваться переход на двухлегочную векнтиляцию.
Дальнейшее ведение
• Может потребоваться продолжить операцию с периодическим восстановлением двухлегочной вентиляции. Переход с ингаляционной на внутривенную анестезию может помочь сохранить гипоксическую легочную вазоконстрикцию — подумать об этом когда все остальные меры не дали эффекта но не следует забывать о падении сердечного выброса во время переключения.
• В небольших клинических исследованиях была показана эффективность в/в алмитри-на (4-12 мкг/кг/мин), легочного вазоконстриктора. В Великобритании не используется
• Подача оксида азота в нижнее легкое обычно не оказывает положительного влияния совсем, либо оно незначительно.
Исследования
Газы крови, ФБС.
Факторы риска
• После начала ОЛВ напряжение кислорода ? артериальной крови всегда снижается, нс SpO2<90% случается только у 5-10% пациентов.
• Молодые могут быть более чувствительными, чем люди старшего возраста.
• Наилучшим прогностическим критерием при вентиляции обоих легких служит РаО^
Дифференциальный диагноз
• Смещение ДПТ, неисправность ДПТ ил.-бронхиальной манжеты (грыжа манжеты).
• Контаминация вентилируемого легкого мокротой, слизью или кровью.
• Дисфункция дыхательного контура:
о перегиб шланга;
о неправильно наложен зажим на «У»-об-разный коннектор;
о обструкция дыхательного контура.
• Бронхоспазм, анафилаксия.
гдная полость
165
Реинфляция восстановление воздушности) вентилировавшегося легкого
• Использовать 100% кислород.
Перед реинфляцией при помощи катетера, заведенного в ДПТ, удалить все содержимое кровь или продукты секреции).
• Реинфляция: высокое длительное ППД (35— 40 см Н2О) для расправления зон ателектазов под прямым визуальным контролем хирурга.
• Можно вернуться к исходным параметрам двухлегочной вентиляции (осторожно после обширной резекции).
• Поддерживать нормокапнию.
• В случае развития осложнений (например, массивная утечка воздуха 13 оперированного легкого) может потребоваться возобновление ОЛВ.
Дополнительная литература
Eastwood, J., Mahajan R. (2002). One-lung anaesthesia. British Journal of Anaesthesia CEPD Reviews, 2, 83-87.
Guenoun T., Journois D., Silleran-Chassany J., Frap-pier J., D'Attellis N., Salem A., Safran D. (2002). Prediction of arterial oxygen tension during one-lung ventilation: analysis of preoperative and intraoperative variables. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anaesthesia, 16, 199-203.
166
Глава 7
ВНЕЗАПНОЕ ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ ВО ВРЕМЯ
ОДНОЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ
Определение
Пиковое давление в дыхательных путях > 30 см Н2О при ОЛВ С ДО 7-8 мл/кг.
Проявления
Давление в дыхательных путях >30 см Н2О во время ОЛВ.
Немедленные действия
• 100% О2, если SaO2<90%.
• Убедиться, что подаваемый ДО не превышает 7-8 мл/кг.
• Переключиться на ручную вентиляцию для оценки эластичности и исключения динамической гиперинфляции.
• Аускультировать вентилируемое легкое на наличие хрипов.
• Осмотреть ДПТ и коннектор на наличие очевидных перегибов или обструкции, и убедиться, что ДПТ стоит на нужном расстоянии по уровню зубов (см. с. 216-217).
• При помощи ФБС проверить положение ДПТ, особенно по отношению к правой верхней доле, исключить грыжу манжетки.
• Убедиться, что зажим наложен на нужную ветвь «У»-образного коннектора, нужный просвет а в атмосферу оставлен открытым.
• Прилагаемым к ДПТ катетером отсасывать, что могло туда попасть.
• Бронхоспазм лечить соответственно.
• Просить хирурга визуально оценить состояние вентилируемого легкого.
• Если проблема становится серьезной, обсудить возврат к двухлегочной вентиляции на время разрешения проблемы.
• Может оказаться необходимым продолжить операцию и на двухлегочной вентиляции (обсудить с хирургом).
Дальнейшее ведение
• Поддерживать высокую НО2 по потребности.
• Пневмоторакс, бронхоспазм и подозрен.--на анафилаксию лечить соответственно.
• Положение ДПТ после любого изменение положения пациента или репираторной динамики обязательно проверять при помо.. ФБС.
• Лечение отека легких после операции ИВЛ, мониторинг ЦВД/ДЛА, диуретики инотропы.
Исследования
ФБС.
Факторы риска
• Основное заболевание вентилируемого легкого, которое негативно влияет на пиковое давление в дыхательных путях после начаг ОЛВ.
• Смещение трубки в результате действий хирурга.
Дифференциальный диагноз
• Смещение ДПТ (особенно правой ДПТ).
• Обструкция ДПТ мокротой, кровью.
• Неправильное наложение зажима на «У»-об-разный коннектор.
• Динамическая гиперинфляция (см. с. 169).
• Пневмоторакс вентилируемого легкого (см с. 168).
• Бронхоспазм вентилируемого легкого.
• Анафилаксия.
• Кардиогенный отек легких.
Особые соображения
• Взвесить применение вентиляции контролируемой подавлению во время однолег ной анестезии для предотвращения возде ствия высокого пикового давления дых^ тельных путей.
"рудная полость
167
• Давление дыхательных путей, >40 см Н2О, ассоциируется с пост-пневмонэктомиче-ским отеком легких.
• При ОРДС подумать о вентиляционной стратегии с ограничением дыхательного объема и допустимой гиперкарбией.
Дополнительная литература
Klein U., Karzai W., Bloos F. et al. (1998). Rote of fiberoptic bronchoscopy in conjunction with the use of double-lumen tubes forthoracic anesthesia. Anesthesiology 88,346-350. Moloney E D , Griffiths M.J.D. (2004). Protective ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome. British Journal of Anaesthesia, 92, 261-270
168
Глава 7
Е] ПНЕВМОТОРАКС ВЕНТИЛИРУЕМОГО ЛЕГКОГО ВО ВРЕМЯ ОДНОЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ
Определение
Пневмоторакс вентилируемого, сохранного легкого во время ОЛВ.
Проявления
• Снижение SaO2, АД, ЕТСО2, повышение давления в дыхательных путях, цианоз, брадикардия.
• Ослабление дыхания при аускультации.
Немедленные действия
• Прекратить подачу N2O и увеличить FiO2 до 100%.
• Осторожно вентилировать оба легких вручную для оценки эластичности и улучшения оксигенации.
• Если проблема возникла во время торакотомии, просить хирурга оценить плевральную полость вентилируемого легкого и выполнить декомпрессию напряженного пневмоторакса без поворота пациента на спину.
• Если проблема возникла во время торакоскопии с видеоконтролем — быстрая декомпрессия иглой во 2-м межреберном промежутке по среднеключичной линии.
• Если пневмоторакс напряженный:
о уложить пациента на спину;
о дренировать плевральную полость.
Дальнейшее ведение
• Окончательное дренирование плеврально полости.
• Рентгенография грудной клетки на столе или в палате пробуждения/ОРИТ.
• Катетеризировать артерию, если этого не сделали ранее — контроль газов крови.
• После операции возможно потребуется перевод в БВЗ.
• Стараться восстановить самостоятельное дыхание как можно скорее.
Исследования
Клиническая диагностика, возможно рентгенография грудной клетки на столе.
Дифференциальный диагноз
• Динамическая гиперинфляция, см с. 169.
• Бронхоспазм, анафилаксия.
• Обструкция контура выдоха.
Особые соображения
Необходимо взвесить целесообразность продолжения плановой операции (особенно обширной резекции легкого), если критическая стадия заболевания еще не достигнута.
'>дная полость
169
| ДИНАМИЧЕСКАЯ ГИПЕРИНФЛЯЦИЯ
:пределение
^хюлление газа во время ИВЛ в легких при эм-бме и буллезной болезни.
~появления
• Повышение давления в дыхательных путях, ЦВД, давления в яремной вене, снижение АД и SaO2, парадоксальная пульсация, медленный подъем капнографической кривой.
• Газоток на выдохе длительнее времени, необходимого для выдоха.
• Клиническое улучшение (например, повышение АД и SaO2, снижение ЧСС), наступающее после отсоединения от респиратора, пато-гномонично для динамической гиперинфляции или напряженного пневмоторакса.
Немедленные действия
• Повысить FiO2 до 100%
• Отсоединить пациента от респиратора и дыхательного контура. Это должно быстро улучшить клиническую ситуацию.
• После отсоединения из кончика ЭТТ слышен длительный выдох.
• Прекратить подачу N2O, продолжить на смеси воздуха с кислородом.
• Ограничить минутную вентиляцию, уменьшить ДО до 7-8 мл/кг.
• Допустимая гиперкарбия — до 8,5 кПа (64 мм рт. ст)
• Переключиться на вентиляцию по давлению и ограничить давление вдоха <20 см Н2О.
• Удлинить фазу выдоха (I: Е = 1 : 4).
Дальнейшее ведение
• После операции возможно показан перевод в БВЗ.
• Катетеризация артерии, мониторировать газы крови.
• Стараться восстановить самостоятельное дыхание как можно скорее.
• Оптимизировать бронходилятирующую терапию.
Исследования
Слушать замедленный выдох из открытой ЭТТ.
Факторы риска
• Дисфункция дыхательных путей, связанная с эмфиземой или буллезной болезнью.
• Слишком большой ДО или высокое давление вдоха.
Дифференциальный диагноз
• Напряженный пневмоторакс вентилируемого легкого (см. с. 168).
• Растяжение гигантской буллы в вентилируемом легком.
• Смещение ДПТ.
• Бронхоспазм (см. с. 54-55).
Особые соображения
• Методики, гарантирующей безопасное проведение ИВЛ у этой категории пациентов, нет. Следует избегать высокого давления вдоха (вентиляция по давлению) и предупреждать скопление газа.
Дополнительная литература
Conacher I.D. (1997). Anaesthesia for the surgery of emphysema. British Journal of Anaesthesia. 79, 530-538.
Conacher I.D. (1998). Dynamic hyperinflation — the anaesthetist applying a tourniquet to the right side of the heart British Journal of Anaesthesia, 81, 116-117.
170
Глава?
И ГРЫЖЕВОЕ ВЫПЯЧИВАНИЕ СЕРДЦА ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ
Определение
Грыжевое выпячивание сердца после интрапе-рикардиальной пневмонэктомии.
Проявления
• В 75% случаев проявляется в начале послеоперационного периода, остальные — в течение первых суток.
• Обычно симптоматика развивается драматично, но начинаться может с незначительных расстройств:
о правосторонняя: нарушение венозного возврата, набухание шейных вен, мрачное лицо, гипотензия;
о левосторонняя: странгуляция левого желудочка с ишемией миокарда, нарушения ритма, левожелудочковая недостаточность, глубокая гипотензия.
Немедленные действия
• 100% кислород маской.
• Пациента в коллапсе — интубировать.
• Повернуть пациента неоперированным легким вниз.
• Предупредить хирургов.
• Плевральный дренаж (если установлен) держать пережатым.
• Катетеризировать артерию (если еще нет).
• Подумать о катетеризации центральной вены (если еще нет).
• Начать введение инотропов по необходимости.
• Срочный возврат в операционную для хирургической коррекции.
• Индукция в полубоковом положении, неоперированной стороной вниз.
• Артериальный мониторинг во время индукции, симпатомиметики наготове.
• Однопросветная трубка.
• Вентиляция, контролируемая по давлению, для минимизации давления на шов бронха.
Дальнейшее ведение
• Хирургическая коррекция дефекта должна предупредить рецидив.
• Дисфункция левого желудочка вследствие ишемии или инфаркта может быть стойкой.
• После операции могут потребоваться ИВЛ и инотропы
Исследования
Рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография.
Факторы риска
Пневмонэктомия, когда необходимо интрапе-рикардиальное лигирование крупных сосудов оставляющее перикардиальный дефект.
Дифференциальный диагноз
• Ишемия/инфаркт миокарда.
• Первичная аритмия.
• Острое смещение средостения.
• Кровотечение.
• Тампонада сердца.
• Легочная эмболия.
Педиатрические особенности
Грыжевое выпячивание сердца может произойти спонтанно через врожденный дефект перикарда.
Особые соображения
• В мировой литературе описано всего 50 случаев.
• При запоздалом распознавании летальность 100%.
• При своевременной диагностике и лечении летальность 50%.
Дополнительная литература
Self R.J., Vaughan R.S. (1999). Acute cardiac herniation after radical pleuropneumonectomy. Anaesthesia. 54 564-566.
Weinlander C.M., Abel M.D., Piehler J.M. (1986). Spontaneous cardiac herniation after pneumonectomy. Anesthesia and Analgesia, 65, 1085-1088.
рудная полость
171
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ГЛАВНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Определение
Кровотечение из трахеобронхиального дерева.
Проявления
• Массивное кровохарканье.
• Кровотечение во время бронхоскопии.
Немедленные действия
• 100%О2.
• Уложить пациента интактным легким вверх.
• Интубировать трахею и удалить отсосом кровь и сгустки.
• Совместить и приготовить к переливанию 4 дозы крови, периодически контролировать Hb/Ht.
• Рассмотреть применение ДПТ, особенно если известна сторона патологии или травмы.
• Жесткая или гибкая бронхоскопия в операционной.
• При жесткой бронхоскопии (ОА)
о хирург выполняет отсасывание из трахеи под прямым визуальным контролем и ждет;
о блокатор бронха (катетер Фогерти) завести в пораженный бронх
• Может потребоваться торакотомия, в этом случае установить ДПТ и катетери
зировать артерию, производить отсасывание из ДПТ.
• Выявлять и компенсировать любые последствия кровотечения (СЗП, тромбоциты, криопреципитат)
Дальнейшее ведение
• Кровотечение можно остановить YAG-лазе-ром через гибкий бронхоскоп
• Если остановить кровотечение при помощи ФБС не удается, полезной будет легочная ангиография (и, возможно, эмболизация).
• При кровотечении вследствие кавернообразующих заболеваний (таких, как аспергиллез) потребуется резекция легкого, а, возможно, и пневмонэктомия Необходим мониторинг ЦВД и артериальный, обогреватель инфузионных сред и 6 доз приготовленной к переливанию крови.
Исследования
Рентгенография грудной клетки, ФБС.
Факторы риска
• Опухоли/травмы трахеобронхиального дерева.
• Биопсия при ФБС.
• Нарушения свертывающей системы.
• Аспергиллома.
172
Глава 7
J| КРОВОТЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ МЕДИАСТИНОСКОПИИ
Определение
Продолжающееся кровотечение во время медиастиноскопии.
Проявления
• Кровотечение во время медиастиноскопии — артериальное или венозное.
• Возможно серьезное повреждение сосудов дуги аорты, особенно плечеголовной артерии.
Немедленные действия
• Тампонировать рану и выждать 10 мин.
• Наблюдать за ЧСС и измерять АД каждые 1-2,5 мин.
• Установить в/в канюлю 14G на нижней конечности.
• Взять пробу крови, совместить 4 дозы крови (если это еще не сделано).
• Получить оборудование для катетеризации артерии и центральной вены, обогреватель инфузионных сред.
• Проверить АД неинвазивным методом (или по крайней мере пальпировать пульс) на обеих руках.
• Если кровотечение персистирует — готовиться к торакотомии или срединной стернотомии.
• При введении жидкостей в вены верхних конечностей возможна утечка из поврежденных крупных вен — вводить жидкости в вены нижних конечностей.
• Катетеризировать лучевую артерию с лучшей пульсацией, рассмотреть катетеризацию внутренней яремной вены для контроля ЦВД.
• Оставить однопросветную трахеальную трубку.
• Соответствующим образом уложить пациента.
• Если необходима ОЛВ, использовать блокатор бронха или провести однопросветную трубку в бронх.
• Может потребоваться АИК (редко).
Дальнейшее ведение
• Учесть вероятность сдавления трахеи.
• Возможно после операции потребуются продленная ИВЛ и перевод в ОРИТ.
Исследования
ОАК, коагулограмма, совместить 4 дозы крови
Факторы риска
• Аберрантные сосуды передней поверхности трахеи.
• Значительные изменения анатомии средостения.
• Сдавление верхней полой вены.
Особые соображения
• При повреждении или сдавлении плечеголовной артерии возможны нарушения мозгового кровотока.
• При медиастиноскопии частота осложнений составляет 1,5-3,0%, летальность — 0,09% кровотечений — 0,73%.
Дополнительная литература
Plummer S., Hartley М., Vaughan R.S. (1998). Anaesthesia for telescopic procedure in the thorax. British Journal of Anaesthesia, 80, 223-234.
иная полость
173
| ДВУХПРОСВЕТНЫЕ ТРУБКИ (ДПТ)
казания для ДПТ
• Операции на легких.
• Защита легкого от контаминации гноем, кровью, промывными жидкостями.
• Контроль за распределением вентиляции в условиях значительной утечки воздуха или при заболевании одного легкого (например, гигантская булла, кисты легкого).
Лвухпросветные трубки
• Бронхокат (Bronchocath), одноразовая, из ПВХ:
28-41 Fr, большеобъемная манжвта низкого давления;
э прозрачная с окрашенной эндобронхиальной манжетой для распознавания во время ФБС;
о правосторонние трубки имеют отверстие для вентиляции верхней правой доли
• Робертшоу (Robertshaw):
_ малая, средняя и большая, из красной резины, пригодна для повторного применения;
о малообъемная манжета высокого давления.
Подготовка к установке
• Выбор размера:
о использовать самую большую ДПТ, которая без затруднений пройдет через голосовую щель,
о 39-41 Fr Бронхокат (средняя или большая Робертшоу) для мужчин;
о 35-37 Fr Бронхокат (малая или средняя Робертшоу) для женщин.
• Право- или левосторонняя
о обычно используют левостороннюю ДПТ — ее легче установить и избежать проблем с вентиляцией верхней доли правого легкого, устье бронха которой расположено в 2,5 см от карины;
о при операции на левом главном бронхе потребуется правосторонняя ДПТ.
• Манжеты и коннекторы.
о перед введением проверить как бронхиальную, так и трахеальную манжеты, а также коннекторы.
Установка ДПТ
• Сначала ввести ДПТ вогнутой частью, обращенной вперед.
• Как только кончик трубки минует голосовую щель, проводник извлечь и трубку повернуть
на 90 градусов в направлении интубируемого бронха.
• Для упрощения интубации бронха, голову пациента повернуть в сторону, противоположную интубируемого бронха
• Осторожно продвинуть трубку.
• Глубину введения определяет рост.
• Обычно 29 см от зубов для мужчин, 27 см для женщин.
• Глубина введения увеличивается по 1 см на каждые 10 см роста.
• Раздуть трахеальную манжету и подтвердить вентиляцию легкого.
• Раздуть медленно бронхиальную манжету (обычно менее 3-4 мл воздуха).
Подтверждение положения ДПТ
• Клиническое:
о раздуть трахеальную манжету;
о проверить вентиляцию через просвет бронха;
о перекрыть поток к трахеальному просвету и открыть его в атмосферу;
о убедиться в правильном одностороннем движении грудной клетки (не забыть об исходной патологии) и подтвердить поступление воздуха во все доли аускультацией,
о проверить на утечку вокруг бронхиальной манжеты;
о раздуть медленно бронхиальную манжету для прекращения утечки. Если для этого нужно более 4 мл воздуха — это значит, что либо ДПТ стоит неправильно, либо пациенту не подходит ее размер (осторожно с объемом манжеты, описаны разрывы бронха);
о проверить вентиляцию противоположного легкого, вновь присоединив трахеальный канал и переключив заглушку на бронхиальный Открыть бронхиальный просвет и проверить раздельную вентиляцию при помощи аускультации и осмотра.
• При помощи ФБС
о «золотой стандарт» подтверждения положения ДПТ;
о ввести бронхоскоп через трахеальный просвет, визуализировать карину и найти главный бронх-
о верхняя поверхность бронхиальной манжеты должна быть видна у карины;
о убедиться, что бронхиальная манжета не имеет выпячивания в нижнюю часть трахеи,
174
Глава?
о ввести бронхоскоп в эндобронхиальный канал правосторонней ДПТ и проверить совпадение специального отверстия с устьем верхней правой доли;
о если установка оказалась трудной, бронхоскоп можно также использовать как проводник для заведения ДПТ в нужный основной бронх.
Педиатрические особенности
• Самая маленькая ДПТ, доступная в Великобритании, — 28 Fr, и она не подходит для пациентов, весом менее 30 кг.
• Доступны блокаторы бронхов, которые можно провести червз ЭТТ с внутренним диаметром 3,5 мм.
• Однопросветные трубки со «встроенным» блокатором бронхов доступны, начиная с внутреннего диаметра 5,5 мм.
Особые соображения
• Положение ДПТ всегда следует проверять после изменения положения тела пациента
или при возникновении трудностей с вентиляцией и оксигенацией.
• Рекомендации, направленные на предотвращение повреждения ДПТ трахеобронхиального дерева, сводятся к следующему: раздувать манжеты медленно, следить, чтбы давление в манжетах не превышало 30 см Н2О; не применять N2O; сдувать бронхиальную манжету, когда в ней нет необходимости, при повороте пациента и изменении положения ДПТ.
• Фибробронхоскоп Олимпус LF-DP (внешний диаметр 3,1 мм) проходит через все ДПТ. Стандартный фибробронхоскоп для интуба ции (внешний диаметр 4,0 мм) плотно проходит через ДПТ 37 Fr и может не пройти через трубку 35 Fr.
Дополнительная литература
Klein W., Karzai W, Bloos F. et al. (1998). The role of fiberoptic bronchoscopy in conjunction with the use of a double lumen tube for thoracic anaesthesia. Anesthesiology, 88, 346-350.
'эудная полость
175
g БЛОКАТОРЫ БРОНХОВ
Определение
Катетеры с просветом и баллоном на кончике аля окклюзии оперируемого бронха.
Показания к применению
-евозможность установить ДПТ, измененная анатомия, затрудненная интубация, трахеостомия, пациент весом менее 30 кг, ограниченное 'ткрывание рта, уже интубированный пациент мз ОРИТ, планируемая продленная ИВЛ после ерации.
Функция
Блокируют основной или сегментарные бронхи для селективной блокады доли или облегче-- ия ОЛВ.
Типы
• Блокатор бронха с проводником (Арндт).
• Однопросветная ЭТТ с вложенным блокатором бронха (Унивент).
• Катетер Фогарти для эмболэктомии.
Блокатор бронха с проводником (Арндт)
• 7 Fr (использовать с ЭТТ 7,0 мм) или 9 Fr (использовать с ЭТТ не менее 8 мм).
• Длина 65 или 78 см.
• Диаметр внутреннего просвета 1,4 мм.
• Во внутреннем просвете есть гибкая нейлоновая проволока, выходящая как небольшая проволочная петля.
• Преимущества:
о проходит через назотрахеальную трубку;
о можно применять при трахеостоме in situ-
о можно использовать как селективный блокатор доли легкого;
о позволяет создавать ППД через внутренний канал;
о полезен если ожидаются или уже очевидны затруднения интубации ДПТ;
о при ФБС направляется прямо в правильное положение;
о большеобъемная манжета низкого давления.
• Недостатки:
о трудно провести через ЭТТ с внутренним диаметром менее 7 мм;
о после удаления проводник повторно завести невозможно (изменить положение трудно);
о маленький канал для отсасывания (время коллабирования легкого по сравнению с ДПТ увеличено).
• Установка:
о провести через однопросветную ЭТТ;
о присоединить мультипортовый адаптер Арндт;
о смазать скользящим гелем весь комплекс;
о полностью сдуть баллон во избежание его повреждения;
о ввести блокатор через порт;
о ввести в соответствующий порт бронхоскоп и провести его в петлю блокатора;
о провести бронхоскоп в нужный бронх, провести его достаточно глубоко, чтобы сдутая манжета оказалась полностью в бронхе;
о извлечь бронхоскоп в трахею и проверить положение блокатора;
о раздуть манжету (5-8 мл воздуха для блокады бронха);
о после подтверждения при помощи ФБС правильного положения удалить проволочную петлю.
• Осложнения:
о со времени введения в практику в 1999 г. — единичные сообщения;
о неправильное положение (по опубликованным данным — чаще, чем Унивент);
о склонность к смещению при повороте пациента на бок;
о есть сообщения о срезании манжеты при извлечении через мультипортовый адаптер — лучше удалять их совместно и не через открытый порт блокатора.
Эндобронхиальный блокатор «Унивент»
• Однопросветная трубка с внутренним диаметром от 3,5 до 9,0 мм.
• В трубку встроен канал с вложенным подвижным блокатором бронха.
• Преимущества:
о можно блокировать правый, левый или любой конкретный бронх второго порядка;
о не содержит латекса, небольшой канал для отсасывания и оксигенации.
• Недостатки:
о есть сообщения о разрыве бронха, манжета малого объема с высоким давлением.
• Установка:
о смазать блокатор скользящим гелем;
о подтянуть блокатор в стандартный просвет ЭТТ;
о установить трубку в трахею и ввести в нее бронхоскоп;
176
Глава?
о продвинуть блокатор в соответствующий бронх под визуальным контролем ФБС;
о раздуть манжету блокатора и послушать, нет ли утечки;
о внешняя поверхность манжеты должна быть сразу ниже карины;
о конец трубки Унивент должен быть по крайней мере на 1-2 см выше карины
• Осложнения:
о невозможно добиться разделения легких (нет герметичности, аномальная анатомия);
о попадание блокатора в линию сшивающих скрепок (контакт с хирургом!);
о пролонгированное отсасывание для улучшения коллабирования легкого может привести к отеку легких (использовать низкое давление в течение нескольких секунд);
о есть сообщение о разрыве легкого (введение вслепую);
о неправильное положение и смещение при изменении положения тела пациента.
Катетер Фогарти для эмболэктомии
• Применяется реже других, литературных данных в поддержку его применения мало.
• Длина 80 см, в манжету для окклюзии бронха можно ввести 0,5-10 мл воздуха.
• Проводят через ЭТТ или как отдельное устройство снаружи
• Устанавливают в соответствующий бронх под контролем ФБС или через жесткий бронхоскоп.
• Идеально положение, при котором верхняя поверхность манжеты на 10 мм дистальнее карины.
• Преимущества:
о можно провести через однопросветную ЭТТ;
о можно применять для селективной блокады доли легкого,
о можно применять через трахеостому;
о можно применять через нос.
• Недостатки:
о манжета малого объема с высоким давлением;
о сосудистое устройство, не предназначено для блокирования бронха;
о сделан из натуральной латексной резина
о нет возможности отсасывать или оксигенировать;
о нет возможности сочетать с установкой ФБС.
• Осложнения:
о в связи с минимальным применением сообщений об осложнениях нет, риск разрыва дыхательных путей, но катетер очень мягкий;
о попадание в линию сшивающих скрепок — если используется для селективной блокады доли легкого.
Дополнительная литература
Campos J.H. (2003) An update on bronchial blockers during lung separation techniques in adults. Anesthess and Analgesia, 97, 1266-1274.
Hammer G., Fitzmaurice B., Brodsky J. (1999). Methods for single lung ventilation in pediatric patients. Anesthese and analgesia, 89, 1426-1429.
ГЛАВА 8
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Ранджит Верма
Токсическое действие местных анестетиков.........................178
Эпидуральный абсцесс ...............180
Эпидуральная гематома...............182
Тотальный спинальный блок ..........184
Внутривенная регионарная анестезия: сдувшаяся манжета...................186
Джон Исаак
Инъекция местного анестетика, содержащего адреналин, по окружности пальца .... 187
Ранджит Верма
Ретробульбарное кровоизлияние.......188
Перфорация глазного яблока ........189
178
Глава 8
ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
Определение
Интоксикация вследствие избыточного введения местных анестетиков.
Проявления
• Легкая оглушенность, головокружение, сонливость. Покалывание вокруг губ, в пальцах или генерализованное. Металлический вкус во рту, звон в ушах, смазан-ность зрения.
• Спутанность сознания, беспокойство, бессвязная речь, тремор или судорожные подергивания с переходом в развернутые судороги с потерей сознания и комой.
• Брадикардия, гипотензия, сердечно-сосудистый коллапс и остановка дыхания.
Немедленные действия
• Прекратить введение.
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% О2-
• Интубировать и вентилировать, если это необходимо для предотвращения гипоксического сердечно-сосудистого коллапса.
• При отсутствии пульса — СЛР ввести в дейстеие алгоритм расширенной реанимации (с. 15).
• Лечение судорог — мидазолам (3-10 мг), диазепам (5-15 мг) или тиопентал (50-150 мг). Титровать по эффекту.
Дальнейшее ведение
• Простая кратковременная токсичность — наблюдать и по результатам наблюдения решить, можно ли продолжать операцию.
• Гипотензию можно лечить небольшими дозами вазопрессоров — эфедрина, фенилэфрина норадреналина или адреналина.
• Если произошла осложненная форма реакции или остановка сердца — СЛР и перевод в ОРИТ.
• Кардиальные проблемы обычно развиваются после манифестации симптоматики ЦНС и включают снижение сократимости и проводимости миокарда, угнетение синоатриального узла, ведущее к брадикардии, желудочковые аритмии и асистолию
о Брадикардию лечить атропином.
о Желудочковые аритмии:
- амиодарон можно ввести болюсно в/в 150 мг в течение 5 мин;
- бретилиум рекомендован, но не всегда доступен;
- если аритмия есть следствие введения адреналина, обычно она разрешается спонтанно. Если нет — лечить небольшими дозами р-блокаторов
Исследования
Если нужно подтверждение диагноза, проба плазмы с добавлением гепарина или ETDA на уровень в крови
Факторы риска
• Внутривенная регионарная анестезия.
• Большие объемы/высокие концентрации местного анестетика.
• Не выполнение контрольной аспирации перед введением или во время него.
• Применение препарата с узким терапевти ческим диапазоном, например бупивакаина по сравнению с прилокаином.
Дифференциальный диагноз
• Обморок — вазовагальные эпизоды типичны. В случае аноксии мозга возможны судороги.
• «Острые тревожные» реакции иногда сопровождают применение растворов, содержащих адреналин.
• Эпилепсия.
• Аллергическая реакция на местный анестетик (редко) или другой введенный препарат
• Анафилаксия.
Педиатрические особенности
• Поскольку в большинстве случаев региональные блокады детям выполняют в состоянии анестезии, ранние признаки токсического действия местных анестетиков смазаны Первым признаком может быть сердечно-сосудистый коллапс.
• Убедиться, что объем и доза соответствуют размерам ребенка.
• Маленькие дети более склонны к метгемоглобинемии, чем взрослые
Регионарная анестезия
179
Особые соображения
• Бупивакаин фиксируется в миокарде и может вызвать пролонгированную остановку сердца. Реанимация должна включать лечение аритмии и продолжаться длительнее обычного (не менее 1 ч) Могут потребоваться инотропы.
• Для вытеснения бупивакаина из мест связывания в миокарде применяли лидокаин, но он обладает еще и отрицательным инотропным действием.
• Бретилиум (7 мг/кг) стабилизирует миокард и его можно применять при аритмиях, спровоцированных МА.
• Аллергические реакции на местные анестетики крайне редки. Эфирная группа склонна чаще вызывать аллергические реакции, чем амиды, так как они метаболизируются до парааминобензойной кислоты, которая действует как гаптен. Существует также перекрестная чувствительность эфирных местных анестетиков с сульфонамидами. Аллергические реакции варьируют от простого местного раздражения, сыпи и уртикарий до отека гортани и анафилаксии.
Препарат Максимальная доза для инфильтрации (мг/кг) Максимальная доза для анестезии сплетений (мг/кг)
Лидокаин 4 5
Лидокаин с адреналином 7 7
Бупивакаин 2 2
Бупивакаин с адреналином 3 3
Прилокаин 6 7
Прилокаин с адреналином/ октапрессином 8 8
Профилактика токсического действия местных анестетиков
• Максимальная доза меняется в зависимости от анестезируемой зоны, васкуляризации тканей, индивидуальной переносимости и методики анестезии.
• Пробная аспирация при регионарной анестезии должна быть нежной, так как стенки мелких сосудов легко присасываются к стенкам иглы/катетера.
• Эпидуральная анестезия:
о тест-доза обязательна. Большие объемы вводить дробно;
о разумная предосторожность — осторожная аспирация или наблюдение в течение нескольких секунд за возможным появлением крови или прозрачной жидкости на кончике катетера, опущенном ниже уровня пациента;
о непреднамеренное интратекальное введение 3 мл 0,5% бупивакаина или лидокаина быстро станет очевидным клинически (парестезия и снижение чувствительности в нижних конечностях и ягодицах, депрессия или отсутствие коленных рефлексов у седатированного пациента);
о применение адреналина в тест-дозе может помочь идентифицировать внутрисосудистое введение. 3 мл раствора адреналина 1 200 000 (15 мкг) вызовут повышение ЧСС на 20 уд./мин и систолического АД на 15 мм рт. ст. Однако эти изменения быстро проходят, и их можно не заметить без ЭКГ и частого измерения АД;
о риск, связанный с последующими дополнительными введениями: частота миграции катетера оценивается как 1 на 255.
• Левобупивакаин и ропивакаин менее токсичны, чем бупивакаин. Более высокая токсичность бупивакаина обусловлена R-энан-тиомером, который легче фиксируется в миокарде и медленнее его покидает. Хотя ропивакаин менее токсичен, чем бупивакаин, в клинической практике обычно требуются более высокие концентрации ро-пивакаина.
• Токсическое действие прилокаина менее вероятно, так как он быстро метаболизируется (в первую очередь в печени). Метгемоглобинемия может развиться после введения высоких доз (более 600 мг у взрослого), ее лечат введением метиленового синего (1-2 мг/кг).
Дополнительная литература
Veering B.T. (2003). Complications and local anaesthetic toxicity in regional anaesthesia. Current Opinion in Anaesthesiology, 16, 455-459.
180
Глава 8
g ЭПИДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
Определение
Абсцесс, сформировавшийся в эпидуральном пространстве.
Проявления
• Классические четыре фазы — боль в спине, корешковые боли с парестезией или без нее, слабость и паралич на уровне поражения или ниже.
• Дисфункция сфинктеров.
• Лихорадка, общее недомогание, головная боль, напряжение мышц шеи или менин-гизм, переходящие в развернутый менингит.
• Возможны признаки кожной инфекции с локальной болезненностью в месте пункции. Однако иногда это скорее гематогенное обсеменение, чем следовое инфицирование.
Немедленные действия
• Посев крови на микрофлору, ОАК, С-ре-активный белок, коагулограмма.
• Подробно документировать все, выявленное при полном неврологическом обследовании.
• Срочно организовать МРТ и консультацию нейрохирурга.
• Постоянно мониторировать неврологический статус для своевременной фиксации ухудшений.
Дальнейшее ведение
• Консультация нейрохирурга и, обычно, хирургическое лечение. Хотя есть сообщения об успешном консервативном лечении, хирургическая декомпрессия посредством ламинэктомии — обычное лечение выбора для пациентов с неврологическим дефицитом.
• Антибиотикотерапия высокими дозами (включая антистафилококковый препарат).
• Опубликованы два сообщения об успешном нехирургическом дренировании иглой Туохи под рентгеноведением, с ирригацией физраствором или антибиотиками.
• Тщательное наблюдение за неврологическими выпадениями/восстановлением.
• Возможный исход — полное восстановление (39%), остаточный неврологический дефицит (48%), смерть (13%).
• Вероятность плохого исхода ухудшается пропорционально длительности задержки с диагнозом и операцией. Стероиды оказывают неблагоприятное воздействие.
Исследования
• Частое неврологическое обследование для фиксации тенденции.
• Посев крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, ОАК, С-реактивный белок, коагулограмма.
• МРТ.
Факторы риска
• Эпидуральная или спинальная анестезия в недавнем прошлом.
• Сахарный диабет (34% случаев), лечение стероидами (ухудшает исход), системная или локализованная инфекция.
• Злокачественные новообразования, иммунодефицит, дегенеративные заболевания суставов.
• Внутривенная наркомания.
• Может развиться спонтанно (частота 0,2-1,2 на 10 000 госпитализаций).
• Источники переносимой кровью инфекции, включая кожу, инфицированные катетеры, дыхательные и мочевыводящие пути, абсцессы зубов, бактериальный эндокардит, бактериемию и септицемию. Прямое распространение возможно из очагов остеомиелита, абсцессов поясничной мышцы, при пенетрирующей травме или проникновении инфекции извне другими путями.
Дифференциальный диагноз
• Глубокая, но обратимая блокада вследствие избыточной дозы или концентрации МА.
• Эпидуральная гематома см. с. 182-183 (эпидуральный абсцесс развивается медленнее 24-48 часов — по сравнению с <24 часами, и сопровождается лихорадкой и клиникой сепсиса).
• Злокачественные новообразования развиваются значительно медленнее, скрытно.
Особые соображения
• Частота эпидуральных абсцессов, связанных с катетеризацией эпидурального пространства, у пациенток акушеров составляет 1 на 505 000.
Регионарная анестезия
181
• В настоящее время МРТ с контрастированием считается превосходящим миелографию средством подтверждения клинического диагноза эпидурального абсцесса. Эпидуральный абсцесс, не содержащий газа, трудно диагностировать при помощи МРТ без контрастирования, так как гной дает сходную с СМЖ картину. Гадолиниум-диэтилентриаминопентауксусная кислота (Gd-DTPA) усиливает визуализацию воспаленных тканей, очерчивая полость абсцесса более четко.
• Staphylococcus aureus — наиболее часто высеваемый причинный микроорганизм (62% случаев).
• При задержке операции более чем на 12 ч вероятность устойчивого неврологического дефицита значительно повышается.
• Очень важно тщательное документирование.
Дополнительная литература
Kindler С.Н., Seeberger V.D., Staender S.E. (1998). Epidural abscess complicating epidural anesthesia and analgesia. An analysis of the literature. Acta Anaesthesiologi-ca Scandinavia, 42, 614-6120.
Mercer M., Mclndoe A.R. (1998). Co-incidental diagnosis of an extradural abscess while siting an extradural catheter for postoperative analgesia. British Journal of Anaesthesia, 80, 845-847.
Reihsaus E., Waldbaur H., Seeling W. (2000). Spinal epidural abscess: a meta-analysis of 915 patients. Neurosurgery Review, 23, 175-204.
182
Глава 8
ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
Определение
Гематома в экстрадуральном пространстве.
Проявления
• Внезапно развившийся неврологический дефицит после эпидуральной анестезии и тяжелая локализованная боль на уровне гематомы. Неврологический дефицит по времени может отставать от болевого синдрома.
• Сенсорный/моторный блок на уровне зоны распределения соответствующего нервного корешка или ниже. Односторонний или двусторонний.
• Сдавление спинного мозга на уровне эпидуральной гематомы может стать причиной недержания или задержки мочи, недержания кала, гемиплегии или параплегии.
Немедленные действия
• Прекратить инфузию местного анестетика.
• Оптимизировать системное АД, избегать гипотензии.
• Полное неврологическое обследование, тщательно документировать результаты.
• Срочно организовать МРТ и консультацию нейрохирурга.
• Постоянно мониторировать неврологический статус для своевременной фиксации ухудшений.
• Поддерживать нормальную свертываемость крови.
• Хирургическое опорожнение гематомы. Для достижения оптимального результата операция должна быть выполнена не позже чем через 12 ч с момента диагностики.
Дальнейшее ведение
Неврологический мониторинг — детальное документирование очень важно.
Исследования
• Частое неврологическое обследование для фиксации тенденции.
• Посев крови на микрофлору, ОАК, С-реак-тивный белок, коагулограмма.
• Срочно организовать МРТ. Если МРТ не доступна, миелография в условиях КТ или обычная миелография помогут выявить скопление крови.
Факторы риска
• В редких случаях возможно спонтанное развитие (частота <1 на 150 000).
• Состояния, сопровождающиеся нарушениями свертывающей системы (например, гемофилия, тромбоцитопения, преэклампсия).
• Лечение антикоагулянтами (например, вар-фарином, ГНМВ, гепарином и т.п.).
• Травматичное выполнение эпидуральной или спинальной пункции/катетеризации.
• Операции на позвоночнике.
• Удаление или случайное смещение экстрадурального катетера вскоре после введения дозы препарата для профилактики тромбоэмболии.
• Тромболитическая терапия — если во время установки или удаления катетера был поврежден сосуд опасность может сохраняться на протяжении 10 дней после проведения эпидуральной анестезии.
Дифференциальный диагноз
• Эпидуральный абсцесс — развивается медленнее и сопровождается лихорадкой и признаками сепсиса (см с. 180-181).
• Злокачественные новообразования развиваются значительно медленнее, скрытно.
Особые соображения
• Применение минимальных концентраций местного анестетика снижает частоту развития ненужного моторного блока, что позволяет скорее выявить неврологический дефицит.
• Одновременное применение нескольких препаратов (например, НПВС, клопидогре-ла, варфарина, ГНМВ) может повысить риск гематомы без заметного влияния на лабораторные показатели свертывающей системы.
егионарная анестезия
183
екомендации по применению центральных нейроаксиальных блокад и антикоагулянтов
Препарат Тип Рекомендации Примечание
Тромболитическая терапия rt-PA, стрептокиназа и т.п. Избегать назначения в течение 10 дней после блокады. Избегать блокады после тромболизиса — срок не установлен Очень высокий риск. Уровень фибриногена может быть хорошим индикатором
Нефракциони-рованный гепарин Минидозы п/к Противопоказаний к нейроаксиаль-ным блокадам нет. Если возможно, отложить введение до прекращения блока После 4 дней лечения проверить количество тромбоцитов
В/в применение во время операции Вводить гепарин не ранее чем через 1 ч после блока. Не удалять катетер ранее чем через 2-4 ч после последнего введения и повтора АЧТВ Если установка была травматичной, с кровотечением, обсудить с хирургом необходимость гепарина
Полная в/в антикое-гуляция (кардиохирургия) Опасность применения после выполнения нейроаксиальной блокады не определена
гнмв Предоперационное введение Блок не ренее 10-12 ч после введения Уровни анти-Ха не помогают
Лечение высокими дозами Блок не ранее 24 ч после последнего введения
За 2 ч до операции (общая хирургия) Избегать нейроексиальных блокад
После операции, при назначении один раз в день Первая дозе не ранее 6-8 ч после операции. Эпидуральный катетер удалить не ранее чем через 10-12 ч после последней дозы и не позднее, чем за 2 ч до следующей Если установка была травматичной, с кровотечением, отложить введение после операции на 24 ч
После операции, при назначении два раза вдень Риск гематомы повышен. Ввести первую дозу не ранее 24 ч после операции
Варфарин Длительное лечение Прекратить за 4-5 дней перед операцией МНО<1,5 Мониторировать МНО
Перед операцией Проверить МНО, если первая доза планируется более чем за 24 ч перед блокадой, или если назначено более одной дозы
Противотром-боцитерные НПВС Риск не повышен Полезных функциональных тестов нет
Клопидогрель Прекратить за 7 дней до блокады
Тиклопидин Прекратить за 14 дней до блокады
Абциксимаб Прекратить за 24-48 ч до блокады Не применять 28 дней после блокады
Эптифибатид, тиро-фибан Прекратить за 4-8 ч до блокады Не применять 28 дней после блокады
Синтетические пентасахариды Фондапаринукс (Арикстра®) 2,5 мг один раз в день Первая доза не ранее 6 ч после операции. Эпидуральный катетер удалить не ранее чем через 36 ч после последней дозы и не позднее, чем за 12 часов до следующей (пропустить одно введение)
Оральные ингибиторы тромбина прямого действия Ксимелагатран (Exanta®) 24 мг две раза в день Первая доза через 12-24 ч после операции. Эпидуральный катетер удалить не ранее чем через 8 ч после последней дозы и не позднее, чем за 2-4 ч до следующей
Источник: адаптировано из Second ASRA Consensus Conference on neuraxial anesthesia and anticoagulation (2003). Regional Anesthesia and Pain Medicine, 28, 172-179.
184
Глава 8
Q ТОТАЛЬНЫЙ СПИНАЛЬНЫЙ БЛОК
(см. также «Тотальный спинальный блок— в акушерстве», с. 131)
Определение
Блокада всех спинальных нервов, включая черепно-мозговые.
Проявление
• Внезапное развитие глубокого регионального блока почти немедленно после введения местного анестетика спинально или эпидурально. Покалывание в пальцах и кистях указывает на блок до Т1. Тошнота и обморок вследствие тяжелого падения АД и/ или брадикардии. Расширение зрачков — поздний признак вовлечения ствола мозга.
• Изначальное затруднение дыхания вследствие паралича межреберных мышц (Т1-Т12) перерастает в гаспинг и остановку дыхания вследствие паралича диафрагмы (СЗ-С5). На развитие блокады диафрагмального нерва указывают неспособность кашлять, затрудненная речь.
• Тахикардия вначале (вследствие гипотензии) сменяется брадикардией (волокна — акселераторы сердца Т1-Т4). Возможны и другие сердечные аритмии.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% О2. Заверить пациента в сознании, что он в надежных руках.
• Обеспечить проходимость дыхательных путей при помощи ЭТТ, вентилировать при необходимости. Пациенту без сознания общая анестезия не нужна. Пациенту в сознании потребуется общая анестезия или седация — в зависимости от АД.
• Возвышенное положение ног для увеличения венозного возврата (подушки/по-ложение Тренделенбурга).
• Мониторировать АД, ЭКГ, SpO2.
• Установить внутривенный доступ большого диаметра — 1000 мл коллоидов/ кристаллоидов сразу. При необходимости — повторить.
• Брадикардия — атропин 0,6-1 мг в/в.
• Лечить гипотензию вазопрессорами в/в: о эфедрин 6-9 мг болюсно;
о метараминол 1-2 мг болюсно
• Если нет эффекта или угрожает остановка сердца адреналин 100 мкг болюсно.
Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% О2. Заверить пациента в сознании, что он в надежных руках.
Обеспечить проходимость дыхательных путей при помощи ЭТТ, вентилировать при необходимости. Пациенту без сознания общая анестезия не нужна. Пациенту в сознании потребуется общая анестезия или седация — в зависимости от АД.
Возвышенное положение ног для увеличения венозного возврата (подушки/по-ложение Тренделенбурга).
Мониторировать АД, ЭКГ, SpO2.
Установить внутривенный доступ большого диаметра — 1000 мл коллоидов/ кристаллоидов сразу. При необходимости — повторить.
Брадикардия — атропин 0,6-1 мг в/в.
Лечить гипотензию вазопрессорами в/в: о эфедрин 6-9 мг болюсно;
о метараминол 1-2 мг болюсно
Если нет эффекта или угрожает остановка сердца адреналин 100 мкг болюсно.
Дальнейшее ведение
• Если сердечно-сосудистая стабилизация достигнута, срочную операцию можно продолжить.
• Пациенту может потребоваться ИВЛ в течение 2-4 ч, пока блок регрессирует от краниального до спинального. По восстановлении сознания показана седация (идеальна инфузия пропофола)
• После операции перевести в ОРИТ.
• Разъяснить ситуацию пациенту.
• Во время родов, тотальный спинальный блок если нет дистресса плода, не обязательно яаляется показанием к кесареву сечению. После восстановления может быть показано родоразрешение вспомогательными щипцами. Гипотензию лечить, как обычно.
Исследования
Клиническая диагностика.
Факторы риска
• «Большая» доза анестетика спинально — особенно у рожениц, пациентов тучных или малого роста.
• Эпидуральная анестезия без корректно выполненного введения тест-дозы или дополнительная доза после дурального введения.
• Субдуральное введение катетера.
• Комбинированная спинальная/эпидураль-ная анестезия.
• Повторные попытки эпидуральной пункции/ катетеризации.
• Каудальный блок.
• Ретробульбарная, межлестничная и звездчатого ганглия блокады.
Дифференциальный диагноз
• Вазовагальные реакции.
• Внутривенное введение местного анестетика может проявляться внезапной потерей сознания с судорогами и сердечно-сосудистым коллапсом или без них.
• Анафилаксия.
• Гипервентиляция может быть причиной покалывания в пальцах у тревожных пациентов.
Регионарная анестезия
185
• Ощущение затруднения дыхания при спинальной анестезии есть следствие межреберной блокады.
Педиатрические особенности
• Основные принципы те же, что и для взрослых, — хотя инфузия жидкости может быть целесообразнее, чем вазопрессоры.
• При выполнении каудальной блокады необходимо правильно подобрать размер иглы. Избегать более глубокого, чем строго необходимо продвижения иглы е краниальном направлении в эпидуральное пространство
Особые соображения
• При реверсии гипотензии вазопрессоры эффективнее жидкостей, но необходимо и то, и другое.
• Инцидент необходимо детально документировать на случай судебного иска.
• После восстановления разъяснить ситуацию и поддержать родственников и самого пациента. Письменно в понятной форме информировать об инциденте участкового врача с направлением копии письма пациенту.
• При правильном ведении стойких последствий быть не должно. Раньше тотальный спинальный блок применяли в качестве анестезии для уменьшения кровопотери
186
Глава 8
ВНУТРИВЕННАЯ РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ: СДУВШАЯСЯ МАНЖЕТА
Определение
Преждевременное снятие турникета во время внутривенной регионарной анестезии (ВРА), ведущее к попаданию большой дозы местного анестетика в систему кровообращения.
Проявления
Токсическое действие местных анестетиков с. 178-179.
• Сердечно-сосудистый коллапс
• Судороги.
Немедленные действия
• Немедленно прижать сосуды проксимальнее снятого турникета — в подмышечной ямке (или в паху, если турникет был на ноге).
• Раздуть манжету снова что бы минимизировать количество МА попавшего в кровь.
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% О2.
• При отсутствии пульса — СЛР, ввести в действие алгоритм расширенной реанимации (с. 15).
• Сердечно-сосудистая поддержка.
• Лечить аритмии
• Лечить судороги мидазолам (3-10 мг), диазепам (5-15 мг) или тиопентал 50-150 мг.
Дальнейшее ведение
• Мониторировать витальные функции (ЧСС, АД, дыхание).
• Неврологическое обследование.
Исследования
Клиническая диагностика.
Факторы риска
• Несоответствующее или неисправное оборудование (следует применять двухманжеточные турникеты). Ослабление наполнения манжеты для уменьшения турникетной боли.
• Неисправность устройства подачи газа в манжету турникета.
• Тучные пациенты с большим объемом руки, пациенты с черезмерно мускулистыми руками, или с гипертоники.
• Осложнения зависят от препарата и его дозы. Прилокаин менее токсичен, чем бупивакаин и, следовательно, более безопасен.
Дифференциальный диагноз
• Вазовагальные реакции.
• Эпилепсия
• Истинная аллергия на местный анестетик или любой другой введенный препарат.
• Анафилаксия.
Особые соображения
• Перед началом процедуры всегда следует установить еще одну в/в канюлю на другой руке.
• Не снимать турникет по крайней мере в течение 20 мин после введения местного анестетика
• Мониторировать пациента, получающего ВРА, беседуя с ним.
Регионарная анестезия
187
П ИНЪЕКЦИЯ МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА, СОДЕРЖАЩЕГО АДРЕНАЛИН, ПО ОКРУЖНОСТИ ПАЛЬЦА
Определение
Исследования
Непреднамеренное введение местного анестетика, содержащего адреналин, вблизи конечных артерий (половой член, пальцы).
Проявления
• Ошибка, выявленная при проверке шприца.
• Бледные, белые кожные покровы в зоне введения, возможна боль.
Немедленные действия
• Оценить приток крови к пальцу при помощи пульсоксиметра или по восстаноалению наполнения капилляров или побелению кожи.
• Обычно эффект преходящий, наблюдать более 30 мин.
• Массаж может помочь разогнать введенный раствор.
• Введение папаверина (40 мг в 20 мл физраствора) в пораженную зону может снять артериальный спазм.
• Взвесить возможность согревания пораженной зоны — зто может усилить ишемию пальца, но также и уменьшить артериальный спазм.
• Взвесить возможность применения регионарных блокад (например, блокады плечевого сплетения) для усиления кровотока.
• Не делать ничего (см. ниже).
Дальнейшее ведение
Если в течение 30 мин сохраняется тяжелая ишемия — срочная консультация сосудистого хирурга
Пульсоксиметрия пораженного пальца.
Факторы риска
• Концентрация введенного адреналина.
• Объем введенного.
Дифференциальный диагноз
Применение большого объема местного анестетика для циркулярной блокады может остановить артериальный кровоток вследствие прямого сдавления. Массаж пораженной зоны обычно эффективен.
Особые соображения
В некоторых центрах описано преднамеренное добавление адреналина к местному анестетику для усиления блокады пальца, удлинения срока ее действия и улучшения хирургического гемостаза. По крайней мере в двух сериях публикаций сообщается о применении без осложнений смеси лидокаина с адреналином для блокад пальцев. Это ставит под сомнение общеизвестное правило, согласно которому применение растворов местных анестетиков, содержащих адреналин, для блокад пальцев абсолютно противопоказано.
Дополнительная литература
Wilhelmi B.J. et al. (2001). Do not use epinephrine in digital blocks: myth or truth9 Plastic and Reconstractive Surgery, 107,393-397
188
Глава 8
Ц РЕТРОБУЛЬБАРНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
Определение
Кровотечение позади глазного яблока вследствие пункции сосуда в конусе глазницы, обычно в процессе ретробульбарной или перибуль-барной блокады.
Проявления
• Быстро развивающееся выпячивание напряженного, неподвижного глаза, повышение внутриглазного давления — может быть настолько высоким, что становится ощутимым при пальпации (>26 мм рт. ст.).
• Может быть видна кровь в субконъюнктивальном пространстве, под веком.
Немедленные действия
• Извлечь иглу.
• Основная опасность — ишемия сетчатки/ глазного нерва вследствие ретробульбарного сдавления, препятствующего кровотоку в центральной артерии сетчатки.
• Если кровотечение умеренное, уменьшить его может осторожное наружное надавливание в течение 20-30 мин (пациент в положении сидя), однако избыточная компрессия при повышенном внутриглазном давлении может еще более нарушить кровообращение в артерии сетчатки и усугубить ишемию.
• Если кровотечение тяжелое — немедленная консультация хирурга-офтальмолога.
• Выраженность кровотечения обычно оценивается клинически. На тяжвлое кровотечение указывают:
о глазное яблоко каменистой плотности (при сравнении с интактным глазом);
о неподвижность глазного яблока из-за сильного выпячивания;
о невозможность сомкнуть веки;
о боль;
о снижение кровотока в центральной артерии сетчатки при фундоскопии
(бледный/белый оптический диск, белые кровеносные сосуды).
• При подозрении на нарушение кровотока применяют боковую кантотомию как временное средство снижения давления за счет увеличения объема ретробульбарного пространства.
Дальнейшее ведение
• Окончательную декомпрессию выполняют под ОА в экстренном порядке.
• Для снижения внутриглазного давления можно использовать ацетазоламид (250— 500 мг в/в) или маннитол (0,5 г/кг).
Исследования
Измерение внутриглазного давления тонометром (норма 10-21 мм рт. ст.).
Факторы риска
• Применение острой иглы — при сравнении с тупой (суб-Теноновой блок).
• Ретробульбарная блокада/введение иглы ретробульбарно.
• Длинные иглы (>25 мм).
• Пациент на антикоагулянтах (МНО>2) или противотромбоцитарных препаратах.
• Заболевания с повышенной кровоточивостью (например, гемофилия, тромбоцитопения).
• Тяжелая гипертензия.
Дифференциальный диагноз
• Случайное внутриглазное введение местного анестетика после непреднамеренной пункции глазного яблока — проявляется тяжелым острым нарастанием внутриглазного давления, сопровождающегося сильной болью (см. с. 189).
• Выбухание глаза вследствие большого объема местного анестетика.
• Аллергическая реакция на местный анестетик.
-«““ионарная анестезия
189
|J ПЕРФОРАЦИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
Определение
7 иная перфорация глазного яблока в про-jecce выполнения блокады глаза местным ане-—етиком.
Проявление
• Оператор может ощутить внезапную потерю сопротивления в момент перфорации иглой глазного яблока или обратить внимание на заметное отклонение глазного яблока с последующим резким возвратом в нейтральное положение. В случае сомнений, пациента просят посмотреть направо, затем налево, оставив иглу на месте Перфорация может быть слепой (вход) или сквозной (вход и выход).
• Пациент может внезапно ощутить тяжелую внутриглазную боль или внезапно потерять зрение.
• Слабый «красный рефлекс» (кровоизлияние в стекловидное тело).
Немедленные действия
• Обратиться к хирургу для выполнения непрямой офтальмоскопии. При осмотре найти места пункции, оценить прикреп-ление/отслойку сетчатки и степень кровоизлияния в стекловидное тело
• Операцию отложить
Дальнейшее ведение
Ведение может быть консервативным или включать крио- и лазерное лечение при кровоизлиянии в стекловидное тело, сокращении стекловидного тела, отслойке сетчатки.
Исследования
Ургентная непрямая офтальмоскопия. «В»-ска-нирование (ультразвук) при плотной катаракте.
Факторы риска
• Аномальная форма глазного яблока: длинный глаз (длина миопической оси > 26 мм), энофтальм, стафилома
• Экстраокулярные операции в прошлом, например по поводу косоглазия.
• Острые иглы по сравнению с тупыми. Острые иглы с большей вероятностью перфорируют склеру, но если склера перфорирована тупой иглой — внутриглазные повреждения гораздо сильнее выраженны.
Дифференциальный диагноз
Интраневральная инъекция (в зрительный нерв).
Дополнительная литература
Thind G.S., Rubin A.R (2001) Local anaesthesia for eye surgery — no room for complacency. British Journal of Anaesthesia, 86, 473-476.
ГЛАВА 9
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ
Ханна Бланшар и Давиния Беннетт
Анафилаксия .....................191
Диабетический кетоацидоз.........193
Злокачественная гипертермия......195
Порфириновый криз ...............19'
Тиреотоксический криз ...........199
Недиагностированная феохромоцитома .. 2С
Аддисоновы й криз................202
Гипогликемия ....................204
Серповидноклеточный криз ........206
ТУРП-синдром ....................208
Гипотермия . 210
Гиперкалиемия....................213
Гипокалиемия.....................215
Гипернатриемия ..................21“
Гипонатриемия....................219
Гиперкальциемия..................22'
Гипокальциемия...................223
Гипермагниемия .................22*-
Гипомагниемия ...................225
метаболические и эндокринные нарушения
191
Ц] АНАФИЛАКСИЯ
(см. также «Анафилаксия в педиатрии», с. 109-110)
Определение
Опосредуемая IgE реакция, связанная с выбро-?эм гистамина, серотонина и других вазоак-- <вных веществ
Проявления
• Постоянных клинических проявлений не так много, но их диапазон очень широкий.
• Наиболее типичные проявления включают сердечно-сосудистый коллапс (88%), эритему (48%), бронхоспазм (40%), сосудистый отек (24%) кожную сыпь (13%) и уртикарии (8%).
Немедленные действия
• Прекратить введение всех, потенциально провоциоующих препаратов.
• Вызвать на помощь.
• Поддерживать проходимость дыхательных путей и дать 100% О2. Уложить пациента горизонтально с поднятыми ногами.
• Исключить обструкцию дыхательных пу-тей/дыхательного контура.
