Текст
                    Национальный проект «Здоровье»
scan by pilotus kzn for
* национальный битторрент трекер*
АССОЦИАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИХ
ОБЩЕСТВ
ПО КАЧЕСТВУ
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»


АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ ПО КАЧЕСТВУ КЛИНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО В трёх томах Под редакцией акад. РАН и РАМН B.C. Савельева, чл.-кор. РАМН А.И. Кириенко Подготовлено под эгидой Российского общества хирургов и Ассоциации медицинских обществ по качеству Том I Москва ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА «ГЭОТАР-Медиа» 2008
УДК 617-089 @83.13) ББК54.5 К49 Национальное руководство по клинигеской хирургии разработано и рекомендовано Российским обществом хирургов и Ассоциацией медицинских обществ по кагеству Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. К49 Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Т. I.- 864 с. - (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-0674-8 (т. I) ISBN 978-5-9704-0673-1 (общ.) Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от других изданий в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения. Первый том руководства «Клиническая хирургия» состоит из книги и компакт-диска, содержит современную информацию о правовых и этических нормах врачебной практики, об организации стационарной и амбулаторной хирургической службы, о принципах помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях, политравме и термических поражениях. Освещены вопросы диагностики хирургических заболеваний, лечения шока, кровопотери и хирургической инфекции. Представлены базовые принципы минимально инвазивной и пластической хирургии, трансплантологии. Второй том посвящен хирургическому лечению заболеваний эндокринной системы, неотложной и плановой абдоминальной хирургии. Третий том отведён главам по диагностике и лечению заболеваний грудной полости и сердечно-сосудистой системы. Руководство предназначено врачам-хирургам, интернам, клиническим ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов медицинских вузов. УДК 617-089 @83.13) ББК 54.5 Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения. Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде гасти или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы. © Савельев B.C., Кириенко А.И., составители, 2007 ISBN 978-5-9704-0674-8 (т. I) © Коллектив авторов, 2007 ISBN 978-5-9704-0673-1 (общ.) © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008
ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 5 Участники издания ~ 6 Методология создания и программа обеспечения качества 10 Список сокращений 13 РАЗДЕЛ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ 14 Глава 1. Правовые и этические нормы врачебной практики. О.В. Рутковский, НА. Кузнецов 16 Глава 2. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний. НА. Кузнецов, А.Т. Бронтвейн, СВ. Харитонов, А.Н. Кузнецов 31 Глава 3. Методология постановки клинического диагноза. А.И. Кириенко, НА. Кузнецов 55 Глава 4. Обеспечение и проведение хирургической операции. НА. Кузнецов, А.Т. Бронтвейн, Г.В. Родоман, Т.Н. Шалаева 77 Глава 5. Основы мини-инвазивной хирургии. М.И. Прутков 108 Глава 6. Методология и организация амбулаторной хирургии. А.С Лисицын 136 Глава 7. Оценка риска операции и профилактика послеоперационных осложнений. НА. Кузнецов, ПА. Кириенко 150 Глава 8. Анестезия и контроль болевого синдрома. Б.Р. Гелъфанд, ПА. Кириенко 175 Глава 9. Шок. НА. Кузнецов 195 Глава 10. Диагностика и лечение кровотечений. B.C. Савельев, НА. Кузнецов 231 Глава 11. Переливание компонентов крови в хирургии. В.М. Городецкий 253 Глава 12. Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния. СВ. Свиридов 275 Глава 13. Современные методы детоксикации в хирургии. М.Б. Ярустовский 304 Глава 14. Нутритивная поддержка хирургических больных. А.И. Салтанов 322 Глава 15. Организация хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях. СФ. Багненко, А.Е. Чикин 339 Глава 16. Политравма. П.Г. Брюсов 360 Глава 17. Термические поражения. СБ. Смирнов, Л.П. Логинов, К.С Смирнов ....378 Глава 18. Базовые принципы клинической онкологии. В.И. Чиссов, А.В.Бутенко 416 Глава 19. Основы клинической трансплантологии. СВ. Готье 431 Глава 20. Начала пластической хирургии. АА. Адамян 440 Глава 21. Гериатрические аспекты хирургии. B.C. Брискин 467 Глава 22. Профилактика инфицирования вирусами гепатита и вирусом иммунодефицита человека в хирургии. Т.Н. Ермак 478 РАЗДЕЛ П. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 488 Глава 23. Воспаление, инфекция, сепсис. ИА. Ерюхин, СА. Шляпников 489 Глава 24. Антимикробная терапия хирургических инфекций. Б.Р. Гелъфанд, Б.З. Белоцерковский, Е.Б. Гелъфанд, Г.В. Попов 508
4 ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 25. Раны и раневая инфекция. НА. Кузнецов, В.Е. Баранов, B.L Никитин 536 Глава 26. Хирургические инфекции мягких тканей. В.К Французов, АЛ. Новожилов 560 Глава 27. Некротические инфекции мягких тканей. В.Н Французов, В.В. Кулабухов 586 Глава 28. Пролежни. СВ. Горюнов 600 Глава 29. Трофические язвы. СВ. Горюнов 619 Глава 30. Острый и хронический парапроктит. Г.И. Воробьёв, Л А. Благодарный 655 Глава 31. Мастит. АЛ. Чадаев, АА. Зверев 674 Глава 32. Гнойные заболевания кисти. АЛ. Чадаев, М.С Алексеев 696 Глава 33. Гнойно-некротические поражения стопы. СВ. Лисин, А.Д. Климиашвили 718 Глава 34. Паразитарная хирургическая инфекция. Б.И. Алъперовиг 738 Глава 35. Специфическая хирургическая инфекция. Т.В. Семёнова, НА. Кузнецов 760 Глава 36. Гнойная инфекция костей и суставов. ЮА. Амиросланов, АМ.Светухин 799 РАЗДЕЛ Ш. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ 822 Глава 37. Диагностика и лечение новообразований кожи. В А. Петухов 823 Глава 38. Хирургическое лечение заболеваний мягких тканей и придатков кожи. ВА. Петухов 840 Предметный указатель 854 СОДЕРЖАНИЕ КОМПАКТ-ДИСКА Фармакологический справочник Информация для пациентов Лекарственные препараты Заболевания Стандарты оказания медицинской помощи Планы ведения больных Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) Ссылки на ведущие российские и зарубежные информационные ресурсы по хирургии Медицинские калькуляторы
ПРЕДИСЛОВИЕ Уважаемые гитатели! Перед вами руководство, предназначенное для постдипломного обучения врачей, то есть для интернов, ординаторов и аспирантов, которые только приступают к практической хирургии, имея за плечами институтский багаж знаний. В создании руководства приняли участие ведущие российские клиницисты, осознающие, что от первых шагов на хирургическом поприще во многом зависят профессиональная судьба их молодых коллег, жизнь и здоровье пациентов, а в конечном счёте, и уровень всей российской хирургии. Вот почему авторы сочли крайне важным, чтобы с самого начала врачебной практики их ученики имели некий компас или, если хотите, путеводитель, который позволил бы им хорошо ориентироваться в различных областях хирургии, безбрежном море специальной литературы, изобилующей прямо противоположными мнениями и подчас взаимоисключающими рекомендациями, способными поставить в тупик даже опытных клиницистов. Это издание не только не исключает использования врачами известных руководств по отдельным разделам хирургии - оно предполагает последующее их тщательное изучение! Вместе с тем настоящее руководство должно способствовать формированию у наших учеников чёткой системы хирургических знаний, сочетающих проверенные временем незыблемые каноны нашей специальности и современные подходы к диагностике и лечению заболеваний, при которых решающую роль играет хирургия. По нашему мнению, данное руководство должно быть востребовано не только начинающими хирургами, но и студентами и субординаторами, которые решили связать свою жизнь с хирургической практикой, а также представителями других специальностей. Поэтому авторы постарались, чтобы оно было написано не заумно и не скучно, но просто, логично и лаконично. Полагаем, что руководство будет полезно и для опытных хирургов, специализирующихся в различных сферах нашей профессии, как справочное пособие по общим вопросам и смежным областям хирургии. Главные редакторы: Д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН B.C. Савельев Д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН А.И. Кириенко
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Главные редакторы Савельев Виктор Сергеевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, зав. кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Кириенко Александр Иванович - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Ответственный редактор Кузнецов Николай Алексеевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей хирургии лечебного факультета РГМУ Научный редактор Кириенко Александр Иванович - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Рецензенты Бебуришвили Андрей Георгиевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета Луцевич Эммануил Викентьевич - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры факультетской хирургии № 1 МГМСУ Черкасов Михаил Фёдорович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой кардиологии и кардиохирургии, ректор Кубанского государственного медицинского университета Авторский коллектив Адамян Арнольд Арамович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. отделом перевязочных, шовных и полимерных материалов Института хирургии им. А.В. Вишневского Алексеев Михаил Сергеевич - д-р мед. наук, доцент кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ Альперович Борис Ильич - д-р мед. наук, проф. кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета Амиросланов Юсиф Абульфатович - д-р мед. наук, проф., акад. РАЕН, главный научный сотрудник Института хирургии им. А.В. Вишневского Багненко Сергей Фёдорович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, директор НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, зав. кафедрой хирургии повреждений СПБ МАПО Баранов Виктор Евгеньевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ Белоцерковский Борис Зиновьевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ Благодарный Леонид Алексеевич - д-р мед. наук, проф. кафедры колопро- ктологии РМАПО
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 7 Брискин Бенуан Семёнович - д-р мед. наук, акад. РАЕН, проф. кафедры хирургических болезней МГМСУ Бронтвейн Анатолий Тимофеевич - д-р мед. наук, проф., главный врач ЦКБ Управления делами Президента РФ Брюсов Павел Георгиевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой онкологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ Бутенко Алексей Владимирович - д-р мед. наук, проф., зам. директора по науке Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена Воробьёв Геннадий Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Государственного научного центра колопроктологии Гельфанд Борис Романович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. кафедрой анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ Гельфанд Елизавета Борисовна - канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ Городецкий Владимир Матвеевич - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. отделением анестезиологии и реанимации с группой гемодиализа и трансплантации почки Гематологического научного центра РАМН Горюнов Сергей Витальевич - канд. мед. наук, зав. отделением гнойной хирургии больницы № 15, ассистент кафедры госпитальной хирургии № 1 РГМУ Готье Сергей Владимирович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. отделом трансплантации печени Научного центра хирургии РАМН Ермак Татьяна Никифоровна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник Центрального НИИ эпидемиологии Ерюхин Игорь Александрович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, проф. кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова Министерства обороны РФ Зверев Александр Андреевич - д-р мед. наук, доцент кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ Кириенко Александр Иванович - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Кириенко Пётр Александрович - канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ Климиашвили Анатолий Давыдович - д-р мед. наук, доцент кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ Кузнецов Алексей Николаевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Кузнецов Николай Алексеевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей хирургии лечебного факультета РГМУ Кулабухов Владимир Витальевич - канд. мед. наук, зав. отделением анестезиологии и реанимации Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Лисин Сергей Викторович - д-р мед. наук, зав. отделением сосудистой хирургии ГКБ № 12 г. Москвы Лисицын Алексей Серафимович - канд. мед. наук, доцент кафедры амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова Министерства обороны РФ Логинов Лев Петрович - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли- фосовского Никитин Вячеслав Геннадьевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ
8 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Новожилов Андрей Альбертович - канд. мед. наук, начальник отделения гнойной хирургии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко Петухов Виталий Анатольевич - д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Попов Тарас Вячеславович - канд. мед. наук, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ Прутков Михаил Иосифович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических болезней ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии Родоман Григорий Владимирович - д-р мед. наук, проф. кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ Рутковский Олег Всеволодович - д-р мед. наук, проф., главный врач ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы Савельев Виктор Сергеевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, зав. кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ Салтанов Александр Иосифович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. отделением анестезиологии и реанимации Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН Светухин Алексей Михайлович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, руководитель отделения гнойной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского Свиридов Сергей Викторович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии РГМУ Семёнова Татьяна Владимировна - канд. мед. наук, доцент кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ Смирнов Кирилл Сергеевич - зав. приёмно-диагностическим отделением ожогового центра НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Смирнов Сергей Владимирович - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Французов Виталий Николаевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических инфекций Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Харитонов Сергей Викторович - д-р мед. наук, доцент кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ Чадаев Алексей Павлович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей хирургии педиатрического факультета РГМУ Чикин Александр Евгеньевич - канд. мед. наук, доцент, старший научный сотрудник отдела сочетанной травмы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Чиссов Валерий Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Московского научно-исследовательского института онкологии им. П.А. Герцена Шалаева Татьяна Ильинична - канд. мед. наук, доцент кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ Шляпников Сергей Алексеевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургических инфекций Санкт-Петербургской медицинской академии Ярустовский Михаил Борисович - д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией экстракорпоральной поддержки жизненно важных органов Научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН —
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 9 Менеджеры проекта Колода Дмитрий Евгеньевич — руководитель проекта «Национальные руководства» Сайткулов Камиль Ильясович — генеральный директор ИГ «ГЭОТАР- Медиа» Фатьянова Анастасия Сергеевна — координатор тома
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по медицинским специальностям, включающих в себя всю основную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний. Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Данная задача решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объём научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учётом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории. Ниже приведено описание требований и мероприятий по их по обеспечению, которые были осуществлены при подготовке национального руководства по клинической хирургии. КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров проекта. Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами - руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и медицинское оборудование. В результате разработаны концепция проекта, сформулированы этапы, определены их последовательность и сроки исполнения, выработаны требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля. ЦЕЛЬ Обеспечить врача всей современной информацией в области хирургии, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации. ЗАДАЧИ • Проанализировать все современные источники достоверной высококачественной информации. • На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учётом особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям: ¦ клинические рекомендации; ¦ диагностические методы; ¦ немедикаментозные методы лечения; ¦ лекарственные средства.
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА 11 • Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к национальному руководству по отдельной специальности. АУДИТОРИЯ Национальное руководство по клинической хирургии предназначено врачам- хирургам, врачам общей практики, а также ординаторам, интернам и студентам старших курсов. ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ Создание команды управления, команды разработчиков, концепции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представители страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение. СОДЕРЖАНИЕ Как и все книги серии, национальное руководство по клинической хирургии включает в себя описание методов диагностики и лечения, клинико-анатомичес- ких форм заболевания с особенностями у разных групп пациентов. РАЗРАБОТЧИКИ • Авторы-составители — практикующие врачи, сотрудники научно-исследовательских учреждений России, руководители кафедр; • главные редакторы — акад. РАМН и РАН Виктор Сергеевич Савельев; чл.-кор. РАМН Александр Иванович Кириенко; • научные редакторы и рецензенты — ведущие хирурги России; • редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издательстве не менее 5 лет; • руководители проекта — опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания специализированных медицинских руководств. Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на 1 марта 2007 г.). В требованиях к авторам-составителям было подчёркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами. Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов. Мнение разработчиков не зависело от производителей лекарственных средств и медицинской техники. РЕЗУЛЬТАТ Национальное руководство по клинической хирургии в удобной и доступной форме содержит всю необходимую информацию для практической деятельности и непрерывного медицинского образования по хирургии.
12 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА Национальное руководство по клинической хирургии будет регулярно пересматриваться и обновляться не реже одного раза в 3-4 года. РЕКЛАМА В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчёркивалась необходимость использовать при работе над национальным руководством только достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей лекарственных средств и медицинской техники, что в конечном счёте обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства. Реклама производителей лекарственных средств и медицинской техники в этом издании представлена в следующих видах: 1) цветные рекламные вставки; 2) информационные статьи в конце глав и разделов; 3) тематические врезы, публикуемые на цветном фоне; 4) подстраничные примечания, содержащие торговые наименования лекарственных средств.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4 — обозначение торговых наименований лекарственных средств ® — обозначение лекарственных средств, аннулированных из Государственного реестра лекарственных средств *> — обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств АД — артериальное давление АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВСМК — Всероссийская служба медицины катастроф ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЗПТ — заместительная почечная терапия ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких ИЛ — интерлейкин, интерлейкины КОС — кислотно-основное состояние КТ — компьютерная томография MHO — международное нормализованное отношение МРТ — магнитно-резонансная томография ОПН — острая почечная недостаточность ОЦК — объём циркулирующей крови СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочных артерий УВЧ — ультравысокочастотный, ультравысокочастотная УЗИ — ультразвуковое исследование УФО — ультрафиолетовое облучение ФНО — фактор некроза опухоли ЦВД — центральное венозное давление ЦНС — центральная нервная система ЦОГ — циклооксигеназа ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография, электрокардиограмма ASA — Американская ассоциация анестезиологов Hb — гемоглобин Ig — иммуноглобулин, иммуноглобулины раСО2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови ра02 — парциальное давление кислорода в артериальной крови SaO2 — сатурация кислородом артериальной крови
РАЗДЕЛ I ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ Глава 1. Правовые и этические нормы врачебной практики Глава 2. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний Глава 3. Методология постановки клинического диагноза Глава 4. Обеспечение и проведение хирургической операции Глава 5. Основы мини-инвазивной хирургии Глава 6. Методология и организация амбулаторной хирургии Глава 7. Оценка риска операции и профилактика послеоперационных осложнений Глава 8. Анестезия и контроль болевого синдрома Глава 9. Шок Глава 10. Диагностики и лечение кровотечений Глава 11. Переливание компонентов крови в хирургии
Глава 12. Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния Глава 13. Современные методы детоксикации в хирургии Глава 14. Нутритивная поддержка хирургических больных Глава 15. Организация хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях Глава 16. Политравма Глава 17. Термические поражения Глава 18. Базовые принципы клинической онкологии Глава 19. Основы клинической трансплантологии Глава 20. Начала пластической хирургии Глава 21. Гериатрические аспекты хирургии Глава 22. Профилактика инфицирования вирусами гепатита и вирусом иммунодефицита человека в хирургии
Глава 1 Правовые и этические нормы врачебной практики В последнее время произошли значительные изменения в практической работе врача. Коренным образом были преобразованы социально-экономические условия и законодательство, затрагивающие организацию медицинской помощи. Прогресс науки и новое технологическое оснащение медицинской деятельности в настоящее время позволяют врачам делать то, что ранее считалось невозможным. Это породило уверенность пациентов в возможности полного исцеления. В сознании людей сложилось мнение, что излечивать всех без исключения больных — обязанность врачей. Их считают ответственными за здоровье людей, а также за результаты и последствия лечения, которыми пациент или его родственники не удовлетворены. Вместе с тем, согласно общественной морали и правовым актам, у людей нет обязанностей и тем более ответственности за сохранение своего здоровья. Подобное положение предполагает исключительную виновность врачей в том, что излечение не было достигнуто, а пациент понёс расходы. Экономическая составляющая врачебной деятельности, зависимость заработка медицинских работников от размера расходов на лечение способствовали формированию новой проблемы. Не станут ли экономии средств на лечебные препараты и манипуляции достигать в ущерб здоровью пациента? Все эти непростые реалии настоящего времени налагают на врача дополнительную тяжёлую «ношу». От современного врача, помимо глубоких знаний и профессионального мастерства, по-прежнему ждут чуткости, сострадания и понимания: ведь больной — это не симптомы, Жалобы, нарушенные функции и повреждённые органы. Это человек, исполненный страха и надежды, жаждущий утешения, ободрения и помощи. Конечно, духовная помощь страждущим людям — одна из главных задач большинства мировых религий, с представителями которых врач может и должен контактировать, исполняя свой профессиональный долг. Однако и сам врач обязан оправдать ожидания больного, действуя во благо пациента. Более того, врач должен ставить интересы больного выше собственных или чьих-то ещё, например медицинского учреждения или страховой компании, что всегда было и остаётся каноном медицины. Нарушение нравственной основы взаимоотношений превращает пациента в клиента. Пациент в переводе с латинского языка означает «страдающий» и «терпеливый», а клиент — заказчик, вступающий в деловые отношения с
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 1 ^ исполнителем в сфере каких-либо своих интересов. Между тем отношения врача и пациента отличаются от сугубо деловых, поскольку при последних превыше всего максимальная прибыль, а не интересы больного. В идеале взаимоотношения пациента и врача должны олицетворять встречу доверия и совести. Их следует осуществлять в пределах обоюдных гарантий, основанных на медицинской этике и сотрудничестве, в которых первостепенное значение имеют интересы и желания больного. Вместе с тем в нынешних условиях на общение врача и пациента отводят всё меньше времени, а ограничения, сковывающие мысль врача, становятся более жёсткими. Финансовые требования ещё больше осложняют взаимоотношения врача с больным. В таких условиях обеспечить качественную медицинскую помощь очень непросто. Всё чаще возникает конфликт между интересами врача, больного и его родственников, увеличивается число претензий пациентов и судебных исков о возмещении морального и материального ущерба, нанесённого при оказании медицинской помощи. При неблагоприятном исходе, связанном с тяжестью заболевания, больные или их родственники нередко обращаются в суд с требованием проведения карательных мер даже в случаях оказания квалифицированной медицинской помощи. Довольно типичные причины конфликтных ситуаций в отечественном здравоохранении, которые отмечают до сих пор, перечислены ниже. • Заочные «разоблачительные» оценки качества оказания медицинской помощи. • Лишение пациента информации о состоянии его здоровья. • Медицинское вмешательство без информированного согласия больного. • Невнимательность и грубость медицинского персонала. • Необоснованно оптимистичный прогноз результатов лечения. • «Ожидание» материального поощрения от пациента. Таким образом, основными причинами подобных исков служат отсутствие взаимопонимания между пациентом и медицинским персоналом, а также нарушение медицинской этики и деонтологии. Чтобы успешно выстраивать правильные отношения с больным, современный врач должен разбираться в вопросах права и этики не хуже, чем в медицине. Значительно уменьшить вероятность обвинения в совершении медицинской ошибки можно, если соблюдать в общении с пациентами и их семьями нескольких ключевых правил. • Следует формировать доверительные отношения между врачом и пациентом. • Необходимо эффективно использовать информированное согласие. • Рекомендовано аккуратно вести медицинскую документацию. • Следует проводить обучение персонала. Врач и пациент Патернализм — классический тип взаимоотношений между врачом и пациентом, который в профессиональной врачебной этике использовали на протяжении более XX столетий. Его суть заключена в корне понятия — в слове отец (от лат. pater): врач, как отец, заботящийся о своём ребёнке, сострадает больному и самостоятельно выбирает метод лечения. Подобный статус врача определял его высокую личную ответственность за результаты и последствия лечения. В конце XX века произошли поистине революционные изменения во взаимоотношениях врача и пациента. В обществе усилились либеральные тенденции, и в США и странах Западной Европы стали активно разрабатывать и внедрять «информационную» модель таких отношений. В соответствии с ней врач должен предоставлять пациенту всю существенную информацию о заболевании последнего. Пациент выбирает медицинское вмешательство по своему усмотрению, а врач лишь проводит выбранное лечение. Таким образом, врача не рассматривают в
18 общие вопросы хирургии качестве «отца», а считают компетентным консультантом и советчиком. Даже при расхождениях между мнением пациента и объективными медицинскими показаниями врач должен отдавать предпочтение выбору и решению пациента. При этой модели взаимоотношений врача и пациента предусмотрено подписание контракта между ними с определением взаимных обязательств и ответственности. На основании «Конвенции о правах человека и биомедицине», закреплённой в 1993 г. в законодательстве нашей страны, пациенты получили право участвовать в процессе диагностики и лечения и в настоящее время активно стремятся к открытому диалогу со своими врачами. Пациента больше не устраивает пассивная роль. Он желает, чтобы с ним обращались как с личностью, способной самостоятельно сделать разумный выбор на основе достаточного объёма информации, предоставляемой ему врачом. При данном типе отношений врач обязан гарантировать пациенту права, которые перечислены в статьях 30-34 и 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Из-за изменений нравственного самосознания граждан и перевода медицинской помощи (обозначаемой теперь повсеместно как «услуги») в разряд финансово- экономических отношений введение в клиническую практику «информационной» модели взаимоотношений между врачом и пациентом становится неизбежным. Положительной стороной того, что пациенту предоставляется свобода выбирать способ диагностики и лечения его заболевания, служит защита врача от судебного преследования, если течение болезни неблагоприятное и возникают осложнения. Между тем, предоставление пациенту информации о характере заболевания, возможных осложнениях и последствиях различных вмешательств может привести к проблеме, связанной с отсутствием профессиональных медицинских знаний у пациента. В данном случае принятие пациентом решения может быть затруднено и даже опасно для его жизни и здоровья. Отрицательной стороной данной модели считают также возможность формального поведения врача, снятие с себя ответственности за судьбу больного. В настоящее время наиболее приемлемым типом отношений в системе «врач- пациент» служит так называемое «терапевтическое согласие», при котором врач бывает инициатором доверительных отношений со своим пациентом и его родственниками. Врач, беседуя с пациентом, разъясняет, что происходит с ним, и они вместе выбирают то, что пациент считает для себя наиболее приемлемым. Именно при этой модели пациент в наибольшей степени доверяет врачу и готов выполнять все рекомендации по лечению. Таким образом, в течение последнего десятилетия ситуация коренным образом изменилась от фактически абсолютного врачебного авторитаризма до значительного расширения прав пациента. Больной перестал быть объектом врачебных манипуляций. Пациент обладает правом на здоровье и жизнь, и только он может принимать решения, непосредственно его касающиеся. Многие из этих прав в настоящее время закреплены юридически. Согласно современной правовой концепции, оказание медицинской помощи — сделка между лечебно-профилактическим учреждением и пациентом. В гражданском кодексе РФ прямо указано, что медицинскую помощь регулируют согласно правилам договора возмездного оказания услуг. Даже экстренная бесплатная помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения по своей сути бывает возмездной — просто получатель услуги не совпадает с плательщиком (бюджет). Медицинские работники, к сожалению, зачастую хуже знакомы с современным законодательством, чем сами пациенты, и нередко его нарушают. Из-за их противоправных действий всё чаще возникают конфликты, которых можно легко избежать при чётком следовании нормативным документам. Не отрицая большой значимости врачебной этики, следует помнить, что отношения между врачом и "Пациентом регулируют юридические нормы, которые часто выходят за рамки
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 19 медицинских проблем. Врачам следует привыкнуть, что правильных мнений и взглядов может быть несколько, моральные убеждения могут различаться, однако закон един для всех и при расхождении взглядов главенствующая роль отводится только закону. В Гражданском и Уголовном кодексах РФ медицинская деятельность как особая форма человеческих отношений не выделена и на основании этих документов её не регулируют, а конфликты врача и пациента рассматриваются лишь как спор между обычными гражданами при «оказании услуги». ПРАВА ПАЦИЕНТА При обращении за медицинской помощью и её получении пациент имеет следующие права. • Право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала. • Право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача с учётом его согласия, а также на выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договором обязательного и добровольного страхования. • Право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. • Право на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов. • Право на облегчение боли, связанной с заболеванием и медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. • Право на врачебную тайну. • Право на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи. • Право на допуск адвоката или иного законного представителя для защиты его прав. • Право на допуск священнослужителя, а в больничном учреждении — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутреннего распорядка больничного учреждения. Заинтересованное, уважительное отношение к правам больных должно быть нормой повседневной врачебной практики и обязанностью медицинских работников. Врачебная тайна Понятие «врачебная тайна» включает информацию о факте обращения пациента за медицинской помощью, о состоянии его здоровья, диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (например, сведения из личной жизни пациента). Благодаря сохранению врачебной тайны больной может безбоязненно обращаться за медицинской помощью, искренне разговаривать с врачом и избегать социального отчуждения. Передача сведений, составляющих врачебную тайну, допустима лишь с согласия пациента, поэтому при беседе с ним надо узнать, какие сведения он хотел бы сохранить в тайне и кому и в каком объёме можно давать информацию о его состоянии. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, запрещено не только врачам, но и лицам, которым данная информация стала известна при обучении или исполнении служебных и профессиональных обязанностей. Иными словами, положения этой статьи закона распространяются и на студентов, и на медицинских сестёр. За разглашение врачебной тайны они несут ту же ответственность, что и врачи. Весь персонал клиники должен быть информирован о проблеме конфиденциальности, о том, как отвечать на телефонные звонки, какие темы для бесед следует считать неподходящими, а также какую медицинскую информацию можно сообщать.
