СОШИИбИИб ТКАНЕЙ в хирургии
Под редакцией профессора Б. О. МИЛЬКОВА
ЧЕРНОВЦЫ РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ОТДЕЛ ОВЛПОЛИГРАФИЗДАТА 1992
ББК
УДК 617(084)
Авторы: Б. О. Мильков, Г. П. Шамрей, И. Ю. Полянский, В. Н. Круцяк, Г. Д. Дейбук, Ф. Г. Кулачек.
В книге изложены методы соединения тканей с помощью различных видов швов, используемых в хирургии груди, живота, мягких тканей других областей тела, сосудов, нервов, а также показаны способы завязывания узлов, используемых в хирургической практике.
Рецензенты:
д-р мед. наук, проф. М. П. Черенко,
Д-р мед. наук Ю. А. Фурманов, Канд. мед. наук В. В. Уманская
4108050000-000
С М209(04)-91	81 91
© Б. О. Мильков, Г. П. Шамрей, И.Ю. Полянский, В. Н. Круцяк, Г. Д. Дейбук, Ф Г. Кулачек
ISBN 5-311-02449-6
ВВЕДЕНИЕ
Соединение тканей — наиболее актуальная проблема хирургии Восстановление целостности поврежденных органов и тканей составляло основу хирургии с момента ее зарождения. Травмы, повреждения при патологических процессах, оперативных вмешательствах — все эти ситуации требуют хирургического вмешательства, в основе которого лежит соединение тканей, то есть наложение швов
Развитие медицинской науки, промышленности обусловило появление новых способов соединения тканей с помощью медицинских клеев, лазерной техники, механических швов. Однако до настоящего времени ручное соединение тканей является основным видом хирургических манипуляций.
Разрозненные литературные данные о различных швах, противоречивые описания в разных источниках самих швов приводят к тому, что начинающему хирургу трудно освоить технику их выполнения, а большинство опытных хирургов использует только те швы, которые ими хорошо освоены и апробированы на практике.
Можно с уверенностью сказать, что определенная часть осложнений, возникающих после оперативных вмешательств, обусловлена противоречием между стремлением к универсализации и стандартизации техники оперативного вмешательства и необходимостью индивидуального
подхода к ее выполнению у каждого конкретного больного.
Применение хирургом различных видов хирургических швов может (и должно) способствовать улучшению результатов вмешательств
Данное руководство является иллюстрированным пособием по технике соединения различных тканей и структур и методике выполнения наиболее распространенных швов.
Мы не ставили перед собой цели создать исчерпывающий и всеобъемлющий справочник по выполнению хирургических швов. Наша задача состояла в том, чтобы наглядно и доступно изложить технику соединения различных тканей и органов, методику наложения швов, которые наиболее часто применяются в хирургической практике, помочь молодому специалисту овладеть приемами их выполнения.
Студенты и начинающие хирурги могут почерпнуть из этой книги основы техники наложения и снятия швов, завязывания узлов различными способами.
В ряде разделов приведены краткие данные по строению органов и тканей, имеющие значение для правильного выполнения швов. Мы стремились показать, что соединение тканей должно осуществляться не только с учетом их анатоми ческого, но и гистологического строения.
Пособие иллюстрировано большим количеством рисунков, схем. Часть
иллюстраций взята из общеизвестных источников (монографий, руководств, учебных пособий). Во многие из них внесены собственные исправления, дополнения.
Авторский коллектив с благодарностью воспримет критические за
мечания и надеется, что пособие окажется полезным не только начинающим хирургам, но и всем, кто стремится к совершенствованию своих знаний и умений в области хирургии.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ И СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
1о определению профессора Г. Е. гроверхова (1950), хирургическая фация — это механическое воз-1ствие на ткани или органы 1ьного, производимое врачом в пях лечения, диагностики или ^становления функции организма выполняемое главным образом тем разъединения и различных особов соединения тканей.
1о мнению Н. Н. Бурденко (1930), и выполнении операции хирург лжен исходить из 3 основных •инципов: анатомической доступ-юти; технической возможности; лзиологической дозволенности.
Под анатомической доступностью уразумевается возможность вы-юти орган или его участок в терационную рану. Есть органы и ?делы человеческого тела вполне эступные для выполнения опера-лвных вмешательств (желудок, ки-ючник. почка и др.), трудно доступ-ые (пищевод), практически недос-унные (основание черепа).
Техническая возможность вклю-а<т в себя не только способность ирурга выполнить определенный бъем хирургического вмешатель гва в условиях патологически изме-енных тканей, но и обеспечение при том жизнедеятельности организма. 1рименение различных современ-ых аппаратов (мониторов, наркоз-bix, сосудосшивающих) и лазерной ехники значительно расширяет диа
пазон хирургических вмешательств.
Физиологическая дозволенность— это сохранение в той или иной степени функции органа или системы органов, достаточной для поддержания жизнедеятельности организма после операции. Так, технически возможно удалить большую часть обоих легких, однако объем операции должен быть ограничен с таким расчетом, чтобы оставшаяся часть легких могла обеспечивать физиологические потребности организма в кислороде.
Иногда технически проще выполнить большой объем оперативного вмешательства, например, удалить почку при ее травме. Однако при поражении второй почки этот объем операции приведет к значительным нарушениям функции моч'евыделе-ния и может привести к гибели больного.
В тех случаях, когда хирургу необходимо удалить часть патологически измененного органа, он должен руководствоваться принципом -радикально удаляя очаг, необходимо максимально сохранять функцию органа.
При этом для восстановления целостности органов первостепенное значение имеет эффективность соединения органов и тканей.
Весь процесс операции можно разделить на три этапа: I — опсра-
тивный доступ; II—оперативный прием; III — выход из операции.
Если I этап операции (оперативный доступ) основан на разъединении тканей, то в основе большей части II и III этапов (оперативного приема и выхода из операции) лежит соединение тканей. Необходимость в соединении тканей возникает при восстановлении целостности органов и структур, при восстановлении проходимости дыхательных и мочевыводящих путей, пищеварительного аппарата, кровеносных сосудов. Ушивание операционной раны целиком основано на принципе соединения тканей.
Можно с уверенностью сказать, что большую часть любого оперативного вмешательства составляет не разъединение, разрушение тканей, а их соединение. Соединение тканей, включающее в себя как восстановление анатомической целостности органов и тканей, так и восстановление проходимости полых органов и структур, осуществляется путем наложения хирургических швов или бесшовным соединением тканей.
К методам бесшовного соединения тканей относятся: соединение тканей посредством медицинских клеев (цианокрилатных и др.); соединение краев раны с помощью лейкопластырей; ультразвуковая сварка костной ткани.
При использовании бесшовных методов не всегда удается достичь необходимой прочности соединения тканей, поэтому показания к их применению ограничены. Для соединения тканей наиболее широко используют хирургические швы. Они обеспечивают соприкосновение тканей, их герметичность на протяжении определенного времени, достаточного для образования соединительного рубца. Сложность струк
туры человеческого организма создает определенные трудности в выборе способа и метода наложения швов на различные органы и ткани. При этом необходимо учитывать множество факторов; анатомическое и гистологическое строение; функциональную активность; регенераторные способности органов и структур; топографические особенности и изменения, возникающие в тканях вследствие патологического процесса, оперативного приема и др. С учетом этих факторов к накладываемым на разные органы и ткани швам предъявляются различные требования, которые изложены в соответствующих главах. Однако существуют общие требования к наложению швов независимо от того, на какую ткань или орган они наложены.
Так, накладываемые швы должны быть механически достаточно прочными, то есть сила удержания соединяемых тканей и органов должна быть несколько больше, чем сила разъединения, возникающая при их функциональной активности или физической нагрузке.
В шов необходимо стремиться захватывать только однородные или близкие по структуре ткани. Только однородные ткани срастаются первичным натяжением с образованием нежного и в то же время прочного Рубца.
Шовный материал не должен вызывать грубых патологических изменений в тканях. Это выдвигает к нему ряд требований, которые будут рассмотрены в следующей главе.
Швы должны обеспечивать гемостаз по линии их наложения и в ряде случаев — биологическую и физическую герметичность органов.
При соединении полых органов и
структур линия анастомоза не должна существенно суживать их просвет. Целесообразно применять различные приемы, позволяющие создать анастомоз несколько больших размеров, чем просвет органа. Это позволит избежать сужения просвета по линии анастомоза в первые дни после оперативного вмешательства тогда, когда наблюдается воспалительный отек разрушенных структур.
Швы следует накладывать так, чтобы они обеспечили полное сопоставление всех слоев рапы без натяжения. Насильственное сближение краев раны противоречит принципам атравматизма. В тканях, насиль ственно сжатых узлами нитей, возникают расстройства кровообращения, некроз. Такая рана будет заживать вторичным натяжением с образованием грубого гипертрофического рубца.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ
Шв/я подразделяют:
по технике наложения—на ручные и механические;
по технике наложения и фиксации узла— на отдельные узловые и непрерывные;
по форме — на простые узловые, П-образные, Z-образные, кисетные, 8-образные;
по функции— на гемостатические, инвагинирующие (вворачивающие), выворачивающие:
по количеству рядов — на однорядные. двухрядные, многорядные;
по длительности нахождения в ткани— на съемные, после выполнения функции которых шовный материал удаляют, и погруженные, при нало
жении которых шовный материал не удаляют.
В зависимости от шовного материала и органа, на который наложены погруженные швы, они подразделяются: на рассасывающиеся биологические (для их наложения используют кетгут, хромкетгут) и синтетические (для их наложения применяют викрил, дексон, POS, ок-целон, кацелон); прорезывающиеся в просвет органа (швы, накладываемые на большинство полых органов); постоянные — швы, которые не удаляются из тканей, находятся там постоянно, окруженные соедини тельнотканной капсулой.
ВИДЫ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА
Шовный материал — общее название разнообразных материалов, используемых для наложения хирургических швов или перевязки * сосудов
На различных этапах развития хирургии в качестве шовного материала использовали самые разнообразные материалы; сухожильные волокна млекопитающих, нити из хвостов крыс, кенгуру, нервы
животных, кожу рыб и земноводных, полоски из сосудов, фасций, оболочек животных и человека, человеческую пуповину, конский волос, волокна конопли, кокосового ореха, каучукового дерева. Благодаря достижениям хирургической промышленности, в хирургическую практику прочно вошли синтетические нити. В ряде случаев применяют металлические нити.
Шовный материал должен обладать определенной механической прочностью, иметь гладкую, ровную поверхность, быть эластичным, умеренно растяжимым, хорошо скользить в тканях, не причиняя дополнительных повреждений при прошивании.
Шовный материал не должен обладать гигроскопическими, капиллярными свойствами, биодеградация нитей должна наступать не ранее определенных сроков, обусловлен ных процессом заживления ран.
К важным свойствам шовных материалов относится их биологическая совместимость с живыми тканями. Все известные шовные материалы обладают антигенными и реакто-генными свойствами. Абсолютно инертных, ареагенных материалов не существует. О {нако степень выраженности этих свойств должна быть минимальной.
Определенное значение имеет способность шовного материала поддаваться стерилизации и сохранять стерильность, не меняя при этом основных своих качеств.
Шовные нити могут состоять из одного (монофиламентная нить, мононить)' или из нескольких (муль-тифиламентная нить) волокон, соединенных путем скручивания (крученые нити), плетения или вязания (плетеные, вязаные нити).
Для того, чтобы поверхность нитей стала гладкой и скользящей, а также для придания им определенных свойств (ареактивности, тромборезис-тентности и др.), их часто покрывают силиконом, воском, тефлоном и другими веществами.
В настоящее время в хирургической практике широко используют рассасывающиеся и нерассасы-вающиеся нити натурального и искусственного происхождения.
Кетгут — рассасывающийся шовный материал, изготавливаемый из мышечной оболочки и подслизистого слоя тонких кишок овец.
Существует 13 номеров кетгута (от 5 0 до 6) диаметром от 0.1 до 0,8 мм.
Прочность нити, степень сопротивления ее к разрыву увеличиваются с увеличением ее номера. Так, прочность трехнулевого кетгута составляет по стандартам 1400 г, шестого номера — 1 1 500 г. Срок рассасывания кетгута в тканях колеблется от 7 до 30 дней и более и зависит от его толщины (номера),' состояния тканей в области шва (воспалительные процессы, нагноение раны приводят к ускорению его рассасывания), способа стерилизации, применяемых местно медикаментов и процедур (протеолитические ферменты и физиотерапевтические процедуры значительно ускоряют рассасывание), а также от, ряда других факторов. Так, обработка кетгута в процессе его изготовления формалином, хлоридом сульфата, хромом, золотом и другими веществами замедляет сроки рассасывания нити.
Кетгут применяют для наложения погружных швов, в некоторых случаях — кожных швов (под гипсовую повязку, «косметических» швов), а также для наложения швов на паренхиматозные органы, брюшину, мышцы, подкожную клетчатку и для перевязки небольших кровеносных сосудов. Кетгутовые нити необходимо завязывать тремя узлами. Срезать свободные концы нити нужно на расстоянии не менее 0,5 1 см от узла.
Находясь в тканях, кетгутовые нити вызывают умеренное асептическое воспаление окружающих тканей. Антигенные и реактогенные
свойства кетгута довольно высокие и усиливаются во время изготовления и стерилизации в результате адсорбции на поверхности нити различных веществ (йод, хром и др.).
И. Ю Полянским (1986) установлено, что, находясь в тканях, кетгутовые нити вызывают сенсибилизацию организма. Если при повторных операциях вновь использовать кетгут, то вокруг нити возникает иммунное альтеративное воспаление, которое приводит к развитию несостоятельности швов. Это особенно опасно при операциях на органах пищеварительного аппарата Поэтому применять кетгутовые нити при повторных операциях нецелесообразно.
Белковая структура кетгута затрудняет его стерилизацию, так как при кипячении, обработке сухим паром под давлением нить кетгута разрушается. Его стерилизуют путем обработки различными антисептиками или облучения гамма-лучами.
Широ’кое применение в хирургической практике нашли рассасывающиеся нити искусственного происхождения. выпускаемые как отечественной, так и зарубежной промышленностью. Среди них: акцелон (СССР), дексон (США), викрил (Англия) и др. Разработаны само-съемные швы, которые на 7—10-е сутки снимаются вместе с повязкой. Их применение сокращает сроки пребывания больных в стационаре.
Из нерассасывающегося шовного материала натурального происхождения наиболее часто применяют нити из шелка, хлопка, конского волоса, льна.
Шелковые нити изготавливают из натурального шелка-сырца. Для Увеличения прочности нитей добав-яют небольшое количество волокон хлопка. Выпускаются как кру
ченые. так и плетеные нити одиннадцати номеров — от 7/0 до 8. Шелк №3/0 имеет диаметр нити 0,13 мм, его прочность на разрыв составляет не менее 370 г, диаметр самой толстой нити (№ 8)— 0,77 мм, прочность на разрыв— 10 500 г (рис. 1)
Рис. 1. Шелковые нити различной толщины
Нити нулевых номеров соединяют со стерильными атравматическими иглами, нити других номеров выпускают в нестерильных мотках или в запаянных ампулах. Их стерилизуют гамма-лучами.
Шелк нулевых номеров применяют в сосудистой хирургии, средних номеров (№ 2—4)— для соединения мягких тканей. Толстые шелковые нити используют для стя
гивания с усилием плотных тканей.
Шелковые лигатуры завязывают двумя узлами, свободные концы еле-д гет отрезать коротко, без «усиков».
Шелк вызывает длительную умеренно выраженную асептическую воспалительную реакцию окружающих тканей, преимущественно пролиферативного характера, в результате которой вокруг нити часто образуется капсула При присоединении инфекции вокруг нити может развиться гнойное воспаление, что приводит к возникновению лигатурных свищей.
Шелк обладает выраженной гигроскопичностью, которая увеличивает опасность его инфицирования в тканях.
И. Ю. Полянский (1986) установил, что при определенных условиях шелковые нити могут вызвать сенсибилизацию организма, в связи с чем их применение при повторных операциях, особенно на органах пищеварительного аппарата, должно быть ограничено.
В качестве шовного материала широко используют синтетические нерассасывающиеся нити из капрона, нейлона лавсана, летилан-лав-сана, дакрона, фторлона и др Их отличительными особенностями являются низкие реактогенность, гидрофобность, высокие механические свойства — синтетические нити в два-три раза прочнее, чем нити такого же диаметра из шелка.
Завязывать синтетические нити необходимо тремя узлами, а свободные концы срезать не слишком коротко— не менее 0,5 см.
Нерассасывающиеся нити применяют при наложении съемных швов на кожу, а также на апоневроз и во всех тех случаях, когда необходимо длительно и прочно удержать края соединяемых тканей.
Для лучшего контрастирования с тканями шелковые и синтетические нити окрашивают в различные цвета — черный, синий, темно-коричневый и др. Это облегчает наложение хирургических швов с помощью тонких нитей, особенно в микрохирургии.
Синтетический шовный материал может приобретать антимикробную активность за счет введения в его структуру нитрофурановых препаратов, антибиотиков (летилан-лавсано-вые, фторлоновые, ацетатные нити).
Для соединения тканей или укрепления швов используют цианокри-латные (М-1, М-2, М-3, М-4, а также композиции МК-2, МК-6) или полиуретановые (KJL2, КЛ-3) клеи. Прочность клеевого соединения тканей обычно уступает прочности хирургического шва. В последние годы соединение тканей производят с помощью сфокусированного до минимальных размеров лазерного луча. Его применяют для остановки кровотечения из паренхиматозных орга нов, в онкологии, а также для соединения сосудов, твердой мозговой оболочки и др.
Для соединения костей широко используют металлическую проволоку. Проволочные нити бывают моно-жильными и многожильными, различного диаметра — от 0,1 до 1 мм (рис. 2).
Для соединения тканей применяют хирургические иглы, которые состоят из кончика, стержня и ушка. Форма иглы может быть различной: прямой, в виде полоза, изогнутой, изогнуто-прямолинейной. Наибольшее распространение получили иглы круто или слабо изогнутые по радиусу. Поверхностные швы накладывают иглами с малой кривизной (изогн\ ты на 120°), глубокие—иглами с боль шой кривизной (изогнуты на 180°).
стержня — трехгранные, или режущие, крутые, колющие и специальные; по форме ушка — иглы с пружинящими открытыми двойными механическими ушками и с портняжными ушками. Атравматические иглы совсем не имеют ушка, у них конец нити запрессован в цилиндрический задний конец иглы. Применяют следующие номера игл:
Тип иглы	Название иглы	Номера игл
Трехгранные	Кожные изогнутые	2. 5. 7. 9. 10. 12
	Хирургические, крутоизогнуты с	•
	толстые	2, 4. 5, 6
	Круто изогнутые	
	тонкие	1,3, 4, 5, 6, 7
Круглые
Обкалывающие изогнутые	1,2.3
/ Кишечные изогнутые	1 2, 3. I. 5
По форме кончика различают иглы притупленные (кишечные) и тупые (печеночные); по форме сечения
Кишечные прямые. 1. 2, 3, 4 5
Сосудистые изогнутые	1,2,3
Сосудистые прямые	1, 2. 3
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ
Иглодержатель фиксируют правой кистью. Указательный палец находится на поверхности бранш (рис. 3), что позволяет осуществлять точные, Дозированные движения Острие иглы обращено книзу, ушко вместе с заряженной в иглу лигатурой — кверху Лигатура должна свободно свисать с ушка иглы.
Необходимо стремиться прошивать кани «на себя», то есть иглу вкалывать с дальнего от хирурга кРая, а выкалывать — у ближнего.
Иглу вкалывают строго перпендикулярно плоскости ткани или органа. При сшивании мягких тканей следует избегать грубого, резкого, насильственного проталкивания иглы и стремиться, чтобы ткани нанизывались на кончик иглы.
Игла должна строго симметрично проходить через оба края раны, захватывая в шов одинаковое количество тканей. При проведении иглы через плотные ткани (кожа, апоневроз) пинцетом захватывают край
Рис. 3. Правильная фиксация иглодержателя
раны. Иглу вкалывают под самым концом браншей пинцета, что облегчает прокол и ее продвижение. Выкалывать иглу также надо непосредственно под концом браншей пинцета.
После выкалывания из тканей кончика иглы его захватывают иглодержателем и иглу вместе с нитью выводят из ткани. При выполнении этого этапа следует учитывать следующие моменты.
При вкалывании и особенно при выведении иглы рука должна двигаться в лучезапястном суставе.
При захвате иглодержателем кончика иглы кисть должна быть в положении пронации для того, чтобы обеспечить объем ее движения при выведении иглы. Если кисть находится в положении супинации, для выведения иглы не хватает объема ее движения, что влечет за собой не-12
желательные движения предплечьем и плечом.
Из тканей иглу следует выводить по траектории окружности, равной кривизне иглы. При несоблюдении этого принципа игла выводится с трудом, повреждая ткани. Если накладывают узловые швы, то ассистент удерживает свободный конец нити до тех пор, пока ее другой конец не выйдет из ушка иглы. При -наложении непрерывного шва ассистент постоянно удерживает конец нити в натяжении
Не следует стремиться к одномоментному проведению иглы через оба края раны. Двух моментное проведение иглы с выходом ее в глубине раны позволяет более точно провести ее через другой край.
Если из двух краев раны или соединяемых тканей один мобн п>-ный, а второй фиксированный, шИть начинают с мобильного края - При соединении краев раны или тканей, имеющих неодинаковую толщину, прежде всего следует прошивать более топкий край. Проводя иглу через более толстый край, необходимо, чтобы расстояние между местами ее вкалывания и выкалывания на обоих краях было одинаковым.
Разъединение и соединение тканей следует проводив в соответствии с топографической анатомией организма.
При узловом шве узлы надо завязывать так, чтобы они находились на одной стороне раны, а не над ней. Если края раны имеют одинаковую толщину, то не имеет значения. на какой из сторон располагаются узлы. Если же края раны или соединяемых тканей имеют раз личную мобильность, то узлы должны располагаться на менее подвижном крае.
