Текст
                    ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра общей хирургии

ХАДЖИЕВ О.Ч., ХОДЫРЕВ В.Н.

ПОСОБИЕ ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
ОРГАНИЗАЦИЯ УЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ФАКУЛЬТЕТОВ
ПРИ ИЗУЧЕНИИ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
ПО КРЕДИТНО-МОДУЛЬНОЙ СИСТЕМЕ

МОДУЛЬ 1
Под редакцией профессора О.Ч. Хаджиева

Для студентов медицинских ВУЗов
3-4 уровней аккредитации

Луганск, 2010 г.


ОГЛАВЛЕНИЕ УДК 617 ББК 54.5 я73 П Х-14 П Х-14 Профессор Хаджиев О.Ч., доцент Ходырев В.Н. Учебное пособие по общей хирургии. Организация учебной деятельности студентов медицинских факультетов при изучении общей хирургии по кредитномодульной системе. Модуль 1. Для студентов медицинских ВУЗов 3-4 уровней акредитации. — Луганск: ЛГМУ, 2010. — 360 с. ISBN 978-966-687-053-0 УДК 617 ББК 54.5 я73 Рецензенты: В.И. Бондарев — заведующий кафедрой хирургии Луганского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор; И.В. Йоффе — заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и хирургии ФПО Луганского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор. Представленное пособие соответствует требованиям кредитно-модульной системы и программы по общей хирургии (Киев 2007) для студентов ІІІ курсов медицинских университетов III — IV уровней акредитации. В учебном пособии имеется большое количество иллюстраций (126), таблиц (9), схем (3). Модуль 1 содержит 14 тем к каждому практическому занятию, кроме того, имеются тесты, задачи с ответами для улучшения усвоения определенного раздела общей хирургии. Данное пособие будет полезно для студентов всех факультетов медицинских заведений. Утверждено к печати на заседании Ученого Совета Луганского государственного медицинского университета от 01.10.09 г. (протокол № 2) г. Луганск ISBN 978-966-687-053-0 © Проф. О.Ч. Хаджиев, доц. В.Н. Ходырев, 2010 © Луганский государственный медицинский университет, 2010 ВВЕДЕНИЕ 5 ОПИСАНИЕ УЧЕБНОГО ПЛАНА ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ» 6 Ориентированная структура зачетного кредита Модуля 1: Хирургическая профилактика. Основы анестезиологии. Операция. Неотложные хирургические состояния 7 Тематический план лекций Модуля 1 8 Тематический план практических занятий Модуля 1 9 Виды самостоятельной работы студентов (СРС) и ее контроль в Модуле 1 10 Распределение баллов, присваеваемых студентам в Модуле 1 10 МОДУЛЬ 1. Хирургическая профилактика, введение в хирургию, основы анестезиологии и реанимации, операция, неотложные хирургические состояния 11 ТЕКСТОВЫЙ МОДУЛЬ 1. Введение в хирургию. Асептика и антисептика. Особенности ухода за больными в хирургическом отделении 13 Тема №1. Введение в хирургию. Инфекция, пути ее распространения, значение в хирургии. Госпитальная инфекция и борьба с ней. Контроль за бациллоносительством. Хирургический стационар и организация в нем работы 13 Тема №2. Антисептика, ее виды. Химическая, физическая, механическая, биологическая. Препараты для химической антисептики 28 Тема №3. Асептика. Методы стерилизации и дезинфекции. Стерилизация шовного материала. Автоклавная. Стерилизация операционного белья, перевязочного материала. Стерилизация инструментария. Операционный блок, зоны стерильности, виды уборки. Обработка рук хирурга. Одевание операционного белья. Обработка операционного поля 32 ТЕКСТОВЫЙ МОДУЛЬ 2. Кровотечение, кровопотеря. Основы гемотрансфузиологии 45 Тема №4. Кровотечение, кровопотеря. Временная и окончательная остановка кровотечения 45 Тема №5. Учение о крови. Группы крови и резус-принадлежность. Методы определения групп крови. Ошибки определения групп крови. Определение резус-при­над­ лежности. Показания и противопоказания к переливанию крови. Механизм действия и судьба перелитой крови. Консервирование и стабилизация крови, ее хранение 68 Тема №6. Переливание крови: мероприятия врача перед переливанием крови, пробы на совместимость. Пути и методы переливания крови. Осложнения при переливании крови и их профилактика. Переливание компонентов крови. Источники получения крови, искусственная кровь, препараты крови, кровезаменители 98
ТЕКСТОВЫЙ МОДУЛЬ 3. Общая анестезиология и реанимация. Хирургическая операция 127 Тема №7. Ингаляционный и неингаляционный наркоз. Понятие о премедикации. Препараты для ингаляционного, в том числе эндотрахеального наркоза. Стадии эфирного наркоза. Масочный наркоз, аппараты для ингаляционного наркоза. Типы дыхательных контуров. Методика проведения эндотрахеального наркоза. Виды неингаляционного наркоза и препараты для них. Классификация осложнений и помощь при них. Работа в операционной 127 Тема №8. Местная анестезия, показания и противопоказания, ее виды. Препараты и их дозировка. Различные блокады. Эндолюмбальная и эпидуральная анестезия. Осложнения и помощь при них. Выбор метода обезболивания 169 ТЕКСТОВЫЙ МОДУЛЬ 4. Травматизм и повреждение 195 Тема №9. Понятие о травматизме. Классификация травм. Повреждения мягких тканей. Травматический шок. Синдром длительного сдавления, позиционный синдром 195 Тема №10. Раны. Классификация ран. Асептические и гнойные раны. Течение раневого процесса. Виды заживления ран. Методы лечения чистых и гнойных ран. Работа в перевязочной 212 Тема №11. Переломы. Классификация. Фазы сращения перелома и слои костной мозоли. Клиника, диагностика и методы лечения переломов. Гипсовые повязки. Осложнения и последствия. Лечение переломов. Транспортная иммобилизация повреждений. Вывихи, классификация, механизм возникновения, клиника и лечение 235 Тема №12. Закрытая черепномозговая травма (перелом костей, сотрясение, ушиб мозга, кровоизлияния). Закрытая травма грудной клетки и органов грудной клетки 247 Тема №13. Закрытая травма живота. Перитонит, клиника, диагностика, лечение 263 Тема №14. Ожоги (термические, химические, лучевые). Классификация, стадии ожоговой болезни. Первая помощь и методы лечения ожогов. Ожоговое истощение. Электротравма и отморожения 289 Тестовый контроль по теме занятий 318 Задачи по темам занятий 341 Ответы на тестовый контроль 351 Ответы к задачам 353 Список рекомендованной литературы 357 ВВЕДЕНИЕ ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ДИСЦИПЛИНЫ В системе медицинской подготовки врача курс хирургии занимает значительное место. Он последовательно изучается на 2, 3, 4, 5 и 6 курсах. Это обеспечивает подготовку студентов по хирургии в объеме учебной программы медицинского ВУЗа. Курс общей хирургии с уходом за хирургическими больными является первым при изучении хирургии в медицинском университете. В нем рассматриваются важные практические, теоретические и клинические основы хирургии. В этом разделе хирургии изучаются вопросы организации хирургической помощи, ухода за хирургическими больными, особенности обследования хирургических больных, асептика и антисептика, общие вопросы анестезиологии и реаниматологии, кровотечения, переливания крови, хирургическая операция, пред- и послеоперационный периоды. Также изучаются общие вопросы хирургической патологии и отдельные хирургические заболевания. Необходимо отметить, что много разделов общей хирургии, особенно такие как, асептика, антисептика, обезболивание, переливание крови, кровотечения, шок, раны и другие, имеют большое значение не только для изучения хирургии, но и для освоения акушерства, гинекологии, урологии, глазных болезней, заболеваний уха, горла, носа и др. Достаточное освоение хирургии возможно при использовании современных методов преподавания (лекции, практические занятия, самостоятельная работа с учебником, дежурство в клинике, занятия в студенческом научном кружке, широкое внедрение в учебный процесс игровых методик преподавания: конкурсы, викторины, опрос на компьютере). В результате изучения дисциплины студенты должны ЗНАТЬ: ■ Современные концепции отечественной и заграничной теоретической и практической хирургии; ■ Основы организации рационального режима и деятельности хирургического больного в процессе лечения и после его выздоровления; ■ Клинико-лабораторные симптомы хирургических заболеваний организма (в пределах учебной программы); ■ Причины возникновения патологических процессов в организме, их патогенез, клинические проявления хирургических заболеваний, принципы их предупреждения и лечения; ■ Основы взаимодействия организма и окружающей среды, особенности влияния различных факторов среды на возникновение и развитие хирургических заболеваний; ■ Основные принципы организации хирургической помощи населению.
■ ■ ■ Студент должен УМЕТЬ: Осуществлять уход за хирургическими больными; Проводить основные методы общего клинического обследования хирургического больного (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, лабораторные исследования) и анализировать полученные данные для постановки диагноза; Выполнять общелечебные манипуляции и операции (перевязки, остановка кровотечения, инъекции, переливание крови и кровезаменителей, промывание желудка и кишечника, местную инфильтрационную анестезию, транспортную и лечебную иммобилизацию при вывихах и переломах костей) и ре- ■ ■ ■ ■ шать вопрос о направлении больного к специалисту; Оказывать первую помощь при кратковременной потере сознания, коллапсе, шоке, коме, аллергических реакциях, остром животе, травме, ожогах, отморожениях, переломах, кровотечениях, укусах змеями; Проводить реанимационные мероприятия при клинической смерти и направлять больных в специализированные отделения; Ассистировать на экстренных операциях; Показывать умение пользоваться морально-деонтологически­ми прин­ципами врача в общении с боль­ными, их родственниками и коллегами. ОПИСАНИЕ УЧЕБНОГО ПЛАНА ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ» Структура учебной дисциплины Кредитов ECTS Количество часов, из них Аудиторных ПрактиВсего Лекций ческих занятий 180 30 80 6 СРС Год обучения Тема Количество часов Лекции Практ. занятия СРС Индивид. СРС Тематический модуль 1. Хирургическая профилактика. 1. Химическая антисептика. 2. Асептика. Стерилизация и дезинфекция. Стерилизация перевязочного материала и операционного белья. Организация работы в операционной. 3. Организация работы в стерилизационной. Подготовка и стерилизация режущих, оптических общехирургических инструментов. Стерилизация шовного материала. 4. Хирургическая обработка рук хирурга и операционного поля. 2 2 1 2 1 2 1 2 1,5 2 На протяжении модуля обзор научной литературы по темам на выбор: «Современные химические антисептики» «Современные методы подготовки и стерилизации хирургического инструментария» Тематический модуль 2. Кровотечение, кровопотеря. Основы гемотрансфузиологии. 5. Кровотечение и кровопотери. Методи временной и окончательной остановки кровотечения. 6. Основи гемотрансфузиологии. Антигенные системы крови. Группы крови. 7. Переливание крови, препаратов крови, кровезаменителей. Осложнение при гемотрансфузии. 2 2 1,5 2 2 1,5 2 2 1,5 «Осложнение при переливании крови и ее компонентов» Тематический модуль 3. Общая анестезиология. Хирургическая операция. Вид контроля 70 Модуль 1 98 ч./3,27 кредит ЕСТ5 18 44 36 Текущий и итоговый (стандартный) Модуль 2 82 ч./2,73 кредит ЕСТ5 12 36 34 Текущий и итоговый (стандартный) В том числе итоговый контроль по 2 модулям 8 ч. 8 9 Аудиторных часов — 60,1%, СРС — 39,9% Ориентированная структура зачетного кредита Модуля 1: Хирургическая профилактика. Основы анестезиологии. Операция. Неотложные хирургические состояния 8. Местная анестезия. 9. Ингаляционный наркоз. Неингаляционный наркоз. 10. Хирургическая операция, подготовка больных к операциям. 11. Уход за больными в послеоперационном периоде. 2 1 2 1 2 1 2 1 «Малоинвазивные оперативные внедрения»
Тематический модуль 4. Травматизм и повреждения 12. Травма. Травматизм. Закрытые повреждения мягких тканей, травматический токсикоз. 13. Переломы. Вывихи. Первая помощь при переломах и вывихах. 14. Принципы лечения переломов и вывихов. 15. Механическая и физическая антисептика. 16. Биологическая антисептика. 17. Раны и раневый процесс. Профилактика развития инфекции в ране. Лечение чистых ран. 18. Гнойные раны. Лечение гнойных ран. Итоговый модульный контроль: Теоретической подготовки Практической подготовки ВСЕГО 6 2 18 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2 4 1 6 40 31 Тематический план практических занятий 1 Модуля «Антибиотикопрофилактика в хирургии» «Лечение гнойных ран по стадиям раневого процесса» Тема Количество часов Тематический модуль 1. Хирургическая профилактика. 1. Химическая антисептика. 2. Асептика. Стерилизация и дезинфекция. Стерилизация перевязочного материала и операционного белья. Организация работы в операционной. 3. Организация работы в стерилизационной. Подготовка и стерилизация режущих, оптических общехирургических инструментов. Стерилизация шовного материала. 4. Хирургическая обработка рук хирурга и операционного поля. 2 2 2 Тематический модуль 2. Кровотечение, кровопотеря. Основы гемотрансфузиологии. 3 5. Кровотечение и кровопотеря. Методы временной и конечной остановки кровотечения 6. Основи гемотрансфузиологии. Антигенные системы крови. Группы крови. 7. Переливание крови, препаратов крови, кровезаменителей. Осложнение при гемотрансфузии. Аудиторные часы 62%, СРС — 38% 2 2 2 Тематический модуль 3. Общая анестезиология. Хирургическая операция. 8. Местная анестезия. 9. Ингаляционный наркоз. Неингаляционный наркоз. 10. Хирургическая операция, подготовка больных к операции. 11. Уход за больными в послеоперационном периоде. Тематический план лекций 1 Модуля № п/п Тема Количество часов 1 Антисептика. 2 2 3 4 5 6 Асептика. 2 2 2 2 2 7 8 9 Кровотечение. Классификация. Кровопотеря. Остановка кровотечения. Основи трансфузиологии. Донорство. Обозначение групп крови. Показания к переливанию крови и техника гемотрансфузии. Хирургическая операция. Пред- и послеоперационный периоды. Закрытые повреждения мягких тканей, грудной клетки, брюшной полости, черепа. Переломы, вывихи. Клиника, диагностика, лечение. Раны. Клиника. Классификация. Первичная и вторичная хирургические обработки. Гнойные раны, их лечение. Всего 2 2 2 18 2 2 2 2 Тематический модуль 4. Травматизм и повреждения 12. Травма. Травматизм. Закрытые повреждения мягких тканей, травматический токсикоз. 13. Переломы. Вывихи. Механизм. Травмы. Первая помощь при переломах и вывихах. 14. Принципы лечения переломов и вывихов. 15. Механическая и физическая антисептика. 16. Биологическая антисептика. 17. Раны и раневый процесс. Профилактика развития инфекции в ране. Лечение чистых ран. 18. Гнойные раны. Лечение гнойных ран. Итоговый модульный контроль Теоретические подготовки Практические подготовки ВСЕГО 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40
Виды самостоятельной работы студентов (СРС) и ее контроль в 1 Модуле № п/п ТЕМА Количество часов Вид контроля 1. Подготовка к практическим занятиям — теоретическая подготовка и обработка практического обучения Индивидуальная самостоятельная работа студентов по одной из тем на выбор. Осмотр научной литературы по выбору: - «Современные методы подготовки и стерилизации хирургического инструментария» - «Малоинвазивные оперативные вмешательства» - «Осложнение при переливании крови и ее компонентов» - «Лечение инфицированных ран согласно стадии раневого процесса» - «Антибиотикопрофилактика в хирургии» Подготовка к итоговому модульному контролю 25 Текущий контроль на практических занятиях Текущий контроль на практических занятиях ВСЕГО 34 2. 3. 3 МОДУЛЬ 1 6 Итоговый модульный контроль Распределение баллов, присваеваемых студентам в Модуле 1 При освоении темы по традиционной системе студенту присваиваются баллы: «5», «4», «3» и «2». Максимальное количество баллов в течении учебной деятельности студента — 120. Студент допускается к итоговому модуль­ ному контролю при условии выполнения требований учебной программы и если за текущую учебную деятельность он набрал минимальную конвертированную сумму баллов текущей успеваемости, составляющую 72 балла. Конвертация оценки по традиционной 4-балльной шкале в многобалльную (максимум 120 баллов) конвертированную суммарную оценку текущей успеваемости по модулю проводится лишь после текущего занятия, которое предшествует итоговому модульному контролю. Конвертация проводится по следующим алгоритмам: 1) подсчитывается средняя оценка студента по традиционной 4-балльной шкале, полученная на протяжении текущих занятий, которые принадлежат к данному модулю (с точностью до сотых баллов). 2) Для получения конвертированной многобалльной суммарной оценки текущей успеваемости по модулю средняя оценка, полученная по традиционной 4-балльной шкале, умножается на коэфициент 24. Предположение, что средняя определяемая традиционной 4-балльной шкалой оценка определяется 2 балла. В этом случае студент получает 0 баллов по многобалльной шкале. Итоговый модульный контроль засчитывается студенту, если он набрал не меньше 50 баллов из 80 баллов. Максимальное количество баллов за модуль составляет 200 баллов. Хирургическая профилактика, введение в хирургию, основы анестезиологии и реанимации, операция, неотложные хирургические состояния
ТЕКСТОВЫЙ МОДУЛЬ 1 Введение в хирургию. Асептика и антисептика. Особенности ухода за больными в хирургическом отделении Конкретные цели: ■ ■ ■ ■ ■ Определить основные этические и деонтологические положения в хирургии. Описать структуру хирургической клиники и организацию работы медицинского персонала. Изучить методы современной антисептики и асептики. Продемонстрировать методы подготовки к использованию перевязочного материала, операционного белья, хирургического инструментария и шовного материала. Продемонстрировать методы обработки рук хирурга и операционного поля, одевание хирургического халата. ТЕМА №1. Введение в хирургию. Инфекция, пути ее распространения, значение в хирургии. Госпитальная инфекция и борьба с ней. Контроль за бациллоносительством. Хирургический стационар и организация в нем работы 1. Актуальность темы В истории хирургии имели и имеют ведущее значение три вопроса: а) борьба с инфекцией; б) борьба с болью; в) борьба с кровотечением. Поэтому знание проблем и их роли в хирургии является важнейшим вопросом в современной хирургии для предупреждения инфекционных осложнений и борьбы с ними. Этому вопросу подчинено устройство хирургического стационара и орга- низация работы в нем, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима. ■ ■ ■ 2. Учебные цели Понятие о хирургии как о науке и хирургических заболеваниях. Виды хирургической инфекции и пути ее распространения. Понятие о внутрибольничной инфекции, методы лечения и профилактики.
14 ■ ■ ■ ■ ■ Текстовый модуль 1 Устройство и виды лечебно-профи­ лактических учреждений, организация работы в них. Организация работы в хирургическом отделении (права и обязанности медперсонала). Методы соблюдения гигиены в хирургическом отделении и его подразделениях. Способы контроля за соблюдением стерильности, выявление, профилактика и лечение бациллоносительства. Понятие о лечебно-охранительном режиме в хирургическом отделении. 3. Самостоятельная работа студентов Хирургия (от греч. cheir — рука, ergon — действую) — в буквальном смысле рукодействие. В настоящее время она охватывает широкий диапазон лечебных воздействий (операций) и заключается не только в удалении больного органа, но и в восстановлении утраченного или его замене. Внедряются новые методики диагностики и хирургических вмешательств (эндоскопические, рентгенэндоваскулярные др.). Сейчас нет такой области человеческого организма, где бы нельзя было применить хирургические методы лечения. Хирургическими обычно принято называть заболевания, требующие для своего лечения применения хирургического метода, т.е. выполнения кровавых или бескровных операций. Однако такое определение нельзя считать точным, так как с развитием науки и появлением новых средств и методов лечения, некоторые заболевания, ранее лечившиеся только хирургическим путем, в настоящее время успешно излечиваются терапевтическими методами, и наоборот. Так, с введением антибиотиков, при раннем их применении Тема 1 некоторые гнойные заболевания могут быть излечены без операции, а такие заболевания, как приобретенные и врожденные пороки сердца, гнойные заболевания легких и др., которые раньше лечились только консервативно, в настоящее время в связи с развитием хирургии успешно излечиваются оперативным путем. Следовательно, с развитием медицинской науки и ее разделов изменяется и состав хирургических больных. Различают хирургические заболевания, обусловленные: 1) повреждением (травма); 2) развитием хирургической инфекции; 3) новообразованием (опухолью); 4) нарушением кровообращения (омертвения, гангрены); 5) пороками развития (косолапость, волчья пасть, заячья губа, врожденные пороки сердца и т.д.). Хирургия существует с давних времен, но официально специальности хирургии не существовало. Лица, использовавшие хирургические методы лечения, были просто врачами или их называли «цирюльниками», «резальниками» (на Руси), «знахарями» и др. Хирургов даже не допускали к чтению лекций. И только в XVIII веке впервые во Франции допустили хирурга Лафранши к чтению лекций по хирургии в Парижском университете (Сорбонна), а в 1731 году была открыта Французская хирургическая академия. Это позволило объединить хирургов и обеспечить быстрое развитие хирургии как науки. Понятие об инфекции Окружающая среда содержит очень много возбудителей различных заболеваний. Некоторые из них вызывают болезни, которые лечатся в хирургиче- ском отделении (фурункул, абсцесс, панариций, рожистое воспаление, столбняк, анаэробная инфекция и др.), или представляют опасность в возникновении различных послеоперационных осложнений (перитонит, воспаление легких, нагноение раны, сепсис и другие), которые порой являются даже более опасными, чем основное заболевание. В период становления хирургии они наблюдались после операции более чем у 80% больных. Большинство из них умирало. Поэтому для борьбы с инфекцией необходимо знать, какие микроорганизмы представляют опасность для хирургических больных и каковы пути их распространения. Необходимо также помнить о вирулентности микробов, которая проявляется с большей силой у оперированных, ослабленных больных, при кровотечениях и т.п., а также учитывать иммунологический статус пациентов. У хирургических больных воспалительный процесс может быть вызван кокковой флорой (стрептококк, стафилококк, пневмококк), кишечной и синегнойной палочкой, протеем, спорообразующими (возбудители столбняка и др.) и неспорообразующими бактериями (бактероиды, пептококки, фузобактерии и др.), кандидами. В условиях снижения защитных сил организма и иммунитета у больных могут проявлять патогенную активность и сапрофиты. На месте попадания инфекции развивается гнойно-воспалительный процесс, характеризующийся появлением пяти признаков по Цельсу: боль, отек, гиперемия, повышение температуры, изменение функций органа, а также явлениями интоксикации и другими нарушениями, представляющими опасность для человека. Инфекция может протекать как остро, так и хрони- 15 чески. Знание путей инфицирования позволяет применять адекватные меры предупреждения и борьбы с инфекцией и ее осложнениями, особенно в послеоперационном периоде. Распространение инфекции происходит как эндогенным, так и экзогенным путем. Эндогенный путь предполагает, что в организме имеются острый или хронический очаги инфекции, и микробы из него попадают к месту операции с циркулирующей кровью (гематогенный путь), по лимфатическим сосудам (лимфогенный путь) или контактным путем. В последнем случае инфекция может попадать, например, когда во время операции происходит вскрытие просвета кишки и излияние содержимого в брюшную полость. Экзогенный путь предполагает попадание инфекции в организм больного (рану) из внешней среды. В этом случае различают воздушно-капельный, контактный и имплантационный пути распространения инфекции. При воз­ душно-капельном распространении инфекция попадает в рану из загрязненного воздуха. Контактная инфекция вносится в рану при работе нестерильным инструментарием, перевязочным материалом, руками хирурга, попадании в нее при ранении земли, обрывков одежды и пр. Имплантационная инфекция возникает при использовании нестерильного шовного материала, из инородных тел, оставшихся в ране после повреждения и др. Знание этих особенностей позволяет выработать стройную систему профилактики и борьбы с инфекцией. Впервые научную систему борьбы с инфекцией предложил Д.Листер в 1867 году и назвал ее антисептикой. Антисептика — это способ уничтожения инфекции путем воздействия
16 Текстовый модуль 1 на нее в самой ране или в организме больного. Различают следующие виды антисептики: 1. Химическая антисептика — применение различных химических антисептиков (спирт, йод, хлорамин, хлоргексидин и др.) непосредственно на рану или через организм больного (прием сульфаниламидов: фузидин, бисептол и др.). 2. Физическая антисептика, при которой используются различные физические явления (капиллярность, гигроскопичность перевязочного материала, явления осмоса и диффузии, сифона при применении дренажей, применение лазера, ультразвука, ультрафиолетовых лучей и др.). 3. Механическая, к которой относится первичная хирургическая обработка раны, рассечение гнойной раны, проточное промывание раны и пр. 4. Биологическая антисептика — применение антибиотиков, плазмы, сыворотки, вакцины, бактериофагов, энзимов и других веществ, имеющих биологическое происхождение от различных организмов (человека, животных, микробов, растений и пр.). В 1890 г. Э.Бергман предложил способ борьбы с инфекцией — асептику, суть которого состоит в уничтожении инфекции на всем, что соприкасается с раной (инструменты, перевязочный, шовный материал и пр.), а также в ряде организационных мероприятий, позволяющих не допустить попадания микробов в рану (разделение больных, операционных помещений на гнойные и чистые, применение бахил, масок и др.). Тема 1 В настоящее время эти два метода применяются совместно. На занятиях будут рассмотрены различные мероприятия по борьбе с инфекцией с целью создания гигиенических условий окружающей среды для больного и выполнения оперативных вмешательств в асептических условиях. В хирургическом стационаре может возникнуть внутрибольничная госпитальная инфекция. Понятие внутрибольничной (госпитальной) инфекции (инфекционного госпитализма) существует с давних времен, однако причину ее возникновения долго не могли установить. Вследствие госпитальной инфекции даже успешные операции в более чем 80% случаев заканчивались присоединением нагноения и смертельными исходами. Поэтому уже на заре хирургии пытались применить простейшие мероприятия, предупреждающие перенос инфекции от одного больного к другому (применение чистого перевязочного материала, уничтожение загрязненного материала, проветривание помещения и др.). В дальнейшем выяснилось, что причиной инфекции являются микроорганизмы, которые могут быть патогенными и непатогенными. Большую роль играет состояние защитных сил организма, так как при снижении иммунитета непатогенная флора может привести к развитию хирургической инфекции. В доантибиотическую эру основными возбудителями гнойной госпитальной (нозокомиальной) инфекции были стрептококки (гемолитические и негемолитические). Позже гнойные процессы чаще всего стали вызываться различного вида стафилококками (золотистый, белый, желтый и др.), которые более устой- чивы к антибиотикам и наиболее распространены в природе. Большое их количество находится на предметах, окружающих человека, и на нем самом: одежде, волосах, коже, слизистых оболочках и т. п., что способствует инфицированию раны. Госпитальная инфекция вызывается в основном этими возбудителями. Однако, стафилококк, бывший основной причиной госпитальной инфекции до 60-х гг. ХХ в., в настоящее время уступил место грамотрицательным микроорганизмам. Современная госпитальная инфекция вызывается в основном грамотрицательными микроорганизмами (непатогенные облигатные и факультативные микроорганизмы). Наряду с другими, к ним можно отнести кишечную палочку, протей, являющиеся обитателями кишечника, синегнойную палочку — в обычных условиях сапрофит, живущий в местах обильного потоотделения (подмышечные впадины и др.), но очень вирулентную. От одного больного инфекция может перейти на всех больных с чистыми ранами, находящихся в хирургическом отделении, если не соблюдать строгие профилактические мероприятия. После широкого применения антибиотиков в результате их неправильного назначения вероятность увеличения антибиотикоустойчивых штаммов, приводит к усилению внутрибольничной инфекции. Под этим понятием подразумевается инфицирование больного существующей в лечебном учреждении флорой, вирулентной и устойчивой ко многим антибиотикам. Внутрибольничной инфекции наиболее подвержены новорожденные, старики, больные сахарным диабетом или со сниженной иммунобиологической защитой организма. 17 Источниками госпитальной инфекции являются в первую очередь больные с гнойно­-воспалительными заболеваниями, бациллоносители и медицинский персонал. Эта инфекция передается различными путями больным: при контакте между ними через предметы, постельные принадлежности, через воздушную среду, при перевязках и т.д. При многократном инфицировании, в условиях широкого применения антибиотиков, у этих микробов вырабатывается большая устойчивость ко многим из них. Заболевания, вызываемые этими микробами, протекают более тяжело и лечение их значительно затруднительно. Носителями этой флоры являются не только больные, но и персонал (врачи, медицинские сестры, санитарки и др.), которые могут заболеть или являются носителями (бациллоносителями) и распространителями антибиотикоустойчивой мик­ рофлоры, т.е. могут за­ражать больных и своих коллег-медиков. Бациллоносителями могут быть также сами больные и их посетители. Они тоже являются источниками госпитальной инфекции. Нельзя забывать и об инфекционных заболеваниях, которые могут иметь место в хирургических стационарах (грипп, аденовирусные заболевания, кишечные инфекции, вирусный гепатит, СПИД и другие). Внутрибольничная инфекция в лечебном учреждении возникает и в результате неправильного распределения больных в палатах, нарушения санитарноэпидемиологического режима, правил текущей дезинфекции персоналом хирургического отделения. Практически, борьба против внутрибольничной инфекции — бескомпромиссное, строгое следование правилам противоэпидемического режима и контроль за ним во всех подразде-
18 Текстовый модуль 1 лениях хирургического стационара: строжайшее выполнение мероприятий, направленных на соблюдение больничной гигиены, антисептики и асептики, путем проведения дезинфекции, правильной вентиляции палат, обеззараживания воздуха, в том числе бактерицидными лампами, влажной уборки с применением химических веществ, дезинфекции выделений больного. Гигиена в больнице, и особенно в операционном блоке, невозможна без сознательной дисциплины всех сотрудников. Большинство осложнений в виде раневой инфекции можно избежать или уменьшить их вероятность возникновения до минимума. Для предупреждения развития внутрибольничной инфекции в хирургическом отделении необходимо изолировать источник гнойной инфекции. Поэтому выделяют специализированные чистые и гнойные хирургические отделения. Все санитарно-эпидемиологические мероприятия в чистом и гнойном отделениях направлены на уменьшение переноса микробной инфекции из гнойного отделения в чистое и внутри этих отделений. С этой целью разработана стройная система санитарных мероприятий, разобщающая работу персонала в этих отделениях. Совершенным методом профилактики распространения внутрибольничной инфекции является организация входа больных и персонала в отделения, операционные и другие смежные кабинеты через шлюзы. Для этого в больнице необходимо иметь должное материальное обеспечение, позволяющее строго выполнять все требования службы СЭС. Немаловажное значение в современных условиях для профилактики внутрибольничной инфекции имеет сокращение сроков пребывания боль- Тема 1 ного в стационаре, что уменьшает вероятность его заражения госпитальной инфекцией. Для этого плановые (несрочные) больные обследуются в амбулаторных условиях, кроме специальных методов (лапароскопия и др.), по возможности сокращается предоперационная подготовка, применяются малоинвазивные методы оперативных вмешательств (эндоскопические холецистэктомии, аппендэктомии, грыжесечения, операции из малых доступов и др.), после которых больные как можно раньше выписываются из стационара. Во избежание внутрибольничной инфекции, в хирургических стационарах ограничивается посещение пациентов, так как может заноситься инфекция извне, а также выноситься за пределы отделения гноеродная микрофлора, устойчивая к антибиотикам и циркулирующая в больнице. Это ведет к распространению и возникновению заболеваемости ею за пределами медицинского учреждения. Поэтому посещение больных разрешается в отдельных случаях по пропускам и посетители должны иметь сменную обувь, халаты, головные уборы (колпаки, белые косынки). Они не должны находиться у больных длительное время и обязаны сидеть на стульях, а не на постели больного. Если хирургическое отделение небольшое, в нем выделяют палаты для чистых и гнойных больных. При появлении гнойного осложнения после чистой операции, больные немедленно переводятся на гнойную половину отделения, а палата, кровать, прикроватный столик, все постельные принадлежности и вещи больного подвергаются дезинфекции. Организационные мероприятия, разобщающие поток гнойных и чистых больных, необходимы и в амбулаторных условиях: прием больных, лече- ние, перевязки и операции выполняют в специальных кабинетах. Для выявления бациллоносителей — возбудителей гнойной инфекции среди персонала хирургического отделения, т.е. лиц практически здоровых, но выделяющих в окружающую среду патогенную микрофлору, не реже одного раза в месяц берут посевы из носа или глотки. С этой целью получают в баклаборатории стерильную герметично закрытую пробирку с питательной средой и металлической или пластиковой палочкой с прикрепленным на конце кусочком ваты. Палочку извлекают из пробирки, делают мазок из носа и погружают в пробирку с питательной средой. Пробирку герметично закрывают стерильной пробкой и отправляют в бактериологическую лабораторию. При положительном результате исследования (наличие патологической микрофлоры) эти лица отстраняются от работы в хирургических отделениях и операционной на время соответствующего лечения. После этого проводится повторный бактериологический контроль и только при отсутствии в посевах патогенной микрофлоры им разрешается вновь вернуться к работе в хирургическое отделение. Все случаи гнойной госпитальной инфекции подвергаются всестороннему анализу специальной комиссии врачей с участием сотрудников санитарно-эпидемиологической службы для выяснения причин осложнений и составления мероприятий по их профилактике. При появлении воздушнокапельной инфекции (грипп), во избежание распространения и заражения в стационаре больных и персонала, вводится карантин. Персонал должен постоянно носить маски, запрещается посещение больных родственника- 19 ми, ограничивается выход больных за пределы отделения. При появлении у больных инфекционного заболевания, их изолируют в отдельные палаты, или переводят, если позволяет состояние по хирургическому статусу, в инфекционное отделение. Палаты подвергаются дезинфекции, а соседи по палатам, если имеется необходимость, подвергаются профилактическим прививкам. Санитарно-эпидемиологическая станция изучает не только результаты исследований на бациллоносительство персонала, но ежемесячно проверяет качество стерилизации, для чего проводятся посевы на стерильность с инструментов, перевязочного, шовного материала, берутся посевы у врачей и медицинских сестер, участвующих в операциях, при обработке рук, операционного поля. На загрязненность исследуют предметы, находящиеся в операционной, перевязочной, в палатах, предметах ухода за больными, посуды в буфетах. Лиц, участвующих в раздаче пищи, обследуют на носительство кишечной палочки. Взаимодействие медицинского персонала больницы и работников СЭС позволяет добиться устранения внутрибольничной инфекции при условии, если все службы будут четко выполнять свои служебные обязанности. Устройство хирургического отделения Хирургическое отделение рекомендуется проектировать так, чтобы окна выходили на южную, юговосточную или юго-западную сторону. Это способствует хорошему естественному освещению, попаданию в палаты солнечных ультрафиолетовых лучей, являющихся гибельными для многих микробов.
20 Текстовый модуль 1 В хирургических отделениях размещение помещений различного назначения должно предусматривать профилактику внутрибольничной (госпитальной) инфекции. Хирургический стационар состоит из основных и вспомогательных помещений. К основным относятся: обычные палаты, палаты интенсивной терапии, операционный блок. Палаты рассчитаны на 1-2-4 койки, при площади на одну койку 6,5-7,5 кв.­м. Желательно выделять 1-2-х местные палаты для послеоперационных больных, куда их помещают сразу после операции или после перевода из отделения интенсивной терапии. В палатах интенсивной терапии лечатся больные в тяжелом состоянии, которым требуется проведение интенсивной терапии, норма площади составляет 30-42 кв. м на 1 койку. Койки для больных должны быть удобными, с упругими матрасами. Возле каждой кровати должна располагаться прикроватная тумбочка. В палате также необходимы стол и стулья из материала, который можно подвергать санитарной обработке. Для тяжелых больных используются функциональные кровати, позволяющие придать больному необходимое положение и облегчающие уход (прикроватные столики для кормления, подставки для внутривенных вливаний, ниша для установки подкладного судна). Койки должны располагаться вдоль стен, чтобы было легко транспортировать в палату и перекладывать больных. Искусственное освещение в палате не должно быть ярким, чтобы не раздражало глаза. Ночью при оказании помощи должен использоваться индивидуальный светильник, во избежание беспокойства остальных пациентов палаты. Тема 1 В палаты отделения интенсивной терапии больные доставляются из операционного блока на функциональных кроватях (на колесиках) для постоянного наблюдения и интенсивной терапии. Эти палаты оснащены кардиомониторами, дыхательной аппаратурой с централизованной подачей кислорода, электростимуляторами и пр. Обычно больные находятся здесь 3-5 дней, после чего переводятся в послеоперационную палату хирургического отделения. Операционный блок должен быть расположен, по возможности, на значительном удалении от палат или в отдельном помещении в целях предупреждения попадания инфекции. В операционном блоке выделяют операционные для чистых и гнойных хирургических вмешательств. В настоящее время на один операционный стол должно приходиться от 20 до 40 кв. м площади операционной комнаты. Она должна иметь хорошую освещенность. Раньше для этой цели операционные имели стеклянный купол, широкие окна, площадь которых относилась к площади пола как 1:2. С распространением электрического освещения это имеет меньшее значение. Пол не должен впитывать жидкость (шлифованный цемент или плитка), потолок окрашивают масляной краской, стены также покрыты масляной краской или выложены кафелем, чтобы можно было их обрабатывать антисептиками, не должно быть лепных украшений, в неровностях которых может скапливаться пыль (инфекция). Отопление должно быть устроено так, чтобы не загрязнять операционную: батареи должны быть встроены в стену или иметь самую простую форму, чтобы их можно было легко обрабатывать. Вентиляция должна быть приточно-вытяжная, в операционных для трансплантации орга- нов и тканей — с ламинарным потоком воздуха, пропущенного через фильтр. В операционной поддерживается температура 18-250С (наиболее оптимально 22-25С), относительная влажность воздуха 55-60%. Для поддержания этих параметров существуют кондиционеры. Окраска стен должна быть в светлых, например, голубых или светло-зеленых тонах. Белая окраска утомляет зрение, а черная — угнетающе действует на персонал и больного. Только в операционных, где операции делают с применением лазера, окраска стен может быть темная (для поглощения света). В оснащение операционной комнаты входит: операционный универсальный стол, лампы дневного света (стационарные, передвижные, с аварийным аккумуляторным освещением), большой и малый инструментальный стол, подставки для биксов, тазиков, столик для растворов, аппарат для диатермии, электроотсос, тазики для сбора грязного материала и использованного инструментария, винтовые табуреты для выполнения операции сидя, столик анестезиолога, наркозный аппарат, дефибриллятор и др. Все оборудование должно выдерживать обработку антисептиками. К операционному блоку также относятся: предоперационная, стерилизационная, аппаратная, материальная, инструментальная, наркозная, предоперационная комнаты, помещения для врачей, старшей медицинской сестры и прочие вспомогательные помещения. Все они должны быть устроены так, чтобы их можно было обрабатывать дезинфицирующими растворами для соблюдения особого санитарно­ эпидемиологического режима. Хирургический стационар может иметь также эндоскопическую операционную, которая оснащена специаль- 21 ной аппаратурой. Окна затемненные, чтобы посторонний свет не мешал хирургу во время операции, и был хорошо виден экран телевизора (дисплея). В хирургическом отделении кроме основных помещений должны быть вспомогательные: перевязочные (чистая и септическая), пост медицинской сестры, манипуляционная, кабинет заведующего отделением, ординаторская, кабинет старшей медсестры, сестрыхозяйки, буфет-раздаточная, столовая, комната отдыха больных, помещение для встречи с родственниками, санузел, санитарная комната, комната для чистого и грязного белья, раздевалки для медицинского персонала; могут быть и другие помещения в зависимости от профиля отделения. Стены в манипуляционных и перевязочных покрываются масляной краской, а пол — материалом, не впитывающим влагу, чтобы их можно было регулярно обрабатывать антисептическими средствами. В перевязочной должны быть: перевязочный стол, кушетка, покрытые клеенкой или полихлорвиниловой пленкой, столик для инструментов, на котором стерильная простынь и инструменты заменяются два раза в сутки, сухожаровая камера, медицинский шкаф для растворов, лекарств и др., подставки для биксов и сами биксы со стерильным материалом, специальные емкости для обработки использованных инструментов, закрытые емкости для сбора использованного перевязочного материала, клеенчатые фартуки и халаты, резиновые перчатки, маски, используемые во время перевязок персоналом. Освещение электрическое (можно бестеневой лампой). Должны быть бактерицидные лампы. Остальные вспомогательные помещения (ординаторская, комнаты для хранения белья, санузлы, ванные
22 Текстовый модуль 1 и др.), по характеру отделки могут отличаться от палат, но они, по крайней мере, должны иметь панели, окрашенные масляной краской, и полы, которые можно обрабатывать антисептиками. Остальная часть стен и потолок могут покрываться немоющимся материалом (известь и др.). Во избежание внутрибольничной инфекции в хирургическом отделении выделяют чистую и септическую (гнойную) половину, а в небольших отделениях — палаты для чистых и гнойных больных. В клинических больницах также имеются кабинет заведующего кафедрой, учебные и вспомогательные помещения для обучения студентов и работы сотрудников кафедры. Организация работы в хирургическом отделении Функциональные обязанности сотрудников хирургического отделения определены стандартом аккредитации медицинских работников. Заведующий отделением осуществляет организацию всей административной и лечебно-диагностической работы. Упорядочивает работу врачей, медицинских сестер, санитарок и других сотрудников, следит за качеством диагностики и лечения больных. Он также организует проведение клинических конференций в отделении, повышение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала. В клинических учреждениях лечеб­ но-методические вопросы, совершенствование лечебно-диагностического процесса, проведение научных исследований, повышение знаний врачей, проведение конференций и пр. возложено на профессора, заведующего кафедрой хирургии. Заведующий Тема 1 отделением выполняет, в основном, административные функции, а мероприятия медицинского характера осуществляет по согласованию с заведующим кафедрой. Старшая медицинская сестра, подчиняясь заведующему отделением, организует и контролирует работу среднего и младшего медицинского персонала, организует обеспечение отделения медикаментозными препаратами и средствами ухода за больными, обеспечивает правила хранения и учета наркотических веществ, контролирует организацию питания больных в отделении, ведет учет поступления и выписки больных, составляет отчет о движении больных в отделении, контролирует в отделении режим работы, санитарно-эпидемиологический режим, вместе с заведующим организует занятия со средним и младшим медицинским персоналом и пр. На должность старшей медицинской сестры обычно назначают медсестру первой или высшей аттестационной категории, имеющую стаж работы не менее трех лет, приказом главврача по согласованию с заведующим отделением. Права и обязанности медицинской сестры регламентированы стандартом аккредитации медсестер. Медицинская сестра обязана выполнять все назначения врача. По назначению врача она имеет право и должна уметь проводить следующие манипуляции: ■ измерять температуру тела, артериальное давление, считать пульс; ■ проводить функциональные пробы (спирометрия и др.); ■ проводить простые лабораторные анализы: анализ крови на гемоглобин и СОЭ, анализ мочи на белок; ■ брать мазки из зева и половых органов; ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ промывать уши для удаления серных пробок; смазывать глотку; втирать лекарственные вещества; разводить туберкулин для туберкулезной диагностики; выполнять внутрикожные, подкожные, внутримышечные, внутривенные инъекции (последние — по разрешению врача); производить аутогемотерапию; ставить банки, горчичники, пиявки; использовать припарки и компрессы; ставить клизмы всех видов; применять газоотводную трубку; спринцевать влагалище; делать катетеризацию мочевого пузыря мягким резиновым катетером; промывать мочевой пузырь; промывать и зондировать желудок; проводить физиотерапевтические процедуры по назначению врача; обеспечивать переноску и транспортировку больных и раненых; оказывать первую медицинскую помощь при травмах, ожогах, отморожениях, отравлениях и пр.; накладывать шину, кровоостанавливающие жгуты; выполнять перевязки; производить искусственное дыхание и наружный массаж сердца; следить за своевременным и правильным приемом больным лекарств в ее присутствии; при оказании помощи, соблюдать правила деонтологии; обязана поддерживать у больного хорошее настроение, уверенность в скором выздоровлении; поддерживать ровные, благожелательные отношения со старшим и младшим медицинским персо- 23 налом, так как спокойная обстановка положительно действует на больных; ■ вести необходимую медицинскую документацию; ■ проводить санитарно-просвети­ тельную работу. В поликлинике (амбулатории) и на участке обслуживания медицинская сестра обеспечивает условия для приема врача, ведет документацию, обеспечивает прием вне очереди больных с высокой температурой и нарастающей тяжестью состояния, оказывая им при необходимости первую помощь, осуществляет с врачом диспансеризацию больных, посещает больных на дому, ведет санитарно-просветительную работу и обучает пациентов мерам индивидуальной профилактики. В хирургических отделениях на 50 и более коек назначается старшая операционная медицинская сестра, подчиняющаяся заведующему хирургическим отделением или операционным блоком. Это наиболее опытная операционная сестра, которая совместно с заведующим отделения организует всю работу оперблока. Ее распоряжения для медсестер и санитарок являются обязательными. Она участвует в приеме на работу операционных сестер и санитарок, обучает их правилам соблюдения асептики и антисептики, обучает ассистированию на операциях, проведению уборки в оперблоке, обработке и стерилизации инструментов, операционного белья, перевязочного материала и т.д. Старшая медсестра является материально ответственным лицом, следит за пополнением и своевременным ремонтом оборудования, использованием расходных материалов, медикаментов; два раза в год организует профосмотры персонала с исследованием
24 Текстовый модуль 1 на бациллоносительство, взятие посевов с рук, инструментов, перевязочного и шовного материалов на стерильность, с воздуха — на обсемененность микробами. Все эти сведения регистрируются в специальном журнале. Она контролирует своевременность подготовки операционных сестер к предстоящим операциям и качество их работы. Операционная сестра ассистирует во время выполнения врачами оперативных вмешательств (подает инструменты и материалы), следит за соблюдением стерильности в операционной, за работой санитарок в оперблоке. Она готовит для стерилизации операционное белье, операционный материал, инструменты и контролирует их стерильность. Сестра отвечает за качество различных видов уборки операционного блока, сохранность аппаратуры и пр. Она должна следить за личной гигиеной. Перед началом работы и в конце рабочего дня обязана принимать душ, регулярно проходить обследование на бациллоносительство. При выявлении патогенной микрофлоры медсестра не допускается к работе в оперблоке, направляется на лечение к отоларингологу. Затем делается повторный бакпосев, и при отсутствии патогенной микрофлоры она может приступить к работе. Медицинская сестра процедурного кабинета выполняет в свое рабочее время все внутривенные вливания и забор крови для анализов, помогает врачу при переливании крови, проводит некоторые виды обследования и др. Она следит за соблюдением санитарно­эпидемиологического режима на своем рабочем месте. Перевязочная медицинская сестра организует условия для выполнения перевязок и некоторых операций (процедур) (пункция, наложение шва Тема 1 и др.) врачами. Она готовит для стерилизации перевязочный материал, стерилизует инструментарий и контролирует их стерильность. Помогает врачу производить перевязки и процедуры, а также сама выполняет по поручению врача простейшие перевязки. Отвечает за санитарно-эпидемиологическое состояние перевязочной. Сестра-хозяйка обеспечивает пер­­сонал и больных спецодеждой, постельными принадлежностями, столовой посудой, предметами и дезинфицирующими растворами для уборки отделения, контролирует качество санитарной обработки больных и помещений, следит за работой сантехнического, электрического оборудования и пр. Для их ремонта привлекает соответствующих специалистов лечебного учреждения. Она является материально ответственным лицом. Буфетчица обеспечивает кормление больных соответственно порционному меню, составленному постовой медицинской сестрой, согласно назначений врача. Она отвечает за соблюдение санитарно-гигиенических и эпидемиологических норм при кормлении больных в столовой, раздаточной и не имеет права заниматься другой (грязной) работой. Младшая медицинская сестра (санитарка) хирургического отделения проходит необходимое обучение по техминимуму и помогает среднему медперсоналу в уходе за больными, иногда выполняет простейшие процедуры: клизмы, гимнастику и др. Участвует в соблюдении больными личной гигиены, гигиены окружающей среды, нательного и постельного белья, помогает в отправлении естественных потребностей, участвует в транспортировке больных в операционную и обратно, а также на различные исследо- вания. Она обеспечивает правильную обработку, использование и хранение предметов ухода за больными. Вместе с медицинской сестрой следит за соблюдением режима дня в хирургическом отделении, посещением больных родственниками, контролирует соответствие передаваемых продуктов, назначенной врачом диеты. В хирургическом стационаре лицом, имеющим наиболее частые и близкие контакты с больным при его лечении является палатная (постовая) медицинская сестра. Нагрузка для нее составляет 20-25 больных. Для выполнения ее обязанностей создается пост медицинской сестры, который располагается таким образом, чтобы был обеспечен беспрепятственный обзор и доступ к палатам, где лежат больные. В палатах интенсивной терапии пост медицинской сестры располагается непосредственно в палатах и нагрузка на сестру уменьшается до 2-4 больных. Пост имеет манипуляционную. На посту должен быть стол и стул для работы сестры. Пост оборудуется телефоном, сюда выводятся средства сигнализации от больных, а в палатах интенсивной терапии — мониторы, показывающие основные жизненные параметры больных, за которыми ведется постоянное наблюдение. Лекарства доставляются палатной сестре на ее рабочее место. Это позволяет медицинской сестре неотлучно находиться при больных. На посту должен быть рукомойник и дезинфицирующий раствор (0,5-1% раствор хлорамина) для обработки рук медицинской сестры после каждой манипуляции. Здесь должен быть шкаф для медикаментов, маркированных и разложенных по полкам. Важным моментом при уходе является оказание помощи при удовлетворении естественных потребностей 25 больного (питание, движение, опорожнение кишечника и т.д.), соблюдении гигиены тела, постели и пр. В этих случаях медицинская сестра опирается на помощь младшего медицинского персонала, которым она руководит. Медицинская палатная сестра почти все время находится при больном, поэтому она постоянно наблюдает за ним, считает частоту пульса, измеряет артериальное давление и температуру тела, определяет диурез, констатирует изменения состояния больного, чем оказывает большую помощь врачу. Но наблюдательность сама по себе не приходит. Ее необходимо вырабатывать, учиться постоянно фиксировать внимание на мельчайших изменениях в состоянии больного. Работа медицинской сестры весьма ответственна, она должна быть влюблена в свое дело, внимательно относиться к больным, всегда быть приветливой и спокойной. Известный хирург-онколог Н.Н. Петров (1876-1964 гг.) утверждал, «что медицинских сестер надо выбирать из числа женщин, носящих в своей душе огонь бескорыстной любви к своему делу и к тем людям, для которых оно делается. Ни в одной профессии не ощущается такой острой необходимости в гармоничности сочетания сердца и разума, как в труде медика». Постовая медицинская сестра совместно с младшим персоналом создает и поддерживает в отделении санитарно-гигиеническую обстановку, лечебноохранительный режим, следит за соблюдением распорядка дня. Она присутствует при обходе больных ординатором, дежурным врачом, фиксирует произведенные изменения назначений и выполняет их. Сестра производит по назначению врача сбор материалов для анализов и подклеивает их результаты в исто-
26 Текстовый модуль 1 рию болезни. Она знакомит вновь поступивших больных с режимом дня и правилами личной гигиены, проверяет качество санитарной обработки в санпропускнике. По распоряжению врача проводит подготовку больных к операции и различным исследованиям. В обязанность постовой медсестры входит составление порционных требований по листам назначений, где врач указывает больному необходимую диету и передает старшей медсестре. Палатная сестра составляет также требования на лекарства и предметы ухода за больными. Необходимо контролировать посещение больных родственниками. Во избежание нарушений санитарноэпидемиологического режима, контролировать приносимые больному из дома продукты: они должны соответствовать разрешенной врачом диете. Хранящиеся в холодильнике продукты больных должны ежедневно осматриваться, а скоропортящиеся или испорченные — уничтожаться в целях предупреждения отравления. Медицинская сестра отвечает за работу младшего медицинского персонала, который привлекается к уходу за больными. Медицинская постовая сестра по окончании дежурства должна передавать смену у постели больного, а также передавать документацию, инструменты, медикаменты, пустые ампулы использованных наркотиков. При невыполнении каких-либо назначений она обязана сообщить об этом своей сменщице, чтобы та могла их выполнить. Постовая медицинская сестра должна обладать такими качествами, как чрезвычайная добросовестность, доброта, честность, скрупулезность, так как в ряде случаев от этого зависит судьба и здоровье хирургического больного. Тема 1 В хирургическом отделении должен соблюдаться лечебноохранительный режим Порядок и чистота в отделении имеют немаловажное значения для соблюдения санитарного режима, а также играют роль в эстетическом отношении. Светлые, не перегруженные палаты благоприятно действуют на психику как больных, так и обслуживающего персонала, являясь как бы стимулом для поддержания порядка в отделении. Этим самым создаются условия сохранения хорошего эмоциональнопсихологического состояния больного, благоприятного влияния на течение заболевания и быстрейшего выздоровления. Большое значение имеет соблюдение тишины, деловой спокойной обстановки, что можно объединить в понятие лечебно-охранительного режима, при котором создается физический и психологический покой. Этому способствует и режим дня в хирургическом отделении, пример которого представлен ниже: Время 07.00 07.00 — 07.30 07.30 — 08.00 08.00 — 08.30 08.30 — 09.30 09.30 — 12.00 12.00 — 14.00 14.00 — 14.30 14.30 — 16.30 16.30 — 17.00 17.00 — 17.30 17.30 — 19.00 19.00 — 19.30 19.30 — 20.00 20.00 — 21.30 21.30 — 22.00 22.00 Мероприятие Подъем Измерение температуры Утренний туалет Раздача лекарств Завтрак Обход врачей Выполнение врачебных назначений Обед Послеобеденный отдых Измерение температуры Послеобеденный чай Посещение родственников Раздача лекарств Ужин Свободное время Вечерний туалет Отход ко сну Поступающих больных знакомят с режимом дня в отделении (больнице) и требуют его выполнения, как в интересах быстрейшего выздоровления самого больного, так и в интересах других пациентов. После чего они ставят свою подпись в истории болезни в графе: «С режимом ознакомлен». За нарушение режима больной может быть выписан из отделения. За его соблюдением следит медицинский персонал. Приведенный режим дня обычно называют общим. Он рассчитан на больных, которые самостоятельно себя обслуживают. В зависимости от состояния больного режим может быть изменен на строгий постельный, постельный или полупостельный режим. Строгий постельный режим заключается в том, что больные постоянно находятся в постели неподвижно и не могут сами подниматься (крайне тяжелое состояние, кома), или больным запрещено вставать (в первые дни после тяжелых операций на грудной, брюшной полости, на черепе и пр.). Физиологические отправления, уход за телом, 27 полостью рта, кормление и пр. происходят в постели с помощью медицинского персонала. В постели выполняются все назначения врача и процедуры. Больные с постельным режимом тоже находятся в постели, им не разрешают вставать, но они могут вести себя более активно, поворачиваться, а соблюдать личную гигиену им помогает медперсонал. Обычно это больные в состоянии средней тяжести, после перенесенных полостных операций к концу раннего послеоперационного периода (3-5 сутки), больные после ампутации нижней конечности и др. С полупостельным режимом больные уже могут подниматься с постели, ходить в туалет, самостоятельно соблюдать личную гигиену, принимать пищу. После операций на брюшной полости это обычно 5-8 сутки. В теплое время года больным, которые ходят, разрешается выходить во двор больницы. Нельзя покидать пределы больницы без разрешения врача. Контрольные вопросы по теме занятия 1. Какие существуют основные пути распространения инфекции в хирургии? 2. Что такое асептика и антисептика? 3. Что такое внутрибольничная инфекция? 4. Как проводится оздоровление медперсонала при бациллоносительстве? 5. В каких случаях надевают хирургическую марлевую маску? 6. Как устроено хирургическое отделение? 7. Организация работы персонала в хирургическом отделении. 8. Обязанности и права медицинской сестры. 9. Какие манипуляции может выполнять медицинская сестра? 10. Какие обязанности сестры-хозяйки и буфетчицы? 11. Каковы обязанности младшей медицинской сестры и санитарки? 12. Какими качествами должна обладать медицинская сестра? 13. В чем заключается охранительный режим в хирургическом отделении? 14. Какие вы знаете виды антисептики? 15. Каковы меры профилактики внутрибольничной инфекции?
Тема 2 ТЕМА №2. Антисептика, ее виды. Химическая, физическая, механическая, биологическая. Препараты для химической антисептики 1. Актуальность темы Неуклонный рост гнойных заболеваний, послеоперационных осложнений и случайных ран заставляет задуматься над вопросами соблюдения правил асептики и антисептики. Эти вопросы касаются медицинских работников всех специальностей. Актуальность этих занятий диктуется и тем обстоятельством, что вопросы, касающиеся этой темы, будут затрагиваться и на старших курсах при обучении на кафедрах хирургического профиля. Вопросу соблюдения правил асептики и антисептики придается огромное значение. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 2. Учебные цели Основные виды антисептики, правила и показания к их использованию. Выполнение перевязок с использованием наиболее часто применяемых антисептиков; Определить показания к использованию антисептических препаратов в различных ситуациях. Виды дренажей, показания к применению. Методы дренирования (активное, пассивное). Первичная хирургическая обработка ран (ПХО), ее значение. Показания, виды, техника ПХО. 3. Самостоятельная работа студента Антисептика — комплекс лечебных мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране или организме в целом. Еще в древности многие врачи эмпирически пришли к выводу о необ- ходимости обеззараживания ран. Для этой цели они применяли прижигание раскаленным железом, уксусом, известью, бальзамическими мазями и другими веществами. В 1843 году Холмс, а в 1947 году Земмельвейс предложили для обеззараживания рук акушеров применять раствор хлорной извести. Н.И. Пирогов использовал для обеззараживания ран настойку йода, раствор нитрата серебра и др. Происхождение антисептики во многом связано с именем Пастера, который в 1863 году доказал, что процессы брожения и гниения обусловливаются жизнедеятельностью микроорганизмов. Перенеся идеи Пастера в хирургию, Листер дал научное обоснование нагноению ран, объяснив его попаданием в рану и развитием в ней микроорганизмов. Своим трудом «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями и причинах нагноения»(1867) Листер произвел переворот в хирургии. Он предложил использовать для обеззараживания воздуха операционной, инструментов, рук хирурга 2-5% раствор карболовой кислоты, операционное поле отграничивать марлей, пропитанной таким же раствором. Применение этой методики привело к быстрому снижению числа нагноений. В России она впервые была применена Бурцевым в 1870 г. Широкое использование метода Листера выявило и его негативные стороны: фенол вызывал некрозы ран, дерматиты, отравления при вдыхании. В настоящее время Антисептика (А) развилась в важное направление хирургической науки и является неотъемлемой частью хирургического лечебное процесса. Различают следующие виды А.: химическая, физическая, механическая и биологическая, а также смешанная. Химическая А. — применение различных химических веществ, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием. Кроме воздействия на микрофлору, эти вещества в большинстве случаев оказывают и биологическое действие на ткани в месте применения и на организм в целом. Наиболее целесообразно применять средства максимального бактериотропного действия при минимальном органотропном. Среди средств химической антисептики следует выделять следующие группы: 1. группа галоидов — препараты йода, хлора; 2. окислители — перекись водорода, перманганат калия; 3. кислоты — бензойная , борная, салициловая, уксусная; 4. щелочи — аммиак, окись кальция, сода; 5. соединения тяжелых металлов — серебра, свинца, висмута, ртути; 6. спирты — этиловый, изопропиловый, некоторые гликоли; 7. альдегиды — формалин, уротропин; 8. фенолы; 9. продукты перегонки органических веществ — смолы, дегти, ихтиол; 10. красители — метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, этакридин, фуксин; 11. производный нитрофурана — фурацилин, фурадонин, фуразолидон и др.; 12. детергенты — мирамистин, хлоргексидин; 29 13. сульфаниламиды — мадрибон, сульфален, бисептол и др. (рис. 1). Физическая А. — один из важнейших способов профилактики и лечения раневой инфекции путем применения различных физических факторов: использование гигроскопических повязок, гипертонических растворов, света, тепла, ультразвука, ультрафиолетовых лучей, дренирование ран — хотя их действие нельзя объяснить только физическими механизмами, здесь присутствуют также биологические и физикохимические компоненты. Механическая А. Одной из важнейших составных частей предупреждения и лечения раневой инфекции является механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей. Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран — один из наиболее часто применяемых способов. Она может быть выполнена в случае, если с момента повреждения прошло не более 6-8 часов, когда рана считается инфицированной, т.к. находящиеся в ней микроорганизмы еще не начали выделять токсины. При правильном выполнении ПХО случайная инфицированная рана превращается в асептическую операционную, заживающую первичным натяжением. Как лечебное мероприятие, направленное на уменьшение числа микробов в ране Рис. 1. Обработка п/о раны спиртовым раствором йода
30 Текстовый модуль 1 и создание неблагоприятных условий для их жизнедеятельности, механическая А. широко применяется в виде хирургического вмешательства (удаление инородных тел, некротизированных и нежизнеспособных тканей, вскрытие затеков и карманов, промывание раны). ПХО и листеровский метод при их лечении впервые применил русский хирург Рейер во время русско-турецкой войны 1877-1878 годов. Обязательным условием после выполнения ПХО раны является наложение швов, чтобы в ней не осталось полостей, а также ее дренирование (одним из методов) (рис. 2). Биологическая А. — применение группы препаратов, действующих как непосредственно на микробную клетку или ее токсины, так и на группу веществ, действующих опосредованно через макроорганизм. К первой группе относятся антибиотики, бактериофаги, антитоксины. Ко второй группе относят средства, влияющие на иммунитет (специфические и неспецифические иммуномодуляторы). Классификация антибиотиков: 1. пенициллины — естественные и полусинтетические 2. аминогликозиды 3. макролиды Тема 2 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. тетрациклины цефалоспорины группа левомицетина группа стрептомицина рифамицины антибиотики разных групп (линкомицин, полимиксин, фузидин нат­ рий, грамицидин) противоопухолевые противогрибковые хинолосодержащие (норфлоксацин, ципробай, ципролет) карбопенемы (имипенем, меропенем, тиенам) гликопептиды (ван­коми­цин) (рис. 3) Правила назначения антибиотиков: Сначала назначают антибиотики широкого спектра действия; Необходимо проверить чувствительность; Выбирать антибиотик строго по чувствительности; Назначать достаточно высокие терапевтические дозы препарата и применять его столько времени, сколько необходимо для лечения, в среднем курс лечения — 7-8 суток; При назначении двух и более антибиотиков необходимо учитывать их взаимодействие; ■ ■ ■ ■ ■  «ÁÉÄÒÄÇÇÄÉ×  ²ÁмÇÊÍËÊÌÄÉ×   «ÊÇÄÈÄÆÍÄÉ ªÇÁ¼ÉÀÊÈÄÒÄÉ œÈÄÉÊ¿ÇÄÆÊÃÄÀ× ®ÁÎ̼ÒÄÆÇÄÉ× ±ÇÊ̼ÈÐÁÉÄÆÊÇ ¨¼ÆÌÊÇÄÀ× §ÄÉÆÊÈÄÒÄÉ °ÏÃÄÀÄÉ Рис. 2. Дренирование брюшной полости * ** *** Рис. 3. Механизм действия основных антибиотиков (1 — рибосомы; 2 — цитоплазматическая мембра­ на; 3 — митохондрии; 4 — оболочка) Помнить о возможных осложнениях, своевременно прекращать при появлении симптомов побочного действия и немедленно приступать к коррекции нарушенных функций. Особого внимания заслуживают также протеолитические ферменты, относящиеся к этой группе. ■ РАЗЛИЧАЮТ ФЕРМЕНТЫ: а) животного происхождения: трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа; б) бактериальной этиологии: террелитин, стрептолиаза, аспераза, ируксол (мазь, фермент которой выделен из CL. Histolyticum); в) растительного происхождения: папаин, бромелаин. Протеолитические ферменты лизируют некротические ткани, снимают отек и усиливают действие антибиотиков. Фаготерапия: Бактериофаги — вирусы внедряют в микробные клетки и вызывают их лизис. Различают бактериофаги специфические в отношении стафилокков 31 и стрептококков, а также антиколибациллярные. Кроме того, используются поливалентные бактериофаги, когда этиология инфекции неясна. Иммунотерапия: Применяют различные анатоксины для активной иммунизации. Столбнячный анатоксин применяется для плановой и экстренной профилактики столбняка. Антистафилококковая плазма. Жидкая или замороженная плазма крови доноров, иммунизированных адсорбированным стафилококковым анатоксином. В хирургии также широко используются препараты, повышающие неспецифический иммунитет: полиоксидоний, ронколейкины, продигиозан, левамизол, лизоцим, тималин, Т-активин и др. Под общей антисептикой или «большой стерилизующей терапией» понимают насыщение организма антисептическим средством, поступающим в очаг инфекции с током крови или действующим на микрофлору, находящуюся в крови. Контрольные вопросы по теме занятия 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Что такое антисептика? Классификация антисептики? Какие мероприятия относят к механической антисептике? Какие вещества относят к физической антисептике? Какие препараты относят к химической антисептике? Какие мероприятия относят к биологической антисептике? Какие мероприятия относят к смешанной антисептике? Профилактика СПИДа в хирургии. Меры безопасности персонала при работе с ВИЧ-инфицированными пациентами. Что такое ферменты и их роль в хирургии? Что такое бактериофаги? Их назначение и применение в медицине. Каково значение иммунотерапии? Каково отличие специфического и неспецифического иммунитета? В чем заключается отличие активного и пассивного иммунитета? В чем заключается суть первичной хирургической обработки ран? В чем различия активного и пассивного дренирования?