• При гипотензии в/в ввести адреналин 50-100 мкг (0,5-1 мл 1:10 000). При необходимости повторить. Доза в/м 0,5-1 мг (0,5-1 мл 1:1000).
• Начать быструю в/в инфузию кристаллоидов или коллоидов. Взрослым пациентам может потребоваться 2-4 л.
Дальнейшее ведение
• Ввести антигистаминный препарат (хлорфенамин 10-20 мг медленно в/в).
• Назначить кортикостероид (200 мг гидрокортизона в/в каждые 6 ч).
• При наличии бронхоспазма могут потребоваться бронходилятаторы. Сальбутамол 250 мкг в/в или 2,5-5 мг ингалятором. Аминофиллин 250 мг медленно в/в (до 5 мг/кг) — только в том случае, если пациент не получает уже теофиллин.
• Может потребоваться инфузия катехоламинов, так как сердечно-сосудистая нестабильность может длиться несколько часов. 5% случаев рецидивируют.
• Обратиться в ОРИТ
• Проверить наличие отека дыхательных путей перед экстубацией: сдуть манжету ЭТТ,
отсутствие утечки воздуха вокруг нее свидетельствует о наличии отека.
Исследования
• Взять три пробы крови на триптазу, вырабатываемую тучными клетками — каждая по 5-10 мл нативной крови (должна свернуться): о сразу после реакции;
о через 1 ч после реакции;
о через 6-24 часа после реакции.
• Пробы до отправки в лабораторию для измерения уровня триптазы плазмы хранить при -20 °C.
• Повышенный уровень триптазы в плазме указывает на то, что реакция была связана с дегрануляцией тучных клеток, он растет после как анафилактических, так и анафилактоидных реакций. Отрицательный результат теста полностью анафилаксию не исключает.
• Уровень гистамина е плазме в первые несколько минут реакции растет и держится высоким е основном недолго, его измерение на практике не удобно, так как требует специальных способов забора и обработки проб Целесообразность измерения метил-гистамина в моче для подтверждения анафилаксии также остается не доказанной.
• Пациента следует направить на консультацию в региональный аллергологический центр. С пациентом должны быть:
о фотокопия протокола анестезии;
о фотокопии листов назначений,
о описание реакции и время ее развития в отношении индукции;
о результаты лабораторных тестов с указанием времени их забора.
• Аллерголог выполнит кожные пробы на препараты для общей анестезии через 4-6 недель после реакции. Можно измерить уровень в плазме специфических IgE антител к суксаметонию.
• О подозрении на анафилактическую реакцию, связанную с анестезией, необходимо сообщить а комитет по безопасности лекарств и заполнить «желтую карту».
Факторы риска
• Сколько-нибудь значимых прогностических признаков анафилаксии не существует — наличие подобных эпизодов в анамнезе не обязательно.
192
Глава 9
• Некоторые факторы усиливают тяжесть реакции: астма, блокада бета-адренорецеп-торое, гиповолемия, нейроаксиальная анестезия. Это связано с ослаблением эндогенной катехоламиновой реакции.
Дифференциальный диагноз
• Обструкция дыхательного контура:
о обструкция фильтра:
о перегиб ЭТТ;
о грыжа манжетки;
о интубация бронха/смещение трубки.
• Убедиться в непричастности дыхательного контура — отсоединить его от пациента дистальнее всех соединений и фильтров и вентилировать напрямую самораздувающимся мешком. Если при этом ощущается высокое давление вдоха — проблема в обструкции дыхательных путей/ЭТТ или снижении эластичности.
• Инородное тело в дыхательных путях.
• Воздушная эмболия.
• Напряженный пневмоторакс:
о Недавняя проблема с центральной веной — установка катетера или травма.
о Смещение трахеи.
• Тяжелый бронхоспазм.
• Аллергия IV типа — локализованная кожная реакция на некое вещество. Она опосредуется Т-лимфоцитами и жизни не угрожает. Развивается через 6-48 ч после контакта. В медицинском смысле это в основном аллергия на химические акселераторы, используемые при производстве латексных и синтетических перчаток.
Педиатрические особенности
Особые соображения
• В соответстаии с рекомендациями комитета по реанимации Великобритании как оптимальный компромисс между безопасностью и быстродействием достигается при в/м введении адреналина. Адреналин в/в вводить не следует без мониторирования ЭКГ из-за высокой опасности развития аритмий особенно на фоне гипоксии и ацидоза. Следует избегать п/к введения адреналина, так как его абсорбция при этом крайне непредсказуема.
• Латексная анафилаксия во время анестезии проявляется атипичным образом. В большинстве случаев она развивается через 30-60 мин после индукции. Это совпадает либо с отсроченным попаданием из воздуха, либо прямым контактом со слизистыми в начале операции. Опасность можно минимизировать применением фильтра дыхательного контура, безлатексных перчаток и отказом от парэнтерального введения препаратов хранящихся в упаковках с латексными пробками, и использовании комплектов для в/в введения.
• Шприцы с «Диприваном» для ТВА не содержат латекса.
Дополнительная литература
Hepner D.L., Castellas М.С. (2003). Anaphylaxis during the perioperative period. Anesthesia and Analgesia. 97 1381-1395.
The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and British Society for Allergy and Clinical Immunob ogy. (2003). Suspected anaphylactic reactions associated with aneasthesia. www.aaqbi.org
UK Resuscitation Guidelines. www,resus.org.uk/paqes reaction.htm
Cm. c. 109-110.
М аболические и эндокринные нарушения
193
Q ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ
Определение
Острый, тяжелый, не контролируемый сахар-
--»й диабет, характеризирующийся гиперглике-й, кетонемией и ацидозо
Проявления
• Постепенное ухудшение в течение 2-3 предшествующих дней, сопровождающееся полидипсией, полиурией, болью в животе, тошнотой и рвотой, дегидратацией и сонливостью.
• Триада из гипергликемии (глюкоза крови >10ммоль/л), кетонемии (кетонурия— кетоны в моче >3+) и ацидемии (pH < 7,3).
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение. Оценить уровень сознания.
• Рассчитать степень дегидратации и начать инфузию 0,9% физраствора. Замещать дефицит жидкости (в среднем около 6 л) в течение 24 ч. Среднему пациенту ввести 1 л в течение 1 ч, затем 1 л в течение 2 ч, 1 л в течение 4 ч, 1 л в течение 6 ч, далее жидкость каждые 8 ч. Соблюдать осторожность у пациентов пожилых и с кардиальной патологией.
• Ввести инсулин (0,1 ЕД/кг в/a болюсно, далее инфузия 0,1 ЕД/кг/ч). Абсолютное количество введенного инсулина менее важно, чем регулярный мониторинг уровня глюкозы крови, pH и К+. Если глюкоза крови падает ниже 5 ммоль/л, инсулин следует уменьшить др 0,05 ЕД/кг/ч.
• Контролировать калий плазмы (К+). Если К* * <3,3 ммоль/л, остановить введение инсулина и ввести 40 ммоль К+ в течение 1 ч, пока уровень К+ не станет >3,3 ммоль/л. Если К* плазмы >5,5 ммоль, калий вводить не следует, но контролировать каждые 2 часа. Если К* плазмы 3,3-5,5 ммоль, добавлять 20 ммоль К+ с каждым литром вводимой в/в жидкости, поддерживая уровень 4-5 ммоль/л.
Дальнейшее ведение
• После снижения глюкозы ниже 11 ммоль/л перейти на 5% декстрозу или декстрозу 4%/ 0,18% физрастаор.
• Назначить скользящую инсулиновую схему.
• Измерять глюкозу каждый час.
• Искать причины диабетического кетоацидоза.
• В зависимости от тяжести проявлений, пациенту могут потребоваться артериальная линия, ЦВД и назогастральный зонд.
Исследования
• Для диагностики ДКА: глюкоза крови и мочи, газы крови.
• Для оценки причин: ОАК, мочевина и электролиты, тропонин I, посев, содержание мочевины в суточном количестве мочи, ЭКГ и рентгенография грудной клетки.
Факторы риска
• Обычно возникает при диабете I типа, но возможно и при типе II.
• Может быть спровоцирован инфекцией, пропуском введения инсулина или неадекватным его дозированием, терапевтическими заболеваниями (например, инфаркт миокарда) или быть манифестацией сахарного диабета.
Дифференциальный диагноз
Причинами метаболического ацидоза без гипергликемии могут быть:
• сепсис;
• почечная недостаточность;
• передозировка салицилатов;
• врожденные метаболические нарушения;
• алкогольный кетоацидоз;
• гиперосмолярная некетоновая кома (выраженная гипергликемия, но без определяемого кетоацидоза).
Педиатрические особенности
• См. руководства, подготовленные Британским обществом педиатрической эндокринологии и диабета (веб-адрес в перечне дополнительной литературы).
• Необходимо как можно скорее пригласить педиатра.
Особые соображения
• Даже частичная корректировка метаболической декомпенсации перед операцией значительно снижает вероятность интраоперационных аритмий и гипотензии. Тем
7-4009
194
Глава 9
не менее, если состояние, требующее хирургической коррекции, усугубляет кетоацидоз, задержка операции недопустима.
• Интенсивную терапию следует продолжать на протяжении всего периоперационного периода.
• Если операция необходима, для компенсации метаболического ацидоза пациента следует гипервентилировать, под контролем газов крови.
• Натрия бикарбонат не показан практически никогда. Лишь у незначительного процента пациентоа ДКА проявляется метаболическим ацидозом с нормальной анионной разницей. Таким образом, у них мало кетонов, доступных для регенерации бикарбоната при введении инсулина. У этой подгруппы пациентов, а также при при pH < 7,0 и продолжающемся ухудшении можно подумать о назначении бикарбоната.
Гипергликемическая, гиперосмолярная, некетоновая кома
• Случается только при инсулиннезависимом сахарном диабете.
• Часто у пожилых пациентов и впервые.
• Длительный анамнез, выраженная дегидратация и глюкоза >35 ммоль/л.
• Инсулина достаточно для предупреждения липолиза и кетогенеза, в связи с чем нет ацидоза.
• Осмоляльность превышает 50 мОсм/кг.
• Лечить как и ДКА, но если натрий плазмы превышает 150 ммоль/л, применять 0,45% физраствор.
• Инсулин вводить со скоростью 0,05 ЕД/кг/ч.
Риск тромбоза глубоких вен повышен, в связи с чем рекомендуется полная антикоагуляция гепарином, несмотря на недостаточные клинические доказательства этой рекомендации. При агрессивном замещении дефицита жидкости 5000 ЕД гепарина подкожно, по-вццимому достаточно, но при подозрении на тромбоцитоз показаны полная гепаринизация и радиологические исследования.
Дополнительная литература
BSPED recommended DKA guidelines (2001). http.. www.bsped.oro.uk/dka.htm
Kian К., Eiger G. (2003)/ Anticoagulant therapy in hyperosmolar non-ketotic diabetic coma. Diabetic Medicine 20, 603.
Метаболические и эндокринные нарушения
195
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ
Определение
-.аследственное заболевание скелетной мускулатуры, при котором фармакологический запуск приводит к потенциально фатальной комбинации гиперметаболизма, ригидности и разрушению мышц.
Проявления
• Самый первый признак — спазм жевательной мускулатуры на введение суксаметония, проявляется как избыточная и пролонгированная ригидность нижней челюсти (2-4 мин). NB: только в 30% случаев этот спазм жевательной мускулатуры без дополнительной симптоматики перерастает в ЗГ.
• Тахипноэ у пациентов на самостоятельном дыхании или рост ЕТСО2 у пациентов на ИВЛ, необъяснимая тахикардия, генерализованная мышечная ригидность, прогрессирующая гипоксемия.
• Повышение температуры тела — поздний признак. Повышение КФК в плазме и миоглобинурия появляются еще позднее. На этой стадии есть вероятность развития гиперкалиемии, сердечных аритмий и ДВС.
Немедленные действия
• Прекратить подачу ингаляционного анестетика, дать 100% О2.
• Вызвать помощь.
• Заменить дыхательный контур и гипер-вентилировать большим потоком кислорода через новый контур. (Отказаться от закрытого контура).
• НЕ переключаться на систему или наркозный аппарат с возможностью ребри-зинга или ограничивающий гипервентиляцию.
• Если нужно интубировать — суксамето-ниум использовать НЕЛЬЗЯ!
• Ускорить операцию и поддерживать анестезию внутривенными препаратами, например пропофолом или опиоидами.
• Ввести дантролен — единственный препарат, эффективно ограничивающий накопление ионов кальция в миоцитах. Ввести в/в в дозе 20 мг, суммарно до 10 мг/кг, пока не начнут стихать тахикардия, гипертермия и не прекратится рост продукции СО2. Средняя доза 3 мг/кг. Раствор
необходимо согревать для повышения растворимости препарата, вводить через систему для переливания крови.
Дальнейшее ведение
• Начать активное охлаждение: внутривенная инфузия охлажденных растворов, пузыри со льдом в паховые области и подмышки, охлаждающее одеяло. Избегать периферической вазоконстрикции, которая препятствует потере тепла. Промывание холодными растворами желудка и мочевого пузыря.
• Регулярно измерять газы и электролиты крови. Следует предвидеть развитие ацидоза и гиперкалиемии, корригировать их бикарбонатом и инсулином с декстрозой.
• Поддерживать диурез на уровне не менее 2 мл/кг/ч для ограничения поражения канальцевого аппарата почек миоглобином, желательно ощелачивать мочу (0,2-0,5 г/кг маннитол + 1 мл/кг 8,4% натрия бикарбоната, если РаСО2 в пределах нормы).
• Коагулопатии и аритмии лечить, как обычно. Не применять блокаторы кальциевых каналов, которые в сочетании с дантроленом могут стать причиной заметного угнетения миокарда.
• Перевести в ОРИТ.
Исследования
• Газы крови, мочевина и электролиты, КФК, ОАК и коагулограмма.
• Биопсия мышцы для тестирования на сократимость in vitro (см. ниже).
Факторы риска
• Семейный анамнез.
• Может развиться несмотря на перенесенные без осложнений анестезии в анамнезе.
• Внезапная смерть во время анестезии кого-то из родственников (50% вероятность того, что это была ЗГ).
• Частота 1:10 000-1:15 000 пациентов.
Дифференциальный диагноз
• Неадекватная анестезия/анальгезия.
• Инфекция/сепсис — сепсис может проявляться гипертермией и тах кардией, с метаболическим ацидозом, требующим респи
196
Глава 9
раторной компенсации; в то время как ЗГ проявляется тахикардией, гипертензией и смешанным — метаболическим и респираторным ацидозом. Оба состояния могут вызывать снижение РаО2 и, соответственно, SaO2.
• Ишемия, связанная с применением турникета, может вызвать тахикардию, гипертензию и (особенно у детей) подъем внутренней температуры. ЕТСО2 после снятия турникета вырастает на короткое время, но вскоре выравнивается.
• Анафилаксия. Проверить АД— при анафилаксии обычно понижено.
• Феохромоцитома.
• Тиреотоксический криз.
Педиатрические особенности
Детям <20 кг дантролен ваодят в дозе 1 мг/кг до 10 мг/кг по потребности.
Особые соображения
Подтверждение диагноза
• ЗГ подтверждают тестом на сократимость in vitro, с использованием биопсии из мышцы бедра vastus medialis, выполняемой под МА.
• ЗГ — наследственное расстройство, поэтому после подтверждения диагноза необходимо обследовать остальных членов семьи. Анализ ДНК может помочь диагностике, но только его для диагноза недостаточно.
Анестезия у чувствительных пациентов
• Избегать применения препаратов-триггеров.
• По возможности применять регионарную анестезию.
• При подготовке наркозного аппарата для общей анестезии снять с него все испари
тели и продуть аппарат и респиратор максимальным потоком 100% О2 в течение 20-30 мин. Использовать одноразовый дыхательный контур. Необходимости в профилактическом применении дантролена нет Он оказывает побочное действие в виде тошноты и рвоты, мышечной слабости и пролонгирует действие недеполяризующих мышечных релаксантов.
Препараты, триггирующие ЗГ Препараты, безопасные для ЗГ
Суксаметониум Закись азота
Все ингаляционные Внутривенные
анестетики анестетики, включая кетамин Бензодиазепины Недеполяризующие мышечные релаксанты Местные анестетики Опиоиды Неостигмин Атропин Гликопирролат Метоклопрамид Дроперидол
Дополнительная литература
Halsall P.J. (2001). Malignant hyperthermia. In Oxfo Handbook of Anaesthesia (ed. K.G. Allman, I.H. Wilson pp. 199-204, 855-856. Oxford University Press, Oxford Hopkins RM. (2000). Malignant hyperthermia: advances in clinical management and diagnosis. British Journal of Anaesthesia, 85, 118-128.
Malignant hyperthermia (2003). CEPD reviews. Briti Journal of Anaesthesia, 3, 1.
Метаболические и эндокринные нарушения
197
Щ ПОРФИРИНОВЫЙ КРИЗ
Определение
Порфирии— группа наследственных или приобретенных энзимных дефектов синтеза гема.
Проявления
• Автономная нейропатия: острая абдоминальная боль (длится сутками), рвота, запор, гипертензия, тахикардия, лихорадка и постуральная гипотензия.
• Изменения со стороны ЦНС: спутанность сознания, истерия, депрессия, судороги. Периферическая нейропатия: моторная> сенсорной.
• Красная/фиолетовая моча. Гипонатриемия, вторичная неадекватной секреции АДГ.
Немедленные действия
• Прекратить воздействие возможного провоцирующего фактора.
• Регидратировать в/в введением жидкостей.
• Цель — снизить синтез гема и продукцию предшественников порфирина. Высокая доза глюкозы (400 г/сут) может ингибировать синтез гема и полезна для лечения приступа. Если возможно, дать углеводную нагрузку орально или через назогастральный зонд. Если нет — вводить в/в 10% глюкозу.
• При гипертензии и тахикардии — пропранолол.
Дальнейшее ведение
• Лечить инфекцию — она может быть причиной. Лечить боль опиоидами, за исключением пентазоцина. Лечить тошноту про-хлорперазином. Не использовать метоклопрамид. Лечить судороги диазепамом, пропофолом или магнезии сульфатом. Барбитураты и фенитоин применять нельзя.
• При тяжелом приступе, в частности с неврологической симптоматикой, применить ге-маргинат (в/в 3 мг/кг один раз в день — 4 дня). Это обеспечит отрицательную обратную связь в процессе синтеза гема и, таким образом, остановит продукцию порфиринов и предшественников. Это лечение может осложниться интенсивным тромбофлеби
том, препарат следует вводить через катетер в центральной вене.
• Обратиться в ОРИТ.
Исследования
• Мочевина и электролиты, порфобилиноген в моче, 5-аминолевулиновая кислота.
• Повышенный уровень порфобилиногена в моче патогномоничен острому приступу.
Факторы риска
• Высокий уровень настороженности необходим в отношении пациентов, близкие родственники которых перенесли порфириновый криз с признаками, описанными выше.
• Криз спровоцировать могут только острые порфирии — острая перемежающаяся порфирия, изменчивая порфирия, наследственная копропорфирия и плюмбопорфирия (очень редко).
• Факторами, провоцирующими криз, могут быть лекарства, дегидратация, голодание, стресс, инфекция, колебания уровня гормонов во время менструации/беременности, алкоголь.
• Наибольшую опасность для пациента представляет первая манифестация, так как она может симулировать картину «острого живота».
Дифференциальный диагноз
• Острый живот — аппендицит, дивертикулит, проблемы желчных путей, пиелонефрит.
• Острые неврологические проблемы, главным образом моторные, могут симулировать синдром Гийена-Барре.
• Маниакально-депрессивный психоз.
Педиатрические особенности
Острый криз обычно возможен у пациентов в возрасте от пубертатного периода до 40 лет, но у детей с порфирией в семейном анамнезе в любом возрасте не следует применять порфириногенные препараты.
Особые соображения
Анестезиологические препараты, считающиеся безопасными при порфириновом кризе
• Обеспечение адекватных предупредительных мер позволяет большинству пациентов
198
Глава 9
с острой порфирией перенести операцию и общую анестезию.
• Трудно точно сказать, какие препараты определенно бывают причиной порфиринового криза, так как последний может быть также спровоцирован инфекцией или стрессом (см. таблицу).
• За детальной информацией о безопасном применении лекарств при порфириновом кризе можно обратиться на сайт Медицинского департамента университета Квинсленда (ниже).
• В определенных случаях регионарная анестезия может быть предпочтительнее ОА, и в этих случаях бупивакаин становится местным анестетиком выбора. При наличии какой-либо периферической нейропа
тии чрезвычайно важны тщательное неврологическое обследование и детальное документирование его результатов.
• Следует помнить, что порфириновый криз может развиться с задержкой по времени др 5 дней с момента воздействия порфирогенного препарата.
Дополнительная литература
James M.F.M., Hitt R.J. (2000). Porphyrias. British Journal of Anaesthesia, 85, 143-153.
Jenson N.F., Fiddler D.S., Streioe V. (1995). Anaesthetic consideration in porphyria. Anesthesia and Analgesia, 80 591-599.
University of Queensland Department of Medicine wet site www.ua.edu.au/oorphvria
Г руппа препаратов Определенно опасные Вероятно безопасные Противсречивые данные
Препараты для индукции Барбитураты, этомидат Пропофол Кетамин
Ингаляционные анестетики Энфлюран Закись азота, эфир, циклопропан Галотан, изофлю-ран, севофлюран, дезфлюран
Препараты, блокирующие нейромышечную передачу Алькурониум Суксаметониум, тубокура-рин, галламин, векурониум Панкурониум, атра-куриум, рокурониум мивакуриум
Препараты для реверсии нейромышечной передачи Атропин, гликопирролат, неостигмин
Анальгетики Пентазоцин Альфентанил, аспирин, бупренорфин, кодеин, фентанил, парацетамол, петидин, морфин, налоксон Диклофенак, кеторо-лак, суфентанил
Местные анестетики Мепивакаин, ропивакаин Бупивакаин, прилокаин, прокаин Коквин, лидокаин
Седативные Хлордиазепоксид, нитразепам Лоразепам, мидазолам, темазепам, хлорпромазин, хлоралгидрат Диазепам
Антиеметики и Нг-анта-гонисты Циметидин, метоклопрамид Дроперидол, фенотиазины Ондасетрон, ранитидин
Препараты, влияющие на работу сердечнососудистой системы Гидралазин, нифедипин, феноксибензамин Адреналин, а-агонисты, ₽-агонисты, ₽-блокаторы, магнезия, фентоламин, прокаинамид Дильтиазем, нитропруссид натрия, верапамил
Другие Аминофиллин, оральные контрацептивы, фенитоин, сульфонамиды Стероиды
аболические и эндокринные нарушения
199
Q ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ
Определение
знеугрожающее обострение гипертиреоид--ого состояния с признаками декомпенсации в 2дной или нескольких системах органов. Легальность 20-30%.
Проявления
• Обычно через 6-24 ч после операции. Гипертермия — температура >41 °C, потливость. Дисфункция ЦНС, включая беспокойство, делирий и кому. Возможно проявление в виде почечной недостаточности вторичной рабдомиолизу.
• Сердечно-сосудистая симптоматика:
о синусовая тахикардия >140 уд./мин;
о фибрилляция предсердий или желудочковые аритмии;
о гипертензия, затем гипотензия;
о застойная сердечная недостаточность (25%).
• ЖКТ симптоматика:
о тошнота и рвота;
о диаррея;
о гепатоцеллюлярная недостаточность с желтухой.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% о2.
• Регидрировать в/в введением физраствора и глюкозой, так как происходят значительные неощутимые потери жидкости и истощение запасов гликогена в печени. Возможна печеночная недостаточность, особенно у пожилых.
• Лечить гипертермию парацетамолом и холодным обтиранием. Не применять НПВС и аспирин, так как они замещают тиреоидный гормон в точках его связывания в плазме.
• Лечить гиперадренэргическое состояние введением пропранолола (1 мг дробно в/в до 10 мг) с мониторированием сердечно-сосудистой системы (возможно триггирование застойной сердечной недостаточности). Цель — снизить ЧСС до <90 уд./мин. Или ввести эсмолол (нагрузочная доза 250-500 мкг/кг с переходом на постоянную инфузию 50-100 мкг/ кг/мин). В качестве альтернативы можно
применить антиадренэргический препарат резерпин (2,5-5 мг 4 раза в день).
• Дать гидрокортизон (200 мг в/в 4 раза в день) для лечения надпочечниковой недостаточности и снижения выработки Т4 и конверсии в Т3 при очень высоких уровнях.
• Есть случаи успешного применения дан-тролена при лечении тиреотоксического криза. Циркулирующий в большом количестве Т4 влияет на ток кальция через саркоплазматический ретикулум — дант-ролен может ингибировать этот патологический механизм.
Дальнейшее ведение
• Назначить пропилтиоурацил (нагрузочная доза 1 г через назогастральный зонд, далее 200-300 мг 4 раза в день). Он ингибирует выброс тиреоидного гормона, а также снижает периферическую конверсию Т4 вТ3.
• После блокады пропилтиоурацилом, ввести натрия йодид (500 мг 3 раза в день в/в), или калия йодид (5 капель 4 раза в день через назогастральный зонд) или йодин Люголя (5-10 капель 4 раза в день через назогастральный зонд). Йодин может усилиаать выброс тиреоидного гормона, если ввести его до пропилтиоурацила.
• После операции — перевод в ОРИТ.
Исследования
• Т3, свободный Т4 и тиреоидстимулирующий гормон (но уровни слабо коррелируют с тяжестью заболевания).
• Мочевина и электролиты: гиперкальциемия, гипокалиемия (50%) и гипермагниемия.
Факторы риска
• К провоцирующим факторам относятся сопутствующие заболевания, особенно инфекция), травма, операция, неконтролируемый сахарный диабет, роды и преэкламп-сия/эклампсия.
• Криз может быть следствием избыточной пальпации щитовидной железы во время операции, недостаточной подготовки к операции и введения неадекватных доз р-бло-каторов перед операцией.
200
Глава 9
Дифференциальный диагноз
• Злокачественная гипертермия — при тире-отоксическом кризе нет смешанного метаболического и респираторного ацидоза и роста КФК.
• Феохромоцитома — гипертермия при феохромоцитоме маловероятна.
• Инфекции, сепсис.
Особые соображения
• Во избежание усиления реакций симпатической нервной системы очень важно добиться адекватной глубины анестезии.
• При реверсии нейромышечной блокады вместо атропина следует использовать гликопиррол ат.
• Любую интраоперационную гипотензию лечить вазопрессорами прямого действия, такими как фенилэфрин.
• Некардиоселективные p-блокаторы более эффективны (например, пропранолол). р,-ад-ренэргическая блокада лечит симптоматически тахикардию, а р2-адренэргическая блокада предупреждает периферическую конверсию Т4 в Т3.
Дополнительная литература
Bennett М.Н., Wainwright А.Р. (1989). Acute thyroid crisis on induction of anaesthesia. Anaesthesia, 44, 28-30.
Farling RA. (2000). Thyroid disease. British Journal of Anaesthesia, 85, 15-28.
Метаболические и эндокринные нарушения
201
Q Н ЕД ИАГНОСТИ РОВАН НАЯ ФЕОХРОМОЦИТОМА
Определение
Функционально активная катехоламиновая опухоль из хромаффинных клеток, обычно обнаруживаемая в мозговом слое надпочечника (90%).
Проявления
• Стойкая или пароксизмальная гипертензия, аритмии и ишемия миокарда.
• Развитие наиболее вероятно во время индукции анестезии, интубации трахеи или манипуляций с опухолью.
• В анамнезе тяжелые головные боли, тревожность, сердцебиения, тремор слабость, боль за грудиной, обмороки, парестезии, обильная потливость, бледность лица.
Немедленные действия
• Немедленно прекратить провоцирующую стимуляцию, авести опиоиды и углубить ингаляционную анестезию по крайней мере до 2 МАК.
• Ввести фентоламин (1-2 мг в/в дробно до 20 мг) для контроля над гипертензией Титровать по уровню АД. Это конкурентный а,- и «2-блокатор со временем полувыведения 10-15 мин.
• Альтернативно/дополнительно ввести магнезии сульфат который ингибирует выброс катехоламинов, оказывает прямой сосудорасширяющий эффект и снижает чувствительность а-рецепторов. Ввести нагрузочную дозу 5 г (20 ммоль), затем 2 г/ч (8 ммоль/ч) для достижения терапевтического уровня в 1,5 ммоль/л. После введения магнезии необходима еще большая осторожность с применением мышечных релаксантов.
• Установить артериальный катетер для инвазивного мониторирования АД.
• Если ЧСС > 100 уд/мин или > 1:4 желудочковых экстрасистол после альфа-блокады, авести лабеталол, обладающий в основном P-блокирующим действием (5-10 мг в/в дробно).
• Ускорить операцию. Не пытаться удалить феохромоцитому в это время.
• Рассмотреть применение нитропруссида натрия. Начальная доза 0 5-1,5 мкг/кг/мин
Титровать по АД, средняя доза 3-5 мкг/ кг/мин.
• В дальнейшем тахиаритмии контролировать эсмололом (1,5 мкг/кг болюсно в/в).
Дальнейшее ведение
• Отказаться от операции, перевести в ОРИТ. Продолжать введение магнезии (2 г/ч) или нитропруссида натрия, до начала орального приема феноксибензамина или докса-золина.
• Исследовать содержание свободных катехоламинов в суточной моче.
• Не планировать операции до тех пор, пока пациент не стабилизирован а-блокаторами (феноксибензамин до 30 мг дважды в день или доксазолин до 16 мг в день).
Исследования
• Содержание свободных катехоламинов в суточной моче, ваниллилминдальная кислота и метанефрин.
• ЭКГ, КФК-МБ, тропонин и эхокардиография на наличие признаков острого или хронического поражения сердца.
Факторы риска
Может ассоциироваться с другими синдромами:
• Синдром множественной эндокринной неоплазии 3-го типа (феохромоцитома, медуллярная карцинома щитовидной железы, ги-перпаратиреоидизм).
• Синдром рассеянной эндокринной неоплазмы 2 типа (феохромоцитома, карцинома мозгового слоя щитовидной железы, слизистые ганглионейромы, марфиноидный вид):
• Болезнь Фон Хиппеля-Линдау (феохромоцитома, ангиомы сетчатки, гемангиобластома ЦНС, кисты почек и поджелудочной железы, карцинома почек).
• Нейрофиброматоз
Дифференциальный диагноз
• Неадекватная анестезия/анальгезия.
• Неконтролируемая гипертоническая болезнь во время хирургической стимуляции или вследствие послеоперационной боли.
• Преэклампсия.
• Повышенное внутричерепное давление.
202
Глава 9
• Кокаиновая/амфетаминовая наркомания.
• Тиреотоксический криз — доминируют лихорадка, потливость, тахикардии.
• Злокачественная гипертермия — сопровождается смешанным респираторным и метаболическим ацидозом.
Педиатрические особенности
У детей феохромоцитомы чаще чем у взрослых расположены вне надпочечников и мультифо-кал ьны.
Особые соображения
• Недиагностированная феохромоцитома, проявившаяся во время операции, сопровождается 50% летальностью.
• Избыточная секреция катехоламинов приводит к вазоконстрикции и относительно низкому внутрисосудистому объему, «-блокаторы вызывают падение периферическо
го сопротивления, в основном за счет снижения артериолярного тонуса. Таким образом p-блокаторы можно использовать для преодоления результирующей тахикардии. Никогда нельзя начинать Р-блокаду до того, как полностью установилась а-блокада так как беспрепятственная «-стимуляция может стать причиной тяжелой гипертензии и фул-минантной застойной сердечной недостаточности. Лабеталол не подходит для монотерапии, несмотря на то, что он обладает как а-, так и p-блокирующим действием. При в/в введении он в семь раз сильнее действует на P-адренорецепторы, чем на «-адренорецепторы, при оральном применении это соотношение 3 к 1.
Дополнительная литература
Prys-Roberts С (2000). Phaeochromocytoma—recent progress in its management. British Journal of Anaesthesia, 85, 44-57.
Метаболические и эндокринные нарушения
203
Q АДДИСОНОВЫЙ КРИЗ
Определение
Первичная надпочечниковая недостаточность, вторичная аутоиммунному или инфекционному (туберкулез, СПИД, грибковые инфекции) воспалению надпочечников.
Проявления
• Тяжелая гипотензия или гиповолемический шок, обычно рефрактерный введению жидкостей и вазопрессоров.
• Острая абдоминальная боль, рвота и гипер-или гипотермия. Возможна ошибочная диагностика острого живота.
• Возможны умеренная гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия и умеренное повышение мочевины.
• Для Аддисоновой болезни характерны слабость, утомляемость и избыточная пигментация.
• У пациентов с диабетом 1 типа утрата контроля гликемии с рецидивирующей гипогликемией может быть признаком манифестации надпочечниковой недостаточности.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% о2.
• Жидкости в/в: коллоиды для восстановления ОЦК, физраствор для восполнения дефицита натрия и глюкозу при гипогликемии.
• Гидрокортизон 200 мг сразу, далее по 100 мг 4 раза в день.
• Инотропы/вазопрессоры по потребности. Возможна резистентность без восполнения кортизола.
Дальнейшее ведение
• Необходимо лечить первопричину или провоцирующий фактор. При клинических показаниях— антибиотики.
• Обратиться в ОРИТ
Исследования
• Мочевина и электролиты, глюкоза.
• Исходный уровень кортизона и АКТГ перед назначением гидрокортизона. Короткий Си-нактеновый тест — нет реакции.
• Взять посевы крови, мочи и мокроты.
• ЭКГ для исключения ОИМ.
Факторы риска
• Обычно развивается у лиц, страдающих болезнью Аддисона или длительно получающих стероиды и забывших принять свои лекарства. Провоцирующими факторами могут быть: о операция;
о травма;
о прекращение стероидной терапии;
о сепсис;
о коагулопатия;
о острые заболевания;
о ожоги.
• При аутоиммунном полиэндокринном синдроме 2 типа, развитие аутоиммунного гипертиреоидизма может спровоцировать надпочечниковый кризис вследствие усиления клиренса кортизола.
Дифференциальный диагноз
• Острый живот.
• Септический шок.
Педиатрические особенности
• У детей острая надпочечниковая недостаточность часто проявляется гипогликемическими судорогами.
• Вводят гидрокортизон в/в 1-2 мг/кг
Дополнительная литература
Oelkers W. (1996). Adrenal insufficiency. New England Journal of Medicine, 335, 1206-1211.
204
Глава 9
g гипогликемия
Определение
• Глюкоза крови <3,3ммоль/л (норма 3,5-5,5 ммоль/л)
• Клиническая картина более выражена при <2,5 ммоль/л.
Проявления
• Ранние признаки:
О дрожь;
о покалывания;
о сердцебиение;
о смазанная речь, головная боль, двоение в глазах;
о чувство голода.
• Промежуточные и поздние признаки
о изменение поведения, снижение способности концентрировать внимание;
о беспокойство, потливость;
о судороги;
о кома.
Немедленные действия
Пациент а сознании
• 4 таблетки декстрозы, 3 мерных ложки сахара (15 г глюкозы) в теплой воде или любой напиток с высоким содержанием сахара.
• Проверить сахар крови через 10 мин, если клинические признаки сохраняются — повторить таблетки декстрозы/ сладкий напиток.
• После стихания симптомов дать пациенту съесть легкую закуску с высоким содержанием клетчатки или углеводов — если только следующий прием пищи не предстоит пациенту менее чем через 1 ч.
Вернуться к обычному режиму.
Пациент без сознания
• Установить в/в доступ.
• Глюкоза в/в 50% 25 мл (раствор обладает выраженным раздражающим действием, после введения в периферическую вену — промыть физраствором).
• Если через 10 мин симптоматика сохраняется или уменьшилась незначительно — повторить.
• Если в/в доступа нет, глюкагон 1 мг в/м или п/к (длится 5-10 мин) Можно также вводить в/в.
• В случае передозировки инсулина или оральных сахаропонижающих препаратов начать инфузию 5 или 10% декстрозы с целью поддержания нормогликемии.
• По восстановлении сознания, подумать о применении длительно действующих углеводов
Дальнейшее ведение
• Если уровень сахара в крови остается нестабильным — инфузия декстозы или более длительно действующих углеводов.
• Консультация эндокринолога для улучшения контроля уровня сахара в крови
• Пристальный мониторинг сахара крови в течение 24 ч, возможна возвратная гипо- или гипергликемия.
• Если причины не очевидны (например, неправильное дозирование инсулина), исследовать случай.
Исследования
Сахар крови
Факторы риска
• Передозировка инсулина или оральных сахаропонижающих препаратов, в основном непреднамеренно.
• Неправильное питание — задержка с приемом пищи, избыточная активность.
• Медицинские причины — инсулинома, гипопитуитаризм, острая печеночная недостаточность.
• Послеоперационный период — панкреатэк-томия, операции на желудке.
• Крайние возрастные группы
• Беременность.
• Злоупотребление алкоголем
• Тяжелый сепсис, лечение хинином.
Дифференциальный диагноз
Любому пациенту с измененным уровнем сознания или сердечно-сосудистой нестабильностью необходимо проверить сахар крови, так как гипогликемию могут маскировать многие состояния
• избыточное употребление алкоголя;
• передозировка лекарств;
• эпилепсия или раздражение мозга любой природы;
Метаболические и эндокринные нарушения
205
• сепсис;
• кардиогенный шок.
Педиатрические особенности
• В разных возрастных группах проявляется по разному.
• У детей возможно развитие ночной гипогликемии несмотря нехороший контроль диабета, таким образом, у ребенка, найденного без сознания в постели, в первую очередь следует предположить гипогликемию.
• У младенцев до 1 года возможна гипогликемия вследствие голодания
• Новорожденные:
о повышенные рефлексы, летаргия, кома;
о плохой аппетит;
о гипотермия;
о остановки дыхания/респираторный дистресс;
о брадикардия.
• Младенцы/дети
о потливость;
о чувство голода или плохой аппетит;
о тревожность, спутанное сознание, плохое поведение, судороги, кома;
о респираторный дистресс;
о сердечно-сосудистая нестабильность.
• Лечение:
о если в сознании, побуждать к оральному приему простых углеводов, сладких напитков, молока;
о если уровень сознания снижен
- 2,5 мл/кг 10% декстрозы в/в;
- повторить при необходимости и продолжать инфузию, поддерживающую сахар крови >2,5 ммоль/л;
- глюкагон 500 мкг в/м или п/к или в/в (1 мг, если вес ребенка >25 кг).
Особые соображения
• Тяжелая продолжительная гипогликемия может стать причиной отека мозга. Может по
требоваться интенсивная терапия и органная поддержка.
• При инъекциях 50% декстрозы необходима особая осторожность из-за ее способности сильно раздражать сосуды. Избегать ее применения у детей в связи с малыми размерами сосудов.
• При печеночной недостаточности и после приема алкоголя глюкагон относительно неэффективен.
• Развитие гипогликемии при заболеваниях печени может быть маркером острой печеночной недостаточности.
• Гипогликемический приступ на фоне ранее хорошо контролируемого инсулин-зависи-мого сахарного диабета может указывать на вторичную патологию, например, Аддисонову болезнь.
• Жизненно важным для пациента является его информирование и последующее наблюдение за ним Контактировать с местной службой лечения диабета.
• Если пациент не диабетик — искать другие причины.
• В случае передозировки сахаропонижающих препаратов, после первичного лечения возможна возвратная гипогликемия, что делает целесообразным перевод пациента в БВЗ и начало лечения 10% декстрозой.
• Декстроза является правовращающим изомером глюкозы (D-глюкоза), и в настоящее время предпочтение отдается термину глюкоза. Однако часто, по привычке, раствор для в/в введения по прежнему называют декстрозой.
• NB: результаты измерения глюкозы крови вместе с газами крови ниже, чем при измерении полоской ВМ.
Дополнительная литература
Watkins P.J. (2003). ABC of diabetes. BMJ Books, London.
206
Глава 9
g СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНЫЙ КРИЗ
Определение
Острая, болезненная и жизнеугрожающая окклюзия кровеносных сосудов серповидными клетками.
Проявления
• Признаки инфарктов тканей вследствие снижения кровотока и ослабления оксигенации тканей. Окклюзия возможна в любом участке тела.
о Система дыхания; «острая грудь» — диспноэ, кровохарканье, боль в грудной клетке. Длительная дыхательная недо-
о ЦНС: нарушения мозгового кровообрв-щения, слепота, субарахноидальные кровоизлияния.
о Система крови острое падение уровня гемоглобина, недостаточность костного мозга, ведущая к нейтропении. Секвестрация клеток в селезенке вызывает тромбоцитопению и усиление серповидности при развитии криза.
о Скелет и мягкие ткани: боль в костях; нарушения ростовых пластинок, ведущее к выраженным деформациям конечностей; остеомиелит, поверхностные изъязвления вследствие инфарктов кожи.
о Живот: нарушения работы почек, приапизм, гематурия, парез кишечника, желтуха, камни желчного пузыря, восходящий холангит/эмпиема желчного пузыря, печеночная недостаточность.
• Признаки полиорганного поражения вследствие повторяющихся эпизодов вазоокклюзии.
Немедленные действия
• Вначале — поддерживающие мероприятия, цель — прервать цикл образования серповидных клеток. Согревать. Подумать о переводе в БВЗ, если по близости нет специализированного центра.
• Анальгезия: морфин 3-5 мг дробно в/в каждые 15 мин до прекращения боли (наблюдать за признаками угнетения дыхания). Подсчитать введенное за 3 ч и перейти на АКП или инфузию морфина в рассчитанной дозе. Проверять адекватность анальгезии каждые 4-6 ч,
так как потребность в анальгезии может меняться. Подумать о применении НПВС, например диклофенака 50 мг 3 раза в день и парацетамола 1 г 4 раза в день. При тяжелой боли назначить эликсир морфина.
• Жидкости: регидрировать, чередуя 0,9% физраствор и 5% глюкозу с добавление* * 20 ммоль/л KCI, цель — ввести 4 л/24 ч.
Кислород: 35% смесь через лицевую маску о РаО2 < 7,5 кПа (56 мм рт. ст.) на кислороде — ИВЛ в ОРИТ, пациентам с дыхательной недостаточностью, резистентной к лечению, обменное пере- i еееееее макег бмп аакееаеа. /
сультация гематолога.
о РаСО2 >6,7 кПа (50 мм рт. ст.) — ИВЛ, так как, скорее всего, приближается ухудшение.
Дальнейшее ведение
• Антибиотики — рутинное назначение не показано, если не доказано наличие инфекции
• Переливание крови — показано при НЬ < 6 г/дл и выраженной клинике криза. Переливать до НЬ > 10 г/дл, но не более 12 г/дл Цель для НЬА > 70%. Своевременное ограничение переливания крови снижает опасность отсроченных осложнений.
• Обменное переливание крови иногда показано во время больших операций, но для такого решения необходима консультация опытного гематолога.
Исследования
• ОАК — включая количество ретикулоцитов (искать серповидные клетки, сидеробласты и тельца Хоувелла-Джолли (Howell-Jolli) Тест«Сикледекс»(«5|Ск1ебех») — индуцирует серпообразование у восприимчивых эритроцитов. Электрофорез гемоглобина — для дифференцирования между гомозиготным (серповидноклеточная болезнь) и гетерозиготным (серповидноклеточный признак) состояниями.
• Определить группу крови и иметь ее в наличии, электролиты и мочевина, печеночные ферменты, рентгенография грудной клетки газы крови, рентгенограмма брюшной полости, амилаза, КТ/МРТ.
• Посевы крови, мокроты, мочи, кала.
Метаболические и эндокринные нарушения
207
Факторы риска
• Пациенты с серповидноклеточной болезнью старше 6 месяцев.
• Серповидноклеточный криз крайне редок у пациентов с серповидноклеточным признаком.
• Гипоксемия и ацидоз.
• Инфекция любой природы.
• Простуда, гипотензия, боль и дегидратация.
Педиатрические особенности
* При поступлении лечение назначают орально или ректально: парацетамол (орально: 20 мг/кг/доз каждые 6 ч), и НПВС — диклофенак (1 мг/кг каждые 8-12 ч) или ибупру-фен (5-10 мг/кг каждые 4-6 ч).
Применять аметокаиновый гель.
• Если нет улучшения или происходит ухудшение, морфин 0,05-0,08 мг/кг и повторять с 5-минутными интервалами до 400 мкг/кг.
• Может быть причиной отставания в развитии.
Особые соображения
• Хроническое снижение уровней гемоглобина нормально для серповидноклеточной болезни. Норма для них НЬ = 6-9 г/дл, в связи с чем низкий гемоглобин сам по себе не является показанием к переливанию крови или отмене плановой операции.
• Пациентов с серповидноклеточной болезнью часто госпитализируют повторно, многие настаивают на анальгезии петидином. Если петидин применяется в больших дозах, необходимо назначать карбамазепин 100 мг 3 раза в день для уменьшения побочных эффектов аккумуляции петидина.
• Серповидноклеточный криз крайне редок у пациентов с серповидноклеточным признаком, и уровень гемоглобина у них в основном нормален, у таких пациентов боли могут быть другого происхождения.
• Избегать применения турникетов, давящих повязок и т.п., так как они могут усилить окклюзию сосудов.
• При решении вопроса о регионарной анестезии для лечения локализованной боли необходима повышенная осторожность. Многие пациенты получают гепарин в связи с вазоокклюзивной природой заболевания — регионарные методики относительно противопоказаны
Анестезия пациентов
с серповидноклеточной болезнью
• Активное лечение до, во время и после операции всех известных провоцирующих факто
ров, таких так дегидратация, инфекция, ацидоз, гипотермия и боль, снижает вероятность развития серповидноклеточного криза
• Периоды голодания должны быть сведены к минимуму.
• В идеале в/в введение жидкости следует начать вечером накануне операции.
• Пациент должен быть первым в списке запланированных операций.
• Детали возможного переливания крови целесообразно обсудить с гематологом (предпочтительно лечащим врачом пациента). Некоторым пациентам перед большой операцией может потребоваться обменное переливание крови.
• Преоксигенировать и поддерживать FiO2 > 40% (соответственно регулировать концентрацию ингаляционного анестетика).
• Измерение внутренней температуры — поддерживать нормотермию с помощью обогревателей в/в жидкостей, согревающих воздушных одеял, контроля температуры воздуха в операционной и т.д.
• Регионарные методики борьбы с болью могут быть рассмотрены (NB. пациент может получать антикоагулянты в связи с уже перенесенными кризами, что делает такое обезболивание в нормальных условиях неподходящим).
• Применение турникетов у пациентов с серповидноклеточной болезнью описано, но оно может увеличить риск криза Конечность необходимо полностью обескровить, так как в сосудах возможно локальное сер-пообразование
• Идеально вести таких пациентов в отделениях, имеющих соответствующий специфический опыт.
• После операции кислород обязателен — идеально в течение 72 ч.
• Внутривенное введение жидкости продолжать до полного восстановления способности пациента потреблять необходимое количество жидкости через рот.
• Схему анальгезии следует индивидуализировать — таким пациентам могут потребоваться более высокие дозы анальгетиков, особенно опиоидов.
• Информировать социальную службу и службу борьбы с острой болью.
Дополнительная литература
Stoddart R, Lauder G. (2004). Problems in Anaesthesia-Paediatric Anaesthesia. Taylor and Francis, London.
VijayV., Cavenagh J.D., Yate R (1998). The anaesthetist’s role in acute sickle cell crisis. British Journal of Anaesthesia, 80, 820-828.
208
Глава 9
ТУРП-СИНДРОМ
(см. также «Гипонатриемия», с. 219-220)
Определение
Избыточная абсорбция орошающей жидкости во время трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП).
Проявления
Ранние признаки:
• Сердечно-сосудистая система — брадикардия, гипертензия.
• ЖКТ — тошнота и рвота, вздутие живота.
• ЦНС — беспокойство/спутанность сознания, головная боль, головокружение.
Поздние признаки:
• Сердечно-сосудистая система -гипотензия, боль за грудиной.
• Система дыхания — диспноэ, тахипноэ, цианоз.
• ЦНС — судорожные подергивания, нарушения зрения, генерализованные судороги, кома.
• Почки — некроз почечных канальцев и снижение продукции мочи.
Немедленные действия
• ЮО%02.
• Прекратить орошение и операцию как можно скорее и установить мочевой катетер.
• Взять кровь для исследования уровня натрия плазмы и гемоглобина — повторять регулярно.
• Ввести диуретики, например фуросемид 20 мг (особенно, если длительность операции превысила 60 мин).
Дальнейшее ведение тяжелого/ позднего ТУРП-синдрома
• Неврологическая симптоматика указывает на нарастающую тяжесть ТУРП-синдрома.
• Всех пациентов с неврологическими проявлениями необходимо перевести в ОРИТ в связи с опасностью развития отека мозга и дыхательной недостаточности.
• Установить инвазивное мониторирование — в тяжелых случаях с самого начала катетеры в центральную вену и артерии.
• Обсудить применение гипертонического NaCI. Объем 3% раствора NaCI определяют следующим образом:
о общий объем воды организма = 0,6 ч х вес тела (кг), например для мужчины весом 70 кг = 42 л;
о удвоенный общий объем воды равен числу мл 3% раствора NaCI, который повысит натрий в плазме на 1 ммоль/л, например, 2 х 42 = 84 мл 3% раствора NaCI (повысят натрий в плазме на 1 ммоль/л);
о рассчитать на 24 ч и титровать по уровню натрия в плазме.
• Цель — довести уровень натрия в плазме до 120-125 ммоль/л (нельзя повышать более чем на 12 ммоль за 24 ч).
• Может потребоваться поддержка дыхания и сердечно-сосудистой системы. Наблюдать за судорогами и подумать о мониторинге ВЧД.
• Возможно развитие метаболического ацидоза, требующего поддержки функции почек, например гемофильтрации.
Исследования
Уровень натрия в плазме
Факторы риска
• Связано со скоростью абсорбции орошающей жидкости. В основном абсорбируется около 1-2 л орошающей жидкости за 40 ми.-операции.
• Большая предстательная железа (>45 г).
• Длительность операции >90 мин.
• В/в введение гипотонических жидкостей во время операции.
• Объем орошения >30 л.
• Непытный хирург.
• Расположение мешка с орошающей жидкостью >60 см выше уровня пациента.
• Сопутствующие заболевания, например печеночная недостаточность, камни или инфекции мочевыводящих путей.
Дифференциальный диагноз
Застойная сердечная недостаточность
Особые соображения
• У пожилых пациентов с нарушениями функции миокарда изменения водно-се кто рал
Метаболические и эндокринные нарушения
209
ного баланса вызывают более тяжелую симптоматику.
• Полагают, что применение регионарных методик снижает частоту развития ТУРП-син-дрома:
о уровень сознания пациента можно мониторировать на протяжении всей операции и, таким образом, идентифицировать ранние признаки;
о благодаря снижению давления в венах ложа предстательной железы уменьшается абсорбция.
• В условиях ОА клиническая симптоматика может отсутствовать — необъяснимая тахикардия и гипертензия могут быть первыми
признаками, при их появлении проверить уровень натрия в плазме.
• Вещества-индикаторы — некоторые клиники предлагают добавлять к орошающей жидкости этанол 10% и измерять его уровень в крови (>0,6 мг/мл указывает на абсорбцию более 2 л).
Дополнительная литература
Allman K.G., Wilson I.H. (2002). Oxford Handbook of Anaesthesia. pp. 628-629. Oxford University Press, Oxford.
Chambers A. (2002). Transuretral resection syndrome — It does not have to be a mystery. AORN (Association of Operation Room Nurses), 75, 155-178.
210
Глава 9
ГИПОТЕРМИЯ
Определение
Внутренняя температура < 35 °C. Гипотермия:
• умеренная 32-35 °C;
• средняя 30-32 °C;
• тяжелая <30 °C.
Проявления
Варьируют в зависимости от температуры:
• <35 °C:
о апатия;
о спутанность сознания и дезориентация;
о координинация сохраняется;
о дрожь.
• <32 °C:
о метаболический ацидоз и гиперкалиемия;
о гиповолемия;
о коагулопатия;
о расширение зрачков;
о аритмии и снижение сердечного выброса
• <28 °C:
о отсутствие сознания;
о отсутствие реакций на ЭЭГ (при 18 °C);
о сердечные аритмии, остановка сердца, ФЖ и вазоконстрикця;
о ЭКГ — J волны;
о диурез — утрата концентрирующей способности почек;
о апноэ.
Немедленные действия
• юо%о2.
• Активная реанимация согласно алгоритму расширенной реанимации (с 15). Лекарства и дефибрилляция при внутренней температуре менее 30 °C могут быть не эффективны. Применять активные и пассивные методы согревания.
• Согревание может проявить наличие гиповолемии.
• Цель — коррекция гипотермии с той же скоростью, с которой она развивалась, хотя это обычно трудно. Если временные рамки не известны, приблизительный ориентир — согревать на 1 °C в ч.
• Ведение может меняться в зависимости от клинических проявлений.
Послеоперационная гипотермия
Идеальна профилактика с применением согревающих одеял, согревания жидкостей, применение влаго- и теплосберегающих фильтров дыхательного контура снижает вероятность послеоперационной гипотермии. Если она все же развилась:
• согревать пациента согревающими одеялами
• согревать вводимые в/в жидкости;
• перевести пациента в палату пробуждения так как там температура воздуха как правило выше, чем в операционных;
• после операции перевести в ОРИТ и медленно согревать до пробуждения и отключения от респиратора.
Пациент, нуждающийся в экстренной операции
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% О2 (увлажненный и согретый до 40-42 °C).
• Пассивное согревание:
о снять мокрую одежду и осушить пациента о повысить температуру воздуха в помещении.
• Активное согревание:
о излучающие обогреватели;
о согревающие одеяла и матрацы;
о согревание в/в вводимых жидкостей Если необходим большой объем инфузии — предпочтительны высокопроизводительные обогреватели.
• Увлажнять вдыхаемые газы.
• Центральный венозный доступ и инвазивный мониторинг АД обязательны (NB: катетеризировать осторожно — возможна коагулопатия).
• Если в операционной — взвесить целесообразность промывания полостей организма теплыми растворами.
• Как можно скорее оценить потребность в ОРИТ в послеоперационном периоде.
Полное/неполное погружение в холодную воду
(см. также с. 103-104)
Неполное погружение — голова оставаласс над водой. Эти пациенты страдают от гипотермии и сердечно-сосудистой нестабильности
Метаболические и эндокринные нарушения
211
Полное погружение — голова была под водой. Развиваются асфиксия и гипоксия.
• В обеих группах вероятность травматических повреждений
• Лечение остановки сердца и согревание, как описано выше
• У пациентов после полного утопления часто наблюдается рвота. Если пациент в сознании — уложить в положение для пробуждения. Пациенту без сознания необходима более определенная защита дыхательных путей, то есть интубация и ИВЛ. Декомпрессия желудка назогастральным зондом большого диаметра
• Пациенты после полного утопления как правило, имеют полиорганную дисфункцию и, таким образом, нуждаются в ОРИТ. Пациентам обеих групп необходим инвазивный мониторинг, если они поступают без сознания.
Реанимация пациента в состоянии гипотермии
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% О2 (увлажненный и согретый до 40 °C), интубировать и вентилировать, установить температурный датчик в пищевод. Начать активное и пассивное согревание.
• Следовать протоколу расширенной реанимации с учетом гипотермии.
• При продолжении снижения внутренней температуры развиваются брадикардия, фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков и, наконец, асистолия
• Гипотермия лишает миокард возможности реагировать на лекарства, дефибрилляцию и кардиостимуляцию, медикаментозная терапия вряд ли целесообразна до тех пор, пока температура пациента не превысит 30 °C. До этого можно предпринять три попытки дефибрилляции, но если они эффекта не возымеют, повторять их нет смысла до тех пор, пока температура пациента не поднимется выше 30 °C.
• После того, как температура пациента превысит 30 °C, можно вводить необходимые лекарства, но с удвоенными интервалами и в минимальных рекомендованных дозах; после достижения нормотермии возобновить их применение в дозах и в сроки согласно протоколу расширенной реанимации.
• Смерть не может быть констатирована до тех пор, пока не исключена глубокая гипотермия, то есть пациент был согрет, но сердечного выброса тем не менее нет, или попытки согревания оказались безуспешными. После выполнения всего комплекса предусмотренных мер, перед прекраще
нием поддержки наблюдать за наличием признаков жизни, пытаться пальпировать пульс на центральных артериях параллельно с ЭКГ-мониторингом не менее 1 мин.
• Если у пациента есть другие жизнеугрожающие повреждения, или он полностью заморожен, активные реанимационные мероприятия начинать, по-видимому, не следует.
• При гипотермии имеет место ригидность грудной клетки, что может затруднить наружный массаж сердца и вентиляцию, в связи с чем при вентиляции необходимо визуально контролировать движение грудной стенки и при наружном массаже добиваться прижатия грудной стенки не менее, чем на 4 см.
• Центральный венозный доступ жизненно важен в связи с периферической вазоконстрикцией (периферический доступ затруднен, кровоток ослаблен, возможна периферическая аккумуляция лекарств).
• В специализированных центрах для активного согревания пациентов возможно применение АИК Если это не доступно можно использовать стандартную вено-венозную гемофильтрацию со стандартным обогревателем жидкостей. Линию возврата также следует утеплить во избежание пассивной потери тепла. Чрезкожная установка канюль АИК уменьшает вероятность кровотечения. В любом случае следует помнить о коагулопатии.
• Активное согревание влечет прогрессирующую венозную дилятацию, в связи с чем могут потребоваться большие объемы жидкостей.
• Регулярный контроль газов крови, электролитов, свертываемости:
о внутриклеточный/внеклеточный дисбаланс может развиться быстро, вызвав гиперкалиемию;
о также возможно ДВС вследствие невозможности запуска каскада факторов свертывания (холодовое нарушение гомеостаза);
о возможна гипогликемия, требующая глюкозосодержащих жидкостей.
Дальнейшее ведение
• Большинству пациентов потребуется интенсивная терапия, так как тяжелая полиорган-ная недостаточность может развиться и через несколько дней после гипотермического эпизода. Наблюдать за неврологическими последствиями.
• Наблюдать за конечностями, особенно пальцами, на предмет отморожения — может потребоваться ампутация.
212
Глава 9
• Своевременно лечить инфекцию.
• Возможно развитие панкреатита, трудно диагностируемого в начальных стадиях.
• Исключить причинные метаболические расстройства, такие как гипотиреоидизм, сахарный диабет.
Исследования
• Внутренняя температура, например пищеводная, ректальная, барабанной перепонки (температура в подмышечной впадине на 1 °C меньше внутренней).
• После успешной реанимации не забыть о тестировании функции щитовидной железы, так как недиагностированный гипотиреоидизм может потенциировать гипотермию, особенно у пожилых людей.
Факторы риска
• Крайние возрастные группы — у пожилых и младенцев гипотермия развивается очень быстро.
• Длительное воздействие холода, неполное утопление.
• Нарушение уровня сознания.
• Травмированные пациенты, включая ЧмТ
• Передозировка лекарств — особенно антидепрессантов.
• Эндокринные нарушения — гипогликемия, гипотиреоидизм.
• Периоперационно — анестезия и хирургическое вмешательство увеличивают потери тепла организмом
Дифференциальный диагноз
• Гипотиреоидизм.