20 общие вопросы хирургии В то же время врачебная тайна не абсолютна, и в отдельных ситуациях, согласно закону, допускается разглашение врачебной тайны без согласия пациента. • В целях обследования и лечения больного, неспособного выразить свою волю. • При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений. • По запросу органов дознания, следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством. • В случае оказания помощи несовершеннолетнему лицу в возрасте до 15 лет для информирования его родителей. • При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью человека был причинён в результате противоправных действий. Право пациента на информацию о состоянии здоровья Согласно закону, каждый пациент имеет право на получение в доступной для него форме информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах. При наличии разных методов лечения врач обязан информировать о них, и пациент может выбрать любой из возможных вариантов. Любое вмешательство в организм человека сопровождается определённым риском. Врач должен оценить степень опасности лечения и разъяснить пациенту преимущества и недостатки того или иного метода. Соглашаясь на операцию, больной должен понимать, чем и для чего он рискует, поэтому, чтобы не нарушить закон, врач обязан обсуждать с пациентами различные лечебные мероприятия. Для этого необходимо не только обладать большими знаниями, но и уметь доходчиво их донести до больного. Доступность языка общения врача с пациентом и само желание общаться с больным следует считать показателем профессионального и культурного уровня медицинского работника. Врач обязан выяснить, желает ли пациент быть проинформированным. В том случае, если больной не хочет знать всю правду о своём состоянии, врач не вправе навязывать её. Информацию о состоянии здоровья нельзя представлять насильно. Однако большинство людей, даже смертельно больных, хотят знать диагноз и прогноз своего заболевания. В данной ситуации врач, учитывая психологические особенности личности пациента, обязан сообщить больному всю информацию и помочь последнему пережить плохие сведения. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информацию следует сообщать в деликатной форме больному и членам его семьи, если пациент не запретил сообщать им об этом и не назначил лицо, которому должны быть переданы подобные сведения. Иногда, опасаясь тяжёлого потрясения, депрессии или отказа от лечения, врач может не сообщать больному диагноз сразу, а «смягчить» реальное положение дел либо временно избегать обсуждения прогноза и опасности заболевания. Не обязательно давать больному одномоментно все сведения, если он на этом не настаивает. Решение в данной ситуации зависит от того, насколько больной «силен духом» и способен смириться с неизлечимым заболеванием или близкой смертью. Часто со временем пациент свыкается с мыслью о смерти, поэтому лучше информировать его постепенно. Мудрый и проницательный врач понимает, что и когда больной готов узнать. Даже если больной прямо спрашивает, не умирает ли он, следует постараться понять, действительно ли пациент хочет знать правду или ждёт утешения. Без сомнения, ответить на данный вопрос и найти нужные слова можно, только когда врач и больной доверяют друг другу. Прося сказать им «всю правду», больные, как правило, втайне надеются на хотя бы малый шанс благоприятного исхода. У родственников тяжело или неизлечимо больного человека часто возни-
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 21 кает чувство вины, и врач должен помочь справиться с ним. Важно убедить их, что сделано всё возможное. Таким образом, пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, касающейся состояния его здоровья, знать результаты анализов, получать консультации по ним у других специалистов. По его требованию ему должны предоставить копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затронуты интересы других лиц. СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Многие диагностические и лечебные вмешательства, и тем более хирургическая операция, сопряжены с нанесением телесных повреждений и могут сопровождаться развитием ущерба здоровью больного. По этой причине любое медицинское действие необходимо выполнять только при наличии информированного и добровольного согласия пациента. Следует отметить, что медицинское вмешательство — это не только хирургическая операция, но и многие инвазивные диагностические и лечебные вмешательства, например такие, как биопсия, гастроскопия и лапароскопия, ангиография, трансфузия компонентов крови и многие другие. В большинстве медицинских учреждений перед проведением подобных мероприятий пациент подписывает документ, подтверждающий его согласие. Для получения осознанного согласия врач должен обсудить с пациентом суть предложенного способа диагностики или лечения, возможные варианты, риск и пользу каждого из них, ожидаемые результаты. Осознанное согласие — это не просто подпись больного на соответствующем документе. Получая его, врач информирует больного, объясняет возможности лечения и отвечает на вопросы, советует и помогает в выборе. Именно врач обязан доступно объяснить суть предстоящей процедуры и убедиться, что больной понял её значение и вероятную опасность. Если степень риска вмешательства известна, то её следует сообщить пациенту. Для более понятного разъяснения предстоящей операции оправдано использование иллюстраций и схемы планируемого хирургического вмешательства. Пациенты обычно с особым вниманием относятся к такой форме подачи информации и начинают с большим доверием относиться к рекомендациям врача. В ходе беседы пациент должен получить те сведения, которые могут повлиять на его решение, и их следует представлять в форме, соответствующей интеллектуальному уровню пациента. Излагаемые больному сведения по сути и форме должны быть объективными, не вводить пациента в заблуждение и тем более пугать его. Важно, чтобы больной чётко представлял, в чём заключается риск, то есть давал осознанное согласие. Многие врачи игнорируют другой важный момент, касающийся получения информированного согласия, — перечисление всех возможных альтернативных процедур, которые можно провести взамен тех, которые уже предложены пациенту. Всегда существует как минимум одна альтернатива любой манипуляции (отказ от вмешательства), хотя чаще их гораздо больше. Иногда использование альтернативных методов зависит от финансовых возможностей больного. Окончательный план лечения — это результат согласия хорошо осведомлённого больного и внимательного врача, способного оценить все возможные последствия лечения именно в данном случае. Какой бы метод лечения ни был выбран, эффективность его должна удовлетворять, в первую очередь, запросы пациента, от чего во многом будет зависить качество его дальнейшей жизни. В опасных для жизни ситуациях врач обязан проявлять особую чуткость и находить индивидуальный психологический подход, чтобы больной принял правильное решение. Следует обещать пациенту, что медицинскими работниками будет сделано всё, чтобы уменьшить степень риска предстоящего вмешательства
22 общие вопросы хирургии (и такое обещание необходимо исполнить). Обычно больной это понимает и соглашается с подобными доводами. Отзывчивость, искреннее участие, непредвзятое отношение к пациенту и объяснение необходимости вмешательства служат залогом хороших отношений врача и больного. При подобном подходе удаётся достичь наибольшего доверия пациента к врачу и готовности выполнять все его рекомендации по обследованию и лечению. Некоторые хирурги полагают, что на информирование пациента уходит слишком много времени. Однако оно не идёт ни в какое сравнение со временем, которое будет потрачено на судебное разбирательство о неправомерном получении информированного согласия. Обстоятельный разговор с пациентом — норма, которую не отменяет ни занятость хирурга, ни напряжённая ситуация в клинике. Кроме того, при общении с пациентом во время получения информированного согласия хирург имеет возможность установить хорошие отношения с пациентом. Эффективное информирование позволяет значительно уменьшить вероятность судебного разбирательства даже при развитии осложнений. Важно, чтобы согласие получал оперирующий хирург, а не его ассистент или медицинская сестра. Осознанное согласие не требуется, если больной не в состоянии его дать, а промедление опасно для его жизни или здоровья. В таких ситуациях вопрос об экстренной помощи в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей пациента. ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Отказ больного от медицинской процедуры или метода лечения иногда противоречит его объективным интересам и может навредить ему, тем не менее больной имеет право не только отказаться от медицинского вмешательства, но и потребовать прекращения его проведения. Например, если пациент с острым аппендицитом отказывается от операции, то согласиться с его волей означает не оказать ему необходимую помощь. По этой причине следует узнать мотив отказа, постараться изменить неверное представление пациента о лечении и убедить согласиться на него. Если все попытки безуспешны, воля больного должна быть решающей. В подобных случаях больному или его законному представителю в доступной для них форме необходимо разъяснить возможные последствия их действий. При этом врач должен использовать исключительно методы убеждения, но ни в коем случае какие-либо угрозы, включая отказ в дальнейшем лечении или выписку из больницы. Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления при отказе больного от медицинского вмешательства не имеют юридического права действовать вопреки решению пациента. Проведение медицинского вмешательства против воли информированного о своём состоянии и прогнозе больного недопустимо, даже если отказ от вмешательства приведёт к гибели пациента. Следует привыкнуть к тому, что при расхождении мнений руководствоваться необходимо только законом и врач должен подчиниться выбору пациента. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий обязательно оформляют письменно в медицинской документации с подписью как больного (либо его законного представителя), так и медицинского работника. При отказе больного от медицинского вмешательства следует попросить его прочитать оформленный письменно отказ, сделать собственноручную запись: «Вышеизложенное мне разъяснено, мною прочитано, подтверждаю отказ» и поставить подпись. С этого момента врач ответственности за больного не несёт, а пациент волен распоряжаться собой по своему усмотрению. При несогласии подписать собственный отказ его оформляют обычным образом с подписанием лечащим (дежурным) врачом и другими медицинскими работниками. Здесь же объ-
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 23 ясняют отсутствие подписи больного. При отказе от лечения иногда необходима пристальная оценка способности больного к принятию самостоятельных решений. Обычно представлять интересы пациента, не способного самостоятельно решать, врач просит его родственников. С этим согласны большинство больных, и обычно родственники знакомы с волей больного и чувствуют его пожелания. Лечащий врач Лечащий врач — это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения, обследования и лечения. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, приглашает консультантов, организует консилиум и ведёт медицинскую документацию. Примечательно, что лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в интернатуре, ординатуре или аспирантуре, тем не менее студенты и врачи, получающие специальное послевузовское образование, могут принимать участие в лечении, но только лишь под контролем медицинского персонала, занимающего штатные должности в медицинской организации, и с согласия самого больного. Традиционные отношения пациента со своим лечащим врачом в настоящее время изменяются, прежде всего, из-за перемен в организации лечения. В лечении часто участвуют несколько врачей и других специалистов. Подобное сотрудничество может быть чрезвычайно эффективным, но всё же вести больного должен именно лечащий врач. Только он призван следить за всем, знать об отношении пациента к болезни, о реакции на лекарственные средства, а также о методах работы, об опыте и о задачах своих коллег. На нём лежит ответственность за принятие окончательного решения (и в диагностике, и в лечении). В современном обществе оказание медицинской помощи все больше «обезличивается», а в диагностике и лечении врачи полагаются на технические достижения. Однако только умения использовать современные методы диагностики и лечения мало, чтобы быть хорошим врачом. Увидеть главное в массе противоречивых симптомов и данных анализов, понять, когда необходимо начинать лечение, а когда соблюдать выжидательную тактику, отличить важную информацию от второстепенной, оценить, не будут ли последствия лечения хуже заболевания, — повседневные заботы лечащего врача. Врачебное искусство складывается из знаний, интуиции, способности принимать правильные решения. Безопасность пациента Жизнь пациента зависит от целого комплекса важных факторов — от политики государства в области охраны здоровья до такого частного момента, как тщательное мытьё рук персоналом. Проблема безопасности пациента и обеспечения высокого качества лечения неразрывно связана с повышением уровня профессиональной подготовки медицинских работников, материального обеспечения медицины и с совершенствованием нормативно-правовой базы оказания медицинской помощи. Существенное влияние на качество лечения и безопасность пациента оказывают также врачебные ошибки. ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ Из всех трудностей, с которыми сталкиваются хирурги на работе, нет более угрожающей и «выматывающей» (в эмоциональном, личностном и профессиональном отношениях), чем проблема медицинских ошибок. Когда врача обвиняют в совершении медицинской ошибки, для него подобная ситуация кажется бесконечной, угнетает его физическое и душевное состояние. Врачебная ошибка — неправильное действие или бездействие врача, совершённое при выполнении им своих профессиональных обязанностей по диагностике, организации и проведении лечения. Врачебная ошибка может сопровождаться
24 общие вопросы хирургии нанесением вреда здоровью больного и повлиять на результаты лечения. В хирургии врачебная ошибка особенно значима и трагична, поскольку часто она касается жизни больного. Врач ошибается не только потому, что любой человек может заблуждаться, но и потому, что имеет дело с одним из самых сложных объектов — человеческим организмом, постоянно сталкиваясь с задачами, не имеющими типового решения. Врачебные ошибки — сложный раздел медицины, с которым, к сожалению, приходится сталкиваться даже самому опытному и высококвалифицированному практикующему врачу. В такой экономически развитой стране, как США, из-за врачебных ошибок ежегодно умирают от 44 000 до 98 000 пациентов. В зависимости от исхода врачебной ошибки определяют её тяжесть. По степени ущерба здоровью пациента ошибку врача можно расценить как несчастный случай, проступок или как преступление. В отношении виновных лиц применяют меры дисциплинарной, административной и даже уголовной ответственности. Врачебные ошибки чаще бывают обусловлены объективными причинами, но нередко они связаны с субъективными факторами, определяемыми личностью врача. Объективные ошибки не зависят от квалификации врача и могут возникать даже при использовании самых современных инструментальных и лабораторных методов диагностики. Нельзя забывать о том, что ни одно исследование не бывает абсолютно достоверным. Медицину пока не считают точной наукой. Постулаты и диагностические программы, изложенные в учебниках и руководствах, стандартах и протоколах ведения больных, касаются наиболее частых вариантов клинических проявлений. Хрестоматийные описания болезней чаще содержат набор типичных симптомов и основаны на наблюдении далеко зашедших тяжёлых случаев. В настоящее время всё чаще люди обращаются за помощью на ранней стадии болезни, поэтому врач не обнаруживает полной клинической картины заболевания. Трудности диагностики заключаются также в схожести признаков многих заболеваний. Это связано с тем, что организм человека отвечает на различные воздействия ограниченным кругом адаптационных физиологических и патологических реакций, сформировавшихся в ходе эволюции. Сложность диагностики возрастает при наличии сопутствующих заболеваний. В настоящее время у большинства пациентов с возрастом развивается атеросклероз, а наличие ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии бывает скорее правилом, чем исключением. Значительная часть людей страдают также хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Нередко у постели больного врач сталкивается с абсолютно неожиданным течением патологического процесса и необычными реакциями организма больного. Всё это приводит к разнообразию клинической картины основного хирургического заболевания, и при встрече с конкретным пациентом врач часто должен решать новую нетиповую задачу. В этом случае необходимо большое искусство, чтобы правильно установить диагноз и выбрать оптимальное лечение. Иногда причиной тяжёлых диагностических ошибок и вытекающими из этого неблагоприятными последствиями бывает поспешное, поверхностное физикаль- ное обследование больного или пренебрежение доступным и информативным методом исследования. Чрезмерная самоуверенность врача в своих действиях, отказ от помощи коллег и несвоевременная госпитализация больного также могут привести к трагическому исходу. Подобные действия врача трактуют как ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, и в этом случае предусмотрена уже уголовная ответственность. Давно установлено, что большая часть врачебных ошибок возникает в экстренных ситуациях, при которых необходимы немедленные решения и действия. Врачу часто не хватает времени, чтобы всё обдумать, оценить, посоветоваться и принять единственно правильное решение. По этой причине чем сложнее ситуация, тем
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 25 спокойнее, хладнокровнее и выдержаннее должен быть врач, а спокойствие, как известно, приходит с опытом, благодаря которому часто удаётся предугадывать и предотвращать многие опасные осложнения. Лечебно-тактические ошибки, как правило, служат следствием диагностических просчётов. Однако бывают случаи, когда диагноз поставлен правильно, но лечебная тактика избрана неверно. Подобные ошибки свидетельствуют о недостаточной квалификации врача и несовместимы со статусом профессионала. Чем выше профессионализм, тем реже случаются подобные ошибки. При проведении диагностических и лечебных манипуляций и процедур, в том числе и хирургических операций, возможны технические ошибки. Они обычно происходят у начинающих врачей при освоении новых методик и операций, отражая недостаток опыта. Для уменьшения количества этих ошибок за действием начинающего врача всегда должен следить опытный специалист. Недостаточная оснащённость медицинских учреждений современным оборудованием и лекарственными препаратами, безусловно, сказывается на качестве диагностики и лечения, что приводит к снижению безопасности пациентов. Располагая современными методами диагностики, такими, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография, естественно, легче обнаружить заболевание на ранней стадии (например, опухоль внутренних органов), чем при использовании рутинных рентгенологических исследований и лабораторных анализов. Для устранения подобной причины врачебных ошибок необходимы значительные финансовые средства, что в настоящее время служит самой большой проблемой нашего здравоохранения. Предъявлять претензии врачу или медицинскому учреждению больных часто побуждают субъективные причины, обусловленные отношениями между врачом и пациентом. Обычно возникновению чувства неудовлетворённости качеством лечения предшествует отсутствие должного контакта врача с пациентом и его родственниками. Зачастую этому способствуют спешка, нехватка времени у врача, нетактичное поведение обеих сторон, провоцирующее некорректные реакции ещё до начала конфликта. В общении с пациентами не существует мелочей. Врач всегда должен быть внимательным, доброжелательным и сдержанным, даже выслушивая несправедливые упрёки и обвинения. Всё это входит в понятие врачебного профессионализма. Спорные вопросы обследования и лечения лучше обсуждать без участия больного. Совершенно недопустимо разбирать ошибки и выяснять отношения между врачами либо врачом и медицинской сестрой в присутствии пациента или его родственников. Нельзя также высказывать критичные замечания, содержащие заочные «разоблачительные» оценки качества оказания медицинской помощи, поскольку неизвестно, какова была клиническая картина ранее и какие дополнительные методы обследования были в распоряжении коллеги. Подобные выпады наносят дополнительную психическую травму пациенту и его родственникам, вводят их в заблуждение и часто служат поводом для исковых заявлений. Нередко причиной неудовлетворённости результатами лечения и поводом для обращения в суд служит необоснованно оптимистический прогноз, данный больному или его родственникам при встрече с врачом. Согласно системе обязательного и добровольного медицинского страхования, существует сдельный принцип оплаты медицинской помощи по принципу «деньги следуют за пациентом». При этом размер дохода лечебного учреждения и его сотрудников напрямую зависит от объёма оказанных услуг. В некоторых медицинских учреждениях стремятся привлечь пациентов, предоставляя им в основном позитивную информацию и «забывая» упомянуть о возможных осложнениях. В условиях развивающегося рынка медицинских услуг и «борьбы» за пациента подобная ситуация стала возникать всё чаще.
26 общие вопросы хирургии В случаях, когда врачебная ошибка получила огласку в средствах массовой информации, врачу, допустившему её, не следует самостоятельно сообщать какие- либо сведения корреспондентам. Лучше предоставить это право администрации больницы, которая определит, какую информацию можно сообщать прессе, а какую нет. Каковы пути, позволяющие уменьшить количество врачебных ошибок? Прежде всего, это выработка диалектического клинического мышления, которое можно сформировать только в процессе непосредственной работы с пациентами. Только по книгам научиться врачеванию невозможно, поэтому в медицине нет системы заочного образования. Действенным способом предотвращения врачебных ошибок служит обсуждение сложных клинических ситуаций на консилиумах с участием опытных специалистов. Необходимо также коллегиальное обсуждение плана операций на ежедневных утренних врачебных конференциях. Анализ ошибок Обязательным условием, необходимым для сокращения числа врачебных ошибок, служит ретроспективный анализ собственной практики и деятельности коллег. На своих и чужих ошибках учатся. Анализ следует проводить постоянно. Его нельзя ограничивать годовыми отчётами либо клинико-анатомическими конференциями. Важно, чтобы врачебные ошибки разбирали только квалифицированные специалисты. В хирургии обычно практикуют разбор допущенной ошибки на ежедневных утренних врачебных и регулярных клинико-анатомических конференциях, проводимых ведущими специалистами клиники. Главной целью анализа врачебной ошибки должно быть не наказание виновного, а поиск причин совершённого просчёта и обсуждение путей, помогающие его исправить и предотвратить в будущем. Разбор следует проводить деликатно, без унижения профессионального и человеческого достоинства врача, допустившего ошибку. К мнению коллег врач должен относиться с уважением, даже если он не согласен с ним. Повышение врачебной квалификации Повышение квалификации врача — реальный путь профилактики врачебных ошибок. Хороший врач должен непрестанно учиться, поскольку медицинская наука постоянно развивается. Повышению квалификации способствует стажировка в ведущих клиниках и специализированных научных центрах, а также участие в научно-практических конференциях и клинических разборах. Наблюдательный врач способен учиться и у коллег, работающих рядом с ним. Врачебная деятельность неразрывно связана с приобретением новых знаний, которые в дальнейшем должны быть обращены на благо больного. Врач обязан читать специальную литературу, посещать семинары и мастер-классы, консультироваться с коллегами. Это непросто, поскольку из-за работы остаётся мало свободного времени, однако повышение квалификации врача считают первостепенной задачей. Получить современную медицинскую информацию по широкому кругу вопросов позволяет Интернет. Эта сеть открывает огромные возможности для получения данных о новейших практических разработках, информации о врачебных конференциях, содержании журналов и справочников, предоставляет обширную прямую связь с коллегами. Единственным недостатком Интернета служит вероятность распространения недоказанных сведений. Официальные рекомендации Довольно часто врач должен выбирать из большого числа методов диагностики и лечения. Благодаря правильному решению, ведение больного бывает грамотным и рентабельным. Вместе с тем часто пациент становится заложником случайного стечения ряда обстоятельств: таланта и образованности врача, его настроения,
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 27 инструментальной оснащённости и умения пользоваться различными техническими средствами. Из-за вариабельности этих параметров вероятность качественной медицинской помощи малопредсказуема. Чтобы нивелировать влияние подобных факторов на результаты лечения, профессиональными и правительственными организациями разработаны официальные рекомендации, стандарты и клинические протоколы обследования и лечения больных. Подобные документы обычно бывают основаны на принципах доказательной медицины и содержат в себе обобщённые требования к качеству выполнения соответствующих технологических процессов. Однако эти рекомендации имеют как отрицательные, так и положительные стороны. • Точное выполнение рекомендаций способствует правильному ведению больных. Благодаря стандартам пациенты бывают защищены от грубых врачебных ошибок, добросовестные медицинские работники — от неоправданных обвинений в непрофессионализме, а общество — от чрезмерных затрат, связанных с расточительным оказанием медицинских услуг. • С другой стороны, из-за стандартизации в здравоохранении деятельность врача становится более примитивной и он не учитывает уникальные особенности каждого больного. При неотступном соблюдении рекомендаций медицина из сложнейшей профессии, возникшей на основе биологии и психологии, может превратиться в механическую работу, а врач — в медицинского технолога. Кроме того, рекомендации и стандарты различных организаций могут различаться, и далеко не всегда существует материальная возможность выполнения положенных процедур и мероприятий в полном объёме во всех лечебных учреждениях. Врач должен признавать и использовать на практике полезные рекомендации, разработанные специалистами, но не следовать стандартам слепо, заключая свою работу в их рамки. К сожалению, невозможно полностью предотвратить врачебные ошибки, но необходимо уменьшить их количество до минимума, особенно если их появление зависит от уровня подготовки специалистов, этического воспитания, качества оборудования и материальных ресурсов. КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ Интересы больного иногда противоречат интересам врача или других сторон (медицинских учреждений или страховых компаний). Появление конфликта интересов может подорвать доверие пациента к врачу. Финансовые интересы Врач страхового медицинского учреждения часто стремится сократить расходы на лечение. Конечно, предотвращение избыточных и дорогостоящих назначений позволяет сократить убытки, но в этом случае существует опасность, что в погоне за экономией врач откажется от проведения необходимых мероприятий. В платных учреждениях врач, наоборот, заинтересован в оказании избыточной помощи. Между тем он должен исходить из потребностей больного, а не из финансовых интересов и назначать только необходимое. При этом врач должен знать стоимость рекомендуемых лекарственных средств и сопоставлять её с их эффективностью. Следует помнить, что экономические возможности здравоохранения весьма ограничены, вследствие чего рекомендовано устанавливать чёткие рамки, в пределах которых врач может требовать средства для своего больного. Всё, что превышает эти нормативы, должно быть профинансировано из дополнительных источников или личных средств больного. Для предотвращения конфликтов эта позиция должна быть чётко прописана, и с ней должны быть ознакомлены как врач, так и больной. Произвольное распределение экономических средств может
28 общие вопросы хирургии быть субъективным и нерентабельным. В условиях недостаточного финансирования приходится ставить вопрос об оправданности дорогостоящего лечения, лишь ненадолго продлевающего жизнь, в случаях, когда помощь необходима многим страждущим. Иногда страховые компании отказываются оплачивать медицинскую помощь, избыточную, с их точки зрения, но необходимую по мнению врача. Если стоимость лечения не укладывается в определённый стандарт, лечащий врач должен предупредить страховую компанию и больного и защищать его перед страховой компанией, отказавшей в оплате необходимых услуг. Иногда для оплаты страховки или больничного листа больной просит врача неверно истолковать ситуацию в пользу пациента. Конечно, врач должен помогать больному, но потворство такому поведению подрывает репутацию медицинского работника. Бесполезные мероприятия Больной и его родственники не имеют права требовать выполнения любых диагностических мероприятий, каких они только пожелают. Врач не обязан также проводить необоснованное или заранее обречённое на неудачу лечение. Например, реанимация бесполезна в таких безнадёжных случаях, как терминальная стадия онкологического заболевания или нарастание полиорганной недостаточности при её полноценном лечении. В подобных ситуациях при реанимации лишь продлевают страдания больных и лишают их возможности умереть спокойно. Неприемлемы также хирургические вмешательства у неоперабельных больных «по требованию родственников». Во избежание недоразумений врач должен записать в историю болезни причину отказа от операции или реанимационных мероприятий. История болезни — юридический документ, содержащий сведения, которые могут служить основой обвинения или оправдания врача. В то же время нельзя произвольно трактовать понятие «бесполезные мероприятия» и тем более обосновывать ими отказ от вмешательств, которые, по чисто субъективному мнению врача, вряд ли будут успешны, не приведут к полному выздоровлению или бывают слишком дороги. Профессиональный риск Из страха заразиться опасными заболеваниями некоторые медицинские работники отказываются обслуживать ВИЧ-инфицированных лиц и больных туберкулёзом, устойчивым к лекарственной терапии. Такие опасения обоснованы, и руководство медицинских учреждений должно стремиться уменьшить профессиональный риск, то есть проводить обучение персонала, предоставлять средства защиты и обеспечивать надзор. Заражение этими инфекциями медицинского работника следует расценивать как профессиональное заболевание. Тем не менее врач всегда обязан помогать больному, невзирая на профессиональный риск. КОНТРОЛЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА Общество доверяет врачам контролировать самих себя. Врач, получив сертификат специалиста, традиционно отчитывается о своей практической работе перед коллегами и администрацией лечебного учреждения. Как правило, это происходит на ежедневной утренней конференции врачей. В большинстве больниц функционирует также лечебно-контрольная комиссия, которая рассматривает наиболее сложные клинические ситуации. Более полный анализ своей работы врач представляет в годовом отчёте и при подготовке к сертификационным и квалификационным экзаменам. В настоящее время деятельность врача дополнительно контролируют страховые компании, которые оценивают объём, сроки и качество медицинской помощи. Современный врач должен ответственно подходить к назначению дорогостоящих методов обследования и лечения, быть готовым обосновать причину госпитализа-
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 29 ции, её длительность, если больной находится в стационаре дольше, чем предусмотрено стандартами лечения. В некоторых случаях перед плановым хирургическим вмешательством необходимо мнение независимого эксперта. Цель подобного контроля заключается в улучшении качества медицинской помощи и уменьшении роста стоимости лечения из-за максимального сокращения числа неоправданных дорогостоящих назначений. По всей видимости, в будущем подобный контроль будет затрагивать все стороны медицинских услуг и приведёт к их радикальному изменению. Оценивают также и квалификацию врача. Обязательная учёба, ревизия историй болезни, сертификационные и квалификационные экзамены — виды контроля уровня врачебной подготовки. Подобные меры способствуют увеличению знаний врача и повышению качества лечения. Оценка «надлежащего», то есть должного, или «ненадлежащего» исполнения долга и выполнения профессиональных обязанностей является критерием оценки профессиональной деятельности врача, которую может давать лишь более квалифицированный врач соответствующей специальности, если ему доверяет профессиональная медицинская ассоциация или научное медицинское общество. Медицинская документация Грамотно составленная медицинская документация позволяет уменьшить риск того, что хирург станет ответчиком в деле о медицинской ошибке, или, по крайней мере, обеспечит более эффективную защиту, если судебное разбирательство всё- таки начнётся. Основная цель медицинской документации — обеспечить будущего лечащего врача информацией о состоянии здоровья пациента и проведённом лечении. В юридическом контексте медицинские записи используют, чтобы определить адекватность оказания медицинской помощи. При этом считают: что не было записано, то не было сделано. Если медицинская документация оформлена правильно, то у экспертов нет оснований говорить о врачебной ошибке. Напротив, при отсутствии адекватной документации обычно дело решают в пользу истца, даже если врач сделал всё правильно. В случае ошибки не следует вырывать страницу, стирать или замазывать неправильную запись. Единственное исправление, которое допустимо в данной ситуации, — зачёркивание неправильной записи и внесение правильной информации с указанием факта и даты исправления. Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание в соответствии с изложением больного, полагая, что именно такой стиль наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако описание заболевания больным — всего лишь субъективная точка зрения, и потому, как правило, оно очень редко бывает сопоставимо с современными медицинскими сведениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании врач может сформировать, лишь сопоставляя, с одной стороны, сведения, полученные в беседе с больным и при обследовании, а с другой — информацию о проявлении болезни. Именно врачебную точку зрения на заболевание следует представлять в медицинских документах. Прежде чем приступить к заполнению истории болезни, необходимо определить основное заболевание, его осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальную апостериорную модель врач строит как бы с конца, с формулировки диагностической концепции. Только постоянно её учитывая, можно грамотно, профессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения истории болезни, то есть обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать
30 общие вопросы хирургии главным образом ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса. При написании истории болезни по правилу «как слышится, так и пишется» врач не может регулярно оценивать симптомы по степени специфичности и формировать диагностическую гипотезу. Однако это не означает, что врач во время беседы с пациентом не должен вести каких-либо записей. Наоборот, благодаря протоколу опроса значительно облегчается написание истории болезни, поскольку врачу не нужно запоминать частную информацию (даты, лекарственные средства и др.). Медицинскую документацию следует представлять таким образом, чтобы в её каждом разделе была аргументированно обоснована собственная диагностическая и лечебная концепция лечащего врача и любой другой врач или эксперт, ознакомившись с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и выбран метод лечения. Экономическая сторона здравоохранения не должна отражаться на благополучии пациента. Важно, чтобы в вопросах медицинской помощи больной мог полностью положиться на своего врача как на главного защитника своих прав и интересов. Единственно достойный и, как правило, плодотворный путь предотвращения и разрешения этических и юридических конфликтов, которые могут возникнуть у врача, заключается в достижении психологического контакта с пациентом и его родственниками при взаимно уважительных многократных собеседованиях. На это врач должен находить время. Разрешать разногласия в судебном порядке следует только в крайнем случае. Благодаря советам коллег часто удаётся разрешить сложную этическую проблему, найти пути к примирению и справиться с чувствами. Врач всегда должен быть честным и уважать чужое мнение. В процессе общения с коллегами и пациентами ему иногда приходится пересматривать и свои убеждения. Следует быть уверенным, что в эпоху перемен модернизация мышления специалиста не менее важна, чем совершенствование оборудования. Список рекомендуемой литературы «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318. Основы медицинского права России / Под ред. Ю.Д. Сергеева. — М.: МИА, 2007. Порядок допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам. Утверждён приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 30 от 15 января 2007 г. Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. - М., 2001.-288 с. Сидоров П.И., Соловьёв А.Г., Дерягин Г.Б. Правовая ответственность медицинских работников. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 496 с.