Тема 3 ТЕМА №3. Асептика. Методы стерилизации и дезинфекции. Стерилизация шовного материала. Автоклавная. Стерилизация операционного белья, перевязочного материала. Стерилизация инструментария. Операционный блок, зоны стерильности, виды уборки. Обработка рук хирурга. Одевание операционного белья. Обработка операционного поля 1. Актуальность темы Неуклонный рост гнойных заболеваний, послеоперационных осложнений и случайных ран заставляет задуматься над вопросами соблюдения правил асептики и антисептики. Эти вопросы касаются медицинских работников всех специальностей. Актуальность этих занятий диктуется и тем обстоятельством, что вопросы, касающиеся этой темы, будут затрагиваться и на старших курсах при обучении на кафедрах хирургического профиля. Вопросу соблюдения правил асептики и антисептики придается огромное значение. ■ ■ ■ ■ ■ ■ 2. Учебные цели Определить источники и виды инфекции, пути ее передачи; Усвоить устройство операционного блока и организацию различных видов уборок в операционной; Знать правила одевания операционного белья; Продемонстрировать методику изготовления салфеток, тампонов, шариков, подготовку операционного белья и перевязочного материала для стерилизации; Изучить устройство, принцип и режим работы автоклава, правила безопасности при работе с автоклавом; Изучить способы и методы обработки рук хирурга и операционного поля; ■ ■ ■ ■ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Организовать подготовку хирургического инструментария для стерилизации; Провести пробы на качество предстерилизационной обработки инструментов; Определить и классифицировать методы стерилизации режущих, оптических, общехирургических инструментов; Изучить и продемонстрировать методы стерилизации шовного материала. 3. Самостоятельная работа студентов История вопроса; Устройство оперблока и организация работы в нем; Стерилизация хирургического инструментария; Стерилизация шовного материала, перчаток, перевязочного материала, операционного белья; Обработка рук хирурга; Обработка операционного поля; Демонстрация правил одевания операционного белья. Профилактика воздушнокапельной инфекции Основной путь инфицирования ран в операционной — контакт­ный (около 90% случаев) и лишь в 10% случаев инфицирование происходит воздушным путем. Каждый член хирургической бригады, несмотря на специальную подготовку к операции, сте­рильное операционное белье, соблюдение режима работы в операционной, ношение маски, выде­ляет в окружающий воздух до 1500 микроорганизмов в 1 мин.; За 1-1,5 ч. работы одной хирургической бригады бактериальная загрязненность воздуха в операционной увеличивается на 100%. Допустимое количество в 1 м3 воздуха опера­ционной перед началом работы не должно превышать 500 микроорганизмов и во время операции 1000, при условии отсутствия в воздухе патоген­ных микроорганизмов. Достигнуть такого уровня удается с по­мощью специальных устройств системы вентиляции, режима рабо­ты и уборки операционной, дезинфекции воздуха и предметов. Хирургический стационар вклю­чает несколько основных функ­цио­ нальных подразделений: операционный блок, хирургические отделения, перевязочные, процедурные. Операционный блок. Это набор специальных помещений для выполнения операций обеспечивающих их проведения. Операционный блок должен располагаться в отдельном по­мещении или крыле здания, соединенном коридором с хирургическими отделениями, или — на отдельном этаже многоэтажного хирургического корпуса. В нем выделяют, разделенные между собой, операционные для выполнения чистых и гнойных операций. Более целесообразно иметь при гнойных хирургических отделениях отдельный, изолированный операцион­ный блок. Операционный блок изолирован от хирургических отделений специальным тамбуром, чаще всего это часть коридора, в которую выходят помещения операционного блока общего режима. Для обеспечения режима стерильности 33 в операционном блоке выде­ляют специальные функциональные зоны. 1. 3она стерильного режима объединяет операционную, предоперационную и стерилизационную. В помещениях этой зоны производят непосредственно операции — в операционной, подготовку рук хирурга к операции — в предоперационной и сте­рилизацию инструментов, которые понадобятся в ходе опера­ции или используются повторно — в стерилизационной (рис. 4). 2. В зону строгого режима входят такие помещения, как санпропускник, состоящий из комнат для раздевания персо­нала, душевых установок, кабин для надевания стерильной одежды. Эти помещения располагаются последовательно и персо­нал выходит из кабины для одевания прямо или через коридор в предоперационную. В эту же зону входят помещения для хра­нения хирургических инструментов и аппаратов, наркозной аппа­ратуры и медикаментов, кабинет переливания крови, помещения для дежурной бригады. З. Зона ограниченного режима, или техническая зона, объединяет производственные помещения для обеспечения работы операционного блока: здесь находятся аппаратура для кон- Рис. 4. Вид современной операционной
34 Текстовый модуль 1 диционирования воздуха, вакуумные установки, установки для снабжения операционной кислородом и наркотическими газами, здесь же располагаются аккумуляторная подстанция для аварий­ного освещения, фотолаборатория для проявления рентгеновских пленок. 4. В зоне общего режима находятся кабинеты заве­дующего, старшей медицинской сестры, помещения для разбора грязного белья и др. Режим работы операционного блока предусматривает ограни­чение его посещений, а в зоне стерильного режима должны находиться только участвующие в операции хирурги и их ассистен­ты, операционные сестры, анестезиологи и анестезисты, санитарка для уборки операционной. В зону стерильного режима допускаются студенты, стажирующиеся врачи. Работники опе­рационного блока носят специальную одежду: халаты или куртки и брюки, отличающиеся по цвету от одежды сотрудников других отделений. Контроль за режимом стерильности операционного блока проводится периодически бактериологическими исследованиями воздуха операционной, смывов со стен, потолка, аппаратов и приборов. Забор материала для посева производят один раз в месяц: еженедельно берут выборочно посевы с рук работников блока для контроля стерильности. Стерильный режим в операционной достигается вследствие пре­ дупреждения занесения микроорганизмов в операционную из дру­гих помещений и распространения микроорганизмов в опера­ционной. Специальное устройство операционного блока, использование стерильных шлюзов перед входом в операционную, подготовка больного к операции Тема 3 (мытье, смена белья, сбривание волос в области операционного поля), подготовка к операции персонала (обязательное переодевание, использование стерильного белья, надевание бахил, шапочек, масок, обработка рук) значительно ограничивают проникновение микроорганизмов в операцион­ную. Микроорганизмы в воздухе, на предметах очень редко нахо­дятся в изолированном виде, в основном они фиксированы на микроскопических частицах пыли. Поэтому тщательное удаление пыли, как и предупреждение проникновения ее в операционную, уменьшает степень микробного загрязнения. В операционной предусмотрены следующие виды уборки: предварительная, текущая, послеоперационная, заключительная и генеральная. Перед началом операции влажной тряпкой протирают все предметы, приборы, подоконники, удаляют осевшую за ночь пыль (предварительная уборка). В ходе операции постоянно убирают упавшие на пол салфетки, шарики, инструменты и др. (текущая уборка). В промежутке между операциями, когда больной вывезен из операционной, убирают белье, салфетки, инструменты. Влажной салфеткой, смоченной раствором антисеп­тических средств, протирают операционный стол и накрывают его простыней, пол протирают влажной тряпкой (послеопераци­онная уборка). По окончании рабочего дня производят заключительную уборку, которая включает влажную уборку с протиранием потолка, стен, подоконников, всех предме­тов и аппаратуры, пола с использованием дезинфицирующих растворов: 1-3% раствора перекиси водорода с синтетическим моющим средством, раствора дезоксона и др. с последующим включением бакте- рицидных ламп. В конце недели осуществляют генеральную уборку операционной. Начинают уборку с дезинфекции операционной: потолок, стены, все предметы, пол опрыскивают дезинфицирую­щими растворами, а затем распыленный раствор удаляют путем протирания. После этого проводят общую влажную уборку и включают бактерицидные ультрафиолетовые лампы. Гене­ральная уборка может быть и внеочередной при загрязнении операционной гноем, кишечным содержимым, после операции у больных с анаэробной инфекцией — газовой гангреной. Для облучения воздуха и предметов, находящихся в операцион­ной, используют напольные (передвижные), настенные, пото­лочные бактерицидные ультрафиолетовые лампы различной мощ­ности (Рис. 5). Бактерицидные лампы, снабженные специаль­ными экранами, защищающими от прямого действия ультрафио­летовых лучей, могут работать при наличии людей в опера­ционной. Предупреждение загрязнения воздуха в операционной дости­гается механической системой вентиляции, Рис. 5. Настенная, потолочная и напольная лампы 35 осуществляемой путем подачи воздуха с улицы или за счет его рециркуляции. Приточная вентиляция создает нагнетание воздуха через фильтры в операци­онную. С оседающей на фильтры пылью удаляются фиксированные на ней микробы. Воздух выходит из операционной через естествен­ ные щели. Такое направление потока воздуха позволяет избежать проникновения загрязненного воздуха из соседних операцион­ных помещений, в том числе из хирургического отделения. При отсутствии централизованной системы очистки воздуха от пыли и микробов могут быть использованы специальные передвижные воздухоочистители. За 15 мин. работы аппарата ко­личество микробов в операционной уменьшается в 7-10 раз. Для производства некоторых операций, таких как пересадка органов, требующая в последующем применения иммунодепрессивных средств, или операций имплантации протезов, операций при обширных ожогах используют операционные с ламинар­ным потоком стерильного воздуха. Количество микроорганизмов в таких операционных в десятки раз ниже, чем в операционных с обычной системой кондиционирова­ния воздуха. Ламинарный поток обеспечивает обмен воздуха до 500 раз в 1 ч. Воздух нагнетается в операционную под давлением 0,2-0,3 атм через специальный фильтр, представляющий потолок операционной, и выходит через отверстия в полу. Этим создается постоянный вертикальный поток: в операционную поступает сте­рильный воздух, направленный его поток уносит из операцион­ный микроорганизмы, попавшие в воздух от больного или от лиц, участвующих в операции. Ламинарный поток воздуха может быть как вертикальным, так и горизонтальным.
36 Текстовый модуль 1 Профилактика контактной инфекции Для предупреждения контактного инфицирования необходимо, чтобы было стерильным все, что соприкасается с раной. Это до­стигается стерилизацией операционного белья, перевязочного и шовного материала, перчаток, инструментов, обработкой рук хи­рурга и операционного поля. Стерилизация шовного материала направлена на профилактику как контактного, так и имплантационного инфицирования раны. Стерилизация инструментов, перевязочного материала и белья включает следующие основные этапы: I — предстерилизационная подготовка материала; II — укладка и подготовка к стерилизации; III—стерилизация; IV— хранение стерильного материала. Стерилизация инструментов Этап I — предстерилизационная подготовка. Ее цель — тща­тельная механическая очистка инструментов, шприцев, инъек­ционных игл, удаление пирогенных ве­ществ и уничтожение вируса гепатита. Этап II — укладка и подготовка к стерилизации. Этап III — стерилизация. Стерилизацию инструментов и предметов, не подлежащих термической обработке (эндоскопы, торакоскопы, лапароскопы, аппараты или блоки аппаратов для искусственного крово­обращения, гемосорбции), осуществляют в специальном газовом стерилизаторе. Предметы для стерилизации помещают в герметичную стерилизационную камеру, которую напол­няют окисью этилена. Время экспозиции — 16 ч. при температуре 20-24 °С. Стерилизация может проводиться также смесью окиси эти­лена и бромистого метилена при температуре Тема 3 55°С в течение 6 ч. Стерилизация инструментов и оптических аппаратов (лапароскоп, торакоскоп) может быть проведена в спиртовом растворе хлоргексидина 0,5% или первомуре 4,8%. Стерилизацию аппаратов и инстру­ ментов химическими средствами следует проводить в металли­ческих коробках с крышками, что предупреждает испарение пре­парата и загрязнение воздуха помещений. При отсутствии спе­циальной посуды стерилизуют в эмалированной или стеклянной посуде. Инструменты заливают раствором так, чтобы он пол­ностью покрывал их и закрывают крышкой. В последние десятилетия стерилизация общехирургического инструментария осуществляется в сухожаровых шкафах при температуре 180°С в течение одного часа (рис. 6). Сухожаровый шкаф представляет собой металлический коробок с двойными стенками. Внутри его расположены полки в виде металлических сеток. Инструменты после предстерилизационной обработки укладывают на полки раскрытыми таким образом, чтобы действие горячего воздуха охватывало их со всех сторон. В экстренных случаях, когда невозможно обеспечить стерили­зацию инструментов по одному из указанных Рис 6. Сухожаровый шкаф способов, исполь­зуют стерилизацию инструментов обжиганием. В металлический тазик или лоток наливают 1520 мл спирта, несколько инструмен­тов укладывают на дно и спирт поджигают. Метод обжигания недостаточно надежен, пожаро- и взрывоопасен (наличие кисло­рода, паров наркотических веществ в воздухе помещений). Поэто­му к нему прибегают в исключительных случаях, строго соблю­дая меры пожарной безопасности. При стерилизации режущих инструментов (скальпели, нож­ницы) обычными методами они затупляются, поэтому их лучше стерилизовать без термической обработки. После предстерилизационной подготовки инструменты погружают в 96% этиловый спирт на 30 мин. или в тройной раствор на 3 ч. Допускается лишь краткосрочное кипячение режущих инструментов. Скальпели укла­дывают в отдельную сетку, их лезвия обертывают марлей и кипя­тят в дистиллированной воде без добавления натрия гидрокарбо­ната в течение 10 мин., затем помещают в 96% этиловый спирт на 30 мин. Этап IV — хранение стерильного материала. Стерильный мате­риал хранят в специальном помещении. Не допускается хранение в одном помещении нестерильных и стерильных материалов. Стерильность материала в биксах (если они не открывались) сохраняется в течение 72 ч. При централизованной стерилизации шприцы сохраняют стерильность в течение 25 дней. Стерилизация перевязочного материала, операционного белья Этап I — предстерилизацион­ная подготовка материала. К пе­ревя­зоч­ ному материалу относятся марлевые шарики, салфетки, тампоны, турунды, 37 бинты. Применяют их во время операций и перевязок с целью осушения раны, остановки кровотечения, для дренирования (крайне редко) или тампонады раны. Перевязочный материал го­товят из марли и ваты, реже из вис­ козы и лигнина. Он должен обладать следующими свойствами: 1) быть биологически и хими­чески интактным, не оказывать отрицательного влияния на процес­сы заживления; 2) обладать хорошей гигроскопичностью; 3) быть минимально сыпучим, так как отделившиеся нити могут остаться в ране как инородные тела; 4) быть мягким, эластичным, не трав­мировать ткани; 5) легко стерилизоваться и не терять при этом своих свойств; 6) быть дешевым в производстве, учитывая боль­ шой расход материала. Норма расхода за год на одну хирургиче­скую койку — 200 м марли и 225 штук бинтов. Только на такую небольшую операцию, как аппендэктомия, расходуется около 7 м марли. Перевязочный материал готовят из марли, предварительно разрезанной на кусочки. Марлю складывают так, чтобы края были ее подвернуты внутрь и не было свободного края, из которого могут осыпаться волокна ткани. Материал заготавливают впрок, пополняя его запасы по мере расходования. Для удобства под­счета расходуемого во время операции материала, его укладывают перед стерилизацией определенным образом: шарики — в марле­вые мешочки по 50-1000 штук, салфетки связывают по 10 штук. Перевязочный материал, кроме бинтов, незагрязненных кровью, после применения сжигают. К операционному белью относятся хирургические халаты, простыни, пеленки, полотенца, маски, шапочки, бахилы. Материалом для их изготовления служат хлопчатобумажные тка-
38 Текстовый модуль 1 ни — бязь, полот­но. Операционное белье многоразового пользования должно иметь специальную метку и сдаваться в стирку отдельно от друго­го белья в специальных мешках. На халатах не должно быть карма­нов, поясов. Простыни должны быть подшиты. Халаты, простыни, пеленки, полотенца для стерилизации складывают в виде руло­нов, чтобы их легко можно было развернуть при использовании. Этап II — укладка и подготовка материала к стерилизации. Перевязочный материал и операционное белье укладывают в биксы (рис. 7). При отсутствии биксов допускается стерилизация в полотняных мешках. При универсальной укладке в бикс помещают мате­риал, предназначенный для одной небольшой типичной операции (аппендэктомия, грыжесечение, флебэктомия и др.). При целе­направленной укладке в бикс закладывают необходимый набор перевязочного материала и операционного белья, пред­назначенного для конкретной операции (пневмонэктомия, ре­ зекция желудка и др.). При видовой укладке в бикс укла­дывают определенный вид перевязочного материала или белья (бикс с халатами, бикс с салфетками, бикс с простынями и т. д.). Рис. 7. Укладка перевязочного материала в биксе Тема 3 Вначале проверяют исправность бикса, затем на его дно поме­щают развернутую простыню, концы которой находятся снаружи. Перевязочный материал укладывают вертикально по секторам пачками или пакетами. Материал укладывают неплотно, чтобы обеспечить доступ пара, внутрь помещают индикаторы режима стерилизации, края простыни заворачивают, бикс закрывают крышкой и защелкивают замок. На крышке бикса прикрепляют бирку из клеенки, на которой указывают название материала, а после стерилизации — дату ее проведения и фами­лию человека, осуществлявшего стерилизацию. Этап III — стерилизация. Перевязочный материал и операционное белье стерилизуют автоклавированием в течение 30 мин. при давлении 2 атм. (темпе­ратура 132,9°С), перчатки — в течение 20 мин. Этап IV — хранение стерильного материала. По окончании сте­рилизации и сушки белья стерилизационную камеру разгружают, биксы вынимают, сразу закрывают решетку и переносят на спе­циальный стол для стерильного материала. Хранят стерильные биксы в шка­фах под замком в специальной комнате. Допустимый срок хране­ния перевязочного материала и белья, если бикс не вскрывался — 72 ч. с момента окончания стерилизации. Контроль за стерильностью материала и режимом сте­рилизации в автоклавах проводится прямым и непрямым (косвен­ным) способами. Прямой способ — бактериологический: посев с перевязочного материала и белья или использование бактериологических тестов. Посев производят следующим обра­зом: в операционной вскрывают бикс, маленьким кусочком марли, увлажненной изотоническим раствором хлорида натрия, несколько раз проводят по белью, после чего кусочки марли опус­кают в пробирку, которую направляют в бактериологическую лабораторию. Для бактериологических тестов используют пробирки с извест­ной спороносной непатогенной культурой микроорганизмов, кото­рые погибают при определенной температуре. Пробирки вкла­дывают в глубь бикса, по окончании стерилизации извлекают и направляют в лабораторию. Отсутствие роста микробов сви­детельствует о стерильности материала. Получение и исследование посевов с перевязочного материала и белья производятся один раз в 10 дней. Непрямые способы контроля стерильности материала применяют постоянно при каждой стерилизации. Существуют вещества с определенной точкой плавления: бензойная кислота (120°С), резорцин (119°С), антипирин (110°С). Эти вещества выпускаются в ампулах. Их применяют также в пробирках (по 0,5 г), закрытых марлевой пробкой. Учитывая режим стерилизации методом пара под давлением с t°С в автоклаве равной 132,9°С, эти вещества не могут быть использованы. В данных условиях применяется мочевина с температурой плавления 132°С. Ее укладывают в бикс между слоями стерилизуемого материала в количестве 1-2 ампулы. Расплавление порошка и превращение его в сплошную массу указывают на то, что температура в биксе была равна точке плав­ления контрольного вещества или превышала ее. Для контроля режима стерилизации в сухожаровых стерилизаторах используют порошкообразные вещества с более высокой точкой плавления: аскорбиновую кислоту (187-192°С), янтарную кислоту (180-184°С), пило- 39 карпина гидрохлорид (200°С), тиомочевину (180°С). Подготовка рук к операции. Обработка рук — важное средство профилактики контактной инфекции. Врачи-хирурги, операцион­ные и перевязочные сестры должны постоянно заботиться о чистоте рук, ухаживать за кожей и ногтями. Наибольшее коли­чество микроорганизмов скапливается под ногтями, в области ногтевых валиков, в трещинах кожи. Уход за руками предусма­тривает предупреждение трещин и омозолелостей кожи, подстригание ногтей (они должны быть короткими), удаление заусениц. Работу, связанную с загрязнением и инфицированием кожи рук, следует выполнять в перчатках. Правильный уход за руками сле­дует рассматривать как этап в подготовке их к операции. Обработ­ка рук любым способом начинается с механической очистки. К классическим способам обработки рук относятся способы Фюрбрингера, Альфельда, Спасокукоцкого– Кочергина. Способы Фюрбрингера, Альфельда и др. предусматривают предваритель­ное мытье рук стерильной щеткой и мылом. Щетку, которую дер­жат в правой руке, намыливают мылом, затем мыло укладывают на тыльную поверхность щетки и удерживают ладонью, в которой находится щетка (рис. 8). Щетка или салфетка должны перемещаться в направлении от пальцев к предплечью. Кисти находятся выше предплечий и поток теплой проточной воды направляется от пальцев к локтю. В таком положении начинают и заканчивают мытье щеткой, не допуская отте­кания воды от локтя к кисти. Вна­чале моют ладонную поверхность каждого пальца, затем тыль­ную поверхность и ногтевые ложа, межпальцевые
40 Текстовый модуль 1 Тема 3 Рис 8. Обработка рук хирурга. Мытье с мылом под проточной водой Рис 9. Обработка рук первомуром (С-4) промежутки ле­вой кисти, затем правой, потом ладонь и тыл левой и правой кис­ тей, предплечья до границы их верхней и средней трети. Мыльную пену постоянно смывают проточной водой, щетку намыливают по мере необходимости. За все время мытья рук не прикасаются к кранам, поток воды и ее температуру регулируют перед мытьем. По окончании мытья щетку и мыло укладывают на столик, руки ополаскивают водой и, по-прежнему держа кисти рук на уровне груди, просушивают кожу стерильными мар­левыми салфетками или полотенцем, не прикасаясь к невымытым участкам кожи. Далее (в зависимости от способа обработки) пальцы, кисти, нижнюю треть предплечий протирают салфетками, обильно смоченными спиртом, раствором церигеля или другим антисептиком. По способу Альфельда руки протирают 96% спиртом в течение 5 мин. По Фюрбрингеру после механиче­ской очистки руки протирают в течение 1 мин. раствором сулемы 1 : 1000 и затем 96% спиртом в течение 3 мин.; в заключение ногте­вые ложа смазывают 5% настойкой йода. В настоящее время наиболее распространенными способами мытья рук являются способ Спасокукоцкого — Кочергина и обра­ботка рук первомуром (препарат С-4), гибитаном (хлоргексидином). Способ Спасокукоцкого — Кочер­ гина предусма­тривает механическую очистку рук 0,5% раствором нашатырного спирта. Руки моют в двух тазах по 3 мин. салфеткой, выполняют последовательно движения, как при мытье щеткой, начиная с пальцев левой руки. В первом тазу руки моют до локтей, во вто­ром — до границы верхней и средней трети предплечья. По оконча­нии мытья руки ополаскивают раствором нашатырного спирта и кисти поднимают кверху так, чтобы капли раствора стекали к локтям. С этого времени кисти рук постоянно находятся выше предплечий. Кожу рук осушают стерильными салфетками: вначале обе кисти (эту салфетку бросают), затем последовательно нижнюю и сред­ нюю треть предплечий. Обеззараживают кожу салфетками, смоченными 96% спир­том, обрабатывая дважды по 2,5 мин. кисти и нижнюю треть предплечий, затем кончики пальцев, ногтевые валики; ногтевые ложа и складки кожи пальцев смазывают 5% спиртовым раство­ром йода. Обработка рук первомуром (препарат С-4). Первомур — смесь, состоящая из муравьиной кислоты и перекиси водорода. Вначале готовят основной раствор в соотношении 81 мл 85% му­ равьиной кислоты и 171 мл 33% раствора перекиси водорода, которые смешивают в стеклянной посуде с притертой пробкой и помещают в холодильник на 2 ч., периодически встряхивая бутыль. При взаимодействии муравьиной кислоты и перекиси водо­рода образуется надмуравьиная кислота, обладающая сильным бактерицидным действием. Из данного количества основного раствора можно приготовить 10 л рабочего раствора первомура, смешав его с дистиллированной водой. Рабочий раствор годен к применению в течение дня. При приготовлении раствора необ­ходимо работать в резиновых перчатках для предупреждения ожо­гов концентрированными растворами муравьиной кислоты или перекиси водорода. Обработка рук предусматривает предвари­тельное мытье их в течение 1 мин. проточной водой с мылом (рис. 9). Затем кисти и предплечья до уровня средней трети моют салфетками в тазу 41 с раствором первомура в течение 1 мин. и осушают стерильными салфетками. В одном тазу обработку рук могут производить 5 человек. Обработка рук хлоргексидина биглюконатом. Он выпускается в виде 20% водного раствора. Для обработки рук готовят 0,5% спиртовой раствор: к 500 мл 70% спирта добавляют 12,5 мл 20% раствора хлоргексидина биглюконата. Предварительно моют руки проточной водой с мылом, осушают стериль­ными салфетками или полотенцем, а затем протирают марлевым тампоном, смоченным приготовленным раствором, в течение 2-3 мин. дважды. Ускоренные способы обработки рук применяют в амбулаторной практике. Для ускоренного обеззараживания рук ис­пользуют пленкообразующий препарат церигель, отличающий­ся сильным бактерицидным действием. В его состав входят поливинилбутирол и 96% этиловый спирт. Руки моют водой с мылом, тщательно осушают. На ладонь наливают 3-4 мл церигеля и тщательно в течение 10 с. смачивают им пальцы, ногтевые ложа и валики, кисти и нижнюю часть предплечья. Полусогнутые пальцы держат в разведенном положении в течение 2-3 мин., пока на коже не образуется пленка церигеля. Образовавшаяся пленка обладает защитными и бактерицидными свойствами, по окончании опера­ции она легко снимается марлевыми шариками, смоченными спир­том. Обработка рук может быть произведена путем протирания ко­жи 96% этиловым спиртом в течение 10 мин. (способ Бруна) или в течение 3 мин. 2% спиртовым раствором йода. Подготовка операционного поля. Предварительная подготовка места предполагаемого операционного раз-
42 Текстовый модуль 1 реза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, смену белья, сбривание волос сухим спосо­бом непосредственно в месте операционного доступа. После сбривания волос кожу протирают спиртом. Бритье волос проводится не раньше, чем за 2 часа до операции. Перед хирургическим вмешательством на операционном столе поле операции широко смазывают 5% спиртовым раствором йода дважды. Непосредственно место операции изолируют стерильным бельем и вновь смазывают 5% спиртовым раствором йода (рис. 10). Перед наложением и после наложения швов на кожу ее обрабаты­вают тем же спиртовым раствором. Этот способ известен как спо­соб Гроссиха — Филончикова. При непереносимости йода кожей у взрослых больных и у де­тей обработку операционного поля проводят 1% Рис. 10. Обработка операционного поля Тема 3 спиртовым раствором бриллиантового зеленого (способ Баккала). Для обработки операционного поля используют 0,5% спир­товой раствор гибитана (хлоргексидина биглюконата), а также раствор первомура 4,8%, как и для обработки рук хирурга перед операцией. При экстренной операции подготовка операционного поля заключается в сбривании волос, в обработке кожи 0,5% раствором нашатырного спирта, а затем одним из применяемых способов (Гроссиха — Филончикова, Баккала и др.). Профилактика имплантационной инфекции Наибольшее значение в возникновении имплантационной ин­фекции имеет шовный материал. Для соединения тканей во время операции используют различного происхождения нити, металлические скрепки, скобки, проволоку. Существует более 40 видов шовного материала; на­ибольшее распространение, имеют шелк, лавсан, капрон, кетгут, металлические скобки. Применяют как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся нити. Рассасывающимися натуральными нитями являются нити из кетгута. Удлинение сроков рассасывания кетгута достигается импрегнацией нитей металлами (хромированный, серебреный кетгут). Используют синтетические рассасывающиеся нити — нити из дексона, викрила, окцилона и др. К нерассасывающимся натуральным нитям относятся нити из натурального шелка, хлоп­ка, конского волоса, льна, к синтетическим — нити из капрона, лавсана, дакрона, нейлона, фторлона и др. Шовный материал должен соответствовать следующим основным требованиям: он должен иметь гладкую, ровную поверхность и не вызывать дополнительного повреждения тканей при их про­коле; ■ обладать хорошими манипуляционными свойствами — хо­рошо скользить в тканях, быть эластичным (достаточная растя­жимость предупреждает сдавление и некроз тканей при их нарастающем отеке); ■ быть прочным в узле, не обладать гигро­скопическими свойствами и не разбухать; ■ быть биологически совместимым с живыми тканями и не оказывать аллергического воздействия на организм; ■ разрушение нитей должно совпадать срокам заживления раны. Нагноение ран происходит значительно реже при использо­вании шовных материалов, обладающих антимикробной актив­ностью, за счет введенных в их структуру противомикробных препаратов (летиланлавсановые, фторлоновые, ацетатные и дру­гие нити, содержащие нитрофурановые препараты, антибиотики и т. д.). Синтетические нити, содержащие антисептические средства, обладают всеми достоинствами шовных материалов как таковых и в то же время оказывают антибактериальное действие. Шовный материал может быть простерилизован гамма-излу­чением в заводских условиях. Ампулированные мотки шелка, кетгута, капрона и др. хранят при комнатной температуре и ис­пользуют по мере необходимос­ ти. Металлический шовный материал (проволока, скобки) стерилизуют в сухожаровом шкафе, автоклаве или кипяче­нием, льняные или хлопчатобумажные нити, нити из лавсана, капрона — в автоклаве. Шелк, капрон, лавсан, лен, хлопок сте­рилизуют так■ 43 же по способу Кохера. Последний предусматривает предварительную тщательную механическую очистку шовного материала горячей водой с мылом. Мотки нитей моют в мыльной воде в течение 10 мин., дважды сменяя воду, затем отмывают от моющего раствора, высушивают стерильным полотенцем и наматывают на специальные стеклянные катушки, которые поме­щают в банки с притертой пробкой и заливают эфиром на 24 ч. для обезжиривания, после чего перекладывают в банки с 70% спиртом на тот же срок. По извлечении из спирта шелк кипятят в течение 10-20 мин. в растворе сулемы 1 : 1000 и перекладывают в герметически закрывающиеся банки с 96% спиртом. Через 2 сут. проводят бактериологический контроль: при отрицательном ре­зультате посева материал готов к применению. Синтетические нити можно стерилизовать кипячением в течение 30 мин. Стерилизация кетгута. Термическая обработка кетгута не применяется. В заводских условиях кетгут стерилизуют гамма-лучами. Методы стерилизации кетгута химическими способами предусматривают предварительное обезжиривание, для чего свернутые колечками нити кетгута помещают в герметически закрывающиеся банки с эфиром на 24 ч. При стерилизации по Клаудиусу сливают из банки эфир и колечки кетгута зали­вают водным раствором Люголя (йода чистого 10 г, йодида ка­лия 20 г, дистиллированной воды до 1000 мл) на 10 сут., затем заменяют раствор Люголя свежим и вновь оставляют в нем кетгут на 10 сут. После этого хранят в растворе Люголя. Через 4-6 сут. производят посев на стерильность. Метод Губарева предусматривает стерилизацию кетгута спиртовым рас-
44 Текстовый модуль 1 твором Люголя (чистого йода и йодида калия по 10 г, 96% этилового спирта до 1000 мл). После обезжиривания эфир сливают и кетгут заливают раствором Люголя на 10 сут., после замены раствора новым кетгут оставляют в последнем еще на 10 сут. После бактериологического контроля при благоприят­ных результатах разрешают использование материала. Хранят в растворе Люголя. Метод Ситковского. После обезжиривания в стериль­ных условиях стандартные нити кетгута разрезают на 3 части по 1,25 м длиной, протирают раствором сулемы 1 : 1000 и свертывают в колечки, которые опускают в 2% водный раствор йодида калия: для нитей № 0 — на 30 с., № 1 — 1 мин., № 2 — 2 мин., № 3 — 3 мин. и т. д. (время в минутах соответствует номеру нити). После пропитывания нитей йодидом калия колечки кетгута нани­зывают на толстые нити и подвешивают на расстоянии 7-8 см от дна стеклянной банки, на которое насыпают кристаллический йод из расчета: в банку емкостью З л — 40 г йода, емкостью 5 л — 60 г йода. Банки герметически закрывают. Сроки экспозиции кетгута различные в зависимости от толщины нитей (№ 0 и 1 го­товы через 3 сут., № 2, № 3, № 4 — через 4 сут., № 5, № 6 — через 5 сут). После бактериологического контроля нити пригодны к ис­пользованию. Контрольные вопросы по теме занятия 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Что такое асептика? Какие виды инфекции в хирургии вы знаете? Каковы пути распространения инфекции в хирургии? Каковы методы профилактики хирургической инфекции вы знаете? Методы предстерилизационной подготовки хирургического инструментария. Методы стерилизации различных видов хирургических инструментов. Какие виды операционного белья и перевязочного материала вы знаете? Назовите области их применения. 8. Какие виды шовного материала и методы его стерилизации вы знаете? 9. Способы контроля за стерелизацией перевязочного материала и инструментария. 10. Какие существуют принципы обработки рук хирурга? 11. Методика обработки рук хирурга. 12. Методы обработки рук хирурга различными способами. 13. Подготовка антисептических растворов. 14. Подготовка операционного поля к операции. 15. Какие существуют способы обработки операционного поля? ТЕКСТОВЫЙ МОДУЛЬ 2 Кровотечение, кровопотеря. Основы гемотрансфузиологии Конкретные цели: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Знать классификацию видов кровотечений и степень тяжести кровопотери. Уметь применять методы временной и окончательной остановки кровотечения. Продемонстрировать методы определения группы крови и резус-фактора. Продемонстрировать проведение проб на совместимость крови донора и реципиента. Уметь определять показания и противопоказания к переливанию крови, компонентов и препаратов крови, изучить методы гемотрансфузии. Провести гемотрансфузию и наблюдение за пациентом во время ее выполнения. Классифицировать группы кровезаменителей. Классифицировать возможные ошибки и осложнения при гемотрансфузии. Овладеть профилактическими и лечебными мероприятиями при гемотрансфузионных осложнениях. ТЕМА №4. Кровотечение, кровопотеря. Временная и окончательная остановка кровотечения 1. Актуальность темы Кровотечения являлись и являются одним из важнейших вопросов в истории хирургии. Они сопровождают любые травмы, особенно во время различных катастроф, войн, оперативных вмешательств, некоторых заболеваний, например, желудочно-кишечные язвенные кровотечения, опухоли, некоторые воспалительные процессы в легких и другие заболевания. Кровотечения сопровождаются довольно значительной летальностью. Поэтому изучение причин, видов, клиники кровотечений, методов остановки кровотечений и путей восполнения дефицита крови является обязательным для медицинского работника, чтобы своевременно оказать помощь больному и спасти его жизнь. ■ ■ ■ ■ ■ 2. Учебные цели Дать определение и назвать виды кровотечений; Определение величины кровопотери; Механизмы адаптации организма при кровопотере; Механизм самостоятельной остановки кровотечения; Методы временной остановки кровотечения (пальцевое прижатие,
46 ■ ■ Текстовый модуль 2 давящая повязка, закрутка, жгут и т.д.); Методы окончательной остановки кровотечения: механические, химические, биологические, физические, смешанный; Сосудистый шов (виды, показания, техника). 3. Самостоятельная работа студента Кровотечение (haemorrhagia) — это истечение крови из кровеносного сосуда при повреждении или нарушении проницаемости его стенки. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ: По причине кровотечения: а) от разрыва сосуда при повреждении — Haemorrhagia per rhexin. Механические повреждения сосудов: при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), при ожогах, отморожениях, огнестрельных ранениях. б) от разъедания (аррозии) сосуда — Haemorrhadia per diabrosin. Аррозивные кровотечения: при нарушении целости стенки сосудов опухолью с ее распадом, разрушение стенки сосуда некрозом, разрушение стенки сосуда гнойным воспалительным процессом и др. в) вытекание крови при нарушении проницаемости стенки сосуда (диапедезное кровотечение) — Haemorrhagia per diapedesin Диапедезное кровотечение наблюдается при повышении проницаемости стенки сосуда (авитаминоз С, геморрагический васкулит (болезнь ШенлейнаГеноха, уремия, сепсис, оспа, отравление фосфором и др. г) при нарушении химизма крови, свертывающих и антисвертывающих свойств. Тема 4 Нарушения свертывающей системы крови: гемофилия (отсутствие фактора VIII — гемофилия А, фактора IX — гемофилия В), болезнь Верльгофа, ДВС синдром вследствие истощения факторов свертывания, действие некоторых лекарственных веществ (антикоагулянты прямого и непрямого действия, ацетилсалициловая кислота, бутадион, реопирин и др.), холемические кровотечения при механической желтухе (снижается синтез факторов свертывания крови — V, VII, IX, X, XIII в печени). По виду кровоточащего сосуда (анатомическая): а) артериальное; б) артериовенозное (смешанное); в) венозное; г) капиллярное; д) паренхиматозное. Артериальное кровотечение сопровождается пульсирующей струей алой крови с центрального конца сосуда. Венозное кровотечение. Кровь вытекает с периферического конца, темная. Смешанное кровотечение возникает при одновременном повреждении артерии и вены. Капиллярное кровотечение. Обычно смешанное при повреждении артериол и венул, капилляров (ссадина и др.). Паренхиматозное кровотечение во­ з­никает при повреждении паренхима­ тозных органов. Внутридольковые со­суды печени (артерии и вены) не спадаются — кровоточит вся поверхность повреждения. Паренхиматозное кровотечение может быть также из селезенки, почки, поджелудочной железы. По отношению к внешней среде и клиническим проявлениям: а) внутреннее; б) наружное; в) скрытое. Внутреннее кровотечение сопровождается излиянием крови в полости или ткани больного. При этом различают образование кровоизлияния и гематомы. При кровоизлиянии происходит пропитывание тканей кровью. При гематоме кровь скапливается между тканями с образованием полости. Об этом говорит наличие припухлости, возможно и флюктуации. При пункции в шприц поступает кровь. Пульсирующая гематома сообщается с просветом артерии. На этом месте имеется припухлость, в области которой визуально определяется пульсация или она определяется при пальпации. Пульсация артерий ниже гематомы может быть ослаблена или отсутствовать, а кожа становится бледной. При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду. Кровотечение во внутренние по­лые органы с выделением крови наружу: Кровотечение в полость носа (носовое кровотечение — Epistaxis). Кровавая рвота (hаеmotemesis) возникает при кровотечении из верхних отделов пищеварительного канала: (пищевод, желудок, 12-перстная кишка). Кровь под влиянием соляной кислоты меняет цвет, поэтому рвота будет иметь вид «кофейной гущи». Кишечное кровотечение (мелена — melena) возникает из кишечника и верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кровотечение из легких или кровохаркание (haemoptoe) сопровождается выделением крови при кашле, обычно пенистого вида. Оно может быть вызвано ранением легкого, распадом опухоли в легком, трахее или бронхе, аррозией сосуда при бронхоэктазах, абсцессе легкого и др. 47 Кровотечение из желчевыводящих путей (haemobilia) может происходить при ранении печени, распаде опухоли, гемангиомы печени и др. Из мочевыводящих путей кровотечение наблюдается при патологии почек, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. В этом случае кровь выделяется с мочой (haematuria) в виде микроиммакрогематурии. Кровотечение из матки называется метроррагией (metrorrhagia). Кровотечения в полости: в брюшную полость (haemoperitoneum), бывает из любых органов; в грудную (плевральную) полость (haemothorax). При кровоизлиянии в полость перикарда (haemopericardium) (ранение сердца и др.) кровь растягивает перикард, что может вызвать блокаду сердца (тампонаду). На рентгенограмме изменяется рисунок (границы) сердца. Кровоизлияние в полость сустава (haemartrosis) сопровождается увеличением объема сустава, появлением симптомов, указывающих на наличие жидкости в суставе (флюктуация, баллотирование надколенника, получение крови при пункции сустава), на рентгенограмме появляются признаки кровоизлияния, увеличение внутри­суставной полости. Кровотечение в серозные полости сопровождается осаждением фибрина плазмы на серозный покров. Кровь становится дефибринированной и не сворачивается. Но выпавший фибрин образует спайки и нарушает функцию органа. Кровоизлияние в полость черепа (hae­mo­cranion) бывает эпидуральное, суб­дуральное, субарахноидальное, в желудочки мозга и саму ткань мозга. Скрытое кровотечение — кровотечение во внутренние органы без общих и местных симптомов. Выявляется лабораторными исследованиями: кал на скрытую кровь и др.
48 Текстовый модуль 2 По времени возникновения: а) первичные — связаны непосредственно с травмой и возникают сразу или в первые часы после повреждения; б) вторичные — ранние и поздние. Ранние возникают через несколько часов и до 4-5 суток после повреждения. Причины их: а) соскальзывание лигатуры наложенной при операции; на сосуд; б) вымывание тромба при улучшении состояния больного в связи с повышением артериального давления, ускорением кровотока, уменьшением спазма сосуда, наступающего при кровопотере. Поздние вторичные кровотечения, или аррозивные, наступают из-за развития в ране инфекции и деструкции стенки сосуда. Из-за этого они часто рецидивируют. По объему и темпу кровопотери: а) острые — проявляются в течение короткого промежутка времени; б) хронические — протекают длительное время, небольшими порциями (геморрой, фибромиома матки и др.). ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД КРОВОТЕЧЕНИЯ Решающее значения имеют: 1. Объем и скорость кровопотери. Опасна для жизни быстрая потеря около трети объема циркулирующей крови (ОЦК). Смертельна — около половины ОЦК. 2. Вид сосуда (опаснее ранение артерии, чем вены или капилляра) и его диаметр. 3. Характер ранения сосуда: поперечный разрыв менее опасен (быстрее остановка), боковой — кровотечение длительное (интима не вво- Тема 4 рачивается, спазм не наступает, плохо образуется тромб). 4. Общее состояние организма. Неблагоприятно влияют травматический шок, предшествующая анемия, тяжелая операция, голодание, истощающие заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы и др. 5. Нарушения в свертывающей и антисвертывающей системе. 6. Быстрота адаптации организма к кровопотере (легче доноры, женщины). 7. Условия внешней среды (пере­ охлаждение и др.). 8. Возраст и пол пострадавших. 9. Орган, в который произошло кровоизлияние (небольшие количества крови без анемии могут вызвать сдавление жизненно важных органов и даже смерть больного — мозг, околосердечная сумка). ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ Кровопотеря приводит к развитию анемии и появлению общих и местных симптомов. Общие симптомы: субъективные и объективные. К субъективным относят жалобы больных на слабость, недомогание, головокружение, мелькание перед глазами (кругов, сетки и др.), тошнота и даже рвота, сухость во рту, жажда и др. К объективным можно отнести бледность кожных и слизистых покровов, учащенное поверхностное дыхание, зевание из-за недостатка кислорода при анемии, учащение пульса и сердечных сокращений для компенсации ОЦК, ухудшение качества пульса (слабого наполнения, нитевидный и др.), снижение артериального давления и др. Местные симптомы представлены симптомами наружного кровотечения из раны, кровоизлияния в ткани, наличие гематомы, пульсирующей гематомы, ложной аневризмы и др. Ложная аневризма образуется из пульсирующей гематомы, когда ее полость сообщается с просветом сосуда, а выпавший фибрин создает фиброзную оболочку гематомы. При истинной аневризме стенка аневризмы образована растянутой стенкой сосуда. При внутреннем кровотечении симптомы определяются местом кровоизлияния, органом, где оно произошло. Так при гемотораксе имеются при перкуссии притупление, при аускультации отсутствует проведение дыхательных шумов и др., при кровотечении из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки появляется кровавая рвота, при них же и кровотечении из кишечника — мелена. Методы диагностики применяемые при кровотечении все известные и необходимые: физикальные (анемнез, жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, дополнительные исследования), инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, пункции и др.), лабораторные и др. Методы определения кровопотери: В клинике оценивают объем кровопотери по основным лабораторным показателям (по отклонениям от нормы). Нормальные показатели крови: ±ËÍÉÂÊÊØ ÚÈÂÉÂÊÏØ  ®®®  ■ ■ ■ ■ ■ ■ Количество эритроцитов (4-5х1012 л). Гемоглобин (125-160 г/л). Гематокрит (44-47%). Удельный вес крови (1057-1060 ед.). Ретикулоциты при хронической анемии. Коагулограмма (состояние свертывающей системы). ОЦК (синька Эванса, изотопы I131 и I132, полиглюкин, для определения массы эритроцитов Cr51 , Cr52 и др.). Определяется степень тяжести кровопотери: А) легкая степень — потеря до 10% ОЦК (до 500 мл), удельный вес 1057-1054 ед., гемоглобин 120-100 г/л, гематокрит 44-40%; Б) средняя степень — потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл), удельный вес 1053-1050 ед., гемоглобин 99-85 г/л, гематокрит 39-32%; В) тяжелая степень — потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл), удельный вес 1049-1044 ед., гемоглобин 84-70 г/л, гематокрит 31-23%; Г) массивная кровопотеря — потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл), удельный вес 1044 ед., гемоглобин < 70­г/л, гематокрит <23%. Распределение крови в сосудистом русле (схема 1). Ориентировочно определяют ОЦК: 1. По центральному венозному давлению (ЦВД). В норма ЦВД 50150 мм вод.ст. «¾×ÂÉ ÓÅÍÇÐÈÅÍÐÛÖÂÆ ÇÍË¿Å ¬½ÍÂÊÒÅɽÏËÄÊØ ËÍÀ½ÊØ 49 ŸÂÊØ  ÍÏÂÍÅÅ  ¬È½Äɽ  §½ÌÅÈÈÜÍØ   Схема 1. Составляющие ОЦК, их распределение в сосудистом русле
50 Текстовый модуль 2 2. Клиницисты используют полиглюкиновый тест: в/в струйно вводят 200 мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД повышается — умеренная кровопотеря, не повышается — массивная. 3. Используют индекс шока Allgower. В норме отношение частоты сердечных сокращений к величине артериального давления составляет 0,5. При кровопотере он возрастает. Прямые способы определения кровопотери: А) учитывают количество крови при наружном кровотечении; Б) по весу перевязочного материала (во время операции определяют разность веса материала до использования и после операции). Однако эти методы не совсем точны и малоинформативны. При потери более 20-30% ОЦК может развиться геморрагический шок. Имеет значение исходное состояние больного. Тема 4 Петров С.В выделяет три стадии геморрагического шока: I стадия — компенсированный обратимый шок, характеризу­ется объемом кровопоте­ри, хорошо восполняемый с компенса­торно-прис­посо­би­тельными возможностям организма больного. II стадия — декомпенсированный обратимый шок, который сопровождается более глубокими нарушениями кровообращения, спазм артериол не поддерживает центральную гемодинамику. В дальнейшем из-за накопления метаболитов происходит парез капиллярного русла и развивается децентрализация кровотока. III стадия — необратимый шок сопровождается длительной (более 12 часов) неуправляемой гипотонией, неэффективностью трансфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности. Геник С. (1999) разделяет геморрагический шок на четыре уровня (табл. 1). Потеря крови 30 — 35% ОЦК (1500 — 1700 мл) Потеря крови 35 — 40% ОЦК (1750 — 2000 мл) Потеря крови более 50% ОЦК (2500 мл) Симптоматика Ощущение слабости, тахикардия —100-110 уд./мин., холодный пот, жажда. Снижается систолическое давление, уменьшается систолодиастолическая разница артериального давления, а также наполнение вен, уменьшается диурез (олигурия). Двигательное беспокойство, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия – более 120 уд./мин., падение систолического артериального давления до 70 мм рт.ст. Шоковый индекс — 1,5. Поверхностное и частое дыхание, гемоглобин – 60-80 г/л. Центральное венозное давление (ЦВД) снижается до ноля, выраженная олигурия. Состояние крайне тяжелое, заострены черты лица, обильный холодный пот, цианоз, похолодание конечностей, снижение температуры, безразличие, состояние дезориентации, сонливость, расширяются зрачки. Тахикардия – 140150 уд./мин., систолическое давление падает до 50-60 мм рт.ст. Шоковый индекс – более 2,0, гемоглобин — 50 г/л, ЦВД характеризуется негативными значениями, анурия, развивается потеря сознания, могут возникнуть непроизвольное моче­испускание и дефекация. На фоне одышки артериальное давление не определяется, ЦВД отрицательное. Тахикардия – более 160 уд./мин., которая переходит в трепетание желудочков или асистолию, на протяжении нескольких минут наступает смерть. ■ ■ ■ олигурию гипервентиляцию периферический артериолоспазм. Сосудистые изменения связаны с рефлекторной реакцией с волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудов. Большую роль при этом играет симпато-адреналовая система (см. схему 2). ™¾ÅĸÄÁ»Â¾Õ ¥¶º»Ã¾»¶ÆȻƾ¶ÁÒÃĹ嶸Á»Ã¾Õ §ÄÇɺ¾ÇÈѻ˻Âľ·¶ÆÄƻ̻ÅÈÄÆÑ §¾ÂŶÈĶºÆ»Ã¶Áĸ¶ÕǾÇȻ¶ £¶ºÅÄÍ»ÍþÀ¾ ÄÆÀĸѿÇÁÄ¿ ¢Ä½¹Ä¸Ä¿ÇÁÄ¿ ™ÁÔÀÄÀÄÆȾÀľºÑ ¶È»ËÄÁ¶Â¾ÃÑ –ÁÒºÄÇÈ»ÆÄà Таблица 1. Потеря 20-25% ОЦК (1000 — 1200 мл) Компенсаторноприспособительные механизмы при кровотечении: Включаются в ответ на гиповолемию — повышение ОЦК и включают: ■ веноспазм ■ приток тканевой жидкости (естественная гемодилюция) ■ тахикардию 51 ¶ºÃÕÕºÄÁÕ¹¾ÅÄʾ½¶ –ºÆ»Ã¶Á¾Ã £ÄƶºÆ»Ã¶Á¾Ã –ÃȾº¾ÉƻȾͻÇÀ¾¿ ¹ÄÆÂÄà β¶ºÆ»ÃÄƻ̻ÅÈÄÆÑ α¶ºÆ»ÃÄƻ̻ÅÈÄÆÑ §Å¶½Â¶ÆȻƾ¿¾¸»Ã §Å¶½Â¶ÆȻƾÄÁ¾¸»ÃÉÁ ™¾ºÆ»Â¾ÕÈÀ¶Ã»¿ ¬»ÃÈƶÁ¾½¶Ì¾ÕÀÆĸÄÈÄÀ¶ ¥Ä¸Ñλþ»¤¥§ ¥Ä¸Ñλþ» ¹¾ºÆÄÇȶȾͻÇÀĹ嶸Á»Ã¾Õ ¸ÈÀ¶ÃÕË ÆĸÄÇö·¼»Ã¾» ¹ÄÁĸÃĹÄÂĽ¹¶¾ǻƺ̶ ©¸»Á¾Í»Ã¾»©¤§¢¤ ¥Ä¸Ñλþ» ¶ÆȻƾ¶ÁÒÃĹ嶸Á»Ã¾Õ –ÉÈĹ»Âĺ¾ÁÔÌ¾Õ š»½¶¹Æ»¹¶Ì¾ÕÓƾÈÆÄ̾Èĸ ©¸»Á¾Í»Ã¾»¤¬¥ §Ã¾¼»Ã¾»¸Õ½ÀÄÇȾÀÆĸ¾ ˜ÑÂѸ¶Ã¾» ÓƾÈÆÄ̾Èĸ ¸ÀÆĸÄÈÄÀ ˜ÄÇÇȶÃĸÁ»Ã¾» ¾ÀÆÄ̾ÆÀÉÁÕ̾¾ ©¸»Á¾Í»Ã¾»¤¬³ ¥Ä¸Ñλþ» À¾ÇÁÄÆĺÃÄ¿ »ÂÀÄÇȾÀÆĸ¾ Схема 2. Роль симпатоадреналовой системы в выработке компенсаторно-приспособительных реакций
52 Текстовый модуль 2 Веноспазм: в венах 70-75% крови, веноспазм компенсирует 10-15% потерянного ОЦК не нарушая венозный возврат к сердцу. Приток тканевой жидкости. Изза малого сердечного выброса и спазма артериол снижается гидростатическое давление в капиллярах, и это ведет к переходу в них межклеточной жидкости. В первые 5 минут приток в сосуды 10-15% ОЦК. Роль аутодилюции: ■ компенсирует гиповолемию; ■ улучшает реологические свойства крови; ■ способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную емкость крови. Депо — нефункционирующие капилляры — 90% (в скелетной мускулатуре), печень — до 20% ОЦК, селезенка — 16% (табл. 2). Тахикардия. Снижение ОЦК приводит к снижению сердечного выброса. Через симпатико-адреналовую систему учащается сокращение сердца, что позволяет поддерживать на нормальном уровне минутный сердечный объем. Олигурия. Она развивается при гиповолемии вследствие стимуляции секреции антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона. Это вызы- Тема 4 вает увеличение резорбции воды, задержку ионов натрия и хлоридов. Гипервентиляция. Это приспособительная реакция организма, ведущая к увеличению присасывающего действия грудной клетки и увеличению притока крови к сердцу. Артериолоспазм. Спазм периферических артерий — переходный этап между компенсаторными и патологическими реакциями при кровопотере. Это поддерживает артериальное давление и кровоснабжение мозга, сердца, легких. Если объем кровопотери превышает компенсаторные возможности, то возникают патологические расстройства. Централизация кровообращения. Острая кровопотеря ведет к гиповолемии, уменьшению венозного возврата и снижению сердечного выброса. Централизация кровообращения возникает вследствие повышения тонуса вен, периферического артериолоспазма (под влиянием α-адренергической стимуляции). Суживаются сосуды кожи, брюшной полости и почек, где много α-адренорецепторов. А где их мало (коронарные и мозговые сосуды) вазоконстрикции практически нет. Централизация кровообращения­— это защитный механизм при крово- Таблица 2. Сроки компенсации потерянной крови Сроки компенсации объема кровопотери Изучаемый объем Время восполнения Объем крови 24-48 ч. Объем плазмы 24-48 ч. Концентрация белков плазмы - максимальное разжижение - восстановление до исходного уровня - восстановление нормального состава 2 ч. 48-42 ч. 72-96 ч. Масса эритроцитов 20-25 с. £¶ÆÉλþ» Æ»ÄÁĹ¾Í»ÇÀ¾Ë ǸĿÇȸÀÆĸ¾ §Ã¾¼»Ã¾» ǻƺ»ÍÃÄ¹Ä ¸Ñ·ÆÄǶ §»À¸»ÇÈÆ¶Ì¾Õ ÀÆĸ¾ ™¾ÅĸÄÁ»Â¾Õ Рис. 11. Порочный круг по А.П. Зильберу потере, поддерживающий системный кровоток и кровоток в мозге, сердце, легких. Однако длительный периферический спазм ведет к дальнейшему снижению сердечного выброса, нарушению реологии крови, секвестрации крови и нарастанию гиповолемии — порочный круг (рис. 11). Децентрализация кровотока происходит из-за того, что при длительной централизации нарушается кровоток в печени, подкожной клетчатке, что ведет к органной недостаточности и нарушению метаболизма. В тканях повышается гистамин, молочная кислота, развивается ацидоз, что способствует расширению капилляров и секвестрации в них 10% и более ОЦК. Наступает децентрализация, неуправляемая гипотония и смерть. Причины изменения реологии крови: Cужение пре- и посткапилляров, уменьшение кровотока являются условиями для агрегации эритроцитов и тромбоцитов и развития сладжа (склеивания) форменных элементов. 53 Гипоксия и нарастание ацидоза открывает прекапилляры, происходит приток крови и повышение в них давления. Это ведет к выходу жидкости в интерстициальное пространство, в результате чего возрастает гемоконцентрация и вязкость крови. Идет своеобразная секвестрация крови, что еще больше снижает ОЦК. При кровотечении наступают метаболические изменения. Нарушение гемодинамики ухудшает перфузию тканей, уменьшается доставка кислорода и наступает гипоксия. Метаболизм из аэробного цикла смещается в сторону анаэробного, развивается ацидоз тканей. Ацидоз нарушает микроциркуляцию и функцию органов и систем. Активируется кининовая система, протеолитические ферменты. Все это нарушает функцию внутренних органов. В сердце — снижается сократительная способность миокарда, уменьшается сердечный выброс. В легких — нарастает интерстициальный отек и формируется «шоковое легкое» вследствие нарушения легочно-мембранной проницаемости. В почках — снижается кортикальный кровоток, вызывая снижение клубочкового давления и уменьшение или прекращение клубочковой фильтрации, что ведет к олигурии или анурии и даже острой почечной недостаточности. В печени — от снижения кровотока, в основном артериального, образуется центролобулярный некроз, возрастают трансаминазы, снижается протромбин, альбумины, иногда развивается желтуха. ЗАДАЧИ ВРАЧА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ 1. В короткий срок, хотя бы временно остановить кровотечение, чтобы устранить угрозу жизни больного.