• Сахарный диабет.
Педиатрические особенности
Выживаемость среди детей, перенесших длительную гипотермию, значительно выше, чем у взрослых. Для восстановления сердечного выброса у ребенка с гипотермией может потребоваться длительная (более 1 ч) реанимация.
Особые соображения
• Гипотермия возможна в любое время года и в целом не связана с температурой окружающей среды.
• Гипотермия может оказывать нейропротек-тивное действие, но, тем не менее, гипотермия при наличии сопутствующих заболеваний индикатор плохого исхода.
Дополнительная литература
ALS Guidelines. Cardiac arrest in special circumstances ALS Provider Manual. (A*1 edn, revised), Ch. 13.
Kirkbridge D A., Buggy D. J. (2003) . Thermoregulation a id perioperative hypothermia. British Journal of Anaesthes CEPD Review, 3(1), 24-28.
Метаболические и эндокринные нарушения
213
Ц ГИПЕРКАЛИЕМИЯ
Определение
Нормальный уровень калия плазмы 3,5-5.5 ммоль/л. Гиперкалиемия:
• умеренная 5,5-6,0 ммоль/л,
• средняя 6,1-7,0 ммоль/л;
• тяжелая >7 ммоль/л.
Проявления
• Случайная лабораторная находка. Дегидратированный пациент с ацидозом ± нарушения функции почек. Тошнота, рвота и понос.
• Влияние на скелетную мускулатуру:
о генерализованная слабость, утомляемость, парестезии, параличи.
• Влияние на миокард:
о прогрессирующие изменения на ЭКГ от заострения зубца Т к удлинению интервала PR, расширению QRS исчезновению зубца Р, уменьшению амплитуды зубца R, сглаживанию кривой и асистолии
о изменения, зафиксированные ЭКГ способствуют снижению содержания кальция и натрия и ацидозу.
Немедленные действия
• Кардиомониторинг, в/в доступ.
• Кальций стабилизирует миокард, повышая пороговый потенциал. При тяжелой гиперкалиемии или наличии изменений на ЭКГ, ввести кальция хлорид (3-5 мл 10% в течение 2 мин) или кальция глюконат (10 мл 10% в течение 2 мин).
• Инсулин 10 ЕД в 50 мл 50% декстрозы в/в в течение 30-60 мин.
• При ацидозе ввести натрия бикарбонат (50 ммоль).
• р-агонисты сальбутамол, 5 мг ингалятором (возможна тахикардия).
Дальнейшее ведение
• Часто перепроверять уровень калия.
• Ионообменные смолы — кальция резониум 15 г орально или 30 г ректально каждые 8 ч.
• Если начатое лечение эффекта не дает — потребуется диализ или гемофильтрация.
• Плановые операции отложить.
• В случае жизнеспасающей операции в первую очередь корригировать гиперкалиемию. Суксаметониум применять нельзя.
• Выяснить и лечить причину гиперкалиемии.
Исследования
Мочевина и электролиты, Са2+, газы крови, ЭКГ.
Факторы риска
• Повышенное потребление:
о диета с повышенным содержанием калия (например, бананы) или добавки калия;
о быстрое переливание крови.
• Межсекторальный дисбаланс:
о травма, включая раздавливающие повреждения с рабдомиолизом, ожоги;
о суксаметониум (особенно при ожогах и повреждениях спинного мозга),
о злокачественная гипертермия, о ацидоз.
• Нарушения экскреции:
о острая или хроническая почечная недостаточность;
о надпочечниковая недостаточность.
• Медикаментозная терапия — калий-сбере-гающие диуретики, НПВС, Р-блокаторы, дигоксин.
Дифференциальный диагноз
Псевдогиперкалиемия (лизис эритроцитов /л vitro) чаще всего происходит в тех случаях, когда при заборе пробы крови был слишком туго наложен жгут или кровь оставалась в пробирке слишком долго. Также случается при тяжелом тромбоцитозе (тромбоциты >1000х 109/л) или тяжелом лейкоцитозе (лейкоциты>70 х 109/л).
Педиатрические особенности
• Кальция хлорид 10% 0,2 мл/кг в/в в течение 5 мин, не более 5 мл.
• Кальция глюконат 10% 1 мл/кг в/в в течение 3-5 мин, не более 10 мл.
• Декстроза 25% 0,5 г/кг (2 мл/кг) с инсулином (0,1 ЕД/кг) в/в в течение 30 мин
Особые соображения
• Не применять раствор Гартмана и суксаметониум.
214
Глава 9
• Избегать гипотермии и ацидоза. Контролировать вентиляцию для предупреждения респираторного ацидоза.
• Мониторировать нейромышечную проводимость во время анестезии. Эффект мышечных релаксантов может быть усилен.
• Если необходима быстрая оценка уровня К+, можно исследовать пробу венозной крови в газоанализаторе ОРИТ.
Дополнительная литература
Vaughan R.S. (1991) Potassium in the perioperative period. British Journal of Anaesthesia, 67, 194-200.
Метаболические и эндокринные нарушения
215
ГИПОКАЛИЕМИЯ
Определение
Нормальный уровень калия плазмы 3,5-5.5 ммоль/л. Гипокалиемия:
• умеренная 3,0-3,5 ммоль/л;
• средняя 2,5-3,0 ммоль/л;
• тяжелая <2,5 ммоль/л;
Проявления
• Случайная лабораторная находка. Сердцебиение, мышечная слабость, спазмы в животе, тошнота и рвота, аритмии, полиурия, дыхательная недостаточность и изменения ЭКГ.
• На ЭКГ возможны уменьшение или инверсия зубца Т, усиление зубца U (после зубца Т), удлинение интервала PR и депрессия интервала ST.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... включая кардиомониторинг и в/в доступ.
• При тяжелой гипокалиемии, с нарушениями ритма сердца, вводить через центральный аенозный катетер KCI со скоростью 20 ммоль/ч с пристальным мониторированием в условиях ОРИТ.
• При средней гипокалиемии ввести 40 ммоль KCI в литровый пакет и вводить инфузионно в периферическую вену. Подумать о назначении оральных калийсодержащих препаратов, но в пе-риоперационном периоде это неприемлемо. Две таблетки Сандо-К 4 раза в день = 96 ммоль К+.
• Отменить салуретики и тиазидные диуретики.
।___________________________________
Дальнейшее ведение
• В начале проверять уровень К+ каждые 1 -2 ч.
• Искать причины гипокалиемии.
• Решение о продолжении операции зависит от ее срочности, скорости развития гипокалиемии, тяжести состояния и наличия сопутствующей патологии. Хроническая гипокалиемия менее значима, чем развившаяся остро.
• Заменить диуретики на калийсберегающие (например, спиронолактон или амилорид).
Исследования
• Мочевина и электролиты, креатин, Мд2+, Са2+, РО43-, глюкоза. ЭКГ Газы крови — возможен алкалоз.
Факторы риска
• Недостаточное поступление:
о ятрогенное — не добавлен К+ к жидкостям, вводимым а/в;
о нарушения всасывания.
• Потери через почки:
о почечный канальцевый ацидоз;
о гиперальдостеронизм;
о лейкемия;
о истощение запасоа магния.
• Потери через ЖКТ:
о диарея;
о клизмы или слабительные;
о раота или потери по назогастральному зонду;
о кишечный свищ, ворсинчатая аденома прямой кишки;
о стеноз пилорического отдела желудка.
• Межсекторальный дисбаланс:
о инсулин;
о алкалоз;
о гипотермия.
• Побочные эффекты медикаментозной терапии:
о диуретики (наиболее типично);
о стероиды.
• f-адренэргические агонисты.
Дифференциальный диагноз
• Синдром Кушинга.
• Синдром Конна — заподозрить при гипертензии и гипокалиемическом алколозе у лиц, не получающих диуретики.
• Гипомагниемия.
• Гипокальциемия.
Педиатрические особенности
• Доза КО 0,5 ммоль/кг в течение 1 ч.
Особые соображения
• Снижение уровня калия в плазме на 0,3 ммоль/л означает потерю приблизи
216
Глава?
тельно 100 ммоль калия от общего его содержания в организме.
• Если бикарбонат растет, это означает, что скорее всего потеря происходит длительно, со снижением внутриклеточного калия, и замещение потребует нескольких дней.
• Вводить следует не более 20 ммоль/ч, во избежание неблагоприятного влияния на проводящую систему сердца.
• Калий в высоких концентрациях повреждает малые периферические вены, поэтому при периферической инфузии калий всегда следует разводить (максимум 40 ммоль/л). Во избежание перегрузки жидкостью пациентам в операционной, ОРИТ или БВЗ проще вводить более концентрированные растворы через катетер центральной вены.
• Цель — 4,0 ммоль/л калия у дигитализированного пациента, так как гипокалиемнг усиливает опасность дигиталиеной интоко кации. При нарушениях сердечного ритма — 4,0-5,0 ммоль/л.
• Если используются ампулы с концентрированным хлоридом калия, необходима осторожность во избежание ошибочного введения его в/в.
• Резистентная гипокалиемия — проверить уровень магния и коррегировать, если он низкий
Дополнительная литература
Wong К.С., Schafer P.G., Schultz J.R. (1993). Hy-pokalaemia and anaesthetic implications. Anesthesia anc Analgesia, 77, 1238-1260.
-таболические и эндокринные нарушения
217
g ГИПЕРНАТРИЕМИЯ
Определение
-ормальный уровень натрия плазмы 135-"45 ммоль/л. Гипернатриемия:
• умеренная 145-150 ммоль/л;
• средняя 151-160 ммоль/л;
• тяжелая >160 ммоль/л — высокая летальность.
Проявления
• Проявления зависят от причины — важен жидкостный статус пациента (см. ниже) При >155 ммоль/л возможны нарушения ЦНС.
• Гиповолемия (низкое общее содержание натрия в организме, избыточные потери воды} : о диарея и рвота, открытые раны (№+ в моче < 10 ммоль/л),
о осмодиурез, например, после применения маннитола (Na+ в моче >20 ммоль/л);
о недостаточная секреция АКТГ.
• Эуволемия (нормальное общее содержание натрия в организме} :
о ограничение потребления воды или избыточные ее потери,
о несахарный диабет;
о очень высокая осмоляльность мочи, отражающая интактную ось АДГ, однако содержание натрия а моче может колебаться.
• Гиперволемия (высокое общее содержание натрия в организме, избыточное количество воды}:
о ятрогенное — назначение бикарбоната или гипертонического раствора (Na+ в моче >20 ммоль/л);
о синдром Кушинга;
о гиперальдостеронизм — уровень натрия в плазме очень высоким бывает редко
Немедленные действия
• Зависят от причины, но коррекция натрия занимает не менее 48 ч.
• Гиповолемическая гипернатриемия
о коррекция гиповолемии инфузией изотонических жидкостей;
о после этого 0,45% солевой раствор или 5% декстроза для устранения дефицита воды.
• Нормоволемическая гипернатриемия:
о дать воду для устранения дефицита — побуждать пить, 0,45% солевой раствор или 5% декстроза в/в;
о мониторировать уровень натрия в плазме во избежание водной интоксикации;
о несахарный диабет — компенсировать потери с мочой и ввести десмопрессин 1-4 мкг/сут в/в, п/к или в/м.
• Гиперволемическая гипернатриемия:
о прекратить введение любых жидкостей с высоким содержанием натрия — использовать 5% декстрозу;
о взвесить применение фуросемида (начать с 20 мг) или диализа с низким содержанием натрия в диализирующем растворе.
Дальнейшее ведение
• Мониторировать калий и кальций. Уменьшить потребление натрия
• Искать наиболее вероятную причину гипернатриемии и соответствующим образом корригировать.
Исследования
Мочевина и электролиты, содержание натрия в моче, осмоляльность плазмы и мочи.
Факторы риска
• Очень старые и очень молодые — возможно ограничение потребления воды.
• Измененный уровень сознания — возможна дегидратация.
• Неконтролируемый сахарный диабет.
• Лечение осмотическими диуретиками, например маннитолом.
• Инфузия гипертонического солевого раствора
• Ошибка забора пробы крови — например, из вены руки с капельницей.
Дифференциальный диагноз
• Ошибка забора пробы крови.
• Острая печеночная недостаточность — натрий плазмы следует поддерживать на уровне >145 ммоль/л для повышения осмоляльности и предупреждения роста ВЧД.
Педиатрические особенности
• Дегидратация:
о диарея и рвота;
218
Глава 9
о поражение почек, ведущее к утрате их концентрационной способности.
• Отравление солью:
о непреднамеренный избыточный прием — например, при неправильном кормлении младенцев;
о вариант синдрома Мюнхаузена — целенаправленное причинение вреда ребенку больным взрослым, в т. ч. и кормление поваренной солью, для создания повода обращения за медпомощью.
Особые соображения
• Быстрая коррекция гипернатриемии може* индуцировать отек мозга.
Дополнительная литература
Coulthard М., Haycock G. (2003). Distinguishing betwee~ salt poisoning and hypernatraemic dehydration in ctw-dren. British Medical Journal, 326, 157-160.
KumarS., BeriT. (1998). Electrolyte quintet: Sodium. Lancet, 352, 220-228.
Метаболические и эндокринные нарушения
219
ГИПОНАТРИЕМИЯ
(см. также «ТУРП-синдром», с. 208-209)
Определение
нормальный уровень натрия плазмы 135-'45 ммоль/л. Гипонатриемия:
• умеренная 125-134 ммоль/л;
• средняя 120-124 ммоль/л;
• тяжелая <120 ммоль/л.
Проявления
Зависят от жидкостного статуса пациента, но типичны тошнота и рвота, головная боль и слабость, атаксия, психиатрические расстройства, отек мозга.
Немедленные действия
Ведение зависит от скорости развития симптоматики у пациента.
Симптоматика гипонатриемии (обычно быстрое развитие), например, ТУРП/гис-тероскопический синдром, индуцированная гипонатриемия, синдром неадекватной секреции АДГ:
• 0,9% физраствор.
• Цель — поднять уровень натрия на 5-10 ммоль/л за 24 ч.
• Наблюдать за регрессом раздражения головного мозга.
• Избегать быстрой коррекции, так как резкий рост осмоляльности (рост натрия плазмы > 0,5 ммоль/л/ч) может привести к центральному миелинолизу моста мозга, с возможным фатальным исходом.
• Гипертонический солевой раствор можно применять только в крайних случаях.
• В случае отека мозга или перегрузки жидкостью использовать для ее усиленного выведения 100-500 мл 20% манни-тола или фуросемид (20 мг).
Синдром неадекватной секреции АДГ требует специфической диагностики и лечения. Обратиться к эндокринологу.
Бессимптомная гипонатриемия
• Ограничить жидкость до 1 л/сут.
• Мониторировать концентрацию калия и магния, так как они могут меняться драматически
Хроническая гипонатриемия
• Лечить причину
• Ограничить жидкость до 1 л/сут.
• Цель — коррекция натрия на 12 ммоль/л/сут.
• Для поддержания вводить в/в 0,9% физраствор
• При перегрузке водой подумать о применении фуросемида.
Дальнейшее ведение
Наблюдать за другими электролитными нарушениями и лечить соответственно. Лечить специфическую причину.
Исследования
Мочевина и электролиты, уровень натрия в моче, осмоляльность плазмы и мочи
Факторы риска
• Ошибка забора пробы крови — например, из вены руки с капельницей.
• Очень старые и очень молодые пациенты — возможно избыточное введение воды.
• Диуретики, особенно тиазидовые, например бендрофлуазид.
• Сопутствующие состояния — панкреатит, сердечная и печеночная недостаточность, болезни почек, пневмония, синдром неадекватной секреции АДГ.
• Неправильное назначение жидкостей:
о избыточная инфузия гипотонических жидкостей после операции (повышение секреции АДГ вследствие анестезии, боль ит. п.);
о абсорбция глицина во время ТУРП/гисте-роскопии.
• Ложно заниженные показатели — гипергликемия (снижает Na+ на 1,5 ммоль/л на каждые 3,5 ммоль/л роста глюкозы в плазме) и гиперлипидемия.
Дифференциальный диагноз
Ошибка забора пробы крови, гипергликемия и гиперлипидэмия
220
Глава S
Особые соображения
• Гипонатриемия с гиповолемией: общий дефицит воды и натрия в организме. Потери жидкости стимулируют секрецию АДГ, сохраняя таким образом воду в организме. Тем не менее последующее назначение гипотонических жидкостей усугубляет проблему.
• Почечная (Na+ мочи >20 ммоль/л): диуретики, диабетический кетоацидоз, Аддисонова болезнь (повышеные К*, мочевина и креатинин).
• Вне почечные (Na+ мочи <20 ммоль/л): из ЖКТ (рвота и диарея), потери в третье пространство (панкреатит, ожоги).
• Гипонатриемия с нормоволемией (более типична): легкое повышение общего натрия организма, но отеков нет, либо они незначительны
Натрий мочи в основном >20 ммоль/л, осмоляльность плазмы <270 мосмоль/кг и осмоляльность мочи >100 мосмоль/кг.
о Стрессовая реакция, например после операции, неадекватная секреция АДГ, дефицит глюкокортикоидов, гипотиреоидизм, ВИЧ.
• Гипонатриемия с гиперволемией: общий натрий организма повышен, но общая вода организма продолжает расти.
• Генерализованный отек вследствие перегрузки водой.
о Сердечная и печеночная недостаточность (Na+ мочи <20 ммоль/л). Признаки плохого прогноза.
о Почечная недостаточность (Na+ мочи >20 ммоль/л).
о Измерять натрий в моче в поисках возможной причины.
• Острая коррекция гипонатриемии может индуцировать отек мозга и центральную демиелинизацию.
• Хроническое состояние следует корригировать медленнее.
• Пациентов с симптоматикой необходимо лечить немедленно (что может случиться во время операции), возможно потребуется ОРИТ.
• Не следует откладывать операцию у пациентов с хроническим или бессимптомным течением гипонатриемии, но необходима настороженность, если Na+<120 ммоль/л, чтобы не усугубить ситуацию.
• В экстренных случаях операция может потребоваться несмотря на низкий натрий Необходима консультация эндокринолога
Метаболические и эндокринные нарушения
221
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
Определение
-юрмальный уровень кальция плазмы 2,2-2,5 ммоль/л (ионизированный 0,9 —1,1 ммоль/л). гиперкальциемия:
• умеренная 2,6-3,0 ммоль/л;
• средняя 3,0-3,4 ммоль/л;
• тяжелая > 3,4 ммоль/л
Проявления
• «Кости, камни, урчание в животе и психиатрические проблемы»
• Сердечно-сосудистая система' дегидратация вследствие полиурии, повышенное АД, брадикардия, аритмии, аномальный PR и укороченный QT интервалы.
• ЖКТ, почки, тошнота и рвота, боль в животе, пептические язвы запор, камни в почках и почечная недостаточность, панкреатит
• ЦНС: психиатрические расстройства, кома, гиперрефлексия, подергивания языка.
Немедленное ведение
• Дыхательные пути - дыхание — кровообращение ... 100% 02.
• Регидратировать в/в введением жидкостей (0,9% физраствор)
• Ввести салуретики для усиления диуреза например фуросемид (начать с 40 мг, повторять при необходимости), при почечной недостаточности — диализ.
• Диуретики-тиазиды применять нельзя, так как они могут усугубить гиперкальциемию.
• Саг+ > 3,4 ммоль/л: ввести динатрия па-мидронат 60 мг в 1л 0,9% физраствора в/в в течение 4 ч.
• При тяжелой гиперкальциемии (Са2+ > 3,4 ммоль/л) плановую операцию, если возможно следует отложить.
• При злокачественных заболеваниях, в условиях средней гиперкальциемии, операция может быть все же необходимой (соотношение риск/польза).
Дальнейшее ведение
• Измерить уровень паратиреоидного гормона.
• Цель — снижать уровень кальция в плазме на 0,5 ммоль/л в течение 1-2 дней
• Бисфосфонаты, например динатрия памид-ронат (60 мг в 1 л 0,9% физраствора в/в в течение 4 ч); натрия клодронат (300 мг/сут на 7-10 дней); натрия этидронат (7,5 мг/кг/сут в течение 4 ч на 3 дня).
• При индуцированной гиперкальциемией почечной недостаточности — гемодиализ диа-лизирущим раствором с низким содержанием кальция.
• При злокачественных и гранулематозных заболеваниях, при которых абсорбция кальция из ЖКТ ингибирована, эффективны глюкокортикоиды, например преднизолон до 120 мг/сут
• Кальцитонин повышает экскрецию кальция с мочой и ингибирует его резорбцию костями — вызывая тем самым умеренное и преходящее снижение кальция в сыворотке. Таким образом преимущества его применения в острой фазе не велики но все же стоит назначить 4 ЕД/кг в/м или п/к каждые 6-12 ч.
• Терапия фосфатами: орально фосфат 5 г 3 раза в день (возможна диарея). Фосфат в/в необходимо вводить медленно (<9 ммоль/ 12 ч) Фосфат усиливает поступление кальция в кости снижает абсорбцию кальция из ЖКТ, и ингибирует разрушение костей. Можно назначать детям.
• Консультация эндокринолога.
• Лечить основное заболевание. Исследовать клинические проявления сопутствующей патологии, например кахексии, болей в костях при злокачественных новообразованиях.
Исследования
• ОАК, мочевина и электролиты, фосфат альбумин, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, уровень паратиреоидного гормона, амилаза.
• Лечению диуретиками сопутствует снижение К+ и Мд+
Факторы риска
• Гиперпаратиреоидизм, тиреотоксикоз, феохромоцитома.
• Злокачественные новообразования — часто клинически очевидные, например чешуеклеточная опухоль легкого, метастазы рака молочной железы, миелома.
• Болезни почек — недостаточность или состояние после пересадки.
• Лекарства — диуретики-тиазиды, литий, токсическое действие теофиллина
222
Глава 9
• Гранулематозные заболевания — саркоидоз, туберкулез.
• Гипофосфатемия (< 1,4 ммоль/л).
• Редко — передозировка витаминов, избыточное поступление кальция с антацидами, молочно-щелочной синдром, наследственные факторы.
• Ошибки при заборе пробы — проба взята в момент применения турникета.
Особые соображения
• Ионизированный кальций физиологически активен, в связи с чем его измерение предпочтительнее измерения общего кальция плазмы. Изменения уровня альбумина в плазме вызывают изменения уровня общего кальция, но не влияют на несвязанную
фракцию. Для правильного расчета уровня кальция (ммоль/л) вычесть 0,4 ммоль/л на каждые 4 г альбумина выше 40 г/л.
• Гиперкальциемия может спровоцировать панкреатит, в связи с чем необходим регулярный контроль уровня амилазы плазмы (NB: гипокальциемия развивается при панкреатите).
• Препараты для анестезии в услоаиях гиперкальциемии увеличивают опасность серьезной аритмии.
Дополнительная литература
Bushinsky D.A., Monk R.D. (1998). Electrolyte quinte Calcium. Lancet, 352, 306-3011.
Khan M.M., Desborough J.P. (2003). Calcium homeostasis. The Royal College of Anaesthetists Bulletin, 18,883-886
Метаболические и эндокринные нарушения
223
Ц ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ
Определение
Нормальный уровень кальция плазмы 2,2-2,5 ммоль/л (ионизированный кальций 0,9-1,1 ммоль/л).
• Гипокальциемия: уровень кальция <2,2 ммоль/л (ионизированный кальций <0,9 ммоль/л).
Проявления
• Сердечно-сосудистая система: нарушения ритма сердца, удлинение интервала PR, ослабление сократимости со снижением сердечного выброса, гипотензия, сердечная недостаточность.
• ЦНС: карпопедальный спазм, спазмы мышц, тетанус, судороги. Симптомы Хвостека (подергивания лица по ходу лицевого нерва) и Труссо (сгибание метакарпофалан-геальных суставов и большого пальца с растопыриванием пальцев при окклюзии плечевой артерии) патогономоничны гипокальциемии.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% о2.
• Ввести кальций внутривенно:
о кальция хлорид (10% — 10 мл) в течение 10 мин;
о кальция глюконат (10% — 20 мл) — для активации должен быть метаболи-рован печенью, в связи с чем менее эффективен в острых ситуациях.
• При необходимости начать инфузию кальция, например кальция хлорида 10% со скоростью 5-10 мл/ч.
• При необходимости поддерживать сердечно-сосудистую систему инотропами.
Дальнейшее ведение
• Биохимические исследования для выявления причины и лечения.
• Хроническую гипокальциемию можно лечить карбонатом кальция орально с добавлением витамина D.
Исследования
• ОАК, мочевина и электролиты, креатинкина-за плазмы, паратиреоидный гормон плазмы, миоглобин в моче.
• Рентгенография грудной клетки.
Факторы риска
• Переливание препаратов крови — назначение больших количеств препаратов крови, содержащих цитрат, может вызвать острое снижение ионизированного кальция.
• Алкалоз, например, при гипервентиляции — снижение ионизированного кальция.
• Хроническая почечная недостаточность — снижение активности витамина D.
• После паратиреоидэктомии — гипо- и псев-догипопартиреоидизм,
• Острый панкреатит.
• Септический шок.
• Рабдомиолиз.
• Дефицит витамина D.
• Гипомагниемия— усугубляет снижение кальция.
• Транзиторная гипокальциемия — вторична применению лекарств, например протамина, глюкагона или гепарина.
Особые соображения
• Болюсное введение кальция может вызвать транзиторное, но драматическое повышение АД, поэтому вводить его необходимо медленно с полным мониторированием. Лучше всего вводить кальций в центральную вену, так как в месте введения он может вызвать вазоконстрикцию и ишемию тканей. Если такой возможности нет, предпочтительно вводить кальция глюконат в систему с быстрой инфузией.
• Для правильного расчета уровня кальция (ммоль/л) добавить 0,1 ммоль/л на каждые 4 г альбумина ниже 40 г/л.
Дополнительная литература
Bushinsky D.A., Monk R.D. (1998). Electrolyte quintet Calcium. Lancet, 352, 306-311
Khan M.M., Desborough J.P. (2003). Calcium homeostasis The Royal College of Anaesthetists Bulletin, 18, 883-886.
224
Глава 9
ГИПЕРМАГНИЕМИЯ
Определение
Нормальный уровень магния плазмы 0,7-1,0 ммоль/л (1,8-3,0 мг/дл)
• Гипермагниемия >2,5 ммоль/л.
Проявления
Физиологический диапазон 0,7-1,0 ммоль/л
Терапевтический диапазон 1,25-2,5 ммоль/л
Исчезновение коленных рефлексов 3,3-5,5 ммоль/л
Опасность остановки дыхания 5,0-7,5 ммоль/л
Опасность остановки сердца >15,0 ммоль/л
• Сердечно-сосудистая система вазодилятация и гипотензия (усугубляемая ингаляционными анестетиками и/или опиоидами), брадикардия, удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS, остановка сердца.
• Система дыхания: бронходилятация и угнетение дыхания
• ЦНС: седация, слабость, кома. Снижение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе потенциирует действие мышечных релаксантов Утрата глубоких сухожильных рефлексов и парестезия лица
• Метаболизм: минерализация костей.
• Коагулопатия: свертываемость может быть нарушена.
Немедленные действия
• Кальция глюконат (10% 10 мл) или кальция хлорид (10% 3-5 мл) в течение 10 мин. При необходимости — повторить.
• Декстроза (50% 50 мл) и 10 ЕД инсулина в течение 1 ч.
• Усилить экскрецию в/в введением жидкостей и форсированным диурезом, например, сначала назначить фуросемид 20 мг, потом повторять, ориентируясь на реакцию
• При жизнеугрожающих осложнениях ± почечная недостаточность — диализ с диализирующим раствором, не содержащим Мд2+
Дальнейшее ведение
Биохимические исследования для выявления и лечения причины
Исследования
• Мониторировать уровень Мд2+ в плазме
• Мочевина и электролиты, клиренс креатинина. Тд/ТСГ, эндокринный (гормональный скрининг.
Факторы риска
• Избыточное потребление — при нормальной функции почек бывает редко: о ятрогения — избыточное введение, о антациды, о слабительные — нервная анорексия.
• Почечная недостаточность — особенно пр* диализе, поскольку пациент принимает добавки с магнезией.
• Гипокальциемия и гиперкалиемия (усил^ вают осложнения гипермагниемии).
• Адренокортикальная недостаточность, гипотиреоидизм.
• Депрессия — особенно при приеме лития.
Особые соображения
• 1г магнезии сульфата = 4 ммоль Мд2+.
• При лечении тяжелой астмы: цель — Мд* >1 ммоль/л
• При лечении гипертензии беременных эклампсии: цель — Мд2+ в диапазоне 2-4 ммоль/л.
• Могут потребоваться меньшие дозы мыше^-ных релаксантов — Мд2+ замедляет нейромышечную проводимость
• Осторожность в отношении пациентов миастенией или мышечной дистрофией s этих группах назначения магнезии лучд«. избегать).
• Гипотензия при ОА.
• Феохромоцитома — введение магнезии может повысить сердечно-сосудистую стабильность во время операции вследст= блокады кальциевых каналов. Эффекти?-при концентрации в плазме, превышаю—^-1,5 ммоль/л.
Дополнительная литература
Watson V.F, Vaughan R.S. (2001) Magnesium and anaesthetist. British Journal of Anaesthesia CEPD Rew s. 1(1), 16-20.
Weisinger J.R., Bellorin-Font E. (1998). Electrolyte qrr’-tet: Magnesium and phosphorus. Lancet, 352, 391-Ьл.
Метаболические и эндокринные нарушения
225
И ГИПОМАГНИЕМИЯ
Определение
Нормальный уровень магния плазмы 0,7-1,0 ммоль/л (1,8-3,0 мг/дл).
• Гипомагниемия <0,7 ммоль/л.
Проявления
• Сердечно-сосудистая система' гипертензия со стенокардией вследствие спазма коронарных сосудов, повышенный риск токсического действия дигиталиса, нарушения ритма (ЖТ, ФЖ, трепетание-мерцание желудочков, НЖТ, ФП), изменения ЭКГ (удлинение PR, расширение QRS, инверсия зубца Т).
• ЦНС: нарушения нервной проводимости (миоклонус, стридор, спазмы), судороги, кома.
• Психиатрические изменения тревога, депрессия, спутанность сознания, психоз, энцефалопатия Вернике.
• Метаболизм: гипокалиемия, гиперинсули-немия.
• Кости: (хронические симптомы) остеопороз и остеомаляция.
Немедленные действия
• Острое ведение (нарушения ритма или острая тяжелая резистентная астма)' магнезии сульфат 10 ммоль (2,5 г) в/в в 5% глюкозе с физраствором в течение 10 мин, далее— 50-100 ммоль (12,5-25 г) в течение 24 ч.
• Гипертензия беременных/эклампсия: нагрузочная доза магнезии в/в 16 ммоль (4 г) в 5% декстрозе с физраствором в течение 10-20 мин. Поддерживающая инфузия 4 ммоль/ч (1 г/ч). Продолжать в течение 24 ч с момента последней судороги. Если судороги возобновились, ввести 8-16 ммоль (2-4 г) в течение 5 мин. Целевая концентрация в плазме — 2-4 ммоль/л.
Дальнейшее ведение
• Цель — поддерживать концентрацию магния в плазме >0,8 ммоль/л.
• Поддерживающая доза — 10-20 ммоль/сут.
Исследования
Уровень магния в плазме.
Факторы риска
• Сниженное потребление:
о обедненная диета;
о пожилые пациенты;
о избыточное введение в/в жидкости;
о хронический алкоголизм;
о полное парентеральное питание с недостаточным добавлением магния.
• Пациенты ОРИТ — риск многофакторный.
• Снижение абсорбции:
о панкреатическая недостаточность — панкреатит;
о синдром короткой кишки — после резекции толстой кишки.
• Избыточная экскреция с почками
о лекарства — салуретики, дигоксин гентамицин, этанол, циклоспорин, амфотерицин;
о болезни почек — диуретическая фаза острого тубулярного некроза, интерстициальный нефрит, повышенный диурез;
о гиперальдостеронизм.
• Внепочечные потери:
о ЖКТ — диарея, длительное назогастральное дренирование;
о первичный гиперальдостеронизм;
о Диабетический кетоацидоз с назначением инсулина.
• Массивное переливание крови.
Особые соображения
• 1г магнезии сульфата = 4 ммоль Мд2+.
• Введение магнезии может привести к глубокой гипотензии и снижению сердечного выброса. При назначении пациентам с гипотензией и сердечно-сосудистой нестабильностью необходима особая осторожность.
• Нарушения ритма, наблюдаемые в ОРИТ и, возможно, связанные с гипомагниемией, следует лечить, начиная с нагрузочной дозы магнезии, как описано выше.
• После АИК типична гипомагниемия, сопровождающаяся злокачественными аритмиями.
• Гипертензия беременных и эклампсия — было продемонстрировано, что адекватный уровень магния уменьшает внутримозговой сосудистый спазм и снижает сопротивление внутренней и средней мозго
8-4009
226
Глава 9
вой артерий, снижая таким образом частоту судорог.
• Низкий уровень магния повышает риск стридора/бронхоконстрикции во время индукции анестезии и интубации трахеи.
• Судороги — магнезию применяли как препарат второго выбора при лечении эпилептического статуса.
• Астма — магнезиальная терапия применяется для лечения бронхоспазма резистент
ного к обычным средствам. Целевая концен~-рация Мд2* в плазме >1 ммоль/л.
Дополнительная литература
Watson V.F., Vaughan R.S. (2001). Magnesium and anaesthetist. British Journal of Anaesthesia CEPD Reviews 1(1), 16-20.
Weisinger J.R., Bellorin-Font E. (1998). Electrolyte quintet: Magnesium and phosphorus. Lancet, 352, 391-35»-
ГЛАВА 10
ПРОБЛЕМЫ ПЕРИОДА ПРОБУЖДЕНИЯ
Ричард Райли
Боль в грудной клетке...............228
Инфаркт миокарда (ИМ)...............230
Сердечная недостаточность ..........232
Послеоперационная гипертензия ......234
Послеоперационная гипотензия .......236
Депрессия дыхания/ дыхательная недостаточность..........238
Гипоксия ...........................240
Спутанность сознания ...............242
Непросыпающийся пациент ............244
Инсульт ............................246
Остаточный нейромышечный блок.......247
Олигурия/острая почечная недостаточность (ОПН)................249
Тяжелая послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) .....................251
Тяжелая послеоперационная боль......253
Эпидуральные проблемы...............255
228
Глава
Ц БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Определение
Дискомфорт, ощущаемый в каком-либо месте грудной клетки.
Проявления
Пациент жалуется на боль, могут быть заметны диспноэ, дистресс, бледность, влажный липкий пот, возможна гипотензия.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% о2.
• Мониторировать ЭКГ, неинвазивно АД, SpO2.
• Постоянное медицинское наблюдение до стабилизации.
• Исследовать симметричность экскурсии грудной клетки, положение трахеи, дыхательные шумы — при подозрении на напряженный пневмоторакс декомпрессия канюлей 14G во 2-м межреберном промежутке по среднеключичной линии (с. 297).
• Записать ЭКГ в 12 отведениях — при подозрении на ишемию подумать об инфузии нитроглицерина. При подозрении на инфаркт миокарда (см. с. 230-231) ввести растворимый аспирин 150-300 мг под язык (или в/в гепаринизация, в соответствии с хирургическим анамнезом и протоколом, принятым в клинике), подумать о бета-блокаторах для сохранения ЧСС в пределах 60-80 уд./мин.
• Поддерживать АД и ЧСС на уровне, нормальном для пациента.
• Анальгетики (при кардиальных болях обычно диаморфин 1-5 мг в/в)
• При неадекватной вентиляции и SpO2 — интубация трахеи и ИВЛ с ППД/BiPAP
• При бронхоспазме — бронходилятаторы (сальбутамол 5 мг ингалятором).
Дальнейшее ведение
• Взвесить необходимость катетеризации лучевой артерии, центральной вены (±катетер легочной артерии/измерение сердечного выброса при кардиогенном шоке).
• При ишемии, инфаркте миокарда или неконтролируемом АД — перевод в ОРИ" БВЗ/кардиоблок.
• Пневмоторакс — дренирование плевра = ной полости торкоцентез.
• При растяжении желудка — назогастра, ный зонд.
• При подозрении на массивную легочную эмболию (с. 37-38) консультация кардиохирус-га/кардиолога — может потребоваться в i фильтр, если антикоагуляция противопоказана, или механическое разрушение тро>х> («вращающееся лезвие»),
• Консультация общего хирурга при подозрении на недиагностированный или некор. гированый процесс в брюшной полости.
Исследования
• ЭКГ в 12 отведениях, ОАК, электролиты • мочевина, рентгенография грудной клетку
• Взвесить необходимость:
о газыкрови(приТЭЛАчастоповышаетсяаъ-веоло-артериальный градиент, но в ocra,t-ном — неспецифическое исследование);
о уровень тропонина (может не повыша*--ся до 6-10 ч после ИМ);
о уровень D-димера в плазме (полезно дм исключения ТЭЛА);
о спиральная КТ грудной клетки, эхокардиография, УЗИ брюшной полости, допплерография ног (ТЭЛА).
Факторы риска
• Ишемия/инфаркт: стенокардия в анамнезе особенно нестабильная или плохо контролируемая, гипертензия, ИМ в прошлом, забс левания периферических сосудов, цереброваскулярная болезнь, болезни сердца в семейном анамнезе, нарушения липидное: обмена, хроническая почечная недостаточность, диабет, гипергомоцистеинэмия, преклонный возраст.
• Пневмоторакс, недиагностированный перелом ребер, повреждение грудной или брю_ ной стенки, установка центрального венозного катетера.
• Опасность ТГВ/ТЭЛА: неподвижность, ох--рение, травма, переломы беременное операции в области таза.
• Камни желчного пузыря, желчная или пегг*-ческая язвенная болезнь.
Проблемы периода пробуждения
229
• Растяжение желудка, плохо установленный назогастральный зонд.
Дифференциальный диагноз
• Ишемия/инфаркт миокарда, ТЭЛА, пневмоторакс, мышечно-костная боль.
• Отраженная боль от растянутого мочевого пузыря, верхних отделов ЖКТ (вздутие или заболевание желудка, панкреатит, заболевания желчевыводящих путей).
• Боль в пищеводе от боли в сердце клинически различить трудно.
Педиатрические особенности
• Боль в грудной клетке обычно не характерна для болезней сердца.
• Ребенку может быть трудно локализовать боль — контакт с родителями.
• Обычно не сердечного происхождения, более типичны мышечно-костная, легочная (инфекция, пневмоторакс) или идиопатическая боль (возбуждение и гипервентиляция у подростков).
Особые соображения
• В связи с опасностью кровотечения тромболизис после операции обычно противопоказан.
• При подозрении на ИМ, следует рассмотреть экстренную катетеризацию сердца ± коронарная ангиопластика до перевода в ОРИТ/БВЗ
Дополнительная литература
Erhardt L, Heriitz J., Bossaert L. et al. (2002). Task force on the management of chest pain. European Heart Journal, 23,1153-1176.
230
Глава 10
ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ)
(см. также с. 33-34)
Определение
Острое ишемическое поражение миокарда
Проявления
• Типичная для ИМ тяжелая боль за грудиной — давящая или сжимающая, длящаяся более 20 мин; может иррадиировать в горло, нижнюю челюсть, руки или эпигастральную область.
• Может быть «немым» или атипичным (диабетики, пожилые люди, пациенты с эпидуральным катетером, курильщики, а также получающие НПВС).
• Может проявиться вновь возникшими аритмиями, сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение .. успокоить пациента.
• МОНА терапия (Морфин в/в, Оксигеноте-рапия, Нитраты под язык, Аспирин 150-300 мг)
• ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2.
• Измерить температуру, поддерживать нормотермию.
• Мониторировать ЭКГ в 3 отведениях и заказать 12 отведений — сравнить с предыдущими записями. При ишемии миокарда — подумать об инфузии нитроглицерина (50 мг в 50 мл физраствора, начать с 5 мл/ч).
• Ввести p-блокаторы, поддерживать ЧСС в диапазоне 60-80 уд./мин (например, метопролол 1-5 мг в течение 10 мин или эсмолол 0,5 мг/кг в/в, затем инфузионно 50-200 мкг/кг/мин).
• Ввести антиеметики при необходимости.
• Кровь на исходный тропонин (или другие кардиоспецифические энзимы), функция почек, электролиты (цель — К+ > 4 ммоль/л, Мд2+ > 1 ммоль/л).
• Срочная консультация кардиолога для принятия решения о тромболитической терапии/ангиопластике.
• Лечить аритмию (медикаментозная терапия, элекгрокардиостимуляция).
• Подумать о необходимости артериальной линии, центрального венозного катетера.
Дальнейшее ведение
• Перевести в ОРИТ (или в кардиоблок — в соответствии с принятым в клинике протоколом
• Если доступно — коронарная ангиография с ангиопластикой ± стентирование в послеоперационном периоде предпочтительнее: тромболизиса.
• Мониторинг возможных осложнений (аритми сердечные блокады, сердечная недостаточность, шок, острая митральная регургитация
Исследования
• ЭКГ в 12 отведениях для поиска новых изменений интервала ST и зубца Т (нормальная ЭКГ не исключает инфаркт миокарда в 10-20% случаев) или блокады левой ножки пучка Гиса.
• Тропонин (может оставаться нормальным = течение 6-10 час после ИМ).
• ОАК, электролиты и мочевина.
Факторы риска
Стенокардия в анамнезе, нестабильная ил< плохо контролируемая гипертензия, инфарю миокарда в анамнезе, любые сосудистые заболевания, хроническая почечная недостато -ность, липидные расстройства, диабет, ожирение, гипергомоцистеинэмия, преклонный возраст, болезни сердца в семейном анамнез аномалии ЭКГ.
Дифференциальный диагноз
• Подъем интервала ST можно наблюдать нормальных пациентов (молодых мужчин при легочной эмболии, острых заболеваниях перикарда, блокаде левой ножки пучка Гиса, гиперкалиемии, синдроме Брагудз (наследственная аритмия, персистирующа-с подъемом интервала ST в отведениях V,_j и блокадой левой ножки пучка Гиса)
• Расслоение аорты не типично, но возможнс у пожилых пациентов и гипертоников Тяжелая боль в грудной клетке/спине, новый неврологический дефицит, тампонада серды (диагностированная при трансторакальной эхокардиографии, спиральной КТ грудной клетки или ангиографии). Срочная консультация кардиоторакального хирурга
• Острые заболевания перикарда (искать шум трения, эхокардиография поможет диагностировать скопление жидкости или перикар
Ъоблемы периода пробуждения
231
дит). Нормальная эхокардиограмма не исключает перикардит.
Педиатрические особенности
• Причинами могут быть незаконное применение лекарств, аномалии коронарных артерий, перинатальная асфиксия, миокардит, синдром Кавасаки и обструкция коронарных артерий после операций на сердце.
• У младенцев симптоматика неспецифическая, более старшие дети жалуются на длительную, неплевральную боль в грудной клетке или животе
Особые соображения
• Острый коронарный синдром: дискомфорт в грудной клетке или другие симптомы, вызванные острой ишемией миокарда.
• Тромболизис после операции обычно противопоказан из-за опасности кровотечения.
• Периоперационный инфаркт миокарда сопровождается высокой летальностью
• Тропонин Т — начинает расти приблизительно через 6 часов, достигает пика к 12 и держится 4-7 дней (норма <0,1 мкг/л; при 0,1-0,39 мкг/л требуются дополнительные исследования; >0,4 мкг/л означает повреждение миокарда).
Дополнительная литература
RyanT.J ,AntmanE.M.,BrooksN.H.etal (1999).Update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Journal of American College of Cardiology, 34, 890-911.
232
Глава 10
g СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Определение
Неадекватная систолическая или диастолическая функция сердца. Если сопровождается анаэробным метаболизмом клеток, часто применяют термины циркуляторная недостаточность или «шок».
Проявления
Гипотензия. Пациент возбужден, одышка. Перфузия снижена (низкое SpO2, периферический цианоз, ослаблено капиллярное наполнение). ЦВД повышено, периферические отеки (длительно существующая недостаточность).
Немедленные действия.
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... усадить и дать 100% кислород.
• Если у пациента нет пульса/реакции — начать СЛР.
• Записать ЭКГ в 12 отведениях и постоянно мониторировать в 3-х.
• Оценить волемический статус: если ЦВД или давление в яремной вене высокое и есть подозрение на перегрузку жидкостью, дать нитроглицерин под язык (0,3 мг по необходимости), в виде спрея (400 мкг по необходимости) или в/в инфузионно (50 мг в 50 мл физраствора, начать с 5 мл/ч), фуросемид 20 мг в/в, морфин 2 мг дробно в/в.
• Мочевой катетер.
• Подумать об инотропно-вазодилятирую-щей поддержке (добутамин до 20 мкг/кг/ мин, но поддерживать ЧСС < 140 уд./мин — возможно целесообразно применить амринон). Адреналин остается альтернативой для экстренных обстоятельств (1:10 000, 0-10 мл/ч)
• Дальнейшее снижение постнагрузки/оп-тимизация преднагрузки (внутриаортальная баллонная контрапульсация, диуретики, инфузия нитроглицерина).
• Контроль ЧСС соответствующими анти-аритмическими препаратами (дигоксин, амиодарон, аденозин, но в острой ситуации p-блокаторы противопоказаны).
• При неадекватной вентиляции или оксигенации — интубировать трахею, вентилировать в режимах BiPAP/ППД.
• Подумать о переводе в ОРИТ для гемодинамического мониторинга (артериальная линия, ЦВД или катетер легочной арте-рии/PtCCO).
Дальнейшее ведение
• Базовые исследования: мочевина и электролиты, Мд2+, Са2+, глюкоза, печеночные функциональные тесты и газы крови.
• Эхокардиография (трансторакальная ил. если интубирована трахея — чреспищевод ная) полезна для подтверждения сердечн патологии и мониторирования эффекта лечения.
• Жидкостная терапия может варьировать зависимости от причин сердечной недостаточности. Частые прерывистые введен.* *» (например, 200 мл коллоидов) предпочтительнее неконтролируемой нагрузки.
• Антикоагуляция, если она возможна, снижг ет опасность тромбоэмболии.
• Специфическое ведение после разрешение острой сердечной недостаточности должнс соответствовать предполагаемой причине • может включать:
о ингибиторы АПФ, дигоксин, диуретин при кардиомиопатии;
о антиаритмические препараты;
о антикоагулянты;
о антигипертензивные препараты, о антибиотики.
Исследования
ОАК, мочевина и электролиты, газы крови, ла<-тат, рентгенография грудной клетки, ЭКГ * 12 отведениях, эхокардиография.
Факторы риска
• Ишемическая болезнь сердца; гипертен (системная, легочная); заболевания и-» воспаление миокарда, клапанов или пег-карда.
• Ожирение, синдром сонного апноэ
• Лекарства (например, ₽-блокаторы) и-* введение избыточного количества жидкост» (в/в или во время ТУРП), сепсис
• Острые неврологические нарушения (повреждение спинного или головного моз~а внутричерепные кровоизлияния).
• Заболевания щитовидной железы.
Проблемы периода пробуждения
233
Дифференциальный диагноз
• Сепсис, аллергические реакции.
• Гиперволемия.
• Легочная эмболия, венозная воздушная эмболия.
• Напряженный пневмоторакс, тампонада сердца.
Педиатрические особенности
У младенцев с сердечной недостаточностью возможны тахипноэ, затрудненное кормление, потливость, раздражительность и затрудненное дыхание. Типична гепатомегалия. Симптоматика более взрослых детей часто похожа на
таковую у взрослых, хотя возможно доминирование абдоминальных проявлений.
Особые соображения
Левосимендан (Simdax®) кальций-сенсити-зирующий препарат с инотропными вазодилятирующими свойствами применяется для лечения сердечной недостаточности. Нагрузочная доза 12 мкг/кг в/в в течение 10 мин, затем 0,1-0,3 мкг/кг/мин в течение 24 ч. Нагрузочную дозу не вводят, если систолическое АД < 90 мм рт. ст. Инфузию прекращают при любом из следующих обстоятельств: систолическое АД < 85 мм рт ст, ЧСС остается >140 уд./мин, новая ишемия, новая тахиаритмия.
234
Глава 1С
Ц ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Определение
АД на 20% превышает исходное, систолическое АД > 140 мм рт. ст, и ли диастолическое АД > 90 мм рт. ст.
Проявления
• Первичная гипертензия обычно бессимптомна.
• При тяжелой острой гипертензиии (систолическое АД > 160 мм рт. ст. или диастолическое АД >115 мм рт. ст.) возможна головная боль. Гипертензия может спровоцировать ишемию миокарда с типичной болью за грудиной.
• Гипертензия непосредственно после операции типична. Причины — боль, возбуждение и спутанное сознание. Умеренная гипертензия обычно жизни не угрожает, но в сочетании с тахикардией становится кардиальным стрессором. Полезны анальгезия и р-блокаторы.
Немедленные действия
• Подтвердить измерение АД вручную с адекватно подобранной манжетой, на других конечностях или, при наличии артериальной линии, проверить калибровку, трубки системы и высоту расположения трансдуцера.
• Проверить оксигенацию (SpO2) и вентиляцию для исключения гипоксии, гипер-карбии (капнография, и подумать об измерении газов крови, особенно при подозрении на ЗГ)
• Тяжелую боль лечить опиоидами.
• Исключить растяжение мочевого пузыря/ кишечника (особенно если есть автономная дисрефлексия)
• Медикаментозная терапия включает:
о лабеталол в/в 20-80 мг, далее инфузионно 0,5-4 мг/мин;
о эсмолол в/в 0,5 мг/кг, далее инфузионно 50-200 мкг/кг/мин;
о гидралазин в/в 5 мг; максимум 20 мг в течение 20 мин;
о нитроглицерин инфузионно (50 мг/ 50 мл), начать с в/в 3 мл/ч и титровать по АД;
о натрия нитропруссид (50 мг/250 мл 5% декстрозы) 3-40 мл/ч;
о магнезии сульфат 2-4 г в/в в течение 10 мин, далее инфузионно 1-2г/ч (поддерживать уровень Мд в плазме > 1,5 ммоль/л);
о фентоламин 1 -2 мг в/в по требованию или инфузионно 4-30 мг/ч;
о клонидин 25-150 мкг медленно в/в
Дальнейшее ведение
При персистирующей гипертензии для дальнейшего обследования и лечения направить к терапевту, или эндокринологу — если есть подозрение на заболевание щитовидной железы первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) или феохромомцитому.
Исследования
Проверить базовые уровни Na+, К* *, мочевины креатинина, гемоглобина; ЭКГ в 12 отведениях, моча на белок, кровь.
Факторы риска
• Нелеченная гипертензия, гипертиреоидизм • Заболевания почек.
• Пропуск приема антигипертензивных препаратов перед операцией (особенно клони-дина, метилдопа, p-блокаторов, гуанетиди-на и диуретиков).
• Автономная дизрефлексия.
• Гипертензия беременных.
• Интраоперационное применение лекарств ингибиторов МАО и непрямых симпатом метиков или опиоидов, а также вазоконс* рикторов (кокаин, адреналин, эфедрин)
Дифференциальный диагноз
• Тиреотоксический криз: лихорадка, тахикардия, фибрилляция предсердий, делири.' возбуждение или кома, рвота, диарея, мышечная слабость (см с. 199-200)
• Феохромоцитома: катехолами н-секрети-рующие опухоли мозгового слоя надпоче-ников могут проявиться после неполного хирургического удаления или первично тяжелой, пароксизмальной или стойкой гипертензией (см. с. 201).
• Злокачественная гипертермия: см
с. 195-196
Проблемы периода пробуждения
235
• Презклампсия и эклампсия: см. с. 128-129, 158-159130.
• Автономная дизрефлексия: массивная симпатическая реакция на стимуляцию ниже уровня хронического поражения спинного мозга (особенно выше Т8). Триггерами могут быть растяжение мочевого пузыря или полого органа, манипуляции с ними, операция без адекватной анестезии. Перед операцией назначают феноксибензамин, при гипертензивном кризисе можно применить фентоламин, нифедипин и клони-дин. Р-блокаторы — только при тахикардии. См. с. 153
• Ятрогении: произвольное применение адреналина или других вазопрессоров во время операции — контролировать интраоперационное применение этих препаратов. Глазные капли с фенилэфрином могут стать причиной гипертензии перед операцией по поводу катаракты или во время нее.
• Боль, возбуждение, тревога.
• Полный мочевой пузырь, особенно у пожилых пациентов, мужчин со спутанным сознанием и/или возбуждением.
Педиатрические особенности
• Важно правильно подобрать манжету: она должна полностью охватывать руку, обеспечивая равномерное давление. Раздувная часть манжеты должна покрывать не менее двух третей длины плеча и три четверти его окружности.
• Гипертензия у детей обычно вторична заболеваниям почек или сосудистым аномалиям, таким как коарктация аорты. У подростков возможна эссенциальная гипертензия.
• Подходящие препараты для ургентного контроля АД включают лабеталол (1-3 мг/кг/ч) и нитропруссид натрия (0,5-0,6 мкг/кг/мин).
Особые соображения
Сублингвальное применение нифедипина более не рекомендуется, так как в результате возможны внезапное падение АД и ишемия миокарда.
Дополнительная литература
Vaughan C.J., Delanty N. (2000). Hypertensive emergencies. Lancet, 356,411-417.
236
Глава 10
g ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ГИПОТЕНЗИЯ
Определение
АД более чем на 20% ниже исходного, систолическое АД <90 мм рт. ст. или среднее АД < 60 мм рт. ст.
Проявления
• Типична тахикардия, но зависит от возраста и симпатической/парасимпатической стимуляции.
• Признаки снижения перфузии мозга изменение уровня сознания, тошнота, рвота
• Ослабление или отсутствие пульса (на плечевой, бедренной сонной артериях), снижение продукции мочи.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% О2. Угроза остановки сердца — интубировать.
• Если у пациента нет пульса/реакции — начать СЛР.
• ЭКГ-мониторинг ЧСС, ритма, ишемии
• Придать ногам пациента возвышенное положение. В/в доступ.
• Рассмотреть причины безпульсовой электрической активности, так как они все могут быть причиной тяжелой гипотензии (4Г&4Т):
о гипоксия, гиповолемия, гипотермия, гипер/гипокалиемия;
о напряженный (tension) пневмоторакс, токсины, тромбоэмболия, тампонада.
• Корригировать дефицит жидкости быстрым введением коллоидов, растворов Гартмана или физиологического До того как будет введен необходимый объем жидкости, возможно потребуются вазопрессоры.
• Вазопрессоры:
о эфедрин 6 мг в/в болюсно по потребности;
о метараминол 0,5-1 мг в/в по потребности;
о фенилэфрин 25-100 мкг в/в по потребности;
о угроза остановки сердца/нет реакции — адреналин 50-100 мкг в/в по потребности.
• Взвесить необходимость дополнительного периферического/центрального
венозного доступа. Массивная кровопотеря потребует венозного доступа большого диаметра (оболочка интродьюсера катетера Сван-Ганца, система для быстрой инфузии) и устройства для быстрой инфузии. Информировать банк крови об экстренной необходимости в трансфузии.
• Анафилактическая/анафилактоидная реакция: адреналин в/в дробно (50-100 мкг) и инфузия (5 мг в 50 мл физраствора) для поддержания АД, см. с. 191-192
• Тяжелая кровопотеря: см. с. 258-259
• Тампонада: травма грудной клетки или кардиоторакальная операция в ближайшем анамнезе, набухание шейных вен приглушенные тоны сердца (ненадежный признак). Вернуть в операционную для торакотомии, перикардиотомии или, в крайних случаях, для перикардиоцентеза, см. с. 39-40.
• Пневмоторакс: отклонение трахеи от средней линии, гиперрезонирующий звук при перкуссии и ослабление дыхания при аускультации (с одной или обеих сторон) торакоцентез иглой (2-й межреберный промежуток по средне-ключичной линии), затем дренирование плевральной полости, см. с. 50-51, 52, 296-297.
Дальнейшее ведение
• Персистирующая гипотензия требует перевода пациента в ОРИТ/БВЗ и решения вопроса об инвазивном мониторинге гемодинамике (ЦВД ± легочная артерия), инотропной терапии.
• Специфическое лечение в соответствии с вероятными причинами.
• Коронарная ангиография на случай нового инфаркта/ишемии.
Факторы риска
• После операции наиболее типичная причина гипотензии — сочетание депрессии миокарда, вазодилятации и относительного дефицита объема жидкости.
• Гиповолемия: длительный период голодания, неадекватная инфузионная терапия нераспознанная потеря жидкостей или крови, согревание пациента.
• Неадекватный сердечный выброс: сердечная недостаточность, тампонада, аритмии
Проблемы периода пробуждения
237
ишемия/инфаркт миокарда, легочная эмболия (венозная, воздушная или околоплодной жидкостью), пневмоторакс (хронические заболевания легких, недавняя установка центрального венозного катетера или ее попытка), перегрузка жидкостью (ТУРП-синдром, избыточное введение жидкости), аорто-кавальная компрессия (беременность опухоль брюшной полости)
• Снижение сосудистого сопротивления анестетики, регионарная блокада (эпидуральная, субдуральная, высокая или тотальная спинальная), сепсис (диагностированная или подозреваемая инфекция) интоксикация, анафилактоидная реакция передозировка лекарств (неполадки дозирующего устройства или неправильное его программирование).
• Гипотензивные препараты, особенно ингибиторы АПФ.
Дифференциальный диагноз
• Не откладывать лечение, если есть другие признаки низкого АД. Подтвердить гипотен
зию, измерив АД вручную манжетой соответствующего размера, более чем на одной конечности, или, при инвазивном мониторинге АД, проверить калибровку, систему и высоту фиксации трансдуцера.
• Уточнить показатели АД пациента до операции.
Педиатрические особенности
• У детей гипотензия бывает поздним и пре-терминальным признаком циркуляторного коллапса. Более ранние признаки: тахикардия (до 220 уд./мин у младенцев) и закрытие периферии Нормальное систолическое АД можно рассчитать по формуле АД = 80 + (возраст в годах х 2). Важно правильно подобрать размер манжеты.
• Если установка в/в катетера затруднена, особенно у детей моложе 6 лет, необходимо как можно раньше использовать внутрикостный путь введения. Доза адреналина для детей при тяжелом шоке 10 мкг/кг, см. с. 118-119, 320-321.
238
Глава 10
ДЕПРЕССИЯ ДЫХАНИЯ/
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Определение
Неадекватная вентиляция у самостоятельно дышащего пациента.
Проявления
• Различны, зависят от основной причины.
Возможны:
о снижение частоты/объема дыхания при ослаблении дыхательного центра или нервно-мышечной передачи;
о тахипноэ и респираторный дистресс при ослаблении функции дыхания.
• Снижение SpO2, повышение РаСО2, снижение частоты или аномальная структура волны СО2, снижение уровня сознания.
Немедленные действия
• Оценить вентиляцию: быстро сосчитать частоту дыхания и определить его тип.
• Осмотреть дыхательные пути и, если есть обструкция — зубные протезы, оставшиеся тампоны (тампонада глотки), большие сгустки (операции в полости носа и рта) — устранить отсосом/щипцами Мэгилла.
