Автор: Рзянкина М.Ф. Молочный В.П. Жила Н.Г.
Теги: лица и личные характеристики в патологии характеристики пациентов педиатрия медицина практическая медицина
ISBN: 978-5-222-17090-8
Год: 2010
Текст
иш.шои\9шв)тю
Серия «Справочник»В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. ЖилаПЕДИАТРИЯ:
неотложные состояния
у детейИздание четвертое, исправленноеРостов-на-Донуеникс2010
УДК 616-053.2(035)
ББК 57.3я2
КТК 36
М75Молочный В.П.М75 Педиатрия. Неотложные состояния у детей /
В. П. Молочный, М. Ф. Рзянкина, Н. Г. Жила. —
Изд. 4-е, испр. — Ростов н/Д : Феникс, 2010. —
414 с. — (Справочник).ISBN 978-5-222-17090-8Данная книга содержит сведения о наиболее распро¬
страненных болезнях у детей и тех клинических ситуаци¬
ях, которые встречаются наиболее часто в практике участ¬
кового педиатра. Рекомендации по терапии представлены
в сжатом виде и там, где это возможно, алгоритмизирова¬
ны. Препараты, упомянутые в книге, разрешены к при¬
менению на территории Российской Федерации.УДК 616-053.2(035)
ISBN 978-5-222-17090-8 ББК 57.3я2' Молочный В.П., Рзянкина М.Ф., Жила Н.Г., 2006ООО «Феникс*, оформление, 2010
ПРЕДИСЛОВИЕОсновная часть работы учарткового педиатра связана с
профилактикой, диагностикой и лечением острых заболе¬
ваний у детей, большая часть которых представлена ин¬
фекционными болезнями. Причем респираторная патоло¬
гия составляет 50-60% в группе остро заболевших детей.
В первом разделе книги приведены основные сведения о
клинических проявлениях, диагностике и лечении детей
в условиях первичного звена здравоохранения. Указаны
категории больных, которые должны быть обязательно
госпитализированы, а также правила наблюдения боль¬
ных на дому в период острых проявлений болезни.Профилактика инфекционных болезней обеспечивает¬
ся неспецифическими и специфическими средствами. Во
втором разделе книги обобщен материал, касающийся
принципов вакцинации детей особых групп. Это дети, пе¬
ренесшие острые болезни или имеющие хронические за¬
болевания, давшие сильные реакции или осложнения на
предыдущие прививки, получавшие определенные виды
терапии или не имеющие сведения о прививках.Острые болезни, вакцинация детей, различные несчас¬
тные случаи могут сопровождаться критическими состоя¬
ниями или синдромами, при возникновении которых по¬
является потребность в проведении неотложных лечебных
мероприятий. Участковый врач должен иметь определен¬
ную подготовку, а также средства, помогающие оказы¬
вать неотложные мероприятия в амбулаторных услови¬
ях. Соответствующий раздел данной книги содержит ин¬
формацию о патогенезе, клинике, принципах интенсив¬
ной терапии и реанимации, в объеме, ограниченном амбу¬
латорным этапом оказания медицинской помощи.Данная книга содержит сведения о наиболее распрост¬
раненных болезнях у детей и тех клинических ситуаци¬
ях, которые встречаются наиболее часто в практике участ¬
кового педиатра. Рекомендации по терапии представлены
Педиатриля: неотложные состояния у детейв сжатом виде и там, где это возможно, алгоритмизирова¬
ны. Препараты, упомянутые в книге, разрешены к при¬
менению на территории Российской Федерации. Однако
список средств, конечно, не имеет исчерпывающего ха¬
рактера, со временем он может расширяться, врач может
применять другие, новые, препараты, использовать дру¬
гие, лучшие, способы терапии. Мы ориентировались на
свой опыт, известные стандарты диагностики и терапии
детей, труды известных авторов. В целом же мы стреми¬
лись к тому, чтобы основные потребности участкового
врача в практических сведениях имелись в данной книге
и помогали ему в определенных обстоятельствах.Будем признательны за высказанные рекомендации и со¬
веты по исправлению замеченных читателями недостапсов.Авторы
НАБЛЮДЕНИЕ
ОСТРО ЗАБОЛЕВШИХ ДЕТЕЙ
НА УЧАСТКЕОрганизаиионные принципы наблюления
остро заболевших легейРазветвленная сеть детских поликлиник в российских
городах, врачебных участков и врачебных амбулаторий в
сельских районах, в которых работают педиатры первич¬
ного звена российской системы здравоохранения, пред¬
назначены, прежде всего, для раннего выявления случа¬
ев острых заболеваний, установления правильных диаг¬
нозов, решения вопросов о месте терапии больных детей
и проведения эффективной терапии на дому, если к тому
есть показания.Показания, для амбулаторного лечения детей (дома):— дети любого возраста с легкими и стертыми форма¬
ми болезней, не нуждающиеся в обязательной госпитали¬
зации по эпидемиологическим показаниям;— больные со среднетяжелыми формами острых ин¬
фекционных заболеваний в возрасте старше 1 года, состо¬
яние которых и условия проживания позволяют органи¬
зовать лечение на дому;— больные дети, выписанные из стационара интенсив¬
ного лечения для завершения курса терапии дома под
наблюдением участкового педиатра.Медикаментозное обеспечение детей, получающих лече¬
ние в амбулаторных условиях, осуществляется за счет граж¬
дан (за исключением лиц, имеющих льготы: дети до 3 лет,
дети до 6 лет из многодетных семей, дети-инвалиды).Анализ структуры заболеваний у детей, лечившихся в
одной из детских поликлиник г. Хабаровска, представлен
в табл. 1. Из материалрв наблюдения, представленных в
Педиатрия; неотложные состояния у детейТаблица 1Структура острых заболеваний у детей,
наблюдавшихся в домашних условияхНозологические формыКоличество пролеченных
больныхАбсолютноечислоПроцентПродолжи¬
тельность
терапии
(в днях)ОРЗОстрая пневмония -Острый тонзиллит (ангина)Ветряная оспаКраснухаКИНЭШигеллезЭшерихиозИерсиниозКоклюшСкарлатинаБронхиальная астма 834140242230646927632II251,28,614,914,13,94,21,70,30,20,10,70.17,1±0,1112,1±0,696,7±0,536,5±0,784,9±0,446,8±0,717,3±0,895,8±1,105,9±0,9511,2±1,238,3±1,3711,0±0,67Всего16301007,5±0,33таблице, видно, что из всех острых заболеваний наиболее
часто встречалась инфекционная патология верхних и
нижних дыхательных путей (74,7%).Кратность наблюдения детей зависит от возраста и
составляет для детей до 1 года ежедневные его посещения
до клинического выздоровления, для детей старше
1 года — ежедневно только в острый период болезни.Отсутствие положительной динамики или ухудшение
в состоянии больного являются основанием для госпита¬
лизации пациента.Совместно с эпидемиологом организуются противоэпи¬
демические мероприятия.Основными принципами лечения детей в амбулатор¬
ных условиях, направленными на предупреждение не¬
отложных состояний, являются: правильно подобранная
(обычно эмпирическим путем) этиотрОпная терапия, па¬
тогенетическая терапия с учетом прогноза реализации
факторов риска и патологических фоновых состояний ре¬
бенка, симптоматические средства. Практика показыва¬
Наблюдение остро заболевших детей на участкеет, что шаблонное длительное назначение инфекционным
больным, в том числе детям, больным ОРВИ, препара¬
тов из группы НПВС и антибиотиков, особенно широко¬
го спектра действия, не только не облегчает течение бо¬
лезни, но зачастую ухудшает прогноз и затягивает выз¬
доровление. Важную роль играет своевременно назначен¬
ная восстановительная терапия, правильный уход за боль¬
ным ребенком, обеспечение свободного дыхания (в том
числе носового — больным с респираторной патологией),
диетотерапия.Инфекционные заболевания с обязательной госпитали¬
зацией (абсолютные показания):1) дифтерия и подозрение на дифтерию;2) менингококковая инфекция и все нейроинфекции;3) полиомиелит и подозрение на полиомиелит;4) брюшной тиф, паратифы и подозрение на них;6) все острые вирусные гепатиты;в) сальмонеллез, дизентерия и другие ОКИ — дети из
ДЦУ, закрытых детских коллективов;7) скарлатина — все дети в возрасте до 2 лет, в связи с
развитием септических осложнений, тяжелые и ослож-
М1ИНЫе формы.Показания для госпитализации детей:1) по клиническим показаниям:ш тяжелые формы (токсемия 2-3 степени, нейротокси¬
коз, токсикоз с эксикозом, шок и другие синдромы,
определяющие тяжесть болезни);■ осложнения: специфические, неспецифические (вторич¬
ные, бактериальные, вирусные);■ неблагоприятный преморбидный фон ребенка (дистро¬
фия, недоношенность, тимомегалия, суб- и декомпен-
сированная перинатальная энцефалопатия);2) по эпидемиологическим показаниям: закрытые кол¬
лективы, наличие в семье маленьких детей, не болевших
данной инфекцией, отсутствие возможностей обеспечения
противоэпидемических мероприятий в очаге;3) по социальным показаниям: неблагополучные семьи.
Таблица 2Принципы наблюдения больных инфекциями
в амбулаторных условияхНазваниеболезниОбследование
в начале болезниСроки изоляции
больногоКритерии выписки
и допуска реконва-
лесцентов в детский
коллективКорьКровь на РПГА5 дней с момента
появления сыпи;10 дней — при нали¬
чии осложненийКлиническое выздо¬
ровлениеДифтерияМазок из зева и
носа на ВЬ (ток-
сигенность),
микроскопия
мазкаВ зависимости от
тяжести болезни гос¬
питализация на срок
от 14 до 56 дней (ос-
ложнения)Клиническое выздо¬
ровление + 2 отрица¬
тельных мазка из зева
и носа на дифтерий-
ную палочкуВетрянаяоспа5 дней с момента
регистрации послед¬
него пузырькового
элемента, не меньше
9 дней от начала
болезниКлиническое выздо¬
ровление (наличие
корочек не препятст¬
вует допуску)Коклюш2 мазка из зева,
взятых ежеднев¬
но или через
день:кровь на РСК скоклюшнымантигеном14 дней от начала
болезни для детей до
7 лет, клиническое
выздоровление для
детей старше 7 летКлиническое выздо¬
ровление + 2 отрица¬
тельных мазка из
зева, взятых через
деньСкарлатинаОбщий анализ
мочи на 10 день,
крови и мочи на
21 день от начала
болезни22 дня от начала бо¬
лезни (строгая изоля-
щи на 10 дней + 12
дней домашнего ре¬
жима) Клиническое выздо¬
ровление п отсутст¬
вие осложненийЭпид.паротит9 дней от начала бо¬
лезни при железистой
форме, при нервной
форме, орхитё —
госпитализация
(больше 20 дней)Клиническое выздо¬
ровлениеКраснуха4 дня от начала высы¬
панийКлиническое выздо¬
ровление Грипп,ОРВИСмывы из носо¬
глотки на виру-
сы, РИФНе меньше 7 дней от
начала болезниКлиническое выздо¬
ровление
Окончание табл. 2ИмрусиыП
ГС1ШТНТ лЛлЛТ, тимоло¬
вая пр., билиру¬
бин, маркеры
гепатита(анти
НАУ 1йМ)Ликвидация желтухи,
снижение активности
траисаминаз, норма¬
лизация самочувст¬
вия, 35 дней Клинико-лаборатор-
ное выздоровлениеМирусный
гепатит В, С, Д
н др.То же + маркеры
парентеральных
гепатитов (ДНК
НВУ, РНК ИСУ,
анти HbcAgM
и др.) Ликвидация желтухи,
снижение активности
трансаминаз, норма¬
лизация самочувст¬
вия, 35 днейКлннико-лаборатор-
ное выздоровлениеКИНЭКал бак. посев
до начала а/б
терапии, копро-
грамма Не меньше 7 дней от
начала болезниКлиническое выздо¬
ровление без конт¬
рольного бак. посева
калаДизентерия,
снльмонсллез,
эшерихиоз и
др. бактери¬
ально под¬
твержденные
ОКИБак. посев кала
1 -кратно до на¬
чала а/б терапии,
копрограммаНе меньше 7 дней от
начала болезниКлиническое выздо¬
ровление + 1 отр.
посев кала (для саль¬
монеллеза — 2 отр.
посева кала)Псевдотубер¬кулезПосев кала,
кровь на РНГА
в динамике20 дней от начала
болезниКлиническое выздо¬
ровление + I отр.
посев кала (2 — при
бактериологически
подтвержденной
болезни) Таблица 3
Медицинское наблюдение за детьми,
находившимися в контакте
с инфекционными больнымиНаименованиеболезниВ семьеВ коллективе
детского сада,
школыБольнойдомаБольной
в больнице1234Корь (экстр, вак¬
цинация или им¬
муноглобулин
1,5-3 мл21 день21 день21 день от по¬
следнего контакта
(карантин)
Окончание табл. 3I234Ветряная оспа
(иммуноглобу¬
лин?)21 день21 день21 день от по¬
следнего контакта
(карантин)Коклюш(иммуноглобулин
по 3 мл ч/день)14 дней,
бак. обсле¬
дование
2 раза детям
до 7 лет7 днейбак. обследование
2 раза детям до
7 лет7 дней (карантин)
и бак. обследова¬
ние 2 раза детям
до 7 летСкарлатина17 дней7 дней7 днейЭпид. паротит
(экстр, вакцина¬
ция)21 день21 день21 деньКраснуха——21 деньГрипп, ОРВИ7 дней7 дней7 днейКИНЭ, дизенте¬
рия, эшерихиоз,
сальмонеллез и
др. (фагирование)7 дней7 дней7 днейЭнтеровируснаяинфекция10 дней] 0 дней10 днейВирусный гепатит
А (экстр. — им¬
муноглобулин)35 дней35 дней35 дней (мед. на¬
блюдение врача
1 раз в неделю)Брюшной тиф и
паратифы (экстр,
вакцинация детям
старше 7 лет, фаг)21 день,обследование кала
1 раз21 день,обследование кала
1 разМенингококковая
инфекция
(экстр, вакцина¬
ция или иммуно¬
глобулин10 дней + 1 отр.
мазок из носо¬
глотки. Носители
могут лечиться
дома (4 дня —
макролиды, лево-
мицетин и др.)10 дней наблюде¬
ние, 1 отрицат.
бак. посев из но¬
соглоткиДифтерия
(экстренная вак¬
цинация)7 дней. Бак. посев
мазка из носа и
зева 1 раз (отр.)7 дней. Бак. посев
мазка из носа и
зева 1 раз (отр.)Полиомиелит
(экстренная вак¬
цинация СПБ) '20 дней. Изоляция
не нужна при
эксяр. вакцинации20 дней
Таблица 4Перечень мероприятий в очаге инфекцииНазвание инфекцииОбязательнаязаключительнаядезинфекцияЭкстреннаявакцинация(возраст)Пассивная им¬
мунизация и др.
мероприятияКоклюш--+ (до 2 лет)Ветряная оспа---Корь*-+ (1-25 лет)+ (до 1 года)Краснуха*—+ (серонега¬
тивных)—Эпидемическийпаротит**-+ (1-25 лет)+ (до 1 года)Грипп-+ (с 6 мес.)+ (тяжелые
формы)Дифтерия++-Скарлатина---Полиомиелит+++Вирусный гепатит+-+Брюшной тиф++ (с 7 лет)- (фагирование)Энтеровирусныеинфекции+-—Холера++ (с 2 лет)-(антибиотики)Дизентерия, саль¬
монеллёз и др. ОКИ+ ^-- (фагирование)Глистные инва-
зии***+-—Грибковые заболе¬
вания (микроспо¬
рия, парша)+Чесотка+--Примечание-.* экстренная вакцинация проводится в первые 72 часа
после контакта с больным^** экс^зенная вакцинация проводится до 7 дня после
контакта с больным;*** профилактическое лечение детей допускается мебен-
дазолом или левамизолом при контакте с больным энтеро¬
биозом.
12 Педиатрия; неотложные состояния у детейПринципы наблюдения больных с острыми инфекци¬
онными заболеваниями представлены в табл. 2, 3 и 4.Заключительную дезинфекцию в очаге выполняют
сотрудники дезинфекционных станций (отделов) городских
или районных центров санэпиднадзора после эвакуации
больного в течение 24 часов.Текущая дезинфекция проводится с момента выявле¬
ния инфекционного больного до его госпитализации или
выздоровления, если он оставлен для лечения на дому. У
бактерионосителей текущая дезинфекция проводится от
момента выявле&ия носителя до снятия эпидемического
надзора. Текущая дезинфекция предусматривает выпол¬
нение санитарно-гигиенических мероприятий, обеззара¬
живание объектов внешней среды и выделений больного.
Дезинфекция проводится силами членов семьи под руко¬
водством участкового врача и районного эпидемиолога.Санитарно-гигиенические мероприятия в семейном
очаге предусматривают:■ изоляцию больного в отдельную комнату или ее отго¬
роженную часть;■ исключение контакта с детьми дошкольного возраста;■ ограничение контактов ребенка с объектами внешнейсреды;■ соблюдение правил личной гигиены;■ выделение отдельной посуды, постельного белья;■ отдельное содержание и сбор грязного белья;■ соблюдение чистоты в помещении и местах общегопользования.Средства и методы обеззараживания:— хлорамин— 0,2, 0,5 и 1%-ный растворы;— питьевая сода — 2% -ный раствор;— мыло хозяйственное или мыльный порошок —
2%-ный раствор.Принципы лечения инфекционных больных на дому:— создание адекватных гигиенических условий;— индивидуальный уход (лучше материнский);— исключение контактов с другими людьми— организация врачебного наблюдения;
Наблюдение остро заболевших детей на участке 13— обеспечение необходимого объема обследования;— выполнение назначений врача.Порялок наблюления легей с инфекционными
заболеваниями в амбулаторных условиях
Грипп, ОРВИВ период вне эпидемии гриппа среди детей преоблада¬
ет заболеваемость респираторно-синцитиальной инфекци¬
ей, парагриппом, аденовирусной инфекцией, риновирус-
ной инфекцией (табл. 5). Реже встречаются случаи забо¬
левания детей энтеровирусами, коронавирусами, метапнев¬
мовирусами. Еще более редко синдром острого респира¬
торного заболевания (ОРЗ) вызывается хламидиями, ми¬
коплазмами, бактериями (до 5% всех ОРЗ). Доминирует
воздушно-капельный путь передачи инфекции.Клиническая картина острых респираторных вирусных
инфекций у детей достаточно однообразна: острое начало
болезни, появление лихорадки, насморка, кашля, иногда
затрудненного дыхания (круп, обструктивный синдром),
катарального (редко пленчатого — аденовирусная инфек¬
ция) конъюнктивита, склерита (чаще при гриппе), увели-
Ч0ХИЯ регионарных (чаще шейных) лимфоузлов (для аде¬
новирусной инфекции характерна полиадения). У детей
раннего возраста в 30% случаев в первые 5-7 дней болез¬
ни развивается катаральный отит, у детей старшей возра¬
стной группы — катаральный синуит, которые обуслов¬
лены действием вируса и часто связаны с длительным со¬
хранением назальной обструкции (насморка).Диагноз гриппа устанавливается в период эпидемии без
вирусологического подтверждения, вне эпидемии диагноз
гриппа (тип А, В, С), а также диагноз других ОРВИ (аде¬
новирусная инфекция, парагрипп, РС-инфекция, ринови-
русная инфекция, реовирусная, энтеровирусная инфек¬
ция) уточняется с помощью экспресс-анализа (реакции
иммунофлюоресценции) смывов из носоглотки, серологи¬
ческих реакций (ИФА, РТГА, PH), определяемых мето¬
дом «парных сывороток» с промежутком в 1-3 недели
Клинические синдромы при ОРВИ у детейТаблица 5Возбуди¬тельЧислосеротиповОсновныесеротипыОсновные синдромыДругие синдромыЭпидемиология123456Грипп3А1, А2, АЗ,
ВРинофарингит, круп, лихо¬
радкаБронхит, пневмонияЭпидемии зимой каждые
1-2 (А) года, 3-5 (В) летСФебрильное заболеваниеЭндемиченПapaq)ипп41-2Ринофарингит, крупТрахеобронхит, пневмонияЭндемичен3Ринофарингит, крупБронхиолит у грудных
детейЭпидемии осенью каж¬
дые 2 года4РинофарингитЭндемичен, выделяется
редкоРС-вирус2А, ВРинофарингит, у грудных
детей с лихорадкой, у стар¬
ших детей без лихорадкиБронхиолит у грудных
детей, пневмония, обо¬
стрение бронхиальной
астмыЕжегодные эпидемии,
чаще веснойАдено¬вирус471, 2, 5,6Ринофарингит, фарингит с
налетами или без нихБронхит, пневмонияЭндемичны, все сезоны3,4,7. 14 .Ринофарингит, фаринго¬
конъюнктивит (пленка), ли¬
хорадкаБронхит, бронхиолит,
пневмонияЭпидемии, каждые 4—
5 лет6,21РинофарингитОблитерирующий
бронхиолит, пневмонияЭпидемии (редко)31,40,41Гастроэнтерит-Окончание табл. 5123456Ринови-русы■1131-113Ринофарингвт с лихорадкой
или без несБронхиолит у грудных
детейЭндемичны, повышение
заболеваемости осенью и
веснойECHO314, 8, 11,9Ринофарингит, у грудных
детей экзантемаМенингитКоксаки А232,4, 5, 6, 8,
10, 24Фарингит, герпангина,
геморрагический конъюнк¬
тивитЭкзантемы, поражение
ЦНС, миокардитЭндемичны с повышени¬
ем заболеваемости летом
и ранней осенью16,21,Герпангина, синдром
кисть—стопа—^ротГепатит, лимфаденитКоксаки В61-5Фарингит без налетовЭпидемическая миалгия,
миоперикардитКорона-вирусычеловека2Ринофарингит с лихорадкой
или без нее обычно у детей
старше 1 годаРедко поражение нижних
дыхательных путейЭпидемии зимой и в на¬
чале весныМета¬пневмо¬вирус1Ринофарингит обычно у де¬
тей до годаПневмония редкоВыделяется редко
16 Педиатрия: неотложные состояния у детейи получением не менее чем 4-кратного нарастания титра
антител. Вирусологический метод в амбулаторной прак¬
тике не применяют из-за чрезмерной длительности (до
1 месяца) и дороговизны.Полезно провести дифференциальную диагностику меж¬
ду ОРВИ, вазомоторным ринитом и аллергическим рини¬
том (табл. 6).При ОРВИ обычно проводится симптоматическая (жа¬
ропонижающие, противовоспалительные, противосудорож-
ные средства), патогенетическая (средства, облегчающие
кашель, уменьшающие насморк и т. д.), общеукрепляю¬
щая и восстановительная терапия. Наиболее безопасны¬
ми жаропонижающими средствами считаются парацета¬
мол (тайленол, калпол, панадол, терафлю и др.) в сред¬
ней дозе 10-15 мг/кг, ибупрофен (бруфен, ибуфён) — 5-
10 мг/кг, нимесулид (найз) — 1,5 мг/кг 3-4 раза в день.
Суточная доза парацетамола, ибупрофена не должна пре¬
вышать 50-60 мг/кг, нимесулида — 5 мг/кг в сутки. Они
должны применяться при лихорадке, когда аксиллярная
температура тела превышает 38,5 °С (рекомендации ВОЗ).
Жаропонижающие препараты начинают действовать при
приеме внутрь через 30-60 мин. и сохраняют активность
в течение 3-4 часов.Имеется достаточно большое количество комбинирован¬
ных препаратов, содержащих, кроме парацетамола, еще
антигистаминные и другие средства: фервекс, гексапнев-
мин, терафлю, колдрекс, тайленол от простуды и др.,
которые рекомендуются принимать курсами по несколь¬
ко дней. Большинство из них рассчитано на детей в воз¬
расте старше 6 лет из-за высокой дозы парацетамола. Слож¬
ные препараты, содержащие, кроме парацетамола, эфед¬
рин, псевдоэфрин, аспирин, анальгин, не показаны детям
до 6-12 лет (ринза и др.). В целом курсовое назначение
этих препаратов детям также нежелательно.Все большее распространение как безопасное и эф¬
фективное противовоспалительное средство получил
фенспирид (эреспал), назначаемый детям в возрасте до
12 лет в дозе 4 мл/кг (сироп), затем таблетки по 100 мг
Наблюдение остро заболевших детей на участке17Таблица 6Дифференциально-диагностические признаки
инфекционного вазомоторного
и аллергического ринита
(H.A. Коровина и др., 2001)Признаки 1 Аллергический | Вазомоторный | ИнфекционныйЦтшые анамнеза)пиданамнез:инфекционныйноинфекционный-Н-++++Сезонность++-++Погодныеусло-ния-+++Аллергены-Н-+±-ФонАллергический
дерматит, астмаОтит, этмоидитОРВИ, бронхит,
пневмонияКлинические проявленияИнфекционный
компонент воспа¬
ленияВозможен вто¬
ричноЧасто вторич¬
ный (бактери¬
альный)Часто (вирус¬
ный)ЗудЧастоРедкоРедкоЧиханиеВыраженноеОт умеренного
до сильногоНезначительноеРиноскопияОтек раковин,
слизистая ри-
нореяПреобладаниеотекаГ иперемия, отекЛабораторные данныеМазки выделений
из носаМного эозино-
филовНейтрофилы и
эпителий, эози-
нофилы — редкоНейтрофилы и
лимфоцитыЭозинофилия в
ОАКЧастоОтсутствуетОтсутствуетЭффект от леченияАнтигистаминныесредства:1 поколения2 поколения
(местно и внутрь)+++-Н-
(лучше местно)+++±+
18 Педиатрия: неотложные состояния у детей2-3 раза в день. Его можно назначать длительно (на весь
период болезни) всем детям, начиная с периода ново-
рожденности.Лихорадка может быть опасной у детей с ОРВИ в сле¬
дующих случаях:— при наличии тяжелого легочного (пневмония) или
сердечно-сосудистого заболевания, неврологической пато¬
логии, которая может ухудшаться при лихорадке;— при очень высокой температуре тела (более 41 °С), ко¬
торая может привести к повреждениям нервной системы;— у детей в возрасте до 5 лет, когда имеется наиболее
высокий риск развития фебрильных судорог (от 6 меся¬
цев до 3 лет). Сюда же можно отнести детей первых 2-х ме¬
сяцев жизни, которые хуже переносят лихорадку, чем дети
более старшего возраста.В этих случаях жаропонижающие средства могут на¬
значаться при меньшей температуре тела и/или вместе с
«мягкими» методами физического охлаждения (открыть
тело ребенка, обернуть влажной пеленкой до высушива¬
ния, натереть кожу 40 °С спиртом до высыхания, поло¬
жить холодную салфетку на лоб и др.).Очень важной задачей при лечении ОРВИ является
борьба с назальной обструкцией. С этой целью применя¬
ются препараты для закапывания в нос, которые облада¬
ют сосудосуживающими свойствами (табл. 7). При нали¬
чии препаратов с высокой концентрацией действующих
веществ их следует разводить физ. раствором или водой в
соответствии с возрастом ребенка (табл. 8).(к»судосуживающий принцип действия лекарственных
средств примерно одинаковый, однако, используя разные
основы для разведения, фирмы добиваются большей дли¬
тельности их местного действия на слизистую оболочку и
более редкого введения (санорин, називин и др.). Имеют¬
ся назальные спреи (назол, фервекс-спрей и др.), кото¬
рые применяются у детей в возрасте старше 6 лет. Есть
также комбинированные препараты, содержащие, кроме
сосудосуживающих, еще и антигистаминные (виброцил,
санорин-аналергив, аллергодил, аллержи, колдар, вазо-
Наблюдение остро заболевших детей на участке19Таблица 7Перечень назальных препаратов
для борьбы с насморкомОсновноевеществоДействиеТорговые наименованияМсчагонСосудо¬суживаю¬щеефенилэфрин, виброцилИнфаіолинТо женафтизин, саноринОксимстазолинТо женазивин, назол, африиКснлометазолинТо же^стри’іолиУ^гриппостад рино, длянос, док¬
тор Тайс назальный спрей,**
галазолин, ксимелин, ксимел,
ксилобене, отривин,.олинт
(спрей), риностоп и др. Ииданаю.То жетизинІЛИЛТо жефариал (спрей) -
ше 7 лет- детям стар-Ьротаргол 1-2 %ФуреАнтисеп¬тическоеІолларгол I -2%Тожеіциллина 1:5000То жеІИД 20%ТожеТо жеФюзафюджинТожебиопарокс — детям с 3-х летПиносолДеконге-стантное*РинофлюимуцилТожеФиз. раствор•2% раствор би-
карбоната натрияТожеТо жеПримечание.* Деконгестантное средство разжижает густое отделяе¬
мое из носа, облегчает его удаление из носовых ходов.** Промывание носовых ходов водой болезненно и неэф¬
фективно; все назальные спреи применяются у детей стар¬
ше 6 лет.
20Педиатрия: неотложные состояния у детейТаблица 8ЕКозрастные концентрации (в %)
а-адреномиметнков для закапывания
в нос при ринитеНаименованиепрепаратовВозраст 1годы)0-22-66-12'Старше12Мезатон0,10,250,5Нафазолин0,010,0250,050,1Оксиметазолин0,010,050,1Ксилометазолин0,010,0250,050,1Теризолин- :0,050,1Инданазолин--0,1Примечание. При отсутствии препарата с соответствую¬
щей концентрацией раствора его следует разводить водой
или физ. раствором при необходимости лечения детей млад¬
шего возраста.некс, фликсоназе, цетрин, оринол и др.), противомик-
робные (бетадрин, полидекса, биопарокс и др.) препара¬
ты, разрешенные к применению в основном у детей стар¬
ше 6 или 12 лет.Вязкие выделения из полости носа промывают физио¬
логическим раствором натрия хлорида (не воды) с помо¬
щью 4-8-кратного закапывания и энергичного высмарки¬
вания содержимого носовых ходов, а также применения
деконгестантов, например пиносола, ринофлуимуцяла в
виде капель в нос 3-4 раза в день. Не потеряли своего
значения 1-2%-ный раствор протаргола, колларгола, ко¬
торые обладают еще и антисептическим действием.Имеются в продаже комплексные препараты для лече¬
ния ринита, назначаемые внутрь: содержащие парацета¬
мол (500 мг в табл.) и антигистаминное средство (фер¬
векс, колдрекс), применяются у детей в возрасте старше
6 лет, содержащие сосудосуживающее (псевдоэфрий) и ан-
тигистамйнное средство (клариназе, ринопронт, оринол,
гексапневмин, колдекс-тера, лорейп педиатрический
Таблица 9Антигистаминные препаратыНиимено-ваниеФормы выпускаДет¬скиеформыКратность
применения
в сутки (раз
в сутки)ВозрастныеограниченияПрепараты I поколенияДимедролТабл. 0,02, 0,03, 0,05
Ампулы 1%,Свечи 0,005,0,01,
0,02Нет3-4До 1 мес.ФснистилКапсулы 0,004,
Капли 0,1% внутрьЕсть13До 1 мес.ФенкаролТабл. 0,001,0,025Нет2-3НетТ^мгилТабл. 0,01, 0,025Нет2-3До 1 годаДимолинДраже 0,05, 0,1Нет3-4НетПипольфснДраже 0,25,
Ампулы 2,5%Нет3-^До 2 мес.^•ритолТабл. 0,004,
СиропЕсть3-4До 6 мес.ЁупоастинТабл. 0,025Нет3^До 1 мес.Препараты 2 поколения4шЁвгадилСпрей назальныйЕсть1-2 в носДо 6 летТабл. и капо. 0,08Нет3До 12 лет(гиоманал)Т1бп. 0,01
СуспензияЕсть1До 2 летгйстиметСпрейЕсть2 в носДо 2 летКларитин,лоратинТабл. 0,01
СиропЕсть1До 2 летТрексилТабл. 0,06
Суспензия
(30 мг/5 мл)Есть2До 6 летТелфастТабл. 120 и 180Нет1До 12 летЗиртекТабл. 0,01
Капли внутрь 0,01Есть1-22До 6 лет
До 12 мес.КестинТабл. 0,01Нет1До 12 лет
22Педиатрия: неотложные состояния у детейТаблица 10Препараты для лечения аллергического ринитаНаименованиеФорма выпускаВозрастныеограниченияАллергодилСпрей назальныйСтарше 6 летВиброцилСпрюй назальный
КаплиСтарше 6 лет;1 кап./год X 3 раза
в деньКолдарТаблеткиСтарше 6 летНазонекс (стероид)Спрей назальныйСтарше 6 летОринолКадсулыСтарше 12 летСанорин-аллергинСпрей назальныйСтарше 6 летФликсоназе (стероид)Спрей назальныйСтарше 6 летЦетринТаблеткиСтарше 2 летИ др.) назначаются детям в возрасте старше 12 лет. Содер¬
жит ибупрофен (100 мг/5 мл) препарат «Детский Мотрин».Антигистаминны з средства применяются толысо (!) при
сочетании ОРВИ с аллергическим фоновым состоянием у
детей. Современные антигистаминные средства (табл. 9) дают
возможность выбора наиболее эффективных препаратов как
общего, так и местного (табл. 10) применения (спреи).Для общей дезинтоксикации (при среднетяжелых и
тяжелых формах) больных ОРВИ назначается жидкость в
объеме, равном возрастному суточному диурезу (50 мл/кг
для детей грудного возраста и 20-30 мл/кг для подрост¬
ков). Можно рекомендовать кипяченую воду, а также сла¬
бый чай, ягодные морсы, отвары липового цвета и т. д.В качестве этиотропных препаратов MoiryT использо¬
ваться гриппферон, виферон, полиоксидоний, оксолино-
вая, теброфеновая, бонафтоновые мази, а также препа¬
раты, обладающие непрямым противовирусным эффек¬
том — римантадин (с 7 лет), альгирем (с 1 года) и др. В
последнее время все активней рекламируются гомеопати¬
ческие препараты (афлубин, асинис, делуфен и др.), при¬
менение которых во всяком случае не приносит вреда,
однако эффективность их нуждается в доказательствах.Воспаление слизистой оболочки глотки (фарингит)
обычно сочетаются с ринитом (назофарингит). Направлен-
Наблюдение остро заболевших детей на участке23Таблица 11Симптомы и синдромы ОРЗ, при которых не
показано применение антибиотиков
(И.И. Балаболкин и др., 2002)СиндромОбщие нарушенияРеспираторныесимптомыТемпература меньще
38 °СНасморкНазофарингитТемпература больше
38 °С меньше 3-х днейКашельТонзиллит (вирусный)Покраснение зеваФебрильные
судорогиКонъюнктивитСнижение аппетитаОсиплость голосаБронхит, трахеитГ оловная больРассеянные хрипы3|томнсние синусов на
РАН11 енограмме в пер-
3 дней ОРВИМиалгияОбструкция дыха¬
тельных путей1ИМГИТ, крупГерпес возле носа, губНазальная об-
струкциялечение вирусного воспаления глотки предполагает
^ММачение щадящего режима питания (исключения очень
■■Ьш И острых блюд, богатых экстрактивными и раз-
^даШшмцммм веществами — перец, горчица и др.). Для
'' уммьшеяия боли в горле и саднения в глотке показаны
МПЛОе питье в виде травяных отваров отваров (цветов
ромашки, липы), смеси чая, молока с вареньем малины
ыадом и др., орошение слизистой оболочки отварами или
Мотоями цветов шалфея, ромашки, ингаляционными пре
пвратами типа ингалипта, тантум-верде, каметона (у де
теЛ старше 3 лет), «дрилл боль в горле» (старше 6 лет)
назначение местноанестезирующих и обезболивающих таб
леток (себидин, стрепсилс плюс, фарингопил, йокс и др.)
пастилок или леденцов с экстрактами трав, ягод и анти
септиками (ларипронт, септолете, фалиминт, доктор
Тайс), уменьшающих раздражение слизистой и кащель.В табйГ: 11 показаны признаки вирусных респиратор¬
ных заболеваний, при которых не нужно назначать анти¬
бактериальную терапию.
24 Педиатрия: неотложные состояния у детейВ то же время при ОРВИ нередко развиваются ослож¬
нения в виде среднего отита, синусита, бактериального
фарингита, тонзиллита. Они вызываются обычно бакте¬
риями — стрептококками группы А, моракселлой, Н. 1п-
Аиепсае, стафилококками. Диагноз устанавливается обыч¬
но через 5-7 дней от начала ОРВИ. В ряде случаев (около
5% всех ОРЗ) возможно первичное поражение верхних
дыхательных путей бактериями, хламидиями, микоплаз¬
мой и другими возбудителями невирусной природы.Острый средний отит наиболее часто осл.ожняет тече¬
ние ОРВИ у детей грудного и раннего возраста. При раз¬
витии у ребенка в этот период болезни катарального оти¬
та показано введение в наружный слуховой проход спир¬
товых растворов левомицетнна, борной кислоты, фура-
циллина и др. антисептиков, а также 40-70° спирта в
чистом видэ. Эффект спиртовых капель заключается в
местном воздействии на барабанную перепонку, расшире¬
нии сосудов, повышении проницаемости для воды (экссу¬
дата), накапливающейся в полости уха, и тем самым умень¬
шении внутриполостного давления и, соответственно, бо¬
левых ощущений. Спирт оказывает и местный санирую¬
щий эффект. Можно использовать также ватные турун-
ды, смачийая их спиртовым раствором и оставляя на не¬
сколько часов, на ночь в слуховом проходе. При появле¬
нии гноетечения из уха илк сохранении выраженных
болевых ощущений, интоксикации ребенка нужно на¬
правлять к ЛОР-врачу на консультацию или госпитали¬
зацию. Осложнением гнойного отита могут быть мастои¬
дит, антрит, вторичный менингит.Синусит (гайморит, фронтит, этмоидит) чаще развива¬
ется у детей в возрасте старше 3 лет, в возрасте до 2 лет
гайморовы пазухи у детей сформированы недостаточно,
поэтому синусит у них практически не бывает. Клиничес¬
ки наблюдается длительная (после 7-го дня от начала
ОРВИ) заложенность носа, скудное, гноевидное выделе¬
ние из носа, появление головной боли или чувства тяже¬
сти в лобной области, общего недомогания, иногда лихо¬
радки. При подозрении на гнойный синусит необходима
Наблюдение остро заболевших детей на участке25Таблица 12Признаки вероятной бактериальной инфекции
(И.И. Балаболкин и др., 2002)ПризнакиЬоль н горле, налетыІіОіИ. н ухеУнсличсние лимфоузла
Заложенность носа в
гачвние 2 недель и более15лы111К8 без обструкцииЛимфаденитАоиммсфия хрипов при
іускультации 1ЖСНИЄ іруднои
ОКОИКО'І[ейкоцитоз больше
12 X 10’/л.
п/я больше 5%,СОЭ больше 20 мм/часВозможная инфекцияСтрептококковая ангинаОстрый средний отитСинуситПневмонияПневмония, микоплаз-
мозПневмонияСепсис, пневмонияПневмония, инфекция
мочевых путей и др.ПодтверждениеМазок из зеваОтоскопияПосев из зеваРентгенография
или УЗИ прида-
точных пазух носаРентгенография
грудной клеткиРентгенография
ФУДНОЙ клеткиРентгенография
грудной клеткиг оспитализация!Рентгенография,
анализ мочи и др.такие. Явными клиническими симптомами бакте-
, осложнений являются: гноетечение из уха, гное-
глаа. паратонзиллярный абсцесс, флюктуация
лимфоузла, отек лица, орбиты или щеки, физикальные
ориаааки пневмонии.консультация ЛОР-врача и активная терапия антибиоти¬
ками с одновременным дренажом гнойного содержимого
пазух. Для уточнения диагноза синусита используются
рентгенография черепа в 2-х проекциях, прокол гайморо¬
вых пазух с промыванием полостей антисептиками. Ос¬
ложнением пансинусита могут быть вторичный менингит,
тромбоз внутримозговых синусов, флегмона орбиты и др.Основными средствами терапии гнойного синусита и
среднего отита являются: амоксициллин (50-100 мг/кг/сут-
ки), рулид, сумамед, рокснтромицин (5-10 мг/кг/сутки),
биопарокс (4 раза в день в оба носовых хода), амоксиклав,
Индукторы интерферона
при лечении ОРВИ у детейТаблица 13Наимено- '
ваниеФормавыпускаСодержаниеДозирование1234ИнтерферонназальныйСухоевеществовампулах,разводитсяводой1 ООО МЕ/1 млПо 2-5 кап. в каждый новой
ход через 4-6 часов (профи¬
лактика), через 1-2 часа (ле¬
чение)ГриппферонКапли10000МЕ/ІМЛ1-2 кап. 4 раза в день —
3 дняВиферонСвечи500-1000 тыс.
МЕ/кг250-500 тыс. МЕ 2 раза в
день в течение 7-10 днейЦиклоферонАмпулы6 мг/кг 1 раз в день в течение
2-х дней подряд, затем через
день, курс 5 днейИммуногло¬
булин чело¬
веческий,
донорский
(180)Раствор1,5-3,0 мл
в амп.1 доза 1,5 мл — детям до
7 лет,2 дозы (0,02 мл/кг) — детям
старшего возрастаПентаглобин(1вО+1еМ)РастворФлакон 25 мл2-4 мл/кг в вену капельно
№ 3-5РимантадинТаблетка0,15С 2 лет —50-75-100 мг
2-3 раза в день 5-7 днейОзапьтамивир(тамифлю)Таблетка0,05Старше 12 лет: 2 мг/кг 2 раза
в день внутрь 2-3 дняАльгиремСироп0,2%1-3 года — 2 чайн. л.,3-7 лет — 3 чайн. л. 1 раз
в день — 10-15 дней или
в 1-й день — 3 раза,2-3-й — 2 раза, затем —1 раз в деньАрбидолТаблетка0,12-6 лет — 0,05,6-12 лет — 0,10,
старше 12 лет — 0,20 3 раза
в день — 5 дней (болезнь),
или ежедневно по 1 разу
в течение 12 дней (контакт
с больным гриппом)
Окончание табл. 131ЛмиксинТаблетка0,125Старше 7 лет — 0,06 1 раз
в день (1-й день), затем через
день (курс 3-4 табл.)Лмаферондс^гскийТаблетка0,1С 6 мес.; для иммуностимуля¬
ции по 1 таб. утром натощак в
течение 1-3 мес.); при лечении
ОРЗ — по 1 таб. 3 раза в день
до вьцдоровленияГспонПорошокРаствор1 или 2 мг
0,02-0,04%Старше 12 лет по 10 мг 1 раз
внутрь ежедневно, орошать
слизистые 1 раз через деньТаблица 14Препараты, повышаюпще местный иммунитет
респираторного трактаНаиме¬нованиеФормавыпускаСоставДозированиеИРС 19Назаль¬
ный спрейЛизат микробов
респираторного
трактаСтарше 3-х лет — по 2 впры¬
скивания в каждый носовой ход
1-2 раза в день — 14-30 днейТаблеткиТо же3-6 лет — по 1-2 таб., старше
6 лет — по 2-3 таб. 3 раза в
день — 10 дней (лечение),20 дней (профилактика)Рибому-иилГранулятТаблеткиРибосомы мик¬
робов респира¬
торного трактаГранулят разводят водой и дают
детям в возрасте до 6 лет 1 раз в
день Старше 6 лет — по 3 таб.
Курс: 1-й мес. — первые 4 дня
каждой недели, 2-6 мес. — пер¬
вые 4 дня каждого месяцаБронхо-муналКапсулыЛизат условно-патогенныхболезнейДо 12 лет: 1 капе. (3,5 мг); стар¬
ше 12 лет — 1 капе. (7 мг) 1 раза
в день — курсом 10-20 дней с
повторным курсом через 2-
4 мес. — 10 днейЛикопидТаблеткиСтруктурный
фрагмент мем¬
браны бактерий1-2 мг (1-2 табл. по 1 мг) 1 раз
в день в течение 10 дней суб¬
лингвально
28 Педйатрия; неотложные состояния у детейаутментин (50 мг/кг/сутки), зиннат (40-80 мг/кг/сутки),
доксициклив (3 мг/кг/сутки детям старше 8 лет), цефтри-
аксон (50-80 мг/кг/сутки), ливкомицин (30 мг/кг/сутки),
клиидамицин (20 мг/кг/сутки). Показанием для их назна¬
чения могут служить признаки вероятной бактериальной
инфекции (табл. 12).Продолжительность антибактериального лечения при
острой инфекции может быть достаточной при продолже¬
нии терапии в течение 2-х дней после нормализации тем¬
пературы, исчезновения болей и т.д., однако чаще она
достигает 7-10 дней для полной эрадикации возбудителя.Можно по-разному относиться к применению теплых
(местных или общих) ванн, парной бане, местному согре¬
ванию шеи, грудной клетки, горчичникам и банкам при
ОРВИ. Всерьез изучением их эффективности никто не
занимался, но и убедительных доказательств их вреднос¬
ти, по сути, нет.Для повышения иммунитета у часто или длительно
болеющих детей полезно применять курсы иммуномоду¬
ляторов (табл. 13 и 14).Наблюдение на участке. Дети 1-го года жизни, боль¬
ные гриппом или ОРВИ, наблюдаются ежедневно до выз¬
доровления. Дети в возрасте 2-3 лет наблюдаются на дому
ежедневно первые 3 дня, затем — по показаниям, но не
реже 2-х раз в неделю. Более старшие дети наблюдаются
участковым педиатром активно с учетом тяжести состоя¬
ния. Критерием выписки детей считается полное выздо-Таблица 15Критерии включения детей
в группу часто болеющих детей
(В.Ю. Альбицкий, A.A. Баранов, 1986)Возраст детейЧастота эпизодов ОРЗ в год 'До 1 года4 и более1-3 года6 и более4-5 лет5 и болееСтарше 5 лет4 и более
Наблюдение остро заболевших детей на участке 29ровление ребенка. Изоляция больного гриппом должна
составлять не меньше 7 дней с момента появления симп¬
томов гриппа (Сан.-эпид. правила СП 3.1.2.1319-03). По
показаниям (для исключения осложнений) назначаются
общий анализ крови, мочи, ЭКГ и т. д. Вакцинация воз¬
можна сразу после выздоровления.Дети, относящиеся к группе риска по заболеванию грип¬
пом и ОРВИ, проживающие на экологически неблагопри¬
ятной территории, часто и длительно болеющие ОРВИ,
имеющие хронические заболевания, вторичные иммуно¬
дефициты и др., подлежат лечению иммунокорригиру¬
ющими препаратами для коррекции иммунного статуса
(Сан.-эпид. правила СП 3.1.2.1318-03). К данным препа¬
ратам можно отнести арбидол, амиксин, циклоферон,
анаферон, другие иммунокорректоры, а также средства,
повышающие иммунитет против респираторной группы
заболеваний — ИРС-19, имудон, бронхомунал, ликопид,
рнбомунил и др., которые особенно показаны часто боле¬
ющим детям (табл. 15).Острый бронхитВозбудителями острых бронхитов чаще всего являют-
вЯ 1ИРУСЫ респираторной группы, значительно реже —
оапротифитизирующая в дыхательных путях детей бак¬
териальная флора (пневмококки, стафилококки, морак-
селла, микоплазма и др.), активизирующаяся на фоне
ОРВИ. Острый бронхит обычно является клинико-морфо¬
логическим продолжением ОРВИ. Встречается в трех фор¬
мах: простой, обструктивный и рецидивирующий брон¬
хит. В патогенезе двух последних форм большое значение
имеет аллергизация детского организма, изменение мест¬
ного и общего иммунитета. Острый обструктивный брон¬
хит у детей первых месяцев жизни может протекать в
форме бронхиолита с выраженной дыхательной недоста¬
точностью. Основным клиническим проявлением бронхи¬
та является кашель, а также выявление при аускульта¬
ции грудной клетки разнокалиберных и рассеянных хри¬
пов. При обструктивном синдроме выявляется одышка
Таблица 16НаименованиеМеханизм действияПринципы назначения, дозировка123Угнетающие кашлевой рефлексКодеин, Кодипронт,
Коделак, ТерпинкодНаркотические цен¬
трального действия0,05 мг/кг 4-6 раза в день; наркозависимость, не показаны детям ло 14 летСинекодНенаркотические цен¬
трального действияКапли: 2-12 мес. 10 кап. 4 раза в день; 1-3 года — 15 кап. 4 раза в день;
3-6 лет — 25 кап. 4 раза в день.Сироп; 3-6 лет — 5 мл 3 раза в день, 6—12 лет— 10 мл 3 раза в день,
старше 12 лет —15 мл 3 раза в деньТусупрекс(паксела-
дин)Сироп: МТ до 10 кг — 1 мерная ложка, 1-4 года — 1-2 мерная ложка,
4-15 лет — 2-3 мерная ложка 2-3 раза в день.Капсулы: детям старше 15 лет по 1 2-3 раза в деньСедотуссинРаствор внутрь; 1-4 года— 1-2 мл/кг, 4-10 лет— 10 мл, 10-14 лет —
15 мл 3 раза в день.Свечи: 2-6 лет — 1-2 раза в день, старше 6 лет — 3 раза в деньСтоптуссинКапли детские (синекод+гвайфенезин) см. синекодГлаувент(глауцин)Детям по 10-30 мг 2-3 раза в деньЛибексинПериферического дей¬
ствия25-50 мг 3-4 раза в деньЛевопронтСироп 30 мг/5 мл: 2-12 лет — 1 мг/кг, старше 12 лет — 10 мл 1-2 раза
в деньГелицидинСироп: детям с массой тела до 12 кг — 1/2 чайн. л., 12-15 кг — 1 чайн.
л., 15-25 кг — 1 дес. л., 25-50 кг — 1 ст. л. 3 раза в деньПродолжение табл. 16'1 ' 2,- 1 3Муколитики* ^Ацетилцистеин (АЦЦ,
мукобене, мукомист,
флуимуцил, экзомюк)Улучшают текучесл
мокротысти; при обструктив¬
ном синдроме приме¬
нять вместе с бронхо-
литиком!Не иазначаюгтся детям до года.АЦЦ-100:1-2 года— 1/2 табл., 2-5 лет— 1 табл., 6-14 лет— 1 1/2 табл.,
старше 14 лет— 2 табл. 2-3 раза в.день.АЦЦ-200: детям старше 6 лет по 1 табл. 2-3 раза в деньКарбоцистеин (муко-
дин, мукопронт, муко-
сол, флуифорт, брон-
катар, флювик)Не назначаются детям до года.Карбоцистеин сироп (125 мг/ 5 мл): 1-2 г. — 10-20 мг/кг, 2-5 лет —
1/2 чайн. л. 3-4 раза в день, 6-12 лет — 1 чайн. л. 3 раза в день, стар¬
ше — 2 чайн. л. 3-4 раза в деньБоонхолитики * *ЭуфиллинУменьшает спазм, отек
бронхиол2-4 мг/кг 3-4 раза в день внутрьВ-адреномиметики
(сальбутамол, феноте-
рол и др.)1-2 ингаляции ( детям до 2 лет — через небулайзер), можно повторять
через 3-4 часаБронхилитин,солутанСодержит эфедрин, не рекомендуется детям до 3 лет: 3-5 лет — 5 кап.,
6-15 лет — 5-10 кап. 2-3 раза в деньЦилиопротекторыБромгексин (бромоксон,
бронхосан, сольвин,
флегамин, фулпен)Стимулируют синтез
сурфактанта, препят¬
ствуют его разруше¬
нию, улучшают
функцию ресничек
эпителия бронховТабл. детские (4 мг) или микстура (4 мг/5 мл):3-4 года — 2 мг 3 раза в день, 5-14 лет — 4 мг 3 раза в день.
Курс 2-4 неделиАмброксол (амбробене,
амброксал, дефлегмин,
бронховерн, медовент,
лазольван)Сироп (15 мг/5 мл); 3 мес. — 2 года —1/2 чайн. л. 2 раза в день, 2-5 лег —
1/2 чайн. л. — 3 раза в день, 6-12 лет — 1 чайн. л. 2-3 раза в день.Свечи детские (15 мг): 6-12 лет — I св. 2-3 раза в день.Свечи (30 мг/кг): старше 12 лет— 1 св. 2-3 раза в день
Продолжение табл. 16123Гвайфенезин (туссин)Сироп; 2-5 лет — 1/2 чайн. л.(50 мг) 6 раз в день, 6-12 лет — 1-2 чайн.
л. (100-200 мг) 6 раза в день, старше 12 лет — 2-4 чайн. л. (200-400 мг)
6 раз в день (суточная доза до 30 мл сиропа)ОтхаркивающиеАлтей корень (мукал-
тин)Стимулируют каш¬
левой рефлекс,
улучшают текучие
свойства мокроты,
улучшает очищение
бронховЭкстракт, сироп, настой; чайн., дес., ст. ложками.
Мукалтин; 1-2 табл. 2-3 раза в деньСолодка кореньНастой, экстрает входит в состав грудных сборов № 1, 2, 3 (ложками),
грудного эликсира (каплями)Чабрец трава (пертус-
син)Настой: ложками.Пертуссин: от 1/2 чайн. л. до 1 ст. л. 3-4 раза в деньБагульникНастой; чайн., дес., ст. ложками 3 раза в деньЭвкалипт листНастой или сироп входит в состав грудных сборов, препаратов (пектус-
син): чайн., дес., ст. ложкамиТермопсисТабл., настой; чайн., дес., ст. ложкамиМать-и-мачеха листВходит в состав грудных сборов; настой: чайн., дес., ст. ложкамиАнйз^т аммония масло)Входит в состав микстуры от кашля. Капли: 1-3 кап. 3 раза в деньДевясил корниОтвар: чайн., дес., ст. ложками — 3-4 раза в деньФиалка траваНастой: чайн., дес., ст. ложками 3-4 раза в деньПодорожник листВходит в состав грудных сборов.Настой: чайн., дес., ст. ложками 3-4 раза в деньТерпингидратПорошок: до 1 года — 25-50 мг, 1-2 года—50 мг, 3-4 года — 100 мг, 5-
6 лег — 150 мг, 7-9 лет—200 мг, 10-14 лег — 250— 300 мг 3-4 рам в деньПродолжение табл. 16123Истод кореньОпар: нами., дес., ст. ложками 3-4 раза в деньЛикоринТабл.: старше 14 лет по 0,1-0,2 мг 3 раза в деньТимьян листВходит в состав многих препаратов; Туссамаг (сироп); 1-5 лет —
1 чайн. Л., 6-17 лет — 1-2 чайн. Л. 3-4 раза в деньБензоат натрияПорошок: до 1 г. — 30-50 мг, 2-5 лет — 50-100 мг, 5-6 лет — 150 мг, 7-
9 лет — 200 мг, 10-14 лет 250 мг, старше 14 лет—300 мг 3-4 раза в деньБерезовые почкиОтвар: чайн., дес., ст. ложками 3-4 раза в день при вязкой мокроте; вхо¬
дит в состав грудных сборовДушицы траваНастой: чайн., дес., ст. ложкамиРезорбтивные препаратыБикарбонат натрияУлучшают текучесть
мокротыВходит в состав микстуры от кашляАммониялоридПорошок: 0,1-0,25 3 раза в день, после еды, запивая водой. Входит в
состав микстуры от кашляИодид натрия и калияРаствор 1%: чайн., дес., ст. ложками, запивая молоком, обильно водой.Местного действия препаратыФизрастворУлучшают текучесть
мокроты отхарки¬
вающий эффект0,9% раствор натриялорида, минеральные столовые воды (Хабаровская 3
и др.): ингаляции 4-6 раза в день в теплом виде (температура 30^35 С)Бикарбонат натрия1-2% раствор; ингаляции 3-4 раза в деньКомбинированные отхаркивающие средстваМикстура от кашля
детскаяОтхаркивающий,
бронхолитический,
антисептический эф¬
фектыСостав: экстр, алтея, солодки, натрия бикарбонат и бензоат, анисовое
масло: чайн., дес., ст. ложками 4-6 раза в деньБронхикумЭликсир: 1-3 года — 8-1 чайн. Л., 4-12 лет — 1ч.л. 2-3 раза в день.
Капли: 1-3 года — 10 кап., 4-6 лет — 15 кап., 6-14 лет — 20 кап. 2-
4 раза в день
совSй)3Sаа“ЙоаОс;§ж>55*§ÿосU•в*5SIÉа8XS03■o'Іsёл8SÎв9Ои& К)S01е-D.áи§■иЗЯОXйIаSg3S0
X1IL.'
Наблюдение остро заболевших детей на участке35Механизм действия
отхаркивающих препаратовТаблица 17ПрепаратыЭффектСекретолитическийСекретомоторныйМукопронт (карбоцистеин)+-Н-Лцетилцистеин (АЦЦ)Ч-+Бромгексин, лазольванМикстура от кашля (алтей,
анизат аммония, бикарбонат
и бензоат натрия)Мукалтин (алтей)Пектуссин (эвкалипт)Пертуссин (чабрец)Терпингидрат(колдрекс)Мать-и-мачеха (листья)Солодка (эликсир грудной,
глицирам) экспираторного типа с удлинением и более шумным вы¬
дохом, выслушиванием сухих свистящих хрипов в лег¬
ких, больше в нижних отделах.Средства, применяемые при кашле, различаются по
своему механизму действия (табл. 16) и должны назна¬
чаться по соответствующим клиническим показаниям.Противокашлевые препараты (либексин, кодеиносодер¬
жащие препараты) назначаются непродолжительный пе¬
риод, главным образом при сухом, частом, мучительном
кашле, мешающем ребенку спать. Отхаркивающие пре¬
параты, улучшающие эвакуацию мокроты из бронхов,
можно разделить на муколитики (ацетилцистеин, АЦЦ,
мукопронт), цилиопротекторы (гвейфенезин, бромгексин,
амброксол, лазолван и др.), отхаркивающие препараты
рефлекторного действия (алтейный корень, мукалтин,
лакричный корень, листья мать-и-мачехи и др.), реопро-
текторы мокроты (йодистый калий и натрий, бикарбонат
натрия, соли аммония). Эти препараты являются главны¬
ми средствами терапии бронхита.2*
36 Педиатрия: неотложные сосугояния у детейИсходя из данных табл. 17, можно сделать вывод о
наибольшей универсальности микстуры от кашля и необ¬
ходимости прицельного выбора средств, учитывая особен¬
ности кашля у ребенка. Помогают также ингаляции теп¬
лого (30-35 °С) физиологического раствора, пара от све-
жеотваренных овощей (без кипятка!) 4-6 раз в день.При выборе средств, направленных на лечение кашля
у детей первых 3-х лет жизни, нужно помнить, что непро¬
дуктивный кашель у них обусловлен вязкостью мокроты,
нарушением «скольжения* мокроты по бронхам, сниже¬
нием активности мерцательного эпителия, спазмом и/или
отеком бронхиол. Поэтому у них чаще используются ци¬
лиопротекторы, отхаркивающие средства, муколитики и
бронхолитики. В.Г. Кукес и др. (1995), например, пред¬
лагает сочетать амброксол, бромгексин и сальбутамол. Есть
ряд комбинированных противокашлевых препаратов: му-
кодекс, зедекс, стоптуссин (отхаркивающее и муколити-
ческое действие), биокалиптол (при мучительном непро¬
дуктивном кашле) и др. Большая группа отхаркивающих
лекарств содержит разнообразное сочетание экстрактов
трав (терпен, мукалтин, бронхикум, таблетки и леденцы
от кашля, сборы грудные № 1-3, грудной эликсир, док¬
тор МОМ-снроп, пектуссин, пертуссин и др.).Имеются также мази для натирания, содержащие эфир¬
ные масла (тигровая мазь, бальзам «золотая звезда»,
доктор МОМ-мазь, пульмекс, бронхикум-бальзам, тусса-
маг-бальзам, доктор Тайс-бальзам, чест-раг, эвкабал-
бальзам и др.), оказывающие отвлекающее действие.Обструктивный синдром лучше всего лечить дозиро¬
ванными ингаляциями сальбутамола, беротека, бероду^-
ла и др., а также ингаляциями теплого (30-35'С) физ.
раствора натрия хлорида, овощным паром (кипяток для
ингаляций у детей использовать нельзя из-за опасности
ожогов!). При малой эффективности бронхолитическую
тергшию можно дополнить эуфиллином в суточной дозе
12-15 мг/кг в 3-4 приема внутрь.Антибиотики при бронхите обычно не показаны, одна¬
ко при затянувшемся воспалительном процессе назнача¬
Наблюдение остро заболевших детей на участке37ют полусинтетические пенициллины (оспен, амоксицил¬
лин, аутментин и др.), пероральные цефалоспорины (це-
декс, зиннат, орелокс), при подозрении на микоплазмен-
ную этиологию (школьники) показаны макролиды (эрит¬
ромицин, рулид, сумамед, вильнрофен). Дозы антибак¬
териальных препаратов указаны в табл. 20.Острая пневмонияПневмония — это острое инфекционно-воспалительное
заболевание легких с преимущественным поражением рес¬
пираторных отделов и обязательным наличием внутриаль-
веолярной экссудации (МКБ X). «Золотой стандарт* (WHO,Таблица 18Этиология внебольвичных пневмоний у детейВозраст больных
детейВирусыБактерии2 недели —
2 месяцаРиносинтициальныйпарагриппАденовирусStaph. Aureus
Энтеробактерии
(протей,клебсиелла,
сальмонелла)
Chlamidia trachomatis2 месяца — 4 годаРиносинтициальный
Парагрипп 1 и 3 типов
Аденовирус
Риновирусы
Энтеровирусы
Коронавирусы
Кори, краснухи, ветря¬
ной оспыStrept. PneumoniaeHaemophylusinfluenzaeMoraxella pneumoniae
Chlamidia pneumoniae
Staph. Aureus
Strept. Pyogenes5-7 летРиносинтициальный
Парагрипп 1 и 3 типов
Грипп А и В
АденовирусStrept. Pneumoniae
Moraxella pneumoniae
Haemophylus
influenzaeСтарше 7 летГрипп А и В
Парагрипп 1 и 3 типовMoraxella pneumoniae
Strept. pneumoniae
Chlamidia pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
38 Педиатрия: неотложные состояния у детей1990) диагностики пневмонии у детей сочетает синдромы
дыхательных расстройств, физикальных данных и очаго¬
вых или сегментарных изменений на рентгенограмме.Этиология пневмоний зависит от места заболевания (дом
или больница) и возраста ребенка. Возрастные влияния
на этиологию болезни представлены в табл. 18.Классификация пневмонии (по итогам симпозиума
педиатров-пульмонологов России и заседания проблемной
комиссии по детской пульмонологии и наследственно-де¬
терминированным болезням легких Ученого Медицинского
Совета М3 РФ, 1998) представлена ниже:В зависимости от условий инфицирования:■ внебольничная («домашняя», амбулаторная), наиболее
частые возбудители — пневмококк, гемофильная па¬
лочка, микоплазма, моракселла;■ внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная), наи¬
более частые возбудители — стафилококк, кишечная па¬
лочка, синегнойная палочка, протей, серрация и др.).По форме:■ бронхопневмония:■ очаговая;■ сегментарная;■ очагово-сливная;■ крупозная;■ интерстициальная.По течению:и острое;■ затяжное;■ хроническое (с 8 мес.).В зависимости от характера течения:■ неосложненная;■ осложненная:— легочные осложнения (плеврит, деструкция, абсцесс,
пневмоторакс, пиопневмоторакс);— внелегочные осложнения (инфекционно-токсический
шок, ДВС-синдром, недостаточность кровообращения,
респираторный дистресс взрослых).
Наблюдение остро заболевших детей на участке 39При формулировке в диагнозе пневмонии отражаются:■ этиология (бактериальная, атипичная);■ локализация (внебольничная, внутрибольничная);■ распространенность процесса (сегмент, доля, одно- или
двустороннее поражение);■ степень тяжести (крайне тяжелая, тяжелая, средней
тяжести, легкого течения);■ фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяж¬
ное течение);■ наличие осложнений (внутрилегочных и внелегочных);■ исход заболевания.Клиническая диагностика острых пневмоний
Нужно отметить, что патогномоничных симптомов у
пневмонии нет. Однако можно указать наиболее харак¬
терные признаки:1. Лихорадка более 3-х суток. При ОРВИ она наблюда¬
ется так долго лишь у 20% больных (грипп, аденовирус¬
ная инфекция).2. Тахипноэ: у детей младше 2-х месяцев — более 60 в
минуту, у детей от 2-х месяцев до 12 месяцев более 50 в
минуту, у д^тей от 1 года до 5 лет — более 40 в минуту.8. Втяжение уступчивых мест грудной клетки, вне об-
ОТрукции, крупа.4. Кряхтящее дыхание, если в процесс вовлекается
плевра.5. Локальные физикальные феномены: укорочение пер¬
куторного звука, ослабление дыхания, бронхофония.6. Хрипы — их асимметрия или локальность.7. Цианоз, который наблюдается лишь при тяжелом
течении пневмонии.8. Токсикоз.9. Изменения в гемограмме в форме инфекционно-бак¬
териальных сдвигов (лейкоцитоз с нейтрофилезом, палоч¬
коядерным сдвигом, увеличение СОЭ). Наличие инфильт¬
рации легочной ткани на рентгенограмме легких.Идентификация возбудителя пневмонии должна быть про¬
ведена у каждого больного пневмонией, несмотря на то, что
вначале лечение пневмонии всегда воснт эмпирический
40 Педиатрия: неотложные состояния у детейхарактер. Если клиническое улучшение в течение 3-х суток
не наступает, показаны инвазивные исследования.Факторы, влияющие на тяжесть пневмонии1. Свойства микроорганизма: многие штаммы стафи¬
лококков, пневмококков, гемофильной палочки типа Ь,
клебсиеллы, синегнойная палочка, серрахщя могут вызы¬
вать крупные инфильтраты со склонностью к нагноению
и развитием синпневмонических плевритов. Менее виру¬
лентные микробные штаммы, а также микоплазмы, хла-
мидии вызывают катаральное воспаление без деструкции
легочной ткани и плеврита.2. Преморбидный статус ребенка: дермато-респиратор-
ная атопия, гипотрофия, аномалии развития легких и
наследственные заболевания (муковисцидоз, синдром при¬
вычной аспирации пищи и др.), тяжелая перинатальная
патология у детей первых месяцев жизни, внутриутроб¬
ная гипоксия, асфиксия, родовая травма, хронические
очаги инфекции в ЛОР-органах, иммунодефицитные со¬
стояния.В основу определения показаний для лечения детей с
острой пневмонией на дому нами взяты положения, рег¬
ламентируемые приказом М3 СССР № 725.Показания для лечения детей с острой пневмонией
на дому:1) нетяжелые формы, протекающие без осложнений;2) отсутствие токсикоза;3) отсутствие выраженной дыхательной и сердечной
недостаточности;4) наличие благоприятных жилищно-бытовых и мате¬
риальных условий;5) наличие достаточного уровня общей и санитарной
культуры членов семьи:6) наличие уверенности врача в четком выполнении
родителями всех назначений врача;7) отсутствие факторов риска у данного больного к за¬
тяжным, рецидивирующим бронхолегочным заболеваниям;8) обеспечение регулярного наблюдения врачом, меди¬
цинской сестрой и клинико-лабораторного контроля..
Наблюдение остро заболевших детей на участке 41Показания для госпитализации ребенка в возрасте
младше 3 лет, больного пневмонией (К.Ф. Ширяева,
1984):1) наличие неблагоприятных социальных условий (не¬
полная семья, плохие жилищные условия, антисанита¬
рия и др.);2) отягощенный перинатальный анамнез, другой небла¬
гоприятный преморбидный фон у ребенка, обусловливаю¬
щие возможность иммунодефицита, судорог, неблагопри¬
ятного течения болезни;3) повторные пневмонии в анамнезе;4) отсутствие эффекта от лечения пневмонии дома в
течение первых 3-х дней;5) наличие выраженной антигенной нагрузки (грипп,
ОРВИ и другие болезни) в течение последних 2-3 недель.Тактика участкового педиатра при острых брон¬
хопневмониях (В.К. Таточенко и др., 1995):у больных с четкими локальными физикальными
изменениями в легких антибактериальное лечение следу¬
ет начинать до К-логического подтверждения диагноза
пневмонии;— детей с однократным повышением температуры до
38 "С, с симптомами интоксикации, одышки без локаль¬
ных физикальных изменений и признаков разлитого брон¬
хита следует направлять на К-логическое обследование. При
длительной лихорадке (Здня и более) антибактериальная
терапия назначается до К-логического обследования;— детям с признаками разлитого бронхита, выражен¬
ной лихорадкой, наличием симптомов интоксикации не¬
обходимо К-логическое обследование;— у детей с синдромом бронхиальной обструкции, со¬
хранением лихорадки, наличием стойких локальных фи¬
зикальных изменений необходимо К-логическое обсле¬
дование;— детям с температурой выше 38 ”С и при отсутствии
симптомов интоксикации, локальных физикальных изме¬
нений, одышки К-логическое обследование и антибакте¬
риальная терапия не показаны.
Выбор антибиотика для лечения
внебольничной пневмонииТаблица 19Возраст, формаВероятнаяэтиологияСтартовыйпрепаратЗамена при
неэффективности1-6 месяцев, с
высокой темпе¬
ратурой, ин-
фильтративной
теньюСтафилококк,
кишечная па¬
лочка и другая
Гр (-) кишеч¬
ная флораПарентерально:
ампиокс, амокси¬
циллин, амокси¬
клав, цефалоспо¬
рины 1-2-го по¬
коленияАминогликозиды2-го и цефалос¬
порины 3-4-го
поколений, ван-
комицин, имипе-
немы1-6 месяцев,
афебрильное
заболевание, с
диффузными
изменениями на
К-грамме Хламидии,
реже пневмо¬
цисты,
уреаплазмыВнутрь: бисептол,
эритромицин,
макролиды (су¬
мамед, рулид
и др.)Парентерально:
бисептол, клин-
дамицин, макро¬
лиды, цефалоспо¬
рины 3-4-го по¬
коления6 месяцев —15 лет, неослож¬
ненная, гомо¬
генная инфильт-
рацияПневмококк,
реже гемо¬
фильная па¬
лочкаВнутрь: оспен,
амоксициллин,
амоксиклав, зин¬
натПарентерально:
пенициллины,
аминогликозиды,
цефалоспорины2-3-го поколения6 месяцев —15 лет, очагово¬
сливная тень,
плеврит, дест¬
рукция легких,
токсикозПневмококк,
гемофильная
палочка, редко
стрептококк,
стафилококкПарентерально:
пенициллин,
амоксициллин,
аутментин, цефа¬
лоспорины 2-3-ГО
поколенияПарентерально:
цефалоспорины3-4-ГО, аминог¬
ликозиды 2-3-го
поколений в ком¬
бинации, имипе-
немы5-15 лет, него¬
могенная тень,
обилие влажных
хриповМикоплазма,хламидия{Clam.Pneumonia)Внутрь; эритро¬
мицин, сумамед,
рулид и другие
макролиды, би¬
септолПарентерально:линкомицин,клиндамицин,аминогликозиды,бисептолПримечание. Бисептол, гентамицин, ампициллин мало
эффективны при пневмониях, вызванных пневмококком и
другими бактериями; бисептол (ко-тримоксазол) эффекти¬
вен только при хламидиозных и микоплазмозных процес¬
сах в легких.
Таблица 20
Дозировка антибактериальных препаратов
в мг/кг/суткиГруппаНаименование препаратовСуточная доза,
мг/кг123Для орального примененияПенициллиныОспен, клиацил20-30Амоксициллин30-50Амоксиклав, аутментин30-50ЦефалоспориныЦефалексин (1 поколение)25-50Цефадроксол (1)25-50Цефуроксим (2) — зиннат50-100Цефаклор (2)20-40Цефподоксим (3) — орелокс5-10Цефтибуген (3) — цедекс8-10Цефиксим (3)8-10Фторхинолоны
(старше 12 лет)Ципрофлоксацин — ципробай20-30Нормфлоксацин — нолицин10Офлоксацин — таривид10-20МакролидыЭритромицин40-50Азитромицин — сумамед5 (10 в 1-й день)Джозимицин — вильпрофен30-50Мидекамицин — макропен20-50Рокситромицин — рулид5-8Спирамицин — ровамицин50КотримоксазолБисептол, бактрим, септрим30-40
(6-8 по ТМТ)Тетрациклины
(старше 8 лет)Доксициклин — вибрамицин2-4Метациклин — рондомицин7-юДля парентерального прилгененияПенициллиныБензилпенициллин50-200 мг/кгАмпициллин, ампиокс-//-Амоксиклав, аутментин30-50Уназин100-150«Антисинегнойные»пенициллиныПиперциллинТазобактамАзлоциллинТикарциллин (клавулан. к-та)
Карбенициллин150-30050-100200-300200-400300-500Азтреонам150-250
44Педиатрия; неотложные состояния у детейОкончание табл. 20ЦефалоспориныЦефазолин (1)50-100Цефмандол (2)-//-Цефтазидим (3)30-50Цефотаксим (3)50-100Цефтриаксон (3) —
лонгоцеф20-80Цефта'зидим (3) —
фортум-//-Цефперазон (3) —
цефобидЦефепим (4) — кейген-//-20-50КарбапенемыМеронем20-40Тиенам20-40ВанкомицинВанкомицин20-40ПолимиксиныКоломицин
(полимиксин Е)50АминогликозидыГентамицин5-7Амикацин (2)15То^рамицин,
сизомицин (2)3-5Нетилмицин (2)6-8ЛинкозаминыЛинкомицин30-50Клиндамицин20-40БисептолБисептол30Примечание. Спирамицин (ровамицин) назначается
внутрь без ограничения в возрасте (парентерально — с 12 лет);
цефобид обладает антисинегнойной активностью; фторхи¬
нолоны назначаются детям с 14-летнего возраста; карбапе¬
немы (тиенам, меронем) разрешены к применению детям с
1 месяца; ванкомицин, рифампицин являются антистафи-
лококковыми препаратами резерва.Главное в лечении пневмоний в домашних условиях —
это своевременный и правильный выбор этиотропного сред¬
ства (антибиотиков), ориентировочные рекомендации пред¬
ставлены в табл. 19.Выбор дозы препаратов, наиболее часто используемых в
амбулаторной пра^стике педиатрами, представлен в табл. 20.
Наблюдение остро заболевших детей на участке45Таблица 21
Выбор антибиотиков при различных
клинических ситуацияхКлиническаяситуацияВероятныйвозбудительАнтибиотики
первого рядаАльтернативныйпрепаратПервичная
долевая пнев¬
монияПневмококкПенициллины,
макролидыЭритромицин,цефалоспориныПервичнаяатипичнаяпневмонияМикоплазма, ле-
гионелла, хламидияЭритромицин,макролиды,бисептолЦефалоспорины3-го поколения,
метронидазол,
бисептйлПневмония
на фоне хро¬
нического
бронхитаГемофильная па¬
лочка, стрептококкАмпициллин,макролидыЛевомицетин,
цефалоспорины2-3-го поколенияПневмония
на фоне
гриппаСтафилококк,
пневмококк, гемо-
фильная палочкаАмпиокс, &ут-
ментин, амок¬
сиклавЦефалоспорины2-3-го поколе-
ния, ванкомицинВыбор антибактериальных препаратов в зависимости
от клинической ситуации представлен в табл. 21.Основная тактика терапии при приобретенных пнев¬
мониях включает выбор тех антибиотиков, которые ак¬
тивны против грам-положительных возбудителей. В на¬
шей стране в течение многих лет при эмпирическом лече¬
нии пневмоний использовали внутримышечное введение
пенициллина (Приказ М3 РФ № 725), однако изменение
спектра возбудителей амбулаторных пневмоний с доволь¬
но высоким удельным весом гемофильной палочки, ми¬
коплазмы и др., не чувствительных к пенициллину бак¬
терий, заставляет изменить эту тактику. Появление пе-
нициллинрезйстентных штаммов пневмококка, а также
необходимость введения пенициллина каждые 3-4 часа
требует замены препарата 1-й линии для лечения амбула¬
торных пневмоний.Точка зрения, принятая в 80-е годы, согласно которой
в первую очередь необходимо назначение макролидов, в
настоящее время пересматривается в связи с появлением
46 Педиатрия: неотложные состояния у детейрезистентных штаммов пневмококка и сомнительной актив¬
ностью этой группы препаратов в отношении Haemophylus
influenzae. На практике предположение о пневмококковой
инфекции (реже спровоцированной Н. influenzae) требует
назначения в первую очередь бета-лактамного антибиотика
(ампициллина или амоксициллина). Несколько позже рас¬
пространение получил аутментин, амоксиклав (амоксицил¬
лин в сочетании с клавулановой кислотой, которая обеспе¬
чивает антибиотику защиту от энзиматической деградации
бета-лактамазой). Если же через 48 часов не наблюдается
клинического эффекта, то производят замену полусинтети-
ческих пенициллинов на эритромицин (или другие макро¬
лиды новой генерации), предполагая наличие атипичных
патогенов (легионелл, хламидий, микоплазм). Удобство в
назначении рулида, сумамеда и ровамицина состоит в том,
что они назначаются перорально и имеют по сравнению с
другими антибиотиками очень низкий уровень побочных
эффектов. Эта генерация макролидов хорошо концентриру¬
ется в местах воспаления легких, что достигается их спо¬
собностью проникать в альвеолярные макрофаги и эпители¬
альные клетки слизистой оболочки дыхательных путей.При отсутствии эффекта от макролидов в течение сле¬
дующих 48 часов больного госпитализируют в стационар.
При тяжелом течении приобретенной пневмонии антиби¬
отиками выбора являются цефалоспорины, минимум тре¬
тьей генерации.Вероятно, в будущем эта стратегия проведения анти¬
бактериальной терапии будет изменяться вследствие раз¬
вития резистентности возбудителей одновременно к пени-
циллинам и макролидам. Внедрение фторхинолонов, ак¬
тивных в отношении пневмококка, могло бы в ближайшем
будущем значительно улучшить эффект второго этапа ле¬
чения (при неудачной терапии пенициллином). Ципро¬
флоксацин, офлоксацин и другие фторхинолоны эффек¬
тивны также при лечении пневмоний, вызванных Н. influ¬
enza, Legionella pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.Программы лечения больных включают обязательное
проведение антибцотикотерапии с учетом конкретного этио¬
Наблюдение остро заболевших детей на участке 47логического агента (на этапе колонизации микроорганиз¬
мов), причем предпочтение отдается монотерапии, только в
тяжелых случаях используются комбинации антибиотиков
(пенициллинов с аминогликозндами или/и цефалоспорина-
ми), а также антибиотики резерва (фторхинолоны, ингиби¬
торы бета-лактамаз, макролиды и цефалоспорины последних
генераций, рифампицин, ванко-мицин и др.). Выбор анти¬
биотиков в зависимости от возбудителей и с учетом клини¬
ческой ситуации П1>едставлен в таблицах 1 и 2.Оценка эффективности антибактериальной терапии
производится в течение первых 2-3 суток (с заменой или
комбинацией а/б в необходимых случаях, особенно при
неуточненном возбудителе).Продолжительность курса антибиотикотерапии зависит
от характера и дозы возбудителя, его чувствительности к
антибиотику, состояния иммунитета больного, наличия
осложнений и т. д. При неослйжненной пневмонии курс
лечения антибиотиками продолжается не более 3-4 дней
после нормализации температуры.Патогенетически оправданы все способы улучшения
бронхиального дренажа (ингаляции с бронхолитиками,
муколитиками, отхаркивающими средствами, массаж
грудной клетки, ЛФК и др.). По показаниям — кислоро-
дотерапия, дезинтоксикация. В период разрешения пнев¬
монии возрастает роль противовоспалительных и симпто¬
матических средств, а. также немедикаментозных мето¬
дов лечения (физиотерапия и др.).Критериями эффективности лечения пневмонии
являются:— клинические признаки: снижение температуры,
уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния,
улучшение отхождения мокроты, уменьшение кашля и др.;— лабораторные показатели: нормализация лейкоци¬
тарной формулы, КЩС, уменьшение степени гнойности
мокроты и др.;— рентгенологическая картина; положительная дина¬
мика рентгенологических данных вплоть до исчезновения
инфильтрата — через 2-4 недели от начала заболев£1ния;
48 Педиатрия: неотложные состояния у детей— функциональные параметры: нормализация показа¬
телей ФВД.Эффективность лечения пневмоний у детей оценивает¬
ся как полный или частичный эффект, либо его отсутствие.Полный эффект:— падение температуры ниже 38 °С в течение 24-48 ча¬
сов при неосложненной пневмонии или 3-4 суток при
осложненной;— улучшение состояния и аппетита, уменьшение
одышки;— улучшение К-логической картины или отсутствие
отрицательной динамики;— продолжение антибактериальной терапии при вве¬
дении препаратов внутрь.Частичный эффект:— сохранение фебрильной температуры свыше указан¬
ных сроков;— улучшение состояния, аппетита, снижение одышки;— отсутствие ухудшения Е-логической картины;— продолжение назначенной антибактериальной терапии.Отсутствие эффекта:— сохранение высокой температуры;— ухудшение общего состояния и других патологичес¬
ких явлений;— смена антибиотиков через 24-36 часов терапии (при
подозрении на анаэробную этиологию пневмонии добав¬
ляется метронидазол).Длительность антибактериальной терапии:— при неосложненной пневмонии — до получения чет¬
кой клинико-рентгенологической положительной динами¬
ки и еще не менее 3-х дней нормальной температуры (курс
терапии обычно составляет 7-10 дней);— при осложненной пневмонии — до полной ликвидации
осложнений и еще не менее 5 дней (курс терапии 10-14 дней).Наблюдение на участке. Кратность наблюдения за деть¬
ми при лечении на дому зависит от возраста. Так, дети
первого года жизни осматриваются участковым педиат¬
Наблюдение остро заболевших детей на участке 49ром ежедневно, до выздоровления. Дети старше года на¬
блюдаются педиатром каждый день в течение острого пе¬
риода заболевания, в среднем 7 дней, а далее направля¬
ются в отделение восстановительного лечения на реаби¬
литацию, которая включает лечебную гимнастику, мас¬
саж, кислородные коктейли, мембраностабилизаторы,
иммуномодуляторы, адаптогены, витамины с микроэле¬
ментами, физиотерапию, ингаляции.Диспансерное наблюдение детей, перенесших острую
пневмонию, осуществляет участковый педиатр в течение
1 года при неосложненной пневмонии и 2 года — при ос¬
ложненной (Приказ М3 РФ № 725 от 1983).План наблюдения:Осмотр участкового педиатра:— в возрасте до 3 месяцев в первые 6 месяцев после
болезни осмотр проводится 2 раза в месяц; во вторые 6 ме¬
сяцев — 1 раз в месяц;— в возрасте 3-12 месяцев — 1 раз в месяц;— в возрасте 1-3 лет — 1 раз в 1,5 месяца;— в возрасте старше 3-х лет — 1 раз в 3 месяца.Осмотр ЛОР-врачом — 2 раза в год, пульмонологом —1 раз в год.Общий анализ крови и мочи — 1 раз в 3 месяца.Наибольшее внимание при диспансеризации требу¬
ют дети:— перенесшие пневмонию с легочными и легочно-плев-
ральными осложнениями, затяжным течением или реци¬
дивирующей клиникой (кашель, лихорадка, локализован¬
ные хрипы);— повторно болеющие острой пневмонией;— выписанные из стационара с остаточными явлениями;— если в течение 4-6 недель активного лечения оста¬
точные явления сохраняются, то ребенок должен быть
осмотрен пульмонологом;— при повторных эпизодах острой пневмонии в тече¬
ние года дети должны быть осмотрены иммунологом;— при наличии фоновых состояний, поддерживающих
изменения в легких (рахит, гипотрофия, хронические очаги
S3а
Наблюдение остро заболевших детей на участке 51инфекхщи в носоглотке и др.), детей целесообразно направ¬
лять на лечение в загородные санатории для реабилитации.В конце года врач, обсудив состояние ребенка с пульмо¬
нологом, оформляет эпикриз, в котором отражает причины
неблагоприятного течения острой пневмонии и четко на ос¬
новании клинико-рентгенологических данных (а у детей
старше 5 лет — спирографии) характеризует исход. При
выздоровлении ребенок снимается с диспансерного учета.При формировании хронической пневмонии, пневмо¬
склероза, наличии врожденной аномалии легких ребенок
подлежит дальнейшему диспансерному наблюдению с ве¬
дением формы ОЗОу.Установление последних диагнозов является основани¬
ем для оформления на ребенка формы 030 у. Обобщаю¬
щая схема диспансерного наблюдения детей, перенесших
острую пневмонию, приведена в табл. 22.Восстановительное лечение проводится в течение 1-2 месяцев:— дыхательная гимнастика, ЛФК;— ароматерапия;— витаминотерапия, кислородные коктейли;— мембраностабилизаторы;— рефлексотерапия, апитерапия;— аппаратная физиотерапия;— на фоне ЧБД — иммуномодуляция с помощью пре¬
паратов из табл. 10.Бактериальные ангиныАнгина, или острый тонзиллит, наиболее часто вызы¬
вается патогенными стрептококками (Str. piogenes), мо¬
ракселлой (М. cataralis), палочкой Пфейфера {Вас. In-
fluensa тип В) и редко стафилококками {St. aureus), ней-
ссериями {N. flavis и др.), условно-патогенными микроба¬
ми (Е. соН, Klebsiella и др.), грибами {Candida и др.). Отно¬
сится к остро заразным болезням, но нередко провоциру¬
ется простудой — общим охлаждением ребенка. Возбуди¬
тели болезни передаются воздушно-капельным путем, с
пищей, при контакте.
52 Педиатрия; неотложные состояния у детейРазличают катаральную, фолликулярную, лакунарную
и гнойно-некротическую формы ангины (острого тонзил¬
лита). Общие клинические симптомы: боль в горле при
глотании, увеличение регионарных (паратонзиллярных)
лимфоузлов, гнойные налеты на миндалинах, интоксика¬
ция, проявляющаяся лихорадкой, вялостью, слабостью
детей. Величина лихорадки, размеры лимфоузлов и вы¬
раженность боли пропорциональны тяжести болезни и ее
клинической форме. Катаральную ангину, очень трудную
для дифференциальной диагностики, следует относить к
стертой форме болезни, при ней отсутствует главный сим¬
птом — гнойный налет на глоточных миндалинах. Фол¬
ликулярная ангина протекает обычно в легкой и редко
среднетяжелой форме, лакунарная — обычно в среднетя¬
желой или тяжелой, гнойно-некротическая — в тяжелой
форме. Наиболее частым осложнением ангины является
паратонзиллярный абсцесс.При фолликулярной ангине как такового налета нет,
видны гнойно перерожденные лимфоидные фолликулы,
являющиеся составной частью миндалины, в виде желто¬
ватых округлых образований, находящихся под эпители¬
ем. Они как бы имитируют наложения на слизистой обо¬
лочке миндалин. Можно найти небольшие углубления,
окруженные венчиком из обрывков эпителия, образовав¬
шиеся после самопроизвольного вскрытия нагноившего¬
ся фолликула. Обычно относится к легкой или средней по
тяжести течения формой болезни.Для лакунарной ангины характерно наличие жидкого
или сливкообразного гноя, расположенного преимуще¬
ственно в естественных углублениях миндалин (лакунах).
При выпадении фибрина пленки могут располагаться и
на поверхности выпуклых частей, но эти налеты легко
снимаются шпателем или удаляются после энергичного
полоскания горла. После отмывания гнойных наложений
на миндалине можно обнаружить и гнойные фолликулы.
Две последних формы характеризуются тем, что налет
всегда ограничен миндалинами. Как правило, протекает
в средне тяжелой или тяжелой форме.
Наблюдение остро заболевших детей на участке 53При гнойно-некротической ангине некрозы (эрозии
слизистой оболочки бело-желтого цвета из-за выпавшего
фибрина) могут выявляться и вне миндалин — на перед¬
них и задних дужках, язычке, мягком небе). Всегда про¬
текает тяжело.Так называемая «ложно пленчатая ангина» вызывает¬
ся обычно стафилококком, она развивается на фоне ин¬
фекционного мононуклеоза, лейкозов, агранулоцитоза.
В клинике имеется диссонанс между значительными изме¬
нениями в зеве и слабой интоксикацией, небольшой болез¬
ненностью при глотании, выявляющейся при пальпации
лимфоузлов. Эта ангина наиболее похожа на дифтерию зева.Кандидозные наложения на миндалинах имеют ярко
белый цвет и творожистый вид, легко снимаются шпате¬
лем, под ними выявляется умеренное покраснение слизи¬
стой оболочки. Реакции регионарных лимфоузлов и бо¬
лезненности при пальпации нет. Характерны для детей
первых месяцев жизни.Редкие этиологические варианты ангин возникают
обычно у детей ослабленных, с наличием иммунодефици¬
та. Точный диагноз возможен только при бактериологи¬
ческом его подтверждении.При выявлении больного ангиной на участке врач осу¬
ществляет ежедневное наблюдение в течение первых3-х дней всех больных, в первый день необходимо взять
посев слизи из глотки и носа (раздельно) на ВЬ (при необ¬
ходимости и на микрофлору), причем обязательно до на¬
чала антибактериальной терапии.В соответствии с утвержденным Минздравом России
регламентом (Приложение 1 к методическим рекоменда¬
циям от 03.02.1997 г. М 36) для взятия материала ис¬
пользуют стерильные ватные сухие тампоны. Материал
из ротоглотки и носа берут отдельными тампонами, на¬
тощак и не ранее чем через два часа после еды, при хоро¬
шем освещении, с использованием шпателя, не касаясь там¬
поном языка и внутренних поверхностей щек и зубов.
Одним тампоном собирают материал с пораженных уча¬
стков ротоглотки — миндалин, а при необходимости —
54 Педиатрия: неотложные состояния у детейс дужек мягкого неба, небного язычка или задней стенки
глотки. При наличии налетов материал следует брать с
границы пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая
на них тампоном. Для взятия материала из носа исполь¬
зуют другой тампон, который вводят сначала в один, по¬
том в другой носовой ход, не касаясь крыльев носа.Тампоны должны быть доставлены в лабораторию
не позднее 3-х часов с момента взятия материала. При
проведении обследования контингентов в отдаленных от
бактериологических лабораторий районах, когда посев не
может быть произведен в течение 3-х часов с момента
взятия материала, рекомендуют засевать материал на
чашки с питательной средой или использовать транс¬
портную среду. Использование питательных бульонов в
качестве транспортной среды позволяет применить эк¬
спресс-методы выявления дифтерийного токсина для вы¬
дачи предварительного ответа (ИФА, РПГА).. Каждой пробирке с исследуемым материалом (зев, нос
или другая локализация) придается номер. В прилагае¬
мом списке указывается номер пробирки, фамилия, имя
(или инициалы), возраст, название учреждения, направ¬
ляющего материал, или домашний адрес обследуемого, цель
обследования (диагностическая с указанием диагноза, по
эпидпоказаниям, профилактическое обследование и др.),
дата и время взятия материала.Обязательно лечение антибиотиками (макролиды, пе¬
нициллины, цефалоспорины для приема внутрь — зин¬
нат, цедекс) в средних терапевтических дозах в течение
10 дней, которое дополняется полосканием или орошени¬
ем ротоглотки антисептиками (раствором фурациллина
1:5000, отварами и настоями шалфея, ромашки, кален¬
дулы и др.). Препаратами выбора при лечении бактери¬
альной ангины (острого тонзиллита) является фенокси-
метилпенициллин (оспец), ампициллин. При аллергии на
Р-лактамные антибиотики применяют макролиды (рулид,
клацнд, сумамед, эритромицин и др.) или линкосамиды
(линкомицин, клиндамшщн). Полное освобождение сли¬
зистой от возбудителя ангины достигается обычно после
десятидневного курса терапии (азитромнцином — 5 дней).
Наблюдение остро заболевших детей на участке 55В последние годы все чаще применяется местный анти¬
бактериальный препарат — биопарокс (фюзафюджин),
выпускаемый в виде орально-назального спрея (по 4 впрыс¬
кивания в день через рот) в течение 5-7 дней.Для уменьшения болевых ощущений можно применять
орошение ротоглотки официнальными препаратами: ин-
галиптом, каметоном, бензидамином (тантум-верде и др.).
Для дезинтокации назначают через рот жидкость в объе¬
ме 20-30 мл/кг/сутки в виде чая, настоя или отвара по¬
тогонных растений (цветков липы, бузины, ягод мали¬
ны), морсов (из ягод и листьев смородины, малины), фрук¬
товых компотов.Курсовые назначения НПВС, особенно аспирина, при¬
меняются только при реальной угрозе инфекционно-ал-
лергических осложнений (обострение хронического деком-
пенсированного тонзиллита, например). Высокую темпе¬
ратуру тела снимают разовыми дозами парацетамола, ибуп¬
рофена или нимесулида. Болевые ощущения целесообраз¬
но уменьшать с помощью пастилок или леденцов себи¬
дин, стрепснлс плюс, фарингопил, йокс, стрепсилс, ла¬
рипронт, септолете, фалиминт, доктор Тайс и др.Пациенты,-имеющие патогенный стрептококк (Str.
pyogenes или ß-гемолитический стрептококк группы А)
без повышения антистрептолизина-0, в антибактериаль¬
ном лечении не нуждаются.Наблюдение на участке. Выписка выздоровевших осу¬
ществляется не ранее 10-го дня от начала болезни. Через
7-10 дней проводится контрольное исследование крови и
мочи (ОАК и ОАМ), по показаниям — ЭКГ. За лицами,
переболевшими бактериальной ангиной, устанавливается
диспансерное наблюдение в течение 1 месяца. Через 3 не¬
дели повторяют анализы крови и мочи. При отсутствии
патологии (осложнений) ребенок снимается с учета. При
выявлении осложнений (хронический тонзиллит, кардит,
ревматизм, нефрит и др.) ребенок передается под наблю¬
дение ревматолога, нефролога, ЛОР-врача и т. д.Вакцинация возможна через месяц после выздоров¬
ления.