СПОСОБЫ ЗАВЯЗЫВАНИЯ УЗЛОВ
Основные требования при завязывании узлов: 1-е - в процессе завязывания узла нить должна быть фиксированной. Не допускается отпускание нитей, так как при этом они могут соскальзывать с перевязываемой ткани; 2-е — оба участка лигатуры должны быть в постоянном натяжении. Ослабление хотя бы одного ее участка может привести к соскальзыванию лигатуры; 3-е следует избегать чрезмерного натяжения нитей, так как при этом может произойти прорезание тканей; 4-е узел должен ложиться по ходу нитей, не перекручиваясь (рис. 4). При перекручивании узла в последующем может произойти его послабление и развязывание; 5-е — при затягивании узла слагающая вектора силы.
должна либо равняться нулю, либо быть направлена в сторону ткани (рис. 5, а. б, в). Для этого следует соблюдать правило: линия натяжения нитей должна быть прямой или должна быть обращена изгибом в сторону тканей. Направление вектора силы в противоположную сторону может привести к отрыву лигатуры вместе с тканью.
Рис. 4. Виды узлов:. а морской, б — женский, в — xnpxpi пчсский. г —ложный
Рис. 5, а, б, в. Распределение вектора силы при завязывании узлов

Техника завязывания узлов. При освоении техники завязывания узлов Целесообразно весь процесс разделить на ряд этапов.
1-й способ. I этап — фиксация нитей в исходном положении. Нити фиксируют пальцами обеих рук таким образом, чтобы большой и указательный пальцы бь!ли свободны. Для этого свободные
Рис. 6, а, б, в,г, д, е, ё, ж, з,и. Первый способ завязывания узлов
концы нитей располагают на ладонной поверхности III пальца. При сгибании этого пальца нить фиксируют как согнутым пальцем, так и прилежащими поверхностями III и IV пальцев (рис. 6»а). Дополнительную фиксацию осуществляют путем прижатия нити большим пальцем к боковой поверхности III пальца.
В правую руку берут лигатуру, идущую от правого края ткани, в левую — от левого. Такое зеркальное положение лигатур позволяет избежать перекручивания узла.
II этап — перекрест нитей на фиксирующем пальце. Нить, зафиксированную левой рукой, подводят под указательный -палец правой руки. Нити должны перекрещиваться на ладонной поверхности указательного пальца ближе к основанию его ногтевой фаланги (рис. 6, б, в).
III этап — фиксация перекреста лигатуры. Большим пальцем прижимают перекрест нитей у основания ногтевой фаланги указательного пальца, которую после этого выводят из петли и располагают над натянутыми пальцами (рис. 6, г, д).
IV этап — проведение нити под пале ц-т олкатель. Cho-
is
бедный конец нити, удерживаемой левой рукой, подводят над натянутыми лигатурами под ладонную поверхность ногтевой фаланги указательного пальца (рис. 6, е).
V этап — проталкивание нити Проведением свободного конца проталкивают нить между натянутыми лигатурами так, чтоб ее свободный конец оказался ниже их уровня (рис. 6, ё)
.VI этап — захват свобод-ного конца нити. Свободный конец нити захватывают большим и III пальцами левой руки. При этом указательный налец находится над лигатурой (рис 6, ж, з).
VII .этап — затягивание узла. Фиксирующими (большим и III) пальцами нити отводят в противоположные стороны. Указательными пальцами продвигают узел по направлению к тканям, смещая их вместе с узлом по натянутым нитям (рис. 6, и). Следует помнить, что ногтевые фаланги обоих указательных пальцев должны постоянно находиться у самого узла, а угол, образованный натянутыми нитями, должен составлять не менее 180°. При игнорировании этих требований создаются условия для соскальзывания узла или прорезывания ткани.
VIII этап — завязывание второго узла. Техника выполнения второго узла аналогична таковой первого, но при этом узел завязывают другой рукой. Основными требованиями этого этапа являются недопустимость ослабления натяжения нитей, а также избежание их чрезмерного натяжения.
2-й способ. I этап — фиксация нити в исходном положении. Свободные концы нитей удерживают III и IV пальцами, причем правой рукой захватывают нить, идущую от правого края ткани, 16
левой — от левого (зеркальное положение нитей) (рис. 7, а)
II этап — подведение большого пальца под лигатуру. Большой палец правой кисти подводят под противоположную лигатуру, а затем его ногтевую фалангу располагают на этой же ли-атУре (рис. 7, б, в) Указательный
2—ISO 1
Рис. 7, а, б, в, г, д, е, ё. Второй способ завязывания узлов
палец правой руки должен находиться под обеими нитками.
III этап — перекрест нитей и подвод нити под па-л е ц-т олкатель. Большой палец правой руки вместе с нитью смещают книзу, а другую нить, зафиксированную III и IV пальцами правой руки, кладут на обращенную ко II пальцу поверхность большого пальца Перекрест нитей должен находиться ближе к основанию ногтевой фаланги большого пальца
Преимуществом данного способа является то, что свободный конец нити проводится через петлю, будучи зафиксированным большим и указательным пальцами • Для этого свободный конец нити левой рукой подводят на ладонную поверхность большого пальца правой руки и располагают продольно его оси (рис. 7, г).
IV этап — фиксация свободного конца нити и проведение его через петлю. Нить, расположенную на ладонной поверхности большого пальца при жимают указательным пальцем При этом пальцы левой руки освобождают.
Нить, фиксированную ладонными поверхностями большого и указательного пальцев, проводят через петлю так, чтобы ее свободный конец оказался ниже уровня натянутых нитей (рис. 7, д)
V этап — захват свободного конца нити. Осуществляют большим и III пальцами свободной левой руки (рис. 7, е).
VI этап — затягивание узла. Нити отводят в стожены и смещают указательными пальцами по направлению к тканям фис. 7, ё). Угол, образованный натянутыми нитями, должен составлять не менее 180°. Указательные пальцы обеих рук должны постоянно находиться у самого узла.
VII этап — завязывание второго узла Техника второго узла аналогична таковой первого, но при этом узел завязывают другой рукой.
3-й способ. I этап фиксация нитей в исходном положении. Свободный конец одной нити удерживают большим и указательным пальцами правой руки, другой — большим и средним паль-
Рис. 8, а, б, в,г, д, е, ё, ж, з. Третий способ завязывания узлов
цами левой руки (рис. 8, а). Следует помнить о необходимости зеркального расположения нитей.
II этап -перекрест нитей. III и IV пальцы правой руки помещаются над нитью, зафиксированной правой рукой (рис. 8. б). Нить, зафиксированную левой рукой, укладывают на обращенную к большому пальцу поверхность указательного пальца правой руки Перекрест нитей должен находиться на ладонной поверхности IV пальца у основания его ногтевой фаланги (рис. 8. в).
Ill этап — забор нити. Ногтевую фалангу III пальца заводят за нить, зафиксированную большим и указательным пальцами той же руки. При выпрямлении пальца нить оказывается между обращенными одна к другой поверхностями III и IV пальцев (рис. 8, г, д, е)
IV этап — проведение нити Нить, зафиксированную III и IV пальцами проводят под петлю так, чтобы ее свободный конец полностью прошел через петлю (рис 8 ё).
V этап — фиксация проведенной через петлю ни т и. Свободный конец нити большим пальцем прижимают к ладонной поверхности III пальца (рис. 8, ж). При этом указательный палец находится над нитью
VI этап — затягивание узла. Осуществляют путем отведения нитей в противоположные стороны под углом не менее 180° и смещением узла указательными пальцами обеих рук (рис. 8. з).
VII этап — завязывание второго узла. Техника завязывания второго узла аналогична таковой первого, но при этом второй узел завязывают противоположной рукой.
4-й способ. I этап — фиксация нитей в исходном положении Свободные концы обеих нитей перекрещивают и удерживают большим и указательным пальцами обеих рук (рис. 9 а).
II этап — перекрест нитей. III палец правой руки помещают над фиксированной этой рукой нитью. Нить, фиксированную левой рукой, укладывают на ногтевую фалангу III пальца (рис. 9, б, в)
III этап — забор нити и проведение ее через петлю Ногтевую фалангу III пальца
заводят за нить, фиксированную этой же рукой. При разгибании пальца нить, расположенную на его тыльной поверхности, проводят через петлю (рис. 9, г, д, е)
IV этап — фиксация пройденной через петлю ни-т и. После проведения через петлю свободный конец нити прижимают большим пальцем к ладонной поверхности III пальца При этом ука ательный палец располагают над нитью (рис 9, ё)
V этап — затягивание у з-а Нити отводят в противоположную сторону. Указательными паль
Рис. 9, а, б, в, г, д, е, ё, ж Четвертый способ завязывания узлов
цами обеих рук узел смещают по направлению к тканям (рис. 9, ж).
VI этап — завязывание второго узла. Техника завязывания второго узла аналогична таковой первого, но при этом второй узел завязывают противоположной рукой.
5-й способ. I этап — фиксация нитей в исходном положении. Свободные концы перекрещенных нитей удерживают III и IV пальцами обеих рук, причем нить, удерживаемая правой рукой, должна располагаться выше (рис. 10, а).
ис 10, а, б, в, г, д, е, ё. Пятый способ завязывания узлов
II этап — перекрест нитей. Большой палец правой руки заводят под нить, удерживаемую той же рукой. Нить, зафиксированную левой рукой, заводят под указательный палец правой руки и смещают кверху, перекрещивая с противоположной нитью у основания ногтевой фаланги большого пальца правой руки (рис. 10, б, в).
III этап — забор нити и 'Роведение ее через пет-1 ю. Ногтевую фалангу указательно-Го пальца заводят за нить, удерживаемую правой рукой ниже пе-Рекреста нитей. При разгибании пальца нить проводят через петлю (Рис. Ю, г, д).
IV этап — фиксация проведенной через п-е т л ю ни-т и. Проведенную через петлю нить вначале фиксируют большим и указательным пальцами правой руки, затем — большим и III пальцами той же руки (рис. 10, е). К концу выполнения этого этапа указательный палец должен располагаться над нитью.
V этап — затягивание узла. Нити отводят в противоположные стороны и узел смещают указательными пальцами обеих рук (рис. 10, ё).
VI этап — завязывание второго узла. Техника завязы-
Рис. 11, а, б, в, г,д, е. Техника инструментального завязывания узлов
вания второго узла аналогична таковой первого, но при этом второй узел завязывают противоположной рукой.
Техника инструментального завязывания узлов. После проведения нити через ткань ее длинный конец фиксируют левой рукой. Иглодержатель, удерживаемый правой рукой, помещают над длинным концом нити (рис. 11, а). Поворачивая иглодержатель по часовой стрелке, наматывают на него длинный конец нити (рис. 11, б, в), после чего, раздвинув бранши, иглодержателем захватывают сво-24
бодный конец нити (рис. 11, г). Зафиксированный иглодержателем свободный конец нити проводят через петлю и затягивают узел, смещая его по направлению к тканям указательным пальцем левой руки (рис. 11, д,е)
Для завязывания второго узла длинный конец нити также наматывают на иглодержатель, вращая его уже против часовой стрелки.
Если для завязывания узла используют два инструмента, то такой способ называют аподактильным.
УШИВАНИЕ РАН КОЖИ. СНЯТИЕ ШВОВ
раны — нарушение целостности кожных покровов и различных органов по причине повреждения делят на операционные (преднамеренные) и случайные.
Случайные раны (резаные, рубленые, ушибленные, укушенные, огнестрельные и др.) ушивают только после первичной хирургической обработки
В зависимости от сроков наложения хирургических швов, < различают: 1) первичный шов — накладывают на рану в первые 5 ч: 2) вторичный шов — накладывают на рану в более поздние сроки. Вторичный шов — это собирательное понятие, объединяющее совокупность всех отсроченных швов, которые накладываются на раны в различные сроки после произведенной хирургической обработки.
Различают: а) первично отсроченный шов — накладывают на рану до появления грануляций при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления. Обычный срок наложения таких швов — 5—6-е сутки;
б) ранний вторичный шов — накладывают на гранулирующую рану на 8—15-е сутки. Края раны обычно не иссекают
в) поздний вторичный шов накладывают через 2 недели после того, как произойдут рубцовые изменения
Ране. При этом производят мо-лизацию краев и иссечение рубцовой ткани
Основные требования к швам, накладываемым на кожные раны: ) шов должен обеспечивать сопри-новение краев раны, не образуя и этом «мертвого пространства» 'Рис. 12, а, б, в) При большой
а
Рис. 12:
а — правильно наложенный шов: б — неправильно наложенный шов; в — образование «мертвого пространства»
глубине раны, когда невозможно одним стежком захватить ее дно, применяют 8-образный шов Спасокукоцкого (рис. 13). Иглу вкалывают, на одном краю раны, а выкалывают посредине толщины подкожной основы. Затем нить проводят посредине противоположного края
Рис. 13. Шов Спасокукоцкого
раны вглубине, захватив по возможности подлежащие ткани, и выводят посредине в глубине раны. Место вкалывания иглы на коже должно быть симметрично месту ее выкалывания;
2) шов должен обеспечить соприкосновение однородных тканей. Не допускается заворачивание края эпителиального слоя внутрь. Чтобы этого не произошло, в шов следует захватить подкожной и соединительной ткани больше, чем эпителиального слоя и дермы;
3) поздний вторичный шов надо накладывать на гранулирующую рану с развитой рубцовой тканью при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления. Грануляции и рубцы иссекают, края раны мобилизуют. Обычный срок наложения швов — 20—30-е сутки
Вторичные швы можно накладывать на рану только при отсутствии в ней острых воспалительных изменений, при наличии грануляционного покрова. При вялых грануляциях, покрытых фибринозным налетом, неотторгнувшихся некротических тканях, отечных краях раны, наличии вокруг раны пио-26
дермии вторичные швы наклады вать не следует. При наложении швов нельзя допускать натяжения тканей. При невозможности избежать натяжения рекомендуется применять пластические операции.
Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4—5 мм, затем косо проводят в подкожной основе, удаляясь от края раны. Достигнув уровня основания раны, иглу поворачивают в направлении средней линии раны и выкалывают в самой глубокой точке раны, при этом захватывая подлежащие ткани. При завязывании узла избыток захваченной ткани вытесняет вышележащие слои, препятствуя их вворачиванию (рис. 14, а, б). Если
Рис. 14, а, б. Соприкосновение однородны' тканей (до и после завязывания узлов)
колоть иглу в эпителиальный слой вдали от края раны и провести ее косо к средней линии раны, т0 в шов попадает большее количество тканей из поверхностных слоев, которые оттеснят ее края внутрь (рис. 15, а,б).
Рис. 16. Сопоставление краев кожной раны
Рис. 15, а, б. Неправильно наложенный шов (до и после завязывания)
Узловые швы накладывают на Расстоянии 1 — 2 см друг от друга. Узел затягивают до соприкосновения краев раны. Более близкое Расположение и тугое завязывание швов приводят к нарушению пи-ания и некрозу краев раны.
Узлы нужно завязывать так, чтобы они находились на одной сторо-раны, а не над ней. При за назывании узлов двумя хирурги
ческими пинцетами необходимо сопоставить края раны (рис. 16) и удерживать их в таком состоянии до затягивания первого узла. Сопоставление краев раны должно производиться без натяжения. При насильственном сближении краев раны происходит прорезывание швов, расхождение краев раны. Избежать натяжения краев раны можно путем послойного ушивания раны с применением пластинчатых П-образных швов, завязываемых на шариках, пуговицах, трубках и др (рис. 17) Если края раны чрезмерно подняты, неодинаковой толщины, сопоставляются с трудом, то используют узловые адаптирующие швы.
Шов Мак-Миллана—Донати — вертикальный П-образный шов. Иглу вкалывают на расстоянии 2—3 см от края раны и проводят кнаружи. Достигнув основания раны, иглу поворачивают к средней линии раны и выводят в ее самой глубокой точке. Симметрично прокалывают другой край раны Места вкалывания и выкалывания иглы должны
Рис.
Рис. 18. Шов Мак Миллана—Донати: а— схема шва: б —адаптация краев раны при завязы вании узла
быть на одинаковом расстоянии от краев раны. Затем на стороне выкалывания иглы в нескольких миллиметрах от края раны иглу вновь вкалывают так, чтобы она вышла посредине слоя дермы На противоположной стороне края раны иглу проводят в обратном направлении (рис. 18, а, б). Узел завязывают ближе к месту первого вкалывания иглы, при этом края раны несколько приподнимают, что улучшает их сопоставление.
Шов Стручкова — многостежковый адаптирующий шов, отличается от шва Мак-Миллана—Донати тем что
при большой глубине раны ее край прошивается несколькими стежками (риб. 19)
Шов Джиллиса — узловой адаптирующий шов. Иглу вкалывают у края эпидермиса, широко захватывая дерму и подкожную основу. Выкалывают иглу в обратном направлении (рис. 20).
Внутрикожный горизонтальный П-об-разный шов. Выполняют при небольших поверхностных ранах атравматической иглой с тонкой (3/0 -5/0) нитью. Иглу вкалывают отступя на 2—3 см от края раны, а выкалывают через середину дермы. На другом краю раны иглу проводят ’ в обратном направлении, вкалывая с середины дермы, а выкалывая на расстоянии 2—3 мм от края раны, затем иглу поворачивают, вкалывают на расстоянии 4—6 мм от места вывода нити и накладывают следующий стежок в обратном направлении (рис. 21).
Шов Холстеда — непрерывный внутренний адаптирующий шов. Выполняют с помощью атравматической иглы с тонкой, но прочной
Рис. 19 Многостежковый шов Стручкова
монолитной нитью. Иглу вкалывают со стороны эпидермиса на расстоянии 1 см от угла раны Вкалывают иглу посредине слоя дермы Свободный конец нити завязывают на марлевом шарике Иглу вкалывают и выкалывают по одному краю раны, проводя ее только через дерму в горизонтальном направлении. Следующий стежок про изводят на другом краю раны, причем место вкалывания иглы на этом краю должно соответствовать месту ее выкалывания на другом краю раны (рис. 22, а). При за
Рис 20 Шов Джиллиса
^Ис- 21 Внутрикожный горизонтальный 11-образный шов
Рис. 22. Шов Холстеда: а — схема расположения стежков, б— окончание наложения шва: в — прерывистый шов Холстеда
тягивании нити эти две точки должны совпадать. Для этого после каждого стежка нить натягивают, тем самым сближая края раны. Иглу вкалывают на другом краю раны точно напротив места выхода нити. С обеих сторон в шов захватывают одинаковое количество дермы.
После ушивания раны иглу выкалывают на коже отступя от угла раны на 1 см (рис. 22, б). Нить завязывают на марлевом шарике.
При сшивании краев длинных ран нить прерывают через каждые 6—8 см. При этом одну из петель выводят на поверхность и помещают в нее резиновую трубку или марлевый шарик (рис. 22, в)
Шов Холстеда—Золтана — двухрядный непрерывный съемный шов. Первый ряд шва накладывают в подкожной основе, приблизительно посредине ее толщины, второй — внутрикожно. Швы накладывают атравматической иглой с монолитной нитью. Вначале накладывают первый (глубокий) ряд шва, затем — внутрикожный (поверхностный). Иглу вкалывают на расстоянии 2 см 30
от одного из краев конца раны, а выкалывают посредине толщины подкожной основы, проведя ее на противоположную сторону и захватывая в каждый стежок одинаковое количество тканей. Точки вкалывания иглы на одной стороне раны должны быть расположены точно напротив точек ее выкалывания на противоположной стороне. После наложения шва нить выводят на поверхность кожи. Оба конца нити натягивают, что приводит к сближению краев раны, и удерживают до тех пор, пока не будет наложен поверхностный шов. Второй ряд швов начинают накладывать в нескольких миллиметрах от первого ряда. Кончик иглы должен появиться в плоскости разреза собственно кожи. Проводя иглу параллельно поверхности кожи через дерму, продолжают шить так, чтобы точки вкалывания и выкалывания иглы всегда располагались точно друг против друга и в стежок захватывалось одинаковое количество участков дермы (рис. 23)	(
Рис. 23. Шов Холстеда- Золтана
Постигнув противоположного края аны. нить выводят у места вывода ?ервог° ряда швов. Рану закрывают путем натягивания обеих нитей. Завязывая .концы нитей, накладывают два ряда швов.
Снятие кожных швов. Кожные щвы снимают на 6—9-е сутки после нх наложения. Однако эти сроки могут варьировать в зависимости от токализации и характера раны. Раньше (на 4—6-е сутки) швы снимают с кожных ран, расположенных в местах с хорошим кровообращением (на лице, шее), позже (на 9—12-е сутки)— в местах с плохим кровообращением (на голени, стопе). Сроки снятия шв’ов удлиняются при значительном натяжении краев раны, пониженной регенерации тканей, возникающей в результате нарушений белкового обмена, интоксикации организма, а также у людей пожилого и старческого возраста. Необходимо подчеркнуть, что при вытягивании нити та ее часть, которая находилась снаружи не должна проходить через глубокие ткани (раневой канал).
Техника снятия узловых кожных швов. После обработки раны пинцетом захватывают узел и подтягивают его до тех пор, пока над кожей не появится часть нити, скрытая в толще тканей. Ее цвет отличается от цвета наружной части нити, то есть внутренняя часть нити не окрашена растворами, которыми обрабатывали рану.
Эту часть нити пересекают конником ножниц или скальпеля (рис. а), после чего, держа за узел, вытягивают всю нить. В отдельных случаях (большая длина раны, на-яжение ее краев и др.) швы снижают сначала через один, отклады-ая Удаление остальных швов до олного заживления раны.
После снятия швов рану обрабатывают дезинфицирующим раствором и покрывают стерильной повязкой или наносят слой полимеризирующегося и образующего пленку вещества.
Техника снятия узловых адаптирующих швов Мак-Миллана—Донати. После обработки раны часть нити, находящуюся на участке шва, проходящем над поверхностью кожи на стороне, противоположной размещению узлов, поднимают до тех пор, пока не покажется часть нити, находящаяся в толще ткани. Оба края нити пересекаются, затем, захватив за узел, нить вытягивают (рис. 24, б).
Техника снятия непрерывного шва Холстеда. После обработки раны пинцетом захватывают один из концов нити, подтягивают его так, чтоб над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами (рис. 24, в). Захватив пинцетом другой конец нити, избегая рывков, вытягивают всю нить, следя за тем, чтобы ось натяжения удаляемой нити совпадала с осью операционного шва. Зажатой в другой руке салфеткой придерживают или даже слабо оттягивают кожу по линии шва в направлении, противоположном движению вытягиваемой нити.