• Стабилизироватьдыхательные пути ораль-ным/назальным воздуховодом и выведением нижней челюсти
• При неадекватной спонтанной вентиляции начать вспомогательную вентиляцию О2 при помощи мешка с клапаном-маской.
• Мониторировать SpO2. Если самостоятельная или вспомогательная масочная вентиляция не адекватны, интубировать трахею (или установить ларингеальную маску, если это возможно).
• Проверить введенные во время операции лекарства (мышечные релаксанты, опиоиды, седативные, ингаляционные анестетики). Проверить сужение зрачков: при передозировке опиоидов — вентиляция ± налоксон (развести 400 мкг в 10 мл физраствора, вводить дробно, по 100 мкг). При передозировке бензодиазепинов — флумаженил 0,2-1 мг в/в дробно.
• Оценить нервно-мышечную передачу клинически (сила пожатия руки, удержание головы над подушкой > 5 с) и электрически (нейростимулятор: нормальная четырехкратная проба, удовлетворитель
ное напряжение, одинаковая двух-раз-рядная стимуляция). При неадекватной нервно-мышечной передаче — неостиг-мин (максимальная доза 70 мкг/кг) с гли-копирролатом или атропином.
Дальнейшее ведение
• Если не удается восстановить нервно-мышечную передачу — перевести в ОРИТ и вентилировать.
• При подозрении на хроническое заболевание легких с ретенцией СО2 — перевести в ОРИТ и вентилировать или, если дыхательная недостаточность выглядит пограничной — перевести в БВЗ для пристального мониторинга функции дыхания.
• Тяжелый бронхоспазм, см. с. 54-55.
• При наличии в анамнезе травмы головы, нейрохирургического вмешательства или установленного вентрикулоперитонеального шунта выполнить быстрое неврологическое обследование (ШКГ, состояние зрачков), проконсультироваться с нейрохирургом и взвесить необходимость КТ или повторной операции.
• Проблемы верхних дыхательных путей, см с. 73-76.
Исследования
Газы крови, периферическая нейростимуляция, рентгенография грудной клетки
Факторы риска
• Длительная или расширенная операция (например, с торакоабдоминальным разрезом).
• Тяжелое основное заболевание легких, особенно при абдоминальных операциях
• Пожилой или кахектичный пациент
• Большие дозы мышечных релаксантов (особенно при наличии печеночной или почечной недостаточности), седативные препараты и-, опиоиды (остатки ремифентанила или другого опиоида в в/в трубках в конце операции
• Травма головы, нейрохирургическое вмешательство или вентрикулоперитонеальный шунт.
• Ожирение (особенно тяжелое: индекс массы тела >35 кг/м2).
• Гипотермия (температура <35 °C).
• Тяжелая боль.
Проблемы периода пробуждения
239
Дифференциальный диагноз
• Остаточное действие анестетиков (опиоиды, мышечные релаксанты, седативные).
• Сердечная недостаточность.
• Тяжелая астма/хронические заболевания легких.
• Пневмоторакс.
• Заболевания ЦНС.
• Паралич диафрагмального нерва при межлестничной блокаде.
Педиатрические особенности
• У младенцев и детей депрессия дыхания или дыхательная недостаточность могут быстро привести к остановке сердца и ды
хания, лечение должно быть быстрым и агрессивным.
Младенцы моложе 3 месяцев очень чувствительны к опиоидам.
У малышей, рожденных недоношенными, после анестезии возможны эпизоды апноэ/ брадипноэ.
Всех малышей, рожденных ранее 54 недели с момента зачатия необходимо мониторировать не менее 12 ч на случай возможного апноз + SpO2.
У рожденных ранее 44 недели с момента зачатия может быть целесообразным назначение каффеина (в/в 10 мг/кг).
Операции на верхних отделах брюшной полости и грудной стенке ограничивают респираторное усилие.
240
Глава 10
Q ГИПОКСИЯ
Определение
SpO2< 90% или РаО2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.)
Проявления
• Низкие или снижающиеся значения SpO2 или затруднение их считывания.
• Цианоз (может быть при SpO2 < 85%, цианоз появляется, когда содержание редуцированного НЬ < 5 г/дл).
• К поздним признакам относятся брадикардия или тахикардия, сердечные аритмии или ишемия миокарда, снижение уровня сознания.
Немедленные действия
• Проверить газы крови.
• Оценить вентиляцию.
• Устранить обструкцию, при необходимости — оральный/назальный воздуховод.
• Начать вентиляцию мешком с клапаном — маской с кислородом. Контролировать симметричность экскурсии грудной клетки.
• Мониторировать SpO2, ЕТСО2. Аускультировать легкие (хрипы, «немые» зоны) и тоны сердца.
• При отсутствии эффекта — интубировать или ввести ЛМ.
• Длинным катетером отсоса удалить через ЭТТ мокроту.
• Большинству пациентов поможет ИВЛ. Если же гипоксия сохраняется, но без признаков аспирации или отека легких, ее причиной чаще всего оказываются легочные ателектазы/коллапс. Диагноз при помощи рентгенографии грудной клетки. Расправление при помощи приемов, мобилизующих альвеолы, отсасывания или ПДКВ.
Дальнейшее ведение
• Персистирующая или тяжелая гипоксемия требует перевода в ОРИТ/БВЗ.
• Лечение будет включать О2 большим потоком через маску лицевую или маску с ППД или ИВЛ, и другие виды лечения в соответствии с диагнозом.
Исследования
• Газы крови.
• Рентгенография грудной клетки после очищения и защиты дыхательных путей и выполнения всех, необходимых при пневмотораксе действий.
Факторы риска
• Длительная или расширенная операция (например, с торакоабдоминальным разрезом), приведшая к ателектазу или коллапсу легкого.
• Большие дозы мышечных релаксантов (особенно при печеночной или почечной недостаточности), ингаляционные анестетики, в/в седативные препараты или опиоиды (остатки ремифентанила или другого опиоида в трубках в конце операции).
• Недавнее применение закиси азота.
• Ожирение (особенно тяжелое: индекс массы тела >35 кг/м2).
• Риск аспирации (полный желудок, поздние сроки беременности, ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, кишечная непроходимость или задержка опорожнения желудка, операции на желудке в прошлом).
• Пожилой или кахектичный пациент.
• Гипотермия (температура <35 °C).
• Дисфункция или заболевания гортани; стеноз или повреждение трахеи.
• Тяжелая анемия или метгемоглобинемия.
• Шок.
• Пострадавшие на пожаре (СОНЬ).
Дифференциальный диагноз
• Проблемы пульсоксиметра — электропомехи, движение, окружающий свет, метгемоглобин, СОНЬ, лак на ногтях, пигментированная кожа, метиленовый синий, индоцианин зеленый, синий изосульфан/патентованный синий (могут также быть причиной артифи-циального повышения метгемоглобина).
• Снижение периферической циркуляции.
• Гиповентиляция любой этиологии — обструкция дыхательных путей, тяжелая боль лекарства (опиоиды, седативные, мышечные релаксанты), повреждение грудной стенки, усталость.
• Нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения — легочная эмболия, коллапс
• Гипотензия.
Проблемы периода пробуждения
241
• Сердечная недостаточность.
• Врожденные пороки сердца.
Педиатрические особенности
• Исключить врожденный порок сердца и право-левый шунт.
• Нелеченная гипоксия может быстро привести к брадикардии и остановке сердца и дыхания (см. с. 96-99).
• Респираторный резерв новорожденных и младенцев ограничен вследствие:
о сниженной ФОЕЛ;
о повышенного потребления кислорода.
242
Глава 10
И СПУТАННОСТЬ СОЗНАНИЯ
Определение
Состояние рассредоточенного внимания и сниженной способности думать, с нарушением ориентации во времени пространстве и оценке личности.
Проявления
• Дезориентация, возбуждение, неправильное поведение/движение, агрессия в отношении персонала палаты пробуждения.
• Испуганный или тревожный вид.
• Срывание постельного белья повязок, дренажей или катетеров.
Немедленные действия
• Лечить гипоксию и гипотензию (см. с. 236 237, 240-241).
• Успокоить и «ориентировать» пациента в окружающей среде.
• Лечить боль (см. с 253-254).
• Клиническое обследование, проверить не переполнен ли мочевой пузырь — при необходимости использовать катетер, проверить не раздута ли манжета катетера в уретре.
• Измерить температуру — при необходимости активно согревать.
• Предохранять пациента от самопричиня-емого вреда или повреждения ран выдергивания дренажей и катетеров, срывания повязок. Может потребоваться дополнительный персонал. Физическое ограничение должно быть последним средством.
• Быстрое неврологическое обследование для локализации симптомов. При регрессии уровня сознания зафиксировать ШКГ. При подозрении на инсульт или другое неврологическое поражение — консультация невролога/нейрохирурга (см. с. 246).
• Если устранимая причина (причины) корригирована, но есть риск, что пациент причинит вред себе или окружающим — седация. Можно применить мидазолам дробно, по 1 мг в/в, галоперидол 0,5 мг в/в или дроперидол 1 мг в/в. В случае выраженного беспокойства инфузия небольшой дозы пропофола позволит пациенту просыпаться медленнее и спокойнее.
]
При антихолинергическом синдроме физостигмин, при холинергическом синдроме — атропин (см. ниже).
• По возможности следует использовать любимые игрушки, поддержку близких родственников или членов семьи.
Дальнейшее ведение
• Антихолинергический синдром: следуе* * заподозрить, если спутанность сознания сочетается с мидриазом, тахикардией, периферической вазодилятацией, потливостью и полнокровием лица. Физостигмин 0,5-2 мг в/в применяется одновременно для подтверждения диагноза и лечения; повторять каждые 20-60 мин (дети в/в или в/м 0,02 мг/кг).
• Холинэргический синдром: следует заподозрить, если спутанность сознания сочетается с мускариновыми эффектами, таким как брадикардия, миоз, потливость, смазан-ность зрения слезотечение и/или избыточная бронхиальная секреция, хрипы в легких или никотиновыми эффектами, такими Kai тахикардия, гипертензия, мышечная слабость. Лечить атропином 1-2 мг (0.05 мг/кг детям).
• Если необходима длительная седация, можно применить галоперидол 2-10 мг в/в ил.-в/м, или лоразепам 1-2 мг в/в или в/м каждые 4-6 ч, или дроперидол 5-25 мг в/м.
• Исключить гипотиреоидную кому (маловероятна, если до операции все было нормально).
Исследования
Газы крови (гипоксия, СО2 наркоз), глюкоза мочевина и электролиты (гипонатриемия ТУРП-синдром), нарушения кальциевого ба ланса, осмоляльность (ТУРП-синдром, синдром неадекватной секреции АДГ, диабет или осложнения, связанные с алкоголем), ОАК (тяжелая анемия).
Факторы риска
• Деменция — следует обратить внимание что ранние стадии деменции могут быть не замечены до операции
• Типично у пожилых или интеллектуально отсталых пациентов.
• Наркомания и алкоголизм.
Проблемы периода пробуждения
243
• Диабет, печеночная недостаточность, энцефалопатия, эпилепсия.
• Гипотиреоидизм, гиперпаратиреоидизм.
• Применение опиоидов/кетамина для анестезии повышает вероятность галлюцинаций.
• Бензодиазепины, антихолинергические препараты или ингибиторы ацетилхолинзс-теразы.
• Электросудорожная терапия (особенно билатеральная).
Дифференциальный диагноз
* Деменция или дооперационная спутанность сознания любой этиологии.
• Глухота — установите слуховой аппарат или пригласите лицо, которое поможет контактировать с пациентом.
• Полный мочевой пузырь.
• Ятрогения (ЭСТ, нейрохирургия, доксапрам, антихолинэргические препараты или ингибиторы ацетилхолинэстеразы).
Педиатрические особенности
• Спутанность сознвния/дисфория после анестезии типичны в педиатрической практике.
• Проявления: не узнает родителей, не вступает в контакт глазами. Обычно со временем это проходит.
• Причинами могут быть севофлюран, кетамин, тревога ребенка перед операцией, боль, голод.
Дополнительная литература
Parikh S.S., Chung F. (1995). Postoperative delirium in the elderly. Anesthesia Analgesia, 80, 1223-1232.
244
Глава 10
g НЕПРОСЫПАЮЩИЙСЯ ПАЦИЕНТ
Определение
Невосстановление сознания
Проявления
• Сознание пациента не восстанавливается после окончания общей анестезии спустя время, обычно для этого достаточное
• Пациент теряет сознание после перевода в палату пробуждения.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% 02
• Лечить гипоксию и гипотензию (см. с. 236-237, 240-241).
• Измерить температуру — при необходимости активно согревать.
• Проанализировать течение анестезии.
• Быстро оценить неврологический статус, нервно-мышечную передачу при помощи периферического нейростимулятора.
• Быстрое неврологическое обследование в поисках локальной симптоматики. При подозрении на инсульт или другое неврологическое повреждение организовать КТ/МРТ и консультацию невролога, нейрохирурга (см. с. 246).
Дальнейшее ведение
• Тщательно проанализировать записи в протоколе анестезии; проверить ампулы использованных препаратов — исключить ошибочное введение.
• Следовать диагнозу.
• Перевести в БВЗ или ОРИТ для продолжения обследования.
Исследования
• Глюкоза, Na+, К+, газы крови.
• КТ или МРТ для исключения инсульта или других структурных нарушений, ЭЭГ для исключения бессудорожной формы эпилептического статуса или токсической/метаболи-ческой энцефалопатии. Осмоляльность
(ТУРП-синдром, синдром неадекватной секреции АДГ, диабет, осложнения, связанные с алкоголем).
Факторы риска
• См. «Спутанное сознание», с. 242-243.
• Нейрохирургия.
• Операция на сонной артерии или ее стентирование.
• Длительная глубокая анестезия с избыточным применением ингаляционных анестетиков или ТВА.
• Сахарный диабет.
Дифференциальный диагноз
• Гипотермия:
о Ятрогенная гипотермия: длительная операция, применение холодных промывных растворов (ТУРП, промывание брюшной полости) Согревать пациента согревающее воздушное одеяло, греть растворы, вводимые в/в.
о Гипотиреоидная кома: обычно пожилые женщины, длительно страдающие гипотиреозом; может быть спровоцировано инфекцией (пневмония, ОРВИ), травмой, сердечной недостаточностыс нарушением мозгового кровообращения или медикаментозно (амиодарон) Температура обычно <35,5 °C, возможны гипотензия, гиповентиляция, гипогликемия, гипонатриемия. Перевести в ОРИТ для вентиляторной и гемодинамической поддержки, контроля глюкозы и температуры, медленного замещения тиреоидных гормонов.
о Метаболическая энцефалопатия: гипогликемия, гипонатриемия, токсическое действие лекарств (например бензодиазепинов), сепсис
• Безсудорожная форма эпилептического статуса.
• Внутричерепные сдавливающие структурные повреждения, например с вовлечением ствола мозга.
• Инсульт (ишемический или геморрагический), субдуральная гематома, опухоль.
• Псевдокома: обычно молодые пациенты при неврологическом обследовании в ос
Проблемы периода пробуждения
245
тальном нормальные, сопротивляющиеся открытию глаз и не позволяющие положить руку на лицо или гениталии.
• Мышечная слабость или остаточная курари-зация (см. с. 247-248). Проверить нервно-мышечную передачу периферическим нейростимулятором.
Педиатрические особенности
• Подумать о. суксаметониевом апноэ, передозировке опиоидов, гипонатриемии, повышенном ВЧД, неврологическом состоянии (например, церебральный паралич).
246
Глава 10
а ИНСУЛЬТ
Определение
Кровоизлияние/инфаркт мозга с локальным его повреждением.
Проявления
Появление нового фокального неврологического дефицита или изменение уровня сознания.
Немедленные действия
• Поддерживать оксигенацию — SpO2.
• Контроль АД — артериальная линия при неконтролируемой гипертензии или лабильном АД.
• Контроль частоты сокращения желудочков при фибрилляции предсердий.
• Проверить глюкозу мочевину и электролиты.
• Неврологическое обследование.
• КТ или МРТ для уточнения типа инсульта.
• Ультразвук сонных артерий (в случае ишемии в зоне кровоснабжения сонных артерий).
• ЭКГ/эхокардиография.
Дальнейшее ведение
• Если с момента острого тромботического инсульта прошло менее Зч, рассмотреть выполнение тромболизиса с t-PA или аспирином.
• Перевести в инсультный блок для поддерживающего лечения.
• Лечить фибрилляцию предсердий и другие факторы риска в соответствии с принятым в клинике протоколом, подумать об антикоагуляции.
Исследования
• Проверить глюкозу, мочевину и электролиты.
• Неврологическое обследование: КТ или МРТ уточнят зону и тип (кровоизлияние или инфаркт) поражения, и помогут дифференцировать этиологию подтипа ишемического
или геморрагического инсульта (например сердечная эмболия, заболевание крупных артерий, заболевание мелких артерий). Ультразвуковое исследование сонных артерий (в случае ишемии в зоне кровоснабжения сонных артерий).
• ЭКГ/эхокардиография.
Факторы риска
• Цереброваскулярная болезнь (динамические нарушения мозгового кровообращения мигрень)
• Гипертензия, курение, гиперхолестероле-мия, диабет.
• Фибрилляция предсердий, передний инфаркт миокарда в прошлом.
• Операция или стентирование сонной артерии, интервенционные нейро-рентгеногра фические процедуры
• Искусственное кровообращение.
Дифференциальный диагноз
• Мигрень — пароксизмальный синдром, дг-которого характерны ритмично пульсирующая головная боль, фотофобия, тошнота (90%), рвота (60%), аура (15-25%) и фокальные неврологические знаки (<5%). Назначить антиеметики и анальгетики — аспирин (антитромбоцитарное действие НПВС, суматриптан или аналоги и направить к неврологу.
• Частично эпилептические судороги.
• Гипогликемия.
• Субдуральная гематома.
Педиатрические особенности
Предрасполагающие факторы включают диск-разии крови серповидноклеточную болези мигрень и неоплазии.
Дополнительная литература
The Europe Stroke Initiative Executive Committee and EUSI Writing Committee (2003). European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management — Update Cerebrovascular Diseases 16,311-337.
Проблемы периода пробуждения
247
Ц ОСТАТОЧНЫЙ НЕЙРОМЫШЕЧНЫЙ БЛОК
Определение
Неожиданно длительная нейромышечная блокада по окончанию анестезии
Проявления
* Неадекватная вентиляция, кашель, слабое сжатие кисти, неспособность удерживать голову над подушкой более 5 с.
• Панически дергающийся пациент с пониженным и колеблющимся тонусом.
Немедленные действия
• Оценить вентиляцию; если неадекватна — вспомогательная вентиляция мешком и маской, пульсоксиметрия.
• Если вентиляция адекватна, вывести нижнюю челюсть, повернуть пациента набок, при необходимости продолжать вспомогательную вентиляцию ± ораль-ный/назальный воздуховод. Успокоить пациента и оставаться с ним до полного восстановления мышечного тонуса.
• Наложить нейростимулятор и провести четырехкратную или двухразрядную пробы. Отсутствие угасания указывает на хорошее восстановление. Пост-тетанический счет можно использовать, если при четырехкратной пробе нет сокращений (реверсия вероятна, если посттетанический счет >10).
• При показаниях ввести первую или дополнительную дозу препарата для реверсии (максимальная доза неостигмина 70 мкг/кг +10 мкг/кг гликопирролата)
• Если мышечный тонус не восстанавливается после реверсии или есть признаки двойного (смешанного) блока — возможно потребуются в/в анестезия и интубация. Перевод в ОРИТ для вентиляции.
• Если пациент в сознании, но частично парализован — успокоить, по-видимому целесообразна седация малыми дозами мидазолама или пропофола.
• Обеспечить и поддерживать нормотер-мию и нормокарбию.
Дальнейшее ведение
• Псевдохолинэстеразное генотипирование через 3 дня после применения суксаметониу-ма, мивакуриума или неостигмина (через
8 дней в случае переливания крови) с последующим наблюдением анестезиологом, генетическое обследование и биохимическое тестирование членов семьи. Организовать получение пациентом браслета с предупреждением о заболевании.
• Пациента с подозрением на нейромышечное заболевание направить к неврологу.
• Если у пациента остались какие-либо воспоминания, позднее ему необходимо разъяснить суть произошедшего. Некоторые могут быть очень напуганы, в том числе возможностью повторения подобного в будущем.
Исследования
• Наложить периферический нейростимулятор и проверить наличие остаточного блока.
• Мочевина и электролиты, Са2+, Мд2+, газы крови, внутренняя температура (барабанной перепонки).
Факторы риска
• Гипотермия/ацидоз.
• Нейромышечные заболевания (например, миастения) или симптомы (необъяснимая слабость) у близких родственников.
• Избыточные дозы мышечных релаксантов или повторное введение суксаметониума.
• Применение антибиотиков аминогликозидов (гентамицин, амикацин, тобрамицин, неомицин), антихолинэстеразных препаратов (глазные капли экотиопат на фоне суксаметониума) или инфузия магнезии.
• Нарушения функции печени или почек (со снижением метаболизма, клиренса определенных мышечных релаксантов).
• Дефицит холинэстеразы (болезни печени, нарушения питания, карциноматоз, беременность искусственное кровообращение) или снижение ее активности (аномальные генотипы).
• Лечение литием.
• Верапамил.
Дифференциальный диагноз
• Психиатрические расстройства.
• Депрессия дыхания (см. с. 238-239).
• Неврологические проблемы, например миастения или миастенический синдром (синдром Итона-Ламберта), инсульт, паралич гортанного нерва.
248
Глава 10
• Гипотиреоидизм, микседемная кома.
• Гипер- и гипокалиемия (например, гипокалиемический паралич — редкий клинический синдром системной слабости при низком К+)
• Гиперпаратиреоидизм с гиперкальцие-мией/гипокальциемией.
Особые соображения
• Попытки реверсии мивакуриума до начала восстановления нервно-мышечной переда
чи могут привести к удлинению действия блокады
• Нельзя пытаться реверсировать действие мышечных релаксантов до появления каких-либо признаков восстановления при четырехкратной пробе.
• Успешность реверсии нервно-мышечной проводимости зависит от внутриклеточного pH — при наличии респираторного ацидоза необходима его коррекция
"эоблемы периода пробуждения
249
ОЛИГУРИЯ/ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН)
Определение
• Олигурия: снижение (<0,5 мл/кг/ч) продукции мочи.
• ОПН: истощение (в течение часов или дней) функции почек, ведущее к недостаточной экскреции азотистых шлаков.
Проявления
Может проявляться полиурией, олигурией или анурией. Часто классифицируется по уровню поражения: преренальная, ренальная или постренальная.
Немедленные действия
• Почасовое измерение диуреза через мочевой катетер (исключить блокирование катетера, промыв его 50 мл физраствора).
• Поддерживать нормоволемию:
о вводить жидкости прерывисто (250-500 мл в течение 15 мин) — повторять в зависимости от реакции;
о установить центральный венозный катетер и поддерживать ЦВД на уровне 10-15 см Н2О.
• Поддерживать нормальное АД (САД> 70 мм рт. ст.) или выше, если гипертензия для пациента обычна. Могут потребоваться вазопрессоры (см. с. 234-235).
• Корригировать жизнеугрожающие электролитные нарушения.
Дальнейшее ведение
• Острая гиперкалиемия (К+>6,5 ммоль/л), см. с. 215-216.
• ТУРП-синдром, см. с. 208-209.
• Отменить нефротоксичные препараты.
• Для дальнейшего ведения ОПН обратиться к нефрологу. Взвесить применение манни-тола/фуросемида для стимуляции диуреза, уменьшить жидкостную нагрузку.
• При подозрении на обструкцию мочевыводящих путей получить консультацию уролога. Может потребоваться надлобковая цистостомия или чрескожная нефростомия.
Исследования
Мочевина и электролиты, ОАК, коагулограмма, газы крови, Na+ мочи, осмоляльность, возможно — креатинкиназа (рабдомиолиз).
Факторы риска
• Ранее имевшиеся хронические болезни почек (острая или хроническая почечная недостаточность) или травма почек, опухоли, камни, гипертрофия предстательной железы, карцинома.
• Гипотензия, гиповолемия/дегидратация.
• Нефротоксины (антибиотики, контрастные вещества, НПВС, ингибиторы АПФ, циклоспорин, миоглобин).
• Сепсис, обструктивная желтуха.
• Заболевания: сахарный диабет, гипертония (включая гипертонию беременных), сердечная недостаточность, краш-синдром, васкулиты.
• Операции: на аорте, рено-васкулярные, длительные, с АПК.
• У пациентов с риском почечной недостаточности подумать о преднагрузке физраствором.
Дифференциальный диагноз
• Проблемы с катетером (плохо установлен, обструкция/перегиб). Для устранения обструкции сгустками и т.п. — катетер периодически промывать.
• Если мочевой катетер не установлен, или сделать это почему-либо трудно, переполнение мочевого пузыря можно определить пальпацией, перкуссией и (или) при помощи УЗИ брюшной полости. При установке уретрального стента, надлобкового катетера или чрезкожной нефростомы может быть показана цистоскопия, в зависимости от уровня и типа обструкции.
• Следует иметь в виду возможность повышенного внутрибрюшного давления после абдоминальных операций (особенно на аорте). Измерять:
о окружность живота (на уровне пупка);
о манометрию мочи, что более надежно. Манометр присоединить к игле 14 G и ввести ее в мочевой катетер, пережатый
250
Глава 10
дистально. Нулевым считается уровень лонного сочленения. Давление:
- норма < 10 мм рт. ст.
- умеренно повышенное 10-20 мм рт. ст.
- средне повышенное 20-40 мм рт. ст.
- сильно повышенное > 40 мм рт. ст.
• Измерять каждые 2-4 ч. При необходимости (если >20 мм рт. ст.) — может быть показана хирургическая декомпрессия.
Особые соображения
Маннитол и/или салуретики (фуросемид) можно использовать после решительного замещения объема при ОПН, развившейся вследствие ишемии или нефротоксического воздействия — но не после рентгеноконтрастных веществ.
Проблемы периода пробуждения
251
ТЯЖЕЛАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТОШНОТА И РВОТА (ПОТР)
Определение
Персистирующая тошнота ± рвота несмотря на проведенное лечение препаратами первого выбора.
Проявления
• Пациент жалуется на ощущение тошноты
• Позывы на рвоту или реальная рвота желудочным содержимым.
Немедленные действия
• Проверить ЧСС и АД (повышение АД часто сопровождается тошнотой).
• Жидкостная терапия, коррекция электролитных нарушений.
• Лечить боль и сильное возбуждение.
• Медикаментозная терапия (последовательность может зависеть от принятого в клинике протокола):
о 5НТ3-антагонисты (ондансетрон 4 мг в/в, трописетрон 2 мг в/в, доласетрон 12,5 мг в/в, гранисетрон 1 мг в/в);
о фенотиазины (прохлорперазин IQ-12,5 мг в/м);
о метоклопрамид 10 мг в/в (нельзя при кишечной или желудочной непроходимости);
о бутирофеноны (дроперидол 0,5-1 мг в/в — в Великобритании не доступен, галоперидол 0,5-2 мг в/в);
о стероиды (дексаметазон 4-8 мг в/в);
о антигистаминные препараты (цикли-зин 25-50 мг медленно в/в, прометазин 12,5-50 мг в/м медленно в/в);
о антихолинэстеразные препараты (ги-осцина гидробромид 0,3-0,6 мг в/м, или п/к, или в/в);
о бензодиазепины применялись предо-перационно или (редко) послеопера-ционно в виде низкодозовой инфузии (мидазолам) при неукротимой рвоте
• При обструкции выходного отдела желудка. кишечной непроходимости тяжелой рвоте — назогастральный зонд.
Дальнейшее ведение
• Отменить оральный прием жидкостей и продолжить лечение в/в.
• Назначить антиеметики регулярно или добавить их к вводимым в/в растворам.
• Мониторировать электролиты, функцию печени и почек.
• Проанализировать возможность побочного действия лекарств.
• Для анальгезии попробовать альтернативные опиоиды. Если пациент не переносит никакие из назначаемых опиоидов, подумать о применении регионарной анальге-зии/инфузии кетамина/НПВС.
• Подумать о применении акупунктуры (точка Р6 на запястье).
• Документировать факт ПОТР на случай анестезий в будущем.
Факторы риска
• Операции на кишечнике, желчном пузыре, гинекологические, ЛОР на яичке, литотрипсия.
• Применение некоторых препаратов: опиоидов, трамадола, N2O, этомидата, кетамина, неостигмина.
• Дегидратация.
• Гипотензия любой этиологии.
• Растяжение желудка (обструкция выходного отдела желудка, неудачная масочная вентиляция).
• ПОТР в анамнезе, морская болезнь
• Женщины>мужчин, дети > взрослых
Дифференциальный диагноз
• Гипотензия (см. с. 236-237).
• Растяжение желудка трудная вентиляция мешком-маской, неправильная установка назогастрального зонда Неустраненная кишечная непроходимость.
• Проблемы ЦНС: повышенное или пониженное ВЧД, мигрень, травма головы, нейрохирургия, ликворрея. При изменении уровня сознания или появлении новой неврологической симптоматики — консультация нейрохирурга.
• Исключить ишемию или инфаркт миокарда — ЭКГ в 12 отведениях (см. с. 230-231).
252
Глава 10
Педиатрические особенности
• Ондансетрон в/в 0,1 мг/кг максимально до 4 мг.
• Дексаметазон в/в 0,2 мг/кг.
• Метоклопромид в/в 0,15 мг/кг
Особые соображения
ПОТР («большая маленькая проблема») сопровождается неблагоприятными эффектами (по
вышение ВЧД и ВГД), и агрессивное ее перио-перационное лечение может снизить количество осложнений (расхождение швов на ране боль), длительность пребывания в палате пробуждения и в госпитале в целом.
Дополнительная литература
White P.F. (2004). Prevention of postoperative nausea arc vomiting — a multimodal solution to a persistent problem. New England Journal of Medicine, 35, 2441-2451
Проблемы периода пробуждения
253
И ТЯЖЕЛАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ
Определение
Тяжелая боль после пробуждения от анестезии или регрессии регионарного блока.
Проявления
• Пациент беспокоен, озлоблен, кричит или малоподвижен.
• Тахикардия, гипертензия, потливость или другие симпатические реакции. Возбуждение, особенно у пожилых, или интеллектуальные нарушения.
• Неадекватные респираторные усилия с артериальной десатурацией (абдоминальные или торакальные операции).
Немедленные действия
• Титровать опиоиды по анальгезии — фентанил в/в 25-50 мкг, морфин в/в 1-3 мг, трамадол 50 мг медленно в/в.
• Парацетамол 1 г орально, ректально или в/в.
• Если нет противопоказаний, дать НПВС — диклофенак 100 мг ректально или паре-коксиб в/в 40 мг.
• При стойкой боли или если у пациента имплантирован антагонист опиоидов, можно ввести однократно болюсно в/в 10-15 мг кетамина.
• До развития эффекта введенных препаратов можно временно дать энтонокс.
• Взвесить возможность применения регионарной анальгезии (межреберная, эпидуральная или паравертебральная блокада).
• Исключить появление новых источников боли или неэффективное устранение старых (хирургический осмотр при сомнениях в имеющемся диагнозе или подозрении на развитие новой патологии, такой как компартментный синдром или ятрогенное повреждение нерва)
Дальнейшее ведение
• Если после высокой дозы морфина боль все же остается сильной, ситуацию может улучшить небольшая (1 мг) доза мидазолама — наблюдать за дыханием и уровнем сознания.
• Подключить Службу острой боли для осуществления послеоперационной инфузии опи-оидов/кетамина или регионарных блокад,
нейроаксиальной или внутриплевральной инфузии, лечения осложнений и максимального использования комплексной анальгетической терапии.
Исследования
• Исключить появление новых источников боли или неэффективное устранение старых. Уточнить анамнез лечения/злоупотреб-ления опиоидами.
Факторы риска
• Применение опиоидов до операции
• Недостаточный контроль над болью до операции
• Неадекватная интраоперационная анальгезия или применение исключительно ремифентанила.
• Имплантированный антагонист опиоидов (например, налтрексон) или смешанный агонист/антагонист опиоидов (например, бупренорфин, имеющий предел эффекта).
Дифференциальный диагноз
• Выраженная тревожность или психиатрические расстройства.
• Состояние острой спутанности сознания.
• При возбуждении исключить полный мочевой пузырь, колебания уровня сахара, метаболические проблемы.
• Пациент выпрашивает опиоиды (можно посоветовать решить сомнения в пользу пациента и дать анальгетик, а затем обратиться за помощью к специалисту).
• Исключить появление новых источников боли или неэффективно устраненные старые, такие как компартментный синдром, ятрогенное повреждение нерва или ишемия любого происхождения — хирургический осмотр при сомнениях в имеющемся диагнозе или подозрении на развитие новой патологии
Особые соображения
• Всегда необходимо исключить гипоксию после применения опиоидов.
• Хроническое лечение/злоупотребление опиоидами до операции: пациент может требовать высоких доз опиоидов, превышающих стандартные. Специальная Служба боли может помочь в ведении периоперационной анальгетической терапии.
254
[лава 10
• Пациенты преклонного возраста или со сниженным интеллектом: оценить боль может быть трудно, единственными указаниями на боль могут быть возбуждение и спутанность сознания.
• Культурные различия: в традициях некоторых культур не принято поведенчески демонстрировать боль. Оценка должна включать подвижность, возможность глубоко дышать или кашлять
• Выраженное возбуждение: титровать мидазолам в/в 1 мг каждые 5 мин до достижения седации.
Дополнительная литература
Joshi G.P., White P.F. (2001). Management of ecute and postoperative pain. Current Opinion in Anaesthesiology 14(4), 417-421.
Rowlingson J.C (2001). Acute postoperative pain management. Anesthesia Analgesia, 92 (suppl.), 78-85.
Проблемы периода пробуждения
255
Ц ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Определение
Все проблемы, связанные с эпидуральной методикой, катетером или введенными эпидурально лекарствами.
Проявления
Боль, в том числе головная, гипотензия, брадикардия, тошнота, рвота, зуд.
Немедленные действия
• Гипотензия/брадикардия:
о сопровождают тотальный спинальный блок, пункцию ТМО, попадание катетера в субарахноидальное или субдуральное пространство;
о гипотензии часто предшествуют тошнота и рвота (особенно у рожениц);
о уложить в горизонтальное положение, поднять ноги, при гипотензии ввести эфедрин 3-6 мг в/в (метараминол 0,5-2 мг в/в, адреналин 20-100 мкг в/в), и при брадикардии — атропин в/в 0,6-1,2 мг (гликопирролат 0,2-0,4 мг в/в);
о назначить быстрое введение жидкостей в/в (1000 мл кристаллоидов или 500 мл коллоидов).
• •‘Тотальный» спинальный блок, см. с. 184-185.
• Токсическое действие местных анестетиков, см с. 178-179
• Послеоперационная рана не обезболена: о кусочком льда определить распространение и качество блока — нет ли «мозаичности» с пропущенными дерматомами?
о аспирационный тест катетера (отсутствие крови или СМЖ, но ложно негативным может быть в 50% случаев);
о если блок односторонний или слишком высок, возможно следует попытаться оптимизировать положение катетера — в асептических условиях подтянуть, но оставив в эпидуральном пространстве не менее 3 см;
о при нормальном АД ввести тест-дозу местного анестетика и повторять до достижения анальгезии. Подумать о применении более высоких концентраций МА ± опиоид, если же развилась гипотензия/брадикардия — ввести
только опиоид (фентанил 50-100 мкг, или петидин 50-100 мкг. или диамор-фин 2,5 мг);
о дополнить регионарную анальгезию системными анальгетиками (парацетамол, НПВС).
• Тошнота/рвота;
о лечить гипотензию;
о если эпидуральная инфузия включает опиоид, ввести в/в антиеметик в соответствии с принятым в клинике протоколом. Возможно целесообразным будет применение налоксона 0,1 мг в/в ± инфузия налоксона (400 мкг налоксона добавить во вводимую в/в для поддержания жидкость);
о если симптоматика персистирует, прекратить эпидуральную инфузию опиоида, поддерживая анальгезию только МА.
• Озноб;
о лечить гипотермию воздушным обогревающим одеялом;
о согревать вводимую в/в жидкость;
о могут быть полезны петидин 25 мг в/в или трамадол 25 мг в/в.
Дальнейшее ведение
• Задержка мочи: в соответствии с принятым в клинике протоколом мочу можно выпустить катетером однократно или оставить катетер in situ, до удаления эпидурального катетера.
• Тахифилаксия: если у пациента с эпидуральной инфузией сенсорный блок ослабевает быстрее, чем ожидалось, следует попробовать альтернативный местный анестетик. Эффективный блок можно поддерживать, регулярно тестируя уровень чувствительности и соответствующим образом увеличивая скорость эпидуральной инфузии. В целом, если нет проблем с гипотензией или избыточным распространением блока, инфузия со скоростью 10 мл/ч (люмбальная) или 7 мл/ч (торакальная) поможет предупредить внезапное сокращение блока.
• Зуд: можно применить налоксон (100 мкг в/в по требованию), прометазин (25-50 мг в/м) или исключить опиоид из вводимой эпидурально смеси.
256
Глава 10
Исследования
При подозрении на эпидуральную гематому — МРТ, см. с. 182-183.
Факторы риска
• Операции на спине а прошлом, ожирение, кифосколиоз.
• Неопытный анестезиолог, повторные попытки введения, слабая техника.
Дифференциальный диагноз
• Катетер установлен субарахноидально (спи-нально)/непреднамеренная пункция ТМО: следует заподозрить при высоком блоке, гипотензии и брадикардии. Лечить симптоматически, приготовиться к защите дыха
тельных путей, если введена большая доза местного анестетика или блок нарастает. Удалить катетер, см. с. 184-185.
• Катетер установлен субдурально: следует заподозрить при распространении блока выше ожидаемого через 15-30 мин после введения местного анестетика. Удалить катетер.
• Эпидуральная гематома: следует заподозрить, если сенсорно-моторный блок персистирует 6 час после операции — показано экстренное обследование с МРТ, при необходимости хирургическое дренирование, см. с. 182-183.
Дополнительная литература
Wheatly R.G., Schug S.A., Watson D. (2001). Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. British Journal Anaesthesia, 87,47-61.
ГЛАВА 11
РАЗНОЕ
Джон Исаак
Массивное кровотечение...........258
Применение препаратов крови......260
Острые трансфузионные реакции ...261
Ожоги............................263
Загрязняющие повреждения.........266
Синдром имплантации костного цемента .........................268
Экстравазация анестезиологических препаратов ..................... 269
Интраартериальное введение.......271
Что делать при пожаре............273
9-4009
258
Глава 11
g МАССИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Определение
Замещение полного объема крови менее, чем за 24 ч или ее введение более 1 мл/кг/мин.
Проявления
• Гиповолемический шок.
• Обычно кровопотеря очевидна, но может быть скрытой.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% 02.
• Остановить кровотечение: прямо прижать, пережать зажимом питающую артерию, зажим на аорту.
• Вызвать помощь: необходимы коллективные действия.
• В/в доступ: 14 G х 2, подумать об установке оболочки катетера (8,5 Fr) легочной артерии в центральную вену.
• В/в жидкости: увеличение циркулирующего объема является главным приоритетом. Коллоиды предпочтительнее кристаллоидов, согревать насколько возможно.
• Постоянно мониторировать витальные функции: АД, ЧСС, цвет кожных покровоа, периферическую перфузию.
• Заказать препараты крови: назначить конкретное лицо для забора и маркировки проб. Вероятно, потребуются эритроциты, тромбоциты, СЗП, криопреципитат. Проинформируйте банк крови — это ускорит дело.
• Согреть операционную, если вероятна операция — приготовить обогреватель растворов для инфузии и инотропной поддержки, согреть трансдуцеры.
• Анестезия: если потребуется применять быструю последовательную индукцию. Целесообразны этомидат (0,1-0,3 мг/кг) или кетамин (1-2 мг/кг). Внутривенная инфузия с максимальной скоростью. Быть готовым к гипотензии во время индукции.
Дальнейшее ведение
• Артериальная линия, катетеризация центральной вены, мочевой катетер — после того, как начато лечение основной причины.
• Продолжать мониторировать гематокрит, артериальную pH, свертываемость.
• Если МНО >1,5 назначить СЗП, если тромбоциты <50 х 109/л — переливать тромбоцитарную массу.
• Следует помнить, что тромбоцитарную массу можно вводить через любую свежую систему, но специальная система для тромбоцитов имеет уменьшенное «мертвое пространство», что сокращает потери.
• Лабораторное оборудование должно быть максимально приближено к пациенту (газы крови, гематокрит, Са2+, ОАК, коагулограмма, тромбоэластограмма).
• Своевременно информировать ОРИТ.
Исследования
Газы крови, гематокрит, свертываемость, коагулограмма, мочевина и электролиты, группа крови и резус-фактор.
Факторы риска
* Операция (сосудистая, акушерская, большая кардио-торакальная, большая на ЖКТ или большая ортопедическая).
• Травма (особенно тупая травма полостей тела).
• Варикозное расширение вен пищевода у пациента с заболеванием печени.
• Разрыв аневризмы аорты.
• Коагулопатия — врожденная (например, гемофилия) или приобретенная (например, пациент получает клопидогрел).
• Травматичные манипуляции, выполняемые вслепую (например, биопсия печени).
Дифференциальный диагноз
• Дегидратация.
• Сепсис.
• Анафилаксия.
• Сердечная недостаточность.
Педиатрические особенности
• Просить помощи у опытных коллег. Педиатр может прийти и в операционную!
• В качестве доступа можно использовать внутрикостную инфузию (<6 лет), наружную яремную или бедренную вены.
• Нормальный объем крови — 80 мл/кг (см также с. 111).
Разное
259
• Жидкостные болюсы вводить дробно по 10 мг/кг.
• Титровать по состоянию витальных функций.
• Беречь тепло.
Особые соображения
• Гипотермия нарушает свертываемость, что делает согревание еще более целесообразным.
• При очень быстрой трансфузии возможна гипокальциемия, которая может стать причиной гипотензии. Лечить в/в введением 10 мл кальция глюконата 10% или 3,5 мл кальция хлорида 10% («взрослые» дозы).
• При экстренной лапаротомии тампонирование может помочь остановить кровотечение.
• Может помочь гематолог — особенно при сопутствующем нарушении свертывания.
• При использовании препаратов крови в связи с массивным кровотечением не должно быть подхода «по формуле» — для определения реальных потребностей необходимо ориентироваться на лабораторные (и другие) данные.
• В некоторых случаях массивного кровотечения может быть целесообразной специфическая медикаментозная терапия.
• Применение апротинина может уменьшить кровопотерю во время больших операций.
Дозирование для взрослых: нагрузочная доза 2 ME, далее в виде в/в инфузии 0,5 МЕ/ч.
• Есть сообщения об эффективности рекомбинантного фактора 7 (NovoSeven) 2,4 мг при тяжелом кровотечении, не отвечающем на стандартное лечение. Это дорого и не доказано. Необходим совет гематолога.
• Везде, где возможно, следует применять селсейвер — за исключением только случаев контаминации. Оператор должен подготовиться сам и поготовить аппарат.
Целевое значение
НЬ 7-8 г/дл — если нет серьезных причин для более высоких значений (тяжелые заболевания сердца и легких)
Количество тромбоцитов >50 х 109/л (или >100 х 109/л при политравме и травме ЦНС)
Протромбиновое время (ПВ) <1,5 контрольного времени
Частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) <1,5 контрольного времени
Фибриноген > 1 г/л
260
Глава 11
Q ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ
Трансфузия эритроцитов
• Кровопотерю >30% обычно можно лечить растворами коллоидов или кристаллоидов (в зависимости от исходной концентрации НЬ). При кровопотере >50% необходима трансфузия эритроцитов.
• Цель трансфузии эритроцитов — поддержание НЬ > 7 r/дл (сердечно-сосудистые заболевания — >9 г/дл).
• Проводить частое лабораторное тестирование (газы крови, гематокрит, формула крови).
• Если анемия непосредственно угрожает жизни (например, НЬ < 5 г/дл при продолжающемся кровотечении) — переливать кровь 0(1) Rh", как альтернативу одногрупной совмещенной крови. Такую кровь из банка крови можно получить немедленно.
• Трансфузия смеси физраствора с аденином, глюкозой и маннитолом и 0(1) R” крови сопряжена с минимальным риском несовместимости по системе АВО, так как остаточное количество плазмы в пакете очень мало. Трансфузия одногрупной крови сопряжена с небольшим риском гемолиза перелитых эритроцитов вследствие наличия у реципиента антител к ним. Опасность серьезных осложнений или смерти при любой из этих стратегий очень мала, и чаще всего она меньше опасности задержки трансфузии ради поиска совместимых эритроцитов.
Свежезамороженная плазма, тромбоциты, криопреципитат
• Свертываемость нарушается после потери 3-5 л крови. Это следует предвидеть и измерять свертываемость регулярно. Лабораторное оборудование должно быть как можно ближе к пациенту (коагулограмма, тромбоэластография) .
• До получения лабораторных данных СЗП и тромбоциты назначают по клиническим показаниям.
• Удлинение ПВ и ЧТВ корригируют трансфузией СЗП.
• Снижение фибриногена <1 г/л при продолжающемся кровотечении потребует трансфузии криопреципитата.
• С получением тромбоцитов возможна некоторая задержка, что следует предвидеть и планировать их применение заблаговременно.
• Тромбоциты показаны при снижении их числа <50 х 109/л (100 х 109/л при политравме, заболеваниях ЦНС или при снижении их функциональной способности вследствие медикаментозного воздействия или заболевания).
• Трансфузию проводят через стандартную систему для переливания крови или тромбоцитов через катетер, по которому трансфузия крови ранее не проводилась.
Другая информация
Препарат Стоимость единицы, £ (Великобритания, 2005)
Кровь с физраствором, аденином, глюкозой и маннитолом 120
Тромбоциты (упаковка для взрослых) 180
Свежезамороженная плазма 30
Криопреципитат (10 пакетов) 350
Расчетный риск вирусного инфицирования на единицу трансфузии (Великобритания)
Аллогенная кровь Свежезамороженная плазма
Гепатит В <1/200 000 <1/10 миллионов
Гепатит С <1/200 000 <1/2 миллиона
HIV <1/3 миллиона <1/10 миллионов
Разное
261
g ОСТРЫЕ ТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ
Определение
Острая реакция на переливание препаратов крови.
Проявления
• Лихорадка, уртикарная сыпь, диспноэ, хрипы в легких.
• Анафилактический шок, см. с. 191-192.
Немедленные действия
• Прекратить трансфузию — промыть катетер физраствором.
• Проверить витальные функции, включая температуру, и задокументировать их.
• Проверить систему дыхания — диспноэ, тахипноэ, хрипы, цианоз.
• В тяжелых случаях перейти к алгоритму «Дыхательные пути — дыхание -кровообращение ... 100% О2».
• Дальнейшее ведение должно следовать развивающейся клинической картине.
• Проверить соответствие препарата/кро-ви данным пациента и задокументировать результат.
• Проверить газы крови и SpO2.
• Быть готовым к развитию полномасштабного анафилактического шока.
• Возможна полиорганная недостаточность — ОРИТ, если показано.
Дальнейшее ведение
• Известить отделение переливания (банк) крови — они захотят получить назад пакет и пробу крови пациента.
• Консультация гематолога.
• Информировать Трансфузионную комиссию госпиталя.
• Доложить о случае в «Схему серьезного риска при трансфузии».
Исследования
• SpO2.
• Проба крови без антикоагулянта для трансфузионной лаборатории.
Факторы риска
• Недостаточно четкая маркировка пациента при поступлении (например, пациент без сознания).
• Неправильное заполнение заявки: пропущены какие-либо данные (имя, адрес, номер истории болезни, дата рождения).
• Ошибочная маркировка в лаборатории.
• Применение только одного идентифицирующего браслета на запястье (нередко удаляется во время операции) — такой браслет должен быть на каждой конечности. Если вы снимаете браслет, например, для установки катетера, укрепите его на ЭТТ пациента и верните на место перед завершением вашей работы с пациентом.
• Правильное сопоставление данных упаковки крови с данными заявки, но несовпадение их с реальными данными пациента.
• Поспешная или неполная проверка совпадения данных препарата крови и данных пациента. Более вероятна в экстренных ситуациях и ночью.
Дифференциальный диагноз
• Сепсис.
• Лекарственная реакция.
• Шок другой этиологии.
Особые соображения
• Если есть хотя бы один из симптомов — повышение температуры менее чем на 1,5 °C от исходного уровня или уртикарная сыпь: о перепроверить, «правильная» ли перели-аается кровь;
о при лихорадке дать парацетамол;
о при уртикарной сыпи дать антигистаминный препарат;
о возобновить трансфузию с меньшей скоростью;
о осматривать пациента чаще, чем обычно.
• ОПЛ, связанное с трансфузией, клинически невозможно отличить от ОПЛ другого происхождения. Обычно оно проявляется через 4 часа после трансфузии отеком легких, гипоксемией и двухсторонними инфильтратами на рентгенограмме грудной клетки. Оно может развиться в ответ на трансфузию
262
Глава 11
эритроцитов, но более типично после трансфузии СЗП или тромбоцитов. Это происходит вследствие наличия в плазме донора антител к лейкоцитам пациента. Лечение поддерживающее, и исход может быть фатальным. Снизить частоту ОПЛ, связанного с трансфузией, призвана недавняя тенденция ограничения применения плазмы и замены ее на ресуспензии концентрированных препаратов крови (например, тромбоциты) только от доноров-мужчин.
• Инфекция: бактериальное инфицирование препаратов крови случается очень редко, но обуславливает высокую летальность. Наибольшим риском сопровождается трансфузия тромбоцитов, так как они хранятся в полупроницаемых пакетах при 22 °C. Риск бактериального инфицирования при трансфузии тромбоцитов составляет 1/12 000 перелитых доз. Общий риск всех компонентов составляет 1/500 000 перелитых доз.
Острая реакция Причина Время развития/ частота Исход/ведение
Острый внутривенный гемолиз АВО-несовместимая кровь После трансфузии первых нескольких мл /= 1/600 000 перелитых единиц Летальность 10% — от ДВС и почечной недостаточности / Поддерживать АД и продукцию мочи
Лихорадочная негемолитическая реакция Реакция антилейкоцитар-ных антител пациента с перелитыми лейкоцитами. Частота снижается при истощении лейкоцитов в переливаемой крови В течение часов /1-2% трансфузии эритроцитов Летальность 0% / Парацетамол
Уртикария IgE пациента к аллергенам в трансфузии Во время трансфузий / 1% случаев Летальность 0% / Хлорфенамин 20 мг в/в
Анафилаксия Реакция IgE или IgG пациента. Пациент с дефицитом IgA может иметь анти-IgA антитела к переливаемой крови Немедленно / Очень редко Жизнеурожающее состояние / Как при анафилаксии
Инфекционный шок Бактеривльная контаминация препарата Pseudomonas, Yersinia, стафилококками Во время трансфузии первых 100 мл/ 1/500 000 доз Высокая летальность / Как при септическом шоке
ОПЛ, связанное с трансфузией Антитела донорской плазмы к лейкоцитам пациента <4 ч / Редко Небольшая летальность / Как при ОПЛ
Разное
263
Q ОЖОГИ
(см. также «Ожоги в педиатрии», с. 112-114)
Определение
Повреждение тканей в результате воздействия твпла, электрического тока или едких веществ.
Проявления
• Ингаляционные ожоги вызывают тахипноэ, обструкцию дыхательных путей и отек легких.
• поверхностные ожоги вызывают гиповолемию, боль и могут приводить к сдавлениям.
• Отравление СОНЬ вызывает тошноту, рвоту, тахикардию, боль в груди, хорею и судороги.
Немедленные действия
Обязательные первоочередные действия
• Действовать, учитывая опвсность дыма, огня и электрического тока и для отзывающих помощь.
• Остановить процесс дальнейшего развития ожога, удалив все объекты, способные удерживать тепло (например, пластмассовые или металлические украшения).
• Остановить контаминацию — не все ожоги есть следствие воздействия высоких температур. Предупреждать химическую контаминацию помещения и персонала.
Следующие за первоочередными действия
• Дыхательные пути: к признакам, заставляющим думать об ингаляционном ожоге, относятся охриплость голоса, кашель, мокрота с копотью, опаленные волосы носа, ожоги лица, повреждение слизистой. В случае сомнений интубировать как можно скорее, так как отек верхних дыхательных путей может сделать это невыполнимым. Следует помнить о возможных трудностях при интубации (см. с. 64-69), но откладывать ее нельзя. На ранних сроках суксаметониум безопасен. ЭТТ обрезать нельзя, так как в дальнейшем нарастающий отек может ее сместить.
• Дыхание: дышит ли пациент сам? Ожог, причиняемый электротоком, сопровождается преходящим параличом дыхательной мускулатуры. Дать 100% О2 большим потоком, так как вследствие отравления окисью углерода оксигенация тканей мо
жет быть нарушена, несмотря на нормальные показатели SpO2 и РаО2. Высокая частота дыхания может указывать на поражение нижних дыхательных путей, предрасполагающее в дальнейшем к отеку легких, или на ингаляционное поражение дымом с метаболическим отравлением.
• Кровообращение: проверить сердечный выброс и ритм. Электроожоги могут вызвать дизритмии, индуцируя ФЖ или повреждение проводящей системы. СЛР при необходимости. В/в доступ, если возможно — в необожженной области. Бедренный треугольник обычно сохранен. Восстановление нормоволемии.
• Искать тяжелые скрытые повреждения, полученные при спасении из огня (например, падения с высоты), особенно если достижение адекватной нормоволемии затрудненно.
Дальнейшее ведение
• Покрыть обожженную поверхность фиксирующейся пленкой. Это ограничит потери с испарением, сохранит тепло и снизит риск инфицирования. Основное осложнение — грамотрицательный сепсис.
• Площадь ожога. Для быстрого подсчета площади ожога существует три простых метода: о Правило девяток Балласа (Wallace): применимо для ожогов средней площади, но есть тенденция к завышению результата за счет зоны эритемы.
о Карты Лунда и Броудера (Lund & Browder) (см. с. 113): при тщательном выполнении наиболее точный метод. Учитывает относительные изменения ППТ с возрастом.
о Площадь ладони = 0,8% общей ППТ (имеется в виду ладонь пациента, включая пальцы). Применим для ожогов очень небольшой площади (<15%), а также для обширных ожогов >85% (подсчитывают необожженные зоны).
• Формула Паркланда (Parkland) для инфузионной терапии. При начальной нормоволемии: суточная потребность в жидкости (мл) = 4 х площадь ожога (%) х вес твла (кг). 50% этого объема следует ввести в первые 8 ч. Тип растворов (кристаллоиды/коллоиды) критически важным не является.
264
Глава 11
• Установить мочевой катетер для контроля адекватности жидкостной замещающей терапии. Мочеотделение должно быть более 1 мл/кг/ч.
• Циркулярные ожоги грудной клетки — рестриктивные проблемы могут потребовать струпотомии.
Исследования
• Отравление окисью углерода (СОНЬ > 20%): газы крови будут соответствовать норме. SpO2 будет в пределах нормы, так как СОНЬ и оксигемоглобин абсорбируют волны одинаковой длины 940 нм. Дифференциация возможна при помощи кооксиметрии лабораторной с использованием дополнительных волн красной области спектра.
• Отравление цианидами (>50 ppm): вызывает необъяснимый метаболический ацидоз и высокую сатурацию кислородом венозной крови. Обычно наблюдается при ожогах пластиком. Лечат кислородом.
• ЭКГ: для поиска признаков ишемии, дизритмии, нарушений проводимости.
• Мочевина и электролиты: возможна гиперкалиемия вследствие выброса калия из клеток.
• Ингаляционные ожоги: лучше всего подтвердит проведенная позднее ФБС. Рентгенография грудной клетки на ранних этапах
дает мало информации, рентгенографические признаки появляются позднее.
Факторы риска
Ингаляционное поражение следует заподозрить, если известно о воздействии дыма, особенно в замкнутом пространстве, или при сниженном уровне сознания.
Дифференциальный диагноз
Повреждение дыхательных путей. После ингаляционного поражения необходимо пристальное наблюдение, так как тяжелая обструкци дыхательных путей может развиться после «светлого промежутка» в 3-8 ч.
Особые соображения
• Ожог кожи на всю глубину легко спутать с необожженной кожей. Ожог кожи на всю глубину выглядит сухим, восковым или кожистым; он не чувствителен и не кровоточит при уколе.
• После ожогового поражения суксаметониум вызывает острую гиперкалиемию, так кас ацетилхолиновые рецепторы мигрируют за пределы нервно-мышечного синапса. Он безопасен в течение первых нескольких ча
Разное
265
сов, но в последующие 12 месяцев его применять не следует
• Развивается резистентность к недеполяризующим мышечным релаксантам, сохраняющаяся до 10 недель.
• Почечная недостаточность возможна вследствие изначальной гиповолемии и миоглобинурии.
• От профилактического назначения антибиотиков и стероидов следует отказаться, однако стероиды, наряду с аминофиллином могут потребоваться в случае тяжелого бронхоспазма.
• Было продемонстрировано, что энтеральное питание защищает от транслокации токсинов и микроорганизмов через кишечную стенку, и снижает частоту присоединения сепсиса.
• Есть мнения против применения центрального венозного катетера (еще одни входные ворота для инфекции).
Дополнительная литература
Hettiaratchy S., Papini R. (2004) ABC of Burns — Initial management of a major burn (assessment and resuscitation). British Medical Journal, 329, 101-103.
266
Глава 11
Ц ЗАГРЯЗНЯЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Определение
Проникновение объекта или вещества, загрязненного кровью или другими жидкостями организма, через повреждение кожи или слизистых (прокол иглой или подкожное проникновение), или их контакт с глазами, ртом, поврежденной кожей (слизистокожное проникновение)
Проявления
• Обычно «укол иглой» во время анестезии.
• Полые, содержащие кровь иглы, представляют наибольшую опасность во время анестезии.
Немедленные действия
• Обильно промыть рану водой с мылом, но не тереть.
• Подвергшиеся воздействию слизистые оболочки, включая конъюнктиву, следует обильно оросить водой или физраствором (снять контактные линзы).
• При уколотой ране следует осторожным нажатием инициировать свободное истечение из ранки крови, но не пытаться ее отсасывать.
• В госпитале для подобных случаев должен быть протокол действий и специальная укладка.
• Немедленно информировать администрацию и получить экстренно рекомендации по дальнейшим действиям и лечению. Местный протокол должен содержать указания, кто должен дать рекомендации, если ситуация развивается в нерабочее время.
• Если рекомендована постинфекционная профилактика, в идеале ее следует начать в пределах 1 ч с момента воздействия.
Дальнейшее ведение
• Дальнейшее ведение будет включать оценку потенциального риска от пациента, получение согласия пациента на тестирование на передаваемые с кровью вирусные инфекции (это не должен делать сотрудник, подвергшийся воздействию), и такое же тестирование самого сотрудника.
• В большинстве случаев воздействия вирусов гепатита В и HIV будет предложена постинфекционная профилактика.
• Необходим совет эксперта из Службы охраны здоровья медработников.
Исследования
Служба охраны здоровья медработников.
Факторы риска
• Основную опасность при загрязняющем повреждении представляет передача с кровыс вирусов гепатитов В и С, а также НIV.