54 Текстовый модуль 2 2. Окончательно остановить кровотечение с минимальными нарушениями в организме. 3. Восстановить в организме нарушения, появившиеся вследствие произошедшего кровотечения. Самостоятельный гемостаз Организм в состоянии справиться с небольшим кровотечением самостоятельно. Для этого существует ТРИ основных механизма: 1. Реакция сосудов; 2. Активация тромбоцитов (клеточный механизм); 3. Свертывающая система крови (плазменный механизм). Реакция сосудов: При повреждении сокращаются гладкие мышцы сосуда, что уменьшает кровопотерю. Травма эндотелия (воспалительная, аллергические изменения) приводит к возникновению отека, нарушению проницаемости. Это снижает гидрофобные свойства стенки, препятствует внутрисосудистому свертыванию и способствует быстрому растворению сгустка. При кровотечении изменяются реологические свойства крови, снижается артериальное давление и скорость кровотока и улучшаются условия для образования сгустка. ■ Запускается клеточный механизм: адгезия тромбоцитов происходит в течение нескольких секунд (прилипание от изменения электропотенциала, контакта с коллагеном в зоне травмы, участвуют гликопротеиды Ib, фактор фон Тема 4 Виллебранда, ионы кальция, тромбоспондин, фибронектин); ■ агрегация тромбоцитов. Начальная агрегация — происходит связывание с фибриногеном (участвуют биологически активные вещества­— АДФ, адреналин, тромбин); ■ вторичная агрегация — по мере накопления тромбоцитов они активируются, образуются метаболиты арахидиновой кислоты, выделяется серотонин. Он ограничивает приток крови; ■ образование эйкозаноидов. Арахидиновая к-та циклооксигеназой превращается в циклические эндоперекиси (простогландины G2 и H2); ■ тромбоксансинтетаза превращает простогландин Н2 в тромбоксан А2, что усиливает освобождение АТФ и усиливает агрегацию тромбоцитов. При взаимодействии агрегированных тромбоцитов с тромбином и фибрином образуется тромбоцитарный сгусток. Это создает поверхность для сборки комплекса белков коагуляции. Далее включается свертывающая система, в основе которой лежит ферментативная система А.А. Шмидта (1861). Происходит свертывание крови, состоящее из ТРЕХ ФАЗ: 1-ая фаза — образование кровяного сгустка и тканевого тромбопластина (3-5 мин.); 2-ая фаза — переход протромбина в тромбин; 3-я фаза — образование фибрина. Действие этого механизма представлено на схеме 3. Уравновешивается свертывающая система — противосвертывающей. 55 Схема 3. Основные механизмы свертывания крови СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Давящая повязка накладывается на рану с небольшим кровотечением (рис. 12, а). Небольшое сдавление тканей и мелких сосудов приводит к прекращению кровотечения, иногда эта повязка способствует и окончательной его остановке. При наличии кровотечения из раны, в которой затруднительно при- менить давящую повязку, жгут и другие способы (кровоточащая рана ягодичной области и др.) применяется тугая тампонада раны (рис. 12, б), при которой плотно введенный тампон сдавливает все сосуды и кровотечение останавливается. Этот способ может быть и окончательным. При кровотечении из вен конечностей можно применить возвышенное положение конечности, что улучшает
56 Текстовый модуль 2 Тема 4 а Рис. 13. Возвышенное положение конечности при венозном кровотечении б Рис. 12. Давящая повязка (а) и тампонада полости раны (б) отток крови и может наступить самостоятельное прекращение кровотечения (рис. 13). При артериальном кровотечении можно для временной остановки произвести пальцевое прижатие артерии проксимальнее от места кровотечения (рис. 14 а, г). Во время операции кровоточащий сосуд можно прижать в ране непосредственно или его ствол на протяжении (рис. 14 б, в). С целью временной остановки кровотечения можно наложить кровеостанавливающий зажим на сосуд в ране во время операции и при оказании первой помощи (рис. 15). В последнем случае необходимо зажим обложить салфетками, тампонами и прикрыть асептической повязкой. Больного отправить немедленно в хирургическое отделение для окончательной остановки кровотечения. Эффективным способом временной остановки кровотечения является наложение жгута. Для этой цели применяются различные жгуты: Эсмарха, состоящий из резиновой трубки с металлической цепочкой и крючком для фиксации жгута (рис. 16, а), ленточный кровоостанавливающий жгут с цепочкой и крючком (16, б), ленточный резиновый (рис. 16, в), матерчатый жгут-закрутка (16, г), импровизированный жгут (рис. 16, д). Правила наложения жгута Жгут накладывается чаще всего на конечности, но в некоторых случаях и на другие участки тела. Накладывают жгут не на голое тело, а на одежду или подкладывают прокладку из какого-то материала, чтобы не было ущемления тканей. Наложение производят проксимальнее места кровотечения. На конечности он лучше сдавливает кровоточащий сосуд, если наложен на участок, где имеется одна кость (плечо, бедро), но можно и на другом уровне (предплечье, голень). Перед наложением жгута конечность необходимо приподнять вверх, чтобы кровь централизовалась, а не изливалась наружу. Растягивая жгут, его равномерно накладывают на тело и фиксируют, чтобы не распустился (рис. 17). Если применяется закрутка, в а г б то ее постепенно закручивают до остановки кровотечения. При правильно наложенном жгуте кровотечение останавливается, конечность ниже жгута становится бледной и пульс не прощупывается, на ощупь холодная. Нельзя с большим усилием накладывать жгут, так как могут быть повреждены под ним кожа, мягкие ткани, нервы. Рис 14. Пальцевое пережатие артерии на протяжении (а; г) и в ране (б; в) во время операции) Рис. 15. Наложение кровеостанавливающего зажима на сосуд 57
58 Текстовый модуль 2 Тема 4 б а Рис. 17. Жгут Эсмарха наложен на бедро в г д а Рис 16. Кровоостанавливающие жгуты: а) Эсмарха; б) ленточный с цепочкой и крючком; в) резиновый ленточный; г) матерчатый жгут-закрутка; д) импровизированный Под жгут подкладывается бумага с указанием даты и времени наложения жгута. Жгут должен находиться в теплое время года до 2 часов, а в холодное — не более 1 часа. Более длительное наложение жгута опасно развитием гангрены (некроз) конечности. Если необходимо удержать жгут на более длительное время, то следует его распустить на несколько минут, а на это время применить другой способ временной остановки кровотечения, например, пальцевое прижатие сосуда на протяжении. Затем жгут накладывается вновь, но уже выше этого места. Ниже представлены различные способы наложения жгута На шее жгут можно наложить только с одной стороны, чтобы сдавить сонную артерию. Поэтому на место наложения жгута укладывают пелот, для давления на артерию, а другая сторона жгута фиксируется на шине Крамера. При наложении артерии на паховую и подмышечную область укладывается на кровоточащую артерию пелот, а жгут надавливает на него и фиксируется вокруг тазового и плечевого пояса, как показано на рисунках (рис. 18, а, б). На брюшную аорту (при маточном кровотечении и др.) жгут можно наложить на уровне пупка с матерчатой подкладкой (рис. 19). Это невозможно сделать у тучных людей. На конечность может быть наложен матерчатый жгут-закрутка (рис. 20, а), резиновый ленточный жгут (рис. 20, б) и импровизированный жгут-закрутка (рис. 20, в). Рис. 19. Жгут на брюшную аорту по Момбургу При применении закрутки она должна быть фиксирована (рис. 20, г). Нельзя применять жгуты из тонкого материала (телефонный кабель, шпагат и др.), чтобы не повредить ткани. б а в б Рис. 18. Наложение жгута на бедренную (а) и подмышечную (б) артерию 59 Рис. 20. Наложение на конечности матерчатого жгута-закрутки г
60 Текстовый модуль 2 Тема 4 А 61 Б Рис. 24. Перевязка сосуда с двух сторон (а) и на протяжении (б) а б Рис. 22. Временное шунтирование сосуда в г Рис. 21. Максимальное сгибание конечности и отведение при кровотечении ниже локтевого сустава (а), из подключичной артерии (б), из бедренной артерии (в) и кровотечении ниже коленного сустава (г) Максимальное сгибание конечности и фиксация в этом положении позволяет сдавить артерию в области сгибания и остановить кровотечение ниже сустава (рис. 21 а, б, в, г). При кровотечении из крупного сосуда и невозможности быстро оказать хирургическую помощь, для сохранения конечности и возможности восстановительной операции, можно применить временное шунтирование сосуда трубкой из синтетического материала (полихлорвиниловой). В этом случае трубка вводится в просвет обоих концов поврежденного сосуда и фиксируется лигатурами (рис. 22). Кровоток в сосуде сохраняется на необходимое время для транспортировки и операции. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Механические включают ряд способов, в том числе: 1. Перевязка сосуда в ране после захватывания зажимом (рис. 23, а). Крупные сосуды лучше перевязывать лигатурой с перегибом (рис. 23, б) для предупреждения соскальзывания лигатуры и рецидива кровотечения. 2. Перевязка сосуда с двух сторон с его пересечением (рис. 24, а), лучше на протяжении (рис. 24, б). а б Рис. 23. Перевязка сосуда на зажиме (а) и способ лигирования крупного сосуда (б) 3. Обвивание сосуда кисетным или Z-образным швом ad mass (рис. 25), что приводит к сдавлению кровоточащего сосуда и остановке кровотечения. 4. Можно вызвать гемостаз, если после захвата сосудом зажима произвести его закручивание, при котором разрушается интима на некотором протяжении, она заворачивается, выделяет много тромбопластина из разрушенных участков, что ведет к образованию тромба. Такого же эффекта можно достичь при раздавливании тканей и сосудистой стенки, например раздавливающим зажимом Пайра при резекции желудка или кишки. 5. Наиболее полноценным для остановки кровотечения и восстановления кровоснабжения является наложение сосудистого шва. Ручной шов по Каррелю при поперечном разрыве сосуда начинается с наложения двух мягких сосудистых зажимов на проксимальные и дистальные его концы. После этого накладывают 3 провизорных шва (рис.26,а). Затем между тремя нитками накладывают обвивные швы (рис. 26, б) или узловые (рис. 26, в), но таким образом, чтобы срезы сосудов были обращены наружу, а внутренняя оболочка (интима) соприкасалась между собой. Обращения среза сосуда вовнутрь может привести к образованию на месте шва тромба с закрытием просвета. Рис. 25. Обшивание сосуда а б в Рис. 26. Сосудистый шов по Каррелю: а) наложены зажимы и 3 провизорных шва; б) обвивной шов; в) узловой шов
62 Текстовый модуль 2 63 Тема 4 Можно наложить циркулярный ручной обвивной шов по Горслею. При боковом ранении сосуда при отсутствии дефекта стенки сосуда накладывают обвивной или матрасный шов. Поперечный разрыв сосуда можно соединить с помощью колец Донецкого. Они представляют из себя металлические кольца с шипами. Кольцо одевается на сосуд и на него наворачивается стенка сосуда, которая зацепляется за шипы. Сюда надвигается другой конец сосуда и тоже цепляется за шипы. Сосудистый шов можно наложить механическим способом с помощью танталовых скрепок специальным сосудосшивающим аппаратом, один из которых представлен на рис. 27. При наличии дефекта сосуда, с целью остановки кровотечения и восстановления кровотока, сохранения кровоснабжения органа, выполняются различные способы пластических операций на сосудах. Дефект боковой стенки требует применения боковой заплаты за счет собственных тканей из вены или дру- Б А В Рис. 27. Сосудистый сшивающий механический аппарат (общий вид и наложение шва) гой ткани, т. е. аутопластики. Можно применить консервированный сосуд, взятый у трупа (аллососуд), синтетический материал. При повреждении сосуда на какомто протяжении приходится делать резекцию сосуда, но если натяжения нет, то возможно наложение обычного циркулярного шва одним из указанных способов. Большой дефект требует применения сосудистого протеза (эмплантата) из гофрированной синтетической трубки, обладающей несмачиваемой (отталкивающей) внутренней поверхностью для предупреждения тромбирования. Если концы сосуда соединить не удается, то можно применить шунт из синтетического материала, гомотрансплантат или из собственной вены больного аутотрансплантат, например большой подкожной вены, но венозные клапаны должны быть разрушены и трансплантат располагаться таким образом, чтобы ток крови в шунте был направлен по ходу открывающихся клапанов вены. При пульсирующей гематоме могут быть выполнены вышеприведенные операции, но часто по прошествии некоторого времени и особенно при сформировавшейся аневризме применяют различные специфические операции. Это может быть операция по Гунтеру, при которой перевязывают приводящую артерию на протяжении (рис. 28, а), по Анелю, когда приводящую артерию перевязывают у самой аневризмы (рис. 28, б), по Антиллусу — перевязывают артерию возле аневризмы приводящую (проксимально) и отводящую (дистально) части. Аневризму вскрывают и тампонируют с целью выполнения ее грануляциями и заживления вторичным натяжением (рис. 28, в). Можно перевязать и пересечь все артериальные веточки, как приводящие, так и отводя- А Б В Рис. 28. Операции при ложной аневризме: а) по Гунтеру; б) по Анелю; в) по Антиллусу щие по Филагриусу. Артерио-венозная аневризма по Кикуци-Матасу ликвидируется после рассечения аневризмы и наложения обвивного шва на соустье со стороны аневризмы. Подобнным образом ликвидируется артерио-венозная аневризмапоРадушкевичу-Петровскому. Само же сращение артерии и вены сохраняется. Применяются для остановки кровотечения специальные механические методы. Эмболизация. Это эндоваскулярная хирургия. По Сельдингеру подводят катетер к месту кровотечения и затем по нему же вводят эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда. Применяют при кровотечении из ветвей легочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. Для предупреждения кровотечения эмболизацию проводят и до операции на печени, почках (гемангиома, опухоль и др.). Зонд Блэкмора применяют при кровотечении из расширенных вен пищевода (рис. 29).
64 Текстовый модуль 2 Рис. 29. Этапы введения зонда Блэкмора С целью остановки кровотечения выполняют некоторые виды операций, при которых удаляется часть или весь орган вместе с кровоточащим сосудом (спленэктомия, резекция печени, желудка, легкого). ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В качестве физических способов остановки кровотечения применяются низкие и высокие температуры (термические факторы). Они используются обычно при кровотечении из мелких сосудов, капилляров, паренхиматозных органов. Низкая температура вызывает спазм сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов. Местная гипотермия применяется в виде пузыря со льдом. Пузырь укладывается на пораженный участок, завернутый в пеленку (полотенце) на 30 минут. При необходимости более длительного применения делают перерыв на 20-30 минут и вновь прикладывают. При кровотечении из желудка можно использовать введение холод- Тема 4 4. Препараты желатина (геласпон) — губка. Обладает тампонирующим эффектом и тромбоциты при контакте с желатином повреждаются, выделяя факторы тромбообразования. 5. Воск — тампонирующий эффект в большинстве случаев в плоских костях (залепляют) например, при операциях на черепе. 6. Карбазохром — при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях уменьшает проницаемость, нормализует микроциркуляцию. Смачивают этим раствором кровоточащую поверхность. 7. Капрофер — орошают слизистую оболочку желудка при кровотечении из эрозий при эндоскопии. 8. М е с т н о - к о а г у л и р у ю щ и е (алюминиевые квасцы, полуторахлористое железо (в виде карандашей). ных растворов (+4° С) в желудок через зонд, обычно с химическими и биологическими препаратами, способствующими остановке кровотечения. Можно ввести в желудок резиновый мешок, сообщающийся через трубки с холодильной установкой, или наложить емкость на пораженный участок, связанной с холодильной установкой (кулинг), которая вызывает циркулирование в мешке (емкости) охлажденной воды. Криохирургия (замораживание) применяется для остановки и предупреждения кровотечения при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей. Высокая температура приводит к коагуляции белка сосудистой стенки, ускорению свертывания крови и остановке кровотечения. Горячие растворы (физраствор, раствор фурацилина и др.) с температурой более 56°С применяются во время операции при диффузных и паренхиматозных кровотечениях. Экспозиция 5-7 мин. Диатермокоагуляция под воздействием токов высокой частоты приводит к коагуляции стенки сосуда и образованию тромба (рис. 30). Из новых технологий применяются лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель. Они, как и диатермия, применяются и в эндоскопической хирургии. ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Местного действия: 1. Перекись водорода. Ускоряет тромбообразование. 2. Сосудосуживающие (адреналин) останавливают кровотечение за счет спазмирования сосуда. Применяются при желудочном, носовом кровотечение, из зуба и др. 65 Рис. 30. Остановка кровотечения диатермией (электронож) 3. Ингибиторы фибринолиза: 5% аминокапроновая кислота, например, вводится в желудок при желудочном кровотечении. Препараты резорбтивного действия: 1. Ингибиторы фибринолиза (5% аминокапроновая кислота). 2. Хлорид кальция (глюконат кальция) — ионы кальция — один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат. Они еще нормализуют проницаемость стенки сосуда и микроциркуляцию. 4. Вещества специфического действия. Так, питуитрин (окситоцин) сокращает мышцу матки, что приводит к сдавлению в ней сосудов и остановке кровотечения. 5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). 6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).
66 Текстовый модуль 2 БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Местные: Использование собственных тканей (сальник, мышцы), богатых тромбопластином. Берут свободный участок тканей или на ножке и фиксируют в нужном месте. При этом имеет место и тампонирующий эффект (рис. 31, а, б). Местное применение биологических препаратов: 1. Тромбин применяется только местно в порошке или растворе. Входит в состав гемостатической губки, гемостатической ваты и др. Может вводиться в охлажденной смеси в желудок с 5% аминокапроновой кислотой, фибриногеном. 2. Фибриноген в чистом виде местно не применяется. Вместе с тромбином входит в состав гемостатических средств. Клеи состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XIII фактора и готовятся ex tempore. Клеи применяются при ссадинах, повреждениях печени, селезенки, легких (Тиссель, Берипласт, Тиссукол, Фибрин-Клебер). Тема 4 3. Гемостатическая губка — это лиофилизированная плазма. Может содержать также тромбин, ионы кальция, иногда — ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с 5% аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяют при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях. Для общего парэнтерального применения используются: 1. Ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал и др.). 2. Фибриноген. 3. Переливание цельной свежецитратной крови (гемостатическая доза — 250 мл). 4. Переливание плазмы крови. 5. Переливание тромбоцитарной массы (особенно при болезни Верльгофа и пр.). 6. Антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда). КОМПЛЕКСНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ 1. Заместительная терапия (ОЦК эритроцитов) с учетом кровопотери. 2. Собственно гемостатическая терапия (применение химических и биологических препаратов общего действия). Степень кровопотери Легкая (до 10% ОЦК) Средняя (10-20% ОЦК) Тяжелая (21-30% ОЦК) Массивная (30% ОЦК) Рис. 31. Биологический способ остановки кровотечения: а) тампонада раны печени большим сальником на ножке; б) тампонада раны голени участком мышцы Общий объем трансфузии (в % к величине кровопотери) До 500 мл 300 500-1000 мл 200 1000-1500 мл 180 Более 1500 мл 170 Объем кровопотери Донорская кровь (в % к величине кровопотери) 50 70 Соотношение солевых и коллоидных р-ров Только сол-е 2:1 1,5:1 1:1 Контрольные вопросы по теме занятия 1. 2. 3. 4. 5. 7. 8. 9. А 3. Борьба с ацидозом (в/в 150300 мл 4% раствора соды). 4. Симптоматическая терапия. Таким образом, кровотечение сопровождается сложными патогенетическими процессами в организме, которые могут привести к гибели больного. Поэтому необходимо срочно применять меры к остановке кровотечения временного и окончательного, необходимо восполнять кровопотерю в достаточном объеме. Таблица 3. Расчет трансфузионных растворов при кровотечении 6. Б 67 10. 11. 12. 13. 14. 15. Какая имеется классификация кровотечений по анатомическому признаку? Какие причины возникновения кровотечения вы знаете? Как различаются кровотечения по времени их возникновения? Какова классификация наружных и внутренних кровотечений? Каковы клинические проявления кровотечений: общие, местные, наружные и внутренние? Какие лабораторные и инструментальные методы диагностики кровотечений вы знаете? Что такое геморрагический шок? Какие существуют степени кровопотери? Какие существуют компенсаторно-приспособительные механизмы при кровотечении? Методы восполнения кровопотери, количественный и качественный расчет растворов. Какие имеются методы временной остановки кровотечения? Какие существуют способы окончательной остановки кровотечения? В чем заключается комплексная гемостатическая терапия? Какие лабораторные и инструментальные признаки кровотечения вы знаете? Помощь при внутреннем кровотечении.
Тема 5 ТЕМА №5. Учение о крови. Группы крови и резус-принадлежность. Методы определения групп крови. Ошибки определения групп крови. Определение резус-принадлежности. Показания и противопоказания к переливанию крови. Механизм действия и судьба перелитой крови. Консервирование и стабилизация крови, ее хранение 1. Актуальность темы Переливание крови является мощным средством лечения самых разнообразных заболеваний, а при ряде патологических состояний (кровотечения, шок, большие хирургические операции) — единственным и незаменимым средством спасения жизни больных. Препараты крови, ее компоненты, а также цельную кровь переливают не только врачи хирургических специальностей (акушеры-гинекологи, травматологи), но и терапевты, инфекционисты, педиатры и др., поэтому знание основ гемотрансфузиологии является неотъемлемой частью подготовки будущего врача. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 2. Учебные цели Усвоить учение о группах крови; Изучить историю развития гемо­ трансфузиологии; Классифицировать и продемонст­ рировать методы определения группы крови и резус-фактора; Продемонстрировать определение индивидуальной, резус- и биологической совместимости крови донора и реципиента; Изучить показания и противопоказания к переливанию крови, методы гемотрансфузии; Пояснить механизм действия перелитой крови и ее компонентов; Изучить методы стабилизации и консервирования донорской крови, условия ее хранения. 3. Самостоятельная работа студента Человечество с древних времен отождествляет понятия «кровь» и «жизнь». В Ветхом Завете сказано: «Потому что душа тела в крови, и Я назначил ее вам для жертвования, чтобы очищать души ваши, ибо кровь сия душу очища­ет» (Левит, XVII, 11). В Коране можно найти такие строки: «Мы уже создали человека из эс­ сенции глины, потом поместили мы его каплей в надежном месте, потом со­здали из капли сгусток крови, и создали из сгустка крови кусок мяса, созда­ли из этого куска кости и облекли кости мясом, потом Мы вырастили его в другом творении» (Сура 23 «Верующие»). История переливания крови весьма драматична, а подчас и трагична. Первое лечебное применение крови документировано в 1492 г., когда для продления жизни римский папа Иннокентий VIII принимал ванну с кровью троих молодых добровольцев. Безуспешность такой процедуры была предоп­ределена ее эмпирическим характером — в силу отсутствия знаний о науч­ных основах переливания крови (стерильность, механизмы свертывания, им­мунологические характеристики и др.). Предпосылкой к внедрению внутривенного вливания жидкостей, в том числе и крови, послужило открытие в 1616 г. (опубликован в 1628 г.) Уиль­ямом Гарвеем (1578-1657) закона кровообращения. Ричард Лоуэр (1631-1691) несколько лет проводил эксперименты по переливанию крови, соединяя яремные вены собак. Из-за свертывания крови в соединительной трубке эти эксперименты были безрезультатны. Успешное переливание крови было продемонстрировано в Оксфорде в феврале 1665 г. Кровь из разреза шейных артерий двух крупных мастиффов вводилась в яремную вену обескровленной собаки среднего размера. Сведения о первом переливании крови человеку разноречивы. По одним данным, в октябре 1666 г. в Лейпциге Иоганн-Даниель Майор впервые пе­ релил кровь своему парализованному учителю. Сведения об этом были опуб­ ликованы в 1667 г. Большинство источников сообщает, что в этом же году 15 июня Жан-Батист Дени произвел успешную трансфузию около 300 мл кро­ви ягненка 15-летнему мальчику с лихорадкой и геморрагическим синдро­ мом. Среди пациентов Ж.-Б. Дени был сын премьер-министра Швеции, помочь которому, правда, не удалось. Лечение одного из реципиентов крови — Антуана Моро — имело исторические последствия. Этот 34-летний молодо­ жен вскоре после свадьбы ушел из дома и проводил время в увеселительных заведениях Парижа. Покровитель Ж-Б. Дени, высокопоставленный вельможа Генри де Монморт, сжалившись над супругой А. Моро, дабы укротить нрав последнего, предложил перелить ему кровь ягненка, что и было сделано в декабре 1667 г. После повторной трансфузии у пациента развились боль в пояснице, давящее ощущение в груди, носовое кровотечение, моча приобрела темно-кровавый цвет (по всей видимости, это было первое описание посттрансфузионного осложнения). Тем не менее пациент не только выжил, но и 69 2 мес. спустя возвратился к разгульному образу жизни. Последовавшая вскоре смерть А. Моро (по слухам, отравленного супругой мышьяком) послужила основа­нием для фактического запрета на трансфузии человеку в крупнейших сто­лицах Европы. Перерыв в широких клинических и экспериментальных исследованиях по проблеме переливания крови составил около 150 лет. Доверие к гемотрансфузиям было восстановлено 22 декабря 1818 г., когда известный врач и физиолог Джеймс Бланделл (1790-1877) доложил на за­седании лондонского медикохирургического общества о переливании крови от человека человеку, которое он выполнил совместно с прославленным хи­рургом Генри Кляйном. У 35-летнего мужчины-пациента с карциномой желудка, получившего 400-500 мл крови от нескольких доноров, после времен­ ного улучшения через 56 ч. наступил летальный исход. Первые трансфузии выполнялись с помощью медного шприца, а в 1824 г. Дж. Бланделл описал изобретенный им специальный прибор для прямого переливания крови под давлением. Дж. Бланделл выступал против переливания человеку крови животных, тем не менее такая практика сохранялась и во второй половине XIX века. Весьма сложную для трансфузиологии XIX века проблему свертывания крови первыми преодолели в 1821 г. французские химики Жан-Луи Прево и Жан-Батист-Андре Дюма. Они не только обнаружили, что после выпаде­ ния фибрина кровь хранится в жидком состоянии, но и в эксперименте на животных показали клиническую эффективность дефибринированной кро­ви, полученной оригинальным методом. В России первая работа, посвященная переливанию крови, была опубли­кована
70 Текстовый модуль 2 в 1830 г. в «Военно-медицинском журнале» Степаном Фомичом Хотовицким (1796-1885). Первое успешное переливание крови при массивной кровопотере в родах произвел в Обуховской больнице Санкт-Петербурга акушер Андрей Мартынович Вольф 8 апреля 1832 г. В 1846 г. профессор Илья Васильевич Буяльский (1789-1866), учиты­вая запрет на проведение гемотрансфузий в ряде стран Европы вследствие нередких летальных исходов, обратился с письменным запросом на имя директора Медицинского департамента Военного министерства о возможности переливания крови в России и получил положительный ответ. Первая в России монография, посвященная переливанию крови — «Трактат о переливании крови как единственном средстве во многих случаях спа­ сти угасающую жизнь, составленный в историческом, физиологическом и хирургическом отношениях» — была подготовлена Алексеем Матвеевичем Филомафитским (1807-1849), профессором физиологии Московского универси­тета, и издана в 1848 г. В XIX веке в мире было осуществлено около 600 переливаний крови, в том числе в России — 145. Василий Васильевич Сутугин (18391900) в диссертации на соиска­ние степени доктора медицины «О пере­ ли­вании крови» (1865) подчер­кивал важ­ное значение гемотрансфузий на войне, связав эту проблему с необ­ ходимос­тью сбора крови, излившейся при кровотечении. Он же выска­зал идею о возможности хранения дефиб­ ринированной крови в течение недели при тем­пературе 0°С. Исследования по консервированию крови продолжил В. Раутенберг (1867), доказавший, что добавление минимального количества углекисло- Тема 5 го натрия задерживает свертываемость крови, не лишая ее необходимых для перелива­ния свойств. Особое место в истории трансфузиологии занимают работы профессора Сергея Петровича Коломнина (1842-1886), который первым в русской ар­мии переливал дефибринированную кровь раненым в условиях боевых дей­ ствий (1876-1877). По его мнению, при ампутации конечности «кровь ук­ репляет раненого, для того чтобы оперировать, и поддерживает угасающую жизнь после операции». Николай Иванович Пирогов (1810-1881), основы­ ваясь на опыте С.П. Коломнина, подчеркивал, что гемотрансфузии долж­ны явиться составной частью хирургического пособия раненым в госпита­лях. Профессор Виктор Васильевич Пашутин (1845-1901), основатель пер­вой в России научной школы патофизиологов, в «Лекциях по общей патоло­гии» (1881) подробно описал симптомы посттрансфузионного осложнения. Не без причины немецкий хирург Р. Фолькман в 1970 г. иронически заметил, что для переливания крови необходимы три барана — один, который даст кровь, второй, позволивший ее себе перелить, и третий, осмелившийся это сделать. Причиной многих смертельных исходов была групповая несовместимость крови. Эмпирический подбор доноров до начала XX века делал переливание крови весьма рискованной процедурой. Базисом развития современной науки о переливании крови послужило объяснение Карлом Ландштейнером (1868-1943) причин агглютинации эрит­роцитов одного человека сывороткой другого. Ранее этот феномен расцени­вали как проявление заболевания. В 1900 г. сотрудник Института патологи­ческой анатомии университе- та Вены К. Ландштейнер опубликовал резуль­таты исследования взаимодействия эритроцитов и сыворотки крови 22 человек и сделал заключение о существовании трех групп крови: 0, А и В (Нобе­левская премия в 1930 г.). Вскоре в 1902 г. коллеги К. Ландштейнера по университету Альфред фон Декастелло Речвер (1872-1960) и Адриано Стурли (1872-1960) описали группу крови АВ. Позднее В.Л. Маос (w. Mass) и Я. Янский открыли четвертую группу крови (1907 г.). Для решения проблемы поддержания донорской крови в жидком состоя­нии, кроме дефибринирования, разными учеными были предложены различ­ные способы: покрытие трубок и контейнеров для крови парафином, антикоагулянты (сульфат и оксалат аммония, фосфат, сульфат и йодид натрия, сульфарсенол, арсфенамин, гирудин). Практически одновременно ряд специ­алистов, в том числе русские врачи Вадим Александрович Юревич (1872-1963) и Николай Константинович Розенгардт (1876-1933) в 1914-1915 гг. предложили для стабилизации донорской крови использовать нетоксичный цитрат натрия, связывающий кальций и тем самым препятствующий сверты­ванию. Первую в мире гемотрансфузию с учетом групп крови произвел амери­ канский хирург Джордж Крайль в 1907 г. Впервые в России такую проце­ дуру 23 июня 1919 г. в клинике факультетской хирургии Военно-медицинс­ кой академии выполнил приват-доцент Владимир Николаевич Шамов (18821962) при участии Николая Николаевича Еланского (1894-1964) и Иоакима Романовича Петрова (1893-1970). В 1921 г. В.Н. Шамов писал в журнале «Новый хирургический архив»: «В бытность свою в Америке я имел возможность многократно наблюдать 71 благодетельные результаты переливания крови как в клинике самого Крайля, так и у других хирургов. Что касается моего собственного опыта, то он пока очень мал, так как в наше голодное время, к сожалению, крайне трудно найти лицо, которое бы согласилось дать кровь для переливания. Я имею пока всего три случая переливаний, и они всецело подтверждают результаты дру­гих авторов». Очевидно, проблемы донорства и послужили стимулом для того, чтобы В.Н. Шамов первым в мире тщательно изучил и обосновал возможность переливания крови, взятой от трупа (кадаверная фибринолизированная кровь) и в 1928 г. предложил использовать этот метод трансфузии в клинике. Он увлек этим профессора С.С. Юдина, который впервые в мировой практике 23 марта 1930 г. произвел успешное переливание трупной крови. В 1962 г. В.Н. Шамов и С.С. Юдин за разработку и внедрение в практику метода заготовки и использования фибринолизированной крови были удостоены Ленинской премии. Военные конфликты и необходимость лечения большого количества ра­неных, начиная с франко-прусской войны 1870 г., стимулировали развитие трансфузионной медицины. Первый в истории банк крови был создан в пер­вую мировую войну в американском базовом госпитале Освальдом Робин­соном. Первый в мире Институт переливания крови был открыт 26 февраля 1926 г. в Москве по инициативе Александра Александровича Богданова (1873-1928), который и стал его первым директором. Будучи врачом по об­разованию, А.А. Богданов (Малиновский) приобрел широкую известность как революционер, философ и литератор. Еще в 1908 г. в своем романе «Красная звезда» он выразил мне-
72 Текстовый модуль 2 ние, что есть возможность дополнить по­литический социализм взаимным обменом крови, тем самым создав из чело­вечества братство, соединенное не только общей идеей, но и общей кровью. Работая в Институте, А.А. Богданов интересовался эффектами взаимных пе­реливаний крови (500-1000 мл) между больными и между больными и здоровыми лицами. В марте 1928 г. у студента МГУ Л.И. Колдомасова сотрудники Инсти­ тута обнаружили скрытую форму туберкулеза и последствия перенесенной ранее малярии. А.А. Богданов предложил ему взаимный обмен крови на ос­новании того, что он, как врач с многолетним стажем, имеет сопротивляемость к туберкулезу. Трансфузия могла бы передать Л.И. Колдомасову эту сопро­тивляемость, избавив его от болезни. У обоих была одинаковая группа кро­ви — 0(1) — и вечером 24 марта 1928 г. было проведено взаимное перели­вание, каждому около литра. Вскоре у обоих развились тяжелые гемолитические осложнения. Л.И. Колдомасов неделю лечился в Институте, затем в течение 2 мес. — в туберкулезном санатории. В 1983 г. 76-летний Колдомасов жил в Новоси­ бирске, приписывая свое излечение эффекту от переливания крови А.А. Богданова. А.А. Богданов скончался 7 апреля 1928 г. Причина смерти: интоксика­ция, почечная недостаточность в результате гемолиза донорской крови после несовместимой трансфузии. Пионеры научного подхода к переливанию крови активно участвовали в создании организационных структур службы крови. В 1930 г. по инициати­ве В.Н. Шамова был организован Институт переливания крови в Харькове, а Н.Н. Еланский возглавлял комиссию по формированию в Ленинграде станции Тема 5 переливания крови, реорганизованной в 1932 г. в институт (ныне — Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузио­логии). В Ленинградском институте переливания крови Н.Г. Карташевский и А.М. Филатов (1932-1934) разработали методы переливания эритроцитной массы и нативной плазмы. М.С. Малиновский (1934) разработал переливание плацентарной, а С.И. Спасокукоцкий (1935) переливание утилизированной крови. Вскоре после создания Института ленинградские ученые Антонин Нико­ лаевич Филатов (1903-1974) и Николай Георгиевич Карташевский (1905-1982) приобрели мировой приоритет производства и применения компонен­тов крови: эритроцитной массы и плазмы. 26-29 сентября 1935 г. в Риме состоялся первый международный конг­ресс по переливанию крови. На втором таком конгрессе 20 сентября — 2 октября 1937 г. в Париже было основано Международное общество перелива­ ния крови. В 1938 г. Бернард Фантус впервые использовал фильтрацию крови для удаления свертков (сгустков) и клеточных агрегатов. В 1930-е гг. в нашей стране была сформирована структура службы кро­ви как единой государственной организации и созданы принципы ее работы, сохраняющиеся в настоящее время. В начале Великой Отечественной войны полевые госпитали планировалось централизованно снабжать консервированной кровью, заготовленной в тылу станциями и институтами переливания крови. 7 июля 1941 г. главным воен­но-санитарным управлением была направлена в войска «Инструкция по переливанию крови в Красной Армии». Уже к сентябрю 1941 г. выявилась необходимость создания в действую­ щей армии специальной организации, руководящей переливанием крови в лечебных учреждениях. На СевероЗападном фронте были созданы вне­ штатные «группы переливания крови» (Н.Н. Еланский). Только год спустя (осе­нью 1942 г.) в составе санитарного управления Западного фронта было об­разовано отделение переливания крови (ОПК), подчинявшееся главному хирургу (С.И. Банайтис). Позднее во главе отделов на всех фронтах и отделений при санитарных отделах армий встали специалисты переливания крови, руководившие работой врачейинструкторов, начальников складов крови (доставка, хранение и распределение поступавшей крови). Им же под­ чинялись в последующем фронтовые и армейские станции переливания кро­ви. Во всех лечебных учреждениях фронта и эвакогоспиталях были выделе­ны врачи, ответственные за переливание крови (проведение гемотрансфузий, обучение медицинского персонала, комплектование доноров для заготовки крови, доставка консервированной крови, ее хранение и учет). На флотах и при госпиталях военно-морских баз имелись пункты переливания крови, ко­торые обеспечивали переливание крови, снабжали консервированной кровью, плазмой, кровезамещающими растворами, изогемагглютинирующими сыворот­ками корабли и воинские части данной базы (Н.Г. Карташевский). Централизованные поставки консервированной крови и заготовка свежестабилизированной крови в госпиталях не могли полностью обеспечить по­требности этапов медицинской эвакуации. Трудности транспортировки на дальние расстояния приводили к поступлению крови длительных сроков хранения, потерям ее в результате боя посуды. Были организованы армей­ские 73 и фронтовые станции переливания крови на базе крупных госпиталей, которые могли накапливать перед боевой операцией до 200-300 л крови (В.Н. Шамов, Н.Н. Еланский, М.Н. Ахутин). Большую роль в укрепле­нии службы крови действующей армии сыграло вышедшее к концу 1943 г. «Руководство по переливанию крови» (В.Н. Шамов). К концу Великой Отечественной войны на этапах специализированной медицинской помощи стали применять компоненты крови (Н.Г. Карташевский). В 1945 г. часто­та переливания крови в медсанбатах достигла 10-12% от числа поступив­ших раненых, в госпитальных базах армии — 7-9%, в госпитальных базах фронта — 13-14%. Всего в военных лечебных учреждениях в годы войны было произведено около 7 млн. гемотрансфузий. Во второй половине XX века практика производственной и клинической трансфузиологии впитывает достижения фундаментальной науки: при про­ ведении гемотрансфузий учитывается совместимость по системе группы кро­ ви Резус, открытой К. Ландштеинером и А. Винером, а также совместимость по системе антигенов лейкоцитов человека, открытой Ж. Доссе в середине 1950-х гг. Изучение метаболизма эритроцитов послужило основой для включения в состав гемоконсервантов таких веществ, как глюкоза, фосфат, аденин, что по­зволило увеличить срок хранения донорских эритроцитов до 42 сут. Ключевым элементом современной гемокомпонентной терапии является разработанный в 1950 г. Карлом Уолтером (США) пластиковый контейнер для крови. Производство препаратов плазмы крови (альбумина, иммуноглобулинов, факторов свертывания) базируется на методе фракционирова-
74 Текстовый модуль 2 ния плазмы, разработанном Эдвином Коном в начале 1940-х гг. Параллельно совершенствованию производства компонентов и препаратов крови проводилась разработка и широкое внедрение плазмозамещающих растворов. 1 октября 1960 г. был открыт Кировский научноисследовательский институт гематологии и трансфузиологии — третий профильный институт в России. Все более значимой в современной трансфузионной медицине становится проблема безопасности. В 1962 г. был разработан первый фильтр для удале­ния лейкоцитов из крови с целью профилактики аллоиммунизации. В тече­ние последних 20 лет, особенно с открытием вирусов иммунодефицита чело­века и гепатита С, радикально изменилась система обследования доноров на гемотрансмиссивные инфекции, перечень тестируемых маркеров увеличился. Основные антигенные системы крови Установлено, что антигенная структура человеческой крови сложна, все форменные элементы крови и плазменные белки разных людей отличаются по своим антигенам. Уже известно около 500 антигенов крови, которые образуют свыше 40 различных антигенных систем. Под антигенной системой понимают совокупность антигенов крови, кото­рые наследуются (контролируются) аллельными генами. Все антигены крови делят на клеточные и плазменные. Основное значе­ ние в трансфузиологии имеют клеточные антигены. 1. Клеточные антигены Клеточные антигены представляют собой сложные углеводно-белковые Тема 5 комплексы (гликопептиды), которые являются структурными компонента­ ми мембраны клеток крови. От других компонентов клеточной мембраны они отличаются иммуногенностью и серологической активностью. Иммуногенность — способность антигенов индуцировать выработку ан­ тител, если они попадают в организм, у которого эти антигены отсутствуют. Серологическая активность — способность антигенов соединяться с одноименными антителами. Молекула клеточных антигенов состоит из двух компонентов: ■ шлеппер (белковая часть антигена, расположенная во внутренних слоях мембраны), определяющий иммуногенность; ■ гаптен (полисахаридная часть антигена, расположенная в поверхностных слоях клеточной мембраны), определяющий серологическую активность. На поверхности гаптена имеются антигенные детерминанты (эпитопы) — молекулы углеводов, к которым присоединяются антитела. Известные анти­гены крови отличаются друг от друга эпитопами. Например, гаптены анти­генов системы АВО имеют следующий набор углеводов: эпитопом антигена 0 является фукоза, антигена А — N-ацетилгалактозамин, антигена В — галактоза. С ними и соединяются групповые антитела. Различают три вида клеточных антигенов: ■ эритроцитарные; ■ лейкоцитарные; ■ тромбоцитарные. Эритроцитарные антигены Известно более 250 антигенов эритроцитов, образующих свыше 20 анти­ генных систем. Клиническое значение имеют 11 систем: АВО, резус-фактор (Rh-Hr), MNSs, Келл (Kell), Лютеран (Lutheran), Кидд (Kidd), Диего (Diego), Даффи (Duffy), Домброк (Dombrock), ферментные группы эрит­роцитов. У человека в эритроцитах есть одновременно антигены нескольких анти­генных систем. Основными в трансфузиологии являются антигенные системы АВО и Rh-фактора. Другие антигенные системы эритроцитов в настоящее время существенного значения в клинической трансфузиологии не имеют. Антигенная система АВО Система АВО является основной серологической системой, определяющей совместимость или несовместимость переливаемой крови. Ее составляют два генетически детерминированных агглютиногена (антигена) — А и В и два агглютинина (антитела) — α и β. Агглютиногены А и В содержатся на поверхности эритроцитов, а агглютинины α и β — в сыворотке крови. Агглютинин α является антителом по от­ношению к агглютиногену А, а агглютинин β — по отношению к агглютиногену В. В эритроцитах и сыворотке крови одного человека не может быть одноименных агглютиногенов и агглютининов. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция изогемагглютинации. Именно эта реакция является причиной несовместимости крови при гемотрансфузии. В зависимости от сочетания α и β в эритроцитах антигенов А и В и соответ­ ственно в сыворотке антител все люди разделяются на четыре группы: 0(І)α, β; А(ІІ)β; В(ІІІ)α; АВ(ІV). Антигенная система резус-фактора Резус-фактор (Rh-фактор), названный так вследствие того, что впервые 75 был обнаружен у макак резус, встречается у 85% людей, а у 15% отсутст­вует. В настоящее время известно, что система резус-фактора достаточно слож­на и представлена 6-ю антигенами. Роль резус-фактора при гемотрансфузии, а также при беременности крайне велика. Ошибки, приводящие к разви­тию резус-конфликта, вызывают тяжелые осложнения, а иногда и смерть больного. Резус-фактор (Rh) открыли в 1940 году К. Ландштейнер и А. Винер (А. Wiener). Это сильный антиген, который наследуется. Резус-фактор находят в эритроцитах, а также в лейкоцитах, тромбоцитах, в разных органах и тканевых жидкостях, околоплодных водах. Если кровь с положительным резус-фактором попадает человеку с резус-отрицательной кровью (Резусфактор (Rh-фактор) отсутствует), то образуются специфические антитела — антирезус-агглютинины, которые могут образоваться у резус-отрицательной беременной от резус-положительного плода. В связи с этим может погибнуть ребенок или резус-отрицательный человек, если ему повторно переливать резус-положительную кровь. У резусотрицательных женщин при беременности резус-положительным плодом может быть фатальным и первое переливание крови. Практическое значение при переливании крови имеют в антигенной системы Rh-Hr (Д, С, Е, d, с, е). Первые три антигена являются разновидностями резус-фактора — Д (Rhо), С (rh¹), Е (rh¹¹). Наиболее антигенен и является наиболее частой причиной изосерологических конфликтов при гемотрансфузиях и беременности антиген Д (Rhо), наиболее слаб — Е (rh¹¹). В эритроцитах есть также антигены системы Hr — Hro, hr¹, hr¹¹, которые
76 Текстовый модуль 2 вызывают образование специфических антител, однако их антигенные свойства слабее, чем у резус-фактора. По современным представлениям (Fischer, Race), резус-система, по сути, комплекс шести антигенов Rh-Hr систем, связанных в одной паре хромосом. У человека могут быть антигены обеих систем (Rh и Hr) или только системы (Rh или Hr), но нет таких людей, у которых не было бы одной из двух антигенных систем. В настоящее время известны более 27 комбинаций типов антигенов. Перед переливанием крови обязательно следует установить резус принадлежность донора и реципиента и провести пробу на резус-совместимость. При переливании крови следует строго придерживаться принципа использования крови, одноименной по резусфактору. Второстепенные антигенные системы Второстепенные эритроцитарные групповые системы представлены боль­ шим количеством антигенов. Знание этого множества систем имеет значение для решения некоторых вопросов в антропологии, для судебно-медицинских исследований, а также для предотвращения развития посттрансфузионных осложнений и предотвращения развития некоторых заболеваний у ново­ рожденных. Ниже представлены наиболее изученные антигенные системы эритроци­тов. Система MNSs включает факторы М, N, S, s. Доказано наличие двух тесно сцепленных между собой генных локусов MN и Ss. В дальнейшем были выявлены другие многообразные варианты антигенов системы MNSs. По химической структуре MNSs являются гликопротеидами. Тема 5 Система Р. Одновременно с антигенами М и N К. Ландштейнер и Ф. Левин в 1927 г. открыли в эритроцитах человека антиген Р. Это имеет определенное клиническое значение. Отмечены случаи ранних и поздних выкидышей, причиной которых явились изоантитела анти-Р. Описано не­ сколько случаев посттрансфузионных осложнений, связанных с несовмести­ мостью донора и реципиента по системе антигенов Р. Система Келл. Эта система представлена тремя парами антигенов. Наи­большей иммуногенной активностью обладают антигены Келл (К) и Челлано (ч). Антигены системы Келл могут вызывать сенсибилизацию организма во время беременности и при переливании крови, служить причиной гемотрансфузионных осложнений и развития гемолитической болезни новорожден­ных. Система Лютеран. Один из доноров по фамилии Лютеран имел в эритроцитах крови какой-то ранее неизвестный антиген, приведший к имму­низации реципиента. Антиген был обозначен буквами Lu а. Через несколь­ко лет был открыт второй антиген этой системы Lu b. Частота их встречае­мости: Lu а — 0,1%, Lu b — 99,9%. Антитела анти-Lu b являются изоиммунными, что подтверждается и сообщениями о значении этих антител в происхождении гемолитической болезни новорожденных. Клиническое значение антигенов системы Лютеран невелико. Система Кидд. Антигены и антитела системы Кидд имеют определенное практическое значение. Они могут быть причиной развития гемолитической болезни новорожденных и посттрансфузионных осложнений при многократ­ном переливании крови, не- совместимой по антигенам этой системы. Частота встречаемости антигенов около 75%. Система Диего. В 1953 г. в Венесуэле в семье Диего родился ребенок с признаками гемолитической болезни. При выяснении причины этого заболе­вания у ребенка был обнаружен ранее неизвестный антиген, который был обозначен фактором Диего (Di). В 1955 г. проведенные исследования выяви­ли, что антиген Диего является расовым признаком, характерным для наро­дов монголоидной расы. Система Даффи. Состоит из двух основных антигенов — Fy а и Fy b. Антитела анти-Fy-а являются неполными антителами и проявляют свое действие только в непрямом антиглобулиновом тесте Кумбса. Позднее были обнаружены антигены Fy-x, Fy3, Fy4, Fy5. Частота встречаемости зависит от расовой принадлежности человека, что имеет большое значение для антро­пологов. В негроидных популяциях частота встречаемости фактора Fy-a 25%, среди китайского населения, эскимосов, аборигенов Австралии — почти 100%, у людей европеоидной расы — 60-82%. Система Домброк. В 1973 г. были выявлены антигены Do-а и Do-b. Фактор Do-а встречается в 55-60% случаев, а фактор Do-b — в 85-90%. Такая частота встречаемости выдвигает эту серологическую систему крови на 5-е место по информативности в аспекте судебно-медицинского исключения отцовства (система резус, MNSs, AB0 и Даффи). Ферментные группы эритроцитов. Начиная с 1963 г. стало известно значительное количество генетически полиморфных ферментных систем эритроцитов крови человека. Эти открытия сыграли значительную роль в развитии общей серологии групп кро- 77 ви человека, а также в аспекте судеб­ но-медицинской экспертизы спорного отцовства. К ферментным системам эритроцитов относятся: фосфатглюкомутаза, аденозиндезаминаза, глутаматпируваттрансаминаза, эстераза-Д и др. Лейкоцитарные антигены В мембране лейкоцитов имеются антигены, аналогичные эритроцитарным, а также специфические для этих клеток антигенные комплексы, кото­ рые называют лейкоцитарными антигенами. Впервые сведения о лейкоци­ тарных группах получил французский исследователь Ж. Доссе в 1954 г. Первым был выявлен антиген лейкоцитов, встречающийся у 50% европей­ ского населения. Этот антиген был назван «Мак». В настоящее время на­ считывают около 70 антигенов лейкоцитов, которые разделяют на три группы: ■ общие антигены лейкоцитов (HLA — Human Leucocyte Antigen); ■ антигены полиморфно-ядерных лейкоцитов; ■ антигены лимфоцитов. Система HLA Система HLA имеет наибольшее клиническое значение. Она включает более 120 антигенов. Только по этой антигенной системе насчитывают 50 млн лейкоцитарных групп крови. HLA-антигены являются универсальными. Они содержатся в лимфоцитах, полиморфно-ядерных лейкоцитах (гранулоцитах), моноцитах, тромбоцитах, а также в клетках почек, легких, печени, костного мозга и других тканях и органах. В связи с этим данные антигены еще называют антигенами гистосовместимости. По рекомендации ВОЗ используют следующую номенклатуру системы HLA:
78 Текстовый модуль 2 HLA — Human Leucocyte Antigen — обозначение системы; ■ А, В, С, D — генные локусы или регионы системы, 1, 2, 3 — номера аллелей внутри генного локуса системы HLA; ■ W — символ для обозначения недостаточно изученных антигенов. Система HLA — наиболее сложная из всех известных систем антигенов. Генетически HLA-антигены принадлежат к четырем локусам (А, В, С, D), каждый из которых объединяет аллельные антигены. Иммунологическое исследование, позволяющее определить антигены гистосовместимости, назы­вают тканевым типированием. HLA-система имеет большое значение при трансплантации органов и тка­ ней. Аллоантигены системы HLA локусов А, В, С, D, а также агглютиногены классических групп крови системы АВО представляют собой единственно достоверно известные антигены гистосовместимости. Для предупреждения быстрого отторжения пересаженных органов и тканей необходимо, чтобы реципиент имел ту же, что и донор, группу крови системы АВО и не имел антител к аллоантигенам HLA-генных локусов А, В, С, D донорского орга­ низма. HLA-антигены имеют значение также при переливании крови, лейкоци­ тов и тромбоцитов. Различие матери и плода по антигенам HLA-системы при повторных беременностях может привести к выкидышу или гибели плода. ■ Антигены полиморфноядерных лейкоцитов Другой системой антигенов лейкоцитов являются антигены гранулоцитов (NA-NB). Эта система является органоспецифической. Антигены гранулоцитов обнаружены в полиморфно- Тема 5 ядерных лейкоцитах и клетках ко­стного мозга. Известно три гранулоцитарных антигена: NA-1, NA-2, NB-1. Антитела против антигенов гранулоцитов имеют значение при беременно­сти, вызывая кратковременную нейтропению новорожденных, они играют важную роль в развитии негемолитических трансфузионных реакций, мо­гут вызывать гипертермические посттрансфузионные реакции и укороче­ние жизни гранулоцитов донорской крови. Антигены лимфоцитов Третью группу антигенов лейкоцитов составляют лимфоцитарные анти­ гены, которые являются тканеспецифическими. К ним относятся антиген LY и другие. Выделены 7 антигенов популяции В-лимфоцитов: HLA-DRw, НLA-DRw.. Значение этих антигенов остается малоизученным. Тромбоцитарные антигены В мембране тромбоцитов имеются антигены, аналогичные эритроцитарным и лейкоцитарным, а также свойственные только этим клеткам крови — тромбоцитарные антигены. Известны антигенные системы Zw, PL, Ко. В на­ стоящее время особого клинического значения не имеют. 2. Плазменные антигены Плазменные (сывороточные) антигены представляют собой определен­ ные комплексы аминокислот или углеводов на поверхности молекул белков плазмы (сыворотки) крови. Антигенные различия, свойственные белкам плазмы крови, объединяют в 10 антигенных систем (Нр, Gc, Tf, Inv, Gm и др.). Наиболее сложной из них и клинически значимой является антигенная система Gm, присущая иммуноглобулинам (включает 25 антигенов). Различия людей по антигенам плазменных белков создают плазменные (сывороточные) группы крови. 3. Понятие о группе крови Согласно современным данным иммуногематологии можно следующим образом сформулировать понятие «группа крови»: Группа крови — это сочетание нормальных иммунологических и генети­ческих признаков крови, которое наследственно детерминировано и являет­ся биологическим свойством каждого индивидуума. Группы крови передаются по наследству, формируются на 3-4-м месяце внутриутробного развития и остаются неизменными в течение всей жизни. Считается, что у человека группа крови включает несколько десятков анти­ генов в различных сочетаниях. Этих сочетаний — групп крови — реально может быть несколько миллиардов. Практически они одинаковы лишь у од­ нояйцовых близнецов, имеющих один и тот же генотип. Такое понятие о группе крови является наиболее общим. В практической медицине термин «группа крови», как правило, отражает сочетание эритроцитарных антигенов системы АВ0 и резус-фактора и соот­ ветствующих антител в сыворотке крови. 4. Групповые антитела Для каждого известного антигена обнаружены одноименные антитела (анти-А, анти-В, анти-резус, анти-Келл и т. д.). Групповые антитела кро­ви — не такое постоянное свойство организма человека, как антигены. Лишь в групповой системе АВ0 антитела являются нормальным врожденным свой­ством плазмы крови. Эти антитела (агглютинины α и β) постоянно присутствуют в плазме крови человека, определенным 79 образом сочетаясь с агглютиногенами (антигенами) эритроцитов. Групповые антитела бывают врожденными (например, агглютинины α и β) и изоиммунными, образующимися в ответ на поступление чужерод­ных групповых антигенов (например, антитела системы Rh-фактора). Врожденные антитела являются так называемыми полными антителами — агглютининами, вызывающими агглютинацию (склеивание) эритроци­ тов, содержащих соответствующий антиген. Они относятся к холодовым ан­тителам, так как лучше проявляют свое действие in vitro при низких темпе­ратурах и слабее реагируют при высокой температуре. Полные антитела относятся к иммуноглобулинам класса М. Молекуляр­ ная масса этих антител 900-1000 дальтон, наибольший размер — 100 нм. Молекула содержит 4 цепочки аминокислот, участки между концами их цепей являются активными центрами (паратопами, антидетерминанта­ми), которыми антитела соединяются с антигенными детерминантами, рас­ положенными на клетках крови. Антитела класса М имеют 10 активных центров, поэтому они могут соединяться одновременно с антигенными детер­ минантами большого числа клеток крови. Изоиммунные антитела являются неполными. Они с трудом поддаются абсорбции и не разрушаются при нагревании. Эти антитела являются теп­ловыми (наиболее активны при температуре 37°С и выше) и агглютиниру­ют клетки крови только в коллоидной среде. Неполные антитела относятся к классу Ig G. Молекулярная масса по­ рядка 150-160 тыс. дальтон, наибольший размер — 25 нм. Строение моле­ кулы схоже со строением молекулы
80 Текстовый модуль 2 полных антител, но отличается последо­ вательностью аминокислот и количеством активных центров: у неполных антител их два (каждое антитело связывает две антигенных детерминан­ты). 5. Механизм взаимодействия «антиген-антитело» Механизм взаимодействия антигена и антитела состоит из двух фаз: собственно взаимодействия и его проявления. В первой фазе антитело одним активным центром соединяется с антиген­ ной детерминантой одной клетки крови (фиксируется на клетке). На этом этапе реакции никаких видимых глазом или в световом микроскопе измене­ний еще нет. После этого начинается фаза проявления либо в виде агглюти­нации (склеивание эритроцитов), либо в виде цитолиза (разрушение клеток крови). После фиксации антител на поверхности клеток крови к комплексу «антиген­— антитело» присоединяется комплекс белков из плазмы крови (комплемент), и комплекс «антиген — антитело — комплемент» лизирует мембрану клетки. При взаимодействии антител с эритроцитами это проявляется гемолизом. Для каждой фазы реакции «антиген — ан- Рис. 32. Набор стандартных изогемагглютинирующих сывороток Тема 5 титело» требуются строго определенные условия: рН, температура, ионный состав и коллоидность среды, наличие активного комплемента, определенное соотно­шение числа молекул антител и антигенов. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки для определения групп крови системы АВ0 Стандартными изогемагглютинирующими сыворотками являются сыво­ ротки, приготовленные из крови людей и некоторых других жидкостей, со­ держащие групповые антитела (агглютинины). Сыворотки предназначают­ся для определения групповой принадлежности крови людей по системе АВ0 (рис. 32). Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки представляют собой прозрачную жидкость, окрашенную в соответствии с групповой принадлеж­ ностью и расфасованную в ампулы или флаконы. На этикетке указывают название учреждения, изготовившего сыворотку, специфичность, титр агглю­тининов и срок годности, а также маркировку. Источниками для получения стандартных сывороток служат: ■ кровь, заготовленная без консерванта от донора, предварительно обсле­дованного и содержащего в крови групповые антитела с тит­ ром, достаточным для изготовления стандартных сывороток; ■ плазма, полученная при проведении плазмафереза или отделенная из донорской крови, по какимлибо причинам не использованная для лечебных целей и содержащая групповые антитела с титром, достаточным для изготов­ления стандартных сывороток; дополнительный источник — плевральный транссудат, асцитическая жидкость, если в них содержатся групповые антитела с титром, достаточным для изготовления стандартных сывороток. К стандартной изогемагглютинирующей сыворотке предъявляются следу­ющие требования: ■ должна быть специфичной, т. е. содержать определенные групповые антитела — α (анти-А), — β (анти-В), или оба антитела вместе и не вызывать неспецифической агглютинации эритроцитов одно­ именной группы и группы 0(I). Сыворотка группы АВ (IV), не содержащая групповых агглютининов, не должна вызывать агглютинацию; ■ должна быть активной, что выражается в наступлении первых признаков агглютинации со стандартными эритроцитами групп А и В в течение пер­вых 30. с и со стандартными эритроцитами А2 — в течение 1-й минуты и титром агглютининов по отношению к эритроцитам групп А и В не ниже 1:32 и группы А2 — не ниже 1:16; ■ не должна оказывать на эритроциты гемолизирующее действие; ■ должна быть прозрачной; допускается небольшая опалесценция, что не влияет на качество сыворотки; ■ должна быть окрашена: группа А (II) — в светло-синий цвет, группа В (III) — в красный цвет, группа АВ (IV) — в желтый цвет; ■ должна быть предохранена от инфицирования прибавлением консер­вирующих веществ (борная кислота или азид натрия); ■ должна иметь точную паспортизацию, т. е. обозначение груп■ 81 повой при­надлежности, титра, срока годности, номера серии и наименования учрежде­ния, ее изготовившего. Все эти сведения должны быть обозначены на этикетке, наклеиваемой на флакон (ампулу) со стандартной сывороткой. Срок годности стандартной сыворотки устанавливается 6 мес. с момента ее розлива. Сыворотку, срок годности которой истек, можно проверить, и при усло­ вии, если она сохранила без изменения свои свойства, продлить срок годнос­ти еще на 2 мес. При проверке в специализированной лаборатории подтверждают, что сыворотка: ■ специфична, т. е. содержит агглютинины α, β (3 или оба вместе) и не вызывает неспецифической агглютинации эритроцитов); ■ активна, т. е. вызывает первые признаки агглютинации в течение пер­ вых 30 с — с эритроцитами групп А, и В и в течение 1 мин. — с эритроцитами группы А2 и имеет титр агглютининов не ниже 1:32 по отношению к эрит­роцитам А и В и не ниже 1:16 — по отношению к эритроцитам А2; ■ не оказывает на эритроциты гемолизирующего действия; ■ прозрачная; допускается небольшая опалесценция; ■ предохранена от инфицирования консервированием; ■ имеет точную паспортизацию. В стандартный комплект включают в равных количествах сыворотки групп 0 (I), А (II) и В (III). Сыворотку группы АВ (IV) выдают по 1 мл на 15 мл общего количества сыворотки других трех групп. При выдаче сыворотки к ней обязательно прикладывают инструкцию по использованию.