При снятии . двухрядного непрерывного шва Холстеда—Золтана поступают так же — предварительно пересекают обе нити у одного из концов шва (рис. 24, г). После удаления нити линию шва обрабатывают антисептиком.
Для соединения краев кожной раны с успехом можно применять скобки Мишеля, изготовленные из инертного материала Эти скобки удобно стерилизовать и хранить стерильными в растворах антисеп-
1

Рис. 24. Снятие кожных швов:
а — узлового б—Мак-Миллана Донати: в — Холстеда: г — Холстеда—Золтана; д — скобки Мишеля: е — наложение скобок; ё — снятие скобок
тиков. Скобки Мишеля (рис. 24, д) представляют собой металлическую пластинку, свободные концы которой завернуты в петлю. Расположенные по краям скобок зубчики легко прокалывают кожу.
При наложении скобок Мишеля края раны сближают с помощью хирургического пинцета. Скобки захватывают специальным пинцетом и располагают поперечно к линии разреза. При сближении краев скобок их зубчики прокаливают кожу. Скобки сгибают, сближая края раны, и фиксируют их в таком положении (рис. 24, е).
Для снятия скобок каждую петлю фиксируют пинцетом, зажимом Кохера и разводят в разные стороны. При этом скобки выпрямляются, зубчики выходят из кожи. Для снятия скобок Мишеля можно использовать специальный зажим (рис. 24, ё).
ж®
ШВЫ АПОНЕВРОЗА
Основным требованием, предъявляемым к швам, накладываемым на апоневроз, является высокая механическая прочность Низкие Регенераторные и реактивные свойства апоневроза обуславливают необходимость длительного тесного соприкосновения, соединяемых кра-ев- натяжение которых возникает при физической нагрузке. При сши-ании апоневроза его края следу-ет мобилизовать только на участ-
Наложения швов Широкая мо-
•пизация краев апоневроза приво-3 Т-1901
дит к нарушению его питания и некрозу.
В качестве шовного материала используют нерассасывающиеся нити № 4—6 (шелк, лавсан, капрон и др). Швы накладывают на расстоянии 0,5—1 см друг от друга. Узлы завязывают туго, не допуская послабления нитей при завязывании второго узла.
Простой узловой шов. Иглу вкалывают отступя на 0,8—1 см от края разреза, выкалывают — на симметричном участке противоположного
Рис 25. Швы апоневроза:
а — узловой’ б — П-образный выворачивающий: в —П-об разный с образованием дубликатуры: г — Жирара—Сика
края (рис. 25, а). Необходимо следить, чтобы в шов не были захвачены другие ткани Узел завязывают так, чтобы он находился «сбоку от краев соединяемых участков апоневроза.
П-образный выворачиваемый узловой шов. Накладывают шов при значительном расхождении краев апоневроза. При его применении уменьшается опасность прорезывания швов и обеспечивается широкое соприкосновение тканей. Иглу вкалывают на одном краю апоневроза, а выкалывают — на симметричном участке другого края. Затем на этом же крае, отступив 1,5—2 см от места выкалывания иглы, нить проводят в противоположном направлении через оба края апоневроза (рис. 25, б).
При затягивании узла края апоневроза выворачиваются и соприкасаются внутренними поверхностями.
П-образный шов с образование^ дубликатуры апоневроза. Чаще всегс этот шов применяют, выполняя плас тику грыжевых ворот при гpыжa^
оедней брюшной стенки. Для пе^ наложения необходима большая еГбилизация краев апоневроза. Иг-м вкалывают на одной стороне ЛУ еЧенного апоневроза и проводят нить чеРез всю его толщу. Свободными концами нити противоположный лоскут прошивают снутри внутренней поверхности апоневроза) кнаружи (рис. 25, в). Расстояние между местами выхода нитей должно быть равно ширине стежка на другом краю апоневроза. При затягивании нитей один край апоневроза заходит под другой, образуя по линии шва дубликату-ру. Если апоневроз достаточно под вижен, то верхний лоскут можно оставить более длинным, выкалывая иглу на расстоянии 1,5—2 см от его края. Свободную часть этого поскута следует прикрепить отдельными узловыми швами к нижнему лоскуту. При этом соприкосновение листков апоневроза будет достаточным для формирования крепкого рубца.
Шов Жирара—Сика — отдельный узловой шов с образованием дублика-туры апоневроза. На расстоянии 0,7—1 см от края снаружи внутрь прокалывают один из листков апоневроза Затем по наружной поверхности другого листка апоневроза иглу вкалывают на таком же расстоянии от края и выкалывают по наружной поверхности на расстоянии 1 —1,5 см от предыдущего места ее выкалывания. При за-ягива*нии узла формируется дубли-КатУРа апоневроза, обеспечивающая ирокое соприкосновение его лист-Ков (рис 25 г).
Шов в виде шинельной складки.
Тот Шов применяют при необходимости укрепить переднюю стенку ахового канала без его вскрытия аособы Черни, Ру).
Рис. 26. Шов апоневроза в виде шинельной складки: а — укрепление передней стенки пахового канала по Черни б—после завязывания узла
Круто изогнутой иглой делают стежок на верхней ножке апоневроза наружной косой мышцы живота и на расстоянии 1,5—2 см от него так же прошивают нижнюю ножку ее апоневроза (рис. 26, а). В первый стежок можно захватить волокна внутренней косой мышцы живота (Ру) При завязывании узлов образуется складка апоневроза (рис 26, б), на месте которой в последующем формируется прочный рубец.
Шов Кимбаровского применяют при пластике передней стенки пахового канала Отступя на 1 —1,5 см от края, в направлении снаружи внутрь прокалывают верхний лоскут апоневроза наружной косой, а также нижние края внутренней косой и
Рис. 27. Шов Кимбаровского:
а — пластика передней стенки пахового канала; б, в — схемы шва на сагиттальном разрезе пахового канала
поперечной мышц живота. Затем в направлении изнутри кнаружи у самого края снова прокалывают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Этой же нитью прошивают паховую связку (рис. 27, а). При затягивании шва верхний лоскут апоневроза подворачивается под нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота и соприкасается с паховой связкой (рис. 27, б, в). Таким образом достигается низведение мышц и соприкосновение однородных тканей, что способствует их лучшему срастанию.
УШИВАНИЕ МЫШЦ
Необходимость наложения швов на мышцы возникает при их пересечении в поперечном направлении, а также при разъединении по ходу волокон.
Особенностью строения скелетных мышц является то, что их мышечные волокна образуют параллельно расположенные пучки, окутанные соединительнотканной сумкой (пе-
ремизием). Эти пучки соединены поперечными перегородками, состоящими из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Вся мышц? покрыта плотной оболочкой — фасцией. Сосуды и нервы проходя1 в мышце параллельно пучкам воле кон.
При наложении швов на мышць1 необходимо выполнять следующие
рбования: а) нельзя допускать. ТР бы швы сДавливали крове нос-чТ° сосуды и нервные стволы. яь,_ 1{аК это приводит к атрофии, т1и даже к некР°3У мышц; б) не-бходимо стремиться захватывать °°шов оба листка мышечной фас-6 . в) при завязывании узлов ц’ь следует затягивать только до прикосновения краев раны; г) учитывая рыхлую связь между пучками мышечных волокон, целесообразнее накладывать П- или 8-образные швы; д) нужно использовать рассасывающийся материал.
Простой узловой шов. Этот шов накладывают при необходимости сближения краев мышцы, разъединенной по ходу волокон. В шов захватывают оба листка мышечной фасции. Иглу вкалывают и выкалывают, отступив на 1 см от края раны. Нити затягивают до соприкосновения краев. Узел должен располагаться сбоку от раны (рис. 28, а).
П-образный шов. Использование П-образного шва позволяет избежать прорезывания нити по ходу мышечных волокон Техника наложения П-образного шва зависит от того, разъединена ли мышца по ходу
Рис. 28. Мышечные швы:
а — узловой, б—П-образный по ходу волокон: в—П-об-разный при поперечном пересечений мышцы: г — 8-об-разный походу волокон; д — 8-образный при поперечном пересечении мышцы
волокон, или пересечена поперечно их направлению.
Соединяя края мышцы разъединенной по ходу волокон, иглу вводят, отступив на 1 см от края раны, захватывая в шов оба листка ее фасции. На другом краю раны нить проводят в противоположном направлении. Затем, отступив от места выхода иглы на 1,5—2 см, таким же образом проводят нить на сторону начала шва (рис. 28, б). При этом узел и длинная петля шва будут располагаться по ходу волокон мышцы, не сдавливая сосуды и нервы’.
Ушивая мышцу, пересеченную по. перечне ходу волокон, иглу вкалыва. ют и выкалывают на одном краю мышцы, а затем в обратном напраж лении прошивают другой кран мышцы (рис. 28, в). При завязыва-нии узла длинная петля и сам узел будут располагаться по ходу мышечных волокон, не сдавливая сосуды ц нервы.
8-образный шов. Техника наложения 8-образного шва также зависит от того, разъединена ли мышца по ходу волокон, или же пересечена поперечно. При продольном разъединении мышцы иглу вкалывают и выкалывают сначала через один ее край, а затем — через другой, причем места выведения иглы на обоих краях должны соответствовать одно другому (рис. 28. г). При затягивании узла нить шва, находящаяся- в ткани, не сдавливает сосуды и нервы.
Соединяя края мышцы, пересеченной перпендикулярно ходу мышечных волокон, иглу вкалывают через один край мышцы, а выкалывают через другой, противоположный, затем снова иглу вкалывают на расстоянии 1,5—1 см от места се первого вкалывания и выкалывания на симметричном участке противоположного края (рис. 28. д). При затягивании узла находящиеся в толще ткани нити также располагаются но ходу мышечных волокон.
УШИВАНИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
.Лапаротомию — вскрытие брюшной‘полости—производят для осуществления того или иного оперативного вмешательства в брюшной полости или в целях диагностики
В зависимости от анатомического расположения органа брюшной по-38
лости, на котором предполагается выполнить операцию, характера последней применяют различные лапа-ротомические разрезы — продольные, поперечные, косые.
Техника ушивания брюшной полости будет разной в зависимости от вида лапаротомии.
ушивание продольных лапаротом-
|Х разрезов. Из продольных < лапа "отомий наиболее часто применяют рерхнюю срединную лапаротомию, которая обеспечивает хороший доступ к большинству органов верхнего этажа брюшной полости. При этом от мечевидного отростка до пупка рассекают кожу, подкожную основу. белую линию живота, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальный листок брюшины. Иногда при верхней сре-
Рис. 29. Ушивание продольных лапаротом-ных разрезов:
а — верхней срединной лапаротомии б — нижней срединной лапаротомии; в — парамедиальной лапаротомии: г — траисректальной лапаротомии
динной лапаротомии разрез выполняют книзу, обходя пупок слева, а в отдельных случаях — справа. Ушивать операционную рану при верхней срединной лапаротомии нужно послойно, помня о том, что первичным натяжением срастаются только однородные ткани. Рану ушивают, начиная с нижнего края, трехрядным швом (рис. 29, а):
1-й ряд шва — захватывают париетальный листок брюшины, пред-брюшинную клетчатку и поперечную фасцию. Используют круглую (мышечную) иглу и кетгутовую нить № 4 Накладывают непрерывный обвивной шов или гемостатический шов Ревердена—Мультанов-ского; 2-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на белую линию живота. Швы располагают на расстоянии 1 см от края рассеченной белой линии, промежуток между швами составляет 0 8 1,1 см. В качестве шовного материала используют шелк № 4—8, синтетические нерассасывающиеся нити (лавсан, капрон и др.); 3-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. При избыточном развитии подкожной основы ее целесообразно ушить отдельными узловыми кетгутовыми (№ 2) швами.
При нижней срединной лапаротомии разрез производят от пупка.до лонного сочленения. При этом рассекают кожу, подкожную основу, белую линию живота, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальный листок брюшины. Учитывая то, что ниже пупка белая линия существенно суживается, при лапаротомии часто вскрывают влагалище прямой мышцы живота, отступив на 1 — 2 мм вправо или влево от срединной линии После вскрытия переднего листка влагалища прямой мышцы живота ее отодвигают в сторону и рассекают задний листок влагалища. который на 4—5 см ниже пупка представлен только поперечной фасцией.
Перед ушиванием операционной раны продольно рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота таким образом, чтобы место 40
соединения листков влагалища оста валось на его заднем листке. Ушивание этого разреза производят четырехрядным швом (рис. 29, б): 1-й ряд шва — кетгутовой нитью накладывают непрерывный обвив ной шов или шов Ревердена—Муль тановского. В шов захватывают париетальный листок брюшины и поперечную фасцию; 2-й ряд шва тонкой кетгутовой нитью наклады вают отдельные узловые швы, сближают медиальные края прямых мышц живота; 3-й ряд шва — на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные узловые швы на передний листок влагалища прямой мышцы живота. В качестве шовного материала используют шелковую (№№ 4 6) или синтетическую нерассасывающуюся нить (капрон, лавсан и др.). 1-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. Последнюю, при значительной ее выраженности, ушивают отдельно.
Ушивание парамедиальной лапаротомии. При парамедиальной лапаротомии по Ленандеру разрез производят по медиальному краю прямой мышцы живота. На 2 см вправо или влево от срединной линии жи-вота рассекают кожу и подкожную основу, передний листок влагалища прямой мышцы живота и, после отведения последней латерально. рассекают задний листок влагалища, поперечную фасцию, предбрюшин ную клетчатку и париетальный лис ток брюшины.
Ушивание этого разреза производят трехрядным швом (рис. 29. в): 1-й ряд шва — кетгутовой питью № 4 накладывают непрерывный обвивной шов (или шов Ревердена Мультановского). В шов захваты вают париетальный листок брюши
поперечную фасцию и задний иь1'тОк влагалища прямой мышцы Ливота. Некоторые хирурги в этот в не захватывают задний листок ^агалища прямой мышцы живота, В рассеченные его части сшивают нитью отдельными узловыми шва-й на расстоянии 1 см друг от руга; 2-й ряд шва — после укла-пьГвания в свое ложе прямой мышцы Живота отдельными узловыми швами (в качестве шовного материала используют шелковые, капроновые иди лавсановые нити) ушивают передний листок влагалища прямой мышцы живота. 3-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу.
Ушивание параректального лапаро-томного разреза. При параректальной лапаротомии разрез всех слоев передней брюшной стенки производят по наружному краю прямой мышцы живота. Учитывая то, что при этом рассекаются те же слои, что и при парамедиальной лапаротомии, техника ушивания разреза ничем не отличается от предыдущей.
Ушивание трансректальной лапаротомии. При трансректальной лапаротомии ткани передней брюшной стенки рассекают через прямую мышцу живота. После рассечения кожи, подкожной основы, переднего листка влагалища прямой мышцы живота. тУПо раздвигают волокна мышцы нам границе ее внутренней и сред-трети, после чего рассекают адний листок влагалища, попереч-10 фасцию, предбрюшинную клетку и париетальный листок брю-
Операционную рану ушивают трех-н Дным швом (рис. 29. г): 1-й ряд Ши& ~~ На паРиетальныв листок брю-Шы поперечную фасцию и зад-ць^ Листок влагалища прямой мыш-Живота накладывают непрерыв
ный обвивной шов или шов Реверде-на—Мультановс кого. Прямую мышцу живота укладывают в свое ложе, раздвинутые части прямой мышцы сближают, накладывая кетгутовой нитью отдельные узловые швы; 2-й ряд шва — на передний листок влагалища прямой мышцы живота накладывают отдельные узловые швы. В качестве шовного материала используют шелк, капрон, лавсан. 3-й ряд шва — отдельные узловые швы накладывают на кожу и подкожную основу.
Ушивание поперечных лапаротомных разрезов. При выполнении ряда оперативных вмешательств на органах брюшной полости используют верхний и нижний поперечные разрезы с пересечением одной или обеих прямых мышц живота.
Если необходимо выполнить более широкий доступ, то разрез можно продлить до средней подмышечной линии, пересекая при этом волокна наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечные мышцы раздвигают тупым способом.
Рану ушивают в направлении от середины кнаружи. Вначале накладывают шов посредине разреза, захватывая брюшину, поперечную фасцию и белую линию живота. Затем такие же швы накладывают на полулунную линию апоневроза, поперечную фасцию и париетальный листок брюшины (рис. 30. а). Эти направляющие швы позволяют точнее сопоставить края разреза.
Отдельными узловыми швами, захватывая париетальный листок брюшины и поперечной фасции, ушивают задний листок влагалища прямой мышцы живота; латераль-но — в швы захватывают париетальный листок брюшины, попереч-
Рис. 30. Ушивание поперечной лапаротомии: а — наложение швов на белую лннню живота и полулунные линии; б— ушивание заднего листка влагалищ прямых мышц живота, ушивание внутренней косой и поперечной мышц: в — наложение швов на передний листок влагалища прямой мышцы живота, наружную косую мышцу и ее апоневроз
ную фасцию, внутреннюю косую ц поперечную мышцы живота (рцс 30, б). Следующим э*апом явл^ ется ушивание переднего листку влагалища прямой мышцы животу вместе с самой мышцей; лат^ рально — наружной косой мышце^ живота (рис. 30, в). Некоторые хирурги сшивают мышцу кетгутовой нитью отдельными узловыми швами Последний ряд швов накладывают на кожу и подкожную основу.
Ушивание косых лапаротомных разрезов. При лапаротомии применяют множество косых разрезов (Кур. вуазье, Кохера, Прибрама, Федорова и др.). После рассечения в правой или левой половине живота кожи, подкожной основы, апоневроза наружной косой мышцы живота, между зажимами пересекают волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. Особенностью ушивания таких разрезов является необходимость тщательного ушивания пересеченной мышцы.
Ушивание лапаротомий с переменным направлением доступа. Особенностью переменных доступов является то, что при их выполнении мышцы брюшной стенки не пересекают, а раздвигают по ходу волокон. При этом направление оси операционного поля меняется в зависимости от направления мышечных волокон. Общим недостатков таких доступов является то, что их применение обеспечивает сравнительно малое операционное поте. Преимущество этих доступов состоит в том, что они дают возможность сохранить непрерывность мышц 11 обеспечить формирование болео прочного многослойного послеоперЗ' ционного рубца. Наиболее часто применяют разрез в правой повз дошной области по Мак-Бернею" Волковичу. После рассечения кож',!
При этом направление оси
апоневроза наружной косой мыш-и живота волокна внутренней ^осой и поперечной мышц живота *упо разъединяют по ходу волокон- При этом направление оси грационного поля должно быть перпендикулярным к линии разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота. После крытия поперечной фасции, пари тального листка брюшины крючками Фарабефа операционную рану растягивают по оси разреза кожи.
Ушивают операционную рану четырехрядным швом 1-й ряд шва — накладывают непрерывный обвивной шов или шов Ревердена—Муль-тановского с захватом париетального листка брюшины и поперечной фасции (рис. 31,	а). В качестве
шовного материала используют кет тутовую нить № 4; 2-й ряд шва — отдельные узловые или 8-образные швы накладывают на края поперечной и внутренней косой мышцы живота (рис. 31, б). В качестве шовного материала используют кетгутовые нити № 2—4; 3-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на апоневроз наружной косой мышцы живота (рис. 31, в). В качестве шовного материала используют шелк №4, 5 или синтетические нерассасывающиеся нити (капрон, лавсан и др ) Швы накла Дывают на расстоянии 1 см друг от ДРуга, отступив 0,7—1 см от края апоневроза 4-й ряд шва — наклады-ают отдельные узловые швы на °жу и подкожную основу. При сраженной подкожной основе ёе Ушивают кетгутовой нитью отдель-йьпии узловыми швами. Кожу ушива-*°т шелковой нитью № 2—4.
Ушивание нижнего срединного переданного разреза по Пфанненштилю. азРез применяют при операциях
a
Рис. 31. Ушивание разреза Мак-Бернея— Волковича:
о — шов брюшины и гоперечиой фасции: б — ушивание мышцы: в — ушивание апоневроза подкожной основы и кожи
на органах малого таза. Брюшную полость вскрывают поперечным разрезом над лобком Рассекают кожу, подкожную основу и передний листок влагалища обеих прямых мышц живота. После отделения апоневроза от подлежащих мышц, последние отодвигают в сторону и продольно рассекают белую линию живота, поперечную фасцию и париетальный листок брюшины. Операционную рану ушивают трехрядным швом: 1-й ряд шва — на париетальный листок брюшины и по
перечную фасцию накладывают непрерывный обвивной шов или шов Ревердена—Мультановского (рис. 32, а) В качестве шовного материала используют кетгутовую нить. Прямые мышцы живота укладывают в свое ложе; 2-й ряд шва — накладывают отдельные узловые шелковые швы на передний листок влагалища прямой мышцы живота (рис. 32, б); 3-й ряд шва — ушивают подкожную основу и кожу. Часто кожу ушивают внутрикожным швом Холстеда
КИШЕЧНЫЙ ШОВ
Кишечный шов применяют для восстановления повреждений различных отделов пищеварительного аппарата
Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полых ор ганов пищеварительного аппарата (пищевода, желудка, кишечника), а также и на другие полые органы, стенки которых имеют брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (В В Кованов, 1985) 44
Показания к применению кишечных швов: 1) нарушение целостности стенки полого органа пищеварительного аппарата как со вскрытием его просвета, так и при повреждении серозной или серозномышечной оболочки органа;
2) наложение анастомозов между отдельными участками кишки, а также между кишкой, пищеводом, желудком или соседними полыми органами (желчным пузырем и желчными протоками);

3) резекция кишки, желудка или пИщевода.