• В системе здравоохранения наиболее типична передача при чрезкожном попадай крови пациента. Вероятность заражение для работников здравоохранения после попадания крови инфицированного пациента составляет:
о 1 к 3, если пациент инфицирован гепатитом В и позитивен по антигену «е»;
о 1 к 30, если пациент инфицирован вирусом гепатита В;
о 1 к 300, если пациент инфицирован HIV
• Риск передачи при слизистокожном проникновении ниже, чем при чрезкожном. Риск приобретения HIV после однократного ел,-зистокожного воздействия от инфицирова— ного пациента составляет 1 к 2000.
Педиатрические особенности
Родители должны дать согласие на анализ крови у ребенка.
Особые соображения.
• Всегда соблюдать «универсальные предос торожности»:
о надевать перчатки;
о осторожно обращаться с острыми пре-метами — не надевать колпачок на и-~ повторно;
о острые предметы выбрасывать неме_ ленно после использования в специат -ные предназначенные для них мусоросборники. Не допускать переполнен. -таких контейнеров;
о использованные шприцы и иглы выб н сывать по возможности единым блоком
• Иммунизация от гепатита В: необходи провести иммунизацию от гепатита В веек
Разное
267
работников здравоохранения, выполняющих процедуры, при которых возможно загрязняющее повреждение, и проверить результаты вакцинации. Обязательна консультация Службы охраны здоровья медработников.
• Работник здравоохранения, подвергшийся однократному воздействию крови пациента или другой жидкости его организма с высоким риском контаминации, либо другого источника, про который либо известно, что он инфицирован гепатитом В/HIV, либо есть высокая вероятность такого инфицирования, но возможности подтвердить это лабораторно нет, должен пройти постинфекционную профилактику гепатита В иммуноглобулином и/ или антиретровирусными препаратами. По
стинфекционную профилактику, в идеале следует начать не позднее чем через 1 час, с момента воздействия.
Дополнительная литература
UK Health Departments (1998). Guidance for Clinical Health Care Workers: Protection against infection with blood-born viruses; Recommendations of the Expert Advisory Group on AIDS and the Advisory Group on Hepatitis http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/07/68/16/ 04076816.pdf
UK Health Departments (2004). HIV post-exposure prophylaxis — Guidance from the UK Chief Medical Officers' Expert Advisory Group on AIDS.
http://advisorvbodies.doh.gov.uk/eaga/ prgphvlaxisquidancefebO4.pdf
268
Глава 11
g СИНДРОМ ИМПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО ЦЕМЕНТА
Определение
Сердечно-сосудистый коллапс в ответ на введение метилметакрилатного цемента во время операции артропластики.
Проявления
Гипотензия, гипоксемия, сердечные аритмии и остановка сердца.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% 02.
• Жидкости в/в.
• Эфедрин в/в (6 мг болюсно), а-агонисты (например, метараминол 0,5 мг болюсно) и/или адреналин (10-50 мкг болюсно).
Дальнейшее ведение
Обычно преходящая реакция с последующей стабилизацией. У ослабленных пациентов без агрессивного лечения внезапное ухудшение может прогрессировать.
Исследования
ЭКГ в 12 отведениях для исключения патологии сердца.
Факторы риска
• Клинический опыт показывает, что у здоровых пациентов этот синдром развивается редко.
• Наиболее типичны:
о пожилые пациенты;
о пациенты со сниженным резервом миокарда;
о дегидратированные пациенты, о невысокая хирургическая техника.
• Наиболее типичный сценарий — относительная гиповолемия у пациента с регионарной блокадой. У пациентов с опасностью такого рода введение жидкостей должно быть опережающим
Дифференциальный диагноз
• Массивная ТЭЛА — длительная гипоксемия.
• Инфаркт миокарда или сердечная недостаточность — более длительная гипотензия отек легких, слабая реакция на жидкости и вазопрессоры, факторы риска в анамнезе
• Анафилаксия
Особые соображения
• Развитие синдрома имплантации костного цемента можно объяснить несколькими обстоятельствами
о одним из компонентов цемента является жидкий мономер, который, попав в циркулирующую кровь, вызывает вазодилятацию и тахикардию;
о при смешивании цемента происходит экзотермическая реакция, и тепло может спровоцировать выброс тромботческих и вазоактивных веществ костным мозгом и клетками крови;
о во время имплантации протеза бедра происходит эмболизация воздухом, жиром, костным мозгом и костными фрагментами, попадание которых в правое сердце можно выявить при помощи чрез-пищеводной эхокардиографии. Предполагается, что эти микроэмболы могут вызвать острую легочную гипертензию и правожелудочковую недостаточность Как и в большинстве эмболических ситуаций, при помощи чрезпищеводной эхокардиографии выявляется много случаев микроэмболии, у некоторых пациентов развивается преходящая гипоксемия и очень редко — полномасштабный синдром имплантации костного цемента
Разное
269
ЭКСТРАВАЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Определение
Утечка жидкости из вены в окружающие ткани.
Проявления
Эффект варьирует от умеренного дискомфорта и изменения цвета, до некроза тканей с повреждением сухожилий и компартментного синдрома требующего фасциотомии, реконструктивных операций или даже ампутации.
Немедленные действия
• Доказанного способа определенного лечения экстравазационного повреждения нет. Есть некоторые доказательства того, что чем раньше начато лечение — тем лучше его результат.
• Прекратить введение.
• Катетер оставить на месте.
• Оценить опасность введенного раствора.
• Гиалуронидаза разрушает гиалуроновую кислоту в соединительных тканях и применяется для повышения их проницаемости для вводимых жидкостей (например, гиподермоклизис) Успешно применяется подкожная инфильтрация гиалуронидазой (15 ЕД/мл физраствора) 5-10 мест основного контура распространения экстравазации. Согласно другому подходу гиалуронидазу вводят в катетер. Общая доза не должна превышать 1500 ЕД.
• Есть мнения как в пользу местного охлаждения, так и местного согревания, недостаточных доказательств не имеет ни один из этих подходов.
Дальнейшее ведение
• Экстравазационное повреждение должно быть тщательно зафиксировано в истории болезни.
• Пациенту необходимо дать подробные объяснения происшедшего и принести извинения.
• Место повреждения следует пристально наблюдать в течение нескольких последующих дней.
• Локальные волдыри указывают на поражение кожи на неполную глубину.
• Плотная индурация указывает на возможное изъязвление в будущем.
• Не стоит откладывать консультацию пласти-ческого/реконструктивного хирурга
• При некрозе всех слоев кожи обычно показана операция
• О повреждении необходимо сообщить «Зеленой картой» в Национальную экстра-вазационную информационную службу (www.extravasation.org.uk).
Исследования
Клиническая диагностика.
Факторы риска
• Место катетеризации: локтевая ямка, тыл кисти или стопы — наиболее типичные места экстравазационного повреждения. Следует избегать области суставов и складки, так как они представляют собой «малые тканевые пространства» и часто содержат нервы и сухожилия.
• Факторы риска со стороны пациента включают диабет, ревматоидные состояния, болезнь Рейно заболевания периферических сосудов, лимфостаз, недавние операции на конечностях, недавнюю лучевую терапию конечностей.
• Тип препарата: все ниже перечисленные типы препаратов представляют высокую опасность экстравазационного повреждения:
о с высоким pH (например, тиопентал, ме-тогекситон, этомидат, фенитоин);
о вазопрессоры (например, адреналин, норадреналин);
о с высокой осмоляльностью (например, маннитол, кальция хлорид, калия хлорид, натрия бикарбонат, парентеральное питание, некоторые антибиотики);
о с клеточной токсичностью (например, при химиотерапии).
Дифференциальный диагноз
Внутриартериальное введение у пациента в сознании вызывает тяжелую жгучую боль. В зависимости от типа введенного препарата возможны побледнение, гиперемия или цианоз дистальной части конечности, см. с. 271-272.
270
Глава 11
Особые соображения
• Осторожность с катетерами, установленными до прибытия пациента в наркозную комнату Всегда необходимо проверить катетер, промыв его физраствором, или поставить новый.
• Всегда сначала вводить тест-дозу (1-2 мл) препарата для индукции, наблюдая за пациентом и местом инъекции.
• Если пациент жалуется на боль во время индукции — проверить катетер. При введении пропофола, этомцдата или метогекситона боль характерна, и вена может быть вполне интактна.
• Если возможно, конечность нужно расположить так, чтобы место катетеризации было
доступно прямому осмотру на протяжении всей операции
• Сомнения относительно установленного в, в катетера. Он может быть забит тканевым компонентами и жидкость будет поступать в околовенозное пространство. Если раствор из капельницы не поступает свободно — лекарства вводить нельзя. Необходимо добиться свободного тока жидкости, убедившись в правильном положении катетера или установить новый.
Дополнительная литература
www.extravasation.ors.uk
Разное
271
Ц ИНТРААРТЕРИАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ
Определение
Введение внутривенного препарата в артерию
Проявления
• Внутриартериальное введение у пациента в сознании вызывает тяжелую жгучую боль.
• Возможны побледнение, гиперемия или цианоз дистальной части конечности
Немедленные действия
• Немедленно прекратить введение.
• Катетер оставить на месте.
• Ввести в катетер лидокаин 100 мг и папаверин 40 мг в 10-20 мл физраствора
• С целью смягчения артериального вазоспазма возможно применение регионарных блокад верхней конечности (блокада плечевого сплетения или звездчатого ганглия).
• Пациенту необходима системная анальгезия.
• Следует взвесить целесообразность стандартной антикоагуляции гепарином в/в с последующим переходом на варфарин орально.
• Есть описание применения простациклина в/в.
• Безотлагательная консультация сосудистого хирурга
Дальнейшее ведение
• Описано много подходов, но предпочтительность ни одного из них не доказана.
• Имеющиеся на данный момент сведения не позволяют выработать рекомендаций по специфическому лечению Есть новые данные исследований на животных, но число наблюдений в них пока еще недостаточно.
• Описано применение стандартного тромболизиса с использованием урокиназы, хотя исследование интраартериального введения тиопентала на животных (с интраартериальным введением урокиназы в качестве лечения) дали удручающие результаты.
• Тиопентал интраартериально: вызывает тяжелую боль и бледность дистальной части конечности. Происходит глубокая артери
альная вазоконстрикция под действием локального выброса норадреналина. Тиопентал может кристаллизоваться в артериолах. Происходит тромбоз, с возможной эмболизацией дистальной части конечности, например отдельных пальцев
• Фентанил интраартериально: описан случай введения пациенту в сознании без каких-либо симптомов или последствий.
• Пропофол: вызывает тяжелую дистальную гиперемию, длящуюся от нескольких часов до 12 дней. В норме происходит полное восстановление.
Исследования
• В целом диагностика клиническая, необходима высокая степень настороженности.
• Измерить давление в катетере и взять из него пробу крови на газы. Если катетер перегнут или у пациента артериовенозный свищ, эти тесты могут быть неинформативными.
Факторы риска
• Непреднамеренное интраартериальное введение редко осложняет течение анестезии.
• Оно возможно при ошибочном введении препарата в порт артериальной линии, особенно если катетеры недостаточно отчетливо промаркированы
• Оно происходит при введении катетера в локтевой ямке (плечевая артерия) или в аб-берантную лучевую артерию.
• Анатомия артериальных сосудов верхней конечности чрезвычайно вариабельна, и никогда нельзя быть уверенным в том, что артерия проходит только там, где это предписано ей анатомическим атласом.
• Есть описание интраартериальной инъекции в канюлю установленную на тыле кисти
Дифференциальный диагноз
• Боль при в/в инъекции типична для многих препаратов для индукции.
• Экстравазация из канюли, стоящей в тканях, может вызвать боль, изменения цвета кожи и побледнение, см. с 269-270.
Особые соображения
• Всегда проверять пульсацию сосуда, который планируется катетеризировать. В идеа
272
Глава 11
ле это следует делать до наложения турникета.
• Убедиться, что наложенный турникет не настолько сдавливает руку, чтобы прекратить в ней артериальный кровоток.
• Присоединение капельницы и введение через нее растворов до начала индукции не исключает интраартериального введения, но может выявить обратный ток артериальной крови.
• Необходима повышенная осторожность по отношению ко всем артериальным портам.
В операционной их необходимо плотно закрывать и тщательно маркировать.
• Всегда сначала вводить тест-дозу (1-2 мл) препарата для индукции, наблюдая за пациентом и местом инъекции
Дополнительная литература
Ghouri ЕЕ, Mading W., Prabaker К. (2002). Accidental intra-arterial drug injections via intravascular catheters placed on the dorsum of the hand. Anesthesia Analgesia 95, 487-491.
Разное
273
I ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ПОЖАРЕ
Определение
Пожар в операционной или ОРИТ.
Проявления
• Большинство госпиталей в настоящее время оснащены двухступенчатой системой пожарной сигнализации. При возгорании, в пораженной зоне будет постоянно слышен звуковой сигнал, немедленно распространяющийся и на вновь вовлекаемые зоны.
• Люди в зонах, где звуковая сигнализация звучит прерывисто, не эвакуируются, но делают необходимые для этого приготовления. Персонал должен подготовить к эвакуации пациентов и посетителей, и начать ее, как только звуковой сигнал станет непрерывным.
• Обдумать наиболее рациональный путь эвакуации (лифтами пользоваться нельзя, лестницы непреодолимы для кроватей отделения или ОРИТ — по ним можно эвакуировать пациентов на матрацах).
• Наладить связь с внешним миром (телефон, мобильный телефон, радио, гонцы).
• Пожарные подготовлены и оснащены для спасения людей из горящих зданий ... но не доктора.
• У пациента на вентиляции может быть больше шансов пережить задымление, оставшись на месте, чем в процессе эвакуации по задымленным коридорам.
• Персонал не должен рисковать своими жизнями, оставаясь с пациентами, которых эвакуировать невозможно.
Немедленные действия
• Ответственный сотрудник отделения в первую очередь должен определить точную локализацию пожара, дав указания персоналу быстро осмотреть помещения.
• Если возгорание небольшое и с ним безопасно можно справиться силами персонала, полной эвакуации может не потребоваться и операции, выполняемые в отделении, могут быть продолжены.
• Если серьезное возгорание возникло в операционной отделения и персонал не может справиться с ним при помощи огнетушителей, безопасность пациентов и персонала становятся приоритетом. Все работы должны быть прекращены, а лица, чье присутствие не является жизненно важным, — эвакуированы в прилегающие безопасные зоны. Хотя скорейшая эвакуация пациентов жизненно важна, проводя ее, персонал не должен пренебрегать собственной безопасностью.
• При реальной угрозе сгореть или задохнуться следует определить персонал и средства, необходимые для безопасной эвакуации пациента (например, дыхательный мешок, кислород — включая источник кислорода для персонала).
Факторы риска
• В противопожарной стратегии госпиталя — это своевременное выявление возгорания, быстрое оповещение и вызов пожарной команды.
• Немедленная полная эвакуация госпиталя при пожаре обычно не является ни желательной, ни необходимой.
Особые соображения
• Органы здравоохранения ответственны за обеспечение базовой противопожарной подготовки всего принимаемого на работу нового персонала (включая временных служащих) до начала выполнения обязанностей. Подготовка должна включать инструктаж по действиям на рабочих местах в случае пожара и экстренной эвакуации, необходимым.
• Применяемые огнетушители должны иметь цветную маркировку в соответствии с типом их содержимого. Новое европейское законодательство сейчас предписывает всем огнетушителям красный цвет. Однако необходимо найти цветную этикетку, укрепленную на передней части огнетушителя и уточнить что у него внутри.
• Весь персонал должен знать, где находится ближайший к рабочему месту огнетушитель.
ГЛАВА 1_
ПРОБЛЕМЫ С ОБОРУДОВАНИЕМ
Жюль Краншоу и Ким Дж. Гу—
Рассоединение дыхательного контура ... 2~z
Выход из строя центральной системы подачи кислорода ..............2
Поломка респиратора.................
Отключение электричества ........... 2.:
Высокое давление в дыхательных путях ...............................Zi.
Проблемы с оборудованием
275
Ц РАССОЕДИНЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОГО КОНТУРА
Определение
Невозможность подачи газовой смеси из наркозного аппарата пациенту вследствие непреднамеренного рассоединения дыхательного контура.
Проявления
• Если пациент дышит сам: дыхательный мешок пуст; меняется кривая СО2; падают FiO2 и концентрация ингаляционного анестетика во вдыхаемой смеси, пациент просыпается.
• Если пациент на ИВЛ: меха респиратора пусты; нет экскурсии грудной клетки и дыхательных шумов; срабатывает звуковая сигнализация низкого давления в дыхательных путях, апноэ по ЕТСО2, низкого минутного/ дыхательного объемов; изменяется звук в респираторе; появляется запах ингаляционного анестетика (если используется); утечка газа может быть слышимой
Немедленные действия
• Если место рассоединения не найдено сразу
о переключиться на ручную вентиляцию 100% кислородом;
о закрыть клапан автоматического ограничения давления;
о отпустить кнопку кислородной продувки (после этого может стать слышимым звук утечки в месте рассоединения).
• Если дыхательный мешок наполняется:
о сжать мешок и проверить адекватность экскурсии грудной клетки;
о следить за показаниями капнографа;
о проверить, улучшается ли SaO2.
• Если вентиляция адекватна:
о проверить герметичность дыхательного контура, воздуховодного устройства, ЭТТ.
• Если вентиляция не адекватна:
о снять дыхательный контур и вентилировать самораздувающимся мешком (при возможности соединенным с баллоном с кислородом).
• Если вентиляция остается неадекватной: о проверить, не сместилась ли ЭТТ/воз-Духоводное устройство.
• При необходимости.
о извлечь ЭТТ/воздуховодное устройство и вентилировать лицевой маской;
о анестезию поддерживать внутривенно.
Дальнейшее ведение
Методическая проверка включает соединение ЭТТ/воздуховодного устройства с дыхательным контуром; порты забора проб из бокового потока, соединения фильтров, влагосборников, увлажнителей, датчиков давления, кислородного анализатора, клапана ПДКВ, абсорбера СО2, дыхательного мешка и соединение контура вдоха и контура выдоха.
Факторы риска
• Неадекватная проверка дыхательного контура перед использованием.
• Движения головы пациента на операционном столе.
• Одновременная работа на дыхательных путях хирурга/эндоскописта.
• Замена компонентов дыхательного контура, например, абсорбера СО2, линий забора проб.
• Заполнение увлажнителя.
• Использование отверстия подачи газовой смеси в качестве источника кислорода без подключения затем дыхательного контура.
• Наркозный аппарат, возвращенный после ремонта/обслуживания.
Дифференциальный диагноз
• Утрата контроля за дыхательными путями при применении надгортанного воздуховодного устройства.
• Негерметичность манжеты ЭТТ/ надгортанного воздуховодного устройства (разрыв, повреждение хирургом).
• Попадание назогастрального зонда в трахею.
• Случайное открытие клапана автоматического ограничения давления при вентиляции контуром Бэйна
• Негерметично присоединенный абсорбер СО2
• Окклюзия порта системы активного удаления отработанных газов, создающая отрицательное давление в дыхательном контуре.
• Установлен очень низкий порог срабатывания клапана сброса избыточного давления
276
Глава 12
респиратора/дыхательного контура, или он «залип» в открытом положении.
• Поток свежего газа слишком мал, не включен, проблема с его источником.
• Респиратор неисправен или не включен.
Педиатрические особенности
Диаметр безманжеточной ЭТТ слишком мал.
Особые соображения
• Если пациент дышит сам:
о изменения капнографической кривой зависят от места рассоединения. Если порт забора пробы находится во фрагменте дыхательного контура, отсоединившемся от выдыхаемого газа — кривая исчезнет полностью. Если нет — капнограф будет определять различные количества углекислого газа в повторно вдыхаемой смеси (ребризинг);
о если происходит «подсасывание» воздуха, возможно падение вдыхаемого/выды-хаемого О2 и концентрации ингаляционного анестетика или рост концентрации азота в вдыхаемой/выдыхаемой смеси.
• Если пациент на ИВЛ:
о поднимающиеся меха в респираторах, где они расположены в прозрачном цилинд
ре, спадаются (мех генерирует ПДКВ 2-4 см Н2О). Опускающиеся меха занимаю-расправленное положение — по ним можно не увидеть признаков рассоединения
о определители минутного объема продолжат функционировать, если рассоединение случилось дистальнее;
о на многих респираторах нет видимо'-: мешка (например, Penion Naffild 200)
• Тревожная сигнализация низкого давлен.-» объема:
о тревожная сигнализация низкого дав.-— ния в дыхательном контуре при ИВЛ обязательна, но не безошибочна. Она догж на быть настроена чуть ниже давле максимального давления вдоха, одна» сопротивление дистальнее сенсора и* частичная обструкция в точке рассоед» нения могут означать, что предел тревсж ной сигнализации достигнут. В связи с этим оптимальное место для сенсора — Y-образный переходник.
о Волюметрические устройства обыч-расположены в контуре выдоха
Дополнительная литература
Raphael D.T., Weller R.S., Doran D.J. (1988). A response algorithm for the low-pressure alarm condition. AnesFe-sia Analgesia, 67(9), 876-883.
Проблемы с оборудованием
277
Ц ВЫХОД ИЗ СТРОЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПОДАЧИ КИСЛОРОДА
Определение
Недостаточная подача кислорода из центральной системы.
Проявления
• Срабатывает звуковая сигнализация низкой подачи кислорода и падает показатель оксиметра.
• Падают показатели кислородного и соединенных с ним флоуметров, не срабатывает экстренная подача кислорода, останавливаются респираторы, приводимые в действие кислородом из центральной системы.
• Слышно шипение или свист газа при утечке из соединений центральной системы.
Немедленные действия •
• Полностью открыть резервный баллон с кислородом. Поток из частично открытого клапана может снижаться вследствие охлаждения по мере выхода кислорода.
• Проверить по манометру, полон ли баллон. Убедиться в отсутствии давления на манометре центральной системы.
• Переключиться на ручную вентиляцию с подачей кислорода от резервного баллона, если респиратор наркозного аппарата приводится в действие кислородом.
• Экономить имеющийся кислород. При работе по закрытому контуру закрыть клапан автоматического ограничения давления для сохранения потенциально нужного резерва кислорода.
• Проверить, нет ли рассоединения между разъемом центральной системы и стеной — при возможности соединить.
• По анализатору кислорода убедиться в восстановлении подачи.
Дальнейшее ведение
• Отключиться от центральной системы. Если центральная система была неисправна, немедленное возобновление ее применения может привести к временной подаче контаминированного кислорода, либо вообще другого газа (вследствие возможной ошибки подключения после ремонта). Поскольку давление в центральной системе выше дав
ления в баллоне, восстановление подачи является приоритетеным.
• Информировать хирурга и приготовить план действий по экстренному завершению операции.
• Информировать другие отделения госпиталя, использующие централизованную систему, и персонал, ответственный за ее эксплуатацию.
• Организовать получение баллонов с кислородом в количестве, необходимом для безопасного завершения операции. Узнать, когда будет надежно восстановлена централизованная подача кислорода.
• Если кислород заканчивается, перевести пациента на дыхание комнатным воздухом, самостоятельно или мешком — анестезию поддерживать внутривенно. Применение только воздуха может стать причиной гипоксемии — без необходимости этого делать не следует.
Факторы риска
• Наркозный аппарата не проверен.
• После проверки аппарата не подсоединен шланг центральной системы.
• Незнакомый разъем центральной системы.
• Наркозный аппарат не включен или случайно выключен.
• Недавнее обслуживание, ремонт или замена наркозного аппарата или центральной системы подачи кислорода.
• В госпитальном источнике закончился кислород.
• Сбой во время заполнения госпитального источника.
• Ремонтные работы в госпитале.
Дифференциальный диагноз
• Обструкция или утечка газа в наркозном аппарате, например вокруг испарителя или в респираторе.
• Обструкция или перегиб кислородного шланга.
• Отключение электропитания наркозного аппарата.
Педиатрические особенности
В случае отключения газотока проведение ИВЛ через Т-образный переходник системы Айра невозможно.
278
Глава _
Особые соображения
• Если прервана подача свежего газа по системе Мэйплсона, очень скоро начнется ребри-зинг. Напротив, закрытая циркуляционная система действует как временный источник кислорода, при этом абсорбер препятствует накоплению СО2. Однако необходимо помнить, что в некоторых наркозных аппаратах продолжение подачи свежего газа, содержащего воздух, будет передавливать систему и вымывать уже присутствующий в ней кислород.
• О прекращении подачи кислорода в старых наркозных аппаратах извещает звуковая сигнализация в виде свистка (системы «Бо-сун» и «Ритчи»). Она активируется в случае падения давления подаваемого кислорода более чем на 50%, звучит не менее 7 с и замолкает при восстановлении подачи кислорода. Дополнительная система безопасности одновременно прекращает либо регулирует поток закиси азота, не допуская подачи гипоксической смеси.
• В современных наркозных аппаратах применяется электронная тревожная сигна-зация давления подаваемого кислорода сложные системы изменения газотока на случай прекращения подачи кислорода. Некоторые продолжают подавать воздух дахг после полного прекращения поступлен.-кислорода из центральной системы.
• Некоторые респираторы приводятся в д&5 ствие кислородом, подаваемым из цен-ральной системы, и останавливаются пс» прекращении этой подачи, однако в это» случае некоторые современные наркоз) ь аппараты перенаправляют другие подаваемые централизованно газы с соответствуй щим давлением для продолжения рабе-» механического респиратора.
Дополнительная литература
Anderson W.R., Brock-lltne J.G. (1991). Oxygen pipe • supply failure. A coping stretegy. Journal of Clinical toring, 7(1), 39-41.
Проблемы с оборудованием
279
ПОЛОМКА РЕСПИРАТОРА
Определение
Незапланированное прекращение автоматической вентиляции с положительным давлением.
Проявления
• Прекращается движение мехов (но в них может остаться газ)- останавливается циклическая работа респиратора (может быть слышимой); прекращается экскурсия грудной клетки; дыхательные шумы при аускультации отсутствуют.
• Исчезает кривая нормального давления дыхательного контура; исчезает нормальная кривая капнографа; апноэ, срабатывает звуковая тревожная сигнализации снижения дыхательного объема и минутной вентиляции.
• При переключении на ручную вентиляцию status quo восстанавливается.
Немедленные действия
• Проверить, включен ли вентилятор.
• Проверить, в правильном ли положении установлен переключатель ручной/авто-матической вентиляции.
• Переключсться на ручную вентиляцию с простым дыхательным контуром.
• Поддерживать адекватную минутную вентиляцию и анестезию, пока не будет доставлен подходящий проверенный респиратор. Рассмотреть возможность восстановления самостоятельного дыхания или просить другой респиратор.
• Если дыхательный мешок не наполняется или быстро пустеет, рассмотреть следующие возможные причины:
о неадекватная установка подачи свежей газовой смеси;
о поломка центральной системы подачи кислорода (и, таким образом, отключение подачи газа, приводящего в действие респиратор) (см. с. 277-278);
о рассоединение (см. с. 275-276) или значительная негерметичность дыхательного контура;
о непреднамеренная экстубация, смещение воздуховодного устройства, негерметичность манжеты ЭТТ
• Если дыхательный мешок наполняется, но его трудно сжать:
о искать причину высокого давления в дыхательных путях (см. с. 57-58) и способ ведения пациента.
Дальнейшее ведение
• Отчетливо маркировать и исключать из работы неисправную аппаратуру до проверки и ремонта.
• Если респиратор является встроенным компонентом наркозного аппарата — из работы изымают весь аппарат.
• Необходимо информировать анестезиолога, ответственного за оборудование, и оформить факт критического инцидента.
• Квалифицированный/сертифицированный специалист должен обследовать оборудование вместе с представителем производителя.
• О происшествиях, связанных с конструктивными недостатками, системными ошибками и постоянно возникающими проблемами, необходимо сообщить производителю и в соответствующие административные органы.
• Если проблема потенциально связана с производителем (может быть некачественной партия деталей), необходимо информировать других анестезиологов.
Факторы риска
• Незнакомый респиратор.
• Неадекватная проверка аппарата перед использованием.
• Перерывы энергоснабжения.
• Перепады напряжения в сети и сбои программы респиратора.
• Недавний ремонт наркозного аппарата.
• Новая марка оборудования.
Дифференциальный диагноз
• Вентилятор не включен.
• Неисправен или установлен в неправильное положение переключатель автоматической/ ручной вентиляции.
• Неправильная сборка или поломка респиратора, дыхательного контура, датчиков давления или клапанов сброса избыточного давления.
• Неисправность наркозного аппарата, респиратора или источника электроснабжения (см. с. 381-382).
280
Глава 12
• Работа респиратора или его настройки не соответствует требованиям пациента.
• Неадекватная настройка параметров вентиляции, приводящая к срабатыванию клапана сброса избыточного давления:
о дыхательный объем, избыточный для времени вдоха;
о избыточный поток вдоха;
о установлен слишком низкий порог давления.
• Заклинивание мехов или механизма респиратора.
• В респираторах некоторых наркозных аппаратов отключение вторично управляющего газа.
• Высокое давление дыхательных путей (см. с. 57-58).
• Разгерметизация контура или неадекватный газоток.
Особые соображения
• Респираторы, управляемые кислородом из центральной системы, могут останавливаться при снижении в ней давления. Некоторые автоматически переключатся на управление другими подаваемыми газами, давление которых остается достаточным.
• Звуковая тревожная сигнализация низког давления, апноэ, низкого дыхательного/м. нутного объема может срабатывать в момен-остановки респиратора в конце выдоха.
• Звуковая тревожная сигнализация постоянного положительного давления может срабатывать из-за его превышения во время вдоха.
• По данным обзора, выполненного французскими коллегами, респираторы были вовлечены в 27% периоперационных полом: оборудования. Хотя поломка респираторе может казаться проблемой, неизбежно присущей любому сложному оборудование данные ASA’ дают основание полагать, ч~ неправильное использование респираторе может вносить приблизительно равняй вклад в количество летальных исходов. Сосредоточенность на попытках решить проблему с респиратором может не позволи* вовремя обеспечить адекватную венти"* цию руками.
Дополнительная литература
Bourgain J.L., Baguenard R, Puizillout J.M., Ankri J C Damia E., BiHard V. (1999). The breakdown of anesthese equipment survey. Annales Frangaises d Anesthesia et зс Reanimation, 18(3), 303-308.
1 American Society of Anesthesiologists.
Проблемы с оборудованием
281
И ОТКЛЮЧЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСТВА
Определение
Прекращение подачи электричества в операционную.
Проявления
• Срабатывает звуковая тревожная сигнализация отключения электропитания работающая от заряженных встроенных аккумуляторов.
• Устройства без заряженных встроенных аккумуляторов останавливаются: наркозные аппараты (возможно прекращение подачи свежего газа); мониторы; электронно управляемые респираторы; инфузионные и согревающие устройства, важные хирургические инструменты (например, диатермия); АИК (может потребоваться ручной привод).
• Могут погаснуть лампы, выключиться система кондиционирования и обогрева воздуха операционной.
Немедленные действия
• Вызвать помощь и просить дать свет при необходимости (дневной свет, фонари, карманные фонарики, ларингоскопы, ни в коем случае открытый огонь).
• Проверить механические флоуметры (флуоресцирующие или с подсветкой) или электронные флоуметры (если дисплей работает), попытаться услышать и ощутить поток свежего газа.
• Если поступление свежего газа прекратилось, временно продолжать низкопоточную анестезию на самостоятельном дыхании по закрытому контуру.
• Другой способ — использовать само-раздувающийся мешок с подачей О2 от баллона, поддерживая анестезию внутривенно.
• Проверить, функционирует ли респиратор (если используется).
• При необходимости — перейти на ручную вентиляцию.
• По мере возможности продолжать клинический мониторинг:
о визуально — экскурсия грудной клетки, цианоз, размер зрачков, движения, потливость;
о тактильно — пульс (периферический или в зоне операции), время заполнения капилляров;
о аудиально — стетоскоп, сфигмамоно-метр.
• Легко доступно следующее мониторирующее оборудование работающее от батареек анализаторы кислорода, пульсоксиметры, дефибрилляторы с ЭКГ; транспортные мониторы.
Дальнейшее ведение
• Запросить помощь и информацию о возможном сроке отключения электричества в операционной.
• При общегоспитальном отключении электричества лучше распространять информацию через специального кризисного менеджера, это защитит и без того занятую инженерную службу от потенциальной бомбардировки звонками
• При необходимости продолжать пользоваться пневматическими наркозными аппаратами и респираторами — если это позволяют центральная система подачи кислорода или баллоны.
• Помнить о сроке жизни батарей — особенно инфузионных насосов.
• Если инфузионный раствор необходимо титровать, а электронасосы не работают, использовать волюметрические капельницы и считать частоту капель.
• Просить хирургов отменить операцию или закончить ее как можно скорее.
• Перераспределить персонал и ресурсы в зоны, где они более необходимы.
• Плановые работы должны быть отменены до надежного восстановления электроснабжения.
• Возможно потребуется ввести в действие госпитальный план на случай аварии
Факторы риска
• Отсутствие аварийных батарей или неправильный уход за ними.
• Нерациональное выключение из сети оборудования операционной — не происходит подзарядки
• Экстренное тестирование генератора.
• Ремонтные работы в госпитале.
• Природные катастрофы.
282
Глава 12
Дифференциальный диагноз
• Непреднамеренное выключение или отключение от сети наркозного аппарата.
• Неполадки электронной схемы наркозного аппарата; неисправность электродов или предохранителей.
• Поломка одной конкретной электророзетки.
• Отключение электричества в одной конкретной операционной (просить помощь из других операционных).
• Прерыватель контакта (если есть) сработал (выяснить, почему это случилось — возможно, существует потенциальная опасность перебоев электроснабжения).
Особые соображения
• Масштаб проблемы с электроснабжением может варьировать от локального (отдельный наркозный аппарат) до общегоспитального — включая резервные генераторы. Современные наркозные аппараты имеют встроенные резервные батареи, но то, как будет влиять нарушение центрального электроснабжения зависит от типа аппарата. Подача свежей газовой смеси и ингаляционного анестетика может продолжаться, но другие функции (например, мониторинг) могут сразу же прерваться. Экстренная подача кислорода должна обеспечиваться в любом случае.
• Колебания напряжения (лампы могут мигать) в некоторых ситуациях также могут привести к выключению электронного оборудования или перевести его в положение ожидания.
• При перезапуске наркозный аппарат не заработает пока полностью не завершит процесс внутреннего тестирования В него могут входить тесты на герметичность и эластичность дыхательного контура. В острой ситуации их следует отменить. Они занимают время и требуют отсоединения дыхательного контура от пациента и его окклюзии. Если же во время этих тестов контур соединен с пациентом возникает риск баротравмы.
• Пневматически управляемые наркозные аппараты и респираторы могут продолжать функционировать, если продолжается централизованная подача или подключен баллон с кислородом (см. «Выход из строя центральной системы подачи кислорода» с. 277-278).
• Могут выйти из строя операционные лампы (некоторые имеют аварийные батареи), диатермия, лапароскопические камера и система подачи газа, микроскопы, лазеры и некоторые дрели, равно как и система кондиционирования и обогрева воздуха операционной. От экстренного генератора можно обеспечить лишь некоторые зоны госпиталя и электроразъемы.
Дополнительная литература
Mitchell J (2001). Complete power failure 1. Anaesthesia, 56(3), 274.
Tye J.C., Chamley D. (2000). Complete power failure. Anaesthesia, 55,1133-1134.
Welch R.H., Feldman J.M. (1989). Anesthesia during total electrical failure, or what would you do if the lights wert out? Journal Clinical Anesthesia, 1(5), 358-362.
Проблемы с оборудованием
283
g ВЫСОКОЕ ДАВЛЕНИЕ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
Определение
Аномально высокое давление в дыхательном контуре. Пиковое давление вдоха выше 30 см Н2О можно рассматривать как высокое.
Проявления
• Высокое измеряемое давление в дыхательных путях, срабатывание тревожной сигнализации высокого давления в дыхательных путях, слышимая утечка газа, ненормальные периодически возникающие звуки из респиратора, звук срабатывания клапана избыточного давления респиратора.
• Срабатывает тревожная сигнализация низкого дыхательного объема и минутной вентиляции, уменьшается экскурсия грудной клетки.
• Снижение сердечного выброса вследствие роста внутр и грудного давления.
Немедленные действия
• Переключиться на ручную вентиляцию 100% кислородом.
• Сжимая дыхательный мешок, проверить насколько трудна вентиляция.
• Проверить дыхательный контур и воздуховодное устройство/ЭТТ на наличие очевидной обструкции (например, рано-расширитель Бойля-Дэвиса или инородное тело).
• При наличии признаков поверхностной анестезии (ларингоспазм, кашель, напряжение, прикусывание с обструкцией воздуховодного устройства или ЭТТ) — углубить анестезию внутривенно.
• Если вентиляция неадекватна, исключить обструкцию дыхательного контура, применив другой контур (например, дыхательный мешок), присоединив его прямо к воздуховодному устройству/ЭТТ.
• Если вентиляция остается затрудненной, проблема в воздуховодном устройстве/ ЭТТ или пациенте:
о проверить, правильно ли расположено и проходимо воздуховодное устройство/ЭТТ;
о если манипулирование не улучшает их положения — заменить;
о соответствующего размера катетер отсоса или эластичный буж должны
свободно проходить по всей длине воздуховодного устройства;
о перейти к поиску специфических причин высокого давления в дыхательных путях пациента.
Дальнейшее ведение
• Аускультативно убедиться в отсутствии бронхоспазма, контролировать экскурсию грудной клетки, вены шеи, положение трахеи, появление уртикарной сыпи или подкожной эмфиземы. Сжимая дыхательный мешок проверить сердечно-сосудистые изменения.
• Рассмотреть следующие возможные варианты:
о интубация бронха;
о бронхоспазм (с. 54-55);
о напряженный пневмоторакс (с. 52);
о коллапс легкого/доли;
о субтотальная обструкция воздуховодного устройства/ЭТТ;
о анатомическая/патологическая обструкция дыхательных путей;
о ригидность грудной клетки, индуцированная опиоидами;
о острый отек легких (с. 53).
Исследования
Рентгенография грудной клетки, газы крови, ФБС.
Факторы риска
• Чистка и повторная сборка закрытого контура.
• Контаминация дыхательного контура конденсатом, продуктами секреции, кровью.
• Повторное использование одноразового оборудования.
• Некорректная проверка дыхательного контура.
• Высокое давление в дыхательных путях соответствует клинической ситуации:
о ожирение, тяжелые рестриктивные заболевания легких или грудной клетки;
о положение пациента, например положение Тренделенбурга (остерегаться эндобронхиальной миграции ЭТТ);
о сопротивление ЭТТ, например микрола-рингоскопической трубки;
284
Глава 12
о повышенное внутрибрюшное давление, например, пневмоперитонеум, парез кишечника.
Дифференциальный диагноз
• Хирургическая бригада слишком интенсивно применяет ранорасширители или легла на пациента.
• Неисправность или неверная настройка тревожной сигнализации высокого давления дыхательных путей.
• Неадекватные настройки респиратора (избыточный Vt, адухаемый поток или слишком маленькое соотношение времени вдоха к времени выдоха).
• Переключатель автоматической/ручной вентиляции в неправильном положении.
• Неисправность респиратора — клапаны вы-доха/ПДКВ/ограничения давления.
• Препятствие в фильтре/увлажнителе — конденсат, кровь, желудочное отделяемое, отек.
• Невидимая обструкция — перегиб, инородное тело, мокрота, сгусток крови, продукты секреции.
• Залипание или случайное закрытие клапана автоматического ограничения давления (особенно после переключения с механической вентиляции на ручную)
• Заклинивание клапана переключения вдоха/ выдоха.
• Неисправность системы отвода отработанных газов.
• Случайно инициирована экстренная подача кислорода или заклинен клапан.
• Неисправность ограничителей потока или регуляторов наркозного аппарата, в резуль
тате которой в дыхательный контур поступает газ под высоким давлением.
Особые соображения
• Если оборудование можно исключить из применения, диагностика технических проблем может подождать.
• Капнография и клиническое наблюдение могут быть самыми ранними индикатора* • неадекватной вентиляции при вентиляци по давлению. Выдыхаемый СО2 может расти или падать, в зависимости от причин вь-сокого давления в дыхательных путях.
• Во время ИВЛ, сопротивление выдоху (например, при обструкции клапана автоматического ограничения давления, клапана выдоха респиратора или системы отвода обработанных газов) можно диагностировав по росту пикового давления вдоха, ненормальному давлению в конце выдоха или ненормальному растяжению дыхательногс мешка во время ручной (или спонтанной вентиляции.
• Внутригрудное давление снижается г • рассоединении дыхательного контура, ес *• только оно не есть следствие субтотал- -обструкции или возникновения эффекта ненаправленного клапана воздуховод устройства.
Дополнительная литература
Carter J.A. (2004). Checking anaesthetic equipment the Expert Group on Blocked Anaesthetic Tubing (EGB^~ Anaesthesia, 59(2), 105-107.
Keith R L., Pierson D.J. (1996) Complication of mechar-ical ventilation A bedside approach. Clinical Chest cine, 17(3), 439-4351.
ГЛАВА 13
ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Брюс МакКормик и Крис Лангриш
Крикотиреоидотомия ................286
Оптоволоконная интубация пациента в сознании ........................289
Ретроградная интубация ............291
Интубация через нос вслепую........293
Интубирующая ларингеальная маска (ИЛМ) .............................294
Дренирование плевральной полости....296
Ингаляция через контур.............298
Присоединение дозирующего распылителя .......................299
Экстренная элекгрокардиостимуляция .. 300
Трансвенозная эндокардиальная кардиостимуляция...................301
Наружная кардиостимуляция (чрескожная).......................302
Эпикардиальная кардиостимуляция ...303
Анестезия у пациентов с кардиостимулятором ..............304
Флотирующий катетер легочной артерии .. 306
Пищеводный допплеровский мониторинг ..311
Венесекция и сосудистый доступ большого диаметра..................317
Венесекция ....................... 317
Бедренный венозный доступ..........319
Внутрикостная канюляция............320
Центральный венозный доступ под ультразвуковым наведением .....322
Транспортировка пациентов в критических состояниях.........................324
286
Глава 13
[g] КРИКОТИРЕОИДОТОМИЯ
Определение
Введение катетера или иглы через крикотиреоидную мембрану для экстренного обеспечения оксигенации.
Показания
• Последнее средство при невозможности интубировать и обеспечить оксигенацию.
• Туалет бронхиального дерева у пациентов с плохим отхождением мокроты.
• Назначение вспомогательной оксигеноте-рапии.
• Назначение лекарств в ингаляциях.
Противопоказания
Абсолютные
• Неопределенная или измененная анатомия.
• Хирургическая крикотиреоидотомия не рекомендуется детям <12 лет.
Анатомия
• Крикотиреоидная мембрана соединяет расположенный выше щитовидный хрящ с лежащим ниже перстневидным.
• Пальпировать шею. Наиболее значительно выступающее хрящевое образование — щитовидный хрящ. Указательным пальцем продолжить пальпацию вниз, пока не нащу-пается пустота между щитовидным и перстневидным хрящами — крикотиреоидная мембрана.
Варианты крикотиреоидотомии
Крикотиреоидотомия иглой/катетером
• Метод выбора для неопытного анестезиолога, которому необходимо экстренно добиться оксигенации пациента.
• Позволяет оксигенировать через катетер диаметром до 14 G максимум 30 мин.
• Оксигенацию обеспечивают при помощи инжектора Сандерса или других импровизированных устройств (см. ниже).
• Вентиляция невозможна, будет нарастать гиперкапния.
• Необходимо срочно вызвать ЛОР-хирурга для экстренного наложения трахеостомы.
• Катетер можно заменить на воздуховод большего диаметра при помощи стандартного набора для крикотиреоидотомии (см. ниже).
Стандартная крикотиреоидотомия
• Используется коммерчески доступный набор — обычно трубка с внутренним диаметром 4,0 мм.
• Позволяет проводить вентиляцию инжектором Сандерса или присоединением дыхательного контура наркозного аппарата (см ниже).
• В экстренных ситуациях может быть использована как методика первого выбора анестезиологами, знакомыми с ней и соответствующим оборудованием.
• Применяется как улучшающая замена введенных через крикотиреоидную мембрану иглы/катетера.
• Применяется планово для осуществлени= туалета трахеобронхиального дерева.
• Принципиальным недостатком является отсутствие герметизирующей манжеты (может потребоваться ручное закрытие верхних дыхательных путей для поддержания адекватной вентиляции легких).
Хирургическая крикотиреоидотомия
• В основном применяется при травме — позволяет установить трубку с манжетой.
Перечень оборудования
Крикотиреоидотомия иглой/катетером
• Раствор антисептика.
• Лезвие скальпеля (не принципиально).
• 14 G катетер, присоединенный к шприцу 10 мл с 3-4 мл стерильного физраствора.
• Простая система для подключения катетера к устройству, подающему кислород.
• Кроме этой системы можно использовать:
о инжектор Сандерса, соединенный с катетером люеровским разъемом;
о коннектор от 3,5 мм ЭТТ, введенный а порт катетера;
о 10 мл шприц без поршня, соединенный с портом катетера и интубированный ЭТТ с манжетой;
о подключить трубку для забора проб капнографа, подключенную одним концом через люеровский переходник к порту катетера, а другим — к трехходовому кранику и через коннектор 3,5-мм ЭТТ — с выходному отверстию для газовой смеси наркозного аппарата.
Стандартная крикотиреоидотомия
• По методу Сельдингера: большинство наборов содержат катетеры со стандартными
Практические процедуры
287
Крикотиреоидная мембрана (стрелка)
15 мм коннекторами, позволяющими подключать их к дыхательному контуру и проводить вентиляцию, например, катетер Кука Мелкера. В ситуации выбора обычно используются набор МиниТрах (Mini-Trach®).
• Набор КвикТрах (Quik Trach®): острый изогнутый конический кончик иглы позволяет перфорировать кожу без разреза скальпелем и немедленно подключиться к дыхательному контуру.
Хирургическая крикотиреоидотомия
• Раствор антисептика.
• Простыня с «окном».
• Скальпель.
• Марлевые салфетки.
• ЭТТ 5 или 6 размера или трахеостомическая трубка.
Подготовка
Единственная подготовка, возможная в экстренной ситуации, — это заранее ознакомиться з каждом отделении вашего госпиталя с готовым оборудованием для:
• получения доступа к трахее;
• подключения катетера к источнику кислорода;
• вентиляции пациента.
Так как пациент обычно уже находится в крити-еском состоянии, попытка собирать необходимое в последний момент будет потерей важного для спасения жизни пациента времени.
Методики
Крикотиреоидотомия иглой/катетером
• Пациент лежит на спине. Обработать шею антисептиком и вытянуть. Натянув кожу, фиксировать ее.
• Идентифици ровать крикотиреоидную мембрану. Стабилизировать трахею большим и указательным пальцами.
• Ввести катетер/шприц, направляя иглу под углом 45° каудально, аспирируя по мере продвижения катетера. Аспирация воздуха указывает на попадание иглы в просвет трахеи.
• Убрать шприц и подтянуть стилет, продвигая катетер вперед.
• Ассистент удерживает катетер во избежание движения в отношении шеи пациента или перегиба.
• Подключить систему подачи кислорода (см. выше). Оксигенация достигается чередованием подачи кислорода по катетеру в течение 1 с с последующей паузой в 3 с, позволяющей газу покинуть легкие.
• В экстренной ситуации, когда пальпировать крикотиреоидную мембрану не удается (например, при ожирении), ввести иглу по средней линии ниже щитовидного хряща. Введение между колец трахеи приемлемо.
• Сопротивление введению иглы обычно означает ее попадание в хрящ (или кольцо трахеи — если слишком низко). Подтянуть иглу на 5 мм и перенаправить ее на 3 мм каудально.
Стандартная крикотиреоидотомия (Mini-Trach®)
• Надрезать кожу скальпелем.
• Установка проводника Сельдингера позволяет ввести в трахею катетер большего диаметра (внутренний диаметр 4,0 мм), надетый на дилятатор.
• Срез трубки может затруднять ее прохождение через крикотиреоидную мембрану — можно попытаться преодолеть вращением в обе стороны, или надрезав мембрану вдоль проводника скальпелем.
• Стандартный 15 мм коннектор позволяет оксигенировать и вентилировать при помощи обычного дыхательного контура.
• При плановой установке применяется местная анестезия.
Хирургическая крикотиреоидотомия
• Стабилизировать хрящи недоминирующей рукой.
• Сделать вертикальный разрез через крикотиреоидную мембрану, затем осторожно разрезать мембрану поперек.
• Перевернуть скальпель, ввести его ручку в разрез и повернуть на 90° для формирования отверстия.
288
Глава 13
Система для вентиляции при крикотиреоидотомии
Y-образный переходник (закрыть на 1 с для вдоха, открыть на 3 с для выдоха)
Кислородная трубка
Система для вентиляции при крикотиреоидотомии
• Ввести через разрез в трахею ЭТТ с манжетой размером 5 или 6 мм или трахеостомическую трубку.
• Раздуть манжету и вентилировать пациента.
• Подтвердить положение трубки, как и при ороэндотрахеальной интубации.
Осложнения
Крикотиреоидотомия иглой и стандартная
• Перегиб, затруднения выдоха (происходит через голосовую щель — если дыхательные пути проходимы), неадекватная вентиляция, кровотечение из кожи (использовать прижатие — жизни угрожает редко), загрязнение дыхательных путей (кровь), надрывы пищевода, пневмоторакс, гематома, перфорация задней стенки трахеи, подкожная и медиастинальная эмфизема (в случае миграции ка
тетера за пределы трахеи применение ••-жектора Сандерса очень опасно!), повреждение щитовидной железы.
Хирургическая крикотиреоидотомия
Аспирация, образование ложного хода, пересечение трахеи, кровотечение, надрывы пише-вода/трахеи, эмфизема средостения, повреждение голосовых связок, отсроченный подгортанный стеноз.
Педиатрические особенности
• У детей моложе 12 лет крикотиреоидот иглой или катетером предпочтительнее х>»-рургической.
• У новорожденных применяют катетер 20 ия» 18 G, 16 G у маленьких детей, и 14 G удете» старше 12 лет.
Практические процедуры
289
П ОПТОВОЛОКОННАЯ ИНТУБАЦИЯ ПАЦИЕНТА В СОЗНАНИИ
Определение
Топическая анестезия верхних дыхательных путей позволяет ввести ЭТТ пациенту в сознании.
Показания
• Уверенность или подозрение в том, что интубация будет трудной.
• Уверенность или подозрение на травму шейного отдела позвоночника (перелом или повреждение связок)
• Тяжелое ожирение.
• Недостаточное открывание рта (ревматоидный артрит, травма височно-челюстного сустава).
• Полный желудок при ожидаемой трудной интубации или противопоказаниях к применению суксаметония (ожоги, повреждения спинного мозга).
Противопоказания
Абсолютные
• Неконтактный пациент.
• Тяжелый стридор вследствие периларин-геальной обструкции.
• Диагностированный стеноз нижнего или среднего отделов трахеи.
• Аллергия на местные анестетики.
• Развитие событий по сценарию «Не могу интубировать .. не могу вентилировать».
Относительные
• Загрязненные дыхательные пути (кровь в дыхательных путях).
• Дети.
Подготовка
• Полное клиническое обследование дыхательных путей.
• Подробное информирование пациента и получение согласия — сотрудничество принципиально важно.
• Оценить проходимость носовыхходов (анамнез или односторонняя окклюзия).
• 1 час до процедуры: подавление секреции слюны (гликопирролат 200 мкг в/м, снижает секрецию и оптимизирует действие местных анестетиков) и назальный спрей кси-лометазолин 0,1% (Отривин®).
• В/в доступ.
• Кислород через носовой катетер.
Методика
• Используют умеренную седацию — мидазолам (1-2 мг) и фентанил (50-100 мкг) или инфузию ремифентанила (<0,2 мкг/кг/мин). Вербальный контакт необходимо поддерживать на протяжении всей процедуры.
• Определить наиболее проходимый носовой ход и оросить его раствором кокаина (1 мл 5%).
• Расширить носовой ход согретым назофарингеальным воздуховодом (6 мм, затем 7 мм), смазанным кокаиновым или лидокаиновым гелем (разрезать на 7 мм вдоль продольной оси и заколоть булавкой для безопасной фиксации в процессе манипуляций трахеоскопом).
• Оросить ротоглотку 10% лидокаином и, используя распылитель Форрестера, топически анестезировать глотку 2% лидокаином (2-4 мл) как можно глубже.
• Подать через трахеоскоп кислород (2 л/мин) для оксигенации пациента, удаления секретов с кончика и лучшего распространения введенного местного анестетика.
• Обработанный скользящим гелем трахеоскоп провести через назофарингеальный воздуховод и, визуализировав голосовые связки, прямо на них инстиллировать 1,5 мл 2% лидокаина. Провести трахеоскоп за связки и проделать то же самое с входом в гортань. Трахею можно идентифицировать по наличию хрящевых колец.
• Согретую и обработанную скользящим гелем ЭТТ надеть на трахеоскоп и повторно ввести его в трахею через воздуховод.
• Удалить «расщепленный» 7 мм воздуховод и продвинуть ЭТТ по трахеоскопу осторожно и не слишком глубоко — раздражение карины может вызвать кашель.
• Поворот ЭТТ на 90° против часовой стрелки позволяет облегчить прохождение переднего края среза трубки между связками (срез будет ориентирован кзади).
• Удалить трахеоскоп, тщательно визуализировав правильное положение трубки, подтвердив его также показателями капнографа и движениями дыхательного мешка. В это время раздувать манжету еще нельзя — это может вызвать панику (увеличивает сопротивление дыханию).
• Выполнить индукцию анестезии, раздуть манжету и надежно зафиксировать трубку.
10-4009
290
Глава 13
Осложнения
Кашель/снижение эластичности, кровотечение из дыхательных путей (при дилятации носовых ходов), избыточная секреция, ларингоспазм, рвота и аспирация.
Проверочный лист
Для уменьшения саливации Ксилометазол — 0,1% (Отривин®) или фенилэфрин 1% назальный спрей — назначить при возможности заблаговременно
Местные анестетики Кокаин 5-10% Кокаиновый/лидокаиновый гель 2% Лидокаин спрей 10% Четыре шприца с 1,5 мл лидокаина 2%
Препараты Мидазолам, фентанил/ремифен-танил. Препараты для индукции и мышечные релаксанты
Оборудование Назальная ЭТТ 6,0/6,5 мм 6/7 мм назофарингеальные воздуховоды (разрезанные по длине) спрей Форрестера фиксирующая булавка контейнер с теплой водой назальный кислородный катетер
Проверка оборудования Проверить работу лампочки трахеоскопа, чистоту кончика и фокус. Проверить возможность подачи кислорода через канал для отсасывания и свободного введения лидокаина.
Особые соображения
• Если нет возможности подавать кислород через трахеоскоп, назначить его через назальную канюлю со скоростью 2-4 л/мин.
• Крикотиреоидная пункция: идентифицировать крикотиреоидную мембрану (между щитовидным хрящом и перстневидным кольцом) и сделать «лимонную корочку» 2% лидокаином. Вертикально ввести 20/22 G катетер на игле, присоединенный к 5-мл шприцу, содержащему 2,5 мл лидокаина, до появления в шприце свободно аспирируемого воздуха. Это подтверждает нахождение катетера в трахее. При затруднении введения, попробо-
вать меньший размер — 23/25 G. Ввести 2-3 мл 2% лидокаина.
• Выбор ЭТТ: заранее сформированная ЭТТ Portex «Blue Line» после согревания чрезвычайно пластична. Трубка диаметром 6,5 мм подойдет большинству людей, однако иногда может потребоваться и 6 мм. Укорочение проксимального ее конца на 3 см предотвратит упор трубки в назофарингеальный воздуховод до его удаления. Можно использовать армированные трубки тех же размеров. При применении стандартных трубок есть тенденция к носовым кровотечениям.
• Затруднения визуализации гортани: просить пациента высунуть язык, проглотить или фонировать (может улучшить обзор).
• «Красное» поле зрение означает, что прибор заведен либо слишком глубоко (пищеводу либо не по средней линии (грушевидный синус). Подтянуть до мягкого неба и сориентировать трахеоскоп по средней линии. Регулируемая сила источника света может по-мочь*чрескожной визуализации положения кончика трахеоскопа.
• Методика «сначала трубка»: использовать 6 7 мм назофарингеальные воздуховоды для дилятации носового хода, затем ввести ЭТТ на 10 см, до конца полости носа. Провести трахеоскоп через ЭТТ и найти положение с хорошим обзором входа в гортань. На этой стадии при необходимости на связки можно распылить дополнительную дозу 2% лидокаина. Ввести трахеоскоп в трахею (видны кольца трахеи). Используя трахеоскоп как проводник, завести трубку в трахею (кончик трахеоскопа в нейтральном положении).
• Соображения для орального доступа: лучше использовать оптоволоконный орофарингеальный воздуховод (например, воздуховод Бермана®, Vital Signs), который отводи-язык кпереди, защищает трахеоскоп и удерживает его на средней линии. NB: необходимо использовать воздуховод правильного размера, с тем чтобы его кончик находился непосредственно над входом в гортань. Технически значительно труднее.
• Противопоказания к назальному введению включают коагулопатию, перелом основания черепа, ликворрею и тяжелые заболевания полости носа.
• Положение пациента зависит от предпочтений оператора:
о пациент сидит под углом не менее 45 оператор стоит перед ним;
о обычное положение для интубации.
Практические процедуры
291
| РЕТРОГРАДНАЯ ИНТУБАЦИЯ
Определение
Интубация трахеи, достигаемая введением проводника через крикотиреоидную мембрану наружу, через рот — в дальнейшем он действует как проводник ЭТТ.
Показания
• Прогнозируемая трудная интубация.
• Экстренный доступ к дыхательным путям в ситуации, когда ларингоскопия затруднена, но вентиляция маской возможна.
Противопоказания
Относительные
• Коагулопатия.
• Неразличимая анатомия перстневидного хряща или крикотиреоидной мембраны.
• Инфицирование области крикотиреоидной мембраны.
• Зоб.
Необходимое оборудование
• Раствор антисептика.
• Простыня с «окном».
• Марлевые салфетки.
• Лезвие скальпеля.
• Набор для ретроградной интубации:
о Коммерчески доступные наборы помогают избежать трудностей с подбором инструментов (например, набор для ретроградной интубации Cook®).
о Эпидуральная игла Туохи или катетер на игле 16 G, шприц 10 мл с 3-4 мл стерильного физраствора, проводник.
• Обработанная скользящем гелем ЭТТ соответствующего размера — (для набора Cook минимальный внутренний диаметр 4 мм).
Подготовка
• При прогнозируемой трудной интубации провести анестезию дыхательных путей, как описано при интубации пациента в сознании (с. 289-290).
• Соответствующие анатомические особенности описаны на с. 286.
• Пациент лежит на спине, шея разогнута.
Методика
• Асептические условия.
• Иглой или катетером на игле с присоединенным 10 мл шприцем по средней линии проколоть крикотиреоидную мембрану.
• Направить слегка краниально (в отличие от каудального направления при крикотиреоидотомии).