56 Педиатрия: неотложные состояния у детейСтрептококковая инфекиияК стрептококковой (группе А) инфекции относят (Сан.-
эпид. правила СП 3.1.2.1203-03) группу антропонозных
заболеваний, вызываемых стрептококком группы А (СГА),
характеризующуюся поражением верхних дыхательных
путей, кожных покровов и развитием постстрептококко-
вых аутоиммунных (ревматизм, гломерулонефрит) и ток-
сико-септических (некротические фасциит и миозит, син¬
дром токсического шока, метатонзиллярный и перитон-
зиллярный абсцессы и др.) осложнений.Болезни, вызываемые СГА, делят на первичные, вто¬
ричные и редко встречающиеся формы. К первичным
формам относят стрептококковые поражения ЛОР-орга-
нов (ангины, фарингиты, ОРЗ, отиты и др.), кожи (импе¬
тиго, эктима), скарлатину, рожу.Среди вторичных форм выделяют негнойные заболева¬
ния с аутоиммунным механизмом развития (ревматизм,
гломерулонефрит, васкулиты) и токсико-септические за¬
болевания, при которых аутоиммунный механизм не вы¬
явлен (метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы,
некротические поражения мягких тканей, септические
осложнения).к редким формам относят некротические фасциит и ми
озит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов
синдром токсического шока, первичный перитонит, сепсисИсточник инфекции — человек, больной ангиной, скар
латиной и другими клиническими формами респиратор
ной и кожной стрептококковой инфекции, а также бакте
рионосители стрептококка группы А. Наибольшее эпиде
миологическое значение имеют больные с локализацией
микробного очага в области верхних дыхательных путей
(скарлатина, ангина). Больные с локализацией очагов стреп¬
тококка вне дыхательных путей (стрептококковые пиодер-
миты, отиты, мастоидиты, остеомиелиты и т. д.) имеют
меньшее эпидемиологическое значение в связи с менее ак¬
тивным выделением возбудителя из организма больного.Механизм передачи стрептококка группы А — аэрозоль¬
ный, путь передачи — воздушно-капельный. Заражение
Наблюдение остро заболевших детей на участке 57происходит при тесном длительном общении с больным
или бгіктерионосителем. Возможен алиментарный (пище¬
вой) и контактно-бытовой (через загрязненные руки и
предметы обихода) пути инфицирования людей.Стрептодермия — распространенное поверхностное
(до росткового слоя) поражение кожи у детей, возможно в
любом возрасте и может протекать в виде импетиго (соче¬
тание эрозий и гнойных корок), эктимы (вялый гнойный
пузырь). Отличается медленным распространением по по¬
верхности кожи или отсевами. Клинически характеризу¬
ется наличием на периферии эрозий желтовато-золотис-
тых корочек в виде валика, под которым продолжается
активный гнойный процесс, напоминающий по механиз¬
му распространения весенний пал на лугах. При лечении
импетиго обычно не нужно прибегать к системным анти¬
биотикам. Достаточным бывает удаление корок и еже¬
дневное смазывание эрозий, особенно тщательное по пе¬
риферии, водными растворами анилиновых красителей
(генцианвиолетом, фуксином и др.), краской Кастелляни.Рояеистое воспаление характеризуется гнойно-токсичес¬
ким поражением более глубоких слоев кожи, включая под¬
кожную клетчатку. Патогенный стрептококк проникает в
толщу кожи через входные ворота, которыми чаще всего
бывают небольшие ранки. Через несколько дней появляет¬
ся очаг воспаления, проявляющийся яркой краснотой, оте¬
ком кожи, болезненными ощущениями. Излюбленным мес¬
том локализации рожи у детей являются ноги и редко —
лицо. Очаг рожистого воспаления склонен к быстрому пе¬
риферическому росту, причем отличается преобладанием вос¬
палительных симптомов (красноты и боли) на периферии
очага— в виде «языков пламени». При эритематозно-бул-
лезных формах на месте воспаления появляются пузыри,
при эритематозно-геморрагической форме они наполняются
кровянистой жидкостью. Возможны осложнения в виде
флегмоны, септического процесса, пневмонии и др.Две последние и осложненные формы рожистого воспа¬
ления протекают тяжело и требуют госпитализации забо¬
левших. Госпитализировать детей следует и с локализацией
58 Педиатрия: неотложные состояния у детейочага в области головы. Больные с эритематозной фор¬
мой рожи могут лечиться дома под ежедневным наблю¬
дением врача.Всем больным показаны антибактериальные препара¬
ты на срок 7-10 дней. Предпочтение отдается пеницил¬
лину в средних терапевтических дозах (100 тыс. ед. на1 кг массы тела ребенка). Можно использовать также по¬
лусинтетические пенициллины, защищенные пеницилли¬
ны, цефалоспорины 1 и 2 поколения. Никаких повязок
на пораженные участки кожи накладывать не нужно, ле¬
чение мазями также не показано.СкарлатинаВысокозаразное заболевание с индексом контагиознос-
ти 0,4. В настоящее время болеют в основном дети школь¬
ного возраста, преобладают легкие формы. Путь передачи
воздушно-капельный. Вызывается ß-гемолитическим
стрептококком группы А (Str. piogenes). Чаще болеют дети
2-9 лет.Основные симптомы: острое начало болезни, выражен¬
ность интоксикации (лихорадка, вялость, ухудшение аппе¬
тита, рвота) определяет тяжесть болезни, характерна точеч¬
ная пятнисто-папулезная сыпь на гиперемированном фоне
кожи с локализацией в складках, на боковой поверхности
туловища, у подростков возможно сочетание сыпи со вто¬
ричной петехией и мелкой везикулой в центре элементов,
гнойная ангина (катаральная, фолликулярная, лакунарная,
некротическая) бывает всегда с первых дней болезни.Поздние симптомы — крупнопластинчатое шелушение
ладоней и подошв, мелкое шелушение кожи в складках,
«малиновый» язык, «скарлатинное сердце», аллергические
осложнения в виде рецидива симптомокомплекса болезни
всего или частично, миокардит, гломерулонефрит, субфеб¬
рилитет, редко — проявления артритов и ревматизма.Диагноз устанавливается с помощью высева Str. piogenes
из зева, обнаружения титра анти 0-стрептолизина выше
1:124. Обязательно берется мазок из зева на Вас. Le fiery —
возбудителя дифтерии.
Наблюдение остро заболевших детей на участке 59Наблюдение на участке. Педиатр: осуществляет актив¬
ное наблюдение ребенка в первые 3 дня ежедневно, затем
не реже 2-х раз в неделю. Остальное — так же. Контроли¬
руется в динамике состояние сердца (миокардит) и почек
(нефрит): общий анализ крови, мочи, ЭКГ при подозрении
на осложнения на 10 и 21 день от начала болезни.Обязательна бактериальная терапия независимо от тя¬
жести и формы болезни. Пенициллин назначается в сред¬
них терапевтических дозах — 100 тыс. ед,/кг/день на курс7 дней, бициллин-5 применяется в дозе 750 тыс. ед. де¬
тям в возрасте до 7 лет и 1,5 млн. ед. — детям старшего
возраста 1 раз внутримышечно (после окончания курса пе¬
нициллинотерапии). Можно применять пероральные пе¬
нициллины (ампиокс, амоксициллин, оспен), макролиды
(рулид, суммамед, макропен), цефуроксим (зиннат). По¬
лоскание или орошение зева антисептиками (1:5000 ра¬
створом фурацилина, отварами ромашки, календулы,
шалфея и др.).Ребенок допускается в детский коллектив после пол¬
ного выздоровления, но не раньше, чем через 22 дня от
начала болезни. Вакцинация возможна через месяц после
выздоровления.Противоэпидемические мероприятия в очаге стреп¬
тококковой инфекцииБактериологическому обследованию на наличие возбу¬
дителя стрептококковой инфекции подлежат: больные
менингитом, наружным инфекционным отитом, острым
синуситом, пневмонией, инфекциями кожи и подкожной
клетчатки, инфекционным миозитом, фасциитом, синд¬
ромом токсического шока, ангиной.Для купирования вспышек респираторного стрептокок-
коза в организованных коллективах проводят лечение
больных со всеми формами стрептококковой инфекции.С целью профилактики реализации воздушно-капель-
ной передачи возбудителя в организованных коллективах
детей и взрослых проводят санитарно-гигиенические ме¬
роприятия: уменьшение численности коллектива, его ску¬
ченности, общие санитарные мероприятия.
60 Педиатрия: неотложные состояния у детейПервичные противоэпидемические мероприятия, на¬
правленные на локализацию и ликвидацию очага стреп¬
тококковой инфекции, осуществляет врач лечебно-профи-
лактического учреждения или другой медицинский ра¬
ботник, выявивший больного.Обязательной госпитализации подлежат:— больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами
инфекции;— больные из детских учреждений с круглосуточным
пребыванием детей (дома ребенка, детские дома, школы-
интернаты, санатории и т. д.);— больные из семей, где имеются дети в возрасте до
10 лет, ранее не болевшие скарлатиной;— больные при невозможности осуществления изоля¬
ции и надлежащего ухода за ними на дому;— больные из семей, где имеются лица, работающие в
детских дошкольных учреждениях, хирургических и ро¬
дильных отделениях, детских больницах и поликлини¬
ках, молочных кухнях — при невозможности их изоля¬
ции от больного.Выписка больного скарлатиной из стационара осуще¬
ствляется после его клинического выздоровления, не ра¬
нее 10 дней от начала заболевания.Дети, посещающие детские дошкольные учреждения и
первые 2 класса школ, переболевшие скарлатиной, до¬
пускаются в эти учреждения через 12 дней после клини¬
ческого выздоровления.Дети из закрытых детских учреждений (дома ребенка,
детские дома, санатории, школы-интернаты) подлежат
дополнительной 12-дневной изоляции после выписки из
стационара. Допускается их изоляция в том же детском
учреждении при наличии для нее условий.Взрослые, работающие в детских дошкольных учреж¬
дениях, детских учреждениях с круглосуточным пребы¬
ванием детей, хирургических и родильных отделениях,
детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях,
перенесшие скарлатину, после клинического выздоровле¬
ния переводятся на другую работу на срок в 12 дней.
Наблюдение остро заболевших детей на участке 61Больные ангинами из очага скарлатины, выявленные
в течение 7 дней с момента регистрации последнего слу¬
чая скарлатины, не допускаются в вышеперечисленные
учреждения в течение 22 дней с начала заболевания.За лицами, переболевшими скарлатиной и ангиной, ус~
танавливается: наблюдение в течение одного месяца после
выписки из стационара, через 7-10 дней проводится кли¬
ническое обследование и контрольные анализы мочи и кро¬
ви, по показаниям — электрокардиограмма. Обследова¬
ние повторяют через 3 недели, при отсутствии отклоне¬
ний от нормы снимают с диспансерного учета. При нали¬
чии патологии, в зависимости от ее характера, переболев¬
шего передают под наблюдение соответствующего специа¬
листа (ревматолога, нефролога и др.).Мероприятия в отношении контактных в очаге
скарлатиныПри регистрации заболевания скарлатиной в детском до¬
школьном учреждении проводят следующие мероприятия:— на группу, где выявлен больной, накладывается ка¬
рантин сроком на 7 дней с момента изоляции последнего
больного;— в течение карантина прекращается допуск новых и
временно отсутствовавших детей, ранее не болевших скар¬
латиной. Не допускается общение с детьми из других групп
детского учреждения;— в карантинной группе у детей и персонала в обяза¬
тельном порядке проводится осмотр зева и кожных по¬
кровов с утренней термометрией не менее 2-х раз в день;— при выявлении в очаге скарлатины у кого-либо из
детей повышенной температуры или симптомов острого
заболевания верхних дыхательных путей их изолируют от
окружающих и проводят обязательный осмотр педиатром;— дети, переболевшие острыми заболеваниями верх¬
них дыхательных путей, из очагов скарлатины допуска¬
ются в коллектив после полного клинического выздоров¬
ления со справкой от педиатра. Ежедневно до 15 дня с
начала болезни они осматриваются на наличие кожного
шелушения на ладонях (для ретроспективного подтверж¬
дения стрептококковый инфекции);
62 Педиатрия: неотложные состояния у детей— всем лицам, контактировавшим с больным, а также
имеющим хронические воспалительные поражения носо¬
глотки, проводят санацию;— персоналу детского учреждения не поздно 2-го дня
после возникновения очага скарлатины проводят меди¬
цинское обследование отоларингологом для выявления и
санации лиц с ангинами, тонзиллитами, фарйнгитами.Дети, посещающие дошкольные коллективы и первые
два класса школы, ранее не болевшие скарлатиной и об¬
щавшиеся с больным скарлатиной в семье (квартире) до
его госпитализации, не допускаются в детское учрежде¬
ние в течение 7 дней с момента последнего общения с боль¬
ным. Если больной не госпитализирован, дети, общавши¬
еся с ним, допускаются в детское учреждение после 17 дней
от начала контакта и обязательного медицинского осмот¬
ра (зев, кожные покровы и др.).Взрослые, общавшиеся с больным скарлатиной до его
госпитализации, работающие в детских дошкольных уч¬
реждениях, первых двух классах школ, хирургических и
родильных отделениях, детских больницах и поликлини¬
ках, молочных кухнях, допускаются к работе и подлежат
медицинскому наблюдению в течение 7 дней после изоля¬
ции заболевшего с целью своевременного выявления скар¬
латины и ангин.Дети, ранее болевшие скарлатиной, взрослые, работа¬
ющие в детских дошкольных учреждениях, первых двух
классах школ, хирургических и родильных отделениях,
детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях,
общавшиеся с больным в течение всей болезни, допуска¬
ются в детские учреждения и на работу. За ними устанав¬
ливается ежедневное медицинское наблюдение в течение
17 дней от начала заболевания.При регистрации заболевания скарлатиной в школе
карантинные мероприятия не проводят.При регистрации случая заболевания скарлатиной в1-3 классах всем детям ежедневно в течение 7 дней после
изоляции больного проводят медицинский осмотр (зев,
кожные покровы и др.). При выявлении острых респира¬
Наблюдение остро заболевших детей на участке 63торных поражений (ангина, фарингит и др.) их отстраня¬
ют от занятий с уведомлением участкового врача. Детей,
переболевших ангиной и фарингитом, ежедневно в тече¬
ние 15 дней с начала болезни осматривают на наличие
шелушения кожных покровов на ладонях для ретроспек¬
тивного подтверждения скарлатины. Они допускаются в
коллектив после клиническою выздоровления и предос¬
тавления справки от участкового врача. Детям с хрони¬
ческими тонзиллитами проводится санация.Дезинфекционные мероприятияТекущей дезинфекции в очагах скарлатины подлежат:
посуда, игрушки и предметы личной гигиены с примене¬
нием дезинфекционных средств, разрешенных в установ¬
ленном порядке, в соответствии с инструкциями по их
применению.Заключительная дезинфекция в очагах стрептококко¬
вой инфекции не проводится.ПсевлотуберкулезВозбудителем псевдотуберкулеза являются бактерии,
отнесенные к роду иерсиний (I. рзеис1огиЬегси1о818). Ис¬
точником инфекции считаются мышевидные грызуны,
основной путь передачи — пищевой. В связи с тем, что
иерсинии относятся к психрофильным микробам, они хо¬
рошо размножаются во внешней среде при температуре
около 4 °С, поэтому заболевание у человека чаще происхо¬
дит в связи с употреблением в пищу термически необра¬
ботанных овощей и фруктов, долгое время хранившихся
в овощехранилищах. Заболеваемость иерсиниозом регис¬
трируется круглый год, однако ее пик приходится на зим¬
не-весенний период.Дети могут заболеть в любом возрасте, оДнако обычно
болеют дошкольники и школьники. Инкубационный пери¬
од составляет 1-2 недели, иногда больше. Болезнь возника¬
ет остро и протекает в нескольких типичных клинических
формах: экзантемной, артритической, желтушной, абдоми¬
нальной и смешанной. Могут быть стертые, субклиничес-
кие формы, которые редко диагностируются, и тяжелые.
64 Педиатрия: неотложные состояния у детейпротекающие по генерализованному типу, осложняю¬
щиеся менингитом, острой почечной и сердечной недо¬
статочностью.Основное диагностическое значение имеют клини¬
ческие проявления:— скарлатиноподобная экзантема с особой локализа¬
цией (симптомы «перчаток», «носков», «капюшона», «га¬
лифе»), после которой через 7-14 дней наблюдается ше¬
лушение, «малиновый язык»5— увеличение печени, та или иная степень желтухи,
лабораторные признаки гепатита (увеличение АлАТ и др.);— в период высыпания или разгара болезни дети не¬
редко жалуются на боли в суставах, однако истинные ар¬
триты бывают редко;— боли в животе, правой подвздошной области иног¬
да бывают столь интенсивными, что больных опериру¬
ют, причем в ряде случаев находят острый аппендицит
иерсиниозной этиологии, поэтому консультация хирур¬
га оправданна;— при смешанных формах находят сочетание симпто¬
мов болезни.Подтверждается диагноз серологическими тестами
(ИФА, РПГА), нарастанием титра антител в динамике в 4 и
более раз. Посев кала на иерсинии мало результативен.
В общем анализе крови можно обратить внимание на уме¬
ренный лейкоцитоз, нейтрофилез и эозинофилию.Основным лечебным средством являются антибиотики
(левомицетин, ампициллин, амоксициллин, цефалоспо¬
рины 2-3 поколения), антигистаминные препараты, ораль¬
ная дезинтоксикация.Наблюдение на участке. Больных легкими формами
псевдотуберкулеза можно лечить в домашних условиях,
они практически не заразны для окружающих. Выписы¬
ваются после выздоровления. Наблюдаются на участке в
течение 3 месяцев.Вакцинировать реконвалесцентов можно через 1 месяц
после клинического выздоровления.
Наблкадение остро заболевших детей на участке 65КорьОстрозаразное заболевание с индексом контагиозности
около 1,0. В настоящее время в связи с вакцинацией де¬
тей в двух возрастных группах встречается редко. Напри¬
мер, в 2002 году в Хабаровском крае было выявлено всего
2 случая кори. В мире является одним из частых заболе¬
ваний с высоким показателем летальности (около 5%).
Передается воздушно-капельным путем. Вызывается ви¬
русом кори из семейства миксовирусов.Дети первого полугодия жизни не болеют корью из-за
наличия у них материнского иммунитета (трансплацен¬
тарного и трофогенного).Выделяют типичные формы, различающиеся по тя¬
жести, и атипичные формы (субклиническая, стертая,
митигированная (ослабленная), геморрагическая): Для ти¬
пичных форм характерна четкая цикличность с регистра¬
цией начального (катарального) периода, периода разгара
(высыпаний) и реконвалесценции (пигментации).В клинических проявлениях опорными признаками
диагностики являются: пятна Вельского-Филатова в виде
мелких белесоватых высыпаний на слизистой ротовой по¬
лости больше всего в области щек, средняя пятнисто-папу-
лезная сыпь, появляющаяся на коже поэтапно в 2-3 дня
(лицо, туловище, конечности) на неизмененном фоне кожи,
резко выраженный катаральный синдром в виде яркой
гиперемии глотки, носа и конъюнктив, обильного насмор¬
ка и сухого кашля, двухволновой лихорадки, появляющей¬
ся в начальном периоде, делающей врез перед периодом
высыпаний, достигающей максимума на высоте высыпа¬
ний и снижающейся до нормы параллельно с угасанием
сыпи. Возможны полиадения, разнообразные гнойные ос¬
ложнения, в первую очередь пневмония, отит, первичный
и вторичный круп, у детей, перенесших корь, в течение2-3 месяцев наблюдается иммунодепрессия и склонность
к инфицированию возбудителями других болезней. Пиг¬
ментация сохраняется в течение 5-7 дней, после обильных
сливных высыпаний наблюдается мелкое шелушение кожи
внутри пигментных пятен.3. Зак. 214
36 Педиатрия; неотложные состояния у детейМитигированная корь — это корь, развившаяся у де¬
тей, получивших пассивную иммунизацию иммуноглобу¬
лином в первые 3 дня после контакта с больным. Харак¬
терна стертая симптоматика, отсутствие патогномоничных
симптомов.Корь у привитых— это типичная корь, возникшая у
детей с документально подтвержденной вакцинацией, ко¬
торая не привела (по разным причинам) к выработке про-
тективного иммунитета.Вакцинальная корь— это болезнь, развивающаяся у
части вакцинированных детей в период с 11-го по 17-й
день после прививки ЖКВ и характеризующаяся стерты¬
ми проявлениями кори. Не заразна.В диагнозе имеют значение: данные эпидемиологическо¬
го анамнеза (наличие контакта с больным корью), типичная
клиническая картина болезни и положительные серологи¬
ческие тесты (ИФА с выявлением антител класса 1ёМ, РПГА,
РТГА с нарастанием титра антител в динамике болезни).Стандартное определение случая заболевания корью,
предложенное ВОЗ (Приложение № 2 к Приказу М3 РФ
№ 272/54 от 29.08.2003, от 29.08.2003, 01.09.2003), за¬
ключается в следующем — это любой человек с темпера¬
турой 38 °С и выше, пятнисто-папулезной сыпью и хотя
бы с одним из следующих симптомов: кашель, насморк,
конъюнктивит (красные глаза) или любой человек с подо¬
зрением на корь.Эпидемиологическая классификация случаев кори:— случай острого заболевания, при котором имеется один
или несколько типичных клинических признаков кори,
перечисленных выше, следует считать «подозрительными— случай острого заболевания, при котором имеются
клинические признаки, отвечающие стандартному опре¬
делению случая кори, и эпидемиологическая связь с дру¬
гим подозрительным или подтвержденным случаем кори,
следует считать «вероятным»',— случай острого заболевания, классифицированный
как «подозрительный» или «вероятный», после лабора¬
торного подтверждения диагноза считается «подтвержден¬
Наблюдение остро заболевших детей на участке 67ным». При этом лабораторно подтвержденный случаи кори
не обязательно должен отвечать стандартному клиничес¬
кому определению случая (атипичные, стертые формы).
При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза
кори из-за невозможности проведения исследований «ве¬
роятный» случай автоматически классифицируется как
« подтвержденный ».Окончательный диагноз кори устанавливается при
наличии лабораторного подтверждения диагноза или при
эпидемиологической связи с другими подтвержденными
случаями данного заболевания.Лечение кори симптоматическое. Наибольщее значе¬
ние имеют диета с включением в рацион полужидкой, не
горячей и не острой пищи, оральная дезинтоксикация и
постельный режим в течение всего острого периода болез¬
ни. При неосложненной кори больной становится не за¬
разным после 4-го дня от начала болезни, при пневмо¬
нии — после 10-го.Наблюдение на участке. Кратность наблюдения зависит
от тяжести болезни, при среднетяжелых и тяжелых формах
необходимо ежедневное посещение ребенка в течение всего
периода высыпаний. Выписывается после выздоровления.
Вакцинация возможна через месяц после выздоровления,
если вводился иммуноглобулин — через 3 месяца.Противоэпидемические мероприятия в очаге кори
(Приложение к Приказу М3 РФ № 272/ЪЬ от 29.08.2003
и от 01.09.2003):а) границами очага кори следует считать весь органи¬
зованный коллектив (ДДУ, школа, ПТУ, ВУЗ-курс, фа¬
культет), общежитие, квартира, подъезд, где проживает
больной;б) экстренную вакцинацию в первые 72 часа после кон¬
такта с больным осуществляют медицинские работники
ДДУ, школы и т. д. (на селе— медперсонал ФАПа).Экстренной вакцинации подлежат:— все лица до 25 лет;— дети, не болевшие данной болезнью и не привитые
против нее;
38 Педиатрия; неотложные состояния у детей— не болевшие данной болезнью и однократно привитые,
если с момента вакцинации прошло не менее 6 месяцев;— дети с неизвестным инфекционным и прививочным
анамнезом;— лица, обследованные серологически и не имеющие
антител к кори (Сан.-эпид. правила СП 3.1.2.1176-02).Лицам, имеющим противопоказания к вакцинации
ЖКВ (дети 3-12 месяцев), вводится иммуноглобулин че¬
ловека в дозе 1,5-3,0 мл;в) за общавшимися с больным корью устанавливается
медицинское наблюдение (е:кедневный осмотр кожи и
слизистых, термометрия) в течение 21 дня с момента изо¬
ляции больного из коллектива;г) очаг кори считается ликвидированным при отсут¬
ствии регистрации вторичных случаев кори в течение
21 дня с момента выявления последнего случая.КраснухаВ нашей стране краснуха пока остается неуправляемой
и широко распространенной инфекцией со средней заболе¬
ваемостью составляющей 200-400 случаев на 100 тыс. на¬
селения. Вирус краснухи относится к семейству тогавиру-
сов. Вирус обладает выраженными тератогенными свой¬
ствами, вызывая синдром врожденной краснухи у плода и
новорожденных при внутриутробном заражении в первом
триместре беременности в 60% случаев.У детей краснуха протекает в подавляющем большин¬
стве случаев благоприятно, в легкой форме и очень редко
дает осложнения. Характерным признаком болезни явля¬
ется мелкая пятнисто-папулезная сыпь в сочетании с по-
лиаденией. Сыпь покрывает тело ребенка в 1-2-й день бо¬
лезни без этапности, характерной для кори. Она распола¬
гается на туловище и разгибательной поверхности конеч¬
ностей. Фон кожи не изменен. На слизистой оболочке мяг¬
кого неба можно выявить энантему. Пятен Коплика-Фила-
това не бывает. Своеобразной «визитной карточкой» крас¬
нухи является увеличение затылочных и заднешейных
лимфоузлов. Они достигают величины 1-2 см, становятся
Наблюдение остро заболевших детей на участке 69болезненными даже при легкой форме болезни. В течение1-3 дней бывает невысокая лихорадка. Зев, конъюнктивы
становятся умеренно гиперемированными. У части боль¬
ных отмечается необильный насморк, покашливание. На
3-4-й день сыпь угасает, в подавляющ;ем большинстве слу¬
чаев после нее не остается пигментации.При заболевании краснухой беременной женщины ве¬
лика вероятность поражения плода. В первые 4-8 недель
беременности это заканчивается выкидышем, в последу¬
ющее время — появлением на свет ребенка с множествен¬
ными уродствами и дефектами. Известна триада Грегга —
глухота, катаракта и врожденный порок сердца, хотя чаще
наблюдается более многообразное поражение органов и
систем у родившегося ребенка. Лечить врожденную крас¬
нуху очень трудно, исправить дефекты почти невозмож¬
но, поэтому основное положение сегодня состоит в пре¬
дупреждении заражения беременных и рождения больно¬
го ребенка. Это достигается с помощью вакцинации всех
девочек в возрасте 12-13 лет, а также с помощью дородо¬
вой диагностики врожденной краснухи и назначения абор¬
та по медицинским показаниям.В общем анализе обычно выявляется, возможна тен¬
денция к лейкопении, формула крови, СОЭ — без законо¬
мерных изменений. Помогает в диагнозе проведение се¬
рологических тестов: РТГА, РСК, РПГА, ИФА. Последний
метод более чувствительный и точный при выявлении
антител класса IgM.Специального лечения краснухи нет. Обычно назнача¬
ется прлупостельный режим на период высыпаний и ли¬
хорадки (2-4 дня), симптоматические средства. Антигис¬
таминные препараты при инфекционных экзантемах не
эффективны, антибиотики не нужны.Наблюдение на участке. Наблюдается врачом только
в острый период болезни, кратность посещений зависит
от тяжести болезни и преморбидного фона. Выписывается
через 7-10 дней от начала болезни. Вакцинация возмож¬
на через месяц после выздоровления.Все дети, находившиеся в контакте с больным и не бо¬
левшие краснухой, должны находиться под наблюдением
70 Педиатрия: неотложные состояния у детейврача в течение 21 дня. Экстреннзпо вакцинацию против
краснухи проводят только серонегативным лицам в пер¬
вые 72 часа после контакта с больным краснухой (Сан.-
эпид. правила СП 3.1.2.1176-02).КоклюшОстро заразная болезнь с индексом контагиозности
приближающимся к 0,7. Сохраняется заболеваемость среди
детей первых месяцев жизни. Коклюш возможен даже у
новорожденных. Относится к капельной группе инфек¬
ций, вызывается бактерией Bordetella pertussis.В клинической стадии различают три периода: началь¬
ный, спазматического кашля и разрешения (реконвалес¬
ценции). Начало болезни либо острое (повышение темпе¬
ратуры, катаральный синдром, насморк, покашливание),
либо постепенное (без лихорадки) продолжительностью
от нескольких дней до 2-х недель. Сохраняется кашель,
выраженность которого постепенно увеличивается. На¬
конец он становится приступообразным. Приступ кашля
при тяжелых формах болезни может продолжаться до
3-5 минут, он прерывается короткими репризами (пау¬
зами), во время которых слышен свистящий вдох с уча¬
стием дыхательной мускулатуры. У детей первых меся¬
цев жизни приступ кашля может заканчиваться апноэ,
у старших детей — рвотой. Кашель усиливается ночью.
При легких формах количество приступов кашля состав¬
ляет в среднем 7-15 в сутки, при среднетяжелой дости¬
гает 25, при тяжелой превышает этот показатель. Часть
приступов заканчивается рвотой при среднетяжелой фор¬
ме, практически все — при тяжелой. Наличие апноэ сви¬
детельствует о тяжелой форме болезни. У детей старше
7 лет болезнь обычно протекает в стертой форме в виде
длительно сохраняющихся навязчивых приступов каш¬
ля без реприз.Особенностью приступа кашля у больных коклюшем
является то, что он происходит на фоне судороги дыха¬
тельной мускулатуры. Поэтому в отличие от кашля, на¬
блюдаемого у больных ОРЗ, бронхитами и др., у больных
Наблюдение остро заболевших детей на участке 71коклюшем между кашлевыми толчками нет вдохов, каш-
левые толчки, следующие один за другим, производятся в
фазе выдоха. Только в момент репризы и удается сделать
короткий вдох, который тут же сменяется новым кашле-
вым приступом. Музыкальная картина приступа коклюш¬
ного кашля настолько характерна, что при типичном про¬
явлении спутать его ни с чем нельзя. Обращать внимание
нужно на внешний вид больного: во время приступа каш¬
ля у него далеко высовывается язык, лицо краснеет, потом
синеет, из глаз текут слезы, большие дети вскакивают на
ноги, наклоняются вперед. При легких формах болезни
вне приступа кашля дети ведут себя без признаков инток¬
сикации, нарушения деятельности ЦНС и сердечно-сосу-
дистой системы. При тяжелых формах — они вялые, лицо
отечно и цианотично, возможны кровооизлияния в скле¬
ры, язвочка на уздечке языка.Вакцинированные дети болеют стертыми или легкими
формами коклюша. Тяжелые формы наблюдаются всегда
у невакцинированных детей, преимущественно в возрас¬
те первых месяцев жизни.в установлении диагноза помогает выявление в об¬
щем анализе крови значительного лейкоцитоза (иногда
до 50-70 тыс. 10®/л), лимфоцитоза до 70% при нормаль¬
ной СОЭ. Выделение коклюшной палочки В. pertussis из
мокроты, получение 4-кратного нарастания титра в РПГА,
РСК с коклюшным антигеном помогают установить окон¬
чательный диагноз. Как следует из Сан.-эпид. правил
3.1.2.1320-03 «Профилактика коклюшной инфекции», в
целях раннего выявления коклюша каждого ребенка, каш¬
ляющего в течение 7 дней и больше, направляют на бак¬
териологическое обследование (два дня подряд или через
день) и устанавливают за ним медицинское наблюдение.Антибиотики применяются в начале болезни (макро¬
лиды, ампициллин), основное значение имеют седатив¬
ная терапия (аминазин внутрь в дозе 1-2 мг/кг/сутки в3-4 приема, седуксен по 0,2 мг/кг 3 раза в день, фено¬
барбитал по 1 мг/кг 3 раза в день), тихие игры, прогул¬
ки, докармливание детей после приступа кашля и рвоты.
72 Педиатрия: неотложные состояния у детейв период разрешения показаны микстура от кашля для об¬
легчения отхождения мокроты, проведение ингаляций пара
от сваренных овощей (кипяток слить во избежание ожога
слизистой), минеральной водой из бытовых ингаляторов.Наблюдение на участке. Кратность наблюдения больных,
оставленных дома, зависит от клинических проявлений. Дети1-го года жизни должны наблюдаться ежедневно или их
нужно госпитализировать. Вакцинация возможна через ме¬
сяц после выздоровления. Дети, переболевшие коклюшем,
прививаются АДС. Дети в возрасте до 7 лет, оставленные
дома, изолируются на 25 дней от начала болезни.Дети в возрасте до 14 лет, не болевшие коклюшем, не¬
зависимо от прививочного анамнеза, бывшие в контакте с
больным коклюшем, отстраняются от посещения детско¬
го коллектива до получения 2-х отрицательных результа¬
тов бактериологического обследования. При лечении воль¬
ных коклюшем на дому за контактными детьми устанав¬
ливается наблюдение в течение 7 дней и проводится дву¬
кратное обследование (два дня подряд или с интервалом в
один день). За-детьми, общавшимися с больным коклю¬
шем, в ДОУ закрытого типа< устанавливается также ме¬
дицинское наблюдение в течение 7 дней. Контактным не¬
привитым детям в возрасте до 1 года рекомендуется вво¬
дить антитоксический противококлюшный иммуноглобу¬
лин (Сан.-эпид. правила СП 3.1.2.1320-03).Герпетическая инфекиияВ группу болезней, вызываемых вирусами семейства
герпесвирусов, относятся афтозный стоматит, герпес кожи
и слизистых оболочек (вирус простого герпеса 1-го и2-го типов), ветряная оспа и опоясывающий лишай у взрос¬
лых (вирус варицелла-зостер), цитомегаловирусная инфек¬
ция (вирус ЦМВ), инфекционный мононуклеоз (вирус Эп-
штейн-Барра), внезапная эритема (ВГ 6 типа) и клини¬
ческие формы, вызываемые ВГ 7 и 8 типов (саркома Ка-
поши и др.).Афтозный (герпетический) стоматит в настоящее
время является частым заболеванием у детей. Встречает¬
Наблюдение остро заболевших детей на участке 73*ся преимущественно у детей раннего возраста, впервые
встретившихся с вирусом простого герпеса. Болезнь на¬
чинается остро с повышения температуры, умеренных
катаральных явлений, сопровождается обильным слюно¬
отделением, ухудшением аппетита из-за выраженных бо¬
левых ощущений, испытываемых ребенком при попыт¬
ках принимать пищу или воду. На слизистой оболочке
ротовой полости, внутренней поверхности губ, на десвах
выявляются округлой формы эрозии, размером 2-4 мм,
покрытых белым или желтоватым фибринозным налетом.
Вокруг афт имеется красный отечный венчик. Дети с тру¬
дом открывают рот, движение языком и глотание вызы¬
вают сильные боли, поэтому слюна вытекает изо рта. Ос¬
мотр полости рта вызывает у детей резкую негативную
реакцию. Пальпируются увеличенные и болезненные лим¬
фоузлы переднешейной и подчелюстной группы.Афта — это эрозия округлой или овальной формы с
ровными краями и гладким дном с ободком гиперемии
вокруг. Афты могут быть на миндалинах, задней поверх¬
ности глотки, в пищеводе, гортани и трахее. В последнем
случае возможно развитие клинической картины крупа,
стеноза гортани.Диагноз подтверждается с помощью реакции иммуно¬
флюоресценции отпечатков со слизистой ротовой полос¬
ти, серологических проб методом парных сывороток.Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы
болезни. Тяжесть болезни определяют степень интокси¬
кации, лихорадки, выраженность местного воспалитель¬
ного процесса, болевой синдром, нарушение функций ЦНС,
сердечно-сосудистой системы. Больных среднетяжелыми
и тяжелыми формами следует госпитализировать.В лечении детей с легкими формами герпетического
стоматита основное значение имеют средства для местно¬
го применения:— в период разгара болезни назначаются местно грипп¬
ферон, лейкоцитарный интерферон, при тяжелой фор¬
ме можно назначить ректальное введение виферона
(50 тыс. МЕ/кг);
74 Педиатрия; неотложные состояния у детей— орошение ротовой полости антисептиками, приме¬
нение перед едой анестетиков — 1%-ный раствор анесте¬
зина на персиковом масле, лндохлор-геля;— смазывание слизистой маслом шиповника, облепи¬
хи, каротолином и другими кератопластическими сред¬
ствами для улучшения процессов эпителизации;— у ослабленных детей можно применять индукторы
интерферона: имудон, циклоферон, нуклеинат натрия,
пентоксил и др., а также солкосернл-паста, мундизал-
гель, ннралвекс-гель и др.Этиотропным средством лечения вариантов болезни,
вызываемых вирусом простого герпеса, являются препа¬
раты ацикловира (зовиракса, виролекса, рибамидила),
ганцикловира, фоскарнета в виде ампулированных ра¬
створов, таблеток, капсул, суспензии, мази. Суточная доза
10-15 мг/кг.Герпес кожи и слизистых (1-го и 2-го типов), вклю¬
чая глазные формы герпетической инфекции, лечатся так
же, как и афтозный стоматит. Можно дополнительно при¬
менять мазь флореналь, бонафтон, оксолин, теброфен,
фоскарнет а также проводить вакцинацию детей, предуп¬
реждающую рецидивирование инфекции. Так же специ¬
фичен и высоко эффективен ацикловир (виролекс и др.)
местно в виде мази. При рецидивирующем течении пока¬
зана прививка противогерпетической вакциной.При герпетическом поражении глаз (кератит,конъюнк¬
тивит и др.) следует лечение ребенка осуществлять совме¬
стно с окулистом (локрен, нолудан и др.).у детей с наличием экземы, нейродермита возможна
генерализация герпетической инфекции с развитием гер-
петиформной экземы Капоши. Такие дети должны немед¬
ленно госпитализироваться в стационар.Дети старше года наблюдаются в течение 3-х дней ост¬
рого периода болезни ежедневно, дальше кратность посе¬
щений врачом зависит от тяжести болезни. Выписывают¬
ся после выздоровления. Вакцинироваться ребенок с лег¬
кой формой может сразу после выздоровления, при более
тяжелых — через 1 месяц.
Наблюдение остро заболевших детей на участке 75Ветряная оспаОстрозаразная болезнь с индексом контагиозности при¬
ближающимся к 1,0. Болеют дети любого возраста, но
чаще в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Воздушно-капель-
ная инфекция, вызывается вирусом Varicella-Zoster из се¬
мейства герпес-вирусов.Основным клиническим симптомом является пузырь¬
ковая сыпь (везикулезная). Сыпь располагается повсемест¬
но, характерно подсыпание элементов в течение 3-7 дней,
редко дольше. На коже можно увидеть одновременно все
стадии развития элемента (ложный полиморфизм): мелкое
пятно, папула, пузырек и корочка. В классическом виде
пузырек при ветряной оспе напоминает капельку росы, он
прозрачный, однокамерный, красный венчик вокруг него
почти незаметен. Размеры его от 0,5 до 3,0 мм. На слизи¬
стых оболочках конъюнктив, полости рта, гениталий мы
чаще всего видим не пузырек, а поверхностную эрозию
белесоватого цвета, не вызывающую существенных боле¬
вых ощущений. Имеется также лихорадка (37,5-38,5 °С),
катаральные изменения верхних дыхательных путей, со¬
провождающиеся небольшим насморком и кашлем. При
стертой (рудиментарной) форме можно выявить единичные
мелкие пузырьки, дополнительных подсыпаний не быва¬
ет. Различают также атипичные особо тяжелые формы:
геморрагическую, гангренозную, висцеральную.Как специфическое осложнение возможны ветряноч-
ный круп, пневмония и энцефалит, при котором преобла¬
дает мозжечковая симптоматика (атетоз, гиперкинезы, не¬
устойчивость в вертикальном положении, шаткая поход¬
ка и др.). Имеется склонность к развитию гнойных ослож¬
нений, входными воротами для стрепто- или стафилокок¬
ковой инфекции обычно становятся дефекты кожи, раз¬
виваются лимфадениты, абсцессы, флегмоны и т. д.Диагноз базируется на типичных клинических прояв¬
лениях.При неосложненных легких и среднетяжелых формах
ветряной оспы используется туширование элементов сыпи
2% -ным водным раствором' бриллиантовой зелени или
76 Педиатрия: неотложные состояния у детейдругих анилиновых красителей (фуксин, метиленовая
синь, генцианвиолет). Делается эта процедура ежеднев¬
но один раз в день. Детей можно купать в теплом и сла¬
бом растворе марганцовки (перманганат калия). Пора¬
женные слизистые оболочки обрабатываются полосканием
или орошением антисептиками (1:5000 раствором фура¬
цилина и др.). При высокой температуре дается параце¬
тамол. Возможно применение ацикловира внутривенно
или внутрь в дозе 5-10 мг/кг в течение 5 дней, а также
иммуноглобулина в возрастной дозе внутримышечно.При развитии крупа, пневмонии, энцефалита больного
ребенка нужно незамедлительно направлять в инфекци¬
онный стационар.Наблюдение на участке. Дети 1-го года жизни должны
наблюдаться ежедневно до выздоровления, остальные — в
зависимости от тяжести болезни. Дети выписываются пос¬
ле выздоровления, вакцинируются через месяц.Инфекционный мононуклеозВозбудитель болезни относится к семейству герпес-ви¬
русов (вирус Эпштейн—Барра). Поражаются в основном
дети в возрасте от 2 до 7 лет, могут и старше. Путь пере¬
дачи — воздушно-капельный.Основными клиническими синдромами являются: ин¬
токсикация, ангины, полиадении и гепатолиенальный
синдром. Болезнь развивается в течение нескольких дней,
температура тела может достигать 38-39 °С, держится от¬
носительно долго (7-10 дней). К 5-7-му дню от начала
болезни у части больных выявляется ангина, раньше на¬
зывавшаяся «ложнопленчатой», поскольку густые, серо¬
желтые наложения на миндалинах напоминают дифтерий¬
ные пленки, в их происхождении основное значение име¬
ет сочетание действий вируса и стафилококка, поэтому
они легко снимаются, не имеют феномена кровоточивос¬
ти, не сопровождаются отеком шеи, хотя могут распола¬
гаться вне миндалин и сопровождаться значительной ре¬
акцией регионарных лимфузлов. Отека шеи не бывает.
Сочетается с распространенной полиаденией, гепатомега-
Наблюдение остро заболевших детей на участке 77лией, своеобразным лицом (пастозность век, дыхание че¬
рез рот, заложенность носа).Диагноз устанавливается с помощью;— патогномоничных изменений в анализе перифери¬
ческой крови (лейкоцитоз, лимфомоноцитоз и выявление
атипичных мононуклеаров);— положительной гетероспецифической серологической
реакции Гоффа—Бауэра или Пауля—Бунеля, особенно при
нарастании титра в динамике.Проводится симптоматическая и патогенетическая те¬
рапия. Ацикловир как этиотропное средство применяет¬
ся только при тяжелых формах мононуклеоза, в случае
ангины назначаются антибиотики пенициллинового ряда
или цефалоспорины.Госпитализации подлежат больные тяжелыми форма¬
ми, с осложнениями. При лечении на дому выздоровление
наступает после 10-го дня. Специфической профилактики
и противоэпидемических мероприятий не предусмотрено.Наблюдевне на участке. Кратность посещения боль¬
ных зависит от тяжести болезни, при ангинозных формах
(см. «Ангины») ежедневно в течение 3-х дней. Дети, пе¬
ренесшие инфекционный мононуклеоз, подлежат диспан¬
серному наблюдению у педиатра в течение:— при легких формах — 6 месяцев;— среднетяжелых — 12 месяцев;— тяжелых — 24 месяцев.В динамике наблюдения осуществляются лабораторно¬
инструментальные исследования:— общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной
формулой через 1 месяц после выздоровления и выписки
и далее 1 раз в 6 месяцев;— биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, тимо¬
ловая проба) у детей с поражением гепатобилиарвой си¬
стемы;— иммунограмма (первое исследование через 6 месяцев,
затем каждые 6 месяцев) при тяжелых формах болезни;— по показаниям проводятся консультации ЛОР-вра¬
ча, гематолога, иммунолога.
78 Педиатрия: неотложные состояния у детейВакцинация детей возможна через 1 месяц после выздо¬
ровления. После выздоровления дети, перенесшие инфек¬
ционный мононуклеоз, наблюдаются у педиатра в течение6 месяцев. Клинические осмотры следует проводить в пер¬
вый месяц через каждые 10 дней, затем — 1 раз в квартал.Эпи&емический паротитС началом активной вакцинации детей (90-е годы) забо¬
леваемость эпидемическим паротитом резко сократилась.
В настоящее время паротитная инфекция выявляется в
основном в подростковом возрасте, у юношей и девушек.
Встречаются групповые вспышки. Индекс контагиозности
около 0,4. Передается воздушно-капельным путем. Вызы¬
вается вирусом паротита из семейства парамиксовирусов.Начинается остро с повышения температуры и появле¬
ния припухания слюнных желез. Наиболее часто вовле¬
каются околоушные железы, реже подчелюстные, подъя¬
зычная, поджелудочная, яички у мальчиков. Возможно
одновременное, но чаще наблюдается поочередное вовле¬
чение желез в воспалительный процесс. Увеличенная
железа болезненна при пальпации, боль может провоци¬
роваться жеванием, открыванием рта. На ощупь железа
горячая, плотноватой консистенции, местно гиперемия
бывает редко. Регионарные лимфоузлы не изменяются.
Помогает в диагнозе наличие симптома Мурстона (Мур-
су) — покраснение и отечность вокруг выходного отвер¬
стия стенонова протока, выходящего в ротовую полость в
области моляров. Увеличение слюнных желез сохраняет¬
ся 5-7 дней. Поражение нервной системы в виде менин¬
гита, энцефалита относится к проявлениям самой болез¬
ни, а не осложнениям, оно связано с распространением
возбудителя болезни — вируса паротита. Поэтому суще¬
ствует две формы болезни: железистая и нервно-железис-
тая. Однако следует иметь в виду, что поражение нервной
системы развивается обычно на 7-14 день от начала бо¬
лезни, равно как и орхит.Диагноз основывается на типичных проявлениях бо¬
лезни и на серологических тестах (ИФА с выделением
Наблюдение остро заболевших детей на участке 79антител класса 1дМ). Общие анализы крови не имеют спе¬
цифичности.Лечение симптоматическое и патогенетическое. При
высокой температуре даются жаропонижающие средства
на основе парацетамола, на воспаленную слюнную желе¬
зу накладывается сухой компресс (ватно-марлевая или
шерстяная повязка), можно применять лучистое тепло от
синей лампы, соллюкс 1-2 раза в день по 7-10 минут.
Учитывая уменьшение выделения слюны, полезны полос¬
кания полости рта отварами и настоями трав, обладаю¬
щих антисептическим свойствами (ромашка, зверобой,
шалфей). При орхите, панкреатите и поражении нервной
системы (менингит) необходима госпитализация детей в
инфекционный стационар.Наблюдение на участке. Кратность наблюдения боль¬
ного участковым врачом зависит от тяжести болезни, при
нарастании болезненных проявлений — ежедневно. Дети
выписываются после выздоровления не раньше 9 дней от
начала болезни. Вакцинация возможна через месяц после
выздоровления.Наблюдение в очаге. Все дети, находившиеся в кон¬
такте с больным и не болевшие паротитом, должны нахо¬
диться под наблюдением врача в течение 21 дня. Экстрен¬
ной вакцинации подлежат лица до 25 лет:— дети, не болевшие данной болезнью и не привитые
против нее;— не болевшие данной болезнью и однократно привитые,
если с момента вакцинации прошло не менее 6 месяцев;— дети с неизвестным инфекционным и прививочныманамнезом;— лица, обследованные серологически и не имеющие
антител к паротиту (Сан.-эпид. правила СП 3.1.2.1176-02).АифтерияНесмотря на все усилия врачей по специфической
профилактике этой инфекции, в России до сих пор не уда¬
лось избавиться от этой грозной болезни. Она по-прежне-
му регистрируется, хотя чаще бывает у взрослых (до 85%)
80 Педиатрия: неотложные состояния у детейи у непривитых детей. Протекает типично, в основном в
форме дифтерии зева (ротоглотки).Возбудитель болезни — токсигенный штамм Clostridium
diftheria (биовары гравис, интермедиус, митис).Источник инфекции — больной человек или бактерио¬
носитель. Путь передачи — воздушно-капельный, возмо¬
жен контактный.Дифтерия зева клинически проявляется синдромами:
инфекционной интоксикации (лихорадка, вялость, ухуд¬
шение аппетита й др.), фибринозной ангины (плотные
пленки на миндалинах, реакция регионарных лимфузлов).
При локализованной форме дифтерии зева выявляется ли¬
хорадка до 38 °С, налеты в виде островков или пленок,
ограниченных размерами небных миндалин. Для распро¬
страненной формы характерен «выход» пленок за преде¬
лы миндалин — на дужки, язычок. При этих формах диф¬
терии высокая температура тела наблюдается с первых
суток болезни, интоксикация нарастает быстро, параллель¬
но с распространением налетов, которые сопровождаются
выраженным отеком миндалин, зева (субтоксическая фор¬
ма) и подкожной клетчатки шеи от угла нижней челюсти
до 2-й шейной складки (токсическая форма 1 степени), до
ключиц (2 степени) и ниже (3 степени). Налет достигает
своего максимального развития на 2-3 сутки от начала
болезни, характеризуется плотностью, кровоточивостью
подлежащих тканей при насильственном снятии. Налет
не растирается между шпателями, не растворяется и то¬
нет в воде. При дыхании больных можно уловить притор¬
ный сладковатый запах.Паратонзиллярные лимфоузлы увеличены соответ¬
ственно тяжести болезни и величине налета в зеве (от
0,5 до 3-6 см).В анализе крови — признаки интоксикации: лейкоци¬
тоз, нейтрофилез, умеренное увеличение СОЭ. При мик¬
роскопии окрашенного мазка из зева выявляются микро¬
бы в виде толстых палочек.При подозрении на дифтерию больной должен быть не¬
медленно госпитализирован транспортом городской или
Наблюдение остро заболевших детей на участке 81районной ЦСЭН. В доме проводится заключительная дез¬
инфекция и однократное обследование контактных на ВЬ
(правила забора материала см. «Бакт. ангины»). При вы¬
явлении ангины и бактериовыделения токсигенного штам¬
ма дифтерийной палочки ребенок подлежит обязательной
госпитализации с диагнозом: «Дифтерия ротоглотки».Наблюдение на участке. Выписка больного дифтерией
должна проводиться после полного клинического выздо¬
ровления и 2-кратного бактериологического обследовіания
на нгіличие возбудителя дифтерии с отрицательным ре¬
зультатом. Обследование осуществляют с интервалом 1-
2 дня и не ранее 3-х дней после отмены антибиотиков.
В случае положительного результата назначается курс ан¬
тибиотиков. Повторное обследование осущертвляется так
же. После выписки из стационара реконвалесценты сразу
допускаются в детские коллективы. Если же после 2 кур¬
сов антибактериальной терапии больной продолжает вы¬
делять возбудителей дифтерии, то он также, допускается
в коллектив, однако все дети в нем должны быть экстрен¬
но вакцинированы против дифтерии (Сан.-эпид. правила
СП 3.1.2.1108-02).Дети, перенесшие токсические формы дифтерий, имев¬
шие нервные, почечные и сердечно-сосудистые осложне¬
ния, должны наблюдаться в течение 1 года. Осмотр не¬
вропатолога, нефролога и кардиолога проводится, по воз¬
можности, каждые 3 месяца.Мероприятия в очаге инфекции (Сан.-эпид. правила
СП 3.1.2.1108-02). За лицами, общавшимися с больными
дифтерией или выделителями токсигенной палочки, про¬
водится медицинское наблюдение (осмотр с термометрией)
в течение 7 дней с момента изоляїщи источника инфек¬
ции. Лица из очага дифтерии должны быть однократно об¬
следованы бактериологически (первые 48 часов после уста¬
новления диагноза) и осмотрены в течение первых 3-х дней
ЛОР-врачом. По рекомендации эпидемиолога и с согласия
родителей можно провести серологическое исследование (не
позднее 48 часов с момента выявления больного). В очаге
дифтерии экстренной вакцинации подлежат:
82 Педиатрия; неотложные состояния у детей— непривитые против дифтерии лица;— взрослые лица, у которых после последней вакци¬
нации прошло больше 10 лет;— лица, у которых при серологическом обследовании
не обнаружены защитные титры антител (1:20 и более).Менингококковая инфекиияОстрое инфекционное заболеванием с вероятностью раз¬
вития генерализованных форм 0,5%. Вызывается нейссе-
риями, преимущественно N. meningitis серогрупп А, В и
С (реже другими — Wj3j, X, У и т. д. ).Типичные клинические формы: назофарингит, менин¬
гит, менингококцемия, смешанная форма (менингит и
менингококцемия).Назофарингит — наиболее частая форма болезни, не
отличается от других ОРЗ другой этиологии. Характерны —
умеренно выраженные кашель, насморк или заложенность
носа, у половины больных — лихорадка, обычно субфеб-
рильная. Выздоровление спонтанное через 3-7 дней. У не¬
большой части больных назофарингитом (у 1 из 30-40)
развивается генерализованные формы. Установление ди¬
агноза возможно только при обследовании контактных в
очаге инфекции. Больные назофарингитом могут получать
терапию дома: в течение 4-х дней проводится курс анти¬
бактериальной терапии ампициллином, левомицетином,
эритромицином, цефуроксимом, рифампицином в сред¬
них терапевтических дозах, в сочетании с орошением и
полосканием зева растворами антисептиков (1:5000 раство¬
ром фурациллина и др.).Менингит, менингоэнцефалит проявляются внезапным
(обычно точно указывается час) началом болезни, сопро¬
вождающимся резким повышением температуры до вы¬
соких цифр, беспокойством ребенка, появлением жалоб
на сильную (иногда нестерпимую) головную боль, рвоту.
К концу первых суток у большинства больных выявляют¬
ся положительные менингеальные знаки — симптомы
Кернига, Брудзинского, ригидности мышц затылка. У де¬
тей грудного возраста важное значение имеет набухание
Наблюдение остро заболевших детей на участке 83и пульсация большого родничка. В более поздние сроки
возникает характерная поза — «легавой собаки» или «взве¬
денного курка»: дети лежат на боку, голова запрокинута
назад, ноги и руки согнуты, живот втянут. Сознание обыч¬
но существенно нарушено, нередки генерализованные то-
нико-клонические судороги. При первичной диагностике
после 3-го дня от начала болезни прогноз болезни резко
ухудшается.Менингококцемия при отсутствии сопутствующего ме¬
нингита проявляется быстрым началом, высокой лихо¬
радкой, беспокойством ребенка, появлением в течение
первых 6 часов сыпи с преимущественной локализацией
на ягодицах, ногах, боковой поверхности туловища. Вна¬
чале она может быть кореподобной (пятнисто-папулезной),
однако основное значение имеет первичные или вторич¬
ные геморрагические высыпания неправильной (звездча¬
той) формы, расположенные в тех же местах и с некрозом
в центре. Эта форма часто сопровождается развитием ин¬
фекционно-токсического (септического) шока, диагности¬
ка которого состоит в выявлении холодных конечностей,
появлении синих пятен на коже или диффузного циано¬
за, появлении тахикардии и пониженного артериального
давления.Только ранняя диагностика менингита и менингокок-
цемии является залогом успешной терапии больных. Не¬
обходима немедленная госпитализация детей с проведе¬
нием им противошоковой терапии уже на догоспиталь¬
ном этапе (кислород, преднизолон, иногда с введением в
вену противошоковых жидкостей). При выявлении менин¬
гита (без сыпи) возможно введение пенициллина на до¬
госпитальном этапе.Наблюдение на участке. Дети выписываются после
клинического выздоровления, в детский коллектив до¬
пускаются не раньше 10 дней после выписки из стацио¬
нара. Перенесшие менингит наблюдаются совместно с не¬
вропатологом 12 месяцев, менингоэнцефалит— 2 года.
После «чистой» менингококцемии, закончившейся пол¬
ным выздоровлением, наблюдение прекращается через
84 Педиатрия: неотложные состояния у детей1 месяц после выписки из стационара. Вакцинация воз¬
можна через месяц после клинического выздоровления.
Дети, перенесшие менингококковую инфекцию (менин¬
гит, менингококцемию, смешанную форму генерализо¬
ванной инфекции и назофарингит), выписываются после
окончания терапии без бактериологического обследова¬
ния на менингококк. Реконвалесценты допускаются в
организованный детский коллектив, средние специаль¬
ные и высшие учебные заведения при наличии 1-го от¬
рицательного бактериологического проведенного не ра¬
нее 5 дней после окончания курса лечения, бактериовы-
делители — через 3 дня после окончания санации (Сан.-
эпид. правила СП 3.1.2.1321-03).Мероприятия в очаге инфекцииЗа лицами, общавшимися с больным генерализован¬
ной формой менингококковой инфекции в семье (кварти¬
ре), а также в закрытых детских коллективах, устанав¬
ливают ежедневное медицинское наблюдение в течение
10 дней с обязательным осмотром носоглотки, кожных
покровов и термометрией. Первый медицинский осмотр
лиц, общавшихся с больным или бактерионосителем, про¬
водят с обязательным участием врача-отоларинголога.Детям, посещающим дошкольные образовательные
учреждения, и персоналу, работающему в этих учрежде¬
ниях, имевшему контакт с больным менингококковым
назофарингитом, проводят медицинский осмотр и одно¬
кратное бактериологическое обследование носоглотки.Бактериологическое обследование проводят всем лицам
из окружения больного генерализованной формой менин¬
гококковой инфекции или подозрением на заболевание:— в дошкольных образовательных учреждениях, до¬
мах ребенка, детских домах, санаториях для детей, ста¬
ционарах и оздоровительных организациях: детям по груп¬
пе или отделению, а также обслуживающему персоналу
всей организации;— в школе: учащимся и преподавателям класса, где за¬
регистрирован больной или с подозрением на заболевание;
Наблюдение остро заболевших детей на участке 85— в школах-интернатах: учащимся, общавшимся по
классу и спальному помещению, а также преподавателям
и воспитателям данного класса;— в семьях (квартирах): всем лицам, общавшимся с
больным;— в средних и высших зп1ебных заведениях: при реги¬
страции случая заболевания на первом курсе — препода¬
вателям и студентам всего курса, на старших курсах —
общавшимся с больным по группе и комнате общежития;— в других организованных коллективах — лицам,
проживающим в общежитиях.Кратность бактериологического обследования в оча¬
гах менингококковой инфекции определяется следующим
образом:— 2-кратное обследование контактных с интервалом7 дней проводят в дошкольных образовательных учреж¬
дениях, домах ребенка, детских домах, санаториях, ста¬
ционарах для детей;— 1-кратное бактериологическое обследование контак¬
тных проводят во всех других коллективах.Взятие и транспортирование материала для бактерио¬
логического исследования на наличие возбудителя менин¬
гококковой инфекции проводят в установленном порядке.Бактериологические исследования материала от боль¬
ных менингококковой инфекцией и лиц с подозрением на
это заболевание, а также общавшихся с ними, проводят в
соответствии с нормативными документами.Коллективы с широким кругом общающихся между
собой лиц (студенты, проживающие в условиях общежи¬
тия, школы-интернаты и т. п.) при возникновении одно¬
временно нескольких заболеваний генерализованными
формами менингококковой инфекцией или последователь¬
но 1—2 заболеваний в неделю распускают на срок не ме¬
нее 30 дней.Постэкспозиционная специфическая профилактика
(полисахаридная менингококковая вакцина А или А+С)
проводится детям в возрасте от 1 года до 7 лет при заболе¬
ваемости больше 2,0 на 100 тыс. населения, до 20 лет —
86 Педиатрия: неотложные состояния у детейпри заболеваемости 20,0 на 100 тыс. населения и выше.
Дети должны вакцинироваться в первые 7 дней после кон¬
такта, повторно — через каждые 3 года при высокой забо¬
леваемости на территории. Прививки проводятся в первые
5-10 дней после первого контакта с больным. Наличие на-
зофарингита. или носительства не является противопоказа¬
нием для вакцинации. При выявлении других возбудите¬
лей менингококковой инфекции с профилактической це¬
лью контактным детям в возрасте от 7 месяцев до 7 лет
вводят иммуноглобулин человеческий в соответствии с
инструкцией по его применению, внутримышечно, одно¬
кратно, не позднее 7 дня после установления источника.ПолиомиелитПолиомиелит — это острая вирусная инфекция, которая
вызывается полиовирусами I, П, Ш типа. Возбудители по¬
лиомиелита относятся к семейству пикорнавирусов. Пере¬
дается болезнь по фекально-оральному механизму от боль¬
ных или асимптомных вирусоносителей. Возможен и воз¬
душно-капельный путь передачи. В Хабаровском крае уже
несколько лет полиовирусная инфекция не регистрируется.Абортивная (в виде ОРЗ) и менингеальная формы бо¬
лезни диагностируются только с помощью целенаправлен¬
ного вирусологического и серологического обследования.Визитной карточкой полиомиелита являются вялые
параличи конечностей (часто), дыхательных мышц (ред¬
ко, как проявление бульбарных расстройств) — спиналь¬
ная и бульбарная формы. Понтинная форма характери¬
зуется изолированным поражением лицевого нерва.Перед развитием параличей нередко наблюдается пре-
паралитический период, который продолжается в тече¬
ние 3-6 дней и проявляется: двухволновой лихорадкой,
ринофарингитом, диареей, головной болью, болью в ко¬
нечностях (радикулярный синдром). Реже параличи воз¬
никают внезапно, среди полного здоровья: ребенок пере¬
стает опираться на ножку (чаще) или произвольно дви¬
гать рукой (редко). Тетрапарезы и параличи при поли¬
омиелите бывают очень редко. Характерно поражение
Наблюдение остро заболевших детей на участке 87проксимальных отделов конечностей и сохранение кож¬
ной чувствительности в них.Подозрение на полиомиелит (внезапное появление лю¬
бого вялого паралича) обязывает врача немедленно гос¬
питализировать ребенка в инфекционный стационар,
передать экстренное извещение в ЦСЭН, совместно с эпи¬
демиологом осуществлять наблюдение контактных детей.Наблюдение на участке. Контактные дети наблюдают¬
ся в течение 20 дней, однократно исследуются фекалии
на полиовирусы. В первые 3 дня полезно провести экст¬
ренную вакцинацию всех контактных детей оральной по-
лиовакциной (ОПВ). Переболевший изолируется не мень¬
ше чем на 40 дней. Перенесшие паралитические формы
полиомиелита наблюдаются педиатром совместно с невро¬
патологом до полного выздоровления. Вакцинация воз¬
можна через 3 месяцев после выздоровления.Мероприятия в очаге инфекции (Сан.-эпид. правила
СП 3.1.1.1118-02). За контактными детьми в возрасте до
5 лет устанавливается наблюдение педиатром и невропа¬
тологом в течение 20 дней с 2-кратной регистрацией ре¬
зультатов наблюдения в медицинских документах. Детям
до 5 лет проводится однократная вакцинация ОПВ вне
зависимости от ранее проведенных прививок. Двукратное
вирусологическое обследование всех контактных без огра¬
ничения возраста (2 пробы кала, взятых с интервалом 24-
48 часов) проводится в очагах полиомиелита:— в случае позднего (позже 14 дней с момента выявле¬
ния параличей) и неполного обследования (1 проба стула)
больного полиомиелитом или ОПВ;— при наличии в окружении лиц, прибывших из не¬
благополучных по полиомиедлиту территорий, беженцев,
переселенцев.Дети в возрасте до 5 лет, прибывшие из неблагополуч¬
ных по полиомиелиту территорий, подлежат однократному
вирусологическому обследованию фекалий на полиомиелит.Острые кишечные инфекцииБольшая группа заболеваний вирусной и бактериаль¬
ной природы. В структуре острых инфекций у российских
88 Педиатрия: неотложные состояния у детейдетей острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают вто¬
рое место после ОРЗ. Особенно часто и тяжело болеют
дети раннего возраста. Треть всех этиологически расшиф¬
рованных ОКИ составляют шигеллезы, или дизентерия,
еще треть — вирусные диареи, еще треть — ОКИ, вызван¬
ные условно-патогенными бактериями (УПБ), и значитель¬
но реже — сальмонеллез, эшерихиоз, иерсиниоз, кампи-
лобактериоз. К сожалению, 50-70% всех ОКИ остаются
этиологически нерасшифрованными, их называют кишеч¬
ными инфекциями невыясненной этиологии (КИНЭ). Для
бактериальных ОКИ характерна летне-осенняя сезонность,
для вирусных — зимняя.По механизму взаимодействия возбудителей ОКИ раз¬
деляют на неинвазивные (холера, ОКИ, вызванные энте-
роинвазивными кишечными палочками — ЭИКП и раз¬
личными УПБ), частично инвазивные (ОКИ, вызванные
энтеропатогенными кишечными палочками — ЭПКП) и
инвазивные (шигеллезы, сальмонеллезы, кампилобакте-
риозы, иерсинии и др.). При вирусных ОКИ преобладает
осмотический вариант диареи, обусловленный поражени¬
ем зрелых энтероцитов и нарушением пристеночного пе¬
реваривания дисахаров— лактозы, сахарозы, мальтозы
и др. С клинической точки зрения важнее различать во¬
дянистую (энтеритную) и инвазивную (колитическую) фор¬
мы диареи. Первая обусловлена действием вирусов, бак¬
териальных энтеротоксинов и не сопровождается суще¬
ственным повреждением кишечника, тяжелой воспали¬
тельной реакцией. Вторая сопряжена с резко выражен¬
ным воспалением толстой кишки и является своеобраз¬
ным маркером дизентерии, других инвазивных диарей
(сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, ряда УПБ-
инфекций).В синдром ОКИ входят:— интоксикация в виде лихорадки, вялости, недомо¬
гания, нарушений циркуляции крови, проявляющихся
тахикардией, снижением АД, бледностью кожи, появле¬
нием ячеистого (мраморного) рисунка на коже и похоло¬
дания конечностей при тяжелых формах болезни; у детей
Наблюдение остро заболевших детей на участке 89раннего возраста тяжелая интоксикация может проявлять¬
ся нейротоксикозом;— рвота и понос, которые могут привести к обезвожи¬
ванию, развитию токсикоза с эксикозом.Из вирусных диарей, возникающих у детей, преобла¬
дают ротавирусные ОКИ. Поражаются в основном дети в
возрасте от 6 месяцев до 3 лет, причем до 80% всех случа¬
ев вирусных диарей приходится на зимний период. Ха¬
рактерна водянистай диарея (энтерит), кратковременная
(1-2 дня) нечастая рвота (гастроэнтерит) и непродолжи¬
тельная лихорадка (3-5 дней), а также неяркие катараль¬
ные изменения зева, конъюнктив, насморк. Диареи так¬
же бывают при заражении аденовирусами, энтеровируса¬
ми, астровирусами, калицивирусами (торовирусами, ви¬
русами группы Норфолк, Саппоро и др.). Водянистая ди¬
арея или острые энтериты (гастроэнтериты) могут быть
при многих бактериальных ОКИ (сальмонеллезах, эше-
рихиозах, ОКИ, вызванных УПБ).Стул у таких больных водянистый, иногда в виде слегка
желтоватой или белесоватой воды (стул по типу «рисового
отвара»), обильный, может содержать небольшую примесь
слизи. Патологических примесей (мутная или зеленая слизь,
гной и прожилки крови) в стуле нет. Нередко наблюдается
у больных вздутие живота, иногда значительное, грубое ур¬
чание в животе, выявляемое при пальпации, брызжупщй,
пенистый стул желтого, иногда оранжевого цвета.При развитии бактериальных ОКИ, протекающих в
клинической форме энтероколита или колита, в стуле все¬
гда имеется патологические примеси, количество и состав
которых значительно различается у разных больных и
даже в отдельных порциях кала у одного больного. При
дистальном колите (шигеллез) в стуле может отсутство¬
вать детрит, а сам он может состоять только из патологи¬
ческих примесей (ректальный плевок). При этом у боль¬
ного наблюдаются боли в животе во время дефекации,
тенезмы, выявляются ложные позывы на дефекацию, по¬
датливость Или зияние ануса, иногда из-за сильного нату-
живания (тенезмов) может выпасть слизистая оболочка
90 Педиатрия: неотложные состояния у детейпрямой кишки наружу. Для сальмонеллеза характерно
большое содержание в стуле зелено-серой слизи типа «ля¬
гушачьей икры» или «болотной тины». При сальмонел¬
лезе, кампилобактериозе, клостридиозах иногда может
быть значительная примесь яркой крови в стуле типа
«малинового желе».Диагноз ОКИ устанавливается на основании клиничес¬
кого сочетания синдрома общей интоксикации и синдро¬
ма диареи. Принципиальная схема диагностического ал¬
горитма ОКИ представлена ниже:— следует установить инфекционную природу заболе¬
вания и возможную этиологию болезни;— определить принадлежность ОКИ к одной из двух
групп — инвазивной или секреторной по патогенезу диареи;— определить уровень поражения ЖКТ (энтерит, гаст¬
роэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит, дистальный
колит);— установить тяжесть болезни (стертая, легкая, сред¬
нетяжелая, тяжелая). В основе определения тяжести —
выраженность симптомов интоксикации и степени пора¬
жения ЖКТ (местных проявлений);— установить форму ОКИ — локализованная (с лока¬
лизацией только на уровне входных ворот, т. е. кишечни¬
ка), генерализованная — тифоподобная (с проникновени¬
ем возбудителя в кровь) и септическая (с внекишечными
очагами) инфекция;— установить стадию (фазу) болезни и характер ее те¬
чения: острая фаза болезни — начальный период, период
разгара, фаза реконвалесценции; болезнь может иметь
гладкое, затяжное течение — до 1,5 месяцев или хрони¬
ческое — свыше 1,5 месяцев, а также течение как с реци¬
дивами и/или длительным бактериовыделением, так и с
развитием вторичных функциональных постинфекцион-
ных синдромов (ферментопатии, аллергоэнтеропатии, дис¬
бактериоза и др.);— оценить возраст и преморбидный фон детей;— решить вопрос о месте терапии детей с ОКИ — ста¬
ционар или дом.
Наблюдение остро заболевших детей на участке 91Точная нозологическая форма устанавливается при эти¬
ологической расшифровке природы болезни. Для этого про¬
водится бактериологическое исследование фекалий, рвотных
масс или промывных вод (при пищевой токсикоинфекции),
причем посев следует делать до начала антибактериальной
терапии. В качестве экспресс-методов используются латекс-
агглютинация и РИФ. Ретроспективное уточнение этиоло¬
гии болезни возможно при-использовании метода «парных
сывороток* и серологического анализа (РА, РНГА, РПГА,
реже ИФА). Считается достаточным выявление диагности¬
ческого титра, который в реакциях агглютинации (РА, РПГА,
РНГА) превышает 1:200. Выявление при копрологическом
исследовании кала лейкоцитов, эритроцитов, слизи в боль¬
шом количестве позволяют уточнить наличие колита. Пора¬
жение тонкого кишечника в копрограмме проявляется на¬
личием нейтралыюго жира, жирных кислот, иодофильной
флоры, зерен крахмала, расположенных внутри- и внекле-
точно, pH кала сдвигается в кислую сторону (меньше 6*0).Лечение ОКИ у детей. При водянистых диареях, осо¬
бенно при подозрении на вирусную природу ОКИ, анти¬
биотики не показаны, назначаются:— диета с ограничением сахаров;— регидратация (табл. 17, 18);— сорбенты (табл. 19);— пребиотики (хилак-форте, фродо и др.);■— биопрепараты (табл. 20);— иногда ферментные препараты (панкреатин, мезим-
форте, креон и др.);— оральная дезинтоксикация и регидратация (при лег¬
ком обезвоживании) в объеме 20-50 мл/кг/сутки дробно.Регидратация проводится при наличии обезвоживания
у детей препаратами, представленными в табл. 23, в объе¬
ме жидкости (табл. 24), зависящем от возраста, массы тела
детей и степени дегидратации, установленной клинически.Основные энтеросорбенты, предназначенные для лече¬
ния ОКИ у детей, представлены в табл. 25.Критерием для ранней отмены сорбента является стой¬
кая нормализация стула или его задержка в течение
92Педиатрия: неотложные состояния у детейТаблица 23
Составы глюкозо-солевых растворов
для оральной регидратацииСоставНаименование раствораРегидронГлюкосаланОралитГастролитНатрия хлорид, г3,53,53,51,75Натрия бикарбонат, г—2,5.—2,5Натрия цитрат, г2,9—4,0—Калия хлорид, г2,51,52,51,5Глюкоза (декстроза), г10,020,040,014,5Экстракт цветков
ромашки, г———0,5Вода, л1,01,01,01,0Осмолярность, мосм/л280310330.240Объем жидкости
для оральной регидратацииТаблица 24Масса тела
ребенка, кгВозраст ребенкаСтепень обезвоживаниялегкаясредняя3-41-2 месяца120-200300-4005-63-4 месяца200-300500-6007-86-9 месяцев300-400700-8009-101-2 года400-500900-100011-122-3 года450-6001000-110012-154-5 лег500-7501100-130016-256-9 лет800-12001400-160025-4010-14 лет1200-15001600-2000Примечание. Приведенные в таблице объемы жидкости
должны быть введены в течение 6-8 часов первичной регид¬
ратации.2 суток. При назначении сорбентов надо помнить, что
их нельзя давать одновременно (в одной ложке) с дру¬
гими лекарственными средствами во избежание адсорб¬
ции и выведения последних. Промежуток времени между
их пероральным введением должен составлять не мень¬
ше 2 часов.Биопрепараты и пребиотики представлены в табл. 26 и 27.
Наблюдение остро заболевших детей на участке - 93Таблица 25Энтероеорбенты, используемыедля лечения диареиНаименованиеДозы и курс леченияУгольактивированныйПорошок: 0,1-0,2 г/кг 3 раза в день за 1-2 часа до
еды (размельчить и размешать в воде)КарболенТаблетки: 0,25-0,5 г 3-4 раза в деньКарболонгПорошок: 0,5-1,0 г (в воде) 3-4 раза в деньМикросорб ППаста: по 1/4-1,0 чайной ложке 2-3 раза в деньПолифепан,фильтрумПорошок: 20-30 г в 100 г воды — принимать по
10-20 мл 3-4 раза в деньКаолин, альгинатДо 10-20 г в суткиСмектаПорошок: 3 г 3-4 раза в день, разводится водойЭнтерокат МГранулы 5-10 г 3-4 раза в деньЭнтеросгельПаста: по 1/2-1 чайн. л. 2-3 раза в деньПримечание. Порошок или гранулы сорбентов перед вве¬
дением детям грудного возраста лучше смачивать водой или
2% крахмальным гелем. В большинстве случаев курс тера¬
пии сорбентами не должен превышать 3-5 дней.Основные ферментные препараты, помогающие поддер¬
жать переваривающую способность ЖКТ больного ОКИ
ребенка, представлены в табл. 28.При энтероколитах, колитах (инвазивных диареях)
применяют противомикробные препараты (табл. 29)
внутрь, реже антибиотики для парентерального введения.
Если возникает необходимость в парентеральных антиби¬
отиках, то лучше таких детей направить для лечения в
стацинар.Показания к назначению химиопрепаратов и антиби¬
отиков при лечении ОКИ у детей:1) только ОКИ с «инвазивным» патогенезом действия
возбудителя (колит, энтероколит, гастроэнтероколит)
щигеллезной, сальмонеллезной, иерсиниозной, кампило-
бактериозной, ЭИ- и ЭГ-эшерихиозной и неустановленной
этиологии;2) из этой группы ОКИ: больным с тяжелой формой
ОКИ независимо от возраста, среднетяжелой формой —
Таблица 26Суточные дозы
биологических препаратов для детейНаименованиепрепаратаВозраст детейдо 6 мес.6-12 мес.1-3 года3-7 лет7-14 летБифидумбактерин5 доз5 доз5 доз5 доз5-10 дозБифидумбактеринмолочный1-й день — 25 мл,2-й день — 50 мл,
далее— 100 мл2 раза в день100 мл 2 раза в
день150 мл
2 раза
вденьЛактобактеринмолочный30-50 мл50-100 мл200 мл 1 раз в деньБифидум-форге2,5 дозы 2)аза в день5 доз 2-3 раза в деньБифилин20 мл
2 раза в
день30 мл
3 раза в
день50 мл 3 раза в деньБифидин5 доз5-10 дозБифилонг5 доз10 доз10 дозБифиформ1 табл. 2-3 раза в деньПробифор1 табл. 2-3 раза в деньБифацид5 доз 2 раза в день 14 днейЛактобактерин1 доза1 доза2 дозы |3 дозы 3 дозыНугролин-В1-2 капсулы 2 раза в деньПрнмадофилюс1-2 чайная ложка (3 г) 1 раз в деньБиофруктолакт1 табл. 2-3 раза в деньБиобактон1 флакон 2 раза в деньБификол|2-3 дозы5 доз ¡5 доз |5-10дозБифиформ1 капе. 2-3 раза в день
7 днейАципол1 табл. (5 доз) 2-3 разаАцилакт5 доз 1-2 раза в деньЛинексI -2 капе. 3 раза в деньЭнтерол1-2 капе, или порошка 1-
2 раза в деньПримечание. Препараты, содержащие В. subtilis (бакти-
субтил, флонивил БС, биоспорин, споробактерин), В.соа-
gulans (нутролин-В), Е. coli (колибактерин) нежелательно
назначать детям раннего возраста из-за возможных побоч¬
ных эффектов.
Таблица 27
Основные пребиотические препараты
для лечения ОКИ у детейНаименованиеМеханизм действияДозировкаЛактулозаСинтетический
дисахарид с бифи-
догенными свойст¬
вами, гепатопро-
тектор; послаб¬
ляющее действиеДо I года — 2,5 мл 2 раза в день,
1-6 лет—^^5 мл 2 раза в день,
7-14 лет — 5 мл 3 раза в день
внутрь — 10 дней. Препарат
противопоказан детям с непере¬
носимостью лактозыПАМБА(Амбен)Хилак-фортеБифидогенное дей¬
ствие, противовос¬
палительный эф¬
фект, стимулируют
синтез витаминной
группы вДо 6 мес. — 0,08 3 раза в день,
6-12 мес. — 0,153 раза в день,
старше — 0,25 3 раза в день
внутрь 7 днейДо 3 лет —■ 15-30 кап., старше -
20-40 кап. 3 раза в день до или
во время еды, растворив в не¬
большом количестве водыТаблица 28
Применение ферментных препаратов
при лечении ОКИ у детейНаиме¬нованиепрепаратовМеханизмдействияФорма выпуска
и составДозировка1234АбоминПротеолити-
ческие фер¬
менты из
желудка
телят и сви¬
нейТаблетки 0,2 —
500 ед.По 1/2-1 табл. 3 раза в
деньПепсинПорошок0,03-0,5 2-3 раза
в день перед едойПепсидилЖидкость, фла¬
кон 400 млПо 1 чайн. л., дес. л. или
ст. л. в зависимости от
возраста 3 раза в день во
время едыПанкреа¬тинКомплекс¬
ные препа¬
раты, содер¬
жащие фер¬
менты под¬
желудочной
железы;
трипсин,
липазу и
амилазуПорошок или
таблетки; трип¬
син, амилаза
2500 ед.,
липаза 4300 ед.До 1 года 0,1-0,15,2-4 лет 0,2-0,25, 5-9 лет
0,3-0,4,10-14 лет 0,53-5 раз в день, запивая
мин. водой или 1% рас¬
твором питьевой содыМезим-фортеТаблетки; про¬
теаза 250 ед.,
амилаза 4200 ед,
липаза 3500 едПо 1/3-1 табл. 3 раза в
день во время еды
Окончание табл. 281234ФесталТаблетки: про¬
теаза 350 ед.,
амилаза 5000 ед.,
липаза 5000 ед.,
компоненты жел¬
чи 25 мг1/2-3 драже 3 раза
в день во время едыПанзинормДраже: трипсин
450 ед., химот-
рипсин 1500 ед.,
амилаза 7500 ед.,
липаза 6000 ед.,
экстракт желчи1/2-2 драже 3 раза в день
во время едыКреонМикрогра-
нулирован-
ные препа¬
раты, содер¬
жащие пан¬
креатиче¬
ские фер¬
ментыКапсулы: протеа¬
за 600 ед., амила¬
за 8000 ед., липа¬
за 10000 ед.,
фосфолипаза,
трипсин, эласта-
за, карбопептида-
зы А и ВДо 1 года — 1/2 капе.,1-7 лет— 1 капе.,
старше 7 лет — 2 капе.3 раза в день во время едыПанцитрат(10000-25000)Капсулы: амилаза
9000-22000 ед.,
протеаза 500-
1250 ед, липаза
10000-25000 ед.До 1,5 лет — 50000 ед. в
сутки, старше 1,5 лет —
100000 ед в 3 приема во
время едыЛикреазаКапсулы: пан¬
креатин 370 мг,
протеза 660 ед.,
амилаза14000 ед., липаза
12000 ед. и гид-
роксипропилцел-
люлоза 22,2 мгДо 1 года 1-2 капе, в су¬
тки, 1-5 лет 2-4 капе, в
сутки, 5-10 лет 4-6 капе,
в сутки, старше 10 лет 6-
8 капе, в сутки в 3-
4 приема во время едыПримечание. При лечении ОКИ у детей продолжитель¬
ность курса терапии ферментными препаратами не должна
превышать 3-7 дней; наиболее эффективны и широко ис¬
пользуются при пищеварительных дисфункциях микрогра-
нулированные препараты; при муковисцидозе их назнача¬
ют из расчета по липазе в дозе от 1000 до 5000 ед/кг в сутки
длительно, годами.
Таблица 29Химиопрепараты и антибиотики
для лечения бактериальных острых кишечных
инфекций у детейНаименованиеФорма выпускаДозировкаФурізолидонТаблетки 0,05До 5 лет 5-8 мг/кг/сутки
в 4 приема, старше 5 лет 0,05
3 раза в день внутрь после едыЭрцефурилСиропОт 1 мес. до 2,5 лет — 100 мг 2-
3 раза в день, старше 2,5 лет —
200 мг 3 раза в день внутрьНсвиїрамонТаблетки 0,560 мг/кг/сутки в 4 приема внутрьВНиіроксолинТаблетки 0,05До 5 лет — 0,2 в сутки,
старше 5 лет — 0,2-0,4 в сутки
в 4 приема внутрьПолимиксин МТаблетки и ампулы
по 500 мг100 мг/кг/сутки (не более 2000)
в 4 приема внутрьХлорхинальдонТаблетки 0,11-2 табл. 3 раза в день внутрьКанамицинАмпулы 500 мг30 мг/кг/сутки в 3 приема
внутрьГентамицинАмпулы 80 мг10 мг/кг/сутки в 3 приема
внутрьДоксициклинКапсулы 0,05-0,1Детям 8-12 лет — 4 мг/кг/сутки,
старше 12 лет — по 0,1 2 раза в
день внутрьЛевомицетинТаблетки 0,25До 1 мес. — 25 мг/кг, старше
1 мес. — 30-40 мг/кг/сутки
в 3—4 приема внутрьЗиннатТаблетки или гра¬
нулят по 0,125До 2 лет — 125 мг 2 раза в день,
старше 2 лет — 250 мг 2 раза в
день внутрьАмоксициллин,амоксиклав,аутментинТаблетки 0,25До 3 мес. — 30 мг/кг 2 раза
в день, 3-12 лет — 30 мг/кг
3 раза в день, старше 12 лет —
1Д г 3 раза в день внутрьНолицинТаблетки 0,425 мг/кг/сутки в 2 приема
за 1 час до еды детям старше
10 лет4. Зак. 214
öз-аІ««>,ta01
ІSо.«няасеаSгосЗS.ао•9-2&оëiI“ноЯ»äяоXÜiáëвX,огоЗКS С.з ёce•Є-uXXcaоX<ÜsSï I0 Оч
g g
® о
e і1 S§v§^ sиca<ê-2uоSI«U ûu)X2s.оc=i2оsл оІ і
в 5СО +«íо*с?sОr*ím<NI. il|T|o S7
fcí VO —*(N§ ffl i
a r; “
g S S^ Jl1^0OseIft> соÖSII
! £ §
і!ї
1 S-51 ^ *2 t- rtОі ^I I
Öet mI?®f «Г)” II sg Ч» »я 3
§.§•г<1 5ts JЧ ®я §° s -I я Ib (»1
Ч « ce^ s s
oo a0
с2
Xi§1 =c?Stt2 3Ci Ю^ О> c-§ s^ a"Io.Xs ЮX O'
X =tg s
g-ë
s s3S2XÎOоsXXоо.s
Таблица 31Применение некоторых иммунных препаратов
при ОКИ у детейПиимснованиеМеханизмдействияДозировкаНуклеинат натрияПовышение неспеци¬
фической защиты0,05-0,1 3 раза в день
внутрь 10-14 днейНснгоксил0,015-0,075 в сутки
в 2-3 приема 10-14 днейМетил урацил0,05-0,075 в сутки
в 2-3 приема 10-14 днейЛиюцимАнтимикробное, про¬
тивовоспалительное,
бифидогенное, способ¬
ствует регенерации
тканей50-100 мг в сутки (в 10 мл
воды до еды) внутрь 7-
10 днейКИП (комп¬
лексный имму¬
ноглобулиновый
препарат)Препятствует адгезии
и размножению ми¬
кробов, повышает
гуморальный имму¬
нитет1-2 дозы 1-2 раза в день
(в 10 мл воды до еды)
внутрь 7-10 днейКипферон (КИП +рекомбинантныйа-интерферон)Выраженный анти¬
микробный и проти¬
вовирусный эффект.
Повышает резистент¬
ность организма к
ОКИСвечи ректальные:до 1 года — 1/2 свечи 2 разав день, 1-3 года — 1 свеча2 раза в день, старше3 лет — 1 свеча 3 раза в
деньЛактоглобулинынаправленногодействияСанация организма от
условно-патогенных
микробов, бифидо-
генный эффект1 доза разводится в 20 мл
воды и принимается внутрь
в 3 приема за 20-30 мин до
еды; курс: первые 7 дней
3 раза в день, в следующие
7 дней — 2 раза в деньЛикопидСтимуляция защит¬
ных сил организма1-2 мг/сутки внутрь
10-14 днейГепон2 мг/сутки внутрь
5-7 дней4*
100 Педиатрия: неотложные состояния у детейдетям в возрасте до 2-х лет, легкой формой — детям до
1 года из группы «риска» (в связи с большой вероятнос¬
тью негладкого течения болезни, генерализацией инфек¬
ции, тяжелого течения болезни).в качестве этиотропного средства при стертых и лег¬
ких формах бактериальных ОКИ можно применять бак¬
териофаги (табл. 30). Их можно использовать также на
этапе долечивания и контактным детям.Может быть полезным применение иммунных препа¬
ратов (табл. 31): лизоцима, а также КИПов (комплекс¬
ный иммуноглобулиновый препарат), лактоглобулинов
напргшленного действия и других иммуномодуляторов.При сильных болях в животе, тенезмах назначаются
миотропные спазмолитики (ио-шпа, дротаверии, барал-
гин, спазган и др.). Остальная терапия такая же, как и
при вирусных ОКИ.При развитии вторичных энтеропатий необходима кор¬
рекционная терапия (табл. 32), в которой особенно важ¬
ное значение имеет элиминационная диета в течение дли¬
тельного периода (1-2 месяца).Наблюдение на участке.Показания для госпитализации ребенка, больного
ОКИ (Сангэпид. правила СП 3.1.1.1117-02):— клинические показания (все тяжелые и среднетяже¬
лые формы болезни у детей в возрасте до 2 лет, а также у
детей с отягощенным преморбидным фоном; случаи ОКИ
у ослабленных и отягощенных сопутствующими заболе¬
ваниями лиц; затяжные и хронические формы болезни);— эпидемиологические показания (невозможность со¬
блюдения противоэпидемического режима по месту жи¬
тельства; дети из учреждений закрытого типа — кругло¬
суточного пребывания).Показания для амбулаторного лечения:— возможность создания для ребенка адекватных усло¬
вий ухода, питания, лекарственной терапии, санитарно¬
противоэпидемического режима в домашних условиях;— возможность обеспечения необходимого минимума
обследования;
Наблюдение остро заболевших детей на участке101Таблица 32Принципы терапии
вторичной энтеропатииНаименованиеТерапияВторичная пан-
крсагопатияПанкреатическая диета: детям до 1 года — обезжи¬
ренные или полуэлементные смеси, содержащие
среднецепочечные триглицериды смеси; старше ,1 года — стол 5п.Ферментотерапия (креон и др.) курсом в 2-3 недели.
Симптоматические средстваДисахаридазнаянедостаточностьНизколактозные смеси дет^м до 1 года (молочно¬
кислые или на соевой основе смеси), старше —
молочнокислые продукты питания. Ферментотера¬
пия (креон и др.).Лллергоэнтеро-ивтияЭлиминационная диета; детям до года низколак¬
тозные или полуэлементные смеси. Ферментотера¬
пия (креон и др.). Антиаллергические препараты
(задитен, инТал и др.)Дисбактериоз
кишечника (см.)Кисломолочные смеси (бифндок, бнфилакт, на-
ринэ и др.), БАД 1 Б, БАД 1 Л, БАД 2.Эубиотики и пребиотики. Энтероеорбенты (смекта
и др.). Ферментотерапия (креон и др.). Витамины— воэможность организации ежедневного врачебного
наблюдения;— в остром периоде болезни — легкие, стертые (у всех)
и среднетяжелые (у детей старше года) формы ОКИ;— все ОКИ в периоде реконвалесценции, даже при не¬
гладком его течении (при отсутствии тяжести течения), при
возможности соблюдения условий первых двух пунктов.Частота посещения детей зависит от тяжести болезни, в
остром периоде, особенно у детей первого года жизни, —
ежедневно. Выявление дегидратации, нейротоксикоза, дру¬
гих симптомов тяжелой интоксикации является основани¬
ем для немедленной госпитализации заболевшего ребенка.Оставленные дома дети наблюдаются с кратностью,
зависящей от тяжести болезни (дети раннего возраста —
ежедневно). Дети выписываются после клинического вы-
здорювления.
102 Педиатрия: неотложные состояния у детейДиспансеризация (Сан-эпид. правила СП 3.1.1.1117-02). Дети с бактериально подтвержденными диагнозами
ОКИ должны иметь 1 отрицательный анализ кала, взя¬
тый после клинического выздоровления, не раньше 2-го
дня после отмены антибиотиков. Дети, переболевшие ОКИ,
выписанные из стационара, также наблюдаются 1 месяц,
допускаются в детский коллектив при наличии 1 отрица¬
тельного бактериологического исследования кала. Дети
общеобразовательных, летне-оздоровительных учрежде¬
ний, школ-интернатов в течение месяца после перенесен¬
ного ОКИ не допускаются к дежурствам в столовой. Дети,
посещающие ДОУ, школы-интернаты, летние оздорови¬
тельные учреждения, а также из закрытых детских уч¬
реждений, являющиеся выделителями возбудителей ОКИ,
не допускаются в организованные коллективы до полного
прекращения бактериовыделения. Дети, перенесшие обо¬
стрение хронических форм ОКИ, допускаются в детский
коллектив при нормализации стула в течение 5 дней, хо¬
рошем самочувствии и нормальной температуре тела.Дети, перенесшие холеру, должны наблюдаться в тече¬
ние 1 года, медицинское наблюдение включает осмотр ре¬
бенка, термометрию и бактериологическое исследование
кала на вибрионы холеры: в 1-й месяц — каждые 10 дней,
с 1 по 6-й месяц — ежемесячно, затем — 1 раз в квартал.АисбактериозДанный термин распространен преимущественно в рус¬
скоязычной литературе и отечественной медицинской
практике. За рубежом применяются другие названия: син¬
дром неправильного заселения бактерий, синдром избы¬
точного размножения бактерий, синдром контаминации
тонкой кишки.В целом они обозначают довольно сложное с этиопато-
генетической точки зрения явление и неустоявшееся кли¬
ническое понятие. Основным маркером является измене¬
ние микробного пейзажа в кишечнике по сравнению с
нормой (табл. 33) и заселение верхних отделов тонкого
кишечника (и других ниш) аэробными и анаэробными
Наблюдение остро заболевших детей на участке103Нормальный микробный состав
испражнений в КОЕТаблица 33Наименование микроорганизмовКоличество на 1 г кала. Вифидобактерии2. Лактобактерин3. Бактероиды4. Энтерококки5. Пептострептококки6. Эубактерии7. П. coli8. ФуюбактерииЧ. Е. coli типичные10. Е. coli лактозонегативные11. Стафилококки сапрофит., эпидерм.12. Другие УПЭ (Клебсиеллы, Протеи и др.)13. ^^ожжеподобные грибы рода Кандида14. Неферментирующие бактерии
(Pseudomonas, Acinetobacter и др.)15. Клостридии 10’-10*
10-ю’
10^
ю^'-ю’®
10^-10'“
до 10*ю’-ю*
10’-10*
не более 10*
до 10'
доЮ“"
до Ю“*
до Ю"до Ю’кишечными бактериями, которых в норме там быть не
ДОЛЖНО, или они высеваются в небольших количествах.В Приказе Минздрава России № 231 от 09.06.2003 г.
«Об утверждении отраслевого стандарта: Протокол веде¬
ния больных. Дисбактериоз кишечника» сказано, что под
термином «дисбактериоз» следует понимать клинико-ла-
бораторный синдром, связанный с изменением качествен¬
ного и/или количественного сЬстава микрофлоры ки¬
шечника с последующим развитием метаболических и
иммунологических нарушений с возможным развитием
желудочно-кишечных расстройств.При дисбактериозе изменяется не только состав мик¬
рофлоры, но и количество отдельных представителей мик¬
робиоценоза. Например, в нормальных условиях в тон¬
ком кишечнике высеваются в основном лактобактерии,
количество которых в тощей кишке не превышает 10^ КОЕ,
в подвздошной — 10'^ КОЕ. При патологии концентрация
микробов даже в верхних этажах ЖКТ может достигать
104 Педиатрия; неотложные состояния у детей10“ КОЕ, при этом превалирует рост бактероидов и УПБ.
Обсеменение верхних отделов тонкой кишки условно-па¬
тогенными микробами приводит к следующим патологи¬
ческим процессам:■ микробная конкуренция с макроорганизмом за пита¬
тельные вещества, витамины, микроэлементы;■ микробное переваривание продуктов питания в тон¬
кой кишке с повышенным газообразованием и созда¬
нием большого количества токсичных для макроорга¬
низма метаболитов, всасывающихся в пищеваритель¬
ном тракте;■ деконъюгация желчных кислот с развитием вторич¬
ной мальабсорбции липидов, желчных кислот, секре¬
торной диареи, стимулированной деконъюгированны-
ми желчными кислотами;■ микробная (энтеротоксиновая и эндотоксиновая) сти¬
муляция секреторной диареи;■ повреждение слизистой оболочки кишечника и разви¬
тию ее воспаления со стимуляцией моторики;• проникновение микробов и их эндотоксинов в системный
кровоток с развитием интоксикационного синдрома.
Способствуют проникновению микробов в верхние эта¬
жи кишечника недостаточность запирательного механиз¬
ма илеоцекальной области, разделяющего толстый и тон¬
кий кишечник и делающего в норме невозможным про¬
никновение толстокишечных бактерий в тонкий кишеч¬
ник, угнетение или возрастная недостаточность кислотооб-
разования в желудке, а также сниженная пропульсивнгш
моторика тонкой кишки, способствующая застаиванию ки¬
шечного содержимого. Этот феномен развивается при ре-
зекхщях желудка и кишечника, спаечной болезни, опухо¬
лях ЖКТ, радиационном колите, системном склерозе ки¬
шечника, болезни Крона, туберкулезе кишечника и др.Основной диагностический тест — определение концен¬
трации водорода (Н^) в выдыхаемом воздухе с нагрузкой
лактулозой и глюкозой. В нормальных условиях лакту¬
лоза ферментируется бактериями только в толстой киш¬
ке, более раннее повышение концентрации в выдыхае¬
Наблюдение остро заболевших детей на участке 105мом воздухе будет свидетельствовать о тонкокишечной
контаминации. Анализ свежевыделенного кала на «дис¬
бактериоз» не может отражать перераспределение бакте¬
рий по этажам кишечника и ту микрофлору, которая за¬
селяет тонкую кишку. Общее количество и соотношение
микробов в кале чрезвычайно вариабельно, индивидуаль¬
но и изменяется под влиянием множества даже сиюми¬
нутных причин (стресс, физическая нагрузка, месячные,
смена пищи и ее объема, погодные условия и т. д.), поэто¬
му не может служить адекватным тестом, объясняющим
состояние ЖКТ у конкретного ребенка.Учитывая, что основным посылом для обследования
детей «на дисбактериоз» является неустойчивый стул, бес¬
покойство ребенка после еды, метеоризм, иногда лихо¬
радка и патологические примеси в стуле, первое, что сле¬
дует сделать, — это исключить острую кишечную инфек¬
цию с применением всех известных диагностических кри¬
териев. При длительном сохранении клинических пато¬
логических сдвигов у детей для исключения аномалий
ЖКТ, опухолей, другой хронической патологии необхо¬
димо применить эндоскопические, рентгенологические
(в том числе компьютерную томографию) и ультразвуко¬
вые методики. Необходимо также помнить о возможном
развитии у детей первичных или вторичных синдромов
мальабсорбции и мальдигестии, при которых всегда (!) в
свежевыделенном кале будет выявляться изменение мик¬
робиоценоза в кишечнике или диагностироваться «дис¬
бактериоз», однако в данном случае «дисбактериоз» дол¬
жен интерпретироваться только как бактериологическое
понятие, являющееся одним из маркеров патологическо¬
го состояния ЖКТ или организма в целом, нуждающего¬
ся в тщательном обследовании.Лечение синдрома избыточного размножения бакте¬
рий и контаминации тонкой кишки, дисбактериоза долж¬
но быть направлено на заболевание, послужившее причи¬
ной развития синдрома. Наиболее апробировано и эффек¬
тивно применение пребиотиков (памба, хилак-форте, фро¬
до и др.) и биопрепаратов, содержащих лактобактерии.