1	Требования к наложению кишечных швов:
о сопоставляемые края сегментов о.пжны быть одинаковой длины, о тех случаях, когда сегменты, на которые накладывают швы, имеют пазную длину, можно применить [-образный шов:
2)	шов должен сближать абсолютно свободные поверхности:
3)	шов должен сохранять васкуляризацию соединяемых поверхностей. Для этого, по мере возможности, нити проводят параллельно сосудам кишечника. При этом имеет значение расстояние между стежками. Для однорядного шва, независимо от его типа, расстояние
между швами должно составлять 3—3,5 мм. Большее расстояние может нарушить состоятельность шва, а меньшее (менее 2 мм) ведет к нарушению кровоснабжения и, как следствие, к удлинению сроков заживления раны, некрозу стенки и развитию несостоятель-
ности шва:
4)	наложению шва должно предшествовать обеспечение эффективного гемостаза соединяемых поверхностей. При неэффективном гемостазе возникает опасность развития внутристеночной гематомы:
5)	при наложении шва необходимо сопоставлять ткани, обладающие сходной структурой. Сближение тканей различных структур приводит к формированию неполноценного рубца:
6)	шов должен обеспечивать полную биологическую и физическую герметичность:
7)	при наложении шва необходимо обеспечить сохранение неизменённого просвета кишки или незначительное уменьшение её диаметра.
В стенке пищеварительного аппарата различают 4 основных слоя: а) слизистую оболочку; б) подслизистый слой; в) мышечную оболочку; г) серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Однако с практической точки зрения стенку пищеварительного канала можно рассматривать как состоящую из двух футляров — внутреннего и наружного (рис. 33).
Рис. 33. Футлярное строение стенки кишки: а—внутренний футляр: I—слизистая оболочка, 11 подслизистый слой' б —наружный футляр: 111—мышечная оболочка. IV — серозная оболочка
Внутренний футляр образуют слизистая оболочка и подслизистый слой, которые тесно связаны между собой и анатомически составляют неразрывное целое. Наружный футляр образуют мышечная и серозная оболочки. Мышечная оболочка тесно связана с серозной (адвентициальной) оболочкой. Вместе с тем, с подслизистым слоем мышечная оболочка имеет рыхлую связь. Поэтому внутренний и наружный футляры могут смещаться по отношению друг к другу.
На поперечном сечении пищевода, желудка или кишки футляры хорошо различимы, однако степень выраженности их смещения в различных отделах пищеварительного аппара-. та разная.
Так, при рассечении стенки желудка его наружный футляр (се
розная и мышечная оболочки) сильно сокращается и внутренний футляр (слизистая оболочка с подслизистым слоем) выворачивается наружу Такое же смещение, только менее выраженное, наступает при рассечении стенки тощей или подвздошной кишок Еще менее выра жено смещение наружного футляра по отношению к внутреннему при рассечении стенки толстой кишки.
При рассечении стенки двенадцатиперстной кишки оба футляра смещаются незначительно и поэтому оказываются расположенными на одном уровне.
При рассечении стенки пищевода происходит выраженное сокращение внутреннего футляра, слизистая обо л очка с подслизистым слоем уходят внутрь просвета, не выступая за край наружного футляра.
На футлярном строении пищеварительного аппарата основывается техника наложения кишечных швов, а также методика ряда оперативных вмешательств
Так, при наложении сквозного шва на пищеводе нить следует проводить в косом направлении — иглу надо вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать — несколько дальше (рис. 34, а). При накладывании шва на желудок направление иглы должно быть противоположным: иглу надо вкалывать нес-
Рис. 34. Особенности наложения швов на пищевод (а), желудок (б), кишку (в)
колько отступая от края, а выкалывать — у края разреза (рис. 34, б).
На толстой и тонкой кишках (учитывая незначительное смещение футляров) шовную нить следует проводить строго перпендикулярно к краю разреза (рис 34, в).
Надо также учитывать, что механическая прочность подслизистого слоя составляет около 70% прочности всех слоев стенки пищеварительного аппарата, остальные же слои выдерживают только 30% механической нагрузки (И. Д Кир-патовский, 1964). Поэтому большей механической прочностью будут отличаться швы, выполненные с захватом подслизистого слоя.
Под герметичностью швов подразумевают создание надежного препятствия для проникновения микрофлоры из просвета кишки в брюш
ПОЛОСТЬ, а при перитоните — нУ10 обратном направлении. Гер-и ^чность швов достигается путем
широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации остальных слоев стенки.
Классификация кишечных швов
По отношению к просвету кишки ь1 делят на непроникающие и Поникающие.
греЛроникающими асептическими
ми называются такие швы, при которых нить не проникает в просрет кишки. В зависимости от зах-вата в шов элементов стенки раз-пичают: а) серозные швы — захватывается только серозная оболочка (висцеральная брюшина); б) серозно-мышечные швы — захватывается серозная и мышечная оболочки (наружный футляр); в) серозно-мышечно-подслизистые швы — прошивают три наружные оболочки и не прошивают слизистую оболочку.
Проникающими (инфицированными) швами называют такие швы, при
которых нить проходит через слизистую оболочку и находится в просвете кишки.
Различают следующие проникающие швы: а) сквозной — шов, при котором нить проходит через все слои стенки кишки; б) мышечно-подслизисто-слизистый; в) подслизисто-слизистый; г) шов слизистой оболочки.
По методике наложения различают такие швы; отдельные узловые; П-образные; непрерывные (накладывают одной длинной нитью); непрерывно-узловые (накладывают двумя концами одной длинной нити, Которую после каждого стежка завязывают в узел).
По сопоставлению тканей после затягивания шва различают: крае-Вь,е швы (в шов проходит край Разреза стенки кишки); вворачивающие швы, обеспечивающие сопри
косновение сшиваемых участков серозными оболочками; выворачивающие швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков слизистыми оболочками: комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы.
По количеству рядов различают: однорядные, двухрядные и трехрядные швы.
По материалу нитей различают: кетгутовые, шелковые, капроновые, лавсановые и другие швы.
Непроникающие швы. Шов Ламбера — отдельный узловой серозномышечный шов. Накладывают круглой и тонкой (кишечной) иглой. В качестве шовного материала используют нерассасывающиеся нити (шелк, капрон, лавсан) № 2—4.
Иглу вкалывают и выкалывают на серозной поверхности с каждой стороны раны. В шов захватывают серозную и мышечную оболочки (рис. 35, а). Расстояние между местами вкалывания и выкалывания иглы не должно превышать 0,5 см. Однако при соединении тканей различной толщины глубина захвата более толстой стенки должна быть большей, чем тонкой. Это может возникнуть при соединении стенки желудка и тонкой кишки, в частности, в том случае, когда стенка желудка гипертрофирована.
После прошивания обеих стенок нить завязывают таким образом, чтобы произошло плотное соприкосновение серозных оболочек, причем узел должен располагаться на менее подвижном краю раны или стенке органа.

Рис. 35. Непроникающие кишечные швы: а—Ламбера: б — Пирогова;
__Пир )Гова-Матешука; г—Мышкина и Долгушина: ’—Момбурга; е—Хлопова: ё—Жученко: ж—Боднару-я	ка: з—Клименко
Вследствие недостаточной прочности серозной и мышечной обо-почек при чрезмерном затягивании узла нить может прорезать ткань. Необходимо помнить, что серозномышечные швы Ламбера обеспечивают в основном не механическую прочность, а герметизацию линии шва.
Шов Пирогова — отдельный краевой серозно-мышечно-подслизистый шов. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают на поверхности разреза стенки кишки между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. Затем иглу наливают между слизистой оболочкой и подслизистым слоем другого края раны и выкалывают иа серозной поверхности оболочки. При этом в шов захватывают герозную и мышечную оболочки, а также подслизистый слой, который обладает наибольшей механи-ческой прочностью (рис. 35, б).
При завязывании узла однородные ни соприкасаются.
Шов Пирогова — Матешука — от-льный краевой серозно-мышечно-°ДслиЗИстый внутриузловой шов МатИЧается от шва Баришевского — гегпука тем, что в стежок не 4"1Э01
захватывается слизистая оболочка. Нить проводят со стороны просвета через подслизистый слой, мышечную и серозную оболочки с одной стороны и через серозномышечную оболочку и подслизистый слой с другой стороны. Узлы завязывают со стороны просвета (рис. 35, в).
Шов Мышкина — Долгушина — отличается от шва Пирогова — Матешука тем, что при его наложении нить проводят через мышечную оболочку, подслизистый слой без захвата серозной оболочки. Узел также завязывают со стороны просвета кишки (рис. 35, г).
Шов Момбурга — представляет собой комбинацию швов Ламбера и Пирогова.
Иглу вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, отступив на 1,5 см от края раны, при этом в шов захватывают серозную. мышечную оболочки и подслизистый слой. Затем на расстоянии 0,5 см от края раны иглу вкалывают со стороны серозной оболочки, выкалывают ее со стороны раны между подслизистым слоем и серозной оболочкой. На другом краю раны иглу вкалывают со стороны раны между слизистой оболочкой и подслизистым слоем, выкалывают ее на серозной поверхности кишки, после чего вновь вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, проводя иглу несколько глубже мышечной оболочки (рис.. 35, д).
После завязывания узла происходит сопоставление краев раны, а также широкое соприкосновение их серозными оболочками.
Шов Хлопова — отличается от шва Момбурга тем, что нить завязывают со стороны просвета кишки. Вначале одним концом нити накладывают серозно-мышечный стежок
на одном краю раны, затем — другим концом нити накладывают такой же стежок на другом. се краю. Свободные концы нитей, находящиеся на двух краях раны, проводят со стороны серозной оболочки у самого края раны, выкалывая иглу со стороны разреза между подслизистым слоем и слизистой оболочкой (рис. 35, е) Расположение узла со стороны просвета облегчает отхождение нити.
Шов Жученко — отличается от шва Момбурга тем, что после наложения серозно-мышечного стежка на одном краю раны иглу вводят со стороны серозной оболочки другого края раны, проводя ее между слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Затем нить проводят со стороны разреза через подслизистый слой, мышечную и серозную оболочки противоположного края. В конце шва накладывают серозномышечный стежок на другом краю раны (рис. 35, ё).
Шов Боднарука. Одну из стенок кишки прошивают стежком серозно-мышечного шва, иглу вкалывают па расстоянии 0,5 см от края, а выкалывают на расстоянии 1 см. На противоположной стенке иглу вкал лвают на расстоянии 1 см от края, а выкалывают на расстоянии 0,5 см. Однократно перекрещивают концы нити и накладывают ими к рае вой с е роз н о- м ы 1 и е ч н о- по д с л и -зистый шов, вкалывая иглу в места выхода нити из серозно-мышечного стежка на противоположных стенках. Выкалывают иглу между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. Узел завязывают со стороны просвета кишки (рис. 35, ж).
Шов Клименко — отдельный краевой серозно-мышечно-подслизистый шов. Нить проводят, начиная с серозной поверхности стенки кишки, через серозную и мышечную ободе
л очки одного края, затем со сторо. ны раны — через подслизистый сл<^ и мышечную оболочку другого края раны. Эту же нить вновь прово-дят через мышечную оболочку подслизистый слой противоположи ного края раны, после чего ее вкалывают со стороны одного кран раны, а выкалывают на серозной оболочке со стороны другого края раны (рис. 35, з). При завязывании узла происходит сопоставление однородных тканей.
Применение П-образных серозно-мышечных швов позволяет уменьшить опасность прорезывания швов Ламбера, что наблюдается при восполнении серозных покровов.
П-образный серозно-мышечный шое Гели — накладывают чаще всего при соединении тканей различной толщины, а также в тех случаях когда один из соединяемых органов менее подвижен или его стейка патологически изменена. Преимуществом шва является то, что нить проходит через серозную и мышечную оболочки параллельно ост органа (рис. 36. а), что уменьшает опасность ее прорезывания При завязывании нитей узел дол жен располагаться на менее подвижном органе или на более и-мененной стенке.
Шов Холстеда применяют в тех случаях, когда необходимо достичь более тесного прилегания изменен ных серозных оболочек Шов на чинают накладывать с более и. мененной или менее подвижно! стенки кишки. При вкалывании выкалывании иглы в шов захва тывают серозную и мышечную оо( .точки на одном краю раны, а за тем на строго симметричном уча стке другого края раны. ПосЛ1 этого иглу поворачивают и fl расстоянии 0.8 1,2 см от преДЬ дущего стежка так же проводя
Г
Рис. 36. П-образные серозно-мышечные кишечные швы:
а — Гели; б — Холстеда; в — Хольда; г—кисетный: д— Русанова; е — двойной полукисетный; е — Z-образный;
ж — Ювара
нить в обратном направлении. Узел завязывают на краю раны (рис. 36, б).
Шов Хольда. Представляет собой комбинацию швов Гели и Холстеда. Его используют в тех случаях, когда необходимо сузить один из краев раны. Шов начинают на этом краю раны, проводя иглу через серозную и мышечную оболочку перпендикулярно линии разреза. На другом краю раны нить проводят параллельно оси раны, отступив от нее 0,5—0 6 см, после чего снова прокалывают поперечно к линии разреза тот край раны, на котором начинался шов (рис. 36, в). При завязывании нити происходит уменьшение длины того края раны, на котором располагается узел.
Кисетный шов — непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концевого отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии, как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки и др. Шов накладывают длинной нитью
и тонкой круглой круто изогнутой иглой. Шов начинают накладывать в наиболее доступном для манипуляции участке кишки В стежоц захватывают серозную и мышечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящейся на поверхности.
Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи. При слишком большом диаметре кисетного шва после погружения культи между ней и стенкой кишки образуется свободное пространство (рис. 36, г), в котором может скапливаться жидкость. Инфицирование этой жидкости вызывает образование абсцесса.
После наложения шва на одну полуокружность оставляют длинную петлю, которую фиксируют зажимом. После наложения шва культю захватывают анатомическим пинцетом и погружают в него. При этом нить шва подтягивают с двух концов. Только убедившись в том. что стенки кишки полностью покрывают культю, нити связывают.
При необходимости поверх кисетного шва накладывают отдельные серозно-мышечные швы.
Шов Русанова — S-образный отличается от кисетного шва тем, что после наложения стежков на одну полуокружность нить перекидывают через культю и стежки накладывают в противоположном направлении (рис. 36, д).
При затягивании нити облегчается погружение культи. Однако при этом часто происходит инфицирование нити. Кроме того, для наложения этого шва необходима несколько большая свободная поверхность стенки кишки.
Двойной полукисетный шов — прН' меняют при необходимости погруже' ния в него культи большого раз-
ра> чаще при обработке культи 5 еНадцатиперстной кишки. Одной 1ТьЮ накладывают серозно-мышеч-н’е швы на одну полуокружность кишки, другой нитью — на другую полуокружность (рис. 36, е).
Культю небольшого размера можно погрузить с помощью Z-об-разного шва. Вначале прошивают одним или несколькими стежками стенку кишки с одной стороны, затем с другой, причем места начала стежков на обеих сторонах должны располагаться друг против друга (рис. 36, ё).
Шов Ювара — предназначен для укрытия небольших дефектов кишки.
У одного края раны накладывают серозно-мышечный стежок вначале одним концом нити, затем другим. Нить перекрещивают и вновь накладывают серозно-мышечные стеж
ки теперь уже с другого края раны (рис. 36, ж). При завязыва
нии узла и затягивании нити происходит инвагинация дефекта и ши-
рокое соприкосновение серозных оболочек вокруг раны.
Сквозные швы. Краевой шов Жо-бера. Иглу вкалывают на расстоянии 1 см от края раны со стороны серозной оболочки, выкалыва
ют у края слизистой оболочки. На другом краю раны эту же
нить проводят со стороны слизистой оболочки, вкалывая иглу у самого края раны и выкалывая на серозной оболочке на расстоянии 1 см от края (рис. 37, а). При завязывании узла, захватываемый н шов избыток тканей наружного Футляра способствует вворачиванию краев раны и соприкосновению их СеРозных оболочек.
^-образный шов Жобера — имеет больше историческое, чем практическое значение. На одной стенке ить проводят через все слои, акладывая стежок параллельно
краю раны. На другой стенке свободными концами нити накладывают серозно-мышечные стежки (рис. 37, б). При завязывании узла края раны выворачиваются и серозные оболочки соприкасаются.
Рис. 37. Сквозные кишечные швы: а — краше й шов Жобсра: б—П образный шок Жобсра; в—Гетце на. г—Баришевского Магешука: д—О'Коннела;
е—Гамби. е—Мохнюка и Пойды
Шов Г етцена — сквозной краевой выворачивающий шов. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки ближе к краю разреза, а выкалывают — на слизистой оболочке, отступив 1.5—2 см от края. На другой стенке эту же нить проводят со стороны слизистой оболочки на таком же расстоянии от края разреза. Иглу выкалывают на серозной оболочке у самого угла разреза. При завязывании узла захваченный в шов избыток тканей внутреннего футляра способствует выворачиванию соединяемых стенок, в результате чего края раны соприкасаются слизистыми оболочками (рис. 37, в). Шов применяют редко.
Шов Баришевского—Матешука —-отдельный краевой сквозной шов, узел которого обращен внутрь, в сторону просвета кишки Выполняют его следующим образом иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки на серозный покров параллельно краю разреза. Противопо' ложную стенку прошивают в об-
ноМ направлении — со стороны Р по ной оболочки — в просвет киш-сеР узел завязывают со стороны ноосвета (рис. 37. г). При этом П рнки кишки вворачиваются и С прикасаются серозными оболочка-с0 F По мнению авторов, нахождение узлов в просвете кишки ^легчает их отхождение.
L
разный шов, узлы которого
□Job О Коннела — сквозной П-об------------------	находятся в просвете органа. На одной pj3 стенок нить проводят через все
лои. накладывая стежок со сторо нм серозной оболочки параллельно раю раны Свободными концами нити прошивают противоположную стенку снаружи внутрь. Узел завязывают со стороны просвета (рис. 37, д). В результате края разреза
вворачиваются и соприкасаются серозными оболочками.
Шов Гамби — сквозной краевой шов, обеспечивающий сопоставлению краев
раны и соприкосновение их серозных оболочек. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки на расстоянии 1.5—2 см от края. Проведя нить через все слои, иглу вкалывают на той же стенке со стороны слизистой оболочки, выкалывают — на границе подслизистого слоя и мышечной оболочки На Другом краю раны нить проводят в обратном направлении: вкалывают иглу на границе мышечной оболочки и подслизистого слоя, выкалывают— СО стороны слизистой оболочки, после чего нить проводят изнутри кнаружи на серозную оболочку (рис. 37, е). Шов накладывают в тех случаях, когда нет опасности сужения анастомоза.
Шов Мохнюка—Пойды — отдельный краевой сквозной вворачивающе-выво-₽ачивающий шов. Перед выполнени-м Шва иссекают участок высту-аюгцего внутреннего футляра по Раю среза. Нить проводят в ко
сом направлении от серозной оболочки к краю слизистой с одной стороны и от края слизистой на серозную оболочку с другой. Концы нити пропускают под средней ее частью в противоположных направлениях (рис. 37, ё). При завязывании узла со стороны серозной оболочки происходит ее вворачивание и неполное выворачивание слизистой оболочки.
Скорняжный шов — непрерывный краевой обвивной выворачивающий шов. Длинную нить проводят через края раны, прокалывая все слои стенки кишки. Один конец нити завязывают, а с помощью другого накладывают непрерывный шов, проводя иглу последовательно снаружи внутрь с одной стороны и изнутри кнаружи с другой После выкалывания иглы на серозной оболочке нить затягивают снаружи (рис. 38, а). При этом края раны выворачиваются и их слизистые оболочки соприкасаются.
Шов гемостатичеп, однако выворачивание слизистой оболочки способствует инфицированию линии шва. в связи с чем его применяют редко.
Шов Микулича — непрерывный обвивной вворачивающий шов. Техника его наложения такая же, как предыдущего шва, но при этом после наложения каждого стежка нить затягивают изнутри, что приводит к вворачиванию краев разреза и соприкосновению их серозных оболочек (рис. 38 б)
Недостаток шва заключается в том, что по мере ушивания отверстия в стенке кишки затягивать нить со стороны просвета становится все тяжелее, а последние стежки приходится затягивать снаружи или закапчивать ушивание одним из вворачиваемых швов.
Разновидностью непрерывного вворачивающего шва является «рус-

CD Ю
рис. 38. Непрерывные кишечные швы: ^скорняжный: б-— Микулича: в —«русский»; г— Шми-
Д — Коннсля; е—Кушинга; ё— Ревердена Муль-ского ж — непрерывно-возвратный: з—непре ры вно-узловой
ский» шов, при котором обвивную' нить проводят не через все слои а захватывают только серозный слой, мышечную и подслизистую оболочки, не проникая через слизистую оболочку.
На одном краю раны иглу вкалывают со стороны серозной оболочки, а выкалывают у основания слизистой оболочки, не захватывая последнюю На другом краю раны иглу вкалывают в подслизистый слой по направлению к серозной оболочке (рис. 38, в). Вначале затягивают нить из просвета раны, чем достигают вворачивания краев раны и соприкосновения их серозными оболочками. Последние затягивают снаружи, что обеспечивает тесное соприкосновение краев раны без выворачивания слизистой оболочки. Шов обеспечивает хорошую герметичность, механическую прочность.
Шов Шмидена. Непрерывный обвивной (сквозной) вворачивающий шов. Длинную нить проводят через все слои кишки в одном направлении. Иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки кнаружи и выкалывают на серозной оболочке. Вначале прошивают один край раны со стороны слизистой оболочки кнаружи, затем также со стороны слизистой оболочки кнаружи, на серозную оболочку—прошивают другой край раны. После проведения нити через оба края ее затягивают с наружной стороны (рис. 38, г). Для улучшения вворачивания обоих краев рапы целесообразно иглу проводить в косом направлении, вкалывая ее со стороны слизистой оболочки у самого края раны и выкалывая со стороны серозной оболочки на расстоянии 0,6—0,8 см от края раны. При затягивании нити после прошивания обоих краев рапы сли-
зистая оболочка не выворачивается, а серозные оболочки обоих краев соприкасаются на достаточно большом протяжении.
Шов Коннеля — сквозной непрерывный П-образный вворачивающий шов Накладывают длинной кетгутовой питью параллельно краю раны. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки на расстоянии 0.5 0 7 см от края разреза. Нить проводят через все слои стенки кишки. Иглу выкалывают на слизистой оболочке с той же стороны. Ширина стежка не должна превышать 1 2 — 1,3 см
Места вкалывания и выкалывания иглы должны находиться на одинаковом расстоянии от края раны, то есть стежок должен располагаться параллельно краю раны. На другом краю раны также иглу вкалывают со стороны серэзной оболочки, нить проводят в просвет кишки и выводят обратно на серозную оболочку. При этом место вкалывания иглы на одном краю раны должно строго соответствовать месту ее выкалывания на другом краю (рис. 38, д). При несоблюдении этого условия стенки кишки вворачиваются плохо, линия шва гофрируется и собирается в складки.