• На попадание в просвет трахеи указывает свободная аспирация воздуха шприцем.
• Удалить шприц и, если используется катетер, иглу.
• Проводник с J-образным кончиком вводить в краниальном направлении пока он не окажется во рту, откуда его извлекают щипцами Магилла, отжав язык шпателем. Вращение проводника между пальцами облегчает его прохождение по слизистой ротоглотки и извлечение изо рта.
• В специализированных наборах проводник имеет черную метку, которая должна быть видна у места вкола. Это обеспечивает уверенность в том, что длина введенной части проводника достаточна для манипуляций с ЭТТ.
• Удалить катетер. (На этом этапе в отсасывающий канал трахеоскопа можно ввести извлеченную изо рта часть проводника и по нему завести прибор для визуальной оценки положения).
• Набор Cook дает возможность антероградной установки катетера 11 F, который в дальнейшем облегчает проведение ЭТТ. Внутренний диаметр ЭТТ при использовании этого метода должен быть не менее 4 мм.
• ЭТТ можно одеть на мочеточниковый или чрезкожный нефростомический дилятатор для облегчения прохождения через голосовые связки. Нефростомический дилятатор короче (35 см) и его легче использовать с относительно короткими проводниками. Соответствующие размеры:
Размер ЭТТ (внутренний диаметр, мм) Размер мочеточникового/ нефростомического дилятатора [F, (наружный диаметр, мм)]
3,5-4 10 F (3,3)
4,5 12 F (4,0)
5 14 F (4,7)
>5 16 F (5,3)
• Провести ЭТТ по проводнику, провернув против часовой стрелки на 90°, что позво-
292
Глава 13
Методика ретроградной интубации
ляет облегчить прохождение переднего края среза трубки между связками (срез будет ориентирован кзади). Трубки меньшего размера между связками провести легче. Когда отмечается перекрытие в месте крикотиреоидного доступа, повернуть трубку на 180°.
• На протяжении всей процедуры необходимо контролировать положение проводника.
• Проводник удалить через ЭТТ во избежание загрязнения места пункции на шее. Раздуть манжету. Убедиться в правильном положении трубки обычным образом.
Осложнения
• Как при крикотиреоидотомии иглой/катетером (с. 287-288).
• Кровотечение из дыхательных путей, затруднения при проведении ЭТТ за голосовые связки, надгортанник или структура гортани.
Педиатрические особенности
У маленьких детей трудно получить согласие Возможно у детей старше 12 лет.
Практические процедуры
293
g ИНТУБАЦИЯ ЧЕРЕЗ НОС ВСЛЕПУЮ
Определение
Назотрахеальная интубация без ларингоскопии.
Показания
• Возможно применение в ситуациях, когда желательна интубация через нос (например, в стоматологии), но преимуществ перед интубацией с ларингоскопией у этой методики немного.
• Требуется определенный опыт — применяется не часто
Противопоказания
Абсолютные
• Перелом фронтального синуса, перфорированной пластинки и основания черепа.
• Нестабильная шея, травма гортани
Относительные
• Коагулопатия.
Необходимое оборудование
• 10% раствор кокаина или 1 % раствор фенилэфрина.
• Скользящий гель.
• Мягкая назальная ЭТТ размером 7 мм.
• Полный набор оборудования для интубации.
Подготовка
• Положить ЭТТ в теплую воду, чтобы сделать ее более мягкой и скользкой
• Слизистую носа обработать вазоконстриктором (10% раствором кокаина или 1 % раствором фенилэфрина).
Методика
• Легче всего выполнить у пациента на самостоятельном дыхании, когда шум дыхания можно использовать для выбора направления ЭТТ
• Обеспечить глубину анестезии, достаточную для предупреждения ларингоспазма, например, ингаляционным анестетиком.
• Ввести ЭТТ через нос.
• Полностью разогнуть шею пациента и удерживать ее в положении «принюхивания» (неприемлемо для пациентов с травмой).
• Медленно продвигать ЭТТ до тех пор, пока из нее не станет слышен шум выдыхаемого
воздуха. Продвигая трубку далее, стремиться к сохранению максимальной слышимости выдоха, таким образом, направляя кончик трубки к источнику звука — входу в гортань, и далее между голосовыми связками.
• Осторожно убедиться в правильном положении трубки в трахее обычным образом.
Возможные проблемы
• Кончик ЭТТ слишком выдвинут кпереди:
о шум дыхания по прежнему слышен;
о трубка далее не идет;
о пациент кашляет;
о немного подтянуть и продвинуть снова, слегка согнув шею пациента.
• Кончик ЭТТ в правой или левой грушевидной ямке:
о шум дыхания исчезает и трубка далее не идет;
о обычно без кашля;
о слегка подтянуть ЭТТ, пока шум дыхания не появится вновь, ротировать ЭТТ к средней линии и попытаться продвинуть снова.
• Кончик ЭТТ в пищеводе:
о шум дыхания исчезает, но трубка продвигается далее, о кашля нет,
о слегка подтянуть ЭТТ, пока шум дыхания не появится вновь, дополнительно разогнуть шею, надавить на щитовидный хрящ снаружи.
Осложнения
Носовое кровотечение, неудачная интубация, интубация пищевода, интубация бронха, ларингоспазм, рвота и аспирация желудочного содержимого, травма задней стенки глотки (описаны случаи тунеллирования ЭТТ подслизистую), риск повреждения спинного мозга при нераспознанном повреждении шейного отдела позвоночника.
Педиатрические особенности
• Необходимую длину ЭТТ всегда следует рассчитывать по формуле: (возраст/4) + 15 см.
• Для интубации через нос использовать трубки наименьшего допустимого диаметра для минимизации сдавления кожи вокруг носового хода
• Длину ЭТТ для интубации через нос следует рассчитывать по формуле: (возраст/2) +15 см.
294
Глава 13
g ИНТУБИРУЮЩАЯ ЛАРИНГЕАЛЬНАЯ МАСКА (ИЛМ)
Определение
Вариант ЛМ, достаточно широкой и короткой, для проведения через нее специальной ЭТТ в трахею. Обычно частота успешной интубации составляет 88%.
Показания
Плановое применение
• Прогнозируемая трудная интубация, если вентиляция возможна.
Экстренное применение
• Неудачная интубация, см. с. 64-69.
Противопоказания
Абсолютные
• Возможность вентиляции не гарантирована — не заменяет оптоволоконную интубацию.
• Ограниченное открывание полости рта, тяжелый тризм.
Относительные
• Повреждение шейного отела позвоночника.
• Лучевая терапия в анамнезе, анатомические аномалии (применять оптоволоконное наведение).
Необходимое оборудование
Например, ЛМА Fast Trach™ (Intavent)
• Состоит из стандартной манжеты ЛМ (размеры 3, 4,5), укрепленной на жесткой стальной воздуховодной трубке с проксимальным 15 мм коннектором. Форма контура создана для оптимального охвата гортани маской.
• Жесткая ручка позволяет манипулировать и стабилизировать манжеточную часть ЛМ в дыхательных путях пациента одной рукой.
• Воздуховодная трубка достаточно коротка для того, что бы ЭТТ прошла через голосовую щель.
• Диаметр ИЛМ всех размеров достаточен для прохождения специальных, силиконовых усиленных ЭТТ размером 7,0, 7,5, или 8,0 мм.
• Кончик ЭТТ закруглен для облегчения ее визуально не контролируемого прохождения через голосовую щель и минимизации травмы гортани.
• 20-см силиконовый стабилизатор (удлинитель) помогает извлечь ИЛМ, оставив ЭТТ на месте после ее установки.
• ИЛМ не содержит латекса и допускает до 40 повторных применений. ЭТТ допускает до 10 применений.
Подготовка
• Анестезировать пациента.
• Для мужчин — размер 4 (<70 кг) или 5 (70 кг или более) и для женщин — размер 4.
• Убедиться, что в наборе есть стабилизатор (альтернативой может быть буж, вокруг одного из концов которого обернуто несколько слоев пластыря)
• Нанести скользящий гель на заднюю поверхность ИЛМ и полностью сдуть манжету.
• Убедиться, что выбранная и обработанная скользящим гелем ЭТТ свободно проходит в ИЛМ, удалив ее перед применением
Методика
• Голова в нейтральном положении.
• Взяв за ручку ИЛМ, ввести ее.
• Раздуть манжету ИЛМ до рекомендованного объема и без перекоса приподнять все устройство для достижения лучшей герметизации Вентилировать пациента через дыхательный контур.
• Отрегулировать положение до достижения оптимальной капнографической кривой (длинное горизонтальное плато на выдохе).
• Можно подтвердить положение при помощи ФБС или трансиллюминации.
• При правильной установке, пациента можно интубировать вслепую, проведя смазанную ЭТТ через ИЛМ. При необходимости повернуть ИЛМ на 90° против часовой стрелки для преодоления правого черпаловидного хряща Присоединить 15 мм коннектор, подтвердить правильность положения трубки стандартным образом и оксигенировать пациента.
Возможные проблемы — неудачная интубация при применении ИЛМ
• Если две попытки интубировать не удались проверить положение ИЛМ и ориентацию гортани при помощи ФБС или попробовала ИЛМ большего размера
• Избегать множественных попыток интубации, которые могут стать причиной кровотечения и отека.
Практические процедуры
295
Осложнения
Першение в горле, охриплость голоса, отек надгортанника, интубация пищевода (5% известных летальных осложнений связаны с разрывом пищевода).
Педиатрические особенности
• Среди имеющихся размеров ИЛМ самый маленький 3, его можно применять детям весом 25 кг и более.
• У детей с меньшим весом возможна интубация через стандартную ЛМ, но чем меньше размер ЛМ, тем труднее ее установить:
Размер 2 5 20-30 кг
Размер 2 10-20 кг
Размер 1,5 5-10 кг
Размер 1 Менее 5 кг
Интубация через классическую ЛМ
• Установить ларингеальную маску обычным образом и использовать как канал для проведения в трахею ЭТТ соответствующего размера вслепую.
• Для свободного прохождения ЭТТ необходимо предварительно срезать перегородки в выходном отверстии ЛМ
• Рекомендуемые максимальные размеры трубок:
Размер ларингеальной маски Размер ЭТТ (внутренний диаметр)
1 3,5
1.5 4,0
2 4,5
2,5 4,5
3 5,0
4 6,0 с манжетой
5 7,5 с манжетой
• Приблизительно в 70% случаев трубка направится прямо в трахею (при применении приема Селлика — только в 50%).
• Положение ЭТТ после удаления ЛМ можно стабилизировать при помощи поршня от 5-мл шприца
• ФБС может одновременно облегчить установку и подтвердить правильное положение ЭТТ Надеть ЭТТ на бронхоскоп, который далее используется как проводник для ее введения. Удалить сначала бронхоскоп, затем ЛМ.
• Другая альтернатива — ввести воздухопроводящий обменный катетер (Cook®) через ЛМ. После удаления ЛМ, во время введения ЭТТ по катетеру, через него можно оксигенировать пациента. Можно использовать эластичный буж — но без возможности оксигенировать пациента.
Дополнительная литература
Kihara S., Watanabe S. et al. (2000) Segmental cervical spine movement with the intubating laryngeal mask during manual in-line stabilization in patients with cervical pathology undergoing cervical spine surgery. Anesthesia and Analgesia, 91, 195-200.
296
Глава 13
g ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ полости
Определение
Введение дренажной трубки (трубок) в плевральную полость.
Показания
• Пневмоторакс.
• Травматический гемоторакс или гемопневмоторакс.
• Скопление жидкости в плевральной полости.
• Дренирование после операции, например после торакотомии, эзофагэктомии, операций на сердце.
Противопоказания
Абсолютные (без дальнейшего исследования)
• Неуточненный клинический или рентгенологический диагноз, например буллезная болезнь легких или пневмоторакс.
• Легкие припаяны к грудной стенке.
Относительные
• Напряженный пневмоторакс сначала следует снять торакоцентезом иглой (см. ниже).
• Коагулопатия, тромбоцитопения, лечение антикоагулянтами.
• Дренирование полости после пневмонэктомии относительно противопоказано.
Анатомия
• Пациента в сознании укладывают на кровать с приподнятым на 45° головным концом. Анестезированный пациент лежит на спине
• Руку на стороне пункции укладывают под голову, обнажив подмышечную область.
• Треугольник, образованный передней границей широчайшей мышцы спины, боковой границей большой грудной мышцы и горизонтальной линией на уровне соска, является наиболее безопасной зоной, с наименьшей вероятностью повреждения нижележащих структур.
• Точка введения
о среднеключичная линия, 5-й межреберный промежуток;
о при пневмотораксе возможно введение дренажа ближе к верхушке (среднеключичная линия, 2 межреберный промежуток). В этой же точке выполняют экстренный торакоцентез иглой.
Необходимое оборудование
• Стерильные перчатки и халат.
• Раствор антисептика.
• Стерильные пеленки.
• Марлевые салфетки.
• Набор шприцов и игл разных размеров.
• 1% лидокаин с адреналином 1:200 ООО.
• Скальпель и лезвие.
• Инструмент для тупого разделения тканей например, зажим Спенсера-Веллса.
• Межреберный дренаж
о гемоторакс/гемопневмоторакс — дренаж большого диаметра (>24 F);
о скопление жидкости/эмпиема — среднего диаметра (12-24 F), за исключением случая, когда жидкость — транссудат В этом случае подойдет Pleurocath®;
о простой пневмоторакс — малого диаметра (8-10 F) или катетер типа «поросячьего хвостика», введенный по методу Сель-дингера (например, Pleurocath®).
• Переходники и удлинители.
• Шовный шелк.
• Закрытая дренирующая система, включая стерильную воду, если используется водяной замок (готовый к подключению).
• Прозрачная повязка и крепкий пластырь.
Подготовка
• Если возможно — разъяснить пациенту суть процедуры и получить согласие.
• В/в доступ.
• Взвесить необходимость седации и анальгезии.
• В случае травмы — антибиотикопрофилак-тика, например, цефалоспоринами.
Методика
Для дренирования трубкой малого диаметра по методу Сельдингера — см. инструкцию на упаковке. Во всех остальных случаях:
• Обработать и обложить место дренирования.
• У пациента в сознании обильно инфильтрировать 1 % лидокаином кожу, мышцы и надкостницу.
• Сделать горизонтальный разрез длиной 2-3 см через кожу и поверхностную фасцию непосредственно над ребром. Разрез должен быть достаточным для введения дренажа вместе с одним пальцем.
Практические процедуры
297
• С этого момента процедура продолжается вслепую, тупым разделением тканей — избегать избыточного усилия! Если дренаж упакован в комплекте с троакаро — последний вынуть и выбросить.
• Тупо раздвинуть мышечные слои по верхнему краю ребра и париетальную плевру.
• Ввести палец, подтвердить вход в плевральную полость. Завести одну из бранш зажима в первое боковое отверстие дренажа, в дистальном направлении и зафиксировать зажим. Завести дренаж в плевральную полость, направляя его пальцем.
• Идеальное направление кончика дренажа: при пневмотораксе — к верхушке легкого, при скоплении жидкости — к основанию, практически осуществить непросто.
• Присоединить удлинитель дренажа, опущенный под воду.
• Правильное положение дренажа подтверждает запотевание внутренних стенок дренажа, поступление пузырьков воздуха в воду и колебание столбика жидкости в дренаже в такт дыханию.
• Зафиксировать двумя глубокими шелковыми швами 2-0, затянув сначала узел на коже, а затем несколько узлов на дренаже.
• Наложить шов на разрез, через который проведен дренаж, для максимальной его герметизации.
• Наложить прозрачную повязку, позволяющую визуально контролировать рану. Двойная прозрачная повязка фиксирующая дренаж к грудной стенке в 7-10 см от кожи, повысит надежность фиксации.
• Положение дренажа проверить при помощи рентгенографии грудной клетки.
• Нельзя подключать отсос к плевральному дренажу, установленному после пневмонэктомии (возможно смещение средостения с катастрофическими последствиями).
Осложнения
• Надрыв/пункция органов грудной клетки или брюшной полости.
• Кровотечение.
• Повреждение межреберного нерва, вены, артерии.
• Смещение дренажа, перегиб, отсоединение.
• Утечка воздуха вокруг дренажа у кожи, подкожная эмфизема.
• Быстрое расправление легкого, способное вызвать его отек.
• Инфицирование.
Торакоцентез иглой
• Показан при клинически диагностированном (не ждать рентгенографического подтверждения!) напряженном пневмотораксе.
• Обработать кожу.
• Использовать катетер на игле не менее 16 G (чтобы была достаточной длина). Снять белую люеровскую пробку и промыть камеру, на которой она была надета.
• Продвинуть открытую канюлю перпендикулярно коже во втором межреберье по средне-ключичной линии с поврежденной стороны.
• Если пневмоторакс под давлением («напряженный»), при входе иглы в плевральную полость может быть слышен шипящий звук выходящего оттуда воздуха — дать этому воздуху выйти.
• Оставить катетер открытым в атмосферу. Оберегать от перегибов.
• Был пневмоторакс или нет, но теперь в любом случае необходимо дренировать плевральную полость для стандартного лечения пневмоторакса. После этого катетер можно безопасно удалить.
298
Глава 13
Q ИНГАЛЯЦИЯ ЧЕРЕЗ КОНТУР
Определение
Введение в виде ингаляции бронходилятаторов, стероидов или адреналина в дыхательные пути анестезированного пациента.
Показания
• Бронхоспазм во время анестезии.
• Оптимизация пациента с ХОБЛ перед экстубацией.
Противопоказания
Абсолютные
• Аллергия на ингалируемый препарат.
Необходимое оборудование
• Т-образный переходник, совместимый с дыхательным контуром (коммерчески доступны). Доступны различные сочетания разъемов 15 мм или 22 мм. Камера ингалятора присоединяется к Т-образному переходнику.
• Зеленые кислородные трубки.
• Наружный источник кислорода с регулятором потока.
• Назначенное лекарство — оптимальный объем для адекватной доставки 5 мл (при необходимости развести физраствором).
• Дозы:
Сальбутамол
Адреналин (взрослые)
Адреналин (дети)
2,5-5 мг 5 мл 1:1000 0,5 мл/кг 1:1000
Методика
Ингалятор
• Влить лекарство и растворитель в камеру ингалятора.
• Тепло- и влагообменные фильтры абсорбируют лекарства. Ингалятор присоединяют к контуру между фильтрами и пациентом. Фильтр можно установить на экспираторную часть контура для защиты сенсоров потока респиратора.
• Поток кислорода через ингалятор должен быть 6-10 л/мин.
Т-образный переходник и камера ингалятора
• Вводить постоянно или периодически.
• По возможности увеличить дыхательный объем >500 мл и соотношение I: Е до 1 :1 или 1 : 1,5.
• Контролировать функционирование ингалятора на протяжении всего лечения — камера должна располагаться вертикально.
• По окончании лечения удалить ингалятор и восстановить установки респиратора.
• У детей и при тяжелом бронхоспазме у взрослых на время ингаляции может потребоваться вентилировать вручную.
Возможные проблемы
• Добавление несущего газа разбавляет ингаляционный анестетик в дыхательном контуре. Повысить концентрацию ингаляционного анестетика или углубить анестезию внутривенно.
• Мониторирование анестетика может быть не точным пока не выйдет несущий газ.
• Несущий газ завышает считываемый показатель дыхательного объема.
• В некоторых респираторах возможна дисфункция или поломка сенсоров потока.
Практические процедуры
299
Ц ПРИСОЕДИНЕНИЕ ДОЗИРУЮЩЕГО РАСПЫЛИТЕЛЯ
Определение
Присоединение стандартного дозирующего распылителя к дыхательному контуру для введения бронходилятаторов пациенту в состоянии анестезии.
Показания
• Умеренный бронхоспазм у пациента в состоянии анестезии.
• Оптимизация пациента с ХОБЛ перед экстубацией.
Противопоказания
Абсолютные
• Аллергия на ингалируемый препарат.
Относительные
• При тяжелом бронхоспазме бронходилятаторы следует назначать в/в.
Дозирующий распылитель
• При применении без специального коннектора большая часть препарата остается на стенках дыхательного контура и в наркозном аппарате.
• Устройства, встроенные в контур, позволяют более эффективно доставлять отмеренную дозу пациенту.
• Распылитель перед употреблением встряхнуть.
• Установить устройство дистальнее влаго- и теплообменного фильтра в контур вдоха.
• Активировать устройство один раз в течение вдоха — повторять в течение 20-30 с.
• Всего вводят 4-10 вдуваний.
• В качестве немедленной меры бронходилятатор можно ввести, поместив распылитель в корпус 50-мл шприца Через люеровский переходник шприц присоединяется к 15-см трубке от инфузионной системы или для забора проб капнографа, которую затем ввести в ЭТТ Произвести 2-6 вдуваний нажатием на поршень шприца. Применение трубки уменьшает оседание препарата на стенках ЭТТ.
• Альтернативно, в качестве экстренной меры можно произвести вдувание непосредственно в ЭТТ восстановить герметичность контура и продолжать вентилировать. Повторить 6-10 раз. Это весьма неэффективный метод введения, так как большая часть лекарства не достигает пациента. Тем не менее его приходится применять в то время, пока устанавливается более подходящая система.
Возможные проблемы
• Только 5% дозы получает пациент на ИВЛ, быть готовым к повторению.
• В некоторых респираторах возможна дисфункция или поломка сенсоров потока.
300
Глава 13
ЭКСТРЕННАЯ ЭЛЕКГРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ
Определение
Повторяющаяся внешняя электрическая стимуляция активности сердца в качестве лечения острой сердечно-сосудистой недостаточности, связанной с нарушением сердечного ритма.
Временная кардиостимуляция может быть:
• Внутренней:
о трансвенозной или эндокардиальной (электроды водятся через центральную вену),
о эпикардиальной (электроды размещаются на наружной поверхности сердца при торакотомии).
• Наружной (чрескожной)
о в качестве временной меры в момент острой гемодинамической недостаточности до начала временной внутренней кардиостимуляции;
о два электрода размещаются соответственно на передней и задней поверхностях грудной клетки.
Показания
Экстренная операция
Экстренная кардиостимуляция может потребоваться, если симптоматическая или основная операция планируется у пациента с:
• АВ блокадой второй или третьей степени;
• преходящей АВ блокадой;
• АВ блокадой с блокадой левой ножки пучка Гиса (вероятность прогрессирования блокады ножки пучка Гиса, би- или трифасцику-лярная блокады и блокады Венкебаха под анестезией не велика).
Пациенты, нуждающиеся в реанимации
Временная трансвенозная кардиостимуляция нужна в следующих ситуациях, если она вносит вклад в снижение АД или сердечного выброса
• асистолия желудочков с активностью пред сердий на ЭКГ;
• синусовая брадикардия;
• полная блокада сердца (блокада третьей степени);
• АВ блокада второй степени типа Мобитц II (высокий риск перерастания в блокаду третьей степени);
• желудочковые тахиаритмии, требующие навязывания ритма
Наружную кардиостимуляцию следует использовать в период установки венозного доступа для заведения трансвенозного электрода
Операции на сердце
Кардиохирург накладывает эпикардиальные электроды (предсердный, желудочковый или оба), если:
• операция сопряжена с риском брадиаритмии или нарушениями проводимости, например при операциях на клапане аорты;
• нарушения проводимости возникли в процессе операции или отключения АИК.
Противопоказания
Относительные
• Противопоказания к катетеризации центральной вены.
• Пациенты в сознании плохо переносят наружную кардиостимуляцию.
Практические процедуры
301
ТРАНСВЕНОЗНАЯ ЭНДОКАРДИАЛЬНАЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ
Необходимое оборудование
• Раствор антисептика, пеленки, стерильные халат и перчатки.
• Все необходимое для катетеризации центральной вены.
• Защитный фартук. Кабель и генератор для кардиостимуляции.
Подготовка
• Проверить исправность генератора, зарядку батарей.
• Выполняется под ретгеноскопическим наведением или при помощи флотирующего баллона.
• Точки введения:
о доступ через правую внутреннюю яремную вену имеет самый высокий процент успешности и самый низкий процент осложнений (Британское кардиологическое общество),
о доступ через бедренную, плечевую или наружную яремную вену рекомендуются, если пациент получает тромболизис или есть вероятность того, что он ему потребуется.
Методика
• В асептических условиях, по методу Сель-дингера ввести в правую внутреннюю яремную вену оболочку 6 F.
• Подключить кабель кардиостимулирующего электрода к кардиостимулятору:
о красный электрод = положительный полюс = проксимальный,
о черный электрод = отрицательный полюс = дистальный.
• Установить частоту кардиостимуляции: собственная ЧСС пациента плюс 30 уд./мин.
• Установить на кардиостимуляторе вольтаж 4 V
• Ввести кардиостимулирующий электрод через оболочку.
• Методика рентгеноскопического наведения: о направить кончик электрода вниз, к правой границе сердца и провести через трикуспидальный клапан;
о оптимальное положение — верхушка правого желудочка;
о можно достичь введя кончик в поток выбрасываемой из правого желудочка крови, осторожно подтягивая электрод, тем самым давая ему возможность «упасть» в верхушку;
о приблизительная длина от вены на шее — 35-40 см
• Методика флотирующего баллона:
о после введения на 15-20 см раздуть баллон;
о продвигать катетер, наблюдая по конфигурации ЭКГ за появлением признаков захвата — например зубца, следующего за комплексом QRS;
о если кардиостимулирующие импульсы не определяются — сдуть баллон, подтянуть катетер на 15 см и повторить введение.
• Когда захват сердечного ритма достигнут, ритмично снижая вольтаж определить порог, при котором захват ритма исчезает.
• Порог менее 0,4 V указывает на приемлемое положение.
• Установить вольтаж вдвое выше порогового, и установить частоту кардиостимуляции на заданном уровне или по требованию с резервной частотой (например, 70 уд./мин).
• NB: некоторые анестезиологические мониторы (Datex AS/3) не могут удалять зубцы кардиостимуляции с отображаемой ЭКГ. Перед началом работы необходимо проверить функцию «предпочтения при отображении ЭКГ».
302
Глава 13
НАРУЖНАЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ (ЧРЕСКОЖНАЯ)
• Показана в качестве временной меры во время реанимации.
• Причиняет заметный дискомфорт пациенту в сознании, может быть причиной подергиваний и несинхронное™ с респиратором.
Необходимое оборудование
• Наружный кардиостимулятор обычно доступен в виде подключаемого к некоторым дефибрилляторам устройства (спросить в Отделении неотложной помощи или кардиоблоке).
• 2 электрода.
• Помощники для переворачивания пациента.
Подготовка
• Если пациент в сознании, его необходимо информировать и объяснить причину возможного дискомфорта.
• Может потребоваться разумная седация — насколько это допустимо по гемодинамическому статусу. Сознание пациента может восстановится после улучшения сердечного выброса — в этом случае для продолжения кардиостимуляции потребуется седация.
• Информировать кардиологов о вероятной необходимости в трансвенозной кардиостимуляции.
Методика
• Укрепить черный (отрицательный) электрод на передней поверхности грудной стенки слева от нижней части грудины Повернуть пациента на правый бок и укрепить красный (положительный) электрод на противоположную точку задней поверхности грудной стенки.
• Подключить электроды к аппарату.
• Установить необходимую частоту кардиостимуляции на кардиостимуляторе/дифиб-рилляторе и установить выход тока на 70 мА.
• Начать кардиостимуляцию и постепенно прибавлять по 5 мА до тех пор, пока на ЭКГ мониторе появятся признаки захвата (регулярная связь между зубцом кардиостимулятора и последующим комплексом QRS).
• После того как произошел захват, установить на 5 — 10 мА выше порогового уровня
• Если на 120 мА захвата нет — изменить положение электродов.
Практические процедуры
303
ЭПИКАРДИАЛЬНАЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ
• Электроды устанавливают и фиксируют на эпикарде во время операции.
• Применяется во время операций на сердце в периоде восстановления после них.
• Обычно два желудочковых электрода ± два предсердных электрода.
• Провода электродов проходят через кожу непосредствено под мечевидным отростком. Традиционно предсердные электроды располагают справа от пациента, желудочковые — слева.
Стимуляция желудочковая
• Вставить по одному кабелю электрода в каждый желудочковый порт кардиостимулятора и плотно завинтить.
• Хирург может попросить проверить порог — как описано выше.
• После обсуждения с хирургом начать кардиостимуляцию в соответствующем режиме, установив частоту стимуляции желудочков (обычно 70-80 уд./мин).
Стимуляция предсердная
• В дополнение к желудочковым электродам, вставить по одному предсердному электроду в каждый предсердный порт кардиостимулятора и плотно завинтить.
• Установить необходимую предсердную частоту и вольтаж, в 2-3 раза превышающий предсердный порог. При нормальной атриовентрикулярной проводимости, установка желудочкового выхода на ноль позволит осуществлять предсердную стимуляцию.
• Если атриовентрикулярная проводимость блокирована, установить вольтаж желудочкового выхода в 2-3 раза больше порога и необходимую атриовентрикулярную задержку (около 120 мс). Это позволит получить последовательную атривентрикулярную кардиостимуляцию.
• По ненадобности кабели удалить, осторожно вытянув их.
304
Глава 13
И АНЕСТЕЗИЯ ПАЦИЕНТА С КАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ
Общий код, описывающий кардиостимулятор
• Код состоит из пяти букв:
• первые три буквы описывают функции против брадикардии и есть всегда;
• четвертая и пятая буквы описывают дополнительные функции и присутствуют, только при наличии таких функций.
1-я буква Стимулируемая камера V, желудочек А, предсердие D, оба О, никакой
2-я буква Контролируемая камера V, желудочек А, предсердие D оба О, никакой
3-я буква Реакция результат контроля Т, триггирование I, ингибирование D, и то, и другое О, ни того, ни другого
4-я буква Программируемость или частотная модуляция Р простой программируемый М мультипрограм-мируемый R частотная модуляция
5-я буква Функции лечения тахикардии Р кардиостимуляция S электрошок
Примеры
WI — стимуляция желудочка по запросу. Желудочек контролируется и стимулируется при отсутствии спонтанного ритма.
DDD — контролируются и стимулируются обе камеры. Предсердный импульс ингибирует предсердный выброс. Следующий за ним желудочковый импульс ингибирует желудочковый выброс. В отсутствие атриовентрикулярной проводимости стимулируется желудочек.
Подготовка к операции
• Пациент должен постоянно посещать кардиологическую клинику для проверки стимулятора. Просмотреть результаты последней проверки в этом году.
• ЭКГ перед операцией может не выявить всех проблем. Зубцов стимуляции может не
быть, если контроль адекватно превышает пороговую частоту кардиостимуляции.
Сердечно-сосудистая система
• Кардиостимуляторы, настроенные на лечение брадикардии как основного заболевания (например, WI), фиксируют сердечный выброс. Любое снижение пред- или постнагрузки сопровождается лишь незначительной компенсаторной тахикардией — либо ее нет совсем.
• Необходима преднагрузка — 500-1000 мл кристаллоидов. Индукция общей анестезии — осторожно, медленно, внутривенно или ингаляционно. Спинальная анестезия не исключена и может быть вполне переносима, но следует быть готовым к лечению гипотензии.
• Реакция на р-агонисты такие как эфедрин может быть минимальной, и АД лучше поддерживать а-агонистами, такими как метараминол (0,5-1,0 мг в/в).
Применение диатермии
• Биполярная диатермия при наличии кардиостимулятора безопасна.
• Традиционную (униполярную) диатермию применять можно; однако постоянное прохождение тока по кабелям кардиостимулятора вызывает нагревание и поражение миокарда. Кроме того, кардиостимулятор может воспринять диатермию как активность желудочка и ингибировать его выброс (только на время работы диатермии).
• Пластинка должна быть расположена так чтобы импульс не был направлен в сторону кардиостимулятора, а диатермию следует использовать короткими разрядами.
• Применение магнита для конверсии кардиостимулятора в VOO (т. е. кардиостимуляция с фиксированным базовым ритмом) возможно только как крайнее средство в случае тяжелой гемодинамической нестабильности.
Анестезия пациента с имплантированным кардиовертером-дифибриллятором
• Это устройство имплантируется для предотвращения внезапной сердечной смерти па
Практические процедуры
305
циентам, страдающим желудочковыми аритмиями, или с высоким риском их развития.
• Хирургическая или эндоскопическая диатермия может активировать устройство, в связи с чем перед операцией техник-кардиолог должен его выключить.
• В операционной и палате пробуждения постоянно должен быть наготове дефибриллятор.
• Устройство должно быть включено до того, как пациент покинет операционную.
• Устройство может активироваться во время МРТ или ударно-волновой литотрипсии.
• Следует избегать также применения периферических нейростимуляторов.
• Такие же меры безопасности следует применять при наличии кардиостимуляторов с возможностью навязывания ритма.
11-4009
306
Глава 13
Q ФЛОТИРУЮЩИЙ КАТЕТЕР ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Определение
Гибкий катетер, вводимый в легочную артерию по току крови через правое предсердие и правый желудочек (катетер Сван-Ганца).
Показания
• Позволяет измерять давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и определять давление наполнения левого предсердия.
• Служит ориентиром гемодинамического ведения пациентов в критических состояниях.
• Позволяет измерять сердечный выброс методом термодилюции.
Противопоказания
Относительные
• Как и для установки центрального венозного катетера.
• Стеноз или протез трикуспидального клапана.
Анатомия
Рисунок на соседней странице иллюстрирует введение катетера легочной артерии. В положении «заклинивания» кончик катетера измеряет давление в легочной артерии выше баллона (ДЗЛА). Оно определяет давление в левом предсердии и приблизительно равно конечно-диастолическому давлению левого желудочка.
Необходимое оборудование
• Раствор антисептика. Стерильные халат и перчатки.
• 4 стерильные пеленки. Основной набор для процедуры.
• Система трубок. Отдельно оболочка интро-дьюсера, укладка для введения и набор катетера.
• Местный анестетик: 10 мл 1% лидокаина.
• Два 3-ходовых краника. 10 мл стерильного физраствора. Лезвие скальпеля.
• Неабсорбирующий монофиламентный шовный материал. Иглодержатель.
• Негерметизирующая повязка.
• Систематрубоктрансдуцерадавления, присоединенная к монитору.
• Оборудование для измерения сердечного выброса.
Подготовка
• Выбор места пункции:
о для облегчения флотации: правая внутренняя яремная вена>левой внутренней яремной = левой подключичной > правой подключичной;
о возможно использование основной вены плеча и бедренной.
• Приготовить трансдуцер давления (нужен для контроля за введением катетера). Дистальные 30 см трубок должны быть стерильны.
• Не открывать упаковку с катетером ЛА, пока не установлена надежно его оболочка.
• Пациент в положении на спине или со слегка опущенным головным концом.
Методика
• Обработать кожу.
• Четырьмя пеленками накрыть пациента целиком.
Установить оболочку так же, как устанавливают любой центральный катетер.
• Убедиться в наличии свободной аспирации венозной крови — если нет, возможно кончик оболочки, уперся в стенку крупной вены При необходимости подтянуть на 1 см.
• После удаления проводника и дилятатора пробка катетера закрывается автоматически.
• Аспирировать из бокового порта и промыть его и оболочку физраствором и фиксировать к коже швами.
Подготовка катетера ЛА
• Открыть упаковку. Катетер оставить на ее поддоне.
• Большинство катетеров ЛА имеют 4 просвета. Присоединить 3-ходовые краники к проксимальному, центральному венозному и «медикаментозному» просветам и промыть их физраствором.
• Подключить стерильный конец трубки транс-дуцера к «дистальному» просвету, которы' открывается на кончике катетера ЛА и промыть его физраствором для удаления все* пузырьков воздуха.
• Обнулить трансдуцер и установить на уровень средне-подмышечной линии.
• Извлечь баллон из защитного рукава. Присоединить запирающийся 2-мл шприц к порту баллона и проверить его функцио-
Практические процедуры
307
Кривые давления, измеряемого кончиком катетера по мере его продвижения в легочную артерию
нирование, раздув его 1-1,5 мл воздуха (не перераздуть).
• Если катетер ЛА измеряет SvO2, его необходимо откалибровать др того, как кончик будет извлечен из защитного рукава — следовать инструкциям производителя.
• Если в наборе катетера ЛА есть защитная камера — вставить ее между шприцем для раздувания и портом баллона. Камера содержит баллон, раздувание которого указывает на то, что дистальный баллон раздут в слишком малом пространстве (обычно дистальный легочный сосуд или баллон все еще в оболочке интродьюсера).
• Перед введением закрепить на катетере стерильное покрытие.
Флотирование катетера
• Сориентировав естественный контур катетера так, чтобы облегчить введение, вставить его кончик в оболочку.
Продвинуть катетер ЛА на 10-12 см — в этой точке кончик катетера и баллон выйдут из оболочки. Раздуть баллон, что подтвердит кривая ЦВД на мониторе (см. рисунок).
Медленно продвигать катетер, наблюдая на мониторе за формой кривой, указывающей на расположение кончика катетера.
Никогда не подтягивать катетер с раздутым баллоном (опасность повреждения трикуспидального или легочного клапанов).
При продолжении введения катетера будет видно его прохождение из верхней полой вены/правого предсердия через трикуспидальный клапан (часто сопровождается желудочковыми экстрасистолами) в правый желудочек (давление у нормального пациента 25/3 мм рт. ст.) и затем в легочный ствол (систолическое давление идентично таковому в ПЖ с более высоким диастолическим, 25/12 мм рт. ст.).
308
Глава 13
• Медленное дальнейшее продвижение в ту или другую легочную артерии приводит к «заклиниванию» баллона в артерии — появляется кривая ЦВД, но на 5-7 мм рт. ст. выше. Необходимо отметить длину, на которой происходит заклинивание.
• Нельзя оставлять катетер в положении заклинивания более, чем на 20 секунд (опасность легочной ишемии).
• Сдуть баллон и убедиться, что вновь появляется кривая легочной артерии.
Возможные проблемы
• Может потребоваться несколько попыток.
• Если во время введения катетер не может пройти через какую-либо точку (например, на 40 см все еще остается кривая правого предсердия) — он, скорее всего, свернулся. Среднее расстояние др каждой камеры сердца у взрослого весом 70 кг приведено в таблице.
• Сдуть баллон и подтянуть катетер на 10 см.
• Пробовать различную скорость введения и различные направления катетера.
• Введение труднее у пациентов с низким сердечным выбросом, инотропная поддержка может облегчить введение.
Осложнения
Аритмии, инфицирование/эндокардит, разрыв легочной артерии/инфаркт, повреждение кла-панов/миокарда.
Использование катетера легочной артерии
Измеряемые значения
• Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК):
о позволяет установить давление в левом предсердии, которое определяет конеч
но-диастолическое давление левого желудочка — показатель наполнения левой половины сердца (то есть установить конечно-диастолический объем левого желудочка и преднагрузку);
о не принимает в расчет эластичность желудочка, которая серьезно влияет на взаимоотношения между объемом и давлением желудочка;
о измерение следует выполнять в конце фазы выдоха как при спонтанном дыхании, так и ИВЛ.
• Сердечный выброс (СВ):
о измеряется методом термодилюции;
о 10 мл ледяной воды ввести в катетер через проксимальный порт (порт правого желудочка) и фиксируется температура в ЛА;
о СВ рассчитывается по площади под кривой изменения температуры сопоставленной со временем;
о усредняется результат не менее 3 измерений.
• Насыщение кислородом смешанной венозной крови:
о измеряется в крови, взятой из ЛА;
о медленно извлечь 2 мл жидкости из «мертвого пространства» дистального (мониторирующего) просвета, а затем — 1 мл смешанной венозной крови для исследования в газоанализаторе.
Интерпретация показателей, измеренных и рассчитанных при помощи катетера ЛА
• Полезность применения катетера ЛА не доказана.
• По всему миру применение чрезвычайно разнообразно и методы интерпретации отличаются очень сильно.
Общие соображения
• Наиболее надежна информация от прямо измеренных значений, в меньшей мере — от
Выбор места введения катетера ЛА
Место введения Расстояние до (см): Недостатки
Правое предсердие Правый желудочек Легочная артерия
Внутренняя яремная 15-20 30 40 Пневмоторакс, пункция сонной вртерии
Подключичная 15-20 30 40 Пневмоторакс, гемоторакс
Бедренная 30 40 50 Труднее флотация, выше риск инфицирования, тромбоза глубоких вен.
Локтевая ямка Правая 40 Леввя 50 50 60 60 70 Труднее флотация, меньший успех, выше риск инфицировв-ния и флебитов
Практические процедуры
309
Момент выполнения процедуры «заклинивания» при разных видах вентиляции (стрелками показаны точки конца выдоха, во время которого нужно измерять ДЗЛА)
расчетных. Многие клиницисты не обращают внимания на расчетные показатели, такие как индекс системного сосудистого сопротивления или индекс ударной работы левого желудочка.
Нельзя лечить цифры, если измерения не совпадают с клиническим видением ситуации — в них можно усомниться.
Данные измерений при возможности следует подтвердить каким-либо другим методом (например, пищеводной допплерографией, см. с. 311-316).
Нормальные гемодинамические показатели
Измеряемые показатели
Давление в легочной артерии (ДЛА) Нормальное значение Единицы измерения
Систолическое: 15-30 Диастолическое: 5-12 мм рт. ст.
Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) 5-15 мм рт. ст.
Сердечный выброс (СВ) 4,5-8 л/мин
Напряжение и насыщение кислорода в смешанной венозной крови (PvO2n SvO2) 5,3 (40) 70-75 кПа (мм рт. ст.) %
310
Глава 13
Расчетные показатели
Формула Нормальные значения Единицы
Сердечный индекс (СИ) св/опт 2,7-4 л/мин/м2
Ударный объем (УО) (СВ/ЧСС)х1000 60-130 мл
Индекс ударного объема (ИУО) УО/ОПТ 38-60 мл/м2
Системное сосудистое сопротивление (ССС) 80х(СДЦ-ЦВД)/СВ 770-1500 дин. с/см5
Индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС) 80х(СДЦ-ЦВД)/СИ 1860-2500 дин. с/см5/м2
Легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) 80х(ДЛА-ДЗЛК)/СВ 100-250 дин. с/см5
Индекс легочного сосудистого сопротивления (ИЛСС) 80х(ДЛА-ДЗЛК)/СИ 225-315 дин. с/см5/м2
Индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) ИУОхСДЦхО.0144 50-62 г. м/м2
ОПТ — общая площадь тела
ЧСС — частота сердечных сокращений ЦВД — центральное венозное давление САД — среднее артериальное давление.
Практические процедуры
311
g ПИЩЕВОДНЫЙ ДОППЛЕРОВСКИЙ МОНИТОРИНГ
Определение
Преимущества
Ультразвуковое допплеровское измерение скорости крови в нисходящем отделе грудной аорты, по которому можно рассчитать сердечный выброс и состояние гемодинамики.
Показания
Альтернативная, менее инвазивная система мониторирования сердечного выброса, состояния гемодинамики и реакции на лечение у пациентов в критических состояниях или во время операции.
Противопоказания
Абсолютные
• Диагностированное или предполагаемое варикозное расширение вен пищевода.
• Эзофагэктомия.
Относительные
• Трудновыполнимо у пациента в сознании.
• Необходима осторожность при тяжелой коагулопатии.
Анатомия и теория
• Допплеровский датчик вводят в пищевод для измерения скорости крови в нисходящей аорте.
• Форма кривой изменения скорости во времени дает возможность определить параметры гемодинамики.
• Сердечный выброс рассчитывают по диаметру аорты (либо измеренному, либо на основе стандарта данной возрастной группы).
• Измеряемые показатели:
о частота сердечных сокращений (ЧСС);
о ударная дистанция (УД);
о пиковая скорость (ПС);
о среднее ускорение (СУ);
о корректированное потоковое время (КПВ).
• Расчетные показатели:
о сердечный выброс и сердечный индекс (СВ, СИ);
о ударный объем и индекс ударного объема (УО и ИУО);
о системное сосудистое сопротивление (ССС).
Пиковая скорость и корректированное потоковое время — измеряемые показатели, обеспечивающие основную информацию о гемодинамическом состоянии пациента. См. таблицу с. 312.
• Легкое и нетравматичное введение.
• Нет необходимости в пункции сосуда.
• Постоянное измерение.
• Транспортабельность.
• Расчетный СВ хорошо коррелирует с СВ, измеренным методом термодилюции в ЛА.
Недостатки
• Отдельно взятые измерения могут вводить в заблуждение. Лучше использовать тренды или реакции на лечение.
• Критически важен угол охвата допплеровским лучом кровотока в нисходящей аорте.
• Ошибки вследствие дрейфа калибровки или смещения.
• Использование расчетных СВ и ССС.
Оборудование
• Аппараты первого поколения:
о например, CardioQ® (Deltex Medical);
о сердечный выброс рассчитывается с использованием значения диаметра аорты, усредненного в популяции данного возраста, веса и роста.
• Аппараты второго поколения:
о например, Haemosonic 100® (Arrow International);
о используют постоянный ультразвук М-ти-па для ориентации датчика в положение, позволяющее оптимально измерять пиковую скорость;
о М-тип использован при настройке аппарата и постоянно отображается во втором окне экрана монитора;
о СВ рассчитывается на основании результата измерения диаметра аорты при каждом сокращении.
Пищеводные датчики
Датчики малого диаметра, сходны с назогастральным зондом большого диаметра.
• CardioQ®:
о датчик для применения у одного пациента. Прекращает функционировать по истечении установленного времени, которое зависит от цены датчика;
о есть датчики педиатрические и для не седатированных пациентов (тонкие и гибкие).
312
Глава 13
Положение допплеровского датчика в пищеводе (35-40 см от резцов)
Потоковое время
Строение кривой (Cardio Q®)
Нормальные значения
Параметр Диапазон нормы Интерпретация
Ниже нормы Выше нормы
Корректированное потоковое время (КПВ) 330-360 мс КПВ < 330 мс • Низкое наполнение ЛЖ—гиповолемия • Высокая постнагрузка— вазоконстрикция, препятствие кровотоку КПВ > 350 мс • Состояние с низким ССС—сепсис, беременность
Пиковая скорость (ПС) 20 лет 90-120 см/с 50 лет 70-100 см/с 70 лет 50-80 см/с • Снижается с падением сократимости ЛЖ • Снижается с повышением постнагрузки • Повышается с возрастанием сократимости ЛЖ
Практические процедуры
313
• Haemosonic 100®:
о датчик пригоден для повторного применения — меняется только одноразовая оболочка;
о применение оболочки с ультразвуковым гелем (и исключение воздуха, что критически важно для получения качественной информации) может быть затруднено и потребовать времени;
о может оставаться на месте так же долго, как и назогастральный зонд. При длительном применении гель в оболочке может высыхать, ухудшая этим качество информации.
Подготовка
Описаны подготовка и методика работы для монитора CardioQ®.
• легче у пациента без сознания;
• включить электропитание;
• подключить датчик к кабелю интерфейса пациента;
• ввести данные о весе, росте и возрасте пациента;
• обработать нижнюю часть датчика скользящим гелем на водной основе.
Методика
Локализация кривой потока нисходящей аорты
• Ввести датчик на 30-45 см от резцов (у взрослых). Избегать избыточных усилий.
• Вращать головку детектора для получения наилучшей кривой скорости потока в нисходящей аорте.
• Локализации помогает использование звукового сигнала и регулировка объема выброса.
Оптимизация кривой
• Активировать «отображение пиковой скорости». Отрегулировать датчик на получение наилучшего качества «голубой линии» на экране и звукового сигнала.
• Активировать автокалибровку (это подтвердит появление желтой линии вдоль только что оптимизированной кривой).
• Начать мониторинг. Желтую кривую сменит зеленая.
Осложнения
Травма пищевода, повреждение датчика.
314
Глава 13
Брюшная ось
Внутрисердечная
Нормоволемия
Типичные кривые, регистрируемые вппаратом CardioQ®1
' с разрешения Deltex Medical
Практические процедуры
315
Левожелудочковая недостаточность
Гиповолемия
Типичные кривые, регистрируемые аппаратом CardioQ®1 (продолжение)
1 с разрешения Dettex Medical
316
Глава 13
Лввожелудочковая недостаточность + инотропная поддержка
Высокая постнагрузка
Гиповолемия + инфузионная тврапия
Практические процедуры
317
П ВЕНЕСЕКЦИЯ И СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП БОЛЬШОГО ДИАМЕТРА
ВЕНЕСЕКЦИЯ
Описание
Подготовка
Введение катетера большого диаметра в хирургически обнаженную длинную подкожную/ основную вену под прямым визуальным контролем после рассечения ве стенки.
Показания
• Для реанимации пациента, у которого венозный доступ затруднен в связи с травмой или гиповолемией.
Противопоказания
Относительные
• Инфекция в зоне предполагаемого доступа.
• Венесекция в этом месте в прошлом.
Анатомия
• Обычно используется длинная подкожная вена.
о Лежит на 2 см кпереди и выше медиальной лодыжки.
• Как альтернатива возможно использование основной вены в локтевой ямке.
о Лежит на 2 см кпереди и выше медиального надмыщелка локтевого сустава
Необходимое оборудование
• Раствор антисептика.
• Пеленка с отверстием.
• Стерильные перчатки.
• Артериальный зажим
• Скальпель.
• Шовный материал.
• Две шелковые нитки.
• Катетер 14 G.
Пациент в положении на спине.
Методика
• Асептическая обработка.
• Инфильтрация 1 % лидокаином, стараться избежать пункции вены.
• Поперечный разрез длиной 2,5 см через все слои кожи над веной.
• Изогнутым артериальным зажимом тупо разделить ткани, идентифицировать вену и на протяжении 2 см полностью выделить ее из окружающих тканей (см. с. 318).
• Дистальный конец выделенной части вены перевязать, оставив лигатуру на месте для подтягивания.
• Провести лигатуру под проксимальный конец выделенной части вены.
• Сделать небольшой поперечный разрез стенки вены (венотомия) и расширить его артериальным зажимом.
• Ввести катетер большого диаметра (предварительно удалив из него иглу или стилет) через венотомическое отверстие и зафиксировать, завязае проксимальную лигатуру вокруг вены и катетера. Взять все необходимые пробы крови (на совместимость, ОАК, электролиты, сахар крови).
• Подключить капельницу.
• Зашить разрез.
• Наложить стерильную повязку.
Осложнения
Целлюлит, гематома, флебит (подумать об удалении в пределах 48 часов), перфорация задней стенки вены, тромбоз, повреждение нерва или артерии.
318
Глава 13
Катетер
Проксимальная лигатура
Дистальная лигатура__ (завязана)
Венесекция длинной подкожной вены
Венозный доступ большого размера
• При реанимации наибольшая скорость потока инфузии может быть обеспечена короткой канюлей большого диаметра. Рекомендуются две канюли 14 G (оранжевая или коричневая) на предплечье или в локтевой ямке.
• Катетер центральной вены стандартного размера недостаточен для реанимации.
• Стандартный размер оболочки интродъюсе-ра катетера ЛА — 8 Fr:
о обеспечивает наилучший венозный доступ большого диаметра;
о оператор, имеющий опыт пункции центральных вен, может установить его во
внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вены;
о возможны трудности у пациента в шоке.
• Другие потенциальные точки для венозного доступа большого диаметра:
о длинная подкожная вена (см. выше);
о наружная яремная вена — катетеризации могут препятствовать венозные клапаны.
• Существуют устройства для замены катетера малого диаметра с помощью проводника и дилятатора на доступ большого диаметра (например, RIC® — Катетер быстрой инфузии, Arrow International, Reading, USA).
• Если уже установлен катетер малого диаметра, можно ввести 20-50 мл подогретого физраствора — это поможет идентифицировать проксимальные вены большего диаметра.
Практические процедуры
319
Q БЕДРЕННЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
Определение
Центральный венозный доступ через бедренную вену в паху.
Показания
• Затруднен периферический венозный доступ.
• Центральный венозный доступ для:
о восстановления значительного дефицита жидкости (в частности посредством установки оболочки интродьюсера катетера ЛА);
о введения лекарств (вазопрессоры, ино-тропы);
о мониторирования ЦВД;
о трансвенозной кардиостимуляции;
о гемофильтрации.
• Пациенты, у которых яремный и подключичный венозные доступы противопоказаны или не удались.
Противопоказания
Относительные
• Травма таза или брюшной полости.
• Травма конечности, на которой планировалось ставить катетер.
Анатомия
• Бедренная вена проходит сразу медиально от бедренной артерии. От латерального края к медиальной части, НАВ: Нерв, Артерия, Вена.
• Пункцию необходимо выполнять ниже паховой связки — во избежание попадания в брюшную полость.
Необходимое оборудование
Как при катетеризации центральной вены.
Подготовка
• Пациент в положении лежа на спине.
• Мешок с песком/физраствором под ягодицей разогнет бедро и улучшит доступ.
• Пациенту с ожирением может понадобиться сместить в сторону нависающий живот, попросить кого-либо из помощников.
• Оператору-правше при пункции как слева, так и справа, скорее всего, удобнее будет стоять по правую сторону пациента.
Методика
• Асептическая техника. Обработать кожу и обложить.
• Проверить свободу движения проводника в защитной упаковке и положить его в пределах достягаемости доминирующей рукой.
• Пальпировать бедренную артерию дистальнее паховой складки.
• Оставить палец на артерии и ввести иглу с 5-мл шприцем на 1 см медиальнее артерии, под углом 45° к коже с направлением на пупок. Слишком сильное давление приведет к окклюзии вены.
• По мере продвижения шприца постоянная осторожная аспирация.
• Как только при аспирации в шприце появится кровь, зафиксировать иглу в этом положении и убедиться в свободном поступлении в шприц крови. При ощущении какого-либо сопротивления продвижение иглы прекратить и слегка ее подтянуть. Вена нередко обнаруживается при подтягивании иглы — продолжать аспирацию.
• Убрать шприц, убедиться, что пунктирована не артерия (алая, пульсирующая кровь) и ввести по игле проводник.
• Если что-то препятствует свободному введению проводника, удалить его, перепроверить свободную аспирацию крови и повторить введение.
• Далее — как при катетеризации центральной вены.
Осложнения
Пункция артерии, внутрибрюшное кровотечение — если пункция выполнена слишком проксимально, инфекция (чаще, чем при яремном или подключичном доступе).
Педиатрические особенности
• Особенно внимательно убедиться, что точка пункции дистально достаточно удалена от паховой связки во избежание непреднамеренной пункции брюшной полости.
• Размер катетера подбирают по весу пациента:
Вес пациента (кг) Резмер катетера (Fr)
<5 Зили4
5-15 5 или 7
> 15 7-11
320
Глава 13
Q ВНУТРИКОСТНАЯ КАНЮЛЯЦИЯ
Определение
Канюляция полости костного мозга длинных костей, быстро обеспечивающая сосудистый доступ у детей в критических состояниях.
Показания
• Экстренный сосудистый доступ. Применяется в ситуациях, когда катетеризация вены, скорее всего, займет более 90 с.
• Позволяет брать пробы крови и вводить ле-карства/жидкости. Развитие действия лекарств и их концентрации в плазме сопоставимы с таковыми при внутривенном введении.
Противопоказания
Абсолютные
• Перелом проксимальнее места пункции (можно канюлирова ь бедренную кость, проксимальнее перелома большеберцовой).
• Остеомиелит.
• Перелом в месте пункции.
Относительные
• Ребенок старше 6 лет.
Анатомия
• Чаще всего используется большеберцовая кость.
• Пальпировать бугристость большеберцовой кости.
• Место пункции на 2 см ниже и медиальнее бугристости большеберцовой кости на ровной передне-внутренней ее поверхности.
• Бедренный доступ — передне-внутренняя поверхность бедра на 3 см выше его бокового мыщелка.
Необходимое оборудование
• Раствор антисептика.
• Внутрикостная игла 18 G (выпускаются также 14G и 16 G).
• Стерильные перчатки. Пеленка с отверстием.
• Местный анестетик (если показано) — 1% лидокаин.
• 5-мл шприц. 50-мл шприц.
• Растворы с системой для их введения, 3-хо-довый краник и удлинители капельниц.
• Пробирки для проб крови (совместимость, электролиты).
Подготовка
Согнуть ногу в коленном суставе и подложить под нее мешок с песком для поддержки.
Методика
• Введение иглы в асептических условиях.
• Идентифицировать место введения как описано выше.
• Если ребенок в сознании, инфильтрировать зону введения местным анестетиком, включая надкостницу.
• Охватить рукой колено еыше места введения для фиксации ноги.
• Ввести внутрикостную иглу под углом 90° к коже.
• Продвигать иглу с вращательными движениями по основной ее оси.
Методика канюляции большеберцовой кости
Практические процедуры
321
• Прекратить введение сразу после ощущения «провала» — когда игла, преодолев корковый слой, попадает в костный мозг.
• Извлечь троакар.
• Признаки правильного положения иглы в костном мозге:
о отчетливое ощущение «провала» при входе иглы в полость костного мозга;
о игла сохраняет вертикальное положение без поддержки;
о аспирация крови 5 мл шприцем.
• Отправить кровь на совместимость, электролиты и глюкозу (ОАК взятой из костного мозга не надежен).
• Если при аспирации крови не получено — промыть физраствором и повторить попытку.
• Зафиксировать стерильной повязкой и пластырем. Картонная трубка из-под рулона бинта, размещенная над иглой и прибинтованная, обеспечивает надежную фиксацию.
• Инфузия жидкостей:
о можно вводить препараты крови, синтетические коллоиды и кристаллоидные растворы;
о пассивно растворы в костный мозг не потекут — используют 50-мл шприц подключенный к капельнице через 3-ходо-вый краник;
о отечность мягких тканей в месте введения указывает на неправильное положение канюли.
• Введение лекарств:
о все реанимационные препараты (за исключением бретилиума) можно вводить этим путем;
о после каждого введения канюлю промывать 5-10 мл физраствора;
о дозы не отличаются от доз при внутривенном введении.
• В течение 6 часов необходимо заменить на венозный доступ и удалить.
Осложнения
• Инфекция/остеомиелит, компартментный синдром, некроз кожи, перелом большеберцовой кости у новорожденных.
322
Глава 13
П ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ НАВЕДЕНИЕМ
Определение
Катетеризация центральных вен под ультразвуковым наведением.
Показания
Ультразвуковое наведение с 2-мерным разрешением (2D) позволяет:
• визуализировать центральные вены и окружающие структуры в режиме реального времени до и во время введения иглы;
• точно определять положение, анатомические вариации, тромбы в просвете вен;
• снизить частоту образования гематом, пневмотораксов, пункций сонной артерии, повреждений нерва, смещений катетера, числа попыток пункции;
• рекомендуется при наличии:
о анатомических аномалий (короткой шеи, ожирения, кахексиия, локальных рубцовых изменений тканей);
о коагулопатии;
о повторных катетеризаций вен в прошлом;
о буллезной эмфиземы;
о ортопноэ.
Противопоказания
Нет.
Анатомия
• Возможен доступ к следующим венам: о внутренняя яремная;
о бедренная;
о в локтевой ямке (для периферического доступа к центральным венам);
о наружная яремная,
• Подключичную вену можно визуализировать латерально под ключицей, но в этом случае ультразвуковое наведение пункцию не упрощает.