Глава 2 Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний Диагностика большинства заболеваний на современном этапе развития медицины основана на результатах лабораторных тестов или инструментальных методов исследования. Ранние стадии развития некоторых болезней не сопровождаются клиническими проявлениями, поэтому выявить эти болезни до стадии клинических проявлений можно только с помощью специальных методов. Методы диагностики делят на инвазивные, которые связаны с вмешательством в организм пациента и неинвазивные, к которым относят УЗИ, часть лабораторных исследований и лучевую диагностику. Инвазивными считают эндоскопические вмешательства и лучевые методики, связанные с введением в сосудистое русло пациента катетеров и контрастных веществ. Абсолютно точных исследований не существует, поэтому достоверность результатов часто бывает трудно оценить. Результаты диагностического теста могут быть истинно-положительными (болезнь есть, и результаты теста это подтверждают) или истинно-отрицательными (болезни нет, и результаты теста это не подтверждают). Возможны ложноотрицательные заключения (болезнь есть, но результаты теста это не подтверждают) и ложноположительные (болезни нет, но результаты теста на неё указывают). Именно поэтому разработаны показатели, позволяющие охарактеризовать диагностические возможности различных методов (табл. 2-1). Хирург должен хорошо представлять диагностические возможности современных лабораторных, эндоскопических и лучевых методов диагностики, правильно определять показания к их использованию. Количество и возможности лабораторных исследований в последнее десятилетие значительно возросли. В хирургии выполняют биохимический анализ крови, исследуют систему гемостаза, определяют группу крови, проводят микробиологические, иммунологические, гистологические и цитологические исследования. Вне зависимости от предполагаемого диагноза всем пациентам делают общий анализ крови и мочи. Беспристрастность и сложность лабо-
32 общие вопросы хирургии Таблица 2-1. Характеристики диагностических методов Чувствительность Специфичность Прогностическая ценность положительного результата Прогностическая ценность отрицательного результата Диагностическая точность Вероятность положительного результата при наличии болезни Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания Вероятность существования заболевания при положительной пробе Вероятность отсутствия заболевания при отрицательной пробе Вероятность правильного диагноза АДА+С) Д/(В+Д) АДА+В) Д/(С+Д) (А+Д)/(А+В+С+Д) Примечания. Буквами обозначены результаты метода: А — истинно-положительные; В — лож- ноположительные; С — ложноотрицательные; Д — истинно-отрицательные. раторных исследований придают им вес. Необходимо помнить: ни одно из исследований не бывает абсолютно достоверным — возможны случайные отклонения лабораторных показателей, не свидетельствующие о болезни. Общий анализ крови отражает содержание форменных элементов крови, количество гемоглобина (НЬ), гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Снижение уровня НЬ и гематокрита характерно для кровотечений. Повышение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свойственны воспалительным заболеваниям. Общий анализ крови полезен для распознавания острого процесса, но не всегда помогает установить диагноз. Неспецифические тесты (например, определение СОЭ) малоинформативны в диагностике хирургических заболеваний. Общий анализ мочи — один из неотъемлемых лабораторных исследований, характеризующих состояние мочевыделительной системы. Появление значительного количества эритроцитов в моче возможно при почечной колике, опухоли почки. Высокое содержание лейкоцитов и бактерий характерно для инфекционно- воспалительных процессов в мочевыводящих путях. Повышение относительной плотности мочи сопровождает обезвоживание и глюкозурию. При пиурии обязательны посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам. Биохимический анализ крови используют в основном для оценки функции печени и почек. Повышенный уровень креатинина, мочевины, калия служит проявлением почечной недостаточности. Высокая активность аспартатаминотрансфе- разы и аланинаминотрансферазы указывает на поражение гепатоцитов, гиперби- лирубинемия преимущественно за счёт прямого билирубина и повышение уровня щелочной фосфатазы характерны для механической желтухи. Значительное повышение уровня амилазы в сыворотке крови характерно для острого панкреатита. Иммунологические исследования позволяют определить группу крови, резус- принадлежность, количество Т- и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов, комплемента и других факторов защиты, выявить нарушения иммунного статуса пациента и провести в дальнейшем их направленную коррекцию. В связи с высокой распространённостью гепатита В и С, сифилиса, с увеличением инфицированное™ ВИЧ у всех пациентов обязательны лабораторные исследования маркёров этих заболеваний. Определение уровня гормонов в хирургической практике используют для диагностики заболеваний щитовидной железы. Цель исследования— дифференциальная диагностика функционального состояния щитовидной железы (эутиреоз, гипертиреоз, гипотиреоз), оценка эффективности и качества лечения. Современные методы определения тиреотропного гормона человека основаны на иммунометрических принципах и обладают высокой чувствительностью.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 33 Данные методы вытеснили ранее применявшийся радиоиммунный анализ с пределом чувствительности 0,5-1 мМЕ/л. В настоящее время чувствительные методы определения тиреотропного гормона выявляют концентрацию гормона до 0,001 мМЕ/л. Основное внимание уровню тиреотропного гормона следует уделять при следующих отгуациях. • Диагностика ранних стадий гипотиреоза или гипертиреоза. • Контроль лечения послеоперационного гипотиреоза при проведении заместительной или антирецидивной гормональной терапии. • Контроль за эффективностью подавления секреции тиреотропного гормона в случаях дифференцированного рака щитовидной железы. • Оценка тиреоидной функции у лиц с семейным анамнезом заболеваний щитовидной железы, у пациентов пожилого возраста и больных с жалобами на утомляемость и сердцебиение для исключения тиреоидной патологии. Большое клиническое значение имеет определение уровня свободных (активных) тиреоидных гормонов. Это необходимо вследствие количественного и качественного изменения белков, связывающих эти гормоны и влияющих на содержание тироксина (TJ и трийодтиронина (TJ в плазме крови. Именно поэтому определение концентрации свободных гормонов лучше отражает функцию щитовидной железы. Определение свободного тироксина в сочетании с определением тиреотропного гормона в сыворотке показано при подозрении на гипертиреоз или гипотиреоз. Если существует повышенный уровень тиреотропного гормона, а концентрация свободного тироксина снижена, имеет место манифестная форма гипотиреоза. Наличие повышенного уровня тиреотропного гормона и нормальной концентрации свободного тироксина расценивают как субклинический гипотиреоз. В большинстве случаев тиреотоксикоза уровень тиреотропного гормона составляет менее 0,4 мМЕ/л или не определяется совсем. В случае манифестного тиреотоксикоза снижение уровня тиреотропного гормона сочетается с повышением концентрации свободного тироксина. Если уровень свободного тироксина не превышает нормальную величину, состояние расценивают как субклинический тиреотоксикоз. Подобное соотношение уровней гормонов служит проявлением компенсированной функциональной автономии щитовидной железы. В данной ситуации для адекватной оценки тиреоидного статуса необходимо определение свободного трийодтиронина. Определение свободного трийодтиронина информативно при гипертиреозе, особенно в случаях Т3-тиреотоксикоза — состояния с повышением уровня именно трийодтиронина, а не тироксина. При этом уровень трийодтиронина значительно возрастает, поскольку усилена не только его секреция, но и периферическая конверсия тироксина в трийодтиронин. Содержание трийодтиронина в сыворотке с возрастом может уменьшаться, но у здоровых лиц снижение выражено слабо. Уровень общего трийодтиронина, как и общего тироксина, в значительной степени зависит от содержания связывающих белков плазмы крови. При аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы образуются антитела к различным тиреоидным антигенам. Наибольшее клиническое значение имеют антитела к тиреоглобулину, к рецептору тиреотропного гормона, тиреоидстиму- лирующие иммуноглобулины и антитела к тиреоидной пероксидазе. Последние раньше называли антителами к микросомальной фракции. Антитела к тиреоидной пероксидазе и к тиреоглобулину присутствуют более чем у 90% больных аутоиммунным тиреоидитом; поэтому их определение помогает выяснить причину первичного гипотиреоза. Наличие данных антител также позволяет предсказывать прогрессирование субклинического гипотиреоза. Определение уровня тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов может понадобиться для прогнозирования течения болезни 1]рейвса-Базедова (диффузный токсический зоб),
34 общие вопросы хирургии сохранение их в дальнейшем указывает на вероятность длительного течения или рецидива болезни в случае сохранения тиреоидной ткани. В 10-20% случаев повышенные титры антител определяют при неаутоиммунных тиреопатиях, при аутоиммунном тиреоидите и болезни Грейвса-Базедова антитела можно не выявить. Исследование уровня тиреоглобулина используют для динамического контроля лечения и диагностики рецидива высокодифференцированного рака щитовидной железы после тиреоидэктомии. Выявление нарастающего в динамике уровня тиреоглобулина более чем с 90% чувствительностью свидетельствует о рецидиве опухоли или о наличии метастазов. Исследование уровня кальцитонина и проведение теста с пентагастрином проводят для диагностики, скрининга и контроля лечения медуллярного рака щитовидной железы. Диагноз считают установленным, если уровень кальцитонина возрастает через 3-5 мин после внутривенного введения 0,5 мкг/кг пентагастрина. Вместе с тем уровень пентагастрина повышается при раке другой локализации, почечной недостаточности и желудочно-кишечном кровотечении. Исследование системы гемостаза Современный хирург всё чаще сталкивается с кровотечениями и тромбозами. Причины, увеличивающие риск кровотечений, — тромбоцитопения, заболевания печени, механическая желтуха, длительное лечение антибиотиками, противоопухолевыми препаратами, приём антикоагулянтов и дезагрегантов, ДВС-синдром. В основе тромбозов обычно лежат врождённые или приобретённые тромбофили- ческие состояния. Контроль состояния системы гемостаза необходим при проведении антикоагулянтной и тромболитической терапии. Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза Исследование начинают с проведения общих тестов — определения времени кровотечения и подсчёта количества тромбоцитов. Определение времени кровотечения относят к функциональным тестам, применяемым при оценке первичного гемостаза. Время кровотечения определяют по продолжительности кровотечения из места поверхностного ранения кожи. В норме оно составляет от 2,5 до 9,5 мин, однако возможны значительные индивидуальные колебания этого показателя. Увеличение времени кровотечения до 10 мин и более говорит о патологии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, обильные кровотечения появляются при удлинении времени кровотечения до 15-20 мин. Удлинение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов — характерный признак нарушения функции тромбоцитов. Для выявления характера тромбоцитопатии проводят дополнительные тесты, отражающие способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Исследование коагуляционного гемостаза Исследование проводят с помощью тестов, фиксирующих время образования сгустка в цитратной плазме после добавления кальция, фосфолипидов и соответствующего активирующего агента. Диагностику начинают с выполнения скринин- говых или глобальных тестов, которые позволяют быстро оценить активность и содержание в крови сразу несколько факторов системы гемостаза (табл. 2-2). В настоящее время при каждом первичном обследовании пациентов широко используют два скрининговых теста — протромбиновый тест, характеризующий состояние внешнего механизма системы свёртывания, и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), отражающее активность внутреннего механизма свёртывания крови. При нарушениях общего конечного пути свёртывания изменяются оба показателя.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Таблица 2-2. Глобальные тесты исследования коагуляционного гемостаза 35 Протромбиновый тест Протромбиновое время Протромбиновый индекс MHO АЧТВ 11-14 с 85-115% 0,85-1,15 22-36 с I, II, V, VII, X Все, кроме VII, XIII Протромбиновый тест Результат протромбинового теста зависит от содержания пяти факторов: V, VII, X, протромбина и фибриногена, а также от наличия патологических ингибиторов. В норме протромбиновое время составляет 11-14 с, но может варьировать в зависимости от чувствительности и активности тромбопластина, использованного для анализа. Это значительно затрудняет интерпретацию полученных данных. С целью уменьшить подобное влияние на результат исследования предложено сравнивать протромбиновое время плазмы пациента с аналогичным показателем нормальной плазмы. При этом определяют их отношение и вычисляют два показателя — протромбиновое отношение и протромбиновый индекс. Современный подход к оценке результатов протромбинового теста был предложен в 1983 г. Для стандартизации показателя протромбинового времени эксперты ВОЗ рекомендуют использовать показатель — международное нормализованное отношение (MHO); его вычисляют по соотношению протромбинового времени плазмы больного и стандартной плазмы с поправкой на активность используемого тромбопластина. Данный показатель делает оценку протромбинового теста стандартизированной и позволяет получать в различных лабораториях сопоставимые результаты. MHO используют в клинической практике в качестве точного метода лабораторного контроля при лечении непрямыми антикоагулянтами. Активированное частичное тромбопластиновое время Название теста происходит от названия реагентов, добавляемых для запуска реакции свёртывания (парциальные или частичные тромбопластины). В норме АЧТВ составляет 22-36 с. Оценка АЧТВ будет правильной только при сопоставлении результатов, полученных в день исследования в одной и той же лаборатории для обследуемого пациента и здорового донора. АЧТВ отражает активность факторов XII, XI, IX, VIII, высокомолекулярного кининогена и прекалликреина. Увеличение АЧТВ указывает на снижение содержания в крови этих факторов на 30% и более по сравнению с нормой. В клинической практике данный тест используют в качестве основного метода лабораторного контроля при лечении прямыми антикоагулянтами. Нормальные результаты двух «глобальных» тестов (протромбинового теста и АЧТВ) позволяют исключить значительные дефекты большинства плазменных компонентов системы гемостаза, однако ни один из тестов не выявляет дефицит фактора XIII, это может быть причиной повышенной кровоточивости и медленного заживления ран. Именно поэтому при выраженной кровоточивости и нормальных показателях «глобальных тестов» необходимы дополнительные исследования отдельных компонентов системы гемостаза. Специфические методы оценки гемостаза могут оказаться необходимыми при скрининговых тестах, указывающих на наличие отклонений, особенно у пациентов с повышенной склонностью к кровотечениям или тромбозам. Направление дальнейших поисков зависит от клинических показаний. Определение дефицита отдельных факторов свёртывания крови и ингибиторов к ним основано на изменении времени образования сгустка в плазме больного с
36 общие вопросы хирургии заведомо известным дефицитом фактора гемостаза. Концентрацию специфических факторов при этом выражают в процентах от активности нормальной плазмы. Дефицит фактора XIII оценивают по растворимости сгустка в 5 М растворе мочевины. Для диагностики патологической активации системы гемостаза прежде всего определяют содержание в крови комплекса тромбин-антитромбин III и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Увеличение концентрации этих маркёров по сравнению со здоровыми людьми указывает на повышенную активацию системы гемостаза, высокий риск возникновения острого тромбоза и необходимость проведения профилактических мероприятий. Фибринолиз оценивают по скорости эуглобулинового лизиса или лизиса в цельной крови с помощью измерения уровня ос2-антиплазмина и инактиватора плазми- ногена I. Активность фибринолитической системы определяют и по содержанию D-димеров, отражающих распад стабилизированного фибрина. Лабораторные признаки коагулопатий приведены в табл. 2-3. Таблица 2-3. Лабораторные признаки коагулопатий Удлинение АЧТВ Без кровоточивости Лёгкая кровоточивость Тяжёлая кровоточивость Увеличение MHO Увеличение MHO и АЧТВ Увеличение MHO и АЧТВ, не устраняемое переливанием плазмы Растворение сгустка в 5М растворе мочевины Быстрое растворение сгустка Увеличение содержания растворимых фибрино- мерных комплексов Увеличение содержания D-димера Дефицит фактора XII, высокомолекулярного кининогена, прекалликреина Дефицит фактора XI Дефицит факторов VIII и IX Дефицит фактора VII, витамина К (ранние сроки), приём непрямых антикоагулянтов Дефицит протромбина, факторов V и X, витамина К (поздние сроки), приём непрямых антикоагулянтов Ингибиторные коагулопатий Дефицит фактора XIII Дефицит оц-антиплазмина Активация свёртывания крови Активация фибринолиза на фоне образования фибрина При наличии признаков гиперкоагуляции и тромбообразования, на втором этапе, проводят определение гемостатических факторов: повышение или снижение их активности ведёт к возникновению тромбофилии. Для выявления признаков гиперкоагуляции и тромбообразования в плазме крови исследуют содержание: • компонентов системы свёртывания (фибриноген, фактор VII и VIII, резистентность фактора V к протеину Са); • волчаночного антикоагулянта; • компонентов системы противосвёртывания (антитромбина III, протеинов С и S и др.); • активаторов фибринолиза, включая факторы XII и прекалликреин; • ингибиторов активаторов фибринолиза. Диагностика причины повышения тромбогенного потенциала крови у конкретного больного с определением отдельных факторов системы гемостазгг сложная и дорогостоящая, занимает много времени. Именно поэтому обследование, направленное на диагностику тромбофилии, проводят редко, при следующих состояниях. • Рецидивирующий спонтанный аборт. • Острый тромбоз у лиц моложе 40 лет. • Семейная предрасположенность к тромбоэмболиям. • Рецидивирующие венозные и артериальные тромбозы. • Тромбозы необычной локализации.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 37 Выявление данных фактов позволяет предполагать наличие тромбофилии и проводить дальнейшую целенаправленную диагностику. В первую очередь определяют дефицит антитромбина III, протеинов С и S, лейденовскую мутацию и гипергомоцистеинемию. Если дефекты системы гемостаза, предрасполагающие к тромбозам, не найдены, следует исключать злокачественную опухоль. Правила забора крови для анализов Взятие крови осуществляют натощак в утренние часы. В случае острой необходимости забор крови можно проводить в любое время суток, однако желательно, чтобы с момента последнего приёма пищи прошло не менее 2 ч. В день назначения лабораторных исследований нужно произвести взятие крови до приёма лекарственных средств. Недопустимо брать кровь во время трансфузионной терапии. Для биохимических и иммунологических исследований (определение группы крови и резус-принадлежности) кровь из вены собирают самотёком в сухую чистую центрифужную пробирку или вакутейнер без антикоагулянта. Результат коагулогических исследований во многом зависит от способа сбора и обработки крови. Активация свёртывания во время взятия или обработки крови может привести к непредсказуемому результату тестов. Особенно это характерно при использовании для анализа капиллярной крови. Кровь, проходящая через повреждённую ткань, неизбежно контактирует с тромбогенной поверхностью и может активироваться, особенно при использовании крови, выдавленной из места прокола. Основные принципы забора крови • Кровь следует брать утром, натощак, из локтевой вены силиконизированной иглой с широким просветом, без шприца и желательно без наложения жгута. При наложении жгута компрессия вены не должна превышать 1 мин, чтобы предотвратить активацию свёртывания. • Кровь необходимо собирать в вакутейнер или пластиковую пробирку, содержащие антикоагулянт. Стекло активирует свёртывание. Кровь сразу же смешивают с раствором натрия лимоннокислого (цитрата) в соотношении 9:1. • У больных, получающих гепарин, анализ крови берут перед очередным введением препарата. • Обязательное условие — проведение всех анализов не позднее 2 ч после забора крови из вены. Капиллярную кровь необходимо анализировать как можно быстрее после сбора. Недопустимо брать кровь через катетер, использованный для введения гепарина; использовать для анализов кровь с микросгустками (в ней уже начался процесс свёртывания) и частично гемолизированную кровь (продукты гемолиза эритроцитов обладают выраженным прокоагулянтным действием). Микробиологические исследования экссудата, крови, мочи, мокроты позволяют определить видовой состав микрофлоры, вызвавшей инфекцию, чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам и выбрать оптимальный режим лечения. Цитологическое и гистологическое исследования необходимы для окончательного подтверждения диагноза, особенно при онкологических заболеваниях. Материал для исследования получают при пункции патологических образований, соскоба и взятия мазков с поверхности органов и тканей, жидкости из полостей тела (рис. 2-1). Обязательному исследованию под- Рис. 2-1. Тонкоигольная аспи- лежат удалённые во время операции органы и ткани. рационная биопсия щитовидной железы.