82 Текстовый модуль 2 Определение групповой принадлежности крови по системе АВ0 Возможны два способа определения группы крови. 1. Определение группы крови при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток. При этом способе в крови устанавливают наличие или отсутствие агглютиногенов и, исходя из этого, делают заключение о группо­вой принадлежности исследуемой крови. 2. Определение группы крови перекрестным способом, т. е. одновремен­но при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток и стандар­тных эритроцитов. При этом способе, так же как и при первом, определяют наличие или отсутствие агглютиногенов и, кроме того, О (I) Тема 5 при помощи стандарт­ных эритроцитов устанавливают наличие или отсутствие групповых агглю­тининов. Группа крови у больных и других лиц, которым предполагается сделать переливание крови, определяется сертифицированным специалистом, имею­ щим специальную подготовку. Во избежание ошибки процедуру взятия крови и определения группы повторяют. Результат определения группы крови записывается в правом верхнем углу лицевого листа истории болезни с указанием даты, номера сывороток двух серий и за подписью специали­ста, производившего определение. Группа крови у доноров определяется два раза сертифицированным спе­циалистом: один раз при первичном обращении донора при помощи стандар­тных сывороток двух различ- А (II) Кровь 0 (I группы) — отсутствие агглютинации с сыворотками групп 0 (I), А (II), В (III) В (III) Кровь А (II группы) — наличие агглютинации с сыворотками групп 0 (I), В (III) АВ (IV) Кровь B (III группы) — наличие агглютинации с сыворотками групп 0 (I), А (II) Кровь AB (IV группы) — наличие агглютинации с сыворотками групп 0 (I), А (II), В (III) Рис. 33. Определение группы крови при помощи стандарных сывороток на плоскости ных серий каждой группы, и второй раз при окончательном зачислении в доноры — перекрестным способом, т. е. одновре­менно при помощи стандартных сывороток (также двух различных серий каждой группы) и стандартных эритроцитов. Результаты обоих определений записываются на лицевой стороне донорского журнала (карты) с указанием даты и за подписью лиц, определявших группу крови. Определение группы крови системы АВ0 простой реакцией Методика определения. Определение группы крови производят при хорошем освещении и темпе­ ратуре от 15 до 25°С на планшетах. На левой стороне планшета надписыва­ют 0 (I), в середине — А (II), на правой стороне — В (III) группы крови. В середине верх­него края планшета отмечают фамилию донора или номер исследуемой крови. Используют активные стандартные сыворотки трех групп (0, А, В) с титром не ниже 1:32 двух серий. Сыворотки располагают в специальных штативах в два ряда (рис. 32). Каждой сыворотке соответствует маркированная пипетка. Для дополнительного контроля используют сыворотку группы АВ (IV). Сыворотка первой группы бесцветная, второй — синего, третьей­— красного, четвертой — желтого цвета. На этикетке первой группы сыворотки нет полос, на второй — две синие полосы, на третьей — три красные полосы, на четвертой — четыре желтые полосы. На планшет наносят по 1-2 капли стандартных сывороток двух серий в два ряда: сыворотку группы 0 (I) — слева, сыворотку группы А (II) — в середину, сыворотку группы В (III) — справа. Капли крови из пальца или пробирки наносят пипеткой или стеклянной палочкой около каждой капли сы- 83 воротки и смешивают в каждой лунке отдельно палочкой. Количе­ство крови должно быть в 8-10 раз меньше, чем сыворотки. После смешива­ния тарелку или планшет осторожно покачивают в руках, что способствует более быстрой и четкой агглютинации эритроцитов. По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин., к каплям сыворотки с эритроци­тами, где наступила агглютинация, добавляют по 1-2 капли 0,9% раствора хло­рида натрия и продолжают наблюдение до истечения 5 мин. Через 5 мин. читают реакцию в проходящем свете. Если агглютинация не­четкая, к смеси сыворотки и крови дополнительно добавляют по 1 капле 0,9% раствора хлорида натрия, после чего дают заключение о групповой принад­лежности Результаты реакции. 1. Отсутствие агглютинации во всех 3 каплях указывает на то, что в ис­ следуемой крови нет агглютиногена, т. е. кровь относится к группе 0 (I). 2. Наступление агглютинации в каплях с сыворотками 0 (I) и В (III) указывает на то, что в крови имеется аггглютиноген А, т. е. кровь относится к группе А (II). 3. Наличие агглютинации в кап­ лях с сыворотками группы 0 (I) и А (II) указывает на то, что в исследуемой крови имеется агглютиноген В, т. е. кровь группы В (III). 4. Агглютинация во всех 3 каплях указывает на наличие в исследуемой крови агглютиногенов А и В, т. е. кровь относится к группе АВ (IV). Одна­ко в этом случае, учитывая, что агглютинация со всеми сыворотками возмож­на за счет неспецифической реакции, необходимо нанести на планшет или тарелку 2-3 капли стандартной сыворотки группы АВ (IV) и добавить к ним 1 каплю исследуемой крови. Сыворотку, а также
84 Текстовый модуль 2 Тема 5 Определение группы крови системы АВ0 двойной реакцией (по стандартным сывороткам и стандартным эритроцитам) Стандартные эритроциты представляют собой 10-20% взвесь свежих нативных эритроцитов (или отмытых от консерванта тест-клеток) группы 0 (I), А (II) и В (III) в 0,9% растворе хлорида натрия или цитратно-солевом ра­створе. Нативные стандартные эритроциты могут быть использованы в тече­ние 2-3 дней при условии хранения их в изотоническом солевом растворе при температуре 4°С. Консервированные стандартные эритроциты хранят при температуре 4°С в течение 2 мес. и отмывают от консервирующего раствора перед использованием. Ампулы или флаконы со стандартными сыворотками и стандартными эритроцитами располагают в специальных штативах с соответствующей мар­ кировкой. Для работы с типирующими реагентами используют сухие чистые пипетки, отдельные для каждого реаген- Испытуемая сыворотка содержит агглютинины α и β, т.е. принадлежит к группе крови 0 (I) — агглю­ тинация со стандартными эритроцитами групп А и В и отсутствие агглютинации со стандартными эри­ троцитами группы 0. Испытуемая сыворотка содержит агглютинин β, т.е. принадлежит к группе крови Аβ (II) — агглютинация со стандартными эритроцитами группы В и отсут­ ствие агглютинации со стандартными эритроцитами групп 0 и А. кровь перемешивают и результат реакции наблюдают в течение 5 мин. Если агглютинация не наступила, то исследуемую кровь относят к груп­ пе АВ (IV). Если же агглютинация появляется с сывороткой группы АВ (IV), значит, реакция неспецифическая. При слабой агглютинации и во всех сомни­ тельных случаях кровь заново проверяют со стандартными сыворотками других серий (рис. 33). та. Для промывания стеклянных (пла­ стмассовых) палочек и пипеток подготавливают стаканы с 0,9% раствором хлорида натрия. Для определения группы берут 3-5 мл крови в пробирку без стабилиза­ тора. Кровь должна отстояться в течение 1,5-2 ч при температуре 15-25°С. Методика определения На планшет наносят по 2 капли (0,1 мл) стандартных сывороток групп 0 (I), А (II), В (III) двух серий. Соответственно каждой группе сывороток располагают по 1 маленькой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов групп 0 (I), А (II), В (III). В стандартные сыворотки добавляют по 1 капле иссле­ дуемой крови, а в стандартные эритроциты — по 2 капли исследуемой сыво­ ротки. Количество крови должно быть в 8-10 раз меньше, чем сыворотки. Капли перемешивают стеклянными палочками и, покачивая планшет в руках в течение 3 мин., следят за наступлением агглютинации. Если агглютинация нечеткая, к смеси сыворотки и крови дополнительно добавляют по 1 капле 0,9% раствора хлорида натрия (0,1 мл), после чего ожидают еще 2 мин. и делают заключение о групповой принадлежности. 1. Наличие агглютинации со стандартными эритроцитами А и В и отсут­ ствие агглютинации в трех стандартных сыворотках двух серий указывает на то, что в исследуемой сыворотке присутствуют оба агглютинина: α и β, а в исслеТаблица 4. Оценка групп крови при определении с помощью моноклониальных антител Испытуемая сыворотка содержит агглютинин α, т.е. принадлежит к группе крови Вα (III) — агглютинация со стандартными эритроцитами группы А и отсут­ ствие агглютинации со стандартными эритроцитами групп 0 и В. Испытуемая сыворотка не содержит агглютининов, т.е. принадлежит к группе крови АВо (IV) — отсутст­ вие агглютинации со стандартными эритроцитами групп 0, А и В. Рис. 34. Оценка результатов определения группы крови системы АВ0 Анти А Анти В Группа – – 0 (I) + – A (II) – + B (III) + + AB (IV) 85 дуемых эритроцитах нет агглютиногенов, т. е. кровь относится к груп­пе 0 (I). 2. Наличие агглютинации со стандартными сыворотками групп 0 (I), В (III) и со стандартными эритроцитами группы В (III) указывает на то, что в исследуемых эритроцитах имеется агглютиноген А, а в исследуемой сыво­ ротке — агглютинин β . Следовательно, кровь относится к группе А (II). 3. Наличие агглютинации со стандартными сыворотками групп 0 (I), А (II) и со стандартными эритроцитами группы А (II) указывает на то, что в исследуемых эритроцитах имеется агглютиноген В, а в исследуемой сыво­ ротке агглютинин α. Следовательно, кровь относится к группе В (III). 4. Наличие агглютинации со всеми стандартными сыворотками и отсут­ствие агглютинации со всеми стандартными эритроцитами указывает на то, что в исследуемых эритроцитах имеются оба агглютиногена, т. е. кровь отно­сится к группе АВ (IV). Кроме того, существует методика определение группы крови с помощью моноклониальных антител — стандартных цоликлонов анти-А, анти-В (табл. 4). Ошибки при определении групповой принадлежности Ошибки при определении групп крови могут зависеть от трех причин: 1. технических; 2. неполноценности стандартных сывороток и стандартных эритроцитов; 3. биологических особенностей исследуемой крови. ■ ■ 1. Ошибки по техническим причинам: неправильное расположение сывороток на планшете; неправильные количественные соотношения сывороток и эритроцитов;
86 ■ ■ ■ ■ ■ ■ Текстовый модуль 2 применение недостаточно чистых планшетов и других предметов, со­прикасающихся с кровью. Для каждой сыворотки должна быть отдельная пипетка; для промывания пипеток следует применять только 0,9% раствор хлорида натрия; неправильная запись исследуемой крови; несоблюдение положенного для реакции агглютинации времени; при поспешности, когда реакцию учитывают до истечения 5 мин., агглютинация может не наступить, если в исследуемой крови имеются слабые агглютиногены; при передержанной более 5 мин., реакции может произойти подсыхание капель с краев, симулирующее агглютинацию, что также приведет к ошибоч­ному заключению; отсутствие агглютинации из-за высокой (выше 25°С) температуры ок­ружающего воздуха. Во избежание этой ошибки целесообразно: использовать специально приготовленные сыворотки для работы в условиях жаркого кли­мата; производить определение групп крови на тарелке или пластмассовом подносе, внешняя поверхность дна которых опущена в холодную воду; неправильное центрифугирование: недостаточное — может привести к ложноотрицательному результату, а избыточное — к ложноположительному. 2. Ошибки от применения еполноценных стандартных сывороток и стандартных эритроцитов: слабые стандартные сыворотки с титром ниже 1:32 или с истекшим сроком годности могут вызывать позднюю или слабую агглютинацию; Тема 5 ■ ■ ■ применение негодных стандартных сывороток или эритроцитов, кото­ рые были приготовлены нестерильно и недостаточно законсервированы, ве­дет к возникновению неспецифической «бактериальной» агглютинации. 3. Ошибки от биологических особенностей исследуемой крови: А) Ошибки от биологических особенностей исследуемых эритроци­тов: поздняя и слабая агглютинация объясняется «слабыми» формами ан­тигенов эритроцитов, чаще — наличием в группах А и АВ слабого агглютиногена А2. При этом в случае определения группы крови без исследования сыворотки на наличие агглютининов (простая реакция) могут наблюдаться ошибки, вследствие которых кровь группы А2В определяют как группу В (III), а кровь А2 — как группу 0 (I). Поэтому во избежание ошибок определение группы крови как доноров, так и реципиентов необходимо проводить с использованием стандартных эритроцитов (двойная, или перекрестная реакция). Для идентификации агглютиногена А2 рекомендуется повторить исследова­ ние с другими видами (сериями) реагентов, используя другую лабораторную посуду, с увеличением времени регистрации реакции. Специфическими реа­гентами уточнения группы крови при наличии слабых вариантов антигена А (А1, А2, А3) методом прямой реакции агглютинации являются цоликлон анти-Асл и реагент анти-А1; «панагглютинация» или «аутоагглютинация» — это способность кро­ви давать одинаковую неспец- ■ ифическую агглютинацию со всеми сыворот­ками и даже со своей собственной. Интенсивность подобной реакции после 5 мин. ослабевает, в то время как истинная агглютинация усиливается. Наи­более часто встречаются у гематологических, онкологических больных, обо­ж­ женных и др. Для контроля рекомендуется оценить, происходит ли агг­лютинация тестируемых эритроцитов в стандартной сыворотке группы АВ (IV) и в физиологическом растворе. Группа крови при «панагглютинации» может быть определена после трехкратного отмывания эритроцитов. Для ус­ транения неспецифической агглютинации планшет помещают в термостат при температуре 37°С на 5 мин., после чего неспецифическая агглютинация ис­чезает, а истинная остается. Целесообразно повторить определение с исполь­зованием моноклональных антител, постановки пробы Кумбса. В том слу­чае, когда отмывание эритроцитов не дает желаемого результата, необходи­мо произвести повторное взятие образца крови в предварительно согретую пробирку, поместить пробу в термоконтейнер для поддержания температу­ры 37°С и доставить в лабораторию на исследование. Определение группы крови необходимо производить при температуре 37°С, для чего использу­ют реактивы, физиологический раствор и планшет, предварительно подо­гретые; эритроциты тестируемой крови складываются в «монетные столбики», которые при макроскопии можно принять за агглютинаты. Прибавление 1-2 капель изотонического раствора 0,9% хлорида натрия с последующим мягким пока- ■ ■ ■ 87 чиванием планшета, как правило, уничтожает «монетные столбики»; смешанная или неполная агглютинация: часть эритроцитов агглюти­ нирует, а часть остается свободной. Результат «химеры» определяется состо­янием, при котором в крови содержится две или более популяции клеток — продуктов различных источников эритропоэза. Возможны генетические хи­меры (анастомоз или соединение тканей близнецов в раннем эмбриональном периоде). К этой категории относят проявляющийся тканевой мозаикой химеризм, вследствие оплодотворения одной яйцеклетки двумя разными спер­матозоидами. Чаще встречаются «искусственные» химеры — последствие пе­реливания крови, пересадки аллогенного костного мозга или фетоматеринского кровотечения; «полиагглютинация» — эритроциты агглютинируются АВ0 — совместимыми сыворотками (за исключением сыворотки плода). Аутоконтроль, как правило, отрицательный. В обычной сыворотке крови нормальных людей при­ сутствуют полиагглютинины, реагирующие с ано­мальными структурами поверхности эритроцита. Эти аномальные структу­ры могут возникать в результате: действия микробных ферментов; соматических мутаций кроветворной ткани; наследственных заболеваний; чаще полиагглютинация регистрируется в период вирусной или бакте­риальной инфекции (а по выздоровлении исчезает), когда микробные фер­менты, действуя на эритроциты, «обнажают» скрытые антигены (криптантигены) — Т, Тк, ТЬ, VА. Анти-Т содержится во всех сыворотках взрослых и отсутству-
88 ■ ■ ■ ■ Текстовый модуль 2 ет в большинстве сывороток пуповинной крови, что позволяет ис­ пользовать последнюю в качестве реагента для дифференциальной диагностики; еще одной причиной полиагглютинации может быть «приобретенный» антиген В, который обнаруживают у А1-позитивных лиц с заболеваниями дистального отдела кишечника, карциномой прямой кишки, кишечной непроходимостью, грамотрицательной бактериемией, гангреной нижних конечностей. Б) Ошибки, происходящие от биологических особенностей исследуе­мой сыворотки: выявление антител другой спе­ ци­фичности при рутинном тести­ рова­нии является результатом пред­шествующей сенсибилизации. Це­ле­сообразно определить специ­ фич­ность антител и подобрать типи­ рованные эритро­циты без анти­гена, к которому выявлена иммунизация. Иммунизированному реципиенту обязателен индивидуальный подбор совместимой донорской крови; при выявлении образования «монетных столбиков» стандартных эрит­роцитов в присутствии тестируемой сыворотки аномальный результат целесообразно подтвердить, используя стандартные эритроциты группы 0 (I). Для дифференцировки «монетных столбиков» и истинных агглютинатов добав­ ляют 1-2 капли изотонического раствора хлорида натрия и покачивают план­шет, при этом «монетные столбики» разрушаются; отсутствие анти-А или анти-Вантител. Возможно у новорожденных и пациентов с угнетением гуморального иммунитета; Тема 5 ■ ■ агглютинация стандартных эритроцитов, в том числе группы 0 (I), при наличии исследуемой сыворотки, связана с присутствием специфических и неспецифических холодовых антител. Исчезновение агглютинации при про­ведении исследования при температуре 37°С верифицирует неспецифичес­кие холодовые агглютинины. Если исследуемая сыворотка взаимодействует с некоторыми образцами эритроцитов группы 0 (I), то это свидетельствует о присутствии в сыворотке специфических холодовых антител. Для установ­ления специфичности антител проводят тестирование с панелью эритроцитов, типированных по системам Р, МNS и др.; наличие в плазме АВ-подобных субстанций (секретируемых некоторыми опухолями), которые связываются с диагностическим реагентом, препятствуя взаимодействию последнего с эритроцитом. В этом случае необхо­димо отмыть эритроциты. Метод определения резуспринадлежности крови Существует метод определения резус-фактора с помощью стандартных сывороток анти-резус, и 10% желатина, подогретого до 46-48ОС и др. Реакцию с помощью стандартных антирезусных сывороток двух серий производят в центрофужных пробирках (рис. 35). В пробирку вносят 1 каплю исследуемых эритроцитов, 2 капли сыворотки анти-резус и 2 капли 10% желатина, подогретого до 46-48ОС. Содержимое встряхивают, помещают в водяную баню с t° 46-48ОС и через 5 мин. добавляют физ. раствор, подо- а 89 в б д е г +37° ж Рис. 35. Необходимые принадлежности для определения Rh: а — 5% раствор лимоннокислого натрия, б — стандартные сыворотки антирезус двух серий, в — специальные пробирки (высота — 2–2,5 см, диаметр — 0,5-0,6 см) в штативе, г — матовая лампа, д — стан­ дартные резус-положительные и резус-отрицательные эритроциты групп крови О, А и В, е — физиологический раствор NaCl, ж — лупа с 6-кратным увеличением гретый до t° 46-48ОС и оценивают результат (рис. 36). Реакция гемагглютинации на плоскости с помощью анти-D IgM (полные антитела) моноклонального реагента Определение производят в нативной крови, стабилизированной с помощью консервантов; в крови без антикоагулянта, в том числе взятой из пальца. Наи­более четкая реакция агглютинации наблюдается при использовании высо­кой концентрации эритроцитов и температуре около 37°С, поэтому желательно применять подогретую пластинку. Методика определения: ■ на пластинку со смачиваемой поверхностью наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента; ■ рядом помещают маленькую каплю (0,01-0,05 мл) исследуемой кро­ви; Рис. 36. Трактовка результатов. Положительный ре­ зультат: при наличии агглютинации в виде красных зерен или хлопьев на прозрачном, почти обесцвеченном фоне жидкости, т. е. кровь содержит Rh. Отрицатель­ ный результат: в пробирке видна равномерно окрашенная в розовый цвет, слегка опалесцирующая жидкость смешивают кровь с реагентом стеклянной палочкой; ■ через 10-15 с. покачивают пластинку в течение 20-30 с.; ■ реакция агглютинации начинает развиваться через 10-15 с., четко вы­раженная крупнолепестковая агглютинация наступает через 3060­с. Резуль­тат агглютинации следует учитывать через 3 мин., поскольку с эритроцитами, несущими антиген Du, реакция агглютинации происходит медленнее. Наличие агглютинации свидетельствует о присутствии в исследуемых эритроцитах антигена D (кровь — резус-положительная). Отсутствие аг­ глютинации свидетельствует о том, что исследуемые эритроциты не содержат антигена D (кровь — резус-отрицательная). В случае слабой агглютинации делают предположение о наличии на эритроцитах слабого антигена D и про­водят исследование фенотипа эритроцитов в непрямом антиглобулиновом тесте (непрямой пробе Кумбса) с использованием IgG (неполных) анти-О-антител. Сразу же после определения записывают результаты реакции. ■
90 Текстовый модуль 2 Современная трансфузионная терапия, согласно определению выдаю­ щегося советского трансфузиолога и хирурга А.Н. Филатова (1973), есть раздельное или сочетанное применение крови, ее компонентов и препара­тов, а также кровезамещающих растворов. Прежде чем приступить к переливанию крови и ее компонентов, каждый врач должен помнить, что гемотрансфузия не является безразличным вме­шательством и иногда представляет серьезную опасность для состояния здоровья и даже жизни больного. Кровь — одна из тканей организма, по­этому переливание крови от одного индивидуума другому может рассмат­ риваться как операция по трансплантации ткани. Правило Оттенберга Закон Оттенберга, согласно которому агглютинируют только эритроциты перелитой донорской крови ( а не эритроциты реципиента), учитывая, что агглютинины донорской крови разводятся в крови реципиента и не способны агглютинировать его эритроциты. Это обстоятельство разрешает переливать наравне с одногруппной и кровь другой группы, сыровотка которой не агглютинировала эритроциты реципиента. На практике использовалась следующая схема: реципиенту 0(І) группы допустимо переливать донорскую кровь только 0(І) группы, реципиентами А(ІІ) группы — донорскую кровь А(ІІ) и 0(І) групп, реципиентам В(ІІІ) группы — донорскую кровь В(ІІІ) и 0(І) групп, реципиентам АВ(ІV) групп — донорскую кровь всех четырех групп. Доноров с 0(І) группой крови еще называют «универсальными донорами», а реципиентов с АВ(ІV) группой — «универсальными реципиентами». Тема 5 Показания к гемотрансфузии Для определения показаний к гемотрансфузии необходимо знать меха­ низм влияния на организм пациента перелитой крови. Механизм действия перелитой крови Биологические эффекты гемотрансфузии обусловлены сложнейшими регуляторными механизмами. Перелитая кровь действует на элементы нервной рецепции, а также ферментные и гормональные системы обмена, изменяя его на всех уровнях: от молекулярного до органотканевого. Перелитая кровь оказывает на организм реципиента следующие воздей­ствия: ■ заместительное; ■ гемодинамическое; ■ иммунологическое; ■ гемостатическое; ■ стимулирующее. Заместительный эффект Заместительное действие заключается в возмещении утраченной организ­ мом части крови. Введенные в организм эритроциты восстанавливают объем крови и ее газотранспортную функцию. Лейкоциты повышают иммунные способности организма. Тромбоциты корригируют систему свертывания кро­ви. Плазма и альбумин обладают гемодинамическим действием. Иммуноглобулины плазмы создают пассивный иммунитет. Факторы свертывания крови и фибринолиза регулируют агрегатное состояние крови. Вводимые вместе с кровью питательные вещества (жиры, белки и углеводы) включа­ются в цепь биохимических реакций. Эритроциты перелитой крови функционируют в сосудистом русле 91 реципиента до 30 и более суток. Клетки белой крови покидают сосудистое русло вскоре после переливания, белки плазмы донорской крови циркулируют в сосудистом русле реципиента 18-36 дней. тистафилококковая, антисинегнойная и противоожоговая плазма, иммуноглобулины направленного действия (антистафилококковый, противококлюшный, противостолбнячный иммуноглобулины и др.). Гемодинамический эффект Переливание крови оказывает всестороннее воздействие на сердечно-со­ судистую систему. У больных с острой кровопотерей и травматическим шо­ком оно приводит к стойкому увеличению ОЦК, увеличению венозного притока к правым отделам сердца, усилению работы сердца и повышению минутного объема крови. Оживляется микроциркуляция: рас­ширяются артериолы и венулы, рас­ крывается сеть капилляров, в них ускоряется движение крови, сокращаются артериовенозные шунты, в результате чего редуцируется утечка крови из артериальной системы в венозную. Через 24-48 ч. после переливания крови у реципиента начинается усиленный приток тканевой лимфы в кровеносное русло, что также увеличивает ОЦК. Поэтому иногда после трансфузии при­рост ОЦК превосходит объем перелитой крови. Гемостатический эффект Переливание крови оказывает стимулирующее действие на систему гемо­ стаза реципиента, вызывая умеренную гиперкоагуляцию, обусловленную увеличением тромбопластической и снижением антикоагулянтной активнос­ти крови. Переливание небольших доз (обычно 250 мл) теплой крови или крови с малым сроком хранения (до 3 сут.) оказывает существенное гемостатическое действие благодаря активности вводимых с ней тромбоцитов и прокоагулянтов — факторов свертывающей системы. Особым гемостатическим действием обладают специальные виды плазмы (антигемофильная, викасольная) и гемостатические препараты (фибрино­ ген, криопреципитат, протромбиновый комплекс, тромбоцитная масса и плаз­ ма, обогащенная тромбоцитами). В то же время переливание массивных доз донорской крови,в отдельных случаях может нарушить гемостатический баланс вплоть до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Иммунологический эффект Гемотрансфузия усиливает иммунологические свойства организма реци­пиента. Вводятся гранулоциты, макрофагальные клетки, лимфоциты, комп­лемент, иммуноглобулины, цитокины, различные антибактериальные и анти­токсичные антитела и пр., возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов, активируется образование антител. Особенно высоким иммунобиологическим действием обладают гипериммунные препараты плазмы, полученные от иммунизированных доноров, — ан- Стимулирующий эффект После переливания крови в организме развиваются изменения, аналогичные стрессу. Происходит стимуляция гипоталамо-гипофизарноадреналовой систем, что подтверждается увеличением содержания кортикостероидов в крови и моче реципиентов в посттрансфузионном периоде. У реципиентов повышается основной
92 Текстовый модуль 2 обмен, увеличивается дыхательный ко­эффициент, повышается газообмен. Переливание крови оказывает стимули­рующее действие на факторы естественного иммунитета: повышается фаго­цитарная активность гранулоцитов и выработка антител в ответ на действие тех или иных антигенов. Абсолютные и относительные показания к гемотрансфузии Все показания к переливанию крови и ее компонентов можно разделить на: абсолютные и относительные. Абсолютные показания К абсолютным показаниям относятся случаи, когда выполнение гемо­ трансфузии обязательно, а отказ от нее может привести к резкому ухудше­нию состояния больного или даже смерти. К абсолютным показаниям относятся: ■ острая кровопотеря (более 21% ОЦК); ■ травматический шок II — III степени. Относительные показания Все остальные показания к трансфузии, когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, являют­ся относительными. Основные относительные показания к гемотрансфузии: ■ анемия; ■ заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией; ■ продолжающееся кровотечение; ■ нарушения свертывающей системы; ■ снижение иммунного статуса организма; ■ длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности; ■ некоторые отравления. Тема 5 Учитывая распространенность кровезамещающих препаратов, выполня­ ющих большую часть функций крови, в настоящее время основным относи­ тельным показанием к гемотрансфузии является анемия. Ориентировочным уровнем анемии, при котором переливание крови становится методом выбо­ра, считают снижение гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита — ниже 30%. Противопоказания к гемотрансфузии Гемотрансфузия связана с введением в организм значительного количе­ ства продуктов распада белков, что приводит к увеличению функциональ­ной нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения. Введение дополни­тельного объема жидкости в сосудистое русло существенно увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Гемотрансфузия приводит к ак­тивизации всех видов обмена в организме, что делает возможным обострение и стимуляцию патологических процессов (хронические воспалительные заболевания, опухоли и пр.). Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к перелива­ нию крови. Абсолютным противопоказанием к гемотрансфузии является острая сер­дечно-легочная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких. Однако при наличии массивной кровопотери и травматического шока II—III степени абсолютных противопоказаний для переливания нет, и кровь следует переливать всегда. Относительными противопоказаниями являются: свежие тромбозы и эмболии, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, ишемиче- ская бо­лезнь сердца, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты с недо­статочностью кровообращения IIб-III степени, гипертоническая болезнь III стадии, тяжелые функциональные нарушения печени и почек, заболева­ния, связанные с аллергизацией организма (бронхиальная астма, поливален­тная аллергия), остротекущий и диссеминированный туберкулез, ревматизм, особенно с ревматической пурпурой. При указанных заболеваниях прибе­гать к гемотрансфузии следует с особой осторожностью. Донорство Заготовку крови, ее консервацию, разделение на компоненты и изготовление препаратов осуществляют станции переливания крови или специальные отделения в больницах. Для получения препаратов крови используют специальные сепарирующие, морозильные, лиофилизирующие установки. Основным источником крови являются доноры. Любой здоровый гражданин может стать донором. В нашей стране донорство добровольное. Состояние здоровья доноров проверяют при обследовании. Обязательно проводят реакцию Вассермана на сифилис, исследование на носительство вирусов гепатита и СПИДа. Забор крови у доноров 93 Для переливания может быть использована утильная кровь, при этом первостепенное значение имеет плацентарная кровь. Ее собирают сразу же после рождения ребенка и перевязки пуповины. С соблюдением асептики вытекающую из сосудов пуповины кровь собирают в специальные сосуды с консервантом. Из утильной крови готовят препараты: протеин, тромбин, фибриноген и др. Из одной плаценты получают до 200 мл крови. Существует методика заготовки, хранения и переливания трупной крови, идея которой принадлежит В.Н. Шамову. Много сделал для ее широкого практического применения С.С. Юдин. Используют кровь от трупов практически здоровых людей, умерших внезапно, без длительной агонии, от случайных причин (закрытые травматические повреждения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, поражения электрическим током и др.). Кровь внезапно умерших отличается тем, что в течение 1-4 ч. после смерти она не свертывается вследствие выпадения фибрина (дефибринированная кровь). Кровь берут в сроки не позже 6 ч. после смерти. Вытекающую из вен самотеком кровь с соблюдением правил асептики собирают в специальные емкости и используют для переливания или приготовления компонентов или препаратов крови. От трупа можно получить от 1 до 4 л крови. Полученную из разных источников кровь на станциях заготовки расфасовывают, проверяют на групповую (система АВ0) и резус-принадлежность, а также проводят полное обследование. Ампулы или пакеты с кровью маркируют с указанием объема, даты изготовления, групповой и резус-принадлежности. Важным источником крови является больной, у которого в предопераци-
94 Текстовый модуль 2 онном периоде производится изъятие крови с последующей ее консервацией и переливанием ему же во время операции (аутогемотрансфузия). Возможно использование крови, излившейся в серозные полости (плевральную, брюшную) при заболеваниях или травматических повреждениях, — аутокровь. Такая кровь не нуждается в проведении проб на совместимость и вызывает меньше реакций при переливании. Гемоконсерванты и взвешивающие растворы Вскоре после открытия стабилизирующего действия цитрата в 1915 г. Р. Льюисон определил его минимально необходимое количество, что снизи­ло потенциальную токсичность и повысило безопасность гемотрансфузий. Добавление к консервированной крови декстрозы (глюкозы) П. Роусом и П. Турнером в 1916 г. позволило повысить жизнеспособность хранящихся эритроцитов. В 1943 г. Д. Лутит и П. Моллисон создали ACD (acid-citrate-de- xtrose), с которым консервированную кровь можно было хранить в течение 21 дня. В состав этого гемоконсервирующего раствора входили: ■ трехзамещенная натриевая соль лимонной кислоты — средний цитрат; ■ лимонная кислота; ■ декстроза. Кислые консервирующие растворы более благоприятны для сохранения эритроцитов жизнеспособными и обеспечивают возможность совместной сте­рилизации цитрата и глюкозы без наступления карамелизации. Лимонная кис­лота применяется как стабилизатор при приготовлении глюкозоцитратных консервантов вместе с подщелачивающими веществами в целях достижения нужного рН консерванта. Тема 5 На смену ACD в конце 1950-х гг. пришел раствор CPD (citrate-phosphatedextrose), созданный Д. Гибсоном в 1957 г. Менее кислый CPD обеспечивал более высокий уровень 2,3-ДФГ в эритроцитах по сравнению с ACD в течение 21 дня. Добавление аденина к CPD в 1978­г. (раствор CPDA-1) позволило уве­личить срок хранения консервированной кро­ви и приготовленного из нее кон­цен­ трата эритроцитов до 35 дней. Аденин быстро диффундирует в эритро­циты, связывается с фосфорибозилпирофосфатом и образует аденозинмонофосфат (АМФ). Последний фосфорилируется до АТФ, таким образом, в хранящихся клетках компенсируется необратимая потеря адениновых групп из распадающегося АМФ. Следует иметь в виду, что при приготовлении концентрата эритроцитов половина аденина остается в плазме, а некоторое его количество выходит из эритроцитов. Таким образом, аденин попадает в организм реципиента, где может частично трансформироваться в 2,8-гидроксиаденин — плохо растворимый и в больших количествах потенциально нефротоксичный метаболит. Логичнее добавлять аденин не в раствор с антикоагулянтом для цельной крови, а в раствор, взвешивающий (ресуспендирующий) эритроциты. Поэтому следующий шаг по повышению эффективности разделения крови и качества консервированных гемокомпонентов был предпринят в 1983 г. — созданием систем с дополнительными взвешивающими растворами для эрит­роцитов. После разделения крови эритроцитная масса (концентрат) стерильно смешивается с дополнительным раствором, при этом образуется эритроцитная взвесь, которую можно хранить до 42 суток. 95 В нашей стране утверждены к применению следующие отечественные растворы для консервирования крови: Раствор стерилизуют в автоклаве при 106°С 45 мин. Срок хранения 35 дней. 1. «Глюгицир» — кислый глюкозоцитратный раствор: - Цитрата натрия кислого 2,0 г - Глюкозы безводной 3,0 г - Воды бидистиллированной до 100,0 мл - рН раствора 5,0 - 20 мл раствора на 80 мл крови - рН крови в день заготовки 6,9-7,1 Раствор стерилизуют в автоклаве при 120°С 30 мин. Срок хранения 2 года. «Цитроглюкофосфат» имеет ряд преимуществ перед гемоконсервантом «глюгицир». Наличие фосфатного буфера и повышение рН раствора до 5,7 обеспечивают более высокие значения рН крови во все сроки наблюдения. Помимо этого, включаясь в обмен, неорганический фосфор стимулирует гли­ колиз. В крови, заготовленной на этом растворе, более длительно поддержи­ ваются близкий к нормальному уровень 2,3-ДФГ и кислородтранспортная функция эритроцитов. Для консервирования крови широко применяют глюкозоцитратные растворы — ЦОЛИПК №7б; №8; №9312А, Л-6; 14; 15 и др. Также большое клиническое значение имеет консервирование катионитной крови без стабилизаторов. Обработанная катионообменной смолой кровь приводит к поглощению Ca+ и отдаче в кровь Na+, что в свою очередь предотвращает свертывания. В качестве биологических стабилизаторов используют гепарин и гирудин. Гепарин чаще применяют при заготовке крови для аппаратов искусственного кровообращения. Максимальный срок хранения такой крови 1 сут. Гепаринизированная кровь — 50-60 мг гепарина на 1 л. крови обеспечивают ее хорошую стабилизацию. Замораживание крови до ультранизких температур (-196°С) с защитными прибавками, такими как глюкоза, глицерин, поливинил-пирролидон способствует хранению до 5 лет. К сожалению, после распада СССР прекратился выпуск «Циглюфада». «Цитроглюкофосфат» выпускается только в стеклянных бу- 2. «Цитроглюкофосфат» — глю­ козо-фосфатный раствор с лимонной кислотой: - Кислоты лимонной в пересчете на 100% безводной 1,0 г - Глюкозы безводной 3,0 г - Натрий фосфата трехзамещенного 0,75 г - Раствора едкого натра н. 1 до рН 5,5-5,9 - Воды бидистиллированной до 100,0 мл - рН раствора 5,7 - 20 мл раствора на 80 мл крови - рН крови в день заготовки 7,2 Раствор стерилизуют в автоклаве при 106°С 45 мин. Срок хранения 2 года. 3. Циглюфад — цитроглюкофосфат с аденином: - Кислоты лимонной в пересчете на 100% безводной 12,0 г - Глюкозы безводной 3,0 г - Натрия фосфата трехзамещенного 0,75 г - Аденина 0,034 г - Раствора едкого натра 1н. до рН 5,5-5,9 - Воды бидистиллированной до 100,0 мл - рН раствора 5,7 - рН крови в день заготовки 7,2
96 Текстовый модуль 2 тылках. Отечественные пластиковые контейнеры для консервирования крови — «Гемакон» — выпускаются с «Глюгициром». Исследования по совершенствованию технологии консервирования кро­ ви продолжаются. Так, J.D. Sweeney и соавт. (2001) установили, что L-карнитин (15 ммоль) уменьшает гемолиз хранящихся эритроцитов.Н.R. Hill и соавт. (2001) разработали экспериментальный взвешивающий раствор EAS-61 (experimental additive solution), позволяющий сохранять эритроциты до 9 нед. Изменения в хранящейся крови Изменения эритроцитов при хранении цельной крови Эритроциты цельной крови, стабилизированной любым антикоагулянтом без глюкозы, спустя 48 ч. хранения утрачивают жизнеспособность. В раство­ры для хранения крови вводят вещества, поддерживающие функциональное состояние клеток крови. Поддержание жизнеспособности эритроцитов при хранении коррелирует с внутриклеточным содержанием аденозинтрифосфата (АТФ), потребление которого сокращается в 40 раз при уменьшении температуры хранения до 4°С. Добавление в консервирующий раствор аденина повышает уровень АТФ и жизнеспособность эритроцитов. Кислородтранспортная функция эритроцита коррелирует и связана с промежуточным компонентом гликолиза — 2,3-дифосфоглицератом (2,3ДФГ), однако его использование в качестве маркера сохранности эритроци­тов дискутабельно, поскольку есть данные о восстановлении уровня 2,3-ДФГ в сосудистом русле реципиента от кри- Тема 5 тического уровня (<50%) до нормы в течение 8 ч. Морфология эритроцитов изменяется: от дискоцитов к эхиноцитам (ши­поватая клетка, обратимая форма) и далее — к сфероцитам (необратимая форма). К необратимым изменениям ведет «отпочкование» шипов с образо­ ванием частиц размером 50-200 нм, содержащих гемоглобин и все компонен­ты клеточной мембраны, за исключе­ нием спектрина. Как следствие, происхо­дит снижение деформируемости и увеличение вязкости клетки. Кроме того, в мембране эритроцитов изменяется распределение фосфолипидов, и при уве­личении времени хранения утрачивается комплементрегуляторная активность клеточной поверхности. На поверхности клетки снижается содержание двух важных белков: фактора ускорения распада (CD55) и мембранного ингибитора реактивного лизиса, присоединяющихся к мембране с помощью гликанфосфатидилинозитола (отсутствие последнего — причина острого внутрисосудистого гемо­ лиза при пароксизмальной ночной гемоглобинурии). Соответственно на клет­ках накапливаются компоненты комплемента, а устойчивость клетки к комплементопосредованному лизису снижается. Изменения тромбоцитов и лейкоцитов при хранении цельной крови Дискоидные тромбоциты цельной крови, хранящейся при 4°С, быстро трансформируются в сферические формы и их жизнеспособность утрачивается. При кратковременном хранении эти изменения частично обратимы, но выживае­мость в организме реципиента тромбоцитов цельной крови, храня- щейся при 4°С в течение 8 ч., сокращается до 2 сут. Функциональная активность гранулоцитов и моноцитов резко сокращается в течение 8 ч., независимо от темпе­ратуры хранения, а через 24 ч. наступает дезинтеграция этих клеток. Протеазы и другие продукты разрушения лейкоцитов активизируют гемолиз. Так­же лейкоциты и тромбоциты формируют микроагрегаты, содержание которых к 35-м суткам хранения цельной крови в 1 мл достигает 2000. Контрольные вопросы по теме занятия 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 97 Основные антигенные системы крови. Клеточные антигены. Эритроцитарные антигены. Лейкоцитарные антигены. Способы определения группы крови. Определение группы крови перекрестным способом. Возможные ошибки, возникающие при определении групп крови. Антигенная система резус-фактора. Способы определения резус-фактора в условиях клиники. Правило Оттенберга. Показания к гемотрансфузии. Противопоказания к гемотрансфузии. Механизм действия перелитой крови. Принципы консервации и стабилизации донорской крови. Хранение донорской крови.
Тема 6 ТЕМА №6. Переливание крови: мероприятия врача перед переливанием крови, пробы на совместимость. Пути и методы переливания крови. Осложнения при переливании крови и их профилактика. Переливание компонентов крови. Источники получения крови, искусственная кровь, препараты крови, кровезаменители 1. Актуальность темы Переливание крови является мощным средством лечения самых разно­ образных заболеваний, а при ряде патологических состояний (кровотечения, шок, большие хирургические операции) — единственным и незаменимым средством спасения жизни больных. Препараты крови, ее компоненты, а также цельную кровь переливают не только врачи хирургических специальностей (акушер-гинекологи, травматологи), но и терапевты, инфекционисты, педиатры и др., поэтому знание основ гемотрансфузиологии является не­ отъемлемой частью подготовки будущего врача. 2. Учебные цели ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Определить макроскопическую пригодность донорской крови; Классифицировать препараты и компоненты крови; Организовать гемотрансфузию и наблюдение за больным; Классифицировать группы кровезаменителей; Классифицировать возможные ошибки и осложнения при переливании кампонентов и препаратов крови; Обобщить меры профилактики осложнений при гемотрансфузии. Знать источники получения крови, методы заготовки крови. 3. Самостоятельная работа студентов В настоящее время принято считать, что единственным действием гемотерапевтических средств является заместительное — «протезирование» дефи­цита структурно-функционального компонента крови пациента (эритроци­тов, тромбоцитов, белков плазмы). Из этой парадигмы современной трансфузионной медицины вытекают несколько важных следствий: ■ Недостаточно выработанные показания для переливания цельной крови; ■ переливание гемокомпонентов с целью детоксикации, парентерально­го питания, стимуляции защитных сил организма и т. д. — недопустимо; ■ основными требованиями к компонентам и препаратам крови являют­ся безопасность, биологическая полноценность и клиническая эффективность; ■ необходимо стремиться к использованию гемокомпонентов, максимально очищенных от «балластных» клеточных и гуморальных примесей, не направ­ленных на реализацию замещения дефицита функций крови; ■ срок непосредственного действия гемотрансфузионного средства огра­ничен временем структурной полноценности и функционально- ■ го эффекта перелитого компонента крови (например, для эритроцитов — не более 120 дней); учитывая потенциальную опасность аллогенных гемокомпонентов, не­обходимо строго ограничить показания к их применению, максимально ис­пользовать методы, альтернативные аллогенным гемотрансфузиям. Н. И. Афонин (1999) рекомендует врачу перед назначением гемотрансфузии задать себе 10 вопросов. 1. Какое улучшение в состоянии больного ожидается в результате транс­ фузии компонентов крови? 2. Можно ли минимизировать кровопотерю и избежать трансфузию ком­понентов крови? 3. Можно ли использовать в данном случае аутогемотрансфузию, реинфузию? 4. Какие абсолютные клинико-лабора­ торные показания имеются у паци­ ента для назначения трансфузии компонентов крови? 5. Учтен ли риск передачи ВИЧ-ин­ фекции, гепатита, сифилиса и другой инфекции при трансфузии компонентов крови? 6. Ожидается ли лечебный эффект от трансфузии более значимый, чем риск возможных осложнений, вызванных переливанием компонентов крови данному пациенту? 7. Есть ли альтернатива переливанию компонентов крови? 8. Предусмотрено ли наблюдение квалифицированного специалиста за пациентом после трансфузии и его немедленное реагирование в случае появ­ления реакции (осложнения)? 9. Сформулировано и записано ли показание (обоснование) в историю 99 болезни и заявка на компоненты крови? 10. Если бы переливание потребовалось мне в подобных обстоятельствах, назначил бы я его себе? Основными показаниями для трансфузии компонентов крови являются восстановление или поддер­жание: ■ объема крови; ■ кислородтранспортной функции крови; ■ гемостаза; ■ функции лейкоцитов. Мероприятия, проводимые при переливании крови При поступлении больного в стационар и взятии на учет в поликлинике группу крови по системе АВ0 определяет в плановом порядке врач-лаборант или врач кабинета переливания крови. Бланк с результатом определения вкладывает­ся в историю болезни и переносится лечащим врачом на титульный лист ис­тории болезни с обязательной подписью врача. Накануне переливание крови врач, готовящийся к переливанию, обязан выяснить и отметить в истории болезни трансфузионный анамнез (когда ранее и сколько раз переливалась кровь и какие наблюдались реакции). Больного следует опросить об аллергических реакциях, у женщин дополнительно следует выяснить число беременностей, в том числе и те, которые закончились абортом, так как и они влияют на иммунизацию. Срок анализов крови и мочи не должен превышать один день. В истории болезни отмечают показания к переливанию крови. Перед переливанием крови осматривают кожу и слизистые оболочки больного, определяют пульс на луче-
100 Текстовый модуль 2 вой артерии, измеряют артериальное давление и температуру тела. Мочевой пузырь должен быть опорожнен, при необходимости его катетеризируют. Трансфузию крови или ее компонентов производит лечащий врач, дежур­ный врач, врач отделения или кабинета переливания крови, во время опера­ции — хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующие в опера­ции или наркозе, или специальный врач-трансфузиолог. Перед тем как приступить к переливанию компонента крови или цель­ ной крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания и иден­ тичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВ0 и резус. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, мак­роскопически оценивается качество гемотрансфузионной среды. Определять годность гемотрансфузионной среды необходимо при достаточном освещении непосредственно на месте хранения, не допуская взбалтывания, так как оно может привести к ошибочному заключению. Критериями годности для пере­ливания являются: для цельной крови — прозрачность плазмы при отсутствии в ней мути и хлопьев, красного окрашивания плазменного слоя (гемолиз), равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы — прозрачность. При возможном бак­териальном загрязнении цельной крови или эритроцитной массы цвет плаз­мы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней по­являются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат. Тема 6 При подозрении на развитие гемолиза неотстоявшуюся кровь (эритроцитарную взвесь) перемешивают в контейнере, после чего берут в пробирку 8-10 мл и центрифугируют. Яркое розовое окрашивание плазмы после центрифуги­рования свидетельствует о недоброкачественности гемотрансфузионной сре­ды. Для проверки эритроцитного концентрата (массы) в пробирку в 2-3 мл 0,9% раствора хлорида натрия вносят 5 капель эритроцитсодержащей сре­ды, перемешивают и после центрифугирования (для оседания эритроцитов) убеждаются в отсутствии яркого розового окрашивания физиологического раствора. Наличие такого окрашивания указывает на гемолиз проверяемой среды и, следовательно, на непригодность ее для переливания. Паспорт (этикетка) должен содержать все необходимые сведения: (рис. 37). ■ наименование среды; ■ название учреждения-изготовителя; дату заготовки; срок годности; групповую и резусную принадлежность (цветную маркировку); ■ регистрационный номер; ■ фамилию и инициалы донора; ■ фамилию врача, заготовившего кровь; ■ отметку «Стерильно»; ■ указание, что среда проверена на ВИЧ-1/2, гепатиты В и С, сифилис. Учреждение службы крови, заготовившее гемотрансфузионную среду и выдавшее ее в клинику, является гарантом качества этой среды и несет за нее полную юридическую ответственность. Запрещается использовать для переливания трансфузионные среды: ■ если отсутствует или неправильно оформлена этикетка, паспорт, а также если истек срок годности; ■ ■ ■ 101 при наличии гемолиза или других признаков недоброкачественности среды; ■ при нарушении герметичности контейнера. Врач, производящий трансфузию эритроцитов или цельной крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и записей, лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента. 1. Убедиться, что перед ним именно тот пациент и для трансфузии ■ А Берут 5-7 мл крови из вены реципиента, центрофугируют или отстаивают; Б В На тарелку наносятся 1–2 капли сыворотки больного (взятой из пробирки) и капля крови донора (взятой из ампулы) Через 5 минут к смеси добавляют 1–2 капли физраствора и производят наблюдение. Если кровь не агглютинируется, она пригодна к переливанию. Если регистрируется агглютинация, кровь к переливанию непригодна. Рис. 37. Внешний вид гемокона, пригодного для переливания Рис. 38. Этапы проведения пробы на совместимость
102 2. 3. 4. 5. Текстовый модуль 2 полу­чена необходимая гемотрансфузионная среда. Определить группу крови реципиента по системе АВ0 и сверить полу­ченный результат с данными истории болезни. Определить группу крови из донорского контейнера по системе АВ0 и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера. Провести пробу на индивидуальную совместимость эритроцитов доно­ра с сывороткой или плазмой реципиента по системам АВ0 и резус-фактора. Провести биологическую пробу. Проба на совместимость по системе АВ0 (рис. 38). а) берут 5-7 мл крови из вены реципиента, центрофугируют или отстаивают; б) затем на чашку наносят 2-3 капли сыворотки крови больного и добав- Для исследования берут 5-7 мл крови реципиента, отстаивают или центрифугируют, далее на чашку Петри наносят крупную каплю сыворотки реципиента и небольшую каплю крови донора (1:10). Капли перемешивают и чашку помещают в водяную баню (t воды 45-46°С) на 10 мин. По истечении времени оценивают результат. Тема 6 ляют каплю крови донора. Их перемешивают, оставляют на 5 мин.; в) проба проводится при t° 15-20С°. Покачивают тарелку. Результат оценивают через 5 мин. Если агглютинации нет, кровь совместима. Если агглютинация регистрируется, такая кровь не совместима и ее переливать нельзя. Проба на резус-совместимость (рис. 39): а) для исследования берут 5-7 мл крови реципиента, отстаивают или центрифугируют, далее на чашку Пет­ ри наносят крупную каплю сыворотки реципиента и небольшую каплю крови донора (соотношение 1:10). б) Капли перемешивают и чашку помещают в водяную баню (t° воды 4546°С) на 10 мин. По истечению времени оценивают результат. в) В случае отсутствия агглютинации кровь совместима и годна к переливанию. Если же присутствует агглютинация, кровь несовместима и проводить гемотрансфузию категорически запрещено. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ НА СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ К РЕЗУС-ФАКТОРУ Рис. 39. Проба на резус-совместимость I II III Рис. 40. Правила проведения биологической пробы: I этап — перелито 25 мл крови, пауза 3-5 минут; II этап — перелито дополнительно 25 мл крови (всего 50 мл), пауза 3–5 минут; III этап — перелито еще 25 мл крови (всего 75 мл), пауза 3-5 минут. Биологическая проба (рис. 40) предшествует переливанию каждой отдельной дозы трансфузионной среды для исключения ее индивидуальной несовместимости или непереносимости с кровью реципиента. Первые 50 мл среды вводят струйно 3 порциями по 10-15 мл с трехминутными перерывами между введения­ми. Если не появляются субъективные признаки(озноб, боли в пояснице, чувство жара, стеснения в груди, головная боль, тошнота, рвота), объективные данные (снижение артериального давления и учащение пульса, изменение цвета мочи при катетериз­ции мочевого пузыря) и другие признаки несовместимости (непереносимости), переливание следует немедленно прекратить. Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским пер­соналом при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики с ис­пользованием одноразовых пластиковых систем для внутривенного введения, имеющих фильтр. Запрещается переливание компонентов крови из одного контейнера по­следовательно нескольким больным. 103 Быстрое переливание больших объемов холодной крови может понизить температуру синусо-предсердного узла до значений ниже 30°С, что приво­ дит к развитию экстрасистолии. Перед переливанием контейнер с эритроцитсодержащей трансфузионной средой следует подогреть, выдерживая его при температуре 18-25°С в течение 3060 мин. Применение гемотрансфузионных сред, помимо лечебного действия, может вызывать неблагоприятные побочные эффекты. Достаточно условно в отечественной практике традиционно выделяют неблагоприятные посттрансфузионные (трансфузионные) реакции и осложнения. Реакции не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функций жизненно важных органов и систем. Осложнения характеризуют­ся тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного. Побочные эффекты гемотрансфузий крови и ее компонентов можно обнаружить у 10% реципи­ентов. Если во время или вскоре после гемотрансфузий развиваются неблаго­ приятные или необычные симптомы, необходимо определить их связь с пере­литым гемокомпонентом. По первичной симптоматике невозможно определить тяжесть трансфузионной реакции, поскольку и тяжелые осложнения (например, острый гемолиз), и легкие реакции (например, фибрильная негемолитическая) изначально могут иметь сходные проявления (озноб, лихорадка). Соответственно любая посттрансфузионная реакция должна расцениваться как потенциально опасная до тех пор, пока по результатам клинического наблюдения и лабораторного обследования не будет сделано иное заключение.
104 Текстовый модуль 2 Во время трансфузии крови больного наблюдает врач, он и оформляет специальную документацию (переливание крови регистрирует в специальном журнале, заполняет протокол переливания крови). Температуру тела необходимо измерять непосредственно после переливания крови и затем через 1 ч. в течение 6 часов. Необходимо макроскопически оценить первую порцию мочи после гемотрансфузии, в течение последующих трех дней после переливания крови необходимо диурез. В истории болезни отметить время окончания переливания крови и основные показатели: пульс, артериальное давление, 210, t° тела, количество мочи (АД) первой порции. На следующий день после переливания берут анализ крови и мочи. По клиническим проявлениям пост­трансфузионные реакции и осложне­ния подразделяют на: - острые, развивающиеся в течение трансфузии или в течение 1-2 ч. пос­ле нее; - отсроченные, не проявляющиеся в течение нескольких дней, месяцев или даже лет. Острые иммунные реакции и осложнения Острый гемолиз — редко встречающееся, но одно из наиболее опасных осложнений гемотрансфузии, обусловленное несовместимостью эритроцитов по системе АВ0 или резусфактора. Симптомы острого гемолиза мо­гут появляться и при переливании 10-15 мл несовместимой крови. Наиболее тяжелые осложнения развиваются при переливании 200 мл и более АВ0несовместимой крови. Тема 6 Клинические проявления при остром гемолизе: ■ повышение температуры; ■ озноб; ■ общая слабость; ■ боли в пояснице; ■ гемоглобинурия; ■ гипотензия; ■ тахикардия, отдышка; ■ геморрагический синдром; ■ боль в месте инфузии; ■ тошнота; ■ покраснение лица; ■ светобоязнь; ■ головная боль; ■ боль за грудиной; ■ свободный гемоглобин в плазме; ■ анемия. На ранних стадиях острого гемолиза яркие симптомы могут отсутствовать, пациент жалуется на небольшую слабость или боль в пояснице. Иногда пер­вым проявлением может быть гемоглобинурия изолированно или в сочета­нии с болями в пояснице. Для тяжелого гемолиза характерны: одышка и гипотензия, развивающиеся в шок. У пациентов без сознания или при общем обезболивании первыми проявлениями внутрисосудистого гемолиза могут быть геморрагический синдром, гипотензия, гемоглобинурия и анурия. Стер­тость начальных клинических признаков несовместимости крови характер­на также для больных, которым проводится длительная лучевая терапия. Характерно не только снижение диуреза, но и низкая (менее 1012) плотность мочи. При благоприятном течении острой почечной недостаточности восстанов­ ление диуреза наступает на 10-25-й день после трансфузии и продолжается 10-16 дней и более. Постепенное восстановление выделительной функции почек приводит к нарастанию суточного диуреза с переходом в полиурию, после чего отмечается нормализация диуреза. Восстановление диуреза относится к хорошим прогностическим признакам. Важно еще раз подчеркнуть, что тяжесть острой гемолитической реакции осложнения коррелируется с дозой перелитой несовместимой крови. Поэтому важно правильно выполнять биологическую пробу, контролировать темпера­туру и состояние реципиента в процессе гемотрансфузии и др. Лечебные мероприятия При подозрении на острый гемолиз — немедленно прекратить трансфу­зию. Сохранить внутривенный инфузионный тракт для предстоящих инфузий. Основная задача в этой ситуации — профилактика почечной недоста­точности. Необходимо корригировать гипотензию и поддерживать перфузию почек. С этой целью продолжают введение жидкостей (физиологический раствор и др.). В стадии шока вводят до 150 мг преднизолона или до 1250 мг гид­рокортизона, 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, 0,5-1 мл 0,06% ра­створа корглюкона в 20 мл 40% раствора глюкозы, 25-50 мг пипольфена, 20-40 мг промедола, 2 мл кордиамина; среднеи низкомолекулярные коллоид­ные растворы — 1­л; диуретики (фуросемид, маннитол). При развитии ДВС проводят специфическое лечение. Профилактика Наиболее часто трансфузии несовместимой крови — это следствие ошиб­ки идентификации образца крови, гемокомпонента реципиента и т. д. Более того, практика показывает, что осложнения развиваются как результат сис­темной ошибки — сочетания двух или более неверных манипуляций. 105 В Великобритании создан Комитет по нарушениям при гемотрансфузии (Serious Hazards of Transfusion, SHOT), на основе анонимности собирающий информацию об ошибках при переливании крови. D. Provan (1999) сооб­ щает, что в результате первого года работы получено 169 сообщений. В 81 случае (47%) реципиент получил гемотрансфузионную среду, предназначенную для другого пациента (1 летальный исход и 9 тяжелейших осложнений). Поэтому необходимо строго соблюдать установленные правила на всех этапах заготовки, производства, хранения, транспортировки и переливания гемокомпонентов. Особое внимание следует уделить надлежащему оформлению документации. Надежный заслон острой гемолитической реакции — надлежащее выполнение всех манипуляций при переливании крови. Фебрильные негемолитические реакции Фебрильные негемолитические посттрансфузионные реакции регистрируют при подъеме температуры до 38°С и выше в течение гемотрансфузии или вскоре (обычно в течение 2 ч) после ее окончания, если не выявлено других причин гипертермии. Повышение температуры может сопровождаться ознобом. Реакции развиваются вследствие взаимодействия HLA-антигенов I класса, экспрессированных на лейкоцитах или тромбоцитах донора, с антителами в крови аллосенсибилизированного реципиента. Лечебные мероприятия Лечебные мероприятия — симптоматические. Лихорадка обычно корри­ гируется жаропонижающими средствами и др.