106 Педиатрия: неотложные состояния у детейбифидобактерии и других представителей индигенной
микрофлоры (нормофлоры). Особенно эффективны про¬
бифор, бифиформ, бифидумбактерин-форте. Не потеря¬
ли своего лечебного значения бактериофаги, особенно по¬
ливалентные (пиобактериофаг, интестифаг, коли-про-
тейный фаг и др.). Успешно используются комбиниро¬
ванные иммуноглобулины для орального применения,
содержащие антитела к большинству возбудителей
ОКИ — КИПы (комплексный иммуноглобулиновый пре¬
парат, по 1-2 дозы 2 раза в день в течение 3-5 дней),
лактоглобулины направленного действия, лизоцим.Вирусный гепатитВ этиологической и эпидемиологической структуре ге¬
патитов у детей в настоящее время основное значение
имеют вирусы гепатита А, В, С и D. Первый из них пере¬
дается с помощью фекально-орального, остальные — ге-
моконтактного механизма.До 90% всех случаев острых вирусных гепатитов у де¬
тей вызваны вирусом гепатита А. Среди парентеральных
гепатитов ведущее значение имеет гепатит В. Инкубаци¬
онный период гепатита А составляет 2-6 недель, гепати¬
та В — 2-6 месяцев.Как большинство кишечных инфекций, вирусный гепа¬
тит А имеет летне-осеннюю сезонность. Болеют им в основ¬
ном дети в возрасте старше 3-х лет. Гепатитами В и С мож¬
но заболеть в любом возрасте, но тяжелые и злокачествен¬
ные формы наблюдаются обычно у детей грудного возраста
при инфицировании их вирусами В или В-ЬД (коинфекция).Гепатит А начинается с умеренной лихорадки, слабо
выраженных катаральных явлений со стороны верхних
дыхательных путей, которые через 1-3 дня уменьшаются
появляется слабость, вялость детей, у них ухудшается ап
петит, возможна рвота, дети жалуются на тяжесть в пра
вом подреберье, реже — тупую боль, в конце преджелтуш
ного периода можно выявить увеличение размеров печени
потемнение мочи, выявление в ней уробилина, иногда и
желчных пигментов (билирубина). Через 3-7 дней от нача¬
Наблюдение остро заболевших детей на участке 107ла болезни появляются желтое окрашивание склер, кожи.
Желтушный период продолжается 5-10 дней. У большин¬
ства детей через 3-4 недели от начала болезни клиничес¬
кие проявления болезни исчезают. Редко наблюдается ос¬
таточная гепатомегалия (за счет легкого фиброза). Проте¬
кает болезнь чаще всего в легкой форме.Вирусный гепатит В начинается менее отчетливо. Грип¬
поподобного синдрома в дебюте болезни не бывает. Воз¬
можна разнообразная экзантема (5-10% случаев). Жел¬
тушный период длится существенно дольше (обычно 2-
в недель), у 30-50% больных выявляется увеличение не
только печени, но и селезенки. Примерно у половины боль¬
ных вирусный гепатит В протекает в среднетяжелой и
тяжелой форме.Диагностика острого вирусного гепатита у детей, проте¬
кающего в манифестной, желтушной форме, не должна вы¬
зывать затруднений. Основными лабораторными тестами
являются: повышение активности АЛАТ (больше 1 ммоль/л
или 40 ед.) и уровня билирубина (больше 20,5 мкмоль/л) в
плазме крови. Преобладает прямая фракщш билирубина.Этиологическая расшифровка возможна только при оп¬
ределении маркеров гепатита. Для выявления гепатита А
достаточно получение в ИФА анти-НАУ класса 1еМ. Выяв¬
ление НВаА^, анти-НЬсоге 1дМ, ДНК НВУ в крови больных
детей позволяет установить диагноз вирусного гепатита В.
Наличие в крови анти-НВУ и анти-НСУ класса 1&М позво¬
ляют верифицировать соответственно гепатит Д и С. В ост¬
ром периоде вирусного гепатита С могут не выявляться ан¬
титела (при недостаточной чувствительности метода) к ан¬
тигенам вируса, в таком случае следует прибегать к выявле¬
нию РНК НСУ в плазме крови с помощью методики ПЦР.Дети с подозрением на вирусный гепатит в соответ¬
ствии с Приказом М3 СССР № 408 должны быть обяза¬
тельно направлены в стационар для уточнения диагно¬
за и лечения.Наблюдение на участке. После вьшиски из стационара
дети, перенесшие гепатит А, наблюдаются у врача один раз
в 1, 3, 6 месяцев. Причем первый раз у врача стационара.
108 Педиатрия: неотложные состояния у детейКроме клинического осмотра, у них проверяется кровь на
активность АЛАТ, уровень билирубина, тимоловая проба.
При отсутствии патологических сдвигов они снимаются с
учета. За время диспансерного наблюдения дети продолжа¬
ют получать стол №5, они освобождаются от занятий физ¬
культурой и не должны участвовать в соревнованиях.Переболевшие острыми парентеральными гепатитами
В, С, D и т. д. наблюдаются у врача один раз в 1, 3, 6,
12 месяцев (при хроническом гепатите — всю жизнь). Об¬
следование и рекомендации те же. Кроме того, следует
повторять серологический маркерный спектр для выяв¬
ления хронизации процесса и своевременного назначения
этиотропной терапии по протоколу. При необходимости
наблюдение детей удлиняется или больных повторно на¬
правляют на госпитализацию.Мероприяпшя в очале (Сан.-эпид. правила СП 3.1.958-99).
В очаге ВГА всех лиц, проживающих в границах очага,
подвергают медицинскому наблюдению в течение 35 дней
с момента разобщения с источником инфекции. У лиц, с
подозрением на заболевание, проводится клинико-лабо¬
раторное обследование^ включая определение маркеров
ВГА и активность аминотрансфераз. Детям до 10 дня пос¬
ле контакта проводят экстренную иммуноглобулинопро-
филактику. Ее не проводят детям, переболевшим гепати¬
том А в анамнезе. Контактных детей из ДДУ осматрива¬
ют ежедневно (с термометрией, оценкой цвета кожи, кала
и мочи). По указанию эпидемиолога возможно проведе¬
ние лабораторного обследования контактных с интерва¬
лом 15-20 дней (активность аминотрансфераз, определе¬
ние маркеров ВГА в крови и фекалиях).В очаге ВГВ, ВГС и ВГД проводятся следующие
мероприятия:■ заключительная и текущая дезинфекция, строгий кон¬
троль режима обработки медицинских инструментов,
применение одноразового инструментария;■ усиление санитарно-противоэпидемического режима с
особым контролем за индивидуальным использовани¬
ем предметов личной гигиены (зубные щетки, поло¬
Наблюдение остро заболевших детей на участке Юдтенца, носовые платки и т. д.). Игрушки, которые дети
берут в рот, закрепляют индивидуально и ежедневно
дезинфицируют;• прекращение проведения профилактических прививок и
постановки биологических проб на срок, определенный
эпидемиологом и медицинским работником учреждения;■ медицинское наблюдение за контактными детьми и
персоналом в границах очага в течение 6 месяцев с
врачебным осмотром детей сразу после изоляции ис¬
точника, а затем ежемесячно или в сроки по усмотре¬
нию эпидемиолога;■ лабораторное обследование детей и персонала в грани¬
цах очага на наличие HBsAg и активность АлАТ сразу
после регистрации больного, далее в сроки, определен¬
ные эпидемиологом на основании результатов обследо¬
вания. Обследование организует и проводит территори¬
альная поликлиника при консультации эпидемиолога;■ сообщение в поликлинику по месту жительств о детях,
изолированных из группы с подозрением на ГБ, а так¬
же «носителях» вируса.Энлемичные инфекции Лальнего ВостокаК эндемичным инфекциям у детей, проживающих в
южных территориях Дальнего Востока, традиционно от¬
носят клещевые инфекции (клещевой энцефалит, борре-
лиоз, риккетсиоз Северной Азии) и геморрагическую ли¬
хорадку с почечным синдромом.Клещевые инфекции имеют связь с фактом присасыва¬
ния клеща {Ixodes persulcatus), реже — с употреблением в
пищу сырого (обычно парного) козьего или коровьего мо¬
лока. Характерна сезонность заболеваний (апрель—сен¬
тябрь), связанная со временем биологической активности
клещей. Причем присасывание клеща происходит не толь¬
ко в тайге, но на приусадебных участках, на дачах, в го¬
родских парках. При развитии заболевания первичный
аффект в виде кровянистой корочки находят, как пргши-
ло, в труднодоступных для самостоятельного осмотра мес¬
тах: затылок, шея, спина, подмышечные области.
110 Педиатрия: неотложные состояния у детейПо факту выявленного присасывания клеща ребенка
нужно направить в соответствующее ЛПУ, которое опре¬
делено в населенном пункте для оказание помощи. Кле¬
ща нужно удалить, причем при удалении клеща меди¬
цинский персонал должен надевать перчатки. Перед уда¬
лением клеща на ранку капнуть вазелиновое масло или
керосин. Удалять клеща лучше пинцетом или с помощью
нитки, постепенно раскачивая его из стороны в сторону.
Пострадавшему ребенку с целью профилактики не позднее
5 дня от контакта целесообразно ввести противоклещевой
иммуноглобулин в возрастной дозировке.Клещевой энцефалит остается грозным заболеванием
для детей всех воз1>астов. Однако прогредиентные формы
встречаются реже, показатель летальности стал ниже.
Однако случаи остаточных явлений после перенесенного
заболевания в виде параличей и парезов сохраняются.Стертая или лихорадочная (протекающие под маской
ОРВИ) и менингеальная формы клещевого энцефалита
наиболее трудны для точной верификации диагноза, не¬
обходимо целенаправленное серологическое обследование
пациентов, которое проводится в тех случаях, если уста¬
новлена тесная связь между заболеванием и фактом при¬
сасывания клеща за 1-3 недели до заболевания. Очаго¬
вые формы энцефалита (энцефаломиелит, энцефалополи¬
омиелит и др.) проявляются лихорадкой, интоксикацией,
головной болью, развитием очаговых симптомов со сторо¬
ны черепно-мозговых нервов и вялых парезов и парали¬
чей, преимущественно верхних конечностей, хотя могут
быть бульбарные расстройства (нарушение глотания, каш¬
ля и дыхания), тетрапарезы.Подозрение на клещевой энцефалит является основа¬
нием для госпитализации ребенка в неврологическое или
инфекционное отделение.Клещевой боррелноз или мигрирующая эритема также
передается клещами. В месте присасывания клеща через
несколько дней при острой форме или через 2-4 недели —
в случае подострого течения на коже ребенка появляются
разнообразные по форме эритематозные высыпания (одно
Наблюдение остро заболевших детей на участке 111или несколько), распространяющиеся по коже чаще в виде
колец, реже — крупных красных пятен. Наличие эритемы
сопровождается недомоганием, лихорадкой, ломотой в мыш¬
цах, костях. Диагноз уточняется с помощью серологичес¬
кого исследования в динамике. В лечении основное значе¬
ние имеют антибиотики пенициллинового ряда.Клещевой риккетсиоз (сыпной тиф) Северной Азии
также развивается в прямой связи с внедрением клеща.
Через 1-3 недели появляются лихорадка, симптомы ин¬
токсикации в виде головной боли, слабости, иногда рвоты,
на фоне которых еще через 2-4 дня появляется кореподоб¬
ная сыпь на коже туловища. Увеличивается печень, ред¬
ко — селезенка. В анализе крови определяется лейкопе¬
ния с нейтрофилезом. Основное значение в диагнозе имеет
серологическое исследование (ИФА) в динамике. В лече¬
нии эффективны препараты. тетрациклинового ряда.Установление подозрения на клещевые заболевания
является основанием для направления ребенка на госпи¬
тализацию в инфекционный стационар.Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
(ГЛПС) также относится к эндемичным болезням Дальне¬
го Востока и Хабаровского края. Источником инфекции
являются мышевидные грызуны. Путь заражения воздуш¬
но-пылевой, контактный, пищевой (употребление в пищу
продуктов питания, погрызенных мышами).Пик заболеваемости приходится на май—июнь и ок¬
тябрь—декабрь. Инкубационный период составляет в сред¬
нем 2-3 недели. Клиника ГЛПС характеризуется острым
началом, высокой лихорадкой, развитием гриппоподоб¬
ного (синдром «красных глаз и красного лица»), менин-
гоэнцефалического синдромов. Лихорадочный период длит¬
ся 5-7 дней. Температура падает до нормы, однако инток¬
сикация нарастает (возможен ИТШ), прогрессируют яв¬
ления почечного (ОПН) и геморрагического синдромов.
Характерна петехиальная сыпь на лице, туловище, иног¬
да в виде полос, отпечатков белья (токсический васку-
лит). Имеющаяся угроза разрыва почки предполагает очень
осторожное проведение пробы с поколачиванием (симптом
112 Педиатрия: неотложные состояния у детейПастернацкого). В дальнейшем (обычно через 3-5 дней)
появляется полиурия и затем (после восстановления ди¬
уреза) начинается стадия реконвалесценции.На высоте клинических проявлений в анализах мочи
выявляется высокий белок (больше 1 г/л), цилиндры, эрит¬
роциты, плотность мочи ниже 1010, в анализе крови —
лейкоцитоз, значительный палочкоядерный сдвиг (20-
40%) в формуле крови и плазматические клетки (2-5%).Больные должны быть госпитализированы при подо¬
зрении на ГЛПС.Наблюдение на участке. Дети, перенесшие клещевой
энцефалит, наблюдаются у педиатра и невропатолога не мень¬
ше 2 лет, при наличии остаточных явлений в виде парезов и
параличей — всю жизнь. При других описанных эндемич¬
ных болезнях Дальнего Востока у детей диспансеризация не
разработана. Дети выписываются после выздоровления.Большинство переболевших инфекционными заболева¬
ниями берутся на учет в кабинете инфекционных заболе¬
ваний (КИЗ) территориальной поликлиники, где их наблю¬
дает врач-инфекционист, а также педиатр. Наблюдение
(табл. 34) проводится после перенесения больными следу¬
ющих инфекций: пневмония, бактериальная ангина, скар¬
латина, инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез,
вирусные гепатиты острого течения, острые кишечные ин¬
фекции подтвержденной и неподтвержденной этиологии,
брюшной тиф и паратифы, менингококковая инфекция.КанлилозДрожжевые грибы Candida albicans являются постоян¬
ными спутниками человека. Как инфекционное заболева¬
ние встречается в основном у детей раннего возраста, пред¬
ставляет опасность у лиц более старшего возраста с наличи¬
ем иммунной недостаточности (первичной или вторичной).Кандидоз наиболее часто встречается у новорожденных
и детей раннего возраста. Возбудителями кандидоза яв¬
ляются дрожжеподобные грибы рода Candida.По времени инфицирования выделяют 2 варианта:
врожденный и пдстнатальный.
Продолжение табл. 34123456А 28.2Псевдо¬туберкулез3 мес.Клиническое выздо¬
ровление, ОАК, ОАМ,
1 отр. посев кала (2 —
при бакт. подтвержде¬
нии болезни)Инфекционист, педиатр ежеме¬
сячно, при жел1-ушных формах —
билирубин, трансаминазы в 1 и
3 мес., при других формах —
биохимия крови через 21 деньИнфекционист, пе¬
диатр, при желтуш¬
ных формах — кровь
на билирубин,
трансаминазыВ 27.9ИнфекционныймононуклеозЛегкая фор¬
ма — 6 мес.
средняя — 12,
тяжелая —24 мес.Клиническое выздо¬
ровление, ОАК, ОАМ,
биохимия кровиЛегкая форма — педиатр в 1 и
6 мес. + ОАК; среднетяжелая
форма — педиатр в 1, 6 и
12 мес. + ОАК; тяжелая фор¬
ма — педиатр в 1, 6, 12, 18 и
24 мес. + ОАК. При показаниях:
консультация иммунолога,
ЛОР-врача и гематологаПедиатр, ОАК, по
показаниям биохи¬
мия ^рови, иммуно¬
грамма, осмотр ге¬
матолога, иммуно¬
логаНосители диф¬
терийных мик¬
робов (токси-
генных штам-
ммов)2 отр. посева
из зева и носаПо показаниям— осмотр ЛОР-
врача2 отр. бак. посева,
санация хрониче¬
ских инфекционных
очагов в носоглоткеВ 15.9Вирусный гепа¬
тит А6 мес.Клини lecKbe выздо¬
ровление, ОАК, ОАМ,
билирубин — норма,
АЛАТ меньше 3-5
норм, увеличение пече¬
ни до 1-2 смИнфекционист стационара через
1 мес. + билирубин, АЛАТ, ти¬
моловая проба, затем педиатр и
инфекционист поликлиники в 3
и 6 мес. + биохимия кровиПедиатр, инфекцио¬
нист поликлиники,
ОАК, билирубин,
АЛАТ, тимоловая
пробаПродолжение табл. 34123456В 18.1Вирусный гепа¬
тит В12 мес.Клиническое выздоров¬
ление, ОАК, ОАМ, би¬
лирубин — норма,
АЛАТ меньше 3-5 норм,
увеличение печени
на 1-2 смТо же в 1, 3, 6 и 12 мес. + мар¬
керы НВУ; при оггсутствии ди¬
намики — продолжить наблю¬
дениеПедиатр, инфекцио¬
нист поликлиники,2 отр. НВ5А§, взя¬
тых через 10 дней,
нормализация АЛАТНосители ви¬
русного гепати¬
та ВДо 2 лет
ХроническиеНаличие HbS Ag в кро¬
ви и биохимия крови
То жеПри остром носительстве —
обследование через 3 мес. после
вьшвления НВ8 Ag, а затем 2 раза
в год до снятия с учета. Наблю¬
даются так же, как и бальные
хроническим гепатитомПедиатр, инфекцио¬
нист в 1, 3, 6, 12, 18,
24 мес.; снимается с
учета при 5 отр. ана¬
лизах на НЪ8А£А 02.9Сальмонеллез3 мес.Клиническое выздо¬
ровление, 2 отр. посева
калаПедиатр, инфекционист поли¬
клиники: 1 раз в месяц + посевы
кала в конце каждого месяцаПедиатр, инфекцио¬
нист, 3 отр. посева
кала на сальмонеллыА 01.0Брюшной тиф,
паратифы А и В3 мес.Клиническое выздо-,
ровление, ОАК, ОАМПедиатр с термометрией 1 раз в
ненелю в первые 2 мес., за¬
тем — 1 раз в 2 недели. Еже¬
месячно бак. посевы кала, мочиПедиатр, инфекцио¬
нист, 3 отр. бак. посе¬
ва кала и мочи, 1 отр.
посев желчиА. 09ОКИ неустанов¬
ленной этиоло¬
гии1 мес.Клиническое выздо¬
ровлениеВ ,Д1П0 — ежедневная оценка
стула, на дому — 1 раз в конце
месяца — педиатр и инфекцио¬
нистПедиатр, инфекцио¬
нист, бак. обследо¬
вание не проводится
Продолжение табл. 34123456А. 00Холера12 мес.Клиническое выздо¬
ровление, ОАК, ОАМ,
1 бак. посев кала на
вибрионы холерыПедиатр, инфекционист поли¬
клиники с термометрией и бак.
посевом кала на холерный виб¬
рион; 1 мес. — 1 раз в 10 дней,
2 -6 мес. — 1 раз в месяц, да¬
лее — 1 раз в 6 месяцев бак.
посев желчи в 1-й месяцПедиатр, инфекцио¬
нист поликлиники,
бак. посев кала на
холерный вибрион,
отрицательный по¬
сев желчиА 03.9Шигеллез (дока¬
зан бактериоло¬
гически)1 мес.Клиническое выздо¬
ровление -1- 1 отр. посев
кала на диз. группуПедиатр и инфекционист поли¬
клиники; на дому — осмотр
через 1 мес.; в ДОУ — ежене¬
дельно, с ежедневной оценкой
стула 1 раз в неделюПедиатр, инфекцио¬
нист, 1 отр. посев
калаА 03.9Острая дизенте¬
рия (клинико-
эпидемиологи¬
ческий диагноз)1 мес.Клиническое выздо¬
ровлениеТо жеТо же, бак. посев не
проводитсяА 39.9Менингококко¬
вая инфекцияМенингит —
12 мес.
Менингоэн¬
цефалит —
24 мес.Клиническое выздо¬
ровление, санация лик-
вора. Через 5 дней по¬
сле окончания а/б лече¬
ния — 1 огр. посев из
носоглотки (для бакте-риовыделителей через 3 дня)Педиатр и невролог: 1 -й год -
1 раз в 3 месяца, 2-й год - 1 раз
в 6 месяцев. По показаниям —
осмотр офтальмолога, психо¬
неврологаОсмотр педиатра,
неврологаОкончание табл. 34123456А 84Клещевой энце¬
фалит24 мес.Клиническое выздо¬
ровлениеПедиатр, невролог — 1-й год
1 раз в 3 мес., 2-й год 2 раза
в годОсмотр педиатра,
неврологаПримечание. ОАК — общий анализ крови, ОАМ — общий анализ мочи.
118 Педиатрия; неотложные состояния у детейПод врояедевным кандвдозом следует донимать канди¬
доз, развившийся вследствие акте- или интранатального
инфицирования. При антенатальном инфицировании кли¬
ническая картина проявляется либо сразу после рождения,
либо в первые 3 дня жизни. При интранатальном инфици¬
ровании клиническая картина проявляется на 4-7 день
жизни при условии, что ребенку не проводилась ИВЛ или
другие манипуляции, способствуюхцие быстрому и массив¬
ному постнатальному инфицированию. Постнатальное ин¬
фицирование реализуется после 8-10-го дня жизни при
отсутствии провоцирующих факторов или раньше — при
массивном экзогенном инфицировании (нозокомиальный
кандидоз). В возрасте более 2-3-х недель кандидоз может
развиться как в результате активации эндогенной флоры у
кандидозоносителей при воздействии провоцирующих фак¬
торов, так и при массивном экзогенном обсеменении.По локализации выделяют:A. Кандидоз кожи.Б. Кандидоз видимых слизистых оболочек.B. Системный кандидоз.Г. Висцеральный кандидоз.Е. Кандидоносительство.Кандидоз кожи включает как поражение собственно
кожи, так и ее придатков.Кандидоз видимых слизистых оболочек включает по¬
ражение слизистых оболочек полости рта, наружных по¬
ловых органов и конъюнктивы.При системном кандндозе поражается орган или не¬
сколько органов, составляющих единую систему. К этой
группе относится кандидоз органов, имеющих сообщение
с внешней средой: желудочно-кишечного тракта, органов
дыхания и мочеполовых органов.Висцеральный кандидоз включает поражение внутрен¬
них органов и других систем, не имеющих сообщения с
внешней средой, к висцеральным (органным) формам
кандидоза следует отнести: кандидоз ЦНС, кардит, гема¬
тогенную пневмонию, гепатит, нефрит. Кроме того, мо¬
жет быть поражение костной системы, эндофтальмит.
Наблюдение остро заболевших детей на участке 119Генерализованный кандидоз включает изолированную
кандидемию или сочетание ее с признаками поражения
внутренних органов и других систем, не имеющих кон¬
такта с внешней средой.Каядидоносительство подразумевает наличие в локу-
сах естественного пребывания грибов рода СйпсИс1а в вы¬
сокой концентрации (более 10*-10^) без клинических про¬
явлений кандидоза.По распространенности процесса подразделяются толь¬
ко кандидоз кожи и видимых слизистых оболочек. Выде¬
ляют лок^изованное и распространенное поражение. При
локализованной форме имеются один или несколько еди¬
ничных небольших размеров очагов поражения. При рас¬
пространенном процессе имеется несколько отдельных
очагов или тотальное поражение.По тяжести вьвделяют нетяжелое и тяжелое течение в
зависимости от локализации и объема поражения, наруше¬
ния ф5шкции пораженного органа, изменения общего состо¬
яния и наличия признаков инфекционного токсикоза.По течению выделяют острое и затяжное течение. При
остром течении кандидоза и видимых слизистых оболо¬
чек обратное развитие клинических симптомов происхо¬
дит в течение 7-14 дней, при висцеральных, системных
поражениях и генерализованном кандидозе клинико-ла-
бораторное выздоровление наступает через 4-6 недель. При
затяжном течении признаки заболевания сохраняются
соответственно до 3-4 недель, 6-8 недель и более.Лабораторная диагностика включает: микроскопичес¬
кое исследование нативного материала, посев материала
из патологического очага на грибы, серологическое, опре¬
деление генома ДНК с помощью ПЦР.Микологическому микроскопическому исследованию под¬
лежат кровь, моча, фекалии, отделяемое из воспалитель¬
ных очагов, экссудат из полостей, соскоб кожи и слизис¬
тых. Посевы выделенных от больных субстратов для выяв¬
ления грибов производится на обогащенную среду Сабуро.Лечение. При ограниченном характере кандидоза кожи
и слизистых можно проводить только местную терапию. При
120 Педиатрия: неотложные ссхл-ояния у детейраспространенных кандидозных поражениях местная тера¬
пия применяется в комплексе с антимикотическими препа¬
ратами для перорального и внутривенного применения.Местная терапия кандидоза видимых слизистых у но¬
ворожденных и детей раннего возраста долгое время вклю¬
чала лишь местную обработку зон поражения 10-25% -ными
растворами буры в глицерине, 1-2%-ными растворами ани¬
линовых красителей, 2-6% -ными растворами бикарбоната
натрия. Для орошения слизистых оболочек применяется
новый иммуномодулятор гепон 0,02-0,04%-ный раствор1 раз в день через Здня. При кожных поражениях наибо¬
лее широко применялась нистатиновая мазь.В настоящее время существует большое количество
противогрибковых мазей и кремов, используемых при
кандидозе кожи и видимых слизистых оболочек.к противогрибковым антибиотикам можно отнести по-
лиеновые производные, включающие нистатиновую мазь
и крем пимафуцин. Нистатиновая мазь наносится тон¬
ким слоем на пораженную поверхность ежедневно 2 раза
в сутки. Однако в связи со снижением чувствительности
грибов рода Candida к этим препаратам эффект от лече¬
ния появляется только на 8-14 день терапии, а иногда
вообще отсутствует. Таким образом, курс лечения удли¬
няется и составляет от 2 до 4 недель. При использовании
мази могут возникать местные аллергические реакции.Крем пимафуцин 2%-ный практически не абсорбиру¬
ется. Наносится на пораженные участки кожи один или
несколько раз в день. Продолжительность курса лечения
устанавливается индивидуально в зависимости от выра¬
женности клинических проявлений. После исчезновения
симптомов заболевания рекомендуется продолжать лече¬
ние еще несколько дней для предупреждения рецидивов.
При использовании крема возможны местные реакции в
виде легкого раздражения и ощущения жжения.Среди азольных производных для наружного примене¬
ния используются следующие кремы: бифоназол (микос¬
пор), изоконазол (травоген), кетоканазол (низорал), клот-
римаксазол и эконазол (певарил, экалин, экодакс).
Наблюдение остро заболевших детей на участке 121Микоспор применяется в виде 1%-ного крема и ра¬
створа. Препарат наносится тонким слоем на поражен¬
ный участок кожи и тщательно втирается. Обработка про¬
водится один раз в сутки, на ночь. Продолжительность
лечения составляет в среднем 2-4 недели. Во время лече¬
ния редко можно отметить местные реакции в виде по¬
краснения, раздражения кожи, жжения и покалывания.Травоген выпускается в виде 1%-ного крема, который
наносится на пораженные участки кожи 1 раз в сутки.
Эффект от применения препарата появляется чаще на 2-
4-й день от начала лечения. Курс лечения составляет в
среднем от 1 до 3 недель.Крем Низорал 2%-ный наносят на пораженные участки
кожи 1 раз в сутки. Средняя продолжительность 2-3 недели.Клотримазол выпускается в виде различные лекарствен¬
ных форм: 1%-ный раствор для наружного применения,
мазь и крем 1%-ные. Препарат наносят тонким слоем на
пораженные участки кожи 2-3 раза в сутки. Курс лече¬
ния — 2-4 недели.При грибковом поражении слизистых используют0,1%-ный раствор Гексорала, препарат в неизмененном
виде наносят на пораженные участки 2 раза в сутки, пос¬
ле приема пищи.В России наиболее часто в лечении распространенных
форм кандидоза применяется две группы антибиотиков
применяемых внутрь или внутривенно: полиеновые анти
биотики (нистатин, амфотерицин В, натамицин) и азоль
ные производные (кетоконазол, флуконазол, интроконазол)Нистатин давно и широко используется в клиничес
кой практике. Он активен в отношении многих патоген
ных и сапрофитных грибов. Однако препарат плохо вса
сывается из желудочно-кишечного тракта. Его биодоступ
ность составляет всего 3-5%. Нистатин назначают внутрь
оказывает только местное действие, ограниченное рото
вой полостью и желудочно-кишечным трактом. Назнача
ется с лечебной и профилактической целью внутрь 3-4 раза
в день. Детям в возрасте до 1 года разовая доза составляет
100000-125000 ед. (75000-100000 ед./кг в сутки).
122 Педиатрия: неотложные состояния у детейАмфотерицин В, в отличие от других лекарственных
средств этой группы, применяется внутривенно и поэто¬
му эффективно используется при системных поражениях
в условиях стационара.Натамицин оказывает лишь местное антимикотичес-
кое действие, поэтому показанием для назначения внутрь
служит кандидоз желудочно-кишечного тракта.Интраконазол запрещен к применению у детей ранне¬
го возраста.Кетоконазол (низорал) применяется у детей с 3-летнего
возраста. При массе тела 15-30 кг дается 100 мг/сутки, боль¬
ше 30 кг — доза взрослых (200-400 мг/сутки) в 2 приема.Флуконазол (дифлюкан, форкан, медофлюкон, мико-
сист, флюкостат) является препаратом выбора у новорож¬
денных и детей раннего возраста при всех формах канди¬
доза в дозе 3-12 мг/кг/сутки в 1 прием. Длительность
курса определяется тяжестью болезни.Глистные инвазииГлисты, паразитирующие у человека, принято разде¬
лять на три группы: круглые (нематоды), ленточные (це-
стоды) и сосальщики (трематоды).Наиболее распространены у детей инвазии круглыми
червями: аскаридами, острицами и, реже, власоглавом и
кишечной угрицей. Значительно реже встречаются инва¬
зии ленточными червями (карликовым, бычьим или сви¬
ным цепнями и др.) и сосальщиками (китайским, коша¬
чьим и др.).Пораженность некоторыми гельминтами может дости¬
гать 30% детского населения, особенно часто это проис¬
ходит у детей в возрасте 3-7 лет из-за недостаточного уров¬
ня имеющихся у них санитарно-гигиенических навыков.НематолозыАскаридоз вызывается круглыми червями Ascaris
lumbricoides, половозрелые особи которых могут дости¬
гать в длину 25-40 см. Продолжительность жизни аска¬
риды, паразитирующей в тонкой кишке, около 1 года.
Наблюдение остро заболевших детей на участке 123Она питается содержимым кишечника и поверхностны¬
ми эпителиоцитами. Источником является человек, од¬
нако непосредственное заражение человека невозможно,
яйца аскарид должны попасть в почву, где они дозрева¬
ют в течение нескольких недель. Через 2 недели после
заражения в тонкой кишке из яиц образуются личинки,
которые проникают в кровь и с током крови заносятся в
легкие. Там личинки разрывают капилляры и попадают
в дыхательные органы, откуда — вновь в кишечник пос¬
ле заглатывания мокроты.С момента заражения ребенка аскаридозом до появле¬
ния яиц в фекалиях проходит 60-84 дня. Однако клини¬
ческая картина острой (миграционной) стадии развивает¬
ся через 2-3 недели. Наблюдается повышение температу¬
ры тела, появление уртикарных высыпаний, тошноты,
сухого, иногда спазматического кашля. На рентгенограм¬
ме легких можно выявить «летучие инфильтраты», реже
действительно пневмонические очаги, в крови на фоне
умеренного лейкоцитоза выявляется эозинофилия, дости¬
гающая 20-40%.При массивной инвазии могут быть поражения печени
(гепатит), сердца (кардиодистрофия). В хронической ста¬
дии аскаридоза у детей наблюдаются боли в эпнгастрии,
снижение аппетита, неустойчивый стул, похудание детей.
Выявляется анемия, гипоальбуминемия, лейкопения, уве¬
личение СОЭ до 15-20 мм/час. Описаны осложнения в
виде кишечной йепроходимости, закупорки желчных пу¬
тей, иногда попадания клубка аскарид в дыхательные пути.
Возможно трансплацентарное попадание личинок в плод.Диагноз устанавливается на основании данных эпиде¬
миологического анамнеза, клиники, наличия эозинофи-
лии в крови и положительных серологических проб с ас-
каридозным диагностикумом (РНГА, ИФА), позволяющих
установить диагноз через 2-3 недели после заражения.
Обнаружение яиц в кале и самих гельминтов возможно
только через 2-2,5 месяца после заражения и в дальней¬
шем в течение 6-10 месяцев. Поэтому пик регистрации
аскаридоза у детей приходится на осенне-зимний период.
124 Педиатрия: неотложные состояния у детейЛечение острой стадии (миграционной) проводится с
помощью производных тиазолилбензимидааола (тиобен-
дазола) в дозе 25 мг/кг в сутки в 3 приема в течение 5 дней,
обязательно в сочетании с антигистаминными препарата¬
ми. В хронический период инвазии назначают пирантел,
комбантрин в дозе 10 мг/кг 1 раз в день после завтрака
Здня подряд, левамизол (декарнс) в дозе 2,5мг/кг 1 раз
перед сном, карбендацим в дозе 10 мг/кг в 3 приема пос¬
ле еды 3 дня подряд. Реже применяются пиперазин, ме-
бендазол (вермокс). Семя тыквы, цветки полыни, пиж¬
мы не дают высокого дегельминтного эффекта.Наблюдение на участке. Через 2-3 недели после лече¬
ния проводится контрольное исследование кала 3-кратно
с интервалом в 3 недели. Диспансерное наблюдение в те¬
чение 1,5-3 лет.Токсокароз вызывается круглым червем Toxocara canis
(собачья аскарида) или Т, cati (кошачья аскарида). Разме¬
ры аскарид данного вида меньше, составляют в длину от5 до 20 см. Патогенез инвазии такой же, как у аскаридо¬
за. Токсикароз имеет длительное течение (от нескольких
месяцев до нескольких лет), что связано с возобновлени¬
ем миграции инкапсулированных личинок. Основные
формы: глазная (до 80%) и висцеральная (до 35%). Ос¬
новными проявлениями висцеральной формы являются
рецидивирующая лихорадка, пневмония, бронхоспазм,
гепатолиенальный синдром, лимфоаденопатия, аллерги¬
ческая сыпь. Есть мнение, что до 15-20% больных брон¬
хиальной астмой больны токсокарозом. Возможны также
эозинофильные миокардиты, панкреатиты, колиты. Опи¬
саны поражения мозга личинками токсокар с развитием
эпилептиформного синдрома. При глазной форме токсо-
кароза поражается всегда один глаз. Наблюдается косо¬
глазие, снижение зрения, увеит, эндофтальмит, кератит с
образование бельма.Диагностически значимым симптомом болезни счита¬
ется стойкая эозинофилия, превышающая 30% (до 90%),
при висцеральных формах наблюдается лейкоцитоз (до
20-80х10®/л) нередко без выраженной эозинофилии. Се¬
Наблюдение остро заболевших детей на участке 125рологические пробы (РИФ, РПГА, ИФА) в титре, превы¬
шающем 1:200, оказывают решающее значение в уста¬
новлении диагноза.Назначаются мебендазол в суточной дозе 50-100 мг2 раза в день в течение 5-10 дней, диэтилкарбамазин —2-6 мг/кг/сутки в течение 2-4 недель, препаратом выбо¬
ра считается альбендазол — 10 мг/кг/сутки в течение 2-3 недель. Полезно сочетание антигельминтных и антигис-
таминных препаратов. Глазную форму должны лечить
окулисты с использованием фото- или лазерокоагуляции
токсокарозных гранулем или хиургического лечения.Четко прописанной схемы диспансеризации не раз¬
работано.Энтеробиоз вызывается острицей (ЕпіегоЬіиз иегті-
сиіагіз), имеющей в половозрелом возрасте длину от 2-5
(самец) до 9-12 мм (самка). Паразитируют острицы в тон¬
кой и толстой кишках, питаются содержимым кишечни¬
ка, способны заглатывать эритроциты (гематофаги). Про¬
должительность жизни паразита в кишечнике составляет3-4 недели, однако при этой инвазии возможно самозара-
жение детей. Яйца, откладываемые в перианальной обла¬
сти, зрелые, им не нужно дозревание во внешней среде,
как яйцам аскарид.Основной симптом болезни — зуд в перианальной об¬
ласти, усиливающийся каждые 3-4 недели. Дети стано¬
вятся беспокойными, они плохо спят, худеют, жалуются
на головную боль, у них отмечаются боли в животе, тош¬
нота, иногда понос. При осмотре кожи вокруг анального
отверстия можно обнаружить покраснение, расчесы.Диагноз основывается на обнаружении в кале или в
перианальной области детей живых остриц, а также яиц
паразита в соскобе с кожи перианальной области (можно
использовать липкую ленту). Материал лучше забирать
утром или после дневного сна. Исследование повторяют
через 3-5 дней.Для предупреждения реинвазии значение имеют гиги¬
енические приемы: подмывание ребенка 2 раза в день,
ежедневная смена трусиков, которые нужно проглаживать
126 Педиатрия: неотлоятые состояния у детейгорячим утюгом. По утрам следует обмывать область зад¬
него прохода с мылом, предварительно можно делать очи¬
стительные клизмы. Наиболее часто используется пиран¬
тел в дозе 10 мг/кг однократно в течение 1-2 дней. Мож¬
но применять левамизол в дозе 2,5 мг/кг 1 раз на ночь
или мебендазол (вермокс) в дозе 25-50 ілг однократно.
После окончания терапии контрольное обследование де¬
тей проводится через 6-7 дней после окончания терапии3-кратно с интервалом 1-2 дня (Сан.-эпид. правила
СП 3.2.1317-03).Наблюдение на участке. Дети, перенесшие энтеробиоз,
подлежат диспансерному наблюдению в течение 1,5 месяца.Мероприятия в очаге. Обследованию на энтеробиоз
подлежат:— дети дошкольных образовательных учреждений;— персонал дошкольных образовательных учреждений;— школьники младших классов;— дети, подростки, декретированные контингенты при
диспансеризации и профилактических осмотрах;— дети, подростки по эпидемическим показаниям (ча¬
сто болеющие острыми кишечными инфекциями, прожи¬
вающие в антисанитарных условиях и социально небла¬
гополучных семьях и т. п.);— дети и подростки, оформляющиеся в дошкольные
образовательные учреждения (организации), приюты, дома
ребенка, детские дома, школы-интернаты, на санаторно-
курортное лечение, в оздоровительные лагеря, в детские
отделения лечебно-профилактических организаций;— дети всех возрастов детских учреждений закрытого
типа и круглосуточного пребывания;— амбулаторные и стационарные больные детских по¬
ликлиник и больниц;— дети дошкольного и младшего школьного возраста,
посещающие плавательные бассейны в соответствии с нор¬
мативными документами;— декретированные и приравненные к ним контингенты;— лица, контактные с больным (паразитоносителем)
энтеробиозом.
Наблюдение остро заболевших детей на участке 127Плановые профилактические обследования детей и об¬
служивающего персонала в детских дошкольных коллек¬
тивах и коллективах младшего школьного возраста про¬
водят 1 раз в год (после летнего периода, при формирова¬
нии коллектива) и (или) по эпидемическим показаниям
при согласовании с территориальными центрами гос¬
санэпиднадзора.Дети с глистной инвазией, выявленные при профилак¬
тическом обследов£шии, получают препараты группы ме-
бендазола или левамизола двумя курсами. При выявле¬
нии в детских учреждениях закрытого типа лиц, инвази-
рованных острицами, всем контактным 2 раза в год про¬
водится химиотерапия однократным курсом.Трихоцефалез вызывается кишечным паразитом
Тгіскосеркаїиз ігісМигиз, имеющим длину от 3 до 5 см. Про¬
должительность жизни гельминта достигает 5-7 лет, ис¬
точником является человек, болеют преимущественно дети
в возрасте 10-15 лет. После заражения ребенка выделение
яиц гельминта с калом регистрируется через 1-2 месяца.
Отличительной особенностью трихоцеф^еза является спо¬
собность к самозараженню, длительному, нередко малосим-
птомному, течению. При интенсивной инвазии отмечают¬
ся боли в эпигастрии, тошнота, рвота, слюнотечение, неус¬
тойчивый стул, быстрая утомляемость, раздражительность
ребенка. Возможна анемия. Дети могут отставать в физи¬
ческом развитии. Эозинофилия в крови не является посто¬
янным симптомом.Диагноз основывается на обнаружении яиц гельминта
в свежих фекалиях.В лечении применяют карбендацин в суточной дозе
ТО мг/кг в 3 приема после еды 3 дня подряд, мебендазол
(вермокс)— 2,5 мг/кг в 3 приема Здня. Могут приме¬
няться альбендазол, оксантель.Наблюдение на участке. Контрольное исследование
кала проводится через 2-4 недели после окончания курса
терапии трехкратно с промежутком в 2 недели. Продол¬
жительность наблюдения составляет 1,5 месяца. При об¬
наружении яиц паразита в кале лечение повторяется.
128 Педиафия: неотложные состояния у детейСтронгилоидоз вызывается мелким (дашна до 2,5 мм)
паразитом Strongiloides stercoralis или кишечной угрицей.
Могут проникать в организм человека через кожу (хожде¬
ние босиком) или рот при употреблении в пищу загрязнен¬
ных яйцами паразита фруктов, овощей, воды. Образовав¬
шиеся личинки попадают в кровь, заносятся с током крови
в легкие, что сопровождается появлением лихорадки, каш¬
ля, чувства удушья, хрипов в легких, наличия «летучих
инфильтратов* в легких при рентгенологическом исследо¬
вании. Могут также поражаться сердце, глаза, мочевые пути.
В поздней, хронической, стадии гельминтоза преобладают
симптомы поражения ЖКТ: упорный гастродуоденит или
энтероколит. Все стадии болезни сопровождает выраженная
крапивница, зуд кожи, интоксикационный синдром, иног¬
да обезвоживание. Тяжелые формы обычно возникают у
детей с иммунодефицитом. Эозинофилия в крови достигает
40-80% и сохраняется длительно. Для диагностики гель¬
минтоза необходимо обнаружение личинок в кале, мокроте,
рвотных массах, редко — в моче (метод Берманна).Лечение осуществляют с помощью карбендацима в
суточной дозе 10 мг/кг, которую дают в 3 приема после
еды в течение 2-3 дней (таблетку необходимо разжевы¬
вать и запивать водой).Наблюдение на участке. Контрольное обследование про¬
водится через 3 недели после окончания курса терапии,
делается три анализа через 1-2 дня и три анализа с ин¬
тервалом 1 месяц. Диспансерное наблюдение — 3 месяца.Трихинеллез — это остро возникающее заболевание, со¬
провождающееся высокой лихорадкой аллергической экзан¬
темой, отеком лица и гиперэозинофилией. Вызывается три¬
хинеллой {Trichinella spiralis), которая в личиночной ста¬
дии попадает в организм человека при употреблении в пищу
термически плохо обработанного мяса домашних (свинья)
или диких животных (енот, медведь и др.).Внедряясь в слизистую оболочку тонкой кишки, три¬
хинеллы уже через сутки становятся половозрелыми, а
еще через 2-3 дня после оплодотворения самки рождают
живых личинок. Личинки проникают в капилляры, за-
Наблюдение остро заболевших детей на участке 129тюм в воротную и нижнюю полую вену и диссеминируют в
мышцы, где быстро инкапсулируются и могут сохранять¬
ся десятилетиями.в зависимости от массивности инвазии инкубационный
период составляет 1-6 недель, иногда — несколько дней
»осле употребления инвазированного мяса. Трихинеллы,
находящиеся в кишечнике, могут продуцировать личин¬
ки в течение 2-4 недель. Все это время в клинике болезни
наблюдается лихорадка, различные аллергические про¬
явления (крапивница, отек Квинке, бронхоспазм и т. д.),
боли в животе, в мышцах (скелетных, диафрагме, язы¬
ке), систолический шум в сердце, кашель, одышка, уве¬
личение печени, недомогание, головная боль, иногда ме-
нигеальные и очаговые знаки. При обследовании детей
нередко выявляется миокардит, эозинофильные инфиль¬
траты в легких, возможны токсико-аллергический энце¬
фалит, гепатит. В общем анализе крови характерен лей¬
коцитоз (до 20-30 10®/л), эозинофилия до 20-40%.При злокачественных формах наблюдается гиперпирек-
сия, помрачение сознания, рвота, частый жидкий стул с
кровью, геморрагические высыпания, гиперлейкоцитоз без
существенного повышения числа эозинофилов.в диагностике болезни важную роль играет правиль¬
ный сбор эпидемиологического анамнеза, микроскопичес¬
кое выявление с остатков съеденного мяса личинок три¬
хинелл, а также серологические тесты (РСК, РНГА, ИФА),
которые становятся положительными обычно через 2 не¬
дели после заражения детей.Эффективно лечение мебевдазолом (вермоксом) в дозе5 мг/кг X 3 раза в день в течение 5-7 дней, которое нужно
обязательно проводить в стационаре из-за опасности уси¬
ления аллергических реакций. Назначение анальгетиков,
жаропонижающих и антигистаминных средств вместе с
детоксикационной терапией являются стандартным набо¬
ром действий при лечении больных трихинеллезом. При
тяжелых и злокачественных формах возможно примене¬
ние преднизолона парентерально. Общая продолжитель¬
ность лечения детей составляет 2-4 недели и более.5. Зак. 214
130 Педиатрия; неотложные состояния у детейНаблюдение на участке продолжают в течение 2-х
лет: осмотр педиатра, ЭКГ и ОАМ 1 раз в месяц в пер¬
вые 6 месяцев после выписки из стационара, затем 1 раз
в 6 месяцев.ИестолозыГименолепидоз вызывается маленьким ленточным чер¬
вем Himenolepis папа (карликовым червем), имеющим дли¬
ну 3-5 см, состоящим из 100-300 проглоттид (члеников).
Проглоченное яйцо в тонкой кишке проходит несколько
стадий: онкосфера—цистицеркоид—половозрелая особь.
Яйца появляются в кале ребенка через 2-3 недели после
заражения. Геминолепидоз характеризуется склонностью
к внутрикишечной аутоинвазии и длительному (годы) вол¬
нообразному течению. Источник инфекции — больной че¬
ловек, механизм инвазии — фекально-оральный.Клинически возможны варианты от легчайших до очень
тяжелых форм. Преобладают следующие синдромы: боле¬
вой, диспепсический, астеноневротический. Возможны
тошнота и рвота, понос, обильное слюнотечение, обморо¬
ки, эпилептиформные припадки, длительный субфебри¬
литет, зуд кожи с различными аллергическими проявле¬
ниями: крапивницей, ринитом, ангионевротическим оте¬
ком и др. Возможно похудание детей, анемия.в крови обнаруживают лейкопению и эозинофилию.Основным диагностическим приемом считают обнару¬
жение яиц гельминта в кале, иногда обследование кала
проводят после однократного применения антигельминт-
ного средства или слабительного.Препаратом выбора для лечения гименолепидоза яв¬
ляется празиквантел, назначаемый однократно в дозе
25 мг/кг, а также азинокс, фенасал.Наблюдение на участке. Контрольное обследование
проводится через 2 недели после окончания курса тера¬
пии в первые 2 месяца через 2 недели, затем 1 раз в ме¬
сяц. Общее наблюдение осуществляют в течение 6 меся¬
цев. При повторном выделении проводится новый курс
терапии, диспансеризацию продолжают тот же срок.
Наблюдение остро заболевших детей на участке 131Дифиллоботриоз вызывается ленточным паразитом
лентецом широким (Diphyllobotrium latum)> являющим¬
ся одним из самых крупных паразитом человека, дости¬
гающим в длину 10 метров при ширине члеников 1,5 см.
Заболевают люди, употребляющие в пищу сырую или слабо
термически обработанную рыбу, икру. Инкубационный
период составляет 3—6 недель.Клинически проявляется поражением ЖКТ, астенией,
гиперхромной анемией, лейкопенией. Возможны крапив¬
ница, кровоизлияния в кожу, сетчатку глаз. Характерна
одутловатость лица, глоссит, хейлит.Диагноз устанавливается с помощью микроскопичес¬
кого выявления в кале яиц гельминта.В лечении основное значение имеет празиквантел в дозе
2,5-10 мг/кг в 3 приема во время еды в течение 12-16 ча¬
сов. Можно применять никлозамид, иногда — семена тык¬
вы. Показано назначение витамина Bj^, других антиане-
мических препаратов, симптоматических средств.Наблюдение на участке не разработано.Твнцаринхоз и тениоз вызываются соответственно
бычьим и свиным цепнем (Taeniarhynhus saginatus,
Totnia solium), имеющими в длину 5-10 и 1,5-2 м. Про-
МММуточиым хозяином паразита являются крупный
рогатый скот (бычий цепень) и свиньи (свиной цепень),
в мясе которых имеются финны — промежуточная фор¬
ма гельминта. Заражение происходит при употреблении
в пищу недостаточно термически обработанного мяса ин-
вазированных животных. Инкубационный период со¬
ставляет 6-14 недель.Клинически характерны симптомы поражения ЖКТ,
астенизация детей, анемия. Возможен зуд в перианаль¬
ной области, крапивница, особенно у детей раннего возра¬
ста, эозинофилия. При тениозе возможно развитие цисти-
церкоза (инвазия личинками) мозга, глаз, мышц, что су¬
щественно утяжеляет течение болезни. При поражении
мозга появляются головные боли, рвота, головокружение,
эпилептиформный синдром. Цистицеркоз глаз сопровож¬
дается потерей зрения.5*
132 Педиатрия: неотложные состояния у детейДиагноз устанавливается при выявлении яиц гельмин¬
тов в кале, примеси к калу члеников паразита. Использу¬
ются также серологические пробы (ИФА, РСК, РНГА).
Рентгенологически можно выявить обызвествленные ци-
стицерки в мозгу при тениозе.в лечении используют циклозамид (порошок или таб¬
летки в суточной дозе: детям до 5 лет — 1 г, 6-9 лет —1,5 г, старше 10 лет — 2 г), назначаемый через 3 часа пос¬
ле еды, утром дается еще 1 г препарата. В дни лечения
(до отхождения паразита) назначают легкоусвояемую пищу
бедную белками: каши, овощное пюре, кисели, яйца всмят
ку, сладкий чай. Возможно применение семян тыквы
В последние годы с успехом применяется празиквантел
Экстракт мужского папоротника, широко применявший
ся при лечении цестодозов,- из-за токсичности в настоя
щее время у детей почти не применяется.Наблюдение на участке. Контрольное обследование
проводится через 4 недели после курса терапии ежеме¬
сячно. Продолжительность диспансеризации (опрос, вы¬
деление члеников, анализ кала, перианальный соскоб) —4 месяца.Лльвеококкоз (эхинококкоз) вызывается личиночной
стадией ленточного червя Alveocjccus multiloculatus (син.
Echinococcus multiloculatus). Окончательными хозяевами
паразита (и источником инвазии для человека) являются
собаки, волки, песцы, реже кошки). Человек (а также
мыши-полевки, ондатры) относится к промежуточному
хозяину паразита.Личинка альвеококка (онкосфера), попав в ЖКТ чело¬
века вскрывается, зародыш внедряется в слизистую обо¬
лочку кишечника, проникает в кровеносные и лимфати¬
ческие сосуды, в портальную вену и затем в печень. Мо¬
жет также попасть в нижнюю полую вену и оттуда через
малый и большой круг кровообращения — в легкие, мозг
и другие органы. В тканях зародыш превращается в мел¬
копузырную личинку, внутри которой содержится студе¬
нистая масса и сколлексы (крючки). Личинка может ме-
тастазировать и склонна к медленному росту (5-10 лет).
Наблюдение остро заболевших детей на участке 133Клинически альвеококкоз долго не проявляется (бес¬
симптомная стадия). Иногда инвазия сопровождается раз¬
витием у больного рецидивирующих аллергических реак¬
ций самых разных вариантов. По мере роста пузыря (пу¬
зырей) появляются симптомы поражения печени— тя¬
жесть, боли в области органа, диспепсические расстрой¬
ства (неосложненная стадия). Диссеминация паразита и
прорыв его содержимого в брюшную или плевральную
полость могут сопровождаться шоком, комой (осложнен¬
ная стадия).Диагноз устанавливается с помощью серологических
тестов (РИФ, РНГА, РСК, РИМ и др.). Максимально вы¬
сокие титры развиваются на 60-150 день от начала болез¬
ни. С помощью УЗИ печени, рентгенографии можно выя¬
вить полостные образования, иногда занимающие боль¬
шую часть органа.Лечение эхинококкоза на первой стадии и с противо-
рецидивной целью осуществляется с помощью мебенда-
аода (вермокса) в дозе 100 мг 2 раза в день (у взрослых
200 мг 2 раза) в течение 3-х дней подряд. Можно также
использовать альбендазол. При 2 и 3-й стадиях применя-
#ТСЯ хирургическое удаление пузырей.Нвбдюдевие на участке. После оперативного удале¬
ния ахмяококковых пузырей рекомендуется наблюдать
детей в течение 2-х лет. Можно осуществлять противоре-
цидивные курсы мебендазолом.ТрематолозыПлоские черви из вида сосальщиков или трематодозов
могут регистрироваться у детей, проживающих в Приаму¬
рье, особенно в сельской местности. Описторхоз и фасцио-
лез вызываются соответственно Opisthorchis felineus (коша¬
чий сосальщик), Clonorhis sinensis (китайский сосальщик) и
Fasciola hepatica (печеночный сосальщик), достигающих в
длину 2-3 см и паразитирующих в желчных ходах челове¬
ка и животных. Длительность паразитирования сосальщи¬
ков у человека достигает 10-20 лет. Непосредственным ис¬
точником для заражения человека являются в первом
134 Педиатрия: неотложные состояния у детейслучае рыбы семейства карповых, во втором — мясо овцы
(баранина), недостаточно термически обработанные. Счита¬
ется, что у некоторых коренных народов Севера поражен¬
ность описторхозом может достигать 80-100%.В клинике болезни выделяют раннюю и позднюю, хро¬
ническую, стадии. В начале болезни наблюдаются повы¬
шение температуры тела, боли в правом подреберье, рас¬
стройство сна, иногда аллергические высыпания, артрал-
гии, миалгии. Выявляют увеличение лимфоузлов, пече¬
ни, эозинофилию в крови до 10-50%. В последующем
увеличиваются СОЭ (25-40 мм/час, уровень трансаминаз,
фосфатазы, билирубина до 25-35 мкмоль/л, что сохраня¬
ется в течение 1-6 месяцев. Последующие годы сохраня¬
ются явления астении, симптомы поражения гепатобили-
арной системы, эозинофилия.В диагностике основное значение имеет серологические
методы (РНГА, ИФА) с соответствующими антигенами.Этиотропное лечение описторхоза и клонорхоза заклю¬
чается в назначении празиквантела в суточной дозе 60-
75 мг/кг в 3 приема в течение 1-х дней. Перспективно ком¬
бинированное лечение бильтритцидом (30 мг/кг/сутки) и
альмбензолом (15 мг/кг/сутки) в течение 3-х дней. Длитель¬
но дается стол Л'а 5, при тяжелых проявлениях назначаются
глюкокортикоиды на 5-7 дней, антигистаминные препара¬
ты, спазмолитики. Фасциолез лечится аналогично.Парагонимоз вызывается легочной двуусткой Parago-
ттив юезгегтат, он распространен в Хабаровском и При¬
морском крае. Источником инвазии являются раки и кра¬
бы. Возбудитель локализуется в легочной ткани челове¬
ка, вызывая кровоизлияния и воспалительные процессы
(пневмония, бронхит), прорываясь в плевру. Постепенно
формируются кисты (1-2), которые иногда могут соеди¬
няться и открываться в бронхах.Клиническая картина складывается из остро возника¬
ющих симптомов поражения ЖКТ, гепатомегалии, мани¬
фестного легочного синдрома, что сопровождается высо¬
кой лихорадкой, аллергическими высыпаниями. Эозино¬
филия достигает 20-80%, сочетается с лейкоцитозом и
Ниблюдвние остро заболевших детей на участке 137увеличенной СОЭ. Постепенно развивается анемия. Мо¬
гут быть плевриты, миокардит, реактивные артриты и
даже менингойнцефалит. Хроническая форма характери-
муется волнообразным течением с повторением вышеопи¬
санных симптомов.Достоверная диагностика в ранней стадии (первые 3 ме¬
сяца) связывается только с серологическими методами
(РСК, РНГА, ИФА), может применяться кожная аллер¬
гическая проба. В поздний период болезни основное зна¬
чение приобретает обнаружение яиц гельминта в мокро¬
то, фекалиях. -Этиотропное средство — празиквантел в той же дозе,
как при лечении других трематодозов. Нередко применя¬
ется вместе с антибиотиками (см. лечение пневмонии).Наблюдение на участке. Контрольное обследование
(обнаружение яиц в кале, желчи, при парагонимозе — еще
и в мокроте) при трематодозах проводится через 3-6 ме¬
сяцев после окончания курса терапии. Делается 3 анали-
ва, которые повторяются через 1 неделю. Диспансерное
наблюдение осуществляют в течение 6 месяцев — 2 лет в
зависимости от результатов терапии.Исследование кала на яйца гельминтов проводится
МММ датям, обратившимся за медицинской помощью, на¬
чинал о 12 месяцев, ежегодно. О выявленных больных с
глистной инвазией сообщается в СЭС по месту житель¬
ства для проведения копрологического обследования всех
проживающих вместе с больным и проведением лечебно¬
профилактических мероприятий, направленных на лик¬
видацию очага. При наличии гельминтоза у детей ребе¬
нок подлежит диспансеризации в кабинете инфекцион¬
ных заболеваний (табл. 35) территориальной поликли¬
ники инфекционистом (при его отсутствии— гастроэн¬
терологом), педиатром.ЛямблиозСреди всех случаев заражения детей простейшими пер¬
венство принадлежит лямблиозу. В некоторых регионах
России заболеваемость достигает 40-60% детей.
138 Педиатрия; неотложные состояния у детейВозбудитель Lamblia intestinalis существует в природе
в вегетативной форме и в виде спор. Промежуточная ста¬
дия развития — 1ЩСТЫ. Они формируются в толстом ки¬
шечнике перед выходом во внешнюю среду. Цисты явля¬
ются высоко инвазивной формой для человека. Они дос¬
таточно устойчивы, так на белье они сохраняются до 2 су¬
ток, в кале — до 3 недель, во влажной земле ^ до 70 дней,
в воде — до 3 месяцев.Основным хозяином лямблий является человек, кото¬
рый выделяет цисты лямблий с калом в количестве, дос¬
тигающем от 1 до 18 млрд. Лямблии могут паразитиро¬
вать также в кишечнике собак, кошек, бобров, вероятно,
у мышей.Механизм передачи — фекально-оральный, основной
путь передачи — водный, может реализовываться также
пищевой и контактный. Дети, имеющие вредные привыч¬
ки (сосание пальца, грызение ногтей, ручек и др.), инва-
зируются лямблиями в 100% случаев. Могут болеть люди
любого возраста, однако до 80% больных — это дети до¬
школьного и младшего школьного возраста.Основная локализация паразита в верхнем отделе же-
лудочно-кишечном тракте — 12-перстная и тощая кишка
человека. Способность их существования в желчевыводя¬
щих путях вызывает сомнение. Основное действие парази¬
та заключается в цитопатическом повреждении энтероцн-
тов, щеточной каемки, что сопровождается нарушение»»
пристеночного пищеварения, развитием вторичной диса-
харидазной недостаточности, осмотической диареи. Конку¬
рентная борьба с хозяином за питательные вещества при¬
водит к снижению выработки ферментов, секреторного IgA,
лизохшма, желчных кислот и т. д., что сопровождается сни¬
жением местного иммунитета, нарушением полостного
пищевареня, развитием дисбактериоза. В просвете кишеч¬
ника накапливаются продукты метаболизма, при всасыва¬
нии которых формируется синдром интоксикации.Инкубационный период составляет 1-3 недели. В по¬
давляющем числе случаев болезнь протекает в латентной
форме, реже — в острой. Острая форма продолжается обыч¬
Наблюдение остро заболевших детей на участке 139но 5-7 дней и нередко переходит в хроническое течение,
сопровождающееся периодами обострения.При остром лямблиозе инвазия сопровождается энтери¬
том. При латентном течении болезни — характерными про¬
явлениями становятся недомогание ребенка, снижение
эмоционального тонуса, периодическое вздутие живота,
боли в эпигастрии и правом подреберье из-за сопутствую¬
щей дискинезии желчевыводящих путей, неустойчивый
стул, плохая прибавка массы тела. При длительном тече¬
нии лямблиоза у детей нередко формируется гипертрофи¬
ческий, иногда эрозивный антральный гастрит, нередко
сопровождающийся дуодено-гастральным рефлюксом.Наиболее типичные симптомы лямблиоза:— обложенность языка;— вздутие живота, урч£шие;— болезненность живота при пальпации больше в пра¬
вом подреберье;— увеличение печени;— болезненность в точке Кера.Формы болезни:— кишечная;— гепатобилиарная;— астеноневротическая;— токсико-аллергическая;— анемическая;— ревматоидная;— смешанная;— бессимптомная.У большинства детей превалируют первые три клини¬
ческие формы.Кишечная форма проявляется при остром варианте
преимущественно в виде диспепсического или абдоминаль¬
ного синдромов, у детей школьного возраста характерны
жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, раз¬
дражительность, плохой сон, умеренные боли в правом
подреберье, вокруг пупка, отрыжку, ощущение перепол¬
нения и тяжесть в желудке, периодически возникающее
вздутие живота, неустойчивый стул — чередование запоров
140 Педиатрия: неотложные состояния у детейи поноса. У детей раннего возраста преобладают диспеп¬
сические проявления в виде многократного кашицеобраз¬
ного стула, аллергический дерматит, заеды, хейлит с тре¬
щинами и шелушением губ.Внешними проявлениями лямблиоза могут быть отчет¬
ливая бледность лица (при нормальных показателях «крас¬
ной» крови), синева под глазами, бу1ю-желтоватый оттенок
кожи в области шеи, подмышек (хфи стойких запорах), су¬
хость кожи и фолликулярный гиперкератоз, создающий
впечатление «гусиной кожи» на конечностях, боковых по¬
верхностях туловища, симптом Филипповича на стопах и
ладонях, периодическое шелушение пальцев, истончение
волос и замедление их роста. У детей с лямблиозом часто
наблюдается крапивница в сочетании с отеком Квинке.Для гепатобилиарной формы лямблиоза, которая чаще
бывает у детей старшего возраста, наиболее характерны
симптомы дискинезии желчевыводящих путей с перио¬
дически возникающим синдромом холестаза, хроничес¬
кого гастрита и панкреатита.Астеновегетативная форма лямблиоза проявляется в
основном общей астенией (слабостью), раздражительнос¬
тью, головной болью, проявлениями нейроциркуляторной
дистонии. Возможны явления дисбактериоза и кишечной
ферментопатии.Диагностика лямблиоза. Клиническими показаниями
для обследования детей на лямблии могут быть:— наличие хронических заболеваний ЖКТ с частыми
обострениями, наличие гипертрофического антрального
гастрита;— нейроциркуляторная дисфункция, особенно в соче¬
тании с патологией ЖКТ;— стойкая эозинофилия крови и аллергические прояв¬
ления. В общем анализе крови у детей с лямблиозом ха¬
рактерных проявлений нет, однако периодически может
наблюдаться умеренный лейкоцитоз, эозинофилия; СОЭ
обычно нормальная. Диагностически важным является
обнаружение при копроскопии цист лямблий. Для анали¬
за лучше брать жидкую часть фекалий, многократно ис¬
Наблюдение остро заболевших детей на участке 141следовать кал и соскобы с перианальвых складок. Лямб¬
лии удается обнаружить при микроскопии дуоденального
содержимого (порциях А и Б). Серологические исследова¬
ния методом ИФА позволяют обнаружить антитела к лям¬
блиям через 2-4 недели после заражения детей; титр со¬
храняется в течение 4-6 месяцев.Выделяют 3 этапа терапии больных лямблиозом:1) на первом этапе (2-4 недели) назначается диета с
ограничением углеводов, добавляются продукты, выпол¬
няющие роль сорбентов (яблоки, груши, брусника, сухо¬
фрукты, овощные салаты с растительным маслом); на¬
значаются желчевыводящие средства (холекинетики: 5-
10% сернокислая магнезия, ксилит, сорбит, тюбажи по
Демьянову) в сочетании со спазмолитиками (но-шпа, пла-
тифилин, экстракт белладонны, барбариса), энтеросорбен¬
тами (полифепан, смекта, реабан, билигнин, полисорб-
МП и др.), ферментными препаратами (фестал, эизнстад,
креон и др.), пребиотиками (хилак-форте, нормазе и др.);2) на втором этапе проводится терапия препаратами
имидазола: назначаются метронидазол (трихопол, флагил,
клион и др.) в дозе 5 мг/кг 3 раза в день (до 300 мг/сутки)
внутрь в течение 5 дней, тинидазол (фазижин) — 50 мг/кг
однократно или ниридазол (амбилар) — 25 мг/кг в 3 при¬
ема в течение 5-7 дней, а также фуразолидон в возраст¬
ных дозах (10 мг/кг/сутки в 4 приема) в течение 5-7 дней;
возможно применение яифурантела (15 мг/кг 2 раза в день
в течение 5-7 дней), тиберала (детям с МТ до 35 кг —
40 мг/кг 1 раз, больше 35 кг — 3 табл. по 500 мг х 1 раз);
через 7-10 дней курс терапии нужно повторить; для пре¬
дупреждения аллергических реакций на распадающиеся
лямблии возможно одновременное назначение антигиста¬
минных препаратов; имеются также предложения по ис¬
пользованию альбендазола, однако дозы препарата для ле¬
чения детей не разработаны;3) создание условий, препятствующих закреплению
лямблий в ЖКТ — диета с преобладанием клетчатки
(свекла, морковь), назначение пюре из чернослива, ку¬
раги, компота из яблок, спелых помидоров, фруктов,
142 Педиатрия: неотлсзжныв состояния у детейягод; для стимуляции защитных сил назначаются курсы
нуклеината натрия, пентоксила, метнлурацнла. Полез¬
ны курсы отваров березовых почек и семян толокнянки
по 2 недели каждый, лечение проявлений дисбактерио¬
за, гиповитаминоза.Наблюдение на участке. В случае упорного течения
лямблиоза рекомендуется наблюдать детей в течение 6 ме¬
сяцев с 2-3-кратным исследованием кала (микроскопия)
и клиническим обследованием.ЧесоткаПаразитарное острозаразное заболевание, которое вы¬
зывается чесоточным зуднем или клещом (Sarcoptes
scabies), традиционно называется чесоткой или скабиесом.
Источником клещей является больной человек. Люди по¬
ражаются при тесном контакте. Очаги инфекции чаще
всего формируются в семьях или детских коллективах
закрытого типа. Инкубационный период составляет от
нескольких часов до 10 дней после контакта.Клинически болезнь характеризуется сильным зудом,
усиливающимся по ночам, появлением уртикарных вы¬
сыпаний на коже, везикул, папул, корочек и своеобраз¬
ных внутрикожных чесоточных ходов. Излюбленная ло¬
кализация сыпи — кисти рук, промежность, живот, лицо
и шея. Через 1-2 недели болезнь осложняется нагноени¬
ем с возникновением пустул, импетиго, эктим. Boiзмoжнo
развитие экзематозных изменений кожи. При многолет¬
нем течении возникает своеобразная форма чесотки, по¬
лучившая название «норвежской»: в местах поражения
кожи формируется толстый слой гиперкератоза.Диагноз подтверждается с помощью микроскопии со-
скобов кожи с обнаружением в них клещей.Наиболее часто в лечении чесотки применяется бензил-
бевзоат в виде 20%-ной (10%-ной для детей до 3-х лет)
водно-мыльной суспензии, которую ВТИраЮТ! в кожу всего
тела (кроме головы), начиная с рук, и сверху вниз. Проце¬
дуру повторяют через 4 дня. Перед каждым втиранием боль¬
ной должен помыться, после втирания — переодеться в чи¬
Наблюдение остро заболевших детей на участке 143стое белье. Применяется также 20%-ная или 10%-ная мазь
бензидбензоата по той же схеме. На 5-й день перед сном
больной еще раз моется и переодевается в чистое белье. До¬
ступным и эффективным способом лечения чесотки являет¬
ся метод по Демьяновичу: последовательно втирают в кожу
всего тела сначала 40%-ный раствор тиосульфата натрия,
через 20 минут — 4% -ный раствор хлористоводородной (со¬
ляной) кислоты (беречь глаза и слизистые). Больной не мо¬
ется 3 дня, после чего моется и меняет белье.Широко применяется для лечения чесотки у детей сер¬
ная болтушка (1 г ментола, 30 г серы, 25 мл глицерина и
75 мл 70%-ного спирта), которую втирают в кожу утром
и вечером в течение 5 дней подряд.Возможно использование пероральных препаратов:
якутин, юракс, спрегаль.Наблюдение на участке. Постельное и нательное бе¬
лье во время лечения детей следует кипятить и прогла¬
живать горячим утюгом, в помещении, где находится
больной, должна ежедневно проводиться текущая дезин¬
фекция мыльно-содовым раствором, если же он госпита¬
лизирован — заключительная. Контрольное обследование
проводят через 3 дня после лечения и затем каждые10 дней в течение 1,5 месяца. Вакцинироваться ребенок
может сразу после излечения.Вшивость (пеликулез)Зараженность детей головными вшами в настоящее
время является значительной. Чаще поражаются девоч¬
ки, а также детские коллективы при нарушении санитар¬
но-гигиенического режима.Диагноз устанавливается с помощью внимательного ос¬
мотра волосистой части головы и обнаружения обычно на
границе роста волос живых вшей или гнид — яиц, проч¬
но приклеенных к волосам в виде белых зернышек дли¬
ной до 1 мм.Для уничтожения вшей применяют «зеленое» мыло,
мыло «к», растворы фенола (осторожно!), а также совре¬
менные препараты: перметрин (педаишн, бубнд), фенотрив.
144 Педиатрия: неотложные состояния у детейкоторые наносят на влажные волосы (половину флакона).
После 5-минутной экспозиции волосы тщательно промыва¬
ют теплой водой с вычесыванием вшей, их личинок и яиц
частым гребнем. Процедуру повторяют через 24 часа. Нуж¬
но беречь глаза от попадания в них препарата. Персонал
должен обрабатывать волосы ребенка, надевая резиновые
перчатки на руки. Имеются аэрозольные комбинированные
препараты (пара плюс, спрей-паке), кремы (нике), шам¬
пунь (НОК) и другие удобные для применения и эффектив¬
ные средства лечения.ЛитератураАвдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбу¬
нова Ю.П. Лямблиоз. — М., 2003.Балаболкин ИЛ., Горбунов С.Г., Горелов А.В. и др. Острые
респираторные заболевания у детей: лечение и профилакти¬
ка. — М., 2002.Диспансеризация детей в поликлинике: Методические
рекомендации / под ред. проф. К.Т. Ширяевой. — М., 1984.Запруднов А.М., Сальникова СЛ., Мазанкова Л.Н. Гель-
минтозы у детей. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.Козулин ЕЛ., Кириллов CJB. Чесотка. Хабаровск, 2002.Коровина НА., Захарова И.H., Заплатников АП. Кашель
у детей. Противокашлевые и отхаркивающие лекарствен¬
ные средства в педиатрической практике / Пособие для вра¬
чей. — М., 2000.Коровина НА., ЧебуркинАЗ., Захарова ИЛ. и др. Антиги¬
стаминные препараты в практике детского врача. — М., 2001.Кукес BJT., Ших ЕМ., Алешин MA. Клинико-фармакологи-
ческий подход к применению отхаркивающих средств // Клин,
фармакология и терапия. — 1995. — Ха 4.Международная статистическая классификация болезней
и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10): В 3-х томах. —
Женева; ВОЗ, 1995.Острые респираторные заболевания у детей: Лечение и
профилактика / под ред. А.А. Баранова.— М., 2002.Приказ М3 СССР № 725 «О дальнейшем совершенствова¬
нии организации медицинской помощи детям с острой пнев¬
монией». — М., 1983.Рачинский СМ., Таточенко BJC. Болезни органов дыха¬
ния у детей / Руководство для врачей. — М., 1987.
Наблюдение остро заболевших детей на участке 145Сан-эпид. правила СП 3.1.2.1319-03) «Профилактика
1'риппа»: Утв. М3 РФ 24.04.2003.Сан.-эпид. правила СП 3.1.2.1320-03 «Профилактика
коклюша»: Утв. МЗ.РФ 25.07.2003.Сан.-эпид. правила СП 3.1.2.1321-03 «Профилактика
менингококковой инфекции»: Утв.28.04.2003.Сан.-эпид. правила СП 3.1.2.1176-02 «Профилактика
кори, краснухи, эпидемического паротита»: Утв. М3 РФ
21.11.2002.Сан.-эпид. правила СП 3.1.1.1118-02 «Профилактика по¬
лиомиелита»: Утв. М3 РФ 02.04.2002.Сан.-эпид. правила СП 3.2.1317-03 «Профилактика эн¬
теробиоза»: Утв. М3 РФ 25.04.2003.Сан.-эпид. правила СП 3.1.1.1117 «Профилактика кишеч¬
ных инфекций»: Утв. М3 РФ 17.0.3.2002.Сан.-эпид. правила СП 3.1.2.1108-02 «Профилактика
дифтерии»: Утв. М3 РФ 20.02.2002.Сан.-эпид. правила СП 3.1.958-99 «Профилактика ви¬
русных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическо¬
му надзору за вирусными гепатитами»: М.: Изд-во М3 РФ,
2000.Сан.-эпид. правила СП 3.1.2.1203-03 «Профилактика
стрептококковой (группы А) инфекции: Утв. М3 РФ
07.03.2003.Таточенко BJC. Педиатру на каждый день: Справочник
по лекарственной терапии. — М., 1997.Учайкин В.Ф. Диагностика, лечение и профилактика грип¬
па и острых респираторных заболеваний у детей / Учебное
пособие для врачей. — М., 2001.Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у
детей. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 1999.
ВАШИ НАЦИЯ
ОСОБЫХ ГРУПП ДЕТЕЙКалендарь профилактических прививок или график
иммунизации — это инс1'руктивно закрепленная возраст¬
ная последовательность прививок, являющихся обязатель¬
ными для данной страны. В России обязательными явля¬
ются прививки против 9 инфекций: вирусного гепатита В,
туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомие¬
лита, кори, краснухи, эпидемического паротита. При по¬
строении графика профилактических прививок в расчет
берется способность организма к полноценному иммунно¬
му ответу и достижение защиты ребенка от конкретного
инфекционного заболевания. Согласно отечественному ка¬
лендарю прививок живые вакцины рекомендуется при¬
менять начиная с 12-месячного возраста, так как более
раннее введение этих вакцин нежелательно из-за возмож¬
ной нейтрализации вакцинного штамма вируса антитела¬
ми, полученными от матери. После введения живых вак¬
цин формируется иммунитет за счет того, что ребенок как'
бы переносит инаппарантную инфекцию, повторное вве¬
дение этих вакцин проводится для создешия полноценно¬
го коллективного иммунитета и элиминации из циркуля¬
ции патогенного, «дикого» штамма возбудителей кори,
краснухи и паротита (В.Ф. Учайкин и др., 2003).Вакцинация как защита детей от грозных инфекцион¬
ных заболеваний является общенациональной, государ¬
ственной задачей, выполнение которой в основном возло¬
жено на педиатров.Организация прививочной работы
в поликлиникеУчет детского населения в поликлинике проводится2 раза в год (весна—осень).Планирование прививок проводится специальными
сестрами-картотетчицами прививочного кабинета.
Вакцинация особых фупп детей 147Для учета прививок в прививочнОм кабинете исполь¬
зуются карты профилактических прививок (ф. ОбЗу). Кро¬
ме того, сведения вакцинации заносятся в учетные фор¬
мы (ф. 112у, ф. 026у), а также в прививочные журналы,
прививочный паспорт с указанием номера серии, конт¬
рольного номера, срока годности, предприятия изготови¬
теля, даты введения, характера реакции.За полноту прививок детям в сроки, установленные ка¬
лендарем, несет ответственность медицинский персонал
педиатрического участка, детского учреждения. Самым
большим изъяном считается потеря контроля за детьми,
не получившими прививки в запланированное время.Врачебный (фельдшерский — на селе) осмотр ребен¬
ка с термометрией является обязательным перед при¬
вивкой. Осмотр ребенка и беседа с матерью надежно
исключают возможность острого заболевания, осложня¬
ющего или искажающего течение иммунного ответа на
прививку.Обязательное наблюдение за привитыми в течение 1—1,5 часа после вакцинации и осмотр его через 1-2 суток
после прививки гарантируют избавление его от тяжелых
реакций и осложнений.Оснащение каждого прививочного кабинета должно
включать:— инструкции по применению вакцин;— холодильник, предназначенный только для хране¬
ния вакцин;— шкаф для инструментов и медикаментов;— биксы со стерильным материалом;— пеленальный столик и медицинскую кушетку;— стол для подготовки препаратов к применению;— емкость с дезинфицирующим раствором;— нашатырный спирт, этиловый спирт, смесь эфира
со спиртом или ацетон;— тонометр, термометр, одноразовые шприцы, отсос;— противошоковый набор: растворы адреналина, ме-
затона, преднизолона, супрастина, эуфиллина, 0,9%-ного
раствора хлорида натрия, строфантин, кордиамин.
148Педиатрия: неотложные состояния у детейПриказ Минздравсоцразвития
России от 30.10.2007 г. № 673
«О внесении изменений в приказ
Минздрава России
от 27 июня 2001 г. № 229
“О Национальном календаре
профилактических прививок и
календаре профилактических
прививок по эпидемическим
показаниям”»Национальный календарь
профилактических прививокТаблица 36ВозрастНаименование прививкиНоворожденные — в первые
24 часа жизниПервая вакцинация против гепатита ВНоворожденные
(3-7 дней жизни)Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ-М
или БЦЖ)^1 месяцВторая вакцинация против гепатита В (дети
группы риска)’2 месяцаТретья вакцинация против гепатита В (дети
группы риска)’3 месяцаВторая вакцинация против гепатита В".
Первая вакцинация против дифтерии, кок¬
люша, столбняка, полиомиелита ’4,5 месяцаВторая вакцинация против дифтерии, кок¬
люша, столбняка, полиомиелита ’6 месяцевТретья вакцинация против дифтерии, кок¬
люша, столбняка, полиомиелита . Третья
вакцинация против гепатита В''12 месяцевЧетвертая вакцинация против гепатита В
(дети из группы риска) Вакцинация против
кори, краснухи, эпидемического паротита18 месяцевПервая ревакцинация против дифтерии,
коклюша, столбняка, полиомиелита20 месяцевВторая ревакцинация против полиомиелита6 летРевакцинация против кори, краснухи, эпи¬
демического паротита6-7 летВторая ревакцинация против дифтерии и
столбняка7 летРевакцинация против туберкулеза (БЦЖ)^14 легТретья ревакцинация против дифтерии, столб¬
няка. Третья вакцинация против полиомиелита.
Ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ)^
Вакцинация осх>6ых групп детей149Окончание табл. 36ВозрастНаименовани& прививкиВзрослые от 18 летРевакцинация против дифтерии, столбня¬
ка — каждые 10 лет от момента последней
ревакцинацииДети от 1 до 17 лет, взрослые от
18 до 55 лет, не привитые ранееВакцинация против гепатита ВДети от 1 до 17 лет, не болевшие.
Привитые однократно против
краснухи, девушки от 18 до
25 лет, не привитые, не болев-
шие ранееИммунизация против краснухиДеги, посещающие дошкольные
учреждения, учащиеся 1-11 клас¬
сов, студенты высших профессио¬
нальных и средних профессио¬
нальных учебных заведений,
взрослые, работающие по отдель¬
ным профессиям и должностям
(рабопшки медицинских и образо¬
вательных учреждений, транспор¬
та, коммунальной сферы и т. д.),
взрослые старше 60 летВакцинация против гриппаПодростки и взрослые в возрасте
до 35 лет, не болевшие. Не при¬
витые и не имеющие сведений о
профилактических прививках
против кори, контактные лица из
очагов заболевания, не привитые
и не имеющие сведений о про¬
филактических прививках про¬
тив кори — без ограничений
возрастаИммунизация против кори1) Вакцинация против гепатита В проводится всем но¬
ворожденным в первые 24 часа жизни ребенка, включая
детей, рожденных здоровыми матерями. Из детей из груп¬
пы риска, которые включают новорожденных, родившихся
от матерей — носителей HBsAg, больных вирусным гепа¬
титом В или перенесших вирусный гепатит В в 3 тримес¬
тре беременности, не имеющих результатов обследования
на маркеры гепатита В, а также отнесенных к группам
риска: наркозависимых, в семьях, где есть носитель НВзЛд
или больной острым гепатитом В и хроническими вирус¬
ными гепатитами (далее — группы риска).
150 Педиатрия: неотложные состояния у детей2) Вакцинация новорожденных против туберкулеза про¬
водится вакциной БЦЖ-М, вакцинация новорожденных
против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ в субъек¬
тах РФ с показателями заболеваемости, превышающими
80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окруже¬
нии новорожденного больных туберкулезом.Ревакцинация против туберкулеза проводится не ин¬
фицированным микобактериями туберкулеза туберкули-
ноотрицательным детям в 7 и 14 лет. В субъектах РФ с
показателями заболеваемости туберкулезом, не превыша¬
ющими 40 на 100 тыс. населения, ревакцинация против
туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицатель¬
ным детям, не получившим прививку в 7 лет.3) Вакцинация против вирусного гепатита В новорож¬
денным из группы риска проводится по схеме 0-1-2-12
(первая доза— в 24 часа жизни, 2 — в возрасте 1 мес.,3 доза — в возрасте 2 мес., 4 доза — в возрасте 12 мес.).4) Вакцинация против вирусного гепатита В проводит¬
ся по схеме 0-*^3-6 (1 доза— в момент начала вакцина¬
ции, 2 доза— через 3 мес. после 1 прививки, 3 доза —
через 6 мес. от начала иммунизации) — всем детям, не
относящимся к группе риска.5) Вакцинация против полиомиелита проводится инак¬
тивированной вакциной против полиомиелита (ИПВ) трех¬
кратно всем детям первого года жизни.Примечания.1. Иммунизация в рамках Национального календаря про¬
филактических прививок проводится вакцинами отечествен¬
ного и зарубежного производства, зарегистрированными и
разрешенными к применению в Российской Федерации в
установленном порядке в соответствии с инструкциями по
их применению.2. Для проведения иммунизаций против гепатита В де¬
тей первого года жизни рекомендуется использовать вакци¬
ну, не содержащую консервант (тиомерсал).Вакцинация против вирусного гепатита В проводится по
схеме 0-1-6 (1 доза — в момент начала вакцинации, 2 доза —
через месяц после 1 прививки, 3 доза — через 6 месяцев от
начала иммунизации) детям, не получившим прививки в
Вакцинация особых групп детей 151возрасте до 1 года и не относящимся к группам риска, а
также подросткам и взрослым, не привитым ранее.3. Применяемые в рамках Национального календаря про¬
филактических прививок вакцины (кроме БЦЖ, БЦЖ-М)
можно вводить с интервалом в 1 месяц или одновременно
разными шприцами в разные участки тела.4. При нарушении срока начала прививок их проводят
по схемам, предусмотренным Национальным календарем
профилактических прививок, и в соответствии с инструк¬
циями по применению препаратов.5. Иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфициро¬
ванных матерей, осуществляется в рамках Национального
календаря профилактических прививок (по индивидуальному
графику прививок) и в соответствии с инструкциями по
применению вакцин и анатоксинов.6. Иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфициро¬
ванных матерей, проводится с учетом следующих факторов:
вида вакцины (живая, инактивированная), наличия имму¬
нодефицита с учетом возраста ребенка, сопутствующих за¬
болеваний.7. Все инактивированные вакцины (анатоксины), реком¬
бинантные вакцины вводятся детям, рожденным ВИЧ-ин¬
фицированными матерями, в том числе ВИЧ-инфицирован¬
ным детям, вне зависимости от стадии заболевания и числа
СВ4-Ьлимфоцитов.8. Живые вакцины вводятся детям с установленным ди¬
агнозом «ВИЧ-инфекция» после иммунологического обсле¬
дования для исключения иммунодефицитного состояния.
При отсутствии иммунодефицита живые вакцины вводятся
в соответствии с Национальным календарем профилакти¬
ческих прививок. При наличии иммунодефицита введение
живых вакцин противопоказано.Через 6 месяцев после первичного введения живых вак¬
цин против кори, эпидемического паротита, краснухи ВИЧ-
инфицированным осуществляют оценку уровня специфичес¬
ких антител и при их отсутствии вводят повторную дозу
вакцины с предварительным лабораторным контролем им¬
мунного статуса.
152 Педиатрия; неотложные состояния у детейКатегорически запрещается проведение прививок в
перевязочных!Нельзя использовать вакцинные препараты:— с несоответствующими физическими свойствами;— с нарушением целостности ампул;— с неясной маркировкой;— сорбированные вакцины (АКДС, АДС.АДС-М, ВГВ),
подвергшиеся замораживанию;— живые вакцины (коревая и др.), хранившиеся при
температуре свыше 8 °С, й БЦЖ, хранившуюся при тем¬
пературе свыше 4°С.При вакцинации обязательно:— соблюдение правил асептики: обработка кожи 70“ спир¬
том, эфиром (р. Манту, БЦЖ) или смесью эфира и спирта
при скарификационных методах вакцинации;— препарат перед употреблением должен тщательно
встряхиваться, что увеличивает точность дозирования;— вакцинацию проводит специально обученная и сер¬
тифицированная медицинская сестра.Препарат во вскрытой ампуле хранению не подлежит!Инструментарий должен быть одноразовым и приводиться
в негодность в присутствии родителей или прививаемого.Способы введения вакцин:— внутримышечно вводят ИПВ, ВГВ, АКДС и другие
сорбированные вакцины;— подкожно вводят ЖКВ, ЖПВ, ЖРВ, менинго А-С,
пневмовакцину;— накожно применяется вакцина против чумы, туля¬
ремии, натуральной оспы;— внутрикожно вводят БЦЖ;— внутрь назначается оральная полиомиелитная вак¬
цина (ОПВ).Внутримышечные инъекции (АКДС, АДС и другие инак¬
тивированные вакцины) делаются в ягодицу, бедро, дельто¬
видную мышцу, в последние годы считается правильным
вводить их в переднелатеральную поверхность бедра.*Подкожные инъекции (коревая, паротитная, менинго¬
кокковая, пневмококковая и др.) лучше осуществлять в
подлопаточную область.
Вакцинация особых групп детей 153Внутрикожные инъекции (БЦЖ) делаются на наружной
поверхности плеча (граница между верхней и средней тре¬
тью слева), внутрикожные пробы Манту делаются на внут¬
ренней поверхности предплечья. Кожу надо натягивать.Илшунопрофилакгика отлельных инфекиийГепатит ВРекомбинантная вакцина, выращенная на дрожжевых
клетках, содержит поверхностный антиген вируса гепа¬
тита В.Комбиотех (Россия), Энджерикс В (Смит-Кляйн-Бичем),
Н-В-Уах (Мерк-Шарп-Доум), Нес HBsAg (Куба) — вакци¬
ны, зарегистрированные в России. Прививочная доза со¬
ставляет 0,5 мл детям и 1,0 мл— взрослым. Вакцины
вводятся внутримышечно.Хранить вакцины против гепатита В нужно при темпе¬
ратуре (+)2-8 °С, при замораживании она должна уничто¬
жаться.Вакцинации подлежат все новорожденные в первые
12 часов после рождения в роддоме.Группы риска среди взрослых, которые подлежат вак¬
цинации: хирурги, реаниматологи, врачи отделений эф¬
ферентной хирургии, диализа, трансфузиологи, зубные
врачи, лаборанты, гематоонкологические больные, паци¬
енты, находящиеся на хроническом гемодиализе, и т. д.Реакции: у 17% вакцинированных выявляется гипере¬
мия, уплотнение в месте введения вакцины, субфебрилитет,
недомогание. Возможны случаи анафилаксии (на дрожжи).Туберкулезв мире ежегодно регистрируется около 8 млн случаев
туберкулеза, и около 3 млн человек ежегодно умирает от
него, в России заболеваемость растет, в том числе у детей.
В Хабаровском крае сохраняется аналогичная тенденция.В развитых странах (США, Бельгия, Канада, Дания,
Испания, Италия) отказались от вакцинации против ту¬
беркулеза, вакцинируют только в группах повышенного
154Педиатрия: неотложные состояния у детейриска. Однако в последние годы там заболеваемость тоже
увеличивается.Вакцинация БЦЖ является обязательной в 64 странах
и рекомендована ВОЗ еще в 118 странах.Вакцина БЦЖ эффективна при ее введении до первич¬
ного инфицирования детей микобактериями, она защи¬
щает от генерализованных и тяжелых локальных форм
туберкулеза.БЦЖ и БЦЖ-М содержит живые микобактерии, ос¬
лабленные путем многократного пересе]ва. 1 доза БЦЖ
содержит 0,05 мг, БЦЖ-М — 0,025 мг сухого вещества.Дети, должны быть вакцинированы в первые 1-6 ме¬
сяцев. Если они не были привиты, то в возрасте старше2-х месяцев БЦЖ вводится только после отрицательной
р. Манту (возможность инфицирования).БЦЖ вводится строго внутрикожно, на границе меж¬
ду верхней и средней третью плеча, специально обучен¬
ной и сертифицированной медсестрой.Ревакцинация в 7 и 14 лет осуществляется только тем
детям, у которых выявляется отрицательная р. Манту.Осложнения БЦЖ: .— холодный абсцесс;— регионарный лимфаденит;— язва;— келоидный рубец;— редко: генерализованные формы, остеиты (оститы,
остеомиелиты).Противопоказания к вакцинации БЦЖ:— вес при рождении менее 2 кг;— острые заболевания.Не подлежат прививке БЦЖ дети и взрослые:— перенесшие туберкулез в прошлом и инфицированные;— с положительной или сомнительной р. Манту;— имевшие осложнения на предыдущую вакцинацию;— с первичным иммунодефицитом и ВИЧ-инфекцией;— по окончании иммуносупрессивной терапии не ра¬
нее чем через 6 месяцев.
Вакцинация особых фупп детей 155АифтерияОхват свыше 85% населения прививками приведет к
падению заболеваемости до единичных случаев. В 80-е годы
на территории СССР переболело свыше 100 ООО человек,
умерло — 5 ООО человек.Цель вакцинации — создание коллективного и инди¬
видуального антитоксического иммунитета.
Характеристика препаратов:■ АДС (анатоксин дифтерийно-столбнячный адсорбиро¬
ванный) содержит в 1-й прививочной дозе (0,5 мл)
30 международных единиц (МИЕ) очищенного дифте¬
рийного и 40 МИЕ очищенного столбнячного анаток¬
сина, адсорбированных на гидроокиси алюминия, кон¬
сервант — мертиолят;■ АДС-М — соответственно содержит 10 МИЕ очищенно¬
го дифтерийного и 40 МИЕ столбнячного анатоксина;■ АД-М — 10 МИЕ дифтерийного анатоксина.
Показания для введения АДС и аналогов:— детям, переболевшим коклюшем (в возрасте от 3 ме¬
сяцев до 6 лет);— детям, имеющим противопоказания для введения
АКДС;— детям до 6 лет, ранее не привитым против дифтерии
и столбняка.Курс вакцинации АДС, АДС-М и АД-М состоит из двух
инъекций с интервалом в 30 дней. Ревакцинация через
9-12 месяцев после второй прививки. Следующие ревак¬
цинации детям старше 6 лет проводятся АДС-М.Если ребенок перенес коклюш и был привит АКДС
трижды, то ему вводят АДС через 12-18 месяцев. Если
было сделано две прививки, то вакцинация считается за¬
конченной, ревакцинация проводится через 9-12 месяцев.
АДС-М применяют:— для плановых и экстренных вакцинаций детей в
возрасте старше 6 лет и взрослых;— ранее не привитых против дифтерии и коклюша,
АДС-М вводят дважды через 30-45 дней, ревакцинируют
через 6-9 месяцев и затем — через 10 лет;
156 Педиатрия: неотложные состояния у детей— в качестве замены АКДС и АДС в случае сильных
реакций (температура >40°) или осложнений.Метод введения и дозы: внутримышечно по 0,5 мл
(старшим детям и взрослым можно глубоко подкожно).Экстренной вакцинации подлежат дети:— последний раз получавшие дифтерийный анатоксин
более 5 лет назад, вакцина (ДС, АДС-М или АД-М) вво--
дится однократно;— невакцинированные прививаются дважды через
30 дней.Показана также химиопрофилактика оспеном, эрит¬
ромицином, бициллином-5.КоклюшБолезнь особенно опасна у детей первых месяцев жиз¬
ни: пневмопатии (25%), энцефалопатии (5%). Вызывает¬
ся бактериями Bordetella pertussis. Циркуляции возбуди¬
теля возможна и без детей — среди взрослых.Цель вакцинации — снизить носительство возбудите¬
ля с тем, чтобы защитить детей первых месяцев жизни,
снизить вирулентность возбудителя.АКДС — цельноклеточная вакцина (взвесь убитых бак¬
терий), содержит 4 международных защитных единицы
(МЗЕ) коклюшной вакцины. Консервант — мертиолят.Доза— 0,5 мл, внутримышечно.Имеются ацеллюлярные (безклеточные) вакцины (АаКДС,
зарубежные), они содержат компонент клеточной оболоч¬
ки — филаментозный гемаглютинин, обеспечивающий ад¬
гезию микробов к слизистой оболочке верхних дыхатель¬
ных путей, и коклюшный анатоксин. На порядок дороже:
тетракок, пентакок (Пастер—Мерье—Коннот).Курс вакцинации состоит из 3-х инъекций через 1,5 ме¬
сяца, ревакцинация проводится через 12 месяцев (в воз¬
расте 18 месяцев):— АКДС проводят детям в возрасте до 4 лет (3 года11 месяцев 29 дней);— АДС — детям в возрасте от 4 до 6 лет;— АДС-М — детям старше 6 лет и взрослым.