38 общие вопросы хирургии Рентгенологические методы Рентгенологические методы исследования широко используют при обследовании хирургических больных. Основной недостаток, ограничивающий их применение, - лучевая нагрузка на пациента, обладающая мутагенными и канцерогенными свойствами. В связи с этим воздействие излучения на пациента и медицинский персонал, проводящий исследование, должно быть минимизировано. Если стандартная рентгенография не позволяет получить необходимую информацию в «зоне интереса», применяют рентгеноконтрастные препараты с высокой степенью поглощения рентгеновского излучения. Сульфат бария — наиболее распространённый в практической рентгенологии препарат для проведения рентгеноконтрастных исследований ЖКТ. Сульфат бария нерастворим в воде, обладает высокой радиочувствительностью и отсутствием местного раздражающего действия. Гастрографин — водорастворимый рентгеноконтрастный препарат, используемый при проведении рентгенологического исследования пищеварительного тракта. С учётом низкой относительнрой вязкости его применяют для диагностики несостоятельности швов анастомоза. По сравнению с сульфатом бария препарат оказывает выраженное раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей (аспирация препарата приводит к развитию отёка лёгких), а при разведении значительно уменьшается его рентгеноконтрастный эффект, что в свою очередь ограничивает применение гастрографина в диагностике кишечной непроходимости. Водорастворимые йодсодержащие производные бензольной кислоты применяются в основном для внутрисосудистого введения. Данные препараты практически мгновенно начинают экскретироваться в мочу, что позволяет применять их для артериографии, флебографии, выполнения экскреторной урографии. Препараты этой группы обладают рядом недостатков, ограничивающих их широкое клиническое применение: • высокой частотой анафилактических реакций; • наличием выраженного местного раздражающего эффекта при использовании высококонцентрированных растворов; • высоким риском развития почечной недостаточности, особенно у больных с диабетической нефропатией. Современные водорастворимые рентгеноконтрастные препараты, не содержащие йода, лишены вышеприведённых недостатков, их растворы имеют осмотическую плотность, приближённую к плазме крови. Однако применение данных растворов имеет определённые ограничения, связанные с высоким риском развития тромботических осложнений и высокой стоимостью. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить заболевания лёгких, переломы рёбер и грудины, наличие газа и жидкости в плевральной полости, свободный газ в поддиафрагмальном пространстве при перфорации полого органа, обнаружить в грудной полости полые органы при диафрагмальной грыже или травматическом разрыве диафрагмы. Рентгенографию грудной клетки выполняют в прямой и боковой проекции в положении больного стоя. Применение двух проекций облегчает диагностику и определение локализации патологического очага. Дополнительными методами в исследовании больных служат рентгенограммы в косых и боковых декубиталь- ных проекциях, рентгенограммы в прямых проекциях на выдохе, повышенной жёсткости и в положении лордоза. Косые проекции позволяют выявить утолщение плевры. Боковые декубитальные проекции, выполняемые у лежащего на боку больного, информативны в выявлении небольших объёмов плевральной жидкости, скапливающейся и отчётливо заметной в низко расположенных отделах плевральной полости. Рентгенограммы на выдохе используют в диагностике присте-
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 39 ночного пневмоторакса, для получения дополнительной информации о состоянии ретрокардиального пространства и мягких тканей заднего средостения. Положение лордоза уточняет рентгенологические находки в проекции верхушек лёгких. При наличии электронно-оптического преобразователя рентгенографию органов грудной клетки регистрируют в цифровом формате и выводят на монитор. Пр*ганализе рентгенограмм особое внимание уделяют: наличию очаговых и инфильтративных образований лёгочной ткани; состоянию перибронхиальных лимфатических узлов; частичному или полному затенению лёгочного поля; смещению органов средостения; наличию подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума; расширению средостения и отсутствию контура дуги аорты; целостности рёберных структур и позвонков. Изолированный перелом рёбер предпочтительнее выявлять с помощью прицельной рентгенографии. При подозрении на перелом грудины рентгенографию выполняют в боковой проекции. Маммографию широко используют в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований молочных желёз; это основной скрининговый метод при профилактических осмотрах женщин старше 35 лет (рис. 2-2). Рис. 2-2. Маммография. Рак молочной железы (опухоль указана стрелкой). Маммографию применяют для раннего выявления скрыто протекающих заболеваний молочной железы, в том числе и непальпируемого рака. Исследование проводят в первой фазе менструального цикла. При достижении женщиной менопаузы исследование выполняют в любое время. Снимки производят в двух стандартных проекциях. Для более точной диагностики прибегают к дополнительным проекциям и к прицельным снимкам с увеличенным изображением. Информативность маммографии достаточно высокая: она позволяет диагностировать опухолевые образования размером от 2 мм. Преимущество плёночной маммографии — превосходное изображение ткани молочной железы при минимально возможной дозе облучения. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявлять: • расширение желудка, тонкой и толстой кишки; • свободный газ в брюшной полости, указывающий на наличие перфорации полого органа; • пневмобилию и уробилию при наличии жёлчных и мочевых свищей; • инородные тела брюшной полости нетекстильной структуры (фрагменты дренажей, металлические объекты);
40 общие вопросы хирургии • кальцинаты в органах (почки, мочеточники, мочевой пузырь и желчевыводя- щие протоки); • патологический кальциноз тканей (аневризма аорты, поджелудочной железы и надпочечников). Обзорную рентгенографию брюшной полости выполняют при подозрении на перфорацию полого органа, кишечную непроходимость и почечную колику. Исследование обычно выполняют в вертикальном положении пациента. При проведении обзорной рентгенографии петли кишечника визуализируются только при наличии в их просвете газа. Нормальная тонкая кишка на обзорной рентгенограмме имеет диаметр не более 3 см и занимает центральное положение. При её расширении отчётливо визуализируются складки слизистой, расположенные в поперечном направлении. Толстая кишка на обзорной рентгенограмме обычно располагается в периферических отделах брюшной полости и имеет характерную гаустрацию. В норме её диаметр не превышает 6 см, в просвете могут визуализироваться фекальные массы. При кишечной непроходимости уже через 2-3 ч на рентгенограмме выявляют характерные признаки: «чаши» с уровнями жидкости, арки и светлые ребристые дуги. При перфорации полого органа, содержащего воздух, обзорная рентгенография позволяет выявить свободный газ в брюшной полости. В положении стоя он скапливается под куполом диафрагмы или под печенью, в положении на спине — у передней брюшной стенки. В положении больного стоя, при горизонтальном направлении рентгеновского излучения, свободный газ диагностируют в виде тёмной полосы, повторяющей нижний контур диафрагмы. Наиболее информативны рентгенограммы с захватом нижних отделов грудной клетки. В трудных диагностических случаях, при сомнениях в правильности интерпретации полученных данных и при тяжёлом состоянии пациента, не позволяющем выполнить рентгенограммы в вертикальном положении, больного укладывают на 10 мин на левый бок, и исследование выполняют с горизонтальным направлением рентгеновского луча (латероскопия). Даже при наличии 2 мл свободного газа данные мероприятия позволяют выявить его над верхней границей печени. Выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости позволяет визуализировать паренхиму почек, выявить тени конкрементов в мочевыводящих путях. Однако наличие фекальных масс и газа в кишечнике затрудняет правильную интерпретацию рентгенограмм, приводя к ложноположительным и отрицательным заключениям при мелких размерах мочевых камней. Контрастную рентгенографию ЖКТ используют для выявления патологии пищевода и тонкой кишки, поскольку заболевания других отделов ЖКТ с большей эффективностью можно выявить эндоскопическим методом. Контрастное исследование желудка применяют при опухолях желудка и при невозможности выполнения гастроскопии. Срочное обследование верхних отделов ЖКТ с использованием контрастных веществ используют для диагностики перфорации пищевода. Перед проведением рентгеноконтрастных исследований верхних отделов пищеварительного тракта пациенту рекомендуют разделить приём жидкости и пищи. Исследование проводят натощак. При стенозе антрального отдела желудка за 2-3 ч до исследования назначают промывание желудка. В случаях выполнения интестинографии за сутки до исследования пациенту назначают слабительные препараты, позволяющие очистить толстый кишечник, чтобы ускорить продвижение контраста по тонкой кишке. При рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки пациент небольшими глотками выпивает бариевую взвесь. Продвижение контрастного препарата контролируют при помощи флюороскопа: это позволяет визуализировать перемещение бариевой взвеси на экране монито-
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 41 ра в режиме реального времени, преобразуя серию рентгеновских изображений в видеоряд. При этом рентгенолог имеет возможность выполнять динамическое наблюдение, прицельную рентгенографию, архивировать видеоизображение с последующим более точным ретроспективным анализом. Контрастирования тонкой кишки достигают, принимая внутрь контрастный препарат. Некоторые рентгенологи считают возможным достижение более качественного изображения тонкой кишки при введении бариевой взвеси в проксимальные отделы по назогастральному или желудочному зонду. Исследование пассажа бария по кишке проводят для выявления тонкокишечной непроходимости и источников кишечного кровотечения. При подозрении на перфорацию полого органа или несостоятельность анастомоза рентгенологическое исследование необходимо начинать с применения водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов, имеющих менее высокую позитивность: это не позволяет проводить более детальный осмотр стенки кишки. Контрастное исследование толстой кишки (ирригография) основано на её заполнении бариевой взвесью с помощью клизмы. Бариевая взвесь вследствие высокой рентгенопозитивности затрудняет детальный осмотр рельефа слизистой толстой кишки и небольших по объёму патологических образований. Информативность выполнения ирригографии повышается с применением двойного контрастирования (проводят сочетанное ректальное введение воздуха или углекислого газа), а также при использовании антихолинергических препаратов (гиосцина бутил- бромида), купирующих спастические проявления со стороны гладкой мускулатуры стенки толстой кишки. К ирригографии прибегают для диагностики опухолей и дивертикулов ободочной кишки при невозможности выполнения колоноскопии. Ирригографию применяют для дифференцировки тонкокишечной и толстокишечной механической непроходимости, если обзорная рентгенография брюшной полости не позволяет определить уровень обтурации кишки. При перфорации ободочной кишки и перитоните ирригография противопоказана. Необходимо помнить: присутствие бария в кишечнике затрудняет выполнение некоторых диагностических процедур, например колоноскопии, УЗИ, КТ или ангиографии. В настоящее время в диагностике заболеваний ободочной кишки применяют КТ. По сравнению с ирригографией, КТ — более точный и быстрый метод, пациенты его легче переносят. КТ позволяет получать трёхмерные изображения; это заставляет предположить дальнейшее вытеснение ирригографии из арсенала лучевых методов исследования толстой кишки. Для исследования толстой кишки необходимо её очищение от кала. Для этого используют специальные препараты и очистительные клизмы. Обычно при подготовке к ирригоскопии пациента на 2-3 дня переводят на бесшлаковую диету, накануне исследования перед обедом больному дают 30 г касторового масла; больной не ужинает, вечером и утром дважды ему выполняют очистительные клизмы. Современный метод подготовки с использованием макрогола более эффективный и щадящий. Чрескожную чреспечёночную холангиографию проводят, пунктируя внут- рипечёночные жёлчные протоки под контролем УЗИ или КТ с последующим прямым введением рентгеноконтрастного препарата (рис. 2-3). Пункционные манипуляции выполняют при помощи иглы Chiba диаметром 22G. Чрескожную чреспечёночную холангиографию используют для выявления причин механической желтухи. В настоящее время в практической хирургии применение метода ограничено: его выполняют, если эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография не позволяет установить и устранить причину механической желтухи. Исследование заканчивают введением в расширенный жёлчный проток дренажа для наружного отведения жёлчи. При данном методе
42 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ Рис. 2-3. Чрескожная чреспечёночная холангио- графия. Опухоль фатерова соска, расширение внуфи- и внепечёночных жёлчных протоков. исследования возможно повреждение печени с развитием кровотечения или истечения жёлчи в свободную брюшную полость; это требует экстренного хирургического вмешательства. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию выполняют прямым введением рентгеноконт- растных препаратов в жёлчные и панкреатические протоки через катетер, проведённый с помощью эндоскопа в терминальный отдел холедоха. Данное исследование проводят для выявления причины механической желтухой, для уточнения характера патологии жёлчных и панкреатических протоков, выявленных при УЗИ и КТ. Наряду с возможностью контрастирования жёлчных и панкреатических протоков метод позволяет визуально оценить состояние большого дуоденального сосочка и периампулярной области. Возможности эндоскопической ретроградной холан- гиопанкреатографии ограничены у пациентов, перенёсших операции на желудке, при расположении большого дуоденального сосочка в полости крупного дивертикула и наличии непреодолимого препятствия в устье общего жёлчного протока. С помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии возможно проведение малоинвазивных хирургических вмешательств на желчевыво- дящих путях: удаление конкрементов, устранение сужения терминального отдела общего жёлчного протока, стентирование стриктур жёлчных и панкреатических протоков, лечение гнойного холангита с помощью назобилиарного дренирования. Осложнением данного исследования служит развитие у части пациентов острого панкреатита. С целью снижения риска подобного осложнения обязательно проводят медикаментозную профилактику. Реже при эндоскопической папиллосфин- ктеротомии возникает кровотечение или повреждение задней стенки двенадцатиперстной кишки. Интраоперационная холангиография — обычная диагностическая процедура при выполнении открытой или лапароскопической холецистэктомии. Основные цели интраоперационной холангиографии: • уточнение анатомии жёлчных протоков в нестандартных интраоперационных ситуациях; • диагностика конкрементов внутрипечёночных и внепечёночных жёлчных протоков; • диагностика холедоходуоденальных свищей. - Для выполнения интраоперационной холангиографии проводят пункцию общего жёлчного протока в расширенной части или канюляцию пузырного протока с последующим введением рентгеноконтрастного водорастворимого препарата, его продвижение регистрируют флюороскопом или выполнением серии рентгенограмм. После удаления из жёлчных протоков выявленных конкрементов холанги- ографию выполняют повторно для подтверждения эффективности литоэкстрак- ции.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 43 Экскреторная урография — рентгенологический метод исследования, позволяющий проводить изучение анатомо-функционального состояния мочевыде- лительной системы. Для выполнения исследования применяют водорастворимые рентгеноконтрастные препараты, экскретирующиеся почками после внутривенного введения. Выполнение экскреторной урографии начинают с проведения обзорной рентгенографии органов мочевыделительной системы: это позволяет до введения рентгеноконтрастного препарата выявить все имеющиеся участки затемнения; позднее они могут быть ложно интерпретированы. После введения контрастного препарата выполняют серию рентгенограмм с интервалом 3-7-15 мин. На первой рентгенограмме обычно диагностируют патологию паренхимы почек, на следующих рентгенограммах — патологию мочеточников и мочевого пузыря. Рентгеноконтрастные препараты обладают нефротоксическим эффектом, поэтому экскреторную урографию с осторожностью выполняют у пациентов с хронической почечной недостаточностью и диабетической нефропатией. Абсолютные противопоказания к проведению исследования — острая почечная недостаточность (ОПН), распространённая миеломная болезнь и острая сердечно-сосудистая недостаточность. Рентгеноконтрастная ангиография позволяет провести обследование любого отдела сердечно-сосудистой системы. При помощи чрескожной катетеризации сосудов по методике Сельдингера получен простой, быстрый и относительно безопасный доступ практически к любому органу. Для выполнения артериографии проводят пункцию или катетеризацию бедренной артерии в паховой области. При непроходимости подвздошно-бедренного сегмента аортографию выполняют во время пункции и катетеризации лучевой или плечевой артерии выше локтевого сгиба. После катетеризации проводят селективную инфузию водорастворимого контрастного препарата в артериальную систему с моментальной регистрацией на рентгенограммах или под контролем флюороскопа. При артериографии выявляют стенозы, окклюзии, аневризмы и другие изменения артериального русла. Флебография в настоящее время имеет ограниченное применение: её выполняют в основном для экстренной диагностики илиокавального тромбоза и при дифференциальной диагностике тромбоза глубоких вен с хронической венозной недостаточностью. На основе диагностической ангиографии развивается рентгеноэндоваскулярная хирургия — одно из наиболее приоритетных направлений лечения сосудистых заболеваний. С помощью специальных устройств эндоваскулярные вмешательства позволяют расширять просвет суженных артериальных сосудов, имплантировать внутрисосудистые стенты, останавливать кровотечения из труднодоступных сосудов с помощью их эмболизации, проводить тромбэктомию из магистральных вен и лёгочной артерии, имплантировать противоэмболические фильтры для полой вены. Эндоваскулярная техника — альтернатива открытому хирургическому вмешательству. Частое осложнение при выполнении ангиографии— кровотечение из места пункции магистрального сосуда. Возможны анафилактические реакции на внут- рисосудистое введение рентгеноконтрастных препаратов. При выполнении ангиографии существует риск разрыва стенки сосуда и развития тромбоза, потери части катетера в сосудистом русле. Компьютерная томография основана на цифровой компьютерной обработке рентгеновского изображения срезов человеческого тела, выполненных с заранее заданным интервалом вращающейся рентгеновской трубкой. В современных томографах лучевая трубка движется по спирали; это позволяет получать качественные изображения с высокой разрешающей способностью. Полученную серию рентгеновских изображений обрабатывают компьютерным модулем и выводят
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ Рис. 2-4. Компьютерная томограмма органов брюшной полости при остром деструктивном панкреатите: 1 — свободная жидкость в брюшной полости (обозначена линией); 2— поджелудочная железа; 3 — желудок; 4 — правая доля печени. на экран монитора в виде многочисленных пикселей (вокстелов), формирующих окончательное изображение. В настоящее время аппаратура позволяет в течение 1 мин провести обследование грудной клетки или брюшной полости, при этом полученное изображение может быть подвергнуто как оптимизации, так и трёхмерной реконструкции (рис. 2-4). Для повышения информативности КТ применяют рентгеноконтрастные препараты. Контрастирование позволяет получать отчётливые изображения артериальных и венозных сосудов, отделов ЖКТ и желчевыводящих протоков, почек и мочеточников, диагностировать зоны проникновения контраста за пределы сосудистого русла, выявлять участки локальной ишемии. Необходимо отметить, наиболее качественные изображения получаются у пациентов повышенного питания: это связано с эффектом контрастирования органов и тканей жировой тканью. В настоящее время КТ — один из наиболее востребованных методов лучевой диагностики заболеваний. Она позволяет оценить степень повреждения органа, диагностировать опухоли, очаги деструкции, выявить аневризмы сосудов, ограниченные скопления жидкости, инфильтративные и гнойные осложнения различной локализации. КТ с успехом применяют в диагностике патологии и травматических повреждений структур спинного и головного мозга, поджелудочной железы и забрюшинного пространства, структур средостения и органов малого таза. Возможности современной аппаратуры получать изображения в режиме реального времени позволяют проводить прицельную биопсию и другие малоинвазив- ные вмешательства под контролем КТ. Для целенаправленного исследования сосудов (КТ-ангиография) используют спиральные, мультиспиральные или электронно-лучевые компьютерные томографы, позволяющие получать Рис. 2-5. Компьютерная томограмма брюшно- большое количество срезов за мини- го отдела аорты (трёхмерная реконструкция). мальное время (рис. 2-5).
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 45 Именно поэтому появилась возможность изучать быстро протекающие динамические процессы. При проведении КТ возможна последующая реконструкция двухмерных плоских изображений в трёхмерные. Производя «вращение» объекта, можно исследовать интересующие зоны в различных плоскостях, под разным углом зрения, что позволяет «заглянуть» внутрь изучаемого органа. КТ используют не только в диагностических целях, но и в качестве «навигатора» для выполнения малоинва- зивных лечебных процедур. Магнитно-резонансная томография МРТ — активно развивающийся метод лучевой диагностики. Физическая основа получения изображения — феномен смещения протонов водорода, входящего в состав молекулы воды человеческого тела, под действием магнитного поля. При возвращении протонов в исходное положение последние резонируют и излучают радиоволны, регистрируемые электронным устройством, которое подвергает сигнал компьютерной обработке с последующим построением изображения тканей и органов в различных плоскостях (рис. 2-6). Наибольшее количество водорода содержит жировая ткань, именно поэтому наибольшую информативность исследований отмечают при изучении тканей с высоким содержанием липидов и при обследовании тучных пациентов. По этой же причине высокую разрешающую возможность МРТ отмечают при исследовании структур головного и спинного мозга. Обследование плечевого, тазобедренного и коленного суставов во многих случаях заменяет артроскопию. Высокими разрешающими возможностями данный метод обладает в изучении анатомии жёлчных и панкреатических протоков, позволяя в режиме реального времени без использования контраста и другой эндоскопической аппаратуры проводить исследование без риска развития кровотечений и панкреатита. Особое значение МРТ приобретает в диагностике опухолевых процессов мягких тканей и, в частности, определении границы опухолевого роста; это имеет важное практическое значение для хирургии. Широкое применение МРТ получила в исследовании магистральных сосудов. В отличие от рентгеновской ангиографии и КТ, магнитно- Рис. 2-6. Магнитно-резонансная томограмма при абсцессе верхнего полюса левой почки (абсцесс указан стрелкой).
46 общие вопросы хирургии резонансная ангиография позволяет без применения рентгеноконтрастных препаратов диагностировать патологию сосудов и рассчитывать скоростные параметры кровотока, визуализировать атероматозное поражение стенки артерий. Эффект разогревания металлов в электромагнитных полях ограничивает применение МРТ у больных с металлическими имплантатами (протезы суставов, устройства для остеосинтеза, кардиостимуляторы, клипсы и стенты). Ультразвуковые исследования Внедрение в широкую клиническую практику УЗИ — значительное достижение медицины последних десятилетий. Для получения ультразвукового изображения исследуемых органов используют свойство отражения, поглощения и рассеивания ультразвуковой волны на границе сред с различной акустической плотностью и изменение длины волны при отражении от движущихся форменных элементов крови. Усовершенствование техники УЗИ способствовало применению метода для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости, почек, щитовидной и молочной железы, мягких тканей различной локализации, для выявления патологии органов малого таза. К несомненным преимуществам УЗИ относят высокую точность, безопасность, быстроту проведения и относительную экономичность. Противопоказаний к использованию данного метода диагностики практически нет. Ультразвуковые методы диагностики безвредны, это позволяет повторять их многократно в процессе динамического контроля состояния пациента. Большинство пациентов не нуждаются в специальной подготовке к УЗИ. Подготовка требуется при обследовании органов брюшной полости: основная помеха — наличие газа в кишечнике и брюшной полости. Для устранения метеоризма за несколько дней до обследования необходимо исключить из пищи бобовые, капусту, свежий хлеб и другие продукты, богатые клетчаткой, 3-4 раза в день принимать активированный уголь. Исследование проводят натощак. При срочном УЗИ, если нет противопоказаний, целесообразна очистительная клизма. Исследование необходимо проводить до выполнения контрастных рентгенографических исследований с бариевой взвесью и до лапароскопии, значительно затрудняющих адекватную визуализацию. Осмотр органов малого таза проводят при наполненном мочевом пузыре. Для проведения УЗИ применяют датчики разнообразной формы с различной частотой излучения и приёма сигнала. Наибольшее распространение получили линейные, секторные и конвексные датчики с частотой 3,5-7,5 МП|. Ректальные и вагинальные датчики позволяют визуализировать патологические изменения в прямой кишке, мочевом пузыре, предстательной железе, матке и яичниках. Чреспищеводное УЗИ применяют для визуализации полостей сердца и области заднего средостения. В последнее десятилетие появились тонкие датчики, их проведение через катетер в кровеносные сосуды и жёлчные пути позволяет получить изображение стенки сосуда или протока. Зонды, объединённые с волоконно-оптическими эндоскопами, используют для более точной диагностики заболеваний внутренних органов (рис. 2-7). Б-режим УЗИ в настоящее время основной способ ультразвуковой визуализации; в случае необходимости его дополняют режимами цифрового увеличения изображения, цветового допплеровского и энергетического картирования, импульсной допплерографией. Данный метод позволяет определить: наличие и размеры очаговых образований в паренхиматозных органах; толщину и структуру стенок полых органов; наличие патологических образований в просвете полого органа; скопления жидкости в полостях тела человека; инфильтраты и абсцессы в мягких тканях и брюшной полости.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 47 Mi M Рис. 2-7. Эндоскопическая ультразвуковая картина опухоли (Mass) головки поджелудочной железы (Рапс), прорастающей воротную вену (V.p.). Размер опухоли 2,2 см. Датчик расположен в луковице двенадцатиперстной кишки. P.d. — расширенный панкреатический проток, G.b. — жёлчный пузырь. Основные диагностические ограничения УЗИ — невозможность визуализировать органы и ткани в условиях: • экранирования костными структурами (переднее средостение) и расположения органов в костных футлярах (головной и спинной мозг); • пневматоза кишечника и наличия в полостях свободного газа (после проведения лапароскопии или после оперативного вмешательства); • выраженного ожирения (ослабление мощности ультразвукового потока). Возможность при УЗИ получать изображение в режиме реального времени позволяет выполнять малоинвазивные манипуляции: пункцию и дренирование полых органов, протоковых систем и скоплений жидкости, прицельную биопсию тонкой иглой. Ультразвуковая допплерография основана на свойстве ультразвуковой волны изменять свою частоту при отражении от движущихся объектов. Эту особенность, открытую австрийским математиком Кристианом Андреасом Допплером A803-1853), в настоящее время с успехом применяют в оценке функционального состояния кровотока. Методика выполнения допплерографии проста. На кожу в области точки проекции исследуемого сосуда наносят гель, улучшающий проводимость ультразвуковой волны. Во время осмотра, чтобы обнаружить кровоток в исследуемой артерии, специальный датчик располагают на коже под различным углом наклона в проекции исследуемого сосуда. Отражённая ультразвуковая волна обрабатывается в цифровом преобразователе в графическое изображение или звук; это делает возможным дальнейшую интерпретацию данных. Полученная информация может формироваться в виде цветового изображения, обеспечивая представление о направлении и скорости кровотока. Ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное сканирование) — метод, сочетающий возможности анатомического и функционального исследования сосудов. При этом можно одновременно визуализировать изучаемый сосуд и получать физиологическую информацию о параметрах кровотока. В последние годы возможности дуплексного сканирования были расширены за счёт использования цветового допплеровского картирования потока крови. Кодирование кровотока красным или синим цветом позволяет судить о направлении кровотока, быстро
48 общие вопросы хирургии дифференцировать артерии и вены, проследить их анатомический ход и расположение, определить наличие патологических образований в просвете. Цветная насыщенность потока соответствует скорости кровотока. Высокая диагностическая точность, с которой выявляют облитерирующие заболевания артерий и патологии вен, делает дуплексное ангиосканирование основным методом скрининго- вой диагностики в сердечно-сосудистой хирургии. Основные недостатки ультразвукового ангиосканирования — высокая стоимость диагностической аппаратуры и необходимость высокой квалификации исследователя. Радионуклидная диагностика Радиоизотопное сканирование основано на принципе избирательного поглощения тканями радиоактивных веществ. Радиоактивными метками служат изотопы химических элементов, участвующих в обменных процессах организма человека. Метки встраиваются в физиологически активные субстанции, не меняя их биологических свойств. После введения в организм пациента происходит накопление в изучаемых тканях радиоактивного изотопа в высокой концентрации. Уровень радиации регистрируют у-камерой и преобразуют в изображение. Данный метод позволяет произвести идентификацию участков повышенного и пониженного накопления радиофармпрепарата в организме человека и оценить функции органов. Чтобы снизить уровень лучевой нагрузки на пациента, в качестве радиофармпрепарата в основном применяют короткоживущие химические элементы. При обследовании хирургических пациентов в качестве радиоактивной метки чаще всего используют 99тТс, имеющий период полураспада 6 ч. Динамическая гепатобилисцинтиграфия — способ радионуклидной диагностики заболеваний печени и жёлчных протоков. Он основан на использовании меченного 99тТс радиофармпрепарата, избирательно накапливающегося в гепато- цитах и экскретируемого в жёлчь. Исследование проводят в течение 1 ч и получают информацию об экскреторной функции печени и состоянии желчевыводящих путей (рис. 2-8). Пациенты переносят исследование легко. Отсутствие визуализации желчного пузыря при выполнении динамической гепатобилисцинтиграфии связано с его «отключением», замедление времени эвакуации радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку указывает на препятствие в жёлчных протоках. Радионуклидное сканирование щитовидной железы основано на неравномерном накоплении изотопов в функционирующих и нефункционирующих участках. Исследование позволяет получить информацию о расположении железы, её форме и размерах. Основное достоинство метода — возможность оценки функциональной активности различных участков щитовидной железы. По характеру накопления радиофармпрепарата выделяют «горячие», «тёплые» и «холодные» типы узлов. «Горячий», или автономно функционирующий, узел диагностируют при накоплении в нём радиофармпрепарата больше нормы. «Тёплые» узлы и окружающая ткань имеют одинаковый уровень накопления изотопа. «Холодные» узлы определяются в виде дефекта накопления изотопа. Радиоизотопное сканирование — наиболее чувствительный способ выявления загрудинного зоба, экто- пированной ткани щитовидной железы и метастазов высокодифференцированной карциномы. Для диагностики функциональной автономии щитовидной железы применяют супрессионную сцинтиграфию. В основе метода лежит принцип подавления секреции тиреотропного гормона L-тироксином. Приём L-тироксина приводит к осуществлению «захвата» радиоизотопа только автономно функционирующими участками щитовидной железы. Выбор изотопа зависит от нескольких факторов. ""Тс-пертехнетат — наиболее распространённый и используемый изотоп с коротким периодом полураспада
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 49 М U». ПЕРЕДКЛЯ 21 IMP- ВВЦ|И< » щр ЮШ МШИ MLl»»tt!=1W Z=2JS39T S* ITsM UMM МШИ ttlT=10«»1M 31 <цр. ПЕРЦМ Z=»iO« It U-tOUT-IM 31V *f hue tuenrt n/t •кщшцт т т т - с 1«ьш 6М m f ««.MMJOTOI 331 171 1HUC Рис. 2-8. Динамическая гепатобилисцинтиграфия. Секреторно-экскреторная функция печени в пределах нормы. Пассаж радиофармпрепарата по внутрипечёночным протокам замедлен. Время поступления радиофармпрепарата в кишечник увеличено. F ч), подобно йоду, активно накапливается в щитовидной железе, но не подвержен органификации и даёт возможность оценить динамику кровотока через железу и скорость аккумуляции изотопа. Быстрая диффузия препарата в ткань щитовидной железы и обратно в кровь, излучение из внутрисосудистых источников или из слюнных желёз не позволяют использовать препарат для выявления загрудинного зоба, эктопированной ткани щитовидной железы и метастазов рака. Для этого используют изотопы йода. В настоящее время 1311 вследствие относительно большой лучевой нагрузки применяют очень редко и только для выявления метастазов рака щитовидной железы. Из-за длительного периода полураспада F0 дней) 1251 практически не используют. Наилучшими рабочими характеристиками обладает 1231. Основное показание к проведению радиоизотопного сканирования у пациентов с многоузловым зобом — сниженный уровень тиреотропного гормона и подозрение на компенсированную функциональную автономию щитовидной железы. В настоящее время данный метод не используют для первичного выявления узлов, оценки размеров и определения функциональной активности железы. С этой целью применяют УЗИ и лабораторное определение уровня тиреоидных гормонов. Перфузионная сцинтиграфия лёгких — метод скрининга тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА). Метод основан на визуализации сосудистого русла лёгких с помощью макросфер альбумина человека, меченных ""Тс. Препарат содержит частицы размером 10-100 мкм, превышающие размер лёгочных капилляров, и при внутривенном введении вызывает их временную микроэмболизацию. В лёгких микроэмболы быстро распадаются на мелкие фрагменты, это не ведёт к нежелательным последствиям. Нарушение кровотока в одной из долей лёгких приводит к уменьшению или полному отсутствию в ней радиофармпрепарата. Сканирование лёгких обычно выполняют в передней и задней проекции. На полученном с помощью сканера или сцинтилляционной камеры изображении лёгких видны очаги нарушения кровотока (перфузионные дефекты). По сцинтиграмме можно количественно оценить нарушения кровотока с помощью определения площади перфузионного дефекта и степени снижения радиоактивности в нём.
50 общие вопросы хирургии Чувствительность перфузионной сцинтиграфии лёгких чрезвычайно высока. Если на сканограмме отсутствуют признаки нарушения кровотока, то диагноз ТЭЛА может быть полностью исключён. Вместе с тем специфичность метода невелика. К нарушениям перфузии могут привести пневмония, ателектаз, пнев- москлероз, эмфизема, кисты, опухоль лёгкого. Повышения достоверности радио- нуклидной диагностики тромбоэмболии достигают исключением иной лёгочной патологии, применяя рентгенологическое исследование или вентиляционное сканирование. Радионуклидная флебография позволяет визуализировать венозную систему конечностей. Исследование проводят в вертикальном положении пациента. После наложения жгута над лодыжкой, перекрывающего просвет подкожных вен, в одну из вен тыла стопы болюсно вводят ""Тс-пертехнетат. Через бесклапанные перфоранты стопы препарат попадает в глубокую венозную систему. Сразу после инъекции радионуклида пациент начинает ритмично сгибать и разгибать стопу. Упражнение моделирует условия обычной физиологической нагрузки, и радиофармпрепарат начинает перемещаться по глубоким венам. Его продвижение с током крови по венозной системе регистрируется детектором у-камеры, и на дисплее компьютера получают изображение всего венозного русла — от медиальной лодыжки до нижней полой вены. Данный метод позволяет получить целостную информацию о нарушениях венозного оттока из нижней конечности, определить участки окклюзии и перфорантного сброса крови в поверхностные вены. Сцинтиграфия костей скелета в настоящее время получила широкое распространение. Для проведения исследования применяют различные соли фосфатов, маркированные 99шТс. В костной ткани радиофармпрепарат избирательно накапливается в зонах роста кости, консолидирующихся переломов и в участках воспалительного процесса, образует фокусы накопления в первичных и вторичных опухолях. Радиоизотопное исследование костной системы выполняют при подозрении на наличие метастатического процесса, острого остеомиелита, недиагности- рованного перелома, при неясном характере боли в костях. Радионуклидная диагностика позволяет выявлять скрытые источники внут- рибрюшного и желудочно-кишечного кровотечения. Используют внутривенное введение 99тТс-пирофосфата, связанного с эритроцитами. Исследование проводят в течение 24 ч и регистрируют повышенное накопление изотопа в интересующих отделах брюшной полости и ЖКТ. Данная радионуклидная методика выявляет лишь продолжающееся кровотечение при интенсивности кровопотери свыше 0,5 мл/мин. В подобном случае наблюдают скопление радиофармпрепарата в просвете полого органа или в зоне кровотечения. Типичный пример радиоизотопного сканирования — диагностика кровотечения из язв дивертикула Меккеля. Радионуклидную диагностику воспаления применяют при подозрении на недиагностированный абсцесс или другой воспалительный очаг. В исследованиях применяют собственные лейкоциты пациента, маркированные радиоактивным индием или галлием с помощью специальной технологии. При введении радиоактивная метка накапливается в очаге гнойно-воспалительного процесса. Исследование имеет высокую степень чувствительности и специфичности, чаще всего его применяют в диагностике неспецифического язвенного колита и болезни Крона. ___ Позитронно-эмиссионная томография — один из новейших методов радио- нуклидной диагностики (рис. 2-9). Метод основан на использовании ультракороткоживущих позитронных излучателей. В качестве радиоактивной метки используют дезоксиглюкозу, меченную 18F, с периодом полураспада 110 мин. Дезоксиглюкоза, включаясь в биохимические процессы тканевого обмена, в высокой концентрации накапливается в тканях с высоким метаболизмом. Короткоживущие позитроны аннигилируют с электро-
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 51 Рис. 2-9. Позитронно-эмиссионная томография. Томограмма рака лёгкого с метастазами в средостение и печень. В щитовидной железе и мочевом пузыре физиологическое накопление препарата. нами, в результате формируется фотонный поток, регистрируемый позитронно- эмиссионным сканером. В последующем сканер формирует изображение всего тела с выделением очагов повышенной и пониженной метаболической и химической активности. Позитронно-эмиссионная томография — функциональный метод, позволяющий изучать биохимические процессы организма на молекулярном уровне в томографическом режиме. За свою универсальность и диагностическую ценность фтордезоксиглюкоза была названа «молекулой века». В мировой клинической практике позитронно-эмиссионная томография служит «золотым стандартом» диагностики зон ишемии и опухолевого процесса. Данный метод нашёл основное применение в онкологии, кардиологии и неврологии. В кардиологии позитронно-эмиссионную томографию используют для оценки жизнеспособности миокарда в зоне ишемии и определения целесообразности восстановления коронарного кровотока. Принцип регистрации опухолей основан на явлении усиленного гликолиза в злокачественных клетках и на повышенном накоплении 18Р-фосфатдезоксиглюкозы в ткани опухоли. Позитронно-эмиссионная томография даёт возможность проводить исследование в режиме «всё тело», метод позволяет выявлять первичный опухолевый очаг и определять степень его злокачественности, оценивать распространённость метастатического поражения практически в любой анатомической области. Лучевая нагрузка при максимальной дозе вводимого препарата в режиме «всё тело» соответствует лучевой нагрузке, получаемой пациентом при рентгенологическом исследовании грудной клетки в двух проекциях. Исследование проводят натощак — последний приём пищи за 4-6 ч до исследования. Непосредственно перед внутривенным введением радиоактивной метки пациент выпивает 500 мл воды без газа. Процесс сканирования может быть утомительным для пациента в связи с необходимостью сохранять неподвижность в течение 1-2 ч.