106 Текстовый модуль 2 Профилактика Для профилактики аллоиммунизации следует использовать гемотрансфузионные среды, обедненные лейкоцитами. Современные лейкоцитарные филь­тры позволяют сократить количество лейкоцитов в гемокомпоненте менее минимальной иммуногенной дозы (5x106 клеток). У пациентов с трансфузионными реакциями в анамнезе целесообразно применять среды, обедненные лейкоцитами. Эффективно профилактическое введение антипиретиков. Аллергические реакции Аллергические реакции в основном бывают умеренными, но могут проте­кать и тяжело. Основные клинические проявления — эритема, зуд, крапив­ница. Наличие лихорадки нехарактерно. Вероятная причина аллергических реакций — иммунный ответ на белки плазмы донора. Лечебные мероприятия При появлении признаков аллергии — немедленно прекратить трансфузию. Ввести антигистаминные средства (димедрол 25-100 мг) per os или внут­имышечно (внутривенно). После устранения симптомов (обычно через 15-30­мин.) трансфузию можно продолжить. Профилактика Пациентам с трансфузионными аллергическими реакциями в анамнезе показано профилактическое введение антигистаминных препаратов. Может быть эффективно использование отмытых эритроцитов. Анафилактический шок Анафилаксия — наиболее тяжелая форма аллергической реакции. Уже Тема 6 при трансфузии нескольких миллилитров гемокомпонента развиваются ги­ перемия, тошнота, боли в животе, рвота, диарея, отек гортани, бронхоспазм, гипотензия, потеря сознания и шок. А.С. Лопатин (1983), изучив 520 случаев лекарственного анафилакти­ ческого шока, предложил выделить 5 клинических разновидностей его тече­ния: 1) типичная форма — 55,4%; 2) варианты: ■ асфиксический — 20%; ■ гемодинамический — 11,5%; ■ абдоминальный — 8,1%; ■ церебральный — 5,0%. Типичная форма лекарственного анафилактического шока протекает ос­тро, с неопределенными тягостными ощущениями («обдало жаром», «обожгло крапивой»), появляются тошнота и страх смерти. Больные могут жаловать­ся на резкий кашель, резкую слабость, ощущения покалывания и зуда кожи лица, рук, чувство тяжести за грудиной или сдавливания грудной клетки. Затем, как правило, наступает расстройство сознания. При быстропротекающем «молниеносном» шоке больной может не успеть предъявить каких-либо жалоб. Из объективных признаков следует отметить: покраснение кожи лица, полиморфную экзантему по всему телу, обильное потоотделение, отек век или лица. У многих больных развиваются клонические судороги, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи и кала. При асфиксическом варианте через несколько минут после введения анафилактогенного вещества в клинической картине начинает доминировать острая дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность может быть связана с отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета (ложный круп), ларинго-, бронхо- и, особенно, бронхиолоспазмом. При этом может развиться интерстициальный и внутриальвеолярный отеки легких, клинические проявления которых впоследствии домини­руют. Особенностью возникновения данного варианта является то, что он раз­вивается у лиц с какой-либо патологией легких (бронхитом, пневмонией и др.). При гемодинамическом варианте также через несколько минут после инъекции препарата на первое место в клинической картине выступают сим­птомы нарушения кровообращения: сильные боли в области сердца, аритмия, гемодинамический коллапс. Наблюдается дисфункция микроциркуляции в виде мраморного рисунка кожи, сочетающаяся с цианозом. При этом вари­анте признаки декомпенсации внешнего дыхания и центральной нервной системы выражены меньше. Для абдоминального варианта лекарственного анафилактического шока характерно появление симптомов острого живота (резкие боли в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины), что нередко приводит к ошибочной диагностике перфорации или кишечной непроходимости. Этот вари­ант характеризуется неглубоким расстройством сознания, незначительным снижением АД, отсутствием дыхательной недостаточности. Характерным ока­зывается появление болей в животе только через несколько десятков минут (20-30) после инъекции анафилактогенного вещества. Реже встречается церебральный вариант анафилактического шока. Кли­ническая картина при нем характеризуется преимущественным поражением центральной нервной системы 107 с психомоторным возбуждением, страхом, на­рушением сознания, судорогами, дыхательной аритмией. В тяжелых случаях может развиться набухание и отек головного мозга с последующей останов­кой дыхания и сердца. Этиологическими факторами развития анафилактического шока являются более 100 препаратов из различных фармакологических групп. Наиболее частыми из них оказываются антибиотики, по убывающей активности прово­кации шока образующие следующий ряд: пенициллин, бициллин, стрептоми­цин, олететрин, тетрациклин, левомицетин, мономицин, карбенициллин, морфоциклин, оксациллин, эритромицин, олеандомицин. За антибиотиками по частоте воз­ никновения анафилактического шо­ка стоят пиразолоновые препараты (анальгин, амидопирин), местноанестезирующие средства (новокаин, дикаин, анестезин), витамины и их синтетические анало­ги, сульфаниламидные препараты, рентгеноконтрастные средства (кардиотраст, билигност, билитраст, уротраст), противотуберкулезные препараты (тубазид), вакцины и гормоны (питуитрин, маммофизин, преднизолон). Анафилактические трансфузионные реакции в основном опосредованы антителами к IgA. По наблюдениям американских врачей, дефицит IgA от­ мечается у 1 человека из 700. Эти пациенты вследствие предшествующих беременностей, трансфузий или неясных причин могут быть иммунизированы к тяжелым (а) или легким (к или X) цепям IgA. Лечебные мероприятия При появлении признаков анафилаксии следует немедленно прекратить трансфузию и начать внутривенное введение физиологического раствора
108 Текстовый модуль 2 с добавлением или без вазопрессорных средств. Необходимо подкожно ввести 0,3 мл адреналина (1:1000) или, если реакция тяжелая, 3-5 мл адреналина (1:1000) внутривенно быстро. Димедрол 25-100 мг внутривенно. Ранитидин 50 мг внутривенно. Гидрокортизон 100-250 мг внутривенно каждые 6 ч. Назначают кислород, возможно применение интубации трахеи и искусствен­ ной вентиляции легких. Под контролем артериального давления при шоке вводят дофамин 5-20 мкг/кг/мин. или норадреналин 2 мкг/мин. Профилактика Оптимально отследить пациентов с дефицитом IgA и переливать им гемокомпоненты от доноров с дефицитом IgA (плазму можно переливать только от таких доноров). Тщательное отмывание эритроцитов позволяет удалить IgA. Цитратная интоксикация Цитратная интоксикация может развиться при быстром введении и пере­ливании больших количеств консервированной крови. Цитрат натрия, введен­ный в организм, быстро разрушается и выводится, причем при медленных капельных трансфузиях никаких осложнений не наблюдается. Однако при бы­стром (струйном) переливании больших доз консервированной крови может проявиться цитратная интоксикация. В основе патогенеза лежит прямое ток­сическое действие консерванта цитрата натрия, а также изменение в крови содержания ионов калия и кальция. Повышение концентрации калия в пе­реливаемой крови может быть связано с повышенным гемолизом, возникаю­щим при длительных сроках хранения. Цитрат натрия Тема 6 способен связывать ионы кальция в крови реципиента, приводя тем самым к гипокальциемии. Опасной дозой для возникновения цитратной интоксикации, особенно у боль­ных с заболеваниями печени и почек, является 10 мг/кг/ мин. Таким обра­зом, при переливании больному массой тела 70 кг струйно 150-200 мл кон­сервированной крови в 1 мин. почти всегда имеется возможность возникнове­ния цитратной интоксикации. Клинически тяжелая цитратная интоксикация проявляется во время или к концу трансфузии в виде коллаптоидных реакций, обусловленных ослаб­лением сократительной способности и нарушениями проводимости миокар­да, вплоть до остановки сердца. Эти нарушения связаны в первую очередь с дисбалансом электролитов (гиперкалиемией, гипокальциемией) в крови ре­ципиента. Подозрение на возникновение цитратной интоксикации возникает при развитии коллаптоидной реакции во время или сразу после введения крови при отсутствии клинических и морфологических признаков, свойствен­ных другим гемотрансфузионным конфликтам, при наличии фоновых забо­леваний печени и почек, метаболизирующих и выводящих соли лимонной кислоты. Лечебные мероприятия Ввести внутривенно 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Профилактика Соблюдение скорости гемотрансфузии. Особое внимание — пациентам с аритмией. При переливании более 4 доз эритроцитной массы или свежезаморожен­ ной плазмы со скоростью более 1 дозы за 5 мин. для предупреждения цитрат­ ной интоксикации и гипокальциемии показано введение 5 мл 10% раствора хлористого кальция. Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) Свежезамороженную плазму (СЗП) оттаивают при 37°С в водяной бане или специальном размораживателе. За рубежом практикуется разморажи­вание плазмы в микроволновых инкубаторах, однако российские специалис­ты полагают, что при таком способе в контейнере с плазмой образуются уча­стки интерференции микроволн с резким повышением температуры. Трансфузию СЗП производят в течение 2 ч. после оттаивания. Появление необычной мутности в оттаявшей СЗП является противопоказанием к ее переливанию. В основном начальная доза трансфузии составляет 10-15 мл/кг массы тела реципиента. Эта доза определяется эмпирически, соответственно, необхо­дим последующий диагностический мониторинг. Надлежит использовать АВ0совместимую плазму, однако специальные пробы на совместимость не проводятся. В плазме присутствуют антитела (анти-А и анти-В), поэтому: ■ плазма группы 0 может быть перелита реципиентам только этой группы; ■ плазма групп А(II) и В(III) может быть перелита реципиентам того же фено­типа и группы 0; ■ плазма группы АВ(IV) не содержит групповых антител и в экстренной ситуации может быть перелита даже реципиентам с неизвестным фенотипом. Учитывая редкость группы АВ(IV), СЗП этой группы надлежит резервиро­ вать. 109 Небольшое количество стромы эритроцитов, содержащееся в плазме, мо­жет в определенных условиях усиливать иммунный ответ у аллоиммунизированных к антигену D системы резус. Поэтому женщинам детородного воз­раста СЗП нужно назначать с учетом резус-принадлежности. Показания к применению СЗП Количество перелитой СЗП в последние годы возрастает во всем мире. Тем не менее тщательно изученных и общепринятых показаний к трансфузиям СЗП довольно немного. К ним относятся отдельные нарушения свертывания, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) или гемолитический уремический синдром (ГУС), а также, возможно, другие дефициты комплемента и антителонезависимой опсонизации. С учетом воз­можного использования отдельных факторов свертывания СЗП остается применять в трех случаях: ■ при неясном механизме коагулопатии; ■ при отсутствии необходимых концентратов факторов свертывания; ■ при наличии противопоказаний к концентратам факторов свертыва­ ния (например, концентратам протромбинового комплекса). Определенные показания к применению СЗП Коррекция передозировки производных кумарина Передозировка антикоагулянтов — производных кумарина может быть причиной тяжелого кровотечения. В этих случаях СЗП вводят в дозе 10-15 мл/кг массы тела реципиента. При отсутствии должного клинического эф­фекта введение СЗП повторяют. Аналогично можно использо-
110 Текстовый модуль 2 Тема 6 вать концент­раты протромбинового комплекса (факторов II, VII, IX, X), но следует учи­тывать, что некоторые концентраты протромбинового комплекса не содержат фактора VII — ключевого компонента быстрого гемостаза. Небольшое кро­вотечение корригируется внутривенным введением витамина К. гося вследствие активации системы гемоста­за и фибринолиза. Чрезмерная активация системы гемостаза ведет к избы­точной генерации тромбина (тромбинемии) и ускоренному внутрисосудистому образованию фибрина с вторичной активацией фибринолиза (см. главу 5). Дефицит витамина К Витамин К поступает с пищей (например, зелеными овощами), а также синтезируется бактериями в кишечнике. Это жирорастворимый витамин, со­держание которого зависит от липаз поджелудочной железы, наличия желчи, всасывающей способности кишечника (поступление в кровообращение) и утилизации гепатоцитами. Дефицит витамина К возникает в результате не­адекватного питания, заболеваний поджелудочной железы, закупорки желч­ных путей, нарушенного всасывания, лечения антибиотиками, а также в ре­зультате применения антикоагулянтов. Витамин К необходим на заключительных стадиях синтеза факторов X, IX, VII и II, протеинов С и S. Перорально принимаемые антикоагулянты (на­ пример, кумарины) ингибируют образование активной ферментной формы витамина К. Соответственно, при нарушении обмена витамина К может развиться коагулопатия, как и при передозировке антикоагулянтов — производных ку­ марина. Коррекция кровотечения аналогична описанной выше. Принципы лечения острого ДВС заключаются в следующем: ■ лечение основного заболевания; ■ поддерживающие меры, например, активная коррекция гипоксемии и гиповолемии; ■ лечение гепарином для прекращения активации свертывания крови; ■ заместительная терапия концентратами АТШ, ПС, СЗП, криопреципитатом и тромбоцитами. Лечение должно быть направлено на устранение этиологического факто­ ра. Важнейшая составляющая терапии — введение СЗП, криопреципитата, концентрата тромбоцитов. Мониторинг эффективности лечения проводят по динамике клинической картины и лабораторных показателей. Традиционно начальная доза СЗП — 10-15 мл/ кг массы тела реципиента. При очень низком содержании фибриногена вводят криопреципитат. Для профилактики и коррекции гиперфибринолиза применяют апротинин (контрикал). Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) ДВС-синдром — результат дефицита фактора V, фибриногена, фибронектина и тромбоцитов, развивающе- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) Терапия выбора при ТТП — СЗП в сочетании с плазмообменом. У не­ которых пациентов более эффективным может быть введение криосупернатантной плазмы. Необходимое количество СЗП (порядка 40 мл/кг массы тела пациента в день) может быть введено только при процедуре плазмообмена с использованием СЗП в качестве замещающей жидкости. Мониторинг эффек­тивности лечения проводят по динамике клинической картины и лаборатор­ных показателей. В ряде случаев требуется интенсивное и длительное (неде­ли) лечение. Врожденный дефицит ингибиторов свертывания СЗП используют у пациентов с врожденным дефицитом антитромбина III и протеина С при высоком риске тромбоза (например, во время хирурги­ческой операции), либо у пациентов, получающих гепарин для лечения спон­танного тромбоза. Более эффективно в такой ситуации введение концентра­тов антитромбина III и протеина С соответственно. Дефицит C1-ингибитора При развитии ангионевротического отека у пациентов с врожденным или приобретенным дефицитом С1-ингибитора оптимально использовать частич­но очищенный концентрат этого белка. Введение СЗП в такой ситуации — дискуссионный вопрос, поскольку с плазмой вводится комплемент, поддержи­вающий воспаление и отек тканей. СЗП показана для профилактики ангио­невротического отека, например, перед лечением зубов. Для взрослого обыч­но достаточно двух доз плазмы. Полупериод циркуляции ингибитора — около 65 часов. Относительные показания к применению СЗП Синдром массивных трансфузий Массивное переливание крови — трансфузия одного ОЦК в течение 24­ч. В такой ситуации нарушения гемостаза связаны не только с коагулопатией разведения, но и с основным заболеванием, длительной гипотензией, тромбоцитопенией, нестероидными про- 111 тивовоспалительными препаратами, врожденной патологией. Коагулопатия разведения вследствие трансфузии консерви­рованной крови приобретает клиническое значение при переливании объема около двух ОЦК. В отсутствие ДВС-синдрома увеличение протромбинового времени (ПВ) и АЧТВ обусловлено главным образом гипофибриногенемией. Значимое разведение тромбоцитов происходит ранее — при трансфузии одного ОЦК. Таким образом, осложнения массивной гемотрансфузии обус­ловлены потреблением тромбоцитов, факторов свертывания крови и возможным раз­витием ДВС-синдрома. Клинические проявления — кровоточивость повреж­дений, хирургических ран, мест инъекций. Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов лабораторных ис­ следований. Показаны трансфузии концентратов тромбоцитов (значимость мониторинга количества тромбоцитов в крови пациента ограничена вследствие весьма вероятной тромбоцитопатии). СЗП вводят в дозе 10-15 мл/ кг массы тела реципиента для восполнения фибриногена и других факторов сверты­вания. Клинически очень значимое снижение содержания фибриногена в плазме (менее 0,8 г/л) оптимально восполнить криопреципитатом. У взросло­го 10 единиц криопреципитата увеличивают уровень фибриногена на 1 г/л. Введение СЗП необходимо при увеличении MHO более 1,8. Может потребоваться использование препаратов кальция, поскольку ра­створы, содержащие цитрат и применяемые в качестве антикоагулянта для компонентов крови, могут связывать кальций плазмы пациента и вызывать гипокальциемию. Суммируя вышеизложенное, можно заключить, что коррекцию син-
112 Текстовый модуль 2 дрома массивной трансфузии следует начинать эмпирически с переливания тром­боцитов, СЗП в дозе 10-15 мл/кг. В дальнейшем ориентируются на клини­ ческие и лабораторные показатели. Заболевания печени У пациентов с тяжелой патологией печени коагулопатия приводит к ге­ моррагическому синдрому в сочетании с другим патологическим процессом или хирургическим вмешательством (биопсия печени, разрыв варикозных вен пищевода). Трансфузии СЗП у таких пациентов показаны при угрозе или развившемся кровотечении. Для остановки кровотечения или коррекции де­фекта гемостаза необходима трансфузия 6-8 доз СЗП. Сложность лечения таких пациентов — изначально увеличенный ОЦП. При сильном кровотечении (во время или после хирургического вмеша­тельства) для обеспечения гемостаза необходимо вводить СЗП каждые 6-12 ч. В некоторых случаях требуются дополнительные меры для достижения ге­мостаза, например, обменные трансфузии, применение концентратов протром­бинового комплекса (активированный ФХ может вызвать ДВС), введение концентратов АТШ. При профилактических трансфузиях СЗП достаточно достичь MHO порядка 1,6-1,8. Может возникнуть необходимость трансфузии тромбоцитов для коррекции их дисфункции и тромбоцитопении. Трансфузии КТ при подготовке к эндоскопии, торацентезу, лапарацентезу и люмбальной пункции показаны пациентам с количеством тромбоцитов менее 50 000 клеток/мкл. Больным с тяжелыми дефектами функции тромбоцитов можно вводить десмопрессин. Перед удалением зубов Тема 6 пациентам целесообразно назначить антифибринолитические препараты, например ЭАКК. Подготовка к большой хирургической операции может включать: — парентеральное введение витамина К и СЗП; — трансфузии КТ для поддержания количества тромбоцитов на уровне около 100 000 клеток/мкл. Искусственное кровообращение Изменения гемостаза, происходящие при операциях с АИК, чаще обус­ лов­лены дисфункцией тромбоцитов, чем дефицитом факторов свертывания. По­этому при аномальной кровоточивости во время операции или послеопера­ ционном кровотечении, не связанном с хирургическим дефектом, к терапии первого ряда относят трансфузии КТ. Необходимо убедиться, что введенный до операции гепарин надежно нейтрализован протаминсульфатом. Введе­ние СЗП показано только при кровотече­ нии у пациентов с верифицированной аномалией гемокоагуляции. Нет данных, подтверждающих эффективность профилактического введения СЗП перед операцией с экстракорпораль­ным кровообращением. Состояния, при которых нет доказательств эффективности СЗП Эффективность трансфузий СЗП не доказана при следующих состояниях: ■ гиповолемии; ■ плазмообмене у пациентов без аномалий коагуляции; ■ сопровождении трансфузий эритроцитов; ■ нутриционной поддержке; ■ коррекции дефицита антител (при наличии препаратов иммуногло­ булина). Использование замороженной и криосупернатантной плазм Плазма, отделенная от эритроцитов и замороженная позднее чем через 8 ч., называется замороженной. Как и криосупернатантная (оставшаяся после по­лучения криопреципитата), замороженная плазма содержит меньшее коли­чество факторов V и VIII, однако достаточное — факторов VII, IX и X. В криосупернатантной плазме также снижено содержание фибриногена. Эти виды плазмы могут с успехом применяться у пациентов с дефицитом стабильных факторов свертывания (например, коагулопатия вследствие передози­ровки производных кумарина). Неблагоприятные эффекты трансфузий СЗП При трансфузиях СЗП имеется риск развития побочных эффектов. Аллергические реакции. Проявления аллергии отмечаются у 1-3% ре­ципиентов СЗП. Возможно развитие анафилаксии. В качестве меры предос­ торожности не рекомендуется увеличивать скорость переливания СЗП более 30 мл/мин. Инфекционные осложнения. Вирусы гепатитов В и С, ВИЧ, парвовирус могут передаваться с СЗП так же, как и с цельной кровью. Крайне невелика возможность передачи с СЗП микроорганизмов, локализующихся внутриклеточно (цитомегаловирус, другие вирусы герпеса, плазмодии малярии). Гемолиз. Антиэритроцитарные антитела в плазме могут лизировать эрит­роциты реципиента (наиболее безопасна плазма группы АВ(IV). Редкое осложнение — гемолиз после трансфузии СЗП у новорожденных с некро­тическим энтероколитом, обусловленный участием комплемента 113 плазмы в аутоиммунной гемолитической реакции. Циркуляторная перегрузка. Ее следует предполагать при необходимо­ сти трансфузий больших объемов СЗП. В этом случае особо надлежит рас­ смотреть возможность использования концентратов факторов свертывания. Плазмозамещающие растворы Общие положения Кровезаменители (гемокорректоры, плазмозамещающие растворы) — лечебные растворы, предназначенные для временного замещения функций крови и для целенаправленного воздействия на морфологический или хими­ческий состав внутрисосудистой жидкости. В основу классификации кровезаменителей положены особенности их лечебного действия и химического состава. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ I. Кровезаменители гемодинамического действия (противошоковые): препараты на основе декстрана; препараты желатина; растворы гидроксиэтилкрахмала; препараты на основе полиэтиленгликоля. II. Кровезаменители дезинтоксикационного действия: препараты низкомолекулярного поливинилпирролидона; препараты на основе низкомолекулярного поливинилового спирта. III. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного обмена: солевые растворы; осмодиуретики.
114 ■ ■ Текстовый модуль 2 IV. Кровезаменители — переносчики кислорода растворы гемоглобина; эмульсии перфторуглеродов. V. Кровезаменители комплексного действия. Гемодинамические препараты Гемодинамические (волемические, противошоковые) кровезаменители объединяют препараты, нормализующие гемодинамику, главным образом за счет увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК). Выраженность гемодинамического эффекта во многом зависит от химического состава раство­ ров, в частности от молекулярной массы коллоидов. В настоящее время в клинической практике применяют среднемолекулярные и низкомолекуляр­ные препараты на основе декстрана, желатина, полиэтиленгликоля и раство­ры гидроксиэтилкрахмала. Основными показаниями к инфузии гемодинамических крове­за­ мените­лей являются: ■ коррекция гиповолемии (при острой кровопотере, шоке, ожогах, инток­сикациях); ■ терапевтическая гемодилюция, в том числе интраоперационное резервирование аутокрови; ■ заполнение аппаратов экстракорпорального кровообращения. Основными механизмами лечебного действия гемодинамических кровезаменителей являются волемический, реологический и гемостазиологический эф­фекты. Волемический эффект обусловлен способностью высокомолекулярных растворов удерживать в сосудистом русле жидкость и за счет разницы коллоидно-осмотического давления Тема 6 изменять градиент транскапиллярного обмена жидкости. Количественно этот эффект характеризуется объемным (волемическим) коэффициентом — отношением прироста ОЦК к объему введенного кровезаменителя, выраженным в процентах. Объемный коэффициент свыше 100% свидетельствует о способности кровезаменителя мобилизовать из внесосудистого пространства жидкость, т. е. об активации аутогемодилюции. Введение таких растворов целесообразно сочетать с интерстициальной регидратацией за счет инфузии изотонических солевых растворов. Объемный коэффициент менее 100% указывает на быстрое выведение коллоида из организма (через почки) или его утилизацию. Реологический эффект связан со спо­собностью кровезаменителей умень­ шать вязкость крови, влиять на агрегационные свойства форменных элементов. Введенные кровезаменители снижают гематокрит (каждые 500 мл в сред­нем на 0,04-0,06 г/л) и тем самым уменьшают вязкость крови. Кроме того, применение кровезаменителя с вязкостью меньше, чем периферическая кровь, улучшает текучесть внутрисосудистой жидкости за счет плазменной состав­ляющей. К тому же коллоиды после инфузии образуют молекулярный слой на поверхности форменных элементов крови и на сосудистом эндотелии, что сопровождается уменьшением процессов агрегации и адгезии. Гемодинамические кровезаменители при массивных объемах инфузии могут оказывать влияние на гемостаз. При выполнении терапевтической гемодилюции этот механизм является лечебным, так как способствует профи­ лактике ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений. В то же вре­мя при лечении острой массивной крово- потери или во время хирургичес­кой операции чрезмерное введение коллоидных растворов повышает риск развития гемодилюционной коагулопатии, а при неостановленном кровоте­чении может способствовать его усилению. В этих случаях необходимо по показаниям применять СЗП, тромбоцитную массу (концентрат) или криопреципитат. Основные побочные эффекты связаны с индивидуальной непере­но­симос­ тью, нарушением техники инфузии или превышением суточной дозы. Основ­ ными относительными соматическими противопоказаниями для введения гемодинамических кровезаменителей являются декомпенсированная сердечная недостаточность, выраженная почечная недостаточность (концентрация креатинина сыворотки крови превышает 177 мкмоль/л), тяжелые нарушения гемокоагуляции (гемофилия, 3-я и 4-я фазы ДВС-синдрома), гиперволемия, некомпенсированная дегидратация. Полезно помнить о несовместимости лекарственных препаратов с коллоидными кровезаменителями. В частности, с растворами декстранов несовместимы аминокапроновая кислота, ампициллин, аскорбиновая кислота, антиби­отики тетрациклинового ряда, барбитураты, стрептокиназа. Кроме того, декстраны усиливают нефротоксическое действие аминогликозидов, а препараты желатина ослабляют антимикробную эффективность антибиотиков группы пенициллина. Синтетические кровезаменители оказывают влияние на результаты лабораторных тестов. Декстраны снижают достоверность определения содержа­ния билирубина в крови, завышают значения концентрации сахара и общего белка в плазме крови. Растворы гидроксиэтилкрахмала и декстраны снижа­ют достоверность им- 115 муногематологических исследований (псевдоагглютина­ция при определении групповой принадлежности крови). После введения коллоидных растворов могут появляться аллергические и анафилактические реакции. Вероятность их возникновения зависит от осо­бенностей технологического процесса получения коллоидов, химической при­роды соединений и варьирует для декстранов в пределах 0,032-0,5%, препа­ратов желатина — 0,0077-0,155%, растворов гидроксиэтилкрахмала — 0,047-0,085%. С целью профилактики этих реакций следует проводить биологическую пробу: после введения первых 5-10 капель инфузию прекращают на 2-3 мин., затем вводят еще 30 капель, снова прекращают вливание на 3 мин. При отсутствии реакций (изменения пульса, АД, частоты дыхания, покрасне­ния кожных покровов) введение кровезаменителя продолжают. Результаты биологической пробы регистрируют в истории болезни или амбулаторной карте. Препараты на основе декстрана Декстран — водорастворимый высокомолекулярный полимер глюкозы, образующийся из сахарозы при действии на нее бактерий. Он становится пригодным для клинического применения после радиационного воздействия или кислотного гидролиза до молекуляр­ной массы 80 кДа и ниже. Среднемолекулярные препараты декстрана с молекулярной массой 80-60­кДа оказывают быстрый гемодинамическии эффект, повышают кол­ лоид­но-осмотическое давление плазмы крови, ускоряют приток жидкости из внесосудистого пространства. Растворы декстрана имеют достаточно высокие по­казатели волемического коэффици-
116 Текстовый модуль 2 ента — для 10% раствора декстрана-40 (реополиглюкина) — 140-150%, для 6% раствора декстрана-70 (полиглюкина) — 120-130% и продолжительность объемного действия (3-6 ч.). Низ­комолекулярные препараты декстрана улучшают реологические свойства крови, уменьшают опасность внутрисосудистого тромбообразования, усиливают периферический кровоток. Кроме того, они создают высокий уровень коллоидно-осмотического давления и способствуют быстрому перемещению жид­кости в сосудистое русло. Развивающаяся при этом гемодилюция ускоряет и усиливает реологический эффект. В то же время относительная мелкодисперсность препаратов обусловливает быстрое выведение их из организма через почки, увеличивая тем самым диурез и ускоряя выведение токсических метаболитов. Полиглюкин — 6% раствор среднемолекулярного декстрана в 0,9% ра­створе хлорида натрия. Он обладает относительно продолжительной цирку­ляцией в кровеносном русле и оказывает выраженный гемодинамический эффект. При легкой кровопотере полиглюкин переливают в среднем в до­зах 200-400 мл, при кровопотере средней степени — 800 мл, при тяжелой — 1200­мл. При реанимационной помощи полиглюкин следует вводить струйно до повышения АД до безопасного уровня, после чего можно переходить на капельное вливание. Реополиглюкин — 10% раствор декстрана в 0,9% растворе хлорида натрия. За счет содержания низкомолекулярной фракции декстрана он гиперонкотичен и привлекает в кровеносное русло большое количество интерстициальной жидкости. Дезагрегирующее действие на форменные элементы крови позволяет применять раствор Тема 6 при наличии стаза и других нарушений микроциркуляции. Реополиглюкин показан при: ■ нарушениях регионарного артериального и венозного кровообращения (тромбозы, тромбофлебит, болезнь Рейно, облитерирующие заболевания сосудов); ■ операциях на сосудах и при пластической хирургии для улучшения местного кровообращения и уменьшения опасности тромбообразования в шунтах и трансплантатах; ■ заполнении аппарата искусственного кровообращения; ■ нарушениях микроциркуляции при шоке, ожогах, жировой эмболии, перитоните и кишечной непроходимости; ■ заболеваниях сетчатки и зрительного нерва; ■ проведении терапевтической гемодилюции. При шоке и острой кровопотере реополиглюкин, как правило, применяют после выведения больного из критического состояния и устранения критичес­кой гипотензии. При лечении ожогов инфузии реополиглюкина необходимо сочетать с вливанием достаточного количества для профилактики дегидратации крис­ таллоидных растворов. Средняя суточная доза препарата составляет 400-600 мл. Реомакродекс и реохем представляют собой 8-10% раствор декстрана с молекулярной массой 40 кДа в 0,9% растворе хлорида натрия и обладают аналогичными реополиглюкину свойствами. В НИИ гематологии и переливания крови МЗ Республики Беларусь (г. Минск) разработан неорондекс — кровезаменитель на основе радиаци­ онно-химически модифицированного декстрана, обладающий сочетанным гемодинамическим, гемореологическим, дезинтоксикационным и интерфероногенным действием. Показано, что по сочетанности действия неорондекс (молекулярная масса 62 500±7500) не только объединяет в себе основные свойства кровезамещающих растворов на основе средне- и низкомолекулярного декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), но и существенно превосходит их по возможности оказания направленного дезинтоксикационного действия, а также стимуляции образования факторов неспецифической резистентности организма. Следует заметить, что декстран в наибольшей степени среди всех колло­ идных препаратов негативно влияет на свертывающую систему крови, а так­ же способен вызывать снижение клубочковой фильтрации в почках за счет повышения вязкости мочи. Поэтому максимальные суточные дозы инфузии декстранов ограничены 20 мл на 1 кг массы тела для 6% раствора декстрана70 (полиглюкина) и 15 мл на 1 кг массы тела для 10% раствора декстрана-40 (реополиглюкина). Для профилактики анафилактических реакций после введения декст­ ранов предложены их моновалентные формы. Внутривенное медленное вве­ дение 20 мл моновалентного декстрана «промит» за 1-2 мин. до инфузии декстранов позволяет предотвратить возникновение анафилактического шока. Препараты на основе желатина Желатин — денатурированный бе­ лок, выделенный из коллагена кос­тей крупного рогатого скота нагревани­ем или гидролизом, с молекулярной мас­ сой 20-40 кДа. Производные желатина применяют для терапии геморрагического, трав­ 117 матического шока 1-2-й степени, умеренной острой кровопотере, при подго­ товке больных к операциям, при ожогах и интоксикациях, для терапевтичес­кой гемодилюции, а также для заполнения АИК. Волемические свойства препаратов желатина несколько уступают тако­вым декстрана, поэтому их используют как дополнение к противошоковой инфузионной терапии, особенно при необходимости длительных капельных вливаний. При инфузии растворов желатина их объемный эффект составляет для желатиноля 60%, для гелофузина — 100%. Объемозамещающий эффект продолжается в среднем 2-4 ч., что объясняется наличием большого количе­ ства низкомолекулярных фракций, быстро покидающих сосудистое русло. Желатиноль — 8% раствор желатина с молекулярной массой 20 кДа в 0,9% растворе хлорида натрия. После введения больших объемов раствора (до 2 л) он восстанавливает АД и ОЦК, вызывает активный приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло, однако этот эффект непродолжи­телен. Гелофузин — 4% раствор сукцинированного желатина (модифициро­ ванный жидкий желатин) со средней молекулярной массой 30 кДа. Инфузии гелофузина увеличивают ОЦК, венозный возврат, сердечный выброс и АД. При кровопотере, не превышающей 20% ОЦК, для стабилиза­ ции гемодинамики достаточно перелить 2000-3000 мл гелофузина, однако в случае необходимости суточная доза препарата может быть увеличена до 10 000 мл. Модежель — 8% раствор модифицированного деионизированного же­латина, содержащий 0,1% двухзамещенного цитрата натрия. Модежель
118 Текстовый модуль 2 ис­пользуется не только как консервирующий и ресуспендирующий раствор для эритроцитов, но и как низкомолекулярный кровезаменитель гемодинамического действия и гемодилютант для АИК. Относительными противопоказаниями к инфузии препаратов желатина являются наличие острого или хронического гломерулонефрита, гиперчувствительность к желатину, гипернатриемия. Кроме того, нет четких доказательств, что растворы желатина не могут представлять опасность заражения пациентов прионами. Растворы гидрокси­ этилированного крахмала Наиболее впечатляющие достижения в последние годы получены в раз­ работке и применении синтетических коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), которые наряду с растворами декстрана, желатина, а также природными коллоидами (альбумин) относятся к группе плазмозаменителей гемодинамического (противошокового) действия. Инфузионные средства создаются на основе ГЭК — высокомолекуляр­ ного полисахарида, получаемого из крахмала картофеля, зерен кукурузы, пше­ницы, риса, и состоящего из полимеризованных остатков глюкозы. Для защиты от быстрого гидролитического расщепления сывороточной амилазой препарат крахмала подвергают гидро­ ксиэтилированию. Фракционирование позволя­ет разделить субстанцию ГЭК на низко- (40-70 кДа), средне- (около 200 кДа) и высокомолекулярные (около 450 кДа) препараты. Кроме длины полимер­ной цепи, фармакологическая активность препаратов ГЭК определяется сте­пенью замещения Тема 6 гидрокси­этиловыми группами остатков глюкозы, характе­ром замещения, концентрацией раствора. От степени молекулярного замещения зависит скорость элиминации пре­парата из кровеносного русла: увеличение степени замещения с 0,5 до 0,7 сопровождается выраженным возрастанием длительности циркуляции ГЭК. Величина молекулярной массы ГЭК определяет динамику процесса воспол­ нения объема внутрисосудистой жидкости. После введения низкомолекуляр­ ных препаратов их объемозамещающее действие наступает быстро, однако они интенсивно покидают сосудистое русло (порог почечной проницаемости око­ло 70 кДа). Инфузия растворов высокомолекулярного ГЭК проявляется бо­лее замедленным терапевтическим эффектом, обусловленным формировани­ем активных коллоидно-осмотических низкомолекулярных фракций под дей­ ствием сывороточной сс-1,4-амилазы. Изменение концентрации раствора ГЭК, одинакового по молекулярной массе и степени замещения, обусловливает его онкотическую активность. 10% раствор ГЭК (HES 200/0,5) является гиперонкотическим по отношению к плазме крови, в то время как 6% раствор HES 200/0,5 — изоонкотическим. Следует подчеркнуть важную особенность современных препаратов ГЭК: увеличенная продолжительность объемзамещающего действия: растворы ГЭК выводятся в основном через почки, период полувыведения фракции, подверженной быстрой элиминации, в среднем около 3 ч. Медленно элиминирующаяся фракция ГЭК, образующаяся в процессе рас­ щепления его высокомолекулярных соединений, задерживается в организме гораздо дольше (период полувыведения — около 30 ч.). Интенсивность вы­деления продуктов ГЭК через почки зависит от степени молекулярного за­ мещения. Как и другие синтетические коллоиды, ГЭК способен после инфузии накапливаться в клетках печени, селезенки и ретикулоэндотелиальной системы, однако по сравнению с декстранами и производными желатина этот эффект менее выражен по интенсивности и по длительности. Токсическое повреждение паренхиматозных органов продуктами ГЭК отсутствует. В це­лом препараты ГЭК, особенно препараты второго поколения, например Инфукол ГЭК (HES 200/0,5), отличаются исключительно высокой переноси­мостью и практически полным отсутствием побочного действия. Растворы ГЭК по объемному коэффициенту не уступают декстранам: волемический коэффициент 10% HES 200/0,5 составляет 145%, а 6% HES 200/0,5 — 100%. Использование растворов HES 200/0,5 при гиповолемии сопровождается отчетливым терапевтическим эффектом. Инфузия всего 480 мл 10% раствора HES 200/0,5 при гиповолемии сопровождается увели­ чением сердечного индекса на 23%, транспорта кислорода — на 14%, его по­требления — на 28%. Рекомендуемая суточная доза для препаратов ГЭК со­ ставляет 20 мл на 1 кг массы тела для 10% раствора и до 33 мл на 1 кг массы тела для 6% раствора, однако даже ее значительное превышение (до 55 мл на 1 кг) не оказывало заметных отрицательных последствий. Преимущества растворов ГЭК по сравнению с другими коллоидами так­ же определяются низкой иммуногенностью. Частота аллергических реакций при инфузии ГЭК ниже в 2-3 раза по сравнению с растворами желатина и декстрана, составляя в среднем 0,115%. При этом тяжелые анафилактичес­кие 119 осложнения встречаются крайне редко (0,00047%). При оказании реанимационной помощи пациентам с кровопотерей и шо­ ком растворы ГЭК имеют существенные преимущества и перед натураль­ными коллоидами, в частности растворами альбумина или донорской плаз­мой. Донорская плазма, например, обладает волемическими и гемодинамическими свойствами, не превышающими аналогичных показателей растворов ГЭК. Кроме того, инфузия больших объемов донорской плазмы увеличивает вероятность развития инфекционных и иммунологических посттрансфузионных реакций. К тому же для начала трансфузий донорской плазмы требуется время для ее подготовки (размораживание). Сравнительный анализ гемодинамического действия инфузии равных количеств (500 мл) 5% раствора альбумина, свежезамороженной плазмы и 6% раствора ГЭК у больных с гиповолемией выявил повышение сердечного индекса соответственно на 0,46, 0,50 и 0,53 л/мин/м2, а увеличение парциального давления кислорода в тканях после инфузии ГЭК было почти в 2 раза выше, чем после перели­вания альбумина. Растворы ГЭК в несколько раз дешевле препаратов донорской крови (альбумин, протеин), что имеет важное экономическое значение. Негативное влияние на свертывающую систему крови иногда способны оказывать в основном высокомолекулярные препараты ГЭК, имеющие боль­шую степень замещения. Среднемолекулярные препараты ГЭК со средней степенью замещения при обычных дозах введения не оказывают существен­ного влияния на показатели гемостаза. Только после введения в объеме 1000 мл и более за счет первичной гемодилюции могут снижаться
120 Текстовый модуль 2 уровни фибриноге­на, фактора VIII:С и количество тромбоцитов. В целом было установлено, что патологические изменения в системе свер­тывания крови, возникающие после внутривенного введения инфузионных ра­створов на основе ГЭК, имеют строгую зависимость от молекулярной массы субстанции, а также от характера и степени молекулярного замещения. Бо­лее высокая молекулярная масса (выше 400 кДа), более высокая степень за­мещения вообще (выше 0,6) и более высокое отношение замещений С2/С6 (выше 6) однозначно связано с выраженными изменениями гемостаза (плазмастерил, элохаес, стабизол). Влияние плазмозамещающих растворов на основе ГЭК на систему свер­ тывания крови было установлено уже при первых попытках их клиническо­го применения в начале 1980-х гг. Более того, вызванные введением раство­ ров на основе ГЭК нарушения системы гемостаза (от диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови до молниеносно развивающегося ге­ нерализованного геморрагического статуса) в ряде случаев служили причи­ ной гибели больных. По мере накопления опыта специалисты встретились с противоречивыми результатами экспериментальной оценки безопасности и эффективности пре­паратов, приготовленных из различных субстанций ГЭК, в том числе и в пре­делах одной фармакологической группы HES 200/0,5 (пентакрахмалы). Показано, что при применении этих препаратов (ХАЕС-стерил 6% и 10%, гемохес 6 и 10%, рефортан, рефортан плюс и др.) уже при кровопотере в 30 ОЦК в соответствии с инструкциями по применению производителей этих лекарственных средств и терапевтическими схемами инфузионно- Тема 6 трансфузионной терапии на основе применения этих препаратов необходима дополни­тельная трансфузионная терапия. Многочисленные клинические исследова­ния показали, что эти растворы снижают активность и содержание фактора VIII, а также фактора Виллебранда, увеличивают показатель протромбинового времени и длительность кровотечения, нарушают агрегацию тромбоци­тов; после введения их в дозе 1500-2000 мл развивается патологическая кро­воточивость, вследствие чего уже после введения 1500 мл инфузионного ра­створа рекомендовано дополнительное введение СЗП. После применения растворов ГЭК при хирургическом лечении ишемической болезни сердца и при онкологических операциях по поводу рака желудка у пациентов были отмечены эпизоды повышенной кровоточивости, связанной с тромбоцитопатией. Необходимая дополнительная трансфузионная терапия применения этих препаратов вызвана и рядом других нежелательных побочных эффектов на систему гемостаза и систему свертывания крови и прямо связана с физико-химическими параметрами субстанции. Так, получены дополнительные лабораторные и клинические данные в пользу того, что максимальной безопасной дозой для растворов ГЭК (в пересчете на 6% раствор) является доза 30 мл на 1 кг массы тела больного. При превышении этой дозы могут возникать клинические признаки значимой кровоточивости, которые согласуются с данными об обязательном включении продуктов донорс­кой крови в терапевтические схемы инфузионнотрансфузионной терапии на основе применения этих препаратов (ХАЕСстерил, эло-ХАЕС и др). При этом необходимо учитывать, что у больных, относящихся к группе крови 0(I), со­ держание комплекса фактор VIII — фактор Виллебранда снижено по сравнению с другими группами крови. Таким образом, у них существует предрасположенность к развитию синдро­ма, имитирующе­го болезнь Виллебранда, которую необходимо учитывать после введения ра­створов на основе ГЭК. Требует внимания и введение соответствующих контролей проявления системы коагуляции и системы тромболизиса в процессе оперативного вмешательства и в раннем (1-2 ч.) послеоперационном периоде при проведении инфузионной терапии растворами на основе ГЭК. В этот период могут наблюдаться возрастание кинетики образования сгустков, рост продукции и утилизации тромбина, продукции и деградации фибрина, пос­леоперационное повышение содержания фактора Виллебранда. Указанные особенности фармакодинамики и результаты клинических исследований способствовали более широкому применению в хирургической практике растворов ГЭК с молекулярной массой около 200 кДа и степенью за­мещения 0,5 (HES 200/0,5), в частности инфукол ГЭК (HES 200/ 0,5) (Serum-Werk Bernburg AG, Германия). Препарат инфукол ГЭК (HES 200/0,5) представляет собой второе поколение растворов гидроксиэтилкрахмала. Технология его получения позволяет производить субстанцию с макси­мально узким распределением молекулярной массы и точно заданными моле­ кулярными параметрами (степень и характер замещения). По сравнению с другими гидроксиэтилкрахмалами инфукол ГЭК (HES 200/0,5) не только имеет оптимальное распределение молекулярной массы, но и максимально вы­сокие стандарты качества и воспроизводимости, обеспечивающие 121 оптимальное волемическое действие и стандартно высокую терапевтическую эффективность, что делает его универсальным препаратом первоочередного применения. Растворы HES 200/6,5 широко применяются в кардиохирургии при опе­рациях на сердце в условиях искусственного кровообращения: их использу­ют как для заполнения АИК, так и для стабилизации гемодинамики в ран­нем послеоперационном периоде. Показана хорошая переносимость 6 и 10% растворов инфукола ГЭК и практически полное отсутствие побочных эффектов, в том числе и на систему гемостаза. Предсказуемость и управляемость терапией позволяют врачу вводить достаточное количество этих растворов вплоть до суточной дозы ребенку по жизненным показаниям (до 120 мл/кг массы тела). Это позволяет не ограничиваться суточным объемом в 500-1000 мл, как это предписано для ра­створов ХАЕС-стерил и рефортан, для обеспечения необходимой степени опе­рационной гемодилюции и стабильного поддержания объема циркулирую­щей жидкости без введения плазмы и растворов альбумина. Растворы на основе гидрокси­ этилированного крахмала второго поколе­ния инфукол ГЭК 6 и 10% являются единственными лекарственными сред­ствами в ряду других раст­воров гидро­ксиэтилированного кра­х­мала, разре­шенными к медицинс­ кому применению у детей, включая новорожденных, и у беременных женщин во II и III триместрах (решение Фармакологическо­го комитета МЗ РФ от 13.07.2000 г.). Проводимые в различных странах исследования продемонстрировали терапевтическую ценность растворов
122 Текстовый модуль 2 ГЭК, в частности HES 200/0,5, в кор­ рекции расстройств микроциркуляции при нарушениях мозгового кровооб­ ращения, окклюзиях периферических артерий конечностей, расстройствах кровообращения в органах зрения и слуха. При плацебо-контролируемом ис­следовании у больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей достоверное увеличение прохождения расстояния, которое пациент проходил до появления ишемических болей, после лечения ГЭК (200-500 мл/сут. 2 раза в нед. в течение 6 нед.) наблюдалось в 50% случаев, а при использовании декстрана по аналогичной схеме — только в 28%. Растворы на основе гидрокси­ эти­лированного крахмала второго по­коле­ния инфукол ГЭК 6 или 10% позволили значительно повысить эф­ фектив­ность и безопасность не только операционной, но и терапевтической гемодилюции при лечении нарушений кровоснабжения плаценты (фетоплацентарная недостаточность), органов слуха и зрения, легких, нижних конечностей при окклюзионных заболеваниях периферических артерий, в том числе и у боль­ных диабетом, а также при интенсивной терапии ишемического церебрально­го инсульта. Известно, что устойчивость макро- и микрогемодинамики к вы­раженному снижению показателя гематокрита существенно зависит от того, какие именно инфузионные коллоидные растворы используют для проведе­ния терапевтической гемодилюции. Так, в частности, показано, что после вве­дения испытуемым двух групп с исходными значениями гематокритного числа около 40% по 500 мл 10% раствора инфукола ГЭК и 10% ХАЕС-стерил показатели гематокрита снижались соответственно до 37 и 34% (снижение показателей гемато- Тема 6 крита на 8-11 и 18% соответственно) [Ф. Асскали, X. Фестер, 1998]. Это подтверждает большую терапевтическую эффективность и большой гемодилюционный ресурс растворов инфукола ГЭК 6 и 10%, обес­печивающих высокие показатели макро- и микрогемодинамики при относи­тельно низкой нагрузке системы циркуляции крови. Противопоказания к применению растворов ГЭК характерны для кол­лоидных кровезаменителей: ■ декомпенсированная сердечная недостаточность; ■ почечная недостаточность (концентрация креатинина сыворотки кро­ви превышает 177 мкмоль/л); ■ состояния гиперволемии и выраженной интерстициальной дегид­ рата­ции; ■ внутричерепные кровотечения; ■ геморрагический синдром; ■ индивидуальная непереносимость продуктов крахмала. Таким образом, использование растворов ГЭК в клинической практике позволяет констатировать следующие преимущества этих препаратов: ■ быстрый и продолжительный объемзамещающий эффект; ■ увеличение сердечного выброса и давления перфузии; ■ усиление транспорта и потребления кислорода; ■ минимальное депонирование и иммуногенность; ■ улучшение микроциркуляции; ■ профилактика синдрома повышенной проницаемости капилляров; ■ снижение экспрессии и блокады циркуляции молекул адгезии; ■ не угнетают экспрессию поверхностных антигенов моноцитов; ■ не активируют систему комплемента. В России разработаны и опубликованы следующие терапевтические пла­ны базовой инфузионнотрансфузионной терапии на основе гидроксиэтилированного крахмала (пентакрахмала) второго поколения инфукола ГЭК: ■ в интенсивной терапии на догоспитальном этапе; ■ в реанимации новорожденных; ■ при кровотечениях в акушерской и гинекологической практике; ■ в случае кровопотери при операциях у детей и взрослых; ■ при острой кровопотере; ■ при ортопедических операциях у детей; ■ при ортопедических операциях у взрослых; ■ при онкологических операциях; ■ при гинекологических операциях; ■ в сердечно-сосудистой хирур­гии, включая операции АКШ (арте­ рио-коронарное шунтирование) с примене­нием АИК; ■ в интенсивной терапии у пострадавших от ожогов детей и взрослых; ■ при операциях у больных гемофилией; ■ при операциях у больных с сахарным диабетом; ■ при эндоскопических операциях; ■ при операциях резекции и трансплантации печени; ■ при нейрохирургических операциях; ■ в интенсивной терапии панкреонекрозов; ■ в интенсивной терапии больных с облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей; ■ в интенсивной терапии церебральных ишемических инсультов; ■ в интенсивной терапии астматических состояний; ■ при лечебном плазмаферезе и др. 123 Описание и инструкция по применению лекарственного средства инфукол ГЭК 6 и 10%. Инфузионные растворы инфукола ГЭК 6 и 10% — это 6 и 10% изотони­ ческие растворы синтетического коллоида гидроксиэтилкрахмала, получаемого из картофельного крахмала. Физико-химические параметры оригинальной субстанции препарата инфукол ГЭК обеспечивают высокую эффективность при гиповолемии и шоке, а также при использовании для терапевтической гемодилюции за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановления порозных стенок капилляров. За счет способности связывать и удерживать воду препарат обладает волемическим действием в пределах 85-100 и 130-140% введенного объема для 6 и 10% растворов соответственно, которое устойчиво сохраняется в течение 4-6 ч. Кроме того, препарат улучшает рео­логические свойства крови за счет снижения показателя гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Инфукол ГЭК депонируется в клетках ретикулоэндотелиальной системы без проявлений токсического действия на печень, легкие, селезенку и лимфоузлы. Под действием амилазы сыворотки инфукол ГЭК расщепляется до низкомолекулярных фрагментов (менее 70 кДа), которые удаляются почками. Сходство структуры инфукола ГЭК со структурой гли­когена объясняет высокий уровень переносимости и практическое отсутствие побочных реакций. Фармакокинетика. Время полувыведения составляет 4,94 ч. Максимальная концентрация препарата в сы-
124 Текстовый модуль 2 воротке соответствует 11,1±2,7 мг/л. В течение первых 12 ч. после начала введения препарата в моче присутствует 24,48±3,93 г гидроксиэтилкрахмала (49% от введенного количества). На 3-й день после введения в сыворотке определяются следовые количества гидро­ксиэтилкрахмала. Показания к применению. Профилактика и лечение гиповолемии и шока в связи с операциями, острыми кровопотерями, травмами, ожогами и инфек­циями. Нарушения микроциркуляции. Терапевтическое разведение крови (гемодилюция). Способ применения и дозы. Препарат инфукол ГЭК 6 и 10% предназ­ начен для внутривенных инфузий. При отсутствии других предписаний препарат вводят внутривенно капельно в соответствии с потребностью заме­щения объема циркулирующей жидкости. Суточная доза и скорость внутривенного введения рассчитываются в за­висимости от кровопотери и концентрации гемоглобина. У молодых больных без риска поражения сердечнососудистой системы и легких пределом при­менения коллоидного объемзамещающего препарата считается гематокрит, равный 30% и менее. Максимальная суточная доза: до 33 и 20 мл 6 и 10% раствора соответ­ ственно на 1 кг массы тела в сут. (2,0 г гидроксиэтилкрахмала на 1 кг массы тела в сут.). Максимальная скорость инфузии зависит от исходных показателей гемо­ динамики и составляет примерно 20 мл на 1 кг массы тела в 1 ч. Предупреждение. У новорожденных и детей до 3 лет рекомендуется при­держиваться среднесуточной дозы препарата. В связи с особенностями вод­но-электролитного статуса у детей Тема 6 рекомендуется тщательное наблюдение за уровнем гидратации и содержанием электролитов. Учитывая возможные анафилактические реакции, первые 10-20 мл инфукола ГЭК 6 или 10% следует вводить медленно, при тщательном наблюдении за состоянием больного. Следует учитывать риск перегрузки системы кровообращения при слиш­ком быстром введении или слишком высокой дозе препарата. Важно не смешивать препарат с другими лекарственными средствами в одной емкости и в одной системе. Противопоказания. Гипергидра­ тация, гиперволемия, декомпенсированная сердечная недостаточность, почечная недостаточность с олигурией или анурией, аллергия на крахмал, кардиогенный отек легких, внутричерепные кровотечения, выраженные нарушения свертываемости крови. Применение во время беременности. В первые 3 мес. беременности про­тивопоказан!!! ■ ■ ■ ■ ■ Побочное действие: возможны анафилактические реакции на гидроксиэтилкрахмал; слишком быстрое внутривенное вве­ дение, так же как применение слиш­ ком больших доз, могут приводить к нарушениям гемодинамики; изредка может возникать упорный, но обратимый кожный зуд; введение препарата оказывает влияние на результаты определения активности амилазы сыворотки крови, что не связано с клиническими прояв­лениями панкреатита. Меры предосторожности: необходимо контролировать ионо­ грамму сыворотки и баланс жид­ кости; следует проявлять осторожность при геморрагических диатезах; ■ необходимо проявлять осторожность при состояниях дегидратации (требуется проведение предварительной корригирующей терапии); ■ необходимо следить за достаточным введением жидкости; ■ при проведении лечения следует контролировать функцию почек; ■ при возникновении реакций непереносимости следует немедленно пре­кратить внутривенное введение препарата и провести необходимые неотлож­ные мероприятия. Особенности применения. Введение препарата больным сахарным диа­ бетом не сопровождается повышением уровня глюкозы в крови, вследствие чего препарат инфукол ГЭК 6 и 10% может быть использован при проведении инфузионной терапии у пациентов данной группы. ■ Препараты на основе полиэтиленгликоля Из кровезаменителей на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) используют полиоксидин — 1,5% раствор ПЭГ с молекулярной массой 20 кДа в 0,9% растворе хлорида натрия с добавлением 0,05 г йодида калия. Полиоксидин обладает противошоковым действием, 125 способностью вызывать аутогемодилюцию и удерживать жидкость в сосудистом русле. Кроме того, он обладает дезагрегирующим действием, что приводит к восстановлению капиллярного кровотока. Период полувыведения из сосудистого русла (в основном через почки) равен 8 ч., при этом 90% препарата выводится в течение 7 сут. Ско­ рость и дозы (3-8 мл/мин) внутривенного введения зависят от показаний и состояния больного. Кровезаменителем будущего должен стать комплексный препарат, выполняющий в организме ряд функций: гемодинамическую, газотранспортную, регулирующую водно-солевой обмен и кислотно-основное состояние, что особенно важно при лечении тяжелого шока и кровопотери. Эмульсии фторуглеродов представляют пятую группу кровезаменителей, с которой связаны надежды на использование искусственной крови. Углеродные соединения (фторкарбон, перфторан) являются хорошими растворителями для кислорода и углекислого газа и в связи с этим представляются идеальными для создания искусственных эритроцитов. В эксперименте получены хорошие результаты при исследовании некоторых соединений углерода. Контрольные вопросы по теме занятия 1. 2. 3. 4. Показания к гемотрансфузии. Противопоказания к гемотрансфузии. Как выполнять биологическую пробу? Предвидеть возможные осложнения при переливании крови и ее компонентов и пути их профилактики и коррекции. 5. Механизмы развития гемотрансфузонного шока.
126 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Текстовый модуль 2 Цитратный шок. Патогенез. Клиника. Первая помощь. Современное компонентное переливание крови. Основные кровозаменители. Классификация. Механизм действия. Назовите источники получения крови. Кем предложена методика трупной крови? Условия ее заготовки. Пробы на индивидуальную и резус-совместимость. Препараты крови: классификация, механизмы их действия. Кровезаменитель — искусственная кровь. Оформление документации при переливании крови, кровезаменителей. Компоненты крови: классификация, механизмы действия. ТЕКСТОВЫЙ МОДУЛЬ 3 Общая анестезиология и реанимация. Хирургическая операция ТЕМА №7. Ингаляционный и неингаляционный наркоз. Понятие о премедикации. Препараты для ингаляционного, в том числе эндотрахеального наркоза. Стадии эфирного наркоза. Масочный наркоз, аппараты для ингаляционного наркоза. Типы дыхательных контуров. Методика проведения эндотрахеального наркоза. Виды неингаляционного наркоза и препараты для них. Классификация осложнений и помощь при них. Работа в операционной 1. Актуальность темы Выполнение оперативных вмешательств в настоящее время немыслимо без обезболивания, которое может осуществляться различными путями. Ведущее место занимает при этом ингаляционный и неингаляционный наркоз. Ингаляционный наркоз является основой современной анестезиологии. Только с появлением этого вида обезболивания стало возможным проводить крупные и сложные операции. Наркотическое вещество в виде летучей жидкости или в виде газа вводится в организм через дыхательные пути вместе с кислородом. Они вводятся с помощью аппаратов или маски, а в настоящее время вводятся через специальную трубку в трахею или бронхи. В этом случае говорят об интубационном наркозе (эндотрахеальном, эндобронхиальном). Применяют также другие пути введения препаратов для наркоза (внутривенный, внутрикостный, инъекционный и др.). В этом случае говорят о неингаляционном наркозе. Все виды наркоза могут сочетаться между собой. Но без наркоза, обезболивания операция практически немыслима. ■ ■ ■ ■ ■ ■ 2. Учебные цели Изучить стадии эфирного наркоза, препараты и технические средства для выполнения ингаляционного наркоза, типы дыхательных контуров; Продемонстировать методику проведения масочного наркоза; Пояснить методику проведения эндотрахеального наркоза; Классифицировать разновидности неингаляционного наркоза; Пояснить методику применения различных неингаляционных средств для наркоза; Обобщить возможные осложнения наркоза по стадиям и уровням. 3. Самостоятельная работа студентов Боль — это защитная реакция организма, но до какого-то определенного
128 Текстовый модуль 3 Тема 7 порога, превышение которого порой грозит жизни больного. Боль — это сигнал о грозящей организму опасности. Она является препятствием на пути хирургического вторжения во внутреннюю среду организма. Поэтому борьба с болью, история обезболивания неотделима от истории хирургии, как один из трех главных вопросов (обезболивание, борьба с кровотечением, борьба с инфекцией), без решения которых невозможно было бы успешное развитие хирургических вмешательств. Еще на заре развития хирургии в родовой и рабовладельческий периоды, а затем и феодальный период лекари прибегали к простейшим общим и местным воздействиям, чтобы уменьшить боль при производстве хирургических вмешательств. Больным применяли сдавливание сосудов на шее, кровопускание, давали принять внутрь спиртные напитки, настои и экстракты, содержащие вещества, понижающие болевую чувствительность: мак, опий, гашиш, мандрагору. За 1200 лет до нашей эры греческие врачи (Эскулап и др.) применяли обезболивающие лекарства при операциях. Гиппократ за 470 лет до нашей эры с этой целью давал вдыхать пары индийской конопли. Это производилось при помощи сонных губок. Из древних рукописных книг видно, что и на Руси знания в области обезболивания находились на том же уровне развития, что и у других народов. В далекие времена «резальника» (хирурга) не представляли себе без усыпляющих средств. Местное снижение боли также использовалось с древних времен. Для этого применялось пережатие конечности с нервами, охлаждение льдом, холодной водой. В Египте применяли втирание одного из видов мрамора с уксусной кислотой. Выделяющаяся при этом углекислота вызывала местное охлаждение тканей. Однако все применяемые методы были несовершенны, не приводили к полному обезболиванию. Поэтому хирургические вмешательства на протяжении тысячелетий требовали у больных большой выносливости, а у хирургов очень крепких нервов. Только с успехами естественных наук и химии были сделаны открытия, позволившие успешно развивать учение об обезболивании. Это отражено в нижеприведенной таблице 4. Таблица 4. Основные этапы развития учения об обезболивании Год Открытие, применение Х век до н. э. Обезболивание с помощью охлаждения конечностей 1275 1523 1547 1791—1792 1800 1806 Выделение этилового эфира Установление наркотических свойств эфира Синтез эфира и включение его в европейскую фармакопею Открытие кислорода, углекислого газа и закиси азота Открытие обезболивающих свойств закиси азота Открытие морфина Сотни операций под наркозом тсусенсаном (комплекс алкалоидов — гиосциамин, атропин и др.) Первая операция под эфирным наркозом 1800—1835 1842, 30 марта 1844 1846, 16 октября 1847 1847 1847 1847 1847 1851—1857 1869 1880 1880 1885 1897 1903 1904 1905 1909 1914 1922 1932 1937 1942 1949 1950 1950 1959 1959 Автор Авиценна (Абу ибн Сина) Люллиус Парацельс Кордус Пристли Дэви Сертюрнер Ханаока Лонг Первый наркоз закисью азота Первая публичная демонстрация операции под эфирным наркозом Эндотрахеальный наркоз и спинальная анестезия в эксперименте Ректальный, внутривенный и внутриартериальный наркоз в эксперименте и клинике Наркоз хлороформом Описание стадий наркоза эфиром Применение наркоза в военно-полевых условиях Исследование кураре в эксперименте Эндотрахеальный наркоз в клинике Открытие местно обезболивающих свойств кокаина Современная методика эндотрахеального наркоза Проводниковая анестезия Спинальная (эндолюмбальная) анестезия Синтез барбитуратов 129 Уэллс Мортон Н.И. Пирогов Н.И. Пирогов Симпсон Сноу Н.И. Пирогов Бернар, Пеликан Тренделенбург В.К. Анреп Мак Ивен Холстед, Лукашевич Бир Фишер Н.Ф. Кравков, Неингаляционный внутривенный наркоз (гедонал) С.П. Федоров Синтез новокаина Эйнгорн Н.Ф. Кравков, Комбинированный наркоз С.П. Федоров Сочетание наркоза с местным обезболиванием Крайль Местное обезболивание по методу тугого ползучего инфильтрата А.В. Вишневский Внутривенный наркоз гексеналом Визе Классификация стадий наркоза Гуэдел Комбинированный наркоз с кураре Гриффит, Джонсон Искусственная гибернация Лабори и Юнгар Искусственная гипотермия Бигелоу Искусственная гипотония Эндерби Многокомпонентная анестезия Грей Де Кастро, Нейролептанальгезия Мунделер Однако, как отображено на таблице, открытие обезболивающих веществ еще не означало их широкое применение. Прошло много лет, прежде чем их стали применять в медицине с целью обезболивания при оперативных вмешательствах. Так, закись азота, открытая в 1774 году Пристли, вызывающая приятное ощущение эйфории (за что была назва- на «веселящим газом»), использована впервые Уэлсом при удалении у себя зуба 11 декабря 1844 года. Однако отсутствие знаний о механизме действия закиси азота, возможных осложнений привело к тому, что после нескольких наркозов при удалении зубов обезболивание оказалось неудачным. И наркоз этим газом был на долгие годы дискриминирован и фактически забыт.