Нить затягивают после прошивания обеих стенок. Во время наложения стежков ассистент постоянно удерживает нить в натяжении. Технику наложения непрерывного П-образного шва в разное время описывали В. М. Святухин (1925) и Pribram (1920). В М. Святухин применил его для формирования передней губы анастомоза.
Шов Кушинга — непрерывный П-образный серозно-мышечно-подслизистый шов. Накладывают длинной ни тью параллельно краю раны. Иглу 58
вкалывают со стороны серознсл| оболочки. Нить проводят чере1 серозную, мышечную оболочки J подслизистый слой, не захваты слизистую оболочку. Иглу вы паяц, вают в обратном направлении нара;(. дельно краю раны на расстоянии 1.2 —1,4 см от места ее вкалыв^. ния. Затем так же прошивают другой край паны, причем место вкалывания иглы на этом кра^ должно находиться напротив места выкалывания ее на противополоиг ном краю (рис. 38, е). При затягивании нити после наложения стенк ков на оба края раны стенки вворачиваются и соединяемые поверхности соприкасаются серозными оболочками.
Шов Ревердена—Мультановского — непрерывный сквозной обвивной шов «взахлестку». Шов обеспечивает надежный гемостаз, чаще применяется для сшивания задних губ анастомоза. Накладывают его длинной кетгутовой нитью. Ее проводят через обе стенки кишки и связывают. В последующем, после прошивания обеих стенок, иглу выкалывают через петлю нити, в результате чего при натяжении нити образуется «захлестка», сдавливающая ткани (рис. 38, ё). Ширина стежка не должна превышать 0.6-0.8 см.
Непрерывный сквозной возвратный матрацный шов. Обеспечивает надежный гемостаз сшиваемых стенок кишки. Шов накладывают длинной рассасывающейся нитью под зажимом, фиксирующим стенки пересеченного органа.
После прошивания обеих стенок кишки через все слои нить завязывают под браишами зажима-один конец ее используют как держалку. Длинным концом нити прошивают обе стенки органа поД зажимом, отступив от его нижнего
а на 2-4 мм. Проводя нить противоположную сторону, иглу н?алывают посредине предыдущего ежка в обратном направлении Посредственно под брашнами за-Н-нма (рис. 38, ж). Таким образом, ^„редуя направление стежков, края 4 ры ушивают под брашнами за-£има на всем протяжении. После наложения последнего стежка нить завязывают под брашнами зажима.
Непрерывно-узловой шов (Миль-ков Б- О., Сидор П. П., Полянский И. Ю.). Применяют при опасности разрушения нити «агрессивным» кишечным содержимым. Чаще накладывают на двенадцатиперстную кишку.
Шов выполняют длинной нитью и двумя иглами, находящимися на ее обоих концах. Вначале у края раны один конец нити проводят со стороны слизистой оболочки кнаружи через все слои, затем другой конец нити также проводят изнутри кнаружи, оба конца завязывают (рис. 38, з). После завязывания узла последовательно каждым концом нити прошивают изнутри кнаружи оба края раны и вновь завязывают концы нити. Шов обеспечивает хорошее вворачивание краев раны, надежный гемостаз, достаточную механическую прочность. Разрушение содержимым кишки отдельного стежка нити не сказывается на механической прочности шва.
Двухрядный шов. Шов Альберта— двухрядный шов, первый Ряд которого (внутренний) представит собой краевые сквозные швы, Второй ряд (наружный)- - отдельные серозно-мышечные швы Ламбера. Наиболее часто шов ’Альберта используют при ушивании задней СТеНки анастомоза (рис. 39,	а).
^°в Черни — двухрядный серозно-^ышечный шов. Вначале наклады
вают отдельные краевые серозномышечные или серозно-мышечноподслизистые швы (1-й ряд), затем — серозно-мышечные швы Ламбера (2-й ряд), которые обеспечивают инвагинацию 1-го ряда швов и соприкосновение краев раны серозными оболочками (рис. 39, б).
Шов Кирпатовского — двухрядный шов, не проникающий в просвет кишки. Первый (внутренний) ряд шва — непрерывный П-образпый шов подслизистого слоя. При наложении анастомоза шов на переднюю и заднюю губы анастомоза накладывается отдельными нитями, которые связываются между собой. Второй (наружный) ряд шва представляет собой отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 39, в). Шов обеспечивает надежный гемостаз, адаптацию слизистых оболочек и герметичность.
Шов Вахтангишвили — двухрядный шов, 1-й ряд которого представляет непрерывный обвивной слизисто-подслизисто-мышечный шов, 2-й — серозно-мышечный шов. Последний накладывают следующим образом: место вкалывания иглы в стенку кишки с одной стороны располагается медиальнее места выкалывания и после перехода на другую стенку место вкалывания иглы располагается латеральнее места выкалывания. При этом каждым последующим стежком закрывают узел предыдущего, завязывая нить, его погружают в образующуюся складку (рис. 39, г).
И. Литтманн (1981) выделяет различные комбинации двухрядных швов: £ р, у.
£-шов — наложение 1-го ряда сквозных швов дает возможность дос тичь соприкосновения краев раны серозными оболочками; 2-й ряд -серозно-мышечный шов обеспечи-
вает дополнительную герметизацию линии шва (рис. 39, д).
р-, у-швы являются результатом нарушения техники наложения кишечного шва. Необходимо всячески избегать подобных ситуаций и стремиться во всех случаях накладывать £-швы.
Рис. 39. Двухрядные кишечные швы:
а — Л1ьбеРта: ®—Черни: в — Кирнатовского: г—Вах-тангишвиии; д—JL-шов; е — р-шов, ё — у-шов
р-шов — 1-й ряд СКВОЗНЫХ швов обеспечивает соприкосновение краев раны слизистыми оболочками; во 2-й ряд серозно-мышечных швов погружается 1-я линия швов и герметизируется. При этом образуется замкнутая инфицированная полость (рис. 39, е). Содержимое этой полости может накапливаться, вследствие чего нарушается герметичность и развивается несостоятельность шва.
При применении у-шва происходит соприкосновение различных тканей (рис. 39, ё). Края раны срастаются только вторичным натяжением. Содержимое замкнутой инфицированной полости может накапливаться.
Закрытие просвета при нарушении Целостности органов пищеварительного аппарата. Нарушение целостности органов пищеварительного аппарата наблюдается при ранении °Рганов. перфорации стенки, раз-линных патологических процессах.
Чаще всего просвет закрывают помощью двухрядного шва: 1'й ряд представляет собой скво-НЫе (инфицированные) швы;
2-й — непроникающие (серозномышечные).
При выборе шва для первого ряда учитывают величину дефекта стенки, характер патологического процесса.
При перфоративной язве желудка, когда дефект стенки небольших размеров, после иссечения некротических тканей язвы накладывают краевые швы Жобера через оба края отверстия в продольном к оси органа направлении (рис. 40, а). Поверх этого ряда швов накладывают отдельные узловые серозномышечные швы Ламбера (рис. 40, б). В тех случаях, когда перфорационное отверстие имеет большие размеры и отмечаются выраженные каллезные изменения краев язвы, используют тампонаду сальником на ножке по Оппелю — Поликарпову. Наиболее подвижный участок большого сальника прошивают П-образным швом. Свободные концы нитей проводят через перфорационное отверстие со стороны слизистой на серозную оболочку, отступив 3—4 см от края язвы. Таким яге образом фиксируют к противоположному краю язвы другой участок сальника (рис. 40, в). При завязывании нитей происходит тампонада перфорационного отверстия сальником.
Наложение шва по Серебрянникову и Снежковой — пластика перфорационного отверстия серозно-мышечным лоскутом из стенки желудка. Вблизи перфорационного отверстия из стенки желудка выкраивают серозно-мышечный лоскут треугольной формы, обращенный основанием к краю язвы. Лоскут разворачивают и покрывают им перфорационное отверстие, соединяя края лоскута с серозной оболочкой желудка (рис. 40, г).
Рис. 40. Ушивание перфоративной язвы ;Ке. л уд на:
а, б — двухрядный шов: в — способ Описям По шкур, попа; г — способ Серебрянникова Снежковой
При линейных разрезах стенки кишки или желудка в качестве 1-го ряда швов используют один из сквозных вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля), который обеспечивает гемостаз и соприкосновение серозных оболочек. Ряд хирургов для 1-го ряда применяют швы Жобера, Пирогова, Баришевского—Матешука и др
Поверх 1-го ряда швов также накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.
Наложение анастомоза. Наложение анастомоза между двумя участками пищеварительного аппарата -одна из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии.
Анастомоз накладывают с целью восстановить пассаж содержимого пищеварительного аппарата.
Основные требования к наложению анастомоза: 1) ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы обеспечить беспрепятственное продвижение содержимого кишечника,
2) во возможности анастомоз необходимо накладывать изоперис-
тически, то есть направление ^истальтики в приводящем учас-ПеР должно совпадать с таковым Отводящем участке;
в 3) линия анастомоза должна ть прочной и обеспечивать фи-чес кую и биологическую герме-
тичность.
g зависимости от способов соеди-
няя приводящего и отводящего ^астков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:
а)	анастомоз «конец в конец» anastomosis termino-terminalis)— конец приводящего участка соединяют с концом отводящего;
б)	анастомоз «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis)— соединяют оковые поверхности приводящего
и отводящего участков;
в) анастомоз «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis)— конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего:
г) анастомоз «бок в конец» (anastomosis latero-terminal is)— боковую по-
верхность приводящего участка соединяют с концом отводящего.
Наиболее часто формируют анастомоз с помощью двухрядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенки анастомоза (рис. 41).
В начале с помощью серозно-мышечного шва Ламбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья (рис. 41, а). После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза. Заднюю стен-КУ анастомоза формируют путем сшивания задних губ с помощью °Дного из сквозных швов — скор-Ияжного, Ревердена—Мультанов-вкого, Жобера (рис. 41, б). Наиболее часто применяют непрерывна шов Ревердена—Мультаиовс-Ог° (учитывая его хорошие гемос-
а—шов Ламбера: б — сквозной шов задней стенки апас томоза; в—сквозной пворачигающий шов переднем стенки анастомоза: г — шов Ламбера
татические свойства). После формирования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом применяют один из вворачивающих швов (Шмидена, Коннеля), который обеспечивает гемостаз, вворачивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек (рис. 41,	в). Заканчивают
формирование анастомоза наложением отдельных серозно-мышечных швов Ламбера (рис. 41, г).
Таким образом, вся линия анастомоза снаружи ушита серозномышечным, задняя стенка — сквозным, передняя — вворачивающим швами.
Анастомоз «конец в конец». Соединяемые участки кишки освобождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца. Концы кишки сопоставляют, заднюю стенку анастомоза сшивают с помощью серозно-мышечных швов (рис. 42, а). Швы наклады вают на расстоянии 3—4 мм от края. Нити двух крайних швов берут на держалки, остальные нити срезают.
Свободные части задней стенки анастомоза сшивают с помощью
Рис. 42. Анастомоз «конец в конец»: а — соединение участков кишки серозно-мышечными ища. ми Ламбера: б — ушивание задней стенки анастомоза швом Ревердена—Мультаповского; в — ушивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена г — наложение серозно-мышечных швов Ламбера на пь реднюю стенку анастомоза
непрерывного обвивного шва Ревердена— Мультановского (рис. 42, б). После наложения первого стежка нить завязывают, один конец ее берут на держалку, а другим прошивают все слои обеих стенок, следя за тем, чтобы шов не заходил за 1-й ряд серозно-мышечных швов. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку. Необходимо использовать один из вворачивающих швов (Шмидена. Коннеля) и следить за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками (рис. 42, в). После ушивания передней стенки анастомоза конец нити, которым выполняли шов передней стенки, связывают со свободным концом нити, оставшимся на задней стенке анастомоза. Поверх сквозного вворачивающего шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 42, г).
Ряд хирургов при сшивании задней и передней стенок анастомоза в ка-
ве СКВОЗНЫХ швов используют от-ьные узловые швы Жобера, Пиро-Баришевского—Матешука, по-Г°оХ которых также накладывают ^оозно-мышечные швы Ламбера. Использование отдельных узло-х швов позволяет избежать сужения анастомоза.
Анастомоз «бок в бок»— наклады-
юТ при малом диаметре соеди-яемых участков кишки, при на-ожении соустья между желудком и тонкой кишкой.
Вначале на протяжении 6—8 см
астки кишки соединяют с помо-ьЮ отдельных серозно-мышечных вОв Ламбера (рис. 43, а). На расстоянии 0,8—1 см от линии шва продольно вскрывают просвет обоих участков кишки. Задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку» (рис. 43, б). Затем этой же нитью сшивают передние губы. Применяют один из вворачивающих швов (Шми-дена Коннеля). После ушивания обеих стенок нити связывают По
верх вворачивающего шва на переднюю стенку анастомоза накладывают серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 43, в).
5-.
'90i

Рив 43 Анастомоз «бок в бок»:
а — соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера, б — ушивание задней стенки анастомоза швом Ревердена—Мультановсного:  — ушивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена и серозно-мышечными швами Ламбера
Анастомоз «конец в бок»— часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишкой.
Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными
швами Ламбера, отступив на 3—4 см от линии ее пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю (рис. 44, а) Затем по тении продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом «взахлестку» (шов Ревердена-Мультановского (рис. 44 б), затем этой же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышеч ные швы Ламбера (рис 44, в).
Рис. 44, а, б, в. Анастомоз «конец в бок*
УШИВАНИЕ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
К паренхиматозным органам относятся: печень, селезенка, поджелудочная железа, железы внутренней секреции (щитовидная, надпочечники), почки, легкие. Эти органы состоят из стромы (остова), образованной соединительной тканью, и паренхимы, представленной эпителиальными или другими клеточными элементами, выполняющими специфические функции конкретных органов.
Особенностями строения паренхиматозных органов являются нали-66
чие в них обильной сети кровеносных сосудов, обусловливающих при их повреждении ин тенсивное кровотечение по поверхности раны, разреза (парей' химатозное кровотечение); рыхлое^ соединения тканей, в результат? чего накладываемые лигатуры пр(? резываются, вызывая дополнитесь ное кровотечение; истечение с ||(' верхности разреза продуктов жИ3 недеятельности органа — жел41^ мочи, панкреатического сока (нес1
ма дополнительная герметиза-раневой поверхности).
и1ОсобеННОСТИ наложения швов на оенхиматозные органы:
щов необходимо накладывать чтобы по отношению к со-ам он располагался поперечно, гели рана находится параллельно судам, шов накладывают через g ее края. Если это не удается елать, то накладывают два а швов по обе стороны раны, осле чего нити, находящиеся с противоположных концов шва, свя-311вают;
б) для лучшей остановки парен-иматозного кровотечения целесооб-азно рану тампонировать сальником, мышцей;
в) швы необходимо накладывать таким образом, чтобы при за-
проре-
таким образом, вязывании узла нити не зали паренхиму. Лучше использовать П-образные или матрацные швы. Для предотвращения прорезывания часто используют прокладки, располагая их между поверхностью органа и нитью шва;
г) при затягивании нитей паренхима органа должна сдавливаться равномерно на всем протяжении линии шва;
Д) для проведения нитей исполь-УЮТ иглу с закругленным концом, оторая не разрезает, а разъединяет ткань;
е) количество проколов ткани who быть минимальным, так при проколе существует опас-ь повреждения кровеносного СосУДа и усиления кровотечения
Ушивание краевых ран печени (hepatorraphia)
после лапаротомии и ревизии ор-на с помощью влажного марле-г° Тампона удаляют сгустки свер-вШейся крови, инородные тела.
Ницами осторожно иссекаются Мозженные края раны. Види
мые кровоточащие сосуды, желчные протоки пережимают зажимами и перевязывают изолированно или с прошиванием
На печень швы накладываются с помощью круглой иглы, в шов обязательно захватывают дно раны. При завязывании узлов ассистент сближает края раны. Узел затягивают до соприкосновения раневых поверхностей.
На рану печени небольшой глубины накладывают П-образные швы (рис. 45, а) Иглу вкалывают на расстоянии 1,5—2 см от краев раны. Однако при наложении таких швов на глубокие раны возникают затруднения. В таких случаях подводят большой сальник на питающей ножке и закладывают на всю глубину раны. Рану ушивают П-образными швами, захватив в шов небольшие участки сальника без сосудов, чтобы не нарушить его кровоснабжение. При затягивании швов сальник надежно тампонирует рану печени (рис. 45, б). Использовать для тампонады изолированный сальник нецелесообразно, так как при лишении питания он погибает, секвестрируется и может служить источником нагноения, длительно поддерживая воспалительные процессы в ране.
Для предупреждения прорезывания швов и увеличения площади сдавливания паренхимы печени применяют укрепление швов. Б этих целях используют сальник на ножке (рис. 45, в), пластинку из фасции (рис 45, г) или нити кетгута, которые в виде отдельных стежков предварительно накладывают параллельно краям разреза (рис. 45, д).
При ушивании ран печени является эффективным применение шва Петрова. Методика его наложения состоит в том, что сначала с помощью длинной круглой иглы и кет-67

Рис. 45. Ушивание линейных ран печени: а — П-образными швами: 6 — тампонада раны сальником на ножке; в — укрепление швов сальником на ножке; г — укрепление швов пластинкой из фасции; д— укрепление швов кетгутовыми нитями; е, е, ж — шов Пет рова; з — шов Бетанелли; и — шов Иванова, й— шов Замыцина. к — укрытие раны печени по Шааку и Корневу
тутовой нити накладывают П-образный шов (рис. 45, е), который без применения большого усилия завязывают двумя узлами. Концы нитей не срезают. Затем один из концов нити вдевают в иглу, проводят под дном раны через толщу органа непосредственно под нить, лежащую на другой стороне раны (рис. 45, ё) и связывают с оставшимся свободным концом нити так, чтобы сблизились края раны (рис. 45, ж). Прорезывания шва при этом не наступает, так как вся нагрузка равномерно распреде-
ляется от центра наложенного шва.
Для снижения опасности прорезывания лигатуры А. Н. Бетанелли (1954) предложил после наложения П-образного шва свободные концы кетгутовой нити сплести в несколько оборотов так, чтобы длина скрученного промежутка равнялась расстоянию между местами вкалывания и выкалывания на печени. По краям шов укрепляют отдельными тонкими нитями (рис. 45, з).
В. В. Иванов (1962) предложил накладывать швы через две полоски изолированного сальника шириной 1—1,5 см, расположенные по краю разрыва. С помощью толстой круглой иглы кетгутовую лигатуру проводят через всю глубину раны, иглу вкалывают через наружный край одной полоски сальника и выкалывают через наружный край второй полоски сальника. Затем иглу с той же нитью вкалывают через внутренний край полоски сальника на этой же стороне. Нить проводят через ткань печени более поверхностно, чем в первом случае. Иглу выкалывают у внутреннего края полоски сальника (рис. 45, и). После завязывания узла концы нити не срезают, а выполняют ею второй шов на расстоянии 1,5—2 см от первого. После затягивания нить не завязывают, а захлестывают и накладывают следующий шов. Таким образом, швы располагают по всему длин-нику раны. Для прикрытия самой раны печени обвивным швом сшивают внутренние края полосок сальника.
Шов Замощина. Отдельной кетгутовой нитью накладывают блоковидный шов. Оба его стежка располагают в одной плоскости (рис. 45, й) При этом шов равномерно сдавливает ткань печени и не прорезается. Его применяют при резек
ции печени и при ушивании глух боких ран ее паренхимы. Особен^ часто этот шов используют пр^ атипичной (краевой, клиновидной) резекции печени. При этом по линии намеченной для резекции, по одной из методик накладывают сквозные швы, проводя их через всю толщину печеночной ткани. После наложения швов, отступя 0,5 см кнаружи от них, скальпелем отсекают участок печени, подлежащий удалению. Крупные сосуды и желчные ходы обшивают и накладывают лигатуру.
Небольшую раневую поверхность печени можно оставить неперитони-зированной. Большую раневую поверхность часто укрывают лоскутом, который по методике Шаака и Корнева вырезают из широкой фасции бедра и в виде хомута охватывают им линию наложения шва. По одной из методик накладывают шов. При этом один край фасции используют как прокладку, а другим, свободным, покрывают резецированную поверхность печени. Свободные края фасции сшивают непрерывным швом (рис. 45, к).
Швы при резекции печеци. Шов Кузнецова и Пенского. Печень прошивают двойной кетгутовой нитью через всю толщу. Нити должны быть достаточно длинные. По окончанию проведения нити у каждого стежка одну нить пересекают (рис. 46, а) и связывают с такой же нитью, идущей от расположенного стежка по обеим поверхностям печени (рис. 46, б). В результате ткань печени сдавливается по плоскости шва между стежками. Основным недостатком шва является то, что двойные нити часто запутываются.
Шов Жор дано — накладывают иглой, рабочая часть которой имеет форму притупленного ромба. В цеН-


Рис. 46. Швы при резекции печени: g_Kv3HenoBn — Ленского. в — Жордано; г—Брегадзе; L-Бабура: е—Варламова; ё—Овре: ж — Лаббока и Белова: з — Оппеля; и —Телкова; й — Робинсона—Бат-
I мера, к—Грицишина; л,м—Баркова
тре рабочей части находится ушко для нити. Прокалывая печень нас-сквозь, обратным ходом иглы захватывают двойную кетгутовую нить и извлекают ее на противоположную сторону (рис. 46. в). Лигатуры пересекают и нити соседних стежков связывают между собой.
Шов Брегадзе. Длинную кетгутовую нить проводят через толщу печени специальными тупыми пластмассовыми иглами, которые располагают на расстоянии 2 5—6 см одна от другой. В ушках иглы нить фиксируют с помощью тонкой лигатуры. После проведения нити иглы отсекают. Нити связывают на передней поверхности печени (Рис 46, г).