Вакцинация особых групп детей 157Реакции на введение АКДС-вакцины:— обычные местные реакции: гиперемия до 8 см в ди¬
аметре, отек до 2 см в диаметре;— необычные местные реакции: гиперемия свыше 8 см
в диаметре, отек больше 2 см в диаметре;— обычные общие реакции:■ легкой степени — повышение температуры тела до 37,5 °С,
умеренное изменение общего состояния ребенка;■ средней тяжести — повышение температуры тела до
38 °С с изменением общего состояния ребенка;■ тяжелой степени — повышение температуры тела до39,5 °С, сопровождающееся значительным изменением
общего состояния ребенка.Необычные (гипертоксические) общие реакции: повы¬
шение температуры тела выше 40 °С, которое может со¬
провождаться фебрильными судорогами, пронзительным
криком ребенка.Осложнения после введения АКДС-вакцины:1) Аллергические:— сыпи полиморфного характера;— бронхиальная обструкция;— круп;— анафилактический шок;— у детей первого года жизни может развиться кома¬
тозное состояние в первые 5-6 часов после прививки.2) Неврологические:— непрерывный пронзительный крик;— афебрильные судороги;— фебрильные судороги;— энцефалит;— синдром внезапной смерти;— обострение хронических заболеваний;— активизация латентно протекавших инфекций.При развитии сильной реакции или осложнения:— на 3-ю вакцинацию: вакцинация считается закончен¬
ной, и ревакцинацию (Ку) делают через 12-18 месяцев;— на 2-ю вакцинацию: вакцинация также считается
законченной, Ку — через 9-12 месяцев — АДС-М;
158 Педиатрия: неотложные состояния у детей— на 1-ю вакцинацию: вторую вакцинацию делают
через 3 месяца с помощью АДС, Ку — через 9-12 меся¬
цев, также АДС-М.По мнению В.Ф. Учайкина и др. (2001), дальнейшее
проведение вакцинации препаратом АКДС противопока¬
зано в том случае, если у ребенка появляются:— судороги с лихорадкой или без нее, развившиеся в
первые 3 дня от момента введения вакцины;— энцефалопатия в течение 7 дней с изменением со¬
знания и местными неврологическими признаками;— длительный пронзительный крик в течение 48 ча¬
сов после вакцинации;— коллапс или шокоподобное состояние с гипотонией
или гиперреактивностью ребенка в течение 48 часов;— гипертермия 40,5 °С и выше в течение 48 часов, если
нет другой причины для повышения температуры;— немедленные тяжелые аллергические реакции, в том
числе по типу анафилактического шока.В этих случаях дальнейшую вакцинацию следует про¬
водить анатоксинами или бесклеточной вакциной. На вве¬
дение бесклеточной коклюшной вакцины (АаКДС) значи¬
тельно реже возникают как общие, так и местные реак¬
ции (лихорадка— в 7раз, гиперемия— в 4 раза, отеч¬
ность в 5-6 раз, болезненность — в 14 раз).Сроки медицинских отводов от вакцинации (В.Ф. Учай¬
кин и др., 2001) показаны в табл. 37.Для экстренной профилактики коклюша непривитым
детям вводят иммуноглобулин человеческий двукратно
через 24 часа в дозе 8 мл в наиболее ранние сроки после
контакта (не позднее 5-го дня), полезна также химиотера¬
пия эритромицином или другими макролидами.СтолбнякРазвитие столбняка обусловлено действием нейроток¬
сина (тетаноспазмина). Заражение происходит через ин¬
фицированные раны, пупочную ранку.Продолжает регистрироваться в России до нескольких
десятков случаев в год, среди новорожденных столбняка
нет уже много лет.I
N.СОЗфt=tX >
SЙ*cdи
а;О* и."Ї
§ S
« ®
І S
о и>і >s
s оîiH* вts ggl
® о
g e«8 «О§§aXPStt=;осооі.il
u D.=iXоs s
g §
g g
I 2в “
с иslil& Is 050 Q31?-І .1 W «I и я® a«pogsIо s ^
* ■& ssо ФÔ a S1=^1
nin a
g g g
a в ceSІ -
oí
CQ
S0) üS
SSЯ «
n Sо
üsЧ&i
b оФ ü
І ^
О ^M 0)s O4=*'§s .5 a siil&g
160 Педиатрия: неотложные состояния у детейСтолбнячный анатоксин входит в состав АКДС, АДС,
АДС-М, АС.Полный курс вакцинации АС для взрослых: 2 инъек¬
ции по 0,5 MJi и Rv через 6-12 месяцев. Экстренная профи¬
лактика осуществляется АС, противостолбнячным челове¬
ческим (донорским) иммуноглобулином — печи (250МЕ)
и противостолбнячной сывороткой — ПСС (ЗОООМЕ). Если
ребенок был вакцинирован в срок меньше 5 лет назад, то
экстренная вакцинация не нужна, если анамнез неизвес¬
тен у детей старше 5 месяцев применяют АС в дозе 0,5 мл
внутримышечно, детям младше 5 месяцев вводят ПСЧИ.Перед введением ПСС (лошадиная сыворотка) необхо¬
дима внутрикожная проба по методу Безредки (указана в
аннотации к препарату); вводится при отсутствии ПСЧИ.Реакции:— на АС может быть местная припухлость и гипере¬
мия, а также общая температурная реакция в течение
первых 2-х дней после вакцинации;— на ПСЧИ реакций практически не бывает;— на ПСС возможны аллергические; реакции на 2-
6 день после введения и позже 2-х недель (сывороточная
болезнь).ПолиомиелитPoliovirus hominis бывает 3-х типов. Восприимчивое
население в возрасте до 6 лет.После вспышки инфекции в 1995 г. в Чечне (156 слу¬
чаев, 6 умерло) проводились Национальные дни иммуни¬
зации (ежегодно, дважды через 1 месяц).Цель вакцинации: ликвидация полиомиелита на Земле.
Туровые вакцинации проводились в дополнение к плано¬
вым и не меняли индивидуальные прививочные планы.Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) — содержит
аттенуированные (ослабленные) штаммы вирусов полиоми¬
елита 3-х типов. В одной прививочной дозе (2 капли) со¬
держится 1 ООО ООО ИЕ 1 типа, 100 ООО — 2 типа и
300 000— 3 типа. Консервант—канамицин.При замораживании (-)20° хранится 2 года, при хране¬
нии в холодильнике с температурой (-1-)2-8 °С — 6 месяцев. -
Вакцинация особых групп детей 161Прививки делают с 3-х месяцев — трижды через
45 дней. Ревакцинации проводят однократно: RvJ — 18 ме¬
сяцев, КУз — 20 месяцев, НУд — 6 лет.На ОПВ реакций практически не бывает.Инактивированная вакцина (Ттоиах) входит в состав
Тетракока и предпочтительна при VJ для лиц с иммуноде¬
фицитом при опасности инфицирования других неиммун¬
ных детей. Доза составляет 0,5 мл и вводится внутримы¬
шечно. Содержит следы стрептомицина и неомицина.ИПВ может давать аллергические реакции (на анти¬
биотики).Осложнения и реакции: аллергические реакции и вак-
цинассоциированный полиомиелит (частота в популяции
1:1 ООО ООО при и 1:12 ООО ООО при У^).Противопоказания к введению ОПВ:— все виды иммунодефицита (первичного), заменя¬
ют ИПВ;— неврологические реакции на предыдущее введе¬
ние ОПВ.Экстренная вакцинация проводится в обязательном по¬
рядке всем контактным (вакцинированным и невакцини-
рованным) в первые дни после контакта. Невакцинирован-
ным вводится также иммуноглобулин в дозе 3,0-6,0 мл.КорьКорь остается тяжелым заболеванием в развивающих¬
ся странах, где летальность достигает 10% (Камерун, Зам¬
бия, Конго .и др.).Заболеваемость в России — 5,4 на 100 ООО детского
населения в 1997 г.Европейское бюро ВОЗ определило целью снизить за¬
болеваемость корью до 1 на 1О0 ООО населения к 2000 г. и
ликвидировать ее к 2007 г. Для этого необходимо добить¬
ся 2-кратной вакцинации не менее, чем у 95% детей.Дети первого года защищены от кори материнскими
антителами, особенно при грудном вскармливании, по¬
этому болеют исключительно редко.Приказ М3 РФ № 240 от 12.08.97 г. предусматривал
проведение в 1998 г. массовой вакцинации детей от 1 до6. Зак. 214
162 Педиатрия: неотложные состояния у детей15 лет, учащихся техникумов и студентов 1-2 курсов ву¬
зов, не привитых и не болевших корью, а также проведе¬
ние повторной вакцинации привитым в анамнезе в возрас¬
те 7-15 лет.Живая коревгш вакцина (ЖКВ) из вакцинного штам¬
ма Л-16 выращена в культуре клеток эмбрионов япон¬
ских перепелов, содержит неомициц или канамицин, а
также белок крупного рогатого скота.Рувакс или Тримовакс (Пастер—Мерье—Коннот), и
MMR (Мерк—Шарп—Доум) выращиваются на алантоисе
куриных яиц и также содержат следы неомицина.Доза вакцины для прививки 0,5 мл. Вакцина хранит¬
ся при температуре 2-8 °С.Прививку против кори можно совмещать с другими
вакцинами: против краснухи, паротита, гепатита В, АКДС
и ОПВ. В целях меньшей травматизации лучше использо¬
вать совмещенные вакцины: MMR -I- Тетракокк или Пен¬
такокк (Пастер—Мерье—Коннот). Можно делать по очере¬
ди с интервалом в 1 месяц.Реакции (дети не заразны):— специфическая реакция протекает в виде стертой
кори, развивается на 5-15 день после прививки (ката¬
ральные явления, у 5% детей — бледная сыпь), держится
не более 2-3 дней;— неспецифические реакции — аллергические могут
возникать в первые часы и дни после прививки (на белок,
антибиотики);— в виде фебрильных судорог;— возможен энцефалит (1:1 ООО ООО);— в виде токсического шока (инфицированная ампула).Противопоказания к вакцинации ЖКВ:— первичные иммунодефициты;— тяжелые аллергические реакции на аминогликози¬
ды, яичный (перепелиный) белок (табл. 38).При введении препаратов крови вакцинацию следует
проводить не раньше чем через 3 месяца. При введении
препаратов крови менее чем через 2 недели после вакци¬
нации ЖКВ прививку надо повторить через 3 месяца.
Вакцинация особых фупп детей163Таблица 38
Вещества, входящие в состав вакцин,
способные вызвать токсические
или аллергические реакцииПрепарат вакцинКонсервантАнтибиотикиГ етерологичные
белкиАКДСМертиолят
50 мкгАДС, АДС-М, АД-М,
ЛС анатоксинМертиолят
50 мкгВикцина против гепа¬
тита ВМертиолят
50 мкгСледы дрожже¬
вых белковОральная полиомие¬
литная вакцинаКанамицин не
более25 мкг/дозаСыворотка
крупного рога¬
того скота (сле-
ды), белки яйца*Коревая вакцинаКанамицин
или мономи-
цин не больше
25 мкг/дозаПаротитная вакцинаТо жеТо жеКраснушная вакцинаТо жеТожеПримечание. * Перепелиные яйца (отечественные вакци¬
ны), куриные яйца (зарубежные вакцины).Экстренная вакцинация при контакте с больным ко¬
рью должна проводиться в первые 3 дня. Вакцину вводят
не привитым, не имеющим медицинский отвод, однократно
привитым подросткам и взрослым в возрасте до 35 лет, а
также лицам, не имеющим сведений о прививках или
переболевшим корью раньше, и серонегативным, выяв¬
ленным при лабораторном обследовании. Детям с проти¬
вопоказаниями к вакцинации и детям в возрасте 3-12 ме¬
сяцев вводится иммуноглобулин.КраснухаВозбудитель краснухи относится к семейству тогавиру-
сов, роду рубеовирусов, обладает тератогенным свойством.
При заболевании беременной в первом триместре — 3/4 де¬
тей рождаются с пороками сердца, слуха, глаз (триада6*
Приложение М2 2
к Приказу Минздрава России
от 27.06.2001 г. № 229Таблица 39Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниямКонтингенты, подлежащие прививкамНаименованиепрививкиСрокивакцинацииСрокиревакцинации1234Население, проживающее на энзоотичных по туляремии территориях, а
также прибывшие на эти территории лица, вь1полняющие следующие
работы: сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные,
другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные,
промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дера¬
тизационные и дезинсекционные; по лесозаготовке, расчистке и благо¬
устройству леса, зон оздоровления и отдыха населения. Лица, рабо¬
тающие с живыми культурами возбудителя туляремииПротив туляре¬
мииС 7 лет (с 14
лет в очагах
полевого
типа)Через каждые
5 летНаселение, проживающее на энзоотичнь1х по чуме территориях. Лица,
работающие с живыми культурами возбудителя чумы.Против чумыС 2 летЧерез 1 годЛица, выполняющие работы: по заготовке, хранению, обработке сырья
и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистри¬
руются заболевания скота бруцеллезом; по убою скота, больного бру¬
целлезом, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясо¬
продуктов. Животноводы, ветеринарные работники, зоотехники в хо¬
зяйствах, энзоотичных по бруцеллезу. Лица, работающие с живыми
культурами возбудителя бруцеллезаПротив бруцел¬
леза (козье-
овечьего типа)С 18 летЧерез 1 год
Продолжение табл. 391Лица, выполняющие следующие работы на энзоотичных по сибирской
язве территориях: сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строи¬
тельные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промы¬
словые, геологические, изыскательские, экспедиционные; по заготовке,
хранению и переработке сельскохозяйственной продукции; по убою
скота, больного сибирской язвой, заготовке и переработке полученных
от него мяса и мясопродуктов. Лица, работающие с живыми культура-
ми возбудителя Сибирской язвыПротив сибир¬
ской язвыс 14 летЛица, выполняющие работы ло отлову и содержанию безнадзорных
животных. Ветеринары, охотники, лесники, работники боен, таксидер-
мисты. Лица, работающее с «уличным» вирусом бещенстваПротивбещенстваС 16 летЧерез 1 годЧерез 1 год,
далее через
каждые 3 годаЛица, выполняющие следующие работы; по заготовке, хранению, об¬
работке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств
на энзоотичных по лептоспирозу территориях; по убою скота, больного
лептоспирозом, заготовке и переработке полученных от него мяса и
мясойродуктов; по отлову и содержанию безнадзорных животных. Ли-
ца, работающие с живыми культурами возбудителя лептоспирозаПротивлептоспирозаС 7 летЧерез 1 годНаселение, проживающее на энзоотичных по клещевому энцефалиту
территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняю¬
щие следующие работы: сельскохозяйственные, гидромелиоративные,
строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные,
промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные.Против клещево¬
го энцефалитаС 4-х летЧерез 1 год
далее через
каждые 3 годаПродолжение табл. 391234дератизационные и дезинсекционные; по лесозаготовке, расчистке и
благоустройству леса, зон оздоровления и отдька населения. Лица,
работающие с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалитаЛица, выполняющие работы по заготовке, хранению, обработке сырья
и продуктов животноводства, пол)ченных из хозяйств, где регистри¬
руются заболевания лихорадкой Ку скота; лица, выполняющие работы
по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной прод)тс-
ции на энзоотичных территориях по лихорадке Ку. Лица, работающие с
живыми культурами возбудителей лихорадки КуПротив
лихорадки Кус 14 летЧерез 1 годЛица, выезжающие за рубеж в энзоотичные по желтой лихорадке рай¬
оны. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя желтой
лихорадкиПротив желтой
лихорадкиС 9 месяцевЧерез 10 летНаселение, проживающее на территориях с высоким уровнем заболе¬
ваемости брюшным тифом. Население, проживающее на территориях
при хронических водных эпидемиях брюшного тифа. Лица, занятые
обслуживанием канализационных сооружений, оборудования, сетей.
Выезжающие в гиперэндемичные по брюшному тифу регионы и стра¬
ны, а также контактным в очагах по эпидпоказаниям. Лица, работаю¬
щие с живыми культурами возбудителей брюшного тифаПротивбрюшного тифаС 3-х лет в
зависимости
от вакцинЧерез 3 годаДети, подростки, взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызван¬
ной менингококком А или С серогруппы. Лица повьшіенного риска за¬
ражения (дети из ДДУ, учащиеся 1-2 класса школ, подростки из органи¬
зованных коллективов, объединённые проживанием в общежитиях.ПротивменингококковойинфекцииС 1 годаЧерез 3 года
1дети из семейных общежитий, размещенных в неблагополучных сани¬
тарно-гигиенических условиях) при увеличении заболеваемости в
2 раза по сравнению с предыдущим годом234Дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемо¬
сти гепатитом А. Медицинские работники, воспитатели и персонал
детских дошкольных учреждений. Работники сферы обслуживания
населения, прежде всего занятые в организациях общественного пита¬
ния, по обслуживанию водопроводных и канализационных сооруже¬
ний, оборудования и сетейПротив вирусно¬
го гепатита АС 3-х летДети и взрослые, в семьях которых есть носитель HbsAg или больной
хроническим гепатитом В. Дети домов ребенка, детских домов и ин¬
тернатов. Дети и взрослые регулярно получающие кровь и ее препара¬
ты, а также находящиеся на гемодиализе и онкогематологические
больные. Лица, у которых произошел контакт с материалом, инфици¬
рованным вирусом гепатита В. Медицинские работники, имеющие
контакт с кровью больных. Лица, занятые в производстве иммунобио¬
логических препаратов из донорской и плацентарной крови. Студенты
медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных
заведений (в первую очередь выпускники). Лица, употребляющие нар¬
котики инъекционным путемПротив вирусно¬
го гепатита ВВ любом
возрастеЛица старше 60 лет. Лица, страдающие хроническими соматическими
заболеваниями, часто болеющие ОРЗ, дети дошкольного возраста,
школьники, медицинские работники, работники сферы обслуживания,
транспорта, учебных заведенийПротив гриппаС 6-месячно-
го возрастаЕжегодноОкончание табл. 391234Контактные в очагах эпидемического паротита, ранее не привитые и не
болевшиеПротив эпидеми¬
ческого паротитаС 1 годаКонтактные в очагах кори, ранее не привитые и не болевшиеПротив кориС 1 годаКонтактные в очагах дифтерии, ранее не привитыеПротив дифтерииС 3-х меся¬
цевЛица, выезжающие в неблагополучные по холере страны (по согласо¬
ванию с Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России). Насе¬
ление приграничных районов России в случае возникновения неблаго¬
получной по холере эпидобстановки на сопредельной территории (по
решению Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России)Против холерыС 2-х летЧерез 6 меся¬
цевПримечание.1. Прививки в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям про¬
водятся вакцингши отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешен¬
ными к применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.2. Инактивированные вакцины (кроме антирабических), применяемые в рамках календаря профи¬
лактических прививок по эпидемическим показаниям, и инактивированные вакцины национального
календаря профилактических прививок можно вводить одновременно разными шприцами в разные
участки тела.3. При необходимости можно прививать детей вакцинами против ветряной оспы, пневмококковой
инфекции (пневмо-23), гемофильной инфекции тип в и другими, разрешенными к применению на
территории Российской Федерации.
170 Педиатрия: неотложные состояния у детейЖивая паротитная вакцина (ЖПВ) содержит живые
ослабленные вирусы штамма Л-3, которые выращены на
культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Вакци¬
на содержит следы белка крупного рогатого скота, кана-
мицина или неомицина.Тримовакс, MMR содержат также вакцину против па¬
ротита, но выращены вирусы на алантоисе куриных яиц,
поэтому содержат следы куриного белка.Все живые вакцины вводятся в дозе 0,5 мл детям стар¬
ше 12 месяцев под кожу лопатки или плеча.Реакции:— на 5-12 день после прививки могут быть катараль¬
ные явления, повышение температуры тела в течение 1-2 дней, очень редко до 42 дней могут припухать слюнные
железы;— дети с поствакцинальной реакцией не заразны.Осложнения наблюдаются редко:— температура, фебрильные судороги;— аллергия;— очень редко серозный менингит.Противопоказания к вакцинации:— первичный иммунодефицит, злокачественные забо¬
левания, цитостатическая терапия;— аллергия на аминогликозиды и белки (яиц, перепе¬
лов, быка).При контакте с больным паротитом экстренная вак¬
цинация рекомендуется к проведению в первые 3 дня.
Вводится однократно подкожно.Гепашг АВ России разрешены к применению вакцины ГЕП-А-
ин-ВАК (Россия), Хаврикс 1440 и 720 (Смит-Кляйн-Би-
чем), Аваксим (Пастер-Мерье-Коннот), Вкта (США). Все
они являются культуральной сорбированной на гидроокиси
алюминия вакцины, содержащие вирионы гепатита А,
инактивированные формалином.Вакцинацию проводят по эпидемиологическим пока¬
заниям детям с 3-летнего возраста в объеме 0,25 мл дваж¬
Вакцинация особых фупп детей 171ды (по формуле 0-1) и взрослым — по 0,5 мл трижды
(0-1-6) внутримышечно.Реакции редки, выявляются в течение первых 2-х суток.При контакте с больным гепатитом А применяется им¬
муноглобулин не позднее 10 дня после контакта с боль¬
ным: детям в возрасте 1-6 лет— по 0,75 мл, 7-10 лет —
по 1,5 мл и старше — 3,0 мл. Повторно иммуноглобулин
вводится не раньше 2 месяцев при наличии повторных
контактов.Кроме вышеназванных, имеются отечественные вакци¬
ны, не вошедшие в календарь прививок: против бешенства,
гриппа, брюшного тифа, клещевого энцефалита; и ино¬
странного производства: против ветряной оспы, менингокок¬
ковой, пневмококковой, гемофильной типа В инфекций.
Кроме того, имеется большой список вакцин (табл. 3), кото¬
рые применяются по эпидемиологическим показаниям.ГриппВсе известные вакцины содержат обычно 3 актуаль¬
ных типа и подтипа вируса гриппа. В последние годы в
соответствии с прогнозом воз и отчественных НИИ грип¬
па и НИИ им. Пастера актуальными считаются вирусы
типа А, подтипов HJNJ, НдН^ и тип В. В России разреше¬
ны к применению вакцины против гриппа:Гршшол — тривалентная полимер-субъединичная грип¬
позная вакцина (Россия), которая применяется в дозе
0,25 мл двукратно под кожу с интервалом в 1 месяц де¬
тям в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Детям старше 3 лет
вакцина вводится по 0,5 мл однократно. Для усиления
эффекта в данной вакцине добавлен полиоксидоний.Инфлювак — тривалентная субъединичная гриппозная
вакцина (Нидерланды). Детям с 6 месяцев до 3 лет назна¬
чается в дозе 0,25 мл двукратно, с 3 до 14 лет — по 0,5 мл
двукратно с интервалом 1 месяц, старше— по 0,5 мл од¬
нократно.Флюарнкс — очищенная гриппойная расщепленная
сплит-вакцина (Франция), применяется детям с 3-летне-
го возраста в дозе 0,5 мл однократно под кожу. Детям с
172 Педиатрия: неотложные состояния у детей6 месяцев до 3 лет она вводится однократно в дозе 0,25 мл,
если они не болели гриппом и не вакцинировались.Ваксигрипп — очищенная гриппозная расщепленная
сплит-вакцина (Франция), вводится под кожу или в мышцу
детям от 6 месяцев до 3 лет по 0,25 мл двукратно с интер¬
валом 1 месяц, по 0,5 мл однократно детям 3-8 лет, если
они не болели гриппом и не прививались, старше — все¬
гда однократно по 0,5 мл.Бегривак — очищенная гриппозная расщепленная
сплит-вакцина (Германия), вводится под кожу детям в воз¬
расте 6 мес. — 3 лет по 0,25 мл при условии, если они
были привиты или болели гриппом, старше 3 лет — 0,5 мл
однократно.Агриппал — субъединичная гриппозная вакцина (Гер¬
мания) применяется так же, как и Бегривак.Кроме инактивированных вакцин, разрешены к при¬
менению и живые противогриппозные вакцины, которые
также содержат три варианта актуальных типов (подти¬
пов) вируса гриппа:Вакцина гриппозная живая аллантоисная сухая для
интраназалъного введения детям с 7 лет (Россия, Иркутск).Вакцина гриппозная живая аллантоисная интрана-
зальная для детей с 3-летнего возраста и до 14 лет (Рос¬
сия, Санкт-Петербург).Вакцина гриппозная живая очищенная для подрост¬
ков и взрослых (Россия, Санкт-Петербург).Живые вакцины вводят по 0,25 мл в оба носовых хода
двукратно с интервалом 1 месяц, начиная с 16 лет — по
0,5 мл однократно.Для предупреждения заболеваемости гриппом детей до6 месяцев следует вакцинировать взрослых из окружения
ребенка.Поствакцинальный иммунитет типоспецифичен, одна¬
ко любая изменчивость вируса в рамках антигенного дрей¬
фа приводит к его ускользанию от антител, индуцирован¬
ных вакцинным штаммом.Инактивированные расщепленные сплит-вакцины слабо
реактогенны. В месте введения возможны легкая болез¬
ненность, покраснение и слабая инфильтрация, еще реже
Вакцинация особых групп детей 173возникают общие реакции в виде повышения температу¬
ры, головной боли, недомогания, миалгий и др. У детей
до 7 лет реакции бывают реже.Противогриппозный иммуноглобулин снят с производства.БешенствоБолезнь развивается после укуса или ослюнения забо¬
левшими дикими животными (волки, енот, лисицы, ле¬
тучие мыши) или домашними (собаки, кошки, свиньи
и др.) через 3 недели — 3 месяца после контакта.В нашей стране для профилактики бешенства приме¬
няют вакцину Рабивак и Кокав.В обеих вакцинах содержится ослабленный вирус бе¬
шенства (Внуково-32), выращенный в культуре клеток
сирийского хомячка. Кокав имеет более высокую актив¬
ность (не менее 2,5 МЕ), что позволило сократить курс
иммунизации с 24 до 6 инъекций.С профилактической целью лицам из группы риска (со¬
баководы, ветеринары, дети, живущие в местах постоянной
угрозы бешенства и др.) вакцину вводят в сроки О, 7 и 30 дней
с ревакцинацией через 12 месяцев и затем каждые 3 года.После укуса или ослюнения бешеными животными или
подозрительными на болезнь вакцину вводят на 1, 3, 7,
14 и 30 дни с ревакцинацией на 90 день в дозе 1 мл. Вак¬
цина Кокав вводится в дельтовидную мышцу детям стар¬
ше 5 лет и взрослым, детям до 5 лет можно вводить в пе¬
реднелатеральную поверхность бедра.Для экстренной постэкспозиционной профилактики
применяются иммуноглобулины: гамма-глобулин анти-
рабический из гипериммунной сыворотки лошади (Рос¬
сия), и антирабический иммуноглобулин из плазмы чело¬
века Имогам Раж (Австрия). Сразу после обработки мыль¬
ным раствором тяжелых укусов вводят 40 МЕ гамма-гло-
булина или 20 МЕ иммуноглобулина Имогам РАЖ. При¬
чем часть препарата можно ввести вокруг раны, осталь¬
ную”— в мышцу. Одновременно начинают активную им¬
мунизацию пострадавших.Схемы экстеренной вакцинации против бешенства вакщх-
ной РАБИВАК и иммуноглобулином показаны в табл. 40.
§ s
я as£ S'S sЧ о
>. a
vD aІ ^
|5ss:SSaи(UоЧоо,O)äS »s іgä s\D М
â и
g|
s оt sйInиsоs§о
я
я>s
3«If
.§ « Iя ^ »
ев "
U иâ|
g<2
S2
о
Siste и« -§5.«а* ® gЦІ
«13 „§1StíIsI
Вакцинация особых фупп детей 175Менингококковая инфекиияВ России разрешены к применению вакцины против
менингококковой инфекции:■ вакцина менингококковая группы А полисахариднаясухая (Россия);■ вакцина менингококковая групп А и С полисахарид¬
ная сухая (Россия);■ вакцина менингококковая А+С (Франция);■ вакцина менингококковая В+С (Куба).В соответствии с Приказом М3 РФ № 375 от 23.12.1998 г.
«О мерах по усилению эпидемиологического надзора и про¬
филактики менингококковой инфекции и гнойных бакте¬
риальных менингитов», иммунизация менингококковой
вакциной серогрупп А и С с профилактической целью про¬
водится:а) по решению местных, органов здравоохранения на
территориях при угрозе развития эпидемического подъе¬
ма (по данным надзора за последние 2 года), в этом слу¬
чае прививкам подлежат:— дети в возрасте от 1 до 8 лет;— учащиеся первых курсов вузов, ссузов (техникумов,
ПТУ и др.), временные рабочие и лица, приехавшие из
разных местностей в организованные коллективы и объе¬
диненные совместным проживанием в общежитиях (же¬
лательно в период формирования);— дети, принимаемые в детские дома, учащиеся пер¬
вых классов школ-интернатов;б) при резком подъеме заболеваемости и показателе
свыше 20 на 100 тыс. населения проводится массовая вак¬
цинация всего населения с охватом не менее 85% .Постэкспозиционная вакцингщия проводится в первые
5 дней после контакта с больным генерализованной фор¬
мой менингококковой инфекции.Вакцинации подлежат:— лица, находившиеся в контакте с больным в детском
учреждении, школьном классе, семье, квартире, спальном
помещении общежития, и дружественные контакты;— лица, вновь поступающие в коллектив (вакцина вво¬
дится за неделю до поступления в очаг инфекции);
176 Педиатрия: неотложные состояния у детей— учащиеся всего 1-го курса средних и высших учеб¬
ных заведений при заболевании йа любом курсе;— учащимся старших курсов, общавшихся с больным
в группе или комнате общежития;— лица, находившиеся в любой степени общения с боль¬
ным в любом населенном пункте, где в течение 3-х лет не
было случаев генерализованных форм менингококковой
инфекции.Повторная вакцинация одного и того же человека про¬
водится не чаще 1 раза в 3 года.Клещевой энцефалитКлещевой энцефалит встречается на всей территории
Российской Федерации (Хабаровский край, а также При¬
морье, Еврейская автономная область относятся к энде¬
мичным районам с высокой заболеваемостью этой ин¬
фекцией).В России зарегистрированы две отечественные и две
зарубежные вакцины против клещевого энцефалита:■ культуральная сорбированная инактивированная
жидкая вакцина (НПО «Вирион», Россия) применяет¬
ся для профилактики с 4-летнего возраста;■ культуральная очищенная концентрированная инак¬
тивированная сухая вакцина (НИИ полиомиелита и
вирусных энцефалитов, Россия) применяется для про¬
филактики с 4-летнего возраста;■ вакцина клещевого энцефалита очищенная концентри¬
рованная инактивированная жидкая — ФСМЕ-ИММУН
инжект («Иммуно», Австрия) — применяется без воз¬
растных ограничений;■ вакцина клещевого энцефалита очищенная концент¬
рированная инактивированная жидкая — ЭНЦЕПУР
(Германия) применяется с 12 лет. Для вакцинации де¬
тей с 18 месяцев до 12 лет применяется вакцина ЭН¬
ЦЕПУР К.Курс вакцинации отечественными вакцинами для де¬
тей 4-6 лет состоит из трех инъекхщй в дозе 0,5 мл, для
Детей старше 6 лет и взрослых — по 1,0 мл по схеме О, 1 и
Вакцинация особых групп детей 1773 месяца. Ежегодные однократные ревакцинации прово¬
дятся на протяжении последующих 3-х лет (март—апрель)
не позднее 14 дней до выхода в тайгу. Вакцина вводится
под кожу у нижнего угла лопатки.ФСМЕ-ИММУН инжект проводится по схеме О, 1, 3 ме¬
сяца и через 9-12 месяцев путем введения 0,5 мл вакц1{-
ны внутримышечно детям и взрослым. Ревакцинация про¬
водится через 3 года после курса вакцинации.Энцепур вводится по схеме О, 28 дней с ревакцинацией
через 1 год и далее через каждые 3-5 лет, а также по эк¬
стренной схеме О, 7, 21 день с ревакцинацией через 12-
18 месяцев и далее через 3-5 лет.Вакцинируются жители эндемичных территорий.После введения вакцины могут наблюдаться общие
реакции: недомогание, головная боль, повышение темпе¬
ратуры тела и местные: болезненность и покраснение в
месте инъекции.Для экстренной профилактики в течение 96 часов пос¬
ле присасывания клеща используются:Иммуноглобулин жидкий против клещевого энцефа¬
лита человеческий (Россия) вводится однократно в мыш¬
цу в дозе 0,1 мл/кг.ФСМЕ-Булин (Австрия) вводится в дозе 0,1 мл/кг в
течение первых 48 часов или в двойной дозе на 3-4 день
после присасывания клеща.Иммуноглобулин против клещевого энцефалита из
сыворотки лошади (Россия) применяется у взрослых при
отсутствии других иммуноглобулинов.ЛептоспирозВ России для профилактики лептоспироза применяются:■ инактивированная нагреванием жидкая лептоспироз-ная вакцина;■ лептоспирозная концентрированная инактивированнаяжидкая вакцина.Местная реакция на введение вакцины развивается че¬
рез 24 часа в виде гиперемии и инфильтрата диаметром
до 30 мм.
178 Педиатрия; неотложные состояния у детейВ качестве метода экстренной профилактики исполь¬
зуется введение противолептоспирозного гамма-глобули-
на по 10 мл 3 дня подряд.Брюшной тифВ России для имунопрофилактики брюшного тифа ис¬
пользуются вакцины:■ вакцина корпускулярная брюшнотифозная спиртовая
сухая (Россия), вакцинация проводится с 7-летнего
возраста по эпидемологическим показаниям двукрат¬
но под кожу в разовых дозах 0,25 и 1 мл с интервалом
25-35 суток. Ревакцинация через 2 года в дозе 1 мл;■ жидкая Ви-полисахаридная вакцина — Вианвак (Рос¬
сия) применяется с 3-летнего возраста однократно под¬
кожно в дозе 0,5 мл. Ревакцинация через каждые 3 года;■ вакцина брюшнотифозная У1-полисахаридная — Ти-
фим Ви (Франция) применяется с 5 лет в дозе 0,5 мл,
ревакцинация через 5 лет.Наряду с вакцинацией для профилактики брюшного
тифа может быть использован брюшнотифозный бакте¬
риофаг (детям до 7 лет, имеющим медицинский отвод от
прививки — острые заболевания, хронические болезни в
период обострения, лицам, имеющим реальную угрозу
заражения).Гемофильная инфекиия тип ВИнфекция проявляется у грудных детей менингитом,
у детей в возрасте 2-6 лет — эпиглоттитом.Отечественной вакцины нет. Разрешена к применению
в России Акт-ХИБ-тип В вакцина (Франция). По кален¬
дарю зарубежных стран (США, Франция, Финляндия и др.)
разрешена к применению с 2-месячного возраста трехкрат¬
но с интервалом в 2 месяца и ревакцинацией в 15 месяцев
(через 12 месяцев). В нашей стране рекомендуется прово¬
дить вакцинацию в одно время с АКДС и ОПВ (с 3 меся¬
цев). Если вакцинация проводится детям в возрасте 6-12 месяцев, прививку делают двукратно с интервалом 1-2 месяца и ревакцинацией через 12 месяцев, если имму-
Вакцинация особых групп детей 179низация проводится в возрасте 1-5 лет — однократно.
Вакіщна вводится под кожу или в мышцу по 0,5 мл.Вакцина не содержит консерванта и антибиотиков, по¬
этому токсические и аллергические реакции маловероят¬
ны. Прививочные реакции наблюдаются редко и прояв¬
ляются в виде гиперемии и уплотнения в месте введения
препарата, повышенйем температуры тела до субфебриль-
ных цифр.Герпетическая инфекиия (Герпес простой)В России применяется герпетическая инактивирован¬
ная сухая вакцина для специфического лечения и про¬
филактики рецидивирующей герпетической инфекции
(Рекомендации Минздрава СССР от 02.09.1984 г.).Вакцинация проводится путем внутрикожного введе¬
ния 0,2 мл растворенного препарата в область внутренней
поверхности предплечья. Курс вакцинации состоит из5 инъекций, либо 2 таких курса с интервалом 7-10 дней
и дополнительным курсом через 6 или 12 месяцев.Содержит следы альбумина и гентамицина, поэтому
возможны аллергические реакции.Пневмококковая инфекиияСоответствующей вакцины собственного прооизводства
в России нет. Разрешена к применению поливалентная
пневмококковая вакцина Пневмо-23 (Франция). Имму¬
низация ею показана детям с частыми инфекциями рес¬
пираторного тракта, хроническими заболеваниями.Выпускается в шприц-тюбике, содержащем 1 дозу пре¬
парата. Вводится под кожу или в мышцу.В ответ на введение вакцины возможны местные реак¬
ции в виде покраснения и уплотнения в месте инъекции,
а также непродолжительное повышение температуры тела
(до суток), астения, головная боль.Стафилококковая инфекиияИмеется много отечественных препаратов для профи-
лакики и лечения стафилококковой инфекции.
180 Педиатрия: неотложные состояния у детейАнатоксин стафилококковый очищенный адсорбиро¬
ванный. В 1 мл содержится 10 ЕС. Применяется взрос¬
лым для профилактики инфицирования и донорам. Пре¬
парат вводится под кожу в области нижнего угла лопатки
в дозе 0,5 мл. Курс вакцинации состоит из 2 инъекций с
интервалом в 30-45 дней. Первая ревакцинация через 3 ме¬
сяца, вторая — через 12 месяцев. Последующие ревакци¬
нации проводят каждые 12 месяцев.Могут быть местные (гипермия и инфильтрат в течение3-4 суток) и общие (субфебрильная температура) реакции.Анатоксин нельзя вводить одновременно с иммуногло¬
булином!Вакцина стафилококковая (жидкая) вводится под кожу
или в мышцу в дозе 0,05-0,1 мл (1-я доза). В последую¬
щие через каждые 3-4 дня введения препарата дозу уве¬
личивают на 0,1-0,2 мл (до 1,0 мл), курс — 10 инъекций.
Показана взрослым больным хронической стафилококко¬
вой инфекцией кожи.При повышении температуры тела более 38 °С и появ¬
лении инфильтрата более 50 мм вакцинацию следует пре¬
кратить.Анатоксин стафилококковый очищенный жидкий со¬
держит в 1 мл 12-14 ЕС. Применяется для лечения взрос¬
лых больных хронической стафилококковой инфекцией.
Анатоксин вводят под кожу по схеме: 0,1—0,3-0,5-0,7-0,9-1,2-1,5мл через 2дня.Вакцина стафилококковая сухая предназначена для
лечения взрослых больных хроническими формами ста¬
филококковой инфекции. Ее применяют в период обостре¬
ния через 7-10 дней антибактериальной и другой специ¬
фической терапии.Вводят под кожу в области лопатки — по 0,1 мл (1-я до¬
за), затем по 0,2 мл на курс 5 инъекций через 3-4 дня.
Курс можно удлинять до 10 инъекций.Возможна местная реакция в виде гиперемии и уплот¬
нения диаметром 5—50 мм и лихорадка до 38 °С в течение1 суток. При получении более выраженных реакций вак¬
цинацию следует прекратить.
Вакцинация особых групп детей 131Вакцина стафилококковая лечебная жидкая (стафи¬
лококковый антифагин) может применяться детям на¬
чиная с 6-месячного возраста при лечении фурункулов,
пиодермий и других гнойничковых заболеваний кожи.
Вводится под кожу в плечо или в подлопаточную область.Детям от 6 месяцев до 7 лет препарат вводят ежеднев¬
но по схеме: 0,1-0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,9-1,0,
ежедневно увеличивая дозу на 0,1мл. Детям с 7 лет и
взрослым препарат вводят в начальной дозе 0,2 мл и за¬
тем увеличивают дозу на 0,1 мл, доводя ее также до 1,0 мл.Может появиться местная и общая реакции. При вы¬
раженных реакциях (повышение температуры тела боль¬
ше 38 °С и появление инфильтрата больше 20 мм) время
между инъекциями можно увеличить на 2-3 дня, либо
уменьшить дозу препарата.Вакцина поликомпонентная из антигенов условно-на-
тогенных микроорганизмов сухая для иммунотерапии.
Включает антигенные комплексы стафилококка, протея,
клебсиеллы пневмонии и кишечной палочки К-100. Пред¬
назначается для иммунотерапии взрослых и детей, боль¬
ных хроническими заболеваниями органов дыхания и
бронхиальной астмой. Применяется орально-назальным
способом (табл. 41).Иммуноглобулин стафилококковый человека. При¬
меняется для лечения различных заболеваний у детей и
взрослых- Препарат вводится внутримышечно в дозе 5 МЕ
на 1 кг массы тела при тяжелых генерализованных фор¬
мах болезни, поэтому для детей в возрасте до 5 лет доза
составляет не меньше 100 МЕ. Курс состоит из 3-5 вве¬
дений ежедневно или через день. Противопоказанием
могут быть аллергические реакции на препараты крови.Иммуноглобулин человека антистафилококковый для
внутривенного введения. Применяется для лечения тя¬
желых форм стафилококковой инфекции у детей и взрос¬
лых. Для детей разовая доза составляет 5-7 МЕ на 1 кг
массы тела ребенка, но не более 25 МЕ на 1 введение.
Перед внутривенным введением препарат разводится фи¬
зиологическим раствором натрия хлорида или 5%-ным
182Педиатрия: неотложные состояния у детейТаблица 41
Схема орально-назального введения детям
поликомпонентной вакцины из антигенов
условно-патогенных микроорганизмовСпособвведенияНомерпроцедурыИнтервал(сутки)ДозаМестовведенияПримечаниеНазальный11 капляВ 1 носо¬
вой ход2 каплиПо 1 капле
в каждый
носовой
ход4 каплиПо 2 капли
в каждый
носовой
ходОральный3-50,5 мл1 мл2 мл4 мл4 мл4 мл4 мл4 млПрием пищи
не позже чем
за 1 ч до вак¬
цинации, сле¬
дующий при¬
ем пищи не
ранее чем
через 2 ч по¬
сле вакци¬
нациираствором глюкозы из расчета 1 часть препарата и 4 час¬
ти растворителя. Иммуноглобулин вводится внутривенно
капельно со скоростью 8-10 капель в 1 мин. Интервал
между введениями 1-3 дня, курс — до 10 инъекций.Реак1щи на введение препарата обычно отсутствуют. При
наличии у больного аллергии можно перед введением им¬
муноглобулинов применять антигистаминные средства.ХолераВ настоящее время в России рекомендуются к примене¬
нию по эпидемическим показаниям следующие вакцины.Холерная вакцина, содержащая холероген-анатоксин
и 0-антиген V. Ско1егае штамма 569В серовара Инаба.
Применяется подкожно одкоратно детям начиная с 7-лет-
Вакцинация особых групп детей 183него возраста в дозе: 7-10 лет— 0,1мл, 11—14 лет —0,2 мл, 15-17 лет— 0,3 мл, старше — 0,5 мл. При необ¬
ходимости, но не раньше 3 месяцев можно проводить ре¬
вакцинацию в тех же дозах.Холерная (Эль-Тор) инактивированная, содержащая
серотипы Огава и Инаба классического биовара и био-
вара Эль-Тор холерного вибриона, применяется детям,
начиная с возраста 2 лет, вводится двукратно с интерва¬
лом 7 дней, реакцинация однократно через 6 месяцев.Вакцина Холерик Пастер (Франция) вводится под кожу
и в мышцу детям старше 6 месяцев до 10 лет в дозе 0,25 мл,
старше 10 лет и взрослым — 0,5 мл однократно.Оральная холерная бивалентная химическая таблети-
рованная вакцина дается внутрь однократно детям с 2-лет¬
него возраста в дозе: 2-10 лет — 1-2 табл., 11-14 лет — 2-4 табл., старше — 3-6 табл. При наличии показгший воз¬
можна ревакцинация через 6-7 месяцев в тех же дозах.
Противопоказаний к введению оральной вакцины практи¬
чески нет.Желтая лихоралкаВакцинации подлежат лица, выезжающие в регионы,
эндемичные по данной инфекции: Заир, Ангола, Каме¬
рун, Мали, Нигерия, Боливия, Бразилия, Перу, Эквадор.Имеется российская вакцина желтой лихорадки жи¬
вая сухая. Разовая доза 0,5 мл вводится под кожу взрос¬
лым и детям, начиная с 9-месячного возраста. Противопо¬
казания: иммунодефицит, в том числе с ВИЧ, получаю¬
щим химиотерапию и рентгено-, радиотерапию, а также
беременным. Лицам с аллергическими реакциями показа¬
но предварительно ввести 0,1 мл, и при отсутствии мест¬
ной реакции (отек) вводится остальная часть препарата.Лихоралка КуВ России для профилактики зарегистрированы две
вакцины:■ сухая живая вакцина М-44;■ инактивированная вакцина против лихорадки Ку.
184Педиатрия: неотложные состояния у детейВакцинируются лица 14-60 лет по эпидемическим по¬
казаниям. Метод вакцинации скарификационный (насеч¬
ки). Противопоказания: беременность, кормление грудью,
острые заболевания, иммунодефицит.Отмечаются обычно только местные реакции на при¬
вивку (через 5-6 дней они исчезают).Туляремияв России выпускается живая сухая концентрирован¬
ная туляремнйная вакцина, которая предохраняет от за¬
болевания туляремией в течение 5 лет. Метод вакцинации
скарификационный (насечки). От прививок освобождают¬
ся остро заболевшие лица, переболевшие туляремией, с на¬
личием выраженных аллергических реакций. В сомнитель¬
ных случаях можно ставить пробу с тулярином.ЧумаИмеется российская вакцина чумная живая сухая. Под¬
лежат вакцинации дети старше 2 лет. Может вводиться раз¬
ными способами: накожным, ингаляционным, подкожным
и внутрикожным. Применяется однократно. Ревакцина
ция — через 1 год. Могут быть общие и местные реакции
Противопоказания: острые заболевания, иммунодефицит
туберкулез, лечение иммуносупрессивными препаратами.Лицам старше 14 лет может применяться вакцина чум
ная живая сухая для орального применения (в таблетках)
У 1-2% привитых могут быть поствакцинальные общие
реакции (субфебрилитет, гиперемия зева). Длительность
поствакцинального иммунитета сотавляет около 1 года.Сибирская язваВ России зарегистрирована живая сухая сибиреязвенная
вакцина СТИ. Вакцинация осуществляется накожным, ска-
рификационным способом двукратно через 20-30 дней. По¬
казана лицам старше 14 лет. Могут наблюдаться слабо выра¬
женные общие реакции на прививку. Противопоказания:
иммунодефицит, злокачественные болезни, беременность,
тяжелые и прогрессирующие соматические заболевания.
Вакцинация особых групп детей і 85Вакиинаиия легей на фоне зг^леватй
и у отлельных грут легейОстрые заболевания. Вакцинацию проводят после
стихания острых явлений и ликвидации состояний, при
которых может возникнуть осложнение. Даже диарея для
введения ОПВ не является противопоказанием.Вакцинация лиц, имевших контакт с инфекцион¬
ным больным. Формально контакт с инфекцией не явля¬
ется противопоказанием для вакцинации детей. ЖКВ,
ЖПВ, ОПВ, АДС (АД-М, АС и др.), ВГВ вводят в первые
сутки после контакта, лучше с одновременным введением
иммуноглобулина (не позднее 48 часов) с первой дозой
вакцины, но в разные участки тела, в дозе 0,12 мл/кг (не
меньше 6 МЕ).Хронические болезни. Прививать детей надо в перио¬
де ремиссии основного заболевания. Причем светлый про¬
межуток не должен превышать 1—2 месяцев.Частые ОРВИ. Детей из группы ЧБД можно вакци¬
нировать через 1-2 недели после выздоровления очеред¬
ного ОРЗ.Сердечно-сосудистые болезни. Вакцинируются боль¬
ные при минимальных гемодинамических сдвигах, в том
числе на фоне сердечных препаратов.Хронический гепатит. Вакцинируются больные при
минимальной биохимической активности или на фоне ее сни¬
жения (можно при АЛАТ, в 2-4 раза превышающем норму).Болезни почек. Вакцинация детей, больных хроничес¬
ким пиелонефритом или гломерулонефритом, проводится
только на фоне стойкой ремиссии (см. ниже).Муковисцидоз. Вакцинация проводится только в свет¬
лый промежуток болезни, обязательно в соответствии с
календарем прививок, потому что эти больные очень тя¬
жело переносят инфекции.Эндокринопатии не представляют затруднений при
адекватной заместительной терапии инсулином, кортизо¬
лом и другими гормонами.Болезни крови. При гемофилии не рекомендуется вво¬
дить вакцины внутримышечно, лучше — подкожно. При
183 Педиатрия; неотложные состояния у детейтромбоцитопенической пурпуре вакцинируются больные
только в период ремиссии, АКДС — по эпидпоказаниям.Операции. Дети вакцинируются за 1 месяц до плано¬
вой операции или через 1 месяц — после них.Недоношенные дети. Не надо прививать БЦЖ при
массе меньше 2000 г, но лучше прививать до достижения2-х месяцев на 2-м этапе выхаживания — БЦЖ-М.АКДС при многократном введении у глубоко недоно¬
шенных вызывает высокий титр АТ.ВГВ нужно вводить в первые 12 часов после родов детям
с массой тела больше 1500 г, от матерей — носителей ВГВ,
рекомендуется одновременное введение специфического (про¬
тив ВГВ) иммуноглобулина человека в дозе 100 МЕ.Неврологические заболевания. Потенциальную опас¬
ность к вакцинации детей с патологией ЦНС имеет
АКДС-вакцина. Абсолютным противопоказанием для
введения коклюшного компонента является прогресси¬
рование неврологических и энцефалопатических состо¬
яний, усиление афебрильных судорожных явлений. При
быстром прогрессировании заболевания не делают ни¬
каких прививок.Учитывая, что к 3-месячному возрасту у подавляюще¬
го большинства детей с так называемой перинатальной
энцефалопатией наблюдается обратное развитие процесса
или его стабилизация, появляется возможность их вак¬
цинировать с этого возраста и по полной программе.Показания к вакцинации и медицинский отвод к ним
дает участковый недиатр (а не невропатолог или другие
специалисты)!При афебрильных судорогах в анамнезе детям проти¬
вопоказано применение АКДС, вакцинацию проводят АДС,
АДС-М.Фебрильные судороги не являются противопоказани¬
ем к вакцинации. Перед введением вакцин таким детям в
течение нескольких (2-3) дней, а также после вакцина¬
ции назначают жаропонижающие средства (парацетамол
в дозе 10-15 мг/кг/д в 2 приема).Для того чтобы вакцинировать таких детей, нужно ве¬
сти активную разъяснительную работу с родителями.
Вакцинация особых фупп детей 187Аллергия. Введение вакцин может вызывать усиле¬
ние фоновых аллергических состояний, хотя чаще всего
их обострение обусловлено пищевыми погрешностями
(шоколадка после прививки, например).Атопический и контактный дерматит: больные впол¬
не могут вакцинироваться вне обострения, на фоне введе¬
ния антигистаминных препаратов до и после прививки,
полезна коррекция питания.Истинная экзема: при ликвидации острых явлений
(мокнутия, кожной инфекции), достижении ремиссии
(даже частичной) можно прививать в полном объеме. Обыч¬
но за 3-4 дня до и столько же после прививки дают анти¬
гистаминные препараты, местное лечение. При нейродер¬
мите предварительное лечение тоже полезно. Вакцини¬
ровать детей с нейродермитом можно с проявлениями
лихенизации.Респираторная аллергия: дети прививаются в стадии
ремиссии, имевшийся в анамнезе бронхиолит или повтор¬
ные обструктивные бронхиты не являются противопока¬
занием к вакцинации.Бронхиальная астма: дети прививаются в период ремис¬
сии, даже частичной, на фоне базисной терапии (интал, ке-
тотифен, Э-адреномиметики, гормоны в ингаляциях и др.).
Сохранение обструкции указывает на недостаточную целе¬
направленную терапию, а не препятствие к вакцинации.Иммунопатологические состояния. Согласно послед¬
ней классификации ВОЗ различают:— первичные (наследственные) иммунодефициты;— иммунодефициты при лимфопролиферативных и
онкологических заболеваниях;— лекарственную и радиационную иммуносупрессию;— приобретенный иммунодефицит (СПИД).Дети с иммунодефицитами должны прививаться уби¬
тыми вакцинами. Что касается показаний к введению
живых вакцин — см. табл. 42.Так называемые «вторичные иммунодефициты», явля¬
ющиеся псевдоиммунодефицитами, не являются основа¬
нием для отвода от прививок! В табл. 43 представлены
Таблица 42
Иммунизация живыми вакцинами лиц
с иммунодефицитамиВид иммунодефицитаСрок введения вакцинПервичные иммунодефицитыЖивые вакцины не вводят, ОПВ за¬
меняют на ППВЛимфомы, опухоли, лейкозы
(болезни, подавляющие имму¬
нитет^Живые вакцины вводят в ремиссию,
но не раньше 3 мес. после окончания
иммуносупрессивной терапии Кортикостероиды:2 мг/кг дольше 14 дней;2 мг/кг, но меньше 14 дней.
Поддерживающая терапия.
Местная терапияЧерез 1 мес. после окончания курса
Сразу после окончания терапии
На фоне проводимого лечения
На фоне проводимого лечения * ВИЧ-инфекция:- бессимптомная;
— с симптомамиОПВ заменяют на ИПВВводят коревую или ММК, приориксПримечание. * Дети с ВИЧ-инфекцией должны получать
АКДС-вакцину, вакцину против гриппа, гепатита В, ХИБ
типа В, дети старше 12 лет — пневмококковую вакцину.Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, не
вводят БЦЖ до точной верификации болезни у ребенка (после
12 месяцев).Таблица 43
Интервалы для введения живых вакцин
после препаратов кровиПрепараты кровиДозаИнтервалИммуноглобулин человеческий1 доза3 мес.для внутримышечного введения2 дозы5 мес.Иммуноглобулин человеческий
для внутривенного введения400 мг/кг
1000 мг/кг
>1500 мг/кг8 мес.10 мес.11 мес.Отмытые эритроциты
Эритромасса
Цельная кровь
Плазма, тромбомасса10 мл/кг
—«—
—«—
—«—03-5 мес.6 мес.7 мес.
Вакцинация особых групп детей 189интервалы для введения живых вакцин лицам, получав¬
шим препараты крови.Вакцинация подростков и взрослых. Календарем
прививок России предусматривается вакцинация подрост¬
ков с 13 лет против краснухи (девочек, не вакцинирован¬
ных ранее) и гепатита В, а также (до 1-2-го курса вузов)
против кори, КУд АДС-М, ОПВ (в 14 лет) и КУ^ БЦЖ (не-
инфицированных!).По календарю профилактических прививок России
продолжают вакцинировать против дифтерии и столбня¬
ка каждые 10 лет однократно вакциной АДС-М.Подростки и взрослые, не получавшие АКДС, должны
получить АДС-М двукратно с интервалом 30-45 дней, с
последующей ревакцинацией через 6-12 месяцев.Подростки и взрослые, не получившие в декретируе¬
мом возрасте ОПВ, должны дважды вакцинироваться инак¬
тивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ) с интер¬
валом 30-45 дней.Двукратной вакцинации ЖКВ, ЖПВ и ЖРВ достаточ¬
но, чтобы защитить всех вакцинированных от кори, паро¬
тита и краснухи. Если прививок не было сделано, важно
вакцинировать девушек, начиная с 13-летнего возраста
против краснухи, а также при планировании беременнос¬
ти не позднее чем за 3 месяца до ее наступления.Вакцинация беременных. Вакцинировать беременных
нужно в исключительных случаях, в развивающихся стра¬
нах беременным дважды вводится АС. При контакте с
корью лучше вводить иммуноглобулин. Можно вводить
дифтерийный анатоксин.Кормление грудью не опасно для детей при вакцина¬
ции матери.Беженцы. Обычна утрата сведений о прививках. Мож¬
но сначала определить титр антител. Обычно же дети вак¬
цинируются против наиболее часто встречающихся болез¬
ней в максимально сжатые сроки и максимально возмож¬
ным числом вакцин.Например:1 визит: БЦЖ и через день АКДС-И-0ПВ-1+ВГВ-1;
190Педиатрия; неотложные состояния у детей2 визит через 1,5 месяца: АКДС-2+ ОПВ-2+ВГВ-2;3 визит еще, через 1,5 месяца: ММК+АКДС-З+ОПВ-З.Допустимые сочетания вакцин приведены в табл. 44.Выезд за рубеж. Пациенты также ускоренно вакцини¬
руются. Кроме того, вводятся вакцины против эндемич¬
ных для стран, куда выезжает пациент, заболеваний (жел¬
тая лихорадка, менингококковая инфекция, холера и др.).
Можно начинать введение АКДС детям начиная с 2-ме¬
сячного возраста.Допустимые сочетания вакцин
при их одномоментном введении
(В.Ф. Учайкин и др., 2003)Таблица 44Наименование вакцинДопустимые сочетанияБЦЖ и БЦЖ-МВГВ (в разные дни)ОПВАКДС, АДС, АДС-М, АД-М, ВГВАКДСОПВ, ВГВАДС, АДС-М, АД-МОПВ, ВГВ, брюшнотифозная, вакцина
против желтой лихорадкиЖКВВГВ, ЖРВ, ЖПВЖПВВГВ, ЖКВ, ЖРВВГВБЦЖ, БЦЖ-М, АКДС, АДС, АДС-М,
АД-М, ОПВ, ЖКВ, ЖПВ, ЖРВ, HIB
typ ВАнтирабическая вакцинаСтолбнячный анатоксин (АС)Бруцеллезная живая вакцинаВакцина КУ-лихорадки, чумная и
туляремийная вакциныБрюшнотифозная химическая
сорбированная вакцинаАДС-М, АД-МВакцина гемофилюс инфлю-
енца тип В (Н1В 1ур В)АКДС, АДС, ВГВВакцина желтой лихорадкиХолерная (старше 15 лет), АДС, АДС-МВакцина КУ-лихорадкиБруцеллезная живая вакцинаВакцина туляремийнаяЧумная вакцина (все возрасты), бруцел¬
лезная (взрослые)Холерная вакцинаВакцина желтой лихорадки (старше
15 лет)Чумная вакцинаБруцеллезная и туляремийная вакцины
Вакцинация сюобых фупп детей 191Медицинские работники. Должны вакцинироваться
против кори, паротита, гепатита В, дифтерии, краснухи.Экстренная вакиинаиияКоклюш: иммуноглобулин 2 раза через 24 часа по 3 мл,
эритромицин — 14 дней;Гепатит В: вакцинация по схеме 0-1-2-6 + специ¬
фический (против ВГВ) иммуноглобулин.Дифтерия: АДС-М или АД-М:— полностыо вакцинированным и до 5 лет — не надо;— вакцинированным более 5 лет назад — IV;— невакцинированным и взрослым — 2 V через 1 месяц.Корь:— детям старше 12 месяцев и не вакцинированным —
V в первые 3 дня;— детям младше 12 месяцев и с наличием противопо¬
казаний — иммуноглобулин.Паротит: контактные вакцинируются в первые 3 дня
однократно.Краснуха: экстренная .вакцинация беременных не эф¬
фективна по отношению к плоду. Остальные болеют лег¬
ко. Поэтому в экстренной вакцинации нет смысла.Полиомиелит: вакцинация ОПВ и иммуноглобулином
в первые 5 дней.Столбняк:— детям, если прошло > 5 лет после вакцинации, вво¬
дят 0,5 мл АС;— взрослым— 1,0 мл АС 2 раза через 1 месяц и Ку
через 6-12 месяцев.Примечание. АКДС вводят детям в возрасте до 4 лет,
АДС — до 6 лет, АДС-М или АД-М — старше 6 лет и взрос¬
лым каждые 10 лет. ОПВ применяют до 6-летнего возраста.
192 Педиатрия; неотложные состояния у детейРеакции и осложнения прививокТерминология и классификация реакшйи осложнений прививокРассматривая вак1щнопрофилактику в качестве надеж¬
ного и безопасного метода предупреждения инфекцион¬
ных болезней, необходимо отметить, что иммунизация со¬
провождается рядом функциональных и морфологических
изменений, которые подчас выходят за пределы физиоло¬
гических колебаний.Поскольку реакции на введение вакцин обусловлены
антигенами и некоторыми другими компонентами, опре¬
деляющими иммунный ответ, они являются неизбежны¬
ми и встречаются часто. В зависимости от выраженности
этих реакций различают вакцинальные (прививочные)
реакции и поствакцинальные осложнения (табл. 45).Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин,
как правило, однотипны, а для живых вакцин — специ¬
фичны. Они характеризуются кратковременным, нередко
циклическим течением и обычно не вызывают серьезных
расстройств жизнедеятельности организма. Однако в тех
случаях, когда вакцинальные реакции проявляются в виде
выраженного патологического процесса, их называют пост-
вакцинальными осложнениями. Различия между постпри-
вивочными реакциями и осложнениями весьма условны
и наметить четкую грань между ними довольно трудно.
Поэтому оба типа реакций объединяют термином «побоч¬
ные реакции».Отдельную группу составляют осложнения, развиваю¬
щиеся вследствие ошибок при проведении иммунизации,
к последним относятся превышение дозы, нарушение пути
введения препарата, ошибочное введение другого препа¬
рата, несоблюдение общих правил при проведении приви¬
вок. к этой же категории осложнений относятся послед¬
ствия, возникающие при нарушении правил асептики.
Появление клинических симптомов после ^ведения вак-
цины вовсе не означает, что именно вакцина вызвала эти
«5■O'З- Оs nЧ X'О nв яЕ-1 А
S2IIIICQ “a’g S■ * *5 ьй< С S и ю Нüli^i
I * S § R «X 0> 0> S Р D.
S S “-Є
ч S ё о 3 5
&SÍ||эIшЦІІІІН я со 05 fc-tt!'í
I tt5Г о я
^ Ж «Л'І
ill
ilCQІкHsscdtisîI *
i§
-i|i_ ü-l
u3 F ^s ь u g
|i і lÈ
llilg§7. зак. 214
«ssasaЭ*ÄоaОCQUX 2u sЧ a>§ S-n Ю
â і
= ss §Hp-H < ŒИs йg 2
T )SfS m^ H,о О
H «H üÖ Iі і
sgg.5_ _ »О 2> 5s Ч 5e о eûS'S S« " 5-0 5 ОCi с- 3 s<a§.s§H «y? 31|
H g11T «H <à
« 3
Ivg--, О
CD g-il"Í te
В MII0 ев1 мS З
S X
s £
ü2
X
Ts 2il
u
о|i
oa Dg se 5IISв
Вакцинация особых фупп детей 195симптомы. Последние могут быть связаны с присоедине¬
нием каких-либо заболеваний.Помимо «истинных» поствакцинальных осложнений, в
постпрививочном периоде могут наблюдаться патологичес¬
кие процессы, возникающие в результате провоцирующе¬
го действия прививок. Речь идет об обострении хроничес¬
ких болезней и оживлении латентной инфекции у приви¬
тых. При этом прививки являются не причиной, а скорее
условием, благоприятствующим развитию указанных
процессов, в таких случаях для доказательства причинной
связи между вакцинацией и патологическим синдромом
должно быть проведено тщательное расследование. Так,
после введения живых вирусных вакцин наиболее доказа¬
тельной эта связь является при выделении и идентифика¬
ции вакцинного штамма от больного.Вместе с тем, после прививки живой полиомиелитной
вакциной вакцинный штамм полиовируса может выде¬
ляться из стула вакцинированного в течение нескольких
недель, и поэтому появление в этом периоде клинических
симптомов энцефалита вовсе не означает, что они обус¬
ловлены вирусом полиомиелита.Более надежным доказательством причинной связи в
таких случаях может быть выделение вируса из естествен¬
но стерильной ткани или жидкости организма, таких как
мозг или ликвор. Связь побочного действия со специфи¬
ческой вакциной предполагается и в тех случаях, когда
эти явления у привитых наблюдаются гораздо чаще, чем
у непривитых групп детей сходного возраста или в той же
местности. Необычайно высокая частота определенных
симптомов у привитых на протяжении ограниченного от¬
резка времени после вакцинации может также свидетель¬
ствовать об их причинной связи.Ложные противопоказания к проведению профилакти¬
ческих прививок приведены в табл. 46.Реакции на прелылушие лозы вакиинВакцины, применяемые многократно, не должны вво¬
диться при развитии осложнений и тяжелых реакций на7*
196Педиатрия: неотложные состояния у детейТаблица 46
Ложные противопоказания к проведению
профилактических прививокБолезни
или патологические состоянияВ анамнезеПеринатальная энцефалопатия
стабильная или обратно разви¬
вающаясяНедоношенностьБолезнь гиалиновых мембранУвеличение тени тимусаСепсисАллергия, астма, экземаГБНВрожденные порокиАллергия в семьеДисбактериозЭпилепсияПрименение стероидов местно или
в поддерживающей дозе Осложнения после вакцинации
у других членов семьипредыдущие дозы вакцин: повышение температуры свы¬
ше 40 °С (общая реакция) и местное развитие инфильтра¬
та диаметром больше 8 см. К осложнениям безусловно от¬
носятся энцефалопатии, аллергические реакции немедлен¬
ного типа, которые чаще возникают на коклюшный ком¬
понент. Следующие вакцинации проводятся АДС и др.При наличии аллергии можно прививать в стациона¬
рах под прикрытием антигистаминных препаратов, глю-
кокортикоидов.При аллергии на яичный белок можно вводить ЖКВ,
ЖПВ, так как отечественные вакцины готовят на аланто¬
исе перепелиных яиц (нельзя применять французские
препараты фирмы Пастер—Мерье—Коннот, так как они
выращиваются на алантоисе куриных яиц). Очевидную
связь с вакцинацией можно определить по табл. 47.Профилактика реакций и осложнений
у больныхВакиинаиия легей с згболеватк/л 11НСОбщие правила1. Для решения вопроса о вакцинации детей с пораже¬
нием ЦНС не требуется проведения дополнительных ла¬
бораторных исследований (ЭЭГ, Эхо-КГ, РЭГ и т. д.).
ксз
n
Вакцинация особь>1Х фупп детей -| дд2. Вакцинация детей проводится не раньше чем через2-4 недели после перенесенного острого или обострения
хронического заболевания.3. Если ребенок с поражением ЦНС не был привит
против туберкулеза и гепатита В в роддоме, его необходи¬
мо привить против гепатита В сразу после стабилизации
состояния и при отсутствии противопоказаний; на следу¬
ющий день ввести БЦЖ (БЦЖ-М) до достижения 2-ме¬
сячного возраста без проведения проб Манту.Далее продолжать вакцинировать против гепатита В
(У^ через 1 месяц) и в 3 месяца начать АКДС и ОПВ-вак-
цинацию. Если в 2 первых месяца жизни по состоянию
здоровья БЦЖ не была сделана, ее следует провести сра¬
зу после отмены противопоказаний или через 1 месяц после
других прививок с предварительной пробой Манту. Ос¬
тальные прививки можно продолжить через 1-2 месяца
после введения БЦЖ-вакцины.4. При выявлении гипертензионно-гидроцефальпого син¬
дрома АКДС и ОПВ вводятся при констатации клинической
компенсации (стабилизация процесса или его обратное раз¬
витие). Учитывая, что эти дети получают длительную де-
гидратационную терапию (диакарб, глицерол, фитотерапия
и др.), специальная медикаментозная терапия не назнача¬
ется. Если же курс дегидратационной терапии закончен, то
можно дать препараты коротким курсом до и после вакци¬
нации. При угрозе судорог (судороги в анамнезе) они назна¬
чаются в комбинации с противосудорожными препаратами.5. После энцефалитов вакцинируют через 1 месяц пос¬
ле выздоровления, без коклюшной вакцины: АДС или
АДС-М анатоксин.6. Детям с фебрильным судорожным синдромом, в том
числе с эпилепсией, при введении анатоксинов (АДС, АДС-М)
назначаются противосудорожные средства за 5-7 дней до и
5-7 дней после вакцинации. При введении живых вакцин
(корь, паротит, краснуха, ОПВ) — с 1-го по 14-й дни после
вакцинации. Если противосудорожная терапия проводится
постоянно, то дозу увеличивают на 1/3 или дают дополни¬
тельное средство. Если вводится только ОПВ-вакцина, то
медикаментозная профилактика не проводится. Детей с
200 Педиатрия: неотложные состояния у детейфебрильными судорогами (приступы при температуре тела
выше 38 °С прививать по общему плану, в том числе АКДС-
вакциной, через 1 месяц после приступа на фоне жаропони¬
жающих и противосудорожных препаратов.7. Детям, перенесшим сотрясение или ушиб мозга, вак¬
цинация показана через 1 месяц после выздоровления.8. У детей с поражением ЦНС может быть любая со¬
путствующая патология. В таких случаях вопросы вак¬
цинации решаются с учетом всех обстоятельств.9. Детям с пораженцем ЦНС на фоне онкологических
заболеваний в период ремиссии не вводятся живые вак¬
цины, а только инактивированные, рекомбинантные или
анатоксины.Основное правило: вопрос о прививках решает врач-
педиатр, а не невропатолог, исходя из принципа — любая
инфекция хуже, чем вакцинация.Однако ребенок с патологией ЦНС обязательно должен
консультироваться у невропатолога для уточнения диагноза
(наличие или отсутствие прогрессирования патологии ЦНС),
что особенно важно перед началом вакцинации АКДС.Вакиинаиия детей с аллергическими заболеваниямиОбщие правила1. Дети с аллергическими заболеваниями подлежат
вакцинации АКДС, АДС, АД, АС, АДС-М, ЖКВ, ЖПВ,
ЖРВ, ОПВ, БЦЖ и против гепатита В в соответствии с
общими инструкциями и приказами по вакцинации детей.2. Вакцинацию детей с аллергическими заболевания¬
ми следует проводить на фоне необходимой (противоал¬
лергической) терапии, зависящей от тяжести, длительно¬
сти и клинических проявлений болезни.3. Целесообразно использовать на курс вакцинации
(ОПВ и АКДС) препараты одной серии.4. Иммунизацию детей с аллергическими заболевани¬
ями необходимо проводить в кабинетах иммунопрофилак¬
тики при наличии средств противошоковой терапии. На¬
блюдаться ребенок должен не меньше 30 минут после каж¬
дой прививки. Лучше вакцинировать детей в утренние
часы (биоритмы, продукция кортизола).
Вакцинация особых групп детей 2015. Желательно детей с аллергическими заболеваниями
после вакцинации АКДС, АДС и АДС-М переводить на до¬
машний режим для избежания инфицирования ОРВИ на
3-7 дней, после вакцинации ЖКВ, ЖПВ и ЖРВ — на 10-
14 дней. При склонности детей к частым ОРВИ вакцина¬
цию их лучше проводить летом, в жаркий период года.6. В ранний поствакцинальный период нужно соблю¬
дать гипоаллергенную диету, не вводить новые блюда или
продукты питания.7. После постановки пробы Манту введение вакцинных
препаратов (за исключением БЦЖ) возможно не раньше
чем через 10-12 дней. И наоборот, пробу Манту можно
ставить после вакцинации АКДС, АДС, ЖКВ, ЖПВ, ЖРВ
и др. не ранее чем через 1,5 мес.8. В случае лечения ребенка специфическими гипосен¬
сибилизирующими препаратами (гистаглобулин, противо¬
аллергическим иммуноглобулином, инфекционным или
неинфекционным аллергеном) вакцинацию нужно прово¬
дить через 1,5-2,о мес. после окончания курса терапии.
И наоборот, такой же курс терапии можно начинать через
1,5-2,0 мес. после вакцинации.. 9. Осторожность нужно соблюдать при наличии у ре¬
бенка аллергии к белку куриных яиц (импортная ЖРВ),
дрожжам (вакцина против гепатита В). При слабой сенси¬
билизации вакцинировать можно, при сильной (отек Квин¬
ке, анафилактический шок) — нельзя!Вакцинация детей с отеком Квинкеи аллергической крапивницейВ зависимости от продолжительности ремиссии боль¬
ные разделяются на 4 группы:1 группа (ремиссия 1 неделя — 1 месяц). Вакцинация
АДС и АДС-М и ОПВ проводится в стационаре.2 группа (ремиссия 1-3 месяца). Вакцинация АДС,
АДС-М, ОПВ и ВГВ осуществляется в кабинете иммуно¬
профилактики.3 группа (ремиссия больше 3-х мес.). Вакпдшация прово¬
дится всеми препаратами как в кабинете иммунопрофилак¬
тики, так и в кабинетах участковых врачей поликлиники.
202 Педиатрия: неотложные состояния у детей4 группа (отек Квинке и крапивница развились после
вакцинации на предыдущую дозу).Вакцинация детям вышеназванных групп проводится
при медикаментозной поддержке.Способы медикаментозной терапии:1 группа— антимедиаторные препараты (фенкарол, тавегил, пе-
ритол, диазолин) в возрастной дозировке 4 раза в день в
течение 5-6 дней до и 6-7 дней после вакцинации. Мож¬
но применять и пролонгированные антимедиаторные пре¬
параты (зиртек, задитен, кетотифен и др.) в те же сроки.
При определенных ситуациях возможно внутримышечное
введение одного из препаратов за 30-40 минут до вакци¬
нации;— назначают один из препаратов кальция в возраст¬
ной дозировке 4 раза в день в течение 7 дней до и 10-
12 дней после вакцинации;— дают также один из энтеросорбентов в течение 3-5 дней до и 3-5 дней после вакцинации.2 группа. Схема та же, но препараты принимаются3 раза в день.3 группа. Схема та же.Всем трем группам детей желательно назначать зади¬
тен и аналоги в течение месяца до 2-2,5 месяцев после
вакцинации.4 группаДетям этой группы назначается:— один из антимедиаторных препаратов в возрастной
дозировке за 5-6 дней до и 5-6 дней после вакцинации;— один из витаминных препаратов (В^, В^, BJ5 и фи¬
тин) в течение 1-2 недель до и 3-4 недель после вакци¬
нации.Вакцинация детей, больных бронхиальной астмой1. Иммунизация проводится детям с легкой и средне¬
тяжелой формой БА, при тяжелой— по эпидемическим
показаниям в стационаре.2. Иммунизации не подлежат дети в приступном периоде.
Вакцинация особых фупп детей 2033. Вакцинация всегда проводится на фоне базисного
лечения основного заболевания,4. В зависимости от продолжительности ремиссии вы¬
деляют несколько групп больных, которые могут быть
вакцинированы;а) группа детей с неустойчивой ремиссией (до 1 меся¬
ца), с наличием легких и умеренно выраженных явлений
бронхоспазма, с нарушениями вентиляционной функции
легких (по данным спирографии, пикфлуометрии)— они
могут быть вакцинированы АДС, АДС-М, ОПВ, по показа¬
ниям ВГВ — в стационаре или КИПе. Проводится на фоне:— противовоспалительной терапии (ннтал, задитен);— дачи бронхолитика (эуфиллина и селективных ад-
реномиметиков) за 5 дней до и 7 дней после вакцинации;— антигистаминных препаратов (рекомендуются кларн-
тин, кестин, а также фенкарол, тавегил, неритол, диазо¬
лин, т. к. они не тормозят выработку антител) в течение 5-6 дней до и 5-6 дней после (ЖКВ, ЖПВ — после 12 дней);— витаминотерапии (В^, Bg, В^^) 1-2 недели до и 3-4 недели после вакцинации;б) дети с ремиссией от 1 до 2 месяцев применяют те же
вакцинные препараты + ЖКВ, БЦЖ — по эпидемичес¬
ким показаниям, проводят в КИПах, осуществляют на
фоне противовоспалительной, антигистаминиой, витами¬
нотерапии (см. группа 1);в) больные с ремиссией продолжительностью 3-6 ме¬
сяцев могут быть иммунизированы любыми вакцинами
участковым педиатром. Вакцинация проводится на фоне
антигистаминиой и витаминотерапии (см. группа 1).Вакиинаиия легей с заболеваниями почекОбщие правила1. Пациентам с заболеваниями почек прививки следует
проводить в периоде полной клинико-лабораторной ремис¬
сии: 2-3 ОАМ, проба по Нечипоренко или Аддису—Каков¬
скому (всем детям), суточную протеинурию и функциональ¬
ное состояние почек (при ГН). У больных с пиелонефритом
желательно сделать посев мочи.
204 Педиатрия: неотложные состояния у детей2. Иммунизацию проводят по индивидуальному плану
с учетом данных прививочного анамнеза.3. Медикаментозная подготовка к вакцинации опреде¬
ляется преимущественно характером сопутствующей па¬
тологии, Всем пациентам на 5-7 дней до и после привив¬
ки назначают один из антигистаминных препаратов в воз¬
растной дозе 1-2 раза в день (фенкарол, диазолин, зир¬
тек, гисталонг и др.).4. Анализы мочи в течение первого месяца после вак¬
цинации следует повторять 1 раз в 10 дней, в последую¬
щие 3 месяца — ежемесячно, далее — в течение 1 года —
ежеквартально. При появлении изменений в ОАМ долж¬
на быть проведена консультация нефролога и согласовано
лечение. Аналогично поступают при развитии поствакци¬
нальных реакций или наслоения интеркуррентных забо¬
леваний на вакцинный процесс.5. Изменение ОАМ в поствакцинальный период и раз¬
витие поствакцинальных нефропатий не должно рассмат¬
риваться как абсолютное противопоказание к дальнейше¬
му проведению профилактических прививок.Гломерулонефриты и ХПН1. Вакцинация против дифтерии и столбняка:— вводить АДС и АДС-М рекомендуется спустя 1,5-
2,0 года после установления ремиссии. В случае необхо¬
димости экстренной вакцинации этот срок может быть
сокращен, однако решение принимается индивидуально;— курс вакцинации АДС или АДС-М состоит из 2-х
инъекций, сделанных через 1 месяц, и ревакцинации —
через 9-12 мес. Разовая доза в объеме — 0,5 мл вводится
внутримышечно;— при решении вопроса о ревакцинации лучше пред¬
варительно определить титр АТ, при его значении ниже
1:40 — показано введение бустер-дозы.2. Вакцинация против полиомиелита:— больные с ГН, как правило, в анамнезе имеют ука¬
зание на прививку против полиомиелита, иммунизацию
им следует также проводить через 1,5-2,0 года после ус¬
тановления ремиссии;
Вакцинация особых групп детей 205— учитывая, что больные ГН являются иммунокомп-
рометированными людьми, безопасней их вакцинировать
ИПВ по 0,5 мл внутримышечно, особенно ИПВ показана
детям, находящимся на диализе;— ОПВ можно назначать, если после окончания имму¬
носупрессивной терапии прошло более 3-х лет.3. Вакцинация против кори, паротита, краснухи, прово¬
дится с осторожностью через 3—4 года после установления
ремиссии, ревакцинацию также лучше проводить на фоне
серологического контроля.4. Вакцинация против гепатита В проводится:— детям с ГН, особенно с ХПН, находящимся на гемо¬
диализе, которые имеют высокий риск инфицирования
вирусом гепатита В, С и др.;— по схеме 0-1-6 мес., иногда — 0-1-2-6 (12 мес.).5. Вакцинация против гриппа:— наиболее безопасна и эффективна сплит-вакцина типа
Ваксигрипп (Авентис Пастер), которая вводится детям от6 мес. до 3-х лет в дозе 0,25 мл (дважды с интервалом1 месяц), старше — 0,5 мл однократно;— особенно важно проводить вакцинацию против грип¬
па детям с ХПН, находящимся на хроническом диализе.
Вакцинацию повторяют ежегодно.Вакцинация больных пиелонефритомРекомендуется вводить АДС и АДС-М анатоксин спус¬
тя 3-4 мес. после установления ремиссии, иногда и рань¬
ше. Остальные прививки проводятся в этот же период без
всяких противопоказаний.Корреютя поствакиннальных реакиийи осложненийМедшщнская помощь при возникновении поствакциналь¬
ных реакций и осложнений заключается в применении раз¬
личных схем патогенетической и симптоматической тера¬
пии (жаропонижающая, противошоковая, десенсибилизиру¬
ющая и антигистаминная терапия, снятие ларинго- и брон¬
хоспазма, отека мозга, судорог). Она приведена ниже вмес¬
те с тактикой последующей вакцинации детей.
206 Педиатрия; неотложные состояния у детейОбщие реакции с повышением температуры
тела до 38,5 "СЖаропонижающие средства назначаются только при
наличии риска фебрильных судорог (анамнез). Назнача¬
ется один из антимедиаторных препаратов до нормализа¬
ции температуры и еще в течение 2-3 дней.Вакцинация проводится через 45 дней тем же вакцин¬
ным препаратом на фоне антимедиаторных средств (фен¬
карол, тавегил, перитол, диазолин) 2-З раза в день 2-3 дня до и 5-6 дней после вакцинации.Общие реакции с повышением температуры
тела более 38,5 ’СЖаропонижающие средства назначают 1-2 раза в день
до снижения температуры (ниже 38 ”С). Антимедиатор¬
ные препараты даются 2-3 раза в день в течение 5-6 дней.Вакцинация проводится тем же препаратом через
45 дней на фоне медикаментозной терапии (антипирети¬
ки 2 раза в день и тавегил в течение 1-2 дней до и 3-4 дней после вакцинации).Если реакция на АКДС произошла на фоне медика¬
ментозной терапии, то вакцинация проводится АДС или
АДС-М анатоксином в сочетании с ОПВ или без нее на
фоне медикаментозной терапии.Снижение температуры до 35,5 °С, сонливость,
усталостьНазначаются биостимуляторы (жень-шень, элеутеро¬
кокк и др.) по 1 кап./год — 2 раза в день, фенкарол в
возрастной дозировке 2 раза в день в течение 5-7 дней,
тонизирующие напитки (крепкий чай).Вакцинация проводится через 45 дней, используется
тот же препарат на фоне биостимуляторов, 1 неделя до и2 недели после вакцинации. Фенкарол назначается 2-3 раза в день в течение 5-6 дней до и после прививки.Неврологические реакции (возбуждение, капризность,
плаксивость, нарушение сна).
Вакцинация особых групп детей 207Дается анальгетик (анальгин, баралгин, седалгин и
др.) в возрастной дозировке 2 раза в день до купирования
проблем и еще 1 день после ликвидации патологических
проявлений. Полезен тавегил в возрастной дозе 3 раза в
день в течение 5-7 дней.Вакцинация через 45-60 дней на фоне анальгетика2 раза в день 1-2 дня до и 3-4 дня после с тавегил ом 2-3 раза в день в течение 5-6 дней до и после прививки.
Полезна микстура с цитралью 2-3 раза в день в течение
1 недели до и 2-3 недели после прививки.Фебрильные судорогиНазначаются седуксен, ГОМК, затем фенобарбитал,
бензонал и т. д. 2-3 раза в день в возрастной дозировке
(2,5 мг/кг), возможно в сочетании с дегидратационной те¬
рапией (сульфатом магния, 20%-ным раствором глюко¬
зы, лазиксом, диакорбом). Жаропонижающая терапия (па¬
рацетамол, ибупрофен и др.).Вакцинация проводится через 3 месяца с помощью
АДС-М анатоксина на фоне антимедиаторных препара¬
тов 2-3 раза в день 5-6 дней до и после прививки, жа¬
ропонижающих препаратов 1-2 раза в день 1 день до и3-4 дня после вакцинации, протовосудорожных средств
1-2 раза в день в течение 1 недели до и 2 недели после
вакцинации.Афебрильных судорогиЛечение проводится двумя противосудорожными пре¬
паратами с умеренной дегидратацией, иногда включая
гормоны.Вакцинация проводится по схеме, указанной выше.Токсическая реакция (гипертермия, рвота)Антипиретики (аспирин, анальгин), литическая смесь
при возбуждении ребенка, судорогах, физические методы
охлаждения, спазмолитики, инфузионная терапия.Вакцинация через 2-3 мес. АДС или АДС-М анатокси¬
ном на фоне медикаментов (антипиретиков).
208 Педиатрия: неотложные состояния у детейГиперемия мягких тканей в месте инъекцииПеритол и препарат кальция в возрастных дозах 3 раза
в день в течение 5-7 дней.Вакцинация через 45 дней с применением тех же пре¬
паратов на фоне двух антимедиаторных препаратов (один
из них — перитол) в половинной возрастной дозе в тече¬
ние 4-5 дней до и 5-6 дней после прививки в сочетании с
препаратами кальция в те же сроки.Посттравматический неврит бедренного нерваНазначается анальгетик в течение 5-6 дней, тгшегил и
препарат кальция в течение 7-10 дней, витамин В^ 2 раза
в день в течение 3-4 недель.Вакцинация через 45-60 дней тем же препаратом с
изменением места инъекции. На фоне медикаментозной
терапии: антимедиаторный препарат в течение 5-6 дней
до и 5-6 дней после вакцинации в сочетании с анальгети¬
ком за 1-2 дня до и 3-4 дней после вакцинации.Аллергическая сыпь, зуд кожиДается антигистаминный препарат (димедрол, пиполь-
фен, фенкарол и др.) в возрастной дозе 3 раза в день в
течение 5-7 дней.Вакцинация через 45-60 дней проводится тем же пре¬
паратом на фоне антигистаминного средства и препарата
кальция 3 раза в день в течение 5-6 дней до и 5-6 дней
после прививки.Обострение атопического дерматитаНазначается медикаментозная терапия:— один антимедиаторный препарат 4 раза в день в те¬
чение 10-12 дней;— препарат кальция 4 раза в день — 2-2,5 недели;— сорбенты: активированный уголь 1 таб./10 кг МТ (в таб.0,5 г) 3 раза в день за 1,5 часа до еды или утром натощак в
течение 3-5 дней, можно давать энтеродез в дозе 50 мг/кг 3-4 раза в день в течение 10-15 дней (порошок разводится в
50 мл воды и употребляется за 0,5-1 час до еды);
Вакцинация особых фупп детей 209— пищеварительные ферменты (фестал, панкреатин,
мезим-форте, креон и др.) 2-3 раза в день на 1-2 недели
под контролем конрограммы;— желчегонные прапараты (аллохол, холензим, фла-
мин) 2-3 раза в день в течение 1-2 недель;— местно; повязки с нафталанной мазью, пастой цин¬
ка, 3-й фракцией АСД — 2 раза в день в течение 10-12 дней.
Один раз в день кожу следует обрабатывать метиленовой
синью, бриллищ1товой зеленью, жидкостью Кастеллани в
течение 7-10 дней. После купирования обострения кожно¬
го процесса назначаются повязки с кремом Унна в течение
10-15 дней, мазями «Радевит», «Редицил», «Видитим»;— гипоаллергенная диета дается до снятия острых яв¬
лений.Вакцинация осуществляется через 4-5 недель после
купирования острых явлений тем же препаратом или АДС
или АДС-М анатоксина. Медикаментозная терапия (анти¬
медиаторный, ферментативный, желчетонный препарат)3 раза в день в течение 1-й недели до и 1-2 недель после
прививки. Препараты типа задитен назначаются длитель¬
но — в течение 1-3 месяцев после прививки.Приступ бронхоспазма у больногобронхиальной астмойМедикаменты: эуфиллин 4 мг/кг 3-4 раза в день внутрь
в течение 2-3 дней, ингаляция бронхоспазмолитиков (вен-
толин, сальбутамол, беротек и др.), антимедиаторный пре¬
парат 3-4 раза в день на 10-12 дней.Вакцинация также проводится через 45-60 дней АДС
или АДС-М препаратом на фоне эуфиллина и антимедиа-
торного препарата 3 раза в день в течение 5-6 дней до и
после вакцинации.Анафилактический шокЛечение:— положить ребенка на бок;— 0,1% адреналин вводить через 10-15 минут в дозе0,01-0,02 мл/кг (до 1 мл) до выведения из приступа (под¬
210 Педиатрия: неотложные состояния у детейкожно или внутривенно), можно мезатон 0,1—0,3 мл одно¬
кратно и глюкокортикоиды (преднизолон или гидрокор¬
тизон) в дозе, определяемой стадией шока (от 2 до 30 мг/кг
по преднизолону);— инфузионная (противошоковая) терапия для обеспе¬
чения гемоциркуляции и АД.Вакцинация проводится через 3-6 мес. по жизненным
показаниям на фоне антимедиаторной терапии и гормонов.Осложнения БиЖ' Подкожный холодный абсцессВозникает через 1-8 мес. после БЦЖ. В течение 2-3 ме¬
сяцев он самостоятельно рассасывается или наблюдается
его размягчение, вскрытие с образованием язвы или сви¬
ща. После заживления язвы образуется звездчатый рубец.Лечение: повязки с мазью Вишневского или гидрокор-
тизоновой мазью. При наличии флюктуации показано
отсасывание содержимого шприцем через 2-3 дня и вве¬
дение в область абсцесса 5% -ного раствора салюзида. Язву
лечат аппликациями раствора рифампицина с димекси-
дом. При наличии интоксикации назначается изониазид
10 мг/кг на 2-3 месяца.Проба Манту — через год. Ревакцинация БЦЖ воз¬
можна только при отрицательной пробе Манту.ЛимфаденитПоявляются увеличенные регионарные лимфузлы че¬
рез 2-3 мес. после вакцинации на фоне нормальной мест¬
ной реакции или холодного абсцесса.Лечение:— при поражении одной группы лимфузлов назнача¬
ется изониазид 10-15 мг/кг и местно аппликации раствора
рифампицина с димексидом сроком на 2-6 месяцев;— при генерализованном поражении лимфузлов, на¬
личии интоксикации назначаются изониазид и пирази-
намид (или тизамнд) сроком на 2 месяца с последующим
переходом на один препарат. При появлении кальцинатов
Вакцинация особых фупп детей 211показано удаление лимфузла вместе с капсулой на фоне
специфической терапии.Проба Манту выполняется в декретированные сроки.
Ревакцинация БЦЖ не проводится.Кепоидные рубцыЧаще встречаются при ревакцинации у девочек в пре-
пубертате. Связаны с общей склонностью детей давать
келоид на любое повреждение.Лечение проводят при крупных келоидах. Их обкалы¬
вают 0,5%-ным раствором гидрокортизоновой эмульсии с0,5%-ным раствором новокаина 1 раз в неделю, приме¬
няя тонкую иглу. Курс из 5-10 инъекций. Можно чередо¬
вать с обкалыванием лидазой, ронидазой. Хирургическое
лечение противопоказано!Проба Манту выполняется в декретированные сроки,
ревакцинация БЦЖ не делается.БЦЖ-оститы (оститы)Появляются на 4-35 месяц жизни у детей с хорошо
формирующимся или выраженным поствакцинальным
знаком (рубчиком). Их образование обусловлено лимфо¬
гематогенной диссеминацией микобактерий штамма БЦЖ.
Поражаются: ребра, бедренная, пяточная, лучевая, бер¬
цовые кости. На фоне относительно хорошего самочув¬
ствия рентгенологически выявляются значительные из¬
менения в костях (крупные очаги деструкции со значи¬
тельной зоной склероза). Лечение детей проводят фтизи¬
атры как вариант костного туберкулеза.Проба Манту выполняется в декретированные сроки,
ревакцинация БЦЖ не делается.Генерализованная БЦЖ-инфекцияЯвляется своеобразным маркером первичного иммуно¬
дефицита у ребенка, первые проявления генерализован¬
ного БЦЖита возникают на 5-6 месяце жизни в виде си-
стемого поражения лимфузлов, появления гнойничков на
коже, затем поражаются органы (печень, почки и др.).
212 ' Педиатрия: неотложные состояния у детейЛечение проводит иммунолог (первичный иммунодефи¬
цит) вместе с фтизиатром, назначают в сочетании 3 про¬
тивотуберкулезных препарата, заместительную терапию
иммунными препаратами.Проба Манту проводится в декретированные сроки,
ревакцинация БЦЖ не делается.Этиотропное лечение осложнений БЦЖ проводится
комплексно: изониазид — 10 мг/кг/д, фтивазид —
30мг/кг/д, 5%-ный салюзид назначаются как старто¬
вые средства терапии. Лечение больных и необходимая
коррекция терапии осуществляется фтизиатрами.ЛитератураИммунопрофилактика / под ред. В.К. Таточенко, H.A. Озе-
рецковского. — М., 2001.Костиков МЛ. Вакцинация детей с нарушенным состо¬
янием здоровья /Практическое руководство для врачей: 2-е
изд. — М., 2002.Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика.
Настоящее и будущее. — 2001.Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., Корсунский АЛ. Основы
вакцинопрофилактики и иммунореабилитации.— М., 2003.Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клиничес¬
кой вакцинологии: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2006.Шамшева О.В., Учайкин В.Ф., Корсунский АЛ, Организа¬
ция и практика вакцинопрофилактики инфекционных за¬
болеваний у детей.— М., 2003.
ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ
ПОМОШИ ДЕТЯМ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХНеотложная помощь детям относится к одной из СЯ'
мых сложных клинических задач, возникающих перед
педиатром. Эффективность этого вида лечебных меропри¬
ятий зависит от психологич^кой готовности врача к по¬
добным ситуациям, способности организовать адекватный
лечебный процесс в самых разнообразных условиях, уме¬
ния выявлять ведущие жизненно угрожаемые синдромы
и наличия у врача твердых знаний алгоритмов посинд-
ромной терапии.Каждая страна создает свои организационные структу¬
ры, оказывающие населению скорую и неотложную по¬
мощь. В США, например, ее оказывают преимуществен¬
но парамедики, то есть люди, не имеющие специального
медицинского образования. Они обеспечивают первую
медицинскую и доврачебную помощь пострадавшим или
остро заболевшим на этапе транспортировки до клиники.
В нашей стране традиции складывались по-другому, и в
настоящее время на селе скорую медицинскую помощь
оказывают фельдшеры, а в крупных городах — врачи, спе¬
циализирующиеся на этой работе.Кроме организационных структур, создаваемых для ока¬
зания скорой медицинской помощи на догоспитальном эта¬
пе, в понятие неотложной помощи входят еще и индивиду¬
альные требования ко всем медикам, обязанным оказывать
неотложные мероприятия любому человеку в любых усло¬
виях с целью предотвращения смерти или возможного раз¬
вития критического состояния. Минимальный уровень под¬
готовки врача, медицинской сестры заключается в умении
и моральной готовности провести сердечно-легочную реани¬
мацию детям, находящимся в состоянии клинической смер¬
ти. Знание же клинических основ диагностики, прогноза и
214 Педиатрия: неотложные состояния у детей-4терапии тех синдромов и несчастных случаев, которые наи¬
более часто встречаются у детей, позволяет успеп1но предот¬
вращать неблагоприятное течение заболеваний, оказывать
своевременную и эффективную помощь.Основы организации
неотложной помощи летямСкорая, экстренная и неотложная помощь,детям явля¬
ются синонимами и подразумевают оказание медицинской
помощи (первичной, доврачебной, врачебной, квалифици¬
рованной и специализированной) детям, находящимся в
критическом состоянии.в нашей стране для оказания неотложной помощи де¬
тям существуют несколько организационных структур.