130 Текстовый модуль 3 Этиловый эфир был открыт Люллиусом в 1275 году. Парацельсом были выявлены наркотические свойства его в 1523 году, а после синтеза эфир включен в фармакопею в 1547 году. И только в 1842 году Лонг впервые применил его при операции удаления опухоли головы, причем он не придал значения своему открытию и сообщил об этом только через 10 лет. Поэтому справедливо считать днем открытия наркоза 16 октября 1846 года, когда зубной врач Томас Мортон продемонстрировал обезболивающее действие эфира при удалении рака молочной железы. Эти открытия легли уже на подготовленную почву, и спустя несколько месяцев эфирный наркоз начали применять в других странах (Англии, России, Франции)(рис. 41). В 1847 году в Петербурге он был использован Н.И. Пироговым во время удаления опухоли молочной железы, а также Ф.И. Иноземцевым в Москве. Однако еще в 1844 году в газете «Русский инвалид» Я.А. Чистович опубликовал статью «Об ампутации бедра при посредстве серного эфира». Н.И. Пирогов заложил основу экспериментального изучения различных методов обезболивания: эндотрахеального, внутривенного, ректального наркоза, спинальной анестезии. Он одним из первых применил в России хлороформ. В 1853-1854 Рис. 41. Мортон проводит эфирный наркоз Тема 7 годах он же использовал на поле боя во время Кавказской и в 1854-1855 годах Крымской войн у большого числа раненых наркоз эфиром. Но уже тогда он отметил некоторые отрицательные стороны действия наркоза, необходимость знания клиники наркоза, возможность тяжелых осложнений. Далее обезболивание быстро завоевало свое место в хирургии и стало ее неотъемлемой частью. Появились специалисты-анестезиологи, первым из которых в 1847 году стал Джон Сноу в Англии. В 1893 году было создано первое общество анестезиологов. Для развития ингаляционного наркоза большую роль сыграло применение кислорода (С.К. Кликович, 1884; Эндрюс, 1868), выяснение роли углекислого газа, разработка способов его поглощения (Джексон, 1915), внедрение эндотрахельного метода (Тренделенбург, 1869 и др.). Появление курареподобных препаратов (Гриффит и Джонсон, 1942) потребовало разработки новой дыхательной аппаратуры, позволяющей проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), существенно раздвинувшей границы оперативных вмешательств, в том числе и на сердце. Для снижения обменных процессов, увеличения переживаемости мозга при кислородном голодании во время операции на «сухом» сердце предложено комбинированное обезболивание с гипотермией (Бигелоу, 1950), а для поддержания кровообращения применен аппарат искусственного кровообращения (С.С. Брюхоненко, 1924; Гибон, 1953). Для борьбы с гипоксией начала использоваться гипербарическая оксигенация (Борема, 1960). Гедоналовый наркоз, предложенный фармакологом Н.П. Кравковым, и использованный С.П.Федоровым в 1909 году, приобрел мировую известность под названием «русский наркоз». Он послужил прологом к внутривенному применению в 30-е годы гексенала, тиопентала натрия, затем стероидных препаратов (виадрил, продион и др.). В 60-е годы синтезированы и внедрены в практику оксибутират натрия, пропанидил (эпонтон, сомбревин), кетамин (кеталар), диприван и др. Продолжалось развитие и ингаляционного наркоза. Появились новые ингаляционные анестетики: циклопропан, фторотан, флюотан, наркотан, метоксифлуран (пентран). В дальнейшем разрабатывалась идея многокомпонентного наркоза, предложенная Грейем в 1959 году, при котором используется комбинация препаратов для наркоза с другими препаратами (ганглиоблокаторы, транквилизаторы и др.), что позволяет целенаправленно воздействовать на разные структуры нервной системы. Сюда можно отнести методы гибернации и нейроплегии (Лабари и Юнгари, 1949). Однако из-за подавления компенсаторных реакций организма аминазином (этизином), входящим в состав «коктейлей», в настоящее время не применяются. Но разновидность нейроплегии — нейролептаналгезия (НЛА), поддерживаемая дроперидолом, фентанилом и желательно закисью кислорода с кислородом, получила широкое распространение. НЛА дает достаточное обезболивание без глубокой депрессии. Обезболивающее действие электронаркоза впервые в эксперименте выявлено в 1902 году Лемоном. Сейчас используется для этой цели прибор «Электронаркоз» в комбинации с небольшим количеством аналгетиков, противосудорожных и седативных средств. 131 С развитием естественных наук получила толчок к применению и местная анестезия, которая, не нарушая деятельности жизненно важных органов, позволяет добиться обезболивания только в области операционного поля. После открытия кокаина В.К. Анреп использовал его в 1880 году для местной инфильтрационной анестезии и блокады, Колер в 1881 году применял его для обезболивания при операциях на глазу. Кокаин был использован у раненых на поле боя под Гаген-Торном и Тилле в 1897 году во время грекотурецкой войны в Афинах. Однако высокая токсичность препарата не позволила его применять в широких масштабах. И только после открытия новокаина Эйнгорном в 1905 году местная анестезия получила широкое распространение. Этому способствовали работы А.В. Вишневского (1922), его предложение применять местную анестезию малыми концентрациями новокаина методом тугого ползучего инфильтрата, который используется и в настоящее время, вместо инфильтрационной анестезии по Реклю (1889). В ХХ столетии синтезировано много препаратов для местной анестезии (лидокаин, ксилокаин, тримекаин, кортикаин и др). Арсенал этих средств постоянно пополняется. Разработаны и другие способы местной анестезии: проводниковая (А.И. Лу­кашевич, 1886; Оберст, 1888), спинальная, эндолюмбальная (Бир, 1897), перидуральная, эпидуральная (А. Сикард, Ф. Кателин, 1901), которая практически выполнена Ф. Паже (1921). Применяется иглоанестезия (акупунктура), однако требуется добавление аналгетиков, так как полного обезболивания не достигается. Во время Великой Отечественной войны (1941-1945) обезболивание с
132 Текстовый модуль 3 Тема 7 успехом применялось в виде местной инфильтрационной анестезии и масочного эфирного наркоза. В развитие отечественной анестезиологии большой вклад внесли видные хирурги А.А. Амосов, А.Н. Бакулев, А.А. Вишневский, И.С. Жоров, Е.Н. Мешалкин, Б.В. Петровский и др., которые воспитали многочисленных учеников, возглавивших анестезиологическую службу. Анестезиология выделилась в самостоятельную дисциплину в 60-х годах ХХ столетия. Начали организовываться кафедры анестезиологии в медицинских институтах, стали готовиться квалифицированные кадры анестезиологов и внедряться современные методы анестезиологии и реанимации в медицинскую практику. Анестезиологи стали неотъемлемым звеном в каждом хирургическом стационаре. Созданы общества анестезиологов в различных городах, в том числе и на Украине. Всю анестезиологическую и реанимационную службу на Украине возглавляет главный республиканский специалист по анестезиологии и реанимации. ■ КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Все методы обезболивания можно разделить на следующие группы: ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (НАРКОЗ) Наркозом называется состояние торможения центральной нервной системы, сопровождающееся потерей сознания, чувствительности, движений, условных и некоторых безусловных рефлексов. I. 1. ■ ■ Общее обезболивание (наркоз): Ингаляционный наркоз: Масочный; Интубационный (эндотрахеальный, эндобронхиальный). 2. Неингаляционный: ■ Внутрисосудистый (внутривенный, внутриартериальный); ■ Внутрикостный; ■ Через рот; ■ Инъекционный (подкожный, внутримышечный); Внутриполостной (внутрибрюшинный, внутриплевральный); ■ Прямокишечный; ■ Нейролептаналгезия. 3. Комбинированные виды наркоза: ■ Интубационный комбинированный наркоз (вводный, базисный (основной)). ■ Интубационный многокомпонентный комбинированный наркоз; ■ Искусственная гибернация; ■ Искусственная гипотония; ■ Искусственная гипотермия. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ II. Местное обезболивание (местная анестезия): Терминальная (поверхностная); Инфильтрационная (по Реклю), методом тугого ползучего инфильтрата (по А.В. Вишневскому); Внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная); Внутрикостная; Проводниковая; Эндолюмбальная (спинномозговая); Эпидуральная (перидуральная); Местным охлаждением (хлорэтил); Иглоанестезия (акупунктура). Теории наркоза Механизм действия наркотических веществ сложен и в настоящее время до конца не изучен, но некоторые проявления их воздействия позволили по мере полученных научных фактов в различные временные периоды пред- ложить некоторые теории действия наркотических веществ. Липидная теория (Г. Майер, 1889; Ч. Овертон, 1901) основана на свойстве наркотических веществ растворять жиры и жироподобные вещества, которых много в мозговой ткани (лецитин, холестерин). Проникая в клетку, анестезирующие средства вызывают их избирательное «отравление», что проявляется состоянием наркоза. Однако наркотические вещества действуют и на клетки, лишенные липидов, а с другой стороны, есть анестезирующие средства, которые не растворяют жиры. Адсорбционная теория (Траубе, 1904; О. Варбург, 1914) объясняет действие наркотических препаратов способностью их адсорбироваться на поверхности клеточных мембран в ЦНС. Это изменяет физико-химические свойства клеток, нарушает ферментативные процессы, внутриклеточный обмен, т.е. их жизнедеятельность, что вызывает состояние наркоза. Теория проницаемости (Х. Гебер и Винтерштейн, 1924) основана на том, что под влиянием наркотических средств происходит набухание коллоидов белков клеток и уменьшение воды в них. Уплотнение коллоидной оболочки клетки и уменьшение или исчезновение потенциала приводит к потере возбудимости и состоянию наркоза. Эти изменения в клетке наблюдал еще в 1875 году Клод Бернар, и они были подтверждены в 1931 году Банкрофтом и Рихтером. Они назвали ее коагуляционной теорией. Однако эти изменения (коагуляция) обратимы. При большой концентрации наркотического вещества может наступить еще и выпадение коллоидных растворов (липидов), в результате чего возникают необратимые изменения проницаемости клеточных мембран и клетки погибают. Приве- 133 денная теория рассматривает действие анестетических средств в отрыве от всего организма и его центральной нервной системы. Теория нарушения окислительных процессов (М. Ферворн, 1912), или в настоящее время по Р. Макинтошу теория удушения объясняет состояние наркоза тем, что наркотические вещества блокируют ферменты, регулирующие в клетках мозга окислительновосстановительные процессы. Клетки теряют способность использовать кислород, наступает гипоксия и асфиксия клеток. Однако только этим объяснить наступление наркоза нельзя, так как гипоксия при наркозе наступает не только в клетках мозга, но еще сильнее в клетках крови, тканях организма. Это является не причиной, а следствием, что признавал и сам Р. Макинтош. Нарушение деятельности центральной нервной системы при наркозе происходит значительно глубже, чем при кислородном голодании. П.К. Анохин (1959) предложил для объяснения механизма действия наркотических веществ мембранную теорию возбуждения, согласно которой анестетики вызывают сдвиг потенциала мембран, что приводит к торможению и возникает состояние наркоза. Молекулярная теория предложена Л. Полингом (1961) и пользуется с успехом за рубежом. За нее автор получил Нобелевскую премию. Согласно этой теории, наркотические вещества в водной среде организма вызывают образование микрокристаллогидратов, что препятствует распространению электрических колебаний. Физиологическую теорию наркоза разрабатывали отечественные ученые: И.М. Сеченов, И.П. Павлов, Н.Е. Введенский, В.С. Галкин и др. О центральном происхождении тор-
134 Текстовый модуль 3 можения спинномозговых рефлексов указывают опыты на лягушках Клода Бернара и И.М. Сеченова. Последний укладывал кристалик хлорида натрия на срез зрительного бугра и тем самым вызывал торможение спинальных рефлексов, т.е. торможение из головного мозга распространялось на нижележащие центры и спинной мозг. Это заложило основу современной теории наркоза. Н.Е. Введенский показал, что торможение в нервной клетке развивается при сверхсильных раздражителях, которые превышают уровень ее функциональной подвижности (лабильности). Анестетическое вещество снижает границу лабильности клетки, и так склонной к торможению, наступает парабиотическое состояние коры мозга, т.е. наркоз. И.П. Павлов исходил из позиций теории физиологического сна. По его мнению, сон наступает при уменьшении числа раздражающих импульсов (пассивный сон). При действии наркотических средств наступает процесс безусловнорефлекторного разлитого торможения коры и подкорковых центров (активный сон). В.С. Галкин исходит тоже из позиций взаимоотношения процессов возбуждения и торможения, но считает, что процесс торможения в коре головного мозга развивается рефлекторно под влиянием импульсов, исходящих от сосудистых хеморецепторов, вызванных раздражением наркотическим веществом. Остается неясным, какие же именно соединения действуют на сосудистые хеморецепторы. Школа П.К. Анохина считает, что местом приложения наркотического препарата является ретикулярная формация мозга. При этом снижается ее активность, что нарушает корковоподкорковые связи, обеспечивающие Тема 7 бодрствующее состояние. Наступает состояние наркоза. Таким образом, имеются многие факты физико-химического, условнорефлекторного и прочих воздействий, приводящих к состоянию наркоза, но в каждом конкретном случае тонкий, детальный механизм действия наркотического вещества недостаточно изучен. Но это не препятствует практическому применению наркоза. Для профессионального проведения общего обезболивания необходимо знание клиники наркоза, его стадий. Стадии наркоза В настоящее время пользуются клиническими проявлениями в виде стадий, описанными в 1937 году Гуэделом, при эфирном наркозе. Имеется IV стадии наркоза. I стадия — аналгезии. Ее еще называют стадией опьянения или стадией оглушения. Сознание вначале сохранено, а затем постепенно угнетается. Болевая чувствительность значительно уменьшается, тактильная и температурная остаются. Тонус мышц сохраняется, а напряжение отсутствует. Поэтому в этой стадии возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие гнойника, вправление вывиха и др.) под «рауш-наркозом», при котором в маску наливают 10-15­мл эфира и дают несколько раз вдохнуть. В первой стадии наркоза пульс слегка учащается, незначительно повышается артериальное давление, дыхание немного учащается, может быть неравномерным, как реакция на наркотическое вещество. Цвет кожных покровов остается без изменений, исчезает ресничный рефлекс, реакция зрачка на свет прямая и содружественная сохранены, его ширина остается прежней или слегка увеличивается, сохраняется роговичный реф- лекс. Длительность стадии составляет при эфирном наркозе 3-4 мин. Дж. Артузио в 1954 году предложил разделить эту стадию на три фазы: первая — начало усыпления, когда нет полной аналгезии и нет амнезии, вторая — полная аналгезия и частичная амнезия. Третья — полная аналгезия и амнезия. Он предложил проводить наркоз в стадии аналгезии, когда сохраняются компенсаторные реакции организма. Благодаря внедрению в практику мышечных релаксантов, стало возможным использовать наркоз в стадии аналгезии даже при больших операциях. II стадия — возбуждение. Происходит выключение коры головного мозга и возбуждение подкорковых центров («бунт подкорки»). Это проявляется речевым и двигательным возбуждением. Больной говорит бессвязно, бесконтрольно. Появляется напряжение мышц, непроизвольные резкие движения, что может привести к разрыву мышц, падению со стола. Поэтому пациента фиксируют на операционном столе. Наступает спазм жевательных мышц. Дыхание становится поверхностным, учащенным, неравномерным, появляется кашель. Возбуждается вегетативная нервная система. Расширяются сосуды кожи, она становится красной, резко усиливается потливость, слезотечение, саливация. То же происходит и с другими железами, в том числе бронхиальными, поэтому до наркоза в момент премедикации вводится атропин. У больного возбуждается рвотный центр и возникает рвота. Может наступить аспирация рвотных масс и асфиксия. Пульс резко учащается, становится напряженным. Повышается артериальное давление. Зрачок расширяется, но сохраняется реакция на свет. Сохраняется роговичный рефлекс. Бо- 135 левая чувствительность отсутствует, однако оперировать из-за возбуждения не представляется возможным. Длительность стадии 7-15 мин. III стадия — хирургическая, или наркозная. Она подразделяется на 4 уровня: уровень движения глазных яблок, уровень роговичного рефлекса, уровень расширения зрачка и уровень диафрагмального дыхания. Уровень движения глазных яблок (III1). В этот период больной успокаивается, сознание отсутствует, отсутствует болевая, тактильная и тепловая чувствительность. Напряжения мышц нет, за исключением мышц брюшного пресса. Тонус мышц сохранен, но несколько ослабевает тонус отводящей мышцы глаза, из-за чего появляется непроизвольное движение глазных яблок. Они движутся (плавают) в горизонтальном направлении. Гиперемия кожи, потливость, слезотечение уменьшаются, но не проходят. Снижается частота пульса, уменьшается артериальное давление, но к исходному не приходит. Дыхание становится равномерным. Зрачок сужается, реакция на свет и роговичный, глоточно-гортанный рефлексы сохраняются. Операция может выполняться, но если она производится на органах брюшной полости, требуется применение релаксантов. Уровень роговичного рефлекса (III2). Движения глазных яблок прекращается. Сознание и болевая чувствительность отсутствуют. Исчезает напряжение мышц брюшного пресса и тонус жевательных мышц. Происходит западение нижней челюсти, а так как к ней крепятся мышцы языка, то западает язык, что нарушает проходимость дыхательных путей и может вызвать асфиксию. Пульс, артериальное давление, дыхание приходят к нормальному, исходному состоянию. Прекращается слезотече-
136 Текстовый модуль 3 ние, кожа приобретает обычный цвет. Зрачок еще больше сужается, становится с булавочную головку, но на свет хорошо реагирует. Исчезает роговичный рефлекс. На этом уровне выполняются оперативные вмешательства. Уровень расширения зрачка (III3) характеризуется дальнейшим углублением наркоза. В этот период зрачок начинает расширяться, реакция зрачка на свет сохранена, но снижена. Отсутствует роговичный рефлекс, а также глоточно-гортанный. Этот момент важен для интубации трахеи при отсутствии миорелаксантов. Отсутствие глоточного рефлекса предупреждает отрицательные рефлексы с глотки на жизненно важные органы и в первую очередь на сердце. Напряжения мышц нет, теряется тонус поперечнополосатых мышц. Сохраняется только тонус сфинктеров. Артериальное давление снижается, пульс учащается, становится мягким, появляется частое поверхностное дыхание. Кожные покровы становятся бледными, уменьшается секреция слезы, хотя глаза еще сохраняют блеск. В этом уровне уже начинают проявляться признаки передозировки наркоза. Введение в этот уровень проводят или для интубации трахеи, или для выполнения операции в наиболее рефлексогенных, болезненных зонах. Больше 20 минут в этом уровне поддерживать наркоз не нужно, так как может наступить четвертый уровень, уровень передозировки. Уровень диафрагмального дыхания (III4). Это уровень передозировки наркоза, когда анестезирующее вещество начинает воздействовать на жизненно важные центры продолговатого мозга (сосудисто-двигательный и дыхательный). В этом уровне пульс нитевидный, частый на периферических артериях и может отсутствовать, сохраняясь на Тема 7 крупных сосудах. Артериальное давление падает. Все сфинктеры и мышцы (в том числе дыхательные), кроме диафрагмы, потеряли тонус. Поэтому имеет место диафрагмальное дыхание, частое, поверхностное с постепенным нарастанием глубины, затем ее уменьшением и паузой (Чейна — Стокса) или редкое с паузами (Куссмауля). Кожные покровы бледные с мраморным оттенком, слизистые бледные. Глазные яблоки уменьшены в размерах (энофтальм), роговицы сухие, мутные, зрачки расширены и на свет не реагируют. Могут наступить непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Этот уровень наркоза опасен для жизни. Больной не должен в нем оказаться. При дальнейшем поступлении наркотического вещества (эфира) наступает IV стадия. IV стадия —агональная, при которой наступает паралич дыхательного и сосудисто-двигательного центра и наступает клиническая смерть. Отсутствуют дыхание, сокращения сердца, нет пульса на сонной артерии, зрачки широкие, не реагируют на свет. Наркоз обычно проводят в I, II, III уровне III стадии наркоза и после прекращения введения наркотического вещества вместо агональной наступает стадия пробуждения, название которой дал И.С. Жоров. В ней все стадии и уровни проявляются в обратном порядке, но более медленно. Отсутствует выраженное возбуждение. Больной сонлив, спит, пока наркотическое вещество не разрушится в организме и не выведется из него. Обычно сон продолжается от 2 до 6-12 часов. Принципиально при всех видах наркозов в клиническом течении наблюдаются все четыре стадии. Однако при использовании различных препаратов, специальных способов обезболивания отмечаются особенности кли- нических проявлений этих стадий как по длительности, так и по выраженности и другим признакам. Подготовка больного к наркозу Анестезиолог наравне с хирургом отвечает за подготовку больного к операции. Он осматривает пациента за несколько дней до плановых вмешательств и непосредственно перед экстренными вмешательствами. Он должен знать не только о том, какое основное заболевание имеется у больного, но и сопутствующие заболевания, которые могут существенно повлиять как на исход наркоза, так и на исход операции. Потому анестезиолог тщательно осматривает больного, выясняет результаты обследования всех систем организма. При наличии сопутствующих заболеваний, нарушений деятельности жизненно важных органов необходимо их корригировать заблаговременно, а при неотложных вмешательствах до и во время наркоза. В процессе подготовки к обезболиванию необходимо санировать ротовую полость, выяснить аллергологический анамнез: были ли раньше операции и под каким наркозом, как больной его перенес. Анестезиолог должен определить вид наркоза, способ его проведения, показания и противопоказания. Он должен психологически подготовить больного к наркозу, успокоить его. Готовится к наркозу и желудочнокишечный тракт. Накануне и утром в день операции ставится очистительная клизма, вечером больной принимает легкий ужин, а утром не разрешается прием ни пищи, ни жидкости. Если имеется задержка эвакуации из желудка, то перед подачей в операционную зондом удаляется его содержимое, 137 чтобы во время наркоза не произошла рвота или регургитация с аспирацией в дыхательные пути и асфиксия. Назначают премедикацию. На ночь и утром назначаются снотворные, седативные средства, транквилизаторы, чтобы пациент был перед операцией спокоен. За 30-40 минут до наркоза больному вводят внутримышечно или подкожно препараты: антигистиминные (димедрол, супрастин или др.), аналгетики (промедол 1-2% 1 мл или фентанила 2,0 мл или др.), атропин. После этого больной становится сонлив, вял и более чувствителен к веществам для наркоза, что позволяет уменьшить их дозировку и снизить токсичность применяемого наркотического вещества. Больной подается в операционную на каталке, чтобы не возник ортостатический коллапс. Непосредственно перед подачей в операционную необходимо освободить мочевой пузырь. Съемные зубы и протезы должны быть сняты перед наркозом. При экстренных вмешательствах из желудка удаляют содержимое зондом, при необходимости промывают его. Премедикацию проводят внутривенно на операционном столе. Ингаляционный наркоз При ингаляционном наркозе анестезирующие средства вводятся через дыхательные пути. Наркоз может быть чистый, если применяется один препарат от начала до конца операции; смешанный — используются для наркоза несколько веществ одновременно; и комбинированный — вещества применяются вначале одни (вводный наркоз), затем другие (основной или базисный наркоз). Ингаляционный наркоз может проводиться летучими, легко испа-
138 Текстовый модуль 3 ряющимися анестетиками (эфир, хлороформ, фторотан и др.), или газообразными веществами (закись азота, циклопропан). Препараты для ингаляционного наркоза Эфир (этиловый, диэтиловый, серный эфир). Применяется очищенный медицинский эфир для наркоза (Аеther pro narcosi), который представляет из себя бесцветную жидкость со специфическим запахом, плотность 0,714 г\см3 при температуре 25оС, точка кипения 35оС, взрывоопасен в смеси с кислородом и воздухом и поэтому ограничивает его применение в современной анестезиологии. Его нельзя применять при открытом огне (лампа, диатермия, электронож, статическое электричество). Он растворяется в воде, смешивается с хлороформом, спиртом и др. веществами, разлагается на свету, воздухе и в тепле, образуя вредные примеси, из-за чего хранится во флаконах из темного стекла с герметичной упаковкой. Технический эфир не применяется, но и медицинский может разлагаться. Потому применяются пробы для определения чистоты эфира: 1) Берется 10 частей эфира и 1 часть 10% раствора йодистого калия, сбалтываются на свету и через 1 час оценивают результат. Если смесь остается неокрашенной, то эфир чистый. А если смесь окрашена в желтый цвет, то эфир разложившийся и применять его нельзя; 2) Эфир наносят на часовое стеклышко. После испарения на нем не должно быть кислого осадка; 3) Наносят эфир на фильтровальную бумагу. После испарения не должно быть пятна и запаха сивушных масел; 4) Плотность эфира не должна превышать 0,725 г\см3. Эфир достаточно сильный анестетик. Для поддержания наркоза на пер- Тема 7 вом уровне 3 стадии требуется подача дыхательной смеси в концентрации 2-5 объемных % (в крови 0,18-0,35 г\л; а для более глубокого наркоза требуется 10-12 об. % эфира (концентрация в крови 1,3-1,7 г\л). Широта терапевтического действия достаточно большая. Он обладает раздражающим действием на слизистые оболочки, поэтому может вызвать кашель, ларингоспазм, слюнотечение и др. Обладает токсическим действием на печень, почки, поэтому при декомпенсации их функции применять эфир нельзя. Опасно его применение при тяжелых обменных нарушениях (сахарный диабет, тяжелой кахексии, анемии), при деструктивных процессах в легких (пневмония, бронхоэктатическая болезнь, тяжелые формы туберкулеза легких), декомпенсации сердечной деятельности, резком повышении артериального давления (200 и более мм рт. ст.), тяжелом общем состоянии больного с понижением артериального давления (шок, коллапс, острая анемия, интоксикация), заболеваниях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления (травмы, опухоли и др.). Хлороформ (трихлорметан) со специфическим сладковатым запахом и вкусом. Имеет плотность 1,476 г\см3, точку кипения 61-62оС, может легко смешиваться с эфиром и спиртом. Он не взрывоопасен, на свету разлагается с образованием токсических веществ (соляная кислота, хлор, фосген), на коже вызывает раздражение вплоть до ожога. Хлороформ в несколько раз превышает наркотическое действие эфира, без выраженного возбуждения и быстро больного вводит в наркоз, однако имеет небольшую широту терапевтического действия и представляет опасность для передозировки. Облада- ет токсическим действием на печень и почки, может вызвать фибрилляцию сердца. Поэтому в настоящее время для наркоза практически не применяется. Отдельные авторы за рубежом применяли его в смеси с закисью азота и кислородом. Фторотан (флюотан, наркотан, галотан) — это прозрачная бесцветная жидкость со сладковатым запахом, напоминающим хлороформ. Температура кипения 50,2оС, плотность — 1,87­г\ см3 при 20о С. Растворимость в жирах в 100 раз выше, чем эфира, давление паром над жидким фторотаном высокое, поэтому требует применения специальных испарителей. Не взрывоопасен. Обладает сильным наркотическим действием, не раздражает слизистые оболочки, расширяет бронхи, из-за чего используется при заболеваниях легких. Введение в наркоз происходит быстро (2-3 мин.) и для поддержания наркоза требуется небольшая доза (0,5-1,0 об. %). Но препарат обладает токсичностью в 3 раза большей, чем эфир, угнетает сердечно-сосудистую систему, урежает сердцебиение и даже может возникнуть фибрилляция сердца. Он повышает чувствительность сердца к адреналину и норадреналину, поэтому их применять на фоне фторотанового наркоза не следует. Фторотан снижает артериальное давление, из-за чего при гипотонии (шок, кровотечение, снижение ОЦК) применение опасно. Препарат токсичен для печени. На свету препарат разлагается, поэтому выпускается во флаконах темного цвета со стабилизатором (0,01% тимола). Метоксифлуран (пентран) представляет из себя прозрачную бесцветную жидкость с фруктовым запахом. Температура кипения — 104,6оС, плотность при 25оС — 1,42 г\см3. Препарат имеет низкое давление паров (25 мм 139 рт. ст. при 20оС), что позволяет использовать обычные испарители. Он не воспламеняется, не взрывается и не разлагается на воздухе и при свете. Наркотическая сила выше эфира и хлороформа. Для вводного наркоза в чистом виде практически не применяется, так как медленно наступает усыпление (через 8-10 мин.), уже 0,5-0,8 об. % вызывает аналгезию. Применяется для поддержания (основного) наркоза с подачей 0,5-1,0 об. % вдыхаемой смеси с кислородом. Препарат имеет свойство адсорбироваться резиновыми деталями наркозного аппарата с обратной диффузией, что требует отключения подачи анестетика за 10-20 минут до окончания операции. Трилен (трихлорэтилен, наркоген) — прозрачная бесцветная жидкость со сладковатым специфическим запахом с точкой кипения 87,5оС и плотностью 1,47 г\см3 при температуре 20оС. Препарат при соприкосновении с натровой известью разлагается на фосген и угарный газ, в связи с чем применяется без адсорбера по полуоткрытому контуру. Иногда его окрашивают в синий цвет, чтобы не было ошибки. Выпускается в бутылках из темного стекла и хранится в прохладном месте. Трилен обладает сильным анестетическим действием, быстро приводящим к хирургической стадии. Однако уже при 2-3 об. % может вызвать учащение сердцебиения и дыхания, нарушение ритма сердца и др. Поэтому в настоящее время он применяется как компонент комбинированной анестезии или в чистом виде, но в концентрациях, не превышающих 1,5 объемных %. Хлорэтил (этилхлорид) в условиях низкой температуры и под повышенным давлением представляет бесцветную жидкость с температурой кипения 12-12,5оС и плотностью при
140 Текстовый модуль 3 0оС 0,921 г\см3, имеет эфирноподобный запах, может гореть зеленоватым пламенем и взрываться в присутствии воздуха и кислорода. Терапевтическая широта очень ограничена (в хирургической стадии в крови концентрация 0,3 г\л, а летальная 0,4 г\л. Токсичен, особенно для сердца. Поэтому в хирургической стадии не используется, и редко для кратковременного наркоза (рауш-наркоз). Хлорэтил легко испаряется с кожи и слизистых, вызывая их замораживание в поверхностных слоях, что позволяет его использовать как местное анестезирующее средство при небольших поверхностных хирургических манипуляциях. Закись азота («веселящий газ») представляет из себя газообразное вещество, без запаха, не взрывоопасен, но может поддерживать горение в смеси с кислородом и эфиром. Под давлением 40 атмосфер переходит в жидкое состояние с температурой кипения 55оС и хранится в металлических баллонах серого цвета. Плотность жидкого азота — 0,9 г\см3, газообразного — 1,52 кг\м3. Обладая инертными свойствами в организме, не вступает во взаимодействие ни с какими тканями и органами и выделяется в неизмененном виде через легкие. Применяется для наркоза в смеси с кислородом в соотношении: 1:1, 2:1, 3:1, 4:1 (в последнем случае 20% кислорода и 80% закиси азота). Снижать концентрацию кислорода ниже 20% во вдыхаемой смеси нельзя, так как наступает тяжелая гипоксия у больного. При проведении наркоза закисью азота больной спокойно и быстро засыпает без возбуждения, после прекращения подачи препарата пробуждение наступает сразу. Однако препарат оказывает слабое наркотическое действие, Тема 7 вследствие чего при чистом наркозе можно выполнить только небольшие хирургические вмешательства, а при больших и длительных закись азота применяют в сочетании с другими наркотическими препаратами. Циклопропан (триметилен) — это бесцветный индифферентный газ со специфическим запахом и плотностью 1,46 кг\м3, переходящий в жидкое состояние под давлением 5 атм. Хранится в металлических баллонах, окрашенных в красный цвет. Газ в смеси с воздухом или кислородом может взрываться, поэтому в операционной не должно быть открытого огня и источников статического электричества. Из-за большой огнеопасности его применяют ограничено. Он не оказывает токсическое воздействие на печень и почки. Препарат обладает сильным наркотическим действием, быстро вводит больного в наркоз (2-3 мин.). При прекращении введения пациент быстро пробуждается. Циклопропан не оказывает раздражающего действия на дыхательные пути, но, раздражая блуждающий нерв, может вызывать аритмию, фибрилляцию сердца. Он повышает восприимчивость сердца к действию адреналина и норадреналина, поддерживает и стабилизирует артериальное давление, из-за чего можно применять при шоке и кровопотере. Нарцилен и этилен — газообразные препараты для наркоза, которые применяются в смеси с кислородом, концентрация которого должна быть не ниже 20%. Терапевтическая концентрация их 60-66%, а токсическая — 85-90% Их действие напоминает клинику закиси азота: больной быстро вводится в хирургическую стадию и быстро просыпается. Но наркотическое действие несколько глубже, чем закиси азота; несколько повышают артериальное давление; токсического действия на паренхиматозные органы не оказывают. Недостатком их является огнеопасность, взрывоопасность не только при открытом огне, но и под влиянием статического электричества, возникающего в наркозных аппаратах. Маски и аппараты для наркоза Для проведения ингаляционного наркоза после его открытия вначале применялись различные маски и приспособления, а затем и наркозные аппараты все время подвергались совершенствованию. Маска Эсмарха представляет из себя проволочный каркас с кольцом, легко стерилизуется. Перед использованием покрывается марлей, которая прижимается кольцом. Так как она имеет грушевидную форму, при накладывании на лицо закрывает рот и нос. Во избежание попадания наркотического вещества в глаза последние закрываются полотенцем. Маска по окружности закрывается полотенцем или большой салфеткой, чтобы остался свободный участок на выступающей части маски. На это место капельно наносится анестетик, и больной его вдыхает вместе с воздухом. Через маску больной делает выдох в окружающую среду (рис. 42). Маска Шиммельбуша отличается от предыдущей тем, что в ней у основания каркаса имеется металлический желобок, который предотвращает попадание наркотического вещества на кожу лица. Этим предупреждается раздражение кожи. Маска Жийяра состоит из проволочного каркаса, обшитого марлей и клеенкой, а на дне имеется марлевый шарик, на который наливают 40-50 мл эфира. Маской закрывают лицо боль- 141 2 1 4 3 Рис 42. Виды наркозных масок: 1 – маска Эсмарха; 2 – маска Жийяра; 3 – маска Шиммельбуша; 4 – маска Омбредана – Садовенко ного и проводят «оглушающий» наркоз при кратковременных вмешательствах. Длительно применять ее нельзя, так как развивается гиперкапния (накопление в крови углекислого газа). Маска Омбредана — Садовенко представляет металлический резервуар с войлоком. Вверху сделано отверстие, через которое заливается эфир (100-150 мл). Для контроля за дыханием присоединен сбоку дыхательный мешок. Маска плотно прилегает к лицу и сообщается отверстием с резервуаром, ширина которого регулируется ручкой со стрелкой. Этим дозируется подача наркотика. Однако при применении этой маски имеется опасность развития гипоксии и гиперкапнии. Могут применяться портативные аппараты с масками для дачи наркоза, например, трилен. Вышеприведенные маски и подобные приспособления не позволяют точно дозировать поступление жидких наркотических средств, а тем более применять газообразные вещества и кислород. Поэтому были сконструированы аппараты, позволяющие исключить частично или полностью указан-
142 Текстовый модуль 3 Тема 7 ные недостатки, а также производить вспомогательное дыхание, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Так, например, был предложен наркозный аппарат ЭМО (Эпштейн — Макинтош — Оксфорд). Он состоит из маски с выдыхательным клапаном (внизу), камеры испарителя в водяной камере и камеры для смешения паров эфира и воздуха (справа), дыхательного мешка в виде меха с дыхательными клапанами и шлангами (слева). Он применяется для открытого способа наркоза как масочным, так и интубационным методом. По такому же типу был сконструирован отечественный аппарат АН-4. Для полуоткрытого способа наркоза сконструирован портативный складной аппарат АН-2 завода «Респиратор». Современные наркозные аппараты имеют однотипное строение основных частей с особенностями конструкторского решения: 1. Баллоны для наркотических веществ, кислорода и углекислоты с редукторами; 2. Система дозиметров с обогатительным устройством; 3. Адсорбер; 4. Испаритель для жидких наркотических веществ; 5. Дыхательный мешок или мех; 6. Дыхательные шланги; 7. Система для регулирования движения газов; 8. Маска. Примерами таких аппаратов может быть аппарат «Красногвардеец», конструктивно более совершенный «Полинаркон-2» и др.(рис. 43). Все перечисленные части можно объединить в три блока: а) баллоны с газообразными веществами; б) блок дозиметров и испарителей; в) дыхательная система. Дозиметры служат для определения объема подаваемой больному дыхательной смеси (кислород, газообразное вещество) в л\мин. В настоящее время испарители имеют в наркозном аппарате термокомпенсаторы и позволяют дозировать наркотическое вещество в объемных процентах. Дыхательная система включает дыхательные шланги, клапаны, адсорбер, маску, мех, мешок. В современной анестезиологии необходимо во время наркоза с применением мышечных релаксантов проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Для проведения наркоза аппарат ИВЛ соединен с наркозным аппаратом и позволяет регулировать многие параметры: частоту, глубину дыхания, давление подающейся смеси, объем дыхательной смеси, увлажнение ее и др. Аппарат может применяться не только для наркоза, но и для длительной вентиляции легких. С помощью масок и наркозных аппаратов можно проводить наркоз по одному из четырех способов (контуров — по Р.И. Савченко и В.А. Мастрюкову). Открытый способ (открытый контур) дачи наркоза (рис. 44). Вдох осуществляется воздухом окружающей среды вместе с парами анестетика и выдох в окружающую среду с остатками наркотического вещества. Это приводит к загрязнению воздуха в опера- ционной и вдыханию наркотического вещества персоналом. При этом способе не дозируется применение наркотического вещества и идет большой его расход. Для осуществления открытого способа используется масочный наркоз. Можно применять наркозные аппараты (ЭМО и другие). Полуоткрытый способ (контур) (рис. 45). В этом случае производится вдох с наркотическим веществом из наркозного аппарата, а выдох с остатками анестетика в окружающую среду. Положительным является отсутствие условий для гиперкапнии и гипоксии, однако может быть апноэ при гипервентиляции в связи с уменьшением в крови естественного раздражителя дыхательного центра — углекислого газа. При восстановлении его концентрации дыхание восстанавливается. В данном случае идет значительный расход наркотического вещества, и вследствие выдоха в атмосферу операционной отравление персонала. Полузакрытый способ (контур) наркоза (рис. 46) В этом случае дыхательный контур полностью изолирован от внешней среды. В его составе должен быть обязательно поглотитель углекислоты (натронная известь). Вдох «ПОЛИНАРКОН» «НАРКОН» Рис. 43. Аппараты для наркоза Рис. 44. Открытый способ (контур) 143 Рис. 45. Полуоткрытый контур
144 Текстовый модуль 3 Тема 7 Рис. 47. Закрытый контур Рис. 46. Полузакрытый контур дыхательной смеси с наркотическим веществом производится через аппарат, выдох частично в окружающую среду, а частично в аппарат. В поглотителе удаляется углекислота и очищенная дыхательная смесь поступает в дыхательный мешок вместе с оставшимся анестетиком. При следующем вдохе очищенная дыхательная смесь с наркотическим веществом и новая порция этой смеси из наркозного аппарата поступает к больному. Так продолжается в течение всего наркоза. В данном случае уменьшается расход наркотического вещества, но несколько возрастает опасность развития гипоксии и гиперкапнии (рис. 46). Закрытый способ (контур) наркоза состоит в том, что дыхательная система, включающая поглотитель углекислоты (адсорбер), полностью изолирована от внешней среды и больной вдыхает наркотическую смесь с кислородом из аппарата. Выдох полностью осуществляется в наркозный аппарат, где дыхательная смесь очищается от углекислоты в поглотителе и с выдыхаемыми остатками анестетика поступает в дыхательный мешок (рис. 47), затем при новом вдохе поступает в дыхательные пути. Небольшая свежая порция смеси с наркотиком добавляется к очищенной смеси. Тем самым уменьшается расход наркотического вещества, а больной в этом случае дышит увлажненной теплой газовой смесью. Недостатком является то, что увеличивается опасность развития гипоксии и гиперкапнии, особенно при эмфиземе легких, регидности грудной клетки. Из-за этого в последнее время предпочитают проведение наркоза по полуоткрытому контуру. В дыхательном закрытом контуре движение дыхательной смеси может быть по циркуляторному или маятникообразному (реверсионному) типу. При циркуляторной системе дыхательная смесь движется по кругу: из наркозного аппарата к больному, затем от больного через адсорбер к дыхательному мешку. При следующем вдохе из мешка и аппарата вновь к пациенту и дальше повторяется ее движение по кругу. Это позволяет располагать наркозный аппарат на разном расстоянии от больного, т.к. не создается «мертвого пространства» с нерегенерированной дыхательной смесью. При маятникообразной (реверсионной) системе дыхательная смесь поступает из аппарата к больному, а затем по этому же пути идет от больного через адсорбер к мешку. По этому же пути новый вдох с дыхательного мешка и наркозного аппарата идет с частью неочищенной дыхательной смеси из «мертвого пространства» дыхательной системы, находящейся между больным и адсорбером. Поэтому адсорбер и дыхательный мешок расположены вблизи больного для уменьшения «мертвого пространства» и снижения опасности развития гипоксии и гиперкапнии. Оба эти способа можно использовать при полузакрытом и закрытом способе наркоза. Техника проведения ингаляционного наркоза Масочный наркоз можно выполнить капельным способом и аппаратным. При капельном способе используются маски Эсмарха, Шиммельбуша и другие. Наиболее часто в этом случае применяют эфир, который имеет большую широту терапевтического действия. После вышеуказанной подготовки больного укладывают на спину на операционном столе и фиксируют к нему во избежание травм во время наркоза в стадии возбуждения. Руки отводят в стороны на подставках для контроля за пульсом и артериальным давлением, а также для подключения системы внутривенного вливания. Для предупреждения раздражающего действия анестетика (эфира) глаза больного укрывают полотенцем, а кожу лица смазывают вазелином. В маску, обшитую марлей, наливают 1-2 мл эфира и подносят к лицу для адаптации к его 145 запаху. Маску накладывают на лицо так, чтобы были закрыты рот и нос. Полотенцем окутывают маску так, чтобы осталось небольшое отверстие, на которое капают анестетик, вначале медленно, а затем до 60 капель в минуту. Доводят глубину наркоза до третей стадии 2 уровня, реже и кратковременно до 3 уровня. Так как на этих уровнях западает нижняя челюсть и язык, что может привести к асфиксии, приходится запрокидывать голову назад и удерживать челюсть рукой. Можно ввести через рот воздуховод (резиновый, пластиковый или из проволочного каркаса), иногда через нос. В конце операции подачу эфира или другого летучего анестетика прекращают. Капельный масочный наркоз в настоящее время используется очень редко. Его применяют иногда при кратковременных вмешательствах (вправление вывиха, вскрытие гнойника и др.) в виде «рауш-наркоза» в первой стадии. Для этого в маску наливают 10-15 мл эфира и прикладывают к лицу больного. После нескольких вдохов наступает торможение коры головного мозга (оглушение), снижается чувствительность и расслабляются мышцы. Это позволяет выполнить кратковременную манипуляцию. Лучше применять аппаратный масочный наркоз, при котором в дыхательной смеси подается не только анестетик, но и кислород, что уменьшает опасность гипоксии (кислородного голодания) и благоприятно действует на функцию жизненно важных органов (сердце, мозг, легкие и др.). Масочный наркоз позволяет применять не только летучие наркотические вещества, но и газы (закись азота и другие). Масочный аппаратный наркоз готов к работе после проверки исправ-
146 Текстовый модуль 3 ности аппарата, его герметичности, наличии в баллонах газов. Затем в испаритель заливают анестетик (испаритель предназначен только для применяемого препарата — эфир, фторотан и т. д.). На лицо накладывается маска от наркозного аппарата, фиксируется лямками к голове, дыхательный мешок заполняется наполовину кислородом. Сначала больной несколько минут дышит кислородом, а затем подключают эфир или какой-нибудь другой препарат в малой концентрации, постепенно доводя до определенной глубину наркоза, как и при капельном способе, до третьей стадии (при использовании эфира концентрация обычно составляет 5 — 7 об. % ). При этом доза устанавливается индивидуально для каждого больного и удерживается до конца операции на одном уровне. Западающую нижнюю челюсть выдвигают за ее угол вперед, чтобы нижние резцы были впереди верхних, а затем удерживают 3-5 пальцами во избежание западения языка и развития асфиксии. Более удобно ввести воздуховод, чтобы не удерживать челюсть в течение всей операции. Следует помнить, что при длительном использовании во время операции третьего уровня 3 стадии наркоза возникает опасность передозировки. После окончания наркоза больной еще некоторое время вдыхает кислород; при адекватном дыхании снимают маску с лица и наблюдают еще некоторое время на операционном столе. Затем на каталке в сопровождении анестезиолога (медсестры-анестезистки) больного отправляют в палату, где 2-12 часов за ним наблюдает дежурный персонал. Из аппарата сливают остатки жидких наркотических веществ. Маску, шланги, мешок снимают с аппарата и подвергают стерилизации. Тема 7 При масочном аппаратном наркозе можно применять не только летучие жидкие анестетики, но и газообразные вещества (закись азота, циклопропан). Особенностью газового наркоза является быстрое его наступление и быстрое пробуждение, что связано с быстрой диффузией в кровь и ткани. Эти вещества в организме не вступают в химические реакции, не разлагаются, не повреждают паренхиматозные органы и выделяются из организма в неизмененном виде. Поэтому газовый наркоз, особенно с закисью азота, применяется у тяжелых больных при истощении, анемии, заболеваниях сердца, легких, печени, почек, уремии, диабете, сепсисе и других как более безопасный. Закись азота применяют вначале в соотношении с кислородом 1:1, постепенно повышая до 4:1. Однако кислород должен составлять не менее 20%. При низком содержании последнего может наступить тяжелая гипоксия. В этом случае наркоз прекращается, организм обеспечивается кислородом. Закись азота не дает достаточного расслабления мышц, поэтому ее комбинируют с другими наркотическими веществами. Циклопропан в концентрации с кислородом 4:1 тоже быстро приводит к хирургической стадии наркоза. Превышение этого соотношения до 35-42% во вдыхаемой смеси является токсическим и может вызвать паралич дыхательного центра. Кроме того, в нетоксической концентрации он может вызвать фибрилляцию желудочков сердца и при его заболеваниях противопоказан. Токсичность циклопропана устраняется при снижении его концентрации в сочетании с другими анестетиками. С этой целью предложена смесь Шейна — Ашмана: 11,7% циклопропана, 58,9% кислорода, 29,4% закиси азота. Нужно помнить, что смесь кислорода с циклопропаном может привести к взрыву. Жидкие и газообразные наркотические вещества применяют не только в виде масочного, но и интубационного наркоза. Интубационный наркоз бывает эндотрахеальный и эндобронхиальный. При этом виде обезболивания наркотическое вещество вводится с помощью специальных интубационных трубок в трахею (эндотрахеально) или в один из главных бронхов (эндобронхиально). Применяется чистая анестезия, когда вводится один препарат от начала до конца обезболивания; смешанная — с начала до конца вводится смесь наркотических веществ; и комбинированная, когда разные вещества вводятся по очереди (вводный и базисный наркоз). Дыхательный контур может быть полуоткрытый, полузакрытый и закрытый. После доставки в операционную больной укладывается на операционный стол, фиксируется на нем, измеряется артериальное давление, подсчитывается частота пульса и дыхания, подключается система для внутривенного вливания, проверяется исправность наркозного аппарата, герметичность его систем, подсоединяется кислород, при газовом наркозе — баллон с наркотическим газом или заправляется анестетиком испаритель. Укладывают и фиксируют маску от аппарата на лице. Начинают давать для дыхания кислород, так же как при масочном аппаратном наркозе, изложенном выше. При чистом наркозе (чаще эфир) больного погружают в третьей стадии наркоза до третьего уровня, когда исчезает глоточный рефлекс и неблагоприятное рефлекторное влияние на сердце, выполняют интубацию трахеи. Размер интубационной трубки подбираются 147 заблаговременно. Диаметр ее берется с учетом возраста, толщины трахеи, конституции больного и окончательно определяется при ларингоскопии, длина — размером от одной мочки уха до другой, через верхнюю губу. Интубационные трубки имеют раздувные манжеты, которые позволяют создать замкнутое пространство между наркозным аппаратом и легким и предупреждают потерю части дыхательной смеси (выходит между трубкой и трахеей) и аспирацию желудочного содержимого при регургитации в дыхательные пути. Если трубка без манжеты или нарушена целость надувной манжеты, то приходится тампонировать стерильным тампоном с антисептиком (фурацилин или др.) ротоглотку для создания герметичности. Трубки бывают для интубации трахеи и одного из бронхов. Для проведения интубации необходим ларингоскоп с прямым или изогнутым клинком (рис. 48). После достижения третьего уровня третьей стадии наркоза голова больного запрокидывается, вводится клинок ларингоскопа с осветителем, которым язык и надгортаник отжимаются кпереди. Видна голосовая щель, в которую вводят интубационную трубку так, чтобы манжетка была ниже голосовой связки. Очень трудной интубация бывает при короткой шее, смещении трахеи опухолевидными образованиями, рубцами, деформированном шейным отделом позвоночника, особенностях анатомического строения. Трубка может попасть не в трахею, а в пищевод. В этом случае необходимо обратить внимание на экскурсию грудной клетки при вдувании ртом или аппаратом воздуха (кислорода). Если при этом раздувается не грудная клетка, а живот (желудок), то трубка в пищеводе. Необходимо ее извлечь и ввести в трахею.