52 общие вопросы хирургии Эндоскопические методы Эндоскопию широко применяют в клинической хирургии в течение нескольких десятилетий. Разработка гибких волоконно-оптических эндоскопов позволила осмотреть полостные органы изнутри через естественные отверстия. Современная эндоскопия способна диагностировать заболевания всех отделов ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, начальный отдел тощей кишки, терминальный отдел подвздошной кишки, все отделы толстой кишки), бронхов, мочевого пузыря и суставов. С помощью эндоскопических вмешательств выполняют биопсию, удаляют полипы и останавливают кровотечения в полых органах без хирургического вмешательства. Развитие эндоскопической техники позволяет выполнить целый ряд хирургических операций с помощью инструментов, вводимых через проколы брюшной или грудной стенки. При эндоскопических исследованиях пациент испытывает неприятные ощущения, связанные с проведением аппарата и нагнетанием воздуха. Именно поэтому необходимо предварительно объяснить пациенту правила поведения во время исследования; это предотвратит попытки самостоятельного извлечения аппарата. Для исключения болевых ощущений и отрицательных переживаний ряд эндоскопических исследований проводят под общим обезболиванием. Бронхоскопию выполняют при воспалительных и опухолевых поражениях бронхов и лёгких, широко применяют для санации трахеобронхиального дерева в послеоперационном периоде. Бронхоскопию с использованием гибкого бронхо- скопа выполняют под местной анестезией, на фоне введения седативных препаратов. После проведения анестезии слизистой носоглотки бронхоскоп через носовой ход проводят в носоглотку. В последующем бронхоскоп медленно продвигают в голосовую щель, тщательно осматривая трахеобронхиальное дерево. Исследование верхних дыхательных путей можно завершить проведением бронхиального лава- жа или взятием материала для гистологического исследования. Бронхоскопию с применением жёсткого бронхоскопа проводят под общим обезболиванием в условиях операционной, с соблюдением мер реанимационной поддержки в момент проведения бронхоскопа за голосовую щель. Эзофагогастродуоденоскопию проводят при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. Данный метод имеет явные преимущества по сравнению с рентгеноскопией желудка. Эндоскопическое исследование выявляет опухоли на ранней стадии развития, эрозивные и язвенные поражения слизистой, устанавливает их локализацию, наличие кровотечения или риск его рецидива, предоставляя возможность произвести его остановку путём клипирования, коагуляции или склерозирования кровоточащего сосуда. Гастроскопию используют для удаления инородных тел и проведения зондов при назначении энтерального питания. Исследование проводят натощак. Медикаментозная подготовка включает подкожное введение тримепиридина и атропина за 15-20 мин до исследования и местную анестезию ротоглотки раствором тетракаина. При выраженной тахикардии и анемии медикаментозную подготовку не проводят, используют только местную анестезию ротоглотки. После орошения полости ротоглотки местными анестетиками пациента укладывают на левый бок. При достижении местного анестезирующего эффекта гастродуоденоскоп под контролем глаза или видеонаблюдения проводят в полость желудка и двенадцатиперстной кишки. Визуальный контроль позволяет избежать повреждения анатомических структур верхних отделов пищеварительного тракта, особенно при наличии у пациента дивертикулов или стриктуры пищевода. После введения гастродуоденоскопа в полость желудка выполняют нагнетание воздуха. Редкое, но крайне тяжёлое осложнение гастроскопии — перфорация пищевода, возникающая при дивертикулах и стриктурах пищевода. Наличие подобной пато-
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 53 логии пищевода делает небезопасным проведение гастроскопии и требует предварительной контрастной рентгенографии. Ректороманоскопия заключается в осмотре прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Исследование позволяет диагностировать опухоли, геморрой, воспалительные заболевания. Для подготовки к ректороманоскопии выполняют очистительные клизмы накануне вечером и утром за 1,5-2 ч до исследования. Колоноскопия — метод, позволяющий осмотреть все отделы ободочной кишки. Исследование выполняют при подозрении на опухоли, при кишечных кровотечениях для выявления причины развившегося осложнения. Колоноскопия позволяет удалять полипы из ободочной кишки и производить биопсию опухолей. Для хорошей визуализации стенки кишки необходимо её полное очищение от содержимого, поэтому подготовку проводят с большей тщательностью, чем подготовку к ирригографии. Во время выполнения колоноскопии пациента обычно укладывают на левый бок. Однако в процессе исследования положение пациента можно изменить; это позволяет облегчить продвижение колоноскопа через естественные изгибы кишки. Колоноскопии в обязательном порядке обязательно должен предшествовать пальцевой или визуальный осмотр анального канала, позволяющий исключить патологические изменения всех отделов толстой кишки. При выявлении патологии толстой кишки диагностическую ректороманоско- пию и колоноскопию можно использовать для лечения. Основные лечебные манипуляции при выполнении исследований — биопсия и полипэктомия, лазертерапия пороков развития сосудов, местная гемостатическая терапия при обнаружении источников кровотечения в кишке, проведение зондов для декомпрессии кишечника и выполнение деторсионных манипуляций при заворотах. Диагностическую лапароскопию выполняют для визуального осмотра органов брюшной полости в условиях искусственного пневмоперитонеума. Данный метод используют в трудных клинических ситуациях при невозможности уточнить диагноз на основании неинвазивных методов исследования. Часто лапароскопию применяют для дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний, требующих неотложного оперативного вмешательства, и патологических процессов, подлежащих консервативному лечению (например, при обследовании молодых женщин с болью в правой подвздошной области для дифференцирования острого аппендицита и заболеваний органов малого таза). Лапароскопия обеспечивает визуальный органоспецифический диагноз и позволяет избежать лапаротомии. Ограничивают возможность проведения лапароскопии ранее перенесённые операции на органах брюшной полости, приводящие к образованию спаек и увеличивающие вероятность повреждения кишечника при манипуляции, а также наличие кишечных свищей. Напряжённый пневмоперитонеум небезопасен у пациентов с сердечно-лёгочной недостаточностью, часто наблюдаемой в пожилом и старческом возрасте. Во время выполнения диагностической лапароскопии под местной анестезией пациент испытывает' неприятные ощущения, связанные с введением троакара, нагнетанием воздуха и перемещением лапароскопа при осмотре брюшной полости. Именно поэтому пациенту необходимо объяснить правила поведения во время исследования. Оставшийся после выполнения лапароскопии в брюшной полости газ в течение 1-2 дней может причинять пациенту дискомфорт, раздражая диафрагму и вызывая боль, иррадиирущую в надплечья.
54 общие вопросы хирургии Список рекомендуемой литературы Бронтвейн А.Т., Кузнецов Н.А., Аронов Л.С., Харитонов СВ. Возможности лучевых методов диагностики острого панкреатита // Кремлёвская медицина: Клинический Вестник. — 2005. - № 2. - С. 7-11. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Аронов Л.С., Харитонов СВ. Роль динамической гепато- билесцинтиграфии в комплексной оценке состояния жёлчных протоков у больных острым холециститом // Рос. мед. журн. - 2003. - № 6. - С. 15-19. Кузнецов Н.А., Аронов Л.С, Харитонов СВ., Бронтвейн А.Т. Возможности первичного экстренного ультразвукового исследования в диагностике и определении тактики лечения больных острым панкреатитом // Анналы хирургии. — 2004. — № 2. — С 52-58. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Абулов С.Э., Лапченко М.И. Ранняя диагностика и тактика лечения очаговых образований щитовидной железы // Рос. мед. журн. — 2002. — № 3. — С. 13-17. Лаберко Л.А., Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Коротаев А.Л. Интегральная оценка тяжести течения и прогноза исхода распространённого перитонита // Анналы хирургии. — 2005. — № 1. - С. 42-47. Прокубовский В.И., Богачёв В.Ю., Капранов СА. Инструментальная диагностика // Флебология: Руководство для врачей / Под ред. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2001. - С. 69-128. Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. B.C. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. - М.: Медицина, 1985. - 544 с. Савельев B.C., Кузнецов Н.А. Обследование больных в экстренной хирургии // Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. - М.: Триада-Х, 2004. - С. 31-68. Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен: Руководство для практикующих врачей. — М.: Литтерра, 2006. - 96 с. Alison М., McLean. Diagnostic and interventional radiology // Ad. Bailey H., Love, s Mc.N. Short practice of surgery. — 23rd edition. — Warning, 2000. Burkitt H.G., Quick C.R.G. Imaging for surgical investigation and management. In: Essential surgery. Problems, diagnosis and management. - 3rd edition. - Edinburgh; London; New York; Philadelphia; St. Louis; Sydney; Toronto, 2002. - P. 43-64. Fanning A., Ponsky J.L. Gastrointestinal endoscopy // ACS Surgery: Principles and practice. - 2006. - P. 777-789. Parry N.G., Dente Ch.J., Rozycki G.S. Ultrasound for surgeons. In: Sabiston textbook of surgery. - 17th ed. - Copyright, 2004. - P. 243-256.
Глава 3 Методология постановки клинического диагноза Установление диагноза — один из самых сложных и ответственных моментов клинической практики, при котором врач должен приложить значительные интеллектуальные усилия. Точность диагноза считают главной составляющей успешного лечения. Согласно латинской пословице, что хорошо распознаётся, то хорошо лечится (репе dignosatur — Ъепе curator). В хирургии постановка правильного диагноза особенно актуальна, поскольку на его основании, как правило, выбирают агрессивный метод лечения, сопровождающийся значительной травмой, с возможными тяжёлыми осложнениями и даже гибелью пациента. Многие хирургические заболевания в случае ранней диагностики можно с успехом вылечить, но при промедлении при них иногда развиваются катастрофические последствия. В первую очередь врач обязан выявить угрожающие жизни состояния, при которых показано экстренное хирургическое вмешательство (например, продолжающееся кровотечение или перитонит). В подобных случаях быстрая ориентация врача, умение распознать основные симптомы заболевания и своевременное проведение необходимых лечебных мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента. В распоряжении современного врача имеется много высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов диагностики, позволяющих в большинстве случаев поставить точный диагноз, тем не менее даже в настоящее время клиницисты часто испытывают значительные трудности в постановке диагноза и диагностические ошибки — самый частый вид врачебных ошибок. Как правило, они возникают не столько из-за дефицита знаний, сколько от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с применением самых современных специальных методов малопродуктивен. Традиционно диагноз в клинической медицине бывает основан на жалобах пациента, данных анамнеза, физикального обследования, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. В XXI в. этот сценарий не претерпел существенных изменений, и весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов: • клиническое обследование пациента; • оценка симптомов; • постановка предварительного диагноза; • дифференциальная диагностика; • постановка клинического диагноза.
56 общие вопросы хирургии Клиническое обследование пациента Несмотря на широкое внедрение в хирургию современных инструментальных и лабораторных методов исследования, основу диагностики до сих пор составляют классические клинические способы обследования пациента: опрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Беседа и деликатное физикальное обследование помогают врачу понять эмоциональное состояние больного и установить с ним доверительные отношения, столь необходимые для дальнейшего обследования и лечения. ОПРОС При первой беседе с больным и его осмотре, ещё до применения инструментальных и лабораторных методов исследования, грамотный врач получает уникальные данные, во многом определяющие дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия. Цель опроса больного заключается в том, чтобы в результате относительно короткой беседы правильно диагностировать болезнь или построить минимально необходимое число диагностических гипотез. В процессе опроса необходимо придерживаться следующих правил: • не употреблять специальных медицинских терминов; • формулировать вопросы с предельной ясностью для пациента, чтобы исключить возможность неверного понимания и двусмысленных ответов; • вести беседу на уровне, доступном пациенту. Жалобы Выяснение жалоб — важная часть обследования, поскольку в большинстве случаев они бывают ключом к постановке диагноза. Врач должен расспросить о субъективных проявлениях болезни, которые беспокоят больного во время беседы с врачом и были до неё. В этот момент также уточняют характер жалоб пациента без учёта их развития во времени, т.е. описывают некоторую «статическую» картину болезни (задают вопросы, ответом на которые служат либо «есть», либо «нет»). Выяснение жалоб обычно начинают с вопросов о том, что беспокоит пациента или на что он жалуется. Когда больной в ответ на них перечислит свои жалобы, можно дополнительно стимулировать пациента к продолжению рассказа, задав общий, ненаправленный вопрос: «Что Вас ещё беспокоит?». Как правило, больной дополнительно предъявляет 2-3 жалобы, после чего врач может начинать целенаправленный опрос. Уточнять жалобы необходимо, прежде всего, потому, что пациент не может самостоятельно перечислить врачу все признаки своего заболевания, так как некоторые из них он не считает проявлением болезни. Уже после получения ответов на целенаправленные вопросы врач может выдвинуть одну из диагностических версий заболевания. После построения диагностической гипотезы задача врача значительно упрощается, поскольку далее диагностический поиск бывает ограничен обнаружением специфических симптомов предполагаемой, а не любой возможной болезни. Поскольку заболеваний слишком много, не следует начинать опрос больного с выяснения наличия у него всех известных медицинской науке специфических симптомов, т.е. проводить нозологическую диагностику. Целенаправленное уточнение беспокоящих больного признаков патологии выполняет задачу определить главные и второстепенные жалобы, с тем чтобы у врача возникла определённая диагностическая гипотеза. Для того чтобы сосредоточиться на конкретных проблемах пациента и точно определить их природу, врачи, по сложившейся традиции, стараются выяснить основной симптом, который заставил человека обратиться за медицинской помощью. Этот симптом называют основной жалобой пациента. Подобных проявлений болезни может быть несколько. Для того чтобы определить истинную причину обращения к врачу, можно попытаться выяснить,
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 57 почему именно теперь пациент начал искать медицинскую помощь. Почему больной со сложным и запутанным анамнезом обращается к врачу именно в данный момент? Что изменилось? Что собственно тревожит больного? Поняв «почему теперь», можно во многих случаях определить истинную причину обращения к врачу и использовать эту информацию в качестве отправной точки для детализации анамнеза. Внимание врача при этом должно быть сконцентрировано на том, что больше всего беспокоит больного. Определение главного симптома часто имеет решающее значение для успеха диагностики, поскольку от этого зависит, что попадёт в поле зрения врача, а что останется «за кадром». Основная жалоба служит стержнем всего диагностического процесса. Анамнез Течение различных заболеваний специфично, и тщательно собранный анамнез составляет основу их диагностики. При сборе анамнеза выясняют историю развития заболевания, уточняя следующие моменты: • последовательность развития симптомов во времени; • результаты ранее проведённых исследований; • эффективность ранее назначенного лечения. Сбор анамнеза начинают с определения обстоятельств возникновения жалоб. Пациента расспрашивают о длительности заболевания; провоцирующих факторах, после которых больной отметил появление первых симптомов; как изменялись со временем проявления патологии; каковы были результаты ранее проведённых диагностических мероприятий; чем пациент лечился; была ли эффективна терапия; когда и в связи с чем наступило настоящее ухудшение здоровья. Если у больного есть документы об обследовании и лечении, рекомендовано внимательно их изучить. Объединив полученную информацию в общую картину, врач конструирует некий «сценарий» развития болезни пациента. Для оценки клинической картины заболевания недостаточно простого перечня жалоб больного. Необходимо выяснить их характеристику, поскольку именно благодаря деталям можно ограничить круг предполагаемых заболеваний и выдвинуть наиболее вероятную диагностическую гипотезу. Чаще главным поводом обращения пациента к хирургу бывает боль. Она возникает при многих заболеваниях, но её локализация, интенсивность и динамика специфичны для различной патологии. Обычно до завершения осмотра анальгетики не назначают, поскольку у хирурга должна быть возможность оценить клиническую картину, не изменённую под действием данных лекарственных средств. Однако в некоторых ситуациях (например, когда из-за сильной боли пациент не позволяет себя осмотреть) допустимо вводить небольшие дозы обезболивающих препаратов, чтобы облегчить страдания, повысить доверие к врачу и, в итоге, провести более полное и щадящее обследование. Для врача различные нижеперечисленные характеристики боли служат важными показателями, позволяющими поставить правильный диагноз. • Локализация боли. При многих хирургических болезнях болевые ощущения возникают в проекции поражённого органа, поэтому в первую очередь следует подозревать заболевания тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли. Например, при заболеваниях жёлчного пузыря пациент жалуется на боли в правом подреберье, а при остром аппендиците — в правой подвздошной области. В начале опроса целесообразно попросить пациента указать место, в котором боль наиболее интенсивна и где она появилась первоначально. • Иррадиация боли — важный диагностический признак, благодаря которому удаётся уточнить локализацию патологического процесса. Скопление воздуха, крови или содержимого ЖКТ под куполом диафрагмы при перфорации
58 общие вопросы хирургии или травме органов брюшной полости приводит к раздражению рецепторов диафрагмы (иннервируемую 4 шейным спинномозговым нервом), и боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения. Боль при почечной колике, как правило, возникает в боку, иррадиирует по ходу мочеточника в пах и сопровождается учащённым и болезненным мочеиспусканием. • Интенсивность боли. Принято выделять 4 степени интенсивности болевого синдрома: слабую, умеренную, сильную, очень сильную (непереносимая). Наиболее интенсивные внезапные боли в животе возникают в результате перфорации желудка или кишечника и проникновения их содержимого в брюшную полость с развитием перитонита («кинжальные боли»). К таким же интенсивным болевым ощущениям приводят острое нарушение регионарного артериального кровообращения и разрыв аневризмы аорты. При хирургических заболеваниях воспалительного характера боли обычно бывают менее интенсивными. • Характер боли. Болевые ощущения могут быть постоянными или схваткообразными, протекающими в виде приступов (колика). Постоянная боль характерна для острых воспалительных заболеваний (аппендицит, холецистит, панкреатит, пиелонефрит, болезнь тазовых органов). Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого органа и проявляется приступами, вне которых болевой синдром может значительно ослабевать или даже полностью проходить. Подобный вид болей отмечают при кишечной непроходимости, почечной и жёлчной колике. Большое значение имеют также временные характеристики болевого синдрома. Например, по ним часто можно дифференцировать боль, возникшую в результате воспаления (ей присущ постоянный характер) или обструкции полого органа (с характерным волнообразным характером), от боли при перфорации полого органа, при которой резкое нарастание болевых ощущений нередко сопровождается постепенным спадом. • Продолжительность боли. При большинстве острых хирургических заболеваний боль сохраняется от нескольких часов до нескольких суток. Болевые ощущения, длящиеся более Змее, характерны для хронических заболеваний, и срочная госпитализация в этих случаях показана только в том случае, если на фоне ранее существовавших болей произошло их резкое усиление. Классическим примером данной ситуации может служить перфорация при язвенной болезни. Эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся другими клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, обычно возникают при различных функциональных нарушениях и редко бывают проявлением серьёзного заболевания. • Время возникновения боли. При таких угрожающих жизни заболеваниях, как перфорация полого органа, заворот кишки, тромбоэмболия висцеральных артерий, разрыв аневризмы аорты, острая боль появляется внезапно, часто на фоне хорошего самочувствия, и пациент точно указывает время начала заболевания. Состояние больных в таких случаях ухудшается очень быстро. Боль, от которой пациент просыпается во время сна, часто бывает грозным симптомом. При воспалительных заболеваниях болевые ощущения развиваются постепенно, и общее состояние пациентов длительное время остаётся удовлетворительным. • Для постановки диагноза важно выяснить, был ли подобный болевой приступ ранее. Например, для жёлчной колики, язвенной болезни и хронического панкреатита характерны повторяющиеся болевые ощущения. • Зная провоцирующие и облегчающие боль факторы, можно уточнить природу заболевания. Например, жёлчная колика и боли при ишемии кишечника
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 59 возникают вслед за приёмом пищи, в то время как боль при пептической язве становится менее интенсивной после еды. Фактором, провоцирующим возникновение болевого синдрома при остром панкреатите, служит употребление алкоголя, жирной и жареной пищи. При язвенной болезни в случае приёма антацидных лекарственных средств интенсивность болей снижается, а при прободной язве — практически нет. Возникновение болей в икроножных мышцах при ходьбе характерно для нарушения артериального кровообращения ног. Важно учитывать и другие жалобы пациента, поскольку чрезмерное внимание только к болевым ощущениям может быть причиной грубой диагностической ошибки, а иногда стоить пациенту жизни. Довольно часто пациенты с хирургическими заболеваниями жалуются на снижение массы тела и признаки диспепсии: тошноту, рвоту, изжогу, затруднение глотания или прохождения пищи по пищеводу, потерю аппетита, вздутие живота, нарушения стула. • Чувство тошноты возникает при развитии встречных перистальтических волн в ЖКТ. Если при этом происходит рефлекторное открытие кардиального сфинктера пищевода, то развивается рвота. Тошноту и рвоту чаще отмечают при заболеваниях ЖКТ. У женщин детородного возраста следует исключить связь тошноты и рвоты с беременностью. При большинстве хирургических болезней вначале обычно возникают боли, а тошнота и рвота появляются позже. • Рвота — характерный симптом острой кишечной непроходимости, панкреатита и сужения выходного отдела желудка. Она может быстро приводить к развитию водно-электролитных нарушений. По характеру рвотных масс можно судить о локализации и природе патологического процесса в ЖКТ. Например, рвоту кровью или «кофейной гущей» считают признаком кровотечения из верхних отделов ЖКТ, а рвоту обычным желудочным содержимым — стеноза привратника. • Снижение массы тела. Определённую роль в уточнении диагноза играют сведения о снижении массы тела в ближайшие месяцы, предшествовавшие обращению пациента к врачу. Данный симптом может быть связан с наличием патологии органов ЖКТ, повышенной функцией щитовидной железы, сахарным диабетом или хроническим инфекционным заболеванием. Похудание отмечают также при злоупотреблении алкоголем, приёме наркотических средств и курении. Чаще снижение массы тела и аппетита возникает при онкологических заболеваниях. ¦ Потеря массы тела в сочетании с болями, рвотой, поносом или вздутием живота служат признаком рака поджелудочной железы или кишечника. <> При сопутствующем кашле или кровохарканье следует подозревать рак лёгких. 4» Похудание в сочетании с повышенным аппетитом и увеличением щитовидной железы обнаруживают при тиреотоксикозе. • Изменения характера стула. Если пациент не принимал препаратов железа или висмута, то неоформленный липкий зловонный стул чёрного цвета (melaena) следует расценивать в качестве специфического симптома кровотечения из желудка или двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем кровотечение из тонкой кишки в случае замедленной перистальтики также может сопровождаться меленой. Подобный характер стула возникает в результате взаимодействия крови с соляной кислотой, превращения НЬ в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов. Стул с примесью крови отмечают при интенсивном кровотечении из толстой кишки, а небольшое количество крови в кале — при патологии сигмовидной или прямой кишки. Задержка стула, появившаяся в предыдущие несколько месяцев, может быть симптомом рака ободочной или прямой кишки.
60 общие вопросы хирургии Нарушения мочеиспускания обычно развиваются в результате механического препятствия в нижних мочевых путях, заболеваний или повреждений центральной нервной системы (ЦНС). Самыми частыми причинами задержки мочи у мужчин пожилого возраста служат аденома и рак предстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря. Острое нарушение опорожнения мочевого пузыря может быть следствием травмы органов таза, повреждений головного и спинного мозга, а также стриктур и разрывов уретры, наличия конкрементов в мочевом пузыре. Зная время появления симптомов и динамику их развития, врач может определить «остроту» болезни, а имея сведения о ранее перенесённых заболеваниях — оценить фон, на котором она протекает. Крайне важно своевременно диагностировать угрожающие жизни состояния, при которых показаны незамедлительная госпитализация пациента в хирургический стационар и неотложные лечебные мероприятия. В таких случаях невозможно провести подробный опрос больного и детали анамнеза уточняют в процессе лечения. В экстремальных ситуациях используют метод «блиц-опроса». После знакомства с больным и уточнения ограниченного числа специфических жалоб врач представляет сценарий проявлений предполагаемой болезни и далее выясняет, насколько ожидаемая клиническая картина соответствует действительности в узловых кардинальных для диагностики и лечения вопросах. Для этого бывает достаточно задать 3-4 целенаправленных вопроса, и если, получив ответ, врач не меняет ожидаемых представлений, можно считать, что предполагаемая болезнь предсказана верно. Анамнез жизни пациента Сведения о перенесённых заболеваниях, наследственности и вредных привычках помогают врачу предположить возможные причины и предрасполагающие факторы болезни. Следует выяснить краткие биографические данные, особенности развития, условия быта и питания, характер трудовой деятельности больного, наличие профессиональных вредностей. Особое внимание уделяют заболеваниям, поскольку от них зависит состояние здоровья пациента на момент беседы, и определению операционного риска. При опросе пациента необходимо уточнить наличие у больного следующих заболеваний и патологических реакций: • ишемической болезни сердца, в частности инфаркта миокарда в прошлом; • нарушения мозгового кровообращения, в частности острого нарушения мозгового кровообращения в прошлом; • артериальной гипертензии; • бронхиальной астмы; • сахарного диабета; • заболеваний печени и почек; • инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулёз); • аллергических реакций на лекарственные препараты. При наличии в анамнезе тяжёлых сопутствующих заболеваний не только бывает осложнена диагностика хирургической патологии, но и значительно увеличивается риск оперативного вмешательства и ухудшается прогноз. В этих случаях всегда показаны консультации смежных специалистов и коррекция в ведении больного. При беседе с пациентом рекомендовано выяснить, какие лекарственные препараты он использовал ранее и что он принимает в настоящее время. Следует целенаправленно спросить о применении нестероидных противовоспалительных средств, дезагрегантов, антикоагулянтов, инсулина и антибактериальных лекарственных средств, поскольку это необходимо не только для преемственности лечения, но и для диагностики остро развивающегося патологического состояния, прогноза возможных осложнений и аллергических реакций.
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 61 Приём некоторых лекарственных средств может провоцировать развитие острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, возникшей на фоне использования глюкокортикоидов или нестероидных противовоспалительных средств, в первую очередь следует заподозрить прободение язвы, а при появлении слабости и головокружения необходимо предположить желудочно-кишечное кровотечение. При применении гормональных контрацептивов увеличивается риск возникновения острых венозных тромбозов и последующей ТЭЛА. Рекомендовано целенаправленно выяснять наличие у пациента распространённой инфекционной патологии (СПИД, гепатит, сифилис, туберкулёз и др.). Это принципиально важно как для диагностики, так и для организации обследования и лечения, поскольку при данных заболеваниях высок риск заражения окружающих пациентов и медицинского персонала, и необходимо обязательное проведение комплекса профилактических мероприятий. Важно также выявить, были ли контакты пациента с инфекционными больными и находился ли он в местностях с неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановкой, поскольку эти сведения могут оказать существенную помощь в установлении правильного диагноза. Обязательно спрашивают, какие операции перенёс пациент, так как послеоперационные спайки в брюшной полости бывают одной из трёх основных причин острой кишечной непроходимости наряду с новообразованиями и ущемлённой грыжей. У каждого больного с желудочно-кишечным кровотечением, перенёсшего операцию на аорте, следует исключить аортокишечный свищ, поскольку почти в 2,5% таких вмешательств возникает подобное позднее осложнение. У женщин необходимо уточнить характер менструального цикла: задержка менструаций может быть связана с наличием внематочной беременности, а боли в середине менструального цикла часто связаны с овуляцией и апоплексией яичника. Необходимо помнить, что у женщин, перенёсших внематочную беременность или воспалительные заболевания матки и придатков, высок риск рецидива данной патологии. После беседы с пациентом врач должен чётко представлять, как возникло и развивалось заболевание. При тяжёлом состоянии больного информацию о динамике заболевания следует получить у его родственников или лиц, сопровождающих пациента. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Данные физикального обследования — объективные признаки болезни (основательные, неоспоримые факты). Их ценность выше, если они подтверждают сведения анамнеза. Однако иногда, если анамнез противоречив, неясен или отсутствует, физикальное обследование считают единственным источником достоверной информации. Физикальное обследование следует проводить полноценно и методично, не доставляя при этом больному неудобств. Несмотря на то что при сборе анамнеза часто удаётся выяснить, какой орган поражён, для объективной оценки клинической ситуации необходимо первое обследование провести с «головы до пят». Если обследование выполнено не полностью, важные детали можно упустить, и это частая ошибка даже опытных врачей. При методичном исследовании всех органов и систем удаётся избежать тяжёлых диагностических просчётов и выявить сопутствующие заболевания, что может оказаться решающим в выборе лечебной тактики. Тяжесть желудочного кровотечения, выраженность интоксикации при перитоните, характер двигательных нарушений, обусловленных острым нарушением артериального кровообращения в конечностях, лучше определять именно при физикальном обследовании.