В большинстве населенных пунктов для этой цели созда¬
на служба скорой помощи, которая помогает больным и
пострадавшим вне лечебных учреждений. В ряде круп¬
ных городов (например, в Санкт-Петербурге) при детских
поликлиниках имеются дежурные бригады неотложной
помощи, осуществляющие круглосуточную помощь на
дому детям своего района. Дежурят в этих бригадах вра¬
чи, работающие в данном лечебно-профилактическом уч¬
реждении. Кроме того, вполне очевидно, что неотложную
помощь детям должен уметь оказывать любой педиатр.Напомним, что критическое состояние представляет
собой остро развившееся патологическое состояние, пред¬
полагающее необходимость проведения неотложных ле¬
чебных мероприятий.Основная цель оказания экстренной (неотложной) ме¬
дицинской помощи на догоспитальном этапе — это «ока¬
зание минимально достаточного объема медицинской по¬
мощи», позволяющего без ущерба для здоровья пациента
перевести (доставить) его на следующий этап терапии.Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи
(НМП) принципиально одинаков для большинства ситуа¬
ций. Для ее осуществления необходимо:■ собрать целенаправленный анамнез;■ быстро осмотреть больного, пострадавшего;
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 215■ установить синдромный диагноз;■ назначить и вь1полнить терапию в объеме, зависящем
от этапа эвакуации;■ обеспечить транспортировку пациента при необходи¬
мости в ней до места дальнейшего лечения.
Отличительной особенностью НМП является острыйдефицит времени для выявления симптоматики и приня¬
тия решений, а также значительное психологическое дав¬
ление, которое оказывается на врача в процессе оказания
НМП окружающими людьми. Учитывая это, следует пом¬
нить, что, оказывая НМП, врач должен:■ взять себя в руки, не поддаваться панике, страху;■ предельно сосредоточиться на конкретном деле НМП;■ руководить обстановкой в пределах оказания НМП;■ не покидать пациента до момента передачи его в дру¬
гие, более надежные, руки (например, бригаде скорой
медицинской помощи, более опытным врачам и т. д.);■ бороться за жизнь пациента всеми доступными на дан¬
ный момент средствами.При необходимости перевода ребенка в стационар по¬
лезно определить степень риска его транспортировки и
объем оказываемой в пути помощи. Можно использовать
критерии (табл. 48), разработанные в центре скорой ме¬
дицинской помощи в г. Санкт-Петербурге (Э.К. Цыбуль-
кин и др., 1987).При решении необходимости направления больных (по¬
страдавших) в стационар важно ориентироваться на показа¬
ния к госпитализации детей в реанимационное отделение:— жизненно важные функции компенсированы, но
плохой прогноз;— отсутствует эффект от неотложной терапии на
1-м этапе;— перенесенное или сохраняющееся терминальное со¬
стояние.В случае необходимости всем больным нужно на месте
проводить сердечно-легочную реанимацию и продолжать
ее в пути, если не удается добиться результата. Сердечно-
легочная реанимация проводится по всем современным
216Педиатрия: неотложные состояния у детейТаблица 48Классификация степени риска транспортировкиСте¬пеньрискаКонтингент больных
и пострадавшихТерапия
больных
до транспор¬
тировкиТерапия
больных
в путиМестогоспита¬лизации1Полная компенсация
жизненно важных
органов и системНе требуетсяНе нужнаОбшиеотделениябольниц2Гипертермия, крат¬
ковременные судоро¬
ги, ОДН 1 ст., стеноз
гортани 1 ст., ожоги,
травмы, инфекции
без шокаПарентераль¬
ное (п/к, в/м)
введение ле¬
карствТо жеТо же3«Бледная» гипертер¬
мия, стеноз гортани
2 ст., ОДН 2 ст., су¬
дороги, астм. статус
1 ст. Есть эффект от
терапииТо же, промы¬
вание желудкаТо жеТо же с
постом
или пала¬
той интен¬
сивной
терапии4Те же синдромы, но
без эффекта от тера¬
пии на 1 этапеВ/в введение
лекарствОз-терапия,
в/в введение
средствТоже5Кома, ОДН 3 ст., шок
2-3 ст., стеноз 3 ст.,
астматический статусПостоянный
доступ к вене,
возможна ИВЛОг-терапия,санация,инфузионнаятерапияПрофиль¬
ное ОРИТ6Терминальное состо¬
яние, клиническая
смертьСердечно-
легочная реа¬
нимацияСердечно-легочнаяреанимацияБлижай¬
шее ОРИТправилам: непрямой массаж сердца, искусственная вен¬
тиляция легких, инотропная поддержка сердечной дея¬
тельности медикаментами, симптоматическая терапия.Общие правила оказания экстренной помощи
и транспортировкиЭкстренная (неотложная) помощь должна оказывать¬
ся больным и пострадавшим при развитии у них крити-
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 217ческих состояний на догоспитальном этапе, во время транс¬
портировки и в лечебных учреждениях.Догоспитальный этапЭкстренную (неотложную) помощь вне больничных
условий обязан оказывать врач любой специальности в
любом месте и в любое время.Объем НМП зависит от состояния пациента, диагноза
болезни или несчастного случая и направлен чаще всего
на восстановление и поддержание жизненно важных фун¬
кций (дыхание и сердечная деятельность). Объем помощи
ограничивается реальными знаниями, умениями и осна¬
щением конкретного врача.Врач не должен покидать пациента до прибытия помо¬
щи (например, СМП); его основной задачей является орга¬
низация лечебно-диагностического процесса на месте с
использованием всех подручных средств и имеющихся
рядом людей.Этап транспортировкиПериод транспортировки пациентов является дополни¬
тельной нагрузкой для них и может оказывать неблаго¬
приятное воздействие при отсутствии адекватных мер под¬
держания жизненно важных функций, профилактики ос¬
ложнений. Понятие транспортабельности в последние годы
существенно изменилось и зависит от условий транспор¬
тировки и профессионализма тех лиц, которые сопровож¬
дают пациента.В случае оказания помощи реанимационной бригадой
или бригадой интенсивной терапии, имеющей в своем
распоряжении укомплектованный реамобиль, вертолет или
другое транспортное средство, специально оборудованное
для оказания экстренной и реанимационной помощи, про¬
тивопоказанием к перевозке больного или пострадавшего
в специализированную больницу являются только: кон¬
статация биологической смерти больного, а также извест¬
ные противопоказания для оказания реанимационной по¬
мощи больному в связи с неизлечимой болезнью в терми¬
нальной стадии ее развития.
218 Педиатрия: неотложные состояния у детейВ других случаях необходимо добиваться относитель¬
ной стабилизации жизненно важных функций у пациента
на месте происшествия и предупреждать развитие ослож¬
нений во время транспортировки с помощью остановки
кровотечения из ран, шинирования поврежденных конеч¬
ностей, обезболивания, ликвидации судорожного присту¬
па и других, используя имеющиеся средства.Во время транспортировки важно определить позу по¬
страдавшего и предупредить дополнительное повреждение:— при коматозном состоянии пациент должен транс¬
портироваться в положение лежа на спине без подушки,
при шоке — с опущенным головным концом (положение
Тренделенбурга) и головой, повернутой вбок для предуп¬
реждения аспирации рвотных масс или крови и ликвора,
вытекающих в полость рта при переломах костей основа¬
ния черепа;— при переломах позвоночника в грудном и пояснич¬
ном отделах пострадавший укладывается на щит на жи¬
вот. При переломе позвоночника в шейном отделе паци¬
ент укладывается на щит на спину, под шею подкладыва-
ется плотный валик из одежды;— при переломе костей таза больной укладывается на
спину, а под приподнятые и слегка (30-40°) разведенные
колени подкладываются свертки из одежды или подушка;— больных с тяжелой сердечной недостаточностью,
приступом бронхиальной астмы транспортируют в полу-
сидячем положении или лежа с приподнятым головным
концом (положение Фовлера), осуществляя непрерывную
подачу кислорода.Наглядно эти положения представлены на схематичес¬
ком рисунке 1.Положение пострадавшего ребенка во время транспор¬
тировки обеспечивает уменьшение дополнительной трав-
матизации и профилактики осложнений.При угрозе или наличии шока пациента следует распо¬
ложить в транспортном средстве или поперек оси направ¬
ления движения, или ногами в сторону движения. Послед¬
нее связано с тем, что во время ускорений кровь будет
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях219притекать к сердцу и ЦНС, а не наоборот, оттекать от
них, усугубляя циркуляторную недостаточность.Тяжелобольные новорожденные и грудные дети транс¬
портируются либо в специальном кювезе, либо на руках,
медицинской сестры или врача, в полувертикальном по¬
ложении и лицом, обращенным в сторону специалиста.Рис. 1. Положение во время транспортировки
пострадавших с различными повреждениями
(В.Р. Прокофьев и др., 1985):
а — подозрение на перелом позвоночника (сознание
сохранено); б — черепно-мозговая травма (сознание
сохранено, шока нет); в — черепно-мозговая травма
(сознание сохранено, кровообращение поддерживается);
г — кровопотеря и шок (ноги приподняты на 10-15°);
д — кровопотеря и шок без повреждения таза и ног
(положение перочинного ножа); е — повреждения или
острые заболевания грудной клетки, сопровождающиеся
ОДН (полусидячее положение); ж — повреждение таза,
брюшной полости (положение лягушки); 3 — стабильно
боковое положение (на правом боку!) при коме у пациента
(согнуты верхние нога и рука, которые своим весом
фиксируют позу)
220Педиатрия: неотложные состояния у детейВо время их транспортировки важно обеспечивать прохо¬
димость дыхательных путей, доступ свежего воздуха или
кислорода, а при необходимости и ИВЛ.Врач-педиатр при посещении детей на дому должен
иметь при себе сумку-укладку, позволяющую оказывать
минимум мероприятий, предотвращающих развитие кри¬
тических состояний. Примерный перечень лекарственных
препаратов, предусмотренный для оснащения участково¬
го педиатра в целях оказания неотложной помощи, пред¬
ставлен в табл. 49.Таблица 49Примерный набор медикаментов для оказания .
медицинской помощи на дому педиатрами
(Приказ М3 СССР от 19.01.1983 № 60^№п/пНаименование лекарственных средствКоличествопрепаратаАмпулы и флаконы1Адреналин 0,1%— 1 мл1 амп.2Атропин 0,1%—1мл1 амп.3Анальгин 50% — 2 мл2 амп.4Пенициллин 500 тыс. ед.2 амп.5Новокаин 0,5% — 5 мл2 амп..6Преднизолон — 30 мг2 амп.7Сульфат магния 25% — 10 мл1 амп.8Пипольфен 2,5% — 2 мл2 амп.9Аминазин 2,5% 1 мл2 амп.10Кордиамин - 2 мл2 амп.11Спирт 96° (20 мл)1 амп.12Аммиак водный 10% (нашатырный спирт) — 1 мл
Перевязочный материал и инструменты3 амп.13Вата 25,01 шт.14Бинт (10 см X 5 м) стерильный1 шт.15Термометр медицинский1 шт.16Шприц 2,0 (одноразовый)1 шт.17Шприц 10,0 (одноразовый)1 шт.* Приказ дается в сокращенном виде, без дополнений.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 221Основные синлромы у легейв пргіктике педиатра первичного звена или врача ско¬
рой помощи, вызванного для оказания помощи детям,
основную проблему составляют два ведущих синдрома:
лихорадка и судорожный приступ.ЛихоралкаЛихорадка обусловлена действием экзогенных (микроб¬
ных, вирусных) пирогенов, которые, воздействуя на тка¬
невые или кровяные макрофаги, стимулируют выделение
ими вторичных (эндогенных) пирогенов.в настоящее время считается, что главными эндоген¬
ными пирогенами являются:— интерлейкин-1 (ИЛ-1);— фактор некроза опухоли (ФНО).Меньшее значение имеет лейкоцитарный интерферон
(альфа).Пирогены (ИЛ-1 и ФНО) вначале накапливаются в
крови, затем проникают в ЦНС и действуют на нейроны
передней доли гипоталамуса опосредованно через синтез
ПГ-Ej и ПГ-Е^, которые, в свою очередь, с помощью сти¬
муляции специфических рецепторов на мембране нейро¬
нов повышают внутриклеточное содержание цАМФ. Пос¬
ледний, считается, увеличивает чувствительность нейро¬
нов к ХОЛОДОВЫМ стимулам, в результате чего, включают¬
ся механизмы повышения теплопродукции.ИЛ-1 и ФНО стимулируют выделение других медиато¬
ров (серотонина, норадреналина, дофамина), также оказы¬
вающих определенное влияние на общую лихорадочную
реакцию организма. Вторичные пирогены сдвигают «уста¬
новочную точку» (англ.: Set point) регуляции температуры
В организме, повышая ее среднее значение. Причем, пока
сохраняется повышенное содержание в крови пирогенов,
термочувствительные нейроны обусловливают повышение
температуры тела с помощью теплопродукции.Теплопродукция обеспечивается за счет повышения
обмена веществ в мышцах на фоне повышения мышечно¬
го тонуса (сократительный термогенез).
222 Педиатрия; неотложные состояния у детейТеплоотдача осуществляется в результате теплоизлу¬
чения (радиации), контактного теплообмена (кондукции),
теплообмена с проходящим воздухом (конвекции) и испа¬
рения. В начале лихорадочной реакции теплоотдача огра¬
ничивается сужением сосудов, прежде всего приносящих
артериол, уменьшением притока теплой крови в кожу,
тормозится процесс излучения, потоотделения и испаре¬
ния. Сокращение волосяных луковиц приводит к взъеро¬
шиванию шерсти у животных или появлению «гусиной
кожи» — у людей. Клинически это сопровождается озно¬
бом. Температура кожи снижается на 1-2 °С, тем самым
возбуждая холодовые термосенсоры кожи и стимулируя
центр терморегуляции. Кровь нагревается, проникает на
периферию, затем расширяются сосуды, кожа становится
красной, улучшается теплоотдача, активизируется пото¬
отделение. В этот период возможен коллапс.Клиника.Лихорадка имеет 3 стадии:1) іпсгетепіі (нарастание);2) fastigii (плато);3) (іесгетепіі (снижение).Снижение температуры может быть критическим и
литическим. При быстром падении высокой температу¬
ры тела (минуты, часы) возможен коллапс.Лихорадка бывает:— субфебрильной — до 38,0 °С;— умеренной — до 39,0 °С;— высокой — до 41,0 °С;— гипертермической (гиперпирексия) — выше 41,0 °С.Классификацию лихорадки можно рассматривать попродолжительности и выраженности отдельных присту¬
пов повышения температуры:1) лихорадочная реакция;2) гипертермический синдром (Омбредана);3) злокачественная гипертермия.1. Лихорадочная реакция предполагает наличие от¬
носительно кратковременного эпизода повышения тем¬
пературы тела (от нескольких минут до 1-2 часов), она
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 223не сопровождается существенным ухудшением самочув¬
ствия ребенка. Кожа обычно розового цвета, влажная.
Температура в ряде случаев может достигать и высоких
значений (39-40 °С), но она, как правило, легко поддает¬
ся воздействию жаропонижающих средств. Имеет назва¬
ние «розовой или теплой гипертермии». В генезе реак¬
ции преобладает теплопродукция.2. Гипертермический синдром характеризуется стой¬
кой, торпидной к лечению жаропонижающими препара¬
тами лихорадкой, бледностью кожи или бледностью с на¬
личием акроцианоза, нарушением самочувствия, иногда
нарушением сознания, поведения (вялость, возбуждение).
Конечности, особенно их дистальные части, холодные на
ощупь. Этот синдром был описан Омбреданом в 1922 году
у детей, находившихся в раннем послеоперационном пе¬
риоде. Типичен для тяжелых форм острых инфекцион¬
ных заболеваний, особенно у детей раннего возраста. Имеет
также название «белой или холодной гипертермии». В ге¬
незе синдрома, кроме повышения теплопродукции, боль¬
шое значение приобретает нарушение кровообращения на
периферии и резкое угнетение теплообмена, теплоотдачи.
Предшествует обычно приступу высокой лихорадки оз¬
ноб, в ряде случаев потрясающий.Для оценки тяжести состояния ребенка с лихорадкой
можно использовать Йельскую шкалу (США), применяе¬
мую у детей в возрасте от 1,5 месяца до 3 лет (табл. 50).3. Злокачественная гипертермия (ЗГ) развивается под
действием галотановых анестетиков (фторотана) и депо¬
ляризующих миорелаксантов (дитилин, листенон, мио-
релаксин, сукцинилхолин) во время операций и сразу
после их окончания у детей с наследственной предраспо¬
ложенностью. Предрасположенность наследуется по ауто-
сомно-доминантному типу и проявляется нарушением
структуры мембранных рецепторов мышц, повышением
содержания ионов Са^^ в саркоплазме. Фторотан снижает
порог открытия кальциевых каналов в мембранах мышеч¬
ных волокон, увелхиивая поступления Са^^ из саркоплаз-
матического ретикулума (СПР) в саркоплазму и угнетая
224Педиатрия: неотложные состояния у детейЙельская шкала оценки состояния
с лихорадкой (в баллах)Таблица 50
ребенкаПризнак1(норма)(средняя тя-
жесть)(тяжелое состоя¬
ли®!Голос, крикСильный, звуч¬
ныйОслабленный,хныканье,всхлипываниеСлабый, стону¬
щийРеакция на
стимуляцию
родителямиКороткий плачПродолжитель¬
ный плач с пау¬
замиПостоянный плач
или агрессияСон —
бодрствованиеБыстропробуждаетсяПри пробужде¬
нии не открыва¬
ет глазаНе спит или
не просыпаетсяЦвет кожиРозовыйБледность,акроцианозБледность, циа-
ноз, мраморностьГидратацияТургор в норме,
слизистые влаж¬
ныеСухость слизи¬
стых ротовой
полостиПастозность или
дряблость кожи,
сухость склерОбщие реакции
ребенкаУлыбается или
демонстрирует
вниманиеУлыбается ред¬
ко, внимание
ослабленоНе улыбается,
амимичен, без-
различенПримечание. Сумма признаков, равная 6 баллам — это
норма; 7-16 баллам — свидетельствует о тяжести состоя¬
ния ребенка и требует энергичного лечения, госпитализа¬
ции; свыше 16 баллов — требуется срочная госпитализация.его обратный транспорт в СПР, митохондрии и за преде¬
лы сарколеммы.ЗГ характеризуется стремительным повышением тем¬
пературы тела на 0,5 °С каждые 15 минут с достижением
42 ”С и даже 44 °С, перегреванием больного и большой ве¬
роятностью (до 90%) летального исхода в ближайшие часы
или первые сутки.Основные симптомы ЗГ:— ригидность мышц (тризм жевательной мускулату¬
ры, кистей, стоп, передней брюшной стенки, икр, ларин-
госпазм);
Оказание неотлсзжной помощи детям в амбулаторных условиях 225— тахикардия до 200 ударов в 1 мин, падение АД по¬
рою до нуля;— быстрое повышение температуры до 42-44 °С;— обильное потоотделение, кожа вначале красная, за¬
тем багрово-синюшная;— олигурия, миоглобин- и гемоглобинурия;— ДВС-синдром;— отек-набухание мозга;— повышение СО^ в конце выдоха;— ацидоз, лактатацидоз;— полиорганная недостаточность.Лечение. При развитии гипертермии у ребенка его сле¬
дует поместить в хорошо проветриваемое помещение, ча¬
сто и дробно поить кипяченой водой, подслащеным чаем,
морсом, соками, настоем липового цвета и другими сред¬
ствами детоксикации в объеме близком к величине суточ¬
ного диуреза (30-60 мл/кг). Обычно назначается патоге¬
нетическая терапия, а именно:— жаропонижающая;— спазмолитическая;— физические методы охлаждения.1. Жаропонижающая терапия предполагает назначе¬
ние препаратов, угнетающих простагландин-Е^-синтетазу
в ЦНС. Кроме эффективности жаропонижающих средств
терапии, необходимо учитывать и величину их побочных
эффектов, особо важных в педиатрии. С учетом этих об¬
стоятельств в порядке убывания предпочтение отдается
следующим лекарствам:а) парацетамол, который полностью метаболизирует-
ся в печени и не дает токсических метаболитов (при опти¬
мальных дозах). Предпочтителен при лечении детей ран¬
него возраста. Разовая доза составляет 10 мг/кг внутрь
или 15-20 мг/кг — ректально, суточная не должна пре¬
вышать 60 мг/кг. Фирменные названия: калпол, эфферал-
ган, панадол и др.;б) ибупрофен (бруфен, ибуфен) не дает быстрого жаро¬
понижающего эффекта, хотя эффективность велика. На¬
значается детям в возрасте старше 1 года, разовая доза
составляет 5—10 мг/кг;8. Зак. 214
226 Педиатрия: неотложные состояния у детейв) нимесулид (найз) в настоящее время достаточно ши¬
роко назначается детям любого возраста в разовой дозе
1,5 мг/кг 2-3 раза в день (максимальная суточная доза5 мг/кг). Однако полного представления об эффективнос¬
ти и безопасности данного средства у детей пока нет;г) аспирин (ацетилсалициловая кислота, аспизол — для
внутривенного введения) активно угнетает PgEJ-cинтeтaзy
и тромбоксан А^. Дает осложнения в виде: синдрома Рея,
аспириновой астмы, кровотечений. Разовая доза составляет
10-20 мг/кг. 25 марта 1999 года на заседании Президиума
Фармакологического государственного комитета РФ реше¬
но внести дополнение’ в инструкіщю по применению аце¬
тилсалициловой кислоты в раздел «противопоказания» —
запрет на его назначение у детей до 15-летнего возраста;д) анальгин из-за токсических свойств (поражение пече¬
ни) практически не применяется в развитых странах, хотя
и является весьма эффективным жаропонижаюпцім сред¬
ством. В дозе 5-10 мг/кг применяется в/мышечно при ак¬
тивной терапии гипертермического синдрома. Препарат мо¬
жет быть введен в комбинации с дроперидолом, дипразином
и новокаином. 26 октября 2000 года Президиум Фармако¬
логического государственного комитета РФ постановил про¬
изводить отпуск препаратов, содержащих метамизол (аналь¬
гин), для детей в возрасте до 18 лет только по рецептам и
рекомендовать его использование в течение не более 3-х дней.2. При гипертермии с бледной окраской кожи, озно¬
бом, то есть в период резкого спазмирования кожных со¬
судов и нарушения теплоотдачи, основное внимание уде¬
ляют устранению сосудистого спазма. Для этого внутрь
или парентерально назначают препараты, улучшающие
микроциркуляцию: эуфиллин в дозе 2-3 мг/кг, никоти¬
новую кислоту— 0,02-0,05 мг/кг, компламин (5-
10 мг/кг), трентал (2-5 мг/кг/сутки) и др. Папаверин и
но-шпа практически не эффективны.3. Обычно применяют мягкие средства физического ох¬
лаждения, используя механизмы конвекции и испарения:— необходимо раскрыть ребенка, снять с него одежду
на 15-30 минут при температуре в помещении не ниже 20 °С;
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 227— направить на него струю воздуха от вентилятора;— поместить пузыри со льдом в проекции крупных ар¬
териальных стволов (области шеи, паха, под мышками);— обернуть ребенка влажной пеленкой, простыней на
30 минут. Для предупреждения озноба температура воды для
омачивания пеленки должна быть не ниже комнатной (25°);— обтирать кожу ребенка 50° раствором этилового спир¬
та, до легкого покраснения кожи. Обтирать нужно всю
поверхность тела, исключая слизистые оболочки.При развитии злокачественной гипертермии лечение
проводят быстро, комплексно, используя специальные
препараты и жесткие методы физического охлаждения.Сулорожный синлромЭтиопатогенез и классификация. По статистике, су¬
дороги отмечаются в среднем у 17-20 из 1000 детей, а
распространенность эпилепсии составляет 5-10 случаев
на 1000. По этиологии судороги бывают:1. Эпилептические (идиопатическая эпилепсия).У детей 1-го года жизни высокий риск эпилепсии обус¬
ловлен:— перинатальной патологией ЦНС (внутричерепные
кровоизлияния, гипоксически-ишемическая энцефалопа¬
тия и др.);— недоношенностью — менее 1500 г;— внутриутробными инфекциями;— детским церебральным параличом и др.2. Не эпилептические, которые развиваются на фоне
следующих патологий:— врожденная аномалия мозга (дисгенезия);— внутриутробные инфекции (краснуха, токсоплаз¬
моз и др.);— хромосомные болезни (Дауна);— наследственные дефекты обмена веществ (аминоа-
цидопатии, липидозы, саХаридозы и др.);— перинатальные поражения ЦНС (кровоизлияния,
энцефалопатии и др.);— нейроинфекции (вирусные и бактериальные менин¬
гиты, энцефалиты и др.);
228 Педиатрия: неотложные состояния у детей— инфекции (корь, пневмония и др.);— черепно-мозговая травма;— токсическое воздействие на ЦНС (отравления, аб¬
стиненция и др.);— метаболические нарушения (гипогликемия, гипо-
кальциемия, гипербилирубинемия и др.);— инсульты, аневризмы, опухоли ЦНС;— судороги у новорожденных (гипогликемические, пи-
ридоксинзависимые, гипоксические, гипокальциемические);— гипертермия (фебрильные судороги).По клиническим проявлениям судороги бывают гене¬
рализованными и парциальными.Генерализованные судороги характеризуются вовлече¬
нием в патологический процесс обоих полушарий голов¬
ного мозга и билатеральной эпилептической активностью
на ЭЭГ. При парциальных приступах (простых и слож¬
ных) поражается определенная область одного полуша¬
рия мозга.Генерализованные приступы делятся на виды:— абсансы;— миоклонические;— клонические;— тонические;— тонико-клонические;— атонические.У детей грудного и раннего возраста судорожный син¬
дром встречается в основном при нейроинфекциях, ток¬
сических формах ОРВИ и кишечных инфекций, реже —
при эпилепсии и спазмофилии. Как правило, он имеет
тонико-клонический характер.Фебрильные судороги — это эпизоды судорог, встреча¬
ющиеся у детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет и возника¬
ющие на высоте лихорадки без признаков нейроинфекций.
Они встречаются у 2-13% детей в популяции и составляют
от 25 до 84% всех судорожных состояний в этом возрасте.
Частота минимум одного эпизода фебрильных судорог дос¬
тигает 3-5% в детской популяции России. В Японии этот
показатель достигает 8,8%, на Мариинских островах —
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 22914,4%. Наиболее часто судороги наблюдаются в возрасте
1-9 лет (35-65% от числа всех судорог).Риск трансформации фебрильных судорог в эпилепсию
составляет 2-10%, и он в 6 раз выше у детей с наличием
афебрильных судорог, чем у детей без таких судорог. Этот
риск увеличивается в 3 раза при повторяющихся фебриль¬
ных судорогах. Афебрильные, повторяющиеся судороги у
детей часто сочетаются с их умственной отсталостью, на¬
рушениями поведения.В основе фебрильных судорог лежит патологическая
реакция центральной нервной системы ребенка на инфек-
ционно-токсическое воздействие при наличии повышенной
судорожной готовности мозга. Последняя связана с нали¬
чием генетической предрасположенности к пароксизмаль¬
ным состояниям, негрубого поражения головного мозга в
перинатальном периоде или сочетанием этих факторов.Длительность приступа фебрильных судорог, как пра¬
вило, не превышает 15 минут, чаще составляет 1-2 мину¬
ты. Обычно приступ судорог возникает на высоте лихо¬
радки и имеет генерализованный характер. Вместе с тем,
при развитии генерализованных приступов у ребенка все¬
гда изменяется цвет кожи: наблюдается побледнение в
сочетании с различными оттенками диффузного цианоза.
Изменяется ритм дыхания, оно становится хриплым, реже
поверхностным. Обычно при судорогах у детей выявляет¬
ся тахикардия, реже— брадикардия. Значительные рас¬
стройства дыхания и кровообращения у детей бывают ред¬
ко, но угроза остановки дыхания и кровообращения есть
всегда, она пропорциональна продолжительности судорог
и усугубляется фоновой патологией мозга. В связи с этим
судорожный синдром у детей всегда относится к жизне¬
угрожающим явлениям, требует пристального внимания
врачей и оказания неотложных лечебных мероприятий!
Смерть от фебрильного судорожного статуса наблюдается
редко и составляет около 2% в среднем. Прогноз разви¬
тия ребенка с фебрильными судорогами в целом благо¬
приятный. Показано (Е.ШСпийвеп et а1., 1996), что при
исследовании Щ (индекс интеллектуальности) таких де-
230Педиатрия: неотлржные состояния у детейтай, достигших 7-летнего возраста, он не отличался от
среднего значения здоровых сверстников.Лечение судорожного состояния у детей.По мнению большішства невропатологов, назначать дли¬
тельную противосудорожную терапию после первого судо¬
рожного пароксизма не рекомендуется. Однократные судо¬
рожные приступы, возникшие на фоне лихорадки, метабо¬
лических нарушений, острых инфекций, отравлений мо¬
гут быть эффективно купированы при лечении основного
заболевания. Предпочтение отдается монотерапии (табл. 51).Основным средством лечения фебрильных судорог яв¬
ляется диазепам. Он может применяться внутривенно (си-
базон, седуксен, реланиум) в разовой дозе 0,2—0,5 мг/кг
(до 1,0 мг/кг у детей раннего возраста), ректально и внутрь
(клоназепащ) в дозе 0,1-0,3 мг/кг/сут. Он может приме¬
няться в течение нескольких дней после приступа или
периодически для профилактики приступов. При длитель¬
ной терапии обычно назначается фенобарбитал (разовая
доза 1-3 мг/кг), вальпроат натрия или примйдон. К наи¬
более распространенным пероральным антиконвульсантам
относятся: финлепсин (10-25 мг/кг/сут), антелепсин (0,1-
0,3 мг/кг/сут), суксилеп (15-35 мг/кг/сут), дифенин (2-Таблица 51Педиатрические разовы[е дозы автиконвульсантовПрепаратДоза (мг/кг/сутки)Диазепам (сибазон, реланиум, седуксен)0,2-0,5Карбамазепин (финлепсин, тегретол)10-25Клобазам0,5-1,5Клоразепам (антелепсин)0,1-0,3Этосуксимид (суксилеп)15-35Нитразепам0,5-1,0Фенобарбитал4-10Фенитоин (дифенин)4-15Вальпроат натрия (конвулекс, депакин)15-60Ламиктал (ламотриджин):— монотерапия2-10— в комбинации с вальпроатом1-5
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 2314 мг/кг). Антигистаминные препараты и нейролептики
усиливают действие антиконвульсантов.При неонатальных и младенческих (афебрильных) су¬
дорогах препаратами выбора являются фенобарбитал и
дифенин (фенитоин).Начальная доза фенобарбитала 5-10 (до 15) мг/кг/сут,
поддерживающая — 5 (до 10) мг/кг/сут. При неэффектив¬
ности фенобарбитала назначается дифенин в начальной дозе
5-15 мг/кг/сут, поддерживающей— 2,5-4,0 мг/кг/сут.
Часть первой дозы обоих препаратов может быть введена
внутривенно, остальная — внутрь. Лечение судорог таки¬
ми дозами вышеназванных препаратов должно осуществ¬
ляться в реанимационных отделениях, так как вполне воз¬
можна остановка дыхания у детей.При общении с родителями, испытавшими психологи¬
ческую травму, связанную с предшествовавшими судоро¬
гами у их детей, можно использовать рекомендации для
родителей по правилам оказания первой помощи ребенку
с фебрильными судорогами:— не поддаваться панике, вести себя спокойно;— расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды;— положить ребенка на спину и повернуть его голову
набок;— не пытаться разжать челюсти с помощью каких-либо
предметов;— измерить температуру (в подмышечной области!);— внимательно наблюдать и находиться возле ребенка
до полного прекращения приступа;— не давать лекарств и жидкости внутрь.После снятия у ребенка судорог врач может успокоить
родителей тем сообщением, что переход фебрильных су¬
дорог в эпилепсию наблюдается редко, однако постарать¬
ся обязательно ребенка госпитализировать в инфекцион¬
ный стационар.Респираторно-аффективные судороги (апноестические)
возникают при сильном плаче ребенка (закатывании),
обычно наблюдаются в возрасте от 6 месяцев до 3 лет
жизни и обусловлены повышенной нервно-рефлекторной
232 Педиатрия: неотложные состояния у детейвозбудимостью и, вероятно, функциональной недостаточ¬
ностью триггерного механизма, регулирующего акт ды¬
хания у ребенка. При- апноэ необходимы:— стимуляция дыхательного рефелекса с помощью по¬
хлопывания по щекам, обрызгивания лица холодной водой;— вдыхание ребенком паров нашатырного спирта
(10%-ного водного раствора аммиака);— действия, направленные на создание спокойной об¬
становки вокруг ребенка, купирование конфликта, вы¬
звавшего невротическую реакцию.В госпитализации эти больные обычно не нуждаются,
рекомендуется консультация невролога и назначение пре¬
паратов, улучшающих метаболизм в нервной системе (но-
отропы), оказывающих общее седативное действие (вале¬
риана, пустырник, соли брома, ансиолитики).Эпилептический приступ возникает практически все¬
гда на фоне нормальной температуры, возможно ощуще¬
ние больным предвестников (ауры) приступа. При разви¬
тии приступа эпилепсии необходимо:— восстановить и обеспечивать в дальнейшем прохо¬
димость дыхательных путей: очистить ротоглотку от сли¬
зи, вставить роторасширитель или шпатель, обвернутый
тканью, между зубов;— ввести седуксен в дозе о,3-0,5 мг/кг внутримышеч¬
но (в мышцу дна ротовой полости), если приступ длится
больше 3-5 минут;— при возобновлении судорог дозу седуксена повторить
внутривенно;— полезно введение сернокислой магнезии 25% -ного
раствора в дозе 0,2 мл/кг, лазикса — 1-2 мг/кг внутри¬
венно или внутримышечно.После ликвидации судорожного приступа необходима
госпитализация ребенка в неврологический стационар или
реанимационное отделение.Гипокальциемические судороги. Возникновение су¬
дорог возможно при снижении уровня общего кальция
в крови ниже 1,75 ммоль/л или ионизированного — ниже
0,75ммоль/л. В неонатальный период жизни ребенка
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях233Таблица 52Препараты кальцияПрепаратФорма выпускаСодержание кальцияКальция глюконатТабл. по 0,5
Раствор 10%В 1 табл. - 45 мг (1,2 ммоль)
В 1 мл - 9 мг (0,25 ммоль)Кальция лактатТабл. по 0,5В 1 табл. - 65 мг (1,8 ммоль)Кальция хлоридРаствор 10%В 1 мл - 27 мг (0,7 ммоль)Кальций-фортеТабл. шипучиеЗДІ.В 1 табл. - 0,5 кальция
(12,5 ммоль) судороги могут быть ранними (2-3 сутки) и поздними (5-
14 день). В течение первого года жизни наиболее частой
причиной гипокальциемических судорог у детей являет¬
ся спазмофилия, возникающая на фоне рахита. Потенци¬
рует вероятность судорожного синдрома наличие метабо¬
лического или респираторного алкалоза. Первая причина
бывает при рахите, вторая — типична для истерических
приступов. Клинические признаки гипокальциемии: те-
танические судороги, приступы апноэ из-за ларингоспаз-
ма, карпопедальный спазм (рука акушера), положитель¬
ные симптомы Хвостека (молниеносное сокращение ми¬
мической мускулатуры в области губ, носа, век на сторо¬
не раздражения — удар пальцем или молоточком в обла¬
сти f. canina), Труссо (судорожное сокращение кисти ре¬
бенка при сжатии предплечья в виде «руки акушера»),
Люста (непроизвольное тыльное сгибание стопы с одно¬
временным отведением и ротацией стопы при поколачи-
вании молоточком ниже головки малоберцовой кости).Оказывает лечебный эффект внутривенное медленное
(5-10 минут) введение 10% -ного раствора хлористого каль¬
ция в дозе 0,5 мл/кг или глюконата кальция — 1 мл/кг.
Эту дозу можно повторить через 0,5-г1час при сохранении
клинических или/и лабораторных признаков гипокаль¬
циемии. При введении препарата необходимо монитори-
рование сердечного ритма (возможна брадикардия), осу¬
ществление ЭКГ-контроля. Ребенок подлежит госпитали¬
зации после купирования судорог.
234 Педиатрия: неотложные состояния у детейТравмы, раныУшибыПод ушибом понимают закрытое повреждение тканей
или органов без видимых анатомических нарушений их,
возникшее в результате прямого механического воздей¬
ствия.Клинические проявления представляют собой сочетание
кровоизлияния в окружающие ткани, отека и боли в месте
повреждения. Боли при ушибах обычно умеренные и не¬
продолжительные. Припухлость при ушибе обусловлена
пропитыванием мягких тканей излившейся кровью и лим¬
фой или воспалительным отеком. Величина припухлости
зависит от наличия на месте ушиба рыхлой подкожной
клетчатки, так, например, при ушибах области свода чере¬
па она обычно незначительна и наоборот на лице даже не¬
большой ушиб сопровождается резко выраженным отеком.
Кровоподтек, обусловленный пропитыванием тканей кро¬
вью, бывает сильнее выражен в местах с тонкой кожей и
рыхлой подкожной клетчаткой. Обычно он появляется не
сразу после травмы, а лишь через несколько часов. На 2-3-й день кровоподтек усиливается, окраска его меняется в
результате распада гемоглобина, становясь сине-багровой,
зеленой, желтой.Лечение. В первые часы после травмы на место ушиба
надо наложить давящую повязку и холод (лед, холодную
примочку), которые препятствуют распространению гема¬
томы. Поврежденному органу следует создать покой. При
сильных ушибах назначают анальгетики (анальгин, ке-
торол, трамал и др.). Госпитализации в специализиро¬
ванный стационар подлежат дети, у которых ушибы со¬
провождаются размозжением тканей, быстро нарастаю¬
щей гематомой, расстройствами кровообращения в участ¬
ках, расположенных дистальнее места ушиба.РаныРаны — механическое повреждение целостности покро¬
вов тела (кожи, слизистых оболочек). Для них характер¬
ны расхождения краев (зияние), кровотечение из повреж¬
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 235денных прилежащих сосудов. Раны, как правило, сопро¬
вождаются болью и нарушением функции пострадавшей
части тела. Тактически для догоспитального этапа оказа¬
ния помощи ранения подразделяют на три группы:■ ссадины и раны, проникающие только в подкожную
клетчатку и мышцы;■ раны мягких тканей с повреждением сухожильно-свя¬
зочного аппарата, нервов, крупных кровеносных сосу¬
дов, проникающие в суставы;■ раны первых двух групп, но сочетающиеся с травмой
внутренних органов, повреждением мозга или перело¬
мами костей.Врачу-педиатру в практической работе наиболее часто
приходится оказывать помощь детям с ссадинами, цара¬
пинами и неглубокими ранами.Ссадины и царапины — повреждения поверхностных
слоев кожи. Они, как правило, являются следствием па¬
дения или неосторожного обращения с различными пред¬
метами. Ссадины и царапины локализуются на различ¬
ных участках тела и часто сочетаются с ушибом. Данные
повреждения кожи представляют опасность для здоровья
ребенка прежде всего как входные ворота инфекции и
служат наиболее частой причиной регионарного лимфа¬
денита, панариция, флегмоны, абсцесса.Лечению ссадин и царапин должно уделяться серьез¬
ное внимание. Их необходимр очистить от загрязнения,
промыть раствором 1:5000 марганцовокислого калия,
1%-ным раствором перекиси водорода. Затем кожу вок¬
руг ссадины, царапины обрабатывают 5% -ной йодной на¬
стойкой. Небольшие ссадины оставляют открытыми, а ро¬
дителям рекомендуют в первые 3-4 дня смазывать их йод¬
ной настойкой или 2%-ным спиртовым раствором брил¬
лиантовой зелени, оберегать от загрязнения и не мочить.
При обширных ссадинах желательно наложить защитную
стерильную повязку. Образующаяся на местах ссадин, ца¬
рапин корочка отпадает к 7-9-му дню, в результате оста¬
ется нежный рубчик, который в дальнейшем становится
незаметным.
236 Педиатрия: неотложные состояния у детейОсобую опасность представляют ссадины, загрязненные
землей, при которых необходимо, кроме всего прочего, вве¬
сти противостолбнячную сыворотку, в таких случаях по¬
страдавшего ребенка необходимо направить в детский трав¬
мпункт или к детскому хирургу в поликлинику.Что же касается неглубоких ран, проникаюпщх только
в подкожную клетчатку и мышхцл, в таких случаях врач-
педиатр должен направить пациента в детский травмпункт
(к детскому хирургу поликлиники). При этом рану надо
предварительно очистить от загрязнения, промыть раство¬
ром марганцово-кислого калия, перекисью водорода, кожу
вокруг ссадины, царапинь? обработать 5%-ной йодной на¬
стойкой и наложить защитную стерильную повязку.ПереломыМеханическая травма (переломы) — это нарушение
целостности тканей и физиологических процессов в них,
возникающих вследствие механического воздействия на
них. Травмы у детей встречаются часто, но благодаря осо¬
бой пластичности тканей, обусловленной ее интенсивным
ростом, их заживление происходит более быстро и эффек¬
тивно, чем у взрослых. Травматическое воздействие не
ограничивается-местным повреждением тканей, оно вы¬
зывает и общую реакцию организма, которая может быть
в виде болевого или геморрагического шока и инфекции.Механические травмы могут проявляться в виде уши¬
бов, растяжения или разрывов мягких тканей, вывихов
суставов, переломов костей, вплоть до ампутации конеч¬
ностей.Внешние признаки травматического повреждения:— кровоподтеки (экхимозы), наружное кровотечение;— ссадины, раны (поверхностные и глубокие, прони¬
кающие в полости);— местный отек (гематома), нарушение функции сус¬
тавов;— болевой (травматический) или/и геморрагический шок.Переломы костей у детей. Перелом — частичное илиполное нарушение целостности кости. Клиническое иссле¬
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 237дование при переломах позволяет выявить достаточно ши¬
рокий спектр симптомов, позволяющий в большинстве слу¬
чаев не только распознать прелом, но и составить опреде¬
ленное впечатление о его характере и структурных особен¬
ностях. Вместе с тем, необходимо помнить, что клиничес¬
кие признаки ряда переломов крайне бедны и могут быть
правильно оценены только при большом внимании, насто¬
роженности и всестороннем учете всех выявленных данных.Клинические признаки переломов:■ Боль. В момент травмы иногда больной слышит харак¬
терный хруст в месте повреждения, ощущает сильную боль.
В покое боль уменьшается, но при малейшей попытке к
движению усиливается. В целях точной диагностики мес¬
та перелома пальцами (пальцем) делают осторожные сколь¬
зящие движения в направлении оси поврежденной кости.
Когда пальцы (палец) достигают места пере^лома, постра¬
давший отмечает резкую болезненность. Такая же сильная
боль появляется при давлении или легком поколачивании
вдоль оси конечности. Например, перелом бедра сопровож¬
дается болью при поколачивании по пятке.■ Крепитация. Крепитация обусловлена трением сопри¬
касающихся отломков кости и определяется лишь при пол¬
ных переломах. Данный симптом целесообразно уточнить
при опросе больного или у сопровождающих его лиц. Не
следует стремиться выявлять этот симптом еще раз,
так как определение крепитации может нанести дополни¬
тельную травму тканей в месте перелома и повредить со¬
суды и нервы острыми краями кости. Попытка вызвать
крепитацию может резко усилить боль и вызвать состоя¬
ние шока.■ Отек и кровоизлияние в ткани. Отек тканей на месте
предполагаемого повреждения не имеет специфического
значения для распознавания перелома, но помогает устано¬
вить локализацию его. При переломах без смещения отлом¬
ков и поднадкостничных переломах отек является зачастую
единственным ранним объективным признаком, который
можно выявить при первичном осмотре. Следует отметить,
что отек характерен для переломов костей конечностей и
238 Педиатрия: неотложные состояния у детейможет не быть выражен при переломах костей другой лока-
лизадии (позвоночник, таз, грудная клетка).Кровоизлияние в ткани (гематома, кровоподтек) имеет
для диагностики перелома большее значение, чем отек, так
как свидетельствует о серьезном повреждении. Вместе с
тем, этот признак не является специфичным для перелома
и не может иметь самостоятельного значения в диагности¬
ке, так как гематомы возникают и при отсутствии перело¬
ма. Быстрое появление после травмы значительно распро¬
страненного кровоизлияния обычно свидетельствует о пе¬
реломе с большой зоной повреждения. Позднее (через мно¬
го часов или несколько суток) появление кровоподтеков на
коже, указывающее на повреждение глубоко расположен¬
ных тканей, может явиться серьезным основанием для
поисков нераспознанного ранее перелома. При этом нужно
помнить, что место перелома может располагаться в отда¬
лении от зоны кровоподтека, так как распространение крови
идет в этом случае по межфасциальным щелям, проклады¬
вая себе путь под кожу.■ Деформация. Деформация является важным симпто¬
мом перелома, обычно выражена на месте полных пере¬
ломов и зависит, главным образом, от степени смещения
отломков. При смещении отломков кости по длине насту¬
пает укорочение конечности. Поэтому всегда необходимо
сравнивать длину здоровой и поврежденной конечности
при помощи сантиметровой ленты.■ Нарушение функции. При осмотре больного, перенес¬
шего травму, обращают внимание на наличие вынужден¬
ного положения больного, которое может быть вызвано
болевыми ощущениями (щадящая, безболевая установка).
Нарушение функций туловища и конечностей может про¬
являться также в ограничении движений в суставах и в
изменении силы мышц. Данный симптом наиболее харак¬
терен для полных переломов костей нижних конечностей.Тактика врача-педиатра. При выраженном болевом
синдроме с целью обезболивания внутримышечно вводят
анальгин — 10 мг/кг в комбинации с димедролом или
нипольфеном — р, 1-0,25 мг/кг.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 239Важнейшим лечебным мероприятием при травмах опор¬
но-двигательного аппарата является иммобилизация. Под
иммобилизацией понимают применение различного вида
повязок и фиксирующих устройств, призванных обеспе¬
чить стабильную неподвижность отломков кости и смеж¬
ных суставов, в амбулаторных условиях транспортная
иммобилизация осуществляется подручными средствами
(палки, трость, зонт и т. д.) или специальными шинами
(Крамера, Дитерихса и др.). При отсутствии подходящих
вещей поврежденную ногу можно прибинтовать к другой
неповрежденной конечности, сломанную руку (согнутую
в локтевом сгибе) — к туловищу.Основные принципы наложения транспортных шин
(шина проволочная лестничная — 80 и 120 см, сетчатая
шина из мягкой тонкой проволоки 12x100 см, фанерные
шины — 50 и 100 см и др., также подручные материалы):— шинную повязку необходимо накладывать так, что¬
бы она надежно иммобилизировала два соседних с местом
перелома сустава (выше и ниже перелома);— для иммобилизации конечности желательно придать
физиологически правильное положение. Если условия
транспорта не позволяют удерживать конечность в функ¬
ционально выгодном положении, то можно ограничиться
фиксацией конечности в том положении, в котором она
менее всего травмируется;— при открытых переломах на рану накладывают сте¬
рильную повязку и конечность фиксируют в том положе¬
нии, в котором она находится;— нужно помнить, что с пострадавшего нельзя снимать
одежду и обувь, так как это может причинить ему лиш¬
нюю боль. При необходимости одежду можно распороть по
шву или разрезать в области предполагаемого перелома;— нельзя накладывать жесткую шину на голое тело.
Нужно следить за тем, чтобы концы шин не врезались в
кожу и не сдавливали кровеносные сосуды и нервы, про¬
ходящие вблизи костей;— необходимо избегать применения кровоостанавлива¬
ющего жгута, если для его наложения нет достаточных
240 Педиатрия: неотложные состояния у детейпоказаний. Жгут накладывают при наличии показаний.
Абсолютными показаниями следует считать ранения с
повреждением магистральных сосудов, локализующихся
выше коленного и локтевого суставов. Относительными
показаниями являются: отрывы, длительное сдавление
дистальных отделов конечности, когда жгут применяют
с целью профилактики вторичного кровотечения и умень¬
шения последующей токсемии. Его накладывают выше
места кровотечения и по возможности ближе к ране. Вре¬
мя наложения жгута указывается в записке, которую
прикрепляют к одежде пострадавшего;— шина тщательно прикрепляется к поврежденной
конечности и должна составлять с ней единое целое.После обезболивания, наложения транспортной иммо¬
билизации пострадавшего необходимо направить по сроч¬
ным показаниям в детский травматологический пункт
(травмпункт), в детский специализированный стационар
(детское травматологическое отделение) или же в хирур¬
гическое отделение ЦРБ.Поврежденную конечность нужно согревать во время
транспортировки.При отрыве конечности или ее фрагмента оторванную
часть необходимо охладить до +4 °С, поместить в полиэти¬
леновый пакет, который, в свою очередь, поместить в дру¬
гой пакет, содержащий тающий лед. Необходима срочная
транспортировка пациента и охлажденного ампутирован¬
ного фрагмента конечности в специализированный хирур¬
гический стационар для реимплантации.Вправление вывихов и репозиция переломов у детей долж¬
ны производиться под общим наркозом специалистами.При ушибах мягких тканей в первые сутки применя¬
ется охлаждение поврежденного участка (холодные ком¬
прессы, орошение хлорэтилом), давящие повязки, затем,
со 2-3-х суток, согревание (компрессы, УВЧ-терапия),
легкий массаж.При наличии ран пострадавшим нужно провести про¬
филактику столбняка: им вводится противостолбнячная
вакцина в количестве 0,5 мл с ревакцинацией через 1 ме¬
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 241сяц и 9-12 месяцев в случае, если ребенок не вакциниро¬
ван или если от последней ревакцинации АС прошло боль¬
ше 5 лет.Поврежление позвоночникаПовреждение позвоночника возникает при резком
сгибании или разгибании позвоночника, падениях с вы¬
соты (травма ныряльщика), автокатастрофах, при силь¬
ных ударах по позвоночнику.Характерна резкая боль в области повреждения и в
паравертебральной зоне. При повреждении спинного моз¬
га выявляется мышечная слабость в конечностях. При
повреждении мозга в шейном отделе наблюдается тетра¬
парез или тетраплегия с нарушением тазовых функций,
потерей чувствительности и рефлексов. Повреждение ни¬
жерасположенного отдела позвоночника не сопровожда¬
ется парезом или параличом рук — только ног.Подозрение на поражение позвоночника является ос¬
нованием для проведения профилактики последующего
повреждения спинного мозга. Для этого необходимо, преж¬
де всего, не переводить пострадавшего в вертикальное
положение, сразу зафиксировать шею согнутой шиной
Крамера или типа «колье*, уложить ребенка на носилки-
щит в положение на спине. Перед и во время транспорти¬
ровки осуществляется обезболивание и оказание неотлож¬
ной медицинской помощи при политравме, шоке (см. «Ос¬
трая сосудистая недостаточность»).Черепно-мозговая травма (ЧМТ)ЧМТ бывает закрытой и открытой. Вариантом откры¬
той ЧМТ является перелом основания черепа с ликворо-
реей. Выделяется 3 формы закрытой ЧМТ:— сотрясение;— ушиб головного мозга;— сдавление мозга с наличием ушиба мозга или без него.Для сотрясения мозга характерны симптомы:— кратковременная потеря сознания (до 5 минут);— рвота;
242 Педиатрия: неотложные состояния у детей— головная боль (у старших детей);— ретроградная амнезия.Наличие одного из симптомов после ЧМТ позволяет
установить данный диагноз.Для диагноза «ушиб мозга» характерно наличие оча¬
говой и общемозговой симптоматики, более продолжитель¬
ная потеря сознания и сохранение угнетения сознания пос¬
ле травмы (оглушение, сопор, кома), упорная рвота.При сдавлении головного мозга гематомой или его оте¬
ком наблюдаются парезы конечностей, поражение черепно¬
мозговых нервов (анизокория), нарастающие тахи- и бради-
кардия, нарушения дыхания. Возможно также появление
менингеальных симптомов (отек мозга), пирамидных зна¬
ков (симптомы Гордона, Оппенгейма, Бабинского и др.).При транспортировке больных с ЧМТ, находящихся в
коматозном состоянии, необходимо придать положение «на
боку» во избежание попадания ликвора, крови, рвотных
масс в дыхательные пути и их аспирации.При лечении детей с нарушением дыхания необходимо
проведение ИВЛ (воздуховод, маска, интубационная труб¬
ка). Обеспечивается кровообращение (противошоковая
терапия, донмин), для лечения нарастающего отека моз¬
га вводится преднизолон в дозе до 2-3 мг/кг и лазикс —0,5-1,0 мг/кг (при отсутствии шока). Лазикс противопо¬
казан при подозрении на внутричерепную гематому. При
наличии судорог вводятся противосудорожные препара¬
ты (седуксен, фенобарбитал).Старом ллительного славления (разлавливания)Синдром длительного сдавления (раздавливания)обычно встречается в местах катастроф при длительном
сдавлении песком, землей или тяжелыми предметами (об¬
ломками стен', плитами перекрытий, мебелью) конечнос¬
тей, частей тела ребенка. Массивное воздействие тяже¬
лых предметов, земли, песка на туловище сопровождает¬
ся разрывом внутренних органов, асфиксией, остановкой
кровообращения и поэтому при извлечении пострадавших
из больших завалов преобладают смертельные случаи. При
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 243длительном воздействии тяжелых предметов на конечно¬
сти ребенка (часы, сутки) нарушается кровообращение в
них, развивается ишемия тканей, тяжелый метаболичес¬
кий ацидоз, некроз. При освобождении детей из завалов
определяется жизнеспособность их конечностей по цвету
кожи, температуре, чувствительности, пульсации артерий.
В случае их омертвения сразу накладывается тугой жгут
выше места некроза. В последующем, не снимая жгута, в
операционной производится наджгутная ампутация конеч¬
ности. При сохранении жизнеспособности конечности она
должна туго бинтоваться от периферии к центру и охлаж¬
даться во время транспортировки. Одновременно постра¬
давшим проводится противошоковая и дезинтоксикаци-
онная терапия в течение всего периода транспортировки.
Различают еще и «синдром позиционного сдавления»,
который возникает вследствие длительного локального
воздействия тяжести на участок тела с развитием ише¬
мии и некроза мягких тканей. Давление может создавать
вес тела пациента или часть его при фиксированном, вы •
нужденном положении и опоре на твердую поверхность,
например на пол. Этот синдром может возникнуть у боль¬
ных, находящихся в коме, особенно если она вызвана
повреждением мозга, алкогольным отравлением или яда¬
ми, обладающими нейротропным эффектом.Пострадавшие должны направляться в хирургическое
отделение или ОРИТ детского стационара, при наличии
ОПН — в диализное отделение.Травмы носа и ухаНосовое кровотечение — это одна из самых частых
причин обращения к врачу, приводят к этому: травма носа,
околоносовых пазух, ОРВИ, инфекционные заболевания,
болезни крови, гипертоническая болезнь, опухоли носа и
околоносовых пазух.Следует помнить о кровотечениях из носоглотки, кото¬
рые могут сопровождаться истечением крови из обеих или
одной половины носа. Эти кровотечения, как правило, свя¬
заны с опухолями носоглотки или заболеваниями сосудов
244 Педиатрия: неотложные состояния у детей(болезнь Рандю—Ослера). При кровотечениях этой лока¬
лизации большая часть крови, даже в положении больно¬
го сидя, изливается через рот.Для оказания помощи больному нужно:— придать больному вертикальное положение;— высморкать содержимое из обеих половин носа;— закапать в каждую половину носа по 5-6 капель
нафтизина, санорина или галазолина, через 3-4 минуты —
закапать 3%-ную перекись водорода (10-15 капель);— холод на область носа (пузырь со льдом, влажное
холодное полотенце и пр.);— успокаивая больного, обязать его дышать по схеме:
вдох носом — выдох ртом;— при продолжающемся кровотечении из передних от¬
делов полости носа нужно ввести в нос ватный шарик или
небольшой марлевый тампон и прижать крыло носа к но¬
совой перегородке с одной или обеих сторон на 4-5-8 мин.;— предложить больному откашлять содержимое поло¬
сти рта, убедиться в отсутствии кровотечения или его
продолжении;— при остановившемся кровотечении следует ослабить
давление на крылья носа, тампоны не извлекать, нало¬
жить пращевидную повязку и отправить больного в ЛОР-
стационар.Кровотечения из уха являются последствием травмы
слухового прохода, барабанной перепонки, нередко сопро¬
вождают травмы черепа, особенно теменно-затылочной и
височных областей, являются признаком перелома осно¬
вания черепа с вовлечением височной кости. Такие кро¬
вотечения сопровождаются болью, резким снижением слу¬
ха, вестибулярными расстройствами: головокружение,
тошнота, рвота и нередко — парез лицевого нерва. Трав-
-мы нижнечелюстного сустава (удар в нижнюю челюсть)
могут быть причиной перелома стенок слухового прохода
и кровотечения.Помощь состоит в следующем:— проводится тампонада слухового прохода сухой сте¬
рильной марлевой турундой или комочком ваты;
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 245— при болях, тошноте, рвоте и расстройстве равнове¬
сия вводятся анальгин 50% — 10 мг/кг внутримышечно,
атропин 0,1% — 0,1 мл/год подкожно;— ребенок направляется в ЛОР-отделение, при трав¬
мах головы — в нейрохирургическое отделение.При переломах костей носа и околоносовых пазух
определяется асимметрия лица в виде деформации на¬
ружного носа, западение лицевых стенок пазух, повреж¬
дение кожных покровов, боль при пальпации (иногда вме¬
сте с этим — хруст, крепитация костных обломков и воз¬
духа в подкожных тканях), отек, гематома век и обычно
кровотечение из носа. В зависимости от глубины повреж¬
дения переломы могут быть изолированными либо соче¬
таться с травмой головы и симптомами сотрясения го¬
ловного мозга.Медицинская помощь на амбулаторном этапе:— обезболивание трамалом 1-2 мг/кг или анальгином
(50%)— 10 мг/кг внутрь или внутримышечно;— остановка носового кровотечения путем тампонады
(без предварительного отсмаркивания).При наличии раны наружного носа (лица) осуществ¬
ляют:— промывание раны антисептическим раствором (пе¬
рекись водорода, фурацилин), обработка кожи вокруг раны
спиртом;— «укладку на место» полуоторванных мягких частей
наружного носа (лица); оторванные, откушенные, обре¬
занные части носа, губы и т. д. положить в стерильный
пакет и доставить вместе с больным;— срочную транспортировку в ЛОР-отделение; в слу¬
чаях ЧМТ — в нейрохирургическое отделение.Травма глазТравма глаз возникает путем механической травмати¬
зации (ушиб, ранение), попадания инородного тела на по¬
верхность глазного яблока или с проникновением внутрь,
химических, лучевых (ультрафиолет) и термических ожо¬
гов. Инородные тела часто оказываются за верхним веком
246 Педиатрия; неотложные состояния у детейи для их идентификации требуется специальный навык
выворота верхнего века.В большинстве случаев повреждения глаз наблюдает¬
ся резкая боль, слезотечение, ограничение зрительной
функции.Первая помощь при ушибах глаз заключается в мест¬
ном применении холода на 5-10 минут. При химических
ожогах глаз прежде всего необходимо промыть глазное
яблоко водой до полного удаления повреждающего агента.При сохранении болевого синдрома проводится:— закапывание в глаз 1-2% -ного раствора новокаина
и антисептика (20-30%-ный раствор сульфацила натрия
или фурацилина 1:5000);— накладывается повязка на один или два глаза (про¬
никающее ранение глаза) и ребенок транспортируется в
стационар к офтальмологу.ЭлектротравмаДети обычно подвергаются воздействию бытового пе¬
ременного тока напряжением 110-220 вольт. Возможно
смертельное поражение током напряжением 24-36 вольт
(сырость, контакт с заземлением, длительное воздействие).
Наибольшую опасность представляет удар молнией, на¬
пряжение которой может составлять миллионы вольт.Эффект электротравмы зависит от линии прохождения тока
через тело пострадавшего. Наибольшее повреждение наблю¬
дается при прохождении тока вдоль оси тела или поперек.При этом в первом случае основное значение в клини¬
ке имеет развитие тонических судорог и сильных мышеч¬
ных болей; отека мозга, сосудистого спазма, что в целом
может сопровождаться шоком.Во втором случае основное значение приобретают сер¬
дечные повреждения в виде различных нарушений ритма
сердца вплоть до фибрилляции желудочков, экстрасисто-
лии и других.При ударе молнии или поражении током высоких энер¬
гий в местах входа и выхода тока наблюдается ожог (до
обугливания) и некротизация участков ткани. Размер
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 247ожогов может существенно различаться: от доли процен¬
та до 50% и более поверхности тела.Различают 4 степени тяжести электротравмы:1) сознание сохранено, тоническое сокращение мышц
кратковременно, наблюдается беспокойство ребенка, воз¬
буждение, бледность кожи, тахикардия, АД повышено;2) кратковременная утрата сознания, артериальная
гипотензия;3) типичны кома, дыхательная недостаточность из-за
ларингоспазма, аритмии, артериальная гипотензия;4) клиническая смерть, фибрилляция желудочков.
Продолжительность клинической смерти при электротрав¬
ме увеличена до 8-10 минут.При 1-й степени тяжести электротравмы ребенка нужно
успокоить, напоить чаем, дать валериану, анальгин.При 2-й степени тяжести — внутримышечно вводится
пипольфен, анальгин, при гипотензии (болевой шок) по¬
казано введение наркотических анальгетиков — омнопо-
на, промедола. Проводится коррекция нарушений ритма
сердца (см. главу «Острая сердечная недостаточность, арит¬
мии и гипертонический криз»). Обязательна госпитали¬
зация в хирургическое отделение.При 3-й степени — ребенок, как правило, нуждается в
ИВЛ, причем наличие ларингоспазма предполагает вве¬
дение миорелаксанта перед интубацией пациента.При 4-й степени — проводится сердечно-легочная реа¬
нимация в полном объеме.При ударе молнии (приравнивается к электротравме
3-4 степени) у пострадавших всегда имеется болевой и
ожоговый шок. Поэтому пост^)адавшим. детям обязатель¬
но вводятся анальгетики (промедол 0,1 мг/кг) и предни¬
золон (2-5 мг/кг) внутримышечно или в вену; противо¬
шоковые жидкости — плазмэспандеры в вену; СЛР в пол¬
ном объеме при остановке кровообращения; а также прово¬
дится срочная госпитализация в хирургическое отделе¬
ние или ОРИТ.
248 Педиатрия: неотложные состояния у детейОжоговая травллаОжоги считаются наиболее частыми и тяжелыми трав¬
мами, среди встречающихся в детском возрасте. В насто¬
ящее время термические повреждения кожи и подкож¬
ной клетчатки у детей в 40-85% случаев обусловлены об-
вариванием кипятком, в 13-16% случаев — воздействи¬
ем пламенем, остальные связаны с воздействием раска¬
ленных предметов, электричества, химических веществ.
Свыше 50% ожогов у детей происходит по неосторожнос¬
ти. Смертность наиболее высока среди детей, получивших
ожоги пламенем, и у детей младшего возраста, независи¬
мо от причины ожоговой травмы. Для получения глубо¬
кого ожога кипятком у младенца достаточно воздействия
горячей водой с температурой свыше 60 °С в течение 3 се¬
кунд, свыше 68 "С — 1 секунды.Тяжесть ожоговой травмы определяется:— обширностью, глубиной и локализацией ожогов;— возрастом пострадавших;— состоянием здоровья Д9 получения ожога;— сопутствующими повреждениями.Для грубой оценки площади ожогов используется «пра¬
вило девяти», в котором учитывается следующее: поверх¬
ность каждой верхней конечности составляет 9%, ниж¬
ней — 18%, передней и задней поверхности туловища 36%
(по 18% каждая), головы и шеи — по 9% и промежнос¬
ти— 1% поверхности тела. У детей раннего возраста эти
соотношения несколько иные. Они касаются, прежде все¬
го, относительно большей поверхности головы — до 18%
и меньшей — ног (до 13%).Глубина ожогов бывает 1, 2, 3 и 4-й степени. Чем
глубже ожоговое поражение кожи, тем значительней де¬
струкция кожных придатков, тем длительнее период вос¬
становления дефекта. При 1-й степени повреждается эпи¬
дермис, прототипом является солнечный ожог, сопровож¬
дающийся покраснением кожи, ее болезненностью, к 4-му
дню эритема и боль прекращаются, начинается шелуше¬
ние кожи и последующее ее восстановление. При 2-й сте¬
пени ожога поражается верхний слой кожи, что клини¬
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 249чески проявляется появлением пузырей. Эрозивная по¬
верхность резко болезненна. При предотвращении инфи¬
цирования открытой поверхности после вскрытия пузы¬
рей заживление продолжается около 3-х недель. При
3-й степени также возможны пузыри, но характерно от¬
сутствие болезненности. Рана менее чувствительна к воз¬
действию иглой, чем рядом расположенная неповреж¬
денная кожа. Такие ожоги заживают не быстрее, чем
через месяц, грубым рубцеванием. При 4-й степени на¬
блюдается обугливание кожи, подкожной клетчатки,
мышц, иногда и костей.Тяжесть ожоговой травмы определяется сочетанием
площади и глубины ожога. Так, у детей устанавливается
тяжелое поражение при площади ожога 2-й степени, за¬
нимающей свыше 20% поверхности тела, или 3-й степе¬
ни — свыше 10%, а также при ожогах кистей, лица, глаз,
ушных раковин, стоп, промежности. Их должны лечить
специалисты в стационарах.При всех ожогах всегда есть общая реакция организ¬
ма, которая в тяжелых случаях проявляется развитием
ожогового шока (похолодание конечностей, снижение ар¬
териального давления, тахикардия), к которому в после¬
дующем может присоединиться дегидратация, гипопроте-
инемия, нарушения ВЭО и КОС, а затем и сепсис.Кроме генерализованных реакций воспаления, нема¬
ловажное значение в развитии общих реакций организма
у детей с ожогами занимают боль и страх.Неотложная помощь детям, получившим ожог, долж¬
на быть комплексной и включать:— экстренное обезболивание и седатацию ребенка;— проведение противошоковых мероприятий (если
есть шок);— обработку раны (обычно прикрыть сухой марлей или
смоченной антисептиком);— введение противостолбнячной вакцины.Для обезболивания применяются кодеин, промедол,
морфин в сочетании с дипразином или димедролом, па¬
рацетамолом. Разовая доза морфина составляет 0,05-
250 Педиатрия: неотложные состояния у детей0,10 мг/кг, промедола— 0,1-0,2 мг/кг. Для седатации
можно использовать фенобарбитал в дозе 5 мг/кг в сут¬
ки, димедрол — 1 мг/кг, сибазон — 0,2-0,5 мг/кг и его
производные.Противостолбнячная вакцина применяется с учетом
вакцинального анамнеза у ребенка. В случае проведения
ребенку в анамнезе полного курса вакцинации и не позд¬
нее 5 лет с момента последней ревакцинации вакцина не
вводится. В остальных случаях обязательно введение это¬
го препарата в дозе 0,5 мл, внутримышечно. Если анам¬
нез неизвестен, то через месяц вводится повторно такая
же доза и через 9-12 месяцев — ревакцинация.Перед транспортировкой и во время ее ожоговая рана2, 3 и 4-й степени не подвергается хирургической обра¬
ботке (только в стационаре). Ожог можно прикрыть сте¬
рильными салфетками (никакой мази). Поверхностные
ожоги для уменьшения болезненных ощущений можно
оросить 40-70° спиртом или 0,25-0,5%-ным раствором
новокаина.Несчастные случаи у летейПерегреваниеВ патогенезе перегревания основное значение имеют
воздействие внешнего тепла или прямых солнечных лу¬
чей при нарушении процессов теплоотдачи у ребенка.
Усугубляют неблагоприятный процесс нарушение питье¬
вого режима, толщина подкожно-жирового слоя ребенка,
перенесенная черепно-мозговая травма и муковисцидоз.
Усиленное потоотделение и перспирация приводят к обез¬
воживанию ребенка и нарушению баланса электролитов.
При дефиците натрия возможны болезненные спазмы ко¬
нечностей, судороги икроножных мышц, при вододефи¬
цитном обезвоживании — возбуждение, общие судороги.
Различают стадии перегревания:1) возбуждения (мышечные спазмы, температура тела
нормальная, жажды нет);
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 2512) сопорозная (головная боль, рвота, у маленьких де¬
тей возможна диспепсия, потоотделение сохранено, тем¬
пература повышена);3) теплового удара (утрата сознания до комы, прекра¬
щение потоотделения, кожа бледная, горячая на ощупь,
сухая). Различают 3 формы теплового удара:а) асфиксическая (акроцианоз, нарушение дыхания —
тахипноэ, диспноэ);б) паралитическая (судороги с последующим развити¬
ем вялой комы, остановкой кровообращения и дыхания);в) психопатическая (бред, галлюцинации, появляющи¬
еся через 5-6 часов после воздействия тепла, затем воз¬
можны судороги и параличи).При тепловом ударе поражается все тело ребенка под
воздействием высокой температуры окружающей среды.
При солнечном ударе основное воздействие приходится на
голову. Тяжелые формы теплового или солнечного удара
могут привести к необратимым изменениям клеток моз¬
га, поэтому необходимо проведение неотложных лечебных
мероприятий.Лечение:— устранить воздействие тепла, переместив ребенка в
тень или другое прохладное место;— физичмкое охлаждение (холодная вода, растирание
кожи 40” спиртом) до температуры не ниже 38 °С, холод
на голову при солнечном ударе;— кислородотерапия, аэротерапия;— нейровегетативная блокада (дроперидол, пиполь¬
фен и др.);— отпаивание или внутривенное введение преимуще¬
ственно растворов солей при соледефицйтном варианте
обезвоживания, растворов глюкозы — при вододефицит¬
ном варианте, и глюкозо-солевых растворов в соотноше¬
нии 1:1 — при изотоническом эксикозе;— противосудорожная терапия (седуксеном в дозе 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно);— ИВЛ при необходимости;— госпитализация в соматическое отделение или ОРИТ —
при тяжелой форме солнечного или теплового удара.
252 Педиатрия: неотложные состояния у детейЗамерзаниеНаблюдается при общем продолжительном воздействии
холода на организм. Различгіют 3 группы происходящих
в организме изменений:— спазм сосудов и трофические изменения кожи после
воздействия холода;— мышечная дрожь и последующее окоченение;— нейрогуморальное истощение (сомноленция, кома,
недостаточность надпочечников, поджелудочной железы —
гипергликемия и др.).Клинически различают 4 степени замерзания:1) температура тела в прямой кишке снижается до
35 °С — «ознобление». В этом состоянии у ребенка наблю¬
дается озноб, бледность кожи с феноменом «гусиной
кожи», цианоз губ, тахикардия, повышение АД, двига¬
тельное и психическое возбуждение;2) охлаждение тела до температуры в прямой кишке
35-30 °С — ребенок заторможен, характерна мышечная
дрожь, одышка, тахикардия, снижение АД;3) охлаждение до 30-28 °С — кома, угнетение дыхания,
кровообращения, мышечная ригидность;4) охлаждение до 28-26 °С, возможно частичное оледене¬
ние — клиническая смерть, фибрилляция желудочков. Время
клинической смерти значительно удлиняется на неопреде¬
ленный период! Описывают случаи успешной реанимации
через 40-60 минут после остановки кровообращения.Лечение:— постепенное согревание (смена одеждЫ, укутывание,
сухое тепло, горячий чай внутрь, кофеин, кордиамин в
инъекциях), можно при легких степенях замерзания (при
отсутствии отморожений 3-4 степени и общего оледене¬
ния) помещать пострадавшего в ванну с температурой воды
32-34 °С, постепенно увеличивая температуру воды до 38-39 °С, конролируя динамиї^у общего состояния пациента;— назначается симптоматическая и заместительная
терапия (кардио- и вазотоники, восстановление ОЦК, ВЭО
и КОС, обеспечение перфузии тканей, диуреза, введение
комплекса витаминов, кислородотерапия);
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 253— при 3-4-й степени, оледенении также применяется
медленное оттаивание в виде укутывания, которое осуще¬
ствляют поверх одежды, так как изменять положение тела
ребенка до оттаивания нельзя (никаких горячих ванн!), про¬
водится реанимация с отсроченной ИВЛ, дефибрилляция;— обязательная госпитализация детей в отделение тер¬
мических поражений или хирургическое отделение, за
исключением пострадавших с 1-й степенью замерзания.ОтморожениеМестное повреждение тканей вызывается при длитель¬
ном воздействии низких температур в комплексе с влия¬
нием ветра, повышенной влажности. Чаще поражаются
конечности, ушные раковины, нос. Возможны контакт¬
ные отморожения после воздействия сильно охлажденных
предметов, особенно металлических (прилипание языка,
влажных рук).В течении отморожений различают скрытый, или доре-
активный, период когда ткани находятся в состоянии ги¬
потермии, и реактивный период, начинающийся после со¬
гревания. В дореактивном периоде клинические проявле¬
ния скудны, отмечается лишь побеление или цианоз кожи
пораженного участка, местное снижение температуры, по¬
теря чувствительности, уплотнение тканей вплоть до обле¬
денения. Степень отморожения в дореактивном периоде ус¬
тановить невозможно. Точный диагноз можно установить
в реактивном периоде, не ранее 2-3 суток после травмы.Клинически различают 4 степени отморожения:1. Поражается эпидермис. Отмечается побеление кожи,
после согревания сменяющееся отеком, чувством жжения,
краснотой. Явления проходят через 3-7 дней.2. Поражается базальный слой кожи. После согрева¬
ния возникают пузыри, резкий отек, чувство жжения,
боли. Заживление через 2-3 недели.3. Развивается некроз кожи и подкожной клетчатки.
Одновременно наблюдается общая реакция организма с раз¬
витием адинамии, нарушений сердечной и почечной функ¬
ций. Образование пузырей с геморрагическим содержимым.
254 Педиатрия: неотложные состояния у детейпоявление признаков омертвения кожи развивается на 3-
4 сутки. Заживление гранулирующей раны после отторже¬
ния некроза продолжается от 3-4 недель до 3-4 месяцев.4. Тотальный некроз всех тканей конечности. Общая
реакция значительна: наблюдаются сопор, артериальная
гипотензия, поражение почек. Демаркация наступает на
2-3 неделе. Самопроизвольное отторжение тканей затя¬
гивается на многие месяцы.Лечение. Только при отморожении 1 степени можно
согревать конечности в теплой воде при температуре 38-
40 °С. Отогревание замерзших конечностей при большей
степени отморожения должно проводиться постепенно, так
как при быстром согревании возможны необратимые по¬
вреждения глубоких тканей. Сразу нужно завернуть ре¬
бенка в одеяло, дополнительную одежду, прекратив дей¬
ствие холода, и доставить в теплое помещение. На место
поражения в пределах побледнения кожи наложить теп¬
лоизолирующее повязки (шерстяные^ ватно-марлевые) и
не снимать их до появления чувствительности, чувства
жара под ними (обычно на 6-12 часов). Обездвижить кис¬
ти и стопы с помощью импровизированных лонгет. Ре¬
бенка нужно обильно поить теплым чаем. Можно вводить
кофеин, кордиамин, обезболивающие средства. При соче¬
тании с общим охлаждением показано внутривенное введе¬
ние подогретых до 38-40 °С реополиглюкина, 10% -ного ра¬
створа глюкозы, солевых растворов в сочетании с трента-
лом или компламином, никотиновой кислотой, эуфилли¬
ном. Показано введение гепарина (в дозе 100-300 ед./кг/-
сут в 4-6 приемов). Полезно также проводить энергичный
массаж проксимальных отделов конечностей (выше повя¬
зок) для улучшения кровообращения в ней. Дополнительно
назначаются комплекс витаминов (С, В^, В^), антибиотики —
для профилактики раневой инфекции, анальгетики — при
появлении сильных болей в отогреваемых конечностях.Если обледенела обувь (ребенок попал в холодную воду),
ее не нужно снимать и после внесения пострадавшего в
теплое помещение, ноги завертываются в одеяло до гос¬
питализации. При обширных и глубоких отморожениях
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 255детям вводятся анальгетики, проводится инфузионная те¬
рапия с целью дезинтоксикации. Обязательная госпита¬
лизация детей в отделение термических поражений или
хирургическое отделение, за исключением пострадавших
с 1-й степенью отморожения.УтоплениеВстречается в двух видах:1. Истинное («мокрое»):а) в пресной воде;б) в морской воде.2. Асфиктическое или синкопальное («сухое»):а) рефлекторный ларингоспазм;б) рефлекторная остановка сердца.Утопление в пресной воде предполагает два звенапатогенеза:— отмывание сурфактанта — пенистая мокрота — мик¬
роателектазы — пульмонит;— всасывание гипотоничной воды из альвеол в кровь —
гиперволемия — перегрузка сердца объемом — артериаль¬
ная гипотония — поздний отек легких — гемолиз эритро¬
цитов — почечная недостаточность.Усугубляет процесс попадание в легкие грязной воды —
инфицирование легких; переохлаждение— брадикардия
или фибрилляция желудочков.Утоплениие в морской воде сопровождается повреж¬
дением альвеолярного эпителия и попаданием гипертони¬
ческой воды в интерстиций. в связи с гиперосмолярнос-
тью морской воды из крови в легкие поступает жидкая
часть плазмы и развивается ранний отек легких. Кровь
также становится гипертоничной с высокой концентра¬
цией электролитов (калия, натрия, кальция и магния),
что чревато развитием клеточной дегидратации, останов¬
кой сердца.Прогноз зависит от того, с какого слоя воды был спа¬
сен ребенок:1) с поверхности — он, как правило, в сознании и про¬
гноз благоприятен;
256 Педиатрия: неотложные состояния у детей2) из толщи воды — без сознания, прогноз сомнительный;3) с придонного слоя — клиническая смерть, прогноз
плохой.Вместе с тем, нередки случаи, когда удавалось спасти
ребенка без дефекта со стороны ЦНС и через 30 минут
пребывания в воде. Этому способствует асфиксия гортани
и наличие остаточного воздуха в легких, охлаждение орга¬
низма, уменьшающее энергетические потребности мозга.Первая помощь при утоплении-.1. При наличии сознания, возбуждения или вялости
ребенка нужно согреть, укутав в сухое теплое белье, оде¬
яло, растереть кожу (разведенным спиртом), дать горячее
питье (чай, кофе), успокоить (можно ввести медикамен¬
ты — седуксен, пнпольфен и др.). Госпитализация в дет¬
ское отделение для наблюдения в течение 3-5 дней (угро¬
за отека легких).2. При утрате сознания — удалить воду из дыхатель¬
ных путей, перегнув тело ребенка в области живота (ли¬
цом вниз) через колено спасателя, и ударами между лопа¬
ток постараться изгнать воду из желудка и дыхательных
путей (10-15 секунд). Затем, положив ребенка навзничь с
приподнятыми ногами, определить состояние деятельнос¬
ти сердца и легких. При их отсутствии или неадекватно¬
сти — провести ИВЛ и непрямой массаж сердца после ос¬
вобождения дыхательных путей от грязи, грунта и т. д.3. Согреть ребенка: растереть его кожу, укутать в су¬
хую одежду, одеяло.4. По возможности (врач СМП), ввести атропин (при
брадикардии), ввести зонд в желудок для удаления из¬
лишней воды, начать ингаляцию кислорода или продол¬
жить ИВЛ.Госпитализация в отделение реанимации и интенсив¬
ной терапии после оказания первичных мероприятий.Обратите внимание: только выполнение первичных,
доврачебных неотложных мероприятий при утоплении
(освобождение дыхательных путей, ИВЛ любым спо¬
собом, непрямой массаж сердца) спасает свыше 50%
детей!
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 257Механическая асфиксия (повешение)В патогенезе остановки дыхания могут играть роль:1) механическое прекращение кровообращения мозга,
основное значение вначале имеет венозный застой, а не
блокада артериального кровотока;2) ларингоспазм и гипоксия мозга; ^3) повреждение спинного мозга и нарушение нервной
регуляции спонтанного дыхания.В клинической картине после ликвидации странгуля¬
ции основное значение имеет нарушение дыхания, отек
мозга, судороги, нарушение ритма сердца.Лечение', при констатации клинической смерти или
при наличии пульса ИВЛ доступными способами, дли¬
тельно (!), кислород, борьба с отеком мозга и судорога¬
ми, кардиотоники, атропин, седатация и симптомати¬
ческая терапия.Поражение льтом, горячим возлухом,угарным газомВ патогенезе повреждений легких на пожаре основное
значение имеет воздействие горячего воздуха на все дыха¬
тельные пути вплоть до альвеол с развитием спазма горта¬
ни, бронхиол, а также токсическое повреждение эпителия
дыхательных путей дымом с его десквамацией. В первые
часы превалирует ларингоспазм, к 4-6 часу после удаления
ребенка из очага пожара усиливаются явления бронхиоло-
спазма, токсического бронхиолита. При ожоге верхних ды¬
хательных путей через 1-2 часа развивается выраженный
отек глотки и гортани, в связи с чем нередко приходится
прибегать к ранней интубации трахеи пострадавших.Воздействие угарного газа (окиси углерода) сопровож¬
дается увеличением содержания карбоксигемоглобина в
крови и клиникой гемической гипоксии. Губы становят¬
ся «вишневыми», кожа имеет багровый оттенок.При 10% концентрации НВ-СО наблюдается головная
боль, вялость.При 20% НВ-СО — сильные головные боли, затормо¬
женность.9. Зак. 214
258 Педиатрия: неотложные состояния у детейПри 30-50% НВ-СО — кратковременная потеря созна¬
ния, затем дезориентация, рвота, головокружение, нару¬
шение зрения.Превышение карбоксйгемоглобинемии выше 60%
НВ-СО увеличивает неблагоприятный прогноз вследствие
гипоксигческих повреждений мозга.Лечение:1) вынести пораженного на свежий воздух (с учетом
температуры окружающей среды);2) дать ингаляцию 100% кислорода, вести борьбу с брон-
хо- и ларингоспазмом (изадрин, эуфиллин, преднизолон,
атропин, седуксен). В случае нарастания дыхательной
недостаточности — ИВЛ;3) ГБО ускоряет вытеснение оксида углерода из соеди¬
нения с гемоглобином в 10-12 раз (с 5-6 часов до 30 ми¬
нут), насыщает плазму кислородом и снимает тканевую
гипоксию;4) лечение ожогового шока (анальгетики, местная об¬
работка антисептиками);5) решить вопрос о своевременной, ранней, превентив¬
ной интубации трахеи при ожоге дыхательных путей пла¬
менем или горячим воздухом^ потому что в течение 30-40 минут после ожога развивается выраженный отек гор¬
тани и бронхоспазм.Ужаление насекомыми, укусы пауками и змеями,ожоги мелузамиОбщее для укусов перепончатокрылыми, паукообразны¬
ми и змеями является введение в ткани ребенка ядов, ко¬
торые условно можно разделить на две основные группы:а) гемовазоактивные (гемолиз, гистаминолиберация,
цитолиз);6) нейротоксические.Пчела жалит однократно и оставляет жало в коже ре¬
бенка. Отмечается жгучая боль, местный отек. Однократ¬
ный укус не опасен, если нет аллергической предрасполо¬
женности (в этом случае и одно ужаление может привести к
развитию тяжелой анафилактической реакции). При пяти
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 259ужалениях и больше у взрослых появляются признаки ин¬
токсикации. В то же время известно, что взрослый человек
может выдержать несколько сот ужалений одновременно.Оса жалит многократно. Жало не оставляет. Клини¬
ка та же.Южнорусский тарантул, «крестовик», при укусе
вызывает резкую боль, отек. Интоксикация выражена
слабо. Мало опасен.Скорпион опасен. Его укус вызывает жгучую боль,
возможен болевой шок, развивается лихорадка, абдоми¬
нальные боли, удушье, иногда судороги. Клиника может
сохраняться до 48 часов.Гадюка, щитомордник при укусе выделяют яд с гемо¬
литическим и цитотоксическим эффектом. Развивается
боль, прогрессирующий отек, возможен некроз ткани, шок
(резкая бледность, холодный пот, тахикардия, падение АД).
Через 1-3 часа развивается ДВС-крови — кровоточивость,
рвота «кофейной гущей». Возможна сердечная или острая
почечная недостаточность.Медуза-«крестовик», которая обитает в Японском
море, ожигает с развитием клинических проявлений, по¬
хожих на укус скорпиона, но обычно менее выраженных.
Воздействие производится с помощью стрекательных кле¬
ток, расположенных на щупальцах медуз, по механизму
напоминает ожог крапивы. Характерны разлитые мышеч¬
ные боли, головная боль, общая слабость, интоксикация,
бессоница, бронхоспазм, которые также могут сохранять¬
ся до 2-х суток. Выраженность болезненных проявлений
имеет значительные индивидуальные различия — чаще у
пораженных наблюдаются легкие формы поражения. Оп¬
ределенную роль играют фоновые состояния (аллергичес¬
кие болезни, гипертония и т. д.), страх, при наличии ко¬
торых общие болезненные явления могут усугубляться.Лечение. При укусе, пчелы нужно удалить жало, об¬
мыть ранку мыльным раствором, другим дезинфицирую¬
щим средством, положить холод. Последнее применимо и
при ужалении осой. Можно дать внутрь или ввести анти-
гистаминные средства, анальгетики.9*
260Педиатрия: неотложные состояния у детейВ случае анафилактического шока: место укуса обко¬
лоть половинной по возрасту дозой адреналина (малоэф¬
фективно), можно с новокаином. Обездвижить конечность
(лонгет). Внутримышечно или внутривенно ввести раствор
адреналина в дозе 0,01-0,1 мг/кг, можно повторить че¬
рез 5-10 минут, ввести преднизолон в дозе 2-5 мг/кг.
При прогрессирующей артериальной гипотензии внутри¬
венно вводятся плазмоэспандеры (раствор Рингера, ре-
оплиглюкин, альбумин и др.) даже на догоспитальном
этапе оказания медицинской помощи. Назначается кис¬
лородотерапия, а при ухудшении состояния — ИВЛ лю¬
бым способом.При укусе змей в первые 10-15 минут производится
выдавливание яда из ранки (отсасывание), накладывает¬
ся слабый жгут (лимфатическое распространение яда),
вводятся пипольфен, преднизолон, дезинтоксикационные
растворы, при тяжелом поражении — вводится противо-
змеиная сыворотка (500-2500 ед.). В связи с обязатель¬
ным ДВС-синдромом показано введение гепарина для обес¬
печения век на уровне 15-20 мин.При укусе пауков проводятся те же мероприятия, на¬
правленные на ограничение распространения яда по лим¬
фатическим сосудам, обезболивание, борьбу с интоксика¬
цией. Применяются симптоматические средства и синд¬
ромная терапия.Ожог медузой, как правило, лечится амбулаторно. На¬
значаются любые анальгетики в сочетании с антигистамин¬
ными препаратами, бронхолитиками. Терапию можно до¬
полнить проведением дезинтоксикации (внутрь). В 5-7%
случаев пострадавшие нуждаются в кратковременной гос¬
питализации для активной бронхолитической и дезипток-
сикационной терапии.Госпитализация пострадавших показана во всех слу¬
чаях гиперергических реакций, угрозе развития шока,
отчетливой интоксикации, развития жизнеугрожаемых
явлений — судорог, сердечной или респираторной недо¬
статочности, неврологических расстройств.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 261Укусы животнымиЧаще всего детей кусают собаки, реже — кошки и ди¬
кие животные. В связи с обязательным инфицированием
ран слюной животных они заживают медленно, нередко
нагнаиваются. Опасны укусы в области лица: могут быть
серьезные повреждения глаз, носа, ушных раковин, а так¬
же укусы в области с поверхностным расположением со¬
судов (шея, руки, ноги)— могут возникнуть кровотече¬
ния. Дикие животные, особенно крупные, обычно нано¬
сят обширные повреждения с рваными ранами, дефекта¬
ми тканей. Особую опасность представляют укусы, сде¬
ланные животными, больными бешенством.Выясняя природу нанесенных животными поврежде¬
ний, врач, прежде всего, должен определить, какое жи¬
вотное укусило — домашнее или дикое, больное или здо¬
ровое; прививалось оно от бешенства или нет.Если пострадавшего укусило домашнее, известное, здо¬
ровое животное, то производят туалет ран, накладывают
стерильные сухие повязки и отправляют ребенка в травм-
пункт или хирургическое отделение, где ему выполнят
хирургическую обработку ран и будут наблюдать до вы¬
здоровления. При необходимости проводят профилакти¬
ку столбняка.При укусе неизвестным или больным животным в
травмпункте или в хирургическом стационаре проводит¬
ся профилактика бешенства. В нашей стране в последнее
время используется вакцина КОКАВ, которая вводится
внутримышечно в дозе 1 мл вне зависимости от возраста
на 1, 3, 7, 14, 30 и 90-й день после нанесения раны. Вве^
дение вакцины прекращают, если после 10 дней наблюде¬
ния за укусившим животным оно не заболевает бешен¬
ством. При укусах в лицо бешеными животными до вве¬
дения вакцины (за сутки) вводится иммуноглобулин ан-
тирабический человеческий.Как и при других инфищ1рованных ранениях и трав¬
мах, необходимо решить вопрос о прививках против стол¬
бняка (см. главу «Вакцинация особых групп детей»).
202 Педиатрия; неотложные состояния у детейАллергические реакиии■ Острая аллергическая реакция — это угрожающее
жизни состояние, в основе развития которого лежат им¬
мунологические механизмы, имеющие разнообразную эти¬
ологию и различные органы-мишени.Опасность для жизни ребенка и оказания неотложной
помощи на догоспитальном этапе требуют все генерализо¬
ванные или системные аллергические реакции: анафилак¬
тический шок, токсико-аллергические дерматиты и неко¬
торые локализованные реакции (крапивница, ангионев-
ротический отек, или отек Квинке).■ Анафилактический шок у детей чаще всего развива¬
ется после укусов перепончатокрылых насекомых и парен¬
терального введения лекарств. Это самая быстрая (обычно
развивается в первые 30 мин.) и прогностически наиболее
опасная из числа других аллергическая реакция. Подроб¬
ней описана в главе «Острая сосудистая недостаточность».В группе токсико-аллергических реакций обычно рас¬
сматриваются многоформная экссудативная эритема, син¬
дром Стивенса—Джонсона и синдром Лайела.Для синдрома Стивенса—Джонсона характерны ост¬
рое начало, лихорадка, насморк, конъюнктивит, с пер¬
вых часов — прогрессирующая экзантема в виде безбо¬
лезненных темно-красных пятен, папул, везикул со склон¬
ностью к слиянию. Пузыри серозно-кровянистого содер¬
жимого не имеют. Характерно поражение слизистых обо¬
лочек: полости рта, глаз, гениталий — трещины, эрозии
и язвы, кровянистые корочки.Для синдрома Лайелла, в отличие от синдрома Стивен¬
са—Джонсона, характерны более быстро распространяю¬
щаяся по всему телу экзантема с кровянистым содержи¬
мым, отслойка эпидермиса, геморрагический синдром и
положительный симптом Никольского, болезненность
кожи при пальпации. Характерна обильная плазмаррея
из обнаженных участков кожи. Часто присоединяется ста¬
филококковый сепсис. Летальность достигает 30%.■ крапивница проявляется внезапным высыпанием ур-
тикарных элементов по всей поверхности кожи, начиная
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 263с места введения аллергена, например лекарства, или укуса
насекомого. Сыпь сопровождается зудом, отеком тканей
и тенденцией к слиянию элементов, иногда до тотального
поражения кожи. В последнем случае клиническая кар¬
тина и прогноз крапивницы сближает ее с токсико-аллер-
гическими реакциями.■ Отек Квинке характеризуется внезапным развитием
отграниченных отеков кожи, подкожной клетчатки и/или
слизистых оболочек с ощущением распирания, но безбо¬
лезненных. При надавливании на место отека не образу¬
ется ямка. При локализации отека в области голосовых
складок возникает симптоматика аллергического отека
гортани, аллергического крупа.Неотложные мероприятия при развитии аллергичес¬
ких реакций:— прекращение действия агента, вызвавшего аллерги¬
ческую реакцию, при пищевой аллергии с этой целью
проводится промывание желудка, делается очистительная
клизма;— с целью дезинтоксикации назначается питье в виде
воды, чая, морсов и т. д.;— антигистаминные препараты — тавещл 0,025 мг/кг
и др., можно в комбинации;— при тяжелом состоянии или быстро прогрессирую¬
щих симптомах вводится преднизолон внутримышечно
или внутривенно в дозе 2-4 мг/кг в зависимости от тяже¬
сти состояния;— симптоматические средства: при возбуждении — ди¬
азепам (седуксен, реланиум) в дозе 0,1—0,3мл/кг вн5ггри-
мышечно или внутривенно (0,5 мг/кг при приеме внутрь);— при среднетяжелом и тяжелом состоянии, угрозе
шока или крупа— ребенок срочно транспортируется в
ближайший стационар.Острые отравленияВ последние годы число тяжелых отравлений у детей
существенно увеличилось, причем в структуре острых от¬
равлений все большее место стали занимать лекарственные
204 Педиатрия: неотложные состояния у детейотравления, отравления наркотическими веществами и ал¬
коголем.Предварительная диагностика лекарственного отравле¬
ния не является сложной задачей. При наличии у ребен¬
ка коматозного состояния неясного генеза и при подозре¬
нии на экзогенное происхождение комы необходимо выя¬
вить признаки, обычно свидетельствующие в пользу от¬
равления:— кома развивается среди полного здоровья: сонливость
во внеурочное время или после непонятного возбуждения;— нарушение сознания у детей не сопровождается дру¬
гими признаками острого инфекционного (вирусного или
бактериального) заболевания — лихорадкой, катаральным
синдромом и т. д.;— отсутствуют видимые травматические повреждения;— не исключается возможность доступа ребенка ран¬
него возраста к ядам или лекарствам при отсутствии долж¬
ного за ним контроля;— есть социально-личностные предпосылки суицида для
подростков: депрессивное состояние, конфликт дома или
в учебном заведении, психологическая травма, эмоцио¬
нальный стресс и др.;— имеются сведения из анамнеза о склонности детей к
токсикомании, наркомании и т. д.Более точная верификация диагноза отравления стро¬
ится уже на выявлении полной клинической картины от¬
равления и сопоставлении ее с имеющимися в литературе
стандартными описаниями (см. ниже).Целенаправленное уточнение анамнеза болезни, иссле¬
дование выделений больного с помощью лабораторных
тестов помогают в расшифровке причины отравления в
соответствии с выдвигаемыми версиями.Надо иметь в виду, что дети более чувствительны к
действию ядов в силу их анатомо-физиологических осо¬
бенностей (недостаточная активность ферментов микро-
сомального окисления в печени, снижение регулирующей
функции ЦНС, устойчивости ССС к действию токсинов).