148 Текстовый модуль 3 Тема 7 После окончания интубации необходимо проверить, правильно ли стоит трубка в трахее. Она должна находиться над бифуркацией трахеи, чтобы в дыхании одинаково участвовали оба легких. С этой целью производят аускультацию обеих легких. Трубка может находиться в правом главном бронхе, так как он является как бы продолжением трахеи. В этом случае трубку подтягивают и добиваются одинакового дыхания в обоих легких. Если будет удаляться правое или левое легкое, то интубируют соответствующий главный бронх специальной эндобронхиальной трубкой. Наркоз проводят газовым или жидким наркотическим веществом. В конце операции прекращают введение наркотического вещества, удаляется интубационная трубка, санируется ротовая полость (удаляется тампоном или электроотсосом слизь, слюна и т.п.). Больной транспортируется в присутствии анастезиолога и медсестры в палату интенсивной терапии (хирургическое отделение, реанимационное отделение) для дальнейшего наблюдения. Рис. 48. Схема интубационного наркоза Манжетка для создания герметичности раздувается, а при ее отсутствии — производится тампонада ротоглотки. Подключается наркозный аппарат. Изредка интубацию выполняют вслепую, с помощью пальца. Современный интубационный комбинированный (многокомпонентный) наркоз Cовременный интубационный наркоз проводится не одним анестетиком, а сочетается с другими препаратами, чтобы добиться быстрого введения в третью стадию наркоза без возбуждения (вводный наркоз). После релаксации с введением миорелаксантов и интубации трахеи (бронха) необходимо перейти на поддерживающий наркоз (основной, базисный), во время которого выполняется оперативное вмешательство. При этом могут применяться не только препараты для ингаляционного наркоза, но и для неингаляционного. Комбинация различных способов общей анестезии является комбинированным наркозом. В поддерживающей фазе наркоза применяется искусственная вентиляция легких с помощью аппаратов для ИВЛ (РО-6 и др.), очень редко, особенно в начальный период развития анестезиологии, ручным методом (сжимание дыхательного мешка, мехом), так как больным вводят миорелаксанты. Это позволяет проводить наркоз на первом уровне третьей стадии, уменьшая дозировку и тем самым токсичность анестетика. Кроме того, можно вводить разные препараты так, чтобы избежать их неблагоприятного действия на сердце, легкие, печень и другие органы. Кроме того, представляется возможность регулировать деятельность жизненно важных органов, применяя соответствующие медикаментозные средства, влиять на гемодинамику, обеспеченность организма кислородом и т.­п. Поэтому наркоз в настоящее время является многокомпонентным. Интубация трахеи предупреждает при рвоте, регургитации попадание желудочного кислого содержимого в трахею и развитие асфиксии (синдрома Мендельсона), обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей. При его проведении можно выделить несколько этапов. Первый этап — премедикация. Она в большинстве случаев проводится в палате перед подачей в операционную. Внутримышечно вводятся аналгетик (обычно промедол или омнопон 2% — 1,0 мл), антигистаминный препарат (димедрол, супрастин или др.) и обязательно атропин (0,1 мл раствора на 10 кг массы тела) за 30-40 минут до операции. Происходит седатирование больного, исчезает страх перед вмешательством, повышается чувствительность к действию наркотического препарата, 149 способствуя тем самым снижению его дозы. Атропин в этой смеси обязателен, так как снижает секрецию желез, особенно бронхиальных. У тяжелых больных при экстренных вмешательствах премедикация может выполняться на операционном столе путем внутривенного введения указанных препаратов. Для премедикации можно использовать фентанил (аналгетик) и дроперидол (нейролептик), но обязательно добавляют атропин. При длительных тяжелых операциях на операционном столе в мочевой пузырь вводят катетер. Проверяют состояние ротовой полости: нет ли съемных протезов зубов, челюстей (их нужно снять). Второй этап — введение в наркоз. На операционном столе подключают систему для внутривенного вливания, лучше с дополнительным портом для многократного введения в вену лекарственных препаратов или с применением специальной иглы с портами (vasofix). При длительных травматичных операциях у тяжелых больных выполняют катетеризацию центральной вены (обычно подключичной). Проверяют готовность аппаратуры к проведению наркоза. Определяют исходные показатели артериального давления, пульса, дыхания, ширину зрачков, их реакцию на свет и т. д. Начинают вводный наркоз препаратом, который быстро приводит к третьей стадии наркоза без возбуждения. Для этой цели наиболее часто применяются барбитураты (гексенал или тиопентал натрия в 1% растворе, приготовленном перед введением в вену). Используется 400-600 мг сухого вещества (40 — 60 мл 1% раствора), но не более 1000 мг. Скорость введения медленная — 1,0 мл за 10-15 сек. При быстром введении может наступить гипоксия и остановка дыхания, а затем сердечной
150 Текстовый модуль 3 деятельности из-за угнетающего действия препарата на дыхательный центр продолговатого мозга. Поэтому организм больного насыщают кислородом через маску наркозного аппарата. По мере углубления наркоза происходит потеря тонуса жевательных мышц и западение языка. Чтобы сохранить проходимость дыхательных путей, голову запрокидывают, а челюсть выдвигают вперед. Можно ввести в рот воздуховод. Ингаляцию кислорода осуществляют и для того, чтобы насытить им организм и тем самым предупредить гипоксию на время интубации трахеи, когда под влиянием релаксантов дыхание будет выключено. Для вводного наркоза можно применить и другие препараты, быстро приводящие ко сну почти без возбуждения. Применяют закись азота, циклопропан, наркотан и другие. После достижения 1 или 2 уровня третьей стадии наркоза приступают к следующему этапу — интубации трахеи. Больному внутривенно вводят миорелаксант деполяризующий (короткого действия: 5-7 мин.). Эти препараты напоминают действие яда кураре (урари, тикунас, ворара), находящегося в коре и корнях южноамериканских растений Strychnos, Chondrodendron и др. Кураре изучали Клод Бернар (1851) и Е.В. Пеликан (1857), однако из-за отсутствия очищенных препаратов и высокой токсичности применения не получил. Только после выделения Кингом в 1935 году чистого алкалоида тубокурарина хлорида (тубарина) позволило применить в клинике. В дальнейшем были синтезированы препараты, по действию подобные яду кураре, но обладающие меньшей токсичностью. Впервые их применили во время комбинирован- Тема 7 ного наркоза для релаксации мышц Гриффит и Джонсон в 1942 году. Действие релаксантов досконально не изучено. Считается, что они действуют на нервно-мышечные синапсы, где происходит передача импульса на мышцу. Нормальное состояние синапсов — состояние поляризации, когда ионы калия находятся на внутренней части концевой нейро-мышечной пластинки, а ионы натрия — на наружной. Под влиянием ацетилхолина происходит деполяризация, в результате перемещения ионов калия и натрия потенциал передается на мышцу, которая сокращается. Но ацетилхолин действует 1\1000 доли секунды, так как он разрушается находящейся в крови холин­ эстеразой на холин и уксусную кислоту. Наступает снова поляризация. Механизм действия деполяризующих релаксантов близок к ацетилхолину. Поэтому при введении коротких (деполяризующих) релаксантов (дитилин, листенон, миорелаксин и др.) наступает деполяризация и потеря тонуса мышц. Продолжительность их действия 5-7 минут. По мере накопления холинэстеразы миорелаксант разрушается и появляется поляризация, а следовательно, восстанавливается тонус мышц. В случае врожденной недостаточности псевдохолинэстеразы в крови наступает длительное апноэ. Необходимо перелить свежую цитратную кровь, где она содержится. Это приведет к разрушению релаксанта и поляризации синапсов. Дыхание больного восстановится. Как описано выше, при интубации запрокидывают голову больного, с помощью ларингоскопа для прямой ларингоскопии отжимают корень языка и надгортанник, находят голосовую щель и вводят интубационную трубку в трахею. Проверяют, находится ли она в трахее и прослушивается ли дыхание в обоих легких. Манжетку на трубке раздувают и подключают к наркозному аппарату и аппарату для ИВЛ. Трубка фиксируется вокруг головы. Переходят на поддерживающий (основной) наркоз. Третий этап — поддержание наркоза. После интубации и подключения искусственной вентиляции легких переходят на поддерживающий (основной, базисный наркоз). Для этой цели используют как препараты ингаляционного, так и неингаляционного наркоза. Можно применять эфир, фторотан, трилен и другие жидкие летучие наркотические вещества; закись азота в сочетании с другими анестетиками, циклопропан, а в настоящее время многокомпонентное сочетание неингаляционных препаратов (дроперидол, фентанил, кетамин, оксибутират натрия, виадрил и прочие) при одновременно проводимой ИВЛ и введении миорелаксантов. Это позволяет проводить наркоз на более поверхностном уровне, вводить наркотические препараты в меньших дозах, снижая их токсический эффект, при одновременной хорошей релаксации мышц курареподобными препаратами, что создает хорошие условия для выполнения операции хирургом. Для поддержания релаксации применяют недеполяризующие релаксанты, которые при внутривенном введении действуют длительно, 30-60 минут. Считают, что механизм действия их заключается в том, что они блокируют чувствительность нервно-мышечных синапсов к воздействию ацетилхолина. Только по мере накопления ацетилхолина в крови происходит преодоление блока и движения восстанавливаются. Антагонистом недеполяризующих релаксантов является прозерин, который подавляет действие псевдохолинэсте- 151 разы, разрушающей ацетилхолин. Тем самым ацетилхолин накапливается в крови быстрее и нарастает его концентрация, которая способна преодолеть блокаду нервно-мышечного синапса. Прозерин вводят внутривенно медленно вместе с атропином в конце наркоза дробно по 1 мг каждые 10 минут (для предупреждения перераздражения пара­симпатического отдела нервной системы, сопровождающегося возбуждением, коллапсом и пр.) до получения эффекта, восстановления движений. Введение его в более ранний период, и только однократно, может привести при окончании его действия раньше, чем релаксанта, к повторной остановке дыхания, рекураризации. Подобное возникает также при передозировке релаксанта при повторном введении или его кумуляции. В этом случае необходима повторная интубация трахеи, искусственная вентиляция легких до полного восстановления спонтанного дыхания, переливание крови, повторное введение антагониста. Поэтому в настоящий момент стараются прозерин не вводить, а искусственную вентиляцию проводить до появления адекватного спонтанного дыхания. В конце обезболивания можно внутривенно вводить эуфиллин и хлорид кальция. Иногда применяют как антагонист аналог прозерина — тексилон (эдрофоний). К недеполяризующим релаксантам относят: парамион, диплацин, анатруксоний, тубарин, ардуан и др. При кратковременных операциях или отсутствии релаксантов длительного действия применяют повторное введение через 5-7 минут деполяризующих релаксантов. Действие каждой последующей дозы препарата удлиняется, поэтому при многократном введении может наступить так называемый
152 Текстовый модуль 3 «двойной блок» (Черчил-Дэвидсон, В.П. Смольников). Препарат будет действовать не только напоминая ацетилхолин, но и как «блок», то есть невосприимчивость к релаксанту, как при использовании недеполяризующего релаксанта, на длительное время. Дифференцировать наступление длительного апноэ от врожденной недостаточности псевдохолинэстеразы и возникшего «блока» можно с учетом частоты введения короткого релаксанта. Если длительное апноэ возникло после первого введения, то это результат недостаточности псевдохолинэстеразы, а если после повторных введений, то возникла блокада. Двойной блок может наступить при одновременном использовании релаксантов деполяризующих и недеполяризующих. Четвертый этап — выведение из наркоза. В конце операции прекращают введение мышечных релаксантов, чтобы по завершению вмешательства их действие уменьшилось или прекратилось. Прекращают вводить наркотические препараты, но искусственную вентиляцию легких продолжают проводить до исчезновения признаков действия релаксантов и появления сознания. У больного появляются движения, он может выполнять некоторые команды (появляется тонус жевательных мышц, может по команде высунуть язык, закрыть-открыть глаза, появляется движение мышц конечностей, самостоятельное дыхание, хотя еще и не адекватное). Поэтому вспомогательное дыхание кислородом еще оставляют, затем отключают больного от аппарата, и он дышит через трубку самостоятельно атмосферным воздухом. Затем при отсутствии гипоксии, адекватном самостоятельном дыхании и при беспокойном поведении больного из-за раздражающего действия интубаци- Тема 7 онной трубки манжету на трубке распускают и трубку удаляют. Санируют ротовую полость отсосом или тампоном на корнцанге, больного заставляют активно освободить ротоглотку от слизи, крови (покашлять, выплюнуть). Еще некоторое время наблюдают за больным, его состоянием, дыханием, гемодинамикой и при отсутствии нарушений отправляют в сопровождении анестезистки, медсестры, врача в палату отделения для наблюдения. В случаях, когда выполнена тяжелая травматичная операция или само заболевание сопровождается тяжелым состоянием и больному требуется продолженная искусственная вентиляция легких, полного выхода из наркоза не ожидают, дезинтубацию не производят. Больного перекладывают с интубационной трубкой на каталку или функциональную кровать из операционной и в сопровождении врача-анестезиолога, анестезистки и сестер отделения транспортируют в реанимацию. Все время проводят искусственное дыхание, обычно саморасправляющимся мешком «Амбу». В палате реанимации интубационную трубку подключают к аппарату для ИВЛ и вводят седативные препараты. Осложнения ингаляционного наркоза Осложнения ингаляционного наркоза можно разделить на три группы: 1. Осложнения, связанные с техническими проблемами; 2. Осложнения, связанные с клиническим течением наркоза; 3. Посленаркозные осложнения. К осложнениям технического плана можно отнести следующие: ■ Технические нарушения в наркозном аппарате (разрыв дыхатель- ного шланга, неполадки в испарителе, адсорбере, поломка клапана и др.); аппарате искусственного дыхания; ■ Отключение электричества по разным причинам; ■ Аспирация сломанного или съемного зуба; ■ Травматические повреждения гортани, трахеи, голосовых связок, зубов и пр. при интубации; ■ Введение интубационной трубки не в трахею, а в правый главный бронх, пищевод; ■ Перегиб интубационной трубки или ее выхождение из трахеи. Для профилактики указанных осложнений необходим осмотр и подготовка аппаратов к наркозу, следует иметь аварийный запасной блок электропитания или быть готовым к проведению искусственного дыхания без аппарата, осмотреть и удалить из ротовой полости зубные протезы, шатающийся кариозный зуб, проводить тщательный контроль за проведением интубационной трубки, аккуратно проводить интубацию трахеи для профилактики повреждений. Врач и анестезистка должны неотступно находиться возле больного, чтобы своевременно выявить отклонения в течении наркоза, появление осложнений и принять немедленно меры по их устранению. К осложнениям, связанным с клиникой наркоза, относятся те, которые появляются в различных стадиях в процессе проведения обезболивания, и наиболее ярко они проявляются при эфирном наркозе. В первой стадии наркоза появляются осложнения, обычно связанные с рефлекторным, раздражающим действием анестетика. Вследствие этого у больного может наступить ларингоспазм от сокращения мышц гор- 153 тани и голосовых связок. Необходимо убрать анестетик, дать подышать больному воздухом или кислородом, а затем вновь подключить наркотическое вещество, но начать с меньшей концентрации, постепенно ее увеличивая, чтобы пациент привык к его запаху. Изредка наступает рефлекторный бронхоспазм. При бронхоспазме наступает повышенное сопротивление при вдохе, гипоксия. Необходимо применить спазмолитики, например, эуфил­ лин, атропин, и производить вдох при несколько повышенном давлении дыхательной смеси, гипервентиляцию. Грозным осложнением в первой стадии наркоза является рефлекторная остановка сердца (синкопе — syncope) при раздражении блуждающего нерва, от рефлекса со слизистых оболочек дыхательных путей, от большого количества адреналина вследствие страха перед операцией. В связи с этим необходимо прекратить введение наркотического вещества и начать все мероприятия как при клинической смерти (искусственное дыхание, наружный массаж сердца, внутрисердечное введение адреналина или норадреналина, дефибрилляция сердца и др.). Во второй стадии наркоза может наступить рвота вследствие возбуждения рвотного центра, или регургитация, при которой происходит пассивное забрасывание желудочного содержимого, особенно при переполнении желудка, с аспирацией кислого содержимого в дыхательные пути. Это приводит к механической асфиксии или асфиксии, связанной с развитием синдрома Мендельсона. В последнем случае кислое желудочное содержимое, содержащее соляную кислоту, вызывает отек слизистой бронхов из-за наличия хлора. Наступает закрытие их просвета и асфиксия. В дальнейшем развивается тя-
154 Текстовый модуль 3 желая пневмония, часто с летальным исходом. Поэтому при рвоте, регургитации необходимо снять маску, раскрыть рот роторасширителем. Открыть рот без инструмента часто не удается из-за спазма жевательных мышц. Рот и ротоглотку очистить от желудочного содержимого электроотсосом или тампоном на корнцанге. Если содержимое попало в дыхательные пути, то обязательно ввести в трахею стерильный катетер и через него отсосать содержимое, а трахею промыть раствором фурацилина, физраствора и отсосать, чтобы удалить кислое содержимое и предупредить развитие синдрома Мендельсона. После этого углубить наркоз до третьей стадии. В этой стадии может наступить фибрилляция желудочков и остановка сердца от наличия большого количества адреналина в крови вследствие возбуждения. Необходимо немедленно прекратить введение наркотического вещества, обеспечить достаточное снабжение организма кислородом и провести мероприятия как при клинической смерти (искусственное дыхание, массаж сердца, дефибрилляция и др.). Иногда при сильном возбуждении (эфирный наркоз) может наступить, из-за сильного сокращения мышц, разрыв мышц и другие повреждения. В третьей стадии наркоза осложнения зависят от его течения по уровням. Первый уровень («движение глазных яблок») не сопровождается осложнениями, связанными с его клиническими проявлениями, но при введении релаксантов может быть регургитация и при масочном наркозе аспирация. При втором уровне («роговичного рефлекса») наступает потеря тонуса жевательных мышц и западение языка. Корень языка закрывает проходимость Тема 7 дыхательных путей и наступает асфиксия. Для восстановления проходимости выдвигают нижнюю челюсть вперед, запрокидывают голову назад или вводят за корень языка воздуховод. При интубационном наркозе, после интубации трахеи (бронха), сама трубка препятствует нарушению проходимости. На третьем уровне наркоза («расширение зрачка») происходит тоже западение языка с развитием асфиксии (при масочном наркозе). Действия анестезиолога будут такие же, как во втором уровне. Нужно помнить, что длительно (более 20 минут) проводить в третьем уровне нельзя, так как неизбежно наступит передозировка и разовьется четвертый уровень. Необходимо своевременно вывести больного из третьего уровня во второй или первый. При глубоком наркозе или введении релаксантов может произойти расслабление сфинктеров и наступает регургитация с описанными выше последствиями. Четвертый уровень наркоза («диафрагмального дыхания») — это передозировка, вызванная действием наркотического препарата на продолговатый центр. Наступает полная потеря тонуса мышц, резкое нарушение дыхания, сердечной деятельности, гемодинамики. Необходимо прекратить введение наркотического вещества, провести ингаляцию кислорода, мероприятия по стабилизации гемодинамики и деятельности сердца и др. Если немедленно не принять экстренных мер, то наступает клиническая смерть. Признаками клинической смерти являются: широкие зрачки, не реагирующие на свет, отсутствие пульсации на сонной артерии, отсутствие дыхания, а на кардиограмме отсутствие сердечных комплексов. В этом случае и при рефлекторной остановке сердце проводится комплекс реанимационных мероприятий. Если наркоз был интубационный, то продолжают аппаратное искусственное дыхание (ИВЛ). При масочном наркозе или рефлекторной остановке сердца в начале наркоза снимают маску, ротовую полость очищают от слизи, крови тупфером или отсосом, повернув голову набок. Голову забрасывают кзади, чтобы освободить дыхательные пути от корня языка. Можно ввести обычный или S-образный воздуховод и начинать искусственное дыхание рот в рот, рот в нос или через S-образную трубку. В выдыхаемом врачом воздухе содержится 16% кислорода, что достаточно для поддержания жизнедеятельности пострадавшего. Искусственное дыхание проводят также саморасправляющимся мешком «Амбу». Возможна также быстрая интубация трахеи и проведение аппаратной ИВЛ. Частота дыхательных движений составляет обычно 14-16 в минуту. Одновременно с искусственной вентиляцией начинают наружный массаж сердца. Врач становится справа от больного, производит резкий толчок в области сердца («прекардиальный удар»), укладывает ладонь одной руки на нижний край грудины в области сердца, а вторую руку на первую, и производит сильное надавливание на грудную клетку, чтобы при ее деформации сдавливалось сердце. Такой массаж сердца по некоторым данным позволяет поддержать давление в сосудистом русле до 60 мм рт. ст. Частота сдавления грудной клетки (наружного массажа) примерно 70 раз в минуту. Если выполняется операция на органах брюшной полости, то проводят массаж сердца через диафрагму, а если на грудной клетке, то прямой массаж сердца. При проведении реанимационных мероприятий двумя врачами один 155 врач делает искусственное дыхание, а другой — наружный массаж сердца. В этом случае врач, выполняющий искусственное дыхание, должен следить за руками врача, проводящего наружный массаж сердца, чтобы больному вдох делать в тот момент, когда при массаже расправляется грудная клетка. Если помощь оказывает один врач, то после каждых 4-5 нажиманий на грудную клетку нужно делать одно вдыхание в легкие. Внутрисердечно вводят 1,0 мл адреналина или норадреналина, лучше в смеси с 10 мл 10% хлорида кальция, для предупреждения фибрилляции сердца, т.е. появления сокращения отдельных мышечных волокон сердца (неэффективные сокращения). Длинной иглой со шприцем с препаратом делают прокол в IV межреберье на 0,5-1,0 см от грудины под углом 60 градусов. Признаком проникновения в полость сердца служит появление в шприце крови. При неэффективности этих мероприятий проводят дефибрилляцию сердца с помощью дефибрилляторов различной конструкции при напряжении электрического тока от 2 до 6 тыс. вольт, при силе тока в несколько миллиамперов и длительности в доли секунды. Электроды с влажной прокладкой можно установить на область лопатки и область сердца, или один электрод на верхушку сердца, а другой — на его основание. Электроды, которые удерживает врач, должны иметь изоляцию, а окружающему персоналу необходимо отойти от операционного стола в целях безопасности, чтобы не было поражения током. Разряд тока приводит к появлению сердечных сокращений. Его можно повторять. С целью реанимации можно внутриартериально нагнетать кровь в крупные сосуды, а если операция на органах брюшной полости, грудной клетки,
156 Текстовый модуль 3 то и в аорту. Вливают до 500 мл крови под давлением 220 мм рт. ст. (100 мл в минуту). Это приводит к растяжению (раздражению) луковицы аорты и может способствовать появлению сокращений сердца. Признаками эффективности реанимационных мероприятий являются: сужение зрачка, реакция его на свет; наличие пульсации сонной артерии и сердца, подтвержденное появлением на ЭКГ сердечных комплексов, появление самостоятельного дыхания, восстановление гемодинамики. После этого различные лекарственные препараты вводят внутривенно. Больной должен находиться в реанимационном отделении. В четвертой стадии (пробуждение) наркоза происходит обратное проявлений уровней и стадий наркоза. Может быть рвота с аспирацией. Поэтому больной должен находиться под наблюдением до полного разрушения или вывода из организма наркотического вещества (от 2 до 12 часов), без подушки, чтобы не было аспирации. При появлении рвоты голову поворачивают набок, протирают рот салфеткой или удаляют содержимое электроотсосом. Кроме того, у больных от разных причин может наступить повышение артериального давления (волнение перед предстоящей операцией, возбуждение во второй стадии, наличие симптоматической гипертензии при атеросклерозе, заболевании почек и др.), выявляемое уже на операционном столе. Это требует введения перед наркозом гипотензивных препаратов (магния сульфата, ганглиоблокаторов, дроперидола и др.), а при плановых вмешательствах проведение в предоперационном периоде соответствующего лечения с участием кардиолога. Снижение артериального давления (гипотензия) может быть в различные стадии наркоза. Причинами Тема 7 ее могут быть наркотические препараты, воз­действующие на сосудистодвигательный центр и сердце, передозировка анестетика (фторотан или др.) при низком исходном ОЦК и оптимальной дозе наркотиков. Поэтому перед наркозом нужно восполнить дефицит ОЦК, а во время наркоза, особенно при кровопотере, переливать кровь, препараты крови, коллоидные и другие кровезамещающие растворы. Во время наркоза нарушение ритма сердца может быть вызвано гипоксией и гиперкапнией (недостаточная ИВЛ); при интубации трахеи (длительной); передозировкой наркотических веществ (фторотан, барбитураты и др.); применением адреналина во время наркоза фторотаном, что повышает чувствительность фторотана к катехоламинам. Необходимо во время наркоза проводить электрокардиографический контроль. При возникшей аритмии проводить лечение в зависимости от причины, ее вызвавшей. Устраняют гипоксию, уменьшают дозу анестетика, применяют антиаритмичные препараты. Как изложено выше, одним из грозных осложнений является гипоксия, которая может быть трех видов: 1. Дыхательная, связанная с нарушением внешнего дыхания; 2. Циркуляторная, связанная с нарушением транспортировки газов; 3. Гистотоксическая — нарушение внутриклеточного дыхания. В послеоперационном периоде могут возникнуть посленаркозные осложнения. К ним относятся: 1) охлаждение больного, озноб; 2) острая сосудистая недостаточность; 3) отек мозга; 4) трахеит, бронхит; 5) повреждение периферических нер­ вов; 6) ателектаз легкого и другие, требующие специальной и интенсивной терапии. Во время общего обезболивания происходит небольшое снижение температуры тела из-за воздействия наркотического вещества на центры терморегуляции и охлаждения больного в операционной. Организм больного пытается нормализовать терморегуляцию за счет увеличения метаболизма. Поэтому в конце наркоза и после него у больного возникает озноб. Для профилактики необходимо поддерживать оптимальную температуру в операционной (21-220С), укрывать больного, переливать внутривенно растворы, согретые до температуры больного, контролировать температуру тела больного. При острой сосудистой недостаточности совместно с кардиологом проведение мероприятий, направленных на компенсацию сердечной деятельности, нормализацию гемодинамических нарушений. Отек мозга после анестезии является результатом длительной гипоксии во время наркоза. Сразу же начинают лечение, заключающееся в дегидратации, гипервентиляции, локальном охлаждении головного мозга. Трахеит и бронхит связаны с раздражающим действием интубационной трубки и проявляются после наркоза в послеоперационном периоде кашлем, выделением мокроты, небольшим повышением температуры тела больного. С целью профилактики используют стерильные интубационные трубки, которые перед интубацией смазывают гормональной мазью (гидрокортизон, преднизолон). В послеоперационном периоде проводят ингаляции (содовые, масляные и др.), назначают в необходимых случаях антибиотики, горчичники и др. Повреждение периферических нер­ вов верхней конечности связано с неправильным положением на операционном столе во время наркоза 157 (запрокинутая за голову рука отведена на подставке более чем на 900 от туловища, фиксация к дуге операционного стола). На нижней конечности повреждение бывает связано с укладкой ног на держателе без прокладки. Обычно повреждение нервов выявляется через сутки и более после наркоза. Лечением этого осложнения занимается невропатолог. Ателектаз легких возникает во время наркоза при аспирации желудочного содержимого, инородных тел (зуб и др.), при недостаточном раздувании легкого после торакальных операций. Приходится выполнять бронхоскопию для удаления инородных тел, попавшего в бронхиальное дерево содержимого, воспалительного экссудата, раздувание легкого, ингаляции кислорода с гипервентиляцией. Бронхоскопическую санацию повторяют. Назначают ингаляции с бронхолитиками, ферментами, антибиотиками и другие мероприятия. Производят контрольные рентгеноскопии и графии органов грудной клетки. У этих лиц может развиться пневмония, лечение которой часто представляет трудности. НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ К неингаляционному наркозу относятся все виды общего обезболивания, при которых анестезирующее вещество вводится в организм больного любыми путями, кроме дыхательных. Классификация В зависимости от пути введения наркотического вещества неингаляционный наркоз подразделяется на: А) внутривенный; Б) внутриартериальный; В) внутрикостный;
158 Текстовый модуль 3 Г) через рот; Д) инъекционный (подкожный, внутримышечный); Е) в серозные полости; Ж) прямокишечный; З) электронаркоз. Внутривенный наркоз Первые попытки внутривенного введения наркотического вещества были сделаны в 1847 году Н.И. Пироговым. Он вводил в вену эфир. Только после того, как Н.П. Кравков открыл первый препарат барбитуровой кислоты — гедонал, С.П. Федоров в 1904 году применил его в клинике больному, а в 1909 году — в комбинированном наркозе. Так как это было впервые сделано в России, то этот наркоз получил название «русский». Однако из-за токсичности препарат не получил широкого распространения. После получения других, менее токсичных препаратов: гексенал (Beeзе, 1932), тиопентал натрия (Ланди и Товелл, 1934), пентотал, — барбитуровый наркоз начали применять широко. Он используется и в настоящее время. Внутривенно вводятся и другие препараты, которые будут рассмотрены в этом разделе. Гексенал и тиопентал натрия выпускаются во флаконах в сухом виде, так как в растворе быстро разрушаются. Разводят перед применением (ex tempore) физиологическим раствором. Раньше препарат разводили до 5-10% концентрации и вводили шприцем со скоростью 1,0 мл за 30-45 секунд. В настоящее время его разводят до 1%. Доза, максимальная для больного — 1,0 г сухого вещества. Скорость введения шприцем в вену сейчас выполняется со скоростью 1,0 мл за 10-15 сек. Вначале вводят 3-5 мл в течение 30 секунд для определения чувствительности больного к барбитуратам. За- Тема 7 тем введение препарата продолжают. В первой стадии наступает быстрое торможение коры головного мозга, снимается психическое возбуждение, может быть небольшое речевое возбуждение, но двигательное возбуждение почти отсутствует, наступает арефлексия и больной погружается в третью стадию наркоза через 2-3 мин. Аналгезия продолжается до окончания введения препарата, как говорят, «на кончике иглы», длительностью 10-15 мин. Так как доза анестетика на наркоз ограничена, то в чистом виде он обычно применяется при небольших операциях и с целью вводного наркоза (доза снижается до 0,4-0,6 г сухого вещества). Отрицательное действие его связано с тем, что барбитураты действуют угнетающее на продолговатый мозг, а именно — на дыхательный и сердечно-сосудистый центры. Поэтому при проведении наркоза необходимы ингаляции кислорода. Без кислорода проводить его опасно. В связи с угнетающим действием на дыхательный центр нельзя быстро вводить в вену растворы гексенала и тиопентала натрия, также нельзя их вводить больше максимальной дозы из-за возможности передозировки. Препараты опасно вводить при значительной гипотонии (кровотечение, шок и др). Противопоказано их применять при нарушении функции печени, почек. Удлинить действие препаратов можно фракционным методом. В этом случае после введения больного в третью стадию наркоза делают перерыв на несколько минут, пока он спит. Затем вновь вводят раствор препарата и затем вновь перерыв. Повторяют введение несколько раз до получения больным максимальной дозы препарата (1,0 г). Можно использовать капельное вливание 1% раствора препарата с помощью системы для внутривенного вливания. В этом случае вначале вводят анестетик со скоростью 100-200 капель в минуту, а после достижения третьей стадии наркоза поддерживают со скоростью 20-40 капель в минуту. Однако и при этих способах введения наркоз протекает ограниченное время. Поэтому при тяжелых и длительных операциях барбитураты используют в качестве вводного наркоза. Для наркоза внутривенно можно вводить и другие препараты. Историческое значение имеет применение в 40-х годах ХХ века алкогольного наркоза (в 300-500 мл 30% 960 этилового спирта и 70% 5% глюкозы на 3 часа) и в 60-х годах новокаинового (8,0-10,0 г сухого вещества новокаина в виде 1% раствора). Так как они имеют ряд отрицательных проявлений, в настоящее время практически не применяются. Стероидный наркоз (виадрил, предион, меаверин и др.). Обезболивающее действие стероидных препаратов открыл в 1941 году Селье. Применены в клинике в 1955 году. Виадрил вводят в вену, лучше в центральную, медленно, с целью предупреждения вызываемого им флебита и тромбофлебита. Применяют в виде 2,5% раствора из расчета 10-15 мг\кг со средней дозой 1000 мг. Вливают в вену медленно, в небольших дозах в сочетании с ингаляцией закиси азота с кислородом. Большие дозы препарата могут привести к гипотензии. Наркоз оксибутиратом натрия (ГОМК). Гамма-оксибутират является нормальным компонентом любой клетки человеческого организма и является предшественником гаммааминомасляной кислоты (ГАМК). Он синтезирован в 1929 г. и в дальнейшем изучен А. Лабори (1964). Препарат вызывает релаксацию скелетной мускулатуры, не угнетает дыхания, оказывает антигипоксический эффект, действует 159 успокаивающе и в больших дозах является снотворным. Но во время сна сохраняется способность реакции на болевые раздражения, что ограничивает ценность применения его в операционной и требует сочетания с другими наркотическими препаратами. Препарат разрушается в организме полностью до воды и углекислого газа. Доза препарата 50 мг\кг. Пропанидид (эпонтол, сомбревин). В вену вводится сразу быстро за 30 секунд вся доза пропанидида, примерно 500 мг. Рассчетная доза 7-10 мг\ кг. Выпускается в 5% растворе в 10 мл ампулах. Наркоз без возбуждения наступает почти сразу, но кратковременный — 5-6 минут. Пробуждение спокойное и быстрое. Поэтому его обычно используют для вводного наркоза. Сразу после выключения сознания может наступить гипервентиляция с остановкой дыхания (апноэ) и гипоксия. Необходим контроль за пульсом и артериальным давлением. Кетамин (кетолар, калипсол, кетажест, веталар) был синтезирован и внедрен в медицине в 1965 г. Домино. Он вызывает анестезирующее действие, преимущественно угнетая ассоциативную зону и подкорковые образования таламуса. Действие наступает быстрое, без возбуждения, непродолжительное с сохранением самостоятельного дыхания. Метаболизируется в организме и почти полностью выделяется с мочой в течение 2 часов. Не обладает кумулятивными свойствами при повторных введениях. Доза препарата для наркоза 2-5 мг\кг. Вводится внутривенно и внутримышечно. Нельзя смешивать с барбитуратами из-за выпадения осадка. Препарат вызывает учащение сердечных сокращений и повышает артериальное давление, поэтому нельзя применять при высокой гипертензии.
160 Текстовый модуль 3 Применяют в виде мононаркоза и при комбинированном наркозе, особенно при гипотонии. Обычно кетамин не угнетает дыхание, но при быстром введении возможно его угнетение. При пробуждении дает психомоторное возбуждение, непродолжительную дезориентацию и галлюцинации. Противопоказан лицам не только с гипертензией, но и с нарушением мозгового кровообращения, эклампсии, эпилепсии и других заболеваниях, сопровождающихся судорогами, при тяжелой декомпенсации кровообращения. Диприван. Один из новых препаратов для внутривенного наркоза. Выпускается в ампулах по 20 мл 1% раст­вора. Вызывает наступление наркотического сна через 20-30 сек. после внутривенного введения 2,5-3,0 мг\кг препарата. Длительность наркоза 5-7 мин. Применяется для вводного наркоза, так как действие наступает быстро без возбуждения. Но продолжительность наркоза, как указано, небольшая. Можно использовать как самостоятельный вид обезболивания при малых хирургических вмешательствах (вскрытие гнойников, вправление вывихов и т. п.). Иногда может наступить кратковременное апноэ (до 20 сек.). В этом случае требуется проведение искусственной вентиляции легких с помощью наркозного аппарата или другим методом. Иногда может наступить брадикардия. Для длительных операций требуется применение дополнительных способов аналгезии. Рекофол (международное название — пропофол). Препарат включает пропофола 10 мг в мл и вспомогательные вещества, которые образуют белую жировую эмульсию. Механизм действия недостаточно изучен. Вводится внутривенно в инъекциях или непрерывно в виде внутривенных инфузий, Тема 7 при которых разводится в 5% глюкозе (декстрозе). Выпускается в ампулах по 20 мл и во флаконах по 100 мл. Применяется для вводного наркоза в дозе 1,5-2,5 мг/кг (всего 40 мг). Обезболивание наступает обычно через 30-60 секунд. Для поддержания анестезии препарат вводится со скоростью 6-12 мг/ кг/час. Может использоваться для проведения хирургических диагностических процедур (вначале 0,5-1,0 мг/ кг на протяжении 1-5 минут, а затем 1-4,5 мг/кг/час) и для седатации во время интенсивной терапии (0,3-4,0 мг/ кг/час). При внутривенной инъекции может отмечаться боль, которую снимают добавлением одной части 1% лидокаина к 20 частям рекофола. Из побочных проявлений может быть гипотензия, иногда аллергическая реакция на вещества, входящие в состав рекофола. При длительном введении моча может изменять цвет от зеленого до красно-коричневого из-за хиноловых метаболитов пропофола, изменение цвета не является опасным. Нейролептанальгезия (НЛА) обоснована в 1948 году Лабори, как необходимость нейровегетативной защиты организма при хирургическом вмешательстве. В клиническую практику внедрена в 1959 г. Де Кастро и Мунделером (Бельгия). Она осуществляется при внутривенном введении препаратов, действующих на ту часть центральной нервной системы, которая стимулируется болевым раздражением. Точкой приложения являются ретикулярная формация мозга, таламус, гипоталамус, гамма-нейроны. При этом возникает своеобразное состояние у больного. Он и не спит и не бодрствует. Наступает безразличие к окружающему, больной заторможен, двигательное беспокойство отсутствует, происходит снижение вегетативных и метаболиче- ских реакций на оперативное вмешательство. Происходит потеря болевой чувствительности. Вводимые препараты оказывают ничтожную токсичность на внутренние органы, особенно на печень. Наступает стабилизация гемодинамики (дроперидол снижает артериальное давление, фентанил — частоту пульса). Анестезиолог может вступить в контакт с больным, который может отвечать на вопросы, исполнять приказания при утрате болевой чувствительности. Поэтому нейролептанальгезия может иногда проводиться с самостоятельным дыханием, в сочетании с местной анестезией. Обычно она проводится при комбинированном наркозе с выключенным дыханием и искусственной вентиляцией легких. Может сочетаться с ингаляцией закиси азота и кислорода. Для нейролептанальгезии применяются дроперидол (дегидробензперидол), являющийся нейроплегиком и вызывающий вышеуказанное состояние, и фентанил — аналгетик (наркотик сильнее морфина), вызывающий аналгезию. Выпускался и комбинированный препарат таламонал (в 1,0­ мл дроперидола 5 мг, фентанила — 0,05 мг). При этом виде обезболивания сохраняется в послеоперационном периоде выраженная анальгезия, состояние психического покоя, отсутствуют тошнота, рвота, происходит быстрый выход из наркоза. Отрицательным является то, что в период введения в наркоз иногда отмечается угнетение дыхания вплоть до остановки, учащение пульса. В дальнейшем дыхание восстанавливается, гемодинамика стабилизируется. Атаралгезия (термин предложен в 1957 г. Хайуорд-Баттом). Это состояние, наступающее у больного под действием атарактиков: транк- 161 вилизаторов (диазепам, седуксен, реланиум, валиум) и аналгетиков (пентазоцин, фентанил и др.). Возникает так называемое состояние атараксии («обездушивание») и аналгезии, что во многом напоминает клинику нейролепанальгезии, но отличается меньшими нарушениями дыхания и гемодинамики при вводном наркозе. Диазепам вводят внутривенно из расчета 0,1-0,2 мг\кг, с предварительным разведением в 10-20 мл физиологического раствора в течение 1-2 минут. Эффект наступает сразу и проявляется устремленным в одну точку взглядом, некоторым урежением дыхания, снижением артериального давления в пределах 10 мм рт.ст., незначительным урежением пульса; вскоре наступает наркотический сон практически без возбуждения. Применяется в составе комбинированной анестезии. Для угнетения сознания добавляют ингаляции закиси азота с кислородом, для нейровегетативной защиты — дроперидол, для релаксации мышц — миорелаксанты. Пробуждение наступает быстро, без выраженной сонливости. Диазепам может быть использован для снятия судорожного синдрома в послеоперационном периоде, при бронхологических исследованиях и т. д. Тотальная внутривенная анестезия подразумевает применение различных средств для внутривенной анестезии, которые действуют как суммирующе или потенцирующе по отношению друг к другу. Это позволяет достичь результата при введении небольших, субнаркотических доз анестетиков и уменьшить токсическое воздействие каждого из них. Могут применяться препараты для внутривенного введения, такие как: нейролептики, аналгетики, транквилизаторы, гипнотики и др. При этом их сочетания
162 Текстовый модуль 3 могут быть самыми разнообразными, например, кетамин и промедол, пропофол и морфин и т. п. Внутриартериальная общая ане­ стезия проводится подобно внутри­ венной барбитуратами (гексенал, тиопентал натрия) и в такой же дозировке (до 1,0 г сухого вещества). Однако в настоящее время не проводится из-за более простого и приемлемого внутривенного наркоза, дающего меньше осло­жнений при пункции сосуда. Внутрикостный наркоз возможен путем введения барбитуратов в губчатое вещество кости (эпифиз) в той же дозировке через специальную костную иглу (Кассирского и др.). Но процедура болезненна, наркоз достаточной глубины наступает не всегда и неуправляем: действие прекращается после полного всасывания анестетика. Поэтому в настоящее время не применяется. Введение наркотических препаратов в серозные полости для наркоза в клинических условиях не применяется. Он используется некоторыми авторами при экспериментальных операциях. Обычно вводят (в брюшную полость, плевру) полную дозу барбитуратов в виде раствора. Однако, как и в предыдущем случае, не всегда наступает наркоз достаточной глубины, а при больших операциях недостаточной длительности, что требует применения дополнительных методов обезболивания. Кроме того, он тоже неуправляем. Пероральный наркоз. В настоящее время нет наркотических веществ, которые при приеме через рот вызывают полный наркоз. Им иногда пользуются для вводного наркоза, когда дают выпить 1,0 г порошка гексенала, пентотала или тиопентала натрия, растворенного в 10-20 мл воды за 20-25 мин. Тема 7 до операции или для получения базиснаркоза. У больного развивается ретроградная амнезия. Операцию выполняют под местной анестезией или под наркозом с другим препаратом. Инъекционный наркоз. Предложено для этой цели в 1938 г. М.А. Топчибашевым подкожное введение эфира в масле. Однако метод не приводит к глубокому наркозу, вызывает образование болезненных инфильтратов и является неуправляемым. Не наступает достаточной глубины анестезии и при введении внутримышечно 10% раствора гексенала. Доза препарата удваивается, так как всасывание происходит медленно (20 мл 10% раствора или 2,0 г сухого вещества). Поэтому осложнения, возникающие как при внутривенном введении, встречаются значительно реже. При вводном наркозе вводят 10 мл, а для более длительного — 20 мл раствора. В связи с неглубоким наркозом приходится прибегать к комбинированному обезболиванию. Инъекционный наркоз в настоящее время не применяют. Прямокишечный наркоз. Этот вид обезболивания впервые был предложен Н.И. Пироговым в 1847 году, однако распространения не получил, так как имеет много недостатков. Только после открытия в 1927 году авертина и при использовании в последние годы ректизона, тиопентала натрия и др. изредка используется как базис-наркоз при комбинированном обезболивании. Иногда используется при судорожном синдроме (столбняк, эпилепсия и др.), возбуждении больного. Противопоказаниями являются заболевания прямой кишки, тяжелое общее состояние, нарушения функции печени и почек. Подготовка к наркозу заключается в том, что больной накануне операции не принимает пищу, а для очистки ки- шечника дают слабительное. За 2-3 часа до вмешательства делают очистительную клизму. В палате больного укладывают на левый бок и вводят в прямую кишку на глубину 12-15 см резиновый катетер и шприцем Жане или резиновой грушей (баллоном) вливают только что приготовленный 3% раствор авертина, нарколана (0,1 г/кг сухого вещества) с температурой 37-380 С. Можно использовать барбитураты до 2,0 г. Почти у 1/5 больных наркоз не наступает, а если и наступает, то в большинстве случаев неглубокий. При выключенном сознании некоторое время сохраняется болевая чувствительность. Через 30-40 минут наступает глубокий сон продолжительностью до 4 часов. Подают в операционную на каталке. Нужно помнить, что этот наркоз недостаточной глубины, и требуется дополнительное введение анестетиков. Однако введение их полной дозы может привести к передозировке и тяжелым осложнениям, в первую очередь к поражению печени. Сопровождается и другими осложнениями: геморрагическим или язвенным колитом. Наркоз неуправляем и при пробуждении может развиться сильное двигательное возбуждение. Он сопровождается значительной летальностью (более 1%), в связи с чем распространения не получил. ЭЛЕКТРОНАРКОЗ Для электронаркоза применяются аппараты, создающие прямоугольные токи низкой частоты. При самостоятельном применении глубина наркоза недостаточна, особенно при больших операциях, из-за чего его применяют в комбинированном наркозе. Электроды через влажную салфетку укладываются на затылок и глазницу. Больной спокой- 163 но засыпает. Этот вид обезболивания имеет положительное действие у тех лиц, которым противопоказано введение релаксантов, например, при миастении. Однако у пациентов может возникать судорожная реакция, спазм мускулатуры, нарушение дыхания и кровообращения, повышение артериального давления, неприятные болевые ощущения и даже ожоги на месте приложения электродов. УПРАВЛЯЕМАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ГИПОТОНИЯ Она применяется в сочетании с общим обезболиванием. При больших, кровавых операциях может возникнуть ситуация, когда необходимо работать на так называемом «сухом» операционном поле, уменьшить кровопотерю, особенно при гипертонии. С этой целью во время наркоза можно снизить артериальное давление. Раньше для этой цели делали кровопускание, которое не применяется в настоящий момент. Используют обычно ганглиоблокаторы, воздействующие на вегетативные ганглии, что сопровождается гипотонией. Применяют арфонад, гексаметоний, гексоний, пентамин и др. При этом расслабляется мускулатура сосудов: артерий, артериол, что увеличивает емкость сосудистого русла, уменьшает скорость кровотока. Кровь депонируется в нижерасположенных тканях и органах больного, а в вышерасположенных ее количество уменьшается. Поэтому, создавая соответствующее положение больному, можно добиться значительного снижения кровенаполнения и кровотечения на месте оперативного вмешательства. Но нужно помнить о допустимом уровне гипотонии. В головном мозге нормальный обмен происходит при
164 Текстовый модуль 3 систолическом давлении 40 мм рт. ст., клубочковая фильтрация в почках нарушается при давлении ниже 50 мм рт. ст. Поэтому снижать систолическое давление нельзя ниже 60-70 мм рт. ст., а лучше не ниже 80-90 мм рт. ст. Снижают артериальное давление во время операции на короткое время. Так, при внутривенном введении арфонада (0,1-0,2 г/кг в 0,1% растворе) эффект наступает через 3-5 минут и длится 4-6 минут. Через 10-25 минут давление нормализуется. Чтобы удлинить действие ганглиоблокаторов, их вводят внутривенно капельно. Однако при длительном введении вследствие замедления кровотока и тромбоза сосудов могут появиться очаги размягчения в мозге, а изменения в почках приведут к олигурии и даже анурии. ИСКУССТВЕННАЯ ГИБЕРНАЦИЯ Это искусственно вызванное состояние, напоминающее зимнюю спячку у животных. Искусственная гибернация (от франц. hibernation) направлена на защиту человека от вредных влияний, в том числе и операционной травмы. Естественная зимняя спячка и возможность ее применения привлекали внимание еще в ХIХ веке (А.П. Вальтер, П.И. Бахметьев и др.). Но только французскими учеными А. Лабори и П. Югенаром в 1948 г. был разработан способ искусственной «зимней спячки». Гибернация достигается комбинацией фармакологических средств, оказывающих симпатолитическое, парасимпатолитическое, антигистаминное и седативное действие. Эти препараты применяются в виде смесей, получивших название «литических смесей» или «литических коктейлей». Состав смесей различный. Они включают нейроплегики, например, аминазин, Тема 7 дипразин, этизин; антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.), наркотики (промедол, омнопон и др.), атропиноподобные препараты (атропин, скополамин и др.) и прочие. Примерный состав литической смеси следующий: аминазин 2% — 2,0 мл; димедрол 1% — 2,0 мл; промедол 2%­— 2,0 мл; сернокислый атропин 0,1% — 1,0 мл и новокаин 1% — 5,0 мл. Вечером накануне операции назначают снотворное с димедролом. Литический коктейль вводят за 30 минут до операции внутримышечно в палате. В операционную доставляют на каталке во избежание ортостатического коллапса. Под действием введенных препаратов угнетаются различные звенья центральной и периферической нервной системы, снижается нейрогуморальная регуляция, угнетается эндокринная система, снижается температура тела, обмен веществ, ослабевают рефлекторные защитные реакции организма, наступает сон, дыхание и пульс урежаются, несколько снижается артериальное давление. Далее проводится основной способ обезболивания. Однако при больших дозах наркотических веществ могут быть нарушены физиологические компенсаторные реакции, которые не нарушаются при всех вышеприведенных методах обезболивания. Поэтому глубокая гибернация широкого распространения не получила. Поверхностную гибернацию — нейроплегию иногда используют с наркозом (потенцированный наркоз) и местной анестезией. ИСКУССТВЕННАЯ ГИПОТЕРМИЯ Этот вид обезболивания тоже относится к комбинированному. Снижения общей температуры тела человека добиваются фармакологическими, фи- зическими и комбинированными способами. При искусственной гипотермии снижение общей температуры сопровождается понижением обмена веществ, окислительных процессов, снижением кровотока в тканях и мозге, артериального давления, снижается реакция на различные воздействия, в том числе на операционную травму, увеличивается переживаемость тканей на кислородное голодание. Особенно ценно последнее по отношении к мозгу. Если в обычных условия после прекращения крово­ обращения с кислородным голоданием кора мозга может не погибнуть 4 минуты, то при гипотермии в 260С она может не погибнуть в течение 12-15 мин. Этот факт используется в хирургии при операциях на «сухом сердце» (вшивание искусственных клапанов, операции по поводу врожденных пороков сердца, на крупных сосудах, на мозге). Метод небезопасен. При охлаждении происходит выключение защитных рефлекторных реакций на воздействие неблагоприятных факторов. Поэтому выявить их и бороться с ними представляет большие трудности. 165 Искусственную гипотермию создают под общим наркозом. После введения в наркоз больного охлаждают, применяя фармокологические препараты, как при искусственной гибернации, и физические методы. В этом случае больного можно погрузить в ванну с температурой 8-100С, применить специальный комбинезон, покрывало, пузыри со льдом, поместить больного в камеру для гипотермии, промыть слизистые желудка, прямой кишки холодной водой, которая циркулирует в специальном баллоне, подсоединенном к холодильной установке. Применяют аппарат искусственного кровообращения (АИК), в котором производят охлаждение крови. По глубине снижения температуры тела выделяют три уровня: поверхностная гипотермия до 300С, умеренная — до 280С и глубокая — ниже 250С. Снижение ниже 25 градусов опасно, так как может привести к нарушению функции продолговатого мозга. Каждый уровень гипотермии имеет свои показания (рис. 49). Длительность охлаждения составляет примерно 1,5-2 часа. Рис. 49. Общая гипотермия в ванне под наркозом
166 Текстовый модуль 3 После окончания операции больного согревают. При поверхностном охлаждении производят пассивное согревание пациента. Для этого его помещают в палату с температурой 20-210С и укутывают одеялами на 12-20 часов. При гипотермии ниже 300С проводят активное согревание больного. В этом случае его погружают в ванну с температурой воды до 450С или обкладывают грелками с укутыванием одеялами на 3-6 часов. По достижении температуры 340 С продолжают согревать, но уже без грелок. Быстро согревать больного нельзя, так как может развиться гипертермия, приводящая к тяжелому состоянию с нарушением деятельности сердца, дыхания, артериального давления и пр. Приходится применять повторное охлаждение, нейроплегические препараты, введение больших количеств 40% глюкозы с инсулином, препаратов, понижающих температуру тела. Во время охлаждения может наступить нарушение ритма сердца и даже фибрилляция желудочков сердца, осо- Рис. 50. Дефибриллятор Тема 7 бенно в тех случаях, когда температура больного снижается ниже 250С. При экстрасистолии применяют гипервентиляцию легких для увеличения доставки кислорода, внутривенно вводят хлорид калия, простигмин, а при фибрилляции делают массаж сердца и дефибрилляцию (рис. 50). Охлаждение может вызвать гипотонию, а выключение компенсаторных механизмов повышает чувствительность к кровопотере и увеличивает опасность послеоперационных кровотечений. При гипотермии происходит повышение венозного давления параллельно с замедлением сердечной деятельности, что создает опасность при переливании крови в случаях низкого артериального давления. Поэтому гипотермия пока остается методом с иногда возникающими опасными осложнениями. ГИПНОНАРКОЗ Гипнонаркоз в чистом виде в хирургической практике не применяется. Были отдельные попытки его применить в сочетании с другими видами обезболивания. Наблюдение за больным во время и после наркоза При проведении общего обезболивания постоянно осуществляют наблюдение за клиникой наркоза, дыханием, состоянием гемодинамики. Пульс, артериальное давление определяют каждые 5-10 минут. При больших оперативных вмешательствах, операциях на органах грудной клетки, на сердце, крупных сосудах, мозге и других органах используют мониторы для постоянного наблюдения (рис. 51). Следят за работой наркозного аппарата, аппарата для искусственной вентиляции легких, адекватностью самостоятельного или Рис. 51. Кардиокомплекс — дефибриллятор и электрокардиограф аппаратного дыхания. С целью контроля за вентиляцией легких и возможных метаболических нарушений в ходе наркоза и операции выполняют исследование кислотно-щелочного состояния (Ро2, Рсо2, рН, ВЕ). Для наблюдения за больным обязательно ведется наркозная карта, в которой повременно отмечаются все вышеуказанные показатели. В ней отмечаются все этапы наркоза (премедикация, вводный, базисный наркоз, выведение из наркоза). Записывается, какие препараты, когда вводятся, их доза, причем не только препараты для наркоза, но и такие, как физиологиче- 167 Рис. 52. Вид современной палаты интенсивной терапии ский раствор, глюкоза, плазма, кровь и др. Делается отметка и об этапах операции: когда прекращен наркоз, когда произведена дезинтубация, восстановилось самостоятельное дыхание. В карте записывается в конце операции и наркоза количество каждого введенного препарата. Делается запись о всех возникших осложнениях в течение операции и наркоза. И только после восстановления всех жизненно важных параметров больной переводится в хирургическое отделение или в реанимационное отделение (рис. 52), как было сказано выше. Наркозная карта вкладывается в историю болезни. Контрольные вопросы по теме занятия 1. Какие меры предпринимали в древности, чтобы уменьшить болевой синдром при хирургических вмешательствах? 2. Что требовалось от больного и хирурга при таких операциях? 3. Когда и кто открыл и применил эфир? 4. Когда и кто открыл и применил закись азота? 5. Какова роль Н.И. Пирогова в развитии обезболивания? 6. Что такое «русский» наркоз? 7. Кто и когда впервые применил в наркозе мышечные релаксанты? 8. Показания и противопоказания для различных видов наркоза. 9. Как классифицируются виды наркоза?
168 Текстовый модуль 3 10. Какие существуют теории наркоза? 11. Какие имеются стадии наркоза и их характеристика? 12. Какие препараты применяются для ингаляционного и неингаляционного наркоза? 13. Схемы подготовки больного к наркозу и премедикация. 14. Как проводится масочный наркоз? 15. Как проводится современный комбинированный ингаляционный наркоз? 16. Какие имеются мышечные релаксанты и какой механизм их действия? 17. Какие имеются осложнения ингаляционного наркоза и помощь при них? 18. Какая существует классификация неингаляционного наркоза? 19. Какие препараты применяются при неингаляционном наркозе? 20. Как выполнить внутривенный наркоз барбитуратами? 21. Какие особенности применения наркоза рекофолом? 22. Для чего и как выполняется искусственная гипотензия? 23. Для чего и как проводится искусственная гипотермия? 24. Что такое искусственная гибернация? 25. Чем и как проводится нейролептанальгезия? 26. Что такое атаралгезия? 27. Кто предложил использовать прямокишечный наркоз и почему в настоящее время он не применяется? ТЕМА №8. Местная анестезия, показания и противопоказания, её виды. Препараты и их дозировка. Различные блокады. Эндолюмбальная и эпидуральная анестезия. Осложнения и помощь при них. Выбор метода обезболивания 1. Актуальность темы Среди многих разнообразных методов обезболивания при хирургических вмешательствах местная анестезия прочно вошла в перечень методов обезболивания как в стационаре, так и в поликлинике. Это объясняется простотой выполнения. Она не требует дорогой и сложной аппаратуры, подготовленных анестезиологов. Для ее осуществления достаточно иметь шприцы, иглы и растворы анестетиков. При ней крайне редко встречаются осложнения. Реже для обезболивания применяется эндолюмбальная и эпидуральная анестезия. ■ ■ ■ ■ ■ ■ 2. Учебные цели Классифицировать виды местного обезболивания; Изучить препараты для местной анестезии; Определить показания и противопоказания к различным видам местной анестезии; Продемонстрировать технику выполнения инфильтрационной, проводниковой анестезии; Знать методику спинномозговой и перидуральной анестезии; Обобщить возможные осложнения при проведении различных видов местной анестезии и оказания медицинской помощи. 3. Самостоятельная работа студентов Местная анестезия применяется для обезболивания какой-либо части тела человека. Она вызывается при помощи механических, физических и химических средств при сохранении сознания. В настоящее время более 50% операций выполняется под местной анестезией, как правило, с помощью различных химических препаратов. Местные анестетики должны отвечать следующим требованиям: 1) Доступность в применении; 2) Достаточное обезболивающее действие; 3) Достаточно длительное воздействие; 4) Отсутствие токсичности; 5) Отсутствие вредного влияния на ткани. Для различных видов местной анестезии использовались разнообразные препараты. Кокаин открыт в 1860 году и после обнаружения местноанестезирующей активности в 1879 году был применен Анрепом у больных. Проводилось наблюдение за больными и выяснилось, что он оказывает влияние не только на центральную нервную систему, но и на сердечно-сосудистую, дыхательную системы, а также желудочнокишечный тракт и вызывает болезненное пристрастие (кокаинизм). Поэтому из-за высокой токсичности кокаин не получил широкого применения. Чрезвычайно редко кокаин гидрохлорид используют в 1-2% растворе для поверхностной анестезии конъюктивы, роговицы, слизистой оболочки рта, носа, гортани.
170 Текстовый модуль 3 Новокаин открыт А. Эйнхорном в 1905 году. Имеет анестезирующее действие меньшее, чем кокаин, но обладает в столько же раз меньшей токсичностью и не вызывает наркоманию, поэтому применяется широко и в настоящее время. Некоторые лица имеют непереносимость к новокаину, которую выясняют из анамнеза и при помощи внутрикожной пробы. Применяется новокаин в концентрациях 0,25-0,5%, 1-2%, 5% и 10%. При увеличении концентрации анестетика его токсичность возрастает в геометрической прогрессии. Поэтому большие концентрации новокаина токсичны. Он не обладает кумулятивным действием, быстро разлагается в печени и сыворотке крови, образуя парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол, не всасывается через кожу и плохо всасывается слизистыми. При всасывании в кровь оказывает общее воздействие на организм: снижает образование ацетилхолина, уменьшает возбудимость периферических холинореактивных систем, блокирует вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, возбудимость моторных зон коры головного мозга и мышцы сердца. Имеется много синонимов новокаина: аллокаин, аминокаин, анестокаин, изокаин, марекаин, панкаин, прокаин, синкаин, синтокаин, цитокаин, этокаин и др. Применяется для поверхностной, инфильтрационной, сосудистой, внутрикостной, проводниковой, эндолюмбальной, эпидуральной анестезий, различных блокад и др. Лидокаин (анестакон, доликаин, ксилокаин, лигнокаин и др.) обладает в 4 раза более сильным, чем новокаин, анестезирующим действием, в то же время в 2 раза токсичнее при повышении концентрации. Используют в 0,25- Тема 8 0,5% растворе, 1-2% растворе и 10% растворе. Лидокаин более медленно метаболизируется в организме без образования парааминобензойной кислоты, снижающей активность сульфаниламидов, действует более длительно, чем новокаин. Он оказывает выраженный антиаритмический эффект. Для обезболивания применяется при поверхностной, инфильтрационной, проводниковой, сосудистой, внутрикостной, эпидуральной анестезии, для проведения блокад. Тримекаин (синонимы: тримекаина гидрохлорид, мезокаин и др.) по структуре и действию близок к лидокаину. Он вызывает быструю и в 3 раза более глубокую и продолжительную анестезию, чем новокаин, с незначительно большей токсичностью (в 1,5 раза). Применяется в концентрациях 0,25-0,5% для инфильтрационной анестезии, в 1-2% растворе для проводниковой, в 2,5-3% растворе для эпидуральной и до 5% — поверхностной анестезии. Цегнокаин (соль новокаина и целлюлозо-гликолевой кислоты) применяется как новокаин в 0,25-0,5% растворе для инфильтрационной анестезии, в 1-2 % — проводниковой и 2-3% — эпидуральной анестезии. Обладает более длительным действием. Ультракаин (кортикаин) обладает более сильным и продолжительным действием, но более токсичным, чем новокаин. Используется чаще в стоматологической практике, редко для инфильтрационного и эпидурального обезболивания. Обычно применяют для проводниковой (регионарной) анестезии. Дикаин (синонимы: аметаин, интеркаин, пантокаин, рексокаин, тетракаина гидрохлорид, феликаин, фонкаин и др.) обладает сильным местноанесте- зирующим действием (в 15 раз сильнее новокаина), но и токсичность выше кокаина в 2 раза, а новокаина — в 10 раз. Применяется для поверхностной анестезии в 0,25%, 0,5%, 1-2% растворе и для эпидуральной анестезии — в 0,3% растворе. Нужно отметить, что при ошибочном введении в субарахноидальное пространство при эпидуральной анестезии проявляет свое действие как и при эндолюмбальном обезболивании. Совкаин (синонимы: бутилкаин, дибукаин, квинокаин, оптокаин, перкаин, цинкаин и др.) более активен, чем новокаин (15-20 раз), длительность действия продолжительнее в 3 раза, но токсичнее его тоже в 15-20 раз. Медленно выводится из организма. Применяется при эндолюмбальной анестезии. Показания к применению местной анестезии Местная анестезия не требует специальной длительной подготовки, применения сложной аппаратуры и наблюдения в послеоперационном периоде, как после наркоза. Она является наиболее безопасным методом обезболивания и в принципе может применяться при всех операциях, когда не нужен наркоз или к нему имеются противопоказания. Широко используется при небольших вмешательствах, аппендэктомии, грыжесечении, операциях на периферических сосудах, щитовидной железе и многих других операциях, в амбулаторных условиях. Если хирургическое вмешательство под наркозом представляет опасность для жизни больного, то тоже возникает необходимость в местной анестезии, например, у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих сердечнососудистой и дыхательной недостаточностью и др. 171 Противопоказаниями к местной анестезии являются: 1) детский возраст менее 10 лет; 2) психические больные; 3) при психическом возбуждении больного (делирий); 4) при грубых рубцах и воспалении на месте предстоящей операции, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) при ожогах; 6) при операциях, связанных с нарушением газообмена, при которых необходимо «управляемое дыхание»; 7) продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее экстренного вмешательства для его остановки; 8) непереносимость больным местных анестезирующих средств. Местную анестезию не применяют у лиц, которые категорически отказываются от нее, несмотря на разъяснения врача о механизме ее действия. Перед проведением местного обезболивания необходима психологическая подготовка. Больному объясняют, что при местной анестезии сознание будет сохранено, спать он не будет, тактильная и глубокая чувствительность сохранятся, но боль не будет чувствоваться. Больным назначают снотворные, транквилизаторы, а за 30 минут до операции проводят премедикацию (промедол, атропин, димедрол, дроперидол). СПОСОБЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Местная анестезия осуществляется различными способами. К ней относятся: 1. Поверхностная (терминальная) ане­стезия; 2. Инфильтрационная анестезия; 3. Инфильтрационная анестезия методом тугого ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому;
172 Текстовый модуль 3 4. Проводниковая анестезия; 5. Внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная); 6. Внутрикостная; 7. Блокады; 8. Анестезия охлаждением; 9. Эндолюмбальная анестезия; 10. Эпидуральная анестезия. Поверхностная или терминальная анестезия получила свое название потому, что анестетик наносится на поверхность слизистой, при всасывании воздействует на терминальные нервные окончания и вызывает анестезию. Нанесение на кожу не приводит к обезболиванию, так как эти препараты через кожу не всасываются. Применяется в глазной практике для обезболивания слизистой (конъюнктивы), роговицы. В этом случае оттягивают пальцами кисти нижнее веко книзу, а пипеткой наносят у внутренного угла глаза (рис. 53) 2-3 капли 0,25% или 0,5% раствора дикаина или другого поверхностно действующего препарата (см. выше их описание). В отоларингологии (нос, ротоглотка и др.) для обезболивания применяют 1-2% раствор дикаина путем смазывания или прикладывания смоченного анестетиком тампона. Однако нужно помнить, что препарат токсичен, особенно это выражено у детей, в связи с чем его наносят осторожно из-за возможного проявления тяжелых осложнений. При эндоскопических исследованиях (бронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия), ла­рингоскопии, введении желудочного зонда можно применять 10% раст­ вор новокаина или лидокаина в виде орошения аэрозолем слизистой ротоглотки вследствие уменьшения рвотного рефлекса и болевого ощущения. В меньшей концентрации эти препараты не действуют. 173 Тема 8 Рис. 53. Нанесение препарата на конъюнктиву глаза в виде капель Инфильтрационная анестезия кокаином, предложенная в 1879 г. Анрепом и разработанная в 1887 г. В.А. Орловым слабым раствором препарата, а также использованная во время греко-турецкой войны в Афинах Гоген-Торном, не получила распространения из-за высокой токсичности препарата. Только после появления новокаина в 1905 году (Эйнгорн) этот вид обезболивания начал применяться повсеместно. При инфильтрационной анестезии производят пропитывание тканей анестетиком в области операции. Обезболивающее средство действует в этом месте на нервные рецепторы и проходящие здесь же нервные стволики, вызывая нарушение передачи импульсов. Кроме прямой инфильтрации тканей, возможно применение непрямой инфильтрационной анестезии, при которой после введения препарата в области операции расчитывают на диффузию раствора изза разности осмотического давления и пропитывания всех тканей. Инфильтрационная анестезия про­ изводится 0,5-1% раствором новокаина (лидокаина, тримекаина и др.) снаружи вовнутрь послойно. Сначала тонкой небольшой острой иглой вводят раствор Рис. 54. Инфильтрационная анестезия кожи в виде «лимонной корочки» анестетика внутрикожно на протяжении будущего разреза в виде «лимонной корочки» (рис. 54). Кожа в этом месте становится нечувствительной. После смены небольшой иглы на длинную через «лимонную корочку» производят анестезию на месте операции во всю глубину, продвигая иглу вглубь в подкожную клетчатку, мышцы и т. д. При большом операционном поле раствор новокаина вводят в виде ромба или четырехугольника, чтобы пропитать боковые стороны операционного поля и нервные образования, идущие к центру места операции. Пропитывают раствором новокаина связки того брюшного органа, на котором выполняется операция. Длительность анестезии 1-1,5 часа. При более длительной операции возвращается болевая чувствительность. Приходится применять дополнительное обезболивание. Разновидностью этого способа инфильтрационной анестезии является поперечная анестезия конечности на определенном уровне (рис. 55), когда пропитываются 0,25% раствором новокаина все ткани от кожи до кости. При этом вводят в каждый мышечный футляр (сгибатели, разгибатели, при- а б в г Рис. 55. Поперечная анестезия конечности: а – плеча; б – предплечья; в – бедра; г – голени водящие мышцы и др.) по 50-60 мл новокаина. Такую анестезию можно выполнить на любом сегменте верхней или нижней конечности. Применяют ее при ампутации или тяжелой травме конечности с целью профилактики травматического шока. Поэтому ее называют еще поперечной (футлярной) блокадой конечности. Учитывая возрастание токсичности новокаина при увеличении концентрации и вводимого его количества, а следовательно, и ограничение времени его обезболивающего действия, А.В. Вишневский предложил использовать слабый раствор анестетика — 0,25% и способ его введения по типу «тугого ползучего инфильтрата». В этом случае после создания по ходу будущего разреза кожи «лимонной корочки» с помощью тонкой острой иглы и небольшого шприца (2,0 или 5,0 мл) берут большую иглу с большим шприцем (10 мл или 20 мл) и вводят в области операционного поля большое количество 0,25% раствора новокаина. Вводят так, чтобы создать тугой плотный