62 общие вопросы хирургии Вместе с тем следует осознавать ограниченность физикального обследования и интерпретировать его результаты с большой осторожностью. Умению видеть и слышать противостоит человеческая склонность обращать внимание на яркое и упускать из виду неброское. Результативность клинического обследования в значительной степени зависит от личностных качеств и квалификации врача, поэтому его можно считать объективным тестом лишь в определённой степени. Техническое мастерство физикального обследования приходит с опытом, но это не считают единственным залогом успеха. То, что врач заметил иктеричность склер, услышал шум на сонной артерии или нащупал опухолевидное образование в брюшной полости, свидетельствует не только о внимательности, но и о знании врачом того, что нужно искать. Грамотное физикальное обследование в большей мере отражает движение мысли, а не рук врача. Общий осмотр При общем осмотре можно обнаружить такие симптомы, как нарушения психики и сознания, вынужденное положение, истощение или ожирение, изменение цвета кожного покрова, наличие опухолевидных образований, отёки конечностей, деформации скелета. Любой из этих симптомов может оказаться очень важным для диагностики болезни. Например, желтушная окраска кожи и слизистых оболочек бывает симптомом заболеваний печени, жёлчных протоков или поджелудочной железы. При бледной и холодной коже прежде всего следует заподозрить крово- потерю. Снижение тургора кожи, сухость языка и слизистых оболочек — признаки дегидратации. Потеря сознания или головокружение могут возникать при резком снижении артериального давления (АД) и тяжёлой кровопотере, что наблюдают при скрытом кровотечении в ЖКТ, брюшную или грудную полость. • Поза, которую принимает пациент для ослабления болезненных ощущений, - очень важный диагностический признак. Больные с перфорацией полого органа и разлитым перитонитом любой этиологии лежат неподвижно, поскольку при малейшем движении боль усиливается. При колике, наоборот, больной не находит себе места и мечется от боли. При внутрибрюшном кровотечении в результате скопления крови в поддиафрагмальном пространстве в горизонтальном положении у больного возникает резкая боль в плече и шее, что вынуждает пациентов принимать сидячее положение (симптом «ваньки-встаньки»). Больные с перитонитом очень чувствительны к малейшим сотрясениям. Если задеть кровать, пациент немедленно пожалуется на боль. При транспортировке больного следует обратить внимание на его реакцию при переезде каталки через дверной порог или случайном ударе её о стену. Подобные методы скрытого наблюдения имеют значение для диагностики перитонита порой гораздо большее, чем глубокая пальпация и симптом Щёткина-Блюмберга. • Учащение частоты дыхания, помимо заболеваний лёгких и сердца, считают патогномоничным симптомом травмы лёгких и диафрагмы, а также обструкции дыхательных путей. Уменьшение дыхательной экскурсии одной половины грудной клетки, набухание яремных вен и резкое ослабление дыхательных шумов на стороне поражения свойственны пневмотораксу. Резкая одышка, набухание яремных вен и цианоз верхней половины тела — характерные признаки массивной ТЭЛА. Набухание вен шеи, глухие сердечные тоны и снижение АД — классические признаки тампонады сердца. Крепитация, обнаруживаемая при пальпации грудной стенки или шеи, бывает признаком скопления воздуха в подкожной клетчатке (подкожная эмфизема). Данная патология возникает при повреждениях лёгких, пищевода и гортани. Отставание одной половины грудной клетки в дыхании может быть признаком или произвольного ограничения движения из-за плевральных болей, или нарушения венти-
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 63 ляции одного лёгкого. Отсутствие или ослабление дыхания при аускультации отмечают при наличии преграды в бронхе для поступления воздуха к лёгким либо при заполнении плевральной полости воздухом, кровью, экссудатом. Диагностике помогает перкуссия. Тймпанический оттенок перкуторного звука свидетельствует о пневмотораксе, в то время как притупление считают признаком жидкости в плевральной полости. • Увеличение лимфатических узлов бывает проявлением инфекции или злокачественной опухоли. Обнаружение метастаза Вирхова считают признаком рака желудка. • Повышение температуры тела — специфический признак многих воспалительных заболеваний. Вместе с тем следует учитывать, что при большинстве хирургических заболеваний высокой гипертермии нет и её отмечают лишь при гнойных процессах. Ознобы в сочетании с высокой температурой тела бывают типичным симптомом бактериемии. В этом случае показано исследование крови на стерильность. • Тахикардия у хирургических больных обычно бывает обусловлена крово- потерей, обезвоживанием, воспалением или повреждением органов грудной клетки, однако при отсутствии увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) нельзя исключить тяжёлое заболевание. • Измерение АД, ЧСС и дыхания, темпа мочевыделения — обязательные компоненты клинического обследования. Между тем значимость этих показателей для диагностики невелика, и они необходимы в основном, чтобы оценить тяжесть общего состояния пациента. Выявляя нарушения основных показателей жизнедеятельности организма, удаётся выделять больных с угрожающими жизни заболеваниями. • При осмотре живота можно получить много ценной диагностической информации. Рубцы на передней брюшной стенке свидетельствуют о ранее перенесённых операциях и возможного наличия спаек в брюшной полости. Вздутие и асимметрия живота, а иногда и видимая перистальтика кишечника — специфические признаки кишечной непроходимости. Ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки отмечают при перитоните. Аускультация Важным методом обследования, необходимым для постановки правильного диагноза, служит определение характера кишечных шумов. Их отсутствие в течение 5 мин традиционно считают патогномоничным симптомом разлитого перитонита или паралитической кишечной непроходимости, а громкие и звонкие перистальтические кишечные шумы на фоне схваткообразных болей в животе - механической непроходимости кишечника. У всех пациентов с диагнозом «острый живот» необходимо определять наличие шума плеска, выявляемого с помощью сукуссии, если в ЖКТ одновременно имеются жидкость и газ (симптом Склярова). Данный признак отмечают у большинства пациентов с кишечной непроходимостью, а также у больных с острым расширением желудка. Сосудистый шум над брюшной полостью, возникающий при турбулентности кровотока, выслушивают при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных или брыжеечных артерий. Перкуссия Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку первая, как и пальпация, стимулирует перистальтику. С помощью перкуссии удаётся установить место наибольшей болезненности. Благодаря данному методу обследования выясняют, что служит причиной увеличения живота: скопление жидкости (асцит) или газа (кишечная непроходимость). • Тупой звук отмечают при наличии свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае обнаруживают смещение границы уровня жидкости при измене-
64 общие вопросы хирургии нии положения тела. Притупление в отлогих местах живота считают признаком выпота в брюшную полость при перитоните, панкреатите или кишечной непроходимости, а также может указывать на наличие крови в брюшной полости при разрыве паренхиматозных органов и нарушенной внематочной беременности. • Тимпанический звук возникает из-за присутствия газа в брюшной полости или скопления газов в кишечнике. Исчезновение печёночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью обычно обнаруживают при наличии свободного газа в брюшной полости в результате прободения полого органа (симптомы Кларка и Спижарного), но данная перкуторная картина возможна также при расположении ободочной кишки между печенью и передней брюшной стенкой. Резкая болезненность при лёгкой перкуссии кончиками пальцев или покашливании служит достоверным признаком перитонита. В этих случаях нет необходимости прибегать к более «резким» методам обследования, например к определению симптома Щёткина-Блюмберга. Пальпация При поверхностной ориентировочной пальпации удаётся определить зоны наибольшей болезненности и защитное напряжение мышц. «Доскообразный» живот — классический признак прободной язвы желудка. При действии соляной кислоты на брюшину возникают сильная боль и мышечный спазм. С помощью глубокой пальпации обнаруживают объёмные образования, определяют их размеры и консистенцию. При резкой болезненности нащупать образования или границы органа невозможно, и в таких случаях более информативным методом обследования считают определение степени болезненности исследуемого участка и зон иррадиации боли. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен, глубокая пальпация бесполезна и негуманна. В настоящее время вместо неё проводят УЗИ и КТ, благодаря которым можно точно и вполне безболезненно определить размеры внутренних органов и обнаружить патологические образования. Значительную помощь в диагностике оказывают определённые физикаль- ные признаки отдельных заболеваний. Примером можно считать симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона и Воскресенского при остром аппендиците, симптомы Ортнера, Кера и Мерфи — при остром холецистите, симптом Валя — при кишечной непроходимости, симптом Мейо-Робсона — при остром панкреатите и др. Особое внимание при пальпации рекомендовано уделять обследованию пупочного и паховых колец, а также бедренных треугольников, чтобы выявить наружные брюшные грыжи и их возможное ущемление (это следует обязательно делать при подозрении на кишечную непроходимость). При острых болях в животе всегда следует проводить тщательное обследование тазовой области и прямой кишки. • Пальцевое обследование влагалища. Одностороннюю болезненность или объёмное образование считают признаками пиосальпинкса, пиовара или перекрута ножки кисты яичника. Болезненность при смещении шейки матки во время обследования характерна для воспалительных заболеваний матки и придатков. Нависание задней части свода влагалища обнаруживают при гемоперитонеуме или скоплении воспалительного экссудата. При наличии данного симптома показана диагностическая пункция заднего свода влагалища, и если при этом выявляют несвёртывающуюся кровь или гной, то диагноз становится ясным. • При пальцевом исследовании прямой кишки можно диагностировать опухоль прямой кишки. Нависание ректовезикальной перитонеальной складки и рез-
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 65 кая болезненность обычно бывают признаками скопления воспалительного экссудата при перитоните (симптом «крика Дугласа»). При обнаружении жидкого, дёгтеобразного, чёрного или тёмно-бордового стула при ректальном пальцевом исследовании необходимо заподозрить недавнее активное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, а наличие алой крови указывает на патологию сигмовидной и прямой кишок. Локальный осмотр В диагностике ряда заболеваний и повреждений важную роль играют локальные проявления патологического процесса, благодаря которым иногда удаётся сразу поставить диагноз или определить характер патологии (ранение, воспаление, грыжа, регионарное расстройство кровообращения или опухоль). Симптомами местной воспалительной реакции считают 5 классических признаков: красноту (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor), повышение температуры (color) и нарушение функции (function laesa). Припухлость также может быть связана с гематомой, травмой, отёком или опухолью. Местное изменение цвета кожных покровов возникает при нарушении кровообращения и пропитывании кожи кровью. Локальную бледность кожи отмечают при ухудшении артериального кровообращения, синюшность и желтушность — при кровоизлиянии, а цианоз — при венозном застое. Определение точки максимальной болезненности при пальпации позволяет довольно точно локализовать основной патологический процесс. Флюктуацию отмечают в случае скопления жидкости при гематоме, гнойном очаге или кисте. Локальное повышение температуры тела считают симптомом воспалительного процесса в коже или глубжележащих тканях, а снижение — нарушения артериального кровоснабжения. Крепитацию при лёгком нажиме на кожу обнаруживают при наличии газа в мягких тканях, что возникает, например, при анаэробной инфекции. Для диагностики ряда заболеваний имеет значение определение размеров конечностей и их деформаций, объёма активных и пассивных движений, кожной чувствительности и пульсации артериальных сосудов. • Снижение объёма пассивных движений или полное их отсутствие бывает признаком формирования анкилоза сустава при хронических воспалительных или дегенеративных суставных заболеваниях, мышечной контрактуре вследствие критического ишемического повреждения. • Избыточный объём движений в суставе отмечают при повреждении связочного аппарата сустава. • Патологическая подвижность на протяжении трубчатой кости, болезненность и крепитация свидетельствуют о переломе. • Ограничение активных движений характерно для поражений сухожилий, мышц, нервов, переломов костей и травмы сустава, а также для тяжёлых нарушений магистрального артериального кровотока. • Отсутствие пульсации на периферических артериях бывает обусловлено окклюзией вышележащего отдела артерии. • Систолический шум над артерией выслушивают при стенозе проксимального участка сосуда. Отёк конечности — одна из наиболее частых причин обращения пациента к хирургу. • Данный симптом отмечают как при локальных патологических процессах, так и при заболеваниях сердца, почек и печени. Дифференциальную диагностику в таких ситуациях проводить легко, если отёк бывает ограничен одной конечностью или существуют другие симптомы поражения внутренних органов. Например, развитие одышки при обычной физической нагрузке или в
66 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ горизонтальном положении тела определённо свидетельствует о заболевании сердца. При поражении внутренних органов отекают всегда обе конечности в дистальных отделах, при этом возникновение и динамика отёка не зависят от времени суток. • Внезапное появление отёка с его нарастанием в течение нескольких часов в сочетании с цианозом кожи и распирающими болями считают признаком острого тромбоза глубоких вен конечности. Постепенное начало и усиление отёка к вечеру на фоне варикозного расширения подкожных вен и трофических изменений кожи отмечают при хронической венозной недостаточности. • Отёк тыла стопы, напоминающий по форме подушку, — патогномоничный симптом лимфедемы. Лимфатические отёки в большинстве случаев развиваются у женщин в молодом возрасте и постепенно приводят к уплотнению и утолщению кожи («корка апельсина»). Вторичные лимфатические отёки возникают у пациентов вследствие перенесённого рожистого воспаления, хирургического вмешательства в зонах лимфатических коллекторов или после их облучения при лечении онкологических заболеваний. Оценка симптомов Обнаруживаемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую значимость, поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач прежде всего должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы, как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности, возникают при многих заболеваниях. Мало того, они бывают даже при простом переутомлении, поэтому в постановке диагноза их ценность невелика. Напротив, снижение массы тела, рвота «кофейной гущей», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающаяся хромота» — более специфичные симптомы. Их отмечают при ограниченном количестве заболеваний, что облегчает диагностический процесс. С другой сто- .роны, выделение одного «главного» симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этого, врач должен оценить как можно больше клинических проявлений заболевания перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Сознательно или неосознанно большинство врачей пытаются свести имеющиеся данные в один из клинических синдромов (в группу симптомов, объединённых с позиций морфологии или патофизиологии). На основании клинического синдрома, включающего признаки поражения органа или системы органов, нельзя указать точную причину заболевания, но можно значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД считают проявлениями синдрома острой кровопотери, обусловленными общим патофизиологическим механизмом — снижением объёма циркулирующей крови (ОЦК) и кислородной ёмкости крови. Представив некий «механизм» развития болезни, врач может перейти к следующему этапу диагностического поиска — определению органа, с которым связаны выявленные симптомы и синдромы. Диагностический поиск удаётся облегчить, если определить локализацию патологического процесса по местным специфическим симптомам, благодаря которым выявляют поражённый орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «кофейной гущей» или мелена свидетельствует о кровотечении из верхних отделов ЖКТ. При невозможности выделить характерный клинический синдром следует сгруппировать признаки в симптомокомплекс поражения какого-либо органа или системы. Для этого не нужно анализировать все без исключения имеющиеся у
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 67 пациента симптомы. Желательно сгруппировать минимально необходимое количество признаков для создания правдоподобной диагностической гипотезы. Иногда характерных проявлений заболевания вообще не обнаруживают. В таких ситуациях для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики следует брать за основу неспецифические симптомы. В этих случаях полезно взвесить, какие признаки болезни могут служить основой для предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба — слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожных покровов и потемнении кала. Когда больного в основном беспокоит тошнота, для оценки характера патологии следует обратить внимание на сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «Выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать». Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере. К врагу обратилась пациентка в возрасте 52 лет по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих её в тегение последних 2мес. Обыгно приступ возникает после нарушения диеты, особенно после приёма жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняются жалобы на тяжесть в правом подреберье и гувство гореги во рту. В последнее время больная отмегает ухудшение самогувствия и снижение работоспособности. При физикаль- ном обследовании существенных отклонений от нормы обнаружено не было. У данной пациентки основной жалобой служит боль в эпигастральной области и правом подреберье. Больная обратилась за медицинской помощью потому, гто болевой синдром повторяется и стал более интенсивным. Таким образом, расценив приступы боли в кагестве основного симптома, враг может сконцентрироваться на этом важном проявлении болезни, сильнее всего тревожащем больную и заставившем её обратиться за медицинской помощью. В приведённом примере у больной имеется вполне определённая клиническая картина. В подобных случаях врачи мыслят на редкость единодушно (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже). Постановка предварительного диагноза Предварительное суждение о характере заболевания — следующий этап диагностического процесса. Подозрение на конкретную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении её хрестоматийных описаний с имеющейся у пациента клинической картиной. В процессе подобного сравнительного анализа врач делает предположения, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто при этом сопоставлении удаётся быстро сформулировать предварительный диагноз. Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сравнивают обнаруженные жалобы и симптомы с запёчатлёнными в памяти клиническими проявлениями определённых заболеваний и предполагают наличие конкретной нозологической единицы. Уже в ходе сбора сведений, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию, а обычно формулирует первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза позволяет трансформировать вопрос о том, что могло вызвать эти жалобы, в уточнение, нет ли в данном случае болезни N. Данная стратегия значительно рациональнее попыток поставить диагноз, обобщая все имеющиеся сведения и рассматривая бесчисленное множество возможных вариантов. В слугае с нашей пациенткой, угитывая локализацию болевого синдрома и его связь с приёмом жирной пищи, большинство врагей сразу заподозрят желгнока-
68 общие вопросы хирургии менную болезнь. При этом заболевании боль обыгно бывает локализована в правом подреберье и возникает после приёма жирной пищи. Таким образом, симптомы, отмегенные у вышеописанной больной, вполне соответствуют хрестоматийной клинигеской картине желгнокаменной болезни. Далее враг должен ответить на другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание? Диагноз, установленный на основании данных анамнеза и физикального обследования, редко бывает бесспорным. По этой причине лучше рассуждать о том, насколько верно предварительное заключение. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Независимо от того, насколько полно можно объяснить развитие жалоб больного на основании диагностической гипотезы, она остаётся лишь предположительным заключением, пока не выявлены диагностически значимые характерные лабораторно-инстру- ментальные признаки болезни. Дифференциальная диагностика В ходе дифференциальной диагностики появляется иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, врач стремится определить одну возможную болезнь, а проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все вероятные в данной ситуации заболевания и выбрать из них наиболее схожие с обнаруженной у больного клинической картиной для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко осознаёт, что существует целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий увеличится, если просмотреть список заболеваний, при которых наблюдают тот или иной симптом. Необходима особая рассудительность, чтобы из обширного списка возможных заболеваний выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю. Столкнувшись с длинным списком возможных болезней, целесообразно прежде всего выделить наиболее вероятные. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определённому синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку необходимо рассмотреть лишь несколько заболеваний, проявляющихся данным синдромом. В тех случаях, когда уточнить синдром или поражённый орган не удаётся, диагностика бывает сложнее из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение количества наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты следует выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Подобный алгоритм действия позволяет хирургу с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и начать лечение. Альтернативные версии последовательно проверяют, сравнивая каждую с предварительным диагнозом, и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, выбирают заболевание, клиническая картина которого наиболее полно соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее правдоподобной считают ту, благодар*1соторой можно наилучшим образом объяснить проявления заболевания. С другой стороны, врач может выдвинуть две более или менее равноценные гипотезы, но при этом он знает достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов одной из них, не обнаруженных в данном случае. В подобной ситуации именно гипотезу, специфических симптомов которой у пациента нет, целесообразно считать менее вероятной. Анализируя альтернативные версии, врач опирается на эвристический приём проверки гипотез. Он предполагает, что результаты проверки служат для под-
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 69 тверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют установить окончательный диагноз болезни, а отрицательные — полностью её исключить. При выборе заболеваний, между которыми необходима дифференциальная диагностика, следует учитывать следующие основные моменты: • схожесть клинических проявлений; • эпидемиологию болезни; • «остроту» заболевания; • опасность болезни для жизни больного; • тяжесть общего состояния пациента и его возраст. При дифференциальной диагностике важно учитывать распространённость заболевания среди данной популяции людей, и в первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространённые заболевания. Согласно старому медицинскому правилу, частые болезни бывают часто, а редкие — редко. Это верно даже в тех случаях, когда широко распространённые болезни проявляются не совсем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные. Желчнокаменная болезнь и острый аппендицит, например, развиваются настолько часто, что подозрение на эти заболевания должно возникнуть даже при нетипичной для них боли в животе, а об инфаркте миокарда не следует забывать при любой боли «от носа до пупка». Исходную вероятность болезни легко уменьшить, если сразу ответить на вопрос, соответствующий ли у больного образ жизни или тип личности. Недостаточно знать, что острый панкреатит считают распространённым заболеванием, поскольку важно учитывать, что он особенно часто развивается у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с подобными пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении острого панкреатита, даже если симптомы у больного не вполне соответствуют клинической картине данного заболевания. Помочь в определении перечня заболеваний для дифференциальной диагностики может возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность развития сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще возникает у лиц молодого и среднего возраста. Исключать при дифференциальной диагностике маловероятные, но серьёзные болезни, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно, поэтому врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда после рассмотрения распространённых заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации следует задуматься о возможности редкой болезни. Решая, в отношении каких заболеваний проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» заболевания и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования, необходимо определить, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента. В приведённом выше клинигеском примере весьма вероятна желгнокаменная болезнь (широкая распространённость этой болезни в согетании с классигеской кли- нигеской картиной), между тем нельзя сразу отвергнуть иные заболевания, в первую огередъ гастрит, язвенную болезнь и хронигеский панкреатит. Необходимо также исклюгитьрак желудка или поджелудогной железы. Менее вероятными следует сги- татьрак ободогной кишки и хронигеский аппендицит (поскольку их развитие явно не связано с погрешностями в диете и они обыгно проявляются другими симптомами), и у данной пациентки эти два заболевания можно, по крайней мере временно, исклюгить из списка активно прорабатываемых версий.
70 общие вопросы хирургии Как правило, после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, которые необходимо проверить, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто врач желает прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов исследования. Между тем, назначая диагностический тест, врач должен осознавать, почему следует провести именно это исследование и зачем оно нужно. Лабораторные или инструментальные исследования бывают необходимы прежде всего для подтверждения или исключения конкретного заболевания. Если для диагностики конкретного заболевания можно использовать несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный. При проведении нескольких диагностических тестов точность диагноза, естественно, выше, и в таком случае следует полагаться на сумму доказательств. Однако это имеет смысл лишь в том случае, если назначаемые исследования касаются различных по своей природе феноменов. Например, и гастроскопию, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ делают, чтобы обнаружить изменения в желудке. Значимость суммарного результата обоих тестов не намного выше, чем аналогичный показатель одного из этих исследований (следует заметить, что при эндоскопическом заключении о явном наличии рака желудка рентгенологическое исследование позволяет получить дополнительную информацию о под слизистом распространении опухоли). Аналогичным образом при назначении УЗИ и КТ органов брюшной полости для диагностики опухоли поджелудочной железы будет получено не намного больше данных, чем при использовании одной лишь КТ. С другой стороны, гастроскопия (при которой изучают состояние желудка) и УЗИ (назначаемое для диагностики изменений в других органах брюшной полости) дают независимую информацию, суммируя которую, можно увеличить обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные заболевания, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну предполагаемую болезнь от другой. Постановка клинического диагноза После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну наиболее вероятную болезнь. В случае подтверждения выбранного варианта результатами инструментальных исследований сделанное предположение считают точным, а если при этом альтернативные диагнозы можно исключить на основании данных проведённых тестов, то диагноз можно считать верным. Приёмы традиционного подхода в диагностике можно представить в виде приведённой ниже последовательности: проявления заболевания; основные симптомы; клинический синдром; поражённый орган; причина синдрома; дифференциальная диагностика отдельных заболеваний; клинический диагноз. По мере накопления знаний и опыта врачу удаётся быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает её. После короткого вступительного периода, в течение которого больной излагает свои жалобы, опытный врач мысленно уже формулирует предварительный диагноз, но продолжает собирать анамнез и методично обследовать больного, исходя из сложившегося у него представления.
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 71 Перед постановкой клинического диагноза врач может заново пройти все этапы, уточняя дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений и оценивая согласованность результатов между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача происходит безостановочно; между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимая закономерности диагностического процесса, врач может всегда действовать по системе, логично переходя от одного этапа к другому. Для проверки предварительного диагноза желгнокаменной болезни в приведённом выше клинигеском наблюдении целесообразно провести УЗИ, гувствытельность которого при диагностике конкрементов в жёлгном пузыре весьма высока. Для исклюгенияу нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лугше назнагить гастроскопию, имеющую высокую специфигность при выявлении этих заболеваний. При применении указанных дополнительных исследований можно быстро и уверенно поставить оконгателъный клинигеский диагноз (желгнокаменная болезнь). При отсутствии признаков поражения жёлгного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудогной железы было бы показано обследование толстой кишки (колоноскопия или ирригоскопия). Хотя предложенную методику постановки клинического диагноза можно считать набором эвристических правил, однако она служит логической схемой диагностического процесса. Между тем, данный подход не лишен недостатков и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях показан ещё целый ряд диагностических приёмов. Особые диагностические приёмы Для начала лечения больного не всегда необходим точный клинический диагноз с определением нозологической формы заболевания. Во многих ситуациях врачу в первую очередь важно знать тактику ведения пациента, а хирург при этом располагает, по существу, её четырьмя вариантами: • экстренная операция; • срочная операция после предоперационной подготовки; • плановая операция; • консервативное лечение. Тактический диагноз с выделением основного синдрома играет особо важную роль в неотложной абдоминальной хирургии при острых болях в животе. При выявлении определённого синдрома врач получает информацию о протекающем в организме больного патологическом процессе, что позволяет, с одной стороны, направить в нужное русло диагностический поиск, а с другой — начать патогенетическое лечение ещё до установления клинического диагноза. Например, при диагностике у пациента синдрома желудочной диспепсии и дегидратации показана немедленная инфузионная терапия для восполнения потерь воды и электролитов. В большинстве руководств приведён длинный список возможных причин острых болей в животе, нередко насчитывающий 20-30 наиболее частых заболеваний, начиная с острого аппендицита и заканчивая такими экзотическими причинами, как порфирия и укус паука «чёрная вдова». Между тем опытный хирург при осмотре больного с острой болью в животе не перебирает весь список «наиболее вероятных» причин подобного болевого синдрома. Вместо этого он пытается свести множественные этиологические факторы острых болей в животе к небольшому числу синдромов. • Боль в животе и признаки внутреннего кровотечения. • Перитонит. • Кишечная непроходимость. • Гинекологическое заболевание.