Особенно это выявляется при наличии гипотрофии.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях265Из лекарственных отравлений в настоящее время наи¬
более часто встречаются отравления гипотензивными пре¬
паратами (клофелип, блокаторы кальциевых каналов
и др.), седативными средствами (сибазон и др.), анальге¬
тиками, то есть теми средствами терапии, которые наибо¬
лее часто используются в амбулаторной практике для ле¬
чения взрослых.Нередкими остаются отравления грибами, растениями,
прижигающими ядами, угарным газом. Увеличивается
число отравлений алкоголем, наркотиками, эфедринсодер¬
жащими препаратами, растворителями, бензином (инга-
ляционно).Общие принципы лечения острых отравлений у детей:— восстановление и поддержание жизненных функций;— промывание желудка, у детей раннего возраста и
при отравлении прижигающими ядами — всегда через
зонд, чаще всего с использованием воды с добавлением
поваренной соли до концентрации 1%. Суммарная доза жид¬
кости для дробного промывания желудка составляет 5—
10-кратный объем желудка, который зависит от возраста.
Общий объем воды можно определить так: детям до года
на всю процедуру дается воды из расчета 100 мл на каж¬
дый месяц жизни, у детей старше года назначается объемТаблица 53Количество воды,
необходимое для очищения кишечинкаВозраст ребенкаОчистительная
клизма (мл)Сифонная клизма (мл)1-2 мес.30-40—2-4 мес.60800-10006-9 мес.100-1201000-15009-12 мес.2001000-20002-5 лет3002000-50006-10 лет400-5005000-8000Старше 10 лет5006000-8000Примечание. При нахождении яда в организме дольше
2-х часов ставится сифонная клизма.
266 Педиатрия: неотложные состояния у детейиз расчета 1 литр + (0,5 литра х 1 год жизни). При этом
детям старшего возраста суммарный объем воды не дол¬
жен превышать 7 литров на всю процедуру. Объем желуд¬
ка и, следовательно, одной порции жидкости составляет у
детей от 7 дней до 6 месяцев — 30-200 мл, 6-12 месяцев —
200-250 мл, 1-3 года — 250 мл, старше — 300-500 мл. Вве¬
денная порция воды должна быть выведена наружу, затем
следующая... до «чистых вод». Промывание желудка наи¬
более эффективно в первые 6 часов после отравления;— обычно внутрь перед промыванием желудка дается
сорбент (активированвьШ уголь);— затем ставится очистительная клизма и, как правило,
дается внутрь солевое слабительное. При отравлениях при¬
жигающими ядами (крепкая кислота или щелочь) эти ме¬
роприятия противопоказаны. При отравлении углеводоро¬
дами (например керосинрм, бензином) дается вместо соле¬
вого слабительного вазелиновое масло в объеме 30-100 мл.Симптоматическая и патогенетическая терапия будет
зависеть от наличия судорог, повышенной или понижен¬
ной температуры тела, состояния сердечно-сосудистой си¬
стемы, особенностей токсических веществ, для борьбы с
которыми в ряде случаев нужно использовать антидоты
(табл. 54).Основные клинические проявления острых отравлений
наиболее часто встречающимися веществами и принципы
их интенсивной терапии представлены в табл. 55.Синлром
лыхательных расстройствВ детском возрасте синдром дыхательных расстройств
(СДР) является ведущим проявлением критических со¬
стояний и главным предметом проведения неотложных
мероприятий. Причины СДР у детей чаще всего бывгиот
первичными, обусловленными поражением легких:— инородные тела в дыхательных путях;— блокада верхних (круп) или нижних (обструктив-
ный синдром, бронхиальная астма) дыхательных путей;
Окончание табл. 54АнтидотыТоксические веществаЛипоевая кислота 20-30мг/сутки внутрь дробноГрибной яд бледной поганки (аманитотоксины)Мекаптид 40%-1,0 гМышьяковистый водородМетиленовый синий. 1 % в 5% р-ре глюкозы по 1 мл/кг в венуАнилин, нитриты, нитратыНалорфин 0,5% 0,3-1,0 мг/кг, налоксон — от 0,01 до 0,2 мг/кг в
вену медленноПрепараты опия (морфин, омнопон, промедол, коде-
ин, героин и др.) Прозерин 0,05 % — 0,1 мл/год под кожу или в венуПахикарпинПротамина-сульфат 1% -1мг на 100 ед. введенного гепаринаГепаринПротивозмеиная специфическая сыворотка 500-2500 ед. под
кожуУкусы змейСернокислый натрий или сернокислый магний 30% — 0,5 г/кг
внутрь при промывании желудкаБарий и его солиТетацин — кальций 10 % — 20 мг/кг на 5% р-ре глюкозы в вену
капельноТиосульфат натрия 30% — 25-50 мг/кг на 5% р-ре глюкозы в
вену капельноМышьяк, сердечные гликозиды, соли ртути, дихлор-
этан, четыреххлористый углеродАнилин, бензол, йод, синильная кислота, соли ртути,
фенолыУнитиол 5% — 0,5-1,0 мг/кг в венуСоли меди, мышьяка, ртути, фенола, хрома, сердеч¬
ные гликозидыХлорид натрия 2% для обильного промывания желудкаАзотнокислое серебро (ляпис)Хлористый кальций 10% — 0,5-1,0 мл/год в вену медленноАнтикоагулянты, этиленглийоль, щавелевая кислотаХлористый калий 0,5% в 5-10% р-ре глюкозы
вену капельно10-15 мл/кг вСердечные гликозидыЭтиловый алкоголь: 30% — 50-70 мл внутрь, 5% — 1 мл/кг в
сутки в вену Метиловый спирт, этиленгликольТаблица 55Клинические проявления и принципы терапии основных острых отравлений у детей
(Е.А Лужников и др., 1997; с дополнением)ТоксическоевеществоСимптоматика отравленияНеотложная помощь:1. Методы активной детоксикации.
2. Антидотное лечение.3. Симптоматическая терапия123АзотнокислоесереброОжоги слизистой желудочно-кишечного тракта, сте¬
пень которых зависит от концентрации препарата1. Обильное промывание желудка хлоридом натрия
2%. 3. Лечение ожогов пищевода и желудка (см.
Кислоты крепкие и щелочи)Аконит (бо¬
рец, голубой
лютик, иссык-
кульский ко¬
рень)Характерна анестезия кожи всего тела, сопровож¬
дающаяся ощущением жара и холода в конечно¬
стях, парестезии. Возможно восприятие окружаю¬
щей обстановки в зеленом свете. Судороги. Вслед
за возбуждением наступает угнетение ЦНС и пара¬
лич дыхательного центра. Головная боль, голово- .
кружение, тошнота, рвота, понос, слюноотделение,
холодный пот. Пульс сначала медленный, затем
учащенный, неправильный. Сужение зрачков, рас¬
стройства зрения, слуха, миофибрилляции, клони-
ко-тонические судороги. Кома, коллапс1. Промывание желудка раствором марганцовокис¬
лого калия 1:1 ООО с последующим введением акти¬
вированного угля внутрь.2. Новокаин 0,25% 2-3 мл/кг на 5% р-ре глюкозы в
вену. Сернокислая магнезия 25% 0,2-0,3 мл/кг в
вену.3. При судорогах — диазепам 0,5-1,0 мг/кг в вену,
ИВЛ при расстройствах дыхания. При тахиаритми¬
ях — новокаинамид 10% 5-6 мг/кг в вену. При бра¬
дикардии — атропин 0,1 % 0,02 мг/кг в венуАмидопирин(пирамидон,анальгин.При легких отравлениях появляется шум в ушах,
тошнота, рвота, общая слабость, гипотермия,
одышка, сердцебиение. При тяжелых отравлениях1. Промывание желудка через зонд. Энтеросорбция
(активированный уголь).Форсированный диурез, ощелачивание мочи.
Продолжение табл. 551бутадион)развиваются судороги, сонливость, бред, угнетение
сознания вплоть до комы с расширением зрачков,
цианозом, гипотермией, снижением артериального
давления. Возможно развитие периферических
отеков вследствие задержки в организме ионов
натрия и хлораВ раннем периоде применение гемодиализа, пери¬
тонеального диализа, операция замещения крови.2. Витаминотерапия; В) 5% — 1-5 мг/кг.3. При судорогах — диазепам 0,5-1,0 мг/кг в мыш¬
цу. При отеках — 1% хлористый калий 10-20 мл/кг
внутрь, мочегонные (лазикс 1-2 мг/кг)АминазинСлабость, головокружение, сухость во рту, тошно¬
та. Возможно появление судорог, потеря сознания.
Коматозное состояние неглубокое, гиперрефяексия,
зрачки сужены. Учащение пульса, снижение арте¬
риального давления без цианоза. Кожные аллерги¬
ческие реакции. По выходе из комы возможно раз¬
витие экстрапирамидного синдрома. При разжевы¬
вании драже аминазина возникают гиперемия и
отек слизистой оболочки рта1. Промывание желудка водой. Энтеросорбция.
Форсированный диурез без ощелачивания плазмы.
3. При гипотонии — эфедрин 5% — 0,1 мл/год
жизни под кожу1.витамин В)— 5% — 0,5-1,0 мг/кг.
При паркинсонизме ^ димедрол 1% — 0,1 мг/кг в
мышцу, циклодол в возрастной дозе.
Противошокая терапия при шокеАминобензол,
анилин, нит¬
рит натрия,
селитраЦианоз губ, ушей, ногтей вследствие острой метге-
моглобинемии. Резкая слабость, головокружение,
головная боль, эйфория с двигательным возбужде¬
нием. Рвота, одышка. Пульс частый. Печень увели¬
чена и болезненна. При тяжелых отравлениях бы¬
стро наступает нарушение сознания и коматозное
состояние, зрачки сужены, фотореакция отсутству¬
ет, слюнотечение и бронхорея, гемическая гипок-
сия. Опасность паралича дыхательного центра и1. При попадании на кожу — обмывание раствором
1:1000 марганцовокислого калия. При приеме
внутрь — введение в желудок активированного
угля с последующим обильным промыванием.В конце промывания введение 50^75 мл вазелино¬
вого масла.2. Показана операция замещения крови и гемодиа¬
лиз — в первые часы болезни, в дальнейшем —
форсированный диурез, перитонеальный диализ.Продолжение табл. 55123острой сердечно-сосудистой недостаточности. На
2-3 сутки заболевания возможны рецидивы метге-
моглобинемии, клонико-тонические судороги, ток¬
сическая анемия, паренхиматозная желтуха, острая
печеночно-почечная недостаточностьЛечение метгемоглобинемии: хромосмон (1% ме¬
тиленовый синий на 5% р-ре глюкозы) 2-2,5 мл/кг
в вену повторно. Тиосульфат натрия 30% по 25-
50 мг/кг в вену. Витамин С 5% 50 мг/кг в венуАмитрипти-
лин (трипти-
зол, мелипра-
мин, тофра-
нип и прочие
трицикличе-
ские антиде¬
прессанты)В легких случаях отмечаются сухость во рту, на¬
рушение зрения, психомоторное возбуждение, ос¬
лабление перистальтики кишечника, задержка мо¬
чи, мышечные подергивания и гиперкинезы. При
тяжелых отравлениях (после приема 1000 мг и бо¬
лее) — спутанность сознания вплоть до глубокой
комы, приступы эпипептиформных судорог, разви¬
ваются расстройства сердечной деятельности (бра-
ди- и тахиаритмии, внутрисердечная блокада, фиб¬
рилляция желудочков), острая сердечно-сосудистая
недостаточность (коллапс). Возможно развитие
токсической дистрофии печени, гипергликемии,
пареза кишечника1. Повторное промывание желудка, энтеросорбция,
форсированный диурез.В тяжелых случаях применяют детоксикационную
гемосорбцию, перитонеальный диализ, операцию
замещения крови.3. При тахиаритмии физостигмин 0,1% 0,1 мг/год
под кожу или в вену повторно через 1 час до уре-
жения пульса (60-70 в мин), лидокаин 2% 1 мг/кг,
индерал 0,1% 0,1 мг/кг в вену медленно. При бра-
диаритмии атропин 0,1% 0,01 мг/кг под кожу или в
вену повторно через 1 час. При судорогах и возбу¬
ждении диазепам 0,5-1,0 мг/кг в вену или в мышцу.
При нарушениях внутрижелудочковой проводимо¬
сти в мышцу вводят 5% унитиол 0,1 мл/кг повтор¬
но, гидрокортизон 5 мг/кгАнтибиотики
(стреотоми-
цин, мономи-Одноразовый прием внутрь сверхвысокой дозы
антибиотиков мицинового ряда (свыше 10 г) может
вызвать глухоту вследствие поражения слуховогов 1-3 сутки после отравления показан гемодиализ
или форсированный диурез
Продолжение табл. 55цин, канами¬
цин и другие)нерва (стрептомицин) или олигурию вследствие
токсической нефропатии (канамицин). Указанные
осложнения развиваются обычно при сниженном
диурезе на фоне различных инфекций при меньшей
суточной дозе препарата, но более длительном его
использовании (> 2 недель) Антикоагу¬
лянты (гепа¬
рин, дикума¬
рин, пелентан,
фенилин
и др.)Кровотечения носовые, маточные, желудочные,
кишечные. Гематурия. Кровоизлияния в кожу,
мышцы, внутренние органы. Резкое увеличение
времени свертывания крови (гепарин) или падение
протромбинового индекса (прочие препараты)1. В тяжелых случаях — заместительное перелива¬
ние крови, форсированный диурез.2. Витамин К 1% 2-15 мг/кг в вену под контролем
протромбина. Хлористый кальций 10% 0,5-1,0 мл/год в вену медленно, переливание крови
повторно. При передозировке гепарина — прота-
мин-сульфат 1% в вену из расчета 1 мг на 100 ед.
введенного гепарина, при необходимости повторноАнтифриз
(«тормозная
жидкость»
этиленглико-
левого состава)После приема антифриза внутрь вначале наступает
состояние легкого алкогольного опьянения при
хорошем самочувствии (начальный период). Спус¬
тя 5-8 часов появляются боли под ложечкой, силь¬
ная жажда, боли в животе, головная боль, рвота.
Кожа сухая, гиперемированная. Слизистые с циа-
нотичным оттенком. Психомоторное возбуждение,
тахикардия, одышка, расширение зрачков. При
тяжелых отравлениях потеря сознания, ригидность
затылочных мышц, клонико-тонические судороги.1. Промывание желудка через зонд, солевое слаби¬
тельное. Ранний гемодиализ в 1 и 3 сутки после
отравления. Форсированный диурез с ощелачива¬
нием.2. Этиловый алкоголь 30% — 30-100 мл внутрь
повторно или 5% в 1-е сутки — 1 мл/кг в вену.
Хлористый кальций 10% или глюконат кальция в
вену повторно.3. При возбуждении — сернокислая магнезия 25%0,2-0,3 мл/кг в мышцу или в вену Продолжение табл. 551 .23Дыхание глубокое, шумное. Явления острой сер¬
дечно-сосудистой недостаточности, отек легких
(нейротоксический период). На 2-5 сутки — анурия
вследствие ОПНАтропин (бел¬
ладонна, бе¬
лена, аэрон,
астматол).
Бекарбон,
бесалол.
Антигиста¬
минные пре¬
параты (ди¬
медрол и др.)Сухость во рту, расстройство речи и глотания, на¬
рушение ближнего видения, диплопия, светобоязнь,
одышка, головная боль. Тахикардия. Кожа красная,
сухая, пульс частый, зрачки расширены, на свет не
реагируют. Психомоторное возбуждение, галлюци¬
нации, бред, эпилептиформные судороги с после¬
дующей потерей сознания, развитием коматозного
состояния, параличом дыхательного центра1. При пероральном отравлении — промывание
желудка через зонд, обильно смазанный вазелино¬
вым маслом.2. Форсированный диурез. Энтеросорбция (акт.
уголь и др.). Гемосорбция.3. В коматозном состоянии и при возбуждении —
эзерин 0,1% 0,1 мл/год или аминостигмин 0,1%0,1 мл/год под кожу или в вену, аминазин 2,5% или
диазепам (седуксен) 2,5% 0,5-1,0 мг/кг в вену. При
резкой гипертермии анальгин 50% 10-15 мг/кг в
мышцуфизические методы охлажденияАцетонПри попадании внутрь и вдыхании паров — со¬
стояние опьянения, головокружение, слабость,
шаткая походка, тошнота, рвота, боли в животе,
артериальная гипотония, при тяжелых отравлениях
коматозное состояние. Возможно поражение пече¬
ни (токсический гепатит) и почек — снижение диу¬
реза, появление белка и эритроцитов в моче. При
выходе из коматозного состояния часто развивается
пневмония1. При пероральном отравлении — промывание
желудка, при ингаляционном — промывание глаз
водой, ингаляции кислорода, форсированный диу¬
рез при ощелачивании мочи.2. Лечение токсического шока, нефропатии (см.)
Продолжение табл. 55123Барбитураты.Транквилиза¬торыОтрааление барбитуратами вызывает наркотическое
опьянение, поверхностную или глубокую кому с па¬
дением сердечно-сосудистой деятельности и наруше¬
нием дыхания, гипотермию, в тяжелых случаях
гипертермию. Зрачки узкие, на свет не реагируют, но
в терминальной стадии могут расширяться. Рогович¬
ный, сухожильный и глоточный рефлексы ослабевают
или отсутствуют; диурез уменьшен. В случае продол¬
жительной комы возможно развитие бронхо¬
пневмонии, коллапса, глубоких пролежней и тромбо¬
эмболических осложнений1. При коматозном состоянии — промывание желудка
через зонд после предварительной интубации трахеи.
Энтеросорбция (уголь), солевое слабительное.2. Форсированньй диурез с ощелачиванием мочи.В тяжелых случаях возможно раннее применение
гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорб¬
ции.3. В стадии комы — поддержка сердечной деятель¬
ности, АД и дыхания, раннее применение антибио¬
тиков, иммуностимулирующих препаратов, лече¬
ние токсической коагулопатииБарий и его
солиТоксичны все растворимые соли бария. Практиче¬
ски нетоксичен нерастворимый сернокислый барий,
применяемый в рентгенологии. Отмечается жжение
во рту и пищеводе, боли в животе, тошнота, слюно¬
течение, рвота, профузный понос, головокружение,
обильный пот. Кожные покровы бледные, влажные.
Пульс замедленный, слабый. По ЭКГ — экстрасис-
толия, бигеминия, мерцание предсердий. Падение
АД, одышка, цианоз. Через 2-3 часа после отравле¬
ния отмечается нарастающая мышечная слабость,
особенно мышц верхних конечностей, шеи. Возмо¬
жен гемолиз, ослабление зрения и слуха, судороги1-2. Промывание желудка через зонд 1% раствором
сернокислого натрия или магния для образования
нерастворимого сернокислого бария. Форсирован¬
ный диурез, гемодиализ. Сернокислый натрий 3%
1-2 мл/кг в вену, тетацин-кальций 10% 20 мг/кг на
5% глюкозе в вену капельно.3. Промедол 1% 0,1 мг/кг. Атропин 0,1% 0,01 мг/кг
в вену на 5% глюкозе. При нарушении ритма —•
хлористый калий 0,5% раствор на 5% растворе
глюкозы из расчета 10 мл/кг в вену капельно, при
необходимости повторно. Оксигенотерапия. Лече¬
ние шока. Поотивопоказаны сердечные гликозилыПродолжение табл. 55123Бензин (керо¬
син).Тетраэтил¬свинецПри вдыхании паров — головокружение, головная
боль, опьянение, тошнота, рвота. В тяжелых случа¬
ях — нарушение дыхания, потеря сознания, судо¬
роги, запах бензина изо рта. При заглатывании —
боли в животе, рвота, увеличение и болезненность
печени с желтухой, олигурия. При аспирации (дос¬
таточно 0,5 мл) — боли за грудиной, кровянистая
мокрота, цианоз, одышка, лихорадка, резкая сла¬
бость (обязательна бензиновая пневмония)1. Удаление пострадавшего из помещения,
насыщенного парами бензина. При попадании
бензина внутрь — промывание желудка через зонд,
вазелиновое масло внутрь — 30-100 мл или
активированный уголь.2. При вдыхании паров или аспирации — ингаля¬
ция кислорода, антибиотики широкого спектра
действия сразу. Кордиамин 25% 0,5-1,0 мг/кг, ко¬
феин 10% 0,5-1,0 мг/кг под кожу. При болях —
промедол 1% 0,1 мг/кг, атропин 0,1% 0,01 мг/кг под
кожу. ИВЛ, кардиотоникиБензолПри вдыхании паров бензола — возбуждение, по¬
добно алкогольному, клонико-тонические судоро¬
ги, бледность кожных покровов, слизистые красно¬
го цвета, зрачки расширены. Нарушение ритма
дыхания. Тахиаритмия, снижение АД. Возможны
кровотечения из носа и десен, кровоизлияния в
кожу, маточные кровотечения. При приеме бензола
внутрь — жжение во рту, по ходу пищевода, в эпи-
гастрии, рвота, боли в животе, головокружение,
головная боль, возбуждение, сменяющееся угнете¬
нием, токсическая гепатопатия1. Удаление пострадавшего из опасной зоны. При
поступлении яда внутрь — промывание желудка
через зонд, вазелиновое масло 30-100 мл внутрь,
форсированный диурез, операция замещения крови.2. Тиосульфат натрия 30% — 20 мг/кг в вену.3. Витамины: В], В^, В^, С 5% с глюкозой в вену,
разделяя время введения. Оксигенотерапия или
ИВЛ. При кровотечениях — викасол 1% 10 мг/кг в
мышцуГрибы ядови¬
тые: поганка
бледная.Спустя 6-8 часов и более после употребления по¬
являются симптомы гастроэнтерита: неукротимая
рвота, коликообразные боли в животе, понос с кро-1. Промывание желудка через зонд, энтеросорбция.2. Липоевая кислота — 20-30 мг/кг внутрь дробно.
Регидратация.
Продолжение табл. 551мухоморывью, слабость. На 2-3 сутки — желтуха, печеночно-
почечная недостаточность, анурия, коллаПс.Рвота, повышенное потоотделение и саливация,
боли в животе, понос, потливость, одышка, бронхо-
рея, бред, галлюцинации Лечение печеночно-почечной недостаточности.
Промывание желудка, энтеросорбция.2. Атропин 0,1% 0,01 мг/кг в вену повторно до сня¬
тия делирияДихлорэтан
(хлористый
этилен,эти-
лендихлорид)При поступлении внутрь—тошнота, упорная рвота с
примесью желчи, боли в животе, саливация, жидкий
хлопьевидный стул с запахом дихлорэтана, резкая
слабость, гиперемия склер, головная боль, психомо¬
торное возбуждение, коллапс, кома, явления острой
печеночно-почечной недостаточности, геморрагиче¬
ский диатез. При ингаляционном отравлении головная
боль, сонливость, повышенная саливация, диспепси¬
ческие явления с последующим развитием печеночно-
почечной недостаточности '1. Промывание желудка через зонд, вазелиновое
масло — 30-100 мл внутрь. В первые 6 часов —
гемосорбция, гемодиализ. Форсированный диурез.2. При наличии глубокой комы — РГОЛ. Лечение
шока, нефро- и гепатопатии. Липоевая кислота —
20-30 мг/кг внутрь дробно. Преднизолон — 5-
10 мг/кг в вену. Витаминотерапия: В,, В« и В|2,
Тетацин-капьций 10% — 20 мг/кг на 5% глюкозе в
вену, б-токоферол 5 мг/кг в мышцу повторно. Уни-
тнол 5% — 6,1 мл/кг в мышцу повторно. При воз-
бужденни — седуксен 0,5 мг/кг в венуЖелезо (суль¬
фат, глюко¬
нат, лактат и
ДР-)При пероральном отравлении (больше 50-80 мг/кг)
ощущается металлический вкус во рту, тошнота,
рвота, боль при глотании, по ходу пищевода, разли¬
тая боль в животе. Тахикардия, снижение артери¬
ального давления. В тяжелых случаях — повтор¬
ный жидкий стул, кишечное кровотечение; клини¬
ческая картина ОПН. На 2-3 сутки развивается
токсическая гепатопатня. Токсическое поражение1-2. Повторное промывание желудка с введением
5% раствора унитиола, акт. угля. Форсированный
диурез с ощелачиванием плазмы и введением 5%
унитиола — 5 мг/кг или десферала— 10-15 мг/кг
повторно (общая доза до 80 мг/кг). Детоксикация
проводится в течение 4-6 суток-. Слабительные
средства, сифонные клизмы с 5% унитиолом. При
тяжелых отравлениях — ранний гемодиализ. Продолжение табл. 55123крови сопровождается анемией.Маркером высокодозного отравления железом на
ранних стадиях является наличие розовой мочи при
лечении десфералом, причем его вводят до тех пор,
пока моча имеет розовый цветВо время гемодиализа вводят 10% раствор ЭДТА
по 1 мл/кг внутривенно капельно.3. При экзотоксическом шоке— наркотики, спаз¬
молитики, гормоны. Витамины, липотропные пре¬
параты. Лечение ожогов пищеварительного трактаИндийская
конопля (га¬
шиш, план,
марихуана,
анаша)Вначале — психомоторное возбуждение, расшире¬
ние зрачков, шум в ушах, яркие зрительные галлю¬
цинации. Затем общая слабость, вялость, плакси¬
вость, глубокий сон с замедлением пульса и пони¬
жением температуры тела1. Промывание желудка при приеме яда внутрь,
энтеросорбция, форсированный диурез.3. При возбуждении — аминазин 2,5% 1 мг/кг в
мышцу, можно повторноИод(эритрознн)ГПри вдыхании паров йода поражаются дыхатель¬
ные пути. При попадании концентрнрованых рас¬
творов йода внутрь развиваются тяжелые ожоги
пищеварительного тракта, слизистая ротовой по¬
лости имеет характерный темно-бурый цвет. Воз¬
можна метгемоглобинемия. Иногда гематурия, про-
теинурия1. Промывание желудка через зонд, лучше тио¬
сульфатом натрия 0,5%.2. Тиосульфат натрия 30% — 25-50 мг/кг в вену
капельно повторно.3. Лечение ожогов пищеварительного тракта совме¬
стно с ЛОР и хирургамиКислоты
(соляная, азот¬
ная, серная,
уксусная
и др.)В начальном периоде поступления яда внутрь раз¬
виваются явления токсического ожогового шока,
раннее первичное пищеводно-желудочное кровоте¬
чение, значительная саливация, механическая ас¬
фиксия, синдром две с явлениями раннего вто¬
ричного желудочного кровотечения, на 2-3 сутки
преобладают признаки токсемии, затем — нефро-1. Промывание желудка через зонд, смазанный
растительным маслом. Перед промыванием ввести
под кожу наркотические анальгетики; промедол 1%
0,1 мг/кг и атропин 0,1% 0,01 мг/кг. Форсирован¬
ный диурез.2. Бикарбонат натрия 4% 1-2 мл/кг в вену капельно
Продолжение табл. 55патии и гепатопатии. При отравлении уксусной
кислотой — внутрисосудистый гемолиз эритроци¬
тов с последующим развитием гемоглобинурийного
нефроза вплоть до ОПН. Частым осложнением яв¬
ляется развитие трахеобронхитов и пневмоний.С 3-й недели — признаки рубцового сужения пи¬
щевода и выходного отдела желудка. Поздние же¬
лудочные кровотечения. Постоянно отмечается
ожоговая астения3. Лечение ожогового шока (см.). Для местного
лечения внутрь микстура (эмульсия масла подсол¬
нечного 10% 200 мл, анестезин 5% 2 мл, левомице-
тин — 0,5). Глюкозоновокаиновая смесь в вену.
Антибиотики. Глюкокортикоиды. Гемостатики. По
показаниям — повторные гемотрансфузии. Лечение
токсической нефропатии. При отеке гортани пока¬
заны ингаляции адреналина 0,1% 0,2-1,0 мл по¬
вторно через,! час и гидрокортизона — по 50 мг 3-
4 раза в день. Щадящая диета (варианты стола 1).
Через 2-3 недели — бужирование пищевода (по
показаниям)Клофелин(гемитон)Головокружение, слабость, оглушение с расстрой¬
ством ориентации, амнезия.Артериальная гипотония, брадикардия1. Промывание желудка. Энтеросорбция, форсиро¬
ванный диурез. При брадикардии — атропин 0,1 %0,01мг/кг под кожу повторно, алупент по 0,3-1,0 мл
под кожу, гидрокортизон 5 мг/кг в вену.3. Сердечно-сосудистые средства, постельный ре-
жим (угроза коллапса)КофеинШум в ушах, тошнота, сердцебиение. Возможно пси¬
хомоторное возбуждение, клонико-тонйческие судо¬
роги. Возможно развитие сопорозного состояния с
выраженной тахикардией, артериальной гипотонией1. Промывание желудка, энтеросорбция. Форсиро-
ваннйй диурез. Аминазин 2,5% I мг/кг или литиче-
ской смеси (аминазин 2,5% 1,0 + пипольфен 2,5%1,0 + новокаин 0,25% 8 мл) по 0,25 мл/кг в мышцу
или в вену.3. При судорогах: диазепам 0,5-1,0 мг/кг Продолжение табл. 55123Марганцово¬
кислый калийПри попадании яда внутрь развиваются признаки
химического ожога и ожоговый шок. Слизистая рта
и глотки отечная, темно-коричневого цвета. Часто
наблюдаются пневмонии, геморрагический колит,
гепатит; острая почечная недостаточйость, явления
паркинсонизма. При пониженной кислотности же¬
лудочного сока и большой дозе яда возможна мет-
гемоглобииемия1. См. Кислоты крепкие. Обработка слизистых ро¬
товой полости 5% раствором аскорбиновой кисло¬
ты.2. При метгемоглобинемии — метиленовый синий
1% по 2-2,5 мг/кг на 5% р-ре глюкозы, аскорбино¬
вая кислота 5% 20-50 мг/кг в вену.3. Лечение острой почечной недостаточностиМедь и ее
соединенияПри поступлении внутрь медного купороса раз¬
виваются явления токсического гастроэнтерита,
судороги, коллапс. Иногда выраженный гемолиз
эритроцитов, токсическая гепато- и нефропатия
вплоть до ОПН. Гемолитическая анемия. При
попадании во время сварки цветных металлов
высокодисперсной пыли меди (цинка, хрома) в
верхние дыхательные пути развиваются явления
острой литейной лихорадки: озноб, сухой ка¬
шель, одышка, гипертермия до 40 °С. Возможны
аллергические реакции1. Промывание желудка через зонд. Ранний ге¬
модиализ. Форсированный диурез.2. Унитиол 5®/о 5 мг/кг, тиосульфат натрия 30%
по 20-30 мг/кг в вену. Купренил по 0,15 в капсу¬
лах или таблетках внутрь.3. Морфин 1% 0,1 мг/кг. При частой рвоте —
аминазин 1 мг/кг под кожу. Лечение гемолиза,
острой почечной недостаточности, токсического
шока (см.). Антибиотики. При лихорадке: аспи¬
рин — 10-15 мг/кг внутрь, эуфиллин 2,4% 2-3 мг/кг с глюкозой 10% в вену, димедрол 1%0,1 мг/кг под кожу или в вену
Продолжение табл. 551Морфин и
другие препа¬
раты опия
(промедол,
омнопон, ко-
деин)( его
синтетические
аналоги (ге¬
роин и др.)При приеме внутрь или парентеральном введении
токсических доз препарата развивается коматозное
состояние со значительным сужением зрачков и
ослаблением реакции на свет, гиперемия кожи,
гипертонус мышц, иногда клонико-тонические су¬
дороги. в тяжелых случаях часто наблюдается на¬
рушение дыхания в виде периодов апноэ и развитие
асфиксии — резкий цианоз, расширение зрачков,
сердечно-сосудистая недостаточность — коллапс,
отек легких1. Промывание желудка при пероральном поступ¬
лении, энтеросорбция. Форсированный диурез с
ощелачиванием, гемосорбция.2. Введение налорфина (анторфина) 0,5% 0,3-1,0 мг/кг в вену дробно, налоксона 0,1-0,2 мг/кг в
Вену медленно.3. Атропин 0,1% 0,01 мг/кг под кожу или в вену.
Согревание тела. Витамин В,, 5% 1-2 мг/кг в вену
повторно. Оксигенотерапия. ИВЛ по показаниямМышьяк й его
соединенияПри поступлении яда в желудок — металлический
вкус во рту, рвота, боли в животе. Рвотные массы
зеленого цвета, жидкий стул, напоминающий рисо¬
вый отвар. Резкое обезвоживание организма с
хлорпеническими судорогами. Гемолиз, гемогло-
бинурия, желтуха, гемолитическая анемия, острая
почечная недостаточность. В терминальной фазе —
коллапс, кома. В более тяжелых случаях наблюда¬
ется паралитическая форма: оглушение, сопор, су¬
дороги, паралич дыхания, коллапс, кома. При инга¬
ляционных отравлениях мышьяковистым водоро¬
дом быстро развивается гемолиз, гемоглобинурия,
на 2-3 сутки — острая печеночно-почечная недос¬
таточность, гемолитическая анемия 1. Промывание желудка через зонд, энтеросорбция.
Ранний гемодиализ с одновременным введением
унитиола 5% в вену до 30—40 мл.2. Унитиол 5% 5 мг/кг в мышцу. Тетацин-кальций
10% 20-30 мг/кг на 5% р-ре глюкозы в вену ка¬
пельно.3. Витаминотерапия. Хлористый натрий 10% в вену
повторно. Платифиллин 0,2% 0,02 мл/год или атро¬
пин 0,1% 0,01 мг/кг под кожу. Лечение токсическо¬
го шока. При отравлении мышьяковистым водоро¬
дом в первые 5-6 суток мекаптид 40% с новокаи¬
ном в мышцу или в вену, затем унитиол 5% 5 мг/кг
повторно. Лечение гемолиза (форсированный диу-
рез, плазмаферез) Продолжение табл. 55123НафталинПри попадании в желудок — диспептические рас¬
стройства, боли в животе, тошнота, рвота, оцепене¬
лость, сопор. При длительном вдыхании паров —
раздражение дыхательных путей и глаз, слезотече¬
ние, кашель. Возможна метгемоглобинемия с циа¬
нозом. Токсическая нефропатия и гепатопатия1. Промывание желудка, солевое слабительное.
Форсированный диурез с ощелачиванием.2. Лечение метгемоглобинемии (см.).3. Хлористый кальций 10%, аскорбиновая кислота
5% в вену.Лечение ОПННикотин.Болиголов(цикута)Головная боль, тошнота, рвота, слюнотечение, хо¬
лодный пот. Брадикардия, затем тахикардия, тахиа¬
ритмия. Миоз, расстройства зрения и слуха. Мио-
фибрилляции, клонико-тонические судороги. Кома,
коллапс1. Промывание желудка раствором Ктп04 1:1 ООО с
последующим введением активированного угля
внутрь. Гемосорбция.2. Глюкозо-новокаиновая смесь в вену. Сернокис¬
лая магнезия 25% 0,2-0,3 мл/кг в мышцу. При су¬
дорогах — диазепам 2,5% 0,5-1,0 мг/кг в вену, ИВЛ
(см. главу 11).3. При расстройствах сердечного ритма— ново-
каинамид 10% 5 мг/кг в вену. При брадикардии —
атропин 0,1% 0,01 мг/кгПарацетамолТошнота и рвота появляются сразу после отравле¬
ния у редких больных, у большинства — спустя 24-
48 часов. Характерны боль в правом подреберье,
слабость, заторможенность. При тяжелом отравле¬
нии быстро прогрессирует острая^ печеночная не¬
достаточность1. Промывание желудка с предварительной дачей
активированного угля наиболее эффективно в пер¬
вые 2-16 часов. Форсированный диурез в это же
время.2. Ацетилцистеин, микамист по 70 мг/кг через 6-
8 часов внутрь в течение 3-х дней, в вену в тех же
дозах, но всего достаточно 3-4 инъекции через 6-
8 часов. Аминазин пои овоте противопоказан
Продолжение табл. 55123ПилокарпинПокраснение лица, астматическое состояние, брон-
хорея, слюнотечение, потоотделение, рвота, понос,
миоз, аритмия, цианоз, коллапс1. Промывание желудка 0,1% раствором КМПО4 с
последующим введением солевого слабительного и
активированного угля.2. Атропин 0,1% под кожуСалициловая
кислота(аце¬
тилсалицило¬
вая кислота,
аспирин).
Салициловый
спирт, салолЖжение и боль по ходу пищевода, в желудке, рвота
часто с примесью крови. Возбуждение, эйфория.
Головокружение, шум в ушах, расстройство зрения
и слуха. Дыхание шумное, учащенное. Угнетение
сознания. Иногда подкожные геморрагии, носовые,
желудочно-кишечные, маточные кровотечения.
Возможно развитие метгемоглобинемии, токсиче¬
ской нефропатии. Часто наблюдаются гипоглике¬
мия и гипертермияI. Промывание желудка, энтеросорбция. Форсиро¬
ванный диурез с ощелачиванием. Ранний гемодиа¬
лиз, гемосорбция.3. При кровотечениях — викасол, хлористый каль¬
ций. При возбуждении — аминазин 2,5% под кожу
или в мышцу. Лечение ожогов пищеварительного
тракта. При метгемоглобинемии см. АминобензолСердечные
гликозиды
(ди токсин,
дигитоксин,
препараты
ландыша,
строфанта
и др.)Тошнота, рвота. Нарушения сердечного ритма:
брадикардия, желудочковые и предсердные экстра¬
систолы, иногда тахиаритмия, мерцание желудоч¬
ков, нарушение проводимости. Артериальная гипо¬
тония, цианоз, судороги, угнетение сознания1. Промывание желудка, энтеросорбция, гемосорбция.2. Атропин 0,1% 0,01 мг/кг подкожно при бради¬
кардии. Хлористый калий 0,5% на 5-10% р-ре глю¬
козы в вену капельно. При мерцании желудоч¬
ков — новокаинамид 10% 5 мг/кг в вену.3. Пипольфен 2,5% 0,25 мг/кг, промедол 1%0,1 мг/кг, эуфиллйн 2,4% 2-3 мг/кг медленно в ве¬
ну, тетацин-кальций 10% 20 мг/кг в 5% р-ре глюко¬
зы в вену капельно. Унитиол 5% 5 мг/кг в мыщцу в
4 приема, ос-токоферол 5 мг/кг в мышцу, гидрокор¬
тизон 5 мг/кг в мыщцуПродолжение табл. 55123СероводородНасморк, кашель, резь в глазах, слезотечение, бле-
фароспазм. Головная боль, тошнота, рвота. В тяже¬
лых случаях — кома, судороги, токсический отек
легких3. Щелочные ингаляции. Длительная оксигенотера-
пия. Кодеин внутрь. Лечение токсического отека
легких. Промывание глаз водой с последующим
введением 2-3 капель вазелинового маслаСинильная
кислота, ее
соли, цианидыГоловная боль, тошнота, рвота, боли в животе. На¬
растающая общая слабость, одышка, сердцебиение,
психомоторное возбуждение, судороги, потеря соз¬
нания. Гиперемия кожных покровов, цианоз слизи¬
стых. При поступлении внутрь смертельных доз —
клонико-тонические судороги, резкий цианоз, сер¬
дечно-сосудистая недостаточность, остановка ды¬
хания1. Ингаляция амилнитрита (2-3 ампулы). Промыва¬
ние желудка через зонд р-ром марганцовокислого
калия 0,1% или тиосульфата натрия 0,5%. Ранний
гемодиализ.2. Нитрит натрия 1% (суточная доза 20-30 мл) в
вену медленно 2-3 раза через 10 мин. Тиосульфат
натрия 30% 25-50 мг/кг и метиленовый синий 1%
по 2-2,5 мг/кг в вену, цитохром С в мышцу.3. Оксигенотерапия. Гипербарическая оксигенация.
Реанимационные мероприятияСкипидарРезкие боли по ходу пищевода и в животе, рвота с
примесью крови, жидкий стул. Резкая слабость,
головокружение. Возможны: психомоторное воз¬
буждение, судороги, потеря сознания, кома с нару¬
шением дыхания по типу механической асфиксии.
В более поздние сроки может развиться бронхо¬
пневмония, нефропатия1. Промывание желудка, форсированный диурез.3. При возбуждении и судорогах — аминазин 2,5%
1,0 мг/кг и диазепам 2,5% 1,0 мг/кгв мыщцу. Лече¬
ние токсического шока и нефропатииСпиртметиловый(метанол,Опьянение выражено слабо. Тошнота, рвота, мель¬
кание «мушек» пред глазами. Г оловная боль, жаж¬
да. Сухость и гиперемия кожи и слизистых, цианоз1. Промывание желудка, солевое слабительное.
Форсированный диурез с ощелачиванием. Ранний
гемодиализ
Продолжение табл. 551древесныйспирт)Спирт му¬
равьиный.
ФормальдегидЗрачки расширены, фотореакция ослаблена. Нару¬
шения сердечного ритма. Артериальное давление
сначала повышено, затем падает. Сознание спутано,
возможно психомоторное возбуадение, судороги,
кома, мышечные гипертонус, ригидность затылоч¬
ных мышц, длительный коллапс. На 2-3 сутки по¬
является неясность видения, слепота2. Этиловый алкоголь 30% по 30-100 мл внутрь,
затем каждые 2 часа по 10-30 мл 4-5 раз. В кома¬
тозном состоянии — этиловый спирт 5% 1 мл/кг в
вену капельно в сутки.3. Преднизолон 5 мг/кг в вену. Допмин 2-3 мкг/кг в
минуту или глюкозоновокаиновая смесь для под¬
держания диуреза. Лечение токсического неврита
зрительного нерваСпирт этило¬
вый. Суррога¬
ты алкоголя
(денатурат,
клей БФ,
лосьоны, оде¬
колон, поли¬
тура, спирт
гидролизный)После симптомов опьянения при приеме токсиче¬
ских доз развивается коматозное состояние. Кож¬
ные покровы холодные, влажные, лицо гипереми-
ровано, снижена температура тела. Непроизволь¬
ный акт дефекации и мочеиспускания. Игра зрач¬
ков, горизонтальный нистагм. Дыхание замедлен¬
ное, пульс слабый, тахикардия. Иногда судороги.
Аспирация рвотными массами. Ларингоспазм. Воз¬
можна остановка дыхания в результате механиче¬
ской асфиксии с падением сердечно-сосудистой
деятельности 1. Промывание желудка водой через зонд. Туалет
полости ртал дыхательных путей. Фиксация языка.3. Атропин 0,1% 0,01 мг/кг, кордиамин 25%2,5 мг/кг, кофеин 10% 1-2 мг/кг под кожу или в
вену или ИВЛ при отсутствии глоточных рефлек¬
сов. Глюкозо-инсулиновая смесь (1 единица инсу¬
лина на 5 г глюкозы). Витамины В(, и В| 5% 1 мг/кг
в вену. Бикарбонат натрия 4% 1-2 мл/кг в вену ка¬
пельно. Лечение токсического шокаСпорынья(эрготин,эрготамин,эрготал,беллатаминал,Слюнотечение, рвота, понос, боли в животе, голо¬
вокружение, одышка, бледность кожных покровов.
Анестезия кожи конечностей, судороги. Трофиче¬
ские язвы конечностей1. Промывание желудка, солевое слабительное.
Форсированный диурез. Гемосорбция.2. Вдыхание амилнитрита.3. При судорогах — аминазин 2,5% 1 мг/кг в мыш-
цу или диазепам 2,5% 0,1-0,25 мг/кг в вену. Продолжение табл. 55123беллоспон)При сосудистых спазмах — папаверин 2% 0,1-
0,2 мг/кг под кожуСулема и дру¬
гие соли ртутиПри поступлении внутрь концентрированных рас¬
творов — резкие боли в животе, по ходу пищевода.
Рвота, позже понос с кровью. Медно-красная окра¬
ска слизистой рта и глотки. Набухание лимфатиче¬
ских узлов, металлический вкус во рту, слюнотече¬
ние, кровоточивость десен. Позже — темная кайма
сернистой ртути на деснах. Со 2-3 дня — явления
ОПН (сулемовая почка)1. Промывание желудка, энтеросорбция. Ранний
гемодиализ.2. Унитиол 5% 5 мг/кг в мышцу. Тетацин-кальций
10% 20 мг/кг в 5% глюкозе в вену. Тиосульфат на¬
трия 30% 20-50 мг/кг в вену капельно, В-пеницил-
ламин.3. Витамины. Атропин 0,1%, морфин 1%. Антибио¬
тикиСульфанила¬
миды (стреп¬
тоцид, суль¬
фадимезин,
норсульфазол,
бактрим, би-
септол и др.)При легких отравлениях — тошнота, рвота, голово¬
кружение, слабость. При тяжелых отравлениях
образуется сульфгемоглобин и метгемоглобин —
появляется резкий цианоз, возбуждение, угнетение
сознания, гемолиз, желтуха. Иногда — агранулоци¬
тоз, некротическая ангина..Острая почечная недос¬
таточность развивается при повторном приеме
больших доз препаратов (свыше 10 г) на фоне сни¬
женного диуреза и кислой реакции мочи \1. Промывание желудка, солевое слабительное.
Форсированный диурез с ощелачиванием мочи.
Ранний гемодиализ.3. Димедрол 1% 0,1 мг/кг, хлористый кальций 10%
0,5-1,0 мл/год в вену. Терапия метгемоглобинемии
(см. Аминобензол)Тубазид,фтивазидДиспепсические явления, головокружение, боли в
животе, дизурические расстройства, протеинурия.При тяжелых отравлениях — эпилептиформные судо¬
роги с поіерей сознания, расстройством дыхания и
последующей амнезией. Токсическая гепатопатия1. Промывание желудка, солевое слабительное.
Форсированный диурез с ощелачиванием мочи.
Ранний гемодиализ, гемосорбция.2. Витамин Вй 5% 1 мг/кг в вену повторно.3. При коме — ИВЛ (см. главу 11)
Продолжение табл. 551Угарный газ
(окись угле¬
рода)Головная боль, головокружение, сухой кашель,
боли а груди, слезотечение, тошнота, рвота. Воз¬
можно возбуждение со зрительными и слуховыми
галлюцинациями. Гиперемия кожи, тахикардия,
повышение артериального давления. Позже разви¬
ваются адинамия, сонливость, потеря сознания,
кома, судороги, нарушение дыхания, мозгового
кровообращения, отек мозга. Возможно развитие
трофических расстройств. Вторичные интоксика¬
ционные психозыКислородотерапия, гипербарическая оксигенация
до 1,0-1,5 АТИ на 1-2 часа, можно повторно через
6-12 часов. По показаниям — ИВЛ.2. Цитохром С (цитомак) 0,25% 0,5-1,0 мг/кг в
мышцу или вену повторно (доза взрослых 20-40 мл
2 раза).3. Аскорбиновая кислота 10-50 мг/кг. При возбуж¬
дении аминазин 2,5% 1 мг/кг, димедрол 1%0,1 мл/год жизни, пипольфен 2,5% 0,1 мл/год жизни
в мышцу, эуфиллин 2-4 мг/кг в вену. При судоро¬
гах диазепам 2,5% — по 1,0-1,5 мг/кг в вену. Вита-
минотерапия, антибиотикиФенолы (кар¬
боловая ки¬
слота, крезол,
лизол, резор¬
цин)Характерный запах фиалок изо рта, ожог слизи¬
стых, ^оли во рту, глотке, животе, рвота бурыми
массами. Бледность, головокружение, коллапс,
гипотермия, миоз. Возможно развитие коматозного
состояния, судороги. Явления нефропатии. Моча
бурая, быстро темнеющая на воздухе. При отравле¬
нии лизолом — гемолиз, гемоглобинурийный неф-
роз. Острая почечная недостаточность 1. Промывание желудка через зонд. Энтеросорбция.
Форсированный диурез с подщелачиванием мочи.2. Тиосульфат натрия 30% 25-50 мг/кг в вену ка¬
пельно с глюкозой 5%.3. Витамины В| и Вб. Антибиотики. Лечение шока
(см. Кислоты крепкие). При отравлении лизолом —
лечение гемоглобинурийного нефроза, ОПНФормалинПри поступлении яда внутрь — ожоги пищевари¬
тельного тракта: боли во рту, по ходу пищевода, в
подложечной области. Рвота с кровью. Слезотече-
ние, кашель, одышка, судороги. Расширение зрач-1-2. Промывание желудка 1-2% р-ром бикарбоната
натрия, 3% раствором хлористого или углекислого
аммония (для превращения в нетоксичный уротро-
пин). Форсированный диурез. Продолжение табл. 55ков. Поражение почек и печени. При отравлении
парами — слезотечение, кашель, насморк, салива¬
ция, слабость, бессонница, возбуждение3. См. Кислоты крепкие. При ингаляционных от¬
равлениях — вынести больного на свежий воздух,
ингаляция водяных паров с добавлением несколь¬
ких капель нашатырного спирта, оксигенотерапия.
Кодеин или дионин внутрьФосфорорга-ническиесоединения(хлорофос,карбофос,метафос,трихлофоси др.)I степень отравления — психомоторное возбужде¬
ние, миоз, одышка, потливость, артериальная ги¬
пертензия, в легких влажные хрипы. II степень —
миофибрилляции, клонико-тонические судороги,
хореические гиперкинезы, ригидность грудной
клетки, нарастающая бронхорея с нарушением ды¬
хания. Кома. III степень — угнетение дыхательного
центра до полной остановки дыхания. Паралич
дыхательных мышц и мышц конечностей, падение
артериального давления, брадикардия, фибрилля¬
ции1-2. Промывание желудка повторное, энтеросорб¬
ция, гемосорбция, гемодиализ, ОЗК.Атропин при отравлении 1 степени вводится в дозе0,02-0,04 мг/кг до состояния атропинизации (су¬
хость слизистых, мидриаз), которое поддерживает¬
ся повторными введениями атропина через 0,5-4,0
часа в течение 1-2 суток. При отравлении II степе¬
ни — доза атропина удваивается и первые инъек¬
ции повторяются через 15 минут, затем— через 3-4 часа в течение 2-3 суток. Назначается дипирок-
сим 15% или диэтиксим 10% по 1-3 мл под кожу.
При III степени отравления первая доза атропина
еще раз удваивается. Повторные дозы вводятся с
интервалом 5-8 минут. Атропинизация поддержи¬
вается 3-4 суток.3. При судорогах — сернокислая магнезия, диазе¬
пам 1 мг/кг в вену. Лечение токсического шока.
ИВЛ. Антибиотики, седативные средства, кисло-
род, УФОК
Продолжение табл. 55Фтор
и его солиПри поступлении внутрь фторсодержащих солей —
сильные боли в животе, слюнотечение, резкая сла¬
бость, рвота, жидкий стул. Дыхание учащено, фиб¬
риллярные подергивания мышц, тетанические судоро¬
ги, сужение зрачков, тахикардия. Возможно развитие
токсической нефропатии, внезапная остановка сердца1. Промывание желудка через зонд, лучше извест¬
ковой врдой. Гемодиализ.2. Атропин 0,1 % 0,01 мг/кг под кожу повторно,
сердечно-сосудистые средства.3. Лечение шокаХлор и другие
раздражаю¬
щие газыВдыхание концентрированных паров может при¬
вести к быстрой смерти в результате химического
ожога верхних дыхательных путей. В менее тяже¬
лых случаях появляется резь в глазах, слезотечение,
приступообразный кашель, боли в груди, головная
боль. В легких выслушиваются сухие и влажные
хрипы, развиваются явления острой эмфиземы лег¬
ких, наблюдаются одышка, цианоз слизистых. Воз¬
можна тяжелая бронхопневмония, токсический
отек легких1. Вынести больного из пораженной атмосферы,
кислород, ИВЛ.3. Морфин ІУо 0,1 мг/кг, эфедрин 5% 5 мг/кг, кор¬
диамин 25% 2,5 мг/кг под кожу. Преднизолон5 мг/кг в мышцу. Ингаляции физ. раствора, 1% би¬
карбоната натрия, 0,25% раствора новокаина. Ан¬
тибактериальная терапия. Лечение шока и токсиче¬
ского отека легких. Лечение конъюнктивита: про-
мьгеание глаз водой в течение 10 мин, введение в
глаза стерильного вазелинового маслаХлороргани-
ческие соеди¬
нения (ДЦТ,
детоцль, че¬
тыреххлори¬
стый углерод)Диспепсические явления, боли в животе, резкое
возбуждение, ознобоподобные гиперкинезы, судо¬
роги икроножных мышц, мышечная слабость, ос¬
лабление рефлексов. Иногда клонико-тонические
судороги, кома, поражения печени, острая сердеч¬
но-сосудистая недостаточность1. Промывание желудка, солевое слабительное,
форсированный диурез с ощелачиванием мочи.3. Глюконат или хлористый кальций 10% 1,0 мл/год
в вену, никотиновая кислота 1% 0,5-2 мл под кожу
повторно. Витамины В|, В12 в мышцу. При судоро¬
гах: диазепам 2,5% в мышцу. Лечение гипохлоре-
мии (хлористый натрий 10% по 5-10 мл в вену).
Лечение шока, токсического гепатита Окончание табл. 55123Хром
и его соли
(хромпик
ИДЕ)При поступлении внутрь — ожоги пищеваритель¬
ного тракта, гемолиз, гемоглобинурийный нефроз,
поражение печени1. Промьгаание желудка. Форсированный диурез с
ощелачиванием. Ранний гемодиализ.2. Унитиол 5% 0^1 мг/кг в мышцу.3. Лечение ожогов пищевода (см. Кислоты крепкие)Щелочи едкие
(калий едкий,
натр едкий,
нашатырный
спирт, хлор¬
ная известц
каустическая
сода, известь
негашеная)При поступлении внутрь быстро развиваются глу¬
бокие ожоги пищеварительного тракта (колликва-
ционный некроз), приводящие к развитию болевого
шока, повторных массивных пищеводно-
желудочных кровотечений, механической асфиксии
в результате отека гортани, тяжелой ожоговой бо¬
лезни и реактивного перитонита, медиастинита. На
3-4-й неделе обычно развивается рубцовое сужение
пищевода и антрального отдела желудка. Основные
осложнения: массивные кровотечения и аспираци-
онная пневмония (вдыхание паров нашатырного
спирта)Лечение см. Кислоты крепкиеПримечание. Госпитализация пострадавших с тяжелыми отравлениями проводится в специализи¬
рованный токсикологический центр, в палаты или отделения интенсивной терапии и реанимации
детских соматических больниц, при легких и среднетяжелых отравлениях — в соматические детские
отделения.
290 Педиатрия: неотложные состояния у детей— пневмония;— внутригрудное напряжение (пневмоторакс, пиото-
ракс, диафрагмальные грыжи и т. д.);— коклюш;— аллергический отек Квинке верхних отделов дыха¬
тельных путей.Возможно вторичное вовлечение дыхательной системы
в патологический процесс: СДР может возникнуть при
общей интоксикации, шоке (респираторный дистресс-син¬
дром), поражении мозга (травма, отравление), проводя¬
щей нервной системы (ботулизм, полирадикулоневрит,
дифтерия), повреждении грудной клетки, диафрагмы.
Универсальные внешние проявления СДР: изменение ме¬
ханики дыхания (одышка, брадипноэ, олигопноэ, патоло¬
гические типы дыхания), признаки гипоксемии (газы
крови) и гипоксии тканей (накопление молочной кисло¬
ты, ацидоз).Иноролные телаИнородные тела дыхательных путей (ИТДП) при попада¬
нии в дыхательные пути ребенка приводят к неотложным
состояниям, сопровождающимся ОДН. Поскольку среди
пострадавших до 60% случаев встречаются дети в возрасте
до 2 лет, установить причину внезапно развившейся ОДН
на основе сбора анамнеза часто бывает невозможно. Поэто¬
му в алгоритме диагностического поиска версия инородного
тела дыхательных путей (ИТДП) должна присутствовать при
всех случаях ОДН у детей, особенно раннего возраста.
В качестве ИТДП могут выступать любые достаточно мел¬
кие предметы или фрагменты более крупных вещей, кото¬
рыми могут играть дети. Часто ими бьшают ядра или скор¬
лупа орехов и семечек, а также куски твердых пищевых
продуктов, части пластмассовых игрушек, дерева и т. д.,
особенностью которых является их рентгенонегативность.
Реже попадают в дыхательные пути металлические предме¬
ты: монеты, шарики, куски проволоки и т. д. Обращаются к
врачу в первые сутки меньше половины пострадавших. Ос¬
тальные приходят к врачу на 2-7-е сутки и позднее.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 291Клиническими признаками ИТДП можно считать вне¬
запное появление на фоне отсутствия лихорадки и объек¬
тивных признаков ОРВИ (не обязательно) приступа одыш¬
ки инспираторного или экспираторного типа, покашлива¬
ния, иногда с кровохарканьем. Инородные тела чаще (при¬
мерно в 60%) оседают в правом бронхе и, к счастью, ме¬
нее 4% их остается в просвете трахеи. В последнем слу¬
чае ИТДП начинает баллотировать в трахее (двигаться с
потоком воздуха) и с большой вероятностью приводит к
развитию тяжелого ларингоспазма и блокаде голосовой
щели. Большую часть случаев ИТДП можно выявить с
помощью расспроса родителей и пострадавших, клини¬
ческого осмотра и рентгенологического обследования ор¬
ганов грудной клетки. Опорными пунктами диагностики
ИТДП являются:— внезапно возникшая афония и затруднение вдоха при
блокировании инородным телом верхней части дыхатель¬
ных путей;— асимметрия выраженности дыхательных шумов при
аускультации в легких с уменьшением их в проекции не-
вентилируемой части легкого и перераздутием другой части
легкого, рентгенологически выявляются ателектазы со сме¬
щением средостения или участки сниженной прозрачности
части легких, которые на повторных снимках иногда исче¬
зают или перемещаются, но в ранней стадии ИТДП рентге¬
нологические изменения в легких могут отсутствовать;— нередко полезно делать боковые и фронтальные сним¬
ки шеи как с контрастированием, так и без него.Окончательный диагноз в ряде случаев удается устано¬
вить только с помощью бронхоскопии.Лечение пострадавших связано с удалением инородного
тела из дыхательных путей и терапией нередко развиваю¬
щегося воспаления легочной ткани. Для удаления исполь¬
зуются удары по спине в'межлопаточной области, прием
Геймлиха, реже толчки в области грудной клетки. При
отсутствии эффекта от этих мероприятий необходима сроч¬
ная госпитализация ребенка в хирургическое или ЛОР-от-
деление для ларинго- или бронхоскопического удаления10*
292 Педиатрия: неотложные состояния у детейИТДП. Попытки удаления ИТДП пальцами или подруч¬
ным инструментом обычно не только не приносят резуль¬
тат, а наоборот, ухудшают положение, способствуя про¬
движения ИТДП вглубь дыхательных путей.Синлром крупаКруп (от старо-шотл.: croupe — каркать) у детей может
развиться в любом возрасте, но чаще всего он возникает у
детей первых двух лет жизни, в настоящее время рас¬
сматриваются три основные клинические формы, при ко¬
торых наблюдается синдром крупа: эпиглоттит, стенози-
рующий (подскладочный) ларинготрахеит и бактериаль¬
ный трахеобронхит. Круп может быть первичным и вто¬
ричным (поздним)..■ Эпиглоттит (ЭГ) чаще возникает у детей в возрасте
2-5 лет, но может быть и в более широком возрастном
диапазоне. Он вызывается обычно палочкой Пфейфера
(Bact. Influentia tip В), реже — гемолитическим стрепто¬
кокком, стафилококком, пневмококком и нейссериями.
Последние выделяются у детей старшего возраста. Мик¬
робы высеваются из крови (чаще) и мокроты.В основе морфологических изменений, характерных для
ЭГ, лежит воспалительный отек рыхлой клетчатки над¬
гортанника и черпалонадгортанных складок.Клиническими признаками ЭГ можно считать: острое
начало — развитие симптомов ОДП через 1-6 часов от на¬
чала болезни, высокую лихорадку, стридорозное дыхание
с изданием звуков низкого тона, хрипов, цианоз кожи и
другие признаки гипоксемии. В крови отмечается лейко¬
цитоз и нейтрофилез.Рентгенография области шеи в боковой проекции помо¬
гает в диагностике эпиглоттита. Признаками его являются
наличие тени набухшего, увеличенного в объеме надгортан¬
ника и утолщенного крал черпалонадгортанных складок.Лечение ребенка начинается с кислородотерапии че¬
рез маску. Проводится согревание области шеи теплой
тканью, ингаляцией теплого пара, питьем теплого моло¬
ка или чая. Антибактериальная терапия показана всем
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 293детям с ЭГ. Стартовым препаратом может быть ампи¬
циллин в дозе 200 мг/кг в сутки или левомицетин в дозе
100 мг/кг. Показана срочная госпитализация больного
ребенка.В настоящее время возможно предотвращение эпиглот-
тита с помощью иммунизации детей антигемофилюсной
(тип В) вакциной.■ Стенозирующий ларинготрахеит (СТ) является
одним из наиболее часто встречающихся неотложных со¬
стояний у детей раннего возраста (от 3 месяцев до 3 лет),
сопровождающихся синдрймом крупа.В этиологии болезни в последние годы доминирующее
значение имеют острые вирусные инфекции респиратор¬
ной группы: грипп, парагрипп, респираторно-синцитиаль¬
ная, аденовирусная инфекция и другие. Дифтерия рото¬
глотки как причина крупа встречается в настоящее время
очень редко. Возможно развитие крупа при герпетической
инфекции (афтозный стоматит), кори, ветряной оспе. ,Особенностью верхних дыхательных путей детей млад¬
шего возраста является их малый диаметр, в результате
чего даже небольшое набухание слизистой оболочки при¬
водит к выраженному уменьшению их внутреннего диа¬
метра и увеличению сопротивления воздушному потоку.Синдром крупа обусловлен воспалительным отеком,
развивающимся ниже голосовой щели, в подскладочном
пространстве. Дополнительное значение имеют экссудат,
скапливающийся в просвете дыхательных путей, и спазм
мышц гортани, усиливающийся при гипоксии.Клиника крупа при СТ чаще развивается ночью. Харак¬
терно появление инспираторной одышки — удлиненного,
шумного вдоха, дисфонии — хриплого голоса и грубого,
«лающего» кашля или афонии — потери голоса и появле¬
ния беззвучного кашля. При нарастании обструкции верх¬
них дыхательных путей прогрессируют одышка, участие
вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западение
податливых мест грудной клетки во время вдоха, цианоз,
артериальная гипоксемия с последующим накоплением уг¬
лекислоты и развитием коматозного состояния, асфиксии.
294Педиатрия: неотложные состояния у детейПо наблюдениям В.Ф. Учайкина, в генезе крупа у де¬
тей с СТ определенное значение имеют аллергическая
настроенность слизистых оболочек гортани и трахеи, их
повышенная чувствительность к любым раздражителям,
даже к потоку воздуха.Тяжесть крупа определяется степенью сужения про¬
света верхних дыхательных путей или стеноза гортани.
Различают четыре степени стеноза гортани— 1, 2, 3 и
4 степень (табл. 56).При стенозе 1 степени шумное дыхание (на вдохе) вы¬
является только при беспокойстве ребёнка, повышении
его двигательной активности, при стенозе гортани 2-й сте¬
пени дыхательная недостаточность, инспираторная одыш¬
ка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыха¬
ния выявляется даже во время сна у ребенка. Сон, одна¬
ко, беспокойный, поведение ребенка тревожное. Сатура¬
ция кислорода крови не снижается меньше 90%, выявля¬
ется метаболический ацидоз, умеренная гипокапния. ПриТаблица 56
Клинические проявления стеноза гортаниСтепеньКлинические проявления1Грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, шумноватое
дыхание в инспираторной фазе. Вспомогательная мускула¬
тура в акте дыхания не участвует, дыхательная недостаточ¬
ность манифестирует при беспокойстве ребенка2Дыхание шумное, слышное на расстоянии, умеренное втя-
жение податливых мест грудной клетки на вдохе. Часто
возникают приступы затрудненного дыхания, умеренно
выраженная инспираторная одышка наблюдается в покое3Дыхание постоянно затрудненное, одышка смешанная (ин-
спираторно-экспираторная), податливые места грудной
клетки и грудина заметно втягиваются в момент вдоха.
Постоянное беспокойство, бледность с акроцианозом, пот¬
ливость, тахикардия, возможно выпадение пульсовой волны
на вдохе. Выраженная ОДН4Адинамия, отсутствие сознания, разлитой цианоз, снижение
температуры тела, поверхностное дыхание или апноэ, рас¬
ширение зрачков (гипоксическая кома)
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 295стенозе гортани 3-й степени ребенок почти не спит из-за
чувства нехватки воздуха, удушья. Одышка становится
смешанной (инспиратбрно-экспираторной), появляется
акроцианоз. Волосы ребенка становятся мокрыми от пота.
Усилия, которые прикладывает ребенок в процессе дыха¬
ния, предельно возможные, тем не менее, они не обеспе¬
чивают равновесие газообмена. Наблюдается снижение
сатурации гемоглобина кислородом меньше 90%, нарас¬
тает метаболический ацидоз, гипокапния начинает сме¬
няться на гиперкапнию. Реальны угроза истощения фи¬
зических сил ребенка и развитие асфиксии.Лечение детей с крупом направлено на удаление пред¬
варительно разжиженной слизи из дыхательных путей,
уменьшение отека в анатомически узких местах, умень¬
шение мышечного спазма. Алгоритм терапии может быть
представлен следующей схемой:— все дети с крупом направляются в стационар!— при легких формах крупа достаточно аэротерапии,
при стенозе гортани 2 и 3-й степени показано постоянное
пребывание ребенка в атмосфере кислорода;— возможна легкая седатация, при легких формах
крупа помогает экстракт валерианы, растворы солей бро¬
ма и отвлекающая терапия в любых проявлениях (игры с
ребенком, теплые ножные ванны);— повышенная тевшература тела снижается до 37,5 °С,
так как при повышенной температуре увеличиваются по¬
требность в кислороде и одышка;— ингаляции 0,1%-ного раствора адреналина (или
0,05-0,1%-ного раствора нафтизина) в дозе 0,3-1,0 мл,
разведенного в 3-5 мл физиологического раствора;— преднизолонотерапия при средних и тяжелых про¬
явлениях СТ показана в дозах 2-10 мг/кг в дебюте лече¬
ния детей. Представляются перспективными ингаляции
кортикостероидов, использующихся при лечении бронхи¬
альной астмы — иигакорт, беклометазои, флутиказон.Алгоритм лечения вирусного крупа 1 степени пред¬
ставлен ниже:1) аэротерапия (свежий воздух);
296 Педиатрия: неотлохшые состояния у детей2) отвлекающая терапия (горячие — до 38-40 °С — нож¬
ные ванны, игры с ребенком);3) закапывание в нос детского раствора (0,05%) нафти¬
зина (галазолина) по 2-3 капли (!) в каждый носовой ход
2-3 раза в день или перед транспортировкой;4) теплое питье (сладкий чай, молоко с медом, отвар
липового цвета, бузины и т. д.);5) седативные средства даются внутрь: 1%-ный раствор
бромида натрия по 1 чайной ложке 3 раза в день, настой
корня валерианы, листьев пустырника;6) ингаляции теплого пара над сваренными овощами
(кипяток обязательно сйшть — опасность ожога!) под тен¬
том или создание в комнате высокой влажности (разве¬
шивание влажных простыней на батареях);7) в условиях стационара: одно-двукратные ингаляции0,1%-ного раствора адреналина (0,05%-ного раствора на¬
фтизина) в количестве 0,5-1,0 мл, разведенных в 10 мл
физиологического раствора;8) цилиопротекторные (откашливающие) препараты
внутрь: мукалтнн, бисольван, лазолван, нертуссия, ще¬
лочная микстура от кашля и др.;9) кормление по возрасту, питьевой режим в обычном
объеме.При крупе 2 степени:— на догоспитальном этапе— то же, что и при крупе
1 степени: аэротерапия или кислород в концентрации 30-
40%, отвлекающая терапия, сосудосуживающие капли в нос;— дополнительно перед транспортировкой (врач СМП):
седативная терапия — дроперидол 0,1 мг/кг или релани¬
ум, седуксен (0,2-0,5 мг/кг) внутримышечно; возможно
введение преднизолона в дозе 1-3 мг/кг внутримышечно.Дети с ОСЛТ обязательно госпитализируются после
оказания неотложных мероприятий, при стенозе 1 и 2 сте¬
пени госпитализация осуществляется в отделение капель¬
ных инфекций инфекционного стационара, при стенозе3 и 4 степени -г в ОРИТ.Острый бактериальный трахеит (ОБТ) еще назы¬
вается острым гнойным стенозирующим, обтурирующим
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 297ларинготрахеобронхитом, вторичным или поздним кру¬
пом. В его генезе основное значение имеет золотистый
стафилококк, реже палочка Пфейфера, пневмококк. Воз¬
никает ОБТ в результате наслоения гнойной инфекции на
острое вирусное повреждение слизистой оболочки горта¬
ни и трахеи. В отечественной литературе описывается как
вторичный круп при ОРВИ, гриппе, кори и т. д.Рентгенологически и при трахеоскопии бронхоскопом
можно выявить наличие некрозов, гнойно-фибринозных
пленок, покрывающих слизистую оболочку трахеи и су¬
жающих ее просвет. Возникает ОБТ чаще у детей в возра¬
сте старше 3-х лет.Клинически характерны: высокая температура тела,
долго сохраняющаяся и нередко принимающая характер
ремиттирующей или гектической, постепенное нараста¬
ние симптомов крупа и медленное их обратное развитие,
в крови выявляется лейкоцитоз, нейтрофилез, из мокро¬
ты высеваются стафилококки. Часто развиваются гной¬
ные осложнения: пневмония, плеврит, абсцесс, сепсис
и др., в связи с чем больные должны быть срочно госпита¬
лизированы в ОРИТ ЛОР-больницы или инфекционного
стационара.Имеется также ряд заболеваний, при которых наблю¬
дается синдром крупа или его клиническая имитация. Для
своевременного выявления этих заболеваний необходимо
проводить оперативную дифференциальную диагностику
и специфическую терапию.■ Дифтерия гортани является классическим образцом
воспалительного ларингита, стеноза гортани, в основе ме¬
ханизма которого лежат три фактора: отек слизистой, спазм
мышц гортани и наличие фибринозных пленок, существен¬
но уменьшающих просвет дыхательных путей. Локализо¬
ванная или распространенная дифтерия гортани наблюда¬
ется в настоящее время у взрослых больных или неприви¬
тых детей раннего возраста. Характерно постепенное и не¬
уклонно прогрессирующее развитие стеноза гортани до сте¬
пени асфиксии с явлениями полной афонии. Основным
средством терапии дифтерийного крупа является введение
298Педиатрия: неотложные состояния у детейантитоксической противодифтерийной сыворотки в суммар¬
ной дозе 30-60 тысяч единиц независимо от возраста в
течение 1-2 дней в условиях стационара.■ Токсическая дифтерия зева вследствие значительно¬
го отека слизистой оболочки ротоглотки также сопровож¬
дается затруднением дыхания. Нередко такие больные
могут спать только в положение сидя, наклонив голову
вперед. Диагноз при осмотре ротоглотки не вызывает за¬
труднений в связи с наличием характерных распростра¬
ненных фибринозных налетов на миндалинах, язычке,
передних дужках. Лечениё также основано, прежде все¬
го, на введении антитоксической противодифтерийной
сыворотки, но в высоких дозах (250-400 тысяч единиц на
курс) в условиях ОРИТ стационара.■ Заглотючный абсцесс чаще всего развивается у детей
грудного и раннего возраста на фоне ОРВИ вследствие при¬
соединения бактериальной (обычно стафилококковой) ин¬
фекции. Возникающее выбухание задней стенки глотки
является препятствием для прохождения струи воздуха и
нередко имитирует клинические проявления стеноза гор¬
тани или эпиглоттита. При осмотре зева можно выявить
гиперемию слизистой, ее выбухание в глотку. Обращает
внимание вынужденное положение головы при вовлечении
в процесс глубоких лимфоузлов шеи и паратонзиллярной
или ретротонзиллярной клетчатки. Рентгенологически в
боковой проекции шеи можно выявить увеличение ретро-
фарингеального шт ретротрахеального пространства.■ В начале заболевания эффективно лечение большими
дозами пенициллина, применение полусинтетических пе-
нициллинов, цефалоспоринов. При установлении диагно¬
за лечение осуществляет ЛОР-врач, который в случае не¬
обходимости проводит хирургическое вмешательство.■ Ангионевротический отек (АО) может быть наслед¬
ственным и приобретенным. Объединяет их в клиничес¬
кой картине быстрое развитие отека и создание препят¬
ствия для дыхания, клинически может сопровождаться
инспираторной одышкой, имитирующей стеноз гортани.
Наследственная форма проявляется спорадическими оте¬
Оказание неотложной помоици детям в амбулаторных условиях 299ками лица, гортани, шеи, конечностей и сопровождается
сильными болями в животе. Приобретенные формы обыч¬
но развиваются в сочетании с крапивницей и являются
аллергическими. Лечение наследственного АО заключа¬
ется в назначении анальгетиков и обеспечении проходи¬
мости верхних дыхательных путей. Аллергический отек
Квинке лечится преднизолоном и антигистаминными пре¬
паратами, которые могут назначаться как внутрь, так и
парентерально.■ Гнилостная некротическая ангина Людвига. Пора¬
жается дно полости рта, в основе процесса — стрептокок¬
ковая или стафилококковая инфекция. Наблюдается сим¬
птом «бычьей* шеи, отек подчелюстной области, тризм
жевательных мышц, боль, дисфагия. Также наблюдается
затруднение дыхания. Лечение заключается в назначении
комбинированной антибактериальной терапии и хирурги¬
ческом дренировании флегмоны. Встречается исключи¬
тельно редко.Обструктивный синлромОбструктивный синдром (ОС) является одним из
четко очерченных клинических проявлений ОДН венти¬
ляционного типа, в патогенезе которого ведущее значе¬
ние имеет спазм мелких бронхов в сочетании с отеком их
слизистой оболочки и гиперсекрецией мокроты. Существу¬
ет две основные причины развития этого синдрома: ви¬
русное (чаще РС-вирус) или бактериальное воспаление
слизистой оболочки бронхов с клинической картиной брон¬
хиолита у детей первых месяцев жизни и обструктивного
бронхита у детей старшего возраста. Клиническим при¬
мером аллергического воспаления слизистой оболочки
бронхов, сопровождающегося ОС, является бронхиальная
астма. Бронхиальная астма формируется обычно у детей
в возрасте старше 3-х лет, однако многократно описыва¬
лись ее случаи у детей и грудного возраста.ОС вирусной природы наиболее часто возникает у
детей раннего возраста, причем особо тяжелые формы
наблюдаются у детей первых месяцев жизни на фоне
300Педиатрия; неотложные состояния у детейреспираторно-синцитиальной вирусной инфекции и про¬
текают в клинической форме бронхиолита. ОС может
развиться и при других вирусных инфекциях, вызван¬
ных вирусами так называемой респираторной группы,
включая вирус гриппа.Общим клиническим проявлением обструктивного син¬
дрома является одышка экспираторного типа (удлинение
времени выдоха), появление в легких сухих, свистящих
хрипов, прослушиваемых симметрично в меж- и подло¬
паточном пространстве. При перкуссии грудной клетки
определяется коробочный оттенок звука, как результат
острой эмфиземы и экспираторного закрытия бронхиол
(рис. 2). Рентгенологически выявляется усиление легоч¬
ного рисунка, расширение корней легких на фоне их эм¬
физематозного вздутия.Принципы терапии больных с бронхиолитом или об-
структивным, синдромом, развившимся на фоне ОРВИ,
можно представить в виде следующего алгоритма:— снятие бронхоспазма с помощью введения препара¬
тов теофиллина (эуфиллин, аминофиллин и др.) и совре¬
менных селективных ингаляционных симпатомиметиков
(сальбутамол, беротек, беродуал и др.). Детям раннегоРис. 2. Механизм экспираторного
закрытия бронхиол:1. Альвеола; 2. Бронхиола;
а) повышенное давление газа
внутри альвеолы на высоте вдоха;б) скорость потока воздуха при
выдохе в суженных бронхиолах
(отек при астме) значительно
возрастает, создавая разряжение;в) сдавление бронхиол по
механизму водоструйного насоса
(внутри бронхиолы давление ниже
давления снаружи) приводит
к закрытию их просвета
и оставлению альвеол раздутыми
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 301возраста ингаляции бронхолитиков проводят через небу¬
лайзер. При отсутствии ингаляционных бронхолитиков
вводится 2,4%-ный раствор эуфиллина в разовой дозе4 мг/кг (0,15 мл/кг) внутривенно струйно, или внутрь в
той же дозе, или ингаляционно;— улучшение дренажной функции бронхов и реологи¬
ческих свойств мокроты, для чего используется: а) восста¬
новление ВЭО с помощью введения жидкости внутрь в виде
чая, морсов, компотов, минеральной воды или внутривен¬
ной инфузии физиологического раствора; б) увлажнение
вдыхаемого воздуха с помощью специальных увлажните¬
лей, ультразвуковых ингаляционных аппаратов и распы¬
ления физиологического раствора, реже — 1-2%-ного раст¬
вора бикарбоната натрия; в) назначение препаратов, сти¬
мулирующих и облегчающих кашель — муколитиков, ци-
лиокинетиков; г) энергичный массаж грудной клетки пос¬
ле ингаляций физиологического раствора или бронхолити¬
ков (особенно полезен у детей с бронхиолитом); д) своевре¬
менное отсасывание мокроты из дыхательных путей;— этиотропное лечение: назначение противовирусных
(рибавирив внутрь в дозе 10 мг/кг, виферон в свечах —
20 тыс. ед./кг и др.) и иммунных препаратов (иммуногло¬
булины для внутримышечного и внутривенного введе¬
ния — пентаглобин, октагам и др.) при тяжелых формах
вирусных ОС, антибиотиков — при подозрении на бакте¬
риальную природу болезни или при развитии бактериаль¬
ных осложнений, а также у детей с бронхиолитом (пени¬
циллины, цефалоспорины);— в ряде случаев приходится прибегать к коротким
курсам (1-5 дней) преднизолонотерапии, назначаемым в
средних терапевтических дозах;— тяжелые формы ОС, особенно у детей первых меся¬
цев жизни, могут сопровождаться развитием выражен¬
ной гипоксемии, что служит основанием для респиратор¬
ной поддержки (ИВЛ);— кислородотерапия показана при всех формах ОС,
однако следует избегать длительного применения высо¬
ких его концентраций (выше 60 об%);
302 Педиатрия: неотложные состояния у детей— обязательна госпитализация ребенка при сохране¬
нии явлений ОДН 1—2 степени в отделение острых респи¬
раторных инфекций, при 3 степени — в ОРИТ.Лечение неосложненного приступа бронхиальной аст¬
мы в настоящее время проводится преимущественно инга¬
ляционными Р-адреномиметиками — сальбутамолом, тер-
буталином, атровентом, беродуалом у детей старшего воз¬
раста, ингалируя непосредственно через рот или посредством
спейсера, детям младшего возраста это лучше делать через
небулайзер. При ночных приступах предпочтение следует
отдавать ингаляциям атро^ента или беродуала.Приступ бронхиальной астмы купируется обычно дачей
1-2 вдохов из стандартных ингаляторов. При отсутствии
эффекта ингаляцию можно повторить через 5-10 минут до
получения клинического улучшения или побочных эффек¬
тов (слабость, тошнота, тахикардия). При улучшении са¬
мочувствия повторные ингаляции проводятся через 3-4 часа
(не больше 10 вдохов за сутки). При обилии вязкой мокро¬
ты в дыхательных путях у детей препаратом выбора явля¬
ется атровент, беродуал в ингаляциях и энергичное отса¬
сывание и/или откашливание мокроты. Усиливает эффект
ингаляционных бронхолитиков назначение стероидных
ингаляционных препаратов (иятакорт, будесонид, флюти-
казон) по 1-2 ингаляции 1-2 раза в день. Иногда корот¬
ким курсом (5-12 дней) назначают пероральные глюкокор¬
тикоиды в дозе 1 мг/кг по преднизолону. В дальнейшем
решается вопрос о назначении пролонгированных бронхо¬
литиков (интал, тайлед и др.), теофиллинов (теопек, теос-
тат, теотард и др.), антиаллергических препаратов.Не рекомендуется использовать при лечении приступа
бронхиальной астмы:— антигистаминные препараты;— седативные средства (седуксен, аминазин и др.);— фитопрепараты (настои и отвары трав), горчични¬
ки, банки;— препараты кальция, магния;— антибиотики — без выявления очагов бактериаль¬
ной инфекции;
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях303— эфедринсодержащие средства (солутан, бронхолитин);— неселективные Р-агонисты (астмопент, алупент,
изадрин);— пролонгированные Р^-агонисты (сальмотерол, фено-
терол, другие агонисты для приема внутрь).Показания для госпитализации детей с приступом
бронхиальной астмы:— тяжелый приступ (табл. 57);— неэффективность бронхолитической терапии в тече¬
ние 1-2 часов после начала лечения;— длительное (больше 1-2 недель) обострение бронхи¬
альной астмы;— невозможность оказания неотложных мероприятий
в домашних (или других не больничных) условиях;— неблагоприятные бытовые условия;— территориальная удаленность дома от лечебного уч¬
реждения;Таблица 57Клиническая характеристика тяжести приступа
бронхиальной астмыПараметрЛегкаяСреднейтяжестиТяжелыйУгрозаостановкидыханияЗатруднениедыханияХодят,могутлежатьПредпочи¬
тают си¬
детьПоложениеортопноэПри потере
сознания —
лежатРазговорПредло¬женияФразыСловаРечи нетСознаниеЯсноеТревогаВозбуждениеСопорЧислодыханий120-130%150% от
нормы150% от
нормыМеньшенормыУчастие вспо¬
могательной
мускулатурыНе выра¬
женоЗаметноЗначительноПарадок¬сальноедыханиеСвистящеедыханиеВ конце
выдохаГромкоеГромкоеОтсутствует«Немое»легкоеНетНебольщиезоныБольшая
часть обеих
легкихПолностью с
обеих сторон
304 Педиатрия; неотложные состояния у детей— наличие критериев риска неблагоприятного исхода
приступа.Астматическое состояниеАстматическое состояние (АС) отличается от при¬
ступа бронхиальной астмы качественно новым содержа¬
нием: резистентностью к симпатомиметическим препара¬
там, гипоксемией, гиперкапнией и нарушением дренаж¬
ной функции бронхов. Развивается это состояние обычно
при длительности некупируемого приступа бронхиальной
астмы, превышающей 6 часов.Пусковым моментом Ас могут быть: бронхолегочные
инфекции (как острые, так и обострение хронических),
недостаточная по объему и содержанию медицинская по¬
мощь в начале приступа, несвоевременное введение глю-
кокортикоидов на фоне длительного и многократного при¬
менения симпатомиметиков, резкая отмена поддержива¬
ющей гормональной терапии (местной или общей), ана¬
филактическая реакция.Клинические признаки АС выявляются легко, они за¬
ключаются в появлении беспокойства больного вплоть
иногда до панического страха смерти, принятии им вы¬
нужденной позы (сидячее положение с наклоном вперед и
опорой на руки, или ортопноэ), появление цианоза раз¬
ных оттенков, одышки, тахикардии. Астматическое со¬
стояние всегда сопровождается дегидратацией и гипово-
лемией, гипоксемией, ацидозом и гиперкапнией в тяже¬
лых случаях. Выделяется три степени тяжести астмати¬
ческого состояния. Характерна динамика нервной деятель¬
ности ребенка: при 1-й степени он возбужден, при 3-й —
впадает в гиперкапническую кому. В легких при 1-й сте¬
пени АС прослушиваются симметричные, преимуществен¬
но сухие, свистящие хрипы, при 2-й степени — определя¬
ются участки «немого легкого», при 3-й степени слабо
прослушиваются только верхушки легких.Для амбулаторной практики лучше оценивать приступ
бронхиальной астмы по тяжести (Т.А. Маркова и др.,
2000), используя критерии, представленные в табл. 57.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 305Для мониторинга ОДН в процессе лечения-больных в
АС полезно использовать определение максимальной ско¬
рости выдоха (пикфлоуметрию).Лечение детей с АС должно быть направлено на увели¬
чение проходимости дыхательных путей (снятие бронхо¬
спазма, снижение вязкости и объема секрета, уменьше¬
ние отека слизистой оболочки бронхов) и поддержание
жизненно важных функций. Очередность мероприятий за¬
висит от тяжести состояния пациента. Начинать лечение
детей с АС нужно с кислородотерапии. На амбулаторном
этапе категорически не показаны антигистаминные, му-
колитические и седативные средства.Принципы терапии на догоспитальном этапе:— прекратить по возможности действие аллергена (цве¬
ты, домашняя пыль, табачный дым и т. д.);— кислородотерапия 30-40% через маску;— ингаляция дозированных бронхолитиков (сальбута¬
мол, беротек желательно с использованием спейсера, не-
булайзера) подряд 2 раза;— при отсутствии эффекта внутримышечно можно вве¬
сти адреналин в дозе 0,1мл 0,1%-ного раствора на год
жизни (не больше 0,5 мл);— при отсутствии эффекта через 15-20 минут — внут¬
ривенно струйно медленно (5-10 минут) ввести эуфиллин
в дозе 5-6 мг/кг (0,25 мл 2,4%-ного раствора на 1 кг мас¬
сы тела);— при тяжелом приступе одновременно с эуфиллином
вводится внутривенно преднизолон в дозе 2-5 мг/кг;— решается вопрос о госпитализации ребенка.Показанием для срочной госпитализации больныхБ А является:— угроза остановки дыхания;— отсутствие эффекта при среднетяжелом и тяжелом
приступе БА;— не полностью купированный приступ БА у детей
раннего возраста;— дети, постоянно принимающие системные кортико¬
стероиды;
306 Педиатрия; неотложные состояния у детей— в анамнезе были случаи экстренной госпитализации;— дети, не придерживающиеся плана терапии БА.Синлром внутригрулного напряженияСиндром внутригрудного напряжения (СВН; пневмо¬
торакс, пиопневмоторакс, лобарная эмфизема, диафраг¬
мальная грыжа) может развиться в любом возрасте и вы¬
звать тяжелые проявления ОДН вплоть до остановки ды¬
хания и кровообращения. Увеличивается вероятность не¬
благоприятного исхода болезни в результате смещения
средостения под действием возрастающего объема возду¬
ха (напряженный пневмоторакс), крови или жидкости в
плевральной полости (гемо- и гидроторакс) и сопутствую¬
щего спадения легких.Необходимость быстрого установления диагноза и спе¬
циального лечения требует от врача оперативности и зна¬
ния характерных симптомов СВН: внезапное развитие
цианоза, некоторая деформация грудной клетки, измене¬
ние дыхательных шумов в легких, их асимметрия, изме¬
нение перкуторного звука над легочными полями: появ¬
ление коробочного звука над зоной большого скопления
воздуха. Снижение тона— над ателектазом, плевритом.
Полезно определять границы сердца, легких. Большую
помощь в правильном установлении диагноза оказывает
своевременное рентгенологическое исследование органов
грудной клетки; характерно наличие воздуха в плевраль¬
ной полости (пневмоторакс), уровня жидкости под ним
(пиопневмоторакс) и т. д.Необходима срочная госпитализация больного в хирур¬
гическое отделение, где в качестве неотложного меропри¬
ятия проводят при напряженном пневмотораксе: экстрен¬
ную пункцию во 2-м межреберье по передней стороне груд¬
ной клетки и отсасывание воздуха шприцем, отсосом,
дренирование полости трубкой с клапаном. При скопле¬
нии транссудата или экссудата в плевральной полости
показана плевральная пункция в 6-7 межреберье по зад¬
ней аксиллярной линии, при необходимости плевральная
полость дренируется по Бюлау.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 307Наличие острой эмфиземы доли или целого легкого,
диафрагмальной грыжи (чаще у новорожденных) требует
консультации хирургом и решения вопроса об экстрен¬
ном оперативном вмешательстве.КоклюшКоклюш представляет собой острое инфекционное за¬
болевание, до сих пор нередко встречающееся в грудном,
возрасте и протекающее со своеобразным приступным
кашлем и репризами, возможными гшноэ, развитием пнев¬
мопатии и гипоксической энцефалопатии в качестве ос¬
ложнений. Тяжелые формы коклюша, которые в настоя¬
щее время встречаются только у детей первых месяцев
жизни, могут осложняться двусторонними пневмониями,
плевритами, острой дыхательной недостаточностью 3 сте¬
пени и заканчиваться смертью больных.В патогенезе дыхательных расстройств, свойственных
коклюшу, ведущее значение имеют длительное раздраже¬
ние нервных окончаний слизистой оболочки бронхов, ока
зываемое коклюшным экзотоксином, и формирование в ды¬
хательном центре мозга застойного очага возбуждения по
типу доминанты (по Ухтомскому). Это приводит к тому,
что приступ кашля производится на фоне судорожного со¬
стояния всей дыхательной мускулатуры, кашлевые толч¬
ки, следуя один за другим, происходят только на выдохе.
Приступ кашля без вдоха может длиться больше минуты,
что сопровождается нарастающей гипоксией мозга. При до¬
стижении определенной степени гипоксии мозга происхо¬
дит реципроктное растормаживание доминанты в области
дыхательного центра, ребенок получает очень короткую воз¬
можность вдохнуть (реприза — пауза в переводе с франц.).
Вдох производится на фоне судорог мышц гортани, поэто¬
му он сопровождается громким свистом (свистящий вдох)
или остановкой дыхания (у детей первых месяцев жизни)
вследствие запредельного торможения дыхательного цент¬
ра и блокаде триггерного механизма регуляции дыхатель¬
ного цикла. У более старших детей приступ кашля при
среднетяжелой и тяжелой форме коклюша заканчивается
308 Педиатрия: неотложные состояния у детейрвотой, и поскольку рвотный центр соседствует с дыха¬
тельным центром, происходит торможение застойного оча¬
га возбуждения в ЦНС, прекращение приступа кашля. Вне
приступа кашля дети обычно чувствуют себя относительно
неплохо, могут принимать пищу, играть. При тяжелой
форме приступы кашля становятся очень длительными (3-5 минут), частота их превышает 25 в сутки, нарушается
сон, появляются расстройства кровообращения, признаки
интоксикации и гипоксического поражения мозга.К особенностям лечения коклюша следует отнести ве¬
дущее значение патогенетической терапии, особенно при¬
менения седативных'и нейроплегических средств. Лече¬
ние легкой формы коклюша дома может выглядеть сле¬
дующим образом:— отвлекающая терапия днем (тихие игры, фильмы,
чтение книг, прогулки и др.);— антибиотики ( лучше до спазматического периода):
макролиды, левомицетин, 81М11НЦИЛЛИН, геятамицин (один
из них, внутрь или внутримышечно курсом до 7 дней);— седативные средства (по отдельности или в комби¬
нации): седуксен в разовой дозе 0,3—0,5 мг/кг, аминазин —
1 мг/кг/сутки, фенобарбитал — 1-2 мг/кг 3-4 раза в день
внутрь внутрь. Возможна дача внутрь экстракта валери¬
аны, пустьфннка;— полезны ингаляции теплого (до 35 ‘С) 0,9% -ного ра¬
створа хлорида натрия, минеральной воды, паром от сва¬
ренных овощей (кипяток слить!) 2-4 раза в день;— при появлении мокроты — назначение препаратов,
облегчающих отделение мокроты: бромгексин, амброк-
сол, туссамаг, пектуссин, мукалтнн, анисовые капли, тер¬
мопсис, микстура от кашля;— возможно введение титрованного иммуноглобулина
по 3-6 мл ежедневно;— диета механически щадящая, легкоусвояемая, да¬
ется дробно, ребенка нужно докармливать после присту¬
па кашля, рвоты.При среднетяжелом и тяжелом течении коклюша, ко¬
торое практически всегда бывает у детей первых месяцев
жизни, пациентов следует госпитализировать.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 309Острая сосулисгая нелосгаточносгьТерминология, патогенез и классификацииОстрая сосудистая недостаточность (ОсдН) — эторасстройство кровообращения, обусловленное первичным
снижением сосудистого тонуса и/или объема циркулиру¬
ющей крови, в результате которого емкость сосудистого
русла становится больше объема циркулирующей крови,
падают эффективное давление крови и перфузия тканей.ОсдН относится к одной из важнейших причин разви¬
тия критических состояний у детей всех возрастов. Остро
развивающиеся гемодинамические нарушения ухудшают
обеспечение тканей кислородом и питательными вещества¬
ми, затрудняют отток шлаков, дезорганизуют обмен ве¬
ществ. Особенно чувствителен к ишемии мозг, который
практически не имеет резервов кислорода и энергетичес¬
ких субстратов.Несмотря на значительное разнообразие пусковых мо¬
ментов нарушения кровообращения у детей, точкой при¬
ложения этого патологического состояния всегда оказы¬
ваются клетки организма, для которых все сводится к
универсальной циркуляторной гипоксии и блокаде внут¬
риклеточного обмена веществ.Мы специально, хотя и несколько условно, разделили
понятия сосудистой и сердечной недостаточности, следуя
сложившейся в современной литературе традиции.Общий патогенез и классификацияПо наиболее распространенному мнению, сосудистая
недостаточность является патологическим состоянием, ха¬
рактеризующимся снижением тонуса гладкой мускула¬
туры сосудистых стенок, что приводит к несоответствию
объема циркулирующей крови (ОЦК) и емкости сосудис¬
того русла.Кроме того, в развитии ОсдН определенное значение
имеет уменьшение объема циркулирующей крови, что
может происходить вследствие кровотечения, плазмареи,
обезвоживания или экстравазации (выведения жидкой
310 Педиатрия; неотложные состояния у детейчасти плазмы в околососудистое пространство вследствие
повышенной проницаемости сосудистой стенки). Сниже¬
ние объема циркулирующей крови может возникать так¬
же как результат секвестрации крови в объемной части
сосудистого русла (венах) и выключения ее из активной
циркуляции вследствие централизации кровообращения.В дальнейшем наблюдается снижение венозного воз¬
врата крови к сердцу и уменьшение объема сердечного
выброса с формированием порочного круга, играющего
исключительно важную роль в патогенезе прогрессирова¬
ния патологических сдвигов как в самой системе крово¬
обращения, так и в патогенезе последующих ишемичес¬
ких повреждений органов и тканей.Таким образом, главными звеньями патогенеза ОедН
являются снижение сосудистого тонуса и уменьшение
объема циркулирующей крови, что является основой для
дезорганизации сигтемы кровообращения.Известно, что ОсдН-проявляется в виде трех клиничес¬
ких форм:— обморока;— коллапса;— шока.Пусковым моментом большинства случаев ОсдН мож¬
но считать рефлекторные защитные реакции, которые в
силу разных обстоятельств достаточно быстро становятся
патологическими. В ряде случаев это зависит от силы воз¬
действующего фактора (боль, токсины, потеря крови или
жидкости), в других случаях — от способности организма
адаптироваться к этим воздействиям и формировать ком¬
пенсацию, в результате которой, до известной степени,
обеспечивается гомеостаз организма, но в условиях пато¬
логического воздействия.ОбморокОбморок (лат. вупсоре — выпадение, отключение) —
это внезапно развивающееся резкое ухудшение самочув¬
ствия, сопровождающееся вегетососудистыми расстрой¬
ствами, кратковременным нарушением сознания, сниже-
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 311ниєм мышечного тонуса и падением давления. Чаще все¬
го обмороки наблюдаются у детей школьного возраста,
что отражает несовершенство вегетативной регуляции со¬
судистого тонуса у детей пубертатного периода. Способ¬
ствует их возникновению наличие у детей анемии, гипо¬
динамии, физической нетренированности, эмоциональной
лабильности, неврозов.Возникновение обморока связывают с острым расстрой¬
ством метаболизма мозга вследствие его глубокой гипоксии
или гипогликемии. Обычно имеет место рефлекторный
неврогенный спазм сосудов головного мозга и сопутствую¬
щее парасимпатическое влияние (п. Vagus) на сердце и сосу¬
ды, что сопровождается резким снижением тонуса перифе¬
рических сосудов, брадикардией.Е.Н. Остапенко (1995) разделяет наиболее часто встре¬
чающиеся синкопальные состояния (обмороки), обуслов¬
ленные первичным нарушением регуляции сердечно-со¬
судистой системы, на следующие варианты:— вазодепрессивный обморок, который встречается
наиболее часто и возникает обычно в связи со стрессиру-
ющей ситуацией, например в момент проведения меди¬
цинской манипуляции — укола;— ортостатическая, гипотония бывает функциональ¬
ной (из-за малоподвижного образа жизни) и органичес¬
кой (на фоне сахарного диабета, амилоидоза, опухолей
ЦНС и др.) и обусловлена недостаточностью вазопрессор-
ных механизмов;— рефлекторный обморок развивается в ответ на про¬
ведение манипуляций на рефлексогенных зонах (горло,
гортань, бронхи, каротидный синус и др.) и связан с раз¬
дражением блуждающего нерва. Синдром каротидного
синуса может развиваться при механическом раздраже¬
нии (пальпаторно) в зоне проекции бифуркации сонной
артерии и быть кардиоингибиторным и вазодепрессорным
по форме ответа;— ситуационный обморок возникает при приступе
кашля, натуживании при дефекации или затрудненном
мочеиспускании, поднятии тяжести. Причина — резкое
312Педиатрия; неотложные состояния у детейповышение внутригрудного давления, затрудняющее от¬
ток крови из мозга;— гипервентиляционный синдром развивается наибо¬
лее часто при истерии, а сам обморок вызывается в ре¬
зультате вторичного дыхательного алкалоза, гипокапнии,
спазма сосудов мозга и его ишемии.В клинической картине обморока можно наблюдать
три последовательно сменяющихся стадии: предвестников
(предобморочное состояние), нарушение сознания и вос¬
становительный период.Вначале появляются субъективные ощущения в виде
дискомфорта, нарастающей слабости, головокружения, по¬
темнения в глазах (серая пелена), шума в ушах, спасти¬
ческих болей в животе, повышения потливости, снижения
мышечного тонуса. Продолжительность этой стадии не пре¬
вышает одной минуты (обычно несколько секунд). В слу¬
чае своевременного принятия мер (лечь, получить доступ
свежего воздуха) удается предотвратить потерю сознания.Бессознательное состояние при обмороке продолжает¬
ся несколько минут, редко больше, в этот период у ребен¬
ка выявляется бледность кожных покровов, расширение
зрачков без реакции на свет, брадикардия, снижение АД,
угнетение дыхания (оно становится поверхностным, ред¬
ким), угнетение рефлексов (включая роговичный), рас¬
слабление всех мышц. Возможно появление кратковре¬
менных судорог чаще тонического характера.Полное восстановление сознания, нормализация само¬
чувствия и основных функций занимает от нескольких
минут до нескольких часов в зависимости от тяжести пе¬
ренесенного обморока.По тяжести обморок может быть легким, средним и
тяжелым (глубоким).Диагноз обморока ставится на основании типичной
клинической картины. Возникает он внезапно, обычно при
вертикальном положении ребенка, в определенной ситуа¬
ции (духота, теснота, суета, стрессирующее воздействие).В генезе внезапного помрачения сознания с падением
могут быть и другие причины: полная атриовентрикуляр¬
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 313ная блокада сердца (синдром Морганьи—Эдеме—Стокса),
эпилепсия (малые формы), эмболизация сосудов мозга, на¬
рушение мозгового кровообращения, тяжелая анемия и мно¬
гие другие причины. Поэтому требуется проведение тща¬
тельной дифференциальной диагностики как в процессе
оказания помощи ребенку, находящемуся в обмороке, так
и после нее для исключения органической патологии.Лечение обморока направлено на улучшение крово¬
снабжения мозга. Прежде всего пациенту нужно придать
горизонтальное положение с чуть приподнятыми ногами.