Шов Бабура. Толстую кетгутовую ить проводят через паренхиму чени с помощью полой иглы. Фи прохождении иглой ткани пече-и конец нити удерживают пинце-м Иглу извлекают по тому же ^аналу и на расстоянии 2,5- 3 см
Него вновь проводят через ткань '*еЧени. На передней поверхности ‘еЧени нити рассекают и связы-ают между собой (рис. 46, д).
Шов Варламова. Шов накладывают двойной нитью с помощью прямой иглы. Одной из нитей, проведенной при первом проколе, завязывается угол раны Вторую нить временно оставляют незавязанной. При втором проколе, выполненном в обратном направлении, проводят один из концов ранее проведенной нити и одновременно следующую, третью, нить. Вторую нить завязывают (рис. 46, е).
Шов Овре. Шов выполняют длинной кетгутовой нитью двойную петлю которой проводят через всю толщу печени на равном расстоянии. Свободный конец нити проводят через петли, расположенные на поверхности органа, противоположной месту вкалывания иглы (рис. 46, ё). Шов применяют относительно редко, так как он не обеспечивает надежность гемостаза и равномерное натяжение нити.
Шов Лаббока и Орлова. Отличается от шва Овре тем, что ткань печени прошивают не двойной, а одинарной длинной лигатурой (рис. 46, ж). Недостатки шва такие же, как предыдущего.
Шов Оппеля. Толстой кетгутовой нитью накладывают отдельные П-об-разные швы, которые немного заходят друг за друга (рис. 46, з). Шов легко выполним, достаточно герметичен Недостатком шва является то, что при его выполнении приходится делать большое количество проколов печени
Шов Телкова. Параллельно плоскости разреза печени накладывают восьмиобразные швы. соединенные по поверхности органа свободными концами нитей (рис. 46, и). При завязывании шва сила натяжения распределяется на большую площадь, в связи с чем прорезывание шва не наблюдается.
Шов Робинсона—Батчера — отличается от шва Телкова тем, что
при его выполнении накладывают отдельные восьмиобразные швы, каждый из которых завязывают отдельно (рис. 46, й). Вместо иглы применяют сложенную вдвое серебряную проволоку, в петлю которой продевают кетгутовую нить, после проведения через ткань печени ее извлекают на противоположной поверхности.
Шов Грицишина. Для наложения шва используют кетгутовые ленты Такие же ленты применяют в качестве прокладки, ими оборачивают печень вдоль линии шва. С помощью желобоватого зонда, про веденного через толщу печени на границе ее предполагаемого отсечения, концы лент-прокладок скрепляют с противоположных сторон. Зонд, повернутый желобком в сторону отсечения, является фиксатором и ориентиром (с ним должны соприкасаться иглы) при прокалывании печени.
При наложении шва используют две плоские иглы с кетгутовыми лентами, которые проводят через ткань печени в противоположных направлениях на близком расстоянии одна от другой. Когда конец одной из игл появляется на противоположной стороне, на него наматывают ленту (делают 2—3 витка), после чего иглу вытягивают до кон
ца При продвижении другой игдЬ[ витки ленты, сползая с нее, рас, правляются и эта лента перепле, тается с лентой, которую проводят в противоположном направлении причем это переплетение происхсу дит в толще печени (рис. 46, ц) Чаще всего шов применяют в эксперименте на животных.
Шов Баркова. Три длинные кетгутовые нити связывают общим уз, лом Одну нить укладывают на диафрагмальную, другую на висцеральную поверхности печени На свободный конец третьей нити надевают тупую печеночную иглу Иглу < вкалывают с нижней поверхности I печени, отступив 2—3 см от ее края. Нить проводят в косом направлении через ткань печени на ее диафрагмальную поверхность. Выведенную нить связывают с нитью расположенной на этой поверхности печени (рис. 46, л) Затем наискось от места выкалывания иглы | в обратном направлении выполняют следующий сквозной шов. Выведенную нить также связывают со свободной нитью, находящейся на этой поверхности печени (рис 46, м). Узлы должны располагаться на расстоянии 2—3 см друг от друга. Принцип этого метода состоит в сочетании элементов непрерывного и узлового швов
УШИВАНИЕ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
С топографической точки зрения операции вскрытия грудной полости могут быть разделены на операции вскрытия плевральной полости — торакотомия и операции вскрытия средостения — медиастинотомия.
При торакотомии грудную полость вскрывают большим разрезом, который выполняют параллельно ребрам в одном из межреберьев, или 74
производят после поднадкостничной резекции одного из ребер
В зависимости от топографии ор' гана. к которому осуществляют доступ, применяют несколько видов торакотомии.
Боковая торакотомия. Кожный разрез начинают от средне-ключи4; ной линии, проводят по ходу ребра, огибая снизу угол лопатнН
заканчивают на околопозвоночной "иНни. Рассекают кожу, подкожную ^гновУ’ поверхностную фасцию. В Среднем отделе раны выделяют а0пьШУю грудную мышцу, в заднем 5 широчайшую мышцу спины. Во-10кна этих мышц рассекают по хо-В разреза кожи. В переднем ,рЛу раны обнажают ребра и наружные межреберные мышцы. В среднем и заднем отделах раны обнажают волокна передней зубчатой и ромбовидной мышц, которые акже пересекают. Обнажив ребра и межреберные промежутки, по верхнему краю V или VI ребер рассекают наружную и внутреннюю межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры. Вначале плевральную полость вскрывают на небольшом
протяжении, затем разрез продлевают на всю длину кожного разреза. При недостаточной ширине операционной раны выполняют поднадкостничную резекцию одного из ребер.
При переднебоковой торакотомии кожный разрез начинают по около-грудной линии, проводят параллельно IV или V ребру до средней подмышечной линии. Рассекают ко-
жу, подкожную основу, поверхностную фасцию, волокна большой грудной мышцы и находящуюся под ней малую грудную мышцу. Широчайшую мышцу спины отводят кзади не пересекая. Рассекают меж-Реберные мышцы, внутригрудную Фасцию и париетальный листок лэвры Иногда пересекают хрящи °Дного или двух ребер, что поз-воляет значительно расширить операционную рану.
При заднебоковой торакотомии Разрез кожи начинают от передней подмышечной линии на уровне или VI ребра, проводят парал-Лельно ребрам до позвоночной ли
нии, огибая угол лопатки. После рассечения кожи, подкожной основы и поверхностной фасции выделяют 1-й слой мышц — широчайшую мышцу спины и трапециевидную, которые пересекают по ходу разреза кожи. Затем выделяют 2-й слой мышц — переднюю зубчатую и ромбовидную, которые также пересекаются. Под этими слоями находятся мышцы 3-го слоя — длинные мышцы спины, которые не пересекая отводят кзади.
По одному из межреберий рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры, вскрывают плевральную полость. Иногда для расширения операционной раны у позвоночного края пересекают одно-два ребра или резецируют их под-надкостнично.
Ушивание операционной раны. При ушивании раны после торакотомии большое внимание уделяют обеспечению герметичности плевральной полости, что достигают путем максимального сближения прилежащих к ране ребер и послойного ушивания мягких тканей над рассеченным межреберьем. Герметичность раны легче обеспечить в том случае, когда во время торакотомии не производилась резекция ребер.
Рану ушивают в несколько слоев. Первый ряд швов обеспечивает максимальное сближение ребер выше и ниже рассеченного межреберья. Толстой кетгутовой нитью (часто двойной) накладывают блоковидный полиспастный шов, в который захватывают ближайшие ребра, внутригрудную фасцию, париетальный листок плевры и пересеченные межреберные мышцы. Иглу проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра, прокалывая межреберные
мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры. Выкалывают иглу со стороны плевральной полости у нижнего края ниже рас положенного ребра. Затем эту же нить вновь проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра на расстоянии 4—5 см от места предыдущего вкалывания иглы и выкалывают со стороны плевральной полости на таком же расстоянии (рис. 47, а). Нить завязывают. В зависимости от длины раны накладывают еще 1—2 блоковидных полиспастных шва и после натяжения нитей, убедившись в достаточном сближении краев ребер, завязывают их.
Второй ряд швов — ушивают мышцы грудной стенки. В зависимости от вида торакотомии отдельными узловыми или 8-образными кетгутовыми швами послойно ушивают рассеченные края мышц вместе с их фасциями (рис. 47, б).
Третий ряд швов — накладывают отдельные узловые швы на кожу
Рис. 47 Ушивание грудной стенки:
а— полиспастный шов: б —соединение мышц: в — HJrfH на подкожную основу и кожу
и подкожную основу. Толстый СЛОИ подкожной основы ушивают узловыми кетгутовыми швами отдельно (рис. 47, в).
Кожу часто ушивают внутрикожным косметическим швом Холстеда-
УШИВАНИЕ РАН ЛЕГКОГО, ТРАХЕИ, БРОНХОВ И СЕРДЦА
ушивание раны легкого. Трудить наложения шва на ткань Легкого обусловлена анатомически-Н особенностями его строения. \1алая толщина висцеральной плев-пЫ. отсутствие мощного соединительнотканного каркаса, выраженное развитие эластической ткани н сосудистой сети приводят к тому, qTo после прокола ткани раневой нал расширяется и вокруг нити проведенной через ткань, выходит воздух, а из разрушенных сосудов ” просачивается кровь. Часто при попытке крепко затянуть узел нить прорезает ткани, вызывая дополнительные повреждения
Шов наложенный на легкое, должен обеспечивать герметичность и гемостаз. Для достижения гемостаза шов необходимо накладывать на всю глубину раны. Герметичность шва достигают путем широкого соприкосновения висцеральной плевры.
Вследствие выраженных реактивных и регенеративных свойств висцеральной плевры, механическая прочность шва, наложенного на легкое, не имеет решающего значения. Шов целесообразно накладывать на малораздутое или спавшееся легкое. Для наложения шва используют атравматическую иглу. Наиболее часто выполняют 8-образ-ный шов, при котором иглу вкалывают и выкалывают на расстоянии 3—5 см от края дефекта. При этом нить проводят на всю глубину раны (рис 48, а)
Шов Тигеля (рис. 48, б) исполь-3Уют при ушивании больших лилейных ран. Непосредственно под плеврой, отступя несколько миллиметров от края раны параллельно ей проводят кетгутовую нить.
Рис 48 Ушивание раны легкого:
а — 8-образный шов: 6 — шов Тигеля; в — Фридриха: г — Г арре—Талька
Такую же нить проводят параллельно другому краю раны. Затем накладывают отдельные узловые шелковые швы, причем иглу вкалывают и выкалывают за кетгутовыми нитями, которые предотвращают прорезывание швов при затягивании узлов
Шов Фридриха — плевральный погружной шов (рис. 48, в) выполняют при ушивании небольших ран.
Атравматическую иглу с тонкой шелковой нитью вкалывают со стороны плевры на расстоянии 5—8 мм от края раны, а выкалывают на расстоянии 1 —3 мм от края раны Затем иглу вкалывают на расстоянии 1—3 мм от противоположного края и выкалывают на расстоянии 5-8 мм. При завязывании узла достигается широкое соприкосновение поверхности висцеральной плевры. Недостатком шва является то, что он не обеспечивает надежный гемостаз.
Шов Гарре—Талька (рис 48, г). Иглу вкалывают со стороны плевры на расстоянии 1,1 —1,3 см от края раны, выкалывают на расстоянии 0,5—0,6 см. Затем нить проводят у самого края раны со стороны плевры на всю глубину раны и выводят у противоположного края раны. Отступив от него на 0 5—0,6 см, снова прокалывают плевру и подлежащую ткань 78
легкого, выкалывая иглу на стоянии 1,1 —1,3 см от края раны
При завязывании узла края раны сближаются и происходит широко^ соприкосновение поверхностей плевры. Шов обеспечивает хороший гемостаз и достаточную герметичность раны.
Швы трахеи и бронхов. Особенностью строения трахеи и бронхов является неоднородность их стенки. Под адвентициальной оболочкой, покрывающей трахею и бронхи снаружи, располагается волокнистохрящевая оболочка, состоящая из хрящевых полуколец. Свободные задние концы хрящей соединены пучками гладких мышечных клеток, которые вместе с эластическими и коллагеновыми волокнами образуют перепончатую стенку. Хрящи соединены между собой кольцевидными связками, переходящими кзади в перепончатую стенку. Слизистая оболочка располагается на подслизистой основе. В бронхах эта основа выражена слабо, вследствие чего слизистая оболочка может собираться в продольные складки.
Постоянное инфицирование слизистой оболочки, низкая регенеративная способность структур стенки трахеи и бронхов, обусловленная как разнородностью их гистологического строения, так и особенностями кровоснабжения, создают определенные трудности при оперативных вмешательствах на этих структурах.
Швы, накладываемые на трахею и бронхи, должны обеспечивать герметичность раны; не вызывать расстройства кровообращения по линии шва, сохранять достаточную прочность в течение длительного времени; не вызывать сужение просвета воздухоносных путей.
целесообразным является разде-еНие швов трахеи и бронхов на: Я щвы. накладываемые с целью установить проходимость дыхательных путей; б) швы, накладываете на культю трахеи, бронха цеобходимость наложения швов на трахею и бронхи с целью восстановить проходимость дыхательных путей возникает при повреждении трахеи и бронхов; трахеотомии и бронхотомии: окончатой резекции трахеи и бронхов; циркуляр ной резекции трахеи и бронхов ра культю бронха швы накладывают при пульмонэктомии и резекции легких.
В качестве шовного материала используют хромированный кетгут, тонкие капроновые, лавсановые, ар-селоновые, супрамидные нити (№ 0,1). Швы лучше накладывать круглыми атравматическими иглами. При использовании режущих игл в стенке остается отверстие, через которое может просачиваться воздух.
При трахеостомии (бронхостомии) разрез стенки производят косо или продольно в перепончатой части или через кольцевидную связку. Рану ушивают узловыми швами с захватом всех слоев (рис. 49, а). Расстояние между швами не должно превышать 3—5 мм. Узлы завязывают только снаружи.
При небольших окончатых резекциях (обычно клиновидной формы) образовавшийся дефект стенки ушивают в поперечном направлении узловыми швами. В шов захватывают только межхрящевую часть или же нить проводят через середину хрящевого кольца. Вначале Для лучшей адаптации соединяемых ираев накладывают провизорный П-образный шов на середину дефекта, затем приступают к наложению швов с краев (рис. 49, б).
Рис. 49. Швы трахеи и бронхов:
а — ушивание трахеотомического разреза' б — ушивание окончатого дефекта трахеи; а — ушивание культи сегментарного бронха: г — шов Суита; д — шов Метра— Богуша
Расстояние между швами должно составлять 3—5 мм Узлы завязывают только снаружи. Линию шва часто укрепляют полоской плевры.
Сегментарные бронхи перевязывают лигатурой. Дистальнее лигатуры бронх прошивают и нить завязывают с обеих сторон (рис.49. в). Периферический отдел бронха зажимают зажимом, по браншам которого бронх пересекают. Культю бронха погружают в ложе удаленного сегмента.
Шов Суита — представляет собой узловой шов, накладываемый через все слои бронха по мере его пересечения. Участок бронха, дисталь-80
нее места пересечения, зажимают зажимом Федорова или бронходер. жателями. Стенку бронха на неболЬ-шом протяжений пересекают скальпелем. На пересеченный участсщ накладывают отдельные узловые швы, захватывающие обе стенки бронха (рис. 49, г). После завязывания узлов стенку бронха на небольшом участке снова пересекают Пересеченный участок ушивают.
Таким образом, по мере пересечения бронха, его культю ушивают на всем протяжении. Узлы должны располагаться на верхней поверхности культи. Линию швов покрывают медиастинальной плеврой.
Шов Метра—Богуша. На удаляемую часть бронха накладывают зажим, на центральную (оставшуюся) часть — два боковых шва-держалки. Бронхи пересекают по браншам наложенного зажима. Надсекают прилежащие хрящевые кольца, достигая этим уменьшения их пружинящих свойств. Затем накладывают перибронхиаль-ные швы без прокалывания слизистой оболочки бронха. Можно накладывать как П-образные, так и Z-образные швы При завязывании узлов края культи бронха norpv-жают внутрь его просвета (рис. 49. д). Культю бронха покрывают медиастинальной плеврой.
Ушивание раны сердца. Необходимость наложения швов на сердце возникает при проникающих ранениях груди. В этом случае все мероприятия нужно осуществлять с максимальной быстротой.
После выполнения.переднебоковой торакотомии по четвертому или пятому межреберью продольно вскрывают перикард.
При непроникающем повреждении миокарда, не сопровождающемся кровотечением, в целях предупреждения вторичного крово-
ценил и образования аневризмы раНУ следует наложить швы. над ожить швы на работающее ардце, особенно при продолжающемся кровотечении, довольно Трудно- В случае такой необходимости сердце фиксируют со столпы задней стенки четырьмя пальни левой руки и несколько призанимают его, большим пальцем прижимают рану, останавливая кро-вргечение.
Правой рукой хирург накладыва-еТ швы на рану (рис. 50, а), асси-
а
'»901
б
Рис. 50. Ушивание раны сердца: в — узловой шов; 6, в — П образный шов
стент их завязывает. Выбор шва зависит от локализации, размеров раны. Так, при небольших ранах предсердия следует применять кисетный шов, который обеспечивает надежный герметизм. При линейных ранах предсердия применяют узловые швы, которые накладывают через всю толщу стенки. Во время завязывания узла необходимо достичь выворачивания стенки предсердия и соприкосновения краев раны внутренними оболочками.
Некоторые хирурги используют обвивной выворачивающий шов предсердий, учитывая его лучшие гемостатические свойства.
При выраженном кровотечении целесообразно на рану наложить 1—2 П-образных шва, которые позволяют уменьшить кровотечение. После этого рану надо ушить отдельными узловыми или непрерыв ным швами (рис. 50, б).
При ранах желудочка швы должны захватывать всю толщу миокарда, но не проникать в полость сердца, потому что это может привести к
образованию тромбов Рану желудочка ушивают отдельными узловыми швами, которые завязывают по мере их наложения.
При наложении швов на стенку сердца в шов нельзя захватывать неповрежденные крупные ветки коронарных артерий, так как это вызывает некроз стенки миокарда Вблизи крупных ветвей коронарных артерий следует накладывать П-образные швы, проводя нити под стенкой артерии (рис. 50, в).
При повреждении коронарной ар терии или ее крупных ветвей их концы перевязывают и формируют обходной аортокоронарный шунт В качестве протеза чаще всего используют аутовену.
Иногда при ушивании раны сердца наблюдается прорезывание накладываемых швов. Наиболее часто это
связано с техническими погрещ ностями — неумелым затягивание^ или чрезмерным натяжением швов (Б. В. Петровский). Поэтому завязывать швы нужно с больше осторожностью, стягивая их постепенно. Если не удается избежать прорезывания швов, целесообразно наложить П-образные швы, которые можно укрепить прокладками из фасции, перикарда, мышцы, синтетической ткани (капрона, тефлона и др.).
После наложения швов на рану сердца необходимо убедиться в отсутствии других ран и тщательно очистить полость перикарда от крови и сгустков. Чтобы избежать опасности тампонады сердца при повторных кровотечениях, перикард ушивают редкими кетгутовыми узловыми швами.
УШИВАНИЕ РАН ПОЧКИ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ШОВ МОЧЕТОЧНИКА
Ушивание раны почки. Края раны плотно прижимают один к другому и через всю толщу паренхимы накладывают отдельные узловые швы (рис. 51, а) Соприкосновения краев раны больших размеров достигают путем наложения отдельных П-образных швов (рис. 51,6). Для более тесного сближения краев раны почки и улучшения гемостаза применяют шов Петрова. После наложения П-образного шва на один из концов завязанной нити надевают иглу и проводят ее со стороны узла через паренхиму на противоположную сторону, вкалывая и выкалывая за пределами стежка П-образного шва (рис. 51, в). Свободные концы нитей завязывают. При этом удается достичь тесного соприкосновения краев раны, избежав прорезывания нити.
В тех случаях, когда возникает выраженное паренхиматозное кровотечение, производят тампонаду почечной раны. В качестве тампона используют кусочек мышцы или околопочечный жир, которые закрепляют в ране швами.
Рис. 51. Ушивание раны почки:
а — узловой шов; б — П-образный шов; в — шов Петрова; г — ушивание чашечек почки; д— швы с захватом фиброзной капсулы почки е—шов лоханки
Ушивание раны при резекции почки. Чаще выполняют клиновидную резекцию почки. После освобождения почки из фиброзной капсулы паренхиму клиновидно иссекают в пределах здоровых тканей. При ушивании раны на вскрытые чашечки накладывают отдельные узловые швы (рис. 51, г). Иссекают кусок мышцы или околопо
чечного жира и укладывают в почечную рану, которую ушивают отдельными узловыми кетгутовыми швами, захватывая фиброзную капсулу почки (рис. 51, д). Сблизить оставшиеся края паренхимы можно и без прокладывания мышцы.
Ушивание ран лоханки. Нарушение целости лоханки возникает при травмах, а также при операции вскрытия лоханки — пиелотомии. На рану накладывают отдельные узловые кетгутовые швы, не прошивая слизистой оболочки лоханки (рис. 51, е).
Шов мочеточника. Нарушение целости мочеточников происходит при травме, проведении различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, а также при выполнении специальных оперативных вмешательств уретеротомии, резекции мочеточника, резекции мочевого пузыря, пересадке мочеточника.
Разрез мочеточника, произведенный при уретеротомии, ушивают отдельными узловыми швами (рис. 52. а), которые накладывают на расстоянии 2—3 мм один от другого без захвата слизистой оболочки (во избежание последующей инкрустации швов солями). Иглу вкалывают и выкальгвают,отступая 1—2 мм от краев раны. Используют тонкую (2/0—4/0) рассасывающуюся нить и атравматическую иглу. Чтобы не сузить просвет мочеточника, швы рекомендуется накладывать над мочеточниковым катетером, введенным в его просвет.
При полном пересечении мочеточника на его центральный и периферический отрезки накладывают П-образные швы-держалки, подтягивая за которые оба конца мочеточника сближают. Над катетером, введенным в оба конца мочеточни-84
JJIIJhi ii/1 u'tfh
Рис. 52. Швы мочеточника:
а—узловые швы при уретеротомии; б — узловые швы при попереч.ном пересечении мочеточника: в — узловые швы при косом пересечении мочеточника; г, д — шов мочеточника с внедрением проксимального конца в дистальный: е, ё—способ Кернесюка: ж, з — анастомоз «конец в бок» по Эммети и Ван Гуку; и,й— анастомоз.