• Отражение звука происходит в местах пограничного контакта тканей с различным импедансом и проявляется в виде эха различной яркости:
о жидкости выглядят черными;
о кости и воздух — белые;
о артерии пульсируют и не сжимаются при легком надавливании датчиком;
о вены не пульсируют, легко сжимаемы и растяжимы (при укладке пациента в поло
жение с опущенным головным концом или при выполнении приема Вальсальвы).
Оборудование
• Ультразвуковое оборудование:
о обычно линейный датчик, хотя можно использовать и изогнутый;
о сосуды обычно поверхностны, поэтому в большинстве случае в частот от 2 до 10 МГц достаточно;
о современные аппараты портативны, легкие, с автономным источником питания, просты в управлении.
• Стерильные оболочка для датчика, гель и эластичный бинт обычно включены в набор.
• Стандартное оборудование для катетеризации центральной вены.
Подготовка
Уменьшить внешний свет, падающий на экран прибора.
Методика для катетеризации правой внутренней яремной вены
• Обработать кожу и накрыть стерильными пеленками. Полное соблюдение асептики.
• Подготовить датчик
о нанести гель на дистальный конец оболочки и осторожно распределить его по всей поверхности;
о закрепить датчик эластичным бинтом.
• Если возможно, пациента уложить в положение с опущенным головным концом.
• Небольшое количество геля распределить по коже в месте пункции.
• Ощутить пульсацию сонной артерии и установить датчик поперек ее недоминирующей рукой.
• Убедиться, что гель создает достаточный контакт между кожей и датчиком.
• Цель — увидеть поперечное сечение сонной артерии медиально и внутренней яремной вены латерально.
• Некоторые эксперты предпочитают продольный вид.
• Идентифицировать внутреннюю яремную вену по сдавлению при легком прижатии датчиком или по растяжению при применении приема Вальсальвы. Обычно расположена поверхностно — глубину можно опре-
Практические процедуры
323
делить по шкале на экране (редко глубже Зсм).
• Разместив центр датчика над веной, доминирующей рукой в анестезированную кожу осторожно ввести иглу, под углом 60° к коже, на 1-2 см выше датчика (угол варьирует в зависимости от глубины прохождения вены).
• Положение иглы визуализируется по осторожным движениям иглы и шприца в направлении продвижения. Вход в вену сопровождается отчетливым «провалом» и аспирацией крови.
• Ввести проводник в вену, подтвердить положение ультразвуком. При подключичной ка
тетеризации ультразвук внутренней яремной вены поможет исключить продвижение проводника краниально, в верхнюю полую вену вену.
• При возникновении трудностей с выполнением методики одной рукой, датчик удерживает «намытый» ассистент
• Ввести в вену катетер по методу Сельдингера.
• Подтвердить положение катетера при помощи рентгенографии грудной клетки.
Осложнения
Как и при катетеризации любой центральной вены.
324
Глава 13
ТРАНСПОРТИРОВКА ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Определение
Транспортировка пациентов с критическими заболеваниями или повреждениями, требующими продолжения реанимации, мониторинга и лечения
• внутригоспитальная транспортировка, например из отделения экстренной помощи в операционную, рентген или ОРИТ;
• межгоспитальная транспортировка, например из районного или областного госпиталя в нейрохирургию, ожоговый центр или педиатрическое ОРИТ для специализированного обследования и лечения.
Принципы безопасной транспортировки
• Персонал, имеющий опыт интенсивной терапии и транспортировки (специалист среднего или старшего уровня с опытной медсестрой).
• Специализированная транспортная бригада (например, педиатрическая) — может сделать транспортировку надежней, но ее ожидание может стать причиной задержки.
• Соответствующее оборудование и транспортное средство.
• Расширенный мониторинг.
• Стабилизация до отправления.
• Постоянное наблюдение за пациентом.
• Непосредственная передача пациента из рук в руки.
• Тщательное документирование и применение аудита
Опасности транспортировки
• Физиологические сдвиги, усугубляемые движением — ускорением, торможением, вибрацией, отрицательно влияют на гемодинамический статус и повышают внутричерепное давление.
• Изолированность от внешних ресурсов.
• Ограниченность пространства (особенно в вертолете).
• Изменения температуры и давления.
• Проблемы мониторирования, помехи и наводки.
• Транспортные происшествия
Оборудование
Транспортное средство
• Должно иметь достаточное пространство и освещенность, быть оснащено необходимыми газами, источником электропитания и средствами связи.
• Тип — в зависимости от срочности, времени готовности, географической ситуации, погоды, особенностей дорожного движения и цены
• При расстоянии более 50 миль (80 км) — подумать о транспортировке по воздуху
Аэромедицинсквя транспортировка
• С повышением высоты РаО2 снижается, а полости, содержащие воздух, увеличиваются.
• Большинство самолетов герметизируются под давлением, соответствующим высоте 1500-2000 м (РаО2на высоте 1500 м около 10 кПа или 75 мм рт. ст.).
• Ввести назо/орогастральный зонд, взвесить необходимость дренирования плевральной полости при травме грудной клетки.
• Воздух в манжете ЭТТ заменить нв физраствор.
• Проблемы с температурным контролем, шумом и вибрацией.
• Вертолеты летают относительно низко, и некоторые из перечисленных проблем для них не очень характерны.
Специальное оборудование
• Должно быть прочным, легким и работать от ввтономного источника питания.
• Портативный аппарат для ИВЛ со звуковым сигналом тревоги о рассоединении или превышении давления, с возможностью изменения минутного объема, ЯО2, соотношения вдох-выдох, ПДКВ.
• Количество кислорода, достаточное для поездки, плюс резерв еще на 2 ч (см. ниже).
• Портативный монитор с возможностью контроля ЭКГ, инвазивного и неинвазивного измерения артериального давления, сатурации кислорода, ЕТСО2 и температуры.
• Достаточное количество батарей для монитора и инфузомата; трансформатор даст возможность использовать бортовое питание. ‘[Только в специально оборудованных самолетах и вертолетах, при транспорта-
Практические процедуры
325
Выбор способа транспортировки
Расстояние Наземный транспорт Вертолет Самолет
менее 50 миль (80 км) 50-150 миль (80-240 км) более 150 миль (240 км)
Скорость низквя высокая, особенно по прямой высокая, может быть снижена из-за пересадок
Стоимость низкая высокая очень высокая
Доступ к пациенту хороший обычно плохой хороший
Шум и вибрация умеренные сильные умеренные — сильные при взлете и посадке
Высота нулевая малая высокая
ровке коммерческим рейсом — это проблема! (прим, переводчика)]
• Дефибриллятор (НЕ ПРИМЕНЯТЬ в воздухе, если только это не прибор специально для этого сконструированный — возможно катастрофическое повреждение электросистем вертолета)и отсос.
• Укладки с препаратами и для интубации (подгтовлены заранее); следует иметь отдельные для детей и взрослых.
• Мобильный телефон.
• Теплое одеяло.
• Лист наблюдения, ручки.
Расчет запасов кислорода
Размер баллона О2 (объем вл) Время действия (мин) при различных минутных объемах при FiO21.0
минутный объем бгУмин минутный объем 7jVmhh минутный объем ЮгУмин
D (340) 56 42 30
Е (680) 113 85 61
F(1360) 226 170 123
Проблемы с оборудованием
• Многочисленные кабели можно аккуратно вложить в гофрированный шланг по длине, диаметром 22 см, разрезанный сбоку по всей длине.
• Вибрация делает неинвазивное мониторирование АД невыполнимым или неточным. По возможности следует пользоваться инвазивным измерением АД.
• Пульсоксиметрия не надежна у замерзшего, шевелящегося пациента (попробовать поместить датчик на мочку уха).
• Срок жизни батареек существенно колеблется в зависимости от производителя, но
его необходимо уточнить. Обязательно иметь запасные.
• Срок действия батареек инфузионных насосов в значительной степени будет зависеть от скорости инфузии.
Подготовка
• Перед перевозкой необходима тщательная стабилизация пациента.
• Ознакомиться с историей болезни и тщательно принять пациента у лечившей его бригады.
• Внимательно осмотреть пациента.
• Нужно объяснить, как будет осуществляться перевозка, самому пациенту (если он в сознании) и его родственникам.
Проверочный лист при подготовке
Предусмотреть возможные проблемы и действия персонала в случае их возникновения. Например: подъем или снижение АД, высокое давление респиратора, поломка респиратора, смещение ЭТТ, падение сатурации кислородом.
А: дыхательные пути (Airway}
• Надежно ли проходимы дыхательные пути? Если есть сомнения или вероятность ухудшения ситуации (например, ожоги в области рта и вероятность ожога дыхательных путей), лучше заинтубировать.
• Фиксировать шейный отдел позвоночника на протяжении всей транспортировки при наличии любой травмы в ближайшем анамнезе.
• Фиксировать ЭТТ — проверить длину на уровне зубов.
В: дыхание (Breathing)
• Убедиться, что с устройством портативного респиратора ознакомлен: режим, кон
326
Глава 13
центрация кислорода во вдыхаемой смеси, минутный объем вентиляции. До начала транспортировки следует проверить газы крови пациента на портативном респираторе. Сравнить ЕТСО2 в момент забора пробы: обычно (но не всегда) ЕТСОг на 0,4-0,6 кПа (3-4 5 мм рт. ст.) ниже уровня СО2 в артериальной крови.
• Убедиться в симметричности аускультативной картины.
• Мешок AM БУ на случай сбоя в работе аппарата ИВЛ.
• Отсос (в реанимобиле может быть встроен).
• Достаточная глубина седации, анальгезии, мышечной релаксации.
• Достаточные запасы кислорода.
• Если существует какая-либо вероятность развития пневмоторакса, например, при переломе ребер, лучше заранее дренировать плевральную полость.
С: кровообращение (Circulation)
• Постоянный доступ к участкам тела пациента (например, к пальцам для определения времени восстановления капиллярного наполнения).
• Два внутривенных катетера большого диаметра и восполнение ОЦК.
• Остановка наружного кровотечения.
• Инвазивный мониторинг АД и ЦВД по показаниям.
• Инотропы и вазопрессоры: если есть вероятность возникновения потребности в них, лучше иметь их уже разведенными в шприцах для инфузии.
• Несколько шприцов с физраствором для промываний.
• Мочевой катетер и контроль за мочевыделением.
D: сознание (Disability)
• Любого пациента с неполным сознанием или вероятностью ухудшения лучше интубировать.
• Мониторировать ШКГ, зрачковые симптомы.
• У пациентов с травмой головы иметь наготове маннитол (0.5 г/кг).
• Назо/орогастральный зонд.
Е: факторы окружающей среды (Exposure)
• Теплопотеря.
• Шинирование длинных костей.
• Инфузоматы и автономные источники питания.
F: не забыли? (Forgotten?)
• Информировать старших коллег, а также операционную, ОРИТ базового госпиталя.
• Собрать все записи (ксерокопии), направления, результаты анализов, рентгенограммы (включая КТ), препараты крови.
• Информировать о предстоящей перевозке принимающий госпиталь, его докторов и отделения (например, о прямой транспортировке в нейрохирургическую операционную или ОРИТ). Иметь контктную информацию (телефоны и пр.).
• Информировать родственников пациента.
• Взять теплую одежду, мобильные телефоны, пищу, кредитные карточки (деньги) для бригады!
• Спланировать обратный путь
• Собрать медицинские страховки, полисы, гарантии на случай смерти или недееспособности членов бригады.
Педиатрические особенности
• Гипотермия представляет основную опасность, особенноу маленьких детей. Необходимо мониторировать внутреннюю температуру и стараться сохранить тепло — укутать ребенка шерстяным пледом, дутым одеялом, надеть шапку и т.д.
• Первостепенная задача перед отправлением — обеспечить надежный венозный доступ.
• Специализированный мониторинг(например, педиатрические датчики для пульсоксиметра).
• Специальные педиатрические укладки с лекарствами и интубационный набор
• Особенно важно информировать принимающее отделение (например, о заранее рассчитанных дозировках и деталях инфузии можно отправить факсом или электронной почтой).
• Информировать вспомогательные педиатрические и неонатальные службы
ГЛАВА 14
НЕКОТОРЫЕ ЭКСТРЕННЫЕ СИТУАЦИИ В ХИРУРГИИ
Кровотечение после тонзиллэктомии .... 328
Колин Берри
Ангина Людвига (злокачественная ангина).............329
Нарушенная внематочная беременность ........................331
Марк Скраттон и Михаэль Кинселла
Предлежание плаценты .............. 332
Задержка плаценты...... ............334
Кровотечение после операции на щитовидной железе ................335
Марк Стоунхэм
Экстренная операция по поводу аневризмы аорты......................336
Кровотечение после каротидной эндартерэктомии .....................338
Айан Уилсон
Лапаротомия при остром животе.......339
328
Глава 14
Q КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ
Операция Повторная операция для остановки кровотечения из аденоидов или тонзилл
Длительность 0,5-1 ч
Боль +/++
Положение На спине
Кровопотеря Может быть значительной — но трудноопределима. Совместить 2 единицы.
Практические рекомендации Быстрая последовательная индукция, ЭТТ, ИВЛ
Проявления
* Кровотечение может быть ранним (неадекватный гемостаз) или поздним (инфекция).
• Кровопотеря может быть значительной, но трудноопределимой вследствие проглаты-вания/рвоты.
• Решение о возвращении пациента в операционную должен принимать старший хирург. Задержек быть не должно, но при этом потребуется внутривенное замещение.
• Убедиться в наличии совмещенной крови.
• Возможно остаточное действие опиоидов после предыдущей ОА. Исключить гиповолемию как причину.
• Обычно — БПИ. Прижатие перстневидного хряща не остановит затекания крови в глотку, но уменьшит опасность аспирации из желудка, скорее всего полного крови
• Положение на левом боку с опущенной головой и ингаляционной индукцией — не рекомендуется
• Интубация будет трудной из-за крови и отечности. Иметь наготове отсос и все необходимое на случай трудной интубации.
• После начала операции зондом большого диаметра опорожнить желудок.
• Экстубировать пациента после восстановления сознания, в положении на левом боку с опущенной головой
• У некоторых пациентов с кровотечением из аденоидов тампонада может быть оставлена in situ до следующего утра.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% Ог. Успокоить пациента и родственников.
• Вызвать старшего анестезиолога.
• Взять анализ крови и начать замещение через в/в катетер большого диаметра
• При гипотензии — коллоиды (20 мл/кг).
Дальнейшее ведение
Оставить в палате пробуждения/БВЗ на несколько часов — убедиться, что кровотечение остановлено, а возмещение адекватно
Особые соображения
Интубация будет труднее, чем при первой операции — нельзя недооценивать опасность.
Некоторые экстренные ситуации в хирургии
329
Q АНГИНА ЛЮДВИГА (ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АНГИНА)
Операция Вскрытие и дренирование орофарингеального абсцесса. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
Длительность 1 ч
Боль +/++
Положение На спине
Кровопотеря
Практические рекомендации Трахеостомия или оптоволоконная интубация пациента в сознании. Ингаляционная индукция
Ангина Людвига характеризуется тяжелой инфекцией мягких тканей дна полости рта и шеи.
Проявления
• Нарастающий отек шеи, рта и лица в течение нескольких дней. Может быть следствием стоматологического лечения или кариеса у взрослых (50-90%).
• Выбухание языка увеличивает риск обструкции дыхательных путей.
• Без антибиотикотерапии и защиты дыхательных путей летальность достигает 50%. Даже при адекватном лечении умирают 8-10%).
• Проявления могут усиливаться быстро прогрессирующей болью, дисфагией или респираторным дистрессом.
• Инфекционный процесс характеризируется тугой инфильтрацией с множеством абсцессов.
• Дисфагия может стать причиной наружного слюнотечения и дегидратации.
• Признаки системного сепсиса, включая лихорадку, тахикардию и гипотензию.
• Распространение инфекции через шейную фасцию и ретрофарингеальное пространство в средостение может стать причиной медиастинита и формирования абсцессов в легких.
Дифференциальный диагноз
Другие причины стридора, включая эпиглоттит, инородное тело в дыхательных путях, опухоль.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% 02.
• Оценить дыхательные пути на наличие признаков обструкции. Если есть стридор или другие затруднения, пригласить опытного специалиста (старшего анестезиолога или ЛОР-хирурга).
• Усадить пациента и дать увлажненный кислород. Успокоить пациента.
• Перевести пациента в ОРИТ, желательно вблизи операционной.
• Подумать о применении антихолинер-гических препаратов (например, глико-пирролата 200 мкг) для уменьшения секреции.
• Ингаляция адреналина (5 мг в физрастворе) может снизить отечность и временно, пока готовится операционная — улучшить ситуацию.
• Антибиотики внутривенно.
• Применение ранитидина (50 мг в/в) или омепразола (40 мг медленно в/в) смягчит осложнения в случае аспирации.
• Планировать немедленное вмешательство на дыхательных путях, если есть: о стридор;
о гипоксия — SaO2 < 95% на кислороде;
о прогрессирующий респираторный дистресс;
о тахипноэ;
о пациент не может говорить.
• Обструкция дыхательных путей может нарастать быстро. Интубировать на ранних стадиях, не дожидаясь, когда процедура станет еще более трудной. См. с. 73-76.
• Попытку интубации можно предпринять только в присутствии «намытого» ЛОР-хирурга, готового немедленно приступить к наложению трахеостомы. Возможны следующие варианты решения:
о трахеостомия с сохранением сознания — технически трудно при отечной шее, сопряжена с риском распространения инфекции. Крикотиреоидотомия, по-вцдимому, будет еще труднее, так как отечность распространяется сверху. Может быть трудно отыскать анатомическую среднюю линию.
о Оптоволоконная интубация с сохранением сознания — опасность полной обструкции после орошения дыхательных путей местным анестетиком. Присутствие интубирующего бронхоскопа и трубки также могут частичную обструкцию сделать пол
330
Глава 14
ной. Возможно будет целесообразной предварительная эндоскопия через нос для осмотра связок перед интубацией.
о 02 и ингаляционная индукция севоф-люраном/галотаном — по-видимому лучшая комбинация для поддержания оксигенации на время манипуляций на дыхательных путях.
Дальнейшее ведение
• Скорее всего потребуется ОРИТ.
• Соответствующие антибиотики.
• Хирургическое лечение абсцессов — обычно множественные разрезы и дренирования.
• При подозрении на распространение инфекции в грудную клетку может быть показана медиастиноскопия.
• Лечить причину — зубной кариес.
Педиатрические особенности
• Детям трахеостомия требуется реже.
• Меньше вероятность необходимости хирургического вскрытия и дренирования.
• Летальность такая же, как и у взрослых.
Особые соображения
Потенциальная проблема — контаминация дыхательных путей гноем при интубации. Отсос должен быть проверен и доступен для немедленного применения.
Некоторые экстренные ситуации в хирургии
331
НАРУШЕННАЯ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Операция Лапароскопия/лапаротомия
Длительность 1 ч
Боль +++
Положение На спине
Кровопотеря Возможна массивная кровопотеря
Практические рекомендации ОА, ЭТТ
Проявления
• Обычно на 6-12 неделе беременности.
• Внезапно развившаяся боль в правой или левой подвздошной области в сочетании с положительным тестом на беременность.
• Может сопровождаться тяжелой сердечнососудистой недостаточностью и гипотензией.
• Может быть диагностирована при помощи УЗИ таза.
• ОАК, кровь на совместимость — при сердечно-сосудистой недостаточности совместить 4 единицы крови.
• Заместительную терапию проводить параллельно с операцией.
• ОА с быстрой последовательной индукцией.
• При сердечно-сосудистой недостаточности ОА может потребовать модификации — подумать о применении кетамина.
• При сердечно-сосудистой недостаточности лапароскопия обычно неприемлема.
• Возможно будет целесообразен внутриартериальный и центральный венозный мониторинг.
• После операции возможно потребуется ОРИТ/БВЗ (NB: большинство пациенток с нарушенной внематочной беременностью молоды, в остальном здоровы и быстро восстанавливаются — если операция выполнена без задержки).
Немедленные действия
• В/в доступ 14G (NB: даже как будто бы «стабильная» внематочная может внезапно декомпенсироваться).
Дальнейшее ведение
• Корригировать анемию и коагулопатию.
• АКП
• ОРИТ/БВЗ до стабилизации.
332
Глава 14
Q ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Операция Кесарево сечение (иногда возможна попытка влагалищного родоразрешения при предлежании низкой степени)
Длительность При значительном кровотечении — менее 30 мин
Боль +++
Положение На спине
Кровопотеря 500 мл — но возможна и массивная кровопотеря
Практические рекомендации Региональная (в последнее время распространяется все шире) или ОА, ЭТТ
(См. также «Массивное кровотечение в акушерстве», с 125-126)
Проявления
* Плановое или экстренное кесарево сечение.
• Диагноз может быть уже установлен антенатально.
• Отсутствие боли характерно для дородового кровотечения
Классификация
• Степень 1: плацента в нижнем сегменте.
• Степень 2 плацента достигает внутренней маточной оси.
• Степень 3 плацента частично перекрывает внутреннюю маточную ось.
• Степень 4: плацента полностью перекрывает внутреннюю маточную ось.
Переднее и заднее положение «Большое» предлежание = степени 1 и 2. «Малое» предлежание = степени 3 и 4.
Причины кровотечения
• Преждевременная антенатальная частичная отслойка плаценты
• Усиленный приток крови к нижнему сегменту в месте разреза матки.
• Прикрепление плаценты в нижнем, тонком сегменте, не способном эффективно сокращаться.
• Плацента врастающая (5% — при кесаревом сечении в анамнезе, 25% — если место прикрепления плаценты перекрывает рубец одного из предыдущих разрезов матки, 50% —
если место прикрепления плаценты перекрывает два и более рубцов после предыдущих разрезов матки при кесаревом сечении).
Немедленные действия
• Два анестезиолога, в/в доступ 14 G, оборудование для быстрой инфузии, 4 единицы совмещенной крови (иметь запас). (NB: при значительной кровопотере заместительная терапия и кесарево сечение выполняют параллельно — использовать кровь совпадающую по группе или O(i) Rh“-):
• Не задерживать начало переливания крови и ее препаратов.
• Присутствие старшего врача-акушера обязательно.
• При стабильной гемодинамике можно подумать о применении регионарной анестезии. Предпочтительна комбинированная спинально-эпидуральная, так как операция может быть длительной.
• Возможно будет целесообразен внутриартериальный и центральный венозный мониторинг, особенно при активном кровотечении высок риск врастающей плаценты (например, переднее предлежание плаценты при кесаревом сечении в анамнезе).
• Если необходима ОА — применять быструю последовательную индукцию. Взвесить возможность применения ТВА/ин-фузии по целевой концентрации, что поможет избежать угнетения сокращений матки ингаляционными анестетиками.
• Синтоцинон 5 ЕД медленно в/в для рождения плаценты с последующей инфузией 30-40 ЕД в течение 4 ч
• Не откладывать применение эргометрина в/м 500 мкг или карбопроста в/м или внутриматочно 250 мкг.
Дальнейшее ведение
• Если интраоперационное кровотечение персистирует, хирург может применить шов B-Линча. Может потребоваться гистерэктомия.
• После кесарева сечения показано наблюдение в БВЗ — повышена вероятность послеродового кровотечения.
Некоторые экстренные ситуации в хирургии
333
Особые соображения
• Для выявления наличия и степени тяжести врастающей и предлежащей плаценты применялись УЗИ, КТ и МРТ. Ни одно из этих средств не показало высокой способности прогнозировать интраоперационное кровотечение или исход.
• Есть сообщения об эффективности в некоторых случаях предоперационной установк под рентгенноведение внутрипод здошного катетера с баллоном. Однако даже в полу-
плановых и плановых ситуациях это требует специального опыта и оборудования.
• Есть сообщения об успешной послеоперационной рентгеноскопической эмболизации. И здесь нужен специальный опыт и оборудование.
Дополнительная литература
Parekh N., Husaini S.W., Russell, I.F. (2000). Caesarean section for placenta praevia: a retrospective study of anaesthetic management. British Journal of Anaesthesia, 84, 725-730.
334
Глава 14
|| ЗАДЕРЖКА ПЛАЦЕНТЫ
Операция Манипуляции под анестезией и ручное удаление плаценты
Длительность 1-3 ч
Боль Минимальная
Положение На спине, литотомическое
Кровопотеря 500 мл — но возможна и массивная кровопотеря
Практические рекомендации Регионарная анестезия предпочтительна при стабильной гемодинамике. Если необходима ОА — обязательна быстрая последовательная индукция.
(См. также «Массивное кровотечение в акушерстве», с. 125-126)
Проявления
• Осложняет течение 0,5-1% всех родов.
• Обычно сразу после родоразрешения, но частичная может оставаться недиагности-рованной в течение нескольких дней.
• Частичная задержка плаценты может быть диагностирована при исследовании отошедшей ее части; заподозрена при нарушенной целостности оболочек или при персистирующем послеродовом атоническом кровотечении.
• При любом значительном послеродовом кровотечении необходимо при помощи исследования под анестезией исключить задержку плаценты.
• Кровопотеря может быть как нормальной, так и массивной, продолжающейся.
Дифференциальный диагноз
• Атония матки вследствие задержки остатков плодного яйца.
• Травма гениталий.
Немедленные действия
• В/в доступ — катетер 14G.
• Жидкостное замещение имеющегося дефицита.
• Совместить кровь и иметь запас, если кровопотеря превысила 500 мл и продолжается.
• Взвесить целесообразность применения синтоцинона (5 ЕД медленно в/в), эргометрина (500 мкг в/м) для облегчения рождения плаценты.
• Катетеризировать и опорожнить мочевой пузырь.
• Перевести в операционную для исследования под анестезией, если родить плаценту не удается, а кровотечение продолжается. Заместительная терапия не должна быть причиной задержки исследования под анестезией. NB: даже если кровотечение минимально, не задерживать отправку в операционную, так как кровотечение может резко усилиться в любой момент.
• Регионарная анестезия предпочтительнее — дробно эпидурально, если катетер уже установлен, или выполнить спинальную анестезию. Необходим блок до уровня Тб.
• Если регионарная анестезия противопоказана или нестабильна гемодинамика — ОА с быстрой последовательной индукцией.
Дальнейшее ведение
• После операции инфузию синтоцинона следует продолжать не менее 4 часов
• Взвесить применение дополнительного введения эргометрина в/м 500 мкг или карбо-проста в/м 250 мкг или внутриматочно, если атония матки сохраняется, несмотря на ее опорожнение.
• Если кровопотеря превысила 1000 мл возможно будет целесообразен внутриартериальный и центральный венозный мониторинг.
• После операции целесообразен перевод в ОРИТ/БВЗ.
Дополнительная литература
Broadbent C.R., Russell, L. (1999). What height of block is needed for manual removal of the placenta’ International Journal of Obstetric Anaesthesia, 8, 161-164.
Tandberg A., Albrechtsen S„ Iversen O.E. (1999). Manual removal of the placenta. Incidence and clinical significance. Acta Obstetrics et Gynecologica Scandinavia, 78, 33-36.
Некоторые экстренные ситуации в хирургии
335
П КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Операция Возвращение в операционную после операции на щитовидной железе. Кровотечение может стать причиной обструкции дыхательных путей
Длительность 1 ч
Боль +/++
Положение На спине, слегка приподнят головной конец стола
Кровопотеря 500-1000 мл
Практические рекомендации ОА, ЭТТ, возможна трудная интубация
Проявления
• Кровотечение в ткани шеи после операции на щитовидной железе.
• Более типично после резекции больших опухолей (опасность кровотечения и трахеома-ляции).
• Вздутой и отечной может быть вся шея.
Немедленные действия
В отделении
• При наличии стридора и затруднения дыхания — снять швы/скобки с кожи и швы соединяющие мышцы. Удалить гематому вручную.
• Если дыхание не нарушено, сопровождать пациента в операционную, где гематому удалит хирург под местной анестезией
В операционной
• После декомпрессии пациенту потребуется анестезия для выполнения гемостаза. Интубация может быть трудной из-за отека верхних дыхательных путей, вызванного обструкцией вен.
• Выполнить либо оптоволоконную интубацию пациента в сознании, либо ингаляционную индукцию галотаном/изофлю-раном с кислородом.
• В крайней ситуации — либо попытка прямой ларингоскопии, либо трахеостомия пациента в сознании.
• Если была тяжелая обструкция дыхательных путей — оставить пациента интубированным до утра и назначить дексаметазон в/в 8 мг.
Дальнейшее ведение
В некоторых случаях потребуется трахеостомия.
Особые соображения
• Перед экстубацией хирург должен ощупать трахею (после частичного подтягивания ЭТТ) с тем, что бы оценить степень трахео-маляции.
• Когда декомпрессия шеи выполняется экстренно. Не следует забывать о том, что гематома может быть под мышечным слоем и простое разведение кожной раны может оказаться недостаточным.
336
Глава 14
ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ
Операция Экстренное устранение разрыва аневризмы абдоминальной аорты (ААА)
Длительность 2-4 ч
Боль ++++ (ИВЛ после операции)
Положение На спине, руки в стороны (распятие)
Кровопотеря 1000-10 000 мл (совместить 8 единиц эритроцитов, заказать тромбоциты и СЗП). Возможна аутотрансфузия
Практические рекомендации ЭТТ ИВЛ, катетер артерии и ЦВД, обогреватель вводимых жидкостей
Проявления
• Два варианта клинических проявлений: о разрыв: истекающий кровью пациент;
о забрюшинное кровотечение АД низкое, но пациент стабилен.
• УЗИ или КТ — если позволяет время.
• Летальность при внутригоспитальном истинном разрыве ААА — не менее 50% Пациенты старше 80 лет и те, кому перед операцией потребовалась СЛР, обычно не выживают.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100%О2.
• Анестезиологический анамнез: аллергии, лекарственный и кардиоанамнез.
• В/в доступ: две 14G или оболочка катетера ЛА.
• Совместить 8 единиц эритроцитов, заказать тромбоциты и СЗП.
• Жидкости: при гипотензии согреваемые жидкости и вазопрессоры до систолического АД 90-100 мм рт ст.
• Эфедрин болюсно 3-6 мг или метараминол болюсно 0,5-1 мг.
• Адреналин по болюсно 100 мкг — при резистентной гипотензии или угрожающей остановке сердца.
• Избегать гипертензии, кашля, напряжения.
• Анальгезия- морфин в/в.
• Информировать операционную по телефону просить приготовить обогреватели
вводимых жидкостей, трансдуцеры давления и лекарства, включая вазопрессоры и инотропы для инфузии (адреналин 2 мг в 40 мл = 50 мкг/мл). Индукция — в операционной.
• Следовать прямо в операционную.
• Родственники: поговорить с ними (или просить сделать это кого-либо еще).
Во время операции
• Индукция в операционной.
• Артериальная линия при возможности (только на верхней конечности). Центральный венозный доступ — если позволяет время (чаще после наложения зажима на аорту). Мочевой катетер.
• Говорить с пациентом и преоксигениро-вать его, пока выполняется обработка кожи обкладка стерильным бельем.
• Когда готов хирург и приготовлена кровь — начать индукцию соответствующим гипно-тиком, например пропофол/ремифента-нил, этомидат/фентанил или кетамин с суксаметониумом. Хирург может начинать, как только подтверждена интубация.
• Сохраняющуюся гипотензию лечить быстрой в/в инфузией жидкостей и вазопрес-сорами/инотропами.
• Пережатие аорты в первое время служит до некоторой степени средством стабилизации гемодинамики, однако кровотечение из коллатералей будет продолжаться.
• Жидкости, кровь в/в для поддержания НЬ на уровне 8 г/дл Тромбоциты и СЗП по показаниям, но в случае сомнения — вводить. При возможности ориентировать замещение кровопотери по результатам тромбозластографи и.
• Снятие зажима с аорты — опасный момент. Поднять ЦВД >10 мм рт. ст. и слегка гипервентилировать до РаСО2 4,2 кПа — сочетание метаболического ацидоза, относительной гиповолемии, вазодилятации и напряжения миокарда как правило потребует инотропной поддержки. Начать инфузию адреналина (2 мг/40 мл со скоростью 1-10 мл/ч). Взвесить необходимость применения кальция глюконата (10 мл 10%) и бикарбоната при pH менее 7,1 (но не одновременно!).
• Вспомогательная терапия для защиты почек может включать:
Некоторые экстренные ситуации в хирургии
337
о маннитол (25 г);
о фуросемид (20-80 мг).
Эти препараты могут повысить продукцию мочи, но нет доказательств того, что они уменьшают частоту развития почечной недостаточности.
• Гипотермия представляет собой особую опасность — согревать все жидкости и активно согревать верхнюю часть тела (для нижней части это противопоказано). Мониторировать температуру.
• Назогастральный зонд (при тяжелой коагулопатии — орогастральный).
Особые соображения
• Эпидуральная анальгезия приемлемой оказывается редко.
• Быть готовым к переливанию, при необходимости, одногруппной, не совмещенной крови.
• Если кровотечение остановить не удается, хирург может затампонировать живот и перевести пациента в ОРИТ. Взвесить целесообразность применения рекомбинантного фактора 7 (NovoSeven) 2,4 мг, который продемонстрировал эффективность в некоторых случаях неконтролируемого кровотечения.
Дальнейшее ведение
• До утра ИВЛ в ОРИТ.
• Наиболее типичные проблемы после операции — гипотермия, нарушение функции почек, коагулопатия и кровопотеря.
Дополнительная литература
Brimacombe J., Berry А. (1993). A review of anaesthesia for ruptured abdominal aortic aneurysm with special emphasis on pre-clamping fluid resuscitation. Anaesthesia and Intensive Care, 21,311-312.
12-4009
338
Глава 14
Е] КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
Операция Ревизия раны на шее, эвакуация гематомы и гемостаз. Обструкция дыхательных путей может быть жизнеугрожающей
Длительность 1 ч
Боль +
Положение На спине, голова приподнята
Кровопотеря 1000 мл, 2 единицы, совмещенные для первой выполненной операции
Практические рекомендации Если первая операция выполнена под регионарной анестезией, блок может быть еще достаточен, либо его можно усилить. ЭТТ, ИВЛ. Интубация может быть трудной
Проявления
Каротидную эндартерэктомию в список операций дня ставят первой. Кровотечение увеличивает объем шеи, неизбежно ухудшая проходимость дыхательных путей. Случается у 1-4% оперированных, обычно в течение первых 4 часов после операции.
Немедленные действия
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% кислород.
• Успокоить пациента, усадить.
• Рана на шее: если есть стридор или другие признаки надвигающейся полной обструкции дыхательных путей — звать хирурга для немедленного снятия швов с раны.
• Вернуть в операционную.
• Интубация может быть трудной, но времени на оптоволоконную интубацию пациента в сознании нет — может потребоваться экстренная трахеостомия.
• Подумать об ингаляции адреналина (5 мг, 5 мл 1:10ОО) — это может уменьшить отек дыхательных путей, но должно задерживать перевод в операционную.
Дальнейшее ведение
• Как только надежно обеспечена проходимость дыхательных путей, ведение становится обычным.
• Взвесить целесообразность применения дексаметазона (8 мг).
• Пациент, интубированный вследствие обструкции дыхательных путей, должен оставаться с интубационной трубкой до утра в ОРИТ, пока не спадет отек.
• Значительное кровотечение, требующее трансфузии крови, не типично. Однако стоит проверить НЬ и коагулограмму.
Дополнительная литература
Self D.D., Bryson G.L., Sullivan RJ. (1999). Risk factors for post-carotid endarterectomy hematoma formation. Canadian Journal of Anesthesia, 46, 635-640.
Некоторые экстренные ситуации в хирургии
339
Q ЛАПАРОТОМИЯ ПРИ ОСТРОМ ЖИВОТЕ
Операция Экстренная лапаротомия при ASA 3 или выше
Длительность 1-4 ч
Боль ++++
Положение На спине
Кровопотеря 500 мл +
Практические рекомендации ОА ЭТТ, артерия, ЦВД Предоперационная подготовка ± эпидуральный катетер
Проявления
• Обычно перфорация полого органа или ишемия/непроходимость кишечника
• Типичные признаки сепсиса — тахикардия, гипотензия, гиповолемия.
Немедленные действия
• Оценить пациента в отделении — Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% кислород.
• Определить ведущую хирургическую проблему и исходное состояние.
• Осмотреть пациента исследовать ОАК, электролиты и мочевину, коагулограмму, амилазу, кровь на совместимость, ЭКГ.
• Газы крови при нарушениях дыхания — дефицит оснований, увеличенный лактат обычно указывают на неадекватную заместительную инфузионную терапию.
• Внимательно взвесить, что лучше — потратить какое-то время на заместительную инфузионную подготовку или скорее оперировать.
• Заместительную инфузионную подготовку проводить в соответствии с определенными целями (ЧСС АД, ЦВД, BE, газы крови, мочевина плазмы).
• Оптимизировать в наиболее подходящем для этого месте (ОРИТ, БВЗ, палата пробуждения).
• Обсудить с хирургами план и время операции.
• Взвесить необходимость инвазивного мониторинга (ЦВД, артерия, пищеводный допплер).
Предоперационная стабилизация
• Начать как можно скорее.
• Дыхательные пути — дыхание — кровообращение ... 100% кислород. При необходимости — интубация и ИВЛ. Может потребоваться перевод в ОРИТ — если есть признаки органной дисфункции, а операция не экстренная.
• Убедиться в адекватности инфузионной подготовки, особенно оксигенации и объема циркулирующей жидкости. Определить цели подготовки. Измерение тканевой оксигенации и доставки кислорода — лучшие индикаторы подготовленности.
• Замещать объем раствором Гартмана, 0,9% физраствором или коллоидами. Большинство пациентов гиповолемичны и нуждаются в мониторинге ЦВД.
• Невозможность достичь поставленных целей только инфузией жидкостей есть показание к применению вазопрессоров и ино-тропов (при сепсисе препарат первого выбора — норадреналин).
• Антибиотикотерапия в зависимости от диагноза.
• Срок начала операции критически важен. В дневное время по мере возможности привлечь к операции наиболее опытный персонал. Это также позволит сэкономить время на преоптимизацию. Однако задержка операции у пациента с ишемией кишечника или кровотечением существенно ухудшит ситуацию.
• Некоторым пациентам с ацидозом или гиперкалиемией при почечной недостаточности потребуется натрия бикарбонат. Применение только при тяжелом ацидозе (pH <7,15) дис-кутабельно. В норме ацидоз ослабевает по мере проведения инфузионной подготовки.
Цели инфузионной подготовки
• ЧСС <100 уд./мин
• САД > 65 мм рт. ст.
. ЦВД 8— 12смН2О
• SaO2 смешанной венозной крови > 70%.
• НЬ 7-9 г/дл (или больше при ИБС).
• Мочеотделение > 0,5 см Н2О.
• Нормальный pH
• Лактат нормальный или пониженный (<2 ммоль).
340
Глава 14
Во время операции
• Венозный доступ большого диаметра и инвазивный мониторинг до начала индукции.
• Эпидуральная анестезия в зависимости от диагноза, опыта оператора и желания пациента (предпочтительно для обезболивания и отключения от ИВЛ, не влияет на выживаемость, чаще послеоперационная гипотензия). Осторожное дробное введение в операционной.
• Быстрая последовательная индукция: тиопентал, пропофол, этомидат — по ситуации. При использовании этомидата дать стероидное прикрытие (однократно гидрокортизон в/в 50-100 мг). При заметной гипотензии или нестабильной гемодинамике некоторые предпочитают кетамин (1-2 мг/кг медленно в/в).
• Стандартная ЭТТ анестезия — некоторые анестезиологи применяют воздух/02, избегая N2O (вздутие кишечника, ПОТР).
• В случае тяжелой гипотензии после индукции вазопрессоры должны быть готовы к применению. Метараминол (0,5-1 мг), если ЧСО60 уд./мин, в противном случае — эфедрин. Поднятие ног пациента может временно улучшить АД.
• Если нужны инотропы, их введение начинать без промедления — выбор зависит от соотношения сердечного выброса и вазодилятации. При шоке с вазодилятацией применять норадреналин (4 мг/40 мл, 5-10 мл/ч). При смешанном — адреналин (2-4 мг/50 мл, 5-10 мл/ч). Иногда применяют добутамин (5-10 мкг/кг/мин), но тахикардия и вазодилятации могут стать проблемой. Вазопрессин полезен как вазоконстриктор второго выбора (4 ЕД/ч), его можно назначить вместе с норадреналином в резистентных случаях.
• В случае резистентности к вазопрессорам, при надпочечниковой недостаточности, ввести гидрокортизон 200 мг.
• Мониторинг ЦВД обычно необходим, с особым вниманием к волемическому статусу. Пищеводный допплер или катетер ЛА могут помочь ориентировать лечение.
• Вентиляция в операционной может быть трудной, с высоким давлением вдоха вследствие вздутия живота и отека легких/ОРДС. Цель: Vt 6 мл/кг, ПДКВ 5-12 см Н2О, пиковое давление в дыхательных путях <30 Н2О.
• При необходимости допустима некоторая степень ретенции СО2.
Дальнейшее ведение
• ОРИТ/БВЗ показаны всем пациентам с физиологическими сдвигами.
• Более длительное пребывание в палате пробуждения всем остальным.
• Анальгезия.
• Кислород через назальную канюлю/лице-вую маску в течение 3 дней со скоростью 3-4 л/мин.
Особые соображения
• Летальность — до 30%, выше у ослабленных и в случае задержки операции. Пациентов, выживание которых маловероятно следует идентифицировать заблаговременно и обсудить целесообразность такой операции со старшими хирургом и анестезиологом, которые должны нести персональную ответственность за принятое решение.
• Максимальные усилия в периоперацион-ный период будут благоприятно сказываться на протяжении всего послеоперационного периода.
Дополнительная литература
Arenal J., Bengoechea-Beedy М. (2003). Mortality associated with emergency abdominal surgery in the eldery. Canadian Journal of Surgery, 46, 111-116.
Dunser M.W., Mayr A.J., Ulmer H. et al. (2003). Arginine vasopressin in advanced vasodilatatory shock. Circulation, 107, 2313-2319.
Rigg J.R.A., Jamrozik K., Myles RS. et al. (2002). Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet, 359, 1276-1282.
Wilson R.J.T., Davies S.J. (2004). Preoperative optimization of the high-risk surgical patient. British Journal of Anaesthesia, 93, 121-128.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ЛЕКАРСТВА
Описание препаратов, применяемых в экстренных ситуациях..................342
Дозирование инфузионного введения ... 353
ОПИСАНИЕ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЭКСТРЕННЫХ СИТУАЦИЯХ
(Адаптировано из Оксфордского руководства по анестезиологии)
Препарат Описание и показания в перио-перационном периоде Предупреждения и противопоказания Побочные эффекты Дозы в/в (дети) Дозы в/в (взрослые)
Аденозин Эндогенный нуклеозид с анти-аритмической активностью. Замедляет проводимость через атриовентрикулярный узел. Лечение острой пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (включая WPW) или дифференциация суправентрикулярной тахикардии от вентрикулярной. Длительность 10 с Блокада второй или третьей степени. Астма. Дозы снижают при пересаженном сердце или лечении дипиридамолом Гиперемия лица, нарушения дыхания, головная боль - преходящие 0,05 мг/кг, повышая на 0,05 мг/кг до максимальной дозы 0,3 мг/кг 6 мг быстро в/в болюсно, повышая при необходимости на 12 мгс 2-минутным интервалом
Адреналин Эндогенный катехоламин с альфа и бета активностью: 1. Лечение анафилаксии 2. Бронходилятатор 3. Положительный инотропный эффект 4. Дают небулайзером при крупе 5. Пролонгирует действие местных анестетиков. 1:10ОО содержит 1 мг/мл 1:10 000 содержит 100 мкг/мл 1:200 000 содержит 5 мкг/мл Аритмии, особенно на фоне применения галотана. С осторожностью у пожилых. При возможности - через центральный катетер Гипертензия, тахикардия, тревожность, гипергликемия, аритмии. Снижает маточный кровоток 1-3: в/в-в/м 0,1 мл/кг 1:10 000 (10 мкг/кг). Внутрикостно/ эндо-трахеально 0,1 мл/кг раствора 1:1000 (100 мкг/кг). Инфузия 0,05 -1 мкг/кг/мин. 4: распыление 0.5 мл/кг (до 5 мл) 1:1000. 1-3: в/в, в/м или эндо-трахеально 1 мл кратно 1:10 000 до 5-10 мл (0,5-1 мг). Инфузия 2-20 мкг/мин (0,04-0,4 мкг/кг/мин). 4: Распыление 5 мл 1:1000. 5. Максимальная доза для инфильтрации 2 мкг/кг
Аминофиллин Метилксантиновый бронходилятатор, применяемый для лечения астмы Конвертируется в теофиллин, ингибитор фосфодиэстеразы. Уровень в плазме 10-20 мг/л (55—110 мкмоль/л) Осторожность у пациентов, уже получающих теофиллины орально или в/в. В случаях, когда уровень в плазме известен, аминофиллин 0,6 мг/кг должен повысить уровень на 1 мг/л Сердцебиение, тахикардия, тахипноэ, судороги, тошнота, аритмии 5 мг/кг в течение 30 мин, далее 0,5-1 мг/кг/ч 5 мг/кг в течение 30 мин, далее 0,5-1 мг/кг/ч инфузионно
Амиодарон Антиаритмик со смешанным действием класс 1С и III, полезный при лечении наджелудочковых и желудочковых аритмий Через центральный катетер. Синоатриальная блокада, дисфункция щитовидной железы и беременность, порфирия Типично вызывает дисфункцию щитовидной железы и обратимые корнеальные отложения 25 мкг/кг/мин на 4 ч, далее 5-15 мкг/кг/мин 5 мг/кг через 1-2 ч максимум 1,2 г в течение 24 ч при ФЖ, резистентной к дефибрилляции, 300 мг медленно в/в
342 Приложение 1
Атенолол Кардиоселективный бета-блокатор длительного действия Астма, сердечная недостаточность, АВ блок, лечение верапамилом
Атропин Мускариноподобный антагонист ацетилхолина. Блокада вагуса, а так же АВ и синусового узлов учащают ЧСС (при низких дозах эффект преходящий вследствие слабого антагонистического эффекта). Третичный амин, тем не менее проникающий через гематоэнцефалический барьер Обструктивная уропатия и сердечно-сосудистые заболевания, глаукома myastenia gravis
Бикарбонат (натрия) Щелочная соль, применяемая для коррекции ацидоза и ускорения развития действия местных анестетиков. 8,4% = 1000 ммоль/л. Доза (ммоль) при ацидозе: вес (кг) х дефицит оснований х 0,3 Преципитация с растворами, содержащими кальций, повышение продукции СОг, некрозы при экстравазации. По возможности через центральный катетер
Кальция хлорид Электролитное замещение, положительная инотропная поддержка, гиперкалиемия, гипермагниемия. Кальция хлорид 10% содержит Са2* 680 мкмоль/мл Некрозы при экстравазации. Несовместим с бикарбонатом
Кальция глюконат Как и кальция хлорид. Кальция глюконат 10% содержит Са2* 220 мкмоль/мл Флебиты менее выражены, чем у кальция хлорида
Хлорпромазин Фенотиазин, антипсихотик. Умеренное альфа блокирующее действие Мощный антиеметик, применяется так же при хронической икоте Гипотензия
Клометиазол (геминевриин) Гипнотическое седативное средство, применяемое при синдроме отмены у алкоголиков и при эпилептическом статусе С осторожностью у пожилых
Брадикардия, гипотензия и снижение сократительной способности 0,05 мг/кг каждые 5 минут - максимально четыре дозы 5-10 мг через 10 мин Орально: 50 мг раз в день
Снижает секрецию и тонус нижнего пищеводного сфинктера, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Оглушенность у пожилых В/в: 10-20 мкг/кг. Контроль мускариновго влияния неостигмина: 10-20 мкг/кг, в/м, п/к: 10-30 мкг/кг Орально: 40 мкг/кг 300-600 мкг. Контроль мускариновго влияния неостигмина: 600-1200 мкг Остановка сердца: 3 мг
Алкалоз, гипокалиемия, гипернатриемия, гипокальциемия 1 мл/кг 8,4% раствора (1 ммоль/кг) В зависимости от степени ацидоза Реанимация: 50 мл 8,4%. затем перепроверить газы крови
Аритмии, гипертензия, гиперкальциемия 0,1-0,2 мл/кг 10% раствора 2-5 мл 10% раствора (10 мг/кг, 0,07 ммоль/кг)
Как и у кальция хлорида 0,3-0,5 мл/кг 10% раствора (макс. 20 мл) 6-15 мл 10% раствора (30 мг/кг, 0,07 ммоль/кг)
Экстрапирам ид ные и антихолинэргические симптомы, седация, гипотензия 0,1-1 мг/кг в течение 20 мин До 25 мг (1 мг/мин разводят в физрастворе до 1 мг/мл) Глубоко в/м: 25-50 мг каждые 6-8 ч
Заложенность носа, оглушенность, флебиты, гипотензия, кома Орально: 1-2 капсулы на ночь
Лекарства 343
Препарат Описание и показания в периоперационном периоде Предупреждения и противопоказания
Дантролен Релаксант скелетных мышц прямого действия, применяемый для лечения злокачественной гипертермии и злокачественного нейролептического синдрома. 60 мг/флакон растворяют в 50 мл воды и вводят через систему для переливания крови Избегать сочетания с блокаторами кальциевых каналов в связи с возможными гиперкалиемией и сердечнососудистым коллапсом. Проникает через плаценту
Дексаметазон Кортикостероид, производное гидрокортизона с меньшей задержкой Na, чем гидрокортизон Отек мозга, профилактика отека, антиеметик Взаимодействует с антихолинэсте разными препаратами, увеличивая слабость при myasthenia gravis
Диазепам Бензодиазепин длительного действия. Седация и для прекращения эпилептического статуса Тромбофлебит: эмульсия (Диаземульс®) раздражает вены меньше
Дигоксин Сердечный гликозид. Слабый инотроп, контролирует вентрикулярный ответ на суправентрикук-лярную аритмию. Терапевтические уровни 0,5-2 мкг/л Снижают дозу у пожилых. Усиление дейст-вия/токсичности при гипокалиемии. При токсичности избегать кардиоверсию
Добутамин Pi-адренэргический агонист, с положительным инотропным и хронотропным эффектом. Сердечная недостаточность Аритмии и гипертензия. Флебиты, но периферически назначать можно
Допамин Катехоламин естественного происхождения с а-, Рг и допа-минэргической активностью. Инотропный препарат Через центральный катетер. Феохромоцитома (вследствие выброса норадреналина)
Допексамин Катехоламин с р2- и допаминэрги-ческой активностью. Инотропный препарат Через центральный катетер. Феохромоцитома, гипокалиемия
Побочные эффекты Дозы в/в (дети) Дозы в/в (взрослые)
Слабость скелетных мышц (22%), флебиты (10%) 1 мг/кг повторять каждые 5 минут до максимума в 10 мг/кг 1 мг/кг повторять каждые 5 минут до максимума в 10 мг/кг обычно 2,5 мг/кг
См. преднизолон в/в, в/м, п/к: 200-400 мкг/кг 2 р/сут Отек мозга: 100 мкг/кг 4 р/сут Круп: 250 мкг/кг, затем 125 мкг/кг 4 р/сут в течение 24 ч в/в, в/м, п/к: 4-8 мг Отек мозга: 4 мг 4 р/сут Круп: 250 мкг/кг, затем 125 мкг/кг 4 р/сут 0,75 мг дексаметазона = 5 мг преднизолона
Седация, депрессия кровообращения 0,2-0,3 мг/кг. Ректально: 0,5 мг/кг в виде Стезолид’а® или можно применить в/в форму 2-10 мг, повторить при необходимости
Анорексия, тошнота, утомляемость, аритмии Быстрая в/в, оральная нагрузка: 15 мкг/кг сразу, затем 5 мкг/кг 4 р/сут, затем 5 мкг/кг 2 р/сут Орально: 4 мкг/кг 2 р/сут Быстрая в/в нагрузка: 250-500 мкг вводят в течение 30 минут, повторяя в зависимости от реакции. Максимально 1 мг/24 ч. Нагрузка орально: 1-1,5 мг дробно в течение 24 часов. Оральное поддержание: 125-250 мкг/сут
Тахикардия. Снижение периферического и легочного сосудистого сопротивления Инфузия: 2,5 мкг/кг/мин Инфузия: 2,5-10 мкг/кг/мин
Тахикардия, нарушения ритма Инфузия: 2-20 мкг/кг/мин Инфузия: 2-10 мкг/кг/мин
Тахикардия Инфузия: 0,5-6 мкг/кг/мин Инфузия: 0,5-6 мкг/кг/мин
344 Приложение 1
Доксапрам Стимулятор дыхания, действующий через каротидные хеморецепторы и продолговатый мозг. Длительность 12 мин Эпилепсия, обструкция дыхательных путей, острая астма, тяжелые заболевания сердечнососудистой системы
Эноксимон Селективный фосфодиэстераз-ный ингибитор III типа, применяемый при сердечной недостаточности с повышенным давлением наполнения. Инодилятор Стенозирующие заболевания клапанов, кардиомиопатия
Эфедрин Симпатомиметик прямого и непрямого действия. Вазопрессор, безопасен при беременности. Длительность действия 1 Cleo мин Осторожно у пожилых, при гипертензии и сердечно сосудистых заболеваниях. Тахифилак-сия Избегать при лечении ингибиторами МАО
Эргометрин Алколоид спорыньи, применяемый для борьбы с маточной гипотонией или кровотечением. Синтометрин® = эргометрин 500 мкг/мл и окситоцин 5 ЕД/мл Тяжелые заболевания сердца или гипертензия
Эсмолол Кардиоселективный бета-блокатор короткого действия. Метаболизируется эстеразой эритроцитов. Лечение наджелудочковой тахикардии или интраоперационной гипертензии. Длительность действия 10 мин Астма, сердечная недостаточность, АВ блокада, лечение верапамилом
Флюмаженил Антагонист бензодиазепиновых рецепторов. Длительность действия 45-90 мин Бензодиазепиновая зависимость(острая отмена), реседация при длительно действующих бензодиазепинах
Фосфенитоин Предшественник фенитоина. Можно вводить более быстро. Дозируется в фенитоиновых эквивалентах (ФЭ): фосфенитоин 1,5 = фенитоин 1 мг См. фенитоин, контроль ЭКГ, АД. Скорость инфузии 50-100 мг(ФЭ)/кг (сразу 100-150 мг(ФЭ)/кг)
Фуросемид Салуретик, используется при лечении гипертензии, застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности и перегрузке жидкостью
Опасность аритмии Гипертензия 1 мг/кг медленно. Инфузия: 0,5-1 мг/кг/ч в течение 1 ч 1-1,5 мг/кг в течение > 30 с Инфузия: 2-4 мг/мин
Аритмии, гипотензия, тошнота Инфузия: 5-20 мкг/кг/мин Инфузия: 90 мкг/кг/мин на 10-30 мин., затем 5-20 мкг/кг/мин (максимум 24 мг/кг/сут)
Повышает частоту сердечных сокращений и АД 3-6 мг повторно (развести 30 мг в 10 мл физраствора, 1 мл дробно), в/м: 30 мг
Вазоконстрикция, гипертензия, рвота в/м: 1 мл в виде Синто-метрина®. В/в не рекомендован
Гипотензия, брадикардия. Может удлинять действие суксаметония Наджелудочковая тахикардия: 0,5 мг/кг в течение 1 минуты, затем 50-200 мкг/кг/мин Наджелудочковая тахикардия: 0,5 мг/кг в течение 1 минуты, затем 50-200 мкг/кг/мин. Гипертензия: 25-100 мг затем 50-300 мкг/кг/мин
Аритмия, судороги 5 мкг/кг, затем повторять до 40 мкг/кг. Инфузия: 2-10 мкг/кг/ч 200 мкг затем 100 мкг с 60-секундными интервалами (до максимума в 1 мг). Инфузия 100— 400 мкг/ч
См. фенитоин >5 лет-10-15 мг(ФЭ)/кг, затем ежедневно инфузионно: 1-2 мг/кг/мин Инфузия: 10-15 мг)ФЭ)/кг, затем ежедневно 4-5 мг(ФЭ)/кг. Сразу 15 мг(ФЭ)/кг. Можно вводить в/м
Гипотензия, звон в ушах, ототоксичность, гипокалиемия 0,5-1,5 мг/кг 2 р/сут. 10-40 мг медленно
Лекарства
Препарат Описание и показания в периоперационном периоде Предупреждения и противопоказания
Глюкагон Полипептидный гормон, применяемый для лечения гипогликемии и передозировки бета-блокаторов. Г ипергликемическое действие длится 10-30 мин Глюкозу ввести как можно скорее. Феохромоцитома
Глюкоза Лечение гипогликемии у пациента без сознания 50% раствор является ирритантом, в связи с чем после введения катетер промыть
Глицерил тринитрат Органический нитрат - вазодилятатор. Управляемая гипотензия, стенокардия, застойная сердечная недостаточность Во избежание образования электрической дуги перед дефибрилляцией наклейки с глицерилом удалить!
Гликопирро-ниума бромид Четвертичный аммониевый антихолинэстеразный препарат. Брадикардия, блокада мускариновых эффектов антихолинэсте-разных препаратов, уменьшает слюнотечение Осторожно при глаукоме, сердечно-сосудистых заболеваниях. В отличие от атропина не пересекает гематоэнцефалический барьер
Г алоперидол Дериват бутирофенона с антипсихотическим действием. Полезен как антиеметик Злокачественный нейролептический синдром
Г иалуронидаза Энзим, применяемый для усиления проникновения инъецируемых жидкостей или местных анестетиков. Лечение экстрава-зации. Гипердермоклизис 150 ЕД/л Не для внутривенного применения
Г идралазин Дилятатор артериол прямого действия, применяемый для лечения артериального давления. Длительность действия 2-4 ч При быстрых ацетиля торах необходимы более высокие дозы. Системная волчанка
Побочные эффекты Дозы в/в (дети) Дозы в/в (взрослые)
Гипертензия,гипотензия, тошнота, рвота <25 кг 0,5 ЕД (0,5 мг) >25 кг 1 ЕД п/к, в/м, в/в: 1 ЕД (1 мг). Передозировка бета-блокаторов, не отвечающая на применение атропина 50-150 мкг/кг в 5% глюкозе
1 мл/кг 50% раствора 25-50 г (50-100 мл 50% раствора). Можно использовать меньшие концентрации
Тахикардия, гипотензия, головная боль, тошнота, покраснение кожи, метгемоглобинэмия 12-50 мкг/кг/ч стартовая доза до 300 мкг/кг/ч Инфузия: 0,5-10 мг/ч Таблетки под язык: 0,3-1 мг по необходимости. Подъязычный спрей: 400 мкг по необходимости. Наклейки: 5-10 мг/24 ч
Парадоксальная брадикардия в малых дозах. Снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера 4-8 мкг/кг. Контроль мускаринового эффекта неостигмина: 10-15 мкг/кг 200-400 мкг. Контроль мускаринового эффекта неостигмина 10- 15 мкг/кг (или 200 мкг на каждый 1 мг неостиг мина)
Экстрапира мидные расстройства Не рекомендуется в/м, в/в: 2-10 мг каждые 4-8 часов (макс. 18 мг/сут). Как антиеметик: 0,5-2 мг в/в
Иногда тяжелая аллергия Местные анестетики: 15 ЕД/мл Офтальмология: 10-15 ЕД/мл местно. Экстравазация: 1500 ЕД в 1 мл физраствора инфильтрируют в пораженной зоне
Учащение частоты сердечных сокращений, повышение сердечного выброса и ударного объема 0,1-0,5 мг/кг 5 мг каждые 5 мин до максимума в 20 мг
Приложение
Г идрокортизон (кортизон) Эндогенный стероид с противовоспалительным и мощным минералокортикоидным действием (стероид выбора при заместительной терапии). Лечение аллергии (Гидрокортизон 20 мг = преднизолон 5 мг)
Имипенем Карбапенемовый антибиотик широкого спектра действия. Применяется вместе с циласта-тином для снижения его метаболизма в почках Осторожность при почечной недостаточности и беременности
Инсулин (актрапид®) Человеческий растворимый панкреатический гормон, улучшающий внутриклеточный транспорт глюкозы и анаболизм. Сахарный диабет, кетоацидоз, гиперкалиемия Мониторировать уровень глюкозы в крови и калия в плазме. Хранить при 2-8 °C
Изопреналин Синтетический катехоламин с мощным бета-адренэргическим агонистическим действием. Экстренное лечение сердечной блокады или брадикардии, нечувствительных к атропиниу и при передозировке бета-блокаторов ИБС, гипертиреоидизм, сахарный диабет
Кетамин Дериват фенциклидина, вызывающий диссоциативную анестезию. И ндукция/подде ржание анестезии у пациентов высокого риска или с гиповолемией Делирий при пробуждении, смягчаемый бензодиазепинами. Осторожно при гипертензии. Избыточную саливацию следует контролировать антимускариновыми препаратами
Лабеталол Антагонист а- (умеренно) и (5-адренэргических рецепторов. Контроль АД без рефлекторной брадикардии. Длительность действия 2-4 ч Астма, сердечная недостаточность, АВ блокада, лечение верапамилом.