Ни в коем случае нельзя придерживать внезапно потеряв¬
шего сознание ребенка в вертикальном или сидячем поло¬
жении. При падении в обморок дети, как правило, не уши¬
баются. Пациенту нужно расстегнуть ворот, убрать тугой
галстук, дать доступ свежего воздуха, поднести к носу ват¬
ку, смоченную нашатырным спиртом (10%-ным водным
раствором аммика), побрызгать на лицо холодной водбй,
слегка похлопать по щекам. Возможны инъекции кордиа¬
мина, кофеина (25%) под кожу в дозе 0,1 мл/год.Госпитализация детей с обмороком функхщонального
(вегетативного) генеза обычно не показана. При подозре¬
нии органической природы потери сознания нужна сроч¬
ная госпитализация в детский соматический стационар.КоллапсКоллапс (лат. соИарзиз — падать) — это острая сосу¬
дистая недостаточность, сопровождающаяся сочетанием
снижения сосудистого тонуса и уменьшения объема цир¬
кулирующей крови. Коллапс является более тяжелым и
продолжительным нарушением системного кровообраще¬
ния, чем обморок, в отличие от обморока, потеря созна¬
ния при коллапсе наступает редко, так как при нем нет
первичного спазма сосудов мозга. В генезе коллапса ос¬
новную роль играют гипоксия, ваговазальные влияния
и интоксикация. В отечественной и, в частности, немец¬
кой научной медицинской литературе к коллапсам отно¬
сят гипоксический, ортостатический и их клинические
варианты.
314 Педиатрия: неотложные состояния у детейПервой из них может возникать при воздействии воз¬
духа с низким содержанием кислорода й низким баро¬
метрическим давлением (при подъеме на высоту), вто¬
рой — при воздействии ускорений по вертикальной оси
тела (перегрузки у летчиков и космонавтов при подъеме
вверх или у авиапассажиров — при проваливании само¬
лета в воздушные ямы). Ортостатический коллапс воз¬
можен у пассажиров скоростных лифтов и просто при
перемещении из положения, лежа в вертикальное поло¬
жение, например у больных, выздоравливающих после
тяжелых болезней, в его 'патогенезе — перераспределе¬
ние крови в нижележащие отделы системы кровообра¬
щения под влиянием силы тяжести на фоне неэффектив¬
ной регуляции сосудистого тонуса.к ортостатическому (его еще называют вазомоторным)
коллапсу можно отнести и явления, возникающие у боль¬
ных при резком, критическом снижении температуры тела;
при быстром опорожнении трансцеллюлярных объемов
(асцит, плеврит, гигантские опухоли, приступы неукро¬
тимой рвоты).Клиническая картина коллапса различного происхож¬
дения в основном сходная. При всех формах коллапса
сознание у больных долго сохраняется, однако они внеш¬
не выглядят безучастными к окружающему, при этом мо¬
гут жаловаться на головокружение, чувство тоски, ухуд¬
шение зрения, шум в ушах. Кожа у них бледная с акро-
цианозом, мраморным рисунком, покрыта холодным лип¬
ким потом. Тургор тканей и температура тела снижают¬
ся. Дыхание становится поверхностным, пульс мягким,
ускоренным. АД и ЦВД снижаются иногда значительно.
Падает также и объем сердечного выброса. Наблюдается
олигурия. Усугубляет тяжесть прогноза гиперкоагуляция
в местах замедленного или застойного кровообращения,
тррмбирование сосудов, что способствует ишемии органов
и тканей. На этом фоне при затяжном течении коллапса
возможно развитие истинной ОПН, полиорганной недо¬
статочности (ПОН) и смерти больных.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 315Выделяются легкий, среднетяжелый и тяжелый кли¬
нический варианты коллапса, основным мерилом кото¬
рых являются параметры АД и ЧСС.Для легкого коллапса характерно появление у больного
ребенка головокружения, слабости, побледнения кожи. Она
становится влажной и холодной на ощупь. ЧСС увеличи¬
вается на 20-30% от исходного уровня. АД находится в
пределах нормы, уменьшается пульсовое АД (разница меж¬
ду систолическим АД и диастолическим АД). Олигурия.При среднетяжелой форме коллапса наблюдаются более
выраженные субъективные ощущения: испуг, страх смер¬
ти, возбуждение ребенка. Больной не может сохранять вер¬
тикальное положение тела. Появляется холодный липкий
пот, акроцианоз, похолодание конечностей. ЧСС увеличи¬
вается на 40-60% от исходного. АД снижается, причем си¬
столическое АД находится в пределах 60-80 мм рт. ст., ди¬
астолическое АД ниже 60 мм рт. ст. или определяется фено¬
мен «непрерывного тона». Олигурия значительная.Тяжелый коллапс характеризуется помрачением созна¬
ния до сомноленции, сопора. Кожные покровы резко блед¬
ные, землистые или с диффузным цианозом, холодные на
ощупь, влажные. Пульс на периферии нитевидный или
не определяется. ЧСС на 60-100% больше от исходного.
Систолическое АД ниже 60 мм рт. ст., может не опреде¬
ляться совсем. Анурия. Парез кишечника.При легких, неглубоких ортостатических коллапсах объем
терапии соответствует тому, который выполняется при об¬
мороке, включает введение кофеїша, кордиамина внутрь
ИЛИ под кожу, обеспечение доступа свежего воздуха или кис¬
лорода. Больной должен обязательно принимать горизон¬
тальное положение со слегка приподнятыми ногами.При среднетяжелых и тяжелых формах используются
вазопрессоры: мезатон 1% в дозе 0,1 мл/год (не больше
1,0 мл) или адреналин — 0,01-0,1 мг/кг (не больше 1,0 мл)
под кожу; допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин или норадре-
налнн— 0,1-1,0 мкг/кг/мин в вену^в виде непрерывной
инфузии. Больные подлежат госпитализации после ока¬
зания неотложных мероприятий.
316 Педиатрия: неотложные состояния у детейВегетососулистые кризыНарушения кровообращения у детей могут происходить
на фоне психовегетативных реакций, получившых наи¬
менование вегетососудистых кризов. А.Г. Мирошниченко
и др. (1998) выявляют 5 клинических форм вегетососуди¬
стых кризов.Симпатоадреналовый криз характеризуется возбуж¬
дением, страхом. Могут наблюдаться: лихорадка, повы¬
шение АД, сердцебиение, сухость во рту, кардиалгия, го¬
ловная боль, похолодание конечностей, нарушение зре¬
ния, звон в ушах, онемение губ, языка. Этот вид криза
чаще наблюдается у детей старшего возраста.Ваготонический (вагоинсулярный) криз проявляет¬
ся жалобами на слабость, потливость, рвоту, головную
боль, боль в животе, слюнотечение. Характерны гипотер¬
мия, низкое АД, брадикардия, усиленная перистальтика,
метеоризм, олигоурия, склонность к обморокам. Более ти¬
пичен для детей младшего возраста.Истероподобный (обморочно-тетанический)
криз — это разновидность истерического приступа с та¬
хикардией, повышением АД, тремором и локальными су¬
дорогами, но может быть и генерализованная тетания.Мигренеподобный криз преимущественно проявляет¬
ся длительными приступами упорных головных болей,
тошнотой, рвотой, повышением АД, головокружением.Смешанный криз характеризуется сочетанием описан¬
ных выше симптомов.в лечении этих состояний важную роль играет пра¬
вильная интерпретация клинических симптомов и созда¬
ние спокойной обстановки у постели пациента. При сборе
анамнеза и оценке характерологических особенностей
личности можно установить повторение в прошлом по¬
добных состояний. Лечение состоит в следующем.При симпатоадреналовом кризе:— дается внутрь настойка валерианы, пустырника или
боярышника 1 капля/год жизни внутрь;— реланиум (седуксен) 0,1-0,5 мг/кг внутрь Или внут¬
римышечно (не более 2 мл), в ряде случаев применяют
смесь анальгина и димедрола внутримышечно.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 317При ваготоническом кризе:— дается настойка элеутерококка 1 капля/год жизни
внутрь;— кофенн 0,5 мг/кг подкожно или крепкий чай, кофе;— при выраженной брадикардии или длительно неку-
пирующемся кризе — атропин 0,1% — 0,1 мл/год жизни
внутримышечно.При истероподобном кризе или «судорожной готов¬
ности»:— реланнум (седуксен) 0,5% — 0,1-0,5 мг/кг внутрь
или внутримышечно^— экстракт валерианы внутрь.При мигренеподобном кризе:— анальгин 50% — 10 мг/кг, пипольфен 2,5% —
0,1 мл/год, папаверин 2% — 0,1 мл/год жизни внутри¬
мышечно в одном шприце;— при выраженных церебральных спазмах или брон¬
хоспазме — эуфиллин 2,4% — 0,1 мл/кг внутрь или внут¬
ривенно струйно.Показания к госпитализации:— невозможность или неуверенность в точности поста¬
новки диагноза;— тяжелый, некупирующийся криз, наличие судорог;— стойкая артериальная гипотензия (коллапс) или ос¬
тановка дыхания (ларингоспазм).ШокШок (англ. shock — удар) — это фазово развивающий¬
ся патологический процесс, возникающий вследствие рас¬
стройств нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудис¬
той системы, обусловленных экстремальными воздействи¬
ями (боль, токсины, обезвоживание), и характеризующий¬
ся резким уменьшением кровоснабжения тканей, гипок¬
сией и угнетением функций органов.Шок является, прежде всего, клиническим диагнозом.
Симптомы шока развиваются вследствие критического
уменьшения капиллярного кровотока в пораженных орга¬
нах, что приводит к недостаточному снабжению тканей
кислородом, нарушению притока питательных веществ и
318 Педиатрия: неотложные состояния у детейоттоку продуктов обмена. Следствием этого является на¬
рушение или утрата нормальной функции клеток, в край¬
них случаях — гибель клеток.В настоящее время этиопатогенетическая классифика¬
ция шока рассматривает следующие варианты:— травматический (включая шок при ожоговой трав¬
ме, электротравме и др.);— эндогенный болевой (абдоминальный, нефрогенный,
кардиогенный и др.);— гиповолемический, включая ангидремический и ге¬
моррагический;— посттрансфузионнйй;— 1шфекционно-токсический (септический, токсический);— анафилактический.Большинство авторов разделяет шок по степени тяже¬
сти на 1, 2 и 3 степень, или стадию, отражая преимуще¬
ственно уровень гемодинамических расстройств, законо¬
мерно развивающихся при шоке. Есть предложения де¬
лить шок по степени компенсации этих расстройств на
компенсированный, субкомпенсированный и декомпенси-
рованный варианты.В клинической картине шока, если не учитывать осо¬
бенности тех заболеваний, при которых он развился, сим¬
птомы достаточно однотипны. Все многообразие его про¬
явлений можно свести:— к угнетению нервной деятельности (сомноленция,
сопор, снижение двигательной активности);— циркуляторным расстройствам (бледность кожи,
мраморный рисунок, акроцианоз, похолодание дисталь¬
ных частей рук и ног, тахикардия, прогрессивное сни¬
жение АД);— снижению диуреза с постепенным нарастанием азо¬
темии как признака органического повреждения почек;— шоковому повреждению легких, почек, печени, вы¬
являющемуся обычно в процессе активного лечения боль¬
ных. При поражении легких (РДСВ) прогрессирует гй-
поксемия, почек — олигоанурия, печени — депрессия син¬
тетической и детоксикационной ее функции, депрессия
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 319синтеза факторов свертывания крови и манифестация
кровотечений, обусловенных потреблением этих факторов
в процессе коагуляции;— выявлению при тяжелом шоке признаков ДВС-син-
дрома, которые усугубляются наличием шокового повреж¬
дения печени и соответствующего снижения синтеза фак¬
торов свертывания крови.В диагностике шока любой этиологии на первый план
выступают приемы, позволяющие оценить состояние сер-
дечно-сосудистой системы, в обычной клинической прак¬
тике участкового педиатра для этого достаточно измере¬
ния ЧСС, АД. Характерно прогрессивное увеличение ЧСС
при нарастании степени шока (соответственно при 1 сте¬
пени на 20-40%, 2 степени — 40-60% и при 3 степени —
60-100% от нормы и больше). АД снижается. Так, при
1 степени шока уменьшается пульсовое АД, при 2 степе¬
ни — систолическое АД, до 60-80 мм рт.ст., характерен
феномен «непрерывного тона», при 3 степени— систоли¬
ческое АД ниже 60 мм рт.ст. или не определяется. Полез¬
но пользоваться индексом Алговера (ЧСС/АД). В норме у
детей старшего возраста и взрослых он равен 0,5-0,6, при
шоке превышает 1,0. У детей грудного и раннего возраста
его параметры несколько иные. Норма составляет 0,8-
1,2, при шоке его значения обычно находяФся в диапазо¬
не 1,8-2,5 и выше.Функциональное состояние органов определяется тради¬
ционными методами, позволяющими своевременно выявить
развитие органной или полиорганной недостаточности.Детализация патогенеза, клиники и принципов лече¬
ния отдельных видов шока будет рассмотрена ниже.■ Анафилактический шок (АШ) представляет собой
острейшую аллергическую реакцию, развивающуюся в от¬
вет на парентеральное введение любых потенциальных
аллергенов, создающих в организме детей сенсибилиза¬
цию по реагиновому типу (1 тип). Кроме того, реакция
может развиться и по анафилактоидному, псевдоаллерги-
ческому, варианту. Причинами АШ могут быть многие
лекарственные средства, профилактические и диагности¬
ческие препараты, а также яды пчел, ос, змей и т. д.
320Педиатрия: неотложные состояния у детей 4Считается, что АШ развивается в течение первых 30 ми¬
нут (до 4 часов) от момента введения препарата, причем тя¬
жесть шока не зависит от дозы аллергена. В наиболее тяже¬
лых случаях коллапс развивается в момент инъекции.В зависимости от степени шока клиническая картина
отличается, и проявления ее могут служить опорными
пунктами определения диагноза, исхода шоковой реак¬
ции, а также объема планируемой терапии (табл. 58).Динамика тяжелого анафилактического шока может
быть последовательной в соответствии с описанной карти¬
ной, но чаще он развивается без предварительных специ¬
фических аллергических проявлений (зуд, сыпь, отек),
сразу сопровождаясь катастрофическим нарушением сис¬
темы кровообращения и других жизненно важных функ¬
ций организма. В связи с этим А.С. Лопатин (1983) пред¬
лагает, кроме типичной формы АШ, выделять: астмати¬
ческую, гемодинамическую, абдоминальную и церебраль¬
ную формы, а по течению: острую, затяжную, рецидиви¬
рующую и абортивную формы.Точная диагностика причин тяжелого АШ обычно от¬
кладывается на более позднее время, основное внимание
уделяется неотложным лечебным или реанимационным
мероприятиям.Таблица 58
Основные клинические проявления
анафилактического шока
в зависимости от его степениСтепеньшокаКлинические проявления1Преобладают общие симптомы в виде зуда, беспокойст¬
ва, головокружения, чувства жара2Наблюдаются беспокойство, головокружение, эритема в
месте введения препарата, распространенная крапивни¬
ца, отек Квинке, тахикардия, умеренное снижение АД3-Характерна внезапная потеря сознания, судороги, цианоз
кожи, резкое падение АД, одышка, бронхоспазм и/или
стридор ;4Клиническая смерть, развивающаяся почти мгновенно
Оказание неотложной помощи детям в амб^таторных условиях 321В целом алгоритм помощи детям в состоянии тяжелого
АШ можно представить следующим образом:— по возможности прекратить контакт ребенка с ал¬
лергеном, уложить ребенка в горизонтальное положение
с приподнятыми ногами под углом 15-20°;— обеспечить проходимость верхних дыхательных пу¬
тей — СЛР при необходимости;— адреналин в начальной дозе 0,01 мг/кг (развести 1 мл
0,1% -ного раствора адреналина на 9 мл 0,9% -ного раствора
натрия хлорида и брать из расчета 0,1 мл/кг), внутривен¬
но, повторяя через 5-10 минут, при необходимости в воз¬
растающих дозах (до 0,05, 0,1 мг/кг);— преднизолон в дозе 3-5-10 мг/кг внутривенно;— антигистаминные средства (димедрол, пипольфен,
тавегил и др.) внутримышечно, можно комбинировать
препараты и способ введения;— эуфиллин при бронхоспазме в дозе 2-4 мг/кг с по¬
следующей инфузией в дозе 0,5 мг/кг/час до снятия брон¬
хоспазма;— купирование судорог введением седуксена в дозе 0,2-0,5 мг/кг и других препаратов;— при реакции на пенициллин вводится пеницилли-
наза в дозе 20 тыс. ед./кг и больше.При более легких формах АШ объем терапии ограничи¬
вается теми средствами, которые позволяют ликвидировать
имеющиеся клинические проявления, не прибегая к инфу-
зионной терапии, нередко и к внутривенным инъекциям.
Некоторые авторы рекомендуют обкалывать место введе¬
ния (подкожного или внутримышечного) раствором адре¬
налина (не больше возрастной разовой дозы), разведенного
на физиологическом растворе или 0,25-0,5%-ном раство¬
ре новокаина. Однако нам представляется, что эта проце¬
дура бесполезна. Госпитализируется в ОРИТ.■ Травматический шок (ТШ) развивается, как прави¬
ло, при политравме, а также при раздавливкнии (размоз-
жении) мягких тканей. Переломы крупных костей, в том
числе костей таза, отрывы конечностей, тяжелая череп¬
но-мозговая травма, проникаюпще ранения грудной клетки11. Зак. 214
322 Педиатрия: неотложные состояния у детейи брюшной полости, особенно огнестрельные, в подавля¬
ющем большинстве случаев сопровождаются клиникой
шока. Степень выраженности последнего существенно за¬
висит от исходного состояния ребенка, его выносливости,
закаленности.Успешность терапии травматического шока зависит, в
первую очередь, от своевременного и качественного обез¬
боливания ребенка. И это не только системное введение
промедола (0,05-0,1 мг/кг) или других наркотических
анальгетиков (применяется осторожно при отсутствии воз¬
можностей обеспечения ИВЛ, а также при тяжелом шоке),
анальгина (0,1 мл/год 50%-ного раствора), кеторола, тра-
мала, но и обязательное местное, в место перелома (в ге¬
матому), введение 0,5-1,0%-ного раствора новокаина (об¬
щая доза новокаина не должна превышать 10 мг/кг сухо¬
го вещества), проведение проводниковой, футлярной и
других видов блокад, транспортное шинирование повреж¬
денных конечностей. Кроме того, нужна ликвидация на¬
пряженного пневмоторакса, временная остановка види¬
мых кровотечений, поддержка жизненно важных функ¬
ций и срочная транспортировка пострадавшего в травма¬
тологическое или хирургическое отделение.■ Ожоговый шок (ОШ) характеризуется выраженным
нарушением проницаемости сосудов для воды и крупных
белков — плазмареей, причем плазма крови выводится
не только через сосуды, пораженные в месте ожога, но и
через сосуды всех органов с развитием значительной ги-
поволемии, усугубляющейся гипопротеинемией, в резуль¬
тате которой резко снижается онкотическое давление плаз¬
мы. Гемоконцентрация способствует усилению свертыва¬
ния крови, развитию тромбозов, ишемическому повреж¬
дению тканей, далеких от места повреждения. При ожо¬
говом шоке регистрируются одновременно все виды ги¬
поксии, резко ухудшающие обмен веществ. Значительных
показателей достигает эндотоксинемия.К симптомам ожогового шока относятся следующие
признаки:1. Возбуждение или угнетение сознания до сопора и комы.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 3232. Жажда, озноб или мышечная дрожь.3. Неповрежденная кожа холодная на ощупь, бледная
с акроцианозом.4. Тахикардия, одышка, падение АД.5. Олигурия, моча темная, иногда бурого цвета, может
приобретать запах гари (при ожогах пламенем).6. Рвота, метеоризм, задержка стула как проявление
пареза кишечника.Прогноз развития шока можно определить по площа¬
ди полученного ребенком ожога. Так, у подростков и взрос¬
лых при ожогах 2-3^ степени площадью 15-20% или глу¬
боких ожогах (З5-4 степени) площадью 10%, обычно раз¬
вивается шок. У детей ожоговый шок нередко развивает¬
ся и при меньшей площади ожога. Поэтому обязательной
госпитализации в стационар подлежат:— все дети с площадью ожога, превышающей 7% по¬
верхности тела, и дети первых трех лет при ожогах 3-5%;— все пострадавшие с клиникой ожогового шока;— пострадавшие с ожогами лица, кистей, стоп, про¬
межности, коленей и локтей, ягодиц с площадью пораже¬
ния свыше 3-5% поверхности тела;— с глубокими ожогами любой локализации с площа¬
дью ожога свыше 1% поверхности тела;— с инфицированными ожогами;— все пострадавшие с электроожогами (электротравма).Площадь ожога проще всего можно вычислить с по¬
мощью ладони самого пострадавшего, площадь которой
в среднем равняется 1% поверхности тела.Перед транспортировкой больного необходимо начать
обезболивание: при 1 степени ОШ достаточно введение
растворов анальгина и димедрола, при 2 и 3 степени —
промедола в дозе 0,1 мг/кг в сочетании с дроперидолом
(0,25 мг/кг, но не больше 2 мл).Для достижения местного обезболивания, нередко перед
транспортировкой больного, на обнаженную поверхность
ожога накладывают повязки, смоченные 0,5-1,0%-ным ра¬
створом новокаина. Их можно комбинировать с влажно-
высыхающими повязками, пропитанными антисептиками11*
324 Педиатрия: неотложные состояния у детей(раствором фурацилина, например), для охлаждения кожи
и уменьшения последующего повреждения тканей. При боль¬
ших ожоговых поверхностях можно после удаления остат¬
ков одежды завернуть пострадавшего ребенка в стерильную
пеленку или простынь.Дополнительно вводится преднизолов в дозе 2-5 мг/кг,
особенно при подозрении на ожог дыхательных путей.Противошоковая терапия продолжается и в стационаре.Гиповолемический шок (ГВШ) развивается при боль¬
ших потерях жидкости с лотом, патологическим стулом,
при неукротимой рвоте^ перегревании организма в виде
неощутимых потерь. По механизму близок ГРШ, однако
жидкость у этих больных теряется не только из сосудис¬
того русла, но и из внесосудистого пространства — внача¬
ле из внеклеточного, а затем и из внутриклеточного сек¬
торов. В патогенезе ГВШ нужно учитывать сопутствую¬
щий дисбаланс электролитов, особенно изменение концен¬
трации ионов натрия как в сосудистом русле, так и во
всем внеклеточном пространстве. При нормальной кон¬
центрации иона в плазме крови говорят об изотоническом
типе дегидратации, при повышенной — о гипертоничес¬
ком типе и пониженной — о гипотоническом типе обезво¬
живания. Каждому типу дегидратации соответствуют свои
сдвиги осмолярности плазмы и внеклеточной жидкости.
Это существенно влияет на состояние сосудистого тонуса,
характер гемоциркуляции и функционирование клеток и
должно учитываться врачом при выборе схем терапии.Различакл' также три степени ГВШ. Степень шока, как
правило, совпадает со степенью потери массы тела и сте¬
пенью дегидратации: при 1-й степени дегидратации поте¬
ря массы тела составляет 3-5%, при 2-й— 6-9%, при
3-й — превышает 10% от исходной величины. Вместе с
тем, тяжесть шока еще зависит и от скорости потери Жид¬
кости. Иной раз больной может (за 1 час) при быстрой
потере относительно небольших объемов жидкости поте¬
рять сознание и умереть (как при тяжелой пищевой ток-
сикоинфекции, холере, например. Основное в лечении
ГВШ — регидратация (см. главу «Комы у детей»).
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 325■ Инфекционно-токсический шок (септический, токси¬
ческий — ИТШ) шок возникает при заполнении сосудис¬
того русла микробами, свободно продуцирующими токси¬
ны (септический шок), также при поступлении в крово¬
ток только токсинов из очага инфекции, как это бывает,
например, при токсической дифтерии, стафилококковых
инфекциях (токсический шок).в настоящее время ИТШ чаще развивается при грамот-
рицательных инфекциях (соИ, proteus, meningococcus,
pseudomonas). Классическим примером ИТШ у детей явля¬
ется менингококцемия, причем ее крайне тяжелая фор¬
ма — синдром Уотерхаус-фридерихсена — была в свое вре¬
мя описана как проявление острой надпочечниковой недо¬
статочности и пример рефрактерного к терапии состояния.При ИТШ на фоне менингококцемии необходимо:— обеспечить проходимость верхних дыхательных путей,
дать доступ свежего воздуха (аэротерапия), кислорода;— ввести внутримышечно преднизолон в дозе 5-
10 мг/кг;— левомицетина сукцинат вводится внутримышечно
в дозе 20-25 мг/кг;— обеспечить немедленную траспортировку больного в
инфекционный стационар (ОРИТ).Комы у легейТерминология и признакиКома — дословно: глубокий сон, или это такое нару¬
шение сознания и нервной деятельности, при которых
контакт с пациентом невозможен. В этиопатогенезе кома¬
тозных состояний основное значение имеют: гиповолемия,
гипоксия, гипогликемия, нарушение водно-электролитного
и кислотно-основного состояний, токсическое и травма¬
тическое повреждение мозга. В сумме эти воздействия
приводят к отеку-набуханию мозга, замыкающему пороч¬
ный круг патогенеза коматозных состояний.По этиопатогенетическим признакам комы подразделяют
на первичные (мозговые) и вторичные (метаболические).
326Педиатрия: неотложные состояния у детейОпределяющим клиническим признаком комы является
утрата сознания.Надо отметить, что чем меньше по возрасту ребенок,
тем легче у него развиваются коматозные состояния при
относительно одинаковых по силе воздействиях, в то же
время компенсаторные возможности и пластический ре¬
зерв тканей мозга у детей раннего возраста существенно
выше, чем у детей старшего возраста и взрослых, и поэто¬
му общий итог выхода из комы и степень восстановления
утраченных функций, ЦНС происходит у них более полно
и благоприятно в прогностическом плане.В.А. Михельсон и др. (1988) предлагают различать:
сомноленцию, делирий, сопор, собственно кому и терми¬
нальную кому.Сомноленция, оглушение — больной спит, его можно
легко разбудить, он может правильно отвечать на вопро¬
сы, но затем сразу засыпает. Это состояние типично при
отравлениях барбитуратами, нейролептиками. Дети ран¬
него возраста быстро утрачивают достигнутые в соответ¬
ствии с возрастом навыки.Делирий— больной возбужден, может двигаться, но
сознание утрачено с потерей ориентировки в простран¬
стве и времени, отмечается обилие зрительных и слухо¬
вых галлюцинаций. Неадекватен. Делирий обычно сопро¬
вождает разгар тяжелых форм острых инфекций, наблю¬
дается при отравлении атропином, некоторыми растения¬
ми (мухомор).Ступор (оглушение) — сознание отсутствует, больной
дезориентирован, обездвижен, возможны явления катато¬
нии — застывание в причудливых позах (восковидный то¬
нус). Нередко наблюдается при выраженной дегидратации.Сопор — сознание отсутствует, но возможна неадек¬
ватная, односложная речь в виде бормотания в ответ на
громкий окрик. Характерны ретроградная амнезия, дви¬
гательная реак1щя на сильные, включая болевые, раздра¬
жители, без должной координации, чаще в виде защит¬
ных движений конечностями, гримас. Зрачковые рефлексы
сохранены. Сухожильные рефлексы повышены. Отмеча¬
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 327ются пирамидные знаки, тремор. Мочеотделение и дефе¬
кация не контролируются.По сути, все выше названные варианты нарушения
сознания являются разновидностями прекомы.Кома сопровождается отсутствием речевого контак¬
та, полной потерей сознания — амнезией (беспамятство),
атонией мышц, арефлексией, однако два последних показа¬
теля достигают этого значения в терминальной коме. Состо¬
яние комы тоже имеет свои стадии — различают 4 степени.Легкая кома (1 степень). Для нее характерны нистагм,
живая фотореакция, сохранение конъюнктивальных реф¬
лексов, адекватная реакция на прикосновение, болевой
раздражитель. Глотание и кашель сохранены. Непроиз¬
вольное мочеиспускание.Выраженная кома (2 степень). Глазные яблоки плава¬
ют, зрачки узкие, фотореакция вялая, конъюнктивально¬
го рефлекса нет. Есть реакции на болевые раздражители.
Дезорганизация глотания, однако сохраняются непостоян¬
ные покашливание, чихание. Артериальная гипотензия.Глубокая кома (3 степень). Фиксация глазных яблок,
фотореакция отсутствует. Не глотает, не кашляет. Нет
реакций на боль, могут быть спинальные рефлексы. Бра-
дипноэ или поверхностное тахипноэ. Участие в акте ды¬
хания вспомогательной мускулатуры грудной клетки.
У больных в коме 3 степепни наблюдается патологичес¬
кий тип дыхания — чаще Чейн—Стокса, тенденция к ги¬
потермии. Артериальная гипотензия, тахикардия.Запредельная кома (4 степень, терминальное состоя¬
ние). Обычно выявляются широкие зрачки без фотореак¬
ции, иногда зрачки неправильной формы, может быть сим¬
птом Мажанди (разный уровень стояния зрачков по вер¬
тикали). Рефлексы не вызываются, мышечная атония. Са¬
мостоятельного дыхания нет, сердечная деятельность не¬
стабильная. Брадикардия, гипотония.Для верификации коматозного состояния у детей ис¬
пользуется три основных ориентира: глубина нарушения
сознания, состояние рефлексов и наличие менингеально-
го симптомокомплекса.
328Педиатрия; неотложные состояния у детейДля определения ориентации в пространстве, времени
и для оценки состояния интеллекта применяют контроль
по трем позициям. Детей старшего возраста просят назвать:1) день, месяц и год и т. д. на текущий момент;2) место, где он находится (в каких комнате, доме, го¬
роде и др.);3) свое имя, профессию или класс, адрес, имена и фа¬
милии родственников. Спрашивают о том, кто такие люди,
стоящие рядом (родственники, врачи и др.).У детей грудного и раннего возраста следует обращать
внимание на утрату привычных навыков (в частности, на¬
выков опрятности)г^ узнавания матери, других родствен¬
ников, любимых игрушек и т. д., снижение эмоциональ¬
ности, особенно числа положительных эмохщй при кон¬
такте с внешней средой.Возможны обнибуляции — кратковременные (2-3 ми¬
нуты) преходящие изменения сознания, как бы «завола¬
кивание туманом» сознания. В это время контакт с боль¬
ным затруднен, он теряет ориентацию в окружающем.Используются рефлексы:■ рефлексы черепно-мозговых нервов (в порядке сохран¬
ности): фотореакция, корнеальный, бифуркации трахеи
(кашлевой), конъюнктивальный, глоточный (глотание
рефлекторное). При сохранении активной фазы глота¬
ния — кома поверхностная. Зрачковый, роговичный, оку-
лоцефалический (ледяная вода в ухо по каплям — вызы¬
вается горизонтальный нистагм) и окуловестибулярный
(«кукольных глаз») рефлекс;■ рефлексы кожные (в порядке сохранности): подошвен¬
ный, кремастерный, брюшные (нижний, средний, верхний);■ рефлексы патологические (сопровождают выключение
корковых влияний):— пирамидные знаки: экстензия 1 пальца ног — Ба-
бинского (штрих подошвы), Оппенгеймера (штрих по го¬
лени), Шефнера (сжатие ахилла), Гордона (сжатие икры);— экстрапирамидные знаки: тремор, гипертонус мышц;— защитные рефлексы — они замыкаются на спиналь¬
ном уровне и бывают только при глубокой коме (при уко¬
ле отмечается многократное сгибание ног, рук);
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 329— рефлексы оргшьного автоматизма: губной (вытяги¬
вание губ при штрихе по губам), хоботковый (то же при
ударе пальцем по губам), Вюрпа (то же при поколачива-
нии рядом с углом рта), Маринеску—Радовичи (ладонно¬
ротовой), «бульдожий» (тризм при отжатии нижней че¬
люсти вниз шпателем);— менингеальные симптомы (оболочечные рефлексы):
Кернига, Брудзинского, Эдельмана, Лессажа и др.Чрезвычайно важно ориентировочно выяснить причи¬
ну комы, оценить анамнестические данные — падение,
ушиб, перенесенные инфекции, возможность перегрева¬
ния, наличие хронических заболеваний (сахарного диабе¬
та, гепатита, эпилепсии, почечных заболеваний и др.),
возможность приема лекарств, наркотиков, токсикантов.Следует тщательно осмотреть ребенка: состояние кож¬
ных покровов и слизистых (ссадины, сухость, кровопод¬
теки, цвет, отечность, дегидратация и др.), обратить вни¬
мание на запах выдыхаемого воздуха (алкоголь, ацетон,
мочевина), состояние и реакцию зрачков, мышечный то¬
нус, позу больного.Неотложная помощь на амбулаторном этапе:— обеспечить функцию органов жизнеобеспечения лю¬
быми доступными средствами, проверить проходимость
дыхательных путей и провести СЛР при необходимости;— придать оптимальное транспортное положение, луч¬
ше — на боку;— осуществлять симптоматическую терапию: ввести
противосудорожные препараты при судорогах (седуксен,
ГОМК), жаропонижающие (парацетамол, авалыта) — при
высокой лихорадке и т. д.;— обеспечить транспортировку в ближайшее ОРИТ.Первичная (мозговая) комаОсновное значение в практике педиатра имеют мозго¬
вые комы, развившиеся:— при черепно-мозговой травме (ЧМТ);— воспалении вещества мозга и его оболочек, то есть
при менингитах и менингоэнцефалитах.
330 Педиатрия; неотложные состояния у детейПри черепно-мозговой травме у детей возникают две
основные причины, нарушающие функцию мозга:— повреждение черепа и вторичное сдавление мозга
обломками костей. Наиболее серьезным бывает перелом
основания черепа, сопровождающийся крово- и ликворо-
течением из носа, глотки, ушей;— ушиб мозга, то есть контузионное повреждение ве¬
щества мозга как в месте удара, так и в области контру¬
дара. При ударе (сотрясении) мозг смещается в полости
черепа в направлении удара и, кроме больщих полуша¬
рий, повреждение получает ствол мозга (если предста¬
вить мозг, как гриб с ножкой). Нередко именно стволо¬
вые симптомы становятся ведущими в клинике ушиба
мозга.В обоих вышеперечисленных случаях возможно кро¬
вотечение, которое бывает эпи-, субдуральным, субарах-
ноидальным, внутрижелудочковым и паренхиматозным.
Чаще наблюдаются субарахноидальные кровотечения и
субдуральные гематомы, которые способствуют дислока¬
ции мозга и его сдавливанию.Циркуляторные расстройства, гиперкоагуляция, гипок¬
сия мозга, лактатацидоз и раздражение оболочек мозга
кровью и детритом являются основными причинами на¬
рушения сознания и особенностей клиники у детей.Морфологически у детей выявляются кровоизлияния
и некроз ткани мозга преимущественно в месте непосред¬
ственного повреждения. При нарастании отека-набухания
мозга эти явления могут стать диффузными вплоть до
полного асептического или септического (при открытой
травме) расплавления мозга.Нередко коматозное состояние развивается постепен¬
но — после «светлого* промежутка в течение нескольких
часов, что связано с нарастанием внутричерепной гемато¬
мы. При этом полной потере сознания предшествуют со-
мноленция, оглушенность, сопор. Важнейшим клиничес¬
ким признаком повышения внутричерепного давления
является головная боль и симптом рвоты, входящий в
общемозговой синдром.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 331Общемозговые явления всегда сопровождаются нали¬
чием менингеальных и очаговых симптомов. Поражение
черепно-мозговых нервов, развитие парезов и параличей
в разной степени и сочетании присутствуют при ЧМТ.
Нарушения ритма дыхания и пульса могут быть призна¬
ком поражения ствола мозга. Дислокация мозга сопро¬
вождается анизокорией, гипертермией, брадикардией.Диагностика ЧМТ базируется на анамнезе, М-эхогра-
фии черепа (отклонение эхо-сигнала больше 2 мм от оси),
компьютерной или ядерно-магнитной томографии. Диаг¬
ностическая спинномозговая пункция должна проводить¬
ся с большой осторожностью. ЭЭГ и ангиография допол¬
няют основные методы обследования.Принципы терапии:— обеспечение витальных функций, начиная с момен¬
та транспортировки: транспортная поза — на боку или на
спине с обязательным поворотом головы вбок (профилак¬
тика аспирации рвотных масс или крови и ликвора при
переломе основания черепа).■ Первичное воспаление мозга у детей может быть в
виде трех вариантов:— менингита (воспаление мягкой мозговой оболочки);— энцефалита (паренхиматозное воспаление мозга);— менингоэнцефалита, а также менингоэнцефаломи-
елита.Этиология воспалительных заболеваний мозга самая
разнообразная. Возбудителями могут быть бактерии, ви¬
русы, грибы, риккетсии. Однако среди бактериальной груп¬
пы наиболее часто у детей наблюдаются менингококко-
вый, пневмококковый, инфлюэнтный, стафило- и стреп¬
тококковый, а также туберкулезный менингит или ме-
нингоэнцефалит. Энтеровирусная и паротитная этиология
серозных менингитов доминирует в последнее время сре¬
ди вирусных менингитов. Клещевой энцефалит является
эндемичным заболеванием в южной зоне Дальнего Восто¬
ка, в ряде территорий России. 'Как правило, воспалительный процесс развивается стре¬
мительно и клиника менингита достигает максимальных
332Педиатрия: неотложные состояния у детейпроявлений к 3-4 дню от начала болезни при большин¬
стве инфекций (кроме туберкулезного).Основными патогенетическими факторами, обусловли¬
вающими симптоматику болезни, являются отек-набуха¬
ние мозга, гипоксия, токсико-гипоксическое повреждение
клеток мозга. В месте воспаления наблюдаются дистро¬
фические и некротические изменения.Клиника сопровождается обх^емозговыми (головная
боль и рвота) и менингеальными симптомами (ригидность
мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, выбу¬
хание большого родничка у грудных детей и др.), кото¬
рые возникают на фоне лихорадочной реакции, внешних
проявлений конкретного инфекционного заболевания. При
энцефалитах (менингоэнцефалитах) наблюдается также
выраженное нарушение сознания и появление очаговых
симптомов (парезы и параличи). Чаще поражаются че¬
репно-мозговые нервы (косоглазие, анизокория, наруше¬
ние глотания или кашля, парез лицевого нерва). При по¬
дозрении на нейроинфекцию необходимо обеспечить эк¬
стренную транспортировку больного в стационар. При
убедительных данных за менингококковую инфекцию
(«чистый» менингит) можно ввести антибиотик — пени¬
циллин в разовой дозе 50-100 мг/кг или левомицетина
сукцинат — 25 мг/кг, цефотаксим — 25 мг/кг. При судо¬
рожном синдроме — седуксен (диазепам, сибазон и др.) в
дозе 0,5 мг/кг внутримышечно.■ Ото- и риногенные менингиты, абсцессы мозга раз¬
виваются у пациентов, имеющих в ближайшем анамнезе
острый или хронический гнойный отит или соответствую¬
щие клинические появления со стороны уха. Риногенные
менингиты и абсцессы мозга развиваются у пациентов,
имеющих острые, но чаще хронические гнойно-полипоз-
ные синуиты: гаймориты, фронтиты, этмоидиты с соот¬
ветствующей местной симптоматикой. Клиника менинги¬
тов общая: наблюдаются общемозговые (головная боль и
рвота) и менингеальные симптомы (ригидность заднешей¬
ных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). При по¬
дозрении на менингит или абсцесс больные должны быть
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 333немедленно госпитгшизированы в ЛОР-стационар. Во вре¬
мя транспортировки может понадобиться симптоматичес¬
кая терапия из-за отека мозга (лазикс — 1 мг/кг, пред¬
низолон— 2-3 мг/кг внутримышечно, противосудорож¬
ная терапия (седуксен 0,5-1,0 мг/кг, СЛР).Коиы при инфекционных токсикозахК токсическим состояниям у детей традиционно отно¬
сят два синдрома, которые чаще всего развиваются при
острых инфекционных заболеваниях: токсикоз с эксико-
зом и нейротоксикоз. Наиболее характерны они для детей
раннего возраста. В патогенезе этих состояний имеют зна¬
чение: анатомо-физиологические особенности детей ран¬
него возраста, фоновые состояния и заболевания, изме¬
ненная иммунная реактивность, что связывается с часты¬
ми заболеваниями, элементы полиорганной недостаточ¬
ности, в результате чего токсикоз у детей принимает стре¬
мительное и неблагоприятное развитие.■ Токсикоз с 9Ксикозом наиболее часто развивается у
детей, больных острыми кишечными инфекциями, при¬
чем чаще всего на фоне водянистых диарей, сопровожда¬
ющихся быстрым развитием обезвоживания. Дегидрата¬
ция является важнейшей составляющей патогенеза и кли¬
нических проявлений данного варианта токсикоза.Токсикоз с эксикозом (ТЭ) возникает у детей раннего
возраста, больных тяжелыми формами острых кишечных
инфекций, и обусловлен значительными, некомпенсиро¬
ванными потерями жидкости с рвотой и патологическим
стулом, ухудшением центральной и периферической ге¬
модинамики, патологическими изменениями всех видов
обмена веществ, накоплением в клетках и межклеточном
пространстве токсических метаболитов и их вторичным
воздействием на органы и ткани больных. Этот термин
объединяет явления, возникшие в детском организме
вследствие дегидратации. При этом у детей раннего воз¬
раста, имеющих ряд анатомо-физиологических особенно¬
стей, обусловливающих быстрый срыв адаптационных
механизмов и развитие декомпенсации функций органов
334 Педиатрия: неотложные состояния у детейи систем в условиях инфекционной патологии, сопровож¬
дающейся потерей воды и электролитов.Таким образом, ТЭ — это своеобразный синдром, пред¬
ставляющий собой реакцию детского организма на обезво¬
живание. Основным стержнем этого патологического син¬
дрома является циркуляторная недостаточность, в резуль¬
тате которой развивается «катастрофа обмена» (М.С. Мас¬
лов, 1955) и аутоинтоксикация.Конечно, в этиопатогенезе токсикоза у детей, без сомне¬
ния, важную роль играют микробные и вирусные токси¬
ческие агенты, вызвавшие болезнь, а также те из микроор¬
ганизмов, которые в условиях повышенной проницаемос¬
ти биологических барьеров (прежде всего кишечного), обус¬
ловленной токсикозом, легко проникают в сосудистое рус¬
ло (равно как и продукты их метаболизма) из мест своего
обычного пребывания, дополняя симптомокомплекс и тя¬
жесть токсемии. Проникновение микробов и их токсинов в
сосудистое русло способствует либерализации цитокинов и
БАВ из макрофагов, лейкоцитов и клеток-депо с развити¬
ем генерализованного воспалительного ответа, усугубляю¬
щего нарушение гемодинамики, повреждений органов и
систем. При этом способность к этому этиологическому
фактору болезни существенно влияет на общую клиничес¬
кую картину токсикоза, его тяжесть.Мы предлагаем вариант классификации ТЭ (табл. 59).У больных с 1-й степенью дегидратации практически
не бывает шока, у детей с дегидратацией 3-й степени он
есть всегда. Наиболее часто он возникает у детей при
гипотонической (соледефицитной) дегидратации и зна¬
чительно реже — при гипертонической. Однако разви-Таблица 59
Классификация токсикоза с эксикозом
(дегидратации)СтепеньдегидратацииТип дегидратацииВедущий синдром1,2,3Изотонический
Г ипертонический
Гипотонический--- с наличием гиповолемического
шока;— без шока
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 335тие острой циркуляторной недостаточности в виде гипо-
волемического шока зависит не только от объема теряе¬
мой жидкости, но и темпа, скорости обезвоживания. Нам
доводилось наблюдать случаи, когда после очередной, но
очень обильной, водянистой дефекации у детей или не¬
укротимой рвоты развивались симптомы шока, которые
внешне проявлялись в виде выраженного цианоза, поте¬
ри сознания, прострации, остановки дыхания. Явления
токсемии и органной (полиорганной) недостаточности в
той или иной степени всегда присутствуют у детей с ТЭ,
но отчетливо проявляются по мере ликвидации у детей
дегидратации.Так же как и нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, на
наш взгляд, является не осложнением, а составной час¬
тью основного заболевания, характеризующей его тяжесть,
например: «Сальмонеллез тифимуриум, энтероколит, тя¬
желая форма, токсикоз с эксикозом 2 степени, изотони¬
ческого типа, гиповолемический шок»; «Ротавирусная
инфекция, гастроэнтерит, среднетяжелая форма, дегид¬
ратация 1 степени, гипертонического типа».После ликвидации ангидремической гиповолемии и
клинических симптомов тяжелого обезвоживания (обычно
на 1-2-й день интенсивной терапии) у больных могут со
храниться, а иногда и нарастать, признаки токсемии
В таких случаях в текущем диагнозе болезни применяется
формулировка, позволяющая обосновать направление те
рапии, например: «Кишечная инфекция смешанной этио
логии (стафилококк, протей), энтерит, тяжелая форма
ранний постшоковый период, токсемия 1 степени». Может
возникнуть симптоматика острой органной или полиорган
ной недостаточности, которая в диагнозе отражается еле
дующим образом: «Клебсиеллез, тяжелая форма, полиор-
ганная недостаточность, токсемия 3 степени» или «Ши-
геллез, 1 типа, тяжелая форма, ОПН в стадии анурии».Клиника дегидратации у детей. В клинической кар¬
тине токсикоза с эксикозом на первый план выступают
признаки обезвоживания, нарушения нервной деятельно¬
сти и сердечно-сосудистой системы.
336 Педиатрия: неотложные состояния у детейДегидратация 1 степени. Поведение детей характери¬
зуется общим возбуждением, сменяющимся вялостью.
Эмоциональный статус угнетен умеренно и характеризу¬
ется сухостью слизистых оболочек, кожи, небольшим за-
падением большого родничка, глазных яблок. Потеря
массы тела обычно не превышает 5%. Кожа ребенка блед¬
ная. Тургор тканей снижен незначительно, складка кожи
упругая, расправляется достаточно быстро. Тоны сердца
не изменены. Пульс ритмичный, хорошего наполнения,
может превышать норму на 20-30 ударов в 1 минуту. Цен¬
тральное венозное дaвлeнIfe снижено, но обычно регист¬
рируется в области положительных значений (0-4 см
водн. ст.). АД в пределах нормы или слегка повышено.
Может быть небольшая гипервентиляция. В большинстве
случаев уровень натрия и осмотическое давление в плаз¬
ме крови в пределах нормы. Сгущение крови умеренное
(гематокрит на 0,05 - 0,08 л/л превышает норму = 0,36-0,40 л/л). Имеется тенденция к гиперкоагуляции крови.Дегидратация 2 степени. Поведение детей характери¬
зуется резкой вялостью. Сознание угнетено до степени со¬
мноленции, поверхностного сопора. Аппетит значительно
снижен, нередко достигает степени анорексии. Часто отме¬
чается значительная жажда. Симптомы эксикоза выраже¬
ны ярко: сухость кожи и слизистых (язык «как щетка»),
отчетливое западение большого родничка и глазных яб¬
лок. Потеря массы тела в пределах 6-10%. Кожа резко
бледная с наличием стойкой «мраморности», акроцианоза.
Дистальные отделы рук и ног холодные на ощупь. Тургор
тканей снижен, складка расправляется замедленно, воз¬
можна пастозность тканей. Тоны сердца приглушены, на¬
блюдается тахикардия, пульс превышает возрастную нор¬
му на 30-50 ударов в 1 минуту. ЦВД отрицательное, АД
повышено или умеренно понижено. Тахипноэ. Метеоризм1 степени или западение живота. Олигурия. Гематокрит рез¬
ко повышен (на 0,08-0,15 превышает норму). Гиперкоагу¬
ляция явная или скрытая. Концентрация натрия может
изменяться в любую сторону или быть в пределах нормы.'
О:молярность плазмы достигает 300-310 мосм/л.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 337Дегидратация 3 степени. Дети адинамичны и безучаст¬
ны к окружающему. Типичны сопор или кома, которая
чаще наблюдается в терминальной стадии болезни. Воз¬
можны гипокальдиемические судороги. Симптомы обез¬
воживания выражены резко: черты лица заострены, за¬
падают глазные яблоки, большой родничок, подбородочная
область, нередко выявляется склерема (холодная на ощупь
восковидного цвета) пастозность в области бедер, пере¬
дней брюшной стенки, поясницы. Склеры сухие, слез нет,
веки не смыкаются, и поэтому больной «смотрит сквозь
нас, как сквозь стену», отмечается фиксация взора по цен¬
тру. Тургор тканей резко снижен. Складка почти не рас¬
правляется, «стоит». Кожа мелово-бледного цвета с от¬
четливым свинцовым, землистым оттенком или серая с
наличием стойкой «мраморности» по всей поверхности
кожных покрвов. На ощупь кожа может быть слегка лип¬
кой (чаще при резком снижении концентрации натрия в
плазме крови). Слизистая оболочка полости рта или рез¬
ко сухая, или во рту детей обнаруживается вязкая слизь,
часто коричневого цвета. Температура тела, как правило,
ниже нормальной величины. Потеря массы тела превы¬
шает 10%. ЦВД отрицательное, систолическое АД— от¬
четливо снижено, нередко ниже 60 мм рт. ст. В легких
прослушиваются влажные, преимущественно мелкие хри¬
пы, возможно выявление участков гиповентиляции. Ано¬
рексия, жажды нет. Перистальтика кишечника может
быть угнетена с развитием пареза кишечника. Типичны
гипонатриемия и гипокалиемия, но осмолярность плаз¬
мы почти всегда выше 300 мосм/л. Гематокрит изменяет¬
ся, однако его величины не всегда отражает степень гемо¬
концентрации из-за нередкой для этих больных анемии.
Гипокоагуляции крови. Анурия длительностью более 4-6 часов.Мы попытались выделить основные клинические при¬
знаки обезвоживания, на которые обычно обращает вни¬
мание врач при осмотре больных кишечными инфекция¬
ми, и представить их в виде табл. 60.Принципы терапии ТЭ представлены в табл. 61.
338Педиатрия; неотложные состояния у детейКлиника дегидратации у детейТаблица 60Симптом
или признакСтепень обезвоживания (в % от массы тела)Легкая
(до 5%)Средняя
(от 5 до 10%)Тяжелая
(более 10%)Нарушение
функции ЦНССознание со¬
хранено, вя¬
лость или воз-
буждениеРезкое возбужде¬
ние или сомно-
ленцияАдинамия, сопор,
комаЦвет кожиБледныйБледный«мраморность»Бледно-серый,землистыйЭластичность
и тургор кожиНормаСниженыРезко снижены,
склеремаГлаза, большой
родничокНормальныеЗапавшиеСильно ввалилисьСлезыЕстьМогут бытьОтсутствуют, скле¬
ры сухие, веки не
смыкаютсяСлизистая по-
лости ртаСуховатаяСухаяСухая, может быть
вязкая слизьЖаждаУмереннаяСильнаяОтсутствуетДиурезУмеренно сни¬
женОлигурияАнурияГематокритДо 0,40,4-0,5Больше 0,5 или
меньше 0,4 при
анемииПримечание. Кроме гематокрита, доступными лабора¬
торными тестами, отражающими сгущение крови, являют¬
ся показатели общего белка и гемоглобина крови.■ Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия, энцефа-
лическая реакция) представляет собой остротекущую ре¬
акцию детского организма на внедрение в сосудистое рус¬
ло микробных и (или) вирусных токсинов, способствую¬
щих мобилизации громадного количества биологически
активных веществ, совместно повреждающих эндотелий
на всем протяжении сосудистого русла и приводящих к
развитию токсического отека мозга, гипертермии, судо¬
рог и своеобразного нейрогенного нарушения функции
сердца и легких.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях339Таблица 61Алгоритм лечения детей
с токсикозом и эксикозомНаименование элементов терапииСтепеньдегидратацииРазгрузка желудочно-кишечного тракта
и введение щадящих режимов питания, диетыРегидратация:- оральная,— инфузионная, парентеральная-I--I-Коррекция гиповолемии (шока)— кристаллоиды,— коллоиды (реополиглюкин)— 5% альбумин (СЗП)±+±+++Коррекция электролитных нарушений
(калий, натрий) ’ Нами предлагается клиническая классификация ней¬
ротоксикоза (табл. 62).Клинический симптомокомплекс нейротоксикоза от¬
личается многообразием проявлений и быстрой их измен¬
чивостью.Нейротоксикоз 1 стадии характеризуется наличием у
детей двигательного беспокойства, высокой температуры
тела, кратковременных судорог. Сознание у детей нару¬
шено незначительно. Явления менингизма не выражены.
Отмечается бледность кожных покровов или их легкая
гиперемия. Функции органов дыхания и ССС носят ком¬
пенсаторный характер.Нейротоксикоз 2 стадии сопровождается гипертерми¬
ей, торпидной к действию антипиретических средств, угне¬
тением сознания до степени сомноленции, сопора. Выяв¬
ляются отчетливые общемозговые (рвота, головная боль)
и менингеальные (ригидность затылочных мышц, Керни¬
га и Брудзинского) симптомы. Возможно появление при¬
ступов судорог, нестойких очаговых знаков. Отмечается
тахипноэ до 60-80 в 1 минуту, тахикардия — до 200 в
340 Педиатрия: неотложные состояния у детейТаблица 62Классификация нейротоксикозаСтепень (стадия)Ведущий синдром1 стадия (начальная;
возбуждения)2 стадия (сопорозно-
адинамическая)3 стадия (терминальная)гипертермическийсудорожныйнейрогенной тахикардий (синдром
Кишша)гипервентиляционный 1 минуту, умеренное повышение или понижение систоли¬
ческих параметров артериального давления (АД). Наблю¬
дается стойкая бледность с локальным цианозом, акроци-
анозом, пастозностью в области бедер, передней брюшной
стенки. Возможен метеоризм. Олигурия менее 1 мл/кг в
час. Выявляются умеренная гипоксемия, гипокапния,
смешанный ацидоз.При нейротоксикозе 3 стадии наблюдаются приступы
судорог, сопровождающиеся нарушением дыхания, сер¬
дечной деятельности. Температура тела может снизиться
до субнормальных цифр или может быть очень высокой.
Отмечаются резкая бледность или диффузный цианоз кож¬
ных покровов, положительный симтом «белого пятна».
Менингеальные симптомы могут исчезать или быть резко
выраженными. Сознание нарушено до степени сопора,
комы. Мышечная гипотония, адинамия. Тахикардия с
явлениями коронарной недостаточности или брадикардия.
Снижение систолического и диастолического АД. Дыха¬
тельная недостаточность по вентиляционному и шунто¬
диффузионному типу. Парез кишечника 2, 3 стадии. Сни¬
жение диуреза до степени анурии. Появляется кровото¬
чивость мест инъекций, желудочное кровотечение —
ДВС-синдром. Типичны гипоксемия, гиперкапния, мета¬
болический ацидоз.В терминальной стадии нейротоксикоза и инфекцион¬
но-токсического шока клинические их проявления могут
быть весьма схожи, однако при тщательном сборе анамне¬
за болезни можно выявить, что это критическое состояние
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях341Таблица 63
Клинические дифференциальные признаки
стадий нейротоксикозаКлиническиесимптомыСтадии нейротоксикоза123СознаниеСохранено
или делири-
озноеОглушенность,сомноленцияСопор, комаПоведениеАктивен,возбужденВялыйАдинамияМышечный то¬
нусНормальныйПовышенГипотонияСудорогиРедкиеКороткие при¬
ступыДо степени судо¬
рожного статусаМенингеальныесимптомыСлабо выра¬
жены, не в
полном объ¬
емеОтчетливыеВыражены или
могут отсутство¬
ватьОчаговые сим¬
птомыОтсутствуютКратковремен¬ныеСтойкиеЛихорадкаФебрильнаяСтойкая гипер¬
термияГипертермия илисубнормальнаятемператураАнализ ликвораПлеоцитоз и уровень белка нормальный или
уменьшенЦвет кожиБледный или
розовыйБледный с ло¬
кальным циа¬
нозом, акро¬
цианозомДиффузный циа¬
нозДыханиеВ нормеОдышка до 60-
80 в минутуРеспираторныйдисстресс-синдромСссКомпенсацияСубкомпенса¬цияДекомпенсацияМетеоризмОтсутствуетДо 1-й степени2-3-я степеньДиурезНормаСниженОлигоанурияПримечание. Вышеприведенные клинические симптомы
синдрома нейротоксикоза наблюдаются у детей в возрасте
от 3 до 24 месяцев.
342 Педиатрия: неотложные состояния у детейразвилось определенным, диагностически значимым путем,
и при лечении детей точность диагноза может сыграть су¬
щественную роль.Дифференциальная диагностика стадий (степени) НТ
у детей представлена в табл. 63.Ведущие синдромыГипертермический синдром. Для нейротоксикрза ха¬
рактерно быстрое повышение температуры тела у ребенка
до цифр, превышающих 39 °С. Розовая кожа и сохране¬
ние ребенком способности к теплоотдаче является про¬
гностически благоприятным признаком и обычно такая
лихорадка не представляет угрозу для жизни ребенка. Под
собственно гипертермическим синдромом понимают про¬
явления так называемой «белой» гипертермии (синдром
Омбредана), при которой важную роль играет спазм пери¬
ферических сосудов, нарушающий теплоотдачу. Возника¬
ют «ножницы» между количеством образовавшегося теп¬
ла и теплоотдачей.Судорожный синдром. Характеризуется угнетением со¬
знания, появлением тонико-клонических судорог, свиде¬
тельствующих о диффузном поражении мозга. Судороги
чаще всего бывают генерализованными. Во время тяже¬
лого длительного приступа судорог возможны развитие
тотального цианоза, выраженные нарушения или останов¬
ка дыхания и/или сердечной деятельности у ребенка.Синдром нейрогенной тахикардии (синдром Кишша,
коронарной недостаточности). Данный синдром обусловлен
вегетативной дисфункцией и повышенной чувствительнос¬
тью сердца к симпатической стимуляции. Под синдромом
нейрогенной тахикардии (СЫТ) у детей раннего возраста
понимают появление приступа сердцебиений с частотой
сердечных сокращений, превышающей 180 в 1 минуту,
достигающей порой 230-300 в 1 минуту. При тахикардии
высокой степени резко сокращается продолжительность
диастолы (синдром короткой диастолы). Электрическая
систола приходится в период рефрактерности миокарда, и,
естественно, механическая фаза сокращения сердца ока¬
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 343зывается малоэффективной. В результате этого уменьша¬
ется объем сердечного выброса, снижается АД и кровоснаб¬
жение коронарных сосудов (оно происходит в фазу диасто¬
лы). Последнее обстоятельство дает основание утверждатьо развитии у таких больных ишемии миокарда, синдрома
острой коронарной недостаточности. Клинически у детей с
тахикардией высокой степени наблюдается выраженное
беспокойство, бледность и цианоз кожи, набухание и пуль¬
сация яремных вен, кряхтящее дыхание, раздувание кры¬
льев носа. Синдром нейрогенной тахикардии должен быть
ликвидирован в ближайшие 2-3 часа, иначе возможно
развитие сердечной декомпенсахщи вплоть до остановки
кровообращения, отека легких.Гипервентиляционный синдром. У детей с нейротокси¬
козом гипервентиляционный синдром (ГС) возникает
вследствие чрезмерной нейрогенной стимуляции дыхания
и проявляется одышкой, превышающей 80 в минуту. Рад-
вивается шунто-диффузионная дыхательная недостаточ¬
ность. По существу у детей с гипервентиляционным син¬
дромом достаточно быстро развивается респираторный
дистресс-синдром 2-го (взрослого) типа.Клинически ГС можно заподозрить при появлении у
больного выраженной одышки (дыхание типа «загнан¬
ного зверя»), беспокойства, прогрессивно нарастающе¬
го цианоза кожи. Дыхание поверхностное, плохо про¬
слушивающееся в нижних отделах легких. На рентге¬
нограмме органов грудной клетки регистрируются при¬
знаки интерстициального отека легких (усиление сосу¬
дистого рисунка, появление очаговоподобных теней, сим¬
метрично расположенных с обеих сторон и прикорне¬
вых зонах легких).Лечение. Все больные с нейротоксикозом должны экст¬
ренно госпитализироваться в детские стационары. При
этом дети с нейротоксикозом 2 и 3 стадии нуждаются в
оказании неотложной помощи в палатах или отделениях
интенсивной терапии и реанимации.На догоспитальном этапе лечение'направлено на борь¬
бу с ведущим жизнеугрожаемым синдромом: судорогами.
344 Педиатрия: неотложные состояния у детейгипертермией и другими. Обычно перед транпортировкой
детей с нейротоксикозом 1 стадии им вводятся нейролеп¬
тики (димедрол, пипольфен, дроперидол) и жаропонижа¬
ющие препараты (парацетамол, реже анальгин) в сочета¬
нии с физическими методами охлаждения ребенка (на¬
тирание кожи ребенка 40% -ным спиртом). При нейроток¬
сикозе 2 и 3 стадии необходимо еще ввести больному пред¬
низолон в дозе 3-5 мг/кг или дексазон 0,3-0,5 мг/кг внут¬
римышечно, обязательно проводится оксигенотерапия во
время транспортировки.В отделениях общего.профиля: детского инфекционно¬
го стационара, куда госпитализируются больные с нейро¬
токсикозом 1 стадии, проводится комплекс мероприятий,
обычно не включающий внутривенную инфузию раство¬
ров и введение глюкокортикоидов. Основное внимание
уделяется ликвидации у больных высокой температуры
тела. Объем и методы дальнейшей терапии будут опреде¬
ляться симптомами основного заболевания.В палаты или отделения интенсивной терапии направ¬
ляются дети с нейротоксикозом 2 И 3 стадии, в которых
должны работать врачи и медицинские сестры, имеющие
навыки оказания неотложной помощи.Если же у врача нет специальной подготовки, то ему
следует придерживаться правил ведения больных с ней¬
ротоксикозом:— не поддаваться панике, внутренне мобилизоваться;— не увлекаться полипрагмазией и макротерапией, до¬
биваясь цели малыми средствами;— точно рассчитывать объем и темп внутривенной ин¬
фузии, помня, что в условиях гипергидратации тканей,
типичной для нейротоксикоза, каждая лишняя капля
жидкости, введенная внутривенно, может усилить отек
мозга и усугубить течение болезни;— исключить менингит с помощью люмбальной пункции гПатогенетические принципы терапии нейротоксикозаявляются основными. В табл. 64 они представлены в по¬
рядке значимости и крестами показана целесообразность
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях345Таблица 64Алгоритм терапии
больных с вейротоксикозомПринципы терапииСтадия нейротоксикоза123Восстановление и поддержка витальных4-функцийЛечение ведущего синдрома+++Борьба с гипоксией мозга:— аэротерапия,+--— Ог-терапия,-++—ИВЛ--+Нейровегетативная блокада+++Борьба с отеком мозга:— гормонотерапия.-++— дегидратация.-++(?)— 5% альбумин. --Дезинтоксикация:— внутрь++-— внутривенно-++— экстракорпоральная--+(?)Примечание. Знаком «-» — обозначены случаи, когда нет
необходимости в проведении процедуры, «+» — обозначена
необходимость ее проведения.их включения в алгоритм неотложных мероприятий в
зависимости от тяжести нейротоксикоза.При установлении диагноза токсикоза и оказания не¬
отложной медицинской помощи следует срочно направ¬
лять детей в стационар.Коллы при сахарнолл АиабетеВ настоящее время основное значение в клинической
практике врача-педиатра имеет диагностика и лечение
коматозных состояний, развивающихся у детей при са¬
харном диабете. К сожалению, не меньше 1/3 детей, на¬
ходящихся на диспансерном учете в поликлиниках на¬
шей страны, больных сахарным диабетом, не менее 1 раза
в год поступают в стационар в состоянии кетоацидоза
346 Педиатрия: неотложные состояния у детейили коматозного состояния. Почти у 70% детей с впер¬
вые выявленным сахарным диабетом диагноз устанавли¬
вается при их поступлении в стационар в состоянии комы.При сахарном диабете различают 4 основных типа ком:— кетоацидотическая (более 70% случаев);— гипогликемическая;— гиперосмолярная;— гиперлактатацидемическая.■ К^оацидотическая (диабетическая) кома всегда ин¬
сулинодефицитная. Инсулин необходим для утилизации глю¬
козы в мышцах и жировой ткани. Дефицит его обусловлен:— врожденной недостаточностью бета-клеток островков
Лангерганса поджелудочной железы;— аутоиммуным их повреждением, спровоцированным
вирусной инфекцией;— разрушением эндогенного инсулина протеазами (гид-
ролазами, катепсинами), накапливающимися при гипок¬
сии и мембранолизе.Клиника ацидотической комы развивается в течение
от 1-2 дней до нескольких месяцев (в среднем в течение1 месяца) и характеризуется следующими симптомами:— сознание затемнено;— кожа бледная с акроцианозом, сухая;— полидипсия и полиурия (на начальном этапе наибо¬
лее выражены);— полифагия и никтурия (менее выражены);— рвота является непосредственным предвестником
комы, способствует быстрому развитию дегидратации;— дегидратация (снижение тургора тканей, мягкие
глазные яблоки, сухие слизистые) до степени гиповоле-
мического шока, анурии;— синдром псевдо- или ложного перитонита (боль в
животе, напряжение передней брюшной стенки, парез
кишечника);— менингоэнцефалический синдром с возможными
судорогами;— «диабетический румянец* и «ветчинный язык»;— ацидотическое дыхание типа Куссмауля;
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях347— запах ацетона изо рта при дыхании;— обычно кома развивается при уровне глюкозы в крови
22,2-55,5 ммоль/л, глюкозурии— выше 5%;— ацетон в моче (на 3-4 креста).Лечение:— обязательная госпитализация;— инсулинотерапия (простой инсулин только коротко¬
го действия — актрапид, ху]«улин, регулятор и др.) мето¬
дом «малых доз* (0,05-0,1 ед./кг) одномоментно под кожу
или в вену;— при отсутствии рвоты — поить ребенка теплой во¬
дой, минеральной водой без газа, чаем.■ Гипогликемическал кома. Коматозное состояние разви¬
вается при падении уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л
у детей старшего возраста, 1,7 ммоль/л — у доношенных
новорожденньпс и 1,1 ммоль/л — у недоношенных.Наиболее часто она наблюдается у детей, больных са¬
харным диабетом, при передозировке экзогенного инсули¬
на или при недостаточном приеме пищи после введения
очередной дозы гормона. Кроме того, интеркуррентные за¬
болевания (ОРВИ и др.), стресс, физическая нагрузка мо¬
гут приводить к повышенной потребности в глюкозе и в
связи с выбросом контринсулярных гормонов. Причиной
гипогликемии могут быть также эндокринные расстрой¬
ства, в частности инсулинома, ожирение, воздействие эта¬
нола, салицилатов. У новорожденных детей, родившихся
от матерей, больных сахарным диабетом и получавших
лечение инсулином, может развиться гиперплазия инсу-
лярного аппарата и появиться избыток инсулина в крови в
первые дни жизни. В табл. 65 показаны дифференциаль¬
ные признаки диабетической и гипогликемической комы.Лечение гипогликемической комы заключается во вве¬
дении ребенку растворов сахара. Если он в сознании: напо¬
ить сладким чаем (1-2 кусочка сахара или 1-2 чайной лож¬
ки меда, варенья), дать 50-100 г белого хлеба. При внезап¬
ной потере сознания: внутривенно струйно ввести 25-50 мл
20-40% -ного раствора глюкозы из расчета 2 мл/кг, еслн
после этого он пришел в сознание — напоить, накормить
348Педиатрия; неотложные состояния у детейТаблица 65Дифференциальные признаки
диабетической и гипогликемической комыОсновныесимптомыГипогликемическая комаДиабетическая комаРазвитие комыКороткий период пред¬
вестников с преобладанием
возбуждения Длительное прекома-
тозное состояние с
нарастанием адинамииУтрата сознанияВнезапнаяПостепеннаяАнамнезПризнаки гипогликемий в
прошлом, развитие после
введения инсулина Отмена инсулина,
признаки диабетаКожаБледная, влажнаяСухая, диабетический
<фумянец» Мышечный
тонусПовышен, тремор, тризмПониженДыханиеПоверхностноеЧастое, глубокоеЗапах ацетонаНетЕстьАртериальноедавлениеВначале повышеноВсегда пониженоАппетитРезко повышенОтсутствуетДегидратацияОтсутствуетВыраженаСудорогиЧастоРедкоУровень сахара в
кровиПониженПовышенУровень кетонов
в крови НормаПовышенКОСНормаВыраженный ацидозСахар и ацетон в
мочеНетЕсть(см. выше). Если сознание не восстановилось: ввести под
кожу ОД мл/год 0,1%-ный раствор адреналина, при судо¬
рогах— седуксен в дозе 0,2-0,5 мг/кг (0,05-0,1 мл/кг)
внутримышечно или в вену.Гиперосмолярная кома встречается у 8-10% детей,
поступивших в стационар с комой при сахарном диабете.
У этих больных отсутствует кетонемия и ацетонурия.
Показатели КОС изменены мало. Клинически имеются
признаки тяжелого эксикоза.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 34gГиперлактацидемическая кома встречается в 8-12%
случаев и развивается вследствие резких нарушений мик¬
роциркуляции и накопления молочной кислоты в тканях
и крови.Острая
серлечная нелосгаточносгьОстрая серлечная нелосгаточносгь (ОСН)ОСН — это состояние, при котором сердце ребенка не
обеспечивает потребности организма в кровоснабжении.
Она развивается в результате снижения сократительной
способности миокарда или расстройств ритма, препятству¬
ющих осуществлению насосной функции сердца.У детей первых 3-х лет жизни причиной ОСН чаще все¬
го являются врожденные пороки сердца, острые инфекци¬
онные заболевания, сопровождающиеся токсическим по¬
ражением миокарда и электролитными расстройствами,
инфекхщонно-аллергические кардиты. У детей более стар¬
шего возраста ОСН наблюдается обычно на фоне аллерги¬
ческих или инфекционно-аллергических кардитов, приоб¬
ретенных пороков сердца, отравлений. При острых, осо¬
бенно инфекционных, процессах, по предложению Э.К. Цы-
булькина (1987), различается 3 стадии (степени) ОСН:1 стадия характеризуется уменьшением минутного
объема крови (МОК), умеренной гиперволемией, одыш¬
кой, тахикардией, признаками застоя крови в малом или
большом круге кровообращения. Увеличивается соотно¬
шение числа дыханий (ЧД) к числу сердечных сокраще¬
ний (ЧСС) до 1:3-4. Увеличивается печень, в легких про¬
слушиваются мелкие влажные и сухие хрипы, тоны сер¬
дца приглущены, границы его увеличиваются.2 стадия, кроме вышеперечисленных признаков, сопро¬
вождается отчетливой олигурией, явными периферически¬
ми отеками, признаками отека легких. ЧД/ЧСС = 1:4-5.
Повышается ЦВД, набухают и пульсируют яремные вены,
появляется одутловатость лица, акроцианоз, резко увели¬
чивается печень, появляются влажные хрипы в легких.
350 Педиатрия: неотложные состояния у детейВынужденное положение больного в постели — ортопноэ
(полусидя). Появляется олигурия.3 стадия — гипосистолическая форма ОСИ с развитием
артериальной гипотензии на фоне отека легких (см. «Кар-
диогенный шок») и/или развития периферических отеков
в сочетании с тяжелой внутрисосудистой гиповолемией (сни¬
жением ОЦК), Характерно снижение АД и нередкое повы¬
шение ЦВД (застойная ОСИ). Отчетливая олигоанурия.По патогенетическому механизму различают энергети-
чески динамическую и гемодинамическую формы ОСН.
В первом случае в основе ОСН лежит депрессия метабо¬
лизма в миокарде, во втором — угнетение сердца, вслед¬
ствие его длительной работы против высокого сосудисто¬
го сопротивления, например при стенозах аорты или ус¬
тья правого желудочка.Традиіщонно различаются левожелудочковая, правоже¬
лудочковая и смешанная клинические формы ОСН. Одна¬
ко в «чистом» виде первые две формы бывают достаточно
редко. Правильней говорить о преимущественном пора¬
жении левого или правого отделов сердца, ориентируясь
на характерные клинические проявления каждой из ука¬
занных форм.■ Левожелудочковая сердечная недостаточностьобычно развивается при острых воспалительных миокар¬
дитах, врожденных кардитах, ревмокардитах. Остро воз¬
никшее ослабление сократительной способности миокар¬
да левого желудочка вызывает уменьшение ударного и
минутного объема сердца. Функция правого желудочка в
таких случаях нарушается меньше и поэтому объем кро¬
ви, поданный правым желудочком в малый круг, превы¬
шает возможности левого сердца его перекачать в боль¬
шой круг кровообращения.Клинически острая левожелудочковая недостаточность
проявляется синдромом сердечной астмы, а затем — аль¬
веолярного отека легких.Сердечная астма проявляется нарастающей инспи¬
раторной одышкой, дыхание становится стонущим, в акте
дыхания участвует вспомогательная мускулатура, отме¬
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 351чается сухой кашель. Дети выглядят испуганными, бес¬
покойными. Во время беспокойства их кожа покрывается
холодным липким потом, появляется акроцианоз. При
аускультации хрипов нет или определяются единичные
сухие хрипы. Приступ чаще возникает ночью. Сердечная
астма — это стадия интерстициального отека легких.При развитии альвеолярного отека легких у боль¬
ных сознание постепенно угнетается (гипоксическая кома),
дыхание становится хрипящим, клокочущим, кашель
влажным, усиливается цианоз кожи, в легких с обеих
сторон симметрично прослушиваются сухие и влажные
хрипы, возможно появление пенистого отделяемого изо
рта вследствие пропотевания через альвеолокапиллярную
мембрану белков и даже форменных элементов крови.
Наличие транссудата в альвеолах значительно ухудшает
продукцию сурфактанта, появляется тенденция к спаде¬
нию альвеол, ателектазированию.■ Правожелудочковая сердечная недостаточность
возникает вследствие резкого ограничения кровотока в ма¬
лом круге кровообращения. Основными причинами этого
варианта ОСН наиболее часто бывают тяжелый приступ
бронхиальной астмы, ателектаз легкого, гидроторакс, об-
турация трахеи и бронхов инородным телом, тромбоэмбо¬
лия легочной артерии и ее ветвей, синдром дыхательных
расстройств у новорожденных и другие состояния, сопро¬
вождающиеся резким повышением сопротивления крово¬
току в сосудах легких. Спазм сосудов малого круга может
вызываться на быстрое внутривенное введение гиперто¬
нических растворов хлорида натрия, рентгеноконтраст¬
ных веществ, больших объемов цитратной крови без инак¬
тивации цитрата инфузией кальция.Клинически правожелудочковая ОСН сопровождается
появлением у больного чувства нехватки воздуха, стесне¬
ния за грудиной, появлением удушья, диффузного циано¬
за, холодного липкого пота, тахикардии, боли в правом
подреберье, признаков застоя крови в большом круге кро¬
вообращения: набухания и пульсации яремных вен, уве¬
личения печени, пастозности на ногах. Пульс становится
352 Педиатрия: неотложные состояния у детейслабого наполнения, тоны — ослабленные с акцентом
Итона над легочной артерией, размеры сердца увеличи¬
ваются вправо.На ЭКГ определяются признаки острой перегрузки
правого отдела сердца: повышение амплитуды зубца Р и
его заостренность, отклонение электрической оси сердца
вправо, повышение зубца R, снижение сегмента ST и ам¬
плитуды зубца Т в отведениях П1, AVR и в правых груд¬
ных отведениях. Иногда зубец Т в этйх отведениях стано¬
вится отрицательным.При рентгеновском обследовании грудной клетки вы¬
является расширение»тени сердца вправо.В результате острю развившегося нарушения кровооб¬
ращения в ряде случаев правожелудочковая ОСН ослож¬
няется острой почечной и печеночной недостаточностью.Прогноз обоих вариантов ОСН чрезвычайно серьезен,
возможен внезапный летальный исход. Поэтому показана
экстренная терапия в ОРИТ стационара.■ Смешанная сердечная недостаточность, хотя и не
выделяется как отдельная клиническая форма, в практи¬
ке врача-педиатра встречается наиболее часто при диаг¬
ностике синдрома острой сердечной недостаточности.
В клинической картине имеются симптомы и лево- и пра¬
вожелудочковой сердечной недостаточности, но соотноше¬
ние этих проявлений у больных существенно различает¬
ся. При ОСН 3 степени, как правило, наблюдается сочета¬
ние вариантов ОСН.Общие принципы терапии. Основными принципами
лечения ОСН у детей является применение сердечных
гликозидов (чаще строфантин или коргликон), мочегон¬
ных средств (обычно лазикс в дозе 0,5-1,0 мг/кг) для раз¬
грузки малого круга, применение кардиотрофных препа¬
ратов (кокарбоксилаза, рибофлавин, аскорбиновая кис¬
лота, аснаркам, поляризующая смесь). Порядок , их ис¬
пользования зависит от стадии ОСН. Так, при 1-й стадии
ОСН основное внимание придается улучшению микроцир¬
куляции, кардиотрофной терапии, включая аэротерапию.
При 2-й стадии начинается лечение с кислородотерапии.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 353дачи мочегонных средств, улучшения трофики миокарда
и затем назначаются гликозиды. Обычно назначается стро¬
фантин в расчетной дозе 0,007-0,01 мг/кг. При 3-й ста¬
дии ОСН нередко терапию следует начинать с назначения
сердечных гликозидов, мочегонных препаратов, кардио-
трофных средств.Доминирование в клинике сердечной астмы (перегрузка
левого отдела сердца) предполагает назначение следую¬
щих средств терапии:— определенное, возвышенное положение тела ребен¬
ка в кровати;— ингаляция кислорода в концентрации 30-40%, по¬
даваемого через лицевую маску или носовой катетер;— введение мочегонных средств: лазикса в дозе 2-3 мг/кг внутрь, внутримышечно или внутривенно и/или
верошпирона (альдактова) в дозе 2,5-5,0 мг/кг внутрь в
2-3 приема под контролем диуреза.При тахикардии показано назначение сердечных гли¬
козидов — строфантина в дозе 0,007-0,01 мг/кг или кор-
гликова — 0,01 мг/кг. Можно начать насыщение дигок-
сином, исходя ИЗ'общей дозы 0,03—0,05 мг/кг— вводит¬
ся 1/4 дозы внутримышечно или внутрь.КардиотрофПая терапия: павангив, аспаркам или дру¬
гие препараты калия и магния в возрастных дозах;— возможно наложение жгутов или манжеты Рйва—
Рочи на конечности (надутые давлением 30-40 мм рт. ст.)
для блокады венозного притока от периферии к сердцу и
секвестрации части объема крови на периферии. Жгуты
нужно расслаблять или снимать через 1 час;— показано введение анальгетиков (промедола), уме¬
ренной седатации седуксеном.При правожелудочковой острой сердечной недостаточ¬
ности показано также:— выявление и скорейшая ликвидация причин, вызвав¬
ших ОСН (пневмоторакс, инородное тело, бронхоспазм и др.);— введение эуфиллнва в дозе 2-3 мг/кг^ внутривенно
капельно быстро или струйно медленно.12. Зак. 214
354 Педиатрия; неотложные состояния у детейАритмииПатогенез и классификацияОтносительно частой причиной недостаточности кро¬
вообращения у детей является развитие различных вари¬
антов нарушений ритма сердечных сокращений. Извест¬
но, что наивысшей активностью в генерации импульсов
обладают песмейркерные клетки (ПК) синоатриального
узла (СА) — Кис-Фляка, который является источником
импульсообразования или автоматизма 1-го порядка. Ни-
жерасположенные ПК — в предсердиях, атриовентрику¬
лярном соединении, системе Гиса — относятся к центрам
автоматизма 2-го и 3-го порядка. Они в норме подавляют¬
ся импульсацией, исходящей из СА-узла, однако при оп¬
ределенных обстоятельствах могут брать на себя ведущую
роль, вызывая нарушения ритма сокращения сердца и
снижая эффективность его насосной функции. Поэтому
аритмии могут вызывать ОСН. Общепринятой классифи¬
кации аритмий сердца пока не существует, можно вос¬
пользоваться классификацией, предложенной А.П. Меш¬
ковым (1996). В ней сформированы следующие две груп¬
пы по источнику генерации импульсов.1. Номотопные аритмии (из синоатриального узла — СА):— синусовая тахикардия;— синусовая брадикардия.2. Эктопические аритмии (другие источники импульсов):а) пассивные (замещающие отсутствие импульсов из
СА-узла):— медленный атриовентрикулярный ритм;— медленный идиопатический (желудочковый) ритм;б) активные (проявляющие, помимо импульсации из
СА-узла, конкурентность):— ускоренные эктопические ритмы, исходящие из раз¬
ных отделов сердца;— экстрасистолия и парасистолия;— мерцание и трепетание предсердий;— мерцание и трепетание желудочков.Первая группа аритмий возникает, как правило, в ре¬
зультате изменения вегетативной регуляции работы серд-
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 355ца (неврозы, стрессы и т. д.), в связи с чем имеют еще
название функциональных аритмий. Вторая группа имеет
отношение к органической природе аритмий, связанных с
токсическим, воспалительным или морфологическим (врож¬
денные, приобретенные пороки, миокардиодистрофия, мио-
кардиосклероз, ишемия и инфаркт) поражением сердца.
Среди теорий, объясняющих природу эктопических импуль-
саций, доминируют две: 1) теория повышения автоматиз¬
ма гетеротопных центров и 2) теория повторного входа воз¬
буждения, или re entry механизм. К сожалению, в совре¬
менной медицине нет средств клинической диагностики этих
механизмов. К числу органических аритмий принадлежат
нарушения ритма при синдроме Вольфа—Паркинсона—
Уайта (WPW), синдроме слабости СА-узла и других вари¬
антах преждевременного возбуждения желудочков. В их
генезе существенную роль играют дополнительные (шун¬
тирующие) пути проведения импульса от предсердий к
желудочкам в обход СА-узла (Кента, Джеймса и др., всего
шесть). ЭКГ-признаками этих аномалий является укороче¬
ние сегмента PQ меньше 0,09 сек, наличие дельта-волны
на восходящем колене с уширением комплекса QRS (при
WPW) и снижением или инверсией зубца Т.При появлении аритмий сердца больные жалуются на
сердцебиение, тревожность, слабость. Кроме нарушений
ритма, выявляется нарушение кровообращения в виде
снижения АД, нарушений микроциркуляции. Нередко
аритмии выявляются при медицинских осмотрах, слу¬
чайно, при этом пациенты не испытывают болезненных
ощущений. Особое внимание вызывают у врачей арит¬
мии, которые сопровождаются недостаточностью крово¬
обращения, гипоксической потерей сознания, например
в виде приступов Морганьи—Эдеме—Стокса при полной
атриовентрикулярной блокаде. Существенное влияние на
кровообращение оказывают также стабильные, серийные
желудочковые экстрасистолы (бигеминия, тригеминия),
атриовентрикулярные и желудочковые тахикардии, мер¬
цание и трепетание желудочков, тахиформа мерцатель¬
ной аритмии.12*
356Педиатрия: неотложные состояния у детейПрощупывание пульса помогает в диагностике арит¬
мий, хотя точный диагноз возможен только при снятии и
анализе ЭКГ. Средние нормальные величины пульса пред¬
ставлены в табл. 66.Различают пароксизмальные и хронические аритмии.
Под пароксизмальным нарушением ритма понимают вне¬
запность их возникновения и исчезновения.■ Отличительным признаком пароксизмальной над-
желудочковой тахикардии (ПИТ) служит наличие на ЭКГ
правильно расположенного зубца Р и узкого (меньше
0,12 с) зубца QRS (см., ниже). Диагноз устанавливается
при наличии на ЭКГ больше 3-х комплексов с ЧСС от 120
до 300 в минуту. У детей чаще всего наблюдается синусо¬
вая ПНТ. При АВ-узловой ПИТ зубцы Р могут быть впе¬
реди комплекса QRS (источник ритма в верхней части АВ-
узла), сливаться с ним или следовать за ним (соответствен¬
но в средней и нижней части узла). Только при ПНТ эф¬
фективны рефлекторные методы терапии (лед к щеке,
одностороннее раздражение каротидного синуса, рефлек¬
сы Ашнера, Вальсальвы — натуживания, рвотный). Эф-Таблица 66
Возрастные показатели пульса у детейВозрастЧастота пульса в 1 минутуНоворожденные120-1406 мес.130-135I год' 120-1252 года110-1153 года105-1104 года100-1055 лет98-1006 лет90-957 лет85-908-9 лет80-8510-11 лет78-8412 лет75-8213-14 лет72-80
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях357фективны АТФ, аденозин в дозе 0,1 мг/кг, внутривенное
струйное введение которых можно повторять через 2-5 ми¬
нут, финоптин, обзидая по 0,1 мг/кг внутривенно струй¬
но медленно (табл. 67).I ! и и I ! I ! I М I I I I I i ; I М I М I и
Усиливает эффект антиаритмической терапии введение
детям препаратов калия в виде поляризующей смеси, ас-
паркама, затем нестероидных анаболиков (оротат калия,
рибоксин), а также седативной терапии, нейрометаболичес-
ких средств (пирацетам, аминалон, пиридитол, фенибут и
др.) при наличии у больных вегетососудистой дистонии.Сердечные гликозиды и верапамил (финоптин и др.)
противопоказаны при синдроме WPW и других вариан¬
тах преждевременного сокращения желудочков!Наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭ) также от¬
личаются от желудочковых наличием зубца Р. Направ¬
ленного лечения требуют экстрасистолы, возникающиеТаблица 67Алгоритм купирования приступа
пароксизмальной наджелудочковой аритмии(Рекомендации НИИ педиатрии
и детской хирургии М3 РФ)ПрепаратНазначениеАТФДо 6 мес. — 0,5 мл, 6 мес.- 1 год — 0,7 мл,I-3 года—0,8 мл, 4-7 лет — 1,0 \ш, 8-10 лет — 1,5 мл,II-14 лет — 2,0 мл ВВ0Д1ГГСЯ в вену струйно без разве¬
дения быстро, можно повторно через 2-3 минГилуритмал2,5%Вводится в вену медленно (развести физ. раствором)
в дозе 1 мг/кгКордарон 5%Вводится в вену медленно (развести 5% р. глюкозы)
в дозе 5 мг/кгНовокаинамид10%Вводится в вену медленно (развести физ. раствором)
в дозе 10 мг/кг (0,1 мл/кг) желательно одновременно
с 1% раствором мезатона — 0,1 мл/год
358 Педиатрия; неотложные состояния у детвйчаще, чем 6-15 раз в минуту. Применяют обзидан —0,1 мг/кг внутривенно струйно, финоптии — 0,1 мг/кг или
новокаинамид — 5-10 мг/кг внутривенно струйно, пре¬
параты калия, седативные средства.Желудочковые экстрасистолы, (ЖЭ) отличаются от¬
сутствием зубца Р и расширенными (больше 0,12 с) ком¬
плексами QRS. Они могут быть монотонными, сюда же
относятся аллоритмии (бигеминия, тригеминия), полифо-
кальные и залповые экстрасистолы. Больные нуждаются
в экстренной терапии лидокаином (болюсом вводится 1—2 мг/кг и затем капельно — 2 мг/кг в час). При толерант¬
ности к лидокаину назначается электроимпульсная тера¬
пия с последующим введением кордарона (2-3 мг/кг ка¬
пельно, затем внутрь).■ Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ)
характеризуется появлением на ЭКГ 3-х и более уширен¬
ных (более 0,12 с) деформированных комплексов QRS, без
предшествующего или наслаивающегося на комплекс QRS
зубца Р (см. ниже). Могут быть двунаправленные и вере¬
тенообразные (пируэт) формы ЖПТ. Наиболее эффекти¬
вен лидокаин (доза приведена выше), могут назначаться
мекситил, ритмилев, кордарон или новокаинамид. При
отсутствии эффекта назначается электроимпульсная те¬
рапия, так как при отсутствии конверсии ритма немину¬
емо развитие аритмогенного коллапса и отека легких. Сер¬
дечные гликозиды не показаны при лечении ЖПТ.I I I I ! I I I I I I I I I I II 1 I I I I I I I 1 I 1'1 Т г I■ Мерцательная пароксизмальная аритмия (МПА) —
аритмия, обусловленная трепетанием (число сокращений
составляет 220-350 в минуту) или мерцанием (больше 350
в минуту) предсердий и самостоятельным, более редким,
ритмом желудочков. По частоте сокращений желудочков
различают бради-, нормо- и тахиформу МПА. При трепе¬
тании предсердий на ЭКГ отмечается отдельный правиль¬
ный ритм волн Р вместо зубцов Р, отражающий возник-
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях359вовение импульса в предсердии, и периодическое возник¬
новение сопряженных с зубцом F (или нет) комплексов
QRS (см. ниже). Желудочковый ритм может быть пра¬
вильный и неправильный. При мерцании предсердий кли¬
нически наблюдается «бред сердца» с дефицитом пульса
на периферии. На ЭКГ отсутствуют зубцы Р, продолжи¬
тельность R-R различна.При брадиформах МПА категорически не показано
назначение антиаритмических препаратов и сердечных
гликозидов!Подчеркнуты те препараты, которые получили наиболь¬
шую апробацию в педиатрической практике, причем важно
обратить внимание, что названы только их фармакопей¬
ные названия, торговых же названий этих препаратов
значительно больше, например пропранолол — это инде¬
рал, обзидан, анаприлин и др.; верапамил — это изоптин,
финоптин, фаликард и др.■ Брадикардия регистрируется при ЧСС меньше 60 в1 минуту. Она может быть в норме, например у высоко¬
тренированных бегунов или пловцов на длинные дистан¬
ции, альпинистов, ныряльщиков и т. д. У ряда лиц име¬
ется и наследственная предрасположенность к брадикар¬
дии. При патологии брадикардия различается по источ¬
нику автоматизма:1. Синусовая:— миогенная;— неврогенная.2. Замещающий атриовентрикулярный или идиопати¬
ческий ритм.3. Желудочковый ритм:— синоатриовентрикулярная блокада 2:1 (2 степени);— полная атриовентрикулярная блокада (3 степени).При синусовой брадикардии на ЭКГ перед комплексомQRS всегда есть положительный зубец Р. Нейрогенная
360Педиатрия: неотложные состояния у детейсинусовая брадикардия наблюдается при вегетативной
дисфункщхи, заболеваниях ЖКТ, менингитах и сопровож¬
дается отчетливой дыхательной аритмией (на вдохе выяв¬
ляется учащение, на выдохе — урежение пульса). При
миогенной брадикардии с поражением миокарда нет свя¬
зи с дыхательным циклом, задержкой дыхания. Кроме
воспаления миокарда (в прошлом или настоящем), при¬
чиной миогенной брадикардии может быть токсическое
влияние лекарственных препаратов. При пульсе меньше
40 в минуту вероятность синусовой брадикардии мала.В лечении синусовой брадикардии обычно использует¬
ся атропин в дозе 0,05-0,1 мл 0,1%-ного раствора на 1 год
жизни (не больше 0,7 мл на инъекцию) подкожно, внут¬
ривенно или возможно назначение этого же препарата
внутрь по 1 капле на 1 год жизни до появления симпто¬
мов атропинизгщии (нарушение зрительной аккомодации,
чрезмерная сухость во рту). Можно также применять эк¬
стракт красавки, бекарбон, бесалол. Не следует давать
белласпон и беллоид.Заместительная брадикардия, например АВ ритм,
может возникать при синдроме слабости синусового узла.Синоатриальная блокада 2:1 на ЭКГ представлена
ритмичным выпадением каждого второго комплекса QRS
при сохранении одинокого зубца Р через строго опреде¬
ленный промежуток (см. ниже).-1 I! ^ 11 : !р• t11! ^i; {2Ттт|Полная АВ блокада сопровождается двумя нез{шиси-
мыми ритмами; более частым — предсердий (зубец Р) и
редким — желудочков. Закономерностей в соотношении
зубцов Р и QRS нет (см. ниже).Iт
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 351Стабильная блокада сердца, сопровождающаяся при¬
ступами Морганьи-Эдамс-Стокса (потеря сознания, су¬
дороги) и брадикардией желудочкового происхождения,
является показанием к использованию эндокардиального
водителя ритма. В дооперационный период необходимый
минутный объем сердца может поддерживаться добута-
мином, изадрином, а также использованием чрезпище-
водного водителя ритма. Такая же схема лечения приме¬
няется и при синдроме слабости синусового узла, сопро¬
вождающегося брадикардией.Вероятность антиаритмического эффекта у большинства
АС составляет 50% и лишь при нескольких клинических
формах аритмий достигает 90-100%. Последнее, по дан¬
ным A.C. Сметнева и др. (1993), наблюдается только:1) при суправентрикулярных или реципроктных атрио¬
вентрикулярных тахикардиях с помощью внутривенного
введения АТФ, аденозина или верапамила;2) пароксизмальной желудочковой тахикардии с ком¬
плексами типа блокады правой ножки пучка Гиса с помо¬
щью верапамила;3) желудочковых экстрасистолиях с помощью АС 1с
подгруппы — этацизии и др.Все антиаритмические средства терапии противопо¬
казаны:— при острой сердечной недостаточности П1 стадии;— синоатриальной блокаде и АВ-блокаде 2-й и 3-й сте¬
пени;— синдроме слабости синусового узла.Артериальная гипертензия и гипертонический кризПовышенное артериальное давление выявляется при
профилактических медицинских осмотрах в среднем у 1-
2% детей в возрасте до 10 лет и у 4,5-19% детей и подро¬
стков в возрасте 10-18 лет (Е.И. Волчанский, М.Я. Лед-
яев, 1999). Однако гипертоническая болезнь развивается
в дальнейшем лишь у 25-30% иЬ них. Общий спектр бо¬
лезней, сопровождающихся симптомом артериальной ги¬
пертензии, представлен в табл. 68.