«бок в конец»; к — анастомоз «бок в бок»
ка, тонкой кетгутовой нитью крутой круглой игле по окружности мочеточника накладывают отделу ные узловые швы, проводя нить через адвентициальный и мыше^ ный слой (рис. 52, б). Нить завязывают снаружи. Края мочеточника должны только соприкасаться
Учитывая то, что при нормальных размерах просвета мочеточника в дальнейшем в области шва может возникнуть сужение, для сшивания концов мочеточника «конец в конец» его надо пересекать не в поперечном, а в косом направлении (рис. 52, в). Это дает возможность немного увеличить просвет мочеточника в месте анастомоза. Для увеличения диаметра мочеточника в месте анастомоза, улучшения его герметичности, можно накладывать шов с внедрением проксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника рассекают по передней его стенке в продольном направлении в пределах 1 см. Оступя от краев на 1 —1,2 см, переднюю и заднюю стенки проксимального отрезка мочеточника прошивают П-образными швами, свободные концы нитей проводят через боковые стенки дистального отрезка мочеточника изнутри наружу (рис. 52, г). Швы затягивают, внедряя проксимальный конец мочеточника в дистальный. Для герметизации свободный край дистального отрезка соединяют узловыми швами с адвентициальной оболочкой центрального отрезка (рис. 52, д).
Н. Л. Кернесюк (1979) преД' ложил после продольного рассечения дистального отрезка не внеД' рять в него проксимальный, а соедИ' нять отрезки мочеточника отдельны' ми узловыми швами до соприкосновения его стенок. Для этого У3' ловые швы накладывают по ок-
ружности причем 1
мочеточника (рис. 52, е), феднюю стенку проксимального отрезка внедряют в расцепление дистального отрезка (рис. 52. е).
Способ дает возможность увеличить линию анастомоза, избежать ужения мочеточника.
Способ Эммети и Ван Г ука — соединение отрезков мочеточника «конец в бок». Конец дистального отрезка мочеточника перевязывают, его переднюю стенку рассекают в продольном направлении. Конец проксимального отрезка прошивают двумя П-образными швами, свободными концами нитей которых прошивают со стороны просвета стенку дистального отрезка мочеточника (рис. 52, ж). Нити завязывают, погружая проксимальный отрезок мочеточника в дистальный. Края разреза дистального отрезка подшивают отдельными узловыми швами к стенке инвагинированного отрезка (рис. 52, з)
Анастомоз «бок в конец». Проксимальный отрезок мочеточника перевязывают, его переднюю стенку продольно рассекают. Конец дистального отрезка срезают косо с таким расчетом, чтобы длина среза была равна длине разреза стенки проксимального отрезка. Накладывают отдельные узловые швы вначале на углы разреза (рис. 52, и), а затем на обе полуокружности мочеточника (рис. 52, й). Существенным Недостатком этого способа ушивания Мочеточника является образование в его проксимальном отрезке слепого Мешка, наличие которого часто приводит к камнеобразованию и хро
ническому воспалению анастомоза. Более целесообразно накладывать анастомоз «конец в бок», соединяя косо срезанный конец проксимального отрезка с боковой стенкой дистального отрезка.
Анастомоз «бок в бок»— выполняют при очень малом диаметре мочеточника Концы обоих отрезков мочеточника перевязывают, боковые стенки их рассекают в проксимальном направлении на протяжении 1 см. Края разреза проксимального отрезка мочеточника сшивают узловыми швами с краями разреза дистального отрезка При этом вначале соединяют заднюю стенку анастомоза (рис. 52, к), а затем переднюю.
Мочеточниково-мочеточниковые анастомозы «бок в бок» и «бок в конец» в настоящее время применяются редко.
Шов мочевого пузыря. Нарушение целости стенки мочевого пузыря наблюдается при его травме, случайном повреждении во время операции при скользящих грыжах, при операциях на органах малого таза, а также на мочевом пузыре (высоком сечении, резекции мочевого пузыря).
Стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным швом: 1-й ряд — непрерывный обвивной или узловые швы накладывают через все слои стенки мочевого пузыря (рис. 53, а). Поверх 1-го ряда накладывают 2-й — отдельные узловые швы, не проникающие в просвет пузыря (рис. 53, б).
а — 1-й ряд швов; б — 2-й ряд швов
СОЕДИНЕНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Для соединения сосудов, восстановления целости сосудистой стенки предложено большое количество способов. По данным Г. М. Соловьева (1955), имеется более 60 модификаций сосудистого шва. Такого множества методов восстановления не разработано ни для какого другого трубчатого органа. Однако в литературе продолжают публиковать описания новых способов наложения сосудистого шва, что свидетельствует как о трудности и неполном разрешении проблемы, так и о необходимости разработки четких показаний и противопоказаний к применению каждого из существующих способов.
Мы опишем только те сосудистые швы, которые, по нашему мнению, представляют наибольший практический интерес. Следует отметить, что сосудистый шов должен быть достаточно герметичным; не суживать просвет кровеносного сосу-88
да; в просвете кровеносного сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала; сшиваемые участки должны соприкасаться внутренними оболочками.
В зависимости от способа наложения сосудистого шва различают механические, протезные и ручные швы. Механические сосудистые швы накладывают с помощью сосудосшивающего аппарата. При наложении протезных швов используют внутри-или внесосудистые втулки.
Внесосудистый протезный способ наложения швов делят на: а) лигатурный, при котором концы сосудов укрепляют на протезе лигатурой, и б) без лигатурный, при котором сосуды соединяют с помощью колец Донецкого.
Все ручные способы наложения сосудистых швов делят на краевые и инвагинационные.
К числу краевых швов относят обвивные (Карреля, Морозовой, По-
дяниева) и выворачивающие швы (рантовидный, отдельный П-образ-Н1-Гй, матрацный, двухэтажный), а также швы, накладываемые на заднюю стенку сосуда,— швы Блелока К Мешалкина: Инвагинационные щвы разделяют на швы с одинарной манжеткой (Марфи, Кривчикова) и швы с i двойной манжетной (Данис, Соловьева).
Для выполнения операций на сосудах необходим специальный инструментарий: сосудистые иглы, сосудистые зажимы (прямые и изогнутые), кровоостанавливающие зажимы типа «Москит», а также сосудистый иглодержатель, сосудистый и глазные пинцеты, препаровочные щипцы, тонкие эластические резиновые трубочки, инструменты для отжатия боковой части сосудов.
В качестве шовного материала ля наложения сосудистого шва используют капрон, лавсан, супра-мид, которые по прочности не уступают шелку, легко скользят, достаточно эластичны, вызывают незначительную тканевую реакцию.
Основные этапы наложения сосудистого шва. Различают следующие этапы наложения сосудистого шва: I— мобилизация сосуда: II — подготовка концов сосуда к наложению шва; 111 — непосредственное наложение шва; IV — пуск кровотока По сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.
В качестве примера приводим основные элементы методики выполнения каждого из этапов наложения сосудистого шва при сшивании сосуда «конец в конец».
I этап — мобилизация сосуда. Для анестезии, профилактики спазма и гидравлической препаровки в ложе с°суда вводят 10—15 мл 0,5—1 % Раствора новокаина. Продольно по х°Ду сосуда рассекают сосудистое
ложе. Тупым изогнутым зажимом выделяют переднюю и боковые поверхности сосуда. Затем под сосудом прокладывают «туннель», через который проводят ниппельную резинку. Резинка служит держалкой, подтягивая за которую выделяют заднюю стенку сосуда и отходящие от него ветви. Эти ветви перевязывают и пересекают. Следует избегать чрезмерной мобилизации сосуда и перевязки большого количества его ветвей. Мобилизацию можно считать законченной, если концы сосуда удается сблизить без значительного натяжения.
II этап — сближение концов сосуда. Сосуд захватывают сосудистым зажимом на расстоянии 1,5—2 см от края. Зажимы следует накладывать не во фронтальной, а в сагиттальной плоскости, так как это облегчает ротацию сосудов.
Необходимо правильно выбрать степень сжатия сосудов браншами зажимов. Учитывая чрезвычайную ранимость сосудистой стенки, фиксация должна бь‘1ть такой, чтобы концы сосуда при сближении не выскальзывали, а их внутренняя оболочка не раздавливалась.
111 этап — подготовка концов сосуда к наложению шва. Просвет концов сосуда промывают раствором антикоагулянта. Адвентициальную оболочку осторожно натягивают и ее избыток срезают по краю сосуда. Иссечение избытка адвентициальной оболочки производят в целях предупреждения ее попадания в просвет сосуда. Концы сосудов изолируют от операционной раны с помощью салфеток.
IV этап — непосредственное наложение шва. Накладывают шов по одной из принятых методик. В течение всей операции концы сосуда периодически смачивают изотоническим раствором нат
рия хлорида или раствором антикоагулянта. Перед затягиванием последнего шва, герметизирующего сосуд, из его просвета необходимо удалить воздух Для этого зажим снимают с периферического отрезка и после того как поступившая кровь вытеснит воздух затягивают последний шов. Воздух можно вытеснить и с помощью шприца путем введения в щель незатянутого последнего стежка изотонического раствора натрия хлорида.
V этап — пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Большое значение имеет очередность и быстрота снятия зажимов. Сначала снимают дистальный, а затем проксимальный зажимы. Со всех сосудов, кроме грудной аорты, зажимы снимают быстро. Если кровь бьет сильной струей, то к линии шва необходимо прижать салфетку, смоченную горячим изотоническим раствором натрия хлорида. Салфетку удер живают в течение 5 мин. Если и после этого кровотечение продолжается, сосуд следует вновь пережать зажимами и наложить дополнительные швы
Краевые сосудистые швы. Шов Карреля — непрерывный обвивной шов, накладываемый между тремя узловыми швами-держалками.
I этап — наложение швов-держалок. Сосуд прокалывают со стороны адвентициальной оболочки, отступив на 1 —1,5 мм от края. В другой конец сосуда лигатуру вводят со стороны его просвета (рис. 54, а) Лигатуру завязывают. Таким же образом на равном расстоянии друг от друга накладывают еще 2 шва-держалки. При растягивании швов держалок стенка сосуда приобретает форму равно-90
бедренного треугольника (рис. 54, б). При треугольной форме сшиваемых стенок сосуда исключается возможность прошивания противоположной стенки.

Рис. 54. Швы кровеносных сосудов. Краевые сосудистые швы:
б__Карреля; в — Полянцева: г — Морозовой: д,е, ё —
Сапожникова; ж —Литтманна: з — Бриана и Жабулея; и — Дорранса.
Инвагинационные сосудистые швы:
й, к, л — Соловьева; м, н — Кривчикова
Шов задней стенки сосудов:
°> п — Ьлелока: р — Мешал кина
.ТОП (nun uni.....ЛГИ’’- "
.4 •• »•«»• 	t-H.
Протезные способы соединения сосудов: с, т, у—Пайра: ф, х, ц— Донецкого: ч — Головко: ш, щ — Добровольской; ы—Хенкина
II этап — наложение непрерывного обвивного шва. Отступив 1—2 мм от края сосуда, возле одного из швов-держалок накладывают краевой непрерывный обвивной шов. Частота стежков варьирует от 0,5 до 1 мм (в зависимости от толщины сосудистой сТенки). Сделав первые 2—3 стежка, начальную нить связывают с одной из нитей шва-держалки. После окончания шва конечную нить также связывают с одной из нитей шва-держалки. Обвивной шов можно наложить одной из нитей шва-держалки, сделав ее более длинной. По окончании сшивания одной грани таким же образом сшивают и остальные, ротируя сосуд зажимами и держалками.
Шов Полянцева — непрерывный обвивной шов, накладываемый между 94
тремя П-образными швами-держалками.
I этап — наложение П - о б-разных швов-держалок. Отступив на 1 —1,5 мм от краев сосуда, на равном расстоянии друг от друга накладывают три П-об-разных шва, при завязывании которых края сосуда выворачиваются и соприкасаются внутренними оболочками (рис. 54, в).
II этап — наложение непрерывного обвивного шва. Техника наложения непрерывного обвивного шва такая же, как и техника наложения шва Карреля. Губовидный валик, образующийся при натяжении швов-держалок, облегчает наложение стежков шва и позволяет хорошо адаптировать внутреннюю оболочку.
Шов Морозовой — непрерывный обвивной шов, накладываемый между двумя швами-держалками (рис. 54, г).
I этап — наложение ш в о в-держалок. Отступив на 1 —1,5 мм от края сосуда, накладывают узловые швы сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки соединяемых участков сосудов. Такое расположение швов-держалок позволяет избежать образования задней стенки, на которую наложить шов довольно сложно. Образовавшиеся 2 боковые стенки для наложения швов более удобны.
II этап — наложение непрерывного обвивного шва. Техника наложения шва такая же, как и техника наложения шва Карреля, но при этом в качестве третьей держалки, которая оттягивает стенку сосуда и не дает возможности захватить иглой его противоположную стенку, используют нить, которой накладывают шов и которую ассистент постоянно подтягивает кверху.
Шов Сапожникова — непрерывный рантовидный шов, накладываемый между двумя узловыми швами-держалками.
I этап — наложение швов-держалок и создание манжетки. На обоих концах сосуда, мобилизованного на несколько большем расстоянии, по бокам делают расщепы длиной 3—4 мм. Отступив на 1 —1,5 мм от их вершины, накладывают швы нити держалки рис 54, д). При наложении нитей-держалок и их завязывании пинцетом стенки сосуда выворачивают и создают манжетки (рис. 54, е).
II этап — наложение рантовидного шва. Рантовидный шов накладывают прямыми сосудистыми иглами, находящимися на обоих концах длинной нити, одновременно вкалывая под манжетками (рис. 54, ё). После наложения шва одну из нитей проводят на противоположную сторону, на которой обе нити связывают
Шов Литтманна—непрерывный матрацный шов, накладываемый между тремя П-образными швами-держалками (рис. 54, ж).
I этап — наложение швов-держалок На одинаковом расстоянии друг от друга накладывают три П-образных шва-держ.алки их нити связывают
II этап — на каждую из сторон сосуда отдельной нитью накладывают матрацный шов Нити матрацных швов связывают с соответствующими нитями швов-держалок Непрерывный матрацный шов можно накладывать между двумя П-образными швами-держалками. В этом случае в качестве третьей нити-Держалки, как и при наложении шва Морозовой, используют нить, Которой накладывают шов
Шов Бриана и Жабулея — выворачивающий отдельный П-образный шов (рис. 54, з).
I этап — наложение швов-держалок На переднюю и заднюю стенки сосудов накладывают П образные швы, нити которых связывают.
II этап — наложение отдельных П-образных швов. На переднюю и заднюю полуокружность на расстоянии 1 1,5 мм один от другого накладывают отдельные П-образные швы. Для предупреждения прошивания противоположной стенки ассистент постоянно натягивает нити предыдущего ^шва. Этот шов не препятствует росту сосуда, поэтому его чаще применяют у детей.
Шов Дорранса — непрерывный краевой двухэтажный шов (рис. 54, и).
I этап — наложение швов-держалок. Отступя на 1 —1,5 мм от края сосуда накладывают два П образных шва держалки
II этап — ушивание задней и передней полуокружности сосуда. Вначале накладывают непрерывный матрацный шов (1-й ряд). Поверх него, отступя 2 мм от края сосуда, накладывают непрерывный обвивной шов (2-й ряд). В настоящее время шов применяют редко.
Инвагинационные сосудистые ШВЫ. Шов Соловьева — инвагинацион-ный шов с двойной манжеткой. Для выполнения шва необходимо мобилизовать центральный и периферический отрезки сшиваемого сосуда.
I этап — наложение 4 и н-вагинирующих швов. На центральном конце сосуда, отступя от края на расстояние, соответствующее 1,5 части диаметра сосуда, дважды на небольшом участке прошивают его наружную оболочку.
Затем этой же нитью на расстоянии 1 мм от края в направлении снаружи внутрь прошивают все слои стенки сосуда. Периферический отрезок сосуда прошивают на расстоянии 1 мм от края в направлении изнутри наружу (рис. 54, й). Накладывают 4 таких шва — 2 на заднюю и 2 на переднюю полуокружности сосуда.
II этап — формирование манжетки. Участки нитей-держалок захватывают зажимами по 2 и равномерно подтягивают в стороны и в направлении центрального отрезка. При этом стенки сосуда выворачиваются и формируется манжетка (рис. 54, к).
III этап — инвагинация манжетки и завязывание швов. Концы сосудов сводят зажимами, нити сближают. При этом должна произойти инвагинация центрального отрезка сосуда в периферический. Если инвагинация не происходит самостоятельно, ее осуществляют с помощью анатомического пинцета, заводя его браншу под манжетку (рис. 54, л).
Инвагинацию начинают с задней полуокружности сосуда. Нити завязывают. При пуске кровотока через сосуд вначале зажим снимают с его центрального, а затем с периферического отрезков. При недостаточной герметизации накладывают дополнительные отдельные узловые швы, захватывая все слои стенки периферического и наружную оболочку центрального отрезков сосуда.
Преимуществом шва Соловьева является то, что при его наложении шовный материал и рана сосуда не соприкасаются с протекающей по нему кровью.
Недостатками шва является то, что для его выполнения необходима мобилизация сосуда на длительном протяжении; длина сосуда 96
после ушивания значительно укора-чивается; создание двойной манжетки ^значительно суживает просвет
Шов Кривчикова. I этап — создание манжетки из периферического отрезка сосуда. 'Отступя от края периферического отрезка сосуда на 0 5 0 7 см и проведя нить через все слои, накладывают два П-об-разных шва. При завязывании нитей стенку периферического отрезка сосуда выворачивают, формируя манжетку.
II этап — наложение матрацного шва. Матрацный шов накладывают одной из нитей П-об-разного шва. Иглу проводят через все слои центрального отрезка сосуда на расстоянии 1 мм от его края На периферическом отрезке сосуда иглу проводят под манжеткой по линии ее перегиба (рис. 54, м). После ротации сосуда такой же шов накладывают на его заднюю полуокружность.
III этап — перевод манжетки на центральный отрезок сосуда. После наложения шва и срезания нитей с помощью пинцетов манжетку переводят на центральный отрезок, прикрывая ею линию шва. Свободный край манжетки подшивают отдельными узловыми швами к наружной оболочке центрального отрезка сосуда, проводя нить через все его слои (рис. 54, н).
Швы задней стенки, накладываемые при невозможности ротации сосуда.
Шов Блелока. 1 этап — нало-жение непрерывного П-об-разного шва. Вначале иглу вкалывают обязательно с наружной поверхности сосуда, а выкалывают со стороны его просвета. На другом отрезке сосуда эту же иглу с нитью проводят со стороны его просвета нару-
жу, а затем—снаружи внутрь (рис. 54. о). Начинающему хирургу рекомендуется про себя произносить мне-лологическое правило —«изнутри — наружу, снаружи — внутрь».
II этап — затягивание ш в а. Равномерно натягивая концы нити в противоположную сторону, шов затягивают до полного соприкосновения внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосуда. Нить должна хорошо ско шзить и быть [тонкой и крепкой
HI этап — ушивание передней стенки. Па переднюю стенку накладывают непрерывный (матрацный шов (рис. 54 п), нити связывают между собой.
Шов Мешалкина отличается от шва Блелока только способом проведения нити При наложении шва Мешалкина на каждом отрезке сосуда иглу вкалывают и выкалывают не дважды, а один раз, прокалывая кончиком иглы стенку изнутри и не вынимая ее из иглодержателя снаружи (рис. 54, р). Для наложения этого шва используют крутоизогнутые иглы. Учитывая то, что этот шов имеет большое .расстояние между стежками, его применяют для соединения сосудов Большого диаметра.
Протезные способы соединения сосудов. Способ Пайра. I этап — подбор протеза. Для того чтобы было легче разбортовать центральный конец сосуда и инваги-нировать его в периферический, внутренний диаметр втулки должен быть несколько меньше наружного Диаметра сосуда.
II этап — разбортовка Центрального отрезка с о-нда. Протез надевают на центральный отрезок сосуда, после чего, захватив его стенку 3 зажимами Вл и нитями-держалками, выворачи-7"1901
вают его наружу внутренней оболочкой и натягивают на протез (рис. 54, с).
III этап — инвагинация центрального отрезка в периферический. С помощью 3 зажимов растягивают стенку периферического отрезка сосуда и инвагинируют в него центральный отрезок (рис. 54, т).
IV этап — фиксация стенок сосуда на протезе. Фиксацию осуществляют крепкой лигатурой, завязывая ее в желобе протеза (рис. 54, у).
Способ Донецкого Для соединения любых видов сосудистого анастомоза применяют тонкостенные металлические кольца, снабженные 4 шипами для фиксации краев сосуда. Диаметр колец различный Величина шипов меняется в соответствии с изменением диаметра колец.
I этап — подбор кольца Внутренний диаметр кольца должен быть несколько меньше наружного диаметра сосуда.
II этап — разбортовка и фиксация манжетки На центральный отрезок сосуда надевают кольцо (рис. 54, ф) Поочередно, начиная с задней стенки, выворачивают стенку сосуда и фиксируют ее на шипах (рис. 54, х).
Ill этан — инвагинация центрального отрезка сосуда в периферический. Стенку периферического отрезка сосуда нанизывают вначале на задний, потом на боковые и в последнюю очередь на передние шипы (рис. 54, ц).