72 общие вопросы хирургии • Урологическое заболевание. • Терапевтическое заболевание. У каждого пациента с острыми болями в животе срочно проводят обзорную рентгенографию органов брюшной полости, анализ крови с определением количества лейкоцитов в крови, содержания НЬ и активности амилазы, а также общий анализ мочи. Эти рутинные лабораторные тесты в ряде случаев не имеют очень большого диагностического значения, но их можно быстро сделать и они не слишком дороги. Вместе результаты этих исследований могут оказать хирургу неоценимую помощь. При обнаружении на обзорной рентгенограмме свободного газа в брюшной полости в большинстве случаев следует подозревать прободение гастродуоденальной язвы и значительно реже — перфорацию толстой кишки. Наличие газа и жидкости в кишечнике служит признаком кишечной непроходимости. УЗИ органов брюшной полости незаменимо при остром холецистите. С его помощью можно обнаружить наличие внутрибрюшной жидкости (кровь, гной или асцит), а также диагностировать острую кишечную непроходимость, аневризму брюшной аорты, повреждение паренхиматозных органов, патологию матки и её придатков. Этот метод исследования широко используют для выявления расширения почечной лоханки при обтурации мочеточника камнем. В трудных клинических ситуациях с целью уточнения диагноза при острых болях в животе проводят лапароскопию (устанавливают визуальный органоспецифический диагноз), благодаря чему удаётся избежать напрасной лапаротомии. • Боль в животе и признаки внутреннего кровотечения — наиболее драматичные проявления «острого живота». Пациенты, как правило, бледны и адинамичны. Они жалуются на сильную боль в животе и снижение АД. Выделяют три наиболее вероятные причины подобного состояния: разрыв паренхиматозного органа при травме, разрыв аневризмы брюшной аорты и прервавшаяся внематочная беременность. Оправданным вариантом ведения данных пациентов считают незамедлительную операцию, при которой уточняют клинический диагноз. При таких ситуациях у хирурга часто нет времени на дополнительное обследование и подготовку больного к операции. • Распространённый перитонит проявляется болями по всему животу и тяжёлой интоксикацией. Пациент обычно малоподвижен, его живот доскообразно напряжён. При поверхностной пальпации и сотрясении брюшной стенки отмечают значительное усиление болезненности и непроизвольную защитную реакцию. При этом нет особой необходимости в определении классического симптома Щёткина-Блюмберга, поскольку, чтобы выявить признаки раздражения брюшины, достаточно попросить больного покашлять или очень нежно проперкутировать его живот. Наиболее частыми причинами распространённого перитонита бывают перфоративная гастродуоденальная язва, прободной аппендицит и перфорация толстой кишки. Больному, у которого при физикальном обследовании выявляют чёткую картину распространённого перитонита, не показаны дополнительные диагностические исследования, поскольку в подобных ситуациях необходима лапаротомия после кратковременной предоперационной подготовки. Единственным исключением считают лечение больного с ферментативным перитонитом, вызванным панкрео- некрозом, поэтому у любого, пациента с соответствующими абдоминальными симптомами следует обязательно определить активность амилазы в крови, чтобы избежать ненужной или преждевременной операции. • У пациентов с местным перитонитом клинические проявления отмечают в одном из четырёх квадрантов живота. Симптомы, локализующиеся в правом нижнем квадранте, как правило, бывают обусловлены острым аппендицитом, в правом верхнем квадранте — острым холециститом, в левом нижнем квадранте — острым дивертикулитом. Местный перитонит в левом верхнем
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 73 квадранте обнаруживают крайне редко. При местном перитоните допустимо дообследование пациента и динамическое наблюдение, за исключением больных с локализацией патологического процесса в правом нижнем квадранте живота при предположительном диагнозе острого аппендицита, поскольку в этом случае показана экстренная аппендэктомия. • Кишечная непроходимость проявляется сильными схваткообразными болями в центре живота, его вздутием, рвотой и задержкой стула и газов. Рвота и схваткообразные боли более характерны для тонкокишечной непроходимости, а резкое вздутие живота, задержка стула и газов — для толстокишечной. Обзорная рентгенография и УЗИ органов брюшной полости — лучшие методы диагностики кишечной непроходимости. Главная задача хирурга при кишечной непроходимости заключается не в установлении точного нозологического диагноза, а в выборе оптимальной тактики её лечения. Существует два подхода в ведении подобных пациентов — консервативное и оперативное (после предоперационной подготовки). <> Если у пациента в анамнезе были хирургические вмешательства на брюшной полости, то можно установить предварительный диагноз спаечной кишечной непроходимости. Первоначально проводят консервативное лечение таких больных: инфузионную терапию, введение назогастрального зонда с целью декомпрессии верхних отделов ЖКТ, очистительную или сифонную клизму. При безуспешности в течение 2-3 ч консервативной терапии выполняют операцию. Появление признаков раздражения брюшины, повышение температуры тела, нарастание лейкоцитоза — абсолютные показания к лапаротомии. ¦ При толстокишечной непроходимости диагноз, как правило, можно установить с помощью обзорной рентгенографии органов брюшной полости, а для его уточнения обычно назначают колоно- или ирригоскопию. Если механическая толстокишечная непроходимость не разрешается, показано оперативное вмешательство после адекватной предоперационной подготовки. • Терапевтические заболевания. Существует множество нехирургических причин острых болей в животе (гастроэнтерит, колит, дизентерия и др.). Хирург всегда должен помнить об абдоминальной форме инфаркта миокарда и диабетическом кетоацидозе, поскольку если необоснованная лапаротомия при других заболеваниях может быть досадной хирургической оплошностью, то у больного с нераспознанным инфарктом миокарда или диабетической преко- мой это вмешательство может стать фатальной ошибкой. Динамическое наблюдение В некоторых трудных клинических ситуациях часто лучшим диагностическим приёмом служит наблюдение за состоянием пациента. Оно позволяет оценить динамику симптомов, уточнить диагноз и определить тактику лечения. Вместе с тем динамическое наблюдение приносит пользу только в том случае, если и врач, и больной знают, каких симптомов следует ожидать. Чтобы подобное наблюдение оказалось плодотворным, врач должен подробно объяснить пациенту, на что нужно обратить внимание. К данному диагностическому приёму обычно прибегают при состояниях, которые непосредственно не угрожают жизни пациента и при которых не показаны неотложные лечебные мероприятия, а также в тех случаях, когда точный диагноз невозможно установить без использования инвазивных, трудно переносимых пациентом исследований. Пробное лечение Иногда лучшим диагностическим мероприятием может быть пробное лечение (terapia exjuvantibus). В ряде случаев специфическую терапию начинают на основа-
74 общие вопросы хирургии нии предварительного диагноза, а его уточнение откладывают до оценки реакции больного на подобное лечение. В этих ситуациях врач устанавливает некую пороговую степень уверенности в предварительном диагнозе, что позволяет ему начать лечение. Для каждой болезни этот порог индивидуальный, поскольку он зависит от трудности диагностики и опасности ошибочного лечения. Положительная клиническая динамика служит важным маркёром эффективности избранного лечебного подхода и подтверждает предварительный диагноз. Данный диагностический подход следует использовать осторожно и только при активном участии больного. Больной должен быть информирован, за какими особенностями своего состояния следить, когда и что сообщать врачу. Диагностическая операция Хирургические заболевания почти всегда диагностируют с помощью современной диагностической техники. Однако существуют ситуации, при которых операция остаётся единственным средством, позволяющим подтвердить или исключить опасное для жизни больного заболевание или его осложнение. Алгоритмы диагностики Ввиду несовершенства человеческой памяти и способностей к анализу предложены компьютерные варианты распознавания болезней и диагностические алгоритмы. Алгоритмы диагностики разработаны для целого ряда наиболее распространённых симптомов и синдромов. Скрининговые исследования В настоящее время врачи всё чаще пытаются диагностировать болезнь с помощью специальных тестов ещё до появления симптомов (в доклинической стадии). Чем выше распространённость заболевания, тем эффективнее и целесообразнее массовое обследование. Применяемые в массовом порядке диагностические мероприятия должны иметь высокую специфичность, при этом чувствительность их может быть относительно низкой. Для скрининговых исследований часто используют лабораторные методы исследований, благодаря результатам которых удаётся заподозрить то или иное заболевание. В то же время при данном подходе возможны случайные отклонения, которые ещё нельзя считать признаками заболевания. Обычно определяют более 40 показателей, и 1-2 из них могут немного отличаться от нормы. Если нет других симптомов болезни, тесты, результаты которых не соответствуют нормальным значениям, проводят повторно, чтобы исключить лабораторные ошибки. В случае подтверждения отклонений важно убедиться, что обнаруженные изменения действительно выходят за пределы нормы (т.е. составляют более двух стандартных отклонений). Однако даже в этом случае вопрос о целесообразности дальнейшего обследования решает врач. Для рационального использования специальных методов доклинической диагностики разработаны программы по направленному активному выявлению заболеваний у пациентов групп риска. Особенно часто эти мероприятия проводят для обнаружения злокачественных образований, поскольку излечить этих пациентов удаётся лишь в ранних стадиях заболевания, когда патологический процесс ещё не распространился за пределы органа. Примером могут служить регулярные УЗИ или маммография у женщин в возрасте старше 35 лет. При данном подходе рак молочной железы можно диагностировать за 1-2 года до появления первых клинических признаков заболевания.
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 75 Диагностическая программа При подозрении на хирургическое заболевание нет единого стандартного подхода к использованию инструментальных методов исследования, однако следует соблюдать определённые принципы диагностики. Сначала выполняют самое простое и наименее дорогостоящее исследование, если его данные способны обеспечить правильный диагноз. Вместе с тем в сложной клинической ситуации целесообразно сразу проводить более дорогое, но высокоинформативное исследование. Для рентабельности работы хирургического стационара следует избегать назначения сложных методов исследования после выполнения большого количества малоинформативных стандартных диагностических процедур, из-за которых увеличиваются время обследования и ненужные материальные затраты, затягиваются сроки установления точного диагноза и начало лечения. Как врачи, так и больные часто полагают, что нужно установить точный клинический диагноз любой ценой, невзирая на трудности и риск. Между тем на практике в ряде случаев такой подход бывает негуманным, бессмысленным и неэкономичным. Установление точного диагноза порой сопряжено с неоправданно высоким риском проведения некоторых диагностических тестов. Перед назначением потенциально опасного метода исследования необходимо всегда оценить вероятность, последствия и обратимость возможных осложнений. Принимая решение о том, стоит ли проводить исследование, врач должен решить, для чего ему необходим точный диагноз и как он повлияет на лечебную тактику. Например, назначая биопсию печени, следует быть уверенным в пользе её результатов для дальнейшего лечения. Иногда назначение лечебных мероприятий может не зависеть от точного клинического диагноза. Вероятно, нет необходимости определять локализацию первичной опухоли с помощью дорогостоящих и инвазивных методов исследования при наличии множественных отдалённых метастазов у больных, которым можно проводить лишь симптоматическую терапию. Не обосновано также проведение сложного обследования у больных, которые не могут перенести хирургическое вмешательство из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний. Другими словами, прежде чем начать широкомасштабное обследование, следует спрогнозировать, как повлияют его результаты на дальнейшее лечение. В настоящее время на практике проводят массу исследований, однако качество диагностики улучшилось незначительно. Чаще это обусловлено незнанием истинных диагностических возможностей метода исследования. Некоторые клиницисты также склонны назначать многочисленные диагностические мероприятия, чтобы удостовериться, не пропустили ли они редкую патологию. Опытные врачи нередко опасаются, что если им не удастся поставить точный диагноз, они могут попасть в трудное положение при возможном судебном разбирательстве. В этом лежат причины так называемой «оборонительной медицины», подразумевающей назначение диагностических тестов из страха перед отсутствием надёжного «алиби». Некоторые врачи с трудом осознают отрицательные последствия избыточного обследования. Следует напомнить, что чем больше необоснованных диагностических процедур назначает врач, тем больше вероятность ложноположительных результатов, которые нужно интерпретировать. Получаемые при этом сведения могут увести врача на ложный путь и тем самым принести больше вреда, чем пользы. Из-за избыточного объёма информации внимание лечащего врача ослабляется, и он может проигнорировать очень важные данные. Кроме того, ненужные исследования приводят к увеличению затрат на диагностику, не всегда безвредны и способствуют задержке лечения. Врач может прийти к одному и тому же заключению различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки диагностики. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально
76 общие вопросы хирургии коротким, с использованием преимущественно неинвазивных и малозатратных лабораторных и инструментальных методов исследования. Объём диагностических процедур должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и оценки особенностей течения основной и сопутствующей патологии, способных повлиять на выбор метода лечения. В сложных клинических случаях диагностический процесс должен базироваться не только на общих логических принципах и достижениях современных технологий, но и на интуитивных элементах хирургического мышления, и часто установление диагноза остаётся исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Список рекомендуемой литературы Древаль А.В. Диагностика болезней (метод интервью). — М.: Медицина, 1994. — 160 с. Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. Основы клинической хирургии. - М.: Лист Нью, 2006. - 735 с. РигельманР. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. - М.: Практика, 1994. - 208 с. Рэфтери Э.Т., Лим Э. Дифференциальный диагноз. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 511с. Хирургические болезни: В 2 т. / Под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2005. Чучалин А.Г., Бобков Е.В. Клиническая диагностика. — М.: Литтерра, 2006. - 309 с. Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.-272 с. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ветшев П.С. «Рабочий диагноз» в трудных клинических ситуациях. — М.: Медицина, 2003. — 256 с.
Глава 4 Обеспечение и проведение хирургической операции Операционное отделение — структурное подразделение больницы, в котором применяют самые сложные и агрессивные методы лечения и обеспечивают максимальную защиту пациентов от возможных осложнений. ЗАЩИТА ПАЦИЕНТА ОТ ИНФЕКЦИИ Предотвращение инфекционных осложнений у больных — одна из важнейших проблем хирургии. Это обусловлено не только медицинской, но и большой социально-экономической значимостью. Послеоперационные инфекционные осложнения у пациентов встречают весьма часто. Так, инфекцию в области операционной раны диагностируют в 2% случаев «чистых операций» и в 30- 40% случаев оперативных вмешательств, выполняемых по поводу распространённых гнойных процессов. Доминирующим считают эндогенный путь инфицирования. К наиболее частым возбудителям относят различные виды стафилококков, энтерококков и кишечную палочку. При операциях на нижних отделах органов пищеварения типичные возбудители инфекционных осложнений — анаэробные микроорганизмы, чаще бактероиды. При экзогенном инфицировании преобладает грамположительная флора, представленная стафилококками и стрептококками. Для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений необходимо строго контролировать все возможные пути попадания микроорганизмов в операционную рану: • из воздуха; • от операционного персонала; • при контакте с инструментами и материалами; • с кожи пациента; • из внутренних полых органов пациента (особенно из толстой кишки); • с током крови из отдалённых источников инфекции в теле пациента. Профилактика экзогенной инфекции В профилактике контактного и воздушно-капельного распространения экзогенной микрофлоры основными считают обеззараживающие и организационные мероприятия асептики. Последние
78 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ включают планировку операционного отделения и такие принципы функционирования всех подразделений, как пропускной и санитарно-гигиенический режим, специальная система уборки, использование спецодежды и масок. ПЛАНИРОВКА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОПЕРАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ Основа профилактики развития послеоперационных инфекций заключается в правильной планировке и организации работы операционного отделения, обеспечивающей необходимый уровень асептики. Для исключения экзогенной контаминации пациента во время хирургического вмешательства операционный блок отделяют от других помещений стационара. По возможности его располагают на последнем этаже или в изолированной секции здания, пристройке и оснащают специальным санпропускником, оборудованным бактерицидными лампами. В интересах требований асептики современная планировка операционного отделения предусматривает расположение операционных и предоперационных помещений, где производят обезболивание пациента и обработку рук хирурга, между двумя коридорами (рис. 4-1). «Стерильный коридор» предназначен для доставки стерильных инструментов и стерильного материала в операционные. «Чистый коридор» используют для доставки пациентов и прохода медицинского персонала, участвующего в хирургической операции. Вход персонала в «чистый коридор» и зону строгого режима разрешён через санпропускник, в специальной сменной одежде, шапочке, маске и бахилах. Доставленных пациентов в отдельном санпропускнике перекладывают на каталку операционного отделения. Использованный во время хирургической операции материал помещают в контейнеры и удаляют специальным лифтом. Кабинеты персонала и другие вспомогательные помещения располагают вне зоны строгого режима за пределами «красной линии». Данные планировка и организация работы вместе с эффективной стерилизацией практически исключают передачу инфекции через инструменты, перчатки, перевязочный материал и одежду. Единый операционный блок обеспечивает рациональное и непрерывное использование операционных и упрощает административную работу. В нём легче поддерживать необходимый уровень асептики, благодаря наличию специальной вентиляционной системы. Плановые и экстренные операции выполняют в разных «Стерильный коридор» Операционнная Комната для выполнения анестезии Операционнная Комнаты для обработки рук Комната для выполнения анестезии «Чистый коридор» Для пациентов Общий коридор Рис. 4-1. Расположение комнат операционного блока (схема).
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 79 операционных, что обусловлено требованиями асептики. В каждой операционной находится один операционный стол. Расположение предметов внутри операционной должно обеспечивать персоналу возможность легко передвигаться по помещению и при необходимости перемещать оборудование. Реанимационные устройства, запасное оборудование и инструменты размещают таким образом, чтобы они были легко доступны. Проектируют современные типовые операционные как четырёхугольные комнаты с минимальными размерами 6x6 м, при использовании специализированной аппаратуры — 9x9 м. Высота потолка должна быть не менее 3 м, чтобы обеспечить расположение на потолке светильников и другого оборудования. Дополнительные 30-60 см высоты потолка необходимы, если планируется использовать рентгенологическое оборудование. Число операционных зависит от коечного фонда стационара и продолжительности госпитализации больных (которая определяет ожидаемое число операций). В зависимости от вида оперативных вмешательств в каждой операционной выполняют от одной до 5-6 операций в сутки. Чтобы уменьшить риск развития послеоперационных раневых инфекций, определенные типы хирургических вмешательств выполняют в отдельных операционных залах (табл. 4-1). Таблица 4-1. Степень контаминации операционной раны при различных типах хирургических вмешательств Вид операционной раны I — чистая II — условно-кон- таминированная III - контаминиро- ванная IV — инфицированная (загрязнённая) Частота инфекции, % 1-3 5-8 20-25 3-40 Тип хирургического вмешательства Хирургические вмешательства без вскрытия просвета дыхательных, пищеварительных, мочевыводящих и половых путей Непродолжительные операции без значительного разрушения тканей при невоспалительных заболеваниях Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета дыхательных, пищеварительных, мочевыводящих и половых путей без истечения содержимого полых органов в операционное поле Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов и истечением желудочного и кишечного содержимого, инфицированной жёлчи и мочи в операционное поле Продолжительные операции со значительным разрушением тканей Операции, связанные с удалением воспалённых органов Разрезы через воспалённые, но не содержащие гноя ткани Хирургическая обработка свежих травматических ран Хирургические вмешательства по поводу перитонита при перфорации или повреждении органов пищеварения Разрезы через «чистые» ткани для отведения гноя из глубжележащих тканей, органов и полостей Хирургическая обработка гнойных ран Поздняя хирургическая обработка травматических ран, в том числе содержащих нежизнеспособные ткани и инородные тела Планировка операционного блока не менялась в течение столетия, вплоть до начала 90-х годов минувшего века. Активное развитие малоинвазивной и «навигационной» хирургии, различных эндоскопических и эндоваскулярных процедур привело к необходимости размещения и установки сложного, громоздкого оборудования. Создали отдельные помещения для выполнения анестезии и пробуждения больных. Наличие в составе операционного отделения комнаты для проведения обезболивания и палаты для пробуждения пациентов после операции значительно увеличивает пропускную способность операционных и повышает интенсивность работы бригады хирургов. Развитие лапароскопической хирургии требует использования сложного оборудования, которое загромождает операционную, мешает её уборке и передвиже-
80 общие вопросы хирургии нию персонала. Проектирование современной лапароскопической операционной предусматривает размещение оборудования на подвижной платформе, фиксированной к потолку. Это облегчает уборку помещения, позволяет легко перемещать эндоскопическое оборудование на периферию комнаты и использовать операционную для плановых хирургических вмешательств. Чтобы создать доступ к клинической информации и облегчить принятие решений, необходимо обеспечить связь между операционной и остальными частями больницы: рентгенологическим отделением, лабораториями, отделениями хирургии (например, при возникновении экстренной ситуации в операционной). СИСТЕМА ВЕНТИЛЯЦИИ Распространение микроорганизмов через воздух — один из основных путей инфицирования операционной раны. Кроме использования персоналом стерильных защитных масок, для уменьшения контаминации хирургического поля проводят очистку воздуха, поступающего в операционные комнаты. Современные системы вентиляции обеспечивают задержку пылевых частиц и микроорганизмов с помощью специальных фильтров. В операционных и в предоперационных поддерживают положительное давление воздуха A,1-1,3 атм), чтобы предотвратить попадание в них воздуха из других помещений. Несмотря на тщательную уборку и очистку воздуха, в стандартных операционных уровень контаминации воздуха достигает 500 микробных тел на 1 м3. Для создания «сверхчистых» операционных залов обеспечивают вертикальный или горизонтальный ламинарный поток стерильного воздуха. Это позволяет эффективно удалять все частицы, поступающие в воздух при дыхании операционной бригады и пациента. Доказано, что из всего многообразия микроорганизмов, находящихся в воздухе больниц, реальную угрозу для пациента представляет стафилококк. Концентрация этих микроорганизмов в воздухе быстро падает после попадания их из обычной среды обитания в операционную из-за оседания аэрозолей, окислительных процессов и действия бактерицидных средств и становится слишком маленькой для того, чтобы создать опасный уровень контаминации раны. Опасность заражения через воздух в операционной существует только при близком и длительном нахождении рядом с источником инфекции. Таким образом, заражение пациента через воздух успешно предотвращают защитные маски, стандартные системы вентиляции, общепринятые методы уборки и дезинфекции операционных комнат. УБОРКА ОПЕРАЦИОННОЙ Большое значение для обеспечения асептики имеют регулярная уборка и дезинфекция операционных. Уборку проводят несколько раз в сутки. Утром выполняют предварительную уборку, все горизонтальные поверхности протирают дезинфицирующими растворами для удаления осевших из воздуха за ночь пыли и микроорганизмов. После каждой операции собирают и отправляют на утилизацию весь использованный материал, обрабатывают операционный стол и пол. В конце каждого рабочего дня проводят заключительную уборку с полной обработкой пола, стен и оборудования дезинфицирующими растворами. Воздух обеззараживают бактерицидными лампами. Один раз в неделю проводят генеральную уборку. Периодически меняют средства дезинфекции, использующиеся при уборке операционных, так как госпитальные штаммы микроорганизмов приобретают устойчивость к длительно применяемым препаратам. Не реже одного раза в месяц для контроля обсеменённости проводят посевы воздуха операционной, материала, белья и посевы с рук операционной бригады. Проведённые исследования не показали существенных различий уровня бактериальной контаминации операционных комнат после «чистых» оперативных
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 81 вмешательств и операций, выполненных по поводу гнойно-воспалительных заболеваний. Полученные результаты позволяют критически отнестись к «традиционному» определению, устанавливающему строгую очерёдность операций различной степени «чистоты» при общепринятом стандарте уборки операционной. Рекомендовано придерживаться одного стандарта уборки операционных после любых операций. Каждый пациент может быть источником контаминации вследствие недиагностированной бактериальной или вирусной инфекции. Немаловажным источником микробного обсеменения при любых вмешательствах бывает персонал операционной. ТРЕБОВАНИЯ К ПЕРСОНАЛУ И ОПЕРАЦИОННОЙ ОДЕЖДЕ Поддержание необходимого уровня асептики зависит от подготовки кадров, личной дисциплины и внимания сотрудников. Очень важными считают мероприятия, которые предусматривают соблюдение личной гигиены медперсоналом, выявление и санацию носителей инфекции среди сотрудников. Все части тела медицинского персонала рассматриваются как потенциальный источник контаминации и требуют тщательного гигиенического ухода. Полость носоглотки — место, особенно сильно заселённое бактериями, поэтому ношение маски в операционной и других смежных помещениях — обязательная мера профилактики инфекции. Среди организационных мер профилактики инфекции большое значение придают использованию в операционном отделении одноразовых материалов. Используют одноразовые халаты, шапочки, бахилы, перчатки, маски и операционное бельё. Исследования, выполненные ещё в прошлом веке, показали высокую контаминацию марлевых масок как «обычной», так и госпитальной микрофлорой, в том числе штаммами золотистого стафилококка, для которого особое значение имеет носоглоточное бессимптомное носительство. Предпочтительно использовать одноразовые маски из натурального нетканого материала со специальным антимикробным микрофильтром для свободного дыхания. Их эффективность превышает 99%. Использование одноразовой защитной одежды из нетканого материала (разные виды шапочек и одноразовых халатов) способствует улучшению асептики в операционной. Шапочки состоят из воздухопроницаемого текстильного нетканого материала. Однородный материал шапочки и пригнанная форма позволяют надёжно спрятать волосы и закрыть малейшие шелушащиеся участки кожи. Одноразовые халаты изготавливают из водоотталкивающего нетканого материала с особой структурой. Они обеспечивают более надёжную защиту от промокания и проникновения микроорганизмов, чем обычные текстильные халаты. ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА И ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ Основные меры предупреждения контактного и имплантационного путей контаминации экзогенной микрофлорой — обеззараживающие мероприятия. Они включают дезинфекцию (уничтожение патогенных микроорганизмов) и стерилизацию (полное освобождение различных объектов от всех видов микроорганизмов). Основной принцип — стерилизация всех предметов, которые соприкасаются во время оперативного вмешательства с раной или оставляются в организме пациента. Обработка рук хирурга и операционного поля — важнейшее обеззараживающее мероприятие, направленное на профилактику инфицирования раны. Кожная микрофлора неоднородна по составу и представлена бактериями на поверхности и в глубоких слоях кожи. Аутофлора протоков потовых и сальных желёз и фолликулов труднодоступна для воздействия антисептиков, но, как правило, малопатогенна. На поверхности кожи, кроме её естественных обитателей, встречают транзиторные микроорганизмы, в том числе высокопатогенные.