362Педиатрия: неотложные состояния у детейТаблица 68
Причины артериальной гипертензии
у детей н подростковОрган иди системаНозологическая форма, синдромыБолезни почекГломерулонефрит, пиелонефрит, ано¬
малии строения почек, ГУС, опухоли,
травмы и др.Патология ЦНСВнутричерепная гипертензия, гемато-
мы, опухоли, травмыБолезни сосудовКоарктация аорты, аномалии почечных
артерий, тромбоз почечных вен, васку-
.йиты и др.Эндокринные заболеванияГипертиреоз, гиперпаратиреоз, син¬
дром Кушинга, первичный гиперальдо-
стеронизм и др.Эссенциальная гипертонияГипертоническая болезньНеврозы, психогенные и
нейровегетативные рас¬
стройства Функциональная артериальная гипер¬
тензияТермин «артериальная гипертензия* (АГ) обозначает
факт повышения артериального давления (АД) выше нор¬
мы. У детей в возрасте до 10 лет повышение АД чаще обус¬
ловлено почечной патологией. У старших детей АД повы¬
шается чаще в период полового созревания (девочки в 12-
13 лет, мальчики в 13-14 лет), при ожирении, наличии
вегетативной дисфункции, гипертрофии левого желудоч¬
ка, повышенном уровне холестерина и триглицеридов.Для правильной оценки уровня АД у детей и подрост¬
ков требуется правильное и точное измерение показате¬
лей, что требует стандартных условий и точных прибо¬
ров. В связи с высокой вариабельностью значений АД у
подростков, связанной с разными причинами, в том чис¬
ле с так называемой гипертензионной реакцией «на бе¬
лый халат*, следует измерять АД в одни и те же часы, в
положении сидя, на правой руке, троекратно после 5-ми¬
нутного отдыха. В случае выявления повышенного АД на
руках нужно измерить АД на ногах и пощупать бедрен¬
ную артерию (если АД на руках меньше, чем на ногах,
следует исключить коарктацию аорты).
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях зезМанжета для измерения должна иметь размер, состав¬
ляющий примерно половину окружности плеча или
2/3 длины плеча. При окружности плеча больше 20 см
используют стандартную манжету размером 13x26 см или
12x28 см. Детям в возрасте до 10 лет можно использовать
манжету размером 9x17 см. Более точно размеры манже¬
ток для измерения АД у детей представлены в табл. 69.К артериальной гипертензии следует относить значе¬
ния АД, находящиеся в 95 перцентильном коридоре
(табл. 70 и 71), а при использовании сигмальных крите¬
риев — превышающие норму на 1,5 сигмы.Дети обычно жалуются на головные боли, боли в облас¬
ти сердца, чувство нехватки воздуха, быструю утомляе¬
мость, головокружение. По классификации, предложенной
Е.И. Болчанским и др. (1999), следует различать; 1) мяг¬
кую и 2) умеренную стадии АГ. Основным критерием 1 ста¬
дии считается превышение нормального возрастного зна-
чеция систолического АД, но до 140 мм рт. ст. Критерием2-й стадии АГ рекомендуется считать превышение систо¬
лического АД больше величины 140 мм рт. ст. Кроме того,
АГ может быть первичной (риск развития гипертоничес¬
кой болезни) и вторичной, в генезе последней имеется оп¬
ределенное, например почечное, заболевание.Внезапное и значительное повышение АД, которое
сопровождается яркой клинической картиной, принято
называть гипертоническим кризом. Чаще доминируетТаблица 69
Рекомендуемая ширина манжетки
для детей по рекомендации ВОЗВозраст (количество лет)Размер манжетки (в см)До 1 года2,51-3 года5-64-7 лет8-8,58-9 лет910-13 лет1014-17 лет}3
Величкпы артериального давления, соответствующие 90 и 95 цевтилю
в зависимости от возраста и перцентиля роста для девочек
(Pediatrics, 1996, 98, 4, Р.649-658)Таблица 70Возраст(лет)ПерцентильАДСистолическ(
с перцзеАДентилсв соответствии
м ростаДиастолическое АД
с перцентиле!в соответствии
м роста5%10%25%50%75%90%95%5%10%25%50%75%90%95%12345678910П12131415161909795991001021031045353535455565695IU1102103104105107107575757585960602909999100102103104105575758585960619510210310410510710810961616262636465390100100102103104105106616Г616263636495104104105107108109ПО65656566676765490101102103.1041061071086363646565666795105106107108109111П1676768696970715901031031041061071081096566666768686995107107108ПО11111211369707071727273690104105106107109ПО1116767686969707195108109ПО11111211411471717273737475790106107108109ПО1121126969697071727295ПОПО11211311411511673737374757676890108109ПО1111121131147070717172737495 1 11211211311511611711874747575767778Окончание табл. 7012345678910111213141516990ПОПО1121131141151167172727374747595114114115117118119120757676777878791090112112114115116117118737373747576769511611611711912012112277777778798080П90114114116117118119120747475757677779511811811912112212312478787979808181129011611611811912012112275757676777878951201201211231241251267979808081828213901181181191211221231247676777878798095121■ 122173125126127128808081828283841490 ^119120121122124125126/77778797980819517.312417517.612812913081818283838485159012112117,712412512612778787979808182951241251261281291301318282838384858616901221221231251261271287979/9808182829517512612712813013113283838384858686179017?1231241251261281287979798081828295126■ 1261271913013113283838384858686
Величины артериального давления, соответствующие 90 и 95 центилю
в зависимости от возраста и перцентиля роста для мальчиков
(Pediatrics, 1996, 98, 4, Р.649-658)Таблица 71I Возраст I
(лет)ПерцентильАДСистолическое АЛ в соответствии
с перцентилем ростаДиастолическое АД в
с перцентилемсоответствии
ростаОкончание табл. 71123456, 78910П1213141516990109ПО112113115117117727373747576779511311411111711912112176777879808081109098991001021041051067374747576777895101102104106108109ПО77787980808182И901001011031051071081097474757677787895104105107109111112113787979808182831290102103105107109ПО11175757677787879951061071091111131141 15797980818283831390104105106108ПО1121127576767778798095108109ПО112114115116798081828383841490105106108ПО1111131147676777879808095109ПО11211411511711780818182838485159010610710911111311411577777879808181 95ПОП1113115116118119817983838485861690107108ПО1121141151167982808182828395111112114116П811912083S384858687871790128129131133134136136818182838485859513213313513613814014085858687888989
368 Педиатрия: неотложные состояніт у детейневрологическая симптоматика в виде головной боли,
«мушек» или пелены перед глазами, парестезий, тош¬
ноты, рвоты, слабости, проходящих парезов, афазии и
диплопии.Принято различать нейровегетативный криз (криз
1-го типа, адреналовый) и водно-солевой криз (криз 2 типа
норадреналовый). Для криза 1-го типа характерно вне
запное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи
тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, пре
имущественное повышение систолического АД с увеличе
нием пульсового. При 2-м типе криза наблюдается посте
пенное начало, сонливость, адинамия, дезориентирован
ность, бледность и одутловатость лица, общая отечность
преимущественное повышение диастолического АД с
уменьшением пульсового.Криз, который сопровождается судорогами, называют
еще эклампсией. При его развитии больные вначале жа¬
луются на пульсирующие, острые, распирающие голов¬
ные боли, наблюдаются психомоторное возбуждение, мно¬
гократная рвота без облегчения, внезапное ухудшение зре¬
ния, потеря сознания и генерализованные тонико-клони-
ческие судороги. Заканчиваться такой приступ может кро¬
воизлиянием в мозг, смертью больных. Обычно такие при¬
ступы бывают у больных злокачественными формами гло-
мерулонефрита и в терминальной стадии ХПН.Цифры АД в таких случаях могут существенно превы¬
шать 180 и даже 200 мм рт. ст.Лечение АГ зависит от диагноза и стойкости показа¬
телей гипертензии. При нестабильном повышении АД
или 1 стадии АГ зачастую оказывается достаточным нор¬
мализовать двигательную активность ребенка, обеспе¬
чить дозированную и регулярную физическую нагруз¬
ку, особенно в утренние часы, отрегулировать диету,
провести санаторно-курортное лечение или психотера¬
пию. В ряде случаев возникает необходимость в приме¬
нении медикаментозных средств. Их выбор велик, од¬
нако чаще всего используются мягкие седативные пре¬
параты типа экстракта валерианы, настойки пустырни¬
Оказание неотложной ломощи детям в амбулаторных условиях 339ка, водных растворов солей брома, микстуры Павлова,
растительных адаптогенов, диазепама (0,1-0,3 мг/кг),
февазепама (0,5-1,0 мг/кг), фепибута (0,15-0,25 на
прием) и других анксиолитиков короткими курсами.
Основными антигипертенэивными препаратами являют¬
ся диуретики, Р-адреноблокаторы, антагонисты кальция,
ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензина II и а-адре-
ноблокаторы.Эффективными комбинациями антигипертензивных
средств считаются следующие:— диуретики и Р-адреноблокаторы;— диуретики и ингибиторы АПФ (или антагонисты
ангиотензина П);— антагонист кальция и Р-адреноблокатор;— антагонист кальция и ингибитор АПФ;— а-адреноблокатор и Р-адреноблокатор.При сопутствующей сердечной недостаточности пред¬
почтение отдается диуретикам, Р-блокаторам и ингибито¬
рам АПФ.При эссенциальных артериальных гипертензиях
(включая ВСД) можно назначать следующие препараты:— апаприлин — 0,25-1,0 мг/кг внутрь;— изоптин (верапамил) 5-10 мг/кг внутрь в сутки,
дробно, нифедипип (коринфар) под язык — 0,25-0,5 мг/кг
(в таблетке 10 мг), можно разжевать, амлодипин (нор-
васк) в виде части таблетки (5 мг);— лазикс (фуросемид) — 0,5-1,0 мг/кг или гипотиа-
зид — 1-2 мг/кг внутрь;— резерпин (раувазан и др. из группы раувольфии) —0,02-0,07 мг/кг в сутки (можно в виде части таблетки
адельфапа);— каптоприл (капотен и др.) внутрь — 0,15-0,30 мг/кг
каждые 8-12 часов, эналаприл (энап, эднит и др.) — часть
таблетки 1-2 раза в день;— можно комбинировать капотен и коринфар, добавляя
гипотиазид (при отсутствии ОПН) или Р-адреноблокатор, име¬
ются 1<:омбинированные гипотензивные препараты, содержа¬
щие диу1>етик, — адельфаи эзидрекс, кристепив и др.;
370 Педиатрия; неотложные состояния у детей— иногда применяют дибазол, папаверин в дозе 2-
4 мг/кг внутрь, внутримышечно, внутривенно, сернокис¬
лую магнезию — 5-10 мг/кг 2-3 раза в сутки внутривен¬
но, внутримышечно.При кризах. При остром приступе гипертензии (кризе)
АД снижается в течение 1-2 часов до «рабочего* давле¬
ния. Только при эклампсии скорость снижения АД мо¬
жет быть увеличена, хотя и это небезопасно. Из-за угрозы
ортостатического коллапса во время лечения больных с
кризом необходимо сохранять строгий постельный режим
не менее 2-х часов после введения одного из нижеследую¬
щих препаратов:— можно начать с бета-адреноблокаторов (атенолол в
дозе 0,7 мг/кг внутрь);— пирроксан 1% детям 1-2 мл старшего возраста под¬
кожно или внутримышечно или 10-20 мг внутрь;— обязательна седативная терапия транквилизатора¬
ми (диазепам и др.).При нейровегетативной форме криза используются
обычно клофелин (2-10 мкг/кг), диазепам (0,2-0,5 мг/кг)
и лазикс (0,5 мг/кг).При водно солевой форме криза используют лазикс
(2 мг/кг) или гипотиазид. При тяжелом течении к лазик-
су можно добавить инфузию питропруссида натрия (от0,5 мкг/кг в минуту). При потере сознания, судорогах
можно дополнительно использовать эуфиллин — 4-6 мг/кг
медленно в вену и лазикс (2 мг/кг).Острая почечная нелосгаточносгьТерминология и признакиОстрая почечная недостаточность (ОПН)— это не¬
специфический синдром, развивающийся вследствие ост¬
рой транзиторной или необратимой утраты гомеостатичес¬
кой функции почек, обусловленной гипоксией почечной
ткани с последующим преимущественным повреждением
канальцев и отеком интерстициальной ткани (В.И. Наумова,
А.В, Папаян, 1991). ’
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 371Острая почечная недостаточность (ОПН) может развиться
у детей любого возраста при многих заболеваниях. Она
бывает при нефритах (инфекционно-аллергическом гломе¬
рулонефрите, токсическом или лекарственном тубулоин-
терстициальном нефрите), инфекционных заболеваниях
(ГЛПС, лептоспироз, иерсиниоз и др.), шоке (гиповолеми-
ческом, инфекционно-токсическом, травматическом), ми-
оглобин- и гемоглобинуриях (травматический рабдомиолиз,
острый гемолиз), внутриутробной гипоксии плода и мно¬
гих других патологических состояниях. Важной задачей
врача является своевременная диагностика этого грозного
осложнения на ранних стадиях процесса и его предупреж¬
дение с помощью терапии.Клинически выделяют две формы ОПН: функциональ¬
ную (ФПН) и органическую (собственно ОПН). Первая воз¬
никает в результате нарушения водно-электролитного об¬
мена, чаще на фоне дегидратации, а также вследствие
расстройств гемодинамики и дыхания. Считается, что
изменения в почках, наблюдающиеся при функциональ¬
ной почечной недостаточности (ФПН), обратимы и не все¬
гда могут быть выявлены обычными клинико-лаборатор¬
ными способами.Вторая форма почечной недостаточности — ОПН — кли¬
нически отчетлива и проявляется азотемией, электролит¬
ным дисбалансом, декомпенсированным метаболическим
ацидозом и нарушением способности почек к выделению
воды. Наиболее манифестным клиническим проявлением
недостаточности функции почек является олигурия.
у взрослых людей и подростков олигурией считается сни¬
жение диуреза меньше 0,3 мл/кг в час или 500 мл/сутки,
у детей грудного возраста соответственно меньше 0,7 мл/кг
в час и 150 мл/сутки. При анурии у взрослых верхней
границей объема мочи, выделяемой за сутки, принято
считать диурез ниже 300 мл/сутки, у детей груднога воз¬
раста— меньше 50 мл/сутки.Олигурия и ОПН — не синонимы. Больные с острым
снижением диуреза не обязательно имеют органическое
повреждение паренхимы почек, В то же время олигурия
372Педиатрия: неотложные состояния у детейявляется главным, наиболее заметным клиническим про¬
явлением ОПН. Общепринято подразделять олигурию (ану¬
рию) на преренальную, ренальную, постренальную и аре-
нальную формы. Основные причины их представлены в
табл. 72.Преренальные причины олигурии у детей имеют доми¬
нирующее значение в развитии ОПН. Они могут привести к
ФПН в случаях непродолжительной Или не резко выражен¬
ной ишемии почек. При более интенсивном и длительном
воздействии гипоксии на ткань почек возникает их органи¬
ческое повреждение. ПоОтому различают 2 фазы развития
ОПН: начальную, или преренальную фазу, и фазу органи¬
ческих повреждений нефрона, или ренальную фазу ОПН.Органическое повреждение почек чаще обусловлено
циркуляторной гипоксией и происходит:— при выраженной реакции централизации кровото¬
ка (дегидратация, шок и т. д.), сопровождающейся рез-Формы олигурии
и основные их причины у детейТаблица 72ФормыПричиныПреренальнаяУменьшение притока крови к почечным клубочкам
вследствие: шока, сердечной недостаточности, острой
гиповолемии (дегидратация или кровопотеря),
стрессовой централизации кровообращенияРенальнаяИшемическое, токсическое или травматическое
повревдение собственно нефрона (почечного
клубочка или/и канальца) вплоть до кортикального
некроза и некробиоза клеток канальцевого эпителия с
нарушением фильтрационной или/и
концентрационной функции почекПостренальнаяЗатруднение оттока мочи из почек вследствие образо¬
вания камней, опухолей, воспалительного или трав¬
матического повреждения мочевыводящих путей,
нарушения функции мочевого пузыря (рефлюкс, ней¬
рогенный мочевой пузырь и др.)АренальнаяУдаление поврежденной единственной почки, врож¬
денная агенезия почек и так далее
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 373КИМ снижением притока крови к почкам, на период свы¬
ше 4-х часов;— артериальной гипотензии ниже 60 мм рт. ст. в те¬
чение свыше 2-х, часов и гипоксемии (РаО^ меньше 50 мм
рт. ст.) — свыше 8-12 часов.Кроме того, острая внутрисосудистая блокада почечно¬
го кровотока (ДВС-синдром, ГЛПС, сепсис, гломерулонеф¬
рит, васкулиты и др.), а также первичное повреждение
тубулоинтерстициальной ткани почек (вирусные, бакте¬
риальные и химические нефротоксины, в том числе ле¬
карства) приводят к ОПН.Для детей разного возраста ведущий этиологический
фактор ОПН может существенно различаться. Так, для
периода новорожденности основное значение имеют ги¬
поксия или асфиксия плода, пневмопатии, внутриутроб¬
ные инфекции, сепсис, тромбоз почечных сосудов; для
детей в возрасте от 1 месяца до 3-х лет — гемолитико-
уремический синдром, первичный инфекционный токси¬
коз, ангидремический шок; для детей в возрасте от 3 до
7 лет — вирусные или бактериальные поражения почек,
отравления, травматический и септический шок; для де¬
тей в возрасте 7-17 лет — системные васкулиты, гломе¬
рулонефрит, травматический шок.Развитие истинной, органической почечной недостаточ¬
ности протекает в виде 4 фаз или стадий:— преданурическая;
анурическая;— полиуричесНая;— восстановительная.Темп развития ОПН может различаться:а) острейший (характерно для шока) продолжительно¬
стью 12-24 часа;б) средний — 2-4 дня (характерен для гемолитико-уре-
мического синдрома);в) постепенный — 5-10 дней, наблюдающийся при ряде
бактериальных инфекций (иерсиниоз, лептоспироз и др.).В завершающей части начального периода ОПН основ¬
ным опорным пунктом ее Диагностики является прогрес¬
сирующая олигурия.
374 Педиатрия: неотложные состояния у детейНаиболее заметным и ранним симптомом почечной
недостаточности является уменьшение диуреза. При этом
различается абсолютная олигурия, которая не зависит от
водного режима падаента, и относительная — она наблю¬
дается при дефиците воды в организме человека. Первая
из них имеет отношение к ОПН, вторая — к ФПН. В ряде
случаев и при ОПН анурия может отсутствовать при со¬
хранении водовыделительной функции почек. Однако все¬
гда объем введенной жидкости у этих больных будет су¬
щественно превышать объем диуреза.Сочетание олигурии'с гиперстенурией (высокой отно¬
сительной плотностью мочи, выше 1025) является пока¬
зателем ФПН или преданурической стадии ОПН. Сочета¬
ние же олигурии с гипостенурией свидетельствует о сни¬
жении фильтрационной и концентрационной способности
почек, об истинной ОПН.Исследование осадка мочи позволяет предположить о
нозологической форме, приведшей к нарушению почеч¬
ной функции. Так, гематурия и протеинурия наблюдает¬
ся при ДВС-синдроме или внутрикапиллярном поврежде¬
нии клубочков. Наличие в осадке зернистых и гиалино¬
вых цилиндров свидетельствует о гипоксии почек. Лей-
коцитурия (нейтрофильная) часто бывает при остром вос¬
палении почек (пиелонефрите, апостематозном нефрите).
Умеренная лимфоцитурия, эозинофилурия, протеинурия,
цилиндрурия и микроэритроцитурия, как правило, отра¬
жает развитие аллергического, обменного или токсичес¬
кого тубулоинтерстициального нефрита.•> Азотемия отражает нарушение выделительной функции
почек и состояние гомеостаза в организме больных детей.
Основными маркерами азотемии являются показатели кон¬
центрации креатинина и мочевины. Повышение содержа¬
ния креатинина в крови (в норме не выше 0,1 ммоль/л)
надежно отражает нарушение именно почечной функции.
По креатинину крови и мочи с учетом минутного диуреза
определяют скорость клубочковой фильтрации (клиренс эн¬
догенного креатинина), которая у больных ОПН всегда ниже
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 3755% от нормального показателя (75-110 мл/мин • 1,73 м*).
Концентрация мочевины, которая в норме составляет 3,3-
8,8 ммоль/л, отражает не только состояние выделительной
функции почек, но и происходящие в организме ребенка
катаболические процессы, активизирующиеся, при сепси¬
се, ожогах, тяжелых травмах и т. д.Водно-электролитный дисбаланс у больных ОПН про¬
является повышением уровня калия в крови до 7 ммоль/л
и гипергидратацией (вплоть до анасарки, развития отека
мозга и легких). Концентрация кальция в крови снижа¬
ется ниже 2,5 ммоль/л. Содержание натрия чаще бывает
в пределах нормы (135-145 ммоль/л) или имеется тен¬
денция к снижению показателя в связи с тем, что часть
этого электролита уходит внутрь клеток, з£1мещая калий,
другая — свободно удаляется с мочой. Последнее обуслов¬
лено резким снижением реабсорбхщи натрия в почечных
канальцах из-за их повреждения. В олигоанурическую
стадию ОПН характерна гипоизостенурия — уменьшение
относительной плотности мочи ниже 1005 и осмолярнос¬
ти мочи ниже 400 мосм/л во всех порциях мочи.Олигоанурическая стадия продолжается от 2 до 14 дней
и более (по нашим данным, 22 дня с положительным ис¬
ходом болезни). Клиническая картина стадии определя¬
ется симптомами основного заболевания, а также степе¬
нью гипергидратации, гиперкалиемии, уровнем азотемии
и другими проявлениями интоксикации. У всех детей име¬
ются признаки нарушения сознания, нервной деятельно¬
сти, связанные с отеком мозга. Двигательная активность
больных снижена. Кожные покровы бледные, иногда с
желтоватым оттенком, возможны геморрагические высы¬
пания, реже — расчесы из-за зуда. Наружные покровы
пастозные на ощупь. В первую очередь отекает лицо, веки,
затем отек распространяется на нижние конечности. Воз¬
можно скопление свободной жидкости в брюшной полос¬
ти, в межплевральных пространствах. Может определяться
запах аммиака изо рта. Как правило, имеется одышка,
тахикардия. Артериальное давление даже у детей первых
376 Педиатрия: неотложные состояния у детеймесяцев жизни может стать выше нормы, но чаще эти
отклонения не очень большие. Возможны судороги, обус¬
ловленные токсическим повреждением мозга, его отеком,
сопутствующей гипокальциемией. у детей раннего возра¬
ста часто наблюдается уремический колит.Опорными пунктами диагностики ,ОПН у детей явля¬
ется выявление снижения диуреза в сочетании с расстрой¬
ствами водно-электролитного баланса и азотемией. Обя¬
зательным условием точной диагностики олигоаяурии
является катетеризация мочевого пузыря!При исследовании мочи у больных с истинной, орггши-
ческой ОПН выявляется; уменьшение плотности мочи
ниже 1005, осмолярности мочи ниже 400 мосм/л, сниже¬
ние концентрации в моче креатинина, мочевины и кон¬
центрационного коэффициента (отношение концентрации
креатинина мочи к концентрации креатинина в крови),
а также увеличение концентрации ионов натрия в моче
выше 20 ммоль/л. У этих больных наблюдается угнете¬
ние реабсорбции натрия в почечных канальцах.Функциональная почечная недостаточность, или пре-
ренальная стадия ОПН, наоборот, сопровождается уве¬
личением относительной плотности мочи выше 1025, уве¬
личением концентрации в моче креатинина, мочевины и
соответственно концентрационного коэффициента, умень¬
шением содержания в моче натрия ниже 20 ммоль/л.
Последнее обусловлено максимальной реабсорбцией нат¬
рия в почках при ФПН.Основными признаками УЗИ-диагноза ОПН являются:— увеличение размеров (площади) и объема почек за
счет утолщения, отека паренхимы;— усиление эхогенности паренхимы почек до 3-4 сте¬
пени, особенно их коркового слоя;— увеличение размера (площади) почечных пирамид с
их четкой дифференциацией;— при допплерографии сосудов отмечается 2-3-крат¬
ное снижение объемной скорости кровотока в почечной
артерии, увеличение индекса циркуляторного сопротив¬
ления (RI) выше 0,8.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 377Больные с подозрением на ОПН любого происхожде¬
ния должны направляться в нефрологическое или диа¬
лизное (ОРИТ) отделение стационара.Гемолитико-уремический синлромГемолитико-уремический синдром (ГУС) — это раз¬
нообразный по этиологии, но сходный по клиническим
проявлениям симптомокомплекс, проявляющийся гемо¬
литической анемией, тромбоцитопенией и острой почеч¬
ной недостаточностью (ОПН).ГУС является основной причиной ОПН у детей в воз¬
расте от 6 месяцев до 3-х лет. Однако его развитие воз¬
можно и у детей более старшего возраста. Предшествует
ОПН синдром острой кишечной инфекции или респира¬
торного заболевания. Через 3-5 дней от начала заболева¬
ния у детей наблюдается прогрессивное уменьшение диу¬
реза вплоть до полной анурии. Эпизод гемолиза и гемо-
глобинурии у детей обычно просматривается и не диагно¬
стируется. В связи с этим своевременные лечебные дей¬
ствия, направленные на предупреждение блокады почеч¬
ных клубочков и канальцев, выполняются не часто.С современных позиций в патогенезе ГУС основное зна¬
чение имеет микробное или вирусное токсическое повреж¬
дение эндотелия капилляров почечных клубочков, разви¬
тие диссеминированного свертывания крови (ДВС-синд-
рома) и механическое повреждение эритроцитов. Счита¬
ется, что эритроциты повреждаются в основном при про¬
хождении через капилляры почечных клубочков, запол¬
ненных свертками фибрина. Разрушенные эритроциты, в
свою очередь, оказывают повреждающее действие на эн¬
дотелий сосудов, поддерживая ДВС-синдром. В.процессе
свертывания крови идет активное поглощение из цирку¬
ляции тромбоцитов и факторов свертывания.Тромбоз почечных клубочков и приносящих артерий
сопровождается тяжелой гипоксией почечной паренхи¬
мы, некрозом эпителия почечных канальцев, отеком ин-
терстиция почек. Это приводит к падению скорости плаз-
мотока и фильтрации в почках, резкому снижению их
концентрационной способности.
378 Педиатрия: неотложные состояния у детейОсновными токсинами, способствующими развитию
ГУС, называют шигатоксин (нейротоксин) возбудителей
дизентерии и шигаподобный токсин 2 типа (веротоксин),
обычно выделяемый кишечной палочкой серовара 0-157,
впрочем, его могут выделять и другие энтеробактерии.
Считается, что у детей раннего возраста в капиллярах
почечных клубочков рецепторы к этим токсинам пред¬
ставлены в наибольшей степени, что и способствует по¬
вреждению именно этих сосудов с последующим локаль¬
ным их тромбированием из-за активизации свертывания
крови. У детей старшего возраста ведущее значение в па¬
тогенезе ГУС имеют циркулирующие иммунные комплек¬
сы, активация комплемента, приводящие к повреждению
почечных сосудов.Выделяют также особую форму ГУС, для которой ха¬
рактерен врожденный, генетически обусловленный недо¬
статок продукции простациклина эндотелиоцитами сосу¬
дистой стенки. Это вещество препятствует агрегации (скле¬
иванию) тромбоцитов вблизи сосудистой стенки и тем са¬
мым предупреждает активацию сосудисто-тромбоцитарного
звена гемостаза, развитие гиперкоагуляции.Подозрение на ГУС у ребенка с клиникой острой ки¬
шечной или вирусной респираторной инфекции возника¬
ет чаще всего при выявлении у него быстрого снижения
диуреза на фоне нормальных параметров водно-электро¬
литного обмена, отсутствия признаков дегидратации. По¬
явление рвоты, лихорадки в этот период уже свидетель¬
ствует о наличии гипергидратации, отеке мозга. Допол¬
няют клиническую картину заболевания нарастание блед¬
ности кожных покровов с желтоватым оттенком, иногда
появление геморрагических высыпаний на коже. В неда¬
леком прошлом большинство больных ГУС погибало —
летальность достигала 80-100%. Создание методики очи¬
щения крови с помощью аппаратов «искусственной поч¬
ки» изменило ситуацию. В лучших клиниках мира пока¬
затель летальности в настоящее время колеблется в пре¬
делу 2-10%. Гибель детей в большинстве случаев обус¬
ловлена поздней диагностикой этого синдрома, развити¬
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 379ем необратимых изменений мозга, связанных с его оте¬
ком, реже — в поздний период — из-за внутрибольнич¬
ных пневмоний и других инфекционных осложнений.При диагностике ГУС ребенка нужно направить на гос¬
питализацию в ОРИТ, имеющее условия для эфферент¬
ной терапии.ОПН при краш-синлромеСиндром длительного сдавления (раздавливания), ко¬
торый еще называют краш-синдромом, развивается вслед¬
ствие длительного механического воздействия на ткани
ребенка, в результате чего в них нарушается кровообра¬
щение, развивается тяжелая гипоксия тканей и их по¬
вреждение вплоть до некроза. Если сдавливается тулови¬
ще и голова, то в подавляющем числе случаев после осво¬
бождения из завала находят умерших от удушья, разры¬
вов внутренних органов. При изолированном сдавлении
конечностей число выживших значительно увеличивает¬
ся. Клинические проявления синдрома возникают вслед¬
ствие декомпрессии тела ребенка и вовлечения в систем¬
ный кровоток эндогенных токсинов, накопившихся в
ишемизированных тканях в огромных количествах, в свя¬
зи с чем его еще называют «реперфузионным синдромом*.Этот синдром встречается в педиатрической практике
при работе с детьми, пострадавшими в техногенных или
естественных, природных катастрофах (например, земле¬
трясениях). Повреждение наносится упавшей на детей
мебелью, плитами перекрытий и другими тяжелыми пред¬
метами, придавливающими части тела ребенка. Харак¬
терна длительная экспозиция сдавления, составляющая
обычно от нескольких часов до 2-3 суток.После освобождения от сдавления ребенка из поражен¬
ной части тела в общий кровоток нередко поступает такое
большое количество «ишемических токсинов», что часть
освобожденных из завалов детей погибает в ближайшие часы,
а то и минуты от токсического шока. При успешном лече¬
нии и профилактике; шока наиболее‘частым осложнением
краш-синдрома является острая почечная недостаточность.
380 Педиатрия: неотложные состояния у детейзакономерно развивающаяся вследствие токсического и цир¬
куляторного поражения почек. Кроме разнообразных мета¬
болитов и так называемых «средних молекул*, составляю¬
щих основной пул токсических агентов, у больных с краш-
синдромом в патогенезе повреждения почек важнейшую роль
играет рабдомиолиз с миоглобинемией и миоглобинурией.
Именно миоглобин блокирует почечные канальцы и оказы¬
вает токсическое воздействие на их эпителий.в терапии больных с краш-синдромом и миоглобину¬
рией необходимо активно предупреждать развитие почеч¬
ной недостаточности с помрщью применения еще в пери¬
од лечения шока плазмафереза, форсированного диуреза.
При развитии ОПН в стадии анурии проводится диализ¬
ная терапия по общим принципам, представленным выше,
по возможности еще в предоперационный период.Для предупреждения токсического шока в момент из¬
влечения детей из завалов до сих пор применяется нало¬
жение сдавливающих жгутов на пораженную конечность.
Учитывая, что жгут нередко остается на конечности до мо¬
мента поступления ребенка в стационар (а это может быть
и через несколько часов), результатом чаще всего оказыва¬
ется ампутация конечности. Во избежание этого следует
сразу после извлечения ребенка из завала определить жиз¬
неспособность части тела, подвергшейся длительному сдав¬
лению. В случае обнаружения необратимых изменений ко¬
нечности (синяя, холодная, не гнущаяся — «окоченевшая*,
без пульса, иногда с наличием сукровичных пузырей на
поверхности) жгут оставляется, и в дальнейшем проводит¬
ся наджгутная ампутация. При сохраненной жизнеспособ¬
ности конечности (отсутствие вышеперечисленных призна¬
ков) жгут заменяется тугим бинтованием конечности с про¬
ведением во время транспортировки ее охлаждения.Пострадавшие с краш-синдромом должны срочно до¬
ставляться в хирургическое отделение, ОРИТ.ОПН при инфекционных болезняхВовлечение в патологический процесс почек наблюдает¬
ся при большом количестве инфекщюнных заболеваний у
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 331детей, особенно при тяжелом их течении. Основным патоге¬
нетическим механизмом поражения почек являются их ток¬
сическое поражение и гипоксия паренхимы вследствие цир¬
куляторного ♦обкрадывания* на фоне шока. Клинические
проявления острого инфекционного тубулоинтерстици-
ального нефрита маскируются основным забблеванием и
регистрируются при выявлении в моче умеренной протеи-
нурии, микроэритроцитурии, лейкоцитурии (лимфоцитурии),
единичной цилиндрурии. Они могут быть при пневмонии,
менингококковой инфекции, дифтерии, малярии, гепатите,
гриппе. ОПН может развиться у детей, больных тяжелыми
формами острых кишечных или вирусных инфекций, со¬
провождающихся дегидратацией или первичным инфекци¬
онным токсикозом. Как правило, эти изменения возникают
на высоте интоксикации и исчезают с ее ликвидацией при
адекватном лечении основного заболевания.Первичное поражение почек наблюдается при значитель¬
но меньшем числе инфекционных заболеваний. К их чис¬
лу, в первую очередь, относится геморрагическая лихорад¬
ка с почечным синдромом (ГЛПС). Изучению этой инфек¬
ции у детей посвятили свои работы сотрудники нашего
университета А.К. Пиотрович, Л.М. Сава, З.В. Сиротина,
которые выявили основные клинико-лабораторные прояв¬
ления ОПН, закономерно развивающейся у детей, боль¬
ных ГЛПС. Патоформологически доказано, что при ГЛПС
развивается острый вирусный нефрозо-нефрит, венозный
застой, тяжелый отек паренхимы почек с угрозой разрыва
органа. На 3-5 день от начала болезни при среднетяжелых
и тяжелых формах ГЛПС у детей почти всегда развивают¬
ся признаки ОПН, характеризующиеся олигоанурией, за¬
держкой жидкости в организме, азотемией, снижением
удельного веса мочи, выраженной протеинурией. У детей
чаще, чем у взрослых, больных ГЛПС, наблюдается диа¬
рея, поэтому гиперкалиемия встречается редко.ГЛПС у детей протекает более легко, чем у взрослых, —
полной анурии почти не бывает, очень редко встречаются
разрывы почек, олигурия обычно продолжается в тече¬
ние 2-3 дней и параллельно с падением интоксикацион¬
ного синдрома переходит в полиурическую стадию.
382 Педиатрия: неотложные состояния у детейОПН у детей может развиваться также при тяжелых
формах иерсиниоза, лептоспироза, однако клинически она
проявляется обычно позже 5-го дня от начала болезни,
диагноз устанавливается по тем же критериям: анурия,
азотемия, гипергидратация. Лечение подобных больных
проводится только в стационаре.Токсическая нефропатияТоксическое повреждение почек является нередким
фактором, который приводит к развитию ОПН. Природа
токсинов может быть самой разнообразной, они могут быть
экзогенными (химические вещества, яды растительного и
животного происхождения, лекарства) и эндогенными (мио¬
глобин, гемоглобин, легкие цепи иммуноглобулинов). Бе¬
зусловно, как и при других причинах ОПН, при токсичес¬
ком повреждении почек всегда присутствуют в той или иной
степени циркуляторные расстройства и гипоксия, допол¬
няющие неблагоприятное действие токсических веществ.Непосредственно повреждают почки тяжелые метал¬
лы, некоторые антибиотики (аминогликозиды, амфотер-
рицин Б), этиленгликоль, щавелевая кислота, рентгено¬
контрастные препараты и другие.При отравлении уксусной кислотой и ее аналогами в
патогенезе повреждения почечных канальцев дополнитель¬
ное значение имеет массивный гемолиз и гемоглобинурия
с блокадой почечных канальцев клеточным детритом.Острая печеночная недостаточностьКлинико-лабораторные проявленияИзвестно, что ни человек, ни животное не могут суще¬
ствовать без печени — своеобразной «биохимической фаб¬
рики» и важнейшего барьера между внешней средой и
внутренним миром организма. Известно 10 основных фун¬
кций печени. Недостаточность функций печени проявля¬
ется нарушением всех видов обмена веществ, водно-элек-
тролитного баланса, расстройством желчеобразования и
желчеотделения, изменением состава и свойств крови, на-
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 333растением интоксикации и поражением центральной не¬
рвной системы.Долгие годы, столетия считалось, что желтуха являет¬
ся ведущим клиническим признаком поражения печени,
а задержка желчи в крови — основным ее маркером.Клинические признаки поражения печени не отлича¬
ются многообразием — это увеличение размеров печени,
болезненность ее при пальпации, желтуха, интоксикация,
ряд болевых точек, которые не позволяют судить о функ¬
циональном состоянии органа. Могут и эти симптомы от¬
сутствовать, а печеночная недостаточность все-таки бу¬
дет. Устанавливать этот диагноз можно только при помо¬
щи целенаправленных лабораторных и инструментальных
исследований, многие из которых стали легкодоступны¬
ми, рутинными в большинстве клинических лабораторий.Ощутимым подспорьем в решении этиологических воп¬
росов гепатопатий является определение маркеров вирус¬
ных гепатитов, спектр которых в последние два десятиле¬
тия существенно расширился.Различают две основные формы острой печеночной
недостаточности (ОпечН): большую и малую.• Большая печеночная недостаточность (первичная,
эндогенная, истинная), печеночно-клеточная недостаточ¬
ность, гепатаргия, гепатодистрофия является классичес¬
кой формой острой печеночной недостаточности и имеет
достаточно хорошо и четко очерченную клинико-лабора¬
торную картину. В основе этой формы недостаточности
лежит либо разрушение, либо замещение нормальных эле¬
ментов печени в результате инфекционного или токсичес¬
кого воздействия. Так или иначе масса функционирую¬
щей печени резко уменьшена в результате острых или
подострых некрозов гепатоцитов. Применительно к ост¬
рым гепатитам этот вариант обозначают как молниенос¬
ную (фульминантную) печеночную недостаточность. Она
обычно развивается при злокачественной форме вирусно¬
го гепатита, быстро прох^рессирующем циррозе печени,
отравлениях, опухолях, быстро приводящих больных к
смерти.
384 Педиатрия: неотложные состояния у детейОсновные клинические проявления гепатодистрофии:1. Нарастание нервно-психических расстройств:а) интенционное дрожание, изменяющее почерк детей
старшего возраста, «хлопающий» тремор;б) ригидность мышц по типу зубчатого колеса, высокие
(вначале) сухожильные рефлексы;в) приступы возбуждения, дезориентация, потеря созна¬
ния с рет1юградной амнезией, клонические судороги.2. Рвота повторная, в последующем типа «кофейной
гущи».3. Геморрагический синдром в виде кожных высыпа¬
ний, кровотечений на фоне коагулопатии потребления,
дефицита факторов свертывания крови.4. Желтуха обычно нарастает параллельно тяжести
интоксикации, но чем меньше ребенок, тем желтуха ме¬
нее выражена при прочих равных условиях.5. Печеночный: запах (foetor hepático) обусловлен на¬
рушением обмена метионина и накоплением метилмер-
каптана, метионинсульфоксида.6. Лихорадка, обычно значительно повышается в терми¬
нальной стадии острой печеночной недостаточности; она
часто торпидна к действию жаропонижающих средств, что
обусловлено освобождением большого количества пирогенов
при разрушениии ткани печени.7. Уменьшение размеров печени, ее массы.8. Тахикардия и снижение показателей АД.9. Одышка типа Куссмауля в терминальной стадии
гепатодистрофии.10. Олигурия с увеличением концентрации мочевины,
креатинина, задержкой жидкости (вторичный гипераль-
достеронизм из-за нарушения метаболизма гормона в пе¬
чени), при подостром течении —- с отеками, асцитом.Среди всех вышеназванных симптомов важнейшее кли¬
ническое значение имеет гепатогенная энцефалопатия, сте¬
пень выраженности которой соответствует тяжести острой
печеночной недостаточности. Н.И. Нисевич и В.Ф. Учай-
кин (1982) выделяют стадию предвестников, стадию пре¬
комы и 2 стадии комы. В ряде работ прекома делится на
Оказание несяложной помощи детям в амбулаторных условиях385две подстадии — предвестников и собственно прекомы.
Основные неврологические признаки комы представлены
в табл. 73.Для уточнения диагноза и степени выраженности ост¬
рой печеночной недостаточности следует использовать
спектр характерных лабораторных показателей:1. Анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, уменьше¬
ние СОЭ ниже 2 мм/час.2. Увеличение концентрации билирубина преимуще¬
ственно за счет его непрямой, несвязанной фракции.3. Снижение протромбина меньше 30% и даже 10%,
уменьшение содержания в крови других прокоагулянтов.4. Снижение содержания альбумина меньше 30 г/л, уве¬
личение глобулинов, в основном за счет гамма-глобулина.5. Уменьшение тимоловой пробы до нормальных зна¬
чений (0-4 ед.), сулемовая проба также снижается и обыч¬
но меньше 1 мл (при норме 18-2,2 мл).Следовательно, наблюдается билирубин-белковая дис¬
социация-. повышение уровня билирубина и понижение
многих белков.6. Активность цитоплазматических, митохондриальных,
лизосомальных ферментов снижается (в начале гепатодис-
трофии она резко — в десятки и сотни раз — увеличивает¬
ся и быстро, за часы, снижается иногда до нормы).Таблица 73Неврологические изменения
при печеночной комеСтадииПроявления1 (продром,
предвестники)Эйфория или воинственность, возбуждение, потеря
временной и пространственной ориентации, инвер¬
сия сна2 (сопор,
прекома)Спутанное сознание и дезориентация. Сохранение
реакции на простые команды. Определяется «пор¬
хающий», «хлопающий» тремор рук, у пзудных де¬
тей — тремор губ3 (кома 1)Сознание утрачено. Сохранена двигательна.4 реякци.«
на болевые раздражители. Мио54 (кома 2)Отсутствует реакция на боль. Мышечная атония или
поза декортикации, децеребрации. Мидриаз13. Зак. 214
386 Педиатрия: неотложные состояния у детейТаким образом, наблюдается билирубин-ферментпная
диссоциация: повышение уровня билирубина и снижение
активности ферментов — маркеров паренхиматозного ге¬
патита.7. Показатели липидного обмена: концентрация холе¬
стерина, бета-липопротеидов, триглицеридов часто умень¬
шается, НЭЖК — увеличивается.8. Аммониемия наблюдается у большинства больных,
особенно в период нарастания комы.9. Гипогликемия тяжелой формы наблюдается у 40%
больных с гепатодистрофией.10. Содержание натр'йя понижается, а осмолярность
повышается, ацидоз метаболический в терминальной ста¬
дии может смениться на респираторный алкалоз.Основным лабораторным маркером «большой» острой
печеночной недостаточности является активность транса-
миназ, или синдром цитолиза.Если патологический процесс в печени затягивается,
то возрастает роль внепеченочных компонентов в разви¬
тии энцефалопатии, обусловленных массивными кровоте¬
чениями, бактериальными инфекциями. В патогенезе ге¬
патогенной энцефалопатии большую роль играет разви¬
тие оте1|а мозга, его гипоксия, ацидоз, воздействие токси¬
ческих метаболитов, эндотоксинов кишечных бактерий,
продуктов их метаболизма.Больные с острой печеночной недостаточностью долж¬
ны быть срочно госпитализированы в ОРИТ инфекцион¬
ного стационара.■ Малая печеночная недостаточность, или гепатодеп-
рессия, наблюдается при многих тяжелых заболеваниях у
детей (отравлениях, кишечных инфекциях, пневмониях,
менингитах, сепсисе и др.), но она редко диагностируется.
Вместе с тем, на вскрытии умерших от основной болезни
детей нередко находят «гусиную* печень, морфологически
проявляющуюся баллонной и жировой дистрофией и
реже — центридольковыми некрозами. Гепатогенная эн¬
цефалопатия у таких больных отсутствует или, что чаще,
в клинике превалируют симптомы основного заболевания.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 337недостаточность функций других органов и систем, с пози¬
ции которых и объясняется наблюдающаяся интоксика¬
ция, нарушение сознания, нервной деятельности. Этот ва¬
риант острой печеночной недостаточности нередко входит
в состав синдрома полиорганной недостаточности, но удель¬
ный вес ее в сумме других токсико-гипоксических воздей¬
ствий на организм, как правило, не учитывается.Острые хирургические заболеванияОстрый аппенлииитОстрый аппендицит — самое частое неотложное хи¬
рургическое заболевание у детей всех возрастных групп,
однако данное заболевание наблюдается преимуществен¬
но в возрасте после 7 лет. При этом большие трудности в
диагностике острого аппендицита возникают у детей до
3 лет (особенно в грудном возрасте), у которых симптомы
заболевания резко отличаются от проявлений острого ап¬
пендицита у более старших пациентов.Клиническая картина острого аппендицита у детей
до 3 лет. Заболевание развивается чаще всего бурно, сре¬
ди полного здоровья. Поводом для обращения к врачу
служит изменение поведения ребенка в результате воз¬
никшего приступа боли в животе. Ребенок становится бес¬
покойным, капризным, отказывается от еды, температу¬
ра тела повышается до 38-39 °С. Возникает многократная
рвота. Нередко наблюдается частое болезненное мочеис¬
пускание. В начале заболевания обычно появляется жид¬
кий стул,, в кале иногда определяются патологические
примеси (слизь, прожилки крови).Пальпацию живота следует производить нежно, теп¬
лыми руками, предварительно успокоив ребенка. Руки
врача должны быть обязательно теплыми. Начинают ис¬
следование живота с легкого ощупывания и осторожного
поглаживания ладонными поверхностями 1-1У пальцев.
Ощупывание начинают с левой подвздошной области, да¬
лее идут вверх к левому подреберью, затем в правое под¬
реберье. В последнюю очередь переходят к пальпации13*
388 Педиатрия: неотложные состояния у детейправой подвздошной области. Для достоверности живот
ощупывают несколько раз, сравнивая правую половину с
левой. Более отчетливое представление о мышечном на¬
пряжении получается тогда, когда одна рука касается
правой подвздошной области, другая — левой и поочеред¬
но производится нежное надавливание руками несколько
раз на ту и другую сторону. Важно отличить рефлектор¬
ное мышечное напряжение от активного. Достаточно от¬
влечь внимание ребенка, и активное напряжение исчеза¬
ет, тогда как рефлекторное держится стойко.Ценным симптомом является провоцированная боль.
В расчет принимается болевая реакция не в отдельной
точке, а в определенной области живота. Обычно при ос¬
тром аппендиците во время п^ьпации выявляется боль¬
шей или меньшей интенсивности болезненность в пра¬
вой подвздошной области (симптом Н.Ф. Филатова),
признак, получивший на практике название локальной
болезненности.Нередко удается отметить, что при пальпации правой
подвздошной области ребенок отталкивает руку хирурга,
подтягивает правую ногу, извивается, садится в кровати,
сопротивляется осмотру.Симптом Блюмберга—Щеткина у детей раннего воз¬
раста сомнителен, но иногда при его определении ребенок
вздрагивает и начинает особенно громко плакать.После мягкого надавливания на брюшную стенку рез¬
ко отрывают пальцы. При воспалении брюшины — болез¬
ненность больше при отрывании исследующей руки от
брюшной стенки, чем при надавливании на нее.Острый аппендицит у детей дошкольного и школь¬
ного возраста. У старших детей острый аппендицит на¬
чинается постепенно. Основным симптомом является боль,
которая возникает в надчревной области или около пуп¬
ка, затем захватывает весь живот и только через несколь¬
ко часов локализуется в правой подвздошной области. Как
правило, боль постоянная, ноющего характера. Одновре¬
менно с появлением боли или некоторое время спустя у
ребенка возникает рефлекторная рвота. Она наблюдается
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 339преимущественно в первые часы заболевания и бывает
чаще всего однократной. У некоторых детей может на¬
блюдаться задержка стула, иногда жидкий частый стул с
примесью крови. Отмечается нарушение аппетита, дети
отказываются принимать пищу.Общее состояние детей в начале заболевания может
быть удовлетворительным, однако оно ухудшается при
нарастании воспалительных явлений в брюшной полос¬
ти. Больные обычно принимают вынужденное положе¬
ние: на спине или на правом боку с согнутыми и подтя¬
нутыми к животу ногами.Болезненность при ощупывании живота обычно лока¬
лизуется в правой подвздошной области. Ценное значе¬
ние имеет симптом Блюмберга—Щеткина. При перкус¬
сии брюшной стенки отмечается болезненность в правой
подвздошной области. Значительно повышает объектив¬
ность диагностики острого аппендицита пальцевое иссле¬
дование прямой кишки. При этом можно выявить ин¬
фильтрат в брюшной полости, болезненность, пастозность
стенки прямой кишки, увеличение параректальных лим¬
фатических узлов.«Атипичные» формы острого аппендицита. Труд¬
ность диагностики острого аппендицита у детей раннего
возраста зависит не только от затруднений при осмотре и
повышенной реактивности ребенка, но и от атипичного
расположения червеобразного отростка.Ретроцекальный аппендицит. Симптомы заболева¬
ния выражены более остро. Однако напряжение мышц
передней брюшной стенки и боль при пальпации значи¬
тельно меньше, чем при типичном расположении отрост¬
ка. При забрюшинном ретроцекальном аппендиците боль
обычно начинается в правой подвздошной или в правой
поясничной области. При этом боли могут иррадиировать
в половые органы или по ходу мочеточника, что вызыва¬
ет дизурические явления. Живот участвует в акте дыха¬
ния, при пальпации мягкий, малоболезненный. Симптом
Блюмберга—Щеткина отрицательный. Вместе с тем при
390 Педиатрия: неотложные состояния у детейпальпации правой поясничной области определяется мы¬
шечное напряжение и резкая болезненность, симптом по-
колачивания положительный.Тазовый аппендицит. В таких случаях определяются
боли в низу живота, в нижнем отделе правой подвздош¬
ной области или над лобком. Нередко боли иррадиируют
по ходу мочеиспускательного канала или в яичко, пра¬
вую половую губу, прямую кишку. Важная роль отводит¬
ся ректальному пальцевому исследованию, при котором
можно обнаружить резко болезненное нависание или ин¬
фильтрат справа. 'Левосторонний аппендицит. Клинические проявле¬
ния заболевания подобны таковым при правостороннем
расположении червеобразного отростка, однако нетипич¬
ная локализация болей отвлекает мысль врача от диагно¬
за «острый аппендицит».Подпеченочный аппендицит. Отмечаются боли в об¬
ласти правого подреберья, частая и многократная рвота.
Выявляется резкая болезненность при поколачивании по
правой реберной дуге. Пальпация правого подреберья бо¬
лезненна, там же отмечаются напряжение мышц перед¬
ней брюшной стенки и положительный симптом Блюм¬
берга—Щеткина. Пальпация правой подвздошной облас¬
ти безболезненна. При пальцевом исследовании прямой
кишки отклонений от нормы определить не удается.Тактика врача-педиатра: при подозрении на острый
аппендицит больного ребенка необходимо срочно показать
детскому хирургу поликлиники (при наличии такого спе¬
циалиста в поликлинике). Если такой возможности нет,
ребенка необходимо срочно направить в специализирован¬
ный детский хирургический стационар (в хирургическое
отделение ЦРБ).Аппендикулярный перитонит. Общее состояние ре¬
бенка тяжелое. Температура тела повышается до 38-40
Отмечается многократная рвота. Черты лица заостряются,
кожа становится сухой, серого цвета. Слизистые оболочки
сухие, бледные. Больные обычно занимают вынужденное
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 391положение: лежат на спине или правом боку с подтянуты¬
ми к животу ногами и стараются не двигаться. Попытка
разогнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах вы¬
зывает сильные страдания из-за болей в животе.Живот вздут, в акте дыхания не участвует, дети дышат
поверхностно, со стоном. Даже поверхностная пальпация
брюшной стенки резко болезненна. Отмечается напряже¬
ние мышц передней брюшной стенки во всех отделах, сим¬
птом Блюмберга—Щеткина также положителен во всех от¬
делах живота. Пальцевое исследование прямой кишки об¬
наруживает нависание стенки кишки в области переднего
свода и резкую болезненность при пальпации.Тактика врача-педиатра: при подозрении на аппен¬
дикулярный перитонит больного ребенка необходимо сроч¬
но направить в специализированный детский хирургичес¬
кий стационар (в хирургическое отделение ЦРБ).■ Пилоростеноз у детей относится к числу наиболее ча¬
сто встречающихся врожденных заболеваний. Клиничес¬
кая картина страдания обусловливается степенью суже¬
ния пилорического канала желудка. Признаки заболева¬
ния появляются в разные сроки, но чаще всего между 2-й
и 4-й неделей жизни ребенка. Первым и ведущим симпто¬
мом является рвота. Вначале она возникает почти после
каждого кормления, носит характер срыгиваний, но за¬
тем рвотные массы выделяются сильной струей (рвота
«фонтаном»). Рвотные массы не содержат желчи, объем
рвотных масс превышает количество съеденной пищи.
Нередко рвотные массы имеют застойный кислый запах,
что указывает на задержку желудочного содержимого.
Непосредственно перед рвотой ребенок беспокоится. Рво¬
та приносит ему облегчение. Стул голодный, редкий. Лож¬
ные запоры. Мочеиспускания редкие, до 5-6 в сутки при
норме 15-20 в сутки. Моча концентрированная, на пелен¬
ках оставляет желтые пятна.В поздних стадиях заболевания наблюдается симптом
«песочных часов».Симптом «песочных часов» оценивается во время кор¬
мления ребенка. Его можно вызвать поглаживанием или
392 Педиатрия: неотложные состояния у детейлегким поколачиванием согнутыми пальцами в надчрев¬
ной области, где через несколько минут визуализируются
волнообразно перекатывающиеся шарообразные вздутия
от левого подреберья вправо.Тактика врача-педиатра: консервативная терапия
неэффективна. Больного ребенка необходимо показать
детскому хирургу поликлиники (при наличии такого спе¬
циалиста в поликлинике). Если такой возможности нет,
ребенка необходимо направить в специализированный
детский хирургический стационар.Непрохолимость кишечнинаОстрая врожденная непроходимость кишечника.Врожденную непроходимость кишечника делят на две груп¬
пы: высокую, при которой препятствие расположено в две¬
надцатиперстной кишке или начальном отделе тощей киш¬
ки, и низкую, когда нарушение проходимости имеет место
в более дистальных отделах тонкой и толстой кишки.Высокая врожденная непроходимость кишечника.
Клиническая картина проявляется, как правило, с пер¬
вого дня жизни, а иногда в первые часы после рожде¬
ния. Наиболее постоянным и ранним симптомом являет¬
ся рвота. При непроходимости двенадцатиперстной кишки
выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки рво¬
та возникает вскоре после рождения, количество рвот¬
ных масс большое, в них нет примеси желчи, которая
целиком поступает в кишечник. При непроходимости две¬
надцатиперстной кишки ниже большого сосочка рвот¬
ные массы окрашены желчью. После прикладывания но¬
ворожденного к груди матери рвота становится много¬
кратной и обильной.Если непроходимость расположена выше большого со¬
сочка двенадцатиперстной кишки, то количество и цвет
мекония почти обычные, отхождение его наблюдается до3-4-ГО дня. При более низкой непроходимости количе¬
ство мекония небольшое, консистенция его более вязкая,
чем у здорового ребенка, а цвет сероватый.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 393Поведение ребенка при данном виде непроходимости в
первые сутки обычное. Иногда обращает на себя внимание
вялость. Вначале новорожденный активно сосет, но по мере
ухудшения общего состояния отказывается от груди. От¬
мечается прогрессивная потеря массы тела (200-250 г/сут.).Форма живота. Для высокой кишечной непроходимо¬
сти характерно вздутие живота в эпигастральной области
и его западение в нижележащих отделах. Вздутие носит
непостоянный характер. Оно усиливается после кормле¬
ния и уменьшается или полностью исчезает после рвоты.
При пальпации живот во всех отделах мягкий, безболез¬
ненный.Низкая врожденная непроходимость кишечника.Один из основных симптомов — отсутствие мекония.Рвота при низкой непроходимости начинается со 2-х
суток с момента рождения, постепенно прогрессируя. Рвота
обильная, содержит в рвотных массах примесь желчи и
зелени, со временем появляется примесь кишечного со¬
держимого с характерным запахом. Рвота носит упорный
характер, но в отличие от высокой непроходимости, не
приносит облегчения ребенку.Форма живота. При низкой кишечной непроходимос¬
ти живот значительно вздут. Вздутие со временем нарас¬
тает, появляется отек брюшной стенки в нижних отделах
живота, нередко распространяющийся на наружные по¬
ловые органы. В первые часы после рождения у ребенка с
врожденной низкой непроходимостью кишечника болевой
синдром не выражен. К началу 2-х суток при нарастаю¬
щем перерастяжении кишечных петель отмечается посте¬
пенное появление и нарастание болей. Боли носят посто¬
янный характер и усиливаются при пальпации живота.
Выражение лица страдальческое, при этом ребенок сто¬
нет, беспокоится.Тактика врача-педиатра: при наличии клиники
врожденной кишечной непроходимости ребенка необхо¬
димо срочно направить в специализированный детский
хирургический стационар (отделение хирургии новорож¬
денных).
394 Педиатрия: неотложные состояния у детейОстрая кишечная инвагинаиияИнвагинация является самым частым видом острой
кишечной непроходимости у детей. Наиболее часто (80%)
возникает в грудном возрасте между 4 месяцами и 1-м го¬
дом жизни. В подавляющем большинстве случаев (93-
94%) внедрение происходит в области илеоцекального угла
(слепо-ободочная и подвздошно-ободочная инвагинация).Клиническая картина. Заболевание начинается остро,
среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает рез¬
ко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками.
Старшие дети хватаются рукаСми за живот, стремятся при¬
нять коленно-локтевое положение. Приступ болей обыч¬
но длится 3-7 минут (кратковременный), сопровождается
рвотой и прекращается так же внезапно, как начался.
Ребенок сразу успокаивается, поведение его становится
обычным. Через несколько минут (5-10, иногда 15-20)
приступ болей повторяется с прежней силой, повторяется
рвота. «Светлые» промежутки между схватками постепен¬
но делаются более продолжительными, при этом общее
состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится
вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающему,
отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы посте¬
пенно теряют остроту и не сопровождаются резким двига¬
тельным беспокойством.в первые часы заболевания у больного может быть са¬
мостоятельный каловый стул. Часто нормальный стул
получают после клизмы, которую ставят родители ребен¬
ку до осмотра врача. Однако после стула характер при¬
ступов не изменяется. Через несколько (3-6) часов от на¬
чала заболевания у ребенка появляется стул с большим
количеством темной крови без каловых масс, но с обяза¬
тельным наличием слизи.Иногда выделения из кишки имеют характер кровя¬
нистой желеобразной слизистой массы. В некоторых слу¬
чаях наличие крови определяется только после клизмы.
Следует отметить, что выделение крови со слизью из
заднего прохода является одним из важнейших при¬
знаков инвагинации.
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 395Живот правильной формы, не вздут. Видимой пери¬
стальтики обычно не отмечается. Пальпация живота
безболезненна, напряжение мышц передней брюшной
стенки не определяется. Одним из наиболее ранних и
постоянных симптомов инвагинации является наличие
в брюшной полости опухолевидного образования, ко¬
торое прощупывается по ходу ободочной кишки, чаще
в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде
продолговатого гладкого валика, мягкоэластической кон¬
систенции, умеренно подвижного, в большинстве слу¬
чаев пальпация инвагината или его смещение сопро¬
вождается незначительными болевыми ощущениями
(отмечается кратковременное беспокойство ребенка, со¬
противление осмотру) или вызывает повторение приступа
резких болей.При неспокойном поведении ребенка получить правиль¬
ные диагностические данные при осмотре живота крайне
затруднительно. В таких случаях необходимо найти спо¬
соб успокоить ребенка. Целесообразно выждать некото¬
рое время, пока пройдет приступ болей и больной уснет.Всем детям с подозрением на инвагинацию необходи¬
мо проводить пальцевое исследование через прямую киш¬
ку. Для инвагинации характерно отсутствие каловых масс
в ампуле прямой кишки (пустая ампула). При низком
расположении инвагината можно выявить кончиком паль¬
ца головку инвагината. Заканчивая обследование, очень
важно осмотреть кровянистые выделения из прямой киш¬
ки, которые окрашивают палец или появляются после его
извлечения из заднего прохода.Наличие темной крови и слизи без каловых масс мож¬
но считать одним из наиболее достоверных симптомов
инвагинации, получаемых при обследовании прямой киш¬
ки пальцем.Тактика врача-педиатра'. при наличии клиники ост¬
рой кишечной инвагинации ребенка необходимо срочно
направить в специализированный детский хирургический
стационар.
а396 Педиатрия: неотложные состояния у детейЧелюстио-лииевая хирургическая патология■ Острый одонтогенный остеомиелит является инфек-
ционно-воспалительным заболеванием, развивающимся в
области верхней или нижней челюсти, при котором источ¬
ником этого процесса являются пораженные кариесом зубы
и проникновение инфекции в периапикальные ткани.Заболевание начинается остро с болей в области больного
зуба, подъема температуры тела до 39 ’С. Отмечается нарас¬
тающая асимметрия лица за счет отека и инфильтрации
мягких тканей на пораженной стороне в течение 24-48 ча¬
сов от первых признаков острого пульпита и периодонтита.При развитии острого одонтогенного остеомиелита
верхней челюсти отек мягких тканей локализуется в под¬
глазничной области, веках, щечно-губной складке верх¬
ней губы и щеках. При локализации воспалительного про¬
цесса в области нижней челюсти эти проявления наибо¬
лее выражены в поднижнечелюстной области и дне поло¬
сти рта. Кроме того, для детей характерно вовлечение в
воспалительный процесс регионарных лимфатических
узлов (лимфадениты). Больные дети теряют аппетит, пло¬
хо спят и становятся капризными. Отмечается бледность
кожных покровов и слизистых оболочек.Лечение:— обезболивание анальгином 50% — 10 мг/кг внутри¬
мышечно;— транспортировка в челюстно-лицевое отделение.■ Острым лимфаденит — это воспаление регионарных
лимфатических узлов вследствие их индуцирования. Мест¬
ные клинические проявления острого неспецифического
лимфаденита характеризуются увеличением отдельных
лимфатических узлов, вызывающих боль при их пальпа-
1ЩИ. Кожные покровы в первые 24-48 часов от начала
воспаления не изменены в цвете. Этот период сопровож¬
дается повышением температуры тела до 38 °С, беспокой¬
ством ребенка, нарушением сна и снижением аппетита.
При распространении воспаления за пределы капсулы узла
в процесс вовлекается прилежащая жировая клетчатка и
появляется инфильтрация окружающих мягких тканей с
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 397четко определяемой их границей. Развиваются явления
аденофлегмоны. Острые лимфадениты у детей чаще всего
развиваются в поДнижнечелюстной области, реже — в
подбородочной, околоушной областях и боковой поверх¬
ности шеи. Ребенок нуждается в транспортировке в челю¬
стно-хирургическое отделение.■ Острый неэпидемический паротит проявляется при¬
пухлостью околоушной слюнной железы в пределах ее
анатомических границ, болью в этой области и наруше¬
ниями общего состояния ребенка (повышение температу¬
ры тела, общее недомогание, снижение аппетита, потли¬
вость). Из выводного протока в полость рта выделяется
вязкий гной. Лечение состоит:— в создании сухого тепла на пораженную область (су¬
хой компресс);— транспортировке ребенка в специализированное че¬
люстно-лицевое хирургическое отделение.Острый паратонзилит характеризуется выраженным
болевым синдромом при глотании (в 85% случаев возни¬
кает с одной стороны), повышением температуры, сали¬
вацией, выраженным общим недомоганием, иногда озно¬
бом, иногда с тризмом жевательных мышц и вынужден¬
ным поворотом головы в больную сторону. Развитию это¬
го заболевания чаще всего предшествует ангина. Неотлож¬
ная помощь состоит:— в обезболивании анальгином 50% — 10 мг/кг внут¬
римышечно;— транспортировке больного в ЛОР-отделение.■ Заглоточный абсцесс встречается у детей обычно на
первом, реже на втором году жизни и очень редко поз¬
же. Предшествует ОРВИ. Тяжелое состояние ребенка,
обусловленное интоксикацией из-за гнойника в загло¬
точном пространстве. Высокая температура, бледность
кожных покровов, отказ от пищи, поперхивание, изме¬
ненный, сдавленный голос, слюнотечение. При локали¬
зации гнойника ниже корня языка появляется стеноти-
ческое дыхание. При осмотре зева: наблюдается выпячи¬
вание задне-боковой или задней стенки ротоглотки, при
398 Педиатрия: неотложные состояния у детейэтом слизистая оболочка нормальной окраски. Оказание
медицинской помощи заключается:— в срочной транспортировке больного в ЛОР-отделе¬
ние (в положении лежа);— во время транспортировки — проводить кислородо-
терапию, поддерживать сердечно-сосудистую деятельность
и дыхание ребенка.■ Синдром (болезнь) Гризеля представляет собой пато¬
генетически сходное с паратонзиллярным и заглоточным
абсцессами заболевание. У ребенка после перенесенного
ОРВИ (обычно через 1-2 недели) наблюдается болезненный
поворот головы с фиксацией в одну сторону, сопровождаю¬
щийся в ряде случаев подвывихом атланто-окципитально-
го сочленения (шейный отдел позвоночника). Это объясня¬
ется гнойным воспалением глубоко расположенных лим¬
фоузлов шеи и нервно-рефлекторным гипертонусом кива-
тельной мышцы в пораженной стороне. При подозрении —
направлять ребенка к детскому хирургу или ЛОР-врачу.Серлечно-легочная реанимацияТерминология и принципысерлечно-л^очной реанимацииСердечно-легдчная реанимация — это определенный
алгоритм действий по восстановлению или временному
замещению утраченной или существенно нарушенной
функхщи сердца и дыхания. Восстанавливая деятельность
сердца и легких, реаниматор обеспечивает максимально
возможную сохранность мозга пострадавшего во избежа¬
ние социальной гибели человека. Поэтому возможен рас¬
ширенный термин — сердечно-легочная и мозговая реа¬
нимация (Р. Safar, 1984).Терминальное состояние (период умирания) — обозна¬
чает стадию угнетения основных функций организма, обес¬
печивающих его существование как единого целого, от¬
личающегося автономностью, самоорганизацией, воспро¬
изводством, устойчивостью и изменчивостью под влияни¬
ем внешней среды. Это конечный период угасания жиз¬
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 399ни, в который еще возможно обратное развитие процесса
и полное оживление при условии полноценного существо¬
вания в последующем. Это состояние длится разное вре¬
мя и включает следующие периоды:а) преагонию;б) агонию;в) клиническую смерть.Преагония— начальный период терминального состоя¬
ния, в котором регистрируются угрожающие жизни нару¬
шения сердечной и дыхательной деятельности, появляется
отчетливое угнетение функции ЦНС. Ряд авторов описы¬
вает, что в конце преагонии есть кратковременный период
вспышки жизнедеятельности, которая быстро переходит в
следующий этап.Агония — это конечная, обычно непродолжительная
стадия жизни, при которой еще регистрируются элемен¬
ты самостоятельного дыхания или/и сердечной деятель¬
ности. В агональном состоянии наблюдаются кома, оста¬
новка или патологические типы дыхания (гаспингс, Чей-
на^Стокса, Биота, реже — Куссмауля), резкое наруше¬
ние сердечного ритма, уменьшение сердечного выброса,
падение АД ниже 60 мм рт. ст., исчезновение перифери¬
ческого пульса, тотальный цианоз.Клиническая смерть — это начальная стадия смерти.
Характерно отсутствие самостоятельного дыхания и сер¬
дечной деятельности у пациента, развитие глубокой комы.
Зрачки через 30-60 секунд после остановки кровообра¬
щения максимально расширяются и перестают реагиро¬
вать на свет. Продолжительность клинической смерти в
обычных температурных условиях не превышает 5 минут.
Эффективная реанимация, проведенная в этот временной
промежуток может способствовать полному восстановле¬
нию функций ЦНС. Через 5-10 минут наступает гипок¬
сия мозга, гибнет средний мозг, еще через 15 минут —
продолговатый мозг.Нарушение дыхания характеризуется нарушением рит¬
ма (тахипноэ, брадипноэ, диспноэ), глубины дыхательных
движений (олигопноэ), появлением патологических типов
400 Педиатрия: неотложные состояния у детейдыхания (Биота, Чейна—Стокса, Куссмауля, гаспингс).
Во всех случаях минутный объем дыхания снижается, на¬
растает гипоксемия, гипоксия мозга.Остановка дыхания (апноэ) характеризуется полным
прекращением дыхательных движений грудной клетки
ребенка (особенно выдоха — стекло, мембрана фонендо¬
скопа), нарастанием цианоза, гипоксемии, гиперкапнии.
Первичная остановка дыхания возникает у детей при тя¬
желых травмах, ожогах, отравлении окисью углерода,
утоплении, при токсикозах, менингитах, пневмониях,
сепсисе, коклюше, обструкции дыхательных путей. Пер¬
вичная остановка дыхания прогностически более благо¬
приятная, чем первичная остановка сердца.Остановка кровообращения характеризуется отсутстви¬
ем сердечных тонов при аускультации и пульса на плече¬
вой или сонной артериях при пальпации. Остановка кро¬
вообращения может сопровождаться разными варианта¬
ми нарушения сердечной деятельности: асистолия и элек¬
тромеханическая диссоцияация; фибрилляция желудоч¬
ков, в отличие от взрослых, у детей бывает редко.Первичная остановка кровообращения чаще наступает
в результате асфиксии, болезней сердца, передозировки
гликозидов, калия, адреналина, эуфиллина, наркотиков,
антиаритмических препаратов, при болезненном манипу¬
лировании на рефлексогенных зонах — коже, корне лег¬
кого, солнечном сплетении, при гиповолемии, ударах то¬
ком или молнией, стимуляции вагуса. Проводимость и
возбудимость миокарда сохраняется еще 30 минут в сред¬
нем после остановки кровообращения.Показания для сердечно-легочной реанимации (СЛР):— отсутствие сознания;— отсутствие дыхания;— отсутствия пульса на сонной артерии (впереди кива-
тельной мышцы на шее).Различают две фазы или стадии СЛР:1. Первичная (первичный реанимационный комплекс).2. Специализированная (специализированный реани¬
мационный комплекс).
Оказание неотложной помощи детям в амб^аторных условиях 401Первичная СЛР должна выполняться любым лицом
непосредственно на месте происшествия при знании эле¬
ментов техники СЛР. Логическая последовательность ее
трех важнейших приемов сформулирована Р. Safar (1984)
в виде правила «АВС»^:1. Aire way open (дословно: открой дорогу воздуху) —
обозначает необходимость освободить дыхательные пути
от препятствий: западания корня языка, скопления сли¬
зи, крови, рвотных масс и других инородных тел.2. Breath for victim (дословно: дыхание для жертвы)
обозначает искусственную вентиляцию легких.3. Circulation his blood (дословно: циркуляция его кро¬
ви) обозначает проведение непрямого или прямого масса¬
жа сердца.Мероприятия, направленные на восстановление прохо¬
димости дыхательных путей, проводят в следующей по¬
следовательности:а) пострадавшего укладывают на жесткое основание
навзничь (вверх лицом). Еслй это возможно — то в поло¬
жение Тренделенбурга;б) разгибают голову в шейном отделе позвоночного стол¬
ба, выводят вперед нижнюю челюсть и одновременно от¬
крывают рот у пострадавшего (тройной прием Р. Safar);в) освобождают рот больного от различных инородных
тел, слизи, рвотных масс, сгустков крови с помощью паль¬
ца, обвернутого платком, отсоса.Обеспечив проходимость дыхательных путей, немедлен¬
но приступают к искусственной вентиляции легких
(ИВЛ). Существует несколько основных методов ИВЛ:а) непрямые, ручные методы ИВЛ;б) методы непосредственного вдувания воздуха, выдыха¬
емого реаниматором, в дыхательные пути пострадавшего;в) аппаратные методы ИВЛ.Проведение ИВЛ непрямыми методами в настоящее вре¬
мя имеет в основном историческое значение. В современ¬
ных руководствах по СЛР они вообще не рассматриваются.
Вместе с тем не следует пренебрегать ручными приемами
ИВЛ в трудных ситуациях, когда нет возможности оказать
402Педиатрия: неотложные состояния у детейпомощь пострадавшему другими способами. В частности,
иногда можно применить ритмические сжатия нижних ре¬
бер грудной клетки больного, синхронизированные с его
выдохом, одновременно двумя руками. Этот прием может
оказаться весьма полезным во время транспортировки боль¬
ного с тяжелым астматическим статусом. Пациент лежит
или полусидит с запрокинутой головой, врач стоит спереди
или сбоку от больного и ритмично сдавливает его грудную
клетку с боков во время выдоха. Этот прием не показан при
переломах ребер, при выраженной обструкции дыхатель¬
ных путей. 4Преимущество методов прямых раздуваний легких у
пострадавших над непрямыми методами состоит в том,
что с одним вдохом вводится много (1-1,5 литра) возду¬
ха, при активном растягивании легких (рефлекс Герин¬
га—Брейера) и введении воздушной смеси, содержащей
повышенное количество углекислого газа (карбоген), сти¬
мулируется дыхательный центр больного. Используются
методы «изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в нос и
рот». Последний способ обычно применяется при реани¬
мации детей раннего возраста.Спасатель стоит на коленях сбоку от пострадавшего.
Удерживая его голову в разогнутом положении и зажав
двумя пальцами нос, плотно охватывает губами рот пост¬
радавшего (рис. 3) и делает подряд 2-4 энергичных, не¬
быстрых (в течение 1-1,5 секунд) выдоха с тем условием,
чтобы была заметной экскурсия грудной клетки больно¬
го. Взрослому обычно обеспечивают 12-16 дыхательЬых
циклов за 1 минуту, ребенку — до 30 в 1 минуту в зависи¬
мости от возраста пациента.Рис. 3. Пример
использования метода
«изо рта в рот»
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 403При ИВЛ реаниматору необходимо соизмерять объем
вдыхаемого пациенту воздуха с дыхательным объемом его
грудной клетки, особенно при реанимации детей раннего
возраста, новорожденных! Ориентировочно следует наблю¬
дать за величиной экскурсии грудной клетки при ИВЛ —
она не должна быть чрезмерной. В пересчете на 1 кг мас¬
сы тела дыхательный объем в норме составляет 5-7 мл/кг.
Следовательно, дыхательный объем взрослого человека
составляет 350-500 мл, новорожденного — 10-15 мл.Значительные удобства для реаниматора предоставля¬
ет введение в ротовую полость больного воздуховода (раз¬
меры и формы их различны). Они вводятся винтообраз¬
ным движением и фиксируются бинтом, завязанным че¬
рез шею, или закрепляются между губами и зубами пост¬
радавшего за счет специального бортика на воздуховоде.
Аппараты ИВЛ различаются по сложности конструкции.
На догоспитальном этапе можно использовать дыхательные
саморасправляющиеся мешки типа «Амбу», *Реп1оп*, про¬
стые механические аппараты типа «Пневмат» или преры¬
ватели постоянного воздушного потока, например по мето¬
ду Эйра (через тройник — пальцем). В стационарах приме¬
няют сложные электро-механические устройства, обеспе¬
чивающие ИВЛ в течение длительного срока— недели,
месяцы, годы. Кратковременная принудительная ИВЛ обес¬
печивается через носоротовую маску, длительная — через
интубационную или трахеотомическую трубку.Обычно ИВЛ сочетают с проведением наружного, не¬
прямого массажа сердца, достигаемого с помощью комп¬
рессии, сжатия грудной клетки в поперечном направле¬
нии — от грудины к позвоночнику.Принцип наложения рук реаниматора на грудную клет¬
ку больного в зависимости от возраста последнего пока¬
зан на рис. 4.У детей старшего возраста, взрослых — это граница
между нижней и средней третью длины грудины, у де¬
тей раннего возраста— условная линия, проходящая на
один поперечный палец выше сосков. Частота сжатий
грудной клетки у взрослых пациентов составляет 60-80
404 Педиатрия: неотложные состояния у детейРис. 4. Варианты компрессии грудной клетки детей
в зависимости от возрастав 1 минуту, у младенцев — 100-120 в 1 минуту, у ново¬
рожденных — 120-140 в 1 минуту.Один вдох приходится на 3-4 сжатия грудной клетки
у младенцев, соотношение'1:5 применяется у детей стар¬
шего возраста и взрослых. Если помощь оказывает один
спасатель, соотношение может быть несколько другим —
на два подряд сделанных вдоха, производится 12-15 сжа¬
тий грудной клетки. Экскурсия грудной клетки при ее
сжатии должна быть в пределах 1,0-2,0 см у новорожден¬
ных, 2,0-3,0 см — у младенцев, 3-4 см — у старших де¬
тей и 4-5 см — у взрослых.Об эффективности непрямого массажа сердца можно
судить по уменьшению цианоза губ, ушных раковин и
кожи, сужению зрачков и появлению фотореакции, по¬
вышению АД, появлению отдельных дыхательных дви¬
жений у больного.в комплекс СЛР входит и введение медикаментов: не
прекращая СЛР, следует обеспечить доступ к вене и внут¬
ривенно ввести:— адреналин 0,1% — 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг), при от¬
сутствии эффекта через 3-5 минуты дозу увеличивают в
10 раз и вводят повторно до получения пульса;— атропин 0,1% — 0,01-0,02 мг/кг (0,01-0,02 мл/кг),
можно повторить через 10-15 минут. Для удобства дози¬
рования препаратов у детей основной раствор сначала раз¬
водят физраствором в 10 раз, увеличивая объем;— бикарбонат натрия 4% -ный раствор в дозе 1-2 мл/кг
вводится внутривенно струйно при долгой реанимации
(больше 15 мин), однократно;
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 405— при реанимации на фоне гиповолемии, шока, полез¬
но введение 5-10%-ного раствора альбумина, 6-10%-ного
раствора гидроксилэтилкрахмала (стабизола), полиглю-
кина в дозе 10 мл/кг струйно.Эффективность СЛР оценивается по следующим при¬
знакам:— сужение зрачков пациента и появление реакции их
на свет;— появление пульса на сонных артериях;— уменьшение цианоза кожи;— появление самостоятельного дыхания;— повышение АД до 50-70 мм рт. ст.СЛР можно прекратить:— если выяснилось, что она не показана;.— если наблюдается стойкая асистолия, не поддающа¬
яся комплексной СЛР, проведенной в полном объеме в
течение свыше 30 минут.СЛР не показана:— в терминальной стадии неизлечимой болезни (доку¬
ментально подтвержденной);— если с момента остановки кровообращения (не ды¬
хания!) прошло больше 30 минут.Клинико-леонтологические критерии сялерги мозгав тех случаях, когда поражение головного мозга на¬
столько глубоко и обширно, что становится невозможным
восстановление его функций, в той числе стволовых, ди¬
агностируется смерть мозга. Смерть мозга приравнивает¬
ся к смерти организма в целом. В связи с этим в послед¬
ние годы большое внимание уделяется разработке крите¬
риев смерти мозга. В соответствии с Приказом М3 РФ
Х»460 от 20.12.2001 г. «Об утверждении инструкции по
констатации смерти человека на основании диагноза смер¬
ти мозга» смерть мозга можно диагностировать с помо¬
щью комплекса клинических критериев:1) полное, стойкое отсутствие сознания (кома);2) устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания
(тест временного отключения от аппарата ИВЛ — разъеди¬
нительный тест);
406 Педиатрия: неотложные состояния у детей3) атония всех мышц;4) отсутствие любых реакций на внешние раздражите¬
ли и любых рефлексов, замыкающихся выше уровня спин¬
ного мозга;5) стойкое расширение и ареактивность зрачков на пря¬
мой яркий свет, фиксированных в среднем положении (при
этом должно быть известно, что никаких препаратов, рас¬
ширяющих зрачок, не вводилось);6) отсутствие роговичных, окуэнцефалических, вестибу¬
лярных, фарингеальных и трахеальных рефлексов;7) отсутствие мозгового кровообращения с помощью
панангиографии магистральных артерий головного мозга
и отсутствие его электрической активности — с помощью
электроэнцефалографии.Диагноз смерти становится правомочным лишь в том
случае, если указанные признаки сохраняются больше
6 часов при первичном поражении мозга, 24-72 часов —
при вторичном поражении мозга. При этом в инструкции
предписано выполнение ряда лабораторно-инструменталь¬
ных методов исследования, имеющихся только в высоко-
оснащенных ЛПУ. Более того, устанавливать диагноз име¬
ют право лечебные учреждения, имеющие на это закон¬
ное право (лицензию).Констатация смерти мозга производится комиссией в
составе опытных (имеющих стаж работы по специальнос¬
ти не менее 5 лет) врача-реаниматолога, невролога и не¬
обходимых специалистов (кроме трансплантологов) под
руководством заведующего реанимационным отделением
с обязательным составлением Протокола установления
смерти мозга.Данная инструкция не распространяется на установле¬
ние смерти мозга у детей, следовательно, в настоящее
время в России не существует законных оснований для
прекращения начатой и активно щюводнмой интенсив¬
ной терапии у детей до естественной остановки кровооб¬
ращения!Реанимация не начинается и не проводится при на¬
личии хронического заболевания и уродства, несовмести¬
Оказание неотложной помощи детям в амбулаторных условиях 407мого с жизнью, что заранее определено консилиумом вра¬
чей, а также при наличии объективных признаков биоло¬
гической смерти: трупные пятна, трупное окоченение.Во всех остальных случаях СЛР должна начинаться
при любой внезапной остановке сердца и проводиться по
всем правилам, описанным выше.Продолжительность стандартной реанимации при от¬
сутствии эффекта должна быть не меньше 30 минут после
остановки кровообращения.Исхолы реанимацииПоловина успеха полноценного восстановления жиз¬
ни у пострадавших или тяжелобольных зависит от сво¬
евременно начатой и эффективно проводимой сердечно-
легочной реанимации, то есть той процедуры, которую
должны выполнять все, независимо от образования и куль¬
туры. Недопустима потеря времени на установление
диагноза или выяснение причин происшедшего.От врача зависит правильная организация процесса ре¬
анимации и своевременное применение средств как меди¬
каментозной, так и инструментальной терапии, а также
правильная транспортировка ребенка в ближайший стаци¬
онар. Естественно, что параллельно (но не вместо) должен
обеспечиваться диагностический процесс, динамическое,
мониторное наблюдение всеми доступными средствами.ЛитератураБелоконь НА., Кубергер М3. Болезни сердца и сосудов у
детей: В 2-х томах.— М.: Медицина, 1987.Беляева ЛМ., Хрусталева EJC. Функциональные заболе¬
вания сердечно-сосудистой системы у детей. — Минск: Амал-
фея, 2000.Волчанский Е.И. Актуальные вопросы гастроэнтероло¬
гии, эндокринологии и кардиологии у детей. — Волгоград,
1999.Гаврюшова ЛИ. Пароксизмальная тахикардия у детей:
Лекция. — М., 1996.Зильбер А.П. Дыхательная недостаточйость. — М.: Меди¬
цина. — 1988.
408 Педиатрия: неотложные состояния у детейИгнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология:
руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989.Кассиль ВЛ., Лескин Г.С., Выжигина МЛ. Респираторная
поддержка. — М.: Медицина, 1997.Кристи ДЛ. Интенсивная терапия в педиатрии / под ред.
Дж. Моррея. — М., 1995.Лужников ЕЛ., Костомарова Л.Т. Острые отравления:
Руководство для врачей. — М., 1989.Лыткин М.И., Костин ЭД., Костюченко А.Л. и др. Сеп¬
тический шок. — Л.: Медицина, 1980.Мешков АЛ. Аритмии сердца: диагностика и лечение. —
Нижний Новгород, 1996.Михельсон ВЛ., Алмазова И.Г., Неудахин Е.В. Коматоз¬
ные состояния у детей. — М., 1988.Михельсон ВЛ., Алмазова И.Г., Неудахин Е.В. Коматоз¬
ные состояния у детей. — М.: Медицина, 1988.Михайленко АЛ., Покровский В.И. Отек-набухание голов¬
ного мозга при коматозных состояниях у инфекционных
больных. — М.: Медицина, 1997.Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Тяжелые и злокачественные
формы вирусного гепатита. — М., 1982.Петрушина АД., Мальченко Л Л., Кретина Л.Н. и др. Не¬
отложные состояния у детей. — М., Медицинская книга.Сидельников ЕЛ. Неотложные состояния в педиатрии. —
Киев: Здоровья, 1994.Стандарты оказания неотложной педиатрической помо¬
щи на догоспитальном этапе / под ред. А.Г. Мирошниченко,
А.Г. Лысова. — С.-Пб., 1998.Студеникин МЯ., Сербии В.И. Сердечная недостаточность
у детей. — М.: Медицина, 1984.Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Инфекционные токсикозы
у детей. — М.: Изд-во РАМН, 2002.Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клиничес¬
кой вакцинологии: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2006.Штайнигер У., Мюлендаль К.Э. Неотложные состояния у
детей / пер. с нем. — Минск: Медтраст, 1996.
СокрашенияАКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столб-
нячная вакцинаАДС — анатоксин дифтерийно-столбнячныйБЦЖ — вакцина Кальмета—Жирена (противотуберкулезная)ВГА — вакцина против гепатита АВГВ — вакцина против гепатита ВВЭО — вводно-электролитный обменДОУ — детские дошкольные учрежденияЖКВ — живая коревая вакцинаЖКТ— желудочно-кишечный трактЖРВ — живая краснушная (рубеола) вакцинаЖПВ — живая паротитная вакцинаИВЛ — искусственная вентиляция легкихИПВ — инактивированная полиомиелитная вакцинаИТШ — инфекционно-токсический шокИФА — иммуноферментный анализКОС — кислотно-основное состояниеЛФК — лечебная физкультураНМП — неотложная медицинская помощьОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапииОАК — общий анализ кровиОАМ — общий анализ мочиОКИ — острые кишечные инфекцииОПВ — оральная полиомиелитная вакцинаОРЗ — острые респираторные заболеванияОРВИ — острые респираторно-вирусные инфекцииОЦК— объем циркулирующей кровиПЦР — полимеразная цепная реакцияРА— реакция агглютинацииРИФ — реакция иммунофлюоресценцииPH — реакция нейтрализацииРПГА— реакция пассивной гемагглютинацииРТГА — реакция торможения гемагглютинацииРСК — реакция связывания комплементаСОЭ — скорость оседания эритроцитов
410 Педиатрия: неотложные состояния у детейСЛР — сердечно-легочная реанимация
ССС — сердечно-сосудистая система
УПБ — условно-патогенные бактерии
ЦНС — центральная нервная система
ЦСЭН — центр сан.-эпид. надзора
ЭКГ— электрокардиограмма
СолержаниеПредисловие 3Наблюдение остро заболевших детей на участке 5Организационные принципы наблюденияостро заболевших детей 5Порядок наблюдения детей с инфекционнымизаболеваниями в амбулаторных условиях 13Грипп, ОРВИ 13Острый бронхит 29Острая пневмония 37Бактериальные ангины 51Стрептококковая инфекция 56Скарлатина 58Псевдотуберкулез 63^Сорь 65Краснуха 68Коклюш 70Герпетическая инфекция 72Ветряная оспа 75Инфекционный мононуклеоз 76Эпидемический паротит 78Дифтерия 79Менингококковая инфекция 82Полиомиелит 86Острые кишечные инфекции 87Дисбактериоз 102Вирусный гепатит 106Эндемичные инфекции Дальнего Востока .109Кандидоз 112Глистные инвазии 122Шматодозы 122Цестодозы 130Трематодозы 133Лямблиоз 137Чесотка 142Вшивость (педикулез) 143Литература 144
412 Педиатрия; неотложные состояния у детейВакцинация особых групп детей 146Организация прививочной работы в поликлинике 146Иммунопрофилактика отдельных инфекций .......ISSГепатит В. 153Туберкулез 153Дифтерия 155Коклюш 156Столбняк 158Полиомиелит 160Корь...... 161Краснуха 163Эпидемический паротит j 164Гепатит А 170Грипп 171Бешенство.. 173Менингококковая инфекция 175Клещевой энцефалит .176Лептоспироз 177Брюшной тиф 178Гемофильная инфекция тип В 178Герпетическая инфекция (Герпес простой) 179Пневмококковая инфекция 179Стафилококковая инфекция 179Холера 182Желтая лихорадка 183Лихорадка Ку 183Туляремия 184Чума 184Сибирская язва 184Вакцинация детей на фоне заболеванийи у отдельных групп детей 185Экстренная вакцинация 191Реакции и осложнения прививок ,..192Терминология и классификация реакцийи осложнений прививок ...192Реакции на предыдущие дозы вакцин 195Профилактика реакций и осложнений у больных 196Вакцинация детей с заболеванием ЦНС 196Вакцинация детей с аллергическимизаболеваниями 200Вакцинация детей с заболеваниями почек 203
Оглавление 413Коррекция поствакцинальных реакцийи осложнений 205Осложнения БЦЖ 210Литература 212Оказание неотложной помощи детямв амбулаторных условиях.. 213Основы организации неотложной помощи детям 214Общие правила оказания экстренной помощии транспортировки 216Основные синдромы у детей 221Лихорадка 221Судорожный синдром 227Травмы, раны 234Ушибы 234Раны ....234Переломы 236Повреждение позвоночника 241Черепно-мозговая травлма (ЧМТ) 241Синдром длительного сдавления (раздавливания) ....242Травмы носа и уха 243Травма глаз 245Электротравма 246Ожоговая травма : 248Несчастные случаи у детей 250Перегревание 250Замерзание 252Отморожение 253Утопление 255Механическая асфиксия (повешение) 257Поражение дымом, горячим воздухом,угарным газом 257У жаление насекомыми, укусы паукамии змеями, ожоги медузами 258Укусы животными. 261Аллергические реакции 262Острые отравления 263Синдром дыхательных расстройств 266Инородные тела 290Синдром крупа 292Обструктивный синдром 299
414 Педиатрия; неотложные состояния у детейАстматическое состояние 304Синдром внутригрудного напряжения 306Коклюш 307Острая сосудистая недостаточность 309Терминология, патогенез и классификации 309Общий патогенез и классификация 309Обморок 310Коллапс 313Вегетососудистые кризы 316Шок 317Комы у детей 325Терминология и признаки 325Первичная (мозговая) кома 329Комы при инфекционных токсикозах 333Комы при сахарном диабете 345Острая сердечная недостаточность 349Острая сердечная недостаточность (ОСН) 349Аритмии 354Артериальная гипертензияи гипертонический криз 361Острая почечная недостаточность 370Терминология и признаки 370Гемолитико-уремический синдром 377ОПН при краш-синдроме 379ОПН при инфекционных болезнях 380Токсическая нефропатия 382Острая печеночная недостаточность ..382Клинико-лабораторные проявления 382Острые хирургические заболевания 387Острый аппендицит 387Непроходимость кишечника .....392Острая кишечная инвагинация 394Челюстно-лицевая хирургическая патология 396Сердечно-легочная реанимация 398Терминология и принципысердечно-легочной реанимации 398Клинико-деонтологические критерии смерти мозга ....405Исходы реанимации 407Литература 407Сокращения 409
Серия «Справочник»МОДОЧНЫЙ Владимир Петрович,
РЗЯНКИНА Марина Федоровна,
ЖИЛА Николай ГригорьевичПЕДИАТРИЯ:
неотложные состояния у детейОтветственные редакторыТехнический редактор
Корректор
Макет обложки;
Компьютерная верстка:Оксана Морозова,
Наталья Калиничева
Галина Логвинова
Алла Багдасарян
Инна Лойкова
Лариса ЗайцеваСдано в набор 20.01.2010.
Подписано в печать 20.02.2010.
Формат 84x108 ^/32- Бумага типогр. № 2.
Гарнитура «Школьная». Тираж 2 500.
Заказ № 214.ООО «Феникс»344082, г. Ростов-на-Дону, пер. Халтуринский, 80.
Тел.: (863) 261-89-76, тел./факс: (863) 261-89-50.
E-mail: morozovatext@aaanet.ruОтпечатано с готовь1х диапозитивов в ЗАО «Книга».
344019, г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, 57.Качество печати соответствует предоставленным диапозитивам.