Способ Головко Для профилактики сужения линии анастомоза сосудистого шва используют кар касные кольца из рассасывающегося материала, внутренний просвет кото-
97
А
рых равен диаметру сшиваемых сосудов. Кольцо надевается на мо-билизированный конец сосуда. Шов накладывают таким образом, чтобы в стежок захватывалось кольцо (рис. 54, ч). При затягивании шва анастомоз равномерно растягивается на каркасе, что исключает сужение анастомоза
Способы наложения швов на разнокалиберные сосуды. При необходимости соединения сосудов разного диаметра «конец в конец» можно применить следующие способы:
1-й— срезание под углом конца сосуда с меньшим диаметром Сосуд с меньшим диамётром должен быть мобилизирован больше, чем сосуд с большим диаметром. Линейкой измеряют величину полуокружности большого сосуда. Затем линейку прикладывают к концу сосуда с меньшим диаметром и угол между длинником сосуда и линейкой меняют до тех пор, пока длина линии скоса не станет равной величине измеренной полуокружности большого сосуда. По найденной линии производят срез, при этом величина образующегося отверстия будет точно соответство
вать просвету сосуда большего диаметра;
2-й — способ Добровольской. Длину окружности конца меньшего сосуда можно увеличить путем нанесения насечек (рис. 54, ш) После нанесения насечек на заднюю и переднюю полуокружности сосуда его концу придают форму раструба и приступают к наложению шва (рис. 54, щ);
3-й — способ Зайденберга—Хурви-ти—Картана Для увеличения окружности сосуда его пересекают в области деления на два ствола Метод применяют для соединения разнокалиберных сосудов и для предупреждения суживания мелких артерии
Герметизация шва. Способ Хенки-на — окутывание линии шва муфтой из вены. Используют как аутовену соответствующего диаметра, так и консервированные сосуды и синтетические протезы.
Рассеченным по длиннику сосудом окутывают линию шва, сшивают рассеченные стенки и фиксируют их отдельными швами к адвентициальной оболочке сосуда (рис 54, ы).
ШВЫ СУХОЖИЛИЙ
Сухожилие состоит из волокон, составляющих первичные пучки, между которыми лежат сухожильные клетки. Каждый пучок окружен соединительной тканью (эндотено-ном), все сухожилие окружает более плотная оболочка (перитенон)
Тонкий слой рыхлой клетчатки, в котором располагается сухожилие с оболочками, называется парате-ноном. Во всех этих образованиях отмечается густая кровеносная сеть, особенно в области псритенона В последнем проходят сосудистые ство-98
лики, которые при операциях на сухожилиях необходимо щадить.
В области пальцев кисти и стопы, где сухожилия заключены в синовиальные влагалища, основные его сосуды проходят в складках влагалища, называющегося сухожильной брыжейкой (мезотеноном), которое располагается на внутренней поверхности сухожилий. Повреждение сухожильной брыжейки может привести к некрозу сухожилия.
Учитывая такое строение сухожилий, техника наложения сухожиль
ных швов представляет собой большие трудности. Так, наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, разволокняя их. При захвате в шов большого количества сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов на поверхности сухожилия нарушает их скольжение.
Требования к швам сухожилий: а) шов должен быть простым и
технически легко выполнимым; б) шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия; в) при наложении шва необходимо обеспечивать сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей; г) шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.
Классификация сухожильных швов
По времени наложения различают: первичные швы — накладывают в первые 24 часа после нарушения целости сухожилия при отсутствии признаков воспаления раны; вторичные ранние швы — накладывают в первые 4—6 недель после повреждения тогда, когда кожная рана зажила; вторичные поздние швы — накладывают через 6—8 недель после повреждения. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.
По способу наложения различают (В. И. Розов. 1952): швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия; внутриствольные швы с узлами, погруженными между концами сухожилий; внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилий; комбинированные швы.
По месту наложения различают: швы сухожилий, расположенные вне синовиальных влагалищ; швы сухожилий, расположенные в синовиальных влагалищах.
Соединение сухожилий, расположенных вне синовиальных влагалищ. Концы разорванного сухожилия захватывают пинцетами, экономно отсекают до появления нормальной волокнистой структуры.
Способ Брауна. Подтянутые концы сухожилия заводят один за другой и сшивают боковыми П-образными швами (рис. 55, а).
Способ Литтманна. Если центральный отрезок сухожилия более толстый, чем периферический, и последний не слишком натянут, то центральный отрезок сухожилия рассекают’ пополам, между двумя его половинами помещается периферический конец. Накладывают отдельные сквозные П-образные швы, а свободные концы центрального отрезка подшивают к периферическому от-
7*
99
100

Рис. 55. Шов сухожильный:
а—Брауна; б—Литтманна; а—Пульвертафта: г—Ланге; д—Кюнео: е—Баннелла; ё—Блоха и Бонне; ж—Розова; з—Казакова; и—Хеглера: й—Лира: к—Малевича: л—Юста; м — Витцеля: н—Фриша; о—Шварца; п—Дотецкого и Пугачева: р—\окса: с—Гангольфа: т—Вильмса: у—Дрейера: ф—Шюслера:х—поперечный
шов; ц—Тилло; ч,ш—Траппа
резку сухожилия отдельными узловыми швами (рис. 55, б).
Способ Пульвертафта — применяют только в тех случаях, когда концы сухожилий не натянуты и могут быть сопоставлены на протяжении 3—4 см.
Через боковой разрез, произведенный на одном из концов сухожилия под углом 90°, проводят другой конец сухожилия, который затем через такой же разрез выводят на другую сторону. В местах разреза сухожилия фиксируются одно к другому отдельными узловыми швами (рис. 55. в). Метод чаще применяют при пересадках сухожилий.
Шов сухожилий, расположенных в синовиальных влагалищах:
Шов Ланге — накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так. чтобы нити вышли в торце периферического конца. Затем лигатуры проводят продольно
с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверхность (рис. 55, г). Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Этот шов хорошо адаптирует концы сухожилий, однако узел размещается на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению.
Шов Кюнео — накладывают шов двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры. Отступив на 2—2,5 см от конца сухожилия, его прошивают одной иглой в поперечном направлении. Затем последовательно с двух сторон сухожилие прошивают в косом направлении так, чтобы стежки перекрещивались друг с другом. Место последнего выкалывания иглы должно находиться на краю плоскости сечения сухожилия (рис. 55, д). Таким же образом накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.
Шов Баннелла — съемный внутри-ствольный шов с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия. В качестве шовного материала ис
пользуют тонкую хром-молибдено-вую или танталовую проволоку. Отступив 2—2,5 см от края проксимального отрезка, сухожилие прошивают в поперечном направлении. Под этот шов подводят вторую проволоку, за которую поперечный шов может быть извлечен из сухожилия после того, как прочно срастутся его концы С помощью двух прямых игл проксимальный отрезок прошивают проволокой крест-накрест и выводят ее концы у края среза сухожилия. Этой же проволокой в продольном направлении со стороны среза прошивают длинный отрезок сухожилия. Концы проволоки выводят из сухожилия под острым углом и проводят через кожу. Натянув концы проволоки до полной адаптации срезов сухожилия, их проводят через отверстие
в пуговице и связывают на ней (рис. 55, е). Проволоку, с помощью которой будет удалена после сращения сухожилия фиксирующая его проволока, также выводят на кожу и закрепляют на другой пуговице.
Для снятия шва отсекают фиксирующую сухожилие проволоку под пуговицей и вытягивают ее.
Сухожильные швы Блоха—Бонне и Розова малотравматичны и проч ны. Они отличаются тем, что при первом из них нить после поперечного прошивания сухожилия проводят на плоскости его сечения крестообразно (рис. 55, ё), а при втором — продольно (рис. 55, ж).
Схематическое изображение других видов сухожильных швов представлено на рис. 55, з, и, й, к, л, м, н, о, п, р, с, т, у, ф, х, ц, ч. ш.
ШВЫ НЕРВОВ
В 1836 г. Bodeus соединил концы пересеченного нерва, сближая расположенные вокруг него ткани. Такой шов получил название пара-невротического, или непрямого нервного шва.
Принцип операции сшивания концов поврежденного нерва состоит в том, чтобы сблизить имеющие нормальную структуру его центральный и периферический отрезки. При этом растущие с центрального конца нерва аксоны проникают в оболочки его периферического конца. При этом в периферическом конце нерва аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению.
При первичной хирургической обработке раны с наличием в ней поврежденного нерва имеются показания для наложения первичного нервного шва.
Техника наложения первичного шва нерва. В свежей ране без признаков инфицирования находят концы пересеченного нерва. Лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем освежают его концы. На расстоянии 2—4 мм от края нерва атравматической иглой прошивают наружную оболочку нерва (эпиневрий) сначала на одном, затем на другом конце. Концы нитей провизорно связывают одним узлом и берут на зажим
В зависимости от поперечника нерва накладывают 2-4 тонких шва (рис. 56, а), затем хирург и его ассистент, одновременно потягивая нить, сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние в 1—2 мм, и связывают узлом Если швы прорезываются, можно наложить не продольные, а П-об-разные эпиневральные швы Нажот-
Рис. 56 Шов нервов:
а — эпиневральный шов; б в, г— шов нерва при образовании невромы
та Однако при их выполнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон Для предупреждения вовлечения нерва в рубцовую ткань место шва нерва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой, а затем этот участок нерва перемещают в неповрежденные ткани (тубаж нерва).
Ранний отсроченный шов нерва накладывают через 3—4 нед. после повреждения в том случае, когда при первичной обработке раны не было условий для наложения первичного шва.
Вторичный шов нерва применяют в различные сроки после ранения от 4—6 нед. до нескольких лет.
Операцию на нерве в зажившей ране начинают с иссечения рубцов и нахождения ствола нерва выше и ниже места травмы в пределах здоровых тканей. Взяв выделенные части нерва на резиновые или марлевые держалки, начинают невролиз — отделение нерва от рубцовых сращений. В области центрального конца бывает видна центральная неврома. Перед иссечением центральной невромы с нес снимают эпиневрий, заворачивая вверх в виде манжетки (рис. 56,6). На периферический отрезок нерва (после его освежения) накладывают 3 П-образных узловых шва. которые проходят через основание манжетки (рис. 56, в) При завязывании нитей периферический отрезок нерва входит в манжетку центрального отрезка, при этом создается хороший контакт нервных волокон. Края манжетки переводят на периферический конец нерва и подшивают отдельными узловыми швами к его эниневрию (рис. 56, г).
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ
Микрохирургия как новый метод оперативной техники возникла на основе соединения обычных хирургических приемов с новыми принципами оперирования, связанными с применением специального микрохирургического инструментария и различных оптических средств.
В качестве оптических средств для увеличения объекта операции используют очки, лупы, операционные микроскопы, дающие увеличение от 1,5 до 10 раз. Для выполнения манипуляций под таким увеличением в нашей стране и за рубежом созданы специальные наборы инструментов.
Для разъединения тканей применяют глазные скальпели, скальпели с алмазным лезвием, микрохирур-Iгические ножницы, рабочая поверхность которых уменьшена, а кольца заменены пружинным механизмом. Микрохирургические иглодержатели отличаются от обычных размерами рабочей поверхности (ее длина не превышает 1 см, а ширина — 1 мм), а также наличием пружинного механизма. Созданы также иглодержатели, которые удерживают иглу с помощью пневматического или гидравлического механизма.
Для фиксации тканей созданы различные микрокрючки. пинцеты, цапки, микроподъемники.
Шовный материал должен отвечать особым требованиям. Предел прочности на разрыв шовной нити должен быть достаточным для того, чтобы с помощью шва сблизить сшиваемые ткани и предупредить их расхождение. Применяют синтетические нити толщиной 15 —55 мкм (7/0—11/0). Нить, окрашенная в темный цвет, должна быть абсолютно гладкой, обладать высокой степенью несмачиваемости, ареак-
тивностью, легко завязываться с помощью инструментов.
Атравматические иглы, которые применяют в микрохирургии, по диаметру приближаются к шовному материалу, они острые и изогнуты на 3/4 окружности. Часто используются прямые иглы.
При выполнении операции под операционным микроскопом хирург сидит в кресле с подлокотниками, что обеспечивает фиксацию предплечья и кисти, возможность выполнять тонкие и точные движения только пальцами. Для предохранен ния операционного поля от высыхания его постоянно орошают, а затем жидкость отсасывают тонкими трубками. ' Кровотечение из мелких сосудов останавливают с помощью электрокоагулятора.
Микрохирургическая техника при соединении мелких кровеносных сосудов. Методика восстановления целости артерий и вен такая же, как и методика наложения обычного ручного сосудистого шва. Чаще применяют круговой шов с двумя фиксирующими лигатурами. При этом он может быть как непрерывным. так и узловым.
Для предупреждения сужения диаметра соединяемых сосудов в месте их соединения в стенку формируемого анастомоза часто вшивают «заплатку» из вены. Для этого на протяжении 4 —5 мм продольно рассекают переднюю стенку обоих концов сосуда (рис. 57. а). Заднюю стенку анастомоза сшивают непрерывным швом (рис. 57, б), а в оставшийся овальный дефект по передней поверхности сосудов вшивают «заплатку» из аутовены (рис. 57. в). Увеличить диаметр соединяемых сосудов можно также путем косого пересечения сосудов.
11H i
'J'""'-
....
Рис. 58. Соединение кровеносных сосудов в месте бифуркации:
а__пересечение стенки сосуда б — формирование апл
томоза
l<lfllllll<<!!!
K(K(f'"
<
Ww. .	t-{—.hhuvUUi
Рис. 57. Техника соединения кровеносных сосудов с применением «заплатки»: а — рассечение передней стенки обоих концов: б — уши-ванне задней стенки; в— вшивание «заплатки» из ауто вены
Обычно для наложения обходного анастомоза используют аутовену (рис. 59). Применение микрохирургической техники при шунтировании обеспечивает точность выполнения самого сосудистого шва, минимальное травмирование стенки артерии и аутовены, что значительно повышает эффективность функционирования шунта.
Часто при наложении анастомоза на очень мелкие кровеносные сосуды в месте бифуркации образуют кромку из их ветвей (рис. 58, а,б)
В нейрососудистой хирургии, хирургии коронарных артерий, при реконструктивных операциях на сосудах голени применяют шунтирование мелких кровеносных сосудов.
Рис. 59. Шунтирование с помощью аутовены
Микрохирургическая техника при операциях на лимфатических сосудах и узлах. В последние годы объектом оперативных вмешательств, производимых с использованием микрохирургической техники, все чаще является лимфатическая система. Реконструктивные операции на лимфатической системе находят широкое применение при повреждениях грудного протока, реплантации конечности, пересадке органов, лечении лимфо-стаза.
Все известные в настоящее время реконструктивные операции на лимфатических путях, разработанные с целью восстановить отток лимфы, могут быть разделены на три группы: соединение между собой коллекторных лимфатических сосудов; формирование прямых искусственных лимфо-венозных анастомозов; создание анастомозов между лимфатическими узлами.
Выполнение операций на лимфатических сосудах представляет определенные трудности. Это обусловлено тем, что эти сосуды имеют Очень тонкую стенку и небольшой «иногда 1—2 мм не более) диаметр просвета. Однако низкое содержание коагулирующих белков в периферической лимфе, уменьшающее вероятность свертывания лимфы внутри сосуда, значительные потенциальные регенераторные возможности повышают эффективность оперативных вмешательств.
Соединение лимфатических сосудов «конец в конец» осуществляют либо с помощью протеза, либо путем наложения сосудистого шва що описанной ранее методике.
I Лимфо-венозные анастомозы формируют либо путем соединения лимфатического сосуда с веной по методу «конец в конец», «конец в бок», либо лимфатический узел соединяют с веной.
При наложении лимфо-венозного (анастомоза по типу «конец в конец» в вы деленные из окружающих тка-1к Г: участки сосудов вводят кате-гер. Наружу катетер выводят через стенку вены (рис. 60. а). Концы Сосудов соединяют ручным сосудистым швом, после чего катетер
Для наложения лимфо-венозного анастомоза «конец в бок» периферический конец вены перевязы-
вают, ее стенку рассекают и также
на катетере конец лимфатического сосуда соединяют с боковой стенкой вены (рис. 60, б).
Рис. 60. Наложение лимфо-венозных анастомозов:
а — по типу «конец в конец»; б — по типу «конец в бок»
Удовлетворительные результаты получены при формировании лимфо-венозных анастомозов путем соединения лимфатического узла с веной. Для наложения такого соустья выделяют близлежащую к лимфати-
Рис. 61. Соединение лимфатического узла с веной:
а — по типу «конец в конец»; б — по типу «конец в бок»
ческому узлу вену, пересекают ее. Лимфатический узел рассекают поперечно, избегая повреждения приносящих и выносящих лимфатических сосудов. Циркулярным непрерывным или узловым швами сшивают капсулу лимфатического узла с концом вены (рис. 61, а) или с отверстием на боковой стенке вены (рис. 61,6).
Микрохирургическая техника при соединении периферических нервов. В результате использования микрохирургической техники появилось новое направление — микронейрохирургия. Применение микрохирургических методов при операциях на нервах облегчает дифференцировку нормальных и патологических тканей, позволяет улучшить качество н пожения эпиневральных швов, соединять мелкие ветви нерва и др. (М. Д. Кирпатовский и соавт 1978).
Для соединения пересеченных концов нерва обычно накладывают эпиневральный шов. Однако после сшивания нерва таким швом нельзя быть уверенным в правильной продольной ориентации нервных пучков, так как они могут отклониться от прямого направления уже после операции. В связи с этим чаще применяют комбинацию эпи-неврального шва с периневральным, которая дает возможность сопоставить, соединить и зафиксировать нервные пучки. Операцию начинают с наложения двух направляющих эпиневральных швов. Затем накладывают отдельные швы на пери-неврий.
Применяют две методики соединения нервных пучков. При 1-й из них наложенные на периневрий швы за вязывают, сближая культи нервных пучков (рис. 62, а). Суть 2-й методики состоит в том, что концы
эис. 62. Микрохирургическая техника соединения нервов:
।—периневральные швы завязаны б — периневральные швы выведены через эпнневрий
нитей, прошивающих периневрий, не завязывают, а в стороне от шва нерва через эпиневрий выводят наружу (рис. 62, б). Такие швы удаляют через 1 нед. Цель их наложения — сопоставление концов отдельных пучков и обеспечение их правильной продольной ориентации
Операцию заканчивают наложением эпиневральных швов по окружности соединяемых концов нерва.
Микрохирургическая техника нашла широкое применение при реплантации пальцев и кисти, в оториноларингологий, урологии. Методы микрохирургии все чаще используют при операциях на желчевыводящих путях, желудке, а также при пересадке органов и тканей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
нко В Н , Меделян А. И., Омельченко В. м. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости / Под ред. Г. Е. Островерхова.— М.: Медицина, 1965.—205 с.
>ер Ю. М., Крылова Н. Т1. Атлас операций на печени.— М Медицина, 1975.— 200 с.
< Я. Операционная техника в условиях оптимального заживления ран: Пер. с венг.- Будапешт: Изд-во АН Венгрии. 1974 — 175 с.
говений И. Д., Смирнова Э. Д. Основы микрохирургической техники.— М Медицина. 1978.— 136 с.
ивили В И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях.— М.: Медицина. 1971.— 208 с.
вин И. Ф Руководство по оперативной
хирургии.— Горький: Волго-Вятское кн изд-во, 1982.— 256 с.
Матяшин Н. М., Глузман А М Справочник хирургических операций.— К.: Здоро-в’я/ 1979.— 312 с
Оперативная хирургия: Пер. с венг./Под ред. И. Литтманна.— Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1982.— 1 175 с.
Тоскин К. Д , Жебровский В. В Грыжи живота.— М.: Медицина. 1983.— 240 с.
Чухриенко Д П., Люлько А В., Романенко А Е. Атлас урогинекологических операций.—К.: Выща шк„ 1981,— 341 с.
Шалимов А. А., Сухарев И. И. Хирургия вен.— К Здоров’я, 1984.— 256 с.
Экстренные специальные оперативные вмешательства: Пер. с чехосл./Под ред. Б. Нидерле.— 2-е изд.— Прага: Авице-на. 1985.— 241 с.
СОДЕРЖАНИЕ
Введение ..................................... 3
Хирургическая операция и соединение тканей . .	5
Классификация хирургических швов...............7
Виды шовного материала.........................7
Техника наложения хирургических швов	.... 11
Способы завязывания узлов.....................13
Ушивание ран кожи. Снятие швов................25
Швы апоневроза................................33
Ушивание мышц.................................36
Ушивание брюшной стенки...................... 38
Кишечный шов..................................44
Ушивание паренхиматозных органов..............66
Ушивание грудной стенки.......................74
Ушивание ран легкого, трахеи, бронхов	и	сердца. . 77
Ушивание ран почки и мочевого пузыря.
Шов мочеточника...............................82
Соединение кровеносных сосудов................88
Швы сухожилий.................................98
Швы нервов...................................103
Общие принципы микрохирургической техники. . 105
Список литературы............................109
Б. О. Мильков, Г. П. Шамрей, И. Ю. Полянский, В. Н. Круцяк, Г. Д. Дейбук, Ф. Г. Кулачек.
Соединение тканей в хирургии/Б. О. Мильков, Г. П. Шамрей, И. Ю. Полянский и др. Под. ред. Б. О. Милькова. — Ч.: Редакционно-издательский отдел облполиграф-издата, 1991.— 112с., 297ил.
ISBN 5-311-02449-6
В книге изложены методы соединения тканей с помощью различных видов швов, используемых в хирургии груди, живота, мягких тканей других областей тела, сосудов, нервов, а также показаны способы завязывания узлов используемых в хирургической практике.
4108050000-000
С М209(04)-91 81 91
ББК
УДК 617(084)
Мильков Борис Олегович Шамрей Григорий Петрович Полянский Игорь Юлиевич Круцяк Владимир Николаевич Дейбук Григорий Дмитриевич Кулачек Федор Григорьевич
СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ В ХИРУРГИИ
Ответственный за выпуск Г. П. Шамрей.
Черновцы Редакционно-издательский отдел облполиграфнздата 1991
Редактор А. И. Приходько.
Оформление художника Г. А. Федченко. Технический редактор 3. Д. Даналакн. Корректор И. В. Васина.
Сдано в набор 07.08.91. Подписано в печать 17.12.91. Формат 70x90/16. Бумага писчая 1. Лит. гарн. Офсетная печать. Услов. печ. л. 8.19. Услов. кр.-отт. 8.77. Уч.-иад. л. 7.58. Тираж 10000 экз. Изд. № 197. Заказ 1901. Цена договорная. Заказное. Редакционно-издательский отдел облполиграфиздата. 27 4000 Черновцы, Шептицкого. 23. Областная типография. 274018 Черновцы. Главная. 200.