174 Текстовый модуль 3 инфильтрат в клетчатке. По клетчаточному пространству (футляру) новокаин распространяется в стороны, приводя к гидравлической препаровке тканей, нервов, сосудов, что позволяет их хорошо дифференцировать и не повредить, легко остановить кровотечение. Тугое наполнение фасциального пространства ведет к быстрому и тесному контакту анестетика с нервными окончаниями, в связи с чем обезболивание наступает почти мгновенно. Это позволяет разрез тканей производить сразу же после введения новокаина. Раствор анестезирующего вещества изливается наружу, не всасывается, что предупреждает его токсическое действие. Затем снова в следующее пространство вводят слабый раствор новокаина в виде тугого ползучего инфильтрата, ткани вновь рассекают, и так продолжают в течении всей операции. Вводить новокаин необходимо до вскрытия футляра, так а в б Рис. 56. Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому при операции на щитовидной железе: а — лимонная корочка на коже; б — введение новокаи­ на под мышцы; в — введение раствора анестетика вокруг щитовидной железы Тема 8 как после его рассечения раствор будет выливаться в рану, и создать плотный ползучий инфильтрат в этом случае невозможно. Хирург работает поочередно шприцем и скальпелем (рис. 56). Для операции используют 0,25% новокаин из расчета 2,0 г сухого вещества в час, т. е. 800 мл 0,25% раствора за один час, 1600 мл — за 2 часа и т. д. При введении анестетика в футляры происходит контакт не только с нервными окончаниями, но и с нервами, проходящими в футлярах. Поэтому анестезия по А.В. Вишневскому является не только инфильтрационной, но и проводниковой. По мнению А.В. Вишневского и его учеников, этот вид обезболивания сопровождается слабым раздражением нервной системы, что оказывает положительной влияние на трофику тканей. После создания данного способа анестезии стало возможным оперировать почти на всех участках человеческого тела. Проводниковая (регионарная) анестезия — это анестезия, при которой новокаин или другой анестетик (лидокаин, тримекаин, цегнокаин, ультракаин) прерывает проводимость чувствительного нерва, т. е. создает блок в каком-то его участке. Препарат вводится в нерв (эндоневрально), если он крупный, или в мягкие ткани возле нерва (периневрально), если он представлен тонкими веточками. Производят анестезию нервных стволов, нервных сплетений, нервных узлов (паравертебральных). Учитывая, что нерв покрыт оболочкой, для воздействия на него применяют анестетик более высокой концентрации (1-2%). Количество вводимого раствора зависит от места проведения анестезии и составляет от 2,0 до 35,0 мл. Техника проведения проводниковой анестезии сложна из-за трудности 175 определения расположения нерва в глубине тканей, а расположение вблизи нервов кровеносных сосудов делает ее опасной в связи с возможностью повреждения сосуда и возникновением кровотечения или введением анестетика в кровь. Поэтому иглу к месту расположения вводят без шприца, что позволяет заметить кровотечение, а при прикосновении иглы к нервному ствола вызывает острую боль. После этого вводят анестетик. При эндоневральном введении анестезия наступает через 3-5 мин., а при периневральном — через 10-15 мин. Некоторые виды проводниковой анестезии представлены ниже. Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу — Оберсту применяется при операциях на пальцах (вскрытие панариция, ампутация, обработка раны и др.). На основание пальца накладывают резиновый или марлевый жгутик (предложение Барского), который сдавливает сосуды и предупреждает кровотечение, а также не позволяет распространяться анестетику в проксимальном направлении. Затем дистальнее жгутика вводят 2-3 мл 1% или 2% раствора новокаина. При этом введение можно произвести двумя способами. При первом прокалывают кожу дистальнее жгутика на тыле пальца, после чего проводят иглу в подкожной клетчатке на одну боковую его сторону с введением анестетика, а затем на другую сторону. Второй способ предполагает отдельный прокол с одной стороны с введением препарата, а затем с другой (рис. 57). Анестезия наступает примерно через 10 минут. Проводниковая анестезия применяется в стоматологии при лечении и экстирпации зубов. В этом случае в настоящее время чаще применяется ультракаин 1,0 мл в 1-2% растворе, который имеет более выраженный и более продолжительный обезболивающий эффект, чем новокаин. Препарат вводят небольшим одноразовым шприцем (1-2 мл) с тонкой небольшой иглой в местах прохождения нервов (рис. 58). Межреберная анестезия используется при операциях на грудной клетке, при переломе ребер. При переломе ребра берут шприц с иглой и 1-2% раствором новокаина. В нескольких сантиметрах от места перелома, ближе к позвоночнику, в перпендикулярном направлении к сломанному ребру производят прокол кожи и продвигают иглу до ребра, затем соскальзывают под нижний край ребра, где проходит межреберный нерв и периневрально вводят 3-5 мл раствора новокаина (рис. 59). Затем иглу слегка Рис. 57. Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту Рис 58. Проводниковая анестезия в стоматологии
176 Текстовый модуль 3 Тема 8 Рис. 59. Межреберная анестезия Рис. 60. Анестезия по Куленкампфу подтягивают, смещая ее на переднюю поверхность ребра, и продвигают путем соскальзывания на верхний край того же ребра. Вводят 2-3 мл 1-2% раствора новокаина и иглу удаляют. Паравертебральная анестезия выполняется при множественных переломах ребер, при операциях на грудной клетке. В последнем случае комбинируется с общей анестезией. При этой анестезии создают блокаду у места выхода нервных стволов из межпозвоночных отверстий. Техника ее заключается в том, что на середине расстояния между остистым отростком и внутренним краем лопатки соответственно уровню каждого ребра вводят внутрикожно раствор новокаина и прокалывают мягкие ткани до ребра. Иглу проводят под нижний край ребра на глубину 0,3-0,5 см, предпосылая струю новокаина. Затем вводят 10-15 мл 0,5% раствора анестетика. Хорошая анестезия наступает при блокаде нескольких сегментов выше и ниже предполагаемого разреза. Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу применяется при операциях на верхней конечности. Больного укладывают на операционный стол на спину со свисающей рукой и повернутой в противоположную сто- рону головой. В средней части ключицы по верхнему ее краю определяют пульсацию подключичной артерии. Плечевое сплетение находится кнаружи от артерии. Инфильтрируют кожу раствором новокаина, через это место длинную иглу без шприца вкалывают кнаружи от пульсирующей артерии на 1,0 см выше ключицы и продвигают в направлении І и ІІ грудных позвонков, скользя по верхнему краю І ребра. О попадании в нерв говорит появление неприятных ощущений в руке, ее онемение или острая боль. Если игла попала в артерию, то необходимо ее оттянуть и изменить направление. Если кровь не выделяется, то вводят 30-35 мл 1% раствора лидокаина, после чего анестезия наступает через 10-15 минут и длится 2-6 часов (рис. 60). Можно вводить и новокаин, но длительность анестезии значительно уменьшается. Анестезия чревных нервов по Брауну применяется во время внутрибрюшных операций как дополнение к местной инфильтрационной анестезии при вмешательстве на желудке. Ее применяют при неоперабельном раке желудка для уменьшения болевого синдрома в виде спирт-новокаиновой блокады. Для ее выполнения припод- нимают крючком левую долю печени кверху и вправо, а желудок — книзу и влево. В области малого сальника выше отхождения чревной артерии упираются пальцем в позвоночник, чтобы он располагался между аортой (справа) и нижней полой веной (слева). Длинной иглой со шприцем проходят по верхнему краю пальца до ХІІ грудного позвонка, иглу слегка оттягивают назад (до 0,5 см), убеждаются, что кровь при подтягивании поршня не поступает, и вводят в клетчатку 50-70 мл 0,5% раствора новокаина. Анестетик распространяется по клетчатке, захватывая солнечное сплетение. Анестезия наступает через 5-10 минут и длится 1,5-2 часа. При спирт-новокаиновой блокаде наступает еще алкоголизация чревного сплетения, что способствует у неоперабельных раковых больных уменьшению болевого синдрома в послеоперационном периоде. Блокады оказывают разностороннее действие: снимают болевой синдром, что служит профилактикой шо­ ка; действуют противовоспалительно, сни­мают спазмы гладкой мускулатуры, улуч­шают трофику тканей. Некоторые уже приведены выше (поперечная циркулярная анестезия или блокада конечностей, блокада чревного сплетения по Брауну). Короткий новокаиновый блок применяется при переломе костей, воспалительном инфильтрате. Так, при переломе ребра к месту перелома вводится 2-5 мл 1% раствора новокаина. Это уменьшает боль и позволяет больному свободно дышать. При воспалительном инфильтрате (фурункул, карбункул и др.) под инфильтрат вводят 0,5% раствор новокаина (10-40 мл или более) с антибиотиком, чтобы создать как бы подушку, оказывающую противовоспалительное и трофическое влияние. 177 Частным выражением этого метода является ретромаммарная блокада при инфильтративной стадии данного мастита. Она может быть использована как этап местной анестезии при операции на молочной железе (рис. 61). Блокаду делают из трех или четырех точек (сверху, снизу и с боков). Анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина в местах прокола, а затем, приподнимая молочную железу, проводят длинную иглу в ретромаммарную клетчатку и через каждый прокол вводят по 50 мл 0,25% раствора новокаина. При введении анестетика не должно быть сопротивления, а после извлечения иглы он не должен изливаться наружу. В конце манипуляции молочная железа должна быть приподнята как на подушке. Поясничная (паранефральная) блокада применяется при гемотрансфузионном шоке, парезе кишечника, инфильтратах брюшной полости, почечной колике, как основа для последующей местной анестезии при операциях в поясничной области и забрюшинном пространстве. Рис. 61. Ретромаммарная блокада
178 Текстовый модуль 3 Тема 8 Рис. 62. Паранефральная новокаиновая блокада Рис. 63. Вагосимпатическая новокаиновая блокада Больного укладывают на столе на здоровый бок, валик укладывают на уровне поясницы. Верхняя нога вытянута, а нижняя согнута в коленном и тазобедренном суставах. После обработки кожи антисептиком находят место вкола иглы, которое находится в углу между ХІІ ребром и длинной мышцей спины по биссектрисе. Обезболивают кожу 0,25% новокаином через тонкую иглу. Затем берут длинную иглу со шприцем, прокалывают кожу перпендикулярно и, предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу в ткани. После преодоления поясничной фасции игла попадает в околопочечную клетчатку (рис. 62). О правильном положении иглы указывает легкое поступление новокаина, который после снятия шприца не выливается из иглы, также не выделяется кровь и при дыхании игла колеблется. Вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Если в игле появилась кровь, то необходимо иглу немного подтянуть и продолжить введение новокаина. Паранефральная блокада может быть выполнена с одной или двух сторон. Шейная вагосимпатическая бло­када выполняется при травме грудной клетки для профилактики и лечения плевропульмонального шока и как основа для последующей анестезии (рис. 63). Для ее выполнения больного укладывают на спину с повернутой головой в противоположную сторону. У заднего края средней части грудинноключич­ но-сосцевидной мышцы (место пересечения с наружной яремной веной) анестезируют кожу. Затем указательным пальцем левой руки отодвигают кпереди и кнутри мышцу вместе с сосудами, находящимися под ней, и длинной иглой со шприцем через обезболенный участок кожи продвигают иглу кверху и кнутри в направлении передней поверхности позвоночника, периодически проверяя, не прокололи ли сосуд. При упоре в позвоночник иглу слегка подтягивают назад и вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина. О правильном выполнении блокады говорит появление симптома Горнера (расширение зрачка на стороне блокады). Внутривенная местная анестезия выполняется при операциях на конечностях. Она предложена в 1908 г. Биром и выполняется следующим образом. На конечность накладывается эластический бинт от периферии к центру для обескровливания конечности. У верхнего края бинта накладывают жгут, после снятия эластического бинта у нижнего края операционного поля накладывают второй жгут. Таким образом, обескровленное операционное поле оказывается между двумя жгута- 179 Рис. 64. Внутривенная анестезия с двумя жгутами Рис. 65 Внутривенная анестезия с одним жгутом ми (рис. 64). В этих пределах под инфильтрационной анестезией отсепаровывают одну из подкожных вен на ноге или руке, один конец которой перевязывают, а во второй (центральный или периферический) вводят раствор новокаина, количество которого зависит от размеров сегмента конечности, где будет выполняться операция. Обычно на верхней конечности вводится 50 мл 0,5% новокаина, а на нижней — 80-100 мл. Раствор проникает в капилляры и диффундирует в ткани, воздействуя на рецепторы и нервные стволы. Вначале обезболивание проявляется в пределах изолированного участка конечности, а затем распространяется на нижерасположенную часть конечности по типу регионарной анестезии. В конце операции во избежание быстрого поступления новокаина в кровь и возникновения интоксикации нужно жгуты снимать осторожно, медленно, сначала жгут, расположенный на периферическом отделе конечности, а затем медленно распустить жгут на проксимальной части. При другом способе конечность для обескровливания поднимают вверх на 1-2 минуты и выше места предполагаемой операции накладывают только один эластический бинт или жгут для прекращения артериального кровообращения (рис. 65). Вместо жгута можно использовать манжету аппарата для измерения артериального давления. Ниже жгута в вену на верхней конечности вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина, на нижней — 200-250 мл 0,25% новокаина. По окончании операции жгут тоже снимают медленно. Внутриартериальная местная анестезия предложена в 1909 г. В.А. Оппелем. После обескровливания конечности и накладывания жгута, препятствующего оттоку крови и анестетика, тонкой иглой пунктируют артерию и вводят 50-100 мл 0,5% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 1-2 минуты. Снимают жгут медленно. Метод не получил широкого распространения. Внутрикостная местная анестезия представляет из себя разно-
180 Текстовый модуль 3 видность внутривенной. Анестетик, введенный в кость, попадает в вены и диффундирует в ткани. Применяется при операциях на костях конечностей (повреждение костей, остеомиелит и др.). Конечность обескровливают, выше места операции накладывают жгут или манжетку от тонометра до прекращения пульсации в периферических артериях. Анестезируют кожу, клетчатку, надкостницу в эпифизарном отделе одной из костей, затем специальной костной иглой с мандреном прокалывают корковый слой и в губчатое вещество на глубине 1-1,5 см вводят, после извлечения мандрена, 0,25% раствор новокаина в количестве, зависящем от сегмента конечности. Для анестезии стопы вводят 50-60 мл, голени – 100-120 мл, бедра — 120-150 мл новокаина, кисти — 35-40 мл, предплечья — 70-80 мл и всей верхней конечности — 90-120 мл 0,25% раствора новокаина. При быстром снятии жгута в конце операции может проявиться токсическое действие новокаина. Поэтому жгут снимают медленно и перед его снятием вводится подкожно 2 мл кофеина. Для потенцирования (усиления действия) местной анестезии применяют нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил), центральную аналгезию (метоксифлуран, пентран) без утраты больным сознания. Одновременно уменьшается доза и токсичность не только местных анестетиков, но и наркотических веществ. Осложнения при местной анестезии могут быть связаны с аллергическими проявлениями на препарат в виде кожной сыпи, отека Квинке, ларингоспазма и др. В этом случае применяют антигистаминные средства, кортикостероиды, спазмолитики. Вторая группа осложнений — это передозировка препарата, которая обычно Тема 8 наступает при массированном поступлении анестетика в кровеносное русло и проявляется беспокойством, гиперемией кожи, учащением пульса, повышением артериального давления. Может развиться коллапс, кома, остановка дыхания и сердца, что требует трансфузии противошоковых препаратов искусственной вентиляции легких, массажа сердца. Анестезия охлаждением. Эта анестезия осуществляется применением хлорэтила, который выпускается в ампулах с тонким отводом (носиком), имеет температуру кипения 120С. При направлении струи (охлаждающей жидкости) на болезненный участок происходит быстрое ее испарение, при котором отнимается температура от тканей. Это приводит к замораживанию и потере чувствительности в данной области, что позволяет выполнять некоторые кратковременные операции (вскрытие абсцессов, флегмон). Однако этот метод анестезии не обеспечивает полного обезболивания, а при оттаивании тканей возникают сильные боли. Иногда развивается некроз тканей. Изза этого способ анестезии охлаждением почти полностью оставлен. ЭНДОЛЮМБАЛЬНАЯ (спинномозговая) АНЕСТЕЗИЯ Впервые в 1885 году Леонард Корнинг в Нью-Йорке провел опыт по кокаинизации спинного мозга и ввел термин “Spinal”, хотя, как выяснилось позже, анестезия получилась эпидуральная. Открыл поясничную пункцию Квинке. Спинномозговая или, как ее сейчас называют, эндолюмбальная анестезия относится к регионарным видам обезболивания. Она предложена в 1899 г. А. Биром и в этом же году начала применяться в России (Я.Б. Зельдович из клиники Г.Ф. Цейдлера из Петербурга). К 1902 г. Бир опубликовал сведения о проведенном обезболивании у 6 больных. Особенно многими вопросами эндолюмбальной (спинномозговой) анестезии занимались В.Н. Томашевский (1906) и С.С. Юдин (1925). Написанные ими монографии способствовали распространению этого вида обезболивания. При этой анестезии раствор анестетика вводится в субарахноидальное пространство спинного мозга. Когда анестезирующий раствор входит в контакт с задними (чувствительными) и передними (двигательными) корешками спинного мозга, он всасывается нервной тканью, вследствие чего в них нарушается нервная проводимость. Задние корешки чрезвычайно чувствительны к анестезии, поэтому сначала исчезает чувство боли, потом температуры, и наконец тактильная чувствительность. Анестезия передних корешков развивается медленнее, но вследствие ее наступает паралич мускулатуры. Прекрасная релаксация при операциях на органах брюшной полости. Но при высокой анестезии может наступить паралич межреберных и диафрагмального нервов, что приведет к остановке дыхания (апноэ) и даже к летальному исходу. Одновременно с корешками спинного мозга анестезируются коммуникантные (симпатические вегетативные) веточки, проводящие сосудосуживающие импульсы из вазомоторного центра к периферии, что ведет к параличу вазомоторов в анестезированной зоне, органах брюшной полости, таза, нижних конечностей. Расширяются артериолы и снижается общее артериальное давление. Таким образом, понижение артериального давления является естественным следствием спинномозговой анестезии. Ги- 181 потония возникает тем отчетливее, чем выше уровень анестезии и чем больше доза введения анестетика. Сознание у больного сохраняется. Показания к эндолюмбальной анестезии. Заболевания, которые локализуются ниже диафрагмы и требуют хорошей релаксации и длительного выполнения. Введение анестетика выше уровня ХІІ грудного позвонка может привести к нарушению деятельности сосудодвигательного и дыхательного центра из-за распространения обезболивающего препарата к продолговатому мозгу и паралича указанных центров. Противопоказания к эндолюмбальной анестезии: 1. низкое кровяное давление; 2. кровотечение; 3. тяжелый травматический шок; 4. операции на черепе, шее, грудной клетке и верхних конечностях; 5. наличие опухоли головного и спинного мозга; 6. внутричерепное или внутриспинальное кровоизлияние; 7. менингит, энцефалит; 8. тяжелая интоксикация при перитоните и сепсисе, сопровождающаяся гипотензией; 9. воспалительные поражения кожи в поясничной области; 10. костная деформация позвонков; 11. у больных с психическими заболеваниями и возбуждении различного генеза; 12. во время психозов различного происхождения; 13. у детей малого возраста; 14. у лиц с высокими цифрами артериального давления (атеросклероз и др.); 15. миокардит. Подготовка больного ничем не отличается от подготовки к обычному наркозу, но за 10-15 минут до анесте-
182 Текстовый модуль 3 зии вводят 1,0 мл 5% эфедрина или 2,0 мл 10% раствора кофеина для предупреждения снижения артериального давления. Техника. Необходимо иметь специальную тонкую иглу, что предупреждает большое повреждение твердой мозговой оболочки и истечение спинномозговой жидкости из субарахноидального пространства. После пункции с мандреном длинной 10-12 см (игла Бира или отечественный ее аналог) и коротким срезом в 450, чтобы не повредить спинной мозг и его корешки (рис. 65), шприцы 2-5-граммовые с делениями, обычные инъекционные иглы с острым срезом. Многоразовые шприцы тщательно обрабатывают и стерилизуют. В настоящее время используют одноразовые шприцы. Подготавливают анестезирующие растворы. Больного усаживают поперек операционного стола с подставкой для ног, голова наклоняется к груди, руки прижимаются к животу или укладываются на колени (рис. 66, Б). Можно А Тема 8 положить больного на стол на один из боков, ноги сгибаются в суставах, чтобы колени были подтянуты к животу. Голову наклоняют к грудной клетке, а руки прижимают к животу. Такое положение направлено на то, чтобы позвоночник выгнулся дугой и остистые отростки разошлись, что облегчает проведение иглы в спинномозговой канал. Пункцию обычно выполняют на уровне между остистыми отростками позвонков LIII и LIV или LII и LIII. При операциях на желудке, печени, почках пункцию делают между D11 и D12 или D12 и L1. Однако анестезия выше ХІІ грудного позвонка дает большое количество осложнений, из-за чего большинство хирургов от высокой эндолюмбальной анестезии отказались. Рис. 65. Игла Бира с мандреном Найти точку пункции бывает затруднительно, особенно у тучных больных. Поэтому используют некоторые ориентиры. Так, прямая линия между верхними точками гребешков правой и левой подвздошных костей проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка (рис. 66, А), линия между нижними углами лопаток пересекает остистый отросток VII грудного позвонка, а остистый отросток VII шейного позвонка всегда хорошо прощупывается. Манипуляцию проводят с соблюдением всех правил стерильности. Кожу обрабатывают антисептиком (настойка йода, 960 спирта или др.). Но при обработке йодом необходимо его удалить спиртом, чтобы не занести его в спинномозговой канал и не вызвать раздражение оболочек мозга. После этого 0,25-0,5% раствором анестезируют кожу на уровне выбранной анестезии, а затем иглой Бира с мандреном под небольшим наклоном книзу (5-100), соответственно направлению 183 остистых отростков (рис. 67) и строго по сагиттальной линии, прокалывают кожу, заднюю поясничную фасцию (fascia lumbo-dorsalis), надостистую связку (lig. Supraspinale), межостную связку (lig. Interspinale), желтую связку между дугами позвонков (lig. flavum), что сопровождается ощущением сопротивления. Наконец прокалывают твердую мозговую оболочку (dura mater), дающую второе ощущение сопротивления. Далее мандрен извлекают, а иглу продвигают вращательными движениями на 2-3 мм для прокалывания внутреннего листка твердой мозговой оболочки. Игла должна находиться в субарахноидальном пространстве (рис. 68, а). При правильном положении иглы из нее выделяется по каплям прозрачная светлая жидкость (спинномозговая). Если ничего не выделяется, игла могла не попасть в субарахноидальное пространство или ее просвет чем-то прикрыт. Поэтому необходимо изменить ее положение, продвинуть на Б А Б Рис. 66. Определение места пункции при эндолюмбальной анестезии: А – линия (а – б) между гребешками подвздошных костей, проходящая по остистому отростку IV поясничного позвонка; Б – пункция в положении сидя между III и IV поясничным позвонком Рис. 67. Продвижение иглы Рис. 68. Положение иглы при эндолюмбальной анестезии, в субарахноидальном пространстве (а) в зависимости от наклона и распространение анестетика (б) остистого отростка
184 Текстовый модуль 3 1-2 мм или повернуть по оси. Жидкость может не поступать при низком давлении из субарахноидального пространства. Необходимо заставить больного покашлять, натужиться или надавить больному на живот, что способствует некоторому повышению давления в спинномозговом канале. При глубоком введении иглы она может проколоть сосуды венозного сплетения между твердой оболочкой мозга и телом позвонка, и появится выделение крови из иглы. Вводить анестетик нельзя, так как он попадет в сосудистое русло. В этом случае иглу извлекают и вводят ее на один позвонок выше. После извлечения мандрена присоединяют шприц с анестетиком, набирают в него 2,0-3,0 мл спинномозговой жидкости и медленно вводят весь раствор. Извлекают иглу, отверстие обрабатывают анестетиком и закрывают стерильным материалом. Применяют для эндолюмбальной анестезии: совкаин 1% 0,3-0,9 мл; новокаин 5% 2,0 мл. Раньше применяли и дикаин 0,25% 1,5 мл. Да и сейчас при эпидуральной анестезии, если случайно проколота твердая мозговая оболочка и введен дикаин, он действует подобно эндолюмбальной анестезии. После окончания введения в субарахноидальное пространство анестетика больного необходимо уложить на операционном столе так, чтобы раствор анестетика не распространился на вышерасположенные отделы спинного мозга (рис. 68, б), к продолговатому мозгу и не вызвал паралич сосудодвигательного и дыхательного центра, т. е. не привел к гибели больного. Учитывая, что удельная плотность ликвора составляет 1,007, а 2 и 5% новокаина — значительно выше, голову больного необходимо приподнять, а ноги опустить. Тем самым раствор новокаина будет опускаться к крестцу, и к Тема 8 продолговатому мозгу не попадет. Растворы совкаина и дикаина имеют меньшую плотность, поэтому во избежание всплытия их к продолговатому мозгу головной конец стола опускают. Длительность анестезии при новокаине 1-2 часа, совкаине 2-3 часа и дикаине 5 часов. Поэтому, в зависимости от предполагаемой длительности операции, применяют тот или иной анестетик. Течение эндолюмбальной анестезии делят на три стадии. В первой стадии сразу после введения анестетика у больного появляется чувство теплоты («жара») в ногах. Затем выпадает болевая чувствительность, за ней температурная и тактильная. Эта стадия у разных больных длится от 3 до 20 минут. Тактильная чувствительность иногда сохраняется долго, поэтому больные ощущают прикосновение. Вначале чувствительность выпадает на промежности, затем на нижних конечностях и после этого на более высоком уровне до места произведенной пункции. Исчезают также кожные и сухожильные рефлексы. Мышцы теряют свой тонус и появляется их релаксация. Вторая стадия наступает через 10-15 минут и продолжается до окончания действия анестетика. В этот период наступает полная анестезия и расслабление мышц, выполняется хирургическое вмешательство. Релаксация мышц является положительным моментом, облегчающим выполнение операции. Третья стадия связана с окончанием действия обезболивания. Происходит восстановление движений, чувст­вительности и рефлексов в обратном порядке. Сначала восстанавливаются движения, затем тактильная и болевая чувствительность. Длительность стадии 20-30 минут. Осложнения при эндолюмбальной анестезии могут быть: 1) в процес- се выполнения; 2) в процессе обезболивания; 3) поздние осложнения. Во время выполнения анестезии может сломаться игла; может появиться капля крови, что связано с проколом венозного сплетения; при пункции выше 2-го поясничного позвонка может быть поврежден иглой спинной мозг или корешки мозга и развиться соответствующие изменения (паралич и др.). Иглу необходимо вводить медленно, и эти образования будут отодвигаться вследствие короткого среза на игле Бира. Иногда у пожилых людей из-за склероза связок после извлечения иглы на месте прокола образовавшийся канал может не спадаться, вследствии этого происходит вытекание спинномозговой жидкости, что может служить воротами попадания инфекции и причиной неврологических расстройств. В некоторых случаях (от 3 до 5%) эндолюмбальная анестезия вообще не наступает, что может быть связано с выхождением иглы из суб­ арахноидального пространства. При слишком длинном срезе кончика иглы часть его может находиться в субарахноидальном пространстве, а часть — в эпидуральном, и поэтому спинномозговая жидкость может вытекать из иглы, и анестетик частично или весь попадает в эпидуральное пространство. В процессе обезболивания в любой стадии анестезии могут возникнуть следующие осложнения: а) падение артериального давления вплоть до коллапса, что может быть связано с действием самой анестезии на симпатическую нервную систему. Необходимо до операции, как указано выше, ввести кофеин или эфедрин; во время операции должна быть подключена система для внутривенного введения растворов, противошоковых кровезаменителей. Для централизации кровообращения 185 можно поднять и бинтовать нижние конечности; б) при распространении анестетика на грудной отдел спинного мозга возможна анестезия передних корешков спинного мозга и выключение межреберных мышц и диафрагмы, что приводит к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. Необходима оксигенация или искусственная ветиляция легких с интубацией; в) при неправильном положении больного и распространении анестетика к продолговатому мозгу может наступить расстройство кровообращения и дыхания даже с развитием клинической смерти, что требует немедленной интубации и искусственной вентиляции легких и проведения всех реанимационных мероприятий; г) может появиться тошнота, рвота, холодный пот, бледность кожных покровов, связанные с нервнорефлекторными воздействиями. Они вскоре проходят самостоятельно. Поздние осложнения: а) гнойный менингит; б) двигательные параличи и парезы (диплопия, косоглазие) на срок 1-2 месяца и более; в) менингизм вследствие раздражения мозговых оболочек йодом, детергентами, металлами и др. (головная боль, тошнота, рвота, сонливость, повышение температуры) или при длительном истечении спинномозговой жидкости через место пункции; г) постпункционные изменения: головные боли, которые иногда сопровождаются тошнотой, рвотой, даже длительное время нарушением равновесия. Все перечисленное ограничивает применение эндолюмбальной анестезии. В настоящее время более широко используют эпидуральную анестезию. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Эпидуральная анестезия (перидуральная, экстрадуральная) относится к регионарной местной анестезии. Она
186 Текстовый модуль 3 предложена французскими врачами А. Сикадом (A. Sicard) и Ф. Кателином (F. Cathelin) в 1901 году. Только после работ Ф. Паже (F. Pages, 1920) и Дольотти (A.M. Doliotti, 1925) получила практическое распространение. Эпидуральная анестезия основана на блокаде спинномозговых нервов и их корешков раствором местного анестетика, введенного в эпидуральное пространство, находящееся между твердой мозговой оболочкой и надкостницей спинномозгового канала позвоночника (рис. 69). Это узкая щель, в которой находятся клетчатка, сосуды и через нее проходят корешки спинного мозга и нервы. Поэтому анестетик и вызывает их блокаду. Показания. Эпидуральная анестезия является отличным способом обезболивания операций на нижних конечностях. Обеспечивая полное обезболивание, расслабление муску- А Тема 8 латуры и минимальную кровоточивость, этот метод создает оптимальную экспозицию операционного поля. Эпидуральная анестезия может быть использована при различных внутрибрюшных, гинекологических, урологических и проктологических вмешательствах, при операциях на брюшной стенке и нижних конечностях, а также как компонент обезболивания в торакальной хирургии. Показана у больных с «высокой степенью риска», при сопутствующих заболеваниях сердечнососудистой и дыхательной систем, эндокринных нарушениях, в пожилом и старческом возрасте, в экстренной анестезиологии. Применяется для послеоперационного обезболивания, лечения динамической непроходимости Б Рис. 69. Эпидуральное пространство и положение иглы при его пункции: А — эпидуральное пространство, анатомические слои: 1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — надостистая связка; 4 — межостистая связка; 5 — желтая связка; 6 — эпидуральное пространство; 7 — твердая мозговая оболочка; 8 — остистый отросток. Б — взаимоотношение эпидурального и субарахноидального пространства: 1 — эпидуральное простран­ ство; 2 — субарахноидальное пространство; 3 — игла в эпидуральном пространстве; 4 — игла в субарах­ ноидальном пространстве кишечника, острого панкреатита, периферических сосудистых и неврологических расстройств, для обезболивания родов. Практическая безопасность эпидуральной корешковой блокады, достаточной для обезболивания органов таза, превосходное расслабление брю­ шного пресса и тазового дна объясняют широкое распространение проводникового обезболивания в оперативной гинекологии. Отсутствие токсического влияния на плод, расслабление мускулатуры шейки матки и влагалища оправдывает применение метода при акушерских операциях. Эпидуральная анестезия широко распространена в урологической практике. Длительной эпидуральной анестезией пользуются в лечебных целях при поражениях периферических сосудов нижних конечностей. Благодаря тому, что симпатические волокна обладают наибольшей чувствительностью к местным анестетикам, применяя 2% раствор новокаина, можно получить избирательный симпатический блок без чувствительного и двигательного паралича (Sarnoff, Arrwood). Противопоказания почти такие же, как и при эндолюмбальной анестезии, т. е.: 1. низкое артериальное давление; 2. кровотечение; 3. тяжелый травматический шок; 4. операции на черепе, шее; 5. наличие опухоли головного и спинного мозга; 6. внутричерепное или внутриспинальное кровоизлияние; 7. менингит, энцефалит; 8. тяжелая интоксикация при перитоните и сепсис, сопровождающиеся гипотензией; 9. воспалительные поражения кожи спины; 187 10. костная деформация позвонков; 11. у больных с психическими заболеваниями и при возбуждении; 12. во время психозов различного происхождения; 13. у детей младшего возраста. Инструментарий: обычная тонкая игла длиной 8-10 см, игла Бира или иглы с боковым расположением среза типа Туохи (T.B. Tuohy) толщиной 1,5-2,0 мм, шприцы «Рекорд» емкостью 5 и 10 мл, катетеры силиконовые диаметром 0,9-1,2 мм, длиной 60-80 см. Анестезирующие средства. Используют лидокаин 0,75%-20 мл, 3% раствор тримекаина — 60-80 мл, и 0,3% раствор дикаина (1:300) — 20-25 мл. В последние годы за рубежом нашли применение новые анестезирующие средства — мепивакаин, бупивакаин. Техника эпидуральной анестезии. Больному, находящемуся в положении как для спинномозговой анестезии, выбирают место пункции. Эпидуральная анестезия может быть выполнена на всем протяжении позвоночного столба, так как эпидуральное пространство не сообщается с субарахноидальным, но выбор уровня для ее проведения зависит от области хирургического вмешательства. При торакальных операциях это Th5-7, верхнеабдоминальных — Th5-11, нижнеабдоминальных — Th12 — L2, при операциях на органах малого таза, промежности и нижних конечностях — L2-5. Обрабатывают кожу антисептиками, анестезируют ее и прилежащие ткани на месте, где будут произведена пункция. Затем берется шприц с изотоническим раствором хлорида натрия и пузырьком воздуха в 3-4 мл. Пункция производится иглой, одетой на шприц. Вкалывается в сагиттальном направлении с наклоном книзу, угол которого
188 Текстовый модуль 3 зависит от уровня прокола и направления остистых отростков, как при эндолюмбальной анестезии. После прокола кожи игла проходит клетчатку, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum, во втором — подкожную клетчатку и lig. flavum. При продвижении иглы надавливают на поршень. При этом ощущают сопротивление, и происходит деформация пузырька воздуха. После прокола указанных слоев игла попадает в эпидуральное пространство и сопротивление исчезает. Физиологический раствор свободно поступает в эпидуральное пространство, исчезает деформация пузырька воздуха (Dogliо­ t­ti), из павильона иглы не вытекает жидкость, а втягивается в просвет иглы (Guttierez). Кроме того, при подключении к игле водного манометра давление в эпидуральном пространстве будет отрицательным. Техника продленной эпидуральной анестезии предусматривает последующее введение катетера через иглу, на несколько позвонков вверх или вниз. Перед введением анестетика нужно убедиться, что из иглы не поступает спинномозговая жидкость, так как повреждение твердой мозговой оболочки и введение анестезирующих препаратов в полном объеме в субарахноидальное пространство чревато тяжелейшими осложнениями. С этой целью выше­ указанные растворы анестетиков вводят не одномоментно, а фракционно по 5,0 мл. Первое введение является тестдозой. Если не наступило обезболивание, а появились только парастезии, то через 5 минут вводят следующую дозу, и так до введения остального количества анестетика. У больного полная анестезия и релаксация мышц развивается постепенно, на что уходит до 20-30 мин. Если же при введении тестдозы анестезия наступила быстро в Тема 8 течении нескольких минут, то, вероятно, игла проколола твердую мозговую оболочку и препарат введен субарахноидально, т. е. выполнена эндолюмбальная анестезия и больше вводить анестетик нельзя. Длительность эпидуральной анестезии составляет от 1,5 до 6 часов в зависимости от использованного препарата. При продленной эпидуральной анестезии анестезирующий раствор вводят через катетер, который сохраняют в эпидуральном пространстве до нескольких суток. В связи с тем, что при эпидуральной анестезии анестетик распространяется вверх и вниз по эпидуральному пространству и имеет четко выраженный сегментарный характер обезболивания (рис. 70), уровень пункции имеет первостепенное значение. Рис. 70. Сегментарное обезболивание при эпидуральной анестезии Физиологический эффект эпидуральной анестезии представляет собой суммарный результат одновременного выключения чувствительных, двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков. Существенной особенностью эпидуральной анестезии является блокада проходящих в составе передних корешков преганглионарных симпатических волокон. Низкая анестезия, блокирующая крестцовые и поясничные сегменты, не оказывает влияния на симпатическую иннервацию, так как симпатический аппарат спинного мозга располагается между VII шейным и II поясничным сегментами. По мере подъема раствора анестезирующего вещества выключаются корешки, несущие симпатические нервные волокна. Блокада до уровня Th10 выключает n. splanchnicus minor, распространение анестезии до уровня Th5 выключает n. splanchnicus mayor. При этом развивается парез сосудов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства и нижних конечностей, приводящий к ортостатическому перераспределению крови, уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), снижению артериального давления. В 5-10% случаев анестезия не наступает, что может быть связано с введением недостаточной дозы анестетика, или введением его за пределы эпидурального пространства (но не в субарахноидальное), или при наличии перемычек, ограничивающих распространение анестетика. Осложнения 1. Выраженная гипотония встречается в 2-5% случаев. 2. Тяжелые расстройства дыхания и кровообращения (0,1-0,3%) могут 189 быть: а) при нераспознанном проколе твердой мозговой оболочки и субарахноидальном введении всей дозы анестетика; б) при распространенной эпидуральной блокаде вследствие относительной или абсолютной передозировки анестезирующего раствора. Помощь заключается в применении искусственной вентиляции легких, введении вазопрессоров, коррекции гиповолемии. Предупреждение этих осложнений связано с обязательным применением тест-дозы и постоянным контролем за состоянием больного. 3. К осложнениям можно отнести гематомы в эпидуральном пространстве, инфицирование с развитием эпидурита. 4. Токсические реакции и неврологические осложнения отмечаются редко. Разновидностью эпидуральной является каудальная анестезия. В этом случае раствор анестетика вводится в дистальную часть эпидурального пространства через hiatus canalis sacralis. Анестезию выполняют в положении больного на боку. Иглу с мандреном вводят в канал на глубину 2-3 см под углом 450 к поверхности кожи. Извлекают мандрен и проверяют правильность нахождения иглы в эпидуральном пространстве. После этого медленно вводят раствор анестетика, который распространяется до I поясничного позвонка и анестезирует все пояснично-крестцовые сегменты. Для анестезии применяют те же препараты, что и для обычной эпидуральной анестезии. Тяжелым осложнением этого вида обезболивания является инфицирование экстра- и субдурального пространства, для предупреждения которого необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики.
190 Текстовый модуль 3 Тема 8 ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Выбор метода обезболивания проводится анестезиологом по согласованию с хирургом. Учитывается много факторов, которые могут служить риском в каждом конкретном случае обезболивания, наркоза: не должны быть опаснее самого заболевания и характера операции, должны снять у больного страх и боль во время вмешательства, а хирургу обеспечить благоприятные условия для выполнения операции. При оценке риска обезболивания и риска операции учитывается наличие аллергии, возраста больного, состояние больного, состояние его основных жизненно важных органов и систем, характер заболевания, его проявлений, характер и особенности действия наркотического препарата, объем и тяжесть хирургического вмешательства. Имеются различные способы оценки операционного риска и наркоза, но все они учитывают вышеприведенные моменты. Ниже приводятся некоторые из них (табл. 5). Имеются и другие, более сложные способы определения степени операционного риска, которыми пользуются отечественные анестезиологи с учетом физического состояния больного, тяжести оперативного вмешательства (В.А. Гологорский, 1982; Московское Таблица 5. Оценка факторов операционного риска в баллах по Н.Н. Малиновскому с соавт., 1973 РИСК: незначительный 1 степени (1,5-2,0 балла); 2 степени (2,5-3,0 балла); значительный 3 степени (3,5-5,0 баллов); 4 степени (5,5-6,5 баллов); крайний 5 степени (7,0-9,5 баллов) Объем операции Баллы Небольшой: Грыжа, аппендицит 1 Умеренный: Холецистит, резекция желудка Значительный: Гастрэктомия, пневмонэктомия Особые условия операции, повышающие риск операции (применение искусственного кровообращения – АИК) Хирургическая БалСопутствующие патология лы заболевания Неосложненная хроническая патология, Заболевания в основном 0,5 доброкачественные функциональные опухоли 2 Неосложненная острая патология, злокачественные опухоли 3 Осложненная хирургическая патология (калькулезный холецистит с желтухой) 4 Крайне тяжелая осложненная хиругическая патология (рак с выраженной анемией, интоксикацией) Баллы Возраст годы Баллы 0,5 Молодой, средний (до 50 лет) 0,5 1 Заболевания с органическими и фунциональными нарушениями (ИБС, стенокардия) 1 Переходный (51 – 59 года) 0,5 1,5 Органические заболевания со стойкой декомпенсацией (гипертония 3 ст.) 1,5 Пожилой (70 – 74 года) 1 2 Сочетание общих органических изменений со стойкими функциональными нарушениями (тяжелая форма диабета, постинфарктный кардиосклероз с недостаточностью кровообращения) 2 Старческий (75 – 89 года) 1,5 общество анестезиологов, 1989); и в дальнем зарубежье, например, по решению Американской ассоциации анестезиологов, представленному ниже. Физическое состояние больного. 1. Больные без органических заболеваний или с локализованным заболеванием без системных расстройств. 2. Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны с хирургическим заболеванием и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие. 3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием, и в значительной степени нарушающими жизнедеятельность. 4. Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны и не связаны с хирургическим заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни. 5. Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжелое, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов даже без дополнительного воздействия операции. Тяжесть оперативного вмешательства. А. Малые операции на поверхности тела и полостных органах: а) удаление поверхностно расположенных доброкачественных и злокачественных опухолей; 191 б) вскрытие небольших гнойников; в) ампутации пальцев кистей и стоп; г) неосложненные аппендэктомии и грыжесечения; д) перевязка и удаление геморроидальных узлов. Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах: а) удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства (например, на молочной железе); б) вскрытие гнойников, расположенных в полостях (эмпиема плевры, межкишечные и аппендикулярные абсцессы и др.); в) ампутации сегментов верхних и нижних конечностей; г) операции на периферических сосудах; д) осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; е) пробные лапаротомии и торакотомии. В. Обширные хирургические вмешательства: а) радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); б) радикальные операции на органах грудной клетки; в) расширенные ампутации конечностей (например, чрезподвздошно­ крестцовая ампутация нижней конечности). Г. Операции на сердце и крупных сосудах. Д. Экстренные оперативные вмешательства. (Обозначения цифрами 1а, 4б и т.­д. Экстренные + Д-1 АД).
192 Текстовый модуль 3 Классификация операционноанестезиологического риска (принята Московским обществом анестезиологов и реаниматоров в 1989 г. и выражается в баллах по трем критериям). І. Оценка общего состояния больных. Удовлетворительное (0,5 балла): соматически здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями без системных расстройств и сопутствующих заболеваний. Средней тяжести (1 балл): больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием. Тяжелое (2 балла): больные с выраженными системными расстройствами, которые обусловлены или не обусловлены хирургическим заболеванием. Крайне тяжелое (4 балла): больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и представляют опасность для жизни больного без операции и во время операции. Терминальное (6 баллов): больные в терминальном состоянии с выраженными явлениями декомпенсации функции жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смерти во время операции или в ближайшие часы без нее. ІІ. Оценка объема и характера операции. Малые полостные или небольшие операции на поверхности тела (0,5 балла). Более сложные или длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервной системе и операции на внутренних органах (1 балл). Тема 8 Обширные или продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии (1,5 балла). Сложные или продолжительные операции на сердце, крупных сосудах (без применения ИК), а также расширенные и реконструктивные операции в хирургии различных областей (2 балла). Сложные операции на сердце и магистральных сосудах с применением ИК (искусственное кровообращение) и операции по пересадке внутренних органов (2,5 балла). ІIІ. Оценка характера анестезии. Различные виды местной потенцированной анестезии (0,5 балла). Регионарная, эпидуральная, спин­номозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата (1 балл). Обычные стандартные варианты наркоза с использованием ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии (1,5 балла). Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусственная гипотермия, инфузионно-трансфузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное кровообращение, электрокардиостимуляция и др.) (2 балла). Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при 193 комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации (2,5 балла). 5. можно ожидать смерти больного в течение 24 часов после операции или без нее (moribund). Степень риска: І степень (незначительная) — 1,5 балла; ІІ степень (умеренная) — 2-3 балла; ІІІ степень (значительная) — 3,5-5 баллов; IV степень (высокая) — 5,5-8 баллов; V степень (крайне высокая) — 8,5-11 баллов. При экстренной анестезии допустимо повышение риска на 1 балл. С учетом экстренных операций эта классификация расширяется, включая еще две градации: 6. больные 1-2 категорий физического статуса, оперируемые в экстренном порядке; 7. больные 3-5 категории, оперируемые в экстренном порядке. 1. 2. 3. 4. Риск наркоза АsА по физическому состоянию больных. Для плановой анестезиологии: практически здоровые пациенты; легкие заболевания без нарушения функций; тяжелые заболевания с нарушением функций; тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного; Физическое состояние больного является важнейшим фактором риска, влияющем на конечный результат хирургического лечения больного. По данным специальных компьютерных исследований, в ближайшие 7 суток после операции летальность прогрессивно возрастает от 1-ой до 5-ой категории физического статуса, достигая более чем 80-кратного увеличения. Поэтому определение риска операции и наркоза перед вмешательством является обязательным с записью в историю болезни больного. Контрольные вопросы по теме занятия 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Что такое местная анестезия? Как классифицируются все виды местной анестезии? Какие препараты применяются при местной анестезии? Когда впервые была предложена местная анестезия? Противопоказания для местной анестезии. Какие существуют виды блокад? Как выполняется инфильтрационная местная анестезия методом тугого ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому? Как выполняется проводниковая анестезия? Когда и как выполняется короткий новокаиновый блок? Какие могут быть осложнения при местной анестезии? Кто впервые предложил выполнять эндолюмбальную и эпидуральную анестезию? Где находится эпидуральное пространство? Как правильно технически выполнить эндолюмбальную анестезию?
194 Текстовый модуль 3 14. 15. 16. 17. 18. Какие клинические проявления эндолюмбальной анестезии? Какие препараты и их дозы применяются при эндолюмбальной анестезии? Какие препараты и их дозы применяются при эпидуральной анестезии? Как выполнить эпидуральную анестезию? Какое должно быть положение больного на операционном столе после выполнения эндолюмбальной и эпидуральной анестезии? 19. Какие противопоказания существуют при эндолюмбальной и эпидуральной анестезии? 20. Какие могут быть осложнения при эндолюмбальной и эпидуральной анестезии и их профилактика? 21. В чем заключается операционный риск, его характеристика? ТЕКСТОВЫЙ МОДУЛЬ 4 Травматизм и повреждение ТЕМА №9. Понятие о травматизме. Классификация травм. Повреждения мягких тканей. Травматический шок. Синдром длительного сдавления, позиционный синдром 1. Актуальность темы. Учитывая социальные, экономические и технические сложности, которые переживает наше государство, возросло число больных с травмами различного происхождения, локализации и степени тяжести. Общеизвестно, что такая группа больных требует особого внимания с момента получения травмы и оказания первой помощи в целях профилактики осложнений и утяжеления состояния больного. ■ ■ ■ ■ ■ ■ 2. Учебные цели. Понятие о травме, травматологии, травматизме, травматическом шо­ ке, синдроме длительного раздавли­ вания; Классификация травмирующих фак­то­ров; Классификация повреждений мягких тканей, их причины, клиническая картина, дифференцировка; Травматический шок, синдром длительного сдавления, клиническая картина при данной патологии; Виды медицинской помощи; Дифференциальная диагностика видов травматических повреждений; ■ ■ ■ ■ Оказание первой помощи пострадавшим с травмами; Выполнение транспортной иммобилизации при помощи различных видов как специальными, так и подручными средствами; Особенности транспортировки пострадавших с повреждениями мягких тканей, позвоночного столба. Оказание медицинской помощи пострадавшим с травмами. 3. Самостоятельная работа студентов Травмой (греч. Trauma — повреждение) называется одномоментное воздействие внешнего фактора, вызывающее в тканях местные анатомические и функциональные нарушения, сопровождающиеся общими реакциями организма. Травматология — наука о травмах. Травматизм — совокупность травм на определенной территории (в стране, городе) или среди определенного контингента людей (в сельском хозяйстве, на производстве, в спорте). Травматизм разделяют на производственный и непроизводственный. Такое деление
196 Текстовый модуль 4 имеет важный социальный и юридический аспекты. Если непроизводственный травматизм является в какой-то мере несчастьем пострадавших, то при производственной травме определенную долю вины несет предприятие, организация, где травма произошла. Производственный травматизм обычно является следствием несоблюдения на предприятии правил техники безопасности. Поэтому руководство производства может получать серьезные административные и материальные взыскания. Кроме того, предприятие в большинстве случаев полностью оплачивает расходы по лечению пострадавшего, выплачивает специальную пенсию и компенсацию. О важности лечения пациентов свидетельствуют следующие факты. Травматизм делит с онкологическими заболеваниями 2-3-е место в общей структуре летальности (на первом месте — смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы). Травматизм занимает 3-е место среди причин нетрудоспособности. У мужчин травмы встречаются вдвое чаще, чем у женщин, а у мужчин моложе 40 лет занимают 1-е место в структуре общей заболеваемости. До 8-10% пациентов с травмами нуждаются в госпитализации. Частота травм значительно выше у лиц, страдающих алкоголизмом. При травме причиной происходящих в организме изменений является воздействие внешнего фактора. Характер этого фактора может быть различным: ■ Механическая сила; ■ Высокая или низкая температура (термический фактор); ■ Электрический ток; ■ Радиоактивное излучение; ■ Химические вещества. Тема 9 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ РАЗЛИЧАЮТ ТРАВМАТИЗМ: промышленный сельскохозяйственный уличный бытовой детский спортивный авиационный железнодорожный 1. Промышленный травматизм Под промышленным травматизмом принято понимать повреждения, возникающие в условиях производственного труда на промышленных предприятиях. Чаще такие повреждения открытые. Характер травм зависит от вида производства. Так, в металлургической и химической промышленности часто встречаются ожоги. Для точного выявления причин каждой травмы представителем администрации, с участием бригадира или мастера, производится расследование, как правило, в присутствии врача и инженера по технике безопасности. Составляется акт о несчастном случае и сигнальное извещение для отдела техники безопасности и медико-санитарной части. Все случаи промышленной травмы разбираются на производственных совещаниях рабочих цеха, а в отдельных случаях — на заседаниях завкома в присутствии главного инженера завода. Промышленный травматизм относительно легко поддается профилактике. Первая помощь при промышленных травмах оказывается на месте происшествия (в цехе у станка) в порядке само- и взаимопомощи. В каждом цехе имеется санитарный пост. Санитарный пост должен иметь: носилки для тяжело пострадавших, аптечку первой помощи, санитарную сумку. В шкафчике должна находиться памятка по оказанию первой помощи. При поражении эл. током в цехах рекомендуется иметь рядом с аптечкой набор приспособлений для безопасности освобождения пострадавшего от действия током. Набор должен состоять из резиновых перчаток, резиновых бот или сапог, резинового коврика и щипцов-кусачек с длинными деревянными или эбонитовыми ручками для перерезки электропроводов. Следующим этапом для оказания помощи на промышленном предприятии является здравпункт. На крупных предприятиях создаются врачебные амбулатории, поликлиники или медико-санитарные части. 2. Сельскохозяйственный травматизм Он составляет примерно 30% всех видов травм и около 5% всех заболеваний на селе. Он имеет свои особенности: ■ сезонность; ■ частая возможность загрязнения открытых повреждений землей и навозом и, следовательно, опасность развития анаэробной инфекции и, главным образом, столбняка. Для с/хозяйственного травматизма характерны нетяжелые повреждения — 80-85%. Эти травмы не сопровождаются утратой трудоспособности и лишь около 9% пострадавших нуждаются в госпитализации. Встречаются типичные травмы для с/х травматизма: от удара ручкой трактора. Первая помощь: Такая же, как и при промышленном травматизме, но имеются свои особенности: ■ разбросанность отдельных бригад и звеньев; 197 отдаленность медицинских учреждений от места получения травмы; ■ сезонность. Первую помощь оказывают, как правило, санпосты, которые должны быть организованы в каждой полевой тракторной бригаде, на животноводческих фермах, на полевых станах, в ремонтных мастерских. Контроль и наблюдение за работой санпостов возлагается на фельдшерские и фельдшерскоакушерские медпункты. После оказания первой помощи пострадавший направляется в медпункт, который на селе возглавляется фельдшером. На ФАП допускается лечение больных, утративших трудоспособность до 7 дней. Предусматривается иметь в медпункте 1-2 ампулы полиглюкина для переливания при острой кровопотере. Следующим этапом в оказании помощи является участковая больница. Вводится ПСС. Проводятся противошоковые мероприятия, и, если больной нуждается в специализированной помощи, то он направляется в районную больницу, где оказывается окончательная квалифицированная помощь, а сейчас и специализированная. Деятельность районной больницы контролируется областной больницей. ■ 3. Уличный травматизм Это наиболее тяжелый вид травматизма. Его принято делить на 2 группы: 1. Травмы, причиненные транспортом (автомобильные, трамвайные и др.); 2. Травмы, обусловленные неблагоустройством тротуаров, плохое ограждение траншей и котлованов. Причинами транспортного травматизма являются: несоблюдение правил уличного движения, недостаточная подготовка шоферов, дефекты сигна-
198 Текстовый модуль 4 лизации и недостатки в планировании крупных городов. Транспортный травматизм отличается значительной тяжестью. Очень часто наблюдаются множественные и комбинированные травмы. Чаще всего повреждаются нижние конечности и голова (75% всех уличных травм). При этом травматизме больничная летальность составляет 6%, инвалидность 1-2 группы — 3%, смерть на месте происшествия — 7%. В оказании первой помощи должны принимать участие ближайшие медицинские учреждения. Крайне желательно оказать первую помощь еще до прибытия «скорой помощи». Для этого обучаются милиция, водители автомашин и т. д. 4. Бытовая травма К ним относятся повреждения, главным образом связанные с условиями быта. По данным различных авторов, бытовые травмы в различные годы составляли от 6 до 72% всех травм. До 20% бытовых травм прямо или косвенно связаны с алкоголизмом. Особенность бытового травматизма — преобладание легких травм. 92% пострадавших не нуждаются в госпитализации, только 8% доставляется в стационары. Особую группу травм составляют травмы, связанные с укусом домашних животных, змей. Первая помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи с последующей доставкой пострадавшего в ближайшую поликлинику, а в тяжелых случаях в стационар. Профилактика травматизма связана с улучшением быта, борьбой с алкоголизмом. 5. Детский травматизм Травмы у детей встречаются от 20 до 30% всех бытовых повреждений. 199 Тема 9 Детский травматизм имеет анатомофизиологические особенности, что приводит к некоторым специфическим особенностям повреждений. У детей часто возникает эпифизеолиз, поднад­ костничный перелом, реже вывих. Проведение всевозможных предупредительных мероприятий способствует снижению детского травматизма. 6. Спортивный травматизм Он среди других видов травм встречается от 2 до 5%. Среди этих травм встречаются легкие повреждения (ссадины, ушибы, растяжения), чаще нижних конечностей, реже встречаются переломы и вывихи. Чаще встречается у мужчин (6175%). Необходимо отметить, что каждому виду спорта характерны определенные повреждения. Так, травмы лица и головы бывают у хоккеистов, верхних конечностей — у гимнастов, нижних конечностей — у футболистов. У футболистов, баскетболистов и гимнастов наиболее часто встречаются повреждения крестообразных связок и менисков. У лыжников и конькобежцев часто встречаются винтообразные переломы костей голени и бедра, переломы лодыжек. Мероприятия по профилактике спортивного травматизма должны включать в себя: ■ правильно составленный план тренировочных занятий и соревнований; ■ врачебный контроль и отбор спорт­ сменов; ■ контроль за санитарно-гигиеничес­ ким и техническим соблюдением норм занятий спортом; ■ правильная организация соревнований; строжайший судебный контроль за соблюдением правил соревнований и тренировок; ■ постоянный медико-тренировоч­ ный контроль; ■ проведение постоянной воспитательной и санитарно-просвети­ тельной работы среди физкультурников; ■ контроль за здоровьем спортсменов; ■ обеспечение медицинской помощи при травмах. В профилактике спортивного травматизма имеется тесная взаимосвязь ■ организаторов спорта, врачей и преподавательского состава (табл. 6, 7). 7. Авиационный травматизм К нему относятся повреждения, возникшие у летного, технического и вспомогательного персонала, а также у парашютистов при подготовке к прыжкам. У технического персонала преобладают травмы правой кисти, ушибы и переломы костей от ударов работающего винта самолета. У летного состава встречаются переломы шейного отдела позвоночни- Таблица 6. Локализация повреждений при различных видах травм Локализация Травматизм в % Промышленный Сельскохозяйственный Спортивный Уличный Голова 3,5 13% 7,1 35,6 Глаза 10,0 - - - Туловище 1,9 3,0 15,7 13,1 Верхние конечности; из них пальцы и кисть Нижние конечности Не указана ВСЕГО 57,3 39,3 15,9 11,4 100 57,1 25,5 0,9 100 32,5 44,7 100 11,4 39,9 100 Таблица 7. Характер повреждений при различных видах травматизма Характер повреждений Травматизм в % Промышленный Сельскохозяйственный Спортивный Уличный Ранения 43,8 52,2 8,6 38,0 Ожоги 4,8 7,7 - - Отморожения - - 0,6 - Ушибы и растяжения 15,5 18,4 73,1 16,8 Инородное тело в глазах Переломы Вывихи и растяжения Ссадины Прочие ВСЕГО 17,1 0,5 0,3 17,4 0,6 100 1,9 0,5 19,3 100 11,0 4,0 3,7 100 35,9 1,7 7,6 100
200 Текстовый модуль 4 ка при катапультировании самолета. Переломы верхних и нижних конечностей при неудачных посадках, разрыв барабанной перепонки, ожоги лица, кистей рук и туловища. Травмы при парашютировании. Часто встречаются переломы диафизов длинных трубчатых костей и позвоночника. Профилактика авиационного травматизма должна включать: ■ организационно-техническую линию; ■ строгий контроль техники безопасности; ■ расследование обстоятельств каждого несчастного случая; ■ овладение навыками само- и взаимопомощи. 8. Железнодорожный травматизм Он выделен в особую группу ввиду тяжести и массовости повреждений. При нем очень часто бывают тяжелые и комбинированные повреждения. Классификация травм мягких тканей Все повреждения по механизму возникновения делят на прямые и непрямые в зависимости от соотношения места повреждения и точки приложения силы. Существует деление на поверхностные, или кожные (ушиб, рана), подкожные (разрыв связок, мышц, вывихи, переломы) и полостные повреждения (разрывы и сотрясение внутренних органов). В зависимости от сохранности покровных тканей все травмы могут быть закрытыми и открытыми. Закрытые повреждения мягких тканей К закрытым повреждениям мягких тканей относятся: Тема 9 ■ ■ ■ ■ ушиб; растяжение; разрыв; сотрясение. Ушиб (contusio) Это тупая травма мягких тканей или органов без нарушения целости покровов кожи или слизистых. Наиболее часто этот вид повреждений отмечается на конечностях, так как последние наименее защищены и являются наиболее активными в функциональном отношении. Механизм травмы самый разнообразный: падение, удар предметом и т.­д. Нужно учитывать, что ушибы часто комбинируются с другими повреждениями, даже более тяжелыми. В то же время и сами ушибы бывают различными по тяжести. Последнее зависит от ряда моментов: ■ характера травмирующего агента, быстроты его действия и др; ■ от вида тканей, ее физиологического состояния (напряжение, наполнение и др.). Патологоанатомические изменения в поврежденных тканях бывают самые разнообразные: разрушение жировой клетчатки, мышц, мелких сосудов. Последнее ведет к появлению кровотечения в мягкие ткани с образованием петехий, экхимозов или гематом. При скользящих ушибах тупым предметом может происходить отслойка кожи вследствие отделения ее от фасции и апоневроза. В эту полость изливается, как правило, не только кровь, но и лимфа. Последняя может накапливаться в больших количествах. Клиника. Сопровождается появлением болей, кровоподтека, нарушением функции ушибленной области тела. Очень скоро появляется припухлость, которая появляется вследствие изменения сосудистых реакций, увеличения проницаемости сосудистой стенки и развития отека. При пальпации отмечается разлитая болезненность. Если образовалась гематома или скопление лимфы под отслоенной кожей, то выявляется флюктуация. При локализации кровоизлияний в подкожной клетчатке синюшное окрашивание кожи появляется сразу после травмы, а если кровь скапливается глубоко, то оно появляется в течение нескольких дней после травмы. При ушибе крупных нервов может развиться шок или паралич области, иннервируемой этим нервом. Диагностика обычно не представляет трудностей. Однако встречаются и трудности. Так, при ушибе брюшной стенки иногда трудно решить: имеется ли повреждение внутренних органов? А это требует оперативного вмешательства. При подозрении на гематому в некоторых случаях делают пункцию (лучше под контролем УЗИ). Лечение. Проводится в определенной последовательности. Вначале после травмы необходимо добиться прекращения кровотечения и уменьшения отека, т.е. сосудистых нарушений. С этой целью больному назначается покой, желательно с возвышенным положением поврежденного участка и прикладыванием холода (в течение 1-2 дней). После этого проводят лечение, направленное на быстрейшее рассасывание. Для этого применяют тепло, согревающие компрессы, грелки, физиотерапевтические процедуры — солюкс, кварц, парафин и др. При наличии гематомы — пункция с отсасыванием содержимого и введением антибиотиков. На месте ушиба после рассасывания образуется рубец. Функция обычно восстанавливается полностью, но если ушиб тяжелый с гематомой, отслойкой 201 кожи, располагающейся в области сустава, восстановление функции может быть неполным из-за образовавшейся контрактуры. Растяжение (distorsio) Это закрытая травма, сопровождающаяся частичным разрывом тканей. Наиболее часто бывает растяжение связок в области суставов, например, голеностопного, коленного и др. Механизм. Заключается в том, что на ткань или орган действуют 2 разнонаправленные силы, или одна сила при фиксированном другом конце образования. Происходит надрыв не только отдельных волокон связок, но и других анатомических образований, например, мелких сосудов. Образуются кровоизлияния, отек тканей. Клиника. Появляется припухлость, наступает нарушение функции. При пальпации определяется болезненность, особенно в области поврежденной связки, пассивные и активные движения болезненны, отмечается некоторое повышение местной температуры. Лечение. Заключается в создании покоя и применении холода на 2-3 дня, остановке кровотечения и уменьшении отека. Нужно наложить давящую бинтовую повязку. Через 5-7 дней после травмы переходят к лечению гимнастикой, массажу, физиопроцедурам, например, ионофорез с йодистым калием, кварц, солюкс, УВЧ и др. На месте надрывов связок образуются маленькие рубчики, функция, как правило, восстанавливается полностью. Разрыв (ruptura) Разрыв органа или ткани происходит при чрезмерном действии силы. Это приводит, как правило, к одновременному повреждению сосудов с последующим кровотечением. Отмеча-
202 Текстовый модуль 4 ются разрыв связок, мышц, сухожилий и т. п. При разрыве связок обычно происходит чрезмерное сгибание или разгибание сустава или же перерастяжение боковых связок. Симптомы. В области поврежденного сустава отмечаются боли. Движение в нем резко ограничено или полностью отсутствует. Иногда могут определяться не свойственные данному суставу движения, например, в коленном суставе — боковые, «симптом выдвижного ящика». Там, где имеются внутрисуставные мениски, может быть повреждение последних. Сустав имеет припухлость, сглаженные контуры. Разрыв связок сопровождается часто кровоизлиянием в сустав, т. е. гемартрозом. Наличие крови можно определять с помощью флюктуации; в коленном суставе с помощью симптома «баллотирование надколенника». На рентгенограмме можно иногда отметить некоторое расширение суставной щели. В сомнительных случаях показана пункция сустава, во время которой обнаруживается кровь. Лечение. Необходим покой на 10-12 дней, а на некоторых крупных суставах до 3 недель. Покой обеспечивается наложением шины или гипсовой повязки. Одновременно первые 2-3 дня назначают холод. За это время наступает рассасывание кровоизлияний, иногда сращение связок. Полного восстановления функции, как правило, не наступает. Остается чрезмерная или необычайная подвижность в суставе. При наличии разрыва связок, важных в функциональном отношении (крестовидная в коленном суставе и т. д.); сочетания полного разрыва с повреждением менисков требуется оперативное лечение, которое заключается в восстановлении целости связок путем их Тема 9 сшивания или пластики собственными тканями, чужеродными или синтетическими (капроновая лента). Нужно при этом отметить, что впервые восстановление связки из полоски широкой фасции бедра предложил И.И. Греков, а модифицировал М.И. Ситенко. Для ликвидации гемартроза приходится делать пункции. После рассасывания крови, излившейся в ткани и сустав, начинают осторожные движения в суставе. Нагрузку постепенно увеличивают, проводят массаж, физиопроцедуры. Исход. Характеризуется тем, что на месте разрыва образуется рубец. Излившаяся кровь рассасывается или организуется с образованием рубца и сморщиванием суставной капсулы. Это ведет к ограничению движений. Изредка отделившиеся участки организующегося фибрина пропитываются солями и превращаются в свободно расположенные инородные тела сустава, называемые «суставной мышью». Последние могут попадать в различные участки сустава, вызывая его «блок» и болевой синдром. Разрыв мышц Полный или частичный разрыв мышц происходит обычно при резких чрезмерных движениях или прямой травме тупым предметом. Одновременно нарушается целостность суставов, что сопровождается кровоизлиянием. Клиника. Во многом близка с ушибом, т.е. имеется боль в области повреждения, которая может усилиться при ходьбе, движении. Нарушения функции бывают полные или частичные. Последние выявляются при неполном разрыве. В области повреждения отмечается отечность, болезненность, может быть синюшность кожного покрова. Иногда имеется деформация в области разрыва мышц. Это выявляется вследствие сокращения и диастаза (расхождения) краев поврежденных мышц. Очень демонстративно последнее определяется при разрыве, например, двуглавой мышцы плеча (m. Biceps brachii). Лечение. Консервативное может проводиться только в случаях неполного разрыва мышцы. В первые 7-10 дней создается покой поврежденного участка с помощью шины или гипсовой повязки. Для остановки кровотечения, уменьшения отека 1-2 дня назначается холод, а затем проводится рассасывающая терапия (тепловые процедуры, физиотерапия — УВЧ, солюкс, кварц, процедуры др.). После прекращения иммобилизации — ЛФК, массаж и др. Наиболее часто применяется оперативное лечение, во время которого соединяются края разорванной мышцы. В конце операции производят иммобилизацию на 2-3 недели, а затем восстановительную и рассасывающую терапию. Разрыв сухожилий При резком сокращении мышц, во время работы, поднятия тяжести, прямой травме и других факторах может наступить разрыв сухожилий. Это повреждение может быть в любом отделе и наиболее часто в месте перехода в мышцу или у места прикрепления к кости. В последнем случае иногда сухожилие отрывается вместе с кусочком кости (эпифиза). Симптомы. Близки к разрыву мышцы. В месте травмы будет сильная боль, усиливающаяся при движении. Последнее отсутствует в том участке, где функционирует эта мышца. При этом выявляется преобладание мышцы-ан­тагониста. Так, если наступил разрыв сухожилия сгибателя, то преобладает разгибатель, и наобо- 203 рот — при повреждении разгибателя преобладает сгибатель. В области травмы отмечается болезненность, иногда определяются разошедшиеся края сухожилия от сокращения мышц. Лечение. Оперативное. Края сухожилий сшивают с помощью шелковых или синтетических нитей. Если сухожилия проходят в синовиальных влагалищах, последние стремятся меньше травмировать и даже восстановить. Это предупреждает образование обширных рубцовых процессов, которые могут служить причиной длительного и стойкого нарушения функции. После наложения шва на сухожилие требуется иммобилизация в функционально выгодном положении с помощью гипсовых или шинных повязок примерно на 2 недели. В дальнейшем проводят лечебную гимнастику, тепловые, физиотерапевтические процедуры и др. Разрыв фасции Бывает при прямой травме тупым предметом. В этой области выявляют все симптомы ушиба и, кроме того, пальпаторно может определиться дефект фасции, обычно щелевидной формы. При сокращении мышцы через это отверстие выпячивается мышца. Такое образование называется «мышечной грыжей». Лечение. Обычно оперативное, состоит в ушивании дефекта фасции. Разрыв нерва Наступает в большинстве случаев при прямой травме тупым предметом, ранении, как осложнение после перелома или вывиха. Клиника. Проявляется нарушением его функции: потерей чувствительности, парезом или параличом мышц. При диагностике необходимо знать функцию нерва и зону иннервации.
204 Текстовый модуль 4 Нужно отметить, что изолированный разрыв нерва бывает редко. Лечение. Заключается в восстановлении его целости. Во время операции выделяют концы нерва. Если последние размозжены, то их оживляют после обезболивания новокаином с помощью очень острого скальпеля или лезвия. Шов накладывается за периневрий до соприкосновения краев. В настоящий момент применяют микрохирургическую технику, сшивая отдельные пучки нерва. После операции производят иммобилизацию на 2 недели и проводят восстановительную терапию: витамины группы В, глютаминовая кислота, прозерин, массаж, ЛФК, физиопроцедуры, электростимуляцию и др. Регенерация нерва идет очень медленно, поэтому и функция мышц, чувствительность остается нарушенными длительное время. ТРАВМЫ могут приводить к разрыву сосудов, внутренних органов, таких как легкие, паренхиматозные и полые органы брюшной полости и другие структурные образования организма человека. К повреждениям мягких тканей относятся сотрясения (commotio). Сотрясения — это такие закрытые повреждения, при которых не выявляется значительных морфологических изменений. В последнее время в связи с развитием техники большое значение придается вибрационной болезни, которая возникает при длительной работе с сильно вибрирующими механизмами. Синоним этого названия — вибрационный ангионевроз. Болезнь относится к профессиональным заболеваниям. Действие вибрации зависит от силы и спектра вибрации, от длительности Тема 9 непрерывного контакта в течение рабочей смен