82 общие вопросы хирургии Специальная обработка рук перед операцией включает два этапа — механическую очистку и дезинфекцию. Механическая очистка заключается в мытье кистей рук и предплечий проточной водой со специальными жидкими моющими средствами или мылом, содержащим хлоргексидин. Особенно тщательно обрабатывают ногтевые валики и межпальцевые промежутки. При мытье рук не рекомендуют использовать щётки, поскольку они наносят микротравмы и активируют микрофлору глубоких слоев кожи. После мытья рук проточной водой их вытирают стерильной салфеткой и дезинфицируют антисептиками. Используемые для дезинфекции препараты должны отвечать следующим требованиям: • уничтожать поверхностную патогенную микрофлору и уменьшать количество бактерий в глубоких слоях кожи; • быть быстродействующими; • обладать длительным остаточным действием и уничтожать микроорганизмы в перчаточном соке; • быть безвредными для кожи, доступными и дешёвыми. При обработке рук средство втирают в кисти и предплечья в течение времени, рекомендуемого изготовителем, — как правило, 2-6 мин (доказано, что в более длительной обработке нет необходимости). После обработки рук до надевания перчаток кисти и предплечья должны полностью высохнуть. Обработанные руки держат на расстоянии от тела, при этом кисти находятся выше, чем локти, пока не будут надеты стерильный халат и перчатки. В клинической практике для обработки рук используют антисептические средства, такие, как хлоргексидин, стериллиум*, церигель* и др. При ультразвуковой обработке руки помещают в 0,05% водный раствор хлоргексидина, через который пропускают ультразвуковые волны. При необходимости допускают быструю обработку рук (в течение 1 мин) 70% раствором этилового спирта. Эффективность обработки рук хирурга определяются не только качеством предоперационной обработки, но и уровнем исходной бактериальной контаминации кожных покровов. Поэтому кожу рук необходимо постоянно защищать от повреждений и увлажнять кремом, поскольку сухая кожа подвержена более высокому уровню бактериальной контаминации. Прямое бактериальное обсеменение операционной раны лишь в исключительных случаях происходит через инструментарий и хирургический материал. Чаще источник инфицирования — руки хирурга. При повторении в стационаре инфекционных послеоперационных раневых осложнений в первую очередь рекомендуют оценить адекватность обработки рук персонала. Требования к препаратам для обработки операционного поля в основном соответствуют таковым для подготовки рук хирурга. Операционное поле обрабатывают растворами хлоргексидина и йодофорами*, иногда используют первомур, йодопирон* и йодонат* — соединения, содержащие ионизированный йод и поверхностно-активный высокомолекулярный полимер, например поливинилпироли- дон. В ряде случаев применяют смеси спиртов и йодофоров. Правила при обработке операционного поля: • она должна быть максимально широкой; • её производят в направлении от центра к периферии (в первую очередь обеззараживают место кожного разреза, затем прилежащие участки, микробно- загрязнённые участки кожи всегда обрабатывают в последнюю очередь); • обработка должна быть многократной в ходе выполнения операции. Как и при обработке рук, обязательно соблюдают время экспозиции раствора. Чтобы облегчить контроль за полнотой обеззараживания операционного поля, в растворы добавляют красящие вещества. Для защиты операционной раны от микробной контаминации после обработки операционного поля его закрывают стерильной самоклеющейся плёнкой, через которую и проводят разрез кожи.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 83 Профилактика эндогенной инфекции Организационные и обеззараживающие мероприятия асептики обеспечивают профилактику только экзогенной инфекции. Чтобы предупредить распространение эндогенной микрофлоры в организме пациента во время хирургических операций, выполняют ряд мероприятий, многие из которых начинают ещё в предоперационном периоде (см. гл. 7). Выявление и санация очагов эндогенной инфекции у пациента перед хирургическим вмешательством значительно уменьшают риск интраоперационной эндогенной контаминации патогенной микрофлорой и поэтому относятся к числу обязательных мероприятий асептики. Значительно уменьшают частоту инфекционных осложнений периоперационная антибактериальная профилактика и селективная деконтаминация кишечника («антисептика изнутри»). Выполнение всех профилактических мер невозможно при экстренных хирургических вмешательствах. Поэтому экстренные операции сопровождаются большей частотой инфекционных послеоперационных осложнений. Во время операции для предотвращения эндогенной контаминации используют специальные приёмы изоляции операционной раны. К таким хирургическим приёмам относят: • ограничение операционного поля стерильным бельём; • изоляцию салфетками, плёнками, латексной резиной краёв операционной раны от брюшной полости; • ограничение салфетками полого органа при вскрытии его просвета; • смену инструментов и перчаток после определённого этапа операции. Применение хлопчатобумажных тканей многоразового использования в качестве ограничивающих покрытий по возможности сводят к минимуму. К их отрицательным качествам относят: • большой размер пор (около 80мкм), в десятки раз превышающий диаметр бактерий (даже при многослойном покрытии они не обеспечивают надёжной защиты от контаминации); • нестойкость защитных свойств водоотталкивающей пропитки при стерилиза- ционной обработке; • сохранение при многоразовом использовании на волокнах ткани белковых молекул из биологических жидкостей и поверхностно-активных веществ, использующихся при стирке; • многочисленные повреждения, появляющиеся после использования, стирки и стерилизации волокон и не обнаруживаемые при визуальном осмотре (дополнительно увеличивают риск контаминации операционной раны). Недостатки многоразовых хлопчатобумажных покрытий привели к тому, что во всём мире более активно используют одноразовые ограничивающие материалы. Для удобства использования в настоящее время выпускают комплекты одноразовых покрытий. Универсальный комплект состоит из простыней для укрытия пациента и инструментального стола, самоклеящихся простыней для головы и ног пациента, целлюлозных салфеток и клеящей ленты. В комплектах, предназначенных для определённого вида оперативных вмешательств, имеются простыни с отверстиями различных размеров (рис. 4-2). Если во время вмешательства происходит обсеменение тканей эндогенной микрофлорой (например, содержимое полого органа пищеварения контактирует с другими органами брюшной полости, брюшиной или краями раны), необходимая мера профилактики инфекционных осложнений — тщательная санация соответствующей зоны. Её задачей считают не полную эрадикацию микроорганизмов из зоны вмешательства, а лишь значительное снижение степени контаминации, позволяющее предотвратить развитие инфекции. Это достигается многократным промыванием раны сначала изотоническим раствором натрия хлорида, аза-
84 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ Рис. 4-2. Использование комплектов одноразовых покрытий для отграничения зоны операции. тем антисептическим препаратом. Применяемые для санации антисептические растворы не должны раздражать серозные оболочки и оказывать токсического действия при возможном всасывании препарата в системный кровоток. Основной антисептик, используемый во время оперативных вмешательств для санации ран и полостей, — хлоргексидин. Использовать антибиотики в целях санации не рекомендуют в связи с низкой эффективностью их местного антимикробного действия и экономической нецелесообразностью. В последнее время уделяют внимание нефармакологическим мерам профилактики инфекционных послеоперационных осложнений, таким, как обеспечение интраоперационной нормотермии тела, и улучшению оксигенации тканей. Исследования показывают, что согревание пациентов в течение операции уменьшает частоту осложнений, а умеренная гипотермия во время хирургического вмешательства значительно увеличивает частоту инфекций. Самые безопасные и эффективные способы защиты пациента от гипотермии — поддержание адекватной температуры в операционной с помощью кондиционера, использование специальных воздушных одеял или водяных матрасов. Для поддержания нормотермии любые используемые ирригационные растворы должны иметь температуру немного выше температуры тела пациента. Использование тёплых ингаляционных анестезирующих газовых смесей и инфузионных растворов помогает поддерживать необходимую температуру тела пациента в течение операции. Важная естественная защита организма от инфекции — окислительное разрушение микроорганизмов. Оксигенация тканей повышает их сопротивляемость инфекции. Методом, увеличивающим поступление кислорода в ткани во время операции, представляется увеличение фракции вдыхаемого кислорода. Доказано, что это уменьшает частоту развития инфекционных осложнений. Гемотрансфузия во время оперативного вмешательства и повышенный риск инфекционных осложнений взаимосвязаны. Рандомизированные исследования показывают, что инт- раоперационное переливание эритроцитной массы, особенно в количестве более 4 ед., считают независимым фактором риска послеоперационной инфекции.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 85 Соблюдение техники гемостаза позволяет во многих случаях избежать интраопе- рационных гемотрансфузий и уменьшить риск инфекционных осложнений. ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ Система кондиционирования Система кондиционирования поддерживает определённую температуру и относительную влажность воздуха. В операционной создают условия, комфортные для пациента и персонала. Температура воздуха для сотрудников, работающих в операционной, отличается от температуры воздуха в других помещениях. Допустимый температурный диапазон в операционной составляет от 18 до 26 °С. Хирурги, работающие физически активно, предпочитают температуру 18 °С. Анестезиологам и другому персоналу комфортнее находиться в операционной при температуре около 22 °С. В нашей стране принят температурный режим в операционной на уровне 22-23 °С. Относительную влажность поддерживают на уровне не более 60%. Величина свыше 60% вызывает конденсацию водяных паров на прохладных поверхностях. Уровень менее 50% создаёт проблемы со статическим электричеством. Оборудование Основное оборудование операционной включает многофункциональный операционный стол, столы для инструментов, бестеневые лампы, хирургический инструментарий, наркозную и следящую аппаратуру. Операционный стол. Современный универсальный операционный стол позволяет дистанционно менять не только высоту, но и положение частей тела пациента для обеспечения адекватного обзора операционного поля. Лампы. Для основного освещения операционного поля используют большие бестеневые лампы, смонтированные на потолке. Дополнительно всегда необходимо иметь подвижные, переносные бестеневые лампы, которые освещают зоны, недоступные действию основных ламп. Иногда используют лампы направленного света, смонтированные на хирургических очках или укреплённые на голове хирурга. Их преимущество состоит в том, что луч света нацелен в том направлении, куда смотрит хирург. Эти устройства трудно использовать в течение длительного времени. Работа светильников приводит к повышению температуры в операционной. Чтобы избежать этого, используют специальные фильтры для инфракрасного излучения. Вакуумный аспиратор. Устройства для аспирации жидкости и газов помогают хирургу при эвакуации крови, других биологических жидкостей и при санации полостей. Диатермокоагулятор. Электрокоагуляторы необходимы для любых операций и входят в оснащение типовой операционной. Электрокоагулятор останавливает кровотечение из капилляров и артериол. При соблюдении правил метод электрокоагуляции не подвергает пациента риску поражения электричеством, но всё же он потенциально опасен. Главная из опасностей — ожоги кожи. Такие ожоги редко бывают фатальными, но они болезненны, иногда требуют пересадки кожи и могут быть поводом для судебного иска. Возникающая во время работы электрокоагулятора электрическая дуга также может привести к взрывам водорода и метана в толстой кишке. Это возможно, когда операцию выполняют на неподготовленной кишке. Микроволновый нож. Микроволны — вид электромагнитной энергии. Их распространение сопровождается выделением тепла. Микроволновый нож — инструмент, концентрирующий высокоэнергетическое микроволновое поле вокруг режущего края острия. Благодаря поглощению микроволн тканями метод обеспе-
86 общие вопросы хирургии чивает глубокую коагуляцию, что необходимо для остановки паренхиматозного кровотечения при манипуляциях на таких органах, как печень, почки и селезёнка. Микроволновой нож электробезопасен. Гармонический скальпель для рассечения тканей использует энергию ультразвуковых волн. Повреждение окружающих тканей минимальное. Рассекая ткани, ультразвуковой нож производит колебания с частотой 55 000 с1, «запаивая» кровоточащие сосуды. Операционное поле остаётся чистым, поскольку обугливание незначительно. Практически нет дыма и запаха. В коагуляционном режиме устройство создаёт значительно более низкие температуры, чем электрокоагулятор, элект- ронож и лазер. Пациент не соприкасается с электричеством. Многофункциональные хирургические инструменты, основанные на эффекте ультразвука, позволяют одновременно рассекать ткани и останавливать кровотечение. Ультразвуковой скальпель обеспечивает эффективный гемостаз при пересечении сосудов до 3 мм в диаметре без использования клипс или лигатур. Аргоновый лучевой коагулятор использует концентрированный пучок ионизированного аргона, так называемую аргоновую плазму, для воздействия на ткани электрического тока высокой частоты без непосредственного контакта. Струя аргона — бесцветного инертного газа, не имеющего запаха, — позволяет коагулировать ткани на обширных участках, обеспечивает чистоту операционного поля, уменьшает травматизацию тканей и риск контакта медперсонала с кровью пациента. Метод используют для остановки кровотечения из поверхностных ран и паренхиматозных органов (печень, почки, селезёнка). Аргоновый лучевой коагулятор обеспечивает более эффективное прижигание сосудов, чем электронож, и меньше повреждает окружающие ткани. Возможно прижигание более крупных сосудов (диаметром до 2-3 мм) и уменьшение риска послеоперационного кровотечения. Лазеры используются для рассечения, испарения и одновременной коагуляции намеченного участка без повреждения окружающих тканей. Механизм действия заключается в накоплении энергии в кровоточащем сосуде и стимуляции свёртывания. Использование лазера сопровождается гемостазом, что позволяет широко применять его в хирургии, урологии, гинекологии, оториноларингологии, ортопедии, нейрохирургии, косметической и торакальной хирургии, при эндоскопических и открытых хирургических вмешательствах. Используемые в операционной лазеры могут наносить повреждения пациентам и персоналу, включая ожоги кожи, повреждения сетчатки глаза, внутренних органов и артерий. При наличии лазерных установок операционная должна быть без окон, стены и используемое одновременно другое оборудование покрыты поглощающим материалом. Персоналу необходимо носить специальные очки, чтобы защитить глаза от лазерного повреждения. Хирургические инструменты Набор хирургических инструментов, необходимый для каждой операции, зависит от вида выполняемого пособия и практически всегда включает скальпель, ножницы, зажимы, иглы, иглодержатели и инструменты для разведения краёв раны. Готовят стерильные инструменты в необходимом комплекте для каждого вида операции. Для выполнения эндоскопических и эндоваскулярных операций требуется специальный инструментарий. Методы микрохирургии требуют наличия увеличительных очков или операционных микроскопов со стереоскопическими окулярами и специальных микрохирургических инструментов. Хирургические иглы Хирургические иглы должны обладать достаточной жёсткостью, лёгкостью прохождения через ткани и надёжностью захвата иглодержателем. Их изготавливают из высококачественной стали. Иглы имеют разную длину и поперечное сечение, бывают изогнутыми и прямыми. Последние применяют преимущественно для зашивания кожи и сухожилий и используют без иглодержателя. Большинство используемых игл изогнутые, они удобны при работе в ограниченном пространс-
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 87 тве и глубоких полостях. Направление действия силы, прилагаемой при проведении такой иглы, всегда должно соответствовать кривизне иглы. Это достигается правильным положением иглы в иглодержателе. Иглу захватывают ближе к месту прикрепления нити вдали от острия. Это место расположено между первой и средней третями длины иглы. Колющие иглы с круглым поперечным сечением пронизывают ткани без их разрезания и наносят меньше повреждений, чем режущие с треугольным поперечным сечением и заострёнными режущими кромками. Их используют при сшивании малоустойчивых к повреждению паренхиматозных органов, кишечника и сосудов. В практической деятельности применяют атравматичные иглы с гладким переходом в нить. Такое крепление нити производят либо её зажатием через просверлённое лазером отверстие, либо саму иглу изготавливают с напылением металла на конец нити. Атравматичные иглы, вызывающие наименьшее повреждение тканей, сейчас применяют во всех областях хирургии. Шовный материал Качество шовного материала оказывает непосредственное влияние на успех хирургического лечения. Нить — инородное тело, оставляемое в организме больного. При имплантации инородного материала неизбежна воспалительная реакция тканей, но её выраженность может быть различной. Общие требования к шовному материалу включают стерильность, прочность (максимально возможную при данном диаметре), хорошие манипуляционные свойства. Желательно отсутствие любых тканевых реакций на нить. Добиться этого почти невозможно, поэтому минимальное требование — гипоаллергенность и отсутствие токсических реакций тканей. В настоящее время шовный материал выпускают стерильным в упаковках для однократного применения, его повторная стерилизация недопустима. В промышленных условиях стерилизацию производят гамма-облучением или оксидом этилена. Условный номер шовных нитей соответствует их диаметру. Например, номер 10/0 соответствует диаметру нити около 0,02 мм, номер 5/0 — около 0,1 мм, номер 1 — около 0,5 мм. Чем тоньше нить, тем меньше её прочность. В настоящее время хирургу предлагают большой выбор самого разнообразного шовного материала, значительно различающегося по своим свойствам. По строению нити можно разделить на монофиламентные, псевдомонофиламентные, кручёные и плетёные (рис. 4-3). Монофиламентная нить состоит из одного волокна, легко проходит через ткани и меньше контаминируется микроорганизмами. Перегибание или перерастяжение приводит к разрыву таких нитей. При использовании скользких монофиламен- тных нитей может возникнуть ненадёжность узлов, что требует специальных приёмов из завязывания. Кручёные и плетёные нити имеют большую прочность (на сгибание и растяжение), но неровную поверхность, плохо скользят, поэтому больше травмируют ткани при зашивании. Им свойствен «капиллярный» эффект - перенос вдоль нити жидкости и микроорганизмов. В интересах асептики Рис. 4-3. Схематическое изображение поперечного сечения нитей различного строения: а — моно- филаментных; б— псевдомонофиламентных (плетёные нити в оболочке из гладкого полимера); в— крученых (состоят из нескольких скрученных по оси монофиламентных нитей) или плетёных (состоят из нескольких монофиламентных нитей, сплетённых в «канат»).
88 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ используют монофиламентный материал. Псевдомонофиламентные нити с покрытием совмещают в себе прочность и ровную поверхность. Использование атрав- матичных игл и монофиламентного материала вместо обычных игл и кручёного капрона при наложении межкишечных анастомозов уменьшило частоту развития их несостоятельности с 16 до 1%. Для фиксации разных нитей требуется разное количество узлов: для полифи- ламентных нитей — 3-4, для монофиламентных — 5-6. При завязывании моно- филаментных нитей рекомендуют сначала тройной, затем одинарный и двойной узел. Свойства капрона позволяют ограничиться тремя узлами. Большее количество узлов приносит вред, так как оно увеличивает вероятность тканевой реакции. Монофиламентные и металлические нити не следует брать зажимом: это значительно уменьшает прочность шва. Шовный материал должен удерживать ткани до образования прочного рубца, после чего он становится ненужным. Необходимо, чтобы происходила его элиминация из организма. Способность к биодеградации у нитей различна: некоторые рассасываются в течение нескольких суток, другие сохраняются в организме несколько месяцев, а отдельные шовные материалы не реабсорбируются. Главное требование при выборе шовного материала заключается в том, чтобы скорость его деградации не превышала скорости образования рубца. Рассасывающийся шовный материал Процесс разрушения природных рассасывающихся нитей ферментативный; синтетический рассасывающийся материал разрушается гидролизом, что вызывает менее выраженную лейкоцитарную реакцию тканей. Сначала происходит потеря прочности нити, позже — её массы. Доказано, что резорбция нитей с потерей их прочности идёт быстрее при увлажнении нитей, а также при лихорадке, гнойных процессах и гипопротеинемии. Несоблюдение этого факта при наложении швов приводит к развитию послеоперационных осложнений. Основные характеристики синтетического рассасывающегося шовного материала приведены в табл. 4-2. В последнее время такой материал, как кетгут, применяют реже. Он считается гетерогенным белком и вызывает выраженные тканевые реакции. Обсеменённость кетгутовой нити стафилококком при ушивании чистой раны приводит к нагноению. Биологический рассасывающийся полифиламентный шовный материал на основе целлюлозы (окцелон, кацелон) обладает хорошей биосовместимостью и имеет разные сроки резорбции: от нескольких суток до нескольких недель. Синтетический рассасывающийся полифиламентный шовный материал (вик- Таблица 4-2. Характеристики синтетического рассасывающегося шовного материала Строение материала Полифиламентный Псевдомонофила- ментный Монофиламентный Название нити Викрил Дексон Дарвин Викрил с покрытием (полиглактин 910) Полисорб Полидиоксанон Максон Монокрил Биосин Сроки сохранения прочности До 20% через 2 нед До 65% через 2 нед при размерах 6/0 и толще 80% прочности нити и надёжность узлов до 3 нед 50-70% через месяц, требуют наложения сложных узлов для их надёжности, теряют в узле до 50% прочности До 20% через 2 нед До 20% через 4 нед Сроки рассасывания 2-3 мес 56-70 дней 2-3 мес До 6-9 мес 90-120 дней Змее
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 89 рил, дексон) прочнее кетгута и более длительно реабсорбируется в организме. Выпускают модификации с покрытием, уменьшающим травматизацию тканей, что делает узлы менее надёжными. Нити из викрила с покрытием (полиглактин 910) легко проходят через ткани, вызывают незначительную тканевую реакцию и долго сохраняют прочность. Полисорб обладает эластичностью шёлка, мало травмирует ткани (по сравнению с монофиламентами), в 1,5 раза прочнее викрила, сохраняет прочность и надёжность узлов до 3 нед. Рассасывающиеся монофиламентные шовные материалы: полидиоксанон и максон — длительно сохраняют прочность и рассасывание, эластичны, почти не вызывают тканевых реакций, не склонны к колонизации микроорганизмами, но требуют наложения сложных узлов для их надёжности, теряя при этом в узле до 50% прочности. Монокрил — монофиламентная эластичная инертная нить высокой исходной прочности, которая постепенно уменьшается в течение 2 нед; её широко используют при сшивании мягких тканей. В настоящее время интенсивно разрабатывают шовные материалы с антимикробным покрытием. Активно применяют нить с антибактериальным покрытием Викрил Плюс и некоторые другие. Синтетические рассасывающиеся нити применяют при наложении швов на органы пищеварения, жёлчные и мочевыводящие пути, мышцы и даже апоневроз (исключая пластику грыжевых ворот). Нерассасывающийся шовный материал остаётся в тканях организма пациента пожизненно. При этом сохраняется угроза развития воспалительной реакции через любой срок, прошедший с момента операции. Преимущества данного материала заключаются в том, что нити дешевле, прочнее и имеют лучшие манипуляционные свойства, чем большинство рассасывающихся материалов. Нерассасывающиеся синтетические шовные материалы незаменимы при протезировании сосудов и клапанов сердца, а также при сближении тканей, длительно находившихся под натяжением. Основные характеристики синтетического нерассасывающегося шовного материала приведены в табл. 4-3. Выпускают кручёные, плетёные и монофиламентные нити. Последние вызывают менее выраженные тканевые реакции и обладают меньшим «капиллярным» Таблица 4-3. Характеристики синтетического нерассасывающегося шовного материала Материал Капрон (полиамид) Лавсан, мерсилен и другие полиэфирные нити Нейлоновые нити (тилон, нуролон, дермалон) Производные полипропилена (пролен, полипропилен, суржилен, суржипро) Фторполимерные нити (гортэкс) Металлические нити Строение Кручёные, плетёные и монофиламентные нити Псевдомонофи- ламентные Моно- или поли- филаментные Монофиламентные Монофиламентные Моно- и поли- филаментные Основные характеристики Обладает высокой прочностью и гибкостью, монофиламентные нити вызывают менее выраженные тканевые реакции и обладают меньшим «капиллярным» эффектом Уступают капрону по эластичности, их применение ограничено Широко используют в пластической хирургии, микрохирургии и офтальмологии Обладают большой прочностью (сохраняют её не менее 2 лет), надёжностью узлов, эластичностью Обладают высокими манипуляционными свойствами и тромборезистентностью Обладают достаточной гибкостью, но могут деформировать и прорезывать ткань, рвать перчатки и повреждать кожу рук хирургов Реакция тканей Из всех синтетических нитей вызывает наиболее выраженную тканевую реакцию Менее выражена, чем у капрона Незначительные тканевые реакции Минимальна Обладают ещё большей инертностью Довольно инертны
90 общие вопросы хирургии эффектом. Капрон широко применяют для сшивания кожи, жировой клетчатки, мышц, трахеи. Обладая высокой прочностью и гибкостью, из всех синтетических нитей он вызывает наиболее выраженную тканевую реакцию. Лавсан, мерсилен и другие полиэфирные нити выпускают в виде псевдомонофиламентов, они более инертны, но уступают капрону по эластичности. Их применение ограничено. Нейлоновым нитям (этилон и нуролон) свойственны минимальные тканевые реакции, их широко используют в пластической хирургии, микрохирургии и офтальмологии. В настоящее время используют монофиламентные производные полипропилена: пролен, полипропилен, суржилен, суржипро. Они отличаются большой прочностью (сохраняют её не менее 2 лет), надёжностью узлов, эластичностью и инертностью. Имеют преимущество при протезировании сосудов, ушивании апоневроза, кожи, органов пищеварения, жёлчных протоков, поджелудочной железы. Их применяют в сердечно-сосудистой, глазной, пластической хирургии и нейрохирургии (где предполагают удаление швов). Фторполимерные нити гор- тэкс обладают большей инертностью и высокими манипуляционными свойствами, а также тромборезистентностью. Их используют в сердечно-сосудистой хирургии для стягивания тканей вокруг внутриартериальных и внутрисердечных катетеров. Металлическая нить гибкая и инертная, может деформировать и прорезать ткань, рвать перчатки и повреждать кожу рук хирургов; её применяют для шва грудины и в ортопедии. Для каждой ткани с учётом целей оперативного вмешательства при наложении швов используют наиболее подходящий материал. При выборе размера шовного материала соблюдают общепринятое правило: использовать нить наименьшего диаметра при необходимой в данном случае прочности. Этим достигают уменьшения травматизации и тканевых реакций. В целях предупреждения послеоперационных осложнений используют рассасывающиеся инертные монофиламентные материалы на атравматической игле. Исключением из этого правила считают случаи протезирования: протез никогда не срастается с тканями организма и должен подшиваться нерассасывающимися нитями. Нерассасывающимися или медленно рассасывающимися материалами соединяют ткани, подвергающиеся большому натяжению, и медленно заживающие ткани — фасции, сухожилия. Дополнительно к шовному материалу при наложении швов используют клеящие вещества. Фибриновый клей применяют для укрепления межкишечных и сосудистых анастомозов, швов на печени и почках. Цианакрилат и другие вещества, полимеризующиеся при комнатной температуре, используют для закрытия небольших дефектов. Необходимо помнить, что клей может вызывать тканевые реакции. Сшивающие аппараты Механический скрепочный шов надёжен, облегчает технику операций на различных органах. Очень важна роль хирургических степлеров в области малоин- вазивной хирургии. Скрепочный шов применяют для наложения анастомозов, лигирования сосудов, протоков, бронхов, при ушивании апоневроза и кожи. Современные сшивающие аппараты накладывают два ряда скрепок в шахматном порядке, прочно соединяя ткани. Они позволяют контролировать сопоставление и степень компрессии тканей и обеспечивают сохранение их питания. Атравматичность аппаратного шва обусловлена тем, что прошивание происходит тонкой скобой, которую считают одновременно иглой и нитью, почти равной диаметру раневого канала. Сшивающие аппараты для наложения анастомозов бывают линейными и циркулярными (рис. 4-4). Большую помощь оказывают циркулярные сшивающие аппараты при вмешательствах в труднодоступных областях организма: при наложении анастомозов с
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 91 Рис. 4-4. Сшивающие аппараты для наложения анастомозов: а — линейные, б — циркулярные. пищеводом и прямой кишкой. Использование таких аппаратов сокращает время операции, а результаты менее зависят от опыта и мануальных навыков хирурга. В последнее время для скрепочного шва используют не только металлические, но и специально разработанные синтетические рассасывающиеся скрепки. Проблемой остаётся применение степлеров в экстренной хирургии, когда возможно повреждение изменённых стенок органов прижимающими частями аппарата. ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ Техника выполнения оперативного вмешательства — важнейший фактор, влияющий на результаты лечения и риск развития осложнений. Основные условия снижения риска хирургической операции: • применение малоинвазивных технологий; • правильный выбор хирургического доступа; • тщательный гемостаз; • бережное обращение с тканями; • использование атравматичного шовного материала; • наличие качественного инструментария и оборудования; • тщательное удаление в ходе операции всех некротизированных, девитализи- рованных и загрязнённых тканей, сгустков крови и экссудата. Хирургическая операция — специальное механическое воздействие на органы и ткани с лечебной или диагностической целью. Основные этапы любой операции — хирургический доступ, хирургический приём и ушивание раны. Лечебное воздействие заключается в хирургическом приёме. Основных хирургических приёмов не много. Это резекция — удаление части органа, эктомия — удаление органа или образования целиком, томия — рассечение органа, наложение анастомозов, стом, шунтов и некоторые другие. Для выполнения приёма в зависимости от особенностей заболевания и имеющейся в клинике специальной аппаратуры могут быть выполнены различные доступы.
92 общие вопросы хирургии Выбор хирургического доступа От правильно выбранного доступа к оперируемому органу зависит успех операции. Время, потраченное на её выполнение, полностью компенсируют сокращением продолжительности основного этапа операции. Неадекватный доступ затягивает операцию и не позволяет хирургу свободно манипулировать с оперируемым органом, что может привести к серьёзным осложнениям. Понятие «хирургический доступ» шире, чем слово «разрез», фигурирующее в протоколах операций. Под хирургическим доступом понимают не только место, форму, размер, способ и характер послойного разделения тканей при подходе к непосредственному объекту операции, но и обеспечение правильного положения пациента на операционном столе, а также адекватное раскрытие раны соответствующими инструментами. Требования, предъявляемые к хирургическому доступу: • обеспечение хорошего обзора операционного поля; • наименее возможные повреждения анатомических структур; • косметичность. При выполнении разрезов необходимо сохранять целостность нервов, кровеносных сосудов и мышечных пучков. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают эндоскопические вмешательства, выполняемые через малые разрезы. При традиционных хирургических вмешательствах наиболее обоснованы переменные доступы, при которых ткани на различных уровнях рассекают или раздвигают в разных направлениях или проекциях. Они сочетают косметичность и удобства оперирования, сохраняют целостность мышц и сосудов, уменьшают риск образования грыж и затрудняют проникновение инфекции в глубину раны. Один из самых распространённых в нашей стране доступов — срединная лапа- ротомия за рубежом заменён парамедиальным переменным доступом. Разрез кожи выполняют по средней линии живота или отступив от неё вправо либо влево на 2 см. Рассекают передний листок апоневроза влагалища соответствующей прямой мышцы живота, отступив на 2-3 см от средней линии. Прямую мышцу отводят латерально, после чего рассекают задний листок влагалища, а затем брюшину. При послойном зашивании раны брюшину шьют вместе с задним листком апоневроза. После такого переменного разреза линии швов апоневроза закрывают сохранёнными прямыми мышцами, и вентральные грыжи практически не образуются. После срединной лапаротомии такое осложнение встречают часто. Величина разреза определяется степенью развития жировой клетчатки, глубиной расположения оперируемого органа, необходимостью ревизии других органов, характером и степенью сложности предполагаемой операции. Для получения хорошего обзора операционного поля используют зеркала, ранорасширители и ретракторы. Применение ретракторов позволяет обеспечить хороший обзор и доступ на любой глубине раны, удерживать смещённые под крючки и зеркала внутренние органы и получить максимальную зону операционного действия при минимальном количестве ассистентов. Облегчает выполнение операции правильное положение пациента на столе. С помощью современного операционного стола (благодаря возможности изменять конфигурацию его поверхности или использованию системы валиков) можно придать соответствующее положение телу пациента, намного уменьшить глубину раны, приблизив оперируемый орган к её поверхности. При симультанных операциях не обязательно выполнять все вмешательства из одного доступа. Если разрез становится слишком обширным или травматичным, предпочитают два отдельных доступа. При операциях на кровеносных сосудах множественные доступы заменили обширными одиночными разрезами. Наличие у больного инфицированной раны заставляет искать хирургический доступ, располагающийся как можно дальше от источника инфекции. Для достижения лучших косметических результатов при удалении кожных и подкожных новообразований
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 93 разрезы должны совпадать с линиями Лангера, указывающими направление максимальной растяжимости кожи (рис. 4-5). Техника выполнения оперативного вмешательства При работе с хирургическими инструментами соблюдают несколько общих правил. При удерживании инструмента необходимо обязательно иметь три точки контакта руки с инструментом. Это обеспечивает устойчивость инструмента и точность действия. На инструменте размещают только дистальные части пальцев, обеспечивая более лёгкое управление. При использовании зажимов, ножниц и иглодержателей указательный палец располагают вдоль инструмента (рис. 4-6). Рабочие бранши используемых хирургом ножниц и зажимов имеют определённый изгиб. Пользуясь подобными инструментами, их необходимо держать так, чтобы вогнутая поверхность была обращена в сторону хирурга. Только такое положение помогает визуально контролировать зону действия. Хирургические ножницы и зажимы разработаны для работы правой рукой. Когда хирург держит инструменты в левой руке, манипуляции могут оказаться затруднительными, поскольку они требуют, чтобы движения пальцев кисти осуществлялись в ином направлении. Для успешной работы левой рукой необходима направленная и более продолжительная тренировка. Хирургические ножницы предназначены для рассечения любых тканей, кроме кожи и костей. С их помощью вскрывают просвет полых органов и кровеносных сосудов и отсекают лигатуры. Различают ножницы по общим размерам, величине, изгибу и форме рабочих бранш. Хирург должен ориентироваться в том, какие ножницы нужно использовать для каждого вида работы. При срезании швов не следует использовать ножницы, предназначенные для рассекания тканей, сосудистые ножницы нельзя использовать для рассечения таких плотных структур, как апоневроз. В противном случае хирургические ножницы быстро выходят из строя. Скальпели, используемые при большинстве процедур, имеют лезвия № 10, 11 или 15. Лезвие 10 используют для больших разрезов, 11 - для проколов и 15 - для точной работы (рис. 4-7). При разрезах лезвие держат параллельно поверх- Рис. 4-5. Линии Лангера. Рис. 4-6. Правильное положение хирургического инструмента в руке хирурга — три точки контакта руки с инструментом. Рис. 4-7. Основные виды лезвий для скальпеля.
94 общие вопросы хирургии ности, указательный палец должен вести лезвие и определять степень прикладываемого давления. При диссекции используют меньшее лезвие и держат скальпель как ручку — между большим и третьим пальцем, сверху над лезвием располагают указательный палец. Используемые инструменты должны быть в хорошем состоянии. Ножницы, которые плохо режут, и иглодержатели, которые захватывают иглу ненадёжно, на операции опасны. Когда есть выбор между инструментами одинакового назначения, предпочтителен самый короткий из тех, которым можно без труда достичь необходимой области. Методы остановки кровотечения Ключевое условие выполнения любого хирургического вмешательства — тщательный локальный гемостаз, позволяющий обеспечить хорошую видимость зоны вмешательства, сократить продолжительность операции и время, необходимое для последующего восстановления пациента. Кровотечение — самое опасное для жизни осложнение хирургической операции. Способы остановки кровотечения в ходе операции разнообразны и включают использование механических, физических, химических и биологических факторов или их комбинации. Выбор того или иного метода остановки кровотечения напрямую зависит от конкретной ситуации и вида кровотечения. Пальцевое прижатие сосуда — один из способов временной и максимально быстрой остановки кровотечения во время операции. Этот приём используют для остановки кровотечений из довольно крупных сосудов. Классический пример пальцевой остановки кровотечения — приём Прингла — пережатие общей печёночной артерии и воротной вены, которое позволяет надёжно контролировать кровотечение из пузырной артерии или печени. Пальцевое прижатие повреждённого сосуда — самый щадящий метод временной остановки кровотечения, поскольку даже специальные атравматичные зажимы вызывают повреждение интимы сосуда, в результате чего после восстановления кровотока возникает угроза развития тромбоза. Недостаток пальцевого прижатия сосуда заключается в невозможности его длительного применения. Даже физически сильный человек не способен эффективно осуществлять пальцевое прижатие сосуда дольше 15-20 мин. После пальцевой остановки кровотечения на повреждённый сосуд накладывают кровоостанавливающий зажим. Кровоостанавливающий зажим. Наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд — самый распространённый способ временной остановки кровотечения во время операции. В отдельных случаях применение этого способа приводит к тромбированию сосуда с окончательной остановкой кровотечения. Нельзя накладывать кровоостанавливающий зажим вслепую, не видя сосуда. Это неэффективно и часто приводит к повреждению сосуда и структур, располагающихся рядом с ним, что затрудняет действия хирурга. Лигирование и клипирование сосуда считают надёжными способами окончательной остановки кров