Лоразепам Бензодиазепин: 1. Седация или премедикация. 2. Эпилептический статус. Длительность действия 6-10 ч Снижает потребность в анестетиках
Гипергликемия, гипертензия, психические расстройства, мышечная слабость, задержка жидкости 4 мг/кг, затем 2-4 мг/кг 4 р/сут в/в, в/м: 50-200 мг 4 р/сут Адреналовая супрессия и операции: 25 мг во время индукции, затем 25 мг 4 р/сут Орально: 10-20 мг/сут
Тошнота, рвота, понос, судороги, тромбофлебит >3 мес 10 мг/кг в течение 30 мин 4 р/сут (25 мг/кг при тяжелых инфекциях) Медленно в/в (1 ч): 250-500 мг 1 г 4 р/сут. Хирургическая профилактика: 1 г при индукции, повторить через 3 ч
Гипогликемия, гипокалиемия Кетоацидоз: 0,1-0,2 ЕД/кг, затем 0,1 ЕД/кг/ч Кетоацидоз: 10-20 ЕД, затем 5-10 ЕД/ч. Гиперкалиемия (с. 213-214)
Тахикардия, аритмии, потливость, тремор Инфузия: 1-10 мкг/кг/ч Инфузия: 0,5-10 мкг/мин (2 мгв 500 мл 5% декстрозы со скоростью 7-150 мл/ч или 1 мг в 50 мл со скоростью 1,5-30 мл/ч)
Бронходилятация. Повышает ВЧД, АД, тонус матки, слюноотделение. При быстром введении - угнетение дыхания Индукция: 1-3 мг/кг в/в, 5-10 мг/кг в/м. Инфузия: 1-3 мг/кг/ч Индукция: 1-3 мг/кг в/в, 5-10 мг/кг в/м. Инфузия: 1-3 мг/кг/ч (только анальгезия — 0,2 мг/кг/ч)
Гипотензия, брадикардия, бронхоспазм, повреждение печени 0,2 мг/кг болюсно, до 1 мг/кг. Инфузия: 1-3 мг/кг/ч 5 мг дробно, до 100 мг. Инфузия: 20-160 мг/ч (в декстрозе)
В комбинации с опиоидами депрессия дыхания. Амнезия 1. Орально: 2-4 мг за 1-2 часа перед операцией, в/в, в/м: 1,5-2,5 мг 2. Статус: 4 мг в/в
Лекарства 347
Препарат Описание и показания в периоперационном периоде Предупреждения и противопоказания
Лорметазепам Бензодиазепиновый седативный гипнотик для премедикации Снижает потребность в анестетиках
Магнезии сульфат Природный минерал, применяемый при лечении: 1. Гипомагнезиемии. 2. Аритмий. 3. Экламптических судорог. 4. Тяжелой астмы. Магнезии сульфат 50% = 500 мг/мл = 2 ммоль Мд27мл Нормальный плазменный уровень Мдг+ 0,75-1,05 ммоль/л Усиливает действие мышечных релаксантов. При лечении очень важно мониторирование уровня в плазме. Блок сердца
Маннитол Осмотический диуретик, применяемый для защиты почек и снижения внутричерепного давления. 20% раствор = 20 мкг/100 мл Увеличение внеклеточного объема особенно при тяжелой почечной или сердечнососудистой патологии
Метараминол (Арамин®) Мощный а-адренэргический симпатомиметик прямого/не-прямого действия. Лечение гипотензии. Длительность действия 20-60 мин Ингибиторы МАО, беременность. Осторожно у пожилых и гипертоников. Экстрава-зация может вызвать некроз
Метоксамин (Вазоксин®) Мощный сц-адренэргический симпатомиметик прямого действия Лечение гипотензии. Длительность действия 15-60 мин Беременность. Осторожно у пожилых и гипертоников. Экстрава-зация может вызвать некроз
Метилтиони-ниум хлорид (метиленовый синий) 1. Лечение метгемоглобинемии 2. Идентификация мочеточников во время операции (экскретируется почками). 3. Идентификация паратиреоидных желез во время операции Дефицит Г-6-ДФ. Голубой цвет может вызвать острые изменения считываемых результатов пульсоксиметрии
Метопролол Кардиоселективный бета-блока-тор Астма, сердечная недостаточность, АВ блокада, лечение верапамилом
Побочные эффекты Дозы в/в (дети) Дозы в/в (взрослые)
В комбинации с опиоидами депрессия дыхания. Амнезия Не рекомендован 0,5-1,5 мг за 1-2 часа перед операцией (пожилым 0,5 мг)
Депрессия ЦНС, гипотензия, мышечная слабость 1. Гипомагнезиемия: 0,2 мл/кг 50% раствора в течение 20 минут 2. Аритмии: 0,1 мг/кг 50% раствор в течение 20 мин 1. Гипомагнезиемия: 10-15 мг/кг в течение 20 мин., затем 1 г/час. 2. Аритмии: 2 г (8 ммоль) в течение 10 мин 3. Эклампсия: 4 г (16 ммоль) в течение 10 мин затем 1 г/ч в течение 24 часов (см. с. 130-131)
Диурез, ОПН, повышение осмоляльности 0,25-0,5 г/кг 0,25-1 г/кг (обычно 0,5 г/кг 20% раствора)
Гипертензия, рефлекторная брадикардия, аритмии, снижение почечной и плацентарной перфузии 10 мкг/кг, затем 0,1-1 мкг/кг/мин 0,5-2 мг. Разводят 10 мг в 20 мл физраствора и вводят 0,5-1 мл дробно (у пожилых разведение увеличивают)
Гипертензия, рефлекторная брадикардия, аритмии, снижение почечной и плацентарной перфузии 10 мкг/кг дробно 1-2 мг Разводят 20 мг в 20 мл физраствора и вводят 0,5-1 мл дробно (у пожилых разведение увеличивают)
Тахикардия, тошнота, изменение цвета кожи 1-4 мг/кг медленно в/в 1-2 мг/кг медленно в/в
Вызывает брадикардию, гипотензию и снижает сократимость миокарда 0,1 мг/кг до 5 мг в течение 10 минут 1-5 мг в течение 10 минут
348 Приложение 1
Мидазолам Бензодиазепин короткого действия. Седативный анксиолитик, амнестик, антиконвульсант. Длительность действия 20-60 мин. Оральное применение внутривенного препарата эффективно, но требует увеличения дозы Уменьшить дозу у пожилых (очень чувствительны).
Милринон Селективный ингибитор фосфодиэстеразы, применяемый при сердечной недостаточности с повышенным давлением наполнения. В качестве инодилятора применяют после операций на сердце Стенозирующие заболевания клапанного аппарата, кардиомиопатия
Налоксон Чистый антагонист опиоидов. В малых дозах может быть применен для лечения кожного зуда, связанного с эпидуральным введением опиатов и в виде в/м депо-инъекции новорожденным, матери которых получали опиоиды. Длительность действия 30 мин Необходима настороженность в отношении возможной ренаркотизации при реверсии опиоидов длительного действия. Осторожность у опиоид-зависимых -возможно острое развитие синдрома отмены
Неостигмин Антихолинэстеразный препарат, применяемый при: 1. Реверсии не-деполяризующих мышечных релаксантов. 2. Лечении миастении. Длительность действия 60 мин в/в (2-4 часа орально) Применяется одновременно с антимускарино-вым препаратом
Неостигмин и гликопирролат Комбинация неостигмина метилсульфата (2,5 мг) и гликопирро-лата (500 мкг) в 1 мл См. неостигмин
Нимодипин Блокатор кальциевых каналов, применяемый для предупреждения вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния Через центральный катетер. Отек мозга, повышение ВЧД, грейпфрутовый сок. Несовместим с ПВХ
Гипотензия, депрессия дыхания, апноэ 0,1-0,2 мг/кг. Орально: 0,5 мг/кг (используют внутривенный препарат в апельсиновом соке). Интраназально: 0,2-0,3 мг/кг (применяют внутривенный препарат 5 мг/мл) Седация: 0,5-5 мг, титруют по эффекту. Орально: 0,5 мг/кг (применяют внутривенный препарат в апельсиновом соке). В/м: 2,5-10 мг (0,1 мг/кг)
Аритмии, гипотензия, тошнота 50 мкг/кг в течение 10 минут, затем 0,375-0,75 мкг/кг/мин. Максимум 1,13 мг/кг/сут 50 мкг/кг в течение 10 минут, затем 0,375-0,75 мкг/кг/мин. Максимум 1,13 мг/кг/день
5-10 мкг/кг. Инфузия: 5-20 мкг/кг/ч. В/м депо у новорожденных: 200 мкг. Зуд: 0,5 мкг/кг 200-400 мкг титровать до желаемого эффекта. Лечение опиоидно-го/эпидурального кожного зуда: 100 мкг болюсно плюс 300 мкг добавить в в/в вводимому раствору
Брадикардия, гиперсаливация (мускариновый эффект) 50 мкг/кг с атропином в дозе 20 мкг/кг или гликопирролатом 10 мкг/кг 1.50-70 мкг/кг (макимум 5 мг) с атропином в дозе 10-20 мкг/кг или гликол-пирролатом 10-15 мкг/кг. 2. Орально: 15-30 мг с необходимыми интервалами
См. неостигмин 0,02 мл/кг (развести 1 мл в 4 мл физраствора, ввести 0,1 мл/кг) 1 мл в течение 30 секунд, при необходимости 1 раз можно повторить
Гипотензия, покраснение кожи, головная боль Инфузия: 0,1-1 мкг/кг/мин Орально: 60 мг каждые 4 часа(максимальная доза 360 мг/сут). Инфузия 1 мг/ч с повышением в течение 2 часов до 2 мг/ч
Лекарства
Препарат Описание и показания в периоперационном периоде Предупреждения и противопоказания
Нитропруссид (натрия) Мощный периферический вазодилятатор, производное оксида азота. Управляемая гипотензия Раствор защищать от света. В процессе метаболизма образуется цианид, который затем конвертируется в тиоцианат
Октреотид Аналог соматостатина, применяемый для лечения карциноида, акромегалии, и кровотечений из варикозных вен (не лицензированное применение) Рост питуитарных опухолей, снижение потребности в антидиабетических препаратах
Окситоцин (Синтоцинон®) Нонапептидный гормон, стимулирующий сокращения матки. Индукция родов и профилактика послеродового кровотечения
Паралдегид Эпилептический статус
Фентоламин (Рогитин®) Антагонист а,- и аз-адренэргиче-ских рецепторов. Периферическая вазодилятация и контролируемая гипотензия, лечение экстравазации. Длительность действия 10 мин Избыточную гипотензию лечить норадреналином или метоксами-ном (не адренали-ном/эфедрином вследствие их р-влияния)
Фенилэфрин Селективный агонист а-адренэр-гических рецепторов прямого действия. Периферическая вазоконстрикция и лечение гипотензии. Длительность деист вия 20 мин Осторожность у пожилых или при сердечнососудистых заболеваниях. Гипертиреоидизм
Фенитоин Антиконвульсант, так же лечение дигоксиновой токсичности. Уровень в плазме 10-20 мг/л (40-80 мкмоль/л) Избегать при АВ блокаде и беременности. Мониторировать ЭКГ, АД. Порфирия
Побочные эффекты Дозы в/в (дети) Дозы в/в (взрослые)
Метгемоглобинэмия, гипотензия, тахикардия. Цианид вызывает тахикардию, потливость и ацидоз Инфузия. 0,3-1,5 мкг/кг/мин Инфузия 0,3-1,5 мкг/кг/мин. Максимальная доза: 3,5 мг/кг (остро)
Расстройства ЖКТ, камни желчного пузыря, гипер- и гипогликемия п/к: 1 мкг/кг 1-2 р/сут п/к: 50 мкг 1-2 р/сут, повышая до 200 мкг 3 р/сут. В/в: 50 мкг на физрастворе (мониторинг ЭКГ)
Вазодилятация, гипотензия, покраснение кожи, тахикардия В послеродовом периоде медленно в/в: 5 ЕД, при необходимости с переходом на инфузию (5-30 ЕД в 500 мл декстрозы со скоростью 0,02-0,04 ЕД/мин)
Глубоко в/м: 0,2 мл/кг. Ректально: 0,3 мл/кг Глубоко в/м 5-10 мл. Ректально 10-20 мл
Г ипотензия, тахикардия, покраснение кожи 0,1 мг/кг затем 5- 50 мкг/кг/мин 2-5 мг (10 мгв 10 мл физраствора, дробно аликвотами 1 мл)
Рефлекторная брадикардия, аритмии 2-10 мкг/кг затем 1 -5 мкг/кг/мин 20-100 мкг дробно. (10 мг в 500 мл физраствора, 1 мл по потребности) в/м: 2-5 мг. Инфузия 30-60 мкг/мин
Гипотензия, дефекты АВ проводимости, атаксия. Индукция ферментов Нагрузочная доза: 15 мг/кг в течение 1 часа 15 мг/кг в течение 1 часа (развести до 10 мг/мл физраствором), затем 100 мгЗ р/сут Аритмия: 3,5-5 мг/кг (скорость <50 мг/мин)
350 Приложение
Калия хлорид Электролитное замещение (см. с. 215-217) Перед введением развести
Преднизолон Орально активный кортикостероид. Меньшее минералокортикоидное действие, чем у гидрокортизона Угнетение надпочечников, тяжелые системные инфекции
Процикл ИДИН Анти мускариновый препарат, применяемый при остром лечении дистонических реакций, вызванных лекарствами (за исключением медленной дискинезии) Глаукома, желудочно-кишечная непроходимость
Прометазин (Фенерган”) Фенотиазиновый препарат с антигистаминным, антихолинер-гическим, антиеметическим и седативным действием. Седация в педиатрии
Пропранолол Неселективный антагонист Р-адренэргических рецепторов. Контролируемая гипотензия Астма, сердечная недостаточность, АВ-блокада, лечение верапамилом
Протамин Основной протеин, получаемый из молок лосося. Антагонист гепарина Слабый антикоагулянт, заметный выброс гистамина. Риск аллергии
Сальбутамол Агонист Рг-рецепторов. Лечение бронхоспазма. В настоящее время в педиатрии применяют увеличенные дозы: 15 мкг/кг/мин в течение 10 мин, далее — 15 мкг/кг/мин Возможна гипокалиемия
Быстрая инфузия может вызвать остановку сердца. Высокие концентрации могут вызвать флебит 0,5 ммоль/кг в течение 1 час. Поддержание: 2-4 ммоль/кг/сут 10-20 ммоль/ч (макс, концентрация 40 ммоль/л при введении в периферическую вену). С ЭКГ мониторингом: до 20-40 ммоль/час через центральную вену (макс. 200 ммоль/сут)
Диспепсия и изъязвления, остеопороз, миопатия, психоз, замедленное заживление, сахарный диабет Орально: 1-2 мг/кг 1 р/сут Круп: 4 мг/кг, затем 1 мг/кг 3 р/сут Орально: 10-60 мг 1 р/сут, снижение до 2,5-15 мг 1 р/сут
Задержка мочи, сухость во рту, нарушения зрения <2 лет: 0,5-2 мг. 2-10 лет: 2-5 мг В/в: 5 мг. В/м: 5-10 мг при необходимости повторить через 20 мин
Экстрапирамидные реакции >2 лет. Седация/ премедикация орально: 1-2 мг/кг Орально, в/м: 25-50 мг
Брадикардия, гипотензия, АВ блокада, бронхоспазм 0,1 мг/кг, в течение 5 мин 1 мг дробно до 5-10 мг
Тяжелая гипотензия, легочная гипертензия, бронхоспазм,покраснение кожи Медленно в/в: 1 мг реверсирует 1 мг гепарина (100 ЕД) Медленно в/в: 1 мг реверсирует 1 мг гепарина (100 ЕД)
Тремор, вазодилятация, тахикардия 4 мкг/кг медленно в/в затем 0,1-1 мкг/кг/мин. Ингалятор: <5лет 2,5 мг, >5 лет 2,5-5 мг 250 мкг медленно в/в затем 5 мкг/мин (до 20 мкг/мин). Ингалятор: 2,5-5 мг по потребности
Лекарства
СП
Препарат Описание и показания в периоперационном периоде Предупреждения и противопоказания
Суксаметониум Деполяризующий мышечный релаксант, действующий быстро и коротко. При повторных применениях развивается блок фазы II (>8 мг/кг). Хранить при 2-8 °C Блок пролонгируется при дефиците холинэстеразы плазмы, гипокалиемии, гипокальциемии. Злокачественная гипертермия, миопатии
Телькопланин Гликопептидный антибиотик, активный в отношении аэробных и анаэробных грам-позитивных бактерий Повреждение почек
Тиопентал Тиобарбитурат короткого действия. Индукция анестезии, антиконвульсант, защита мозга. Пробуждение вследствие перераспределения Аккумуляция по мере повторных введений. Осторожность при гиповолемии и у пожилых. Порфирия
Транексамовая кислота Ингибирует активацию плазминогена, снижая растворение фибрина плазмином. Уменьшает кровоточивость при простатэктомии или удалении зубов Избегать при тромбоэмболических заболеваниях, нарушениях функции почек и беременности
Ванкомицин Гликопептидный антибиотик, активный в отношении аэробных и анаэробных грампозитивных бактерий. Пиковая концентрация <30 мг/литр. Средний уровень <5-10 мг/л Избегать быстрой инфузии (гипотензия, свистящие хрипы, уртикарная сыпь, синдром «красного мужчины»). Дозу уменьшают при нарушениях функции почек
Вазопрессин (Питрессин®) АДГ, применяемый при лечении несахарного диабета Крайняя осторожность при заболеваниях коронарных сосудов
Побочные эффекты Дозы в/в (дети) Дозы в/в (взрослые)
Повышение внутриглазного давления. Повышение калия плазмы (в норме 0,5 ммоль/л — больше при ожогах, травме, повреждении верхнего моторного нейрона). Брадикардия при втором введении 1-2 мг/кг 1 -1,5 мг/кг. Инфузия: 0,5-10 мг/мин
Ототоксичность, нефротоксичность. Гематологические расстройства 10 мг/кг на 3 дозы каждые 12 часов, затем 6 мг/кг 1 р/сут в/в, в/м: 400 мг на 3 дозы каждые 12 часов, затем 200 мг 1 р/сут
Гипотензия. Некроз при внутриартериал ьном введении Индукция: новорожденные 2-4 мг/кг, дети 5-6 мг/кг Индукция/защита мозга: 3-5 мг/кг. Антиконвульсант: 0,5-2 мг/кг по мере необходимости
Головокружение, тошнота Орально. 15-20 мг/кг 3 р/сут Медленно в/в: 0,5-1 г 3 р/сут Орально: 15-25 мг/кг 3 р/сут
Ототоксичность, нефротоксичность, флебит, нейтропения >1 мес: 10 мг/кг в течение 2 часов 3 р/сут 1 г в течение 100 мин 2 р/сут (после 3 дозы проконтролировать концентрацию в плазме)
Бледность, коронарная вазоконстрикция, водная интоксикация Несахарный диабет: п/к, в/м: 2-10 ЕД каждые 4 часа Несахарный диабет: п/к, в/м. 5-20 ЕД каждые 4 часа
352 Приложение
ДОЗИРОВАНИЕ ИНФУЗИОННОГО ВВЕДЕНИЯ
Препарат Показания Растворитель Доза Расчетный режим (на взрослого 60 кг)
Адреналин Лечение гипотензии 0,9% физраствор, 5% декстроза 2-20 мкг/мин (0,04-0,4 мкг/кг/мин 5 мг/50 мл (100 мкг/мл)
Аминофиллин Бронходилятация 0,9% физраствор, 5% декстроза 0,5 мг/кг/ч 250 мг/50 мл (5 мг/мл)
Амиодарон Лечение аритмий Только 5% декстроза Нагрузочная инфузия 5 мг/кг в течение 1- 2 час, затем 900 мг 300 мг/50 мл (6 мг/мл)
Бикарбонат (натрия) Ацидоз [вес (кг) х дефицит оснований х 0,3) ммоль Не разводят (8,4% раствор)
Дигоксин Быстрый контроль частоты сокращения желудочков 0,9% физраствор, 5% декстроза 250-500 мкг в течение 30-60 мин 250-500 мкг/ 50 мл
Добутамин Сердечная недостаточность / инотропная поддержка 0,9% физраствор, 5% декстроза 2,5-10 мкг/кг/мин 250 мг/50 мл (5 мг/мл)
Допамин Инотропная поддержка 0,9% физраствор, 5% декстроза 2-10 мкг/кг/мин 200 мг/50 мл (4 мг/мл)
Допексамин Инотропная поддержка 0,9% физраствор, 5% декстроза 0,5-6 мкг/кг/мин 50 мг/50 мл (1 мг/мл)
Доксапрам Стимулятор дыхания 0,9% физраствор, 5% декстроза 2-4 мг/мин 200 мг/50 мл (4 мг/мл)
Диапазон скоростей инфузии Стартовая скорость (взрослые) Комментарии
1,2-12 +мл/ч 5 мл/ч Через центральный катетер. Предлагается 1 мг/50 мл для первого применения во время операции (или 1 мг/500 мл, если нет центрального катетера)
0-6 мл/ч 6 мл/ч После 5 мг/кг медленно в/в болюс в течение 30 мин
25-50 мл/ч, затем 6 мл/ч 25 мл/ч В центральный катетер, введенный через конечности. Максимум 1,2 г за 24 часа
8,4% = 1000 ммоль/л. По возможности через центральный катетер
0-100 мл/ч 50 мл/ч Предполагает ЭКГ мониторинг
2-7 мл/ч 2 мл/ч Можно вводить в крупную периферическую вену
2-9 мл/ч 2 мл/ч Через центральный катетер
2-22 мл/ч 2 мл/ч Можно вводить в крупную периферическую вену
30-60 мл/ч 30 мл/ч Максимальная доза 4 мг/кг
Лекарства 353
Препарат Показания Растворитель Доза
Эноксимон Инодилятор Только 0,9% физраствор 90 мкг/кг/мин в течение 10-30 мин, затем 5- 20 мкг/кг/мин
Эсмолол Бета-блокатор 0,9% физраствор, 5% декстроза 50-200 мкг/кг/мин
Глицерила тринитрат Управляемая гипотензия 0,9% физраст вор, 5% декстроза 0,5-12 мг/ч
Гепарин Антикоагулянт 0,9% физраствор, 5% декстроза 24 000-48 000 ЕД за 24 ч
Инсулин (растворимый) Сахарный диабет 0,9% физраствор Гибкая схема
Изопреналин Лечение сердечных блокад или брадикардии 5% декстроза, смесь глюкозы с физраствором 0,5-10 мкг/мин
Кетамин Общая анестезия 0,9% физраствор, 5% декст роза 1 -3 мг/кг/ч
Кетамин «Травматиче- ская» смесь 0,9% физраствор 0,5 мл/кг/ч
Лидокаин Желудочковые аритмии 0.9% физраствор 4 мг/мин за 30 мин, 2 мг/мин за 2 ч, затем 1 мг/мин за 24 ч
Милринон Инодилятор 0,9% физраствор, 5% декстроза 50 мкг/кг за 10 мин, затем 0,375-0,75 мкг/кг/мин
Налоксон Антагонист опиоидов 0,9% физраствор, 5% декстроза >1 мкг/кг/ч
Расчетный режим (на взрослого 60 кг) Диапазон скоростей инфузии Стартовая скорость (взрослые) Комментарии
100 мг/50 мл (2 мг/мл) 9-36 мл/ч 162 мл/ч за 10-30 мин Максимум 24 мг/кг/сут
2,5 гр/50 мл (50 мг/мл) 3-15 мл/ч 3 мл/ч ЭКГ мониторинг
50 мг/50 мл (1 мг/мл) 0,5-12 мл/ч 5 мл/ч
50 000 ЕД/50 мл (1000 ЕД/мл) 1-2 мл/ч 2 мл/ч Контроль АЧТВ через 12 часов
50 ЕД/50 мл (1 ЕД/мл) Гибкая схема Гибкая схема
1 мг/50 мл 1,5-30 мл/ч (20 мкг/мл) 7 мл/ч
500 мг/50 мл (10 мг/мл) 6-18 мл/ч 10 мл/ч Индукция 0,5-2 мг/кг
50 мл смеси (4 мг/мл кетамина) 15-45 мл/ч 30 мл/ч 200 мг кетаминам-10 мг мидазолама + 10 мг векуро-ниума в 50 мл
500 мг/50 мл (10 мг/мл = 1%) 6-24 мл/ч 24 мл/ч После 50-100 мг медленно в/в болюсно. ЭКГ мониторинг.
10 мг/50 мл (0 2 мг/мл) 7-14 мл/ч 90 мл/ч в течение 10 минут Максимум 1,13 мг/кг/сут
2 мг/500 мл (4 мкг/мл) 100 мл/ч Скорость регулируют по эффекту
354 Приложение
Нимодипин Профилактика вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния 0,9% физраствор, 5% декстроза 0,5-1 мг/ч повышая до 2 мг/ч через 2 ч Без разведения (0,2 мг/мл) 5-10 мл/ч 5 мл/ч Через центральный катетер. Несовместим с ПВХ
Нитропруссид (натрия) Управляемая гипотензия 5% декстроза 0,3-1,5 мкг/кг/мин 25 мг/50 мл (500 мкг/мл) 2-10 мл/ч 5 мл/ч Максимальная доза 1,5 мг/кг. Защищать от света
Норадреналин Лечение гипотензии 5% декстроза 2-20 мкг/мин (0,04-0,4 мкг/кг/мин) 4 мг/40 мл (100 мкг/мл) 1,2-12 +мл/ч 5 мл/ч Через центральный катетер
Октреотид Аналог соматостатина 0,9% физраствор 25-50 мкг/ч 500 мкг/50 мл (10 мкг/мл) 2-5 мл/ч 5 мл/ч I |римононио при варикозных кровотечениях не лицензировано
Окситоцин Предупреждение атонии матки 5% декстроза 0,02-0,04 ЕД/мин 20 ЕД в 500 мл (0,04 ЕД/мл) 30-60 мл/ч 60 мл/ч Способы применения в различных отделениях могут отличаться
Фенитоин Противосудорожная профилактика 0,9% физраствор 15 мг/кг 900 мг/90 мл (вводить через фильтр 0,22-0,5 мкм) До 50 мг/мин 180 мл/ч Мониторировать ЭКГ и АД. Завершить в пределах 1 часа с момента приготовления
Сальбутамол Бронхоспазм 5% декстроза 5-20 мкг/мин 1 мг/50 мл (20 мкг/мл) 15-60 мл/ч 30 мл/ч После 250 мкг медленно в/в болюсно
Альтернативные режимы для любой инфузии: 3 мг/кг/50 мл, затем 1 мл/ч = 1 мкг/кг/мин
3 мг/50 мл, затем 1 мл/ч = 1 мг мин
Лекарства 355
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ НАРКОЗНОГО АППАРАТА 20041
Этот протокол является сокращенной версией из опубликованной Ассоциацией анестезиологов «Проверка анестезиологического оборудования 3 2004» (Одобрено Министерством здравоохранения и Королевским Колледжем Анестезиологов)»
Протокол проверки наркозного аппарата 2004
357
Следующие проверки должны быть выполнены в начале каждого операционного дня. Кроме того, пункты 2, 6, и 9 следует выполнить перед каждой следующей операцией.
1. Проверить, подключен ли аппарат к электросети (если это необходимо) и включен.
NB: некоторые современные наркозные аппараты при включении инициируют программу самотестирования; функции, тестированные таким образом программы повторно проверять необходимости нет.
• Обратить внимание на любую информацию и маркировки, касающиеся текущего состояния аппарата. Особое внимание должно быть уделено информации о последнем техническом обслуживании аппарата, которая должна в его сервисной книжке.
2. Убедиться, что все мониторирующие устройства, в частности анализатор кислорода, пульсоксиметр и капнограф функционируют и пределы их тревожной сигнализации установлены необходимым образом.
• Убедиться, что трубки забора проб газов подключены правильно и свободно проходимы.
• Убедиться, что для записи неинвазивного АД выбрана правильная частота.
(Некоторые мониторы до подключения к пациенту необходимо держать в состоянии готовности, но не включать — во избежание ненужного срабатывания тревожной сигнализации).
3. Уточнить, какие газы подведены по централизованным газопроводам, пробным потягиванием убедиться, что каждый шланг присоединён к соответствующему разъёму на наркозном аппарате.
NB: Баллонов с углекислым газом не должно быть на наркозном аппарате, если этого не затребовал анестезиолог. Любой неиспользуемый газовый разъём должен быть закрыт заглушкой. • Проверить подключение аппарата к источнику кислорода и наличие достаточного количества кислорода в резервных баллонах.
• Проверить наличие, адекватность подачи и правильность подключения других газов (закись азота, воздух).
• Убедиться, что все манометры подаваемых под давлением газов, показывают 400-500 кПа.
4. Проверить работу флоуметров (если есть).
• Убедиться, что ручки клапанов, контролирующих газоток вращаются гладко, а «поплав
ки» в цилиндрах движутся свободно по всей высоте.
• Проверить работу антигипоксического устройства.
• Проверить работу кнопки экстренной подачи кислорода.
5. Проверить испаритель (ли).
• Убедиться, что все испарители заполнены адекватно, но не избыточно.
• Убедиться, что все испарители установлены в соответствующие гнёзда на задней консоли, без перекосов
• Проверить испарители на утечку (в положении «включено» и «выключено»), временно перекрыв выход газовой смеси.
• По завершению проверки испаритель (ли) выключить.
• Тест на утечку необходимо выполнять после каждой замены любого испарителя.
6. Проверить используемый дыхательный контур.
NB: для каждого пациента необходимы новые одноразовые бактериально-вирусный фильтр и Y-образный переходник со встроенным катетером Не извлекать из упаковки до момента применения.
• Визуально проконтролировать правильность сборки. Все соединения для надежности необходимо «сомкнуть с проворотом».
• Выполнить тест дыхательной системы на герметичность, перекрыв выход газотока к пациенту и сжав дыхательный мешок. Для проверки коаксиальных систем типа Бэйна необходимо перекрыть внутреннюю трубку.
• Тщательно проверить правильность работы всех клапанов, включая однонаправленные в контуре, а также клапаны выдоха.
• Проверить проходимость всего дыхательного контура для газотока, включая фильтр и Y-образный переходник со встроенным катетером.
7. Убедиться, что респиратор собран в соответствии с планируемым применением.
• Убедиться, что шланги собраны правильно и соединены надежно
• Установить планируемые параметры и убедиться, что в фазе вдоха генерируется достаточное давление
• Проверить работу клапана сброса избыточного давления.
• Проверить работу системы тревожной сигнализации о рассоединении контура.
• Убедиться в наличии альтернативных средств вентиляции легких пациента [см. (10) на с. 358]
358
Приложение 2
8. Убедиться, что система отведения отработанных газов включена и работает нормально.
• Убедиться, что шланг присоединен к соответствующему порту выдоха дыхательной системы или вентилятора.
9. Убедиться, что все вспомогательное оборудование, которое может потребоваться, есть и работает.
• К нему относятся ларингоскопы, интубационный набор, интубационные щипцы, проводники ит.д., лицевые маски разных размеров, воздуховоды, интубационные трубки и коннекторы, которые необходимо проверить на проходимость.
• Проверить работу отсоса и надежность соединения всех коннекторов.
• Убедиться в том, что каталка, операционный стол или кровать пациента обеспечивают
возможность создать положение с опущенным головным концом.
10. Убедиться в том, что альтернативные средства вентиляции пациента готовы к применению (например, мешок АМБУ и баллон с кислородом).
• Убедиться, что мешок АМБУ и баллон с кислородом работают адекватно, а в баллоне достаточно кислорода.
11. Записи
• В эксплуатационной книжке наркозного аппарата сделать запись о его исправности, поставить дату и подпись.
• В протокол течения анестезии каждого пациента внести запись о проверке наркозного аппарата, дыхательной системы и мониторов.
предметный указатель
абсцесс, эпидуральный 62, 180-182, 330
автономная дизрефлексия 153, 234, 235
Аддисоновый криз 203
аденозин 232
адреналин 49, 92,100,109, 118, 119, 192, 232, 298, 336, 342, 353
активное согревание 103, 210, 256, 259
актрапид 347
акушерство
- кесарево сечение, проблемы во время 137
- массивное кровотечение 123, 125, 126, 137, 257, 332
- непреднамеренная пункция ТМО 257
- неудачная интубация 293, 294
- околоплодными водами эмболия 131
- острая фетоплацентарная недостаточность 123
- роженицы коллапс 126, 131, 137
-тотальный спинальный блок 131, 185
- эклампсия 129, 199, 225, 235
- экстренное кесарево сечение 121, 122,
124, 134
аминофиллин 54, 105, 265, 342
амиодарон 14, 17, 20, 23, 26, 28, 100, 178, 232, 244
анальгезия в родах 86, 128
анатомия 17
- бедренного венозного доступа 319
- венесекции 317
- внутрикостная канюляция 320
- дренирования плевральной полости 296
- крикотиреоидотомии 286, 291
- флотирующего катетера легочной артерии 306
- пищеводным допплером мониторинга 311
- центральный венозный доступ под ультразвуковым наведением 322
анафилаксия 11, 30, 47, 52, 59, 87, 109, 137, 164, 192
ангина злокачественная 329
антикоагуляция 22, 194, 228
антихолинэргический синдром 424
Апгар шкала 94
арамин 348, 340
аритмии, см. интраоперационные аритмии 17
«Арндта» эндобронхиальный блокатор 162, 175
асистолия 11, 100, 211, 300
аспирация 50, 53, 70, 84, 85, 94, 105, 109, 138,
170 ООП Q1O
- мекониевая 94
астма, острая тяжелая 50, 53, 105, 109, 191
225, 239, 345
атракуриум 54, 144
атропин 11,42, 84,158,178,184, 200, 238, 241
255, 346, 347, 349
аутотрансфузия 336
аэромедицинская транспортировка 324
базовая реанимация 14, 100
бедренный венозный доступ 319
безопасной транспортировки принципы 324
бессимптомная гипонатриемия 219
беременность внематочная, нарушенная 331
бикарбонат (натрия) 92,109,115,135,194,211
216, 269, 336, 349, 343
блок специального ухода за новорожденным
125, 150
боль
- рана 39,189
- тяжелая послеоперационная 234, 253
большеберцовая методика внутрикостного дс
ступа 111
большое кровотечение
- из дыхательных путей 171
- при травме 111
брадикардия 17, 31, 121, 123, 142, 152, 20!
211, 221, 224, 242
бронхиальные
- блокаторы 175
- интубация 11,50
бронхоплевральный свищ 50, 162
бупивакаин 122, 135, 178, 179, 198
быстрая последовательная индукция 68, 7"
138, 144,334, 340
вазоксин 348
вазопрессин 340, 352
ванкомицин 352
варфарин 183
векурониум 55, 198
венесекция 317
- доступ к длинной подкожной вене 318
- сосудистый доступ 317, 320
венозный доступ под ультразвуковым навед-
нием 322
вентиляция
- гипоксия во время одноле-тэ^чой 43. 57 5
1АА
360
Предметный указатель
- вентиляционная стратегия 55
- плохо контролируемая 57
- трудная масочная 62, 294
внезапное повышение давления в дыхательных
путях во время однолегочной ИВЛ 54, 166
внематочная беременность, нарушенная 331
внутренней яремной вены катетеризация, справа 332
внутривенная регионарная анестезия: сдувание манжеты 186
внутригрудная обструкция трахеи/бронхов 156
внутрикостный
-доступ 101, 111
- канюляция 320
внутрисосудистый гемолиз, острый 262
внутричерепное давление, повышенное 17, 32,
142, 201
воздушная эмболия, венозная 147
воздушная/газовая эмболия 30, 59, 147
вторичное лечение ожогов 263
высокое давление дыхательных путей 57, 280
галоперидол 154, 242, 251
гематома, эпидуральная 182, 256
гемодинамические показатели нормальные 309
гемолиз острый внутрисосудистый 262
гепарин 37, 42, 207
- нефракционированный 183
гепатит В 260
гиалуронидаза 269, 346
гидралазин 31, 128, 153, 234
гидрокортизон 105, 109, 199, 203, 340, 344
гиперволемия 217, 233
гипергликемическая кома 194
гиперкалиемия 11, 100, 210, 215, 224, 249, 343, 347
гиперкальциемия 199, 219, 343
гиперкапния 23, 37, 45, 55, 59, 286
гипермагниемия 199, 343
гипернатриемия 217, 343
гиперосмолярная кома 193, 194
гипертензия 20,41,125,127,133,142, 188,197,
201,208
- интраоперационная 31
- послеоперационная 234
гипертермия злокачественная 195, 234
гиповолемический дефицит 125, 258
гиповолемия 11,30, 59,112,116,121,127, 217,
236
гипогликемия 118, 204, 246, 347
гипокалиемия 11, 100, 215
гипокальциемия 84, 223
гипокапния 46
гипоксемия во время анестезии 48
гипоксия 57, 96, 100, 240
- во время однолегочной вентиляции 164
гипомагниемия 215, 223, 225
гипонатриемия 219
гипотензия 224, 232, 240, 249, 251, 255, 268,
343, 345, 347, 349, 350
- интраоперационная 29
- послеоперационная 236
гипотермия 210
глазного яблока перфорация 189
гликопирролат 198, 255, 289, 349
глюкагон 204, 205, 346
глюкоза 103, 113, 116, 118, 149, 193, 203-205,
215, 232, 242, 244, 346
ГНМВ 182, 183
гортань, трудности при визуализации 64, 289, 290
грудная клеткаЗб
- боль 228, 230, 231
- дренирование 50, 94, 228, 236, 256, 296
грыжевое выпячивание сердца после пневмонэктомии 170
дантролен 118, 195, 196, 304
двухпросветные трубки 173
дексаметазон 87, 89, 107, 118, 252, 344
денитрогенация 78
диабетический кетоацидоз 193
диазепам 118, 198, 344
диатермия 48, 304
дигоксин 17, 20, 225, 232, 344, 353
динамическая гиперинфляция 169
дисрефлексия автономная 153, 234
дистонические реакции 154
добутамин 33, 115, 232, 344, 353
дозирующий распылитель 299
доксапрам 83, 118, 243, 345, 353
допексамин 344, 353
Допплеровский мониторинг, пищеводный 311
дыхание
- дыхательного контура рассоединение 275
- дыхательный контур 45, 58, 62, 195, 275, 283
дыхания система 44
- воздушная/газовая эмболия 30, 59, 147
- гиперкапния 23, 37, 286
- гипокапния 46
- гипоксемия во время анестезии 48
- массивное легочное кровотечение 56
- напряженный пневмоторакс 11, 36, 52, 70,
109, 169, 192, 233, 296
- ненапряженный пневмоторакс 50, 296
- отек легких 53
- плохо контролируемая вентиляция 57
- угнетение/недостаточность 45
дыхательные пути 31,56, 61
- аспирация 85
- бронхиальная интубация 81
- быстрая последовательная индукция 77
- возгорание 89
- давление, внезапное повышение 54,166
Предметный указатель
361
- давление, высокое 283
- интубация пищевода 79
- кровотечение, большое 171
- ларингоспазм 83
- не могу интубировать — не могу вентилировать 70
- непредвиденно трудная интубация 64
- обменные катетеры 88
- обструкция 9,36, 54, 50, 68,71,79, 82,107, 190,327
- трудная масочная вентиляция 236
- трудности при экстубации трахеи 87
ЕТСО231,46, 59
жесткая бронхоскопия 57, 71,99, 105, 154
загрязняющие повреждения 266
задержка мочи 253, 349
задержка плаценты 332
закись азота 48, 88, 146
злокачественная гипертермия 43, 195
зуд 253, 347
изопреналин 15, 40,345, 352
имипенем 345
ингалятор 296
ингаляционная индукция 73, 60, 328
Индекс 313, 132, 136, 236, 238, 307-309
индукция, быстрая последовательная 5, 59, 66, 75, 101, 136, 142, 154
инородное тело
- в дыхательных путях 158
- обструкция 97
инородное тело в дыхательных путях 158
инсулин 116, 191, 192,203,211,213,345,352
инсульт 147, 152, 225, 240, 244
интраартериальная инъекция 271
интраоперационные аритмии 17
- брадикардия 17
- тахикардия с узким комплексом 23
- тахикардия с широким комплексом 26
- фибрилляция предсердий 20
интубация
- бронха 48, 190, 281,291
- непредвиденно трудная 59, 61, 62
- неудачная 65, 67, 68, 75
- оптоволоконная в сознании 289
- пищевода 11, 79
- ретроградная 291
- с ларингеальной маской 294
- через нос вслепую 64, 283
инфекционный шок 260
инфузии 31, 116, 123, 133, 143, 148, 214, 228, 234, 249, 251,316, 323, 330, 343, 351
инъекция
- содержащего адреналин раствора местного анестетика вокруг пальца 187
испарители 355
ишемия миокарда 18, 31,40, 199, 233
калия хлорид 113, 267, 349
кальция
- глюконат 36, 116, 211, 221, 222, 341
- хлорид 116, 211,221,267, 341 канюляция
- внутрикостная 320
капнограф 274, 355
карбопрост 123
кардиостимуляторы 302
кардиостимуляция 17, 300, 303, 360
- наружная (чрескожная) 302
- трансвенозная эндокардиальная 321
- экстренная 300
- эпикардиальная 303 катетер
- дыхательных путей обменный 64, 71,86
- легочной артерии флотирующий 306
- размер 317
- Фогарти для эмболэктомии 173, 174 катетеризация центральных вен 48, 320 кесарево сечение
- проблемы во время 122
- экстренное 134
кетамин 30,33,52,104,116,142,194, 256,334, 345, 352
кислород
- оксигенотерапия 57, 106, 110
кома 103, 114,144, 191,202, 206, 219, 242, 246
компьютерная томография, показания 5 крикотиреоидная
- мембрана 284
- набор трубок
- пункция 288
крикотиреоидотомия 71,73, 283-286, 327
см. также формальная крикотиреоидотомия 286
криопреципитат 169, 156, 258
критическое состояние, транспортировка 103, 362
кровоизлияние
- массивное 258
- ретробульбарное 188 кровотечение
- во время медиастиноскопии 172
- дыхательных путей, массивное 171
- после каротидной эндартерэктомии 325
- после операции на щитовидной железе 325
- после тонзиллэктомии 328
кровотечение легочное, массивное 56 культурные различия 252
лабеталол 29, 39, 126, 140, 199, 232, 233
лапаротомия при остром животе 339
ларингоспазм 52, 60, 64, 68, 81, 102, 281, 288
левосимендан 231
362
Предметный указатель
легочной
- артерии давления кривые 307
- артерии катетеризация 167
- капилляров давление заклинивания 307
-отеклегких33,48, 53, 83,149,166, 263, 283
- эмболия 37
лекарства
- дозирование 342, 353
- при реанимации 11,92, 122
- применяемые в экстренных ситуациях 300, 342
- режимы инфузий 342, 353
лидокаин 26, 81, 177,196, 269, 294, 318
лоразепам 240
лорметазепам 346
Людвига ангина (ангина злокачественная) 329
магнезия
- сульфат 196
манжеты сдувание 171
маннитол 30, 40, 113, 186, 193, 267, 335 массивное
- кровотечение 125, 258
- кровотечение легочное 56
медиастиноскопия, кровотечение во время 328 мекониевая аспирация 94
менингит 114, 147, 178
местная анестезия
- внутривенная региональная анестезия: сдувание манжеты 171
- инъекция содержащего адреналин раствора местного анестетика вокруг пальца 187
- ретробульбарное кровоизлияние 188
-токсичность 363
-спинальная 129, 132, 180, 184
- эпидуральная гематома 182, 256
- эпидуральный абсцесс 62, 180, 330
метараминол 29, 184, 236, 255, 268
метиленовый синий 240
метопролол 20, 31,33, 230
мивакуриум 54, 198, 247, 248
мидазолам 178, 186, 198, 242, 247, 251, 253, 354
миокарда
- инфаркт 31,42, 150, 170, 230, 246, 268
- ишемия, интраоперационная 33
мониторирующие устройства 367
мышечные релаксанты, недеполяризующие 196
назальная интубация, вслепую 283
назогастральный зонд 228
налоксон 78, 95, 198, 238, 255
наружная кардиостимуляция (трансвенозная) 302
не могу интубировать не могу вентилировать 71 недеполяризующие мышечные релаксанты 196 недостаточность острая фетоплацентарная 123 нейромышечный блок, остаточный 84, 247
нейрохирургия
- венозная воздушная эмболия 59
- повышенное внутричерепное давление 142
- спинальный шок 152
- тяжелая травма головы 144
- эпилептический статус 149
некетоновая кома 193, 194
ненапряженный пневмоторакс 50, 296
неостигмин 198, 247, 251,343, 346, 349
неполное утопление 103
непредвиденно трудная интубация 59, 61, 62
непреднамеренная пункция ТМО 132, 256
неудачная интубация 65, 75
нимодипин 349, 355
нитропруссид 41,203, 234, 235, 350, 355
нитропруссид натрия 41, 203, 234, 235
нифедипин 128, 235
новорожденного реанимация 92
норадреналин 29, 31, 115, 119, 152, 178, 269, 271,339, 340,344
нормальные показатели гемодинамики 309
оборудование 47, 290, 306, 311,322, 324
обструкция внугригрудная трахеи/бронхов 75,156 обструкция дыхательных путей 11, 38, 45, 48,
58, 72, 73, 107, 112, 264, 276, 335, 356
общая анестезия 129, 134, 150
однолегочная вентиляция
- внезапное повышение давления в дыхательных путях 166
- гипоксия 43, 57, 81, 164
- пневмоторакс вентилируемого легкого 168
ожоги 112, 263
ожоговый центр, критерии для перевода 324
окситоцин 54, 345, 354
окситоцинового действия препараты 125
октапрессин 179
олигурия 35, 37, 41, 115, 128, 249
опасности транспортировки 324
опиоиды
- введенные роженице 95
- хроническое употребление до операции 253 оптоволоконная интубация пациента в созна-
нии 289
оральный путь введения, соображения по
ОРИТ 202, 290
остаточный нейромышечный блок 84, 247
острая
- внутрисосудистый гемолиз 262
- повреждение спинного мозга 29, 152
- почечная недостаточность 249
- тяжелая астма 105
- фетоплацентарная недостаточность 123
отек легких 33, 48, 53, 83, 149, 166, 263, 283
отключение электроснабжения 281
параметры тревожной сигнализации 204,284,357
пациент без сознания 158, 261
Предметный указатель
363
пациент в сознании 247 302
пациента вес 319
педиатрических ЭТТ размеры 117
педиатрия
- анафилаксия 109
- базовая реанимация 99
- большая травма 111
- новорожденного реанимация 92
- расширенная реанимация 100
- септицемия 115
- стридор 107
- утопление и неполное утопление 103
перстневидного хряща прижатие 78
перфорация глазного яблока 189
питрессин 352 пищевода
- Допплеровский мониторинг 311
- интубация 11 79
плазма, свежезамороженная 260
плацента
- задержка 332
- предлежание 332
пневмоторакс
- вентилируемого легкого при однолегочной ИВЛ 168
- напряженный 11, 36, 52 70, 109, 169, 192, 233, 296
- ненапряженный 50, 296
повышенное внутричерепное давление 142
погружение в холодную воду/частичное погружение 96
подкожная вена 318
подтверждение положения двухпросветной трубки 173
пожар 273
поражения
- затрудняющие больше интубацию, чем га-зоток 75
- обструктирующие нижнюю часть трахеи 75
поражения на уровне гортани 75
порфириновый криз 197
после пункции ТМО головная боль 132
послеоперационная
- боль, тяжелая 253
- гипертензия 234
- гипотензия 236
- гипотермия 210
- тошнота и рвота 251
почечная недостаточность острая 249
почти фатальная острая тяжелая астма 105
правило девяток при ожогах 263
практические процедуры 285-325
- бедренный венозный доступ 319
- венозный доступ большого диаметра 318
- дозирующий распылитель 299
- дренирование плевральной полости 296
- ингаляция в контуре — внутрикостная канюляция 298
- интубация через нос вслепую 283
- интубирующая ларингеальная маска 294
- кардиостимуляторы 304
- катетер ЛА флотирующий 306
- крикотиреоидотомия 286
- наружная кардиостимуляция (чрескожная) 32
- оптоволоконная интубация пациента в сознании 289
- пищеводный допплеровский мониторинг 311
- ретроградная интубация 291
- сосудистый доступ венесекцией 317
- трансвенозная эндокардиальная кардиостимуляция 301
- транспортировка пациента в критическом состоянии 324
- центральный венозный доступ под ультразвуковым наведением 322
- экстренная кардиостимуляция 300
- эпикардиальная кардиостимуляция 303
преднизолон 54, 105, 221, 344, 347
предоперационное
- опиоидов употребление и злоупотребле-
ние, хроническое 253
- подготовка 134
предсердий фибрилляция 20
преоксигенация 78, 134
препараты крови 126, 258, 321, 326
преэклампсия 31, 128, 130, 182, 201, 235
прилокаин 179, 186, 198
проблемы с оборудованием 274-285
- высокое давление в дыхательных путях 283
- дыхательного контура рассоединение 275
- отключение энергоснабжения 281
- поломка респиратора 279
- поломка централизованной системы пода-
чи кислорода 277
пробуждения проблемы
- боль в грудной клетке 231
- гипоксия 240
- инсульт 246
- инфаркт миокарда 230
- непросыпающийся пациент 244
- олигурия/острая почечная недостаточность 249
- остаточный нейромышечный блок 247
- послеоперационная боль 253
- послеоперационная гипертензия 234
- послеоперационная гипотензия 236
- послеоперационная тошнота и рвота 251
- проблемы с эпидуральным катетером 255
- сердечная недостаточность 232
- спутанное сознание 242
- угнетение дыхания/дыхательная недостаточность 238
прометазин 255, 351
пропофол 55,62, 77, 83, 106, 107, 130,144, 149, 184, 195, 197, 242, 247, 336
протамин 351
364
Предметный указатель
протокол проверки наркозного аппарата 356 пульсоксиметр 48, 187, 240, 357
пункция
- крикотиреоидная 290
- непреднамеренная ТМО 131, 256
пункция ТМО, непреднамеренная 131, 256 пуповины выпадение 123, 124
раздувание невентилируемого легкого 94
расслоение типа А 41
расслоение типа Б 42
расслоение, грудного отдела аорты 41, 230
рвота 116, 125, 137, 142, 145, 197, 203 реанимация
- базовая 96, 99
- новорожденных 92
-расширенная 14, 18, 100 регионарная анестезия
- внутривенная 77, 186
- при кесаревом сечении 129 ремифентанил 119, 238, 240, 289 респиратор
- поломка 279
ретробульбарное кровоизлияние 188
ретроградная интубация 291
рогитин 350 роды
- затяжные 126
роженицы
- и опиоиды 95
- коллапс 123, 127, 131
рокурониум 55, 119, 198
сальбутамол 54, 119, 191,213, 228, 298, 351
свежезамороженная плазма 260
севофлюран 75, 84, 107, 158, 198, 243
септицемия 115
сердечно-сосудистая система
- асистолия 11, 100, 211,300
- брадикардия 17
- интраоперационная гипотензия 29
- интраоперационная ишемия миокарда 33
- интраоперационные аритмии 26
- коллапс послеродовый 137
- коллапс предродовый 137
- легочные эмболы 37
- расслоение грудной аорты 41
- тампонада сердца 35
- тахикардия с узким комплексом 23
- тахикардия с широким комплексом 26
- травма сердца 39
- фибрилляция желудочков 14
- фибрилляция предсердий 20
- грыжевое выпячивание после пневмонэктомии 170
- сердечный выброс 308, 311
- тампонада 35
- травма сердца 39
среднего отдела трахеи поражения 39, 76
серповидноклеточный криз 206
симптоматическая гипонатриемия 219
синтетический пентасахарид 183
синтоцинон 123, 137, 334
смешанной венозной крови сатурация кисло-
родом 308, 339
согревание активное 103
сознание 244, 302
сознания спутанность 105
сосудистый доступ большого диаметра 317, 320
специальное оборудование 324
специфические критические ситуации в хирургии 329
- ангина Людвига (злокачественная ангина) 329
- задержка плаценты 334
- кровотечение после каротидной эндартерэктомии 338
- кровотечение после операции на щитовидной железе 335
- кровотечение после тонзиллэктомии 328
- лапаротомия при «остром животе» 328
- нарушенная внематочная беременность 331
- предлежание плаценты 332
- экстренная операция по поводу аневризмы аорты 336
статус
- эпилептический 149
стероиды 85, 110, 203, 215, 251,265
стридор 107
струйная вентиляция 72
субарахноидальный (спинальный) катетер 131
субдуральный катетер 131
суксаметониум 196,198, 213,247,263,264,336
тампонада сердца 35
тахифилаксия 255
телькопланин 352
тиопентал 119, 271, 352
тиреотоксический криз 119
токолизис 137
токсичность местных анестетиков 363
тошнота 137, 184, 213, 255, 347
Т-переходник камеры ингалятора 298
травма головы 144
трамадол 119, 251, 253, 255
трансфузионные реакции острые 261
трансфузия эритроцитов 260
тромболитическая терапия 182
тромбоциты 260, 336
трудная
- контролируемая вентиляция 57
- масочная вентиляция 62, 294
- экстубация трахеи 87
ТУРП синдром 208
Предметный указатель
365
узкого комплекса тахикардия 23
уртикарии 109, 179, 191
утопление 103
фенерган 351
фенилэфрин 29, 32, 119, 125, 131 200, 235, 290, 350
фенитоин 149, 150, 197, 269, 345
фентанил 35, 42, 135, 144, 198, 253, 290, 290,
336
фентоламин 153, 198, 201,234
феохромоцитома недиагностироеанная 201
фетоплацентарная недостаточность острая 123
фибрилляция
- желудочков 14
- предсердий 20
флоуметры 281
флумаженил 238
Фогарти катетер для эмболэктомии 175, 176
формальная крикотиреоидотомия 286
фосфенитоин 150, 345
фуросемид 53. 118, 345
хирургическая трахеостомия 75
хлорпромазин 198, 343
хлорфенамин 110, 118, 262
холинергический синдром 242
хроническая
- гипонатриемия 219
цемента костного имплантации синдром 268
широкого комплекса тахикардия 26
шкала ком Глазго 8, 145
шок спинальный 152
эклампсия 130, 348
экстравазация анестезиологических препаратов 269
экстренная шкала
экстренное
- аневризмы аорты устранение 336
- ведение обструкции дыхательных путей 75
- кардиостимуляция 30
- кесарево сечение 134
- хирургическая эмболэктомия 37
экстубация трахеи трудная 87
электроснабжение 281
эмболия
- венозная воздушная 147
- воздушная/газовая 30, 59, 147
- легочная 37
эмболия околоплодными водами 127
эмболэктомия
- катетер 163
- экстренная хирургическая 37
эндотрахеальная трубка
- выбор 82,138
- диаметр и длина 117
эноксимон 345
эпидуральный
- абсцесс 62, 180, 330
- гематома 182, 256
- кровяная пломба 132
эпикардиальная кардиостимуляция 303
эргометрин 32, 125, 334, 335
эсмолол 31, 42, 129, 142, 199, 201, 230, 234,
345, 354
ЭТТ размер 117
эуволемия 217
эфедрин 17, 31, 121, 123, 125, 131, 178, 184, 234, 255, 268, 304, 336, 349, 345, 350
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ КРИТИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ
Анафилаксия у взрослых 191
в педиатрии 109
Асистолия 11
Бронхоспазм у взрослых 54
в педиатрии 105
Воздушная эмболия 59, 147
Дренирование плевральной полости 296
Злокачественная гипертермия 195
Кесарево сечение, экстренное 134
Крикотиреотомия 286
Кровотечение, тяжелое 258
в акушерстве 125
Ларингоспазм 83
Нарушенная внематочная беременность 331
Не могу интубировать, не могу вентилировать 71
Неудачная интубация 65, 67, 68
в акушерстве 139
Разрыв ААА 336
Расширенная реанимация у взрослых 15
в педиатрии 100
неонатальная 93
рожениц 121
Токсическое действие МА 178
Тонзиллэктомия, кровотечение после операции 328
Тотальный спинальный блок 184
в акушерстве 131
Угроза внутриутробной смерти плода 123
Фибрилляция желудочков 5
Эпилептический статус 149
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 5
Список сокращений 6
Список авторов 8
Глава 1. Сердечно-сосудистая система 10
Глава 2. Система дыхания 44
Глава 3. Дыхательные пути 61
Глава 4. Педиатрия 91
Глава 5. Акушерство 120
Глава 6. Нейрохирургия 141
Глава 7. Грудная полость 155
Глава 8. Регионарная анестезия 177
Глава 9. Метаболические и эндокринные нарушения 190
Глава 10. Проблемы периода пробуждения 227
Глава 11. Разное 257
Глава 12. Проблемы с оборудованием 274
Глава 13 Практические процедуры 285
Глава 14. Некоторые экстренные ситуации в хирургии 327
Приложение 1. Лекарства 341
Приложение 2. Протокол проверки наркозного аппарата 2004
Предметный указатель 359
Наиболее значимые критические ситуации 366
В справочнике содержится информация по неотложным состояниям, возникающим во время или после оказания анестезиологического пособия. Освещены критические ситуации в кардиологии, пульмонологии, акушерстве, педиатрии.
Для анестезиологов-реаниматологов, анестезистов, хирургов и врачей скорой медицинской помощи.
ISBN 978-5-94774-490-3